Abordarea adolescentului

în practica medicală

Prof.Dr.Nicolae Miu
Clinica Pediatrie II
UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
1

Release by MedTorrents.com
 Pubertatea constituie ansamblul fenomenelor
de maturizare somatică, precum şi psihică, finalizarea sa
fiind reprezentată de transformarea copilului în adult.

Adolescenţa, termen utilizat ca sinonim, ar

trebui rezervat transformărilor psiho-afective şi
comportamentale care permit de a dobândi, între altele,
o identitate şi un rol sexual de adult.

2
 Examinarea adolescentului pretinde
anumite condiţii pentru că această vârstă se
caracterizează prin aspecte specifice.
Este necesară o anumită atmosferă a
consultaţiei, tact în luarea anamnezei şi la
efectuarea examenului fizic, toate acestea
necesitând timp şi răbdare pentru a stabili cât
mai exact cine este individul din faţa noastră, ce
probleme ridică, cât sunt de urgente, ce conduită
şi orientare ne impunem de la început, fie că
medicul este specialist în medicină de familie,
pediatru, ginecolog sau neuropsihiatru. 3
 Cadrul în care adolescentul este primit la
consultaţie contează mai puţin decât venirea
în contact cu medicul şi totuşi, este necesar să
existe ore de consultaţie rezervate
adolescenţilor sau sală de aşteptare separată,
cu un microclimat aparte (reviste ce
interesează adolescentul, etc).

Timpul necesar consultaţiei trebuie să fie

suficient, atât pentru istoricul "bolii" (nu
întotdeauna este vorba de boală propriu-zisă),
cât şi pentru aflarea obiceiurilor sale de viaţă.
5
6
 Din primele minute, medicul trebuie să
aibă abilitatea de a se apropia de adolescent şi
va alege dacă îi va vorbi apropiat, ca şi copilului
propriu, sau mai politicos (aparent distant),
dacă adolescentul “impune”.
Foarte important ar fi de a intui dacă
consultul este bine să se facă sau nu în
prezenţa părinţilor. Dacă la prima întâlnire nu
s-a “găsit” modul cel mai eficient al consultului,
medicul se poate orienta pentru următoarea
întâlnire. Este în fond dreptul adolescentului de
a discuta singur cu medicul. Prezenţa părinţilor
ar putea fi uneori o piedică în stabilirea
relaţiilor medic-adolescent.
7
 La primul consult, medicul trebuie să
evite judecăţile prea aspre, dar şi neutralitatea
excesivă, evitându-se pericolul indiferenţei, dar
şi al întrebărilor prea directe, care riscă să
inhibe pacientul.

Silber T.J. sublinia, încă în 1980, că

problema confidenţialităţii este absolut crucială
şi că ea trebuie avută în vedere de la prima
întâlnire.

9
10
 Una din cele mai importante condiţii a
relaţiilor medic-adolescent este respectul faţă
de secretul profesional, inclusiv în privinţa
diferitelor obiceiuri, vieţii afective şi sexuale, a
consumului de toxice (alcool, cafea, droguri,
nicotină).

11
12
 Anamneza va avea acelaşi conţinut,
respectiv aceleaşi elemente, dar ea rămâne
“deschisă”. În special aspectele
biopsihosociale trebuie bine cunoscute, iar
acestea pot fi “îmbogăţite” pe parcurs.

Uneori, chiar adevăratele motivaţii ale

prezentării la medic sunt cunoscute în timp,
progresiv.

13
14
 Trebuie găsite mijloacele de a afla
motivaţii prin întrebări simple, enunţate cu tact,
ca de exemplu:
“Tinerii de vârsta ta pe care eu i-am
cunoscut cred că …, tu gândeşti la fel sau ai altă
părere, sau crezi că au sau nu dreptate ?”;
“În societatea voastră, a tinerilor de
aceeaşi vârstă, când se discută probleme de
viitor tu eşti mai agresiv sau dimpotrivă timid,
chiar deprimat, fără curaj, comparativ cu
prietenii tăi ?”.

15
 Tactul şi confidenţialitatea (în care
adolescentul crede !) permit medicului să îşi
completeze cunoştinţele despre tânăr, în
special cele ce ţin de intimitate:

 Care este raportul cu părinţii ?

 Care sunt relaţiile între părinţi, între părinţi şi
alţi fraţi ? (Există părinţi care au comportament
preferenţial, ceea ce poate induce adevărate
drame !)
Are prieteni buni de acelaşi sex sau de sex
opus ?
17
18
 Are proiecte de viitor, ce face pentru realizarea
lor ?;
 Dacă medicul şcolar, profesional este bun sau
dimpotrivă îl descurajează ? ;
Dacă simte că este apreciat de profesori şi de
părinţi ?;
Are sentimentul că în unele momente îşi pierde
controlul şi reacţionează inadecvat ?;
Are impresia că uneori este “nemotivat”
deprimat ?;
A recurs la alcool sau droguri pentru a se simţi
mai bine ?
19
20
 La vârsta de 13-14 ani principalele
domenii asupra cărora trebuie să insiste
anamneza sunt următoarele:

Stilul de viaţă şi comportamentul

 Conduita alimentară;
 Relaţiile cu părinţii;

 Relaţiile cu prietenii;

 Activitatea şcolară-profesională;

 Viaţa afectivă şi sexuală;

21
22
 Conduite cu risc (în special accidente);
 Consum de toxice (alcool, tutun, droguri);
 Activităţi creatoare (muzică, arte plastice,
încercări literare);
 Activităţi sportive (obligatorii sau
competiţionale).

23
Viaţa interioară

 Imaginea de sine;
 Perspectivele vieţii, visuri, proiecte;
 Angoase, inhibiţii, fobii;
 Fatigabilitate, tulburări de somn, tendinţa
la depresie, idei sau încercări de sinucidere.

25
26
 Examenul fizic al unui adolescent
reprezintă adesea pentru el însuşi, un stres
foarte important, mai cu seamă când examinarea
pune în evidenţă anomalii.
De altfel, discuţiile, respectiv întrebările,
privind normalitatea dezvoltării sunt un punct
central al aprecierii procesului pubertar.
În această perspectivă, examenul fizic
reprezintă nu numai un ajutor în diagnostic
pentru practician, ci mai ales o ocazie de a face
dialog cu adolescentul privind temele care
vizează fiziologia organismului, creşterea şi
dezvoltarea.
27
 Este important de a explica adolescentului
ce se aşteaptă de la examenul fizic, de ce se
insistă pe examinarea anumitor organe şi de ce
trebuie să se facă aprecieri asupra unor anumite
funcţii.
Aceasta este cu atât mai important cu cât
pentru un examen complet, este nevoie de
dezbrăcare (în final se examinează organele
genitale), ceea ce poate reprezenta o “lezare” a
intimităţii adolescentului.

29
30
 În timpul examenului obiectiv, medicul va
sta de vorbă cu adolescentul, mai cu seamă că a
reţinut cele mai importante date din anamneză.
Pentru toate acestea, este important ca în
măsura posibilului, examenul obiectiv să se
desfăşoare doar în prezenţa medic-adolescent, în
absenţa părinţilor.
Examenul ginecologic al fetelor se poate
efectua la dorinţa adolescentelor fie singure cu
medicul, fie în prezenţa asistentei, care o poate
ajuta, şi îi este într-adevăr un sprijin, fie în
prezenţa unei prietene.
31
 La examenul obiectiv noi propunem
pentru început:

 Aprecierea parametrilor creşterii

apoi
 Pielea, organele de simţ şi examenul altor
sisteme
iar, în final
Aprecierea dezvoltării pubertare şi examenul
organelor genitale.
33
34
 După efectuarea examenului fizic,
medicul îi va rezuma adolescentului
principalele constatări.

Medicul va comenta foarte serios

anomaliile constatate, chiar dacă ele sunt
minore.

35
 În finalul primului consult, medicul va
concluziona cu multă răspundere dacă totul
este în limitele normalului sau dacă este o
situaţie critică, dar pasageră sau dimpotrivă,
există realmente probleme.
În cele mai numeroase cazuri, medicul,
de comun acord cu adolescentul, va fixa
datele de control, după ce se fac indicaţiile
necesare, peste mai multe săptămâni sau
luni.

37
 Există examinări periodice la
adolescent şi în ce ritm?
Toată lumea este de acord că da, dar
recomandările şi ritmul variază de la o ţară
la alta, de la autor la autor.

39
 Există anumite situaţii şi probleme
curent întâlnite de către medicul de familie
sau medicul generalist care se ocupă primul de
adolescenţi:

1. Medicul de familie sau medicul la care

s-a adresat prima dată adolescentul este bine
să rămână medicul curant al adolescentului; el
va avea un rol "neutru" în relaţiile cu familia şi
va ştii să respecte confidenţialitatea.

40
 Respectând aceste reguli şi de acord cu
adolescentul, trebuie totuşi menţinut contactul cu
familia.
Este aproape iluzoriu de a crede că ai
succesul unui tratament instituit lăsând părinţii
total neştiutori, neinformaţi despre ceea ce se
întâmplă, despre ceea ce este de făcut.
Medicul va organiza la nevoie întâlniri cu
unul dintre părinţi sau cu amândoi, cu familia,
fără să-şi depăşească competenţele.

Relaţiile medicului, ca şi ale adolescentului

cu familia sunt foarte importante.
41
 2. Cu excepţia unor situaţii de urgenţă,
când trebuie luate măsuri împreună cu medicul
specialist, care va prelua temporar sau definitiv
adolescentul, eventual chiar impunând
internarea, primul medic este cel care se va
ocupa de problemele adolescentului.
El se va apropia cât mai mult de adolescent
pentru o cooperare cât mai bună şi-i va explica
acestuia că numai la nevoie vor recurge la alţi
specialişti, dacă concluziile trase şi evoluţia o
pretind.
43
 Adolescentul (dar şi medicul !) trebuie să
aibă încredere în munca într-o reţea, vorbindu-
se adesea de “lanţ diagnostic” (diagnostic
elaborat etapă de etapă, “construit” perfect, în
colaborare strânsă) sau de “lanţ terapeutic”.
Dacă această colaborare este bună,
adolescentul este în câştig evident, el nu va
avea un sentiment de nesiguranţă, ci
dimpotrivă, iar succesul diagnostic şi
terapeutic îl fac un aliat excepţional medicului
sau medicilor.
45
 3. Urgenţa şi “criza” constituie uneori
prima motivaţie a întâlnirii adolescentului şi
familiei cu medicul. În această situaţie,
medicul va trebui să găsească rapid o
soluţie pentru a rezolva cât mai rapid şi
eficient problema, uneori ameninţătoare.

46
Există mai multe aspecte :

 uneori este vorba realmente de un adolescent

în pericol (depresie importantă, tentativă de
suicid prin autoagresiune, intoxicaţie acută
voluntară cu medicamente, etc), când medicul
trebuie să acţioneze rapid, de obicei împreună
cu un specialist, recurgând la internare de
urgenţă; el se va ocupa de rezolvarea acestui
caz, chiar dacă în sala de aşteptare se vor
aduna mai mulţi pacienţi;

47
 alteori este o aparentă urgenţă sau o situaţie
amplificată de tensiunea creată între adolescent
şi familie sau şcoală, şi atunci pot exista 2
eventualităţi:
• dacă medicul este liber, el va începe primul
consult, preluând adolescentul;
• dacă medicul nu are timp în acel moment (are
bolnavi planificaţi) şi îşi dă seama că nu există
în mod real un pericol, el poate propune un
consult cât mai rapid posibil, dar să existe un
climat adecvat discuţiilor şi consultului; în
mod obişnuit, “furia” trece, iar adolescentul şi
părinţii acceptă o nouă întâlnire, cu speranţa
eficacităţii ei. 49
 4. Adolescentul poate refuza un tratament
sau altul, în special medicamente sau poate
refuza toată asistenţa medicală.
Medicul va dori să înţeleagă motivele care
justifică refuzul. Dacă nu există o urgenţă în
instituirea tratamentului, practicianul va încerca
să îl “convoace” pe pacient la o nouă discuţie.
Dacă refuzul este categoric, medicul îi va explica
clar tânărului consecinţele acestui refuz, după
care adolescentul poate accepta un nou consult şi
respectarea tratamentului refuzat, cel mai des
nemotivat.
52
 Uneori, în anumite situaţii critice şi cu
potenţial periculos (exemplu, anorexie mentală
cu scădere majoră în greutate, risc de
sinucidere), medicul trebuie să rupă principiul
"libertăţii" faţă de tratament, la fel cel de
confidenţialitate şi să avertizeze, implicându-i,
părinţii şi anturajul adolescentului.
O astfel de măsură autoritară poate fi
binevenită, adolescentul simţind că cineva ia o
poziţie clară şi restabileşte cadrul relaţional şi
îi arată drastic limitele situaţiei.
53
 În concluzie, s-ar putea spune "uşor de
vorbit, greu de realizat". Nu este aşa, pentru că
medicul în general şi medicul de familie în
special, trebuie să fie un amestec de profesionist
(în sensul strict), de psiholog, de negociator.
Posedând cunoştiinţe, ştiind (sau învăţând)
să asculte, să înţeleagă, să discute, să ia
atitudine, medicul devine o figură pozitivă, care
dă speranţă adolescentului, el participând nu
numai la asistenţa medicală, ci şi la procesul
educativ al adolescentului, aducându-şi din plin
aportul la transformarea sa, pas cu pas, într-un
adevărat adult.
55