OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU

Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

ROLUL DESIGN-ULUI IMPLANTULUI N TRANSMITEREA FORELOR

OCLUZALE
EVOLUIA CONCEPTELOR OCLUZALE N IMPLANTOLOGIA
MODERN PROTETICA IMPLANTOLOGICA SI INTERGRAREA
ESTETICA DENTO-SOMATO-FACIALA
Tratamentul protetic al zonelor edentate reprezint o soluie terapeutic
relativ recent caracterizat nu numai de obinerea unei structuri protetice
confortabile pentru pacient ct mai ales de caracterul biologic prin prevenirea
resorbiei osului alveolar maxilar.
Relaia ocluzologiei cu implantologia este aceeai ca pentru orice lucrare
protetic. Restaurarea ct mai exact a relaiilor ocluzale ale pacientului
reprezint nu numai criteriu de succes n ceea ce privete lucrarea protetic ct i
un factor determinant n asigurarea supravieuirii lucrrii protetice i a
asigurrii pe termen lung a caracterului estetic al lucrrii protetice.
Determinarea corect a relaiilor ocluzale ale pacienilor este important din
urmtoarele puncte de vedere:
asigur eficiena masticatorie, funcia preponderent a aparatului dentomaxilar.
asigur stabilitatea structurii protetice tradus prin durata de supravie uire
a acesteia i de conservare a structurilor periimplantare
asigurarea unui caracter estetic pe termen lung al lucrrii protetice
(transmiterea doar a forelor ocluzale fiziologice determin asigurarea
echilibrului fiziologic ntre apoziie i resorbie osoas i prin aceasta a
unei structuri mucoperiostale corect susinute)
eventualele inexactiti n aceste determinri se traduc n suprancrcarea
cu fore ocluzale care conduce la resorbia osului alveolar, retracii
gingivale (estetic necorespunztoare iniial) urmat de mobilizarea
implantelor (integrare fibroas a implantelor sau periimplantit) ceea ce
determin pierderea restaurrii protetice
prezena parafunciilor sau a obiceiurilor vicioase nediagnosticate aduce
un prognostic rezervat n ceea ce privete durata de supravieuire a
restaurrii protetice realizate
Avnd n vedere noiunile amintite anterior pentru a asigura un prognostic
corespunztor eventualei restaurri protetice pe implantele realizate s-au instituit
dou direcii de atac pentru controlul acestor cauze care asigur un prognostic
rezervat n ceea ce privete restaurarea protetic realizat.
1

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

1). Din punct de vedere protetic

Efortul practicienilor a fost direcionat ctre identificarea metodelor de
determinare a situaiei orale i a relaiilor intermaxilare precum i de transmitere
a acestor informaii ctre laboratorul de tehnic dentar. n acest sens s-au
dezvoltat tehnicile de amprentare cu arc facial (care coreleaz datele locale orale
cu cele antropometrice cranio-faciale) i montarea modelelor de lucru n
articulatoare individualizabile n ceea ce privete caracteristicile axei balama
ATM.
De asemenea s-au mbuntit caracteristicile materialelor de amprent
odat cu apariia polivinilsiloxani-lor, a tioeterilor, a siliconilor de adiie etc.,
acestea asigurnd o stabilitate dimensional crescut, caracter fluid iniial i o
duritate crescut dup priz, hidrofilicitate etc..
2). Din punct de vedere chirurgical
Evoluia n acest sens a fost realizat prin modificarea design-ului
implantului pentru ca acesta s asigure un traumatism ct mai redus al
structurilor periimplantare. Aadar s-au elaborate tehnici specifice de prelucrare
a suprafeei implantelor pentru a asigura o stabilitate primar crescut i un
caracter hidrofil accentuat acesta din urm determinnd un aflux sanguin crescut
i consecutiv o cicatrizare eficient i corespunztoare a esuturilor
periimplantare.
Debutul tratamentelor cu ajutorul implantelor dentare, n anii 1950-1970,
a fost marcat de ideea identificrii unei posibiliti terapeutice de protezare ct
mai stabile a edentaiilor totale mandibulare care prezentau o atrofie marcant a
osului alveolar i prin aceasta o instabilitate accentuat a eventualelor lucrri
protetice adjuncte. Aceast period este caracterizat de ideea inserrii
implantelor pentru obinerea stabilizrii lucrrii protetice.
n debutul implantologiei moderne, anii 1970-1980, odat cu statutarea
principiilor legate de osteointegrare de ctre profesorul Brnemark, apare i
tendina de standardizare a procedurii terapeutice ceea ce impune i o analiz
amnunit a perceptelor ocluzale.
Conceptul iniial din punct de vedere ocluzal al realizrii unei lucrri
protetice, n aceast perioad, este de reducere a suprafeei ocluzale a lucrrii
protetice pe implante att dimensional ct i din punct de vedere al reliefului
ocluzal al acesteia se recomand realizarea unei lucrri protetice cu o
dimensiune vestibule-oral redus i cu un relief ocluzal ters pentru a se

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

reduce componetele paraxiale ale forelor ocluzale transmise implantului. Acest

concept a fost pentru a asigura o durat de supravieuire crescut a lucrrii
protetice, n acest scop se treceau cu vederea efectele sale asupra eficien ei
masticatorii a pacientului i a standardului estetic al acestei lucrri protetice.
ncepnd cu anii 1980-1990 implantologia a devenit o soluie protetic
predictibil cu rezultate certe datorat evoluiei design-ului implantelor.
Caracterul predictibil al acestei proceduri terapeutice s-a tradus n faptul c
implantologia a devenit o disciplin medical stomatologic cu cel mai mare
grad de dezvoltare.
Design-ul implantului modern are la baz o
sum de caracteristici care asigur o transmitere,
ctre structurile nvecinate, ct mai fiziologic a
forelor ocluzale ceea ce detemin o stabilitate a
esuturilor periimplantare i o durat de supravieuire
crescut pentru lucrarea protetic realizat.
Caracteristicile implantului modern sunt:
1.Implantul este de tip urub cu profil
tronconic acest lucru determin o stabilitate
crescut a implantului consecutiv creterii n acest fel
a suprafeei de contact.
2.Suprafaa implantului este prelucrat asigur o cretere a stabilitii
implantului precum i prezena caracterului hidrofil prin aceasta determinnd un
aflux sanguin crescut la nivelul suprafeei de contact os-implant. Efectele
hidrofile i chemotactice determinate de porozitatea de suprafa favorizeaz
migrarea i adeziunea celular contribuind decisiv la debutul proceselor de
osteointegrare.(Fig. 1)1,2,3,4

1a.
b.
c.
Fig. 1 Aspecte de microscopie electronic care evideniaz diferenele de
rugozitate ale suprafeei implantului a. zona epitelial (Ra= 0,5 m.)1,2 b. zona
subepitelial (Ra= 0,9 m.)1,2 c. zona osoas (Ra= 2,23 m.)1,2 d. imagine
3

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

macroscopic a implantului ANKYLOS evideniind prelucrarea de suprafa i

design-ul acestuia (patent protected EP 1529497)3 e. imagine de microscopie
evideniind adeziunea osteoblastelor pe suprafaa implantului ANKYLOS 4

d.

e.

3. Filetul progresiv al implantului prin aceast

caracteristic se reduce traumatismul la nivelul corticalei
alveolare, stiut fiind faptul c aceasta este componenta
cea mai sensibil a osului alveolar. Suprafaa cortical a
osului alveolar este slab vascularizat ceea ce asigur o
reactivitate sczut la presiune sau traciune. Consecutiv
exercitrii unor fore crescute aceasta reacioneaz prin
resorbie, ceea ce determin o deplasare spre apical a
epiteliului sulcular cu apariia pungilor periimplantare i debutul fenomenelor
inflamatorii locale. De asemenea retracia parodontal chiar i n lipsa
fenomenelor inflamatorii locale iniiale determin apariia spaiilor retentive i
afecteaz grav funcia estetic a lucrrii protetice. Evoluia n timp este spre
reducerea, prin resorbia osoas i retracia mucoperiostal, suprafeei de
implantare, apariia mobilitii i pierderea implantului consecutiv mobilitii
acestuia asociate cu fenomene inflamatorii locale.
Din acest motiv filetul implantului este mai puin pronunat i cu margini
rotunjite n regiunea cervical a implantului determinnd un traumatism local
sczut chiar din momentul inserrii sale. n inserarea ct mai atraumatic
intervine i profilul tronconic al implantului ce determin un contact redus ntre
implant i zona cortical doar n ultima etap a inserrii sale.(vezi imaginea
alturat)
Filetul este progresiv mai pronunat spre suprafaa apical a implantului
ntruct zona spnogioas a osului alveolar este cea care poate tolera mult mai
bine forele ocluzale, el fiind mai bine vascularizat i avnd capacitatea de a
dispersa mult mai bine aceste fore n masa oaselor maxilare.5

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

Fig. 2 Studiu de fotoelasticitate3 care evideniaz: dispersia redus la nivelul

suprafeei cervicale i crescut la nivelul suprafeei apicale a implantului cu filet
progresiv a. fa de dispersia egal pe toat suprafaa implantului a forelor
ocluzale pentru un implant cu filer egal pronunat pe toat suprafaa sa b. 3

Fig 2 a. b.3
4. Conexiunea intern ntre bont i implantul dentar n momentul
actual se ntlnete la majoritatea sistemelor de implante disponibile i poate
prezenta mai multe forme: hexagonal, dodecagonal, conic, etc.
Caracteristicile cele mai bune le ofer conexiunea conic, model de
conexiune, care n ultimul deceniu este din ce n ce mai utilizat fiind prezent
sub diferite forme, simpl sau combinat cu un sistem de indexare.
Acest model de conexiune determin un caracter redus traumatic al celui
de-al doilea timp chirurgical, cel de descoperire al implantelor dentare,
impunnd o decolare minim muco-periostal i prin aceasta asigur prezervarea
osului cervical, os care susine esutul conjunctiv i mucoasa supraiacent.
Totodat abordul transgingival redus n timpul doi chirurgical asociat cu
posibilitatea inserrii subcrestale a implantului (nefiind necesar un contact ntre
suprafeele cervicale ale bontului protetic i cea a implantului) asigur prezena
pe umerii implantului a osului alveolar, ceea ce determin deplasarea inser iei
epiteliului sulcular ctre interiorul implantului protejndu-se n acest fel interfaa
os-implant de eventuala migrare a acestuia de-a lungul ei efect platform
switching.
Fig. 3 Aspect de microscopie optic seciune
sagital prin spaiu aproximal interimplantar evideniaz
prezena osului alveolar care acoper suprafeele cervicale
implantare i prin aceasta susine deplasarea inseriei
sulculare ctre interiorul implantului.6( foto:Prof.Dr.
Romanos G)
Fig. 36
5

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

Conexiunea conic asigur i o etanare

eficien a spaiului endoimplantar asigurnd un
contact ferm i stabil ce previne contaminarea
acestuia prin efect de pomp micromicarea
caracteristic celorlalte modele de conexiune care
determin att absorbia de lichid salivar ct i
traumatizarea excesiv a zonei cervicale osoase
alveolare periimplantare ceea ce favorizeaz resorbie osoas. (vezi schema
alturat)3,7

Fig. 4 3 a.

b.

Fig. 4 Imagini de microscopie electronic ale unor seciuni transversale la

nivelul conexiunii bont-implant care evideniaz caracterul aproape
imperceptibil al acestei limite n cazul conexiunii conice a. comparativ cu cel n
cazul conexiunii hexagon intern b.3

Fig. 5 3
Fig. 5 Schem care evideniaz micromicrile produse ntre dou suprafee
liniare favorizate de prezena spaiilor inerente la nivelul zonei de contact bontimplant3.

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

Totodat conexiunea conic asigur un grad de rigiditate crescut i favorizeaz

n acest fel protejarea mpotriva fracturrii a urubului de fixare a bontului n
implant precum i transmisia forelor n zona treimii apicale ale corpului
implantului simulnd ntr-o oarecare msur caracteristicile hipomohlionu-lui
dentar.8
Fig. 6 Imagini schematice ale
rezultantelor forelor ocluzale i a
punctelor de expresie n funcie de
dimensiunile suprafeei ocluzale.
Aceasta explic necesitatea de
reducere dimensional a suprafeei
ocluzale pentru protejarea att a urubului de fixare ct i pentru eventula evitare
a efectului de pomp.
Expresia suprasolicitrilor ocluzale este reflectat de suferina structurilor
sensibile (os cortical alveolar - rezorbie cu apariia pungilor periimplantare date
de invaginarea esutului epitelial de-a lungul interfeei os/implant, urub de
fixare bont coronar fractura sau deurubarea acestuia nsoit de mobilizarea
lucrrii protetice i nu n ultimul rnd a implantului dentar, etc.).
Efortul firmelor productoare ale sistemelor de implante, materializat prin
evoluia design-ului acestora, este de a minimiza ab initio trauma la acest
nivel. n acest fel se realizeaz protecia mpotriva rezorbiei crestale alveolare,
fenomen ce creeaz posibilitatea apariiei fenomenelor inflamatorii
periimplantare care conduc iremediabil la scderea duratei de supravie uire a
suprastructurii protetice pe implante dentare. Aceste premise sunt materializate
n concepte actuale ale implantologiei
moderne: platform-switching i tissue care
conection.

Fig. 7 Prezea esutului osos pe suprafaa

cervical a unui implant cu conexiune conic
plasat subcrestal. Status la 3 luni dup descoperire. (histology: Dr. Dietmar
Weng, Starnberg)9

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

n susinerea celor afirmate mai sus v prezentm n continuare analiza

comparativ a aspectelor radilogice pentru dou cazuri clinice similare la care sau utilizat sisteme de implante cu caracteristici diferite.
Primul caz: pacient n vrst de 56 de ani prezentnd edenta ie terminal
mandibular dreapt neprotezat (clasa II Kenedy) se realizeaz protezarea
zonei edentate cu ajutorul unei lucrri protetice pe implante prezentnd
conexiune conic, profil tronconic i filet progresiv: ANKYLOS PLUS A 11
(d3,5mm./l11mm.).
Al doi-lea caz: pacient n vrst de 34 de ani prezentnd edentaie
lateral mandibular stng neprotezat (clasa III Kenedy) se realizeaz
protezarea zonei edentate cu ajutorul unei lucrri protetice pe implante
prezentnd conexiune hexagon intern, profil cilindric (35) i tronconic (36),
filet egal
distribuit:
M.i.S.BioCom 35(d3,75mm./l11,5mm.)
i
36(d3,3mm./l10mm).
CONEXIUNE INTERN
CONIC
IMPLANT PROFIL
TRONCONIC
FILET PROGRESIV
ASPECT PREOPERATOR

CONEXIUNE INTERN
HEXAGON INTERN
IMPLANT PROFIL CILINDRIC
I TRONCONIC
FILET EGAL DISTRIBUIT
ASPECT PREOPERATOR

CONTROL POSTINSERARE
IMPLANT

CONTROL POSTINSERARE
IMPLANT

CONTROL POSTPROTETIC
DEFINITIV 1 AN

CONTROL POSTPROTETIC
DEFINITIV

CONTROL POSTPROTETIC

CONTROL POSTPROTETIC
8

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

DEFINITIV 2 ANI

CONTOL POSTPROTETIC
DEFINITIV 4 ANI

DEFINITIV 6 LUNI

CONTROL POSTPROTETIC
DEFINITIV 1 AN

Considerm cele dou cazuri clinice elocvente pentru evidenierea

comportamentului osului alveolar periimplantar.
Aa cum se poate obseva n primul caz nivelul cervical al osului alveolar
se pstreaz chiar i la 4 ani postprotetic asigurnd un suport corespunztor
structurilor supraiacente (mucoperiost) i prin aceasta un prognostic favorabil
privind durata de supravieuire a lucrrii protetice.
Din pcate, n cel de-al doilea caz clinic, chiar dac cele dou implante au
profile diferite (35- cilindric i 36-tronconic), este evident rezorbia osului
alveolar n regiunea cervical periimplantar chiar pe parcursul primului an dup
realizarea lucrrii protetice definitive ceea ce se traduce ntr-un prognostic
rezervat n ceea ce privete durata de supravieuire a acestei lucrri protetice. De
asemenea putem remarca un grad mai crescut de rezorbie a osului alveolar
cervical periimplantar n jurul implantului cu profil tronconic fa de cel cu
profil cilindric.
Concluziile noastre, evideniate de examenele radiologice realizate pe
parcursul dispensarizrii postprotetice ale pacienilor, concord cu cele
prezentate n literatura de specialitate 10,11care subliniaz calitile incontestabile
ale conexiunii conice n faa celei de tip hexagon intern.
Fig. 8 Aspect radiologic evideniind comportamentul osului alveolar
cervical
periimplantar
(x-ray
images:
Dr.
Dietmar
Weng,
12
Starnberg/Germany).

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

REFERINE BIBLIOGRAFICE:
0. Morris HF, Ochi S, Crum P, Orenstein IH, Winkler S,: A6-Year multicentered,
multidisciplinary clinical study of a new innovative implant design. J Oral
Iplantol 2004; 30(3): 125-133.
1. Rupp F, Scheideler L, Rehbein D, Axmann D, Geis-Gerstofer J: Rougness
induced dynamic changes of wettability of acid etched titanium implant
modification. Biomaterials 2004; 25(7-8): 1429-1438.
2. Sammons R, Lumbikanonda N, Cantzler P: Osteoblast interactions with
microstructured dental implants surfaces. Scientific Poster: 10th International
FRIADENT Symposium, Mannheim / Heidelberg, Germany, May 16-17,
2003.
3. ANKYLOS - Evident Success, DENTSPLY FRIADENT, Order No. 6252018/004; 12-16.
4. Weinlnder M, Lekovic V, Neugebauer J, Plenk H, Zoekker JE:
Mechanical and histological evaluation of immediate-loaded implants with
various surfaces and designs. Scientific Poster: 18 th Annual Meeting of the
Academy of Osseointegration, Boston, Massachusetts, February 27 March
1, 2003.
5. Romanos GE, Nentwig GH: Single molar replacement wiyh a progressive
thread design implant system: A retrospective clinical report. Int J Oral
Maxilofac Implants 2000; 15(6):831-836.
6. Romanos GE, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D: Histologic and
histomorphometric evaluation of peri-implant bone subjected to immediate
loading: an experimental study with Macaca fascicularis. Int J Oral
Maxillofac Implants 2002. 17:44
7. Weigl P: New Prosthetic Restaurative Features of the ANKYLOS Implant
System. J Oral Implantol 2003; 30(3): 178-188.
8. Hopp M: see Tagungsbereicht der Hrebsttagung der DGI in Leipzig vom
25. Bis 27. November 1999. Z Zahnrztl Implantol 2000; 16(1): 51.
9. Weng D, Nagata M, Melo L, Leote C, Bosco A, Richter E-J: Influence of
micro-gap design on peri-implant bone. Scientific Poster, Europerio, June 19
-21, 2003.
10

OCLUZOLOGIE I PROTEZA FIX CU SPRIJIN IMPLANTAR

Conf. Univ. Dr. Mihai Raul POPESCU
Masteranzi Dr. A.C. Nicoli, Dr. L.G. Lupu, Dr. I.C. tirbu

10. Dring K, Eisenmann E, Stiller M: Functional and esthetic considerations

for single-tooth ANKYLOS implant-crowns: 8 years of clinical
performance. J Oral Implantol 2004; 30(3):198-209.
11. Chou C-T, Morris HF, Ochi S, Walker L, DesRosiers D: Crestal bone
loss associated with the ANKYLOS implant: Loading to 36 months. J Oral
Implantol 2004; 30(3): 134-143.
12. Weng D, Nagata M, Melo L, Leote C, Bosco A, Richter E-J: Bone
reaction with different micro-gap designs in one stage implants. Scientific
Poster, EAO Congress, September 16 -18, 2004.
13. Ablio Ricciardi Copped, DDS, Msca /Edmilson Bersani, DDS, MSca/
Maria da Gloria Chiarello de Mattos, DDS, MSc, PhDb/Renata Cristina
Silveira Rodrigues, DDS, MSc, PhDc/Ivete Aparecida de Mattias Sartori,
DDS, MSc, PhDd
/Ricardo Faria Ribeiro, DDS, MSc, PhDb- Fracture Resistance of the
Implant-Abutment Connection in Implants with Internal Hex and Internal
Conical Connections Under Oblique Compressive Loading: An In Vitro
Study
14. Roberto S. Pessoa, DDS, MS, Luiza Muraru, MS, Elcio Marcantonio
Jnior, DDS, MS, PhD, Luis Geraldo Vaz, MS, PhD, Jos Vander Sloten, MS,
PhD, Joke Duyck, DDS, PhD, Siegfried V.N. Jaecques, MS, PhD- Inuence
of Implant Connection Type on the Biomechanical Environment of
Immediately Placed Implants CT-Based Nonlinear, Three-Dimensional
Finite Element Analysis

11