MALROTAŢIA INTESTINALĂ

- se caracterizează prin perturbarea procesului fiziologic de

rotaţie şi fixare a intestinului fetal;
- malformaţia poate rămâne asimptomatică toată viaţa fapt
pentru care incidenţa nu se poate aprecia cu exactitate;
- uneori este găsită întâmplător în timpul unor intervenţii
chirurgicale efectuate pentru alte boli;
- asociat pot coexista inversiuni ale organelor
parenchimatoase, rezultând un „situs inversus”;
- poate avea consecinţe grave prin complicaţiile pe care le
generează, adesea mortale sau invalidante (prin necroze
şi rezecţii întinse);
- cele mai frecvente complicaţii au apărut în prima
săptămână de viaţă şi la sugarii mai mari (6-7 luni);
- necesită un diagnostic prompt şi un tratament eficient;
- afectarea sexului masculin este în raport de 2/1 faţă de
sexul feminin
 Istoric:
- în 1898, Mali face prima descriere a procesului
fiziologic de rotaţie şi fixare intestinală;
- în 1928, Waugh face pentru prima oară legătura
între apariţia volvusului intestinal şi lipsa de
rotaţie şi fixare intestinală;
- Ladd a descris pentru prima oară tratamentul
malrotaţiilor;
- Lynder compară procesul de rotaţie intestinală cu
mişcarea unei coarde în jurul unui ax
reprezentat de artera mezenterică superioară.
 Etiologie:
- nu s-au putut identifica cu exactitate cauzele bolii;
- factorul declanşator al răsucirii intestinale în jurul axului mezenteric
nefixat este un peristaltism exagerat sau distensia bruscă a
intestinului subţire;
- diversele forme de malrotaţie intestinală apar prin perturbarea
procesului fiziologic de rotaţie şi fixare intestinală;
- acest proces se desfăşoară în primele 3 luni de viaţă intrauterină;
- la începutul celei de-a 3-a săptămâni intestinul primitiv are 3 părţi
distincte:
¤ intestinul anterior din care derivă faringele, esofagul, stomacul şi
primele 3 porţiuni ale duodenului;
¤ intestinul mijlociu din care iau naştere ultima porţiune a duodenului,
intestinul subţire şi hemicolonul drept;
¤ intestinul posterior din care ia naştere hemicolonul stâng, colonul
sigmoid şi rectul.
 procesul succesiv de rotaţie şi fixare intestinală se desfăşoară în 3
faze distincte consecutive:
faza 1
intestinul primitiv este o structură tubulară
uniformă, avascularizată dinspre posterior de
vasele mezenterice superioare;
- în porţiunea mijlocie se alungeşte în plan sagital ieşind din cavitatea celomică.

Aspect al intestinului primitiv la 6 săpt. de gestaţie

faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se roteşte în sens antiorar cu
180° în jurul axului său mezenteric;
- are loc reintegrarea intraabdominală a intestinului;
- sfârşitul celei de-a doua faze este marcat de o rotaţie a duodenului pe sub şi spre
stânga vaselor mezenterice.
- faza 3 - se definitivează integrarea întregului intestin primitiv mijlociu;
- colonul în totalitate va ocupa hemiabdomenul stâng;
- faza se încheie cu o ultimă rotaţie antiorară de 90° producându-se trecerea cecului şi
colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliacă dreaptă.
- după parcurgerea unei rotaţii complete de 270° va avea loc fixarea mezenterului şi
formarea fasciilor de coalescenţă.
 Forme anatomo-clinice:
¤ absenţa oricărei rotaţii:
- o rotaţie în sens antiorar de maximum 90°;
- intestinul subţire se află situat în hemiabdomenul drept,
iar colonul se află în hemiabdomenul stâng;
- nu s-a produs fenomenul de coalescenţă.
¤ rotaţia incompletă:
- procesul de rotaţie intestinală se opreşte la 180°;
- cecul se află pe linia mediană în regiunea epigastrică;
- brida parieto-colică dreaptă (Ladd) poate fi o cauză de
obstrucţie duodenală extrinsecă;
- mai pot exista o multitudine de alte aspecte ce rezultă în
oprirea rotaţiei intestinale în diferite stadii intermediare;
- tulburări de rotaţie intestinală apar în hernia diafragmatică
congenitală, omfalocel, gastroschizis, atrezia de duoden
sau de intestin subţire;
- se mai pot asocia cu megacolonul, diverticulul Meckel şi
sindromul Prune-Belly.
 Diagnostic pozitiv:
- pe baza tabloului clinic descris;
- explorarea radiologică abdominală
efectuată în ortostatism evidenţiază absenţa
imaginilor gazoase colice din
hemiabdomenul drept nu este, abdomen
mat în cazul, ulterior nivele hidroaerice;
- radiografia cu substanţă de contrast indică
dispunerea acesteia „în tirbuşon” – aspect
caracteristic în volvulus;
- clisma baritată ne evidenţiază clasica
imagine de cec prepiloric.
Fig. 3.13.1. Examen baritat în volvulus
intestinal: duoden şi intestin subţire
situate la dreapta coloanei vertebrale,
duodenul amprentat de ligamentul
Ladd.
RADIOGRAFIE CU
SUBSTANTA DE
CONTRAST
RADIOGRAFIE ABDOMINALA PE GOL
 Tratament:
- este eminamente chirurgical şi se adresează doar complicaţiilor malrotaţiei
(stenoză de duoden, volvulus, hernie internă);
- volvulusul intestinal constituie o urgenţă majoră;
- pregătirea preoperatorie va fi scurtată la maximum limitându-ne doar la o
terapie antişoc şi de reanimare;
- laparotomia longitudinală mediană supra şi subombilicală oferă o cale de
abord ce permite rezolvarea leziunilor şi a complicaţiilor;
- se vor evidenţia anse intestinale destinse cenuşiu-violacee în diferite grade de
stază şi se procedează apoi la detorsionarea intestinului (de obicei în sens
antiorar);
- se verifică gradul compromiterii viscerale prin aprecierea reinstalării
vascularizaţiei şi se ia decizia în privinţa necesităţii efectuării rezecţiilor
intestinale a zonelor compromise;
- când sunt necesare rezecţii mult prea întinse sau când segmentele
intestinale au viabilitate îndoielnică nu se practică rezecţii invalidante şi se
revine după 24 de ore (second look);
- când evidenţiem ansele volvulate cu perforaţii şi extravazare de lichid
intestinal intraperitoneal se vor realiza rezecţii intestinale până în segmente
sănătoase, toaletă şi drenaj peritoneal;
- sunt recomandate enterostomiile derivative temporare în locul anastomozelor
termino-terminale.
Fig. 3.13.2. Volvulus intestinal – aspecte intraoperatorii.
Aspecte intraoperatorii
MALROTATIE INTESTINALA - ASPECT
INTRAOPERATOR
Anse necrotice
 Complicaţii postoperatorii:
- ocluzia intestinală prin boală aderenţială;
- volvulusul intestinal recidivant.
 Prognostic:

- depinde de precocitatea diagnosticului,

acurateţea intervenţiei, lungimea
intestinului rezecat şi de caracterul
recidivant posibil.