MEDICINA STOMATOLOGIC

Publicaie oficial A ASOCIAIEI STOMATOLOGILOR DIN REPUBLICA MOLDOVA i a universitii de stat de medicin i farmacie Nicolae testemianu Nr. 3 (28) / 2013

CHIINU 2013

CZU 616.31:061.231 M52 ISBN 9789975520065-4 -4 POLIDANUS S.R.L. str. Mircea cel Btrn, 22/1, ap. 53, mun. Chiinu, Republica Moldova. Tel.: 48-90-31, 069236830 polidanus@mail.md Adresa redaciei: bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1) MD-2004, Chiinu, Republica Moldova. Tel.: (+373 22) 205-259 Adresa redaciei: Fax: (+373 22) 243-549

bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1) MD-2004, Chiinu, Republica Moldova. Tel.: (+373 22) 243-549 Fax: (+373 22) 243-549

ASRM, 2013, Text: ASRM , 200 9, pentru prezenta ediie. Prezentare grac: , pentru grafic: POLIDANUS POLIDANUS, pentru prezenta prezenta ediie. ediie. Toate drepturile rezervate.

Articolele publicate sunt recenzate de ctre specialiti n domeniul respectiv. Autorii sunt responsabili de coninutul i redacia articolelor publicate.

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Medicin stomatologic : Publ. o cial a Asoc. Stomatologilor din Rep. Moldova (ASRM) i a Univers. de Med. i Farm. N. Testemianu . Ch.: Grafema Libris, 2008. 74 p. ISBN 9789975520065 500 ex.

616.31:061.231

Ion LUPAN LUPAN Ion Redactor-ef, Redactor-ef, Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin
Publicaia Periodic Revista Medicina Stomatologic a fost nregistrat la Ministerul de Justiie al Republicii Moldova la 13.12.2005, Certificat de nregistrare nr. 199 FONDATOR Asociaia Stomatologilor din Republica Moldova COFONDATOR Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu

REVISTA MEDICINA STOMATOLOGIC Revista MEDICINA STOMATOLOGIC este o ediie periodic cu profil tiinifico-didactic, n care pot fi publicate articole tiinifice de valoare fundamental i aplicativ n domeniul stomatologiei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica stomatologic, invenii i brevete obinute, teze susinute, studii de cazuri clinice, avize i recenzii de cri i reviste. MEDICINA STOMATOLOGIC MEDICINA STOMATOLOGIC - , , , , , , . JOURNAL MEDICINA STOMATOLOGIC MEDICINA STOMATOLOGIC is a periodical edition with scientific-didactical profile, in witch can be published scientific articles with a fundamental and applicative value in dentistry, of local and abroad authors, scientific and practical dentistry newsletter, obtained inventions and patents, upheld thesis, clinical cases, summaries and reviews to books and journals.

Academician, profesor universitar Ion ABABII Corneliu AMARIEI (Constana, Romnia) Academician, profesor universitar Doctor n medicin, profesor universitar Corneliu AMARIEI (Constana, Alexandra BARANIUCRomnia) Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor n medicin, confereniar universitar Valeriu BURLACU Alexandra BARANIUC Doctor n medicin, profesor universitar Doctor n medicin, confereniar universitar Valentina DOROB (Iai, Romnia) BURLACU Doctor n Valeriu medicin, profesor universitar Doctor n medicin, profesor universitar Norina FORNA (Iai, Romnia) Doctor n medicin, profesor universitar Valentina DOROB (Iai, Romnia) Maxim ADAM (Iai, Romnia) Doctor n medicin, profesor universitar Doctor n medicin, profesor universitar Norina FORNA (Iai, Romnia) Irina ZETU (Iai, Romnia) Doctor n medicin, profesor universitar Doctor n medicin, confereniar universitar Pavel(Bucureti, GODOROJA Rodica LUCA Romnia) Doctor n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Vasile NICOLAE (Sibiu, Romnia) Boris GOLOVIN Doctor n medicin, confereniar universitar Viceministru al Ministerului Sntii RM Ion MUNTEANU Ion MUNTEANU Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Gheorghe NICOLAU Doctor habilitat n medicin, profesor Gheorghe NICOLAU universitar Boris TOPOR Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Ilarion POSTOLACHI Glenn James RESIDE (Carolina de Nord, SUA) Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor n medicin Sofia SRBU de Nord, SUA) Glenn James RESIDE (Carolina Doctor n Doctor medicin, profesor universitar n medicin Dumitru CERBATIUC Sofia SRBU Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor n medicin, profesor universitar Valentin TOPALO Dumitru CERBATIUC Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Gheorghe BRN Academician A..M. Valentin TOPALO Alexandru BUCUR (Bucureti, Romnia) Doctor habilitat n medicin, profesor universitar profesor universitar Gheorghe BRN Galina PANCU A..M. doctor nAcademician medicin, asistent universitar Vladimir Sadovschi (Moscova, Rusia) MEMBRU DE ONOARE Doctor habilitat n medicin, profesor universitar AL COLEGIULUI DE REDACIE: Shlomo Calderon (Tel Aviv, Israel) Doctor n medicin Arsenie GUAN Wanda M. GNOISKI (Zurich, Elveia) Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Doctor n medicin

COLEGIUL DE REDACIE: COLEGIUL REDACIE: Ion DE ABABII

Oleg SOLOMON Tatiana CIOCOI Coordonator ASRM, asistent universitar Doctor habilitat n filologie, confereniar universitar

Nicolae CHELE EXECUTIV: GRUPUL REDACIONAL Doctor n medicin, confereniar universitar

Adresa redaciei: Revista Medicina Stomatologic bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1) Certificat de nregistrare nr. 61 din 30.04.2009 MD-2004, Chiinu, Republica Moldova. Acreditat de Consiliul Naional de Acreditare Tel.: (+373ca 22) 205-259 tiinific i Atestare al ARM publicaie Fax: (+373 22) 243-549 de categoria C.

GRUPUL REDACIONAL EXECUTIV: Tatiana CIOCOI Oleg SOLOMON Redactor literar Coordonator ASRM, doctor n medicin, confereniar universitar Alexandru BOSTAN Elena Bistrichi Machetare computerizat
Secretar Referent ASRM

Redactor BULAT literar Veronica Secretar Referent ASRM

Sumar

contents

Organizare i istorie
Valentin Topalo ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI ORALE N REPUBLICA MOLDOVA. . . . . . . . . . . . . . . . 7 Valeriu Gobjila, Oleg Galbur, Mihai Moldovanu CONSIDERAII STRATEGICE PRIVIND DEZVOLTAREA SERVICIULUI STOMATOLOGIC DE STAT DIN MUNICIPIUL CHIINU . . . 11

History and management

Valentin Topalo ORAL IMPLANTOLOGY HISTORY IN MOLDOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Valeriu Gobjila, Oleg Galbur, Mihai Moldovanu STRATEGIC CONSIDERATIONS ON THE DEVELOPMENT OF STATE DENTAL CHISINAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Implantologia oral
Valentin Topalo, Nicolae Chele, Andrei Mostovei, Aureliu Gumeniuc, Oleg Dobrovolschi, Roman Boico REABILITAREA EDENTAIILOR UNIDENTARE MOLARE MANDIBULARE PRIN INTERMEDIUL IMPLANTELOR DE STADIUL DOI. 17 Valentin Topalo, Andrei Mostovei, Aureliu Gumeniuc, Nicolae Chele IMPLANTELE DENTARE SCURTE OPIUNE VIABIL N REABILITAREA IMPLANTOPROTETIC A EDENTAIILOR N SECTOARELE POSTERIOARE MANDIBULARE. . . . 22 Fahim Atamni, Valentin Topalo ALTERNATIVE IMPLANTATION METHODS TO AVOID SINUS GRAFTING . . . . . . . . . . . 29 Aureliu Gumeniuc, Valentin Topalo, Andrei Mostovei ncrcarea funcional precoce a implantelor dentare de stadiul I n cadrul edentaiilor unidentare. . 41 Dumitru Srbu, Valentin Topalo, Andrei Mostovei, Ilie Suharschi, Alexandru Mighic, Mihail Mostovei CREAREA OFERTEI OSOASE LA PACIENII CU ATROFII SEVERE ALE MANDIBULEI PENTRU REABILITAREA IMPLANTOPROTETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Implantology
Valentin Topalo, Nicolae Chele, Andrei Mostovei, Aureliu Gumeniuc, Oleg Dobrovolschi, Roman Boico THE REHABILITATION OF SINGLE TOOTH MANDIBULAR MOLAR EDENTULISM USING TWO-STAGE DENTAL IMPLANTS. 17 Valentin Topalo, Andrei Mostovei, Aureliu Gumeniuc, Nicolae Chele SHORT DENTAL IMPLANTS A VIABLE OPTION FOR IMPLANT-PROSTHETIC REHABILITATION IN POSTERIOR EDENTULOUS SIDES OF THE MANDIBLE. . . . . . . . 22 Fahim Atamni, Valentin Topalo ALTERNATIVE IMPLANTATION METHODS TO AVOID SINUS GRAFTING . . . . . . . . . . . 29 Aureliu Gumeniuc, Valentin Topalo, Andrei Mostovei Immediate functional loading of one-step dental implants in case of single tooth edentation. . . . . . . . . . . 41 Dumitru Srbu, Valentin Topalo, Andrei Mostovei, Ilie Suharschi, Alexandru Mighic, Mihail Mostovei BONE BED MODELING IN PATIENTS WITH SEVERE MANDIBLE ATROPHIES FOR IMPLANT-PROSTHETIC REHABILITATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Andrei Mostovei FORMAREA SPAIULUI BIOLOGIC PERIIMPLANTAR N TEHNICA FR LAMBOU N DEPENDEN DE TIPUL MUCOASEI I PROFUNZIMEA INSTALRII IMPLANTURILOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Victor Plrie, Dumitru Sarbu, Valentin Topalo BIOMATERIALS AND TISSUE ENGINEERING TECHNIQUES IN ORAL IMPLANTOLOGY.58 Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu, Ghenadie Cucu, Andrei Mostovei PARTICULARITILE REABILITRII IMPLANTO-PROTETICE LA PACIENII AFLAI SUB TRATAMENT ANTICOAGULANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Andrei Mostovei PERIIMPLANT BIOLOGICAL WIDTH FORMATION IN FLAPLESS TECHNIQUE IN DEPENDENCE OF GINGIVAL BIOTYPE AND RELATION BETWEEN PLATFORM AND BONE CREST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Victor Plrie, Dumitru Sarbu, Valentin Topalo BIOMATERIALS AND TISSUE ENGINEERING TECHNIQUES IN ORAL IMPLANTOLOGY.58 Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu, Ghenadie Cucu, Andrei Mostovei THE PARTICULARITIES OF IMPLANT-PROSTHETIC TREATMENT IN PATIENTS UNDER ANTIGOAGULANT THERAPY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Endodonie
Radu Bolun, Valeriu Fala, Valeriu Burlacu, Dumitru Romaniuc, tefan Gospodaru UTILIZAREA ANSELOR SONICRETRO N TRATAMENTUL CHIRURGICAL ENDODONTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Endodontics
Radu Bolun, Valeriu Fala, Valeriu Burlacu, Dumitru Romaniuc, tefan Gospodaru USING SONICRETRO TIPS IN SURGICAL ENDODONTIC TREATMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Chirurgie OMF pediatric

Egor Porosencov RECUPERAREA BREELOR ALVEOLODENTARE LA PACIENII CU DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE REVIUL LITERATURII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Pediatric OMF Surgery

Egor Porosencov RECOVERY OF ALVEOLAR-DENTAL GAPS OF THE PACIENTS WITH CLEFT LIP, MAXILLA AND PALATE LITERARY REVIEW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Protetic dentar
Vitalie Gribenco, Valeriu Fala, Vitalie Pntea, Lilian Nistor AVANTAJELE TEHNICII WAX-UP N TRASAREA OBIECTIVELOR TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE . . . 85

Dental protetics
Vitalie Gribenco, Valeriu Fala, Vitalie Pntea, Lilian Nistor ADVANTAGES OF WAX-UP TECHNIQUES IN TRACING OF OBJECTIVE OF DENTAL TREATMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Vitalie Pntea, Valeriu Fala, Vitalie Gribenco, Lilian Nistor REABILITAREA COMPLEX MORFOFUNCIONAL A PACIENILOR CU EDENTAII PARIALE TERMINALE BILATERALE I DISFUNCII MANDIBULOCRANIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Lilian Nistor, Valeriu Fala, Vitalie Gribenco, Vitalie Pntea TRATAMENTUL RESTAURATIV DIRECIONAT LA PACIENI CU DIZARMONII OCLUZALE. . . . . . . . . . . . . . . 95

Vitalie Pntea, Valeriu Fala, Vitalie Gribenco, Lilian Nistor THE COMPLEX MORPHOFUNCTIONAL REHABILITATION OF THE TERMINAL BILATERAL PARTIAL EDENTULOUS PATIENT AND CRANIOMANDIBULAR DYSFUNCTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Lilian Nistor, Valeriu Fala, Vitalie Gribenco, Vitalie Pntea RESTAURATIV TREATMENT DIRECTED AT PATIENS WITH OCCLUSAL DISHARMONIES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Pedodonie
Aurelia Spinei, Iurie Spinei EFECTUL IN VITRO AL TERAPIEI FOTODINAMICE ASUPRA BIOFILMULUI DENTAR. 99

Pediatric Dentistry
Aurelia Spinei, Iurie Spinei IN VITRO EFFECT OF PHOTODYNAMIC THERAPY ON DENTAL BIOFIM . . . . . . . . . 99

Teorie i experiment
Lidia Eni, Aliona Brc, Nicolaie Ivanov EXTIRPAREA DEVITAL A PULPEI DENTARE CU UTILIZAREA PASTEI DEVIT S. . 107 .. , .. , .. , .. , .. PLASMOLIFTING III . . . . . . . . . . . . . . 111

Theory and experiment

Lidia Eni, Aliona Brc, Nicolaie Ivanov DEVITALIZED DENTAL PULP REMOVAL USING DEVIT S PASTE . . . . . . . . . . . . . . 107 .. , .. , .. , .. , .. TECHNOLOGY PLASMOLIFTING INJECTABLE FORM PLATELET RICH AUTOPLASMA FOR THE TREATMENT OF CHRONIC PERIODONTITIS I-II SEVERITY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Actualiti
KURARAY COMPANIA CARE A FCUT ISTORIE PE PLAN MONDIAL. . . . . . . . . . . 119

News
KURARAY THE COMPANY THAT MADE HISTORY WORLDWIDE . . . . . . . . . . . . . . . 119

ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI ORALE N REPUBLICA MOLDOVA

Tentative de nlocuire a dinilor pierdui cu dini artificiali confecionai din diverse materiale au avut loc deja n antichitate [2,6]. Despre aceasta mrturisesc exponatele antropologice dobndite n timpul spturilor arheologice n diverse coluri ale globului pmntesc. Vorbind la general implantaia dentar are o istorie strveche, dar la concret acest domeniu al stomatologiei n fiecare ar are istoria sa. Ea se contureaz sub influiena multor factori obiectivi i subiectivi. Implantologia Oral n Republica Moldova a parcurs o cale anevoioas, confruntndu-se cu dificulti de diferit gen. Pentru a aprecia eforturile care au fost depuse la implimentarea n practica stomatologic cotidian i dezvoltarea acestui compartiment al stomatologiei moderne, considerm necesar de a face o mic introducere n istoria implantologiei ncepnd cu perioada modern. Eminentul savant romn, Dorin Bratu [5] consider c n implantologia dentar perioada moden ncepe cu anul 1938, cnd la confecionarea implantelor n form de urub au fost utilizate metale inoxidabile (inerte): crom, cobalt, molibden, vitaliu. ntre 1949 i 1965 au o mare amploare implantele subperiostale care devin dominante, n comparaie cu cele endoosoase. Concomitent cu dezvoltarea implantelor urub i a celor subperiostale, se dezvolt i implantul lam. Leonard Lincow a brevetat multiple forme de implant lam i este considerat prim-autor n acest domeniu. Ctre sfritul anilor 70 ai secolului trecut n utilizarea implantelor dentare endoosoase a fost acumulat un bogat material, clinic i experimental. Au fost monitorizate i analizate statistic rezultatele obinute la protezarea pacienilor pe implante. A fost dovedit faptul c implantarea dentar poate aduce un aport considerabil n reabilitarea protetic a edentailor. n pofida acestei situaii n majoritatea rilor oficialitile medicale nu recunoteau implantarea dentar ca direcie tiinific argumentat a stomatologiei. Situaia creat a a fost discutat la Conferina de Consensus (a.1978), care a avut loc n incinta renumitei Universiti Harvard (SUA), cu genericul Implantaia dentar: beneficiul i riscul. La conferin au fost audiate rapoarte de sens opus, pro i contra implantaiei dentare. Dei frecvena complicaiilor n implantologia dentar la momentul respectiv era destul de nalt, graie raiunii savanilor, participani la conferin, n rezoluia final a acestui forum tiinific a fost subliniat necesitatea prelungirii cercetrilor n domeniul implantologiei dentare. Aceast rezoluie, cu adevrat istoric, a impus oficialitile medicale s recunoasc implantologia dentar ca ramur de perspectiv n reabilitarea protetic a pacienilor cu edentaii. n universitile din unele ri (Statele Unite, Canada, Italia, Japonia, Suedia, Elveia, Romnia . a.) au fost organizate catedre de implantologie oral, centre de cercetri tiinifice n domeniul implantologiei, care au adus un aport substanial n dezvoltarea i n perfecionarea acestui compartiment, cu adevrat oportun, al stomatologiei. Un rol important n dezvoltarea implantologiei dentare a avut o alt conferin, desfurat n Toronto (1982). La acest forum, considerat nceputul Perioadei Contemporane a implantologiei dentare, au fost discutate probleme de interaciune Implantele dentare osul nconjurtor. Datorit lucrrilor fundamentale ale savanilor din Suedia, sub conducerea lui P. Brnemark (Fig.1), a fost dovedit i demonstrat osteointegrarea implantelor dentare endoosoase n maxilarele umane [4,3]. ImplantoloFig.1 Per-Ingvar Brnemark. gia dentar a fost recunoscut oficial ca

Valentin Topalo, d.h.m., profesor universitar Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu

un compartiment al stomatologiei contemporane. In marea majoritate a rilor (cu excepia Uniunii Sovitice) n instituiile de nvmnt superior au fost organizate catedre, cursuri, laboratoare de implantologie dentar, grupuri de cercetare, care au adus i aduc un aport considerabil n dezvoltarea acestei ramuri ale stomatologiei. Dup recunoaterea unanim a conceptului de osteointegrare a implantelor dentare endoosoase n implantologia oral, investiiile financiare pentru cercetrile tiinifice n rile economic avansate au crescut considerabil. Au fost elaborate, studiate experimental i aprobate n clinic numeroase sisteme de implante dentare, diverse procedee de ameliorare a condiiilor de instalare i de integrare tisular a implantelor, noi materiale osteoplaste etc. Pentru coordonarea dezvoltrii implantologiei dentare n multe ri au fost organizate asociaii ale medicilor din acest domeniu (implantologi). n a. 1985 a fost constituit Asociaia Internaional de Implantologie Oral Academia de Osteointegrare (AO Academy of Osseointegration). Editorialul tiinific al acestei prestigioase organizaii este Revista Internaional de implantologie oro-maxilo facial (JOMI). Cu patru ani mai trziu (1989) a fost constituit Asociaia European de Osteointegrare (European Association for Osseointegration EAO) cu editorialul Cerecetrile clinice n implantologia oral Clinical Oral Implants Research (COIR). Aceste dou prestigioase asociaii, de rnd cu alte Asociaii, pn n prezent au un rol important n dezvoltarea implantologiei dentare. n calitate de membri ai acestor organizaii sunt specialiti din numeroase ri. Sunt organizate congrese, conferine tiinifice. In jurnalele oficiale sunt publicate materiale cu caracter tiinific i practic. O valoare deosebit o au Conferinele de Consensus la care sunt analizate diverse probleme cu valoare practic, elaborate Protocoale de Tratament care sunt ulterior propuse n form de Ghiduri. Congresele Asociaiei Europene se petrec anual. Pregtirea se ncepe cu 6 luni nainte, prin anunarea tematicii i acumularea materialelor de la doritorii de a participa la Congres. Materialele acumulate sunt supuse analizei de ctre o Comisie de refereni specialiti cu renume n implantologie. Lucrrile acceptate sub form de comunicri orale sau postere sunt incluse n Programul final care este publicat n revista Asociaiei la care sunt abonai membrii activi. Finaliznd aceast introducere ne ntoarcem acas, n anii 80 ai secolului trecut, unde casa noastr era parte component a URSS. Despre cercetrile n domeniul implantologiei orale, care erau efectuate n alte ri, n URSS practic nu se tia nimic. Cortina de fier, care desprea URSS de celelalte ri, a avut efectul su nefast de blocad informaional. Mai mult ca att, implantaia dentar era interzis. Motivul a fost unul simplu. n a. 1954 profesorul Alexandru Evdochimov (figur remarcabil n stomatologiea din URSS) a recomandat tnrului

savant Evald Vares s instaleze un implant dentar n sectorul frontal la maxilarul superior unei persoane de rang nalt. Pe acele vremuri, E. Vares studia n experiment implantele dentare din mas plastic i ncepuser s le aplice n clinic. La pacienta n cauz n perioada postoperatorie sa dezvoltat un proces inflamatoriu i construcia din mas plastic a fost nlturat. n urma acestui eec Ministerul Sntii oficial a interzis implantaia dentar n URSS. Corect ar fi fost dac cercetrile n acest domeniu n-ar fi fost stopate, dar invers ncurajate. n pofida acestei interziceri, n anii 70 un grup de entuziati (S. Cepulis, A. Cernikis, O. Surov i alii) din Kaunas (Lituania) n condiii incognito au elaborat implante-lam i setul de instrumente pentru instalarea lor. Iniial implantele au fost studiate n experiment pe animale i ulterior aplicate cu succes n clinic. Rezultatele obinute au fost aprobate de ctre Institutul Central de Cercetri tiinifice n Stomatologie i de ctre Institutul de Medicin Stomatologic din Moscova. n sfrit, la 4 martie 1986 Ministerul URSS a emis ordinul N 310 Despre msurile de implimentare n practic a tratamentului ortopedic cu utilizarea implantelor. Pentru transpunerea n practic a acestui ordin a fost ntocmit un grafic de perfecionare a echipelor de medici (chirurg, protetician, tehnician dentar) i repartizat n republicile fostei URSS. Perfecionarea cu durata de 1 lun se petrecea n Universitatea din Kaunas i n Institutul Central de Cercetri tiinifice n Stomatologie (Moscova). Prima echip (S. Socolov chirurg, G. Burduja protetician, C. Lacu tehnician dentar) din Moldova a trecut perfecionarea n 1986, a doua (A. Paulescu chirurg, I. aptelici protetician, V. Toma tehnician dentar) n 1989. Tematica acestor cursuri era dedicat tratamentului implanto-protetic cu utilizarea implantelor de stadiul nti, atenia principal fiind atribuit implantelor lam. n R. Moldova primul pacient a fost reabilitat implanto-protetic de ctre prma echip, n iulie 1987 fiind instalat de ctre Serghei Sokolov un implant lam. Cu destrmarea URSS, R. Moldova a devenit independent i a venit timpul singur s-i aleag calea de dezvoltare. Acest deziderat se referea i la medicin, inclusiv i la implantologia oral. Pe acele vremuri persoanele care activau n stomatologie, inclusiv i corpul didactic al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, ducea o lips informaional acut referitor la implantologia oral. Acest fapt numai acum, peste mai bine de 20 ani, este cu adevrat contientizat. La 12 aprilie 1991, n Chiinu, n incinta Clinicii Stomatologice a USMF a fost iniiat un ciclu de cursuri de implantologie dentar, o parte din ele fiind realizate i n Bucureti. Ele au fost susinute de ctre profesorul din Israel Benedict Heinrich (absolvent al facultii de stomatologie din Bucureti) i profesotul Dan Slvescu. i pe aceast cale nc o dat mulumim acestor profesori, care au depus eforturi pentru a implimenta implantologia oral n ara noastr. Setoi de informaie nou i dorina de a nsui metode con-

temporane de implantologie dentar, la cursuri iniial au fost prezeni peste 60 persoane. n acela timp au fost tentative de a forma Asociaia Implantologilor din R.Moldova. Cu prere de ru Asociaia n-a fost format iar cursurile au fost absolvite numai de profesorul Gh. Nicolau i confereniarul T. Popovici. Treptat, ncepnd cu luna iulie 1987, n R. Moldova la reabilitarea pacienilor cu diverse edentaii au nceput a fi utilizate implante de stadiul nti, sub form de lam i de urub, confecionate n Rusia ct i autohtone (T. Popovici). Aceste implante sunt ntrebuinate i n prezent, ns cu mult mai rar n cazuri cnd pot fi obinute rezultate cu succes previzibil. n timpul, cnd n ara noastr se implimentau implantele de stadiul nti, n America i multe ri din Europa deja erau utilizate implantele de stadiul doi, implante cu succes mai mare i previzibil n timp. La implimentarea acestor implante n R. Moldova la acel moment un rol important l-au avut unele cabinete din sectorul privat, colaboratorilor crora i pe aceast cale le exprimm mulumiri. Pentru implimentarea n practica cabinetului stomatologic Fala-dental a implantelor de stadiul doi din Suedia (ara n care a fost descoperit fenomenul de osteointegrare a implantelor din Titan) a fost invitat profesorul Anders Limberg. n octombrie 2000 au fost efectuate primele operaii-demonstrative de instalare a implantelor (sistemul Cresco-Ti, Elveia). La aceste operaii au fost prezeni i chirurgi oromaxilo-faciali de la USMF. Ulterior pe parcursul a trei ani, medici cabinetului sub conducerea profesorului A. Limberg au reabilitat implanto-protetic peste 90 pacieni. n acelai cabinet n luna iunie 2002, de ctre medical chirurg oro-maxilo-facial Victor Calinciuc (Cernui Ucraina), a fost efectuat prima operaie demonstrativ de elevare a planeului sinusului maxilar (Sinus Lifting), iar n februarie 2003 a efectuat operaii de augmentare a procesului alveolar la mandibul cu utilizarea grefelor osoase autogene, recoltate din zona retromolar a mandibulei. La 2 aprilie 1993 n cabinetul privat Caraca-dental au nceput a fi instalate impante de stadiul doi (sistemul Schtz-dental, Germany). n a. 1994 de ctre stomatologul principal al Ministerului Sntii, profesorul universitar Gh. Nicolau, a fost invitat profesorul Iozef Podstata care a efectuat n clinica stomatologic universitar operaii demonstrative de instalare a implantelor dentare de stadiul doi produse n Cehoslovacia. Un rol important n promovarea implantologiei orale n ara noastr l-au avut reprezentanii firmei Alpha-Bio Israel, Felix Averbuh (absolventul facultii de stomatologie din Chiinu) i Lev Bederac. Cei din urm, n anii 19961998 au susinut cursuri i demonstraii de procedee chirurgicale i protetice la utilizarea implantelor Alpha-Bio promovnd produsele firmei, iar noi ne mbogeam teoretic i practic. Pe aceast cale le exprimm mulumiri i urri de bine. Pentru nsuirea metodei de instalare a implantelor dentare au fost invitai specialiti din alte ri i n

alte cabinete, ns la moment de informaii concrete nu dispunem. Alte ci de nsuire a implantologiei orale de ctre cadrele didactice (V.Topalo, D.cerbatiuc, Gh. Nicolau, N. Chele, D. Srbu, S.Ciobanu) ale USMF i de ctre medicii practicieni au fost i sunt perfecionrile peste hotarele rii (Romnia, Germania, SUA, Israel, Ucraina .a.) precum i participarea la foruri tiinifice i expoziii internaionale (Kln, Moscova, Bucureti .a.). Cu implimentarea n viaa cotidian a tehnologiilor informaionale a devenit posibil accesul la literatura tiinific contemporan, ce n mare msur a contribuit i contribuie la perfecionarea prin autodidact. n paralel cu cele menionate, colaboratorii USMF au iniiat n implantologia oral studii experimentale i clinice. Confereniarul Granciuc a evaluat compuii coordinativi ai zincului i vanadiului la stimularea proceselor osteoregenerative n esuturile parodontale i la utilizarea implantelor dentare din titan, a elaborat i brevetat un implant dentar. Studiile efectuate au stat la baza tezei de doctor habilitat susinut n 2012. Profesorul Gheorghe Nicolau n colaborare cu savanii de la Universitatea Tehnic a elaborat o construcie de implant cu suprafaa nanostructurat i a studiat n experiment procesul de osteointegrare a lui. Implantul se afl la faza iniial de aplicare n clinic. La facultatea de stomatologie n 1992 n programul de studii a fost ntrodus Implantologia dentar. La compartimentul chirurgical orele de curs erau susinute de confereniarii T. Popovici i N. Chele, la compartimrntul protetic de ctre confereniarul Mihai Cojocaru. ncepnd cu a. 2011 modulul Implantologia dentar integral este inclus in programul anului V de studii i este predat n cadrul catedrei de Propedeutic Stomatologic i Implantologie Dentar Pavel Godoroja. Instruirea postuniversitar n domeniul implantologiei orale n USMF Nicolae Testemianu a nceput n a. 2005 prin cicluri cu durata de 0,5 i 1 lun. Perfecionarea se petrece la bazele catedrei Chirurhie OMF, Stomatologie Ortopedic i Implantologie Oral. La momentul actual colectivul catedrei (profesorul V.Topalo, confereniarul D. Srbu, asistenii universitari d.m O. Znoag, A. Gumeniuc, postdoctoranzii N. Chele i F. Atamni, doctoranzii A. Mostovei, V.Plrie, P. Godoroja), de rnd cu metodele standarde, implimentez i elaboraz noi procedee chirurgicale i protetice de tratament. n atrofiile severe ale maxilarelor pentru crearea ofertei osoase sunt utilizate: osteoplastia cu autogrefe colectate din creasta iliac, sau din mandibul (sectoarele mentonier i retromolar), osteogeneza prin distracie, despicarea (spliting) apofizei alveolare, lateralizarea fascicolului neurovascular alveolar inferior, elevaia planeului sinusului maxilar prin acces lateral sau crestal, augmentarea atrofiilor osoase cu utilizarea factorului de cretere recombinant uman BB. Pentru optimizarea tratamentului implanto-protetic au fost elaborate: metoda de densitometrie a oaselor maxilare, ablonul multifuncional, metode

alternative (elevaiei planeului sinusului maxilar) de instalare a implantelor, metoda de instalare a implantelor dentare la pacienii aflai sub tratament anticoagulant. n a. 2010 de ctre doctorandul catedrei Oleg Dobrovolschi a fost susinut public prima tez n implantologia oral: Aspecte de chirurgie menajant n implantologia oral. Este prezentat ctre susinere public teza de doctor n medicin de ctre asistentul universitar Aureliu Gumeniuc. n faz de finisare sunt tezele postdoctoranzilor i a doctoranzilor A. Mostovei i V. Plrie. De ctre colaboratorii catedrei n domeniul implantologiei orale au fost obinute 12 brevete de invenie, publicate 47 de lucrri tiinifice dintre care 7 [1,7,8,9,10,12,11] n reviste cu impact factor. Pentru prima dat colaboratorii USMF Nicolae Testemianu (eful catedrei prof. Valentin Topalo, postdoctorandul doctor n medicin Fahim Atamni i secundarul clinic Victor Plrie) au participat la lucrrile Congresului Asociaiei Europene de Osteointegrare n 2009. n acest an la Monaco a avut loc al 18-lea Congres al asociaiei la care colaboratorii catedrei au evoluat cu comunicarea: Flapless transalveolar osteotome sinus floor elevation with simultaneous implantation without graft material: secondary implant stability [12] . n acest an prof. V. Topalo a devnit membru titular al acestei prestigioase Asociaii Europene. Peste un an (2011) colaboratorii Universitii (prof. V. Topalo, confereniarul Nicolae Chele, postdoctorandul F. Atamni, doctorandul Andrei Mostovei i un medic din sectorul privat V. Racovi) au participat cu dou comunicri tiinifice [1,8] la al XX -lea Congres European care a avut loc n capitala Greciei Atena. n 2012 la al XXI -lea Congres al Asociaiei Europene de Osteointegrare R. Moldova a fost reprezentat de o delegaie mai numeroas 9 persoane (decanul facultii prof. Ion Lupan, prof. V. Topalo, conf. N. Chele, asistentul universitar Aureliu Gumeniuc, doctoranzii Andrei Mostovei, Victor Plrie, Egor Porosencov i un medic din sectorul privat A. Porosencov). Universitatea a fost prezentat prin 4 comunicri tiinifice [7,9,10,11]. Au devenit membri titulari ai EAO confereniarul N. Chele, asistentul universitar A. Gumeniuc, doctoranzii A. Mostovei i V. Plrie. La congresul al 22-lea, care va avea

loc la 17-19 octombrie 2013 la Dublin (Irlanda) ara noastr va fi reprezentat prin 5 comunicri deja incluse n program. Recapitulnd cele expuse cu siguran se poate de afirmat c implantologia oral n R. Moldova ntrun timp scurt a atins un nivel nalt de dezvoltare. La aceasta a contribuit aliana ntre instituiile academice, instituiile stomatologice publice i cele private. Pentru perfecionarea n continuare a acestui gen de serviciu stomatologic este necesar implimentarea n practica cotidian a Ghidurilor i Protocoalelor de Tratament Europene.
1. Atamni F., Topalo V. Flapless and graftless transcrestal sinus floor elevation: intrasinusal bone formation. European Association for Osseointegration. 20th Anual Scientific Meeting, October 2011. Athens. Clinical Oral Implants Research. 2011; 22(9): 917-918. 2. Augustin M. Implantologia oral. Bucureti: Sylvi, 2000, 277 p. 3. Brnemark P-I. et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw: experience from a 10-year perio. In: Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1977, 11(Suppl): 1-132. 4. Branemark P-i. et al.Intra-osseous anchorage of dental prostheses. In: Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969, Nr. 3: 81-100. 5. Bratu D. i al. Puntea pe implante. Timioara: Helicon, 1996: 216. 6. Gnu N., Bucur A i al. Tratat de implantologie oral . Bucureti: Editura Naional, 1998: 420 p. 7. Gumeniuc A., Topalo V, Mostovei A. Radiografic evaluation of bone- loss at one-piece and two-piece dental implants . Clinical Oral Implants Research. 2012; 23(7): 100. 8. Mostovei A., Topalo V. One-step placement of two-stage dental implants without flap . European Association for Osseointegration. 20th Anual Scientific Meeting, October 2011. Athens. Clinical Oral Implants Research. 2011; 22(9): 958. 9. Mostovei A., Topalo V. One-step vs. two-steps flapless placement of two-stage dental implants. Clinical Oral Implants Research. 2012; 23 (7): 27-28. 10. Plarie V., Schiiegnitz E. Nacu V., Topalo V., Nawas B et al. Vertical bone augumentation using collagen membrane, rhPDGFBB and implant fixed deproteinized bovine bone blocks . Clinical Oral Implants Research. 2012; 23 (7): 251. 11. Topalo V., Mostovei A.,Chele N., Znoag O. The implant position influience upon crestal-bone using one-step flapless surgery. Clinical Oral Implants Research. 2012; 23(7): 28. 12. Topalo. V., Atamni F., Plrie V., Atamna M. Flapless transalveolar osteotome sinus floor elevation with simultaneous implantation without graft material: secondary implant stability. Clinical Oral Implants Research, 2009; 20(9): 978.

Bibliografie:

10

CONSIDERAII STRATEGICE PRIVIND DEZVOLTAREA SERVICIULUI STOMATOLOGIC DE STAT DIN MUNICIPIUL CHIINU
Rezumat Aspectul organizatoric al serviciului stomatologic de stat din municipiul Chiinu la moment prezint o structur cu un grad de eficien i productivitate redus, iar dificultile i incoerenele dictate de principiile de gestionare existente afecteaz stabilitatea i dezvoltarea unei concurene constructive i echitabile cu sectorul privat n domeniu. Reorganizarea acestui tip de asisten medical specializat de ambulator, cu actualizarea i ajustarea cadrului normativ-juridic, managerial i economic-financiar, devine o oportunitate strategic vital i inevitabil, implementarea creia va putea asigura funcionalitatea prosper a serviciilor stomatologice de stat n condiiile economiei de pia. Cuvinte cheie: eficien,gestionare, sector privat, sondaj. Valeriu Gobjila coala de Management n Sntate Public, USMF Nicolae Testemianu Oleg Galbur coala de Management n Sntate Public, USMF Nicolae Testemianu Mihai Moldovanu Direcia Sntii a Consiliului municipal Chiinu

Summary STRATEGIC CONSIDERATIONS ON THE DEVELOPMENT OF STATE DENTAL CHISINAU Organizational aspects of public dental services in Chisinau at the moment, has a structure with a low degree of efficiency and productivity, and the difficulties and inconsistencies dictated by existing management principles affect the stability and development of a constructive and fair competition with the private sector in the field . Reorganization of such specialized outpatient care, the updating and adjustment of the normative-legal, economic and financial management becomes a vital and inevitable strategic opportunity, the implementation of which will ensure the functionality of dentistry state prosperous market economy. Key words: efficiency, management, private sector survey. Actualitatea temei Obiectivul fundamental al funciei de prestare a serviciilor de sntate are la baz un set complex de msuri ce constau n organizarea i prestarea serviciilor de sntate adecvate cerinelor, cu obligativitatea incontestabil de a fi ajustate la necesitile reale a populaiei deservite. Din aceast constatare, deriv cteva obiective specifice, care n fond determin complexitatea integr a acestui scop i anume: promovarea asistenei medicale integrate i asigurarea continuitii serviciilor medicale pentru soluionarea problemelor de sntate ale populaiei, dezvoltarea domeniilor prioritare ale sistemului de sntate cu impact asupra sntii publice de importan strategic, mbuntirea calitii serviciilor medicale i sporirea nivelului de satisfacie a pacienilor. Pentru realizarea celor propuse este necesar de a fi analizate i etapizat implementate un ir de msuri sistemice, ce implicit vor contribui la ameliorarea situaiei n sistemul de sntate. Prin urmare, prioritar este de a evalua n primul rnd necesitile reale ale populaiei n servicii de sntate, cu ulterioara consolidare a respectivelor tipuri de asisten medical. Este determinant i rolul parteneriatului public-privat n furnizarea serviciilor de sntate n acea arie de acoperire, unde specificul serviciilor de sntate permite o gam mai vast i mai flexibil n gestionarea acestui tip de relaii ntre stat i partenerii privai. Restructurarea ntreg sistemului de sntate i a asistenei medicale specializate de ambulator ca parte component a acestuia, este orientat prioritar spre sporirea gradului de accesibilitate a solicitanilor la servicii. Pentru ca reforma medicinii autohtone s se soldeze cu rezultatele scontate, este absolut necesar s fie

11

12

create infrastructuri moderne, dotate cu echipament medical adecvat, consumabile i medicamente necesare i cu personal medical competent i calificat. n acest context se impun anumite principii ce in de fortificarea unor elemente cheie, care la rndul su i au aportul direct n realizarea lor. Finanarea este unul dintre factorii principali care determin funcionalitatea durabil a sistemului de sntate i creeaz condiii favorabile de satisfacere a necesitilor i a cererii populaiei n servicii medicale de calitate i n volum adecvat. Aplicarea corect i la timp a prghiilor de reglementare a finanrii sistemului, permite sporirea accesului echitabil la servicii medicale att a populaiei deservite, ct i asigur utilizarea raional i eficient a resurselor de ctre prestatorii de servicii medicale. [6, 7, 8] innd cont de specificul asistenei medicale stomatologice, de factorii organizaionali ce o determin i, nu n ultimul rnd, de importana ei n plan medico-social pentru sistemul de sntate autohton, intervine necesitatea unei analize fundamentale, din toate aspectele, pentru a fi identificate unele ci posibile de dezvoltare a acesteia. Realitile prezente n funcionarea acestui serviciu denot o varietate de forme de activitate permise de legislaie i, ca dovad, este dezvoltarea destul de dinamic a sectorului privat. Viteza de dezvoltare a acestui sector n domeniul stomatologiei autohtone, vorbete de fapt de nite axiome clare, demonstrate de timp i de realiti att n Republica Moldova, ct i peste hotarele ei. Normele legislative, condiiile i principiile economice care stau la temelia dezvoltrii stomatologiei private, bazate pe rentabilitate i eficien, permit dezvoltarea cu succes a instituiilor medicale din acest sector. Conform datelor statistice ale Camerei de Liceniere a Republicii Moldova, la 31 decembrie 2012 n ar activau 564 de instituii medicale cu statut privat, inclusiv 346 de profil stomatologic, ceea ce constituie aproximativ 62% din numrul total. Acest lucru este caracteristic n mod special pentru municipiul Chiinu, unde funcioneaz 217 instituii stomatologice (cca 63% din numrul total de instituii stomatologice private), cabinete stomatologice, clinici i centre de profil particulare, care presteaz servicii de asisten medical stomatologic populaiei. [10, 11] Totodat, stomatologia de stat continu s fie acel pilon de reper n domeniu, care i asum i realizeaz un volum considerabil de servicii medicale de profil. [14] Conform datelor oficiale prezentate de ctre Centrul Naional de Statistic, n municipiul Chiinu asistena medical stomatologic este acordat de ctre urmtoarele instituii, unde n calitate de fondator este Consiliul municipal Chiinu: Centrul Stomatologic Municipal; Centrul Stomatologic Municipal pentru Copii; Serviciile stomatologice ale AMT Botanica, Buiucani, Centru, Ciocana i Rcani; cabinetele stomatologice ale CMF; sectorul stomatologic privat (217 cabinete, clinici). Conform rapoartelor statistice prezentate de ctre aceste instituii, anual se trateaz de afeciuni stoma-

tologice n mun. Chiinu peste 387683 persoane (n ar se trateaz anual de afeciuni stomatologice peste 1682786 persoane). n structura serviciului stomatologic municipal, aflat n gestiunea direct a Consiliului Municipal Chiinu, activeaz circa 800 medici stomatologi, inclusiv 577 medici stomatologi n sectorul privat i 223 medici stomatologi n sectorul public. Odat cu implementarea Asigurrilor Obligatorii de Asisten Medical (AOAM) n anul 2004, statul a intervenit pe piaa serviciilor medicale cu un suport metodologic i financiar destul de substanial, care a creat un echilibru economic semnificativ i a permis stabilizarea i dezvoltarea n perspectiv a sistemului public de sntate n Republica Moldova. Asigurarea obligatorie a serviciilor medicale a fost implementat printr-un mecanism economic-financiar complex, fundamentat prin lege i realizat anual n baza prevederilor Programului Unic. Realiznd importana social a serviciilor stomatologice i gradul de solicitare a acestora de ctre populaie, autoritile au inclus n Programul Unic o gam de servicii stomatologice specializate, alocnd anual conform prevederilor contractuale cu agenii economici implicai, surse financiare pentru acordarea serviciilor medicale de profil populaiei. Totodat, mijloacele financiare alocate de ctre CNAM pentru necesitile populaiei n servicii de profil stomatologic nu acoper pe deplin volumul de asisten medical stomatologic necesar, inclusiv examenul profilactic al femeilor gravide, asistena medical stomatologic prestat copiilor pn la 18 ani i strile de urgen stomatologic de profil chirurgical i terapeutic, nefiind contractate tehnologiile de performan i tratamentele cu materiale utilizabile costisitoare. Evident, acesta este un aport social destul de substanial, care asigur accesul populaiei din categoriile social dezavantajate la servicii stomatologice de urgen n mod cert i garantat. [1, 2, 12] Evalund activitatea economic i financiar a instituiilor de profil stomatologic din municipiul Chiinu (cu excepia celor pediatrice care sunt totalmente finanate de ctre CNAM), este cert faptul c rata volumului serviciilor acoperite de ctre CNAM constituie aproximativ 17-20% din bugetul global al oricrei din aceste instituii, celelalte acumulri fiind n exclusivitate pe seama prestrii serviciilor cu plat n numerar. Acest principiu, st de fapt la baza activitii i dezvoltrii instituiilor de profil stomatologic private, care activeaz dup regulile economiei de pia i autogestiunii totale. [10, 11] Prin urmare, prosperarea instituiilor de profil, ca parte component a serviciului stomatologic integral, este n dependen nemijlocit de sursele financiare extrabugetare, care urmeaz a fi acumulate prin prestri de servicii de performan, implementnd tehnologii moderne destul de costisitoare i a materialelor utilizabile respective. Rezultatul final al acestor constatri este nivelul sporit al calitii serviciului medical prestat, obiectivul de baz spre care tinde sistemul de sntate din Republica Moldova i care

este menionat n Strategia de dezvoltarea sistemului de sntate pentru perioada 20082017. Doar prin implementarea ulterioar a reformelor ce prevd mobilizarea tuturor resurselor disponibile spre remanieri structurale i bine echilibrate poate fi atins scopul principal sporirea eficienei i calitii sistemului de sntate autohton. innd cont de cele expuse anterior, ne-am propus de a demara un studiu complex a Serviciului stomatologic de stat din municipiul Chiinu, care prin prisma unei analize multidimensionale ale aspectelor manageriale, economice i sociale ar permite identificarea lacunele existente n activitatea acestui serviciu, iar concluziile ar putea oferi careva soluii n dezvoltarea de perspectiv a acestei ramuri a medicinei specializate de ambulator. Revizuirea principiilor de finanare a acestui serviciu, diversificarea posibilitilor de acumulare a veniturilor, implicarea nemijlocit n gestionarea acestor instituii a administraiei publice locale (fondatorul) la dezvoltarea infrastructurii, perfecionarea mecanismelor de plat a prestatorilor de servicii medicale stomatologice, revederea mecanismelor de contractare a serviciilor stomatologice cu CNAM, creterea gradului de autonomie financiar i managerial, dezvoltarea mecanismului de evaluare i de monitorizare a eficienei resurselor utilizate, dezvoltarea mecanismelor de implementare a indicatorilor de performan, creterea transparenei i perfectarea sistemului de adoptare a deciziilor, optimizarea cheltuielilor i ajustarea normelor i normativelor existente la standardele internaionale acestea sunt vectorii spre care a fost orientat studiul, aflndu-se n nemijlocit concordan cu Politica Naional de Sntate i Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 20082017. [6, 7] Materiale i metode Studiul realizat a ntrunit o analiz complex a Serviciului stomatologic de stat din municipiul Chiinu, fiind abordat exclusiv aspectul organizatoric a acestui serviciu. Cercetarea a fost orientat spre studierea cadrului normativ-legal actual ce reglementeaz activitatea n acest domeniu, analiza poziiei prestatorilor publici de servicii medicale stomatologice n sistemul de asigurri obligatorii de asisten medical i a beneficiarilor acestor servicii. Fenomenele evaluate, au oferit posibilitatea de a fi evideniate i apreciate de ctre managerii i medicii Serviciului stomatologic de stat a formei actuale de activitate, a gradului de libertate n gestionarea resurselor disponibile, de a fi identificate i apreciate lacunele existente n mecanismul de formare a costurilor la serviciile medicale stomatologice, dar i aprecierea nivelului de salarizare a personalului angajat. Cercetarea a fost realizat prin aplicarea unor chestionare elaborate n acest scop de ctre autori i repartizate spre a fi completate la un lot de 609 respondeni (43% brbai i 57% femei), din diferite sectoare ale municipiului Chiinu. n componena

lotului au intrat 23 manageri ai serviciului stomatologic de stat, 200 medici stomatologi i 386 pacieni. Datele acumulate au fost structurate i analizate statistic, oferind rspunsuri la o gam vast de aspecte manageriale ale organizrii serviciului stomatologic de stat, ce a permis de a analiza tridimensional (opinia managerilor, medicilor stomatologi i pacienilor) starea de lucruri existent, a concluziona i contura unele variante posibile de dezvoltare a acestui serviciu specializat de ambulator. Rezultate i discuii innd cont de evoluia afirmrii sistemului de sntate din Republica Moldova, de condiiile economice i sociale existente, dar i de metamorfoza n dezvoltarea serviciului stomatologic pe parcursul ultimilor dou decenii, este de menionat c structura organizatoric actual i are nceputul din fosta URSS. Prelund integral principiile de activitate, utiliznd normele i normativele ataate la economia planificat, i-a continuat micarea prin inerie, ajustnd necesitile cotidiene la realitile economiei de pia. Att timp ct pe piaa acestor servicii sectorul de stat i-a desfurat activitatea n condiii prioritare, dominnd prin componen i abiliti ntregul lot de beneficiari ai serviciilor stomatologice, a existat o pseudostabilitate n activitate, ce a permis o viabilitate relativ protejat de lipsa concurenei. [2, 10, 12, 13] Apariia sectorului privat, flexibilitatea i operativitatea acestuia de a se restructura i moderniza dup necesitile pacienilor, a creat pentru sectorul public o stare ambigu de lucruri. Dintr-un punct de vedere, aceasta a servit ca un factor motivant foarte serios de a activa n condiiile unei concurene constructive, n urma creia se dezvolt i se perfecteaz calitatea serviciilor. Din alt punct de vedere, cadrul normativ legal existent dup care se ghideaz serviciul somatologic de stat, normele i normativele depite de timp, modul de gestionare a veniturilor i cheltuielilor potenial pot cauza direcionarea acestor instituii spre un final nefavorabil. Totodat, e de menionat c apartenena de structura actual, cnd structurile stomatologice publice sunt o parte component a serviciului spitalicesc, asociaiilor medicale teritoriale sau centrelor medicilor de familie, acest fenomen cauzeaz dificulti pentru managerii acestui serviciu, deoarece discrepanele existente contribuie la limitarea procesului decizional. Astfel, practic fiecare al doilea (56,52.01%) din managerii intervievai consider c sunt limitai n gestionarea resurselor disponibile, iar 65,21.93% au menionat c nu au dreptul de a procura de sine stttor procurri de bunuri i servicii. O component important ce ine de gestionarea eficient a fondurilor fixe ale instituiei din subordine n care este organizat activitatea de profil, este dreptul de proprietate asupra imobilului, subiect menionat de 69,61.86% din managerii respondeni. Instituia fiind lipsit de acest drept, concomitent este lipsit de posibilitatea

13

de a opera efectiv cu imobilul disponibil, dar i de a accesa eventuale credite bancare sau investiii, pentru a-i dezvolta baza tehnico-material etc. Un aspect economic important n activitatea oricrei instituii, care i desfoar activitatea n condiiile economiei de pia, este rentabilitatea activitii sale i a serviciilor prestate. n condiiile unei autogestiuni veritabile, oricare instituie medical, trebuie s-i dezvolte serviciile medicale, care aduc venit considerabil i si echilibreze preurile la serviciile sale n funcie de ofertele pieei, demonstrnd o operativitate n decizii, prompt i oportun. Mecanismul actual de formare i de actualizare a preurilor la serviciile medicale stomatologice este anevoios i depit, iar prestatorii de servicii medicale stomatologice nu au nici o influen asupra formrii preurilor, aceast component fiind n exclusivitate n competena administraiei publice centrale de specialitate. La acest aspect 82,61.54% din managerii respondeni au rspuns c nu au nici o influen asupra formrii preurilor, iar n 60,91.98% de cazuri sunt limitai n decizii de diveri factori existeni n gestionarea resurselor financiare disponibile. Activitatea de succes a oricrei instituii este bazat pe gestionarea eficient a resurselor disponibile, resursele umane fiind unul din pilonii de baz n realizarea obiectivelor stabilite. Pentru atingerea rezultatelor propuse este absolut necesar de a acorda o atenie deosebit climatului de lucru existent, factor determinat de satisfacia profesional a medicilor i de factorii ce sporesc sau reduc motivaia n activitate. [5, 9] Circa 60,91.98% din medicii respondeni au accentuat c cel mai important factor motivant n activitatea sa este exercitarea profesiunii de medic stomatolog i rezultatele obinute n urma prestrii serviciilor de profil. Totodat, 78,31.67% din managerii i medicii intervievai au menionat salarizarea i mecanismul de calcul a acesteia ca unul din cei mai importani factori ce reduc motivaia. (Fig.1) Atmosfera colegial n colectiv Dorina de a ajuta la oameni Lucrul n echip Salarizarea
0

80 70 60 50 40 30 20 10 0

i medicii serviciului stomatologic de stat a gradului de comunicare i conlucrare intersectorial a acestor dou componente indispensabile din punct de vedere a oferirii pacienilor unui serviciu calitativ. Prin urmare, 78,31.67% din manageri i 82,51.54% din medicii stomatologi intervievai au rspuns c practic nu exist nici o conlucrare intersectorial sau este una neglijabil. Acest fapt este alarmant, deoarece dincolo de faptul existenei unei concurene constructive ntre sectoare, att specialitii privai, ct i cei din sectorul public sunt membri ai Asociaiei Stomatologilor din Republica Moldova, iar tangenele intereselor n domeniul tiinific i practic ale acestor dou sectoare, urmeaz a fi mult mai strnse i mai constructive. Or, majoritatea absoluta a medicilor stomatologi i managerilor intervievai consider c n modalitatea actual de gestionare a serviciului stomatologic de stat din mun. Chiinu exist carene, iar reorganizarea acestui serviciu este perceput ca cea mai fezabil soluie. Circa 62,81.96% din medicii stomatologi i 60,91.98% (p>0.05) din manageri sunt adepii unei eventuale reorganizri. (Fig. 2) Medici stomatologi Manageri

62,80%

60,90%

Fig. 2. Rata managerilor i a medicilor stomatologi care susin idea reorganizrii serviciului (%).

18,50% 39,10% 69,50% 60,90% 14,00% 26,10% 18,00% Medici Manageri 52,20%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Fig. 1. Factorii motivani n opinia managerilor i a medicilor stomatologi (%).

14

innd cont de faptul c n ultimul deceniu sectorul stomatologic privat din municipiul Chiinu a realizat o cretere fulminant, ajungnd la finele anului 2012 n numr de 217 cabinete i clinici private, n care i desfoar activitatea 577 medici stomatologi (dup datele Camerei de Liceniere), unul din obiectivele studiului a fost aprecierea de ctre managerii

Un alt obiectiv propus sondajului a fost relevana i contribuia implementrii prevederilor Programului Unic la compartimentul asigurarea serviciilor stomatologice. n chestionarele elaborate n acest scop au fost adresate ntrebri ce in de acest compartiment la toate categoriile de intervievai (manageri, medici stomatologi, pacieni). Rezultatele obinute denot c 60,51.98% din medicii intervievai consider c sursele financiare alocate de ctre CNAM pentru serviciile medicale stomatologice prestate populaiei sunt parial suficiente, iar 78,51.66% apreciaz Catalogul de tarife unice pentru serviciile medico-sanitare stomatologice ca inechitabil, ce acoper doar parial cheltuielile real suportate. Circa 79,01.65% din pacieni nu cunosc ce volum de asisten medical stomatologic se acord n baza poliei de asigurare, 72,01.82% nu au beneficiat niciodat de poli de asigurare n scopul tratamentului stomatologic, iar 59,81.97% din pacieni au menionat c nu cunosc sau i cunosc foarte superficial drepturile i obligaiile sale de persoan asigurat. Acest aspect denot despre deficiene majore la capitolul comunicrii medic pacient, dar i despre gradul de informare de ctre autoritile publice a populaiei referitor la prevederile i facilitile medicinei prin asigurare la com-

80 70 60 50 40 30 20 10 0

partimentul servicii stomatologice asigurate. Astfel 75,61.74% din pacienii intervievai nu au putut aprecia suficiena volumului de servicii stomatologice acordate n baza poliei de asigurare. (Fig.3).

75,60%

12,20% Da

12,20% Nu Nu pot aprecia

Fig. 3. Ratele de rspuns despre aprecierea volumului de servicii stomatologice acordate n baza poliei de asigurare (%). Este de neconceput evaluarea activitii unei instituii medicale stomatologice fr axarea sondajelor pe unul din cele mai importante criterii n aprecierea performanei ei calitatea serviciilor medicale prestate. Calitatea serviciului medical este acea variabil, care ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii din domeniu i este identificat prin noiunea de standard de bun practic. Calitatea serviciilor medicale stomatologice n mod cert trebuie s fie raportat la informarea i consilierea beneficiarilor dar i la competena tehnic i tehnologic fr care este imposibil asigurarea unui serviciu specializat de calitate. [3, 4] La acest capitol 91,51.13% din medicii stomatologi intervievai au rspuns c echipamentul utilizat n sectorul de stat este depit, asigurnd doar parial necesitile profesionale, iar la ntrebarea despre gradul de acces la tehnici i tehnologii contemporane n domeniul stomatologiei 68,51.88% din respondeni au rspuns c n sectorul privat acestea sunt mai accesibile. Majoritatea pacienilor intervievai la capitolul dotarea tehnic (86,01.98%) consider c instituia stomatologic de stat n care ei se deservesc este dotat modest cu utilaje i tehnologii. Calitatea serviciilor deriv dintr-un mediu de munc eficient i performant, care la rndul su conduce spre rezultate pozitive ale tratamentului i genereaz o satisfacie att a beneficiarului, ct i a furnizorului de servicii. n contextul celor menionate, circa 84,21,87% din pacieni au fost impresionai cel mai mult n instituia stomatologic de stat de calitatea serviciilor medicale i profesionalismul lucrtorilor medicali, iar 85,81.41% la nivel foarte nalt calitatea serviciilor de care au beneficiat. Totui, cca 40,41.99% din respondeni au menionat c exist diferene ntre calitatea serviciilor acordate n sectorul public vis-a-vis de cel privat. Un alt criteriu ce denot calitatea serviciilor medicale stomatologice prestate este gradul de satisfacie a beneficiarilor de servicii, iar ateptrile pacientului n privina unui anumit serviciu este calitatea impecabil a acestuia, care ulterior se manifest prin satisfacie moral. n mod obinuit pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii competenei tehni-

ce a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control ale calitii, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai si dac ateptrile le-au fost ndeplinite, raportndu-se adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri i a aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre comportamente pozitive din partea pacientului, acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului etc., deci spre satisfacia pacientului. Uneori pacientul, ateapt de la medic mai mult dect acesta poate oferi, alteori el este rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixiune n probleme personale, satisfacia pacientului fiind un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut i informat tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia, iar satisfacia pacientului, la rndul su, influeneaz indirect accesul la serviciile medicale un pacient satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la instituia medical respectiv. [3, 4] innd cont de faptul ca gradul de satisfacie deriv din modalitatea de acordare a serviciului medical, condiiile n care a fost prestat acesta, de tehnicile i tehnologiile aplicate, atitudinea personalului medical etc., noi ne-am propus s evalum i acest criteriu. Chiar dac anterior, n ntrebrile adresate pacienilor, ei au fost destul de critici, identificnd i atenionnd despre lacunele serviciului stomatologic de stat i despre rezervele nevalorificate la capitolul managerial, mult mai favorabil a fost rezultatul obinut la capitolul satisfaciei fa de tratamentului stomatologic aplicat i dac inteniilor de a reveni la aceiai instituie la necesitate. Circa 92,71.05% din respondeni s-au considerat satisfcui, iar 87,61.78% din pacieni intervievai vor mai reveni i sper ca serviciul stomatologic de stat din municipiul Chiinu, cu suportul autoritilor, va obine ansa de a fi revigorat i ajustat la parametrii i cerinele actuale de calitate, n conformitate cu standardele internaionale, iar reorganizarea integral a acestuia n viitorul apropiat, este vital necesar i binevenit. Rezultate similare au fost obinute i la intervievarea medicilor stomatologi ce activeaz n acest sector, dar i a opiniei managerilor ce gestioneaz acest serviciu. Majoritatea celor intervievai (78,11.68%) au specificat reorganizarea ca o oportunitate absolut necesar, iar 82,01.56% din medici i manageri, au identificat acordarea autonomiei statutare i financiare ca soluie de perspectiv a serviciului stomatologic de stat, care va contribui ulterior la o dezvoltare echitabil n condiiile economiei de pia. Prin urmare, axarea activitii instituiilor medicale de stat de profil stomatologic pe cel mai important criteriu definitoriu calitatea serviciilor medicale prestate este vectorul prioritar, astfel toate resursele disponibile trebuie orientate n exclusivitate spre realizarea acestui scop. Doar investind n calitatea serviciilor i facilitnd accesul beneficiarilor la ele, serviciul stomatologic de stat din municipiul Chi-

15

inu, poate obine ansa de meninere i dezvoltare continu n condiiile economiei de pia Concluzii 1. Aspectul organizatoric actual al serviciului stomatologic de stat din municipiul Chiinu, dei ajustat pe parcurs la rigorile actuale, este imperfect din punctul de vedere a funcionalitii, iar problemele i incoerenele de ordin administrativ i economic afecteaz stabilitatea i dezvoltarea unei concurene constructive cu sectorul privat n domeniu. 2. Normele i normativele existente ce reglementeaz gestionarea resurselor disponibile n serviciul stomatologic de stat sunt depite, neactuale i nu corespund standardelor internaionale n domeniu. 3. Structura organizatoric a Serviciului stomatologic de stat din municipiul Chiinu este ineficient i neproductiv din cauza capacitilor manageriale limitate n gestionarea resurselor disponibile, procesul decizionali n acest sens aparinnd nespecialitilor n domeniu, cu cunotine insuficiente n gestionarea acestui serviciu. 4. Dei implementarea asigurrilor obligatorii de asisten medical a permis stabilizarea relativ a sectorului stomatologic de stat, iar importana social a serviciilor stomatologice au motivat includerea n Programului Unic i a unor servicii stomatologice, totui resursele financiare alocate nu acoper pe deplin volumul de asisten medical stomatologic necesar, fiind limitat accesul populaiei la tehnici i tehnologii de performan. 5. Rezultatele sondajului demonstreaz c gradul de informare a populaiei cu prevederile Programului Unic privind asistena medical stomatologic este extrem de redus, atestndu-se carene considerabile i la capitolul comunicrii intra-instituionale i intersectoriale. 6. n pofida unor carene i lacune n activitatea serviciului stomatologic de stat din municipiul Chiinu, acest sector este solicitat de ctre pacieni, acoper un volum considerabil de servicii stomatologice, are un grad nalt de credibilitate i este absolut necesar sub aspect social n sectorul de stat a sntii. Propuneri 1. Diversificarea posibilitilor legale de obinere a veniturilor financiare suplimentare, optimizarea cheltuielilor cu ajustarea i implementarea unui mecanism flexibil i funcional de formare a preurilor la serviciile prestate cu accent raportat la cheltuielile real suportate, schimbarea principiului de salarizare a personalului medical vor putea crea condiii noi de funcionare a instituiilor medicale stomatologice de stat, bazate pe prghii motivaionale influente i lucrative.

2. innd cont de structura veniturilor posibile n instituiile medicale stomatologice de stat din municipiul Chiinu i de ponderea ratei de venituri din contul prestrii serviciilor contra plat vis-a-vis de cele acumulate din contul asigurrilor obligatorii de sntate este necesar actualizarea bazei normativ-juridice ce ine de reglementarea acumulrii fondurilor de rezerv i dezvoltare a instituiilor medicale stomatologice de stat cu reorientarea procesului decizional ctre instituiile medicale stomatologice. 3. n contextul Strategiei de dezvoltare a sistemului de sntate, restructurarea serviciului stomatologic de stat, inclusiv din municipiul Chiinu, cu direcionarea acestuia spre o gestionare eficient, bazat pe principiile rentabilitii, autonomiei administrativ-manageriale i financiareconomice este soluia stringent i oportun, ateptat att de prestatorii de servicii stomatologice, ct i de beneficiarii acestora.
1. Asigurarea obligatorie de asisten medical. Compania Naional de Asigurri n Medicin. Chiinu, 2005. 2. Burlacu V., Etco C., Tintiuc E. Aspecte medico-sociale i organizatorice ale asistenei stomatologice de stat n condiiile asigurrilor medicale obligatorii. Sntate public, economie i management n medicina, nr.1., Chiinu, 2007. 3. Brook R., McGlynn E., Clearz P., Measuring quality of care. The New England Journal of Medicine, 335 (13), 2006. 4. Edinger S. The definitions of quality of care-measurement and applications to the clinical and public health laboratories. Boston, MA, American Public Health Association (APHA). Abstract, 1357,128th Annual Meeting of the APHA,12-16 November, 2008. 5. Galbur O., Resursele umane din sectorul medical privat din Republica Moldova, Analele tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, Vol. 2, Chiinu, 2012. 6. Hotrrea Guvernului nr. 886 din 06.08.2007 cu privire la aprobarea Politicii Naionale de Sntate, Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr.127-130/931 din 17.08.2007. 7. Hotrrea Guvernului nr. 1471 din 24.12.2007 cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 20082017, Monitorul Oficial, nr. 8-7/43 din 15.01.2008. 8. Ciocanu M., Argumentarea tiinific a Strategiei de dezvoltare a asigurrilor obligatorii de asisten medical n Republica Moldova, Autoreferatul tezei de doctor habilitat n medicin, Chiinu, 2008. 9. Legido-Quigley H., McKee M., Divers of patient and professional mobility. London, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2006. 10. Pancenco A., Realizrile medicinei stomatologice urbane cu diferite forme de gestionare i perspectivele de dezvoltare. Analele tiinifice, Ediia X, USMF Nicolae Testemitanu, Chisinau, 2009. 11. Pancenco A., Serviciile stomatologice prestate populaiei n condiiile structurilor medicale private urbane. Teza de doctor n medicin, Chiinu, 2007. 12. Siminovici S., Aspecte manageriale ale serviciului stomatologic din Republica Moldova n contextul asigurrilor obligatorii de asisten medical. Teza de master. Chiinu, 2008. 13. Tintiuc D., Prioritile reformrii sistemului de sntate n Republica Moldova, Materialele Congresului II al specialitilor n domeniul sntii publice i managementului sanitar, Chiinu, 1999. 14. Sntatea public n Moldova, Anuar statistic, Chiinu, 2012. Data prezentrii: 05.08.2013. Recenzent: Oleg Solomon

Bibliografie:

16

REABILITAREA EDENTAIILOR UNIDENTARE MOLARE MANDIBULARE PRIN INTERMEDIUL IMPLANTELOR DE STADIUL DOI
Rezumat Reabilitarea pacienilor cu edentaii unidentare molare mandibulare este dificil i nsoit de diverse complicaii. Scopul lucrrii este de a optimiza reabilitarea implanto-protetic a acestei categorii de pacieni prin implimentarea n practic a metodelor miniinvazive de instalare a implantelor dentare. Pentru reabilitarea a 214 pacieni cu absena unui molar (uni sau bilateral) la mandibul au fost confecionate 237 restaurri protetice dintre care 220 cu sprijin pe un implant i 17 cu sprijin pe dou implante. Implanturile au fost instalate dup metodele: cu lambou, prin tehnica flapless ntr-un timp i doi timpi chirurgicali, i timpuriu (peste 6-8 sptmni dup extracia dintelui). Au fost evaluate: stabilitatea implantelor, starea osului cortical periimplantar i frecvena complicaiilor. Studiul comparativ al indicilor a demonstrat c modalitatea de instalare a implantelor nu influieneaz semnificativ stabilitatea i resorbia osului periimplantar. Cuvinte cheie: implante dentare, defecte unidentare, metode minimal invazive, instalare timpurie. Valentin Topalo, d. hab.m., prof. univ. Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu Nicolae Chele, d. m., conf. univ. Catedra Propedeutic Stomatologic i Implantologie dentar USMF N. Testemianu Andrei Mostovei, doctorand, Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu Aureliu Gumeniuc, asist. univ. Catedra Stomatologie Ortopedic USMF N. Testemianu Oleg Dobrovolschi, d.m. Dentalment SRL Roman Boico, medic stomatolog Spitalul nr. 5

Summary THE REHABILITATION OF SINGLE TOOTH MANDIBULAR MOLAR EDENTULISM USING TWO-STAGE DENTAL IMPLANTS The rehabilitation of patients with single tooth missing in posterior sides of the mandible is difficult and often complication appears. Aim: to optimize the implant-prosthetic rehabilitation of these patients by using minimally invasive methods of implant placement. For rehabilitation of 214 patients with single tooth missing in posterior sides of the mandible, 237 prosthetic restorations from which 220 on single implant and 17 on two implants has been performed. The implants have been installed using conventional technique, flapless method (in one and two-steps) and early placement (6-8 weeks after tooth extraction). The following parameters have been evaluated: implants stability, periimplant bone loss and complication frequency. The comparative analysis of these indices demonstrated that the modality of implant placement doesnt have a significant influence upon implants stability and bone loss. Key words: dental implants, single-tooth breach, minimally invasive methods, early placement. Actualitatea temei n reabilitarea pacienilor cu edentaii totale prin utilizarea implantelor dentare endoosoase pe parcursul anilor au fost obinute excelente rezultate de lung durat [1,2,8]. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea acestui gen de tratament i n edentaiile pariale [16,17]. Reabilitarea implantologic a pacienilor cu defecte unidentare deasemenea a atins rezultate nalte [15,20]. De rnd cu cele menionate restaurarea implantar a defectelor unidentare n sectoarele posterioare ale maxilarelor este riscant [4,20] i cu o rat de eec mai mare de 22% [13]. La aceasta contribuie unii factori de ordin local, caracteristici pentru sectoarele posterioare ale maxilarelor. Instalarea adecvat a implantelor n defectele unidentare molare mandibulare adeseori este dificil cauzat de atrofia sever a apofizei alveolare, de formaiunile anatomice adiacente (fosa sublingual, n. alveolar inferior) i densitatea joas a osului. n defectele nvechite, in rezultatul migrrii dinilor limitrofi se schimb

17

configuraia i dimensiunea breei arcadei dentare. Cnd ea se micoreaz, crearea i decolarea lambourilor mucoperiostale de pe coama apofizei alveolare devine anevoioas i traumatic. n cazul mririi n lungime a acestui spaiu i micorrii n lime a apofizei alveolare, restabilirea defectului prin intermediul unui implant de dimensiuni standard devine riscant, adeseori imposibil. Forele masticatorii de o intensitate mare, caracteristice sectoarelor posterioare ale maxilarelor [18], pot aciona nociv asupra longevitii restaurrilor protetice unidentare cu sprijin implantar. Aceast probabilitate sporete, cnd restaurarea protetic are efect de extensie. Scopul studiului Optimizarea reabilitrii pacienilor cu edentaii unidentare molare mandibulare. Obiectivele Studiul tabloului clinic i radiografic al pacienilor cu edentaii molare unidentare, elaborarea unor procedee miniinvazive de instalare a implantelor endoosoase de stadiul doi, examinarea la distan a rezultatelor restabilirii defectului arcadei dentare prin lucrri fixe cu sprijin pur implantar. Material i metode: Pe parcursul anilor 2005 2011 la 214 pacieni (138 femei i 76 brbai cu vrsta cuprins ntre 22 i 68 ani) cu defecte unidentare molare mandibulare au fost inserate 254 implante (sistemele Alpha Bio, Mis, ADIN, Alpha-Gheit). Anteoperator pacienii au fost examinai clinic i radiografic n privina determinrii indicaiilor i contraindicaiilor ctre instalarea implantelor. Era apreciat starea dinilor limitrofi i a celor antagoniti prezeni. Dup studierea ofertei osoase au fost selectate implantele cu dimensiunile respective, lund n consideraie eventualul raport coroan/corp implant precum i mrimea suprafeei ocluzale a viitoarei restaurri protetice. Grosimea mucosei pe versantele apofizei alveolare precum i a celei cheratinizate era apreciat cu sonda parodontal sau cu acul de injectare n timpul anesteziei. Spaiul dintre dinii care limitau brea n arcada dentar era determinat cu miniublerul direct n cavitatea bucal, pe modelele de diagnostic, sau prin msurrile pe OPG utiliznd programul Adobe Photoshop CS3 Extended Version 10,0. Conform metodei de instalare implantele au fost divizate n patru grupe. Prima grup au alctuit-o 49 implante instalate n mod convenional n doi timpi cu decolarea lambourilor mucoperiostale (Figura 1). 142 implante, plasate deasemenea n doi timpi chirurgicali, ns prin procedeul fr decolarea lambourilor muco-periostale [7], au fost incluse n grupa a doua (Figura 2). 48 implante instalate fr lambou ns ntr-o edin chirurgical [23] au constituit a treia grup (Figura 3). Grupa a patra au constituit-o 15 implante (Figura 4) instalate timpuriu (peste 6-8 sptmni dup extraciea dintelui) fr lambou dup principiul n dou edini chirurgicale [19].

Fig. 1. Sectoare din OPG a pacientei F. Absena dintelui 36: dup instalarea cu lambou a implantului 3,75-13 (a); la un an dup punerea n funcie a restaurrii(b); la 5 ani (c).

Fig.2. Sectoare din OPG a pacientului C, absena dintelui 36 (a); dup instalarea implantului 4,2-11,5(b), dup instalarea conformatorului gingival(c) i la un an dup punere n funcie (c). Rezultatele obinute Pentru restabilirea integritii arcadei dentare pacienii sau adresat la diferii termeni dup pierderea dintelui respectiv, ntre 6 sptmni i 9 ani (4,50,2 ani). n majoritatea cazurilor dinii au fost extrai drept consecin a parodontitei cronice apicale sau marginale. Implante n locul molarilor trei abseni n-au fost instalate. n cazul edentaiei terminale (limitat de premolarul secund), cnd din diverse motive a fost substituit numai primul molar, edentaia a fost considerat ca unidentar. n edentaiile nvechite (6-8 ani), dinii limitrofi aveau diferit grad de migraie i brea n sectorul edentat, ca regul, se micora n lungime, se aprecia o atrofie pronunat a apofizei alveolare preponderent din partea vestibular. n 7 cazuri concomitent cu instalarea implantelor din partea vestibular a fost efectuat augmentare de material osteoplastic (). La 15 pacieni, care s-au adresat peste 6-8 sptmni dup extracie, alveola era acoperit cu epiteliu matur, fr semne de inflamaie i n lime nu se deosebea de apofiza adiacent. n aceste cazuri implantele cu diametru de 5,0mm au fost instalate prin tehnica fr lambou cu pstrarea coninutului alveolei conform metodei elaborate [19].

18

Repartizarea implantelor conform lungimii, diametrului i locul plasrii lor este redat n Tabelul 1. Dup cum este demonstrat n tabel, n 97,2% cazuri implantele au fost instalate la nivelul primilor molari i numai n 2,8% la nivelul molarilor secunzi. Pentru restabilirea defectelor n 39.3% cazuri au fost utilizate implantele cu lungimea de 13mm, n 38,4% de 11,5mm, n 15,7% de 10mm i numai n 2,3% cazuri au fost ntrebuinate implantele cu lungimea de 8mm. Analiznd frecvena utilizrii implantelor dup diametru a fost constatat c cel mai des au fost ntrebuinate cele cu diametru de 4,2mm 49,6%, fiind urmate de cele cu diametru de 5,0mm 25,6%, diametru de 3,75mm 17,4% i cu diametru de 3,3mm 7.4% cazuri. Lund n consideraie lungimea i diametrul implantelor, a fost constatat c mai frecvent au fost instalate cele cu diametru 4,2mm i lungimea de 13mm i 11,5 mm. Tab. 1. Repartizarea implantelor conform parametrilor i localizrii Localizarea implantelor L(mm) D(mm) (dinii pierdui) 47 46 36 37 Total 3,3 3,75 8,0 4,2 3 1 4 5,0 1 1 2 3,3 6 6 3,75 5 2 1 8 10,0 4,2 7 13 20 5,0 5 1 6 3,3 3 3 6 3,75 1 11 15 27 4,2 1 28 13 4 46 11,5 5,0 12 6 18 3,3 2 5 7 3,75 4 3 7 13,0 4,2 25 23 48 5,0 17 21 38 3,3 3,75 2 2 16,0 4,2 4 4 8 5,0 1 1 Total 2 127 120 5 254 n 17 cazuri, cnd lungimea spaiului ntre dinii ce limitau defectul arcadei dentare era mai mare de 13mm iar limea apofizei alveolare nu permitea instalarea unui implant cu diametrul mare, cu acordul pacienilor, pentru substituirea molarului absent au fost instalate cte dou implante cu diametrul de 3,3 sau 3,75mm. Implantele au fost instalate n aa mod, nct ntre ele s fie un spaiu de 2,02,5mm, iar ntre implante i dinii limitrofi de 1,52,0mm (Figura 5-b). Imediat postoperatoriu, la a doua etap (peste 34 luni) i ulterior anual era efectuat OPG de control. Pe radiograme prin intermediul programului menionat a fost monitorizat nivelul osului cortical periimplantar. Starea esuturilor moi periimplantare a fost studiat prin aprecietrea indicilor de plac i sngerare dup Mombelli [22]. Stabilitatea primar (numai la implan-

Fig. 3. Pacientul G. absena dintelui 36 (a), aspectul dup instalarea conformatorului gingival(b), radiografie postoperatorie(c), la 3 luni dup instalare(d), controlul mangetei gingivo-implantare la finele fazei de vindecare(e), la 2 ani dup punere n funcie(f), aspectul esuturilor moi din vestibul(g) i lingual (h).

Fig. 4. Pacientul C., absena dintelui 36. Sectoare din OPG la 8 sptmni dup extracia 36 (a), dup instalarea implantului 5,0 11,5 (b), la 3 luni postoperator (c), la un an dup punere n funcie (d), n partea mezial fenomenul de pant.

19

tele instalate ntr-o edin grupa 3) i secundar a implantelor a fost apreciat cu aparatul Periotest (Siemens Gulden-Medizintechnik, Bensheim,Germany).

Figura 6) a prezentat acuze la dureri scitoare n jurul implantului, care se agravau n timpul masticaiei. Examenul endobucal defectul n arcada dentar substituit cu coroan metaloceramic cu suprafa ocluzal i cuspizi supradimensionai. La percuie dureri nensemnate. Coroana stabil. Gingia din vestibul la colet din partea distal cu semne de inflamaie. Periotestul n stare de repaus 0, n ocluzie egal cu -7. Radiografic n treimea coronar se aprecia resorbie de os periimplantar caracteristic suprasolicitrii. Pacientul a fost ndreptat la medicul protetician-curant pentru lichidarea situaiei de supraocluzie.

Fig.5. Sectoare din OPG a pacientei B., absena dintelui 46: imagine preoperatorie (a), instalate dou implante 3,3- 13,0 (b), la finele fazei de vindecare (c), la un an dup punere n funcie (d), imagine la 3 ani (e). n perioada postoperatorie edemul i sindromul algic a fost mai pronunat la pacienii din prima grup. Stabilitatea primar (valorile periotestului), apreciat la implantele din grupa a treia, a variat ntre 3 i 7 (5,840,2). Pe parcursul fazei de vindecare n grupele 1 i 2 a fost atestat dehiscena plgii de diferit grad, n prima grup la 13(26%) implante, n a doua la 32 (22,5%). n grupa a treia la pacienii cu igiena cavitii bucale nesatisfctoare a fost atestat mucozit la 5 implante. Stabilitatea secundar, apreciat la a doua etap chirurgical (dup instalarea conformatorului gingival), a variat ntre 2 i 7 (5,670,18). Pe parcursul perioadei de vindecare au euat: n prima grup 1 implant, n grupa a doua 2 implante. Implantele reimplantate peste 3-4 luni dup eec cu succes s-au integrat. La vizitele pentru examenul de control la distan de 1-5 ani s-au prezentat 49 pacieni: prima grup 7, a doua 14, a treia 20 i din grupa a patra 8 pacieni. Decimentarea protezei (coroanei metaloceramice) a fost atestat la 3 implante din prima grup, la 5 din grupa a doua i la 2 din grupa a treia. Mobilitatea coroanei pe implante (din cauza deurubrii pariale a urubului de fixare a bontului proteic) a fost constatat n trei cazuri (gr. 1 -1, gr.2 -2). Resorbia osului cortical periimplantar a fost atestat la toate implantele din primele trei grupe i varia ntre 0,37 i 1,2mm, ceea ce nu depea indicii admisibili stabilii n implantologia oral [21]. La pacienii din grupa a patra, (implantele instalate n matricea primar a alveolei), a fost constatat c, osteointegrarea implantelor are loc paralel cu vindecare alveolei (Figura 4). La momentul actual aceast metod se afl n curs de studiere i elaborare a procedeelor de optimizare a formrii spaiului biologic periimplantar. Un pacient din grupa a treia, la vizita de control peste un an de la punerea n funcie a construciei implanto-protetice (absena d. 36, defectul substituit printr-o coroan metaloceramic cu sprijin pe un implant cu lungimea 11,5mm i diametrul 4,2mm

Fig. 6. Pacientul M., absena dintelui 36. S-a instalat fr lambou ntr-o edin un implant 4,2-11,5: imagine postoperatorie (a), mucoasa periimplantar la un an dup punere n funcie (b), imagine radiografic la un an resorbie de os n treimea coronar a implantului (c). Semne de suprasolicitare funcional. Discuii Reabilitarea implanto-protetic a defectelor unidentare molare n practica implantologic cotidian adeseori provoac mari dificulti. Forele, care iau natere n timpul masticaiei n aceste sectoare, au efect de foarfece n direcie bucolingual ct i meziodistal. Lund n consideraie faptul c n regiunea molar forele ocluzale sunt cele mai mari, e posibil o suprasolicitare a componenetelor restaurrii implanto-protetice precum i a osului periimplantar. Aceast ntrebare printre primii a fost studiat de ctre Balshi i colaboratorii si [3]. Autorii relateaz c pe parcursul a trei ani dup punere n funcie a restaurrilor protetice fixate pe un implant standard cea mai frecvent complicaie (48%) a fost mobilitatea protezei cu fracturarea sau pierderea urubului de fixare a abatmentului. La pacienii cu restaurarea protetic pe dou implante aceast complicaie de ordin mecanic a fost ntlnit numai n 8% cazuri. Pe parcursul primilor trei ani de ncrcare funcional diferena n pierderea de os marginal periimplantar ntre grupuri a fost nesemnificativ, n grupul cu un implant 0,10,20mm i 0,240,20mm n grupul de restaurri cu sprijin pe dou implante. De menionat faptul c n acest studiu au fost utilizate implantele cu conexiune extern a abatmentului (sistemul Branemark) i marea majoritate din ele (92%) au fost instalate la mandibul. Concomitent, referitor la aceast problem, au fost publicate rezultatele unui alt studiu [6]. Autorii pentru reducerea efectului nociv al forelor masticatorii asupra restaurrilor protetice unidentare n sectoarele posterioare ale maxilarelor au studiat eficacitatea utilizrii implantelor Nobelpharma cu diametru mare 5mm. n grupul de restaurri cu sprijin pe un implant cu diametru de 5mm pe parcursul a 37 luni au euat 2,3% implante, n grupul cu sprijin dublu (implante cu diametru de 3,75 i 4,0mm) 1,6%.

20

Aa dar analiznd rezultatele expuse n aceste dou cercetri se poate de concluzionat c implantele de dimensiuni standarde Branemark i Nobelpharma pe parcusul a 3-4 luni de la instalare se integreaz cu succes, iar pierderea de os marginal periimplantar dup punerea n funcie a restaurrilor protetice unidentare molare mandibulare nu depete indicii stabilii n implantologia oral. Identice rezultate au fost obinute i n studiul nostru. Prin urmare, osul periimplantar suport cu succes forele ocluzale transmise asupra lui prin complexul implant-restaurare protetic. Rata mare de complcaii de ordin mecanic (48% n restaurrile uni-implantare, 8% n bi-implantare) atestat, sugereag ideea de a perfecta complexul implant-restaurare protetic [5] ct i modalitatea de transmitere a acestor fore. Primul pas fcut de autori a fost transmiterea forelor prin intermediul unui implant cu diametru mare [6], sau a dou implante cu diametru mai mic [3,6]. O inciden mare de complicaii de origine mecanic (pierderea/fractura urubului de fixare a bontului brotetic, fractura corpului implantului etc) la suprasolicitarea ocluzal a fost relatat i de ali autori [12,14]. Prin studiile experimentale in vitro a fost demonstrat riscul mare de utilizare n sectoarele cu suprasolicitare a implantelor cu diametru mic [9,11]. n aceste cazuri n defectele unidentare autorii recomand ca sprijin implantele cu diametru mare sau dou implante cu diametru mic. De ctre noi au fost examenate la distan 49 restaurri protetice. Analiza rezultatelor a demonstrat c toate implantele au supraveuit. Concomitent la funcionarea restaurrilor a fost atestat un procent mare (26,5%) de complicaii de origine mecanic. O frecven mare de acest gen de complicaii a fost ntlnit i de ali autori [3,12,14]. Complicaie de origine biologic a fost ntlnit numai ntr-un caz (resorbia osului periimplantar drept consecin a suprasolicitrii). n studiul nostru substituirea defectului unidentar molar la mandibul prin restaurri protetice cu sprijin pe dou implante a fost efectuat n 17 cazuri. Nici n unul din ele complicaii biologice sau mecanice n-au fost depistate. Rezultatele la distan au demonstrat eficacitatea nalt a acestui gen de reabilitare implanto-protetic. Pentru optimizarea reabilitrii pacienilor cu edentaii unidentare molare mandibulare de ctre noi a fost studiat eficacitatea instalrii implantelor prin metode miniinvazive fr lambou n dou edine chirurgicale i ntr-o edin, instalarea timpurie fr lambou a implantelor cu pstrarea matricei primare a alveolei aflate n faz iniial de vindecare. Perioada postoperatorie la utilizarea acestor metode este mai uor suportat de ctre pacieni, timpul de reabilitare semnificativ se micoreaz. Despre eficacitatea instalrii implantelor prin tehnica fr lambou relateaz i ali autori [10]. Concluzii Reabilitarea implanto-protetic a pacienilor cu defecte undentare molare mandibulare constituie o problem dificil i complex. Sprijinul restaurrilor protetice pe implante cu diametru mare sau pe

dou implante cu diametru mic, precum i instalarea implantelor prin metode miniinvazive sporesc eficacitatea reabilitrii pacienilor. Pentru micorarea frecvenei complicaiilor mecanice este necesar perfecionarea n continuare a construciei implantelor i a restaurrilor protetice.
1 Adell R., Lekholm U., Rockler B., Branemark P-I. A 15 -year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw, Int. J. Oral Surg. 1981; 10:387-416. 2 Albrektsson T. et al. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8,139 consecutively inserted Nobelpharma implants, In: J. Periodontol. 1988, 59: 287-296. 3 Albrektsson T. et al. The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. In: Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1986; 1: 11-25. 4 Atieh M., Atieh A., Payne A., Duncan W. Immediate loading with single 5 Bahat O., Handelsman M., Use of Wide Implants and Double Implants in the Posterior Jav: A Clinical Report, Int J Oral Maxillofac Implants, 1996; 11:379-386. 6 Balshi T., Hemandez R., Pryszlak M., Rangert B. A Comparative Study of One Impant Versue Two Replasing a Single Molar. Int J Oral Maxillofac Implants, 1996; 11:372-378. 7 Brunski J., Skalak R., Biomechanical considerations, In. Worthington P., Branemark P-I. Advanced Osseointegration Sugery: Applications in the Maxillofacial Region. Chicago: Quintessence, 1992:323-340. 8 Buser D., Mericske-Stern R., Bernard J.P. et L. Long term evaluation of nonsubmerged ITI implants. Clin Oral Implants Res.1997; 8:161-172. 9 Camargos G., Prado C., Domingues F. et al., Clinical Outcomes of single Dental Implants with External Connections: Results After 2 to 13 Years, Int J Oral Maxillofac Implants. 2012; 27:935-944. 10 Franco de Carvalho B., Franco de Carvalho El., Hediek Consani R., Flapless Single -Tooth Immediate Implant Placement. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2013; 28: 783-789. 11 Freitas-Junior A., Bonfante E., Martins L. et al. Effect of Implant Diameter On Reliability and Failure Modes of Molar Crowns. Int. J. Prosthodont. 2011; 24:557-561. 12 Goodacre C., Bernal G., Rungcharassaeng K. et al., Clinical complications with implants implants and implant prostheses, J. Prosthet. Dent. 2003;90:121-132. 13 Implant crowns: A sistemic review and metaanalyses, Int J Prosthodont. 2009; 22:378-387. 14 Kim B., Yeo In-Sung., Lee J. et al., The Effect of Screw Length on Fracture Load and Abutment Strain in Dental Implants with External Abutment Connections, Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2012; 27:820-823. 15 Kim Young-Kyun, Kim Su-Gwan, Yun Pil-Young et al., Prognosis of Single Molar Implants: A Retrospective Study, Int J Periodontics Restorative Dent. 2010; 30:401-407. 16 Lekholm U. et al. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws. A prospective 5-year multicenter study, In: Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1994; 9: 627-635. 17 Lindh T., Gunne J., Tillberg A., Molin M., A meta-analysis of implants in partial edentulism, Clin Oral Implants Res.1998; 9:80-90. 18 Mordenfeld M.H., Johansson A., Hedin M. et al., A Retrospective Clinical Study of Waide-Diametr Implants Used in Posterior Edentulous Areas, Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:387-392. 19 Mostovei A., Topalo V. Minimally-invasive surgery in two-piece dental implants placement, 16th Congress of the Balkan Stomatological Society, 2011: 119. 20 Polizzi G., Rangert B., Lekholm U.,Gualini F.,Lindstrom H., Branemark System Wide-Platform implants for single molar replacement: Clinical evaluation of prospective and reterospective materials, Clin Implant Dent Relat Res. 2000; 2:61-68. 21 Salvi G., Lang N. Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-implant Conditions, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2004; 19(Suppl):116-127. 22 Topalo V., Chele N. Metod miniinvaziv de instalarie timpurie a implantelor dentare n doi timpi chirurgicali, Chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie, 2012; 3(1): 24-29. 23 Topalo V., Dobrovolschi O. i al. Metod miniinvaziv de instalare a implantelor dentare endoosoase, In: Buletinul Academiei de tiine al R. Moldova, tiine medicale, Chiinu, 2008; 1(15): 153-156. Data prezentrii: 09.08.2013. Recenzent: Natalia Rusu

Bibliografie

21

IMPLANTELE DENTARE SCURTE OPIUNE VIABIL N REABILITAREA IMPLANTO-PROTETIC A EDENTAIILOR N SECTOARELE POSTERIOARE MANDIBULARE
Valentin Topalo, d. hab.m., prof. univ. Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu Andrei Mostovei, doctorand, Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu Aureliu Gumeniuc, asist. univ. Catedra Stomatologie Ortopedic USMF N. Testemianu Nicolae Chele, d. m., conf. univ. Catedra Propedeutic Stomatologic i Implantologie dentar USMF N. Testemianu Rezumat Procedurile de augmentare preimplantar n sectoarele posterioare mandibulare, pe lng avantajele sale, comport un caracter agresiv i uneori neagreat de pacieni. Scopul acestui studiu a constat n optimizarea reabilitrii implantoprotetice a pacienilor ce prezentau atrofii severe n sectoarele posterioare mandibulare prin utilizarea implanturilor dentare scurte. Implanturile au fost instalate prin metoda fr lambou, ntr-un timp i n doi timpi chirurgicali. n scopul aprecierii eficienei utilizrii acestor implante, n studiu au fost incluse 2 grupe de control cu implante de lungimi mai mari de 8mm, instalate conform acelorai metode. Au fost analizai urmtorii parametri: fenotipul gingival, densitatea osoas, stabilitatea mecanic i biologic, numrul de implanturi pe care au fost fixate construciile protetice, starea esuturilor moi i dure pe parcursul perioadei de vindecare i la distana de un an postprotetic, resorbia osului periimplantar n perioadele respective, raportul coroan corp implant, rata succesului la un an dup iniierea tratamentului protetic. Datele obinute demonstreaz eficiena i predictibilitatea utilizrii implantelor scurte de rnd cu cele standard, att n cazul instalrii n dou edine ct i ntr-o edin chirurgical. Cuvinte cheie: implante scurte, atrofii mandibulare, tehnici minimal invazive.

Summary SHORT DENTAL IMPLANTS A VIABLE OPTION FOR IMPLANTPROSTHETIC REHABILITATION IN POSTERIOR EDENTULOUS SIDES OF THE MANDIBLE Bone grafting procedures prior to implant placement in the posterior regions of mandible besides its advantages have an aggressive character and sometimes unapproved by patients. The goal of study was to optimize the implant-prosthetic rehabilitation of patients with severe atrophy in posterior region of mandible by the means of short dental implants. All implants have been placed using flapless technique, in one and two surgical steps. In order to appreciate the efficiency of this implants other two control groups with implants longer than 8mm were included in the study which were placed using the methods mentioned before. The following parameters have been analyzed: gingival phenotype, bone density, mechanical and biological stability, implants number on which the prosthesis were anchored, peri-implant bone resorption during this periods, crown-implant body ratio, success rate at one year after the initiation of prosthetic treatment. The obtained results demonstrate the efficiency and predictability of short implant usage along those with standard size, either using one or twosteps surgery. Key words: short implants, mandible atrophies, minimally invasive technique. Actualitatea temei Atrofiile severe ale apofizelor alveolare, ndeosebi n sectoarele posterioare ale mandibulei, prezint mari dificulti la reabilitarea protetic a edentailor. nlimea redus a osului rezidual limiteaz instalarea implantelor de dimensiuni standarde, sporind probabilitatea traumatizrii structurilor anatomice adiacente (nervul alveo-

22

Fig.1. Aprecierea ofertei osoase n baza tomografiei computerizate cu fascicol conic. lar inferior, corticala lingual). Pentru rezolvarea acestei probleme sunt utilizate mai multe metode [8,10,20]. Fiecare din ele are avantajele i dezavantajele sale. Cele mai agresive sunt considerate protocoalele, care pentru instalarea implantelor dentare endoosose prevd intervenii chirurgicale suplimentare (grefare de os, augmentare de diverse materiale osteoplaste, transpoziia nervului alveolar inferior, osteogeneza dirijat etc.). Acestea intervenii sunt traumatice, costisitoare, uneori cu o rat imprevizibil de succes i majoritatea pacienilor nu le accept [26]. O metod alternativ n aceste situaii n multe cazuri poate fi instalarea implantelor scurte. De menionat c la aprecierea noiunii de implante scurte n literatura de specialitate sunt estimate lungimele de la 11mm [10] pn la 8mm [13]. n a. 2006 la prima Coferin de Consensus a Asociaiei Europene de Osteointegrare a fost recomandat de a considera scurte implantele partea endoosoas a crora este egal sau mai mic de 8 mm [26]. Pn la momentul actual utilizarea implantelor scurte n reabilitarea implanto-protetic rmne discutabil. Unii autori relateaz c, utilizarea implantelor scurte este nsoit de o rat nalt de eec, pricina fiind atribuit raportului coroan-corp implant nefavorabil (> 1) [1,29,31] . Alii consider c aceast afirmaie nu este dovedit tiinific [39]. Block M. i colaboratorii ipotetic considerau c lungimea de 10mm, atribuit implantelor standard, este cea minim pentru distribuirea optimal a forelor n osul periimplantar[5]. ns a fost demonstrat c aceste fore sunt concentrate n osul crestal periimplantar i lungimea implantului are o influien nesemnificativ in repartizarea stresului n osul adiacent precum i n componentele implantului [18,25]. Perfectarea construciei implantelor, ndeosebi cu sporirea suprafeei lor de contact cu osul nconjurtor, prin utilizarea nanotehnologiilor, a contribuit la creterea ratei succesului implantelor scurte [3,4,35]. Dei a fost demonstrat posibilitatea utilizrii implantelor scurte actualmente au rmas insuficient studiate efectul altor factori i procedee (chirurgicale, protetice) asupra eficacitii utlizrii implantelor scurte. Scopul lucrrii Optimizarea reabilitrii implanto-protetice a edentailor cu atrofii severe n sectoarele posterioare mandibulare prin utilizarea implantelor scurte. Obiectivele 1. Evaluarea eficacitii instalrii implantelor scurte prin tehnica fr lambou n doi timpi i ntr-un timp chirurgical; 2. Aprecierea stabilitii (primare i secundare) implantelor n dependen de densitatea osului i de metoda de instalare; 3. Monitorizarea osului periimplantar n raport cu indicele coroan-corp implant; 4. Aprecierea ratei succesului; 5. Evidenierea complicaiilor i profilaxia lor. Material i metod n clinica de Implantologie Oral a USMF Nicolae Testemianu n perioada 1.01.2009 1.01. 2012 la 82 pacieni ( 29 brbai, 53 femei) cu vrsta ntre 28 i 74 ani (48,20,98) n sectoarele posterioare ale mandibulei au fost instalate 185 implante scurte tip-rdcin de stadiul doi (sistemele: Alpha-Bio, MIS, ADIN, Alpha-Geit ). Prin metoda fr lambou n dou edini chirurgicale [36] au fost inserate 100 implante , prin metoda fr lambou ns ntr-o edin- 85 implante [23]. Suprafaa implantelor, conform datelor furnizate de productori, este microtexturat (1-5 microni i 20-40 microni), obinut prin sablare i prelucrare ulterior cu acizi. Dup examinarea pacienilor, conform metodologiei tradiional acceptat n implantologia oral, au fost stbilite indicaiile i posbilitile reabilitrii im-

23

24

planto-protetice i selectate implantele cu parametrii respectivi. nlimea osului rezidual, situat superior de canalul manduibular, a fost apreciat prin intermediul tomografiei computerizate tridimensionale (Fig.1) sau pe ortopantomogram (OPG) prin msurrile efectuate cu ublerul. Rezultatele la distan (12 luni dup fixarea protezei) au fost studiate la 38 pacieni (32 femei, 6 brbai), crora n sectoarele posterioare mandibulare au fost instalate 62 implante cu lungimea de 8mm i diametru de 3,3-5,0mm. n dependen de metoda de instalare, toate implantele au fost divizate n dou grupuri: instalate n dou edine (29 implante, Studiu 1) i ntr-o edin chirurgical (33 implante, Studiu 2) cu aplicarea imediat a conformatorului gingival. Pentru aprecierea eficacitii i oportunitii utilizrii implantelor scurte a fost efectuat studiul comparativ cu rezultatele obinute la instalarea implantelor n acelai mod ca n grupurile de studiu, ns cu lungimea standard ( 10mm). Pentru aceasta au fost create dou grupuri de control: primul l-au constituit 32 implante instalate n dou edine, grupul al doilea 30 implante instalate ntr-o edin. Au fost evaluai urmtorii indici: fenotipul gingival (subire 2mm, mediu 2-3mm i gros > 3mm)); densitatea osoas [22]; raportul coroan-corp implant [28]; monitorizarea radiografic (OPG) a remodelrii osului periimplantar pe parcursul perioadei de vindecare i 1 an postprotetic prin intermediul programului Autodesk Review 2011; stabilitatea primar i secundar a implantelor apreciat cu aparatul Periotest (Siemens Gulden-Medizintechnik, Bensheim,Germany); starea esuturilor moi periimplantare indicii de plac i sngerare dup Mombelli -[27]. Pentru aprecierea remodelrii osului periimplantar, conform aspectului radiografic prile implantelor au fost divizate n anterioare i posterioare. Analiza statistic a fost efectuat prin calcularea valorilor medii, erorii standard i testului t-Student. Crearea neoalveolei a fost efectuat conform recomandrilor productorului (pentru os cu densitatea D2), iar n cazul osului cu densitate mai mic (D3), pentru obinerea unei stabiliti primare adecvate am recurs la procedeul de subpreparare (omiterea ultimei freze). nfiletarea implantelor a fost efectuat cu cheia dinamometric, concomitent apreciind fora de inserie (insertion torque). Acest test a variat ntre 25 i 45 Ncm. Grosimea mucoasei a fost apreciat prin intermediul sondei parodontale. Prin aceiai metod a fost verificat i profunzimea plasrii platformei implantare. n cazul n care fenotipul gingival era subire sau oferta mucoasei fixe cheratinizate era precar i implantul nu putea fi instalat mai profund n raport cu corticala osoas, n scopul evitrii unor complicaii (dehiscene, mucozit) prioritate a fost acorda metodei ntr-o edin [23] aplicarea conformatorului gingival de dimensiunile respective. nfiletarea conformatoarelor era precedat de lavajul antiseptic al platformei i suprafeei interne a implantelor cu sol. Clorhexidini 0,05. Pentru implantele instalate n aa

mod a fost posibil att aprecierea stabilitii primare, ct i evaluarea ei pe parcursul perioadei de vindecare. Pacienii au fost colarizai cu privire la msurile de igien oral i necesitatea prezentrii la vizitele de control. La implantele instalate n dou edine chirurgicale, a doua etap a fost efectuat n mod convenional peste 3-4 luni. Dup aplicarea conformatoarelor gingivale, conform metodei descrise anterior, a fost apreciat stabilitatea biologic a implantelor (periotestometriea) i peste 2-4 sptmni era iniiat tratamentul protetic. n cazul implantelor instalate ntr-o edin chirurgical, la sfritul perioadei de vindecare a fost verificat starea conformatoarelor i a esuturilor moi periimplantare, precum i stabilitatea biologic. Rezultatele obinute Raportul coroancorp implant a fost apreciat pe OPG la calculator cu ajutorul programului Adobe Photoshop CS3. Repartizarea restaurrilor implantoprotetice n dependen de raportul coroancorp implant este redat n Tabelul 1. Tab.1. Repartizarea restaurrilor n dependen de raportul coroancorp implant
Grup Grup Grup Grup Studiu 1 Studiu 2 Control 1 Control 2 Indicele (2 edine) (1 edin) (2 edine) (1 edin) Nr. implante 29 33 32 30 1 4 14 28 27 12 20 16 4 3 >2 5 3 0 0 Grupul

Construciile protetice erau reprezentate de coroane metaloceramice. n 8 cazuri ele erau alctuite de o coroan, n 18 din dou sudate ntre ele iar n 6 cazuri din trei coroane deasemenea sudate n bloc. Numrul de implante stlpi-protetici era similar numrului de coroane care constituiau construcia (Fig. 2,3,4). Valorile periotestului au variat ntre 2 i 8. Stabilitatea primar a implantelor instalate ntr-o edin chirurgical a constituit 6,44 0,14 pentru gr. de Studiu 2 i 6,230,2 pentru gr. de Control 2. Stabilitatea secundar pentru grupurile de studiu i referin a constituit: 5,130,32 (Studiu1), 5,940,17 (Studiu2), 5,310,23 (Control 1), 5,420,27 (Control 2). Diferen statistic semnificativ a fost observat doar ntre stabilitatea primar i biologic a implanturilor instalate ntr-o singur edin (p<0,01). Diferene statistice ntre stabilitatea secundar a celor 4 grupuri n-a fost atestat (p>0,05, p<0,05 ntre studiu 1 i 2). Numrul de cazuri cu densitate osoas de gradul 2 i 3 precum i fenotipul mucoasei sunt redate n Tabelul 2. Resorbiile osului cortical periimplantar n perioada de vindecare i la distana de 1 an sunt redate n Tabelul 3.

Fig. 2. Restabilirea edentaiei prin intermediul unui implant scurt, instalat ntr-o edin chirurgical: aspect radiologic preimplantar (a), postimplantar (b), n cavitatea bucal (c), radiografia la sfritul perioadei de vindecare (d), evaluarea preprotetic a esuturilor moi periimplantare (e), aspectul radiografic la 1 an postprotetic (f). Tab. 2. Distribuirea implantelor n relaie cu densitatea osoas i fenotipul gingival pe grupuri
Grup Grup Grup Grup Studiu 1 Studiu 2 Control 1 Control 2 Indicele (2 edine) (1 edin) (2 edine) (1 edin) Nr. implanturi 29 33 32 30 Densitatea 10 13 16 12 grad 2 Densitatea 19 20 16 18 grad 3 Fenotip subire 21 29 19 19 Fenotip mediu 8 3 10 10 Fenotip gros 0 1 3 1 Grupul

Tab. 3. Resorbiile osului periimplantar n perioada de vindecare i la distan de 1 an dup a 2-a edin chirurgical
2 etap Mezial mm Distal mm Studiu 1 0,490,09 0,440,07 Studiu 2 0,810,1 0,610,09 Control 1 0,490,09 0,470,08 Control 2 0,80,09 0,60,12 2 etap 1 an Mezial mm Distal mm 0,280,15 0,110,1 0,270,13 0,280,12 0,460,08 0,30,08 0,320,1 0,340,09

La compararea acestor valori nu a fost atestat diferen statistic, p>0,05. Nectnd la diferenele statistic nesemnificative ntre valorile resorbiei, mediile la implantele instalate ntr-o edin sunt mai mari comparativ cu cele ale implantelor instalate n dou edine chirurgicale. Acest fenomen poate fi explicat prin influiena mediului bucal i formrii spaiului biologic periimplantar pe parcursul perioadei de vindecare (care a demarat dup instalarea lor). n cazul implantelor instalate n dou edine chirurgicale, formarea spaiului biologic periimplantar ncepe abia dup a doua edin. Totodat, pentru grupurile de studiu 2 i control 2, resorbiile n sectoarele meziale sunt mai elevate dect cele distale. Aceasta este datorat crestei alveolare

n form de pant (descendente) care impune plasarea subcortical (din mezial) a platformei implantului (Fig. 2 a,b,d,f). La intervalul de 1 an dup a doua edin chirurgical, modelarea osului periimplantar la fel s-a manifestat prin resorbii (Tab. 3) i apoziii osoase. Media apoziiilor a constituit: Studiu 1: 0,580,37mm(2 cazuri) mezial i 0,530,31mm (3cazuri) distal; Studiu 2: 0,370,06mm(3 cazuri) mezial i 0,6mm(1 caz) distal; Control 1: 0,40,19mm(3cazuri) mezial i 0,230,03mm(2cazuri) distal; Control 2: 0,260,1mm (2 cazuri) mezial i 0,18mm (2 cazuri) distal. Pentru a explica acest fapt (apoziii osoase) sunt necesare studii suplimentare. La instalarea implantelor dentare (ndeosebi a celor scurte) n sectoarele posterioare ale mandibulei persist pericolul de traumatizare a nervului alveolar inferior. Aceast complicaie a avut loc la doi pacieni, ntr-un caz la instalarea unui implant de 10mm, n altul a unui de 8mm. Dereglrile de sensibilitate n zona respectiv au disprut peste 6 luni de la nlturarea implantelor. n cadrul grupului de Studiu 1, la sfritul perioadei de vindecare au fost atestate 8 cazuri de dehiscen a mucoasei (5 cazuri de gradul 1 i 3 cazuri de gradul 2, conform clasificrii lui Tal) [34]. n toate aceste cazuri fenotipul gingival era prezentat de mucoas subire. La implanturile scurte instalate ntr-o edin chirurgical (Studiu 2), la sfritul perioadei de vindecare au fost nregistrate: 2 cazuri de mucozit periimplantar (fenotip gingival mediu 1 caz i fenotip subire 1), 1 caz n care conformatorul a fost parial deurubat i 3 cazuri n care conformatoarele au fost pierdute. Conformatoarele pierdute pe parcursul pe-

25

Fig. 3. Reabilitarea implantoprotetic printr-o construcie fixat pe 2 implante scurte: aspect radiografic preimplantar (a), postimplantar (b) i la momentul evalurii preprotetice (c), construcia protetic i starea esuturilor moi la 3 saptamni dup fixare (d,e) i aspectul radiografic (f), construcia protetic i starea esuturilor moi la 6 luni postprotetic (g,h) i aspectul radiografic (i), construcia protetic i starea esuturilor moi la 6 luni postprotetic (j,k) i aspectul radiografic (l)

26

Fig. 4. Reabilitarea implanto-protetic printr-o construcie unic fixat pe 3 implanturi scurte instalate ntr-o edin chirurgical: preoperator (a), postoperator (b) i la evaluarea preprotetic (c), aspectul radiografic la 1 an postprotetic (d), construcia protetic i starea esuturilor moi la 1 an postprotetic(e,f).

rioadei de vindecare erau reaplicate n cadrul vizitei de control, n urma unui lavaj antiseptic al platformei. n toate aceste cazuri, mucoasa la fel a fost prezentat de un fenotip gingival subire. n grupul de Control 1, au fost atestate 3 cazuri de dehiscen. n jurul implantelor standarte instalate ntr-o edin chirurgical a fost ntlnit un caz de mucozit periimplantar, un caz de pierdere a conformatorului gingival i 2 cazuri de deurubare parial a lor. Att implanturile scurte ct i cele standard, instalate ntr-o edin chirurgical prezentau la sfritul perioadei de vindecare depuneri de gradul 1 i 2 Mombelli. n cazurile cu igien nesatisfctoare i depuneri de gradul 3, mucoasa periimplantar prezenta semne de mucozit. n perioada de vindecare, pe lng complicaiile sus-menionate,n rndurile implantelor scurte au fost atestate i cazuri de eec al implantelor: 6 implanturi instalate n dou edine chirurgicale i 3 implanturi instalate ntr-o edin (din totalul de 185 implanturi). Rata eecului n aceste cazuri a constituit 6% (din 100 implanturi instalate n dou edine chirurgicale) i 3,52% (din 85 implante instalate ntr-o edin chirurgical). Rata supravieuirii la implantele studiuate peste un an dup ncrcarea funcional a fost de 100% pentru toate grupele. Pe parcursul funcionrii construciilor implanto-protetice n grupele de control complicaii n-au fost, pe cnd n grupele de studiu au fost atestate complicaii de ordin mecanic (decimentarea construciei 3, deurubarea parial a abatmentului 2). Aadar rata succesului construciilor implantoprotetice cu sprigin pe implante scurte cu lungimea de 8mm n grupa de studiu 1 a fost egal cu 91,3%, n grupul de studiu 2 cu 93,9%, iar n grupele de control ea a fost de 100%. Discuii n stomatologia contemporan restaurrile cu suport implantar au devenit o opiune viabil i preferabil n reabilitarea pacienilor cu diverse edentaii. Prin cercetrile clinice i experimentale a fost dovedit c succesul tratamentului implantologic este influienat de mai muli factori. Prezentul studiu este destinat evaluarii rezultatelor reabilitrii implanto-protetice a pacienilor cu atrofii severe ale apofizei alveolare n sectoarele posterioare ale mandibulei prin utilizarea implantelor scurte (8mm) instalate prin tehnica fr lambou. A fost studiat influiena asupra rezultatelor a metodei de instalare a implantelor, a raportului coroan/corp-implant, stabilitii i forei de inserie a implantelor, modului de transmitere a forelor ocluzale asupra osului periimplantar, evaluat pierderea osului marginal periimplantar. Indicii evaluai au fost comparai cu cei obinui la pacienii cu edentaii n sectoarele posterioare ale mandibulei reabilitai implanto-protetic cu implante de lungime standard instalate prin metode similare. n implantologia oral selectarea implantelor dup dimensiuni este bazat pe principiul folosirii la

maximum a osului disponibil [12]. Pentru asigurarea acestui principiu de ctre firmele productoare sunt propuse implante de diferite lungimi i diametru. Noiunea de implante scurte a fost propus cu scopul de a simplifica reabilitarea implanto-protetic n cazurile de atrofii severe ale apofizelor alveolare prin instalarea implantelor n mod convenional. Actualmente sunt considerate ca scurte implantele cu lungimea egal sau mai mic de 8mm [26]. Pentru instalarea acestor implante i micorarea probabilitii traumatizrii formaiunilor anatomice adiacente este necesar prezena osului rezidual cu o nlime care ar depi lungimea implantului cu 1-2mm distana de siguran [33]. n literatura de specialitate sunt descrise implante scurte de diferite lungimi, cele mai mici fiind de 4mm [30]. n ani 90 ai veacului trecut a fost observat [1, 29, 31, 38]c la instalarea n sectoarele posterioare ale maxilarelor a implantelor scurte, n comparaie cu cele lungi, rezultatele tratamentului sunt nefavorabile. De menionat c suprafaa implantelor, utilizate n aceste studii, era pregtit prin prelucrare mecanic, la strung. Rezultatele nesatisfctoare au fost explicate prin faptul c sectoarele posterioare au o densitate a osului mai mic i ele sunt supuse unor fore ocluzale mai mari dect cele anterioare [6, 11]. Din acest motiv implantele scurte pe o perioad de timp au fost mai rar utilizate. Situaia creat a slujit ca un imbold pentru crearea ofertei osoase necesar pentru instalarea implantelor de o lungime nu mai mic de 10 mm. Au fost elaborate diverse metode i procedee de mrire n volum a sectoarelor atrofiate ale maxilarelor. Cercetrile n aceast direcie continu i n prezent [24]. Concomitent au fost efectuate numeroase studii ndreptate spre optimizarea integrrii tisulare a implantelor, obinerea i meninerea funcionalitii ndelungate a complexului implanto-protetic prin: perfecionarea construciei implantelor, mrirea suprafeei de contact cu osul nconjurtor, perfectarea conexiunei abatment-corp implant, elaborarea metodelor chirurgicale miniinvazive de instalare a implantelor, confecionarea construciilor protetice cu efect de reducere a stresului ocluzal la interfaa os-implant etc. Toate aceste eforturi au avut/au un efect pozitiv n reabilitarea implanto-protetic a edentailor, ndeosebi n cazul utilizrii implantelor scurte. A fost dovedit c, rata succesului la utilizarea implantelor scurte cu suprafaa prelucrat mecanic este mai mic dect n cazul implantelor de aceleai dimensiuni cu suprafaa rugoas [21]. n studiul efectuat de noi, dup cum a fost menionat, la pacienii din toate cele 4 grupuri au fost folosite implante cu suprafaa rugoas obinut prin sablare i prelucrare cu acizi. Rata succesului reabilitrii, apreciat la un an dup fixarea defenitiv a restaurrii protetice, a variat ntre 91,3 i 93,9%. Rezultatele obinute sunt similare cu cele menionate n sursele literare recente 92,2%-100% [32]. Un alt factor ce influieneaz rata succesului tratamentului pe implante, mai cu seam pe cele scurte, cu

27

28

raportul coroan/corp implant nefavorabil (> 1), este modalitatea de confecionare a restaurrilor protetice. n cazurile cnd este pericolul de suprasolicitare a osului periimplantar (persistent la utilizarea implantelor scurte) pentru restaurrile protetice este recomandat: suprafaa ocluzal subdimensionat, evitarea efectului de extenzie i a supraocluziei, aplatizarea cuspizilor (nlimea mai mic de 30) , spriginul construciei (n msura posibilitii) pe dou sau mai multe implante [2,17,37]. n studiul nostru majoritatea construciilor au fost din coroane sudate ntre ele cu sprijin pe un numr similar de implante scurte (Fig. 2,4,5). Densitatea osului i stabilitatea primar sunt considerate unii din factorii importani n osteointegrarea implantelor [7,19]. n studiul efectuat densitatea sectorului unde au fost instalate implantele era apreciat subiectiv, dup Misch [22], n dependen de rezistena ntlnit la forarea neoalveolei. Os cu densitatea gr. IV n-a fost ntlnit. n cazurile cnd a fost apreciat densitatea gr. III am recurs la procedeul de subpreparare, sau, cnd era posibil, erau instalate implante cu diametru mai mare. Frecvena densitii este redat n Tabelul 2. Mai frecvent a fost ntlnit os de densitatea gr.III (58,87 % din 124 implante). Datele obinute pe grupuri nu se deosebesc semnificativ. Fora de inserie a variat ntre 25 i 45 Ncm, ea fiind necemnificativ mai mare la implantele instalate n os cu densitatea gr. II. Stabilitatea primar a fost apreciat numai la implantele instalate ntr-o edin, grupul de studiu-2 (-6,44 0,14) i grupul de control-2 (-6,230,2). Ea practic a fost identic. Aceasta mrturisete c lungimea nu are rol hotrtor n stabilitatea implantelor, i c ea se obine n rezultatul contactului intim dintre corticala apofizei alveolare i implant. Acelai rezultat a fost observat i la stabilitatea biologic difern statistic ntre grupuri n-a fost atestat (p>0,05). Prin aceasta se poate de concluzionat c implantele (scurte i cele lungi), la inserarea crora a fost aplicat o for de 2545 Ncm, obin o stabilitate biologic similar. Starea osului marginal periimplantar este considerat un indice de baz n implantologia oral [16]. Resorbia osului periimplantar este frecvent ntlnit n jurul implantelor (two-piece) destinate pentru instalarea n dou edine chirurgicale [15]. Acest proces demareaz la expunerea implantului n cavitatea bucal concomitent cu formarea spaiului biologic. Volumul pierderii de os periimplantar este influienat de mai muli factori astfel ca: trauma exagerat, decolarea periostului, relaia platformei implantului cu nivelul corticalei, prezena microfisurei implant-abutment etc [9,14,16]. n prezenta cercetare a fost studiat starea osului marginal periimplantar la instalarea fr lambou a implantelor scurte n sectoarele posterioare ale mandibulei (Tab. 3). Dei a fost atestat numeric o resorbie mai mare la implantele din grupul de studiu statistic ea a fost nesemnificativ. La evaluarea osului marginal periimplantar n dependen de raportul coroan/corp implant corelaie semnificativ n-a fost depistat.

Concluzii Rezultatele obinute n acest studiu au demonstrat c la un an de la punere n funcie a restaurrilor implanto-protetice cu sprigin pe implante cu lungimea de 8mm i suprafaa microtexturat instalate prin tehnica fr lambou sunt similare cu cele obinute la construciile protetice cu sprigin pe implante lungi. Instalarea implantelor de stadiul doi ntr-o edin chirurgical este miniinvaziv i micoreaz timpul de tratament.
1. Adell R., Eriksson B., Lekholm U. et al., A long-term follow-ap study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1990; 5:347-359. 2. Al-Omari W., Shadid R., Abu-Nabaa L. et al., Porcelain fracture resistance of screw-retained, cement-retained, and screw- cement-retained implant-suported metal ceramic posterior crowns. J. Prosthodont. 2010; 19:263-273. 3. Anitua E., Orive G., Short implants in maxilla and mandubles: a retrospective study with 1 to 8 Years of follow-up. Journal of Periodontology, 2010; 81:819-826. 4. Blanes R.J., To what extent does the crown-implant ratio affect the survival and complcations of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clinical Oral Implants Research, 2009; 20(suppl 4):67-72. 5. Block M., Delgado A., Fontenot M. The effect of diameter and length of hydroxylapatite-coated dental implants on ultimate pull out force in dog alveolar bone. J Oral Maxillofac Surg. 1990; 48:174-178. 6. Brunski J. B., Biomaterials and biomechanics in dental implant design. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants,1988; 3:85-97. 7. Chai J., Chau A., Chu F. et al., Correlation Between Dental Implant Insertion Torque and Mandibular Alveolar Bone Density in Osteopenic and Osteoporotic Subjects. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2012; 27:888-893. 8. Chracanovic B., Custodio A. Inferior alveolar nerve lateral transposition. Oral Maxilloofac. Surg. 2009; 13: 213-219. 9. Chung D., Oh T., Lee J., Misch C. et al., Factors Affecting Late Implant Bone Loss: A Retrospective Analysis. Int. J. Oral Maxillofac Implants. 2007; 22: 117-126. 10. Felice P., Pistilli R., Lizio J. et al., Inlay versus onlay iliac bone grafting in atrophic posterior mandible: A prospective controlled clinical trial for the comparison of two technicues. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2009; 11(suppl 1):69-82. 11. Fuh L., Huang H., Chen C. et al., Variations in bone denssity at dental implant sites in different regions of the javbone. J.Oral Rehabil. 2010; 37:346-351. 12. Gnu N., Bucur A i al., Tratat de implantologie oral, Bucureti: Editura Naional, 1998, 420 p. 13. Grant B., Pancko F., Kraut R., Outcomes of placing short dental implants in the posterior mandible: A retrospective study of 124 cases. J. Oral Maxillofac Surg. 2009; 67: 713-717. 14. Gultekin B., Gultekin P., Leblebicioglu B. et al., Clinical Evaluation of Marginal Bone Loss and Stability in Two Types of Submerged Dental Implants. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2013;28:815-823. 15. Herman J., Cochran D., Nummikoski P., Buser D., Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 1997;68:11171130. 16. Hermann F., Lerner H., Palti A. Factors influencing the preservation of the periimplant marginal bone. Implant Dent. 2007; 16: 165-175. 17. Kym Y., Oh T-J., MischC., Wang H-L., Occluzal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin. Oral Impl. Res. 2005; 16:26-35. 18. Lum L. B. A biomechanical rationale for the use of short implants. J. Oral Implantol. 1991;17:121-131. 19. Martin W., Lewis E., Nicole A. et al., Local risc factors for implant therapy. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2009;24(suppl):28-38.

Bibliografie

20. McAllister B., Haghighat K., Bone augmentation techniques. J Periodontol. 2007;78:377-396. 21. Menchero-Cantalejo E., Barona-Darado C., Cantero-Alvarez M. et al., Meta-analysis on the survival of short implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16: 546-551. 22. Misch C. E. Contemporary Implant Dentistry. Third Edition. St. Louis: Mosby Year book, Inc. 2008: 1102. 23. Mostovei A., Topalo V., Minimally-invasive surgery in two-piece dental implants placement, 16th Congress of the Balkan Stomatological Society, 2011: 119. 24. Penarrocha-Diago M., Aloy-Prosper A., Penarrocha-Oltra D. et al., Localized Lateral Alveolar Ridge Augmentation with Blok Bone Grafts: Simultaneous Versus Delayed Implant Placement: A Clinical and Radiographic Retrospective Study, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2013;28:846-853. 25. Pierrisnard L., Renouard F., Renault P., Barquins M., Influience of implant length and bicortical ancorage on implant stress distribution. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2003; 5:254-262. 26. Renouard F., Nisand D., Impact of implant lenght and diametr on survival rates, Clinical Oral Implants Research, 2006; 17(Suppl 2): 35-51. 27. Salvi G., Lang N., Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-implant Conditions, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2004;19(suppl):116-127. 28. Schneider D., Witt L., Hammerle Ch., Influence of the crown-toimplant length ratio on the clinical performance of implants supporting single crown restorations: a cross-sectional retrospective 5-year investigtion. Clin. Oral Impl. Res. 2012; 23:169-174. 29. Sennerby L., Roos J., Surgical determinants of clinical success of osseointegrated oral implants: A reviev of the literature. Int J Prosthodont . 1998; 11: 408-420. 30. Slotte C., GronningsaeterA., Halmoy A. et al., Four-millimeter implants supporting fixed partial dental prostheses in the severely resorbed posterior mandible: Two-year results. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2011; 14(suppl 1):46-58.

31. Snauwaert K., DuyckJ., van Steenberghe D. et al., Time dependent failure rate and marginal bone loss of implant supported prostheses: A 15-ear follow-up study. Clin Oral Investig. 2000; 6:142-146. 32. Srinivasan M., Vazquez L., Reider Ph. et al., Efficacy and Predictability of short dental Implants (8mm): A critical Appraisal of the Recent Literature, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2012; 27:14291437. 33. Stanford C., EstafanousE., Oates T. et al., Status Update: Short Implants Outcomes. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2010; 25:444-446. 34. Tal H. et al. Spontaneous Early Exposure of Submerged Endosseous Implants Resulting in Crestal Bone Loss: A Clinical Evaluation Between Stage I and Stage II Surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2001; 16: 514-521. 35. Telleman G., Raghoebar G., Vissink A. et al., A sistematic review of the prognosis of short (10mm) dental implants placed in the partially edentulous patient. Journal of Clinical Periodontology, 2011; 38:667-676. 36. Topalo V., Dobrovolschi O. i al., Metod miniinvaziv de instalare a implantelor dentare endoosoase. Buletinul Academiei de tiine al R. Moldova, tiine medicale, Chiinu, 2008; 1(15): 153-156. 37. Tsumita M., Kokubo Y., von Steyern P., et al., Effect of framework shape on the fracture strength of implant-supported all-ceramic fixed partial dentures in the molar region. J. Prosthodont. 2008; 17:274-285. 38. Van Steenberghe D., Lekholm U., Bolender C. et al., Applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism: A prospective multicenter study on 558 fixtures, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants,1990; 5:272-281. 39. WyattC., Zarb G., Treatment outcomes of patients with implantsupported fixed partial prostheses. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants,1998; 13:204-211. Data prezentrii: 14.08.2013. Recenzent: Natalia Rusu

ALTERNATIVE IMPLANTATION METHODS TO AVOID SINUS GRAFTING

Abstract The purpose of this study was to evaluate and modify alternative methods for implant placement in the posterior maxilla using a limited amount of existing bone, thus avoiding sinus grafting. A total of 162 patients with 343 implants in the posterior maxilla divided in 5 retrospective groups were evaluated according to different treatment modalities: the short implants group, the palatal positioned implants group, the pterygomaxillary implants group, the tilted implants group and the implants cantilevered prostheses group. Optimal use of the posterior maxilla was achieved by modifying the surgical technique required. Patients were treated consecutively between 20042011, and were followed up 60 months after prostheses delivery. A success rate of 96.7% for short implants, 93% for palatal positioned implants, 92% for pterygomaxillary implants, 94.6% for tilted implants and 95.2% for implants with cantilevered prostheses at 5 years of follow up was obtained. No statistically significant differences were found between the groups for either of the evaluated procedures. Placing implants in preexisting bone in the posterior maxilla enables avoidance of more complex surgical procedures such as sinus floor augmentation. These methods led to simpler, more predictable, less expensive, and less time-consuming treatment compared to more invasive maxillary sinus augmentation. Key words: short, palatal, titled, pterygomaxillary and cantilevered prostheses implants. Fahim Atamni D.M.D, Ph.D Clinic for Oral-surgery and implantology-Tel Aviv Valentin Topalo D.M.D, Ph.D, Dr. Hab. Med. Prof . University Department of Oral and Maxillofacial Surgery and Oral Implantology Arsenie Guan, USMF N. Testemitianu

29

Rezumat METODE ALTERNATIVE DE IMPLANTARE PENTRU EVITAREA GREFRII SINUSULUI MAXILAR Scopul studiului a constat n evaluarea i perfecta metodele alternative de instalare a implantelor n sectoarele posterioare maxilare folosind cantitatea de os existent i evitnd grefarea sinusului. Au fost evaluai 162 pacieni la care au fost instalate 343 implanturi n sectoarele posterioare maxilare, care au fost divizate n 5 grupe (retrospectiv) n dependen de metoda de instalare a lor: grupul cu implanturi scurte, implanturi poziionate palatal, implante pterigomaxilare, angulate, implante ce suport construcii protetice cu extenzii. Utilizarea optimal a sectorului posterior maxilar a fost obinut prin modificarea tehnicilor necesare. Pacienii au fost tratai n perioada 20042011 i au fost evaluai pentru o perioad de 60 luni dup ncrcarea funcional. La un interval de 5 ani de evaluare, a fost obinut o rat de succes de 96,7% pentru cele scurte, 93% pentru implantele palatale, 92% pentru cele pterigomaxilare, 94,6% n cazul celor angulate i 95,2% pentru cele cu extenzii ale construciei protetice. Nu a fost depistat diferen statistic ntre grupuri pentru oricare din parametrii analizai. Instalarea implantelor n osul rezidual al sectoarelor posterioare maxilare permite evitarea unor proceduri chirurgicale complexe cum este elevarea planeului sinusului msxilar i augmentarea sa. Aceste metode conduc la un tratament mai simplu, previzibil, mai accesibil i de durat mai mic comparativ cu metodele de augmentare invaziv a sinusului maxilar. Cuvinte cheie: implante scurte, angulate, pterigomaxilare, palatale i cu construcii protetice cu extenzii. Introduction Implant-supported fixed prostheses represents today a common treatment for the rehabilitation of totally or partially edentulous patients. It is well known that the placement of implants in the edentulous posterior maxilla may be difficult, namely the restricted quantity of subsinusal bone due to severe bone resorption as a consequence of tooth loss, pneumatization of the maxillary sinus and low bone density including the tuber region [17]. Sinus floor augmentation with autogenus bone grafts or with biomaterials has since long been the predominant, well-documented procedure in the literature [12]. In spite of the excellent outcomes of this procedure [12, 31], it is associated with several possible complications at the donor and host sites, sinusitis, fistulae, loss of the grafts or the implants, osteomyelitis, increases duration and costs, increases morbidity and functional limitations including pain

30

and neurosensory deficits and patients acceptance [14]. In addition, unpredictable reduction in bone graft volume as a result of resorption is common. Undoubtedly, this kind of long-lasting therapy can be physically demanding especially for elderly patients. Surgical methods have therefore been elaborated to minimize both the number and extent of operative interventions, and also the need for major bone grafting. To overcome these limitations, some have suggested using the existing anatomic features to place the implant, such as short implants [11, 32], tilted implants placed in the anterior or posterior sinus wall [9,19], Palatal positioned implants using the palatal curvature [28], pterygomaxillay implants using the pterygoid process [7,19]. Another alternative therapeutic option in case of limited available bone is represented by incorporating the distal cantilever design in implant supported prostheses [35]. The use of short implants defined as implants lesser than 10mm in length [11] as a minimally invasive surgical technique is still controversial. Many studies have shown higher failure rates for shorter implants, whereas recent investigations show that short implants can be quite predictable and have a success rate similar to that seen for longer implants [23,32]. In an extensive review of 33 studies with 16, 344 implants of 7, 8.5, or 10mm long published between the year 1980 and 2004, the total rate of success was 95.2% [11]. The authors concluded that short implants should be considered as an alternative to advanced sinus floor augmentation surgeries. In a review of the literature covering the period 1990 to 2005, data of 22 publications reporting an adapted surgical preparation and the use of textured-surfaced implants have shown survival rates of short implants comparable with those obtained with longer ones [32]. The influence of diameter and length of implant on early failure was also recently analyzed in a retrospective study of 1649 implants placed in different areas in 650 patients [27]. In other clinical studies of the performance of short implants, success rates between 92.2 and 99.0% have been reported [32, 16]. Placement of implants tilted distally or mesially (Parallell to the anterior or posterior sinus wall) as parasinusal angulation allows maximum use of existing bone avoiding sinus grafting procedures [21]. Longer implants can be placed despite the lack of available bone, because they are inserted in an angulated position; Rosen and Gynther [38] placed implants up to 18mm in length in this area, allowing engagement of as much cortical bone as possible; in fact, the tilted implants are placed between the cortical bone of the crest, the mesial wall of the maxillary sinus, and nasal floor, achieving tricortical anchorage, thus increasing primary stability. Furthermore, increasing the interimplant distance and reducing cantilever length, a better load distribution may be achieved [19]. Tilting of the implants did not affect the marginal bone resorption pattern. No significant difference in bone level change between axial and tilted implants has been found [43]. A technique has been reported for implants placed tangential to the palatal

curvature in the area of the first and second molar [28]. These implants were placed in the direction of the palatal sulcus, i.e. the bone impression of the great palatal bundle tangential to the palatal concavity in the cortical plate of the maxilla to provide acceptable support for fixed prostheses. Placement of implants in the pterygomaxillary region is more technically demanding. Because of limited accessibility it was previously thought that the pterygomaxillary area was inoperable or unsuitable for implant placement because of large fatty marrow spaces, limited trabecular bone, and biomechanical factors [45]. A lower success rate was expected for implants placed in this region. Using a larger number of implants or wider-diameter implants to obtain greater surface area for bone implant contact was considered to increase the success rate. Implants in the pterygoid region in the posterior maxilla were first suggested by Tulasne in 1992 [45] and later discussed by other authors to get anchorage in the dense bone in the pterygoid plate united to the tuberosity medio-posteriorly [6]. Engaging the cortical bone of the pterygoid plate with long implants can improve primary stability thereby providing long-term success. The technique itself is not without risk, since the drill path is close to important anatomic structures. A slight deviation of the direction of the drill may induce the risk of bleeding from the maxillary artery or from the greater palatine artery. To avoid mainly the risk of hemorrhage and to condense the bone for better primary stability Valeron et.al [47] presented cylindric osteotomes for bone site preparation, thus minimizing the use of drills and reported of an absolute survival rate of 95.7% which was comparable with those of other studies in grafted maxillae. Ridell et.al [33] presented a technique used includes preparation of an inspection window into the maxillary sinus, which further ensure implant placement. Numerous reports attribute to these implants success rates that are similar to or higher than those of other techniques [33]. Penarrocha et.al [29] reported a success rate of 97.5% obtained in the 68 pterygoid implants placed with a combination of drills and osteotomes. The use of blunt tools instead of sharp drills minimizes the danger of injuring close anatomic structures. There are various implant treatment concepts using distal cantilever prostheses with reports of long-term success [35]. This construction design allows a more straightforward rehabilitation of edentulous areas. In implant-supported fixed dental prostheses (IFDPs) and implant-supported cantilever fixed dental prostheses (ICFDPs) the distribution of masticatory forces appeared not to be uniformly distributed. Higher strain concentration adjacent to the extension was noted, which may lead to bone loss around implants. Clinical studies reported conflicting results for medium and long-term outcomes of ICFDPs compared with IFDPs without cantilever extensions. Romeo et.al [37] reported an overall implant survival rate of 97% and a prostheses success rate of 98% during follow-up period of 1-7 years. The survival rates were similar for both treatments and,

hence, it was concluded that ICFDPs represented a predictable therapy. Nadir et.al [26] in controversy reported a higher number of complications for ICFDPs compared with IFDPs (29.4% vs. 7.9%). Different variables in study design may explain these controversies. Romanos et.al [11] reported that cantilevers provide a treatment option without a high risk of complications. A 95% implant survival may be achieved providing predictable and reliable clinical outcomes. The aims of the present retrospective study were to evaluate and modify the treatment outcome of different alternative treatment modalities of the atrophied posterior maxilla to avoid sinus augmentation, such as short, tilted, palatal positioned, pterygomaxillary implants and implants with cantilevered prostheses and to compare the outcomes for these alternative treatment modalities and sinus augmentation with regard on implant survival up to 5 years of function. Materials and Methods Patient selection and evaluation The study was performed as a retrospective investigation of patients treated during 20042011 in the authors private practice (Tel-Aviv Israel) with a total of 343 implants (Alpha Bio, MIS, ITI, Adin, Alpha Gate) installed in the posterior maxilla according to alternative treatment modalities to avoid sinus augmentation. A total of 162 patients (87 males, 75 females) were included. The mean age at surgery, which was performed by one surgeon, was 62 years (range 41-78 years). Ninty six patients were at the time of surgery completely edentulous in the upper jaw and 66 were partially edentulous. Patients were restored for single tooth, partially and totally edentulous sites. (Table 1, 2). Age Gender 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Female 10 12 14 16 17 Male 8 9 11 19 22 Total 18 21 25 35 39 Year 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total No. of Implants 11 15 28 42 44 56 68 79 343 Total > 71 14 83 10 79 24 162

Percentage of Total (%) 3.2 4.3 8.1 12.2 12.8 16.3 19.8 23

Preoperative analysis was performed in all patients before treatment to study remaining bone. The choice of treatment was based on the amount and direction of bone available for implant placement as determined by clinical and radiographic presurgical examinations. Patients were divided into 5 groups

31

with implants placed following one of five specified alternative treatment modality: a) Short implants with or without transcrestal sinus floor elevation (TSFE). d) Tilted implants. b) Palatal positioned implants. c) pterygomaxillary implants. e) Implants with cantilevered prostheses. Table 3 shows the distribution of treatment groups to patients and implants. Treatment Group Short Implants Palatal Positioned Implants Pterygomaxillary Implants Tilted Implants Implants with cantilevered prostheses Total No. of patient 38 15 25 32 52 162 No. of Implants 122 28 33 56 104 343

each missing molar were suggested for a single site to mimic the anatomy of the roots, if 14mm or more space between adjacent teeth was present. b) Use of wider (4) mm implants rather than the 3.75 mm standard design, when possible.c) Use of a threaded design implant. d) Presurgical planning of the final restoration. e) avoid transmucosal loading at the implants. It was mandatory to thoroughly review the patients medical history. Special attention was devoted to patient-related factors that may affect bone healing. A systematic approach includes: a) General health status b) Concomitant medication c) Allergies (Allergic sinusitis) d) Tobacco and alcohol e) Compliance was accomplished. All patients met the requirements of a strict selection protocol (Table 5). Inclusion Presence of at least 1 mm residual bone height (RBH) Good general health and patients with controlled medical conditions Stable mental health condition Ability to complete at least 24 month of clinical follow-up Willingness to provide signed informed consent Exclusion Uncontrolled diabetes Presence of immunodeficiency Use of immunosuppressive Use of bisphosphonate Radiation therapy in head and neck included the maxilla Chemotherapy in the 12-month period prior to proposed therapy Heavy smokers more than 20 cigarettes/day Tobacco use was not considered as absolute contraindication for surgical procedure. Clinical and radiographic examination A complete physical examination of oral hard and soft tissues was carried out for each patient, and an overall dental treatment plan was formulated. Diagnostic casts, wax-ups, and surgical guides were also used as needed. The ridge was assessed mesiodistally and buccolingually to ascertain whether it can accommodate an implant. Interarch clearance has been studied to determine space availability for the implant and crown. The prognosis and role of adjacent and opposing teeth was considered. The nature of the opposing dentition was noted as being either natured dentition, partially fixed prostheses, a removable partial denture, or a complete denture. The quantity of keratinized mucosa and the profile of the alveolar crest were evaluated: a thick mucosa and a regular alveolar crest are important prerequisites for flapless surgery and fixed prostheses. The preoperative examination consisted in most patients of a panoramic radiographs, and if necessary intra-oral periapical radiographs to exclude pathology. In a few patients conventional CT-scans were obtained. The radiographs were obtained from patients included in this study at baseline to evaluate the available bone quality

32

A sinus augmentation group, which has been studied and published in a separate article [3] served as a reference group for comparation of the clinical survival rates and results of all included groups in this study. All patients underwent minimally invasive surgery. These patients received 343 implants. Ninety three short implants were placed in 26 patients. Twenty nine short implants were placed in 12 patients with transcrestal sinus floor elevation without grafting material. Implants situated in adjacent sites were routinely splinted, regardless of implant size, to improve a more strain distribution during functional loading. The most posterior implant in these patients was placed, depending on the bone available, into the pterygoid plate and into the tuberosity (33 implants). Fifty six additional tilted implants were placed close to and parallel with the anterior and posterior sinus wall (Tilted implants). Twenty-eight additional palatal positioned implants were placed into the palatal curvature in the molar region. One hundred four implants were placed in partially or totally edentulous arches rehabilitated with cantilevered prostheses. 67 implants in 38 patients were placed in type II bone density, 131 implants in 53 patients were placed in type III bone density and 145 implants in 71 patients were placed in type IV bone density. In type III or IV bone density, implants with greater diameter, roughened surface were preferred. Narrow implants and wide implants have been used according to standard implantation protocol. Narrow-diameter implants i.e. 3.3mm in diameter were indicated for thin bone volume 4mm and were used in specific conditions such as a reduced interradicular bone, thin alveolar crest, or replacing teeth with a small cervical diameter. Wide- diameter implants i.e. 5mm have been used to increase the ability of these implants to tolerate occlusal force. These implants were designed to address wider sites and higher occlusal forces. These implants were placed as either monocortically, bicortically or tricortically anchored. The following basic procedural concepts were used in this study: a) Placement of sufficient No. of implants to withstand the high occlusal forces. Two implants for

and quantity, angulation of bone, selection of potential implant sites and to verify absence of pathology. Panoramic radiographs were obtained to determine the vertical bone dimension, after second-stage surgery and after prostheses placement. CT scans were obtained to determine the existing osseos structure and to evaluate any pathology of the sinuses particularly for patients planned for TSFE combined with short implants. The values obtained from the panoramic measurements were corrected for their magnification (divided by the enlargement factor 1.2) as defined by the manufacturers. CT images were in their actual size (ratio 1:1). According to analysis of CT scans or panoramic imaging the location of sinus walls and tuber region were assisted. Bone density in the posterior maxilla was determined by the resulted tactile sense during implant site preparation following the method of Misch [24] using a physiodespenser intrasurg 300 kavo Germany. This led us to modify our surgical protocol and treatment plan according to the resulted tactile sense during implant site preparation. The insertion torque was recorded during implant placement with the help of the torque driver (Alpha Bio Israel) or through a torque gauge incorporated within the drilling unit INTRA surg 300 (kavo) Germany. Periotest measurement was performed for all patients at implant placement, at the second stage surgery, and at the start of loading. Each measurement was repeated until the same value was recorded twice; Periotest value (PTV) was given in form of an implant stability degree to allow comparison between the different study groups. To determine the implant secondary stability reverse torque test (RTT) was measured at the time of second stage surgery. The RTT was evaluated for each implant separately. It was measured with a hand torque wrench (Alpha-Bio Tech Israel) by unscrewing the implants with 20 Ncm if interfacial failure occurred, the implant was considered as failed. In all cases peri-implant marginal bone loss (MBL) was measured on conventional periapical, digital periapical or panoramic radiographs. At the time of implant placement, loading time, after 1 year, then annually to 5 years. The measurements were carried out using the threads of the implants as the internal standard. Measurements were calculated on 2 of the panoramic imaging from each patient one taken immediately after implant placement, and one taken at the last follow-up annually to 5 years. MBL was evaluated by subtracting the bone level at the time of implant exposure from that of the most recent follow-up. The number of threads unsupported by bone at both the mesial and distal sides of each implant was counted, and the higher number was used for bone loss calculation. This result was multiplied by the implant pitches (in mm). Manufacturer provided information about the pitch of implant system used. Evaluation of long-term follow-up All patients included in this study were part of a regular recall program. Data were collected at base-

line, at the conclusion of implant placement abutment connection; at the time of prostheses delivery until the last follow-up and analysed retrospectively. After prostheses delivery they were evaluated for the first year and annually thereafter. Of 162 patients 153 presented and followed underwent clinical and radiographic examinations. A periapical radiograph was obtained any time the patient reported unexpected pain or discomfort or if soft tissue health worsened. The recall program included assessment of marginal bone loss, pocket depth, the plaque and Gingival indices, implant mobility, and implant survival time. The initial postoperative radiograph was compared with the most recent one. Evaluated parameters were described and compared for the different surgical procedures. The images were evaluated for peri-implant conditions. Implant success, survival and failure Implant success was evaluated as suggested by Albrektsson et.al [2]. If any one of these criteria was not fulfilled, the definition of success was not met and it had to be changed to the level of survival and if the patient was dismissed, the implant was defined as not accounted for, and if the implant was mobile and was subsequently removed, it was regarded as a failure. Since failure do occur over different periods of time, early and late-failures were considered. Surgical procedure Anatomical considerations Width and height of the posterior maxillary residual bone were totally acceptable in all cases for one of the specified alternative treatment options to exclude sinus augmentation. Corresponding to the classification of Lekholm and Zarb [20] the quality of jaw bone was subjectively graded in 3 groups. Type IV bone was the dominant one encountered. Advanced bone resorption had often resulted in a decreased high of the alveolar process, while satisfying amount of bone existed in the tuberosities, mesial and distal areas of the sinus and the palatal curvature. This situation was judged to justify implantation in one of the specified areas already mentioned. When planning for implants of the five specified treatment options, the implant length was estimated from the panoramic radiograph or from CT-scan if exists, so that the implant corresponds with the existing bone so that the maxillary sinus walls (anterior, posterior, palatal) should not be penetrated and when planning for tuber implants we should be absolutely certain not to interfere with the maxillary artery and its branches running superiorly of the pterygoid laminae and medially in the pterygopalatine fossa [46]. In the severely resorbed posterior maxilla, the amount of bone is limited; consequently, the implant position represents a compromise between the ideal axial position and the bone. Surgical technique All surgery was carried out by the same surgeon and was performed under local anesthesia (2% Lidocaine with 1:100000 adrenalin). Some of the patients

33

34

were orally premedicated with 15mg benzodiazepam one hour before surgery. Full mucoperiosteal buccal flaps were raised and the alveolar process and the facial bony wall were exposed. All implants in this study were surgically placed in healed bone or fresh extraction sites following the Branemark standard protocol [8]. The patients were submitted to a preventive protocol. This included amoxicillin and clavulanic acid (2g) one hour before surgery and twice daily thereafter for the following 7 days. Implants were placed in a one or two-stage approach. A flap technique is necessary to observe the underlying alveolar bone and adjacent anatomical structures and to place implants in the correct position. In cases of alveolar ridges that were too small to receive 3.75mm diameter implants, special surgical procedures were performed to increase the available bone width: split crest and guided bone regeneration (GBR) techniques were the first choices of techniques to augment the ridges horizontally. To enhance the loosely structured trabecular bone in the posterior maxilla, undersized or underdimensioned drilling was used. Prior to placement of 3.75, 4.0 and 5.0mm implants, 2.0 to 3.8mm diameter twist drills were used respectively. Great care was taken to guarantee that the osteotomy maintained the perfectly concentric shape needed to achieve the required initial tight press-fit of the implant. In attempt to improve bone density at the implant site in bone type III or IV and to enhance primary stability condensing the bone with osteotomes was accomplished. To achieve good primary stability without creating excessive compression in the peri-implant bone implants were inserted with a torque of at least 30 to 45 Ncm until it was fully inserted. Another technique used to increase primary stability involves the use of tapered implants engaging the opposing cortical bone of the sinus floor. The thin cortical bone on the crest provided improved initial stability of the implant when it was compressed against the implant neck. The use of implants with a shoulder wider than its body increased the primary stability of the implants in a way that the implant shoulder engages the cortical crestal bone. The compressed soft bone not only provided greater stability, it also initiates a good healing with a higher bone Implant Contact (BIC). A brief description of the surgical techniques applied to the different treatment modality is presented and described in details in each specific section of the complete theses to avoid repetitions. Specific surgical considerations Short implants The conventional surgical technique described by Branemark [8] and the osteotome procedure described by Summers [40] were used. The implants measured 8mm in length 3.7, 4.1, 4.2, 4.8, 5mm and 6.0mm in width. In cases of crestal bone height that were too small to receive 8mm long implants, transcresal sinus floor elevation to enlarge the ridge vertically without the need of grafting material. This technique was ac-

complished as described by Topalo et.al [44]. Implants were placed in the following clinical indications: a) Standard-diameter implants restored with single crowns in the posterior maxilla. b) Two-standard-diameter implants restored with a 3 unit fixed prostheses. c) Implants with 6.0mm diameter placed at the time of extraction and transcrestal sinus floor elevation, utilizing previously described technique and restored with single crowns. d) One standard-diameter and one wider implant (6.0mm) supporting a 3-unit fixed partial denture. Regenerative therapy was performed around implants placed at the time of tooth extraction in the posterior maxilla. Biocortical anchorage of short implants was desired to increase initial implants stability. Tilted implants A full mucoperiosteal buccal flap was raised and the facial bony wall was exposed in the posterior maxilla. Subsequently, the lateral sinus wall close to the anterior sinus border was perofrated. By means of a straight probe, the incliniation of the anterior sinus wall was noted. The implants were tilted distally or mesially approximately 30 to 35 degrees relative to the vertical plane and were placed close to and parallel to the anterior or posterior sinus wall anchoring the implant in the cortical anterior sinus wall, without perforating it. Implants were placed in a two-stage approach. Palatal positioned implants A full-thickness flap was made from site of first premolar distal to the second molar area, with releasing incisions to the buccal and palatal surfaces. The palatal flap was elevated until the superior border of the impression (sulcus) of the great palatal bundle was reached. The implants were placed from the alveolar ridge passed through the palatal cortical plate and sulcus formation, which assured that cortical anchorage was achieved. In cases where a drilled template was prepared in accordance to CT examiniation, the template was placed in the mouth and fitted onto the mucosa and was immobilized by the remaining teeth to prevent undesired movement of the surgical guide during implant site preparation. Through the prepared drill sleeve, a 2mm drill was initiated to determine the implant position at the top of the crest and to create the pilot hole to the desired depth. A second 2.8mm drill was inserted to enlarge the hole for implant placement. Sinus perforation was checked, if no perforation is detected, implants were placed to final position. Implants were placed at second premolar and first molar sites. Bone quality was classified as type III. This procedure often left few threads of the inserted implants exposed on the palatal side, which were then covered with autogenous bone collected from the surgical area. All implants were left submerged. Pterygomaxillary implants A crestal incision was made, along with a releasing incision located distal to the maxillary tuberosity. The

alveolar process was exposed. To maximally utilize the bone posterior of the sinus, in some cases the lateral sinus wall was perforated in order to explore the posterior wall of the sinus cavity with a probe. In this way implant site could be prepared in the tuber region without perforation in the sinus cavity. In some cases one additional implant was placed anteriorly of the sinus in the same manner as well. Preparation of the implant bed commenced with a pilot drill to establish the direction of the implant axis. To overcome the problem with low bone density, a 2.8mm drill for a 3.75mm implant or a 3mm drill with a 4.2mm implants, mostly combined with bone grafts harvested locally were used. Firm primary stability was achieved for all implants. Preparation continued with consecutive use of graded osteotomes in combination with drills of increasing diameter. The use of osteotomes assured the preservation of bone through direct manual contact and sense to form the bone site by expantion. The drills helped to widen the implant site through the very dense cortical bone. For patients with significantly soft or insufficient tuberosity, an implant was placed into the pterygoid plate. Specifically, preparation of the site is confined to drilling to the appropriate depth with 2 or 2.8mm twist drill while being sure to engage the supracortical plate if possible. Antero-posterior drilling angles were adapted to the patients anatomy, entering 10 to 20 degrees mesially to stimulate the correct angulation of a third molar. It is important to feel the way from soft cancellous bone to hard cortical bone. Following Tulasnes recommendation, all implants were at least 13mm long to ensure anchorage in the pterygomaxillary region [45]. Implants were seated with bicortical anchorage if possible. The placement of two implants in the tuberosity if possible is advantageous to minimize possible risk of implant failure. Two implants in the tuber region were placed in each 8 patients in this study. Minimal countersinking was recommended if a thin cortical plate existed expecting crestal resorption after implant loading. All implants were submerged for a healing period of approximately 4 to 6 months. During both drilling and implant placement, care must be taken not to interfere with the maxillary artery and its branches and to avoid the greater palatine artery. Implants with cantilevered prostheses All implants in this group were surgically placed in the first or/and second premolars in partially dentate patients. In edentulous patients, 4 to 8 implants were placed from the second premolar of one side to the second premolar of the corresponding side including the premaxilla following the conventional surgical protocol. Implants supported partial cantilever fixed prostheses or complete cantilever fixed prostheses. Results Short implants A total of 122 implants 8mm long were installed in 38 patients, 29 (23.7%) of 3.75mm diameter, 48 (39.4%) of 4.2mm diameter, and 45 (36.9%) of 4.8 and

5mm. All implants were functionally loaded. 4 short implants 3.3% became mobile and were removed following varying years of loading. Two of them were single implants restored with single crowns, one belong to the two implants group restored with 2 unit fixed prostheses, the another one belong to the four implant group .One failed implant was placed in type III bone and three failed implants in type IV bone. No additional failures were observed among the 8mm implants after 3 years and thus the survival rate was unchanged by 5 years follow up, success rate after 5 years was 96.7%. No probing depth > 5mm was detected at any implant sites. Fifty-three premolar (43.4%) and 69 molar (56.6%) were used for implant installation. Bone morphology according to the criteria of Lekholm & Zarb [20] was used to attribute implant sites as follows: Thirty two Type II (26.2%), 37 Type III (30.3%), and 53 Type IV (43.5%). Insertion torque values were between 25 to 35 Ncm. Twenty two (18%) implants of various diameters were placed at the time of transcrestal sinus floor elevation without grafting material. The reasons of failure included implant mobility, persistent inflammation and infection, severe bone loss, and periapical pathology. Three lost implants in two patients were 4.1-x 8mm in the first molar sites; these patients had smoking habits (moderate smokers), which likely developed peri-implantitis and consequent implant loss at the 24-month follow-up. With regard to implantation technique 8mm long implants showed a success rate comparable to those placed with TCSE (96.7% and 96.5% respectively). Most implants (n-117, 95.9%) showed bone resorption ranging from 1.4 to 1.8mm, and only 5 implants (4.1%) showed bone loss between 2.0 and 2.5mm at the 5-year follow-up examination. Fig. 1 shows short implants in different locations (Fig. 1a,b,c).

Tilted implants

Fig. 1 a,b,c: Short Implants in different locations 5 years after loading 32 patients, with uni-or bilateral edentulous posterior maxilla (17 women and 15 men) were included

35

in this study group. Average age was 61.3 years. A total of 56 mesially and distally tilted implants in the second premolar and second molar region were placed in this group. Two tilted implants failed during the first year of loading. During the second year of loading another one implant failed too. The cumulative implant success rate was 94.6% up to 5 years follow-up of loading. The average of peri implant crestal bone loss evaluated 1.8mm for tilted maxillary implants. The implants ranged in length from 10 to 16mm and in diameter from 3.75 to 5.0mm. No sinus perforation was observed. Implants were placed in a tilted configuration, with an angle with the perpendicular line ranging from 20 to 35 degrees. Thirty-eight implants were close to the anterior wall and 18 were placed close to the posterior wall of the sinus. Implants were placed with a primary stability of 30-35 Ncm. One implant was lost before loading. Healing in all cases was uneventful, as expected. No additional implants were lost, and there was no infection or inflammation. Two implants showed excessive marginal bone loss exceeding 2mm without the need of implant removal. Fig. 2 demonstrates tilted implants after 5 years of loading (Fig. 2).

Fig. 3 a,b,c: Preoperative and postoperative cross-sectional CT scans showing the implant position in the palatal wall of the maxilla and the presence of dense bone around and above the implants. The tomographs examination showed the presence of dense bone around and above the implants. The implants appeared to be well integrated with no peri-implant bone loss. The implants were positioned at the palatal axial inclination. Three schneiderian membranes of the sinuses were slightly detected. All sinus membrane perforations were repaired with collagen membrane and fibrin glue through the osteotomy sites. In two cases of sinus membrane perforation with simultaneous implant insertion a minor penetration of the implant into the sinus were noted, but no mucosal reaction at the implant site was noted. By evaluation of patients those with sinus perforation and those without sinus perforation significant difference was noted. The success rate of the 28 implants placed in palatal position after 5 years of follow-up was 93%. Peri-implants crestal bone loss averaged 1.6mm. Pterygomaxillary maxillary implants A total of 33 implants were placed into the pterygomaxillary-pyramidal region in 25 patients showing partial uni-or bilateral edentulous posterior maxilla. The group comprised 14 women and 11 men aged between 35 and 79 years. Of the 33 implants placed, one was mobile at the time of abutment connection and was considered as early failure. Of the remaining 32 one failed in the first year, the second in the third year of loading. The 5 year survival rate was 92%. Four implants were placed in type II bone, and all integrated. Twelve implants integrated in type III bone, and the remaining 17 implants were placed in type IV bone and 14 of them integrated. Of the patients with failed implants, two patients were smokers. The failed implants were 13mm long and 3.75 and 4.2mm wide, which were the most frequently used implants. MBL averaged 1.9mm. Fig. 4 shows intraoral radiograph of unilaterally edentulous patient with pterygomaxillary implant after 5 years (Fig. 4).

Fig. 2: Tilted implants 5 years after loading Palatal positioned implants Of the 28 implants placed in 15 patients into the palatal plate between the medial wall of the sinus and the hard palate, one implant was mobile at the time of abutment connection. The one implant was palataly tilted and placed in the molar region and was removed. Another one implant was lost one year after prostheses placement, showing early resorption around the implant. The patient reported tension and pain in the region at the time of prostheses tightening. During the 1 to 5 years follow up, neither significant radiographic changes of the bone around the implant nor discomfort of masticatory function were registered. A cumulative success rate of 93% was revealed. Implants were placed with a primary stability of 30-35 N/cm. Sufficient primary stability was achieved for all implant insertions and the implants were judged to be clinically stable. The results of the periotest examination ranged between -4 to -6. New tomographs were obtained to confirm the implant position in the palatal wall of the maxilla, before starting the restoration phase (Fig. 3a, b, c).

36

Fig. 4: Intraoral radiograph of unilaterally edentulous patient with pterygomaxillary implant after 5 years of loading Implants with cantilevered prostheses Fifty two patients 28 woman and 24 men, with partially or totally edentulous posterior maxillae, were treated with 104 implants placed in existing bone between the second premolars of both sides to support fixed prostheses with long cantilevers. Three implants positioned in the second premolar region failed after one year of loading, additional 2 implants were removed due to bone loss in the 3 to 4 years of loading. The cantilevered implant survival rate was 95.2%. MBL averaged 2.0mm. Fig. 5 demonstrates totally and partially edentulous maxilla with implant supported cantilever prostheses (Fig. 5).

Fig. 5 a,b: Totally and partially edentulous maxilla with implant supported cantilever prostheses 5 years after loading Discussion Implant treatment of the posterior maxilla is a demanding procedure. Several recent investigations of long-term outcomes of implants in the posterior maxilla have been published [5,12]. Poor bone quality and severe resorption are the most significant factors associated with implant failure in most studies [5,17]. In the severely resorbed posterior maxilla, implant placement requires sinus grafting to increase the volume of bone necessary for implant placement, a well-documented procedure in the literature [12, 30]. Implant survival in grafted posterior maxilla has undergone steady improvement over the past 25 years. The current findings of overall 99.3% of 3-years post

loading survival rate of implants placed in augmented sinuses is a evidence of the trend of improvement [12, 30]. The drawbacks of sinus grafting are increases in treatment duration and costs, the choice of a donor site, possible surgical complications at the donor and host sites, and patient acceptance. To overcome these negative aspects, some have suggested using the existing anatomic features to place the implants, such as short implants, the anterior or posterior wall of the sinus, the palatal curvature, the pterygoid process [19, 9] and implants with cantilevered prostheses [35]. This alternative methods offers several surgical advantages compared to sinus augmentation procedures: less need for vertical bone grafting, less time for treatment, lower cost of treatment, less discomfort, easier surgery, and fewer surgical risks (e.g. sinus perforation, sinusitis, grafting material displacement). All of these factors make those implants a highly attractive restorative option. It has been suggested that such modified implant placement may resolve most cases without grafts, or at any rate involve a smaller grafting procedure. There is no consensus regarding the length defining a short implant. A recent redefinition of a short implant is one that has a designed intrabony length (i.e. length of implant required to achieve and maintain osseointegration) of 8mm [32]. We used this definition in our study. When short implants are used, ridge height is not a limitation for implant-supported prostheses. The most important limitation is ridge width, because a wide alveolar ridge is essential to retain implants with diameters of 4 additionally to 1mm cortical bone buccally and lingually. Ridge width of 6 to 8mm is required. As a consequence of reduced ridge height is an unfavorable crown/implant (C/I) ratio, which can be considered one of the prosthetic factors that may increase the risk of biomechanical complications, because unfavorable occlusal forces, such as overloading or nonaxial loading. Short implants offer clear advantage over the different surgical techniques used to afford sufficient bone for placing longer implants. The surgery is very simple, because of the scant depth of implantation and the easy and direct irrigation access, the risk of bone overheating is lower [23]. However, a literature review by Misch [23] showed that implants of less than 10mm in length tended to yield higher failure rates than longer implants. Several factors were suggested as possible explanations for these results; lower bone density in the posterior maxilla, the presence of greater chewing forces and an excessively high (C/I) ratio. In order to optimize the function of short implants, Misch [23] proposes some procedural concepts to reduce excessive mechanical loading on the bone, and to distribute the forces over the prosthetic area. These may be achieved by reducing the lateral forces of the posterior implant-supported prostheses, or by placing a larger number of implants, with increased diameter, and with a greater surface area, and splinting the implants. We agree with these concepts.

37

38

Garces et.al [39] concluded that implants 10mm may be useful option in patients with severe alveolar bone resorption. The survival of short implant may be influenced by a number of factors, including location and bone quality, as well as design, type, and diameter of the implants. Atieh et.al [4] demonstrated success rates for short implants that were comparable to those of longer implants, irrespective of design, surface, and width. Most recently, Telleman et.al [42] evaluated a similar data of 29 studies involving 2611 implants up to 9.5mm in length. The authors concluded that there was a significant negative association between implant length and failure rate within the range of 5 to 8.5mm. The more recent employment of short implants with wider diameters may contribute to the high success rates. For every 1mm increase in diameter, implant may increase the functional surface area by 30% to 200% along with the area that is available for osseointegration [22]. Recently, Fugazzotto [15] also demonstrated that implant length had no effect on the magnitude of stress placed on the supporting alveolar bone crest around an implant, a short dental implant should be used if it would be more advantageous. A systematic review concluded that placement of short, rough-surfaced implants (< 8mm) was not less efficacious than implants of at least 10mm long [18]. It is noteworthy to observe that 75% of the failed implants failed before loading. This suggests that the impact of loading and the biomechanical inferiority of the shorted bone-implant interface may not be the major factors in the failure of short implants. The reliability of short implants according to the literature is controversial with a number of studies concluding that shorter implants showed more failure. Tawil [41] however found no significant difference between survival rates of short (6 to 8.5mm long) versus 10mm long Branemark system implants. A further factor that could potentially affect the survival of short implants is the use of splinting. In this study all implants placed in adjacent sites were splinted, irrespective of implant length. The cumulative survival rates for short implants obtained in our study (96.7%) including the subgroup with TCSE is acceptable and similar to rates reported by others ranging between 88 and 100% [11, 32]. The use of posterior tilting of the implants represents various biomechanical advantages as compared with fairly upright positioned implants. The distalisation of the implant platform reduces the moments of force and improves the load distribution [21]. It should also be considered that the minimum angulation required to define an implant as tilted has not yet been established. In the present study an inclination degree for 30 to 45 of the distal implants was adopted with the use of an appropriate surgical template, however, the placement of tilted implants became easier in the recent years. Only in the study by Calandriello and Tomatis [9] a higher inclination was reported (45 to 75). In most cases with severe atrophy, the angulation was individually defined according to available bone [9]. Regarding peri-implant

bone loss, no significant difference between upright and tilted implants was reported, except for the study of Calandriello and Tomatis [9]. In that study lower bone loss values for tilted implants were observed as compared with upright ones, which could be related to the position of the implants neck relative to bone crest: mesially, the neck was in a supracrestal position, while the distally was positioned subcrestally, resulting in a favorable soft tissue seal [9]. Thus, an implant that is placed close to the anterior and posterior sinus wall can be expected to provide the acceptable support for prostheses [19]. In the present study, tilting of the implants did not affect the marginal bone resorption pattern and the survival rate was 94.6%. This is in accordance with data obtained by other authors. Capelli et.al [10] placed upright and tilted implants and concluded that tilted implants achieved the same outcome as upright implants. Testori et.al [43] found similar cumulative survival rates for tilted and axial implants at up to 3 years. Krekmanov [19] placed 42 implants in 13 patients; 8 were placed parallel with the anterior sinus wall and none failed. Rosen and Gynther [38] placed 103 implants tilted along the anterior maxillary sinus wall, with a success rate of 97%. However, the hypothesis, that there was more marginal bone loss around tilted implants was not supported by Monje et.al [25], perhaps for the following reasons: 1) the length of the implants used was long and 2) splinting effect. The advantages of placing implants in the pterygomaxillary region are: a) the ability to provide bone anchorage in the posterior maxilla without sinus augmentation, b) eliminate the lengthy cantilevers that may be necessary when only anterior implants are used for full-arch restorations [29]. According to Tulasne 80% of atrophic maxillae retain a bone corridor that is sufficient to enable placing of an implant 13 to 20mm [45]. This bony pillar consists of a) The maxillary tuberosity, 2) the pyramidal process of the palatine bone, and 3) the pterygoid process. Yamakura et.al [48] observed in his anatomical study that the angle of the tuberosity-pyramid-pterygoid pillar in the edentulous maxilla is 67 degree in an anteroposterior direction relative to the Frankfort plane. The bony corridor inclination differs from the pterygoid implant (45 degrees) described by several authors [7]. One of the drawbacks of the pterygomaxillary implants is the presence of nonaxial forces, which might compromise the implant survival. A 45 degree angle in an implant reduces its axial load capacity by half when comparing the same implant at 90 degrees. By placing two implants in the premolar region and a pterygoid implant in the posterior region, a plane in a tripod shape is created that protects the entire framework from transverse force and load, making it possible to restore the posterior maxilla. The present study combined the use of drills and osteotomes to prepare implant beds. The use of blunt tools instead of sharp drills minimizes the danger of injury to arteries and nerves. The use of osteotomes requires no bone removal and it allows cortical bone compaction and lateroapical consolidation

of bone trabecuale. At least 13mm length were placed in the pterygoid region in this study which helps the clinicians achieve good primary stability. The success rate for pterygoid implants is one of the highest in the maxilla. Tulasne observed 97% success, Rodriguez 98%, Balshi et.al 88%, Valeron et.al 93% [45-47, 34]. Ridell et.al [33] reported of 22 pterygoid implants with follow-up of 1 to 12 years, and presented a 100% success rate. Most failures in the pterygomaxillary region occurred before implant loading [7].According to those studies, it can be stated that pterygoid implants present good long-term survival. Some complications associated to the surgical procedure have been reported: venos bleeding, altering of the maxillary artery and its pranches, trismus, misplacement of implant and continuous pain and discomfort [6]. Several authors note the low morbidity associated with the perygoid implants [7, 45, 29]. In agreement with Balshi et.al [6], no extraordinary complications were observed in the present study. However, all implants achieved a firm primary stability, which is probably a more important factor than bone density itself. On the other hand, the implant had practically no cortical anchorage and most of them had a position where bite forces measures the highest values. Therefore, the use of pterygoid implants can be a prudent option in compromised patients. This technique requires detailed knowledge of the pterygomaxillary region and surgical skill to achieve good results. Rodriguez et.al [34] reported that mesiodistal inclination of the pterygoid implants at 70 degrees to the Frankfort plane decreases the non-axial loads and exhibits good long-term survival. The present study demonstrate 33 implants inserted in the pterygomaxillary region with the survival rate of 92% similar to the overall survival rate reported in other studies in grafted maxillae. In this study an alternative method, in which the maximum amount of the severely resorbed alveolar crestal bone was used by palatal positioning of implants, tangential to the palatal concavity in the maxilla, leading to optimal stability achieved by placing the implants along the cortical plate, to provide acceptable support for fixed prostheses. Implant site preparation and implant placement for palatal positioned implants are similar to tilted implants, and pterygomaxillary implants. Care must taken under the entire drilling and implant placemat to prevent sliding of the drill or implant from the bone. Desirable palatal tilting of implants in the premolar and molar regions may provide better load distribution on the implants. Branemark et al [8] to achieve primary implant stability overcame the bone deficiency by palatal positioning of implants leaving some uncovered threads on the palatal side. In the preset study, uncovered threads were augmented and the bone buccal to the implant remain intact with more attached gingiva. Fortin el al [13] observed encouraging results of the use of an image -guided system (IGS) for blind surgery to reduce the invasiveness of surgical procedure to place implants in a very limited amount of bone with

high accuracy. Fortin concluded in his proof-of-concept study that the use of an IGS associated with bone spreading for oral implant placement in the atrophic posterior maxilla, particularly in the palatal curvature can be expected to provide acceptable support for fixed prostheses in areas of maximal occlusal loading. The treatment modality of implants with cantilevered prostheses related to partially or completely edentulous patients. With prosthetic survival of 95% for the use of distal cantilevers, this treatment approach appears to be predictable and compared favorably with distal cantilevers retained by natural anterior teeth [35]. With the advent of the Branemark approach utilizing complete-arch implant supported cantilever prostheses, the distal cantilever has gained acceptance in implant dentistry [8]. There are inherent biomechanical differences in the implant treatment of completely edentulous arches and posterior partially edentulous segments, as the partial prostheses does not benefit from cross arch stabilization and, therefore, is more susceptible to bending loads. Some authors [49, 1] attempted to summarize the causes of failures/complications of implants associated with distal cantilevers. Pjetursson et al [31] concluded that solely implantsupported fixed dental prostheses (FDP) should be the first treatment option regarding survival and complication rates of different designs of FDP. On the contrary, different conclusions can be drawn from this treatment modality: the MBL around the implants supporting a cantilevered fixed prostheses met the success criteria of Albrektsson et al [2] so that this treatment approach should not considered as critical in increasing peri-implant bone resorption: Romeo et al [36] measured the amount of marginal bone loss at free-standing FDPs over a 5 year period of functional loading. The MBL was small and well below the criteria of a proper implant system. It was found that cantilever FDPs had a tendency to show a greater mean peri-implant bone loss and a higher frequency of implants with > 1 mm of bone loss than FDPs without cantilevers. In fact factors such as implant location, abutment length, implant length and type of prosthetic material influence the amount of MBL. The results of the present study revealed that ICFDPs are treatment variations with high predictability and favorable long-term outcomes for the partially edentulous patient, indicating that cantilever supported by implants may yield lower complication rates than cantilevers supported by teeth. As a consequence, it has to be advocated to avoid the use of diameter-reduced implants in the proximity of cantilever extensions in ICFDPs. The overall prostheses survival rate in the present study (95.2%) was comparable with the results of a previous systematic review on implant-supported FDPs [31], in which a meta-analysis including 14 studies yielded an overall estimated survival rate of 95%. The main overall marginal bone-level change of 2.0mm after 5 years at the implant-supported FPDPs reported by this study was small and well below the degree of bone loss acceptable according to the success criteria described by Albrektsson et al [2].

39

An ICFDPs with a short cantilever extensions (one tooth unit) is an acceptable restorative therapy, and might be considered as an alternative to procedures that require sinus grafting surgery. Conclusion Despite the trend toward sinus grafting commonly used in patients with severely resorbed posterior maxilla , more attention should be given to the possibilities of implant placement using the anatomic features of the arches without the use of bone grafting procedures and this enhanced the possibility for simpler rehabilitation. placing implants in pre-existing bone enables avoidance of more complex surgical procedures such as maxillary sinus floor augmentation. The treatment modalities adopted in the present study aimed at combining an optimized use of available bone engaging as much cortical bone as possible with the benefit of placing the implant in a denser cortical bone. These methods led to simpler, more comfortable, lower risks of morbidity, more predictable, less expensive, and less time-consuming treatment compared to more invasive maxillary sinus augmentation. It should also increase patient acceptance avoiding a second surgical area. A success rate of 96.7 % for short implants, 93% for palatal positioned implants, 92% for pterygomaxillary implants, 94.6 % for tilted implants and 95.2% for implants with cantilevered prostheses at 5 years follow up obtained in this study is a reasonable expectation for implants placed in the posterior maxilla and comparable to a success rate of 95.7 % for 1-step sinus augmentation, 95.6% for 2-wtep sinus augmentation conducted in a separate article [25]. The data from this study indicate that success rates of implants exclusively anchored in preexisting bone or partly anchored in augmented sinuses were similar after an observation time of 5 years. Hence the implant anchorage provided by the bone was capable of standing with prosthetic loading, regardless of the clinical procedure chosen for augmentation and regardless of where it was derived, from nonaugmented, or partly augmented bone. Within the limitations of this study, encouraging results in favor of the use of preexisting bone for implant placement in the atrophic posterior maxilla were obtained. More studies are required to determine whether the success rate can be improved.
1 Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant supported fixed dental prostheses with cantilever extensions after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2009; 20:441-451. 2 Albrektsson T, Zarb G, Worthington P.M.D. & Eriksson A.R. The long term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1986; 1:11-25 3 Atamni F, Topalo V. A comparative clinical study of implants in the posterior maxilla: methods of sinus floor augmentation versus standard implantation. Romanian Journal of Oral Rehailitation 2009; 1 (No. 4):47-53. 4 Atieh M, Zadeh H, Stanford C, Cooper F. Survival of short dental implants for treatment of posterior partial edentulism: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implats 2012; 27:1323-1331.

References

40

5 Bahat O. Branemark System Implants in the Posterior Maxilla: Clinical Study of 660 implants Followed for 5 to 12 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:646-653. 6 Balshi TJ , Wolfinger GJ, Balashi SF. Analysis of 356 pterygomaxillary implants in edentulous arches for fixed prosthesis anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:398-406. 7 Bidra AS, Huynh-Ba G. Implans in the pterygoid region: A systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:733-781. 8 Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10year period. Scan J Plast Reconstr Surg 1977; 16 (suppl):1-132. 9 Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic posterior maxilla via immediate/early function and tilted implants: A prospective 1-year clinical study.Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(supp1):S1-S12. 10 Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int. J. Oral Maxillofac Implants 2007; 22:639-644. 11 Das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Fernandes Neto AJ. Short implants-an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:86-93. 12 Del Fabbro M, Rosani G, Taschieri S. Implant survival rates after maxillary sinus augmentation. A systematic review. Eur J Oral Sci. 2008; 116:497-506. 13 Fortin T, Isidori M, Bouchet H. Placement of posterior maxillary Implants in Partially Edentulous Patients With Severe Bone Deficiency Using CAD/CAM Guidance to avoid Sinus Grafting: A Clinical Report of Procedure. Int J Oral Maxilofac Implants 2009; 24:96-102. 14 Froum S. Dental implant complications etiology, prevention, and treatment. Blackwell Publishing. 2010. 15 Fugazzotto P.A., Beagle J.R., Ganeles J., Jaffin R., Vlassis J., Kumar A. Success and failure rates of 9mm or shorter implants in the replacement of missing maxillary molars when restored with individual crowns: preliminary results 0 to 84 month in function. A retrospective study. J Periodontol. 2004;75: 327-332. 16 Goene R, Bianchesi C, Huerzeler M, et al. Performance of short implants in partial restorations: 3-year follow-up of Osseotite implants. Implant Dent 2005; 14:274-280. 17 Jaffin RA, Berman CL., The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: A 5-year analysis. J Periodontol. 1991;62:2-4. 18 Kotsovilis S, Fourmousis I, Karoussis I K BC. A systematic review and meta-analysis on the effect of implant length on the survival of rough-surface dental implants. J Periodontol 2009, Nov; 80:17001718. 19 Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficiency: A clinical report of procedure. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:722-730. 20 Lekholm U, Zarb G: Patient selection and Preparation. In Branemark PI, editor: Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago, 1985, Quintessence. 21 Malo P., Rangert B., Nobre M. All -on-4 immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin implant Dent Relat Res. 2005; 7 suppl 1:88-94. 22 Misch C, Bidez MW. Contemporay Implant Dentistry. St Louis, Mo: CV Mosby, 1999. 23 Misch CE, Steignga J, Barboza E, Misch-Dietsch F, Cianciola LJ, Kazor C. Short dental implants in posterior partial edentulism: A multicenter retrospective 6-year case series study. J Periodntol 2006; 77:1340-1347. 24 Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive loading, Int J Oral Implant 1990; 6:23-31. 25 Monje A, Chan H, Suarez F, Galindo-Moreno P, Wang H. Marginal Bone Loss Around Tilted Implants in Comparison to Straight Implants: A Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1576-1583. 26 Nedir, R., Bischof, M., Szmukler-Moncler, S., Belser, U.C & Samson, J. (2006) Prosthetic complications with dental implants: from an up-to-8-year experience in private Practice. Int J Oral Maxillofac Implants 21:919-928. 27 Olate S, Lyrio MC, de Moraes M, Mazzonetto R, Moreira RW. Influence of diameter and length of implant on early dental implant failure. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68:414-419.

28 Penarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Balaguer J, Penarrocha M. Palatal positioning of implants in severely resorbed edentulous maxillary. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009;24:527-533. 29 Penarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Penarrocha M. Retrospective study of 68 implants placed in the pterygomaxillary region using drills and osteotoms. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:729726. Romeo, E., Lops, D., Margutti E., Ghisolfi, M., Chiapasco, M. & Vogel, G. (2003) Implant- supported fixed contilever prostheses in partially edentulous arches. A seven year prospective study. Clinical Oral Implants Research 14:303-311. 30 Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. [Part I: Lateral approach.] J Clin Periodontol. 2008 Sep; 35(8 Suppl):216-240. 31 Pjetursson, B.E, Tan, k., Lang, N.P, Bragger, U., Egger, M. & Zwahlen, M. (2004a) A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FDPs) after an observation period of at least 5 years- I. Implant supported FDPs. Clinical Oral Implants Research 15:625-642. 32 Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006; 17 (Suppl 2): 35-51. 33 Ridell A, Grondahl K, Sennerby L. Placement of Branemark implants in the maxillary tuber region: anatomical considerations, surgical technique and long-term results. Clin Oral Impl Res 2009; 20:94-98. 34 Rodriguez X, Mendez V, Vela X, Segala M. Modified Surgical Protocol for Placing Implants in the Pterygomaxillary Region: Clinical and Radiologic Study of 454 Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1547-1553. 35 Romanos E, Bhumija G, Eckert E. Distal Cantilevers and Implant Dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; 27:1131-1136. 36 Romeo E, Tomasi C, Finini I, Casentini P, Lops D. Implant-supported fixed cantilever prosthesis in partially edentulous jaws: a cohort prospective study . Clin Oral Impl Res 2009; 20:1278-1285. 37 Romeo, E., Lops, D., Margutti E., Ghisolfi, M., Chiapasco, M. & Vogel, G. Implant-supported fixed contilever prostheses in partially edentulous arches. A seven year prospective study. Clinical Oral Implants Research 2003; 14:303-311. 38 Rosen A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed maxillas: A long-term follow-up study. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1010-1016.

39 Sanchez-Garces M, Costa-Berenguer X, Gay-Escoda C, Short Implants: A Descriptive Study of 273 Implants, Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 14, Number 4, 2012 12;508-516 40 Summers RB. The osteotome technique: Part 3. Less invasive methods of elevating the sinus floor. CompendContinEduc Dent 1994; 15:698-708. 41 Tawil G, Younan R. Clinical evaluation of short, machined-surface implants followed for 12 to 92 months. Intl Oral Maxillofac Implants 2003; 5:894-901. 42 Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Huddleston Slater JJ, Meijer HJ. A systematic review of the prognosis of short (<10 mm) dental implants placed in the partially edentulous patients. J Clin Periodontol 2011; 38:667-676. 43 Testori T, Del Fabbo M., Capelli M., Zuffeti F., Francetti L., Weinstein R.L. Immediate occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla. One year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19:227-232. 44 Topalo V, Atamni F, Sirbu D. The elevation of the maxillary sinus floor through crestal approach with simultaneous insertion of endosseous dental implants. Medicina Stomatologica 2009; No. 1(10):36-40. 45 Tulasne JF. Osseointegrated fixtures in the pterygoid region. In: Worthington P, Branemark P-I (eds). Advanced Osseintegraticn Surgery: Applications in the Maxillofacial Region. Chicago: Quintessence, 1992: 182-188. 46 Turvey, T.A. & Fonseca, R.J. (1980), The anatomy of the internal maxillary artery in the pterygopalatine fossa: its relationship to maxillary surgery. Journal of Oral Surgery 38: 92- 95. 47 Valeron et al. Long-term Results in Placement of Screw-Type Implants in the Pterygomaxillary-Pyramidal Region. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22:195-200. 48 Yamakura T, Abe S, Tamatsu Y, Rhee S, Hashimoto M, Ide Y. Anatomical study of the maxillary tuberosity in Japanese men. Bull Tokyo Dent Coll 1998;38:287-292. 49 Zurdo J, Romeo C, Wennstrom JL. Survival and complication rates of implant-supported fixed partial dentures with cantilvers: A systematic review. Clin Oral Implants Re 2009;20(suppl4):59-66 Data prezentrii: 07.08.2013. Recenzent: Natalia Rusu

ncrcarea funcional precoce a implantelor dentare de stadiul I n cadrul edentaiilor unidentare

Rezumat Studiul a fost efectuat n baza protezrii a 34 pacieni cu edentaii unidentare n diferite sectoare ale maxilarelor, crora le-au fost instalate 39 de implante de stadiul I. Rezultatele obinute au permis elaborarea unei metodologii de protezare a edentaiilor unidentare prin intermediul implantelor dentare de stadiul I cu ncrcarea funcional precoce a lor. Analiza datelor din studiu i a revistei literaturii demonstreaz c: 1. restaurrile protetice dento-implanto-purtate cu utilizarea implantelor de stadiul I prezint o alternativ bun pentru tratamentul protetic a edentaiilor unidentare; 2. ancorarea dento-implantar este un remediu de tratament la fel de previzibil n timp ca i restaurrile protetice cu sprijin pur implantar; 3. utilizarea implantelor de stadiul I scurteaz termenele de reabilitare protetic; 4. reabilitare protetic cu utilizarea implantelor de stadiul I este mai ieftin fiind mai accesibil pentru majoritatea pacienilor. Cuvinte cheie: edentaie unidentar, implante de stadiul I, conexiune dento-implantar, ncrcarea funcional precoce. Gumeniuc Aureliu, asist. universitar Catedra Stomatologie Ortopedic Ilarion Postolachi USMF N. Testemianu Topalo Valentin, d.hab.m.,prof. univ. Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu Mostovei Andrei, doctorand Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu

41

Summary Immediate functional loading of one-step dental implants in case of single tooth edentation The study was based on 31 patients with single tooth prosthetics on different sides of maxilla who had 39 dental implants of one stage installed. The obtained results permitted to elaborate a prosthetic methodology for onestage dental implants with immediate loading. The analysis of the study and literature demonstrates that: 1. dental-implant restorations on one-stage dental implants are a good treatment alternative for one tooth edentations; 2. dental-implant conexion represents a treatment method as predictable in time as restaurations supported only by implants; 3. the use of one stage dental implants shortens the terms of prosthetic rehabilitation; 4. prosthetic rehabilitation using one-stage dental implants is cheaper and more acceptable by the majority of patients. Key words: single tooth edentation, onestage dental implants, dental-implant conexion, early functional loading. Introducere Restabilirea integritii arcadelor dentare n cazul edentaiilor unidentare pn n prezent rmne o problem destul de actual. Metodele tradiionale de soluionare a acestor situaii ar fi: protez parial fix adeziv; protez parial fix (puntea dentar); proteza parial mobilizabil; nchiderea breei prin metode ortodontice. Ultimele dou metode sunt rar acceptate de ctre pacieni, iar proteza parial fix necesit prepararea dinilor limitrofi, deseori i devitalizarea lor. Ca consecine a acestor manipulaii sunt posibile dezvoltarea multiplelor complicaii. Utilizarea protezelor cu extensie pe o unitate de sprijin, ca regul, provoac schimbri patologice la nivelul parodoniului dintelui stlp. Soluia tradiional alternativ cea mai acceptabil ar fi puntea adeziv. Cercetrile recente demonstreaz c aceste situaii clinice pot fi soluionate i prin restaurri unidentare pe implante (Single Tooth Implants) [2, 7, 8, 17, 18, 20, 25, 29]. Avantajele implantului n aceste situaii fiind: protejarea dinilor limitrofi n cazul ancorrilor pur implantare; meninerea nivelului apofizei alveolare n cazul implantrilor postextracionale; ntreinerea igienic mai uoar a restaurrilor protetice pe implante; efectul estetic favorabil.

Restaurrile protetice dento-implanto-purtate provoac permanent multiple ntrebri medicilor clinicieni. Aceste dubii intereseaz n particular diferenele de comportament biologic i biomecanic ntre dinii naturali i implante, alegerea metodei de ancorare, longevitatea i complicaiile eventuale n timp. Dezavantajele implantelor de stadiul II n ceea ce privete termenele de ateptare a osteointegrrii i protezarea ulterioar impun o redirecionare a practicii stomatologice n favoare protezrii pe implantele de stadiul I, cu sau fr conexiune dento-implantar. Opiunile protetice, n acest sens, sunt capabile s soluioneze oricare edentaie unidentar. Pe lng termenele de reabilitare protetic restrnse, varianta ar avea i avantaje din considerente economice preul de cost final al reabilitrii protetice fiind mult inferior fa de implantele de stadiu II. Scopul lucrrii Elaborarea metodologiei de reabilitare protetic a pacienilor cu bree unidentare cu utilizarea implantelor dentare endoosoase de stadiul I. Material i metode n studiu au fost inclui 34 pacieni 21 femei (61,748,34%) i 13 brbai (38,268,34%) cu vrsta cuprins ntre 22-62 ani (m=391,6), crora le-au fost instalate 39 de implante de stadiul I: 4 implante urub demontabile (two piece) sistemul Alpha-Bio (Israel) i 26 de implante urub monolite (one piece) sistemul - (S. Petersburg, Rusia). Examenul clinic i paraclinic preimplantar (radiografiile retroalveolare, ortopantomografia, modelele de studiu) a inclus n mod obligatoriu i aprecierea strii esuturilor moi care acopereau apofiza alveolar, aprecierea ofertei osoase, integritatea dinilor limitrofi, situaia lor topografic i a rdcinilor acestora, starea antagonitilor (dini naturali, protez fix, protez mobilizabil etc.). Parametrii cantitativi ai breei (limea, nlimea, lungimea) au fost determinai pe modelele de studiu (dup caz) sau direct n cavitatea bucal. Tab. 1 Repartizarea pe maxilare a implantelor de stadiul I dup tipul de ancorare Ancorare Tip implant n total Pur Dentoimplantar implantar Maxilar superior Monolite 16 16 Demontabile 3 3 n total 19 19 Mandibul Monolite 2 17 19 Demontabile 1 1 n total 2 18 20 total 2 37 39

42

a. incisiv central (schem) b. incisiv lateral (schem) c. canin (schem) Fig. 1. Opiuni protetice dento-implantare pentru edentaii unidentare n zona frontal

a. premolar prim (schem) b. premolar secund (schem) c. premolar prim (caz clinic) Fig. 2. Opiuni protetice dento-implantare pentru edentaii unidentare n zona frontal Implantele dentare demontabile utilizate au avut diametre de 4,2 i 5 mm, iar cele monolite de 4,0 mm. Lungimea minimal pentru toate implantele a fost de 13,0 mm. n toate cazurile implantele au fot instalate fr decolarea lambourilor mucoperiostale (tehnica flapless surgery). Densitatea osului a fost apreciat subiectiv n timpul forrii neoalveolei. Stabilitatea primar i preprotetic a implantelor, gradul de mobilitate a dinilor limitrofi breei au fost apreciate cu ajutorul aparatului Periotest1 (Siemens, Germania) valori ale peirotestometriei (VPT). Amprentele au fost primite cu meteriale siliconice dup tehnica n doi timpi pentru implantele monolite i n dou straturi monofazic (sandwich) indirect cu dispozitive de amprentare i transfer pentru implantele demontabile. Repartizarea implantelor pe maxilare i dup tipul de ancorare a protezelor este redat n tabelul 1. Ancorarea pur implantar a protezei a fost efectuat pe 2 implante monolite cu ncrcarea progresiv a lor. Conexiunea dento-implantar a fost realizat pe 37 de implante (4 demontabile i 33 monolite). ntr-un caz ancorarea a fost fcut cu o rdcin restant a molarului premolarizat. Rezultate i discuii Printre particularitile ce in de indicaiile i contraindicaiile de implicare a stlpilor naturali su1 Periotest (Siemens, Germania) aparat pentru aprecierea obiectiv a gradului de mobilitate a dinilor n diapazonul 8 + 50, care n prezent este utilizat i n implantologie pentru aprecierea gradului de stabilitate (primar i secundar) a implantelor dentare. Analogic metodei clinico-manuale de apreciere a mobilitii dinilor, condiional, valorile Periotest n limitele -8-+9 corespund gradului de mobilitate 0 (nedecelabil clinic); +10 +19 gradului I; +20 -+29 gradului II; +30 +50 grad. III.

plimentari i conexiunea lor cu implante de stadiul I, ntr-o restaurare protetic conjunct, o importan deosebit le au datele obiective care reflect gradul de mobilitate a dinilor i numrul optim al lor necesar pentru sprijinul protezei. O mobilitate clinic apropiat de zero (VPT n limitele 8 +9) pentru un stlp natural permite legtura rigid cu un implant, deoarece implantul, osul i restaurarea protetic compenseaz eventualele micri ale dintelui. VPT +10 +19 pentru dinii stlpi necesit solidarizarea ntre ei a mai multor dini care urmeaz s fie legai de un implant. Devitalizarea stlpilor naturali le diminu mobilitatea [5, 11, 10]. La ntocmirea schemei estimative pentru soluionarea unei edentaii unidentare cu ancorare mixt dento-implantar n regiunea dinilor monoradiculari e necesar de condus de principiul minim al izotopiei implantare 1 implant + 1 rdcin. n cadrul ancorrior dento-implantare, la lipsa unui din incisivii centrali superiori variantele de soluionare sunt ancorarea cu incisivul lateral sau omologul de pe hemiarcada opus (fig. 1.a.). Din considerente estetice, pentru pstrarea simetriei, preponderen trebuie oferit legturii cu omologul de pe hemiarcada opus. Lipsa incisivilor laterali superiori se poate rezolva prin legtura implantului cu caninul, pe de o parte sau incisivul central pe de alt parte (fig. 1.b.). n acest caz avantajul are varianta de legtur cu incisivul central, caninul pstrndu-i funcia de protector n ghidajul de lateralitate. n lipsa caninilor superiori i inferiori conexiunea se face poate face cu incisivii laterali sau cu primii premolarii, preponderen oferind legturii cu premolarii (fig. 1.c.). Se recomand ca ghidajul lateral s se desfoare cu protecie canin, iar dac nu este posibil, cu ghidaj de grup lateral. n acest sens, ar trebui ct mai exact reprodus morfologia feei palatinale a caninului superior i respectiv feei vestibulare a caninului mandibular.

43

a. molar prim (schem)

b. molar prim (schem)

c. molar secund (schem)

d. molar prim (caz clinic) Fig. 3. Opiuni protetice dento-implantare pentru edentaii unidentare n zona molar

a. premolarizare (schem)

b. premolarizare (caz clinic) Fig. 4. Opiune protetic dento-implantar n caz de premolarizare Particularitile de protezare pe dou implante de stadiu I n regiunea molar presupune ncrcarea funcional progresiv a lor, care const n includerea treptat a implantelor n activitatea funcional (fig. 5.). Practic, la prima etap implantele au fost conjugate prin intermediul unei coroane acrilice subdimensionate n sens vestibulo-oral aflate n afara ocluziei i agregat prin cimentare pe 3 luni perioad, n care pacientului i se recomand folosirea alimentelor de o consisten mai moale pe partea implantelor (fig. 5.b.). La a doua etap coroana acrilic subdimensionat este nlocuit de o coroan, la fel, acrilic de dimensiuni corespunztoare dinilor limitrofi inclus ocluzal n funcie pe 3 luni (fig. 5.c.). Etapa final a const n protezarea definitiv cu o coroan metaloceramic (fig. 5.d.). Cazul dat prezint interes i la capitolul indicaiilor pentru un tratament implantar, cnd pacientul refuz prepararea dinilor adiaceni breei indiferent de statusul lor clinic. Situaia dat, respectnd principiul minim a trei puncte de sprijin, putea fi soluionat prin realizarea unei suprastructuri conjuncte cu implicarea 4.5 (devitalizat, rezorcinat i obturat de 12 ani, fr manifestri patologice, dinte, care cere acoperirea cu coroan de nveli) i a dou implante de stadiul I ntr-o restaurare definitiv dento-implanto-purtat cu ncrcare funcional precoce. Refuzul categoric de implicare n calitate de stlp a 4.5 a indus realizarea unei restaurri cu agregare pur implantar pe dou implante de satdiu I i ncrcarea funcional progresiv a osului periimplantar.

44

Pentru grupul premolar, la lipsa premolarului prim conexiunea este posibil cu caninul (fig. 2.a.) sau cu premolarul secund (fig. 2.a.-c.). Conservarea morfologiei caninului impune a alege conexiunea cu premolarul secund. Lipsa premolarului secund, fr riscuri, se poate soluiona prin ancorare att cu primul premolar ct i cu primul molar, n acest caz, avnd o perspectiv de succes mai mare. La lipsa molarilor, unde forele masticatorii au o intensitate mult mai mare, trebuie respectat principiul minim a trei puncte de sprijin 1 implant + 2 rdcini sau 2 implante + 1 rdcin. Condiional, se consider c molarii att la mandibul ct i maxilar sun echivalai cu a cte dou uniti funcionale, adic respectiv a cte dou rdcini [18]. n lipsa primului molar, la aplicarea unui singur implant, ancorarea s-ar putea realiza cu ambii premolari sau cu molarul secund (fig. 3.a., d.). Dac brea format are o lungime mezio-distal de 12 mm i mai mult situaia poate fi soluioneaz prin aplicarea a dou implante n conexiune cu premolarul secund sau cu molarul secund (fig. 3.b.). Lipsa molarului secund la fel se rezolv prin inserarea unui sau a dou implante n spaiul edentat, n funcie de lungimea breei, n ambele cazuri ancorarea fiind realizat cu primul molar (fig. 3.c.). n situaiile clinice urmate dup premolarizare este necesar de condus de regula izotopiei implantare utilizate pentru edentaiile unidentare a dinilor monoradiculari (fig. 4.).

a. ncrcare progresiv (schem)

b. ncrcare progresiv etapa I (caz clinic)

c. ncrcare progresiv etapa II (caz clinic)

d. ncrcare progresiv etapa final (caz clinic)

Fig. 5. Opiune protetic pur-implantar n caz de ncrcare funcional progresiv Discuii Cu apariia n 1968 a implantelor lam Linkow [29], ancorrile mixte dento-implantare au fost relativ uor preluate pn cnd n 1985 Brnemark a naintat necesitatea divizrii stlpilor protetici n artificiali (implantele) i naturali (dinii) [4, 20, 23]. Actualmente, problema ancorrilor dento-implantare, poart un caracter controversat cu privire la valabilitatea sau dimpotriv la condamnarea lor. Disputele teoretice au la baz diferenele de mobilitate ntre cele dou tipuri de stlpi i ca consecin comportamentul diferit sub aciunea presiunilor ocluzale. Dinii cu parodoniu sntos, n funcie de topografia lor, posed o mobilitatea fiziologic n limitele de la 50 la 200 m, iar implantele osteointegrate nu prevaleaz 10 m [2]. Inadvertenele biomecanice aprute n aceste situaii pot cauza o serie de probleme manifestate clinic prin ingresiunea dentar, fracturarea dinilor stlpi i a elementelor mecanice a supra- i/sau a infrastructurii, decimentarea elementelor de agregare a suprastructurii, suprasolicitarea funcional a implantelor i dezintegrarea lor [12, 13, 14, 19, 21, 20, 22, 23, 30]. Practic ns, dup cum menioneaz unii savani [5, 27, 28] lucrurile stau altfel, astzi existnd posibiliti de tergere sau chiar dispariie a acestui conflict biomecanic. Una din complicaiile cea mai naintat spre discuii n conexiunile dento-implantare este considerat ingresiunea dentar, adic plasarea dintelui sub nivelul planului de ocluzie, deplasarea fiind mpreun cu procesul alveolar ceea ce nu modific coroan clinic a dintelui, dar modific nivelul conturului gingival. Pe de o parte, unii autori [3, 16] nu depisteaz ingresiunea n cadrul conectorilor rigizi, pe de alt parte, cnd conectarea este labil, probabilitatea ingresiunii este recunoscut de toi. Diferena de mobilitate ntre dinte i implant distribuie neuniform forele ocluzale. Acest dezacord biomecanic se poate observa pe parcursul cercetrilor clinice prin deplasarea apical a dinilor naturali [1, 6]. Dac restaurarea protetic este rigid, fixat permanent i este sprijinit pe dinte i implant, riscul ingresiunii dentare este minimal [15]. n ancorarea mixt dento-implantar o importan deosebit le au datele obiective care ar reflecta funcionalitatea dinilor i numrul optimal al lor necesar pentru sprijinul protezei. O mobilitate clinic apropiat de 0 (VPT n limitele de la -8 pn la +9) pentru un stlp natural permite legtura rigid cu un implant [5]. Anchiloza unui implant n os este relativ i este dependent de elasticitatea osului, materialul din care este realizat implantul, considerndu-se n limitele VPT de la -4 la +2, ceea ce echivaleaz cu VPT medii a dinilor sntoi [24]. Aa dar, n conexiunile dento-implantare o suprastructur rigid compenseaz eventualele micri ale dintelui pe baza implantului, elasticitii osul i elementelor mecanice ale restaurrii protetice. VPT de la +10 la +19 pentru dinii stlpi necesit solidarizarea ntre ei a mai multor dini care urmeaz s fie legai de un implant. Conectarea ntr-o protez conjunct a implantelor i a dinilor naturali cu valori Periotest superioare de +19 nu este de dorit. Devitalizarea stlpilor naturali le diminu mobilitatea [5, 26]. n baza unui studiu a literaturii pe problema abordat [9] s-a concluzionat c restaurrile protetice dento-implanto-purtate prezint o alternativ bun pentru tratamentul protetic a edentaiilor pariale, c conexiunile rigide sunt recomandate pentru evitarea problemelor de ingresiune (i/sau intruziune), complicaiilor des ntlnite n particular n cazul conexiunilor labile. n fine, n termene de longevitate, rata de supravieuire a protezelor fixe dento-implanto-purtate n combinaie cu stlpi naturali cu parodoniu sntos este foarte acceptabil, dar totui fiind inferioar fa de protezele fixe cu sprijin pur implantar. n baza reviului literaturii este mai bine de precutat ancorarea pur implantar, iar n cazurile legate de probleme anatomice specifice, alegerea unei ancorri mixte dento-implantare constituie o metod de tratament rai-

45

onal, eficient i fiabil n timp. Unii autori, avnd la baza avantajele lor, chiar recomand conexiunea dento-implantar mai cu seam pentru implantele de stadiu I, ca de exemplu: meninerea unui nivel anumit al sprijinului ocluzal i despovrarea funcional general dinilor; utilizarea elementelor proprioreceptive a ligamentului parodontal eficientizeaz limitele suprasolicitrilor funcionale; micorarea numrului implantelor necesare pentru restaurarea protetic; Concluzii 1. restaurrile protetice dento-implanto-purtate cu utilizarea implantelor de stadiul I prezint o alternativ bun pentru tratamentul protetic a edentaiilor unidentare; 2. ancorarea dento-implantar este un remediu de tratament la fel de previzibil n timp ca i restaurrile protetice cu sprijin pur implantar; 3. utilizarea implantelor de stadiul I scurteaz termenele de reabilitare protetic; 4. reabilitare protetic cu utilizarea implantelor de stadiul I este mai ieftin fiind mai accesibil pentru majoritatea pacienilor.
1. Aparicio C., Rangert B., Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sosiedad Espaola de Implantes Word Congres consensus meeting in Barcelona, Spain, 2002. in: Clin Implant Dent Relat Res, 2003, vol. 5, p. 57-60. 2. Augustin M. Implantologia oral. Curs. Bucureti: Sylvi. 2000, 280 p. 3. Block MS., Lirette D., Gardiner D. et al. Prospective evaluation of implants connected to teeth. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 2002, vol. 17, p. 473-487. 4. Brnemark P-I., Hanson BO., Adell R. et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. In: Scand J Plastic Reconstr Surg, 1977, vol. 16, p. 1-132. 5. Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice i tehnice ale protezrii fixe. Bucureti: Medical. 2009, 1252 p. 6. Cho GC., Chee WL. Apparent intrusion of natural teeth under an implant supported prosthesis: a clinical report. In: J Prosthet Dent, 1992, vol. 68, p. 3-5. 7. Cooper L., Felton DA., Kugelberg CF. et al. A multi-center 12months evaluation of single tooth implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 2001, vol. 13, p. 182-192. 8. Dhanrajani PJ., Mohammed A. Al-Rafee Single-Tooth Implant Restorations: A Retrospective Study. In: Implant Dent, 2005, vol. 14 (2), p. 125-129. 9. Esclassant R., Marty Cr., Noirrit E. et al. Ralisation dune prothse fixe dento-implanto-porte: quelles vidences reconnues, quelle problmes envisager? En: Actualits odonto-stomatologiques, 2005, vol. 229, p. 51-66. 10. Gumeniuc A. Consideraii clinice n tratamentul implantologic a edentaiilor unidentare. n: Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai, 2009, vol. 113 (2), supl. 2, p. 367-373.

Bibliografie

11. Gumeniuc A., Topalo V. Reabilitarea protetic a pacienilor cu bree unidentare cu utilizarea implantelor dentare endoosoase. n: Anale tiinifice USMF N. Testemianu, 2007, Ediia VII, vol. 4, p. 411-416. 12. Hosny M., Duyck J., van Steenbeghe D. Within-subject comparison between connected and nonconnected tooth-to-implant fixed partial prostheses: up to 14-years follow-up study. In: Int J Prosthodont, 2000, vol. 13, p. 340-346. 13. Lang NP., Berglundh T., Heitz-Mayfield LJ. et al. Consensus Statements and Recommended Clinical Procedures Regarding Implant Survival and Complication. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 2004, vol. 19 (Supplement), p. 150-154. 14. Lang NP., Pjetursson BE., Tan K. et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth-supported FPDs. In: Clin Oral Implants Res, 2004, vol. 15, p. 643-653. 15. Lindh T., Dahlgren S., Gunnarsson K. et al. Tooth-implant supported fixed prostheses: artial dentures: A retrospective multicenter study. In: Int J Prosthodont, 2001, vol. 14, p. 321-328. 16. Lindh T., Gunne J., Danielsson S. Rigid connection between natural teeth and implants: a technical note. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 1997, vol. 12, p. 674-678. 17. Mayer TM., Hawley CE., Gunsolley JS. et al. The single-tooth implant: a viable alternative for single tooth replacement. In: J Periodontol, 2002, vol. 73, p. 687-693. 18. Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3nd edition. St. Louis: Mosby. 2008, 684 p. 19. Naert IE., Duyck JA., Hosny MM. et al. Frestanding and toothimplant conneted prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Part 1: An up to 15-years clinical evaluation. In: Clin Oral Implants Res, 2001, vol. 12, p. 237-244. 20. Rangert B., Gunne J., Glantz P-O. et al. Vertical load distribution on a three-unit prosthesis supported by a natural tooth and a single Brnemark implant. In: Clin Oral Implants Res, 1995, vol. 6, p. 40-46. 21. Rangert B., Gunne J., Sullivan DY. Mechanical aspects of a Brnemark 0implant connected to a natural tooth: an in vivo study. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 1991, vol. 6, p. 177-186. 22. Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prosthesis. In: J Prosthet Dent, 1983, vol. 49, p. 843-848. 23. Tangerud T., Grnningsaeter AG., Taylor A. Fixed partial dentures supported by natural teeth end Brnemark system implants: a 3-year report. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 2002, vol. 17, p. 212-219. 24. Teerlinck J., Quirynen M., Darius P. et al. Periotest: An objective clinical diagnosis of bone apposition toward implants. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 1991, vol. 6, p. 55-61. 25. Tepret F., Sertgoz A., Basa S. Immediately Loaded Anterior Single-Tooth Implants: Two Cases. In: Implant Dent, 2005, vol. 14 (5), p. 242- 247. 26. ., ., ., . . , , 1988, 512 . 27. ., ., . : , . : . 2006, 152 . 28. ., . : - / : . 2007, 168 . 29. . : . 2- . : . 2006, 400 . 30. ., ., . : . 2004, 182 c.

46

CREAREA OFERTEI OSOASE LA PACIENII CU ATROFII SEVERE ALE MANDIBULEI PENTRU REABILITAREA IMPLANTO-PROTETIC
Rezumat Atrofia crestelor osoase edentate prezint una din principalele piedici n reabilitarea implanto-protetic a pacienilor cu diverse edentaii. Scopul acestui studiu a constat n descrierea tehnicilor chirurgicale i crearea unui algoritm de conduit n situaii cu grad divers de atrofie a crestei osoase (B-w, C i D dup Misch) mandibulare. Studiul s-a axat pe 33 pacieni tratai n condiii de ambulator i staionar, prin metodele: implantare i augmentare lateral cu material sintetic, osseo-splitting i augmentare cu implantarea concomitent, augmentare cu gref autogen i material sintetic cu implantarea amnat, transpoziia pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, osteodistracia, augmentarea cu gref autogen din creasta iliac. Alegerea unor asemenea metode de tratament trebuie efectuat n dependen de situaia clinic individual, abilitile i profesionalismul practicianului, raportul dintre riscurile i complicaiile ce pot aprea i rezultatele expectate, starea psihologic a pacientului. Cuvine cheie: gref osoas, atrofii mandibulare, reabilitare implantoprotetic. Dumitru Srbu, d.m., conf.univ. Valentin Topalo, d.hab.med., prof univ. Mostovei Andrei, doctorand Suharschi Ilie, asis. univ. Mighic Alexandru, medic rezident Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu Mostovei Mihail, student Facultatea Stomatologie, USMF N. Testemianu

Summary BONE BED MODELING IN PATIENTS WITH SEVERE MANDIBLE ATROPHIES FOR IMPLANT-PROSTHETIC REHABILITATION Bone crest atrophy represents an important obstacle in implant-prosthetic rehabilitation of patients with different types of edentulism. The aim of this study was to describe surgical techniques and to create an algorithm of conduct in different degrees of mandible atrophies (type B-w, C and D by Misch). The study was axed on 33 patients treated in ambulatory and inpatient unit by using the following methods: lateral synthetic bone grafting and implant placement; osseo-splitting, synthetic bone grafting and implant placement, autogenous and synthetic bone grafting with delayed implant placement, transposition of the inferior alveolar nerve, vertical distraction, autogenous bone grafting form iliac crest. One should take in consideration the individual clinical situation, professional skills, the ratio between the risks, complications and expected results, and the psychological status of patient before choose one of this methods. Key words: bone graft, mandible atrophies, implant-prosthetic rehabilitation. Actualitatea temei Reabilitarea protetic a pacienilor prin intermediul implantelor dentare endoosoase a devenit, la nivel mondial, o modalitate bine definit de reabilitare a edentaiilor, fiind considerat o abordare modern de tratament stomatologic [17]. Aceast afirmaie este demonstrat prin numeroasele articole i comunicri la tema respectiv la diverse forumuri i conferine tiinifice naionale i internaionale. Din ce n ce mai muli medici frecventeaz preponderent cursurile de perfecionare cu tematica reabilitrii implanto-protetice att la noi n ar ct i peste hotare. De rnd cu dezvoltarea tehnologiilor moderne de confecionare a implantelor, perfecionarea metodelor chirurgicale de instalare a lor, complicaii minimale, implantologia oral i extinde arealul de ncredere att n viziunea medicilor ct i a pacienilor [1]. Actual, implantologia oral a obinut realizri remarcabile, dei rmn nesoluionate un ir de probleme de ordin chirurgical, estetic, biologic, printre care un loc important l ocup cele cauzate de atrofia osoas. Aspectului

47

48

calitativ i cantitativ al osului n care se vor insera implanturile dentare endoosoase are un rol hotrtor n osteointegrarea i funcionarea lor de durat [3]. Toate elementele crestelor alveolare (mucoasa, periostul i osul alveolar) sunt interesate n procesul de atrofie datorit lipsei solicitrii fiziologice [5]. Oferta osoas reprezint osul disponibil pentru inserarea implanturilor, att apreciat cantitativ ct i calitativ. Atrofia osoas sever a esutului osos creaz dificulti la instalarea implantelor dentare deseori aceastafiind imposibil. n aceste cazuri medicii propun pacienilor, uneori cu insisten, tratamentul prin intermediul protezelor mobile. Aceste construcii sunt agreate cu greu de majoritatea pacienilor. Actualmente atrofiile severe ale maxilarelor sunt studiate minuios n vederea tratamentului implantologic. n ultimii ani au foste elaborate mai multe metode pentru acordarea asistenei stomatologice acestor pacieni. Aceste metode constau n plastia osoas a crestelor alveolare (xeno-, alo-, auto- sau transplantarea combinat, expansia osoas prin osseo-splitting, regenerarea osoas dirijat, transpoziia coninutului canalului mandibular, etc), care au scopul de a mri volumul de os necesar pentru implantare [2]. Datorit acestor metode implantologia modern depete limitele metodelor standarte, fiind utilizat chiar i n cazul atrofiilor severe care pn nu demult erau o contraindicaie. Cu extinderea indicaiilor reabilitrii implanto-protetice n atrofiile i defectele de creast alveolar reiese necesitatea sistematizrii acestor situaii clinice, elaborarea noilor metode sau perfecionarea celor existente de crearea a ofertei esuturilor moi i dure. n dependen de gradul de atrofie Misch clasific creasta edentat n 4 tipuri [2]: 1. Tip A os suficient cu limea > 6mm, nlimea > 12mm, spaiu disponibil pentru coroan 15mm. 2. Tip B os disponibil la limit, care se mparte n 2 grupe B+ (limea 4-6mm) i B-w (limea 2,5 4mm), nlimea > 12mm, spaiu disponibil pentru coroan < 15mm. 3. Tip C os insuficient pe vertical (C-h nlimea < 12mm) sau orizontal (C-w 0 2.5 mm), angularea ocluzal > 300, spaiul coronar > 15mm. 4. Tip D atrofia complet a crestei alveolare nsoit de atrofia marginii bazilare, maxilar plat, mandibul subire tip lam, spaiul disponibil pentru coroan > 20mm. n condiiile crestei alveolare de tip A i B+, implantarea nu prezint dificulti ns situaiile cu atrofie de clasa B-w, C i D necesit creterea ofertei osose prin diverse metode. Astfel, particularitile anatomice a crestelor edentate pun la ncercare experiena i cunotinele medicilor n domeniu i de aceea este necesar stabilirea unor cerine bine definite ctre patul osos care va permite orientarea specialistului n alegerea metodei optimale de implantare. Reieind din multitudinea situaiilor clinice i adordul individual

ctre fiecare pacient, autorii au sistematizat i elaborat conduite de diagnostic i tratament. Scopul Determinarea metodelor i tehnicilor optimale pentru crearea ofertei osoase la pacienii cu atrofii severe ale mandibulei cu os disponibil tipul B-w, C i D dupa Misch pentru reabilitarea implanto-protetic. Material i metod n cadrul studiului au fost inclui 33 pacieni cu vrsta medie de 41,582,17 ani care s-au adresat n clinica stomatologic OMNI DENT, n perioada 2010 2013, a cror creast alveolar corespunde tipului B-w, C i D dupa Misch. Trei pacieni din totalitate au fost supui interveniilor chirurgicale sub anestezie general n condiii de staionar n secia chirurgie OMF a CNPMU. Au fost examinai clinic i paraclinic pacienii, de asemenea sau studiat cartelele de ambulator, fiele medicale de staionar, radiografiile panoramice i CT pentru obinerea informaiei i efectuarea calculelor necesare pentru studiu. La toi pacieni abordul osos sa efectuat prin crearea lamboului. Implantele au fost inserate imediat sau amnat dup crearea ofertei osoase n corespundere cu cerinele implantrii, respectnd att raportul dintre limea osului i diametrul implantului ct i lungimea implantului cu nlimea crestei osoase. n cadrul studiului au fost luai n consideraie urmtorii parametri: Gradul de atrofie; Oferta osoas disponibil (cantitativ i calitativ) i cea necesar pentru inserarea implantelor; Limea mucoasei keratinizate; Mrimea implantului. Gradul de atrofie a fost msurat de la marginea crestei alveolare pn la marginea bazilar prin intermediul programei SIDEXIS XG 3. Oferta osoas i mucoasa keratinizat au fost determinate prin intermediul sondei parodontale n timpul interveniei chirurgicale. In caz de creast alveolar de tip B i C, pentru creterea ofertei osoase s-a utilizat augmentare cu os autogen i material sintetic Colapol KP 3-LM. n cazul tipului C i D au fost folosite blocuri osoase autogene din apropiere sau de la distan din creasta iliac, deasemenea au fost utilizate tehnici de lrgire a crestei osoase prin operaii de osseo-splitting, de lateralizare a coninutului canalului mandibular sau ocolire a acestuia, osteodistracia. Analiza rezultatelor a fost efectuat prin redarea valorilor medii i erorii standard. Rezultate si discuii Repartizarea pacienilor dup tipul crestei edentate i metodele de creare a ofertei osoase: 1. Augmentare cu implantare imediat s-a realizat la 6 pacieni cu vrsta medie de 38,85,09 ani, limea medie a crestei osoase de 4,830,49 mm, nlimea medie de 12.20,5mm, iar grosimea mucoasei de 4,810,88 mm. Corespunde tipului B (Misch), este cel mai simplu de realizat. Folosirea metodei date ne permite obinerea volumului osos adecvat i acoperirea marginilor implantului (Fig. 1,2).

Fig.1 Implantarea concomitent augmentrii osoase cu material sintetic i os autogen: aspectul preoperator (a), instalarea implantelor i osteotomia (b), augmentarea cu rumegu osos preluat la foraj (c), aplicarea materialului sintetic (d), aspectul mucoasei la a doua edin chirurgical (e), conformatoarele gingivale (f).

Fig.2 Augmentarea cu os autogen, material sintetic i implantarea concomitent: aspect radiografic (a) i local (b) preoperator, expunerea patului osos (c), forajul neoalveolelor (d), instalarea implanturilor (e), augmentarea cu rumegu osos (f), aplicarea materialului sintetic (g), aspectul plgii postoperatorii (h), controlul radiografic (i). 2. Implantare concomitent cu osseo-splitting i augmentare la 5 pacieni cu vrsta medie de 464,08 ani, valoarea medie a limii osoase pn la operaie a fost de 3,560,44mm (Tip B+, B-w), realizndu-se o cretere a ei intraoperator pn la ~ 5.5mm, nlimea medie osoas de 13.40,85mm, grosimea mucoasei keratinizate n mediu a fost de 4,480,94mm. Adesea inserarea implanturilor n os cu cantitate mic de spongioas poate produce fracturarea corticalei vestibulare cu micorarea stabilitii primare i n consecin atro-

49

fia fragmentului cu denudarea suprafeei implantului [15]. Aceast metod este util cnd posibilitatea inserrii implantelor nguste este redus iar grosimea crestei alveolare constituie 3-4 mm i necesit o procedur chirurgical adugatoare i competen profesional. n aceste metode s-au utilizat preponderent implantele subiri cu diametru 3,2 mm, 3,5 mm i lungime 10,0 mm i 11,5 mm, iar deficitul mic de os a fost suplinit prin rumeguul obinut la forarea neoalveolelor sau prin raclare cu chiurete pentru os la regularizarea crestelor alveolare i material sintetic Colapol KP 3-LM. Aceste grupe corespund tipului B-w i C (Misch). 3. Augmentare osoas i implantare amnat a fost utilizat la 3 pacieni cu vrsta medie de 43,36,38 ani, valoarea medie a ofertei osoase fiind de 2,70,45mm pe orizontal i 13.831,58 mm pe vertical, limea medie a mucoasei keratinizate de 2,460,84mm. Implantele au fost inserate dup o perioad de 4-6 luni. Metoda mentionat necesit timp i proceduri chirurgicale suplimentare, ceea ce mrete considerabil timpul de reabilitare, ns ofer posibilitatea realizrii planului de tratament optimal i obinerea rezulatelor scontate. 4. Acestor tipuri de ofert osoas se atribuie i un alt grup de pacieni n numr de 8 (2 brbai, 6 femei) cu vrsta 21-57 (38,334,84)ani. La ei oferta osoas a fost creat prin autotransplanturi din apropiere. Crearea ofertei osoase la nivelul crestei alveolare cu utilizarea grefelor la pacienii n studiu s-a efectuat prin colectarea lor din zonele donor din vecintatea apropiat: menton, ram (Fig.3).

se evit formaiunile anatomice importante; poate fi colectat un volum mediu de os; prezint un cmp operator bine vizibil, suficient pentru manipulaiile chirurgicale; durere postoperatorie nensemnat; lipsa cicatricelor cutanate [19]. Printre avantaje putem enumera: simplitatea procedurii, probabilitate minor a complicaiilor septice, rezultat previzibil, costul redus al materialelor. Metoda are i neajunsuri: e posibil rezorbia semnificativ a transplantatului, posibilitile reduse n mrirea ofertei pe vertical, sechestrarea grefei. n studiul nostru complicaiile intraoperatorii (lezarea dinilor, lezarea fascicolului vasculonervos) au fost evitate. Postoperator, a fost nregistrat un caz de formare a hematomului difuz care ulterior sa rezorbat complet (Fig. 4a). Dehiscena plgii cu supurare n zona recipient la a 7-a zi postoperator a avut loc la 3 pacieni (Fig. 4b). n aceste cazuri am fost nevoii s nlturm transplantele. Cauza dehiscenei plgii postoperatorii a fost insuficiena esuturilor moi pentru acoperirea unui volum mai mare de os transplantat. Periostotomiile efectuate pentru mobilizarea lamboului nu au fost suficiente pentru a le sutura fr tensiune, deasemenea grosimea insuficient a lamboului sub 2 mm.

Fig.4 Complicaii postoperatorii: Hematom difuz (a) i dehiscena plgii postoperatorii (b). Celelalte 5 cazuri sau realizat fr complicaii, cu vindecare bun, iar la etapa de implantare (peste 4-6 luni) nu sa determinat rezorbie semnificativ a transplantelor. Prin aceast metod noi am obinut o cretere a ofertei osoase pe orizontal de la 2 mm anteoperator la 6 mm dup 4-6 luni, iar la 2 pacieni s-a apreciat o cretere osoas i pe vertical cu 2 mm. Obinnd un volum de os mai mare dect n metodele precedente, respectiv la aceti pacieni s-a utilizat implante cu diametru mai mare, preponderent de 3,75 mm i 4,2 mm, lungimea nu s-a modificat (10 mm i 11,5 mm). Dimensiunile mai mari ale implantelor chiar dac nu influeneaz rezultatul n timp dup unii autori [10,16, 20], noi nc nu avem o experien att de ndelungat pentru afirmaii de acest fel. Totodat, n cugetul medicului ct i al pacientului se ntiprete mai bine afirmaia implant mai mare stabilitate mai bun i respectiv durata de funcionare mai ndelungat este un stereotip greu de confruntat. 5. Lund n consideraie atrofia neuniform a crestei alveolare, un grup cu deficit de os n regiunea distal ce corespunde tipului D (Misch) l-au format 2 pacieni la care sa efectuat implantarea n aceast zon consecutiv cu operaia lateralizarea coninutului ca-

Fig.3 Augmentare osoas cu os autogen din vecintatea imediat (ramul madibular), prepararea grefei (a) i fixarea n sectorul recipient (b). Transplant se numete un fragment de esut sau organ, transferat dintr-o regiune (donor) n alta (recipient) pentru nlturarea defectului structural i/sau funcional [21]. Transplantatul osos autogen pn n prezent este unica surs de celule osteogene i se consider standartul de aur n operaiile reconstructive oro-maxilo-faciale [11]. Zona recipient pentru osteoplastia crestelor alveolare a servit: mandibula n 8 cazuri, din care 6 cazuri n regiunea posterioar iar n 2 cazuri regiunea anterioar. Crearea ofertei osoase prin autotransplante din apropiere necesit abiliti profesionale, mai dificil de executat ns cu un rezultat foarte bun. n calitate de zon donor mandibula este favorabil datorit: eficacitii i securitii manipulaiilor la acest nivel dac

50

Fig.5 Elongarea dirijat cu dispozitivul de compresie i distracie: aspect preoperator (a) i postoperator (b), ortopantomografiile cu dispozitivul de distracie i fragmentul elongat (c) i dup instalarea implanturilor (d) nalului mandibular. Aceast operaie const n osteotomia n jurul orificiului mentonier i pe traiectul canalului mandibular cu evidenierea lui. Deplasarea coninutului spre vestibular pentru a fi protejat la forarea neoalveolei i inserarea implantelor. Prin aceast metod noi am inserat implantele la nivelul dintelui 5 ntr-un caz i la nivelul dintelui 5 i 6 n cellalt caz. 6. Un alt grup cu caracteristici tipului C i D cu h < 8mm l-au constituit 4 pacieni la care s-au istalat implantele ocolind canalul mandibular spre vestibular sau lingual, dimensiunile i orientarea lor fiind calculat cu ajutorul CT. n ambele grupe noi nu am mrit oferta osoas, doar am creat condiii osoase suficiente pentru inserarea implantelor n grupul 5 i utiliznd osul disponibil calculnd traiecul implantelor la CT i OPG pentru a nu leza canalul mandibular n grupul 6. Metoda de lateralizare a coninutului canalului mandibular completeaz gama de metode de reabilitare implanto-protetic la pacienii cu atrofie sever[12]. Este mai greu de realizat, necesitnd experien i instrumentar specializat. n ultimul timp n literatura de specialitate se discut pozitiv aparatele piezochirurgicale care prin avantajele sale ar putea lrgi indicaiile ctre operaiile de acest gen [1,13,14,18]. Noi am utilizat frezele care dup prerea autorilor ce utilizeaz aparatele piezochirurgicale sunt mai traumatice[1]. Posibil prin aceasta se poate explica i parestezia postoperatorie care se menine un timp mai ndelungat la aceti pacieni, dar i cazurile de dehiscen a plgiilor la pacienii din grupul cu autotransplante, posibil are loc o traum mecanic sau termic a marginilor plgii. Noi vom urmri n continuare evoluia aparatajului modern i vom pleda pentru nlocuirea celui depit de timpuri n beneficiul pacienilor. 7. Un grup deosebit l-au constituit 2 pacieni cu tipul D a ofertei osoase dup (Misch). La ambii pacieni se determin lipsa ofertei osoase n regiunea frontal a mandibulei, la unul din ei n urma traumei suportate cu defect postraumatic, iar la alt pacient ca consecin a edentaiei primare, n ambele cazuri oferta osoas a fost creat prin elongarea dirijat cu aparatul de compresie i distracie. n literatura de specialitate este considerat una din cele mai bune metode de creare a ofertei osoase inclusiv i a esuturilor moi care cresc pe msura elongrii osoase. Aceast confirmare o susinem i noi obinnd cele mai bune rezultate anume la aceti doi pacieni. Creterea osoas pe vertical care este destul de greu de realizat prin alte metode noi am obinut 10 mm prin osteodistracie (Fig.5). Sunt unele neajunsuri ale metodei care in de preul nalt al aparatului care trebuie s fie individualizat situaiei clinice, direcia vectorului de distracie care trebuie luat n consideraie, ns toate sunt relative i nu micoreaz din avantajele metodei. Complicaii n acest grup nu au fost. Credem c pacienii cu asemenea defecte ar trebui s beneficieze mai mult de avantajele acestei metode care depinde de nivelul de informare a pacienilor i lrgirea indicaiilor de ctre medici. 8. Un grup aparte prin dificultatea sa cu tipul D a ofertei osoase dup (Misch) l-au constituit 3 pacieni: un pacient cu edentae total a maxilarelor ca consecin a parodontitei marginale generalizate grave; altul dup suportarea operaiei rezeciei segmentare a hemimandibulei din stnga cu diagnosticul: Osteoblastoclastom al mandibulei din stnga, 1 pacient dup suportarea traumei cu defect n regiunea frontal a mandibulei. La aceti pacieni crearea ofertei osoase sa realizat prin autotransplantare de la dis-

51

Fig.6 Transplantarea cu gref din creasta iliac, aspect radiografic preoperator (a), postoperator (b), postimplantar (c) i la un an dup fixarea construciei protetice (d). tan din creasta iliac (Fig. 6). La primul pacient sa determinat o atrofie sever uniform a mandibulei i noi am considerat c cea mai raional metod de reabilitare implanto-protetic este creterea ofertei osoase cu os autogen din creasta iliac, deoarece este necesar un volum mare de os pentru refacerea crestei alveolare att pe lime ct i nlime.La fel i n cazul pacientului cu osteoblastoclastom. n cazul pacientului al treilea decizia de autotransplant de creast iliac sa luat dup ce a fost probat aparatul de distracie care nu a putut fi utilizat deoarece avea dimensiuni mai mare. Tija de elongare a aparatului nu permitea nchiderea gurii. Astfel fiind necesar un volum mare de os sa recurs la autotransplantul iliac. Aceast metod este cea mai dificil. Se necesit instrumentariu special, mai muli specialiti care lucreaz simultan, competen, entuziasm profesional, traumatismul este mai mare, operaii laborioase n zona donor i cea recipient, timp ndelungat al operaiei i recuperrii postoperatorii, complicaii posibile pe care noi la pacienii n studiu nu le-am observat. n toate cazurile au fost obinute rezultate bune. Pacienii sunt la etapa de osteointegrare a implantelor care au fost instalate tradiional dup 4-6 luni postoperator. n practica implantologic pot fi prezente unele complicaii ce provoac discomfort sau chiar pun la ndoial succesul reabilitrii implanto-protetice. Dup datele unor autori (Su-Gwan Kim, Misch, etc.), complicaiile pot fi: legate de planificare (alegerea i poziionarea incorect a implantului), i antomice (lezarea nervului, fracturarea mandibulei, lezarea vasului cu hemoragii sau hematom, lezarea dintelui adiacent) .a [1,2]. Ultimele metode din studiu prezint un risc mai mare de apariie a complicaiilor din cauza timpilor operatori i mijloacelor suplimentare utilizate pentru reabilitarea implanto-protetic. In cadrul studiului au fost prezente urmtoarele complicaii: hematoame-2 cazuri, dehiscena plgii-1 caz, parestezie la toi pacienii cu lateralizarea coninutului canalului mandibular. Alte complicaii au fost evitate datorit msurrilor i planificrii minuioase preoperatorii. n scopul stabilirii unor limite clare n alegerea metodelor optimale de reabilitare implanto-protetic sunt necesare extinderea numrului de cazuri clinice i a parametrilor analizai. Autorii au observat, c nu poate fi o strict demarcare a coraportului dintre implantare (implantarea imediat sau cea amnat dup creterea ofertei osoase) i tipul ofertei osoase dup Misch. Astfel noi am avut situaii clinice similare de tipul B-w i C (Misch) n care s-au utilizat toate tehnicile menionate mai sus. Aceasta se poate explica prin faptul c tipul ofertei osoase dup (Misch) este doar o caracteristic osoas relativ ce nu ia n consideraie i o multitudine de ali factori inclusiv generali ai organismului ct i locali (gingia cheratinizat, limea i grosimea ei, adcirea vestibuluilui, relieful osului restant, densitatea lui etc). n acest fel alegerea metodei de reabilitare a acestor situaii clinice dificile rmne la discreia specialistului n domeniu, i depinde de experiena, competena i profesionalismul su. Datele obinute de ctre autori n loturile de studiu vin s orienteze specialitii n domeniu la alegerea metodelor optimale de reabilitare implanto-protetic. Putem meniona c rezolvarea situaiilor clinice dificile lrgesc orizontul imaginaiei, permite manifestarea profesional a specialistului i adeverete sintagma arta medical. Cu toate neajunsurile metodelor ele servesc la recuperarea pacienilor cu defecte grave, ele sunt n arsenalul medicilor pentru a rentoarce speranele pacienilor, pentru realizarea confortului adecvat i calitii vieii. Un moment important n planificarea tratamentului acestor situaii este tabloul psihologic i agreabilitatea metodelor descrise. n cazul n care pacienii nu sunt bine informai cu privire la multitudinea etapelor

52

chirurgicale, la riscurile i complicaiile ce pot aprea, precum i la termenii necesari pentru reabilitarea complet, tratamentul respectiv poate suporta eec. O alternativ a metodelor descrise n acest studiu este utilizarea celor miniinvazive, ce prevd instalarea implanturilor dentare cu dimensiuni mici, reducerea numrului lor i au drept scop evitarea interveniilor laborioase i agresive. Gradul de satisfacie a pacienilor i calitatea vieii depind de aprecierea corect a avantajelor i dezavantajelor metodelor invazive i miniinvazive i corelarea lor cu situaiile clinice individual [4,6,7,8,9]. Concluzie: Reabilitarea implanto-protetic la pacienii cu atrofii severe ale maxilarelor cu os disponibil tipul B-w, C i D dupa Misch trebuie s fie individualizat situaiei clinice concrete. Multitudinea metodelor de creare a ofertei osoase la mandibul vin s completeze posibilitile medicinei contemporane de a servi pacientului chiar i n situaiile clinice dificile pentru ai rentoarce confortul reabilitrii anatomice, funcionale i estetice. Alegerea unor asemenea metode de tratament treuie efectuat n dependen de situaia clinic individual, abilitile i profesionalismul practicianului, raportul dintre riscurile i complicaiile ce pot aprea i rezultatele expectate, precum i de starea psihologic a pacientului.
1 Burlibaa C., Chirurgie oral i maxilofacial, Bucureti, Editura Medical, 2007: 1269. 2 Carl E. Misch, Contemporary implant denstistry. T-hrd edition. 2008: 1102. 3 Dobrovolschi O., Topalo V., Srbu D., Chele N., Atamni F., The development of cortical bone level during the placement of dental implants in two surgical stages without mucoperiosteal flaps. Romanian Journal of Oral Rehabilitation, Iai, Romnia, 2010; 2(2): 52-60. 4 Dobrovolschi O., Topalo V., Srbu D., Chele N., Atamni F., The development of cortical bone level during the placement of dental implants in two surgical stages without mucoperiosteal flaps. Romanian

Bibliografie

Journal of Oral Rehabilitation. Iai, Romnia; 2010; 2(2): 52-60. 5 Misch C.M., Misch C.E., The repair of localised severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts, Implant Dent. 1995; 4:261-267. 6 Topalo V., Dobrovolschi O. Metod miniinvaziv de instalare a implantelor dentare endoosoase. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. 2008; 1(15): 153-156. 7 Topalo V., Dobrovolschi O., Onea. E., Srbu D., Atamni Fahim. Regenerarea gingiei dup inserarea implanturilor dentare prin tehnici flapless. Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie. Bucureti, Romnia, 2010; 1: 23-30. 8 Topalo V.,Andrei Mostovei, Instalarea fr lambou a implanturilor dentare de stadiul doi ntr-oedin chirurgical. Medicina stomatologic. 2011; 3:73-80. 9 Topalo Valentin, Chele Nicolae. Metod mini-invaziv de instalare timpurie a implantelor dentare n doi timpi chirurgicali, Revista de Chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie. 2012; 3(1): 16-23. 10 . , , 2007: 353. 11 ., . . . . 2005:128. 12 ., ., - -, . . , 2005: 41. 13 ., . , . 1993: 285. 14 . . , . - . -. 1993:348. 15 . ., . . . 1999:266. 16 .., .., . , , 2000: 264. 17 .., , , 2002: 368. 18 , , , 2004: 169. 19 .., . . 1990: 216. 20 . ., , Dental Market, , 2008; 2: 17-29. 21 , . , . . , 2006: 235. Data prezentrii: 13.08.2013. Recenzent: Natalia Rusu

FORMAREA SPAIULUI BIOLOGIC PERIIMPLANTAR N TEHNICA FR LAMBOU N DEPENDEN DE TIPUL MUCOASEI I PROFUNZIMEA INSTALRII IMPLANTURILOR
Rezumat Scopul studiului a fost de a determina influiena fenotipului gingival i a profunzimii plasrii platformei implantului asupra modelrii osului periimplantar i formrii spaiului biologic la instalarea implanturilor prin metoda fr lambou. n studiu au fost incluse implanturi dentare de stadiul doi instalate ntr-o edin (Grup de studiu) i dou edine chirurgicale (Grup de control) n sectoarele posterioare mandibulare. Analiza rezultatelor a demonstrat c fenotipul mucoasei i profunzimea instalrii implantului are impact asupra resorbiei osului periimplantar n perioada de vindecare i nu asupra stabilitii implantelor. Utilizarea tehnicilor miniinvazive (ntrun timp chirurgical) faciliteaz integrarea gingivoimplantar simultan cu cea osoas i reabilitarea implantoprotetic a pacienilor. Cuvinte cheie: implante dentare, tehnici minimal invazive, spaiu biologic. Andrei Mostovei, doctorand Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu

53

Summary PERIIMPLANT BIOLOGICAL WIDTH FORMATION IN FLAPLESS TECHNIQUE IN DEPENDENCE OF GINGIVAL BIOTYPE AND RELATION BETWEEN PLATFORM AND BONE CREST The aim of the study was to determine the influence of the gingival biotype and the depth of implant platform upon periimplant bone modeling and biological width formation during healing period, in case flapless placement. The study was axed on two stage dental implants installed in one and two surgical steps in posterior sides of the mandible. The results demonstrated that the gingival biotype and implants placement depth influence the periimplant bone loss and doesnt influence their stability. The usage of minimally invasive technique (one-step placement) facilitates simultaneously soft and hard tissue integration as well as implant-prosthetic rehabilitation of patients. Key words: dental implants, minimally invasive techniques, biological width. Introducere Reabilitarea implanto-protetic este pe larg utilizat n diverse tipuri de edentaii. Dup descrierea fenomenului de osteointegrare (Brnemark), un alt fenomen intens cercetat a fost integrarea gingivo-implantar formarea spaiului biologic. Primele studii n elucidarea spaiului biologic peridentar au fost efectuate de Gargulio (1961). Iniial structura esuturilor moi periimplantare a fost considerat similar celor peridentare. Mai trziu ns, cercetrile histologice au contrazis aceste afirmaii [6,8,12]. Pe parcursul dezvoltrii implantologiei, o atenie deosebit a fost acordat termenilor de integrare i solicitare funcional. Datorit perfectrii tehnicilor de instalare a implantelor dentare de stadiul doi, n anumite situaii clinice a devenit posibil obinerea integrrii osoase i gingivo-implantare simultan [7,14]. Dup prima edin chirurgical, osul periimplantar comport procese de remodelare (precoce i tardive) continu. n majoritatea cazurilor, la nivelul corticalei periimplantare, acestea se manifest prin resorbie. Printre factorii ce influieneaz resorbia osoas sunt: trauma chirurgical, fenotipul gingival, formarea spaiului biologic, mediul bucal, jonciunea implant-abutment, solicitarea funcional .a. Majoritatea cercetrilor efectuate asupra acestor factori sunt axate pe metodele convenionale de instalare a implanturilor dentare de stadiul doi. Reflectarea lambourilor mucoperiostale conduc la dereglare sever a vascularizrii centripete a crestei edentate i la apariia consecinelor traumei chirurgicale [14]. Procedeele miniinvazive sunt o alternativ intens cercetat n implantologia oral, datorit omiterii dezavantajelor sus-menionate. Totodat, influiena

esuturilor moi i profunzimea instalrii implantelor asupra osului cortical periimplantar n tehnicile flapless sunt isuficient studiate. Material i metode Studiul a fost efectuat n baza a 65 pacieni cu vrsta cuprins ntre 21 i 60 ani (40,80,39), la care au fost instalate 167 implanturi dentare de stadiul doi. Toate implanturile au fost instalate n sectoarele posterioare mandibulare, utiliznd tehnica fr lambou [14]. Dimensiunile implantare au variat ntre 3,3 i 5mm diametru i 8-13mm lungime, iar suprafaa lor era microtexturat prin sablare i gravaj acid (SLA). Preoperator, lungimea de lucru era calculat n baza ortopantomografiilor ce prezentau un coeficient de eroare bine cunoscut, sau n baza tomografiilor computerizate cu fascicol conic (CBCT)(Fig. 1). Limea osului disponibil se verifica prin intermediul acului la injectarea anesteticului. Forajul iniial se efectua cu freza spad, iar ulterior, conform recomandrilor productorului. Cazurile cu os dens D1 i poros D4 (conform clasificrii lui Misch) [8] au fost excluse din studiu. n cazul densitii de gradul 3, n scopul obinerii unei stabiliti adecvate (35-45 Ncm), se efectua procedeul de subpreparare, evitnd ultima frez. Fenotipul mucoasei se determina prin intermediul sondei parodontale, prin miniplaga existent. Prin acelai procedeu a fost apreciat i starea pereilor neoalveolei i poziia platformei implantare (mezial i distal). Fenotipul gingival a fost grupat n 2 grupuri: subire ( 2mm) i gros (>2mm). Fora de inserie era apreciat prin intermediul cheii dinamometrice. Grupul de studiu a fost constituit din 83 implante, instalate ntr-o edin chirurgical. Dup inserie, platforma implantelor se prelucra cu sol. Clorhexidin 0,05% , dup care se aplica conformatorul gingival (10-15Ncm). Stabilitatea primar era apreciat prin intermediul dispozitivului Periotest Classic (Siemens AG, Bensheim, Germany). Pacienii au fost informai cu privire la msurile de igien oral. n dependen de poziia platformei implantare fa de corticala osoas, implanturile grupului de studiu au fost divizate n 3 subgrupuri: supracortical, juxtacortical i subcortical (Fig. 2). Aceste poziii au fost apreciate pe Ortopantomogramele obinute postoperator (OPG 2). Conform aspectului radiografic, prile implanturilor au fost divizate n anterioare(mezial) i posterioare(distal). Pe parcursul perioadei de vindecare a fost apreciat starea mucoasei periimplantare, prezena sau absena depunerilor conform indicilor de plac dup Mombelli [11] i stabilitatea implanturilor dentare. La sfritul perioadei de vindecare, nu era necesar cea de-a doua edin chirurgical, datorit spaiului biologic periimplantar deja format. Conformatorul gingival se nltura i se verifica starea esuturilor moi periimplantare (bleeding index, Mombelli). Nivelul i modelarea osului periimplantar se verifica prin intermediul ortopantomografiei de control (OPG3). Periotestometria se efectua i la aceast etap, pentru a verifica stabilitatea biologic.

54

Fig.1 Planificarea poziionrii implantelor n baza tomografiei computerizate cu fascicol conic. n grupul de Control, 84 implante au fost instalate n dou edine chirurgicale. n acelai mod, cu sonda parodontal se aprecia grosimea mucoasei i profunzimea instalrii implanturilor. Pe parcursul perioadei de vindecare, n cadrul vizitelor de control se aprecia prezena sau lipsa dehiscenelor. n cazul prezenei dehiscenelor, a doua edin chirurgical se efectua precoce, pentru a evita pierderile osoase. A doua edin chirurgical se efectua prin intermediul miniinciziilor i decolarea i evidenierea operculului. n cazul apoziiilor osoase surplusul se nltura prin raclare. Periotestometria permitea aprecierea stabilitii secundare i compararea ei cu cea a implanturilor din grupul de studiu. Analiza radiografiilor a fost efectuat prin intermediul programului Adobe Photoshop CS3 Extended. n baza ortopantomogramelor postoperatorii i celor de la a doua edin chirurgical a fost posibil aprecierea resorbiei sau apoziiei corticale periimplantare. Analiza statistic a fost efectuat prin calculul valorilor medii, erorii standard, indicelui Students paired t Test (cu stabilirea nivelului de semnificaie p<0,05), testelor de corelaie Pearson i analiza dispersional Anova. din din cauza igienei proaste a cavitii bucale au fost apreciate depuneri de plac tip 2 (12 cazuri) i 3 (3 cazuri) dup Mombelli (Fig. 3b,c). Sngerarea inelului gingival periimplantar a avut loc n cazul prezenei depunerilor de plac. n cazul instalrii implanturilor cu diametru mic (3,3mm) sub nivelul corticalei, se utiliza conformatoare gingivale nguste (slim healing abutments 3,8mm). Au fost depistate 3 cazuri de inserie incomplet a conformatoarelor din cauza divergenei ntre diametrul ultimei freze (2,8mm), diametrul implantului (3,3mm) i cel al conformatorului gingival (subire 3,8mm sau standard 4,6mm, Fig. 4a,b). n urma radiografiei de control, conformatoarele au fost n filetate pn la capt cu cheia dinamometric (fr a depi fora de 15 Ncm). n restul cazurilor, la sfritul perioadei de vindecare, inelul gingival periimplantar era prezentat de mucoas matur, fiind posibil tratamentul protetic n termeni redui comparativ cu metoda n dou edine chirurgicale. n grupul de control au fost depistate dou cazuri de inserie incomplet a operculurilor din aceleai motive sus-menionate (diametrul operculului 3,8mm vizavi de diametrul ultimei freze de 2,8mm) (Fig. 4c). ntr-un caz a fost prezent mucozit periimplantar prezentat printr-un microabces deasupra platformei implantului (Fig. 5a). n alte 5 cazuri au aprut dehiscene de gradul 2 i 3 dup Tal (Fig. 5b), n urma crora a avut loc i o resorbie cortical periimplantar mai elevat comparativ cu cele fr patologie [13]. n urma analizei modificrilor osului periimplantar pe parcursul perioadei de vindecare, au fost observate apoziii osoase n cadrul ambelor grupuri (Fig. 6). n grupul de studiu, formarea spaiului biologic a nceput de la prima edin chirurgical, ceea ce de obicei se manifest prin resorbie osoas. Totui au fost atestate cazuri de apoziie osoas i n cadrul

Fig.2 Poziionarea supra- (a), juxta- (b) i subcortical (c) a implantelor. Rezultate i Discuii La sfritul perioadei de vindecare (3,0+0,12 luni) toate implanturile s-au integrat cu success. n cadrul grupului de studiu au fost atestate 7 cazuri de sngerare gradul 1 dup Mombelli [11](Fig. 3a). n 15 cazuri,

55

Fig. 3 Sngerare gingival gradul 1 Mombelli(a), depuneri pe conformator gradul 2 i 3 (b,c).

Fig. 4 Inseria incomplet a conformatorului (a,b) i operculului (c). acestui grup. Repartizarea numrului de cazuri cu apoziie osoas n dependen de poziia fa de osul cortical este descris n Figura 7. Din rezultatele obinute (Fig. 7) poate fi observat modelarea osului periimplantar prin apoziie osoas predominant n cazul plasrii supracorticale a implanturilor. Conform testului Pearson, nu a fost observat o corelaie ferm ntre resorbia cortical periimplantar i fenotipul gingival: Grupul de studiu rxy=0.225 (anterior) i rxy=-0.069 (posterior); Grupul de control rxy=0,106 (anterior) i rxy=0,113 (posterior). Valorile resorbiei osoase pe grupuri i subgrupuri (n dependen de fenotipul gingival) sunt redate n Tabelul 1. Tab. 1 Valorile resorbiei osoase pe grupuri i subgrupuri.
Grupul de Studiu Grupul de Control 0,80,09mm p<0,001 0,30,08mm 0,60,12mm p>0,05 0,80,09mm Fenotip Fenotip Fenotip Fenotip subire gros subire gros Anterior 0,80,09mm 0,20,18mm 0,30,08mm 0,40,10mm Posterior 0,60,13mm 0,40,13mm 0,40,07mm 0,50,10mm Anterior Posterior

Fig. 5 Mucozit periimplantar cu microabces (a) i dehiscen a mucoasei grad 2,3 fup Tal (b).
20 15 10 5 0

Grup studiu

Grup control

17 8 12

18

Fig. 6 Numrul cazurilor de apoziii pe grupe n perioada de vindecare.

10 8 6 4 2

Anterior 8 10

Posterior

56

0 1 0 1 Supracortical Juxtacortical Subcortical Fig. 7 Numrul cazurilor de apoziie n grupul de studiu la finele perioadei de vindecare, n dependen de raportul cu corticala osoas.
0

n sectoarele anterioare (mezial), resorbia cortical periimplantar este mai mare n cadrul grupului de studiu comparativ cu cel de Control (p<0,001, Students pired t test). Acest se poate datora poziiei mai aprofundate a platformei comparativ cu partea distal datorit crestei alveolare descendente (din anterior spre posterior). n cazul instalrii ntr-o edin chirurgical, prezena mediului bucal, nivelul jonciunii implant-conformator i nsi formarea spaiului biologic conduc la o resorbie periimplantar mai elevat, iar la implanturile instalate n dou edine chirurgicale sigilarea biologic are loc prin intermediul cheagului sangvin i apoi cu moucoas, excluznd influiena factorilor sus-menionai. Fenomenele ce au loc n cazul implanturilor din grupul de

studiu de la bun nceput, sunt similare celor de dup a doua edin chirurgical (n cazul protocolului n doi timpi), cele din urm fiind intens cercetate n numeroase studii[6,12]. Infiltratul microbian din interiorul microspaiului este una din cauzele craterizrii osului care are tendina de a se stabili sub nivelul acestei jonciuni [9]. Un rol important n resorbia osoas este acordat i migrrii epiteliului de jonciune i esutului conjunctiv subepitelial, care are tendina de a se stabili la nivelul suprafeei implantare prelucrate mecanic (umrul implantului). [5,6,10,12]. Cecetrile efectuate n aceast direcie, demonstreaz dependena resorbiei corticalei periimplantare de nivelul microspaiului dup expunerea platformei implantului i formarea spaiului biologic [8]. Pe de alt parte, fenomene similar de resorbie au fost observate i n cazul implanturilor de stadiul nti (monolite) i a celor tip lam care nu au microspaiu, fapt ce demonstreaz c resorbia corticalei periimplantare nu este exclusiv legat de jociunea implant/ abutment. Hermann i co., susin c n cazul tehnicii nonsubmerged, resorbia este datorat nu prezenei microspaiului, ci a micromicrilor dintre componentele implanturilor [4]. n cazul studiului nostru, conformatorul gingival nu este implicat direct n funcie, contactul ocluzal lipsind, ns prezena sa oricum creaz o aciune funcional subdimensionat asupra implantului. n cazul cnd implantele grupului de control (n dou edine chirurgicale) la sfritul perioadei de vindecare erau parial sau total acoperite cu os, defiletarea operculului i aplicarea conformatorului era precedat de raclajul sau frezajul surplusului osos pn la nivelul umrului implantar. Din acest motiv, spaiul biologic periimplantar n nici un caz nu i ncepea formarea n jurul unui implant plasat subcortical. Astfel, nu poate fi considerat drept dezavantaj rezorbia mai elevat n jurul implantelor grupului de studiu instalate subcortical. n sectoarele posterioare (distale), modelarea osului periimplantar nu difer statistic ntre grupuri (p>0,05). Acelai fenomen este observat i la repartizarea valorilor pe subgrupuri, diferena statistic este doar pentru resorbia n sectoarele anterioare. Datele obinute ne relev faptul c n sectoarele cu mucoas subire, n cazul instalrii implanturilor ntr-o edin chirurgical resorbia cortical periimplantar este mai mare dect n sectoarele cu mucoas groas (p<0,01) sau dect n cazul implanturilor instalate n doi timpi chirurgicali (p<0,01). ntre implanturile grupului de studiu, instalate n sectoare cu mucoasa groas, valorile resorbiei sunt similare celor instalate n doi timpi chirurgicali (p>0,05). Aceasta demonstreaz influiena fenotipului gingival asupra remodelrii osului periimplantar. Afirmaii similare au fost formulate i n urma unor cercetri histologice [6]. Datorit particularitilor de instalare, n grupul de studiu, la finele perioadei de vindecare este prezent un spaiu biologic matur, bine format, care facilitea-

z reabilitarea implanto-protetic comparativ cu cele din grupul de control. n jurul implanturilor instalate n doi timpi chirurgicali, dup a doua edin, spaiul biologic abia i ncepe formarea, i dureaz n opinia multor autori ntre 3 sptmni i 4-5 luni[1,2]. n cercetrile experimentale efectuate pe cini, Hermann i co. au demonstrat c modelarea osului periimplantar nu depinde de tehnica de instalare ntr-o edin sau n dou edine chirurgicale, valorile resorbiei (la 6 luni dup instalarea ntr-un timp i 3 luni dup a doua edin chirurgical la instalarea n doi timpi) fiind similare [3]. Studiile date au fost efectuate prin utilizarea tehnicilor convenionale (cu lambou). Pentru a stabili influiena profunzimii instalrii implanturilor asupra osului cortical periimplantar, prile implanturilor (anterioare i posterioare) grupului de studiu au fost divizate n supracorticale, juxtacorticale i subcorticale (Tab. 2). Tab. 2 Resorbia osului cortical periimplantar n dependen de profunzimea instalrii implanturilor (Grupul de Studiu). Poziia platformei Anterior Posterior fa de cortical mm mm Supra-cortical 0,370,10 0,220,17 Juxtacortical 0,720,13 0,760,20 Sub-cortical 1,320,148 1,250,186 Poziionarea supracortical a implanturilor i cea juxtacortical au valori similare, fr diferen statistic ntre ele (anterior p>0,05 i posterior p<0,05). ntre subgrupurile supracortical i subcortical diferenele ns sunt semnificative (p<0,001). ntre cea juxtacortical i subcortical diferenele sunt evidente doar n sectoarele anterioare (p<0,01) i practic nule n cele posterioare (p>0,05). Profunzimea platformei n sectoarele anterioare (meziale) este mai mare comparativ cu cele posterioare (distale) datorit crestei alveolare ascendente (descendente spre distal). Repartizarea n dependen de nivelul platformei fa de creasta alveolar demonstreaz legtura direct proporional ntre profunzimea instalrii i valoarea resorbiei osoase periimplantare, fapt ce iari denot influiena jonciunii implant-abutment asupra resorbiei osoase. Analiza dispersional Anova la fel relev diferene statistice semnificative att pentru sectoarele anterioare ct i pentru cele posterioare (F Fisher= 14,336, p<0,001 i 6,671, p<0,01). Valorile periotestometriei (Tab. 5) nu depind de metoda de instalare i de fenotipul gingival (p>0,05). Stabilitatea secundar este statistic egal pentru fiecare grup i subgrup. Tab. 3. Periotestometria stabilitii secundare pe grupuri i subgrupuri. Grupul Grupul Subgrupele de studiu de control p>0,05 -5,40,14 -5,20,13 Fenotip subire -5,40,14 -5,20,14 Fenotip gros -4,90,54 -5,30,06

57

1. Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles with ITI implants. Clin Oral Impl Res. 2000;11(l): 59-68. 2. Buser D, von Arx T. Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants. Clin Oral Impl Res. 2000; 11(l): 83-100. 3. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 2000;71:1421-4.

Concluzii 1. La instalarea ntr-o edin chirurgical, fr lambou a implanturilor dentare de stadiul doi fenotipul gingival subire conduce la o resorbie periimplantar mai elevat comparativ cu fenotipul gingival gros sau cu cele instalate n dou edine chirurgicale 2. n cazul instalrii ntr-o edin, poziionarea supracortical a implanturilor conduce la o resorbie semnificativ mai mic dect cea juxtasau subcortical. 3. Rezultatele obinute demonstreaz i rolul microspaiului n resorbia cortical periimplantar. 4. Metoda de instalare a implanturilor i fenotipul gingival nu influieneaz stabilitatea lor. 5. Prezena unui spaiu biologic matur la sfritul perioadei de vindecare i lipsa diferenelor statistice ntre celelalte subgrupuri demonstreaz eficiena metodei miniinvazive descrise. Bibliografie

4. Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, Buser D, Cochran DL. Influence of the size of the microgap on crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 2001;72:1372-83. 5. Jansen VK,Conrads G,Richter EJ, Microbial leakage and marginal fitof theimplant-abutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants.1997;12(4):527-40. 6. Kazuto M.. Histologic comparison of biologic width around teeth versus implants: the effect on bone preservation. Journal of Implant and Reconstructive Dentistry. 2009; 1(1):20-24. 7. Lambrech J. T., Filippi A., Priv-Doz, Schiel H. J., Long-term Evaluation of Submerged and Nonsubmerged ITI Solid-Screw Titanium Implants: A 10-year Life Table Analysis of 468 Implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2003;18(6): 481-488. 8. Misch C. E., Contemporary Implant Dentistry, 3rd Edition, 2008:1102p. 9. Piattelli A, Vrespa G, Petrone G, Iezzi G, Annibali S, Scarano A., Role of the microgap between implant and abutment: a retrospective histologic evaluation in monkeys. J Periodontol 2003;74:346-52. 10. Quirynen M,Bollen CM,Eyssen H,van Steenberghe D. Microbial penetration along the implant componentsof the Brnemark system. An in vitro study. Clin Oral Implants Res.1994;5(4):239-44. 11. Salvi G. E., Lang N. P., Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-implant Conditions, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2004;19(Suppl.):116-127. 12. Sarment D. P., Meraw S. J., Biological Space Adaption to Implant Dimensions. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2008; 2(1):99-104. 13. Tal H., Spontaneous early exposure of submerged implants: I. Classification and clinical observations, J Periodontol.1999;70(2):213-9. 14. Topalo V., Mostovei A., Instalarea fr lambou a implanturilor dentare de stadiul doi ntr-o edin chirurgical, Medicina Stomatologic, 2011;3(20):73-80 Data prezentrii: 16.08.2013. Recenzent: Natalia Rusu

BIOMATERIALS AND TISSUE ENGINEERING TECHNIQUES IN ORAL IMPLANTOLOGY

Victor Plrie, DMD Dumitru Sarbu, DMD, PhD, ass. professor Valentin Topalo, DMD, PhD, Dr. Hab. Med., university professor Department of oral and maxillofacial surgery and oral implantology Arsenie Guan State Medical and Pharmaceutical University Nicolae Testemitanu Summary Currently, diverse biomaterials are approved for complex regeneration as a bone-filling material. Although the biomaterial needs to be used with a biological scaffold as a carrier, there has been considerable clinical interest in combining biological factors with different bone grafts. This article reports a review regarding using biomaterial bone substitutes for implant site development. After careful evaluation of the literature data of current and emerging evidence, the use of biomaterials in combination with diverse biological factors was determined in the following reports to be consistent for the good clinical practice regarding bone augmentation. Key words: biomaterial, augmentation, bone graft, dental implantation.

58

Rezumat BIOMATERIALE SI TEHNICI DE INGINERIE TISULARA IN IMPLANTOLOGIA ORALA n prezent, diverse biomateriale sunt aprobate pentru regenerarea complexa osoasa. Dei, classic un biomaterial este utilizat numai ca un suport biologic, a existat un interes clinic considerabil n combinarea factorilor biologici cu diverse grefe osoase. Acest articol reprezinta un reviu n ceea ce privete utilizarea diverselor biomateriale in implantologia orala. Dup o evaluare a datelor din literatur, utilizarea tiinific a biomaterialilor in combinatie cu tehnicile de inginerie tisulara relateaz indicaii favorabile pentru utilizarea clinic n augmentarea osoas. Cuvinte cheie: biomateriale, augmentare, grefa osoasa, implanturi dentare.

Search strategy The Cochrane Oral Health Groups Trials Register, CENTRAL, MEDLINE and EMBASE were searched. Hand searching included several dental journals. Data collection and analysis. Data were extracted, in duplicate, by the present authors. Introduction The resorption of the alveolar ridges of the superior and inferior maxillary bones following tooth extraction, periodontal aggression and trauma is a physiologically undesirable and probably avoidable phenomenon [1]. The reconstruction of the vertical and horizontal defects and atrophies in human and animal trials has been studied extensively by evaluating healing events via histological, radiological and clinical methods [2]. But in fact of these studies the vertical and horizontal regeneration of severe localized edentulous atrophic ridges remains a challenging procedure [3]. The available modalities for the bone reconstruction started to be compromised by different intraoperative and postoperative discomforts. With the exception of selected autogenous bone grafts and demineralized bone matrix, most bone replacement grafts are generally considered passive scaffolds providing a framework for cellular migration and tissue formation [4]. Several types of filling biomaterials have been evaluated for bone regeneration and the choice of the biomaterial mostly depends on its features and application site. The grafts could be classified as autologous, homologous, heterologous and synthetic materials. Autologous grafts The gold standard, the autogenous graft, requires invasive techniques for harvesting of bone from intra oral and extra oral regions. And, also in front of the well-known advantages of autografts, like its capacity for osteoconduction as well as induction and restricted immune reaction, there are also significant drawbacks, like induction of a secondary defect at the donor site, followed by possible infection and donor-site-morbidity. The resorption of such grafts could grow up till 50% of the total volume of reconstructed site [5]. Homologous grafts (Allografts) Vital bone tissue is obtained from donors and it is stocked in bone banks. The use of homologous grafts is limited, due to the risk of infection, in particular the risk of contracting HIV is estimated to be 1:1.6 million, compared with 1:450000 in blood transfusions. The bone should be lyophilized and demineralized (DFDB Demineralized Freeze-Dried Bone) or only lyophilized (FDB Freeze-Dried Bone). The histomorphometric analysis has shown 29% of neo-synthetized bone, 37% of medullary spaces, while 34% of DFDB residual particles; moreover, the replacement of homologous bone is slow and it causes the formation of connective areas and where graft integration is reduced there is a visible inflammatory infiltrate [4,5].

Heterologous grafts (Xenografts) Heterologous materials are obtained from bones of different animal species; bovine bone being the most common source. Xenografts have different properties depending on their origin, constitution and processing. Bovine grafts. Bovine bone xenografts have been used in several types of bone defects with satisfactory results. These biomaterials are made of apatite crystals in a reticular form, with an inside surface of about 70 m2/g which induces coagulum synthesis and stability. The demineralized bone matrix, which is represented on the market by the deprotenized bovine bone (DBB) showed a resistance to resorption following placement into bony defects or as an onlay graft. It has been shown to induce periodontal and periimplant bone regeneration. But these applications are recognized to assist in regeneration of the small amount of lost bone [6]. Alloplastic grafts Alloplastic grafts are synthetic bone substitutes that are available in different sizes, forms and textures. The structural characteristics of the alloplastic grafts are similar to bone tissue. Hydroxyapatite allografts. Hydroxyapatite is a natural component of hard tissue (65% in bone tissue, 98% in enamel). Synthetic hydroxyapatite is available in different forms: porous, non- porous, ceramic and non-ceramic. Hydroxyapatite is bioinert and biocompatible, but it does not induce significant bone regeneration. Histomorphometric analysis resulted in a percentage of 41% of neo- synthetized bone, 30% of medullary spaces and 31% of residual hydroxyapatite graft [5], so it is poorly reabsorbed. Tricalcic phosphate grafts. Tricalcic phosphate grafts (Ca3(PO4)2) is treated with naphthalene and then is compacted at 11001300C to obtain a diameter porosity of 100-300 mm. The review of Ciapasco [5] had shown an increase of bone regeneration after 12 weeks from surgery placement. Moreover, during reabsorption, it provides ion calcium and magnesium to bone tissue and so creates a correct ionic environment, which induces alkaline phosphatase activation, fundamental for bone synthesis [4,5]. Bioglass grafts. Synthetic glass ceramics are made of silicon dioxide (45%), sodium oxide (24.5%) and phosphorus pentoxide. The bioglass is used mainly in maxillary sinus lifts and is characterized by particles with a diameter of 300-335 mm. Histomorphometric analysis has given a percentage of 40% of new bone, 43% of medullary spaces and 17% of bioglass particles surrounded by neo-synthetized bone. Bioglass has osteoconductive properties and their solubility is directly dependent on sodium oxide [5]. Coralline hydroxyapatite grafts. Coralline hydroxyapatite is composed of calcium carbonate (8798%), strontium, fluoride, magnesium, sodium and potasium (2-13%). It has a porous structure (over 45%) and pores have a diameter of 150-500 mm. The coralline hydroxyapatite also has osteoconductive

59

60

properties and the reabsorption of the coralline skeleton is due to the action of the carbonic anhydrase of osteoblasts [6]. The bone splinting and horizontal alveolar distraction are an alternative technique to harvesting operations [7,8,9]. But this technique has limitations due to non-toleration of the devices and a small amount of bone especially when the vertical augmentation is indicated. At the moment the most common methods of ridge reconstructions include grafting procedures, with or without coverage by a barrier membrane, the guided bone regeneration (GBR). Bone replacement grafts and GBR membranes appear to function primarily through the preservation of space critical for clot development and tissue maturation. There are different types of membranes commercially available today: membranes that create a correct biological space (semi-hard synthetic membranes), membranes with restricted ability to create it (synthetic membranes) or membranes that do not maintain the biological space (collagen membranes). However, the barrier function and the membrane longevity may differ considerably, thereby limiting their function to a few weeks [3]. Also, the membrane placement is often associated with flap dehiscence due to compromised vascularity, which can adversely impact the regenerative outcome [10,11,12,13]. To avoid these problems, new techniques were initiated which include combination of the GBR and tissue engineering. Tissue engineering is broadly defined as the application of engineering and life science principles to develop biological substitutes that improve or reconstitute organs, tissues, and tissue function [14].Early efforts to engineer periodontal and alveolar bone regeneration relied largely on matrices or scaffolds, including bone grafts and synthetic bone substitutes, or cell-exclusive materials that compartmentalize the regenerative site, as in GBR. The regenerative process of the skeletal system is characterized by the remodeling cycle, in which cell populations are recruited and differentiated for the purposes of bone resorption or bone formation. These activities are coordinated and regulated by an elaborate system of growth factors and cytokines, several of which are either now available or in promising stages of development for clinical application through recombinant technology. Recent attention has focused on the potential for biological mediators to improve wound healing and enhance the clinical benefits of bone replacement grafts [15]. The introduction of recombinant growth factors for osteogenic enhancement has potentiated the possibilities of bone augmentation of edentulous deformities for the purpose of implant placement. This process is dependent on the presence of 3 critical ingredients: molecular signals, responding cells with associated receptors and assembly of the extracellular matrix [16]. One of the crucial biological factors responsible for reparative osseous activity is plateletderived growth factor (PDGF). PDGF was discovered

as a major mitogenic factor present in serum but absent from plasma. It is secreted from the -granules of platelets activated during the coagulation of blood to form serum. PDGF works by binding to cell-surface receptors on most cells of mesenchyme origin, and it stimulates the reparative processes in multiple tissue types. The potent stimulatory effects of PDGF as a chemo attractant and a mitogen, along with its ability to promote angiogenesis, complementing the actions of vascular endothelial growth factor (VEGF) in vessel formation, position it as a key mediator in tissue repair [17,18]. Subsequent studies have demonstrated that PDGF is not one molecule but three, each a dimeric combination of two distinct but structurally related peptide chains designated A and B. The group PDGF polypeptide growth factors include PDGF-A, B, C, and D, encoded by four genes located on different chromosomes. Following injury and hemorrhage, bone repair is characterized by activation of the coagulation cascade and formation of a blood clot at the site of trauma (Fig. I). Platelets aggregate and release their cytokineladen granules, including varying amounts of PDGFAA, PDGF-BB, and PDGF-CC, into the developing blood clot. As a consequence of injury, alpha granules containing PDGF are jettisoned by platelets for the purpose of angiogenesis, chemotaxis, and mitogenesis. Transforming growth factor-beta (TGF-b) also appears to play a role in chemotaxis and cell proliferation during wound healing. The attraction of osteoprogenitor cells (chemotaxis) and their increase in number (mitogenesis) provide a pool of osteo-regenerative cells that will respond to the bone morphogenetic proteins (BMP) [19]. PDGF-BB has been shown to enhance the chemotactic and mitogenic activity of periodontal ligament cells at concentrations as low as 1 ng/ mL [20,21]. PDGF-BB delivered in a methylcellulose gel was reported to have a half-life of 4.2 hours, with greater than 96% clearance of the radio labeled growth factor by 96 hours, when applied for the treatment of naturally occurring periodontal disease in beagle dogs [22].Accordingly, following clinical application, the potent actions of this growth factor must occur early, triggering a cascade of biologic and cellular events at the surgical wound. These effects are characterized by the recruitment and differentiation of mesenchymal cell populations, as well as new vessel formation, ultimately supporting wound healing and regeneration [17]. Cooke et al [23] examined the effects of PGDF-BB on levels of VEGF and bone turnover in periodontal wound fluid in 16 patients who were randomized to receive treatment of intrabony defects with either -TCP carrier alone, -TCP plus 0.3 mg/mL rhPDGF-BB, or -TCP plus 1.0 mg/ mL rhPDGF-BB. These patients had participated in a large clinical trial evaluating the efficacy and safety of PDGF-BB in the treatment of intraosseous periodontal defects. Pyridinoline cross-linked carboxy-

terminaltelopeptide of Type I collagen (ICTP) is an indicator of osseous metabolic activity and provided a marker of bone turnover. Low-dose rhPDGF-BB application was found to elicit increasing in ICTP at 3 to 5 days in the wound healing process, with the 1-mg/ mL rhPDGF-BB group showing the most pronounced difference in VEGF at 3 weeks. Thus, a single dose of rhPDGF-BB exhibited demonstrable, sustained metabolic actions at the clinical site of application [24]. In a parallel study, the release of the ICTP into the periodontal wound fluid was monitored longitudinally in 47 patients for 24 weeks following regenerative surgical treatment with PDGF-BB. The 0.3 and 1 mg/ mL PDGF-BB treatment groups exhibited increases in levels of ICTP for as much as 6 weeks. ICTP levels were significantly higher in defects treated with PDGF-BB and -TCP compared with sites grafted with -TCP alone at the 6-weeks point. Given the rapid biologic clearance of the growth factor, these results provide further evidence that a single administration of PDGF-BB exerts a sustained effect on periodontal bone metabolism and helps clarify the sequence and timing of signal cascades involved in periodontal wound healing [24]. Currently, PDGF-BB is clinical approved for periodontal regeneration together with bone-filling material only [24]. Although the bone-filling material uses -TCP as the scaffold/carrier, there has been considerable clinical interest in combining this growth factor with other bone replacement grafts, particularly bone allografts. Bone allografts, such as freeze-dried bone allograft and demineralized freeze-dried bone allograft, exhibit highly osteoconductive surfaces and support well-documented clinical improvements in periodontal parameters compared to open flap debridement [25].These materials have also been shown to possess variable amounts of growth factors, including bone morphogenetic proteins, and the capacity for osteoinduction [26].Because of the safety and efficacy profile of bone allografts, the potential to serve as carriers for growth factors and other biologic mediators has been extensively explored and documented in cell-culture and preclinical models. Clinical case reports also provide information on the clinical efficacy of PDGF-BB being used with bone allografts. Nevins et al [27] and Camelo et al [28], reported human histological evidence of periodontal regeneration in intra-osseous defects treated employing a combination of rhPDGF-BB and -TCP. Nevins et al [29] reported a case series describing the clinical and radiographic outcomes following the treatment with rhPDGF-BB and -TCP of severe periodontal intrabony defects. Clinical reentry and radiographs at one year showed complete bone fill, indicating that rhPDGF combined with -TCP provides excellent clinical results. Preclinical studies regarding combination of an aloplastic material with a rhPDGF-BB showed the potential to support only initial stages of guided bone regeneration at chronic-type lateral ridge defects [16]. Preclinical studies and case reports provide proof

of principle that rhPDGF-BB, when combined with other graft matrices, can support improved bone formation and wound healing in alveolar ridge reconstruction and implant therapy. Lynch et al [30]found that the direct application of a combination of rhPDGF-BB and IGF-1 around dental implants produced two to three times more new bone at earlier periods in dogs. Becker et al [31] reported an increase in the percentage of implant surface in contact with bone and total length of the implant surface in contact with bone in dehiscence defects treated with expandedpolytetrafluoroethylene membranes (ePTFE) plus PDGF/IGF-I compared with the defects receiving ePTFE membranes alone in dogs. Simion et al. [3] reported a canine study that demonstrated the potential for a deproteinized cancellous bovine block, when infused with rhPDGF-BB, to regenerate significant amounts of new bone in severe mandibular vertical ridge defects without placement of a barrier membrane. The xenogenic block grafts were infused with rhPDGF-BB and stabilized in alveolar defects using two dental implants with or without collagen membranes. The alveolar ridge defects treated with the combination of rhPDGF-BB plus xenograft without a collagen membrane demonstrated the greatest bone formation based on radiographic and histologic outcome measures. The histologic findings revealed robust osteogenesis throughout the block grafts, with significant graft resorption and replacement. In contrast, alveolar ridge defects treated with traditional GBR without the growth factor supported little or no bone formation. Simion et al. [3] reported similar findings using rhPDGF-BB in combination with a novel equine hydroxyapatite and collagen (eHAC) bone block in the canine model. Moreover, recent case reports demonstrate that anorganic bovine bone can serve as effective scaffolds to deliver rhPDGF-BB for lateral ridge augmentation and reconstruction, following extraction for implant placement [27,29]. The scientific base is that during bone regeneration by osteoinduction of the graft (anorganic bovine bone DBB), pluripotent cells differentiate underinfluence of humoral and bone morphogenetic proteins into osteoblasts, which can thanproduce osteocytes [32]. By the other way the DBB regulates micro RNA which represent a class of small, functional, noncoding RNAs of 19 to 23 nucleotides that regulate the transcription of messenger RNAs in proteins [33]. The benefit of this combination is advocated by the presence of the rhPDGF-BB as an interface between graft and anatomical site. In this way the osteoconductive and osteoinductive process could be induced and mentained byrhPDGF-BB. Results Biological growth factor technology has increased the options for combinatorial approaches to reconstructive oral surgery. Graft matrices that are space maintaining and osteoconductive support in preventing soft-tissue collapse and provide a scaf-

61

62

fold for cellular migration and stabilization of the blood clot. Graft matrices, such as -TCP and deproteinized cancellous bovine substitutes, can also serve as delivery devices for drugs and biologics, although the release kinetics can differ among scaffolds. The clinical potent effect of rhPDGF-BB on both bone and soft-tissue healing expands the ability to manage cases with bone atrophy and soft tissue dehiscence. For cases in which bone preservation is required, the tissue contours can be maintained with minimally invasive protocols. For sites requiring hard- and soft-tissue augmentation, these procedures can be combined to reduce the number of surgical procedures for patients. Although highly favorable clinical outcomes have been achieved using PDGF-BB in combination with deproteinized cancellous bovine bone grafts. Deproteinized cancellous bovine bone combined with PDGF-BB appear to stimulate more robust bone formation and rapid wound closure, enhancing the development and preservation of bony and gingival contours critical for achieving esthetic implant outcomes. The use of this growth factor in combination with scaffolds for therapeutic indications other than periodontal defects must be based on firm scientific rationale and sound medical evidence. The clinical goals of growth factor enhanced therapy include less invasive surgical procedures with more robust and predictable treatment outcomes [19,34].Although autogenous grafts remain widely considered the gold standard for the correction of localized ridge deformities [35], constraints in the volume of available autogenous bone and morbidity associated with graft harvest often limit treatment recommendations and patient acceptance. The ability to achieve optimal and predictable bone and soft tissue for the implant site development without the use of autogenous grafts offers great advantage to the clinician and patient. The clinical application of bone xenografts for the development of extraction sites, lateral and vertical ridge augmentation is well documented in implant therapy [36,37]. Clinical evidence supports the use of xenogenic grafts for ridge augmentation for dental implant placement [38,39];however, the extent of bone regeneration appears variable and dependent on factors such as graft formparticulate versus block and defect location. The overview presented in this article illustrates the application of bone substitutes and growth-factors enhanced grafts and highlight the favorable clinical results achieved with this therapeutic approach. However, controlled pre clinical experiments are still necessary to establish the relative effectiveness of biomaterials combined with biological factors for early bone formation in case of complex vertical and horizontal augmentation. The secondary studies should be addressed to determine the value of the barrier membranes to improve these procedures.

1. Nevins M, Garber D, Hanratty JJ, et al. Human histologic evaluation of anorganic bovine bone mineral combined with recombinant human platelet-derived growth factor BB in maxillary sinus augmentation: case series study. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:583-91. 2. Arajo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J ClinPeriodontol 2005;32:212-8. 3. Simion M, Rocchietta I, Kim D, Nevins M, Fiorellini J. Vertical ridge augmentation by means of deproteinized bovine bone block and recombinant human platelet-derived growth factorBB: a histologic study in a dog model. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:415-23. 4. Wisner-Lynch LA. From passive to active: will recombinant growth factor therapeutics revolutionize regeneration?Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(5):409-411. 5. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 Suppl:237-59. 6. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Vasilic N, Djordjevic M, Kenney EB.The use of bovine porous bone mineral in combination with enamel matrix proteins or with an autologous fibrinogen/fibronectin system in the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2001;72: 1157-63. 7. Iizuka T, Hallermann W, Seto I, Smolka W, SmolkaK,Bosshardt DD. Bi-directional distraction osteogenesis of the alveolar bone using an extraosseous device. Clin. Oral Impl. Res. 16, 2005; 700-707. 8. A. Gaggl, H. Rainer, F. M. Chiari:Horizontal distraction of the anterior maxillain combination with bilateral sinuslift operation preliminary report. Int. J. OralMaxillofac. Surg. 2005; 34: 37-44. 9. Jensen O, Leopardi A, Gallegos L. Maxillary Distraction and Sinus Grafting. J Oral MaxillofacSurg 2004.62:14231428, 2004 10. Murphy KG. Postoperative healing complications associated with Gore-Tex Periodontal Material. Part II. Effect of complications on regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995;15(6):548-561. 11. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome of regenerative procedures in humans: a meta-analysis.J Periodontol. 2001;72(4):512-516. 12. Buser D, Brgger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res. 1990;1(1):22-32. 13. Simion M, Baldoni M, Rossi P, Zaffe D. A comparative study of the effectiveness of e-PTFE membranes with and without early exposure during the healing period.Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14(2):166-180. 14. Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science. 1993; 260(5110): 920-926. 15. Eingartner C, Coerper S, Fritz J, et al. Growth factors in distraction osteogenesis. Immuno-histological pattern of TGF-beta1 and IGF-I in human callus induced by distraction osteogenesis.IntOrthop. 1999;23(5):253-259. 16. Schwarz F, Sager M, Ferrari D, Mihatovic I, Becker J. Influence of recombinant human platelet-derived growth factor on lateral ridge augmentation using biphasic calcium phosphate and guided bone regeneration: a histomorphometric study in dogs. J Periodontol 2009;80:1315-23. 17. Hollinger JO, Hart CE, Hirsch SN, et al. Recombinant human platelet-derived growth factor: biology and clinical applications.J Bone Joint Surg Am. 2008;90(suppl 1):48-54. 18. Homsi J, Daud AI. Spectrum of activity and mechanism of action of VEGF/PDGF inhibitors.Cancer Control. 2007;14(3):285294. 19. Lynch SE, Wisner-Lynch LA, Nevins M, Marx RE. Tissue engineering: applications in oral and maxillofacial surgery and periodontics. 2nd ed. Chicago, USA: Quintessence; 2008. 20. Oates TW, Rouse CA, Cochran DL. Mitogenic effects of growth factors on human periodontal ligament cells in vitro. J Periodontol. 1993;64(2):142-148. 21. Belal MH, Watanabe H, Ichinose S, Ishikawa I.A time-dependent effect of PDGF-BB on adhesion andgrowth of cultured fibroblasts to root surfaces.Oral Diseases (2006) 12, 543-552.

Bibliography

22. Lynch SE, de Castilla GR, Williams RC, et al. The effects of short-term application of a combination of platelet-derived and insulin-like growth factors on periodontal wound healing.J Periodontol. 1991;62(7):458-467. 23. Cooke JW, Sarment DP, Whitesman LA, et al. Effect of rhPDGF-BB delivery on mediators of periodontal wound repair.Tissue Eng. 2006;12(6):14411450. 24. Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, et al. Platelet-derived growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level gain: results of a large multicenter randomized controlled trial.J Periodontol. 2005;76(12):22052215. 25. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review.Ann Periodontol. 2003;8(1):227-265. 26. Boyan BD, Ranly DM, Schwartz Z. Use of growth factors to modify osteoinductivity of demineralized bone allografts: lessons for tissue engineering of bone. Dent Clin North Am. 2006;50(2):217-228. 27. Nevins ML, Camelo M, Nevins M, et al. Minimally invasive alveolar ridge augmentation procedure (tunneling technique) using rhPDGF-BB in combination with three matrices: a case series.Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(4):371-383. 28. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Periodontal regeneration in human Class II furcations using purified recombinant human platelet-derived growth factor-BB (rhPDGFBB) with bone allograft. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(3):213-225.2005;63(12):16931707. 29. Nevins M, Hanratty J, Lynch SE. Clinical results using recombinant human platelet-derived growth factor and mineralized freeze-dried bone allograft in periodontal defects.Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(5):421-427. 30. Lynch SE, Buser D, Hernandez RA, et al. Effects of the plateletderived growth factor/insulin-like growth factor-I combination on bone regeneration around titanium dental implants. Results of a pilot study in beagle dogs.J Periodontol. 1991;62(11):710-716.

31. Becker W, Lynch SE, Lekholm U, et al. A comparison of ePTFE membranes alone or in combination with platelet-derived growth factors and insulin-like growth factor-I or demineralized freezedried bone in promoting bone formation around immediate extraction socket implants.J Periodontol. 1992;63(11):929-940. 32. Boyne PJ, Marx RE, Nevins M, et al. A feasibility study evaluating rhBMP-2/absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:11-25. 33. Palmieri A, Pezzetti F, Brunelli G, et al. Anorganic bovine bone (Bio-Oss) regulates miRNA of osteoblast-like cells. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:83-7. 34. Landsberg CJ. Implementing socket seal surgery as a socket preservation technique for pontic site development: surgical steps revisiteda report of two cases.J Periodontol. 2008;79(5):945954. 35. McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques.J Periodontol. 2007;78(3):377-396. 36. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review.Ann Periodontol. 2003;8(1):328-343.; 37. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(suppl):49-70. 38. Donos N, Mardas N, Chadha V. Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options (barrier membranes, bone grafts, split osteotomy).J Clin Periodontol. 2008;35(8 suppl):173-202. 39. Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review.J Clin Periodontol. 2008;35(8 suppl):203-215. Data prezentrii: 30.07.2013. Recenzent: Natalia Rusu

PARTICULARITILE REABILITRII IMPLANTO-PROTETICE LA PACIENII AFLAI SUB TRATAMENT ANTICOAGULANT

Rezumat Scopul studiului a fost de a determina condiiile optime de reabilitare implanto-protetic a pacienilor aflai pe fondal de medicaie anticoagulant fr anularea acestor remedii. n studiu au fost inclui 4 pacieni aflai pe fondal de medicaie anticoagulant, crora au fost efectuate urmtoarele intervenii: instalarea a 21 implante dentare endoosoase de stadiul doi, sinus lift transcrestal, sinus lift lateral bilateral. Medicaia anticoagulant nu a fost suspendat, iar doza acestor remedii a fost modificat n dependen de valorile coeficientului internaional de normalizare (INR). n timpul inerveniilor chirurgicale semne de sngerare sporit nu au fost depistate. n perioada postoperatorie a fost nregistarat un caz de hemoragie tardiv (la a 7-ea zi dup inserarea implantelor), cauzat de o supradozare cu anticoagulant (INR=6,2), care a fost de intensitate nesemnificativ i uor controlat prin aplicaii locale de trombin uman i acid aminocaproic de 5%. Prin studiul efectuat a fost demonstrat c instalarea implantelor dentare i alte intervenii de chirurgie oral (sinus lift transcrestal, sinus lift lateral) la pacienii aflai sub medicaie anticoagulant este posibil fr suspendarea acestor remedii, prioritate fiind acordat metodelor miniinvazive. Cuvinte cheie: implante dentare, tratament anticoagulant, coeficientul internaional de normalizare, hemoragie, tromboembolie. Oleg Znoag, d. m., asist. universitar Valentin Topalo, d. hab., prof. univ. Dumitru Srbu, d.m., conf.univ. Ghenadie Cucu, asist. universitar Andrei Mostovei, doctorand Catedra Chirurgie OMF i Implantologie oral Arsenie Guan USMF N. Testemianu

63

Summary THE PARTICULARITIES OF IMPLANTPROSTHETIC TREATMENT IN PATIENTS UNDER ANTIGOAGULANT THERAPY The aim of this study was to determine the optimal conditions for implant-prosthetic rehabilitation of patients under anticoagulation therapy without cancelling this medication. Four patients under anticoagulant medication were included in the study. The following procedures have been performed: placement of 21 two-stage dental implants, trans-crestal sinus floor elevation, the bilateral elevation of sinus floor membrane via lateral access. The anticoagulant therapy was not cancelled, but the dose of this drugs has been adjusted according to the International Normalized Ratio (INR) values. There were no signs of abundand bleeding during the surgery.One case of delayed bleeding (at the 7-th day) has been recorded postoperatively, due to hyper dosage of anticoagulant (INR=6,3). Its intensity was not significant, ant it was easy controlled using local applications with human thrombin and 5% aminocaproic acid. It was demonstrated by this study that dental implant placement and other oral surgery procedures (trans-crestalsinus floor elevation, the elevation of sinus floor membrane via lateral access) in patients under anticoagulant medications is possible to perform without its cancellation. The priority was given to minimally invasive methods. Key words: dental implants, anticoagulant treatment, International Normalized Ratio, bleeding, thromboembolism. Actualitatea temei n ultimii ani indicaiile ctre utilizarea implantelor dentare au fost extinse i ponderea protezelor cu suport implantar n reabilitarea protetic a pacienilor a crescut considerabil. Dei implantologia dentar a evoluat vertiginos i a obinut succese remarcabile n reabilitarea pacienilor cu diverse edentaii, exist nc multe aspecte controversate, discutabile, care solicit studieri ulterioare. Disputele vizeaz nu numai aplicarea procedeelor miniinvazive n implantologia oral [1,2,3], dar i modalitile (condiiile) de instalare a implantelor dentare la pacienii cu un statut medical general compromis [4,5]. Astfel, anumii factori sistemici sau medicaia asociat unor patologii generale pot eventual influena efectuarea interveniei chirurgicale, creaz dificulti n vindecarea adecvat a esuturilor moi i dure, iar, ulterior, poate compromite integrarea tisular a implantelor dentare. La momentul actual au rmas nc neelucidate un ir de probleme, ce in de particularitile reabilitrii implanto-protetice a pacienilor aflai sub tratament anticoagulant. Importana acestei probleme se dato-

rete, pe de o parte, complicaiilor hemoragice care se ntlnesc relativ frecvent la aceast grup de pacieni [6], iar pe de alt parte, evenimentelor tromboembolice, deseori fatale, ce pot aprea n urma suspendrii remediilor anticoagulante [7]. Prin urmare, avnd o nsemntate practic cert, studiul ulterior al condiiilor optime pentru instalarea implantelor dentare la pacienii aflai sub medicaie antitrombotic reprezint o sarcin actual n implantologia oral i este insuficient reflectat n literatura de specialitate. Cu aceasta pot fi lmurite complicaiile ce apar n aceste cazuri i alegerea variat, deseori neargumentat, a tacticii medicale. Scopul studiului Determinarea condiiilor optime de reabilitare implanto-protetic a pacienilor aflai pe fondal de medicaie anticoagulant fr anularea acestor remedii. Material i metode n studiu au fost incluse 4 persoane cu vrsta cuprins ntre 43 i 64 de ani. Toi pacienii, din diverse motive (protezri valvulare mecanice, fibrilaia atrial), au fost aflai pe fondal de medicaie anticoagulant oral (acenocumarol, warfarin). Examenul clinic s-a efectuat conform metodelor tradiionale de examinare a pacienilor, fiind adaptat individual n funcie de afeciunile generale i locale, de vrst etc. Este necesar de remarcat, c au fost exclui din studiu pacienii care prezentau concomitent diverse diateze hemoragice (trombocitopenie, vasopatie, boala von Willebrand, hemofilie sau alte coagulopatii), patologii hepatice cronice (ciroza hepatic, hepatite infecioase). Dup examenul clinico-imagistic (ortopantomografic) i aprecierea parametrilor osului disponibil a fost ntocmit planul de tratament. Efectul anticoagulantelor a fost apreciat, cu 24 de ore preoperator, prin determinarea coeficientului internaional de normalizare, denumit International Normalized Ratio (INR). Pentru reabilitarea protetic a pacienilor inclui n studiu, fr anularea terapiei anticoagulante, au fost efectuate urmtoarele intervenii de chirurgie oral: instalarea implantelor dentare de stadiul doi n mod convenional i fr decolarea lambourilor mucoperiostale [2], sinus lift prin abord crestal transgingival [8], sinus lift lateral n mod clasic (tabelul 1). Tab. 1. Volumul interveniilor chirurgicale efectuate la fiecare pacient (n=4) n 1 2 3 4 Volumul interveniilor chirurgicale 10 implante instalate prin tehnica cu lambou 3 implante instalate prin tehnica cu lambou sinus lift prin abord crestal transgingival +2 implante sinus lift lateral bilateral +6 implante

64

De menionat c, la un pacient 2 implante au fost instalate cu conectarea imediat a conformatoarelor gingivale, adic instalarea implantelor a fost efectuat ntr-o edin chirurgical [3] (Figura 1).

Fig.1. Instalarea implantelor dentare la nivelul d.4.6.,4.7 cu conectarea imediat a conformatoarelor gingivale n celelalte cazuri, a doua etap chirurgical a fost efectuat (la mandibul peste 3-4 luni, la maxil peste 4-6) n mod standard: decolarea lambourilor mucoperiostale cu punerea n eviden a platformei implantului, nlturarea urubului de acoperire i instalarea conformatorului gingival. Protocolul chirurgical aplicat n toate cazurile a vizat minimalizarea traumatismului operator, att asupra suportului osos, ct i asupra esuturilor moi. Conform datelor din literatura de specialitate [9,10,11], valvele mecanice reprezint nite corpuri strine pentru organism, care comport un risc sporit de complicaii infecioase, ceea ce necesit o antibioticoterapie profilactic. n pofida acestui fapt, preoperator, la pacienii respectivi a fost administrat un tratament antimicrobian (Amoxicilin 0,5+acid clavulanic 0,125). n perioada postoperatorie, timp de 5 zile, pacienii au urmat tratamentul antibacterian, antiinflamator i un regim antiseptic al cavitii bucale. La necesitate, hemostaza a fost realizat prin aplicarea local (la nivelul zonei sngernde) a meei mbibate n trombin uman [12]. Pulberea uscat de trombin, eliberat n flacoane n doz de 125 UI, a fost dizolvat nemijlocit nainte de utilizare n circa 2 ml de soluie fiziologic steril. n scopul prevenirii recidivelor hemoragice, la toi pacienii, am recomandat efectuarea bilor bucale cu acid aminocaproic de 5% timp de 2 minute de patru ori pe zi, timp de 7 zile postoperator. n conformitate cu datele din literatur [13], efectul antifibrinolitic al acestui preparat este datorat inhibrii activatorului plasminogenului (fibrinolizinei) i supresiei directe (n msur mai mic) a plasminei. Aplicat local, acidul aminocaproic de 5% se depune pe fibrin i o protejeaz de aciunea fibrinolitic a plasmei i a salivei, pstrnd astfel trombul [14]. Rezultate i discuii n urma aprecierii, preoperator, a valorilor INRlui s-a constatat c din cei 4 pacieni inclui n studiu,

la 3 persoane INR-ul a fost de la 1.3 pn la 1.6, fiind sub limitele diapazonului terapeutic (<2.0) recomandat de ctre medicul curant de profil general. Constatarea acestui fapt a sugerat prezena unui eventual risc de apariie a evenimentelor tromboembolice i, prin urmare, a servit drept indicaie pentru majorarea dozei anticoagulantului sub controlul n dinamic al INR-lui. La un pacient valorile INR-lui au fost 2.1, adic n limitele diapazonului terapeutic (2.0-4.0) i, prin urmare, intervenia chirurgical a fost efectuat fr a modifica doza medicaiei. n acest caz clinic, s-a efectuat elevaia planeului sinusului maxilar cu instalarea simultan a 2 implante dentare prin acces crestal fr decolarea lambourilor mucoperiostale i fr utilizarea materialelor osteoplaste (Figura 2). Imediat dup finisarea interveniei s-a pus n eviden formarea cheagului de snge (Figura 2), care, ulterior, faciliteaz regenerarea gingiei.

Fig.2. Aspectul miniplgilor gingivale aprute n urma instalrii transgingivale a implantelor la nivelul d.2.5.,2.6 . La toi cei 4 pacieni, la care interveniile de chirurgie oral (instalarea implantelor dentare, sinus lift transcrestal i cel lateral) au fost efectuate fr anularea terapiei anticoagulante, intraoperator semne de sngerare sporit nu au fost depistate. La a 2-a zi postoperator, n urma examenului clinic al pacienilor, n toate cazurile, au fost depistate hematoame n lojile nvecinate. La 3 pacieni, la care implantele au fost instalate prin chirurgia cu lambou i sinus lift lateral s-a depistat prezena echimozei n regiunile limitrofe interveniei. Necesit menionare faptul, c att edemul gingiei i al esuturilor moi adiacente, ct i hematoamele n lojile nvecinate au fost mai pronunate n cazurile practicrii chirurgiei cu lambou versus fr lambou (flapless surgery). Aceste fenomene au loc datorit traumatismului operator exagerat asupra esuturilor moi, care apare inevitabil la decolarea lambourilor mucoperiostale, manifestri clinice descrise n literatura de specialitate att de ctre autorii autohtoni [2] ct i de cei internaionali [1]. Postoperator, din cele 4 persoane incluse n studiu, sindromul hemoragipar a aprut la un pacient n a 7-ea zi dup inserarea implantelor i s-a manifestat prin apariia unei hemoragii de tip capilar din esu-

65

turile moi (Figura 3.A). n urma aprecierii valorilor INR-lui a fost observat majorarea lui (6,2), ceea ce a sugerat prezena supradozrii cu trombostop. Constatarea acestui fapt a servit drept indicaie pentru micorarea dozei trombostopului cu meninerea ulterioar a INR-lui n limitele diapazonului terapeutic (2.0-4.0). Hemostaza a fost asigurat prin aplicarea local (la nivelul zonei sngernde) a meei mbibate n trombin uman (Figura 3.B). Soluia de trombin iniiaz efectul trombogenezei, utiliznd fibrinogenul esuturilor subiacente ca al doilea component. Trombina contribuie la transformarea fibrinogenului n fibrin i stimuleaz agregarea trombocitelor, care, la rndul su, conduce la eliberarea factorilor trombocitari, activatori ai sistemului de coagulare [14]. Considerm c acest procedeu de asigurare a hemostazei locale este minimal invaziv, ce permite formarea i protejarea trombului sangvin, favoriznd vindecarea plgii postoperatorii precoce, acioneaz local i nu expune pacientul la complicaii sistemice (reacii alergice, coagulopatii etc).

Fig.3. Aspectul zonei sngernde (A) i prezena cheagului sangvin format n urma aplicrii locale a trombinei umane (B) n urma analizei surselor disponibile din literatura de specialitate, am constatat att lipsa unor date detaliate despre alegerea condiiilor optime de instalare a implantelor dentare la pacienii aflai sub medicaie anticoagulant ct i prezena multiplelor lacune sau opinii contradictorii n acest sens. Lund n consideraie cele menionate au aprut unele ntrebri. Este oare posibil de reabilitat pacienii edentai (aflai sub tratament anticoagulant) prin instalarea implantelor dentare fr suspendarea acestor remedii? Este oare posibil de efectuat grefarea sinusului maxilar (SM) printr-o fereastr creat n peretele lateral sau elevarea

66

planeului SM prin acces transalveolar fr anularea anticoagulantului? Care va fi oare atitudinea terapeutic n cadrul unor hemoragii din plaga osoas a planeului SM sau hemoragii endosinusale fr a compromite integritatea membranei Schneideriene? V-or fi oare suficiente msurile hemostatice locale n cazul hemoragiilor intra i/sau postoperatorii la aceast grup de pacieni? Nu v-or aprea oare postoperator hematoame masive care eventual pot pune viaa pacientului n pericol? D. Hwang i HL. Wang (2006) consider c una dintre contraindicaiile absolute ctre instalarea implantelor dentare sunt pacienii cu proteze valvulare, cu coagulopatii [15]. Cu toate acestea, C. Madrid i Sanz M. (2009) nu au gsit nici o contraindicaie pentru instalarea implantelor dentare la pacienii sub tratament anticoagulant oral [5]. Mai mult ca att, conform opiniei lor, implantele dentare la pacienii aflai sub medicaie antitrombotic pot fi instalate fr suspendarea acestor remedii cu condiia c acestea din urm v-or fi efectuate fr lambouri extinse. De menionat c, pentru evitarea traumatismului operator exagerat al metodei standarde de instalare a implantelor dentare (cu decolarea lambourilor mucoperiostale) au fost propuse tehnici de instalare a implantelor fr decolarea lambourilor (flapless surgery). n acest context, unele studii autohtone [2] au demonstrat c metoda de instalare a implantelor dentare n doi timpi chirurgicali, fr crearea lambourilor mucoperiostale, este minimal invaziv, iar probabilitatea de dezvoltare a hematoamelor n perioada postoperatorie i ali indici studiai (intensitatea sindromului algic, gradul de rspandire a edemului i regresiunea lui) sunt semnificativ (p<0,001) mai reduse, dect la instalarea implantelor cu decolarea lambourilor mucoperiostale. n aceast ordine de idei, considerm binevenit utilizarea metodei respective de instalare a implantelor dentare (fr lambou), inclusiv i a conformatoarelor gingivale [3], astfel evitnd a doua etap chirurgical, la pacienii aflai sub medicaie antitrombotic. n acelai timp menionm c tehnica de instalare fr lambou a implantelor dentare endoosoase este dificil i poate fi utilizat de medicii cu experiena respectiv n implantologia oral. ntr-un studiu efectuat recent, n 2011, Bacci C. i colaboratorii [4] au evaluat incidena complicaiilor hemoragice dup instalarea implantelor dentare prin tehnica cu lambou, dup sinus lift lateral i transcrestal la 50 de pacieni aflai sub anticoagulante orale (warfarin), fr ntreruperea sau modificarea dozei medicatiei anticoagulante. De menionat c, valorile preoperatorii ale INR-lui la pacienii studiai au variat ntre 1,8 i 2,98. Autorii au relatat c din cei 50 de pacieni, doar 2 (4%) au prezentat hemoragii tardive (la a 2-a zi postoperator). Aceste hemoragii au fost uor stopate prin aplicarea meei compresive mbibate cu acid tranexamic, iar pacienii nu au necesitat spitalizare sau tratament sistemic. Conform rezultatelor obinute n cadrul studiului nostru, instalarea implantelor dentare la pacienii

aflai sub medicaie anticoagulant este posibil fr suspendarea acestor remedii. O condiie obligatorie pentru aceasta este aprecierea, cu 24 de ore preoperator, a INR-lui. De menionat c, nivelul terapeutic al anticoagulrii depinde de indicaia pentru care se administreaz i valorile INR-lui variaz n limitele 2,0-4,0 [16]. Cu ct acest coeficient e mai nalt cu att hipocoagularea e mai pronunat i prin urmare complicaiile hemoragice sunt mai frecvente, mai periculoase i invers, cu micorarea valorilor INR-lui sub limitele diapazonului terapeutic crete riscul de apariie a evenimentelor tromboembolice [16]. n studiul respectiv, interveniile chirurgicale au fost efectuate la valorile INR-lui ntre 1,3 i 2,1. Pentru a preveni evenimentele tromboembolice, la necesitate (INR<2), doza medicaiei a fost majorat, inclusiv preoperator. Prin urmare, lund n consideraie creterea frecvenei i letalitatea foarte mare a complicaiilor tromboembolice, decizia de a modifica terapia anticoagulant, n opinia noastr, trebuie apreciat din punct de vedere a riscului i beneficiului. n acest context, la pacienii, INR-ul crora (preoperator) este sub limitele diapazonului terapeutic (<2), pentru a preveni accidentele tromboembolice, doza anticoagulantului trebuie majorat pn la ajustarea INR-lui la limitele terapeutice. i invers, n cazul n care valoarea INR-lui este mai mare dect limitele terapeutice individuale recomandate de ctre medicul curant de profil general, doza anticoagulantului va fi micorat. La pacienii, INR-ul crora este n limitele terapeutice, doza medicaiei va fi meninut n aceleai limite. Astfel, pentru profilaxia accidentelor hemoragice i tromboembolice recomandm ca doza anticoagulantului s fie modificat n dependen de INR sub controlul n dinamic a coeficientului respectiv. n acelai timp menionm c n timpul interveniilor chirurgicale efectuate semne de sngerare sporit (att din suportul osos, ct i din esuturile moi) nu au fost depistate. Acest fenomen poate fi explicat i prin faptul c plasarea implantului endoosos, prin presiunea pe care o exercit asupra spongiei, permite primar nchiderea plgii osoase, ceea ce, probabil, contribuie la o hemostaz mai bun cu un potenial mai redus de apariie a complicaiilor hemoragice. Dei n perioada postoperatorie a fost nregistarat un caz de hemoragie tardiv (la a 7-ea zi dup inserarea implantelor), cauzat de o supradozare cu anticoagulant (INR=6,2), ea a fost de intensitate nesemnificativ i uor controlat prin aplicaii locale de trombin uman i acid aminocaproic de 5%. Aceast metod hemostatic elaborat de ctre noi este minimal invaziv, fiind capabil de a produce trombogeneza local rapid i fr lezarea esuturilor. Concluzii 1. Instalarea implantelor dentare i alte intervenii de chirurgie oral (sinus lift transcrestal, sinus lift lateral) la pacienii aflai sub medicaie anticoagulant este posibil fr suspendarea acestor remedii.

2. Aprecierea valorilor INR constituie o metod obligatorie de evaluare preoperatorie a efectului anticoagulantelor orale la aceast grup de pacieni. 3. Pentru profilaxia accidentelor hemoragice i tromboembolice doza anticoagulantului, la necesitate, este necesar de o modificat n dependen de INR sub controlul n dinamic a coeficientului respectiv. 4. Hemoragiile aprute la nivelul diapazonului terapeutic al INR-lui sunt de intensitate nesemnificativ i nu se deosebesc de hemoragiile aprute la pacienii cu un sistem hemostatic necompromis, ns, la necesitate, ele pot fi uor controlate prin aplicaii locale de trombin uman i acid aminocaproic de 5%.
1. Nkenke E., Eitner S., Radespiel-Trger M., Vairaktaris E., Neukam FW., Fenner M. Patient-centred outcomes comparing transmucosal implant placement with an open approach in the maxilla: a prospective, non-randomized pilot study. Clin Oral Implants Res. 2007 Apr, vol.18, no.2, p. 197-203. 2. Dobrovolschi O. Aspecte de chirurgie menajant n implantologia oral. Tez de dr. n medicin. Chiinu, 2010. 3. Mostovei A., Topalo V. Minimally-invasive surgery in two-piece dental implants placement. Proceedings of the 16th Congress of the BaSS 2011, p. 119. 4. Bacci C., Berengo M., Favero L., Zanon E. Safety of dental implant surgery in patients undergoing anticoagulation therapy: a prospective case-control study. Clin Oral Implants Res, 2011, vol. 22, no. 2, p. 151-156. 5. Madrid C., Sanz M. What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res, 2009, vol. 20, Suppl. 4, p. 96-106. 6. Cojocaru V. Dereglri hemostazice n stri patologice critice. Chiinu: Art-Grup Brivet, 2006, p. 154-158. 7. Jaffer A.K. et al. Low-molecular-weight-heparins as periprocedural anticoagulation for patients on long-term warfarin therapy: a standardized bridging therapy protocol. J Thromb Thrombolysis, 2005, vol. 20, no. 1, p. 11-16. 8. Topalo V., Atamni F. Metod de instalare a implantelor dentare prin acces transalveolar cu elevarea planeului sinusului maxilar. Brevet de invenie. Chiinu, nr. 91, 2009. 9. . . . . , 2009, 2, . 32-36. 10. Bashore T. M., Cabell C., Fowler V. Update on Infective Endocarditis. Current Problems in Cardiology, 2006, vol. 31, no. 4, p. 274-352. 11. Farbod F., Kanaan H., Farbod J. Infective endocarditis and antibiotic prophylaxis prior to dental/oral procedures: latest revision to the guidelines by the American Heart Association published April 2007. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun, vol. 38, no.6, p. 626-631. 12. Znoag O., Topalo V. Metod de hemostaz dup extracia dentar. Brevet de invenie. Chiinu, nr. 9/2009. 13. Ghicavi V., Srbu S., Bacinschi N., cerbatiuc D. Farmacoterapia afeciunilor stomatologice, ediia a II-a. Revzut i completat. Chiinu: Tipar, 2002, p. 187-191. 14. Corcimaru I. Hematologie. Chiinu: CEP Medicina, 2007, p. 317-332. 15. Hwang D., Wang HL. Medical contraindications to implant therapy: part I: absolute contraindications. Implant Dentistry, 2006, vol. 15, no. 4, p. 353-360. 16. . . . - . -: , 2006, . 101-107. Data prezentrii: 08.08.2013. Recenzent: Oleg Solomon

Bibliografie

67

UTILIZAREA ANSELOR SONICRETRO N TRATAMENTUL CHIRURGICAL ENDODONTIC

Radu Bolun, medic stomatolog Valeriu Fala, conf. universitar Catedra stomatologie terapeutic FEMCF a USMF N. Testemianu Valeriu Burlacu, profesor universitar Catedra stomatologie terapeutic FEMCF a USMF N. Testemianu Dumitru Romaniuc, rezident tefan Gospodaru, medic stomatolog Rezumat Introducerea microinstrumentelor n chirurgia endodontic a dus la mbuntirea tehnicilor chirurgicale i a rezultatelor clinice. Studiul a avut ca scop evaluarea rezultatelor n urma utilizrii anselor noi SONICretro pentru prepararea cavitii retrograde. Au fost selectai consecutiv 10 pacieni care au fost supui rezeciei apicale. Cavitatea retrograd a fost preparat cu ajutorul anselor diamantate activate sonic i obturat cu ProRoot MTA. Evaluarea rezultatelor la 6 luni de la intervenie au demonstrat c ansele SONICretro sunt ideale pentru prepararea cavitii retrograde. Ele simplific accesul la vrful radicular, prepar o cavitate retentiv, iar rezultatele clinice sunt excelente. Cuvinte cheie: chirurgie endodontic , preparare retrograd.

Summary USING SONICRETRO TIPS IN SURGICAL ENDODONTIC TREATMENT The introduction of microinstruments has clearly improved the surgical technique in periradicular surgery with apicectomy. Purpose of this study was to evaluate the outcome of periradicular surgery using a new set of SONICretro tips. Ten patients who had 10 consecutively treated teeth with periradicular pathology were enrolled in this study. Root-end cavity preparation was performed using diamond-surfaced retrotips driven by a sonic handpiece and ProRootMTA was used as the filling material. At the 6-months follow-up results showed that new retrotips were found to be ideal for root-end cavity preparation. They simplify the surgical approach to root ends, preparing retentive cavity, gives excellent results. Key words: endodontic surgery, retrograde preparation. Introducere Pstrarea unei dentiii sntoase naturale a pacienilor este prioritatea de baz a medicului stomatolog. Deseori acesta se confrunt cu dilema tratrii endodontice a unui dinte problematic pentru a-l menine n funcie sau extracia lui, pentru ca ulterior acest dinte s fie nlocuit cu un implant [8]. Cu schimbarea paradigmei privitor la succesul implantologiei, unii clinicieni sunt de prerea i promoveaz ideea c nlocuirea unui dinte cu un implant ncrcat funcional imediat ar fi mult mai logic dect tratamentul endodontic a acestuia [4] . Dei n unele analize a literaturii s-au descris dovezi precum c mari diferene procentuale nu exist ntre succesul tratamentului endodontic i implantul dentar, compararea mecanicist nu e corect, deoarece e vorba de 2 domenii absolut diferite (asemntor comparrii merelor cu portocalele ) [4]. Dinii tratai endodontic sunt evaluai pentru aprecierea succesului avnd la baz criterii clinice i radiografice. Un dinte tratat endodontic care este asimptomatic n funcie i nu prezint o radiotransparen apical va fi apreciat ca unul cu tratament reuit [4,8]. Implanturile, frecvent sunt apreciate ca succes bazndu-se doar pe rata de supravieuire i osteointegrare. Studiile pe implanturi, deseori exclud pacienii cu boli sistemice cum ar fi: diabetul zaharat, viciul-fumatul, pacienii cu o igien bucal nesatisfctoare, menionm c periimplantita nu este considerat ca criteriu de eec al implantului. Aceste diferene n evaluarea aprecierilor criteriilor ntre endodontie i implantologie imediat modific nivelul de comparative [4,8].

68

Medicul stomatolog nu trebuie s cad prad influenei diferitor teorii. Alegerea planului, modalitilor i tehnicilor de tratament trebuie executate numai dup o analiz clinic minuioas a fiecrui caz individual. Astfel la baza deciziei pentru extracia unui dinte, trebuie s fie o mulime de factori de risc precum : criteriile endodontice i parodontale, esutul dentar rmas, starea dinilor adiaceni, posibilitatea de restaure i valoarea strategic a acestuia n viitoarea dentiie. Dac un singur risc a fost identificat i el poate fi uor rezolvat clinic, prezena mai multor factori de risc poate pune n pericol pstrarea unui dinte compromis [4,8]. Binenteles c implantologia a schimbat viziunea clinic a stomatologiei i calea de tratament al pacienilor edentai. Succesul este mare atunci cnd tratamentul este planificat n mod corespunztor fiecrui caz individual, iar calitatea i cantitatea osului i a esuturilor moi permite instalarea implantului chiar i n zonele estetice. Totui dup prerea noastr implanturile nu prezint alternativa pentru dinii care pot fi supui tratamentului endodontic ortograd sau chirurgical retrograd, n special n grupul frontal de dini. Calitatea tratamentului endodontic ortograd s-a mbuntit n ultimii ani, cu toate acestea pot fi situaii cnd doar abordarea retrograd va fi singura soluie de salvare a unui dinte . Aceste situaii de regul sunt cauzate de eecuri cum ar fi: A. Neeficacitatea tratamentului conservativ -semnele clinice i radiologice. B. Factorii iatrogeni aprui n timpul prelucrrii instrumentale a treimii apicale i prezena unui proces patologic periapical: B1 Prezena unui pivot pe un canal cu reacie api cal ndeprtarea pivotului i repetarea tra tamentului endodontic pune n pericol rezistena rdcinii, cu pierderea dintelui B2 Dezobturarea canalului radicular este impo sibil din cauza unui instrument fracturat (de obicei ac de canal), mai ales n 1/3 apical, n ciuda utilizrii mijloacelor specifice unor ase menea situaii (truse speciale de tip Ruddle, Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier, aplicarea ultrasunetelor, etc) B3 Dezobturarea canalului radicular este irealizabil datorit imposibilitii ndeprtrii ma terialului de obturaie de canal (duritate extrem a acestuia cu risc de cale fals i/sau perforaie radicular n situaia utilizrii ins trumentarului rotativ pentru dezobturare, ma terial insolubil n solvenii utilizai n acest scop) B4 Obturaii de canal n exces, introducerea unei cantiti mari de material de obturare n regiunea periapical care nu mai pot fi ndeprtate dect chirurgical. B5 Formarea de praguri radiculare care nu permit tratamentul endodontic corect i care nu mai pot fi depite prin reluarea tratamentului en dodontic B6 Obturaia incomplet a canalelor laterale

C. Construcie ortopedic nlturarea creia ar pune pacientul n situaie financiar dificil. D. Obliterarea canalelor radiculare ( cu anatomie bizar): D1 Calcificri ale canalului cu reacie periapical D2 Canale cu curburi accentuate D3 Denticuli intracanalari D4 Resorbii radiculare externe sau interne D5 Perforaii apicale D6 Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz E. Neeficacitatea tratamentului chirurgical recent prin metoda tradiional [1,2,4,5]. n general, indicaiile chirurgiei apicale retrograde sunt date de totali tatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu permit o etaneizare corect, tridimensional a canalului radicular prin tratament endodontic ortograd i de cazurile n care afectarea esuturilor periapicale nu permite o alt abordare dect cea chirurgical [1]. Este corect s avem n vedere c n timpul chirurgiei endodontice se impune nlturarea osului n jurul apexului. Iar dac intervenia sufer eec va fi necesar augmentarea osoas n regiunea dat. Posibilele eecuri ale interveniei chirurugicale trebuie s-i fie explicate pacientului pe parcursul elaborrii planului de tratament i trebuie s fie discutate cu el pn la acordul procedurii, lund n considerare prerea acestuia, ateptrile i posibilitatea sa financiar. Viziunea clasic precum chirurgia endodontic prezint anse minime de reuit, este bazat pe experiena din trecut datorit instrumentarului nepotrivit, vizibilitatea inadecvat, complicaiile postoperatorii frecvente i eecuri care deseori rezultau cu extracia dintelui. Astfel, abordarea chirurgical a tratmentului endodontic era studiat cu minim entuziasm. Din fericire aceasta s-a modificat odat cu introducerea n ultimele decenii a microscopului, microinstrumentelor, anselor ultrasonice sau sonice, i materialelor de obturare retrograd biocompatibile. Vom meniona c doar cteva schimbri specifice n abordul microchirurgical sunt binevenite n a spori succesul procedurii: 1. Osteotomia mic, aproximativ 3-4 mm n diametru n comparaie cu 8-10 mm prin tehnica tradiional. 2. Unghiul rezeciei ct mai mic sau redus pn la zero reduce numrul de canaliculi dentinari expui i riscul ca apexul dinspre lingual s ramn nerezectat. 3. Inspecia minuioas a vrfului rezectat pentru a determina fracturile, istmurile i alte complexiti anatomice cu ajutorul oglinzilor micro nct i a luminii focusate i magnificarea necesar a microscopului. 4. Introducerea unor noi materiale, concepii, modificri de tehnic, nlturarea suturilor monofilamentare de 6-0 sau 7-0 poate fi efectuat chiar i dup 72 de ore cu o regenerare primar fr cicatrici i recesii gingivale [2,3,5].

69

70

Urmtoarele obiective ale rezeciei apicale cum ar fi: conservarea dinilor pe arcad dup eecul unui tratament endodontic, vindecarea i reabilitarea osoas n zona de reacie periapical; ar fi greu de realizat dac stoparea difuzrii agenilor microbieni din spaiul endodontic prin sigilare corect i controlul asupra etaneizrii obturaiei de canal nu ar putea fi efectuata calitativ. Studiile au demonstrat c aceasta poate fi obinut prin realizarea unei caviti de clasa 1 dup Black cu cel puin 3 mm n canalul radicular al rdcinii restante, care va fi suficient de pro fund pentru a reteniona materialul de obturaie. Pereii vor fi paraleli i suficient de groi care s corespund cu direcia anatomic a canalului radicular [1]. Obinuita tehnic de preparare retro utiliznd instrumentele rotative impune cteva dificulti: accesul la vrful radicular era dificil, n special avnd spaiu de lucru limitat; era un risc nalt de perforare a peretelui lingual sau cavitii preparate atunci cnd nu urmeaz traiectul original al canalului ; era insuficient nlime i retentivitatea pentru materialul de obturare, rezecia vrfului radicular expunea tubulii dentinari ; esuturile necrotice din istm nu puteau fi inlturate; Aceste dificulti clinice nu au fost puse sub semn de ntrebare n trecut, mai degrab ele erau acceptate, deoarece instrumentele din acea vreme erau destul de largi pentru cmpul operator i adevrata complexitate a canalului radicular nu era cunoscut [5]. Multe articole i cri conin descrieri detaliate despre cum se prepar cu frezele rotative. Scopul prepararii retrograde este s nlture materialul de obturare i iritanii din canal i s creeze o cavitate retentiv care poate fi obturat. Vectorul abordrii acestor dificulti s-a modificat odat cu apariia anselor activate ultrasonic. Richman n 1957 prima dat a introdus ultrasunetele n endodonie utiliznd o ans ultrasonic modificat pentru debridarea i rezecia apexului dentar. Eventual Carr n anul 1992 a introdus anse retro cu o form specific destinat pentru prepararea retrograd n chirurgia endodontic. Ali autori mai trziu au raportat un control superior, un risc micorat de perforare datorit a proprietii de a sta fixat n mijlocul canalului n comparaie cu piesa cu micromotor. Wuchenich i colaboratorii n anul 1994 au comparat cavitile retro preparate cu piesa cu micromotor i ansele ultrasonice ntr-un studiu i au demonstrat c ultimele obin cavitti mai curate i mai adnci, care creaz o retentivitate pentru materialul de obturare i dezinfecie bun prin eliminarea dentinei infectate. n ciuda avantajelor utilizrii ultrasunetelor Saunders i coaut, tot n anul 1994 utiliznd sistemul ENAC(anse metalice netede ) n timpul preparrii cavitii retrograde a dinilor extrai a determinat formarea crpturilor n pereii cavitii, care pot majora ansa fracturarii apicale.

Totui Layton n anul 1996 a sugerat c crpturile pot aprea datorit faptului c dinii utilizai n experimentul precedent erau demineralizai i deshidratai, care i poate predispune la aceste crpturi. Layton a folosit anse netede metalice n evaluarea dinilor extrai ncercnd s analizeze cnd are loc apariia crpturilor, n timpul rezeciei apicale sau n timpul preparrii cavitii retrograde cu ansele ultrasonice. Rezultatele acestui studiu au corespuns cu studiul lui Saunders c prepararea cu ansele ultrasonice duc la mrirea crpturilor la prepararea pereilor cavitii. El a observat mult mai multe crpturi dup prepararea retrograd dect doar dup rezecia apexului. De asemenea Layton a observat o prevalen mai mare a microfracturilor cnd se utilizau anse la o putere mai nalt. Walpington i colaboratorii pentru a minimaliza riscul microfracturilor dentinare au fcut sugestie s se utilizeze ultrasunetele la o intensitate mic sau moderat pentru 2 minute. Deoarece ambele studii ale lui Saunders i Layton au fost efectuate pe dini extrai n care microfracturile pot fi posibil atribuite lipsei esuturilor periapicale, desicrii i fragilitii. Min i colaboratorii au sugerat n anul 1997 efectuarea acestui studiu pe cadavre pentru a fi mai relevant clinic. Un studiu efectuat de Gray i colaboratorii n anul 2000 asupra cadavrelor au raportat c ansele ultrasonice nu au cauzat mai multe fracturi dect un numar mediu nesemnificativ. S-a facut sugestie c ligamentele periodontale nltur stresurile i astfel previn crpturile [5,6,7]. Majoritatea anselor ultrasonice utilizate n studiile recente erau metalice cu o suprafa neted. Ansele diamantate ultrasonice au fost introduse n anii receni cu scopul de a micora fracturile dentinale prin proprietatea acestora de a lefui dentina mai rapid, astfel minimaliznd timpul n care instrumentul s fie n contact cu apexul radicular . Acestea lefuiesc mult mai repede, i las o suprafa a cavitii mai ruguoas, ceea ce nu e considerat o problem clinic, dar pare a fi un mare avantaj asigurnd o retenie mai bun. Un dezavantaj al anselor ultrasonice e sistemul de rcire insuficient ceea ce duce deseori la supranclzirea esuturilor dentare i osoase cu riscurile care pot urma. Pentru a evita microfracturile posibile, supranclzirea i a eficientiza prepararea retrograd cei de la Kavo ne propun setul de anse SONICretro care include instrumente activate sonic, corespund dupa forma cu setul de instrumente manuale de obturare, rcite cu soluie fiziologic i activate de piesa sonic la o frecven de maxim 6000 Khz care dispune de 3 viteze. Ansele SONIC retro au o suprafa diamantat cu cmp abraziv de 3-4 mm i sunt rcite aproximativ sistemului de rcire intern. Sunt disponibile n 2 msuri diferite, 1.0 mm i 1.35 mm [6,7]. Micrile sunt eliptice astfel toate suprafeele au proprieti active de preparare.

Cu acest nou tip de anse, pierderea osoas poate fi minimalizat, iar prepararea retrograd a canalului radicular de-a lungul axei sale poate fi executat att la dinii anteriori ct i cei posteriori. Prepararea cavitii retrograde cuprinde trei pai dup regula FPR (find, preparation, retention): F Find the canal at the resection cross-section (cutarea intrrii n canalul radicular) P Preparation of the cavity (prepararea cavitii) R Creation of a retention (ansele n form de T creaz retentivitate) [6,7]. Pentru a analiza eficientizarea implementrii anselor SONICretro n practica zilnic s-a recurs la un studiu, a crui scop a fost evaluarea rezultatelor clinice a chirurgiei periapicale utiliznd noul set de anse activate sonic destinate preparrii retrograde a canalului radicular. Pentru realizarea scopului s-au urmarit urmatoarele obiective: 1. Estimarea capacitii de preparare i accesul la vrful radicular cu ajutorul anselor SONICretro. 2. Estimarea dimensiunii vrfului rezectat, a cavitii preparate cu obturaie retrograd. 3. Evaluarea vindecrii preliminare(la un interval de 6 luni). Materiale i metode Studiul a inclus 10 pacieni cu vrsta cuprins ntre 21-50 de ani, media de 33 ani, dintre acetia 60% erau femei i 40 % erau barbai. Respectiv 10 dini au fost supui rezeciei apicale. Toi dinii tratai au fost la maxilarul superior: 50 % erau incisivii centrali, 30% incisivii laterali i 20 % erau canini. n studiu au fost inclui toi pacienii care s-au adresat pentru rezecie apical, ce prezentau afeciuni patologice periapicale limitate unui singur dinte, crora li s-a luat acordul n scris. Pn la tratamentul chirurgical opiunile de tratament alternativ au fost discutate cu pacientul i medicul terapeut curant . Contraindicaiile medicale fa de intervenie au fost respectate cu strictee. Procedura chirurgical Toi pacienii au fost tratai de acelai medic dup un protocol standart. Anestezicul local a fost Ubistezin forte 4%. S-au utilizat lambouri totale muco-periostale Oscheiben -Lubke, submarginale i intrasulculare cu linii verticale de descrcare. Vrful radicular a fost localizat n urma unei osteotomii a lamei vestibulare osoase cu o frez sferic diamant conectat la piesa dreapt cu micromotor i irigat cu soluie fiziologic. esuturile patologice au fost atent chiuretate, iar vrful radicular a fost rezectat perpendicular cu axa lung a dintelui cu ajutorul frezei Lindeman la aproximativ 3 mm. Hemostaza a fost obinut cu ajutorul unui bulete mbibat n soluie anestetic cu adrenalin sau cu ajutorul buretelui de fibrin Gelatamp. Cavitatea retro-

grad a fost preparat cu ajutorul anselor sonice retro respectnd regula FPR. Dup efectuarea probei i inspeciei rdcinii i a cavitii retrograde, sub supraveghere microscopic cu aplicare de albastru de metilen, care coloreaz ligamentul periodontal, s-a efectuat obturaia cu ProRoot MTA. Suturarea s-a efectuat cu Polipropilene 4-0 sau 5-0. nlturarea suturilor a avut loc la minim 7 zile. Postoperator Pacienilor li s-au dat recomandari i tratament medicamentos analgetic i antiinflamator. Pentru a menine cmpul operator curat i micora edemul postoperator s-au indicat cltituri antiseptice cu clorhexidin 0.05% de 3 ori pe zi 7 zile i aplicarea unei comprese reci cu ghea primele 24 de ore. Datele literaturii nu indic o eviden de indicare a antibioticelor la intervenia de chirurgie periapical. Pacienii care s-au adresat cu simptome acute au fost tratai prin incizie, drenaj i tratament antibiotic. Radiografia postoperatorie a fost facut imediat postoperator sau cnd pacientul era chemat la control la a 3- a zi. Pentru standartizarea radiografiilor de contact , la efectuarea acestora s-a utilizat dispozitivul Gendex destinat grupului de dini frontali superiori marcat cu culoarea albastr. Dac nu erau complicaii, radiografia de control se repeta la 3 luni i 6 luni pentru a observa dinamica evoluiei procesului apical. Control clinic i radiografic se programa n fiecare an, pn cnd avea loc vindecarea definitiv. n timpul interveniei s-a atras atenie deosebit la accesul vrfului radicular i capacitatea de preparare a anselor SONICretro: Accesul la vrful radicular a fost apreciat : excelent (fr impediment n poziionarea optim a anselor ) bun (impediment uor) deficitar (impediment sever) Capacitatea de preparare era : excelent (fr rezisten) bun (rezisten uoar) deficitar (ca urmare a obliterrii sau a tratamentului endodontic) Dup executarea radiografiilor de contact s-a efectuat msurarea dimensiunii vrfului radicular rezectat i dimensiunea obturaiei retrograde, pentru a calcula lungimea terapeutic. De asemenea regenerarea osoas s-a calculat dup indicii densitii osoase i dimensiunile defectului.

Fig. 1 Imagini intraoperatorii: a decolarea membranei i nlturarea chistului radicular; b excesul conului Thermafil la vrful apexului radicular

71

Fig. 2 Plaga postoperatorie: a) 1-a zi; b) 3-a zi; c) 10 -a zi (dup nlturare suturilor)

Fig. 3 esuturile moi: a) dup 1 lun; b) dup 3 luni; c) dup 6 luni

Fig. 4 Ortopantomograma pn la tratament

72

Fig. 5 Radioviziograma: a) pn la tratament; b) dup tratamentul endodontic al dintelui al d.1; c) dup taratamentul chirurgical endodontic al d.1.1

Fig. 6 Radioviziograma: a) dup 3 luni; b) dup 6 luni; c) dup 1 an

Fig. 7 Ortopantomograma dup 1 an Evaluarea dup 6 luni a avut la baz datele anamnezei, cele clinice i radiografice (3 luni, 6 luni). Criteriile de evaluare a durerii dup 6 luni: 0 lipsa durerii; 1 dureri medii temporare; 2 dureri medii permanente; 3 dureri severe; Criteriile de apreciere clinic dup 6 luni: 0 fr manifestri clinice; 1 la palpare sensibilitate, durere n regiunea apical; 2 tumefacie n regiunea apical i percuie dolor; 3 abscedri. Utiliznd indicii clinici, durerii i radiografici fiecare dinte a fost categorizat conform clasificrii n tabel n: succes, ameliorare i eec. Criteriile de apreciere a vindecrii : succes vindecare complet(regenerare osoas n cretere comparativ la 6 luni, mai mare dect 50 % i semnele clinice i ale durerii egale cu 0) ameliorare vindecare parial (regenerare osoas n crestere mai mic dect 50% i semnele clinice i ale durerii egale cu 0) eec inclaritate / fr vindecare (lipsa regenerrii osoase i semnele clinice si ale durerii mai mari ca 1). Caz clinic Pacienta S. M. anul nasterii 1983, a solicitat asisten stomatologic n Centrul stomatologic Fala Dental. Diagnostic: Chist radicular de la d. 1.1 . Acuze: Senzaii de tensionare n zona proieciei rdcinii dintelui, incomoditate n procesul de mucare a alimentelor. Anamneza: Dintele 1.1 a fost obturat endodontic mai bine de 10 ani n urm. Obiectiv: Discomfort la palpare in zona proiectiei apexului radicular d. 1.1. Dintele este obturat permanent cu sistemul Thermafil. Percutia in ax prezinta discomfort. Dintele 1.2 sensibil la rece i prezint obturaie permanent din compozit.

73

Radiologic: Radiotransparenta periapicala in jurul dintelui 1.1 cu resturi de material de obturare, contur regulat, form rotund. Rezultatele obinute Accesul la cmpul operator a fost net superior la 100 % din pacieni. Capacitatea de preparare a fost excelent la 7 dini 70 % i bun la 3 dini , 30 %. La 90 % din dini s-a rezectat 3 mm din apex, iar la 10 % 2 mm . Pe radiografiile de contact postoperatorii s-a calculat: lungimea obturaiei retrograde era la 80 % de 3mm, la 10 % de 4 mm i la 10 % de 2 mm. lungimea vrfului radicular rezectat de 3 mm era la 90 % din pacieni i de 2 mm la 10 %. La 6 luni dup intervenie 90 % din pacieni nu au acuzat durere la palpare (indicele durerii= 0). Doar un singur pacient a avut dureri temporare (indicele durerii =1) n aceast perioad i tot la acest pacient palparea n jurul proieciei vrfului radicular era sensibil. Regenerarea osoas a fost n crestere mai mare de 50 % la 90% din pacieni. Doar la un singur pacient ea era mai mic de 10 %. Lund n considerare criteriile durerii , clinice i radiografice la 9 pacieni a fost obinut succes bun i doar unul din cei 10 a suferit eec. Discuii Analiza rezultatelor rezeciei apicale utiliznd ansele SONICretro pentru prepararea cavitii retrograde a permis de menionat, c invenia microinstrumentelor a revoluionat abordul chirurgiei periapicale. Descoperirea anselor retro sonice i ultrasonice au avansat esenial tratamentul endodontic chirurgical . Dup Guldener 1994 avantajele includ: nlturarea osului periapical este minimalizat; acces bun ntr-un spaiu de lucru limitat; rezecia vrfului radicular perpendicular cu axa dintelui ceea ce micoreaz numrul de tubuli dentinari expui; cavitatea retrograd paralel cu canalul radicular este cu un risc mai sczut de perforare; este o tehnic care salveaza timpul; prezint o rat de eec mult mai mica [6,7]; Diferena dintre tehnica tradiional i tehnica microchirurgical survenit ca urmare a introducerii anselor retro activate sonic i ultrasonic: Osteotomia mic, aproximativ 3-4 mm n diametru, n comparaie cu 8- 10 mm prin tehnica tradiional face diferena. Acesta este un argument care a fost pe larg studiat , ns ramne o tem de discuie. Boyne i colaboratorii n studiile sale au examinat 9 pacieni cu 21 defecte periapicale, crora li s-a pastrat cel puin o cortical osoas integr. Aceste dimensiuni au fost separate n 2 grupe de la 5 la 8 mm i 9 la 12mm. Biopsia a fost efectuat la 4, 5 i 8 luni. S-a determinat c n defectele de la 9 la 12 mm prezentau

74

i esut fibros n timp ce defectele mai mici prezint o regenerare osoas complet. n 1970, Hjorting-Hansen a demonstrat, c cavitile de pn la 5 mm se regenereaz complet indiferent de poziia anatomic. Hjorting-Hansen i Andreason au fcut studii similare pe cini unde au aratat regenerri osoase complete n cavitile mai mici de 5 mm cu un perete cortical pstrat i o regenerare incomplet cnd erau nlturate ambele lame corticale. Cavitile mai largi prezentau regenerarare osoas, dar i cu esut fibros. Autorii concluzioneaz, c dimensiunea leziunii conteaz tot att ca i nlturarea unui singur sau ambilor perei corticali. O cavitate mai mare ducea la o ans de regenerare mai mic. Un studiu recent asupra vindecrii, regenerrii, printr-o eviden a modificrilor radiologice a aratat c exist o relaie direct ntre dimensiunile osteotomiei i viteza regenerarii . Astfel o leziune mai mic de 5 mm necesita aproximativ 6.4 luni , de la 6 la 10 mm necesita 7.25 luni i mai mari de 10 mm necesit 11 luni pentru regenerare. Prin urmare, osteotomia trebuie s fie att de mic nct s ne permit un tratament calitativ i executarea corect a obiectivelor clinice. Tendina de a lrgi cavitatea este greit deoarece se poate crea o comunicare perio-endo, ceea ce va scdea prognosticul de lung durat. Cu ajutorul tehnicilor microchirurgicale, dimensiunea osteotomiei poate fi programat mic, de 3 sau 4 mm n diametru, care este doar puin mai mare dect instrumentul ultrasonic sau sonic de 3 mm lungime fapt care permite vibraiile acestuia [5]. Rezecia apical de 3 mm pentru a reduce canalele laterale i ramificrile apicale. Au existat multiple contraverse ntre spe cialiti privind nivelul la care trebuie s se fac seciunea n rezecia apical. Unii autori recomand ndeprtarea unei poriuni mai importante din apex, care s permit vizua lizarea foramenului apical, a istmului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac pe suprafaa de seciune se identific mai multe emergene ale canalelor radiculare, acestea vor fi obturate separat. Ali autori sugereaz faptul c rezecia unui segment important din apexul dentar nu aduce nici-un beneficiu. n plus, acetia demonstreaz c, n cele mai multe situaii, canalele secundare comunic cu cel principal la aproximativ 3 mm de la apex fapt pentru care o rezecie limitat va evita deschiderea canalelor secundare n planul de seciune. Nu este complet depistat ct e necesar de rezectat din apexul radicular pentru a satisface principiile biologice. Gilheany i colaboratorii cred ca 2 mm e suficient pentru a evita invazia bacterian. Studiile anatomice au demonstrat c 3mm din apexul radicular e necesar de nlturat pentru a reduce canalele laterale cu 93% i ramificaiile apicale cu 98%. Acest procentaj e aproape similar cu cele obinute n urma rezeciei a 4 mm,de aceea se recomand o rezecie de 3 mm care rezult un rest radicular de

aproximativ 7-9 mm ce i confer stabilitate i scade riscul de reinfectare a regiunii date.1,5 Unghiul rezeciei ct mai mic sau redus pn la zero. Eliminarea sau minimalizarea unghiului ascuit i secionarea acestuia perpendicular cu axa dintelui este unul din cele mai importante beneficii ale microchirurgiei. Anterior pentru prepararea cavitii retrograde, cu o frez rotativ, tradiional era recomandat un unghi de 45-60 grade. Scopul acestuia era simplificarea accesului i vizibilitii. De fapt aceast msur era inevitabil datorit instrumentarului larg i nu exista un temei biologic prentru rezecia apexului sub un unghi ascuit de 45-60 grade. n calitate de argument pot servi: expunerea unui nu mar mare de canaliculi dentinari; osteotomie larga cu pierdere imens a corticalei vestibulare care s permit nlturarea deplin a esutului patologic; rmnerea frecvent de apex nerezectat dinspre lingual; o micare stngace care putea duce uor la perforarea peretelui lingual [1,5,6,7]. Inspecia minuioas a vrfului rezectat pentru a vedea fracturile, istmurile si alte complexitti anatomice. O dat ce vrful radicular era rezectat perpendicular cu axa lung a dintelui , identificarea detaliilor anatomice i rezolvarea erau critici n succesul tratamentului. Numai magnificarea nalt a microscopului furniza lumin focusat i mrire necesar pentru ca complet sa fie vizualizate detaliile anatomice a rdcinii rezectate, ceea ce nu este caracteristic tehnicii obinuite. Astfel cu ajutorul albastrului de metilen va fi colorat selectiv ligamentele periodontale i pulpa dentar . Detaliile anatomice a suprafeei rdcinii rezectate sunt complexe. Diferite forme pot fi gsite n sistemul de canale. Cnd se rezecta perpendicular cu axa lung erau observate canale: rotunde; ovale; forma de potcoav; forma de S; de la 2 la 5 orificii rotunde i ovale mici a canalelor; diverse tipuri de istmuri [2,5]. Cu ajutorul oglinzilor micro plasate sub un unghi de 45 grade fa de suprafaa rezectat, pe imaginea reflecatat se vede orice detaliu anatomic al sistemului de canale radiculare. Materiale de obturare Prognosticul chirurgiei endo se gsete direct dependent de o bun obturare i etan care poate fi obinut prin prepararea calitativ i obturare adecvat. Ca material de obturare retrograd au mai fost folosite dar rmn mult mai puin utilizate n prezent i alte materiale de ob turaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (Intermediate Restorative Material) sau Super EBA (ethoxy-benzoic acid), gutaperca, cimenturile policar-boxilat, rinile compozite. Mult mai recent Pro Root MTA a fost introdus considerndu-se a fi un material cu multe proprieti ce il face a fi ideal pentru obturarea retrograd. Da-

torit proprietilor de sigilare i biocompatibilitii acesta a cstigat popularitate n faa altor materiale. Studiile n vivo au aratat capacitatea acetuia sa induc formarea de esut osos, dentin i cement [1,2,4,5]. esuturile moi. n acest perioad, cnd estetica n stomatologie este important microchirurgia de asemenea contribuie la cele mai nalte standarte estetice n direcia menajrii esuturile moi. O dat cu ncorporarea unor noi materiale, concepii, modificri de tehnic regenerarea dupa intervenie rmne fr cicatrici. Tradiional suturile polifilamentare 4x0 se nltur minim dup 1 sptmn, iar acumularea de plac bacterian poate duce la o regenerare ntrziat sau per secundam. Cu ajutorul tehnicii microchirurgicale unii autori sugereaz folosirea suturilor monofilamentare ncepnd cu grosimea 6-0 i nlaturarea lor dupa 48 sau 72 de ore, timp suficient pentru ca reatasarea s aib loc iar nlturarea s fie mult mai uoar i fr durere. Dup 72 de ore esuturile tind s creasc deasupra suturilor n special la limita mucoasei i ulterior nlturarea va fi dificil . Privitor la tipurile de lambouri folosite prerile sunt diferite. Cert este c cel mai popular lambou n semilun nu mai este recomandat din cauza accesului inadecvat i formare de cicatrice, iar incizii intrasulcusulare sunt evitate n zonele estetice deoarece duce la pierderea n naltime a papilelor interdentare i apariia recesiilor. Astfel Velvart a propus o tehnic de incizie pentru lamboul marginal mucoperiostal pentru a preveni sau minimaliza pierderea papilei interdentare executat la baza papilei fr decolarea spaiilor interdentare fapt care previne apariia recesiilor [3,4,5]. n cazurile zonelor estetice cu suficient gingie cheratinizat n particular la dinii frontali la maxil acoperii cu coroane dentare se recomand i lamboul Lebke-Ochsenbein. Conceptul tehnicii cu baza lamboului mai mare dect marginea, pentru a facilita perfuzia microcirculatorie, nu mai este o procedur necesar, deoarece las cicatrici ca urmare a lezrii fibrelor mucozale verticale. Aceast tehnic nu e indicat cnd sunt radacini scurte, leziuni periapicale ntinse. Lamboul intrasulcular este preferat n general n asemenea situaii, cu incizia de eliberare la unul sau doi dini proximal de dintele cauz la dinii posteriori [1,3,4]. Poziia ergonomic n timpul lucrului . Utilizarea dispozitivului de magnificare i iluminare a microscopului permite sa lucrm ntr-o poziie ergonomic corect, relaxat n timpul lucrului , astfel unele afeciuni ale gtului i spatelui pot fi evitate, iar unele afeciuni deja existente pot chiar fi tratate [2,5]. Sunt diverse cercetri n care sunt studiate eficacitatea clinic i potenialul utilizrii anselor retro. n majoritatea din ele au fost studiate ansele diamantate activate ultrasonic, pe cnd n investigaia noastr au fost utilizate anse diamantate activate de piesa sonic. Frecvena de 6000 Hz al piesei sonice era considerabil mai mic dect instrumentele activate ultrasonic

75

care prezentau aproximativ de 30.000 Hz despre care o serie de studii demonstreaz formarea crpturilor n urma preparrii retrograde cu ajutorul ultrasunetului. Problema supranclzirii i apariiei microfracturilor cauzate de ansele ultrasonice vine s fie rezolvat de ansele SONICretro, care duc la obinerea unor caviti retrograde cu o adncime i retentivitate suficient. Configuraia , geometria i sistemul de rcire reduc trauma esuturilor adiacente i reduc timpul de lucru. Astfel regenerarea plgii i perioada postoperativ sunt influenate pozitiv. Analiznd rezultatele investigaiilor preliminare efectuate putem concluziona c: Lungimea terapeutic ideal de 6 mm compus din vrful radicular rezectat i adncimea cavitii retrograde poate fi obinut folosind tehnica sonoabraziv utilizndu-se ansele diamantate SONICretro cu o optimizare excelent de preparare a cavitii retrograde. Ansele date simplific accesul chirurgical la vrful radicular i au o capaciatate bun de preparare. Aspectele intra- i postoperatorii ale rezeciei apicale sunt semnificativ mbuntite pentru medici i pacieni. Rezultatele clinice preliminare indic o evoluie excelent la 6 luni postoperator . Recomandri De utilizat indispensabil ansele SONICretro n prepararea cavitii retrograde n timpul chirurgiei

endodontice i continuat analiza rezultatelor clinice i radiologice pe un termen mai ndelungat, la un grup mai mare de pacieni, utilizndu-se metode de radiodiagnostic moderne cum ar fi ConeBeanCT. De implementat ct mai minuios tehnicile, instrumentele microchirurgicale i de factori de cretere n mbuntirea rezultatelor clinice a chirurgiei endodontice.
1. Bucur Alexandru si colab. Compendiu de Chirurgie OMF , p. 173-195. 2. Fahey T.,N. OConnor, T.Walker3&D. Chin-Shong Surgical endodontics: a review of current best practice Oral Surgery 4 (2011) 97-104. 3. Peter Velvart, Christine I. Peters & Ove A. Peters Soft tissue management: suturing and wound closure, Endodontic Topics 2005, 11, 179-195. 4. Serge Dibart, Moulazadeh Mani Practical Advanced Periodontal Surgery , p. 51-67. 5. Syngcuk Kim and Samuel Kratchman -Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice:A Review- JOEVolume 32, Number 7, July 2006. 6. Thomas Von Arx , B . Kurt, B. Ilgenshtein & N. Hardt -Preliminary results and analysis of a new set of sonic instruments for root-end cavity preparation International Endodontic Journal (1998) 31, 32-38. 7. Thomas von Arx, Beat Kurt Root-End Cavity Preparation After Apicoectomy Using a New Type of Sonic and DiamondSurfaced Retrotip: A l-Year Follow-Up study, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 5/:656-66 I I999. 8. Zitzmann N. ,U. Zitzmann, G. Krastl, H. Hecker, C. Walter & R. Weiger -Endodontics or implants? A review of decisive criteria and guidelines for single tooth restorations and full arch reconstructions- International Endodontic Journal, 42, 757-774, 2009.

Bibliografie

76

RECUPERAREA BREELOR ALVEOLO-DENTARE LA PACIENII CU DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE REVIUL LITERATURII

Rezumat n lucrarea dat au fost analizate 110 surse tiinifice medicale, n care au fost elucidate epidemiologia, etiologia i metodele moderne de tratament complex a pacienilor cu despicturi labiomaxilopalatine (DLMP). n studiu au fost remarcate doar 43 de surse relevante. Rezultatul studiului ne-a demonstrat metodele eficace de tratamentul chirurgical secundar a defectului alveolo-dentar la pacieni cu despicturi labiomaxilopalatine unilaterale (DLMPU), selectarea regiunilor donatoare pentru grefarea breei alveolo-dentare, tipuri de grefe osoase utilizate, vrsta la care se efectueaz tratamentul chirurgical tardiv, perioada implantrii dup grefarea osoas, perioada protezrii pe implante. Deci, problema recuperarii medicale a pacienilor cu DLMP, inclusiv a breelor alveolo-dentare, necesit continuarea studiului i identificarea a noi metode eficiente de tratament. Cuvinte cheie: despicturi labio-maxilo-palatine, recuperarea medical, tratament complex, osteoplastia defectului alveolar. Egor Porosencov, doctorand Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Pediatric, Pedodonie i Ortodonie U.S.M.F. Nicolae Testemianu

Summary RECOVERY OF ALVEOLAR-DENTAL GAPS OF THE PACIENTS WITH CLEFT LIP, MAXILLA AND PALATE LITERARY REVIEW In this article we have analysed 110 medical scientific sources, in wich were described epidiomiology, ethiology and modern complex treatment methods of patients with cleft lip and palate (CLP). In this study we have noticed only 43 relevant sources. Result of this study demonstrate the efficiency of secondary surgical treatment of alveolar defect at the pacients with CLP, selection of donor zone for grafting, types of grafting used, timing of the secondary/late bone grafting, timing of implants placement after alveolar bone grafting, timing of prothetic work on implant. Thus, the medical recovery of the patient with CLP, including alveolar-dental gaps, needs a continous study and identification of new methods of treatment. Key words: cleft lip and palate, medical recovery, complex treatment, bone grafting of the alveolar defect. Introducere Despicturile labio-maxilo-palatine prezint o malformaie facial relativ des ntilnit n toat populaia i grupurile etnice. n fiecare zi n lume se nasc 700 de copii cu despicatur de buz sau/i maxilo-palatin, ceea ce nseamn c un copil cu despictur se nate fiecare 2 min sau 240.000 copii/an dup Tolarova et al., 2002. Despicturile labio-maxilo-palatine (DLMP) se ntilnesc n 65% din anomaliile capului i gtului dup Gorlin et al., 2001 (Ranko Mladina et.al. 2008) [33]. Malformaiile congenitale ale feei (MCF), dup aspectul lor anatomic, funcional i topografic, constituie o problem medical de importan social. Faa este acea regiune a corpului uman, al crui exterior influeneaz confortul psihic al persoanei afectate, ct i nivelul ei de adaptare social n diferite perioade ale vieii. In Republica Moldova incidena malformaiilor congenitale ale feei este de 1,06 la 1000 nou-nscui. DLMP se ntlnesc n 36,89% din despicturile oro-maxilofaciale, incidena fiind 0,37 la 1000 nou-nscui, corelaia ntre forma unilateral i bilateral de 1,89:1. Despicturile labiale izolate (DL) se depisteaz n proporie de 28,75%, incidena fiind 0,29 la 1000 nou nscui. Despicturile palatine (DP) au fost depistate la 34,36%, cu inciden 0,34 la 1000 nou nscui (Lupan.I., 2004) [23].

77

78

Despicturile labio-maxilo-palatine sunt cunoscute de mult timp. Primele evidene a tratamentului chirurgical sunt relatate cheiloplastiei nc din secolul IV. Primele baze anatomico-geometrice n repararea chirurgical a buzei au fost descrise de Werner Hagedorn n 1884. Apoi procedurile proiectate de Le Mesureier, Tennison, Randall, Millard n anii 1950, de Pfeifer n 1970, sunt i acum o parte din tratamentul despicturilor n diferite coli chirurgicale (Josip Bill et.al 2006) [17]. n Republica Moldova aceast problem a fost studiat n anii 19601980 de ctre prof. Guan A., care a introdus clasificri i metode noi de tratament. Studiul a cuprins epidemiologia despicturilor labio-palatine, etiologia despicturilor labio-palatine, statutul bolnavilor cu despicturi labio-palatine, necesitatea tratamentului chirurgical n staionar al pacienilor cu despicturi labio-palatine, dispensarizarea pacienilor cu despicturi n Moldova (Guan A., 1980) [42]. Apoi din 1986 i pn n prezent studiul n acest domeniu a fost preluat de ctre prof. Lupan I. care a studiat incidena malformaiilor congenitale n Republica Moldova n 19872000, a perfecionat metodele clasice i a demonstrat necesitatea tratamentului multidisciplinar n complex al copiilor cu MCF (Lupan I., 2004) [23]. Recuperarea medical a copiilor cu DLMPU (unilaterale) continu s nainteze probleme discutabile, cum ar fi: influena malformaiei asupra creterii i dezvoltrii feei, reflectarea nociv asupra dezvoltrii maxilarului superior, tratamentului chirurgical primar, secundar, teriar ct i tratamentul ortodontic i ortopedic. n majoritatea cazurilor pacienii cu DLMPU necesit recuperarea breei alveolare i dentare n aria despicturii determinate de malformaie. Temporar sunt aplicate diferite construcii mobilizabile care ndeplinesc funcia provizorie n perioada de cretere, pe parcurs ele devin neestetice, incomode pentru pacieni. La pacieni cu DLMPU osteoplastia despicturii alveolare (maxilare) este o etap important n reabilitarea oral (Boyne & Sands, 1972; Horch et al.,1993; Opitz et al.1999) [5,14,26]. Osteoplastia secundar este definit ca transplantare osoas n perioada dentiiei mixte. Aceasta rezult stabilirea segmentelor maxilare i permite creterea/erupia incisivilor laterali sau caninilor n fosta regiune a despicturii. (Horch et al.,1993; Kindlean et al.,1997; Opitz et al.,1999) [14,20,29]. Dac nchiderea osoas a despicturii alveolare se efectueaz dup erupia dentiiei permanente i dupa terminarea aproape complet a creterii, se numete osteoplastie teriar (Horch et al.,1993) [14]. Tratamentul ortodontic este o opiune bun pentru nchiderea arcului dental (Schwenzer & Ehrenfeld, 1993) [35], dar nu este adesea adecvat. n aa cazuri punile convenionale sunt utilizate de rutin, dar recent, prepararea dinilor necariai adiaceni despicturii pentru coroan i punte a devenit nedorit (Schwenzer & Ehrenfeld, 1993; Deppe et al. 1997) [35,9,]. i se atest insuficiena de esuturi moi ct i dure (Deppe et.al, 2004) [10]. Este necesar de a cuta

noi ci de restabilire a prilor dure i moi ct i dinii abseni, inclusiv aplicarea construciilor protetice pe implante dentare endoosoase. Exist mai multe metode de osteoplastie cu utilizarea a diferitor grefe osoase autogene din creasta iliac sau din sursele orale ct i n combinare cu materiale xenogene i aloplastice/sintetice cu proprieti osteogene, osteoinductoare (ex. Factori de cretere rhBMP- recombinant human Bone Morphogenetic Protein, Platelet-Rich Plasma), osteoconducoatre. Analiznd activitatea mai multor centre de recuperare a copiilor cu MCF din Europa, ct i experiena clinicii noastre, sunt utilizate protocoale de recuperare complex a copiilor cu MCF, care ar include recuperarea chirurgical primar i secundar, ortopedic-ortodontic, logopedic, otorinolaringologic, psihoneurologic, stomatologic etc. (Lupan I. 2004, Gkantidis N. et al. 2012; Laletin AI, Iastremski AR. 2012) [23,13,21]. Deci, problema recuperrii medicale a pacienilor cu DLMP, inclusiv a breelor alveolodentare, necesit continuarea studiului i identificarea a noi metode eficiente de tratament. Obiectivele lucrrii: De a analiza reviul literaturii de specialitate pentru a evalua: tratamentul chirurgical secundar al defectului alveolo-dentar la pacieni cu DLMPU selectarea regiunilor donatoare pentru grefarea breei dento-alveolare tipuri de grefe osoase utilizate (grefe autogene, xenogene, alogene, mixte, cu sau fr factori de cretere, cu sau fr celule stem) vrsta la care se efectueaz tratamentul chirurgical secundar prin grefarea osoas perioada implantrii dup grefarea osoas i perioada protezrii pe implante la pacieni cu DLMPU. Materiale i Metode de cercetare n acest reviu literar au fost examinate manuale de specialitate ct i articolele din resursele medicale naionale i internaionale on-line aa ca: MEDLINE, PubMed, EMBASE, Catalogul electronic al USMF N. Testemianu Bibliotecii tiinifice Medicale (OPAC), Biblioteca Electronic Didactic a USMF N. Testemianu, care au fost gsite dup cuvintele cheie n diferite limbi: Romn: despicturile de buz i palat, recuperarea medical, tratament complex, osteoplastia defectului alveolar; Englez: cleft lip and palate, secondary oseteoplasty, alveolar bone grafting, delayed bone grafting, growth factor, dental implantation in cleft; German: Lippen-Kiefer-Gaumenspalten , Knochenplastik, Sekundre Korrekturen, Kieferspaltosteoplastik; Rus: , , , , .

Din 110 surse analizate au fost selectate doar 43 conform criteriilor stabilite ca cele mai potrivite care pot fi aplicate n studiul tezei. Rezultatele obinute Studiul epidemiologic al frecvenei despicturilor n Europa i n toat lumea publicat n 2006 de ctre Karsten K.H. Gundlach, Christina Maus, n care au fost studiate peste 100 de publicri din anii 1960 pn n 2000. Cel mai des au fost afectai Mongoloizii i Indienii Americani avnd despicturi aproximativ 0,55 pn la 2,50 la 1000 de nou nscui. Caucazienii au fost raportai cu despicturi de la 0,69 pn la 2,35 la 1000 nateri. Negroizii au fost studiai n special n SUA i cu foarte puin studiu din Africa, frecvena varia de la 0,18 0,82 i doar cu 3 studii Africane 0,32; 0,39; 0,46/1000 nateri. Cel mai des au fost afectai bieii 58%. Cel mai des au fost nregistrate despicturile unilaterale 76%, cu DLMP-stnga 52%, DLMP-dreapta 24% i 24% cu despicturi bilaterale (Karsten K.H. Gundlach, et.al. 2006) [18]. n lume despicturile orofaciale (OFC- orofacial clefts) prevaleaz n mediu aproximativ 1 la 700 nou nscui cu variaii considerabile etnice i geografice. Dup regiuni n America Latin zona de sud se ntlnesc cel mai des 2.39:1000 nou nscui, Australia 2,01:1000, America de nord 2:1000, America Latin Central 1,54:1000, Europa Central 1,45:1000; n Asia Central 1,19:1000; Africa de Nord 0,44:1000. Global n mediu se ntnesc 1,25 la 1000 de nou nscui. DLMP unilaterale prevalez cu o frecven mai mare ntre despicturi ajungnd la 30-35%, i sunt localizate preponderent partea dreapt n 41,1%. Eviden genetic a DLMP se asociaz cu Polimorfizm Nucleotid Singular n cadrul interferonului regulator al factorului 6 (IRF6) care se transmite n familii cu DL i nu n DLMP (Mossey P.A., Modell B. 2012) [26]. Este bine cunoscut c att gentica ct i mediul nconjurtor joac un rol important n etiologia despicturilor. Ultimul efort n indetificarea genului i ascociaia ntre despictur de buz izolat i palatin a constituit evedenierea locurilor adpostirii IRF6 1q32 i 8q24.21. n studiul DLMP pe parcursul a 40 ani s-au obinut mari succese, dar pn la ora actual rezultatele identificrii genelor nu ne permit identificarea mecanismului biochimic patogenic la nivel genetic. Identificarea factorilor mediului care mresc sau micoreaz predispoziia la despicturi oro-faciale continu s prezinte un interes major. Dezvluirea mecanismului care st la baza fumatului matern i despicturilor orale ar putea dezvlui cile posibile care duc la defect. Fumatul matern contribuie la variaii n metilarea ADN-ului a CpG locilor care pot afecta calcularea ereditii (Vieira A. R., 2012) [41]. Conform autorilor Bing Zhang et. al. Din 2011 rata de inciden n China este de 1,68 la 1000 de nateri, a doua arie epidemic de despicturi n lume dup rile nordice. Etiopatogeneza despicturilor a fost studiat detaliat dar nc este slab elucidat, se con-

sider a fi rezultatul intercaiunii ntre diferii factori genetici i a mediului (exogeni). O asociaie pozitiv a fost observat ntre fumatul matern i despicturile orofaciale n mai multe studii. Astfel de studiu a fost pentru prima dat realizat pe teritoriul Chinei n partea de Nord-Est a rii prin metoda retrospectiv i prospectiv. Studiul a fost efectuat din 2006 pn n 2009. Mame a 304 copii cu despicturi orofaciale nonsindromice i copiii lor au fost inclui n studiu, i 454 copii au fost introdui n studiu ca grup control fr defecte congenitale. Rezultatele acestui studiu au artat c fumatul prinilor n perioada de preconcepie combinat cu fumatul matern postnatal, sau cu fumatul pasiv postnatal n general, a fost asociat cu risc semnificativ crescut de a avea nounscut cu Despicaturi Orofaciale. Riscul fumatului matern (1-10 igri/ zi) n primul trimestru este mai critic dect nainte de sarcin. Femeile tinere trebuie sa fie motivate de a renuna la fumat. De asemenea a fost demonstrat statistic semnificativ faptul c fumatul patern (mai mult de 20igri/zi) prezint un risc crescut. Brbaii care sunt fumtori pasivi i activi au mai multe anse de a produce sperm anormal cu disomie a cromosomului 13 n comparaie cu brbaii nefumtori. n concluzie, a fost demonstrat statistic semnificativ riscul de a avea nounscut cu despictura de buz sau i palat la prini care nu numai fumeaz n timpul sarcinii dar de asemenea au antecedente de fumtor. Acest studiu a confirmat o asociaie modest ntre fumatul matern i despicturile orofaciale (Bing Zhang, et. al. 2011) [4]. Tratamentul chirurgical secundar a fost descris detaliat n Republica Moldova de ctre prof. I. Lupan. Dereglrile morfo-funcionale determinate de MCF sunt n cretere pn la aplicarea tratamentului chirurgical. Plastia primar a MCF n mare msur stopeaz aciunea dezechilibrului muscular i progresarea deformaiei prezente. Rezultatele bune ale tratamentului primar nu sunt att de stabile la distan, ce e determinat de mai muli factori: forma MCF, vrsta la care s-a efectuat operaia primar, gradul de traumatism operatoriu, procedeul chirurgical aplicat, experiena chirurgului, interaciunea cicatricilor postoperatorii i a creterii maxilarului, aplicarea tratamentului ortodontic etc. Sub influena acestor factori 35-85% pacieni cu DLMP care au suportat tratament chirurgical primar, necesit cu vrsta intervenii chirurgicale corectoare. Volumul, caracterul i numrul de intervenii de corecie va varia de la caz la caz i va fi determinat de procedeul chirurgical primar. Este important de a accentua necesitatea tratamentului ortodontic preoperator care corecteaz dereglrile scheletice ale maxilarelor, alinieaz arcadele dento-alveolare crendu-se condiii optime pentru realizarea operaiei, ce ar face rezultatul final mai eficient. Vrsta la care poate fi efectuat operaia reconstructiv de corectare a scheletului facial este la vrsta de 16-18 ani. Recuperarea ortopedic-ortodontic este un component esenial al tratamentului complex al copiilor cu MCF. Ea cuprinde 3 etape: Etapa I tratamentul neonatal (primele 5zile dup natere); Etapa II

79

80

tratamentul ortopedic- ortodontic n intervalele manoperelor de recuperare chirurgical.; Etapa III tratamentul ortodontic postchirurgical. Tratamentul ortodontic ncepe din perioada dentiiei temporare i mixte pna la dentiia permanent, pn la o vrst de 13-14 ani i mai mult. Scopul final al tratamentului este deplasarea n poziie corect a segmentelor maxilare, alinierea dinilor i realizarea unei ocluzii favorabile. ns deformaiile osoase la pacieni cu DLMP apar din cteva cauze: pacientul nu a urmat un tratament ortodontic; tratamentul a fost insuficient; tratamentul a fost ntrerupt, deci n scop profilactic aceste cauze necesit a fi prevenite (Thevenin I. 1980; Lupan I. 2004) [39,23]. Dup datele Dr. Dr. Bayerlein T. et. al. 2006: Un obiectiv n tratamentul esenial al pacienilor cu despicturi labio, alveolare i palatine este umplerea osoas a defectului alveolar care a fost prima dat menionat n literatura tiinific la nceputul sec 20 i a fost executat cu succes de la 1955 (Lexer 1908; Nordin i Johanson 1955, Schmid 1955) [22,28,34]. Pe lng stabilirea continuitii arcului maxilar (Boyne and Sands, 1972; Turvey et.al, 1984) [5,40] cu stabilizarea segmentelor osoase (Skoog, 1967; Prickell et.al, 1968) [38,32], suport osos a nasului i buzei, grefarea osoas n continuare a dus la restituirea i mbuntirea esteticului facial (Bertz, 1981; Turvey et. al., 1984) [3,40]. n consecin, matricea osoas pentru alinierea dintelui deplasat sau inclus a zonei adiacente despicturii este prevzut ct i ca pat rezistent pentru implante sau dantur (Amanat i Langdon, 1991; Farmand, 1993; Mssig, 1991; Opitz et.al. 1999) [1,12,27]. Sunt trei tipuri de osteoplastie dup momentul interveniei chirurgicale. Osteoplastia primar reprezint inseria osoas precoce n perioada vrstei de nou nscut chiar i nainte de dentiia primar. Dar aceasta duce la inhibarea creterii maxilarului. Osteoplastia secundar prima dat descris de Boyne i Sands (1972) reprezint cea mai frecvent tehnic chirurgical pentru managementul a despicturilor alveolare. Ea se efectueaz n timpul dentiiei mixte naintea erupiei canine. n aceast perioad efectul advers de inhibare a creterii maxilarului nu a fost descris n literatur. Osteoplastia teriar se efectueaz n dentiia permanent i la pacieni maturi cu creterea finisat care nu au efectuat un tratament anterior. Cel mai des sunt utilizate grefe osoase autogene din regiunea pelvian independent de tipul osteoplastiei. n studiul dat din Universitatea Greifswald din Germania scopul a fost de a evalua disponibilitatea de os n zonele despicturii dup osteoplastia secundar la copiii cu despicturi labio-alveolo-palatine prin evaluarea radiografiilor postoperatorii la 46 de pacieni cu vrsta medie 11,1 2,4 ani. Doar os spongios din creasta iliac a fost folosit pentru grefarea autogen. Urmnd studiul lui Abyholm et.al 1981, Bergland et. al. 1986 i Opitz et.al. 1999, nlimea osoas infraalveolar a fost clasat n 4 grade (I- 75-100% a crestei alveolare restante, II- 50-75% a crestei alveola-

re restante, III- mai puin de 50% restante, IV- nu este puntea osoas restant.) n rezultat 76% din copii au avut rezultat satisfacator (gradul I, II) i 24% cu rezultat nefavorabil i insuficient, iar 13% au fost nevoii s fie reoperai mai trziu. Rezultatele au fost mai bune la pacienii de tip I, II cu prezena incisivului lateral n comparaie cu lipsa lui. Osteoplastia asigur crearea unui suport pentru modelarea arcadei dentare cu un periodont intact n area despicturii. Astfel sunt asigurate precondiii de a obine rezultate optimale anatomice, funcionale ct i estetice, restabilirea funciei de masticaie, ct i poziionarea armonioas a buzei superioare i a nasului. Disponibilitatea osoas a fost evaluat utiliznd radiografii 2-D (Ortopantomograma i radiografia dentar de focar) care ns nu ne spune volumul punii osoase. Dei rata maximal a succesului nu poate fi atins cu aceast metod, utilitatea i eficacitatea osteoplastiei secundare la pacieni cu despicturi a fost confirmat. Se consider vrsta ntre 7-8 ani ca un interval cel mai favorabil pentru grefarea cu os spongios n zona despicturii (Bayerlein T. et. al., 2006) [2]. Grefa autogen, Standardul de aur, necesit o tehnic invaziv de colectare a osului din regiuni intraorale i extraorale. i, nectnd la avantajele cunoscute a grefelor autogene aa ca capacitatea de osteoconducie ct i inducie i reacia imun restrns, sunt i dezavantaje ca inducia a defectului secundar n zona donatoare, urmat de posibila infectare i morbiditate a zonei donatoare. Rezorbia acestor grefe poate crete pn la 50% din volumul total a zonei reconstruite (Chiapasco M., 2009) [7]. Tehnica de despicare (Splinting) i distracie alveolar pe orizontal este ca o metod alternativ a operaiilor de recoltare, dar aceast tehnic are restricii datorit intoleranei a dispozitivului i cantitatea mic de os n special cnd augumentarea pe vertical este necesar (Iizuka T, 2005) [16]. La momentul actual metoda cea mai frecvent utilizat a reconstruciei crestei alveolare este regenerarea osoas ghidat (GBR- Guided Bone Regeneration) ce include procedurile de grefare cu sau fr acoperirea de membran-barier. Totui longevitatea funciei de barier a membranei difer considerabil, astfel limitnd funia la cteva sptmni. Deseori se asociaz cu dehiscena lambourilor din cauza vascularizrii compromise care poate avea influen negativ asupra rezultatului de regenerare (Machtei E.E., 2001) [24]. Dup datele prezentate de Plrie V, sunt necesare tehnici noi care includ combinaia a GBR i ingineria esuturilor. Ultimele studii s-au focusat pe potenialul mediatorilor biologici pentru ameliorarea regenerrii plgii i sporirea benificiilor clinice a osului grefelor substituite. Unul din factori biologici importani responsabili de activitatea osoasa reparatorie este factorul uman derivat plachetar recombinant BB (PDGF BB). Acesta are efect de stimulare chimio atractor, mitogen i capacitatea de a promova angiogenez, completnd aciunea factorului de cretere vascular endotelial (VEGF) (Palarie V., 2011) [30].

n urma studiului bazat pe masurrile histologice i radiologice, s-a demonstrat c defectele crestei alveolare tratate n combinaie cu rhPDGF-BB plus xenogref fr membran de colagen rezult cea mai mare formare de os (Simion M, et. al, 2006) [37]. Scopul clinic a tratmentului sporit cu factori de cretere include procedurile chirurgicale minim invazive cu rezultate robuste i tratament previzibil. Dei grefele autogene ramn a fi considerate pe larg standardul de aur pentru corecia defectelor localizate a crestei alveolare, ele ne constrng n volumul disponibil de os autogen i morbiditatea ascociat de colectarea grefei deseori limitat de recomandrile de tratament i de acordul pacientului. Posibilitatea de a obine esut osos i esuturi moi optimale i previzibile pentru formarea zonei de implantare fr a utiliza gref autogen ofer mare avantaj pentru clinician i pacient (McAllister Bs et.al., 2007) [25]. Utilitatea efecturii grefrii din creasta iliac la pacieni din grupul de vrst medie i tardiv (clasificarea dupa Boyene i Sands 1972) la 21 pacieni cu despicturi labiomaxilopalatine n comparaie cu 18 pacieni care nu au suportat grefarea osoas a fost studiata de Pritco A. 2001. Din rezultatele studiului concludem faptul c transplantarea de os este indicat ndeosebi la defecte majore a despicturii cu lipsa incisivului lateral. Grefarea osoas amelioreaz suportul osos pentru dinii adiaceni aflai n marginea despicturii, mbuntete meninerea a bazei aripii nazale i favorizeaz nchiderea fistulei oronazale, restabilete forma anatomic i dimensiunile crestei alveolare, dispare necesitatea de punte permanent (protez dentar). Tehnica chirurgical era efectuat prin aceeai metod la toi pacienii. Procedura de inserare a implantului din titan s-a efectuat peste 3 luni dup plastia osoas, i peste 6 luni au fost fixate coroane dentare. Procedurile implantologice au fost efectuate ambulator. Toi pacienii au primit tratament ortodontic preoperator i postoperator. De ctre autor au fost sistimatizate clasificri ale defectului alveolar: n dependen de continuitatea (lungimea, segmentul) despicturii alveolare dup fotografiile n virsta fraged: a-moderat (slab)- despictura mai mic de o ptrime a nlimei procesului alveolar; b- grav (tare) mai mult de o ptrime din nlimea crestei alveolare; c) despictura total a crestei alveolei. n dependen de limea defectului alveolar (se determin n zona cea mai ngust) trei tipuri: a) ngust mai puin de 1mm pn la transplantare; b) medie 1-2mm pn la transplantarea osoas, c) lat mai mult de 2mm. A fost evaluat i dimensiunea defectului de os a planeului cavitii nazale: a) nesemnificativ mai mic de 5mm n diametru; b) medie 5-8mm, c) semnificativ mai mult de 8mm. Prin urmare tipul de despictur are o influen important la alegerea metodei de tratament, prefernd nchiderea ortodontic a despicturii. Obiectivul principal al transplantrii osoase la pacieni cu despicturi labio-palatine este de a ntri (contribui)

la dezvoltarea crestei alveolare i arcadei dentare. n despicturile majore (late) cu lipsa incisivului lateral este indicat absolut transplantarea osoas. Dimensiunea defectului planeului nazal nu este important ( . ., et.al., 2001) [43]. Lucrarea n echip este esenial pentru a produce un rezultat de succes. Include aa specialiti ca Logopedul, Chirurgul, Ortodontul, Psihologul .a. nainte de a ncepe un tratament nou de corecie, mai ales la pacieni maturi, n afar de consultaie a echipei de psihologi ar fi bine utilizarea simultan a ntlnirilor i discuiilor cu ali pacieni care ar beneficia la procesul de luare a deciziei. Dup grefarea osoas alveolar secundar, ortodontul trebuie s atrag atenie deosebit la igiena oral, regenerarea local, dezvoltarea ulterioar dentar i dezvoltarea i schimbarea relaiilor maxilare a copilului cu despictur orofacial. Dup ce s-a efectuat operaia, aparatul ortodontic fix se repoziioneaz pentru a permite dinilor s fie pe deplin aliniai i verticalizai maximal posibil. Retenia ortodontic a pacienilor dup grefarea osoas alveolar secundar trebuie s fie permanent i fortificat cu amndou tehnici mobil i fix (Cash A. C., 2012) [6]. n anii 1970, Boyne i Sands au publicat raporturi pe tehnica nou de grefare osoas alveolar. Ei recomandau de a utiliza doar os spongios i procedura sa fie efectuat n dentiia mixt nainte de erupia canin. Grefarea osoas alveolar a devenit o operaie de rutin ca o parte a protocolului a 90% de echipe pe despicturi din Europa i America de Nord. Totui rmn mai multe incertitudini, aa ca specificul procedurilor chirurgicale i ortodontice, tipul de os i zona donatoare, i cea mai bun cale de management a spaiului n arcada dentar. Perioada cea mai frecvent a grefrii osoase cade ntre 8 i 11 ani. Creasta iliac rmine a fi una din cele mai populare zone donatoare. Termenii de Grefare Osoas nre 8 i 11 ani sunt alei deoarece creterea sagital i transversal a maxilarului continu pn la 8-9 ani, i operaia efectuat nu va afecta n continuare cretera facial. O gam mai larg de termeni este acum utilizat. Grefarea se efectueaz la 7 ani sau mai precoce la acei cu incisivii laterali prezeni, chiar naintea erupiei canine unde retenia incisivului lateral nu va fi sau incisivul lateral lipsete. Se recomand ca amnarea grefrii n aa circumstane poate reduce incluzia canin (Semb G. 2012) [36]. n Danemarka s-a efectuat un studiu de lung durat a efectului osului mandibular ca zon de colectare n grefarea osoas a despicturilor crestei alveolare la pacienii cu desipicatur labio-palatin, n comparaie cu os spongios din creasta iliac. Vrsta medie la care a fost efectuat grefarea osoas era de 9 ani si 10 luni. Rezultatul a fost satisfctor n ambele grupe. Grefarea osoas trebuie planificat n concordan cu tratamentul ortodontic i creterea maxilarului (Enemark H., et. al., 2001) [11]. Ortodonia pre i post-grefare este util, pentru acces mai uor la defectul osos i facilitarea plasrii grefei, prin alinierea segmentelor i repoziia dinilor

81

82

invecinai defectului. n timpul operaiei firele arcate se nltur i sunt reamplasate postoperator asigurnd o retenie pe 3 luni. Experienele clinice sugereaz c grefarea osoas de una singur nu poate asigura meninerea expasnsiunii. n aa circumstane stabilizarea cu un simplu arc palatinal este recomandat pn la dentiia permanent (Semb G. 2012) [36]. Tehnica chirurgical variaz n detalii, n special n privina proiectrii lamboului. Totui sunt acorduri generale precum c lambourile mucoperiostale inclusiv gingia ataat trebuie s acopere zona marginal a grefei. Este important ca despictura osoas s fie expus pe larg spre nivelul cavitii nazale i toate esuturile cicatrciale s fie nlturate. Trebuie efectuat orice efort pentru a evita traumatizarea lamelei subiri osoase care acoper rdcinele dentare adiacente despicturii. Planeul nazal trebuie sa fie reconstruit atent cnd este prezent fistula. Cel mai frecvent osul spongios din creasta iliac se mpacheteaz sus n defect pentru a da ct mai mult suport posibil pentru baza alar. Este important nchiderea meticuloas a planeului nazal i a lambourilor fr tensiune pentru a evita contaminarea din cavitatea nazal/bucal. La pacieni cu despicturi bilaterale ambele pri se opereaz n acelai timp. Tipurile de zone dontoare: Cel mai des utilizat este grefa din creasta iliac, 87% se utilizeaz n echipele din Europa i 83% din America de Nord, este uor de accesat n cantiti mari de os spongios care conine celule osteogene care suport osteogeneza n primele zile de vindecare. Craniu o zon donatoare cu morbiditate sczut, dureri postoperatorii minimale, cicatricea este acuns n pr, complicaiile sunt rare, dar nu pot lucra simultan dou echipe n timpul operaiei, se utilizeaz 8% n echipele Americii de Nord. Simfiza mandibular avantajele spitalizarea de scurt durat, ns este limitat disponibilitatea de esut osos, neutil pentru despicturile mari bilaterale. Complicaii: traumatizmul dinilor adiaceni, traumarea nervului mental i disturbri n sensibilitate. 4 % din echipe europene folosesc regiunea mentonier ca zona donatoare. Tibia este rapid de efectuat, puine pierderi de snge, cicatrici minimale, i mobilitate rapid. Se va evitea la pacienii de 3 saptmni. Cantitatea osoas este limitat, i pacientul trebuie prevenit la necesitate c va fi operat la ambele picioare. La copii tibia este mic i exist riscul de afectare a zonei de cretere. Se utilizeaz la 3% din echipele europene i 2% din America de Nord. Coasta este rar utilizat pentru grefarea osoas la ora actual. Cauza limitrii este: cantitatea insuficient de os, riscul infeciilor toracale, discomfort de lug durat postoperator i cicatrici vizibile. n Europa doar 0,5% din echipe i 3% din America de Nord utilizeaz metoda respectiv. Substitueni a osului autogen: A fost folosit i os demineralizat, dar are o utilizare limitat din cauza imprevizibilitii n rezorbie i cantitatea osului care se formeaz.

Protein morfogenetic osoas (Bone morphogentic protein BMP) a fost studiat n comparaie cu grefarea cu BMP-2 i cu grefarea din creasta iliac (Hout et.al.) prin examinri clinice i radiologice. Cantitatea osoas a fost mai nalt n grupul BMP-2, avantajul este scurtarea timpului operator, absena morbiditii zonei donatoare, timpul de spitalizare scurt, i micorarea costurilor totale. Grefarea osoas fr os periostoplastia a fost introdus de Skoog n 1965. Dac periostul sntos acoper defectul alveolar, acesta va favoriza condiiile osteogenice pentru formarea punii osoase. Aceast metod este folosit de puine echipe. Operaia se efectueaza pn la vrsta de 2 ani. Gradul de osificare dup periostoplastie variaz ntre 10%-100%. Mai muli autori au raportat un rezultat slab n 90%. Este sporit riscul formrii fistulelor nazoalveolare i creterea slab facial. Evaluarea rezultatelor se efectueaz mai des prin tomografie computerizat 3-D (3D CT), Tomografia conic computerizat 3-D (3D CBCT). Rezultatele prezint pierdere de os n dimensiunile vestibulo-palatine dup grefare. Totui pierderea este semnificativ joas dac a fost efectuat tratamentul ortodontic. Rezultatul clinic principal este dictat de prezena suficient de os pentru a permite micarea ortodontic a dinilor, supravieuirea dinilor, alinierea funcional i estetic a arcului. Toi autorii au primit rezultate mai bune dac grefarea se efectuez naintea erupiei caninului permanent (Semb G. 2012) [36]. Conform datelor din Croaia, Davor B., et. al.,: Grefarea osoas secundar la pacienii maturi cu despicturi labio-palatine, deseori este necesar din cauza insuficienei volumului osos de dup plastia osoas primar. Preoperator se efectueaz cu scop diagnostic tomografia computerizat conic. Ca gref osoas se utilizeaz blocuri din ramura mandibulei macinat i combinat cu xenogref (Bio-Oss) i acoper cu membran rezorbabil (Bio-Gide). 6 luni postoperator, se instaleaz implantele, i peste 3 luni sunt fixate coroanele metaloceramice. Pacienii cu despicturi labio-palatine necesit grefare osoas secundar nu doar pentru a primi suficient os ca suport pentru implani funional ncrcai, dar s atingem i un volum adecvat al procesului alveolar pentru un rezultat estetic satisfctor. Mai mult dect att, stimularea funcional a implantului limiteaz rezorbia osului grefat (Davor B., et. al., 2012) [8]. Managementul nchiderii spaiului n arcada dentar poate fi ortodontic (prin reconturarea caninului ca incisiv lateral), transplantarea dintelui (premolarului de jos), crearea spaiului pentru lucrare protetic (cu dezavantaje pentru periodoniu), implante pentru un dinte. Din pcate, zona incisivului lateral pentru implant nu este favorabil din cauza recesiei osoase n timp de 10 ani 4,3 mm n mediu. Cu vrsta apar probleme ca recesii gingivale, schimbri n poziie cu dinii adiaceni, forma i culoarea coroanei pe implant. Totui muli autori pstreaz spaiul pentru plasarea implan-

tului n maturitate. Amplasarea imediat a implantului dup grefare are risc nalt de eroare din cauza lipsei de ancorare stabile. Timpul optimal pentru inserarea implantului nu trebuie s depeasc mai mult de 6 luni. Dac acesta va fi respectat, rata sucsesului va fi de 70-99% pe timp de 28-66 luni Cel mai important factor pentru inserarea de succes a implantului pare s fie limitarea timpului ntre grefarea osoas i inserarea implantului. La pacienii care au suportat grefarea osoas n dentiia mixt sau dentiia permanent,pentru nceput spaiul le-a fost pstrat pentru implant.La acest tip de pacieni va fi nevoie de regrefare osoas utilizind grefe autogene din regiunea retromolar, simfiza mentonier sau creasta iliac. Implantul se inser peste 4-6 luni dup grefare. Lungimea implantului este semnificativ corelat cu supravieuirea. Implantul trebuie s fie de 13 mm sau mai lung. Utilizarea implantului pentru restabilirea lipsei dintelui anterior trebuie luat n consideraie atent, din cauza posibilei retracii gingivale, lipsa papilei interdentare i pierderea osului vestibular ducnd la discolorarea gingiei, dar i pierderea continu a osului n jurul dinilor adiaceni (Semb G. 2012) [36]. Dupa studiul grupului Kears G, et. al. din SUA, University of California, timpul ntre inserarea implantelor i grefarea osoas a despicturii alveolare a fost de 4 luni. Vrsta medie a efecturiii grefrii osoase a despicturii alveolare a fost 20,35 ani i la implantare 22,5 ani. A fost necesar de regrefare la 6 pacieni pentru a avea volum adecvat la plasarea implantului. Implantele endoosoase pot fi plasate n regiunile grefate, doar c e necesar de menionat volumul adecvat al grefei i morfologia crestei n timpul grefrii osoase a despicaturii alveolare. Dac implantarea va fi efectuat mai trziu de 4 luni, este probabil insuficiena de volum pentru acceptarea implantului (Kearns G., et.al., 1997) [19]. Rolul implantelor endoosoase n managementul despicturilor alveolare a fost studiat n University of California, SUA, de Pena WA et. al. Brea dentar la pacieni cu despictur alveolar restabilit, a fost tradiional tratatat cu o protez fix sau mobil. Aceast abordare ns, nu este optimal. Timpul optimal pentru grefarea alveolar secundar este ntre 8-11 ani. Implantele dentare nu pot fi plasate la aceast vrst dar ar fi bine sa fie plasate pn la 6 luni dup grefarea osoas pentru a preveni rezorbia zonei grefate. Implante mai lungi (cel puin13 mm) au o rat de succes mai mare n comparaie cu cele scurte. Ali parametri a implantelor aa precum caracteristica suprafeei i diametrul nu par s influeneze semnificativ longevitatea implantelor plasate n despicturile alveolare grefate (Pena W.A., et.al, 2009) [31]. Concluzii Tratamentul chirurgical secundar al defectului alveolo-dentar la pacienii cu DLMPU poate avea mai multe semnificaii, precum ca tratament la vrsta de 8-11 ani i ca tratament teriar/ntrziat pentru pregtirea lojei ctre implantare la pacienii deja maturi.

O importan deosebit are selectarea regiunilor donatoare pentru grefarea breei dento-alveolare la copiii cu DLMPU. Se utilizeaz ca standard de aur grefa din creasta iliac, care ns are i neajunsuri ca durata de spitalizare i dureri postoperatorii n timpul mersului, limitarea n micare. De aceea se utilizeaz i gref din zone donatoare din regiuni nvecinate n cavitatea bucal. Din mandibul n regiunea simfizei mentoniere sau regiunii retromolare, pentru defectul DLMP unilaterale este suficient volumul de os, ns pentru despicturi bilaterale este insuficient. Avantajul este cicatricea invizibil n cavittea bucal. Osul autogen deseori se combin 1:1 cu os xenogen, i sunt demonstrate rezultate semnificativ favorabile. Exist i termen pentru grefare ca regenerare osoas ghidat (GBR) care include procedeul de grefare cu sau fr membran-barier, ns utilizarea membranei are dezavantaje ca dehiscena lambourilor din cauza vascularizrii compromise i infectarea membranei. Alt metod alternativ ar fi utilizarea distraciei (tehnicii de despicare) dar aceast tehnic are restricii datorit intoleranei a dispozitivului i cantitatea mic de os dup augumentarea pe vertical. O alternativ a grefelor autogene ar fi substituieni xenogrefe combinate cu factorul uman derivat plachetar recombinat BB (rhPDF-BB), sau combinate cu proteina morfogenetic osoas 2 (BMP-2). Avantajele sunt scurtarea n timp a operaiei, absena morbiditii zonei donatoare, timpul de spitalizare scurt i micorarea costurilor totale. Sperm c, avansrile ingeneriei tisulare vor nlocui necesitatea de transplantare a osului autogen, sau va oferi in-situu o soluie biologic pentru a genera continuitatea completrii osoase n despicturile alveolare. Vrsta la care se efectueaz tratamentul chirurgical tardiv/secundar de corecie depinde de tratamentul ortodontic efectuat la timp. Osteoplastia secundar se efectueaza n perioada preerupiei canine, osteoplastia de corecie (teriar/ntrziat) este necesar n maturitate (la finisarea creterii scheletului facial) pentru pregtirea lojei pentru implantare din cauza rezorbiei oasoase considerabile n zona grefat anterior n adolescen. Pacienii cu DLMP necesit grefarea osoas secundar nu doar pentru a primi suficient os ca suport pentru implani dar i s atingem un volum adecvat al procesului alveolar pentru un rezultat estetic satisfctor. Timpul de insinuare a implantului dupa grefarea alveolar nu trebuie s depeasc 6 luni, unii autori chiar consider peste 4 luni. A fost demonstrat c lungimea implantelor are rol semnificativ i nu trebuie s fie mai mic de 13mm, n schimb diametrul i suprafaa nu au rol semnificativ. Construcia protetic fix se efectueaz dup 3 luni de la insinuarea implantului, stimulnd funcional, implantul limiteaz rezorbia osului grefat. Totodat, rmn mai multe intrebri, dect rspunsuri n studierea recuperrii breelor dento-alveolare la pacieni cu DLMPU, ce fac actuale cercetrile n direcia dat.

83

1. Amanat N, Langdon JD: Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip and palate. J Craniomaxollofac Surg 1991, 19: 7-14. 2. Bayerlein T. et. al. Evoluation of bone availability in the cleft area following secondary osteoplasty, J Cranio-Maxillofacial Surg, 2006, 34, 57-61. 3. Bertz JE: Bone grafting of alveolar clefts. J Oral Surg 1981, 39: 874-877. 4. Bing Zhang, et. al. Maternal cigarette smoking and the associated risk of having a child with orofacial clefts in China: A case-control study, J Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2011, 39: 313-318. 5. Boyne PJ, Sands NR: Secondary bone grafting of residual alveolar and palatl cleft. J Oral Surg 1972, 30: 87-92, 6. Cash A.C.: Orthodontic Treatment in the Management of Cleft Lip and Palate, Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate. Epidemiology, Aetiology and Treatment., Front Oral Biol. Basel, Karger, 2012, (16), 111-123. 7. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M., Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants; 2009, 24: 237-59. 8. Davor B., et.al.: Implants in a patient with bilateral cleft lip and palate, Clinical Oral Implants Research, 2012, 23,(7), 228. 9. Deppe H, Zeilhofer H-F, Sader R, Horch H-H: Einzelzahnimplantate und Periimplantitisprophylaxe bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Dentale Implantologie, 1997, 1: 84-87. 10. Deppe H. et. al.: Microstructured dental implants and palatal mucosal grafts in cleft patients: a retrospective analysis, J CranioMaxillofacial Surg, 2004, 32, 211-215. 11. Enemark H., et.al.: Mandibular bone graft material for reconstruction of alveolar cleft defects: long-term results, Cleft Palate Craniofac J, 2001, 38(2):155-63. 12. Farmand M: Enossale Implantate bei der Kieferosteoplastik. Fortschr Kiefer Gesichts-Chir 1993, 38: 112-114. 13. Gkantidis N. et al. Aesthetic outcome of cleft lip and palate treatment. Perceptions of patients, families, and health professionals compared to the general public. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Dec 31. pii: S1010-5182(12)00273-9. doi: 10.1016/j. jcms.2012.11.034. 14. Horch H-H, Herzog M, Wegner Th, Rudzki-Janson I: Klinische Ergebnisse nach sekundrer Kieferspaltosteoplastik im Wechselgebiss bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Fortschr KieferGesichts-Chir 1993, 38: 61-64. 15. Hout V. et.al.: Reconstruction of the alveolar cleft: can growth factor-aided tissue engineering replace autologous bone grafting? A literature review and systematic reviw of results obtained with bone morphogenetic protein-2. Clin Oral Invest, 2011, 15:297-303. 16. Iizuka T, Hallermann W, Seto I, Smolka W, Smolka T, Bosshardt DD. Bi-derectional distraction osteogenesiis of the alveolar bone using an extraosseous device. Clin. Oral Impl. Res 2005, 16, 700-707. 17. Josip B, Peter P et. al.: Treatment of pacients with cleft lip, alveolus and palate a short outline of history and current interdisciplinary treatment approaches, J Cranio-Maxillofacial Surg, 2006, 34, 17-21. 18. Karsten K.H. Gundlach, Christina Maus, Epidemiological studies on the frequency of clefts in Europe and world-wide, J Cranio-Maxillofacial Surgery, 2006, 34, 1-2 19. Kearns G, et.al.: Placement of endosseous implants in grafted alveolar clefts, Cleft Palate Craniofac J, 1997, 34(6), 520-5. 20. Kindlean J, Nashed R, Bromige M: Radiographic assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1997, 34: 195-198. 21. Laletin AI, Iastremski AR. [Incidence of cleft lip and palate in Kirov region. Organization of multidisciplinary center for CLP infants rehabilitation]. Stomatologiia (Mosk). 2012; 91(2):51-3.

Bibliografie

22. Lexer E, Die Verwendung der freien Knochenplastik nebst Versuchen ber Gelenkverteifung und Glelenktransplantation. Arch Klin Chir 1908, 86:939-954; 23. Lupan I.: Recuperarea Medical a Copiilor cu Malformaii Congenitale ale Feei, Chiinu Medicina, 2004, p23-24, 27-30. 24. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome of regenerative procedures in humans: a meta-analysis. J Periodonol.; 2001, 72(4):512-516. 25. McAllister Bs, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J Periodontol.; 2007, 78(3):377-396. 26. Mossey P.A., Modell B.: Epidemiology of Oral Clefts 2012: An International Perspective, Cobourne MT(ed): Cleft Lip and Palate. Epidimiology, Aetiology and Treatment. Front Oral Biol. Basel, Karger, 2012, (16), 1-18. 27. Mssig D: Die Einstellung spaltnaher Eckzhne in Abhngigkeit vom Zeitpunkt der sptprimren Osteoplastik. Fortschr Kieferorthop 1991, 52: 245-251 28. Nordin KE, Johanson B: Freie Knochentransplantation bei Defekten im Alveolarkamm nach kieferothopdischer Einstellung der Maxilla bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. In: Fortschr Kiefer-Gesichtschir 1955, 1: 168-171. 29. Opitz C, et.al.: Rntgenologische Bestimmung der Transplantathhe Nach sekundrer Osteoplastik bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Fortschr Kieferorthop, 1999, 60: 383-391. 30. Plrie V. Augmentation Procedures with Recombinant Human Platelet-Derived Growth Factor BB for the Horizontal and Vertical Jaw Reconstruction Literature Review, Medicina Stomatologic, 2011, 4(21), 19-23. 31. Pena W.A., et.al.: The role of endosseous implants in the management of alveolar clefts, Pediatr Dent, 2009, 31(4), 329-33. 32. Prickell K et.al.: Primary bone grafting of the maxilla in clefts of the lip and palate: a four-year study. Plast Reconstr Surg, 1968, 41: 438-443. 33. Ranko Mladina et.al.: Unilateral cleft lip/palate childere: The incidence of type 6 septal deformities in their parents, J. Cranio-Maxillofacial Surg, 2008, 36, 335-340. 34. Schmid E: Die Annherung der Kieferstmfe bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten; ihre schdlichen Folgen und Vermeidung, Fortschr Kiefer Gesichts-Chir 1955, 1: 37-39. 35. Schwenzer N, Ehrenfeld M: Osteoplastik und sekundre implantologische Versorgung der Kieferspalte. Fortschr KieferGesichts-Chir, 1993, 38: 110-112. 36. Semb G.: Alveolar Bone Grafting, Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate, Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate. Epidemiology, Aetiology and Treatment., Front Oral Biol. Basel, Karger, 2012, (16), 124-136. 37. Simion M, Rocchietta I, Kim D, Nevins M, Fiorellini J. Vertical ridge augmentation by means of deproteinized bovine bone block and recombinant human platelet-derived growth factor BB: a histologic study in a dog model. Int J Periodontics Restorative Dent, 2006, 26:415-23. 38. Skoog T: The use of periosteum an surgical for bone restoration in congenital clefts of the Maxilla. Scand J Plast Surg 1967, 1: 113-130. 39. Thevenin, I. Manuel d.orthodontie practique. Ed.Maloine, Paris, 1980. 40. Turvey AT, et.al.: Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod, 1984, 86: 244-256. 41. Vieira A. R.: Genetic and Environmental Factors in Human Cleft Lip and Palate, Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate. Epidemiology, Aetiology and Treatment. Front Oral Biol. Basel, Karger, 2012, (16), 19-31. 42. . . , 1980 43. . . /. . , . . , . . // , 2001, 4, 91-94. Data prezentrii: 26.07.2013. Recenzent: Oleg Solomon

84

AVANTAJELE TEHNICII WAX-UP N TRASAREA OBIECTIVELOR TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE

Rezumat Au fost examinai complex 10 pacieni (6f, 4b) cu vrsta cuprins ntre 25 si 45 ani cu edentaii pariale i probleme existente de spaiu. S-au elaborat fie de evaluare estetic, unde au fost sistematizate perturbrile fizionomice. Examenul clinic ocluzal, ct i pe modele de diagnostic montate n articulatorul adaptabil Reference a permis aprecierea necesitaii reabilitrii cu modificarea schemei ocluzale. Ulterior, cu ajutorul cerii speciale, s-a modelat designul viitoarelor restaurri utiliznd principiile de creare a iluziei optice n zonele cu deficit de spaiu. Modelarea feelor ocluzale s-a efectuat dup tehnici speciale, cunoscute n literatura de specialitate, dup conceptul ocluzal Slavicek. n acest fel s-a obinut simularea rezultatelor tratamentului ce urmeaz s fie efectuat. Analiza modelrii diagnostice n cear a servit ca un mijloc de comunicare eficient ntre medic, pacient i tehnician dentar, ct i identificarea unor probleme care pot s apar pe parcursul petrecerii tratamentului. Cuvinte cheie: tehnica Wax-up, reabilitarea ocluzal, principii de estetic dento-facial. Vitalie Gribenco, asist. universitar Catedra stomatologie ortopedic Ilarion Postolachi Valeriu Fala, conf. universitar Catedra stomatologie terapeutic FECMF Vitalie Pntea, asist. universitar Catedra stomatologie ortopedic Ilarion Postolachi Lilian Nistor, doctorand Catedra stomatologie terapeutic FECMF a USMF N. Testemianu

Summary ADVANTAGES OF WAX-UP TECHNIQUES IN TRACING OF OBJECTIVE OF DENTAL TREATMENTS There were 10 patients examined completely (4 males, 6 females), aged between 22-45, with partial edentations with coexistent spatial problems. Aesthetical evaluation forms were made, where the aesthetical deviations were systematized. The occlusal clinical exam, as well as the custom dental moulds mounted in the adaptable articulator Reference, have made possible the evaluation of the necessity of rehabilitation, using modified occlusal scheme. Afterwards, using a special wax, the future restorations were designed, using the principles of optical illusion creation in the space-lacking zones. The modeling of the occlusal surfaces was made using special techniques, following Slaviceks occlusal concept. Thus, a simulation of the resulting treatment was obtained. The analysis of the diagnostic wax modeling served as a mean of communication between doctor, patient and dental technician, as well as for identifying possible issues, which could have happened during the treatment. Key words: Wax-up technique, occlusal rehabilitation, principles of dento-facial esthetics. Actualitatea temei Una din metodele folosite pentru a ajuta pacienii s vizualizeze soluiile sugerate, mai ales n problemele de spaiu existente, este modelarea diagnostic cu adiie de cear pe modele de studiu, denumit n literatura de specialitate tehnica Wax-up. Ea permite simularea rezultatelor tratamentului ce urmeaz s se efectueze. Ea rmne n acelai timp o metoda precis de msurare i apreciere a proporiilor dinilor i va servi ulterior ca ghid la modificarea formei i a poziiei dinilor. La ziua de astzi un ir de autori [1,3,6] au propus reguli de estetic n tratamentele stomatologice. Astfel, prin prisma unor disciplini, s-au conturat i estetica dentofacial, al crei obiectiv major este evaluarea i validarea armonioas a pacienilor cu afeciuni stomatologice. Utilizarea unor principii de estetic dento-facial n

85

86

cadrul tratamentelor stomatologice a devenit o necesitate, conform rigorilor actuale. n acest context, modelrile diagnostice n cear (Tehnica Wax-up), permit simularea tratamentelor care vor urma s fie efectuate, innd cont i de problemele estetice existente. Dup cum afirm [2,3,4,5,7] evaluarea ocluziei clinic i pe modele de diagnostic permite aprecierea necesitii unor ajustri sau reabilitri ocluzale. La modificarea schemei ocluzale [1,8,9,10] se va face modelarea diagnostic n cear, pentru a determina posibilitatea de a perfecta relaiile ocluzale pn la nceperea tratamentului propriu-zis. Respectiv, echilibrarea ocluzal la nivelul modelelor de studiu prin intermediul tehnicii Wax-up va urmri urmtoarele obiective: mbuntirea contactelor interdentare; distribuirea mai uniform a solicitrilor ocluzale; cercetarea planului de ocluzie. n literatura de specialitate, pe parcursul anilor, au fost propuse mai multe metode de realizare a ocluziei terapeutice, cum ar fi: metoda adiiei de cear (WaxAdded Technique) ce aparine lui Peter Thomas; metoda Dawson (every other); metoda F.G.P.( Functionally Generated Path), adaptat i modificat de grupul Pankey-Mann-Schuyler. Realizarea unui relief ocluzal artificial individualizat morfo-funcional este posibil numai utiliznd o montare a modelelor n articulator, precedat de un transfer corect al datelor din cavitatea oral cu ajutorul arcului facial i a registratului n poziie de referin, dar i o pregtire special a tehnicianului dentar. Tratamentul de reabilitare ocluzal trebuie s se supun principiilor teoriilor ocluziei ideale (teoria gnatologic; teoria ocluziei funcionale; teoria ocluziei miocentrice). Noi am analizat metoda de modelare n cear a morfologiei ocluzale a dinilor laterali propus de echipa profesorului Slavicek dizocluzie consecutiv cu dominant canin. La baza ei a stat occlusal compass, termen propus de autor, care red schematic micrile diferite ale mandibulei i a spaiilor libere necesare pentru excursiile cuspizilor dinilor laterali. Micrile i spaiile libere au o codificare cromatic. Aceast metoda propune realizarea nu numai a unor contacte punctiforme, dar i aprecierea suprafeelor de contact i a micrilor medio-protruzive. Relevant este faptul c examenul ocluzal clinic, completat cu studiul modelelor diagnostice montate n articulatoare competitive, permite clinicistului de a stabili (statusul funcional sau disfuncional al ocluziei existente) un diagnostic corect de stare ocluzal. n cadrul reabilitrilor ocluzale, Wax-up-ul va motiva att medicul ct i pacientul n alegerea soluiilor optimale de tratament. n stabilirea planului de tratament este important s selectm tehnicile miniinvazive n conformitate cu principiul biologic de tratament.

Aici vom meniona c apariia generaiilor noi de materiale compozite cu proprieti mecanice avansate, perfecionarea tehnicilor de restaurri directe au permis cercettorilor i clinicitilor s lrgeasc spectrul de indicaii n reabilitrile ocluzale. Paralel cu aceasta, apariia de noi tiine cum ar fi bionica, biomimetica, aduc argumente veridice n folosirea mai pe larg a tehnicilor de restaurare direct. Ca o confirmare la cele expuse anterior, vom remarca rezultatele cercetrilor efectuate mai mult de un deceniu, care vor fi elucidate n studiile i lucrrile tiinifice ulterioare. mbinarea tratamentelor implanto-protetice a breelor edentate i a tehnicilor de restaurare direct, avnd ca scop reabilitrile ocluzale confirm atitudinea de miniinvazivitate, n conformitate cu prevederile principilor biomecanice i biologice. Din cele expuse anterior reiese c avantajul Waxup-ului este nu numai comunicarea eficient medic-tehnician-pacient, dar i alegerea soluiilor de tratament optimale, ct i ghidarea manoperelor efectuate. Scopul Demonstrarea avantajelor i rolului tehnicii Waxup n trasarea obiectivelor tratamentelor stomatologice. Materiale i metode Au fost examinai complex 10 pacieni (6f, 4b) cu edentaii pariale i probleme existente de spaiu. n cadrul examenului clinic au fost elaborate fie de evaluare estetic, unde au fost nregistrate i sistematizate probleme de ordin fizionomic. Analiza datelor examenului ocluzal clinic i paraclinic pe modele de studiu montate n articulatorul adaptabil de tip Reference, a permis elaborarea unei scheme de reabilitare ocluzal. Concomitent s-a efectuat i examinarea prin metode paraclinice: ortopantomografie, teleradiografie, condilografie, cefalometrie. Pe modelele de studiu cu ajutorul cerii speciale s-a simulat prin modelare designul viitoarelor restaurri. Modelarea feelor ocluzale s-a efectuat dup tehnica propus de Slavicek, respectnd conceptul ocluzal dizocluzie consecutiv cu dominant canin. Rezultate i discuii Examenul clinic complex s-a efectuat dup o metodologie special, unde s-a atras atenie deosebit la examenul ocluzal i examenul de stare estetic (Fig.1;2). Pacienilor, aflai n studiu, li s-au ntocmit fie de evaluare estetic, care au inclus att obieciile i exigenele pacienilor, ct i datele examinrii n baza unor principii de estetic dento-facial. Astfel am evaluat statusul estetic dento-facial i dento-gingival al fiecrui pacient. Sinteza i analiza acestor date ne-au permis sa planificm un tratament de reabilitare estetic personalizat. Examenul clinic ocluzal s-a efectuat prin dou compartimente: examenul ocluzal general i examenul ocluzal specific.

Datele examenului ocluzal general ne-au oferit informaii despre starea DVO, a planului ocluzal, curbele de ocluzie sagitale i transversale, curba frontal. Examenul clinic ocluzal specific a fost efectuat prin inspecie, cu ajutorul hrtiei de articulaie de tip Bausch. Astfel s-a apreciat starea contactelor ocluzale n ocluzie static i dinamic (Fig.7). La nivelul zonelor laterale s-a atras atenie la lipsa sau prezena long-centric-ului, ct i variaiilor lui. La nivelul zonei frontale, n dependen de numrul de dini lips, am apreciat overjet-ul i overbite-ul, ct i coraportul lor. Analiza modelelor de studiu montate n simulatoare ne-a permis s apreciem valorile acestor parametri tehnici. Informaia primit a stat la baza planificrii tratamentului protetic. Pe modelele de studiu s-au apreciat valorile numerice ale spaiului potenial protetic, starea crestelor edentate, morfologia coronar a dinilor limitrofi breelor. Aceast informaie a fost util pentru a preciza designul viitoarelor construcii protetice. Dup aceasta s-a recurs la modelri diagnostice pe modele de studiu (tehnica wax-up) cu adiie de cear, pentru simularea rezultatelor tratamentelor ce urmeaz s fie efectuate (Fig.3;4). n acest context ne-am condus dupa anumite reguli de baz pentru modelarea diagnostic bazate pe principii estetice: Se ncepe cu dinii dominani (incisivi centrali, raportul lime la nlime 80%); Simetrie facial fa de linia median (nu este obligatorie); Se utilizeaz legea seciunii de aur; Se aplic principiul direcionrii distale a nclinrii axiale a dinilor; Ambrazurile incizale trebuie sa fie progresiv mai mari pe masur ce se deplaseaz de la incisiv spre premolar; Se modeleaz linii angulare paralele cu axul lung al dinilor; Se modeleaz conturul incizal i textura dinilor n funcie de vrsta i gen; Se urmrete stabilirea poziionrii corecte a nlimii gingivale i zenitului gingival. innd cont de dezideratele majore ale succesului terapeutic i anume estetica adecvat i funcionalitatea optim, modelrile diagnostice a morfologiei ocluzale s-au efectuat dup tehnica modificat n cear, conform principiului conceptului ocluziei funcionale (Fig.8-12). Aceste modelri au fost efectuate n articulatorul adaptabil Reference (Fig.6) dup nregistrarea i transferul datelor cu ajutorul condilografului Cadiax (Fig.5), imaginat de Slavicek. Aceste oportuniti ne-au permis s simulm designul viitoarelor restaurri, ct i reabilitarea ocluzal funcional. Aici vom remarca c modelrile diagnostice n cear reprezint o metod precis de msurare i apreciere a proporiilor dinilor, iar mbinarea cu tehnicile de modelare a morfologiei ocluzale permite o simulare eficient n contextul unei reabilitri estetice i funcionale.

Caz clinic

Fig. 1. Starea arcadei dentare la maxilarul superior

Fig. 2. Arcadele dentare n angrenare

Fig. 3. Wax-up pe modelele de diagnostic privite din norma anterioar

Fig. 4. Wax-up pe modelele de diagnostic privite din norma posterioar

87

Fig. 5. Condilografia (arcul facial cinetic) cu determinarea ABT individuale

Fig. 9. Tehnica Wax-up dup conceptul ocluzal Slavicek (dizocluzie consecutiv realizat de de premolarul 1)

Fig. 6.Modele de diagnostic montate n articulatorul adaptabil Reference

Fig. 10. Tehnica Wax-up dup conceptul ocluzal Slavicek (dizocluzie consecutiv realizat de de canin) Concluzie Utilizarea tehnicii Wax-up permite realizarea unui plan de tratament estetic, asigur posibilitatea de a perfecta relaiile ocluzale pn la tratament i determin medicul n alegerea soluiilor terapeutice miniinvazive.
1. Bratu D. Noiuni de estetic dento-facial, ed. Lito-U.M.F.T., Timioara, 2004, 169 pag. 2. Bratu D. Disfuncia temporo-mandibular, ed. Lito-U.M.F.T., Timioara, 2002, 251 pag. 3. Bluche L.R., Ciurescu C. Reabilitarea oral complex o abordare sistematic. Partea a II-a. Tratamentul protetic // Viaa Stomatologic, 1/2007, pag 25-28 4. Burlui V., Morrau C. Gnatologie , ed. Apollonia, Iai, 2000, 566 pag. 5. Forna Norina Consuela Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse, ed. Gr. T. Popa, Iai, 2008, 390 pag. 6. Goldstein R. Esthetics in dentistry. Vol.1. 2nd edn. Hamilton, ON: BC Decker, 1998 7. Ieremia L., Bratu D., Negruiu M. Metodologia de examinare n protetica dentar, ed. SIGNATA, Timioara, 2000, 302 pag. 8. Slavicek Rudolf The masticatory organ : Functions and Dysfunctions, Gamma Med.-wiss. Forbildung-AG, 2002, 543 pag. 9. ., . , . , . , , 2006 10. . , . , . , , 2006, 136 . Data prezentrii: 06.08.2013. Recenzent: Ion Lupan

Bibliografie

Fig. 7. Ocluziograma n poziie de ocluzie centrica

88

Fig. 8.Tehnica Wax-up dup conceptul ocluzal Slavicek (dizocluzie consecutiv realizat de premolarul 2)

REABILITAREA COMPLEX MORFOFUNCIONAL A PACIENILOR CU EDENTAII PARIALE TERMINALE BILATERALE I DISFUNCII MANDIBULO-CRANIENE
Rezumat Au fost examinai i tratai complex 30 paceni (12b,18f) n vrst de 42-68 ani cu edentaii pariale terminale i disfuncii mandibulo-craniene (DMC), confirmate prin examenul clinic-instrumental i paraclinic (tomografia computerizat, electromoigrafia, condilografia, tehnica wax-up). Manifestrile clinice ale DMC sau dovedit a fi dependente de timpul apariiei breelor arcadelor dentare i topografia lor, tipul de ocluzie, numrul perechilor de dini antagoniti etc. A fost elaborat conceptul de reabilitare complex care include: terapia analgetic i miorelaxant la indicaii, a procedurilor fizioterapeutice, repoziionarea mandibulo-cranian i tratamentul protetic individualizat. Cuvinte cheie: edentaie parial terminal, disfuncie mandibulo-cranian, tratament complex. Vitalie Pntea, asistent universitar Catedra stomatologie ortopedic Ilarion Postolachi Valeriu Fala, conf. univ. Catedra stomatologie terapeutic FEMCF a USMF N. Testemianu Vitalie Gribenco, asistent univ. Catedra stomatologie ortopedic Ilarion Postolachi Lilian Nistor, doctorand Catedra stomatologie terapeutic FECMF a USMF N. Testemianu

Summary THE COMPLEX MORPHOFUNCTIONAL REHABILITATION OF THE TERMINAL BILATERAL PARTIAL EDENTULOUS PATIENT AND CRANIOMANDIBULAR DYSFUNCTION There were 30 patients being examinated and treated completely (12 Males and 18 Females), aged between 42-68, with a partial edentulous and cranio-mandibular dysfunction (CMD), confirmed by the clinical and para clinical examination (CT, electromyographic and condylographic examination, wax-up technique). The clinical manifestation of CMD has been proven to be dependent of the period that passed from the toothloss, the area and localization of the dental arcade breach, occlusion type and the number of the antagonists tooth. Therefore, the concept of the complex rehabilitation was elaborated, wich includes the analgesic and miorelaxant therapy when it was indicated, physiotherapy procedures, craniomandibular reposition and individual prosthetic treatment. Key words: terminal partial edentulous, craniomandibular dysfunction, complex treatment. Actualitatea temei Edentaia parial este considerat ca una din cele mai frecvente patologii a sistemului stomatognat, ce necesit tratament protetic. Fiind influenat de diveri factori etiologici i nefiind tratat imediat sau n timp apropiat dup instalare, ca regul, ea se manifest printr-o evoluie individual cu tendina de lrgire i producerea diverselor complicaii. Respectiv i tabloul clinic se va gsi n dependen de factorul etiologic, vrst, numrul dinilor lips, de localizarea breelor i rolul dinilor pe care l-au ndeplinit n arcada dentar, numrul perechilor de dini antagoniti, starea esuturilor dure i a paradontului dinilor restani, de tipul de ocluzie, timpul ce sa scurs de la pierderea dinilor etc. Studiul efectuat de [1,8,10,12,] confirm c edentaia parial alturi de simptomatologia afectrii sistemului dentar se caracterizeaz i prin apariia simptoamelor caracteristice modificrilor n celelalte componente ale sistemului stomatognat i n special n articulaia temporo-mandibular (ATM) i sistemul muscular. Evoluia i complicaiile edentaiei pariale vizeaz fiecare element component al suportului muco-osos i odonto-parodontal, astfel aceste modificri se manifest n acord cu tipul de edentaie [5]. Din multiplele varieti clinice ale edentaiei pariale cea terminal ntins prezint o form clinic ce frecvent genereaz disfuncia mandibulo-cranian (DMC).

89

90

Dup cum se menioneaz [7], suprasolicitrile ATM, determinate de lipsa dinilor laterali duc la apariia cracmentelor, crepitaiilor la nceputul, n timpul i la sfritul deschiderii gurii provocnd dereglri structurale n cartilajul articular, capsula sinovial, micornd i circulaia lichidului sinovial. Tot aici [7] se subliniaz, c unul din momentele importante n etiologia zgomotelor articulare sunt schimbrile relaiilor componentelor intra-articulare ce apar ca rezultat al pierderii dinilor laterali. n acelai timp se specific [8] c din dereglrile ocluzale nefavorabile pentru ATM un rol primordial il au breele arcadelor dentare, mai ales n zonele laterale ale arcadelor dentare, ceea ce duce la deplasarea distal a condilului articulari, ngustarea fisurii articulare n zona distal, schimbri n corelaia condil articulardisc articular. La rnd cu acestea [8] se menioneaz, c adepii teorii ocluzale consider combinarea n majoritatea cazurilor a disfunciei ATM cu defectele arcadelor dentare i alte dereglri a ocluziei funcionale i faptul, c nlturarea acestor dereglri prin metode ortopedice de tratament duce la regresia simptomatologiei articulare. Tot n acest context se menioneaz [5], c dishomeostazia sistemului stomatognat ca o complicaie a edentaiei ntinse se nscrie ca o etap decompensat a evoluiei acestei maladii complexe, preexistente sau declanat de dezordinea homeostazic instalat prin dispariia mai mult sau mai puin a arcadelor dentare. Capacitatea compensatorie a sistemului homeostazic de autoreglare fiind substanial depit, sindromul disfuncional se instaleaz definitiv, avnd loc i modificri ireversibile. Ele intereseaz ATM, muchii manducatori i relaiile fundamentale mandibulocraniene, care se modific datorit absenei arcadelor dentare. De asemenea este menionat [5], c la nivel de ATM apar fenomene de uzur, de atrofie a tuberculului articular i condilului mandibular, de degenerescen a elementelor articulare cu uzarea meniscului i chiar perforarea acestuia sau a osului timpanic datorate unei compresiuni posterioare date de condil. Aceste cazuri de edentaie posterioare bilaterale sunt relativ frecvente i deosebit de dificil de rezolvat, n special pe mandibul, unde se nregistreaz cel mai mare procentaj de eecuri, deoarece servete i ca punct de plecare n sindromul disfuncional al sistemuli stomatognat. n acelai context se menioneaz [6], c n situaii cnd are loc modificarea ocluziei sistemul neuromuscular reacioneaz imediat, printr-o hiperactivitate, ce poate duce la o disfuncie muscular. Mecanismul adaptrii poate duce la modificarea ocluziei primare ntr-o nou ocluzie secundar. n rezultat schimbrile ocluzale pot fi att de accentuate nct i provoac dereglri funcionale. Tabloul clinic i tratamentul DMC este complicat i necesit cunotine vaste despre anatomia i fiziologia ATM i a sistemului muscular, ce ne permite s ne orientm n manifestrile diverse clinico-radiologice

i s alctuim un plan individual de tratament complex a pacienilor cu aa patologii. Dup cum menioneaz [2,7,10] alctuind complexul de msuri terapeutice la aa categorie de pacieni e necesar de a lua n consideraie att caracterul polietiologic a DMC, ct i particularitile patogeniei i ale tabloului clinic individual. Tot aici se indic c n majoritatea cazurilor simptomele DMC au o particularitate caracteristic instantaneu de a aprea i disprea, astfel msurile complexe de tratament trebuie s aib caracter terapeutic asupra tuturor verigilor determinante ale patogeniei acestor disfuncii. Se subliniaz [2], c unul din scopurile majore ale tratamentului DMC l constituie terapia de repoziionare corect mandibulo-cranian. Tratamentul de repoziionare mandibular face parte integrant din schema terapeutic general a disfunciilor, neputndu-se separa de aceasta. Tot aici se specific c exist cazuri n care repoziionarea mandibulo-cranian n poziie centric se poate obine printr-o terapie simpl de suprimare a durerii, de relaxare muscular sau lefuire selectiv n dependen de situaia clinic individual, iar n alte cazuri este necesar o terapie de repoziionare mandibular aplicat treptat, concomitent sau dup regularizarea planului de ocluzie i relaxarea muscular. Aceasta obinndu-se prin utilizarea gutierelor acrilice sau a aparatelor dispozitive ocluzale. Tot n acest context se specific [10], c complexul de msuri terapeutice n caz de DMC const din dou etape. n prima etap se folosesc metode de tratament ortopedice, fizioterapeutice i alte metode ndreptate spre lichidarea semnelor clinice ale DMC(durerea articular i muscular, crepitaiile, cracmentele articulare etc.) i reabilitarea poziiei mandibulei fa de maxil. Msurile etapei a doua sunt ndreptate spre meninerea rezultatelor repoziionrii mandibulei prin diferite construcii protetice permanente. Prin urmare mai multe aspecte ale manifestrilor clinice i de tratament a DMC generate de edentaia parial terminal ntins rmn insuficient studiate. Scopul lucrrii Elaborarea algoritmului de reabilitare complex a pacienilor cu edentaii pariale terminale i disfuncie mandibulo-cranian cu obinerea parametrilor ocluzali pentru realizarea unui tratament strict individual. Materiale i metode Au fost examinai complex 30 pacieni (12b, 18f) n vrst de 42-68 ani cu edentaii pariale terminale ntinse punnd accent pe diagnosticarea prezenei disfunciei mandibulo-craniene generate de deplasarea distal a mandibulei, de micorarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) sau de combinarea lor. Toi pacienii au fost devizai n dou loturi n dependen de ntinderea i localizarea breelor. n primul lot au fost inclui 18 pacieni cu edentaii terminale

bilaterale la unul sau ambele maxilare sau mbinarea celor bilaterale i unilaterale, n care breele dentare erau reprezentate de lipsa molarilor i a premolarilor unilateral i numai cu prezena unui prim premolar pe una din hemiarcadele opuse. n al doilea lot- 12 pacieni cu bree dentare reprezentate prin lipsa tuturor premolarilor i a molarilor. Examenul clinic instrumental s-a efectuat conform unei scheme elaborat de noi n care s-a urmrit depistarea semnelor clinice subiective i obiective ale DMC, avnd ca scop stabilirea unui diagnostic corect, determinarea planului de tratament, aplicarea tratamentului proprotetic i protetic reieind din particularitile individuale ale tabloului clinic. La rnd cu examenul clinic s-a efectuat studiul modelelor de diagnostic n articulatorul adaptabil, ortopantomografia, tomografia computirizat ATM, electromiografia muchilor maseterici (EMG), condilografia, tehnica de modelare wax-up. Examenul ATM s-a axat pe evaluarea strii generale a componentelor articulare prin metode clinice determinnd prezena zonelor dolore, caracterul excursiilor condililor mandibulari, prezena crepitaiilor, cracmentelor i a salturilor articulare. La 15 pacieni a fost efectuat examinarea ATM prin tomografia computerizat cu raz conic, care a permis obinerea imaginilor pe seciuni cu reconstrucii sagitale tridimensionale a structurilor articulare i studierea strii discului articular. Muchii mobilizatori au fost examinai prin metode clinice i paraclinice. Starea muchilor sa evaluat prin palparea lor superficial i profund determinnd astfel tonusul muscular, prezena sau absena zonelor dureroase, caracterul cinematicii mandibulare. La 13 pacienti a fost efectuat EMG muchilor maseterici i a fascicolelor anterioare ale muchilor temporali, folosind electrozi standari de suprafa amplasai n aceleai locuri pentru a asigura primirea unor date reprezentative, ce nea oferit aspecte caracteristice pentru diagnosticarea disfunciei neuromusculare,prin asimetriile traseelor n urma modificrii amplitudinii i frecvenei, precum i a neconcordanei contraciilor musculare. De asemenea sa determinat si alte criterii: perioada de activitate bioelectric (sec); durata repaosului bioelectric (sec); amplitudinea maxim a biopotenialelor n repaus (mkv); amplitudinea maxim a biopotenialelor la funcia de masticaie (mkv). Examenul electromiografic sa efectuat i in faza actului de deglutiie, cunoscnd faptul c orice ocluzie dezechilibrat influeneaz negativ aceast funcie a sistemului stomatognat. Pentru toi pacienii sau realizat modele de diagnostic cu ajutorul crora sau apreciat starea arcadelor dentare i a dinilor restani. S-a determinat forma arcadelor dentare, gradul de migrare a dinilor restani, forma i starea crestelor alveolare. Lotul de control l-au constituit 10 pacieni cu vrst cuprins n aceleai limite, la care au fost diagnosticate edentaii pariale terminale bilaterale cu pstrarea premolarilor fr semne clinice de deplasare a mandibulei n sens distal.

Rezultate i discuii Rezultatele examenului clinic a permis de a evidenia unele particulariti de generare i manifestare a DMC. Prin analiza datelor examenului subiectiv s-a stabilit corelaia dintre gradul dereglrilor morfologice ale arcadelor dentare, relaiilor interocluzale i caracterul semnelor clinice ale DMC. Astfel s-a stabilit c acuze caracteristice disfunciei mandibulo-craniene au prezentat 28 pacieni, 20 din primul lot i 18 din lotul doi, care erau: durerea articular, de o intensitate variabil, dureri acute, surde cu iradieri n urechi, limb, zona temporal, unisau bilateral, aprute mai rar n repaus i exacerbate la micrile mandibulare de obicei dimineaa, disprnd dup cteva micri. La unii pacieni deseori acest simptom aprea i dup prnz, dup cum menionau pacienii, ca urmare a oboselii i solicitrii articulaiei. De asemeni majoritatea pacienilor prezentau cracmente artuculare, din care 20 pacieni au indicat la cracmente unilaterale i 17 pacieni-bilaterale. Mai frecvent cracmentele erau prezentate de un singur sunet la nceputul deschiderii gurii. Prezena cracmentelor a fost depistat i prin examenul clinic la toi pacienii din ambele loturi, care nu au solicitat tatament protetic timp ndelungat (1,5-5 ani). De asemenea la 10 pacieni din lotul 2 s-a depistat prezena saltului articular la deschiderea i nchiderea gurii. Totodat trebuie de menionat c la ceilali 8 pacieni, care nu au prezentat acuze caracteristice pentru DMC, pe parcursul examenului clinic au fost depistate mai multe simptoame specifice pentru aceast patologie, printre care dereglarea excursiilor condililor articulari ai mandibulei uni- sau bilateral, crepitaii articulare. Examenul exobucal prin inspecie a confirmat dereglarea simetriei faciale pe vertical manifestat prin micorarea treimii inferioare a feii, pronunarea plicilor nazolabiale, deplasarea distal a mandibulei manifestat vizual prin deplasarea n acest plan a mentonului, hipertonicitatea muchilor orofaciali i efort excesiv n timpul actului de deglutiie. Examenul zonelor pretragiene prin palpare a permis de a confirma prezena senzaiilor dureroase preponderent n timpul micrilor mandibulare. Blocajul articular nesemnificativ a fost depistat la 8 pacieni din lotul doi. De menionat c la toi pacienii din lotul doi i 11 pacieni din primul lot a fost depistat fenomenul de deviere a mandibulei att la deschiderea ct i la nchiderea gurii. Traseul mandibulei era n form de baionet i mai frecvent n zigzag. De asemenea a fost determinat o sensibilitate nesemnificativ la presiune n zona ATM, printr-o uoar compresiune pe menton, pacientul stnd cu gura uor ntredeschis. Din semnele clinice musculare la o parte din pacieni s-a evideniat o uoar hipertonie i durere muscular la palpare preponderent n zona inseriei musculare,cauzat de spasmele i oboseala muscular, manifestat spontan, dar i declanat la tentativele de mobilizare a mandibulei. La fel sa determinat i micorarea amplitudinei excursiilor cinematicii mandibulare, la 9 pacieni din primul lot i la 7 pacieni din

91

92

lotul doi. Noi explicm acest fenomen prin prezena hipertoniei musculare, spasmului, oboselii i durerii musculare, care impuneau pacienii s evite micarea sau s aleag anumite tipare de dinamic mandibular, care i erau in form de baionet sau in form de zig-zag. La rnd cu manifestrile clinice indicate la pacienii investigai erau prezente i simptome parodontale, aprute ca consecin a suprasolicitrii esuturilor de susinere a dinilor determinate de poziiile mandibulo-craniene i de disfunciile induse de aceste poziionri anormale statice i dinamice: disfuncie articular, muscular, ocluzie traumatogen. Simptomele parodontale se manifestau prin dureri, creterea mobilitii dentare nsoite de lrgirea spaiului periodontal, determinat radiologic. De asemenea la nivelul arcadelor dentare, n urma examenului endobucal, la majoritatea pacienilor din ambele loturi au fost depistate migrri dentare de diferit grad, preponderent, pe vertical i respectiv deformaii ale arcadelor dentare. La fel, ca urmare a pierderii dinilor laterali, dinii frontali la aceti pacieni sau asumat funcia i de triturare a alimentelor manifestat prin abraziune orizontal, iar solicitrile dinilor frontali superiori n unele cazuri au influenat migrarea lor. Pentru determinarea gradului de migrare vertical a dinilor modelele de diagnostic sau studiat separat i n raport de ocluzie centric, iar cu ajutorul ublerului sa determinat gradul de migrare. n cazul n care planul de ocluzie pe model a fost imposibil de determinat sa folosit norma individual a nlimii dentare ori dentoalveolare a pacienilor, stabilit prin metria acelorai dini de pe partea opus a maxilarului. La examenul endobucal i la metria modelelor de diagnostic sa determinat gradul de deplasare a mandibulei distal, prin determinarea locului de articulre a marginii incisive a dinilor frontali inferiori cu suprafaa palatinal a celor superiori, iar la absena lor prin determinarea poziionrii dinilor inferiori fa de cei superiori n articulatorul adaptabil i cu ajutorul arcului facial i registratului n poziie de relaie centric i deasemeni prin datele condilografiei la condilograful Cadiax Gama-dental. Datele condilografiei ne-au oferit informaii privind localizarea automatizat a axei balama, o analiz tridimensional mai sigur a micrilor mandibulare, o determinare imediat a unghiului Bennett i a pantei condiliene, o vizualizare dinamic prin efectul video. Analiza filmelor tomografiei computerizate a demonstrat c spaiul articular att la pacienii din lotul nti ct i la pacienii din lotul doi era mrit anterior (n limitele 1,34-2,15 mm) i ngustat posterior (n limitele 1,08-1,34 mm) n dependen de gradul de deplasare a mandibulei posterior. De asemenea s-au determinat modificri morfologice manifestate prin semne de scleroz a plcuei corticale a condililor articulari uneori cu deformarea lor, cptnd o form aplatisat, care, dup cum considerm noi, este direct condiionat de suprasolicitarea structurilor articulare. La rnd cu acestea acest studiu ne-a permis s constatm modificri cu caracter de deformare i

a discului articular. Noi considerm c modificrile relaiilor suprafeelor articulare cu discul articular iniial conduce la apariia fenomenului de compresie a lui, care ulterior declaneaz i procese degenerative cu deformarea discului articular. Rezultatele examenului electromiografic au depistat n funcionalitatea muchilor maseterici i temporali micorarea amplitudinii biopotenialelor electrice la contracia maxim voluntar a muchilor maseterici i micorarea amplitudinii contraciei maxime a muchilor respectivi n timpul funciei confirmnd creterea perioadei de activitate bioelectric pn la 0,35+_0,02 sec. i a repaosului bioelectric pn la 0,45+_0,02 sec, n comparaie cu pacienii din lotul de control unde aceste date, ale activitii bioelectrice n repaus, variaz n limitele 0,08-0,26 sec. ntocmirea planului de tratament s-a bazat pe rezultatele examenului clinic i paraclinic, lund n consideraie i gradul de micorare a DVO i de deplasre a mandibulei distal. Astfel n cazurile de micorare a DVO i deplasare distal a mandibulei repoziionarea s-a efectuat n plan vertical i sagital. Prin urmare la etapa iniial de tratament msurile terapeutice de tratament au fost orientate spre normalizarea planului de ocluzie i a poziiei mandibulei fa de maxil. n acest scop au fost utilizate gutiere dento-alveolare i aparate dispozitive ocluzale care prin montarea dinilor lips erau transformate n aparate proteze . Gutiera de adaptare mandibular plaseaz mandibula n poziie corect fa de craniu-poziie terapeutic. Mecanismul de aciune poate fi explicat prin faptul c suprafaa ei fiind indentat oblig mandibula s adopte aceast poziie considerat terapeutic. n acest scop ea se poart 24 ore din 24, timp de 4-6 sptmni, chiar i n timpul meselor. n situaiile clinice cnd pacienii au prezentat dureri n regiunea ATM, att n stare de repaus ct i n timpul micrilor mandibulare tratamentul s-a nceput cu nlturarea senzaiilor dolore. Astfel pacienilor sa administrat preparate analgetice i sedative minore dup schemele cunoscute fiecrui preparat n parte. Creterea dozelor se poate face n dependen de tolerana pacientului i gravitatea cazului clinic. Pe lng efectul su tranchilizant, aceste preparate medicamentoase au i proprieti miorelaxante destul de accentuate, fapt pentru care i sunt efective n disfunciile sistemului stomatognat. La rnd cu aceasta sa aplicat i un complex de msuri de miorelaxare: masajul muchilor maseterici i temporali, miogimnastica (dupa principiul bio-feedback), care pacienii dup instructaj le-au ndeplinit desinestttor, urmnd ulterior poziionarea mandibulei fa de maxil apoi tratamentul protetic conform indicaiilor, cu destinaia de restabilire a funciilor dereglate i meninere a poziiei corecte mandibulare fa de baza craniului. Astfel algoritmul tratamentului complex a constat din anumite etape consecutive. n prima etap sau folosit metode ndreptate spre lichidarea semnelor clinice ale DMC (durerea articular i muscular, limitarea micrilor mandibulare, crepitaii etc.) prin

administrarea preparatelor analgetice, sedative minore, proceduri fizioterapeutice, efectuarea msurilor de miorelaxare prin masajul muchilor maseterici i temporali, miogimnastica efectuat de pacieni dup instructaj. Msurile etapei a doua au constat n repoziionarea mandibulei fa de maxil utiliznd gutiere de repoziionare i aparate dispozitive ocluzale, pe care pacienii le-au purtat 3-6 luni, n dependen de gravitatea situaiei clinice. Msurile ultimei etape de tratament complex au constat n meninerea rezultatelor

repoziionrii mandibulare prin realizarea protezelor fixe, prezentate prin puni dentare metalo-ceramice i metalo-acrilice i proteze parial mobilizabile acrilice si scheletate conform indicaiilor clinice. Caz clinic: Etapa final a tratamentului complex, ce const n meninerea rezultatelor repoziionrii mandibulare, prin proteze fixe metaloceramice cu sprijin implantar

Fig. 1-3 Poziionarea conformatoarelor gigngivale dup 5-7 luni dup inserarea implantelor

Fig. 4-6 Prepararea dinilor stlpi, retracia gingival, poziionarea dispozitivelor de transfer

Fig. 7-9 Obinerea amprentelor

Fig. 10-12 Poziionarea modelelor n articulatorul adaptabil Reference (Gamma dental) conform registratului

Fig. 13-16 Ajustarea parametrilor ocluzali n poziia posterioar de contact: a,b poziia liber unde unghiul Benett este zero i c,d deplasat anterior cu 1 mm cu ajutorul arcului facial anatomic

93

Fig. 17-19 Ajustarea carcasului metallic pe model

Fig. 20-23 Ajustarea n cavitatea bucal

Fig. 24-27 Condilografia (arcul facial cinetic) cu determinarea axei balama terminale individuale i gipsarea modelelor de lucru n articulatorul reglabil Reference (Gamma dental) cu ajutorul stativului inclus n componena condilografului

Fig. 28-30 Proba componentei metalice i carcasului din zirconiu pe model. Controlul raportului incizival conform arcului facial cinetic cu deplasarea anterioara de 1 m

Fig. 31-34 Determinarea gradului planului de ocluzie. Modelul dublat a arcadei inferioare

94

Fig. 35-38 Ajustarea construciei protetice pe model

Fig. 39-42 Controlul ocluziei funcionale n articulatorul adaptabil Reference

Fig. 43-46 Ajustarea constuciilor protetice n cavitatea bucala. Aspect final Concluzii 1. n baza manifestrilor clinice ale disfunciei mandibulo-craniene a fost elaborat algoritmul de reabilitare complex care prevede: reabilitarea poziiei mandibulei fa de maxil i meninerea rezultatelor repoziionrii mandibulei prin diferite construcii protetice. 2. Determinarea micrilor mandibulare i nregistrarea grafic a poziiei i traiectoriei condililor articulari ne ofer posibilitatea obinerii parametrilor ocluzali individuali i realizarea unui tratament strict individualizat.
1. Burlui V. Malrelaiile cranio-mandibulare. Ed. Apollonia, Iai, 2002, 520 pag. 2. Burlui V. Morrau C. Gnatologie. Ed. Apollonia, Iai, 2000, 566 pag. 3. Ioni S., Petre Al. Ocluzia dentar. Editura didactic i pedagogic R.A. Bucureti 2003, 237 pag. 4. Ifteni G., Burlui V. Ghid practic de gnatologie. Ed. Apollonia, Iai, 1998, 176 pag. 5. Forna Norina Consuela. Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse. Ed.Gr.T.Popa, Iai, 2008, 390 pag. 6. Slavicek Rudolf. The masticatory organ:Functions and Dysfunctions. Gamma Med.-wiss. Fortbildung-AG, 2002, 543 pg. 7. ., ., ., . - . , 2002, 45 . 8. ., ., ., . - : . . , - , 2007, 80 9. ., P. . . , . , , 2006 10. ., . - . . , , 2002, 157 . 11. C . . . , . , , 2006, 136 . 12. .., .. - (, ). 2000, 53 . 13. . - . . , , 1982, 158 . Data prezentrii: 08.08.2013. Recenzent: Ion Lupan

Bibliografie

TRATAMENTUL RESTAURATIV DIRECIONAT LA PACIENI CU DIZARMONII OCLUZALE

Rezumat Au fost selectati si examinati complex 20 pacienti (8b; 12f) cu dizarmonii ocluzale acute i cronice. Pacientii au fost divizati n doua loturi: I-ul lot 6 pacienti cu dizarmonii ocluzale, ce au prezentat semne de disfuncii temporo-mandibulare; al II-lea lot 14 pacieni cu dizarmonii ocluzale fra semne de disfuncii temporo-mandibulare. Examenul clinic al ocluziei dentare ne-a oferit unele date orientative de dereglri a morfologiei ocluzale. n acest context n cadrul reabilitrilor ocluzale sunt necesare informaii suplimentare a statusului ocluzal, care pot fi obinute n urma unor investigaii paraclinice. mbinarea unor investigaii contemporane (studiul modelului n articulator, condilografia; teleradiografia; tomografia computerizat; cefalometria, etc.) au mbuntit esenial att diagnosticul de disfuncii ocluzale, ct i posibilitile de reabilitare. Lilian Nistor, doctorand Valeriu Fala, conf. univ. Catedra stomatologie terapeutic FEMCF a USMF N. Testemianu Catedra stomatologie terapeutic FEMCF a USMF N. Testemianu Vitalie Gribenco, asist. univ. Vitalie Pntea, asist. univ. Catedra stomatologie ortopedic Ilarion Postolachi

95

Aceasta a permis o nregistrare i o evaluare mai precis, prin intermediul unor programe de analiz sintetic a parametrilor ocluzali. Pe modele de diagnostic montate n articulatorul adaptabil s-a efectuat modelarea n cear a morfologiei ocluzale dup tehnica propus de echipa Slavicek, care ulterior au servit ca ghid n reabilitarea direcionat prin tehnici modificate de restaurare direct. Cuvinte cheie: dizarmonie ocluzal, disfuncii temporo-mandibulare, tratament restaurativ direcionat.

Summary RESTAURATIV TREATMENT DIRECTED AT PATIENS WITH OCCLUSAL DISHARMONIES 20 patients (8 Males and 12 Females) were selected end examined, who presented acute and chronic occlusal disharmonies. The patients were divided into two lots: the first lot 6 patients with occlusal disharmonies, who presented signs and symptoms of temporomandibular dysfunctions; the second lot 14 patients with occlusal disharmonies, but missing those signs. The clinical examination of dental occlusion gives us some guidance data on morphological occlusal disorders. In this context, in the occlusal rehabilitation additional data is necessary, regarding occlusal status, which can be obtained by paraclinical investigations. The combination of contemporary diagnostic procedures condylography, teleradiography, computer tomography, cephalometry, have improved the diagnosis of occlusal dysfunctions, as well as the rehabilitation possibilities. This has allowed for a more accurate recording and evaluation, through some programs for synthetic analysis of occlusal parameters. On diagnostic moulds mounted in an adjustable articulator, the occlusal morphology technique by Slavicek was used, afterwards serving as a guide in directed rehabilitation through modified techniques of direct restorations. Key words: occlusal disharmony, temporomandibular dysfunction, directed restorative treatment. Actualitatea temei Dizarmoniile ocluzale sunt un factor etiologic important al disfunciilor temporo-mandibulare (DTM) [1,2,3]. Studiile epidemiologice [1], enumer un ir de parametri ocluzali, care se asociaz mai des cu simptomele disfuncionale (ocluzia deschis, overjet mai mare de 6-7 mm, alunecare n centric (longcentric) mai mare de 2 mm, ocluzie invers posterioar).

96

Dup cum afirm [1,2,3] dizarmoniile ocluzale acute (de ex: restaurare cu modelaj ocluzal incorect) produc modificarea brusc a aferenelor proprioreceptive, ca urmare se modific i tonusul muchilor ridictori cu apariia disfunciei musculare. Autorii [1,2,3] susin c sistemul neuro-muscular se poate adapta la contactele premature acute din intercuspidare maxim i interferenele de partea nelucrtoare n cursul micrilor excentrice ale mandibulei ntr-o perioad scurt. Tot aceti autori afirm c dac fenomenul compensator nu se produce, apare o form mai sever de DTM miogen. Respectiv, fiecare individ are capacitatea unic de a se adapta, la imperfeciuni, nivelul de adaptare fiind reprezentat de tolerana fiziologic individual. Dupa datele [1,3,5,7,8] c dizarmoniile ocluzale cronice nu declaneaz n mod obligatoriu DTM i dac pacienii nu prezint semne i simptome disfuncionale, se consider c ocluzia se gsete n limitele toleranei fiziologice. Se intervine terapeutic numai n momentul apariiei simptomatologiei disfuncionale sau n echilibrarea ocluzal preprotetic, pentru a evita ntroducerea unor noi dizarmonii ocluzale, care solicit capacitatea de adaptare a sistemului stomatognat. Toate cele descrise anterior confirm efectele produse de dizarmoniile ocluzale n cadrul activitii funcionale musculare. Studiile recente [1,2,3] contrazic conceptul potrivit cruia dizarmoniile ocluzale pot iniia activitatea parafuncional (de ex: bruxism), ele modificnd numai modul de transmitere al solicitrilor la nivelul sistemului stomatognat. Conform datelor [1,3,4,5,8], examenul clinic al ocluziei dentare este foarte important n diagnosticul DTM i este divizat n examenul ocluzal general (evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO), curbelor de ocluzie, calitatea restaurrilor existente) i examenul ocluzal specific (contactele ocluzale din poziie inter maxilar (PIM), ocluzie n relaie centric (ORC), protruzie i laterotruzie). Tot aici vom meniona c ocluzia funcional este caracterizat sintetic de unele criterii: La nchiderea cavitii bucale condilii se gsesc n poziia lor cea mai superioar i anterioar, n raport cu versantul posterior al tuberculului articular, discul articular fiind interpus corespunztor. Este poziia musculo-scheletic stabil. n aceast poziie exist contacte egale, multiple, stabile, simultane i echilibrate ale tuturor dinilor laterali, fr relevan n meninerea DVO. n PIM se realizeaz un numr maxim de contacte dento-dentare stabile, simultane i echilibrate. Ele asigur transmiterea forelor n axul lung al dinilor. Deplasarea n i dinspre PIM se face fr interferene. Exist o DVO corect, n acord cu lungimea optim de contracie a muchilor ridictori.

 n micarea de propulsie a mandibulei cu contacte dento-dentare exist ghidaj dentar anterior i dezocluzia dinilor posteriori. n micarea de lateralitate cu contacte dentodentare exist un ghidaj dentar de partea lucrtoare i dezocluzie de partea nelucrtoare. Ghidajul preferat este cel oferit de canini. Dup datele literaturii de specialitate, n ultimii ani, nu toi pacienii satisfac criteriile ocluziei funcionale, respectiv posed o ocluzie de obinuin (habitual), la care s-a adaptat sistemul stomatognat. Din aceste considerente, echilibrarea ocluzal se recomand n anumite condiii: Dizarmonii ocluzale acute iatrogene (obturaii, restaurri protetice cu un modelaj ocluzal inadecvat), care determin de obicei o form de DTM miogen; Dizarmonii ocluzale cronice, n cazurile cnd tolerana fiziologic individual a fost depit, cu apariia consecutiv a durerii i a tulburrilor funcionale la nivelul componentelor a sistemului stomatognat; Echilibrarea ocluzal preprotetic, pentru a evita introducerea unei noi dizarmonii ocluzale, care ar putea epuiza capacitatea de adaptare a sistemului stomatognat. Completarea examenului clinic al ocluziei dentare cu studiul modelelor de diagnostic, montate n articulatoare adaptabile, a nlesnit esenial stabilirea diagnosticului de stare ocluzal. Aplicarea unor metode contemporane de investigaie a strii elementelor componente a sistemului stomatognat (condilografia, teleradiografia, tomografia computerizat, cefalometria, etc.), urmresc aprecierea statusului funcional sau disfuncional la pacienii examinai. Datele investigaiilor clinice i paraclinice la pacienii cu dizarmonii ocluzale ofer clinicitilor informaii referitor la elaborarea schemelor de reabilitare ocluzal, innd cont de parametrii ocluzali individuali. Schemele respective pot fi materializate prin intermediul tehnicii de modelare diagnostic n cear (Wax-up), propus de echipa profesorului Slavicek. Terapia ocluzal se refer la modificarea temporar sau permanent a contactelor ocluzale n vederea mbuntirii funciei sistemului stomatognat. Conform [1,2], metodele terapeutice, care se divizeaz n reversibile i ireversibile, nregistreaz un procent de succes asemntor pe termen lung (70-85%). Din acest motiv se recurge iniial la tratamente reversibile. n funcie de obiectivul urmrit, metodele de tratament al DTM pot fi ncadrate n terapia definitiv sau n cea simptomatic. Tratamentul definitiv cuprinde n sine terapia ocluzal, a stresului emoional, tratamentul chirurgical. Terapia ocluzal la rndul su urmrete corectarea poziiei mandibulei sau a tiparului contactelor ocluzale. Terapia ocluzal reversibil prevede n sine aplicarea de ini ocluzale, dar ntruct stabilitatea ortopedic

este meninut numai pe parcursul purtrii inii, aceasta este considerat o metod de tratament reversibil. Terapia ocluzal ireversibil corecteaz permanent contactele ocluzale sau poziia mandibulei. Exemple n acest sens sunt restaurrile direcionate a morfologiei ocluzale [5,6]. Prin aceasta se asigur o reabilitare ocluzal funcional. Prin urmare examenul clinic al ocluziei dentare , urmat de investigaiile paraclinice, cum ar fi studiul modelelor de diagnostic montate n articulatorul adaptabil, condilografia, teleradiografia ne ofera informaii referitor la statusul funcional sau disfuncional al ocluziei dentare. Tratamentul restaurativ direcionat prevede n sine reabilitarea ocluzal cu utilizarea tehnicii wax-up dupa Slavicek pe modele de diagnostic montate n articulatoare adaptabile, care vor servi ca ghid de referin n efectuarea tratamentului propriu-zis. Scopul Implementarea parametrilor ocluzali individuali n tratamentul restaurativ direcionat a dizarmoniilor ocluzale. Materiale i metode Au fost selectai i examinai complex 20 pacieni dintre care 8 brbai i 12 femei, cu dizarmonii ocluzale acute i/sau cronice. Pacienii au fost divizai n dou loturi: I-lot, 6 pacieni cu dizarmonii ocluzale, prezentnd semne de DTM; II-lot, 14 pacieni cu dizarmonii ocluzale, fr semne de DTM. Datele anamnezei au fost colectate prin intermediul unui chestionar, elaborat de noi. Aceasta a permis la etapa iniial de examinare selectarea semnelor, care orienteaz diagnosticul spre o anumita form de DTM. Examenul clinic-instrumental s-a efectuat conform schemei obinuite. Examenul clinic al ocluziei dentare a fost divizat n examenul ocluzal general (evaluarea DVO, curbelor de ocluzie, calitatea restaurrilor existente) i examenul ocluzal specific (contactele ocluzale din PIM, ORC, protruzie i laterotruzie). Studiul modelelor de diagnostic la lotul I de pacieni s-a efectuat n articulatorul adaptabil GAMAReference, dup transferul datelor cu ajutorul arcului facial cinetic i a registratului obinut n poziie de relaie centric (poziiei de referin) a mandibulei. La lotul II de pacieni transferul datelor n articulatorul adaptabil s-a efectuat prin intermediul arcului facial anatomic i a registratului obinut n poziie de relaie centric (poziiei de referin) a mandibulei. Din metodele paraclinice imagistice, pacienilor din lotul I s-au folosit radiografia panoramic, tomografia computerizat, teleradiografia, cefalometria, iar celor din lotul II doar radiografia panoramic. Rezultate i discuii Datele chestionrii i examenului clinic la pacienii din lotul I pe lng prezena dizarmoniilor ocluzale

97

98

acute i/sau cronice ne-a orientat diagnosticul spre o form clinic de DTM. n cursul examenului ocluzal general, la 3 pacieni din lotul I, s-a depistat micorarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO), denivelarea planului ocluzal i prezena semnelor odonto-parodontale ale traumei ocluzale. Examenul ocluzal specific, la toi pacienii din lotul I, a relevat contacte ocluzale premature i interferene ocluzale. Aceasta a fost posibil prin intermediul relevatorilor colorani i anume hrtia de articulaie de tip Bausch de culoare roie i albastr. La toi aceti pacieni s-a efectuat de asemenea ortopantomografia, pentru a evidenia unele probleme existente ale statusului odontal i parodontal a dinilor prezeni pe arcadele dentare. Dinii care au prezentat semne de afectare a organului pulpar i a periodontului, au fost supui tratamentului endodontic. Modelele de diagnostic au fost studiate separat, unde s-a atras atenie la morfologia ocluzal a dinilor, poziia lor, forma arcadelor dentare, etc. Condilografia s-a efectuat cu ajutorul condilografului Cadiax-GAMA. Ea ne-a permis s nregistrm poziia axei balama-terminale individuale si a graniei orbitei inferioare, traiectoriile condiliene, care ulterior au fost combinate cu datele obinute n urma cefalometriei i teleradiografiei, apoi printr-o program de analiz sintetic au fost obinui parametrii ocluzali individuali. nregistrrile condilografice au fost transferate n articulatorul adaptabil (GAMA-Reference) prin intermediul arcului facial cinetic i registratului n poziia de referin (RC), n care au fost montate modelele de diagnostic. Examenul micrilor limit n protruzie i laterotruzie ne-au oferit informaii despre starea ocluziei funcionale. Datele examenului clinic i metodelor paraclinice, descrise anterior, au permis elaborarea diagnosticului de stare ocluzal i elaborarea unei scheme de reabilitare ocluzal individual. Tratamentul acestui lot de pacieni a fost divizat n dou etape. La prima etap acestor pacieni li s-a confecionat ini de stabilizare, rolul crora a fost eliminarea semnelor de DTM. Dup o perioad de 4-6 sptmni, la dispariia semnelor de DTM si datelor condilografiei repetate, s-a recurs la tratamentul direcionat de reabilitare ocluzal prin tehnici de restaurare direct. Pn la nceperea tratamentului propriu-zis, utiliznd tehnica Wax-up pe modele de diagnostic, din cear special s-a modelat morfologia ocluzal conform schemei elaborate anterior. Aceste modele au servit ca ghid n reabilitarea ocluzal propriu-zis. La finisarea tratamentului restaurativ, pacienilor li s-a efectuat ini reziliente (elastice) cu rol de protecie si s-a repetat examinarea paraclinica prin condilografie. Datele obinute ne-au confirmat obinerea parametrilor ocluzali individualizai.

Datele examenului clinic i a chestionrii pacienilor din lotul II, au exclus semnele i simptomele subclinice de DTM. Examenul clinic al ocluziei dentare a fost sistematizat de asemenea n dou etape, ca i la pacienii din lotul I, n: examenul ocluzal general i examenul ocluzal specific. Examenul ocluzal general a relevat absena semnelor odontoparodontale ale traumei ocluzale, lipsa modificrii DVO i a planului ocluzal. Examenul ocluzal specific s-a bazat pe analiza ocluzal, care a urmrit depistarea dizarmoniilor ocluzale, care mpiedicau realizarea unor raporturi stabile i armonioase ntre arcadele dentare, ducnd la instabilitatea ortopedic. Contactele dento-dentare patologice (contacte premature i interferenele ocluzale) au fost identificate clinic prin mai multe metode: cu utilizarea relevatorilor colorai (hrtia de articulaie tip Bausch de culoare albastr i roie). Ulterior examenul ocluzal s-a efectuat pe modelele de studiu separate si montate n articulatorul adaptabil (GAMA-Reference), datele fiind transferate prin intermediul arcului facial anatomic i a registratului n poziie de referin (RC). Aceste date ne-au confirmat prezena contactelor premature i a interferenelor ocluzale, orientndu-ne ctre tratamentul direcionat de reabilitare ocluzal. Ulterior, pe modele de diagnostic, prin intermediul tehnicii Wax-up, modificat de echipa profesorului Slavicek, s-a recurs la materializarea viitorului relief ocluzal. Tratamentul de reabilitare ocluzal la pacienii din lotul II s-a efectuat prin metode ireversibile, i anume prin restaurri directe. Examinarea complex a pacienilor, aflai n studiu, ne-a permis selectarea metodelor de reabilitare ocluzal (reversibile sau ireversibile). Concluzie Datele examenului complex al pacienilor aflai n studiu, au permis determinarea i implementarea parametrilor ocluzali individuali n tratamentul restaurativ direcionat al dizarmoniilor ocluzale.
1. Bratu D. Disfuncia temporo-mandibular, ed. Lito-U.M.F.T., Timioara, 2002, 251 pag. 2. Bluche L.R., Ciurescu C. Reabilitarea oral complex o abordare sistematic. Partea a II-a. Tratamentul protetic , Viaa Stomatologic, 1/2007, pag 25-28 3. Burlui V., Morrau C. Gnatologie , ed. Apollonia, Iai, 2000, 566 pag. 4. Ieremia L., Bratu D., Negruiu M. Metodologia de examinare n protetica dentar, ed. SIGNATA, Timioara, 2000, 302 pag. 5. Slavicek Rudolf The masticatory organ : Functions and Dysfunctions, Gamma Med.-wiss. Forbildung-AG, 2002, 543 pag. 6. Fala V., Burlacu V. Metodologia endodontologiei clinice. Ghid Practic, H&M Design, Chiinu, 2012, 116 pag. 7. ., . , . , . , , 2006 8. . , . , . , , 2006, 136 . Data prezentrii: 06.08.2013. Recenzent: Ion Lupan

Bibliografie

EFECTUL IN VITRO AL TERAPIEI FOTODINAMICE ASUPRA BIOFILMULUI DENTAR

Rezumat Scopul prezentului studiu a constituit evaluarea n condiii in vitro al efectului aplicrii terapiei fotodinamice asupra tulpinilor bacteriene cariogene din biofilmul dentar. n calitate de ageni de fotosensibilizare au fost testate soluiile: albastru metilen 0,5% i extractul antocianic 5% (pH 8,09,0), eritrozin 0,5% i a extractului antocianic 5% (pH 4,55,0). n calitate de catalizator a fost utilizat suspensia de dioxid de titan 1%. S-a comparat efectul bactericid al aplicrii substanelor de fotosensibilizare concomitent cu catalizatorul. Iradierea a fost efectuat cu dispozitive LED 625635 nm i 420480 nm cu expoziia 30 i 60 secunde. Datele obinute n rezultatul studiului efectuat au demonstrat eficiena nalt a aplicrii n calitate de substan fotosensibilizant a extractului antocianic n PDT care asigur distrugerea total a tulpinilor microorganismelor cariogene. Cuvinte cheie: terapia fotodinamic, substane fotosensibilizante, biofilmul dentar. Aurelia Spinei, d.m., conf. univ. Iurie Spinei, d.m., conf. univ. Catedra Chirurgie OMF Pediatric, Pedodonie i Ortodonie, USMF Nicolae Testemianu

Summary IN VITRO EFFECT OF PHOTODYNAMIC THERAPY ON DENTAL BIOFIM The goal of the present study was to evaluate the in vitro conditions of the effect obtained when applying photodynamic therapy on cariogenic bacterial strains in dental biofilm. The following solutions were tested as photosensitivity agents: methylene blue 0.5% and 5% anthocyanin extract (pH 8.0 to 9.0), erythrosine 0.5% and 5% anthocyanin extract (pH 4.55.0). As a catalyst, we used titanium dioxide suspension of 1%. There was conducted a comparison of the bactericidal effect of applying photosensitivity substances together with the catalyst. The irradiation was performed with LED devices of 625635 nm and 420480 nm, for 30 and 60 seconds. The data obtained from this study demonstrate the high efficiency of applying anthocyanin extract as a photosensitising substance in photodynamic therapy, which ensures a total destruction of the strains of cariogenic microorganisms. Key words: photodynamic therapy, photosensitizing substances, dental biofilm. Introducere Caria dentar rmne pn n prezent una din cele mai frecvente afeciuni stomatologice. De-a lungul secolului trecut, studiului cariei dentare a fost consacrat o varietate impuntoare de lucrri tiinifice fundamentale i aplicate. n acelai timp, n ciuda nivelului tot mai performant de cunotine i echipamente implementate n asistena stomatologic, prevalena cariei dentare la populaia rii noastre este nalt, fr tendine aparente de reducere a valorilor ei [4, 9, 10]. n ciuda unor progrese n soluionarea problemei tratamentului i prevenirii cariei dentare, rmne relevant elaborarea de noi metode i procedee terapeutice i implementare pentru reducerea nivelului de morbiditate. n decursul ultimilor decenii n medicin se aplic cu succes terapia fotodinamic (Photodynamic therapy PDT) care se bazeaz pe reacii fotochimice declanate de interaciunea unei substane fotosensibile i lumin cu anumit lungime de und avnd ca rezultat formarea de oxigen atomic i radicali liberi care induc distrugerea bacteriilor, virusurilor i a esuturilor int (celule tumorale sau esuturi proliferative). Fotosensibilizarea celulelor poate fi indus prin administrarea exogen de molecule fotoactive cu avantajul c celulele modificate, anormale au capacitatea mult mai mare

99

100

de absorbie a substanei administrate spre deosebire de celulele sntoase (10:1) [6]. Dup expunerea la lumin, substanele fotosensibilizante decad din starea de stabilitate elibernd oxigen atomic (cel mai important agent citotoxic n PDT) i radicali liberi, care determin distrugerea celular ca o consecin a alterrii membranelor mitocondriale i citoplasmatice, precum i perturbarea funciilor [7]. Zona efectului citotoxic al oxigenului singlet nu depete 0,02 mcm, iar durata de aciune n sistemele biologice este mai mic de 0,04 ms. Terapia fotodinamic antimicrobian este alternativa antibioticoterapiei i const n distrugerea oxidativ selectiv a florei patogene prin intermediul interaciunii combinate a colorantului fotosensibilizatorului i a luminii. Efectul controlabil al luminii i iradierii cu laser poate fi aplicat n corectarea numrului unor specii concrete de bacterii n compoziia microflorei n condiii de disbioz, deoarece administrarea preparatelor antimicrobiene n asemenea condiii este inadmisibil [3, 11]. Aciunea bactericid i bacteriostatic a PDT asupra agenilor patogeni se produce prin intermediul generrii oxigenului singlet i radicalilor peroxizi de substanele fotosensibile exo- i endogene cu o demarare ulterioar a unui ir de reacii fotochimice. A fost demonstrat c efectul PDT cu aplicarea albastrului de metilen i iradierea cu lumin (400 700 nm) n doza 10 Dj/cm2 provoac inactivarea in vitro a ARN-ului Q bacteriofagului prin intermediul atarii de proteinele plasmatice [6]. Cercetrile efectuate n condiii in vitro au constatat reducerea creterii culturilor bacteriene care a fost provocat nu doar direct de efectul PDT, dar i de stresul oxidativ secundar PDT. Capacitatea celulei bacteriene de a supravieui n condiii in vitro dup exercitarea efectului stresului oxidativ este n funcie de activitatea superoxiddismutazei bacteriene sau de cantitatea i activitatea proteinelor de oc termic, care n condiiile stresului oxidativ produc 2 tipuri de proteine de oc termic HSP-70 i HSP-90 [1, 2, 10]. Aadar, reacia fotodinamic este iniiat de aciunea dozelor adecvate de energie luminoas asupra substanelor fotosensibilizante n prezena oxigenului n esut, efectul fotodinamic distructiv are un caracter localizat, iar aciunea bactericid este limitat de zona aciunii iradierii. Terapia fotodinamic a maladiilor infecioase prezint un proces de interacionare a formelor active de oxigen i a radicalilor toxici cu factorii antistres ai bacteriilor, iar efectul ei poate fi diferit, n funcie de intensitatea generrii formelor active de oxigen, activitii proteinelor antistres, enzimelor antioxidante bacteriene i muli ali factori. Terapia fotodinamic este aplicat tot mai frecvent n tratamentul afeciunilor stomatologice: tratamentul infeciilor bacteriene, virale i fungice, a lichenului plan, n tratamentul cancerului bucal, precum i diagnosticul fotodinamic al transformrilor maligne al leziunilor cavitii orale. Datorit faptului c reprezint o nou abordare terapeutic n managementul

biofilmelor orale [2, 8], PDT va avea o aplicabilitate i mai larg n tratamentul i prevenirea celor mai frecvente afeciuni ale cavitii orale afeciunilor parodoniului, a cariei dentare i complicaiilor ei. Scopul prezentului studiu a constituit n evaluarea n condiii in vitro al efectului aplicrii terapiei fotodinamice asupra tulpinilor bacteriene cariogene din biofilmul dentar. Materiale i metode Cercetrile in vitro au fost efectuate n laboratorul de diagnostic Micromed, Chiinu. Au fost prelevate probele de biofilm de la 90 copii cu grad nalt de activitate a procesului carios i capacitate cariogen sporit a plcii bacteriene. Materialul a fost colectat pn la dejun i igienizarea cavitii orale. Cavitatea oral a fost irigat minuios cu ap distilat steril. Prelevarea probelor s-a realizat cu un instrument steril de pe suprafeele jugale ale dinilor 1.6, 2.6, linguale 3.6, 4.6 i vestibulare 1.1, 3.1. n cazul dentiiei temporare probele au fost preluate de pe suprafeele jugale ale dinilor 5.5, 6.5, linguale 7.5, 8.5 i vestibulare 5.1, 7.1. n cazul lipsei dinilor indicai, probele au fost prelevate de la dinii vecini. Materialul colectat a fost plasat ntr-un mediu special i transportat n decurs de 1 or n laborator. A fost apreciat numrul total de microorganisme. Identificarea bacteriilor din grupul Streptococcus viridans: Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, Streptococcus sobrinus, Streptococcus gordoni .a. a fost efectuat cu utilizarea cartelei GPI (pentru coci Gram pozitivi) a sistemului automat Vitek2. Din culturile crescute s-au preparat suspensii dup tehnologii standarde. Frotiurile au fost preparate prin etalarea produsului examinat pe o lam curat i perfect degresat, astfel nct germenii s formeze un strat subire i uniform. Frotiurile uscate i fixate la flacr au fost acoperite cu soluiile cercetate, astfel ca cantitatea de pigment s fie identic pentru toate seriile de experiene. Dup aceea ele au fost splate cu ap i lsate s se usuce. Pentru determinarea perioadei de timp necesare pentru a lega n mod eficient compoziia agentului de fotosensibilizare cu celulele microbiene a fost apreciat gradul de colorare a bacteriilor de urmtorii pigmeni: albastru metilen 0,5%, extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) i extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0), soluie eritrozin 0,5%. n calitate de catalizator a fost utilizat suspensia de dioxid de titan 1%. S-a comparat efectul aplicrii concomitente a pigmenilor i a catalizatorului: albastru metilen 0,5% + suspensia de dioxid de titan 1% i extractul antocianic 5% (pH 8,09,0) + suspensia de dioxid de titan 1%, soluie eritrozin 0,5% + suspensia de dioxid de titan 1% i extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensia de dioxid de titan 1% (tabel 1). La examinarea microscopic cu obiectivul cu imersie s-a apreciat gradul de colorare a celulelor bacteriene i au fost acordate punctele de la 0 pn la 5.

Tab.1. Modelul experimental de apreciere a gradului de colorare a microorganismelor

Gradul de colorare a miDuracroorganismelor Agentul studiat ta Culturi pure min 1 2 3 4 5 6 7 1. Control 10 2. Sol. albastru metilen 15 0,5% 20 10 Extract antocianic 5% 15 (pH 8,0-9,0) 20 10 4. Suspensie dioxid de 15 titan 1% 20 10 5. Extract antocianic 5% 15 (pH 4,5-5,0) 20 10 6.Soluie eritrozin 0,5% 15 20 7. Extract antocianic 5 % 10 (pH 8,0-9,0) + suspensie 15 dioxid de titan 1% 20 8. Extract antocianic 5 % 10 (pH 4,5-5,0) + suspensie 15 dioxid de titan 1,0% 20 Flora nativ din biofilmul dentar Streptococcus salivarius Streptococcus sanguinis Streptococcus sobrinus Streptococcus mutans Streptococcus mitis

Tab.2. Modelul experimental de iradiere optic a culturilor microbiene n codiii in vitro

n/ Agentul studiat o Soluie albastru metilen 0,5% Diametrul zonei de Du- reducere a creterii miTipul rata croorganismelor (mm) iradiiradierii Culturi pure erii, s 1 2 3 4 5 6 7 30 60 60 30 60 30 LED 625635 nm 60 30 60 30 60 30 0 0 60 30 60 30 60 30 LED 420480 nm 60 30 60 30 60 30 60 30 Streptococcus gordoni Streptococcus sobrinus Streptococcus mutans Streptococcus sanguinis Streptococcus mitis Streptococcus salivarius Flora nativ din biofilmul dentar

1.

Extract antocianic 2. 5 % (pH 8,0-9,0) 3. Suspensie dioxid de titan 1,0%

Soluie albastru metilen 1% + 4. Suspensie dioxid de titan 1% Extract antocianic 5% (pH 8,0-9,0) + 5. Suspensie dioxid de titan 1% 6. Control (iradiere) 7. Control (pigment) 1. 2. 3. Soluie eritrozin 0,5 % Extract antocianic 5% (pH 4,5-5,0) Suspensie dioxid de titan 1%

nsmnrile s-au efectuat pe plcile Petri cu medii de cultur din geloz snge. Cu ajutorul tampoanelor de recoltare a fost aplicat cte 0,1 ml de suspensie cu concentraia 106 microorganisme n 1 cm3 de soluie. Pe fiecare plac Petri au fost delimitate 5-7 sectoare n care cu o micropipet au fost aplicate cte o pictur de soluie cercetat, astfel ca cantitatea de pigment s fie identic pentru toate seriile de experiene, iar pentru comparaie au fost lsate sectoare netratate (grupul martor). n conformitate cu obiectivele de cercetare propuse a fost elaborat modelul experimental expus n tabelul 2. n prima serie de experiene n calitate de substane de fotosensibilizare au fost testate soluiile: albastru metilen 0,5% i extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0), n calitate de catalizator a fost utilizat suspensia de dioxid de titan 1%. S-a comparat efectul bactericid al aplicrii substanelor de fotosensibilizare concomitent cu catalizatorul: albastru metilen 0,5% + suspensia de dioxid de titan 1% i extractul antocianic 5% (pH 8,09,0) + suspensia de dioxid de titan 1%. Iradierea a fost efectuat cu dispozitivul FotoSan 630 LAD pen (CMS Dental, Denmark) 625-635 nm cu expoziia 30 i 60 secunde (Fig.1). Iradierea optic aplicat cu lungimea de und menionat posed caracteristici spectrale care determin un maxim de absorbie de ctre fotosensibilizatori (pigmenilor de culoare albastr, violet) i fotocatalizator i o densitate de putere suficient pentru activarea compoziiei.

Streptococcus gordoni

Soluie eritrozin 0,5 % + 4. Suspensie dioxid de titan 1% Extract antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + 5. Suspensie dioxid de titan 1% 6. Control (iradiere) 7. Control (pigment)

Fig.1. Iradiere cu FotoSan 630 LAD pen.

101

Tab.3. Rezultatele identificrii streptococilor cu aplicarea cardului de teste ID-GPC VITEK 2 (bioMrieux)
Nr. id. a Testul testului 2 4 5 8 9 11 13 14 15 16 17 19 20 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 37 38 39 42 44 45 46 47 50 52 53 54 56 57 58 59 60 62 63 64 AMY PIPLC dXYL ADH1 BGAL AGLU APPA CDEX AspA BGAR PHOS LeuA ProA AGAL PyrA BGUR AlaA TyrA dSOR URE dGAL dRIB ILATk LAC NAG dMAL BACI NC6.5 dMNE MBdG PUL dRAF SAL SAC dTRE OPTO Substana de identificare D-Amigdalin mg 0,1875 S. Salivarius + + + (+) + + + + + + + + + + + + + + + + + + S. Mitis + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + S. Sanguinis ()+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + S. Suis + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + S. Str. Str. Mutans Sobrinus gordoni + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Phosphatidylinositol phospholi0,015 pase C D-xylose Arginine dihydrolase 1 -galactosidase -glucosidase 0,3 0,111 0,036 0,036

Alanine-phenylalanine-proline 0,0384 arylamidase -cyclodextrin L-aspartate arylamidase -galactopyranosidase Phosphatase Leucine arylamidase L-proline arylamidase -galactosidase L-pyrrolidonyl-arylamidase -glucuronidase Alanine arylamidase Tyrosine arylamidase D-sorbitol Urease D-galactose D-ribose L-lactate alcalinization Lactose N-acetyl-D-glucosamine D-maltose Bacitracin resistance 6.5% NaCl D-mannose D-Mannoz -methyl-D-glucopyranoside Pullulan D-raffinose Salicin Sucrose D-trehalose Optochin resistance 0,3 0,024 0,00204 0,036 0,0504 0,0204 0,0204 0,0018 0,034 0,0216 0,0378 0,0216 0,0276 0,1875 0,15 0,00093 0,3 0,3 0,15 0,96 0,3 0,3 0,0006 0,000075 1,68 0,1875 0,3 0,3 0,3 0,3 0,0084 0,3 0,3 0,3 0,27 0,000388

AMAN -mannosidase

BGURr -glucuronidase

POLYB Polymyxin B resistance

NOVO Novobiocin resistance dMAN D-mannitol D-Mannitol

O129R O/129 resistance

102

ADH2s Arginine dihydrolase 2

Teste negative

Teste pozitive

Fig.2. Teste biochimice pentru identificarea streptococilor cu aplicarea cardului ID-GPC VITEK 2 (bioMrieux).

Fig.3. Rezultatele determinrii gradului de colorare a bacteriilor de pigmenii studiai: 1. Control 2. Sol. albastru metilen 0,5% 3. Extract antocianic 5% (pH 8,0-9,0) 4. Extract antocianic 5% (pH 4,5-5,0) 5. Suspensie dioxid de titan 1% 6. Soluie eritrozin 0,5% 7. Extract antocianic 5% (pH 8,0-9,0)+ Suspensie dioxid de titan 1% 8. Extract antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + Suspensie dioxid de titan 1%.

n a doua serie de experiene a fost testat efectul aplicrii soluiei eritrozin 0,5% i a extractului antocianic 5% (pH 4,5-5,0). n calitate de catalizator a fost utilizat suspensia de dioxid de titan 1%. S-a comparat efectul bactericid al aplicrii substanelor de fotosensibilizare concomitent cu catalizatorul: soluia eritrozin 0,5% + suspensia de dioxid de titan 1% i extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensia de dioxid de titan 1%. Iradierea a fost efectuat cu dispozitivul WOODPECKER LED (420-480 nm) cu expoziia 30 i 60 secunde. Iradierea optic cu lungimea de und aplicat corespunde absorbiei maxime a fotosensibilizatorului (pigmenilor de culoare roie) i a fotocatalizatorului i o densitate de putere suficient pentru activarea compoziiei. Dup iradierea sectoarelor cercetate plcile Petri au fost incubate 24 ore n termostat la temperatura de 370C. Contabilizrile au fost efectuate la microscopul optic cu mrirea x100. Studiul dat a fost aprobat de Comitetul de Etic a cercetrii a USMF Nicolae Testemianu. Rezultate Identificate bacteriilor din probele de biofilm dentar prelevate de la copiii cu gradul nalt de activitate

carioas a fost efectuat n baza proprietilor morfologice, tinctoriale, culturale i biochimice cu utilizarea cartelei GPI pentru identificarea cocilor Gram pozitivi (fig.1) a sistemului automat Vitek2, rezultatele fiind prezentate n tabelul 3. Pentru determinarea perioadei de timp optime pentru a lega n mod eficient compoziia agentului de fotosensibilizare cu celulele microbiene a fost apreciat gradul de colorare a bacteriilor la interaciunea cu pigmenii testai n decurs de: 10, 15 i 20 min. Coloraia maxim a bacteriilor obinute din flora nativ a biofilmului dentar a fost stabilit n cazul aplicrii soluiei albastru metilen 0,5% i soluiei eritrozin 0,5% ntr-o perioad minim de timp (10 min). ns, aceti colorani au o afinitate redus pentru tulpinile cariogene. O afinitate maxim pentru tulpinile Streptococcus mutans a fost stabilit dup aplicarea extractului antocianic timp de 20 min (fig.3-5). Efectul bactericid al aplicrii substanelor de fotosensibilizare i iradierii ulterioare cu LED 625-635 i 420-480 nm a fost apreciat prin msurarea zonelor de reducere total a creterii microorganismelor n decurs de 24 ore pe plcile Petri. Prezena zonelor de anihilare a fost observat n toate grupurile de cercetare, comparativ cu grupul martor. Efectul bacteri-

103

Fig. 4. Cultur pur Streptococcus mutans, colorare cu soluie albastru metilen 0,5%, 800.

Fig. 5. Cultur pur Streptococcus mutans, colorare cu extract antocianic 5% (pH 8,0-9,0), 800.

Fig. 6. Diametrul zonelor de anihilare a bacteriilor pe plcile Petri n rezultatul iradierii cu LED 625-635 nm: 1. Soluie albastru metilen 0,5% 2. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) 3. Suspensie dioxid de titan 1% 4. Soluie albastru metilen 0,5%+ suspensie dioxid de titan 1% 5. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) + suspensie dioxid de titan 1% 6. Control.

Fig. 7. Diametrul zonelor de anihilare a bacteriilor pe plcile Petri n rezultatul iradierii cu LED 420-480 nm: 1. Soluie eritrozin 0,5 % 2. Extractul antocianic 5%(pH 4,5-5,0) 3. Suspensie dioxid de titan 1,0% 4. Soluie eritrozin 0,5% + suspensie dioxid de titan 1% 5. Extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensie dioxid de titan 1% 6. Control.

104

Fig.8. Reducerea numrului de microorganisme n rezultatul iradierii cu LED 625-635 nm: 1. Control 2. Sol. albastru metilen 0,5% 3. Suspensie dioxid de titan 1% 4. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) 5. Soluie albastru metilen 0,5%+ suspensie dioxid de titan 1% 6. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) + suspensie dioxid de titan 1%.

Fig. 9. Reducerea numrului de microorganisme n rezultatul iradierii cu LED 420-480 nm: 1. Control 2. Soluie eritrozin 0,5 % 3. Suspensie dioxid de titan 1,0% 4. Extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) 5. Soluie eritrozin 0,5 % + suspensie dioxid de titan 1% 6. Extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensie dioxid de titan 1%.

cid a crescut considerabil la aplicarea concomitent a pigmenilor cu catalizatorul (loturile 4 i 5, fig. 6, 7). Efectuarea PDT cu aplicarea n calitate de soluie fotosensibilizant a extractului antocianic 5% (pH 8,0-9,0) s-a dovedit a fi de 1,8 ori mai eficient, comparativ cu utilizarea soluiei albastru metilen 0,5% (p<0,001), iar a extractului antocianic 5% (pH 4,5-5,0) de 1,29 ori mai eficient comparativ cu utilizarea soluiei eritrozin 0,5% (p<0,005). Analiza bacteriologic ne-a permis s constatm sensibilitatea microorganismelor la iradierea LED 625-635 nm i aplicarea tuturor pigmenilor studiai, efectul bactericid majorndu-se proporional cu mrirea duratei de iradiere de la 30 la 60 secunde (fig.8). Aplicarea soluiei albastru metilen 0,5% (grupul 2) contribuie la reducerea numrului de uniti formatoare de colonii/ml (UFC/ml), ns sensibilitatea tulpinilor Streptococcus mutans este redus considerabil. Dup aplicarea PDT cu utilizarea extractului antocianic 5% (pH 8,0-9,0) n calitate de substan de fotosensibilizare (grupul 4) are loc nu numai reducerea numrului total de microorganisme n 1 cm3 de soluie, dar i se produce anihilarea tuturor tulpinilor din grupul Streptococcus viridans, fapt care confirm efectul bactericid asupra tulpinilor cariogene, depind de 3,5 ori rezultatele obinute n grupul 1 (p<0,001). Aplicarea combinat a soluiei albastru metilen 0,5% sau a extractului antocianic 5% (pH 8,0-9,0) i a catalizatorului (grupurile 5 i 6) s-au dovedit a fi mai eficiente n reducerea numrului UFC/ml i a activitii streptococilor cariogeni, efectul maxim fiind constatat n grupul 6 (aplicarea extractului antocianic 5% (pH 8,0-9,0) concomitent cu suspensia de dioxid de titan 1%) (p<0,005). Iradierea optic LED 420-480 nm dup aplicarea pigmenilor studiai i a catalizatorului a provocat un efectul bactericid, care s-a majorat proporional cu mrirea duratei de iradiere de la 30 la 60 secunde (fig. 9). Aplicarea soluiei eritrozin 0,5 % (grupul 2) contribuie la reducerea numrului total UFC/ml. Dei exercit un efect bactericid asupra tulpinilor Streptococcus salivarius i Streptococcus sanguinis, sensibilitatea Streptococcus mutans este mai redus. Dup aplicarea PDT cu utilizarea extractului antocianic 5% (pH 4,5-5,0) n calitate de substan de fotosensibilizare (grupul 4 fig. 8) are loc nu numai reducerea numrului total de microorganisme n 1cm3 de soluie, dar i se produce anihilarea tuturor tulpinilor din grupul Streptococcus viridans, fapt care confirm efectul bactericid asupra tulpinilor cariogene, care depete de 2,33 ori rezultatele obinute n grupul 1 (p<0,005). Aplicarea combinat a soluiei eritrozin 0,5 % sau extractului antocianic 5% (pH 4,5-5,0) i a catalizatorului (grupurile 5 i 6) s-au dovedit a fi mai eficiente n reducerea numrului UFC/ml i a activitii streptococilor cariogeni, efectul maxim fiind constatat n grupul 6 (aplicarea extractului antocianic (pH 4,5-5,0) concomitent cu suspensia de dioxid de titan 1,0%) (p<0,005).

Discuii Publicaii cu privire la aplicarea terapie fotodinamice n tratamentul cariilor dentare sunt foarte rare i nu sunt abordare pe baz dovezi. Majoritatea lucrrilor consacrate evalurii efectului PDT asupra biofilmului dentar sunt semnate de E.Tucina i coautori. Experienele efectuate n condiii in vitro de autoare n 2008 au demonstrat c iradierea optic cu o anumit lungime de und i densitate de putere poate provoca reducerea sau majorarea numrului de microorganisme, modificarea vitalitii i morfologiei lor, precum i a proprietilor culturale i tinctoriale ale bacteriilor din componena florei normale ale cavitii orale. Modificrile numrului relativ al populaiilor bacteriene provocate de influena diferitelor tipuri de iradiaii optice a fost constatat pentru toate microorganismele studiate, iar natura acestor schimbri este n mare msur determinat de particularitile individuale ale speciei sau tulpinilor de microorganisme [10]. Susceptibilitatea microorganismelor la aciunea unui tip anumit de iradiere optic este determinat n mare msur de prezena n celulele lor a unor molecule specifice a fotosensibilizatorilor endogeni, n particular, a porfirinelor. Absorbia maxim a acestor moleculelor este n intervalul 400-420 nm, pikurile de absorbie mai puin pronunat au fost apreciate pentru lungimile de und de 550-650 nm (Papageorgiou et al., 2000). Prin urmare, celulele microbiene care conin aceste substane vor fi expuse la aciunea diferitor tipuri de radiaii cu spectrul albastru i rou. Activitatea fotosensibilizant a porfirinelor este punctul de reper al PDT ndreptate mpotriva agenilor patogeni a afeciunilor cronice a cavitii orale. Celulele bacteriilor patogene i oportuniste, datorit utilizrii hemoglobinei, au un coninut mai mare de porfirine. n celulele din flora normal cantitatea acestor molecule este mult mai redus, astfel nct acestea sunt mai puin sensibile la aciunea luminii albastre [6, 7]. Rezistena bacteriilor la iradierea optic este asigurat de sistemele de protecie care reduc moleculele de oxigen singlet. Eliminarea formelor active de oxigen n celulele microbiene este determinat de activitatea complexelor enzimatice: catalaza, peroxidaza, superoxiddismutaza. Modificrile n funcionarea sau absena acestor componente determin susceptibilitatea celulelor bacteriene la interaciunea fotodinamic. Rezultatele cercetrilor obinute n prezenta lucrare sunt comparabile cu datele raportate de Soukos et al, 1998, Papageorgiou et al., 2000, Hamblin, Hasan, 2004 i Tucina E., 2008. Aplicarea extractului antocianic n calitate de substan fotosensibilizant a fost efectuat pentru prima dat. Antocianii (din greac Anthos= floare i kianos = albastru) sunt cei mai importani pigmeni ai plantelor vasculare, nu sunt toxici i sunt uorncorporabili n medii apoase ceea ce i face utili pe post de colorani naturali hidrosolubili. Aceti pigmeni sunt utilizai larg n industria alimentar n calitate de colorani. n funcie de nivelul pH-ului soluiile de antociani au o culoare diferit. Astfel, soluiile cu pH-ul bazic au cu-

105

loarea albastr sau violet, iar soluiile cu pH-ul acid au culoarea roie. Actualmente se ntreprind studii privind efectul antocianilor n tratamentele mpotriva cancerului, efectul benefic n nutriia uman i activitatea sa biologic n prevenirea bolilor sistemului nervos, cardiovascular i a diabetului zaharat [5]. Eficiena nalt a PDT aplicat n codiii in vitro a fost asigurat de condiiile optime de aplicare: iradierea optic cu lungimea de und 625-635 nm corespunde absorbiei maxime a extractului antocianic cu pH-ul bazic (culoarea albastr sau violet); iradierea optic cu lungimea de und 420-480 nm corespunde absorbiei maxime a extractului antocianic cu pH-ul acid (culoarea roie); iradierea optic s-a efectuat cu o densitate de putere suficient pentru activarea fotosensibilizatorilor i a compoziiei fotosensibilizator + catalizator. interaciunea pigmenilor cu celulele bacteriene cu durata suficient pentru ptrunderea colorantului n interiorul celulelor bacteriene, astfel asigurnd un efect bactericid maxim survenit dup iradierea optic cu o lungime de und corespunztoare; aplicarea combinat a fotosensibilizatorului i a catalizatorului (suspensia de nanoparticule de dioxid de titan) asigur majorarea efectului bacterid a PDT asupra tulpinelor cariogene din biofilmul dentar. Aadar, PDT este o metod de tratament care ofer numeroase avantaje: este o tehnic non-invaziv, fr sngerare, exclude necesitatea aplicrii anesteziei locale, poate fi aplicat n condiii de ambulator cu efecte adverse minime, poate fi repetat, neavnd toxicitate cumulativ i timp de vindecare scurt. Spre deosebire de alte metode care necesit tratamente pentru perioade mai ndelungate de timp i provoac unele efecte secundare, n terapia fotodinamic durata tratamentului este mult mai redus. Este important de menionat faptul c n timpul terapiei fotodinamice sunt afectate numai celulele sensibilizate (n care s-au acumulat derivaii porfirinici) i nu este afectat esutul nconjurtor. Extractul antocianic nu provoac iritarea mucoasei cavitii orale, nu provoac reacii alergice de tip lent sau imediat. Eficiena metodei nu este influenat de sensibilitatea microorganismelor la preparatele antibacteriene, sunt distruse inclusiv i tulpinile microbiene antibioticorezistente i bacteriile persistente n biofilme. Eliminarea bacteriilor are loc foarte rapid, n cteva minute. Terapia fotodinamic are un spectru

larg de aciune asupra tuturor agenilor patogeni microbieni, efectul antibacterian nu se reduce n timp, n cazul aplicrii edinelor repetate. Aciunea bactericid are un caracter local, nu exercit efect nociv asupra florei saprofite a ntregului organism. Concluzii Datele obinute n studiul efectuat n condiii in vitro a demonstrat c metoda de terapie fotodinamic cu aplicarea n calitate de substan fotosensibilizant a extractului antocianic asigur distrugerea total a microorganismelor cariogene Streptococcului Mutans, Streptococcului mitis, Streptococcului gordoni, Streptococcului sobrinus .a. Rezultatele obinute justific necesitatea cercetrilor ulterioare n condiii in vivo i clinice cu privire la utilizarea extractului antocianic n calitate de substan fotosensibilizant n PDT. Aplicarea PDT ofer noi oportuniti n elaborarea metodelor eficiente de prevenire a cariei dentare.
1. Jones HJ, Vernon DI, Brown SB. Photodynamic therapy effect of m-THPC (Foscan) in vivo: correlation with pharmacokinetics. Br J Cancer, 2003; 89 (2):398-404. 2. Konopka K., Goslinski T. Photodynamic Therapy in Dentistry. Journal of Dental Research, 2007; 86(8):694-707. 3. Minnock, A., D. I. Vernon, J. Schofield, J. Griffiths, J. H. Parish, and S. B. Brown.. Mechanism of uptake of a cationic water-soluble pyridinium zinc phthalocyanine across the outer membrane of Escherichia coli. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2000; 44; 5: 22-7. 4. Parsek, M. R., and C. Fuqua. Biofilms: emerging themes and challenges in studies of surface-associated microbial life. Journal of Bacteriology, 2004; 186:4427-40. 5. Zoria M., Scona. Extracia, purificarea i testarea in vitro a fracilor bogate n antociani obinute din Aronia Melanocarpa i Vaccinum Sp. Rezumatul tezei de doctorat. Cluj-Napoca, 2012. 6. Wainwright, M. Photodynamic antimicrobial chemotherapy (PACT). The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1998, 42:13-28. 7. Wolfsen H. et al. Photodynamic therapy and biomedical lasers. Ed.: P. Spinelli. M/Dal Fante dc Marchellini. Amsterdam, 1992:281-285. 8. Xie, H., G. S. Cook, J. W. Costerton, G. Bruce, T. M. Rose, and R. J. Lamont. Intergeneric communication in dental plaque biofilms. Journal of Bacteriology, 2000; 182:7067-9. 9. , .. . n: . .: STBOOK. 2008. 88 . 10. , .., .., .. (625 ) (805 ) . , 2008, .8, c. 21-26. 11. .. n: , 2001, . 3, 3, c. 6-7. Data prezentrii: 30.07.2013. Recenzent: Ion Lupan

Bibliografie

106

EXTIRPAREA DEVITAL A PULPEI DENTARE CU UTILIZAREA PASTEI DEVIT S

Rezumat Pe lng irul de avantaje al tratamentului vital al pulpei dentare ntr-o edin sub anestazie local, medicii continu s practice metode de tratament a unor pulpopatii n cteva edine, prin metoda devital, innd cont c aceasta din urm are prioritile sale de aplicare n maladii generale concomitente cu anumite pulpopatii, cnd anestezia local este restricionat sau contraindicat. Cuvinte-cheie: afeciunile pulpei dentare, tratarea pulpitelor, extirpaie devital, tratamentul endodontic. Lidia Eni, d.m. asistent universitar Catedra Stomatologie Terapeutic, USMF Nicolae Testemianu Aliona Brc, studenta anul V Facultatea Stomatologie, USMF Nicolae Testemianu Nicolaie Ivanov, medic stomatolog

Summary DEVITALIZED DENTAL PULP REMOVAL USING DEVIT S PASTE In addition to the series of advantages of vital pulp therapy during a session under local anesthesia, the doctors continue to practice treatment methods of certain pulp pathologies in several sessions, giving preference to pulp devitalization, taking into account that this one has its own advantages when treating some general diseases in combination with certain pulp pathologies and being impossible or restricted to the usage of local anesthesia. Key words: dental pulp diseases, pulpitis treatment, devitalized removal, endodontic treatment. Actualitatea temei Conform datelor O.M.S., bolile alergice reprezint a cincea cauz de boli cronice la toate vrtele. Statisticile indic faptul c pn n 2015 jumtatea din populaia european va suferi de o alergie . Bolile alergice, n dependen de organul-int, se manifest mai frecvent n tractul gastro-intestinal (50-80%), apoi cu manifestri cutane (20-40%) i respiratorii (10-25%), mai rar cu manifestri sistemice [1]. Substanele anestetice utilizate n stomatologie constituie alergeni pentru organismele sensibilizate. Aproximariv 50% din cazurile clinice de accidente cerebro-vasculare hemoragice s-au datorat hipertensiunii arteriale. Cel mai frecvent, ele apar ca rezultat al ruperii anevrismelor mici vasculare, care se formeaz n hipertensiunea arterial la nivelul arterelor cerebrale perforante. De menionat este faptul c hemoragiile intracerebrale sunt una dintre cele mai rspndite i grave forme ale accidentelor cerebro-vasculare. Acestea conduc n final la deces n cca 50% din cazuri [2]. n 2010, n R.M. incidena accidentelor cerebro-vasculare a crescut cu 1,1%, n comparatie cu anul 2009, iar numrul mediu de vizite la medic, n 2011, a sczut cu 10% la 100 locuitori [1]. Conform Studiului privind prevalena hipertensiunii arteriale:,,n 2005 patru din zece aduli sufereau de hipertensiune arterial i foarte important mai mult de jumtate dintre ei nu se tiau hipertensivi. O proporie important dintre pacieni nou diagnosticai de hipertensiune arterial au fost tineri sub 40 ani [3]. Pn la sfritul anului 2025, O.M.S. estimeaz, c mai mult de 1,5 miliarde de oameni, sau aproape unul din trei aduli cu vrsta de peste 25 ani, vor avea hipertensiune arterial unul dintre cei mai mari factori de risc pentru boli cardio-vascuare i ictus cerebral. Pentru ca aciunea s fie sporit, n compoziia anesteticului, se adaug un vasoconstrictor, care reduce fluxul sanguin local i ntrzie absorbia anesteticului (pentru comparaie: 20 min n injectare intraligamentar a sol. Lidocainei 2%). Cea mai folosit concentraie a adrenalinei n stomatologie este de 1/100.000 (n chirurgie 1/50.000 pentru reducerea hemoragiei). Sunt optimale anestezicele

107

fr vasoconstrictor (de exemplu Ultracaina DS (45 min durata de aciune anesteziant) sau Unacaina (90-120 min durata de aciune anesteziant)), ns n acest caz crete pericolul de manifestri alergice la persoanele cu hipersensibilizare a organismului, iar n cazul pacienilor cu patologii vasculare durata de aciune a acestor tipuri de anestezice este redus, deoarece produc vasodilataie[4]. Referitor la persoanele cu patologii cardio-vasculare: ,,Cnd tratm bolnavi cardiovasculari, este important s obinem o anestezie local profund i ndelungat, cu o cantitate, minim de substan anestezic i de adrenalin. n orice caz, adrenalina n concentraie mai mare de 1/100000 (0,04mg) (pentru persoanele sntoase se utilizeaz doza maxim de 0,2 de adrenalin) trebuie considerat periculoas pentru pacienii cu afeciuni carsdiovasculari [4]. Anterior n practica stomatologic, n tratamentul prin metoda devital a unor pulpopatii dentare, preparatele arsenicoase erau preferabile datorit aciunii necrozante asupra pulpei, proprietilor antiseptice i timpului redus de aciune. ns, cu experiena, nu s-au lsat neobservate aciunile nocive a pastei arsenicoase asupra pulpei provocnd oc dureros la aplcare, iritare, inflamaie i necroz a periodoniului, inclusiv pn la sechestraia alveolei. Faptul c, din iresponsabilitatea pacienilor, nu este cunoscut exact terenul patologic sau a patologiilor generale grave concomitente patologiilor pulpare , stri anxioase ale pacienilor, motiveaz de a folosi cu mare precauie sau chiar renunarea la anestezie i recurgerea la utilizarea extirprii devitale ca metod de tratament pentru unele pulpopatii. Preferin acordnduli-se pastelor pe baz de paraformaldehid, ca de exemplu ,,Devit S. Scopul studiului Este de a studia particularitile de utilizare i de aciune asupra esutului pulpar a pastei devitalizante pe baz de paraformaldehid ,,Devit S. Obiectivele studiului 1) De a studia, a particularitile de compoziie, de aciune i de aplicare, avantajele i dezavantajele pastei ,,Devit S, 2) De a studia indicaiile i contraindicaiile clinice pentru aplicarea metodei de extirpare devital a pastei ,,Devit S. 3) De a cerceta strea canalului radicular, din considerente microbiologice, dup alicarea ,,Devit S. Caracteristicile pastei devitalizante ,,Devit S (VladMiVa, Rusia) Spre deosebire de celelalte paste pe baz de paraformaldehid, Devit S conine mai puini componeni, deci este mai puin toxic. Caracterul pronunat de devitalizare a esutului pulpar se datoreaz concentraiei mai mare de paraformaldehid, ceea ce ofer intaurarea efectului mumifiant n 34 zile, pen-

108

tru dinii monoradiculari, i 5 7 zile, pentru dinii pluriradiculari. Astfel, ntr-un gram de past se conine 480 mg paraformaldehid, mai mult cu 20 mg dect n celelalte paste pe baz de paraformaldehid, 320 mg hidroclorid de lidocain, creozot i adjuvani auxiliari [5]. n calitate de agent activ principal paraformaldehida polimer solid, care este un produs de polimerizare a formaldehidei. El dispune de o aciune bactericid manifest, legat de degajarea paraformaldehidei n stare gazoas. Efectul mumifiant a esuturilor pulpare de ctre paraformaldehid se explic prin faptul c la temperatura cavitii bucale paraformaldehida se depolimerizeaz lent, disociind treptat molecule de formaldehid i degajnd un monomer (de formaldehid), ceea ce duce la deshidratarea i mumifierea pulpei, transformnd esutul treptat ntr-un cordon uscat cenuiu [6]. Hidrocloridul de lidocain, din componena pastei, considerabil reduce durerea n timpul acunii paraformaldehidei. Iar creozotul posed aciune bactericid pronunat. Datorit acestei compoziii canalul radicular este bine aseptizat, deci se reduce la minim riscul dezvoltrii inflamaiei, iar esutul pulpar, att din canalul principal,ct i din cele deltoide, este mumifiat i aseptizat, ceea ce scade riscul dezvoltrii pulpitei reziduale [7,8]. Astfel, se creaz unele din condiiile necesare pentru obturarea tridimensional canalului radicular, i anume: eliminarea coninutului i antiseptizarea canalului radicular. Pasta devit S este metoda de elecie n tratamentul pulpopatiilor n cazurile de intoleran la arsenic, anestezice sau la necesitatea de a efectua un tratament ntrziat, amnat (infarct miocardic, perioad postoperatorie etc). La concentraii nalte n cazul aciunii prolongate paraformaldehida provoac necroza esuturilor. Avantajul pastei pe baz de paraformaldehid fa de cea pe baz de arsenic este cel de a fi mai puin toxic i de a poseda o aciune mai blnd, nu provoac iritaia periodoniului, iar n timpul extirprii pulpei dentare nu se produce hemoragie din canalul radicular. Datorit compoziei i aciunii sale fa de esuturile viabile, Devit S are anumite particulariti de aplicare: n timpul accesului de durere se pretinde anestezie topic sau infiltrativ cu anestezic fr adrenalin. Pasta se aplic pe pulpa denudat, n caz contrar, este necesar de a lsa un strat fin de dentin. Pasta se aplic o cantitate asemntoare seminei de mlai pe cornul pulpar deschis sau pe un strat subire de dentin din apropierea cornului pulpar, sub bolta cuspidian, ct mai departe de parodoniul marginal, sub pansament nchis etan, utiliznd cimenturi ca oxifosfat de zinc, eugenolatul de zinc, Dentin-pasta cu precauie. Nu se aplic pansamentul n cavitile carioase subgingivale, de colet dentar (clasa V Black).

Indicaii i contraindicaii pentru aplicarea pastei Devit: Indicaii absolute pentru aplicarea pastei DevitS: Eecul coafajului indirect sau direct Deschiderea accidental a camerei pulpare Pulpita cronic fibroas cu reducerea electroexcitabilitii pulpei (pn la un nivel de peste 40 mA)[10] Dini cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea pn la apex Dini situai distal pe arcad, la care accesul este dificil necesitnd mai multe edine pentru tratarea tuturor canalelor radiculare Alergie la substan anesteziant Boli generale ce contraindic anestezia Afeciuni la locul de elecie al anesteziei (tumori, trismus, anchiloza temporo-mandibular, infecii) Indicaii relative pentru aplicarea pastei Devit S: Pulpita rezidual Pulpita concrementoas Pulpita acut mai veche de 2 zile Pulpita acut de focar, cnd eueaz tratamentul prin metoda biologic sau de amputaie devital )[10] Pulpita acut seroas total, numai dup calmarea durerilor prin pansament calmant. Contraindicaii pentru aplicarea pastei Devit S: Pulpite purulente pariale i totale la care aplicarea aplicarea paraformaldehidei poate duce prin difuzare rapid la complicaii parodontale Pulpite cronice deschise granulomatoase, deoarece hiperplazia pulpar ocup cavitatea carioas i mpiedic nchiderea etan a pansamentului necrozant Cariile cu evoluie subgingival [10,] Pulpite acute seroase complicate cu reacia esuturilor periapicale i limfadenit regional . Avantajele i dezavantajele pastei Devit S: Avantajele: nu provoac iritaia periodoniului, nu provoac oc dureros ntimpul aciunii, aciune bactericid pronunat, este exclus prezena pulpei viabile i n microcanale, canal radicular aseptic, este redus riscul apariiei hemoragiei din foramenul apical, este redus riscul mpingerii instrumentului i materialului de obturaie n periapex. Dezavantajele: indicaii clinice reduse neergonomic se necesit timp pentru aciunea pastei. imposibilitate aplicrii n timpul accesului de durere aciune toxic datorit componenei creozotului

cuparea durerii cu analgezice, dac pasta a fost aplicat n a doua jumtate a zilei reacie alergic la persoanele hipersensibile la Lidocain. Materiale i metode de cercetare Au fost cercetai 8 pacieni: cu hiperemie pulpar ca consecin a abraziunii patologice, cu scopul de a se trata ortopedic, avnd ca maladie general Boala hipertonic (2 pacieni 60 i 77 ani), cu pulpit acut seroas, avnd ca maladie general Hipotiroidism (2 paciente 40 i 45 ani), cu pulpit acut seroas,pacienta avnd alergie la produse alimentare (1 pacient 45 ani), cu pulpit acut seroas, ca consecin a cariei complicate, pacienii cu fobie la injecii i cu predispoziie ereditar la HTA (3 pacieni 37, 38 ani ). Etapele de lucru: Pregtirea pacientului ctre tratament. Dup stabilirea diagnosticului pacientul este informat despre tratamentul preconizat i se obine acordul prin semntura planului de tratament. Planul de tratament: n prima edin clinic: anestezia fr vasoconstrictor, dac nu este contraindicaie, prepararea mecanic cu nlturarea esuturilor dure, cu scop de deschidere a cornului pulpar sau pstrarea unui strat subire de dentin, splarea cu ap cldua distilat a cavitii formate, izolarea cmpului operator, uscarea cavitii formate, aplicarea pastei Devit S sub pansament nchis pentru cteva zile, n dependen de dinte. A doua edin clinic: izolarea cmpului operator cu Diga, nlturarea pansamentului cu Devit S, lrgirea orificiilor de intrare n canalele radiculare, extirparea devital a pulpei dentare, colectarea prelevatului pentru examenul microbiologic, determinarea lungimii de lucru, prelucrarea medicamentoas a canalului radicular, prelucrarea mecanic a canaluluo radicular prin tehnica Step-back, uscarea canalelor, obturarea canalului cu siller i filler (gutaperca prin metoda condensrii laterale). Evaluarea metodei de tratament fr pstrarea vitalitii pulpei Dup extirparea devital a pulpei dentare, la nivelul apexului se produce o net delimitare (zon de demarcaie), prin strangulare vascular, ntre esutul necrotizat i cel viu, ceea ce constituie profilaxia durerilor postdevitale (ca n cazul extirprilor vitale),

109

respectiv bontul pulpar rmas nu sau mai putin este supus microorganismelor patogene existente. ns, n cercetrile ulterioare (Hess) s-a demonstrat c ndepartarea pulpei dup devitalizare chimic se face rar exact la acest nivel, uneori sub zona de demarcatie, alteori peste aceasta [9]. Dac nu sunt respectate cu strictee regulile de lucru cu pasta devital, atunci vor aprea complicaii cronice n esuturile periapicale. Scade riscul hemoragiei i colorrii dintelui. n cazul extirprii vitale, acestea se produc din cauza descompunerii hemoglobinei i necrotizrii prelungrilor protoplasmatice din canaliculele dentinare. Iar timpul extirprii devitale vasele sanguine pulpare rmase sunt strangulate. Examenul microbiologic al esutului pulpar devitalizat nu este de rutin. Curent utilizat i recomandat este controlul microbiologic al canalelor radiculare, ca parte a terapiei endodontice. n acest scop: Se izoleaz dintele interesat cu o dig steril, din cauciuc autoclavabil. Dac dintele are cavitate carioas important sau fractur coronar, atunci se nlocuiete diga cu rulouri din vat sterile. Se antiseptizeaz suprafaa extern a dintelui vizat, dar i dinii adiaceni, folosind: ap oxigenata 3%, iodofor, alcool izopropilic 50%. Se ndeprteaz dentina cariat i creeaz acces spre camera pulpar. Se inser n canalele radiculare deschise conuri sterile din hrtie de filtru, ct mai profund, spre apexul dintelui. Alternativ, pot fi folosite ace Miller meate cu vat, sterile. Se menine conurile, respectiv acele meate, n canale cca 2 minute, apoi se retrag cu grij, pentru a evita contaminarea prelevatelor cu flora oral. Se imerseaz conurile/acele n medii de cultur lichide: bulion infuzie cord-creier pentru bacteriile aerobe i facultative, i bulion thioglicolat pentru bacteriile anaerobe. Manipularea conurilor se face cu o pens steril. Se incubeaz tuburile astfel nsmnate la 37 grade C pentru 4872 ore, chiar 96 de ore n cazul mediilor pentru anaerobi. Tulburarea mediului indic prezena microorganismelor pe canal i impune ndeprtarea lor naintea obturrii definitive. n cazul studiilor de cercetare a etiologiei infeciilor pulpare, tehnica de recoltare este aceeai, dar culturile din mediul lichid trebuie replicate pe medii agarizate adecvate pentru obinerea coloniilor bacteriene necesare identificrii i testrii sensibilitii la antibiotice a microbilor izolai. Rezultate i discuii n 25% din cazurile cercetate nu s-a depistat nici o cretere bacterian, ceea ce denot starea aseptic a canalului radicular, deci corespunde uneia dintre cerine pentru obturaia canalar, deci recidive de infecii postobturatorii.

De asemenea aceste cercetri confirm proprietile pastei Devit S, i anume antiseptizare, efectul bactericid.

Fig.1. Absena culturii microbiene. n 75% dintre cazuri s-a depistat flor microbian specific pentru cavitatea bucal, dar nespecific pentru patologiile pulpare, ceea ce denot ptrunderii lichidului bucal n timpul culegerii prelevatului. Chiar i n acest situaie canalul radicular se consider aseptic.

Fig. 2. Prezena bacteriei saprofite Streptococul oralis, specific doar pentru cavitatea bucal.

110

Fig. 3. Prezena bacteriei saprofite Streptococul agalactia, specific pentru faringe.

pronunat, aseptizeaz foarte bine spaiul endodontic; ns, aplicarea ei prelungete tratamentul endodontic pentru dou edine, dar datorit concentraiei de paraformaldehid, perioada de aciune este redus n comparaie cu pastele pa baz de paraformaldehid din celelate generaii.
1. Borovski E., Stomatologie terapeutic, Editura Lumina, Chiinu, 1990, p.188-195, 98-101. 2. Costa E., Eni L., Dumitrascu S.,Curs de propedeutic stomatologic, Bucureti, 1972, p.58-112. 3. Gnu N., Ganavea I., Garfunkel A., Bucur A., Cioac R., Malia C., Chirurgie oro- maxilo-facial, volumul I.Anestezia n chirurgia oro-maxilo-facial, Bucureti, Editura Medical, 2000, p.101-107. 4. Ghicavi V., Farmacoterapia afeciunilor stomatologice,Chiinu, 2002, p.403-408. 5. Rodis S., Hemoragii cerebrale la bolnavii hipertensivi, Iai, 2010, p. 10-20 6. Roman I., Boskay ., Torctoru A., Patologia i terapia cariei complicate. Endodonie. Editura University press, Trgul Mure, 2009, p.164-169, 233-249. 7. ., . ., , 1981,258-270. 8. . . , Editura Vector, Chiinu, 2009.p.102-109. 9. http://www.medipedia.ro . 10. http://www.statistica.md. Data prezentrii: 14.08.2013. Recenzent: Oleg Solomon

Bibliografie

Fig. 4. Prezena bacteriei saprofite Streptococul mutans, specific pentru suprafeele dure dentare. Concluzii n baza cazurilor clinice analizate, a examenelor paraclinice i de laborator efectuatate, se concluzioneaz: Datorit compoziiei sale chimice, pentru aplicarea pastei Devit S sunt necesare respectarea anumitor reguli pentru a mpiedica refularea pastei n spaiul periodontal. n practica stomotologic pasta Devit S are un spectru de indicaii constrnse, dar este oportun n patologiile pulpare asociate cu boli generale ale organismului. Pasta Devit S, datorit toxicitii sale reduse pentru periodoniul i efectului bactericid

PLASMOLIFTING III
Rezumat TEHNOLOGIA PLASMOLIFTING FORMA INJECTABILE DE PLASM PROPRIE BOGAT N TROMBOCITE PENTRU TRATAMENTUL PARODONTITELOR CRONICE DE GRADUL I-II Tehnologia Plasmolifting este o metod de stimulare a proceselor regenerative. Metoda const n utilizarea formei injectabile de plasm proprie bogat n trombocite. Acestea, la rndul lor, conin factori de cretere, care au o influen benefic asupra esuturilor conjunctive, osoase i epiteliale i declaneaz regenerarea acestora. Folosirea plasmei trombocitare pentru tratamentul parodontitelor de gradul I-II a permis scderea frecvenei acutizrilor i prelungirea perioadei de remisiune pentru bolile parodoniului. n plus, plasma este autolog, ceea ce exclude infectarea i reaciile alergice. Cuvinte cheie: plasm proprie, trombocite, factori de cretere, metod injectabil, stimularea proceselor de regenerare, parodontit de gradul I-II. .. , .. , .. , .. , ..

111

 Plasmolifting . , . , , . I-II . , , . : , , , , , I-II .

Summary TECHNOLOGY PLASMOLIFTING INJECTABLE FORM PLATELET RICH AUTOPLASMA FOR THE TREATMENT OF CHRONIC PERIODONTITIS I-II SEVERITY Plasmolifting technology is a method of regeneration processes stimulation. The method represents application of injection form of plasma containing platelets. Platelets contain growth factors which affect conjunctive, osseous and epithelial tissues and initiate their regeneration. Application of plasma for treatment of chronic periodontitis of I-II severity level gave chance to decrease frequency of exacerbations and to extend remission of paradontium diseases. Besides plasma is autologous, which excludes contamination and allergic reactions. Key words: autoplasma, platelet, growth factors, injection method, stimulation of regeneration processes, periodontitis of I-II severity level. - , . 33 85% [2, 3, 4, 6, 12]. , , .

112

. , [2, 6, 12]. . , ( , , . ), , : , , , . , , , , , . , , , , [2, 8, 10]. , , - - . - , , 2-6 -4 ( ). ( ) , [5, 10]. , , , , . , per os, 10%. , ,

 : , , , , , [2, 12]. . . , . , , , [4, 7, 9,11]. . , , , . . Marx R. E. . 5 . 2 , 2, 4, 6 [15]. , - [1, 13, 14, 15]. Plasmolifhting, , , , , , . , [1]. Plasmolifhting .

, . , : IGF ( ) , . PDGF ( ) () , . PDEGF ( ) . VEGF PDAF ( ): 4 VEGF-A, -B, -C -D. , . EGF ( ) - , . TGF- ( ) , .. , , . , (-2, -3, -4, -5,-7,-8 -9) . PLGF-1/-2 ( ) VEGF, . FGF ( ) , , , TGF : 15% , . . . . I-II . . Plasmoliphting.

113

 , , 19-23 G, , . EBA 20, 80-2S, 4000 / 5 . Plasmolifhting 3,50,5 , ( 1). , 5-10 19-23 G. 29 G, 0,3 , 13 . . 3,50,5 (1 ) , 6-8 . 2-3 7-10 . 0,1-0,2 3 2 0,3-0,5 1-2 . 2-3 7-10 .

.1 Plasmolifhting . 68 , 32 36 35 56 , I-II . 2 : 22 46 . , . -

114

, - 5 . per os (, -, , , ) 5-7 . 7 2 10 . . . 1 2 2 1 2 . , : ONI-S (J. . Greene, J. R.Vermillion, 1960), - (, Ramjorde, 1959), (, Cowell I, 1975). . , () - (). ; , 2 3, 6, 12 . . , , , 3,590,87 . . 3,620,64 . . . , , 0,30,05 . . 0,40,06 . . ( 1). . 3 , , 6 12

. 1 (ONI-S), () ().
- - ONI-S, . . (m) , . . (m) , . . (m) - - - 1 2 1 2 1 2 (1) (1) (1) (2) (2) (2) 3,590,87 3,620,64 >0,05 1,980,24 2,020,18 >0,05 6,130,44 6,370,85 >0,05 0,30,05 0,40,05 0,70,08 0,40,06 0,30,07 >0,05 0,970,21 1,030,26 >0,05 4,670,51 4,750,44 >0,05 >0,05 0,620,1 0,940,38 <0,05 4,110,23 4,490,44 >0,05

( 2 ) 2 3 6 12

0,680,09 >0,05 0,120,08 1,010,23 <0,05 3,470,29 4,410,36 <0,05

0,890,21 0,930,31 >0,05 0,220,11 1,180,14 <0,05 3,070,17 4,380,32 <0,05 0,970,31 1,270,29 <0,05 0,380,17 1,660,12 <0,05 2,890,34 5,290,38 <0,05 , . . (m) (1) (2) 2567,22483, 47 2447,52534,78 1224,18238,39 1057,26372,35 1147,53192,73 1284,57231,64 1794,78194,45 , . . (m) (1) (2) 45,74,1 31,63,6 9,32,4 6,22,1 5,72,81 6,61,2 47,93,8 32,82,1 21,41,3 18,41,25 22,72,5 27,34,7

. 2 () - ().
1 2 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 1 2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

1385,49238,27 ( 2 ) 2 645,45237,59 3 284,94102,72 6 234,6772,49 12 297,9869,15

, 6 12 , 0,890,21 . . 0,970,31 . . . 0,930,31 . . 6 1,270,29 . . 12 , . 12 <0,05. ( 1). 12 [8, 10]. 1,980,24 . . 2,020,18 . . : <0,05 0,970,21 . . 1,030,26 . . , , . 2

0,620,1 . ., 3 0,120,08 . ., 6 0,220,11 . . 12 , 0,380,17 . . 2 , 0,940,38 . ., 3 1,010,23 . ., 6 12 1,180,14 . . 1,660,12 . ., ( 1). , () , . 9 [11]. 6,130,44 . . 6,370,85 . . . -

115

116

, 4,670,51 . . 4,750,44 . . . , , ONI-S ( 2). 2 4,110,23 . . 4,490,44 . . 3 3,470,29 . ., 6 3,070,17 . ., 12 2,890,34, , . 2 3 4,490,44 . . 4,410,36 . . , 6 4,380,32 . ., 12 5,290,38 . . ( 1). - , . . (), - (), [2]. . . 2567,22483, 47 .. 2447,52534,78 .. ; : 45,74,1 .. 47,93,8 .. ( 2). : 4537316 : 478,0 [10]. <0,05, 1 385,49238,27 . ., 1224,18238,39 . . -

. 645,45237,59 . .; 1057,26372,35 . ., . 700-1000 . ., 1100-6000 . . 2 <0,05. 3 , 284,94102,72 . ., 1147,53192,73 . . . 6 12 234,6772,49 . ., 12 297,9869,15 . ., 20 650 . . 6 1284,57231,64 . ., 12 1794,78194,45 . . 2 , 3, 6 12 ( 2). , <0,05, 31,63,6 . ., 32,82,1 . . 9,32,4 . ., 21,41,3 . ., 0-20 . . 3, 6 12 6,22,1 . ., 5,72,81 . ., 6,61,2 . . . 3 18,41,25 .., 6 22,72,5 . ., 12 27,34,7 . ( 2). , , 2 . , . , , , 6 12

 , . 41% . . , , I-II : , , , . , , . 1 ., 36 , . 5 , - . . /, . / ( 1, - ). (-)=1,33 . . ( ), ( )=1,66 . . ( ), =3,66 . . 3 , , , 1/3-1/2 .

. 3,5 , . 3 7-10 . , , ( 2, - ). 1 , =0,16 .. , =2 . ., =0,16 . . 1 .

. 3 ., 1 . - . : I 2 ., 34 , . 7 . / /. =1,83 . . ( ), =2,16 . . ( ), =4,66 ( 3, - ). , , 1/3 .

. 2 ., . - . : I , , 2 10 7

. 4 , . - . : : I

117

 . , . 3 7-10 , 3,5 . , ( 4, - ).

. 5. ., 1 . - . : : I =0,83 . ., , , =0,33 . ., =2,33 . . , .

1. .., .., .., .. // . 2006. 1(8). .38-41. 2. .., .., .., .. . , , .

. . . . 2004. 320 . 3. .., .. - ( ) -: , 35- . , 1998. .124-125. 4. .., .., .. // . 2003. 2 .21. 5. .., .., .. // 4- - I . : , 2003. .377. 6. .. , () . . . . . . , 2005. 42 . 7. .. : . . . . . , 2003. 16 . 8. / .. , .. , .. .; . .. .. . 3- ., . . .. 1996. 644 . 9. .. : . . . . . , 2004. 19 . 10. .. : . . . . . , 2004. 16 . 11. .. : . . . . . , 2001. 16 . 12. .., .., .., .. , - 2- ., . . , 1994. 494 . 13. Anitua E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants//Int J Oral Maxillofac Implants. 1999. 14. .529-535. 14. Froum S.J., Wallace S.S., Tarnow D.P., Cho S.C. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports//Int J Periodontics Restorative Dent. 2002. 22. .45-53. 15. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall ER. Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff, AZ: Best Publishing Company, 1994. .447-504.

118

KURARAY COMPANIA CARE A FCUT ISTORIE PE PLAN MONDIAL

Istoria companei KURARAY Kuraray a fost nfiinat n Kurashiki, Japonia, n 1926, i a fost implicat iniial n producia industrial de fibre sintetice fr viscoza. Compania a efectuat cercetri intensive crend o baz larg de experiene i tehnologii n urmatoarele sectoare: chimie de polimeri, sintez chimic i inginerie chimic. Datorit puterii sale tehnologice i o experien complet, Kuraray a fost n msur s dezvolte produse extrem de inovatoare pentru multe domeni. Linia de produse variaz de la materiale plastice sintetice pentru produse chimice fine, materiale textile neesute i piele sintetic pentru discuri cu laser si consumabile medicale. Lansarea pe pia dentara n 1973, Kuraray a intrat n domeniul materialelor dentare. Obiectivul pe acest segment este de a rspunde cerinelor practicii dentare cu o nalt precizie i atenie cu produse care conving utilizatorii de fiabilitate i nalt calitate. n 1978, la cinci ani dup ntrarea n domeniul materialelor dentare, Kuraray aduce un knowhow tehnologic pentru stomatologie, ntroducerea primului sistem de Bonding din lume CLEARFIL BOND SYSTEM F, fiind nceputul erei de adezivi in stomatologie. n acelai timp, este prima compania din lume care a dezvoltat tehnica totaletch (sisteme autodemineralizante) pentru smal si dentin. Astzi, dupa mai mult de un sfert de secol n stomatologie, Kuraray continu s produc n mod constant produse de calitate, inovatoare, care ndeplinesc cerinele de ultim generaie care se dezvolt n mod constant. Produsele sale care fac istorie cum ar fi PANAVIA F 2.0, CLEARFIL AP-X Esthetics, CLEARFIL SE BOND i CLEARFIL AP-X Flow sunt o dovad a capacitii Kuraray de a dezvolta soluii n continuu. Astzi, Grupul Kuraray, format din Kuraray i companiile sale consolidate are aproximativ 7.000 de angajai. Fiecare dintre companiile din grup au un profil distinct, individual i a stabilit obiectivul de a rspunde cererii n segmentul su de pia specific la un nivel ridicat de servicii i cu accent pe clieni.
Istoria inveniilor KURARAY 1978

1978

1983

CLEARFIL BOND SYSTEM F Primul sistem de bonding cu demineralizare total cu monomer fosfat (Fenil-P). 1985

CARIES DETECTOR Primul din lume 1986

PANAVIA Prima sistem de cimentare cu dublpolimerizare i Monomer MDP 2000

CLEARFIL AP-X Primul compozit foto din lume

CLEARFIL PHOTO CORE Primul compozit foto pentru restaurri de bonturi

CLEARFIL SE BOND Cea mai de ncredere generaie de sisteme de bonding fotopolimerizabile autodemineralizante

119

Produsele companie KURARAY CLEAFIL AP-X / CLEARFIL AP-X Esthetics Compozit cu estetic crescut pentru dinii anteriori i posteriori. Material dezvoltat de curnd cu transparen i difuzia luminii ce egaleaz substana dintelui natural. De aceea poate fi aplicat doar 1 nuan pe restaurare (aproape n toate cazurile). Un pas revoluionar ca tradiie n estetic trebuie s se aplice nuane diferite (de exemplu: smal i dentin) pentru Alte produse Clearfil AP-X/Esthetics

de Clasa a V. Acul seringii are un diamentru de 0,81 mm (cel mai mic din lume) pentru un control bun al manevrrii cantintii necesare de pasta. Aplicaiile CLEAFIL AP-X Flow sunt foarte vaste: (1) Restaurrile directe a dinilor frontali i posteriori (Clasa I-II, V, cavitile, cariile cervicale, eroziunile de canal), (2) Folosit pentru cavitile fundamentale /material de captueal, (3) Repararea intra-oral a coroanelor/ punilor/ compozitelor deterioare. CLEARFIL TRI-S BOND Toate ntr-unul sigur, Clearfil Tri S Bond i-a demonstrat proprietile n practica dentar din Japonia i SUA. Este acum disponibil i n Europa. Clearfil Tri S Bond s-a dovedit a fi cel mai bun produs din

CLEAFIL AP-X

Difuzia luminii

Alte produse

a obine un aspect natural. Nu cu CLEARFIL AP-X. Nu trebuie s schimbai culoarea dup polimerizare i totui nu este diferit de dintele natural. Difuzia luminii prin microumplutur de ceramica de 86 % face ca transparena CLEARFIL s fie similar cu a dintelui natural. Poate fi facut restaurarea estetic ntr-un singur strat. Restaurrile cavitilor de clasa III, IV nu sunt mai ntunecate. CLEARFIL AP-X Flow CLEAFIL AP-X Flow are propriti fizice crescute i sistem eficient de aplicare cu noua sering ce a fost cerut de piaa dentar, cu posibiliti de manevrare uoar. Este bazat pe o mare cantitate de nanoumplutur (81%) cu o nou tehnologie patentat a suprafeei de nveli. Are oo contracie sczut la polimerizare i rezisten crescut la tensiuni. Puterea mecanic este crescut i absorbia a apei sczut. Consistena este excelent i este uor de manevrat cu noul concept de sering. Materialul nu este alunecos sau lipicios datorit consistenei pastei i nu curge din cavitile

clasa sa. Avnd cea mai bun evoluie n comparaie cu produsele testate de ctre Fundaia Independent CRA (Clinical Research Associates) din SUA. Este un adeziv Monocomponent cu 3 funcii: demineralizant, primer, bonding. 1 lichid conine componen hidrofilic + componen hidrofob ntr-un recipient. Problema majoritilor adezivelor monocomponente este c din cauza de coninut a acetonei ca solvent rezult la evaporarea rapid ce face lichidul neomogen. Clearfil Tri S Bond n comparatiie cu ali competitori conine monomerul MDP (pantent al Kuraray a crui siguran a fost dovedit timp de 20 ani) ce formeaz un strat aderent subire i ferm datorit tehnologiei de dispersie molecular ce menine omogenitatea celor 2 faze de lichid. CLEAFIL SE BOND Este un sistem de bonding n 2 pai (primer i bonding) autodemineralizant ce are mai multe indicaii datorit Monomerului MDP. Indicaiile acestui sistem de bonding sunt: (1) Restaurri directe folosind compozite fotopolimerizabile sau compomeri, (2) Sigilarea cavitilor ca pretratament pentru restaurrile directe, (3) Tratarea suprafeelor hipersensibile i / sau a rdcinilor expuse, (4) Reparaii intraorale a coroanelor fracturate din ceramic, ceramic hibrid sau rin compozit fotopolimerizabil, (5) Tratamentul suprafeelor protetice din ceramic hibrid i compozit. Ca-

120

racteristicile sistemei CLEARFIL SE BOND sunt: (1) Imbuntirea sigilrii marginale datorat puterii de legtur ridicat, (2) Pe baz de ap, primer slab au-

PANAVIA F2.0 Este un ciment din rin cu mecanism dublu de polimerizare. Este o soluie de cimentare de ncredere datorit experienei record de 20 ani de cercetri clinice i tiinifice. PANAVIA F2.0 este privit ca o garanie pentru tehnicile adezive permanente n zona cavitii nalte i a reataurrilor dificile a tuturor ceramicilor i

todemineralizant (pH 2.0), (3) Sistem bonding n doi pai ncercat i dovedit, (4) Fr sensibilitate tehnic, (5) Previne sensibilitatea post-operatorie, (6) Cunoscut ca ,,Standardul de aur al sistemelor de adezivi autodemineralizani fiind lansat dup 5 ani de studii de eficacitate clinic a adezivului n 2 pai. CLEAFIL SA CEMENT Este un nou ciment auto-adeziv, cu dubl cimentare ce are o puternic putere de legtur datorit unicului i excelentului monomer adeziv MDP, ce ofer o sensibilitate minim la condiia suprafeei dintelui (uscat/umed) datorit pastei hidrofil bazat pe tehnologia adeziv Kuraray. Este uor de folosit, un ciment ntr-un singur pas datorit automixrii, fr mixare cu mina, fr mixare cu dispozitiv de mixare. Nu este nevoie de acid fosforic, primer, adeziv. Sensibilitatea tehnic sczut indiferent de suprafa (uscat/umed) datorit monomerului MDP. Poate fi aplicat direct n

metalelor ct i a cimentrilor post tratament endodontic. PANAVIA F 2.0 este acceptat ca produs premium de ctre principalele universiti, care etaleaz o aderen ridicat la structura dinilor, metale i ceramic. n combinaie cu propriul sistem primer autodemineralizant, PANAVIA F 2.0 reduce sensibilitile post-operatorii i furnizeaz rezultate foarte bune. Proprietile de polimerizare (anaerob i foto) care nu se manifest pn nu se realizeaz contactul direct cu restaurarea (nu mai exist contactul cu oxigenul) i consistena flexibil face din PANAVIA F 2.0 un ajutor recunoscut in practica curent. Chiar i dup eliberarea de flor, cimentul i menine puterea mecanic ridicat datorit stratului special de acoperire de florur de sodiu. Monomerul MDP Kuraray este prima companie din lumea ce a introdus monomer adeziv dentar din istorie, nventind monomer-ul fosfat fenil-P n 1976. Structura sa molecular a fost mbuntit n 1981 prin crearea unei molecule cu o mai mare capacitate de adeziuze cu structura dintelui i o afinitate pentru metale. Rezultatul acestei activiti a fost dezvoltarea monomerului MDP (10-Methacryloyloxydecyl dihidrogen fosfat), care a convins utilizatorii prin structura sa special: acest monomer de fosfat a fost extrem de eficient pentru smal, dentin i pe aliaje metalice. n consecin, PANAVIA, include monomerul MDP la cimenturi de rin oferind o nalt performan pentru cimentare la structura dintelui i a metalelor. Impresionai de succesul PANAVIA , Kuraray a fost ncurajat s introduca monomerul MDP si n sistemele de Bonding, pentru a obine un grad ridicat de aderen la stratul dintelui iar prin urmare s-au format si adezivii chimici.

canalul radicular cu Edno Tip. ndeprtarea excesului de pasta este uoar i are o vitez de polimerizare controlat. Este posibilil fotopolimerizarea pentru accelerarea i uurarea procedurii sau autopolimerizarea ce este asemntoarea unui ciment glass-ionomer. Are o legtur puternic la structura dintelui, oxizi de ceramic (smal/dentint), oxizi de ceramic (zirkoniu, aluminiu), aliaje de metal (ex. aur, titan, etc). CLEARFIL SA CEMENT are propriti fizice ridicate, este combinaie excelent ntre monomerii matricei i sistemul catalizator al cimentului. Dup polimerizare, materialul conine proprieti hidrofobice. Este uor de folosit datorit vrfurilor de mixare i virfurilor special Endo Tip pentru aplicare direct n canalulul radicular. Elibereaz Flor n continuu pe suprafaa, bazat pe tehnologia PANAVIA F.

121

CONDIIILE DE STRUCTURARE A MATERIALELOR DESTINATE PUBLICRII N EDIIA PERIODIC MEDICINA STOMATOLOGIC

Publicaia MEDICINA STOMATOLOGIC este o ediie periodic cu profil tiinifico-didactic, n care pot fi publicate articole tiinifice de valoare fundamental i aplicativ n domeniul stomatologiei ale autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica stomatologic, invenii i brevete obinute, teze susinute, studii de cazuri clinice, avize i recenzii de cri i reviste. n publicaia MEDICINA STOMATOLOGIC sunt urmtoarele compartimente: Teorie i experiment, Organizare i istorie, Odontologie-parodontologie. Chirurgie OMF i anestezie, Protetic dentar, Medicina Dentar pediatric, Profilaxia OMF, Implantologie, Patologie general, Referate i minicomunicri, Susineri de teze, Avize i recenzii, Personaliti Stomatologice. Materialele destinate publicrii, vor fi prezentate n form tiprit i n form electronic ntr-un singur exemplar. Lucrrile vor fi structurate pe formatul A4, Times New Roman 12 n Microsoft Word la 1.0 intervale i cu marginile de 2.0cm pe toate laturile. Varianta tiprit va fi vizat de autor i va fi nsoit de dou recenzii (semnate de unul din membrii Colegiului de Redacie i de Redactorul-ef al publicaiei) completate pe o form standard ASRM. Lucrarea prezentat va mai conine foaia de titlu cu urmtorul coninut: prenumele i numele complet a autorilor, titlurile profesionale i tiinifice, instituia de activitate, numrul de telefon, adresa electronic a autorului cu care se va coresponda, data prezentrii. Lucrrile vor fi prezentate trezorierului ASRM, Oleg Solomon, dr. conf. univ., la sediul ASRM pe adresa: bd. tefan cel Mare 194B, et. 1. Lucrrile vor fi structurate dup schema: titlul concis, reflectnd coninutul lucrrii; numele i prenumele autorului, titlurile profesionale i gradele tiinifice, denumirea instituie unde activeaz autorul; rezumatele: n limba romn i englez (i, opional, rus de autorii din Republica Moldova) pn la 150-200 cuvinte finisate cu cuvinte cheie, de la 3 pn la 6. Introducere, material i metode, rezultate, importana practic, discuii i concluzii, bibliografia. Bibliografia la 1.0 intervale, n ordinea referinei n text, artate cu superscript, ce va corespunde cerinelor International Committee of Medical Journal Editors pentru publicaiile medico-biologice. Ex: 1. Angle, EH. Treatment of Malocclusion of thr Teeth (ed. 7). Philadelphia: White Dental Manufacturing, 1907. Dimensiunile textelor (inclusiv bibliografia) nu vor depi 11 pagini pentru un referat general, 10 pagini pentru cercetare original, 5 pagini pentru prezentare de caz clinic, 1 pagin pentru o recenzie, 1 pagin pentru un rezumat al unei lucrri publicate peste hotarele republicii. Publicaiile altor catedre cu profil stomatologic (ex. farmacologia) nu vor depi 10 pagini i nu vor conine mai mult de 30 de referine. Tabelele enumerate cu cifre romane. Legenda va fi dat la baza tabelului. Toate fotografiile i desenele se vor publica din sursele autorului i necesit a fi prezentate n form electronic n format nume.jpg. Articolele ce nu corespund cerinelor menionate vor fi returnate autorilor pentru modificrile necesare. Numrul de la fiecare autor nu este limitat. Redacia nu poart rspundere pentru verificarea materialelor publicate.

122

Informaii suplimentare la adresa: bul. tefan cel Mare 194 B, tel.: +373 22/243-549, fax: +373 22/243-549, e-mail: asrm_md@yahoo.com, www.asrm.md