8091 PCN Cancer

Protocol clinic naional Cancerul colonic, Chiinu, Iulie 2009
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
CANCERUL COLONIC
Protocol clinic naional
Chiinu
2011
1
CUPRINS
Abrevierile folosite n document ................................................................................................................................... 3
PREFA ........................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 3

A.1. Diagnosticul ............................................................................................................................................................. 3
A.2. Codul bolii (CIM 18.0, CIM 19.0) ........................................................................................................................... 3
A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................ 3
A.4. Scopurile protocolului.............................................................................................................................................. 4
A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................................... 4
A.6. Data revizuirii urmtoare ......................................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............. 4
A.8. Definiiile folosite n document................................................................................................................................ 4
A.9. Informaie epidemiologic ....................................................................................................................................... 5
B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................................................. 6
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ................................................................................................... 6
B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raional i municipal; chirurg, oncoproctolog -
republican)....................................................................................................................................................................... 7
B.3. Nivelul de staionar .................................................................................................................................................. 9
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ............................................................................................................................... 11

C 1.1. Algoritmul diagnostic n CC................................................................................................................................ 11
C 1.2. Algoritmul de tratament alCC ............................................................................................................................. 11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR............................................................. 12

C.2.1. Clasificarea.......................................................................................................................................................... 12
C.2.2. Factorii de risc..................................................................................................................................................... 13
C.2.3. Profilaxia ............................................................................................................................................................. 14
C.2.3.1. Profilaxia primar....................................................................................................................................... 14
C.2.3.2. Profilaxia secundar ................................................................................................................................... 14
C.2.4. Screening-ul ........................................................................................................................................................ 15
C.2.5. Conduita pacientului cu CC................................................................................................................................. 15
C.2.5.1.Anamneza ..................................................................................................................................................... 15
C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective).................................................................................................................. 15
C.2.5.3.Investigaii paraclinice ................................................................................................................................. 16
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................... 16
C.2.5.5. Criterii de spitalizare................................................................................................................................... 18
C.2.5.6. Tratamentul ................................................................................................................................................. 18
C.2.5.7. Evoluia i prognosticul............................................................................................................................... 24
C.2.5.8. Supravegherea pacienilor........................................................................................................................... 25
C.2.6. Strile de urgen................................................................................................................................................. 25
C.2.7. Complicaiile ....................................................................................................................................................... 26
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................... 26
D.1. Instituiile de AMP................................................................................................................................................. 26
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ......................................................................................................... 26
D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale.................................................................................. 27
D.4. Secia proctologie a IMSP Institutul de Oncologie ................................................................................................ 27
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................... 28
ANEXE .............................................................................................................................................................................. 29
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu CC ........................................................................................................................ 29
Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CC ................................................................. 31
BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................... 32
2
Abrevierile folosite n document

AMP asisten medical primar
CA carbohydrate antigen (antigenul carbohidrat)
CAR cancer anorectal
CEA carcinoembryonic antigen (antigenul carcino-embrionar)
CIM clasificarea internaional a maladiilor
CC cancer colonic
CCR cancer colorectal
CCA cancerul canalului anal
COX ciclooxigenaz
EAPR extirparea abdomino-perineal a rectului
FCEV factorul de cretere endotelial vascular
FCS fibrocolonoscopie
FGDS fibrogastroduodenoscopie
Mt metastaz
PChT polichimioterapie
RAEAR rezecia abdomino-endoanal a rectului
Rc recidiv
RRS rectoromanoscopie (proctosigmoidoscopie)
RT radioterapie
TC tomografie computerizat
TGT telegamaterapie
USG ultrasonografie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Departamentului Proctologie IMSP IO, constituit din
colaboratorii tiinifici i medicii ordinatori ai departamentului.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul
colonic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale
fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul:Cancer colonic

Exemple de diagnostic clinic:
1. Cancerul cecului (jonciunea ileocecal; valva ileocecal) C18.0
2. Cancerul apendicelui vermiform C18.1
3. Cancerul colonului ascendent C18.2
4. Cancerul flexurii hepatice a colonului C18.3
5. Cancerul colonului transvers C18.4
6. Cancerul flexurii lienale C18.5
7. Cancerul colonului descendent a colonului C18.6
8. Cancerul colonului sigmoid C18.7
9. Cancerul jonciunii rectosigmoidiene - C19.0
A.2. Codul bolii (CIM 18.0; 19.0)
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie)
3
centrele de sntate i centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de

familie)
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici gastroenterologi, chirurgi)
seciile consultative, seciile de boli interne i seciile chirurgicale ale spitalelor raionale, municipale i
republicane (medici gastroenterologi, chirurgi etc)
seciile chirurgicale, radioterapeutice i chimioterapeutice ale IMSP Institutul de Oncologie
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori depistarea precoce a CC n faza terapeutic util (stadiile I, II i III) i a reduce rata pacienilor
cu stadiului IV al CC.
2. A mbunti rezultatele tratamentului CC (supravieuirea global i fr progresare a maladiei la 3 i
5 ani, prevalena) i a reduce rata de Rc i Mt dup tratamentul radical n CC prin utilizarea
interveniilor chirurgicale contemporane i a schemelor standarde moderne de RT i PChT.
3. A mbunti calitatea vieii la pacienii cu CC.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2011
A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Porfirie Rusu, doctor habilitat n medicin Conductorul Departamentului Proctologie IMSP IO
Dr. Nicodim Belev, doctor habilitat n Colaborator tiinific coordonator al Departamentului
medicin Proctologie IMSP IO
Dr. Serghei tepa, doctor n medicin, Director adjunct pe chirurgie IMSP IO
confereniar cercettor
Dr. Marcel Ciobanu, doctor n medicin Colaborator tiinific superior al Departamentului
Proctologie IMSP IO
Dr. Lidia Grleanu, doctor n medicin Colaborator tiinific superior al Departamentului
Proctologie IMSP IO
Dr. Nicolae Pnzari, doctor n medicin Medic ordinator al seciei proctologie IMSP IO
Dr. Clecicov Grigore eful seciei proctologie IMSP IO
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura
Catedra Hematologie i Oncologie USMF N.Testemianu
Asociaia medicilor de familie din RM
Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i
Oncologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document
Cancerul colonic este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la nivelul
intestinului gros i cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori.
4
A.9. Informaie epidemiologic

Cancerul colorectal (CCR) reprezint 15% din toate cancerele, a treia cauz de deces prin neoplazii
n ntreaga lume cu circa 400.000 de decese anual. Incidena net a CCR n rile Uniunii Europene este de
58/100.000/an, iar mortalitatea este de 30/100.000 locuitori/an. Frecvena CCR este n cretere n rile
occidentale cu nivel ridicat de via) [Libutti SK, Salty LB, Rustigi AK et al. Cancer of the colon. In: De
Vita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1061-1109.].
Cancerul colorectal este a treia cauz de cancer n SUA, ct i n Europa i apare mai frecvent n
rndul persoanelor cu vrstapeste 50 de ani. Spre exemplu, n SUA, ara cu cel mai nalt nivel al
morbiditii i mortalitii prin CCR, conform datelor prezentate de ctre Societatea American pentru
Cancer (American Cancer Society) n anul 2000 au fost nregistrate 130200 cazuri noi de CCR, iar n 2006
149000 (dintre care 107070 cazuri au revenit CC) i 55170 cazuri de deces cauzate de neoplasmele
colorectale (colon i rect mpreun), ceea ce constituie circa 10% din toate cazurile de deces cauzate de
maladiile oncologice /American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American
Cancer Society, 2006/.
n ultimii ani se determin o cretere semnificativ a morbiditii prin CCR n rile cu un nivel
iniial destul de sczut al acestei maladii. Spre exemplu, n Japonia pn n 1947 viteza adaosului anual al
CCR nu depea 3-4%, iar din 1960 pn n 1977 acest indice a constituit 113% la populaia masculin i
78% la populaia feminin, cu toate c Japonia, n general, este considerat o ar cu frecvena relativ
redus a CCR. Aceeai situaie este observat i n aa ri ca Israel, Rusia, Ucraina, Suedia, Cehia.
Studiile efectuate recent n Rusia denot faptul alarmant, c din 100 de noi pacieni cu CCR mai mult de
70 decedeaz, dintre care circa 40% n primul an de la stabilirea diagnosticului. Aceast situaie este
condiionat de adresarea primar tardiv a pacienilor la medic i ca consecin depistarea n stadiile
avansate (III-IV) constituie 71.4% n CC i 62.4% - n CAR (.., .., 2007). Situaie
similar este observat n majoritatea rilor CSI.
n Republica Moldova, conform datelor epidemiologice din ultimii ani morbiditatea i mortalitatea
prin CCR nregistreaz o continu ascensiune, n 2008 morbiditatea constituind 25,2 la 100000 populaie
(903 cazuri noi), iar mortalitatea - 18,8 la 100000 populaie (675 cazuri)., neoplasmelor colonice revenind
434 cazuri noi (morbiditatea 12,2 la 100000 populaie). Mortalitatea n 2008 - 18,8 la 100000 populaie
(675 cazuri). n structura tumorilor maligne CCR din 2005 ocup locul I cu rata de 11,9%.
Astfel, devine clar importana major a problemelor legate de diagnosticul, tratamentul i profilaxia
CCR.
5
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere Motivele Paii
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia Adoptarea unui anumit stil de Recomandat:
primar via, cu respectarea unor - pstrarea unei greuti normale,
indicaii, pot preveni aparitia CC. - alimentaia sntoasa: consumul unei
varieti ct mai mari de alimente
bogate n fibre vegetale, n special
fructe, legume, pete i cereale,
reducerea cantitii de grsimi de
origine animal.
- utilizarea suplimentelor alimentare cu
acid folic si calciu,
- reducerea cantitii de alcool
consumate,
- abandonul fumatului,
- activitatea fizic dozat vrstei.
(casetele 2,3)
1.2. Profilaxia Depistarea precoce i tratarea Obligatoriu:
secundar proceselor precanceroase permite - test de sngerare ocult i tueu rectal
prentmpinarea CC anual la persoanele din grupurile de risc
(caseta 4).
1.3. Screening-ul Diagnosticarea i tratarea Obligatoriu:
anumitor afeciuni care pot duce - test de sngerare ocult i tueu rectal
la aparitia CCR sunt anual la persoanele din grupurile de
recomandate s fie efectuate risc.
regulat dup vrsta de 12-14 ani
n grupul cu risc crescut, dup
vrsta de 40 de ani n rndul
persoanelor cu risc mediu pentru
CC i dup vrsta de 50 de ani n
rndul celorlalte persoane.
(caseta 5).
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea i Anamneza permite elucidarea Obligatoriu:
confirmarea factorilor de risc pentru CC: Anamneza (casetele 8, 9)
diagnosticului de vrsta de peste 50 de ani; Examenul fizic (caseta 10)
CC istoricul medical familial Investigaiile paraclinice (caseta 11)
(antecedentele eredo-colaterale); 9 tueul rectal
istoricul medical personal. 9 RRS sau FCS cu prelevarea
Pe baza semnelor generale biopsiei i cu examinarea citologic
(fatigabilitate, slbiciune i patomorfologic a bioptatului (la
general, anemie, scdere posibiliti)
ponderal, lipsa poftei de 9 irigoscopia (la posibiliti)
mncare, febr etc.) i semnelor 9 microradiografia cutiei toracice (la
clinice de dereglri intestinale indicaii i posibiliti)
(dureri n abdomen, dureri n 9 USG organelor cavitii
6
rect, scaun instabil, garguiment abdominale, spaiului

intestinal, constipaii, n special retroperitoneal, bazinului (la
alternate de diaree, amestecuri indicaii i posibiliti).
patologice la scaun (mucus, Diagnosticul diferenial (casetele 12,
snge, puroi sau combinaia 13)
acestora), determinarea palpato-
rie a tumorei intraabdominale
etc.) poate fi suspectat CC.
2.2. Deciderea Recomandarea consultaiei
consultului specialistului oncoproctolog
specialistului pacienilor cu dificulti n diagnostic
i/sau spitalizrii Aprecierea necesitii spitalizrii
(caseta 14)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul Tratamentul CC este recomandat
specific numai n IMSP Institutul
Oncologic conform standardelor
contemporane.
4. Supravegherea La pacienii tratai radical de CC Obligatoriu:
supravegherea este ndreptat Examenul fizic (caseta 10)
spre depistarea precoce a Investigaiile paraclinice (caseta 11):
progresrii maladiei (Rc, Mt), la 9 analiza general a sngelui;
pacienii incurabili spre 9 tueul rectal;
optimizarea tratamentului Tratament simptomatic (antidurere,
simptomatic. antivom, opioide).
B.2. Nivelul consultativ specializat

(oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raional, municipal i republican)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia Adoptarea unui anumit stil de via, Recomandat:
primar cu respectarea unor indicaii, pot - pstrarea unei greuti normale,
preveni apariia CC. - alimentaia sntoasa: consumul
unei varieti ct mai mari de
alimente bogate n fibre vegetale, n
special fructe, legume, pete i
cereale, reducerea cantitii de
grsimi de origine animal.
- utilizarea suplimentelor alimentare
cu acid folic si calciu,
- reducerea cantitii de alcool
consumate,
- abandonul fumatului,
- activitatea fizic dozat vrstei.
(casetele 2,3)
1.2. Profilaxia Depistarea precoce i tratarea Obligatoriu:
secundar proceselor precanceroase permite - test de sangerare ocult i tueu
prentmpinarea CC. rectal - anual sau
7
- sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau

- tranzit baritat - o data la 5 ani sau
- FCS - o data la 5 ani
(caseta 4)
1.3. Screening-ul Diagnosticarea i tratarea anumitor Obligatoriu:
afeciuni care pot duce la apariia - test de sangerare ocult i tueu
CC sunt recomandate s fie rectal - anual sau
efectuate regulat dup vrsta de 40 - sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau
de ani n rndul persoanelor cu risc - tranzit baritat - o data la 5 ani sau
crescut pentru CC i dup vrsta de - FCS - o data la 5 ani
50 de ani n rndul celorlalte (caseta 4)
persoane (caseta 5).
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea i Anamneza permite elucidarea Obligatoriu:
confirmarea factorilor de risc pentru CC: vrsta Anamneza (casetele 8, 9)
diagnosticului de de peste 50 de ani; istoricul medical Examenul fizic (caseta 10)
CC familial (antecedentele eredo- Investigaiile paraclinice (caseta
colaterale); istoricul medical 11)
personal. 9 analiza general a sngelui
Pe baza semnelor generale pentru determinarea anemiei,
(fatigabilitate, slbiciune general, leucocitozei
anemie, scdere ponderal, lipsa 9 tueul rectal
poftei de mncare etc.), semnelor 9 RRS sau FCS cu prelevarea
clinice de dereglri intestinale biopsiei i cu examinarea
(dureri n abdomen, dureri n rect, citologic i patomorfologic a
scaun instabil, garguiment intesti- bioptatului (la posibiliti)
nal, constipaii, n special alternate 9 irigoscopia (la posibiliti)
de diaree, amestecuri patologice la 9 microradiografia cutiei toracice
scaun (mucus, snge, puroi sau (la indicaii i posibiliti)
combinaia acestora), determinarea 9 USG organelor cavitii
palpatorie a tumorei intraabdo- abdominale, spaiului
minale etc.) i semnelor clinice de retroperitoneal, bazinului (la
concretere n alte organe indicaii i posibiliti).
(eliminri de gaze i fecale pe cile Diagnosticul diferenial (casetele
urinare sau din vagin la femei, 12, 13)
vom cu fecale, dureri lombare
etc.) poate fi suspectat CC.
2.2. Deciderea Recomandarea consultaiei
consultului specialistului oncoproctolog
specialistului pacienilor cu dificulti n
i/sau spitalizrii diagnostic
Aprecierea necesitii spitalizrii
(caseta 14)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul Tratamentul CC este recomandat
specific numai n IMSP Institutul Oncologic
conform standardelor
contemporane.
4. Supravegherea La pacienii tratai radical de CC Obligatoriu:
8
supravegherea este ndreptat spre Examenul fizic (caseta 10)

depistarea precoce a progresrii Investigaiile paraclinice (caseta
maladiei (Rc, Mt), la pacienii 11)
incurabili spre optimizarea 9 palparea abdomenului tueul
tratamentului simptomatic. rectal
9 RRS sau FCS cu prelevarea
biopsiei i cu examinarea
patomorfologic a bioptatului (la
posibiliti)
9 irigoscopia (la indicaii)
9 microradiografia cutiei toracice
(la indicaii i posibiliti)
9 USG organelor cavitii
abdominale, spaiului
retroperitoneal, bazinului (la
indicaii i posibiliti).
Tratament simptomatic (anti-
durere, antivom, opioide etc).
B.3. Nivelul de staionar

1. Spitalizarea Tratamentul radical al Criterii de spitalizare n secii profil
pacienilor cu CC reprezint terapeutic general (raional, municipal):
unica ans de vindecare. n cazurile de urgen medico-
Tratamentul paliativ este chirurgical (hemoragie, ocluzie
ndreptat spre ameliorarea intestinal acut, peritonit prin
calitii vieii la pacienii cu CC perforaie de colon la nivelul tumorii
inoperabil. sau diastatic) intervenie
chirurgical urgent n volum minimal
(laparotomie, derivaie extern/intern)
conform indicaiilor vitale, dup o
scurt pregtire necesar preoperatorie.
La pacienii incurabili (st.IV) la
necesitate aplicarea derivaiilor
intestinale externe sau interne.
Secia proctologie IMSP IO (nivel
republican specializat)
Cazurile de CC confirmate clinic/
paraclinic/ i cazurile n care nu este
posibil stabilirea diagnosticului CC la
nivel raional sau municipal
Pacienii cu urgene medico-
chirurgicale (hemoragie, ocluzie
intestinal acut, peritonit prin
perforaie de colon la nivelul tumorii
sau diastatic), care nu au fost supui
tratamentului la nivel raional sau
municipal.
9
2. Diagnostic
2.1. Confirmarea Anamneza permite elucidarea Obligatoriu:
diagnosticului de factorilor de risc pentru CC: Anamneza (casetele 8, 9)
CC vrsta de peste 50 de ani; Examenul fizic (caseta 10)
istoricul medical familial Investigaiile paraclinice (caseta 11)
(antecedentele eredo- 9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i
colaterale); istoricul medical cu examinarea citologic i
personal. patomorfologic a bioptatului (la
Pe baza semnelor generale necesiti);
(fatigabilitate, slbiciune 9 irigoscopia (la necesiti);
general, anemie, scdere 9 radiografia cutiei toracice sau (la
ponderal, lipsa poftei de indicaii);
mncare etc.), semnelor clinice 9 USG organelor cavitii abdominale,
de dereglri intestinale (dureri spaiului retroperitoneal, bazinului
n abdomen, dureri n rect, pentru excluderea metastazelor la
scaun instabil, garguiment distan (la indicaii i posibiliti).
intestinal, constipaii, n special 9 markerii tumorali (CEA, CA 19-9);
alternate de diaree, amestecuri 9 TC a organelor cavitii abdominale,
patologice la scaun (mucus, spaiului retroperitoneal n cazurile
snge, puroi sau combinaia dubiilor referitor la rezecabilitatea
acestora), determinarea tumorii;
palpatorie a tumorei 9 alte cercetri la indicaii (FGDS;
intraabdominale etc.) i renograma izotopic; urografia
semnelor clinice de concretere intravenoas; fibrobronhoscopia;
n alte organe (eliminri de laparoscopia etc.) i consultaia
gaze i fecale pe cile urinare specialitilor (ginecolog, urolog etc.)
sau din vagin la femei, vom cu Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13)
fecale, dureri lombare etc.)
poate fi suspectat CC.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul Tratamentul CC const n Obligatoriu:
specific exereza tumorii n limitele - Tratament radical conform stadiului CC
securitii oncologice, exereza (casetele 15.1, 15.2 i 15.3)
Mt i Rc rezecabile, chimio- i - Tratament paliativ conform stadiului CC
radioterapie pre- i (casetele 15.1, 15.2 i 15.3)
postoperatorie conform
schemelor moderne de
tratament.
4. Externare cu La externare este necesar de Extrasul obligatoriu va conine:
ndreptarea la elaborat i recomandat pentru 9 diagnosticul precizat desfurat;
nivelul primar medic de familie tactica 9 rezultatele investigaiilor
pentru ulterioar de management al 9 tratamentul efectuat;
continuarea pacientului. 9 recomandri explicite pentru pacient;
tratamentului i 9 recomandri pentru medicul de
supravegherea familie.
10
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1. Algoritmul diagnostic n CC

I. Suspectarea CC
Semnele generale (fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de
mncare etc.);
Semnele clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil,
garguiment intestinal, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun
(mucus, snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale
etc.);
Semnele clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din
vagin la femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.)
II. Confirmarea diagnosticului de CC

1. Tueul rectal, palparea abdomenului;
2. RRS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului;
3. Irigoscopia;
4. FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului;
5. USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectal a bazinului pentru aprecierea
stadiului maladiei i gradului de rspndire;
6. TC a organelor cavitii peritoneale, spaiului retroperitoneal, bazinului n cazurile dubiilor
despre rezecabilitatea tumorii;
7. Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice;
8. Alte investigaii (FGDS, renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia;
laparoscopia etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaii.
C 1.2. Algoritmul de tratament al CC
Scopul Metoda de tratament

Majorarea rezecabilitii
I etap tumorii prin ablaierea tumorii, PCht neoadjuvant n cazurile suspeciei la
prin reducerea inflamaiei nerezecabilitatea primar a tumorii;
peritumorale Antibioticoterapie (antibiotice cu spectru
larg).
Scopul Metoda de tratament

Exereza tumorii n limitele Intervenii chirurgicale radicale (clasice,
II etap securitii oncologice, exereza extinse, combinate, seriate, reconstructive,
Mt i Rc rezecabile, restabilirea urgente) n limitele securitii oncologice.
tranzitului intestinal. Interveni cururgicale paliative i
simptomatice (derivaii interne/externe)
11
III etap Scopul Metoda de tratament

mbuntirea calitii vieii RT i PChT adjuvant i paliativ,
pacienilor cu CC prin tratament simptomatic.
reducerea riscului de
progresare a maladiei dup
operaii radicale i paliative.
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea CC:
CLASIFICAREA HISTOLOGIC A TUMORILOR RECTULUI, COLONULUI,
CANALULUI ANAL
Adenocarcinomul 92-97% din totalitatea tumorilor maligne (G1-difereniere nalt; G2-difereniere
moderat; G3-difereniere redus)
Adenocarcinomul mucinos
Carcinom cu celule inel-cu-pecete
Carcinom pavimentos
Carcinom glandular-pavimentos
Carcinom nedifereniat
Carcinom neclasificat
Tumori rar ntlnite:

Carcinoid malign
Melanomul malign
CLASIFICAREA CLINIC TNM a CC

(ediia a 6-ea, anul 2002)
Not: Clasificarea este valabil numai pentru cancer verificat morfologic.
T - tumora primar:
TX Nu sunt suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare.
T0 - Tumora primar nu este evideniat.
Tis - Carcinom in situ: include cancerul preinvaziv verificat morfologic: invazie intraepitelial sau invazia
laminei proprii a stratului mucos.
T 1 - Tumora infiltreaz stratul submucos;.
T 2 - Tumora infiltreaz stratul muscular;.
T 3 - Tumora infiltreaz stratul subseros sau n esuturile adiacente poriunilor neperitonizate ale
colonului;
T 4 - Tumora invadeaz direct alte organe sau structuri i/sau afecteaz peritoneul visceral.
Not: Tumora care macroscopic concrete n alte organe i structuri se clasific ca T4. ns dac invazia n
organele i structurile adiacente microscopic nu este confirmat, tumora se clasific ca pT3.
N - ganglionii limfatici regionali:
NX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea strii ganglionilor limfatici.
N0 - Nu se evideniaz afectarea ganglionilor limfatici regionali.
N1 - Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici regionali.
N2 - Metastaze n 4 i mai muli ganglioni limfatici regionali.
Not: Pentru apendicele vermiform, cec, colonul ascendent ganglioni limfatici regionali sunt
12
considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor ileocolice, drepte colice i
ramurii drepte a arterei colice medii. Pentru flexura hepatic a colonului i partea proximal a
colonului transvers ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii
dispui pe traectul arterelor sus-menionate i arterei colice medii.
Ganglioni limfatici regionali pentru partea distal a colonului transvers, flexura lienal a
colonului, colonului descendent i partea proximal a colonului sigmoid sunt considerai ganglionii
pericolici i ganglionii dispui pe traectul ramurii stngi a arterei colice medii, arterei colice stngi i
arterelor sigmoidiene superioare.
Pentru treimea medie a colonului sigmoid ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii
pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene.
Ganglioni limfatici regionali pentru partea distal a colonului sigmoid sunt considerai ganglionii
pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare i arterei mezenterice
inferioare.
Pentru jonciunea rectosigmoidian ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii
pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare, arterei mezenterice
inferioare i arterei rectale superioare.
M - metastaze la distan:
MX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distan.
M0 - Lipsa metastazelor la distan
M1 - Prezena metastazelor la distan.
CLASIFICAREA PATOMORFOLOGIC pTNM

Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M. Histologic trebuie cercetai 12 i mai muli
ganglioni limfatici regionali. Dac ganglionii limfatici cercetai nu sunt afectai metastatic, ns numrul
lor este mai mic, atunci categoria N este clasificat ca pN0. n cazul limfadenectomiei inghinale trebuie
cercetai 6 i mai muli ganglioni limfatici, dac ganglionii limfatici sunt intaci, ns numrul lor e mai
mic de 6, atunci categoria N se clasific ca N0.
GRUPAREA PE STADII:
Stadiul 0 TisN0M0;
Stadiul I T1-2N0M0;
Stadiul II T3-4N0M0;
Stadiul III orice TN1-3M0;
Stadiul IV orice T orice NM1.
C.2.2. Factorii de risc pentru CC

Caseta 2. Factori de risc.
Vrsta. Riscul de apariie a CC crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor
diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd
exponential
Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rud de gradul inti
(parini, frai, surori, copii), cu CC sau CCR, au un risc crescut de a dezvolta i ei boala. De asemenea
riscul de apariie a tumorii este corelat cu vrsta la care aceasta a fost diagnosticat la membrii familiei.
Un istoric familial cu risc extrem de crescut pentru apariia CC, este caracterizat prin urmatoarele:
- prezena a cel puin 3 cazuri de CC/CCR n familie, dintre care cel puin un caz este o rud de gradul
inti (parinte, frate, sora);
- CC/CCR familial, diagnosticat n dou generatii succesive (tata-fiu);
- CC/CCR la o ruda de gradul inti, aprut naintea vrstei de 50 de ani.
13
Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza
adenomatoasa familial si cancerul ereditar colonic nonpolopozic. Majoritatea persoanelor
diagnosticate cu aceste 2 afeciuni, dezvolt la un moment dat CC/CCR, de aceea este important
efectuarea controalelor medicale regulate i tratamentul acestor afeciuni, pentru a oferi un prognostic
ct mai favorabil.
Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC crete n urmatoarele situaii:
- istoric personal pozitiv pentru neoplasm colorectal;
- istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul de endometru
sau de san;
- polipi intestinali, rezecai sau nerezecai;
- diagnostic de polipoz familial;
- boala Crohn sau colita ulcero-hemoragic, cu evoluie ndelungat (mai mult de 10 ani);
- radioterapia abdomenului i pelvisului.
Alimentaia. Persoanele cu o alimentaie bogat n calorii, predominant proteic sau lipidic (in special
lipide de origine animala), dietele sarace in calciu, cresc riscul apariiei cancerului colonic.
Fumatul. Studiile medicale au artat c fumatul (n special consumul exagerat de tutun), crete riscul
de neoplasm colonic.
Activitatea fizic. Sedentarismul, lipsa exerciiului fizic regulat, asociate deseori i cu obezitatea, cresc
riscul apariiei CC.
Greutatea corporal. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu
exces de esut adipos abdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariie a
cancerului dect persoanele cu esut adipos excesiv reprezentat la nivelul bazinului i coapselor
(obezitatea de tip feminin).
Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie)
au un risc crescut pentru neoplasmul colonic.
C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primar
Caseta 3. Profilaxia primar
pstrarea unei greuti normale;
alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n
special fructe, legume, pete i cereale, reducerea cantitii de grsimi de origine animal;
utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu;
reducerea cantitii de alcool consumate;
abandonul fumatului;
activitatea fizic dozat vrstei.
C.2.3.2. Profilaxia secundar
Caseta 4. Profilaxia secundar
test de sngerare ocult i tueu rectal - anual sau
sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau
tranzit baritat - o data la 5 ani sau
FCS - o data la 5 ani.
tratamentul chirurgical i medicamentos al maladiilor precanceroase i de fond (polipii rectocolici,
colit ulcerativ, maladia Crohn, fisurile anale cronice etc.).
Not. Persoanele din grupul cu risc nalt pentru CC (caseta 5) necesit efectuarea anual a FCS.
14
C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Grupurile de risc de dezvoltare al CC:
Grupul cu risc redus include persoanele cu vrsta de peste 50 de ani cu anamneza ereditar negativ.
Acest contingent necesit efectuarea testului de sangerare ocult i tueului rectal anual i FCS sau
tranzitul baritat fiecare 5 ani.
Grupul cu risc mediu include persoanele de toate vrstele, care au una sau cteva rude bolnave de CC.
n acest grup testul de sngerare ocult i tueul rectal anual, FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani este
recomandat de la vrsta de 40 de ani.
Grupul cu risc nalt include pacienii de toate vrstele cu polipoz familial si cu cancer ereditar
colonic nonpolopozic. De asemenea n acest grup se includ pacienii cu colit ulcerativ i maladia
Crohn. Acest contingent de pacieni necesit FCS total anual de la vrsta de 12-14 ani.
Not. Acest program de screening este recomandat de Asociaia Proctologic American (1999).
C.2.5. Conduita pacientului cu CC

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CC
Confirmarea diagnosticului de CC;
Stabilirea stadiului i gradului de rspndire a CC;
Aprecierea rezecabilitii tumorii primare i/sau Mt loco-regionale i la distan.
Caseta 7. Procedurile de diagnostic n CC
Anamnestic
Examenul clinic
Cercetarea rectului i colonului
Cercetarea organelor eventual implicate n procesul tumoral primar sau Mt la distan.
C.2.5.1.Anamneza
Caseta 8. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia CC
Depistarea semnelor generale (slbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertijuri, palpitaii,
pierdere ponderal, inapeten, febr etc.);
Depistarea semnelor clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, scaun instabil, accentuarea
peristaltismului, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus,
snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale, senzatia de
defecare incompleta etc.);
Depistarea semnelor clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare
sau din vagin la femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.);
Depistarea factorilor de risc pentru CC (caseta 2).
Caseta 9. Recomandri pentru evaluarea cauzei CC
Determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea CC (caseta 2)
C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)

Caseta 10. Datele obiective n CC:
Semne clinice ale sindromului dereglrulor generale (paliditatea, icterul tegumentelor, tahicardie, suflu
sistolic la apex, febra etc.);
Semne clinice ale tumorii palpabile n abdomen sau rect/vagin (localizarea tumorii, mobilitatea,
dimensiunile, consistena);
15
Semnele tulburrii tranzitului intestinal (asimetria i balonarea abdomenului, zgomote hidroaerice,

accentuarea peristaltismului, rigiditatea peretelui abdominal la palpare, semnul Vahl etc.)
C.2.5.3.Investigaii paraclinice
Caseta 11. Investigaiile n CC
Investigaii pentru confirmarea CC (investigaii obligatorii):
RRS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului;
Irigoscopia;
FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului.
Investigaii recomandate (pentru evaluarea strii generale a pacientului n plan de tratament):

analiza general a sngelui;
analiza general a urinei;
analiza biochimic a sngelui (proteina general, albumina, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia,
ALT, AST, fosfataza alcalin);
coagulograma + ionograma;
grupul sanguin i Rh-factorul;
testarea sngelui la infeciile transmisibile prin snge (HBsAg, HIV-infecie, lues);
ECG;
spirometria.
Investigaii suplimentare speciale (pentru determinarea operabilitii tumorii i Mt la distan):
USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectal a bazinului pentru aprecierea
stadiului maladiei i gradului de rspndire;
TC a organelor cavitii peritoneale, spaiului retroperitoneal, bazinului n cazurile dubiilor despre
rezecabilitatea tumorii;
Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice;
Alte investigaii (FGDS, renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia; laparoscopia
etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaii.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 12. Diagnosticul diferenial al CC:
Polipii, polipoza colic
Boala hemoroidal i fisura anal
Boala Crohn
Rectocolita ulcerohemoragic
Diverticuloza colonic
Plastronul apendicular
Colita ischemic i colita radic, angiodisplazia colonic
Colonul iritabil
Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial

n cazul oricrei suspecii de afeciune tumoral sau netumoral a rectului i colonului, datele
subiective i obiective (fizicale) nu sunt suficiente pentru a diferenia CC de alte maladii, n toate
cazurile fiind recomandat urmtorul algoritm de cercetare: tueul rectal RRS cu biopsie -
irigografia FCS cu biopsie. Aceste metode nu sunt competitive, ci complementare i necesit
efectuate n toate cazurile suspecte.
16
Polipii, polipoza rectocolic

9 Diferenierea final ntre polipii rectocolici i CC se efectueaz numai pe baza FCS i examinrii
histologice a bioptatelor sau polipilor excizai endoscopic, deoarece polpii rectocolici (n special cei
adenomatoi) sunt considerai drept maladie precanceroas obligatorie, iar momentul malignizrii
polipului nu poate fi prezis prin examenul endoscopic.
Boala hemoroidal i fisura anal
9 Examinarea local (tueul rectal) i endoscopic (RRS i FCS) cu excluderea altor afeciuni colonice,
tabloul clinic i endoscopic al bolii hemoroidale sau fisurii anale.
9 Fisurile anale cronice necesit excizie cu cercetarea morfologic a pieselor, riscul malignizrii fiind
semnificativ.
Boala Crohn
9 Irigografia cu dublu contrast evideniaz scurtarea i rigiditatea colonului care are aspect de eav,
ulceraii superficiale (afte) i fistule, ratatinarea asimetric a mezoului colonului, ngustarea lumenului,
aceste afeciuni fiind segmentare.
9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evideniaz afeciuni ulceroase i aftoase pe mucoasa normal sau
inflamat, ulcere fisurate, relief de caldarm, stenozarea lumenului, aceste afeciuni sunt segmentare
i nu afecteaz de obicei rectul.
9 Examenul histologic al bioptatelor evideniaz infiltrare limfocitar transmural, repartizat neuniform,
focare de hiperplazie limfoid, fibroza tuturor straturilor peretelui intestinal, fisuri i granuloame
epitelioide n stratul submucos, uneori abcese ale criptelor, pstrarea celulelor caliciforme n mucoasa
colonului.
Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH)
9 Irigografia cu dublu contrast n formele medii i grave evideniaz pierderea haustraiei colonului, n
special colonului stng, ulceraiile care dau uneori aspect de buton de cma, sau pseudopolipii care
dau uneori mici imagini lacunare. n formele uoare aspectul radiologic poate fi normal.
9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evidenieaz mucoasa opac, cu aspect granular i senzaia vizual
de mucoas uscat, care sngereaz spontan sau la cea mai mic atingere, sunt prezente ulceraii de
diferite dimensiuni, alternnd cu pseudopolipi. Exist zone de mucoas acoperite cu un exudat muco-
purulent. Aceste afeciuni au un caracter continuu i se rspndesc proximal de la rect.
9 Examenul histologic al bioptatelor evideniaz infiltrare cu celule polimorfonucleare, cu leucocite,
repartizat uniform n limitele mucoasei, practic permanent abcese ale criptelor, reducerea numrului
de celule caliciforme n mucoasa colonului.
9 Existena RCUH cu durata de mai mult de 10 ani impune efectuarea anual a FCS cu prelevarea
biopsiei din sectoarele suspecte, riscul dezvoltrii CC pe fundalul RCUH fiind majorat.
Diverticuloza colonic
9 Irigografia cu dublu contrast evidenieaz unice sau multiple nie n diferite poriuni colonice, cu
reinerea substanei de contrast.
9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evidenieaz orificiul/orificiile diverticulare.
Plastronul apendicular
9 Existena n anamnez a episoadelor de apendicit pledeaz n favoarea plastronului apendicular.
9 Diferenierea definitiv se bazeaz pe cercetarea endoscopic total (FCS) a colonului.
9 Tratamentul antibacterian i antiinflamator soldat cu ameliorarea strii pacientului nu poate fi
considerat criteriu definitiv de difereniere, adesea doar intervenia chirurgical fiind soluia unic de
diagnostic i tratament (de exemplu tumoarea malign a apendicelui nsoit de component
inflamator).
Colita ischemic i colita radic, angiodisplazia colonic
9 Prezena unuia dintre factorii predispozani: RT n anamnez, vrsta naintat, ateroscleroza, insuficiena
sau aritmiile cardiace, interveniile chirurgicale pentru anevrisme ale aortei abdominale, unt aorto-iliac,
administrarea de vasopresin, cocain, contraceptive orale.
9 Debutul acut al maladiei fr anamnez caracteristic CC.
17
9 Adesea diagnosticul preoperator este extrem de dificil, mai ales n condiii de urgen (cnd explorarea
endoscopic a unui colon nepregtit nu este posibil) i doar intervenia chirurgical este soluia unic de
diagnostic i tratament.
Colonul iritabil, sindromul colonului iritabil (SCI)
9 Acest sindrom nu are substrat organic i diagnosticul se face prin eliminarea altor afeciuni digestive.
Pentru aceasta, au fost definite criterii de diagnostic pentru SCI i pentru alte tulburri digestive
functionale (de exemplu, criteriile de la Roma). Conform acestor criterii, prezena unor semne i
simptome este obligatorie pentru diagnosticul de colon iritabil. Cel mai important simptom este durerea
i disconfortul abdominal pe o perioada de cel putin 12 sptmni. Dou din urmatoarele semne trebuie
sa fie de asemenea prezente:
- modificri n frecvena i consistena scaunelor;
- senzaie imperioasa de defecare, urmat de senzaia de evacuare incompleta;
- prezena de mucus n scaune;
- balonare sau distensie abdominala.
9 Efectuarea FCS totale i excluderea altor afeciuni colonice pledeaz pentri diagnosticul de SCI.
C.2.5.5. Criterii de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu CC
Diagnosticul de CC stabilit clinic i paraclinic, verificat radiografic, endoscopic i morfologic.
Diagnosticul de polipi/polipoz rectocolic stabilit clinic i paraclinic, verificat radiografic, endoscopic
i morfologic, cnd nlturarea endoscopic n condiii de ambulator este imposibil.
Formele grave ale rectocolitei ulcerohemoragice i bolii Crohn.
Fisurile anale cronice cu suspecie la malignizare.
Urgenele medico-chirurgicale cu suspecie la CC.
Dificulti n stabilirea diagnosticului.
C.2.5.6. Tratamentul
Caseta 15.1. Principiile de tratament radical n CC
Scopul tratamentului radical n CC const n vindecarea pacientului prin nlturarea tumorii maligne
colonice n limitele esuturilor normale, conform standardelor mondiale moderne de tratament n CC.
Metoda principal de tratament radical n CC este cea chirurgical.
Principiile operaiilor radicale:
- marginile distal i proximal ale rezeciei intestinului trebuie s fie la o distan suficient de la
tumor, ca la cercetarea microscopic ele s nu conin elemente tumorale;
- n bloc cu tumora trebuie s fie nlturat mezoul cu toi ganglionii limfatici regionali (caseta 1).
- volumul i caracterul interveniei chirurgicale depind de o complexitate de factori, principalii fiind
localizarea tumorii, gradul de rspndire al procesului tumoral, prezena i gradul manifestrii
complicaiilor maladiei de baz, maladiile coexistente, vrsta i starea general a pacientului.
n cazul CC este indicat intervenia chirurgical radical care vizeaz nlturarea tumorii n bloc cu
staiile principale de colecie limfatic (caseta 1):
n cazul localizrii tumorii n partea dreapt a colonului (apendicele vermiform, cecul, colonul
ascendent, flexura hepatic, partea dreapt a colonului transvers) este indicat hemicolectomia dreapt.
n cazul localizrii tumorii n partea stng a colonului (partea stng a colonului transvers, colonul
descendent, partea proximal a colonului sigmoid) este indicat hemicolectomia stng.
Rezecia segmentar a colonului transvers este posibil n cazul tumorilor mici localizate n treimea
medie a colonului transvers.
Rezecia colonului sigmoid este indicat n cazul tumorilor situate n segmentele mediu i inferior ale
18
sigmoidului cu limfodisecie adecvat localizrii tumorii.

Rezecia anterioar a jonciunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (tip Dixon) cu formarea
anastomozei mecanice (compresive AKA-4 / stappler Ethicon, EEA) sau manuale este indicat n
tumorile localizate n sigmoidul distal sau jonciunea rectosigmoidian.
Rezecia abdomino-endoanal a jonciunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (operaia Babcock,
Chiricu-Mandache, Holdin-Petrov) cu telescoparea colonului sigmoid/ascendent/ transvers/ascendent
n canalul anal i formarea anastomozei coloanale este indicat n tumorile localizate n sigmoidul
distal sau jonciunea rectosigmoidian, cnd aplicarea anastomozei primare este riscant sau imposibil
(ocluzie intestinal sub- i decompensat, perforaia tumorii cu peritonit localizat/generalizat
stercoral, hipoprotein- i/sau hipoalbuminemie, diabet zaharat n forme grave etc.).
n cazul tumorilor primar-multiple sincrone intestinale, adenomatozei multiple i difuze sunt indicate
operaiile combinate i extinse n diverse variante cu nlturarea tumorilor n conformitate cu
principiile oncologice descrise anterior, volumul fiind extins pn la colectomia subtotal/total.
Rezeciile obstructive (HCED, HCES, colectomia subtotal/total, rezecia colonului transvers,
sigmoid i jonciunii rectosigmoidiene - operaia tip Hartmann) sunt impuse de complicaiile
procesului tumoral (ocluzie inestinal sub- i decompensat, hemoragie, abcese paratumorale,
perforaii de intestin etc.). De asemenea n aceste cazuri se efectueaz operaii seriate (tip -
Schloffer), cu amnarea rezeciei curative de intestin i eventuala restabilire n diferit termen de timp
(1-12 luni) a continuitii intestinale prin operaii reconstructive. De asemenea n aceste cazuri este
frecvent indicat aplicarea dializei peritoneale.
Not. La pacienii vrstnici, cu maladii concomitente/preexistente severe, cu starea general deteriorat
sunt posibile intervenii chirurgicale econome (rezecia cuneiform sau segmentar a sigmoidului,
colonului transvers, unghiului ileocecal, flexurii hepatice i lienale).
RT adjuvant postoperatorie este indicat n cazul rspndirii locale (T4) a CC asupra peretelui
abdominal i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaia combinat, n timpul crei este util de
demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse iradierii. RT se efectueaz
asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy.
PChT neodjuvant se administreaz preoperator n cazurile suspeciei Mt la distan sau rspndirii
locale (T4N1-2M0) a CC. Se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX +/- Bevacizumab,
Capecitabine, XELOX, XELOX + Bevacizumab, XELOX + Cetuximab, XELIRI +/- Bevacizumab,
IROX +/- Bevacizumab, XELIRI +/- Cetuximab, IROX +/- Cetuximab (pn la 6 cure).
PChT adjuvant se administreaz postoperator, dup excizia tumorii rspndite local (T4N1-2M0) i
n cazurile Mt la distan (ficat, ovare etc.) ale CC excizate n limitele esuturilor sntoase. n
chimioterapia adjuvant se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX, Capecitabine, XELOX
(6 cure). Debutul primei cure de chimioterapie este peste 25-30 zile dup operaie.
Caseta 15.2. Schemele de tratament a pacienilor cu CC n raport cu stadiul maladiei
Stadiul 0
Intervenie chirurgical:
polipectimie endoscopic cu examenul histologic
laparotomie, colotomie, excizia tumorii
rezecia poriunii afectate de intestin cu examenul histologic
Supraveghere.
Stadiul I
HCED
Rezecia colonului transvers
HCES
Rezecia colonului sigmoidian
19
Colectomie subtotal
Colectomie total
Laparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer)
Toate operaiile enumerate mai sus efectuate n regim urgent
Toate operaiile enumerate mai sus finalizate obstructiv
Toate operaiile enumerate mai sus finalizate cu dializ peritoneal
Toate operaiile enumerate mai sus extinse, combinate cu nlturarea organelor i structurilor
implicate n procesul tumoral
Supraveghere.
Stadiul II
HCED
HCES
Colectomie subtotal
Colectomie total
Laparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer)
Radioterapie postoperatorie (la indicaii n cazurile T4)
Chimioterapie adjuvant (la indicaii vrsta, T4, tumor primar multipl sin-/metacron etc.)
Supraveghere.
Stadiul III
HCED
HCES
Colectomie subtotal
Colectomie total
Laparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer, tip Mikulicz)
Radioterapie postoperatorie (n cazurile T4)
Chimioterapie neoadjuvant i adjuvant
Supraveghere.
Stadiul IV
n majoritatea cazurilor paliativ (derivaii interne sau externe)
n cazul tumorilor rezecabile operaii paliative (combinate, extinse) n volum radical cu
caracter citoreductiv sau cu nlturarea simultan/amnat a metastazelor solitare la distan
Dup operaiile paliative:
20
Radioterapie postoperatorie (n cazurile T4)

Chimioterapie sistemic
Chimioterapie intra-arterial hepatic
Chimioembolizare intrahepatic
Supraveghere.
Tratament simptomatic
Caseta 15.3. Principiile de tratament paliativ n CC:
Tratamentul paliativ este ndreptat spre ameliorarea calitii vieii i spre majorarea supravieuirii
pacienilor incurabili (stadiul IV).
Tratament chirurgical:
- n cazul rspndirii procesului tumoral asupra organelor i esuturilor adiacente, sunt indicate
operaiile combinate i extinse cu caracter paliativ, dar de volum radical, cu nlturarea n bloc unic cu
tumora a organului (structurii) afectate. n cazul prezenei metastazelor unice (solitare) la distan
(ovare, ficat, pulmoni, creier etc.) este indicat nlturarea lor paliativ simultan/amnat cu operaia
pe intestin.
- n cazul tumorilor colonice local rezecabile cu multiple metastaze la distan sunt indicate operaiile
de rezecie paliativ a poriunii afectate de intestin cu/fr restabilirea continuitii intestinale, volumul
operaiei fiind determinat de starea general i vrsta pacientului, gradul ocluziei intestinale etc.
- n cazul tumorilor colonice local nerezecabile i/sau n cazul multiplelor metastaze la distan sunt
indicate operaiile simptomatice/paliative (derivaii interne - anastomoze de ocolire - sau externe-
colostomii).
RT postoperatorie este indicat rar, n cazul CC inoperabil (T4) i se efectueaz peste 2-3 sptmni
dup operaie, n timpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar
trebui supuse radioterapiei. Radioterapia se efectueaz cu doza unic asupra focarului de 2 Gy zilnic
pn la doza sumar de 50-60 Gy.
PChT sistemic: Pacienii cu stadiul IV (orice T oriceN M1) al CC necesit PChT sistemic, care
poate fi efectuat conform diferitor scheme (caseta 15.4).
Tratament simptomatic.
Caseta 15.4. Principiile de PChT n CR:

Criteriile de spitalizare n seciile specializate de Chimioterapie:
Diagnosticul stabilit morfologic
Prezena indicaiilor pentru tratament specific (chimioterapie, tratament hormonal);
Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific;
Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate);
Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific.
Indicaii pentru chimioterapie:
n asociere cu radioterapia n perioada preoperatorie n stadiile I, II, III;
n asociere cu radioterapia n perioada postoperatorie;
Ca tratament adjuvant n stadiile II, III (6 cicluri);
n formele avansate;
n formele recidivate;
La pacienii cu metastaze hepatice pe cale intraarterial;
La pacienii cu metastaze hepatice - chimioembolizare intrahepatic;
Ca tratament adjuvant dup metastazectomie hepatic sau pulmonar;
Ca tratament neoadjuvant n cazul metastazelor hepatice.
Selectarea chimioterapiei:
Chimioterapia bolii recidivate i metastatice:
21
2 2
Mayo: Calciu folinat 20mg/m i.v. 1-5zi + 5FU 425mg/m i.v. 1-5zi, fiecare 3-4 sptmni
2 2 2
LFP: Lomustin (CCNU) 80mg/m per os 1zi + 5FU 400mg/m i.v. 1-3zi + Cisplatin 120mg/m i.v.
4zi fiecare 5-6 sptmni;
2 2 2
MLF: Mitomicin C 10mg/m i.v. 1zi + Calciu folinat 30mg/m i.v. 2-5zi + 5FU 425mg/m i.v. 2-5 zi,
fiecare 4 sptmni;
2
Capecitabine 2500mg/m per os 14 zile, fiecare 3 sptmni;
2
Oxaliplatin 130mg/m i.v. fiecare 3 sptmni;
Tegafur 1200-1600mg per os zilnic;
2
Irinotecan 350mg/m i.v., fiecare 3 sptmni
2
Raltitrexed 3mg/m i.v., fiecare 3 sptmni
Bevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni
2 2
Cetuximab 400mg/m i.v. doza iniial, apoi 250mg/m i.v. fiecare sptmn
2 2
FOLFOX (modificat): Calciu folinat 20mg/m i.v. 1-5zi + 5FU 425mg/m i.v. 1-5zi + Oxaliplatin
2
85-130mg/m i.v., fiecare 3-4 sptmni;
2 2
XELOX: Capecitabine 2500mg/m per os 14 zile + Oxaliplatin 85-130 mg/m i.v., fiecare 3-4
sptmni;
2 2
XELOX + Bevacizumab: Capecitabine 2500mg/m per os 14 zile + Oxaliplatin 85-130mg/m
i.v.,fiecare 3-4 sptmni + Bevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni;
2 2
XELIRI: Capecitabine 2000mg/m per os 1-14zi + Irinotecan 100mg/m i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4
sptmni;
2 2
XELIRI + Bevacizumab: Capecitabine 2000mg/m per os 1-14zi + Irinotecan 100mg/m i.v. 1, 8zi,
fiecare 3-4 sptmni + Bevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni;
2
Irinotecan + Cetuximab: Irinotecan 100mg/m i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni + Cetuximab
400mg/m2 i.v. doza iniial, apoi 250mg/m2 i.v., fiecare sptmn;
2 2
IROX: Irinotecan 200mg/m i.v. 1 zi + Oxaliplatin 85mg/m i.v. 1 zi, fiecare 3-4 sptmni.
Chimioterapia adjuvant: se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX, Capecitabine, XELOX
(6 cure).
Chimioterapia neoadjuvant: se recomand aplicarea regimurilor Mayo; FOLFOX +/- Bevacizumab,
Capecitabine; XELOX; XELOX + Bevacizumab; XELOX + Cetuximab; XELIRI +/- Bevacizumab; IROX
+/- Bevacizumab; XELIRI +/- Cetuximab; IROX +/- Cetuximab (pn la 6 cure).
Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice:

Capecitabine se va administra peroral 2 ori pe zi cu 30 min. dup mncare n prize egale;
Oxaliplatin se va administra intravenos n 400 ml ser fiziologic sau glucoz sub form de perfuzie
timp de 2-6 ore cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i
corticosteroizi;
Irinotecan se va administra intravenos n ser fiziologic sub form de perfuzie nu mai repede de 30
min;
Bevacizumab se va administra intravenos n 100-250 ml ser fiziologic sub form de perfuzie cu durata
de 90 min. prima perfuzie, apoi - 60 min. i 30 min;
Cetuximab se va administra intravenos n 400 ml ser fiziologic sub form de perfuzie cu durata 2 ore
1 zi, apoi timp de o or fiecare sptmn;
Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic,
posthidratare pn la 1l de ser fizilogic) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de
receptori 5HT3) i corticosteroizi;
Tegafur se va administra peroral n 2-3 prize, nu mai mult de 2g pe zi, doza sumar nu va depi 30-
40g.
Raltitrexed se va administra intravenos cu ser fiziologic sub form de perfuzie de 15 min.
22
Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros:

Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice,
sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice, biochimice.
Criteriile de evaluare:
Eficacitatea nemijlocit:
1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).
2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).
Rezultatele la distan:
Durata remisiunilor,
Supravieuirea fr semne de boal,
Timpul pn la avansare,
Supravieuirea medie.
Contraindicaii pentru tratamentul chimioterapeutic:
Lipsa verificrii morfologice a maladiei;
Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific;
Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate);
Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific;
Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral.
Aspecte tactice ale tratamentului medical:
Cu scop adjuvant vor fi efectuate 6 cicluri de tratament
n boala metastatic iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament.
n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune
parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 6-8 cicluri.
n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective
vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III.
n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului
de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate.
Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi
modificat.
Caseta 15.5. Principiile de RT n CR:
Criteriile de spitalizare n seciile specializate:
Diagnosticul stabilit morfologic
Prezena indicaiilor pentru tratament specific radioterapeutic;
Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific;
Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate);
Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific.
Refuzul pacientului de la operaie.
Indicaii pentru radioterapie:
n asociere/fr asociere cu PChT n perioada postoperatorie;
n formele avansate;
n formele recidivate;
La pacienii cu metastaze osoase;
Selectarea radioterapiei:
RT preoperatorie (neoadjuvant) ca component al tratamentului asociat i complex n CR este
administrat n regim concentrat cu doz de 5Gy la fracie, doza sumar n focarul primar constituind
20-25Gy, ce este echivalent dup efectul radiobiologic cu doza de 35-40Gy n regimul fracionrii
clasice. Radioterapia se administreaz n regim static la aparate gama-terapeutice cu ncrctur 60
23
sau prin iradiere la acceleratoare liniare de energie nalt (6 V). Este preferabil iradierea planificat
de volum. n cazul iradierii statice se utilizeaz metoda de 3 cmpuri (1 cmp sacral i 2 parasacrale)
sau 4 cmpuri (2 cmpuri laterale i 2 parasacrale). Dimensiunile cmpurilor sunt de 6-88-16 n
dependen de localizarea i dimensiunile tumorii. n zona de iradiere este inclus focarul primar i
esuturile pararectale cu ganglionii limfatici. Ritmul de iradiere este zilnic. Intervenia chirurgical se
efectueaz peste 1-3 zile dup finalizarea radioterapiei.
RT adjuvant postoperatorie este indicat n cazul rspndirii locale (T4N0M0 i T1-4N1-3M0) a CR
i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaie, n timpul crei este util de demarcat intraoperator
prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse iradierii. RT se efectueaz asupra focarului cu doza
unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy.
RT paliativ este indicat n cazul rspndirii locale a CR, cnd tumoarea este nerezecabil (T4) cu
concretere n oasele i pereii bazinului, i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaie, n timpul
crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse iradierii. RT
se efectueaz asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy. Cmpul
iradierii cuprinde att tumoarea primar cu 2-5 cm esuturi de rspndire subclinic, ct i zonele de
metastazare regionar cu includerea ganglionilor limfatici iliaci interni i externi. Se utilizeaz metoda
de iradiere cu 3-4 cmpuri (box-metoda) la acceleratori liniari cu fotoni. La necesitate RT poate fi
complectat cu PChT simultan. De asemenea RT paliativ se administreaz la pacienii cu forme
operabile ale CR, care refuz intervenia chirurgical sau la care intervenia chirurgical este
contraindicat conform indicilor funcionali (maladii somatice decompensate etc.). TGT se
administreaz n regim fracionat n 2 etape: 1-a etap - doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar
de 40 Gy; peste 2-3 sptmni a 2-a etap - doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 20-30
Gy.
RT simptomatic poate fi efectuat n cazul Mt solitare n oase cu dureri. n aceste cazuri doza unic
este de 3 Gy zilnic pn la doza sumar de 30 Gy.
Criteriile de evaluare:
Eficacitatea nemijlocit:
1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).
Rezultatele la distan:
Durata remisiunilor,
Supravieuirea fr semne de boal,
Timpul pn la avansare,
Supravieuirea medie.
Contraindicaii pentru tratamentul radioterapeutic:
Lipsa verificrii morfologice a maladiei;
Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific;
Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate);
Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific;
Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral.
C.2.5.7. Evoluia i prognosticul

Evoluia i prognosticul depind n cea mai mare msur de stadiul CC n care pacientul este tratat. Astfel,
n stadiul Tis-1N0M0 supravieuirea la 5 ani atinge cifrele 95-98%, n stadiul T2N0M0 54-67%, n
stadiile T1-4N1-2M0 25-50%, iar n stadiul T1-4N0-2M1 mai puin de 5%.
24
C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu CC
Pacienii se vor afla la supravegherea medicului de familie, oncologului raional, medicului specialist
proctolog din Policlinica Oncologic.
Regimul de Supraveghere:
- primul i al doilea an 1 dat n 3 luni;
- din al 3-lea an 1 dat n 6 luni;
- dup al 5-lea an 1 dat n an toat viaa.
Volumul cercetrilor:
- examenul fizic (inspecia general, palparea abdomenului i ariilor ganglionare, tueul rectal etc.);
- paraclinice (la indicaii);
- CEA (1-3 an 1 dat n 6-12 luni; 4-5 an 1 dat n an, dac pn la tratament nivelul CEA era mrit);
- irigoscopia (la indicaii);
- FCS (peste 1 an, apoi 1 dat n 3 ani);
- radiografia cutiei toracice (1 dat n an);
- USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului (1-3 an 1 dat n 6 luni; 4-5 an 1 dat n an);
- investigaii suplimentare la indicaii (TC a organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal;
FGDS; renograma radionuclid; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia etc.) i consultaia specialitilor
(ginecolog, urolog, etc.).
C.2.6. Strile de urgen

Caseta 17. Strile de urgen n CC
Ocluzie intestinal decompensat, subcompensat n cretere. Pacienii, dup o scurt pregtire
preoperatorie, necesit intervenie chirurgical urgent axat primordial pe rezolvarea ocluziei
(laparotomie, colostomie) ca etap iniial (operaie seriat tip -Schloffer) sau final (la
inoperabilitatea tumorii) de tratament. n cazul rezecabilitii tumorii i dac permite starea general a
pacientului este posibil nlturarea tumorii n limitele securitii oncologice fr restabilirea
continuitii intestinale (rezecii obstructive) sau cu anastomoze primare protejate prin colostomie de
decompresie.
Perforaia intestinului (tumoral sau diastatic) cu dezvoltarea peritonitei stercorale. Pacienii, dup
o scurt pregtire preoperatorie, necesit intervenie chirurgical urgent axat primordial spre
lichidarea defectului intestinal i peritonitei stercorale. Volumul operaiei depinde de nivelul perforaiei
i starea general a pacientului. Tumorile perforate necesit nlturare n limitele securitii oncologice
fr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive) sau deplasarea tumorii perforate n afara
cavitii peritoneale (operaie tip Mikulicz). Perforaia diastatic a cecului/transversului impune o
colostomie larg cu deplasarea n afara cavitii peritoneale a poriunii perforate de intestin (operaie
seriat tip -Schloffer). Operaia, dup toaleta aseptic minuioas i drenarea cavitii
abdominale, se finalizeaz cu aplicarea dializei peritoneale.
Peritonit purulent prin eruperea abcesului paratumoral impune, dup o scurt pregtire
preoperatorie, intervenie chirurgical urgent ndreptat spre lichidarea peritonitei, de obicei fr
rezecia tumorii primare operabile. Operaia, dup toaleta aseptic minuioas i drenarea cavitii
abdominale, se finalizeaz cu aplicarea dializei peritoneale.
Hemoragia profuz din tumoarea destructiv necesit tratament intensiv hemostatic i de substituie a
volumului sngelui circulant, complectat cu transfuzii de plasm proaspt congelat i concentrat
eritrocitar. Eecul terapiei conservative impune, dup o scurt pregtire preoperatorie axat pe
stabilizarea indicilor de baz ai homeostazei, efectuarea interveniei chirurgicale urgente ndreptat
spre nlturare tumorii sngernde n limitele securitii oncologice, n cazul tumorilor local operabile,
sau colostomie n cazul tumorilor local inoperabile. Rezeciile practicate n aceste cazuri de obicei se
25
finalizeaz la momentul efecturii fr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive),

ulterior fiind posibile operaiile reconstructive.
C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile CC
Ocluzie intestinal (compensat, sub- i decompensat)
Perforaia intestinului (tumoral sau diastatic) cu dezvoltarea peritonitei stercorale
Proces inflamator perifocal, abces paratumoral
Hemoragie
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
Aparate, utilaj:
D.1. Instituiile set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate)
de AMP Medicamente:
Preparate pentru tratament simptomatic
9 analgezice neopioide i opioide;
9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon
(metamizol);
9 antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin).
Personal:
medic gastroenterolog
medic de laborator clinic i biochimic
medic patomorfolog/citolog
medic endoscopist
medic imagist
chirurg
asistente medicale
D.2. Seciile i laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
instituiile Aparate, utilaj:
consultativ- set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate)
diagnostice fibrocolonoscop
cabinet radiologic/USG
cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop)
Medicamente:
(metamizol);
26
Personal:
medic gastroenterolog
chirurg
medic imagist
medic endoscopist
medic de laborator clinic i biochimic
asistente medicale
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor:
D.3. Seciile de Set de aparate i utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor
profil general ale chirurgicale paliative, urgente (caseta 15)
spitalelor set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate)
cabinet radiologic/USG
raionale,
cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop)
municipale Medicamente:
Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor
chirurgicale paliative, urgente (caseta 15)
Set pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale urgente
(metamizol);
Personal:
medici proctologi
medici radiolog
medici chimioterapeui
medici de laborator clinic i biochimic
medici patomorfologi i citologi
medici imagiti
D.4. medici endoscopiti
Departamentul asistente medicale
Proctologie al medici specialiti n diagnostic funcional
IMSP Institutul Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor:
Set de aparate i utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor
de Oncologie chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta
15)
Instalaie pentru RT
cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop,
fibrogastroscop, fibrobronhoscop etc.)
cabinet radiologic/USG i USG transrectal/TC a organelor cavitii
abdominale, spaiului retroperitoneal/renograma radionuclid/urografia
intravenoas etc.
laborator citologic i patomorfologic
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
spirometru
Medicamente:
27
Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor

chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta
15)
Preparate pentru tratament simptomatic:
(metamizol);
antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin).
Preparate pentru PChT:
9 Tegafur
9 Capecetabin
9 LV
9 5-FU
9 Oxaliplatin
9 Irinotecan
9 ageni cu aciune pe inte moleculare (EGF, VEGF, inhibitori COX2).
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
No Msurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului
Scopul protocolului
scopului Numrtor Numitor
1. Facilitarea depistrii 1.1. Proporia Numrul pacienilor cu Numrul total de
precoce a CC i persoanelor/pacienilor factori de risc crescut persoane/pacieni cu
maladiilor de cu factori de risc pentru dezvoltarea CC factori de risc pentru
fond/precanceroase prin crescut pentru la care prin metoda dezvoltarea CC la
implementarea dezvoltarea CC la care screening-ului care s-a efectuat
screening-ului endosco- prin metoda screening- endoscopic a fost screening-ul
pic n grupurile de ului endoscopic a fost depistat CC i maladii endoscopic pe
persoane cu risc sporit depistat CC i maladii de fond/precanceroase parcursul ultimului
pentru dezvoltarea CC. de fond/precanceroase. X 100 an.
2. Sporirea depistrii 2.1. Proporia Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor
cazurilor tratabile de pacienilor cu CC CC depistat n stadiile cu CC depistat n
CC. depistat n stadiile terapeutic utile (stadiile stadiul IV pe
terapeutic utile I, II, i III) pe parcursul parcursul ultimului
(stadiile I, II, i III) ultimului an. an.
3. Majorarea operabilitii 3.1. Proporia Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor
i rezecabilitii pacienilor cu CC la CC la care s-au efectuat cu CC la care s-au
tumorilor maligne ale care s-au efectuat intervenii chirurgicale efectuat intervenii
colonului. intervenii chirurgicale radicale pe parcursul chirurgicale paliative
radicale. ultimului an. pe parcursul
ultimului an.
4. Ameliorarea rezultatelor 4.1. Proporia Numrul pacienilor Numrul pacienilor
tratamentului radical al pacienilor tratai tratai radical de CC ce tratai radical de CC
pacienilor cu CC. radical de CC ce supravieuiesc cu i fr ce au decedat din
supravieuiesc cu i progresarea maladiei cauza progresrii
fr progresarea canceroase perioada de maladiei canceroase
maladiei canceroase 5 ani dup tratament. n primii 5 ani dup
perioada de 5 ani dup tratament.
tratament.
5. mbuntirea 5.1. Proporia Numrul pacienilor Numrul pacienilor
rezultatelor pacienilor tratai tratai paliativ de CC ce tratai paliativ de CC
28
No Msurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului

Scopul protocolului
scopului Numrtor Numitor
tratamentului paliativ al paliativ de CC ce supravieuiesc diferite ce au decedat n
pacienilor cu CC. supravieuiesc diferite perioade de timp dup diferite perioade de
perioade de timp dup tratament. timp dup tratament.
tratament.
6. Ameliorarea rezultatelor 4.1. Prevalena Numrul pacienilor cu Numrul populaiei
tratamentului radical i /Proporia pacienilor diagnosticul de CC ce Republicii Moldova.
paliativ al pacienilor cu ce sunt n via cu sunt n via la sfritul
CC. diagnosticul de CC la anului de studiu.
100000 populaie.
ANEXE
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer colonic (CC)
Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Cancerul colonic
Diagnosticul CC
Tratamentul CC
ntroducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu CC n cadrul serviciului de sntate
din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu CC, dar poate fi util i pentru
familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile
n Serviciul de Sntate.
Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:
9 modul n care medicul trebuie s stabileasc dac o persoan are cancer colonic
9 modul n care pacientul poate evita, suspecta cancerul colonic sau poate favoriza stabilirea precoce a
diagnosticului de cancer colonic
9 factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului colonic, manifestrile clinice ale maladiei
9 variantele de tratament modern n cancerul colonic
9 modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer colonic
Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii
informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale
trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate
cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce
este cancerul colonic i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs., riscurile refuzului de la
tratament, prognosticul n aceast maladiei.
Cancerul colonic
Cancerul colonic este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la nivelul
intestinului gros i cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. Cancerul colonic se dezvolt n
toate grupurile de vrst, dar cel mai des se ntlnete la persoanele cu vrsta peste 50 de ani. Cancerul
29
colonic este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii i incidenei n rile
economic dezvoltate.
Cauzele dezvoltrii cancerului colonic pot fi urmtoarele:
Vrsta. Riscul de apariie a CC crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor
diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd
exponential
Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rud de gradul inti
(parini, frai, surori, copii), cu CC/CCR, au un risc crescut de a dezvolta i ei boala. De asemenea riscul
de apariie a tumorii este corelat cu vrsta la care aceasta a fost diagnosticat la membrii familiei. Un
istoric familial cu risc extrem de crescut pentru apariia CC, este caracterizat prin urmatoarele:
- cel puin 3 cazuri de CC/CCR n familie, dintre care cel puin un caz este o rud de gradul inti
(parinte, frate, sora);
- CC/CCR familial, diagnosticat n dou generatii succesive (tata-fiu);
- CC/CCR la o ruda de gradul inti, aprut naintea vrstei de 50 de ani.
Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza
adenomatoasa familiala si cancerul ereditar colonic nonpolipozic. Majoritatea persoanelor
diagnosticate cu aceste 2 afeciuni, dezvolt la un moment dat CC, de aceea este important efectuarea
controalelor medicale regulate i tratamentul acestor afeciuni, petru a oferi un prognostic ct mai
favorabil.
Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC crete n urmatoarele situaii:
- istoric personal pozitiv pentru neoplasm colorectal;
- istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul de
endometru sau de san;
- polipi intestinali, rezecai sau nerezecai;
- diagnostic de polipoz familial;
- boala Crohn sau colita ulcero-hemoragic, cu evoluie ndelungat (mai mult de 10 ani);
- radioterapia abdomenului i pelvisului.
Alimentaia. Persoanele cu o alimentaie bogat n calorii, predominant proteic sau lipidic (in special
lipide de origine animala), dietele sarace n calciu, cresc riscul apariiei cancerului colonic.
Fumatul. Studiile medicale au artat c fumatul (n special consumul exagerat de tutun), crete riscul de
neoplasm colonic.
Activitatea fizic. Sedentarismul, lipsa exerciiului fizic regulat, asociate deseori i cu obezitatea, cresc
riscul apariiei CC.
Greutatea corporal. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu exces
de esut adipos abdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariie a cancerului dect
persoanele cu esut adipos excesiv reprezentat la nivelul bazinului i coapselor (obezitatea de tip
feminin).
Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie) au
un risc crescut pentru neoplasmul colonic.
Cunoaterea cauzelor dezvoltrii cancerului colonic are o mare importan practic, deoarece acestea
pot impune cercetrile ndreptate spre diagnosticul precoce al cancerului colonic, al maladiilor
precanceroase. De asemenea, pentru evitarea dezvoltrii cancerului colonic, n grupurile de risc este
necesar de efectuat profilaxia primar i secundar.
inei minte: Pentru prevenirea cancerului colonic urmai recomandrile:

pastrai o greutate normal, evitai obezitatea;
alimentai-v sntos: consumai o varietate ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n
special fructe, legume, pete i cereale, reducei cantitatea de grsimi de origine animal;
utilizai suplimentele alimentare bogate n acid folic si calciu;
30
reducei cantitatea de alcool consumat;

abandonai ct mai rapid fumatului;
meninei o activitatea fizic dozat conform vrstei i altor patologii;
efectuai conform indicaiilor specialistului proctolog tratamentul chirurgical (endoscopic) i
medicamentos al maladiilor precanceroase i de fond (polipilor rectocolici, colitei ulcerative, maladiei
Crohn, fisurilor anale cronice etc.).
Manifestrile cancerului colonic
Cancerul colonic se manifest prin urmtoarele semne clinice:
Semnele generale (oboseal, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.);
Semnele clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment
intestinal, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi
sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.);
Semnele clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la
femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.).
Dac observai unele din aceste manifestri clinice la Dstr, nu ezitai, adresai-v medicului.
inei minte: Succesul tratamentului n cancerul colonic este n dependen direct de stadiul n care
este stabilit diagnosticul, iar tratamentul n stadiile ncipiente ofer ansa de vindecare complect la 95-
98% pacieni.
Diagnosticul de cancer colonic se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinice i este confirmat
prin cercetrile radiologice (irigoscopia) i endoscopice (rectoromanoscopia, fibrocolonoscopia)
complectate de examenul patomorfologic (citologic i histologic).
Pentru a evita dezvoltarea i pentru a favoriza diagnosticul timpuriu al cancerului colonic este suficient de
efectuat urmtoarele investigaii:
test de sngerare ocult i tueu rectal - anual sau
sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau
tranzit baritat (irigoscopie) - o data la 5 ani sau
fibrocolonoscopie total - o data la 5 ani.
Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v
comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul
Scopul tratamentului radical n CC const n vindecarea pacientului prin nlturarea tumorii maligne
colonice n limitele esuturilor normale, conform standardelor mondiale moderne de tratament n CC.
Metoda principal de tratament radical n CC este cea chirurgical. Intervenia chirurgical poate fi seriat
(n cteva etape), uneori poate fi finalizat cu colostomie (anus artificial). Medicul curant V va informa
despre toate posibilitile i variantele tratamentului pn la nceperea lui. Dup tratament medicul V va
informa despre termenii i modalitile de control ulterior, despre recomandrile care trebuie s le urmai.
n tratamentul cancerului colonic se utilizeaz de asemenea radioterapia n diferite variante i
chimioterapia conform diverselor scheme. Aceste metode de tratament uneori sunt nsoite de efecte
adverse, care V vor fi explicate de medicul curant.
Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CC

1. Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie, medicilor interniti i
specialistului oncolog i chirurg a testului de sangerare ocult i tueului rectal, efectuate anual la
persoanele din grupurile de risc.
2. Considerm necesar centralizarea pacienilor pentru tratament n IMSP IO, unde pacienii pot
beneficia de tratament contemporan complex: chirurgical, radio- i chimioterapeutic.
31
BIBLIOGRAFIE:
1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society,
2006.
2. Ault MJ, Mandel SA. Screening for colo-rectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1652.
3. Birnbaum E.H. Whats new in colon and rectal surgery.// J Am Coll Surg.2006; Vol 202 (3): 486-494.
4. Charles S. Fuchs // Dietary Changes Can Lower Colon Cancer Risk In Families With History Of The
Disease.// Dana-Farber Cancer Institute, 2002.
5. Charles S. Fuchs, Walter C. Willett, Graham A. Colditz, David J. Hunter, Meir J. Stampfer, Frank E.
Speizer and Edward L. Giovannucci: The Influence of Folate and Multivitamin Use on the Familial
Risk of Colon Cancer in Women // Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention Vol. 11, 227-234,
March 2002.
6. Chatargy S. Kaza, Khosrow Kashfi and Basil Rigas. Colon cancer prevention with NO-releasing
NSAIDs. Prostaglandins & Other Lipid Mediators, Vol. 67 (2) (2002) pp. 107-120.
7. Choi H.K., Law W.L., Ho J.W. Leakage after resection and intraperitoneal anastomosis for colorectal
malignancy: analysis of risk factors.// Dis Colon Rectum. 2006; 49(11): 1719-25.
8. deGaramont A, Boni C, Navarro M, et al. Oxaliplatin/5FU/LV in the adjuvant treatment of stage II
and stage III colon cancer: efficacy results with a median followup of 4 years. In: Proceedings of the
2005 Gastrointestinal Cancers Symposium, 2005:167.
9. Eddie K. Abdalla, Rene Adam et el. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases:
Expert Consensus Statement. Ann Surg Oncol, 2006.
10. Elda Hauschil: Calcium Intake and Risk of Colon Cancer in Women and Men. Journal of the National
Cancer Institute (JNCI), 2002; 94: 437-446.
11. Guillaume Portier, Dominique Elias et al. Multicenter Randomized Trial of Adjuvant Fluorouracil
and Folinic Acid Compared With Surgery Alone After Resection of Colorectal Liver Metastases. FFCD
ACHBTH AURC 9002 Trial. J Clin Oncol, 2006.
12. Kemeny MM et al. Combinedmodality Treatment for Resectable Metastatic Colorectal Carcinoma to
the Liver: Surgical resection of hepatic metastases in combination with continuous infusion of
chemotherapy an Intergroup study. J Clin Oncol, 2002.
13. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for after surgery for colorectal cancer:
results of anastomotic leakage prospective surveillance.//Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):439-444.
14. Kuebler JP, Wieand HS, OConell MJ at al. Oxaliplatin Combined With Weekly Bolus Fluorouracil
and Leucovorin As Surgical Adjuvant Chemotherapy for Stage II and III Colon Cancer: Results From
NSABP C07. J Clin Oncol., 2007. Vol.25:2198204.
15. Laweus D., I. Taylor. Chemotherapy for colorectal cancer an overview of current managements for
surgeons. EJSO, 2005.
16. Libutti SK, Salty LB, Rustigi AK et al. Cancer of the colon. In: De Vita VT Jr., Hellman S,
Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1061-1109.
17. Saltz LB, Niedzwiecki D, Hollis D, et al. Irinotecan plus fluorouracil/leucovorin (IFL) versus
fluorouracil/leucovorin alone (FL) in stage III colon cancer (intergroup trial CALGB C89803). J Clin
Oncol 2004;22:Suppl:3500.
18. Wai Lun Law., Hok Kwok Choi., Yee Man Lee., Judy W. C Chi Leung Seto. Anastomotic Leakage is
Associated with Poor Long-Term Outcome in Patients After Curative Colorectal Resection for
Malignancy.// Journal of Gastroinestinal Surgery 2007; 11(1): 8-15.
19. .., .., //
2, 8, 2006; 716
20. .., .. ,
.// .
. 2007; 553-554.
32
21. .., ..
2005. . , 2007. .18, 2 (.1).
33

8091 PCN Cancer

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

8091 PCN Cancer

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Cancerul colonic, Chiinu, Iulie 2009

Protocol clinic naional

A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 3

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ............................................................................................................................... 11

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR............................................................. 12

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................... 28

Abrevierile folosite n document

A.1. Diagnosticul:Cancer colonic

centrele de sntate i centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de

A.4. Scopurile protocolului:

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

A.9. Informaie epidemiologic

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

rect, scaun instabil, garguiment abdominale, spaiului

B.2. Nivelul consultativ specializat

- sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau

supravegherea este ndreptat spre Examenul fizic (caseta 10)

B.3. Nivelul de staionar

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT

C 1.1. Algoritmul diagnostic n CC

II. Confirmarea diagnosticului de CC

C 1.2. Algoritmul de tratament al CC

Scopul Metoda de tratament

Scopul Metoda de tratament

III etap Scopul Metoda de tratament

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

Tumori rar ntlnite:

CLASIFICAREA CLINIC TNM a CC

CLASIFICAREA PATOMORFOLOGIC pTNM

C.2.2. Factorii de risc pentru CC

C.2.5. Conduita pacientului cu CC

C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)

Semnele tulburrii tranzitului intestinal (asimetria i balonarea abdomenului, zgomote hidroaerice,

Investigaii recomandate (pentru evaluarea strii generale a pacientului n plan de tratament):

Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial

Polipii, polipoza rectocolic

C.2.5.5. Criterii de spitalizare

sigmoidului cu limfodisecie adecvat localizrii tumorii.

Caseta 15.2. Schemele de tratament a pacienilor cu CC n raport cu stadiul maladiei

Radioterapie postoperatorie (n cazurile T4)

Caseta 15.4. Principiile de PChT n CR:

Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice:

Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros:

C.2.5.7. Evoluia i prognosticul

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor

C.2.6. Strile de urgen

finalizeaz la momentul efecturii fr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive),

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor

No Msurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

inei minte: Pentru prevenirea cancerului colonic urmai recomandrile:

reducei cantitatea de alcool consumat;

Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CC

S-ar putea să vă placă și