MEDICINA

STOMATOLOGIC
Publicaie oficial
A ASOCIAIEI STOMATOLOGILOR DIN REPUBLICA MOLDOVA
i a universitii de stat de medicin i farmacie
Nicolae testemianu

Nr. 3 (28) / 2013

CHIINU 2013
 CZU 616.31:061.231
M52

ISBN 9789975520065-4
-4
POLIDANUS S.R.L.
str. Mircea cel Btrn, 22/1, ap. 53,
mun. Chiinu, Republica Moldova.
Tel.: 48-90-31, 069236830
polidanus@mail.md

Adresa redaciei:
bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1)
MD-2004, Chiinu, Republica Moldova.
Tel.: (+373 22) 205-259
Adresa redaciei:
Fax: (+373 22) 243-549
bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1)
MD-2004, Chiinu, Republica Moldova.
Tel.: (+373 22) 243-549
Fax: (+373 22) 243-549

2013, pentru prezenta ediie.

Text: ASRM, 2009,
Prezentare grac:
grafic: POLIDANUS,
POLIDANUS, pentru
pentru prezenta
prezenta ediie.
ediie.
Toate drepturile rezervate.

Articolele publicate sunt recenzate de ctre specialiti n domeniul respectiv.

Autorii sunt responsabili de coninutul i redacia articolelor publicate.

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Medicin stomatologic : Publ. oficial a Asoc. Stomatologilor din

Rep. Moldova (ASRM) i a Univers. de Med. i Farm. N. Testemianu .
Ch.: Grafema Libris, 2008. 74 p.
ISBN 9789975520065
500 ex.
2 616.31:061.231
 Ion
Ion LUPAN
LUPAN
Redactor-ef,
Redactor-ef,
Doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Doctor habilitat n medicin
COLEGIUL DE REDACIE:
Publicaia Periodic Revista Medicina Stomatologic COLEGIUL
Ion DE REDACIE:
ABABII
a fost nregistrat la Ministerul de Justiie Academician, profesor universitar
al Republicii Moldova la 13.12.2005, Ion ABABII
Corneliu AMARIEI (Constana, Romnia)
Certificat de nregistrare nr. 199 Academician, profesor universitar
Doctor n medicin, profesor universitar
FONDATOR Corneliu AMARIEI (Constana,
Alexandra BARANIUCRomnia)
Asociaia Stomatologilor din Republica Moldova
Doctor habilitat
Doctor n medicin,
n medicin, profesor
confereniar universitar
universitar
COFONDATOR
Valeriu BURLACU
Alexandra BARANIUC
Universitatea de Stat de Medicin
Doctor n medicin, profesor universitar
i Farmacie N. Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar
Valentina DOROB (Iai, Romnia)
Doctor n Valeriu
medicin,BURLACU
profesor universitar
Doctor n medicin,
Norina FORNA (Iai, profesor universitar
Romnia)
Doctor n medicin, profesor
Valentina DOROB (Iai, Romnia) universitar
Maxim
Doctor ADAM (Iai,
n medicin, Romnia)
profesor universitar
Doctor n medicin, profesor universitar
REVISTA MEDICINA STOMATOLOGIC Norina FORNA (Iai, Romnia)
Irina ZETU (Iai, Romnia)
Revista MEDICINA STOMATOLOGIC este o Doctor nnmedicin,
Doctor medicin, profesor universitar
confereniar universitar
ediie periodic cu profil tiinifico-didactic, n care Rodica LUCAPavel(Bucureti,
GODOROJA Romnia)
pot fi publicate articole tiinifice de valoare funda- Doctor
Doctor n medicin,
habilitat profesor
n medicin, universitar
profesor universitar
mental i aplicativ n domeniul stomatologiei ale Vasile NICOLAE (Sibiu,
Boris GOLOVIN Romnia)
autorilor din ar i de peste hotare, informaii despre Doctor n medicin, confereniar universitar
Viceministru al Ministerului Sntii RM
cele mai recente nouti n tiina i practica stoma- Ion MUNTEANU
tologic, invenii i brevete obinute, teze susinute, Doctor habilitatIon MUNTEANU
n medicin, profesor universitar
studii de cazuri clinice, avize i recenzii de cri i re- Doctor habilitat n medicin,
Gheorghe profesor universitar
NICOLAU
viste. Doctor habilitat
Gheorghe NICOLAU universitar
n medicin, profesor
Doctor habilitat nBoris TOPOR
medicin, profesor universitar
Doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Ilarion POSTOLACHI
Glenn James RESIDE (Carolina de Nord, SUA)
MEDICINA STOMATOLOGIC Doctor habilitatDoctor
n medicin, profesor universitar
n medicin
MEDICINA STOMATOLOGIC -
Glenn James RESIDE Sofia(Carolina
SRBU de Nord, SUA)
- Doctor n Doctor
medicin, profesor universitar
, n medicin
Dumitru CERBATIUC
Sofia SRBU
- Doctor habilitat n medicin, profesor universitar
- Doctor n medicin, profesor universitar
Valentin TOPALO
, Dumitru
Doctor habilitat CERBATIUC
n medicin, profesor universitar
- Doctor habilitat n medicin,
Gheorghe profesor universitar
BRN
, , - Academician
Valentin TOPALOA..M.
, - Alexandru
Doctor habilitatBUCUR (Bucureti,
n medicin, Romnia)
profesor universitar
, . profesor universitar
Gheorghe BRN
Galina PANCU
doctor nAcademician A..M.
medicin, asistent universitar
JOURNAL MEDICINA STOMATOLOGIC Vladimir Sadovschi (Moscova, Rusia)
MEDICINA STOMATOLOGIC is a periodi- MEMBRU
Doctor habilitat DE ONOARE
n medicin, profesor universitar
cal edition with scientific-didactical profile, in witch AL COLEGIULUI
Shlomo CalderonDE (TelREDACIE:
Aviv, Israel)
can be published scientific articles with a fundamental Doctor
Arsenie n medicin
GUAN
and applicative value in dentistry, of local and abroad Wanda M. GNOISKI (Zurich, Elveia)
Doctor habilitatDoctor
n medicin, profesor universitar
n medicin
authors, scientific and practical dentistry newsletter,
obtained inventions and patents, upheld thesis, clini- Nicolae CHELE EXECUTIV:
GRUPUL REDACIONAL
cal cases, summaries and reviews to books and jour- Doctor n medicin, confereniar universitar
Oleg SOLOMON
nals. Tatiana CIOCOI
Coordonator ASRM, asistent universitar
Doctor habilitat n filologie, confereniar universitar
Veronica
Redactor BULAT
literar
Secretar Referent ASRM
Adresa redaciei: GRUPUL REDACIONAL EXECUTIV:
Revista Medicina Stomatologic Tatiana CIOCOI
bd. tefan cel Mare, 194B (blocul 4, et. 1) Oleg SOLOMON
Certificat de nregistrare nr. 61 din 30.04.2009 Redactor
Coordonator ASRM, doctor nliterar
medicin, confereniar
MD-2004, Chiinu, Republica Moldova.
Acreditat de Consiliul Naional de Acreditare universitar
Alexandru BOSTAN
i AtestareTel.: (+373ca
al ARM 22) 205-259 tiinific
publicaie Elena Bistrichi
Machetare computerizat 3
Fax:de(+373
categoria243-549
22) C. Secretar Referent ASRM
 Sumar contents

Organizare i istorie History and management

Valentin Topalo Valentin Topalo
ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI ORALE ORAL IMPLANTOLOGY HISTORY
N REPUBLICA MOLDOVA. . . . . . . . . . . . . . . . 7 IN MOLDOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Valeriu Gobjila, Oleg Galbur, Mihai Moldovanu Valeriu Gobjila, Oleg Galbur, Mihai Moldovanu
CONSIDERAII STRATEGICE PRIVIND DEZ- STRATEGIC CONSIDERATIONS
VOLTAREA SERVICIULUI STOMATOLOGIC ON THE DEVELOPMENT OF STATE
DE STAT DIN MUNICIPIUL CHIINU . . . 11 DENTAL CHISINAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Implantologia oral Implantology

Valentin Topalo, Nicolae Chele, Valentin Topalo, Nicolae Chele,
Andrei Mostovei, Aureliu Gumeniuc, Andrei Mostovei, Aureliu Gumeniuc,
Oleg Dobrovolschi, Roman Boico Oleg Dobrovolschi, Roman Boico
REABILITAREA EDENTAIILOR UNIDENTA- THE REHABILITATION OF SINGLE TOOTH
RE MOLARE MANDIBULARE PRIN INTER- MANDIBULAR MOLAR EDENTULISM
MEDIUL IMPLANTELOR DE STADIUL DOI.17 USING TWO-STAGE DENTAL IMPLANTS. 17

Valentin Topalo, Andrei Mostovei, Valentin Topalo, Andrei Mostovei,

Aureliu Gumeniuc, Nicolae Chele Aureliu Gumeniuc, Nicolae Chele
IMPLANTELE DENTARE SCURTE OPIU- SHORT DENTAL IMPLANTS A VIABLE
NE VIABIL N REABILITAREA IMPLANTO- OPTION FOR IMPLANT-PROSTHETIC
PROTETIC A EDENTAIILOR N SECTOA- REHABILITATION IN POSTERIOR EDENTU-
RELE POSTERIOARE MANDIBULARE. . . . 22 LOUS SIDES OF THE MANDIBLE. . . . . . . . 22

Fahim Atamni, Valentin Topalo Fahim Atamni, Valentin Topalo

ALTERNATIVE IMPLANTATION METHODS ALTERNATIVE IMPLANTATION METHODS
TO AVOID SINUS GRAFTING . . . . . . . . . . . 29 TO AVOID SINUS GRAFTING . . . . . . . . . . . 29

Aureliu Gumeniuc, Valentin Topalo, Aureliu Gumeniuc, Valentin Topalo,

Andrei Mostovei Andrei Mostovei
ncrcarea funcional precoce a Immediate functional loading of
implantelor dentare de stadiul I n one-step dental implants in case of
cadrul edentaiilor unidentare. . 41 single tooth edentation. . . . . . . . . . . 41

Dumitru Srbu, Valentin Topalo, Dumitru Srbu, Valentin Topalo,

Andrei Mostovei, Ilie Suharschi, Andrei Mostovei, Ilie Suharschi,
Alexandru Mighic, Mihail Mostovei Alexandru Mighic, Mihail Mostovei
CREAREA OFERTEI OSOASE LA PACIENII BONE BED MODELING IN PATIENTS WITH
CU ATROFII SEVERE ALE MANDIBULEI SEVERE MANDIBLE ATROPHIES FOR
PENTRU REABILITAREA IMPLANTO- IMPLANT-PROSTHETIC
4
PROTETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 REHABILITATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Andrei Mostovei Andrei Mostovei
FORMAREA SPAIULUI BIOLOGIC PERIIMPLANT BIOLOGICAL WIDTH
PERIIMPLANTAR N TEHNICA FR FORMATION IN FLAPLESS TECHNIQUE
LAMBOU N DEPENDEN DE TIPUL IN DEPENDENCE OF GINGIVAL BIOTYPE
MUCOASEI I PROFUNZIMEA INSTALRII AND RELATION BETWEEN PLATFORM
IMPLANTURILOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 AND BONE CREST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Victor Plrie, Dumitru Sarbu, Valentin Topalo Victor Plrie, Dumitru Sarbu, Valentin Topalo
BIOMATERIALS AND TISSUE ENGINEERING BIOMATERIALS AND TISSUE ENGINEERING
TECHNIQUES IN ORAL IMPLANTOLOGY.58 TECHNIQUES IN ORAL IMPLANTOLOGY.58

Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu, Oleg Znoag, Valentin Topalo, Dumitru Srbu,
Ghenadie Cucu, Andrei Mostovei Ghenadie Cucu, Andrei Mostovei
PARTICULARITILE REABILITRII THE PARTICULARITIES OF
IMPLANTO-PROTETICE LA IMPLANT-PROSTHETIC TREATMENT
PACIENII AFLAI SUB TRATAMENT IN PATIENTS UNDER ANTIGOAGULANT
ANTICOAGULANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 THERAPY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Endodonie Endodontics
Radu Bolun, Valeriu Fala, Valeriu Burlacu, Radu Bolun, Valeriu Fala, Valeriu Burlacu,
Dumitru Romaniuc, tefan Gospodaru Dumitru Romaniuc, tefan Gospodaru
UTILIZAREA ANSELOR SONICRETRO USING SONICRETRO TIPS IN
N TRATAMENTUL CHIRURGICAL SURGICAL ENDODONTIC
ENDODONTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 TREATMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Chirurgie OMF pediatric Pediatric OMF Surgery

Egor Porosencov Egor Porosencov
RECUPERAREA BREELOR ALVEOLO- RECOVERY OF ALVEOLAR-DENTAL
DENTARE LA PACIENII CU DESPICTURI GAPS OF THE PACIENTS WITH CLEFT LIP,
LABIO-MAXILO-PALATINE REVIUL MAXILLA AND PALATE
LITERATURII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 LITERARY REVIEW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Protetic dentar Dental protetics

Vitalie Gribenco, Valeriu Fala, Vitalie Gribenco, Valeriu Fala,
Vitalie Pntea, Lilian Nistor Vitalie Pntea, Lilian Nistor
AVANTAJELE TEHNICII WAX-UP ADVANTAGES OF WAX-UP TECHNIQUES
N TRASAREA OBIECTIVELOR IN TRACING OF OBJECTIVE OF DENTAL
TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE . . . 85 TREATMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5
 Vitalie Pntea, Valeriu Fala, Vitalie Pntea, Valeriu Fala,
Vitalie Gribenco, Lilian Nistor Vitalie Gribenco, Lilian Nistor
REABILITAREA COMPLEX THE COMPLEX MORPHOFUNCTIONAL
MORFOFUNCIONAL A PACIENILOR REHABILITATION OF THE TERMINAL
CU EDENTAII PARIALE TERMINALE BILATERAL PARTIAL EDENTULOUS
BILATERALE I DISFUNCII MANDIBULO- PATIENT AND CRANIOMANDIBULAR
CRANIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 DYSFUNCTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Lilian Nistor, Valeriu Fala, Lilian Nistor, Valeriu Fala,

Vitalie Gribenco, Vitalie Pntea Vitalie Gribenco, Vitalie Pntea
TRATAMENTUL RESTAURATIV RESTAURATIV TREATMENT DIRECTED
DIRECIONAT LA PACIENI CU AT PATIENS WITH OCCLUSAL
DIZARMONII OCLUZALE. . . . . . . . . . . . . . . 95 DISHARMONIES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Pedodonie Pediatric Dentistry

Aurelia Spinei, Iurie Spinei Aurelia Spinei, Iurie Spinei
EFECTUL IN VITRO AL TERAPIEI FOTODI- IN VITRO EFFECT OF PHOTODYNAMIC
NAMICE ASUPRA BIOFILMULUI DENTAR.99 THERAPY ON DENTAL BIOFIM . . . . . . . . . 99

Teorie i experiment Theory and experiment

Lidia Eni, Aliona Brc, Nicolaie Ivanov Lidia Eni, Aliona Brc, Nicolaie Ivanov
EXTIRPAREA DEVITAL A PULPEI DENTA- DEVITALIZED DENTAL PULP REMOVAL
RE CU UTILIZAREA PASTEI DEVIT S. . 107 USING DEVIT S PASTE . . . . . . . . . . . . . . 107

.. , .. , .. , .. , .. , .. ,
.. , .. .. , ..
PLASMOLIFTING TECHNOLOGY PLASMOLIFTING
- INJECTABLE FORM PLATELET RICH
AUTOPLASMA FOR THE TREATMENT
OF CHRONIC PERIODONTITIS
III . . . . . . . . . . . . . . 111 I-II SEVERITY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Actualiti News
KURARAY COMPANIA CARE A FCUT KURARAY THE COMPANY THAT MADE
ISTORIE PE PLAN MONDIAL. . . . . . . . . . . 119 HISTORY WORLDWIDE . . . . . . . . . . . . . . . 119

6
 ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI ORALE
N REPUBLICA MOLDOVA

Tentative de nlocuire a dinilor pierdui cu dini artificiali confecionai din

diverse materiale au avut loc deja n antichitate [2,6]. Despre aceasta mrturisesc
exponatele antropologice dobndite n timpul spturilor arheologice n diverse
coluri ale globului pmntesc. Vorbind la general implantaia dentar are o istorie
strveche, dar la concret acest domeniu al stomatologiei n fiecare ar are isto-
ria sa. Ea se contureaz sub influiena multor factori obiectivi i subiectivi.
Implantologia Oral n Republica Moldova a parcurs o cale anevoioas, con-
fruntndu-se cu dificulti de diferit gen. Pentru a aprecia eforturile care au fost
depuse la implimentarea n practica stomatologic cotidian i dezvoltarea acestui
compartiment al stomatologiei moderne, considerm necesar de a face o mic in-
troducere n istoria implantologiei ncepnd cu perioada modern.
Eminentul savant romn, Dorin Bratu [5] consider c n implantologia den- Valentin Topalo,
tar perioada moden ncepe cu anul 1938, cnd la confecionarea implantelor n d.h.m., profesor
form de urub au fost utilizate metale inoxidabile (inerte): crom, cobalt, molib- universitar
den, vitaliu. ntre 1949 i 1965 au o mare amploare implantele subperiostale care
devin dominante, n comparaie cu cele endoosoase. Concomitent cu dezvoltarea Catedra Chirurgie OMF
implantelor urub i a celor subperiostale, se dezvolt i implantul lam. Leonard i Implantologie oral
Lincow a brevetat multiple forme de implant lam i este considerat prim-autor n Arsenie Guan
acest domeniu. USMF N. Testemianu
Ctre sfritul anilor 70 ai secolului trecut n utilizarea implantelor dentare en-
doosoase a fost acumulat un bogat material, clinic i experimental. Au fost monito-
rizate i analizate statistic rezultatele obinute la protezarea pacienilor pe implante.
A fost dovedit faptul c implantarea dentar poate aduce un aport considerabil n
reabilitarea protetic a edentailor. n pofida acestei situaii n majoritatea rilor
oficialitile medicale nu recunoteau implantarea dentar ca direcie tiinific ar-
gumentat a stomatologiei. Situaia creat a a fost discutat la Conferina de Con-
sensus (a.1978), care a avut loc n incinta renumitei Universiti Harvard (SUA),
cu genericul Implantaia dentar: beneficiul i riscul. La conferin au fost audiate
rapoarte de sens opus, pro i contra implantaiei dentare. Dei frecvena compli-
caiilor n implantologia dentar la momentul respectiv era destul de nalt, graie
raiunii savanilor, participani la conferin, n rezoluia final a acestui forum
tiinific a fost subliniat necesitatea prelungirii cercetrilor n domeniul implanto-
logiei dentare. Aceast rezoluie, cu adevrat istoric, a impus oficialitile medi-
cale s recunoasc implantologia dentar ca ramur de perspectiv n reabilitarea
protetic a pacienilor cu edentaii. n universitile din unele ri (Statele Unite,
Canada, Italia, Japonia, Suedia, Elveia, Romnia . a.) au fost organizate catedre
de implantologie oral, centre de cercetri tiinifice n domeniul implantologi-
ei, care au adus un aport substanial n
dezvoltarea i n perfecionarea acestui
compartiment, cu adevrat oportun, al
stomatologiei.
Un rol important n dezvoltarea im-
plantologiei dentare a avut o alt confe-
rin, desfurat n Toronto (1982). La
acest forum, considerat nceputul Peri-
oadei Contemporane a implantologiei
dentare, au fost discutate probleme de
interaciune Implantele dentare osul
nconjurtor. Datorit lucrrilor funda-
mentale ale savanilor din Suedia, sub
conducerea lui P. Brnemark (Fig.1), a
fost dovedit i demonstrat osteointe-
grarea implantelor dentare endoosoase
n maxilarele umane [4,3]. Implantolo-
Fig.1 Per-Ingvar Brnemark. gia dentar a fost recunoscut oficial ca
7
 un compartiment al stomatologiei contemporane. In
marea majoritate a rilor (cu excepia Uniunii Soviti-
ce) n instituiile de nvmnt superior au fost orga-
nizate catedre, cursuri, laboratoare de implantologie
dentar, grupuri de cercetare, care au adus i aduc un
aport considerabil n dezvoltarea acestei ramuri ale
stomatologiei.
Dup recunoaterea unanim a conceptului de os-
teointegrare a implantelor dentare endoosoase n im-
plantologia oral, investiiile financiare pentru cerce-
trile tiinifice n rile economic avansate au crescut
considerabil. Au fost elaborate, studiate experimental
i aprobate n clinic numeroase sisteme de implante
dentare, diverse procedee de ameliorare a condiiilor
de instalare i de integrare tisular a implantelor, noi
materiale osteoplaste etc. Pentru coordonarea dez-
voltrii implantologiei dentare n multe ri au fost
organizate asociaii ale medicilor din acest domeniu
(implantologi).
n a. 1985 a fost constituit Asociaia Internaio-
nal de Implantologie Oral Academia de Osteo-
integrare (AO Academy of Osseointegration). Edi-
torialul tiinific al acestei prestigioase organizaii este
Revista Internaional de implantologie oro-maxilo
facial (JOMI). Cu patru ani mai trziu (1989) a fost
constituit Asociaia European de Osteointegrare
(European Association for Osseointegration EAO)
cu editorialul Cerecetrile clinice n implantologia
oral Clinical Oral Implants Research (COIR).
Aceste dou prestigioase asociaii, de rnd cu alte
Asociaii, pn n prezent au un rol important n dez-
voltarea implantologiei dentare. n calitate de membri
ai acestor organizaii sunt specialiti din numeroase
ri. Sunt organizate congrese, conferine tiinifice.
In jurnalele oficiale sunt publicate materiale cu carac-
ter tiinific i practic. O valoare deosebit o au Con-
ferinele de Consensus la care sunt analizate diverse
probleme cu valoare practic, elaborate Protocoale
de Tratament care sunt ulterior propuse n form de
Ghiduri.
Congresele Asociaiei Europene se petrec anual.
Pregtirea se ncepe cu 6 luni nainte, prin anunarea
tematicii i acumularea materialelor de la doritorii de
a participa la Congres. Materialele acumulate sunt su-
puse analizei de ctre o Comisie de refereni specialiti
cu renume n implantologie. Lucrrile acceptate sub
form de comunicri orale sau postere sunt incluse n
Programul final care este publicat n revista Asociaiei
la care sunt abonai membrii activi.
Finaliznd aceast introducere ne ntoarcem aca-
s, n anii 80 ai secolului trecut, unde casa noastr
era parte component a URSS.
Despre cercetrile n domeniul implantologiei
orale, care erau efectuate n alte ri, n URSS practic
nu se tia nimic. Cortina de fier, care desprea URSS
de celelalte ri, a avut efectul su nefast de blocad
informaional. Mai mult ca att, implantaia dentar
era interzis. Motivul a fost unul simplu. n a. 1954
profesorul Alexandru Evdochimov (figur remarcabi-
8 l n stomatologiea din URSS) a recomandat tnrului
savant Evald Vares s instaleze un implant dentar n
sectorul frontal la maxilarul superior unei persoane
de rang nalt. Pe acele vremuri, E. Vares studia n
experiment implantele dentare din mas plastic i
ncepuser s le aplice n clinic. La pacienta n cau-
z n perioada postoperatorie sa dezvoltat un proces
inflamatoriu i construcia din mas plastic a fost
nlturat. n urma acestui eec Ministerul Sntii
oficial a interzis implantaia dentar n URSS. Corect
ar fi fost dac cercetrile n acest domeniu n-ar fi fost
stopate, dar invers ncurajate.
n pofida acestei interziceri, n anii 70 un grup de
entuziati (S. Cepulis, A. Cernikis, O. Surov i alii)
din Kaunas (Lituania) n condiii incognito au ela-
borat implante-lam i setul de instrumente pentru
instalarea lor. Iniial implantele au fost studiate n ex-
periment pe animale i ulterior aplicate cu succes n
clinic. Rezultatele obinute au fost aprobate de ctre
Institutul Central de Cercetri tiinifice n Stomato-
logie i de ctre Institutul de Medicin Stomatologic
din Moscova. n sfrit, la 4 martie 1986 Ministerul
URSS a emis ordinul N 310 Despre msurile de
implimentare n practic a tratamentului ortopedic
cu utilizarea implantelor. Pentru transpunerea n
practic a acestui ordin a fost ntocmit un grafic de
perfecionare a echipelor de medici (chirurg, prote-
tician, tehnician dentar) i repartizat n republicile
fostei URSS. Perfecionarea cu durata de 1 lun se
petrecea n Universitatea din Kaunas i n Institutul
Central de Cercetri tiinifice n Stomatologie (Mos-
cova). Prima echip (S. Socolov chirurg, G. Bur-
duja protetician, C. Lacu tehnician dentar) din
Moldova a trecut perfecionarea n 1986, a doua (A.
Paulescu chirurg, I. aptelici protetician, V. To-
ma tehnician dentar) n 1989. Tematica acestor
cursuri era dedicat tratamentului implanto-protetic
cu utilizarea implantelor de stadiul nti, atenia prin-
cipal fiind atribuit implantelor lam. n R. Moldova
primul pacient a fost reabilitat implanto-protetic de
ctre prma echip, n iulie 1987 fiind instalat de ctre
Serghei Sokolov un implant lam.
Cu destrmarea URSS, R. Moldova a devenit in-
dependent i a venit timpul singur s-i aleag calea
de dezvoltare. Acest deziderat se referea i la medicin,
inclusiv i la implantologia oral. Pe acele vremuri per-
soanele care activau n stomatologie, inclusiv i corpul
didactic al Universitii de Stat de Medicin i Farma-
cie Nicolae Testemianu, ducea o lips informaio-
nal acut referitor la implantologia oral. Acest fapt
numai acum, peste mai bine de 20 ani, este cu adevrat
contientizat. La 12 aprilie 1991, n Chiinu, n incinta
Clinicii Stomatologice a USMF a fost iniiat un ciclu de
cursuri de implantologie dentar, o parte din ele fiind
realizate i n Bucureti. Ele au fost susinute de ctre
profesorul din Israel Benedict Heinrich (absolvent al
facultii de stomatologie din Bucureti) i profesotul
Dan Slvescu. i pe aceast cale nc o dat mulumim
acestor profesori, care au depus eforturi pentru a im-
plimenta implantologia oral n ara noastr. Setoi
de informaie nou i dorina de a nsui metode con-
temporane de implantologie dentar, la cursuri iniial
au fost prezeni peste 60 persoane. n acela timp au
fost tentative de a forma Asociaia Implantologilor din
R.Moldova. Cu prere de ru Asociaia n-a fost forma-
t iar cursurile au fost absolvite numai de profesorul
Gh. Nicolau i confereniarul T. Popovici.
Treptat, ncepnd cu luna iulie 1987, n R. Moldo-
va la reabilitarea pacienilor cu diverse edentaii au n-
ceput a fi utilizate implante de stadiul nti, sub form
de lam i de urub, confecionate n Rusia ct i au- Bucureti .a.). Cu implimentarea n viaa cotidian a
tohtone (T. Popovici). Aceste implante sunt ntrebu-
inate i n prezent, ns cu mult mai rar n cazuri
cnd pot fi obinute rezultate cu succes previzibil. n
timpul, cnd n ara noastr se implimentau implante-
le de stadiul nti, n America i multe ri din Europa
deja erau utilizate implantele de stadiul doi, implante
cu succes mai mare i previzibil n timp. La implimen-
tarea acestor implante n R. Moldova la acel moment
un rol important l-au avut unele cabinete din sectorul
privat, colaboratorilor crora i pe aceast cale le ex-
primm mulumiri. Pentru implimentarea n practica
cabinetului stomatologic Fala-dental a implantelor
de stadiul doi din Suedia (ara n care a fost descoperit
fenomenul de osteointegrare a implantelor din Titan)
a fost invitat profesorul Anders Limberg. n octombrie
2000 au fost efectuate primele operaii-demonstrative
de instalare a implantelor (sistemul Cresco-Ti, Elve-
ia). La aceste operaii au fost prezeni i chirurgi oro-
maxilo-faciali de la USMF. Ulterior pe parcursul a trei
ani, medici cabinetului sub conducerea profesorului
A. Limberg au reabilitat implanto-protetic peste 90
pacieni. n acelai cabinet n luna iunie 2002, de ctre
medical chirurg oro-maxilo-facial Victor Calinciuc
(Cernui Ucraina), a fost efectuat prima operaie
demonstrativ de elevare a planeului sinusului maxi-
lar (Sinus Lifting), iar n februarie 2003 a efectuat
operaii de augmentare a procesului alveolar la man-
dibul cu utilizarea grefelor osoase autogene, recoltate
din zona retromolar a mandibulei. La 2 aprilie 1993
n cabinetul privat Caraca-dental au nceput a fi in-
stalate impante de stadiul doi (sistemul Schtz-den-
tal, Germany).
n a. 1994 de ctre stomatologul principal al Mi-
nisterului Sntii, profesorul universitar Gh. Ni-
colau, a fost invitat profesorul Iozef Podstata care a
efectuat n clinica stomatologic universitar operaii
demonstrative de instalare a implantelor dentare de
stadiul doi produse n Cehoslovacia.
Un rol important n promovarea implantologiei
orale n ara noastr l-au avut reprezentanii firmei
Alpha-Bio Israel, Felix Averbuh (absolventul fa-
cultii de stomatologie din Chiinu) i Lev Bederac.
Cei din urm, n anii 19961998 au susinut cursuri
i demonstraii de procedee chirurgicale i protetice la
utilizarea implantelor Alpha-Bio promovnd pro-
dusele firmei, iar noi ne mbogeam teoretic i prac-
tic. Pe aceast cale le exprimm mulumiri i urri de
bine.
Pentru nsuirea metodei de instalare a implante-
lor dentare au fost invitai specialiti din alte ri i n
alte cabinete, ns la moment de informaii concrete
nu dispunem.
Alte ci de nsuire a implantologiei orale de ctre
cadrele didactice (V.Topalo, D.cerbatiuc, Gh. Nico-
lau, N. Chele, D. Srbu, S.Ciobanu) ale USMF i de
ctre medicii practicieni au fost i sunt perfecion-
rile peste hotarele rii (Romnia, Germania, SUA,
Israel, Ucraina .a.) precum i participarea la foruri
tiinifice i expoziii internaionale (Kln, Moscova,
tehnologiilor informaionale a devenit posibil accesul
la literatura tiinific contemporan, ce n mare m-
sur a contribuit i contribuie la perfecionarea prin
autodidact.
n paralel cu cele menionate, colaboratorii USMF
au iniiat n implantologia oral studii experimentale
i clinice. Confereniarul Granciuc a evaluat compu-
ii coordinativi ai zincului i vanadiului la stimularea
proceselor osteoregenerative n esuturile parodontale
i la utilizarea implantelor dentare din titan, a elaborat
i brevetat un implant dentar. Studiile efectuate au stat
la baza tezei de doctor habilitat susinut n 2012.
Profesorul Gheorghe Nicolau n colaborare cu
savanii de la Universitatea Tehnic a elaborat o con-
strucie de implant cu suprafaa nanostructurat i a
studiat n experiment procesul de osteointegrare a lui.
Implantul se afl la faza iniial de aplicare n clinic.
La facultatea de stomatologie n 1992 n progra-
mul de studii a fost ntrodus Implantologia denta-
r. La compartimentul chirurgical orele de curs erau
susinute de confereniarii T. Popovici i N. Chele, la
compartimrntul protetic de ctre confereniarul
Mihai Cojocaru. ncepnd cu a. 2011 modulul Im-
plantologia dentar integral este inclus in programul
anului V de studii i este predat n cadrul catedrei de
Propedeutic Stomatologic i Implantologie Dentar
Pavel Godoroja.
Instruirea postuniversitar n domeniul implanto-
logiei orale n USMF Nicolae Testemianu a nce-
put n a. 2005 prin cicluri cu durata de 0,5 i 1 lun.
Perfecionarea se petrece la bazele catedrei Chirurhie
OMF, Stomatologie Ortopedic i Implantologie Ora-
l. La momentul actual colectivul catedrei (profesorul
V.Topalo, confereniarul D. Srbu, asistenii universi-
tari d.m O. Znoag, A. Gumeniuc, postdoctoranzii N.
Chele i F. Atamni, doctoranzii A. Mostovei, V.Plrie,
P. Godoroja), de rnd cu metodele standarde, impli-
mentez i elaboraz noi procedee chirurgicale i
protetice de tratament. n atrofiile severe ale maxila-
relor pentru crearea ofertei osoase sunt utilizate: oste-
oplastia cu autogrefe colectate din creasta iliac, sau
din mandibul (sectoarele mentonier i retromolar),
osteogeneza prin distracie, despicarea (spliting) apo-
fizei alveolare, lateralizarea fascicolului neurovascular
alveolar inferior, elevaia planeului sinusului maxilar
prin acces lateral sau crestal, augmentarea atrofiilor
osoase cu utilizarea factorului de cretere recombinant
uman BB. Pentru optimizarea tratamentului implan-
to-protetic au fost elaborate: metoda de densitometrie
a oaselor maxilare, ablonul multifuncional, metode
9
 alternative (elevaiei planeului sinusului maxilar) de
instalare a implantelor, metoda de instalare a implan-
telor dentare la pacienii aflai sub tratament anticoa-
gulant. n a. 2010 de ctre doctorandul catedrei Oleg
Dobrovolschi a fost susinut public prima tez n
implantologia oral: Aspecte de chirurgie menajant
n implantologia oral. Este prezentat ctre susinere
public teza de doctor n medicin de ctre asistentul
universitar Aureliu Gumeniuc. n faz de finisare sunt
tezele postdoctoranzilor i a doctoranzilor A. Mosto-
vei i V. Plrie. De ctre colaboratorii catedrei n do-
meniul implantologiei orale au fost obinute 12 breve-
te de invenie, publicate 47 de lucrri tiinifice dintre
care 7 [1,7,8,9,10,12,11] n reviste cu impact factor.
Pentru prima dat colaboratorii USMF Nicolae
Testemianu (eful catedrei prof. Valentin Topalo,
postdoctorandul doctor n medicin Fahim Atamni
i secundarul clinic Victor Plrie) au participat la
lucrrile Congresului Asociaiei Europene de Osteo-
integrare n 2009. n acest an la Monaco a avut loc al
18-lea Congres al asociaiei la care colaboratorii ca-
tedrei au evoluat cu comunicarea: Flapless transal-
veolar osteotome sinus floor elevation with simulta-
neous implantation without graft material: secondary
implant stability [12] . n acest an prof. V. Topalo a
devnit membru titular al acestei prestigioase Asociaii
Europene. Peste un an (2011) colaboratorii Univer-
sitii (prof. V. Topalo, confereniarul Nicolae Chele,
postdoctorandul F. Atamni, doctorandul Andrei Mos-
tovei i un medic din sectorul privat V. Racovi)
au participat cu dou comunicri tiinifice [1,8] la al
XX -lea Congres European care a avut loc n capitala
Greciei Atena. n 2012 la al XXI -lea Congres al
Asociaiei Europene de Osteointegrare R. Moldova
a fost reprezentat de o delegaie mai numeroas
9 persoane (decanul facultii prof. Ion Lupan, prof.
V. Topalo, conf. N. Chele, asistentul universitar Au-
reliu Gumeniuc, doctoranzii Andrei Mostovei, Victor
Plrie, Egor Porosencov i un medic din sectorul pri-
vat A. Porosencov). Universitatea a fost prezentat
prin 4 comunicri tiinifice [7,9,10,11]. Au devenit
membri titulari ai EAO confereniarul N. Chele, asis-
tentul universitar A. Gumeniuc, doctoranzii A. Mos-
tovei i V. Plrie. La congresul al 22-lea, care va avea
10
loc la 17-19 octombrie 2013 la Dublin (Irlanda) ara
noastr va fi reprezentat prin 5 comunicri deja in-
cluse n program.
Recapitulnd cele expuse cu siguran se poate de
afirmat c implantologia oral n R. Moldova ntr-
un timp scurt a atins un nivel nalt de dezvoltare. La
aceasta a contribuit aliana ntre instituiile acade-
mice, instituiile stomatologice publice i cele private.
Pentru perfecionarea n continuare a acestui gen de
serviciu stomatologic este necesar implimentarea n
practica cotidian a Ghidurilor i Protocoalelor de
Tratament Europene.
Bibliografie:
1. Atamni F., Topalo V. Flapless and graftless transcrestal sinus
floor elevation: intrasinusal bone formation. European Asso-
ciation for Osseointegration. 20th Anual Scientific Meeting,
October 2011. Athens. Clinical Oral Implants Research. 2011;
22(9): 917-918.
2. Augustin M. Implantologia oral. Bucureti: Sylvi, 2000, 277 p.
3. Brnemark P-I. et al. Osseointegrated implants in the treat-
ment of the edentulous jaw: experience from a 10-year perio.
In: Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1977, 11(Suppl): 1-132.
4. Branemark P-i. et al.Intra-osseous anchorage of dental pros-
theses. In: Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969, Nr. 3: 81-100.
5. Bratu D. i al. Puntea pe implante. Timioara: Helicon, 1996:
216.
6. Gnu N., Bucur A i al. Tratat de implantologie oral . Bucu-
reti: Editura Naional, 1998: 420 p.
7. Gumeniuc A., Topalo V, Mostovei A. Radiografic evaluation of
bone- loss at one-piece and two-piece dental implants . Clinical
Oral Implants Research. 2012; 23(7): 100.
8. Mostovei A., Topalo V. One-step placement of two-stage den-
tal implants without flap . European Association for Osseointe-
gration. 20th Anual Scientific Meeting, October 2011. Athens.
Clinical Oral Implants Research. 2011; 22(9): 958.
9. Mostovei A., Topalo V. One-step vs. two-steps flapless place-
ment of two-stage dental implants. Clinical Oral Implants Re-
search. 2012; 23 (7): 27-28.
10. Plarie V., Schiiegnitz E. Nacu V., Topalo V., Nawas B et al. Ver-
tical bone augumentation using collagen membrane, rhPDGF-
BB and implant fixed deproteinized bovine bone blocks . Clini-
cal Oral Implants Research. 2012; 23 (7): 251.
11. Topalo V., Mostovei A.,Chele N., Znoag O. The implant po-
sition influience upon crestal-bone using one-step flapless sur-
gery. Clinical Oral Implants Research. 2012; 23(7): 28.
12. Topalo. V., Atamni F., Plrie V., Atamna M. Flapless transal-
veolar osteotome sinus floor elevation with simultaneous im-
plantation without graft material: secondary implant stability.
Clinical Oral Implants Research, 2009; 20(9): 978.
 CONSIDERAII STRATEGICE PRIVIND DEZVOLTAREA
SERVICIULUI STOMATOLOGIC DE STAT
DIN MUNICIPIUL CHIINU
Valeriu Gobjila
Rezumat coala de Management
Aspectul organizatoric al serviciului stomatologic de stat din munici- n Sntate Public,
piul Chiinu la moment prezint o structur cu un grad de eficien i USMF Nicolae
productivitate redus, iar dificultile i incoerenele dictate de principiile Testemianu
de gestionare existente afecteaz stabilitatea i dezvoltarea unei concuren-
e constructive i echitabile cu sectorul privat n domeniu. Reorganizarea Oleg Galbur
acestui tip de asisten medical specializat de ambulator, cu actualizarea coala de Management
i ajustarea cadrului normativ-juridic, managerial i economic-financiar, n Sntate Public,
devine o oportunitate strategic vital i inevitabil, implementarea creia va USMF Nicolae
putea asigura funcionalitatea prosper a serviciilor stomatologice de stat n Testemianu
condiiile economiei de pia.
Cuvinte cheie: eficien,gestionare, sector privat, sondaj. Mihai Moldovanu
Direcia Sntii a
Consiliului municipal
Chiinu
Summary
STRATEGIC CONSIDERATIONS ON THE DEVELOPMENT OF STA-
TE DENTAL CHISINAU
Organizational aspects of public dental services in Chisinau at the mo-
ment, has a structure with a low degree of efficiency and productivity, and
the difficulties and inconsistencies dictated by existing management princi-
ples affect the stability and development of a constructive and fair competi-
tion with the private sector in the field . Reorganization of such specialized
outpatient care, the updating and adjustment of the normative-legal, eco-
nomic and financial management becomes a vital and inevitable strategic
opportunity, the implementation of which will ensure the functionality of
dentistry state prosperous market economy.
Key words: efficiency, management, private sector survey.

Actualitatea temei
Obiectivul fundamental al funciei de prestare a serviciilor de sntate are la
baz un set complex de msuri ce constau n organizarea i prestarea serviciilor
de sntate adecvate cerinelor, cu obligativitatea incontestabil de a fi ajustate la
necesitile reale a populaiei deservite. Din aceast constatare, deriv cteva obiec-
tive specifice, care n fond determin complexitatea integr a acestui scop i anu-
me: promovarea asistenei medicale integrate i asigurarea continuitii serviciilor
medicale pentru soluionarea problemelor de sntate ale populaiei, dezvoltarea
domeniilor prioritare ale sistemului de sntate cu impact asupra sntii publice
de importan strategic, mbuntirea calitii serviciilor medicale i sporirea ni-
velului de satisfacie a pacienilor. Pentru realizarea celor propuse este necesar de
a fi analizate i etapizat implementate un ir de msuri sistemice, ce implicit vor
contribui la ameliorarea situaiei n sistemul de sntate. Prin urmare, prioritar este
de a evalua n primul rnd necesitile reale ale populaiei n servicii de sntate,
cu ulterioara consolidare a respectivelor tipuri de asisten medical. Este deter-
minant i rolul parteneriatului public-privat n furnizarea serviciilor de sntate
n acea arie de acoperire, unde specificul serviciilor de sntate permite o gam
mai vast i mai flexibil n gestionarea acestui tip de relaii ntre stat i partenerii
privai.
Restructurarea ntreg sistemului de sntate i a asistenei medicale specializate
de ambulator ca parte component a acestuia, este orientat prioritar spre spo-
rirea gradului de accesibilitate a solicitanilor la servicii. Pentru ca reforma me-
dicinii autohtone s se soldeze cu rezultatele scontate, este absolut necesar s fie 11
 create infrastructuri moderne, dotate cu echipament
medical adecvat, consumabile i medicamente ne-
cesare i cu personal medical competent i calificat.
n acest context se impun anumite principii ce in de
fortificarea unor elemente cheie, care la rndul su
i au aportul direct n realizarea lor. Finanarea este
unul dintre factorii principali care determin funci-
onalitatea durabil a sistemului de sntate i creeaz
condiii favorabile de satisfacere a necesitilor i a
cererii populaiei n servicii medicale de calitate i n
volum adecvat. Aplicarea corect i la timp a prghi-
ilor de reglementare a finanrii sistemului, permite
sporirea accesului echitabil la servicii medicale att a
populaiei deservite, ct i asigur utilizarea raional
i eficient a resurselor de ctre prestatorii de servicii
medicale. [6, 7, 8]
innd cont de specificul asistenei medicale sto-
matologice, de factorii organizaionali ce o determin
i, nu n ultimul rnd, de importana ei n plan medi-
co-social pentru sistemul de sntate autohton, inter-
vine necesitatea unei analize fundamentale, din toate
aspectele, pentru a fi identificate unele ci posibile de
dezvoltare a acesteia. Realitile prezente n funcio-
narea acestui serviciu denot o varietate de forme de
activitate permise de legislaie i, ca dovad, este dez-
voltarea destul de dinamic a sectorului privat. Viteza
de dezvoltare a acestui sector n domeniul stomatolo-
giei autohtone, vorbete de fapt de nite axiome clare,
demonstrate de timp i de realiti att n Republica
Moldova, ct i peste hotarele ei. Normele legislative,
condiiile i principiile economice care stau la temelia
dezvoltrii stomatologiei private, bazate pe rentabi-
litate i eficien, permit dezvoltarea cu succes a in-
stituiilor medicale din acest sector. Conform datelor
statistice ale Camerei de Liceniere a Republicii Mol-
dova, la 31 decembrie 2012 n ar activau 564 de in-
stituii medicale cu statut privat, inclusiv 346 de profil
stomatologic, ceea ce constituie aproximativ 62% din
numrul total. Acest lucru este caracteristic n mod
special pentru municipiul Chiinu, unde funcionea-
z 217 instituii stomatologice (cca 63% din numrul
total de instituii stomatologice private), cabinete sto-
matologice, clinici i centre de profil particulare, care
presteaz servicii de asisten medical stomatologic
populaiei. [10, 11]
Totodat, stomatologia de stat continu s fie acel
pilon de reper n domeniu, care i asum i realizeaz
un volum considerabil de servicii medicale de pro-
fil. [14] Conform datelor oficiale prezentate de ctre
Centrul Naional de Statistic, n municipiul Chiinu
asistena medical stomatologic este acordat de c-
tre urmtoarele instituii, unde n calitate de fondator
este Consiliul municipal Chiinu: Centrul Stoma-
tologic Municipal; Centrul Stomatologic Municipal
pentru Copii; Serviciile stomatologice ale AMT Bota-
nica, Buiucani, Centru, Ciocana i Rcani; cabinetele
stomatologice ale CMF; sectorul stomatologic privat
(217 cabinete, clinici).
Conform rapoartelor statistice prezentate de ctre
12 aceste instituii, anual se trateaz de afeciuni stoma-
tologice n mun. Chiinu peste 387683 persoane (n
ar se trateaz anual de afeciuni stomatologice peste
1682786 persoane). n structura serviciului stomato-
logic municipal, aflat n gestiunea direct a Consiliului
Municipal Chiinu, activeaz circa 800 medici sto-
matologi, inclusiv 577 medici stomatologi n sectorul
privat i 223 medici stomatologi n sectorul public.
Odat cu implementarea Asigurrilor Obligatorii
de Asisten Medical (AOAM) n anul 2004, statul a
intervenit pe piaa serviciilor medicale cu un suport
metodologic i financiar destul de substanial, care a
creat un echilibru economic semnificativ i a permis
stabilizarea i dezvoltarea n perspectiv a sistemului
public de sntate n Republica Moldova. Asigurarea
obligatorie a serviciilor medicale a fost implementa-
t printr-un mecanism economic-financiar complex,
fundamentat prin lege i realizat anual n baza preve-
derilor Programului Unic.
Realiznd importana social a serviciilor sto-
matologice i gradul de solicitare a acestora de ctre
populaie, autoritile au inclus n Programul Unic o
gam de servicii stomatologice specializate, alocnd
anual conform prevederilor contractuale cu agenii
economici implicai, surse financiare pentru acorda-
rea serviciilor medicale de profil populaiei.
Totodat, mijloacele financiare alocate de ctre
CNAM pentru necesitile populaiei n servicii de
profil stomatologic nu acoper pe deplin volumul de
asisten medical stomatologic necesar, inclusiv
examenul profilactic al femeilor gravide, asistena
medical stomatologic prestat copiilor pn la 18
ani i strile de urgen stomatologic de profil chi-
rurgical i terapeutic, nefiind contractate tehnologiile
de performan i tratamentele cu materiale utilizabi-
le costisitoare. Evident, acesta este un aport social
destul de substanial, care asigur accesul populaiei
din categoriile social dezavantajate la servicii stoma-
tologice de urgen n mod cert i garantat. [1, 2, 12]
Evalund activitatea economic i financiar a institu-
iilor de profil stomatologic din municipiul Chiinu
(cu excepia celor pediatrice care sunt totalmente fi-
nanate de ctre CNAM), este cert faptul c rata volu-
mului serviciilor acoperite de ctre CNAM constituie
aproximativ 17-20% din bugetul global al oricrei din
aceste instituii, celelalte acumulri fiind n exclusivi-
tate pe seama prestrii serviciilor cu plat n nume-
rar. Acest principiu, st de fapt la baza activitii i
dezvoltrii instituiilor de profil stomatologic private,
care activeaz dup regulile economiei de pia i au-
togestiunii totale. [10, 11]
Prin urmare, prosperarea instituiilor de profil, ca
parte component a serviciului stomatologic integral,
este n dependen nemijlocit de sursele financiare
extrabugetare, care urmeaz a fi acumulate prin pre-
stri de servicii de performan, implementnd teh-
nologii moderne destul de costisitoare i a materia-
lelor utilizabile respective. Rezultatul final al acestor
constatri este nivelul sporit al calitii serviciului
medical prestat, obiectivul de baz spre care tinde
sistemul de sntate din Republica Moldova i care
este menionat n Strategia de dezvoltarea sistemului
de sntate pentru perioada 20082017. Doar prin
implementarea ulterioar a reformelor ce prevd mo-
bilizarea tuturor resurselor disponibile spre remani-
eri structurale i bine echilibrate poate fi atins scopul
principal sporirea eficienei i calitii sistemului
de sntate autohton.
innd cont de cele expuse anterior, ne-am pro-
pus de a demara un studiu complex a Serviciului sto-
matologic de stat din municipiul Chiinu, care prin
prisma unei analize multidimensionale ale aspectelor
manageriale, economice i sociale ar permite identifi-
carea lacunele existente n activitatea acestui serviciu,
iar concluziile ar putea oferi careva soluii n dezvol-
tarea de perspectiv a acestei ramuri a medicinei spe-
cializate de ambulator.
Revizuirea principiilor de finanare a acestui ser-
viciu, diversificarea posibilitilor de acumulare a ve-
niturilor, implicarea nemijlocit n gestionarea acestor
instituii a administraiei publice locale (fondatorul)
la dezvoltarea infrastructurii, perfecionarea meca-
nismelor de plat a prestatorilor de servicii medicale
stomatologice, revederea mecanismelor de contrac-
tare a serviciilor stomatologice cu CNAM, creterea
gradului de autonomie financiar i managerial, dez-
voltarea mecanismului de evaluare i de monitorizare
a eficienei resurselor utilizate, dezvoltarea mecanis-
melor de implementare a indicatorilor de performan-
, creterea transparenei i perfectarea sistemului de
adoptare a deciziilor, optimizarea cheltuielilor i ajus-
tarea normelor i normativelor existente la standar-
dele internaionale acestea sunt vectorii spre care
a fost orientat studiul, aflndu-se n nemijlocit con-
cordan cu Politica Naional de Sntate i Strate- de a activa n condiiile unei concurene constructive,
gia de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada
20082017. [6, 7]
Materiale i metode
Studiul realizat a ntrunit o analiz complex a
Serviciului stomatologic de stat din municipiul Chi-
inu, fiind abordat exclusiv aspectul organizatoric a
acestui serviciu. Cercetarea a fost orientat spre studi-
erea cadrului normativ-legal actual ce reglementeaz
activitatea n acest domeniu, analiza poziiei presta-
torilor publici de servicii medicale stomatologice n
sistemul de asigurri obligatorii de asisten medical
i a beneficiarilor acestor servicii. Fenomenele evalua-
te, au oferit posibilitatea de a fi evideniate i apreciate
de ctre managerii i medicii Serviciului stomatolo-
gic de stat a formei actuale de activitate, a gradului
de libertate n gestionarea resurselor disponibile, de a
fi identificate i apreciate lacunele existente n meca-
nismul de formare a costurilor la serviciile medicale
stomatologice, dar i aprecierea nivelului de salarizare
a personalului angajat.
Cercetarea a fost realizat prin aplicarea unor
chestionare elaborate n acest scop de ctre autori i
repartizate spre a fi completate la un lot de 609 res-
pondeni (43% brbai i 57% femei), din diferite
sectoare ale municipiului Chiinu. n componena
lotului au intrat 23 manageri ai serviciului stomato-
logic de stat, 200 medici stomatologi i 386 pacieni.
Datele acumulate au fost structurate i analizate sta-
tistic, oferind rspunsuri la o gam vast de aspecte
manageriale ale organizrii serviciului stomatologic
de stat, ce a permis de a analiza tridimensional (opi-
nia managerilor, medicilor stomatologi i pacienilor)
starea de lucruri existent, a concluziona i contura
unele variante posibile de dezvoltare a acestui serviciu
specializat de ambulator.
Rezultate i discuii
innd cont de evoluia afirmrii sistemului de
sntate din Republica Moldova, de condiiile eco-
nomice i sociale existente, dar i de metamorfoza n
dezvoltarea serviciului stomatologic pe parcursul ulti-
milor dou decenii, este de menionat c structura or-
ganizatoric actual i are nceputul din fosta URSS.
Prelund integral principiile de activitate, utiliznd
normele i normativele ataate la economia planifica-
t, i-a continuat micarea prin inerie, ajustnd nece-
sitile cotidiene la realitile economiei de pia. Att
timp ct pe piaa acestor servicii sectorul de stat i-a
desfurat activitatea n condiii prioritare, dominnd
prin componen i abiliti ntregul lot de beneficiari
ai serviciilor stomatologice, a existat o pseudostabili-
tate n activitate, ce a permis o viabilitate relativ pro-
tejat de lipsa concurenei. [2, 10, 12, 13]
Apariia sectorului privat, flexibilitatea i operati-
vitatea acestuia de a se restructura i moderniza dup
necesitile pacienilor, a creat pentru sectorul public
o stare ambigu de lucruri. Dintr-un punct de vede-
re, aceasta a servit ca un factor motivant foarte serios
n urma creia se dezvolt i se perfecteaz calitatea
serviciilor. Din alt punct de vedere, cadrul normativ
legal existent dup care se ghideaz serviciul somato-
logic de stat, normele i normativele depite de timp,
modul de gestionare a veniturilor i cheltuielilor po-
tenial pot cauza direcionarea acestor instituii spre
un final nefavorabil.
Totodat, e de menionat c apartenena de struc-
tura actual, cnd structurile stomatologice publice
sunt o parte component a serviciului spitalicesc, aso-
ciaiilor medicale teritoriale sau centrelor medicilor
de familie, acest fenomen cauzeaz dificulti pentru
managerii acestui serviciu, deoarece discrepanele
existente contribuie la limitarea procesului decizio-
nal.
Astfel, practic fiecare al doilea (56,52.01%) din
managerii intervievai consider c sunt limitai n
gestionarea resurselor disponibile, iar 65,21.93% au
menionat c nu au dreptul de a procura de sine st-
ttor procurri de bunuri i servicii. O component
important ce ine de gestionarea eficient a fonduri-
lor fixe ale instituiei din subordine n care este orga-
nizat activitatea de profil, este dreptul de proprietate
asupra imobilului, subiect menionat de 69,61.86%
din managerii respondeni. Instituia fiind lipsit de
acest drept, concomitent este lipsit de posibilitatea
13
 de a opera efectiv cu imobilul disponibil, dar i de a
accesa eventuale credite bancare sau investiii, pentru
a-i dezvolta baza tehnico-material etc. Un aspect
economic important n activitatea oricrei instituii,
care i desfoar activitatea n condiiile economiei
de pia, este rentabilitatea activitii sale i a servi-
ciilor prestate. n condiiile unei autogestiuni verita-
bile, oricare instituie medical, trebuie s-i dezvolte
serviciile medicale, care aduc venit considerabil i s-
i echilibreze preurile la serviciile sale n funcie de
ofertele pieei, demonstrnd o operativitate n decizii,
prompt i oportun. Mecanismul actual de formare
i de actualizare a preurilor la serviciile medicale sto-
matologice este anevoios i depit, iar prestatorii de
servicii medicale stomatologice nu au nici o influen
asupra formrii preurilor, aceast component fiind
n exclusivitate n competena administraiei publice
centrale de specialitate. La acest aspect 82,61.54%
din managerii respondeni au rspuns c nu au nici o
influen asupra formrii preurilor, iar n 60,91.98%
de cazuri sunt limitai n decizii de diveri factori exis-
teni n gestionarea resurselor financiare disponibile.
Activitatea de succes a oricrei instituii este ba-
zat pe gestionarea eficient a resurselor disponibi-
le, resursele umane fiind unul din pilonii de baz n
realizarea obiectivelor stabilite. Pentru atingerea re-
zultatelor propuse este absolut necesar de a acorda o
atenie deosebit climatului de lucru existent, factor
determinat de satisfacia profesional a medicilor i
de factorii ce sporesc sau reduc motivaia n activita-
te. [5, 9] Circa 60,91.98% din medicii respondeni
au accentuat c cel mai important factor motivant
n activitatea sa este exercitarea profesiunii de medic
stomatolog i rezultatele obinute n urma prestrii
serviciilor de profil. Totodat, 78,31.67% din mana-
gerii i medicii intervievai au menionat salarizarea
i mecanismul de calcul a acesteia ca unul din cei mai
importani factori ce reduc motivaia. (Fig.1)
Atmosfera 18,50%
colegial n
colectiv 39,10%
Dorina de
a ajuta la
oameni 60,90%
Lucrul n 14,00%
echip 26,10%
18,00%
Salarizarea
52,20%
0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Fig. 1. Factorii motivani n opinia managerilor i a medicilor
stomatologi (%).
innd cont de faptul c n ultimul deceniu sec-
torul stomatologic privat din municipiul Chiinu a
realizat o cretere fulminant, ajungnd la finele anu-
lui 2012 n numr de 217 cabinete i clinici private, n
care i desfoar activitatea 577 medici stomatologi
(dup datele Camerei de Liceniere), unul din obiec-
14 tivele studiului a fost aprecierea de ctre managerii
i medicii serviciului stomatologic de stat a gradului
de comunicare i conlucrare intersectorial a acestor
dou componente indispensabile din punct de vedere
a oferirii pacienilor unui serviciu calitativ. Prin ur-
mare, 78,31.67% din manageri i 82,51.54% din
medicii stomatologi intervievai au rspuns c practic
nu exist nici o conlucrare intersectorial sau este una
neglijabil. Acest fapt este alarmant, deoarece dincolo
de faptul existenei unei concurene constructive ntre
sectoare, att specialitii privai, ct i cei din secto-
rul public sunt membri ai Asociaiei Stomatologilor
din Republica Moldova, iar tangenele intereselor n
domeniul tiinific i practic ale acestor dou sectoa-
re, urmeaz a fi mult mai strnse i mai constructive.
Or, majoritatea absoluta a medicilor stomatologi i
managerilor intervievai consider c n modalitatea
actual de gestionare a serviciului stomatologic de
stat din mun. Chiinu exist carene, iar reorganiza-
rea acestui serviciu este perceput ca cea mai fezabil
soluie. Circa 62,81.96% din medicii stomatologi i
60,91.98% (p>0.05) din manageri sunt adepii unei
eventuale reorganizri. (Fig. 2)
80
70 Medici stomatologi Manageri
60
50
40
30 62,80% 60,90%
20
10
0
Fig. 2. Rata managerilor i a medicilor stomatologi care susin idea
reorganizrii serviciului (%).
Un alt obiectiv propus sondajului a fost relevana
i contribuia implementrii prevederilor Programu-
lui Unic la compartimentul asigurarea serviciilor sto-
matologice. n chestionarele elaborate n acest scop
au fost adresate ntrebri ce in de acest compartiment
la toate categoriile de intervievai (manageri, medici
69,50% stomatologi, pacieni). Rezultatele obinute deno-
t c 60,51.98% din medicii intervievai consider
c sursele financiare alocate de ctre CNAM pentru
serviciile medicale stomatologice prestate populaiei
Medici sunt parial suficiente, iar 78,51.66% apreciaz Ca-
Manageri talogul de tarife unice pentru serviciile medico-sa-
nitare stomatologice ca inechitabil, ce acoper doar
parial cheltuielile real suportate. Circa 79,01.65%
din pacieni nu cunosc ce volum de asisten medi-
cal stomatologic se acord n baza poliei de asigu-
rare, 72,01.82% nu au beneficiat niciodat de poli
de asigurare n scopul tratamentului stomatologic, iar
59,81.97% din pacieni au menionat c nu cunosc
sau i cunosc foarte superficial drepturile i obliga-
iile sale de persoan asigurat. Acest aspect denot
despre deficiene majore la capitolul comunicrii me-
dic pacient, dar i despre gradul de informare de
ctre autoritile publice a populaiei referitor la pre-
vederile i facilitile medicinei prin asigurare la com-
partimentul servicii stomatologice asigurate. Astfel
75,61.74% din pacienii intervievai nu au putut
aprecia suficiena volumului de servicii stomatologice
acordate n baza poliei de asigurare. (Fig.3).
80
70
60
50
40 75,60%
30
20
10
12,20% 12,20%
0 le, satisfacia pacientului fiind un element al sntii
Da Nu Nu pot aprecia
Fig. 3. Ratele de rspuns despre aprecierea volumului de servicii
stomatologice acordate n baza poliei de asigurare (%).
Este de neconceput evaluarea activitii unei in-
stituii medicale stomatologice fr axarea sondajelor
pe unul din cele mai importante criterii n aprecierea
performanei ei calitatea serviciilor medicale pre-
state. Calitatea serviciului medical este acea variabil,
care ndeplinete toate condiiile stabilite de profesi-
onitii din domeniu i este identificat prin noiunea
de standard de bun practic. Calitatea serviciilor
medicale stomatologice n mod cert trebuie s fie ra-
portat la informarea i consilierea beneficiarilor dar
i la competena tehnic i tehnologic fr care este
imposibil asigurarea unui serviciu specializat de ca-
litate. [3, 4] La acest capitol 91,51.13% din medicii
stomatologi intervievai au rspuns c echipamentul
utilizat n sectorul de stat este depit, asigurnd doar
parial necesitile profesionale, iar la ntrebarea des-
pre gradul de acces la tehnici i tehnologii contempo-
rane n domeniul stomatologiei 68,51.88% din res-
pondeni au rspuns c n sectorul privat acestea sunt
mai accesibile. Majoritatea pacienilor intervievai la
capitolul dotarea tehnic (86,01.98%) consider c
instituia stomatologic de stat n care ei se deservesc
este dotat modest cu utilaje i tehnologii. Calitatea
serviciilor deriv dintr-un mediu de munc eficient i
performant, care la rndul su conduce spre rezulta-
te pozitive ale tratamentului i genereaz o satisfacie
att a beneficiarului, ct i a furnizorului de servicii. n
contextul celor menionate, circa 84,21,87% din paci-
eni au fost impresionai cel mai mult n instituia sto-
matologic de stat de calitatea serviciilor medicale i
profesionalismul lucrtorilor medicali, iar 85,81.41%
la nivel foarte nalt calitatea serviciilor de care au be-
neficiat. Totui, cca 40,41.99% din respondeni au
menionat c exist diferene ntre calitatea serviciilor
acordate n sectorul public vis-a-vis de cel privat.
Un alt criteriu ce denot calitatea serviciilor medi-
cale stomatologice prestate este gradul de satisfacie a
beneficiarilor de servicii, iar ateptrile pacientului n
privina unui anumit serviciu este calitatea impecabi-
l a acestuia, care ulterior se manifest prin satisfacie
moral. n mod obinuit pacienii nu posed abilitatea
sau cunotinele necesare evalurii competenei tehni-
ce a furnizorului sau a felului n care au fost folosite
msurile de control ale calitii, dar tiu cum se simt,
cum au fost tratai si dac ateptrile le-au fost ndepli-
nite, raportndu-se adeseori la posibilitatea de a pune
ntrebri i a aprecia un serviciu medical ca fiind con-
venabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calit-
ii conduce ctre comportamente pozitive din partea
pacientului, acceptarea recomandrilor, complian
crescut la tratament, continuitatea tratamentului etc.,
deci spre satisfacia pacientului. Uneori pacientul, a-
teapt de la medic mai mult dect acesta poate oferi,
alteori el este rigid i tinde s opun rezisten la ceea
ce el consider drept o imixiune n probleme persona-
psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i
impactul lor. Un pacient satisfcut i informat tinde s
coopereze cu medicul i s accepte mai uor recoman-
drile acestuia, iar satisfacia pacientului, la rndul
su, influeneaz indirect accesul la serviciile medicale
un pacient satisfcut va reveni la medicul respectiv
sau la instituia medical respectiv. [3, 4]
innd cont de faptul ca gradul de satisfacie deri-
v din modalitatea de acordare a serviciului medical,
condiiile n care a fost prestat acesta, de tehnicile i
tehnologiile aplicate, atitudinea personalului medical
etc., noi ne-am propus s evalum i acest criteriu.
Chiar dac anterior, n ntrebrile adresate pacieni-
lor, ei au fost destul de critici, identificnd i atenio-
nnd despre lacunele serviciului stomatologic de stat
i despre rezervele nevalorificate la capitolul manage-
rial, mult mai favorabil a fost rezultatul obinut la ca-
pitolul satisfaciei fa de tratamentului stomatologic
aplicat i dac inteniilor de a reveni la aceiai insti-
tuie la necesitate. Circa 92,71.05% din respondeni
s-au considerat satisfcui, iar 87,61.78% din paci-
eni intervievai vor mai reveni i sper ca serviciul
stomatologic de stat din municipiul Chiinu, cu su-
portul autoritilor, va obine ansa de a fi revigorat i
ajustat la parametrii i cerinele actuale de calitate, n
conformitate cu standardele internaionale, iar reor-
ganizarea integral a acestuia n viitorul apropiat, este
vital necesar i binevenit. Rezultate similare au fost
obinute i la intervievarea medicilor stomatologi ce
activeaz n acest sector, dar i a opiniei managerilor
ce gestioneaz acest serviciu. Majoritatea celor inter-
vievai (78,11.68%) au specificat reorganizarea ca
o oportunitate absolut necesar, iar 82,01.56% din
medici i manageri, au identificat acordarea autono-
miei statutare i financiare ca soluie de perspectiv a
serviciului stomatologic de stat, care va contribui ulte-
rior la o dezvoltare echitabil n condiiile economiei
de pia.
Prin urmare, axarea activitii instituiilor medi-
cale de stat de profil stomatologic pe cel mai impor-
tant criteriu definitoriu calitatea serviciilor me-
dicale prestate este vectorul prioritar, astfel toate
resursele disponibile trebuie orientate n exclusivitate
spre realizarea acestui scop. Doar investind n cali-
tatea serviciilor i facilitnd accesul beneficiarilor la
ele, serviciul stomatologic de stat din municipiul Chi-
15
 inu, poate obine ansa de meninere i dezvoltare
continu n condiiile economiei de pia
Concluzii
1. Aspectul organizatoric actual al serviciului
stomatologic de stat din municipiul Chiinu,
dei ajustat pe parcurs la rigorile actuale, este
imperfect din punctul de vedere a funciona-
litii, iar problemele i incoerenele de ordin
administrativ i economic afecteaz stabilita-
tea i dezvoltarea unei concurene constructive
cu sectorul privat n domeniu.
2. Normele i normativele existente ce regle-
menteaz gestionarea resurselor disponibile
n serviciul stomatologic de stat sunt depite,
neactuale i nu corespund standardelor inter-
naionale n domeniu.
3. Structura organizatoric a Serviciului stomatolo-
gic de stat din municipiul Chiinu este ineficient
i neproductiv din cauza capacitilor manageri-
ale limitate n gestionarea resurselor disponibile,
procesul decizionali n acest sens aparinnd ne-
specialitilor n domeniu, cu cunotine insufici-
ente n gestionarea acestui serviciu.
4. Dei implementarea asigurrilor obligatorii de
asisten medical a permis stabilizarea rela-
tiv a sectorului stomatologic de stat, iar im-
portana social a serviciilor stomatologice au
motivat includerea n Programului Unic i a
unor servicii stomatologice, totui resursele fi-
nanciare alocate nu acoper pe deplin volumul
de asisten medical stomatologic necesar,
fiind limitat accesul populaiei la tehnici i teh-
nologii de performan.
5. Rezultatele sondajului demonstreaz c gradul
de informare a populaiei cu prevederile Pro-
gramului Unic privind asistena medical sto-
matologic este extrem de redus, atestndu-se
carene considerabile i la capitolul comunic-
rii intra-instituionale i intersectoriale.
6. n pofida unor carene i lacune n activitatea
serviciului stomatologic de stat din municipiul
Chiinu, acest sector este solicitat de ctre pa-
cieni, acoper un volum considerabil de ser-
vicii stomatologice, are un grad nalt de credi-
bilitate i este absolut necesar sub aspect social
n sectorul de stat a sntii.
Propuneri
1. Diversificarea posibilitilor legale de obinere
a veniturilor financiare suplimentare, optimi-
zarea cheltuielilor cu ajustarea i implemen-
tarea unui mecanism flexibil i funcional de
formare a preurilor la serviciile prestate cu
accent raportat la cheltuielile real suportate,
schimbarea principiului de salarizare a perso-
nalului medical vor putea crea condiii noi de
funcionare a instituiilor medicale stomato-
logice de stat, bazate pe prghii motivaionale
16 influente i lucrative.
2. innd cont de structura veniturilor posibile
n instituiile medicale stomatologice de stat
din municipiul Chiinu i de ponderea ra-
tei de venituri din contul prestrii serviciilor
contra plat vis-a-vis de cele acumulate din
contul asigurrilor obligatorii de sntate este
necesar actualizarea bazei normativ-juridice
ce ine de reglementarea acumulrii fondurilor
de rezerv i dezvoltare a instituiilor medicale
stomatologice de stat cu reorientarea procesu-
lui decizional ctre instituiile medicale stoma-
tologice.
3. n contextul Strategiei de dezvoltare a sistemului
de sntate, restructurarea serviciului stomato-
logic de stat, inclusiv din municipiul Chiinu,
cu direcionarea acestuia spre o gestionare efi-
cient, bazat pe principiile rentabilitii, auto-
nomiei administrativ-manageriale i financiar-
economice este soluia stringent i oportun,
ateptat att de prestatorii de servicii stomato-
logice, ct i de beneficiarii acestora.
Bibliografie:
1. Asigurarea obligatorie de asisten medical. Compania Naio-
nal de Asigurri n Medicin. Chiinu, 2005.
2. Burlacu V., Etco C., Tintiuc E. Aspecte medico-sociale i or-
ganizatorice ale asistenei stomatologice de stat n condiiile
asigurrilor medicale obligatorii. Sntate public, economie i
management n medicina, nr.1., Chiinu, 2007.
3. Brook R., McGlynn E., Clearz P., Measuring quality of care. The
New England Journal of Medicine, 335 (13), 2006.
4. Edinger S. The definitions of quality of care-measurement and
applications to the clinical and public health laboratories. Bos-
ton, MA, American Public Health Association (APHA). Abs-
tract, 1357,128th Annual Meeting of the APHA,12-16 Novem-
ber, 2008.
5. Galbur O., Resursele umane din sectorul medical privat din Re-
publica Moldova, Analele tiinifice ale USMF Nicolae Teste-
mianu, Vol. 2, Chiinu, 2012.
6. Hotrrea Guvernului nr. 886 din 06.08.2007 cu privire la apro-
barea Politicii Naionale de Sntate, Monitorul Oficial al Repu-
blicii Moldova, nr.127-130/931 din 17.08.2007.
7. Hotrrea Guvernului nr. 1471 din 24.12.2007 cu privire la apro-
barea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sntate n perioa-
da 20082017, Monitorul Oficial, nr. 8-7/43 din 15.01.2008.
8. Ciocanu M., Argumentarea tiinific a Strategiei de dezvolta-
re a asigurrilor obligatorii de asisten medical n Republica
Moldova, Autoreferatul tezei de doctor habilitat n medicin,
Chiinu, 2008.
9. Legido-Quigley H., McKee M., Divers of patient and professio-
nal mobility. London, London School of Hygiene and Tropical
Medicine, 2006.
10. Pancenco A., Realizrile medicinei stomatologice urbane cu dife-
rite forme de gestionare i perspectivele de dezvoltare. Analele ti-
inifice, Ediia X, USMF Nicolae Testemitanu, Chisinau, 2009.
11. Pancenco A., Serviciile stomatologice prestate populaiei n
condiiile structurilor medicale private urbane. Teza de doctor
n medicin, Chiinu, 2007.
12. Siminovici S., Aspecte manageriale ale serviciului stomatologic
din Republica Moldova n contextul asigurrilor obligatorii de
asisten medical. Teza de master. Chiinu, 2008.
13. Tintiuc D., Prioritile reformrii sistemului de sntate n Re-
publica Moldova, Materialele Congresului II al specialitilor n
domeniul sntii publice i managementului sanitar, Chii-
nu, 1999.
14. Sntatea public n Moldova, Anuar statistic, Chiinu, 2012.
Data prezentrii: 05.08.2013.
Recenzent: Oleg Solomon
 REABILITAREA EDENTAIILOR UNIDENTARE MOLARE
MANDIBULARE PRIN INTERMEDIUL IMPLANTELOR
DE STADIUL DOI
Valentin Topalo,
Rezumat d. hab.m., prof. univ.
Reabilitarea pacienilor cu edentaii unidentare molare mandibulare Catedra Chirurgie OMF
este dificil i nsoit de diverse complicaii. Scopul lucrrii este de a op- i Implantologie oral
timiza reabilitarea implanto-protetic a acestei categorii de pacieni prin Arsenie Guan
implimentarea n practic a metodelor miniinvazive de instalare a implan- USMF N. Testemianu
telor dentare. Pentru reabilitarea a 214 pacieni cu absena unui molar (uni
sau bilateral) la mandibul au fost confecionate 237 restaurri protetice Nicolae Chele,
dintre care 220 cu sprijin pe un implant i 17 cu sprijin pe dou implante. d. m., conf. univ.
Implanturile au fost instalate dup metodele: cu lambou, prin tehnica fla- Catedra Propedeutic
pless ntr-un timp i doi timpi chirurgicali, i timpuriu (peste 6-8 sptmni Stomatologic i
dup extracia dintelui). Au fost evaluate: stabilitatea implantelor, starea Implantologie dentar
osului cortical periimplantar i frecvena complicaiilor. Studiul comparativ USMF N. Testemianu
al indicilor a demonstrat c modalitatea de instalare a implantelor nu influ-
ieneaz semnificativ stabilitatea i resorbia osului periimplantar. Andrei Mostovei,
Cuvinte cheie: implante dentare, defecte unidentare, metode minimal in- doctorand,
vazive, instalare timpurie. Catedra Chirurgie OMF
i Implantologie oral
Arsenie Guan
USMF N. Testemianu
Summary
THE REHABILITATION OF SINGLE TOOTH MANDIBULAR MO- Aureliu Gumeniuc,
LAR EDENTULISM USING TWO-STAGE DENTAL IMPLANTS asist. univ.
The rehabilitation of patients with single tooth missing in posterior si- Catedra Stomatologie
des of the mandible is difficult and often complication appears. Aim: to Ortopedic
optimize the implant-prosthetic rehabilitation of these patients by using USMF N. Testemianu
minimally invasive methods of implant placement. For rehabilitation of 214
patients with single tooth missing in posterior sides of the mandible, 237 Oleg Dobrovolschi,
prosthetic restorations from which 220 on single implant and 17 on two d.m.
implants has been performed. The implants have been installed using con- Dentalment SRL
ventional technique, flapless method (in one and two-steps) and early pla-
cement (6-8 weeks after tooth extraction). The following parameters have Roman Boico,
been evaluated: implants stability, periimplant bone loss and complication medic stomatolog
frequency. The comparative analysis of these indices demonstrated that the Spitalul nr. 5
modality of implant placement doesnt have a significant influence upon
implants stability and bone loss.
Key words: dental implants, single-tooth breach, minimally invasive me-
thods, early placement.

Actualitatea temei
n reabilitarea pacienilor cu edentaii totale prin utilizarea implantelor dentare
endoosoase pe parcursul anilor au fost obinute excelente rezultate de lung durat
[1,2,8]. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea acestui gen de tratament i
n edentaiile pariale [16,17]. Reabilitarea implantologic a pacienilor cu defecte
unidentare deasemenea a atins rezultate nalte [15,20]. De rnd cu cele menionate
restaurarea implantar a defectelor unidentare n sectoarele posterioare ale maxi-
larelor este riscant [4,20] i cu o rat de eec mai mare de 22% [13]. La aceasta
contribuie unii factori de ordin local, caracteristici pentru sectoarele posterioare
ale maxilarelor.
Instalarea adecvat a implantelor n defectele unidentare molare mandibulare
adeseori este dificil cauzat de atrofia sever a apofizei alveolare, de formaiunile
anatomice adiacente (fosa sublingual, n. alveolar inferior) i densitatea joas a
osului. n defectele nvechite, in rezultatul migrrii dinilor limitrofi se schimb 17
 configuraia i dimensiunea breei arcadei dentare.
Cnd ea se micoreaz, crearea i decolarea lambou-
rilor mucoperiostale de pe coama apofizei alveolare
devine anevoioas i traumatic. n cazul mririi n
lungime a acestui spaiu i micorrii n lime a apo-
fizei alveolare, restabilirea defectului prin intermediul
unui implant de dimensiuni standard devine riscant,
adeseori imposibil. Forele masticatorii de o inten- Fig. 1. Sectoare din OPG a pacientei F. Absena dintelui 36: dup
sitate mare, caracteristice sectoarelor posterioare ale instalarea cu lambou a implantului 3,75-13 (a); la un an dup
maxilarelor [18], pot aciona nociv asupra longevitii punerea n funcie a restaurrii(b); la 5 ani (c).
restaurrilor protetice unidentare cu sprijin implan-
tar. Aceast probabilitate sporete, cnd restaurarea
protetic are efect de extensie.

Scopul studiului
Optimizarea reabilitrii pacienilor cu edentaii
unidentare molare mandibulare.

Obiectivele
Studiul tabloului clinic i radiografic al pacienilor
cu edentaii molare unidentare, elaborarea unor pro-
cedee miniinvazive de instalare a implantelor endoo-
soase de stadiul doi, examinarea la distan a rezulta-
telor restabilirii defectului arcadei dentare prin lucrri
fixe cu sprijin pur implantar.

Material i metode: Pe parcursul anilor 2005

2011 la 214 pacieni (138 femei i 76 brbai cu vrsta
cuprins ntre 22 i 68 ani) cu defecte unidentare mo-
lare mandibulare au fost inserate 254 implante (siste-
mele Alpha Bio, Mis, ADIN, Alpha-Gheit). Anteope-
rator pacienii au fost examinai clinic i radiografic
n privina determinrii indicaiilor i contraindicai-
ilor ctre instalarea implantelor. Era apreciat starea
dinilor limitrofi i a celor antagoniti prezeni. Dup
studierea ofertei osoase au fost selectate implantele cu
dimensiunile respective, lund n consideraie even-
tualul raport coroan/corp implant precum i mri-
mea suprafeei ocluzale a viitoarei restaurri proteti-
ce. Grosimea mucosei pe versantele apofizei alveolare
precum i a celei cheratinizate era apreciat cu sonda
parodontal sau cu acul de injectare n timpul anes-
teziei. Spaiul dintre dinii care limitau brea n arca-
da dentar era determinat cu miniublerul direct n
cavitatea bucal, pe modelele de diagnostic, sau prin
msurrile pe OPG utiliznd programul Adobe Pho-
toshop CS3 Extended Version 10,0.
Conform metodei de instalare implantele au fost
divizate n patru grupe. Prima grup au alctuit-o
49 implante instalate n mod convenional n doi
timpi cu decolarea lambourilor mucoperiostale (Figu-
ra 1). 142 implante, plasate deasemenea n doi timpi
chirurgicali, ns prin procedeul fr decolarea lam-
bourilor muco-periostale [7], au fost incluse n grupa
a doua (Figura 2). 48 implante instalate fr lambou
ns ntr-o edin chirurgical [23] au constituit a
treia grup (Figura 3). Grupa a patra au constituit-o
15 implante (Figura 4) instalate timpuriu (peste 6-8
sptmni dup extraciea dintelui) fr lambou dup pstrarea coninutului alveolei conform metodei ela-
18 principiul n dou edini chirurgicale [19].
Fig.2. Sectoare din OPG a pacientului C, absena dintelui 36 (a); dup
instalarea implantului 4,2-11,5(b), dup instalarea conformatorului
gingival(c) i la un an dup punere n funcie (c).
Rezultatele obinute
Pentru restabilirea integritii arcadei dentare pa-
cienii sau adresat la diferii termeni dup pierderea
dintelui respectiv, ntre 6 sptmni i 9 ani (4,50,2
ani). n majoritatea cazurilor dinii au fost extrai
drept consecin a parodontitei cronice apicale sau
marginale. Implante n locul molarilor trei abseni
n-au fost instalate. n cazul edentaiei terminale (li-
mitat de premolarul secund), cnd din diverse mo-
tive a fost substituit numai primul molar, edentaia
a fost considerat ca unidentar. n edentaiile n-
vechite (6-8 ani), dinii limitrofi aveau diferit grad
de migraie i brea n sectorul edentat, ca regul, se
micora n lungime, se aprecia o atrofie pronunat a
apofizei alveolare preponderent din partea vestibula-
r. n 7 cazuri concomitent cu instalarea implantelor
din partea vestibular a fost efectuat augmentare
de material osteoplastic (). La 15 pacieni,
care s-au adresat peste 6-8 sptmni dup extracie,
alveola era acoperit cu epiteliu matur, fr semne
de inflamaie i n lime nu se deosebea de apofiza
adiacent. n aceste cazuri implantele cu diametru de
5,0mm au fost instalate prin tehnica fr lambou cu
borate [19].
 Repartizarea implantelor conform lungimii, diame-
trului i locul plasrii lor este redat n Tabelul 1. Dup
cum este demonstrat n tabel, n 97,2% cazuri implan-
tele au fost instalate la nivelul primilor molari i numai
n 2,8% la nivelul molarilor secunzi. Pentru restabi-
lirea defectelor n 39.3% cazuri au fost utilizate implan-
tele cu lungimea de 13mm, n 38,4% de 11,5mm,
n 15,7% de 10mm i numai n 2,3% cazuri au fost
ntrebuinate implantele cu lungimea de 8mm. Anali-
znd frecvena utilizrii implantelor dup diametru a
fost constatat c cel mai des au fost ntrebuinate cele
cu diametru de 4,2mm 49,6%, fiind urmate de cele
cu diametru de 5,0mm 25,6%, diametru de 3,75mm
17,4% i cu diametru de 3,3mm 7.4% cazuri. Lu-
nd n consideraie lungimea i diametrul implantelor,
a fost constatat c mai frecvent au fost instalate cele cu
diametru 4,2mm i lungimea de 13mm i 11,5 mm.

Tab. 1. Repartizarea implantelor conform parametrilor i localizrii

Localizarea implantelor
L(mm) D(mm) (dinii pierdui)
47 46 36 37 Total
3,3
3,75
8,0 4,2 3 1 4
5,0 1 1 2
3,3 6 6
3,75 5 2 1 8
10,0 4,2 7 13 20
5,0 5 1 6
3,3 3 3 6
3,75 1 11 15 27
11,5 4,2 1 28 13 4 46
5,0 12 6 18
Fig. 3. Pacientul G. absena dintelui 36 (a), aspectul dup instalarea 3,3 2 5 7
conformatorului gingival(b), radiografie postoperatorie(c), la 3 luni 3,75 4 3 7
dup instalare(d), controlul mangetei gingivo-implantare la finele 13,0 4,2 25 23 48
fazei de vindecare(e), la 2 ani dup punere n funcie(f), aspectul
5,0 17 21 38
esuturilor moi din vestibul(g) i lingual (h).
3,3
3,75 2 2
16,0 4,2 4 4 8
5,0 1 1
Total 2 127 120 5 254

n 17 cazuri, cnd lungimea spaiului ntre dinii

Fig. 4. Pacientul C., absena dintelui 36. Sectoare din OPG la 8
sptmni dup extracia 36 (a), dup instalarea implantului 5,0
11,5 (b), la 3 luni postoperator (c), la un an dup punere n funcie
(d), n partea mezial fenomenul de pant.
ce limitau defectul arcadei dentare era mai mare de
13mm iar limea apofizei alveolare nu permitea insta-
larea unui implant cu diametrul mare, cu acordul pa-
cienilor, pentru substituirea molarului absent au fost
instalate cte dou implante cu diametrul de 3,3 sau
3,75mm. Implantele au fost instalate n aa mod, nct
ntre ele s fie un spaiu de 2,02,5mm, iar ntre im-
plante i dinii limitrofi de 1,52,0mm (Figura 5-b).
Imediat postoperatoriu, la a doua etap (peste 34
luni) i ulterior anual era efectuat OPG de control. Pe
radiograme prin intermediul programului menionat
a fost monitorizat nivelul osului cortical periimplan-
tar. Starea esuturilor moi periimplantare a fost studia-
t prin aprecietrea indicilor de plac i sngerare dup
19
Mombelli [22]. Stabilitatea primar (numai la implan-
 tele instalate ntr-o edin grupa 3) i secundar a
implantelor a fost apreciat cu aparatul Periotest (Sie-
mens Gulden-Medizintechnik, Bensheim,Germany).
Fig.5. Sectoare din OPG a pacientei B., absena dintelui 46: imagine
preoperatorie (a), instalate dou implante 3,3- 13,0 (b), la finele fazei de
vindecare (c), la un an dup punere n funcie (d), imagine la 3 ani (e).
n perioada postoperatorie edemul i sindromul al-
gic a fost mai pronunat la pacienii din prima grup.
Stabilitatea primar (valorile periotestului), apreciat
la implantele din grupa a treia, a variat ntre 3 i 7
(5,840,2). Pe parcursul fazei de vindecare n grupele
1 i 2 a fost atestat dehiscena plgii de diferit grad, n
prima grup la 13(26%) implante, n a doua la 32
(22,5%). n grupa a treia la pacienii cu igiena cavitii
bucale nesatisfctoare a fost atestat mucozit la 5 im-
plante. Stabilitatea secundar, apreciat la a doua etap
chirurgical (dup instalarea conformatorului gingival),
a variat ntre 2 i 7 (5,670,18). Pe parcursul perioa-
dei de vindecare au euat: n prima grup 1 implant,
n grupa a doua 2 implante. Implantele reimplantate
peste 3-4 luni dup eec cu succes s-au integrat.
La vizitele pentru examenul de control la distan
de 1-5 ani s-au prezentat 49 pacieni: prima grup
7, a doua 14, a treia 20 i din grupa a patra 8
pacieni. Decimentarea protezei (coroanei metaloce-
ramice) a fost atestat la 3 implante din prima grup,
la 5 din grupa a doua i la 2 din grupa a treia. Mo-
bilitatea coroanei pe implante (din cauza deurubrii
pariale a urubului de fixare a bontului proteic) a fost
constatat n trei cazuri (gr. 1 -1, gr.2 -2). Resorbia
osului cortical periimplantar a fost atestat la toate
implantele din primele trei grupe i varia ntre 0,37
i 1,2mm, ceea ce nu depea indicii admisibili stabi-
lii n implantologia oral [21]. La pacienii din grupa
a patra, (implantele instalate n matricea primar a
alveolei), a fost constatat c, osteointegrarea implan-
telor are loc paralel cu vindecare alveolei (Figura 4).
La momentul actual aceast metod se afl n curs de
studiere i elaborare a procedeelor de optimizare a
formrii spaiului biologic periimplantar.
Un pacient din grupa a treia, la vizita de control
peste un an de la punerea n funcie a construciei
implanto-protetice (absena d. 36, defectul substitu-
it printr-o coroan metaloceramic cu sprijin pe un
20 implant cu lungimea 11,5mm i diametrul 4,2mm
Figura 6) a prezentat acuze la dureri scitoare n
jurul implantului, care se agravau n timpul mastica-
iei. Examenul endobucal defectul n arcada denta-
r substituit cu coroan metaloceramic cu suprafa
ocluzal i cuspizi supradimensionai. La percuie
dureri nensemnate. Coroana stabil. Gingia din
vestibul la colet din partea distal cu semne de infla-
maie. Periotestul n stare de repaus 0, n ocluzie
egal cu -7. Radiografic n treimea coronar se aprecia
resorbie de os periimplantar caracteristic suprasoli-
citrii. Pacientul a fost ndreptat la medicul protetici-
an-curant pentru lichidarea situaiei de supraocluzie.
Fig. 6. Pacientul M., absena dintelui 36. S-a instalat fr lambou
ntr-o edin un implant 4,2-11,5: imagine postoperatorie (a),
mucoasa periimplantar la un an dup punere n funcie (b), imagine
radiografic la un an resorbie de os n treimea coronar a
implantului (c). Semne de suprasolicitare funcional.
Discuii
Reabilitarea implanto-protetic a defectelor unide-
ntare molare n practica implantologic cotidian ade-
seori provoac mari dificulti. Forele, care iau nate-
re n timpul masticaiei n aceste sectoare, au efect de
foarfece n direcie bucolingual ct i meziodistal.
Lund n consideraie faptul c n regiunea molar for-
ele ocluzale sunt cele mai mari, e posibil o suprasoli-
citare a componenetelor restaurrii implanto-protetice
precum i a osului periimplantar. Aceast ntrebare
printre primii a fost studiat de ctre Balshi i colabo-
ratorii si [3]. Autorii relateaz c pe parcursul a trei ani
dup punere n funcie a restaurrilor protetice fixate
pe un implant standard cea mai frecvent complicaie
(48%) a fost mobilitatea protezei cu fracturarea sau
pierderea urubului de fixare a abatmentului. La paci-
enii cu restaurarea protetic pe dou implante aceast
complicaie de ordin mecanic a fost ntlnit numai
n 8% cazuri. Pe parcursul primilor trei ani de ncr-
care funcional diferena n pierderea de os marginal
periimplantar ntre grupuri a fost nesemnificativ, n
grupul cu un implant 0,10,20mm i 0,240,20mm
n grupul de restaurri cu sprijin pe dou implante. De
menionat faptul c n acest studiu au fost utilizate im-
plantele cu conexiune extern a abatmentului (sistemul
Branemark) i marea majoritate din ele (92%) au fost
instalate la mandibul. Concomitent, referitor la aceas-
t problem, au fost publicate rezultatele unui alt studiu
[6]. Autorii pentru reducerea efectului nociv al forelor
masticatorii asupra restaurrilor protetice unidenta-
re n sectoarele posterioare ale maxilarelor au studiat
eficacitatea utilizrii implantelor Nobelpharma cu dia-
metru mare 5mm. n grupul de restaurri cu sprijin
pe un implant cu diametru de 5mm pe parcursul a 37
luni au euat 2,3% implante, n grupul cu sprijin dublu
(implante cu diametru de 3,75 i 4,0mm) 1,6%.
 Aa dar analiznd rezultatele expuse n aceste
dou cercetri se poate de concluzionat c implantele
de dimensiuni standarde Branemark i Nobelpharma
pe parcusul a 3-4 luni de la instalare se integreaz cu
succes, iar pierderea de os marginal periimplantar
dup punerea n funcie a restaurrilor protetice uni-
dentare molare mandibulare nu depete indicii sta-
bilii n implantologia oral. Identice rezultate au fost
obinute i n studiul nostru. Prin urmare, osul peri-
implantar suport cu succes forele ocluzale transmise
asupra lui prin complexul implant-restaurare proteti-
c. Rata mare de complcaii de ordin mecanic (48%
n restaurrile uni-implantare, 8% n bi-implanta-
re) atestat, sugereag ideea de a perfecta complexul
implant-restaurare protetic [5] ct i modalitatea de
transmitere a acestor fore. Primul pas fcut de autori
a fost transmiterea forelor prin intermediul unui im-
plant cu diametru mare [6], sau a dou implante cu
diametru mai mic [3,6]. O inciden mare de com-
plicaii de origine mecanic (pierderea/fractura uru-
bului de fixare a bontului brotetic, fractura corpului
implantului etc) la suprasolicitarea ocluzal a fost
relatat i de ali autori [12,14]. Prin studiile experi-
mentale in vitro a fost demonstrat riscul mare de
utilizare n sectoarele cu suprasolicitare a implantelor
cu diametru mic [9,11]. n aceste cazuri n defectele
unidentare autorii recomand ca sprijin implantele cu
diametru mare sau dou implante cu diametru mic.
De ctre noi au fost examenate la distan 49 restau-
rri protetice. Analiza rezultatelor a demonstrat c toate
implantele au supraveuit. Concomitent la funcionarea
restaurrilor a fost atestat un procent mare (26,5%) de
complicaii de origine mecanic. O frecven mare de
acest gen de complicaii a fost ntlnit i de ali autori
[3,12,14]. Complicaie de origine biologic a fost ntl-
nit numai ntr-un caz (resorbia osului periimplantar
drept consecin a suprasolicitrii). n studiul nostru
substituirea defectului unidentar molar la mandibul
prin restaurri protetice cu sprijin pe dou implante a
fost efectuat n 17 cazuri. Nici n unul din ele com-
plicaii biologice sau mecanice n-au fost depistate. Re-
zultatele la distan au demonstrat eficacitatea nalt a
acestui gen de reabilitare implanto-protetic.
Pentru optimizarea reabilitrii pacienilor cu eden-
taii unidentare molare mandibulare de ctre noi a fost
studiat eficacitatea instalrii implantelor prin metode
miniinvazive fr lambou n dou edine chirurgi- 19 Mostovei A., Topalo V. Minimally-invasive surgery in two-piece
cale i ntr-o edin, instalarea timpurie fr lambou
a implantelor cu pstrarea matricei primare a alveolei
aflate n faz iniial de vindecare. Perioada postopera-
torie la utilizarea acestor metode este mai uor supor-
tat de ctre pacieni, timpul de reabilitare semnificativ
se micoreaz. Despre eficacitatea instalrii implantelor
prin tehnica fr lambou relateaz i ali autori [10].
Concluzii
Reabilitarea implanto-protetic a pacienilor cu
defecte undentare molare mandibulare constituie o
problem dificil i complex. Sprijinul restaurri-
lor protetice pe implante cu diametru mare sau pe
dou implante cu diametru mic, precum i instalarea
implantelor prin metode miniinvazive sporesc efi-
cacitatea reabilitrii pacienilor. Pentru micorarea
frecvenei complicaiilor mecanice este necesar per-
fecionarea n continuare a construciei implantelor i
a restaurrilor protetice.
Bibliografie
1 Adell R., Lekholm U., Rockler B., Branemark P-I. A 15 -year study
of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw,
Int. J. Oral Surg. 1981; 10:387-416.
2 Albrektsson T. et al. Osseointegrated oral implants. A Swedish
multicenter study of 8,139 consecutively inserted Nobelpharma im-
plants, In: J. Periodontol. 1988, 59: 287-296.
3 Albrektsson T. et al. The long-term efficacy of currently used dental
implants: A review and proposed criteria of success. In: Int. J. Oral
Maxillofac. Implants. 1986; 1: 11-25.
4 Atieh M., Atieh A., Payne A., Duncan W. Immediate loading
with single
5 Bahat O., Handelsman M., Use of Wide Implants and Double Im-
plants in the Posterior Jav: A Clinical Report, Int J Oral Maxillofac
Implants, 1996; 11:379-386.
6 Balshi T., Hemandez R., Pryszlak M., Rangert B. A Comparative
Study of One Impant Versue Two Replasing a Single Molar. Int J
Oral Maxillofac Implants, 1996; 11:372-378.
7 Brunski J., Skalak R., Biomechanical considerations, In. Worthington
P., Branemark P-I. Advanced Osseointegration Sugery: Applications
in the Maxillofacial Region. Chicago: Quintessence, 1992:323-340.
8 Buser D., Mericske-Stern R., Bernard J.P. et L. Long term evaluation of
nonsubmerged ITI implants. Clin Oral Implants Res.1997; 8:161-172.
9 Camargos G., Prado C., Domingues F. et al., Clinical Outcomes of
single Dental Implants with External Connections: Results After 2
to 13 Years, Int J Oral Maxillofac Implants. 2012; 27:935-944.
10 Franco de Carvalho B., Franco de Carvalho El., Hediek Consani R.,
Flapless Single -Tooth Immediate Implant Placement. International
Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2013; 28: 783-789.
11 Freitas-Junior A., Bonfante E., Martins L. et al. Effect of Implant
Diameter On Reliability and Failure Modes of Molar Crowns. Int.
J. Prosthodont. 2011; 24:557-561.
12 Goodacre C., Bernal G., Rungcharassaeng K. et al., Clinical com-
plications with implants implants and implant prostheses, J. Pros-
thet. Dent. 2003;90:121-132.
13 Implant crowns: A sistemic review and metaanalyses, Int J Pros-
thodont. 2009; 22:378-387.
14 Kim B., Yeo In-Sung., Lee J. et al., The Effect of Screw Length on
Fracture Load and Abutment Strain in Dental Implants with Ex-
ternal Abutment Connections, Int. J. Oral Maxillofac. Implants.
2012; 27:820-823.
15 Kim Young-Kyun, Kim Su-Gwan, Yun Pil-Young et al., Prognosis
of Single Molar Implants: A Retrospective Study, Int J Periodontics
Restorative Dent. 2010; 30:401-407.
16 Lekholm U. et al. Osseointegrated implants in the treatment of par-
tially edentulous jaws. A prospective 5-year multicenter study, In:
Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1994; 9: 627-635.
17 Lindh T., Gunne J., Tillberg A., Molin M., A meta-analysis of im-
plants in partial edentulism, Clin Oral Implants Res.1998; 9:80-90.
18 Mordenfeld M.H., Johansson A., Hedin M. et al., A Retrospective
Clinical Study of Waide-Diametr Implants Used in Posterior Eden-
tulous Areas, Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:387-392.
dental implants placement, 16th Congress of the Balkan Stomato-
logical Society, 2011: 119.
20 Polizzi G., Rangert B., Lekholm U.,Gualini F.,Lindstrom H., Bra-
nemark System Wide-Platform implants for single molar replace-
ment: Clinical evaluation of prospective and reterospective materi-
als, Clin Implant Dent Relat Res. 2000; 2:61-68.
21 Salvi G., Lang N. Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-im-
plant Conditions, International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants, 2004; 19(Suppl):116-127.
22 Topalo V., Chele N. Metod miniinvaziv de instalarie timpurie a
implantelor dentare n doi timpi chirurgicali, Chirurgie oro-maxi-
lo-facial i implantologie, 2012; 3(1): 24-29.
23 Topalo V., Dobrovolschi O. i al. Metod miniinvaziv de instalare a
implantelor dentare endoosoase, In: Buletinul Academiei de tiine
al R. Moldova, tiine medicale, Chiinu, 2008; 1(15): 153-156.
Data prezentrii: 09.08.2013. 21
Recenzent: Natalia Rusu
 IMPLANTELE DENTARE SCURTE OPIUNE VIABIL
N REABILITAREA IMPLANTO-PROTETIC A EDENTAIILOR
N SECTOARELE POSTERIOARE MANDIBULARE
Valentin Topalo,
d. hab.m., prof. univ. Rezumat
Catedra Chirurgie OMF Procedurile de augmentare preimplantar n sectoarele posterioa-
i Implantologie oral re mandibulare, pe lng avantajele sale, comport un caracter agresiv i
Arsenie Guan uneori neagreat de pacieni. Scopul acestui studiu a constat n optimiza-
USMF N. Testemianu rea reabilitrii implantoprotetice a pacienilor ce prezentau atrofii severe
n sectoarele posterioare mandibulare prin utilizarea implanturilor dentare
Andrei Mostovei, scurte. Implanturile au fost instalate prin metoda fr lambou, ntr-un timp
doctorand, i n doi timpi chirurgicali. n scopul aprecierii eficienei utilizrii acestor
Catedra Chirurgie OMF implante, n studiu au fost incluse 2 grupe de control cu implante de lun-
i Implantologie oral gimi mai mari de 8mm, instalate conform acelorai metode. Au fost anali-
Arsenie Guan zai urmtorii parametri: fenotipul gingival, densitatea osoas, stabilitatea
USMF N. Testemianu mecanic i biologic, numrul de implanturi pe care au fost fixate con-
struciile protetice, starea esuturilor moi i dure pe parcursul perioadei de
Aureliu Gumeniuc, vindecare i la distana de un an postprotetic, resorbia osului periimplantar
asist. univ. n perioadele respective, raportul coroan corp implant, rata succesului
Catedra Stomatologie la un an dup iniierea tratamentului protetic.
Ortopedic Datele obinute demonstreaz eficiena i predictibilitatea utilizrii im-
USMF N. Testemianu plantelor scurte de rnd cu cele standard, att n cazul instalrii n dou
edine ct i ntr-o edin chirurgical.
Nicolae Chele, Cuvinte cheie: implante scurte, atrofii mandibulare, tehnici minimal in-
d. m., conf. univ. vazive.
Catedra Propedeutic
Stomatologic i
Implantologie dentar
USMF N. Testemianu Summary
SHORT DENTAL IMPLANTS A VIABLE OPTION FOR IMPLANT-
PROSTHETIC REHABILITATION IN POSTERIOR EDENTULOUS
SIDES OF THE MANDIBLE
Bone grafting procedures prior to implant placement in the posterior
regions of mandible besides its advantages have an aggressive character and
sometimes unapproved by patients. The goal of study was to optimize the
implant-prosthetic rehabilitation of patients with severe atrophy in posteri-
or region of mandible by the means of short dental implants. All implants
have been placed using flapless technique, in one and two surgical steps. In
order to appreciate the efficiency of this implants other two control groups
with implants longer than 8mm were included in the study which were pla-
ced using the methods mentioned before. The following parameters have
been analyzed: gingival phenotype, bone density, mechanical and biological
stability, implants number on which the prosthesis were anchored, peri-im-
plant bone resorption during this periods, crown-implant body ratio, suc-
cess rate at one year after the initiation of prosthetic treatment.
The obtained results demonstrate the efficiency and predictability of
short implant usage along those with standard size, either using one or two-
steps surgery.
Key words: short implants, mandible atrophies, minimally invasive tech-
nique.

Actualitatea temei
Atrofiile severe ale apofizelor alveolare, ndeosebi n sectoarele posterioare ale
mandibulei, prezint mari dificulti la reabilitarea protetic a edentailor. nlimea
redus a osului rezidual limiteaz instalarea implantelor de dimensiuni standarde,
22 sporind probabilitatea traumatizrii structurilor anatomice adiacente (nervul alveo-
Fig.1. Aprecierea ofertei osoase n baza tomografiei computerizate cu fascicol conic.
lar inferior, corticala lingual). Pentru rezolvarea aces-
tei probleme sunt utilizate mai multe metode [8,10,20].
Fiecare din ele are avantajele i dezavantajele sale. Cele
mai agresive sunt considerate protocoalele, care pen-
tru instalarea implantelor dentare endoosose prevd
intervenii chirurgicale suplimentare (grefare de os,
augmentare de diverse materiale osteoplaste, trans-
poziia nervului alveolar inferior, osteogeneza dirijat
etc.). Acestea intervenii sunt traumatice, costisitoare,
uneori cu o rat imprevizibil de succes i majoritatea
pacienilor nu le accept [26].
O metod alternativ n aceste situaii n multe ca-
zuri poate fi instalarea implantelor scurte. De meni-
onat c la aprecierea noiunii de implante scurte n
literatura de specialitate sunt estimate lungimele de la
11mm [10] pn la 8mm [13]. n a. 2006 la prima
Coferin de Consensus a Asociaiei Europene de Os-
teointegrare a fost recomandat de a considera scurte
implantele partea endoosoas a crora este egal sau
mai mic de 8 mm [26].
Pn la momentul actual utilizarea implantelor
scurte n reabilitarea implanto-protetic rmne dis-
cutabil. Unii autori relateaz c, utilizarea implante-
lor scurte este nsoit de o rat nalt de eec, pri-
cina fiind atribuit raportului coroan-corp implant
nefavorabil (> 1) [1,29,31] . Alii consider c aceast
afirmaie nu este dovedit tiinific [39]. Block M.
i colaboratorii ipotetic considerau c lungimea de
10mm, atribuit implantelor standard, este cea mi-
nim pentru distribuirea optimal a forelor n osul
periimplantar[5]. ns a fost demonstrat c aceste
fore sunt concentrate n osul crestal periimplantar i
lungimea implantului are o influien nesemnificativ
in repartizarea stresului n osul adiacent precum i n
componentele implantului [18,25].
Perfectarea construciei implantelor, ndeosebi cu
sporirea suprafeei lor de contact cu osul nconjurtor,
prin utilizarea nanotehnologiilor, a contribuit la cre-
terea ratei succesului implantelor scurte [3,4,35]. Dei
a fost demonstrat posibilitatea utilizrii implantelor
scurte actualmente au rmas insuficient studiate efec-
tul altor factori i procedee (chirurgicale, protetice)
asupra eficacitii utlizrii implantelor scurte.
Scopul lucrrii
Optimizarea reabilitrii implanto-protetice a
edentailor cu atrofii severe n sectoarele posterioare
mandibulare prin utilizarea implantelor scurte.
Obiectivele
1. Evaluarea eficacitii instalrii implantelor
scurte prin tehnica fr lambou n doi timpi i
ntr-un timp chirurgical;
2. Aprecierea stabilitii (primare i secundare)
implantelor n dependen de densitatea osu-
lui i de metoda de instalare;
3. Monitorizarea osului periimplantar n raport
cu indicele coroan-corp implant;
4. Aprecierea ratei succesului;
5. Evidenierea complicaiilor i profilaxia lor.
Material i metod
n clinica de Implantologie Oral a USMF Ni-
colae Testemianu n perioada 1.01.2009 1.01.
2012 la 82 pacieni ( 29 brbai, 53 femei) cu vrsta
ntre 28 i 74 ani (48,20,98) n sectoarele posterioare
ale mandibulei au fost instalate 185 implante scur-
te tip-rdcin de stadiul doi (sistemele: Alpha-Bio,
MIS, ADIN, Alpha-Geit ). Prin metoda fr lambou
n dou edini chirurgicale [36] au fost inserate 100
implante , prin metoda fr lambou ns ntr-o edin-
- 85 implante [23]. Suprafaa implantelor, conform
datelor furnizate de productori, este microtexturat
(1-5 microni i 20-40 microni), obinut prin sablare
i prelucrare ulterior cu acizi.
Dup examinarea pacienilor, conform metodo-
logiei tradiional acceptat n implantologia oral, au 23
fost stbilite indicaiile i posbilitile reabilitrii im-
 planto-protetice i selectate implantele cu parametrii
respectivi. nlimea osului rezidual, situat superior
de canalul manduibular, a fost apreciat prin inter-
mediul tomografiei computerizate tridimensionale
(Fig.1) sau pe ortopantomogram (OPG) prin msu-
rrile efectuate cu ublerul.
Rezultatele la distan (12 luni dup fixarea pro-
tezei) au fost studiate la 38 pacieni (32 femei, 6 br-
bai), crora n sectoarele posterioare mandibulare
au fost instalate 62 implante cu lungimea de 8mm i
diametru de 3,3-5,0mm. n dependen de metoda
de instalare, toate implantele au fost divizate n dou
grupuri: instalate n dou edine (29 implante, Studiu
1) i ntr-o edin chirurgical (33 implante, Studiu
2) cu aplicarea imediat a conformatorului gingival.
Pentru aprecierea eficacitii i oportunitii utilizrii
implantelor scurte a fost efectuat studiul comparativ
cu rezultatele obinute la instalarea implantelor n
acelai mod ca n grupurile de studiu, ns cu lungi-
mea standard ( 10mm). Pentru aceasta au fost cre-
ate dou grupuri de control: primul l-au constituit 32
implante instalate n dou edine, grupul al doilea
30 implante instalate ntr-o edin.
Au fost evaluai urmtorii indici: fenotipul gingi-
val (subire 2mm, mediu 2-3mm i gros > 3mm));
densitatea osoas [22]; raportul coroan-corp implant
[28]; monitorizarea radiografic (OPG) a remodelrii
osului periimplantar pe parcursul perioadei de vinde-
care i 1 an postprotetic prin intermediul programului
Autodesk Review 2011; stabilitatea primar i secun-
dar a implantelor apreciat cu aparatul Periotest (Si-
emens Gulden-Medizintechnik, Bensheim,Germany);
starea esuturilor moi periimplantare indicii de
plac i sngerare dup Mombelli -[27]. Pentru apre-
cierea remodelrii osului periimplantar, conform as-
pectului radiografic prile implantelor au fost divi-
zate n anterioare i posterioare. Analiza statistic a
fost efectuat prin calcularea valorilor medii, erorii
standard i testului t-Student.
Crearea neoalveolei a fost efectuat conform reco-
mandrilor productorului (pentru os cu densitatea
D2), iar n cazul osului cu densitate mai mic (D3),
pentru obinerea unei stabiliti primare adecvate am
recurs la procedeul de subpreparare (omiterea ulti-
mei freze). nfiletarea implantelor a fost efectuat cu
cheia dinamometric, concomitent apreciind fora de
inserie (insertion torque). Acest test a variat ntre 25
i 45 Ncm. Grosimea mucoasei a fost apreciat prin
intermediul sondei parodontale. Prin aceiai metod
a fost verificat i profunzimea plasrii platformei im-
plantare. n cazul n care fenotipul gingival era subire
sau oferta mucoasei fixe cheratinizate era precar i
implantul nu putea fi instalat mai profund n raport
cu corticala osoas, n scopul evitrii unor complicaii
(dehiscene, mucozit) prioritate a fost acorda meto-
dei ntr-o edin [23] aplicarea conformatorului
gingival de dimensiunile respective. nfiletarea con-
formatoarelor era precedat de lavajul antiseptic al
platformei i suprafeei interne a implantelor cu sol.
24 Clorhexidini 0,05. Pentru implantele instalate n aa
mod a fost posibil att aprecierea stabilitii primare,
ct i evaluarea ei pe parcursul perioadei de vindeca-
re.
Pacienii au fost colarizai cu privire la msurile
de igien oral i necesitatea prezentrii la vizitele de
control.
La implantele instalate n dou edine chirurgi-
cale, a doua etap a fost efectuat n mod conveni-
onal peste 3-4 luni. Dup aplicarea conformatoa-
relor gingivale, conform metodei descrise anterior,
a fost apreciat stabilitatea biologic a implantelor
(periotestometriea) i peste 2-4 sptmni era inii-
at tratamentul protetic. n cazul implantelor instalate
ntr-o edin chirurgical, la sfritul perioadei de
vindecare a fost verificat starea conformatoarelor i a
esuturilor moi periimplantare, precum i stabilitatea
biologic.
Rezultatele obinute
Raportul coroancorp implant a fost apreciat
pe OPG la calculator cu ajutorul programului Adobe
Photoshop CS3. Repartizarea restaurrilor implanto-
protetice n dependen de raportul coroancorp
implant este redat n Tabelul 1.
Tab.1. Repartizarea restaurrilor n dependen de raportul coroan-
corp implant
Grupul Grup Grup Grup Grup
Studiu 1 Studiu 2 Control 1 Control 2
Indicele (2 edine) (1 edin) (2 edine) (1 edin)
Nr. implante 29 33 32 30
1 4 14 28 27
12 20 16 4 3
>2 5 3 0 0
Construciile protetice erau reprezentate de co-
roane metaloceramice. n 8 cazuri ele erau alctuite
de o coroan, n 18 din dou sudate ntre ele iar
n 6 cazuri din trei coroane deasemenea sudate n
bloc. Numrul de implante stlpi-protetici era simi-
lar numrului de coroane care constituiau construcia
(Fig. 2,3,4).
Valorile periotestului au variat ntre 2 i 8. Sta-
bilitatea primar a implantelor instalate ntr-o edin
chirurgical a constituit 6,44 0,14 pentru gr. de Stu-
diu 2 i 6,230,2 pentru gr. de Control 2. Stabilita-
tea secundar pentru grupurile de studiu i referin
a constituit: 5,130,32 (Studiu1), 5,940,17 (Stu-
diu2), 5,310,23 (Control 1), 5,420,27 (Control 2).
Diferen statistic semnificativ a fost observat doar
ntre stabilitatea primar i biologic a implanturilor
instalate ntr-o singur edin (p<0,01). Diferene sta-
tistice ntre stabilitatea secundar a celor 4 grupuri n-a
fost atestat (p>0,05, p<0,05 ntre studiu 1 i 2).
Numrul de cazuri cu densitate osoas de gradul
2 i 3 precum i fenotipul mucoasei sunt redate n Ta-
belul 2.
Resorbiile osului cortical periimplantar n peri-
oada de vindecare i la distana de 1 an sunt redate n
Tabelul 3.
Fig. 2. Restabilirea edentaiei prin intermediul unui implant scurt, instalat ntr-o edin chirurgical: aspect radiologic preimplantar
(a), postimplantar (b), n cavitatea bucal (c), radiografia la sfritul perioadei de vindecare (d), evaluarea preprotetic a esuturilor moi
periimplantare (e), aspectul radiografic la 1 an postprotetic (f).
Tab. 2. Distribuirea implantelor n relaie cu densitatea osoas i n form de pant (descendente) care impune plasa-
fenotipul gingival pe grupuri rea subcortical (din mezial) a platformei implantului
Grupul Grup Grup Grup Grup (Fig. 2 a,b,d,f).
Studiu 1 Studiu 2 Control 1 Control 2 La intervalul de 1 an dup a doua edin chirur-
Indicele (2 edine) (1 edin) (2 edine) (1 edin) gical, modelarea osului periimplantar la fel s-a mani-
Nr. implanturi 29 33 32 30 festat prin resorbii (Tab. 3) i apoziii osoase. Media
Densitatea 10 13 16 12 apoziiilor a constituit:
grad 2 Studiu 1: 0,580,37mm(2 cazuri) mezial i
Densitatea 19 20 16 18 0,530,31mm (3cazuri) distal;
grad 3 Studiu 2: 0,370,06mm(3 cazuri) mezial i
Fenotip subire 21 29 19 19 0,6mm(1 caz) distal;
Fenotip mediu 8 3 10 10 Control 1: 0,40,19mm(3cazuri) mezial i
Fenotip gros 0 1 3 1 0,230,03mm(2cazuri) distal;
Control 2: 0,260,1mm (2 cazuri) mezial i
Tab. 3. Resorbiile osului periimplantar n perioada de vindecare i la 0,18mm (2 cazuri) distal.
distan de 1 an dup a 2-a edin chirurgical Pentru a explica acest fapt (apoziii osoase) sunt
2 etap 2 etap 1 an necesare studii suplimentare.
Mezial mm Distal mm Mezial mm Distal mm La instalarea implantelor dentare (ndeosebi a ce-
Studiu 1 0,490,09 0,440,07 0,280,15 0,110,1 lor scurte) n sectoarele posterioare ale mandibulei
Studiu 2 0,810,1 0,610,09 0,270,13 0,280,12 persist pericolul de traumatizare a nervului alveolar
Control 1 0,490,09 0,470,08 0,460,08 0,30,08 inferior. Aceast complicaie a avut loc la doi pacieni,
Control 2 0,80,09 0,60,12 0,320,1 0,340,09 ntr-un caz la instalarea unui implant de 10mm, n al-
tul a unui de 8mm. Dereglrile de sensibilitate n
La compararea acestor valori nu a fost atestat di- zona respectiv au disprut peste 6 luni de la nltu-
feren statistic, p>0,05. rarea implantelor.
Nectnd la diferenele statistic nesemnificative n cadrul grupului de Studiu 1, la sfritul perioa-
ntre valorile resorbiei, mediile la implantele insta- dei de vindecare au fost atestate 8 cazuri de dehiscen
late ntr-o edin sunt mai mari comparativ cu cele a mucoasei (5 cazuri de gradul 1 i 3 cazuri de gradul
ale implantelor instalate n dou edine chirurgicale. 2, conform clasificrii lui Tal) [34]. n toate aceste ca-
Acest fenomen poate fi explicat prin influiena me- zuri fenotipul gingival era prezentat de mucoas sub-
diului bucal i formrii spaiului biologic periimplan- ire.
tar pe parcursul perioadei de vindecare (care a dema- La implanturile scurte instalate ntr-o edin
rat dup instalarea lor). n cazul implantelor instalate chirurgical (Studiu 2), la sfritul perioadei de vin-
n dou edine chirurgicale, formarea spaiului bio- decare au fost nregistrate: 2 cazuri de mucozit pe-
logic periimplantar ncepe abia dup a doua edin. riimplantar (fenotip gingival mediu 1 caz i fenotip
Totodat, pentru grupurile de studiu 2 i control 2, subire 1), 1 caz n care conformatorul a fost parial
resorbiile n sectoarele meziale sunt mai elevate de- deurubat i 3 cazuri n care conformatoarele au fost 25
ct cele distale. Aceasta este datorat crestei alveolare pierdute. Conformatoarele pierdute pe parcursul pe-
 Fig. 3. Reabilitarea implantoprotetic printr-o construcie fixat pe 2 implante scurte: aspect radiografic preimplantar (a), postimplantar (b) i
la momentul evalurii preprotetice (c), construcia protetic i starea esuturilor moi la 3 saptamni dup fixare (d,e) i aspectul radiografic (f),
construcia protetic i starea esuturilor moi la 6 luni postprotetic (g,h) i aspectul radiografic (i), construcia protetic i starea esuturilor moi
la 6 luni postprotetic (j,k) i aspectul radiografic (l)

Fig. 4. Reabilitarea implanto-protetic printr-o construcie unic fixat pe 3 implanturi scurte instalate ntr-o edin chirurgical: preoperator
26 (a), postoperator (b) i la evaluarea preprotetic (c), aspectul radiografic la 1 an postprotetic (d), construcia protetic i starea esuturilor moi la
1 an postprotetic(e,f).
rioadei de vindecare erau reaplicate n cadrul vizitei maximum a osului disponibil [12]. Pentru asigurarea
de control, n urma unui lavaj antiseptic al platformei. acestui principiu de ctre firmele productoare sunt
n toate aceste cazuri, mucoasa la fel a fost prezentat propuse implante de diferite lungimi i diametru.
de un fenotip gingival subire. Noiunea de implante scurte a fost propus cu sco-
n grupul de Control 1, au fost atestate 3 cazuri pul de a simplifica reabilitarea implanto-protetic n
de dehiscen. n jurul implantelor standarte instala- cazurile de atrofii severe ale apofizelor alveolare prin
te ntr-o edin chirurgical a fost ntlnit un caz de instalarea implantelor n mod convenional. Actual-
mucozit periimplantar, un caz de pierdere a confor- mente sunt considerate ca scurte implantele cu lun-
matorului gingival i 2 cazuri de deurubare parial gimea egal sau mai mic de 8mm [26]. Pentru in-
a lor. Att implanturile scurte ct i cele standard, in- stalarea acestor implante i micorarea probabilitii
stalate ntr-o edin chirurgical prezentau la sfri- traumatizrii formaiunilor anatomice adiacente este
tul perioadei de vindecare depuneri de gradul 1 i 2 necesar prezena osului rezidual cu o nlime care
Mombelli. n cazurile cu igien nesatisfctoare i de- ar depi lungimea implantului cu 1-2mm distan-
puneri de gradul 3, mucoasa periimplantar prezenta a de siguran [33]. n literatura de specialitate sunt
semne de mucozit. descrise implante scurte de diferite lungimi, cele mai
n perioada de vindecare, pe lng complicaiile mici fiind de 4mm [30].
sus-menionate,n rndurile implantelor scurte au n ani 90 ai veacului trecut a fost observat [1, 29,
fost atestate i cazuri de eec al implantelor: 6 im- 31, 38]c la instalarea n sectoarele posterioare ale
planturi instalate n dou edine chirurgicale i 3 maxilarelor a implantelor scurte, n comparaie cu
implanturi instalate ntr-o edin (din totalul de 185 cele lungi, rezultatele tratamentului sunt nefavorabi-
implanturi). Rata eecului n aceste cazuri a constituit le. De menionat c suprafaa implantelor, utilizate n
6% (din 100 implanturi instalate n dou edine chi- aceste studii, era pregtit prin prelucrare mecanic,
rurgicale) i 3,52% (din 85 implante instalate ntr-o la strung. Rezultatele nesatisfctoare au fost explicate
edin chirurgical). prin faptul c sectoarele posterioare au o densitate a
Rata supravieuirii la implantele studiuate peste un osului mai mic i ele sunt supuse unor fore ocluzale
an dup ncrcarea funcional a fost de 100% pentru mai mari dect cele anterioare [6, 11]. Din acest motiv
toate grupele. Pe parcursul funcionrii construcii- implantele scurte pe o perioad de timp au fost mai
lor implanto-protetice n grupele de control compli- rar utilizate. Situaia creat a slujit ca un imbold pen-
caii n-au fost, pe cnd n grupele de studiu au fost tru crearea ofertei osoase necesar pentru instalarea
atestate complicaii de ordin mecanic (decimentarea implantelor de o lungime nu mai mic de 10 mm. Au
construciei 3, deurubarea parial a abatmentului fost elaborate diverse metode i procedee de mrire n
2). Aadar rata succesului construciilor implanto- volum a sectoarelor atrofiate ale maxilarelor. Cercet-
protetice cu sprigin pe implante scurte cu lungimea rile n aceast direcie continu i n prezent [24].
de 8mm n grupa de studiu 1 a fost egal cu 91,3%, Concomitent au fost efectuate numeroase stu-
n grupul de studiu 2 cu 93,9%, iar n grupele de dii ndreptate spre optimizarea integrrii tisulare a
control ea a fost de 100%. implantelor, obinerea i meninerea funcionalitii
ndelungate a complexului implanto-protetic prin:
Discuii perfecionarea construciei implantelor, mrirea su-
n stomatologia contemporan restaurrile cu su- prafeei de contact cu osul nconjurtor, perfectarea
port implantar au devenit o opiune viabil i prefe- conexiunei abatment-corp implant, elaborarea meto-
rabil n reabilitarea pacienilor cu diverse edentaii. delor chirurgicale miniinvazive de instalare a implan-
Prin cercetrile clinice i experimentale a fost dovedit telor, confecionarea construciilor protetice cu efect
c succesul tratamentului implantologic este influien- de reducere a stresului ocluzal la interfaa os-implant
at de mai muli factori. Prezentul studiu este destinat etc. Toate aceste eforturi au avut/au un efect pozitiv
evaluarii rezultatelor reabilitrii implanto-protetice a n reabilitarea implanto-protetic a edentailor, nde-
pacienilor cu atrofii severe ale apofizei alveolare n osebi n cazul utilizrii implantelor scurte.
sectoarele posterioare ale mandibulei prin utilizarea A fost dovedit c, rata succesului la utilizarea im-
implantelor scurte (8mm) instalate prin tehnica fr plantelor scurte cu suprafaa prelucrat mecanic este
lambou. A fost studiat influiena asupra rezultatelor mai mic dect n cazul implantelor de aceleai di-
a metodei de instalare a implantelor, a raportului co- mensiuni cu suprafaa rugoas [21]. n studiul efec-
roan/corp-implant, stabilitii i forei de inserie a tuat de noi, dup cum a fost menionat, la pacienii
implantelor, modului de transmitere a forelor oclu- din toate cele 4 grupuri au fost folosite implante cu
zale asupra osului periimplantar, evaluat pierderea suprafaa rugoas obinut prin sablare i prelucrare
osului marginal periimplantar. Indicii evaluai au fost cu acizi. Rata succesului reabilitrii, apreciat la un
comparai cu cei obinui la pacienii cu edentaii n an dup fixarea defenitiv a restaurrii protetice, a
sectoarele posterioare ale mandibulei reabilitai im- variat ntre 91,3 i 93,9%. Rezultatele obinute sunt
planto-protetic cu implante de lungime standard in- similare cu cele menionate n sursele literare recente
stalate prin metode similare. 92,2%-100% [32].
n implantologia oral selectarea implantelor Un alt factor ce influieneaz rata succesului trata-
dup dimensiuni este bazat pe principiul folosirii la mentului pe implante, mai cu seam pe cele scurte, cu
27
 raportul coroan/corp implant nefavorabil (> 1), este
modalitatea de confecionare a restaurrilor protetice.
n cazurile cnd este pericolul de suprasolicitare a osu-
lui periimplantar (persistent la utilizarea implantelor
scurte) pentru restaurrile protetice este recomandat:
suprafaa ocluzal subdimensionat, evitarea efectului
de extenzie i a supraocluziei, aplatizarea cuspizilor
(nlimea mai mic de 30) , spriginul construciei (n Instalarea implantelor de stadiul doi ntr-o edin
msura posibilitii) pe dou sau mai multe implante
[2,17,37]. n studiul nostru majoritatea construciilor
au fost din coroane sudate ntre ele cu sprijin pe un
numr similar de implante scurte (Fig. 2,4,5).
Densitatea osului i stabilitatea primar sunt con-
siderate unii din factorii importani n osteointegrarea
implantelor [7,19]. n studiul efectuat densitatea sec-
torului unde au fost instalate implantele era apreciat
subiectiv, dup Misch [22], n dependen de rezisten-
a ntlnit la forarea neoalveolei. Os cu densitatea gr.
IV n-a fost ntlnit. n cazurile cnd a fost apreciat
densitatea gr. III am recurs la procedeul de subprepa-
rare, sau, cnd era posibil, erau instalate implante cu
diametru mai mare. Frecvena densitii este redat n
Tabelul 2. Mai frecvent a fost ntlnit os de densitatea
gr.III (58,87 % din 124 implante). Datele obinute pe
grupuri nu se deosebesc semnificativ.
Fora de inserie a variat ntre 25 i 45 Ncm, ea
fiind necemnificativ mai mare la implantele instalate
n os cu densitatea gr. II.
Stabilitatea primar a fost apreciat numai la im-
plantele instalate ntr-o edin, grupul de studiu-2
(-6,44 0,14) i grupul de control-2 (-6,230,2). Ea
practic a fost identic. Aceasta mrturisete c lungi-
mea nu are rol hotrtor n stabilitatea implantelor, i
c ea se obine n rezultatul contactului intim dintre
corticala apofizei alveolare i implant. Acelai rezultat
a fost observat i la stabilitatea biologic difern
statistic ntre grupuri n-a fost atestat (p>0,05). Prin
aceasta se poate de concluzionat c implantele (scurte
i cele lungi), la inserarea crora a fost aplicat o for
de 2545 Ncm, obin o stabilitate biologic similar.
Starea osului marginal periimplantar este consi-
derat un indice de baz n implantologia oral [16].
Resorbia osului periimplantar este frecvent ntlnit
n jurul implantelor (two-piece) destinate pentru in-
stalarea n dou edine chirurgicale [15]. Acest pro-
ces demareaz la expunerea implantului n cavitatea
bucal concomitent cu formarea spaiului biologic.
Volumul pierderii de os periimplantar este influienat
de mai muli factori astfel ca: trauma exagerat, de-
colarea periostului, relaia platformei implantului cu
nivelul corticalei, prezena microfisurei implant-abut-
ment etc [9,14,16]. n prezenta cercetare a fost studiat
starea osului marginal periimplantar la instalarea fr
lambou a implantelor scurte n sectoarele posterioare
ale mandibulei (Tab. 3). Dei a fost atestat numeric o
resorbie mai mare la implantele din grupul de studiu
statistic ea a fost nesemnificativ. La evaluarea osu-
lui marginal periimplantar n dependen de raportul
coroan/corp implant corelaie semnificativ n-a fost
28 depistat.
Concluzii
Rezultatele obinute n acest studiu au demonstrat
c la un an de la punere n funcie a restaurrilor im-
planto-protetice cu sprigin pe implante cu lungimea
de 8mm i suprafaa microtexturat instalate prin
tehnica fr lambou sunt similare cu cele obinute la
construciile protetice cu sprigin pe implante lungi.
chirurgical este miniinvaziv i micoreaz timpul
de tratament.
Bibliografie
1. Adell R., Eriksson B., Lekholm U. et al., A long-term follow-ap
study of osseointegrated implants in the treatment of totally eden-
tulous jaws, International Journal of Oral and Maxillofacial Im-
plants, 1990; 5:347-359.
2. Al-Omari W., Shadid R., Abu-Nabaa L. et al., Porcelain fractu-
re resistance of screw-retained, cement-retained, and screw- ce-
ment-retained implant-suported metal ceramic posterior crowns.
J. Prosthodont. 2010; 19:263-273.
3. Anitua E., Orive G., Short implants in maxilla and mandubles:
a retrospective study with 1 to 8 Years of follow-up. Journal of
Periodontology, 2010; 81:819-826.
4. Blanes R.J., To what extent does the crown-implant ratio affect
the survival and complcations of implant-supported reconstructi-
ons? A systematic review. Clinical Oral Implants Research, 2009;
20(suppl 4):67-72.
5. Block M., Delgado A., Fontenot M. The effect of diameter and length
of hydroxylapatite-coated dental implants on ultimate pull out force
in dog alveolar bone. J Oral Maxillofac Surg. 1990; 48:174-178.
6. Brunski J. B., Biomaterials and biomechanics in dental im-
plant design. International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants,1988; 3:85-97.
7. Chai J., Chau A., Chu F. et al., Correlation Between Dental Im-
plant Insertion Torque and Mandibular Alveolar Bone Density in
Osteopenic and Osteoporotic Subjects. International Journal of
Oral and Maxillofacial Implants 2012; 27:888-893.
8. Chracanovic B., Custodio A. Inferior alveolar nerve lateral trans-
position. Oral Maxilloofac. Surg. 2009; 13: 213-219.
9. Chung D., Oh T., Lee J., Misch C. et al., Factors Affecting Late
Implant Bone Loss: A Retrospective Analysis. Int. J. Oral Maxillo-
fac Implants. 2007; 22: 117-126.
10. Felice P., Pistilli R., Lizio J. et al., Inlay versus onlay iliac bone
grafting in atrophic posterior mandible: A prospective controlled
clinical trial for the comparison of two technicues. Clin. Implant
Dent. Relat. Res. 2009; 11(suppl 1):69-82.
11. Fuh L., Huang H., Chen C. et al., Variations in bone denssity
at dental implant sites in different regions of the javbone. J.Oral
Rehabil. 2010; 37:346-351.
12. Gnu N., Bucur A i al., Tratat de implantologie oral, Bucu-
reti: Editura Naional, 1998, 420 p.
13. Grant B., Pancko F., Kraut R., Outcomes of placing short dental
implants in the posterior mandible: A retrospective study of 124
cases. J. Oral Maxillofac Surg. 2009; 67: 713-717.
14. Gultekin B., Gultekin P., Leblebicioglu B. et al., Clinical Evalua-
tion of Marginal Bone Loss and Stability in Two Types of Submer-
ged Dental Implants. International Journal of Oral and Maxillo-
facial Implants 2013;28:815-823.
15. Herman J., Cochran D., Nummikoski P., Buser D., Crestal bone
changes around titanium implants. A radiographic evaluation of
unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine
mandible. J Periodontol. 1997;68:11171130.
16. Hermann F., Lerner H., Palti A. Factors influencing the preservation
of the periimplant marginal bone. Implant Dent. 2007; 16: 165-175.
17. Kym Y., Oh T-J., MischC., Wang H-L., Occluzal considerations
in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical ratio-
nale. Clin. Oral Impl. Res. 2005; 16:26-35.
18. Lum L. B. A biomechanical rationale for the use of short implants.
J. Oral Implantol. 1991;17:121-131.
19. Martin W., Lewis E., Nicole A. et al., Local risc factors for im-
plant therapy. International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants 2009;24(suppl):28-38.
20. McAllister B., Haghighat K., Bone augmentation techniques. J
Periodontol. 2007;78:377-396.
21. Menchero-Cantalejo E., Barona-Darado C., Cantero-Alvarez
M. et al., Meta-analysis on the survival of short implants. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16: 546-551.
22. Misch C. E. Contemporary Implant Dentistry. Third Edition. St.
Louis: Mosby Year book, Inc. 2008: 1102.
23. Mostovei A., Topalo V., Minimally-invasive surgery in two-piece
dental implants placement, 16th Congress of the Balkan Stoma-
tological Society, 2011: 119.
24. Penarrocha-Diago M., Aloy-Prosper A., Penarrocha-Oltra D.
et al., Localized Lateral Alveolar Ridge Augmentation with Blok
Bone Grafts: Simultaneous Versus Delayed Implant Placement:
A Clinical and Radiographic Retrospective Study, International
Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2013;28:846-853.
25. Pierrisnard L., Renouard F., Renault P., Barquins M., Influience
of implant length and bicortical ancorage on implant stress distri-
bution. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2003; 5:254-262.
26. Renouard F., Nisand D., Impact of implant lenght and diametr on
survival rates, Clinical Oral Implants Research, 2006; 17(Suppl
2): 35-51.
27. Salvi G., Lang N., Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-im-
plant Conditions, International Journal of Oral and Maxillofaci-
al Implants 2004;19(suppl):116-127.
28. Schneider D., Witt L., Hammerle Ch., Influence of the crown-to-
implant length ratio on the clinical performance of implants sup-
porting single crown restorations: a cross-sectional retrospective
5-year investigtion. Clin. Oral Impl. Res. 2012; 23:169-174.
29. Sennerby L., Roos J., Surgical determinants of clinical success
of osseointegrated oral implants: A reviev of the literature. Int J
Prosthodont . 1998; 11: 408-420.
30. Slotte C., GronningsaeterA., Halmoy A. et al., Four-millimeter
implants supporting fixed partial dental prostheses in the severe-
ly resorbed posterior mandible: Two-year results. Clin. Implant
Dent. Relat. Res. 2011; 14(suppl 1):46-58.
31. Snauwaert K., DuyckJ., van Steenberghe D. et al., Time dependent
failure rate and marginal bone loss of implant supported prostheses:
A 15-ear follow-up study. Clin Oral Investig. 2000; 6:142-146.
32. Srinivasan M., Vazquez L., Reider Ph. et al., Efficacy and Predic-
tability of short dental Implants (8mm): A critical Appraisal of the
Recent Literature, International Journal of Oral and Maxillofaci-
al Implants, 2012; 27:14291437.
33. Stanford C., EstafanousE., Oates T. et al., Status Update: Short
Implants Outcomes. International Journal of Oral and Maxillo-
facial Implants, 2010; 25:444-446.
34. Tal H. et al. Spontaneous Early Exposure of Submerged En-
dosseous Implants Resulting in Crestal Bone Loss: A Clinical
Evaluation Between Stage I and Stage II Surgery. Int. J. Oral Ma-
xillofac. Implants. 2001; 16: 514-521.
35. Telleman G., Raghoebar G., Vissink A. et al., A sistematic review
of the prognosis of short (10mm) dental implants placed in the
partially edentulous patient. Journal of Clinical Periodontology,
2011; 38:667-676.
36. Topalo V., Dobrovolschi O. i al., Metod miniinvaziv de instalare
a implantelor dentare endoosoase. Buletinul Academiei de tiine
al R. Moldova, tiine medicale, Chiinu, 2008; 1(15): 153-156.
37. Tsumita M., Kokubo Y., von Steyern P., et al., Effect of framework
shape on the fracture strength of implant-supported all-ceramic
fixed partial dentures in the molar region. J. Prosthodont. 2008;
17:274-285.
38. Van Steenberghe D., Lekholm U., Bolender C. et al., Applicability
of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial eden-
tulism: A prospective multicenter study on 558 fixtures, Internatio-
nal Journal of Oral and Maxillofacial Implants,1990; 5:272-281.
39. WyattC., Zarb G., Treatment outcomes of patients with implant-
supported fixed partial prostheses. International Journal of Oral
and Maxillofacial Implants,1998; 13:204-211.
Data prezentrii: 14.08.2013.
Recenzent: Natalia Rusu

ALTERNATIVE IMPLANTATION METHODS

TO AVOID SINUS GRAFTING
Fahim Atamni
Abstract D.M.D, Ph.D
The purpose of this study was to evaluate and modify alternative meth- Clinic for Oral-surgery
ods for implant placement in the posterior maxilla using a limited amount and implantology-Tel
of existing bone, thus avoiding sinus grafting. A total of 162 patients with Aviv
343 implants in the posterior maxilla divided in 5 retrospective groups were
evaluated according to different treatment modalities: the short implants Valentin Topalo
group, the palatal positioned implants group, the pterygomaxillary im- D.M.D, Ph.D, Dr. Hab.
plants group, the tilted implants group and the implants cantilevered pros- Med. Prof . University
theses group. Optimal use of the posterior maxilla was achieved by modi- Department of Oral and
fying the surgical technique required. Patients were treated consecutively Maxillofacial Surgery
between 20042011, and were followed up 60 months after prostheses de- and Oral Implantology
livery. A success rate of 96.7% for short implants, 93% for palatal positioned Arsenie Guan,
implants, 92% for pterygomaxillary implants, 94.6% for tilted implants USMF N.
and 95.2% for implants with cantilevered prostheses at 5 years of follow up Testemitianu
was obtained. No statistically significant differences were found between
the groups for either of the evaluated procedures. Placing implants in pre-
existing bone in the posterior maxilla enables avoidance of more complex
surgical procedures such as sinus floor augmentation. These methods led
to simpler, more predictable, less expensive, and less time-consuming treat-
ment compared to more invasive maxillary sinus augmentation.
Key words: short, palatal, titled, pterygomaxillary and cantilevered pros-
theses implants.
29

Rezumat
METODE ALTERNATIVE DE IMPLAN-
TARE PENTRU EVITAREA GREFRII SI-
NUSULUI MAXILAR
Scopul studiului a constat n evaluarea i
perfecta metodele alternative de instalare a
implantelor n sectoarele posterioare maxilare
folosind cantitatea de os existent i evitnd gre-
farea sinusului. Au fost evaluai 162 pacieni la
care au fost instalate 343 implanturi n sectoa-
rele posterioare maxilare, care au fost diviza-
te n 5 grupe (retrospectiv) n dependen de
metoda de instalare a lor: grupul cu implanturi
scurte, implanturi poziionate palatal, implante
pterigomaxilare, angulate, implante ce supor-
t construcii protetice cu extenzii. Utilizarea
optimal a sectorului posterior maxilar a fost
obinut prin modificarea tehnicilor necesare.
Pacienii au fost tratai n perioada 20042011
i au fost evaluai pentru o perioad de 60 luni
dup ncrcarea funcional. La un interval
de 5 ani de evaluare, a fost obinut o rat de
succes de 96,7% pentru cele scurte, 93% pen-
tru implantele palatale, 92% pentru cele pte-
rigomaxilare, 94,6% n cazul celor angulate i
95,2% pentru cele cu extenzii ale construciei
protetice. Nu a fost depistat diferen statisti-
c ntre grupuri pentru oricare din parametrii
analizai. Instalarea implantelor n osul rezidu-
al al sectoarelor posterioare maxilare permite
evitarea unor proceduri chirurgicale complexe
cum este elevarea planeului sinusului msxilar
i augmentarea sa. Aceste metode conduc la un
tratament mai simplu, previzibil, mai accesibil
i de durat mai mic comparativ cu metodele
de augmentare invaziv a sinusului maxilar.
Cuvinte cheie: implante scurte, angulate,
pterigomaxilare, palatale i cu construcii pro-
tetice cu extenzii.
Introduction
Implant-supported fixed prostheses represents to-
day a common treatment for the rehabilitation of to-
tally or partially edentulous patients. It is well known
that the placement of implants in the edentulous pos-
terior maxilla may be difficult, namely the restricted
quantity of subsinusal bone due to severe bone resorp-
tion as a consequence of tooth loss, pneumatization of
the maxillary sinus and low bone density including the
tuber region [17]. Sinus floor augmentation with auto-
genus bone grafts or with biomaterials has since long
been the predominant, well-documented procedure in
the literature [12]. In spite of the excellent outcomes of
this procedure [12, 31], it is associated with several
possible complications at the donor and host sites, si-
nusitis, fistulae, loss of the grafts or the implants, os-
teomyelitis, increases duration and costs, increases
30 morbidity and functional limitations including pain
and neurosensory deficits and patients acceptance
[14]. In addition, unpredictable reduction in bone
graft volume as a result of resorption is common. Un-
doubtedly, this kind of long-lasting therapy can be
physically demanding especially for elderly patients.
Surgical methods have therefore been elaborated to
minimize both the number and extent of operative in-
terventions, and also the need for major bone grafting.
To overcome these limitations, some have suggested
using the existing anatomic features to place the im-
plant, such as short implants [11, 32], tilted implants
placed in the anterior or posterior sinus wall [9,19],
Palatal positioned implants using the palatal curvature
[28], pterygomaxillay implants using the pterygoid
process [7,19]. Another alternative therapeutic option
in case of limited available bone is represented by in-
corporating the distal cantilever design in implant
supported prostheses [35]. The use of short implants
defined as implants lesser than 10mm in length [11] as
a minimally invasive surgical technique is still contro-
versial. Many studies have shown higher failure rates
for shorter implants, whereas recent investigations
show that short implants can be quite predictable and
have a success rate similar to that seen for longer im-
plants [23,32]. In an extensive review of 33 studies
with 16, 344 implants of 7, 8.5, or 10mm long pub-
lished between the year 1980 and 2004, the total rate of
success was 95.2% [11]. The authors concluded that
short implants should be considered as an alternative
to advanced sinus floor augmentation surgeries. In a
review of the literature covering the period 1990 to
2005, data of 22 publications reporting an adapted sur-
gical preparation and the use of textured-surfaced im-
plants have shown survival rates of short implants
comparable with those obtained with longer ones [32].
The influence of diameter and length of implant on
early failure was also recently analyzed in a retrospec-
tive study of 1649 implants placed in different areas in
650 patients [27]. In other clinical studies of the per-
formance of short implants, success rates between 92.2
and 99.0% have been reported [32, 16]. Placement of
implants tilted distally or mesially (Parallell to the an-
terior or posterior sinus wall) as parasinusal angula-
tion allows maximum use of existing bone avoiding
sinus grafting procedures [21]. Longer implants can be
placed despite the lack of available bone, because they
are inserted in an angulated position; Rosen and Gyn-
ther [38] placed implants up to 18mm in length in this
area, allowing engagement of as much cortical bone as
possible; in fact, the tilted implants are placed between
the cortical bone of the crest, the mesial wall of the
maxillary sinus, and nasal floor, achieving tricortical
anchorage, thus increasing primary stability. Further-
more, increasing the interimplant distance and reduc-
ing cantilever length, a better load distribution may be
achieved [19]. Tilting of the implants did not affect the
marginal bone resorption pattern. No significant dif-
ference in bone level change between axial and tilted
implants has been found [43]. A technique has been
reported for implants placed tangential to the palatal
curvature in the area of the first and second molar hence, it was concluded that ICFDPs represented a
[28]. These implants were placed in the direction of predictable therapy. Nadir et.al [26] in controversy re-
the palatal sulcus, i.e. the bone impression of the great ported a higher number of complications for ICFDPs
palatal bundle tangential to the palatal concavity in the compared with IFDPs (29.4% vs. 7.9%). Different vari-
cortical plate of the maxilla to provide acceptable sup- ables in study design may explain these controversies.
port for fixed prostheses. Placement of implants in the Romanos et.al [11] reported that cantilevers provide a
pterygomaxillary region is more technically demand- treatment option without a high risk of complications.
ing. Because of limited accessibility it was previously A 95% implant survival may be achieved providing
thought that the pterygomaxillary area was inoperable predictable and reliable clinical outcomes. The aims of
or unsuitable for implant placement because of large the present retrospective study were to evaluate and
fatty marrow spaces, limited trabecular bone, and bio- modify the treatment outcome of different alternative
mechanical factors [45]. A lower success rate was ex- treatment modalities of the atrophied posterior max-
pected for implants placed in this region. Using a larg- illa to avoid sinus augmentation, such as short, tilted,
er number of implants or wider-diameter implants to palatal positioned, pterygomaxillary implants and im-
obtain greater surface area for bone implant contact plants with cantilevered prostheses and to compare
was considered to increase the success rate. Implants the outcomes for these alternative treatment modali-
in the pterygoid region in the posterior maxilla were ties and sinus augmentation with regard on implant
first suggested by Tulasne in 1992 [45] and later dis- survival up to 5 years of function.
cussed by other authors to get anchorage in the dense
bone in the pterygoid plate united to the tuberosity Materials and Methods
medio-posteriorly [6]. Engaging the cortical bone of Patient selection and evaluation
the pterygoid plate with long implants can improve The study was performed as a retrospective inves-
primary stability thereby providing long-term success. tigation of patients treated during 20042011 in the
The technique itself is not without risk, since the drill authors private practice (Tel-Aviv Israel) with a total of
path is close to important anatomic structures. A slight 343 implants (Alpha Bio, MIS, ITI, Adin, Alpha Gate)
deviation of the direction of the drill may induce the installed in the posterior maxilla according to alterna-
risk of bleeding from the maxillary artery or from the tive treatment modalities to avoid sinus augmentation.
greater palatine artery. To avoid mainly the risk of A total of 162 patients (87 males, 75 females) were in-
hemorrhage and to condense the bone for better pri- cluded. The mean age at surgery, which was performed
mary stability Valeron et.al [47] presented cylindric by one surgeon, was 62 years (range 41-78 years). Ninty
osteotomes for bone site preparation, thus minimizing six patients were at the time of surgery completely eden-
the use of drills and reported of an absolute survival tulous in the upper jaw and 66 were partially edentu-
rate of 95.7% which was comparable with those of lous. Patients were restored for single tooth, partially
other studies in grafted maxillae. Ridell et.al [33] pre- and totally edentulous sites. (Table 1, 2).
sented a technique used includes preparation of an in-
spection window into the maxillary sinus, which fur- Age
Total
ther ensure implant placement. Numerous reports Gender 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 71
attribute to these implants success rates that are similar Female 10 12 14 16 17 14 83
to or higher than those of other techniques [33]. Pe- Male 8 9 11 19 22 10 79
narrocha et.al [29] reported a success rate of 97.5% Total 18 21 25 35 39 24 162
obtained in the 68 pterygoid implants placed with a
combination of drills and osteotomes. The use of blunt
Percentage
tools instead of sharp drills minimizes the danger of Year No. of Implants
of Total (%)
injuring close anatomic structures. There are various
2004 11 3.2
implant treatment concepts using distal cantilever
prostheses with reports of long-term success [35]. This 2005 15 4.3
construction design allows a more straightforward re- 2006 28 8.1
habilitation of edentulous areas. In implant-supported 2007 42 12.2
fixed dental prostheses (IFDPs) and implant-support- 2008 44 12.8
ed cantilever fixed dental prostheses (ICFDPs) the dis- 2009 56 16.3
tribution of masticatory forces appeared not to be uni- 2010 68 19.8
formly distributed. Higher strain concentration 2011 79 23
adjacent to the extension was noted, which may lead to Total 343
bone loss around implants. Clinical studies reported
conflicting results for medium and long-term out- Preoperative analysis was performed in all pa-
comes of ICFDPs compared with IFDPs without canti- tients before treatment to study remaining bone. The
lever extensions. Romeo et.al [37] reported an overall choice of treatment was based on the amount and
implant survival rate of 97% and a prostheses success direction of bone available for implant placement as
rate of 98% during follow-up period of 1-7 years. The determined by clinical and radiographic presurgical
survival rates were similar for both treatments and,
31
examinations. Patients were divided into 5 groups
 with implants placed following one of five specified
alternative treatment modality: a) Short implants with
or without transcrestal sinus floor elevation (TSFE).
d) Tilted implants. b) Palatal positioned implants. c)
pterygomaxillary implants. e) Implants with cantile-
vered prostheses. Table 3 shows the distribution of
treatment groups to patients and implants.
No. of No. of
Treatment Group
patient Implants
Short Implants 38 122
Palatal Positioned Implants 15 28
Pterygomaxillary Implants 25 33
Tilted Implants 32 56
Implants with cantilevered
52 104
prostheses
Total 162 343
A sinus augmentation group, which has been stud-
ied and published in a separate article [3] served as a
reference group for comparation of the clinical survival
rates and results of all included groups in this study. All
patients underwent minimally invasive surgery. These
patients received 343 implants. Ninety three short im-
plants were placed in 26 patients. Twenty nine short im-
plants were placed in 12 patients with transcrestal sinus
floor elevation without grafting material. Implants situ-
ated in adjacent sites were routinely splinted, regardless
of implant size, to improve a more strain distribution
during functional loading. The most posterior implant
in these patients was placed, depending on the bone
available, into the pterygoid plate and into the tuber-
osity (33 implants). Fifty six additional tilted implants
were placed close to and parallel with the anterior and
posterior sinus wall (Tilted implants). Twenty-eight
additional palatal positioned implants were placed into
the palatal curvature in the molar region. One hundred
four implants were placed in partially or totally edentu-
lous arches rehabilitated with cantilevered prostheses.
67 implants in 38 patients were placed in type II bone
density, 131 implants in 53 patients were placed in type
III bone density and 145 implants in 71 patients were
placed in type IV bone density. In type III or IV bone
density, implants with greater diameter, roughened
surface were preferred. Narrow implants and wide im-
plants have been used according to standard implanta-
tion protocol. Narrow-diameter implants i.e. 3.3mm in
diameter were indicated for thin bone volume 4mm
and were used in specific conditions such as a reduced
interradicular bone, thin alveolar crest, or replacing
teeth with a small cervical diameter. Wide- diameter
implants i.e. 5mm have been used to increase the ability
of these implants to tolerate occlusal force. These im-
plants were designed to address wider sites and higher
occlusal forces. These implants were placed as either
monocortically, bicortically or tricortically anchored.
The following basic procedural concepts were used in
this study: a) Placement of sufficient No. of implants
32 to withstand the high occlusal forces. Two implants for
each missing molar were suggested for a single site to
mimic the anatomy of the roots, if 14mm or more space
between adjacent teeth was present. b) Use of wider
(4) mm implants rather than the 3.75 mm standard
design, when possible.c) Use of a threaded design im-
plant. d) Presurgical planning of the final restoration.
e) avoid transmucosal loading at the implants.
It was mandatory to thoroughly review the pa-
tients medical history. Special attention was devoted
to patient-related factors that may affect bone healing.
A systematic approach includes: a) General health sta-
tus b) Concomitant medication c) Allergies (Allergic
sinusitis) d) Tobacco and alcohol e) Compliance was
accomplished. All patients met the requirements of a
strict selection protocol (Table 5).
Inclusion
Presence of at least 1 mm residual bone height (RBH)
Good general health and patients with controlled
medical conditions
Stable mental health condition
Ability to complete at least 24 month of clinical
follow-up
Willingness to provide signed informed consent
Exclusion
Uncontrolled diabetes
Presence of immunodeficiency
Use of immunosuppressive
Use of bisphosphonate
Radiation therapy in head and neck included the maxilla
Chemotherapy in the 12-month period prior to
proposed therapy
Heavy smokers more than 20 cigarettes/day
Tobacco use was not considered as absolute con-
traindication for surgical procedure.
Clinical and radiographic examination
A complete physical examination of oral hard and
soft tissues was carried out for each patient, and an
overall dental treatment plan was formulated. Diagnos-
tic casts, wax-ups, and surgical guides were also used as
needed. The ridge was assessed mesiodistally and buc-
colingually to ascertain whether it can accommodate
an implant. Interarch clearance has been studied to de-
termine space availability for the implant and crown.
The prognosis and role of adjacent and opposing teeth
was considered. The nature of the opposing dentition
was noted as being either natured dentition, partially
fixed prostheses, a removable partial denture, or a com-
plete denture. The quantity of keratinized mucosa and
the profile of the alveolar crest were evaluated: a thick
mucosa and a regular alveolar crest are important pre-
requisites for flapless surgery and fixed prostheses. The
preoperative examination consisted in most patients of
a panoramic radiographs, and if necessary intra-oral
periapical radiographs to exclude pathology. In a few
patients conventional CT-scans were obtained. The ra-
diographs were obtained from patients included in this
study at baseline to evaluate the available bone quality
and quantity, angulation of bone, selection of potential
implant sites and to verify absence of pathology. Pan-
oramic radiographs were obtained to determine the
vertical bone dimension, after second-stage surgery and
after prostheses placement. CT scans were obtained to
determine the existing osseos structure and to evaluate
any pathology of the sinuses particularly for patients
planned for TSFE combined with short implants. The
values obtained from the panoramic measurements
were corrected for their magnification (divided by the
enlargement factor 1.2) as defined by the manufactur-
ers. CT images were in their actual size (ratio 1:1).
According to analysis of CT scans or panoramic
imaging the location of sinus walls and tuber region
were assisted. Bone density in the posterior maxilla
was determined by the resulted tactile sense during
implant site preparation following the method of
Misch [24] using a physiodespenser intrasurg 300
kavo Germany. This led us to modify our surgical
protocol and treatment plan according to the resulted
tactile sense during implant site preparation.
The insertion torque was recorded during implant
placement with the help of the torque driver (Alpha
Bio Israel) or through a torque gauge incorporated
within the drilling unit INTRA surg 300 (kavo) Ger-
many. Periotest measurement was performed for all
patients at implant placement, at the second stage
surgery, and at the start of loading. Each measure-
ment was repeated until the same value was recorded
twice; Periotest value (PTV) was given in form of an
implant stability degree to allow comparison between
the different study groups. To determine the implant
secondary stability reverse torque test (RTT) was
measured at the time of second stage surgery. The
RTT was evaluated for each implant separately. It
was measured with a hand torque wrench (Alpha-Bio
Tech Israel) by unscrewing the implants with 20 Ncm
if interfacial failure occurred, the implant was con-
sidered as failed. In all cases peri-implant marginal
bone loss (MBL) was measured on conventional pe-
riapical, digital periapical or panoramic radiographs.
At the time of implant placement, loading time, after
1 year, then annually to 5 years. The measurements
were carried out using the threads of the implants as
the internal standard. Measurements were calculated
on 2 of the panoramic imaging from each patient one
taken immediately after implant placement, and one
taken at the last follow-up annually to 5 years. MBL
was evaluated by subtracting the bone level at the time
of implant exposure from that of the most recent fol-
low-up. The number of threads unsupported by bone
at both the mesial and distal sides of each implant was
counted, and the higher number was used for bone
loss calculation. This result was multiplied by the im-
plant pitches (in mm). Manufacturer provided infor-
mation about the pitch of implant system used.
Evaluation of long-term follow-up
All patients included in this study were part of a
regular recall program. Data were collected at base-
line, at the conclusion of implant placement abutment
connection; at the time of prostheses delivery until the
last follow-up and analysed retrospectively. After pros-
theses delivery they were evaluated for the first year
and annually thereafter. Of 162 patients 153 presented
and followed underwent clinical and radiographic
examinations. A periapical radiograph was obtained
any time the patient reported unexpected pain or dis-
comfort or if soft tissue health worsened. The recall
program included assessment of marginal bone loss,
pocket depth, the plaque and Gingival indices, im-
plant mobility, and implant survival time. The initial
postoperative radiograph was compared with the most
recent one. Evaluated parameters were described and
compared for the different surgical procedures. The
images were evaluated for peri-implant conditions.
Implant success, survival and failure
Implant success was evaluated as suggested by Al-
brektsson et.al [2]. If any one of these criteria was not
fulfilled, the definition of success was not met and it
had to be changed to the level of survival and if the
patient was dismissed, the implant was defined as not
accounted for, and if the implant was mobile and was
subsequently removed, it was regarded as a failure.
Since failure do occur over different periods of time,
early and late-failures were considered.
Surgical procedure
Anatomical considerations
Width and height of the posterior maxillary resid-
ual bone were totally acceptable in all cases for one of
the specified alternative treatment options to exclude
sinus augmentation. Corresponding to the classifica-
tion of Lekholm and Zarb [20] the quality of jaw bone
was subjectively graded in 3 groups. Type IV bone
was the dominant one encountered. Advanced bone
resorption had often resulted in a decreased high of
the alveolar process, while satisfying amount of bone
existed in the tuberosities, mesial and distal areas of
the sinus and the palatal curvature. This situation was
judged to justify implantation in one of the specified
areas already mentioned. When planning for implants
of the five specified treatment options, the implant
length was estimated from the panoramic radiograph
or from CT-scan if exists, so that the implant corre-
sponds with the existing bone so that the maxillary
sinus walls (anterior, posterior, palatal) should not be
penetrated and when planning for tuber implants we
should be absolutely certain not to interfere with the
maxillary artery and its branches running superiorly
of the pterygoid laminae and medially in the pterygo-
palatine fossa [46]. In the severely resorbed posterior
maxilla, the amount of bone is limited; consequently,
the implant position represents a compromise be-
tween the ideal axial position and the bone.
Surgical technique
All surgery was carried out by the same surgeon
and was performed under local anesthesia (2% Lido-
caine with 1:100000 adrenalin). Some of the patients
33
 were orally premedicated with 15mg benzodiazepam
one hour before surgery. Full mucoperiosteal buccal
flaps were raised and the alveolar process and the
facial bony wall were exposed. All implants in this
study were surgically placed in healed bone or fresh
extraction sites following the Branemark standard
protocol [8]. The patients were submitted to a pre-
ventive protocol. This included amoxicillin and cla-
vulanic acid (2g) one hour before surgery and twice
daily thereafter for the following 7 days. Implants
were placed in a one or two-stage approach. A flap
technique is necessary to observe the underlying al-
veolar bone and adjacent anatomical structures and
to place implants in the correct position. In cases of
alveolar ridges that were too small to receive 3.75mm
diameter implants, special surgical procedures were
performed to increase the available bone width: split
crest and guided bone regeneration (GBR) techniques
were the first choices of techniques to augment the
ridges horizontally.
To enhance the loosely structured trabecular bone
in the posterior maxilla, undersized or underdimen-
sioned drilling was used. Prior to placement of 3.75,
4.0 and 5.0mm implants, 2.0 to 3.8mm diameter twist
drills were used respectively. Great care was taken to
guarantee that the osteotomy maintained the perfect-
ly concentric shape needed to achieve the required
initial tight press-fit of the implant. In attempt to im-
prove bone density at the implant site in bone type
III or IV and to enhance primary stability condens-
ing the bone with osteotomes was accomplished. To
achieve good primary stability without creating exces-
sive compression in the peri-implant bone implants
were inserted with a torque of at least 30 to 45 Ncm
until it was fully inserted. Another technique used to
increase primary stability involves the use of tapered
implants engaging the opposing cortical bone of the
sinus floor. The thin cortical bone on the crest pro-
vided improved initial stability of the implant when
it was compressed against the implant neck. The use
of implants with a shoulder wider than its body in-
creased the primary stability of the implants in a way
that the implant shoulder engages the cortical crestal
bone. The compressed soft bone not only provided
greater stability, it also initiates a good healing with a
higher bone Implant Contact (BIC). A brief descrip-
tion of the surgical techniques applied to the different
treatment modality is presented and described in de-
tails in each specific section of the complete theses to
avoid repetitions.
Specific surgical considerations
Short implants
The conventional surgical technique described by
Branemark [8] and the osteotome procedure described
by Summers [40] were used. The implants measured
8mm in length 3.7, 4.1, 4.2, 4.8, 5mm and 6.0mm in
width. In cases of crestal bone height that were too
small to receive 8mm long implants, transcresal sinus
floor elevation to enlarge the ridge vertically without
34 the need of grafting material. This technique was ac-
complished as described by Topalo et.al [44]. Implants
were placed in the following clinical indications:
a) Standard-diameter implants restored with sin-
gle crowns in the posterior maxilla.
b) Two-standard-diameter implants restored
with a 3 unit fixed prostheses.
c) Implants with 6.0mm diameter placed at the
time of extraction and transcrestal sinus floor
elevation, utilizing previously described tech-
nique and restored with single crowns.
d) One standard-diameter and one wider implant
(6.0mm) supporting a 3-unit fixed partial den-
ture.
Regenerative therapy was performed around im-
plants placed at the time of tooth extraction in the pos-
terior maxilla. Biocortical anchorage of short implants
was desired to increase initial implants stability.
Tilted implants
A full mucoperiosteal buccal flap was raised and
the facial bony wall was exposed in the posterior max-
illa. Subsequently, the lateral sinus wall close to the
anterior sinus border was perofrated. By means of a
straight probe, the incliniation of the anterior sinus
wall was noted. The implants were tilted distally or
mesially approximately 30 to 35 degrees relative to the
vertical plane and were placed close to and parallel
to the anterior or posterior sinus wall anchoring the
implant in the cortical anterior sinus wall, without
perforating it. Implants were placed in a two-stage ap-
proach.
Palatal positioned implants
A full-thickness flap was made from site of first
premolar distal to the second molar area, with releas-
ing incisions to the buccal and palatal surfaces. The
palatal flap was elevated until the superior border of
the impression (sulcus) of the great palatal bundle was
reached. The implants were placed from the alveolar
ridge passed through the palatal cortical plate and
sulcus formation, which assured that cortical anchor-
age was achieved. In cases where a drilled template
was prepared in accordance to CT examiniation, the
template was placed in the mouth and fitted onto the
mucosa and was immobilized by the remaining teeth
to prevent undesired movement of the surgical guide
during implant site preparation. Through the prepared
drill sleeve, a 2mm drill was initiated to determine the
implant position at the top of the crest and to create
the pilot hole to the desired depth. A second 2.8mm
drill was inserted to enlarge the hole for implant place-
ment. Sinus perforation was checked, if no perforation
is detected, implants were placed to final position. Im-
plants were placed at second premolar and first molar
sites. Bone quality was classified as type III. This pro-
cedure often left few threads of the inserted implants
exposed on the palatal side, which were then covered
with autogenous bone collected from the surgical area.
All implants were left submerged.
Pterygomaxillary implants
A crestal incision was made, along with a releasing
incision located distal to the maxillary tuberosity. The
alveolar process was exposed. To maximally utilize
the bone posterior of the sinus, in some cases the lat-
eral sinus wall was perforated in order to explore the
posterior wall of the sinus cavity with a probe. In this
way implant site could be prepared in the tuber re-
gion without perforation in the sinus cavity. In some
cases one additional implant was placed anteriorly
of the sinus in the same manner as well. Preparation
of the implant bed commenced with a pilot drill to
establish the direction of the implant axis. To over-
come the problem with low bone density, a 2.8mm
drill for a 3.75mm implant or a 3mm drill with a
4.2mm implants, mostly combined with bone grafts
harvested locally were used. Firm primary stability
was achieved for all implants. Preparation continued
with consecutive use of graded osteotomes in combi-
nation with drills of increasing diameter. The use of
osteotomes assured the preservation of bone through
direct manual contact and sense to form the bone site
by expantion. The drills helped to widen the implant
site through the very dense cortical bone. For patients
with significantly soft or insufficient tuberosity, an im-
plant was placed into the pterygoid plate. Specifically,
preparation of the site is confined to drilling to the ap-
propriate depth with 2 or 2.8mm twist drill while be-
ing sure to engage the supracortical plate if possible.
Antero-posterior drilling angles were adapted to the
patients anatomy, entering 10 to 20 degrees mesially
to stimulate the correct angulation of a third molar.
It is important to feel the way from soft cancellous
bone to hard cortical bone. Following Tulasnes rec-
ommendation, all implants were at least 13mm long
to ensure anchorage in the pterygomaxillary region
[45]. Implants were seated with bicortical anchorage
if possible. The placement of two implants in the tu-
berosity if possible is advantageous to minimize pos-
sible risk of implant failure. Two implants in the tuber
region were placed in each 8 patients in this study.
Minimal countersinking was recommended if a thin
cortical plate existed expecting crestal resorption after
implant loading. All implants were submerged for a
healing period of approximately 4 to 6 months. Dur-
ing both drilling and implant placement, care must be
taken not to interfere with the maxillary artery and its
branches and to avoid the greater palatine artery.
Implants with cantilevered prostheses
All implants in this group were surgically placed in
the first or/and second premolars in partially dentate
patients. In edentulous patients, 4 to 8 implants were
placed from the second premolar of one side to the
second premolar of the corresponding side including
the premaxilla following the conventional surgical
protocol. Implants supported partial cantilever fixed
prostheses or complete cantilever fixed prostheses.
Results
Short implants
A total of 122 implants 8mm long were installed
in 38 patients, 29 (23.7%) of 3.75mm diameter, 48
(39.4%) of 4.2mm diameter, and 45 (36.9%) of 4.8 and
5mm. All implants were functionally loaded. 4 short
implants 3.3% became mobile and were removed fol-
lowing varying years of loading. Two of them were
single implants restored with single crowns, one be-
long to the two implants group restored with 2 unit
fixed prostheses, the another one belong to the four
implant group .One failed implant was placed in type
III bone and three failed implants in type IV bone.
No additional failures were observed among the 8mm
implants after 3 years and thus the survival rate was
unchanged by 5 years follow up, success rate after 5
years was 96.7%. No probing depth > 5mm was detect-
ed at any implant sites. Fifty-three premolar (43.4%)
and 69 molar (56.6%) were used for implant instal-
lation. Bone morphology according to the criteria of
Lekholm & Zarb [20] was used to attribute implant
sites as follows: Thirty two Type II (26.2%), 37 Type
III (30.3%), and 53 Type IV (43.5%). Insertion torque
values were between 25 to 35 Ncm. Twenty two (18%)
implants of various diameters were placed at the time
of transcrestal sinus floor elevation without grafting
material. The reasons of failure included implant mo-
bility, persistent inflammation and infection, severe
bone loss, and periapical pathology. Three lost im-
plants in two patients were 4.1-x 8mm in the first mo-
lar sites; these patients had smoking habits (moderate
smokers), which likely developed peri-implantitis and
consequent implant loss at the 24-month follow-up.
With regard to implantation technique 8mm long
implants showed a success rate comparable to those
placed with TCSE (96.7% and 96.5% respectively).
Most implants (n-117, 95.9%) showed bone resorp-
tion ranging from 1.4 to 1.8mm, and only 5 implants
(4.1%) showed bone loss between 2.0 and 2.5mm at
the 5-year follow-up examination. Fig. 1 shows short
implants in different locations (Fig. 1a,b,c).
Tilted implants
Fig. 1 a,b,c: Short Implants
in different locations 5 years
after loading
32 patients, with uni-or bilateral edentulous pos-
terior maxilla (17 women and 15 men) were included
35
 in this study group. Average age was 61.3 years. A total
of 56 mesially and distally tilted implants in the sec-
ond premolar and second molar region were placed in
this group. Two tilted implants failed during the first
year of loading. During the second year of loading
another one implant failed too. The cumulative im-
plant success rate was 94.6% up to 5 years follow-up
of loading. The average of peri implant crestal bone
loss evaluated 1.8mm for tilted maxillary implants.
The implants ranged in length from 10 to 16mm and
in diameter from 3.75 to 5.0mm. No sinus perforation
was observed. Implants were placed in a tilted con-
figuration, with an angle with the perpendicular line
ranging from 20 to 35 degrees. Thirty-eight implants
were close to the anterior wall and 18 were placed
close to the posterior wall of the sinus. Implants were
placed with a primary stability of 30-35 Ncm. One
implant was lost before loading. Healing in all cases
was uneventful, as expected. No additional implants
were lost, and there was no infection or inflammation.
Two implants showed excessive marginal bone loss
exceeding 2mm without the need of implant removal.
Fig. 2 demonstrates tilted implants after 5 years of
loading (Fig. 2).
Fig. 2: Tilted implants 5 years after loading
Palatal positioned implants
Of the 28 implants placed in 15 patients into the
palatal plate between the medial wall of the sinus
and the hard palate, one implant was mobile at the
time of abutment connection. The one implant was
palataly tilted and placed in the molar region and was
removed. Another one implant was lost one year af-
ter prostheses placement, showing early resorption
around the implant. The patient reported tension and
pain in the region at the time of prostheses tightening.
During the 1 to 5 years follow up, neither significant
radiographic changes of the bone around the implant
nor discomfort of masticatory function were regis-
tered. A cumulative success rate of 93% was revealed.
Implants were placed with a primary stability of
30-35 N/cm. Sufficient primary stability was achieved
for all implant insertions and the implants were judged
to be clinically stable. The results of the periotest ex-
amination ranged between -4 to -6. New tomographs
were obtained to confirm the implant position in the
palatal wall of the maxilla, before starting the restora-
36 tion phase (Fig. 3a, b, c).
Fig. 3 a,b,c: Preoperative and
postoperative cross-sectional
CT scans showing the implant
position in the palatal wall of
the maxilla and the presence of
dense bone around and above
the implants.
The tomographs examination showed the pres-
ence of dense bone around and above the implants.
The implants appeared to be well integrated with no
peri-implant bone loss. The implants were positioned
at the palatal axial inclination. Three schneiderian
membranes of the sinuses were slightly detected. All
sinus membrane perforations were repaired with col-
lagen membrane and fibrin glue through the osteoto-
my sites. In two cases of sinus membrane perforation
with simultaneous implant insertion a minor penetra-
tion of the implant into the sinus were noted, but no
mucosal reaction at the implant site was noted. By
evaluation of patients those with sinus perforation and
those without sinus perforation significant difference
was noted. The success rate of the 28 implants placed
in palatal position after 5 years of follow-up was 93%.
Peri-implants crestal bone loss averaged 1.6mm.
Pterygomaxillary maxillary implants
A total of 33 implants were placed into the ptery-
gomaxillary-pyramidal region in 25 patients showing
partial uni-or bilateral edentulous posterior maxilla.
The group comprised 14 women and 11 men aged be-
tween 35 and 79 years. Of the 33 implants placed, one
was mobile at the time of abutment connection and
was considered as early failure. Of the remaining 32
one failed in the first year, the second in the third year
of loading. The 5 year survival rate was 92%. Four im-
plants were placed in type II bone, and all integrated.
Twelve implants integrated in type III bone, and the
remaining 17 implants were placed in type IV bone
and 14 of them integrated. Of the patients with failed
implants, two patients were smokers. The failed im-
plants were 13mm long and 3.75 and 4.2mm wide,
which were the most frequently used implants. MBL
averaged 1.9mm. Fig. 4 shows intraoral radiograph of
unilaterally edentulous patient with pterygomaxillary
implant after 5 years (Fig. 4).

Fig. 4: Intraoral radiograph of unilaterally edentulous patient with
pterygomaxillary implant after 5 years of loading
Implants with cantilevered prostheses
Fifty two patients 28 woman and 24 men, with
partially or totally edentulous posterior maxillae, were
treated with 104 implants placed in existing bone be-
tween the second premolars of both sides to support
fixed prostheses with long cantilevers. Three implants
positioned in the second premolar region failed after
one year of loading, additional 2 implants were re-
moved due to bone loss in the 3 to 4 years of load-
ing. The cantilevered implant survival rate was 95.2%.
MBL averaged 2.0mm. Fig. 5 demonstrates totally and
partially edentulous maxilla with implant supported
cantilever prostheses (Fig. 5).
Fig. 5 a,b: Totally and
partially edentulous maxilla
with implant supported
cantilever prostheses 5 years
after loading
Discussion
Implant treatment of the posterior maxilla is a
demanding procedure. Several recent investigations
of long-term outcomes of implants in the posterior
maxilla have been published [5,12]. Poor bone quality
and severe resorption are the most significant factors
associated with implant failure in most studies [5,17].
In the severely resorbed posterior maxilla, implant
placement requires sinus grafting to increase the vol-
ume of bone necessary for implant placement, a
well-documented procedure in the literature [12, 30].
Implant survival in grafted posterior maxilla has un-
dergone steady improvement over the past 25 years.
The current findings of overall 99.3% of 3-years post
loading survival rate of implants placed in augmented
sinuses is a evidence of the trend of improvement [12,
30].
The drawbacks of sinus grafting are increases in
treatment duration and costs, the choice of a donor
site, possible surgical complications at the donor and
host sites, and patient acceptance. To overcome these
negative aspects, some have suggested using the exist-
ing anatomic features to place the implants, such as
short implants, the anterior or posterior wall of the
sinus, the palatal curvature, the pterygoid process [19,
9] and implants with cantilevered prostheses [35].
This alternative methods offers several surgical
advantages compared to sinus augmentation proce-
dures: less need for vertical bone grafting, less time
for treatment, lower cost of treatment, less discom-
fort, easier surgery, and fewer surgical risks (e.g. sinus
perforation, sinusitis, grafting material displacement).
All of these factors make those implants a highly at-
tractive restorative option. It has been suggested that
such modified implant placement may resolve most
cases without grafts, or at any rate involve a smaller
grafting procedure. There is no consensus regarding
the length defining a short implant. A recent redefi-
nition of a short implant is one that has a designed
intrabony length (i.e. length of implant required to
achieve and maintain osseointegration) of 8mm
[32]. We used this definition in our study. When short
implants are used, ridge height is not a limitation for
implant-supported prostheses. The most important
limitation is ridge width, because a wide alveolar
ridge is essential to retain implants with diameters of
4 additionally to 1mm cortical bone buccally and
lingually. Ridge width of 6 to 8mm is required. As a
consequence of reduced ridge height is an unfavor-
able crown/implant (C/I) ratio, which can be consid-
ered one of the prosthetic factors that may increase
the risk of biomechanical complications, because un-
favorable occlusal forces, such as overloading or no-
naxial loading. Short implants offer clear advantage
over the different surgical techniques used to afford
sufficient bone for placing longer implants. The sur-
gery is very simple, because of the scant depth of im-
plantation and the easy and direct irrigation access,
the risk of bone overheating is lower [23]. However, a
literature review by Misch [23] showed that implants
of less than 10mm in length tended to yield higher
failure rates than longer implants. Several factors were
suggested as possible explanations for these results;
lower bone density in the posterior maxilla, the pres-
ence of greater chewing forces and an excessively high
(C/I) ratio. In order to optimize the function of short
implants, Misch [23] proposes some procedural con-
cepts to reduce excessive mechanical loading on the
bone, and to distribute the forces over the prosthetic
area. These may be achieved by reducing the lateral
forces of the posterior implant-supported prostheses,
or by placing a larger number of implants, with in-
creased diameter, and with a greater surface area, and
splinting the implants. We agree with these concepts.
37
 Garces et.al [39] concluded that implants 10mm
may be useful option in patients with severe alveolar
bone resorption. The survival of short implant may be
influenced by a number of factors, including location
and bone quality, as well as design, type, and diameter
of the implants. Atieh et.al [4] demonstrated success
rates for short implants that were comparable to those
of longer implants, irrespective of design, surface, and
width. Most recently, Telleman et.al [42] evaluated
a similar data of 29 studies involving 2611 implants
up to 9.5mm in length. The authors concluded that
there was a significant negative association between
implant length and failure rate within the range of
5 to 8.5mm. The more recent employment of short
implants with wider diameters may contribute to the
high success rates. For every 1mm increase in diam-
eter, implant may increase the functional surface area
by 30% to 200% along with the area that is available
for osseointegration [22]. Recently, Fugazzotto [15]
also demonstrated that implant length had no effect
on the magnitude of stress placed on the supporting
alveolar bone crest around an implant, a short dental
implant should be used if it would be more advanta-
geous. A systematic review concluded that placement
of short, rough-surfaced implants (< 8mm) was not
less efficacious than implants of at least 10mm long
[18]. It is noteworthy to observe that 75% of the failed
implants failed before loading. This suggests that the
impact of loading and the biomechanical inferiority
of the shorted bone-implant interface may not be the
major factors in the failure of short implants.
The reliability of short implants according to the
literature is controversial with a number of studies
concluding that shorter implants showed more fail-
ure. Tawil [41] however found no significant differ-
ence between survival rates of short (6 to 8.5mm long)
versus 10mm long Branemark system implants. A
further factor that could potentially affect the survival
of short implants is the use of splinting. In this study
all implants placed in adjacent sites were splinted, ir-
respective of implant length. The cumulative survival
rates for short implants obtained in our study (96.7%)
including the subgroup with TCSE is acceptable and
similar to rates reported by others ranging between 88
and 100% [11, 32]. The use of posterior tilting of the
implants represents various biomechanical advantages
as compared with fairly upright positioned implants.
The distalisation of the implant platform reduces the
moments of force and improves the load distribution
[21]. It should also be considered that the minimum
angulation required to define an implant as tilted has
not yet been established. In the present study an in-
clination degree for 30 to 45 of the distal implants
was adopted with the use of an appropriate surgical
template, however, the placement of tilted implants
became easier in the recent years. Only in the study
by Calandriello and Tomatis [9] a higher inclination
was reported (45 to 75). In most cases with severe
atrophy, the angulation was individually defined ac-
38 cording to available bone [9]. Regarding peri-implant
bone loss, no significant difference between upright
and tilted implants was reported, except for the study
of Calandriello and Tomatis [9]. In that study lower
bone loss values for tilted implants were observed as
compared with upright ones, which could be related
to the position of the implants neck relative to bone
crest: mesially, the neck was in a supracrestal position,
while the distally was positioned subcrestally, result-
ing in a favorable soft tissue seal [9]. Thus, an implant
that is placed close to the anterior and posterior sinus
wall can be expected to provide the acceptable support
for prostheses [19]. In the present study, tilting of the
implants did not affect the marginal bone resorption
pattern and the survival rate was 94.6%. This is in ac-
cordance with data obtained by other authors. Capelli
et.al [10] placed upright and tilted implants and con-
cluded that tilted implants achieved the same outcome
as upright implants. Testori et.al [43] found similar cu-
mulative survival rates for tilted and axial implants at
up to 3 years. Krekmanov [19] placed 42 implants in 13
patients; 8 were placed parallel with the anterior sinus
wall and none failed. Rosen and Gynther [38] placed
103 implants tilted along the anterior maxillary sinus
wall, with a success rate of 97%. However, the hypoth-
esis, that there was more marginal bone loss around
tilted implants was not supported by Monje et.al [25],
perhaps for the following reasons: 1) the length of the
implants used was long and 2) splinting effect.
The advantages of placing implants in the ptery-
gomaxillary region are: a) the ability to provide bone
anchorage in the posterior maxilla without sinus
augmentation, b) eliminate the lengthy cantilevers
that may be necessary when only anterior implants
are used for full-arch restorations [29]. According to
Tulasne 80% of atrophic maxillae retain a bone cor-
ridor that is sufficient to enable placing of an implant
13 to 20mm [45]. This bony pillar consists of a) The
maxillary tuberosity, 2) the pyramidal process of the
palatine bone, and 3) the pterygoid process. Yamakura
et.al [48] observed in his anatomical study that the
angle of the tuberosity-pyramid-pterygoid pillar in the
edentulous maxilla is 67 degree in an anteroposterior
direction relative to the Frankfort plane. The bony cor-
ridor inclination differs from the pterygoid implant
(45 degrees) described by several authors [7]. One of
the drawbacks of the pterygomaxillary implants is the
presence of nonaxial forces, which might compromise
the implant survival. A 45 degree angle in an implant
reduces its axial load capacity by half when compar-
ing the same implant at 90 degrees. By placing two im-
plants in the premolar region and a pterygoid implant
in the posterior region, a plane in a tripod shape is
created that protects the entire framework from trans-
verse force and load, making it possible to restore the
posterior maxilla. The present study combined the use
of drills and osteotomes to prepare implant beds. The
use of blunt tools instead of sharp drills minimizes the
danger of injury to arteries and nerves. The use of os-
teotomes requires no bone removal and it allows cor-
tical bone compaction and lateroapical consolidation
of bone trabecuale. At least 13mm length were placed
in the pterygoid region in this study which helps the
clinicians achieve good primary stability. The suc-
cess rate for pterygoid implants is one of the highest
in the maxilla. Tulasne observed 97% success, Rodri-
guez 98%, Balshi et.al 88%, Valeron et.al 93% [45-47,
34]. Ridell et.al [33] reported of 22 pterygoid implants
with follow-up of 1 to 12 years, and presented a 100%
success rate. Most failures in the pterygomaxillary re-
gion occurred before implant loading [7].According to
those studies, it can be stated that pterygoid implants
present good long-term survival. Some complications
associated to the surgical procedure have been report-
ed: venos bleeding, altering of the maxillary artery and
its pranches, trismus, misplacement of implant and
continuous pain and discomfort [6]. Several authors
note the low morbidity associated with the perygoid
implants [7, 45, 29]. In agreement with Balshi et.al [6],
no extraordinary complications were observed in the
present study. However, all implants achieved a firm
primary stability, which is probably a more important
factor than bone density itself. On the other hand, the
implant had practically no cortical anchorage and most
of them had a position where bite forces measures the
highest values. Therefore, the use of pterygoid implants
can be a prudent option in compromised patients. This
technique requires detailed knowledge of the ptery-
gomaxillary region and surgical skill to achieve good
results. Rodriguez et.al [34] reported that mesiodistal
inclination of the pterygoid implants at 70 degrees to
the Frankfort plane decreases the non-axial loads and
exhibits good long-term survival.
The present study demonstrate 33 implants in-
serted in the pterygomaxillary region with the sur-
vival rate of 92% similar to the overall survival rate
reported in other studies in grafted maxillae.
In this study an alternative method, in which the
maximum amount of the severely resorbed alveolar
crestal bone was used by palatal positioning of im-
plants, tangential to the palatal concavity in the max-
illa, leading to optimal stability achieved by placing
the implants along the cortical plate, to provide ac-
ceptable support for fixed prostheses.
Implant site preparation and implant placement
for palatal positioned implants are similar to tilted im-
plants, and pterygomaxillary implants. Care must tak-
en under the entire drilling and implant placemat to
prevent sliding of the drill or implant from the bone.
Desirable palatal tilting of implants in the premolar
and molar regions may provide better load distribu-
tion on the implants. Branemark et al [8] to achieve
primary implant stability overcame the bone deficien-
cy by palatal positioning of implants leaving some un-
covered threads on the palatal side. In the preset study,
uncovered threads were augmented and the bone buc-
cal to the implant remain intact with more attached
gingiva. Fortin el al [13] observed encouraging results
of the use of an image -guided system (IGS) for blind
surgery to reduce the invasiveness of surgical procedure
to place implants in a very limited amount of bone with
high accuracy. Fortin concluded in his proof-of-con-
cept study that the use of an IGS associated with bone
spreading for oral implant placement in the atrophic
posterior maxilla, particularly in the palatal curvature
can be expected to provide acceptable support for fixed
prostheses in areas of maximal occlusal loading.
The treatment modality of implants with canti-
levered prostheses related to partially or completely
edentulous patients. With prosthetic survival of 95%
for the use of distal cantilevers, this treatment ap-
proach appears to be predictable and compared fa-
vorably with distal cantilevers retained by natural an-
terior teeth [35]. With the advent of the Branemark
approach utilizing complete-arch implant supported
cantilever prostheses, the distal cantilever has gained
acceptance in implant dentistry [8]. There are inher-
ent biomechanical differences in the implant treatment
of completely edentulous arches and posterior partially
edentulous segments, as the partial prostheses does not
benefit from cross arch stabilization and, therefore, is
more susceptible to bending loads. Some authors [49,
1] attempted to summarize the causes of failures/com-
plications of implants associated with distal cantilevers.
Pjetursson et al [31] concluded that solely implant-
supported fixed dental prostheses (FDP) should be the
first treatment option regarding survival and complica-
tion rates of different designs of FDP. On the contrary,
different conclusions can be drawn from this treatment
modality: the MBL around the implants supporting a
cantilevered fixed prostheses met the success criteria of
Albrektsson et al [2] so that this treatment approach
should not considered as critical in increasing peri-im-
plant bone resorption: Romeo et al [36] measured the
amount of marginal bone loss at free-standing FDPs
over a 5 year period of functional loading. The MBL
was small and well below the criteria of a proper im-
plant system. It was found that cantilever FDPs had a
tendency to show a greater mean peri-implant bone
loss and a higher frequency of implants with > 1 mm
of bone loss than FDPs without cantilevers. In fact
factors such as implant location, abutment length, im-
plant length and type of prosthetic material influence
the amount of MBL. The results of the present study
revealed that ICFDPs are treatment variations with
high predictability and favorable long-term outcomes
for the partially edentulous patient, indicating that can-
tilever supported by implants may yield lower compli-
cation rates than cantilevers supported by teeth. As a
consequence, it has to be advocated to avoid the use of
diameter-reduced implants in the proximity of cantile-
ver extensions in ICFDPs. The overall prostheses sur-
vival rate in the present study (95.2%) was comparable
with the results of a previous systematic review on im-
plant-supported FDPs [31], in which a meta-analysis
including 14 studies yielded an overall estimated sur-
vival rate of 95%. The main overall marginal bone-level
change of 2.0mm after 5 years at the implant-supported
FPDPs reported by this study was small and well below
the degree of bone loss acceptable according to the suc-
cess criteria described by Albrektsson et al [2].
39
 An ICFDPs with a short cantilever extensions
(one tooth unit) is an acceptable restorative therapy,
and might be considered as an alternative to proce-
dures that require sinus grafting surgery.
Conclusion
Despite the trend toward sinus grafting commonly
used in patients with severely resorbed posterior max-
illa , more attention should be given to the possibili-
ties of implant placement using the anatomic features
of the arches without the use of bone grafting proce-
dures and this enhanced the possibility for simpler
rehabilitation. placing implants in pre-existing bone
enables avoidance of more complex surgical proce-
dures such as maxillary sinus floor augmentation.
The treatment modalities adopted in the present study
aimed at combining an optimized use of available
bone engaging as much cortical bone as possible with
the benefit of placing the implant in a denser cortical
bone. These methods led to simpler, more comfort-
able, lower risks of morbidity, more predictable, less
expensive, and less time-consuming treatment com-
pared to more invasive maxillary sinus augmentation.
It should also increase patient acceptance avoiding a
second surgical area. A success rate of 96.7 % for short
implants, 93% for palatal positioned implants, 92% for
pterygomaxillary implants, 94.6 % for tilted implants
and 95.2% for implants with cantilevered prostheses
at 5 years follow up obtained in this study is a reason-
able expectation for implants placed in the posterior
maxilla and comparable to a success rate of 95.7 % for
1-step sinus augmentation, 95.6% for 2-wtep sinus
augmentation conducted in a separate article [25].
The data from this study indicate that success rates of
implants exclusively anchored in preexisting bone or
partly anchored in augmented sinuses were similar af-
ter an observation time of 5 years. Hence the implant
anchorage provided by the bone was capable of stand-
ing with prosthetic loading, regardless of the clinical
procedure chosen for augmentation and regardless of
where it was derived, from nonaugmented, or partly
augmented bone. Within the limitations of this study,
encouraging results in favor of the use of preexisting
bone for implant placement in the atrophic posterior
maxilla were obtained. More studies are required to
determine whether the success rate can be improved.
References
1 Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, et al. A systematic review of
the survival and complication rates of implant supported fixed den-
tal prostheses with cantilever extensions after an observation period
of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2009; 20:441-451.
2 Albrektsson T, Zarb G, Worthington P.M.D. & Eriksson A.R.
The long term efficacy of currently used dental implants: A re-
view and proposed criteria of success. The International Journal
of Oral & Maxillofacial Implants 1986; 1:11-25
3 Atamni F, Topalo V. A comparative clinical study of implants in
the posterior maxilla: methods of sinus floor augmentation versus
standard implantation. Romanian Journal of Oral Rehailitation
2009; 1 (No. 4):47-53.
4 Atieh M, Zadeh H, Stanford C, Cooper F. Survival of short dental
implants for treatment of posterior partial edentulism: A systematic
40 review. Int J Oral Maxillofac Implats 2012; 27:1323-1331.
5 Bahat O. Branemark System Implants in the Posterior Maxilla:
Clinical Study of 660 implants Followed for 5 to 12 Years. Int J Oral
Maxillofac Implants 2000; 15:646-653.
6 Balshi TJ , Wolfinger GJ, Balashi SF. Analysis of 356 pterygomaxil-
lary implants in edentulous arches for fixed prosthesis anchorage.
Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:398-406.
7 Bidra AS, Huynh-Ba G. Implans in the pterygoid region: A systematic
review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:733-781.
8 Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated im-
plants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-
year period. Scan J Plast Reconstr Surg 1977; 16 (suppl):1-132.
9 Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic
posterior maxilla via immediate/early function and tilted implants:
A prospective 1-year clinical study.Clin Implant Dent Relat Res
2005;7(supp1):S1-S12.
10 Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate reha-
bilitation of the completely edentulous jaw with fixed prostheses
supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical
study. Int. J. Oral Maxillofac Implants 2007; 22:639-644.
11 Das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Fernandes
Neto AJ. Short implants-an analysis of longitudinal studies. Int J
Oral Maxillofac Implants 2006; 21:86-93.
12 Del Fabbro M, Rosani G, Taschieri S. Implant survival rates after
maxillary sinus augmentation. A systematic review. Eur J Oral Sci.
2008; 116:497-506.
13 Fortin T, Isidori M, Bouchet H. Placement of posterior maxillary Im-
plants in Partially Edentulous Patients With Severe Bone Deficiency
Using CAD/CAM Guidance to avoid Sinus Grafting: A Clinical Re-
port of Procedure. Int J Oral Maxilofac Implants 2009; 24:96-102.
14 Froum S. Dental implant complications etiology, prevention, and
treatment. Blackwell Publishing. 2010.
15 Fugazzotto P.A., Beagle J.R., Ganeles J., Jaffin R., Vlassis J., Ku-
mar A. Success and failure rates of 9mm or shorter implants in the
replacement of missing maxillary molars when restored with indi-
vidual crowns: preliminary results 0 to 84 month in function. A
retrospective study. J Periodontol. 2004;75: 327-332.
16 Goene R, Bianchesi C, Huerzeler M, et al. Performance of short
implants in partial restorations: 3-year follow-up of Osseotite im-
plants. Implant Dent 2005; 14:274-280.
17 Jaffin RA, Berman CL., The excessive loss of Branemark fixtures in
type IV bone: A 5-year analysis. J Periodontol. 1991;62:2-4.
18 Kotsovilis S, Fourmousis I, Karoussis I K BC. A systematic review
and meta-analysis on the effect of implant length on the survival of
rough-surface dental implants. J Periodontol 2009, Nov; 80:1700-
1718.
19 Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary
implants in patients with severe bone deficiency: A clinical report of
procedure. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:722-730.
20 Lekholm U, Zarb G: Patient selection and Preparation. In Brane-
mark PI, editor: Tissue integrated prostheses: osseointegration in
clinical dentistry. Chicago, 1985, Quintessence.
21 Malo P., Rangert B., Nobre M. All -on-4 immediate-function con-
cept with Branemark System implants for completely edentulous
maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin implant Dent
Relat Res. 2005; 7 suppl 1:88-94.
22 Misch C, Bidez MW. Contemporay Implant Dentistry. St Louis,
Mo: CV Mosby, 1999.
23 Misch CE, Steignga J, Barboza E, Misch-Dietsch F, Cianciola LJ,
Kazor C. Short dental implants in posterior partial edentulism:
A multicenter retrospective 6-year case series study. J Periodntol
2006; 77:1340-1347.
24 Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans, surgical ap-
proach, healing, and progressive loading, Int J Oral Implant 1990;
6:23-31.
25 Monje A, Chan H, Suarez F, Galindo-Moreno P, Wang H. Mar-
ginal Bone Loss Around Tilted Implants in Comparison to Straight
Implants: A Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants
2012;27:1576-1583.
26 Nedir, R., Bischof, M., Szmukler-Moncler, S., Belser, U.C & Sam-
son, J. (2006) Prosthetic complications with dental implants: from
an up-to-8-year experience in private Practice. Int J Oral Maxil-
lofac Implants 21:919-928.
27 Olate S, Lyrio MC, de Moraes M, Mazzonetto R, Moreira RW.
Influence of diameter and length of implant on early dental implant
failure. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68:414-419.
28 Penarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Balaguer J, Penarrocha
M. Palatal positioning of implants in severely resorbed edentulous
maxillary. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009;24:527-533.
29 Penarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Penarrocha M. Retrospec-
tive study of 68 implants placed in the pterygomaxillary region using
drills and osteotoms. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:729-
726. Romeo, E., Lops, D., Margutti E., Ghisolfi, M., Chiapasco,
M. & Vogel, G. (2003) Implant- supported fixed contilever prosthe-
ses in partially edentulous arches. A seven year prospective study.
Clinical Oral Implants Research 14:303-311.
30 Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic re-
view of the success of sinus floor elevation and survival of implants
inserted in combination with sinus floor elevation. [Part I: Lateral
approach.] J Clin Periodontol. 2008 Sep; 35(8 Suppl):216-240.
31 Pjetursson, B.E, Tan, k., Lang, N.P, Bragger, U., Egger, M. &
Zwahlen, M. (2004a) A systematic review of the survival and com-
plication rates of fixed partial dentures (FDPs) after an observation
period of at least 5 years- I. Implant supported FDPs. Clinical Oral
Implants Research 15:625-642.
32 Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on
survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006; 17 (Suppl 2): 35-51.
33 Ridell A, Grondahl K, Sennerby L. Placement of Branemark implants
in the maxillary tuber region: anatomical considerations, surgical
technique and long-term results. Clin Oral Impl Res 2009; 20:94-98.
34 Rodriguez X, Mendez V, Vela X, Segala M. Modified Surgical Pro-
tocol for Placing Implants in the Pterygomaxillary Region: Clinical
and Radiologic Study of 454 Implants. Int J Oral Maxillofac Im-
plants 2012;27:1547-1553.
35 Romanos E, Bhumija G, Eckert E. Distal Cantilevers and Implant
Dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; 27:1131-1136.
36 Romeo E, Tomasi C, Finini I, Casentini P, Lops D. Implant-sup-
ported fixed cantilever prosthesis in partially edentulous jaws: a
cohort prospective study . Clin Oral Impl Res 2009; 20:1278-1285.
37 Romeo, E., Lops, D., Margutti E., Ghisolfi, M., Chiapasco, M. &
Vogel, G. Implant-supported fixed contilever prostheses in partially
edentulous arches. A seven year prospective study. Clinical Oral
Implants Research 2003; 14:303-311.
38 Rosen A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in
edentulous severely resorbed maxillas: A long-term follow-up study.
J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1010-1016.
39 Sanchez-Garces M, Costa-Berenguer X, Gay-Escoda C, Short Im-
plants: A Descriptive Study of 273 Implants, Clinical Implant Dentist-
ry and Related Research, Volume 14, Number 4, 2012 12;508-516
40 Summers RB. The osteotome technique: Part 3. Less invasive meth-
ods of elevating the sinus floor. CompendContinEduc Dent 1994;
15:698-708.
41 Tawil G, Younan R. Clinical evaluation of short, machined-surface
implants followed for 12 to 92 months. Intl Oral Maxillofac Im-
plants 2003; 5:894-901.
42 Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Hud-
dleston Slater JJ, Meijer HJ. A systematic review of the prognosis of
short (<10 mm) dental implants placed in the partially edentulous
patients. J Clin Periodontol 2011; 38:667-676.
43 Testori T, Del Fabbo M., Capelli M., Zuffeti F., Francetti L., Wein-
stein R.L. Immediate occlusal loading and tilted implants for the
rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla. One year interim
results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res
2008;19:227-232.
44 Topalo V, Atamni F, Sirbu D. The elevation of the maxillary si-
nus floor through crestal approach with simultaneous insertion of
endosseous dental implants. Medicina Stomatologica 2009; No.
1(10):36-40.
45 Tulasne JF. Osseointegrated fixtures in the pterygoid region. In:
Worthington P, Branemark P-I (eds). Advanced Osseintegrat-
icn Surgery: Applications in the Maxillofacial Region. Chicago:
Quintessence, 1992: 182-188.
46 Turvey, T.A. & Fonseca, R.J. (1980), The anatomy of the internal
maxillary artery in the pterygopalatine fossa: its relationship to
maxillary surgery. Journal of Oral Surgery 38: 92- 95.
47 Valeron et al. Long-term Results in Placement of Screw-Type Im-
plants in the Pterygomaxillary-Pyramidal Region. Int J Oral Max-
illofac Implants 2007; 22:195-200.
48 Yamakura T, Abe S, Tamatsu Y, Rhee S, Hashimoto M, Ide Y.
Anatomical study of the maxillary tuberosity in Japanese men. Bull
Tokyo Dent Coll 1998;38:287-292.
49 Zurdo J, Romeo C, Wennstrom JL. Survival and complication
rates of implant-supported fixed partial dentures with cantilvers: A
systematic review. Clin Oral Implants Re 2009;20(suppl4):59-66
Data prezentrii: 07.08.2013.
Recenzent: Natalia Rusu

ncrcarea funcional precoce

a implantelor dentare de stadiul I
n cadrul edentaiilor unidentare
Gumeniuc Aureliu,
Rezumat asist. universitar
Studiul a fost efectuat n baza protezrii a 34 pacieni cu edentaii uni- Catedra Stomatologie
dentare n diferite sectoare ale maxilarelor, crora le-au fost instalate 39 de Ortopedic
implante de stadiul I. Rezultatele obinute au permis elaborarea unei meto- Ilarion Postolachi
dologii de protezare a edentaiilor unidentare prin intermediul implantelor USMF N. Testemianu
dentare de stadiul I cu ncrcarea funcional precoce a lor. Analiza datelor
din studiu i a revistei literaturii demonstreaz c: Topalo Valentin,
1. restaurrile protetice dento-implanto-purtate cu utilizarea implante- d.hab.m.,prof. univ.
lor de stadiul I prezint o alternativ bun pentru tratamentul protetic a Catedra Chirurgie OMF
edentaiilor unidentare; i Implantologie oral
2. ancorarea dento-implantar este un remediu de tratament la fel de Arsenie Guan
previzibil n timp ca i restaurrile protetice cu sprijin pur implantar; USMF N. Testemianu
3. utilizarea implantelor de stadiul I scurteaz termenele de reabilitare
protetic; Mostovei Andrei,
4. reabilitare protetic cu utilizarea implantelor de stadiul I este mai ief- doctorand
tin fiind mai accesibil pentru majoritatea pacienilor. Catedra Chirurgie OMF
Cuvinte cheie: edentaie unidentar, implante de stadiul I, conexiune i Implantologie oral
dento-implantar, ncrcarea funcional precoce. Arsenie Guan
41
USMF N. Testemianu

Summary
Immediate functional loading
of one-step dental implants in
case of single tooth edentation
The study was based on 31 patients with
single tooth prosthetics on different sides of
maxilla who had 39 dental implants of one
stage installed. The obtained results permitted
to elaborate a prosthetic methodology for one-
stage dental implants with immediate loading.
The analysis of the study and literature dem-
onstrates that:
1. dental-implant restorations on one-stage
dental implants are a good treatment alterna-
tive for one tooth edentations;
2. dental-implant conexion represents a
treatment method as predictable in time as
restaurations supported only by implants;
3. the use of one stage dental implants
shortens the terms of prosthetic rehabilita-
tion;
4. prosthetic rehabilitation using one-stage
dental implants is cheaper and more accept-
able by the majority of patients.
Key words: single tooth edentation, one-
stage dental implants, dental-implant conexion,
early functional loading.
Introducere
Restabilirea integritii arcadelor dentare n ca-
zul edentaiilor unidentare pn n prezent rmne o
problem destul de actual. Metodele tradiionale de
soluionare a acestor situaii ar fi:
protez parial fix adeziv;
protez parial fix (puntea dentar);
proteza parial mobilizabil;
nchiderea breei prin metode ortodontice.
Ultimele dou metode sunt rar acceptate de ctre
pacieni, iar proteza parial fix necesit prepararea
dinilor limitrofi, deseori i devitalizarea lor. Ca con-
secine a acestor manipulaii sunt posibile dezvolta-
rea multiplelor complicaii. Utilizarea protezelor cu
extensie pe o unitate de sprijin, ca regul, provoac
schimbri patologice la nivelul parodoniului dintelui
stlp. Soluia tradiional alternativ cea mai accepta-
bil ar fi puntea adeziv.
Cercetrile recente demonstreaz c aceste situaii
clinice pot fi soluionate i prin restaurri unidentare
pe implante (Single Tooth Implants) [2, 7, 8, 17, 18, 20,
25, 29]. Avantajele implantului n aceste situaii fiind:
protejarea dinilor limitrofi n cazul ancorri-
lor pur implantare;
meninerea nivelului apofizei alveolare n ca-
zul implantrilor postextracionale;
ntreinerea igienic mai uoar a restaurrilor
protetice pe implante;
efectul estetic favorabil.
42
Restaurrile protetice dento-implanto-purtate
provoac permanent multiple ntrebri medicilor
clinicieni. Aceste dubii intereseaz n particular di-
ferenele de comportament biologic i biomecanic
ntre dinii naturali i implante, alegerea metodei de
ancorare, longevitatea i complicaiile eventuale n
timp.
Dezavantajele implantelor de stadiul II n ceea ce
privete termenele de ateptare a osteointegrrii i
protezarea ulterioar impun o redirecionare a prac-
ticii stomatologice n favoare protezrii pe implantele
de stadiul I, cu sau fr conexiune dento-implantar.
Opiunile protetice, n acest sens, sunt capabile s so-
luioneze oricare edentaie unidentar. Pe lng ter-
menele de reabilitare protetic restrnse, varianta ar
avea i avantaje din considerente economice preul
de cost final al reabilitrii protetice fiind mult inferior
fa de implantele de stadiu II.
Scopul lucrrii
Elaborarea metodologiei de reabilitare protetic a
pacienilor cu bree unidentare cu utilizarea implan-
telor dentare endoosoase de stadiul I.
Material i metode
n studiu au fost inclui 34 pacieni 21 femei
(61,748,34%) i 13 brbai (38,268,34%) cu vrsta
cuprins ntre 22-62 ani (m=391,6), crora le-au fost
instalate 39 de implante de stadiul I: 4 implante urub
demontabile (two piece) sistemul Alpha-Bio (Isra-
el) i 26 de implante urub monolite (one piece) sis-
temul - (S. Petersburg, Rusia).
Examenul clinic i paraclinic preimplantar (radi-
ografiile retroalveolare, ortopantomografia, modelele
de studiu) a inclus n mod obligatoriu i aprecierea
strii esuturilor moi care acopereau apofiza alveola-
r, aprecierea ofertei osoase, integritatea dinilor limi-
trofi, situaia lor topografic i a rdcinilor acestora,
starea antagonitilor (dini naturali, protez fix, pro-
tez mobilizabil etc.). Parametrii cantitativi ai breei
(limea, nlimea, lungimea) au fost determinai pe
modelele de studiu (dup caz) sau direct n cavitatea
bucal.
Tab. 1
Repartizarea pe maxilare a implantelor de stadiul I
dup tipul de ancorare
Ancorare
Tip implant Pur Dento- n total
implantar implantar
Maxilar superior
Monolite - 16 16
Demontabile - 3 3
n total - 19 19
Mandibul
Monolite 2 17 19
Demontabile - 1 1
n total 2 18 20
total 2 37 39
 a. incisiv central (schem)
Fig. 1. Opiuni protetice dento-implantare pentru edentaii unidentare n zona frontal
a. premolar prim (schem) b. premolar secund (schem)
Fig. 2. Opiuni protetice dento-implantare pentru edentaii unidentare n zona frontal
Implantele dentare demontabile utilizate au avut
diametre de 4,2 i 5 mm, iar cele monolite de 4,0 mm.
Lungimea minimal pentru toate implantele a fost de
13,0 mm. n toate cazurile implantele au fot instalate
fr decolarea lambourilor mucoperiostale (tehnica
flapless surgery).
Densitatea osului a fost apreciat subiectiv n tim-
pul forrii neoalveolei. Stabilitatea primar i prepro-
tetic a implantelor, gradul de mobilitate a dinilor
limitrofi breei au fost apreciate cu ajutorul aparatului
Periotest1 (Siemens, Germania) valori ale peirotes-
tometriei (VPT).
Amprentele au fost primite cu meteriale siliconice
dup tehnica n doi timpi pentru implantele monolite
i n dou straturi monofazic (sandwich) indirect cu
dispozitive de amprentare i transfer pentru implante-
le demontabile.
Repartizarea implantelor pe maxilare i dup ti-
pul de ancorare a protezelor este redat n tabelul 1.
Ancorarea pur implantar a protezei a fost efectuat
pe 2 implante monolite cu ncrcarea progresiv a lor.
Conexiunea dento-implantar a fost realizat pe 37 de
implante (4 demontabile i 33 monolite). ntr-un caz
ancorarea a fost fcut cu o rdcin restant a mola-
rului premolarizat.
Rezultate i discuii
Printre particularitile ce in de indicaiile i
contraindicaiile de implicare a stlpilor naturali su-
1 Periotest (Siemens, Germania) aparat pentru aprecie-
rea obiectiv a gradului de mobilitate a dinilor n diapa-
zonul 8 + 50, care n prezent este utilizat i n implan-
tologie pentru aprecierea gradului de stabilitate (primar i
secundar) a implantelor dentare. Analogic metodei clini-
co-manuale de apreciere a mobilitii dinilor, condiional,
valorile Periotest n limitele -8-+9 corespund gradului
de mobilitate 0 (nedecelabil clinic); +10 +19 gradu-
lui I; +20 -+29 gradului II; +30 +50 grad. III.
b. incisiv lateral (schem) c. canin (schem)
c. premolar prim (caz clinic)
plimentari i conexiunea lor cu implante de stadiul
I, ntr-o restaurare protetic conjunct, o importan
deosebit le au datele obiective care reflect gradul de
mobilitate a dinilor i numrul optim al lor necesar
pentru sprijinul protezei. O mobilitate clinic apro-
piat de zero (VPT n limitele 8 +9) pentru un
stlp natural permite legtura rigid cu un implant,
deoarece implantul, osul i restaurarea protetic com-
penseaz eventualele micri ale dintelui. VPT +10
+19 pentru dinii stlpi necesit solidarizarea ntre ei
a mai multor dini care urmeaz s fie legai de un
implant. Devitalizarea stlpilor naturali le diminu
mobilitatea [5, 11, 10].
La ntocmirea schemei estimative pentru solui-
onarea unei edentaii unidentare cu ancorare mixt
dento-implantar n regiunea dinilor monoradiculari
e necesar de condus de principiul minim al izotopiei
implantare 1 implant + 1 rdcin.
n cadrul ancorrior dento-implantare, la lipsa
unui din incisivii centrali superiori variantele de solu-
ionare sunt ancorarea cu incisivul lateral sau omolo-
gul de pe hemiarcada opus (fig. 1.a.). Din consideren-
te estetice, pentru pstrarea simetriei, preponderen
trebuie oferit legturii cu omologul de pe hemiarca-
da opus. Lipsa incisivilor laterali superiori se poate
rezolva prin legtura implantului cu caninul, pe de o
parte sau incisivul central pe de alt parte (fig. 1.b.). n
acest caz avantajul are varianta de legtur cu incisi-
vul central, caninul pstrndu-i funcia de protector
n ghidajul de lateralitate. n lipsa caninilor superiori
i inferiori conexiunea se face poate face cu incisivii
laterali sau cu primii premolarii, preponderen ofe-
rind legturii cu premolarii (fig. 1.c.). Se recomand
ca ghidajul lateral s se desfoare cu protecie canin,
iar dac nu este posibil, cu ghidaj de grup lateral. n
acest sens, ar trebui ct mai exact reprodus morfo-
logia feei palatinale a caninului superior i respectiv 43
feei vestibulare a caninului mandibular.
 a. molar prim (schem)
Fig. 3. Opiuni protetice dento-implantare pentru edentaii unidentare n zona molar
a. premolarizare (schem)
Fig. 4. Opiune protetic dento-implantar n caz de premolarizare
Pentru grupul premolar, la lipsa premolarului
prim conexiunea este posibil cu caninul (fig. 2.a.)
sau cu premolarul secund (fig. 2.a.-c.). Conservarea
morfologiei caninului impune a alege conexiunea
cu premolarul secund. Lipsa premolarului secund,
fr riscuri, se poate soluiona prin ancorare att cu
primul premolar ct i cu primul molar, n acest caz,
avnd o perspectiv de succes mai mare.
La lipsa molarilor, unde forele masticatorii au o
intensitate mult mai mare, trebuie respectat princi-
piul minim a trei puncte de sprijin 1 implant + 2
rdcini sau 2 implante + 1 rdcin. Condiional, se
consider c molarii att la mandibul ct i maxilar
sun echivalai cu a cte dou uniti funcionale, adic
respectiv a cte dou rdcini [18]. n lipsa primului
molar, la aplicarea unui singur implant, ancorarea s-ar
putea realiza cu ambii premolari sau cu molarul se-
cund (fig. 3.a., d.). Dac brea format are o lungime
mezio-distal de 12 mm i mai mult situaia poate fi
soluioneaz prin aplicarea a dou implante n cone-
xiune cu premolarul secund sau cu molarul secund
(fig. 3.b.). Lipsa molarului secund la fel se rezolv prin
inserarea unui sau a dou implante n spaiul edentat,
n funcie de lungimea breei, n ambele cazuri anco-
rarea fiind realizat cu primul molar (fig. 3.c.).
n situaiile clinice urmate dup premolarizare
este necesar de condus de regula izotopiei implantare
utilizate pentru edentaiile unidentare a dinilor mo-
noradiculari (fig. 4.).
44
b. molar prim (schem) c. molar secund (schem)
d. molar prim (caz clinic)
b. premolarizare (caz clinic)
Particularitile de protezare pe dou implante
de stadiu I n regiunea molar presupune ncrcarea
funcional progresiv a lor, care const n includerea
treptat a implantelor n activitatea funcional (fig. 5.).
Practic, la prima etap implantele au fost conjugate prin
intermediul unei coroane acrilice subdimensionate n
sens vestibulo-oral aflate n afara ocluziei i agregat
prin cimentare pe 3 luni perioad, n care pacientu-
lui i se recomand folosirea alimentelor de o consisten-
mai moale pe partea implantelor (fig. 5.b.). La a doua
etap coroana acrilic subdimensionat este nlocuit
de o coroan, la fel, acrilic de dimensiuni corespun-
ztoare dinilor limitrofi inclus ocluzal n funcie pe 3
luni (fig. 5.c.). Etapa final a const n protezarea defi-
nitiv cu o coroan metaloceramic (fig. 5.d.).
Cazul dat prezint interes i la capitolul indicai-
ilor pentru un tratament implantar, cnd pacientul
refuz prepararea dinilor adiaceni breei indiferent
de statusul lor clinic. Situaia dat, respectnd prin-
cipiul minim a trei puncte de sprijin, putea fi solu-
ionat prin realizarea unei suprastructuri conjuncte
cu implicarea 4.5 (devitalizat, rezorcinat i obturat
de 12 ani, fr manifestri patologice, dinte, care cere
acoperirea cu coroan de nveli) i a dou implante
de stadiul I ntr-o restaurare definitiv dento-implan-
to-purtat cu ncrcare funcional precoce. Refuzul
categoric de implicare n calitate de stlp a 4.5 a indus
realizarea unei restaurri cu agregare pur implantar
pe dou implante de satdiu I i ncrcarea funcional
progresiv a osului periimplantar.
a. ncrcare progresiv
(schem)
c. ncrcare progresiv etapa II (caz clinic)
Fig. 5. Opiune protetic pur-implantar n caz de ncrcare funcional progresiv
Discuii
Cu apariia n 1968 a implantelor lam Linkow
[29], ancorrile mixte dento-implantare au fost re-
lativ uor preluate pn cnd n 1985 Brnemark a
naintat necesitatea divizrii stlpilor protetici n ar-
tificiali (implantele) i naturali (dinii) [4, 20, 23]. Ac-
tualmente, problema ancorrilor dento-implantare,
poart un caracter controversat cu privire la valabi-
litatea sau dimpotriv la condamnarea lor. Disputele
teoretice au la baz diferenele de mobilitate ntre cele
dou tipuri de stlpi i ca consecin comportamen-
tul diferit sub aciunea presiunilor ocluzale. Dinii cu
parodoniu sntos, n funcie de topografia lor, pose-
d o mobilitatea fiziologic n limitele de la 50 la 200
m, iar implantele osteointegrate nu prevaleaz 10 m
[2]. Inadvertenele biomecanice aprute n aceste si-
tuaii pot cauza o serie de probleme manifestate clinic
prin ingresiunea dentar, fracturarea dinilor stlpi i
a elementelor mecanice a supra- i/sau a infrastruc-
turii, decimentarea elementelor de agregare a supra-
structurii, suprasolicitarea funcional a implantelor
i dezintegrarea lor [12, 13, 14, 19, 21, 20, 22, 23, 30].
Practic ns, dup cum menioneaz unii savani [5,
27, 28] lucrurile stau altfel, astzi existnd posibiliti
de tergere sau chiar dispariie a acestui conflict bio-
mecanic.
Una din complicaiile cea mai naintat spre dis-
cuii n conexiunile dento-implantare este conside-
rat ingresiunea dentar, adic plasarea dintelui sub
nivelul planului de ocluzie, deplasarea fiind mpreun
cu procesul alveolar ceea ce nu modific coroan
clinic a dintelui, dar modific nivelul conturului
gingival. Pe de o parte, unii autori [3, 16] nu depis-
teaz ingresiunea n cadrul conectorilor rigizi, pe de
alt parte, cnd conectarea este labil, probabilitatea
ingresiunii este recunoscut de toi. Diferena de mo-
bilitate ntre dinte i implant distribuie neuniform
forele ocluzale. Acest dezacord biomecanic se poate
observa pe parcursul cercetrilor clinice prin deplasa-
rea apical a dinilor naturali [1, 6]. Dac restaurarea
b. ncrcare progresiv etapa I (caz clinic)
d. ncrcare progresiv etapa final (caz clinic)
protetic este rigid, fixat permanent i este sprijinit
pe dinte i implant, riscul ingresiunii dentare este mi-
nimal [15].
n ancorarea mixt dento-implantar o importan-
deosebit le au datele obiective care ar reflecta func-
ionalitatea dinilor i numrul optimal al lor necesar
pentru sprijinul protezei. O mobilitate clinic apropi-
at de 0 (VPT n limitele de la -8 pn la +9) pentru
un stlp natural permite legtura rigid cu un implant
[5]. Anchiloza unui implant n os este relativ i este
dependent de elasticitatea osului, materialul din care
este realizat implantul, considerndu-se n limitele
VPT de la -4 la +2, ceea ce echivaleaz cu VPT medii
a dinilor sntoi [24]. Aa dar, n conexiunile den-
to-implantare o suprastructur rigid compenseaz
eventualele micri ale dintelui pe baza implantului,
elasticitii osul i elementelor mecanice ale restaur-
rii protetice. VPT de la +10 la +19 pentru dinii stlpi
necesit solidarizarea ntre ei a mai multor dini care
urmeaz s fie legai de un implant. Conectarea ntr-o
protez conjunct a implantelor i a dinilor naturali
cu valori Periotest superioare de +19 nu este de dorit.
Devitalizarea stlpilor naturali le diminu mobilitatea
[5, 26].
n baza unui studiu a literaturii pe problema abor-
dat [9] s-a concluzionat c restaurrile protetice
dento-implanto-purtate prezint o alternativ bun
pentru tratamentul protetic a edentaiilor pariale, c
conexiunile rigide sunt recomandate pentru evitarea
problemelor de ingresiune (i/sau intruziune), com-
plicaiilor des ntlnite n particular n cazul conexiu-
nilor labile. n fine, n termene de longevitate, rata de
supravieuire a protezelor fixe dento-implanto-purta-
te n combinaie cu stlpi naturali cu parodoniu s-
ntos este foarte acceptabil, dar totui fiind inferioar
fa de protezele fixe cu sprijin pur implantar. n baza
reviului literaturii este mai bine de precutat ancora-
rea pur implantar, iar n cazurile legate de probleme
anatomice specifice, alegerea unei ancorri mixte den-
45
to-implantare constituie o metod de tratament rai-
 onal, eficient i fiabil n timp. Unii autori, avnd 11. Gumeniuc A., Topalo V. Reabilitarea protetic a pacienilor cu
la baza avantajele lor, chiar recomand conexiunea
dento-implantar mai cu seam pentru implantele de
stadiu I, ca de exemplu:
meninerea unui nivel anumit al sprijinului
ocluzal i despovrarea funcional general
dinilor;
utilizarea elementelor proprioreceptive a li-
gamentului parodontal eficientizeaz limitele
suprasolicitrilor funcionale;
micorarea numrului implantelor necesare
pentru restaurarea protetic;
Concluzii
1. restaurrile protetice dento-implanto-purtate
cu utilizarea implantelor de stadiul I prezint
o alternativ bun pentru tratamentul protetic
a edentaiilor unidentare;
2. ancorarea dento-implantar este un remediu
de tratament la fel de previzibil n timp ca i
restaurrile protetice cu sprijin pur implantar;
3. utilizarea implantelor de stadiul I scurteaz
termenele de reabilitare protetic;
4. reabilitare protetic cu utilizarea implantelor
de stadiul I este mai ieftin fiind mai accesibil
pentru majoritatea pacienilor.
Bibliografie
1. Aparicio C., Rangert B., Sennerby L. Immediate/early loading
of dental implants: a report from the Sosiedad Espaola de Im-
plantes Word Congres consensus meeting in Barcelona, Spain,
2002. in: Clin Implant Dent Relat Res, 2003, vol. 5, p. 57-60.
2. Augustin M. Implantologia oral. Curs. Bucureti: Sylvi. 2000,
280 p.
3. Block MS., Lirette D., Gardiner D. et al. Prospective evaluation
of implants connected to teeth. In: Int J Oral Maxillofac Im-
plants, 2002, vol. 17, p. 473-487.
4. Brnemark P-I., Hanson BO., Adell R. et al. Osseointegrated
implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience
from a 10-year period. In: Scand J Plastic Reconstr Surg, 1977,
vol. 16, p. 1-132.
5. Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice i tehnice ale protezrii
fixe. Bucureti: Medical. 2009, 1252 p.
6. Cho GC., Chee WL. Apparent intrusion of natural teeth under
an implant supported prosthesis: a clinical report. In: J Prosthet
Dent, 1992, vol. 68, p. 3-5.
7. Cooper L., Felton DA., Kugelberg CF. et al. A multi-center 12-
months evaluation of single tooth implants restored 3 weeks af-
ter 1-stage surgery. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 2001, vol.
13, p. 182-192.
8. Dhanrajani PJ., Mohammed A. Al-Rafee Single-Tooth Implant
Restorations: A Retrospective Study. In: Implant Dent, 2005,
vol. 14 (2), p. 125-129.
9. Esclassant R., Marty Cr., Noirrit E. et al. Ralisation dune
prothse fixe dento-implanto-porte: quelles vidences recon-
nues, quelle problmes envisager? En: Actualits odonto-sto-
matologiques, 2005, vol. 229, p. 51-66.
10. Gumeniuc A. Consideraii clinice n tratamentul implantologic
a edentaiilor unidentare. n: Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai,
2009, vol. 113 (2), supl. 2, p. 367-373.
46
bree unidentare cu utilizarea implantelor dentare endoosoase.
n: Anale tiinifice USMF N. Testemianu, 2007, Ediia VII,
vol. 4, p. 411-416.
12. Hosny M., Duyck J., van Steenbeghe D. Within-subject compa-
rison between connected and nonconnected tooth-to-implant
fixed partial prostheses: up to 14-years follow-up study. In: Int J
Prosthodont, 2000, vol. 13, p. 340-346.
13. Lang NP., Berglundh T., Heitz-Mayfield LJ. et al. Consensus
Statements and Recommended Clinical Procedures Regarding
Implant Survival and Complication. In: Int J Oral Maxillofac
Implants, 2004, vol. 19 (Supplement), p. 150-154.
14. Lang NP., Pjetursson BE., Tan K. et al. A systematic review of
the survival and complication rates of fixed partial dentures
(FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Com-
bined tooth-supported FPDs. In: Clin Oral Implants Res, 2004,
vol. 15, p. 643-653.
15. Lindh T., Dahlgren S., Gunnarsson K. et al. Tooth-implant sup-
ported fixed prostheses: artial dentures: A retrospective multi-
center study. In: Int J Prosthodont, 2001, vol. 14, p. 321-328.
16. Lindh T., Gunne J., Danielsson S. Rigid connection between
natural teeth and implants: a technical note. In: Int J Oral Ma-
xillofac Implants, 1997, vol. 12, p. 674-678.
17. Mayer TM., Hawley CE., Gunsolley JS. et al. The single-tooth
implant: a viable alternative for single tooth replacement. In: J
Periodontol, 2002, vol. 73, p. 687-693.
18. Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3nd edition. St.
Louis: Mosby. 2008, 684 p.
19. Naert IE., Duyck JA., Hosny MM. et al. Frestanding and tooth-
implant conneted prostheses in the treatment of partially eden-
tulous patients. Part 1: An up to 15-years clinical evaluation. In:
Clin Oral Implants Res, 2001, vol. 12, p. 237-244.
20. Rangert B., Gunne J., Glantz P-O. et al. Vertical load distributi-
on on a three-unit prosthesis supported by a natural tooth and
a single Brnemark implant. In: Clin Oral Implants Res, 1995,
vol. 6, p. 40-46.
21. Rangert B., Gunne J., Sullivan DY. Mechanical aspects of a Br-
nemark 0implant connected to a natural tooth: an in vivo study.
In: Int J Oral Maxillofac Implants, 1991, vol. 6, p. 177-186.
22. Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated
prosthesis. In: J Prosthet Dent, 1983, vol. 49, p. 843-848.
23. Tangerud T., Grnningsaeter AG., Taylor A. Fixed partial den-
tures supported by natural teeth end Brnemark system im-
plants: a 3-year report. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 2002,
vol. 17, p. 212-219.
24. Teerlinck J., Quirynen M., Darius P. et al. Periotest: An objective
clinical diagnosis of bone apposition toward implants. In: Int J
Oral Maxillofac Implants, 1991, vol. 6, p. 55-61.
25. Tepret F., Sertgoz A., Basa S. Immediately Loaded Anterior Sin-
gle-Tooth Implants: Two Cases. In: Implant Dent, 2005, vol. 14
(5), p. 242- 247.
26. ., ., ., .
. , , 1988,
512 .
27. ., ., . -
: , . -
: . 2006, 152 .
28. ., . :
- / : -
. 2007, 168 .
29. . : -
. 2- . : -
. 2006, 400 .
30. ., .,
. : . 2004, 182 c.
 CREAREA OFERTEI OSOASE LA PACIENII CU ATROFII
SEVERE ALE MANDIBULEI PENTRU REABILITAREA
IMPLANTO-PROTETIC
Dumitru Srbu,
Rezumat d.m., conf.univ.
Atrofia crestelor osoase edentate prezint una din principalele piedici
n reabilitarea implanto-protetic a pacienilor cu diverse edentaii. Scopul Valentin Topalo,
acestui studiu a constat n descrierea tehnicilor chirurgicale i crearea unui d.hab.med., prof univ.
algoritm de conduit n situaii cu grad divers de atrofie a crestei osoase
(B-w, C i D dup Misch) mandibulare. Studiul s-a axat pe 33 pacieni tra- Mostovei Andrei,
tai n condiii de ambulator i staionar, prin metodele: implantare i aug- doctorand
mentare lateral cu material sintetic, osseo-splitting i augmentare cu im-
plantarea concomitent, augmentare cu gref autogen i material sintetic Suharschi Ilie,
cu implantarea amnat, transpoziia pachetului vasculo-nervos alveolar asis. univ.
inferior, osteodistracia, augmentarea cu gref autogen din creasta iliac.
Alegerea unor asemenea metode de tratament trebuie efectuat n depen- Mighic Alexandru,
den de situaia clinic individual, abilitile i profesionalismul practici- medic rezident
anului, raportul dintre riscurile i complicaiile ce pot aprea i rezultatele
expectate, starea psihologic a pacientului. Catedra Chirurgie OMF
Cuvine cheie: gref osoas, atrofii mandibulare, reabilitare implanto- i Implantologie oral
protetic. Arsenie Guan
USMF N. Testemianu

Mostovei Mihail,
Summary student
BONE BED MODELING IN PATIENTS WITH SEVERE MANDIBLE
ATROPHIES FOR IMPLANT-PROSTHETIC REHABILITATION Facultatea Stomatologie,
Bone crest atrophy represents an important obstacle in implant-pros- USMF N. Testemianu
thetic rehabilitation of patients with different types of edentulism. The aim
of this study was to describe surgical techniques and to create an algorithm
of conduct in different degrees of mandible atrophies (type B-w, C and D
by Misch). The study was axed on 33 patients treated in ambulatory and in-
patient unit by using the following methods: lateral synthetic bone grafting
and implant placement; osseo-splitting, synthetic bone grafting and implant
placement, autogenous and synthetic bone grafting with delayed implant
placement, transposition of the inferior alveolar nerve, vertical distraction,
autogenous bone grafting form iliac crest. One should take in consideration
the individual clinical situation, professional skills, the ratio between the
risks, complications and expected results, and the psychological status of
patient before choose one of this methods.
Key words: bone graft, mandible atrophies, implant-prosthetic rehabili-
tation.

Actualitatea temei
Reabilitarea protetic a pacienilor prin intermediul implantelor dentare en-
doosoase a devenit, la nivel mondial, o modalitate bine definit de reabilitare a
edentaiilor, fiind considerat o abordare modern de tratament stomatologic [17].
Aceast afirmaie este demonstrat prin numeroasele articole i comunicri la
tema respectiv la diverse forumuri i conferine tiinifice naionale i internai-
onale. Din ce n ce mai muli medici frecventeaz preponderent cursurile de per-
fecionare cu tematica reabilitrii implanto-protetice att la noi n ar ct i peste
hotare. De rnd cu dezvoltarea tehnologiilor moderne de confecionare a implan-
telor, perfecionarea metodelor chirurgicale de instalare a lor, complicaii minima-
le, implantologia oral i extinde arealul de ncredere att n viziunea medicilor
ct i a pacienilor [1]. Actual, implantologia oral a obinut realizri remarcabile,
dei rmn nesoluionate un ir de probleme de ordin chirurgical, estetic, biologic, 47
printre care un loc important l ocup cele cauzate de atrofia osoas. Aspectului
 calitativ i cantitativ al osului n care se vor insera im-
planturile dentare endoosoase are un rol hotrtor n
osteointegrarea i funcionarea lor de durat [3]. Toa-
te elementele crestelor alveolare (mucoasa, periostul
i osul alveolar) sunt interesate n procesul de atrofie
datorit lipsei solicitrii fiziologice [5]. Oferta osoas
reprezint osul disponibil pentru inserarea implantu-
rilor, att apreciat cantitativ ct i calitativ.
Atrofia osoas sever a esutului osos creaz di-
ficulti la instalarea implantelor dentare deseori
aceastafiind imposibil. n aceste cazuri medicii pro-
pun pacienilor, uneori cu insisten, tratamentul prin
intermediul protezelor mobile. Aceste construcii
sunt agreate cu greu de majoritatea pacienilor. Actu-
almente atrofiile severe ale maxilarelor sunt studiate
minuios n vederea tratamentului implantologic.
n ultimii ani au foste elaborate mai multe meto-
de pentru acordarea asistenei stomatologice acestor
pacieni. Aceste metode constau n plastia osoas a
crestelor alveolare (xeno-, alo-, auto- sau transplanta-
rea combinat, expansia osoas prin osseo-splitting,
regenerarea osoas dirijat, transpoziia coninutului
canalului mandibular, etc), care au scopul de a mri
volumul de os necesar pentru implantare [2]. Datori-
t acestor metode implantologia modern depete
limitele metodelor standarte, fiind utilizat chiar i
n cazul atrofiilor severe care pn nu demult erau o
contraindicaie. Cu extinderea indicaiilor reabilitrii
implanto-protetice n atrofiile i defectele de creast
alveolar reiese necesitatea sistematizrii acestor situ-
aii clinice, elaborarea noilor metode sau perfeciona-
rea celor existente de crearea a ofertei esuturilor moi
i dure.
n dependen de gradul de atrofie Misch clasific
creasta edentat n 4 tipuri [2]:
1. Tip A os suficient cu limea > 6mm, nli-
mea > 12mm, spaiu disponibil pentru coroa-
n 15mm.
2. Tip B os disponibil la limit, care se mparte
n 2 grupe B+ (limea 4-6mm) i B-w (limea
2,5 4mm), nlimea > 12mm, spaiu dispo-
nibil pentru coroan < 15mm.
3. Tip C os insuficient pe vertical (C-h nl-
imea < 12mm) sau orizontal (C-w 0 2.5
mm), angularea ocluzal > 300, spaiul coronar
> 15mm.
4. Tip D atrofia complet a crestei alveolare
nsoit de atrofia marginii bazilare, maxilar
plat, mandibul subire tip lam, spaiul dispo-
nibil pentru coroan > 20mm.
n condiiile crestei alveolare de tip A i B+, im-
plantarea nu prezint dificulti ns situaiile cu atro-
fie de clasa B-w, C i D necesit creterea ofertei osose
prin diverse metode. Astfel, particularitile anatomi-
ce a crestelor edentate pun la ncercare experiena i
cunotinele medicilor n domeniu i de aceea este ne-
cesar stabilirea unor cerine bine definite ctre patul
osos care va permite orientarea specialistului n ale-
gerea metodei optimale de implantare. Reieind din
48
multitudinea situaiilor clinice i adordul individual
ctre fiecare pacient, autorii au sistematizat i elaborat
conduite de diagnostic i tratament.
Scopul
Determinarea metodelor i tehnicilor optimale
pentru crearea ofertei osoase la pacienii cu atrofii se-
vere ale mandibulei cu os disponibil tipul B-w, C i D
dupa Misch pentru reabilitarea implanto-protetic.
Material i metod
n cadrul studiului au fost inclui 33 pacieni cu vr-
sta medie de 41,582,17 ani care s-au adresat n clinica
stomatologic OMNI DENT, n perioada 2010
2013, a cror creast alveolar corespunde tipului B-w,
C i D dupa Misch. Trei pacieni din totalitate au fost
supui interveniilor chirurgicale sub anestezie gene-
ral n condiii de staionar n secia chirurgie OMF a
CNPMU. Au fost examinai clinic i paraclinic paci-
enii, de asemenea sau studiat cartelele de ambulator,
fiele medicale de staionar, radiografiile panoramice
i CT pentru obinerea informaiei i efectuarea calcu-
lelor necesare pentru studiu. La toi pacieni abordul
osos sa efectuat prin crearea lamboului. Implantele au
fost inserate imediat sau amnat dup crearea ofertei
osoase n corespundere cu cerinele implantrii, res-
pectnd att raportul dintre limea osului i diame-
trul implantului ct i lungimea implantului cu nli-
mea crestei osoase. n cadrul studiului au fost luai n
consideraie urmtorii parametri: Gradul de atrofie;
Oferta osoas disponibil (cantitativ i calitativ) i
cea necesar pentru inserarea implantelor; Limea
mucoasei keratinizate; Mrimea implantului.
Gradul de atrofie a fost msurat de la marginea
crestei alveolare pn la marginea bazilar prin in-
termediul programei SIDEXIS XG 3. Oferta osoas
i mucoasa keratinizat au fost determinate prin in-
termediul sondei parodontale n timpul interveniei
chirurgicale. In caz de creast alveolar de tip B i C,
pentru creterea ofertei osoase s-a utilizat augmentare
cu os autogen i material sintetic Colapol KP 3-LM.
n cazul tipului C i D au fost folosite blocuri osoase
autogene din apropiere sau de la distan din creasta
iliac, deasemenea au fost utilizate tehnici de lrgire
a crestei osoase prin operaii de osseo-splitting, de
lateralizare a coninutului canalului mandibular sau
ocolire a acestuia, osteodistracia. Analiza rezultatelor
a fost efectuat prin redarea valorilor medii i erorii
standard.
Rezultate si discuii
Repartizarea pacienilor dup tipul crestei edenta-
te i metodele de creare a ofertei osoase:
1. Augmentare cu implantare imediat s-a rea-
lizat la 6 pacieni cu vrsta medie de 38,85,09 ani,
limea medie a crestei osoase de 4,830,49 mm, nl-
imea medie de 12.20,5mm, iar grosimea mucoasei
de 4,810,88 mm. Corespunde tipului B (Misch), este
cel mai simplu de realizat. Folosirea metodei date ne
permite obinerea volumului osos adecvat i acoperi-
rea marginilor implantului (Fig. 1,2).
Fig.1 Implantarea concomitent augmentrii osoase cu material sintetic i os autogen: aspectul preoperator (a), instalarea implantelor i
osteotomia (b), augmentarea cu rumegu osos preluat la foraj (c), aplicarea materialului sintetic (d), aspectul mucoasei la a doua edin
chirurgical (e), conformatoarele gingivale (f).

Fig.2 Augmentarea cu os autogen, material sintetic i implantarea concomitent: aspect radiografic (a) i local (b) preoperator, expunerea
patului osos (c), forajul neoalveolelor (d), instalarea implanturilor (e), augmentarea cu rumegu osos (f), aplicarea materialului sintetic (g),
aspectul plgii postoperatorii (h), controlul radiografic (i).

2. Implantare concomitent cu osseo-splitting medie osoas de 13.40,85mm, grosimea mucoasei

i augmentare la 5 pacieni cu vrsta medie de 464,08
ani, valoarea medie a limii osoase pn la operaie a
fost de 3,560,44mm (Tip B+, B-w), realizndu-se o
cretere a ei intraoperator pn la ~ 5.5mm, nlimea
keratinizate n mediu a fost de 4,480,94mm. Adesea
inserarea implanturilor n os cu cantitate mic de spon-
gioas poate produce fracturarea corticalei vestibulare
49
cu micorarea stabilitii primare i n consecin atro-
 fia fragmentului cu denudarea suprafeei implantului
[15]. Aceast metod este util cnd posibilitatea inse-
rrii implantelor nguste este redus iar grosimea cres-
tei alveolare constituie 3-4 mm i necesit o procedur
chirurgical adugatoare i competen profesional.
n aceste metode s-au utilizat preponderent implantele
subiri cu diametru 3,2 mm, 3,5 mm i lungime 10,0
mm i 11,5 mm, iar deficitul mic de os a fost suplinit
prin rumeguul obinut la forarea neoalveolelor sau
prin raclare cu chiurete pentru os la regularizarea cres-
telor alveolare i material sintetic Colapol KP 3-LM.
Aceste grupe corespund tipului B-w i C (Misch).
3. Augmentare osoas i implantare amna-
t a fost utilizat la 3 pacieni cu vrsta medie de
43,36,38 ani, valoarea medie a ofertei osoase fiind
de 2,70,45mm pe orizontal i 13.831,58 mm pe
vertical, limea medie a mucoasei keratinizate de
2,460,84mm. Implantele au fost inserate dup o
perioad de 4-6 luni. Metoda mentionat necesit
timp i proceduri chirurgicale suplimentare, ceea ce
mrete considerabil timpul de reabilitare, ns ofer
posibilitatea realizrii planului de tratament optimal
i obinerea rezulatelor scontate.
4. Acestor tipuri de ofert osoas se atribuie i un
alt grup de pacieni n numr de 8 (2 brbai, 6 femei)
cu vrsta 21-57 (38,334,84)ani. La ei oferta osoas
a fost creat prin autotransplanturi din apropiere.
Crearea ofertei osoase la nivelul crestei alveolare cu
utilizarea grefelor la pacienii n studiu s-a efectuat
prin colectarea lor din zonele donor din vecintatea
apropiat: menton, ram (Fig.3).
Fig.3 Augmentare osoas cu os autogen din vecintatea imediat
(ramul madibular), prepararea grefei (a) i fixarea n sectorul
recipient (b).
Transplant se numete un fragment de esut
sau organ, transferat dintr-o regiune (donor) n alta
(recipient) pentru nlturarea defectului structural
i/sau funcional [21]. Transplantatul osos autogen
pn n prezent este unica surs de celule osteogene
i se consider standartul de aur n operaiile re-
constructive oro-maxilo-faciale [11]. Zona recipient
pentru osteoplastia crestelor alveolare a servit: man-
dibula n 8 cazuri, din care 6 cazuri n regiunea poste-
rioar iar n 2 cazuri regiunea anterioar.
Crearea ofertei osoase prin autotransplante din
apropiere necesit abiliti profesionale, mai dificil de
executat ns cu un rezultat foarte bun. n calitate de
zon donor mandibula este favorabil datorit: efica-
50 citii i securitii manipulaiilor la acest nivel dac
se evit formaiunile anatomice importante; poate fi
colectat un volum mediu de os; prezint un cmp ope-
rator bine vizibil, suficient pentru manipulaiile chi-
rurgicale; durere postoperatorie nensemnat; lipsa
cicatricelor cutanate [19]. Printre avantaje putem enu-
mera: simplitatea procedurii, probabilitate minor a
complicaiilor septice, rezultat previzibil, costul redus
al materialelor. Metoda are i neajunsuri: e posibil
rezorbia semnificativ a transplantatului, posibilit-
ile reduse n mrirea ofertei pe vertical, sechestrarea
grefei. n studiul nostru complicaiile intraoperatorii
(lezarea dinilor, lezarea fascicolului vasculonervos)
au fost evitate. Postoperator, a fost nregistrat un caz
de formare a hematomului difuz care ulterior sa re-
zorbat complet (Fig. 4a). Dehiscena plgii cu supura-
re n zona recipient la a 7-a zi postoperator a avut loc
la 3 pacieni (Fig. 4b). n aceste cazuri am fost nevoii
s nlturm transplantele. Cauza dehiscenei pl-
gii postoperatorii a fost insuficiena esuturilor moi
pentru acoperirea unui volum mai mare de os trans-
plantat. Periostotomiile efectuate pentru mobilizarea
lamboului nu au fost suficiente pentru a le sutura fr
tensiune, deasemenea grosimea insuficient a lambo-
ului sub 2 mm.
Fig.4 Complicaii postoperatorii: Hematom difuz (a) i dehiscena
plgii postoperatorii (b).
Celelalte 5 cazuri sau realizat fr complicaii,
cu vindecare bun, iar la etapa de implantare (peste
4-6 luni) nu sa determinat rezorbie semnificativ a
transplantelor. Prin aceast metod noi am obinut
o cretere a ofertei osoase pe orizontal de la 2 mm
anteoperator la 6 mm dup 4-6 luni, iar la 2 pacieni
s-a apreciat o cretere osoas i pe vertical cu 2 mm.
Obinnd un volum de os mai mare dect n metodele
precedente, respectiv la aceti pacieni s-a utilizat im-
plante cu diametru mai mare, preponderent de 3,75
mm i 4,2 mm, lungimea nu s-a modificat (10 mm
i 11,5 mm). Dimensiunile mai mari ale implantelor
chiar dac nu influeneaz rezultatul n timp dup unii
autori [10,16, 20], noi nc nu avem o experien att
de ndelungat pentru afirmaii de acest fel. Totodat,
n cugetul medicului ct i al pacientului se ntiprete
mai bine afirmaia implant mai mare stabilitate mai
bun i respectiv durata de funcionare mai ndelun-
gat este un stereotip greu de confruntat.
5. Lund n consideraie atrofia neuniform a
crestei alveolare, un grup cu deficit de os n regiunea
distal ce corespunde tipului D (Misch) l-au format 2
pacieni la care sa efectuat implantarea n aceast zon
consecutiv cu operaia lateralizarea coninutului ca-
Fig.5 Elongarea dirijat cu dispozitivul de compresie i distracie: aspect preoperator (a) i postoperator (b), ortopantomografiile cu dispozitivul
de distracie i fragmentul elongat (c) i dup instalarea implanturilor (d)
nalului mandibular. Aceast operaie const n os-
teotomia n jurul orificiului mentonier i pe traiectul
canalului mandibular cu evidenierea lui. Deplasarea
coninutului spre vestibular pentru a fi protejat la fo-
rarea neoalveolei i inserarea implantelor. Prin aceas-
t metod noi am inserat implantele la nivelul dintelui
5 ntr-un caz i la nivelul dintelui 5 i 6 n cellalt caz.
6. Un alt grup cu caracteristici tipului C i D cu h <
8mm l-au constituit 4 pacieni la care s-au istalat im-
plantele ocolind canalul mandibular spre vestibular
sau lingual, dimensiunile i orientarea lor fiind calcu-
lat cu ajutorul CT. n ambele grupe noi nu am mrit
oferta osoas, doar am creat condiii osoase suficiente
pentru inserarea implantelor n grupul 5 i utiliznd
osul disponibil calculnd traiecul implantelor la CT i
OPG pentru a nu leza canalul mandibular n grupul 6.
Metoda de lateralizare a coninutului canalului man-
dibular completeaz gama de metode de reabilitare
implanto-protetic la pacienii cu atrofie sever[12].
Este mai greu de realizat, necesitnd experien i in-
strumentar specializat. n ultimul timp n literatura de
specialitate se discut pozitiv aparatele piezochirurgi-
cale care prin avantajele sale ar putea lrgi indicaiile
ctre operaiile de acest gen [1,13,14,18]. Noi am uti-
lizat frezele care dup prerea autorilor ce utilizeaz
aparatele piezochirurgicale sunt mai traumatice[1].
Posibil prin aceasta se poate explica i parestezia post-
operatorie care se menine un timp mai ndelungat la
aceti pacieni, dar i cazurile de dehiscen a plgii-
lor la pacienii din grupul cu autotransplante, posibil
are loc o traum mecanic sau termic a marginilor
plgii. Noi vom urmri n continuare evoluia apara-
tajului modern i vom pleda pentru nlocuirea celui
depit de timpuri n beneficiul pacienilor.
7. Un grup deosebit l-au constituit 2 pacieni cu ti-
pul D a ofertei osoase dup (Misch). La ambii pacieni
se determin lipsa ofertei osoase n regiunea frontal a
mandibulei, la unul din ei n urma traumei suportate
cu defect postraumatic, iar la alt pacient ca consecin-
a edentaiei primare, n ambele cazuri oferta osoas
a fost creat prin elongarea dirijat cu aparatul de
compresie i distracie. n literatura de specialitate
este considerat una din cele mai bune metode de cre-
are a ofertei osoase inclusiv i a esuturilor moi care
cresc pe msura elongrii osoase. Aceast confirmare
o susinem i noi obinnd cele mai bune rezultate anu-
me la aceti doi pacieni. Creterea osoas pe vertical
care este destul de greu de realizat prin alte metode noi
am obinut 10 mm prin osteodistracie (Fig.5). Sunt
unele neajunsuri ale metodei care in de preul nalt al
aparatului care trebuie s fie individualizat situaiei cli-
nice, direcia vectorului de distracie care trebuie luat
n consideraie, ns toate sunt relative i nu micorea-
z din avantajele metodei. Complicaii n acest grup
nu au fost. Credem c pacienii cu asemenea defecte
ar trebui s beneficieze mai mult de avantajele acestei
metode care depinde de nivelul de informare a pacien-
ilor i lrgirea indicaiilor de ctre medici.
8. Un grup aparte prin dificultatea sa cu tipul D a
ofertei osoase dup (Misch) l-au constituit 3 pacieni:
un pacient cu edentae total a maxilarelor ca con-
secin a parodontitei marginale generalizate grave;
altul dup suportarea operaiei rezeciei segmentare
a hemimandibulei din stnga cu diagnosticul: Oste-
oblastoclastom al mandibulei din stnga, 1 pacient
dup suportarea traumei cu defect n regiunea fron-
tal a mandibulei. La aceti pacieni crearea ofertei
51
osoase sa realizat prin autotransplantare de la dis-
 Fig.6 Transplantarea cu gref din creasta iliac, aspect radiografic preoperator (a), postoperator (b), postimplantar (c) i la un an dup fixarea
construciei protetice (d).
tan din creasta iliac (Fig. 6). La primul pacient
sa determinat o atrofie sever uniform a mandibulei
i noi am considerat c cea mai raional metod de
reabilitare implanto-protetic este creterea ofertei
osoase cu os autogen din creasta iliac, deoarece este
necesar un volum mare de os pentru refacerea crestei
alveolare att pe lime ct i nlime.La fel i n cazul
pacientului cu osteoblastoclastom. n cazul pacientu-
lui al treilea decizia de autotransplant de creast ilia-
c sa luat dup ce a fost probat aparatul de distracie
care nu a putut fi utilizat deoarece avea dimensiuni
mai mare. Tija de elongare a aparatului nu permitea
nchiderea gurii. Astfel fiind necesar un volum mare
de os sa recurs la autotransplantul iliac. Aceast me-
tod este cea mai dificil. Se necesit instrumentariu
special, mai muli specialiti care lucreaz simultan,
competen, entuziasm profesional, traumatismul
este mai mare, operaii laborioase n zona donor i cea
recipient, timp ndelungat al operaiei i recuperrii
postoperatorii, complicaii posibile pe care noi la pa-
cienii n studiu nu le-am observat. n toate cazurile
au fost obinute rezultate bune. Pacienii sunt la etapa
de osteointegrare a implantelor care au fost instalate
tradiional dup 4-6 luni postoperator.
n practica implantologic pot fi prezente unele
complicaii ce provoac discomfort sau chiar pun la
ndoial succesul reabilitrii implanto-protetice. Dup
datele unor autori (Su-Gwan Kim, Misch, etc.), com-
plicaiile pot fi: legate de planificare (alegerea i pozi-
ionarea incorect a implantului), i antomice (lezarea
nervului, fracturarea mandibulei, lezarea vasului cu
hemoragii sau hematom, lezarea dintelui adiacent) .a
[1,2]. Ultimele metode din studiu prezint un risc mai
mare de apariie a complicaiilor din cauza timpilor
operatori i mijloacelor suplimentare utilizate pentru
reabilitarea implanto-protetic. In cadrul studiului au
52
fost prezente urmtoarele complicaii: hematoame-2
cazuri, dehiscena plgii-1 caz, parestezie la toi pacien-
ii cu lateralizarea coninutului canalului mandibular.
Alte complicaii au fost evitate datorit msurrilor i
planificrii minuioase preoperatorii. n scopul stabili-
rii unor limite clare n alegerea metodelor optimale de
reabilitare implanto-protetic sunt necesare extinderea
numrului de cazuri clinice i a parametrilor analizai.
Autorii au observat, c nu poate fi o strict demar-
care a coraportului dintre implantare (implantarea
imediat sau cea amnat dup creterea ofertei osoase)
i tipul ofertei osoase dup Misch. Astfel noi am avut
situaii clinice similare de tipul B-w i C (Misch) n care
s-au utilizat toate tehnicile menionate mai sus. Aceasta
se poate explica prin faptul c tipul ofertei osoase dup
(Misch) este doar o caracteristic osoas relativ ce nu
ia n consideraie i o multitudine de ali factori inclu-
siv generali ai organismului ct i locali (gingia chera-
tinizat, limea i grosimea ei, adcirea vestibuluilui,
relieful osului restant, densitatea lui etc). n acest fel
alegerea metodei de reabilitare a acestor situaii clinice
dificile rmne la discreia specialistului n domeniu, i
depinde de experiena, competena i profesionalismul
su. Datele obinute de ctre autori n loturile de studiu
vin s orienteze specialitii n domeniu la alegerea me-
todelor optimale de reabilitare implanto-protetic.
Putem meniona c rezolvarea situaiilor clinice
dificile lrgesc orizontul imaginaiei, permite ma-
nifestarea profesional a specialistului i adeverete
sintagma arta medical. Cu toate neajunsurile me-
todelor ele servesc la recuperarea pacienilor cu de-
fecte grave, ele sunt n arsenalul medicilor pentru a
rentoarce speranele pacienilor, pentru realizarea
confortului adecvat i calitii vieii.
Un moment important n planificarea tratamentu-
lui acestor situaii este tabloul psihologic i agreabili-
tatea metodelor descrise. n cazul n care pacienii nu
sunt bine informai cu privire la multitudinea etapelor
chirurgicale, la riscurile i complicaiile ce pot aprea, Journal of Oral Rehabilitation. Iai, Romnia; 2010; 2(2): 52-60.
precum i la termenii necesari pentru reabilitarea 5 Misch C.M., Misch C.E., The repair of localised severe ridge
defects for implant placement using mandibular bone grafts, Im-
complet, tratamentul respectiv poate suporta eec. plant Dent. 1995; 4:261-267.
O alternativ a metodelor descrise n acest studiu 6 Topalo V., Dobrovolschi O. Metod miniinvaziv de instalare a
este utilizarea celor miniinvazive, ce prevd instalarea implantelor dentare endoosoase. Buletinul Academiei de tiine
implanturilor dentare cu dimensiuni mici, reducerea a Moldovei. tiine medicale. 2008; 1(15): 153-156.
7 Topalo V., Dobrovolschi O., Onea. E., Srbu D., Atamni Fahim.
numrului lor i au drept scop evitarea interveniilor la- Regenerarea gingiei dup inserarea implanturilor dentare prin
borioase i agresive. Gradul de satisfacie a pacienilor i tehnici flapless. Revista de chirurgie oro-maxilo-facial i im-
calitatea vieii depind de aprecierea corect a avantajelor plantologie. Bucureti, Romnia, 2010; 1: 23-30.
i dezavantajelor metodelor invazive i miniinvazive i 8 Topalo V.,Andrei Mostovei, Instalarea fr lambou a implantu-
rilor dentare de stadiul doi ntr-oedin chirurgical. Medicina
corelarea lor cu situaiile clinice individual [4,6,7,8,9]. stomatologic. 2011; 3:73-80.
9 Topalo Valentin, Chele Nicolae. Metod mini-invaziv de instalare
Concluzie: timpurie a implantelor dentare n doi timpi chirurgicali, Revista de
Reabilitarea implanto-protetic la pacienii cu Chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie. 2012; 3(1): 16-23.
10 .
atrofii severe ale maxilarelor cu os disponibil tipul , , 2007: 353.
B-w, C i D dupa Misch trebuie s fie individualizat 11 ., .
situaiei clinice concrete. Multitudinea metodelor de . . . 2005:128.
creare a ofertei osoase la mandibul vin s comple- 12 ., ., -
- -, . . , 2005: 41.
teze posibilitile medicinei contemporane de a servi 13 ., . -
pacientului chiar i n situaiile clinice dificile pentru , . 1993: 285.
ai rentoarce confortul reabilitrii anatomice, func- 14 . . -
ionale i estetice. Alegerea unor asemenea metode , . - .
-. 1993:348.
de tratament treuie efectuat n dependen de situ- 15 . ., . .
aia clinic individual, abilitile i profesionalismul . 1999:266.
practicianului, raportul dintre riscurile i complicai- 16 .., .., . -
ile ce pot aprea i rezultatele expectate, precum i de , , 2000: 264.
17 .., -
starea psihologic a pacientului. , , 2002: 368.
18 , -
Bibliografie , , 2004: 169.
1 Burlibaa C., Chirurgie oral i maxilofacial, Bucureti, Editura 19 .., . .
Medical, 2007: 1269. 1990: 216.
2 Carl E. Misch, Contemporary implant denstistry. T-hrd edition. 20 . .,
2008: 1102.
3 Dobrovolschi O., Topalo V., Srbu D., Chele N., Atamni F., The de- -
velopment of cortical bone level during the placement of dental im- , Dental Market, , 2008; 2: 17-29.
plants in two surgical stages without mucoperiosteal flaps. Romanian 21 , -
Journal of Oral Rehabilitation, Iai, Romnia, 2010; 2(2): 52-60. .
4 Dobrovolschi O., Topalo V., Srbu D., Chele N., Atamni F., The de- , . . , 2006: 235.
velopment of cortical bone level during the placement of dental im-
plants in two surgical stages without mucoperiosteal flaps. Romanian Data prezentrii: 13.08.2013.
Recenzent: Natalia Rusu

FORMAREA SPAIULUI BIOLOGIC PERIIMPLANTAR N

TEHNICA FR LAMBOU N DEPENDEN DE TIPUL
MUCOASEI I PROFUNZIMEA INSTALRII IMPLANTURILOR
Andrei Mostovei,
Rezumat doctorand
Scopul studiului a fost de a determina influiena fenotipului gingival i
a profunzimii plasrii platformei implantului asupra modelrii osului peri- Catedra Chirurgie OMF
implantar i formrii spaiului biologic la instalarea implanturilor prin me- i Implantologie oral
toda fr lambou. n studiu au fost incluse implanturi dentare de stadiul doi Arsenie Guan
instalate ntr-o edin (Grup de studiu) i dou edine chirurgicale (Grup USMF N. Testemianu
de control) n sectoarele posterioare mandibulare. Analiza rezultatelor a
demonstrat c fenotipul mucoasei i profunzimea instalrii implantului are
impact asupra resorbiei osului periimplantar n perioada de vindecare i
nu asupra stabilitii implantelor. Utilizarea tehnicilor miniinvazive (ntr-
un timp chirurgical) faciliteaz integrarea gingivoimplantar simultan cu
cea osoas i reabilitarea implantoprotetic a pacienilor.
Cuvinte cheie: implante dentare, tehnici minimal invazive, spaiu biologic. 53

Summary
PERIIMPLANT BIOLOGICAL WIDTH
FORMATION IN FLAPLESS TECHNIQUE
IN DEPENDENCE OF GINGIVAL BIO-
TYPE AND RELATION BETWEEN PLAT-
FORM AND BONE CREST
The aim of the study was to determine the
influence of the gingival biotype and the depth
of implant platform upon periimplant bone
modeling and biological width formation dur-
ing healing period, in case flapless placement.
The study was axed on two stage dental im-
plants installed in one and two surgical steps
in posterior sides of the mandible. The results
demonstrated that the gingival biotype and
implants placement depth influence the peri-
implant bone loss and doesnt influence their
stability. The usage of minimally invasive tech-
nique (one-step placement) facilitates simulta-
neously soft and hard tissue integration as well
as implant-prosthetic rehabilitation of patients.
Key words: dental implants, minimally in-
vasive techniques, biological width.
Introducere
Reabilitarea implanto-protetic este pe larg uti-
lizat n diverse tipuri de edentaii. Dup descrierea
fenomenului de osteointegrare (Brnemark), un alt
fenomen intens cercetat a fost integrarea gingivo-im-
plantar formarea spaiului biologic. Primele studii
n elucidarea spaiului biologic peridentar au fost efec-
tuate de Gargulio (1961). Iniial structura esuturilor
moi periimplantare a fost considerat similar celor
peridentare. Mai trziu ns, cercetrile histologice
au contrazis aceste afirmaii [6,8,12]. Pe parcursul
dezvoltrii implantologiei, o atenie deosebit a fost
acordat termenilor de integrare i solicitare func-
ional. Datorit perfectrii tehnicilor de instalare a
implantelor dentare de stadiul doi, n anumite situaii
clinice a devenit posibil obinerea integrrii osoase i
gingivo-implantare simultan [7,14].
Dup prima edin chirurgical, osul periim- juxtacortical i subcortical (Fig. 2). Aceste poziii au
plantar comport procese de remodelare (precoce i
tardive) continu. n majoritatea cazurilor, la nivelul
corticalei periimplantare, acestea se manifest prin
resorbie. Printre factorii ce influieneaz resorbia
osoas sunt: trauma chirurgical, fenotipul gingival,
formarea spaiului biologic, mediul bucal, jonciunea
implant-abutment, solicitarea funcional .a.
Majoritatea cercetrilor efectuate asupra acestor
factori sunt axate pe metodele convenionale de in-
stalare a implanturilor dentare de stadiul doi. Reflec-
tarea lambourilor mucoperiostale conduc la dereglare
sever a vascularizrii centripete a crestei edentate i
la apariia consecinelor traumei chirurgicale [14].
Procedeele miniinvazive sunt o alternativ intens
cercetat n implantologia oral, datorit omiterii
54
dezavantajelor sus-menionate. Totodat, influiena
esuturilor moi i profunzimea instalrii implantelor
asupra osului cortical periimplantar n tehnicile fla-
pless sunt isuficient studiate.
Material i metode
Studiul a fost efectuat n baza a 65 pacieni cu vr-
sta cuprins ntre 21 i 60 ani (40,80,39), la care au
fost instalate 167 implanturi dentare de stadiul doi.
Toate implanturile au fost instalate n sectoarele pos-
terioare mandibulare, utiliznd tehnica fr lambou
[14]. Dimensiunile implantare au variat ntre 3,3 i
5mm diametru i 8-13mm lungime, iar suprafaa lor
era microtexturat prin sablare i gravaj acid (SLA).
Preoperator, lungimea de lucru era calculat n baza
ortopantomografiilor ce prezentau un coeficient de
eroare bine cunoscut, sau n baza tomografiilor com-
puterizate cu fascicol conic (CBCT)(Fig. 1). Limea
osului disponibil se verifica prin intermediul acului
la injectarea anesteticului. Forajul iniial se efectua
cu freza spad, iar ulterior, conform recomandrilor
productorului. Cazurile cu os dens D1 i poros D4
(conform clasificrii lui Misch) [8] au fost excluse din
studiu. n cazul densitii de gradul 3, n scopul obi-
nerii unei stabiliti adecvate (35-45 Ncm), se efectua
procedeul de subpreparare, evitnd ultima frez. Fe-
notipul mucoasei se determina prin intermediul son-
dei parodontale, prin miniplaga existent. Prin acelai
procedeu a fost apreciat i starea pereilor neoalveo-
lei i poziia platformei implantare (mezial i distal).
Fenotipul gingival a fost grupat n 2 grupuri: subire
( 2mm) i gros (>2mm). Fora de inserie era apreci-
at prin intermediul cheii dinamometrice.
Grupul de studiu a fost constituit din 83 implan-
te, instalate ntr-o edin chirurgical. Dup inserie,
platforma implantelor se prelucra cu sol. Clorhexidi-
n 0,05% , dup care se aplica conformatorul gingival
(10-15Ncm). Stabilitatea primar era apreciat prin
intermediul dispozitivului Periotest Classic (Siemens
AG, Bensheim, Germany).
Pacienii au fost informai cu privire la msurile de
igien oral. n dependen de poziia platformei im-
plantare fa de corticala osoas, implanturile grupului
de studiu au fost divizate n 3 subgrupuri: supracortical,
fost apreciate pe Ortopantomogramele obinute posto-
perator (OPG 2). Conform aspectului radiografic, pr-
ile implanturilor au fost divizate n anterioare(mezial)
i posterioare(distal). Pe parcursul perioadei de vinde-
care a fost apreciat starea mucoasei periimplantare,
prezena sau absena depunerilor conform indicilor de
plac dup Mombelli [11] i stabilitatea implanturilor
dentare. La sfritul perioadei de vindecare, nu era ne-
cesar cea de-a doua edin chirurgical, datorit spa-
iului biologic periimplantar deja format. Conforma-
torul gingival se nltura i se verifica starea esuturilor
moi periimplantare (bleeding index, Mombelli). Nive-
lul i modelarea osului periimplantar se verifica prin
intermediul ortopantomografiei de control (OPG3).
Periotestometria se efectua i la aceast etap, pentru a
verifica stabilitatea biologic.
 Fig.1 Planificarea poziionrii implantelor n baza tomografiei computerizate cu fascicol conic.
n grupul de Control, 84 implante au fost instalate
n dou edine chirurgicale. n acelai mod, cu sonda
parodontal se aprecia grosimea mucoasei i profun-
zimea instalrii implanturilor. Pe parcursul perioadei
de vindecare, n cadrul vizitelor de control se aprecia
prezena sau lipsa dehiscenelor. n cazul prezenei
dehiscenelor, a doua edin chirurgical se efectua
precoce, pentru a evita pierderile osoase. A doua e-
din chirurgical se efectua prin intermediul mini-
inciziilor i decolarea i evidenierea operculului. n
cazul apoziiilor osoase surplusul se nltura prin ra-
clare. Periotestometria permitea aprecierea stabilitii
secundare i compararea ei cu cea a implanturilor din
grupul de studiu.
Analiza radiografiilor a fost efectuat prin inter-
mediul programului Adobe Photoshop CS3 Extended.
n baza ortopantomogramelor postoperatorii i celor
de la a doua edin chirurgical a fost posibil apreci-
erea resorbiei sau apoziiei corticale periimplantare.
Analiza statistic a fost efectuat prin calculul
valorilor medii, erorii standard, indicelui Students
paired t Test (cu stabilirea nivelului de semnificaie
p<0,05), testelor de corelaie Pearson i analiza dis-
persional Anova.
Fig.2 Poziionarea supra- (a), juxta- (b) i subcortical (c)
a implantelor.
Rezultate i Discuii
La sfritul perioadei de vindecare (3,0+0,12 luni)
toate implanturile s-au integrat cu success. n cadrul
grupului de studiu au fost atestate 7 cazuri de sngera-
re gradul 1 dup Mombelli [11](Fig. 3a). n 15 cazuri,
din din cauza igienei proaste a cavitii bucale au fost
apreciate depuneri de plac tip 2 (12 cazuri) i 3 (3
cazuri) dup Mombelli (Fig. 3b,c). Sngerarea inelu-
lui gingival periimplantar a avut loc n cazul prezenei
depunerilor de plac. n cazul instalrii implanturilor
cu diametru mic (3,3mm) sub nivelul corticalei, se
utiliza conformatoare gingivale nguste (slim healing
abutments 3,8mm). Au fost depistate 3 cazuri de
inserie incomplet a conformatoarelor din cauza di-
vergenei ntre diametrul ultimei freze (2,8mm), dia-
metrul implantului (3,3mm) i cel al conformatorului
gingival (subire 3,8mm sau standard 4,6mm, Fig.
4a,b). n urma radiografiei de control, conformatoa-
rele au fost n filetate pn la capt cu cheia dinamo-
metric (fr a depi fora de 15 Ncm).
n restul cazurilor, la sfritul perioadei de vin-
decare, inelul gingival periimplantar era prezentat de
mucoas matur, fiind posibil tratamentul protetic n
termeni redui comparativ cu metoda n dou edine
chirurgicale.
n grupul de control au fost depistate dou cazuri
de inserie incomplet a operculurilor din aceleai mo-
tive sus-menionate (diametrul operculului 3,8mm
vizavi de diametrul ultimei freze de 2,8mm) (Fig. 4c).
ntr-un caz a fost prezent mucozit periimplantar
prezentat printr-un microabces deasupra platformei
implantului (Fig. 5a). n alte 5 cazuri au aprut dehis-
cene de gradul 2 i 3 dup Tal (Fig. 5b), n urma c-
rora a avut loc i o resorbie cortical periimplantar
mai elevat comparativ cu cele fr patologie [13].
n urma analizei modificrilor osului periimplan-
tar pe parcursul perioadei de vindecare, au fost obser-
vate apoziii osoase n cadrul ambelor grupuri (Fig.
6).
n grupul de studiu, formarea spaiului biologic
a nceput de la prima edin chirurgical, ceea ce
de obicei se manifest prin resorbie osoas. Totui
au fost atestate cazuri de apoziie osoas i n cadrul
55
 Fig. 3 Sngerare gingival gradul 1 Mombelli(a), depuneri pe conformator gradul 2 i 3 (b,c).

Fig. 4 Inseria incomplet a conformatorului (a,b) i operculului (c).

acestui grup. Repartizarea numrului de cazuri cu Din rezultatele obinute (Fig. 7) poate fi observat
apoziie osoas n dependen de poziia fa de osul modelarea osului periimplantar prin apoziie osoas
cortical este descris n Figura 7. predominant n cazul plasrii supracorticale a im-
planturilor.
Conform testului Pearson, nu a fost observat o
corelaie ferm ntre resorbia cortical periimplan-
tar i fenotipul gingival: Grupul de studiu rxy=-
0.225 (anterior) i rxy=-0.069 (posterior); Grupul de
control rxy=0,106 (anterior) i rxy=0,113 (poste-
rior).
Fig. 5 Mucozit periimplantar cu microabces (a) i dehiscen a Valorile resorbiei osoase pe grupuri i subgrupuri
mucoasei grad 2,3 fup Tal (b). (n dependen de fenotipul gingival) sunt redate n
20 Tabelul 1.
Grup studiu Grup control
Tab. 1 Valorile resorbiei osoase pe grupuri i subgrupuri.
15
Grupul de Studiu Grupul de Control
Anterior 0,80,09mm p<0,001 0,30,08mm
10 Posterior 0,60,12mm p>0,05 0,80,09mm
17 18
Fenotip Fenotip Fenotip Fenotip
12 subire gros subire gros
5
8 Anterior 0,80,09mm 0,20,18mm 0,30,08mm 0,40,10mm
Posterior 0,60,13mm 0,40,13mm 0,40,07mm 0,50,10mm
0
Fig. 6 Numrul cazurilor de apoziii pe grupe n perioada de n sectoarele anterioare (mezial), resorbia corti-
vindecare. cal periimplantar este mai mare n cadrul grupu-
10 lui de studiu comparativ cu cel de Control (p<0,001,
Students pired t test). Acest se poate datora poziiei
8 mai aprofundate a platformei comparativ cu partea
Anterior Posterior distal datorit crestei alveolare descendente (din
6
anterior spre posterior). n cazul instalrii ntr-o e-
10
din chirurgical, prezena mediului bucal, nivelul
4 8
jonciunii implant-conformator i nsi formarea
2
spaiului biologic conduc la o resorbie periimplan-
tar mai elevat, iar la implanturile instalate n dou
0 1 0 1 edine chirurgicale sigilarea biologic are loc prin
0
Supracortical Juxtacortical Subcortical intermediul cheagului sangvin i apoi cu moucoas,
Fig. 7 Numrul cazurilor de apoziie n grupul de studiu la finele excluznd influiena factorilor sus-menionai. Feno-
56
perioadei de vindecare, n dependen de raportul cu corticala osoas. menele ce au loc n cazul implanturilor din grupul de
studiu de la bun nceput, sunt similare celor de dup a
doua edin chirurgical (n cazul protocolului n doi din grupul de control. n jurul implanturilor instalate
timpi), cele din urm fiind intens cercetate n nume-
roase studii[6,12]. Infiltratul microbian din interiorul
microspaiului este una din cauzele craterizrii osu-
lui care are tendina de a se stabili sub nivelul acestei
jonciuni [9]. Un rol important n resorbia osoas
este acordat i migrrii epiteliului de jonciune i e-
sutului conjunctiv subepitelial, care are tendina de a
se stabili la nivelul suprafeei implantare prelucrate
mecanic (umrul implantului). [5,6,10,12].
Cecetrile efectuate n aceast direcie, demon-
streaz dependena resorbiei corticalei periimplan-
tare de nivelul microspaiului dup expunerea plat-
formei implantului i formarea spaiului biologic [8].
Pe de alt parte, fenomene similar de resorbie au fost
observate i n cazul implanturilor de stadiul nti
(monolite) i a celor tip lam care nu au microspaiu,
fapt ce demonstreaz c resorbia corticalei periim-
plantare nu este exclusiv legat de jociunea implant/
abutment.
Hermann i co., susin c n cazul tehnicii non-
submerged, resorbia este datorat nu prezenei
microspaiului, ci a micromicrilor dintre compo-
nentele implanturilor [4]. n cazul studiului nostru,
conformatorul gingival nu este implicat direct n
funcie, contactul ocluzal lipsind, ns prezena sa
oricum creaz o aciune funcional subdimensionat
asupra implantului.
n cazul cnd implantele grupului de control (n
dou edine chirurgicale) la sfritul perioadei de
vindecare erau parial sau total acoperite cu os, de-
filetarea operculului i aplicarea conformatorului era
precedat de raclajul sau frezajul surplusului osos
pn la nivelul umrului implantar. Din acest motiv,
spaiul biologic periimplantar n nici un caz nu i n-
cepea formarea n jurul unui implant plasat subcor-
tical. Astfel, nu poate fi considerat drept dezavantaj
rezorbia mai elevat n jurul implantelor grupului de
studiu instalate subcortical.
n sectoarele posterioare (distale), modelarea
osului periimplantar nu difer statistic ntre grupuri
(p>0,05). Acelai fenomen este observat i la reparti-
zarea valorilor pe subgrupuri, diferena statistic este
doar pentru resorbia n sectoarele anterioare. Datele
obinute ne relev faptul c n sectoarele cu mucoa-
s subire, n cazul instalrii implanturilor ntr-o e- p<0,001 i 6,671, p<0,01).
din chirurgical resorbia cortical periimplantar
este mai mare dect n sectoarele cu mucoas groas
(p<0,01) sau dect n cazul implanturilor instalate n
doi timpi chirurgicali (p<0,01). ntre implanturile
grupului de studiu, instalate n sectoare cu mucoasa
groas, valorile resorbiei sunt similare celor instalate
n doi timpi chirurgicali (p>0,05). Aceasta demon-
streaz influiena fenotipului gingival asupra remo-
delrii osului periimplantar. Afirmaii similare au fost
formulate i n urma unor cercetri histologice [6].
Datorit particularitilor de instalare, n grupul
de studiu, la finele perioadei de vindecare este prezent
un spaiu biologic matur, bine format, care facilitea-
z reabilitarea implanto-protetic comparativ cu cele
n doi timpi chirurgicali, dup a doua edin, spaiul
biologic abia i ncepe formarea, i dureaz n opinia
multor autori ntre 3 sptmni i 4-5 luni[1,2].
n cercetrile experimentale efectuate pe cini,
Hermann i co. au demonstrat c modelarea osului pe-
riimplantar nu depinde de tehnica de instalare ntr-o
edin sau n dou edine chirurgicale, valorile re-
sorbiei (la 6 luni dup instalarea ntr-un timp i 3 luni
dup a doua edin chirurgical la instalarea n doi
timpi) fiind similare [3]. Studiile date au fost efectuate
prin utilizarea tehnicilor convenionale (cu lambou).
Pentru a stabili influiena profunzimii instalrii
implanturilor asupra osului cortical periimplantar,
prile implanturilor (anterioare i posterioare) gru-
pului de studiu au fost divizate n supracorticale, jux-
tacorticale i subcorticale (Tab. 2).
Tab. 2 Resorbia osului cortical periimplantar n dependen de
profunzimea instalrii implanturilor (Grupul de Studiu).
Poziia platformei Anterior Posterior
fa de cortical mm mm
Supra-cortical 0,370,10 0,220,17
Juxtacortical 0,720,13 0,760,20
Sub-cortical 1,320,148 1,250,186
Poziionarea supracortical a implanturilor i cea
juxtacortical au valori similare, fr diferen statisti-
c ntre ele (anterior p>0,05 i posterior p<0,05). ntre
subgrupurile supracortical i subcortical diferenele
ns sunt semnificative (p<0,001). ntre cea juxtacor-
tical i subcortical diferenele sunt evidente doar
n sectoarele anterioare (p<0,01) i practic nule n cele
posterioare (p>0,05). Profunzimea platformei n sec-
toarele anterioare (meziale) este mai mare comparativ
cu cele posterioare (distale) datorit crestei alveolare
ascendente (descendente spre distal). Repartizarea
n dependen de nivelul platformei fa de creasta
alveolar demonstreaz legtura direct proporiona-
l ntre profunzimea instalrii i valoarea resorbiei
osoase periimplantare, fapt ce iari denot influiena
jonciunii implant-abutment asupra resorbiei osoa-
se. Analiza dispersional Anova la fel relev diferene
statistice semnificative att pentru sectoarele anteri-
oare ct i pentru cele posterioare (F Fisher= 14,336,
Valorile periotestometriei (Tab. 5) nu depind de
metoda de instalare i de fenotipul gingival (p>0,05).
Stabilitatea secundar este statistic egal pentru fieca-
re grup i subgrup.
Tab. 3. Periotestometria stabilitii secundare pe grupuri i
subgrupuri.
Grupul Grupul
Subgrupele
de studiu de control
p>0,05 -5,40,14 -5,20,13
Fenotip subire -5,40,14 -5,20,14
Fenotip gros -4,90,54 -5,30,06 57
 Concluzii
1. La instalarea ntr-o edin chirurgical, fr
lambou a implanturilor dentare de stadiul doi
fenotipul gingival subire conduce la o resorb-
ie periimplantar mai elevat comparativ cu
fenotipul gingival gros sau cu cele instalate n
dou edine chirurgicale
2. n cazul instalrii ntr-o edin, poziionarea
supracortical a implanturilor conduce la o re-
sorbie semnificativ mai mic dect cea juxta-
sau subcortical.
3. Rezultatele obinute demonstreaz i rolul micro-
spaiului n resorbia cortical periimplantar.
4. Metoda de instalare a implanturilor i fenoti-
pul gingival nu influieneaz stabilitatea lor.
5. Prezena unui spaiu biologic matur la sfritul
perioadei de vindecare i lipsa diferenelor sta-
tistice ntre celelalte subgrupuri demonstreaz
eficiena metodei miniinvazive descrise.
Bibliografie
1. Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical
principles with ITI implants. Clin Oral Impl Res. 2000;11(l): 59-68.
2. Buser D, von Arx T. Surgical procedures in partially edentulous pati-
ents with ITI implants. Clin Oral Impl Res. 2000; 11(l): 83-100.
3. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Crestal bone
changes around titanium implants. A histometric evaluation of
unloaded non-submerged and submerged implants in the canine
mandible. J Periodontol. 2000;71:1421-4.
4. Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, Buser D, Cochran DL. In-
fluence of the size of the microgap on crestal bone changes around tita-
nium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged
implants in the canine mandible. J Periodontol. 2001;72:1372-83.
5. Jansen VK,Conrads G,Richter EJ, Microbial leakage and mar-
ginal fitof theimplant-abutment interface. Int J Oral Maxillofac
Implants.1997;12(4):527-40.
6. Kazuto M.. Histologic comparison of biologic width around teeth
versus implants: the effect on bone preservation. Journal of Im-
plant and Reconstructive Dentistry. 2009; 1(1):20-24.
7. Lambrech J. T., Filippi A., Priv-Doz, Schiel H. J., Long-term Evalua-
tion of Submerged and Nonsubmerged ITI Solid-Screw Titanium Im-
plants: A 10-year Life Table Analysis of 468 Implants. The Internatio-
nal Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2003;18(6): 481-488.
8. Misch C. E., Contemporary Implant Dentistry, 3rd Edition,
2008:1102p.
9. Piattelli A, Vrespa G, Petrone G, Iezzi G, Annibali S, Scarano A.,
Role of the microgap between implant and abutment: a retrospecti-
ve histologic evaluation in monkeys. J Periodontol 2003;74:346-52.
10. Quirynen M,Bollen CM,Eyssen H,van Steenberghe D. Microbial
penetration along the implant componentsof the Brnemark sys-
tem. An in vitro study. Clin Oral Implants Res.1994;5(4):239-44.
11. Salvi G. E., Lang N. P., Diagnostic Parameters for Monitoring
Peri-implant Conditions, The International Journal of Oral &
Maxillofacial Implants, 2004;19(Suppl.):116-127.
12. Sarment D. P., Meraw S. J., Biological Space Adaption to Implant
Dimensions. The International Journal of Oral & Maxillofacial
Implants. 2008; 2(1):99-104.
13. Tal H., Spontaneous early exposure of submerged implants: I. Classi-
fication and clinical observations, J Periodontol.1999;70(2):213-9.
14. Topalo V., Mostovei A., Instalarea fr lambou a implanturilor
dentare de stadiul doi ntr-o edin chirurgical, Medicina Sto-
matologic, 2011;3(20):73-80
Data prezentrii: 16.08.2013.
Recenzent: Natalia Rusu

BIOMATERIALS AND TISSUE ENGINEERING TECHNIQUES

IN ORAL IMPLANTOLOGY
Victor Plrie,
DMD Summary
Currently, diverse biomaterials are approved for complex regeneration
Dumitru Sarbu, as a bone-filling material. Although the biomaterial needs to be used with
DMD, PhD, ass. a biological scaffold as a carrier, there has been considerable clinical inter-
professor est in combining biological factors with different bone grafts. This article
reports a review regarding using biomaterial bone substitutes for implant
Valentin Topalo, site development. After careful evaluation of the literature data of current
DMD, PhD, Dr. Hab. and emerging evidence, the use of biomaterials in combination with diverse
Med., university biological factors was determined in the following reports to be consistent
professor for the good clinical practice regarding bone augmentation.
Key words: biomaterial, augmentation, bone graft, dental implantation.
Department of oral and
maxillofacial surgery
and oral implantology
Arsenie Guan Rezumat
State Medical and BIOMATERIALE SI TEHNICI DE INGINERIE TISULARA IN IM-
Pharmaceutical PLANTOLOGIA ORALA
University Nicolae n prezent, diverse biomateriale sunt aprobate pentru regenerarea com-
Testemitanu plexa osoasa. Dei, classic un biomaterial este utilizat numai ca un suport
biologic, a existat un interes clinic considerabil n combinarea factorilor
biologici cu diverse grefe osoase. Acest articol reprezinta un reviu n ceea
ce privete utilizarea diverselor biomateriale in implantologia orala. Dup
o evaluare a datelor din literatur, utilizarea tiinific a biomaterialilor in
combinatie cu tehnicile de inginerie tisulara relateaz indicaii favorabile
pentru utilizarea clinic n augmentarea osoas.
58 Cuvinte cheie: biomateriale, augmentare, grefa osoasa, implanturi dentare.
 Search strategy
The Cochrane Oral Health Groups Trials Register,
CENTRAL, MEDLINE and EMBASE were searched.
Hand searching included several dental journals.
Data collection and analysis. Data were ex-
tracted, in duplicate, by the present authors.
Introduction
The resorption of the alveolar ridges of the su-
perior and inferior maxillary bones following tooth
extraction, periodontal aggression and trauma is a
physiologically undesirable and probably avoidable
phenomenon [1]. The reconstruction of the vertical
and horizontal defects and atrophies in human and
animal trials has been studied extensively by evalu-
ating healing events via histological, radiological and
clinical methods [2]. But in fact of these studies the
vertical and horizontal regeneration of severe local-
ized edentulous atrophic ridges remains a challenging
procedure [3]. The available modalities for the bone
reconstruction started to be compromised by differ-
ent intraoperative and postoperative discomforts.
With the exception of selected autogenous bone grafts
and demineralized bone matrix, most bone replace-
ment grafts are generally considered passive scaffolds
providing a framework for cellular migration and tis-
sue formation [4]. Several types of filling biomateri-
als have been evaluated for bone regeneration and
the choice of the biomaterial mostly depends on its
features and application site. The grafts could be clas-
sified as autologous, homologous, heterologous and
synthetic materials.
Autologous grafts
The gold standard, the autogenous graft, re-
quires invasive techniques for harvesting of bone
from intra oral and extra oral regions. And, also in
front of the well-known advantages of autografts, like
its capacity for osteoconduction as well as induction
and restricted immune reaction, there are also signifi-
cant drawbacks, like induction of a secondary defect
at the donor site, followed by possible infection and
donor-site-morbidity. The resorption of such grafts
could grow up till 50% of the total volume of recon-
structed site [5].
Homologous grafts (Allografts)
Vital bone tissue is obtained from donors and it is
stocked in bone banks. The use of homologous grafts
is limited, due to the risk of infection, in particular the
risk of contracting HIV is estimated to be 1:1.6 mil-
lion, compared with 1:450000 in blood transfusions.
The bone should be lyophilized and demineralized
(DFDB Demineralized Freeze-Dried Bone) or only
lyophilized (FDB Freeze-Dried Bone). The histo-
morphometric analysis has shown 29% of neo-syn-
thetized bone, 37% of medullary spaces, while 34% of
DFDB residual particles; moreover, the replacement of
homologous bone is slow and it causes the formation
of connective areas and where graft integration is re-
duced there is a visible inflammatory infiltrate [4,5].
Heterologous grafts (Xenografts)
Heterologous materials are obtained from bones of
different animal species; bovine bone being the most
common source. Xenografts have different properties
depending on their origin, constitution and process-
ing.
Bovine grafts. Bovine bone xenografts have been
used in several types of bone defects with satisfac-
tory results. These biomaterials are made of apatite
crystals in a reticular form, with an inside surface of
about 70 m2/g which induces coagulum synthesis
and stability. The demineralized bone matrix, which
is represented on the market by the deprotenized bo-
vine bone (DBB) showed a resistance to resorption
following placement into bony defects or as an onlay
graft. It has been shown to induce periodontal and
periimplant bone regeneration. But these applications
are recognized to assist in regeneration of the small
amount of lost bone [6].
Alloplastic grafts
Alloplastic grafts are synthetic bone substitutes
that are available in different sizes, forms and textures.
The structural characteristics of the alloplastic grafts
are similar to bone tissue.
Hydroxyapatite allografts. Hydroxyapatite is a
natural component of hard tissue (65% in bone tissue,
98% in enamel). Synthetic hydroxyapatite is available
in different forms: porous, non- porous, ceramic and
non-ceramic. Hydroxyapatite is bioinert and biocom-
patible, but it does not induce significant bone regen-
eration. Histomorphometric analysis resulted in a
percentage of 41% of neo- synthetized bone, 30% of
medullary spaces and 31% of residual hydroxyapatite
graft [5], so it is poorly reabsorbed.
Tricalcic phosphate grafts. Tricalcic phosphate
grafts (Ca3(PO4)2) is treated with naphthalene and
then is compacted at 11001300C to obtain a diam-
eter porosity of 100-300 mm. The review of Ciapasco
[5] had shown an increase of bone regeneration after
12 weeks from surgery placement. Moreover, during
reabsorption, it provides ion calcium and magnesium
to bone tissue and so creates a correct ionic environ-
ment, which induces alkaline phosphatase activation,
fundamental for bone synthesis [4,5].
Bioglass grafts. Synthetic glass ceramics are made
of silicon dioxide (45%), sodium oxide (24.5%) and
phosphorus pentoxide. The bioglass is used mainly in
maxillary sinus lifts and is characterized by particles
with a diameter of 300-335 mm. Histomorphometric
analysis has given a percentage of 40% of new bone,
43% of medullary spaces and 17% of bioglass particles
surrounded by neo-synthetized bone. Bioglass has
osteoconductive properties and their solubility is di-
rectly dependent on sodium oxide [5].
Coralline hydroxyapatite grafts. Coralline hy-
droxyapatite is composed of calcium carbonate (87-
98%), strontium, fluoride, magnesium, sodium and
potasium (2-13%). It has a porous structure (over
45%) and pores have a diameter of 150-500 mm. The
coralline hydroxyapatite also has osteoconductive
59
 properties and the reabsorption of the coralline skel-
eton is due to the action of the carbonic anhydrase of
osteoblasts [6].
The bone splinting and horizontal alveolar dis-
traction are an alternative technique to harvesting op-
erations [7,8,9]. But this technique has limitations due
to non-toleration of the devices and a small amount
of bone especially when the vertical augmentation is
indicated. At the moment the most common methods
of ridge reconstructions include grafting procedures,
with or without coverage by a barrier membrane, the
guided bone regeneration (GBR). Bone replacement
grafts and GBR membranes appear to function pri-
marily through the preservation of space critical for
clot development and tissue maturation. There are dif-
ferent types of membranes commercially available to-
day: membranes that create a correct biological space
(semi-hard synthetic membranes), membranes with
restricted ability to create it (synthetic membranes) or
membranes that do not maintain the biological space
(collagen membranes). However, the barrier function
and the membrane longevity may differ considerably,
thereby limiting their function to a few weeks [3].
Also, the membrane placement is often associated
with flap dehiscence due to compromised vascularity,
which can adversely impact the regenerative outcome
[10,11,12,13].
To avoid these problems, new techniques were
initiated which include combination of the GBR and
tissue engineering. Tissue engineering is broadly de-
fined as the application of engineering and life science
principles to develop biological substitutes that im-
prove or reconstitute organs, tissues, and tissue func-
tion [14].Early efforts to engineer periodontal and
alveolar bone regeneration relied largely on matrices
or scaffolds, including bone grafts and synthetic bone
substitutes, or cell-exclusive materials that compart-
mentalize the regenerative site, as in GBR.
The regenerative process of the skeletal system
is characterized by the remodeling cycle, in which
cell populations are recruited and differentiated for
the purposes of bone resorption or bone formation.
These activities are coordinated and regulated by an
elaborate system of growth factors and cytokines, sev-
eral of which are either now available or in promising
stages of development for clinical application through
recombinant technology.
Recent attention has focused on the potential for
biological mediators to improve wound healing and
enhance the clinical benefits of bone replacement
grafts [15]. The introduction of recombinant growth
factors for osteogenic enhancement has potentiated
the possibilities of bone augmentation of edentulous
deformities for the purpose of implant placement.
This process is dependent on the presence of 3 critical
ingredients: molecular signals, responding cells with
associated receptors and assembly of the extracellu-
lar matrix [16]. One of the crucial biological factors
responsible for reparative osseous activity is platelet-
60 derived growth factor (PDGF). PDGF was discovered
as a major mitogenic factor present in serum but ab-
sent from plasma. It is secreted from the -granules of
platelets activated during the coagulation of blood to
form serum. PDGF works by binding to cell-surface
receptors on most cells of mesenchyme origin, and
it stimulates the reparative processes in multiple tis-
sue types. The potent stimulatory effects of PDGF
as a chemo attractant and a mitogen, along with its
ability to promote angiogenesis, complementing the
actions of vascular endothelial growth factor (VEGF)
in vessel formation, position it as a key mediator in
tissue repair [17,18]. Subsequent studies have demon-
strated that PDGF is not one molecule but three, each
a dimeric combination of two distinct but structurally
related peptide chains designated A and B. The group
PDGF polypeptide growth factors include PDGF-A,
B, C, and D, encoded by four genes located on differ-
ent chromosomes.
Following injury and hemorrhage, bone repair is
characterized by activation of the coagulation cascade
and formation of a blood clot at the site of trauma
(Fig. I). Platelets aggregate and release their cytokine-
laden granules, including varying amounts of PDGF-
AA, PDGF-BB, and PDGF-CC, into the developing
blood clot.
As a consequence of injury, alpha granules contain-
ing PDGF are jettisoned by platelets for the purpose
of angiogenesis, chemotaxis, and mitogenesis. Trans-
forming growth factor-beta (TGF-b) also appears to
play a role in chemotaxis and cell proliferation dur-
ing wound healing. The attraction of osteoprogenitor
cells (chemotaxis) and their increase in number (mi-
togenesis) provide a pool of osteo-regenerative cells
that will respond to the bone morphogenetic proteins
(BMP) [19].
PDGF-BB has been shown to enhance the
chemotactic and mitogenic activity of periodon-
tal ligament cells at concentrations as low as 1 ng/
mL [20,21]. PDGF-BB delivered in a methylcellu-
lose gel was reported to have a half-life of 4.2 hours,
with greater than 96% clearance of the radio labeled
growth factor by 96 hours, when applied for the treat-
ment of naturally occurring periodontal disease in
beagle dogs [22].Accordingly, following clinical ap-
plication, the potent actions of this growth factor
must occur early, triggering a cascade of biologic and
cellular events at the surgical wound. These effects
are characterized by the recruitment and differentia-
tion of mesenchymal cell populations, as well as new
vessel formation, ultimately supporting wound heal-
ing and regeneration [17]. Cooke et al [23] examined
the effects of PGDF-BB on levels of VEGF and bone
turnover in periodontal wound fluid in 16 patients
who were randomized to receive treatment of intra-
bony defects with either -TCP carrier alone, -TCP
plus 0.3 mg/mL rhPDGF-BB, or -TCP plus 1.0 mg/
mL rhPDGF-BB. These patients had participated in
a large clinical trial evaluating the efficacy and safety
of PDGF-BB in the treatment of intraosseous peri-
odontal defects. Pyridinoline cross-linked carboxy-
terminaltelopeptide of Type I collagen (ICTP) is an
indicator of osseous metabolic activity and provided a
marker of bone turnover. Low-dose rhPDGF-BB ap-
plication was found to elicit increasing in ICTP at 3 to
5 days in the wound healing process, with the 1-mg/
mL rhPDGF-BB group showing the most pronounced
difference in VEGF at 3 weeks. Thus, a single dose of
rhPDGF-BB exhibited demonstrable, sustained meta-
bolic actions at the clinical site of application [24]. In
a parallel study, the release of the ICTP into the peri-
odontal wound fluid was monitored longitudinally in
47 patients for 24 weeks following regenerative sur-
gical treatment with PDGF-BB. The 0.3 and 1 mg/
mL PDGF-BB treatment groups exhibited increases
in levels of ICTP for as much as 6 weeks. ICTP lev-
els were significantly higher in defects treated with
PDGF-BB and -TCP compared with sites grafted
with -TCP alone at the 6-weeks point. Given the rap-
id biologic clearance of the growth factor, these results
provide further evidence that a single administration
of PDGF-BB exerts a sustained effect on periodon-
tal bone metabolism and helps clarify the sequence
and timing of signal cascades involved in periodontal
wound healing [24].
Currently, PDGF-BB is clinical approved for peri-
odontal regeneration together with bone-filling mate-
rial only [24]. Although the bone-filling material uses
-TCP as the scaffold/carrier, there has been consid-
erable clinical interest in combining this growth fac-
tor with other bone replacement grafts, particularly
bone allografts. Bone allografts, such as freeze-dried
bone allograft and demineralized freeze-dried bone
allograft, exhibit highly osteoconductive surfaces and
support well-documented clinical improvements in
periodontal parameters compared to open flap debri-
dement [25].These materials have also been shown to
possess variable amounts of growth factors, including
bone morphogenetic proteins, and the capacity for
osteoinduction [26].Because of the safety and effica-
cy profile of bone allografts, the potential to serve as
carriers for growth factors and other biologic media-
tors has been extensively explored and documented in
cell-culture and preclinical models. Clinical case re-
ports also provide information on the clinical efficacy
of PDGF-BB being used with bone allografts. Nevins
et al [27] and Camelo et al [28], reported human his-
tological evidence of periodontal regeneration in in-
tra-osseous defects treated employing a combination
of rhPDGF-BB and -TCP. Nevins et al [29] reported
a case series describing the clinical and radiographic
outcomes following the treatment with rhPDGF-BB
and -TCP of severe periodontal intrabony defects.
Clinical reentry and radiographs at one year showed
complete bone fill, indicating that rhPDGF combined
with -TCP provides excellent clinical results. Pre-
clinical studies regarding combination of an aloplastic
material with a rhPDGF-BB showed the potential to
support only initial stages of guided bone regenera-
tion at chronic-type lateral ridge defects [16].
Preclinical studies and case reports provide proof
of principle that rhPDGF-BB, when combined with
other graft matrices, can support improved bone for-
mation and wound healing in alveolar ridge recon-
struction and implant therapy. Lynch et al [30]found
that the direct application of a combination of rhP-
DGF-BB and IGF-1 around dental implants produced
two to three times more new bone at earlier periods
in dogs. Becker et al [31] reported an increase in the
percentage of implant surface in contact with bone
and total length of the implant surface in contact with
bone in dehiscence defects treated with expanded-
polytetrafluoroethylene membranes (ePTFE) plus
PDGF/IGF-I compared with the defects receiving
ePTFE membranes alone in dogs. Simion et al. [3]
reported a canine study that demonstrated the po-
tential for a deproteinized cancellous bovine block,
when infused with rhPDGF-BB, to regenerate sig-
nificant amounts of new bone in severe mandibular
vertical ridge defects without placement of a barrier
membrane. The xenogenic block grafts were infused
with rhPDGF-BB and stabilized in alveolar defects
using two dental implants with or without collagen
membranes. The alveolar ridge defects treated with
the combination of rhPDGF-BB plus xenograft with-
out a collagen membrane demonstrated the greatest
bone formation based on radiographic and histologic
outcome measures. The histologic findings revealed
robust osteogenesis throughout the block grafts, with
significant graft resorption and replacement. In con-
trast, alveolar ridge defects treated with traditional
GBR without the growth factor supported little or
no bone formation. Simion et al. [3] reported simi-
lar findings using rhPDGF-BB in combination with
a novel equine hydroxyapatite and collagen (eHAC)
bone block in the canine model. Moreover, recent
case reports demonstrate that anorganic bovine bone
can serve as effective scaffolds to deliver rhPDGF-BB
for lateral ridge augmentation and reconstruction,
following extraction for implant placement [27,29].
The scientific base is that during bone regeneration
by osteoinduction of the graft (anorganic bovine bone
DBB), pluripotent cells differentiate underinflu-
ence of humoral and bone morphogenetic proteins
into osteoblasts, which can thanproduce osteocytes
[32]. By the other way the DBB regulates micro RNA
which represent a class of small, functional, noncod-
ing RNAs of 19 to 23 nucleotides that regulate the
transcription of messenger RNAs in proteins [33].
The benefit of this combination is advocated by the
presence of the rhPDGF-BB as an interface between
graft and anatomical site. In this way the osteocon-
ductive and osteoinductive process could be induced
and mentained byrhPDGF-BB.
Results
Biological growth factor technology has in-
creased the options for combinatorial approaches to
reconstructive oral surgery. Graft matrices that are
space maintaining and osteoconductive support in
preventing soft-tissue collapse and provide a scaf-
61
 fold for cellular migration and stabilization of the
blood clot. Graft matrices, such as -TCP and depro-
teinized cancellous bovine substitutes, can also serve
as delivery devices for drugs and biologics, although
the release kinetics can differ among scaffolds. The
clinical potent effect of rhPDGF-BB on both bone
and soft-tissue healing expands the ability to manage
cases with bone atrophy and soft tissue dehiscence.
For cases in which bone preservation is required, the
tissue contours can be maintained with minimally
invasive protocols. For sites requiring hard- and
soft-tissue augmentation, these procedures can be
combined to reduce the number of surgical proce-
dures for patients. Although highly favorable clini-
cal outcomes have been achieved using PDGF-BB in
combination with deproteinized cancellous bovine
bone grafts. Deproteinized cancellous bovine bone
combined with PDGF-BB appear to stimulate more
robust bone formation and rapid wound closure, en-
hancing the development and preservation of bony
and gingival contours critical for achieving esthetic
implant outcomes. The use of this growth factor in
combination with scaffolds for therapeutic indica-
tions other than periodontal defects must be based
on firm scientific rationale and sound medical evi-
dence.
The clinical goals of growth factor enhanced
therapy include less invasive surgical procedures with
more robust and predictable treatment outcomes
[19,34].Although autogenous grafts remain widely
considered the gold standard for the correction of
localized ridge deformities [35], constraints in the
volume of available autogenous bone and morbidity
associated with graft harvest often limit treatment
recommendations and patient acceptance. The abil-
ity to achieve optimal and predictable bone and soft
tissue for the implant site development without the
use of autogenous grafts offers great advantage to the
clinician and patient.
The clinical application of bone xenografts for the
development of extraction sites, lateral and vertical
ridge augmentation is well documented in implant
therapy [36,37]. Clinical evidence supports the use
of xenogenic grafts for ridge augmentation for den-
tal implant placement [38,39];however, the extent of
bone regeneration appears variable and dependent on
factors such as graft formparticulate versus block
and defect location.
The overview presented in this article illustrates
the application of bone substitutes and growth-factors
enhanced grafts and highlight the favorable clinical
results achieved with this therapeutic approach. How-
ever, controlled pre clinical experiments are still nec-
essary to establish the relative effectiveness of bioma-
terials combined with biological factors for early bone
formation in case of complex vertical and horizontal
augmentation. The secondary studies should be ad-
dressed to determine the value of the barrier mem-
branes to improve these procedures.
62
Bibliography
1. Nevins M, Garber D, Hanratty JJ, et al. Human histologic evalu-
ation of anorganic bovine bone mineral combined with recom-
binant human platelet-derived growth factor BB in maxillary
sinus augmentation: case series study. Int J Periodontics Resto-
rative Dent 2009;29:583-91.
2. Arajo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following
tooth extraction. An experimental study in the dog. J ClinPeri-
odontol 2005;32:212-8.
3. Simion M, Rocchietta I, Kim D, Nevins M, Fiorellini J. Verti-
cal ridge augmentation by means of deproteinized bovine bone
block and recombinant human platelet-derived growth factor-
BB: a histologic study in a dog model. Int J Periodontics Resto-
rative Dent 2006;26:415-23.
4. Wisner-Lynch LA. From passive to active: will recombinant
growth factor therapeutics revolutionize regeneration?Int J Pe-
riodontics Restorative Dent. 2006;26(5):409-411.
5. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation
procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants
2009;24 Suppl:237-59.
6. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Vasilic N, Djordje-
vic M, Kenney EB.The use of bovine porous bone mineral in
combination with enamel matrix proteins or with an autologous
fibrinogen/fibronectin system in the treatment of intrabony pe-
riodontal defects in humans. J Periodontol 2001;72: 1157-63.
7. Iizuka T, Hallermann W, Seto I, Smolka W, SmolkaK,Bosshardt
DD. Bi-directional distraction osteogenesis of the alveolar bone
using an extraosseous device. Clin. Oral Impl. Res. 16, 2005;
700-707.
8. A. Gaggl, H. Rainer, F. M. Chiari:Horizontal distraction of the an-
terior maxillain combination with bilateral sinuslift operation
preliminary report. Int. J. OralMaxillofac. Surg. 2005; 34: 37-44.
9. Jensen O, Leopardi A, Gallegos L. Maxillary Distraction and Si-
nus Grafting. J Oral MaxillofacSurg 2004.62:14231428, 2004
10. Murphy KG. Postoperative healing complications associated
with Gore-Tex Periodontal Material. Part II. Effect of compli-
cations on regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent.
1995;15(6):548-561.
11. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome
of regenerative procedures in humans: a meta-analysis.J Perio-
dontol. 2001;72(4):512-516.
12. Buser D, Brgger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and en-
largement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin
Oral Implants Res. 1990;1(1):22-32.
13. Simion M, Baldoni M, Rossi P, Zaffe D. A comparative study of
the effectiveness of e-PTFE membranes with and without early
exposure during the healing period.Int J Periodontics Restora-
tive Dent. 1994;14(2):166-180.
14. Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science. 1993;
260(5110): 920-926.
15. Eingartner C, Coerper S, Fritz J, et al. Growth factors in dis-
traction osteogenesis. Immuno-histological pattern of TGF-be-
ta1 and IGF-I in human callus induced by distraction osteoge-
nesis.IntOrthop. 1999;23(5):253-259.
16. Schwarz F, Sager M, Ferrari D, Mihatovic I, Becker J. Influence
of recombinant human platelet-derived growth factor on lateral
ridge augmentation using biphasic calcium phosphate and gui-
ded bone regeneration: a histomorphometric study in dogs. J
Periodontol 2009;80:1315-23.
17. Hollinger JO, Hart CE, Hirsch SN, et al. Recombinant human
platelet-derived growth factor: biology and clinical applicati-
ons.J Bone Joint Surg Am. 2008;90(suppl 1):48-54.
18. Homsi J, Daud AI. Spectrum of activity and mechanism of acti-
on of VEGF/PDGF inhibitors.Cancer Control. 2007;14(3):285-
294.
19. Lynch SE, Wisner-Lynch LA, Nevins M, Marx RE. Tissue en-
gineering: applications in oral and maxillofacial surgery and
periodontics. 2nd ed. Chicago, USA: Quintessence; 2008.
20. Oates TW, Rouse CA, Cochran DL. Mitogenic effects of growth
factors on human periodontal ligament cells in vitro. J Perio-
dontol. 1993;64(2):142-148.
21. Belal MH, Watanabe H, Ichinose S, Ishikawa I.A time-depen-
dent effect of PDGF-BB on adhesion andgrowth of cultured
fibroblasts to root surfaces.Oral Diseases (2006) 12, 543-552.
22. Lynch SE, de Castilla GR, Williams RC, et al. The effects of
short-term application of a combination of platelet-derived and
insulin-like growth factors on periodontal wound healing.J Pe-
riodontol. 1991;62(7):458-467.
23. Cooke JW, Sarment DP, Whitesman LA, et al. Effect of rhPD-
GF-BB delivery on mediators of periodontal wound repair.Tis-
sue Eng. 2006;12(6):14411450.
24. Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, et al. Platelet-derived
growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level
gain: results of a large multicenter randomized controlled trial.J
Periodontol. 2005;76(12):22052215.
25. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gun-
solley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treat-
ment of periodontal osseous defects. A systematic review.Ann
Periodontol. 2003;8(1):227-265.
26. Boyan BD, Ranly DM, Schwartz Z. Use of growth factors to
modify osteoinductivity of demineralized bone allografts:
lessons for tissue engineering of bone. Dent Clin North Am.
2006;50(2):217-228.
27. Nevins ML, Camelo M, Nevins M, et al. Minimally invasive
alveolar ridge augmentation procedure (tunneling technique)
using rhPDGF-BB in combination with three matrices: a case
series.Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(4):371-383.
28. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Periodontal rege-
neration in human Class II furcations using purified recom-
binant human platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-
BB) with bone allograft. Int J Periodontics Restorative Dent.
2003;23(3):213-225.2005;63(12):16931707.
29. Nevins M, Hanratty J, Lynch SE. Clinical results using recom-
binant human platelet-derived growth factor and mineralized
freeze-dried bone allograft in periodontal defects.Int J Perio-
dontics Restorative Dent. 2007;27(5):421-427.
30. Lynch SE, Buser D, Hernandez RA, et al. Effects of the platelet-
derived growth factor/insulin-like growth factor-I combination
on bone regeneration around titanium dental implants. Results of
a pilot study in beagle dogs.J Periodontol. 1991;62(11):710-716.
31. Becker W, Lynch SE, Lekholm U, et al. A comparison of ePTFE
membranes alone or in combination with platelet-derived growth
factors and insulin-like growth factor-I or demineralized freeze-
dried bone in promoting bone formation around immediate ex-
traction socket implants.J Periodontol. 1992;63(11):929-940.
32. Boyne PJ, Marx RE, Nevins M, et al. A feasibility study eva-
luating rhBMP-2/absorbable collagen sponge for maxillary
sinus floor augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent
1997;17:11-25.
33. Palmieri A, Pezzetti F, Brunelli G, et al. Anorganic bovine bone
(Bio-Oss) regulates miRNA of osteoblast-like cells. Int J Perio-
dontics Restorative Dent 2010;30:83-7.
34. Landsberg CJ. Implementing socket seal surgery as a socket pre-
servation technique for pontic site development: surgical steps
revisiteda report of two cases.J Periodontol. 2008;79(5):945-
954.
35. McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques.J
Periodontol. 2007;78(3):377-396.
36. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation
on the survival of endosseous dental implants. A systematic re-
view.Ann Periodontol. 2003;8(1):328-343.;
37. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation te-
chniques are the most successful in furnishing bony sup-
port for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants.
2007;22(suppl):49-70.
38. Donos N, Mardas N, Chadha V. Clinical outcomes of implants
following lateral bone augmentation: systematic assessment of
available options (barrier membranes, bone grafts, split osteo-
tomy).J Clin Periodontol. 2008;35(8 suppl):173-202.
39. Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical
bone augmentation to enable dental implant placement: a syste-
matic review.J Clin Periodontol. 2008;35(8 suppl):203-215.
Data prezentrii: 30.07.2013.
Recenzent: Natalia Rusu

PARTICULARITILE REABILITRII IMPLANTO-PROTETICE

LA PACIENII AFLAI SUB TRATAMENT ANTICOAGULANT
Oleg Znoag,
Rezumat d. m., asist. universitar
Scopul studiului a fost de a determina condiiile optime de reabilitare
implanto-protetic a pacienilor aflai pe fondal de medicaie anticoagu- Valentin Topalo,
lant fr anularea acestor remedii. n studiu au fost inclui 4 pacieni aflai d. hab., prof. univ.
pe fondal de medicaie anticoagulant, crora au fost efectuate urmtoarele
intervenii: instalarea a 21 implante dentare endoosoase de stadiul doi, si- Dumitru Srbu,
nus lift transcrestal, sinus lift lateral bilateral. Medicaia anticoagulant nu d.m., conf.univ.
a fost suspendat, iar doza acestor remedii a fost modificat n dependen-
de valorile coeficientului internaional de normalizare (INR). n timpul Ghenadie Cucu,
inerveniilor chirurgicale semne de sngerare sporit nu au fost depistate. asist. universitar
n perioada postoperatorie a fost nregistarat un caz de hemoragie tardiv
(la a 7-ea zi dup inserarea implantelor), cauzat de o supradozare cu anti- Andrei Mostovei,
coagulant (INR=6,2), care a fost de intensitate nesemnificativ i uor con- doctorand
trolat prin aplicaii locale de trombin uman i acid aminocaproic de 5%.
Prin studiul efectuat a fost demonstrat c instalarea implantelor dentare i Catedra Chirurgie OMF
alte intervenii de chirurgie oral (sinus lift transcrestal, sinus lift lateral) la i Implantologie oral
pacienii aflai sub medicaie anticoagulant este posibil fr suspendarea Arsenie Guan
acestor remedii, prioritate fiind acordat metodelor miniinvazive. USMF N. Testemianu
Cuvinte cheie: implante dentare, tratament anticoagulant, coeficientul
internaional de normalizare, hemoragie, tromboembolie.
63

Summary
THE PARTICULARITIES OF IMPLANT-
PROSTHETIC TREATMENT IN PATIENTS
UNDER ANTIGOAGULANT THERAPY
The aim of this study was to determine the
optimal conditions for implant-prosthetic re-
habilitation of patients under anticoagulation
therapy without cancelling this medication.
Four patients under anticoagulant medicati-
on were included in the study. The following
procedures have been performed: placement
of 21 two-stage dental implants, trans-crestal
sinus floor elevation, the bilateral elevation of
sinus floor membrane via lateral access. The
anticoagulant therapy was not cancelled, but
the dose of this drugs has been adjusted ac-
cording to the International Normalized Ratio
(INR) values. There were no signs of abun-
dand bleeding during the surgery.One case
of delayed bleeding (at the 7-th day) has been
recorded postoperatively, due to hyper dosage
of anticoagulant (INR=6,3). Its intensity was
not significant, ant it was easy controlled using
local applications with human thrombin and
5% aminocaproic acid. It was demonstrated by
this study that dental implant placement and
other oral surgery procedures (trans-crestalsi-
nus floor elevation, the elevation of sinus floor
membrane via lateral access) in patients under
anticoagulant medications is possible to per-
form without its cancellation. The priority was
given to minimally invasive methods.
Key words: dental implants, anticoagulant
treatment, International Normalized Ratio, ble-
eding, thromboembolism.
Actualitatea temei
n ultimii ani indicaiile ctre utilizarea implante-
lor dentare au fost extinse i ponderea protezelor cu
suport implantar n reabilitarea protetic a pacienilor
a crescut considerabil. Dei implantologia dentar a
evoluat vertiginos i a obinut succese remarcabile n
reabilitarea pacienilor cu diverse edentaii, exist nc
multe aspecte controversate, discutabile, care solicit
studieri ulterioare. Disputele vizeaz nu numai aplica-
rea procedeelor miniinvazive n implantologia oral
[1,2,3], dar i modalitile (condiiile) de instalare a
implantelor dentare la pacienii cu un statut medical
general compromis [4,5]. Astfel, anumii factori sis-
temici sau medicaia asociat unor patologii generale
pot eventual influena efectuarea interveniei chirur-
gicale, creaz dificulti n vindecarea adecvat a e-
suturilor moi i dure, iar, ulterior, poate compromite
integrarea tisular a implantelor dentare.
La momentul actual au rmas nc neelucidate un
ir de probleme, ce in de particularitile reabilitrii
implanto-protetice a pacienilor aflai sub tratament
64 anticoagulant. Importana acestei probleme se dato-
rete, pe de o parte, complicaiilor hemoragice care se
ntlnesc relativ frecvent la aceast grup de pacieni
[6], iar pe de alt parte, evenimentelor tromboembo-
lice, deseori fatale, ce pot aprea n urma suspendrii
remediilor anticoagulante [7]. Prin urmare, avnd o n-
semntate practic cert, studiul ulterior al condiiilor
optime pentru instalarea implantelor dentare la paci-
enii aflai sub medicaie antitrombotic reprezint o
sarcin actual n implantologia oral i este insuficient
reflectat n literatura de specialitate. Cu aceasta pot fi
lmurite complicaiile ce apar n aceste cazuri i alege-
rea variat, deseori neargumentat, a tacticii medicale.
Scopul studiului
Determinarea condiiilor optime de reabilitare im-
planto-protetic a pacienilor aflai pe fondal de me-
dicaie anticoagulant fr anularea acestor remedii.
Material i metode
n studiu au fost incluse 4 persoane cu vrsta cu-
prins ntre 43 i 64 de ani. Toi pacienii, din diverse
motive (protezri valvulare mecanice, fibrilaia atria-
l), au fost aflai pe fondal de medicaie anticoagulan-
t oral (acenocumarol, warfarin).
Examenul clinic s-a efectuat conform metodelor
tradiionale de examinare a pacienilor, fiind adaptat
individual n funcie de afeciunile generale i locale,
de vrst etc. Este necesar de remarcat, c au fost ex-
clui din studiu pacienii care prezentau concomitent
diverse diateze hemoragice (trombocitopenie, vaso-
patie, boala von Willebrand, hemofilie sau alte coa-
gulopatii), patologii hepatice cronice (ciroza hepatic,
hepatite infecioase). Dup examenul clinico-imagis-
tic (ortopantomografic) i aprecierea parametrilor
osului disponibil a fost ntocmit planul de tratament.
Efectul anticoagulantelor a fost apreciat, cu 24 de ore
preoperator, prin determinarea coeficientului inter-
naional de normalizare, denumit International Nor-
malized Ratio (INR).
Pentru reabilitarea protetic a pacienilor inclui
n studiu, fr anularea terapiei anticoagulante, au fost
efectuate urmtoarele intervenii de chirurgie oral:
instalarea implantelor dentare de stadiul doi n mod
convenional i fr decolarea lambourilor mucope-
riostale [2], sinus lift prin abord crestal transgingival
[8], sinus lift lateral n mod clasic (tabelul 1).
Tab. 1. Volumul interveniilor chirurgicale efectuate la fiecare pacient
(n=4)
n Volumul interveniilor chirurgicale
1 10 implante instalate prin tehnica cu lambou
2 3 implante instalate prin tehnica cu lambou
3 sinus lift prin abord crestal transgingival +2 implante
4 sinus lift lateral bilateral +6 implante
De menionat c, la un pacient 2 implante au fost
instalate cu conectarea imediat a conformatoarelor
gingivale, adic instalarea implantelor a fost efectuat
ntr-o edin chirurgical [3] (Figura 1).

Fig.1. Instalarea implantelor dentare la nivelul d.4.6.,4.7 cu
conectarea imediat a conformatoarelor gingivale
n celelalte cazuri, a doua etap chirurgical a
fost efectuat (la mandibul peste 3-4 luni, la maxi-
l peste 4-6) n mod standard: decolarea lambourilor
mucoperiostale cu punerea n eviden a platformei
implantului, nlturarea urubului de acoperire i in-
stalarea conformatorului gingival.
Protocolul chirurgical aplicat n toate cazurile a
vizat minimalizarea traumatismului operator, att
asupra suportului osos, ct i asupra esuturilor moi.
Conform datelor din literatura de specialitate
[9,10,11], valvele mecanice reprezint nite corpuri
strine pentru organism, care comport un risc sporit
de complicaii infecioase, ceea ce necesit o antibi-
oticoterapie profilactic. n pofida acestui fapt, pre-
operator, la pacienii respectivi a fost administrat un
tratament antimicrobian (Amoxicilin 0,5+acid cla-
vulanic 0,125). n perioada postoperatorie, timp de 5
zile, pacienii au urmat tratamentul antibacterian, an-
tiinflamator i un regim antiseptic al cavitii bucale.
La necesitate, hemostaza a fost realizat prin apli-
carea local (la nivelul zonei sngernde) a meei m-
bibate n trombin uman [12]. Pulberea uscat de
trombin, eliberat n flacoane n doz de 125 UI, a
fost dizolvat nemijlocit nainte de utilizare n circa 2
ml de soluie fiziologic steril. n scopul prevenirii
recidivelor hemoragice, la toi pacienii, am recoman-
dat efectuarea bilor bucale cu acid aminocaproic de
5% timp de 2 minute de patru ori pe zi, timp de 7 zile
postoperator. n conformitate cu datele din literatur
[13], efectul antifibrinolitic al acestui preparat este
datorat inhibrii activatorului plasminogenului (fibri-
nolizinei) i supresiei directe (n msur mai mic) a
plasminei. Aplicat local, acidul aminocaproic de 5% se
depune pe fibrin i o protejeaz de aciunea fibrinoli-
tic a plasmei i a salivei, pstrnd astfel trombul [14].
Rezultate i discuii
n urma aprecierii, preoperator, a valorilor INR-
lui s-a constatat c din cei 4 pacieni inclui n studiu,
la 3 persoane INR-ul a fost de la 1.3 pn la 1.6, fiind
sub limitele diapazonului terapeutic (<2.0) recoman-
dat de ctre medicul curant de profil general. Con-
statarea acestui fapt a sugerat prezena unui eventual
risc de apariie a evenimentelor tromboembolice i,
prin urmare, a servit drept indicaie pentru majora-
rea dozei anticoagulantului sub controlul n dinamic
al INR-lui. La un pacient valorile INR-lui au fost 2.1,
adic n limitele diapazonului terapeutic (2.0-4.0) i,
prin urmare, intervenia chirurgical a fost efectua-
t fr a modifica doza medicaiei. n acest caz clinic,
s-a efectuat elevaia planeului sinusului maxilar cu
instalarea simultan a 2 implante dentare prin acces
crestal fr decolarea lambourilor mucoperiostale
i fr utilizarea materialelor osteoplaste (Figura 2).
Imediat dup finisarea interveniei s-a pus n eviden
formarea cheagului de snge (Figura 2), care, ulterior,
faciliteaz regenerarea gingiei.
Fig.2. Aspectul miniplgilor gingivale aprute n urma instalrii
transgingivale a implantelor la nivelul d.2.5.,2.6 .
La toi cei 4 pacieni, la care interveniile de chi-
rurgie oral (instalarea implantelor dentare, sinus lift
transcrestal i cel lateral) au fost efectuate fr anu-
larea terapiei anticoagulante, intraoperator semne
de sngerare sporit nu au fost depistate. La a 2-a zi
postoperator, n urma examenului clinic al pacieni-
lor, n toate cazurile, au fost depistate hematoame n
lojile nvecinate. La 3 pacieni, la care implantele au
fost instalate prin chirurgia cu lambou i sinus lift la-
teral s-a depistat prezena echimozei n regiunile limi-
trofe interveniei. Necesit menionare faptul, c att
edemul gingiei i al esuturilor moi adiacente, ct i
hematoamele n lojile nvecinate au fost mai pronun-
ate n cazurile practicrii chirurgiei cu lambou versus
fr lambou (flapless surgery). Aceste fenomene au
loc datorit traumatismului operator exagerat asupra
esuturilor moi, care apare inevitabil la decolarea lam-
bourilor mucoperiostale, manifestri clinice descrise
n literatura de specialitate att de ctre autorii autoh-
toni [2] ct i de cei internaionali [1].
Postoperator, din cele 4 persoane incluse n stu-
diu, sindromul hemoragipar a aprut la un pacient n
a 7-ea zi dup inserarea implantelor i s-a manifestat
prin apariia unei hemoragii de tip capilar din esu-
65
 turile moi (Figura 3.A). n urma aprecierii valorilor
INR-lui a fost observat majorarea lui (6,2), ceea ce
a sugerat prezena supradozrii cu trombostop. Con-
statarea acestui fapt a servit drept indicaie pentru
micorarea dozei trombostopului cu meninerea ul-
terioar a INR-lui n limitele diapazonului terapeutic
(2.0-4.0). Hemostaza a fost asigurat prin aplicarea
local (la nivelul zonei sngernde) a meei mbibate
n trombin uman (Figura 3.B). Soluia de trombi-
n iniiaz efectul trombogenezei, utiliznd fibrino-
genul esuturilor subiacente ca al doilea component.
Trombina contribuie la transformarea fibrinogenului
n fibrin i stimuleaz agregarea trombocitelor, care,
la rndul su, conduce la eliberarea factorilor trombo-
citari, activatori ai sistemului de coagulare [14]. Con-
siderm c acest procedeu de asigurare a hemostazei
locale este minimal invaziv, ce permite formarea i
protejarea trombului sangvin, favoriznd vindecarea
plgii postoperatorii precoce, acioneaz local i nu
expune pacientul la complicaii sistemice (reacii aler-
gice, coagulopatii etc).
Fig.3. Aspectul zonei sngernde (A) i prezena cheagului sangvin
format n urma aplicrii locale a trombinei umane (B)
n urma analizei surselor disponibile din literatura
de specialitate, am constatat att lipsa unor date deta-
liate despre alegerea condiiilor optime de instalare a
implantelor dentare la pacienii aflai sub medicaie
anticoagulant ct i prezena multiplelor lacune sau
opinii contradictorii n acest sens. Lund n conside-
raie cele menionate au aprut unele ntrebri. Este
oare posibil de reabilitat pacienii edentai (aflai sub
tratament anticoagulant) prin instalarea implantelor
dentare fr suspendarea acestor remedii? Este oare
posibil de efectuat grefarea sinusului maxilar (SM)
66 printr-o fereastr creat n peretele lateral sau elevarea
planeului SM prin acces transalveolar fr anularea
anticoagulantului? Care va fi oare atitudinea terapeu-
tic n cadrul unor hemoragii din plaga osoas a plan-
eului SM sau hemoragii endosinusale fr a compro-
mite integritatea membranei Schneideriene? V-or fi
oare suficiente msurile hemostatice locale n cazul
hemoragiilor intra i/sau postoperatorii la aceast
grup de pacieni? Nu v-or aprea oare postoperator
hematoame masive care eventual pot pune viaa paci-
entului n pericol?
D. Hwang i HL. Wang (2006) consider c una
dintre contraindicaiile absolute ctre instalarea im-
plantelor dentare sunt pacienii cu proteze valvulare,
cu coagulopatii [15]. Cu toate acestea, C. Madrid i
Sanz M. (2009) nu au gsit nici o contraindicaie pen-
tru instalarea implantelor dentare la pacienii sub tra-
tament anticoagulant oral [5]. Mai mult ca att, con-
form opiniei lor, implantele dentare la pacienii aflai
sub medicaie antitrombotic pot fi instalate fr sus-
pendarea acestor remedii cu condiia c acestea din
urm v-or fi efectuate fr lambouri extinse. De men-
ionat c, pentru evitarea traumatismului operator
exagerat al metodei standarde de instalare a implante-
lor dentare (cu decolarea lambourilor mucoperiosta-
le) au fost propuse tehnici de instalare a implantelor
fr decolarea lambourilor (flapless surgery). n acest
context, unele studii autohtone [2] au demonstrat c
metoda de instalare a implantelor dentare n doi timpi
chirurgicali, fr crearea lambourilor mucoperiostale,
este minimal invaziv, iar probabilitatea de dezvolta-
re a hematoamelor n perioada postoperatorie i ali
indici studiai (intensitatea sindromului algic, gradul
de rspandire a edemului i regresiunea lui) sunt sem-
nificativ (p<0,001) mai reduse, dect la instalarea im-
plantelor cu decolarea lambourilor mucoperiostale.
n aceast ordine de idei, considerm binevenit uti-
lizarea metodei respective de instalare a implantelor
dentare (fr lambou), inclusiv i a conformatoarelor
gingivale [3], astfel evitnd a doua etap chirurgica-
l, la pacienii aflai sub medicaie antitrombotic. n
acelai timp menionm c tehnica de instalare fr
lambou a implantelor dentare endoosoase este dificil
i poate fi utilizat de medicii cu experiena respectiv
n implantologia oral.
ntr-un studiu efectuat recent, n 2011, Bacci C. i
colaboratorii [4] au evaluat incidena complicaiilor
hemoragice dup instalarea implantelor dentare prin
tehnica cu lambou, dup sinus lift lateral i transcres-
tal la 50 de pacieni aflai sub anticoagulante orale
(warfarin), fr ntreruperea sau modificarea dozei
medicatiei anticoagulante. De menionat c, valorile
preoperatorii ale INR-lui la pacienii studiai au variat
ntre 1,8 i 2,98. Autorii au relatat c din cei 50 de pa-
cieni, doar 2 (4%) au prezentat hemoragii tardive (la
a 2-a zi postoperator). Aceste hemoragii au fost uor
stopate prin aplicarea meei compresive mbibate cu
acid tranexamic, iar pacienii nu au necesitat spitali-
zare sau tratament sistemic.
Conform rezultatelor obinute n cadrul studiu-
lui nostru, instalarea implantelor dentare la pacienii
aflai sub medicaie anticoagulant este posibil fr
suspendarea acestor remedii. O condiie obligatorie
pentru aceasta este aprecierea, cu 24 de ore preope-
rator, a INR-lui. De menionat c, nivelul terapeutic
al anticoagulrii depinde de indicaia pentru care se
administreaz i valorile INR-lui variaz n limitele
2,0-4,0 [16]. Cu ct acest coeficient e mai nalt cu att
hipocoagularea e mai pronunat i prin urmare com-
plicaiile hemoragice sunt mai frecvente, mai pericu-
loase i invers, cu micorarea valorilor INR-lui sub
limitele diapazonului terapeutic crete riscul de apa-
riie a evenimentelor tromboembolice [16]. n studiul
respectiv, interveniile chirurgicale au fost efectuate la
valorile INR-lui ntre 1,3 i 2,1. Pentru a preveni eveni-
mentele tromboembolice, la necesitate (INR<2), doza
medicaiei a fost majorat, inclusiv preoperator. Prin
urmare, lund n consideraie creterea frecvenei i
letalitatea foarte mare a complicaiilor tromboembo-
lice, decizia de a modifica terapia anticoagulant, n
opinia noastr, trebuie apreciat din punct de vedere
a riscului i beneficiului. n acest context, la pacienii,
INR-ul crora (preoperator) este sub limitele diapa-
zonului terapeutic (<2), pentru a preveni accidentele
tromboembolice, doza anticoagulantului trebuie ma-
jorat pn la ajustarea INR-lui la limitele terapeutice.
i invers, n cazul n care valoarea INR-lui este mai
mare dect limitele terapeutice individuale recoman-
date de ctre medicul curant de profil general, doza
anticoagulantului va fi micorat. La pacienii, INR-ul
crora este n limitele terapeutice, doza medicaiei va
fi meninut n aceleai limite. Astfel, pentru profila-
xia accidentelor hemoragice i tromboembolice reco-
mandm ca doza anticoagulantului s fie modificat
n dependen de INR sub controlul n dinamic a
coeficientului respectiv.
n acelai timp menionm c n timpul interveni-
ilor chirurgicale efectuate semne de sngerare sporit
(att din suportul osos, ct i din esuturile moi) nu au
fost depistate. Acest fenomen poate fi explicat i prin
faptul c plasarea implantului endoosos, prin presiu-
nea pe care o exercit asupra spongiei, permite primar
nchiderea plgii osoase, ceea ce, probabil, contribuie
la o hemostaz mai bun cu un potenial mai redus de
apariie a complicaiilor hemoragice. Dei n perioada
postoperatorie a fost nregistarat un caz de hemoragie
tardiv (la a 7-ea zi dup inserarea implantelor), ca-
uzat de o supradozare cu anticoagulant (INR=6,2),
ea a fost de intensitate nesemnificativ i uor con-
trolat prin aplicaii locale de trombin uman i acid
aminocaproic de 5%. Aceast metod hemosta-
tic elaborat de ctre noi este minimal invaziv, fiind
capabil de a produce trombogeneza local rapid i
fr lezarea esuturilor.
Concluzii
1. Instalarea implantelor dentare i alte interven-
ii de chirurgie oral (sinus lift transcrestal, si-
nus lift lateral) la pacienii aflai sub medicaie
anticoagulant este posibil fr suspendarea
acestor remedii.
2. Aprecierea valorilor INR constituie o metod
obligatorie de evaluare preoperatorie a efectu-
lui anticoagulantelor orale la aceast grup de
pacieni.
3. Pentru profilaxia accidentelor hemoragice i
tromboembolice doza anticoagulantului, la
necesitate, este necesar de o modificat n de-
penden de INR sub controlul n dinamic a
coeficientului respectiv.
4. Hemoragiile aprute la nivelul diapazonului
terapeutic al INR-lui sunt de intensitate ne-
semnificativ i nu se deosebesc de hemoragi-
ile aprute la pacienii cu un sistem hemosta-
tic necompromis, ns, la necesitate, ele pot fi
uor controlate prin aplicaii locale de trombi-
n uman i acid aminocaproic de 5%.
Bibliografie
1. Nkenke E., Eitner S., Radespiel-Trger M., Vairaktaris E., Ne-
ukam FW., Fenner M. Patient-centred outcomes comparing
transmucosal implant placement with an open approach in the
maxilla: a prospective, non-randomized pilot study. Clin Oral
Implants Res. 2007 Apr, vol.18, no.2, p. 197-203.
2. Dobrovolschi O. Aspecte de chirurgie menajant n implantolo-
gia oral. Tez de dr. n medicin. Chiinu, 2010.
3. Mostovei A., Topalo V. Minimally-invasive surgery in two-piece
dental implants placement. Proceedings of the 16th Congress of
the BaSS 2011, p. 119.
4. Bacci C., Berengo M., Favero L., Zanon E. Safety of dental im-
plant surgery in patients undergoing anticoagulation therapy:
a prospective case-control study. Clin Oral Implants Res, 2011,
vol. 22, no. 2, p. 151-156.
5. Madrid C., Sanz M. What influence do anticoagulants have on
oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants
Res, 2009, vol. 20, Suppl. 4, p. 96-106.
6. Cojocaru V. Dereglri hemostazice n stri patologice critice.
Chiinu: Art-Grup Brivet, 2006, p. 154-158.
7. Jaffer A.K. et al. Low-molecular-weight-heparins as periproce-
dural anticoagulation for patients on long-term warfarin thera-
py: a standardized bridging therapy protocol. J Thromb Throm-
bolysis, 2005, vol. 20, no. 1, p. 11-16.
8. Topalo V., Atamni F. Metod de instalare a implantelor dentare
prin acces transalveolar cu elevarea planeului sinusului maxi-
lar. Brevet de invenie. Chiinu, nr. 91, 2009.
9. . . . -
-
.
, 2009, 2, . 32-36.
10. Bashore T. M., Cabell C., Fowler V. Update on Infective Endocarditis.
Current Problems in Cardiology, 2006, vol. 31, no. 4, p. 274-352.
11. Farbod F., Kanaan H., Farbod J. Infective endocarditis and
antibiotic prophylaxis prior to dental/oral procedures: latest
revision to the guidelines by the American Heart Association
published April 2007. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun, vol.
38, no.6, p. 626-631.
12. Znoag O., Topalo V. Metod de hemostaz dup extracia
dentar. Brevet de invenie. Chiinu, nr. 9/2009.
13. Ghicavi V., Srbu S., Bacinschi N., cerbatiuc D. Farmacotera-
pia afeciunilor stomatologice, ediia a II-a. Revzut i comple-
tat. Chiinu: Tipar, 2002, p. 187-191.
14. Corcimaru I. Hematologie. Chiinu: CEP Medicina, 2007, p.
317-332.
15. Hwang D., Wang HL. Medical contraindications to implant
therapy: part I: absolute contraindications. Implant Dentistry,
2006, vol. 15, no. 4, p. 353-360.
16. . . .
- . -:
, 2006, . 101-107.
Data prezentrii: 08.08.2013. 67
Recenzent: Oleg Solomon
 UTILIZAREA ANSELOR SONICRETRO
N TRATAMENTUL CHIRURGICAL ENDODONTIC
Radu Bolun,
medic stomatolog Rezumat
Introducerea microinstrumentelor n chirurgia endodontic a dus la
Valeriu Fala, mbuntirea tehnicilor chirurgicale i a rezultatelor clinice. Studiul a avut
conf. universitar ca scop evaluarea rezultatelor n urma utilizrii anselor noi SONICretro
Catedra stomatologie pentru prepararea cavitii retrograde. Au fost selectai consecutiv 10 pa-
terapeutic FEMCF a cieni care au fost supui rezeciei apicale. Cavitatea retrograd a fost pre-
USMF N. Testemianu parat cu ajutorul anselor diamantate activate sonic i obturat cu ProRoot
MTA. Evaluarea rezultatelor la 6 luni de la intervenie au demonstrat c
Valeriu Burlacu, ansele SONICretro sunt ideale pentru prepararea cavitii retrograde. Ele
profesor universitar simplific accesul la vrful radicular, prepar o cavitate retentiv, iar rezul-
Catedra stomatologie tatele clinice sunt excelente.
terapeutic FEMCF a Cuvinte cheie: chirurgie endodontic , preparare retrograd.
USMF N. Testemianu

Dumitru Romaniuc,
rezident Summary
USING SONICRETRO TIPS IN SURGICAL ENDODONTIC TREAT-
tefan Gospodaru, MENT
medic stomatolog The introduction of microinstruments has clearly improved the surgical
technique in periradicular surgery with apicectomy. Purpose of this study
was to evaluate the outcome of periradicular surgery using a new set of
SONICretro tips. Ten patients who had 10 consecutively treated teeth with
periradicular pathology were enrolled in this study. Root-end cavity prepa-
ration was performed using diamond-surfaced retrotips driven by a sonic
handpiece and ProRootMTA was used as the filling material. At the 6-mon-
ths follow-up results showed that new retrotips were found to be ideal for
root-end cavity preparation. They simplify the surgical approach to root
ends, preparing retentive cavity, gives excellent results.
Key words: endodontic surgery, retrograde preparation.

Introducere
Pstrarea unei dentiii sntoase naturale a pacienilor este prioritatea de baz a
medicului stomatolog. Deseori acesta se confrunt cu dilema tratrii endodontice
a unui dinte problematic pentru a-l menine n funcie sau extracia lui, pentru ca
ulterior acest dinte s fie nlocuit cu un implant [8].
Cu schimbarea paradigmei privitor la succesul implantologiei, unii clinicieni
sunt de prerea i promoveaz ideea c nlocuirea unui dinte cu un implant ncr-
cat funcional imediat ar fi mult mai logic dect tratamentul endodontic a aces-
tuia [4] .
Dei n unele analize a literaturii s-au descris dovezi precum c mari diferene
procentuale nu exist ntre succesul tratamentului endodontic i implantul dentar,
compararea mecanicist nu e corect, deoarece e vorba de 2 domenii absolut dife-
rite (asemntor comparrii merelor cu portocalele ) [4].
Dinii tratai endodontic sunt evaluai pentru aprecierea succesului avnd la
baz criterii clinice i radiografice. Un dinte tratat endodontic care este asimpto-
matic n funcie i nu prezint o radiotransparen apical va fi apreciat ca unul cu
tratament reuit [4,8].
Implanturile, frecvent sunt apreciate ca succes bazndu-se doar pe rata de su-
pravieuire i osteointegrare. Studiile pe implanturi, deseori exclud pacienii cu
boli sistemice cum ar fi: diabetul zaharat, viciul-fumatul, pacienii cu o igien bu-
cal nesatisfctoare, menionm c periimplantita nu este considerat ca criteriu
de eec al implantului.
Aceste diferene n evaluarea aprecierilor criteriilor ntre endodontie i implan-
68 tologie imediat modific nivelul de comparative [4,8].
 Medicul stomatolog nu trebuie s cad prad in-
fluenei diferitor teorii. Alegerea planului, modalit-
ilor i tehnicilor de tratament trebuie executate nu-
mai dup o analiz clinic minuioas a fiecrui caz bizar):
individual.
Astfel la baza deciziei pentru extracia unui dinte,
trebuie s fie o mulime de factori de risc precum : cri-
teriile endodontice i parodontale, esutul dentar r-
mas, starea dinilor adiaceni, posibilitatea de restaure
i valoarea strategic a acestuia n viitoarea dentiie.
Dac un singur risc a fost identificat i el poate fi
uor rezolvat clinic, prezena mai multor factori de
risc poate pune n pericol pstrarea unui dinte com-
promis [4,8].
Binenteles c implantologia a schimbat viziunea
clinic a stomatologiei i calea de tratament al paci-
enilor edentai. Succesul este mare atunci cnd trata-
mentul este planificat n mod corespunztor fiecrui
caz individual, iar calitatea i cantitatea osului i a e-
suturilor moi permite instalarea implantului chiar i
n zonele estetice.
Totui dup prerea noastr implanturile nu pre-
zint alternativa pentru dinii care pot fi supui trata-
mentului endodontic ortograd sau chirurgical retro-
grad, n special n grupul frontal de dini.
Calitatea tratamentului endodontic ortograd s-a
mbuntit n ultimii ani, cu toate acestea pot fi si-
tuaii cnd doar abordarea retrograd va fi singura
soluie de salvare a unui dinte .
Aceste situaii de regul sunt cauzate de eecuri
cum ar fi:
A. Neeficacitatea tratamentului conservativ -sem-
nele clinice i radiologice.
B. Factorii iatrogeni aprui n timpul prelucrrii
instrumentale a treimii apicale i prezena unui pro-
ces patologic periapical:
B1 Prezena unui pivot pe un canal cu reacie
apical ndeprtarea pivotului i repetarea tra
tamentului endodontic pune n pericol rezistena r-
dcinii, cu pierderea dintelui
B2 Dezobturarea canalului radicular este impo
sibil din cauza unui instrument fracturat (de obicei
ac de canal), mai ales n 1/3 apical, n ciuda utiliz-
rii mijloacelor specifice unor asemenea situaii (truse
speciale de tip Ruddle, Masserann, Meitrac, extrac-
toare Cancellier, aplicarea ultrasunetelor, etc)
B3 Dezobturarea canalului radicular este ireali-
zabil datorit imposibilitii ndeprtrii materialului
de obturaie de canal (duritate extrem a acestuia cu
risc de cale fals i/sau perforaie radicular n situaia riscul ca apexul dinspre lingual s ramn nerezectat.
utilizrii instrumentarului rotativ pentru dezobturare,
material insolubil n solvenii utilizai n acest scop)
B4 Obturaii de canal n exces, introducerea
unei cantiti mari de material de obturare n regiu-
nea periapical care nu mai pot fi ndeprtate dect
chirurgical.
B5 Formarea de praguri radiculare care nu per-
mit tratamentul endodontic corect i care nu mai pot
fi depite prin reluarea tratamentului endodontic
B6 Obturaia incomplet a canalelor laterale
C. Construcie ortopedic nlturarea creia ar
pune pacientul n situaie financiar dificil.
D. Obliterarea canalelor radiculare ( cu anatomie
D1 Calcificri ale canalului cu reacie periapi-
cal
D2 Canale cu curburi accentuate
D3 Denticuli intracanalari
D4 Resorbii radiculare externe sau interne
D5 Perforaii apicale
D6 Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehni-
ca apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz
E. Neeficacitatea tratamentului chirurgical recent
prin metoda tradiional [1,2,4,5].
n general, indicaiile chirurgiei apicale retrograde
sunt date de totalitatea factorilor care, indiferent de
etiologie, nu permit o etaneizare corect, tridimensi-
onal a canalului radicular prin tratament endodontic
ortograd i de cazurile n care afectarea esuturilor
periapicale nu permite o alt abordare dect cea chi-
rurgical [1].
Este corect s avem n vedere c n timpul chirur-
giei endodontice se impune nlturarea osului n jurul
apexului. Iar dac intervenia sufer eec va fi nece-
sar augmentarea osoas n regiunea dat. Posibilele
eecuri ale interveniei chirurugicale trebuie s-i fie
explicate pacientului pe parcursul elaborrii planului
de tratament i trebuie s fie discutate cu el pn la
acordul procedurii, lund n considerare prerea aces-
tuia, ateptrile i posibilitatea sa financiar.
Viziunea clasic precum chirurgia endodontic
prezint anse minime de reuit, este bazat pe expe-
riena din trecut datorit instrumentarului nepotrivit,
vizibilitatea inadecvat, complicaiile postoperatorii
frecvente i eecuri care deseori rezultau cu extracia
dintelui. Astfel, abordarea chirurgical a tratmentului
endodontic era studiat cu minim entuziasm.
Din fericire aceasta s-a modificat odat cu intro-
ducerea n ultimele decenii a microscopului, microin-
strumentelor, anselor ultrasonice sau sonice, i mate-
rialelor de obturare retrograd biocompatibile.
Vom meniona c doar cteva schimbri specifice
n abordul microchirurgical sunt binevenite n a spori
succesul procedurii:
1. Osteotomia mic, aproximativ 3-4 mm n dia-
metru n comparaie cu 8-10 mm prin tehnica tradi-
ional.
2. Unghiul rezeciei ct mai mic sau redus pn la
zero reduce numrul de canaliculi dentinari expui i
3. Inspecia minuioas a vrfului rezectat pentru
a determina fracturile, istmurile i alte complexiti
anatomice cu ajutorul oglinzilor micro nct i a lu-
minii focusate i magnificarea necesar a microsco-
pului.
4. Introducerea unor noi materiale, concepii,
modificri de tehnic, nlturarea suturilor monofila-
mentare de 6-0 sau 7-0 poate fi efectuat chiar i dup
72 de ore cu o regenerare primar fr cicatrici i re-
cesii gingivale [2,3,5].
69
 Urmtoarele obiective ale rezeciei apicale cum ar
fi: conservarea dinilor pe arcad dup eecul unui tra-
tament endodontic, vindecarea i reabilitarea osoas n
zona de reacie periapical; ar fi greu de realizat dac
stoparea difuzrii agenilor microbieni din spaiul endo-
dontic prin sigilare corect i controlul asupra etaneiz-
rii obturaiei de canal nu ar putea fi efectuata calitativ.
Studiile au demonstrat c aceasta poate fi obinut
prin realizarea unei caviti de clasa 1 dup Black cu
cel puin 3 mm n canalul radicular al rdcinii re-
stante, care va fi suficient de profund pentru a reten-
iona materialul de obturaie. Pereii vor fi paraleli i
suficient de groi care s corespund cu direcia ana-
tomic a canalului radicular [1].
Obinuita tehnic de preparare retro utiliznd in-
strumentele rotative impune cteva dificulti:
accesul la vrful radicular era dificil, n special
avnd spaiu de lucru limitat;
era un risc nalt de perforare a peretelui lingual
sau cavitii preparate atunci cnd nu urmeaz
traiectul original al canalului ;
era insuficient nlime i retentivitatea pen- au fost efectuate pe dini extrai n care microfracturi-
tru materialul de obturare, rezecia vrfului
radicular expunea tubulii dentinari ;
esuturile necrotice din istm nu puteau fi inl-
turate;
Aceste dificulti clinice nu au fost puse sub semn
de ntrebare n trecut, mai degrab ele erau acceptate,
deoarece instrumentele din acea vreme erau destul de
largi pentru cmpul operator i adevrata complexita-
te a canalului radicular nu era cunoscut [5].
Multe articole i cri conin descrieri detaliate
despre cum se prepar cu frezele rotative.
Scopul prepararii retrograde este s nlture ma-
terialul de obturare i iritanii din canal i s creeze o
cavitate retentiv care poate fi obturat.
Vectorul abordrii acestor dificulti s-a modificat
odat cu apariia anselor activate ultrasonic.
Richman n 1957 prima dat a introdus ultrasune-
tele n endodonie utiliznd o ans ultrasonic modi-
ficat pentru debridarea i rezecia apexului dentar.
Eventual Carr n anul 1992 a introdus anse retro
cu o form specific destinat pentru prepararea retro-
grad n chirurgia endodontic.
Ali autori mai trziu au raportat un control supe-
rior, un risc micorat de perforare datorit a proprie-
tii de a sta fixat n mijlocul canalului n comparaie
cu piesa cu micromotor.
Wuchenich i colaboratorii n anul 1994 au compa-
rat cavitile retro preparate cu piesa cu micromotor i
ansele ultrasonice ntr-un studiu i au demonstrat c
ultimele obin cavitti mai curate i mai adnci, care
creaz o retentivitate pentru materialul de obturare i
dezinfecie bun prin eliminarea dentinei infectate.
n ciuda avantajelor utilizrii ultrasunetelor Sa-
unders i coaut, tot n anul 1994 utiliznd sistemul
ENAC(anse metalice netede ) n timpul preparrii
cavitii retrograde a dinilor extrai a determinat for-
marea crpturilor n pereii cavitii, care pot majora
70 ansa fracturarii apicale.
Totui Layton n anul 1996 a sugerat c crpturile
pot aprea datorit faptului c dinii utilizai n expe-
rimentul precedent erau demineralizai i deshidra-
tai, care i poate predispune la aceste crpturi. Lay-
ton a folosit anse netede metalice n evaluarea dinilor
extrai ncercnd s analizeze cnd are loc apariia
crpturilor, n timpul rezeciei apicale sau n timpul
preparrii cavitii retrograde cu ansele ultrasonice.
Rezultatele acestui studiu au corespuns cu studiul lui
Saunders c prepararea cu ansele ultrasonice duc la
mrirea crpturilor la prepararea pereilor cavitii.
El a observat mult mai multe crpturi dup prepara-
rea retrograd dect doar dup rezecia apexului.
De asemenea Layton a observat o prevalen mai
mare a microfracturilor cnd se utilizau anse la o pu-
tere mai nalt.
Walpington i colaboratorii pentru a minimaliza
riscul microfracturilor dentinare au fcut sugestie s
se utilizeze ultrasunetele la o intensitate mic sau mo-
derat pentru 2 minute.
Deoarece ambele studii ale lui Saunders i Layton
le pot fi posibil atribuite lipsei esuturilor periapicale,
desicrii i fragilitii. Min i colaboratorii au sugerat
n anul 1997 efectuarea acestui studiu pe cadavre pen-
tru a fi mai relevant clinic.
Un studiu efectuat de Gray i colaboratorii n anul
2000 asupra cadavrelor au raportat c ansele ultraso-
nice nu au cauzat mai multe fracturi dect un numar
mediu nesemnificativ. S-a facut sugestie c ligamen-
tele periodontale nltur stresurile i astfel previn
crpturile [5,6,7].
Majoritatea anselor ultrasonice utilizate n studiile
recente erau metalice cu o suprafa neted.
Ansele diamantate ultrasonice au fost introduse n
anii receni cu scopul de a micora fracturile dentina-
le prin proprietatea acestora de a lefui dentina mai
rapid, astfel minimaliznd timpul n care instrumen-
tul s fie n contact cu apexul radicular .
Acestea lefuiesc mult mai repede, i las o supra-
fa a cavitii mai ruguoas, ceea ce nu e considerat
o problem clinic, dar pare a fi un mare avantaj asi-
gurnd o retenie mai bun. Un dezavantaj al anse-
lor ultrasonice e sistemul de rcire insuficient ceea ce
duce deseori la supranclzirea esuturilor dentare i
osoase cu riscurile care pot urma.
Pentru a evita microfracturile posibile, supran-
clzirea i a eficientiza prepararea retrograd cei de
la Kavo ne propun setul de anse SONICretro care
include instrumente activate sonic, corespund dupa
forma cu setul de instrumente manuale de obturare,
rcite cu soluie fiziologic i activate de piesa sonic
la o frecven de maxim 6000 Khz care dispune de 3
viteze.
Ansele SONIC retro au o suprafa diamantat cu
cmp abraziv de 3-4 mm i sunt rcite aproximativ
sistemului de rcire intern. Sunt disponibile n 2 m-
suri diferite, 1.0 mm i 1.35 mm [6,7].
Micrile sunt eliptice astfel toate suprafeele au
proprieti active de preparare.
 Cu acest nou tip de anse, pierderea osoas poate
fi minimalizat, iar prepararea retrograd a canalului
radicular de-a lungul axei sale poate fi executat att
la dinii anteriori ct i cei posteriori.
Prepararea cavitii retrograde cuprinde trei pai
dup regula FPR (find, preparation, retention):
F Find the canal at the resection cross-section
(cutarea intrrii n canalul radicular)
P Preparation of the cavity (prepararea cavitii)
R Creation of a retention (ansele n form de T
creaz retentivitate) [6,7].
Pentru a analiza eficientizarea implementrii an-
selor SONICretro n practica zilnic s-a recurs la un
studiu, a crui scop a fost evaluarea rezultatelor clini-
ce a chirurgiei periapicale utiliznd noul set de anse
activate sonic destinate preparrii retrograde a cana-
lului radicular.
Pentru realizarea scopului s-au urmarit urmatoa-
rele obiective:
1. Estimarea capacitii de preparare i accesul la
vrful radicular cu ajutorul anselor SONICretro.
2. Estimarea dimensiunii vrfului rezectat, a ca-
vitii preparate cu obturaie retrograd.
3. Evaluarea vindecrii preliminare(la un inter-
val de 6 luni).
Materiale i metode
Studiul a inclus 10 pacieni cu vrsta cuprins n-
tre 21-50 de ani, media de 33 ani, dintre acetia 60%
erau femei i 40 % erau barbai. Respectiv 10 dini au
fost supui rezeciei apicale. Toi dinii tratai au fost
la maxilarul superior: 50 % erau incisivii centrali, 30%
incisivii laterali i 20 % erau canini.
n studiu au fost inclui toi pacienii care s-au
adresat pentru rezecie apical, ce prezentau afeciuni
patologice periapicale limitate unui singur dinte, c-
rora li s-a luat acordul n scris.
Pn la tratamentul chirurgical opiunile de trata-
ment alternativ au fost discutate cu pacientul i medi-
cul terapeut curant .
Contraindicaiile medicale fa de intervenie au
fost respectate cu strictee.
Procedura chirurgical
Toi pacienii au fost tratai de acelai medic dup
un protocol standart. Anestezicul local a fost Ubiste-
zin forte 4%. S-au utilizat lambouri totale muco-peri-
ostale Oscheiben -Lubke, submarginale i intrasulcu-
lare cu linii verticale de descrcare.
Vrful radicular a fost localizat n urma unei os-
teotomii a lamei vestibulare osoase cu o frez sferic
diamant conectat la piesa dreapt cu micromotor i
irigat cu soluie fiziologic.
esuturile patologice au fost atent chiuretate, iar
vrful radicular a fost rezectat perpendicular cu axa
lung a dintelui cu ajutorul frezei Lindeman la apro-
ximativ 3 mm.
Hemostaza a fost obinut cu ajutorul unui bulete
mbibat n soluie anestetic cu adrenalin sau cu aju-
torul buretelui de fibrin Gelatamp. Cavitatea retro-
grad a fost preparat cu ajutorul anselor sonice retro
respectnd regula FPR.
Dup efectuarea probei i inspeciei rdcinii i a
cavitii retrograde, sub supraveghere microscopic
cu aplicare de albastru de metilen, care coloreaz liga-
mentul periodontal, s-a efectuat obturaia cu ProRoot
MTA. Suturarea s-a efectuat cu Polipropilene 4-0 sau
5-0. nlturarea suturilor a avut loc la minim 7 zile.
Postoperator
Pacienilor li s-au dat recomandari i tratament
medicamentos analgetic i antiinflamator.
Pentru a menine cmpul operator curat i micora
edemul postoperator s-au indicat cltituri antiseptice
cu clorhexidin 0.05% de 3 ori pe zi 7 zile i aplicarea
unei comprese reci cu ghea primele 24 de ore.
Datele literaturii nu indic o eviden de indicare
a antibioticelor la intervenia de chirurgie periapical.
Pacienii care s-au adresat cu simptome acute au fost
tratai prin incizie, drenaj i tratament antibiotic.
Radiografia postoperatorie a fost facut imediat
postoperator sau cnd pacientul era chemat la con-
trol la a 3- a zi. Pentru standartizarea radiografiilor de
contact , la efectuarea acestora s-a utilizat dispozitivul
Gendex destinat grupului de dini frontali superiori
marcat cu culoarea albastr.
Dac nu erau complicaii, radiografia de control
se repeta la 3 luni i 6 luni pentru a observa dinamica
evoluiei procesului apical. Control clinic i radiogra-
fic se programa n fiecare an, pn cnd avea loc vin-
decarea definitiv.
n timpul interveniei s-a atras atenie deosebit la
accesul vrfului radicular i capacitatea de preparare a
anselor SONICretro:
Accesul la vrful radicular a fost apreciat :
excelent (fr impediment n poziionarea op-
tim a anselor )
bun (impediment uor)
deficitar (impediment sever)
Capacitatea de preparare era :
excelent (fr rezisten)
bun (rezisten uoar)
deficitar (ca urmare a obliterrii sau a trata-
mentului endodontic)
Dup executarea radiografiilor de contact s-a
efectuat msurarea dimensiunii vrfului radicular re-
zectat i dimensiunea obturaiei retrograde, pentru a
calcula lungimea terapeutic. De asemenea regenera-
rea osoas s-a calculat dup indicii densitii osoase i
dimensiunile defectului.
Fig. 1 Imagini intraoperatorii: a decolarea membranei i
nlturarea chistului radicular; b excesul conului Thermafil la vrful
apexului radicular
71
 Fig. 2 Plaga postoperatorie: a) 1-a zi; b) 3-a zi; c) 10 -a zi (dup nlturare suturilor)

Fig. 3 esuturile moi: a) dup 1 lun; b) dup 3 luni; c) dup 6 luni

Fig. 4 Ortopantomograma pn la tratament

72
Fig. 5 Radioviziograma: a) pn la tratament; b) dup tratamentul endodontic al dintelui al d.1; c) dup taratamentul chirurgical endodontic al d.1.1
 Fig. 6 Radioviziograma: a) dup 3 luni; b) dup 6 luni; c) dup 1 an
Fig. 7 Ortopantomograma dup 1 an
Evaluarea dup 6 luni a avut la baz datele anam-
nezei, cele clinice i radiografice (3 luni, 6 luni).
Criteriile de evaluare a durerii dup 6 luni:
0 lipsa durerii;
1 dureri medii temporare;
2 dureri medii permanente;
3 dureri severe;
Criteriile de apreciere clinic dup 6 luni:
0 fr manifestri clinice;
1 la palpare sensibilitate, durere n regiunea
apical;
2 tumefacie n regiunea apical i percuie do-
lor;
3 abscedri.
Utiliznd indicii clinici, durerii i radiografici fi-
ecare dinte a fost categorizat conform clasificrii n
tabel n: succes, ameliorare i eec.
Criteriile de apreciere a vindecrii :
succes vindecare complet(regenerare osoa-
s n cretere comparativ la 6 luni, mai mare
dect 50 % i semnele clinice i ale durerii ega-
le cu 0)
ameliorare vindecare parial (regenerare
osoas n crestere mai mic dect 50% i sem-
nele clinice i ale durerii egale cu 0)
eec inclaritate / fr vindecare (lipsa rege-
nerrii osoase i semnele clinice si ale durerii
mai mari ca 1).
Caz clinic
Pacienta S. M. anul nasterii 1983, a solicitat asis-
ten stomatologic n Centrul stomatologic Fala
Dental.
Diagnostic: Chist radicular de la d. 1.1 .
Acuze: Senzaii de tensionare n zona proieci-
ei rdcinii dintelui, incomoditate n procesul de
mucare a alimentelor.
Anamneza: Dintele 1.1 a fost obturat endodontic
mai bine de 10 ani n urm.
Obiectiv: Discomfort la palpare in zona proiectiei
apexului radicular d. 1.1. Dintele este obturat perma-
nent cu sistemul Thermafil. Percutia in ax prezinta
discomfort. Dintele 1.2 sensibil la rece i prezint ob-
73
turaie permanent din compozit.
 Radiologic: Radiotransparenta periapicala in
jurul dintelui 1.1 cu resturi de material de obturare,
contur regulat, form rotund.
Rezultatele obinute
Accesul la cmpul operator a fost net superior la
100 % din pacieni. Capacitatea de preparare a fost
excelent la 7 dini 70 % i bun la 3 dini , 30 %. La
90 % din dini s-a rezectat 3 mm din apex, iar la 10 %
2 mm .
Pe radiografiile de contact postoperatorii s-a cal-
culat:
lungimea obturaiei retrograde era la 80 % de
3mm, la 10 % de 4 mm i la 10 % de 2 mm.
lungimea vrfului radicular rezectat de 3 mm
era la 90 % din pacieni i de 2 mm la 10 %.
La 6 luni dup intervenie 90 % din pacieni nu au
acuzat durere la palpare (indicele durerii= 0). Doar un
singur pacient a avut dureri temporare (indicele dure-
rii =1) n aceast perioad i tot la acest pacient palpa-
rea n jurul proieciei vrfului radicular era sensibil.
Regenerarea osoas a fost n crestere mai mare de
50 % la 90% din pacieni. Doar la un singur pacient ea
era mai mic de 10 %.
Lund n considerare criteriile durerii , clinice i
radiografice la 9 pacieni a fost obinut succes bun i
doar unul din cei 10 a suferit eec.
Discuii
Analiza rezultatelor rezeciei apicale utiliznd
ansele SONICretro pentru prepararea cavitii retro-
grade a permis de menionat, c invenia microinstru-
mentelor a revoluionat abordul chirurgiei periapica-
le.
Descoperirea anselor retro sonice i ultrasonice au
avansat esenial tratamentul endodontic chirurgical .
Dup Guldener 1994 avantajele includ:
nlturarea osului periapical este minimaliza-
t;
acces bun ntr-un spaiu de lucru limitat;
rezecia vrfului radicular perpendicular cu
axa dintelui ceea ce micoreaz numrul de
tubuli dentinari expui;
cavitatea retrograd paralel cu canalul radi-
cular este cu un risc mai sczut de perforare;
este o tehnic care salveaza timpul;
prezint o rat de eec mult mai mica [6,7];
Diferena dintre tehnica tradiional i tehnica
microchirurgical survenit ca urmare a introdu-
cerii anselor retro activate sonic i ultrasonic:
Osteotomia mic, aproximativ 3-4 mm n dia-
metru, n comparaie cu 8- 10 mm prin tehnica tradi-
ional face diferena. Acesta este un argument care a
fost pe larg studiat , ns ramne o tem de discuie.
Boyne i colaboratorii n studiile sale au exami-
nat 9 pacieni cu 21 defecte periapicale, crora li s-a
pastrat cel puin o cortical osoas integr. Aceste di-
mensiuni au fost separate n 2 grupe de la 5 la 8 mm i
9 la 12mm. Biopsia a fost efectuat la 4, 5 i 8 luni. S-a
74 determinat c n defectele de la 9 la 12 mm prezentau
i esut fibros n timp ce defectele mai mici prezint o
regenerare osoas complet.
n 1970, Hjorting-Hansen a demonstrat, c cavit-
ile de pn la 5 mm se regenereaz complet indiferent
de poziia anatomic. Hjorting-Hansen i Andreason
au fcut studii similare pe cini unde au aratat regene-
rri osoase complete n cavitile mai mici de 5 mm cu
un perete cortical pstrat i o regenerare incomplet
cnd erau nlturate ambele lame corticale. Caviti-
le mai largi prezentau regenerarare osoas, dar i cu
esut fibros. Autorii concluzioneaz, c dimensiunea
leziunii conteaz tot att ca i nlturarea unui singur
sau ambilor perei corticali. O cavitate mai mare du-
cea la o ans de regenerare mai mic.
Un studiu recent asupra vindecrii, regenerrii,
printr-o eviden a modificrilor radiologice a aratat
c exist o relaie direct ntre dimensiunile osteoto-
miei i viteza regenerarii . Astfel o leziune mai mic de
5 mm necesita aproximativ 6.4 luni , de la 6 la 10 mm
necesita 7.25 luni i mai mari de 10 mm necesit 11
luni pentru regenerare.
Prin urmare, osteotomia trebuie s fie att de mic
nct s ne permit un tratament calitativ i executa-
rea corect a obiectivelor clinice. Tendina de a lrgi
cavitatea este greit deoarece se poate crea o comu-
nicare perio-endo, ceea ce va scdea prognosticul de
lung durat.
Cu ajutorul tehnicilor microchirurgicale, dimensi-
unea osteotomiei poate fi programat mic, de 3 sau 4
mm n diametru, care este doar puin mai mare dect
instrumentul ultrasonic sau sonic de 3 mm lungime
fapt care permite vibraiile acestuia [5].
Rezecia apical de 3 mm pentru a reduce cana-
lele laterale i ramificrile apicale.
Au existat multiple contraverse ntre specialiti
privind nivelul la care trebuie s se fac seciunea n
rezecia apical. Unii autori recomand ndeprtarea
unei poriuni mai importante din apex, care s per-
mit vizualizarea foramenului apical, a istmului inter-
canalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac
pe suprafaa de seciune se identific mai multe emer-
gene ale canalelor radiculare, acestea vor fi obturate
separat.
Ali autori sugereaz faptul c rezecia unui seg-
ment important din apexul dentar nu aduce nici-un
beneficiu. n plus, acetia demonstreaz c, n cele
mai multe situaii, canalele secundare comunic cu
cel principal la aproximativ 3 mm de la apex fapt
pentru care o rezecie limitat va evita deschiderea ca-
nalelor secundare n planul de seciune.
Nu este complet depistat ct e necesar de rezec-
tat din apexul radicular pentru a satisface principiile
biologice. Gilheany i colaboratorii cred ca 2 mm e
suficient pentru a evita invazia bacterian.
Studiile anatomice au demonstrat c 3mm din
apexul radicular e necesar de nlturat pentru a redu-
ce canalele laterale cu 93% i ramificaiile apicale cu
98%. Acest procentaj e aproape similar cu cele obi-
nute n urma rezeciei a 4 mm,de aceea se recomand
o rezecie de 3 mm care rezult un rest radicular de
aproximativ 7-9 mm ce i confer stabilitate i scade
riscul de reinfectare a regiunii date.1,5
Unghiul rezeciei ct mai mic sau redus pn la
zero.
Eliminarea sau minimalizarea unghiului ascuit
i secionarea acestuia perpendicular cu axa dintelui
este unul din cele mai importante beneficii ale micro-
chirurgiei.
Anterior pentru prepararea cavitii retrograde,
cu o frez rotativ, tradiional era recomandat un
unghi de 45-60 grade. Scopul acestuia era simplifica-
rea accesului i vizibilitii. De fapt aceast msur era intervenie rmne fr cicatrici. Tradiional suturile
inevitabil datorit instrumentarului larg i nu exista
un temei biologic prentru rezecia apexului sub un
unghi ascuit de 45-60 grade. n calitate de argument
pot servi: expunerea unui nu mar mare de canaliculi
dentinari; osteotomie larga cu pierdere imens a cor-
ticalei vestibulare care s permit nlturarea deplin
a esutului patologic; rmnerea frecvent de apex ne-
rezectat dinspre lingual; o micare stngace care putea
duce uor la perforarea peretelui lingual [1,5,6,7].
Inspecia minuioas a vrfului rezectat pen-
tru a vedea fracturile, istmurile si alte complexitti
anatomice.
O dat ce vrful radicular era rezectat perpendi-
cular cu axa lung a dintelui , identificarea detaliilor
anatomice i rezolvarea erau critici n succesul trata-
mentului.
Numai magnificarea nalt a microscopului fur-
niza lumin focusat i mrire necesar pentru ca
complet sa fie vizualizate detaliile anatomice a rd-
cinii rezectate, ceea ce nu este caracteristic tehnicii
obinuite. Astfel cu ajutorul albastrului de metilen va
fi colorat selectiv ligamentele periodontale i pulpa
dentar .
Detaliile anatomice a suprafeei rdcinii rezectate
sunt complexe. Diferite forme pot fi gsite n sistemul
de canale. Cnd se rezecta perpendicular cu axa lung
erau observate canale: rotunde; ovale; forma de pot-
coav; forma de S; de la 2 la 5 orificii rotunde i ovale
mici a canalelor; diverse tipuri de istmuri [2,5].
Cu ajutorul oglinzilor micro plasate sub un unghi
de 45 grade fa de suprafaa rezectat, pe imaginea
reflecatat se vede orice detaliu anatomic al sistemului
de canale radiculare.
Materiale de obturare
Prognosticul chirurgiei endo se gsete direct de-
pendent de o bun obturare i etan care poate fi ob-
inut prin prepararea calitativ i obturare adecvat.
Ca material de obturare retrograd au mai fost fo-
losite dar rmn mult mai puin utilizate n prezent
i alte materiale de obturaie retrograd, cum ar fi:
amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM
(Intermediate Restorative Material) sau Super EBA
(ethoxy-benzoic acid), gutaperca, cimenturile poli-
car-boxilat, rinile compozite.
Mult mai recent Pro Root MTA a fost introdus
considerndu-se a fi un material cu multe proprieti
ce il face a fi ideal pentru obturarea retrograd. Da-
torit proprietilor de sigilare i biocompatibilitii
acesta a cstigat popularitate n faa altor materiale.
Studiile n vivo au aratat capacitatea acetuia sa induc
formarea de esut osos, dentin i cement [1,2,4,5].
esuturile moi.
n acest perioad, cnd estetica n stomatologie
este important microchirurgia de asemenea contri-
buie la cele mai nalte standarte estetice n direcia
menajrii esuturile moi.
O dat cu ncorporarea unor noi materiale, con-
cepii, modificri de tehnic regenerarea dupa
polifilamentare 4x0 se nltur minim dup 1 spt-
mn, iar acumularea de plac bacterian poate duce
la o regenerare ntrziat sau per secundam. Cu aju-
torul tehnicii microchirurgicale unii autori sugerea-
z folosirea suturilor monofilamentare ncepnd cu
grosimea 6-0 i nlaturarea lor dupa 48 sau 72 de ore,
timp suficient pentru ca reatasarea s aib loc iar n-
lturarea s fie mult mai uoar i fr durere. Dup
72 de ore esuturile tind s creasc deasupra suturilor
n special la limita mucoasei i ulterior nlturarea va
fi dificil .
Privitor la tipurile de lambouri folosite prerile
sunt diferite. Cert este c cel mai popular lambou n
semilun nu mai este recomandat din cauza accesului
inadecvat i formare de cicatrice, iar incizii intrasulcu-
sulare sunt evitate n zonele estetice deoarece duce la
pierderea n naltime a papilelor interdentare i apari-
ia recesiilor. Astfel Velvart a propus o tehnic de inci-
zie pentru lamboul marginal mucoperiostal pentru a
preveni sau minimaliza pierderea papilei interdentare
executat la baza papilei fr decolarea spaiilor inter-
dentare fapt care previne apariia recesiilor [3,4,5].
n cazurile zonelor estetice cu suficient gingie
cheratinizat n particular la dinii frontali la maxil
acoperii cu coroane dentare se recomand i lamboul
Lebke-Ochsenbein. Conceptul tehnicii cu baza lam-
boului mai mare dect marginea, pentru a facilita per-
fuzia microcirculatorie, nu mai este o procedur nece-
sar, deoarece las cicatrici ca urmare a lezrii fibrelor
mucozale verticale. Aceast tehnic nu e indicat cnd
sunt radacini scurte, leziuni periapicale ntinse.
Lamboul intrasulcular este preferat n general n
asemenea situaii, cu incizia de eliberare la unul sau
doi dini proximal de dintele cauz la dinii posteriori
[1,3,4].
Poziia ergonomic n timpul lucrului .
Utilizarea dispozitivului de magnificare i ilumi-
nare a microscopului permite sa lucrm ntr-o poziie
ergonomic corect, relaxat n timpul lucrului , astfel
unele afeciuni ale gtului i spatelui pot fi evitate, iar
unele afeciuni deja existente pot chiar fi tratate [2,5].
Sunt diverse cercetri n care sunt studiate efica-
citatea clinic i potenialul utilizrii anselor retro. n
majoritatea din ele au fost studiate ansele diamantate
activate ultrasonic, pe cnd n investigaia noastr au
fost utilizate anse diamantate activate de piesa sonic.
Frecvena de 6000 Hz al piesei sonice era conside-
rabil mai mic dect instrumentele activate ultrasonic
75
 care prezentau aproximativ de 30.000 Hz despre care
o serie de studii demonstreaz formarea crpturilor
n urma preparrii retrograde cu ajutorul ultrasune-
tului.
Problema supranclzirii i apariiei microfractu-
rilor cauzate de ansele ultrasonice vine s fie rezolvat
de ansele SONICretro, care duc la obinerea unor ca-
viti retrograde cu o adncime i retentivitate sufi-
cient. Configuraia , geometria i sistemul de rcire
reduc trauma esuturilor adiacente i reduc timpul de
lucru. Astfel regenerarea plgii i perioada postopera-
tiv sunt influenate pozitiv.
Analiznd rezultatele investigaiilor preliminare
efectuate putem concluziona c:
Lungimea terapeutic ideal de 6 mm com-
pus din vrful radicular rezectat i adncimea
cavitii retrograde poate fi obinut folosind
tehnica sonoabraziv utilizndu-se ansele dia-
mantate SONICretro cu o optimizare excelen-
t de preparare a cavitii retrograde.
Ansele date simplific accesul chirurgical la
vrful radicular i au o capaciatate bun de
preparare. Aspectele intra- i postoperatorii
ale rezeciei apicale sunt semnificativ mbun-
tite pentru medici i pacieni.
Rezultatele clinice preliminare indic o evolu-
ie excelent la 6 luni postoperator .
Recomandri
De utilizat indispensabil ansele SONICretro n
prepararea cavitii retrograde n timpul chirurgiei
76
endodontice i continuat analiza rezultatelor clinice i
radiologice pe un termen mai ndelungat, la un grup
mai mare de pacieni, utilizndu-se metode de radio-
diagnostic moderne cum ar fi ConeBeanCT.
De implementat ct mai minuios tehnicile, in-
strumentele microchirurgicale i de factori de cre-
tere n mbuntirea rezultatelor clinice a chirurgiei
endodontice.
Bibliografie
1. Bucur Alexandru si colab. Compendiu de Chirurgie OMF , p.
173-195.
2. Fahey T.,N. OConnor, T.Walker3&D. Chin-Shong Surgical
endodontics: a review of current best practice Oral Surgery 4
(2011) 97-104.
3. Peter Velvart, Christine I. Peters & Ove A. Peters Soft tissue
management: suturing and wound closure, Endodontic Topics
2005, 11, 179-195.
4. Serge Dibart, Moulazadeh Mani Practical Advanced Perio-
dontal Surgery , p. 51-67.
5. Syngcuk Kim and Samuel Kratchman -Modern Endodontic
Surgery Concepts and Practice:A Review- JOEVolume 32,
Number 7, July 2006.
6. Thomas Von Arx , B . Kurt, B. Ilgenshtein & N. Hardt -Prelimi-
nary results and analysis of a new set of sonic instruments for
root-end cavity preparation International Endodontic Jour-
nal (1998) 31, 32-38.
7. Thomas von Arx, Beat Kurt Root-End Cavity Preparation
After Apicoectomy Using a New Type of Sonic and Diamond-
Surfaced Retrotip: A l-Year Follow-Up study, Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery 5/:656-66 I I999.
8. Zitzmann N. ,U. Zitzmann, G. Krastl, H. Hecker, C. Walter & R.
Weiger -Endodontics or implants? A review of decisive criteria
and guidelines for single tooth restorations and full arch re-
constructions- International Endodontic Journal, 42, 757-774,
2009.
RECUPERAREA BREELOR ALVEOLO-DENTARE LA PACIENII
CU DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
REVIUL LITERATURII
Egor Porosencov,
Rezumat doctorand
n lucrarea dat au fost analizate 110 surse tiinifice medicale, n care
au fost elucidate epidemiologia, etiologia i metodele moderne de trata- Catedra Chirurgie
ment complex a pacienilor cu despicturi labiomaxilopalatine (DLMP). n Oro-Maxilo-Facial
studiu au fost remarcate doar 43 de surse relevante. Rezultatul studiului Pediatric, Pedodonie
ne-a demonstrat metodele eficace de tratamentul chirurgical secundar a de- i Ortodonie
fectului alveolo-dentar la pacieni cu despicturi labiomaxilopalatine uni- U.S.M.F. Nicolae
laterale (DLMPU), selectarea regiunilor donatoare pentru grefarea breei Testemianu
alveolo-dentare, tipuri de grefe osoase utilizate, vrsta la care se efectueaz
tratamentul chirurgical tardiv, perioada implantrii dup grefarea osoas,
perioada protezrii pe implante. Deci, problema recuperarii medicale a pa-
cienilor cu DLMP, inclusiv a breelor alveolo-dentare, necesit continuarea
studiului i identificarea a noi metode eficiente de tratament.
Cuvinte cheie: despicturi labio-maxilo-palatine, recuperarea medical,
tratament complex, osteoplastia defectului alveolar.

Summary
RECOVERY OF ALVEOLAR-DENTAL GAPS OF THE PACIENTS
WITH CLEFT LIP, MAXILLA AND PALATE LITERARY REVIEW
In this article we have analysed 110 medical scientific sources, in wich
were described epidiomiology, ethiology and modern complex treatment
methods of patients with cleft lip and palate (CLP). In this study we have
noticed only 43 relevant sources. Result of this study demonstrate the ef-
ficiency of secondary surgical treatment of alveolar defect at the pacients
with CLP, selection of donor zone for grafting, types of grafting used, tim-
ing of the secondary/late bone grafting, timing of implants placement after
alveolar bone grafting, timing of prothetic work on implant. Thus, the med-
ical recovery of the patient with CLP, including alveolar-dental gaps, needs
a continous study and identification of new methods of treatment.
Key words: cleft lip and palate, medical recovery, complex treatment,
bone grafting of the alveolar defect.

Introducere
Despicturile labio-maxilo-palatine prezint o malformaie facial relativ des
ntilnit n toat populaia i grupurile etnice. n fiecare zi n lume se nasc 700 de
copii cu despicatur de buz sau/i maxilo-palatin, ceea ce nseamn c un copil
cu despictur se nate fiecare 2 min sau 240.000 copii/an dup Tolarova et al.,
2002. Despicturile labio-maxilo-palatine (DLMP) se ntilnesc n 65% din anoma-
liile capului i gtului dup Gorlin et al., 2001 (Ranko Mladina et.al. 2008) [33].
Malformaiile congenitale ale feei (MCF), dup aspectul lor anatomic, func-
ional i topografic, constituie o problem medical de importan social. Faa
este acea regiune a corpului uman, al crui exterior influeneaz confortul psihic al
persoanei afectate, ct i nivelul ei de adaptare social n diferite perioade ale vieii.
In Republica Moldova incidena malformaiilor congenitale ale feei este de 1,06
la 1000 nou-nscui. DLMP se ntlnesc n 36,89% din despicturile oro-maxilo-
faciale, incidena fiind 0,37 la 1000 nou-nscui, corelaia ntre forma unilateral
i bilateral de 1,89:1. Despicturile labiale izolate (DL) se depisteaz n proporie
de 28,75%, incidena fiind 0,29 la 1000 nou nscui. Despicturile palatine (DP)
au fost depistate la 34,36%, cu inciden 0,34 la 1000 nou nscui (Lupan.I., 2004)
[23]. 77
 Despicturile labio-maxilo-palatine sunt cunoscute
de mult timp. Primele evidene a tratamentului chirur-
gical sunt relatate cheiloplastiei nc din secolul IV. Pri-
mele baze anatomico-geometrice n repararea chirur-
gical a buzei au fost descrise de Werner Hagedorn n
1884. Apoi procedurile proiectate de Le Mesureier, Ten-
nison, Randall, Millard n anii 1950, de Pfeifer n 1970,
sunt i acum o parte din tratamentul despicturilor n
diferite coli chirurgicale (Josip Bill et.al 2006) [17].
n Republica Moldova aceast problem a fost stu-
diat n anii 19601980 de ctre prof. Guan A., care
a introdus clasificri i metode noi de tratament. Stu-
diul a cuprins epidemiologia despicturilor labio-pa-
latine, etiologia despicturilor labio-palatine, statutul
bolnavilor cu despicturi labio-palatine, necesitatea
tratamentului chirurgical n staionar al pacienilor cu
despicturi labio-palatine, dispensarizarea pacienilor
cu despicturi n Moldova (Guan A., 1980) [42].
Apoi din 1986 i pn n prezent studiul n acest
domeniu a fost preluat de ctre prof. Lupan I. care a
studiat incidena malformaiilor congenitale n Repu-
blica Moldova n 19872000, a perfecionat metodele
clasice i a demonstrat necesitatea tratamentului mul-
tidisciplinar n complex al copiilor cu MCF (Lupan I.,
2004) [23].
Recuperarea medical a copiilor cu DLMPU (uni-
laterale) continu s nainteze probleme discutabile,
cum ar fi: influena malformaiei asupra creterii i
dezvoltrii feei, reflectarea nociv asupra dezvoltrii
maxilarului superior, tratamentului chirurgical pri-
mar, secundar, teriar ct i tratamentul ortodontic i
ortopedic.
n majoritatea cazurilor pacienii cu DLMPU nece-
sit recuperarea breei alveolare i dentare n aria des-
picturii determinate de malformaie. Temporar sunt
aplicate diferite construcii mobilizabile care ndepli-
nesc funcia provizorie n perioada de cretere, pe par-
curs ele devin neestetice, incomode pentru pacieni.
La pacieni cu DLMPU osteoplastia despicturii
alveolare (maxilare) este o etap important n reabi-
litarea oral (Boyne & Sands, 1972; Horch et al.,1993;
Opitz et al.1999) [5,14,26]. Osteoplastia secundar
este definit ca transplantare osoas n perioada den-
tiiei mixte. Aceasta rezult stabilirea segmentelor
maxilare i permite creterea/erupia incisivilor late-
rali sau caninilor n fosta regiune a despicturii. (Hor-
ch et al.,1993; Kindlean et al.,1997; Opitz et al.,1999)
[14,20,29]. Dac nchiderea osoas a despicturii alve-
olare se efectueaz dup erupia dentiiei permanente
i dupa terminarea aproape complet a creterii, se
numete osteoplastie teriar (Horch et al.,1993) [14].
Tratamentul ortodontic este o opiune bun pen-
tru nchiderea arcului dental (Schwenzer & Ehren-
feld, 1993) [35], dar nu este adesea adecvat. n aa
cazuri punile convenionale sunt utilizate de rutin,
dar recent, prepararea dinilor necariai adiaceni des-
picturii pentru coroan i punte a devenit nedorit
(Schwenzer & Ehrenfeld, 1993; Deppe et al. 1997)
[35,9,]. i se atest insuficiena de esuturi moi ct i
78 dure (Deppe et.al, 2004) [10]. Este necesar de a cuta
noi ci de restabilire a prilor dure i moi ct i dinii
abseni, inclusiv aplicarea construciilor protetice pe
implante dentare endoosoase.
Exist mai multe metode de osteoplastie cu uti-
lizarea a diferitor grefe osoase autogene din creasta
iliac sau din sursele orale ct i n combinare cu ma-
teriale xenogene i aloplastice/sintetice cu proprieti
osteogene, osteoinductoare (ex. Factori de cretere
rhBMP- recombinant human Bone Morphogenetic
Protein, Platelet-Rich Plasma), osteoconducoatre.
Analiznd activitatea mai multor centre de recu-
perare a copiilor cu MCF din Europa, ct i experi-
ena clinicii noastre, sunt utilizate protocoale de re-
cuperare complex a copiilor cu MCF, care ar include
recuperarea chirurgical primar i secundar, orto-
pedic-ortodontic, logopedic, otorinolaringologic,
psihoneurologic, stomatologic etc. (Lupan I. 2004,
Gkantidis N. et al. 2012; Laletin AI, Iastremski AR.
2012) [23,13,21]. Deci, problema recuperrii medica-
le a pacienilor cu DLMP, inclusiv a breelor alveolo-
dentare, necesit continuarea studiului i identificarea
a noi metode eficiente de tratament.
Obiectivele lucrrii:
De a analiza reviul literaturii de specialitate pentru
a evalua:
tratamentul chirurgical secundar al defectului
alveolo-dentar la pacieni cu DLMPU
selectarea regiunilor donatoare pentru grefa-
rea breei dento-alveolare
tipuri de grefe osoase utilizate (grefe autogene,
xenogene, alogene, mixte, cu sau fr factori
de cretere, cu sau fr celule stem)
vrsta la care se efectueaz tratamentul chirur-
gical secundar prin grefarea osoas
perioada implantrii dup grefarea osoas i
perioada protezrii pe implante la pacieni cu
DLMPU.
Materiale i Metode de cercetare
n acest reviu literar au fost examinate manuale
de specialitate ct i articolele din resursele medicale
naionale i internaionale on-line aa ca: MEDLINE,
PubMed, EMBASE, Catalogul electronic al USMF
N. Testemianu Bibliotecii tiinifice Medicale
(OPAC), Biblioteca Electronic Didactic a USMF
N. Testemianu, care au fost gsite dup cuvintele
cheie n diferite limbi:
Romn: despicturile de buz i palat, recupera-
rea medical, tratament complex, osteoplastia defec-
tului alveolar;
Englez: cleft lip and palate, secondary oseteo-
plasty, alveolar bone grafting, delayed bone grafting,
growth factor, dental implantation in cleft;
German: Lippen-Kiefer-Gaumenspalten , Kno-
chenplastik, Sekundre Korrekturen, Kieferspaltoste-
oplastik;
Rus: , ,
, , -
.
 Din 110 surse analizate au fost selectate doar 43
conform criteriilor stabilite ca cele mai potrivite care
pot fi aplicate n studiul tezei.
Rezultatele obinute
Studiul epidemiologic al frecvenei despicturilor
n Europa i n toat lumea publicat n 2006 de c- i prospectiv. Studiul a fost efectuat din 2006 pn
tre Karsten K.H. Gundlach, Christina Maus, n care
au fost studiate peste 100 de publicri din anii 1960
pn n 2000. Cel mai des au fost afectai Mongoloizii
i Indienii Americani avnd despicturi aproximativ
0,55 pn la 2,50 la 1000 de nou nscui. Caucazienii
au fost raportai cu despicturi de la 0,69 pn la 2,35
la 1000 nateri. Negroizii au fost studiai n special n
SUA i cu foarte puin studiu din Africa, frecvena va-
ria de la 0,18 0,82 i doar cu 3 studii Africane 0,32;
0,39; 0,46/1000 nateri. Cel mai des au fost afectai b-
ieii 58%. Cel mai des au fost nregistrate despicturile
unilaterale 76%, cu DLMP-stnga 52%, DLMP-dreap-
ta 24% i 24% cu despicturi bilaterale (Karsten K.H.
Gundlach, et.al. 2006) [18].
n lume despicturile orofaciale (OFC- orofacial
clefts) prevaleaz n mediu aproximativ 1 la 700 nou
nscui cu variaii considerabile etnice i geografice.
Dup regiuni n America Latin zona de sud se nt-
lnesc cel mai des 2.39:1000 nou nscui, Australia
2,01:1000, America de nord 2:1000, America Latin
Central 1,54:1000, Europa Central 1,45:1000; n
Asia Central 1,19:1000; Africa de Nord 0,44:1000.
Global n mediu se ntnesc 1,25 la 1000 de nou ns-
cui. DLMP unilaterale prevalez cu o frecven mai
mare ntre despicturi ajungnd la 30-35%, i sunt
localizate preponderent partea dreapt n 41,1%. Evi-
den genetic a DLMP se asociaz cu Polimorfizm
Nucleotid Singular n cadrul interferonului regula-
tor al factorului 6 (IRF6) care se transmite n familii
cu DL i nu n DLMP (Mossey P.A., Modell B. 2012)
[26].
Este bine cunoscut c att gentica ct i mediul
nconjurtor joac un rol important n etiologia des-
picturilor. Ultimul efort n indetificarea genului i
ascociaia ntre despictur de buz izolat i palatin chirurgului, interaciunea cicatricilor postoperato-
a constituit evedenierea locurilor adpostirii IRF6
1q32 i 8q24.21. n studiul DLMP pe parcursul a 40
ani s-au obinut mari succese, dar pn la ora actual
rezultatele identificrii genelor nu ne permit identi-
ficarea mecanismului biochimic patogenic la nivel
genetic. Identificarea factorilor mediului care mresc
sau micoreaz predispoziia la despicturi oro-faci-
ale continu s prezinte un interes major. Dezvlui-
rea mecanismului care st la baza fumatului matern
i despicturilor orale ar putea dezvlui cile posibile
care duc la defect. Fumatul matern contribuie la va-
riaii n metilarea ADN-ului a CpG locilor care pot
afecta calcularea ereditii (Vieira A. R., 2012) [41].
Conform autorilor Bing Zhang et. al. Din 2011 rata
de inciden n China este de 1,68 la 1000 de nateri,
a doua arie epidemic de despicturi n lume dup
rile nordice. Etiopatogeneza despicturilor a fost
studiat detaliat dar nc este slab elucidat, se con-
sider a fi rezultatul intercaiunii ntre diferii factori
genetici i a mediului (exogeni). O asociaie pozitiv
a fost observat ntre fumatul matern i despictu-
rile orofaciale n mai multe studii. Astfel de studiu a
fost pentru prima dat realizat pe teritoriul Chinei n
partea de Nord-Est a rii prin metoda retrospectiv
n 2009. Mame a 304 copii cu despicturi orofaciale
nonsindromice i copiii lor au fost inclui n studiu,
i 454 copii au fost introdui n studiu ca grup control
fr defecte congenitale. Rezultatele acestui studiu au
artat c fumatul prinilor n perioada de preconcep-
ie combinat cu fumatul matern postnatal, sau cu fu-
matul pasiv postnatal n general, a fost asociat cu risc
semnificativ crescut de a avea nounscut cu Despica-
turi Orofaciale. Riscul fumatului matern (1-10 igri/
zi) n primul trimestru este mai critic dect nainte de
sarcin. Femeile tinere trebuie sa fie motivate de a re-
nuna la fumat. De asemenea a fost demonstrat statis-
tic semnificativ faptul c fumatul patern (mai mult de
20igri/zi) prezint un risc crescut. Brbaii care sunt
fumtori pasivi i activi au mai multe anse de a pro-
duce sperm anormal cu disomie a cromosomului
13 n comparaie cu brbaii nefumtori. n concluzie,
a fost demonstrat statistic semnificativ riscul de a avea
nounscut cu despictura de buz sau i palat la p-
rini care nu numai fumeaz n timpul sarcinii dar de
asemenea au antecedente de fumtor. Acest studiu a
confirmat o asociaie modest ntre fumatul matern i
despicturile orofaciale (Bing Zhang, et. al. 2011) [4].
Tratamentul chirurgical secundar a fost descris
detaliat n Republica Moldova de ctre prof. I. Lupan.
Dereglrile morfo-funcionale determinate de MCF
sunt n cretere pn la aplicarea tratamentului chirur-
gical. Plastia primar a MCF n mare msur stopeaz
aciunea dezechilibrului muscular i progresarea de-
formaiei prezente. Rezultatele bune ale tratamentului
primar nu sunt att de stabile la distan, ce e deter-
minat de mai muli factori: forma MCF, vrsta la care
s-a efectuat operaia primar, gradul de traumatism
operatoriu, procedeul chirurgical aplicat, experiena
rii i a creterii maxilarului, aplicarea tratamentului
ortodontic etc. Sub influena acestor factori 35-85%
pacieni cu DLMP care au suportat tratament chi-
rurgical primar, necesit cu vrsta intervenii chirur-
gicale corectoare. Volumul, caracterul i numrul de
intervenii de corecie va varia de la caz la caz i va fi
determinat de procedeul chirurgical primar. Este im-
portant de a accentua necesitatea tratamentului orto-
dontic preoperator care corecteaz dereglrile schele-
tice ale maxilarelor, alinieaz arcadele dento-alveolare
crendu-se condiii optime pentru realizarea operai-
ei, ce ar face rezultatul final mai eficient. Vrsta la care
poate fi efectuat operaia reconstructiv de corectare
a scheletului facial este la vrsta de 16-18 ani.
Recuperarea ortopedic-ortodontic este un com-
ponent esenial al tratamentului complex al copiilor
cu MCF. Ea cuprinde 3 etape: Etapa I tratamen-
tul neonatal (primele 5zile dup natere); Etapa II
79
 tratamentul ortopedic- ortodontic n intervalele
manoperelor de recuperare chirurgical.; Etapa III
tratamentul ortodontic postchirurgical. Tratamentul
ortodontic ncepe din perioada dentiiei temporare i
mixte pna la dentiia permanent, pn la o vrst de
13-14 ani i mai mult. Scopul final al tratamentului
este deplasarea n poziie corect a segmentelor ma-
xilare, alinierea dinilor i realizarea unei ocluzii favo-
rabile. ns deformaiile osoase la pacieni cu DLMP
apar din cteva cauze: pacientul nu a urmat un trata-
ment ortodontic; tratamentul a fost insuficient; trata-
mentul a fost ntrerupt, deci n scop profilactic aceste
cauze necesit a fi prevenite (Thevenin I. 1980; Lupan
I. 2004) [39,23].
Dup datele Dr. Dr. Bayerlein T. et. al. 2006: Un
obiectiv n tratamentul esenial al pacienilor cu despi-
cturi labio, alveolare i palatine este umplerea osoas
a defectului alveolar care a fost prima dat meniona-
t n literatura tiinific la nceputul sec 20 i a fost
executat cu succes de la 1955 (Lexer 1908; Nordin
i Johanson 1955, Schmid 1955) [22,28,34]. Pe lng
stabilirea continuitii arcului maxilar (Boyne and
Sands, 1972; Turvey et.al, 1984) [5,40] cu stabilizarea
segmentelor osoase (Skoog, 1967; Prickell et.al, 1968)
[38,32], suport osos a nasului i buzei, grefarea osoas
n continuare a dus la restituirea i mbuntirea este-
ticului facial (Bertz, 1981; Turvey et. al., 1984) [3,40].
n consecin, matricea osoas pentru alinierea dinte-
lui deplasat sau inclus a zonei adiacente despicturii
este prevzut ct i ca pat rezistent pentru implan-
te sau dantur (Amanat i Langdon, 1991; Farmand,
1993; Mssig, 1991; Opitz et.al. 1999) [1,12,27].
Sunt trei tipuri de osteoplastie dup momentul
interveniei chirurgicale. Osteoplastia primar repre-
zint inseria osoas precoce n perioada vrstei de
nou nscut chiar i nainte de dentiia primar. Dar
aceasta duce la inhibarea creterii maxilarului. Oste-
oplastia secundar prima dat descris de Boyne i
Sands (1972) reprezint cea mai frecvent tehnic
chirurgical pentru managementul a despicturilor
alveolare. Ea se efectueaz n timpul dentiiei mixte
naintea erupiei canine. n aceast perioad efectul
advers de inhibare a creterii maxilarului nu a fost
descris n literatur. Osteoplastia teriar se efectu-
eaz n dentiia permanent i la pacieni maturi cu
creterea finisat care nu au efectuat un tratament
anterior. Cel mai des sunt utilizate grefe osoase au-
togene din regiunea pelvian independent de tipul
osteoplastiei.
n studiul dat din Universitatea Greifswald din
Germania scopul a fost de a evalua disponibilitatea de
os n zonele despicturii dup osteoplastia secunda-
r la copiii cu despicturi labio-alveolo-palatine prin
evaluarea radiografiilor postoperatorii la 46 de paci-
eni cu vrsta medie 11,1 2,4 ani. Doar os spongios
din creasta iliac a fost folosit pentru grefarea auto-
gen. Urmnd studiul lui Abyholm et.al 1981, Ber-
gland et. al. 1986 i Opitz et.al. 1999, nlimea osoas
infraalveolar a fost clasat n 4 grade (I- 75-100% a
80 crestei alveolare restante, II- 50-75% a crestei alveola-
re restante, III- mai puin de 50% restante, IV- nu este
puntea osoas restant.) n rezultat 76% din copii au
avut rezultat satisfacator (gradul I, II) i 24% cu rezul-
tat nefavorabil i insuficient, iar 13% au fost nevoii s
fie reoperai mai trziu. Rezultatele au fost mai bune la
pacienii de tip I, II cu prezena incisivului lateral n
comparaie cu lipsa lui.
Osteoplastia asigur crearea unui suport pentru
modelarea arcadei dentare cu un periodont intact n
area despicturii. Astfel sunt asigurate precondiii de
a obine rezultate optimale anatomice, funcionale ct
i estetice, restabilirea funciei de masticaie, ct i po-
ziionarea armonioas a buzei superioare i a nasului.
Disponibilitatea osoas a fost evaluat utiliznd radio-
grafii 2-D (Ortopantomograma i radiografia dentar
de focar) care ns nu ne spune volumul punii osoase.
Dei rata maximal a succesului nu poate fi atins cu
aceast metod, utilitatea i eficacitatea osteoplastiei
secundare la pacieni cu despicturi a fost confirmat.
Se consider vrsta ntre 7-8 ani ca un interval cel mai
favorabil pentru grefarea cu os spongios n zona des-
picturii (Bayerlein T. et. al., 2006) [2].
Grefa autogen, Standardul de aur, necesit
o tehnic invaziv de colectare a osului din regiuni
intraorale i extraorale. i, nectnd la avantajele cu-
noscute a grefelor autogene aa ca capacitatea de os-
teoconducie ct i inducie i reacia imun restrns,
sunt i dezavantaje ca inducia a defectului secundar
n zona donatoare, urmat de posibila infectare i mor-
biditate a zonei donatoare. Rezorbia acestor grefe
poate crete pn la 50% din volumul total a zonei re-
construite (Chiapasco M., 2009) [7].
Tehnica de despicare (Splinting) i distracie alve-
olar pe orizontal este ca o metod alternativ a ope-
raiilor de recoltare, dar aceast tehnic are restricii
datorit intoleranei a dispozitivului i cantitatea mic
de os n special cnd augumentarea pe vertical este
necesar (Iizuka T, 2005) [16].
La momentul actual metoda cea mai frecvent utili-
zat a reconstruciei crestei alveolare este regenerarea
osoas ghidat (GBR- Guided Bone Regeneration) ce
include procedurile de grefare cu sau fr acoperirea
de membran-barier. Totui longevitatea funciei de
barier a membranei difer considerabil, astfel limit-
nd funia la cteva sptmni. Deseori se asociaz cu
dehiscena lambourilor din cauza vascularizrii com-
promise care poate avea influen negativ asupra re-
zultatului de regenerare (Machtei E.E., 2001) [24].
Dup datele prezentate de Plrie V, sunt necesare
tehnici noi care includ combinaia a GBR i ingineria
esuturilor. Ultimele studii s-au focusat pe potenialul
mediatorilor biologici pentru ameliorarea regenerrii
plgii i sporirea benificiilor clinice a osului grefelor
substituite. Unul din factori biologici importani res-
ponsabili de activitatea osoasa reparatorie este factorul
uman derivat plachetar recombinant BB (PDGF BB).
Acesta are efect de stimulare chimio atractor, mitogen
i capacitatea de a promova angiogenez, completnd
aciunea factorului de cretere vascular endotelial
(VEGF) (Palarie V., 2011) [30].
 n urma studiului bazat pe masurrile histologice
i radiologice, s-a demonstrat c defectele crestei alve-
olare tratate n combinaie cu rhPDGF-BB plus xeno-
gref fr membran de colagen rezult cea mai mare
formare de os (Simion M, et. al, 2006) [37].
Scopul clinic a tratmentului sporit cu factori de
cretere include procedurile chirurgicale minim in-
vazive cu rezultate robuste i tratament previzibil.
Dei grefele autogene ramn a fi considerate pe larg
standardul de aur pentru corecia defectelor locali-
zate a crestei alveolare, ele ne constrng n volumul
disponibil de os autogen i morbiditatea ascociat de
colectarea grefei deseori limitat de recomandrile de
tratament i de acordul pacientului. Posibilitatea de a
obine esut osos i esuturi moi optimale i previzibi-
le pentru formarea zonei de implantare fr a utiliza
gref autogen ofer mare avantaj pentru clinician i
pacient (McAllister Bs et.al., 2007) [25].
Utilitatea efecturii grefrii din creasta iliac la
pacieni din grupul de vrst medie i tardiv (clasi-
ficarea dupa Boyene i Sands 1972) la 21 pacieni cu
despicturi labiomaxilopalatine n comparaie cu 18
pacieni care nu au suportat grefarea osoas a fost
studiata de Pritco A. 2001. Din rezultatele studiului
concludem faptul c transplantarea de os este indicat
ndeosebi la defecte majore a despicturii cu lipsa in-
cisivului lateral. Grefarea osoas amelioreaz suportul
osos pentru dinii adiaceni aflai n marginea despi-
cturii, mbuntete meninerea a bazei aripii nazale n. Grefarea osoas alveolar a devenit o operaie de
i favorizeaz nchiderea fistulei oronazale, restabile-
te forma anatomic i dimensiunile crestei alveolare,
dispare necesitatea de punte permanent (protez
dentar). Tehnica chirurgical era efectuat prin ace-
eai metod la toi pacienii. Procedura de inserare a
implantului din titan s-a efectuat peste 3 luni dup
plastia osoas, i peste 6 luni au fost fixate coroane
dentare. Procedurile implantologice au fost efectuate
ambulator. Toi pacienii au primit tratament orto-
dontic preoperator i postoperator. De ctre autor au
fost sistimatizate clasificri ale defectului alveolar:
n dependen de continuitatea (lungimea, seg-
mentul) despicturii alveolare dup fotografiile n vir-
sta fraged: a-moderat (slab)- despictura mai mic
de o ptrime a nlimei procesului alveolar; b- grav
(tare) mai mult de o ptrime din nlimea crestei
alveolare; c) despictura total a crestei alveolei.
n dependen de limea defectului alveolar e poate reduce incluzia canin (Semb G. 2012) [36].
(se determin n zona cea mai ngust) trei tipuri: a)
ngust mai puin de 1mm pn la transplantare; b)
medie 1-2mm pn la transplantarea osoas, c) lat
mai mult de 2mm.
A fost evaluat i dimensiunea defectului de os a
planeului cavitii nazale: a) nesemnificativ mai
mic de 5mm n diametru; b) medie 5-8mm, c) semni-
ficativ mai mult de 8mm.
Prin urmare tipul de despictur are o influen
important la alegerea metodei de tratament, prefe-
rnd nchiderea ortodontic a despicturii. Obiecti-
vul principal al transplantrii osoase la pacieni cu
despicturi labio-palatine este de a ntri (contribui)
la dezvoltarea crestei alveolare i arcadei dentare. n
despicturile majore (late) cu lipsa incisivului lateral
este indicat absolut transplantarea osoas. Dimensi-
unea defectului planeului nazal nu este important
( . ., et.al., 2001) [43].
Lucrarea n echip este esenial pentru a produce
un rezultat de succes. Include aa specialiti ca Logo-
pedul, Chirurgul, Ortodontul, Psihologul .a. nainte
de a ncepe un tratament nou de corecie, mai ales la
pacieni maturi, n afar de consultaie a echipei de
psihologi ar fi bine utilizarea simultan a ntlnirilor
i discuiilor cu ali pacieni care ar beneficia la proce-
sul de luare a deciziei. Dup grefarea osoas alveolar
secundar, ortodontul trebuie s atrag atenie deose-
bit la igiena oral, regenerarea local, dezvoltarea ul-
terioar dentar i dezvoltarea i schimbarea relaiilor
maxilare a copilului cu despictur orofacial. Dup
ce s-a efectuat operaia, aparatul ortodontic fix se re-
poziioneaz pentru a permite dinilor s fie pe deplin
aliniai i verticalizai maximal posibil. Retenia orto-
dontic a pacienilor dup grefarea osoas alveolar
secundar trebuie s fie permanent i fortificat cu
amndou tehnici mobil i fix (Cash A. C., 2012)
[6].
n anii 1970, Boyne i Sands au publicat raporturi
pe tehnica nou de grefare osoas alveolar. Ei reco-
mandau de a utiliza doar os spongios i procedura sa
fie efectuat n dentiia mixt nainte de erupia cani-
rutin ca o parte a protocolului a 90% de echipe pe
despicturi din Europa i America de Nord. Totui r-
mn mai multe incertitudini, aa ca specificul proce-
durilor chirurgicale i ortodontice, tipul de os i zona
donatoare, i cea mai bun cale de management a spa-
iului n arcada dentar. Perioada cea mai frecvent
a grefrii osoase cade ntre 8 i 11 ani. Creasta iliac
rmine a fi una din cele mai populare zone donatoare.
Termenii de Grefare Osoas nre 8 i 11 ani sunt alei
deoarece creterea sagital i transversal a maxilaru-
lui continu pn la 8-9 ani, i operaia efectuat nu va
afecta n continuare cretera facial. O gam mai larg
de termeni este acum utilizat. Grefarea se efectuea-
z la 7 ani sau mai precoce la acei cu incisivii laterali
prezeni, chiar naintea erupiei canine unde retenia
incisivului lateral nu va fi sau incisivul lateral lipsete.
Se recomand ca amnarea grefrii n aa circumstan-
n Danemarka s-a efectuat un studiu de lung du-
rat a efectului osului mandibular ca zon de colecta-
re n grefarea osoas a despicturilor crestei alveolare
la pacienii cu desipicatur labio-palatin, n compa-
raie cu os spongios din creasta iliac. Vrsta medie
la care a fost efectuat grefarea osoas era de 9 ani si
10 luni. Rezultatul a fost satisfctor n ambele grupe.
Grefarea osoas trebuie planificat n concordan cu
tratamentul ortodontic i creterea maxilarului (Ene-
mark H., et. al., 2001) [11].
Ortodonia pre i post-grefare este util, pentru
acces mai uor la defectul osos i facilitarea plasrii
grefei, prin alinierea segmentelor i repoziia dinilor
81
 invecinai defectului. n timpul operaiei firele arcate
se nltur i sunt reamplasate postoperator asigurnd
o retenie pe 3 luni. Experienele clinice sugereaz c
grefarea osoas de una singur nu poate asigura men-
inerea expasnsiunii. n aa circumstane stabilizarea
cu un simplu arc palatinal este recomandat pn la
dentiia permanent (Semb G. 2012) [36].
Tehnica chirurgical variaz n detalii, n special
n privina proiectrii lamboului. Totui sunt acorduri
generale precum c lambourile mucoperiostale inclu-
siv gingia ataat trebuie s acopere zona marginal
a grefei. Este important ca despictura osoas s fie
expus pe larg spre nivelul cavitii nazale i toate e-
suturile cicatrciale s fie nlturate. Trebuie efectuat
orice efort pentru a evita traumatizarea lamelei sub-
iri osoase care acoper rdcinele dentare adiacente
despicturii. Planeul nazal trebuie sa fie reconstruit
atent cnd este prezent fistula. Cel mai frecvent osul
spongios din creasta iliac se mpacheteaz sus n
defect pentru a da ct mai mult suport posibil pentru
baza alar. Este important nchiderea meticuloas a
planeului nazal i a lambourilor fr tensiune pentru
a evita contaminarea din cavitatea nazal/bucal. La
pacieni cu despicturi bilaterale ambele pri se ope-
reaz n acelai timp. Tipurile de zone dontoare:
Cel mai des utilizat este grefa din creasta iliac,
87% se utilizeaz n echipele din Europa i 83% din
America de Nord, este uor de accesat n cantiti
mari de os spongios care conine celule osteogene care
suport osteogeneza n primele zile de vindecare.
Craniu o zon donatoare cu morbiditate sc-
zut, dureri postoperatorii minimale, cicatricea este
acuns n pr, complicaiile sunt rare, dar nu pot lucra
simultan dou echipe n timpul operaiei, se utilizeaz
8% n echipele Americii de Nord.
Simfiza mandibular avantajele spitalizarea
de scurt durat, ns este limitat disponibilitatea de
esut osos, neutil pentru despicturile mari bilatera-
le. Complicaii: traumatizmul dinilor adiaceni, trau-
marea nervului mental i disturbri n sensibilitate. 4
% din echipe europene folosesc regiunea mentonier
ca zona donatoare.
Tibia este rapid de efectuat, puine pierderi de
snge, cicatrici minimale, i mobilitate rapid. Se va
evitea la pacienii de 3 saptmni. Cantitatea osoas
este limitat, i pacientul trebuie prevenit la necesitate
c va fi operat la ambele picioare. La copii tibia este
mic i exist riscul de afectare a zonei de cretere.
Se utilizeaz la 3% din echipele europene i 2% din
America de Nord.
Coasta este rar utilizat pentru grefarea osoas
la ora actual. Cauza limitrii este: cantitatea insufi-
cient de os, riscul infeciilor toracale, discomfort de
lug durat postoperator i cicatrici vizibile. n Euro-
pa doar 0,5% din echipe i 3% din America de Nord
utilizeaz metoda respectiv.
Substitueni a osului autogen: A fost folosit i os
demineralizat, dar are o utilizare limitat din cauza
imprevizibilitii n rezorbie i cantitatea osului care
82 se formeaz.
Protein morfogenetic osoas (Bone morpho-
gentic protein BMP) a fost studiat n compara-
ie cu grefarea cu BMP-2 i cu grefarea din creasta ili-
ac (Hout et.al.) prin examinri clinice i radiologice.
Cantitatea osoas a fost mai nalt n grupul BMP-2,
avantajul este scurtarea timpului operator, absena
morbiditii zonei donatoare, timpul de spitalizare
scurt, i micorarea costurilor totale.
Grefarea osoas fr os periostoplastia a fost
introdus de Skoog n 1965. Dac periostul sntos
acoper defectul alveolar, acesta va favoriza condiiile
osteogenice pentru formarea punii osoase. Aceas-
t metod este folosit de puine echipe. Operaia se
efectueaza pn la vrsta de 2 ani. Gradul de osifica-
re dup periostoplastie variaz ntre 10%-100%. Mai
muli autori au raportat un rezultat slab n 90%. Este
sporit riscul formrii fistulelor nazoalveolare i cre-
terea slab facial.
Evaluarea rezultatelor se efectueaz mai des prin
tomografie computerizat 3-D (3D CT), Tomografia
conic computerizat 3-D (3D CBCT). Rezultatele
prezint pierdere de os n dimensiunile vestibulo-pa-
latine dup grefare. Totui pierderea este semnificativ
joas dac a fost efectuat tratamentul ortodontic. Re-
zultatul clinic principal este dictat de prezena sufici-
ent de os pentru a permite micarea ortodontic a
dinilor, supravieuirea dinilor, alinierea funcional
i estetic a arcului. Toi autorii au primit rezultate
mai bune dac grefarea se efectuez naintea erupiei
caninului permanent (Semb G. 2012) [36].
Conform datelor din Croaia, Davor B., et. al.,:
Grefarea osoas secundar la pacienii maturi cu des-
picturi labio-palatine, deseori este necesar din cau-
za insuficienei volumului osos de dup plastia osoas
primar. Preoperator se efectueaz cu scop diagnostic
tomografia computerizat conic. Ca gref osoas se
utilizeaz blocuri din ramura mandibulei macinat
i combinat cu xenogref (Bio-Oss) i acoper cu
membran rezorbabil (Bio-Gide). 6 luni postopera-
tor, se instaleaz implantele, i peste 3 luni sunt fixate
coroanele metaloceramice. Pacienii cu despicturi
labio-palatine necesit grefare osoas secundar nu
doar pentru a primi suficient os ca suport pentru im-
plani funional ncrcai, dar s atingem i un volum
adecvat al procesului alveolar pentru un rezultat este-
tic satisfctor. Mai mult dect att, stimularea funci-
onal a implantului limiteaz rezorbia osului grefat
(Davor B., et. al., 2012) [8].
Managementul nchiderii spaiului n arcada den-
tar poate fi ortodontic (prin reconturarea caninului
ca incisiv lateral), transplantarea dintelui (premolaru-
lui de jos), crearea spaiului pentru lucrare protetic
(cu dezavantaje pentru periodoniu), implante pentru
un dinte.
Din pcate, zona incisivului lateral pentru implant
nu este favorabil din cauza recesiei osoase n timp de
10 ani 4,3 mm n mediu. Cu vrsta apar probleme ca
recesii gingivale, schimbri n poziie cu dinii adia-
ceni, forma i culoarea coroanei pe implant. Totui
muli autori pstreaz spaiul pentru plasarea implan-
tului n maturitate. Amplasarea imediat a implantu-
lui dup grefare are risc nalt de eroare din cauza lipsei
de ancorare stabile. Timpul optimal pentru inserarea
implantului nu trebuie s depeasc mai mult de 6
luni. Dac acesta va fi respectat, rata sucsesului va fi
de 70-99% pe timp de 28-66 luni
Cel mai important factor pentru inserarea de suc-
ces a implantului pare s fie limitarea timpului ntre
grefarea osoas i inserarea implantului. La pacienii
care au suportat grefarea osoas n dentiia mixt sau
dentiia permanent,pentru nceput spaiul le-a fost
pstrat pentru implant.La acest tip de pacieni va fi ne-
voie de regrefare osoas utilizind grefe autogene din
regiunea retromolar, simfiza mentonier sau creasta
iliac. Implantul se inser peste 4-6 luni dup grefa-
re. Lungimea implantului este semnificativ corelat
cu supravieuirea. Implantul trebuie s fie de 13 mm
sau mai lung. Utilizarea implantului pentru restabili-
rea lipsei dintelui anterior trebuie luat n consideraie
atent, din cauza posibilei retracii gingivale, lipsa papi-
lei interdentare i pierderea osului vestibular ducnd la
discolorarea gingiei, dar i pierderea continu a osului
n jurul dinilor adiaceni (Semb G. 2012) [36].
Dupa studiul grupului Kears G, et. al. din SUA,
University of California, timpul ntre inserarea im-
plantelor i grefarea osoas a despicturii alveolare a
fost de 4 luni. Vrsta medie a efecturiii grefrii osoase
a despicturii alveolare a fost 20,35 ani i la implan-
tare 22,5 ani. A fost necesar de regrefare la 6 pacieni
pentru a avea volum adecvat la plasarea implantului.
Implantele endoosoase pot fi plasate n regiunile gre-
fate, doar c e necesar de menionat volumul adecvat
al grefei i morfologia crestei n timpul grefrii osoase
a despicaturii alveolare. Dac implantarea va fi efec-
tuat mai trziu de 4 luni, este probabil insuficiena
de volum pentru acceptarea implantului (Kearns G.,
et.al., 1997) [19].
Rolul implantelor endoosoase n managementul
despicturilor alveolare a fost studiat n University of
California, SUA, de Pena WA et. al. Brea dentar la
pacieni cu despictur alveolar restabilit, a fost tra-
diional tratatat cu o protez fix sau mobil. Aceast
abordare ns, nu este optimal. Timpul optimal pen-
tru grefarea alveolar secundar este ntre 8-11 ani.
Implantele dentare nu pot fi plasate la aceast vrst
dar ar fi bine sa fie plasate pn la 6 luni dup grefarea
osoas pentru a preveni rezorbia zonei grefate. Im-
plante mai lungi (cel puin13 mm) au o rat de succes
mai mare n comparaie cu cele scurte. Ali parametri
a implantelor aa precum caracteristica suprafeei i
diametrul nu par s influeneze semnificativ longe-
vitatea implantelor plasate n despicturile alveolare
grefate (Pena W.A., et.al, 2009) [31].
Concluzii
Tratamentul chirurgical secundar al defectului al-
veolo-dentar la pacienii cu DLMPU poate avea mai
multe semnificaii, precum ca tratament la vrsta de
8-11 ani i ca tratament teriar/ntrziat pentru pre-
gtirea lojei ctre implantare la pacienii deja maturi.
O importan deosebit are selectarea regiunilor
donatoare pentru grefarea breei dento-alveolare la
copiii cu DLMPU. Se utilizeaz ca standard de aur gre-
fa din creasta iliac, care ns are i neajunsuri ca
durata de spitalizare i dureri postoperatorii n timpul
mersului, limitarea n micare. De aceea se utilizeaz
i gref din zone donatoare din regiuni nvecinate n
cavitatea bucal. Din mandibul n regiunea simfizei
mentoniere sau regiunii retromolare, pentru defectul
DLMP unilaterale este suficient volumul de os, ns
pentru despicturi bilaterale este insuficient. Avan-
tajul este cicatricea invizibil n cavittea bucal. Osul
autogen deseori se combin 1:1 cu os xenogen, i sunt
demonstrate rezultate semnificativ favorabile. Exist
i termen pentru grefare ca regenerare osoas ghidat
(GBR) care include procedeul de grefare cu sau fr
membran-barier, ns utilizarea membranei are
dezavantaje ca dehiscena lambourilor din cauza vas-
cularizrii compromise i infectarea membranei. Alt
metod alternativ ar fi utilizarea distraciei (tehnicii
de despicare) dar aceast tehnic are restricii datori-
t intoleranei a dispozitivului i cantitatea mic de os
dup augumentarea pe vertical. O alternativ a gre-
felor autogene ar fi substituieni xenogrefe combina-
te cu factorul uman derivat plachetar recombinat BB
(rhPDF-BB), sau combinate cu proteina morfogeneti-
c osoas 2 (BMP-2). Avantajele sunt scurtarea n timp
a operaiei, absena morbiditii zonei donatoare, tim-
pul de spitalizare scurt i micorarea costurilor totale.
Sperm c, avansrile ingeneriei tisulare vor nlo-
cui necesitatea de transplantare a osului autogen, sau
va oferi in-situu o soluie biologic pentru a genera
continuitatea completrii osoase n despicturile al-
veolare.
Vrsta la care se efectueaz tratamentul chirurgical
tardiv/secundar de corecie depinde de tratamentul
ortodontic efectuat la timp. Osteoplastia secundar
se efectueaza n perioada preerupiei canine, osteo-
plastia de corecie (teriar/ntrziat) este necesar
n maturitate (la finisarea creterii scheletului facial)
pentru pregtirea lojei pentru implantare din cauza
rezorbiei oasoase considerabile n zona grefat ante-
rior n adolescen. Pacienii cu DLMP necesit grefa-
rea osoas secundar nu doar pentru a primi suficient
os ca suport pentru implani dar i s atingem un vo-
lum adecvat al procesului alveolar pentru un rezultat
estetic satisfctor.
Timpul de insinuare a implantului dupa grefarea
alveolar nu trebuie s depeasc 6 luni, unii autori
chiar consider peste 4 luni. A fost demonstrat c lun-
gimea implantelor are rol semnificativ i nu trebuie s
fie mai mic de 13mm, n schimb diametrul i supra-
faa nu au rol semnificativ.
Construcia protetic fix se efectueaz dup 3
luni de la insinuarea implantului, stimulnd funcio-
nal, implantul limiteaz rezorbia osului grefat.
Totodat, rmn mai multe intrebri, dect rs-
punsuri n studierea recuperrii breelor dento-alve-
olare la pacieni cu DLMPU, ce fac actuale cercetrile
n direcia dat.
83
 Bibliografie
1. Amanat N, Langdon JD: Secondary alveolar bone grafting in
clefts of the lip and palate. J Craniomaxollofac Surg 1991, 19:
7-14.
2. Bayerlein T. et. al. Evoluation of bone availability in the cleft
area following secondary osteoplasty, J Cranio-Maxillofacial
Surg, 2006, 34, 57-61.
3. Bertz JE: Bone grafting of alveolar clefts. J Oral Surg 1981, 39:
874-877.
4. Bing Zhang, et. al. Maternal cigarette smoking and the asso-
ciated risk of having a child with orofacial clefts in China: A
case-control study, J Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2011, 39:
313-318.
5. Boyne PJ, Sands NR: Secondary bone grafting of residual alveo-
lar and palatl cleft. J Oral Surg 1972, 30: 87-92,
6. Cash A.C.: Orthodontic Treatment in the Management of Cleft
Lip and Palate, Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate. Epi-
demiology, Aetiology and Treatment., Front Oral Biol. Basel,
Karger, 2012, (16), 111-123.
7. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M., Bone augmentation
procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants;
2009, 24: 237-59.
8. Davor B., et.al.: Implants in a patient with bilateral cleft lip and
palate, Clinical Oral Implants Research, 2012, 23,(7), 228.
9. Deppe H, Zeilhofer H-F, Sader R, Horch H-H: Einzelzahnim-
plantate und Periimplantitisprophylaxe bei Patienten mit Lip-
pen-Kiefer-Gaumenspalten. Dentale Implantologie, 1997, 1:
84-87.
10. Deppe H. et. al.: Microstructured dental implants and palatal
mucosal grafts in cleft patients: a retrospective analysis, J Crani-
oMaxillofacial Surg, 2004, 32, 211-215.
11. Enemark H., et.al.: Mandibular bone graft material for recon-
struction of alveolar cleft defects: long-term results, Cleft Palate
Craniofac J, 2001, 38(2):155-63.
12. Farmand M: Enossale Implantate bei der Kieferosteoplastik.
Fortschr Kiefer Gesichts-Chir 1993, 38: 112-114.
13. Gkantidis N. et al. Aesthetic outcome of cleft lip and palate
treatment. Perceptions of patients, families, and health pro-
fessionals compared to the general public. J Craniomaxillofac
Surg. 2012 Dec 31. pii: S1010-5182(12)00273-9. doi: 10.1016/j.
jcms.2012.11.034.
14. Horch H-H, Herzog M, Wegner Th, Rudzki-Janson I: Klinische
Ergebnisse nach sekundrer Kieferspaltosteoplastik im Wech-
selgebiss bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Fortschr Kiefer-
Gesichts-Chir 1993, 38: 61-64.
15. Hout V. et.al.: Reconstruction of the alveolar cleft: can growth
factor-aided tissue engineering replace autologous bone graf-
ting? A literature review and systematic reviw of results obtai-
ned with bone morphogenetic protein-2. Clin Oral Invest, 2011,
15:297-303.
16. Iizuka T, Hallermann W, Seto I, Smolka W, Smolka T, Bosshar-
dt DD. Bi-derectional distraction osteogenesiis of the alveolar
bone using an extraosseous device. Clin. Oral Impl. Res 2005,
16, 700-707.
17. Josip B, Peter P et. al.: Treatment of pacients with cleft lip, alve-
olus and palate a short outline of history and current inter-
disciplinary treatment approaches, J Cranio-Maxillofacial Surg,
2006, 34, 17-21.
18. Karsten K.H. Gundlach, Christina Maus, Epidemiological stu-
dies on the frequency of clefts in Europe and world-wide, J Cra-
nio-Maxillofacial Surgery, 2006, 34, 1-2
19. Kearns G, et.al.: Placement of endosseous implants in grafted
alveolar clefts, Cleft Palate Craniofac J, 1997, 34(6), 520-5.
20. Kindlean J, Nashed R, Bromige M: Radiographic assessment of
secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and pa-
late patients. Cleft Palate Craniofac J 1997, 34: 195-198.
21. Laletin AI, Iastremski AR. [Incidence of cleft lip and palate in
Kirov region. Organization of multidisciplinary center for CLP
infants rehabilitation]. Stomatologiia (Mosk). 2012; 91(2):51-3.
84
22. Lexer E, Die Verwendung der freien Knochenplastik nebst
Versuchen ber Gelenkverteifung und Glelenktransplantation.
Arch Klin Chir 1908, 86:939-954;
23. Lupan I.: Recuperarea Medical a Copiilor cu Malformaii Con-
genitale ale Feei, Chiinu Medicina, 2004, p23-24, 27-30.
24. Machtei EE. The effect of membrane exposure on the outcome
of regenerative procedures in humans: a meta-analysis. J Perio-
donol.; 2001, 72(4):512-516.
25. McAllister Bs, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J
Periodontol.; 2007, 78(3):377-396.
26. Mossey P.A., Modell B.: Epidemiology of Oral Clefts 2012: An
International Perspective, Cobourne MT(ed): Cleft Lip and Pa-
late. Epidimiology, Aetiology and Treatment. Front Oral Biol.
Basel, Karger, 2012, (16), 1-18.
27. Mssig D: Die Einstellung spaltnaher Eckzhne in Abhngig-
keit vom Zeitpunkt der sptprimren Osteoplastik. Fortschr
Kieferorthop 1991, 52: 245-251
28. Nordin KE, Johanson B: Freie Knochentransplantation bei De-
fekten im Alveolarkamm nach kieferothopdischer Einstellung
der Maxilla bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. In: Fortschr Ki-
efer-Gesichtschir 1955, 1: 168-171.
29. Opitz C, et.al.: Rntgenologische Bestimmung der Transplanta-
thhe Nach sekundrer Osteoplastik bei Patienten mit Lippen-Ki-
efer-Gaumenspalten. Fortschr Kieferorthop, 1999, 60: 383-391.
30. Plrie V. Augmentation Procedures with Recombinant Hu-
man Platelet-Derived Growth Factor BB for the Horizontal and
Vertical Jaw Reconstruction Literature Review, Medicina
Stomatologic, 2011, 4(21), 19-23.
31. Pena W.A., et.al.: The role of endosseous implants in the mana-
gement of alveolar clefts, Pediatr Dent, 2009, 31(4), 329-33.
32. Prickell K et.al.: Primary bone grafting of the maxilla in clefts of
the lip and palate: a four-year study. Plast Reconstr Surg, 1968,
41: 438-443.
33. Ranko Mladina et.al.: Unilateral cleft lip/palate childere: The
incidence of type 6 septal deformities in their parents, J. Cra-
nio-Maxillofacial Surg, 2008, 36, 335-340.
34. Schmid E: Die Annherung der Kieferstmfe bei Lippen-Kie-
fer-Gaumenspalten; ihre schdlichen Folgen und Vermeidung,
Fortschr Kiefer Gesichts-Chir 1955, 1: 37-39.
35. Schwenzer N, Ehrenfeld M: Osteoplastik und sekundre im-
plantologische Versorgung der Kieferspalte. Fortschr Kiefer-
Gesichts-Chir, 1993, 38: 110-112.
36. Semb G.: Alveolar Bone Grafting, Cobourne MT (ed): Cleft Lip
and Palate, Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate. Epidemi-
ology, Aetiology and Treatment., Front Oral Biol. Basel, Karger,
2012, (16), 124-136.
37. Simion M, Rocchietta I, Kim D, Nevins M, Fiorellini J. Verti-
cal ridge augmentation by means of deproteinized bovine bone
block and recombinant human platelet-derived growth factor
BB: a histologic study in a dog model. Int J Periodontics Resto-
rative Dent, 2006, 26:415-23.
38. Skoog T: The use of periosteum an surgical for bone restoration
in congenital clefts of the Maxilla. Scand J Plast Surg 1967, 1:
113-130.
39. Thevenin, I. Manuel d.orthodontie practique. Ed.Maloine, Pa-
ris, 1980.
40. Turvey AT, et.al.: Delayed bone grafting in the cleft maxilla and
palate: a retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod,
1984, 86: 244-256.
41. Vieira A. R.: Genetic and Environmental Factors in Human
Cleft Lip and Palate, Cobourne MT (ed): Cleft Lip and Palate.
Epidemiology, Aetiology and Treatment. Front Oral Biol. Basel,
Karger, 2012, (16), 19-31.
42. . . ,
1980
43. . . -
-
/. . , . . , . .
// , 2001, 4, 91-94.
Data prezentrii: 26.07.2013.
Recenzent: Oleg Solomon
 AVANTAJELE TEHNICII WAX-UP N TRASAREA
OBIECTIVELOR TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE
Vitalie Gribenco,
Rezumat asist. universitar
Au fost examinai complex 10 pacieni (6f, 4b) cu vrsta cuprins ntre Catedra stomatologie
25 si 45 ani cu edentaii pariale i probleme existente de spaiu. S-au ela- ortopedic Ilarion
borat fie de evaluare estetic, unde au fost sistematizate perturbrile fizio- Postolachi
nomice. Examenul clinic ocluzal, ct i pe modele de diagnostic montate n
articulatorul adaptabil Reference a permis aprecierea necesitaii reabilit- Valeriu Fala,
rii cu modificarea schemei ocluzale. conf. universitar
Ulterior, cu ajutorul cerii speciale, s-a modelat designul viitoarelor re- Catedra stomatologie
staurri utiliznd principiile de creare a iluziei optice n zonele cu deficit de terapeutic FECMF
spaiu.
Modelarea feelor ocluzale s-a efectuat dup tehnici speciale, cunoscute Vitalie Pntea,
n literatura de specialitate, dup conceptul ocluzal Slavicek. n acest fel s-a asist. universitar
obinut simularea rezultatelor tratamentului ce urmeaz s fie efectuat. Catedra stomatologie
Analiza modelrii diagnostice n cear a servit ca un mijloc de comu- ortopedic Ilarion
nicare eficient ntre medic, pacient i tehnician dentar, ct i identificarea Postolachi
unor probleme care pot s apar pe parcursul petrecerii tratamentului.
Cuvinte cheie: tehnica Wax-up, reabilitarea ocluzal, principii de estetic Lilian Nistor,
dento-facial. doctorand
Catedra stomatologie
terapeutic FECMF a
USMF N. Testemianu
Summary
ADVANTAGES OF WAX-UP TECHNIQUES IN TRACING OF OBJEC-
TIVE OF DENTAL TREATMENTS
There were 10 patients examined completely (4 males, 6 females), aged
between 22-45, with partial edentations with coexistent spatial problems.
Aesthetical evaluation forms were made, where the aesthetical deviations
were systematized. The occlusal clinical exam, as well as the custom den-
tal moulds mounted in the adaptable articulator Reference, have made
possible the evaluation of the necessity of rehabilitation, using modified
occlusal scheme.
Afterwards, using a special wax, the future restorations were designed,
using the principles of optical illusion creation in the space-lacking zones.
The modeling of the occlusal surfaces was made using special tech-
niques, following Slaviceks occlusal concept. Thus, a simulation of the re-
sulting treatment was obtained.
The analysis of the diagnostic wax modeling served as a mean of com-
munication between doctor, patient and dental technician, as well as for
identifying possible issues, which could have happened during the treat-
ment.
Key words: Wax-up technique, occlusal rehabilitation, principles of den-
to-facial esthetics.

Actualitatea temei
Una din metodele folosite pentru a ajuta pacienii s vizualizeze soluiile su-
gerate, mai ales n problemele de spaiu existente, este modelarea diagnostic cu
adiie de cear pe modele de studiu, denumit n literatura de specialitate tehnica
Wax-up. Ea permite simularea rezultatelor tratamentului ce urmeaz s se efectu-
eze. Ea rmne n acelai timp o metoda precis de msurare i apreciere a propor-
iilor dinilor i va servi ulterior ca ghid la modificarea formei i a poziiei dinilor.
La ziua de astzi un ir de autori [1,3,6] au propus reguli de estetic n tratamentele
stomatologice. Astfel, prin prisma unor disciplini, s-au conturat i estetica dento-
facial, al crei obiectiv major este evaluarea i validarea armonioas a pacienilor
cu afeciuni stomatologice. Utilizarea unor principii de estetic dento-facial n
85
 cadrul tratamentelor stomatologice a devenit o nece-
sitate, conform rigorilor actuale.
n acest context, modelrile diagnostice n cear
(Tehnica Wax-up), permit simularea tratamentelor
care vor urma s fie efectuate, innd cont i de proble-
mele estetice existente. Dup cum afirm [2,3,4,5,7]
evaluarea ocluziei clinic i pe modele de diagnostic
permite aprecierea necesitii unor ajustri sau reabi-
litri ocluzale.
La modificarea schemei ocluzale [1,8,9,10] se va
face modelarea diagnostic n cear, pentru a deter-
mina posibilitatea de a perfecta relaiile ocluzale pn
la nceperea tratamentului propriu-zis. Respectiv,
echilibrarea ocluzal la nivelul modelelor de studiu
prin intermediul tehnicii Wax-up va urmri urmtoa-
rele obiective:
mbuntirea contactelor interdentare;
distribuirea mai uniform a solicitrilor oclu-
zale;
cercetarea planului de ocluzie.
n literatura de specialitate, pe parcursul anilor, au
fost propuse mai multe metode de realizare a ocluziei
terapeutice, cum ar fi: metoda adiiei de cear (Wax-
Added Technique) ce aparine lui Peter Thomas; me-
toda Dawson (every other); metoda F.G.P.( Func-
tionally Generated Path), adaptat i modificat de
grupul Pankey-Mann-Schuyler.
Realizarea unui relief ocluzal artificial individua-
lizat morfo-funcional este posibil numai utiliznd o
montare a modelelor n articulator, precedat de un
transfer corect al datelor din cavitatea oral cu ajuto-
rul arcului facial i a registratului n poziie de referin-
, dar i o pregtire special a tehnicianului dentar.
Tratamentul de reabilitare ocluzal trebuie s se
supun principiilor teoriilor ocluziei ideale (teoria
gnatologic; teoria ocluziei funcionale; teoria ocluzi-
ei miocentrice).
Noi am analizat metoda de modelare n cear
a morfologiei ocluzale a dinilor laterali propus de
echipa profesorului Slavicek dizocluzie consecuti-
v cu dominant canin.
La baza ei a stat occlusal compass, termen pro-
pus de autor, care red schematic micrile diferite ale
mandibulei i a spaiilor libere necesare pentru excur-
siile cuspizilor dinilor laterali.
Micrile i spaiile libere au o codificare cromatic.
Aceast metoda propune realizarea nu numai a
unor contacte punctiforme, dar i aprecierea suprafe-
elor de contact i a micrilor medio-protruzive.
Relevant este faptul c examenul ocluzal clinic,
completat cu studiul modelelor diagnostice montate
n articulatoare competitive, permite clinicistului de a
stabili (statusul funcional sau disfuncional al ocluzi-
ei existente) un diagnostic corect de stare ocluzal.
n cadrul reabilitrilor ocluzale, Wax-up-ul va
motiva att medicul ct i pacientul n alegerea solui-
ilor optimale de tratament.
n stabilirea planului de tratament este important
s selectm tehnicile miniinvazive n conformitate cu
86 principiul biologic de tratament.
Aici vom meniona c apariia generaiilor noi de
materiale compozite cu proprieti mecanice avansa-
te, perfecionarea tehnicilor de restaurri directe au
permis cercettorilor i clinicitilor s lrgeasc spec-
trul de indicaii n reabilitrile ocluzale.
Paralel cu aceasta, apariia de noi tiine cum ar
fi bionica, biomimetica, aduc argumente veridice n
folosirea mai pe larg a tehnicilor de restaurare direct.
Ca o confirmare la cele expuse anterior, vom remarca
rezultatele cercetrilor efectuate mai mult de un dece-
niu, care vor fi elucidate n studiile i lucrrile tiini-
fice ulterioare.
mbinarea tratamentelor implanto-protetice a
breelor edentate i a tehnicilor de restaurare direct,
avnd ca scop reabilitrile ocluzale confirm atitudi-
nea de miniinvazivitate, n conformitate cu prevede-
rile principilor biomecanice i biologice.
Din cele expuse anterior reiese c avantajul Wax-
up-ului este nu numai comunicarea eficient me-
dic-tehnician-pacient, dar i alegerea soluiilor de
tratament optimale, ct i ghidarea manoperelor efec-
tuate.
Scopul
Demonstrarea avantajelor i rolului tehnicii Wax-
up n trasarea obiectivelor tratamentelor stomatolo-
gice.
Materiale i metode
Au fost examinai complex 10 pacieni (6f, 4b)
cu edentaii pariale i probleme existente de spaiu.
n cadrul examenului clinic au fost elaborate fie de
evaluare estetic, unde au fost nregistrate i sistema-
tizate probleme de ordin fizionomic. Analiza datelor
examenului ocluzal clinic i paraclinic pe modele de
studiu montate n articulatorul adaptabil de tip Refe-
rence, a permis elaborarea unei scheme de reabilitare
ocluzal. Concomitent s-a efectuat i examinarea prin
metode paraclinice: ortopantomografie, teleradiogra-
fie, condilografie, cefalometrie. Pe modelele de studiu
cu ajutorul cerii speciale s-a simulat prin modela-
re designul viitoarelor restaurri. Modelarea feelor
ocluzale s-a efectuat dup tehnica propus de Slavi-
cek, respectnd conceptul ocluzal dizocluzie conse-
cutiv cu dominant canin.
Rezultate i discuii
Examenul clinic complex s-a efectuat dup o me-
todologie special, unde s-a atras atenie deosebit
la examenul ocluzal i examenul de stare estetic
(Fig.1;2). Pacienilor, aflai n studiu, li s-au ntocmit
fie de evaluare estetic, care au inclus att obieciile
i exigenele pacienilor, ct i datele examinrii n
baza unor principii de estetic dento-facial. Astfel
am evaluat statusul estetic dento-facial i dento-gin-
gival al fiecrui pacient. Sinteza i analiza acestor
date ne-au permis sa planificm un tratament de
reabilitare estetic personalizat. Examenul clinic
ocluzal s-a efectuat prin dou compartimente: exa-
menul ocluzal general i examenul ocluzal specific.
Datele examenului ocluzal general ne-au oferit in- Caz clinic
formaii despre starea DVO, a planului ocluzal, cur-
bele de ocluzie sagitale i transversale, curba fron-
tal. Examenul clinic ocluzal specific a fost efectuat
prin inspecie, cu ajutorul hrtiei de articulaie de
tip Bausch. Astfel s-a apreciat starea contactelor
ocluzale n ocluzie static i dinamic (Fig.7). La
nivelul zonelor laterale s-a atras atenie la lipsa sau
prezena long-centric-ului, ct i variaiilor lui. La
nivelul zonei frontale, n dependen de numrul de
dini lips, am apreciat overjet-ul i overbite-ul, ct
i coraportul lor. Analiza modelelor de studiu mon-
tate n simulatoare ne-a permis s apreciem valorile Fig. 1. Starea arcadei dentare la maxilarul superior
acestor parametri tehnici. Informaia primit a stat
la baza planificrii tratamentului protetic. Pe mo-
delele de studiu s-au apreciat valorile numerice ale
spaiului potenial protetic, starea crestelor edenta-
te, morfologia coronar a dinilor limitrofi breelor.
Aceast informaie a fost util pentru a preciza de-
signul viitoarelor construcii protetice. Dup aceas-
ta s-a recurs la modelri diagnostice pe modele de
studiu (tehnica wax-up) cu adiie de cear, pentru
simularea rezultatelor tratamentelor ce urmeaz s
fie efectuate (Fig.3;4). n acest context ne-am condus
dupa anumite reguli de baz pentru modelarea dia-
gnostic bazate pe principii estetice:
Se ncepe cu dinii dominani (incisivi centrali,
raportul lime la nlime 80%); Fig. 2. Arcadele dentare n angrenare
Simetrie facial fa de linia median (nu este
obligatorie);
Se utilizeaz legea seciunii de aur;
Se aplic principiul direcionrii distale a ncli-
nrii axiale a dinilor;
Ambrazurile incizale trebuie sa fie progresiv
mai mari pe masur ce se deplaseaz de la in-
cisiv spre premolar;
Se modeleaz linii angulare paralele cu axul
lung al dinilor;
Se modeleaz conturul incizal i textura dini-
lor n funcie de vrsta i gen;
Se urmrete stabilirea poziionrii corecte a
nlimii gingivale i zenitului gingival. Fig. 3. Wax-up pe modelele de diagnostic privite din norma
innd cont de dezideratele majore ale succesului anterioar
terapeutic i anume estetica adecvat i funcionali-
tatea optim, modelrile diagnostice a morfologiei
ocluzale s-au efectuat dup tehnica modificat n cea-
r, conform principiului conceptului ocluziei func-
ionale (Fig.8-12). Aceste modelri au fost efectuate
n articulatorul adaptabil Reference (Fig.6) dup
nregistrarea i transferul datelor cu ajutorul condilo-
grafului Cadiax (Fig.5), imaginat de Slavicek. Aceste
oportuniti ne-au permis s simulm designul viitoa-
relor restaurri, ct i reabilitarea ocluzal funcional.
Aici vom remarca c modelrile diagnostice n cear
reprezint o metod precis de msurare i apreciere
a proporiilor dinilor, iar mbinarea cu tehnicile de
modelare a morfologiei ocluzale permite o simulare
eficient n contextul unei reabilitri estetice i func- Fig. 4. Wax-up pe modelele de diagnostic privite din norma
ionale. posterioar
87
 Fig. 5. Condilografia (arcul facial cinetic) cu determinarea ABT
individuale Fig. 9. Tehnica Wax-up dup conceptul ocluzal Slavicek
(dizocluzie consecutiv realizat de de premolarul 1)

Fig. 6.Modele de diagnostic montate n articulatorul adaptabil Fig. 10. Tehnica Wax-up dup conceptul ocluzal Slavicek
Reference (dizocluzie consecutiv realizat de de canin)

Concluzie
Utilizarea tehnicii Wax-up permite realizarea unui
plan de tratament estetic, asigur posibilitatea de a
perfecta relaiile ocluzale pn la tratament i deter-
min medicul n alegerea soluiilor terapeutice mini-
invazive.

Bibliografie
1. Bratu D. Noiuni de estetic dento-facial, ed. Lito-U.M.F.T.,
Timioara, 2004, 169 pag.
2. Bratu D. Disfuncia temporo-mandibular, ed. Lito-U.M.F.T.,
Timioara, 2002, 251 pag.
3. Bluche L.R., Ciurescu C. Reabilitarea oral complex o abor-
dare sistematic. Partea a II-a. Tratamentul protetic // Viaa Sto-
matologic, 1/2007, pag 25-28
Fig. 7. Ocluziograma n poziie de ocluzie centrica 4. Burlui V., Morrau C. Gnatologie , ed. Apollonia, Iai, 2000,
566 pag.
5. Forna Norina Consuela Tratat de protetic. Clinica i terapia
edentaiei parial ntinse, ed. Gr. T. Popa, Iai, 2008, 390 pag.
6. Goldstein R. Esthetics in dentistry. Vol.1. 2nd edn. Hamilton,
ON: BC Decker, 1998
7. Ieremia L., Bratu D., Negruiu M. Metodologia de examinare n
protetica dentar, ed. SIGNATA, Timioara, 2000, 302 pag.
8. Slavicek Rudolf The masticatory organ : Functions and Dys-
functions, Gamma Med.-wiss. Forbildung-AG, 2002, 543 pag.
9. ., . -
, . ,
. , , 2006
10. . -
,
. , . , , 2006, 136
.
Data prezentrii: 06.08.2013.
Fig. 8.Tehnica Wax-up dup conceptul ocluzal Slavicek (dizocluzie Recenzent: Ion Lupan
88 consecutiv realizat de premolarul 2)
 REABILITAREA COMPLEX MORFOFUNCIONAL
A PACIENILOR CU EDENTAII PARIALE TERMINALE
BILATERALE I DISFUNCII MANDIBULO-CRANIENE
Vitalie Pntea,
Rezumat asistent universitar
Au fost examinai i tratai complex 30 paceni (12b,18f) n vrst de Catedra stomatologie
42-68 ani cu edentaii pariale terminale i disfuncii mandibulo-craniene ortopedic Ilarion
(DMC), confirmate prin examenul clinic-instrumental i paraclinic (to- Postolachi
mografia computerizat, electromoigrafia, condilografia, tehnica wax-up).
Manifestrile clinice ale DMC sau dovedit a fi dependente de timpul apa- Valeriu Fala,
riiei breelor arcadelor dentare i topografia lor, tipul de ocluzie, numrul conf. univ.
perechilor de dini antagoniti etc. A fost elaborat conceptul de reabilitare Catedra stomatologie
complex care include: terapia analgetic i miorelaxant la indicaii, a pro- terapeutic FEMCF a
cedurilor fizioterapeutice, repoziionarea mandibulo-cranian i tratamen- USMF N. Testemianu
tul protetic individualizat.
Cuvinte cheie: edentaie parial terminal, disfuncie mandibulo-crani- Vitalie Gribenco,
an, tratament complex. asistent univ.
Catedra stomatologie
ortopedic Ilarion
Postolachi
Summary
THE COMPLEX MORPHOFUNCTIONAL REHABILITATION OF
Lilian Nistor,
THE TERMINAL BILATERAL PARTIAL EDENTULOUS PATIENT
doctorand
AND CRANIOMANDIBULAR DYSFUNCTION
Catedra stomatologie
There were 30 patients being examinated and treated completely (12
terapeutic FECMF a
Males and 18 Females), aged between 42-68, with a partial edentulous and
USMF N. Testemianu
cranio-mandibular dysfunction (CMD), confirmed by the clinical and para
clinical examination (CT, electromyographic and condylographic exami-
nation, wax-up technique). The clinical manifestation of CMD has been
proven to be dependent of the period that passed from the toothloss, the
area and localization of the dental arcade breach, occlusion type and the
number of the antagonists tooth. Therefore, the concept of the complex re-
habilitation was elaborated, wich includes the analgesic and miorelaxant
therapy when it was indicated, physiotherapy procedures, craniomandibu-
lar reposition and individual prosthetic treatment.
Key words: terminal partial edentulous, craniomandibular dysfunction,
complex treatment.

Actualitatea temei
Edentaia parial este considerat ca una din cele mai frecvente patologii a
sistemului stomatognat, ce necesit tratament protetic.
Fiind influenat de diveri factori etiologici i nefiind tratat imediat sau n
timp apropiat dup instalare, ca regul, ea se manifest printr-o evoluie individu-
al cu tendina de lrgire i producerea diverselor complicaii. Respectiv i tabloul
clinic se va gsi n dependen de factorul etiologic, vrst, numrul dinilor lips,
de localizarea breelor i rolul dinilor pe care l-au ndeplinit n arcada dentar,
numrul perechilor de dini antagoniti, starea esuturilor dure i a paradontului
dinilor restani, de tipul de ocluzie, timpul ce sa scurs de la pierderea dinilor etc.
Studiul efectuat de [1,8,10,12,] confirm c edentaia parial alturi de simpto-
matologia afectrii sistemului dentar se caracterizeaz i prin apariia simptoame-
lor caracteristice modificrilor n celelalte componente ale sistemului stomatognat
i n special n articulaia temporo-mandibular (ATM) i sistemul muscular.
Evoluia i complicaiile edentaiei pariale vizeaz fiecare element component
al suportului muco-osos i odonto-parodontal, astfel aceste modificri se manifes-
t n acord cu tipul de edentaie [5].
Din multiplele varieti clinice ale edentaiei pariale cea terminal ntins pre- 89
zint o form clinic ce frecvent genereaz disfuncia mandibulo-cranian (DMC).
 Dup cum se menioneaz [7], suprasolicitrile ATM,
determinate de lipsa dinilor laterali duc la apariia
cracmentelor, crepitaiilor la nceputul, n timpul i la
sfritul deschiderii gurii provocnd dereglri struc-
turale n cartilajul articular, capsula sinovial, mico-
rnd i circulaia lichidului sinovial.
Tot aici [7] se subliniaz, c unul din momente-
le importante n etiologia zgomotelor articulare sunt
schimbrile relaiilor componentelor intra-articula-
re ce apar ca rezultat al pierderii dinilor laterali. n
acelai timp se specific [8] c din dereglrile ocluzale
nefavorabile pentru ATM un rol primordial il au bre-
ele arcadelor dentare, mai ales n zonele laterale ale
arcadelor dentare, ceea ce duce la deplasarea distal
a condilului articulari, ngustarea fisurii articulare n
zona distal, schimbri n corelaia condil articular-
disc articular. La rnd cu acestea [8] se menioneaz,
c adepii teorii ocluzale consider combinarea n ma-
joritatea cazurilor a disfunciei ATM cu defectele ar-
cadelor dentare i alte dereglri a ocluziei funcionale
i faptul, c nlturarea acestor dereglri prin metode
ortopedice de tratament duce la regresia simptomato-
logiei articulare.
Tot n acest context se menioneaz [5], c disho-
meostazia sistemului stomatognat ca o complicaie a
edentaiei ntinse se nscrie ca o etap decompensat
a evoluiei acestei maladii complexe, preexistente sau
declanat de dezordinea homeostazic instalat prin
dispariia mai mult sau mai puin a arcadelor dentare.
Capacitatea compensatorie a sistemului homeosta-
zic de autoreglare fiind substanial depit, sindro-
mul disfuncional se instaleaz definitiv, avnd loc i
modificri ireversibile. Ele intereseaz ATM, muchii
manducatori i relaiile fundamentale mandibulo-
craniene, care se modific datorit absenei arcadelor
dentare.
De asemenea este menionat [5], c la nivel de
ATM apar fenomene de uzur, de atrofie a tubercu-
lului articular i condilului mandibular, de degeneres-
cen a elementelor articulare cu uzarea meniscului
i chiar perforarea acestuia sau a osului timpanic da-
torate unei compresiuni posterioare date de condil.
Aceste cazuri de edentaie posterioare bilaterale sunt
relativ frecvente i deosebit de dificil de rezolvat, n
special pe mandibul, unde se nregistreaz cel mai
mare procentaj de eecuri, deoarece servete i ca
punct de plecare n sindromul disfuncional al siste-
muli stomatognat.
n acelai context se menioneaz [6], c n situaii vidual.
cnd are loc modificarea ocluziei sistemul neuromus-
cular reacioneaz imediat, printr-o hiperactivitate,
ce poate duce la o disfuncie muscular. Mecanismul
adaptrii poate duce la modificarea ocluziei primare
ntr-o nou ocluzie secundar. n rezultat schimbrile
ocluzale pot fi att de accentuate nct i provoac de-
reglri funcionale.
Tabloul clinic i tratamentul DMC este complicat
i necesit cunotine vaste despre anatomia i fiziolo-
gia ATM i a sistemului muscular, ce ne permite s ne
90 orientm n manifestrile diverse clinico-radiologice
i s alctuim un plan individual de tratament com-
plex a pacienilor cu aa patologii.
Dup cum menioneaz [2,7,10] alctuind com-
plexul de msuri terapeutice la aa categorie de
pacieni e necesar de a lua n consideraie att ca-
racterul polietiologic a DMC, ct i particularitile
patogeniei i ale tabloului clinic individual. Tot aici
se indic c n majoritatea cazurilor simptomele
DMC au o particularitate caracteristic instantaneu
de a aprea i disprea, astfel msurile complexe de
tratament trebuie s aib caracter terapeutic asupra
tuturor verigilor determinante ale patogeniei acestor
disfuncii.
Se subliniaz [2], c unul din scopurile majore ale
tratamentului DMC l constituie terapia de repozii-
onare corect mandibulo-cranian. Tratamentul de
repoziionare mandibular face parte integrant din
schema terapeutic general a disfunciilor, neputn-
du-se separa de aceasta. Tot aici se specific c exist
cazuri n care repoziionarea mandibulo-cranian n
poziie centric se poate obine printr-o terapie sim-
pl de suprimare a durerii, de relaxare muscular sau
lefuire selectiv n dependen de situaia clinic
individual, iar n alte cazuri este necesar o terapie
de repoziionare mandibular aplicat treptat, conco-
mitent sau dup regularizarea planului de ocluzie i
relaxarea muscular. Aceasta obinndu-se prin uti-
lizarea gutierelor acrilice sau a aparatelor dispozitive
ocluzale.
Tot n acest context se specific [10], c complexul
de msuri terapeutice n caz de DMC const din dou
etape. n prima etap se folosesc metode de tratament
ortopedice, fizioterapeutice i alte metode ndrepta-
te spre lichidarea semnelor clinice ale DMC(durerea
articular i muscular, crepitaiile, cracmentele arti-
culare etc.) i reabilitarea poziiei mandibulei fa de
maxil. Msurile etapei a doua sunt ndreptate spre
meninerea rezultatelor repoziionrii mandibulei
prin diferite construcii protetice permanente.
Prin urmare mai multe aspecte ale manifestrilor
clinice i de tratament a DMC generate de edentaia
parial terminal ntins rmn insuficient studiate.
Scopul lucrrii
Elaborarea algoritmului de reabilitare complex a
pacienilor cu edentaii pariale terminale i disfunc-
ie mandibulo-cranian cu obinerea parametrilor
ocluzali pentru realizarea unui tratament strict indi-
Materiale i metode
Au fost examinai complex 30 pacieni (12b, 18f)
n vrst de 42-68 ani cu edentaii pariale termina-
le ntinse punnd accent pe diagnosticarea prezenei
disfunciei mandibulo-craniene generate de deplasa-
rea distal a mandibulei, de micorarea dimensiunii
verticale de ocluzie (DVO) sau de combinarea lor.
Toi pacienii au fost devizai n dou loturi n depen-
den de ntinderea i localizarea breelor. n primul
lot au fost inclui 18 pacieni cu edentaii terminale
bilaterale la unul sau ambele maxilare sau mbinarea
celor bilaterale i unilaterale, n care breele dentare
erau reprezentate de lipsa molarilor i a premolarilor
unilateral i numai cu prezena unui prim premolar
pe una din hemiarcadele opuse. n al doilea lot- 12 pa-
cieni cu bree dentare reprezentate prin lipsa tuturor
premolarilor i a molarilor. Examenul clinic instru-
mental s-a efectuat conform unei scheme elaborat de
noi n care s-a urmrit depistarea semnelor clinice su-
biective i obiective ale DMC, avnd ca scop stabilirea
unui diagnostic corect, determinarea planului de tra-
tament, aplicarea tratamentului proprotetic i protetic
reieind din particularitile individuale ale tabloului
clinic. La rnd cu examenul clinic s-a efectuat studiul
modelelor de diagnostic n articulatorul adaptabil,
ortopantomografia, tomografia computirizat ATM,
electromiografia muchilor maseterici (EMG), condi-
lografia, tehnica de modelare wax-up.
Examenul ATM s-a axat pe evaluarea strii gene-
rale a componentelor articulare prin metode clinice
determinnd prezena zonelor dolore, caracterul ex-
cursiilor condililor mandibulari, prezena crepitaii-
lor, cracmentelor i a salturilor articulare. La 15 paci-
eni a fost efectuat examinarea ATM prin tomografia
computerizat cu raz conic, care a permis obinerea
imaginilor pe seciuni cu reconstrucii sagitale tridi-
mensionale a structurilor articulare i studierea strii
discului articular.
Muchii mobilizatori au fost examinai prin me-
tode clinice i paraclinice. Starea muchilor sa evaluat
prin palparea lor superficial i profund determinnd
astfel tonusul muscular, prezena sau absena zonelor
dureroase, caracterul cinematicii mandibulare. La 13
pacienti a fost efectuat EMG muchilor maseterici
i a fascicolelor anterioare ale muchilor temporali,
folosind electrozi standari de suprafa amplasai n
aceleai locuri pentru a asigura primirea unor date re-
prezentative, ce nea oferit aspecte caracteristice pen-
tru diagnosticarea disfunciei neuromusculare,prin
asimetriile traseelor n urma modificrii amplitudinii
i frecvenei, precum i a neconcordanei contracii-
lor musculare. De asemenea sa determinat si alte cri-
terii: perioada de activitate bioelectric (sec); durata
repaosului bioelectric (sec); amplitudinea maxim a
biopotenialelor n repaus (mkv); amplitudinea maxi-
m a biopotenialelor la funcia de masticaie (mkv).
Examenul electromiografic sa efectuat i in faza ac-
tului de deglutiie, cunoscnd faptul c orice ocluzie
dezechilibrat influeneaz negativ aceast funcie a
sistemului stomatognat.
Pentru toi pacienii sau realizat modele de dia-
gnostic cu ajutorul crora sau apreciat starea arcadelor
dentare i a dinilor restani. S-a determinat forma ar-
cadelor dentare, gradul de migrare a dinilor restani,
forma i starea crestelor alveolare.
Lotul de control l-au constituit 10 pacieni cu
vrst cuprins n aceleai limite, la care au fost di-
agnosticate edentaii pariale terminale bilaterale cu
pstrarea premolarilor fr semne clinice de deplasare
a mandibulei n sens distal.
Rezultate i discuii
Rezultatele examenului clinic a permis de a evi-
denia unele particulariti de generare i manifestare
a DMC. Prin analiza datelor examenului subiectiv s-a
stabilit corelaia dintre gradul dereglrilor morfologi-
ce ale arcadelor dentare, relaiilor interocluzale i ca-
racterul semnelor clinice ale DMC.
Astfel s-a stabilit c acuze caracteristice disfunc-
iei mandibulo-craniene au prezentat 28 pacieni, 20
din primul lot i 18 din lotul doi, care erau: durerea
articular, de o intensitate variabil, dureri acute, sur-
de cu iradieri n urechi, limb, zona temporal, uni-
sau bilateral, aprute mai rar n repaus i exacerbate la
micrile mandibulare de obicei dimineaa, disprnd
dup cteva micri. La unii pacieni deseori acest
simptom aprea i dup prnz, dup cum menionau
pacienii, ca urmare a oboselii i solicitrii articula-
iei. De asemeni majoritatea pacienilor prezentau
cracmente artuculare, din care 20 pacieni au indicat
la cracmente unilaterale i 17 pacieni-bilaterale. Mai
frecvent cracmentele erau prezentate de un singur su-
net la nceputul deschiderii gurii. Prezena cracmen-
telor a fost depistat i prin examenul clinic la toi pa-
cienii din ambele loturi, care nu au solicitat tatament
protetic timp ndelungat (1,5-5 ani). De asemenea la
10 pacieni din lotul 2 s-a depistat prezena saltului
articular la deschiderea i nchiderea gurii. Totoda-
t trebuie de menionat c la ceilali 8 pacieni, care
nu au prezentat acuze caracteristice pentru DMC,
pe parcursul examenului clinic au fost depistate mai
multe simptoame specifice pentru aceast patologie,
printre care dereglarea excursiilor condililor articu-
lari ai mandibulei uni- sau bilateral, crepitaii articu-
lare. Examenul exobucal prin inspecie a confirmat
dereglarea simetriei faciale pe vertical manifestat
prin micorarea treimii inferioare a feii, pronunarea
plicilor nazolabiale, deplasarea distal a mandibu-
lei manifestat vizual prin deplasarea n acest plan a
mentonului, hipertonicitatea muchilor orofaciali i
efort excesiv n timpul actului de deglutiie. Examenul
zonelor pretragiene prin palpare a permis de a con-
firma prezena senzaiilor dureroase preponderent
n timpul micrilor mandibulare. Blocajul articular
nesemnificativ a fost depistat la 8 pacieni din lotul
doi. De menionat c la toi pacienii din lotul doi i
11 pacieni din primul lot a fost depistat fenomenul
de deviere a mandibulei att la deschiderea ct i la
nchiderea gurii. Traseul mandibulei era n form de
baionet i mai frecvent n zigzag. De asemenea a fost
determinat o sensibilitate nesemnificativ la presi-
une n zona ATM, printr-o uoar compresiune pe
menton, pacientul stnd cu gura uor ntredeschis.
Din semnele clinice musculare la o parte din pa-
cieni s-a evideniat o uoar hipertonie i durere
muscular la palpare preponderent n zona inseriei
musculare,cauzat de spasmele i oboseala muscular,
manifestat spontan, dar i declanat la tentativele de
mobilizare a mandibulei. La fel sa determinat i mic-
orarea amplitudinei excursiilor cinematicii mandi-
bulare, la 9 pacieni din primul lot i la 7 pacieni din
91
 lotul doi. Noi explicm acest fenomen prin prezena
hipertoniei musculare, spasmului, oboselii i durerii
musculare, care impuneau pacienii s evite micarea
sau s aleag anumite tipare de dinamic mandibu-
lar, care i erau in form de baionet sau in form
de zig-zag. La rnd cu manifestrile clinice indica-
te la pacienii investigai erau prezente i simptome
parodontale, aprute ca consecin a suprasolicitrii
esuturilor de susinere a dinilor determinate de po-
ziiile mandibulo-craniene i de disfunciile induse de
aceste poziionri anormale statice i dinamice: dis-
funcie articular, muscular, ocluzie traumatogen.
Simptomele parodontale se manifestau prin dureri,
creterea mobilitii dentare nsoite de lrgirea spa-
iului periodontal, determinat radiologic. De aseme-
nea la nivelul arcadelor dentare, n urma examenului
endobucal, la majoritatea pacienilor din ambele lo-
turi au fost depistate migrri dentare de diferit grad,
preponderent, pe vertical i respectiv deformaii ale
arcadelor dentare. La fel, ca urmare a pierderii dini-
lor laterali, dinii frontali la aceti pacieni sau asumat
funcia i de triturare a alimentelor manifestat prin
abraziune orizontal, iar solicitrile dinilor frontali
superiori n unele cazuri au influenat migrarea lor.
Pentru determinarea gradului de migrare vertical a
dinilor modelele de diagnostic sau studiat separat i
n raport de ocluzie centric, iar cu ajutorul ubleru-
lui sa determinat gradul de migrare. n cazul n care
planul de ocluzie pe model a fost imposibil de deter-
minat sa folosit norma individual a nlimii dentare
ori dentoalveolare a pacienilor, stabilit prin metria
acelorai dini de pe partea opus a maxilarului.
La examenul endobucal i la metria modelelor de
diagnostic sa determinat gradul de deplasare a man-
dibulei distal, prin determinarea locului de articulre
a marginii incisive a dinilor frontali inferiori cu su-
prafaa palatinal a celor superiori, iar la absena lor
prin determinarea poziionrii dinilor inferiori fa
de cei superiori n articulatorul adaptabil i cu ajuto-
rul arcului facial i registratului n poziie de relaie
centric i deasemeni prin datele condilografiei la
condilograful Cadiax Gama-dental. Datele condi-
lografiei ne-au oferit informaii privind localizarea
automatizat a axei balama, o analiz tridimensional
mai sigur a micrilor mandibulare, o determinare
imediat a unghiului Bennett i a pantei condiliene, o
vizualizare dinamic prin efectul video.
Analiza filmelor tomografiei computerizate a de-
monstrat c spaiul articular att la pacienii din lotul
nti ct i la pacienii din lotul doi era mrit ante-
rior (n limitele 1,34-2,15 mm) i ngustat posterior
(n limitele 1,08-1,34 mm) n dependen de gradul
de deplasare a mandibulei posterior. De asemenea
s-au determinat modificri morfologice manifestate
prin semne de scleroz a plcuei corticale a condi-
lilor articulari uneori cu deformarea lor, cptnd o
form aplatisat, care, dup cum considerm noi, este
direct condiionat de suprasolicitarea structurilor ar-
ticulare. La rnd cu acestea acest studiu ne-a permis
92 s constatm modificri cu caracter de deformare i
a discului articular. Noi considerm c modificrile
relaiilor suprafeelor articulare cu discul articular
iniial conduce la apariia fenomenului de compresie
a lui, care ulterior declaneaz i procese degenerative
cu deformarea discului articular.
Rezultatele examenului electromiografic au depis-
tat n funcionalitatea muchilor maseterici i tempo-
rali micorarea amplitudinii biopotenialelor electrice
la contracia maxim voluntar a muchilor masete-
rici i micorarea amplitudinii contraciei maxime a
muchilor respectivi n timpul funciei confirmnd
creterea perioadei de activitate bioelectric pn
la 0,35+_0,02 sec. i a repaosului bioelectric pn la
0,45+_0,02 sec, n comparaie cu pacienii din lotul de
control unde aceste date, ale activitii bioelectrice n
repaus, variaz n limitele 0,08-0,26 sec.
ntocmirea planului de tratament s-a bazat pe re-
zultatele examenului clinic i paraclinic, lund n con-
sideraie i gradul de micorare a DVO i de deplasre
a mandibulei distal. Astfel n cazurile de micorare a
DVO i deplasare distal a mandibulei repoziionarea
s-a efectuat n plan vertical i sagital.
Prin urmare la etapa iniial de tratament msurile
terapeutice de tratament au fost orientate spre norma-
lizarea planului de ocluzie i a poziiei mandibulei fa
de maxil. n acest scop au fost utilizate gutiere den-
to-alveolare i aparate dispozitive ocluzale care prin
montarea dinilor lips erau transformate n aparate
proteze . Gutiera de adaptare mandibular plaseaz
mandibula n poziie corect fa de craniu-poziie
terapeutic. Mecanismul de aciune poate fi explicat
prin faptul c suprafaa ei fiind indentat oblig man-
dibula s adopte aceast poziie considerat terapeu-
tic. n acest scop ea se poart 24 ore din 24, timp de
4-6 sptmni, chiar i n timpul meselor.
n situaiile clinice cnd pacienii au prezentat
dureri n regiunea ATM, att n stare de repaus ct
i n timpul micrilor mandibulare tratamentul s-a
nceput cu nlturarea senzaiilor dolore. Astfel paci-
enilor sa administrat preparate analgetice i sedative
minore dup schemele cunoscute fiecrui preparat n
parte. Creterea dozelor se poate face n dependen
de tolerana pacientului i gravitatea cazului clinic. Pe
lng efectul su tranchilizant, aceste preparate me-
dicamentoase au i proprieti miorelaxante destul
de accentuate, fapt pentru care i sunt efective n dis-
funciile sistemului stomatognat. La rnd cu aceasta sa
aplicat i un complex de msuri de miorelaxare: masa-
jul muchilor maseterici i temporali, miogimnastica
(dupa principiul bio-feedback), care pacienii dup
instructaj le-au ndeplinit desinestttor, urmnd
ulterior poziionarea mandibulei fa de maxil apoi
tratamentul protetic conform indicaiilor, cu destina-
ia de restabilire a funciilor dereglate i meninere a
poziiei corecte mandibulare fa de baza craniului.
Astfel algoritmul tratamentului complex a con-
stat din anumite etape consecutive. n prima etap
sau folosit metode ndreptate spre lichidarea semne-
lor clinice ale DMC (durerea articular i muscular,
limitarea micrilor mandibulare, crepitaii etc.) prin
administrarea preparatelor analgetice, sedative mino-
re, proceduri fizioterapeutice, efectuarea msurilor
de miorelaxare prin masajul muchilor maseterici i
temporali, miogimnastica efectuat de pacieni dup
instructaj. Msurile etapei a doua au constat n repo-
ziionarea mandibulei fa de maxil utiliznd gutiere
de repoziionare i aparate dispozitive ocluzale, pe care
pacienii le-au purtat 3-6 luni, n dependen de gra-
vitatea situaiei clinice. Msurile ultimei etape de tra-
tament complex au constat n meninerea rezultatelor
repoziionrii mandibulare prin realizarea protezelor
fixe, prezentate prin puni dentare metalo-ceramice i
metalo-acrilice i proteze parial mobilizabile acrilice
si scheletate conform indicaiilor clinice.
Caz clinic:
Etapa final a tratamentului complex, ce const n
meninerea rezultatelor repoziionrii mandibulare,
prin proteze fixe metaloceramice cu sprijin implantar

Fig. 1-3 Poziionarea conformatoarelor gigngivale dup 5-7 luni dup inserarea implantelor

Fig. 4-6 Prepararea dinilor stlpi, retracia gingival, poziionarea dispozitivelor de transfer

Fig. 7-9 Obinerea amprentelor

Fig. 10-12 Poziionarea modelelor n articulatorul adaptabil Reference (Gamma dental) conform registratului

Fig. 13-16 Ajustarea parametrilor ocluzali n poziia posterioar de contact: a,b poziia liber unde unghiul Benett este zero 93
i c,d deplasat anterior cu 1 mm cu ajutorul arcului facial anatomic
 Fig. 17-19 Ajustarea carcasului metallic pe model

Fig. 20-23 Ajustarea n cavitatea bucal

Fig. 24-27 Condilografia (arcul facial cinetic) cu determinarea axei balama terminale individuale i gipsarea modelelor de lucru n articulatorul
reglabil Reference (Gamma dental) cu ajutorul stativului inclus n componena condilografului

Fig. 28-30 Proba componentei metalice i carcasului din zirconiu pe model. Controlul raportului incizival conform arcului facial cinetic cu
deplasarea anterioara de 1 m

Fig. 31-34 Determinarea gradului planului de ocluzie. Modelul dublat a arcadei inferioare

94
Fig. 35-38 Ajustarea construciei protetice pe model
 Fig. 39-42 Controlul ocluziei funcionale n articulatorul adaptabil Reference

Fig. 43-46 Ajustarea constuciilor protetice n cavitatea bucala. Aspect final

Concluzii 5. Forna Norina Consuela. Tratat de protetic. Clinica i terapia
edentaiei parial ntinse. Ed.Gr.T.Popa, Iai, 2008, 390 pag.
1. n baza manifestrilor clinice ale disfunciei
6. Slavicek Rudolf. The masticatory organ:Functions and Dys-
mandibulo-craniene a fost elaborat algoritmul functions. Gamma Med.-wiss. Fortbildung-AG, 2002, 543 pg.
de reabilitare complex care prevede: reabilita- 7. ., ., ., . -
rea poziiei mandibulei fa de maxil i men- - . , 2002, 45 .
8. ., ., ., . -
inerea rezultatelor repoziionrii mandibulei
- : -
prin diferite construcii protetice. . . , - -
2. Determinarea micrilor mandibulare i nre- , 2007, 80
gistrarea grafic a poziiei i traiectoriei condi- 9. ., P. -
. . ,
lilor articulari ne ofer posibilitatea obinerii
. , , 2006
parametrilor ocluzali individuali i realizarea 10. ., . --
unui tratament strict individualizat. . . , , 2002, 157 .
11. C . -
.
Bibliografie
. , . , , 2006, 136 .
1. Burlui V. Malrelaiile cranio-mandibulare. Ed. Apollonia, Iai,
12. .., .. --
2002, 520 pag.
(, ). -
2. Burlui V. Morrau C. Gnatologie. Ed. Apollonia, Iai, 2000, 566 pag.
2000, 53 .
3. Ioni S., Petre Al. Ocluzia dentar. Editura didactic i pedago-
13. . - -
gic R.A. Bucureti 2003, 237 pag.
. . , , 1982, 158 .
4. Ifteni G., Burlui V. Ghid practic de gnatologie. Ed. Apollonia,
Iai, 1998, 176 pag. Data prezentrii: 08.08.2013.
Recenzent: Ion Lupan

TRATAMENTUL RESTAURATIV DIRECIONAT

LA PACIENI CU DIZARMONII OCLUZALE
Lilian Nistor, doctorand
Rezumat Valeriu Fala, conf. univ.
Au fost selectati si examinati complex 20 pacienti (8b; 12f) cu dizarmo- Catedra stomatologie
nii ocluzale acute i cronice. Pacientii au fost divizati n doua loturi: I-ul terapeutic FEMCF a
lot 6 pacienti cu dizarmonii ocluzale, ce au prezentat semne de disfuncii USMF N. Testemianu
temporo-mandibulare; al II-lea lot 14 pacieni cu dizarmonii ocluzale Catedra stomatologie
fra semne de disfuncii temporo-mandibulare. terapeutic FEMCF a
Examenul clinic al ocluziei dentare ne-a oferit unele date orientative USMF N. Testemianu
de dereglri a morfologiei ocluzale. n acest context n cadrul reabilitrilor
ocluzale sunt necesare informaii suplimentare a statusului ocluzal, care pot Vitalie Gribenco, asist. univ.
fi obinute n urma unor investigaii paraclinice. mbinarea unor investiga- Vitalie Pntea, asist. univ.
ii contemporane (studiul modelului n articulator, condilografia; teleradio- Catedra stomatologie
grafia; tomografia computerizat; cefalometria, etc.) au mbuntit esenial ortopedic Ilarion
att diagnosticul de disfuncii ocluzale, ct i posibilitile de reabilitare. Postolachi 95
 Aceasta a permis o nregistrare i o evaluare
mai precis, prin intermediul unor programe
de analiz sintetic a parametrilor ocluzali.
Pe modele de diagnostic montate n arti-
culatorul adaptabil s-a efectuat modelarea n
cear a morfologiei ocluzale dup tehnica pro-
pus de echipa Slavicek, care ulterior au servit
ca ghid n reabilitarea direcionat prin tehnici
modificate de restaurare direct.
Cuvinte cheie: dizarmonie ocluzal, dis-
funcii temporo-mandibulare, tratament resta-
urativ direcionat.
Summary
RESTAURATIV TREATMENT DIRECTED
AT PATIENS WITH OCCLUSAL DISHAR-
MONIES
20 patients (8 Males and 12 Females) were
selected end examined, who presented acute
and chronic occlusal disharmonies. The pa-
tients were divided into two lots: the first lot
6 patients with occlusal disharmonies, who
presented signs and symptoms of temporo-
mandibular dysfunctions; the second lot 14
patients with occlusal disharmonies, but miss-
ing those signs.
The clinical examination of dental occlu-
sion gives us some guidance data on morpho-
logical occlusal disorders. In this context, in
the occlusal rehabilitation additional data is
necessary, regarding occlusal status, which can
be obtained by paraclinical investigations. The
combination of contemporary diagnostic pro-
cedures condylography, teleradiography,
computer tomography, cephalometry, have
improved the diagnosis of occlusal dysfunc-
tions, as well as the rehabilitation possibilities.
This has allowed for a more accurate record-
ing and evaluation, through some programs for
synthetic analysis of occlusal parameters.
On diagnostic moulds mounted in an ad-
justable articulator, the occlusal morphology
technique by Slavicek was used, afterwards serv-
ing as a guide in directed rehabilitation through
modified techniques of direct restorations.
Key words: occlusal disharmony, temporo-
mandibular dysfunction, directed restorative
treatment.
Actualitatea temei
Dizarmoniile ocluzale sunt un factor etiologic im-
portant al disfunciilor temporo-mandibulare (DTM)
[1,2,3]. Studiile epidemiologice [1], enumer un ir de
parametri ocluzali, care se asociaz mai des cu simp-
tomele disfuncionale (ocluzia deschis, overjet mai
mare de 6-7 mm, alunecare n centric (longcentric)
96 mai mare de 2 mm, ocluzie invers posterioar).
Dup cum afirm [1,2,3] dizarmoniile ocluzale
acute (de ex: restaurare cu modelaj ocluzal incorect)
produc modificarea brusc a aferenelor propriore-
ceptive, ca urmare se modific i tonusul muchilor
ridictori cu apariia disfunciei musculare.
Autorii [1,2,3] susin c sistemul neuro-muscular
se poate adapta la contactele premature acute din in-
tercuspidare maxim i interferenele de partea nelu-
crtoare n cursul micrilor excentrice ale mandibu-
lei ntr-o perioad scurt. Tot aceti autori afirm c
dac fenomenul compensator nu se produce, apare o
form mai sever de DTM miogen.
Respectiv, fiecare individ are capacitatea unic de
a se adapta, la imperfeciuni, nivelul de adaptare fiind
reprezentat de tolerana fiziologic individual.
Dupa datele [1,3,5,7,8] c dizarmoniile ocluzale
cronice nu declaneaz n mod obligatoriu DTM i
dac pacienii nu prezint semne i simptome dis-
funcionale, se consider c ocluzia se gsete n limi-
tele toleranei fiziologice.
Se intervine terapeutic numai n momentul apari-
iei simptomatologiei disfuncionale sau n echilibra-
rea ocluzal preprotetic, pentru a evita ntroducerea
unor noi dizarmonii ocluzale, care solicit capacitatea
de adaptare a sistemului stomatognat.
Toate cele descrise anterior confirm efectele pro-
duse de dizarmoniile ocluzale n cadrul activitii
funcionale musculare.
Studiile recente [1,2,3] contrazic conceptul potri-
vit cruia dizarmoniile ocluzale pot iniia activitatea
parafuncional (de ex: bruxism), ele modificnd
numai modul de transmitere al solicitrilor la nivelul
sistemului stomatognat.
Conform datelor [1,3,4,5,8], examenul clinic al
ocluziei dentare este foarte important n diagnosti-
cul DTM i este divizat n examenul ocluzal general
(evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO),
curbelor de ocluzie, calitatea restaurrilor existente)
i examenul ocluzal specific (contactele ocluzale din
poziie inter maxilar (PIM), ocluzie n relaie cen-
tric (ORC), protruzie i laterotruzie). Tot aici vom
meniona c ocluzia funcional este caracterizat
sintetic de unele criterii:
La nchiderea cavitii bucale condilii se gsesc
n poziia lor cea mai superioar i anterioar,
n raport cu versantul posterior al tuberculu-
lui articular, discul articular fiind interpus co-
respunztor. Este poziia musculo-scheletic
stabil. n aceast poziie exist contacte egale,
multiple, stabile, simultane i echilibrate ale
tuturor dinilor laterali, fr relevan n men-
inerea DVO.
n PIM se realizeaz un numr maxim de con-
tacte dento-dentare stabile, simultane i echili-
brate. Ele asigur transmiterea forelor n axul
lung al dinilor.
Deplasarea n i dinspre PIM se face fr inter-
ferene.
Exist o DVO corect, n acord cu lungimea
optim de contracie a muchilor ridictori.
 n micarea de propulsie a mandibulei cu con-
tacte dento-dentare exist ghidaj dentar ante-
rior i dezocluzia dinilor posteriori.
n micarea de lateralitate cu contacte dento-
dentare exist un ghidaj dentar de partea lu-
crtoare i dezocluzie de partea nelucrtoare.
Ghidajul preferat este cel oferit de canini.
Dup datele literaturii de specialitate, n ultimii
ani, nu toi pacienii satisfac criteriile ocluziei func-
ionale, respectiv posed o ocluzie de obinuin (ha-
bitual), la care s-a adaptat sistemul stomatognat. Din
aceste considerente, echilibrarea ocluzal se recoman-
d n anumite condiii:
Dizarmonii ocluzale acute iatrogene (obtura-
ii, restaurri protetice cu un modelaj ocluzal
inadecvat), care determin de obicei o form
de DTM miogen;
Dizarmonii ocluzale cronice, n cazurile cnd
tolerana fiziologic individual a fost depi-
t, cu apariia consecutiv a durerii i a tulbu-
rrilor funcionale la nivelul componentelor a
sistemului stomatognat;
Echilibrarea ocluzal preprotetic, pentru a
evita introducerea unei noi dizarmonii ocluza-
le, care ar putea epuiza capacitatea de adaptare
a sistemului stomatognat.
Completarea examenului clinic al ocluziei dentare
cu studiul modelelor de diagnostic, montate n arti-
culatoare adaptabile, a nlesnit esenial stabilirea dia-
gnosticului de stare ocluzal.
Aplicarea unor metode contemporane de inves-
tigaie a strii elementelor componente a sistemului
stomatognat (condilografia, teleradiografia, tomo-
grafia computerizat, cefalometria, etc.), urmresc
aprecierea statusului funcional sau disfuncional la
pacienii examinai.
Datele investigaiilor clinice i paraclinice la paci-
enii cu dizarmonii ocluzale ofer clinicitilor informa-
ii referitor la elaborarea schemelor de reabilitare oclu-
zal, innd cont de parametrii ocluzali individuali.
Schemele respective pot fi materializate prin in-
termediul tehnicii de modelare diagnostic n cear
(Wax-up), propus de echipa profesorului Slavicek.
Terapia ocluzal se refer la modificarea tempora-
r sau permanent a contactelor ocluzale n vederea
mbuntirii funciei sistemului stomatognat.
Conform [1,2], metodele terapeutice, care se divi-
zeaz n reversibile i ireversibile, nregistreaz un pro-
cent de succes asemntor pe termen lung (70-85%).
Din acest motiv se recurge iniial la tratamente rever-
sibile.
n funcie de obiectivul urmrit, metodele de tra-
tament al DTM pot fi ncadrate n terapia definitiv
sau n cea simptomatic.
Tratamentul definitiv cuprinde n sine terapia oclu-
zal, a stresului emoional, tratamentul chirurgical.
Terapia ocluzal la rndul su urmrete corectarea
poziiei mandibulei sau a tiparului contactelor ocluzale.
Terapia ocluzal reversibil prevede n sine aplica-
rea de ini ocluzale, dar ntruct stabilitatea ortopedic
este meninut numai pe parcursul purtrii inii, aceas-
ta este considerat o metod de tratament reversibil.
Terapia ocluzal ireversibil corecteaz permanent
contactele ocluzale sau poziia mandibulei. Exemple
n acest sens sunt restaurrile direcionate a morfolo-
giei ocluzale [5,6]. Prin aceasta se asigur o reabilitare
ocluzal funcional.
Prin urmare examenul clinic al ocluziei dentare ,
urmat de investigaiile paraclinice, cum ar fi studiul
modelelor de diagnostic montate n articulatorul
adaptabil, condilografia, teleradiografia ne ofera in-
formaii referitor la statusul funcional sau disfunci-
onal al ocluziei dentare.
Tratamentul restaurativ direcionat prevede n
sine reabilitarea ocluzal cu utilizarea tehnicii wax-up
dupa Slavicek pe modele de diagnostic montate n ar-
ticulatoare adaptabile, care vor servi ca ghid de refe-
rin n efectuarea tratamentului propriu-zis.
Scopul
Implementarea parametrilor ocluzali individuali
n tratamentul restaurativ direcionat a dizarmoniilor
ocluzale.
Materiale i metode
Au fost selectai i examinai complex 20 pacieni din-
tre care 8 brbai i 12 femei, cu dizarmonii ocluzale acute
i/sau cronice. Pacienii au fost divizai n dou loturi:
I-lot, 6 pacieni cu dizarmonii ocluzale, prezen-
tnd semne de DTM;
II-lot, 14 pacieni cu dizarmonii ocluzale, fr
semne de DTM.
Datele anamnezei au fost colectate prin intermediul
unui chestionar, elaborat de noi. Aceasta a permis la eta-
pa iniial de examinare selectarea semnelor, care orien-
teaz diagnosticul spre o anumita form de DTM.
Examenul clinic-instrumental s-a efectuat con-
form schemei obinuite.
Examenul clinic al ocluziei dentare a fost divizat
n examenul ocluzal general (evaluarea DVO, curbe-
lor de ocluzie, calitatea restaurrilor existente) i exa-
menul ocluzal specific (contactele ocluzale din PIM,
ORC, protruzie i laterotruzie).
Studiul modelelor de diagnostic la lotul I de pa-
cieni s-a efectuat n articulatorul adaptabil GAMA-
Reference, dup transferul datelor cu ajutorul arcului
facial cinetic i a registratului obinut n poziie de re-
laie centric (poziiei de referin) a mandibulei. La
lotul II de pacieni transferul datelor n articulatorul
adaptabil s-a efectuat prin intermediul arcului facial
anatomic i a registratului obinut n poziie de relaie
centric (poziiei de referin) a mandibulei.
Din metodele paraclinice imagistice, pacienilor
din lotul I s-au folosit radiografia panoramic, tomo-
grafia computerizat, teleradiografia, cefalometria, iar
celor din lotul II doar radiografia panoramic.
Rezultate i discuii
Datele chestionrii i examenului clinic la pacien-
ii din lotul I pe lng prezena dizarmoniilor ocluzale
97
 acute i/sau cronice ne-a orientat diagnosticul spre o
form clinic de DTM.
n cursul examenului ocluzal general, la 3 pacieni
din lotul I, s-a depistat micorarea dimensiunii ver-
ticale de ocluzie (DVO), denivelarea planului ocluzal
i prezena semnelor odonto-parodontale ale traumei
ocluzale.
Examenul ocluzal specific, la toi pacienii din lo-
tul I, a relevat contacte ocluzale premature i interfe-
rene ocluzale. Aceasta a fost posibil prin intermediul
relevatorilor colorani i anume hrtia de articulaie
de tip Bausch de culoare roie i albastr.
La toi aceti pacieni s-a efectuat de asemenea or-
topantomografia, pentru a evidenia unele probleme
existente ale statusului odontal i parodontal a dinilor
prezeni pe arcadele dentare. Dinii care au prezentat
semne de afectare a organului pulpar i a periodontu-
lui, au fost supui tratamentului endodontic.
Modelele de diagnostic au fost studiate separat,
unde s-a atras atenie la morfologia ocluzal a dinilor,
poziia lor, forma arcadelor dentare, etc.
Condilografia s-a efectuat cu ajutorul condilogra-
fului Cadiax-GAMA. Ea ne-a permis s nregistrm
poziia axei balama-terminale individuale si a graniei
orbitei inferioare, traiectoriile condiliene, care ulteri-
or au fost combinate cu datele obinute n urma ce-
falometriei i teleradiografiei, apoi printr-o program
de analiz sintetic au fost obinui parametrii oclu-
zali individuali.
nregistrrile condilografice au fost transferate n
articulatorul adaptabil (GAMA-Reference) prin inter-
mediul arcului facial cinetic i registratului n poziia
de referin (RC), n care au fost montate modelele de
diagnostic.
Examenul micrilor limit n protruzie i latero-
truzie ne-au oferit informaii despre starea ocluziei
funcionale.
Datele examenului clinic i metodelor paraclinice,
descrise anterior, au permis elaborarea diagnosticului
de stare ocluzal i elaborarea unei scheme de reabili-
tare ocluzal individual.
Tratamentul acestui lot de pacieni a fost divizat
n dou etape. La prima etap acestor pacieni li s-a
confecionat ini de stabilizare, rolul crora a fost eli-
minarea semnelor de DTM.
Dup o perioad de 4-6 sptmni, la dispariia 2. Bluche L.R., Ciurescu C. Reabilitarea oral complex o abor-
semnelor de DTM si datelor condilografiei repetate,
s-a recurs la tratamentul direcionat de reabilitare
ocluzal prin tehnici de restaurare direct.
Pn la nceperea tratamentului propriu-zis, uti-
liznd tehnica Wax-up pe modele de diagnostic, din
cear special s-a modelat morfologia ocluzal con-
form schemei elaborate anterior. Aceste modele au
servit ca ghid n reabilitarea ocluzal propriu-zis.
La finisarea tratamentului restaurativ, pacienilor
li s-a efectuat ini reziliente (elastice) cu rol de pro-
tecie si s-a repetat examinarea paraclinica prin con-
dilografie.
Datele obinute ne-au confirmat obinerea para-
98 metrilor ocluzali individualizai.
Datele examenului clinic i a chestionrii pacien-
ilor din lotul II, au exclus semnele i simptomele sub-
clinice de DTM.
Examenul clinic al ocluziei dentare a fost sistematizat
de asemenea n dou etape, ca i la pacienii din lotul I, n:
examenul ocluzal general i examenul ocluzal specific.
Examenul ocluzal general a relevat absena sem-
nelor odontoparodontale ale traumei ocluzale, lipsa
modificrii DVO i a planului ocluzal.
Examenul ocluzal specific s-a bazat pe anali-
za ocluzal, care a urmrit depistarea dizarmoniilor
ocluzale, care mpiedicau realizarea unor raporturi
stabile i armonioase ntre arcadele dentare, ducnd
la instabilitatea ortopedic. Contactele dento-dentare
patologice (contacte premature i interferenele oclu-
zale) au fost identificate clinic prin mai multe metode:
cu utilizarea relevatorilor colorai (hrtia de articula-
ie tip Bausch de culoare albastr i roie).
Ulterior examenul ocluzal s-a efectuat pe mo-
delele de studiu separate si montate n articulatorul
adaptabil (GAMA-Reference), datele fiind transferate
prin intermediul arcului facial anatomic i a registra-
tului n poziie de referin (RC). Aceste date ne-au
confirmat prezena contactelor premature i a inter-
ferenelor ocluzale, orientndu-ne ctre tratamentul
direcionat de reabilitare ocluzal.
Ulterior, pe modele de diagnostic, prin interme-
diul tehnicii Wax-up, modificat de echipa profeso-
rului Slavicek, s-a recurs la materializarea viitorului
relief ocluzal.
Tratamentul de reabilitare ocluzal la pacienii din
lotul II s-a efectuat prin metode ireversibile, i anume
prin restaurri directe.
Examinarea complex a pacienilor, aflai n stu-
diu, ne-a permis selectarea metodelor de reabilitare
ocluzal (reversibile sau ireversibile).
Concluzie
Datele examenului complex al pacienilor aflai
n studiu, au permis determinarea i implementarea
parametrilor ocluzali individuali n tratamentul resta-
urativ direcionat al dizarmoniilor ocluzale.
Bibliografie
1. Bratu D. Disfuncia temporo-mandibular, ed. Lito-U.M.F.T.,
Timioara, 2002, 251 pag.
dare sistematic. Partea a II-a. Tratamentul protetic , Viaa Sto-
matologic, 1/2007, pag 25-28
3. Burlui V., Morrau C. Gnatologie , ed. Apollonia, Iai, 2000, 566 pag.
4. Ieremia L., Bratu D., Negruiu M. Metodologia de examinare n
protetica dentar, ed. SIGNATA, Timioara, 2000, 302 pag.
5. Slavicek Rudolf The masticatory organ : Functions and Dysfunc-
tions, Gamma Med.-wiss. Forbildung-AG, 2002, 543 pag.
6. Fala V., Burlacu V. Metodologia endodontologiei clinice. Ghid
Practic, H&M Design, Chiinu, 2012, 116 pag.
7. ., . -
, . ,
. , , 2006
8. . -
,
. , . , , 2006, 136 .
Data prezentrii: 06.08.2013.
Recenzent: Ion Lupan
 EFECTUL IN VITRO AL TERAPIEI FOTODINAMICE
ASUPRA BIOFILMULUI DENTAR
Aurelia Spinei,
Rezumat d.m., conf. univ.
Scopul prezentului studiu a constituit evaluarea n condiii in vitro al
efectului aplicrii terapiei fotodinamice asupra tulpinilor bacteriene carioge- Iurie Spinei,
ne din biofilmul dentar. n calitate de ageni de fotosensibilizare au fost tes- d.m., conf. univ.
tate soluiile: albastru metilen 0,5% i extractul antocianic 5% (pH 8,09,0),
eritrozin 0,5% i a extractului antocianic 5% (pH 4,55,0). n calitate de Catedra Chirurgie OMF
catalizator a fost utilizat suspensia de dioxid de titan 1%. S-a comparat Pediatric, Pedodonie
efectul bactericid al aplicrii substanelor de fotosensibilizare concomitent i Ortodonie, USMF
cu catalizatorul. Iradierea a fost efectuat cu dispozitive LED 625635 nm Nicolae Testemianu
i 420480 nm cu expoziia 30 i 60 secunde. Datele obinute n rezulta-
tul studiului efectuat au demonstrat eficiena nalt a aplicrii n calitate de
substan fotosensibilizant a extractului antocianic n PDT care asigur
distrugerea total a tulpinilor microorganismelor cariogene.
Cuvinte cheie: terapia fotodinamic, substane fotosensibilizante, biofil-
mul dentar.

Summary
IN VITRO EFFECT OF PHOTODYNAMIC THERAPY ON DENTAL
BIOFIM
The goal of the present study was to evaluate the in vitro conditions
of the effect obtained when applying photodynamic therapy on cariogenic
bacterial strains in dental biofilm. The following solutions were tested as
photosensitivity agents: methylene blue 0.5% and 5% anthocyanin extract
(pH 8.0 to 9.0), erythrosine 0.5% and 5% anthocyanin extract (pH 4.55.0).
As a catalyst, we used titanium dioxide suspension of 1%. There was con-
ducted a comparison of the bactericidal effect of applying photosensitivity
substances together with the catalyst. The irradiation was performed with
LED devices of 625635 nm and 420480 nm, for 30 and 60 seconds. The
data obtained from this study demonstrate the high efficiency of applying
anthocyanin extract as a photosensitising substance in photodynamic
therapy, which ensures a total destruction of the strains of cariogenic mi-
croorganisms.
Key words: photodynamic therapy, photosensitizing substances, dental
biofilm.

Introducere
Caria dentar rmne pn n prezent una din cele mai frecvente afeciuni sto-
matologice. De-a lungul secolului trecut, studiului cariei dentare a fost consacrat
o varietate impuntoare de lucrri tiinifice fundamentale i aplicate. n acelai
timp, n ciuda nivelului tot mai performant de cunotine i echipamente imple-
mentate n asistena stomatologic, prevalena cariei dentare la populaia rii
noastre este nalt, fr tendine aparente de reducere a valorilor ei [4, 9, 10].
n ciuda unor progrese n soluionarea problemei tratamentului i prevenirii
cariei dentare, rmne relevant elaborarea de noi metode i procedee terapeutice
i implementare pentru reducerea nivelului de morbiditate. n decursul ultimilor
decenii n medicin se aplic cu succes terapia fotodinamic (Photodynamic thera-
py PDT) care se bazeaz pe reacii fotochimice declanate de interaciunea unei
substane fotosensibile i lumin cu anumit lungime de und avnd ca rezultat
formarea de oxigen atomic i radicali liberi care induc distrugerea bacteriilor, vi-
rusurilor i a esuturilor int (celule tumorale sau esuturi proliferative). Fotosen-
sibilizarea celulelor poate fi indus prin administrarea exogen de molecule foto-
active cu avantajul c celulele modificate, anormale au capacitatea mult mai mare
99
 de absorbie a substanei administrate spre deosebire
de celulele sntoase (10:1) [6]. Dup expunerea la
lumin, substanele fotosensibilizante decad din sta-
rea de stabilitate elibernd oxigen atomic (cel mai im-
portant agent citotoxic n PDT) i radicali liberi, care
determin distrugerea celular ca o consecin a al-
terrii membranelor mitocondriale i citoplasmatice,
precum i perturbarea funciilor [7]. Zona efectului
citotoxic al oxigenului singlet nu depete 0,02 mcm,
iar durata de aciune n sistemele biologice este mai
mic de 0,04 ms.
Terapia fotodinamic antimicrobian este alter-
nativa antibioticoterapiei i const n distrugerea
oxidativ selectiv a florei patogene prin intermediul
interaciunii combinate a colorantului fotosensibi-
lizatorului i a luminii. Efectul controlabil al luminii i
iradierii cu laser poate fi aplicat n corectarea num-
rului unor specii concrete de bacterii n compoziia
microflorei n condiii de disbioz, deoarece adminis-
trarea preparatelor antimicrobiene n asemenea con-
diii este inadmisibil [3, 11].
Aciunea bactericid i bacteriostatic a PDT asu-
pra agenilor patogeni se produce prin intermediul
generrii oxigenului singlet i radicalilor peroxizi de
substanele fotosensibile exo- i endogene cu o dema-
rare ulterioar a unui ir de reacii fotochimice. A fost
demonstrat c efectul PDT cu aplicarea albastrului de
metilen i iradierea cu lumin (400 700 nm) n doza
10 Dj/cm2 provoac inactivarea in vitro a ARN-ului
Q bacteriofagului prin intermediul atarii de prote-
inele plasmatice [6]. Cercetrile efectuate n condiii
in vitro au constatat reducerea creterii culturilor bac-
teriene care a fost provocat nu doar direct de efectul
PDT, dar i de stresul oxidativ secundar PDT. Capaci-
tatea celulei bacteriene de a supravieui n condiii in
vitro dup exercitarea efectului stresului oxidativ este
n funcie de activitatea superoxiddismutazei bacteri-
ene sau de cantitatea i activitatea proteinelor de oc
termic, care n condiiile stresului oxidativ produc 2
tipuri de proteine de oc termic HSP-70 i HSP-90 [1,
2, 10].
Aadar, reacia fotodinamic este iniiat de aci-
unea dozelor adecvate de energie luminoas asupra
substanelor fotosensibilizante n prezena oxigenului
n esut, efectul fotodinamic distructiv are un caracter
localizat, iar aciunea bactericid este limitat de zona
aciunii iradierii. Terapia fotodinamic a maladiilor
infecioase prezint un proces de interacionare a for-
melor active de oxigen i a radicalilor toxici cu facto-
rii antistres ai bacteriilor, iar efectul ei poate fi diferit,
n funcie de intensitatea generrii formelor active de
oxigen, activitii proteinelor antistres, enzimelor an-
tioxidante bacteriene i muli ali factori.
Terapia fotodinamic este aplicat tot mai frecvent
n tratamentul afeciunilor stomatologice: tratamen-
tul infeciilor bacteriene, virale i fungice, a lichenu-
lui plan, n tratamentul cancerului bucal, precum i
diagnosticul fotodinamic al transformrilor maligne
al leziunilor cavitii orale. Datorit faptului c repre-
100 zint o nou abordare terapeutic n managementul
biofilmelor orale [2, 8], PDT va avea o aplicabilitate i
mai larg n tratamentul i prevenirea celor mai frec-
vente afeciuni ale cavitii orale afeciunilor paro-
doniului, a cariei dentare i complicaiilor ei.
Scopul prezentului studiu a constituit n evalu-
area n condiii in vitro al efectului aplicrii terapiei
fotodinamice asupra tulpinilor bacteriene cariogene
din biofilmul dentar.
Materiale i metode
Cercetrile in vitro au fost efectuate n laboratorul
de diagnostic Micromed, Chiinu. Au fost preleva-
te probele de biofilm de la 90 copii cu grad nalt de
activitate a procesului carios i capacitate cariogen
sporit a plcii bacteriene. Materialul a fost colectat
pn la dejun i igienizarea cavitii orale. Cavitatea
oral a fost irigat minuios cu ap distilat steril.
Prelevarea probelor s-a realizat cu un instrument
steril de pe suprafeele jugale ale dinilor 1.6, 2.6, lin-
guale 3.6, 4.6 i vestibulare 1.1, 3.1. n cazul dentiiei
temporare probele au fost preluate de pe suprafeele
jugale ale dinilor 5.5, 6.5, linguale 7.5, 8.5 i vestibu-
lare 5.1, 7.1. n cazul lipsei dinilor indicai, probele
au fost prelevate de la dinii vecini. Materialul colec-
tat a fost plasat ntr-un mediu special i transportat n
decurs de 1 or n laborator. A fost apreciat numrul
total de microorganisme. Identificarea bacteriilor din
grupul Streptococcus viridans: Streptococcus mutans,
Streptococcus mitis, Streptococcus sobrinus, Streptococ-
cus gordoni .a. a fost efectuat cu utilizarea cartelei
GPI (pentru coci Gram pozitivi) a sistemului automat
Vitek2. Din culturile crescute s-au preparat suspensii
dup tehnologii standarde. Frotiurile au fost preparate
prin etalarea produsului examinat pe o lam curat
i perfect degresat, astfel nct germenii s formeze
un strat subire i uniform. Frotiurile uscate i fixate
la flacr au fost acoperite cu soluiile cercetate, astfel
ca cantitatea de pigment s fie identic pentru toate
seriile de experiene. Dup aceea ele au fost splate cu
ap i lsate s se usuce.
Pentru determinarea perioadei de timp necesare
pentru a lega n mod eficient compoziia agentului de
fotosensibilizare cu celulele microbiene a fost apreci-
at gradul de colorare a bacteriilor de urmtorii pig-
meni: albastru metilen 0,5%, extractul antocianic 5%
(pH 8,0-9,0) i extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0),
soluie eritrozin 0,5%. n calitate de catalizator a fost
utilizat suspensia de dioxid de titan 1%. S-a compa-
rat efectul aplicrii concomitente a pigmenilor i a
catalizatorului: albastru metilen 0,5% + suspensia de
dioxid de titan 1% i extractul antocianic 5% (pH 8,0-
9,0) + suspensia de dioxid de titan 1%, soluie eritro-
zin 0,5% + suspensia de dioxid de titan 1% i extrac-
tul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensia de dioxid
de titan 1% (tabel 1). La examinarea microscopic cu
obiectivul cu imersie s-a apreciat gradul de colorare a
celulelor bacteriene i au fost acordate punctele de la
0 pn la 5.
Tab.1. Modelul experimental de apreciere a gradului de colorare a Tab.2. Modelul experimental de iradiere optic a culturilor
microorganismelor microbiene n codiii in vitro
Gradul de colorare a mi- Diametrul zonei de
Dura- croorganismelor Du- reducere a creterii mi-
Tipul
Agentul studiat ta n/ rata croorganismelor (mm)
Culturi pure Agentul studiat iradi-
min 1 o iradi-
2 3 4 5 6 7 erii Culturi pure
erii, s 1
1. Control 2 3 4 5 6 7

10 Soluie albastru 30
2. Sol. albastru metilen 1.
15 metilen 0,5% 60
0,5%
20 Extract antocianic 60
2.
10 5 % (pH 8,0-9,0) 30
Extract antocianic 5%
15 Suspensie dioxid 60
(pH 8,0-9,0) 3.
20 de titan 1,0% 30
Flora nativ din biofilmul dentar

10 Soluie albastru LED 60

Streptococcus salivarius

4. Suspensie dioxid de
Streptococcus sanguinis

Streptococcus sobrinus
metilen 1% +

Streptococcus gordoni
15 Streptococcus mutans 4. 625-
Streptococcus mitis

titan 1% Suspensie dioxid 635

20 30
de titan 1% nm
10
5. Extract antocianic 5% Extract antocianic
15 60
(pH 4,5-5,0) 5% (pH 8,0-9,0) +
5.
20 Suspensie dioxid
30
10 de titan 1%

Flora nativ din biofilmul dentar

6.Soluie eritrozin 0,5% 15 60

Streptococcus salivarius

Streptococcus sanguinis
6. Control (iradiere)

Streptococcus sobrinus
Streptococcus gordoni
Streptococcus mutans
30

Streptococcus mitis
20
7. Extract antocianic 5 % 10 0
7. Control (pigment)
(pH 8,0-9,0) + suspensie 15 0
dioxid de titan 1% 20 Soluie eritrozin 60
1.
0,5 % 30
8. Extract antocianic 5 % 10
(pH 4,5-5,0) + suspensie 15 Extract antocianic 60
2.
dioxid de titan 1,0% 20 5% (pH 4,5-5,0) 30
Suspensie dioxid 60
3.
nsmnrile s-au efectuat pe plcile Petri cu me- de titan 1% 30
dii de cultur din geloz snge. Cu ajutorul tam- Soluie eritrozin LED 60
poanelor de recoltare a fost aplicat cte 0,1 ml de sus- 0,5 % + 420-
4.
pensie cu concentraia 106 microorganisme n 1 cm3 Suspensie dioxid 480 30
de soluie. Pe fiecare plac Petri au fost delimitate 5-7 de titan 1% nm
sectoare n care cu o micropipet au fost aplicate cte Extract antocianic
60
o pictur de soluie cercetat, astfel ca cantitatea de 5% (pH 4,5-5,0) +
5.
Suspensie dioxid
pigment s fie identic pentru toate seriile de experi- 30
de titan 1%
ene, iar pentru comparaie au fost lsate sectoare
60
netratate (grupul martor). n conformitate cu obiec- 6. Control (iradiere)
30
tivele de cercetare propuse a fost elaborat modelul ex-
perimental expus n tabelul 2. 60
7. Control (pigment)
n prima serie de experiene n calitate de substan- 30
e de fotosensibilizare au fost testate soluiile: albastru
metilen 0,5% i extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0),
n calitate de catalizator a fost utilizat suspensia de
dioxid de titan 1%. S-a comparat efectul bactericid al
aplicrii substanelor de fotosensibilizare concomitent
cu catalizatorul: albastru metilen 0,5% + suspensia de
dioxid de titan 1% i extractul antocianic 5% (pH 8,0-
9,0) + suspensia de dioxid de titan 1%. Iradierea a fost
efectuat cu dispozitivul FotoSan 630 LAD pen (CMS
Dental, Denmark) 625-635 nm cu expoziia 30 i 60
secunde (Fig.1). Iradierea optic aplicat cu lungimea
de und menionat posed caracteristici spectrale
care determin un maxim de absorbie de ctre foto-
sensibilizatori (pigmenilor de culoare albastr, viole-
t) i fotocatalizator i o densitate de putere suficient 101
pentru activarea compoziiei. Fig.1. Iradiere cu FotoSan 630 LAD pen.
 Tab.3. Rezultatele identificrii streptococilor cu aplicarea cardului de teste ID-GPC VITEK 2 (bioMrieux)
Nr.
S. S.
id. a S. S. S. Str. Str.
Testul Substana de identificare mg Saliva- Sangui-
tes- Mitis Suis Mutans Sobrinus gordoni
rius nis
tului
2 AMY D-Amigdalin 0,1875 +
Phosphatidylinositol phospholi-
4 PIPLC 0,015
pase C
5 dXYL D-xylose 0,3
8 ADH1 Arginine dihydrolase 1 0,111 ()+ + +
9 BGAL -galactosidase 0,036 + + + +
11 AGLU -glucosidase 0,036 + + + +
Alanine-phenylalanine-proline
13 APPA 0,0384 + + + + + + +
arylamidase
14 CDEX -cyclodextrin 0,3
15 AspA L-aspartate arylamidase 0,024 + + +
16 BGAR -galactopyranosidase 0,00204 + + + + + + +
17 AMAN -mannosidase 0,036
19 PHOS Phosphatase 0,0504 (+) +
20 LeuA Leucine arylamidase 0,0204 + + + + + + +
23 ProA L-proline arylamidase 0,0204 +
24 BGURr -glucuronidase 0,0018 + +
25 AGAL -galactosidase 0,034 + + + + + +
26 PyrA L-pyrrolidonyl-arylamidase 0,0216
27 BGUR -glucuronidase 0,0378 +
28 AlaA Alanine arylamidase 0,0216 + + + + + + +
29 TyrA Tyrosine arylamidase 0,0276 + + + + + + +
30 dSOR D-sorbitol 0,1875 + + +
31 URE Urease 0,15
32 POLYB Polymyxin B resistance 0,00093 + + + + + + +
37 dGAL D-galactose 0,3 + + + + + + +
38 dRIB D-ribose 0,3
39 ILATk L-lactate alcalinization 0,15
42 LAC Lactose 0,96 + + + + + + +
44 NAG N-acetyl-D-glucosamine 0,3 + + + + + + +
45 dMAL D-maltose 0,3 + + + + + + +
46 BACI Bacitracin resistance 0,0006
47 NOVO Novobiocin resistance 0,000075 + + + + + + +
50 NC6.5 6.5% NaCl 1,68
52 dMAN D-mannitol D-Mannitol 0,1875 + + + +
53 dMNE D-mannose D-Mannoz 0,3 + + + + + + +
54 MBdG -methyl-D-glucopyranoside 0,3 + + +
56 PUL Pullulan 0,3 + + + + +
57 dRAF D-raffinose 0,3 + + + + + +
58 O129R O/129 resistance 0,0084
59 SAL Salicin 0,3 + + + + + +
60 SAC Sucrose 0,3 + + + + + + +
62 dTRE D-trehalose 0,3 + + + + + + +
63 ADH2s Arginine dihydrolase 2 0,27 + + +
102 64 OPTO Optochin resistance 0,000388 + + + + + + +
 Teste negative

Teste pozitive

Fig.2. Teste biochimice pentru identificarea streptococilor cu aplicarea cardului ID-GPC VITEK 2 (bioMrieux).

Fig.3. Rezultatele determinrii gradului de colorare a bacteriilor de pigmenii studiai:

1. Control 4. Extract antocianic 5% (pH 4,5-5,0) 7. Extract antocianic 5% (pH 8,0-9,0)+
2. Sol. albastru metilen 0,5% 5. Suspensie dioxid de titan 1% Suspensie dioxid de titan 1%
3. Extract antocianic 5% (pH 8,0-9,0) 6. Soluie eritrozin 0,5% 8. Extract antocianic 5% (pH 4,5-5,0) +
Suspensie dioxid de titan 1%.

n a doua serie de experiene a fost testat efectul
aplicrii soluiei eritrozin 0,5% i a extractului an-
tocianic 5% (pH 4,5-5,0). n calitate de catalizator
a fost utilizat suspensia de dioxid de titan 1%. S-a
comparat efectul bactericid al aplicrii substanelor de
fotosensibilizare concomitent cu catalizatorul: soluia
eritrozin 0,5% + suspensia de dioxid de titan 1% i
extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensia de
dioxid de titan 1%. Iradierea a fost efectuat cu dis-
pozitivul WOODPECKER LED (420-480 nm) cu ex-
poziia 30 i 60 secunde. Iradierea optic cu lungimea
de und aplicat corespunde absorbiei maxime a fo-
tosensibilizatorului (pigmenilor de culoare roie) i a
fotocatalizatorului i o densitate de putere suficient
pentru activarea compoziiei.
Dup iradierea sectoarelor cercetate plcile Petri
au fost incubate 24 ore n termostat la temperatura de
370C. Contabilizrile au fost efectuate la microscopul
optic cu mrirea x100. Studiul dat a fost aprobat de
Comitetul de Etic a cercetrii a USMF Nicolae Tes-
temianu.
Rezultate
Identificate bacteriilor din probele de biofilm den-
tar prelevate de la copiii cu gradul nalt de activitate
carioas a fost efectuat n baza proprietilor mor-
fologice, tinctoriale, culturale i biochimice cu utili-
zarea cartelei GPI pentru identificarea cocilor Gram
pozitivi (fig.1) a sistemului automat Vitek2, rezultatele
fiind prezentate n tabelul 3.
Pentru determinarea perioadei de timp optime
pentru a lega n mod eficient compoziia agentului de
fotosensibilizare cu celulele microbiene a fost apreci-
at gradul de colorare a bacteriilor la interaciunea cu
pigmenii testai n decurs de: 10, 15 i 20 min. Colo-
raia maxim a bacteriilor obinute din flora nativ a
biofilmului dentar a fost stabilit n cazul aplicrii so-
luiei albastru metilen 0,5% i soluiei eritrozin 0,5%
ntr-o perioad minim de timp (10 min). ns, aceti
colorani au o afinitate redus pentru tulpinile cario-
gene. O afinitate maxim pentru tulpinile Streptococ-
cus mutans a fost stabilit dup aplicarea extractului
antocianic timp de 20 min (fig.3-5).
Efectul bactericid al aplicrii substanelor de fo-
tosensibilizare i iradierii ulterioare cu LED 625-635
i 420-480 nm a fost apreciat prin msurarea zone-
lor de reducere total a creterii microorganismelor
n decurs de 24 ore pe plcile Petri. Prezena zonelor
de anihilare a fost observat n toate grupurile de cer-
cetare, comparativ cu grupul martor. Efectul bacteri-
103
 Fig. 4. Cultur pur Streptococcus mutans, colorare cu soluie Fig. 5. Cultur pur Streptococcus mutans, colorare cu extract
albastru metilen 0,5%, 800. antocianic 5% (pH 8,0-9,0), 800.

Fig. 6. Diametrul zonelor de anihilare a bacteriilor pe plcile Petri n
rezultatul iradierii cu LED 625-635 nm:
1. Soluie albastru metilen 0,5%
2. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0)
3. Suspensie dioxid de titan 1%
4. Soluie albastru metilen 0,5%+ suspensie dioxid de titan 1%
5. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) + suspensie dioxid de titan 1%
6. Control.
Fig. 7. Diametrul zonelor de anihilare a bacteriilor pe plcile Petri n
rezultatul iradierii cu LED 420-480 nm:
1. Soluie eritrozin 0,5 %
2. Extractul antocianic 5%(pH 4,5-5,0)
3. Suspensie dioxid de titan 1,0%
4. Soluie eritrozin 0,5% + suspensie dioxid de titan 1%
5. Extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensie dioxid de titan 1%
6. Control.

Fig.8. Reducerea numrului de microorganisme n rezultatul iradierii Fig. 9. Reducerea numrului de microorganisme n rezultatul iradierii
cu LED 625-635 nm: cu LED 420-480 nm:
1. Control 1. Control
2. Sol. albastru metilen 0,5% 2. Soluie eritrozin 0,5 %
3. Suspensie dioxid de titan 1% 3. Suspensie dioxid de titan 1,0%
4. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) 4. Extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0)
5. Soluie albastru metilen 0,5%+ suspensie dioxid de titan 1% 5. Soluie eritrozin 0,5 % + suspensie dioxid de titan 1%
6. Extractul antocianic 5% (pH 8,0-9,0) + suspensie dioxid de titan 6. Extractul antocianic 5% (pH 4,5-5,0) + suspensie dioxid de titan
104
1%. 1%.
cid a crescut considerabil la aplicarea concomitent a
pigmenilor cu catalizatorul (loturile 4 i 5, fig. 6, 7).
Efectuarea PDT cu aplicarea n calitate de soluie foto-
sensibilizant a extractului antocianic 5% (pH 8,0-9,0)
s-a dovedit a fi de 1,8 ori mai eficient, comparativ cu
utilizarea soluiei albastru metilen 0,5% (p<0,001), iar
a extractului antocianic 5% (pH 4,5-5,0) de 1,29 ori
mai eficient comparativ cu utilizarea soluiei eritro-
zin 0,5% (p<0,005).
Analiza bacteriologic ne-a permis s constatm
sensibilitatea microorganismelor la iradierea LED
625-635 nm i aplicarea tuturor pigmenilor studiai,
efectul bactericid majorndu-se proporional cu m-
rirea duratei de iradiere de la 30 la 60 secunde (fig.8).
Aplicarea soluiei albastru metilen 0,5% (grupul 2)
contribuie la reducerea numrului de uniti forma-
toare de colonii/ml (UFC/ml), ns sensibilitatea tul-
pinilor Streptococcus mutans este redus considerabil.
Dup aplicarea PDT cu utilizarea extractului antoci-
anic 5% (pH 8,0-9,0) n calitate de substan de fo-
tosensibilizare (grupul 4) are loc nu numai reducerea
numrului total de microorganisme n 1 cm3 de solu-
ie, dar i se produce anihilarea tuturor tulpinilor din
grupul Streptococcus viridans, fapt care confirm efec-
tul bactericid asupra tulpinilor cariogene, depind
de 3,5 ori rezultatele obinute n grupul 1 (p<0,001).
Aplicarea combinat a soluiei albastru metilen 0,5%
sau a extractului antocianic 5% (pH 8,0-9,0) i a ca-
talizatorului (grupurile 5 i 6) s-au dovedit a fi mai
eficiente n reducerea numrului UFC/ml i a acti-
vitii streptococilor cariogeni, efectul maxim fiind
constatat n grupul 6 (aplicarea extractului antocianic
5% (pH 8,0-9,0) concomitent cu suspensia de dioxid
de titan 1%) (p<0,005).
Iradierea optic LED 420-480 nm dup aplicarea
pigmenilor studiai i a catalizatorului a provocat
un efectul bactericid, care s-a majorat proporional
cu mrirea duratei de iradiere de la 30 la 60 secunde
(fig. 9). Aplicarea soluiei eritrozin 0,5 % (grupul 2)
contribuie la reducerea numrului total UFC/ml. Dei
exercit un efect bactericid asupra tulpinilor Strepto-
coccus salivarius i Streptococcus sanguinis, sensibi-
litatea Streptococcus mutans este mai redus. Dup
aplicarea PDT cu utilizarea extractului antocianic 5%
(pH 4,5-5,0) n calitate de substan de fotosensibili-
zare (grupul 4 fig. 8) are loc nu numai reducerea nu-
mrului total de microorganisme n 1cm3 de soluie,
dar i se produce anihilarea tuturor tulpinilor din gru-
pul Streptococcus viridans, fapt care confirm efectul
bactericid asupra tulpinilor cariogene, care depete
de 2,33 ori rezultatele obinute n grupul 1 (p<0,005).
Aplicarea combinat a soluiei eritrozin 0,5 % sau
extractului antocianic 5% (pH 4,5-5,0) i a cataliza-
torului (grupurile 5 i 6) s-au dovedit a fi mai efici-
ente n reducerea numrului UFC/ml i a activitii vasculare, nu sunt toxici i sunt uorncorporabili n
streptococilor cariogeni, efectul maxim fiind consta-
tat n grupul 6 (aplicarea extractului antocianic (pH
4,5-5,0) concomitent cu suspensia de dioxid de titan
1,0%) (p<0,005).
Discuii
Publicaii cu privire la aplicarea terapie fotodina-
mice n tratamentul cariilor dentare sunt foarte rare i
nu sunt abordare pe baz dovezi. Majoritatea lucrri-
lor consacrate evalurii efectului PDT asupra biofil-
mului dentar sunt semnate de E.Tucina i coautori.
Experienele efectuate n condiii in vitro de autoare n
2008 au demonstrat c iradierea optic cu o anumit
lungime de und i densitate de putere poate provoca
reducerea sau majorarea numrului de microorganis-
me, modificarea vitalitii i morfologiei lor, precum
i a proprietilor culturale i tinctoriale ale bacteriilor
din componena florei normale ale cavitii orale. Mo-
dificrile numrului relativ al populaiilor bacteriene
provocate de influena diferitelor tipuri de iradiaii
optice a fost constatat pentru toate microorganisme-
le studiate, iar natura acestor schimbri este n mare
msur determinat de particularitile individuale
ale speciei sau tulpinilor de microorganisme [10].
Susceptibilitatea microorganismelor la aciunea
unui tip anumit de iradiere optic este determinat n
mare msur de prezena n celulele lor a unor mole-
cule specifice a fotosensibilizatorilor endogeni, n
particular, a porfirinelor. Absorbia maxim a acestor
moleculelor este n intervalul 400-420 nm, pikurile de
absorbie mai puin pronunat au fost apreciate pen-
tru lungimile de und de 550-650 nm (Papageorgiou
et al., 2000). Prin urmare, celulele microbiene care
conin aceste substane vor fi expuse la aciunea di-
feritor tipuri de radiaii cu spectrul albastru i rou.
Activitatea fotosensibilizant a porfirinelor este punc-
tul de reper al PDT ndreptate mpotriva agenilor pa-
togeni a afeciunilor cronice a cavitii orale. Celulele
bacteriilor patogene i oportuniste, datorit utilizrii
hemoglobinei, au un coninut mai mare de porfirine.
n celulele din flora normal cantitatea acestor mole-
cule este mult mai redus, astfel nct acestea sunt mai
puin sensibile la aciunea luminii albastre [6, 7].
Rezistena bacteriilor la iradierea optic este asigu-
rat de sistemele de protecie care reduc moleculele de
oxigen singlet. Eliminarea formelor active de oxigen
n celulele microbiene este determinat de activitatea
complexelor enzimatice: catalaza, peroxidaza, supe-
roxiddismutaza. Modificrile n funcionarea sau ab-
sena acestor componente determin susceptibilitatea
celulelor bacteriene la interaciunea fotodinamic.
Rezultatele cercetrilor obinute n prezenta lucra-
re sunt comparabile cu datele raportate de Soukos et
al, 1998, Papageorgiou et al., 2000, Hamblin, Hasan,
2004 i Tucina E., 2008.
Aplicarea extractului antocianic n calitate de sub-
stan fotosensibilizant a fost efectuat pentru prima
dat. Antocianii (din greac Anthos= floare i kianos =
albastru) sunt cei mai importani pigmeni ai plantelor
medii apoase ceea ce i face utili pe post de colorani
naturali hidrosolubili. Aceti pigmeni sunt utilizai
larg n industria alimentar n calitate de colorani. n
funcie de nivelul pH-ului soluiile de antociani au o
culoare diferit. Astfel, soluiile cu pH-ul bazic au cu-
105
 loarea albastr sau violet, iar soluiile cu pH-ul acid
au culoarea roie. Actualmente se ntreprind studii
privind efectul antocianilor n tratamentele mpotriva
cancerului, efectul benefic n nutriia uman i activi-
tatea sa biologic n prevenirea bolilor sistemului ner-
vos, cardiovascular i a diabetului zaharat [5].
Eficiena nalt a PDT aplicat n codiii in vitro a
fost asigurat de condiiile optime de aplicare:
iradierea optic cu lungimea de und 625-635
nm corespunde absorbiei maxime a extractu-
lui antocianic cu pH-ul bazic (culoarea albas-
tr sau violet);
iradierea optic cu lungimea de und 420-480
nm corespunde absorbiei maxime a extractu-
lui antocianic cu pH-ul acid (culoarea roie);
iradierea optic s-a efectuat cu o densitate de
putere suficient pentru activarea fotosensibi-
lizatorilor i a compoziiei fotosensibilizator +
catalizator.
interaciunea pigmenilor cu celulele bacteri-
ene cu durata suficient pentru ptrunderea
colorantului n interiorul celulelor bacterie-
ne, astfel asigurnd un efect bactericid maxim
survenit dup iradierea optic cu o lungime de
und corespunztoare;
aplicarea combinat a fotosensibilizatorului i
a catalizatorului (suspensia de nanoparticule
de dioxid de titan) asigur majorarea efectu-
lui bacterid a PDT asupra tulpinelor cariogene
din biofilmul dentar.
Aadar, PDT este o metod de tratament care ofe-
r numeroase avantaje: este o tehnic non-invaziv,
fr sngerare, exclude necesitatea aplicrii anesteziei
locale, poate fi aplicat n condiii de ambulator cu
efecte adverse minime, poate fi repetat, neavnd to-
xicitate cumulativ i timp de vindecare scurt.
Spre deosebire de alte metode care necesit tra-
tamente pentru perioade mai ndelungate de timp i
provoac unele efecte secundare, n terapia fotodina-
mic durata tratamentului este mult mai redus. Este
important de menionat faptul c n timpul terapiei
fotodinamice sunt afectate numai celulele sensibiliza-
te (n care s-au acumulat derivaii porfirinici) i nu
este afectat esutul nconjurtor.
Extractul antocianic nu provoac iritarea mucoa-
sei cavitii orale, nu provoac reacii alergice de tip
lent sau imediat. Eficiena metodei nu este influenat
de sensibilitatea microorganismelor la preparatele an-
tibacteriene, sunt distruse inclusiv i tulpinile micro-
biene antibioticorezistente i bacteriile persistente n
biofilme. Eliminarea bacteriilor are loc foarte rapid,
n cteva minute. Terapia fotodinamic are un spectru
106
larg de aciune asupra tuturor agenilor patogeni mi-
crobieni, efectul antibacterian nu se reduce n timp, n
cazul aplicrii edinelor repetate. Aciunea bacterici-
d are un caracter local, nu exercit efect nociv asupra
florei saprofite a ntregului organism.
Concluzii
Datele obinute n studiul efectuat n condiii in
vitro a demonstrat c metoda de terapie fotodinamic
cu aplicarea n calitate de substan fotosensibilizan-
t a extractului antocianic asigur distrugerea total
a microorganismelor cariogene Streptococcului
Mutans, Streptococcului mitis, Streptococcului gordoni,
Streptococcului sobrinus .a.
Rezultatele obinute justific necesitatea cercetri-
lor ulterioare n condiii in vivo i clinice cu privire la
utilizarea extractului antocianic n calitate de substan-
fotosensibilizant n PDT.
Aplicarea PDT ofer noi oportuniti n elaborarea
metodelor eficiente de prevenire a cariei dentare.
Bibliografie
1. Jones HJ, Vernon DI, Brown SB. Photodynamic therapy effect of
m-THPC (Foscan) in vivo: correlation with pharmacokinetics.
Br J Cancer, 2003; 89 (2):398-404.
2. Konopka K., Goslinski T. Photodynamic Therapy in Dentistry.
Journal of Dental Research, 2007; 86(8):694-707.
3. Minnock, A., D. I. Vernon, J. Schofield, J. Griffiths, J. H. Parish,
and S. B. Brown.. Mechanism of uptake of a cationic water-solu-
ble pyridinium zinc phthalocyanine across the outer membrane
of Escherichia coli. Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
2000; 44; 5: 22-7.
4. Parsek, M. R., and C. Fuqua. Biofilms: emerging themes and
challenges in studies of surface-associated microbial life. Jour-
nal of Bacteriology, 2004; 186:4427-40.
5. Zoria M., Scona. Extracia, purificarea i testarea in vitro a
fracilor bogate n antociani obinute din Aronia Melanocar-
pa i Vaccinum Sp. Rezumatul tezei de doctorat. Cluj-Napoca,
2012.
6. Wainwright, M. Photodynamic antimicrobial chemotherapy
(PACT). The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1998,
42:13-28.
7. Wolfsen H. et al. Photodynamic therapy and biomedical la-
sers. Ed.: P. Spinelli. M/Dal Fante dc Marchellini. Amsterdam,
1992:281-285.
8. Xie, H., G. S. Cook, J. W. Costerton, G. Bruce, T. M. Rose, and
R. J. Lamont. Intergeneric communication in dental plaque bio-
films. Journal of Bacteriology, 2000; 182:7067-9.
9. , .. . n: -
. .:
STBOOK. 2008. 88 .
10. , .., .., .. -
(625 ) (805
) -
. , 2008, .8,
c. 21-26.
11. .. n: ,
2001, . 3, 3, c. 6-7.
Data prezentrii: 30.07.2013.
Recenzent: Ion Lupan
 EXTIRPAREA DEVITAL A PULPEI DENTARE
CU UTILIZAREA PASTEI DEVIT S
Lidia Eni,
Rezumat d.m. asistent universitar
Pe lng irul de avantaje al tratamentului vital al pulpei dentare ntr-o Catedra Stomatologie
edin sub anestazie local, medicii continu s practice metode de trata- Terapeutic, USMF
ment a unor pulpopatii n cteva edine, prin metoda devital, innd cont Nicolae Testemianu
c aceasta din urm are prioritile sale de aplicare n maladii generale con-
comitente cu anumite pulpopatii, cnd anestezia local este restricionat Aliona Brc,
sau contraindicat. studenta anul V
Cuvinte-cheie: afeciunile pulpei dentare, tratarea pulpitelor, extirpaie Facultatea Stomatologie,
devital, tratamentul endodontic. USMF Nicolae
Testemianu

Nicolaie Ivanov,
Summary medic stomatolog
DEVITALIZED DENTAL PULP REMOVAL USING DEVIT S PASTE
In addition to the series of advantages of vital pulp therapy during a
session under local anesthesia, the doctors continue to practice treatment
methods of certain pulp pathologies in several sessions, giving preferen-
ce to pulp devitalization, taking into account that this one has its own ad-
vantages when treating some general diseases in combination with certain
pulp pathologies and being impossible or restricted to the usage of local
anesthesia.
Key words: dental pulp diseases, pulpitis treatment, devitalized removal,
endodontic treatment.

Actualitatea temei
Conform datelor O.M.S., bolile alergice reprezint a cincea cauz de boli croni-
ce la toate vrtele. Statisticile indic faptul c pn n 2015 jumtatea din populaia
european va suferi de o alergie . Bolile alergice, n dependen de organul-int,
se manifest mai frecvent n tractul gastro-intestinal (50-80%), apoi cu manifestri
cutane (20-40%) i respiratorii (10-25%), mai rar cu manifestri sistemice [1]. Sub-
stanele anestetice utilizate n stomatologie constituie alergeni pentru organismele
sensibilizate.
Aproximariv 50% din cazurile clinice de accidente cerebro-vasculare hemora-
gice s-au datorat hipertensiunii arteriale. Cel mai frecvent, ele apar ca rezultat al
ruperii anevrismelor mici vasculare, care se formeaz n hipertensiunea arterial
la nivelul arterelor cerebrale perforante. De menionat este faptul c hemoragiile
intracerebrale sunt una dintre cele mai rspndite i grave forme ale accidentelor
cerebro-vasculare. Acestea conduc n final la deces n cca 50% din cazuri [2].
n 2010, n R.M. incidena accidentelor cerebro-vasculare a crescut cu 1,1%, n
comparatie cu anul 2009, iar numrul mediu de vizite la medic, n 2011, a sczut
cu 10% la 100 locuitori [1].
Conform Studiului privind prevalena hipertensiunii arteriale:,,n 2005 patru
din zece aduli sufereau de hipertensiune arterial i foarte important mai mult de
jumtate dintre ei nu se tiau hipertensivi. O proporie important dintre pacieni
nou diagnosticai de hipertensiune arterial au fost tineri sub 40 ani [3]. Pn la
sfritul anului 2025, O.M.S. estimeaz, c mai mult de 1,5 miliarde de oameni,
sau aproape unul din trei aduli cu vrsta de peste 25 ani, vor avea hipertensiune
arterial unul dintre cei mai mari factori de risc pentru boli cardio-vascuare i
ictus cerebral.
Pentru ca aciunea s fie sporit, n compoziia anesteticului, se adaug un va-
soconstrictor, care reduce fluxul sanguin local i ntrzie absorbia anesteticului
(pentru comparaie: 20 min n injectare intraligamentar a sol. Lidocainei 2%).
Cea mai folosit concentraie a adrenalinei n stomatologie este de 1/100.000 (n
chirurgie 1/50.000 pentru reducerea hemoragiei). Sunt optimale anestezicele
107
 fr vasoconstrictor (de exemplu Ultracaina DS (45
min durata de aciune anesteziant) sau Unacaina
(90-120 min durata de aciune anesteziant)), ns
n acest caz crete pericolul de manifestri alergice
la persoanele cu hipersensibilizare a organismului,
iar n cazul pacienilor cu patologii vasculare durata
de aciune a acestor tipuri de anestezice este redus,
deoarece produc vasodilataie[4]. Referitor la per-
soanele cu patologii cardio-vasculare: ,,Cnd tratm
bolnavi cardiovasculari, este important s obinem o
anestezie local profund i ndelungat, cu o cantita-
te, minim de substan anestezic i de adrenalin.
n orice caz, adrenalina n concentraie mai mare de
1/100000 (0,04mg) (pentru persoanele sntoase se
utilizeaz doza maxim de 0,2 de adrenalin) trebuie
considerat periculoas pentru pacienii cu afeciuni
carsdiovasculari [4].
Anterior n practica stomatologic, n tratamentul
prin metoda devital a unor pulpopatii dentare, pre-
paratele arsenicoase erau preferabile datorit aciunii
necrozante asupra pulpei, proprietilor antiseptice
i timpului redus de aciune. ns, cu experiena, nu
s-au lsat neobservate aciunile nocive a pastei arseni-
coase asupra pulpei provocnd oc dureros la aplcare,
iritare, inflamaie i necroz a periodoniului, inclusiv
pn la sechestraia alveolei.
Faptul c, din iresponsabilitatea pacienilor, nu
este cunoscut exact terenul patologic sau a patologi-
ilor generale grave concomitente patologiilor pulpare
, stri anxioase ale pacienilor, motiveaz de a folosi
cu mare precauie sau chiar renunarea la anestezie i
recurgerea la utilizarea extirprii devitale ca metod
de tratament pentru unele pulpopatii. Preferin acor-
dnduli-se pastelor pe baz de paraformaldehid, ca
de exemplu ,,Devit S.
Scopul studiului
Este de a studia particularitile de utilizare i de
aciune asupra esutului pulpar a pastei devitalizante
pe baz de paraformaldehid ,,Devit S.
Obiectivele studiului
1) De a studia, a particularitile de compoziie,
de aciune i de aplicare, avantajele i dezavan-
tajele pastei ,,Devit S,
2) De a studia indicaiile i contraindicaiile clini-
ce pentru aplicarea metodei de extirpare devi-
tal a pastei ,,Devit S.
3) De a cerceta strea canalului radicular, din
considerente microbiologice, dup alicarea
,,Devit S.
Caracteristicile pastei devitalizante ,,Devit S
(VladMiVa, Rusia)
Spre deosebire de celelalte paste pe baz de pa-
raformaldehid, Devit S conine mai puini com-
poneni, deci este mai puin toxic. Caracterul pro-
nunat de devitalizare a esutului pulpar se datoreaz
concentraiei mai mare de paraformaldehid, ceea ce
108 ofer intaurarea efectului mumifiant n 34 zile, pen-
tru dinii monoradiculari, i 5 7 zile, pentru dinii
pluriradiculari. Astfel, ntr-un gram de past se con-
ine 480 mg paraformaldehid, mai mult cu 20 mg
dect n celelalte paste pe baz de paraformaldehid,
320 mg hidroclorid de lidocain, creozot i adjuvani
auxiliari [5]. n calitate de agent activ principal para-
formaldehida polimer solid, care este un produs
de polimerizare a formaldehidei. El dispune de o ac-
iune bactericid manifest, legat de degajarea pa-
raformaldehidei n stare gazoas. Efectul mumifiant
a esuturilor pulpare de ctre paraformaldehid se
explic prin faptul c la temperatura cavitii bucale
paraformaldehida se depolimerizeaz lent, disoci-
ind treptat molecule de formaldehid i degajnd un
monomer (de formaldehid), ceea ce duce la deshi-
dratarea i mumifierea pulpei, transformnd esutul
treptat ntr-un cordon uscat cenuiu [6]. Hidroclori-
dul de lidocain, din componena pastei, considerabil
reduce durerea n timpul acunii paraformaldehidei.
Iar creozotul posed aciune bactericid pronun-
at. Datorit acestei compoziii canalul radicular
este bine aseptizat, deci se reduce la minim riscul
dezvoltrii inflamaiei, iar esutul pulpar, att din ca-
nalul principal,ct i din cele deltoide, este mumifiat
i aseptizat, ceea ce scade riscul dezvoltrii pulpitei
reziduale [7,8]. Astfel, se creaz unele din condiii-
le necesare pentru obturarea tridimensional cana-
lului radicular, i anume: eliminarea coninutului i
antiseptizarea canalului radicular. Pasta devit S este
metoda de elecie n tratamentul pulpopatiilor n ca-
zurile de intoleran la arsenic, anestezice sau la ne-
cesitatea de a efectua un tratament ntrziat, amnat
(infarct miocardic, perioad postoperatorie etc). La
concentraii nalte n cazul aciunii prolongate para-
formaldehida provoac necroza esuturilor. Avanta-
jul pastei pe baz de paraformaldehid fa de cea pe
baz de arsenic este cel de a fi mai puin toxic i de
a poseda o aciune mai blnd, nu provoac iritaia
periodoniului, iar n timpul extirprii pulpei dentare
nu se produce hemoragie din canalul radicular.
Datorit compoziei i aciunii sale fa de esu-
turile viabile, Devit S are anumite particulariti de
aplicare:
n timpul accesului de durere se pretinde an-
estezie topic sau infiltrativ cu anestezic fr
adrenalin.
Pasta se aplic pe pulpa denudat, n caz con-
trar, este necesar de a lsa un strat fin de denti-
n.
Pasta se aplic o cantitate asemntoare semin-
ei de mlai pe cornul pulpar deschis sau pe
un strat subire de dentin din apropierea cor-
nului pulpar, sub bolta cuspidian, ct mai de-
parte de parodoniul marginal, sub pansament
nchis etan, utiliznd cimenturi ca oxifosfat de
zinc, eugenolatul de zinc, Dentin-pasta cu pre-
cauie.
Nu se aplic pansamentul n cavitile carioase
subgingivale, de colet dentar (clasa V Black).
 Indicaii i contraindicaii pentru aplicarea pas-
tei Devit:
Indicaii absolute pentru aplicarea pastei DevitS:
Eecul coafajului indirect sau direct
Deschiderea accidental a camerei pulpare
Pulpita cronic fibroas cu reducerea electro-
excitabilitii pulpei (pn la un nivel de peste
40 mA)[10]
Dini cu canale foarte curbe care nu permit
permeabilizarea pn la apex
Dini situai distal pe arcad, la care accesul
este dificil necesitnd mai multe edine pentru
tratarea tuturor canalelor radiculare
Alergie la substan anesteziant
Boli generale ce contraindic anestezia
Afeciuni la locul de elecie al anesteziei (tu-
mori, trismus, anchiloza temporo-mandibula-
r, infecii)
Indicaii relative pentru aplicarea pastei Devit S:
Pulpita rezidual
Pulpita concrementoas
Pulpita acut mai veche de 2 zile
Pulpita acut de focar, cnd eueaz tratamen-
tul prin metoda biologic sau de amputaie de-
vital )[10]
Pulpita acut seroas total, numai dup cal-
marea durerilor prin pansament calmant.
Contraindicaii pentru aplicarea pastei Devit S:
Pulpite purulente pariale i totale la care apli-
carea aplicarea paraformaldehidei poate duce
prin difuzare rapid la complicaii parodonta-
le
Pulpite cronice deschise granulomatoase, de-
oarece hiperplazia pulpar ocup cavitatea ca-
rioas i mpiedic nchiderea etan a pansa-
mentului necrozant
Cariile cu evoluie subgingival [10,]
Pulpite acute seroase complicate cu reacia e-
suturilor periapicale i limfadenit regional .
Avantajele i dezavantajele pastei Devit S:
Avantajele:
nu provoac iritaia periodoniului,
nu provoac oc dureros ntimpul aciunii,
aciune bactericid pronunat,
este exclus prezena pulpei viabile i n micro-
canale,
canal radicular aseptic,
este redus riscul apariiei hemoragiei din fora-
menul apical,
este redus riscul mpingerii instrumentului i
materialului de obturaie n periapex.
Dezavantajele:
indicaii clinice reduse
neergonomic se necesit timp pentru aci-
unea pastei.
imposibilitate aplicrii n timpul accesului de
durere
aciune toxic datorit componenei creo- necrotizat i cel viu, ceea ce constituie profilaxia du-
zotului
cuparea durerii cu analgezice, dac pasta a fost
aplicat n a doua jumtate a zilei
reacie alergic la persoanele hipersensibile la
Lidocain.
Materiale i metode de cercetare
Au fost cercetai 8 pacieni:
cu hiperemie pulpar ca consecin a abraziu-
nii patologice, cu scopul de a se trata ortopedic,
avnd ca maladie general Boala hipertonic (2
pacieni 60 i 77 ani),
cu pulpit acut seroas, avnd ca maladie gene-
ral Hipotiroidism (2 paciente 40 i 45 ani),
cu pulpit acut seroas,pacienta avnd alergie
la produse alimentare (1 pacient 45 ani),
cu pulpit acut seroas, ca consecin a cariei
complicate, pacienii cu fobie la injecii i cu
predispoziie ereditar la HTA (3 pacieni
37, 38 ani ).
Etapele de lucru:
Pregtirea pacientului ctre tratament. Dup sta-
bilirea diagnosticului pacientul este informat despre
tratamentul preconizat i se obine acordul prin sem-
ntura planului de tratament.
Planul de tratament:
n prima edin clinic:
anestezia fr vasoconstrictor, dac nu este
contraindicaie,
prepararea mecanic cu nlturarea esuturilor
dure, cu scop de deschidere a cornului pulpar
sau pstrarea unui strat subire de dentin,
splarea cu ap cldua distilat a cavitii for-
mate,
izolarea cmpului operator,
uscarea cavitii formate,
aplicarea pastei Devit S sub pansament nchis
pentru cteva zile, n dependen de dinte.
A doua edin clinic:
izolarea cmpului operator cu Diga,
nlturarea pansamentului cu Devit S,
lrgirea orificiilor de intrare n canalele radi-
culare,
extirparea devital a pulpei dentare,
colectarea prelevatului pentru examenul mi-
crobiologic,
determinarea lungimii de lucru,
prelucrarea medicamentoas a canalului radi-
cular,
prelucrarea mecanic a canaluluo radicular
prin tehnica Step-back,
uscarea canalelor,
obturarea canalului cu siller i filler (gutaperca
prin metoda condensrii laterale).
Evaluarea metodei de tratament fr pstrarea vi-
talitii pulpei
Dup extirparea devital a pulpei dentare, la ni-
velul apexului se produce o net delimitare (zon de
demarcaie), prin strangulare vascular, ntre esutul
rerilor postdevitale (ca n cazul extirprilor vitale),
109
 respectiv bontul pulpar rmas nu sau mai putin este De asemenea aceste cercetri confirm propriet-
supus microorganismelor patogene existente. ns, n ile pastei Devit S, i anume antiseptizare, efectul bac-
cercetrile ulterioare (Hess) tericid.
s-a demonstrat c ndepartarea pulpei dup devi-
talizare chimic se face rar exact la acest nivel, uneori
sub zona de demarcatie, alteori peste aceasta [9].
Dac nu sunt respectate cu strictee regulile de
lucru cu pasta devital, atunci vor aprea complicaii
cronice n esuturile periapicale.
Scade riscul hemoragiei i colorrii dintelui. n ca-
zul extirprii vitale, acestea se produc din cauza des-
compunerii hemoglobinei i necrotizrii prelungrilor
protoplasmatice din canaliculele dentinare. Iar timpul
extirprii devitale vasele sanguine pulpare rmase
sunt strangulate.

Examenul microbiologic al esutului pulpar de-

vitalizat nu este de rutin. Curent utilizat i recoman-
dat este controlul microbiologic al canalelor radicula-
re, ca parte a terapiei endodontice. n acest scop: Fig.1. Absena culturii microbiene.
Se izoleaz dintele interesat cu o dig steril, din
cauciuc autoclavabil. Dac dintele are cavitate ca- n 75% dintre cazuri s-a depistat flor microbian
rioas important sau fractur coronar, atunci specific pentru cavitatea bucal, dar nespecific pen-
se nlocuiete diga cu rulouri din vat sterile. tru patologiile pulpare, ceea ce denot ptrunderii li-
Se antiseptizeaz suprafaa extern a dintelui chidului bucal n timpul culegerii prelevatului. Chiar i
vizat, dar i dinii adiaceni, folosind: ap oxi- n acest situaie canalul radicular se consider aseptic.
genata 3%, iodofor, alcool izopropilic 50%.
Se ndeprteaz dentina cariat i creeaz ac-
ces spre camera pulpar.
Se inser n canalele radiculare deschise co-
nuri sterile din hrtie de filtru, ct mai profund,
spre apexul dintelui. Alternativ, pot fi folosite
ace Miller meate cu vat, sterile.
Se menine conurile, respectiv acele meate, n ca-
nale cca 2 minute, apoi se retrag cu grij, pentru a
evita contaminarea prelevatelor cu flora oral.
Se imerseaz conurile/acele n medii de cul-
tur lichide: bulion infuzie cord-creier pentru
bacteriile aerobe i facultative, i bulion thio-
glicolat pentru bacteriile anaerobe. Manipula-
rea conurilor se face cu o pens steril.
Se incubeaz tuburile astfel nsmnate la 37
grade C pentru 4872 ore, chiar 96 de ore n
cazul mediilor pentru anaerobi. Tulburarea
mediului indic prezena microorganismelor Fig. 2. Prezena bacteriei saprofite Streptococul oralis, specific doar
pe canal i impune ndeprtarea lor naintea pentru cavitatea bucal.
obturrii definitive.
n cazul studiilor de cercetare a etiologiei infec-
iilor pulpare, tehnica de recoltare este aceeai, dar
culturile din mediul lichid trebuie replicate pe medii
agarizate adecvate pentru obinerea coloniilor bacte-
riene necesare identificrii i testrii sensibilitii la
antibiotice a microbilor izolai.

Rezultate i discuii
n 25% din cazurile cercetate nu s-a depistat nici
o cretere bacterian, ceea ce denot starea aseptic a
canalului radicular, deci corespunde uneia dintre ce-
rine pentru obturaia canalar, deci recidive de infec- Fig. 3. Prezena bacteriei saprofite Streptococul agalactia, specific
110 ii postobturatorii. pentru faringe.
 pronunat, aseptizeaz foarte bine spaiul en-
dodontic; ns, aplicarea ei prelungete trata-
mentul endodontic pentru dou edine, dar
datorit concentraiei de paraformaldehid,
perioada de aciune este redus n comparaie
cu pastele pa baz de paraformaldehid din ce-
lelate generaii.

Bibliografie
1. Borovski E., Stomatologie terapeutic, Editura Lumina, Chii-
nu, 1990, p.188-195, 98-101.
2. Costa E., Eni L., Dumitrascu S.,Curs de propedeutic stomato-
logic, Bucureti, 1972, p.58-112.
Fig. 4. Prezena bacteriei saprofite Streptococul mutans, specific 3. Gnu N., Ganavea I., Garfunkel A., Bucur A., Cioac R., Mali-
pentru suprafeele dure dentare. a C., Chirurgie oro- maxilo-facial, volumul I.Anestezia n chi-
rurgia oro-maxilo-facial, Bucureti, Editura Medical, 2000,
p.101-107.
Concluzii 4. Ghicavi V., Farmacoterapia afeciunilor stomatologice,Chiinu,
n baza cazurilor clinice analizate, a examenelor 2002, p.403-408.
paraclinice i de laborator efectuatate, se concluzio- 5. Rodis S., Hemoragii cerebrale la bolnavii hipertensivi, Iai,
2010, p. 10-20
neaz: 6. Roman I., Boskay ., Torctoru A., Patologia i terapia cariei
Datorit compoziiei sale chimice, pentru apli- complicate. Endodonie. Editura University press, Trgul Mure,
carea pastei Devit S sunt necesare respectarea 2009, p.164-169, 233-249.
anumitor reguli pentru a mpiedica refularea 7. ., .
., , 1981,258-270.
pastei n spaiul periodontal. 8. . . ,
n practica stomotologic pasta Devit S are un Editura Vector, Chiinu, 2009.p.102-109.
spectru de indicaii constrnse, dar este opor- 9. http://www.medipedia.ro .
tun n patologiile pulpare asociate cu boli ge- 10. http://www.statistica.md.
nerale ale organismului. Data prezentrii: 14.08.2013.
Pasta Devit S, datorit toxicitii sale redu- Recenzent: Oleg Solomon
se pentru periodoniul i efectului bactericid

PLASMOLIFTING


III
.. ,
Rezumat .. ,
TEHNOLOGIA PLASMOLIFTING FORMA INJECTABILE DE .. ,
PLASM PROPRIE BOGAT N TROMBOCITE PENTRU TRATA- .. ,
MENTUL PARODONTITELOR CRONICE DE GRADUL I-II ..
Tehnologia Plasmolifting este o metod de stimulare a proceselor re-
generative. Metoda const n utilizarea formei injectabile de plasm proprie
bogat n trombocite. Acestea, la rndul lor, conin factori de cretere, care
au o influen benefic asupra esuturilor conjunctive, osoase i epiteliale
i declaneaz regenerarea acestora. Folosirea plasmei trombocitare pen-
tru tratamentul parodontitelor de gradul I-II a permis scderea frecvenei
acutizrilor i prelungirea perioadei de remisiune pentru bolile parodon-
iului. n plus, plasma este autolog, ceea ce exclude infectarea i reaciile
alergice.
Cuvinte cheie: plasm proprie, trombocite, factori de cretere, metod in-
jectabil, stimularea proceselor de regenerare, parodontit de gradul I-II.
111

. -
Plasmolifting , -
. [2, 6, 12].
-
, - .
. , -
, ( , -
, , . ),
-
. ,
I-II - : , ,
- , .
, -
. , -
, - -
. ,
: , - , , ,
, , -
, , . ,
I-II . , -
,
,

Summary [2, 8, 10].
TECHNOLOGY PLASMOLIFTING , ,
INJECTABLE FORM PLATELET RICH AU- -
TOPLASMA FOR THE TREATMENT OF
CHRONIC PERIODONTITIS I-II SEVER- -
ITY - . -
Plasmolifting technology is a method - -
of regeneration processes stimulation. The ,
method represents application of injection
form of plasma containing platelets. Platelets , -
contain growth factors which affect conjunc- 2-6
tive, osseous and epithelial tissues and initiate -4
their regeneration. Application of plasma for ( -
treatment of chronic periodontitis of I-II se- ). -
verity level gave chance to decrease frequency (
of exacerbations and to extend remission of ) -
paradontium diseases. Besides plasma is au- -
tologous, which excludes contamination and ,
allergic reactions.
Key words: autoplasma, platelet, growth [5, 10].
factors, injection method, stimulation of regen- -
eration processes, periodontitis of I-II severity ,
level. -
, -

,
- ,
. ,
- , -
- -
. per os,

33 85% 10%. -
[2, 3, 4, 6, 12]. , ,
, .
112 ,
 : - -
-
, -
, , , -
, - . -
,
- ,
[2, 12]. :
IGF ( ) -
- ,
-
. - . PDGF ( -
. )
- () , -
, . PDEGF (
. ) -
, -
, . VEGF
, PDAF ( ):
- 4 VEGF-A, -B, -C -D.
[4, 7, 9,11]. , -
. EGF (-
) -
. - ,
- .
, TGF- (
, - ) -
- , .. -
- ,
,
, .

. ,
(-2, -3, -4, -5,-7,-8
. -9) -
. PLGF-1/-2 ( )
Marx R. E. . VEGF, -
.
- FGF ( ) -
5 . , , -
- , TGF -
-
2 , - : 15% -
,
2, 4, 6 [15]. , -
.
- - .
[1, 13, 14, 15]. -
-
. -
Plasmolifhting,
, , - .
, , , -
I-II -
.
, .
[1]. . -
Plasmolifhting - -
- -
. Plasmoliphting.
113
 , , -
, 19-23
G, , - - 5
. - . -
EBA 20, - per os -
80-2S, (-
4000 / 5 . , -, , ,
Plasmolifhting - ) 5-7 .
3,50,5 ,
- 7 2 10
- .
( 1). -
- .
, -
5-10 - -
19-23 G. -
.
29 G, 0,3 , - 1
13 . 2 2 1
- 2 .
. 3,50,5 -
(1 ) , -
6-8 . - , : -
2-3 ONI-S (J. . Greene, J.
7-10 . R.Vermillion, 1960), -
- -
0,1-0,2 3 2 (, Ramjorde, 1959),
0,3-0,5 1-2 . - (, Cowell
2-3 I, 1975). -
7-10 .
.
-
, -

() -
().
; -

, 2
3, 6, 12 .
.
,
,

-
, 3,590,87 . . -
.1 3,620,64 . .
Plasmolifhting . . -
-
68 , , ,
32 36 0,30,05
35 56 , I-II . . 0,40,06 . . -
. 2 - ( 1).
: 22 46
.
.
- 3 -
, , -
. - -
114 - , 6 12
. 1 (ONI-S), () ().
- - -
ONI-S, . . (m) , . . (m) , . . (m)
- - -

1 2 1 2 1 2
(1) (1) (1)
(2) (2) (2)
3,590,87 3,620,64 >0,05 1,980,24 2,020,18 >0,05 6,130,44 6,370,85 >0,05

-
0,30,05 0,40,06 >0,05 0,970,21 1,030,26 >0,05 4,670,51 4,750,44 >0,05

( 2 )
2 0,40,05 0,30,07 >0,05 0,620,1 0,940,38 <0,05 4,110,23 4,490,44 >0,05

- 3 0,70,08 0,680,09 >0,05 0,120,08 1,010,23 <0,05 3,470,29 4,410,36 <0,05

6 0,890,21 0,930,31 >0,05 0,220,11 1,180,14 <0,05 3,070,17 4,380,32 <0,05

12 0,970,31 1,270,29 <0,05 0,380,17 1,660,12 <0,05 2,890,34 5,290,38 <0,05

. 2 () - ().
, . . - , . . -
(m) - (m) -

1 2 1 2
(1) (2) (1) (2)
2567,22483, 47 2447,52534,78 >0,05 45,74,1 47,93,8 >0,05

-
1385,49238,27 1224,18238,39 >0,05 31,63,6 32,82,1 >0,05

( 2 )
2 645,45237,59 1057,26372,35 <0,05 9,32,4 21,41,3 >0,05

- 3 284,94102,72 1147,53192,73 <0,05 6,22,1 18,41,25 >0,05

6 234,6772,49 1284,57231,64 <0,05 5,72,81 22,72,5 <0,05

12 297,9869,15 1794,78194,45 <0,05 6,61,2 27,34,7 <0,05

, -
6 12 -
- 0,620,1 . ., 3
, 0,890,21 . . 0,970,31 . . 0,120,08 . ., 6 -
. - 0,220,11 . .
0,930,31 12
. . 6 1,270,29 . . , -
12 , - 0,380,17 .
. . -
12 2 ,
0,940,38 .
<0,05. ( 1). ., 3
1,010,23 . ., 6 12 -
12 [8, 1,180,14 . . 1,660,12 . .,
10].
( 1).
1,980,24 . . 2,020,18 -
. . ,
: () -
, -
<0,05 - . -
0,970,21 . . - 9 [11].
1,030,26 . . , -
- 6,130,44 . . 6,370,85
, . . .
115
. 2 -
 -
, 4,670,51 . . .
4,750,44 . . .
-
645,45237,59 . .; -
, - 1057,26372,35 .
.,
, - .
ONI-S ( 2). 700-1000 . .,
2 - 1100-6000 . . -
- 2
4,110,23 . . <0,05.
4,490,44 . . 3 3 -
- , 284,94102,72 .
3,470,29 . ., ., 1147,53192,73 . .
6 . 6 12
3,070,17 . .,
12 234,6772,49 . ., 12
2,890,34, 297,9869,15 . ., -
20 650 . .
,
. - 6 1284,57231,64 .
2 3 ., 12
4,490,44 1794,78194,45 . . -
. . 4,410,36 . . , 2
6 4,380,32 . ., 12 , 3, 6 12
( 2).
5,290,38 . . ( 1). -

- , <0,05,
- - 31,63,6 . ., -
, 32,82,1 . . -
.
. - 9,32,4 . .,
(), - 21,41,3 . .,

- (), 0-20 . . 3, 6 12
- -
[2]. 6,22,1 . ., 5,72,81 . ., 6,61,2 .
- . .
. 3 18,41,25 ..,
- 6 22,72,5
- . ., 12
. - 27,34,7 .
2567,22483, 47 .. ( 2).
2447,52534,78 .. ; -
: 45,74,1 .. 47,93,8 , -
.. ( 2). - -

- , -
-
: 4537316 : 478,0 [10]. 2 .
-
-
-
<0,05, , . -
1 385,49238,27 . ., ,
1224,18238,39 . . - -
,
116 - , 6 12
 , - .
. -
3,5 ,
41% . .
. , 3 -
, - 7-10 . -
I-II , -
: , ( 2,
, - - ). 1
, , ,
. - =0,16 .. , -
, =2 . ., =0,16 . .
, - -
. 1 .

1
., 36 ,

.
5 , -
- . -
.
-
-
/, -
. . 3 ., 1 .
- - .
/ ( 1, : I
- ).
(-)=1,33 2
. . ( - ., 34 ,
), ( - .
)=1,66 . . ( -
), =3,66 . . - 7 .
-
3 , - -

, - / /. =1,83 . . (-
, - ),
1/3-1/2 . =2,16 . . ( ),
=4,66 ( 3, -
).
-
, -
, -
1/3 .

. 2 ., . - -
. : I

, -
, - . 4 , . -
2 .
10 7 : : I
117
 . . . . 2004. 320 .
- 3. .., ..
- (-
. - ) -: -
, , 35-
. - . , 1998. .124-125.
- 4. .., .., ..
-
3 7-10 //
, . 2003. 2 .21.
3,5 . 5. .., .., ..

// 4- -
, -
( 4, - - I . : , 2003. .377.
). 6. .. , -

() . .
. . . . , 2005. 42 .
7. .. -
: . .
. . . , 2003. 16 .
8. / .. , .. ,
.. .; . .. .. . 3-
., . . .. 1996. 644 .
9. .. -
-
-
: . . . . . , 2004.
19 .
. 5. ., 1 . 10. ..
- . -
: . . . . . , 2004. 16
: : I .
11. ..
: -
=0,83 . ., - . . . . . , 2001. 16 .
12. .., .., ..,
, .. , -
- 2- ., . . , 1994.
, =0,33 . 494 .
., =2,33 . . 13. Anitua E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of
use in the preparation of future sites for implants//Int J Oral
, Maxillofac Implants. 1999. 14. .529-535.
. 14. Froum S.J., Wallace S.S., Tarnow D.P., Cho S.C. Effects of plate-
let-reach plasma on bone growth and osseintegration in human
maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports//Int J Perio-
1. .., .., .., .. dontics Restorative Dent. 2002. 22. .45-53.
//- 15. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall ER. Hyperba-
. 2006. 1(8). .38-41. ric Medicine Practice. Flagstaff, AZ: Best Publishing Com-
2. .., .., .., pany, 1994. .447-504.
.. . , , .

118
 KURARAY COMPANIA CARE A FCUT ISTORIE
PE PLAN MONDIAL
Istoria companei KURARAY
Kuraray a fost nfiinat n Kurashiki, Japonia, n 1926, i a fost implicat ini-
ial n producia industrial de fibre sintetice fr viscoza. Compania a efectuat
cercetri intensive crend o baz larg de experiene i tehnologii n urmatoarele
sectoare: chimie de polimeri, sintez chimic i inginerie chimic. Datorit puterii
sale tehnologice i o experien complet, Kuraray a fost n msur s dezvolte
produse extrem de inovatoare pentru multe domeni. Linia de produse variaz de la
materiale plastice sintetice pentru produse chimice fine, materiale textile neesute
i piele sintetic pentru discuri cu laser si consumabile medicale.

Lansarea pe pia dentara

n 1973, Kuraray a intrat n domeniul materialelor dentare. Obiectivul pe acest
segment este de a rspunde cerinelor practicii dentare cu o nalt precizie i aten-
ie cu produse care conving utilizatorii de fiabilitate i nalt calitate. n 1978, la
cinci ani dup ntrarea n domeniul materialelor dentare, Kuraray aduce un know-
how tehnologic pentru stomatologie, ntroducerea primului sistem de Bonding din
lume CLEARFIL BOND SYSTEM F, fiind nceputul erei de adezivi in stomato-
logie. n acelai timp, este prima compania din lume care a dezvoltat tehnica total-
etch (sisteme autodemineralizante) pentru smal si dentin. Astzi, dupa mai mult
de un sfert de secol n stomatologie, Kuraray continu s produc n mod constant
produse de calitate, inovatoare, care ndeplinesc cerinele de ultim generaie care
se dezvolt n mod constant. Produsele sale care fac istorie cum ar fi PANAVIA
F 2.0, CLEARFIL AP-X Esthetics, CLEARFIL SE BOND i CLEARFIL AP-X
Flow sunt o dovad a capacitii Kuraray de a dezvolta soluii n continuu. As-
tzi, Grupul Kuraray, format din Kuraray i companiile sale consolidate are apro-
ximativ 7.000 de angajai. Fiecare dintre companiile din grup au un profil distinct,
individual i a stabilit obiectivul de a rspunde cererii n segmentul su de pia
specific la un nivel ridicat de servicii i cu accent pe clieni.

Istoria inveniilor KURARAY

1978 1978 1983

CLEARFIL BOND SYSTEM F CARIES DETECTOR PANAVIA

Primul sistem de bonding cu demin- Primul din lume Prima sistem de cimentare cu dubl-
eralizare total cu monomer fosfat polimerizare i Monomer MDP
(Fenil-P).
1985 1986 2000

CLEARFIL AP-X CLEARFIL PHOTO CORE

Primul compozit foto din lume Primul compozit foto pentru restaurri CLEARFIL SE BOND
de bonturi Cea mai de ncredere generaie de
sisteme de bonding fotopolimerizabile
autodemineralizante 119
 Produsele companie KURARAY
CLEAFIL AP-X / CLEARFIL AP-X Esthetics
Compozit cu estetic crescut pentru dinii an-
teriori i posteriori. Material dezvoltat de curnd cu
transparen i difuzia luminii ce egaleaz substana
dintelui natural. De aceea poate fi aplicat doar 1 nu-
an pe restaurare (aproape n toate cazurile). Un pas
revoluionar ca tradiie n estetic trebuie s se aplice
nuane diferite (de exemplu: smal i dentin) pentru
Alte produse Clearfil AP-X/Esthetics
Difuzia luminii
CLEAFIL AP-X Alte produse
a obine un aspect natural. Nu cu CLEARFIL AP-X.
Nu trebuie s schimbai culoarea dup polimerizare
i totui nu este diferit de dintele natural. Difuzia lu-
minii prin microumplutur de ceramica de 86 % face
ca transparena CLEARFIL s fie similar cu a dinte-
lui natural. Poate fi facut restaurarea estetic ntr-un
singur strat. Restaurrile cavitilor de clasa III, IV nu
sunt mai ntunecate.
CLEARFIL AP-X Flow
CLEAFIL AP-X Flow are propriti fizice crescute
i sistem eficient de aplicare cu noua sering ce a fost
cerut de piaa dentar, cu posibiliti de manevrare
uoar. Este bazat pe o mare cantitate de nanoumplu-
tur (81%) cu o nou tehnologie patentat a suprafeei
de nveli. Are oo contracie sczut la polimerizare i
rezisten crescut la tensiuni. Puterea mecanic este
crescut i absorbia a apei sczut. Consistena este datorit Monomerului MDP. Indicaiile acestui sistem
excelent i este uor de manevrat cu noul concept de
sering. Mate-
rialul nu este
alunecos sau
lipicios datori-
t consistenei
pastei i nu cur-
120 ge din cavitile
de Clasa a V. Acul seringii are un diamentru de 0,81
mm (cel mai mic din lume) pentru un control bun
al manevrrii cantintii necesare de pasta. Aplicaiile
CLEAFIL AP-X Flow sunt foarte vaste: (1) Restaur-
rile directe a dinilor frontali i posteriori (Clasa I-II,
V, cavitile, cariile cervicale, eroziunile de canal), (2)
Folosit pentru cavitile fundamentale /material de
captueal, (3) Repararea intra-oral a coroanelor/
punilor/ compozitelor deterioare.
CLEARFIL TRI-S BOND
Toate ntr-unul sigur, Clearfil Tri S Bond i-a de-
monstrat proprietile n practica dentar din Japonia
i SUA. Este acum disponibil i n Europa. Clearfil
Tri S Bond s-a dovedit a fi cel mai bun produs din
clasa sa. Avnd cea mai bun
evoluie n comparaie cu pro-
dusele testate de ctre Fundaia
Independent CRA (Clinical
Research Associates) din SUA.
Este un adeziv Monocomponent
cu 3 funcii: demineralizant,
primer, bonding. 1 lichid con-
ine componen hidrofilic +
componen hidrofob ntr-un
recipient. Problema majoriti-
lor adezivelor monocomponen-
te este c din cauza de coninut
a acetonei ca solvent rezult
la evaporarea rapid ce face li-
chidul neomogen. Clearfil Tri
S Bond n comparatiie cu ali
competitori conine monome-
rul MDP (pantent al Kuraray
a crui siguran a fost dovedit
timp de 20 ani) ce formeaz un strat aderent subire i
ferm datorit tehnologiei de dispersie molecular ce
menine omogenitatea celor 2 faze de lichid.
CLEAFIL SE BOND
Este un sistem de bonding n 2 pai (primer i bon-
ding) autodemineralizant ce are mai multe indicaii
de bonding sunt: (1) Restaurri directe folosind com-
pozite fotopolimerizabile sau compomeri, (2) Sigilarea
cavitilor ca pretratament pentru restaurrile directe,
(3) Tratarea suprafeelor hipersensibile i / sau a r-
dcinilor expuse, (4) Reparaii intraorale a coroanelor
fracturate din ceramic, ceramic hibrid sau rin
compozit fotopolimerizabil, (5) Tratamentul supra-
feelor protetice din ceramic hibrid i compozit. Ca-
racteristicile sistemei CLEARFIL SE BOND sunt: (1)
Imbuntirea sigilrii marginale datorat puterii de
legtur ridicat, (2) Pe baz de ap, primer slab au-
todemineralizant (pH 2.0), (3) Sistem bonding n doi
pai ncercat i dovedit, (4) Fr sensibilitate tehnic, metalelor ct i a cimentrilor post tratament endodon-
(5) Previne sensibilitatea post-operatorie, (6) Cunos-
cut ca ,,Standardul de aur al sistemelor de adezivi au-
todemineralizani fiind lansat dup 5 ani de studii de
eficacitate clinic a adezivului n 2 pai.
CLEAFIL SA CEMENT
Este un nou ciment auto-adeziv, cu dubl cimen-
tare ce are o puternic putere de legtur datorit uni-
cului i excelentului monomer adeziv MDP, ce ofer
o sensibilitate minim la condiia suprafeei dintelui
(uscat/umed) datorit pastei hidrofil bazat pe tehno-
logia adeziv Kuraray. Este uor de folosit, un ciment
ntr-un singur pas datorit automixrii, fr mixare
cu mina, fr mixare cu dispozitiv de mixare. Nu este
nevoie de acid fosforic, primer, adeziv. Sensibilitatea
tehnic sczut indiferent de suprafa (uscat/umed)
datorit monomerului MDP. Poate fi aplicat direct n
canalul radicular cu Edno Tip. ndeprtarea excesu-
lui de pasta este uoar i are o vitez de polimerizare
controlat. Este posibilil fotopolimerizarea pentru
accelerarea i uurarea procedurii sau autopolimeri-
zarea ce este asemntoarea unui ciment glass-iono-
mer. Are o legtur puternic la structura dintelui,
oxizi de ceramic (smal/dentint), oxizi de ceramic
(zirkoniu, aluminiu), aliaje de metal (ex. aur, titan,
etc). CLEARFIL SA CEMENT are propriti fizice
ridicate, este combinaie excelent ntre monomerii
matricei i sistemul catalizator al cimentului. Dup
polimerizare, materialul conine proprieti hidrofo-
bice. Este uor de folosit datorit vrfurilor de mixare
i virfurilor special Endo Tip pentru aplicare direct
n canalulul radicular. Elibereaz Flor n continuu pe
suprafaa, bazat pe tehnologia PANAVIA F.
PANAVIA F2.0
Este un ciment din rin cu mecanism dublu de
polimerizare. Este o soluie de cimentare de ncredere
datorit experienei record de 20 ani de cercetri clinice
i tiinifice. PANAVIA F2.0 este privit ca o garanie
pentru tehnicile adezive permanente n zona cavitii
nalte i a reataurrilor dificile a tuturor ceramicilor i
tic. PANAVIA F 2.0 este acceptat ca produs premium
de ctre principalele universiti, care etaleaz o ade-
ren ridicat la structura dinilor, metale i ceramic.
n combinaie cu propriul sistem primer autodeminera-
lizant, PANAVIA F 2.0 reduce sensibilitile post-ope-
ratorii i furnizeaz rezultate foarte bune. Proprietile
de polimerizare (anaerob i foto) care nu se manifest
pn nu se realizeaz contactul direct cu restaurarea (nu
mai exist contactul cu oxigenul) i consistena flexibil
face din PANAVIA F 2.0 un ajutor recunoscut in prac-
tica curent. Chiar i dup eliberarea de flor, cimentul
i menine puterea mecanic ridicat datorit stratului
special de acoperire de florur de sodiu.
Monomerul MDP
Kuraray este prima companie din lumea ce a in-
trodus monomer adeziv dentar din istorie, nventind
monomer-ul fosfat fenil-P n 1976. Structura sa mo-
lecular a fost mbuntit n 1981 prin crearea unei
molecule cu o mai mare capacitate de adeziuze cu
structura dintelui i o afinitate pentru metale. Rezul-
tatul acestei activiti a fost dezvoltarea monomerului
MDP (10-Methacryloyloxydecyl dihidrogen fosfat),
care a convins utilizatorii prin structura sa special:
acest monomer de fosfat a fost extrem de eficient pen-
tru smal, dentin i pe aliaje metalice. n consecin,
PANAVIA, include monomerul MDP la cimenturi
de rin oferind o nalt performan pentru cimen-
tare la structura dintelui i a metalelor. Impresionai
de succesul PANA-
VIA , Kuraray a
fost ncurajat s in-
troduca monomerul
MDP si n sistemele
de Bonding, pentru
a obine un grad ri-
dicat de aderen la
stratul dintelui iar
prin urmare s-au
format si adezivii
chimici.
121
 CONDIIILE DE STRUCTURARE A MATERIALELOR
DESTINATE PUBLICRII N EDIIA PERIODIC
MEDICINA STOMATOLOGIC
Publicaia MEDICINA STOMATOLOGIC este o ediie periodic cu profil
tiinifico-didactic, n care pot fi publicate articole tiinifice de valoare fundamen-
tal i aplicativ n domeniul stomatologiei ale autorilor din ar i de peste hotare,
informaii despre cele mai recente nouti n tiina i practica stomatologic, in-
venii i brevete obinute, teze susinute, studii de cazuri clinice, avize i recenzii de
cri i reviste. n publicaia MEDICINA STOMATOLOGIC sunt urmtoarele
compartimente: Teorie i experiment, Organizare i istorie, Odontologie-parodon-
tologie. Chirurgie OMF i anestezie, Protetic dentar, Medicina Dentar pediatri-
c, Profilaxia OMF, Implantologie, Patologie general, Referate i minicomunicri,
Susineri de teze, Avize i recenzii, Personaliti Stomatologice.
Materialele destinate publicrii, vor fi prezentate n form tiprit i n form
electronic ntr-un singur exemplar. Lucrrile vor fi structurate pe formatul A4,
Times New Roman 12 n Microsoft Word la 1.0 intervale i cu marginile de 2.0cm
pe toate laturile. Varianta tiprit va fi vizat de autor i va fi nsoit de dou re-
cenzii (semnate de unul din membrii Colegiului de Redacie i de Redactorul-ef
al publicaiei) completate pe o form standard ASRM. Lucrarea prezentat va mai
conine foaia de titlu cu urmtorul coninut: prenumele i numele complet a auto-
rilor, titlurile profesionale i tiinifice, instituia de activitate, numrul de telefon,
adresa electronic a autorului cu care se va coresponda, data prezentrii.
Lucrrile vor fi prezentate trezorierului ASRM, Oleg Solomon, dr. conf. univ.,
la sediul ASRM pe adresa: bd. tefan cel Mare 194B, et. 1.

Lucrrile vor fi structurate dup schema:

titlul concis, reflectnd coninutul lucrrii;
numele i prenumele autorului, titlurile profesionale i gradele tiinifi-
ce, denumirea instituie unde activeaz autorul;
rezumatele: n limba romn i englez (i, opional, rus de autorii din
Republica Moldova) pn la 150-200 cuvinte finisate cu cuvinte cheie,
de la 3 pn la 6.
Introducere, material i metode, rezultate, importana practic, discuii
i concluzii, bibliografia.
Bibliografia la 1.0 intervale, n ordinea referinei n text, artate cu su-
perscript, ce va corespunde cerinelor International Committee of Me-
dical Journal Editors pentru publicaiile medico-biologice. Ex: 1. Angle,
EH. Treatment of Malocclusion of thr Teeth (ed. 7). Philadelphia: White
Dental Manufacturing, 1907.

Dimensiunile textelor (inclusiv bibliografia) nu vor depi 11 pagini pentru un

referat general, 10 pagini pentru cercetare original, 5 pagini pentru prezentare de
caz clinic, 1 pagin pentru o recenzie, 1 pagin pentru un rezumat al unei lucrri
publicate peste hotarele republicii. Publicaiile altor catedre cu profil stomatologic
(ex. farmacologia) nu vor depi 10 pagini i nu vor conine mai mult de 30 de
referine.
Tabelele enumerate cu cifre romane. Legenda va fi dat la baza tabelului.
Toate fotografiile i desenele se vor publica din sursele autorului i necesit a fi
prezentate n form electronic n format nume.jpg.
Articolele ce nu corespund cerinelor menionate vor fi returnate autorilor pen-
tru modificrile necesare.
Numrul de la fiecare autor nu este limitat.
Redacia nu poart rspundere pentru verificarea materialelor publicate.

122 Informaii suplimentare la adresa: bul. tefan cel Mare 194 B, tel.: +373 22/243-549,
fax: +373 22/243-549, e-mail: asrm_md@yahoo.com, www.asrm.md