Tratat Urologie 2008 PDF

Capitolul1.
Anatomia#iembriologiaaparatuluiurogenital
Capitolul
ANATOMIA#IEMBRIOLOGIA
APARATULUIUROGENITAL
Conf.Dr.DANMISCHIANU
Dr.VICTORM~DAN,
Dr.C~T~LINPRICOP
TratatdeUrologie
Cuprins:
Rinichiul3
Glandelesuprarenale16
Ureterele18
Vezicaurinar~24
Prostata30
Uretramasculin~39
GlandelebulbouretraleCowper(glandeleluiMery)42
Uretrafeminin~43
Penisul45
Scrotul#iconinutulscrotal52
Testiculele,epididimul#icordonulspermatic55
Funicululspermatic58
Ductuldeferent#iveziculeleseminale59
Bibliografie60
Capitolul1.Anatomia#iembriologiaaparatuluiurogenital
Motto:
Anatomiaeste#tiin[aformeivii!
Chirurgiaesteanatomiaplanurilordeclivaj
FranciscIosifRainer
J.Grgoire
Rinichiul
Rinichiulesteunorganperecheac~ruiform~esteasem~nat~,clasic,cuoboab~de
fasole.
`n stare proasp~t~, el are o culoare maroro#iatic~, suprafa[~ neted~ #i regulat~,
str~lucitoare #i consisten[~ ferm~. Modificarea culorii sau/#i a consisten[ei reprezint~
semne de suferin[~ renal~. Sunt situa[ii c]nd marginea lateral~ a rinichiului, datorit~ unor
compresiunialeorganelordinvecin~tate,prezint~modific~ri`ncocoa#~.
Fiecare rinichi are aproximativ 12 cm lungime, 6 cm l~[ime #i 3 cm grosime, iar
greutateaestede130150g.Labatr]ni,organulsufer~fenomeneregresive,fiindcevamai
micdec]tlaadult.
Rinichiuldreptesteadeseapu[inmaivoluminosdec]tcelst]ng.Dimensiunimaimici
apar`nmalforma[iicongenitale(rinichihipoplazic,rinichiminiatural)sau`nst~ripatologice
(rinichi scleroatrofic, pielonefrit~ cronic~), iar dimensiuni mai mari apar `n alte st~ri
patologice (hidronefroz~, pionefroz~) sau `n cazul absen[ei congenitale sau dob]ndite a
celuilaltrinichi,c]ndaparehipertrofiacompensatorie.
Rinichiulesteunorganalungitcraniocaudal,aplatizatanteroposterior#iisedescriu
dou~ fe[e, anterioar~convex~ #i posterioar~plan~, dou~ margini, lateral~convex~ #i
medial~concav~#idoipoli(extremit~[i),superior#iinferior.Ceamaimareparteamarginii
medialeestereprezentat~dehilulrenal,lanivelulc~ruiaseg~se#tepedicululrenal.Prinhil
sep~trunde`nsinusulrenal,ocavitateprofund~careareaproximativjum~tatedindimen
siunilerinichiului.
Localizare
Rinichii sunt situa[i `n partea superioar~ a regiunii retroperitoneale laterale, `n
#an[urile paravertebrale limitate medial de corpurile vertebrelor coloanei toracolombare.
Inferior, profunzimea lor este redus~ prin existen[a mu#chiului psoas mare. Astfel, axul
marealrinichiuluiareodirec[ieoblic~inferolateral~,poluls~uinferiorfiindmaidep~rtatde
linia median~ dec]t polul superior. De asemenea, axul transversal este `ndreptat oblic
posterolateral,astfel`nc]tfa[aanterioar~esteorientat~anterolateral,iarceaposterioar~,
posteromedial.
Raporta[i la coloana vertebral~, rinichii sunt situa[i `ntre T12 #i L3, rinichiul drept
g~sindusedeobiceipu[inmaijosdec]tcelst]ng(1,5cm).Nivelulfiec~ruirinichidepindede
mi#c~rile respiratorii #i de postur~, f~r~ ca aceast~ varia[ie s~ dep~#easc~ 2,53 cm,
mobilitatea renal~ deosebit~ fiind determinat~ de: pozi[ia corpului (mai cobor]t `n orto
statism),mi#c~rilerespiratorii,stareadenutri[ie(ptozarenal~ap~rut~laceicarepierdmult
`ngreutate),sc~dereapreseiabdominale.Planultranspilorictreceprinparteasuperioar~
ahiluluirinichiuluidrept#iprinparteainferioar~ahiluluiceluist]ng.Proiectatepeperetele
abdominalanterior,hilurilerenalesuntsituateimediatmedialfa[~depunctul`ncareplanul
transpiloric intersecteaz~ rebordul costal. Posterior, hilurile se afl~ la 5 cm lateral de
procesulspinosalvertebreiL1(nivelullacaremarginealateral~amu#chiuluierectorspinae
`nt]lne#tecoastaaXIIa).Poliisuperiorisuntsitua[ifiecarela2,5cmdeliniamedian~,iarcei
3
TratatdeUrologie
inferiori la aproximativ 5 cm deasupra punctului cel mai `nalt al crestei iliace (planul
supracristal, corespunz~tor procesului spinos al vertebrei L4), la 7,5 cm de linia median~.
Datorit~situ~riilorsubrebordulcostal#ialmu#chilorparavertebrali,rinichiisunt,deobicei,
greu accesibili la palpare. Totu#i, la o persoan~ `n ortostatism, normoponderal~, polul
inferioralrinichilorpoateficuprins`ntrem]inileexaminatorului,unaplasat~anteriorime
diatsubrebordulcostal,iarcealalt~posterior,`ntreultimacoast~#icreastailiac~,manevr~
cepoatefiu#urat~deinspirulprofund.
Peoradiografiesimpl~,rinichiiseproiecteaz~pu[in`nafaraproceselortransversale
ale vertebrelor T11T12 #i a proceselor costiforme ale vertebrelor L1L2. `n general, polul
superior este `ncruci#at de coasta a 11a, iar mijlocul fe[ei posterioare de coasta a 12a,
rinichiul drept proiect]nduse, evident, pu[in mai jos. Polul inferior al rinichiului st]ng se
proiecteaz~pemargineasuperioar~aprocesuluicostiformalvertebreiL3,iaralceluidrept
`ntreproceselecostiformealevertebrelorL3L4(Fig.1).
Fig.1.Raporturileanatomicenormalealerinichiului
(reproduceredup~:ColourAtlasofUrologicSurgeryAbrahamT.K.Cockett,KenKoshiba;
Williams&Wilkins1996cupermisiunea).
Trebuie #tiut faptul c~, atunci c]nd coasta a XIIa are o lungime normal~ sau c]nd
estemailung~,`ncursullombotomiei,v]rfuleipoatefirezecatintraoperator,f~r~risculde
adeschidepleura.`nsitua[iauneicoasteaXIIascurte,rezec[iav]rfuluicoasteipoateduce
ladeschidereasinusuluipleural.
Practic, reperul chirurgului, pentru punctul cel mai de jos al recesului pleural, este
marginea superioar~ a ligamentului lombocostal (acesta une#te v]rfurile proceselor costi
formeL1,L2,cumargineainferioar~acoasteiaXIIa). Fiecarerinichi estesituat`ntroloj~
fibroas~ reprezentat~ de fascia renal~ a lui Gerota, rezultat~ din condensarea [esutului
4
conjunctiv retroperitoneal `n jurul rinichiului, al pelvisului renal #i al glandei suprarenale

(Fig.2). Aceast~ fascie formeaz~ o barier~ `n jurul rinichiului limit]nd `n acest fel extensia
proceselor patologice renale. Fascia are dou~ foi[e, anterioar~ #i posterioar~ (fascia lui
Zuckerkandl), aceast~ lam~ fiind legat~ prin tracturi conjunctive fine cu capsula proprie a
rinichiului#iav]ndunrolimportant`nfixareaorganului.Acestefoi[eseunescsuperior#ise
inser~ pe diafragm~, reuninduse deasupra glandei suprarenale, care r~m]ne separat~ de
rinichiprintrunsepttransversal,cuefectebenefice#iasuprafix~riirinichiului.
Medialelesecontinu~dealungulvaselormaricufoi[elecorespunz~toarealefasciei
renalecontralaterale,iarinferiorr~m]nseparate#isecontinu~dealungulureteruluip]n~
`n pelvis.Inferior,celedou~foi[enusereunesc, cumamv~zutmai sus,cisedisipeaz~`n
[esutulconjunctivretroperitoneal,exist]ndastfelunspa[iuprincarerinichiulpoates~cad~
p]n~`nfosailiac~respectiv~.
`ntrefasciarenal~#irinichiseg~se#tegr~simeaperirenal~(capsulaadipoas~)care
`nconjoar~elementelepedicululuirenal#i,prinhil,p~trunde`nsinusulrenal.`nafarafasciei
renale,`ntreaceasta,diafragm~#ipereteleposterioralabdomenului,seg~se#tegr~simea
pararenal~,ogr~simedens~,lamelar~,ce aparedup~v]rstade8ani.Spa[iulpararenal`n
careseg~se#teaceast~gr~simese`ntindedeladiafragm#ip]na`npelvis.`n[elegemastfel
deceocolec[iepurulent~pararenal~poatefuzap]n~`npelvis.
A.Sec[iunesagital~B.Sec[iunetransversal~
Fig.2.Dispunereafasciilorrenale
Mijloacele de fixare ale rinichilor sunt reprezentate de: vasele pediculului renal,
presa abdominal~, masele celulogr~soase din jurul rinichilor, fascia retrocolic~ Toldt,
peritoneu, fascia retropancreatic~ a rinichiului st]ng #i fascia retroduodenal~ ce acoper~
fa[a anterioar~ a rinichiului drept, vena central~ suprarenal~ st]ng~ (fix]nd pediculul renal
st]ng la glanda suprarenal~, unit~ la r]ndul ei de diafragm) #i nu `n ultimul r]nd fascia
Gerota,men[ionat~deja,ligamentulhepatorenal#iligamentelesplenorenal.
Aten[ie:trac[iunilebrutaleasupraacestorligamente`ntimpulinterven[iilorchirurgi
caleperinichipotprovocaleziunihepatice#irespectivsplenice!
TratatdeUrologie
Raporturile rinichilor se realizeaz~ prin intermediul fasciei renale #i a capsulei

adipoase. Raporturile posterioare sunt comune pentru ambii rinichi, cele anterioare sunt
diferite,pedreapta#ipest]nga.
Posterior,prinintermediulfascieiluiZuckerkandl,rinichiivin`nraportcugr~simea
pararenal~ `n care se g~sesc ultimul pachet vasculonervos intercostal, nervii ilioinghinali,
iliohipogastrici#icutanatfemurallateral.`napoiagr~simiipararenale,raporturilerinichilor
cupereteleposterioralabdomenuluipotfi`mp~r[ite`nfunc[iedecoastaaXIIa,`ntrunetaj
superior,toracic#iunulinferior,lombar.
DeasupracoasteiaXIIa,rinichiivin`nraport,prinintermediuldiafragmei,cusinusul
pleural costodiafragmatic. La acest nivel, diafragma prezint~, mai des pe partea st]ng~,
triunghiullombocostal,dehiscen[~muscular~princaregr~simeapararenal~comunic~liber
cufasciaendotoracic~,iarrinichiulpoateveni`nraportintimcupleura.
Dedesubtul coastei a XIIa, rinichii vin `n raport succesiv cu urm~toarele planuri
musculare:
psoas mare situat medial #i p~trat lombar lateral, ale c~ror fascii prezint~
arcadele fibroase determinate de inser[ia fasciculelor posterioare ale p~r[ii costale a
diafragmei(ligamentelearcuate,medial#ilateral).
aponevrozaposterioar~amu#chiuluitransversalabdomenului`nt~rit~superior
deligamentullombocostalalluiHenle.Clasic,seafirm~c~elfaciliteaz~evitareadeschiderii
sinusuluipleural`nabordulchirurgicalalrinichiului
parteaini[ial~amu#chiuluierectorspinae,mu#chiuldin[atposteriorinferior#i
mu#chiul oblic intern al abdomenului. Ace#tia formeaz~ cu coasta a XII a patrulaterul lui
Grynfelt,unpunctslabalregiuniilombare
fasciatoracolombar~pecareseinser~fibrelec~rnoasealemu#chiuluilatissimus
dorsi. Marginea sa lateral~ delimiteaz~, `mpreun~ cu marginea posterioar~ a mu#chiului
oblicextern#icreastailiac~,patrulaterulluiJeanLouisPetit.
Toate aceste elemente sunt acoperite de [esutul celular subcutanat #i de pielea
regiuniilombarelaterale.
a.
b.
c.
Fig.3.Structuramuscular~apereteluilombar:
a)mu#chiuloblicextern;b)mu#chiuloblicintern;c)mu#chiultransversabdominal
Raporturileanterioarealerinichilorserealizeaz~prinintermediulfoi[eiprerenalea
fasciei renale #i a gr~simii pararenale, care aici este sub[ire #i discontinu~, a peritoneului
parietalposteriorsauafasciilordeacolare.
Raporturilefe[eianterioarealerinichiuluidrept #ist]ngsuntdiferite,motivpentru
carelevomprezentaseparat.
Astfel,fa[aanterioar~arinichiuluidreptvine`nraportcu:
glandasuprarenal~dreapt~(omic~zon~,lapolulsuperiorrenal)
peritoneulparietalposteriorligamentulhepatorenal
fa[avisceral~aficatului(`ntreficat#irinichiseg~se#terecesulhepatorenal,unfund
desacperitoneal)
flexuracolic~dreapt~(extremitateainferioar~).
Raportul cu fa[a anterioar~ a rinichiului se face prin intermediul fasciei de coales
cen[~Toldt:
por[iuneadescendent~aduodenului(medialdealungulhiluluirenal).
Fa[aanterioar~arinichiuluist]ngvine`nraportcu:
glandasuprarenal~(lapolulsuperiorrenal,ozon~maimaredec]tlarinichiuldrept)
fa[avisceral~asplinei(raportulintimalcelordou~organeprinintermediulperito
neuluifaceposibil~rupturaasociat~alor).
Posterior, `ntre splin~ #i rinichi, exist~ o prelungire a cavit~[ii peritoneale (recesul
subsplenic):
curbura mare a stomacului, prin intermediul bursei omentalis, epiploonul gastro
splenic#iparteast]ng~aligamentuluigastrocolic
r~d~cinamezocolonuluitransvers
flexuracolic~st]ng~
anselejejunale.
Marginea lateral~ a rinichilor este locul `n care peritoneul parietal posterior se

reflect~pefa[aanterioar~aacestora#icontinu~laacestnivel#an[ulparietocolic.Marginea
lateral~ a rinichiului drept vine `n raport cu fa[a visceral~ a ficatului, iar cea a rinichiului
st]ng,cusplinasuperior,#icucolonuldescendentinferior.
Margineamedial~prezint~`nparteasamijlociehilul,lanivelulc~ruiarinichiuleste
abordatdepedicululs~uformat,`nsensanteroposterior,dinvenarenal~,arterarenal~#i
bazinetul(formul~memotehnic~VAB),precum#idinvaselelimfatice#inerviirinichiului.
Deasupra hilului rinichii vin `n raport cu glanda suprarenal~ respectiv~. Dedesubtul hilului
margineamedial~vine`nraportcumu#chiulpsoasmare#icuureterulcareesteata#atprin
ligamentulrenoureteralalluiNavaro.Ladistan[~seafl~pilieriidiafragmei#ivaselemari:pe
dreapta,venacav~inferioar~,iarpest]ngaaorta.
Polul superior al ambilor rinichi este acoperit de glanda suprarenal~ respectiv~, de
care este separat prin fascia intersuprarenorenal~ (expansiune a fasciei renale). Cel drept
estemaiaproapedevenacav~inferioar~dec]tcelst]ngdeaort~.
Polul inferior vine `n raport cu mu#chii psoasmare #i p~trat lombar, fiind situat la
distan[~variabil~decreastailiac~,34cmpedreapta#i5cmpest]nga#iestetangentla
marginea lateral~ a psoasului (important reper radiologic). Are medial ureterul #i mai la
distan[~venagenital~dreapt~.
TratatdeUrologie
Sinusulrenalesteocavitate`nparenchimulrenal,pemargineamedial~arinichiului,
cavitate `n care se p~trunde prin hilul renal. Profunzimea sinusului este de circa 3 cm #i
con[ine: [esut conjunctivoadipos, ramifica[iile vaselor renale, re[ea limfatic~ #i nervoas~
calicelemari#imici#iopartedinbazinet.
Splin
Duoden
Flexura
Flexura
hepatic
splenic
Colontranvers
Fig.4.Raporturilefe[eloranterioarealerinichilor
Structuramacroscopic~arinichiului
Suprafa[a rinichiului este acoperit~ de o membran~ fibroas~, lucioas~ #i sub[ire,
numit~capsul~renal~care,odat~incizat~,poatefiu#or`ndep~rtat~,`ntruc]testelegat~de
rinichiprintracturiconjunctivefine.Capsulap~trunde,a#acumamprecizat,`nsinusulrenal
#i tapeteaz~ pere[ii continu]nduse cu p~tura conjunctiv~ a vaselor renale #i a calicelor.
Relativa inextensibilitate a capsulei face ca atunci c]nd se instaleaz~ rapid o hidronefroz~,
[esutulrenals~fiecomprimat,`ntruc]tcapsulanusedestindelafelderapid.Pesec[iune,
parenchimulrenalapareformatdindou~componente:
Zonamedular~format~din:
piramidelerenaleMalpighi,`nnum~rde7p]n~la14,piramideceaubazaspre
periferie #i aspect ro#iatic striat. Pentru neuitare #i `nv~[are facil~ consider~m nimerit a
reaminti c~ ele au #i fost comparate cu piramida aztec~ de la Teotihuacan (Mexic), de
exemplu! V]rful piramidelor se nume#te papil~ renal~ #i proemin~ `n sinusul renal, unde
este acoperit de un calice mic, fiecare rinichi av]nd 810 papile renale. Suprafa[a intra
caliceal~ a papilei este perforat~ de orificii `n care se termin~ tubii colectori. Aceste
piramidepotfi`mp~r[ite`ntrozon~periferic~(format~dinvase#itubicolectori)#iozon~
8
papilar~ prin care trec tubii colectori. O piramid~ renal~, `mpreun~ cu corticala care o
`nconjoar~formeaz~unlobrenal,`nfiecarerinichig~sinduse518lobi.
coloaneleBertinreprezint~prelungirialecorticalei`ntrepiramide.
Zonacortical~estesituat~laperiferie,areculoareabrung~lbuie#iaspectgranular,
dat de corpusculii renali. Este format~ dintro zon~ central~ (reprezentat~ de coloanele
renale)#iozon~periferic~situat~`ntrebazapiramidelor#isuprafa[arenal~.
Fig.5.Structuramacroscopic~arinichiului
Structuramicroscopic~arinichiului
Stroma este reprezentat~ de [esutul conjunctiv intersti[ial, o re[ea dispus~ `n jurul
componentelorparenchimului,capabil~s~intervin~at]t`nproceseledevindecarealeziuni
lorrenale,c]t#iprinsecre[iadeprostaglandine`nprocesuldeformarealurinei.
Parenchimul este compus din tubi uriniferi sinuo#i, vase sangvine, vase limfatice,
nervi.Tubiiuriniferisuntforma[idindou~segmente:nefronul(segmentsecretor,deorigi
nemetanefrotic~)#itubulcolector(segmentexcretor,deoriginemezonefrotic~).
Nefronul este unitatea morfofunc[ional~ a rinichiului #i poate fi sub`mp~r[it `n
corpusculrenal#itubrenal.Tubiicolectorisedeschid`nductelepapilare(Bellini)carese
termin~lav]rfulpapileirenale,`ntrunmiccalice.
Laomexist~aproximativ11,5milioanedenefroni`nfiecarerinichi.
A.Corpuscululrenalesteoforma[iunesferic~cucare`ncepenefronul.Areundia
metrudeaproximativ0,2mm#iestesituatnumai`nparenchimulcortical,inclusiv`ncoloa
neleBertin.Uncorpusculesteformatdincapsulaglomerular~,glomerululcentral#imezan
giuglomerular.
9
TratatdeUrologie
Capsulaglomerular~Bowmannesteprimaparteatubuluirenal.Areoform~semi
lunar~#idoipoli,unulvascular#iunulurinar.Prinpolulvascular,p~trunde`ncapsul~arte
riolaaferent~cevaformaanseleglomerulare.Delapolulurinarpleac~tubulcontortproxi
mal.CapsulaBowmannesteformat~dindou~foi[e`ncontinuareunacualta,numitefoi[a
extern~(cuepiteliuscuamossimplu,reprezentatdeceluleaplatizatesaucubice,a#ezatepe
omembran~bazal~)#ifoi[aintern~sauvisceral~(`nraportcuanselevasculare).
Aceast~ foi[~ intern~ este format~ dintro membran~ bazal~ #i din podocite care
prezint~ extensii citoplasmatice terminale numite pedicele, care `nconjoar~ capilarele glo
merulare#iauraportintimcumembranelebazalecapilare.Spa[iileelectronomicroscopice
dintrepedicelesenumescporidefiltrare#iac[ioneaz~caobarier~defiltrarepentrumole
culeleproteice.Membranabazal~afoi[eiinternerealizeaz~,`mpreun~cumembranabazal~
aanselorcapilareglomerulare,ostructur~numit~membranabazal~glomerular~,realiz]nd
contactulintim`ntrevase#itub,contactnecesarprocesuluidefiltrare.Spa[iuldintrecele
dou~foi[ealecapsuleiBowmannsenume#tespa[iucapsular.Aiciseformeaz~filtratulglo
merular.
Glomerulul renal (cu aspect sferic) este reprezentat de o re[ea de anse capilare
con[inute`nconcavitateacapsuleiBowmann.
La nivelul polului vascular p~trunde o arteriol~ aferent~ capsulei glomerulare `n
concavitatea capsulei Bowmann. Aici se ramific~ `n 48 ramuri primare, care formeaz~ `n
finalcirca50deansecapilareglomerulare.Unlobulglomerularesteformatdintoateansele
capilaredependentedeoramur~primar~.Anseleglomerularedreneaz~,`nfinal,lanivelul
hiluluiglomerular,`ntroarteriol~eferent~.
Mezangiul glomerular este spa[iul intercapilar din centrul lobulului. Acest spa[iu
con[ine:celulemezangiale#imatriceamezangial~reprezentat~deosubstan[~intercelular~
amorf~.
Fig.6.Structuranefronului.
Bariera de filtrare hematourinar~ este format~ din: endoteliul capilar, membrana

bazal~capilar~,glicocalixul,formatdintrunstratdeglicoproteine`nc~rcatenegativ,curol
defiltrupentrumoleculele`nc~rcateelectric,poriidefiltraredintrepedicelelepodocitelor,
membranabazal~afoi[eivisceraleacapsuleiBowmann.Ultimeledou~membraneformea
z~`mpreun~membranabazal~glomerular~.
10
Aparatuljuxtaglomerularesteunansamblustructuralformatdinmaimultegrupuri
celulare cu func[ii diferite, situat la polul vascular al glomerulului. Acest ansamblu celular
prezint~oinerva[ieadrenergic~(stimululsimpaticdetermin~secre[iaderenin~).Aparatul
juxtaglomerular este format din trei tipuri celulare: celulele mioepiteliale secretoare de
renin~,celulelelacisului,implicateprobabil`nmecanismeledefeedbackalemaculeidensa
#icelulelemaculeidensa,consideratecelulereceptor`nmecanismulsecre[ieiderenin~.
B.Tubulrenal
Esteformatdin:
tubulcontortproximal(situat`ncortical~)
tubdreptproximal
ansaHenleformat~din:unbra[descendentsub[ire,obucl~sub[irecesecontinu~#i
`nprimaparteabra[ului ascendent#iunbra[ascendentcare,dup~oprim~parte
sub[ire,secontinu~cutubuldreptdistal(gros)
tubdreptdistal
tubulcontortdistal(situat`ncortical~)
piesaintermediar~(tubulcolector)nufacepartedinnefron.
Histologic#ifunc[ionaltubulrenalse`mparte`ntreisegmente:
1. Segmentul proximal reprezentat de tubul contort proximal #i de tubul drept proxi
mal. `n acest segment se produc `n principal reabsorb[ia sodiului (printro pomp~
desodiu)#ireabsorb[iaproteinelor
2. Segmentulintermediar,reprezentatdeparteasub[ireaanseiHenle(510mm),
arerol`nconcentrareaurinei
3. Segmentuldistalreprezentatde:
partealarg~aanseiHenle,numit~#itubuldreptdistalav]ndcirca10mm.Aiciare
locunschimbactivdeioni(calciu#iclor),permeabilitatealaap~fiindsc~zut~
tubul contort distal este ultima component~ a segmentului distal cu o lungime de
circa5mm.
Zonaextern~amedulareiestehipooxigenat~chiar`ncondi[iinormale.`ncondi[iide
insuficien[~renal~acut~exist~dou~zonecaresuntpredominantafectate:segmentuldrept
al TCP, situat `n medulara extern~ (S3) #i por[iunea ascendent~, groas~, a ansei Henle
situat~`nmedular~(mTALmedullarythickascendinglimbofHenleloop).
Vasculariza[iarinichilor
`n mod obi#nuit, pediculul renal este constituit dintro singur~ arter~ #i o singur~
ven~, care p~trund `n rinichi prin hilul renal. Av]nd `n vedere raporturile diferite st]nga
dreapta,vomurm~rivaselerenaleseparat.
Vasculariza[iaarterial~
Arterarenal~dreapt~:
origine:dinaortaabdominal~,inferior de arteramezenteric~superioar~(discul
intervertebralL1L2)
direc[ie:u#ordescendent~
traiect:treceanteriordepilieruldreptaldiafragmei,coloaneivertebrale,lan[ul
simpatic lombar #i de mu#chiul psoas. Trece posterior devena cav~ inferioar~,
venarenal~ dreapt~,capulpancreasului,fasciaTreitz,segmentul descendental
duodenului.
11
TratatdeUrologie
Arterarenal~st]ng~:
origine:dinaortaabdominal~,nivelulmarginiiinferioareavertebreiL1(maisusdec]t
ceadreapt~)
direc[ie:u#oroblic~
traiect: trece anterior de mu#chiul psoas; trece posterior de vena renal~ st]ng~,
corpulpancreasului,venasplenic~.
Vasculariza[iarenal~estevariabil~bilateral,`ngeneralarterelebifurc]nduse`ntrun
trunchianterior(dincaresedesprindcele4arteresegmentareanterioareapical,antero
superior,anteroinferior#ipolarinferior)#iuntrunchiposterior(arterasegmentar~poste
rioar~).Arterelesegmentarese`mpart`nsinusulrenal`nramurilobare,carelar]ndullorse
`mpart`nramuriinterlobarecep~trund`nparenchimulrenallanivelulcoloanelorBertin;la
baza piramidelor Malpighi, arterele interlobare se continu~ cu arterele arcuate ce merg
paralel cu baza piramidelor #i emit numerose artere interlobulare cu traiect radiar spre
cortical~.
a.
b.
c.
Fig.7.Dispunereavasculariza[ieiintrarenale:a)Fa[aanterioar~arinichiuluidrept;b)Fa[aconvex~;
c)Fa[aposterioar~arinichiuluidrept
Vasculariza[iaarterial~arinichiuluieste,`nprincipiu,ovasculariza[iedetipterminal
(obstruarea unei artere duce la moartea teritoriului vascularizat, `ntre arterele teritoriilor
vecineneexist]ndanastomoze).
`n25%p]n~la40%dinrinichise`nt]lnescvaria[iidelaschemaprezentat~.Celemai
frecvent`nt]lnitesuntarterelesupranumerarecareaparmaialespeparteast]ng~.Arterele
polareinferioarepeparteadreapt~autendin[as~`ncruci#ezeanteriorvenacav~inferioar~,
`n timp ce `n ambele situa[ii aceste artere pot `ncruci#a anterior sistemul colector renal,
provoc]ndobstruc[iajonc[iuniipieloureterale.Arterapolar~vascularizeaz~oanumit~zon~
#i ligaturarea ei duce la ischemia [esutului vascularizat. La rinichiul ectopic, prezen[a
arterelor supranumerare este #i mai frecvent `nt]lnit~, av]nd origine variat~ (trunchiul
celiac,arteramezenteric~superioar~etc.).
Artereleinterlobareurc~printrecoloaneleBertin#ilabazapiramidelorMalpighise
continu~cuarterelearcuate.Acesteamergparalelcubazapiramidelor#iemitnumeroase
12
artere interlobulare ce radiaz~ spre cortical~. O parte din arterele interlobulare str~bat
suprafa[arinichiului#isenumescartereperforante(sepotanastomozacuarterelere[elei
capsulare,juc]ndmaimultteoreticunrol`nstabilireauneicircula[iicolaterale).
Arterele interlobulare sunt sursa arteriolelor aferente (unele arteriole aferente pot
pleca direct din arterele arcuate). Acestea p~trund `n corpusculii renali la nivelul hilului
glomerular #i formeaz~ glomerulii renali. Ansele glomerulare se concentreaz~ `n final `n
arteriola eferent~ care p~r~se#te glomerulul la nivelul hilului #i se recapilarizeaz~ `n jurul
tubilorrenali.Aceast~ultim~re[eacapilar~vafidrenat~desistemulvenosalrinichiului.
Fig.8.Vasculariza[iarinichiului
Dinarterelerenalesedesprindramuripentruglandasuprarenal~(unasaumaimulte
artere suprarenale inferioare), capsula renal~, partea superioar~ a ureterului #i gr~simea
perinefretic~. Ramurile capsulare se pot anastomoza cu ramuri ale arterelor suprarenale,
genitale #i lombare. Anatomi#tii au identificat o zon~ cu vasculariza[ie mai s~rac~ (pauci
vascular~)`ntrunplanrelativfrontalcaretrecela0,5cmposterior#an[uluilongitudinalde
pemarginealateral~arinichiului(liniapaucivascular~aluiHyrtl),plancearputeafifolosit
`nchirurgiarenal~pentruacceslacalice.
Vasculariza[iavenoas~
Din re[eaua capilar~ peritubular~ #i din re[eaua periferic~ venoas~ subcapsular~,

s]ngele venos este drenat `n venele interlobulare care `nso[esc arterele cu acela#i nume,
13
TratatdeUrologie
termin]nduse`nvenelearcuatesituatelabazapiramidelorMalpighi(vasculariza[iavenoas~
nuestedetipterminalcaceaarterial~!).
La nivelul coloanelor Bertin, venele arcuate se continu~ cu venele interlobare.

Acestea coboar~ printre piramidele Malpighi p]n~ `n sinusul renal. Aici, la nivelul calicelor
mici se unesc #i formeaz~ venele lobare. `n final, prin unirea venelor lobare se formeaz~
venelesegmentare(`ngeneraltrei,darput]ndajungep]n~lacinci).Acesteaseunescchiar
`nsinus(uneori`ns~imediat`nafarasinusului)#iformeaz~venarenal~.Venasegmentar~
inferioar~trece,deobicei,anteriordejonc[iuneapelviureteral~.
Superiordev~rsareaveneigenitaledrepte,venarenal~dreapt~(lung~de24cm)se
vars~peparteadreapt~aveneicaveinferioare.Venarenal~st]ng~(lung~de610cm)are
traiectposteriordecorpulpancreasului,ajungeanteriordeaort~#itreceprinpensaaorto
mezenteric~. Se vars~ `n vena cav~ inferioar~ mai sus de vena renal~ dreapt~. Drenajul
venos suprarenalian este diferit `n st]nga (unde vena suprarenalian~ se une#te cu vena
frenic~inferioar~st]ng~#isevars~`nvenarenal~st]ng~)fa[~dedreapta(venasuprarenal~
dreapt~sevars~direct`nvenacav~inferioar~),situa[iesimilar~cuceaavenelorgenitale.
Trebuiecunoscute#ianastomozelevenoasesituate`ngrosimeaperirenal~:anasto
mozaportocav~(`ntrevenelerenalecaresevars~`nvenacav~#ivenelecolicedrenatede
sistemul port) #i anastomoza cavocav~ (prin venele lombare care comunic~ cu venele
azygoscedreneaz~`nvenacav~superioar~).
C~ileexcretoriialerinichiuluisuntreprezentatede:
calicelemicisuntforma[iunimusculomembranoasecuaspectconic,ac~rorbaz~
muleaz~papilelerenale#ialec~rorv]rfuriseunesc#iformeaz~calicelemari.
Calicelemicisunt`nnum~rde612,maipu[inedec]tnum~rulpiramidelor(deoarece
uneledintrepiramidesuntcompuse#iauosingur~papil~).Auofa[~intern~(papilar~)#io
fa[~extern~(sinusal~).`ntrepapil~#ifa[aintern~acaliceluisedelimiteaz~unspa[iusemi
lunarnumitfornixcaliceal.
`nsinus,calicelemiciauraportcuvasele#i[esutuladipossinusal.
calicele mari sunt tuburi musculomembranoase ce se formeaz~ `n sinusul renal
prin unirea a 24 calice mici. Frecvent exist~ 23 calice mari (superior, mijlociu #i
inferior), cu o lungime de circa 13 cm. Prin unirea calicelor mari se formeaz~
bazinetul
pelvisul renal (bazinetul) este o forma[iune musculomembranoas~, dilatat~, rezul
tat~ prin unirea calicelor mari. Este frecvent comparat cu o p]lnie turtit~ antero
posterior.
Forma#im~rimeabazinetuluidepinddemoduldeunire#idimensiunilecalicelor.
Av]nd o form~ triunghiular~ de p]lnie turtit~ anteroposterior, bazinetul prezint~ o
fa[~anterioar~#iunaposterior~,obaz~sprecareconvergcalicelemari#iunv]rfcarese
continu~cuureterul.Bazinetulseproiecteaz~lanivelulapofizelortransversealevertebrelor
L1/L2 Cunoa#terea orient~rii spa[iale a bazinetului #i calicelor este necesar~ `n chirurgia
percutanat~renal~,iarcaleadeabordaacestoraesteesen[ial~pentruchirurgulurolog.
Pediculul renal cuprinde, al~turi de bazinet, vase sangvine, pozi[ia bazinetului `n

sinusul renal fiind variabil~. Cel mai frecvent, bazinetul prezint~ o parte intrasinusal~ #i o
parteextrasinusal~(de#isuntcazuri`ncarebazinetulseg~se#tedoarintrasinusal!).
Astfel, `n partea intrasinusal~ se identific~ pornind dinspre anterior spre posterior:
ramurile segmentare ale venei renale, ale arterei renale #i ale bazinetului. Dispozi[ia
14
elementelorpedicululuirenalrespect~,deobicei,dispunereaven~renal~arter~renal~
bazinet dinspre anterior spre posterior #i bazinet ven~ renal~ arter~ renal~ `n sens
craniocaudal.
`n partea extrasinusal~ posterior se afl~ capsula adipoas~ #i mu#chiul psoas, iar
anteriorpeparteadreapt~fasciaTreitz#i duodenuldescendent,iarpest]ngacorpulpan
creasului.
Limfaticelerinichiului`nso[escvaseledes]ngeprincoloaneleBertinform]ndc]teva
trunchiurilimfaticemaimari,caredup~reunirisuccesiveformeaz~plexullimfaticsituatsub
capsulafibroas~#iplexullimfaticalcapsuleiadipoase.Demen[ionatc~vaselelimfaticese
unescpemargineamedial~arinichiuluicuvaselecarevindelaureter#ibazinet.Drenajul
limfatic al rinichilor variaz~. Astfel, pe partea st]ng~ prima sta[ie limfatic~ o constituie
ganglionii paraaortici laterali st]ngi #i ganglionii pre #i retroaortici situa[i `ntre artera
mezenteric~inferioar~#idiafragm.Ocazional,samaiconstatatundrenajlimfaticadi[ional
porninddelarinichiulst]ngspreganglioniiretrocruralisaudirect`nductultoracic,deasupra
diafragmului.Peparteadreapt~,limfaajunge`nganglioniiinteraortici#iganglioniipericavi
anteriori #i posteriori. Ocazional #i aici sa constatat un drenaj limfatic spre ganglionii
retrocruralisauganglioniilateralist]ngiparaaortici.
Inerva[iarinichiului
Func[ionarea cu succes a rinichiului transplantat, practic lipsit de inerva[ie, face ca
spa[iul acordat acestui subcapitol s~ fie restr]ns. Se #tie c~ `n [esutul conjunctiv lax peri
arterial exist~ o re[ea de fibre nervoase care se constituie `ntrun plex renal de natur~
vegetativ~(av]ndocomponent~simpatic~predominant~).Conexiunileacestuiplexprovin
din:plexulmezentericsuperior,ganglioni#iplexulceliac,plexulaorticrenal#ilan[ulsimpa
ticlombar.
Fig.9.Re[eaualimfatic~renal~
15
TratatdeUrologie
Glandelesuprarenale
Suntorganeretroperitonealesituatelapolulsuperioralrinichiului,av]nddimensiuni
cuprinse`ntre35cmlungime,2,53cml~[ime,46cmgrosime#iogreutateaproximativ~
de68grame.
Cele dou~ glande sunt situate `n gr~simea retroperitoneal~ `n dreptul vertebrelor
T11T12#isunt`nconjuratede[esutconjunctivlaxfiind`ncorporatedefasciarenal~.
Suprarenaladreapt~areform~piramidal~,fiindmai`ngust~#imailung~dec]tcea
st]ng~;seg~se#telapolulsuperioralrinichiuluidrept,fiind`ncontactstr]nscufa[aposte
rolateral~aveneicaveinferioare.Ceamaimareparteaglandeinuesteacoperit~deperito
neu,excep[ief~c]ndparteainferioar~afe[eianterioare,fa[~cevine`nraportcuficatulpe
carelas~impresiuneasuprarenal~.
Suprarenala st]ng~ are form~ semilunar~ #i este situat~ par[ial `n contact cu polul
superiorrenalst]ng#ipar[ialcumargineamedial~arinichiuluist]ng,put]ndajungep]n~`n
dreptulartereirenalest]ngi.Esteacoperit~deperitoneupefa[aanterioar~.Este`ncontact
cu por[iunea cardial~ a stomacului, cu splina #i pancreasul. Posterosuperior cele dou~
glandeauraportcudiafragmul.
Abordulchirurgicalalcelordou~glandepoatefianteriortransperitonealsaulombar
retroperitoneal(clasicsaulaparoscopic).
Suprarenalelesuntconstituitedindou~p~r[idistinctedinpunctdevederestructu
ral,func[ional#iembriologic:corticosuprarenala(stratulexterncarearepesec[iuneculoare
galben~caracteristic~,fiindu#orderecunoscut`ntimpulinterven[ieichirurgicale)#imedu
losuprarenala(stratulinternestedeculoaremaroniesauro#iatic~#i`nmodnormalnuse
vizualizeaz~).
Corticosuprarenala are origine embriologic~ mezodermic~, deriv]nd din epiteliul
celomic al mezonefrosului `n timp ce medulosuprarenala are origine neuroectodermic~,
proveninddincreastaneural~.Asociereamorfologic~a[esuturilorcorticoadrenal#icroma
finseexplic~prinvasculariza[ialorcomun~.
Absen[a congenital~ unilateral~ a glandei este o anomalie rar~. Dac~ rinichiul este
absent,suprarenalaesteprezent~`npozi[ienormal~,darareform~discoid~(Sinescu#icol,
2006).
Glandele sunt `nvelite de o capsul~ fibroas~ ce trimite ramifica[ii spre interiorul
glandei.
Cortexulsuprarenalianse`mparte,delaexteriorspreinterior,`ntreizonedistincte,
cuindividualitatemorfologic~,enzimatic~,hormonal~#inosologic~:zonaglomerular~,zona
reticulat~#izonafasciculat~.
Corticosuprarenala(cortexulsuprarenalian)secret~maimul[ihormonigrupa[i`ntrei
maricategoriisubnumeledecorticosteroizi:1)mineralocorticoizii(aldosteronul),2)gluco
corticoizii(cortizolul),3)hormoniisexuali(androgeni#iestrogeni)
Medulosuprarenalasecret~epinefrin~#inorepinefrin~.
Fiecaregland~areobogat~vasculariza[iearterial~ceprovinedintreisurse:
1)arterasuprarenalian~superioar~ramdinarteradiafragmatic~inferioar~
2)arterasuprarenalian~mijlocieramdinaortaabdominal~
3)arterasuprarenalian~inferioar~ramdinarterarenal~ipsilateral~.
16
Arterele suprarenale formeaz~ un plex la nivelul capsulei din care se desprind

arterele corticale, iar din acestea pleac~ sinusoide ce `nconjoar~ cordoanele de celule din
cortex.Arterelemicipenetreaz~glandaav]nddispozi[iecircumferen[ial~#il~s]ndsuprafa[a
anterioar~#iposterioar~par[ialavascular~(Sinescu#icolab.,2006).
Medulosuprarenala prime#te s]nge arterial din dou~ surse: arterele capsulare #i
sinusoidele corticale; `n acest fel, celulele medulosuprarenalei primesc s]nge din cortico
suprarenal~cuomarecantitatedehormonicorticosteroizi,stimul]ndastfelenzimaPNMT
(feniletanolaminNmetiltransferaza)ceconverte#tenoradrenalina`nadrenalin~(Sinescu#i
colab.,2006).
S]ngeledelanivelulmedularei#icorticaleidreneaz~`nvenacentromedular~care
se vars~ `n vena cav~ pe partea dreapt~ #i `n vena renal~ pe partea st]ng~. Vena
suprarenal~st]ng~dreneaz~direct`nvenarenal~st]ng~,lacirca3cmdeorigineaacesteia
dinvenacav~inferioar~,adesealaacela#inivel(darpeparteaopus~)lacaresedeschide#i
venagenital~st]ng~.
Drenajullimfaticseface`nganglioniiperiaortici#ipericavi.
Inerva[ia provine din ganglionul semilunar, nervul splanhnic #i nervul frenic.

Medulosuprarenala este considerat~ a fi un ganglion simpatic periferic #i prime#te fibre
preganglionaresimpaticepecaleanervilorsplanhnici.
Fig.10.Pediculelevascularesuprarenaliene
17
TratatdeUrologie
Ureterele
Generalit~[i
Ureterele sunt conducte fibromusculare, situate retroperitoneal, prin intermediul
c~rorapelvisulrenalcomunic~cuvezicaurinar~.
Traiectullor`ncepedelaniveluljonc[iuniipieloureterale,fiind,defapt,continuarea
pelvisuluirenal,#isesf]r#e#telanivelulorificiilorureterale`nvezicaurinar~.
Lungimea medie la adult este `ntre 25 #i 35 de centimetri, ureterul st]ng fiind cu
aproximativ1cmmailungdec]tceldrept(pozi[iemai`nalt~arinichiuluist]ng).
Diametrulinteriorvariaz~dela3la9mm,exist]ndtreipor[iunicucalibru`ngustat:
primapor[iunecudiametruredusseafl~laniveluljonc[iuniipieloureterale,ceadeadouala
nivelul `ncruci#~rii ureterului cu vasele iliace #i cea dea treia (cea mai `ngust~) se afl~ `n
por[iuneaintramural~aureterului(jonc[iuneaureterovezical~).
Aceste trei zone `ngustate au importan[~ practic~ deosebit~, fiind locul cel mai
frecvent de impactare a calculilor ureterali #i por[iunile cele mai susceptibile perfora[iilor
ureterale`ncadrulmanevrelorurologiceendoscopice.
Clasic se descriu dou~ por[iuni ale ureterului: abdominal~ (de la jonc[iunea pielo
ureteral~ p]n~ la nivelul liniei terminale a pelvisului osos) #i pelvin~ situat~ `n bazin `n
[esutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Por[iunea abdominal~ este sub`mp~r[it~ de creasta
iliac~`nsegmentullombar(911cm)#isegmentuliliac(34cm),aceast~sub`mp~r[irefiind
folosit~`nprezent#ipentrudescrierealocaliz~riicalculilorureterali.
De asemenea, `n scopul standardiz~rii descrierilor radiologice #i al op[iunilor de
tratamentureterulpoatefi`mp~r[it`nsuperior/proximal(delapelvisulrenallamarginea
superioar~ a sacrului),mijlociu (p]n~ la marginea inferioar~ a sacrului) #i distal (marginea
inferioar~asacruluip]n~lavezicaurinar~).
Peretele ureteral este alc~tuit din trei straturi, de la exterior spre interior acestea
fiind: adventicea [esut conjuctiv #i elastic `nglob]nd re[eaua vascular~, limfatic~ #i ner
voas~,muscularacufibredispuse`ntreistraturi(longitudinallainterior,circularlamijloc
#ilongitudinalcudispunerehelicoidalspiralat~laexterior),mucoasaceformeaz~pliuri
longitudinale d]nd aspect stelat lumenului ureteral `n sec[iune transversal~, alc~tuit~ din
corion#iuroteliuepiteliudetranzi[iecesecontinu~lanivelulveziciiurinare#iureterului
contralateral.
Anatomiechirurgical~
Ureterul continu~ pelvisul renal av]nd traiect retroperitoneal anterior de mu#chiul
psoas p]n~ la nivelul bifurca[iei vaselor iliace comune, c]nd `#i schimb~ traiectul spre
posteroinferiorodat~cup~trunderea`npelvis.
Laacestnivel,undeureterul`ncruci#eaz~anteriorvaseleiliacecomuneconformlegii
luiLuschka(la1,5cmsubbifurca[iepedreapta#ila1,5cmdeasuprabifurca[ieipest]nga)se
afl~locul`ncareureterulestecelmaiu#oridentificabil,put]ndfichiarpalpat.
Ureterul este o structur~ fibromuscular~ cu activitate peristaltic~, vizibil~ #i la
stimularea cu o pens~ atraumatic~; suprafa[a ureteral~ are o re[ea capilar~ #i arteriolar~
bogat~realiz]ndunaspectcaracteristiccefaciliteaz~recunoa#tereasa.
18
Fig.11.Ureterele#iaportulvascularalacestoralab~rbat
Por[iunealombar~aureteruluiareurm~toareleraporturi:
Posteriorraporturicu:
mu#chiulpsoas
apofizeletransverselombare(laaproximativ1cmlateraldeacestea)
ramurialeplexuluilombar(nervulfemurocutanat#igenitocrural)ceexplic~iradierea
durerii`ncolicarenal~(spreorganelegenitaleexterne#ispretrigonulfemuralScarpa).
Anterior,`ndreapta,vine`nraportcu:
vasele gonadale care `ncruci#eaz~ ureterul `n unghi ascu[it, dinspre medial spre
lateral,`ndreptulvertebreiL4
peritoneul parietal fiind aderent de acesta (mai pu[in primii 45 cm) #i prin
intermediulacestuia:
19
TratatdeUrologie
cuduodenul
fasciadecoalescen[~retrocolic~Toldt#ivaselecolicedrepte
r~d~cinamezenterului.
Anterior,`nst]nga,vine`nraportcu:
vasele gonadale care `ncruci#eaz~ ureterul `n unghi ascu[it, dinspre medial spre
laterallanivelulvertebreiL4
peritoneulparietal#iprinintermediulacestuia:
- cu fascia de coalescen[~ retrocolic~ Toldt II, vasele colice st]ngi #i vena
mezenteric~inferioar~
- r~d~cina mezocolonului sigmoid; ureterul se palpeaz~ la v]rful recesului
intersigmoidiandelimitatdeceledou~r~d~cinialemezosigmoidului.
Acesteraporturiexplic~deceprocesemalignesauinflamatoriialeileonuluiterminal,
aleapendicelui,alecolonuluiascendentsaudescendentpotafectadirectureterulipsilateral,
put]ndap~reahematurie,fistulesauchiarobstruc[ieureteral~complet~.
Medial,`ndreapta,ureterulareraporturicu:
flanculdreptalVCI
noduliilimfaticilaterocavi
lan[ulsimpaticparavertebrallombar.
Medial,`nst]nga,ureterulareraporturicu:
flanculst]ngalaorteiabdominale
noduliilimfaticilateroaortici
lan[ulsimpaticparavertebralst]ng
arculvascularTreitz.
Lateralureterulareraporturicu:
polulinferioralrinichiului
colonulascendent(`ndreapta)#icolonuldescendent(`nst]nga)
vaselegonadalece`ncruci#eaz~anteriorureteruldinspremedialsprelateral`n
dreptulL4.
Rareori ureterul drept trece posterior de VCI #i ulterior medial de aceasta (ureterul
retrocav)faptceproducecompresia#iobstruc[iaureterului`namonte.
`npor[iuneapelvin~ureterul`ncruci#eaz~anteriorvaseleiliacecomune,mergedea
lungul marginii inferioare a arterei iliace interne #i traverseaz~ ramurile anterioare ale
acesteia.
La femei ureterul terminal are traiect descendent la aproximativ 2 cm lateral de
cervixuluterin#iesteintersectatanteriordeartera#ivenauterin~.
Acesteraporturisuntdeoimportan[~deosebit~`nchirurgiauroginecologic~pelvin~,
ureterul put]nd fi afectat `n cursul histerectomiei sau ca urmare a proceselor inflamatorii
saumalignealeanexelorgenitale.
20

Fig.12.Segmentulpelvinprofundalureteruluilafemeie;aspectlateral
Lab~rba[iureterulpelvinterminaleste`ncruci#atanteriordec~trecanaluldeferent,
locul de p~trundere `n peretele vezicii urinare fiind situat `n imediata vecin~tate a polului
superioralveziculeiseminale.
Fig.13.Vedereposterioar~regiuneaprostatovezical~
21
TratatdeUrologie
Vasculariza[ia#idrenajullimfatic
Ureterul are o vasculariza[ie arterial~ bogat~, sus[inut~ de multiple ramuri pe tot

traiectulacestuia.Ureterulsuperiorprime#teramuriarteriale`nprincipaldinarterarenal~;
ureterulmijlociuestevascularizatprinramurialeartereigonadale,aortei,arterelorcolice,
arterei iliace comune #i hipogastrice; ureterul inferior prime#te vasculariza[ie din artera
vezical~superioar~#iinferioar~,arterarectal~medie,arterauterin~#ivaginal~.Vasculari
za[iaureteruluiabdominalesteasigurat~deramuriceprovindinregiuneamedial~pec]nd
`ncazulureteruluipelvinramurilearterialeprovindinregiunealateral~.
La nivelul adventicei ureterale multiplele surse vasculare formeaz~ o re[ea anasto
motic~fin~,faptceareoimportan[~chirurgical~deosebit~,permi[]ndmobilizarea#iizola
reaaimportantepor[iunideureterdin[esutulretroperitoneal,f~r~aafectavasculariza[ia
acestuia.
Vasculariza[iavenoas~esteparalel~cuceaarterial~,s]ngelevenosdinre[eauaperi
ureteral~fiindcolectat`nveneleprincipale.
Drenajullimfaticesteasiguratdesta[iilelimfaticedinapropiereaureteruluiastfel:
ureterulabdominaldreptestedrenatdeganglioniiparacavi#iinteraorticocavi
ureterulabdominalst]ngdreneaz~primar`nganglioniiparaaorticist]ngi
ureterulpelvindreneaz~`nganglioniiiliaciinterni,externi#icomuni.
Fig.14.Ureterpelvinlafemeie
22
Inerva[iaureteruluisuperiorprovine `nspecialdin plexurice`nso[escvaselegona

dale. Ureterul pelvin este inervat prin ramuri ale plexurilor hipogastric #i pelvin, av]nd `n
principalfibresimpatice.
Peristaltica ureteral~ normal~ nu necesit~ control extrinsec, locurile de generare a
impulsurilor av]ndu#i originea `n calicele minore ale sistemului colector renal; se pare c~
sistemulnervosautonomextrinsecarputeaexercitaunefectmodulator`nacestproces.
C~iledetransmitereadurerii#ipercep[iadurerii
Fibrele nervoase ce transmit durerea de la nivelul rinichiului, al bazinetului #i al

ureterului sunt stimulate de receptori sensibili la distensia capsulei renale, a sistemului
colector sau a ureterului. De asemenea, irita[ia mucoasei tractului urinar poate stimula
receptoriidurerii,impulsurilefiindtransmiseprinintermediulfibrelorsimpatice.
Fig.15.Inerva[iasomatic~#iautonom~asistemuluiurogenital
23
TratatdeUrologie
Vezicaurinar~
Vezicaurinar~esteunorgancavitarsituatsubperitoneal#isuprasimfizar`ncopil~rie,
ajung]nd`npozi[iepelvin~#iretrosimfizar~lapubertate.
Capacitateanormal~este`njurde450500ml,maimarelafemei(aproximativ700
ml)#icevamaimic~lab~rbat(300ml),`ns~`ncondi[iipatologicepoatevariadela1020ml
p]n~lac][ivalitri.
Formasaesteovoidal~`nmodclasic,lavezicagoal~,descriindusev]rful,baza#icei
doipere[ianterior#iposterior.
1) v]rful legat de ombilic prin intermediul ligamentului ombilical median (uraca).

Uracaesteocoard~musculofibroas~care,laadult,conecteaz~apexulvezicalcuombilicul.
Este rezultanta obliter~rii la na#tere a canalului alantoidian, iar defectul acestui proces
ontogenetic predispune la formarea de cloazonari diverticulare sau la apari[ia fistulei
vezicoombilicale. De asemenea, epiteliul lumenului acestui canal poate da na#tere unui
cancerrar`nt]lnitadenocarcinomdeurac~.
2) peretele posterior, care la b~rbat are raporturi cu rectul #i la femei cu vaginul,
esteparteaceamaipu[inmobil~.
3)pereteleanteriorcareestesituatretrosimfizaratuncic]ndvezicaestegoal~.
4)bazaveziciicarecon[inecolulvezical
Explorarea cistoscopic~ cu vezica plin~ consemneaz~: peretele anterior, peretele

posterior(cutrigonul#ibasfondulvezical)#idoipere[ilateralist]ng#idrept.
Mijloacedefixare
Peretele anterior corespunde por[iunii dintre apex #i colul vezical #i reprezint~

`mpreun~cuceidoipere[ilateralipor[iuneamobil~aveziciiurinare.
Peritoneul ce acoper~ peretele superior vezical se continu~ pe suprafa[a intern~ a

pereteluiabdominal.Atuncic]ndestedestins~,vezicaurinar~ascensioneaz~suprasimfizar,
separ]nd peritoneul de peretele abdominal anterior situ]nduse `n spatele mu#chilor pira
midal#idreptabdominal.Acestlucrufaceposibil~efectuareamanevreidemontareacisto
stomeisuprapubienef~r~risculdeaafectaintegritateacavit~[iiperitoneale.
Pel]ng~urac~,por[iuneamobil~aveziciiurinaremaiesteancorat~#ideligamentele
ombilicale mediale (por[iunea obliterat~ a arterelor ombilicale, acestea limit]nd lateral
fasciaombilicoprevezical~).
Por[iunea posteroinferioar~ reprezint~ por[iunea fix~ a vezicii urinare. Fixarea se

face prin intermediul ligamentelor puboprostatice la b~rbat #i pubovezicale la femeie.
Mu#chiul rectovezical (la b~rbat) #i ligamentul vezicouterin (la femeie) sunt mijloace de
fixaresuplimentar~atrigonuluivezical.
Un rol important `n fixare #i asigurarea conten[iei revine diafragmei urogenitale

(plan#eul pelvin) care men[ine tonusul uretrei proximale #i `mpiedic~ cobor]rea vezicii
urinare,precum#imodificareaunghiuluivezicouretral.
Raporturi
Peritoneul visceral vezical ce acoper~ fa[a superioar~ a vezicii urinare la b~rbat

coboar~ posterior p]n~ `n por[iunea terminal~ a veziculelorseminale#iapoi trece pe fa[a
anterioar~arectuluiform]ndrecesulrectovezical(funduldesacDouglas).
24
Inferior de acest reces, raportul cu rectul se face prin intermediul aponevrozei

prostatoperitoneale Denonvilliers. `n partea superioar~ a acestui sept se afl~ ampulele
canalelordeferente#iveziculeleseminale.
Parteadecliv~apereteluiposteroinferioralveziciiurinareseafl~`nraportcubaza
prostatei.
La femeie peritoneul vezical posterior se reflect~ pe fa[a anterioar~ a uterului la

nivelul istmului form]nd recesul vezicouterin. Inferior de acest reces, peretele posterior
vezicalvine`nraportcufa[aanterioar~acoluluiuterin#iapereteluivaginal;acestraport
explic~ posibilitatea apari[iei fistulei vezicovaginale dup~ opera[ia de colpohisterectomie
total~.
Spa[iul prevezical anterior, extraperitoneal, situat `n spatele simfizei pubiene #i a

tecii posterioare a mu#chiului drept abdominal se nume#te spa[iul Retzius #i con[ine pe
l]ng~[esutcelulogr~sos,#iparteaanterioar~aplexuluivenosvezicoprostatic(Santorini)`n
caresevars~venadorsal~apenisuluisauclitorisului,precum#iganglioniilimfaticivezicali.
Extravazarea urinar~ cauzat~ de ruptura vezical~ extraperitoneal~ sau de perforarea
capsuleiprostaticesepoateextinderapid`nacestspa[iuput]ndfuza`nsenscranial.Spa[iul
Retzius este un reper anatomic important, fiind cale de abord chirurgical al prostatei
(adenomectomieprevezical~Millin,prostatectomiaradical~retropubian~).
Parteainferioar~apere[ilorlateraliaiveziciiurinare(subperitoneal~)vine`ncontact
par[ialcuplan#eulpelvinprecum#icucanaleledeferente(b~rba[i)sauligamentelerotunde
aleuterului(femei).C]ndvezicaurinar~seumple,p~r[ileinferioarealepere[ilorlateralivin
`n contact cu mu#chiul obturator, acest raport fiind foarte important `n chirurgia
endoscopic~ transuretral~ endovezical~: curentul de electrorezec[ie tip Faraday excit~
mu#chiulobturator,contrac[iaacestuiaput]ndducelaincidenteintraoperatorii:perforarea
peretelui vezicii urinare urmat~ de extravazarea lichidului de sp~l~tur~ sau s]nger~ri
importante.
Fig.16.Vezicaurinar~#iraporturileacesteialab~rbat(sec[iunesagital~)
25
TratatdeUrologie
Fig.17.Vezicaurinar~#iraporturileacesteialafemeie(sec[iunesagital~)
Structuraintern~aveziciiurinare
Aspectulinterioralveziciiurinarevariaz~`nfunc[iedegraduldeumplere;c]ndeste
goal~ mucoasa prezint~ numeroase falduri care dispar odat~ cu destinderea vezicii. Zona
trigonuluivezicalfaceexcep[ie,mucoasafiindneted~,aderent~ladetrusorulsubiacent.
Exist~c]tevaelementeendoscopicedereper`ninteriorulveziciiurinare:
1)colulvezicalreprezint~por[iuneaceamaidecliv~aveziciiurinare#ifaceleg~tura
cuuretrasupramontanal~.
Lanivelulcoluluivezicalfibrelemuscularenetedeseunescform]nduninelmuscular
numitsfinctervezicalintern.`naceast~zon~,mu#chiuldetrusorestemorfologic#ifarma
cologicdistinctfa[~derestulveziciiurinare,av]ndoinerva[ieadrenergic~multmaiintens~.
Stimulareaacestorfibreproduce`nchidereacolului#i,lab~rbat,poateasiguraocontinen[~
perfect~`ncondi[iiledistrugeriisfincteruluiexternstriat(Walsh#icol,2002).
Distrugerea fibrelor simpatice ce inerveaz~ colul vezical (polineuropatia diabetic~,

limfodisec[ia`ncancerultesticular)poateficauz~aejaculariiretrograde.
La femeie fibrele musculare de la nivelul colului vezical nu sunt circulare, conti

nu]nduse oblic #i longitudinal la nivelul uretrei proximale; `n plus, inerva[ia adrenergic~
este mai s~rac~, astfel `nc]t aceast~ regiune joac~ un rol mai redus `n ceea ce prive#te
continen[a. `n 1986, Versi afirm~ c~ la 50% dintre femeile continente, urina p~trunde `n
por[iuneaproximal~auretrei`ntimpulepisoadelordetuse(Versi#icol,1986).
26
Orificiulinternaluretreiareaspectvariabil,lafemei#icopiifiindrotund,`ntimpce
lab~rba[iareaspectsemilunar,cuobuz~anterioar~#iunaposterioar~.
2)trigonulvezical(Lieutaud)esteosuprafa[~neted~#itriunghiular~cuprins~`ntre
cele dou~ orificii ureterale #i orificiul intern al uretrei. Zona trigonului vezical con[ine trei
straturi musculare cu un aranjament specialce `mpiedic~ refluxul vezicoureteral `n timpul
umpleriivezicii.
3) plica interureteral~ este o proeminen[~ transversal~ a mucoasei, `ntins~ `ntre

celedou~orificiiureterale;`nprofunzimeseg~se#temu#chiulinterureteral.
4) recesul (fosa) retrotrigonal este depresiunea situat~ `n spatele plicii interure

terale; mai este numit #i basfond. `n hiperplazia prostatic~ prin ridicarea trigonului
vezicalbasfondulsead]nce#tefavoriz]ndstr]ngereaurinii#isecundarformareadecalculi.
5) orificiile ureterale sunt situate de o parte #i de alta a plicii interureterale la

aproximativ34cmdistan[~unuldecel~lalt.Loculdep~trunderealureterelor`nvezic~este
situat la 2 cm de linia median~ #i la aproximativ 2,5 cm posterosuperior de colul vezical.
Ureterelestr~batperetelevezical,oblic,peodistan[~deaproximativ1,52cm,termin]ndu
se la nivelul orificiilor ureterale; aceast~ por[iune de ureter intramural (jonc[iunea
ureterovezical~)estemult`ngustat~,fiindunlocfrecventdeimpactareacalculilorureterali.
Odat~cuumplereaveziciiurinareseproduce#ioocluziepasiv~aorificiilorureterale
cauzat~decompresiuneamu#chiuluidetrusoralec~ruifibrecirculare`nconjoar~incomplet
ureterul `n aceast~ por[iune, fiind prevenit astfel refluxul vezicoureteral. Cauza refluxului
pareafiuntraseuureteralsubmucospreascurt#iopreaslab~sus[inereadetrusorului.
Reten[ia cronic~ de urin~ #i presiunea intravezical~ cu dezvoltare cronic~ (`n

obstruc[iilesubvezicale)potcauzahernierialemucoaseivezicaleprinpunctulcelmaislab
al acestui hiatus ureteral, punct situat deasupra ureterului, duc]nd la apari[ia refluxului
vezicoureteral#iformareadediverticule(diverticulHutch)(Walsh#icol,2002).
Structurapereteluivezical
Din punct de vedere histologic, de la interior spre exterior, vezica urinar~ are
urm~toarelestraturi:
1)mucoasaesteformat~dintrunepiteliudetranzi[ienumituroteliu,alc~tuitdin57
straturidecelulesituatepeomembran~bazal~sub[ire#icorion.
Corionul (lamina propria) sus[ine epiteliul tranzi[ional #i este alc~tuit din [esut
conjunctiv lax care con[ine fibre elastice, o re[ea vascular~ bogat~, vase limfatice, fibre
nervoasesenzitive,dar#ifibremuscularenetedeizolate,cealc~tuiescmuscularismucosae.
La femeie, trigonul vezical este acoperit de un epiteliu scuamos nekeratinizat care

estesupusinfluen[elorciclicehormonaleca#imucoasavaginal~.
2) musculara (detrusorul vezical) este format~ din fibre dispuse pe trei straturi:
extern longitudinal, mijlociu circular #i intern longitudinal, descriind `n ansamblu un
traiectspiralatsauhelicoidal.
`n cazul obstruc[iei subvezicale, fibrele longitudinale se hipertrofiaz~ astfel `nc]t

mucoasavezical~proemin~d]ndna#terecoloanelorvezicale`ntrecareseg~sescdepre
siuninumitecelulevezicaleacesteareprezint~zonederezisten[~sc~zut~unde,`ncaz
depresiunevezical~crescut~,seformeaz~diverticulelevezicale.Diverticuleleausemnifica[ie
clinic~#ichirurgical~important~,cavitateadiverticular~fiindlocdestagnareaurinei,ceea
27
TratatdeUrologie
ceconducesecundarlainfec[iiurinarerepetate#ila formareadecalculivezicali.Peretele
diverticulardob]ndit,formatdoardinmucoas~,poatefiu#orperforat`ntimpulmanevrelor
endoscopice, de aceea tumorile vezicale dezvoltate intradiverticular au poten[ial invaziv
mare#iprognosticdefavorabil(Ciomu,2005).
3) adventicea este format~ din [esut conjunctiv fibros #i acoper~ `n `ntregime

peretelevezical.
4)seroasaacoper~numaipereteleposterosuperioralvezicii,iarprinreflexieperect
formeaz~funduldesacDouglas.
Fig.18.Vedereintern~aveziciiurinare,aprostatei#iapor[iuniiproximaleauretrei
Vasculariza[ia arterial~ este format~ `n cea mai mare parte din ramuri ale arterei
iliaceinterne#i`nprincipalaretreiramuriimportante:
1.arteravezical~superioar~cereprezint~parteaneobliterat~aartereiombilicale,
irig~pere[iisuperiori#ilateraliaiveziciiurinare(fa[aposterosuperioar~,apexul,fa[aanteri
oar~#ife[elelaterale);estesituat~bilateralsubplicilelaterovezicalealeperitoneului.
2. artera vezical~ mijlocie este inconstant~ #i poate fi ramur~ a arterei vezicale
superioaresauaartereiiliaceinterne.
28
3.arteravezical~inferioar~esteramur~aartereiiliaceinterne#iirig~bazavezicii
urinare,veziculeleseminale#iprostata.
Dinpunctdevederechirurgical,vasculariza[iaveziciiurinaremaipoatefi`mp~r[it~
`n pedicule laterale #i posteromediale, clasificate astfel `n func[ie de situarea fa[~ de
ureterulipsilateralc]ndabordulveziciisefacedinsprespa[iulrectovezical.Acestepedicule
sunt con[inute `n ligamentele laterale #i posterioare vezicale la b~rba[i #i parte a
ligamentelor cardinal #i uterosacrat la femei. Ramuri arteriale mai mici provin din artera
rectal~medie#iarteraobturatoare,iarlafemeidinarterauterin~#iarteravaginal~.
`n grosimea peretelui vezical exist~ o re[ea de plexuri venoase din toate straturile
vezicalecedreneaz~`nplexulvenosperivezicalsituat`nspa[iulpre#ilaterovezical.
Plexul venos perivezical se anastomozeaz~ cu plexul venos periprostatic form]nd

plexulvenosvezicoprostatic(lab~rbat)#icuplexurilevaginale#iuterinelafemeie.`nacest
plexsevars~#ivenadorsal~profund~apenisului,respectivaclitorisului#ipoatefioimpor
tant~surs~des]ngerare`ncazulmanevrelordecistectomiesauprostatectomie.
Dintoateacesteplexuri,s]ngeleajunge`nvenailiac~intern~.
Limfaticeleveziciiurinare
Limfaticelelamineipropria#imusculareiformeaz~ore[eacaredreneaz~`ntrore[ea
perivezical~aflat~lasuprafa[aveziciiurinare.Apexul#ipereteleanteriordreneaz~`ngangli
oniiprevezicali#i,maideparte,`nganglioniiiliaciexterni.
Pere[iiposterosuperiori#ilateralivezicalidreneaz~`nganglioniiparavezicalilaterali
#i,deaici,`nganglioniiiliaciinterni#iobturatori.
Limfaticele fundului #i colului vezicii urinare dreneaz~ `n ganglionii iliaci interni,

obturatori,laterorectali#ipresacra[i.
Fig.19.Vasculariza[iaarterial~#ivenoas~aveziciiurinare
29
TratatdeUrologie
Inerva[iaveziciiurinare
Inerva[iaesteasigurat~defibresimpatice,parasimpatice,somatice#isenzitive.
Fibrele simpatice au originea `n segmentele medulare T1L2 #i ajung la vezica

urinar~prinintermediulplexurilorhipogastric#ipelvin.Acestefibresuntstimulate`ntimpul
procesului de umplere a vezicii urinare #i ac[ioneaz~ prin inhibarea tonusului mu#chiului
detrusor;deasemenea,stimuleaz~#icre#tetonusulsfincteruluivezicalintern.
Fibreleparasimpaticepreganglionareapar[inparasimpaticuluisacrat#i`#iauorigi
nea `n coloana sacrat~ S2S4 #i ajung la vezica urinar~ pe calea nervilor splahnici pelvini.
Acestefibrestimuleaz~contrac[iamu#chiuluidetrusor,ridic~trigonul#irelaxeaz~sfincterul
vezicalinternfavoriz]ndastfelgolireavezical~.
Inerva[iasomatic~esteasigurat~denervulru#inos,nervmixtcuoriginea`ncentrul
reflexsomaticS3S4;acestaproducecontrac[iasaurelaxareavoluntar~asfincteruluiextern
striat.
`n general exist~ o predominan[~ a fibrelor parasimpatice. La nivelul musculaturii

trigonului #i al sfincterului intern al uretrei, de#i predominan[a parasimpatic~ se men[ine,
exist~totu#iunnum~rmaimaredefibresimpaticedec]t`nrestulveziciiurinare,faptceare
aplica[iipractice`nadministrareatratamentuluicublocante`ncazulhiperplazieibenigne
deprostat~(HBP).
Prostata
Prostataesteunorganglandular#ifibromuscularsituatlanivelulpor[iuniiini[ialea
uretreimasculine,`ntrevezicaurinar~#idiafragmaurogenital~.
Herophylus din Alexandria (cca 325 `.Ch.) a folosit pentru prima oar~ termenul de
prohistanicedesemnaunorganprostataaflat`nfa[aveziciiurinare.
Prostatanormal~c]nt~re#te`njurde20g#im~soar~aproximativ3cm`ndiametrul
vertical,4cm`ndiametrultransvers#i2cmdiametrulanteroposterior.
Volumulprostateivariaz~cuv]rsta,ating]nddezvoltareacomplet~`njurulv]rsteide
1720deani;dup~4550deaniprostataestesupus~unuiprocesdehiperplazie.
`n mod normal sunt descri#i 5 lobi prostatici: anterior, posterior, median, st]ng #i
drept.
Celmaiadeseaclinicieniidescriu#iconsemneaz~faptulc~prostataesteconstituit~
din doi lobi separa[i de un #an[ median (palpabil la tu#eu rectal), iar examenul ecografic
poateconsemna#iexisten[aunuilobmedianceproemin~`nvezicaurinar~.Ace#tilobinu
corespundstructurilorhistologicedefinite`nprostatanormal~,#ifrecventm~rirealoreste
legat~dedezvoltareapatologic~azoneitranzi[ionale(lobiilaterali)sauaglandelorperiure
trale`ncazullobuluimedian.
Prostatanuareocapsul~propriuzis~,fiinddelimitat~deperetelepelvinprinmulti
plestraturitisularecarecon[infibremuscularenetededincolulvezical,fibremusculareale
diafragmei urogenitale, vase sangvine #i limfatice, nervi, paraganglioni, toate alc~tuind o
pseudocapsul~.
Capsulaprostatic~chirurgical~are`ns~oalt~semnifica[ie:c]nd[esutuladenomatos
devinevoluminos,elexercit~opresiuneconsiderabil~asupraelementelortisularedinjur,
form]nd, `n cele din urm~, o lam~ fibroas~ ce face posibil~ existen[a unui plan de clivaj;
aceast~capsul~con[ine`ns~elementeglandularenormalecare,`ntimp,sepothiperplazia
sautransformamalign.
30
Lojaprostatic~
Reprezint~ o capsul~ inextensibil~, constituit~ din prelungiri ale aponevrozelor din

regiune; prostata se afl~ `n interiorul acestei capsule, `ntre cele dou~ exist]nd un plan de
clivaj.
Raporturi:
anterior #i lateral simfiza pubian~ #i lamapreprostatic~sau fascia endopelvin~
lateral~,dedublareafoi[eisuperioareaaponevrozeiperinealemedii.Majoritateacolatera
lelorveneidorsaleapenisului#iplexuluiSantorinisuntcon[inutedeaceast~fascie.
lateral fascia endopelvin~ se dep~rteaz~ de prostat~ #i acoper~ mu#chiul
ridic~toranal.
posterioraponevrozaprostatoperitoneal~aluiDenonvilliers;esteolam~sub[ire
de[esutconjunctivformat~dindou~foi[esituate`ntrepereteleanteriorrectal#iprostat~;
planuldeclivajestesituat`ntreceledou~foi[e.
inferiorfa[asuperioar~adiafragmeiurogenitalereprezentat~defoi[asuperioar~
aaponevrozeiperinealemedii.
superior ligamentele pubovezicale #i fascia intervezicoprostatic~, prelungire
sub[ire a aponevrozei pelvine ce separ~ incomplet loja vezical~ de cea prostatic~; aceast~
separare incomplet~ explic~ fuzarea flegmoanelor periprostatice `n spa[iul Retzius. `n
acela#imodabceseleprostaticesepotpropagacuu#urin[~retrovezical#imaideparte,pe
caleacanaluluideferentsauaureterului.
Raporturileanatomiceextrinsecialeprostatei
Fa[aanterioar~este`nraportcu1/3inferioar~asimfizeipubiene#iculigamentele
puboprostatice. Acest spa[iu conine, pe l]ng~ gr~sime, ramuri arteriale din arterele ru#i
noase interne, vezicale anterioare, retrosimfizare #i un important plex venos plexul
Santorinicucelmaiimportantafluent,venadorsal~apenisului.
Fe[elelaterale
Prinintermediulfe[elorlaterale,prostataareraporturicumu#chiulridic~toranal#i
cu aponevroza acestuia (aponevroza perineal~ superioar~); astfel, prostata vine `n raport
lateral cu prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale, ceea ce explic~ disuria, durerile
vezicale#ichiarreten[iadeurin~cepot`nso[iflegmoaneleischiorectale#i,deasemenea,
posibilitateafuz~riiunuiabcesprostatic`nfosaischiorectal~.
Spa[iullateroprostaticestevirtualavascular,fiindu#ordeclivatp]n~laaponevroza
perineal~medie,vaselelateroprostaticefiindplasate`ngr~simealameiDelbet#iform]nd
plexullateroprostaticcontinuatcucellaterovezical.
Fa[aposterioar~
Prin intermediul aponevrozei prostatoperitoneale a lui Denonvilliers, fa[a poste

rioar~vine`nraportcufa[aanterioar~arectului,ceeaceofaceaccesibil~explor~riidigitale
printu#eurectal.
`ntre aponevroz~ #i gland~ exist~ un spa[iu retroprostatic decolabil ce corespunde

probabilintersti[iuluidintreceledou~foi[eceformeaz~aponevroza.
Acest raport cu peretele anterior al ampulei rectale explica tenesmele rectale din
prostatit~ #i, de asemenea, disuria #i polachiuria ce `nso[esc rectitele; de asemenea sunt
u#urate unele manevre chirurgicale cum sunt punc[ia prostatic~ ghidat~ ecografic trans
rectalsauinciziatransrectal~aunuiabcesprostatic.
31
TratatdeUrologie
Bazaprostatei(fa[asuperioar~)
Bazaprostateiareform~patrulater~,prezent]nddou~por[iuni:
1)por[iuneaposterioar~abazeiprostateiprezint~odepresiunecentral~ocupat~de
veziculeleseminale#iparteaterminal~acanalelordeferente;`naceast~por[iunelumenul
veziculeiseminalese`ngusteaz~progresiv,unindusecuductuldeferent#iform]ndductul
ejaculator.
Cele dou~ vezicule seminale au traiect ascendent pe fa[a posterioar~ a vezicii

urinare, fiind fixate de aceasta #i de canalele deferente printro lam~ de [esut musculo
conjunctivceseconsider~afiodedublaresuperioar~aaponevrozeiDenonvilliers.Aceast~
lam~ de [esut musculoconjunctiv, numit~ #i mu#chi interseminal Delbet, contribuie prin
contrac[ielaexprimareaprodusuluidesecre[iealacestorglande.
Proiec[ia traiectului veziculelorseminalepepereteleposterioral veziciiurinareare

forma unui unghi ascu[it cu v]rful la nivelul prostatei; `n interiorul acestui unghi se pro
iecteaz~celedou~canaledeferente.
2)por[iuneaanterioar~abazeiprostateivine`ncontactcupor[iuneaanterioar~a
trigonuluivezical.`naceast~por[iuneraporturilevezicoprostaticesuntstr]nse,musculatura
cervical~ afl]nduse `n continuitatea celei uretrale. `n aceast~ por[iune se afl~ zona
glandular~ periuretral~ ce `nconjoar~ uretra prostatic~, hipertrofia acesteia duc]nd la
apari[ialobuluimediancurolimportant`nobstruc[iacoluluivezical.
V]rfulprostatei
V]rful prostatei vine `n raport cu diafragma urogenital~, fiind fixat de aceasta prin
intermediul uretrei membranoase ce trece printre ligamentul transvers al perineului #i
aponevrozapropriuzis~.Acestraportexplic~dece,`ncadruluneifracturidebazin,aceast~
por[iuneauretrei estefrecventcointeresat~.Sfincterulstriaturetral situat`njuruluretrei
membranoase,subcioculprostatei,esteunaltimportantreperanatomiccepoatefilezat`n
cadrulmanevrelorendoscopicederezec[ietransuretral~aprostatei(TURP).
Fascia Denonvilliers
Fig.20.Vederemediosagital~aprostateicarearat~raporturilefasciilor
32
Raporturileanatomiceintrinsecialeprostatei
Uretraprostatic~
Uretra prostatic~ are o lungime de aproximativ 2530 mm #i se `ntinde de la colul

vezicalp]n~laaponevrozamijlocieadiafragmeiurogenitale,fiindsituat~`napropiereafe[ei
anterioareaprostatei.
Uretra este tapetat~ de epiteliu tranzi[ional care se poate extinde #i `n ductele

prostatice;uroteliuleste`nconjuratdeunstratmuscularcufibrelongitudinalelainterior#i
circularelaexterior.
Dealunguluretreiprostatice,lanivelullinieimediane,sedezvolt~unpliulongitu
dinal numit creasta uretral~; de o parte #i de alta a crestei uretrale se g~sesc sinusurile
prostaticecuorificiilededrenajaleglandelorprostatice.
`npor[iuneamijlocie,uretrafaceocurbur~spreanterior(aproximativ350),aceast~
zon~diviz]nduretra`ndou~segmente:unulproximal(preprostatic)#iunuldistal(prosta
tic),cufunc[ionalitate#i`n[elesurianatomicediferite.
`n segmentul proximal se g~se#te sfincterul uretral intern involuntar (preprostatic)

format din fibre netede circulare ce continu~ musculatura p~r[ii anterioare a trigonului
vezical. Mici glande periuretrale, ce constituie mai pu[in de 1% din elementele secretoare
ale glandei, se afl~ `n jurul sfincterului preprostatic (sfincterul neted) printre fibrele
musculare netede; hipertrofia acestor glande st~ la originea form~rii lobului median
prostaticdinhiperplaziilebenigne(HBP).
`n zona curburii uretrale apare o proeminen[~ musculoerectil~ numit~ verum

montanum (colicul seminal), lung~ de aproximativ 1214 mm #i lat~ de aproximativ 34
mm.
Lanivelulverummontanumseg~se#teunorificiumediannepereche,reprezent]nd
deschidereautricululuiprostatic#idou~orificiipunctiformedeoparte#idealtaaorificiului
median,reprezent]ndorificiilededeschiderealeductelorejaculatoare.
Verum montanum este un reper important `n chirurgia transuretral~ a prostatei,

fiindc~laaproximativ1cmsubacestaseafl~sfincterulstriat.
Utriculaprostatic~
Utricula prostatic~ este un vestigiu embrionar al extremit~[ii inferioare a canalului

Mllerian care la b~rba[i se atrofiaz~, iar la femei d~ na#tere trompelor uterine, uter #i
vagin; de aceea a fost numit #i vagina masculin~. Poate persista la aproximativ 80% din
b~rba[i,av]ndaspectulunuicanalobliccestr~bateprostata`ntrelobiilaterali,termin]ndu
se `ntrun fund de sac `n vecin~tatea ductelor ejaculatoare. La b~rba[ii cu organe sexuale
ambiguepoateformaundiverticulmareceprolabeaz~dinspreparteaposterioar~aprosta
tei.
Canaleleejaculatoare
Se formeaz~ `n partea posterioar~ a bazei prostatei prin unirea ductelor deferente

cu veziculele seminale bilateral. Au un traiect lung de aproximativ 2 cm paralel cu uretra
prostatic~, de o parte #i de cealalt~ a utriculei, fiind `nconjurate de [esut conjunctivo
vascular#ifibremuscularenetedecirculare.Sedeschid`nuretraprostatic~lanivelulverum
montanumprindou~orificiipunctiformesituatedeoparte#idealtaafanteiutriculare.
Sfincterulstriat
`nvia[aintrauterin~mu#chiulsfincteruluistriatconstituieuntuborientatverticalce
se`ntindedelamembranaperineal~lacolulvezical.Peparcursulcre#teriiprostatei,p~r[ile
33
TratatdeUrologie
posterioare#ilateralealeacestuimu#chiseatrofiaz~,cutoatec~fibretransversalepersist~
pe `ntreaga sa fa[~ anterioar~. Drept urmare sfincterul are o dispunere particular~ `ncon
jur]nd complet v]rful prostatei, prelunginduse prin fibre musculare complete #i la nivelul
treimii inferioare, `ns~, la nivelul p~r[ii superioare a prostatei, datorit~ m~ririi `n volum a
glandei, dispozi[ia fibrelor `n sec[iune transversal~ descrie litera greceasc~ , fibrele
muscularefiindmaidispersatespreparteaposterioar~.
Sfincterul striat este elementul anatomic care poate realiza ocluzia vezical~ volun
tar~; sfincterul neted se opune sc~p~rii urinei din vezica urinar~, precum #i ejacul~rii
retrograde.
Fig.21.Uretraprostatic~#imembranoas~
Structuraprostatei
Prostata este compus~ din elemente glandulare (70%) #i stroma fibromuscular~

(30%). Stroma fibromuscular~ este compus~ din colagen #i fibre musculare ce `nconjoar~
glandele, contract]nduse `n timpul ejacul~rii, elimin]nd astfel produsul de secre[ie
(Soderberg,1995).
`nmodulcelmaifacil`n[elegeriicomune,prostatapoateficomparat~,`nansamblul
ei,cuunbloc`ncarearm~turiledeo[elsuntreprezentatedefibrelemusculare#ielastice,
cimentul este stroma conjunctiv~, iar `nc~perile sunt glandele prostatice care comunic~,
prin intermediul coridoarelor, cu scara principal~ uretra prostatic~ `n modelul nostru
anatomicoarhitectonic. Rezult~ c~ aceast~ cl~dire are trei materiale de construc[ie:
glande,fibremusculare#ifibreconjunctive.
Prostataesteformat~`nceamaimarepartedinzonaperiferic~#iceacentral~(Allen
#i col, 1989), acestea reprezent]nd `n cazul absen[ei hiperplaziei aproximativ 9095% din
masaprostatic~.Restulde510%estereprezentatdezonatranzi[ional~,zonafibromuscu
lar~anterioar~#izonaglandular~periuretral~.
34
Zonaperiferic~reprezint~70%dinprostatab~rba[ilortinerifiind`ndirect~vecin~
tatecuperetelerectal,oferindastfelinforma[ii`ntimpultu#euluirectal (Sinescu#icolab.,
2006).
Fig.22.Structuralobar~aprostatei
Zona central~ reprezint~ aproximativ 25% din [esutul prostatic, `nconjoar~ ductele
ejaculatorii #i se proiecteaz~ sub baza colului vezical. Aceasta pare s~ aib~ origine
embriologic~dincanaleleWolf;doarofoartemic~partedincancereproveninddinaceast~
zon~. Ductele excretoare ale glandelor acestei zone se deschid circumferen[ial `n jurul
orificiilorejaculatoaredelanivelulverummontanum.
Zona tranzi[ional~ `nconjoar~ uretra proximal~ p]n~ la canalele ejaculatorii #i
reprezint~510%dinmasaprostatic~.`nhiperplaziabenign~prostatic~dezvoltareaacestei
zonepoatefiobservat~endoscopic`nceidoilobilaterali.Dup~McNeal,aici`#iausediul
24% din cancerele prostatice. Cancerele g~site `n timpul rezec[iilor transuretrale ale pros
tatei pentru BPH sunt toate provenite din aceast~ zon~ (T1a sau T1b)(Sinescu #i colab.,
2006).
Zona glandular~ periuretral~ este reprezentat~ de un grup de glande `nconjur]nd
uretraprostatic~.Dezvoltareaacestorapoateducelaapari[iaa#azisuluilobmediancurol
`nobstruc[iacoluluivezical(Sinescu#icolab.,2006)
Zona periferic~ g~zduie#te cel mai frecvent maladiile etichetate drept prostatite
cronice.
35
TratatdeUrologie
Canalele ejaculatoare nu traverseaz~ [esutul glandular, ci apar `ntro diafragm~

fibroas~`ntrelobulmedian#icellateral.Sepotastfelenuclealobiiglandularihipertrofia[i
f~r~alezacanaleleejaculatoare(Walsh#icol,2002).
Fig.23A)Vederetridimensional~aprostatei.Prostataeste`ntoars~25%fa[~desec[iuneafrontal~.
B).Vederesagital~.C)Sec[iunecoronal~.D)sec[iunecoronal~cuprostatau#oroblic~;colulvezical
(bn)#iverummontanumpotfivizualizate.E)Hipertrofiebenign~`nzonatranzi[ional~.
F)Distribu[iaadenocarcinomuluiprostatic
Legend~:CZ=zonacentral~,bn=colulvezical,TZ=zonatranzi[ional~,PZ=zonaperiferic~,UP=uretra
proximal~,UD=uretradistal~,fm=stomafibromuscular~,S=Sfincterulpreprostatic;
E=ducteleejaculatoare,NV=bandeleteleneurovasculare,V=verummontanum
(reproduceredup~:ColourAtlasofUrologicSurgeryAbrahamT.K.Cockett,KenKoshiba;Williams&
Wilkins1996cupermisiunea).
Vasculariza[iaprostatic~
Principalele surse arteriale ale prostatei (arterele prostatice) provin din arterele
vezicale inferioare ram al arterelor iliace interne. Ramuri arteriale mai mici provin #i din
arterarectal~medie#iarteraru#inoas~intern~.
Flocksastudiatdistibu[iaarterial~intratisular~concluzion]ndc~exist~dou~ramuri
arterialeimportantealeartereiprostatice:artereleuretrale#iarterelecapsulare.
Arterele uretrale penetreaz~ jonc[iunea posterolateral~ (orele 15 #i 711) av]nd

traseuspreinteriorulglandei,perpendicularpeuretr~,vasculariz]ndcolulvezical#ipor[iu
neaperiuretral~aglandei.
36
`nhiperplaziabenign~deprostat~,grupularterialuretralsedezvolt~pentruaputea
asigura vasculariza[ia `ntregului adenom. De aceea, indiferent de tipul adenomectomiei
(transvezical~/transuretral~), principalele surse de s]ngerare vor fi din acest grup arterial
posterolateral(orele4#i8);ligaturareasaucauterizareaacestorartere`nstadiileini[ialeale
opera[ieivaminimizapierderilesangvine(Cockett#icolab.,1995).
Arterele capsulare reprezint~ al doilea grup important de ramifica[ii ale arterei

prostatice; vascularizeaz~ zonele periferice ale prostatei av]nd traseu pe fa[a postero
lateral~ a prostatei, `mpreun~ cu nervii caverno#i (bandeletele neurovasculare) #i se
termin~ la diafragma pelvin~. Aceste ramuri arteriale nu sufer~ modific~ri importante `n
hiperplaziaprostatic~(Walsh#icolab.,2002).
Fig.24.Vasculariza[iaarterial~aprostatei
Drenajulvenos
Venele formeaz~ un plex `ntins pe fa[a anterioar~ #i lateral~ a capsulei prostatice

(plexulSantorini)#i,`nmodparticular,labazaprostatei,lajonc[iuneavezicoprostatic~.
37
TratatdeUrologie
Principalulafluentalacestuiplexestevenadorsal~profund~apenisului;pel]ng~
aceast~ ven~, plexul prime#te aportul venelor retropubiene, venelor vezicale anterioare,
veneloruretreiprostatice#iperineale;acestplexdreneaz~inveneleiliaceinterne.
Exist~ numeroase variante anatomice ale venelor retropubiene: `n 60% din cazuri
exist~ o ven~ unic~, iar `n 10% din cazuri vena este absent~. Ligatura complexului venos
dorsal este recomandat~ `n prostatectomia radical~, fiind `n m~sur~ s~ reduc~ pierderile
sangvine at]t `n cazul prostatectomiei radicale, c]t #i `n cazul adenomectomiei pe cale
hipogastric~(Sinescu#icolab.,2006).
Fig.25.Vasculariza[iavenoas~aprostatei
Drenajullimfatic
Drenajullimfaticprimarsefacec~treganglioniiobturatori#iganglioniiiliaciinterni.
Uneori drenajul limfatic poate ocoli ini[ial aceste grupe ganglionare, dren]nd `n ganglionii
presacra[isau`nganglioniiiliaciexterni(Walsh#icolab.,2002).
Inerva[iaprostatei
Inerva[iasimpatic~#iparasimpatic~(S2S4)dinplexulpelvinajungelanivelulpros
tateiprinintermediulnervilorcaverno#i.Ramurilenervoaseurmeaz~ramifica[iilearterelor
capsulare. Fibrele parasimpatice se termin~ la nivelul acinilor prostatici stimul]nd secre[ia
acestora;fibrelesimpaticedetermin~contrac[iamu#chiuluinetedalcapsulei#ialstromei.
Acest fapt explic~ eficacitatea tratamentului cu alfa 1blocante care diminu~ tonusul
stromeiprostatice#ialsfincteruluipreprostatic,ceeaceconducela`mbun~t~[ireafluxului
urinarlab~rba[iicuhiperplaziebenign~deprostat~(Walsh#icolab.,2002).
38
Uretramasculin~
Este o structur~ fibroelastic~ care se `ntinde de la orificiul uretral intern al colului

vezical p]n~ la meatul uretral extern #i are menirea de a fi conductul prin care urina #i
spermaajunglaexterior.
Diafragma urogenital~ `mparte uretra `n trei p~r[i: prostatic~ (aproximativ 3 cm),

membranoas~(aproximativ1cm)#ispongioas~(aproximativ12cm).Deasemenea,`nscop
chirurgical, se descrie uretra posterioar~ fix~ (prostatic~ #i membranoas~) #i uretra
anterioar~(bulbar~#ipenian~)mobil~.
`ntraiectuls~u,uretradescriedou~curburi:
a)curburasubpubian~cuconcavitateaanterior#isuperioraflat~laaproximativ1,5
cmdemargineainferioar~asimfizeipubiene`nraportculigamentularcuat
b) curbura prepubian~ format~ de uretra spongioas~ este concav~ posterior #i
inferior;aceast~curbur~dispare`ntimpulerec[iei.
Calibruluretralesteneuniform,exist]ndpor[iuni`ngustate(orificiuluretralintern
colul vezical, uretra membranoas~, uretra spongioas~ #i meatul uretral extern) #i por[iuni
mailargi(uretraprostatic~,bulbuluretral#ifosanavicular~).
1)Uretraprostatic~esteparteaceamaidilatat~auretrei,av]ndtraseuapropiatde
fa[a anterioar~ prostatic~. `n segmentul proximal se g~se#te sfincterul intern involuntar,
format din fibre netede circulare ce continu~ musculatura p~r[ii anterioare a trigonului
vezical.
Lumenul uretral prezint~, dea lungul peretelui posterior, o plic~ longitudinal~
(creasta uretral~) ce se `ntinde de la buza posterioar~ a colului vezical (superior) p]n~ `n
regiunea uretrei membranoase (inferior). `n por[iunea mijlocie a crestei uretrale se afl~ o
proeminen[~fuziform~(colicululseminalsauverummontanum),`nv]rfulc~reiaseg~se#te
orificiul utriculului prostatic. Acesta este un canal lung de aproximativ 1 cm, terminat `n
funddesac`ninteriorulprostatei,reprezent]ndunrestembrionaralcanaluluiMller;poate
suferiproceseinflamatoriisaupoateformaundiverticulmareceprolabeaz~dinsprepartea
posterioar~aprostatei.
`ntre coliculul seminal #i pere[ii laterali ai uretrei se formeaz~ sinusurile prostatice
(#an[urilelaterale)`ncareseg~sescorificiileglandelorprostatice,orificiicesedeschid#ipe
pere[iianterior#ilateraliaiprostatei.
2) Por[iunea membranoas~ a uretrei este cea mai scurt~, av]nd `ntre 1 #i 1,5 cm;
str~batediafragmaurogenital~`ntreceledou~straturifascialealeacesteia.Aceast~por[i
une a uretrei con[ine sfincterul uretral extern format din fibre proprii, fibre circulare ale
mu#chiului transvers perineal profund #i fibre din ridic~torul anal; acesta este un mu#chi
voluntar controlat de ramura perineal~ a nervului ru#inos intern. Sfincterul uretral extern
areat]tfunc[ieurinar~,c]t#ifunc[iegenital~,contribuindlaexpulzareaspermei.
Uretra membranoas~ trece pe sub ligamentul transvers al perineului (format prin
unireaanterioar~acelordou~foi[ealediafragmeiurogenitale).Acestfaptexplic~dece,`n
cazulunorfracturicudeplasarealeoaselorpubiene,sepoateproducerupereapar[ial~sau
complet~aacesteia.Lateral,uretramembranoas~este`nraportcumu#chiulridic~toranal
carecontribuiedreptmecanismsecundarlaasigurareaconten[ieiurinare.
`n spatele uretrei membranoase, aproape de stratul inferior al diafragmei urogeni
tale,seafl~glandelebulbouretraleCowpercaresedeschid`nuretrabulbar~,deoparte#i
39
TratatdeUrologie
dealtaalinieimediane;produsuldesecre[iealacestorglandeintr~`nalc~tuirealichidului
spermatic`ntimpulexcita[ieisexualesecret]ndmucusclar`nuretrabulbar~.
3)Uretraspongioas~(penian~)estecelmailungsegmenturetralav]nd`ntre12#i
15cm;este`nconjurat~decorpulspongios#isetermin~lanivelulmeatuluiuretralextern.
Lav]rfulunghiuluisubpubian(concavanterosuperior)uretraareodilata[ienumit~
fundul de sac bulbar, la acest nivel deschiz]nduse cele dou~ glande Cowper amintite mai
sus.Petotpereteleuretreipenienesuntnumeroasemicilacune`ncaresedeschidglande
uretralesecretoaredemucus(glandeleLittr).
La nivelul glandului lumenul uretral prezint~ o dilata[ie numit~ fosa navicular~ #i
ulterior se continu~ cu meatul uretral, zona cea mai `ngust~ a acestei por[iuni uretrale,
av]ndodeschideredeaproximativ56mm.
Fig.26.Uretramasculin~sec[iunemediosagital~
Structurapereteluiuretral
`nansamblu,pereteleuretralarelainteriorotunic~mucoas~,iarlaexteriormuscu
lara(cufibremuscularelongitudinalelainterior#icircularelaexterior)`ns~fiecaresegment
ureteralarecaracteristicidiferite:
`n segmentul prostatic proximal, epiteliul mucoasei este de tip uroteliu p]n~ la
nivelulcolicululuiseminalcuimplica[iiimportante`ntratamentultumoriloruro
telialedinaceast~regiune;`nrestuluretrei, p]n~la fosa navicular~,seg~se#te
epiteliucilindricstratificat
`nsegmentulmembranosfibrelecircularenetedesunt`nlocuitecufibrelestriate
alesfincteruluiextern
40
`nfosanavicular~epiteliulestedetippavimentosnecheratinizat.
Uretra prostatic~ prime#te ramuri arteriale ale vaselor ce vascularizeaz~ prostata:

arterele uretrale, ramuri din artera vezical~ inferioar~ ce p~trund `n prostat~ `n zona
posterolateral~ a jonc[iunii prostatovezicale; ramuri arteriale mai mici provin din artera
rectal~medie#iarteraru#inoas~intern~.
Restul uretrei prime#te vasculariza[ie din ramuri ale ru#inoasei interne (arterele
bulbouretrale,artereledorsalealepenisului).
Plexulvenosdincorionulmucoaseidreneaz~`nvenadorsal~profund~apoi`npartea
anterioar~aplexuluivenosvezicoprostatic#ideaici`nveneleiliaceinterne.
Limfaticele
`nfunc[iedepor[iunileuretrei,drenajullimfaticseface`ngrupeganglionarediferite.
Uretraspongiosadreneaz~`nganglioniiiliacisuperficiali#iprofunzi,c]t#i`nceiiliaci
externi.
Uretrabulbomembranoas~#iprostatic~dreneaz~`nganglioniipelviniprintreic~ide
diseminare:
caleaparalel~cuvenadorsal~apenisuluicedreneaz~`nganglioniiiliaciexterni
calea paralel~ cu artera ru#inoas~ intern~ spre ganglionii obturatori #i iliaci
interni
caleaganglionilorpresacra[i.
Invaziaganglionar~este`ntotdeaunabilateral~,indiferentdesediultumorii,grupul
superointerninghinalfiindinteresatcupredilec[ie.
Inerva[ia
Fibreparasimpaticealeplexuluisacrat(S2S4)prinintermediulplexuluipelvinajung
`nplexulprostaticinerv]nduretraprostatic~.
Nerviiperineali#inerviidorsaliaipenisului,ramurialenervuluiru#inos,con[infibre
senzitivomotoriiceasigur~inerva[iauretreiperineale#iaceleispongioase.
Inerva[ia sfincterului striat este asigurat~ de fibre ale nervului ru#inos, `ns~ sa
constatatc~secionareafiletelornervoasealeacestuinervnuabole#teactivitateasfincte
rului#icontinen[avezical~.
Lawson (1974) #i Zavarra (1994) au identificat o ramur~ a plexului sacral aflat~ pe
fa[apelvin~amu#chiuluiridic~toranalcafiindsurs~secundar~deinerva[ieasfincterului
striat; lezarea acestei ramuri `n cursul prostatectomiei radicale poate afecta semnificativ
continen[a(Walsh#icolab.,2002).
41
TratatdeUrologie
Fig.27.Dispunereaelementelorvasculareuretrale`nstructurileperineului
GlandelebulbouretraleCowper(glandeleluiMery)
Sunt dou~ forma[iuni glandulare cu dimensiuni de aproximativ 5 mm aflate `n

grosimea aponevrozei perineale medii de o parte #i de alta a bulbului uretral, al c~ror
produsdesecre[ie,eliminat`ntimpulejacul~rii,pares~aib~rol`naglutinareaspermatozo
izilor#iaderarealordeperetelevaginal.
Raporturi
inferior cu foi[a inferioar~ a aponevrozei perineale medii ce le separ~ de bulbul

uretral
superiorcumu#chiultransversprofundcelesepar~deapexulprostatic
`n fa[~ se afl~ uretra membranoas~, comprimarea acesteia `n cadrul episoadelor
inflamatoriiglandulareput]ndexplicasimptomatologiairitativ~#iobstructiv~.
42
La nivelul acestor glande se pot dezvolta abcese de origine veneric~ sau tuber
culoas~, care pot fi confundate cu abcese urinoase, acestea din urm~ av]nd, de obicei,
dezvoltaremedian~.
Tumorilemalignelanivelulacestorglandesuntextremderare#iseextindrapidla
[esuturile`nconjur~toare(Testut#icolab.,1929).
Fiecaregland~prezint~lanivelulfe[eianterioareuncanalexcretorcesedeschidela
nivelulp~r[iianterioareabulbuluiuretral.
Canalul excretor este lung, av]nd aproximativ 3040 mm, por[iunea aflat~ `n sub
mucoasauretreiav]nd`njurde2025mm.
Structur~
Cele dou~ glande au structur~ de tip tubuloacinos. Produsul lor de secre[ie se
deschide`ntropor[iunedilatat~comun~,numit~sinusexcretor.Sinusurileseunesc#idau
na#tere canalului excretor. Produsul de secreie intr~ `n componen[a spermei #i este un
lichidtransparent#iv]scos.
Vasculariza[ie
Vasculariza[ia arterial~ este asigurat~ de arterele bulbouretrale, ramuri din ru#i
noasaintern~.Venelesevars~`nplexulSantorini#ideaici`nveneleiliaceinterne.
Inerva[iaprovinedinnervulru#inosintern,ramalplexuluisacrat.
Uretrafeminin~
Uretra feminin~ are o lungime de aproximativ 45 cm, `ncepe la colul vezical,

str~batediafragmaurogenital~av]nduntraiectoblicdesus`njos#idinspreposteriorspre
anterior#isetermin~lameatuluretralextern`nvestibululvaginal.
Structuraperetelui
Pereteleuretralesteformatdinadventicelaperiferie,tunic~muscular~(cuunstrat
longitudinalintern#iunulcircularextern)#itunic~mucoas~alc~reiepiteliudeacoperirese
modific~ treptat de la tranzi[ional `n partea superioar~ a uretrei la scuamos stratificat
necheratinizat`npor[iuneainferioar~.Submucoasacon[ineore[eavascular~bogat~.
Numeroase glande mucoase se deschid dea lungul uretrei, put]nd da na#tere
diverticuleloruretrale.`nparteadistal~acesteglandesegrupeaz~deoparte#idecealalt~
a uretreiform]nd glandeleSkene(ducteleparauretrale),alec~rororificiidedeschiderese
afl~`np~r[ilelateralealemeatuluiuretralextern.
Mucoasa#isubmucoasacompleteaz~mecanismulsfincterianalcontinen[ei;aceste
straturi sunt estrogendependente, atrofiinduse la menopauz~, fapt ce poate favoriza
apari[iaincontinen[eideefort(Walsh#icolab.,2002).
Mecanismulsfincterian
Unstratsub[iredemu#chilongitudinalse`ntindedelanivelulveziciiurinarep]n~la
nivelulmeatuluiuretralextern.Spredeosebiredeuretramasculin~,lacea feminin~nuse
constat~ prezen[a unui sfincter neted circular constituit, fibrele circulare `n strat sub[ire
`ntinz]ndusepetoat~lungimeauretreilaexteriorulcelorlongitudinale.
43
TratatdeUrologie
Fig.28.Organelegenitalefeminineexterne
Sfincterulexternstriatacoper~dou~treimidistalealeuretrei.`npor[iuneasaini[ial~
se `ntinde de jur`mprejurul uretrei(realiz]nd zona cu presiunea uretral~ de `nchidere cea
mai mare) pentru ca, mai jos, fibrele striate s~ acopere fe[ele anterioar~ #i laterale ale
uretrei, spre posterior fix]nduse de peretele vaginal anterior prin intermediul septului
uretrovaginal; contrac[ia acestor fibre comprim~ uretra, apropiindo de peretele anterior
vaginalcareestefix(Walsh#icolab.,2002).
Raporturi#imijloacedefixare
Anterior are raport cu ligamentele pubouretrale, plexul venos perivezical #i vena

dorsal~aclitorisului.
Posterior se afl~ peretele anterior vaginal de care este separat~ prin intermediul
septuluiuretrovaginalcefaciliteaz~separareachirurgical~acelordou~organe,maiales`n
por[iuneasuperioar~.
Lateralseafl~mu#chiiridic~torianali#imu#chiultransversprofund;subdiafragma
urogenital~,lateraldeuretr~,seg~sesc#iextremit~[ileanterioarealemu#chilorbulbospon
gio#i.
Ligamentelepubouretralesuntprincipalelemijloacedefixareauretrei.
Ligamentulpubouretralanteriorcontinu~ligamentulsuspensoralclitorisului,solida
riz]nd uretra la fa[a anterioar~ a simfizei. Partea posterioar~ a ligamentului pubouretral
solidarizeaz~ uretra la periostul retrosimfizar. Ligamentul pubouretral intermediar este
dispuscaopunte`ntreceledou~ligamente.
Segmentul pelvin este vascularizat de ramuri ale arterei vezicale inferioare, arterei
vaginale lungi #i ale arterei vezicale anterioare (ram din artera ru#inoas~ intern~).
Segmentulperinealprime#teramuribulbare#ibulbouretralealeartereiru#inoaseinterne.
44
Venele uretrei feminine `ncep `n plexul submucos, de aici s]ngele fiind drenat `n
plexulvezical,plexulvaginal#ivenelebulbare.
Limfaticele dreneaz~ `n ganglionii iliaci interni, ganglionii iliaci externi, dar #i `n

ganglioniiinghinali.
Inerva[iaestepredominantparasimpatic~,fibrelesimpaticefiindslabreprezentate
laacestnivel.Sfincteruluretralstriatesteinervat,ca#ilab~rba[i,pel]ng~nervulru#inos#i
defibresomaticepelvine.
Fig.29.Uretrafeminin~sec[iunemediosagital~
Penisul
Este organul masculin erectil nepereche, care ia na#tere `n partea anterioar~ a

perineului; are traiect pe sub marginea inferioar~ a simfizei pubiene #i se orienteaz~
superior#ianteriordevenindliberlanivelulpereteluiabdominal.Ceamaimareparteeste
format~din[esuterectildispussubformaatreicorpicaverno#i#iacorpuluispongios.`n
stareflasc~por[iuneapendulant~are`njurde1011cm#iocircumferin[~de89cm.
Anatomoclinic pot fi descrise trei por[iuni: baza (r~d~cina) penisului, corpul
penisului#iglandul.
1. R~d~cinapenisuluiesteformat~dinceledou~ r~d~cinialecorpilorcaverno#i#i
din r~d~cina corpului spongios; este fixat~ de peretele anterior al bazinului prin inser[ia
corpilor caverno#i pe ramurile ischiopubiene #i, pe de alt~ parte, prin dou~ ligamente:
ligamentulsuspensoralpenisului#iligamentulfundiform.
45
TratatdeUrologie
Ligamentulsuspensorse`ntindedelafa[aanterioar~asimfizeipubienep]n~lafa[a
dorsal~ a penisului. Este format din fibre elastice groase aflate `n prelungirea fasciei
superficialeabdominale#isetermin~printrefibrelealbugineei,ce`nconjoar~ceidoicorpi
caverno#i.
Ligamentul fundiform este o prelungire a liniei albe abdominale ce se extinde pe
p~r[ile laterale ale penisului, fibrele sale ajung]nd #i la nivelul scrotului printre fibrele
mu#chiuluidartos(Sinelnikov,1989).
2. Corpul penisului are forma unui cilindru u#or turtit anteroposterior #i prezint~
dou~fe[e:unasuperioar~care`nerec[ieesteorientat~dorsal#iunainferioar~cedevine
ventral~`ntimpulerec[iei.
Pefa[adorsal~seafl~ceidoicorpicaverno#isepara[iprintrunseptdiscontinuu`n
por[iuneadistal~,ceeacefacecaspa[iilelorvasculares~comuniceliber.
Corpul spongios este situat `n #an[ul ventral rezultat prin alipirea celor doi corpi
caverno#i. Posterior, la r~d~cina penisului, corpul spongios se m~re#te pentru a forma
uretrabulbar~acoperit~demu#chiulbulbocavernos.
`npor[iuneaanterioar~,corpulspongiosformeaz~glandulpenisuluicareacoper~#i
termina[iilecorpilorcaverno#i.
Corpul spongios este traversat pe toat~ lungimea de uretra anterioar~, care se
`ntindedeladiafragmaurogenital~p]n~lameatuluretralexternsituatlanivelulglandului.
3. Glandul este o proeminen[~ conic~ format~ prin dezvoltarea corpului spongios.

Diametrul glandului este superior celui al corpului penisului, la limita dintre cele dou~
exist]ndunreliefcircularnumitcoroanaglandului.
Posterior de coroana glandului se afl~ #an[ul coronal sau balanoprepu[ial; acest
#an[ este `ntrerupt pe fa[a inferioar~ de un pliu mucos fr]ul prepu[ial (frenul) ce leag~
unghiulinferioraluretreideprepu[(Kenneth#icolab.,1994).
Glandulesteacoperitdejur`mprejur,par[ialsau`ntotalitate,deunrepliucutaneo
mucos, continuare a tegumentului ce `nvele#te corpul penisului numit prepu[; la nivelul
#an[ului balanoprepu[ial mucoasa trece pe gland #i la nivelul meatului se continu~ cu
mucoasauretrei.
Glandul#ifa[aintern~aprepu[uluisuntacoperitedeomembran~semimucoas~ce
con[ine termina[ii nervoase #i glande sebacee care secret~ o substan[~ alb~ #i discret
mirositoare smegma. #an[ul balanoprepu[ial este, de asemenea, locul predilect de
apari[ieaulcera[iilorveneriene#ialCondilomaaccuminatum.
La copil, prepu[ul dep~#e#te cu mult v]rful glandului form]nd la acest nivel un
vestibul;laadultpoatepersistaacestaspect,celmaiadesea`ns~prepu[ulacoperinddou~
treimidingland.
Imposibilitateadecalot~riicompleteaglanduluidincauzaunuiorificiuprepu[ialprea
mic(uneorichiarpunctiform)senume#tefimoz~.
For[area decalot~rii poate duce la blocarea prepu[ului `n #an[ul balanoprepu[ial;
aceast~situa[ieclinic~poart~numeledeparafimoz~.
46
cavernos
Fig.30.Corpiierectili
aipenisului
(reproduceredup~:
ColourAtlasofUrologic
SurgeryAbrahamT.K.
Cockett,KenKoshiba;
Williams&Wilkins
1996cupermisiunea).
`nveli#urilepenisului
Tunicilepenisuluiaudistribu[ieconcentric~solidariz]ndusecucomponentelepeni
sului#icontinu]ndusecuplanurilesuperficialealeregiunilor`nvecinate.Lanivelulcorpului
penisuluidispunereadinspresuperficialc~treprofundesteurm~toarea:
1. tegumentul penianareostructur~special~,fiind elastic,pigmentat#icon[in]nd

rarefiredep~rsauglande,cuexcep[iacelorproduc~toaredesmegm~delabaza#an[ului
crononal.
Pefa[asainferioar~seremarc~unrafeurafelulpeniancereprezint~unvestigiu
embrionar rezultat din unirea repliurilor genitale ale f~tului, ceea ce explic~ de ce uneori
putemobservalaacestnivelprezen[aunorchisturidermoide.
2.tunicadartosesteformat~dinfibremuscularenetede`nmarealormajoritatecu
traiectlongitudinal,dar#ioblic#itransversal.
Dartosulestemobilfa[~deplanurilevecine:superficialtegumentul#i`npofunzime
fascia penian~. Dartosul penian se continu~ cu dartosul scrotului #i apoi, la nivelul peri
neului,cufasciaperineal~superficial~.
Contrac[ia acestor fibre reduce dimensiunile transversale ale penisului #i, prin
efectul de compresie asupra venelor profunde, accentueaz~ staza venoas~ men[in]nd
erec[ia.
3.[esutulceluloadiposalc~tuitdinfibreelasticeestebogat`nvasedes]nge#inervi
superficiali.
47
TratatdeUrologie
4.faciaBuck(fasciapenisului)`nconjoar~ambiicorpicaverno#i;pefa[aventral~i#i
pierde`ns~contactulintimcuace#tiapentruafixacorpulspongios.
Fibrele elastice #i colagene din teaca mu#chiului drept abdominal se amestec~
printrefibrelefascieiBuckalc~tuindligamentulfundiform.
Fig.31.Penissec[iunetransversal~
Fig.32.Fasciileaparatuluigenitalmasculinsec[iunesagital~
48
Labazapenisului,fasciaBuckp~trunde`nperineu`nvelindr~d~cinilecorpilorcaver
no#i pe care ì fixeaz~ ferm de fascia perineal~ medie (Kenneth #i colab., 1994); distal
fuzioneaz~cubazaglanduluilanivelul#an[uluicoronarceeacefacecas]nger~riledincorpii
caverno#i(rupturacorpilorcaverno#i)s~nudep~#easc~,deobicei,fasciaBuck,echimozele
fiindlimitatelacorpulpenisului.
Lanivelulprepu[ului,fasciapenisuluidispare,tunicilesuperficialereflect]ndusepe
ele `nsele, prepu[ul `n sec[iune transversal~ av]nd urm~toarele tunici: tegument, dartos,
[esutceluloadipos,dartos,tegument.
Vasculariza[iaarterial~apenisuluiesteasigurat~primardearteraru#inoas~intern~,
ramur~aartereiiliaceinterne.Artereru#inoaseaccesorii,ramurialeartereiiliaceexterne#i
artereobturatoriiaccesoriicontribuie,deasemenea,lavasculariza[iaarterial~apenisului.
Arteraru#inoas~intern~seramific~`ntreiramuriimportante:
arterabulbouretral~
arteracavernoas~
arterelepenienedorsale.
1.Arterabulbouretral~vascularizeaz~uretra#icorpulspongios.
2. Arterele dorsale ale penisului au traiect pe fa[a dorsal~ a corpului penian `ntre
tunica albuginee #i fascia Buck. Sunt situate de o parte #i de cealalt~ a venei dorsale
profunde;nerviidorsaliaipenisuluiseafl~`nacela#iplan,lateraldeartereledorsale.Aceste
arterevascularizeaz~structurilesuperficiale#iglandulpenianlaacestnivelanastomoz]ndu
securamurialeartereibulbouretrale;deasemenea,prinintermediularterelorcircumflexe
vascularizeaz~#icorpulcavernos.
3. Artera cavernoas~ str~bate central #i `n axul longitudinal fiecare corp cavernos
d]ndna#terearterelorhelicinecevascularizeaz~spa[iilesinusoide.
Arterelepenienesuntfoartevariabile`nceeaceprive#tetraseul,ramurile#ianasto
mozelecelepotdezvolta.Suntdere[inutsitua[ii`ncareosingur~arter~cavernoas~asigur~
vasculariza[ia ambilor corpi caverno#i sau chiar situa[ii `n care s~ nu existe artere
cavernoase.Deasemenea,prezen[auneiartereru#inoaseaccesorii,ramur~dinarteraobtu
ratoaresauarteravezical~inferioar~,afostidentificat~laaproximativ70%dintrecadavrele
examinate, prezervarea ei av]nd un rol important `n men[inerea poten[ei dup~ prostatec
tomiaradical~(Walsh#icolab.,2002).
Sistemulvenospeniancuprindeungrupvenossuperficial#iunulprofund.
Venelesuperficialedreneaz~tegumentul#i[esuturilededeasuprafascieiBuckfor
m]nd o re[ea ce se une#te la nivelul venei superficiale dorsale; aceast~ ven~ se divide
ulterior`ndou~ramuridrept#ist]ngcaredreneaz~`nveneleru#inoaseinterneipsilat
ral.
Sistemul venos profund porne#te de la venelesubtunicale ce dreneaz~ sinusoidele

corpilor caverno#i; aceste vene se unesc form]nd vene emisare ce vor traversa tunica
albuginee, dren]nd `n venele circumflexe. Venele circumflexe se vars~ `n vena dorsal~
profund~situat~subfasciaBuck#iprinintermediulacesteia`nplexulvenosperiprostatic.
49
TratatdeUrologie
Corpulspongiosestedrenatdevenespongioase#ibulbarecareauramuricomuni
cantecucorpiicaverno#i.
`n timpul erec[iei, venele subtunicale #i emisare sunt comprimate, drenajul venos

devenindminim,lucrunecesar`nsus[inereaerec[iei.
Fig.33.Structurilesuperficialealeperineuluimasculin
Drenajullimfatic
Limfaticelepenisuluisunt`mp~r[ite`ndou~marigrupe:superficiale#iprofunde.
Limfaticele prepu[ului formeaz~ o re[ea ce se anastomozeaz~ cu limfaticele tegu

mentare ale corpului penisului; aceast~ re[ea dreneaz~ `n ganglionii inghinali superficiali
(situa[ideasuprafascieilata).
Limfaticele glandului se unesc cu limfaticele corpilor caverno#i form]nd, `n final, o

re[ea ce dreneaz~ `n aceea#i ganglioni inghinali superficiali. Din ganglionii inghinali
superficiali limfa dreneaz~ `n ganglionii inghinali profunzi (situa[i sub fascia lata); de aici
limfaajunge`nganglioniipelvini(iliaciexterni,iliaciinterni#iobturatori)(Walsh#icolab.,
2002).
50
Exist~multipleinterconexiunilatoatenivelurile,astfel`nc]tdrenajullimfaticpenian
estebilateralc~treambeleariiinghinale.
Studiilimfoangiograficedemonstreaz~unpatternconstantaldrenajuluicecuprinde,
ca prim~ sta[ie, ganglionii inghinali superficiali #i ulterior inghinali profunzi #i pelvini
neconstat]nduseevitareaganglionilorsuperficiali(Walsh#icolab.,2002).
Acesteteoriiauunrolesen[ial`nstabilireaatitudiniichirurgicalefa[~demetastazele
ganglionare`ncancerulpenian#isuntdiscutatedetaliat`ncapitolulrespectiv.
Fig.34.Drenajullimfaticpenotesticular
51
TratatdeUrologie
Inerva[iapenisului
a) Inerva[ia autonom~. Fibrele parasimpatice iau na#tere din centrul sacrat al

erec[ieiS2S4.Fibrelesimpaticeprovindinzonatoracolombar~T12L2#iajungprinplexul
preaortic`nplexulhipogastric.Fibrelesimpatice#iparasimpaticeconverg`nplexulpelvin#i
de aici, pe calea nervilor caverno#i, ajung la nivelul penisului; la nivelul trabeculelor iner
veaz~at]tmusculaturaneted~c]t#iendoteliul.Nerviicaverno#iausemnifica[iechirurgical~
important~ put]nd fi leza[i `n cursul prostatectomiei radicale sau rezec[iei transuretrale a
prostatei. Stimularea fibrelor parasimpatice elibereaz~ acetilcolin~, oxid nitric #i VIP (poli
peptid intestinal vasoactiv), ceea ce duce la relaxarea mu#chilor caverno#i #i relaxarea
musculaturiiarterialenecesareerec[iei;stimulareasimpatic~inhib~erec[ia.
b) Inerva[ia somatosenzitiv~. Este asigurat~ de nervul dorsal al penisului, ram

terminalalnervuluiru#inos.Nervulru#inoscon[ine,deasemenea,#ifibreeferentemotorii
care inerveaz~ muschii bulbocavernos #i ischiocavernos; `n timpul fazei rigide a erec[iei
ace#timu#chicomprim~corpiicaverno#icresc]ndpresiuneaintracavernoas~.
Scrotul#iconinutulscrotal
Scrotul este o proeminen[~ voluminoas~, impar~ #i median~, ce apare `n spa[iul

angular dintre cele dou~ coapse, format~ `n cursul procesului de descensus testis, c]nd
testiculele sunt `nvelitede o serie destraturi ale pereteluiabdominal, d]nd astfelna#tere
canaluluiinghinal#iscrotului.
Areoriginebilateral~,celedou~hemiscroturifuz]ndlanivelulrafeuluimedian(linia
de fuziune a tuberculilor genitali), fiind `ns~ complet separate la interior; scrotul con[ine
testiculele,epididimele#ipor[iuneaterminal~afunicululuispermatic.
Peretele scrotal este format din #ase tunici suprapuse: tegumentul, tunica dartos,
fasciaspermatic~extern~,fasciacremasteric~,fasciaspermatic~intern~#ivaginala.
1)Tegumentulscrotalestesub[ire,elastic,a#ezat`npliuri#icon[ineglandesebacee,
sudoripare#ifoliculipilo#i.
2)Tunicadartosesteunstratsub[iredefibremuscularenetede#i[esutconjunctiv,
bogat`nfibrenervoasesimpatice,cesecontract~lafrig#iserelaxeaz~lacald,tonicitatea
diminu]ndcuv]rsta.Contrac[iadartosuluiestelent~#idifer~decontrac[iacremasterului`n
urmadeclan#~riireflexuluicremasterianprinstimulareap~r[iiinterneacoapseisauapielii
abdomenului.Anterior,tunicadartossecontinu~cudartosulpenian#icufasciasuperficial~
a peretelui abdominal; lateral este ata#at~ ramurilor ischiopubiene; posterior se prelun
ge#tecufasciaperineal~superficial~Colles.
Subtunicadartosseafl~unstratformatdin[esutconjunctivlaxcare`lsepar~de
tunicile subiacente. Acest strat reprezint~ un bun plan de clivaj `n abordul chirurgical al
scrotului;reprezint~,deasemenea,loculdeacumularealcolec[iilorpatologicedelanivelul
pereteluiscrotal.Datorit~separ~riinetede[esutulsubcutanatalcoapsei(inser[iadartosului
peramurileischiorectale),hematoamele#ialteacumul~riscrotalesepotpropagalanivelul
[esutului subcutanat al perineului, penisului #i peretelui abdominal inferior, f~r~ `ns~ a
migralanivelulr~d~ciniimembrelor.
3) Fascia spermatic~ extern~ (fascia lui Cowper) deriv~ din aponevroza mu#chiului
oblicexternalabdomenului.
52
4)Stratulmu#chiului#ialfascieicremasterieneestecontinuareamu#chiuluioblic
intern.Princontrac[iaacestuimu#chi`nurmareflexuluicremasterian(prinstimulareascro
tuluisauacoapseiinterne),testicululesteaduslaorificiulinghinalsuperficial.Acestreflex
sufer~modific~ri`ndiverseafec[iunineurologice.
5) Fascia spermatic~ intern~ (tunica fibroas~ a scrotului) este o extensie a fasciei

transversalis; are form~ de sac, `nvelind at]t testiculul, c]t #i elementele funiculului
spermatic.Inferior,tunicafibroas~ader~intimpedeoparteladartos#ipiele#ipedealt~
parte de por[iunea posterioar~ a testiculului #iepididimului. Formeaz~ o lam~ fibroas~ce
con[ine fibre conjunctive, elastice, fibre musculare netede, `mpreun~ cu vase sangvine ce
leag~circula[iaprofund~#isuperficial~atesticulului;esteconsiderat~unrudimentembrio
naralgubernacululuitestis#ipoart~numeledeligamentscrotalaltesticulului.
6) Tunica vaginal~ este o membran~ seroas~ care acoper~ testiculul #i par[ial

epididimul.Esteformat~dindou~lame:olam~visceral~#iunaparietal~,delimit]nd`ntre
eleocavitatevirtual~.
Lamaparietal~estestr]nsaderent~lafasciaspermatic~intern~;lanivelulperetelui
scrotalposteriorsereflect~,continu]nduseculamavisceral~ceader~str]nsdealbugineea
testicular~. `n condi[ii obi#nuite, cavitatea virtual~ dintre cele dou~ lame con[ine o lam~
fin~delichidclar.
Vaginala reprezint~ o prelungire peritoneal~ antrenat~ `n timpul procesului de

descensus testis. Ea comunic~ cu cavitatea peritoneal~ p]n~ `n luna a noua de dezvoltare
intrauterin~ printrun canal numit canal peritoneovaginal. Odat~ `ncheiat procesul de
descensus testis, acest duct `ncepe s~ se `nchid~, d]nd na#tere ligamentului peritoneo
vaginal ce se va a#eza printre elementele funiculului spermatic (Testut #i colab., 1929).
Persisten[acanaluluiperitoneovaginalduce`ntimplaapari[iahidroceluluicomunicant.
Fig.35.Scrotul#iregiuneainghinal~
(ReproduceredupaColourAtlasofUrologicSurgeryAbrahamT.K.Cockett,KenKoshiba;
Williams&Wilkins1996cupermisiunea)
53
TratatdeUrologie
Vasculariza[iaarterial~superficialascrotuluiesteasigurat~deramurialearterelor
ru#inoaseexterne(ramuridinarterafemural~)#iartereleperinealesuperficiale.
Ramuri ale arterei cremasterice (ramur~ din artera epigastric~ inferioar~) se
distribuiefascieicremasterice,fascieispermaticeinterne#ivaginalei.
Vasculariza[ia venoas~ dreneaz~ pe traiectul venelor ru#inoase externe `n vena

safen~maresaufemural~#ipetraiectulvenelorperinealesuperficiale`nvenaru#inoas~
intern~.
Drenajul limfatic se face `n grupul superomedial #i cel inferior al ganglionilor

inghinalisuperficiali(Testut#icolab.,1929).Limfaticelescrotalenudep~#escrafeulmedian,
drenajulf~c]nduseipsilateral.
Inerva[iascrotului
Pereteleanteriorscrotalesteinervatdenerviiilioinghinal#igenitofemural.
Inerva[ia fe[ei posterioare este asigurat~ de ramura perineal~ inferioar~ a nervului

ru#inosintern(plexsacrat).
Ace#tinerviasigur~at]tinerva[iasenzitiv~,c]t#iceamotoriesomatic~#ivegetativ~.
Fig.36.Con[inutulscrotal
54
Testiculele,epididimul#icordonulspermatic
Testiculelesuntorganeovalare,pereche,ad~postitelanivelulburselorscrotalebila
teral.`nmodnormaltesticululst]ngestemaijossituatdec]tceldrept.
Dimensiunile medii la v]rsta pubert~[ii sunt 45 cm lungime, 3 cm l~[ime #i aproxi

mativ 2,5 cm grosime. La exterior, colora[ia normal~ este albalb~struie, pe sec[iune
aspectul[esutuluitesticularnormalfiindbrung~lbui.Lav]rste`naintate,celedou~testicule
`ncepsseatrofieze,pierz]ndu#itreptatfunc[iile.
Configura[ieextern~
Testiculul are form~ oval~, axul s~u longitudinal fiind oblic de sus `n jos #i dinspre
anteriorspreposterior,cuo`nclina[iedeaproximativ450fa[~deorizontal~;aredou~fe[e
laterale(exterioar~convex~#imedialplan~),dou~margini(anteroinferioar~#iposterosu
perioar~)#idou~extremit~[i.
Margineaanteroinferioar~esteconvex~#iacoperit~`ntotalitatedevaginal~.
Lanivelulmarginiiposterosuperioareseg~se#teepididimulcareader~intimlacele
dou~ extremit~[i (cap #i coad~), corpul fiind separat de ovoidul testicular; `n aceast~
por[iuneseg~se#teunfunddesacalseroaseivaginalefunddesacepididimar.
Vasele testiculare sunt situate posterior de capul epididimului, p~trunz]nd prin

parteamijlocieamarginiiposterioaretesticulare`nhilultesticular.Pachetulvenoscep~r~
se#tetesticululsesitueaz~medialfa[~deepididim.
Potexistamaimulteforma[iuniembrionareata#atetesticulului:
Apendicele testicular #i epididimar (hidatidele lui Morgagni) reprezint~ dou~

forma[iuniveziculare,unapediculat~,cealalt~sesil~,cesedezvolt~`nparteaanterioar~a
testiculului#iepididimului,torsiuneaacestoraput]ndmimaclinicotorsiunetesticular~.
1.Appendixtestis(hidatidapediculat~)esteunicsaumultiplu#ireprezint~vestigii
alerinichiului embrionarsau alecanaluluiWolf.Esteovezicul~lichidian~ata#at~lacapul
epididimului;nueste`nrela[iecucanaleleseminifere.
2.Appendixepididimis(hidatidasesil~)esteostructur~tubular~cuuncanalcentral
ce se inser~ pe capul epididimului sau extremitatea superioar~ a testiculului; deriv~ din
extremitateasuperioar~,peritoneal~aductuluiMller.
3. Paradidimul (organul lui Giraldes) reprezint~ un mic organ albg~lbui situat `n

partea anterioar~ a funiculului spermatic; provine din partea inferioar~ a ductului Wolf,
omologlafemeiefiindorganulluiRossenmller.
4.Vaseleaberantealeepididimuluiapardealungultraiectuluicanaluluiependimar
#iemergdinelpentruasetermina`nfunddesac.
Configura[iaintern~
Albugineeatesticular~`nconjoar~testicululpe`ntreagasasuprafa[~,fiindcontinu~
#iuniform~;laexterioresteacoperitdevaginalavisceral~,iarlainteriorvine`ncontactcu
[esutulpropriutesticular.
La nivelul marginii posterioare a testiculului, `n partea sa mijlocie, albugineea

prezint~ o `ngro#are numit~ mediastinul testicular sau corpul lui Highmore; aceasta are
form~ de trunchi de piramid~ cu baza mare spre periferie, fiind locul pe unde vasele #i
55
TratatdeUrologie
ducteletraverseaz~capsulatesticular~.Dinmediastinpornescradiarsepturiceseata#eaz~
suprafe[eiinterneaalbugineei,form]nd200300delobuliconici,fiecaredintreace#tilobuli
con[in]ndunulsaumaimul[itubuliseminiferi(Walsh#icolab.,2002);`nmedie,diametrul
unuitubseminiferestede150200microni,iarlungimea(de#irat~)variaz~dela30cmla
1,5m.
Celuleleintersti[ialeLeydigseg~sesc`n[esutulce`nconjoar~tubulii#isuntr~spun
z~toaredefunc[iaendocrin~atesticululuiproducereadetestosteron.
Tubii seminiferi drep[i se formeaz~ prin unirea a 23 tubuli seminiferi #i reprezint~

primulsegmentalc~ilorexcretoarealespermei;ace#tiap~trund`nmediastinultesticular#i
prinanastomozarecual[itubidrep[idauna#tereretetestis(re[eaualuiHaller).Retetestis
sesitueaz~`nparteainferioar~acorpuluiluiHighmore,parteasuperioar~fiind`n`ntregime
ocupat~devasedes]nge#inervi.
Din rete testis se formeaz~ `ntre 12 #i 20 de ducte eferente care trec `n por[iunea
ceamaidezvoltat~aepididimuluicapul(Walsh#icolab.,2002).
Ductulepedidimariana#teredincanaleleeferenteav]ndoriginealanivelulcapului
epididimului#i`ntinz]ndusep]n~lanivelulcoziiundesecontinu~,f~r~olimit~precis~,cu
ductuldeferent;areolungimedeaproximativ67cm,darocup~doaropor[iunede5cm,
traiectuls~uprezent]ndnumeroasesinuozit~[i.
`n cele mai multe cazuri, epididimul este situat pe fa[a posterosuperioar~ a testi
culului,av]ndtraseudescendentsprelateral.Exist~`ns~#ivarianteanatomice,dintrecare
cea mai comun~ (810%) este inversiunea anterioar~ `n care epididimul #i testiculul
realizeaz~omi#carederota[iecu180`njurulaxuluivertical,epididimulfiindsituatantero
superior.
Vasculariza[iatesticuloepididimar~
Trei surse arteriale asigur~ vasculariza[ia testiculoepididimar~: artera testicular~,

arteradeferen[ial~siarteracremasteric~.
1)Artereletesticulare
Au originea pe fa[a anterioar~ a aortei, `n dreptul L2L3, `ntre originea arterelor

renale(superior)#iceaaartereimezentericeinferioare(inferior).
Arteratesticular~dreapt~are,`ntraseuls~udescendent,urm~toareleraporturi:
laoriginecuduodenulD3anterior#iaortacuganglioniilomboaorticiposterior
venacavainferioar~posterior
anteriorcur~d~cinamezenterului#iaileonuluiterminal
posteriorureteruldrept(`ndreptulL4)
apoiajunge`ncomponen[afunicululuispermatic.
Arteratesticular~st]ng~are,`ntraseuls~udescendent,urm~toareleraporturi:
anterior ramuri colice ale arterei mezenterice inferioare #i fascia Told II, r~d~cina
secundar~amezocolonuluisigmoid
posteriorureterulst]ng(`ndreptulL4)
intr~`ncomponen[afunicululuispermatic.
Laie#ireadinfunicululspermatic,arteratesticular~sesitueaz~pemargineamedial~
a epididimului, d]nd o serie de ramuri colaterale dintre care cele mai importante sunt
56
ramurile epididimare anterioare #i posterioare; `n continuare are traiect descendent #i

ajungelanivelulmediastinuluitesticularundesedistribuie`nprincipalpor[iuniianterioare,
mediale#ilateralealepoluluiinferior#ipor[iuniianterioareapoluluisuperiortesticular.De
aceeabiopsiatesticular~trebuieefectuat~`np~r[ilelateral~saumedial~alepoluluisupe
rior,risculinjurieivascularefiindminim(Walsh#icolab.,2002).
2)Artereledeferen[iale
Sunt ramuri ale arterelor vezicale inferioare #i `nso[esc ductul deferent p]n~ la
origineasa,aicianastomoz]ndusecuramulposterioralartereitesticulare.
3)Arteracremasteric~
Esteramalartereiepigastriceinferioare.Coboar~lanivelulfascieicremastericeprin
canalulinghinalp]n~lanivelulcoziiepididimuluianastomoz]nduse,`naceast~regiune,cu
artera testicular~ #i artera deferen[ial~, ceea ce poate explica restabilirea vasculariza[iei
testicularedup~ligaturafuniculului`ncazul`ncarearteracremasteric~nuafostprins~`n
ligatur~.
Venele testiculare sunt organizate `n c]teva plexuri anastomotice grupate `n jurul

arterei testiculare sub numele de plexul pampiniform. Aceast~ dispunere permite r~cirea
s]ngelui din artera testicular~ cu rol important `n spermatogenez~. `n varicocel dilatarea
plexului pampiniform cu stagnarea s]ngelui la acest nivel nu numai c~ `ncetine#te fluxul
sangvin, dar cre#te #i temperatura local~ testicular~, put]nd duce la afectarea spermato
genezei.
Lanivelulcanaluluiinghinal,veneleseanastomozeaz~form]nd2grupurivenoase:
ungrupanterior(predeferen[ial),cesereduce progresivcanum~r de vene,dar cu
cre#tereaconsecutiv~acalibrului,ceeacevaconducelaapari[ia`nretroperitoneua
uneisingurevenespermaticecesevars~`nunghiascu[it`nvenacav~pedreapta#i
subunghidrept`nvenarenal~st]ng~
un grup situat posterior (postdeferen[ial) care se termin~ frecvent `n vena
epigastric~inferioar~.
Veneletesticularesepotanastomozacuveneleru#inoaseexterne#ivenelecrema
sterice,ceeacepoateexplicarecidivavaricocelului.
Limfaticeletesticulului
Limfaticele urmeaz~ vasele spermatice dren]nd direct `n ganglionii retroperitoneali

periaortici#ipericavi(aiciafl]nduseprimasta[ieganglionar~)apoi,prindrenajretrograd,`n
ganglioniiiliaciprimitivi#iiliaciexterni.
Nu exist~ conexiuni directe cu ganglionii inghinali, aceasta fiind o caracteristic~

important~, necesar a fi cunoscut~, `n tratamentul tumorilor testiculare. Invazia peretelui
scrotal sau abordul tumorilor testiculare prin incizii scrotale poate modifica aceste c~i de
drenaj.
Inerva[iatesticulului
Fibrelesimpaticealetesticulului#iepididimuluiprovindinplexulrenal#iaortic#iau
acela#i traseu ca #i artera spermatic~ #i canalul deferent. De asemenea, fibre din plexul
57
TratatdeUrologie
pelvindauramuriaferente#ieferente,acestefibreput]ndusedistribuitesticululuicontra
lateral, ceea ce explic~ de ce procesele patologice localizate la un testicul pot afecta
func[ionalitateaceluilalt(Walsh#icolab.,2002).
Ramurigenitalealenervuluigenitofemuralasigur~inerva[iasenzitiv~atuniciivagi
nale#iapereteluiscrotal.
Fig.37.Sistemulreproduc~tormasculin
Funicululspermatic
Funiculul spermatic reprezint~ un pedicul la cap~tul c~ruia se g~sesc suspendate

testiculul#iepididimul.
Elementeleconstitutivealefunicululuispermaticsunt:
1.
2.
3.
4.
canaluldeferent`nso[itdearteradeferen[ial~,ramur~aartereivezicaleinferioare
arteratesticular~ramalaorteiabdominale
arteracremasteric~,ramalepigastriceiinferioare,cecoboar~`nfasciacremasteric~
pachetulvenosanterior,continuareaplexuluipampiniform,#ipachetulvenosposte
rior
58
5. vaselelimfaticealetesticulului#iepididimului
6. filetenervoasesimpatice.
`ntreelementelefuniculareseg~se#te[esutconjunctivlax#i[esutadipos,toatefiind
`nvelitedemaimultefascii;delainteriorspreexterioracesteasunt:
fasciaspermatic~intern~
fasciaspermatic~extern~
tunicadartos.
Toatesuntprelungirialeelementelormusculofascialeabdominale#isecontinu~la
nivelulscrotului(veziperetelescrotal).
Ductuldeferent#iveziculeleseminale
Traiectulductuluideferent`ncepedelacoadaepididimului,av]ndtraseuascendent
lanivelulcanaluluiinghinal,posteriordevaselecordonuluispermatic.Laie#ireadincanalul
inghinal,lanivelulorificiuluiinghinalprofund,sesitueaz~lateraldevaseleepigastriceinfe
rioare;aicisedespartedevaseletesticulareav]ndtraiectdescendentanterior#iapoimedial
devaseleiliacep]n~`nregiuneaposterioar~abazeiprostatei.
Por[iuneaterminal~aductuluideferentestedilatat~#itortuoas~(ampuladeferen
[ial~)#iestecapabil~s~`nmagazinezespermatozoizi.Pereteleductuluideferentcon[ineun
strat muscular neted sub[ire cu fibre longitudinale la exterior #i circulare la interior;
mucoasaesteformat~dinepiteliusecretorcolumnarpseudostratificat.
Veziculeleseminalesuntstructuritubularelungideaproximativ5cmsituatelabaza
vezicii urinare lateral de ductele deferente, superior de prostat~ #i anterior de peretele
rectal; locul de p~trundere al ureterelor `n vezica urinar~ se afl~ imediat medial de v]rful
veziculei seminale. Fiecare vezicul~ seminal~ este o structur~ tubular~ unic~, tapetat~ de
epiteliusecretor,ceare,atuncic]ndestedesf~cut~,olungimecuprins~`ntre10#i15cm.In
vivoeaareuntraiecttortuosfiindmen[inut~subaceast~form~deoadventiceformat~din
[esutconjunctiv#ifibremuscularenetede.
Veziculeleseminaleauocapacitatedeaproximativ34mlfiecare,av]ndcontribu[ia
principal~laalc~tuirealichiduluispermatic,ne`nmagazin]nd`ns~sperma.Cap~tuldeschisal
veziculei seminale se une#te la baza prostatei cu ductul deferent ipsilateral, d]nd na#tere
ductului ejaculator al c~rui orificiu de deschidere `n uretr~ se afl~ lateral de verum
montanum.
`n absen[a proceselor patologice, veziculele seminale #i ductele deferente nu sunt
palpabilelatu#eulrectal.
Vasculariza[ia arterial~ a celor dou~ structuri provine, `n principal, din artera

veziculodeferen[ial~,ramalartereivezicaleinferioare;deasemenea,arterarectal~medie
d~ colaterale pentru peretele posterior al veziculei seminale (Testut, 1929; Soderberg,
1995).
Drenajulvenosseface`nplexulvenosperiprostatic.
Drenajullimfaticseproducec~treganglioniiiliaciinterni#iexterni.
Inerva[iaesteasigurat~deramuridinplexulhipogastric.Fibrelesimpaticeprovinde
la nivelul segmentelor L2L3, stimularea lor produc]nd contrac[ia veziculelor seminale.
59
TratatdeUrologie
Fibrele parasimpatice provin din parasimpaticul sacrat (S2S4) stimularea lor determin]nd
erec[ia,av]nd`ns~#iocomponent~`ncoordonareaejacul~rii.
Fig.38.Ductuldeferent#iveziculeleseminale(aspectposterior)
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
AllenKS,KresselHY,ArgerPH,etal.Agerelatedchangesoftheprostate:evaluationbyMRimaging.
AJRAmJRoentgenol1989;152:77.
CiomuN.Ureterul,Vezicaurinar~,Uretra.Bucure#ti.EdituraCermaprint2005;5272,8297.
CockettA,KoshibaKSurgicalAnatomyinColorAtlasofUrologicSurgery.Firstedition.Williamsand
Wilkins1996:110,7578,107111,200204,243245,283289,306312.
IagnovZ,RepciucE,RussuGViscere;Anatomiaomului.Edituradidactic~#ipedagogic~1958;334354
IonescuMihaiDic[ionardeanatomi#ti,Ed.Litera,Bucure#ti,1991.
KennethW,DevineCAnatomyofthePenisandMalePerineuminAUAUpdateSeries.VolumeXIII.
W.B.SaundersCompany1994;p.1021.
PapilianVSplahnologia.AnatomiaOmului.VolumulII.Edituradidactic~#ipedagocic~1974;p.198
258.
PaturetGAppareilcirculatoire.Traitedanatomiehumainetopographique.TomeIII.Masson&Cie
Editeurs1958;p.596632.
SinelnikovRDTheExternalMaleGenitalOrgansinAtlasofHumanAnatomy.MirPublisher1989.p.
189194.
SinescuI,GlckG,H]rzaMTumorileprostatice.Urologieoncologic~.Bucure#ti.EdituraUniversitar~
CarolDavila2006;p.306310.
SoderbergSAnatomyoftheLowerUrinaryTractandMaleGenitaliainGraysAnatomy.Thirtyeight
edition.ChurchillLivingstone1995;p18481861.
Testut L, Jacob O Abdomenbasin; Traite danatomie topographique avec aplications medico
chirurgicales.Tomesecond.Paris:GastonDoinEditeurs;1929;p291550.
VersiE,CardozoLD,StuddJWW,etal.Internalurinarysfincterinmaintenanceoffemalecontinence.
BMJ.1986;292;166173.
WalshP,RetikA,VaughanDAnatomyinCampbellsUrology.Eighthedition.WBSaundersCompany
2002;170,2952.
60
Capitolul2.Fiziologiaaparatuluiurogenital
Capitolul
FIZIOLOGIA
Prof.Dr.PETRI#ORGEAVLETE
Prof.Dr.MARIAGRAMA,
Dr.ANDREIHA#EGAN,Conf.Dr.VIORELJINGA
61
TratatdeUrologie
Cuprins:
Fiziologiarinichiului63
Prof.Dr.P.Geavlete,Prof.Dr.MariaGrama,Dr.A.Ha#egan
Rolulfunc[ionalalrinichilor63
Formareaurinei64
Func[iatubular~:reabsorb[ia#isecre[ia68
Reabsorb[iaapeimecanismuldeconcentrare#idiluareaurinei74
Echilibrulacidobazic80
Participarearinichiuluilahomeostaziaacidobazic~81
Fiziologiabazinetuluirenal#iaureterului89
Prof.Dr.P.Geavlete
Rolulsistemuluinervos`ndinamicaureteral~89
Transportulurinei91
Fiziologiajonc[iuniiureterovezicale92
Fiziologiaveziciiurinare#iauretrei93
Prof.Dr.P.Geavlete
Func[iileveziciiurinare93
Biomecanicaveziciiurinare93
Neuroanatomiefunc[ional~(dev~zutcapitolulVezicaneurologic~)
Fiziologiaglandeloranexealeaparatuluigenitalmasculin96
Prof.Dr.P.Geavlete
Secre[iileglandelorsexualaccesorii96
Fiziologiareproduceriimasculine(dev~zutcapitolulInfertilitatea)
Fiziologiapenisului(dev~zutcapitolulDisfunc[iaerectil~)
Fiziologiaglandelorsuprarenale101
Prof.Dr.P.Geavlete,Conf.Dr.V.Jinga
Corticosuprarenala101
Medulosuprarenala105
Bibliografie106
62
Fiziologiarinichiului
Prof.Dr.P.Geavlete,Prof.Dr.M.Grama,Dr.A.Ha#egan
Rolulfunc[ionalalrinichilor
Principalafunc[ieaaparatuluiurinaresteaceeadeexcre[ie,deformareaurinei#ide
eliminareaeilaexterior.Cuajutorulrinichilorseelimin~dinorganismoseriedesubstan[e
nevolatileindezirabilepentrumediulintern:
produ#ifinaliaicatabolismuluicelular(uree,creatinin~,aciduric,ura[ietc.)
cantit~[ileexcesivedeap~#isolvi[idinmediulintern(Na+,Cl,K+,Ca2+,ioniisulfa[i,
fosfa[i)
substan[ele str~ine ajunse accidental sau incidental `n organism (Pb, Hg, medica
mente, substan[e de contrast injectate `n scop diagnostic radiologic, substan[e
utilizatepentrudiversetestefunc[ionaleetc.).
Prinexcre[iaselectiv~atuturoracestorsubstan[e,rinichiiauocontribu[ieesen[ial~
lamen[inereacompozi[ieiconstanteamediuluiintern,lamen[inereaechilibruluiacidobazic
al acestuia, la men[inerea constant~ a volumului lichidului extracelular, deci o parte
`nsemnat~ din mecanismele homeostazice revine aparatului urinar. De aceea rinichii sunt
organedeimportan[~vital~,extirparealorfiindincompatibil~cuvia[a.
`naldoilear]nd,rinichii`ndeplinesc#ifunc[iiendocrine.Eisecret~:
eritropoietin~: `n condi[ii de hipoxie renal~, celulele epiteliale ale tubilor contor[i
proximalisecret~acesthormon,carearecaefectbiologicstimulareaeritropoiezei`n
m~duvahematogen~
renin~: `n condi[ii de ischemie renal~, hipotensiune, sc~derea concentra[iei Cl `n
urinaaproapefinal~,stimularesimpatic~(prinreceptori1),celuleleaparatuluijuxta
glomerular secret~ renina, o enzim~ care catalizeaz~ formarea angiotensinei I, ce
este convertit~ enzimatic `n angiotensin~ II. Aceasta din urm~ este o substan[~ cu
puternicefectvasoconstrictorasupraarterioleieferente,dar#iasupraaltorteritorii
vasculare(cacelcutanat,splanhnic);totodat~,angiotensinaIIstimuleaz~eliberarea
de aldosteron. Prin aceste efecte se redreseaz~ presiunea efectiv~ de filtrare #i
presiuneaarterial~.
Conversia angiotensinei I `n angiotensin~ II se face sub ac[iunea ECA (enzima de
conversieaangiotensinei),careseg~se#tepesuprafa[aluminal~acelulelorendotelialedin
circula[ia pulmonar~, dar #i din arteriolele aferente, eferente #i capilarele glomerulare. La
nivel renal se converte#te 20% din angiotensina I `n angiotensin~ II. Nivelurile renale ale
angiotensineiIIsuntmultmaimaridec]tceleplasmatice.
alte substan[e presoare (`ntre care #i endotelina), ce par a fi responsabile de
hipertensiunearenal~cunivelplasmaticnormalderenin~
kininecuintens~ac[iunevasodilatatoare
1,25dihidroxicolecalciferol,formabiologicactiv~avitamineiD,curol`nmetabolis
mulcalciului
prostaglandinele PGE2, PGF2 #i PGI2, substan[e vasoactive, care moduleaz~ debitul
sangvinrenal#iconsecutivdiureza#inatriureza.
`naltreilear]nd,rinichii`ndeplinesc#ifunc[iimetabolice:
gluconeogenez~, `n completarea activit~[ii hepatice de sus[inere a glicemiei, atunci
c]ndrezerveledeglicogensuntepuizate
63
TratatdeUrologie
catabolizareaunorhormonipolipeptidici(insulin~,glucagon,PTH,gastrin~,vasopre
sin~ etc.); prin aceast~ activitate, rinichii contribuie la men[inerea unei concentra[ii
adecvateaacestorhormoni`ncircula[ie.
Formareaurinei
Formareaurineiserealizeaz~`ndou~etape.`nprimaetap~,prinprocesuldefiltrare
glomerular~seproduceurinaprimar~.`nadouaetap~seproducemodificareaimportant~a
volumului #i compozi[iei urinei primare pe m~sur~ ce aceasta parcurge tubul urinifer, prin
func[iiletubularedereabsorb[ie#isecre[ie,ceduclaproducereaurineifinale.
Seformeaz~astfellacap~tuldistalaltubilorurinafinal~,cuundebitzilnicde11,5
litri (rezulta[i din cei 180 litri de urin~ primar~). Din rinichi, urina estepropulsat~activ, pe
m~sur~ceseformeaz~,princ~ileurinare(calice,bazinet,uretere)#idepozitat~temporar`n
vezic~,deundeesteevacuat~intermitentprinuretr~laexterior,prinactulmic[iunii.
Filtrareaglomerular~
Reprezint~ o prim~ parte a func[iei renale, de selectare a solvi[ilor plasmatici care

trebuieconserva[i`norganism,dintotalulsolvi[ilorplasmatici.Lafiecaretrecereas]ngelui
pringlomerulsefiltreaz~20%dinplasm~prinmembranafiltrant~glomerular~,ultrafiltratul
(urina primar~) trec]nd `n spa[iul Bowman, `n timp ce macromoleculele proteice r~m]n `n
s]ngelecarep~r~se#teglomerululprinarteriolaeferent~.
Fenomenul de filtrare are o amploare deosebit~. Debitul sangvin renal este de 1,2
1,3 litri/min. (deci 2025% din debitul cardiac), valoare cu mult superioar~ necesit~[ilor
metabolicealerinichilor,care,`mpreun~,aumasadoarde300g. Consumuldeoxigendin
s]ngele circulant prin rinichi este redus, astfel, s]ngele din venele renale con[ine mai mult
oxigen dec]t s]ngele venos provenit de la alte organe (diferen[a arteriovenoas~ renal~ a
oxigenuluiestede1,4ml/100mls]nge,fa[~dediferen[aarteriovenoas~medie`norganism
de5ml/100mls]nge).
Dincei1,21,3litrides]ngecaretraverseaz~rinichii`ntrunminut,plasmareprezint~
700ml/min.=debitulplasmaticrenal.Dinaceasta,traverseaz~membranafiltrant~glome
rular~125ml/min.=debitulultrafiltratuluiglomerular.
Ultrafiltratul glomerular are o compozi[ie diferit~ de a plasmei doar prin absen[a
particulelorcoloidale(proteine#ilipoproteine),apa#isolvi[iimicromoleculari(ioni,glucoz~,
aminoacizi, uree etc.) av]nd concentra[ii sensibil egale. Se deduce c~ membrana filtrant~
glomerular~re[inedoarproteinele#isubstan[elecarecircul~`nplasm~legatedeproteine
transportoare,permi[]ndtrecerealiber~acelorlaltemolecule,fenomenexplicatdestructu
ramembraneifiltranteglomerulare.
Evident,nusefiltreaz~elementelefigurateales]ngelui,careaudimensiunimultmai
mari dec]t diametrul fenestrelor. Totu#i, prin existen[a unor mici leziuni inerente la nivel
glomerular,unnum~rredusdehematii#ileucocitescap~prinfiltrulrenal,reg~sinduse`n
urina final~. Normal, se admite o pierdere de maximum 2.000 hematii/ml x min. #i 4.000
leucocite/mlxmin.
Membrana filtrant~ glomerular~ este alc~tuit~ din endoteliul capilar, membrana

bazal~#iepiteliulfoi[eiinterneacapsuleiBowman.
Endoteliulcapilarestedetipfenestrat,prezent]ndnumeroaseorificiitranscelulare
fenestre.`nmicrostructuracelulelorendotelialeseg~sescfilamentedeactin~cuactivitate
contractil~,carepotmodificadiametrulfenestrelor.
64
[esutulmezangialglomerular,`njurulc~ruiase`nf~#oar~capilarele,are`nstructura
sacelulemuscularenetedemodificate,carecon[inbenzideactomiozin~,cesecontract~sub
influen[a agen[ilor vasoconstrictori, produc]nd #untarea unor anse capilare #i reducerea
suprafe[eidefiltrare.
Factoriidecaredepindefiltrareaglomerular~sunt:
permeabilitateacapilarelorglomerulare
suprafa[adefiltrare
presiuneanet~defiltrareglomerular~.
Valoareaceamaijoas~araportului,de0,01,oaualbumineleplasmatice,cugreutate
molecular~de69.000daltoni#idiametrulde71.
Rezult~c~greutateamolecular~limit~amacromoleculelorcarear`nc~peaprinporii
membranei filtrante glomerulare este de cca 70.000 daltoni, iar diametrul de aprox. 70 .
Darporicuunasemeneadiametru,dep]n~la70,nuaufost`nc~identifica[i.
Fenestreleendoteliuluiglomerularaudiametrulde5001.000,decisuntmultprea
largicas~poat~faceselec[iasolvi[ilordup~greutateamolecular~/diametru.Fanteleepite
lialedintrepediculiipodocitelorepiteliuluicapsularsunt#ieleprealargi(diametru250).
Explica[iaacceptat~`nprezentesteaceeaaexisten[eiunorpori`nmembranabazal~,cares~
reprezinte de fapt ni#te canale hidratate `ntre lan[urile de colagen #i de proteoglicani
(Kanwar, 1984). Se asum~ c~ aceste canale au un traiect serpentinos #i nu sunt stabile
structural,ceeacearexplicadecenuaupututfieviden[iateprinmicroscopieelectronic~.
Proteinele plasmatice nonalbumine, cu greutate molecular~ mai mare de 70.000
daltoni,nusefiltreaz~.
Albuminele, cele mai mici proteine plasmatice, prin interven[ia respingerii electro
statice exercitat~ de glicocalix #i a formei lor, se filtreaz~ `n foarte mic~ m~sur~ (practic,
doar1% dinalbumineleplasmaticescap~prinfiltrulglomerular).Albuminuriapatologic~
poate fi cauzat~ #i numai de o reducere a sarcinilor electrice negative ale glicocalixului
(lezarefunc[ional~).
Hemoglobina este filtrabil~ `n propor[ie de 3%. Hemoliza excesiv~ elibereaz~ `n
plasm~ cantit~[i mari de hemoglobin~, care dep~#esc capacitatea de transport a hapto
globinei,sefiltreaz~#isereg~sesc`ntubiiuriniferi.`nmediulacid,cumesteadeseoriurina,
hemoglobinaprecipit~,bloc]ndcurgerea,#idetermin~insuficien[~renal~acut~.Prinalcali
nizareaurinei,acestprecipitatpoatefieventualredizolvat.
Mioglobina,cugreutatemolecular~de17.000daltoni,estedejamultmaifiltrabil~.
Dar aceast~ protein~ nu este circulant~ `n plasm~ `n mod normal. `ns~, `n situa[ia unei
rabdomiolizeextinse(zdrobireamusculaturiischeleticeprintraumatisme),sepotelibera`n
plasm~ cantit~[i `nsemnate ale acestei proteine, care se filtreaz~ #i se poate ajunge la
insuficien[~renal~acut~#imoarte.
Probleme de `nc~rcare electric~ sepun #i pentru microsolvi[i. Ionii `nc~rca[i pozitiv
+
+
(Na ,K etc.)suntatra#idec~treproteineleplasmatice`nc~rcatenegativ,pec]nd`nultra
filtratseg~sescmultmaipu[ineproteine.Sestabile#teastfelunefectGibbsDonnan,care
explic~ concentra[ia u#or mai mare a ionilor pozitivi `n plasm~ fa[~ de ultrafiltrat, #i con
centra[ia u#or mai ridicat~ a ionilor negativi (Cl, HCO3) `n ultrafiltrat fa[~ de plasm~. `ns~
acestediferen[eprivindioniisuntfoartemici#i,deobicei,suntneglijate`nfiziologiarenal~.
Suprafa[a de filtrare total~ este de 1,21,5 m2, la om to[i nefronii fiind `n activitate
permanent~. Reducerea suprafe[ei de filtrare poate fi determinat~ reversibil de contrac[ia
65
TratatdeUrologie
celulelormezangialesubac[iuneaangiotensineiIIsauatromboxanuluiA2,sauireversibilde
leziunianatomice:sclerozarenal~,tumori,chisturi,leziunispecificetuberculoase,nefrecto
miilepar[iale,rinichiuniccongenitalsauchirurgical.
Presiunea net~ de filtrare rezult~ din `nsumarea algebric~ a for[elor care `mping
lichiduldincapilar`nspa[iulBowman#iafor[elorcareac[ioneaz~`nsenscontrar.
Mi#carea lichidului prin peretele capilar, `ntre plasm~ #i intersti[iu, a fost elucidat~
de E.H. Starling (Blantz #i Pelayo, 1986). Acesta a descris echilibrul dinamic dintre for[ele
care`mpinglichiduldincapilar`nintersti[iu#ifor[elecarereabsorblichiduldinintersti[iu`n
capilar.
Pentru a estima presiunea net~ de filtrare `n capilarele renale glomerulare, pornim

dela`nsumareaacestorfor[e,particularizatelacazulcorpuscululuirenalMalpighi.Astfel:
Presiunea hidrostatic~ capilar~ glomerular~ (PhG) are o valoare mai mare dec]t `n
capilarele sistemice extrarenale (Blantz #i Pelayo, 1986). A fost m~surat~ direct la
diverseanimaledeexperien[~,ob[in]ndusevaloridestuldediferitedelaospeciela
alta.Laomnusauob[inutdatefoartecerte,seconsider~maiveridic~valoareade
45mmHg.Aceast~valoare,superioar~presiuniihidrostaticedelacap~tularterialal
capilarelor sistemice extrarenale, poate g~si unele explica[ii: arterele renale sunt
ramuridirectedinaort~,cucalibrumare#itraiectscurt,arterioleleaferentesunt#i
eleramuridirecte,scurtedinartereleinterlobulare
`nc~odeosebirefa[~decapilarelesistemiceextrarenaleconst~`nfaptulc~valoarea
einuscadesprecap~tulterminalalcapilarelorglomerulare.Explica[iaestedat~de
existen[alaacestcap~tterminalaarterioleieferente,vascareofer~rezisten[~prin
musculaturasa,#inuavenulelor,curezistent~multmairedus~,cumestecazul`n
microcircula[iasistemic~extrarenal~
Presiunea hidrostatic~ din spa[iul Bowman (PhB) se asimileaz~ presiunii hidrostatice
intersti[iale (Phi). Are o valoare pozitiv~ de 10 mmHg (necesar~ pentru a asigura
propulsiaultrafiltratuluiprintubiiuriniferip]n~`ncalicelemici,undepresiuneaeste
0mmHg)
Presiunea oncotic~ a proteinelor plasmatice (PoG) are valoarea de 25 mmHg la
`nceputul capilarului glomerular, dar cre#te spre sf]r#itul lui la 35 mmHg, datorit~
concentr~riiproteinelorplasmaticeprinplecareaunuidebitmaredelichid`nspa[iul
Bowman
Presiunea oncotic~ a proteinelor din spa[iul Bowman (PoB) se asimileaz~ presiunii
oncotice din intersti[iu, dar, pentru c~ nu se filtreaz~ dec]t foarte pu[ine proteine,
valoareaeiseconsider~practic0mmHg.
Se observ~ c~ filtrarea se produce `ncep]nd de la cap~tul ini[ial (dinspre arteriola

aferent~)alcapilarului,#i`nceteaz~sprecap~tulfinal(dinsprearteriolaeferent~)alcapila
rului.Spre deosebiredecapilarelesistemiceextrarenale,nu seproducereabsorb[ia, deoa
recelacap~tuleferentpresiuneanet~arevaloarea0mmHg.
Maitrebuieobservatc~valoareapresiuniinetedefiltrarenuestepreamare,de10
mmHg.#itotu#i,sefiltreaz~,printrosuprafa[~total~deperetecapilarnetmaimic~dec]ta
tuturor capilarelor sistemice extrarenale, un debit imens de lichid, de 125 ml/min., prin
compara[iecu2ml/min.delanivelulcapilarelorsistemiceextrarenale.Explica[iaconst~`n
existen[a milioanelor de fenestre din endoteliul capilarelor glomerulare, care cresc mult
coeficientuldefiltrare.Aceast~presiunenet~defiltrarepoatesuferivaria[ii`nplussau`n
minus,`nfunc[iedeparametriicareocompun.
66
`n primul r]nd, presiunea hidrostatic~ intracapilar~ cre#te c]nd cre#te presiunea `n

amonte (presiunea arterial~ sistemic~), resim[it~ #i `n arteriolele aferente, #i scade c]nd
scadepresiuneaarterial~sistemic~.
Dar presiunea hidrostatic~ intracapilar~ mai depinde #i de intensitatea vasocons
tric[iei`narterioleleaferent~#ieferent~:
dac~ vasoconstric[ia `n arteriola aferent~ este mai puternic~ dec]t `n cea
eferent~, debitul de s]nge `n capilarele glomerulare scade, duc]nd la sc~derea
debituluideultrafiltrat
dac~ vasoconstric[ia `n arteriola eferent~ este mai puternic~ dec]t `n cea afe
rent~, presiunea hidrostatic~ `n capilarele glomerulare cre#te, duc]nd la
cre#tereadebituluideultrafiltrat
dac~vasoconstric[iaseintensific~`nmodegal`narterioleleaferent~#ieferent~,
presiuneahidrostatic~intracapilar~r~m]neaceea#i,darscadedebituldes]nge`n
capilare,deciscadedebituldeultrafiltrat.
Dependen[apresiuniinetedefiltraredetensiuneaarterial~sistemic~nuestea#ade
important~cumindic~formulademaisus.Strictmatematic,sc~dereadoarcu10mmHga
presiuniiarterialearanulafiltrarea.Totu#i,studiilef~cutepec]ine(ShipleyandStudy,1951)
au ar~tat c~, `n ciuda unor varia[ii ale TA sistolice `ntre 80 #i 180 mmHg, filtrarea
glomerular~ se men[ine aproape constant~ (variaz~ doar cu 10%), #i numai dincolo de
acestelimiteesteinfluen[at~.Laom,seconsider~c~limiteledevaria[ieaTAsistolice,fa[~
decarefiltrareaesteaproapeconstant~,suntde60130mmHg.Fenomenulseexplic~prin
existen[aunuisistemdeautoreglareacircula[ieirenale,caremen[inepresiuneaconstant~
`nglomeruli,chiaratuncic]ndTAvariaz~`ntrelimitelemen[ionate.Autoreglareanuseface
prin mecanisme nervoase, at]t timp c]t se men[ine la rinichiul denervat. Explica[iile larg
acceptateast~zisunt:
mecanismul miogen cre#terea TA `n arteriola aferent~ `ntinde musculatura
neted~dintunicasamedie,caresecontract~reactivprintrunmecanismintrin
sec,reduc]ndastfelfluxulsangvinlavaloareanormal~
interven[ia sistemului renin~ angiotensin~: sc~derea TA `n arteriola aferent~
estesesizat~debaroreceptoriicelulelorjuxtaglomerulare,ceeaceinducesecre[ia
de renin~ #i deci formarea de angiotensin~ II; aceasta are un efect
vasoconstrictorpredominantasupraarterioleieferente,cucre#tereaconsecutiv~
apresiuniihidrostatice`ncapilareleglomerulare#imen[inereafiltr~rii.
Cre#tereaimportant~aTAsistemice,peste130mmHg,ridic~presiuneahidrostatic~
glomerular~#idecidebitulfiltratuluicre#te.
`nschimb,pr~bu#ireaTAsistemicesub60mmHgreducep]n~lazerofiltrareaglome
rular~.
Oseriedefactorinervo#i#iumoralimodific~debituldeultrafiltrat:
stimularea nervoas~ simpatic~ (`n condi[ii de efort fizic, hipotensiune arterial~,
durere, traumatisme, stres neuropsihic etc.), prin ac[iunepe 1receptori adre
nergici,intensific~vasoconstric[ia`narterioleleaferent~#ieferent~`nmodegal,
cureducereadebituluides]nge`nglomeruli#isc~dereadebituluideultrafiltrat;
stimuleaz~ secre[ia de renin~ prin ac[iune direct~ asupra celulelor juxtaglome
rulare,pereceptori1adrenergici
angiotensinaII intensific~vasoconstric[iamaimult`narteriolaeferent~dec]t`n
arteriolaaferent~,cresc]ndpresiuneaefectiv~defiltrare#idebituldeultrafiltrat;
67
TratatdeUrologie
asupra[esutuluimezangialdetermin~contrac[ie,cusc~dereasuprafe[eidefiltra
re#iadebituluideultrafiltrat
vasopresinaareacela#iefectca#istimulareanervoas~simpatic~
histamina produce vasodilata[ie egal~ pe teritoriul arteriolar, f~r~ modificarea
presiuniiefectivedefiltrare,darcucre#tereadebituluides]nge#iadebituluide
ultrafiltrat
prostaglandinele E1, E2, I2 produc vasodilata[ie egal~ pe teritoriul arteriolar, cu
men[inereapresiuniiefectivedefiltrare,darcucre#tereadebituluides]nge#ia
debituluideultrafiltrat;auefectprotectorcar~spunslastimuliivasoconstrictori
renali(hiperreactivitatesimpatic~,catecolamine,angiotensin~II)
factorulnatriureticatrial(ANF)producevasodilata[iepreglomerular~,cucre#te
readebituluideultrafiltrat
glucocorticoizii`nadministrarecronic~crescdebituldes]nge#idebituldeultra
filtratprinvasodilata[ie`narterioleleaferent~#ieferent~
NOinhib~eliberareareninei#iinducevasodilata[ierenal~,cucre#tereadebitului
deultrafiltrat.
Presiunea coloidosmotic~ plasmatic~ scade `n hipoproteinemii de diverse cauze

(lips~ de aport, de sintez~sau pierderi proteice) determin]nd cre#terea filtr~rii, `n timp ce
cre#tereapresiuniicoloidosmotice(hiperproteinemiidedeshidratare)reducefiltrarea.
Presiuneahidrostatic~capsular~poatecre#te`nobstruc[iiureteralesauedemrenal,
reduc]ndsausuprim]ndfiltrarea.
Func[iatubular~:reabsorb[ia#isecre[ia
Se adreseaz~ `n general substan[elor utile economiei generale a organismului, dar

par[ial#iunorcataboli[i(uree,aciduricetc.),dincauzaapari[ieiunorgradien[ideconcentra
[ie;ultimiivorsuferi`ns~#iprocesuldesecre[ie,careaccelereaz~eliminarealor.
Glucoza se reabsoarbe cvasitotal din ultrafiltrat, `n urina final~ de 24 de ore r~m]

n]ndnumaic]tevamiligrame.Sediulreabsorb[ieia98%dinglucozafiltrat~esteprimajum~
tateatubuluicontortproximal(Grama,2004).
Mecanismul de reabsorb[ie este acela de cotransport cu Na+ la polul apical al
epiteliului tubular #i de difuziune facilitat~ lapolul bazal; este deci un mecanism secundar
activ,princonsumulenergeticalpompeideNa+K+,careexpulzeaz~dincelul~ioniideNa+.
Reabsorb[ia tubular~ a glucozei nu depinde de insulin~, cum este cazul difuziunii facilitate
careintroduceglucoza`nceluleleconsumatoaredeglucoz~.
Caoricetransportmediatdeunc~r~u#,#itransportulglucozeiareunnivelmaximce
nupoatefidep~#it(Reubi,1954).Pentruglucoz~,nivelulmaximdereabsorb[ieestede375
mg/min. la b~rbat #i de 300 mg/min. la femeie, cu mici diferen[e de la un nefron la altul
(debitulnormalalglucozei`nultrafiltratestede100125mg/min.,decisubnivelulmaximde
transport).Dac~debitulglucozei`nurinaprimar~dep~#e#teacestevalori,apareglicozuria.
Acest nivel maxim corespunde unei concentra[ii plasmatice a glucozei `n s]ngele venos de
180mg%,concentra[iecaresenume#tepragulrenalpentruglucoz~.
Labolnaviicudiabetzaharatglicozuriaseexplic~prindep~#ireapraguluirenal,#inu
prinsecre[iainsuficient~deinsulin~.
`ndiabetul renalexist~undefectgeneticaltransportorului#i,laglicemienormal~,
apareglicozurie.
68
Exist~competi[iepentruacela#itransportor`ntreglucoz~#ialtehexoze(galactoz~,
xiloz~)saufluorizin~(glicozidvegetaldinscoar[a#ifrunzadecire#,cais,m~r)careproduce
glicozuriediabetulfluorizinic).Astfelseexplic~glicozuria#ipoliuriaceapardup~ingestia
deceaidecozidecire#e.
Aminoaciziisereabsorb#ieiaproape`ntotalitate,`nurinafinal~ajung]ndcantit~[i
infime.Sediulreabsorb[ieiestetubulcontortproximal,iarmecanismulestetotdecotrans
portcuNa+(Oken,1977).
Exist~treitipuridecotransportoripentrudiver#iiaminoacizi:unulpentruaminoacizii
neutri,unulpentruaminoacizi#iunulpentruprolin~#ihidroxiprolin~.
Exist~ persoane cu defecte ereditare ale transportorului pentru cistin~, cu apari[ia
cistinuriei#iacristalelordecistin~`nceluleletubulare,cristalin(cistinoza).
Proteinelescap~prinfiltruglomerular`ntrundebitde30g/24ore(dincirca400g,
c]t reprezint~ zestrea total~ plasmatic~). Din acestea, doar 0,0250,15 g/24 ore apar `n
urinafinal~,decireabsorb[iaesteaproapetotal~.
Mecanismul de transport const~ `n endocitoz~ la polul apical, urmat de descom
punerea `n aminoacizi `n citoplasma celulelor epiteliale #i de difuziune facilitat~ la polul
bazal.
Defecteledestructur~alemembraneifiltranteglomerularecrescdebitulproteinelor
`nultrafiltrat,cudep~#ireaposibilit~[ilordeendocitoz~#iapari[iaproteinurieipatologice.
Sodiul(Na+)esteprincipalulcationextracelular.Cantitateadesodiudinlichidulextra
celularestedeterminat~deechilibruldintreingestiadesodiu#ieliminareasarenal~,`nmod
normal,unominger~zilnic150mEqNa+,cantitatecareesteeliminat~urinar,men[in]nduse
astfelnatremia(Berliner,1961).
Na+esteprezent`nultrafiltratulglomerular`naceea#iconcentra[ieca`nplasm~(140
mEq/lsau320mg/100ml),zilnicfiltr]ndaproximativ25.000mEqNa+(136142mEq/Lx180
L/24ore)sau500600g,cantitatede6orisuperioar~`ntreguluicapitalsodatalorganismului
(Gottschalck#iLassiter,1974),`ncondi[iifiziologicedinaceast~cantitate99%sereabsoarbe
(aproximativ1mol/or~),`nurin~elimin]ndusezilnicdoar100200mEq(58g),`ncondi[iile
uneidietececon[inezilnic14gNaCl.
Excre[ia renal~ a Na+ este rezultatul unui mecanism complex care are la baz~
corela[ia `ntre filtrarea glomerular~ #i reabsor[ia tubular~, astfel `nc]t reglarea final~ a
excre[ieidesodiusedesf~#oar~`nnefronuldistal.
Astfel,lanivelultubuluicontortproximal(TCP)seproducereabsorb[iaa6070%din
filtratul glomerular. Acest proces are loc izoosmotic, cu consum energetic. ATPaza ofer~
energia necesar~, men[in]nd `n acela#i timp o concentra[ie redus~ a Na+ `n celulele
proximale renale. Prin acest mecanism se men[ine un gradient `ntre spa[iul intratubular #i
celintracelular,determin]ndtrecereapasiv~aionilordeNadinlumen`ncelule.
La nivelul ansei Henle se produce reabsorb[ia a circa 15% din Na+ filtrat. Datorit~
impermeabilit~[iirelativepentruH2Oasegmenteloranseiseproduceoreabsorb[ie`nexces
aNaCl,pebazaunuigradientdeconcentra[iemen[inutdeNa+/K+ATPaz~.
Deoareceresorb[iaNa+serealizeaz~printrunmecanismdecotransportcuK+Cl,iar
+
K estereciclat`nlumenultubular,apareodiferen[~depoten[ialcaredetermin~difuziunea
pasiv~aNa+`nspa[iulintercelular.
Se creaz~ astfel o cre#tere a osmolarit~[ii din intersti[iul medular care permite
69
TratatdeUrologie
cre#tereaconcentra[ieiurinii`nprezen[ahormonuluiantidiuretic.
La nivelul tubului contort distal se produce resorb[ia pasiv~ a circa 15% din NaCl
filtrat.
La nivelul tubilor colectori corticali, sub ac[iunea argininvasopresinei se produce
cre#terea permeabilit~[ii celulelor tubulare pentru H2O, fapt care determin~ o cre#tere a
resorb[ieideNa.Aceastaserealizeaz~datorit~uneiATPazeNa+K+,curol`nsecre[iaK.
Tubii colectori medulari contribuie la concentrarea maximal~ a urinii datorit~
permeabilit~[iipentruH20dependent~exclusivdeprezen[aADH.
Reglarearenal~aexcre[ieideNa
1.Filtrareaglomerular~(FG).Masafiltrat~deNa+depindedefiltrareaglomerular~
#i natremie. Varia[iile FG modific~ excre[ia urinar~ de Na+. Astfel, vasoconstric[ia arterial~
renal~esteurmat~desc~dereadispropor[ionat~anatriurezei`nraportcusc~dereaFG.
2. Interven[ia mineralocorticoizilor. Aldosteronul (ADS) scade eliminarea Na+ prin
stimulareareabsorb[ieilanivelulnefronuluidistal.`ncondi[iidehiperaldosteronismcronic,
mai`nt]iseinstaleaz~reten[iasodat~#iexpansiuneavolemic~,ulteriorserevinelanivelul
ini[ialalexcre[ieiurinaredeNa+.
3.Graduldeexpansiuneavolumuluidelichidextracelular.Expansiuneavolumului
extracelularmodific~reabsorb[iatubular~deNa+. Cre#tereapresiuniioncotice`ncapilarele
peritubulare prin microperfuzii cu dextran hiperton antreneaz~ o cre#tere propor[ional~ a
reabsorb[ieideNa+#iap~`nTCP.
4. Al[i factori modulatori ai elimin~rii sodiului. Prostaglandinele (PG) produse de
celulele intersti[iale din medular~ din apropierea tubului colector joac~ un rol `n reglarea
transportuluiNa+laacestnivel.
EfectulnatriureticalPGsarexplicaprinvasodilata[iarenal~,cucre#tereapresiunii
hidrostatice `n capilarele peritubulare #i reducerea consecutiv~ a reabsorb[iei de Na+.
Prostaglandinelenumodific~reabsorb[iaproximal~aNa+,cidoarpeceadistal~.
Parathormonulstimuleaz~adenilatciclaza,cuformareaAMPc,produc]ndhiperpola
rizareau#oar~amembraneicelulare.PTHscadereabsorb[iaNa+prininhibareacanalelorde
sodiudinmembranaluminal~(Bomsztzk,1986;Levy#icolab.,2005).
Hormoniitiroiodienistimuleaz~reabsorb[iaNa+#iaapeidinTCPprincre#tereaper
meabilit~[iipentrupotasiuamembraneibazolaterale.
Potasiul(K+)estecelmaifrecventcationalcorpuluiumancuundepozittotaldecirca
3.0004.000mEq.
Aproximativ98%dinK+totalseafl~intracelular,laacestnivelconcentra[iasafiindde
circa140mEq/l,fa[~deconcentra[iaextracelular~careestede4mEq/l.Acestecaracteristici
difer~ fa[~ de reparti[ia sodiului, care este distribuit `n principal `n spa[iul extracelular
(Gottschalck#iLassiter,1974).
`ncazulunuiindividnormalseexcret~aproximativ90%dinK+deaportcareajungela
rinichi. Procesele renale care guverneaz~ excre[ia de K+ includ: filtrare glomerular~,
reabsorb[ietubular~#isecre[ie.
Lanivelglomerularseproducefiltrarealiber~apotasiului(circa700mEqdeK+pezi).
Ca urmare a proceselor de resorb[ie tubular~ doar 1015% din K+ filtrat se excret~ urinar.
Astfel,lanivelultubuluicontortproximalseabsoarbecircaaproximativ70%dincantitatea
70
de K+ filtrat~ prin c~ile paracelulare datorit~ unui gradient osmotic determinat de ATPaza
Na+K+bazocelular~.
La nivelul ramului descendent al ansei Henle se continu~ reabsorb[ia pasiv~ a K, `n
timp ce, `n segmentul ascendent aceasta se face activ, printrun sistem de cotransport
Na+/K+/2Cl(Leaf#iCotran,1976).
Tubulcolectorcorticalestesediulsecre[ieideK,reglareaacesteiafiindefectuat~prin
ac[iuneaasupraasupracanalelordinmembranaluminal~saubazolateral~.
Lanivelulmembraneiapicaleexist~#iunmecanismdecotransportK+Clcecontri
buielasecre[iadeK+`ntubuldistal,atuncic]ndconcentra[iaCllaacestnivelestesc~zut~.
Celulele intercalate secret~ H+ #i particip~ la resorb[ia K+ prin schimb activ H+K+ (Guyton,
1976).
Reglarearenal~aexcre[ieideKserealizeaz~prinmaimultemecanisme:
aldosteronul stimuleaz~ secre[ia de K+ de c~tre celulele principale ale tubului
colectorcortical#imedular
concentra[iadeNa+intraluminalreducereaacesteiasub15mEq/lreducer~spunsul
kaliureticlamineralocorticoizi,sc]z]ndsemnificativexcre[iadeK+sepr~bu#e#te
diureticeledeans~,celedetiptiazidic,inhibitoriideanhidraz~carbonic~#idiureti
celeosmoticeauefectkaliuretic,`ntimpcespironolactonaamiloridul#itriamterenul
determin~oeliminareredus~aionului.
aportuldeK+cre#tereaacestuiadetermin~stimulareasecre[ieiK+laniveltubular
echilibrulacidobazicsecre[iadeK+estestimulat~dealcaloz~#iredus~`nacidoz~
balan[adeMg+deple[iaacestuiion(diuretice,alcoolism,cetoacidoz~diabetic~)se
`nso[e#tededeple[iedeK+.
Calciul(Ca+)estecelmaifrecventcationbivalentalcorpului,reprezent]ndcirca2%
dingreutateacorporal~,fiindprezent`nlichideleextracelularecuoconcentra[iede10mg%
(5mEq/l).
Maipu[inde2%dinCa+filtratzilnicesteexcretatprinurin~.
Aproximativ 65% din Ca+ filtrat este reabsorbit la nivelul tubului contort proximal.
Aceasta se realizeaz~ pe baza unor gradiente elctrice #i chimice `n paralel cu Na+ #i ap~
(Hebert,1999).
`n ramul gros ascendent al ansei Henle se produce resorb[ia a circa 25% din
cantitateadeCa+filtrat~secundargradientuluielectric,dar#iaunormecanismeactivede
transport.
Lanivelulsegmentelortubularedistaleseproducereabsorb[iaactiv~acirca10%din
Cafiltrat.
Membranacelulelortubulareestepermeabil~laCa+,iarcompartimentulintracelular
este negativ electric (70 mV) fa[~ de spa[iul extracelular. Aceste mecanisme particip~ la
transportul ionilor de Ca+. La nivelul membranei bazolaterale exist~ #i Ca+ATPaza, care
contribuielatransportulactivalCa+,prinschimbcuNa+(Pitts,1974).
TransportuldeCa+estedependentdemaimul[ifactori:
Hormonulparatiroidian(PTH)esteprincipalulreglatoralexcre[ieideCa+.Elreduce
rata filtr~rii glomerulare #i cre#te reabsorb[ia acestuia `n special la nivelul ansei
Henle
VitaminaDlanivelrenalarelocactivareaacesteivitamineprintransformareaei`n
1,25 dihidroxiD3 care determin~ cre#terea reabsorb[iei de Ca `n segmentele
tubularedistale(Ganong,1977)
71
TratatdeUrologie
Volumullichidianextracelulardeoarecereabsorb[iadeCa+serealizeaz~`nparalel
cu cea a Na+, expansiunea volumului lichidian extracelular determin~ cre#terea
excre[ieiacestorioni
Diureticediureticeleosmoticedetermin~cre#eterea`nparalelaexcre[ieidedeNa+
#i Ca+ prin sc~derea reabsorbi[iei tubulare a acestora. Cele tiazidice determin~ o
cre#tere a Ca+ plasmatic ac[ion]nd asupra concentra[iei de Ca+ doar prin cuplarea
transportului acestuia cu Na+. Inhibitori de anhidraz~ carbonic~ inhib~ reabsorb[ia
tubular~f~r~acre#teexcre[iaurinar~deCa+.
Magneziulesteuncationbivalentpredominentintracelularcudistribu[ieprincipal~
la nivel osos #i `n [esuturile moi. El joac~ un rol metabolic important, activ]nd numeroase
enzime, inclusiv cele implicate `n metabolismul intermediar #i fosforilare. Concentra[ia
normal~plasmatic~deMgeste`ntre1,7#i2,3mg%.
Lanivelrenalseproduceultrafiltrareaa7080%dinMgplasmatic,restulfiindlegat
de albumin~ sau de alte proteine (Hebert, 1999). La nivel tubular se produce resorb[ia
acestuiaastfel:25%`nTCP,15%`npor[iuneadreapt~proximal~,65%`npor[iuneadreapt~
ascendent~ a ansei Henle #i 25% `n tubul distal. Similar calciului, reabsorb[ia de Mg se
realizeaz~`nparalelcuNa+#iCl,`nspecialdatorit~poten[ialelortransmembranare(Whang,
1985).
Fosfatul
Nivelulplasmatictotaldefosfatestede14mg%,dincarecelanorganicreprezint~3
4,5 mg% restul fiind reprezentat de complexe cu lipide sau alte substan[e. Circa 90% din
fosfatul anorganic plasmatic este ultrafiltrat la nivel glomerular, jum~tate din acesta fiind
subform~ionic~.80%dinfosfatulultrafiltratsereabsoarbelaniveltubular.
Reabsorb[ia se face p]n~ la o capacitate maxim~ de transport, excesul ajung]nd `n
urina final~. Circa 75% din resorb[ie are loc la nivelul TCP #i restul `n por[iunea dreapt~ a
acestuia.
Factoricareinfluen[eaz~excre[iadefosfatsunt:
PTHcre#tereaniveluriloracestuiascadereabsorb[iadefosfa[i`ntimpceparatiroi
dectomiaareroldestimulareaacestuia(Bushinsky#iLechleider,1987)
aportul de fosfat prin diet~ dup~ dep~#irea capacit~[ii maxime de transport,
excre[iaurinar~aacestuiacre#te
administrareadediureticecre#teeliminareafosfa[ilor.
Ureea rezultat~ din catabolismul proteic se filtreaz~ liber prin glomeruli #i se reab
soarbepasiv`ntrunprocentvariabillanivelultubuluicontortproximal(Grama,2004).
`nacestsegmentdetubsaureabsorbitactivomul[imedesolvi[i,careauatrasprin
osmoz~ #i apa corespunz~toare (la izotonicitate). Apare astfel o concentra[ie relativ mai
mare a ureei din tub fa[~ de cea din intersti[iu, cu difuziunea sa `n sensul gradientului de
concentra[iefenomenuldesolventdrug.
Procentuldeureereabsorbit~este foartevariabil(3090%)cudebitul#idensitatea
ultrafiltratului: la un debit mai mare #i densitate mai redus~ reabsorb[ia este mai mic~, #i
invers.`nmodnormalapare`nurinafinal~aprox.47%dinureeafiltrat~,cantitate aproxi
mativ egal~ cu cea care se produce `n organism, a#a `nc]t concentra[ia ei plasmatic~ se
men[ine laun nivel rezonabil. Por[iuneagroas~ a ansei Henle, tubulcontort distal #i tubul
colector `n zona sa cortical~ #i medular~ extern~ sunt impermeabile la uree. Dar `n
72
por[iuneamedular~intern~,tubulcolectordevinepermeabillauree`nprezen[aADH.Fuga
apei din tub `n intersti[iul hiperosmolar este urmat~ de ie#irea ureei, care a ajuns prea
concentrat~ `n urin~. Ureea se acumuleaz~ `n intersti[iul medular intern datorit~ unui
mecanismdecontracurent`n vasarecta,carenu prea`ndep~rteaz~solvi[iidinintersti[iul
acestei zone. Ureea contribuie astfel la mecanismul de concentrare a urinei. O parte din
ureea din medulara profund~ intr~ `n por[iunea sub[ire a ansei Henle, fiind vehiculat~ din
noucuurina,pentruareie#ilanivelultubuluicolector(deciexist~orecirculareintrarenal~a
ureei,important~pentrumecanismuldeconcentrareaurinei).
Aciduluricesteunprodusdedegradarealpurinei.
Omul normal, supus unui regim alimentar lipsit de purine, elimin~ zilnic prin urin~
sub 590 mg acid uric, `n timp ce la un regim normal excre[ia zilnic~ este de 9001.000 mg
(Steele#iRieselbach,1975).
Studiilecuaciduricmarcatauprecizatc~2/33/4dintotalulaciduluiuricseelimin~
prinrinichi#irestulprinintestin,undeestedegradatsubac[iuneafloreibacteriene.
Concentra[iaplasmatic~aaciduluiuricestedeaproximativ4mg/100mllafemeie#i
5 mg/100 ml la b~rbat #i, deoarece pK acidului uric este de 5,75 la pH plasmatic de 7,40,
aproximativ 98% se afl~ sub form~ de urat. Este un acid slab, 98% fiind prezent ca urat
monosodic.Saturareaplasmeiaparelaoconcentra[iedeuratdeaproximativ6,57mg%.`n
modnormal,doar5%dinuratulplasmaticestelegatdeproteine.
Uratulestefiltratlanivelulglomerulului,reabsorbinduselanivelultubuluiproximal.
Prinmicropunc[iila#obolansaar~tatc~reabsorb[iaaciduluiuricpoateavealocpetoat~
lungimeanefronuluiproximal,dup~unelestudiirecenteexist]nddou~zonedereabsorb[ie
separatedeozon~desecre[ie,dup~al[iiav]ndlocoreabsorb[ie#isecre[ieconcomitentde
aciduric,f~r~separareafizic~aanumitorprocesedealungul`ntreguluinefron.Procesulde
transporttubularalaciduluiuric#i/sauura[ilornueste`nc~precizat,defaptnuse#tienici
m~cardac~sereabsoarbeaciduric,ura[isauambeleforme,darseadmitec~intervineun
mecanismactivmediatdeunc~r~u##iaraveaanumitecaracteristicicomunecureabsorb[ia
Na+. Secre[ia de urat poate ap~rea, de asemenea, la nivelul tubului proximal cu o rat~
propor[ional~cuconcentra[iaacestuia.Excre[iaurinar~deuratestemultsc~zut~dec~tre
inhibitoriaisecre[ieideurat(pirazinamid~).
Secre[iadeuratesteinfluen[at~de:
volumullichidelorextracelulareexcre[iadeuratestecrescut~`ncazulexpansiunii
lichidelorextracelularecaurmareafaptuluic~reabsorb[iacre#teodat~cucontrac[ia
volemic~#iscadeodat~cucre#tereavolumuluiacestora
pHulurinarsc~dereapHuluicre#tepropor[iadeaciduricneionozat,slabsolubil
(Emmett#icol.,1992)
altesubstan[epotinfluen[aexcre[iadeuratlanivelrenal:
Substan[e hiperuricemice se pot cita substan[e care inhib~ secre[ia: salicila[i
(dozesc~zute,510mg/dlser),pirazinamida,etambutolul,etanolul,furosemidul
etc.Deasemenea,sedescriu#isubstan[ecarestimuleaz~reabsorb[ia:diuretice,
intoxica[iacronic~cuplumbsaucuberiliu
Substan[e hipouricemice dintre substan[ele care inhib~ reabsorb[ia se pot
exemplifica: probenecidul, sulfinpirazona, salicila[ii (doze mari, mai mult de
15mg%`n ser),fenilbutazona,acidulascorbic(dozemari),manitolul,agen[iide
contrastradiologic.
73
TratatdeUrologie
Reabsorb[iaapeimecanismuldeconcentrare#idiluareaurinei
Selec[ia solvi[ilor micromoleculari dezirabili de cei indezirabili organismului a fost
posibil~numaivehicul]ndomarecantitatedelichidprintubiiuriniferi.
Dac~ am face o trecere `n revist~ cantitativ~ a volumelor de lichid care trebuie
epurate, am reaminti c~ lichidul extracelular are aprox. 15 litri, din care 3 litri sunt repre
zenta[ideplasm~(`ntreaceasta#ilichidulintersti[ialechilibr]ndusecontinuuconcentra[iile
tuturorsolvi[ilormicromoleculariprindifuziunetranscapilar~).Dincei3litrideplasm~,700
mltraverseaz~rinichii`nfiecareminut#i125ml/min.sefiltreaz~`nglomerul.Prinpasajul
repetatalplasmeipringlomerulisefiltreaz~zilnicocantitateenorm~deurin~primar~~180
litri,cifr~rezultat~dincalcule,pentruc~practicea`ntrececumultvolumultotaldelichideal
organismului,#i`nfaptaceea#iplasm~estefiltrat~#ireabsorbit~`nmodrepetat.
Diureza (debitul de urin~ final~) se m~soar~ mai frecvent #i mai comod pe durata
uneizile.Diurezafiind11,5litri/24ore`ncondi[iiobi#nuite,rezult~c~peste 99%dinapa
ultrafiltratuluisareabsorbit,ceeaceera#iimperiosnecesarpentrueconomiahidric~gene
ral~aorganismului.
Cantitatea de ap~ reabsorbit~ nu este fix~, ea se ajusteaz~ `ntre anumite limite `n
func[iedestareadehidratareaorganismului.`ncondi[iidenormohidratare,diurezaestede
11,5 litri/24 ore, dar `n condi[ii de deshidratare rinichiul economise#te apa `n organism,
reabsorbind 99,7% din apa ultrafiltratului #i reduc]nd pierderile la minimum posibil = 0,5
litri/24ore,cuacela#icon[inutdesolvi[i`ncantitateabsolut~,deciurinaesteconcentrat~la
maximum (1.200 mOsm/l). `n condi[ii de hiperhidratare, cantitatea de ap~ reabsorbit~ se
reduce la 88%, elimin]nduse din organism p]n~ la maximum 20 litri/24 ore, excret]nduse
deci o urin~ foarte diluat~ (70 mOsm/l), care con[ine aceea#i cantitate absolut~ de solvi[i,
darcareelimin~excesuldeap~dinorganism.
Tubul contort proximal este foarte permeabil pentru ap~. La nivelul s~u sau
reabsorbit(activ,secundaractivsaupasiv)omul[imedesolvi[i(electroli[i,glucoz~,amino
acizi,proteineetc.,dincare,`ntermendenum~rdeparticule,ceimainumero#isuntioniide
Na+ #i Cl). Sa creat astfel un gradient osmotic care determin~ reabsorb[ia a 65% din apa
urinei primare. Reabsorb[ia se face la izotonicitate, ultrafiltratul av]nd de la `nceput #i
p~str]ndu#i pe parcurs o presiune osmotic~ aproape identic~ cu cea a plasmei. Aceast~
cantitate mare de ap~ #i solvi[i este preluat~ de circula[ia peritubular~, care este foarte
bogat~`ncortical~.
Ramura descendent~ a ansei Henle este, de asemenea, foarte permeabil~ pentru
ap~,darimpermeabil~pentrus~ruri#ipu[inpermeabil~pentruuree.Lichidultubularintr~
`nansaHenleaproapeizotonic(320mOsm/l),dar,pem~sur~cecoboar~sprev]rfulansei,
pierde ap~, care iese datorit~ hipertonicit~[ii intersti[iului medularei, devenind #i el hiper
tonic(1.200mOsm/l).Astfelsereabsoarbe`nc~15%dinap~.
Ramura ascendent~ a ansei Henleeste impermeabil~ pentru ap~, pu[in permeabil~
pentru uree, #i permeabil~ pentru electroli[i. `n por[iunea groas~ a ramurii ascendente a
ansei Henle se produce un transfer activ de ioni de Cl, Na+ #i K+ din lumen `n intersti[iu,
neurmatdeie#ireaapei,ceeaceduceladiluareaurinei,careajunge`ncap~tulsuperioral
anseicuohipotonicitatede200mOsm/l.Totodat~,ioniitransfera[iactiv`nintersti[iusunt
ceicaredetermin~hipertonicitateacareaextrasapadinramuradescendent~aanseiHenle.
Tubulcontortdistalestedestuldeimpermeabilpentruap~,iarprincipaliielectroli[i
suntreabsorbi[iaiciactiv,subcontrolulaldosteronului(Na+,careatrage#iCl).Urinasemai
dilueaz~u#or`nprima jum~tateatubuluidistal(100mOsm/l),iarcantitateadeap~reab
74
sorbit~estemic~`nc~5%dintotal.`ntubulcolectorurina`ntr~hipoton~100mOsm/l.
Epiteliul acestuia este impermeabil la ap~ #i numai prezen[a ADHului `l face permeabil la
ap~. Cantitatea de ADH secretat~ de nucleii supraoptici #i paraventriculari hipotalamici #i
eliberat~ de hipofiza posterioar~ este determinat~ mai ales de osmolaritatea lichidului
intersti[ial,apreciat~deosmoreceptoriiacestornucleisecretori(hipertonicitateadetermin~
cre#tereaeliber~riideADH),dar#idevolumulsangvin,apreciatdevoloreceptoriidinatrii#i
debaroreceptoriidejoas~presiunedinarterapulmonar~,venelecave(sc~dereavolemiei#i
apresiuniisangvinestimuleaz~eliberareadeADH).
Dac~ sa eliberat ADH, `n por[iunea cortical~ a tubului colector se mai reabsoarbe
10%dinap~,urinaajung]ndizoton~300mOsm/l.`npor[iuneamedular~atubuluicolector
semaipoatereabsorbimaxim4,7%dinap~,determin]ndantidiurezamaxim~(0,5litri/zi=
0,3%)#iaduc]ndurinalahipertonicitatemaxim~1.200mOsm/l.
#i`ntubulcolectorreabsorb[iaapeisefacetotprinosmoz~,datorit~hipertonicit~[ii
intersti[iului,maialesmedular.
Dac~nusaeliberatADH(hipotonicitateamediuluiinternsauhipervolemie),aceast~
ultim~ faz~ de reabsorb[ie a apei nu se face (dec]t `n foarte mic~ m~sur~, tubul colector
nefiind absolut impermeabil la ap~) #i se elimin~ cca 12% din filtratul glomerular, adic~
aprox.20litrideurin~/24ore.Urinahipoton~dela`nceputultubuluicolectordevine#imai
hipoton~ pe parcursul acestuia datorit~ reabsorb[iei active de Na+, `nc]t la cap~tul distal
poateaveaoosmolaritatede70mOsm/l=mecanismuldediluareaurinei.
Dac~es~c~ut~mcheiafenomenuluideconcentrareaurinei,atuncivomobservac~
primulsegmentaltubuluiurinifer`ncaresereabsoarbeap~f~r~reabsorb[iasolvi[ilor(deci
nulaizotonicitate)esteramuldescendentalanseiHenle.Aceast~reabsorb[ieaapeiareloc
prinfenomenuldeosmoz~,determinatdehipertonicitateaintersti[iuluimedularei,lar]ndul
eicreat~dereabsorb[iaactiv~aelectroli[ilor(Cl,Na+,K+),neurmat~dereabsorb[iaapei,ce
are loc `n ramul ascendent al ansei Henle. De asemenea o contribu[ie la hipertonicitatea
intersti[iuluimedularaduce#iureeareabsorbit~dintubulcolector#icare`nparter~m]ne
blocat~`nintersti[iu,`nparteesterecirculat~printubulurinifer.Formaparticular~aansei
Henle, de tub `n U, are o contribu[ie decisiv~, deoarece hipertonicitatea creat~ `n jurul
ramului ascendent este, de asemenea, plasat~ spa[ial `n apropierea ramului descendent.
Dac~celedou~bra[enuarfiparalele#iapropiateunuldealtul,#ideasemeneaparalele#i
apropiatedetubiicolectoridincaresereabsoarbeureea,hipertonicitateanuarextrageapa
dinramuldescendent.Acestmecanismdeconcentrareaurinei`nansaHenleaminte#tede
sistemul tehnic de multiplicare `n contracurent. Aceea#i hipertonicitate a intersti[iului
medular este cauza reabsorb[iei puternice a apei din tubul colector, `n prezen[a ADHului,
realiz]ndconcentrareafinal~,ajustabil~,aurinei.
Concomitent, o alt~ condi[ionare a concentr~rii urinei este conservarea hipertoni
cit~[iiintersti[iuluimedular.Aceastaserealizeaz~`nprimulr]ndpriniriga[iasangvin~mult
mairedus~amedularei`nraportcucorticala,ca#iprincurgereamultmailent~as]ngelui
prin vasa recta `n compara[ie cu vasele corticalei. `n acest fel sp~larea solvi[ilor din
intersti[iuestemultmai`ncetinit~.
`naldoilear]nd,vasarectaautotform~detuburiU,plasate`nparalel#iprintre
ansele Henle. `n ce prive#te schimburile de electroli[i, vasa recta func[ioneaz~ ca un
schimb~tor `n contracurent. `n ramul descendent s]ngele intr~ cu o presiune osmotic~ de
320 mOsm/l (provine din arteriolele eferente, `n care concentra[ia proteinelor este mai
mare).Pem~sur~cep~trunde`nmedularaprofund~,intersti[iulfiindtotmaihiperton,ionii
intr~`nvas,iarapaplasmeiiese`nintersti[iu,echilibr]ndusecontinuupresiuneaosmotic~a
75
TratatdeUrologie
plasmeicuceaalichiduluiintersti[ial;lav]rfulanseis]ngelearepresiuneaosmotic~de1.200
mOsm/l. Darpem~sur~ces]ngeleurc~ prin ramulascendent,electroli[iip~r~sescvasul#i
apaintr~`nvas,presiuneaosmotic~as]ngeluisc~z]ndcontinuu#iechilibr]ndusecuceaa
intersti[iului medularei externe; la p~r~sirea medularei s]ngele are o presiune osmotic~
aproapeegal~cuceadelaintrare.Aproapeto[iioniicareiesdinramulascendentintr~`n
ramuldescendent,deciparcurguncircuit`nmedular~,r~m]n]nd`naceast~zon~,`nlocs~
fie`ndep~rta[icus]ngelecirculant.Astfelsemen[inehipertonicitateamedularei.
Balan[ahidric~
Aportuldeap~
Apadinorganismprovinedindou~surse:apaexogen~,adus~dinmediulextern,#i
apaendogen~,produs~`norganismprinreac[iiledeoxidareanutrimentelor.
Apaexogen~provinedinlichideleingerate#idinalimentelesolide,carepotaveaun
procentfoartediferitdeap~.
Apaendogen~(aprox.300400ml/zi)#iapadinalimente(aprox.8001.000ml/zi)nu
suntvariabileimportante`nreglareaaportuluideap~.Numaiaportuldeap~consumat~ca
lichid,`nmedie12litri/zi,poatevariafoartemult,delamaipu[inde1litru/zila20litri/zi.
Deaceea,aportuldeap~estereglatmaialesprinreglareavolumuluidelichideingerate,prin
mecanismulsetei.
`ncondi[iideconforttermic#if~r~efortfizicsemnificativ,aportuldeap~aladultului
totalizeaz~2.1003.400ml/zi.
Elimin~riledeap~
Exist~5c~idepierdereaapeidinorganism:
prinaerulexpirat:400500ml/zi
prinperspira[ie(apacaredifuzeaz~prinpiele):400500ml/zi
printranspira[ie(pringlandelesudoripare):200ml/zi
prinfecale:100200ml/zi
prinurin~:1.0002.000ml/zi.
Valoriledatesuntvalabilepentruadultulaflat`ncondi[iideconforttermic,carenu
depuneefortfizicsemnificativ.
Totalulelimin~rilordeap~se`ncadreaz~`ntre2.1003.400ml/zi.Seobserv~c~acest
volumegaleaz~aportuldeap~.
Volumul de ap~ pierdut pe diverse c~i se poate modifica semnificativ `n anumite
condi[ii. Astfel, apa pierdut~ prin aerul expirat cre#te odat~ cu cre#terea debitului de aer
ventilat(efortfizic,polipnee`nst~rilefebrile).Apapierdut~printranspira[iepoateajungela
10litri/zi,dac~temperaturaambiental~estecrescut~sausedepuneefortfizicintens(prin
interven[iamecanismuluidetermoreglare).Reglareaelimin~rilordeap~,pentruamen[ine
echilibrat~balan[ahidric~,sefacemaialesprinreglareavolumuluideurin~,carepoatevaria
dela0,5litri/zilapeste20litri/zi.
Controlulbalan[eihidrice
Balan[ahidric~estecontinuuechilibrat~,a#a`nc]taportul#ielimin~riledeap~s~fie
egale. Aportul este modificat prin ajustarea cantit~[ii de lichide ingerate, sub controlul
mecanismului setei, iar elimin~rile sunt modificate prin ajustarea volumului urinar, sub
76
controlulhormonuluiantidiuretic.At]tsetea,c]t#isecre[iadeADHseafl~subcontrolulunor
centrihipotalamici.Activareaprimar~acentrilorsetei(dinnucleiipreopticihipotalamici)#i
a neuronilor secretori de ADH (din nucleii supraoptici #i paraventriculari hipotalamici) se
realizeaz~`ndou~condi[ii:cre#tereaosmolarit~[iiLEC#isc~dereavolemiei.
Cre#tereaosmolarit~[iiLEC(produs~fieprin pierdereadeap~din organism,fie

prinlipsaaportuluide ap~, fie prinexcesuldeNa+#i Cl)reprezint~stimulul pentruosmo
receptoriicareintr~`ncomponen[aacestorcentrihipotalamici.HipertonicitateaLECinduce
osmozaie#ireaapeidincelule`nLECp]n~laegalizareaconcentra[ieisolvi[ilor`nceledou~
compartimente `nvecinate, av]nd drept consecin[~ mic#orarea volumului acestor celule
receptor.Caurmare,osmoreceptoriiseactiveaz~#idescarc~poten[ialedeac[iune.
Starea de excita[ie a centrilor setei se transmite prin anumite circuite la nivelul
scoar[eicerebrale,undeaparesenza[iacon#tient~desete#idetermin~ac[iunilemotoriide
c~utare#iingestiedeap~.
Starea de excita[ie a centrilor din nucleii supraoptici #i paraventriculari se concre
tizeaz~ `n transmiterea de impulsuri prin tractul hipotalamohipofizar c~tre neurohipofiz~,
de unde se descarc~, prin exocitoz~, moleculele de ADH stocate `n butonii terminali ai
acestoraxoni.Cantitateadehormondesc~rcat~estepropor[ional~cufrecven[aimpulsurilor
generatedeneuroniihipotalamici. Hormonulestepreluatdecircula[iaglandei#i,pecalea
circula[iei generale, ajunge s~ ac[ioneze pe organele [int~: rinichi (receptori V2) #i vase
sangvine (receptori V1). La nivel renal reduce diureza, concentreaz~ urina, return]nd astfel
unvolummaimaredeap~`nLEC.
Sc~derea volumului sangvin este perceput~ de receptorii de `ntindere situa[i `n
pere[iiatriilor(receptoridevolumreceptoridejoas~presiune)#iaisinusuluicarotidian#i
croseiaortei(receptoride`nalt~presiune)(Zerbe#iRobertson,1987).Reducereagraduluide
`ntindereapere[iloratriilor#ivaselormen[ionatedetermin~reducereafrecven[ei/suprima
rea impulsurilor generate de ace#ti receptori. C~ile aferente conduc aceste informa[ii `n
trunchiulcerebral,lacentriicardiovasomotori,caredeclan#eaz~reflexepresoare,dar#i`n
hipotalamus,undeseactiveaz~centrulsetei#inucleiisecretorideADH.R~spunsulvaconsta
`ningestiadeap~#ireducereapierderiideap~prinurin~,ambeleconduc]ndlacre#terea
volemiei.`nplus,prinac[iuneaputernicvasoconstrictoareaADHvasopresineisedetermin~
cre#tereapresiuniiarteriale.
`n condi[ii normale, setea #i secre[ia de ADH stau sub controlul osmoreceptorilor.
Ace#tireceptorisuntextremdesensibililacre#terifoartemicialeosmolarit~[iiLEC.Pragul
lordesensibilitateesteatinslaocre#tereaosmolarit~[iidoarcu1%(cre#tereaconcentra[iei
Na+ cu <2 mEq/l). Activarea centrilor setei determin~ ingestia de ap~. Volumul de ap~
ingerat este exact cel necesar pentru corectarea hipertonicit~[ii LEC (mecanism de
cuantificareincompletelucidat,dar`ncareseparec~seestimeaz~volumuldeap~ingerat
prinnum~ruldedegluti[ii#ipringraduldedistensiegastric~,ca#iprindispari[iasenza[ieide
usc~ciuneamucoaseicavit~[iibucale),`nc]taparesenza[iadesa[ietate,stingereasenza[iei
de sete. Astfel, nu se inger~ mai mult~ ap~ dec]t cea necesar~, nu exist~ riscul de
hiperhidratare,deinducereauneist~ridehipotonicitateaLEC.
`n condi[ii anormale, c]nd volumul plasmatic scade cu >10% (hemoragie, deshi
drataresever~,edemmasiv),receptoriide`ntinderedinsistemulcardiovascular(devolum#i
de presiune) sunt cei care se activeaz~ #i declan#eaz~ setea intens~ #i desc~rcarea
abundent~ de ADH (Robertson #i colab., 1976). Aportul unui volum mai mare de ap~,
reducereadrastic~adiurezei#ivasoconstric[iaputernic~#iprelungit~reu#escs~redreseze
semnificativpresiuneaarterial~.Ac[iuneavasoconstrictoareavasopresineiestemaiintens~
77
TratatdeUrologie
dec]t cea a angiotensinei. Importan[a interven[iei vasopresinei `n hemoragiile mari este

semnificativ~: ea redreseaz~ 75% din c~derea presiunii arteriale, men[in]ndo la o valoare
eventual suficient~ pentru o perfuzare cerebral~ satisf~c~toare. Deci are valoare `n
supravie[uirea pe termen scurt/mediu `n hemoragiile acute mari. De altfel, prin mecanism
feedbackpozitiv,angiotensinaareefectdirectdestimulareacentruluisetei#ianeuronilor
secretorideADHvasopresin~.
De#iosmoreceptoriisuntmaisensibilidec]tvolo#ibaroreceptorii`nactivareasetei
#iasecre[ieideADH,r~spunsullaactivareaultimilorestemaiputernic.Dac~celedou~tipuri
de stimuli ac[ioneaz~ `n opozi[ie, r~spunsul la volo #i baroreceptori primeaz~ asupra
r~spunsuluilaosmoreceptori.Astfel,laopr~bu#ireavolemiei#iapresiuniiarteriale,centrii
setei #i desc~rcarea de ADH se activeaz~ puternic, chiar `n condi[ii de hipotonicitate.
Corectareavolemiei#iapresiuniiarterialeprimeaz~asupracorect~riitonicit~[ii.
Estedenotat#iac[iuneaaltorcondi[iisausubstan[efarmacologiceasupracentrilor
setei #i a secre[iei de ADH, `n afar~ de osmo, baro #i voloreceptori (Zerbe #i Robertson,
1987).Astfel,efectestimulatoareasuprasecre[ieideADHmaiau:senza[iadegrea[~,dure
rea,emo[iile,stresul,nicotina,angiotensinaII,agen[iicolinergici,barbituricele.Efecteinhibi
toare asupra secre[iei de ADH au: etanolul, fenitoina. Efecte stimulatoare asupra centrului
seteiauangiotensinaII,agen[iicolinergici,barbituricele.
Balan[adesodiu
Aportuldesodiu
Const~ din sodiul con[inut `n alimente #i ap~. `n medie, un adult inger~ 100400
mmol Na/zi, dar aceast~ cantitate poate varia de la 10 nmol/zi, `n regimurile alimentare
hiposodate, la 600 nmol/zi, `n cazul celor care obi#nuiesc s~ m~n]nce mai s~rat. Exist~ #i
variabilitate`ncon[inutuldesodiualproduseloralimentarevegetale#ialapei,`nfunc[iede
zonageografic~,caracteristicilechimicealesolului.
`nregnulanimalexist~uncontrolalaportuluidesodiu(apetitselectivpentrusodiu),
deexemplulaoaie,darlaomacestmecanismnuapututfidemonstrat.Sepoateasumac~
praguldesensibilitatepentrugustuls~ratnuestelaacela#inivellato[ioamenii,#iceicuun
pragmairidicatadaug~sare`nexces`nalimente.Darseadmite#iexisten[aunorobiceiuri
alimentare diferite sau conservarea alimentelor cu exces de sare la anumite grupe de
popula[iecarenudispundealtemijloacedeaconservaalimentele.
Elimin~riledesodiu
Sodiul se elimin~ din organism pe trei c~i: urin~, secre[ie sudoral~ #i fecale; prima
caleesteceapredominant~.
Excre[iasodiuluiprinsecre[iasudoral~variaz~`nfunc[iedevolumulacesteia(cre#te
`n mediul ambiental cald, `n efort fizic) #i de adaptarea individului la mediul cald (concen
tra[ia sodiului scade `n secre[ia sudoral~ a celor adapta[i, prin cre#terea secre[iei de
aldosteron).Astfel,elimin~riledesodiuprintranspira[iepotficantitativneglijabilelapersoa
nele aflate `n repaus fizic #i `ntrun mediu ambiant rece sau cu temperatur~ de confort
termic, #i pot cre#te la c]teva sute de mmol/zi la persoanele neadaptate la cald, aflate `n
mediucald,eventualcuasociereadepuneriiunuiefortfizicintens.
Prinfecale,sodiulseelimin~`ncantit~[ineglijabile`ncondi[iinormale.Numai`nst~ri
patologice(diaree)pierdereadesodiupoatecre#tep]n~la1.000mmol/zi.
`nconcluzie,`ncondi[iinormale,sodiulseelimin~predominantprinurin~,`nmedie
100400mmol/zi.
78
Controlulbalan[eisodiului
Deoareceaportuldesodiunuestereglatlaom(de#ianalizatorulgustativexercit~un
oarecare control), doar elimin~rile de sodiu pot fi reglate, pentru a echilibra balan[a de
sodiu.
Controlul elimin~rilor se realizeaz~ major la nivel renal, #i, `n mai mic~ m~sur~, la
nivelulglandelorsudoripare#isalivare.
Exist~ trei mecanisme reglatoare ale excre[iei de sodiu: mecanismul ADH centrul
setei,aldosteronulADS,angiotensinaII(AII).
MecanismulADHcentrulsetei.Acestmecanismsemanifest~lacre#tereaapor
tuluidesodiu.
Verigilefiziologicesunturm~toarele:cre#tereaaportuluidesodiudetermin~cre#te
rea osmolarit~[ii LEC, ceea ce determin~ activarea osmoreceptorilor din centrul setei #i
centriihipotalamicisecretorideADH.Activareacentrilorseteidetermin~ingestiadeap~,iar
ADH cre#tereabsorb[iaapei `n tubul colector. Se ajunge la cre#terea volumului plasmatic,
sangvin#iapresiuniiarteriale.
Dac~ presiunea arterial~ a crescut peste 160 mmHg, se dep~#e#te mecanismul de
autoreglareacircula[ieirenale#icre#teratafiltr~riiglomerulare#i,consecutiv,diureza.Se
elimin~ astfel excesul de sare #i ap~ din organism, se corecteaz~ presiunea arterial~ #i
osmolaritatea. Importan[a acestui mecanism de reglare reiese #i din experimentul `n care
blocareasistemuluiADHcentrulsetei,`nparalelcucre#tereaaportuluidesare,determin~
cre#terea drastic~ a natremiei. Prin contrast, cu acest mecanism operant, natremia se
men[ineremarcabildeconstant~,`nciudacre#teriimarcateaaportuluidesare.
ADS, hormon steroid produs de zona glomerular~ a corticosuprarenalei CSR,

esteimplicatsemnificativ`ncontrolulbalan[eidesodiu.
Sc~dereaaportuluidesodiuareunefectdirect,darnufoarteputernic,asupraCSR,
decre#tereasecre[ieideADS.Ac[iuneaADSasupratubuluicontortdistal#icolectorconst~
`n cre#tereareabsorb[ieidesodiu,maipu[inurmatdeap~(tubulcontortdistalestepu[in
permeabillaap~),ceeaceducelacorectarea,`nsensulcre#terii,anatremiei.
CSRmaiestestimulat~s~secretecantit~[icrescutedeADSdec~tre:cre#tereaAII,
sc~dereaANF,cre#tereapotasemiei,cre#tereaniveluluiplasmaticdeACTH.Dintreace#tia,
maisemnificativ~estecre#tereapotasemiei,av]ndcaefectreglatorcre#tereaexcre[ieideK
`nurin~.`ns~ultimeletreimecanismeintervin`naltecircumstan[e,nu`nsitua[iac]ndscade
natremiaprinsc~dereaaportuluidesodiu.
Formarea de A II cre#te c]ndscade natremia. Concentra[ia de Na+ sc~zut~ #i `n
urna primar~ va conduce, dup~ absorb[ia obligatorie de Na+ din tubul contort proximal #i
ansa Henle ram ascendent, la apari[ia, `n tubul urinifer din structura aparatului juxta
glomerular,auneiurinecuconcentra[iepreamic~desodiu.Aceastastimuleaz~eliberarea
derenin~,cre#teformareadeAII,careareefectdirectasupratubilorproximalidecre#terea
areabsorb[ieidesodiu(Liu#iCogan,1987),dar#iefectindirect,princre#tereasecre[ieide
ADS,care,lar]nduls~u,stimuleaz~reabsorb[iadesodiu.Astfelsecorecteaz~hiponatremia
`nsensulcre#teriiconcentra[ieisodiului`ns]ngesprevaloareanormal~.Insuficien[aCSR,cu
hiposecre[ie de A ADS (boala Addison), se manifest~ cu hiponatremie, ceea ce conduce la
hipovolemie,hipotensiunearterial~,chiarp]n~lalipotimie.
79
TratatdeUrologie
Echilibrulacidobazic
Generalit~[i
Men[inerea pHului mediului intern `ntre 6,8 #i 7,4 (16016 mEq/L de H+) este o
condi[ie esen[ial~ pentru desf~#urarea proceselor biologice normale, celulele organismului
fiind foarte sensibile la varia[iile de pH. Controlul pHului sangvin dispune de mecanisme
fiziologiceeficientecareneutralizeaz~continuuagresiuneaacizilor#ibazelorprovenitedin
metabolismulcelularsaudinaportulexogen.
Acizii sunt substan[ele care aduc un aport de H+ fluidelor organismului, iar bazele
sunt cele care consum~ H+. Aceast~ balan[~ acidobazic~ este men[inut~ prin interven[ia
sistemelortamponintra#iextracelulare,`ncarer~spunsulrespirator#imecanismelerenale
ocup~unrolcentral.
Distribu[iasistemelorcelularetampon
Cre#terea acidit~[ii determin~ ini[ial o distribu[ie a ionilor de H+ `n lichidul extra
celular(LEC),unde45%sunttampona[ideHCO3`nprimele30minute(DuBose,2000).
Totu#i, atunci c]nd acest sistem tampon rapid este insuficient, intervine un sistem
tamponadi[ionallanivelintracelular.Pondereatamponamentuluiintracelularpoatecre#te
p]n~ladublulceluiextracelulardac~`nc~rcareaacid~estepersistent~.(Schwartz,1957).
`n cadrul acestui sistem, osul reprezint~ un sistem tampon intracelular major, de
aceeaacidozacre#teresorb[iaosoas~cupierdereacalciului#ipotasiului,iartamponamentul
necesit~untransporttransmembranardeNa+,K+#ischimbulclorbicarbonat(Hamm,1992).
Compensa[iarespiratorie
Principalii constituen[i ai dietei sunt carbohidra[ii #i lipidele. C]nd perfuzia tisular~
este adecvat~, cu aport suficient de O2 #i prezen[a insulinei, carbohidra[ii #i lipidele sunt
metabolizate`nCO2#iH2O.`ntimpuluneizile,1520molideCO2suntgenera[iprinacest
proces. CO2 constituie componenta volatil~ acid~ av]nd capacitatea de a genera H+ prin
combinareacuH2O.Aceast~cantitatemaredeCO2esteeliminat~prinpl~m]nif~r~amodi
ficaechilibrulacidobazic.
Sc~dereapHuluisangvin`ntimpul`nc~rc~riiacidestimuleaz~chemoreceptoriicare
controleaz~respira[ia(KazemiH,Hitzig,1992) Acestprocescompensator,caredureaz~14
ore,determin~cre#terea ventila[ieialveolare#isc~derea PCO2 cuaproximativ1,25 mmHg
pentru fiecare sc~dere a HCO3 cu un mEq/l, `n a#a fel `nc]t raportul HCO3/ CO2 s~ se
normalizeze(Bushinsky,1982).
Respira[iacompensatorienupoateasiguraechilibrulacidobaziclao`nc~rcaremeta
bolic~ mare cu acizi, motiv pentru care este necesar~ interven[ia altor mecanisme `n care
rinichiulde[inerolulprincipal.
Acizii care nu sunt deriva[i prin hidratarea CO2 sunt denumi[i acizi nevolatili (ex.
acidullactic)#irezult~`nspecialdinmetabolismulaminoacizilor.Opartedintreace#tiacizi
nevolatilisuntneutraliza[idebicarbonatulcarerezult~dinmetabolismulaspartului#igluta
matului. Sisteme tampon extracelulare #i intracelulare contribuie la neutralizarea ionilor
aciziingera[isausintetiza[i`norganism.
Sistemultamponbicarbonat
Unul dintre cei mai importa[i parametri fiziologici, pHul sangvin (7,357,45), este
determinat de rela[ia dintre HCO3 #i PCO2 `n conformitate cu ecua[ia Henderson
80
Hasselbach:
0,03=coeficientuldedifuzieaCO2`nplasm~
`naceast~reac[ie,bicarbonatulcasistemtamponarelabaz~ionulbicarbonatHCO3
care func[ioneaz~ ca acceptor de protoni H+, deci ca o baz~ #i acidul carbonic H2CO3, ca
donor de protoni. Rela[ia dintre componentele sistemului tampon bicarbonat poate fi
exprimat~`ntermeninonlogaritmicidup~cumurmeaz~:
UndepentruunpH=7,4;H+=40mmol/L;PCO2=40mmHg;HCO3=24mM(Blumfeld
#iVaughan,2003).
Ocaracteristic~important~aacestuisistemtamponestefaptulc~men[inereacon
centra[iei componentelor se face independent: concentra[ia HCO3 este men[inut~ la 24
mmol/dldec~trerinichi,iarPCO2estemen[inut~la40mmHgprinmecanismcompensator
lanivelulpl~m]nilor.PentrufiecareiondeH+secretatdetubiirenali,omolecul~deHCO3
estereabsorbit~#ise`ntoarce`nLEC.Dup~cetotbicarbonatulfiltratafostreabsorbit,este
regenerat~ocantitatesuplimentar~debicarbonatdac~excre[iaH+continu~.
Aproximativ1.200mmoldeCO2suntprodu#izilnicprinmetabolismulcarbohidra[ilor
#i lipidelor alimentare. Acest CO2 este transportat la pl~m]ni sub form~ de carboxihemo
globin~ #i hemoglobin~ generatoare de bicarbonat, unde este eliminat prin respira[ia
alveolar~`na#afel`nc]tPCO2estesc~zut~prinhiperventila[ie#icrescut~prinhipoventila[ia
(Rose,2000).
Participarearinichiuluilahomeostaziaacidobazic~
Echilibrul acidobazic al umorilor oganismului este controlat de rinichi prin modi
ficarearaportuluidintresecre[iadeH+#ireabsorb[iaregenerareadeHCO3,elimin]ndacizi
alc~rorpHvariaz~`ntre4,5#i8`nfunc[iadeizohidrie.
`n condi[ii fiziologice, rinichii trebuie s~ excrete excesul de H+ legat de acizii tari
nevolatili#is~recuperezeaproape`ntotalitateHCO3dinfiltratulglomerular#inumaifoarte
rartrebuies~intervin~pentrucorectareaunuiexcesdebaze,elimin]nd`nurin~cantit~[ile
excedentare de HCO3 #i recuper]nd H+. Men[inerea `n limite normale a echilibrului acido
bazic este rezultatul corel~rii permanente #i adecvate a secre[iei de H+ cu reabsorb[ia de
HCO3(Geavlete,2003).
Produc[iazilnic~dehidrogenioni,caredepindedealimenta[ie,estelaadultdeapro
ximativ1mEq/kgc(Harrington,1970).Excre[iaH+esteefectuat~derinichi.Darinterven[ia
mecanismelorrenale`mpotrivaacidozeinuesteimediat~.Sistemeletamponintracelulare#i
extracelulare ocup~ un loc primordial, asigur]nd neutralizarea rapid~ a sarcinii acide, cu
producereauneicantit~[icrescutedeCO2,carevafieliminatprinhiperventila[iealveolar~.
81
TratatdeUrologie
Rinichiulintervine,`nmodsecundar,pentrucorectareadezechilibruluiacidobazicprinrege
nerareabicarbonatuluiutilizat,cumen[inereaconstant~aconcentra[ieiacestuia`nlichidul
extracelular#icontrolulpHului.
Metaboli[iiacizinevolatiliproveni[idindietaalimentar~saudinmetabolismulcelular
(fosfa[ii,sulfa[ii#ial[iaciziorganici)trebuieelimina[iprinurin~,pentrumen[inereahomeo
staziei acidobazice. Transportul lor de la celule la rinichi se face sub form~ tamponat~ cu
Na+.Lanivelultubilorrenaliace#timetaboli[iacizisuntelimina[i,iarNa+#i,secundaracestu
ia,HCO3suntreabsorbi[idatorit~secre[ieitubularedeH+.
Pentrumen[inereaechilibruluiacidobazic,excre[iaacid~renal~trebuies~fieegal~
cu acizii nevolatili produ#i sau ingera[i (normal: 50100 mEq/24 ore). Acest echilibru se
p~streaz~prinfunc[iarinichiuluideasecretaioniideH+,prinmecanismelecareconcur~la
reglareaconcentra[ieibicarbonatuluiextracelular#iexcre[iaexcesuluidebaze.Mecanismul
carest~labazacelortreiproceseestereabsorb[iaNa+`nschimbulsecre[ieiK+(Blumfeld#i
Vaughan,2003).
Excre[iaacid~net~
Rinichiulesteresponsabildeexcre[iaa50100mEqaciziprodu#izilnicdeorganism#i
de recuperarea bicarbonatului filtrat. Ambele procese se realizeaz~ prin secre[ia H+ din
celuleletubulare`nlumentubular.Procesularelocpredominant`ntubiicontor[iproximali
(8090%dintotal),restulH+fiindsecreta[i`nanseleHenle#itubiicontor[i.H+provinedin
disocierea apei sau a H2CO3, rezultat din CO2, produs prin metabolismul celular sau extras
dins]nge.Anhidrazacarbonic~esteenzimacarecatalizeaz~formarea#idisociereaionic~a
H2CO3 cu formarea H+. Genera[i `n celulele tubulare, ionii de H+ sunt secreta[i activ `n
lumenultubularprinschimbcuNa+;pentrufiecareH+secretatestereabsorbitunNa+,dea
lungul unor gradiente electrochimice #i de concentra[ie; concomitent cu Na+, se resoarbe
pasiv #i un HCO3. Secre[ia de H+, maxim~ `n tubii proximali, continu~ #i `n tubii distali #i
colectori,ajung]nd,atuncic]ndpHurinaraatinsvaloareaminim~de4,5limitacapacit~[ii
tubularedeasecretaH+laoconcentra[ieurinar~de800orisuperioar~celeidinlichidele
peritubulare.
Dac~ nu ar exista tampoanele din lichidul tubular care s~ lege H+ secreta[i, capaci
tatea maxim~ tubulocitar~ de a secreta H+ ar fi atins~ rapid #i secre[ia ar `nceta. Dar
prezen[a`nultrafiltratabicarbonatului#iafosfatuluidisodic#iamoniogenezatubulocitar~
permit tamponarea imediat~ a H+, pe m~sur~ ce sunt secreta[i `n lumen, concomitent cu
transportul`nsensinversalNa+#ialHCO3.Excre[ianet~aH+`nurin~poatefiexprimat~
prinrela[ia:[aciditatetitrabil~+amoniurie]bicarbonaturinar(Gennari#iMaddox,1992).
Factorii care influen[eaz~ secre[ia acid~ sunt concentra[ia intraluminal~ de HCO3;
volumul lichidului extracelular, K+, CL; concentra[ia peritubular~ a HCO3, PCO2 #i pHul;
aldosteronul;angiotensinaII;parathormonul;factoriiadrenergici;peptidulatrialnatriuretic.
Concentra[iaintracelular~crescut~deH+stimuleaz~activitateaH+ATPazei.
Factorulprimordialcareinfluen[eaz~secre[iadeH+lanivelulnefronuluiestemodifi
careaechilibruluiacidobazicsistemic.Astfel,acidozaprodus~prinsc~dereaconcentra[ieide
bicarbonat `n plasm~ sau cre#terea concentra[iei PCO2 au ca rezultat cre#terea pHului
celuleinefronului#iapari[ia unuigradientcelul~fluidtubular care stimuleaz~ secre[iaH+de
alungul`ntreguluinefron.
`nmodinvers,alcalozainhib~secre[iadeH+(Hernandez,1987).
82
Reglareaconcentra[ieibicarbonatului
Cele trei mecanisme care regleaz~ cancentra[ia bicarbonatul sunt: 1) reabsorb[ia

bicarbonatuluifiltrat;2)regenerareabicarbonatuluiprinexcre[iaacidit~[iititrabile;3)rege
nerareabicarbonatuluiprinexcre[iadeamoniac.
Reabsorb[iabicarbonatului
M~surareasimultan~aFG#iaconcentra[ieiplasmatice#iurinareaHCO3apermis
calcululcantit~[ilorfiltrate,reabsorbite#iexcretatedeHCO3.Laindividulnormalcuorat~a
filtr~rii glomerulare de 180 l/24 ore, cu un nivel al bicarbonatului seric de 24 mEq/l se
filtreaz~zilnic4.300mEqdeHCO3,dincaredoar0,1%sereg~sesc`nurinanormal~excre
tat~. Bicarbonatul este recuperat `n propor[ie de 80% la nivelul tubului contort proximal
printrun proces activ, mediat de H+ ATPaz~, de schimb `ntre ionii de H+ #i Na+ sub
controlul anhidrazeicarbonice (Cogan, 1981). Restul bicarbonatului filtrat care asc~pat de
reabsorb[ialanivelultubuluicontortproximalvafireabsorbitlanivelulanseiHenle#itubii
contor[i distali prin acela#i mecanism, dar care nu necesit~ prezen[a anhidrazei carbonice
(Gennari#iMaddox,1992).`nfinal,bicarbonatulfiltratestereabsorbit`npropor[iede99,9%
dea lungul tubilor uriniferi la concentra[ii plasmatice ale HCO3 sub 2628 mmol/L; peste
aceast~valoare(pragulrenalalbicarbonatului),reabsorb[iaHCO3estelimitat~#iconstant~,
egal~cu28mmolperlitrudefiltratglomerular,excedentulfiindexcretat`nurin~.
Laom,`ncondi[iinormale,bicarbonatulfiltratestereabsorbitaproape`n`ntregime,
deoarecepragulplasmaticestediscretsuperiorconcentra[ieiplasmaticenormaleaHCO3.`n
pofida reabsorb[iei `ntregii cantit~[i de HCO3 ultrafiltrat (4.300 mEq), acidoza metabolic~
apare dac~ bicarbonatul consumat pentru tamponarea acizilor nevolatili puternici nu este
regeneratconstant(DuBose,2000).
Reabsorb[ia tubular~ a HCO3 depinde de anhidraza carbonic~ (CA), o enzim~ care
ac[ioneaz~`nurm~toareareac[ie:
CA
CO2+H2OH2CO3
Anhidrazacarbonic~nuinfluen[eaz~transformareaaciduluicarbonic`nHCO3#iH+:
+
H2CO3 HCO3 +H
Aceast~etap~estespontanrapid~.Seconsider~c~CAfaciliteaz~conversiareversi
bil~ a CO2 `n HCO3. Se cunosc mai mul[i inhibitori ai CA, dintre care cit~m acetazolamida.
Inhibi[iaanhidrazeicarbonicereduceratasecre[ieiH+la80%dinvaloareaeinormal~(Cogan,
1979).
Se descrie urm~torul mecanism al reabsorb[iei bicarbonatului: Na+ difuzeaz~ pasiv
dinlumenultubular`ncelulatubular~pebazagradientuluielectrochimie;Na+esteexpulzat
dincelul~`nlichidulperitubulargra[ieuneipompecepermiteconservareauneiconcentra[ii
intracelulareredusedeNa+.
H+trecedincelul~`nlumenultubular`mpotrivagradientuluielectricprinmecanism
activ. `n lumenul tubular H+ se combin~ cu HCO3 spre a forma acidul carbonic, care se
descompune`nap~#ibioxiddecarbon.`ncelulatubular~,CO2formeaz~onou~molecul~
deH2CO3prinac[iuneaAC.Acidulcarbonicsetransform~`nH+destinattrecerii`nlumenul
tubular#i`nHCO3cedifuzeaz~pasivsprelichidulperitubular.
83
TratatdeUrologie
`n lumenul tubular HCO3 este reabsorbit indirect prin conversie `n CO2. Schimbul
Na /K prin membrana luminal~ pare a fi elementul central al reabsorb[iei bicarbonatului,
dartermenuldeschimbnuarimplicadec]tdou~deplas~rilegatedeuntransportorcomun.
InhibitoriiCAreduccantitateadeionideH+forma[i`ncelulatubular~,diminueaz~secre[ia
deH+`nlumenultubular#ireabsorb[iaNa+`ncelul~.Acetazolamidacre#teexcre[iaurinar~
aHCO3#iaNa+,`nfelulacestaalcalinizeaz~urina#icre#tediureza(Rose,1989).
Studiile prin micropunc[ii au concluzionat c~ reabsorb[ia HCO3 este efectiv conse
cin[asecre[ieiH+:
+
1.Lanivelultubuluicontortproximal(TCP),90%dinHCO3filtratestereabsorbit,dar
concentra[iaHCO3`nlichidultubularr~m]nedeaproximativ10mEq/L.pHultubularscade
moderat(varia[iadepH=0,20,3)`nTCP,m~rturiefiindacidifierealocal~aurinei.Anhidraza
carbonic~,situat~`nmarginea`nperieamembraneiluminale,`mpiedic~acumulareaH2CO3
`nlumenultubular.
2. 10% din HCO3 filtrat este reabsorbit `n canalul colector #i tubul contort distal
(TCD);totbicarbonatulr~mas`nfluidultubularpoatefireabsorbitdac~concentra[iaHCO3
plasmaticestesc~zut~saunormal~.Acidifiereanet~aurineiseproduce`ncanalulcolector;
pentruasecretaH+contraunuigradientcresc]nd,trebuieimaginatc~schimbulNa+/H+este
cuplat str]ns, `n sf]r#it, `n TCD, anhidraza carbonic~ nu este prezent~ la polul luminal al
celuleitubulare.
3. Acidifierea lichidului din ansa Henle este discutat~, demonstrat~ de Rector, dar
neacceptat~deGottschalk.
Mul[i factori sunt capabili s~ modifice reabsorb[ia tubular~ a HCO3 (modific]nd

pragulrenalalbicarbonatului):
a.Volemia.Sc~dereavolemieieste`nso[it~decre#tereareabsorb[ieiapei#isodiului,
pec]ndexpansiuneavolemic~areefectopus.Deoareceaproximativ25%dinsodiulfiltratse
reabsoarbe`nTCP`mpreun~cubicarbonatul,estelogiccafactoriiceinfluen[eaz~transpor
tulsodiuluis~aib~unefectsimilarasuprareabsorb[ieiHCO3.
b.Concentra[iaplasmatic~aClnuexercit~unrolindependentasupraregl~riidirecte
areabsorb[ieiHCO3,modific~rilevolemieiafect]ndreabsorb[iaHCO3independentdemodi
fic~rile concentra[iei plasmatice. M~surarea direct~ a transportului HCO3 `n TCP arat~ c~
acestadepindedeconcentra[iaNa+,darnu#ideconcentra[iaCl.Constatareac~expansiu
nea volemic~ izoton~ corecteaz~ alcaloza metabolic~ confirm~ faptul c~ volemia #i nu
concentra[iaClestedeterminantulcriticalreabsorb[ieiHCO3`nTCP.
De#i este pu[in probabil ca deple[ia cloremic~ s~ creasc~ reabsorb[ia HCO3 `n TCP
prin efect direct, totu#i contribuie probabil la men[inerea alcalozei metabolice printrun
efect hemodinamic important. Hipocloremia produce cre#terea eliber~rii de renin~ (chiar
f~r~ deple[ie volemic~) #i `n acest mod stimuleaz~ produc[ia de AT II, care prin vaso
constric[ie scade FG. Reducerea FG `n condi[iile alcalozei metabolice previne cre#terile
importantealeHCO3filtrat,caredep~#e#tecapacitateaTCPdealreabsorbi.`nacestmod,
hipocloremiapoatemen[inealcalozametabolic~prinefectulindirectpeFG.
c.Filtratulglomerular#icantitateafiltrat~debicarbonat.Modific~rileHCO3filtratau
carezultatschimbareapropor[ional~areabsorb[ieiacesteia.FGnuesteunregulatorinde
pendent al reabsorb[iei HCO3, dar influen[eaz~ reabsorb[ia acestuia prin efectul asupra
cantit~[ii filtrate de HCO3. La pH sangvin constant, reabsorb[ia HCO3 depinde separat de
fiecaredeterminantals~uFG#iHCO3sangvin.
84
d. Presiunea par[ial~ a CO2 din s]nge influen[eaz~ reabsorb[ia HCO3. Hipocapnia

scade reabsorb[ia HCO3, pe c]nd hipercapnia o cre#te. Modific~rile pCO2 sangvin exercit~
influen[easuprareabsorb[ieiHCO3#iprinefectehemodinamice.Hipercapniaacut~produce
vasodilata[ie#isc~dereaFG,cucre#tereamarcat~areabsorb[ieiHCO3peunitateadeFG,
Dac~sc~dereaFGesteprevenit~,hipercapniaacut~areunefectfoartereduspereabsorb[ia
HCO3. Modific~rile tensiunii C02 sangvin influen[eaz~ reabsorb[ia HCO3 prin dou~ meca
nisme:
modificareapHuluiextracelular,curepercusiuniasuprapHuluicelular
efectulhemodinamicalhipercapniei.
e. Potasiul. Deple[ia potasic~ este `nso[it~ de alcaloza metabolic~. Pitts consider~
concentra[iaK+dinceluleletubularecapeunfactorcriticcecontroleaz~reabsorb[iaHCO3;
caren[a `n K+ (pierderi digestive sau hiperaldosteronism) ar domina concentra[ia intracelu
lar~aacestuication#iarcre#tepeceadeH+,ceeacearducelacre#tereasecre[ieiH+#ia
reabsorb[iei HCO3. Trebuie remarcat c~ `n aceast~ situa[ie urina este acid~, de#i nivelul
plasmaticalHCO3esteridicat(Blumfeld#iVaughan,2003).
Dup~ Schwartz, 4/5 din Na+ filtrat este reabsorbit `mpreun~ cu Cl, restul fiind
reabsorbitlaschimbcuK+.Lasubiectulhipcloremic,ofrac[iecrescut~dinNa+filtrattrebuie
conservat~princre#tereaschimbuluicationic;at]ttimpc]tdeficituldeClpersist~,schimbul
Na+/K+ #i Na+/H+ este crescut #i reabsorb[ia HCO3 ridicat~, men[in]nd alcaloza. Corectarea
deficituluideclorpermitereparareaalcalozei#iadeple[ieipotasice.
f.Anhidrazacarbonic~.ScindareaH2CO3`nH20#iCO2sarproducefoarte`ncetdac~
CA ar lipsi din marginea `n perie a celulelor TCP. `n absen[a CA, secre[ia H+ ar produce un
excesdeH2C03,careardezechilibrapHul.Enzimacatalizeaz~nunumaiscindareaH2C03,ci
faciliteaz~ #i difuziunea CO2 prin membrana luminal~, din lumen `n celula tubular~. Prin
aceste efecte, concentra[ia H2CO3 din lumenul TCP se men[ine la nivel sc~zut. Ca urmare,
concentra[iaH+`nlumenultubularestemen[inut~lanivelsc~zut,minimaliz]ndgradientulde
pH generat de secre[ia continu~ de H+ `n lumenul tubular. `n concluzie, CA permite
reabsorb[iauneimaricantit~[ideHCO3(prinsecre[iaH+)cumodific~riminimealepHului
dinTCP.
g. Factorii urinari exercit~ un rol minor `n reabsorb[ia HCO3 la nivelul TCP. Dintre
ace#tifactorimen[ion~m:calcemia,PTHseric,vitaminaD,hormoniitiroidieni,glucoza.PTH
scadereabsorb[iaproximal~abicarbonatului.AdministrareavitamineiDproducecre#terea
concentra[ieiplasmaticeaHCO3prinefecterenale#iextrarenale.
Regenerareabicarbonatuluiprinexcre[iadeaciditatetitrabil~
Aciditateatitrabil~reprezint~cantitateadebazecareartrebuiad~ugat~`nurinadin
24deore,pentruaaducepHulacesteia(5,5)lavaloareapHuluisangvin.
Valoarea normal~ este de 1040 mEq/zi, dar poate cre#te la sute de mEq, `n cazul
elimin~riimasivedeacizi(cetoacizi).
`n condi[ii normale, fosfa[ii, creatinina #i acidul uric nu influen[eaz~ aciditatea
titrabil~.Aciditateatitrabil~sedistingedeaciditateaionic~exprimat~prinpH,caredepinde
decon[inutuluneisolu[ii`nH+reali,imediatliberi#iactivi.
Rinichiul excret~ zilnic 11,5 mEq H+/kg la adult. La nivel tisular, acizii rezult~ din
metabolismulintermediar:dinmetabolizareaglucideloracidlactic#iacidpiruvic;dinacizii
gra#itrigliceride,cetoacizi;dinaminoaciziisulfura[iacidsulfuric,iardinaciziinucleici
acidfosforic.
85
TratatdeUrologie
Eliberareaacizilordincelulegenereaz~H+#ianioni(Geavlete,2003).
Hidrogenionul leag~ HCO3, iar anionul se leag~ de Na+ de care era legat anterior
HCO3 .
Cantitatea de bicarbonat legat corespunde cantit~[ii de acizi organici #i anorganici.
Pentruamen[ineechilibrulacidobazic,rinichiultrebuies~p~strezeHCO3filtrat.
Reabsorb[ia `n totalitate a HCO3 filtrat nu ar asigura eliminarea integral~ a sarcinii
acideimpuserinichiului.
`n plus, rinichiul trebuie s~ asigure regenerarea bicarbonatului, schimb]nd cationul
(deobiceiNa+)pentruunH+secretat,rezult]ndastfelaciditateatitrabil~.
Eliminareasarciniiacidedec~trerinichi,men[in]ndconcomitentechilibrulsodiului#i
alpotasiului,serealizeaz~prinformareaunuicationorganic(amoniu),carepoatefieliminat
cuanionulfiltrat.
Produc[iazilnic~deaciziliberisedetermin~prinm~surareaacidit~[iitotale`nurina
zilnic~,rinichiulfiindsingurulorganimplicat`neliminareaacestorprodu#i.
`ntruc]t `n condi[ii normale produc[ia de acizi este egal~ cu cantitatea de acizi
eliminat~,m~surareaexcre[ieiacidetotale`nurinadin24orepermiteapreciereaproduc[iei
acide.
Aciditateaurinar~secalculeaz~ casum~`ntre aciditateatitrabil~#iamoniulurinar,
dincaresescadepierdereadebicarbonat(Levy#icolab.,2005).
Pentrufiecaremolecul~defosfatdisodic(Na2HP04)transformat~`nfosfatmonosodic
(NaH2P04),unH+esteexcretat,ceeacecorespunderegener~riiunuiHCO3#iaunuication
desodiu.
Pittspropunetreimecanismeposibilepentruaexplicaexcre[iafosfa[ilormonosodici:
1.
numai fosfa[ii disodici sunt reabsorbi[i, fosfa[ii monosodici r~m]n]nd `n urina

definitiv~
2. fosfatuldisodicsecombin~cuacidulcarbonicpentruaformabicarbonatuldesodiu,
careestereabsorbit,#ifosfatulmonosodic,careesteexcretat
3. unH+con[inut`ncelulatubular~esteschimbatcuunNa+dinfosfatuldisodic.
Primeledou~mecanismesuntsuficientepentruajustificaexcre[iaacidit~[iititrabile
`n mod normal. Numai c]nd aciditatea titrabil~ eliminat~ este mult crescut~ (`n acidoza
metabolic~ sau `n timpul unei perfuzii cu fosfat neutru de Na+), este necesar~ interven[ia
celuidealtreileamecanism.
Generarea acidit~[ii titrabile se petrece dea lungul `ntregului nefron. `ntradev~r,
sc~derea pHului `n TCP permite (gra[ie pHului favorabil al fosfa[ilor), formarea unei
cantit~[iimportantedeacizi;`nnefronuldistal#icanalulcolector,undepotfiatinsepHurile
celemaijoase,altesistemetampon(creatinina,aciduric)alc~rorpHestemaijos,asigur~
eliminareaacidit~[iititrabile(Ursea,1999).
Regenerareabicarbonatuluiprinexcre[iaamoniacului
Amoniaculesteobaz~deoarecesepoatecombinacuH+pentruadaunacid,ionul
deamoniu;acestsistemtamponareunpHridicat(Halperin,1992).NH3 nuare`nc~rc~tur~
electric~, este liposolubil, deci traverseaz~ u#or membrana celular~. NH4+ este electropo
zitiv,hidrosolubil#idifuzeaz~slab`ncelule.
Amoniacul difuzeaz~ pasiv din celula tubular~ unde este format, fie spre lumenul
86
tabular, fie spre capilarele peritubulare; este o difuziune neionic~ pentru c~ NH3 nu este
`nc~rcatelectric.Difuziuneaseface`nsensulgradientuluideH+,delafazaceamaiacid~la
ceamaialcalin~.
C]ndurinaesteacid~,deplasareasefacedelacelulatubular~sprelumen.`nlichidul
tubularacid,NH3setransform~rapid`nNH4+carenupoatep~r~silichidultubular.Excre[ia
deamoniacse`nso[e#tedereabsorb[iaNa+,secre[iadeH+#iregenerareaHCO3.Sarputea
faceoschem~analog~pentruexcre[iaacidit~[iititrabilesubformadeNaH2P04,careajunge,
deasemenea,laregenerareabicarbonatului.
Micropunc[iileauar~tatc~amoniaculestesecretatlamamiferedealungultubului
renal, inclusiv tubul contort proximal, unde fluidul tubular este u#or acidifiat; `n cazul
acidozeicronice,secre[iaproximal~deNH3estecrescut~.
Amoniacul este format `n rinichi; `ntradev~r, concentra[ia venoas~ renal~ este
superioar~concentra[ieiarterialerenaledeNH3.Produc[iadeNH3dec~trerinichiestesuma
amoniacului excretat urinar cu a celui deversat `n s]ngele venos renal; poate fi calculat~
plec]nddelavalorileFSR,amoniemieiarteriale#ivenoaserenale#idinamoniurie.
Poolulrenaldeamoniacaredou~surse:
amoniaculsangvin,carereprezint~1/3dinNH3excretat
amoniaculformat`nrinichi(amoniogeneza).
CantitateaceamaimaredeNH3dinpoolulrenalrezult~dinNH3produsderinichi.
Sursa predominant~ pentru produc[ia renal~ de NH3 este glutamina; o cantitate mai mic~
poaterezultadinmetabolismulaltoraminoacizi,ca:asparagina,alanina,histidina.Rinichiul
mamiferelor dispune de dou~ c~i majore prin care preparatele amidice #i aminice ale
glutaminei sunt eliberate pentru a produce NH3. Sa sugerat c~ #i ciclul nucleotidelor
purinicepoatecontribuilaamoniogenezarenal~.
Primacaleserealizeaz~prinac[iuneaglutaminazeil,ceproducedezaminareagluta
minei,rezult]ndNH3#iglutamat.Glutamatulpoatefidezaminatoxidativlaacetoglutarat#i
NH3,dec~treglutamatdehidrogenaz~.
A doua cale este ini[iat~ de c~tre glutamincetoatidaminotransferaz~, care catali
zeaz~ conversia glutaminei la acetoglutamat, enzim~ care poate ac[iona asupra unui larg
spectru de acetoacizi. Alfacetoglutamatul este dezaminat de o dezamidaz~ specific~, la
amoniac #i acetoglutarat. Aceast~ cale poart~ numele de calea glutaminazei II #i este
responsabil~numaipentruomic~frac[iunedinactivitateaglutaminazeirenale`ncondi[iide
echilibru acidobazic normal. Mai multe studii au ar~tat c~ metabolizarea glutaminei pe
calea glutaminazei II nu este responsabil~ de cre#terea form~rii de amoniac `n acidoza
metabolic~cronic~.
Exist~dou~izoenzimerenalealeglutaminazeiI.Unaesteactivat~defosfatulanor
ganic #i este numit~ glutaminaza dependent~ de fosfat (PDG), iar cea dea doua este
activat~deioniimaleat#icarbonat#ipoart~numeledeglutaminazaindependent~defosfat
(PIG). Distribu[ia acestor dou~ izoenzime la nivelul nefronului este complementar~. Astfel,
PDGseg~se#te`nconcentra[ie`nalt~`npor[iuneadreapt~#iconvolut~atubuluidistal,`n
concentra[ieintermediar~`ntubulcontortproximal#i`nconcentra[iejoas~`nglomeruli#i
parsrectaaTCP.NumaiactivitateaPDGr~spundelamodific~rileEAB,r~spunsceestelimitat
la tubul cotort distal. Activitatea PIG nu este influen[at~ de acidoz~ sau alcaloz~. La nivel
subcelular,PDGestelocalizat~lanivelulmembraneimitocondrialeinterne.
PIG reflect~ activitatea glutaminazic~ a yglutamiltranspeptidazei din marginea `n
perieamembraneicelularetubulare.
Glutamatdehidrogenaza (GDH) catalizeaz~ reac[ia reversibil~ care `ncepe la nivelul
87
TratatdeUrologie
renalcutransformareaglutamatului`nacetoglutarat,NADH,NH3#iH+:
Glutamat+NADalfacetoglutarat+NADH+NH3+H+
Ciclul nucleotidelor purinice este localizat la nivelul citoplasmei #i utilizeaz~ drept

substrat nucleotidele purinice #i guanozintrifosfatul (GTP) ca surs~ de energie pentru a
transformaaspartatul`nNH3#ifumarat.Aspartatulnuestesubstratulprimarpentruamo
niogenezarenal~,ciesteunprodusalc~iidependentedePDG.Activitateaadenilsuccinat
sintetazei,careesteenzimalimitant~acicluluinucleotidelorpurinice,estesuficient~pentru
a produce cantit~[i semnificative de NH3. Activitatea acestei enzime cre#te cu 60% dup~
dou~ziledeacidoz~metabolic~.Acidozametabolic~este`nso[it~deom~rireadaptativ~a
produc[ieirenaledeNH3,urmat~deocre#terecorespunz~toareaexcre[ieiurinaredeNH4+.
Excre[ia renal~ de amoniac #i reparti[ia sa `ntre urin~ #i s]ngele venos depinde
`ndeosebidepHulurinei#ials]ngelui#idefluxurilerespective`ntubi#icapilareleperitu
bulare.Cuc]turinaestemaiacid~,cuat]tNH3difuzeaz~maiu#orsprelumenultubular#icu
at]tamoniuriaesteridicat~.Cumurinaestecelmaiadeseamaiacid~dec]ts]ngele,ceamai
mare partea amoniacului este `n mod normal excretat~ `nurin~, `ncazul acidozei severe,
excre[iaamoniaculuipoatefimultiplicat~de10ori;`nacidoz~cronic~,produc[iadeamoniac
estecrescut~,f~r~caaceastas~aib~oexplica[iesatisf~c~toare.
Dac~pHulurinar#icelsangvinsuntidentice,fluxurileurinare#isangvineperitubu
lare devin determinante; `ntradev~r, cu c]t debitul este mai ridicat, cu at]t difuzia este
favorizat~,deoareceechilibruldedifuzieestedificildeatins,`naceast~`mprejurare,`ncare
produc[ia de amoniac este sc~zut~, mi#carea amoniacului se face mai ales c~tre s]ngele
peritubularpentruc~fluxulsangvinestesuperiordebituluiurinar.
Gra[ievaria[iilorproduc[iei#isecre[ieideamoniac,rinichiuldispunedeunmecanism
esen[ial pentru a lupta contra supra`nc~rc~rii acide. Exemplul urinelor arat~ cum excre[ia
urinar~deNH3permiteorganismuluis~reconstituierezervelesaledebicarbona[i#isodiu;
acidul sulfuric format prin metabolismul proteinelor este neutralizat imediat `n lichidele
extracelularedeuntampon,bicarbonatuldesodiu:
H2SO4+2NaHCO3Na2SO4+2H2O+2CO2
CO2esteeliminatprinpl~m]ni;`nfluidultubularrenalopera[iaurm~toareesteefec
tuat~plec]nddelasulfatuldesodiu:
Na2SO4+2H2CO3+2NH3(NH4)2SO4+2NaHCO3
ExcretatReabsorbit
SistemulNH3NH4+estetamponulmajoralurineipentruc~asigur~regenerareade
23 ori mai mare a bicarbonatului dec]t excre[ia acidit~[ii titrabile; normal, 3050 mEq de
acizisuntelimina[ipezi`nurin~combina[icuamoniac.
Secre[ia urinar~ de H+ de celula tubular~ este fenomenul ini[ial: suma (aciditatea
titrabile+amoniurie)reprezint~muncarinichiuluipentruarefacerezerveledeHCO3.
Trebuiedeosebite:
reabsorb[iabicarbona[ilor,carenufacedec]ts~recuperezebicarbona[iifiltra[i
regenerareabicarbona[ilor,carerezult~dinexcre[iaNH4+#iaacidit~[iititrabile#i
furnizeaz~organismuluinoianionibicarbonici(Blumfeld#iVaughan,2003).
88
Secre[iaexcesuluidebaze
`nc~rcareaorganismuluicucomponentealcalinedeclan#eaz~mecanismeledeelimi
nareaexcesuluidebazeprindistribu[ia#itamponamentul`ncomponenteleintra#iextra
celulare,r~spunsrespirator#irenaladecvat.
Bicarbonatul`nexcesestedistribuitcompartimentuluiextracelularundeestetampo
nat `n propor[ie de 70% `n primele 30 minute. Restul este tamponat de sistemele intra
celulare. Pentru tamponamentul bicarbonatului `n exces este necesar~ o produc[ie supli
mentar~deCO2#imodificareaventila[ieialveolare.R~spunsulrespirator,careseinstaleaz~
`n primele ore, const~ `n hipoventila[ie cu cre#terea PCO2 #i compensarea concentra[iei
crescuteabicarbonatului.
Interven[ia rinichiului se produce mai rapid dec]t la `nc~rcarea acid~ #i const~ `n
cre#tereafiltr~riiglomerulareabicarbonatuluicudiminuareareabsorb[ieiacestuia.Intimp
ce cre#te concentra[ia plasmatic~ a bicarbonatului, cre#te #i filtrarea HCO3, acidifierea la
nivelul TCP este redus~ datorit~ alcalemiei crescute, iar reabsorb[ia bicarbonatului este
sc~zut~ comparativ cu cantitatea filtrat~. `n consecin[~, bicarbonatul distribuit nefronului
distalcre#te#iacidifierealaacestnivelscade,urmat~deexpoliereaorganismuluideexcesul
de baze. `n plus, secre[ia direct~ a bicarbonatului la nivelul tubilor colectori contribuie
eficientlamen[inereaechilibruluiacidobazic`nsitua[iilede`nc~rcarealcalin~.
Modific~rileHCO3`nlichidulextracelularvorgeneradezechilibremetaboliceacido
bazice (acidoza #i alcaloza metabolic~), iar cele care rezult~ din perturb~ri ale PCO2 sunt
denumitedezechilibrerespiratoriiacidobazice(acidoza#ialcalozarespiratorie).
Fiziologiabazinetuluirenal#iaureterului
Prof.Dr.P.Geavlete
Ureterulasigur~transportulurineidelarinichilavezicaurinar~.Unitateafunc[ional~
primar~ a ureterului este reprezentat~ de celula muscular~ neted~. La nivelul por[iunii
proximale a sistemului colector exist~ celule cu rol pe pace maker a c~ror activitate
electric~ contribuie la ini[ierea undelor peristaltice urterale (Lammers #i colab., 1986).
Impulsurileelectricesunttransmisedistal#idetermin~apari[iafenomenelormecanicecare
genereaz~ undele peristaltice necesare progresiei bolusului ureteral spre vezica urinar~.
Eficien[acontractilit~[iiureteraleinflen[eaz~`nmoddirectpropulsiabolusuluiurinar.
Rolulsistemuluinervos`ndinamicaureteral~
Ureterul se comport~ ca un mu#chi neted de tip sinci[ial, a c~rui persistaltic~ se

poate men[ine dup~ denervare. Totu#i, transportul bolusului urinar dea lungul ureterului
esteinflen[atdesistemulnervosvegetativ,`nspecialprincontrolulfrecven[eicontrac[iilor
ureterale.Activitateaureteral~estecontrolat~at]tdesistemulnervosparasimpatic(mediat
deacetilcolin~),c]t#idecelsimpatic(mediatdenoradrenalin~)(DelTacca,1978).
Sistemulnervosparasimpatic
Persitaltica ureteral~ poate fi influen[at~ de sistemul nervos parasimpatic, acesta

av]nd mai ales un rol modulator (Prieto #i colab., 1994). Controlul activit~[ii ureterale se
realizeaz~ prin intermediul receptorilor muscarinici colinergici, principalul mediator fiind
reprezentatdeaceticolin~.Eliberareaacesteiaestestimulat~deimpulsulelectric#iinhibat~
detetrodixin~(otoxin~neuronal~).
89
TratatdeUrologie
Agoni#tiicolinergici
Agoni#tii colinergici (acetilcolina, methacolina, carbamilcolina) cresc frecven[a #i
for[acontrac[iilor,av]ndunefectexcitantasuprafunc[ieiureterale.
Agoni#tii nicotinici (nicotina, tetrametilaminium) ac[ioneaz~ asupra receptorilor
nicotinici determin]nd stimularea ini[ial~ a acestora, urmat~ de desensibilizarea situsurilor
receptoarecublocajultransmiteriiimpulsuluinervos#iinhibi[iaactivit~[iiureterale.Efectul
estedependentdedoz~(Vereecken,1973).
Anticolinesterazele
Anticolinesterazele cresc intensitatea #i durata ac[iunii acetilcolinei pe receptorii
muscarinici#inicotinicidatorit~inhibi[ieihidrolizeiacesteiadec~trecolinesteraze.`ndoze
maripotrealizadesensibilizareareceptorilornicotinicibloca[i.
Agen[iblocan[iparasimpatici
Principalii blocan[i parasimpatici sunt reprezenta[i de atropin~, metacolin~ #i
propantelin~. Atropina este un antagonist competitiv al efectelor muscarinice ale acetil
colinei, inhib]nd efectele stimulante ale agoni#tilor parasimpatomimetici. Chiar dac~ atro
pina particip~ la inhibarea activit~[ii ureterale, efectele sale sunt `n general minime #i
inconstante. De aceea,eanuesteindicat~ `ntratamentulcoliciirenale.Ceilal[iparasimpa
ticoliticinuinflen[eaz~`nmodsemnificativactivitateaureteral~(Reid#icolab.,1976).
Sistemulnervossimpatic
Lanivelulureteruluiaufosteviden[ia[ireceptorialfaadrenergici (excitan[i) #ibeta
adrenergici (inhibitori) prin intermediul c~rora sistemul nervos simpatic moduleaz~ activi
tatea ureteral~. Receptori alfaadrenergici sunt stimula[i de noradrenalin~ (principalul
agonistadrenergic),determin]ndcre#tereafor[eicontrac[iilorureterale(Edyvane#icolab.,
1994).Administrareaconcomitent~cufentolaminadetermin~sc~dereafor[eidecontrac[ie
ureteral~ ca urmare a efectului alfablocant al acesteia din urm~. Ac[iunea noradrenalinei
estepoten[at~depropranololdatorit~efectuluiantagonistbetaadrenergic.Acesteconsta
t~ri, al~turi de eviden[ierea prezen[ei adenilciclazei, confirm~ existen[a receptorilor
adrenergici (alfa #i beta la nivelul peretelui ureteral, explic]nd contractilitatea spontan~ a
segmentelor ureterale in vitro (Deane, 1967). Aplicarea unui stimul electric de intensitate
ridicat~peodurat~scurt~detimpdetermin~eliberareaneurotransmi[~torilordelanivelul
[esutuluineuronalintrinseclocalizatlanivelulpereteluiureteral(Longrigg,1975).
Agoni#tiiadrenergici
Adrenalina#inoradrenalinastimuleaz~activitateaureteral~prinac[iunealordirect~
asuprareceptoriloralfaadrenergici.Izoproterenolul#iorciprenalina,ac[ion]ndpereceptorii
betaadrenergici, inhib~ contractilitatea ureteral~. Tiramina stimuleaz~ eliberarea noradre
nalinei la nivelul termina[iilor nervoase, av]nd un efect agonist adrenergic. Cocaina #i
imipraminainhib~recaptareaneuronal~anoradrenalinei,poten[]ndastfelac[iuneaacesteia
(Tomiyama#icolab.,1998).Monoaminoxidaza#icatecolmetiltransferazaproducdegradarea
noradrenalinei,cureducereaefecteloreifiziologice.
Antagoni#tiadrenergici
Antagoni#tiialfaadrenergici(fentolamina,fenoxibenzamina)inhib~ac[iuneaexcitan
t~ a noradrenalinei. Antagoni#ii betaadrenergici (propranolol) reduc sau chiar blocheaz~
ac[iuneaagoni#tilorbadrenergici(izoproterenol)(Gillenwater,1974).
90
Transportulurinei
Fiziologiajonc[iuniipieloureterale
Datorit~bloc~riirelativeaactivit~[iielectricelaniveluljonc[iuniipieloureterale(JPU),
`ngeneralfrecven[acontrac[iilorcaliceale#ibazinetaleestemaimarecomparativcuceade
la nivelul ureterului superior. Umplerea progresiv~ a bazinetului cu urin~ determin~
cre#terea presiunii la acest nivel urmat~ de expulzia urinii la nivelul ureterului proximal,
care,careini[ialestecolabat.Contrac[iileureteralecareasigur~avansareabolusuluideurin~
determin~ o presiune mai mare comparativ cu cea bazinetal~, `nchiz]nd jonc[iunea
pieloureteral~#i`mpiedic]ndtransmiterearetrograd~apresiunii,cuefectprotectivasupra
rinichiului. `n condi[iile unui flux urinar crescut frecven[a contrac[iilor bazinetale poate
deveniegal~cuacelorureterale(Griffiths#iNotschaele,1983).
Stenozele JPU determin~ reducerea lumenului, `mpiedic]nd astfel fluxul normal al
urinii(Maizels,1980).Obstruc[iafunc[ional~aJPUpoatefisecundar~transmiteriianormale
a impulsurilor peristaltice la acest nivel. Majoritatea autorilor au descris modific~ri histo
patologice care `nso[esc stenozele de JPU: alterarea configura[iei benzilor musculare la
nivelul JUP (Murnaghan, 1958) sau reducerea muscularei la acest nivel (Foote, 1970);
anomalii ale musculaturii pelvisului renal (Hanna, 1978); `ntreruperea propag~rii activit~[ii
peristaltice.Exist~situa[iicustenozedeJPUlacareobstruc[iapoatefiobiectivat~numai`n
cazulunuifluxurinarcrescut(Weiss,1998).
Propulsiabolusuluiurinar
Mecanimele propulsiei bolusului ureteral la nivelul ureterului au fost descrise de
Griffiths#iNotschaele(1983).Asfel,cre#tereapresiuniibazinetaledetermin~expulziaurinii
la nivelul ureterului superior, care ini[ial este colabat. La nivelul por[iunii proximale a
ureterului se genereaz~ unde de contrac[ie determin~ mi#carea frontului de urin~ `n
direc[ie distal~, sub forma unui bolus urinar. Pentru a conduce `n mod eficient bolusul de
urin~, undele de contrac[ie trebuie s~ asigure coaptarea complet~ a pere[ilor ureterali.
Tonusulureteralasigur~opresiunederepausde25cmH2O`ntimpce,`ncursulcontrac[iei
ureterale, aceasta cre#te p]n~ la circa 80 cmH2O (Ross, 1972). Frecven[a contrac[iilor
ureteraleestecuprins~`ntre26peminut.Undacontractil~avanseaz~p]n~laniveluljonc[i
uniiureterovezicale,asigur]ndtransportulurinii`ntrunsingursens.
Caoricestructur~tubular~,ureterulpoatetransportaocantitatemaxim~defluidpe
unitateadetimp.`ncondi[iileunuifluxnormalcantitateadeurin~transportat~`nunitatea
de timp este semnificativ mai mic~ dec]t capacitatea total~ de transport a ureterului. `n
cazulcre#teriifluxuluiureteral,pere[iiureteralinusemaialipescform]nduseocoloan~de
urin~rezultat~prinunireamaimultorbolusuri(Withaker,1973).Dac~mecanismelefiziolo
gice de transport sunt alterate apare staza urinar~ cu dilata[ia ureteral~ consecutiv~.
Dilata[ia ureteral~ secundar~ este dependant~ at]t de gradul obstruc[iei c]t #i de fluxul
urinar.Astfel,oobstruc[ieminim~poatedeterminaodilata[ieimportant~`ncazulexisten[ei
unuifluxureteralmarepeunitateadetimp.
Modific~rile ureterale consecutive obstruc[iei altereaz~ transportul urinii, chiar `n
condi[iile men[inerii for[ei de contrac[ie a fibrelor musculare. Astfel, cre#terea diametrului
ureteral poate determina sc~derea presiunii intraluminale determin]nd o ineficien[~ a
transportului de urin~ (Weiss, 1998). Rela[ia dintre diferitele variabile care influen[eaz~
presiunea intraluminal~ #i implicit propulsia bolusului ureteral este exprimat~ de ecua[ia
Laplace:
91
TratatdeUrologie
Presiunea=(TensiuneaxGrosimeaperetelui)/Raz~
Efectuldiureticelorasuprafunc[ieiureterale
Lacre#tereafluxuluiurinar,r~spunsulini[ialalureteruluiestereprezentatdem~rirea
frecven[eiundelorperistaltice.Dup~atingereafrecven[eimaxime,cre#tereaserealizeaz~pe
seama volumului bolusului urinar. `n condi[iile unui flux urinar sc~zut, modific~rile minime
aleacestuiadetermin~cre#teriimportantealefrecven[eiundelorperistaltice.Dincontr~,`n
cazulunuifluxurinarimportant,modificareafrecven[eicontrac[iilorperistalticenumaieste
directpropor[ional~cucre#tereafluxului.`nsitua[iaunuifluxurinarfoarteintenssepoate
producefuzionareabolusurilorurinare, `nfinalureteruldevenindocoloan~plin~delichid
(Constaninou,1974).
Efectulactivit~[iivezicaleasuprafunc[ieiureterale
Dilata[iaureteral~poaterezultadatorit~uneicauzecare`mpiedic~eliberareaurinii
`n vezica urinar~ sau prin cre#terea fluxului urinar. `n condi[iile unui ureter normal,
presiunea contractil~ ureteral~ dep~#e#te presiunea intravezical~, conduc]nd la pasajul
bolusuluiurinar`nvezic~.`ncazuldilata[ieiureterale,aundelorcontractileureteraleslabe
sau a unui flux ureteral extrem de crescut, pere[ii ureterali nu se pot alipi pentru a forma
bolusuldeurin~,iarpresiunealanivelulcoloaneiurinaretrebuies~dep~#easc~presiunea
vezical~pentruaasigurapasajulurinar(Weiss#icolab.,1998).
Presiuneaintravezical~`ntimpulfazeideumplereinfluen[eaz~eficacitateatranspor
tului urinii la nivelul jonc[iunii ureterovezicale. `n timpul umplerii normale impulsurile
simpatice#ipropriet~[ilev]scoelasticealedetrusoruluiseopuncre#teriipresiuniiintravezi
cale, facilit]nduse transportul urinii la nivelul jonc[iunii ureterovezicale cu prevenirea
dilata[ieiureterale.
`n cazurile cu vezic~ urinar~ necompliant~ #i `n unele forme de disfunc[ie vezical~
neurologic~, modific~ri relativ mici ale volumului vezical determin~ cre#teri mari ale
presiunii intravezicale, afect]nd evacuarea ureteral~. R~spunsul ureteral ini[ial const~ `n
cre#terea frecven[ei peristaltice. Tardiv, staza determin~ dilata[ia ureterului. Ureterul se
decompenseaz~c]ndpresiuneaintravezical~dep~#e#te40cmap~.
Fiziologiajonc[iuniiureterovezicale
Factorii implica[i `n transportul urinii la nivelul jonc[iunii ureterovezicale au fost

descri#ideGriffiths(1983).Astfel,`ncondi[iinormaleundadecontrac[ieureteral~capabil~
s~ alipeasc~ pere[ii ureterali `mpinge bolusul de urin~ p]n~ la nivelul jonc[iunii uretero
vezicale.Aparcontrac[iilanivelulfibrelormuscularelongitudinalealeureteruluiintramural
cu scurtarea traiectului acestuia prin culisarea sa `n teaca lui Waldeyer. Pe l]ng~ scurtarea
ureterului apare #i o cre#tere a diametrului la acest nivel, sc~z]nd mult rezisten[a la
propulsia bolusului de urin~. Pasajul vezical este posibil numai dac~ presiunea la nivelul
bolusuluiureteralodep~#e#tepeceaintravezical~.Dup~cebolusulesteejectat`nvezic~,
ureterul intramural revine la dimensiunea ini[ial~, presiunea intravezical~ comprim]nd
traiectulureteralsubmucos#istop]ndastfelrefluxulvezicoureteral.
Cre#terea excesiv~ a presiunii intravezicale sau obstruc[ia jonc[iunii ureterovezicale
perturb~ transportul bolusului ureteral, presiunea de la acest nivel dep~#ind presiunea
generat~ de unda contractil~. Poate rezulta astfel un reflux urinar retrograd. `n aceste
condi[ii pasajul bolusului urinar va fi incomplet, numai o parte a acestuia trec]nd `n vezica
urinar~.
92
AcesteaspecteteoreticedescrisedeGriffithsprezint~aplicabilitateclinic~,obstruc
[iajonc[iuniiureterovezicaleput]ndficuantificat~cuajutorultestuluiWithacher.
Fiziologiaveziciiurinare#iauretrei
Prof.Dr.P.Geavlete
Func[iileveziciiurinare
Vezicaurinar~aredou~func[iiesen[iale:
rezervordestocareaurinii
evacuareperiodic~aurinii.
`ndeplinireaacestordou~func[iiesteposibil~datorit~propriet~[ilormusculare#ia
regl~riinervoaseextrinsecicomplexe.
Evacuarea vezicii urinare este dependent~ de mecanismele nervoase voluntare (de
Groat #i Steers, 1990) iar stocarea urinii se datoreaz~ propriet~[ilor viscoelastice #i
miogenice ale vezicii urinare #i uretrei, stimulii nervo#i juc]nd un rol important `n
men[inereacontinen[ei.Datorit~acestorfactoriinterdependen[i,complexulvezic~urinar~
col este sensibil la dezechilibre metabolice, afec[iuni neurologice, traumatisme #i
medicamente. `n[elegerea mecanismelor miogenice #i neuronale care regleaz~ activitatea
tractuluiurinarinferiorreprezint~cheiatratamentuluidisfunc[iilorvezicale.
Biomecanicaveziciiurinare
Ciclulmic[ionalestecompusdinalternan[aadou~procesedistincte:umplereavezicii
urinarecudepozitareaurinii#igolireaveziciiurinare.
Tractul urinar inferior func[ioneaz~ ca un complex a c~rui func[ie este s~ asigure
umplerea vezical~, stocarea urinii cu continen[~ perfect~ #i expulzie urinar~ periodic~
voluntar~,toatetreilapresiunejoas~.
Ciclulmic[ionalincludeurm~toareleetape:
fazadeumplere(diastola)presupuneacomodareadetrusoruluilaunvolumdeurin~
`ncre#tere,`ncondi[iilemen[ineriiuneipresiuniintravezicalejoase.`naceast~etap~
contrac[iilevezicaleinvoluntaresuntabsente
faza de golire (sistola) necesit~ o contrac[ie coordonat~ a musculaturii netede
vezicale,cuoamplitudinecorespunz~toare.Concomitentse`nregistreaz~osc~dere
arezisten[eilanivelulsfincteruluineted#istriat(bine`n[eles,`nabsen[aobstruc[iei
anatomicecares~seopun~mic[iunii).
Umplerea depinde de propriet~[i neuromusculare #i mecanice ale vezicii. Proprie
t~[ilemecanicesuntinfluen[atedegraduldistensiei#isuntextremdesensibilelastructura
#i compozi[ia tisular~. Complian[a vezical~ (C) este definit~ ca raportul dintre modificarea
relativ~avolumului(V)#ivaria[iapresiuniiintravezicale(P):
C=V/P
O serie de modific~ri patologice (afectarea structural~ a detrusorului, afectarea
inerva[ieieferenteetc.)potalteracomplian[avezical~.
Vezica urinar~ are `n compozi[ie circa 50% colagen #i 2% elastin~. `n obstruc[iile
cronice, afec[iunile detrusorului sau `n denerv~rile acestuia conduce la cre#terea cantit~[ii
decolagen,consecutiv`nregistr]ndusereducereacomplian[eiveziciiurinare.
Pierderea complian[ei modific~ tensiunea la nivelul peretelui vezical, aceasta
cresc]ndcum~rireavolumuluivezicalconformecua[ieiluiLaplace(Steers,1998):
93
TratatdeUrologie
T=PvesR/2d
`n timpul umplerii vezicii Pves este relativ constant~. C]nd vezica este complet
umplut~, parametrul d este neglijabil, cu excep[ia cazurilor `n care exist~ o hipertrofie a
detrusorului. Cu alte cuvinte, pentru vezica normal~ plin~, formula poate fi simplificat~
astfel:
T=PvesR/2
Datorit~ complian[ei crescute (dependent~ de propriet~[ile elastice ale peretelui),

umplerea vezicii urinare normale a adultului se realizeaz~ cu o modificarea minim~ a
presiunii intracavitare. La acest mecanism contribuie at]t un fenomen pasiv, elasticitatea
(carepermiteconstituen[ilorpereteluivezicals~se`ntind~lalungimidiferitef~r~acre#te
tensiunea),c]t#iunulactiv.Acestadinurm~serealizeaz~prinintermediulunuicomplexce
include fibrele musculare #i matricea extracelular~ #i care poate reac[iona prompt la
stimulareanervoas~.
Uzual, cistometria de umplere `nregistreaz~ o cre#tere u#oar~ a presiunii intra
vezicale. Totu#i, Klevmark (1974) a ar~tat c~ acest fenomen se datoreaz~ faptului c~ `n
aceste condi[ii umplerea se realizeaz~ cu o debit mai mare dec]t `n condi[ii fiziologice, cu
urin~.Laratelefiziologicedeumplerenuse`nregistreaz~ocre#tereapresiuniidec]tdup~
cecapacitateavezical~afostatins~.
Sintetiz]ndtoateacestemecanisme,complian[avezical~poatefialterat~prin:
procesecarealtereaz~viscoelasticitateasauelasticitateacomponentelorperetelui
umplereaveziciiurinarecuundebitmaimaredec]tceluzual,fiziologic
umplereaveziciicuocantitatepestelimit~adistensibilit~[ii
factorii neurologici care modific~ r~spunsul componentelor musculaturii netede `n
timpulumplerii.
Aparatulsfincteriansubvezical
Sfincterul neted, involuntar, este o structur~ func[ional~ #i nu una anatomic~,
constituit~ din musculatura neted~ a colului vezicii urinare #i uretrei proximale. La consti
tuireaacestuiaparticip~fibreletuturorstraturilordetrusorului:ansadetrusorului.
Sfincterul striat este constituit din fibre musculare striate dependente de peretele
exterior uretral, la b~rbat #i femeie (componenta intrinsec~), respectiv grupele de mu#chi
scheletici care `nconjoar~ uretra la nivelul por[iunii sale membranoase la b~rbat #i `n
segmentul mijlociu la femeie (componenta extrinsec~). Acesta din urm~, numit sfincter
uretralextern,seafl~subcontrolvoluntar.
Lab~rbatsistemulsfincterianestesuprapus(netedsuperior#istriatinferior),iarla
femeieesteconcentric(netedlainterior#istriatlaexterior).
Disfunc[iilevezicalepotfirezultatulalter~riiunuiasauamaimultordinstructurile#i
mecanismeledescrise.
Rolulcomplexuluisfincterian
`n timpul umplerii, la nivelul sfincterului neted se va `nregistra un tonus pasiv
permanent.Sfincterulstriatintervinedarpentruaseopuneuneimic[iuniimperioase,fiind
subcontrolvoluntar.Asociereadintreacestemodific~riactivedelanivelulsfincterelorneted
#i striat precum #i caracteristicile pasive ale [esuturilor uretrale are un rol esen[ial `n
asigurareacontinen[ei.
94
`n timpul ini[ierii voluntare a mic[iunii, presiunea vezical~ devine mai mare dec]t
presiunea colului. O serie de mecanisme reflexe induc modific~ri conforma[ionale #i
tensionalealecoluluivezical#iuretreiproximale(Oerlich,1983),rezultatulfiindmodificarea
formeiacestuia#itrecereaurinii`nuretr~.
Atunci c]nd are loc numai cre#terea presiunii abdominale (dar `n afara ini[ierii
voluntareamic[iunii,cadeexemplu`ntimpulstr~nutuluisaualtusei)nuaparecontrac[ia
coordonat~ a vezicii. Simpla cre#tere a presiunii intravezicale nu este suficient~ pentru
evacuarea vezicii. Mai mult, presiunea abdominal~ are un efect de compresiune a uretrei
femininepeplan#eulpelvin,dependentdestabilitateastructurilorsuburetraledesus[inere.
Dac~planuldesus[inereesteferm,compresiauretreiesterapid~#ieficient~.Dac~aceste
structuri sunt laxe, compresia nu este eficient~ #i apare incontinen[a urinar~ de efort. `n
acest ultim caz, este necesar~, `n plus, asocierea incompeten[ei colului vezical #i a uretrei
proximale`nrepaus.
`ncondi[iifiziologice,cre#tereapresiuniide`nchidereauretreiestemaimaredec]t
presiunea intravezical~ asociat~ hiperpresiunii abdominale, ceea ce indic~ un mecanism
activ, probabil prin implicarea musculaturii perineale. Tanagho (1989) a fost primul care a
ar~tat c~ o presiune de `nchidere suplimentar~, care implic~ un reflex de cre#tere a
tonusuluisfincterelor,seexercit~asuprauretrei`ntimpulstr~nutului.
Mecanismedeevacuare
Presiuneaintravezical~reflect~combinareapresiuniiabdominale(Pabd)#iapresiunii
detrusorului(Pdet):
Pvez=Pdet+Pabd
`ntimpul mic[iunii,contrac[iiledetrusorienemediatenervosconduclaocre#tere a
Pdetf~r~ocre#teresemnificativ~aPabd.
Fibrelemuscularegenereaz~energiidiferite`nfunc[ie de lungime.Deoarecevezica
este un organ cavitar, for[a dezvoltat~ contribuie la Pdet `n timp ce viteza de scurtare a
fibrelorestelegat~defluxulurinar(Q).
Leg~tura`ntrePdet#idebitsereg~se#te`nrela[iacarecaracterizeaz~putereameca
nic~(W):
W=PdetQ
Evaluarea rela[iei dintre contractilitatea vezicii #i debit stau la baza investiga[iilor

urodinamice.Aceastapermite,lapacien[iicudebiturinarredus,diagnosticuldiferen[ial`ntre
obstruc[ie #i alterarea contractilit~[ii detrusoriene. Rezisten[a uretral~ este un parametru
util`napreciereaexisten[eiunuiobstacolsubvezical.Eavariaz~cuinversulp~tratuluifluxului
urinar. La pacien[ii cu obstruc[ii subvezicale rezisten[a uretral~ este mare iar Pdet poate
cre#telapeste6090cmap~.`naltecircumstan[e,dac~rezisten[auretral~estesc~zut~(a#a
cum se `nt]mpl~ la unele femei cu insuficien[~ sfincterian~) Pdet poate fi foarte mic~. `n
ambelesitua[iidescrise,`nciudavaria[iilorPdet,contractilitateadetrusoruluipoatefiidentic~.
`n timpul golirii vezicale, presiuneade `nchidere uretral~ trebuies~ fie dep~#it~ de
Pdet. La acest mecanism contribuie #i sistemul nervos, care coordoneaz~ contrac[ia detru
sorului#irelaxareauretral~(Geavlete,2003).
Neuroanatomiafunc[ional~(dev~zutcapitolulVezicaNeurologic~)
95
TratatdeUrologie
Fiziologiaglandeloranexealeaparatuluigenitalmasculin
Prof.Dr.P.Geavlete
Generalit~[i
Glandele sexuale accesorii sunt prostata, veziculele seminale #i glandele bulbo
uretrale.Laom,[esuturilesexualeaccesoriiproducsubstan[ebiologicactive`nconcentra[ii
mari care apar `n lichidul seminal fructoz~ (2 mg/ml), acid citric (4 mg/ml), spermin~
(3 mg/ml), prostaglandine (200 g/ml), zinc (150 g/ml), proteine (40 mg/ml) #i enzime
(imunoglobulinele,proteaze,esteraze#ifosfataze).
Secre[iileglandelorsexualeaccesorii
Lichidulspermaticesteformat,`nprincipal,dinsecre[iaglandeloraccesoriisexuale.
Ejaculatulnormallaomestede35ml#iesteformatdin2componente:spermatozoizii#i
lichidulspermatic.Spermatozoizii,carereprezint~maipu[inde1%dinejaculatultotal,sunt
`n num~r de aproximativ 100 mil/ml. Contribu[ia major~ la realizarea volumului lichidului
seminalesteceaaveziculelorseminale(3ml),aprostatei1,52ml,aglandelorCowper(0,5
ml)#iaglandelorLittre(0,10,2ml).
Acidulcitricesteformat`nprostat~#iareconcentra[iide100deorimaimaridec]t
alte[esuturimoi(30.000nmol/g`nprostat~,iar`nalte[esuturicon[inutuldeacidcitriceste
de150400nmol/g).Concentra[iacitratului`nejaculatestede5001.000orimaimaredec]t
`nplasm~.

Tabelul1.
Compoziiafluiduluispermatic
dupDanielsiGrayhack,1990.
pH6,67,2
Densitatea1027
Proteine25mg/ml
Lipide3mg/ml
Sodiu153mM
Potasiu48mM
Calciu30mM
Magneziu20mM
Cloruri38mM
Bicarbonat20mM
Citra[i98mM
Zinc488g/ml
Spermine24mg/ml
Colesterol0,9mg/ml
Unul dintre anionii importan[i ai fluidului seminal uman este citratul (`n medie 376
mg/100ml)`njurde20mMsau60mEg/l.Acestasecompar~cuconcentra[iaionuluideclor
(155 mg/100 ml) la 40 mM. Citratul leag~ activ ionii metalici, iar concentra[ia seminal~ a
citratului(20mM)estecomparabil~cuceaametalelorbivalente(Ca7mM,Mg4,5mM,Zn
2,1mM).Nivelulprostaticalcitratuluidinveziculeleseminaleestede100orimaimic,fiind
doar0,2mg/ml.
Fructoza. Veziculele seminale la om sunt sursa unic~ pentru fructoz~ din fluidul
seminal.Pacien[iicuabsen[~congenital~ aveziculelorseminalenuaufructoz~`nejaculat.
Secre[iaveziculelorseminalecon[inecantit~[imici,`njurula10mg/100ml,dealtezaharuri
96
libere,precumglucoza,sorbitolul,riboza,fucoza.`ncompara[ie,concentra[iafructozeieste
de300mg/100ml`nsecre[iaseminal~#iarenivelde200mg/100ml`nfluidulspermatic.
Poliaminelesuntcelemaimicimoleculeorganicebazice(`nc~rcatepozitiv)`nnatur~.
Apar `n toate[esuturilela concentra[ii mari #i sunt implicate `n diferite procese fiziologice
care se coreleaz~ cu proliferarea celular~ #i cre#terea. Poliaminele pot servi ca factori de
cre#terepentruculturadeceluledemamifere#ibacterii, lafelca#iinhibitoriienzimatici,
careincludproteinkinazele.Rolullorexactlanivelmolecularnuestebinecunoscut,darele
reprezint~ocomponent~biologic~important~,cunivele`naltedeconcentra[ie`nejaculat.
Poliaminelepotafectadirec[ionarea#itransportulsubstan[elorprincanalelemembranare.
Dinperspectiveclinice,poliaminele(spermidine#ispermine)aufostinvestigatecamarkeri
aiterapieidedeprivareandrogenic~lapacien[iicucancerdeprostat~avansat.Love(1993)
investigheaz~ rolul poliaminelor `n fiziopatologia cancerului de prostat~. Primul pas `n
sintezapoliaminelordinprostat~estecontrolatdeenzimaornitindecarboxilaza(ODC).ODC
poatefiinhibat~deornitindifluorometil(ODFM)care,lar]ndulei,inhib~sintezapoliamine
lor. ODFM a fost propus ca agent pentru chemopreven[ia cancerului de prostat~. Nivelul
sperminelor `n lichidul seminal normal este de 50350 mg/100 ml #i sunt de origine
prostatic~ `n principal. Prostata este cea mai bogat~ surs~ de spermine `n corp. Spermina
[NH2(CH2)3H(CH2)4(CH2)4NH(CH2)3NH2] este o poliamin~ alifatic~ foarte bazic~, care se
leag~puterniclaacizisaulamoleculelecu`nc~rcarenegativ~,cumsuntioniidefosfat,acizii
nucleici #i fosfolipidele. C]nd sperma este depozitat~ la temperatura camerei, fosfataza
acid~ hidrolizeaz~ enzimatic fosforilcolina seminal~ #i formeaz~ ioni anorganici liberi de
fosfat, care apoi interac[ioneaz~ cu spermina, `nc~rcat~ pozitiv, #i precipit~ sub forma de
cristaletransparentedefosfatdespermin~.Poliaminelesuntoxidateenzimaticdediamino
oxidaza(prezent~`nfluidulseminal)#iformeaz~compu#ialdehidicifoarteactivi,carepotfi
toxici pentru spermatozoizi, dar #i pentru bacterii. Formarea acestor produ#i de aldehide
confer~caracteristicileodorizantealespermei.Este,deasemenea,posibilcaacestealdehide
s~ protejeze tractul genitourinar de agen[ii infec[io#i. Au fost sugerate rela[ii `ntre nivelul
sperminelor din fluidul seminal cu num~rul de spermatozoizi #i mobilitatea lor (van der
Graaf#icol,2000).
Fosforilcolina.Alteaminecu`nc~rcarepozitiv~suntprezente`nconcentra[iemare`n
ejaculat,colina#ifosforilcolina,caresuntcompu#iiobi#nui[iailipidelorsaufactorilorlipidici.
Spermamamiferelorestefoartebogat~`ncoline.Laompredomin~fosforilcolina.Seligman
(1975)ademonstratc~fosforilcolinaesteunsubstratcuspecificitate`nalt~pentrufosfataza
acid~ prostatic~ (FAP), care este #i ea foarte activ~ `n lichidul seminal. Rezultatul acestei
activit~[ienzimaticeesteformarearapid~acolineilibere`nprimapor[iuneaejaculatului.`n
schimb, alfaglicerilfosfocolina este secretat~ `n principal `n epididim #i nu este hidrolizat~
defosfatazaacid~.Pentruacestemotive,Mann(1981)asugeratc~nivelulalfaglicerilfosfo
rilcolineipoatefiunindicatoralconcentra[ieisecre[ieiepididimare`nejaculat.Secre[iiledin
epididimsuntsubcontrolandrogenic.Func[iaacestorcomponen[idecolin~nuestecomplet
cunoscut~,separec~einusuntmetaboliza[idespermatozoizi.
Prostaglandinele. Sursa cea mai bogat~ de prostaglandine la om sunt glandele

seminale. Prostaglandinele sunt prezente `n fluidul seminal `ntro concentra[ie total~ de
100300 g/ml. Injectarea fluidului seminal produce efecte farmacologice puternice de
stimulare sau inhibare a musculaturii netede (Van Waes #i col, 1995). Von Euler (1934) a
97
TratatdeUrologie
propusnumeledeprostaglandinepentrucomponenteleactivealefluiduluiseminalcrez]nd
c~acestea`#iauoriginea`nglandaprostatic~.Eliasson(1959)astabilitc~sursaprincipal~a
prostaglandinelor sunt glandele seminale, #i nu prostata. Prostaglandinele au o distribu[ie
larg~`n[esuturilemamiferelor,darlaconcentra[iimultmaimicidec]t`nglandeleseminale.
Suntaproximativ90deprostaglandinedescriselaom,dincare15suntprezente`nsperm~
#i toate sunt 20 acizi gra#i hidroxicarbon care sunt deriva[i de acid prostanoic. Cele 15
tipurideprostaglandineprezente`nprostat~ sunt`mp~r[ite `n4 marigrupuriA, B,E,F `n
conformitatecustructuraineluluideciclopentene#ifiecaredinacestegrupuriestesubdivi
zat`nconformitatecupozi[ia#inum~ruldublelorleg~turidinlan[(deaceeaPGE3indic~PG
detipEcu3dubleleg~turi`nlan[).GrupulEdeprostaglandineestecomponent~major~a
tractului reproductiv la b~rba[i, `n timp ce grupul F predomin~ `n sistemul feminin. Fuchs
(1976)araportatnivelulprostaglandinelorseminalelaom,astfel:PGE1=20g/ml,PGE2=
15g/ml,PGE1+E219OH=100g/ml;PGA1+A2=9g/ml,PGA1+A219 HO=31
g/ml, PGF 1alfa = 3 g/ml #i PGF 2alfa = 4 g/ml. Ace#ti componen[i sunt agen[i
farmacologici foarte activi, care au fost implica[i `ntrun num~r mare de evenimente
biologice `n corp, incluz]nd erec[ia, ejacularea, mobilitatea spermei #i transportul. `n plus,
prostaglandineledepozitateodat~cuejaculatul`nvaginmodific~mucusulcerviceal,secre[ia
vaginal~ #i transportul spermatozoizilor `n tractul genital feminin. Chandry (1994) a
investigat rela[ia dintre metabolismul prostaglandinelor #i HBP sau cancerul de prostat~.
PGE a fost asociat~ cu efectul imunosupresor al fluidului seminal mediat de organitele
extracelulare numite protozomi. Olin (1993) a investigat efectul facilizant al
prostaglandinelorasuprafertilit~[ii.
Colesterolul #i lipidele. Lipidele din sperm~ au fost descrise de Scott (1945), care a
ar~tatc~plasmaseminal~con[inelipidetotale,colesterol,fosfolipide.Vignon(1992)deter
min~ compozi[ia secre[iei prostatice astfel: lipide totale 186 mg/100 ml, colesterol 80
mg/100 ml, fosfolipide 180 mg/100 ml. Fosfolipidele din fluidul seminal sunt compuse din
44% sfingomielin~, 12,3% plasmalogen etanolamin~ #i 11,2% fosfatidilserin~. Nivelele
raportate ale colesterolului `n fluidul seminal au variat considerabil de la 11 mg/100 ml la
103mg/100ml.White(1975)a stabilitc~raportul`ntrecolesterol#ifosfolipide `nplasma
seminal~ stabilizeaz~ sperma `mpotriva temperaturii mediului `nconjur~tor. Rohan (1995)
analizeaz~roluldieteilipidice`npatogeniacanceruluideprostat~.
Zincul.Nivelul`naltalzincului`nfluidulseminalalomului(140g/ml)`#iareoriginea,
`nprincipal,dinsecre[iileglandelorprostatice(488g/ml18g/ml),undeexist~ceamai
mare concentra[ie de zinc (50 mg/ 100 g de [esut uscat) dintre toate organele. Mackenzie
(1962) arat~ c~ lichidul seminal uman con[ine 310 mg/Zn/100 g [esut uscat, iar spermato
zoizii con[in 200 mg/100 g [esut uscat. Secre[iile prostatice la subiec[ii normali au 720 g
Zn/100 g [esut uscat. Zinc65 `n prostata omului a fost localizat `n celulele epiteliale prin
metoderadioimune.Administrareaoral~azinculuipoatefiimportant~,darconcentra[ialui
`nprostat~estemultmaimaredec]tnecesarul.Nivelulzinculuiestecrescutsauconstant`n
HBP,`ntimpceosc~deremarcat~azinculuiseconstat~`ncanceruldeprostat~.Zinculleag~
multeproteine.
Heathcote #i Washington (1973) descriu o protein~ care leag~ zincul la pacien[ii cu
HBP care au nivele crescute de histidin~ #i alanin~. Fair #i Wehner (1976) sugereaz~ rolul
zincului ca factor antibacterian prostatic. `ntrun studiu pe 36 de b~rba[i, f~r~ infec[ii
prostatice,valoareamedieazinculuiafostdeaproximativ350g/ml,cuovaria[ie`ntre150
1.000 g/ml. `n compara[ie, fluidul recoltat `n 61 de specimene de la 15 pacien[i cu
98
prostatit~ cronic~ bacterian~ documentat~, sa constatat o sc~dere cu 80% a zincului,

respectiv 50 g/ml cu o varia[ie de la 0 la 139 g/ml. Autorii propun o valoare inferioar~
limit~anormaluluide150g/ml.Studiileinvitrocuioniliberidezinclavaloarenormal~au
confirmat activitatea antibacterian~ a fluidului prostatic asupragermenilor grampozitivi #i
gramnegativi. O cantitate mare a zincului `n prostat~ este legat~ de o protein~ (metalo
tioneina), dar nu se cunoa#te dac~ acest factor poate altera propriet~[ile biologice ale
zincului.
Proteineleprostaticesecretate.Electroforezacurezolu[ie`nalt~`nplanbidimensio
nal a ejaculatului, fluidului seminal #i secre[iei prostatice a identificat profilul proteic al
acestorsecre[ii.Sunttreiproteinemajoresecretatedeprostat~:1)PSA(numit~#isemino
protein~),2)PAP#i3)proteinaspecific~prostatic~(PSP94)saumicroseminoproteinasau
inhibina.Acestetreiproteinepotfiidentificateimunohistochimic`nceluleleepitelialeale
prostatei(Yousef#icol.,1999;Nelson#icol.,1999).
Antigenulprostaticspecific(PSA)(asevedeacapitoluldepatologieprostatic~)

Fosfatazeleacideprostatice(FAP)
ActivitateaFAPestede200deorimaimare`n[esutulprostaticdec]t`nalte[esuturi.
Prostataesteresponsabil~pentrunivelulcrescutalFAP`nejaculat.Fosfatazelesuntenzime
carehidrolizeaz~multetipurideesteriorganicidemonofosfat`nionianorganicidefosfat#i
alcool. Multe fosfataze `#i exercit~ ac[iunea optim~ `n mediul acid (pH=46) sau alcalin
(pH=811)#ideaceeaseclasific~`nfosfatazeacide#ifosfatazealcaline.Celedou~fosfataze
suntubigvitare`n[esuturileanimale.Laom,FAPesteundimerdeglicoprotein~cugreutatea
de 102.000 MW, din care 7% este carbohidrat, care se compune din zaharuri neutre
(fructoz~,galatoz~#imonoz~),acidsialic,Nacetilglucozamin~.Proteinapoatefidisociat~`n
dou~ subunit~[i de 50.000 MW. Multe proteine secretorii #i enzime secretate `n prostat~
suntglicozilatedup~ceaufostsintetizate#ilafelse`nt]mpl~cuizoenzimeleFAP.Interesul
pentru dozarea FAP `n ser, ca m~sur~ a metastazelor produse de cancerul de prostat~, a
sc~zutodat~cuapari[iaPSA,careestemultmaisensibil#ispecificpentruaceast~afec[iune
(Romas#iKwan,1993).
Antigenulprostaticspecificmembranar(APSM)
APSM este o protein~ legat~ de membrana celulei epiteliale prostatice. Nu este o
protein~ secretorie. A fost preparat un anticorp monoclonal pentru identificarea acestei
proteine care reac[ioneaz~ slab `n prostata normal~ sau cu HBP #i puternic `n cancerul de
prostat~. Anticorpul nu reac[ioneaz~ cu alte tumori sau cu alte [esuturi normale. Expresia
APSM`ntumorileprostaticesecoreleaz~cugraduldediferen[iereatumorii,#inucustadiul
tumoral. Anticorpul monoclonal pentru APSM a fost legat de Indium111 #i se `ncearc~
detectareaimagistic~aluicaomodalitatedelocalizareametastazelorcanceruluiprostatic
#idediagnosticprecocearecuren[eiboliidup~prostatectomiaradical~.Importan[aclinic~a
APSM pentru diagnostic, monitorizarea #i imagistica cancerului de prostat~ este `nc~ `n
investiga[ie.Oalt~protein~specific~prostatic~,cu94aminoacizi(PSP94),afostdescris~`n
secre[iile prostatice #i se studiaz~ utilitatea ei pentru diagnosticul #i monitorizarea
canceruluideprostat~(Ulvsback#icol.,1989).
Leucinaminopeptidoza(LAP)
Prostataestebogat~`narilamidaz~,untipdeLAPcuoactivitate`nfluidulprostatic
de 30.000U/ml. LAP este un produs al celulelor epiteliale prostatice, care este secretat `n
99
TratatdeUrologie
lumenulacinilor.Afostdemonstratc~extracteledinariileprostaticeafectatedecancerde
prostat~con[inmaipu[inLAPdec]tariileafectatedeHBP.
Lacticodehidrogenaza(LDH)
Izoenzime LDH `n sperma uman~ pot fi alterate la pacien[ii cu cancer de prostat~.
SauobservatnivelecrescutealeLDHIV#iLDHVcareapar`n[esutulcancerosprostatic.
Imunoglobulinele,complementulC3#itransferina
Suntmulterapoartecarearat~prezen[aimunoglobulinelor`nlichidulseminallaom.
Poatefim~surat~IgG=712mg/100ml#iIgA=06mg/100ml,IgMestefoartesc~zut~#i
nupoatefidetectat~.Sursaacestoranticorpinuestecunoscut~,de#ieiseg~sesc`nfluidul
prostatic exprimat #i pot fi corela[i cu prezen[a infec[iei. Obi#nuit, ace#ti anticorpi sunt la
nivelefoartesc~zute`nplasmaseminal~fa[~des]nge#iexist~posibilitateadifuzieilorprin
barieras]ngeplasm~seminal~.Lichidulprostaticexprimatcon[inecantit~[iconsiderabilede
complementC3=1,82mg/100ml#iacestacre#tede10ori`nfluidulcolectatdelapacien[ii
cucancerdeprostat~(lanivelde16,9mg/100ml)(Blenk#iHofstetter,1991).Prostatitele#i
HBPaufostcorelatecunivelecrescutede2dou~orialeC3.Oprotein~transportatoarede
ioni,transferina,cre#te`naceea#imanier~merg]nddelanivelde5,3mg/dl`nfluidulpros
tatic normal la 42,4 mg/dl `n caz de cancer de prostat~. Func[ionalitatea acestor proteine
prezente`nsecre[iaprostatic~trebuies~fieaprofundat~.
Proteinelesecretatedeglandeleseminale
Glandeleseminalesecret~proteinemajore#ienzimeimplicate`ncoagularearapid~
a ejaculatului. Cea mai important~ protein~ care produce coagularea se nume#te
seminogelin, care este antigenul seminal specific. Aceste proteine din glandele seminale
servesc ca substrat pentru PSA din prostat~, care enzimatic lizeaz~ cheagul seminal prin
activitateaproteazic~(Harvey#icol.,1995).`nspatele acesteireac[iidecoagulare nueste
bine definit rolul acestor proteine din veziculele seminale, dar se cunoa#te efectul de
fertilizare #i cre#tere a mobilit~[ii spermatozoizilor. Multe din proteinele secretate de
glandeleseminalesuntsubcontrolandrogenic.
Coagularea#ilichefiereaspermei
`n5minutedup~ejaculare,spermauman~secoaguleaz~form]ndungelsemisolid#i
dup~ alte 520 minute cheagul se lichefiaz~ spontan, form]nd un lichid v]scos. Substan[ele
careleag~calciul,cumsuntcitratuldeNa#iheparina,nuinhib~acestprocesdecoagulare#i
nici protrombina, fibrinogenul sau factorul XII, deoarece ele nu sunt prezente `n plasma
seminal~(Zaneveld#iChatterton,1982).Cheagulseminalesteformatdinfibre0,1510nm
grosime #i morfologia lui difer~ de cea a cheagului de fibrin~. Factorii care influen[eaz~
coagularea s]ngelui nu regleaz~ v]scozitatea spermei. De aici rezult~ c~ la om coagularea
spermeidifer~decoagulareas]ngelui.
Examinarea ejaculatului pe etape indic~ faptul c~ prima frac[iune, originar~ din
glandeleCowper#iprostat~,con[inefactoridelichefiere,iarfrac[iuneafinal~aejaculatului,
bogat~`nsecre[iialeglandelorseminale,esteresponsabil~decoagulareaejaculatului.
Estedemultcunoscutfaptulc~fluidulprostaticareoactivitatefibrinolitic~#ic~2ml
din aceast~ secre[ie poate lichefia 100 ml de cheag de s]nge `n 18 ore la temperatura de
370C.Dou~tipurideenzimeproteolitice aufost identificate`nfluidulseminal,fiindfactori
majori ai procesului de lichefiere este vorba de activatorii de plasminogen #i PSA. Doi
activatori de plasminogen au fost izola[i `n fluidul spermatic; ei au greut~[i moleculare de
100
70.000#i74.000#i parafi`nrudi[icuurokinazele.Ace#tiactivatorideplasminogen `#iau

originea`nsecre[iileprostatice.
Fluidulseminalcon[ineovarietatedealteenzimeproteoliticeincluz]ndpepsinogen,
lizozim, alfaamilaze, hialuronidaze. Sperma uman~ inhib~ activitatea enzimei proteolitice
tripsina#iaceastasefaceat]ttimpc]t`nplasmaseminal~suntprezen[iinhibitoricaalfa1
antitripsina #i alfa1antichimotripsina. Coagularea #i lichefierea variaz~ la diferitele specii
animale.
`nconcluzie, plasmaseminal~coaguleaz~#i selichefiaz~subcontrolenzimatic,dar
scopul biologic al acestui proces nu a fost determinat. Enzime #i proteine din glandele
seminale#iprostat~suntimplicate`nmecanismuldecoagulareaspermei.Saobservatc~
unii b~rba[i cu infertilitate au un deficit de lichefiere a spermei (Hagstrom #i col., 1992;
Aumuller#icol.,1990).

Fiziologiareproduceriimasculine(deconsultatcapitoluldeInfertilitate)
Fiziologiapenisului(deconsultatcapitoluldeDisfunc[ieerectil~)
Fiziologiaglandelorsuprarenale
Prof.Dr.P.Geavlete,Conf.Dr.V.Jinga
Suprarenalelepotfi`mp~r[itefunc[ional`ndou~organedistincte:cortextul#imedu
lara.Fiecareareofiziologieunic~#isecre[iiactivedeprodu#ihormonali.
Corticosuprarenala
Dintrunprecursorcomun,cortexulsuprarenaleiproduceoseriedehormonisteroizi
care au diferite ac[iuni, incluz]nd homeostazie metabolic~, echilibrul ionic #i dezvoltarea
caracterelor sexuale. Pregnenolonul, structura steroid~ bazal~, este derivat din colesterol.
Zona glomerular~ este singura surs~ de hormon mineralocorticoid (aldosteronul) care
regleaz~reabsorb[iaNa+lanivelulrinichilor,glandelorsalivare#isudoripare(Moore,1989).
Celelalte zone produc #i secret~ cortizolul, principalul glucocorticoid la om, #i androgenii
principali: dehidroepiondrasteronul (DHEA), dihidroepiondrosteronul sulfatat (DHEAS) #i
androstenediolul.Ratadelimitareaform~riiacestorhormoniesteproduc[iadepregnenolon
(Madrazo,1987).Deficien[auneiadincelecincienzime,necesarepentruconversiacoleste
rolului `n cortizol, produce o boal~ familial~ numit~ hiperplazia adrenalian~ congenital~
(Bornstein, 1991). Lipsa acestei enzime blocheaz~ feedbackul hipofizar cu hiperplazia
suprarenalian~ #i precursori proximali `n exces. Excesul unuia dintre produ#ii steroizi d~
semnele #i simptomele caracteristice sindromului Cushing, hiperaldosteronismul primar
(sindromulConn)saucarcinomulsuprarenal.
Acesteentit~[ipatologicepotfirecunoscutepebazasimptomatologieiclinice#ibio
umoralfolosindtestediagnostice.Astfel,stimulareacuACTH(corticotropin~)esteutilizat~
pentru diagnosticul insuficien[ei suprarenaliene; suprimarea cu dexametazon~, un gluco
corticoidsintetic,esteutil~pentruaidentificatipuriledesindromCushing.
Reglareasecre[ieihormonale
Reglarea secre[iei de corticosteroizi implic~ o interac[iune complex~ `ntre hipotala
mus, hipofiz~ #i glandele suprarenale. ACTH este un polipeptid cu 39 aminoacizi, care
exercit~ o ac[iune major~ asupra cortexului suprarenalian. ACTH este produs dintro
101
TratatdeUrologie
protein~ mai mare (290 de aminoacizi) numit~ propiomelanocortin (PMC). Al[i deriva[i de
PMCsunt: lipoproteina,hormonul alfastimulator almelanocitelor (alfaMSH),MSH,
endorfina#iencefalinelemetionine(Carey,1986).Secre[iadeACTHestecaracterizat~deun
ritm diurn inerent, care conduce la modific~ri paralele `ntre secre[ia de cortizol #i ACTH
(Lindzey#iKorach,1997).
Absen[a varia[iilor normale ale cortizolului plasmatic se `nt]lne#te la pacien[ii cu
sindrom Cushing. Hormonul eliberator al ACTH este corticotropin releasinghormonul (CT
RH) sintetizat `n hipotalamus #i transportat `n hipofiza anterioar~ printrun sistem port
sangvin.CTRHesteunpolipeptidformatdin41deaminoacizicarestimuleaz~eliberareade
ACTH,ca#iacelorlal[iprodu#idePMC,printrunmecanismcAMPdependent,carenecesit~
calciu(Tepperman,1987).
Al[i stimulatori ai ACTH sunt vasopresina, oxitocina, adrenalina, angiotensina II,
peptidulvasoactivintestinal(VIP),serotonina, peptidul eliberatordegastrin~,factorulacid
natriuretic#iacidulgamaaminobutiric(GABA)(Antoni,1986).`nfinal,secre[iadeACTHeste
`nleg~tur~reciproc~cunivelulcortizoluluicirculant.
Fig.1. Ritmul circadian al

secre[iei de cortizol `n plasm~ la
subiectulnormal`ncompara[iecu
absen[a acestui ritm la pacien[ii
cu sindrom Cushing (modificat
dup~ Bergland RM, Harrison TS:
Pituitaryandadrenal.InSchwartz
SI [ed]: Principles of Surgery, 3rd
ed.NewYork,McGrawHill,1979,
p1493.)
Produc[ia de androgeni suprarenalieni `n zona reticulat~ #i fasciculat~ este, de

asemenea,subinfluen[aACTH,dar#ialtemecanismesuntimplicate.NiveluldeDHEAcre#te
dup~ administrarea de ACTH, o cre#tere tardiv~ se produce asupra DHEAS datorit~ unei
conversiispecifice`ncetinite(Laragh#iSealey,1992).
Suntsitua[iic]ndstimulareaandrogenilorsuprarenaliestedisociat~deACTH.Aceste
situa[iiincludpubertatea,`mb~tr]nirea,stresul(Laragh#iSealey,1992).Spredeosebirede
glucocorticoizi#iandrogeniisuprarenali,controlulfiziologicprincipalalsecre[ieidealdoste
ronesteexercitatdeangiotensinaII(Hubbard#icol,1990).
Controlul ACTH este secundar. Cunoa#terea fiziologiei sistemului renin~
angiotensin~aldosteron (SRAA) este necesar~ pentru `n[elegerea fiziopatologiei hiperaldo
steronismuluiprimar#ievaluareaacestorpacien[i.
SenzorulprincipalalSRAAsesitueaz~lanivelulaparatuluijuxtaglomerulardinrinichi.
Ca r~spuns la diferi[i stimuli, dar `n special la reducerea perfuziei renale (Fig.42), aceast~
eliberare de renin~ conduce la formarea deangiotensinaII #i asecre[iei implicit~ de aldo
steron,cuefectdere[inereasodiului#iderestabilireaperfuzieirenale(Fig.43).Invers,dac~
exist~ o reten[ie de Na+, secre[ia de renin~ este inhibat~, scade secre[ia de aldosteron #i
cre#teexcre[iarenal~deNa+.Aceast~rela[ie`ntrenivelulrenineiplasmatice,nivelulaldoste
ronului#iexcre[iaurinar~deNa+afoststudiat~pecazurivoluntare.
102
ANGIOTENSINOGEN ( alfa 2 - GLOBULIN)

ACTIVAT DE :
RENINA
PRESIUNEA DE PERFUZIE SCZUT
APORTUL SCZUT DE SODIU

beta - AGONITI
PROSTAGLANDINE
c AMP CELULAR CRESCUT
INHIBAT DE :
PRESIUNEA DE PERFUZIE CRESCUT
APORTUL CRESCUT DE SODIU
beta - BLOCANI
ANGIOTENSINA II
Ca 2+ CELULAR CRESCUT
VASOPRESINA
PEPTIDUL NATRIURETIC ATRIAL
H2N- Asp1 - Arg2 - Val3 - Tir4 - Ile5 - His6 - Pro7 - Phe8 - His9 - Leu10 - OH
ANGIOTENSINA I
ENZIMA DE CONVERSIE
LISINOPRIL, ENALAPRIL,
INHIBAT DE :
CAPTOPRIL
H2N- Asp1 - Arg2 - Val3 - Tir4 - Ile5 - His6 - Pro7 - Phe8 - OH
ANGIOTENSINA II ( AII)
RECEPTOR ( AII)
ACTIVAREA RECEPTORILOR ARE CA REZULTAT
VASOCONSTRICIA
RETENIA DE SODIU
ELIBERAREA ALDOSTERONULUI
ELIBERAREA CATECOLAMINELOR
AII ANALOGII BLOCHEAZ AII RECEPTORII

SARCOSINE
VALINE
ALANINE
Fig.2.
Figur
2. Factorii care activeaz i inhib sistemul renin-angiotensin-aldosteron.
Aldoileastimulator,maipu[ineficient,pentrueliberareaaldosteronuluiestepotasiul
(K+). Exist~ un sistem cibernetic secundar pentru controlul K+ seric care implic~ SRAA
(Chrousos, 1995). La pacien[ii cu hipokaliemie #i hiperaldosteronism, hipokaliemia scade
secre[iadealdosteroncurevenirealanormalaniveluluiplasmaticalK+(Biglieri#icol,1990).
Fig.3.Controlulsecre[ieide
aldosteron#irela[iadefeedback
cucircuitulrenin~angiotensin~
#ipotasiu.
Ac[iuneahormonilor
To[i hormonii steroizi difuzeaz~ pasiv `n celul~ #i apoi se leag~ de cap~tul terminal
amino al unui receptor, protein~ cu `nalt~ afinitate din citosol, pentru a forma complexul
steroidreceptor. Complexul se transform~ `ntro form~ activ~ #i apoi migreaz~ `n nucleu
(Nelson,1980).`nnucleurezult~adouaactivare,careconst~`nstimulareatranscrip[ieiprin
interac[iuneacuungrupspecificdegenesteroidreglatoare,rezult]ndunnouARN#isinteza
specific~ proteic~ (Derksensi #i col, 1994). `n plus, glucocorticoizii au o cale nonnuclear~
103
TratatdeUrologie
careesteimportant~`ncontrolulACTH.Numeroaseleactivit~[ialeacesteic~iincludinhibi[ia
sintezeiprostaglandinelor,inhibi[iafluxuluidecalciu,inhibi[iacAMPproteinkinazei#ialtele
(Laragh#iSealey,1992).
Glucocorticoiziisuntesen[ialipentruvia[~prinefectulexercitatasupraunuispectru
largdereac[iidinmetabolismulcelular,incluz]ndacumulareaglicogenului`nficat#imu#chi,
stimulareagluconeogenezei,utilizareaperiferic~redus~aglucozei.Suntimplica[i`ntroserie
de procese patologice: miopatie, osteopatie, inflama[ie mediat~ imun #i numeroase inter
ac[iunicual[ihormoni(tabelul5)(Manger#iGifford,1990).
Aldosteronul asigur~ 95% din activitatea mineralocorticoizilor #i serve#te pentru
men[inereabalan[eiNa+#iK+.Locuriledeactivitateincludrinichiul#iglandelesalivare.
Tabelul2.Efectele#iimplica[iileglucocorticoizilor
Efecte
Cre#tecontrac[iamuschiuluischeletic#i
cardiac
Stimuleaz~catabolismulproteic
Inhib~metabolismulosos
Inhib~sintezacolagenului
Cre#tecontractilitateavascular~#iscade
permeabilitatea
Activitateaantiinflamatorie
Activitatedeinhibareasistemuluiimun
Men[infiltrareaglomerular~normal~
Implica[iiclinice
Absen[ascadefor[adecontrac[iecuastenie
Excesulproduceslabire`ngreutate#iastenie
Excesulscademasaosoas~
Excesulproduceopielesub[irecucapilarefragile
Absen[afacedificil~men[inereapresiunii
sangvine
Administrareasteroizilorpentrutratamentul
afec[iunilorinflamatorii
Administrareasteroiziloresteutil~`ntratamentul
bolilorimune#itransplant
Absen[areducefiltrareaglomerular~
Laacestnivel,efectullorestedereabsorb[ieaNa+#icre#tereasecre[ieideK+#iH+
pecaleaactiv~riiNaKATPazeisauactivareapermeazei`nmembranaluminal~(Winkler#i
Smith,1975).
Androgenii suprarenali sunt slab activi `n compara[ie cu testosteronul testicular #i
apar relevan[i doar`nst~ripatologice,cumestehiperplaziacongenital~suprarenalian~,`n
careexist~unexcesdeproduc[ieandrogenic~.
Metabolismul
Eliberarea acestor steroizi, metabolismul lor #i calea de excre[ie joac~ un rol
important`n`n[elegereatestelorfolositepentrudiagnosticuldisfunc[iilorsuprarenaliene.`n
circula[ie, 80% din cortizol este legat de o globulin~ care leag~ corticosterona (CBG,
transcortin); 1015% este legat de albumine #i 710% este liber. Legarea variabil~ de
proteineinfluen[eaz~cortizolulplasmatictotal,darnucortizolulliber,careesteactivmeta
bolic (Iverson, 1975). Dozarea cortizolului plasmatic este posibil~ folosind tehnici fluoro
metricesau radioimune. Varia[ia diurn~ a cortizolului plasmatic #ir~spunsul lasupresiacu
dexametazon~audevenittesteesen[ialepentrudiagnosticulsindromuluiCushing.Cortizolul
urinar liber este, de asemenea, folosit ca test screening, de#i 3,3% din pacien[ii obezi sau
bolnavii cronici au valori ridicate, iar valorile nu sunt bine stabilite la copii (Reckler #i col,
1989). Dificult~[i au fost `nt]lnite `n stabilirea limitelor superioare ale secre[iei 17hidroxi
steroizilor.Eiauovaloaremaimare`nevaluareafunc[ieinormaleasuprarenalei#ipentru
diagnosticulinsuficien[eisuprarenalesauhiperplazieisuprarenalienecongenitale`ncare17
HS au valori sc~zute #i nivelul 11hidroxilazei este crescut. Nu este `n[eles `n totalitate
controlul androgenilor suprarenali, de#i sa pus `n eviden[~ un mecanism de reglare a
104
secre[iei lor prin intermediul ACTH. Conversia periferic~ a DHEA #i DHEAS contribuie la
stabilirea nivelului DHEAS (Orth, 1995). DHEA nu prezint~ varia[ii diurne. DHEA nu este
produs `n cantit~[i semnificative de alte organe, cu excep[ia bolii chistice ovariene #i
tumorilegonadiceproduc~toaredeandrogeni(Nelson,1980).Pacien[iicunivelecrescutede
DHEA au #i nivel crescut de 17cetosteroizi (17CS) care, de altfel, nu produc virilizare.
NivelelecrescutedeDHEA,aldostenedion~sau17CS`nafarapropor[ieideglucocorticoizise
`nt]lnesc `n carcinomul suprarenal (Cohn #i col, 1986). Dintre aceste teste de func[ie
androgenic~suprarenal~,valoareaplasmatic~aDHEASesteceamaifolosit~ast~zi#ieste
maifidel~dec]tceaaandrostenedionei.Valorilecrescutealeconcentra[ieitestosteronului#i
DHEAsuntunmarkeralprezen[eitumorilorsuprarenalelafemeilecareprezint~hirsutism#i
sunt folosite ca teste screening pentru 5% din femeile cu hirsutism care au o patologie
suprarenal~ semnificativ~ (Derksen #i col, 1994). Aldosteronul, cel mai important hormon
care re[ine sodiul, este secretat de zona glomerular~, este slab legat de albumin~ #i
proteinele plasmatice (Laragh #i Sealey, 1992) #i are o via[~ scurt~ de 2030 de minute.
Aldosteronul plasmatic poate fi m~surat prin tehnici radioimune, iar valorile plasmatice
trebuie corelate cu Na+ plasmatic. La fel de fidele sunt doz~rile urinare ale aldosteronului
excretat`naceea#imanier~.
Medulosuprarenala
Este format~ din numeroase celule cromafine care `n principal secret~ adrenalina,
noradrenalina#idopamina.Faptulc~acestecelulesecoloreaz~`nchisc]ndsuntexpusela
s~rurile de crom este rezultatul oxid~rii adrenalinei #i noradrenalinei, de unde deriv~ #i
denumirea de celule cromafine. Enzima etanolaminaNmetiltransferaza (EAMT), care
catalizeaz~metilareanoradrenalineipentruaformaadrenalina,estelocalizat~`nmedulara
suprarenalei (Mueller, 1970). De aceea, dac~ exist~ produc[ie excesiv~ de adrenalin~ #i
noradrenalin~,cauzaeste`ntotdeaunaoleziuneamedulosuprarenalei,#inu`nalte[esuturi
cucelulecromafine.Datelesugereaz~c~nivelelecrescutedeglucocorticoizisuntnecesare
pentru men[inerea nivelului crescut al EAMT #i, prin aceasta, a secre[iei de adrenalin~
(Manger#iGifford,1990).Acesteobserva[iiexplic~unicalocalizareamedulosuprarenalei#i
sistemulcentraldedrenajvenosdinsuprarenalecarescald~celulelemedularecucantit~[i
crescutedeglucocorticoizi.Sintezacatecolaminelor`ncepecutirozina#ifenilaminadindiet~
care sunt substratul. Sinteza catecolaminelor se desf~#oar~ `n suprarenale, `n sistemul
nervos central #i `n termina[iile nervilor adrenergici. Activarea #i suprimarea activit~[ii
tirozinhidroxilazei sunt reglatorii majori ai biosintezei catecolaminelor (Winkler #i Smith,
1975) care pot fi influen[a[i de corticosuprarenal~. Noradrenalina este principala
catecolamin~secretat~denerviisimpatici.Studiilepeoamenis~n~to#iauindicatfaptulc~
dopamina plasmatic~ reprezint~ 13% din catecolaminele libere, adrenalina 14% #i
noradrenalina 73%. Catecolaminele sunt depozitate `n vezicule separate al~turi de ATP #i
enzima dopaminhidroxilaz~. Stimularea nervilor preganglionari simpatici `n timpul
stresului, durerii, expunerii la `nghe[ sau c~ldur~, asfixia, hipotensiunea, hipoglicemia,
deple[ia de Na+, toate cresc eliberarea de catecolamine. Dup~ stimulare, con[inutul
veziculeloresteeliberatprinexocitoz~.`nplus,catecolaminelepotfieliberatef~r~stimulare
simpatic~#iposibilf~r~exocitoz~unfenomencareaparelapacien[iicufeocromocitom.
Metabolismulcatecolaminelor.Catecolaminele(CA)suntrapideliberatedincircula
[ie, cu un timp de `njum~t~[ire mai mic de 20 de secunde (Ferrerira #i Vane, 1967).
Recaptareaneural~estedemareimportan[~`neliberareanoradrenalineidinsinapsepentru
105
TratatdeUrologie
afireeliberat~(Iverson,1975).CAsuntdegradateprinac[iuneacatecolaminometilentrans
ferazei (COMT) #i monoaminooxidazei (MAO). Procesul de degradare `ncepe cu ambele
enzime simultan. Metabolitul principal `n urin~ este acidul vanilmandelic (VMA), care este
determinatlapacien[iicufeocromocitomal~turicealteprodusemetabolicedetipulmeta
nefrinei#inormetanefrinei(Reckler,1989).
Ac[iunea catecolaminelor. Catecolaminele exercit~ un efect variat prin stimularea

receptorilorspecifici(adrenoreceptorii)caresuntlocusurideproteinedelegare(tabelul3).
Diversitateaefectelorcatecolaminelorcirculanteasupraorganelorcontribuielaconturarea
simptomelor pe care le prezint~ pacien[ii cu feocromocitom. Mai mult de at]t, diferite
tumori pot produce adrenalina, noradrenalina sau dopamin~ `n concentra[ii variabile.
Ac[iuneaadrenalinei#inoradrenalineiestedependent~dedoz~.`nfelulacesta,clasificarea
hormoniloradrenergicinaturalicaalfasaubeta#iainhibitorilorcaalfa#ibetaantagoni#ti,
esteutil~,darnucaracterizeaz~pedeplinactivitateahormonilorsauantagoni#tilor`ndife
ritelesitua[iiclinice.
Tabelul3.Receptoriicatecolaminelor(adrenoreceptorii).
Alfaadrenergici
Alfa1
Betaadrenergici
Beta1
Agoni#tiipostsinaptici
Musculaturaneted~vascular~vasoconstric[ie
Prostatacontrac[ie
Ficatglicogenez~
Inimaefectinotropic#icromotropic
Adipocitelipoliz~
Rinichistimuleaz~eliberareareninei
Beta2
Pl~m]nibronhodilata[ie
Musculaturaneted~vascular~vasodilata[ie
Uterrelaxare
Tubdigestivrelaxare
Dopaminergici
DA1:Vascularvasodilata[ie
DA2:Presinapticinhib~eliberareanoradrenalinei
Afla2
Presinapticinhib~eliberareanoradrenalinei
Postsinapticagonist
Venelemarivasoconstric[ie
Creierscadeinfluxulsinaptic
Pancreasinhib~secre[iadeinsulin~
Tubuldigrestivrelaxare
Adipociteinhib~lipoliza
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
AlpernRJ,CoganMG,RectorFCJrEffectsofluminalbicarbonateconcentrationonproximalacidifica
tionintherat.AmJPhysiol1982;243:F53.
AmannRPAcriticalreviewofmethodsforevaluationofspermatogenesisfromseminalcharacteristics.
JAndrol1981;2:37.
AnderssonKEPharmacologyoflowerurinarytractsmoothmuscleaipenileerectiletissues.Pharmacol
Rev1993;45:253307.
AntoniFHypothalamic controlofadrenocorticotropinsecretion:Advancessincethediscoveryof 41
residuecorticotropinreleasingfactor.EndocrRev1986;7:351.
Aoki H, Matsuzaka J, Yeh KH, et al. Involvement of vasoactive intestinal peptide (VIP) as a humoral
mediatorofpenileerectilefunctioninthedog.JAndrol1994;15:174182.
AumullerG,SeitzJ,LiljaH,etal.Speciesspecificityandorganspecificityofsecretoryproteinsderived
fromhumanprostateandseminalvesicle.Prostate1990;17:3140.
Aumuller G, Seitz J Protein secretion and secretory processes in male sex accessory glands. Int Rev
Cytol1990;121:127231.
106
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
BarajasLAnatomyoftheJuxtaglomerularApparatus.Am.J.Physiol.237:F333F343,1979.
BentleyH,HamdyFC,HartKA,etal.Progressionofbonemorphogeneticproteinsinhumanprostate
adenocarcinomaandbenignprostatichyperplasia.BrJCancer1992;66:11591163.
Berggren A, Rubenson A, Sillen U Involvement of opioid mechanisms `n peripheral motor control of
detrusormuscle.PharmacolToxicol1992;71:179184.
BerlinerRWHarveyLect.,1961,55,141.
Biglieri EG, Irony I, Kater CE Adrenocortical formsof human hypertension.In LaraghJH,Brenner BM
(eds):Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andManagement.NewYork,RavenPress,1990.
BlantzRC,PelayoJCDisordersofGlomerularFiltration.NewYork:PlenumMedical,p.919938,1986.
Blenk H, Hofstetter A Complement C3, coeruloplasmin and PMNelastase in the ejaculate in chronic
prostatoadnexitisandtheirdiagnosticvalue.Infection1991;19(Suppl3):S138S140.
BlobelCP,MylesDG,PrimakoffP,WhiteJMProteolyticprocessingofaproteininvolvedinspermegg
fusioncorrelateswithacquisitionoffertilizationcompetence.JCellBiol1990;111:6978.
Blumfeld DJ, Vaughan ED Renal Phzsiology and Pathophysiology in Campbells Urology, Patrick C.
Walsh,EightEdition2003.
BomsztzkK,WrightFSDependenceofionfluxesonfluidtransportbyratproximaltubule.AmJPhysiol
1986.
BornsteinSR,EhrhartBornsteinM,UsadelH,etal.Morphologicalevidenceforacloseinteractionof
chromaffincellswithcorticalcellswithintheadrenalgland.CellTissueRes1991;265:19.
Bosch RJ, Benard F, Aboseif SR, et al. Penile detumescence: Characterization of three phases. J Urol
1991;146:867871.
Brenner BM, Hostetter TH, Humes HD Glomerular Permselectivity: Barrier Function Based on
DiscriminationofMolecularSizeandCharge.Am.J.Physiol.234:F455F460,1978.
BruschiniH,SchmidtRA,TanaghoEAStudiesontheneurophysiologyofthevasdeferens.InvestUrol
1977;15:112.
Burnstock G: Structure of smooth muscle and its innervation. In Blbring E, Brading AF, Jones AW,
TomitaT(eds):SmoothMuscle.Baltimore,Williams&Wilkins,1970,pp169.
Bushinsky DA, Coe FL, Katzenberg C, et al. Arterial PCO2 in chronic metabolic acidosis. Kidney Int
1982;22:311314.
Bushinsky DA, Lechleider RJ Mechanism of protoninduced bone calcium release: Calcium carbonate
release.AmJPhysiol1987.
Carey RM, Sen S Recent progress in the control of aldosterone secretion. Rec Prog Hormone Res
1986;42:251.
Carter JN, Tyson JE, Tolis G et al. Prolactinsecretingtumors and hypogonadism in 22 men. N Engl J
Med1978;299(l6):847852.
ChristGJ,MorenoAP,ParkerME,etal.Intercellularcommunicationthroughgapjunctions:Apotential
roleinpharmacomechanicalcouplingandsyncytialtissuecontractioninvascularsmoothmuscleisolated
fromthehumancorpuscavernosum.LifeSci1991;49:PL195PL200.
Chrousos GP The hypothalamicpituitaryadrenal axis and immunemediated inflammation. N Engl J
Med1995;332:13511362.
ClarkJT,SmithER,DavidsonJMEvidenceformodulationofsexualbehaviorbyalphaadrenoceptorsin
malerats.Neuroendocrinology1985;41:3643.
CoganMG,MaddoxDA,WarnockDG,etal.Effectofacetazolamideonbicarbonatereabsorptioninthe
proximaltubuleoftherat.AmJPhysiol1979;237:F447F454.
Cogan MG, Rector FC Jr Acidbase disorders. In Brenner BM, Rector FC (eds): The Kidney, 4th ed.
Philadelphia,WBSaunders,1991,pp737804.
CohnK,GottesmanL,BrennanMAdrenocorticalcarcinoma.Surgery1986;100:1170.
ConnJWPrimaryhyperaldosteronism:Anewclinicalsyndrome.JLabClinMed1955a;45:3.
Constantinou CE Renal pelvic pacemaker control of ureteral peristaltic rate. Am J Physiol 1974;226:
1413.
CoplenDE,MacarakEJ,LevinRMDevelopmentalchangesinnormalfetalwholebladderphysiology.J
Urol1994;151:13911395.
107
TratatdeUrologie
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Corsi M, Pietra C, Toson G, et al. Pharmacological analysis of 5hydroxytryptamine (5HT) on

electricallyinducedcontractionsinthemouseurinarybladder.BrJPharmacol1991;104:719725.
Crowe R, Light K, Chilton CP, Burnstock G Vasoactive intestinal polypeptidesomaloslalinand
substancePimmunoreactivenervesinthesmoothandstrialemuscleoftheintrinsicexternalurethral
sphincterofpatienlswithspinalcordinjury.JUrol1986;136:487.
deGroatWC,SteersWDAutonomieregulationoftheurinarybladderandsexualorgans.InLoewyAD,
SpyerKM,eds:CentralRegulationoftheAutonomieFunctions,Isted.Oxford,OxfordUniversityPress,
1990,p313.
de Groat WC Regulation of urinary bladder capacity by endogenous opioid peptides. J Urol 1985;
133:339.
DelTacca M Acetylcholine content of and release from isolated pelviureteral tract. Naunyn
SchmiedebergsArchPharmacol1978;302:293.
DerksenJ,NagesserSK,MeindersAE,etal.Identificationofvirilizingadrenaltumorsinhirsutewomen.
NEnglJMed1994;331:1018973.
DerksenJ,NagesserSK,MeindersAE,etal.Identificationofvirilizingadrenaltumorsinhirsutewomen.
NEnglJMed1994;331:1018973.
DiZerga GS, Sherins RJ Endocrine control of adult testicular function. In Burger H, DeKretser D(eds):
TheTestis.NewYork,Raven,1981,p.127.
DorofteiuMMecanismelehomeostazieisangvine,Ed.Dacia,ClujNapoca,1989.
DuBose TD Jr Acidbase disorders. In Brenner BM (ed): Brenner and Rectors The Kidney, 6th ed.
Philadelphia,WBSaunders,2000,pp925997.
Edyvane KA, Smet PJ, Trussell DC, et al. Patterns of neuronal colocalisation of tyrosine hydroxylase,
neuropeptide Y, vasoactive intestinal polypeptide, calcitonin generelated peptide and substance P in
humanureter.JAutonNervSyst1994;48:241.
Edyvane KA, Trussell DC, Jonavicius J, et al. Presence and regional variation in peptidecontaining
nervesinthehumanureter.JAutonNervSyst1992;39:127.
Elbadawi A, Blaivas JG, eds Neurourology and Urodynamics: Principles and Practice. New York,
Macrnillan,1988,pp96105.
Emmett M, Alpern RJ, Seldin DW Metabolic acidosis. In Seldin DW, Giebisch G (eds): The Kidney:
PhysiologyandPathophysiology,2nded.NewYork,Raven,1992,2752836.
FairWR,WehnerNTheprostaticantibacterialfactor:Identityandsignificance.InMarbergerH,etal
(eds):ProstaticDisease,vol6.NewYork,AlanRLiss,1976,pp383340.
FawcettDW,HofferAPFailureofexogenousandrogentopreventregressionoftheinitialsegmentsof
theratepididymisafterefferentductligationororchiectomy.BiolReprod1979;20:162.
Ferguson DR, Marchant JS Inhihitory actions of GABA on rabbit urinary bladder muscle strips:
Mediationbypotassiumchannels.BrJPharmacol1995;115:8183.
FerreriraSH,VaneJRHalflivesofpeptidesandaminesinthecirculation.Nature1967;215:1237.
Foote JW, Blennerhassett JB, Wigglesworth FW, MacKinnon KJ Observations on the ureteropelvic
junction.JUrol1970;104252.
GanongWFReviewofMedicalPhysiology,ed.aYHIa,LangemedicalPubl.,LosAltos,1977,552
566.
Geavlete P Anatomia #i fiziologia aparatului urinar. Tratat de patologie chirurgical~ sub redac[ia N.
Angelescu.Ed.Medical~,2003,pag.27672780.
GennariFJ,MaddoxDARenalregulationofacidbasehomeostasisIntegratedresponse.InSeldinDW,
GiebischG(eds):TheKidney:PhysiologyandPathophysiology,2nded.NewYork,Raven,1992,pp2759
2836.
George NJR, O'Reilly PH Jr, Barnard RJ, Blacklock NJ Practical management of patients with dilated
uppertractsandchronicretentionofurine.BrJUrol1984;56:9.
Giovannucci E, Rimm EB, Wolk A, et al Calcium and fructose intake in relation to risk of prostate
cancer.CancerRes1998;58:442447.
GoldbergM,AgusSZ,GoldFachSRenalHandlungofPhosphate,CalciumandMagnezium.In:The
Kidney(subred.BrennerBM,RectorFC),W.B.Saunders&Comp.,PhiladelphiaLondraToronto,1976,
344390.
108
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
GoslingJA,DixonJS,LendonRGTheautonomieinnervationofthehumanmaleandfemalebladder
neckandproximalurethra.JUrol1977;118:302.
Gosling JA, Dixon JS, Humpherson JR Func[ional Anatomy of the Urinary Tract. Edinburgh, Churchill
Livingstone,1983,p1.
GoslingJA,DixonJSFunctionalobstructionoftheureterandrenalpelvis.Ahistologicalandelectron
microscopicstudy.BrJUrol1978;50:145.
GottschalckCW,LassiterWEMechanismsofUrineFormation.In:MedicalPhysiology(subred.Mount
CastleVB),vol.II,C.V.Mosby&Comp.,SaintLouis,1974,1065.
GramaMFiziologieCurs,AlmaMaterSibiu,2004,211225.
GriffithsDJThemechanicsofurinetransportintheupperurinarytract1983;2:155and2.Thedischarge
ofthebolusintothebladderanddynamicsathighratesofflow.NeurourolUrodyn1983;2:167.
GuptaG,RajalakshmiN,PrasadMRN,MoudgalNRAlterationofepididymalfunctionanditsrelationto
maturationofspermatozoa.Andrologia1974;6:35.
GuytonACTextbookofmedicalPhysiologyEd.VaW.B.,SaundersComp.PhiladelphiaLondonToronto
1976,386.
Hagstrom J, Harvey S, Wieben E Androgensare necessaryforthe establishment ofsecretoryprotein
expressionintheguineapigseminalvesicleepithelium.BiolReprod1992;47:768775.
HalperinML,KamelKS,EthierJH,etal.Biochemistryandphysiologyofammoniumexcretion.InSeldin
DW,GiebischG(eds):TheKidney:PhysiologyandPathophysiology,2nded.NewYork,Raven,1992,pp
26452679.
HammLL,AlpernRJCellularmechanismsofrenaltubularacidification.InSeldinDW,GiebischG(eds)
TheKidney:PhysiologyandPathophysiology,2nded.NewYork,Raven,1992,pp25812626
HannaMKSomeobservationsoncongenitalureteropelvicjunctionobstruction.Urology1978;12:151.
HarringtonJT,LemannJThemetabolicproductionanddisposalofacidandalkali.MedClinNorthAm
1970;54:15431554.
HarveyS,VrabelA,SmithS,WiebenEAndrogenregulationofanelastaselikeproteaseactivityinthe
seminalvesicle.BiolReprod1995;52:10591065.
Heathcote JG, Washington RJ Analysis of the zincbinding protein derived from the human benign
hypertrophicprostate.JEndocrinol1973;58:421423.
HebertSCMolecularmechanisms.SeminNephrol1999,504523..
HernndezM,SimonsenU,PrietoD,etal.Differentmuscarinicreceptorsubtypesmediatingthephasic
activityandbasaltoneofpigisolatedintravesicalureter.BrJPharmacol1993;110:1413.
Hernandez RE, Schambelan M, Cogan MG, et al. Dietary NaCl determines severity of potassium
depletioninducedmetabolicalkalosis.KidneyInt1987;31:13561367.
HolmesEW,KelleyWNTheRenalPathophysiologyoftheGout.In:PathophysiologyoftheKidney(sub
red.KurtzmanD.A.,MartinezMaldonadoM.)CharlesC.ThomasPubl.,Springfield,1976,696735.
HsuGL,BrockG,MartinezPineiroL,etalAnatomyandstrengthofthetunicaalbuginea:itsrelevance
topenileprosthesisextrusion.JUrol1994;151:12051208.
Hubbard MM, Kulaylat MM, Amabumrad NN Adrenocorticoidsphysiology regulation function and
metabolism.InScottHWJr(ed):SurgeryoftheAdrenalGlands.Philadelphia,JBLippincott,1990.
Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM, et al Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical field
stimulation cause relaxation of corpus cavernosum smooth muscle. Biochem Biophys Res Comm
1990;170:843850.
IversonLLUptakeofcirculatingcatecholamines.InBlaschkoH,SayersG,SmithAD(eds):Handbookof
Physiology.Washington,DC,AmericanPhysiologicalSociety,1975,p713.
IversonLLUptakeofcirculatingcatecholamines.InBlaschkoH,SayersG,SmithAD(eds):Handbookof
Physiology.Washington,DC,AmericanPhysiologicalSociety,1975,p713.
JacobsSC,LawsonRKMitogenicfactorsinhumanprostateextracts.Urology1980;16:488491.
Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, et al Incidence of erectile dysfunction in men ages 4069:
LongitudinalresultsfromtheMassachusettsmaleagingstudy.JUrol2000;163:460.
Jones JW, Sebastian A, Hulter AN, et al. Systemic and renal acidbase effects of chronic dietary
potassiumdepletioninhumans.KidneyInt1982;21:402410.
109
TratatdeUrologie
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
JonesRMembraneremodellingduringspermmaturationintheepididymis.240.OxfRevReprodBiol
1989;11:285337.
KanwarYSBiophysiologyofGlomerularFiltrationandProteinuria.LabInvest.51:721,198.4
KazemiH,HitzigBCentralchemicalcontrolofventilationandacidbasebalance.InSeldinDW,Giebisch
G(eds):TheKidney:PhysiologyandPathophysiology,2nded.NewYork,Raven,1992,pp26272644.
KlevmarkBMotilityoftheurinarybladderincatsduringfillingatphysiologicrates:I.Intravesical
pressurepattcrnsstudiedbyanewmethodofcystometry.ActaPhysiolScand1974;90:565.
KobayashiS,TangR,WangB,etalLocalizationofendothelinreceptorsinthehumanprostate.JUrol
1994a;151:763766.
Kokko J Proximal Tubular Reabsorption. In: Pathophysiology of the Kidney (sub red. Kurtzman N.A.,
MartinezMaldonadoM.)CharlesThomasPubl.,Springfield,1977,p.125156.
KuhnA,KurnotRA,SesterhennIA,etalExpressionofthecerbB2(HER2/neu)oncoproteininhuman
carcinoma.JUrol1993;150:14271443.
KuriyamaH,OsaT,ToidaNMembranepropertiesofthesmoothmuscleofguineapigureter.JPhysiol
(Lond)1967;191:225
LammersWJEP,AhmadHR,ArafatKSpatialandtemporalvariationsinpacemakingandconductionin
theisolatedrenalpelvis.AmJPhysiol1996;270:F567.
Laragh JH, Sealey JE Reninangiotensinaldosterone system and the renal regulation of sodium,
potassium,andbloodpressurehomeostasis.InWindhagerEE(ed):HandbookofPhysiology.Section8:
RenalPhysiology,vol2.NewYork,OxfordUniversityPress,1992,pp14091541.
LeafA,CotranRSRenalPathophysiology.OxfordUniversityPress,1976.
Levin RM, Hypolite J, Broderick GA Comparative studies on intracellular calcium and NADH
fluorescenceoftherabbitcorpuscavernosum.NeurourolUrodyn1994;13:609618.
Lilja H: A kallikreinlike serum protease in prostatic fluid cleaves the predominant seminal vesicle
protein.JClinInvest1985;76:18991903.
Lindzey J, Korach KS Steroid hormones in endocrinology: Basic and clinical principles. In Conn PM,
MelmedS(eds):Endocrinology:BasicandClinicalPrinciples.Totowa,NJ,Humana,1997,4762.
LipshultzLI,McConnellJ,BensonGSCurrentconceptsofthemechanismofejaculation.JReprodMed
1981;26:499.
LiuFY,CoganMSAngiotensinII:APotentRegulatorofAcidificationinRatEarlyProximalConvoluted
Tubule.J.Clin.Invest.80:272275,1987.
LongriggNMinorcalycesasprimarypacemakersitesforureteralactivityinman.Lancet1975;1:253.
Love RR, Carbone PP, Verma K, et al Randomized phase I chemoprevention doseseeking study of
alphadifluoromethylornithine.JNatlCancerInst1993;85:732737.
Lubahn DB, Moyer JS, Golding TS, et al Alteration of reproductive function but not prenatal sexual
developmentafterinsertionaldisruptionofthemouseestrogenreceptorgene.ProcNatlAcadSciUSA
1993;90:1116211166.
LueTFPhysiologyofpenileerectionandpathophysiologyoferectiledisfunctionandpriapism.Walsh
PC,RetikAB,VaughanED,WeinAJCampbellsUrology,SeventhEdition,vol.2,199811571179.
MacDonald PC Origin of estrogen in men. In Grayhack JT, Wilson JD, Scherbenske MJ (eds): Benign
ProstaticHyperplasia.ProceedingsofaworkshopsponsoredbytheKidneyDiseaseandUrologyProgram
oftheNIAMDD,February2021,1975.Washington,DC,U.S.GovernmentPrintingOffice,1976,pp191
192
Mackenzie AR, Hall T, Whitmore WF Jr. Zinc content of expressed human prostatic fluid. Nature
1962;193:72.
Madrazo I,DruckerColin RH, Diaz V,et al. Open microsurgical autograph ofadrenal medulla to the
rightcaudatenucleusintopatientswithintractableParkinson'sdisease.NEnglJMed1987;316:3831.
Maggi CA Tachykinins and calcitonin generelated peptide (CGRP) as cotransmitters released from
peripheralendingsofsensorynerves.ProgNeurobiol1995;45:1.
MaizelsM,StephensFDValvesoftheureterasacauseofprimaryobstructionoftheureter:Anatomic,
embryologic,andclinicalaspects.JUrol1980;123:742.
Manger WM, Gifford RW Jr Pheochromocytoma. In Laragh JH, Brenner BM (eds): Hypertension:
Pathophysiology,Diagnosis,andManagement.NewYork,RavenPress,1990.
110
114. MannT,MannCLMaleReproductiveFunctionandSemen.NewYork,SpringerVerlag,1981.
115. MarchantDJEffectsofpregnancyandprogestationalagentsontheurinarytract.AmJObstetGynecol
1972;112:487.
116. MartanJEpididymalhistochemistryandphysiology.BiolReprod1963;1:134
117. McConnellJDProstaticgrowth:Newinsightsintohormonalregulation.BrJUrol1995;76(Suppl1):510.
118. McGuire E, Elbadawi A, Blaivas J, eds Neurourology and Urodynamics: Principles and Practice. New
York,Macmillan,1988,pp343357.
119. McGuireEJPhysiologyofthelowerurinarytract.AmJKidneyDis1983;2:402.
120. Mevorach RA, Bogaert GA, Kogan BA Role of nitric oxide in fetal lower urinary tract function. J Urol
1994;152:510514.
121. MieussetR, BujanL, MondinatC,etal.Associationofscrotalhyperthermiawithimpairedspermato
genesisininfertilemen.FertilSteril1987;48:10061011.
122. MooreM,AmbersonJB,KazamE,VaughanEDJrAnatomy,histology,embryology.InVaughanEDJr,
CareyRM(eds):AdrenalDisorders.NewYork,ThiemeMedical,1989.
123. MoritaT,WadaI,SaekiH,etal.Ureteralurinetransport:Changesinbolusvolume,peristalticfrequen
cy,intraluminalpressureandvolumeofflowresultingfromautonomicdrugs.JUrol1987;137:132.
124. MuellerRA,ThoenenH,AxelrodJEffectofthepituitaryandACTHonthemaintenanceofbasaltyrosine
hydroxylaseactivityintheratadrenalgland.Endocrinology1970;86:751.
125. MurnaghanGFThedynamicsoftherenalpelvisandureterwithreferencetocongenitalhydronephro
sis.BrJUrol1958;30:321.
126. NelsonDH,MeakinJW,DealyJBJr,etal.ACTHproducingtumorofthepituitarygland.NEnglJMed
1958;259:161.
127. NelsonDHTheadrenalcortex:Physiologicalfunctionanddisease.MajorProblInternMed1980;18:15.
128. OerlichTMThestriatedurogenitalsphinctermuscleinthefemale.AnatRec1983;205:223.
129. Oken DE Proteinuria and Aminoaciduria. In: Pathophysiology of the Kidney (sub red. Kurtzman N.A.
MartinezMaldonadoM.)CharlesC,ThomasPubl.,Springfield,1977.
130. OlinEH,FabianaR,JohanssonL,RonquistGArachidonicacid15lipoxygenaseandtracesofEprotaglan
dinsinpurifiedhumanprostasomes.JReprodFertil1993;99:195199.
131. OrthDNCushing'ssyndrome.NEnglJMed1995;332:791.
132. PalmerLG,AntonianL,FrindtGRegulationofapicalK+andsodiumchannelsandNa+/K+pumpsinrat
corticalcollectingtubulebydietaryK+.JGenPhysiol1994;104:69710.
133. Peehl DM, Cohen D, Rosenfeld RG Insulingrowth factor system in the prostate. World J Urol 1995;
13:306311.
134. Pettersson S, Soderholm B, Persson JE, et al. Testicular blood flow in man measured with venous
occlusionplethysmographyandxenon133.ScandJUrolNephrol1973;7:115119.
135. PittsRFPhysiologyoftheKidneyandBodyFluidsed.aIlla,YearBookMedicalPubl.Chicago,1974,12
98.
136. Polascik TT, Oesterling JE, Partin AW Prostatespecific antigen: A decade of discoverywhat we have
learnedandwherewearegoing.JUrol1999;161:294306.
137. Prieto D, Simonsen U, Martn J, et al. Histochemical and functional evidence for a cholinergic
innervationoftheequineureter.JAutonNervSys1994;47:159.
138. RecklerJM,VaughanEDJr,TjeuwM,CareyRMPheochromocytoma.InVaughanEDJr,CareyRM(eds):
AdrenalDisorders.NewYork,ThiemeMedical,1989.
139. ReidRE,HermanR,TengCAttemptsatalteringureteralactivityintheunanesthetized,conditioneddog
withcommonlyemployeddrugs.InvestUrol1976;12:74.
140. ReiterRJThepinealand itshormonesin thecontrolof reproduction`nmammals.EndocrRev1980;
1(2):109131.ReppertSM,KleinDC:Mammalianpinealgland:Basicandclinicalaspects.InMottaM,ed:
TheEndocrineFunctionsoftheBrain.NewYork,RavenPress,1980,pp327371.
141. ReubiFGGlucoseTitrationinRenalGlycosuria.In:TheKidney,1954,96106.
142. RiveraL,HernndezM,BeneditoS,etal.Mediationofcontractionandrelaxationbyalphaandbeta
adrenoceptorsintheureterovesicaljunctionofthesheep.ResVetSci1992;52:57.
143. RobertsJAHydronephrosisofpregnancy.Urology1976;8:1.
111
TratatdeUrologie
144. RobertsonGL,SheltonRL,AtharSTheOsmoregulationofVasopressin.KidneyInt.10:p.2537,1976.
145. RohanTE,HoweGR,BurchJE,JainMDietaryfactorsandriskofprostatecancer:Acasecontrolstudyin
Ontario,Canada.CancerCausesControl1995;6:145154.
146. RomasNA,KwanDJProstaticacidphosphatase.UrolClinNorthAm1993;20:581588.
147. Rose BD Clinical Physiology of AcidBase and Electrolyte Disorders, 3rd ed. New York, McGrawHill,
1989.
148. RoseJG,GillenwaterJYTheeffectofadrenergicandcholinergicagentsandtheirblockersuponureteral
activity.InvestUrol1974;11:439.
149. Ross JA, Edmond P, Kirkland IS Behavior of the Human Ureter in Health and Disease. Edinburgh,
ChurchillLivingstone,1972.
150. RozD,LaztonHE,JamisonRLCountercurrentmechanismanditsregulation.InSeldinDW,GiebischG
(eds):TheKidney:PhysiologyandPathophysiology,2nded.NewYork,Raven,1992,16491692.
151. RussellDW,WilsonJDSteroid5reductase:Twogenes/twoenzymes.AnnRevBioch1994;63:2561.
152. Sann H Chemosensitivity of nociceptive, mechanosensitive afferent nerve fibres in the guineapig
ureter.EurJNeurosci1998;10:1300.
153. SanticioliP,MorbidelliL,ParentiA,etal.CalcitoningenerelatedpeptideselectivelyincreasescAMP
levelsintheguineapigureter.EurJPharmacol1995;289:17.
154. Sawyer CH Functions of the amygdala related Io feedback actions of gonadal steroid hormones. In
EleftheriouBE,ed:NeurobiologyoftheAmygdala.NewYork,PlenumPress,1972,pp745752.
155. SchelegelPN,ChangTSKPhysiologyofmalereproduction:thetestis,epididymisandductusdeferens.
WalshPC,RetikAB,VaughanED,WeinAJCampbells Urology,SeventhEdition,vol.2,1998,1254
1286.
156. SchulzeW:Structuralprinciplesunderlyingthespermatogenicprocessinmanandanonhumanprimate
(Macacacynomolgus).InReproductiveBiologyandMedicine.DiesbachVerlag,1989,pp5865.
157. SchwartzWB,OrningKJ,PorterRTheinternaldistributionofhydrogenionswithvaryingdegreesof
metabolicacidosis.JClinInvest1957;36:373382.
158. Seligman AM, Sternberger NJ, Paul BD, et al. Design of spindle poisons activated specifically by
prostatic acid phosphatase (PAP) and new methods for PAP cytochemistry. Cancer Chemother Rep
1975;59:233242.
159. ShiratoriT,KinoshitaHElectromyographicstudiesonurinarytract.III.Influenceofpinchingandcutting
theuretersofdogsontheirEMGs.TohokuJExpMed1961;73:159
160. Sikes RA, Kao C, Chung LWK Autocrine and paracrine mediators for prostate growth in cancer
progression. In McGuire EJ, Bloom D, Catalona WJ, Lipshultz LI (eds): Advances in Urology, vol 8. St.
Louis,MosbyYearBook,1995,pp2160.
161. Smith RC, RinkerSchaeffer CW Understanding molecularbiology and carcinogenesis of genitourinary
cancers. In Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS (eds): Comprehensive Textbook of
GenitourinaryOncology.Baltimore,Williams&Wilkins,1995,pp6880.
162. StarlingEHTheLinacreLectureontheLawoftheHeart(GivenatCambridge,1915).London:Longmans,
Green,1918.
163. SteeleTH,RieselbachRERenalHandlungofUrateandOtherOrganicAnions.In:TheKidney(sub
red.BrennerBM,RectarFG),W.B.Saunders&Comp.,PhiladelphiaLondraToronto,1975,446476.
164. SteersWDPhysiologyandformacologyofthebladderandurethra.WalshPC,RetikAB,VaughanED,
WeinAJCampbellsUrology,SeventhEdition,vol.1,1998,870915.
165. SteinM,DiscippioW,DavidM,TaubHBiofeedbackforthetreatmentofstressandurgeincontinence.J
Urol1995;153:641643.
166. SternsRH,CoxM,FeigPU,SingerIInternalpotassiumbalanceandthecontroloftheplasmapotassium
concentration.Medicine1981,60,339.
167. SwerdloffRS,WangCPhysiologyofhipothalamicpituitaryfunction.WalshPC,RetikAB,VaughanED,
WeinAJCampbellsUrology,SeventhEdition,vol.2,1998,12391253.
168. Tamaki M, Iwanaga T, Sato S, Fujita T Calcitonin generelated peptide (CGRP)immunoreactive nerve
plexusesintherenalpelvisandureterofrats.CellTissueRes1992;267:29.
169. Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR Neural stimulation for control of voiding dysfunction: Prelirninary
reportin22patientswithseriousneuropathicvoidingdisorders.JUrol1989;142:340.
112
170. TeppermanJ,TeppermanHMetabolicandEndocrinePhysiology,5thed.Chicago,YearBookMedical,
1987.
171. Thulesius O, AngeloKhattar M, Sabha M The effect of ureteral distension on peristalsis: Studies on
humanandsheepureters.UrolRes1989;17:385.
172. Tomiyama Y, Hayakawa K, Shinagawa K, et al. Betaadrenoceptor subtypes in the ureteral smooth
muscleofrats,rabbitsanddogs.EurJPharmacol1998;352:269.
173. TungPS,SkinnerMK,FritzIBFibronectinsynthesisisamarkerforperitubularcontaminantsinSertoli
cellenrichedcultures.BiolReprod1984;30:199211.
174. UlvsbackM,LindstromC,WeiberH,etal.Molecularcloningofasmallprostateprotein,knownas
microsemenoprotein, PSP 90 or inhibin, and demonstration of transcripts in nongenital tissues.
BiochemBiophysResCommun1989;164:13101315.
175. vanderGraafM,SchipperRG,OosterhofGO,etal.ProtonMRspectroscopyofprostatictissuefocused
onthedetectionofspermine,apossiblebiomarkerofmalignantbehaviorinprostatecancer.MAGMA
2000;10:153159.
176. VanWaesC,SurhDM,ChenZ,etal.Increaseinsuprabasilarintegrinadhesionmoleculeexpressionin
human epidermal neoplasms accompanies increased proliferation occurring with immortalization and
tumorprogression.CancerRes1995;55:5434.
177. Vaughan ED, Blumenfeld JD The adrenals. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ Campbells
Urology,SeventhEdition,vol.3,1998,29152924.
178. VereeckenRLDynamicalAspectsofUrineTransportintheUreter.Acco,Louvain,1973.
179. Vignon F, ClavertA, KollBack MH, Reville P Onthe glandular origin ofseminal plasma lipids in man.
Andrologia1992;24:341343.
180. Waikar MV, Ford APDW, Clarke DE Evidence for an inhibitory 5HT4 receptor in urinary bladder of
RhesusandCynomolgusmonkeys.BrJPharmacol1994;111:2132128.
181. Walsh PC, Brendler CB, Chang T, et al. Preservation of sexual function in men during radical pelvic
surgery.MdMedJ1990;39:389393.
182. WalshPC,SwerdloffRS,OdellWDFeedbackcontrolofFSHinthcm]lc:Roleofestrogen.ActaEndocrinol
1973;74:449.WangC:Bioassaysoftblliclestimulatinghormone.EndocrRev1988;9:374.
183. WangMC,ValenzuelaLA,MurphyGP,ChuTMPurificationofahumanprostatespecificantigen.Invest
Urol1979;17:159163.
184. Watt KWK, Lee PJ, Tinkulu TM, et al. Human prostatic specific antigen: Structural and functional
similaritieswithserumproteases.ProcNatlAcadSciUSA1986;83:31663170.
185. WattsSW,CohenMLEffectofboinbesin,bradykinin,substancePandCGRPinprostate,bladderbody
andneck.Peptides1991;12:10571062.
186. WeinbauerGF,SchlattS,WalterV,NieschlagETestosteroneinducedinhibitionofspermatogenesisis
more closely related to suppression of FSH than to testicular androgen levels in the cynomologous
monkeymodel(Macacafascicularis).JEndrocrinol2001;168:2538.
187. WeissRM,BassettAL,HoffmanBFAdrenergicinnervationoftheureter.InvestUrol1978;16:123.
188. Weiss RM, Vulliemoz Y, Verosky M, et al. Adenylate cyclase and phosphodiesterase activity in rabbit
ureter.InvestUrol1977;15:15.
189. WhangR,FlinkEB,DycnerR,etal.Magnesiumdepletionasacauseofrefractorypotassiumrepletion.
ArchInternMed1985,16861689.
190. WhitakerRHClinicalassessmentofpelvicandureteralfunction.Urology1978;12:146.
191. WhitakerRHMethodsofassessingobstructionindilatedureters.BrJUrol1973;45:15.
192. WhiteMAChangesinpHofexpressedprostaticsecretionduringthecourseofprostatitis.ProcRSoc
Med1975;68:511513.
193. WilkesBM,SusinM,MentoPF,MacicaCMLocalizationofETlikeImmunoreactivityinRatKidneys,Am.
J.Physiol.260:F913,1991.
194. WinklerH,SmithADThechromaffingranuleandthestorageofcatecholamines.InBlaschkoH,Sayers
G, Smith AD (eds): Handbook of Physiology. Washington, DC, American Physiological Society, 1975, p
321.
195. WoodburneRT,LapidesJTheureterallumenduringperistalsis.AmJAnat1972;133:255..
113
TratatdeUrologie
196. YacoeME,SommerG,PeehlDInvitroprotonspectroscopyofnormalandabnormalprostate.Magn
ResonMed1991;19:429438.
197. YousefGM,ObiezuCV,LuoLY,etal.Prostase/KLKL1isanewmemberofthehumankallikreingene
family,isexpressedinprostateandbreasttissue,andishormonallyregulated.CanRes1999;59:4252
4256
198. ZaneveldLJD,ChattertonRBiochemistryofMammalianReproduction.NewYork,JohnWiley&Sons,
1982.
199. ZerbeRL,RobertsonGLOsmoticandNonosmoticRegulationofThirstandVasopressinSecretion.New
YorkMcGrawHill,p.6178,1987.
114
Capitolul3.Examenulclinicalaparatuluiurogenital
Capitolul
EXAMENULCLINIC
ALAPARATULUIUROGENITAL
Conf.Dr.GLCKGABRIEL
Dr.CRISTIANI.SURCEL
115
TratatdeUrologie
Cuprins:
Examenulclinicalaparatuluiurogenital117
Explorareaclinic~arinichilor#iaspa[iuluiretroperitonealadiacent119,
Metodedepalparerenal~120
A.MetodaGuyon120
B.MetodaGlenard120
C.MetodaIsrael121
D.MetodaPetit121
Puncterenaledureroase121
Examenulveziciiurinare125
Examenulorganelorgenitalelab~rbat126
A.Examenulpenisului126
B.Examenulmeatuluiuretralextern127
C.Examenulscrotului#ialcon[inutuluiscrotal127
D.Examenultesticulului127
E.Examinareavaginaleitesticulare129
F.Examenulcordonuluispermatic#ialcanaluluideferent129
Tu#eulrectal131
Examenulmacroscopicalurinei135
Bibliografie137
116
Examenulclinicalaparatuluiurogenital
`n cadrul protocolului de evaluare al pacientului urologic, anamneza #i examenul

clinic r~m]n, `n ciuda progresului pe care la realizat imagistica, baza indispensabil~ de la
caresepleac~pentruformulareadiagnosticului#ipentruorientareaterapeutic~.
Practic,prindefini[ie,urologiaesteospecialitatemedicochirurgical~deordinulI`n
carediagnosticulclinicareocomponent~fundamental~`nstrategiaterapeutic~ulterioar~#i
`ndirec[ionareapacien[ilorspreaceast~specialitate.
Examenul fizic trebuie s~ respecte anumite principii: s~ fie complet, indiferent de
amploareasimptomatologiei,s~fiesistematic(parcurgelogicetapeleexamenuluigeneralpe
aparate #i sisteme), s~ fie cursiv, f~r~ pauze nejustificate, confortul psihic #i cel fizic al
pacientuluitrebuie,deasemenea,luate`nconsidera[ie(BrucknerI,2002).
Examenulobiectivurologicefectuatatent,cubl]nde[e,f~r~manevrebru#tecomple
teaz~anamneza#ipoateaduceinforma[iiimportante.Vafiexaminat`ntregulaparaturinar,
chiar dac~ diagnosticul pare evident din datele culese prin anamnez~, continu]nd cu
examinarea clinic~ complet~ pe aparate #i sisteme, pentru a nu omite prezen[a anumitor
leziuni concomitente. Examenul fizic al aparatului urogenital `ncepe la nivelul lombelor, `n
sensul de curgere a urinei, p]n~ la nivelul meatului uretral extern, incluz]nd examenul
scrotului#icon[inutulacestuia,tu#eulrectal#irespectivvaginallafemeie.
`n continuarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat s~ urineze de fa[~ cu
examinatorulpentruaapreciaactulmic[ional(cumseelimin~urina,c]tseelimin~,plusalte
atribute ale mic[iunii) #i, de asemenea, se va face analiza urinei dup~ emisie, ce va fi
recoltat~ `ntrun recipient curat, de sticl~ transparent~. Nu se va aprecia urina adus~ de
pacient, deoarece aceasta `#i schimb~ caracterele `n timp, `n func[ie de temperatur~, de
calitateavasuluietc.
Examenulfizicgeneralofer~dateimportantepentruurolog:
1. Aspectul pacientului poate fi evocator. Astfel, cu excep[ia colicii renale `n care
pacientul este agitat #i a manifest~rilor convulsive din cadrul encefalopatiei hiper
tensivesauaceleiuremice,bolnavulurologicestelini#tit.
2. Tegumentele pot furniza informa[ii importante despre patologia renal~, cum ar fi
exantemul morbiliform sau scarlatiniform, `nt]lnit `n sindromul uremic, al~turi de
uremide formate prin eliminarea cutanat~ a ureei, a chiciurei uremice la nivelul
pleoapelor, g]tului #i nu `n ultimul r]nd prezen[a pruritului determin~ escoria[ii
cutanate tipice insuficien[ei renale cronice. Culoarea cenu#iup~m]ntie a fe[ei #i
mucoaselorse`nt]lne#te,deasemenea,`nsindromuluremic.Paloareategumentar~
esteunsemnimportantce`nso[e#teaproapetoatebolileconsumptive.
3. Fanerele pot #i ele suferi modific~ri, `n special p~rul ce devine aspru, friabil `n sin
dromul nefrotic. `n perioadele de acutizare el se decoloreaz~, urm]nd s~ se
recoloreze`nperioadelederemisiune(semnulfirului de p~r).`ninsuficien[arenal~
unghiileprezint~modific~riimportante(stria[iilongitudinaleproeminente,cre#terea
propor[ieilunuleloretc.).
4. [esutul subcutanat, de asemenea, poate furniza date clinice, `n special prezen[a
edemului,care,princaractere#ilocalizare,poateorientadiagnosticul(edemulrenal
este pufos, alb, moale, nedureros, bilateral #i simetric, apare `n general peste
noapte,las~semnulgodeului).Estelocalizatini[ialpalpebral,periorbital,facial,retro
117
TratatdeUrologie
maleolar,poateinteresacoapsele,organelegenitaleexterneetc.).Prezen[aedemului
limfatic la nivelul unui membru pelvin poate reprezenta un semn important `n
patologia retroperitoneului, fiind sugestiv pentru compresia extrinsec~, cel mai
frecventtumoral~lanivelulaxuluivasculariliac.
5. Starea de nutri[ie reprezint~ #i ea o afectare `n cadrul bolilor renale: ca#exia se
`nt]lne#te `n neoplazii, iar obezitatea poate reprezenta un semn de dereglare
hormonal~(hipercorticism,diabetzaharatetc.).Sistemulmuscularrecunoa#teosc~
dere a troficit~[ii #i a for[ei contractile cu atrofii mari ce determin~ astenie, curba
tur~,semneimportante`nsindromuluremic.
6. Manifest~rileosoasesuntdes`nt]lnitelapacien[iicuinsuficien[~renal~cronic~,sub
tabloul osteodistrofiei uremice caracterizat~ prin osteit~ fibroas~, osteomalacie #i
osteoscleroz~ ce stau la baza nanismului renal (dac~ survin la copii) sau a durerilor
osoase, fragilitate, fracturi spontane, calcific~ri aberante (corneene, periarticulare,
arterialeetc.).
7. Aparatul respirator este afectat precoce prin apari[ia halenei amoniacale, ce poate
impresiona medicul de la primul contact, dispneea tip Kussmaul (acidozele meta
bolicedininsuficien[arenal~cronic~stadiuluremic),iardispneeaCheyneStokesface
parte din tabloul clinic al encefalopatiei hipertensive cu edem cerebral. Pl~m]nul
uremic caracterizat prin dispnee, tuse, expectora[ie seromucoas~ la care se adaug~
pleurezia uremic~ sunt consecin[a edemului intersti[ial, infiltratelor celulare #i
alveolitei edematoase, toate `nt]lnite `n insuficien[a renal~ cronic~ uremic~. `n sin
dromul nefrotic apar transudate pleurale importante. Hemoptiziile pot fi date de
prezen[aeventualelormetastazeprovenitedelauncancercupunctdeplecareapa
ratulurogenitalsaudatorit~sindromuluiGoodpasture,edemuluipulmonaracutetc.
8. Aparatulcardiovascular,deasemenea,esteo[int~predilect~abolilorrenale,cumar
fi sindromul hipertensiv din cadrul insuficien[ei renale cronice ce este `nso[it de
ateroscleroz~ precoce ce evolueaz~ spre sindroame ischemice fatale (hipertrofie
ventricular~ cu apari[ia de sufluri sistolice mitrale #i accentuarea zgomotului II,
modific~ri la nivelul fundului de ochi, tulbur~ri de excitabilitate #i conducere,
prezen[a suflurilor arteriale pe arterele afectate de ateroscleroz~ etc.). Pericardita
uremic~ determin~ dureri precordiale sau retrosternale `nso[ite de dispnee #i
anxietatecudetectareafrec~turiipericardice#im~rireamatit~[iicardiace.
9. Aparatul digestiv este afectat pe toat~ lungimea lui de la nivelul cavit~[ii bucale
(stomatita#iglositauremic~usc~ciuneamucoaselor#ilimbapr~jit~cutulbur~ride
mastica[ie#idegluti[ie),gastritauremic~(anorexie,v~rs~turicusucgastriccumiros
caracteristic, hematemez~, melen~), enterocolita uremic~ (dureri abdominale,
meteorism,flatulen[~,scaunediareicecremoasecustriurisanghinolente)lacarese
adaug~ hepatoza #i pancreatita cronic~. Ficatul mic, cu subicter, deshidratarea #i
oligoanuria sugereaz~ tabloul clinic al unui sindrom particular: sindromul hepato
renal.
10. Tulbur~ri neurologice de tipul: contracturi musculare, fascicula[ii, convulsii, sughi[ul
uremicului indus de excitarea nervilor fernici, cefalee, insomnia, tulbur~ri psihice,
parestezii,toatefacpartedintabloulclinccomplexalencefalopatieiuremice.
11. Ginecomastiaal~turidealtesemneendocrine(hirsutism,virilism)poateaveacauze
urologice cum ar fi: anomalii testiculare, tumori de suprarenal~ sau `n urma trata
118
mentuluihormonaladministrat`ncanceruldeprostat~oripoateap~rea`nbolinon
urolgicecumarfi:diabetulzaharat,alcoolismul,cirozaetc.
12. Herniileabdominalesepotasociapatologieiurologice,`nspecialafec[iunilortractului
urinarinferior,careprinobstruc[iefacposibil~dezvoltareaacestora.
13. Forma[iuni tumorale inghinale pot fi reprezentate de hernii inghinale, testicul
anormal migrat sau adenopatii inghinale (inflamatorii, tumorale, infec[ioase), diag
nosticuldiferen[ialestefundamental(SinescuI,2006).
Explorareaclinic~arinichilor#iaspa[iuluiretroperitonealadiacent
`ngeneral,rinichiicorespundtopograficvertebrelorT12,L1,L2.Apofizatransvers~a
L3corespundepoluluiinferiorrenal,maialespentrurinichiuldrept,careestesituatmaijos
dec]tcelst]ngcu23cm.CoasteleaXIa#iaXIIa,`mpreun~cumusculaturasacrolombar~,
reprezint~dou~rapoarteimportantealerinichilor.
1. Inspec[ia regiunii lombare, `n absen[a patologiei renale #i perirenale, nu aduce
nicioinforma[ie.`nfunc[iedepatologie,sepoteviden[ialainspec[ieurm~toarele:
a) edem lombosacrat ce poate avea diferite cauze: manifestare a edemului
gravita[ional,c]ndestebilateral#iaparelapacien[icestaumult`nclinostatism
cuinsuficien[~renal~cronic~sau`nafec[iuninefrologice,saupoatefi`nso[itde
hiperemie`nabceseleperinefreticecaredeobiceisuntunilaterale.`nacestultim
caz, zona lombosacrat~ apare infiltrat~, las~ godeu la digitopresiune sau chiar
lenjeria poate amprenta aceast~ regiune l~s]nd impresiuni cutanate. Sa descris
astfel testul prosopului prin care pacien[ii la care se suspicioneaz~ prezen[a
abcesului perinefrectic erau a#eza[i pe un prosop rugos #i apoi se observau
indenta[iile;
b) pozi[iaantalgic~,prezent~`nsupura[iileperirenale,sedatoreaz~mioziteisatelite
cecontract~musculaturalombar~.`ncolicarenal~nuexist~pozi[ieantalgic~;
c)circula[ia colateral~ abdominal~ se `nt]lne#te `n tumorile maligne renale,supra
renaliene,cuextensielanivelulveneicaveinferioaresau/#i`noriceafec[iunece
determin~progresivtromboz~deven~cav~inferioar~;
d) deformarea regiunii lombare este `n general unilateral~, mai rar bilateral~, iar
lombaaparebombat~,grilajulcostalridicat,unghiulcostovertebralplin.Apare`n
afec[iuni ce stau la baza conceptului de rinichi mare: tumori renale, supra
renaliene,hidronefroze,pionefroze,hematoamelombare,chistrenal,hipertrofie
compensatorie (unilateral) sau `n boala polichistic~ hepatorenal~ sau tumori
bilaterale. `n aceast~ situa[ie se eviden[iaz~ deformarea bilateral~ a regiunii.
Uneori se poate produce fenomenul de abdominalizare a rinichiului, cu defor
marea abdomenului, `n special `n flancuri sau chiar `n fosele iliace, `n tumori
renalevoluminoase,gigantice#i`nBPHR;
e) solu[ii de continuitate, pl~gi, echimoze, hematoame, cicatrici, de obicei se
deceleaz~dup~traumatisme,`nfunc[iedeintensitatealor;
f) vergeturilapacien[iicuafec[iuniendocrinesaulaceicucre#teresomatic~rapid~;
g) tuburidedren,nefrostomiesaualteformedederiva[ieurinar~lapacien[iceau
suferitinterven[iichirurgicalepentrudiferiteafec[iuniretroperitoneale.
119
TratatdeUrologie
2. Palparea regiunii lombare se face cu dificultate, deoarece rinichii sunt situa[i

profund, retroperitoneal sub diafragm #i la nivelul ultimelor coaste. La b~rba[i se adaug~
faptulc~suntmaipu[inmobili,iartonusulmusculaturiiabdominaleestemaicrescutdec]tla
femei.Oricumreprezint~timpulesen[ialalexamenuluifizic(BatesB,1991).
Datorit~ prezen[ei ficatului pe partea dreapt~, la pacien[ii slabi, copii #i la femei se

poate palpa polul inferior al rinichiului `n inspir profund. Palparea rinichiului se poate
executa #i de pe partea st]ng~ a bolnavului (la fel casplina). La obezi palpareaeste impo
sibil~ `n condi[ii normale. Prin palpare putem aprecia: volumul rinichilor, consisten[a,
mobilitatea,sensibilitatea,suprafa[a#ichiarforma.`nmodnormal,rinichiulesteunorgan
plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba
plin~ (hematom, supura[ie, tumori retroperitoneale), mobilit~[i anormale, eventuale
crepita[iilocale(TanaghoE,2002).
Deasemenea,trebuieefectuatdiagnosticuldiferen[ialcutumorileretroperitoneale,
patologiasplenic~,patologiadeunghicolonic,veziculabiliar~,chistulpancreaticetc.
Metodedepalparerenal~
A. Metoda Guyon. Pacientul este `n decubit dorsal, a#ezat pe o suprafa[~ tare #i

plan~,cugenunchiiflexa[i,cuexaminatorulaflatpeparteaexaminat~,av]ndm]naopus~`n
unghiul costomuscular (indexul paralel cu ultima coast~, iar mediusul ajunge `n unghiul
costomuscular),iarm]nacealalt~subrebordulcostal(Fig.1).
Se pune bolnavul s~ respire
profundrinichiulfiindmobilcumi#c~
rile respiratorii. Ridic]nd peretele lom
bar, rinichiul va fi proiectat anterior #i
poate fi astfel palpat prin apropierea
celor dou~ m]ini sau prin balotare. Este
metoda de preferat, chiar #i la obezi
(Bates B, 1991; Proca E, 1984). Palparea
rinichiuluicontralateralseexecut~lafel,
invers]ndpozi[iam]inilor.
Fig.1.MetodaGuyon.
B. Metoda Glenard. Pacientul `n

decubit dorsal, cu genunchii flexa[i, cu
examinatorul aflat pe partea examinat~,
av]ndm]naopus~plasat~cupolicelesub
rebord, iar celelalte degete `n regiunea
lateroposterolombar~ (Fig.2). Se pune
bolnavul s~ respire profund, rinichiul
fiindpalpat`ntrepolice#iultimelepatru
degete, deci este o metod~ unimanual~
(Bates B, 1991; Proca E, 1984). Aceast~
metod~ se recomand~ `n general la
noun~scu[iav]ndastfelorat~desucces
de95%.
Fig.2.MetodaGlenard.
120
C.MetodaIsrael.Pacientulestea#ezat`ndecubitlateralopusrinichiuluiafectat,cu
membrulinferiordeparteabolnav~`nflexie#icuexaminatorulplasatdeparteaexaminat~
av]ndm]nadreapt~(deexemplupentrurinichiuldrept)cupoliceleaflat`nregiunealatero
posterolombar~,iarcelelaltedegetesubrebord(Fig.3).
Se `ndrum~ bolnavul s~ respire
profund, dar fiind o metod~ unimanual~
estepreferabilaseefectuadoarlabolnavii
slabi. Unii realizeaz~ aceast~ metod~ #i
bimanual, asem~n~tor metodei Guyon,
pozi[ia bolnavului fiind diferit~ (Bates B,
1991;ProcaE,1984).
Fig.3.MetodaIsrael.
D. Metoda Petit. Metoda reprezint~ o modificare a procedeului Guyon #i este

aplicabil~ pentru rinichiul st]ng, ce este mai diferit de explorat. Examinatorul se a#eaz~ la
dreaptapacientului#iplaseaz~m]nast]ng~subbolnavp]n~launghiulcostovertebral#ipe
ceadreapt~anteriorprofund(BatesB,1991;ProcaE,1984).
Puncterenaledureroase
1) Puncte lombosacrate (Fig.4): relev~ afec[iuni ale rinichiului sau ale atmosferei
perirenale(PNA,colicanefretic~,perinefrite):
a) Punctul costovertebral Guyon aflat `n unghiul
dintrecoastaaXIIa#icoloanavertebral~
b) Punctul costomuscular aflat `n unghiul dintre
coastaaXIIa#imusculaturasacrolombar~
c) Punctul subcostal BazyAlbarran aflat `n v]rful
coasteiaXIa.
Fig.4.Punctelombosacrate.
1)punctcostovertebral;
2)punctsubcostal;
3)punctcostomuscular.
2) Puncte dureroase aflate la distan[~ (pe traiectul nervilor plexului lombar) care
relev~, de asemenea, afec[iuni renale sau perirenale (litiaze, abcese perirenale, infec[ii
renale):
a) Punctulsuprailiaclateralsituatdeasupramedianeicresteiiliace(nerviisubcostali)
b) Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra #i medial de spina iliac~ antero
superioar~(nervulfemurocutanat)
c) Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genital~ a
nervuluigenitofemural).
121
TratatdeUrologie
De asemenea, palparea punctelor de irita[ie nervoas~ (efectuat~ prin ap~sarea cu

policele la nivelul articula[iei costovertebrale toracale sau la nivelul apofizelor transverse
lombare)poatedeclan#adureredeobiceicuorigineradicular~.
Hiperestezia cutanat~, la nivelul abdomenului anterior, flancului sau `n regiunea
lombar~,poatefiunsemnimportant`ndiagnosticulradiculitei.
De asemenea, prin palpare se pot decela diferite entit~[i patologice reunite sub
numelederinichimareunilateral(nefromegalieunilateral~)saubilateral,c]t#iptozarenal~.
Rinichiulmarepoateavealabaz~:
1. un substrat tumoral: rinichiul apare dur, cu margini neregulate #i suprafa[~
polinodular~
2. chisturirenale:deobiceisolitare,localizatelanivelulunuipol
3. hipertrofia compensatorie ce apare `n cadrul rinichiului unic func[ional, chirur
gicalsaucongenital
4. hidronefroza (mai ales cea de grade mari): de obicei rinichiul este dureros, `n
tensiune,relativomogen
5. `n cazul pionefrozei, rinichiul apare mare, neregulat, ferm, boselat, diagnosticul
diferen[ial cu cancerul renal fiind dificil #i adesea se asociaz~ perinefrit~ (Tanagho, 2002;
WalshCP,2001).
La palpare se pot sim[i balotarea renal~ #i contactul lombar (de la ball = minge),
no[iuni ce descriu mobilitatea rinichiului #i apartenen[a tumorii la spa[iul intra sau
retroperitoneal. Astfel rinichiul poate fi palpat `ntre cele dou~ m]ini (una anterior, alta
posteriorlafelcalametodaGuyon),prin`mpingereapereteluianterior(contactlombar)sau
posterior (balotare) spre m]na contralateral~ ca pe o minge. Contactul lombar traduce de
obicei prezen[a unei tumori retroperitoneale, pe c]nd balotarea semnific~ prezen[a unei
tumoriintraperitoneale(BrucknerI,2001).
Rinichiul mare bilateral se `nt]lne#te `n boala polichistic~ hepatorenal~, tumori
renalebilaterale,hidronefrozebilateraleprinobstacolsubvezicaletc.(SinescuI,1998).
Aten[ie!Nudepu[ineoripalpareauneimasetumorale`nregiunealombar~sepoate
asociacuprezen[auneisplenomegaliisauhepatomegalii,tumoriretroperitoneale,neoplazii
colonice,leziunilanivelulveziculeibiliaresaupancreasului.
Oalt~problem~estes~elucid~mapartenen[atumoriipalpatelaperetelelombarsau
la cavitatea peritoneal~. Manevra de diferen[iere const~ `n a invita bolnavul s~ contracte
musculaturaabdominal~ridic]ndcapul#iumeriidepepern~.Oforma[iuneparietal~r~m]ne
saudevinemaipalpabil~,`ntimpceunaintraabdominal~numaipoatefipalpat~(Bruckner
I,2002).
Ptozarenal~prezint~treigrade:
1. gradul I c]nd se palpeaz~ polul inferior renal deasupra liniei bispinoase, ce
une#teceledou~spineiliaceanterosuperioare
2. gradulIIc]ndpolulinferioratingeliniabispinoas~
3. gradul III c]nd polul inferior atinge fosa iliac~, ce practic ocup~ tot hemi
abdomenulrespectiv(SinescuI,1998).
Din punct de vedere clinic, rinichiul ptozat se caracterizeaz~ prin: sonoritate la
percu[ie (colonul se interpune), coboar~ `n inspir profund #i determin~ contact lombar (o
presiunebrusc~lanivelulpereteluilombar`mpinge`naintemasarenal~).Ptozarenal~este
maievident~lapalparea`nortostatismsaudup~tuse(SinescuI,1998).
122
Percu[ia rinichilor aduce elemente de orientare `n delimitarea rinichiului mare cu

consisten[~ sc~zut~ (chist, hidronefroz~), care nu se simte la palpare #i are valoare `n
traumatismele renale pentru urm~rirea evolu[iei hematomului renal, c]nd palparea nu se
poateefectuadincauzadurerii#icontracturiimusculare.
O manevr~ specific~ examenului clinic al aparatului urinar este reprezentat~ de
manevraGiordano(Fig.5).Acestsemnseculegeprinlovireacumargineacubital~am]iniila
nivelulmaseimuscularesacrolombare`nzonaunghiuluicostovertebral`nsenscraniocaudal.
Dac~ rinichiul este normal, unda de hiperpresiune creat~ r~m]ne f~r~ r~spuns:
Giordanoabsent.
Dac~rinichiulestedestins,undadehiperpresiunead~ugat~presiuniicrescuteintra
renale,dejaexistent~,provoac~odureredeintensitatevariabil~:Giordanoprezent(Sinescu
I,1998).
Prezen[a durerii dup~ manevra Giordano are
aceea#i semnifica[ie ca `n cazul punctelor renale
posterioare. Manevra Giordano este contraindicat~
`ncolicarenal~.
Orice pacient cu durere lombar~ #i/sau la
nivelulflanculuitrebuieexaminatcuaten[iepentrua
nu trece peste o patologie reumatic~ sau neuro
logic~. Astfel semnele de irita[ie nervoas~ trebuie
foartebinecunoscutedeurolog.
Fig.5.ManevraGiordano.
Sonoritateacolic~prerenal~prezent~`ncazulleziunilor`nlocuitoaredespa[iurenal
sauretroperitonealcertific~aceast~patologie,pec]ndprezen[amatit~[iiprerenaleascunde
deobiceiotumor~decolon,splenomegaliesauhepatomegalie(SinescuI,2006).
Transiluminareaabdominal~esteindi
cat~ la copiii sub 1 an, cu mas~ tumoral~
suprapubian~ sau `n flanc. Rinichiul hidro
nefrotic sau vezica urinar~ destins~ las~
lumina s~ treac~, `n timp ce o tumor~ solid~
(Wilms) r~m]ne opac~ (Sinescu I, 1998;
SinescuI,2006).
Ausculta[ia regiunii lombare vizeaz~
arterelerenale#iaortaabdominal~(Fig.6).
Fig.6.Punctedeausculta[iearteriale
1)aorta;2)arterelerenale;
3)artereleiliace;4)arterelefemurale.
123
TratatdeUrologie
Aortaabdominal~seauscult~supraombilicalpec]ndarterelerenaleparaombilical,la
intersec[iacumarginilelateralealemu#chilordrep[iabdominalisaulanivellombar,lateral
decorpulvertebreiL2.Sepotdecelasufluricucaracterediferite`nfunc[iedepatologiace
st~labazalor:`ngeneralstenozesauanevrismealeartereirenalesaualeaortei#ideobicei
cucaracterdetril,sincroncupulsul(sistolic)(SinescuI,2006).
Exist~treitipuridesufluriceaparlaaproximativ40%dintrebolnaviicuhipertensiune
arterial~ renovascular~. Astfel se poate decela: 1) suflu continuu sistolodiastolic pe aorta
abdominal~cuiradiere`n flancuridealungularterelorrenalecaracteristicdisplazieifibro
musculare; 2) un suflu aspru, `n general supraombilical, iradiat pe aort~ #i pe arterele
femurale asociat #i cu alte semne de stenoz~ ale axului aortoiliac (puls diminuat, paloare,
tulbur~ri trofice, `n ateroscleroza aortei) #i 3) suflu continuu cu caracter de dutevino la
nivelul flancurilor `n fistulele arteriovenoase (Bates B, 1991). Artera renal~ se auscult~
anterior cum am amintit, dar se pot decela sufluri de stenoz~ arterial~ la bolnavii
hipertensivi#iprinausculta[iaposterioar~lanivelulcoasteia12paramedian(BatesB,1991).
Explorarea c~ilor renale superioare (bazinet,
ureter) se poate efectua indirect. Informa[ii valoroase
ne furnizeaz~ punctele ureterale localizate la nivelul
abdomenuluicesepalpeaz~cuindexul(Fig.7):
Fig.7.Punctedureroaseureteraleabdominale.
1)punctulureteralsuperiorBazy;
2)punctulureteralmijlociuHalle.
1)punctulureteralsuperior(Bazy)(Fig.8)seafl~laintersec[ialinieiorizontaletrans
ombilicalecumarginilelateralealedreptuluiabdominal.Al[iautori`lplaseaz~laintersec[ia
orizontalei ce trece prin marginea inferioar~ a rebordului costal cu marginea lateral~ a
mu#chiuluidreptabdominal.
Acestpunctcorespundeposterior
punctuluisubcostalAlbarranBazyce,de
fapt,corespundebazinetului#ijonc[iunii
pieloureterale#idevinedureros`npato
logia c~ilor renale superioare (tumori,
litiaze,tuberculoz~).
Fig.8.Punctulureteralsuperior.
2) punctul ureteral mijlociu (Halle) (Fig.9) este situat la intersec[ia orizontalei ce

une#teceledou~spineiliaceanterosuperioarecumarginealateral~aaceluia#imu#chi#ise
mai nume#te punctul supraspinosTurneaux. Acest punct este dureros `n afec[iuni ale
ureteruluilombar#iiliac.
124
Fig.9.Punctulureteralmijlociu.
3) punctul ureteral inferior (Pasteau)

corespunde zonei ureterovezicale #i se
palpeaz~ direct prin tu#eu rectal sau vaginal.
Punctulureteralinferiorpalpatbimanualpoate
eviden[ia calculul ureteral juxtavezical sau
intramural ori tumora infiltrativ~ ureteral~
(patologia ureterului terminal) (Bates B, 1991;
SinescuI,2006).
Examenulveziciiurinare
Vezicaurinar~goal~nuestevizibil~lainspec[ie,nusepercut~#inusepalpeaz~,fiind
situat~ retrosimfizar. Atunci c]nd se poate percuta la adult, `nseamn~ c~ vezica urinar~
con[inecelpu[in150ml,iarlapeste300mlsepoatepalpa.Laocantitatemaimarede500
mldeurin~vezicadevinevizibil~lainspec[ie,lapacien[iislabi,caomas~tumoral~situat~
deasuprasimfizeipubiene,`nspe[~globulvezical.
Percu[iaarevaloaremaimarecapalparea`nevaluareauneiveziciurinaredestinse`n
special`ndou~situa[ii:1)c]ndpacientulesteobez#ipalpareasefacecudificultate#i2)`n
reten[ia cronic~ de urin~ c]nd peretele vezical este sub[ire, hipoton #i se palpeaz~ greu
(SinescuI,1998;SinescuI,2006).
Percu[iasedemareaz~imediatdeasuprasimfizei#isecontinu~`nsenscranialp]n~
exist~omodificarearezonan[eidelamatlasonor.
Palpareaseefectueaz~`ndecubitdorsal cucoapselemoderatflectatepe bazin,iar
m]na examinatorului percepe cu marginea cubital~ limita superioar~ a globului vezical, ce
ajungeuneorilanivelulombiliculuisauchiar`ldep~#e#teat]t`nreten[iaacut~,c]t#i`ncea
cronic~(Fig.10).
La bolnavii obezi distensia vezical~
poatetreceneobservat~.
Globul vezical nu este `ntotdeauna
strict median #i se poate lateraliza pierz]nd
aparentraporturileculojavezical~,situa[iece
se poate preta la confuzii cu chisturile
ovarienesaualtetumoriabdominale.
Exist~ situa[ii extreme c]nd vezica
urinar~ supradestins~ a provocat edemul
membrelorinferioareprincompresiepevase
le iliace (mecanism controversat) (Sinescu I,
2006).
Fig.10.Palpareaglobuluivezical.
125
TratatdeUrologie
Lanoun~scutsaulacopiiimicipalpareauneimasepelvinedeconsisten[~crescut~
poatefiovezic~urinar~cuperete`ngro#at#ihipertrofiatsecundarobstruc[ieicauzatede
valveuretraleposterioare.
Rarsaudescrisherniiinghinalecucon[inutperetevezicalcaresepotpalpa`ncazuri
extremelanivelscrotal.
Pentru vezica urinar~ nedestins~, cea mai bun~ metod~ de palpare este cea bima
nual~, de preferat sub rahianestezie, cu indexul m]inii drepte intrarectal sau intravaginal,
m]nast]ng~deprim]ndpereteleabdominalhipogastric`mpingevezicaspredegetulpalpator
(SinescuI,1998).`nacestfelsepoateapreciasuple[eapereteluivezical,mobilitateavezicii,
decelarea unui eventual reziduu vezical, prezen[a unor eventuale forma[iuni intravezicale,
fiind foarte valoroas~, de asemenea, `n cuantificarea gradului de infiltra[ie parietal~ `n
tumorilevezicaleinfiltrative.
Examenulorganelorgenitalelab~rbat
A.Examenulpenisului
Se va aprecia aspectul #i integritatea tegumentului. Dac~ pacientul nu a fost

circumcis, se decaloteaz~ glandul. Astfel, se pot eviden[ia tumori ale glandului sau ale
prepu[ului,ulcera[iilaacestnivel,balanite,foseteleglandelorTysonsituatedeoparte#ide
altalanivelulfrenului.
Celemaimultecancerepenieneaparlapersoanelenecircumcise#i`#iauorigineala
nivelulglanduluisauprepu[ului.Deaceeapacien[ilorcusecre[ieuretral~sanghinolent~,la
carenuesteposibil~decalotarea,trebuies~liseefectuezeoinciziedorsal~saucircumcizie
pentruaevaluauretra#iglandulcorespunz~tor.
Dificultatea sau imposibilitatea decalot~rii glandului (fimoz~), ca #i blocarea prepu
[ului`npozi[ieretrobalanic~(parafimoz~)impuninterven[iachirurgical~decorec[ie.
Inspec[ia pielii penisului poate decela cicatrici post#ancru sifilitic, ulcera[ii ale
glanduluicepotascundecancerepenienesauleziuniactivesifilitice(ulcera[ienedureroas~,
ro#ie,indurat~,cumarginiabrupte),verucivenerienecondylomaacuminatum(excrescen[e
cu cre#tere rapid~, suprafa[a neregulat~, papilomatoas~, umed~), vezicule superficiale
herpetice (buchet de vezicule, dureroase, neindurate pe fond eritematos) etc. O aten[ie
deosebit~trebuieacordat~uretreipetoat~lungimeasa,inclusivperineal~(fistule,cicatrici,
stricturi,periuretrite)(SinescuI,2006;WalshCP,2001).
`ncurbareapenisuluipoatefieviden[iat~cuu#urin[~,labazaeiexist]nddou~tipuri
maridecauze:congenital~(cordeecoard~)saudob]ndit~(boalaPeyronie).
Palparea penisului presupune obligatoriu palparea corpilor caverno#i ce poate
eviden[ia pl~ci sau noduli fibro#i situa[i `n grosimea fasciei Buck (cavernita fibroas~ sau
maladia Peyronie: bolnavul se pl]nge de durere #i de deformarea penisului `n timpul
erec[iei).Acestepl~cifibroaseapar`nspecialpeparteadorsal~apenisului.
Palparea uretrei se face pe partea ventral~ a penisului, unde se poate eviden[ia o
sensibilitatecrescut~,celmaifrecventsecundar~stricturiloruretrale.Uretra,deasemenea,
trebuieevaluat~#ilanivelulscrotului,c]t#iperineal.
Aprecierea m~rimii penisului este de asemenea important~ (macropenie sau
micropenie).
126
B.Examenulmeatuluiuretralextern
Trebuies~urm~reasc~4elementeclinice:1)formameatului,2)m~rimeameatului,
3)sediulfa[~dev]rfulpenisului(epispadiaspefa[adorsal~#ihipospadiaspefa[aventral~),
c]t#i4)prezen[aeventual~aanumitorscurgeripatologicecetrebuie`ntotdeaunac~utate
`naintedeapunepacientuls~urineze.
Secre[iileuretralepotfi:
1. nesanghinolente #i trebuie
considerate p]n~ la proba contrarie
veneriene (gonoree: cantitate crescut~,
consisten[~ crescut~, culoare g~lbuie, pe
c]nd `n uretritele nespecifice cantitatea
este redus~, consisten[~ sc~zut~ #i cu
aspectmucoid,grunjos);
2. sanghinolente ce pot ascunde
un cancer uretral #i mai rar la copii corpi
str~ini intrauretrali. `ntotdeauna meatul
uretral extern trebuie deschis `ntre dou~
degete pentru a examina fosa navicular~
(inflama[ie, tumor~) (Fig.11) (Sinescu I,
2006).

Fig.11.Examenulmeatuluiuretralextern.
C.Examenulscrotului#ialcon[inutuluiscrotal
Estefoarteimportant#itrebuierealizatcurigurozitate.Lainspec[iesepotobserva
infec[iialefiruluidep~rsaualeglandelorsebaceeabundentelaacestnivel.Folicululpilosse
poate infecta determin]nd mici pustule pe suprafa[a scrotului ce adesea se pot remite
spontan, dar pot da na#tere la infec[ii semnificative `n special la diabetici sau la imuno
supresa[i. Trebuie evaluat at]t volumul burselor scrotale, c]t #i aspectul tegumentului
scrotal. Se pot decela modific~ri ale culorii tegumentelor, cum ar fi eritem inflamator sau
orificii fistuloase, dar #i alte leziuni ce pot ascunde afec[iuni grave. De exemplu, absen[a
pliurilorsepoateconstata`ncazdeedeminflamatorsautumoriscrotale,iarelefantiazisul
scrotalapare`ncazdefilarioz~(frecvent`nzoneletropicale)saudeobstruc[ielimfatic~cu
blocajulganglioniloringhinali#ifemuralidup~rezec[iiradicalelaacestnivelsauneoplasme
ceinvadeaz~bilateralace#tiganglioni.Sepoatedecela#iunscrotbifid`ncazdehipospadias
scrotal sau perineal. Mici hemangioame scrotale pot fi descrise #i pot s]ngera spontan
(SinescuI,2006).
Prin palparea scrotului se pot eviden[ia suple[ea tegumentului, mobilitatea pe
planurileprofunde,greutateaburselor(cre#te`nhematom,hidrocel,tumori,pahivaginalit~).
Existen[aunuihemiscrotmicsugereaz~absen[atesticulului,careseconfirm~prinpalpare.
Aten[ie!Diagnosticulleziunilornecroticedetipgangren~Fournieresteeminamente
clinic!
D.Examenultesticulului
Sevaefectuaat]t`npicioarepentruaeliminaeventualeleafec[iuniextrascrotalecu
r~sunet scrotal (hernie, varicocel), c]t #i pentru a aprecia greutatea testiculului, dar #i `n
decubitdorsalcucoapseleflectate#i`nabduc[ieu#oar~.
127
TratatdeUrologie
Examenul trebuie efectuat `ntro

camer~ cu temperatur~ convenabil~ #i
cu m]inilecalde, altfel, mai aleslacopii,
risc~mcatesticululs~seretracteze#is~
dispar~dinburs~.Testicululsepalpeaz~
cu v]rful degetelor ambelor m]ini: cu o
m]n~ se imobilizeaz~ testiculul, iar cu
cealalt~sepalpeaz~(Fig.12).Sevaapre
cia forma testiculului, volumul, suprafa
[a, consisten[a #i sensibilitatea. `n mod
normal testiculul are o form~ ovoidal~,
are dimensiuni medii de 6/4 cm, are
suprafa[~ neted~, consisten[~ ferm~ #i
estenedureroslapalpare.
Fig.12.Palpareatesticulului.
Orice suprafa[~ dur~ sau de consisten[~ mai crescut~, decelabil~ la examenul fizic,
trebuie socotit~ tumor~ malign~ p]n~ la proba contrarie. Testiculul tumoral are anumite
caracteristici,cumarfi:prezint~oarieindurat~`ntroanumit~regiune,estemaigreucacel
opus, este nedureros la palpare, la transiluminare apare opac, iar suprafa[a acestuia este
adeseanet~,darpoatefi#ineregulat~.Aproape10%dintretumoriletesticulareseasociaz~
cuhidrocelreactiv.Dup~evacuareahidroceluluiesteimportants~fimsiguridelipsaacestei
asocieriprinecografiescrotal~ulterioar~(SinescuI,2006).
Testicululatroficaretreicauzeprincipale:1)torsiuneadetesticul,2)orhitaurlian~#i
3)orhitasecundar~orhidopexieisaudup~curaoperatorieaherniei.
Din punct de vedere clinic, testiculul atrofic apare de obicei ferm, hiposenzitiv
(sindrom Klinefelter), dar poate fi #i moale #i hipersenzitiv (ciroza hepatic~ sau dup~
administrareadeestrogeni).De#ispermatogenezaestealterat~,deobiceifunc[iaendocrin~
r~m]neprezervat~.
Absen[a testiculului din bursa scrotal~ se poate `nt]lni `n dou~ situa[ii: 1) una
tranzitorie`ncazdetesticulretractilfiziologicsau2)`ncazuriledecobor]reanormal~testi
cular~.
Palparea epididimului reprezint~ un pas important `n evaluarea afec[iunilor de la
acestnivel,deoarecepozi[iaacestuiapermiteunexamendirectpentruexaminator.Astfelse
pot eviden[ia coada, capul epididimului, #an[ul epididimotesticular dup~ cum epididimul
estelibersauata#atdetesticul.Prinpalpareputemdecela`nprincipalm~rireadevolum#i
indura[ia acestuia ce apar frecvent `n inflama[iile acute sau cronice #i rar `n tumorile
epididimare.
Dinpunctdevedereclinic,epididimitaacut~areurm~toarelecaracteristici:testiculul
#iepididimulfaccorpcomun#inupotfisepara[iprinpalpare,ader~eventuallascrot,iar
bursaestecongestiv~,cald~,deplisat~#icusensibilitatecrescut~.
`n epididimita cronic~, epididimul este indurat, nedureros #i are de obicei dou~
cauze:1)tuberculoza#i2)schistostomiaza.Pentruetiologiatuberculoas~pledeaz~indura[ia
cronic~epididimal~,nedureroas~,veziculeleseminaledilatate,prostat~nodular~,aderen[~
cutanat~scrotal~posterioar~,deferentelecaun#iragdem~rgele,piuriasteril~#iprezen[a
fistuleicronicescrotale.
Palparea capului epididimului este esen[ial~ pentru diagnosticul tumorilor testi
culare.Astfel,oricetumor~scrotal~,lacaresepoateeviden[iapesuprafa[aeicapulepididi
128
mului, este cu mare probabilitate un testicul mare, iar dispari[ia acestuia sau `ncastrarea
epididimului`ntumor~pledeaz~pentrucancertesticular.
E.Examinareavaginaleitesticulare
Sepoateefectuaprintransiluminare#ipalpare.Hidrocelulprintransiluminareapare
transparent, pe c]nd `n tumorile solide (hematocel #i pahivaginalit~) vaginala testicular~
apare opac~. Palparea poate pune `n eviden[~ prezen[a unor forma[iuni chistice fie
hidrocelul,cedeobicei`nconjoar~complettesticulul,fiespermatocelulcaredeobiceieste
situatlapolulsuperioraltesticululuisauseparatdeacesta.
F.Examenulcordonuluispermatic#ialcanaluluideferent
Cordonul spermatic se poate palpa `n regiunea scrotal~ rul]nd elementele ce `l

compun `ntre police, plasat ventral, #i celelalte degete situate dorsal, dar #i la nivelul
canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia din urm~ (Fig.13).
Cordonulspermaticsepoatemodificapatologic`nsensul`ngro#~rii#iindur~riidifuzepetot
traiectul acestuia `n special `n filarioze sau m~rirea acestuia, parcelar~ `n caz de tumor~
dezvoltat~ din una dintre structurile componente. M~rirea chistic~ de volum a cordonului
spermaticpoateap~rea `n hidrocelul comunicant asociat cu hernie congenital~ sau `n hernia
inghinal~dob]ndit~.
Un lipom dezvoltat printre elementele cordonului spermatic poate mima prezen[a
unei hernii inghinale. Canalul deferent se recunoa#te cu u#urin[~ prin consisten[a lui
caracteristic~#iseeviden[iaz~`nzonaposterioar~acordonului.
Lapalpare,canaluldeferenttrebuies~
aib~uncalibruuniform,osuprafa[~neted~#i
s~fiesuplu.
`ncazulinflama[iilor,canaluldeferent
apare`ngro#at,indurat,moniliform(#iragde
m~rgele/m~t~nii, tuberculoz~), cel mai frec
ventsecundarinfec[iilorepididimotesticulare.
Alteoripoatefiabsent,elementimportantde
descoperitlapacien[iiinfertili.
Fig.13.Palpareafunicululuispermatic.
Palparea venelor cordonului se

efectueaz~ `n orto #i clinostatism, `n timpul
respira[ieinormale#imanevreiValsalva.
Astfel putem face diagnosticul dife
ren[ial`ntrevaricocelulprimar#icelsecundar
(simptomatic). Percepera pulsa[iilor arterei
testiculareestesemndehipervasculariza[ie#i
poateap~rea`ntumoriletesticulare(Fig.14).
Fig.14.Examenulcanaluluiinghinal.
129
TratatdeUrologie
Tu#eulrectal#icelvaginalvorfidiscutateseparat.
Datorit~ faptului c~ `ntre aparatul genital feminin #i aparatul urinar exist~ asocieri
patologice este util s~ prezent~m c]teva elemente orientative la examenul fizic. Acesta se
efectueaz~ `n pozi[ie ginecologic~. Inspec[ia organelor genitale externe poate eviden[ia
modific~riatroficelanivelulmucoaselor,eroziuni,ulcera[ii,secre[ii,condiloamecepotcauza
mic[iuni dureroase #i disconfort pelvin. La noun~scu[i sau la copii trebuie inspectat vesti
bululvaginalpentruaneasiguradeabsen[aepispadiasului,labiilorfuzionate,dedeschidere
unic~aaparatuluiurinar#icelgenital(sinusurogenitalcomun).Dac~exist~secre[iivaginale,
sevaprelevapentrucolorare,`ns~m]n[arelafelcapentrusecre[iileuretrale.
Examenulmeatuluiuretralpoate decelacarunculiuretrali(leziunifriabile,sensibile,
ro#ii), ectropionul mucoasei uretrale ce impune diagnosticul diferen[ial de cancer uretral,
uneori fiind indicat~ biopsia #i chiar cancerul uretral distal. De asemenea, este important
examenul glandelor Skene #i Bartholin, inflama[ia c~rora poate fi sursa multor uretrite #i
cistiterebele.
La pacientele cu incontinen[~ urinar~ de efort, examenul genital poate eviden[ia
afec[iuni ce pot sta la baza acestei afec[iuni, cum ar fi cistocelul, rectocelul etc., pun]nd
pacientas~efectuezemanevraValsalvasaus~tu#easc~.Cistocelulpoatefi`nso[itdecistite
rebele prin rezidiul vezical secundar. Tot la inspec[ie se pot eviden[ia diverticulul uretral ,
fistuleuretro#ivezicovaginalesauleziuniherpetice(SinescuI,2006;TanaghoE,2002;Walsh
CP,2001).
Examenul cu valve poate decela eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior
(diverticuluretral)saulanivelulcoluluiuterin(cervicite,cancerdecoluterinetc.).
Palparea uretrei poate releva indura[ii (semn de malignitate #i/sau de inflama[ie
cronic~) sau prezen[a diverticulelor uretrale ce au de obicei o consisten[~ sc~zut~, iar prin
palparesepoteliminasecre[iipurulente.
Prin tu#eu vaginal se pot eviden[ia leziuni la nivelul uretrei, bazei vezicii urinare #i
ureteruluiinferior(cancer,litiaz~etc.).
Examenul bimanual se efectueaz~ cu dou~ degete introduse `n vagin #i cu cealalt~
m]n~plasat~peabdomenulinferior.Unuterm~ritdevolumsaubolilecolonicepotficauza
simptomelor urinare, iar cancerul de col uterin poate invada vezica urinar~ #i ureterul
terminaldetermin]ndosimptomatologiepleomorf~#iuneorifoartezgomotoas~.
Tot`nexamenulclinicalpacientuluiurologicintr~at]tevaluareaadenopatiilor,c]t#i
examenulneurologic.
Ganglionii inghinali pot fi afecta[i `n dou~ situa[ii: adenopatii inflamatorii ce pot
ap~rea `n sifilis, limfogranulomatoza venerian~, uretrite gonococice, afec[iuni ce implic~
pielea penisului, scrotului sau vulvei, adenopatii maligne cu punct de plecare cancere la
nivelulpenisului,scrotului#iuretreidistale.
Tumorile testiculare nu disemineaz~ `n ganglionii inghinali dec]t dac~ au invadat
pieleascrotuluisaupacientuluiisaf~cutanteriororhidopexie.
Tumorile testiculare disemineaz~ limfatic la distan[~, cu prima sta[ie limfatic~ la
nivelul retroperitoneului. Tumora de origine poate fi minuscul~ #i ascuns~ `ntrun testicul
aparentnormallaexamenulfizic.
Tumorile prostatice #i testiculare pot implica #i ganglionii supraclaviculari st]ngi. `n
plus,cancerelevezicale#iprostaticedisemineaz~lanivelulganglionilorpelvini(iliaciinterni
#iexternietc.)situa[iprofund,cenusuntaccesibiliexamenuluifizic.
Examenulneurologicpoateeviden[iacauzaunuireziduuvezical(vezicaneurologic~)
sauauneiincontinen[e urinareprindescoperireaunor deficiteneurologice.Deasemenea,
130
au un rol important #i `n evaluarea pacien[ilor cu disfunc[ie erectil~. Se apreciaz~ reflexul

bulbocavernos,achilean,tonusulsfincteruluianal,#tiindc~exist~oinerva[ieparasimpatic~
comun~cuacestestructuri(segmentulS2S4)(SinescuI,2006;WalshCP,2001).
Examenul,cuaten[iealregiuniilombosacrate,estefundamental,maialeslacopiiicu
deficien[eurologice.
Examenul ombilicului este important; la nivelul acestuia ajunge o ven~ ombilical~,
dou~ artere ombilicale #i uraca. Dac~ uraca r~m]ne neobliterat~, urina poate curge prin
ombilic.Dac~esteobliterat~distalapareundiverticulvezicouretral,iardac~esteobliterat~
par[ial#iintermediarexist~ozon~neobliterat~cedetermin~apari[iaunuichistombilical.
G.Tu#eulrectal
Tu#eul rectal este o manevr~ obligatorie `n cadrul examenului fizic general. Din
p~cate, acestanuseefectueaz~derutin~nicim~cardec~tre mediciichirurgi, fie eigene
rali#ti,ginecologi,toracicietc.Omitereatu#euluirectaldec~treurologiesteimpardonabil~.
Esteomanevr~simpl~,cetrebuieefectuat~cubl]nde[e,lasf]r#itulexamenuluiclinic
aviz]nd `nainte pacientul. Pentru a c]#tiga complian[a pacientului, este de preferat a se
efectuanumaidec~tremediculcareaexaminatbolnavul.
Experien[ajoac~unrolfoarteimportant,acestexamenput]ndfurnizaomultitudine
de informa[ii despre regiunea perianal~, anus, rectul inferior #i mediu, prostat~, vezica
urinar~,glandebulbouretrale,veziculeseminale,funduldesacperitonealrectovezical.
Pacientulesterugat`naintedeaceast~manevr~s~urinezepentruarecoltaprob~de
urin~ #i pentru a cre#te acurate[ea evalu~rii prostatei, ca m~rime #i consisten[~. De
asemenea,dac~ suspicion~m o prostatit~ cronic~, la care testul Stamey este fundamental,
estebinecapacientuls~aib~vezicaplin~pentruaputearecoltaurin~`naintedeefectuarea
masajuluiprostatic.
Tu#eulrectalseefectueaz~cuindexulm]iniidrepte,binelubrifiat,introdusprogre
siv, cu bl]nde[e, rug]nd pacientul s~ relaxeze sfincterul anal. Examinarea rectului #i
sfincterului anal se realizeaz~ `n timpul introducerii degetului examinator, iar evaluarea
urologic~ `n timpul retragerii acestuia av]nd reperul cranial v]rful coccisului, iar cel caudal
anusul.Pentruacre#teacurate[eaevalu~riiserecomand~palpareabimanual~lacarem]na
opus~ apas~ hipogastrul, `mping]nd vezica #i prostata spre degetul examinator. Aceast~
manevr~trebuies~fieeficient~,cursiv~#irealizat~`ntruntimprezonabil.
Eficien[a maxim~ a acestei evalu~ri se ob[ine la pacien[ii afla[i sub rahianestezie la
carerelaxareaesteoptim~#idisconfortulpacientuluiminim.
Tu#eul rectal se realizeaz~ `ntro
succesiunedeetape:
1. Pozi[ionareapacientului
Exist~ 4 modalit~[i de pozi[ionare a
bolnavului `n vederea efectu~rii tu#eului
rectal (Fig.15). Pentru evaluarea urologic~,
careinclude#iexaminareaorganelorgenitale
externe #i a regiunii inghinale, recomand~m
pozi[ia de litotomie (dreaptajos) (Sinescu I,
2006).
Fig.15.Modalit~[idepozi[ionare`ntu#eulrectal.
131
TratatdeUrologie
2. Inspec[ia regiunii anale, perianale #i perineale reprezint~ un timp preliminar

obligatoriu`nainteaefectu~riitactuluirectal.Astfelputemdetectaoeventual~patologiela
nivelul acestor regiuni anatomice: hemoroizi externi, carcinom anal, fisuri anale, fistule
perianale,abceseperianale,perineale,cicatricietc.Deasemenea,sepoteviden[iaexcoria[ii,
ulcera[ii(inclusiv#ancrulluetic),chistpilonidaletc.
3. Introducerea degetului examinator indexul, protejat de m~nu#a chirurgical~,

lubrifiat cu vaselin~. Se aplic~ v]rful degetului pe orificiul anal #i se invit~ pacientul s~ se
scream~(manevraValsalva).`nmomentulc]ndsesimterelaxareasfincteruluiseavanseaz~
degetul`ncanalulanal,respect]nddirec[iaacestuia(spreombilic).Manevranutrebuies~fie
dureroas~, chiar dac~ este nepl~cut~ pentru bolnav. Prezen[a durerii indic~ fie o manevr~
incorect~ (brutal~, cu degetul insuficient lubrifiat), fie prezen[a unei leziuni ce nu a fost
observat~(fisur~anal~)#iimpuneoprireamanevrei.
Odat~ degetul introdus `n rect, se palpeaz~ sistematic to[i pere[ii p]n~ la limita
accesibil~,identific]ndrepereleanatomice#ieviden[iindanomaliiledelanivelulacestora.
4.Estimareatonusuluisfincteruluianalestefoarteimportant~.Untonussc~zutsau
crescutsugereaz~modific~riidenticelaniveluldetrusoruluisausfincteruluiurinar:
un tonus sc~zut poate fi sugestiv pentru boli neurologice ce afecteaz~ conco
mitent#isfincterulurinar#idetrusorul;
untonuscrescutspastic,deasemenea,sepoateasociacubolineurologice,dar#i
cuafec[iunilocoregionaleinflamatorii(fisurianale,fistuleanorectale,hemoroizi
externi,rectite).
5.Palpareacanaluluianalpetoat~circumferin[apentruaexclude:
stenoza
hemoroiziinterni
criptita
fistulelerectale
polipiimuco#i
neoplasmanorectal.
6.PalpareaglandelorCowpercudegetulintrodus`nrectp]n~laarticula[iainter
falangian~ (pria falang~) #i orientat cranial #i lateral, `n timp ce policele palpeaz~ zona
perineal~ corespunz~toare indexului. Se vor sim[i glandele rul]nd `ntre cele dou~ degete
atunci c]nd sunt inflamate. Normal, nu se palpeaz~ sau se examineaz~ cu dificultate.
Inflama[iaglandelorCowper#ia[esuturilorvecinelefaces~proemine`nregiuneaperineal~
anterolateraldeorificiulanal.Inflama[iasedeceleaz~at]tprininspec[ie,c]t#iprinpalpare
(SinescuI,2006).
7.Palpareauretreiperineale(uretrite,indura[ii,calculi,abceseperiuretrale,tumori
etc.).
8. Examenul ampulei rectale, dup~ dep~#irea canalului anal degetul examinator

p~trunde `n ampula rectal~ care trebuie examinat~ `n `ntregime prin rotirea degetului cu
3600.Ampularectal~poatefigoal~sauocupat~de:
132
fecaloame(diagnosticdiferen[ialcliniccutumoriledeampul~rectal~fecalomul
arelimit~dedemarca[iepetoat~circumferin[acuperetelerectal);
tumorirectale.
9. Palparea fundului de sac peritoneal rectovaginal poate fi dureroas~ (`n caz de

peritonit~)saupoatedecelaonodozitatedur~`nmetastazeleperitoneale.
10.Examenulprostateitrebuieefectuatsistematic,petoat~suprafa[aei.
Seevalueaz~:m~rimea,consisten[a,suprafa[a,mobilitatea#isensibilitatea.
M~rimeaauneicastane,de3/3cm,cecorespundeunuivolumde15g,cuform~
detrunchideconcubazamare`nsus,av]ndunapexorientatcaudal#i2unghiurilaterale
(coarne prostatice). De regul~, se descriu la palpare doi lobi laterali demarca[i de un #an[
median, cu limite laterale precis delimitate. `n cazul cre#terii dimensiunilor prostatei,
#an[urile laterale devin proeminente, cel median se #terge, iar diametrele prostatei se
alungesc. Cre#terea dimensiunii prostatei reprezint~ un indiciu important `n diagnosticul
hiperplaziei benigne de prostat~, dar aceasta nu se coreleaz~ cu simptomatologia sau cu
severitateaobstruc[iei.
Suprafa[aneted~,uniform~,`ncondi[iile`ncaremucoasarectal~esteindemn~.
Consisten[a normal este similar~ cu a eminen[ei tenare contractate (cu degetul
mare `n opozi[ie complet~ peste cel mic). Consisten[a este fermelastic~, omogen~ ca de
cauciuc.
Modific~rialeconsisten[ei:
`ncongestiaprovocat~de:
Consisten[~moale
lipsacontactelorsexuale
infec[iecronic~cudrenajafectat
Consisten[acrescut~
`nhiperplaziaadenomatoas~
Consisten[aindurat~
`nprostatitacronic~cusauf~r~calculi
Consisten[apietroas~
`ncancerulavansat
Schimbarea consisten[ei prostatei `ntro zon~ limitat~ reprezint~ singura metod~

clinic~eficient~`nridicareasuspiciuniidecancerdeprostat~(SinescuI,2006).
Exist~odificultate`ndiferen[iereaariilorfermedinprostat~:
fibrozadininfec[ianespecific~
prostatitagranulomatoas~
nodulituberculo#i
calculiprostatici
cancerprostaticprecoce.
Noduliicauza[ideinfec[ie(prostatit~cronic~#ituberculoz~):
proemin~lasuprafa[aglandei
marginilelorse#tergtreptat.
Noduliidetermina[idecancer:
nuproemin~/`ncastra[i
margininete
duri
tinds~apar~`n#an[ullateral.
133
TratatdeUrologie
Dac~ exist~ un nodul prostatic, dar nu exist~

semne de tuberculoz~ #i nu exist~ puroi `n secre[ia
prostatic~ atunci probabilitatea de cancer prostatic
este mare, mai ales dac~ RRVS nu arat~ calculi
prostatici(proiecta[ichiarpesimfiz~).
PSApoatefideajutordac~estecrescut(exist~
cancer prostatic cu PSA sc~zut). Urm~torul pas este
biopsiaprostatic~.
`n litiaza prostatic~ multipl~ se pot produce

crepita[ii la palparea glandei prin frecarea calculilor
(semnulsaculuicunuci)(SinescuI,2006).
`ncanceruldeprostat~,dateleculeseprintu#eulrectalvariaz~`nfunc[iedestadiul
dedezvoltarealtumorii,dup~cumurmeaz~:
Cancerulinsitunuproducemodific~rilatu#eulrectal,diagnosticulfiindhistologic
(corespundeT1).
Nodululcanceros:`ntroprostat~normal~sauhipertrofiat~adenomatos,degetul
exploratordeceleaz~unnoduldur,dem~rimevariabil~,`ncastrat`nparenchimul
glandular. Nodulul poate fi unic sau multiplu, `n acela#i lob sau `n ambii lobi
prostaticioripoateocupaintegrallobulrespectiv(corespundeT2).
Prostata mare, dur~: `ntreaga gland~ prostatic~ este mare, cu o duritate

lemnoas~,cureparti[ieuniform~sauneregulat~.
`ntrunstadiumaiavansat,glanda`#ipierdeconfigura[ia#iseprezint~caomas~
tumoral~bomb]nd`nampularectal~,cumarginicesepierdlateral,cuprelungiri
laterocraniene `n direc[ia veziculelor seminale care sunt `nglobate `n procesul
neoplazic. Blocul tumoral este fix, clasicii descriind leziunea `n "cap de taur", `n
care glanda prostatic~ reprezint~ capul propriuzis, iar coarnele erau date de
veziculele seminale destinse de con[inutul ce nu se putea elimina prin canalele
ejaculatoaresufocatedeprocesulneoplazic.Cercet~rilenecropticeaustabilitc~
cesesimtem~ritestetumora#inuveziculeleseminaledestinse(corespundeT3).
Carcinomatozaprostaticopelvin~reprezint~stadiullocaldedezvoltaremaxim~a
tumorii.`naceast~etap~,tu#eulrectaldescoper~omas~tumoral~dens~,care
cuprindetotpelvisul,aderent~lapere[iioso#i,imobil~,neregulat~,dureroas~la
atingeresautotalindolor~.Rectulpoateficomprimat,`ngustatsauchiarefectiv
invadatdemasatumoral~(corespundeT4)(SinescuI,2006).
Mobilitatea`nafec[iunilebenigneprostata`#imen[inemobilitatea.`ncancerulde
prostat~localavansat,aceastapoatedisp~rea.
Sensibilitatea glandei este crescut~ `n afec[iunile inflamatorii acute (prostatita
acut~).Simptomatologie:
febr~,indispozi[ie
disconfortperineal#irectal
polachiurie
disurie.
134
Tu#eul rectal deceleaz~: prostat~ sensibil~, fierbinte, cu consisten[~ crescut~,

fluctuent~ (`n abces prostatic) / `mp~stat~. `n timpul examin~rii prostatei se va examina
meatuluretraldac~exist~scurgeri.
Examenulmacroscopicalurinei
Examenul de urin~ ocup~ un loc important `n semiologia nefrologic~ #i poate fi

consideratcaobiopsierenal~intravitam. Pentruurologulaflatlacameradegard~sau `n
cabinetul de consulta[ie este esen[ial, `n cadrul examenului clinic, s~ cunoasc~ atributele
normale #i patologice pe care le are urina la emisie evaluat~ din punct de vedere macro
scopic.Astfelsepotapreciaevident,cuooarecarerelativitate,aspectulurinei(turbiditatea),
culoarea#imirosulurinei.
Aspectulurineinormalevariaz~`nfunc[iedeconcentra[ie,detemperaturamediului
ambiant #i de timpul trecut de la emisie. La emisie, urina normal~ este limpede #i
transparent~.
Ea poate deveni tulbure la temperaturi sc~zute atunci c]nd pHul este alcalin #i
con[inefosfa[i`ncantitatecrescut~careprecipit~.
Deasemenea,urinapoateaveaacestaspect#i`ncazulunuipHacid#icon[ineura[i
`ncantitatemare.
Cea mai frecvent~ cauz~ de urin~ tulbure este fosfaturia, ce apare de obicei dup~
mesesaudup~ingestia`ncantitatemaredelapte.Diagnosticulfosfaturieisefacerapidprin
acidifiereaurineicuacidaceticcedetermin~clarificareaurineisauprinexamenmicroscopic
cearat~cantit~[imaridecristaledefosfatamorf.
Ourin~tulburepoateascunde:
1. s~ruri(ura[ihiperuricozurie,oxala[ihiperoxalurie,fosfa[isaucarbona[i)
2. num~rcrescutdehematii,leucocitesauceluleepiteliale
3. flor~microbian~abundent~
4. gr~simicedauaspectl~ptos(chilurie)lipidurie
5. sulfamidepu[insolubile.
Piuria este a doua cauz~ de urin~ tulbure dup~ fosfaturie, aspectul fiind datorat
num~rului crescut de leucocite #i de obicei se asociaz~ cu infec[ie urinar~. Diagnosticul
diferen[ial se face pe baza mirosului ce `n caz de infec[ie urinar~ este specific (nu exist~
miros`ncazdefosfaturie)#iprinexamenmicroscopic(leucociteversuscristaledefosfa[i).O
urin~tulburechiarlaemisiepoatecon[inepuroi,care`ntimpformeaz~undepozitgalben
verzui.
Urina normal~ formeaz~ la agitare o cantitate redus~ de spum~ alb~. `n condi[ii
patologice atunci c`nd urina con[ine proteine `n cantit~[i crescute la agitare formeaz~ o
cantitate crescut~ de spum~. Dac~ urina con[ine pigmen[i biliari sau fenozopiridin~ spuma
estegalben~.
Mirosul urinei poate constitui un element de diagnostic important `n cazul exa
menuluifizic.Pentruaevaluamirosulurinei,aceastatrebuierecoltat~respect]ndprincipiile
dezb~tute la recoltarea urinei pentru urocultur~. Cu alte cuvinte se dezinfecteaz~ glandul
saulabiilemaricusolu[ieantiseptic~#iapoisecolecteaz~unspecimendinjetulmijlociude
urin~ proasp~t~ `ntrun recipient steril (Medline plus Medical encyclopedia NIH). Urina
proasp~t~ are un miros caracteristic, u#or fad sau aromatic datorat acizilor volatili sau a
substan[elorurinoidepecarelecon[ine.Urinanormal~poateaveaunmirosmodificatcenu
ascundeobligatoriuoleziunepatologic~,iar`ncazulurinelorconcentrate,c]ndestemirosul
135
TratatdeUrologie
accentuatsaudezagreabil,sedatoreaz~unuiaportcrescutdehrean,usturoisausparanghel.
De asemenea, p~strat~ la temperatura camerei, urina poate dob]ndi un miros amoniacal
datorit~descompuneriisubstan[elorchimice.
Modific~rilepatologicealemirosuluiurineipotfideterminatede:
1. mirosamoniacal`ninfec[iiurinaresautumorirenale
2. mirosputrid`ninfec[iicuflor~anaerob~
3. mirosdemereacre`ncetonurie
4. mirosdeuntr]nced`nhipermetioninemie
5. insuficien[ahepatic~
6. fistul~rectal~,mirosspecificdefecale
7. maplesugarurinedisease
8. fenilcetonurie.
Culoareaurineinormaleestedat~deurocromi#ivariaz~delagalbenpailagalben
auriu.
`ncondi[iifiziologice, culoarea urinei depindededensitate,pH,diet~#ioraemisiei.
De exemplu, `n regimul carnat urina are o culoare mai `nchis~, iar `n cel vegetarian mai
deschis~.
Exist~omultitudinedealimente,medicamente,produ#imetabolici#iinfec[iicepot
modificaculoareaurinei.
Mul[ipacien[imerglaconsulta[iepentruacestmotiv#iastfelesteimportantpentru
urologs~#tiecauzelecelemaifrecventealemodific~riiculoriiurinei.
Trebuiespusc~sauidentificataproximativ72decauzecestaulabazamodific~rilor
deculoarealeurinei,dintrecare7cauzesuntfrecvente,16suntrare#ifoarterare,iar55
dintreelenuauoevaluareepidemiologic~clar~.Celmaifrecvent,culoareaurineivariaz~`n
func[iedecantitateadeap~pecareocon[ine.
Astfel, `n caz de deshidratare, aport sc~zut de ap~, urina este `nchis~ la culoare,
portocaliebrun~, asociat~ cu un miros puternic, pe c]nd urina apoas~ este albg~lbuie,
diluat~.
Ocazional, o culoare anormal~ a urinei poate constitui un semn particular al unui
proces patologic. `n sclerozele renale `nso[ite de oligurie urina este hipocrom~ datorit~
incapacit~[ii[esutuluirenaldeaoxidacromogeniiurinari.
Culoareaurineipoatefifoartevariat~:
ro#ie
portocalie
brun~
verde
albastr~
l~ptoas~(tulbure)
galbenpaispreapoas~.
Culoarearo#iesaubrun~aurineiapare`ncelemaimultecazuri`nhematurie,darse
poate`nt]lni#i`nhemoglobinurie,mioglobinurie,porfirinurie,alcaptonurie,melanurie.
Diferen[ierea hematuriei, hemoglobinuriei sau mioglobinuriei se poate face prin
metode chimice, examen microscopic al sedimentului urinar #i compararea culorii super
natantuluiurineicentrifugatecuaceeaaseruluisanguin.
136
Microhematurie
Macrohematurie
Hemoglobinurie
Mioglobinurie
Test
benzidin~
pozitiv
pozitiv
pozitiv
pozitiv
Culoaresupernatant
Hematiiurin~ Culoareser
urin~
clar
pozitiv
clar
ro#u
pozitiv
clar
ro#u
negativ
ro#u
ro#ubrun
negativ
clar
Culoarearo#ieaurineimaipoatefiindus~#i`nst~ridetoxicitatemedicamentoas~:
1. medicamenteceinducporfiriaacut~:barbiturice
2. medicamenteceinducrabdomiolize:clofibrat,heroin~
3. medicamenteceinduchematurie: warfarin~,urokinaz~.
Altesubstan[eceinducculoarearo#ieaurineisunt:metronidazolul,nitrofurantoin,
levodopa,metildopa,laxative,fenolftalein~,fenitoina,fenotiazide,toxicecapirogalol,crezol,
nitrobenzen, bacterii ca Serratia marcescens etc. De asemenea: rifampicina, sfecla ro#ie #i
fenazopiridinapotstalabazaacesteimodific~ri.
Culoarea portocalie apare dup~ administrarea redus~ de lichide, febr~, #i `n toate
st~rile de deshidratare, ca #i `n administrarea de sulfamide (sulfasalazina), suplimente de
betacarotensaudec~treurobilinogen(icter).Rubarbapoatestalabazacolora[ieiportocalii
aurinei.
Culoareagalbenincolorapare`ncazdediurez~apoas~,hiperhidrat~ri,diabetinsipid,
tratamentdiuretic,fazapoliuric~ainsuficien[eirenalecronice,aportcrescutdealcool.
Culoarea galben #ofran spre brun se `nt]lne#te `n cazul hemoglobinuriei, Mburiei,
hematuriei, porfirinuriei, dar #i datorit~ prezen[ei bilirubinei #i deriva[ilor ei (icter), fena
cetin~, caroteni, flavone, rubarba, chinin~, colchicin~, deriva[i antronici (aloe, sena), metil
dopa,nitrofurantoin,ro#udeCongo,crezol,nitrobenzenetc.
Culoareaalbl~ptos:chilurie,fosfaturie,piurie.
Culoarea maro (brun): urobilinogen, porfirie, furazolidon, metronidazol, nitro
furantoinetc.
Culoarea verdealbastru: albastru de metilen, albastru Evans, amitriptilin~, bili
verdin~,cimetidin~,cupru,sparanghel.
Culoarea verde murdar: cei de mai sus la care se adaug~ biliverdin~, bil~, bacterii
cromogene(piocianic,triamteren,crezoli).
Culoareamaronegricios:alcaptonurie,melanurie,Metildopa,hematurievecheetc.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BatesBAGuidetoPhysicalExaminationandHistoryTaking.FifthEdition.J.B.LippincottCompany,
Philadelphia,1991.
BrucknerISemiologiemedical~,EdituraMedical~,2002.
ProcaETratatdepatologiechirurgical~.VolVIII,Ed.Med.,Bucure#ti,1984;partea1:24.
SinescuIUrologieCurspentrustuden[i,EdituraUniversitar~CarolDavila,Bucure#ti,2006.
SinescuILucr~ripractice,EdituraUniversitar~CarolDavila,Bucure#ti,2006.
SinescuIUrologieclinic~.EdituraMedical~Amaltea,Bucure#ti,1998.
TanaghoE,McAnnichJSmith'sGeneralUrology.XVthEd.Appleton&Lange,EastNorwalk,2002.
Walsh CP, Retik BA, Stamey AT Vaughn ED Cambell's Urology. XVIIIth Ed. WB Saunders Company,
Philadelphia,2001.
137
Capitolul4.Investiga[iidelaborator`nurologie
Capitolul
INVESTIGA IIDELABORATOR
`NUROLOGIE
Conf.Dr.DANMISCHIANU
DR.CORINATAUBNER
139
TratatdeUrologie
Cuprins:
I.Hemoleucogramacomplet~#ivitezadesedimentareahematiilor141
II.Determinareagrupelorsangvuine
150
III.Explorareahemostazei#iafibrinolizei150
IV.Doz~ribiochimiceserice/plasmatice158
V.Testeimunologiceserice(markeritumorali,hormoni)167
VI.Analizaurinei170
Bibliografie183
140
Expunerea capitolului de Investiga[ii de laborator `n urologie va urma o topic~

dictat~demodulexecu[ieieizilnice.
I.Hemoleucogramacomplet~#ivitezadesedimentareahematiilor
Hemoleucograma (HL) este unul dintre cele mai valoroase examene de laborator
folosite`ninvestigareaini[ial~#i`nurm~rireaoric~ruipacient,inclusivapacientuluiurologic.
Parametriihemoleucogrameicomplete,`nvariantaautomat~#i/sauclasic~,sunt(cu
specifica[ia c~ actualele buletine de analiz~ con[in aceste prescurt~ri, necesar a fi
cunoscute):
- hemoglobina(HbsauHGB)
- hematocritul(HtsauHCT)
- num~ruleritrocitelor(nr.Er)
- volumuleritrocitarmediu(VEMsauMCV)
- con[inutulmediudehemoglobin~`neritrocite(HEMsauMCH)
- concentra[iamedieahemoglobinei`neritrocite(CHEMsauMCHC)
- histogramaeritrocitelor(RDW)
- reticulocitele,exprimateprocentual#i`nvaloriabsolute(retic)
- num~rultrombocitelor(nr.TrsauPLT)
- volumulmediualtrombocitelor(VTMsauMPV)
- volumultrombocitarprocentual(PCT=pachetocrit)
- histogramatrombocitelor(PDW)
- num~rulleucocitelor(nr.LsauWBC)
- neutrofilele,monocitele,limfocitele,limfociteleatipice,celulelemariimature(expri
mateprocentual#i`nvaloriabsolute).
Analizoarele hematologice automate, din laboratoarele de hematologie, variante

constructive apar[in]nd diferitelor firme produc~toare, folosesc, `n general, tehnologii
bazatepeprincipiidem~surareasem~n~toare:
- citometria`nflux
- varia[ia impedan[ei sau a conductibilit~[ii la trecerea celulelor printro apertur~
calibrat~
- spectrofotometria
- analizacon[inutuluienzimatic
- dispersiadec~trecelulealuminiiemis~deunfascicullasermonocromatic,detec[ia
cuajutorulfotodetectorului#iconversia`nimpulselectric.
Num~ruldeimpulsuridetermin~num~rulcelulelor,iaramplitudineaimpulsuluieste
propor[ional~cuvolumulcelulei.
Informa[iilecolectate pentru10.000celuleindividualedintroprob~suntprocesate
decomputer,rezultatelereg~sindusepebuletinuldeanaliz~subformavalorilorabsolute,
procentelor,rapoartelor#iahistogramelor.
Rezultatele ob[inute sunt exacte, precise #i sigure (P~un R, 1999) dac~ se respect~
regulilerecolt~rii#ipreg~tiriianalizorului(`ntre[inere,calibrare,controldecalitate).
Diferen[iereaautomat~acelulelorareoseriedelimite`nsitua[iipatologicelegatede
prezen[aeritrobla#tilor,alimfobla#tilor,alimfociteloratipice,agranulocitelorimatureetc.
141
TratatdeUrologie
Analiza automat~ nu poate depista anomalii morfologice ale eritrocitelor sau

prezen[amicroorganismelorintracelularesauextracelulare(bacterii,fungi,parazi[i).
`nacestesitua[iiseimpuneexaminareamicroscopic~clasic~afrotiuluides]ngecare
permite analiza morfologic~ de fine[e a unui num~r de c]teva sute de celule, dar permite
decelareaanomaliilormorfologicecarescap~analizeiautomate.
Coroborarea datelor hemoleucogramei automate #i ale celor furnizate de micro
scopia optic~ clasic~ morfologului hematolog permite minimizarea dezavantajelor fiec~rei
metode #i folosirea avantajelor pe care le au analiza hematologic~ automat~ #i metoda
clasic~.
Recoltareas]ngeluipentruhemoleucogram~
Probele adecvate pot proveni din s]ngele venos, s]ngele capilar (deget, c~lc]i, lobul
urechii)sauarterial(P~unR,1999).
Recoltarea se face `n tuburi vidate care con[in anticoagulant K2EDTA (acid etilen
diaminotetraaceticsaredepotasiu)1,52,2mg/ml(IacobsDS,2004)acoperitecudopmov
sau`nmicroteinerepentruprobedins]ngecapilar.
Respectarea cantit~[ii de s]nge indicat~ pe eticheta tubului vidat #i omogenizarea
prinmi#c~rigentileimediatdup~recoltaresuntaspectefoarteimportante.
Probatrebuieanalizat~dup~maxim6oredelarecoltaredac~sap~stratlatempe
raturacamerei,saudup~maxim24ore,dac~afostrefrigerat~la40C.
Nupoatefianalizat~oprob~coagulat~sauhemolizat~.
Hemoglobina
Generalit~[i:
Hemoglobina este elementul esen[ial din structura eritrocitului #i are func[ia de
transportaloxigenului.
Valoareahemoglobineiintr~`ncalcululindiciloreritrocitari(HEM#iCHEM).
Valorinormale:
- b~rba[i: 1317g/dl
- femei: 1216g/dl.
Importan[aclinic~:
- scade`n:anemie,hemoragie,hemoliz~
- cre#te`npolicitemie.
Rezultatefalse:
- crioglobulinemie
- carboxihemoglobina(>10%)
- hemoglobinaSsauC
- hemolizainvivo
- tratamentcuheparin~
- hiperbilirubinemia
- lipemia
- prezen[aproteinelormonoclonale
142
falssc~zute:probecumicrocoaguli.
Metodededeterminare:
Hb ob[inut~ dup~ hemoliz~se transform~ prin reac[ie chimic~ `ncianHb m~surat~
spectrofotometricla540mm
Spectroscopia`ninfraro#upentruuneleanalizoareautomate.
Hematocritul
Generalit~[i
- Hematocritulreprezint~procentuldeeritrocitedins]ngeletotal.ValoareaHTintr~`n
calcululunorindicieritrocitari(VEM#iCHEM).
Valorinormale:
- b~rba[i:3951%
- femei:3647%.
Rezultatelefalsepotfidatorateanomaliiloreritrocitare(microcite,macrocite,sfero
cite)`ncare,pentrumetodamanual~,valorilesuntmaimaricucirca2%.
Pentrumetodaautomat~,prezen[acrioglobulinelor,leucocitozelemari,trombocitele
gigantepotdarezultatefalsmaimari;microcitoza,hemoliza,autoaglutinareapotdarezul
tatefalsmaimici.
- manual~:centrifugareamicrotuburilorde75mm/1mmcapilarecon[in]nds]ngetotal
cu anticoagulant EDTA potasic la 1012.000 g/5 minute #i citirea procentului de
hematii
- automat~:parametrulestecalculatdeanalizorHT=RBCxMCV/10.
Num~ruleritrocitelor
Generalit~[i:
- Num~ruleritrocitelorseexprim~`nunitatedevolums]ngetotal#iestefolositpentru
calcululindiciloreritrocitari(VEM#iHEM).
Valorinormale:
- b~rba[i:4,66x106/mm3
- femei:3,95,5x106/mm3.
Rezultatefalsmaimicipotfidatorateprezen[eiaglutininelorlarece.
Importan[aclinic~:
- scade`nanemii,hemoragii,hemolizeintrasauextravasculare,dilu[ieintravenoas~
- cre#te `n policitemia vera sau policitemii secundare (hipoxemie sau produc[ie
crescut~deeritropoietin~asociat~unorchisterenalesaucarcinoamerenale)
- cre#te`nhemoconcentra[ie.
clasic~:prinnum~rare`nhemocitometru
143
TratatdeUrologie
automat~:num~r~toareelectronic~.
Indiciieritrocitari
Generalit~[i:
- indiciieritrocitarisecalculeaz~folosindvalorileHb,HT#iNr.Er.#ipermitclasificarea
anemiilor
- au aplica[ii `n asigurarea controlului intern de calitate din laboratorul de hema
tologie.
VEMesteraportuldintreHT#inr.Er:
HT%
VEM=
x10
E(X106/l)
Sem~soar~`n3(micronicubi)saufl(femtolitri)/eritrocit.
HEMesteraportuldintreHb#inr.Er:
Hb(g/dl)
HEM=
x10
E(x106/l)
Sem~soar~`npg/eritrocit.
CHEM reprezint~ concentra[ia medie de Hb a eritrocitelor exprimat~ `n procente,

respectivc]tegramedeHbsuntcon[inute`ntrundecilitrudemas~eritrocitar~.
Hb(g/dl)
CHEM=
x100
HT%
Sem~soar~`ng/dl.
Indicelededistribu[ieadimensiuniieritrocitelor,histogramaeritrocitelor(RDW)este
unparametrum~suratelectronic,sugestivpentruanizocitoz~.Seexprim~`nprocente.
Valorinormale:
- VEM: 80943
- HEM: 2534pg/eritrocit
- CHEM:3236g/dl
- RDW: 11,714,2%.
Importan[aclinic~:
Sintezainforma[iilorfurnizatedeindiciieritrocitaripermiteconturareaunorentit~[i
patologice.
`n anemia feripriv~ VEM scade `naintea CHEM invers dec]t `n anemia din bolile
cronice.
144
`nanemiahemolitic~,`nhemoragiesaupolicitemie,modific~rileindiciloreritrocitari
suntdiscrete.
AnemiilemegaloblasticesuntcaracterizatedeVEMcrescut.
`nhemocromatoz~VEM,CHEM#iHEMauvaloricrescute.
VEMpoateficrescut`ncetoacidozadiabetic~datorit~hiperosmolarit~[iiplasmatice,
`ngeneralVEMcrescutpoatefiunindiciudestatushiperosmolar.
La unii pacien[i cu uremie hemodializa[i cronic se pot asocia anemii microcitare cu
VEMsc~zut.
RDWcre#te`nanemiaferipriv~#i`nbetatalasemiamajor~.
Datele furnizate de valoarea indicilor eritrocitari trebuie corelate cu examenul
microscopicalfrotiuluides]ngeperiferic.
Pentru stabilirea etiologic~ a sindroamelor anemice diagnosticate se apeleaz~ la o

seriedetestedelaborator,dintrecareamintim:
- Sideremia:valorinormale:
b~rba[i:60160g/dl
femei:50150g/dl.
- Capacitateatotal~delegareafierului:TIBC
Valorinormale:250350g/dl
- Saturareatransferinei:normal2050%
- Transferina:200380mg/dlnormal
- Acidulfolic:normalpeste2ng/ml
- VitaminaB12:normal1.0002.000pg/ml
- Eritropoietina,normal536mUi/ml
- HemoglobinaA2:normal23,2%dintotalulhemoglobinei.
Rezultate false pot fi cauzate de coexisten[a la un pacient a macrocitelor #i micro

citelor la care indicii eritrocitari se pot situa `n intervalul de normalitate sau de prezen[a
autoaglutin~rii.
- manual~: prin calcularea rapoartelor conform formulelor introduce factori de
eroare
- automat~:corobor]ndprocedeeledescrise.
Reticulocitele
Generalit~[i:
Reticulocitele sunt eritrocite tinere care dup~ pierderea nucleului p~streaz~ resturi
deARNribozomal.
Num~rullor`ns]ngeleperifericesteunindiciualactivit~[iieritropoieticeam~duvei
osoase.
Valorinormale:
- 0,51,5%
- 1080x109/l.
145
TratatdeUrologie
Importan[aclinic~:
valoricrescutese`nt]lnesc`nhemoragiiacute#icronice,`nanemiihemolitice
valorisc~zute`nanemiiaplazice.
Rezultatefalse:
la pacien[ii cu parazi[i intracelulari, trombocite mari, leucemie limfatic~ cronic~,
porfirie,aglutinarelarece,potap~rearezultatefalscrescute.
manual~: se num~r~ pe frotiul colorat supravital cu albastru cresyl str~lucitor
hematiile cu con[inut de ARN ribozomal colorat #i se raporteaz~ la 100 hematii
mature.
automat~:folose#tecitometriadeflux#imarcareacusubstan[~fluorocrom~aARN
ului ribozomal este mai precis~; se poate determina #i indicele de maturitate a
reticulocitelor(RMI)util`ntransplantulmedular.
Analizatrombocitelor
Generalit~[i:
Num~rul trombocitelor `n s]ngele periferic circulant este important `n coagulopatii,

procesetrombotice,malignesauautoimune#i`nevaluareafunc[ieim~duveiosoase.
De asemenea, prezint~ importan[~ diametrul, volumul trombocitelor #i histograma

trombocitelor.
Valorinormale:
- num~rultrombocitelor:150450.000/mm3sau/l
- diametru:23
- volummediutrombocitar:6,512fl
- plachetocrit:0,1780,217%(IacobsDS,2004).
Importan[aclinic~
Trombocitopeniapoatefiasociat~urm~toarelor`mprejur~ri:
- deficitdeproduc[iedatoratunoragen[ifizicisauchimici(chimioterapie)
- cauzeimunologicedistrugerea`npurpuratrombocitopenic~idiopatic~
- sechestrareatrombocitelorlanivelulunortumoribogatvascularizate
- hipersplenism
- consumcrescut(CID)
- dup~hemoragiimari,transfuzii,infec[ii.
Trombocitozasepoate`nt]lni:
- `nst~rifiziologicedup~efort,postpartumdup~administrareacontraceptivelororale
- asplenism
- infec[ii,inflama[ii
- bolimaligne
- distruc[iitisulare
- sindroamemieloproliferative.
146
Potdeterminacomplica[iitromboembolice.
Rezultatefalse:
num~rfalscrescut`nhipertrigliceridemii
num~rfalssc~zut`ncazulprezen[eimicrocheagurilor`nprob~,alsatelitismuluiTla
neutrofile.
manual~:num~rare`nhemocitometrulamicroscopulopticpreciziemic~
automat~:m~surareaoptic~saubazat~pevaria[iaimpedan[ei.
Confruntarea num~rului de trombocite ob[inut pe analizorul automat sau prin

metodaclasic~cuaspectultrombocitelorpefrotiuldes]ngecolorat#iestimarealorsemi
cantitativ~esteextremdeutil~.
Num~rulleucocitelor#iformulaleucocitar~
Generalit~[i:
Reprezint~testedetriajobligatoriipentruinvestigareaoric~ruipacient.
Num~rulleucociteloresteutilpentruevaluareamielopoezei,`nurm~rireainfec[iilor
virale,bacteriene,aproceselortoxice,metabolice,astatusuluileucemic.
Formula leucocitar~ reprezint~ expresia procentual~ #i/sau `n valori absolute a

diferitelor tipuri de leucocite aflate `n s]ngele periferic circulant (granulocite neutrofile
segmentate#inesegmentate,granulociteeozinofile,bazofile,limfocite,monocite).
Valorinormale:
- num~rulleucocitelorlaadult:49.000/l(P~unR,1999);450011.000/l(IacobsDS,
2004).Intervaluldereferin[~estediferitprezentat`nsurselebibliograficeconsultate,
sestabile#telanivelulfiec~ruilaborator
- Neutrofilenesegmentate:24%
- Neutrofilesegmentate:5070%
- Eozinofile:24%
- Bazofile:01%
- Limfocite:2535%.
Importan[aclinic~:
- efortul,stresul(asociatecueliberareaadrenalinei)potcre#tenum~rulLcu25000l
- probeledins]ngelecapilarpotdavalorialenum~ruluiLmaimaricu312%dec]t`n
s]ngelevenos(IacobsDS,2004)
- cre#tereanum~ruluideleucocite`ninfec[iiacuteseasociaz~cuneutrofilie#iuneori
devierelast]nga
- `ninfec[iiviralecre#tenum~rullimfocitelor
- sc~derea num~rului L se `nt]lne#te `n boli autoimune (exemplu: lupusul eritematos
sistemic)`nso[it~deneutropenie
- leucopeniaestecomun~sindroamelormielodisplazice,leucemieiacutemieloblastice
- eozinofiliaseasociaz~cuparazitoze,afec[iunidermatologice,statusalergic
- bazofiliase`nt]lne#te`nuneleprocesemaligne.
147
TratatdeUrologie
Rezultatefalse:
prezen[a agregatelor de trombocite, a crioglobulinelor sau criofibrinogenului, a
eritrocitelornelizate,potdarezultatefalscrescute
corec[ianum~ruluideleucocite`ncazulprezen[eieritrobla#tilorsefaceprindeter
minareaformuleileucocitare#ianum~ruluideeritobla#tila100deleucocite,apoi
cuajutorulformulei(P~unR,1999):
nr.cel.nucleate/l
L/l=
x100
100+nr.eritobl/l
valori fals mai mici se pot ob[ine `n probe cu microcheaguri, `n probe p~strate `n
condi[ii necorespunz~toare `n care celulele `#i pierd integritatea sau la pacien[ii cu
sindrommielodisplazicsauapoptoz~.
manual~: folosind hemocitometrul, proba se dilueaz~ cu o solu[ie care lizeaz~
eritrocitele(CV=10%)
Formulaleucocitar~sedetermin~pefrotiuldes]ngecoloratexaminatlamicroscop.
automat~: folose#te varia[ia impedan[ei sau a conductibilit~[ii, dispersia luminii
emis~defasciculullaser,reac[ieicitochimice(CVpentrunr.L=13%).
Examenulmicroscopicalfrotiuluides]ngeperiferic
Furnizeaz~ informa[ii importante asupra tuturor celulelor din s]nge. Poate fi un

elementdediagnosticsaupoatesugerainvestiga[iisuplimentare.
Studiuleritrocitelorcuprinde:
- analizalordimensional~,`ncadrarea`nnormocite,macrocite(>9m),microcite(<6
m),semnalareagraduluidevaria[ieam~rimii(anizocitoz~)
- Analiza formei: modific~rile sunt importante `n diagnosticul anemiilor; trebuie
semnalat~ prezen[a sferocitelor, eliptocitelor, a stomatocitelor (forma de gur~),
schizocitelor(fragmentedeeritrocit),adacriocitelor(form~delacrim~)etc.
- Analiza concentra[iei #i a distribu[iei hemoglobinei; se descrie normocromia, hipo
cromiacarepoatemergep]n~laanulocitoz~
- Descriereapropriet~[ilortinctoriale:prezen[amacrocitelorpolicromatofile(reticulo
cite)
- Analizadistribu[ieieritrocitelor:normaluniform~
- Agregarea lor `n rulouri indic~ o paraproteinemie, iar aglutinarea `n gr~mezi AHAI
(anemiahemolitic~autoimun~)cuautoanticorpilarece
- Incluziile din eritrocite sunt anormale #i se men[ioneaz~ (exemplu: parazitul
malariei).
Studiulleucocitelorcuprinde:
- formulaleucocitar~sedescrie:devierealast]ngapentruneutrofile.
Dup~Schiling,`ninfec[ieexist~treifazedistincte:
a)fazadelupt~cuneutrofilie
b)fazadeap~rarecueozinofilie
c)fazadevindecareculimfocitoz~.
148
Semnalareaprezen[eicelulelorruptesaudegenerate,prezen[acelulelordinalteserii
(eritrobla#ti,megacariobla#ti,fragmentedemegacariocite,plasmocite)
Analiza modific~rilor de talie: granulocite gigante sau poliploide `n mielodisplazii,
postterapiecitostatic~
Descriereaanomaliilornuclearehipersegmentarealaneutrofile
Descrierea anomaliilor la nivelul citoplasmei: neutrofile hipo sau agranulare `n
infec[iisevere,mieloprolifer~ricronice,mielodisplaziisaugranula[iitoxice`ninfec[ii
severe,septicemii.
Studiultrombocitelorpermite:
controlulnum~ruluitrombocitelorprinestimareasemicantitativ~anum~ruluilor#ia
distribu[ieipefrotiu
analizadimensiunii(trombociteletineresuntmaimari)#iavaria[iilordeform~.
Asocieri de elemente semnalate pe frotiul de s]nge utile diagnosticului (P~un R,

1999):
hipocromiacumicrocitoz~sugereaz~anemiaferipriv~
hipocromia#iprezen[aeritrocitelor`nrulourisugereaz~anemiacronic~simpl~
prezen[aschizocitelor,policromatofilia,trombociterareizolatesugereaz~CID
rulouri,tablouleucoeritoblasticplasmociteatipicesugereaz~mielomulmultiplu
macromegalocitoza+neutrofilehipersegmentatesugereaz~anemiamegaloblastic~
leucocitoza+neutrofilie+rulourisugereaz~oreac[ieleucemoid~
leucocitoz~+limfocitoz~sugereaz~LLC
limfociteanormale,rulourisugereaz~mononucleoz~infec[ioas~
leucocitoza+bazofilie+devierelast]ngasugereaz~leucemiagranulocitar~cronic~.
Vitezadesedimentareahematiilor(VSH)
Generalit~[i:
VSHesteuntestdetriajpentruinvestigareafiec~ruipacient.
Recoltareas]ngeluipentruVSHseface`ntruntubvidatacoperitcudopnegrucare
con[inecitratdeNa3,8%0,5ml,iarvolumultotaldup~recoltareeste2ml.
S]ngele bine omogenizat cu anticoagulantul se plaseaz~ vertical `ntrun stativ 60

minute, dup~ care se cite#te lungimea coloanei de plasm~ r~mas~ dup~ sedimentarea
eritrocitelor.
Valorinormale:
- b~rba[isub50deani:<15mm/1or~
- b~rba[ipeste50deani:<20mm/or~
- femeisub50deani:<20mm/1or~
- femeipeste50deani:<30mm/1or~.
Sursedeeroare:
- concentra[iaanticoagulantuluimaimaredec]tcearecomandat~
- folosireaaltuicoagulantdec]tcitratul
- buledeaer`ntub
- hemoliza
149
TratatdeUrologie
abateridelaverticalitatearecipientului
temperatura`nafaraintervalului2025oC.
Factoriceinfluen[eaz~VSH:
plasmatici: fibrinogenul crescut, frac[iunile 2, #i globuline determin~ cre#terea
VSH(proteineasimetricecarescad`nc~rc~turanegativ~aeritrocitelorpoten[ialul
zetadetermin~formarearulourilorcaresedimenteaz~mairepede)
albuminascadeVSH,colesterolulcre#teVSH
factori dependen[i de eritrocite: anemia determin~ cre#terea VSH; microcitele
sedimenteaz~ mai `ncet ca macrocitele care au raport sc~zut suprafa[~volum;
eritrocitelecuformeanormale(sferocitele)sedimenteaz~mai`ncet.
Semnifica[ieclinic~(HenryJB,1996):
`n sarcin~, VSH cre#te moderat din s~pt~m]na 1012 #i revine la normal la o lun~
dup~na#tere
cre#te mult `n mielom multiplu, macroglobulinemie, `n hipergamaglobulinemii poli
clonale,`nboliinflamatorii,`nhiperfibrinogenemii
cre#te moderat `n boli inflamatorii (artrit~ reumatoid~), infec[ii cronice, boli de
colagen, neoplazii; este util `n monitorizarea lor, dar valoarea normal~ a VSH nu
excludediagnosticulacestorafec[iuni
scade`npolicitemii.
II.Determinareagrupelorsangvine
Transfuziades]nge,at]tdeimportant~`nurologie,presupune(pentruevitareaunor
accidente foartegrave)determinarea compatibilit~[ii imunologice dintre s]ngele transfuzat
#iorganismulprimitorului,ceeaceesteposibilprindeterminareagrupelorsangvineA,B,0
#iaRhului.
Determinarea grupelor sangvine A, B #i 0 const~ `n eviden[ierea antigenelor

(aglutinogenelor)prinmetodaBethVincent#iaaglutininelorprinmetodaSimonin.
Metoda BethVincent presupune reac[ia dintre serurile test 0, A #i B #i eritrocitele

pacientului. `n metoda Simonin se folosesc eritrocite test 0, A #i B #i ser de la pacient. Se
urm~re#teprezen[aaglutin~rii#iseface`ncadrarea`ncelepatrugrupeA,B,AB#i0.
Determinarea Rhului se face cu ajutorul antiserului antiD care reac[ioneaz~ cu

eritrocitelepacientului.
Aglutinareasemnific~Rhpozitiv.
Pel]ng~determinareagrupelorA,B,0#iRhladonator#ilaprimitorultransfuzieimai
este necesar~ #i proba direct~ a compatibilit~[ii (Jeanbreau) prin cercetarea aglutin~rii `n
pic~turadeserdelapacientamestecat~cueritrocitedinflaconuldes]ngecareurmeaz~afi
transfuzat(BarbuR,1979).
III.Explorareahemostazei#iafibrinolizei
Explorarea hemostazei #i a fibrinolizei face parte din screeningul preoperator al

fiec~ruipacienturologic.
150
Hemostaza, ansamblul reac[iilor #i mecanismelor careconcur~ la oprireas]nger~rii,

presupuneparticipareavasuluisangvin,atrombocitelor,afactorilorplasmaticiaicoagul~rii
#ia[esuturilor.
Mecanismelecareasigur~lizacheaguluidefibrin~formattrebuieinvestigateal~turi
dehemostaz~(BarbuR,1979).
Hemostazaprimar~,lacareiaupartevasele#itrombocitele,dureaz~24minute#i
realizeaz~oprireatemporar~as]nger~riiprinformareaunuitrombusplachetar.
A.Explorareahemostazeiprimare
1. Timpuldes]ngerareexploreaz~fazavascular~#itrombocitar~ahemostazei.
Estefolositmaipu[in`nprezentdatorit~specificit~[ii#isensibilit~[iiluireduse.
Tehnicafolosit~:
- se`n[eap~lobulurechiila3mmad]ncime#isetamponeaz~lafiecare30secundecu
h]rtiedefiltrup]n~`nceteaz~s]ngerarea.
Valorinormale:
- 25minute(CucuianuM,1994).
Importan[aclinic~
Alungireatimpuluides]ngerarese`nt]lne#te`n:
- trombocitopenii(sub80100.000/mm3)
- tratamentcuaspirin~(pentrudeterminareatimpuluides]ngerarepacientultrebuie
s~`ntrerup~tratamentulcuaspirin~cuos~pt~m]n~`nainte)
- uremie
- macroglobulinemie
- boal~vonWillebrandetc.
2. Testele de fragilitate capilar~ au aceea#i semnifica[ie, dar o valoare discriminatorie

mairedus~.Celmaidesutilizatestetestulgaroului(RumpellLeeds),`ncarerezul
tatulseapreciaz~dup~num~rulpete#iilorap~rute`ncondi[iidestaz~venoas~deo
anumit~durat~(BarbuR,1979).
3. Num~r~toareatrombocitelor(clasicsaufolosindanalizorulautomatdehematologie)
#i examenul lor morfologic pe frotiul colorat pot oferi informa[ii utile pentru c~
trombocitopeniile reprezint~ cea mai frecvent~ cauz~ a s]nger~rilor cutanate #i
mucoase.
Valorinormale:150450.000/mm3.
4. Testele func[ionale pentru trombocite (adezivitatea #i agregarea) nu se practic~ `n

laboratoareleclinice`nmodcurent.
B.Explorareacoagul~rii
Se realizeaz~ cu ajutorul testelor care investigheaz~ coagularea global~ sau

anumitesegmentealeei.
151
TratatdeUrologie
1. Timpul de coagulare a s]ngelui total LeeWhite, folosit mai mult `n trecut, permite
analizac~iiintrinseci#icomuneacoagul~rii,dararesensibilitateredus~.
Tehnic~:serecolteaz~s]nge`neprubetadesticl~de10/100mm#i seurm~re#te
dinminut`nminutmomentul`ncares]ngeleestecoagulatcomplet.
Valorinormale:612minute.
2. Timpuldecoagulareaplasmeirecalcificate(timpulHowell)areaceea#isemnifica[ie,
dar este mai sensibil dec]t testul precedent. Permite diferen[ierea tipurilor de
hemofilie#idecelareaprezen[eideanticoagulan[icirculan[i(antitromboplastinici).
Valorinormale:60120secunde(BarbuR,1979).
Celedou~testedescrisesefolosescpu[in`nprezent.`npracticadelaboratoreleau
fost`nlocuitecutestemaisensibile#imaispecifice,carevorfiexpuse`ncontinuare.
Recoltareas]ngeluipentrucoagulogram~:
Rezultatele testelor de coagulare depind `n mod esen[ial de calitatea plasmei
ob[inut~dinprobarecoltat~.
O punc[ie venoas~ care traumatizeaz~ c]t mai pu[in [esuturile sau folosirea pentru
testele de coagulare a celei de a doua eprubete recoltate #i evitarea unei linii venoase
heparinatepotoferioprob~decalitate.
Tubulvidatpentrucoagulogram~con[inecitratdesodiu3,8%#iesteacoperitcudop
albastru.
Atunci c]nd pacientului i se recolteaz~ eprubete pentru diferite teste, se respect~
urm~toareaordine:tubulcudopro#u,apoicelcudopalbastru#icelecudopmov(EDTA),
verde(heparin~)#inegru(oxalat).
Este obligatorie respectarea cantit~[ii de s]nge la recoltare `n tubul pentru
coagulogram~#iomogenizarealuiprinmi#c~rigentilecuanticoagulantul.
Nusepotprocesa`nlaboratorprobelecoagulate,hemolizatesaucele`ncarenuse
respect~volumuldes]ngelarecoltare.
Plasma citratat~ separat~ de trombocite se ob[ine prin centrifugare standard dup~
maximoor~delarecoltare#isepoatep~strane`nghe[at~maxim4ore.
3. Timpul de protrombin~ (PT) sau timpul Quick informeaz~ asupra fibrinoform~rii

ini[iale pe calea extrinsec~ #i depinde de prezen[a factorului VII #i de factorii X, V,
protrombin~#ifibrinogendincaleacomun~.
Timpuldeprotrombin~seefectueaz~ad~ug]ndlaplasmacitratat~unvolumdintro
suspensie de tromboplastin~ complet~ (echivalentul tromboplastinei tisulare factorul
tisularextras~din[esuturibogatecreier,pl~m]nsaurecombinat~).Sem~soar~timpul
de coagulare dup~ adaosul de calciu. Reactivul este, deci, un fosfolipid cu factor tisular #i
calciu.
Valorilenormale:orientativ1014;elesestabilesc`nfiecarelaborator`nfunc[iede
instrumentulfolosit(coagulometru)#idereactivuldecaredispune.Expunerearezultatelor
se poate face #i `n procente din activitatea protrombinic~ normal~ (indice de pro
trombin~);valorinormale:85100%.
Importan[aclinic~:
a. Screening pentru integritatea c~ii extrinseci (factor VII) #i comune (fibrinogen,
protrombin~,factorV#iX)acoagul~rii.
152
Pentru a observa prelungirea PT, deficitul factorului de coagulare implicat `n

coagulopatietrebuies~fie`ntre1545%,dependen[a[inedesensibilitateareactivului.
TimpulQuickestenormal`nvasculopatii,trombocitopatii,precum#i`ntulbur~riale
tromboplastinogenezeideterminatededeficitealefactorilorplasmatici(caleintrinsec~).
PrelungireaPTpoateavea:
cauzemo#tenite:
- deficituldefactorVII(APTTnormal)
- deficituldefibrinogensauprotrombin~,factorVsauX(APTTpoatefiprelungit)
cauzedob]ndite:
disfunc[iahepatic~(PTsemodific~maidevreme#imaimultdec]tAPTT)
deficituldevitaminaK(PTsemodific~maidevreme#imaimultdec]tAPTT)
coagulareaintravascular~diseminat~(CID)PTsemodific~maidevreme#imaimult
dec]tAPTT
prezen[aanticoagulantuluilupic(APTTpoatefisaunuprelungit,PTrarprelungit)
heparinaprelunge#teAPTT,mairarprelunge#tePTdepindedereactivulfolosit
prezen[ainhibitorilorspecificiaifactorilorcoagul~rii(APTTprelungit`nafaracazurilor
raredeinhibitorispecificipentrufactorulVII).
b. Monitorizareatratamentuluicuanticoagulanteorale.
Sefolose#teraportulnumitINR(InternationalNormalizedRatio):
ISI
PTpacient
INR=
PTmartor
ISI international sensitivity index = parametru al sensibilit~[ii particulare a

reactivuluifolosittromboplastinacomplet~.Seprefer~ISIapropiatde1.
Intervalul recomandat pentru efectul terapeutic al tratamentului cu anticoagulante

oraleesteINR=23.
La ini[ierea tratamentului PT/INR se determin~ zilnic sau de 45 ori pe s~pt~m]n~
p]n~c]nddozaadministrat~#iINRsuntstabile,apoiINRseurm~re#telunar.
Efectulanticoagulantseobserv~dup~45ziledatorit~timpuluide`njum~t~[iremare
alfactorilorII#iXasuprac~roraac[ioneaz~.
Deaceea,lapacien[iic~roraleestenecesarunefectanticoagulantimediatseini[iaz~
tratamentulcuanticoagulantecuefectprompt(tipheparin~)p]n~c]ndanticoagulantuloral
`#i manifest~ efectul. Heparina se continu~ p]n~ c]nd INR are valoarea dorit~ dou~ zile
consecutiv.
Supradozarea anticoagulantului oral (INR > 5) `nso[it~ sau nu de s]ngerare poate fi
corectat~ cu vitamina K sau cu plasm~ proasp~t~. Administrarea vitaminei K `n doz~ mare
determin~orezisten[~temporar~laanticoagulantoralpentrupacient(IacobsDS,2004).
-
Dozadeanticoagulantoralpoatefiinfluen[at~deunelest~ricaredepinddepacient:
hipertiroidismul,insuficien[a,cancerul,febra,deficituldevitaminaKimpunsc~derea
dozeideanticoagulantpentruob[inereacre#teriidoriteaPT/INR
hipertiroidismul sau anumite particularit~[i genetice ale pacientului pot motiva
cre#tereadozeideanticoagulantpentruob[inereaefectuluidorit.Exist~pacien[icu
153
TratatdeUrologie
rezisten[~ genetic~ la anticoagulant oral #i numai doze mari pot men[ine INR `n
intervalulterapeutic.
4. Timpuldetromboplastin~par[ialactivat~(APTT)m~soar~timpuldecoagularedela
momentulactiv~riifactoruluiXIIp]n~laformareacheaguluidefibrin~.
Este un test screening pentru integritatea c~ii intrinseci #i comune a coagul~rii,
prelungirea lui fiind datorat~ deficitului factorului VIII, IX, X #i/sau XII sau prezen[ei unui
inhibitor (anticoagulant lupic sau anticoagulant administrat `n scop terapeutic, respectiv
heparina).
APTTsedetermin~`nplasm~proasp~trecoltat~#icentrifugat~deoarecefactorulVIII
poateprelungifalsAPTT,iarvalorifalssc~zutepotfideterminatedeeliberareafactorului4
trombocitarcareneutralizeaz~heparina.
APTT este timpul de coagulare a plasmei recalcifiate cu adaos de agent de activare
prin contact a factorului XII #i Kalikreinei. Astfel de agen[i sunt suspensiile de pulbere de
caolin~,celit~,pulberedesticl~sauacidelagic#iactiveaz~caleaintrinsec~acoagul~rii.
Reactivulesteotromboplastin~par[ial~carenucon[inefactortisular,spredeosebire
de cea folosit~ pentru determinarea PT care este o tromboplastin~ complet~ #i activeaz~
caleaextrinsec~acoagul~rii.
Valorilenormale:orientativ2039;elesestabilesc`nfiecarelaborator`nfunc[iede
instrumentulfolosit#idereactivuldecaredispune.
Importan[aclinic~:
a. screeningpentruintegritateac~iiintrinseci#icomuneacoagul~rii:
pentru a observa prelungirea APTT, deficitul factorului de coagulare implicat `n
coagulopatie trebuie s~ fie `ntre 1545% (Iacobs DS, 2004), dependen[a [ine de
sensibilitateareactivului.
PrelungireaAPTTpoateavea:
cauzemo#tenite:
- deficitulfactoruluiVIII,IX,X,XII,prekalikreinei(PTnormal)
- deficitulfibrinogenului,factoruluiII,V,X(PTprelungit#iel)
cauzedob]ndite:
- anticoagulantullupic(PTnormal,deobicei)
- heparina(PTmaipu[inafectatcaAPTT)
- hirudinasauargatrobanul(PTprelungit,deobicei)
- disfunc[iahepatic~(PTmodificatmaidevreme#imaimultcaAPTT)
- deficitulvitamineiK(PTmodificatmaidevreme#imaimultcaAPTT)
- CID(PTmodificatmaidevreme#imaimultcaAPTT)
- prezen[a inhibitorilor specifici ai factorilor coagul~rii (PT normal, cu excep[ia
cazurilorraredeinhibitoriaifibrinogenului,aifactorilorII,V,X).
b. Monitorizareatratamentuluicuheparin~
Dozemicideheparin~nefrac[ionat~administrat~subcutanatprofilactic(deexemplu
5000deunit~[idedou~oripezi)nunecesit~monitorizarefolosindtestedecoagulare.
Num~rultrombocitelortrebuieurm~ritpentrucaposibilatrombocitopenieindus~s~
fiesurprins~latimp.
Heparinele cu greutate molecular~ mic~ nu prelungesc APTT #i nu produc trombo
penie.
154
Doze mari, terapeutice de heparin~ nefrac[ionat~ trebuie monitorizate cu APTT #i

num~r~toareatrombocitelor.
RaportulAPTTpacient/APTTmartorconvenabilterapeuticeste1,52,5.
De obicei, heparina se administreaz~ intravenos, `n bolus, urmat~ de doze de
`ntre[inere.APTTsem~soar~lafiecare6ore`nprimazi,la6oredup~schimbareadozei#i
apoiodat~pezip]n~laterminareaterapiei.
Maipu[infrecventseadministreaz~terapeuticheparinanefrac[ionat~subcutanatde
dou~ ori pe zi cu controlul APTT la 6 ore dup~ injec[ie, v]rful de activitate este la 24 ore
dup~ administrare subcutanat~. Dac~ pacientul tratat cu heparin~ nefrac[ionat~ `ncepe
tratamentul cu anticoagulante orale, heparina se continu~ dou~ zile dup~ ce INR are
valoarea`nintervalulterapeutic.
Rezisten[alaheparin~poatefidatorat~prezen[eiproteinelordefaz~acut~carepot
neutraliza heparina #i nu se ob[ine prelungirea APTT, sau mai rar, deficitului de
antitrombin~.
APTTse folose#te #i pentru monitorizarea tratamentului cu hirudin~, antitrombotic
utilizatlapacien[icutrombopenieindus~deheparin~.
Dozeleterapeuticeuzualedehirudin~:0,4mg/Kgi.v.,`nbolus,apoi0,15mg/Kg/or~
i.v. `n perfuzie. APTT se determin~ dup~ 4 ore de la `nceperea terapiei, dup~ 4 ore de la
schimbareadozei#iapoizilnic.RaportuldoritAPTTpacient/APTTmartoreste1,52,5(Jacobs
DS,2004).
5. Timpuldetrombin~(TT)exploreaz~etapafinal~depecaleacomun~acoagul~rii#i
depindedoardeprezen[auneicantit~[isuficientedefibrinogencoagulabil.
Valori normale: 1013 sau 1624, dependente de concentra[ia trombinei `n

reactivul folosit. Acest test prezint~ valori anormal prelungite `n caz de sc~deri de fibrino
genemie,`nprezen[aheparinei,aprodu#ilordedegradarefibrinolitic~sauaunormolecule
de fibrinogen anormale. De#i util pentru depistarea unor desfibrinogenemii, testul cu
trombin~nureprezint~oexplorarederutin~absolutnecesar~#isepractic~doar`ncazuri
rare(CucuianuM,1994).
PT, APTT #i TT pot orienta asupra tipului de coagulopatie. Precizarea deficitului

factoruluisaufactorilordecoagularesefaceprinexplor~rispeciale.
Astfel:
- PT normal, APTT prelungit #i TT normal sugereaz~ o anomalie pe cale intrinsec~.
Deficitul poate afecta urm~torii factori: VIII, IX, XI, XII, prekalikreina, kininogenul cu
greutatemolecular~ridicat~
- PT prelungit, APTT normal #i TT normal sugereaz~ o anomalie pe calea extrinsec~.
Posibil deficit de factor VII. Acest aspect poate surveni #i `n perioada de `nceput a
terapieicuantagoni#tiaivitamineiK
- PT prelungit, APTT prelungit #i TT normal sugereaz~ o anomalie pe calea comun~.
PosibildeficitdefactorV,Xsauprotrombin~.Deficitelemultipleafect]ndfactoricare
intervinpediverselec~ipotrealizaaceast~asocieredeteste
- PT normal sau prelungit, APTT normal sau prelungit, TT prelungit sugereaz~ o
anomaliecantitativ~saucalitativ~afibrinogenului.PrelungireaPT#iaAPTTindic~un
deficitseveralfibrinogenului.
6. Testespecificepentrufactoriicoagul~rii
155
TratatdeUrologie
`nprincipiu,oricefactoralcoagul~riipoatefidozatat]tprinmetodeimunologiceca
antigen,c]t#ipebazaactivit~[iisauprocesuldecoagulare(CucuianuM,1994),subaspect
cantitativ,dar#ifunc[ional.
a. Fibrinogenulestetransformat`nfibrin~dec~tretrombin~.Sc~derealuisub100
mg/dlseasociaz~cus]ngerare;poatefimo#tenit~,darmaifrecventdob]ndit~`n
insuficien[ahepatic~,CID.
Valorinormale:150400mg/dl.
DozareafibrinogenuluisefacefieprinmetodaClauss(coagulareacutrombin~a
plasmeidiluate;timpuldecoagulareesteinverspropor[ionalcunivelulfibrinogenului
`nprob~),fieprinmetodebazatepePT.
b. Factorii V, VII #i X se determin~ amestec]nd plasma de analizat cu o plasm~
deficitar~ `n factorul care urmeaz~ a fi dozat. Se determin~ PT, iar gradul de
corectare a timpului de coagulare se compar~ cu acela produs de plasma
normal~.
c. Factorii VIII, IX, XI #i XII se determin~ folosind plasm~ deficitar~ `n unul din
factorii men[iona[i; se amestec~ cu plasma de analizat #i se efectueaz~ un test
APTT:Graduldecorectareatimpuluidecoagularesecompar~cuacelprodusde
plasmanormal~(CucuianuM,1994).
d. AntitrombinaIIIesteoprotein~curolanticoagulantalc~reideficitdetermin~o
hipercoagulabilitate#icre#terisculdetromboz~.
Valorinormale:80130%sau170390mg/L(IacobsDS,2004)
Valorisc~zute`n:
- deficitfunc[ionalhepatic
- tromboze
- CID
- interven[iichirurgicale
- sindromnefrotic
- administraredecontraceptiveorale.
e. ProteinaCesteoprotein~curolanticoagulant,alc~reideficitdetermin~ohiper
coagulabilitate#icre#terisculdetromboz~.Deficitulpoateficantitativ(tipI)#i
calitativ(tipII).
Valorinormale:70140%.
Valorisc~zute:
- deficitfunc[ionalhepatic
- deficitalvitamineiKsautratamentcuwarfarin~
- interven[iichirurgicale
- tromboze
- CID.
f. Proteina S este cofactorul proteinei C. Deficitul ei determin~ o hiper

coagulabilitate#icre#terisculdetromboz~venoas~.Deficitulpoateficantitativ
(tipI)#icalitativ(tipII).
Valorinormale:70140%.
Valorisc~zute`n:
- deficitulsintezeihepaticesautratamentcuwarfarin~
- tromboz~
156
g.
CID
tratamentcuestrogeni,contraceptiveorale,sarcin~
sindromnefrotic
varicel~,infec[iacuHIV.
Rezisten[alaproteinaCactivat~#imuta[iafactoruluiVLeidenesteositua[iece
conducelahipercoagulabilitate#irisccrescutdetromboz~venoas~.
Esteprezent~la5%dinpopula[iacaucazian~#iesteresponsabil~de4050%din
trombozelerecurente.
Metodelededeterminaresebazeaz~fiepem~surareaPTT,fieprineviden[ierea
muta[ieilanivelulADN(prinPCRpolymerasechainreaction).
C.Explorareafibrinolizei
1. Timpul de liz~ a cheagului de s]nge (`n eprubet~, la 370C); `n mod normal liza se
producemait]rziude24deore;`nfibrinolizaacut~timpuldeliz~poatesc~deasubo
or~;`nfibrinolizacronic~poateap~realizapar[ial~(cheagf~r]mi[at).
2. Timpuldeliz~acheaguluieuglobulinic(TLCE),maisensibil,sebazeaz~peeliminarea
din plasma cercetat~ a inhibitorilor fibrinolizei (prin tratarea cu acid acetic), coagu
larea (prin recalcifiere) a euglobulinei r~mase (con[in]nd fibrinogen, plasmin~,
plasminogen #i activatori) #i urm~rirea timpului de liz~(normal 3 ore; `n fibrinoliz~
estescurtatsub2ore,chiarsub30minute)(BarbuR,1979).
3. Ddimerii#iprodu#iidedegradareaifibrinei(PDF)
Subac[iuneaplasminei,cheaguldefibrin~estelizat.Rezult~Ddimeri#iPDF.
Plasmina poate degrada #i fibrinogenul, gener]nd produ#i de degradare ai fibrino

genuluicaresunteviden[ia[iprintestededozarePDF.
Valorinormale:
Ddimeri<0,5g/ml
PDF<5g/ml.
latexaglutinare
ELISA(enzymelinkedimmunosorbentassays)
altemetode.
Semnifica[iaclinic~:
Ddimerii#iPDFprezint~importan[~`ndiagnosticulCID
Ddimerii au valoare diagnostic~ `n tromboza venoas~ profund~ #i trombolismul
pulmonar,IMA(infarctulmiocardicacut)
Ddimerii#iPDFpotfiutili`nmonitorizareaterapieitrombolitice.
Rezultatefalspozitivepotfidatedecre#tereafactoruluireumatoid(FR).
Ddimerii#iPDFpotcre#te`nbolihepatice,postoperator,lahemodializa[i.
Pacien[iicucancerpotprezentareac[iifalspozitivepentruDdimeri#iPDF.
Trombelastografia `nregistreaz~ modific~rile dinamice ale s]ngelui `n procesul
coagul~rii,subformauneicurbeac~reianaliz~permiteuneleconcluziiasupramecanismelor
hemostazei(BarbuR,1979).
157
TratatdeUrologie
IV.Doz~ribiochimiceserice/plasmatice
A. Explorarea activit~[ii func[ionale a rinichiului se poate realiza indirect prin deter

minarea unor parametrii umorali, `n men[inerea c~rora participarea rinichiului este
esen[ial~.
1.Ureea,ureeanitrogenseric~sauplasmatic~.
Generalit~[i:
Ureeaesteprodusulfinalalmetabolismuluiproteic,estesintetizat~`nficatpornind
delaamoniac#iseelimin~renalprinfiltrareglomerular~.
At]tureeac]t#iureeanitrogen(BUN=bloodureanitrogen)carereprezint~47%din
uree,potfidozate`nsersau`nplasm~prinmetodebiochimice.
Ureeanitrogensefolose#te`ncalcululosmolarit~[ii:
- Osmolaritatea=[Na++(mmol)EXx2]+BUN(mg/dl)/2,8+glicemia(mg/dl)/18.
- Normal:275295mOsm/Kg
Recoltare:
S]ngelepoatefirecoltat`ntubvidatsimplu,f~r~anticoagulant(acoperitcudopro#u)
sau`ntuburividatecuEDTA(dopmov)sauheparinatdelitiu(dopverde).
Serul,respectivplasmaseob[inprincentrifugare`ncondi[iistandard#iseparare.
Ureeaestestabil~`nser/plasm~ozilatemperaturacamerei,3zilela480C#i3lunila
200C.
Valorinormale,orientativ:
- pentruuree:2550mg/dl
- pentruureeanitrogen:823mg/dl.
Valorilenormalesestabilesclanivelulfiec~ruilaborator,`nfunc[iedeanalizorulde
biochimiefolosit#ireactivulcucarelucreaz~.
`ngeneral,sefolose#temetodaenzimatic~,cuureaz~caredescompuneureea`nCO2
#iNH3,urmat~deoreac[iecolorimetric~.
Metodealternative:
Cudiatilmonoxim~,cuhipobromitdesodiu,cusublimatetc.
Semnifica[ieclinic~:
Valoarea ureei depinde de: aportul proteic, de diurez~ #i de starea func[ional~ a

rinichiului.
Valoricrescute`n:
- insuficien[arenal~acut~#icronic~,de#iaresensibilitate#ispecificitatemairedus~
dec]t creatinina, evaluarea func[iei renale se face `n continuare folosind ambele
determin~ri:ureea#icreatininaseric~/plasmatic~
- insuficien[a cardiac~ congestiv~, boli infec[ioase acute, hemoragii gastrointestinale,
encefalite,diabetzaharat,boalaAddison,deshidratare,prinv~rs~turi,diareemasiv~
158
maladiifebrile,cetoacidoz~,catabolismproteiccrescut,tumori,iradieri,tratamentcu
citostatice
- tratamentecu:tetracicline,diuretice,corticosteroizi,medicamentenefrotoxice
- aportalimentarexcesivdeproteine.
Ureea prezint~ importan[~ pentru urm~rirea pacien[ilor hemodializa[i sau pentru
urm~rireaaltortratamente.
Valoricrescute`n:
- sarcin~
- insuficien[~hepatic~.
2.Creatininaseric~/plasmatic~
Generalit~[i:
Creatinina este un produs al catabolismului proteic muscular, este considerat~ un
indicatormaisensibil#imaispecificalfunc[ieirenale,valorilesalefiinddependentederata
deproducere#ideeliminare#i,practic,nefiindinfluen[at~deingestiadeproteine,aportul
lichidian sau diurez~. Reflect~ rata filtr~rii glomerulare renale. Formula este GFR=L/Crs.
GFR=rata filtr~rii glomerulare; L=`n~l[imea pacientului `n cm; Crs=creatinina seric~;
=constant~dependent~dev]rst~#isexextras~dintabele.
Recoltare:
S]ngelepoatefirecoltat`ntubvidatsimplu,f~r~anticoagulant(dopro#u)sautuburi
vidatecuheparin~(dopverde).
Serul,respectivplasmaseob[inprincentrifugare`ncondi[iistandard#iseparare.
Nupotfiprocesateprobelehemolizate.
Valori normale, orientativ: 0,61,2 mg/dl (pentru b~rba[i) #i 0,51,1 mg/dl (pentru
femei).
Valorilenormalesestabilesclanivelulfiec~ruilaborator,`nfunc[iedeanalizorulde
biochimiefolosit#ireactivulcucareselucreaz~.
Metode de determinare: Reac[ia Jaff (folose#te acid picric), metoda enzimatic~,

reac[iacuortonitrobenzaldehid~etc.`nreac[iaJaffoseriedeinterferen[epunprobleme
diagnostice.
Semnifica[ieclinic~
Valoricrescute`n:
- afec[iunirenale#iinsuficien[~renal~cusc~dereafiltr~riiglomerulare
- obstruc[iialetractuluiurinar
- sc~derea perfuziei renale `n insuficien[~ cardiac~ congestiv~, #oc, deshidratare
(v~rs~turi,diaree)
- pancreatit~acut~necrozant~
- hipertensiune,diabetzaharat,bolicardiovasculare,pacien[idepeste75deani.
Valorisc~zuteseobserv~la:
- persoanecumas~muscular~redus~`ntratamentedelung~durat~cucorticosteroizi,
bolimusculare,bolihepatice.
-
159
TratatdeUrologie
Cre#tereacreatininei`ncazulreduceriiperfuzieirenaleestemaipu[inprompt~caa
ureei.Nivelulcreatinineicre#teatuncic]ndcelpu[injum~tatedinnefroninufunc[ioneaz~.
Creatininaesteunindicatorsensibilalfunc[ieirenale.
Interferen[e cu determinarea creatininei produc unele medicamente printre care
cefalosporinele,metadona,cimetidina,guanina#ialimenteprecumcarnea,glucoza,fructo
za,acidulasorbicetc.
3.Raportulureenitrogen/creatinin~
Generalit~[i:
Raportul ureenitrogen/creatinin~ permite diferen[ierea `ntre insuficien[a de cauz~

prerenal~,renal~saupostrenal~(obstruc[ia)#iofer~indicii`nhemoragiadigestiv~.
Raportulestenormal`ninsuficien[adecauz~renal~.
Determin~rilesefac`nser#iraportulsecalculeaz~.
Valorinormale:1020.
Valoricrescutepeste20seob[in`ncazulproduc[ieicrescutedeuree#ialexcre[iei
sc~zute.
Exemple: azotemia prerenal~ (insuficien[a cardiac~ congestiv~, #oc hipovolemic,
hipotensiune,deshidratare).
Valori crescute ale raportului cu creatinin~ normal~ se `nt]lnesc `n catabolism

accentuat, `n hemoragii digestive, aport proteic alimentar mare, tratament cu tetracicline
sausteroizi.
Valori crescute ale raportului #i ale creatininei serice se `nt]lnesc `n obstruc[ii ale
tractuluiurinar#iazotemiiprerenale`nso[itedeafec[iunirenale.
Valori sc~zute ale raportului ureenitrogen/creatinin~ se pot `nt]lni la pacien[ii cu

regims~rac`nproteine,malnutri[ie,sarcin~,boliseveredeficat,hemodializa[i,cusecre[ie
inadecvat~dehormonantidiuretic.
4.Aciduluricseric
Generalit~[i:
Aciduluricesteprodusulfinal`nmetabolismulpurinelor#iseasociaz~cliniccuguta
#iinsuficien[arenal~.
Recoltare:
S]ngele se recolteaz~ exclusiv `n tub vidat simplu f~r~ anticoagulant (dop ro#u), iar
serul se ob[ine prin centrifugare `n condi[ii standard #i separare. Se evit~ consumul
b~uturiloralcoolice`naintederecoltare.
Aciduluricestestabil`nsertreizilela25oC,37zilela4oC#i612lunila20oC.
Valorinormale:orientativ3,77mg/dllab~rba[i,2,76mg/dllafemei.
Valorile normale se stabilesc la nivelul fiec~rui laborator `n func[ie de analizorul de

biochimiefolosit#ireactivulcucareselucreaz~.
Metode de determinare: spectrofotometrie sau HPLC (high performance liquid

chromatography).
160
`nmodnormal,uricemiavariaz~`nfunc[iedealimenta[ie,sex,v]rst~,factorigenetici,
diferitest~rifiziologice(efortfizic,menopauz~).
Valori crescute se `nt]lnesc `n gut~, insuficien[~ renal~ cronic~, leucemie, boli

infec[ioase,poliglobulie,procese`nso[itededegrad~ritisulare,precum#idup~radioterapie,
tratamente cu medicamente antimicotice #i antimetabolice, terapie cu ACTH sau hidro
cortizon;deasemenea`ntoxicozagravidic~#i`nintoxica[iilecuplumb#imercur.
Valorisc~zutealeuricemiesuntmen[ionate`nboalaWilson,dup~administrareade
medicamenteuricozurice,`nsindromulTonyDebrFanconi,`nafec[iunitubularerenale.
5.Ionogramaseric~/plasmatic~
Determinareaconcentra[ieiserice/plasmaticeaionilor(Na+,K+,Cl,bicarbona[i,Ca++,
Mg++) este foarte util~ `n prezen[a oric~rui tip de nefropatie, precum #i pentru aprecierea
func[iei rinichiului `n diferite ac[iuni sistemice (HTA, insuficien[~ cardiac~, insuficien[~
hepatic~,endocrinopatiidiverse,intoxica[iietc.).
a.Natriul
Generalit~[i:
- Reprezint~ principalul cation al lichidului extracelular; important `n men[inerea
echilibruluiosmotic;
- Aportul zilnic mediu: 510 g NaCl,nevoia zilnic~ 56 g,sursa principal~ o reprezint~
alimenta[ia,eliminareaseface`nceamaimarepartepecalerenal~(45g),dar#ipe
calefecal~#itranspira[ie.
Recoltare:
- S]ngele se recolteaz~ `n tub vidat f~r~ anticoagulant (dop ro#u) sau cu
heparinatdelitiu(dopverde),serulsauplasmaseob[inprincentrifugare`n
condi[iistandard#iseparare.
Valorinormale:
- 136145mmol/L,orientativ;valorilesestabilesc`nfiecarelaborator
Metodadedeterminare:ISE(folosindelectrozicuioniselectivi).
Semnifica[ieclinic~
Hipernatremiilese`nt]lnesc`nurm~toarelesitua[ii:
- Aportcrescut:intoxica[iicusare,perfuziicusolu[iisalinehipertone
- Eliminare sc~zut~: glomerulonefrite acute #i cronice, anurii de origine
tubular~;`nhiperfunc[iecorticosuprarenal~,tratamentACTH,corticosteroizi,
`nHTAmalign~
- Sc~dereaaportuluideap~
- Cre#terea elimin~rii apei prin pierderi cutanate #i pulmonare (transpira[ie,
arsuri,polipnee),prinpierderidigestive,diaree,v~rs~turi,fistuledigestivesau
prinpierderirenale(diabetinsipid,insuficien[~renal~,diurez~osmotic~);
Hiponatremiaseinstaleaz~dup~aportsalininsuficient,pierderidelichidebogate`n
sare (diaree, v~rs~turi, aspira[ii gastroduodenale, fistule digestive, arsuri, insuficien[~
161
TratatdeUrologie
corticosuprarenal~,nefrit~carepierdesareetc.);sechestrarealichidelorbogate`nsodiula
nivelulperitoneului,pleurei,ocluziaintestinal~,edemularsurilor.
b.Potasiul
Generalit~[i:
- Estecationulintracelularmajoritar.Importan[apotasiuluirezult~dinmultiplelesale
func[ii: rol plastic, rol `n schimburile la nivelul membranei, rol `n metabolismul
hidra[ilor de carbon, rol `n transmiterea influxului nervos #i `n excitabilitatea
neuromuscular~al~turideceilal[iioni;dependen[aestedat~derela[ia:
Na++K+
Ca+++Mg+++H+
- aportulzilnicdepotasiuestede34g,eliminareapotasiuluiesteaproximativaceea#i.
Recoltare:
S]ngeleserecolteaz~`ntubvidatf~r~anticoagulant(dopro#u)saucuheparinatde
litiu(dopverde);serulsauplasmaseob[inprincentrifugare`ncondi[iistandard#iseparare.
Serefuz~probahemolizat~.
Valori normale: 3,55 mmol/L, orientativ valorile normale se stabilesc `n fiecare

laborator.
Medodadedeterminare:ISE.
Urm~rirea potasemiei este util~ pentru v]rstnici, pacien[ii perfuza[i, trata[i cu

diuretice, sau pentru pacien[ii cu boli renale, `n special pentru cei hemodializa[i #i cu
insuficien[~renal~acut~.
Hiperpotasemiilepotap~rea:
- prinaportexcesiv(medicamentos)
- prin hiperproduc[ie endogen~ (distrugeri tisulare + arsuri, #oc, sindrom de
zdrobire)
- `nst~ritoxicoseptice(peritonite,ocluziiintestinale,com~diabetic~)
- prin reducerea elimin~rii (insuficien[~ renal~ acut~, insuficien[a cortico
suprarenal~acut~).
Hipopotasemiilepotaparea:
- prinaportinsuficientdeK
- prin pierdere pe cale renal~ (nefropatii tubulare, hiperaldosteronism, acidoze
diabetice,administr~riprelungitedediuretice)
- prinpierderepecaledigestiv~(v~rs~turi,diarei)
- prinhiperhidratareaaparatuluiextracelular,migrareaKincelule(perfuz~rimari
deglucoz~,com~diabetic~etc).
Deoarece valorile potasemiei nu reflect~ dec]t par[ial deficitul global de K+ din
organism, acestea se interpreteaz~ `n context clinic #i lu]nd `n considerare aspectul
electrocardiogramei(BarbuR,1979).
162
c.Calciulionic
Generalit~[i:
Este frac[iunea cu activitate fiziologic~ a calciului seric #i reprezint~ 40% din calciul
serictotal
- Intervine `n procese de excitabilitate muscular~, de permeabilitate celular~ #i
capilar~,`ncoagulare#ifibrinoliz~,`ntreos#imediulintercelularexist~schimburide
calciupermanente`nambelesensuri.
Recoltare:
S]ngeleserecolteaz~`n tub vidat cu heparin~ (dop verde) sau f~r~ anticoagulant
(dopro#u).Serulsauplasmaseob[inprincentrifugare`ncondi[iistandard#iseparare.
Probasep~streaz~`ncondi[iideanaerobioz~.
Poatefimen[inut~2zilela4oCsau2orelatemperaturacamerei.
Valorinormale,orientativ:
- 4,25,5mg/dlvalorilenormalesestabilesc`nfiecarelaborator.
Metodadedeterminare:ISE.
Semnifica[iaclinic~
Hipercalcemiilepotap~reaprin:
- mecanismendocrin(hiperparatiroidism)
- mecanismrenal:insuficien[~renal~cronic~
- administraremasiv~devitaminaDsaudihidrotahisterol
- eliberaredinos:mielommultiplu,tumoriosoase,imobilizareprelungit~.
Hipocalcemiileapar`n:
- rahitism
- nefropatiicroniceazotemice
- hipoparatiroidism
- deficitdevitaminaD.
Completarea explor~rii calciului se face prin determinarea activit~[ii parathor

monului, a fosfatazelor alcaline, a celorlal[i electroli[i (Mg++, Na+, K+), EKG, EEG, EMG
(electrocardiogram~,electroencefalogram~,electromiogram~)
d.Magneziul
Generalit~[i:
- Esteuncationimportant,la40%dinpacien[iihipopotasemiciseasociaz~hipomagne
ziemia.SepoatedeterminaMgtotalnormal#icelionic.
Recoltare:
S]ngele se recolteaz~ `n tub vidat simplu (dop ro#u), proba se centrifugheaz~ #i se

separ~serul.
Estestabilc]tevazilela26oC.
Nusepotprocesaserurilehemolizate.
-
163
TratatdeUrologie
Valorinormale:
orientativ:1,62,3mg/dl,Mgtotal;1,11,6mg/dlMgionic.
Metodededeterminare:spectrofotometrie,fluorometrie,metodeenzimaticeetc.
Determinarea magneziemiei este important~ `n urm~toarele situa[ii: infarct

miocardic, aritmii cardiace refractare la tratament, alcoolism, malnutri[ie, hipopotasemie,
hipocalcemiesauhiponatremierefractar~,terapiecudiuretice,tratamentenefrotoxicesau
citotoxice,iritabilitateneuromuscular~neexplicat~etc.
Deficitul global de Mg cu hipocalcemie #i aritmie cardiac~ poate fi `nso[it de valori

normalealeMgseric.
e.Fosforul
Generalit~[i:
- Prezint~ importan[~ pentru explorarea paratiroidelor, `n rahitism #i insuficien[a
renal~cronic~.
Recoltare:
S]ngele se recolteaz~ `n tub vidat simplu (dop ro#u), determinarea se face `n ser
imediatseparat.
Nusepotprocesaprobelehemolizate.
Valorinormale:
- 2,54,5mg/dl
Metodadedeterminare:fotometric~.
Semnifica[iaclinic:
Hiperfosfatemia se asociaz~ cu: efort fizic, deshidratare, hipoparatiroidism,

metastaze osoase, hipervitaminoza D, sarcoidoza, ciroza ortal~, insuficien[a renal~, diabet
zaharatcucetoacidoz~,embolismpulmonar,resuscitarecardiac~etc.
Hipofosfatemiaesteasociat~cu:hiperparatiroidism,cancercuhipercalcemie,admi
nistrarea diureticelor, a corticosteroizilor, deficitul de vitamina D, sepsis, dializ~, afec[iuni
renaletubulare,v~rs~turi,diaree,perfuziii.v.,etc.
f.Clorul
Generalit~[i:
- Clorulesteprincipalulanionalsectoruluiextracelular.
Recoltare:
S]ngelese recolteaz~ `n tub vidat simplu (tub ro#u) sau tub vidat cu heparin~(dop
verde).
Probafolosit~poatefiserul,plasmasaus]ngeletotal.
Valorinormale:
- 97107mmol/L.
Metodededeterminare:spectrofotometrie,SEetc.
-
164
Hipercloremiase`nt]lne#te`ndezechilibreacidobazice#ideshidrat~ricelulare.
Hipocloremiaseinstaleaz~dup~pierderidigestive(v~rs~turi,aspira[iietc.),pierderi
renale (insuficien[~ renal~ cronic~), secre[ie neadecvat~ de hormon antidiuretic, boal~
Addisonetc.
g.Bicarbonatul
Generalit~[i:
- Al~turi de clor, este anionul important pentru spa[iul extracelular, rolul lui `n
men[inereaechilibruluiacidobazicfiindmajor.
Recoltare:
S]ngele se recolteaz~ `n tub vidat simplu (dop ro#u), tub vidat cu heparin~ (dop
verde)sausering~heparinat~pentrugazesangvine.
Probafolosit~poatefiserul,plasmasaus]ngeletotal.
Valorinormale:2229mmol/L`ns]ngelevenos.
Se determin~ indirect prin calculi `n func[ie de pH #i pCO2 m~surate cu ajutorul

analizoruluidegazesangvine.
Altemetode:ISE,metodeenzimatice.
Semnifica[ia clinic~: valori crescute se `nt]lnesc `n alcaloza metabolic~, asociate cu

hipopotasemie, `n deshidratare dup~ v~rs~turi, diuretice sau cre#teri ale cortizolului #i
aldosteronului.
Valori sc~zute se asociaz~ cu acidoza metabolic~ (cetoacidoze), diaree, acidoz~

tubular~renal~.
`n cursul insuficien[ei renale se pot `nt]lni urm~toarele forme de tulbur~ri hidro

electrolitice:
- hiponatremia prin deple[ie (reabsob[ia deficitar~ a natriului `n cursul diurezei
osmotice, v~rs~turi, diarei, regim desodat), prin dilu[ie (reten[ie mai important~ de
ap~dec]tdesodiu)#iprinafectareacelular~ca`nacidoze
- hiperpotasemia, mai frecvent~ `n insuficien[a renal~ acut~, consecin[~ a hiper
catabolismului,adistrugerilortisulare,incapacit~[iideeliminareapotasiuluipecale
urinar~(oligoanurie)
- hipocalcemiaasociat~cuhiperfosfatemie#ihipermagneziemie#ideregl~risecundare
alefunc[ieiglandeiparatiroide
- clorul poate avea valori sc~zute `n situa[iile descrise la hiponatremie, `n alcaloze
metabolice cu hipopotasemie, `n acidoza metabolic~ renal~ predominant
glomerular~sauvaloricrescute`nacidozametabolic~renal~predominanttubular~.
Acidozarenal~`nso[e#te,`ngeneral,nefropatiiletubularecronice`ncareseconstat~
o hipercloremie, sc~derea nivelului bicarbona[ilor plasmatici #i a pH plasmatic (Barbu R,
1979).
165
TratatdeUrologie
6.Proteineleplasmaticepotoferi,deasemenea,oseriededateutile`ncazulunei
nefropatii.Sedetermin~proteineletotale,albuminele,globulinele,frac[iunileelectro
foreticesauimunoelectroforetice.
Valorinormale:
- proteinetotale6,58,3g/dl
- albumin~5560%
- 1globuline34%
- 2globuline911%
- betaglobuline1214%
- gamaglobuline1518%
- raportalbumineglobuline1,21,5.
`nsindromulnefroticseasociaz~:
- hipoalbuminemia,hiper2#iglobulinemia.
`nglomerulonefritelecronicecresc2#iglobulinele.
`npielonefritecronicese`nt]lneschipergamaglobulinemii.
7.Lipidele,`nspecialcolesterolul,prezint~interes`nsindromulnefrotic(valoripeste
300mg/dl),dar#ifosfolipidele#iaciziigra#iliberi(inconstant)(BarbuR,1979).
Valorinormale:
- lipidetotale
400700mg/dlpentrufemei
500800mg/dlpentrub~rba[i
- fosfolipide:210270mg/dl.
8.Enzimesericecusemnifica[iedeosebit~`nurologie
a.Fosfatazaacid~total~/prostatic~
Generalit~[i:
Enzimaseg~se#te`nprostat~,os,ficat,splin~,rinichi,eritrocite,leucocite,trombo
cite#iglandeendocrine.
Recoltare:
S]ngeleserecolteaz~`ntubvidatsimplu(dopro#u)saucuEDTA(dopmov).
Probafolosit~poatefiserulsauplasma,testulsevafacelascurttimpdup~recoltare.
Serurilelipemice#icubilirubin~peste2mg/dlseevit~.
Recoltareaprobeiseface`naintecapacientuluis~isefiefectuattu#eurectal,masaj
prostatic,biopsieprostatic~#.a.
Valorinormale:
- orientativ fosfataza acid~ total~ (metoda enzimatic~ de determinare): 212
unit/llab~rba[i;0,39,2unit/llafemei
- fostfatazaacid~prostatic~0,23,5unit/llab~rba[i;00,8unit/llafemei
166
Fosfataza acid~ total~/prostatic~ cre#te `n afec[iuni ale prostatei, carcinom, hiper
plaziebenign~,prostatit~.
Fosfatazaacid~cre#te`ncazuldistrugeriitrombocitelor`ntromboze,emboliipulmo
nare,trombastenii.
Valoarea ei diagnostic~ se refer~ la cancerul de prostat~ #i metastazele osoase ale
acestuia,alecarcinoamelorcolonului,mamar,corticosuprarenal#ipulmonar.
Dozareaantigenuluiprostaticspecific(PSA)estemai specific~#i maisensibil~ dec]t
fosfataza acid~ total~/prostatic~ `n urm~rirea evolu[iei clinice #i a tratamentului carcino
muluideprostat~.
b.Fosfatazaalcalin~seric~
Generalit~[i:
Fosfataza alcalin~ seric~ se g~se#te sub forma a cel pu[in trei izoenzime: hepato
biliar~,osoas~#iintestinal~,iar`ntimpulsarciniiseadaug~ceaplacentar~.
Recoltare:
S]ngeleserecolteaz~`ntubvidatsimplu(dopro#u),probafolosit~esteserul.Testul
seface`nziuarecolt~rii,probanusepoatep~stramaimultdepatruore,activitateaenzimei
cresc]nd`ntimp.
Valorinormale:
- orientativ:50120unit/l
Metodededeterminare:endpoint,cinetic~spectrofotometric~#.a.
Fosfataza alcalin~ osoas~ are valori ridicate `n cursul cre#terii, `n rahitism, hiper
paratiroidism,metastazeosoasealecarcinomuluideprostat~#imamar,osteosarcoame.
Valori crescute ale fosfatazei alcaline serice sunt utile `n diagnosticul diferen[ial al
afec[iunilorhepatobiliare.
Forma intestinal~ cre#te `n cirozele hepatice, `n ulcer duodenal #i `n excesul de
gr~simialimentare.
Formeleatipicese`nt]lnesc`nhepatoame.
V.Testeimunologiceserice(markeritumorali,hormoni)
1.Alfafetoproteina(AFP)
Generalit~[i:
AFPeste proteindominant~`nserulfetal,important~,deasemeneaca#iproteina
carcinoembrionar~.
Dinpunctdevederefizicochimicesteasem~n~toarealbuminei.
Recoltare:
S]ngele se recolteaz~ `n tub vidat simplu, f~r~ anticoagulant (dop ro#u), deter
minarearealiz]nduse`nserulproasp~tsaurefrigerat.
167
TratatdeUrologie
Valorinormale:
Orientativ,sub15ng/ml.
- imunoenzimatic~(EIA)
- imunofluorescen[~
- imunochemiluminiscen[~
- radioimunoanaliz~(RIA).
AFP se folose#te `n screeningul prenatal, `n diagnosticul #i monitorizarea

carcinomuluihepatocelular.
AFPesteutil~`ndiagnosticul#iurm~rireatumorilortesticulare(MoraruI,1980).
Astfel,AFP`nasocierecuhCG(hormonulgonadotropcorionic)potfacediagnosticul
diferen[ial`ncazultumorilorgerminaletesticulare.
`nseminoameAFPestenormal~,hCGpoateficrescut`ncazultumorilorcuelemente
trofoblastice.
`ncarcinoameleembrionareat]tAFPc]t#ihCGauvaloricrescute.
`ncoriocarcinoameAFPestenormal~,iarhCGcrescut.
`ntumorialesaculuiYolk(tumorialesinusuluiendodermal)AFPestecrescut~#ihCG
normal.
2.hCG(gonadotropinacorionic~uman~)
Generalit~[i:
hCGestesintetizat~lanivelulcelulelorsinci[iotrofoblastice.
Toatetesteledesarcin~sebazeaz~pedeterminareahCG.
hCGestemarkerpentruneoplaziiletrofoblasticegesta[ionale(GTN),pentrutumorile
testicularecucelulegerminalenonseminomatoase#imaipu[inpentruseminoame.
Recoltare:
S]ngeleserecolteaz~`ntubvidatsimplu(dopro#u)f~r~anticoagulant,determinarea
realiz]nduse`nser.Serulpoatefip~strat24deorela25oC,4zilela4oC,iarla20oCpentruo
perioad~mailung~.
Valorinormale:
Orientativsub5mUI/ml,depindedeaplica[ie#imetodafolosit~.
Metode imunologice `n diverse formule (EIA, MEIA, imunochemiluminiscen[~, RIA,

etc).
Principalaaplica[ieestediagnosticul#iurm~rireasarcinii.
`nasocierecuAFP,hCGesteutil`ndiagnosticul#iurm~rireatumorilortesticularecu
celule germinale respectiv carcinomul embrionar #i coriocarcinomul. Are valori crescute `n
circa10%dinseminoame.
168
3.Antigenulprostaticspecificseric(PSA)
Generalit~[i:
PSAesteunvalorosmarkerpentruadenocarcinomuldeprostat~.Poates~aib~valori
crescute `n entit~[i benigne #i poate avea valori normale la pacien[i cu adenocarcinom al
prostatei.
Este util `n urm~rirea evolu[iei adenocarcinomului aflat sub tratament hormonal

#i/saubrahiterapie.
NivelulPSApoates~fiecrescut`n:prostatite,cateterizareuretrovezical~,examinare
rectal a prostatei, recoltarea probelor bioptice pentru histopatologie, chirurgia prostatei,
cistoscopieetc.
Este util~ monitorizarea PSA at]t `naintea interven[iei chirurgicale, c]t #i dup~
opera[ie.
Se urm~resc: nivelul PSA, densitatea PSA (raport PSA/volumul total al prostatei

ng/ml/cm3), raportul dintre PSA total #i liber #i viteza (velocity) de cre#tere a PSA `ntro
perioad~detimp(lun~,an).
Recoltare
S]ngeleserecolteaz~`ntubvidatsimplu,f~r~anticoagulant(tubro#u),determinarea
realiz]nduse`nserulproasp~tsaurefrigerat48deore.
Recoltarea se face dup~ 4 s~pt~m]ni de la tu#eul rectal sau recoltarea probei

bioptice.Ejaculareapoatedeterminacre#tereaminor~#itranzitorieaPSA.
Valorinormale:
Se stabilesc la nivelul fiec~rui laborator, `n func[ie de reactivul, instrumentul #i

metodafolosit~.
`n general, valorile normale la b~rba[i sunt sub 4 ng/ml pentru PSA total. Limitele
normaluluicresccuv]rsta(4,5ng/mlpentrub~rba[ide6069ani#i6,5ng/mlpentrub~rba[i
depeste70ani).
Pentrumajoritateatestelor,sensibilitateaeste`ntre7384%,specificitatea5993%.
Valorinormale,orientativ,pentruPSAliber:sub0,934ng/ml.
- imonuenzimatice
- radioimunoanaliz~
- chemiluminiscen[~
- imunofluorometrieetc.
PSA este o protein~ specific~ celulelor epiteliului prostatic. Este prezent `n lichidul
seminal`nconcentra[iimari.
NivelulPSAsericsecoreleaz~imperfectcugraduldeextensieatumorii.
Densitatea PSA ob[inut~ raport]nd PSA seric la volumul prostate m~surat prin
ultrasonografie transrectal~ poate fi un indiciu util pentru alegerea conduitei terapeutice.
Datelesecoroboreaz~cuceleob[inutelaexamenulhistopatologic.
PSAesteutilpentruurm~rireaboliireziduale#iaevolu[ieipostoperatorii`ncancerul
prostatei,aapari[ieimetastazelor.
169
TratatdeUrologie
Esteunbunmarkerpentruscreening.
Urm~rireavitezeidecre#tereaPSA`ntrunanpermiteeviden[iereaprecoceaunui
adenocarcinom(cre#tereacu3ng/ml/andeexemplu)prostatic.
Se recomand~ folosirea aceleia#i metode pentru determinarea PSA total #i liber `n

dinamic~.
Determinarea PSA liber este util~ la pacien[i cu PSA `ntre 410 ng/ml sau la cei cu
volumm~ritalprostateilaexamenulultrasonografic.
ValorimicialePSAliber#ialeraportuluidintrePSAliber#iPSAtotalse`nt]lnesc`n
afec[iunibenigne(prostatite,deexemplu).
4.Eritropoietina
Generalit~[i:
Esteoglicoprotein~produs~derinichi,hormoncareregleaz~produc[iaeritrocitelor
lanivelulm~duveiosoase.
Recoltare:
S]ngele se recolteaz~ `n tub vidat simplu, f~r~ anticoagulant (dop ro#u), determi
narearealiz]nduse`nserulproasp~tsaurefrigerat.
Pu[inelaboratoaredetermin~niveluleritropoietinei.
Valorinormale:orientativ536mUI/ml.
Testulestefolositpentruinvestigareaanemieidininsuficien[arenal~.
Pacien[iicudeficitdeeritropoietin~potbeneficiadetratamentdesubstitu[ie(Iacobs
DS,2004).
5.Determin~rihormonaleutile`nurologie
Investigarea glandelor endocrine paratiroide, a glandelor suprarenale #i testiculului

suntutile`nurologie,datorit~rela[ieiexistente`ntrepatologiaendocrin~#iceaurologic~.
a. Hormonulparatiroidian(PTH)sedetermin~lapacien[icuhipercalcemie#ilitiaz~
urinar~.
b. Reninapoateaveanivelcrescut`nhipertensiunearenovascular~.
c. Hormonii steroizi: aldosteronul, cortizolul, adrenalina, noradrenalina trebuie
doza[ilapacien[iicutumorisuprarenale.
d. FSH se dozeaz~ la pacien[i cu azoospermie pentru a eviden[ia cauza (valori
crescute `n insuficien[~ testicular~, valori normale `n obstruc[ii) (Sakam MA,
2002).
VI.Analizaurinei
Examinareaurineiesteunadincelemaivechiinvestiga[ii`npracticamedical~util~,
pentru excluderea unor entit~[i patologice sau pentru precizarea unor elemente de
diagnosticdiferen[ial.Neg]ndimc~ceidinvechimeerau`nstares~diagnostichezediabetul
zaharat numai gust]nd urina!?... Din fericire, ast~zi avem la `ndem]n~ alte metode de
diagnosticdelaborator.Estefundamental~pentruoricepacienturologic.
170
Recoltarea probei de urin~ destinat~ examenului sumar de urin~ #i uroculturii se

face,at]tlafemeic]t#ilab~rba[i,dup~atentatoalet~ameatuluiuretral,dinjetulmijlociu.
Urina se recolteaz~ `n vase de plastic speciale, sterile pentru urocultur~. Se prefer~
recoltareadinprimaemisiematinal~,probasetransport~lalaboratorc]tmaicur]ndposibil
#iseexamineaz~urinaproasp~temis~(maxim2ore)latemperaturacamerei.
Dac~ nu este posibil~ examinarea urinei proasp~t emise aceasta va fi refrigerat~ la
o
5 C; se vor p~stra astfel elementele prezente `n urin~, dar pot precipita sub form~ de
cristales~ruricelecareerausolubile`nurin~laemisie.
Examenulsumardeurin~
1.Examenulmacroscopic(WalshCP,1999)
a. Aspectul
Urinanormal~este,`nmomentulemisiei,limpede#itransparent~.
La temperaturi joase urina normal~ se tulbur~. Apare un depozit format din s~ruri
precipitate(carbona[i,fosfa[i,ura[i#ioxala[i)careseredizolv~la`nc~lziresaunubecula,un
norfin,tulbure,ceaparelafemei,fiindformatdinceluleepitelialededescuamarealec~ilor
urinare#ivaginului.
Urina este tulbure la emisie atunci c]nd con[ine un exces de s~ruri precipitate sau
celule(epiteliale,hematii,leucociteintactesaudegradate,bacteriietc.).
b. Culoarea normal~ are nuan[~ de galben, de la galben deschis, p]n~ la galben
portocaliudatorit~pigmen[ilorurinari.
Urina hipercrom~, ro#iatic~, apare la pacien[i care inger~ pu[ine lichide, la cei cu
pierderilichidieneexcesive,`nhemoglobinurii,mioglobinurii,hematuriedup~administrarea
desubstan[ecunucleupirazolonic,furazolidon,nitrofurantoin,rifampicin~etc.Aciduluric#i
ura[ii`nexcesproducourin~tulbure,ro#ie,c~r~miziecareselimpeze#teprin`nc~lzire.
`n ictere, urina poate fi cafeniu verzuie, urina cafenie brun~ este consecin[a mela
nurieidinmelanosarcoame,iar`nalcaptonurieurinaestebrunneagr~.
Dup~administrareaalbastruluidemetilenurinadevinealbastr~verzuie.
Urina poate fi decolorat~ datorit~ elimin~rii excesive de ap~ (ingestie exagerat~ de

lichide,diabetinsipid,diabetinsipidnefrogen,fazapoliuric~ainsuficien[eirenale,nefropatii
tubularecupierderideap~.
Urinamat~cuaspectdezeam~devarz~estecaracteristic~infec[iilorurinare.
Urinalactescent~apare`nchilurie,urinastr~lucitoare,gras~,apare`nlipidurie.
c. Mirosulnormalalurineiestefad,unmirosdiscretcaracteristic.
Mirosul de aceton~ poate ap~rea `n diabetul zaharat decompensat, `n inani[ie,
mirosulfetid`ninfec[iiurinaregrave,maialesanaerobe.
Mirosulurineipoatefimodificatdealimente(hrean,usturoi,sparanghel)saumedi
camente.
2.Examenulfizic#ichimicalurinei(WalshCP,1999)
a. Densitatea urinar~ este normal~ `ntre 1015 #i 1025, cu limite extreme 10051030.
Valoarea densit~[ii depinde de diurez~, de alimenta[ie, de volumul lichidelor
ingerate.
Glicozuria #i proteinuria, eliminarea dextranului sau a substan[elor de contrast
administratedetermin~cre#tereadensit~[iiurinare.
b. Reac[iaurinei(pH)
171
TratatdeUrologie
`nmodnormal,pHulurineise`ncadreaz~`nintervalul5,87,4.
pHul acid se `nt]lne#te la persoanele cu regim carnat, dup~ efort, la diabetici, `n
gut~,lapacien[iiculitiaz~renal~(aciduric,cistin~).
pHulalcalinpoateficonsecin[aunuiregimalimentarvegetariansaualuneiinfec[ii
urinarecubacteriicareproducureaza(proteus).Ourin~constantalcalin~culitiaz~fosfatic~
recidivant~este`nt]lnit~adesea`nacidozatubular~.
DeterminareapHuluiurinaresteunindicatoralcapacit~[iideacidifierearinichiului.
c. Proteineleurinaresunt,`nmodnormal,nedozabile(80150mg/zi).
Cre#terealortranzitoriese`nt]lne#te`n:efort,expunerelafrig,febr~,dup~palparea
rinichiului,stres,ortostatismprelungit,lagravide.
Cresc patologic `n leziuni de parenchim renal, afec[iuni ale c~ilor renale, afec[iuni
extrarenale(tulbur~ricirculatorii,infec[ii,intoxica[ii,boalalupic~,mielommultiplu).
d. Glucozaeste,normal,nedecelabil~`nurin~.
Esteprezent~`nhiperglicemiadindiabetulzaharatsaudiabetulrenal.
e. Corpiicetonicinormalsuntabsen[i(acidacetoacetic,aceton~,acid)
`n st~rile de cetoacidoz~ din diabetul zaharat decompensat, din inani[ie, boli
infec[ioasegrave,narcoza,v~rs~turi,diaree,corpiicetonicipotfiprezen[i.
f. Pigmen[iibiliari:bilirubina#iurobilinogenul.
Urina normal~ nu con[ine bilirubin~ #i con[ine cantit~[i foarte mici de urobilinogen
(14mg/zi).
Bilirubina direct~ conjugat~ este solubil~ `n ap~, are greutate molecular~ mic~ #i
poateap~rea`nurin~`ncondi[iipatologice:icteremecanice#iparenchimatoase.
Bilirubina indirect~ are greutate molecular~ mare, este prezent~ `n ser legat~ de
albumin~,esteinsolubil~`nap~#inuapare`nurin~nici`ncondi[iipatologice.
Urobilinogenul este produsul final al metabolismului bilirubinei conjugate. Icterele
parenchimatoasedetermin~cre#tereaurobilinogenuluiurinar.
g. Acidulascorbicesteprezent`nurin~lapersoanelecarefactratamentcuVitaminaC.
Poate cauza reac[ii fals pozitive, hemoglobin~, determinate cu ajutorul stripului
urinar.
h. Nitritul prezent `n urin~ este sugestiv pentru multiplicarea bacterian~, iar esteraza
leucocitar~indic~prezen[aleucocitelor`nurin~.
i. Hemoglobinaesteprezent~`nurin~`nhemolizetoxice,procesesepticeetc.
Metodelefolosite`nanalizafizicochimic~aurineisunt:
- metodarapid~astripuluiurinarpermitescreeningul`nmaipu[inde2minutepentruo
seriedeparametri fizicochimiciurinari.Reac[iilepozitive ob[inute trebuieconfirmate
cutestemaiprecise
- metodedebiochimieclasic~(pentruglicozurie,proteinurieetc.)
- pHmetrie
- urodensimetrie.
3.Examenulsedimentuluiurinar
Recoltareacorect~,transportulimediatlalaboratoralprobei#iprocesareaeiadec
vat~suntetapenecesarepentruunexamendecalitatealsedimentuluiurinar.
Preparatulexaminatlamicroscopseob[ineprincentrifugareaa10mlurin~la2000
rpm(rota[iipeminut)timpde10minute#idecantareasupernatantului.
Suspensia ob[inut~ se examineaz~ la microscopul optic ca preparat proasp~t, `ntre
lam~#ilamel~,cuobiectivde40x.
172
Studiulsedimentuluiurinarfacepartedinexamenelederutin~`npracticaclinic~#i
permite ob[inerea de informa[ii utile pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului #i
supraveghereaevolu[iei,at]t`ncazuluneinefropatii,c]t#i`nanumiteafec[iuniextrarenale.
Examinarea sedimentului urinar este o etap~ obligatorie `n investigarea oric~rei
nefropatii,darunsedimenturinarnormalnuinfirm~osuferin[~renal~(P~unR,1987).
`n sedimentul urinar `n examenul calitativ se pot eviden[ia: celule epiteliale, leuco
cite, hematii, cilindri, cristale, germeni, parazi[i. Prezen[a acestora poate modifica sau nu
aspectulmacroscopicalurinei.
a. Elementeleorganice([i[eicaM,1984):
Celuleleepitelialeprovindinepiteliultractuluiurinar:
- celulele epiteliale plate (fig.1,2,3) sunt mari, poligonale sau rotunde, izolate sau
grupate`nplacarde,cuunulsaumaimul[inucleivolumino#i.Provindinstraturile
superficialealeveziciiurinare#idinvagin
- celuleleepitelialecilindriceapar[inc~ilorureterale
- celulelecaudate(fig.4)prezint~oprelungirecitoplasmatic~`nform~derachet~
#i un nucleu voluminos. Provin din straturile profunde ale vezicii urinare #i din
bazinet,undepotfi`nt]lnite#icelulerotundecunucleuvoluminos
- celuleleepitelialerenale(fig.5)apar[intubilorrenali#ic~ilorurinaresuperioare.
Sunt rotunde sau poligonale, ceva mai mari dec]t leucocitele, au nucleu mare,
veziculos #i citoplasm~ granular~. Sunt elemente celulare patologice, indic~ o
leziunerenal~grav~#iapar`ntotdeauna`mpreun~cucilindriihialinogranulo#i.
Leucocitele(fig.6)suntrare`nurinanormal~.Num~rullorcre#te`ninflama[ii,infec[ii
urinare,uneoripotfidegradate(piocite).
Eritrocite (fig.7) apar `n urin~ ca mici discuri g~lbui cu dublu contur la mi#carea
microvizeimicroscopului.
`n urina normal~ se pot `nt]lni `n sediment foarte rare eritrocite; prezen[a lor `n
num~r crescut (hematuria) este anormal~. Hematuria poate `nso[i boli renale, ale
c~ilor urinare, sau boli generale, precum sindroame hemoragice, boli autoimune,
tulbur~ri circulatorii. Remarc~m importan[a urm~ririi hematuriei microscopice la
pacien[iicutumorivezicale.
Eritrocitele decolorate din sediment caracterizeaz~ bolile renale, cele bine colorate
apar[inc~ilorurinare.
173
TratatdeUrologie
Fig.1,Fig.2,Fig.3celuleepitelialeplate;
Fig.4celulecaudate;
Fig.5celuleepitelialerenale;Fig.6leucocite;
Fig.7eritrocite(DaiberA,1896).
Cilindrii sunt forma[iuni alungite, cilindrice, bine conturate, cu capete rotunjite sau
t~iate drept, mulaje ale tubilor uriniferi forma[i prin coagularea substan[elor albumi
noide sau mucoase secretate la nivelul tubilor renali cu diferite grade de alterare
epitelial~.Suntelementepatognomonicepentruleziunirenale.
174
Cilindriihialini(fig.8)sunttransparen[i,palizi,cuextremitatea`nform~dem~nu#i,au
structur~fin~.Apar`nalbuminuriifiziologice(staz~,ortostatism,efort)sau`ncontext
patologicrenal.
Cilindrii granulo#i (fig.9), bine delimita[i, acoperi[i cu granula[ii inegale, apar `n dege
nerescen[agr~soas~acelulelorepiteliuluirenal.
Cilindrii hematici (fig.10) sunt aglomer~ri de eritrocite sub form~ cilindric~ #i apar `n
sindroameglomerulare#ihematuriirenale.
Cilindriileucocitariapar`npielonefrite.
Maipu[infrecventse`nt]lnesc:
x Cilindrii mic#ti hialinoleucocitari (fig.12), hialinoeritrocitari, hialinogranulo#i,
eritroleucocitari
x Cilindriiepiteliali(fig.13)rezult~dindescuamareacelulelorrenale`ncadrulunui
procesdemaregravitate
x Cilindrii cero#i galbeni (fig.14), cu aspect amorf grosolan, fragili, se g~sesc `n
sindromulnefrotic,tr~d]ndostaregrav~
x Cilindriigr~so#iaugranula[iigr~soase#irezult~dindegenerareagras~acelulelor
epiteliuluirenal`nnefropatiicronice#isubacute.
175
TratatdeUrologie
Fig.8cilindriihialini;Fig.9cilindriigranulo#i;Fig.10cilindriihematici;
Fig.11cilindriileucocitari;Fig.12cilindriihialinoleucocitari;
Fig.13Cilindriiepiteliali;Fig.14cilindriicero#i;Fig.15cilindroizi(DaiberA,1896).
Cilindriitrebuiediferen[ia[ide:
pseudocilindri,aglomeratedediversesubstan[eanorganice(ura[i,fosfa[i)sauorganice,
gr~mezidegermeni
cilindroizi(fig.15),constitui[idinmucin~.
Floramicrobian~prezent~`nsediment`ninfec[iiurinare;
Parazi[isepotg~si:trichomonasvaginalis,oxiurietc.
Celulele neoplazice (fig.16) necesit~ o examinare mai atent~ intrun sediment
colorat;
Alteelementeorganice:
Filamentedemucusseg~sesc`nurinanormal~sau`ninflam[iialec~ilorurinare;
Spermatozoizii(fig.17)
Levuri
Pic~turidegr~simeseg~sesc`nsindroamenefrotice
Corpusculidelecitin~rotunzi,forma[idinstraturiconcentricese`nt]lnesc`nafec[iuni
aleprostatei.
176
Fig.16celuleneoplazice;Fig.17spermatozoizi(DaiberA,1896).
b. Elementele anorganice sunt s~ruri prezente `n compozi[ia urinei normale care

precipit~ `n oligurii sau modific~ri ale pHului sub form~ cristalin~ sau amorf~.
Identificarealoresteimportant~`nlitiazaurinar~([i[eicaM,1984).
`nurinaacid~sepotg~si:ura[i,aciduric,oxalatdecalciu#.a.
`nurinaalcalin~`nt]lnimfosfa[i,carbonatdecalciu#.a.
Uratulaciddesodiu(fig.18)aparesubform~degranula[iig~lbuicamaterialamorf.
`n cantitate mare depozitul macroscopic este roz; se dizolv~ la c~ldur~ sau la
ad~ugareahidroxiduluidesodiu.
Acidul uric (fig.19) se prezint~ sub form~ de cristale galbene polimorfe (rombice,
p~trate,cubice,haltere,rozete)inegale;sedizolv~`nhidroxiddesodiu.
Oxalatuldecalciu(fig.20)aparesubformacristalelorincoloremicisausubform~de
plic,pi#cot.
Fosfatulaciddecalciuseprezin~subform~decristaleincoloresauprismeturtite#i
alungite.
Sulfatul acid de calciu cristale incolore, aciforme, grupate `n rozet~; apar `n urina
acid~.
Fosfatulamoniacomagnezian(fig.21)precipit~subform~deprism~incolor~asem~
n~toareunuicapacdeco#ciug.
Fosfatulbicalcic(fig.22)seprezint~subform~decristaleaciforme,dispuse`ncruce
sau`nstea.
Fosfatultricalcicalbcenu#iuprecipit~subform~amorf~.
Fosfatulbazicdemagneziuaparesubform~decristalerombiceu#orrefringente.
Carbonatuldecalciu(fig.23):cristalegranularesauamorfe,albicioasecenu#ii.
Uratul de amoniu (fig.24): cristale sferice cu prelungiri aciculare; se dizolv~ `n acid
clorhidric.
Patologicpotap~reacristaledeleucin~,tirozin~,colesterol,bilirubin~saucristalede
medicamente(sulfamide):
- Leucina(fig.25):cristalegalbenbrune,sferice,custri[iiconcentrice
- Tirozina(fig.26):cristaleacefine,g~lbui;se`nt]lnescal~turidecristaleledeleucin~`n
afec[iunidegenerative
- Cisteina(fig.27):cristalesubform~detabletehexagonale,incolore;indic~tulbur~ride
metabolismproteic
177
TratatdeUrologie
Colesterolul (fig.28): cristale sub form~ de [~nd~ri de sticl~; se int]lnesc `n sindromul

nefrotic
Bilirubina(fig.29):aparecaacero#iibrune
sulfamidelesuntcristalepoliformecaresedizolv~`naceton~.
178
Fig.18uratdeNa,K;Fig.19aciduric;Fig.20oxalatdecalciu;
Fig.21fosfatamoniacomagnezian;Fig.22fosfatbicalcic;
Fig.23carbonatdecalciu;Fig.24uratdeamoniu;Fig.25leucina;
Fig.26tirozina;Fig.27cisteina;Fig.28colesterol;Fig.29bilirubina(DaiberA,1896).
179
TratatdeUrologie
c. Determinareacantitativ~aleucocitelor,eritrocitelor#icilindrilor
ProbaAddisHamburger.
Tehnica: pacientul urineaz~ dup~ trei ore de la prima mic[iune, m~soar~ volumul
pentrucalcululdebituluiurinar,iar`nlaboratorsenum~r~leucocitele,hematiile#icilindrii
caresevorraportaladebituldeurin~peminut.
Normalseelimin~:
- maxim1000hematii/minut
- maxim2000leucocite/minut
- 13cilindri/minut.
4.Doz~ribiochimice`nurinade24ore(P~unR,1987)
Diurezanormal~estede8002.500ml/24ore,respectiv25ml/kgcorp.
a. Proteinuriasepoateclasificaastfel:
- normal~:sub50mg/24ore
- minim~:sub150mg/24ore
- mic~:150500mg/24ore
- medie:0,51,5g/24ore
- mare:1,53g/24ore
- masiv~:peste3g/24ore.
Fiziologicoproteinurieminim~poateap~readup~ortostatismprelungit,efortfizic,
postprandial,lapersoanefebrile.
Patologic,proteinuriapoatefidetip:
- tubular
- glomerular
- monoclonal.
Diferen[ierea acestor tipuri de proteinurie se face cu ajutorul electroforezei
proteinelor urinare #i prin eviden[ierea proteinelor BenceJones (proteine anormale care
migreaz~ `n pozi[ia beta sau gama #i sunt constituite, de obicei, din lan[uri u#oare de
imunoglobulinelambdasaukappa).
Proteinuria poate `nso[i, de asemenea, pielitele, uretritele, neoplasmele urinare,
litiazarenal~,vezical~etc.
b. Glicozuriaapare,`ngeneral,lavalorialeglicemieidepeste170mg/dl.
c. Ureeanitrogenurinar~,normaleste617g/zi(HenryJB,1996).
d. Creatininaurinar~:normallab~rba[ieste12g/zi,lafemeieste0,81,8g/zi.
e. Clorurileurinare,normal140250mEg/zi.
Ureea, creatinina #i clorurile urinare sunt indicatori ai calit~[ii func[iei renale; `n

disfunc[iicompensareasefaceprinpoliurie.
5.Testedeeliminarecomparat~probedeclearance
Clearanceul unei substan[e reprezint~ volumul de plasm~ pe care rinichiul `l

epureaz~`nunitateadetimp(minut)deaceeasubstan[~.
Formulaeste:
UxV
C=
P
`ncare:
C=clearanceul
180
U=concentra[iaurinar~asubstan[ei
V=volumulurinei
P=concentra[iaplasmatic~asubstan[ei.
a. Clearanceulcreatinineim~soar~filtratulglomerular.
Valorilenormalesunt:
pentrub~rba[i85125ml/min/1,73m2
pentrufemei75115ml/min/1,73m2.
b. Clearanceulaciduluiparaaminohipuricm~soar~fluxulplasmaticrenal.
Valorilenormalesunt:
654165ml/minlab~rbat
594153ml/minlafemei.
6.Testeurinareutile`ndiagnosticultumorilorvezicale
(PricopC,2005;LokeshwarVB,2005)
a. Citologiaurinar~spontan~#iexfoliativ~(recoltareprinlavaj)
Pentruexamenulcitologicceluleleseob[indinurinaeliminat~spontan(nudinprima
mic[iunematinal~)`ntimpuluneicistoscopiisaupecateteruretrovezical(prinlavaj).
Metoda se bazeaz~ pe eviden[ierea direct~, pe frotiu fixat #i colorat, a celulelor

maligneexfoliate.
Pefrotiusepotg~sicelulesuperficialemari,unisaumultinucleate,celuleinterme
diare,celulebazalesauceluledinprostat~saudinuretr~.
Citologiaurinar~exfoliativ~esteutil~:
- pentrudiagnosticulcancerelordec]mpurinar
- pentrumonitorizareapacien[ilordup~tratamentulcanceruluiurotelial
- pentruscreening
- caprognosticalpoten[ialuluibiologicalcanceruluiurotelial.
Sensibilitateametodeiestedirectpropor[ional~cugraduldisplazieicelulare:3750%
pentrutumorilecugradsc~zutdedisplazie,respectiv74100%pentrucelecugrad`naltde
displazie.
b. Markeri tumorali de diagnostic care pot fi detecta[i `n probe de urin~ (Lokeshwar
VB,2005):
- BTA(bladdertumorantigen)esteoproteinadinmembranabazal~eliberat~`nurin~la
pacien[ii cu cancer vezical; se eviden[iaz~ prin test de aglutinare latex cu sensibilitate
2879%#ispecificitate4096%
- BTA stat este un test imunocromatografic cu sensibilitate 5783% #i specificitate 68
90%
- BTAtrackesteuntestELISAcusensibilitate1377,5%#ispecificitate5075%
- Antigenele tumorale M344, 19A211, LDQ19 sunt detectate cu ajutorul testului
Immunocyt,testimunocitochimiccusensibilitate86,1%#ispecificitate80%
- Proteine din matricea nuclear~ (NMP22) pot fi eviden[iate `n urin~ cu ajutorul
anticorpilormonoclonali;testularesensibilitate4884%#ispecificitate7591%
- Antigenul Lewis x (Lex) este exprimat `n peste 90% din celulele carcinoamelor
tranzi[ionale.Testulimunocitologicareosensibilitatede80%#iospecificitatede86%
folosind metode laborioase precum ADNul celulelor tumorale din sedimentul urinar
poate fi analizat precum testul FISH (hibridizarea prin fluorescen[~ insitu) care poate
eviden[ia modific~ri ale cariotipului sau prin citometrie `n flux care poate eviden[ia
aneuploidiasauhiperploidiacelulelorposibilmaligne.
181
TratatdeUrologie
Urocultura
Urinaestesteril~`ntoatesegmenteleaparatuluiurinarlapersoaneles~n~toase.Ea
sepoatecontaminalaemisiecuflorasaprofit~auretreianterioarelab~rbatsauaregiunii
vulvovaginalelafemeie(P~unR,1987).
Prelevarea urinei pentru urocultur~ se face din jetul mijlociu, `n zbor, `n recipient
steril, dup~ toaleta local~ riguroas~. Recoltarea frac[ionat~ a urinei la b~rbat poate fi util~
pentru localizarea infec[iei sau a hematuriei: primii 510 ml de urin~ con[in flora uretral~,
jetul urm~tor con[ine flora din vezica urinar~, iar flora prostatic~ se g~se#te `n proba
ob[inut~ dup~ masajul prostatei. Probe de urin~ pot fi ob[inute #i prin sondaj vezical sau
punc[iesuprapubian~aveziciiurinare.
Procesareaprobei`nlaboratorseface`nmaxim2oredelarecoltarepentruaevita
multiplicareaspontan~agermenilormicrobieniafla[i`nprobadeurin~.Dac~acestlucrunu
esteposibil,probasep~streaz~la40C.
`nlaboratoruldebacteriologie,probase`ns~m]n[eaz~cuajutoruluneiansecalibrate
pemediidecultur~careseincubeaz~la370C,1824ore.
Mediile de cultur~ folosite `n mod obi#nuit sunt gelozas]nge #i mediile lactozate
(MacConkey,AABTLagaralbastrudebromtemollactoz~)(BuiucD,1998;BurgheleTh.,
1972;Dorob~[OM,1997).
Culturilebacterieneseexamineaz~adouazidup~`ns~m]n[areaurineipemediilede
cultur~, se calculeaz~ num~rul unit~[ilor formatoare de colonii pe ml de urin~ (infec[ia
urinar~ se consider~ la peste 100.000 UFC/ml). Se continu~ cu identificarea germenilor
microbieniresponsabilideinfec[iaurinar~folosindcaractereledecultur~,testelebiochimice
etc.Infec[iaurinar~este,`ngeneral,monomicrobian~.
Antibiograma, testarea sensibilit~[ii la antibiotice a culturii bacteriene este etapa
final~aexamenuluibacteriologicutil~`norientareatratamentului.
Rezultatulantibiogrameiseexprim~calitativsaucantitativ.Esteorientativpentruc~
exist~diferen[e`ntresensibilitateainvivo#iinvitroabacteriilorlaantibiotice.
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
#i enterococul sunt bacteriile cel mai frecvent implicate `n infec[ii urinare (Buiuc D, 1998;
BurgheleTh.,1972;Dorob~[OM,1997).
Uroculturapentrudiagnosticultuberculozeirenaleareoseriedeparticularit~[i.
Serecolteaz~treiprobematinaleconsecutivedeurin~dinjetulmijlociu`nvolumde
50mlfiecare.
Urinaesteunproduspaucibacilar#inecesit~etapedeconcentrareaprobei`naintea
`ns~m]n[~riiprincentrifugare.
Sedimentul neutralizat dup~ un protocol special se `ns~m]n[eaz~ pe 56 tuburi cu
mediu LwensteinJensen, iar cultura se urm~re#te p]n~ la 8 s~pt~m]ni (Buiuc D, 1998;
BurgheleTh.,1972;Dorob~[OM,1997).
Dinsedimentseefectueaz~frotiuricaresecoloreaz~ZiehlNielsen.
Semnifica[ia clinic~ a prezen[ei bacililor acidorezisten[i pe frotiuri din sediment
urinar nu este cert~, deoarece micobacterii saprofite pot contamina probele de urin~
(BurgheleTh.,1972).
182
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
B]lbìeV,PozsgiW(subredac[ia)Bacteriologiemedical~,vol.II,EdituraMedical~,1985;218242.
BarbuRExplor~riFunc[ionale,EdituraDidactic~#iPedagogic~,Bucure#ti,1979;3852,227250,309
334.
BuiucDMicrobiologieClinic~,EdituraDidactic~#iPedagogic~,RABucure#ti,1998;270291.
BurgheleTh(subredac[ia)Patologiechirurgical~vol.VI,EdituraMedical~,Bucure#ti,1972;3876.
CucuianuM,TrifI,CucuianuAHemostaza,EdituraDacia,1994;190202.
Daiber A Mikroskopie der Harnsedimente, Wiesbaden, Verlag von J.F. Bergmann, 1896; 5285.
Imaginiprocesatepecomputerdup~fotografiidemicroscopieoptic~.
DobrescuDFarmacoterapiepractica,vol.I#iII,EdituraMedical~,1989;341357.
Dorob~[OMBacteriologiemedical~curs,1997;170203.
HenryJBClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods,ninethedition,W.B.Saunders
Company,1996.
Iacobs DS, DeMott WR, Oxley DK, LexiComp Laboratory Test Handbook 3rd Edition: LexiComps
DiagnosticMedicineSeries,NC,Hudson(Cleveland),OH,2004.
Lokeshwar VB, Habuchi T, #.a. Bladder Tumor Markers beyond Cytology: International consensus
panelonbladdertumormarkers,Urology,66,6A,2005;3563.
MoraruI(subredac[ia)Anatomiepatologic~,vol.II,EdituraMedical~,Bucure#ti,1980;527536.
P~unR(subredac[ia)TratatdeMedicin~Intern~Bolilerinichiului(coordonatorP~unR.),Editura
Medical~,Bucure#ti,1987;155175.
P~unR(subredac[ia)TratatdeMedicin~Intern~HematologieparteaaIIa(coordonatorColi[~D.),
EdituraMedical~,Bucure#ti,1999;9841044.
PricopC,MischianuD,Bucura#V(subredac[ia)Tumorilevezicalesuperficiale,ETPTehnopress,Ia#i,
2005;6084.
ProcaE,IliescuLUrologiecursuniversitar,EdituraUniversit~[iiTituMaiorescu,2004;3237.
SalamMAPrinciplesandpracticeofUrology,MASPublication,2002;4352.
SinescuI(subredac[ia)Urologieclinic~,EdituraMedical~Amaltea,Bucure#ti,1998;4247.
[i[eicaM,HalungaMarinescuSPracticaLaboratoruluiclinic,EdituraAcademiei R.S.R.,1984;4346,
7178,108120,178180.
WaldbyGAphorismsequotationsfortheSurgeon(editedbyMosheSchein),Cap.58Oldpatients,
2005;154.
WalshCP,RetikBA,StameyAT,VaughanEDUrineanalysisinCampbellsUrology,VIIItheditionW.B.
SaundersCompany,Philadelphia,1999;35.
183
Capitolul5.1.Explor~rileradiologicestandard
Capitolul
EXPLORAREAIMAGISTIC~
AAPARATULUIURINAR
#IGENITALMASCULIN
5.1.EXPLOR~RILERADIOLOGICE
STANDARD
Prof.Dr.CONSTANTINZAHARIA
185
TratatdeUrologie
Cuprins:
Tehniciradiologicedeinvestiga[ieaaparatuluirenourinar187
Diagnosticulradiologicalmalforma[iilorcongenitalealeaparatuluirenourinar192
Diagnosticulradiologicaltraumatismelorrenale,ureterale#ivezicale206
Diagnosticulradiologicalmodific~rilordimensiunilorrinichilor210
Diagnosticulradiologicallitiazeiaparatuluiurinar221
Diagnosticulradiologicaltumorilorrenale,ureterale#ivezicale230
Diagnosticulradiologicalafec[iuniloruretrei,veziciiurinare#iprostatei239
186
Tehnicideexplorareaaparatuluirenourinar
Explorarea aparatului renourinar comport~ explor~ri conven[ionale, standard, dar

imagistica modern~ c]#tig~ teren, din ce `n ce mai mult `n detrimentul celorlalte metode.
Tehnicile de explorare conven[ionale sunt tehnici f~r~ utilizarea substan[ei de contrast #i
tehniciradiograficecareutilizeaz~substan[adecontrast.
Tehniciradiologicedeinvestiga[ieaaparatuluirenourinar
Tehniciradiologiceconven[ionaledeexplorareaaparatuluirenourinar:
radiografiarenovezical~simpl~
urografia
pielografiadirect~
pielografiaretrograd~
cistografiaanterograd~sauretrograd~
uretrografia
explor~rivasculare.
Radiografiarenovezical~simpl~(RRVS)
RRVS este o metod~ radiologic~, ce este utilizat~ fie ca atare, fie ca etap~ prelimi
nar~ urografiei intravenoase. RRVS este metoda de prim~ inten[ie radiologic~ care poate
evalua:
Pozi[ia,forma,contururile#idimensiunilerinichilor
Mu#chiipsoa#i
Existen[a,localizarea,num~rul#idimensiunilecalculilorradioopacidelanivelulapa
ratuluirenourinar
Prezen[a eventualelorcalcific~rirenale,ureteralesaudelanivelvascularoricalcifi
c~rile prostatice; existen[a unor calcific~ri pe aria de proiec[ie a rinichilor #i
ureterelorpoateimpuneefectuareadeexpunericomplementare,`ndiversegradede
oblicitate,sauchiar`ninciden[~deprofilpentrudepartajareaacestora.
Malforma[iile congenitale sau afec[iunile primare ori secundare de la nivelul verte
brelor,aoaselorbazinului,eventualacoastelor.
RRVS este efectuat~ `n decubit dorsal, `n
inciden[~ anteroposterioar~; pe radiografie trebuie
s~ se vizualizeze ultimele dou~ perechi de coaste #i
simfiza pubian~, s~ se vizualizeze bine opacit~[ile
renale #i marginile mu#chilor psoa#i. RRVS poate
detecta cu o precizie relativ~ pozi[ia, forma, contu
rurile #i dimensiunile rinichilor, delimita[i de [esutul
perirenal gr~sos, care este vizualizat ca o band~
radiotransparent~. Orice modificare cu caracter
patologicpoatefidoarsuspicionat~laanalizaRRVS,
confirmarea fiindf~cut~utiliz]ndaltemetoderadio
imagistice.
Fig.1.RRVScalculureteral.
187
TratatdeUrologie
Pentru a determina pozi[ia calculilor sau a calcific~rilor prezente pe radiografia de

fa[~,sepoateefectua,`ncompletare,oradiografiedeprofil.
Urografiaintravenoas~(UIV)
UIVestemetodaradiologic~standard,careutilizeaz~substan[eledecontrastintra
venoase iodate pentru a vizualiza `n ansamblu aparatul urinar (rinichi, uretere, vezic~
urinar~, uretr~). Acest examen se realizeaz~ jeun, cantitatea de substan[~ de contrast
iodat~ folosit~ fiind `n principiu de 1 ml/kgcorp, `ntro concentra[ie de 300 mg sau 350
mg/ml. C]nd func[ia renal~ este normal~, aproape 100% din substan[a de contrast este
excretat~ de rinichi. Substan[ele de contrast iodate sunt excretate de rinichi, prin filtrare
glomerular~,f~r~afiinfluen[at~desecre[iasaureabsorb[iatubular~renal~.
Metodaesteindicat~`ninvestiga[iiradiologicea:
malforma[iiloraparatuluirenourinar
traumatismelorrenoureterovezicale
sindromuluiobstructiv
sindromuluitumoralrenal,ureteralsaudevezic~urinar~
bolilorinflamatoriialeaparatuluirenourinar.
UIV este precedat~ obligatoriu de efectuarea RRVS, pe baza c~reia se apreciaz~

graduldepreg~tireasubiectuluiceurmeaz~s~efectuezeurografia.
Obun~preg~tireabolnavuluipentruefectuareaexamenuluiurograficimpune:
Intestinul gros trebuie s~ fie golit de con[inut, f~r~ acumul~ri gazoase #i resturi
fecaloide; aceasta se realizeaz~ fie prin administrarea de purgative, fie prin efectu
areaacelpu[indou~clismeevacuatorii.Alimenta[iaultimelor72deoretrebuies~
con[in~ alimente nefermentescibile, s~ fie evitate b~uturile carbogazoase, iar dieta
hidric~trebuies~fienormal~.
Sesuprim~oricemedica[iecucon[inutpoten[ialradioopaccucirca48deore`nainte
deexaminareaurografic~;
Nu se vor efectua niciun fel de explor~ri radiologice care utilizeaz~ substan[e de
contrast cu administrare oral~ sau rectal~ cu minimum 48 de ore `naintea
examenuluiurografic;
Sevaexplorabiochimicfunc[iarenal~cu24deore`nainteaexamenuluiurografic;
Sepoateadministramedica[ieantihistaminic~`nvedereareduceriirisculuilareac[ii
adversedatoratesubstan[eidecontrast.
Orice substan[~ de contrast administrat~ intravenos sau intraarterial are un timp

vascular, un timp tisular #i un timp excretor. `n func[ie de ace#ti timpi, UIV prezint~ mai
mul[itimpideexecu[ie:
Eviden[ierea radiologic~ a rinichiului se bazeaz~ pe timpul tisular. Primul timp este
celalnefrogrameirenale,carereprezint~opacifiereaparenchimuluirenal,fiindprodus~prin
fenomenul de filtrare a substan[ei de contrast `n lumenul tubular, de obicei `n regiunea
proximal~atubilorconvolute.Densitateanefrogrameiestedirectpropor[ional~cunum~rul
#ivolumultubilorproximali,cuconcentra[iasubstan[eidecontrastdinele.Pentruc~nefro
gramaesteunprocescareserealizeaz~lanivelultubilorproximali,eanuesteafectat~de
starea de deshidratare a pacientului. Pentru a ob[ine nefrograma renal~, se realizeaz~ o
radiografie [intit~ pe aria renal~ imediat dup~ administrarea injectabil~ a substan[ei de
188
contrast,deobiceila30desecundep]n~la1minutdelainjectare.Defapt,primaimagine
urografic~seefectueaz~`nprimele3minute delainjectare.Acesttimpestecelmai fiabil
pentruam~suradimensiunilerenale,pentrudetectareaanormalit~[ilorliniilorextrarenale#i
implicitpentrudetectareamaselorrenale.
Urm~torul timp urografic este pielografia, care este produs~ de urina `nc~rcat~ cu
substan[~decontrastprezent~lanivelulsistemuluipielocaliceal.Densitateapielografieieste
directpropor[ional~cuconcentra[iasubstan[eidecontrastdinurin~#iinverspropor[ional~
cu gradul de distensie a sistemului pielocaliceal. Concentra[ia substan[ei de contrast din
urin~depindededozadesubstan[~decontrast,stadiuldedeshidratareapacientului`ntrun
raportinverspropor[ional,precum#idegradul de diurez~osmotic~produs~ desubstan[a
decontrast.Acesttimpurograficsepoateob[inerealiz]nduncli#euradiograficla5minute,
carevaeviden[iaopartedincalicelerenaleopacifiatecusubstan[~decontrast#i,implicit,
ridic~ suspiciunea unui eventual proces obstructiv, urmat de o radiografie [intit~ pe aria
renal~ la 10 minute de la injectarea substan[ei de contrast, c]nd se eviden[iaz~ `ntreg
sistemul pielocaliceal optim destins. Acest timp urografic permite eviden[ierea ureterului
umplutcusubstan[~decontrast,care,datorit~mi#c~rilorperistalticenuseeviden[iaz~pe
tottraiectuls~u.`ncazul`ncaresistemulpielocalicealnuestebinepus`neviden[~sepoate
utilizacompresiaureteral~.
`ntruntimptar
div, se ob[ine timpul
cistografic al urografiei
intravenoase efectuat,
de principiu, la 30 de
minute de la injectare,
c]nd se opacifiaz~ vezi
ca urinar~, put]nduse
apreciavolumulei,con
tururile, forma #i even
tualele anomalii sau
procese`nlocuitoarede
spa[iu.
Fig.2.UIVnormal.
Pentru ameliorarea diagnostic~ a examenului urografic #i eviden[ierea mai bun~ a

unorpor[iunialeaparatuluiurinarserecurgelaoseriedeartificiitehnice.Dintreacesteacea
mai utilizat~ este compresia ureteral~. Este indicat~ pentru o mai bun~ opacifiere a
sistemuluipielocaliceal.Pentrurealizareaeiseaplic~unruloucompresivlanivelulcrestelor
iliace, ob[in]nduse compresia ureterelor `ntre rulou #i planul dur subiacent (mas~
muscular~, os sacru). Se ob[in astfel detalii morfologice ale sistemului pielocaliceal.
Compresia este contraindicat~ `n colica renal~, la v]rstnici sau la cei cu suspiciune ori
cunoscu[i cu un anevrism de aort~ abdominal~. `n cazul utiliz~rii de substan[e de contrast
nonionice, acestea fiind normoosmolare, nu se produce o cre#tere a debitului urinar.
Realizarea compresiei va determina `nt]rzierea evacu~rii SC din sistemul pielocaliceal cu
vizualizarea mai bun~ a acestuia. O imagine aproape similar~ se poate realiza efectu]nd o
expunerecusubiectul`ndecubitventral.
189
TratatdeUrologie
Proba`nc~rc~riicuap~,indicat~maialespentrua
demonstraodisfunc[iedejonc[iunebazinetoureteral~,se
poaterealizafieprinadministrareaaminimum500mlde
ap~`ntimpulexamin~rii,fie,maibine,prinadministrarea
de 40 mg furosemid i.v. Astfel se ob[ine o cre#tere a
debitului urinar cu o eliminare mai rapid~ a SC. `n cazul
unei modific~ri morfologice de jonc[iune bazinetourete
ral~ se va produce o dilata[ie unilateral~ a sistemului
pielocaliceal#ibazinetuluidepartealeziunii.
Efectuarea de radiografii `n ortostatism ofer~
informa[iiprivindoeventual~ptoz~renal~.
Fig.3.Calculureteralpelvinst]ng
(UIV+compresie).
Istoric, `ntre artificiile tehnice ale UIV trebuie men[ionat~ #i urografia minutat~.
Aceastaeraindicat~pentruademonstraoeventual~HTAdeoriginerenal~,generat~deo
ischemierenal~.Seefectuauexpunerirepetate,dinminut`nminut,cuurm~rireasimetriei
nefrogramei #i urogramei. Aceast~ tehnic~, mult prea iradiant~, nu se mai utilizeaz~, fiind
complet`nlocuit~deecografiaDoppler.
Tomografia plan~, efectuat~ pe parcursul examenului urografic, oferea detalii mai
precise asupra dimensiunilor #i morfologiei renale #i a spa[iului `nconjur~tor renal. Tomo
grafiacomputerizat~aeliminatcompletaceast~tehnic~multpreairadiant~.
Examenulurograficestecontraindicatformal`nurm~toarelesitua[ii:
insuficien[arenal~(datorit~uneiconcentra[iiinsuficienteaSC)
colicarenal~(posibil~inhibi[ieasecre[iei#iexcre[iei)
nepreg~tirea corespunz~toare a bolnavului (cre#te riscul erorilor de interpretare
diagnostic~).
Pielografiadirect~anterograd~
Esteotehnic~radiologic~miniminterven[ional~,careserealizeaz~prinintroducerea
substan[ei de contrast direct `n sistemul pielocaliceal. Aceasta se face prin reperajul
ultrasonografic al SPC, abordarea transcutanat~ a acestuia #i introducerea unui cateter la
acestnivel.Seintroduceprincateter,subcontrolfluoroscopicaSCdirect`nSPC,urm~rindu
se opacifierea SPC #i ureterului. Avantajul metodei este c~ ofer~ informa[ii asupra c~ii
urinareunilateral,f~r~adepindedefunc[iarenal~,metodaareindica[ie`nexplorareasin
dromului obstructiv #i eviden[iaz~ foarte bine SPC #i ureterul. Sunt necesare realizarea de
condi[iideasepsie#iantisepsiecorespunz~toareoric~rortehniciinvazive,precum#iobun~
manualitateaoperatorului.
Pielografiaretrograd~
Const~`ncateterizareaureteruluipecalecistoscopic~cuintroducereaconsecutiv~a
substan[ei de contrast direct `n ureter #i vizualizarea retrograd~ a ureterului #i SPC. Are
190
acelea#iindica[iica#ipielografiaanterograd~,risculpropag~riiascendenteauneieventuale
infec[iiurinarejoasefiinddestuldemare.
Ambele metode, at]t pielografia antero
grad~, c]t #i cea retrograd~, #iau pierdut `n timp
din importan[~ `n timp, odat~ cu introducerea
tomografieicomputerizate#i,maiales,auroRMN.
Fig.4.Pielografieretrograd~normal~
peparteadreapt~.
Cistografia
Cumuleaz~ tehnicile de vizualizare a vezicii

urinare. Se realizeaz~ prin opacifierea vezicii
urinare fie anterograd, ca etap~ obligatorie a exa
menului urografic, fie prin umplerea direct~ a
vezicii urinare cu substan[~ de contrast pe cale
retrograd~ pe sond~ uretral~ sau sond~ de cisto
stomie.
Calea retrograd~ permite scurtarea timpului de examinare, nu depinde de func[ia
renal~,oferinddetaliimorfologicecomplete.
Cistografia direct~ este indicat~ mai ales `n studiul refluxului vezicoureteral, care
necesit~gradedereple[ievariate#iimpuneefectuareaunuiradiografiimic[ionale.
Indica[iilemetodeisunt:
traumatismeleregiunii
studiultumorilorvezicale
studiulmalforma[iilordevezic~urinar~
suspiciuneadediverticulevezicalesaudefistule
patologiarefluxuluivezicoureteral.
Pentru suspiciunea unei ptoze vezicale se impune #i efectuarea unei radiografii `n
ortostatism.
Examenulcistograficimpunerealizareaderadiografii`ninciden[~frontal~,dar#i`n
diversegradedeoblicitate.
Uretrografia
Este tehnica radiologic~ de vizualizare a uretrei. Se folose#te `n mod curent pentru

vizualizarea uretrei masculine. Const~ `n opacifierea uretrei cu substan[~ de contrast, fie
anterograd,caetap~final~auneiurografii,fieretrograd,princateterizareauretrei#iintro
ducerea substan[ei de contrast. Sonda se plaseaz~ de principiu cu v]rful la nivelul fosei
naviculare.
Uretrografia poate fi un examen de prim~ inten[ie `n diagnosticarea stenozelor
uretrale,cabilan[`ntraumatismesaupentrueviden[iereaunorfistulelaniveluretral.
191
TratatdeUrologie
Diagnosticulradiologicalmalforma[iilorcongenitale
aleaparatuluiurinar
Clasificareaanomaliilorcongenitalerenale
1. denum~r: agenezie
supranumerar
2. depozi[ie: nerotat
malrotat
ectopiajoas~
ectopia`nalt~
3. dedimensiuni:
hipoplazia
hiperplazia
4. defuziune: rinichi`npotcoav~
ectopia`ncruci#at~
5. vasculare: anomaliiarterialerenale
anomaliivenoaserenale
6. destructur~: persisten[alobula[ieifetale
pseudotumorirenale:a.coloaneleBertin
b.hilarlips
c.duplica[iarenal~
boalachistic~congenital~:
a. displaziamultichistic~renal~
tipulpelvoinfundibular
tipulhidronefrotic
b. boalarenal~polichistic~autozomalrecesiv~
perinatal
neonatal
infantil
juvenil
c. rinichiulspongiosmedular
d. nefromul(nephroma)multilocularchistic
e. diverticululcaliceal
masesolidecongenitale
a. nephromulmezoblastic
b. nefroblastomatoza
7. obstructivealeregiuniipelviureterale.
Anomaliidenum~r
Ageneziarenal~
Agenezia renal~ rezult~ din imposibilitatea mugurelui ureteral de a ajunge la
blastemul metanefric, pentru c~ mugurele ureteral a e#uat `n formare sau a degenerat
prematur#iinducereanefronuluifunc[ionalnuapare.
Aceast~ anomalie asociaz~ `ntotdeauna anomalii ureterale sau alte anomalii, #i
anume:ureterabsentipsilateral,hemitrigonabsentipsilateral,vasdeferentabsentipsilate
ral,uterunicornsauanomaliidecolon.
192
Anomaliile ureterale includ absen[a ureterului ipsilateral #i asociaz~ hemitrigon

absentsauprezen[aunuirestureteralcucap~torb,or~m~#i[~adezvolt~riiincomplete a
mugureluiureteral.
Ageneziarenal~poateexistacaataresau`ntruncomplexasociativdemalforma[ii.
Sa constatat c~ 20% din b~rba[ii cu agenezie renal~ prezint~ o alt~ anomalie asociat~, #i
anume absen[a epididimului ipsilateral, absen[a vasului deferent ipsilateral, absen[a
veziculeiseminaleipsilateralesauprezen[aasocieriiunuichistalveziculeiseminaleipsilate
rale.70%dinfemeilecuagenezierenal~unilateral~asociaz~anomaliigenitale,dintrecare
cele mai frecvente sunt: absen[a sau atrezia uterului sau vaginului, uter cu un singur corn
asociat cu absen[a sau atrezia de vagin #i ovar sau anomalii de duplica[ie ale tractului
genital. Aceste anomalii complexe de ducte mlleriene sunt considerate a fi parte a
sindromuluiMayerRokitanskyKusterHauser.
Deasemenea,`n10%dincazuri,ageneziarenal~asociaz~absen[aipsilateral~aglan
deisuprarenale.
De#i agenezia renal~ poate fi diagnosticat~ prin examen computer tomografic,
ecografiesauscintigrafie,eapoatefiremarcat~#ipeRRVS.Radiografiarenovezical~simpl~
vapune`neviden[~lanivelullojeirenalegoaleintestin.Deobicei,colonulumplefosarenal~
goal~.C]ndlipse#terinichiulst]ng,flexurasplenic~destins~degazareoconfigura[ieaparte,
ea fiind deplasat~ medial #i eventual prezent]nd bucle, iar diagnosticul este cert c]nd o
por[iunedinflexurasplenic~estesituat~medialdemicacurbur~astomacului.Deasemenea,
dislocareamedial~aflexuriihepaticeacolonuluiesteasociat~cuageneziarenal~dreapt~;
aceast~modificareestemaipu[inevident~dec]tpest]nga.
Agenezia renal~ unilateral~ r~m]ne asimptomatic~ at]t timp c]t rinichiul contra
lateralfunc[ioneaz~normal;frecvent,rinichiulcontralateraldevinehipertrofic#iaparem~rit
`n dimensiuni. De asemenea, exist~ frecvent malforma[ii congenitale la nivelul rinichiului
contralateral, iar dac~ aceste anomalii afecteaz~ func[ia renal~ se dezvolt~ insuficien[a
renal~.
Diagnosticuldeagenezierenal~peRRVSestecelpu[inhazardat,suspiciuneanecesi
t]ndexamenUIVpentruconfirmare.
Urografiaintravenoas~vaeviden[iaabsen[aunilateral~aopacifieriirinichiului`nfosa
renal~, necesit]nd un diagnostic diferen[ial cu nefrectomie `n antecedente, ectopie renal~,
ocluzia arterei renale, ocluzia venei renale, obstruc[ie ureteral~, pionefroza, pielonefrita,
pielonefrita xantogranulomatoas~, rinichiul displazic multichistic sau tumori infiltrative ale
rinichiului.
Rinichisupranumerari
Esteoanomalierar~`ncaresuntprezen[imaimultdedoirinichi,probabilcarezultat
al form~rii de doi muguri ureterali pe o singur~ parte. Cel mai frecvent, rinichiul supra
numerarestelocalizatcaudaldecelnormal,iarrinichiulcontralateralestehipoplazic.Aceas
t~anomalieestemaifrecventunilateral~.Estemaides`nt]lnit~lafemeidec]tlab~rba[i.
Diagnosticulesteexclusivurografic.Pentruvizualizareaanomaliei,examenultrebuie
efectuatfiecucompresie,fief~r~compresie,darobligatoriutrebuieefectuat~oexpunere
cubolnavul`ndecubitventral pentruomaibun~vizualizareaureterelor.Niciodat~ nefro
gramarenal~`ncazulrinichilorsupranumerarinuvafideaceea#iintensitate.
Rinichii supranumerari sunt de dou~ tipuri, `n primul tip exist~ un ureter bifid care
dreneaz~ #i cel deal doilea rinichi ipsilateral, iar `n cel deal doilea tip, rinichiul supranumerar
estedrenatdeunureterseparat,diferitdeureterulcaredreneaz~rinichiuldeaceea#iparte.
193
TratatdeUrologie
Rinichiulduplexesteomalforma[ieapelvisuluirenal,acestafiindpar[ialsaucomplet
bifid asociat cu un singur ureter, fiind cea mai comun~ anomalie renal~ `nt]lnit~. `n
duplica[iarenal~,parenchimulrenaleste`mp~r[it`ntrunsegmentsuperior#iunulinferior,
fiecaresegmentav]ndcalicelelorproprii,pelvisrenal#iureterseparate.Ureterelesepotuni
`nainte de a ajunge `n vezica urinar~ sau se pot deschide separat `n vezica urianr~. Oca
zional, ureterele se pot deschide `n afara vezicii urinare, #i anume `n uretr~, vezicule
seminale,vaginsau`nperineu.
Urografia intravenoas~ poate eviden[ia #i
alte tipuri de modific~ri #i anume un sistem
colector #i ureter unic cu un pelvis #i calice
asimetrice#ineobi#nuitdelungi,segmentulrenal
inferiorav]ndsistemcolectorcareaparedeobicei
caofloarec~zut~.Oalt~variant~esteprotuzia
segmentului superior al ureterului care se inser~
direct`nparenchimulrenalsuperior.
Fig.5.Bazinetbifidbilateral
(duplica[iebazinetal~).
ANOMALIIDEPOZITIE
Anomaliiderota[ie
Anomaliilederota[ie,malrota[ia#inonro
ta[ia rinichilor, sunt frecvente, ele rezult]nd din
lipsa de rota[ie a rinichiului `n jurul axului s~u
vertical `n timpul ascensiunii. Nonrota[ia rezult~
`ntro pozi[ionare anterioar~ a jonc[iunii pielo
ureterale,iarunelecalicevorfisituatemedialde
pelvisul renal, modific~ri care pot fi puse `n evi
den[~prinurografieintravenoas~.
Malrota[ia rezult~ prin hiperrota[ia rini
chiului `n jurul axului s~u vertical, jonc[iunea
pieloureteral~ fiind orientat~ posterior, modifi
careeviden[iabil~prinurografieintravenoas~.
Fig.6. Rinichimalrotat.
Ectopiarenal~
Este descris~ ca fiind rezultatul lipsei sau
exager~riiascensiuniinormalearinichiuluicaudo
cranial.Ectopiarenal~sepoateasociacuanomalii
de fuziune, situa[ie `n care poart~ numele de
ectopie`ncruci#at~.
Ectopia renal~ se asociaz~ frecvent cu anomalii renale contralaterale, inclusiv
ageneziacontralateral~sauectopiarinichiuluicontralateral.Ambiirinichipelvinipotfuziona.
Dac~fuzioneaz~,segmentelemedialealerinichilorpelviniseformeaz~ostructur~renal~ca
194
uninel`npelvis, descris~subnumele de rinichidiscoid; poateexistaunsingururetersau

potfidou~ureterecares~drenezemasadeparenchimrenal.
Pentru c~ anomaliile de tract urinar tind s~ fie multiple, rinichiul pelvin se poate
asocia cu o inciden[~ crescut~ a obstruc[iilor jonc[iunii pelvicoureterale, refluxului vezico
ureteral, o func[iesc~zut~,toateacesteanomaliifiindeviden[iabile `ncadrulunuiexamen
urografic. Astfel se vor eviden[ia prezen[a rinichiului caudal de loja renal~, prezen[a unei
excre[ii`nt]rziate,asimetricefa[~derinichiuls~n~tos.
Ectopia `nalt~ este o malforma[ie rar `nt]lnit~, caracterizat~ de prezen[a unuia sau
ambilorrinichi`ntropozi[iemai`nalt~dec]t`nmodobi#nuit,rinichiiafl]nduseimediatsub
diafragm, dar aceast~ pozi[ie `nalt~ poate duce la o eventra[ie diafragmatic~ #i care
mimeaz~opozi[ierenal~supradiafragmatic~,descris~carinichiintratoracici.
a.
b.
Fig.7a,b.a)Rinichi dreptptozat;b)Anomaliedepozi[ierinichidrept.
Anomaliidedimensiuni
Hipoplazia
Hipoplazia renal~ este definit~ ca o anomalie congenital~ `n care unul sau ambii
rinichiprezint~dimensiunireduse,f~r~afiafectat~func[ia.Astfel,`nhipoplaziacongenital~,
umbra renal~estemic~,modificareeviden[iabil~peRRVS.Urografiaintravenoas~certific~
dimensiunileredusealerinichiului,sistemulcolectorfiindcaracterizatprincaliceminore#i
majore de mici dimensiuni, dar propor[ionale cu dimensiunile rinichiului, iar func[ia renal~
estenormal~.
Hiperplazia
Este definit~ printro cre#tere uniform~ dimensional~ a rinichilor. RRVS pune `n
eviden[~oumbr~renal~uniformm~rit~,dardiagnosticuldehiperplazienupoatefipusdoar
pe dimensiunile rinichiului, motiv pentru care se efectueaz~ un examen urografic care va
195
TratatdeUrologie
eviden[iaprezen[acalicelor#ipelvisuluim~ritepropor[ionalcadimensiunicudimensiunile
rinichiului,func[iarenal~fiindabsolutnormal~.
Anomaliidefuziunerenal~
Rinichi`npotcoav~
Este cea mai frecvent~ anomalie renal~, care predomin~ la b~rba[i, fiind rezultatul
contactului`nvia[afetal~acelordou~colec[iimetanefrotice,ceeacevaducelaunireacelor
dou~ mase renale pe linia median~. Unirea pe linia median~ sau istmul poate fi alc~tuit~
dintro band~ fibrotic~ ori din parenchim renal func[ional, care reprezint~ fuziunea polilor
caudali ai ambilor rinichi. Pe RRVS se poate doar suspiciona diagnosticul, av]nd `n vedere
anomaliadepozi[ieacelordou~umbrerenale`nraportcuconturulpsoa#ilor.
Modific~rilevizibilelaexamenulUIVsuntnonrota[ierenal~,c]ndpelvisul#icalicele
aupozi[ie`nplanmaimultsagitaldec]toblic,uretereleproximaleauini[ialuntraiectlateral,
pentrucaapois~revin~launtraiectnormal,iarpelvisulrenalacoper~proiec[iacalicelor.
Frecvent, rinichiul `n potcoav~ are pozi[ie joas~ `n abdomen ca urmare a opririi
ascensiunii normale a lui. Ascensiunea rinichiului `n potcoav~ se termin~ prematur c]nd
acesta r~m]ne fixat sub originea arterei mezenterice inferioare. Asociaz~ numeroase
anomalii vasculare renale, care rezult~ din anomalii de dezvoltare sau ascensiune
incomplet~,dar#ialteanomaliidetracturinar,cadeexemplu:obstruc[ielaniveluljonc[iunii
pieloureterale, anomalii de duplica[ie, anomalii de geometrie a rinichilor, ceea ce poate
favorizaconstituirealitiazeicustaz~urinar~consecutiv~`npelvisulrenal.
a.
b.
c.
Fig.8ad.Rinichi`npotcoav~.
Ectopia`ncruci#at~
Esteoanomaliecongenital~rar~,`ncareunuldin
rinichi traverseaz~ linia median~ #i fuzioneaz~ cu rinichiul opus;
ambiirinichifuziona[iseafl~deaceea#iparteacoloanei
vertebrale, dar ureterele sunt inserate `n pozi[ie
normal~,ureterulrinichiuluideplasattrec]nddincolode
linia median~ #i deschiz]nduse `n vezica urinar~ `n
d.
pozi[ienormal~,contralateraldecel~laltostiumureteral.
196
Anomaliaestemaifrecvent~lasexulmasculindec]tlacelfeminin#ieste,deobicei,
asimptomatic~.
Exist~maimultevariantedefuziuneacelordoirinichi:
`nL
`nS
discoid.
De obicei, rinichiul st]ng trece linia
median~,l~s]ndlojarenal~goal~.
Pe RRVS, imaginea este similar~ cu
aceeadinageneziarenal~,umbrarenal~vizi
bil~av]nddimensiunimaimari`naxullung.
Examenul
urografic
tran#eaz~
diagnosticul prin punerea `n eviden[~ a
anomaliilor. Rinichiul ectopic poate prezenta
o deformare a sistemului colector #i a
pelvisului, sistemul colector schimb]ndu#i
direc[ia pe axul lung, iar calicele av]nd o
form~dem~ciuc~,arputeaficonfundatcu
rinichiul hidronefrotic sau cu deformare
caliceal~secundar~infec[iei.
Fig.9.Ectopie`ncruci#at~.
Anomaliidevasculariza[ierenal~
Anomaliile de vasculariza[ie renal~ sunt eviden[iate de angiografie, indiferent de

metod~,exameneleradiologiceconven[ionalefiindinutile`ncazuluneiastfeldesuspiciuni.
Anomaliidestructur~
Lobula[iafetal~
Persisten[alobula[ieifetalese`nt]lne#tela5%dinadul[i#ireprezent]ndunvestigiu
dedezvoltarelobar~arinichiului.C]ndpersist~lobula[iafetal~,urografiaintravenoas~pune
`neviden[~unrinichicuogrosimeaparenchimuluicudimensiuninormale,darprezent]nd
incizurirenale,caresuntnetede#iregulate.Cheiaidentific~riipersisten[eilobula[ieifetale
estereprezentat~deapari[iaincizurilorastfel`nc]tcalicelesuntcentrate`ntreincizuri.
Masede[esutrenalnormal
a.ColoaneleBertinreprezint~invagina[iide[esutcorticalrenalcareseextindedela
corticalaexterioar~lasinusulrenalfiindun[esutcarefunc[ioneaz~normal,care,deobicei,
apare la jonc[iunea `ntre 1/3 superioar~ #i cea mijlocie a parenchimului renal. Nu sunt
eviden[iabilelaexamenulurografic.
b. Hilar lips sunt colec[ii proeminente de [esut renal normal ce apar `n zonele de
fuziunecomplex~lobular~renal~,celmaimedialaspectdeparenchimrenalcare`nconjur~
sinusul renal, c]nd proemin~ `n sinus #i pot distorsiona calicele polare, mai frecvent cele
superioare #i mai fecvent pe st]nga, iar marginile sunt neted conturate f~r~ neregularit~[i
focale.
197
TratatdeUrologie
c. Anomaliile de duplica[ie sunt definite prin prezen[a a dou~ sau mai multe
elemente pielocaliceale de la pelvis bifid la ureter bifid; spectrul con[ine duplica[ie incom
plet~ureteral~,duplica[iecomplet~ureteral~cuintrarecomun~`nvezicaurinar~#iduplica
[iecomplet~cuintrareectopic~`npolulsuperioralveziciiurinare.
Frecvent,acesteanomaliisuntbilate
rale; ele pot duce la configura[ii anormale
ale parenchimelor renale, inclusiv m~rirea
rinichilor #i arii proeminente de [esut renal
normal care divide sinusul renal, `n dou~
componente separate pielocaliceale; este
similarcucoloaneleBertin.
Examenul urografic va eviden[ia un
rinichi m~rit ca dimensiuni, cu parenchim
solid renal care separ~ cele dou~ sisteme
colectoarerenale`nduplica[iacomplet~.
Boalachistic~congenital~
Este un grup de boli congenitale care
include:
Displaziarenal~multichistic~
Boalarenal~polichistic~autozomal
recesiv~
a.
Rinichiulspongiosmedular
Fig.10.a.Duplica[iebazinetoureteral~st]ng~.
Nefromachistic~multilocular~
Diverticululcaliceal.
a. Displazia renal~ multichistic~ este una din cele mai frecvente cauze de mase
abdominale la copii. Termenul de displazie renal~ multichistic~ cuprinz]nd spectrul de
anomaliirenalecareinclude:
tipulclasicpelviinfundibular
tipulhidronefrotic.
`nformapelviinfundibular~,parenchimulrenaleste`nlocuitcumultiplechisturi,de
dimensiuni variabile, care nu comunic~ `ntre ele; nu exist~ mas~ renal~ rezidual~
func[ional~,undeartrebuis~fiepelvisulrenal,nuexist~leziunechistic~dominant~,iarun
ureter atrezic exist~ pe o lungime variabil~, reflect]nd formarea incomplet~ a mugurelui
ureteral.
Modific~rileradiologicecareseeviden[iaz~`ntipulpelviinfundibularsunt:
chisturidistribuitela`nt]mplare
chisturicarenucomunic~
absen[afunc[ieirenale
ureteratrezic.
`nformahidronefrotic~,displaziarenal~multichistic~aparecaurmareauneianomaliidedezvoltarea
mugurelui ureteral, dar care apare mai tardiv `n gesta[ie dec]t forma pelviinfundibular~. Poatefio form~ de
obstruc[ieajonc[iuniipieloureterale`nuter.`naceast~form~domin~unchistcareestelocalizatpeloculpelvisuluirenal,`njurul
acestuiag~sindusealte numeroasechisturice potcomunica`ntreele.Acestechisturiseafl~pelocul
198
unde ar trebui s~ fie calicele. Poate exista un minim de parenchim renal func[ional, dar
majoritateaparenchimuluiestedisplazic#inefunc[ional,iarureterulesteocluzat`nceeace
artrebuis~fiejonc[iuneapieloureteral~.
Modific~rileradiologice`nt]lnite`ntipulhidronefroticsunt:
chistuldominant`nregiuneapelvisuluirenal
chisturiradiarecarepotcomunica
posibil~minim~func[ierenal~
ureterulocluzatlajonc[iuneapelviureteral~.
Fig.10.b.Rinichimultichistici.
b. Boala renal~ polichistic~ autozomal

recesiv~ (ARPKD) este un subtip de boal~ chistic~
renal~`ncarenenum~ratechisturiorientateradial
de 18 mm diametru, se g~sesc `n parenchimul
renal,careeste`nlocuitcugradevariatededilata[ii
chistice,nefunc[ionalealestructurilortubulare.
ARPKDestesub`mp~r[it~`npatrucategorii:
perinatal~, care este forma cea mai comun~, `n care peste 90% din ductele colec
toare sunt `nlocuite cu dilata[ii chistice tubulate nefunc[ionale, av]nd o mortalitate
impresionant~
neonatal~, este forma `n care 60% din ductele colectoare renale sunt `nlocuite cu
mici chisturi, `n prima lun~ de via[~ ap~r]nd insuficien[a renal~ sever~, urmat~ de
deces`nc]tevaluni
infantil~
juvenil~func[iarenal~esteaproapenormal~.
Urografia demonstreaz~ nefromegalie cu men[inerea formei reniforme a ambilor

rinichi. Dup~ administrarea de SC se eviden[iaz~ o nefrogram~ striat~. Stria[iile rezult~ din
func[ionareanormal~caredetermin~umplereacuSCatubilorcolectorinormali,caresunt
adiacen[icelordilata[ichistic,plinideurin~#inefunc[ionali.Acestemodific~risuntcaracte
risticepentruARPKD.
c. Rinichiul spongios medular se refer~ tot la o ectazie tubular~ benign~. Acesta

rezult~dinectaziaidiopatic~atubilorcolectorirenali,fiindoanomalierelativfrecvent~.De
obice, este benign~ #i r~m]ne asimptomatic~, dar are o complica[ie major~ care este
cre#terea inciden[ei nefrolitiazei, ce rezult~ din staza urinar~ care apare `n tubii dilata[i
chistic,astfelasociindusefrecventcunefrocalcinoza.
Urografiaintravenoas~pune`neviden[~urm~toarelemodific~riradiologice:
colec[ii focale cilindrice sau saculare pline de SC, care se v~d `n medulara renal~
adiacentdecalice
caliceleadiacentesuntnormale
nefrocalcinozamedular~prezent~`ninterioruldilata[iilorchisticealetubilorcolectori
(dup~administrareaSC,acestecalcific~risuntmascatedeSC)
acestecalcific~ricresc`ntimp.
199
TratatdeUrologie
d.Nefromulchisticmultilocularesteotumor~rar~,carerezult~dintrundefectde
embriogenez~ a unui segment de blastom metanefric. Apare la din pacien[i la b~ie[ii `n
primadecad~dev]rst~#icealalt~lafemeile`ndecada34.
Radiologic,acesttipdetumor~aparecamas~renal~binecircumscris~cuopseudo
capsul~ groas~, fiind format~ din multiple chisturi cu dimensiuni variabile separate prin
septuri,hemoragia#icalcific~rilesuntdeobiceiabsente.Clasic,radiologicsedescrieasoci
erea unei hernieri a masei parenchimatoase `n pelvisul renal, f~r~ acest argument nu se
poateafirmaacestdiagnostic.
e. Diverticulul caliceal este cunoscut drept chist pielogenic, fiind o cavitate intra
parenchimatoas~ acoperit~ de epiteliu tranzi[ional `n interiorul rinichiului plin~ cu urin~,
care rezult~ din insuficien[a ampulei segmentare a mugurelui ureteric de a induce
dezvoltareanefronului`nparenchimulrenal.De#iacestecavit~[icomunic~directcucalicele,
elenusuntconectatelaductelerenalecolectoare.
Clasificareadiverticulilorcaliceali:
tipulIcuoriginea`ncaliceleminore,careestecelmaicomuntip,reprezentatprintr
undiverticulcaliceallegatdirectcucalicele
tipul II cu originea `n infundibulul caliceal, are un infundibul care comunic~ cu un
calicemajor,situatmaicentral`nsistemulcolector
tipulIIIcuoriginea`npelvisulrenal,celmairar`nt]lnit,comunic~directcupelvisul
renal,are localizarecentral~, tindes~ creasc~ #i determin~ simptome destaz~ mai
frecventdec]tcelelaltedou~tipuri.
Examenul urografic va eviden[ia `n toate tipurile ni#te cavit~[i rotunde, cu pere[i
netezi care se umplu cu SC mai t]rziu dec]t calicele normale. Diverticulul caliceal tinde s~
aib~ung]t`ngustdecomunicarecusistemulcolectornormal,duc]ndlastazaurinar~,care
predispunelalitiaz~#itrebuief~cutdiagnosticuldiferen[ialcuhidrocalixul,cetindes~aib~
conturuldiferitdecelaldiverticululuicaliceal.
Masesolidecongenitale
a.Nefromulmezoblasticesteotumor~benign~,reprezent]nd,defapt,hamartomul
rinichiului,fiindoleziuneexofitic~,deform~rotund~,caredeformeaz~conturulrenal.
b. Nefroblastomatoza este o boal~ `n care multiple focare de [esut primitiv renal

sunt `ntep~trunse cu parenchim normal. Duce la m~rirea rinichiului, cu multiple focare de
[esut nefunc[ional, care pot fi eviden[iate prin UIV, iar focarele de [esut primitiv renal pot
determinaefectdemas~cudistorsiuneacalicelor.
Anomaliiobstructivealejonc[iuniipieloureterale
Obstruc[ia jonc[iunii pieloureterale este atribuit~ unei anomalii de dezvoltare a

mugurelui ureteral prin ischemie `n uter, vase aberante `ncruci#ate, benzi fibroase care
compreseaz~ mugurele ureteral, duc]nd la un segment ureteral f~r~ kinetic~ #i rezult~
hidronefroz~#idistensieapelvisuluirenaldiagnosticatprinurografieintravenoas~saupielo
grafieretrograd~,carepun`neviden[~`ngustareafocal~laniveluljonc[iunii#ihidronefroza
supraiacent~.Cuc]tboalaestemaivechecuat]tpelvisulrenalestemaidestins,maimare,
iar ureterul superior dezvolt~ un contur spiralat, r~sucit. C]nd pe UIV se vede angularea
200
abrupt~aJPUtrebuiesuspectat~asociereaobstruc[ieicuprezen[aunuivasaberant`ncru
ci#at.
Anomaliicongenitalealeureterului
Anomaliidenum~r
Variantelecongenitalealesistemuluipielocalicealsuntcelemaifrecvente,anomaliile
deduplica[iefiindreprezentatedeformeu#oare#iduplica[iicomplete.
Formele u#oare sunt pelvisul renal bifid #i
duplica[iaureteral~incomplet~:
sedezvolt~c]nddoisaumaimul[imuguriure
teraliseformeaz~dinductulmezonefrotic
`ncazulduplica[ieiincomplete,ocazional,poate
ap~reareflux;urinacarecoboar~peunureter
reflueaz~ `n sus pe cel~lalt ureter `n timpul
fazeiderelaxareaperistaltismului
acestrefluxpoatedeterminainfec[iiurinare.
Fig.11. Duplica[iebazinetoureteral~ dreapt~.
Duplica[iacomplet~aparec]nddou~uretere
dreneaz~separatunsingurrinichi:
polulsuperiorrenaldreneaz~prinureter,ale
c~rui inser[ii sunt inferior #i medial dec]t
normal; acesta este adev~ratul ureter ecto
pic`nduplica[iacomplet~
acest ureter ectopic poate dezvolta uretero
celeectopice#iinser[iiextravezicale
mairar,ureterulectopicestesusceptibillaafacereflux
ureterocelele ectopice reprezint~ dilata[ii marcate ale submucoasei `n musculara
ureteruluilajonc[iuneaureterovezical~
ureterocelul poate determina distorsiuni #i celuilalt orificiu ureteral ipsilateral,
determin]ndobstruc[ie
ureterocelelelargi potprolaba#iobstruaorificiul ureteralduc]ndla dilata[ie urete
ral~bilateral~
ureteroceleleectopicesunt,`ngeneral,cauzedeobstruc[ieaureterului`namontede
el
ureterocelulectopicneasociatcuduplica[ieureteral~estefoarterar
a doua cauz~ de obstruc[ie `ntrun ureterocel ectopic este inser[ia extravezical~ a
por[iuniiluicaudale;pentruc~acestezonesuntexpusecroniclainfec[iisedezvolt~
frecventstenoza#ifibrozalanivelulureteruluiinferior,careducelahidronefroz~`n
amonte
la b~rba[i, inser[ia extravezical~ are rar ca simptom incontinen[a spredeosebire de
femei.
Duplica[iapoatefiunilateral~saubilateral~;duplica[iacomplet~areureterecarese
deschidseparat`nvezicaurinar~,ureterulcedreneaz~segmentulsuperiorrenalareorificiul
dedeschideremaidistaldec]tureterulcaredreneaz~segmentulinferiorrenal.
201
TratatdeUrologie
Anomaliideorificii
Ureterocelul
1.Ureterocelulectopic
2.Ureterocelulsimplusauortopticoritipuladult.
Celedou~formedeureterocelsedeosebescprinloculorificiuluiureteral,`nuretero
celulsimpludeschidereaeste`nvezicaurinar~,iar`ncelectopic`nuretr~.
C]nd vezica urinar~ este plin~, uretelocelul apare ca un defect transparent care
protruzioneaz~`ninteriorlaexamenulurografic;elesteodilata[iechistic~#iinvagina[iea
segmentuluiintramuralalureteruluic]ndsevars~`nvezicaurinar~,iarc]nddep~#e#te2cm
diametrucre#terisculdeasocierecuobstruc[ieureteral~#iformaredecalculi`ninteriorul
lui. El se pune `n eviden[~ prin UIV c]nd apare ca un bulb prolabat `n vezica urinar~,
dilata[ialocalizat~alumenuluiureteralesteplin~cuSC#i`nconjurat~depereteleureteral,
care este transparent, #i mucoasa vezical~. Aceast~ dilata[ie este `nconjurat~ de o
membran~fin~carereprezint~peretelestructuriinormale.
Radiologic este important de diferen[iat de pseudoureterocele care sugereaz~
anomaliicumarfiuncarcinomcuceluletranzitoriialveziciiurinaresaulitiaz~ureteral~.
`ntrunureterocelsimplu,bandatransparent~care`l`nconjoar~trebuies~nufiemai
groas~ de 2 mm #i trebuie s~ fie regulat~ #i uniform~. Neregularitatea sau `ngro#area
localizat~aacesteimarginitransparente,sugereaz~unadinbolileanteriordescrise#iindic~
unpseudoureterocel.Celemariprotruzioneaz~#iaproapeumpluvezicaurinar~.Aparcaun
defect rotund, transparent #i cu baz~ `ngust~, ce distorsioneaz~ umplerea cu SC a vezicii
urinare,care,frecventasociaz~hidronefroz~.
Fig.12.Ureterocelbilateral
(colec[iaCliniciideUrologieFundeni).
Orificiulureteralectopic
Estemaifrecventlafemei.Ureterul
se poate deschide `n uretr~, vagin, uter,
tuba uterin~ sau `n perineu, cu excep[ia
celorlacareureterulsedeschide`nuretr~
restul prezint~ incontinen[~ #i prezint~
frecvent infec[ii; se asociaz~ cu hidro
nefroz~#iduplica[ieureteral~.
La b~ie[i nu apare incontinen[a
pentru c~ orificiul ureteral este proximal
de sfincterul ureteral extern, deschiderea
se face `n uretra prostatic~, veziculele
seminale sau ductele ejaculatorii, hidro
nefrozafiindfrecvent~,darduplica[ianu.
Anomaliidepozi[ie
DiagnosticulsepuneprinUIVsaupielografieretrograd~.
202
Ureterulretrocav
Ureteruldreptareuntraiectmedialdelajonc[iuneapieloureteral~#itreceposterior,
`nconjoar~ VCI, apoi coboar~ `n jos #i lateral, travers]nd articula[ia sacroiliac~ dreapt~ #i
vaseleiliacepentrua#iurmacursulnormal.DiagnosticulestepusprinUIVsaupielografie
retrograd~,careeviden[iaz~deplasareamedial~pesteliniamedian~apor[iuniisuperioarea
ureteruluimijlociu.Rezult~oform~deSaureterului,dat~de`ncercuireaVCI;dac~exist~
dubiisepoatefacecavografieinferioar~,deobiceiaparedilata[iaureteruluideasupraVCI.
Modific~riUIV:
ureterdrept
devia[iemedial~abrupt~
traiectmedialsprepedicululvertebral
form~depe#te
hidronefroz~.
Asociereacumalforma[iilerenale
Pozi[iianormalealeureteruluiapar`nrinichiulectopic,rinichiuldiscoid,`npotcoav~
sau`nectopia`ncruci#at~,iardiagnosticulestepusprinUIV,carevaeviden[ia:
`nrinichiulectopic,ureterulestemaiscurt
`nrinichiuldiscoid,saupancake,ambeleuretereintr~normal`nvezicaurinar~,dar
suntscurte#ideviatemedialpentruc~maselerenaledeformatesuntsituateimediat
inferiordepromontoriulsacrat
`nectopia`ncruci#at~ureterulrinichiuluiectopicaretraiectnormal`npelvis,darface
ocurb~caretraverseaz~liniamedian~pentruaintra`nrinichi
larinichiul`npotcoav~,jum~tateaproximal~areuntraiectlateral#ianterior,pentru
c~ pelvisurile renale sunt situate anterior #i lateral de masele renale, iar ureterele
distaleautraiectnormal.
Anomaliidestructur~
Stricturile
Majoritateastricturilorcongenitalesuntsituatelajonc[iuneapieloureteral~#ivezico
ureteral~,daracestestricturisepotdezvolta,defapt,oriundepetraseulureterului,celede
lanivelulJPUfiindcelemaifrecventecauzedehidronefroz~fetal~,iardiagnosticulestepus
deUIVsaupielografiaretrograd~.
Diverticulul
Aceast~protruzieureteral~caunsacesterezultatuldezvolt~riianormalea
mugureluiureteral`nvia[aintrauterin~;deobiceiestelocalizatlanivelulJPU,imediat
deasupratrecerii`npelvissaulaniveluljonc[iuniivezicoureterale.
Valvele
Adev~ratelevalveureteralecongenitalesuntanomaliiextremderare,iarcriteriilede
diagnosticsunt:
1) demonstrarea existen[ei anatomice a faldurilor transversale de mucoas~ ureteral~
carehistologics~con[in~benzidemu#chineted
2) modific~rile de uropatie obstructiv~ `n amonte de valv~, cu tract urinar normal `n
avaldevalv~
3) inexisten[auneialteobstruc[iidecauz~mecanic~saufunc[ional~.
203
TratatdeUrologie
Ureterulorb
Orificiulureteral`nvezicaurinar~estenormal,darureterulestepermeabildoarpeo
distan[~scurt~#ilumenulestemai`ngustdec]tnormal;ocazionalaceast~anomaliese`nt]l
ne#te pe unul din segmentele duplica[iei ureterale, diagnosticul fiind u#or de realizat prin
pielografieretrograd~.
Megaureterul
Tipic,megaureterulprimarducelaodilata[iemasiv~atreimiiinferioareaureterului,
`ns~`ncazurilesevere`ntregureterulestedilatat.Modific~rilesunteviden[iatedeUIV,care
va demonstra cum calicele `#i p~streaz~ forma #i aparent sunt nedilatate, f~c]nd
diferen[ierea de obstruc[ia ureteral~ `n care dilata[ia calicelor apare dup~ dilata[ia
ureterului, dar poate asocia alte anomalii ca policalicoza, megacalice care mimeaz~
obstruc[ia. Megaureterul `n propor[ie de 75% este unilateral, mai frecvent pe st]nga, iar
`naintedeapunediagnosticulfinaltrebuieexclusrefluxulvezicoureteral,diferen[ierecare
sefaceprincistografiemic[ional~.
Absen[amusculaturiiabdominale
Esteoanomalieac~reicauz~estenecunoscut~;asociaz~frecventdilata[iegenerali
zat~ a ureterelor #i sistemelor pielocaliceale #i uneori a uretrei prostatice; predomin~ la
b~rba[i, iar radiologic diagnosticul se pune pe pielografie retrograd~ sau cistografie, c]nd
exist~reflux,pentruc~func[iarenal~estesevercompromis~.
Anomaliilecongenitalealeveziciiurinare
Suntfoarterare;elerezult~dintroanomaliededezvoltareembriologic~atractului
urinar inferior din cloaca primordial~, iar anomaliile cu semnifica[ie radiologic~ sunt diver
ticulul,duplica[ia,extrofia,chistuldeurac~#iabsen[amusculaturiiabdominale.
Duplica[ia poate fi par[ial~ sau complet~. Este eviden[iat~ prin cistografie cu SC #i
poatefi`nplanfrontalsausagital.
Extrofiareprezint~absen[apereteluianterioralveziciiurinare#ial`ntreguluiperete
abdominal anterior adiacent; expune orificiile ureterale #i peretele posterior al vezicii
urinare;seasociaz~cuundefectdeoasepelvinedesepara[iepubian~larg~.
Chistuldeurac~comunic~cudomulveziciiurinare#iesteeviden[iatprincistografie.
C]nd aceast~ leg~tur~ nu este eviden[iat~, chistul poate fi pus relevat prin injectarea
tractului sinusului s~u ombilical, dac~ este prezent. Obliterarea por[iunii terminale ombili
caleaurac~iaparecaoproeminen[~plin~culichiddeladomulvezicalanterior#ipelinia
median~.
Absen[a musculaturii abdominale asociaz~ dilata[ia vezicii urinare #i a tractului
urinarsuperior;frecvent,eaasociaz~obstruc[iaprimar~acoluluivezical.
Diverticululrezult~dinobstruc[iacoluluivezicalsauobstruc[ieureteral~;celconge
nitalesteimens,stazaurinar~poateducelacalculisaucistit~,iar2%asociaz~carcinom.
Diverticulul este o hernie local~ a uroteliului #i submucoasei prin locurile slabe
prezentelanivelulveziciiurinare;`nmodnormal,acestehernieritinds~apar~l]ng~orificiile
ureterale,fiindocauz~probabil~astazeiurinare,obstruc[ieiureterale#irefluxuluivezico
ureteral.
Diverticulul mare poate determina efect de mas~ asupra vezicii urinare sau poate
deplasaoriobstruaureterelepelvine.
204
Radiologic, apare ca o imagine adi[ional~

cu pere[i netezi, inelari, spre deosebire de vezica
urinar~ trabecular~, diverticulul comunic~ cu
vezicaurinar~printruncanalcarepoatefi`ngust
#i imperceptibil. Diverticulul se eviden[iaz~ prin
cistografie retrograd~, c]nd nu se vede `n faza
cistografic~ a UIV, drept protruzii sacciforme ale
peretelui vezicii urinare, `n general, `n rela[ie
apropiat~cuorificiulureteral.
Fig.13.Diverticulvezical.
Anomaliicongenitalealeuretreimasculine
Stenozelecongenitale
Stenozameatuluiuretralesteceamai
comun~anomalie.Stenozadealungul`ntre
gii uretre anterioare este foarte rar~, imagi
nea radiologic~ depinde de severitatea obs
truc[iei #i de dilata[ia secundar~ stenozei,
metodeledediagnosticfiinduretrografiamic
[ional~sauretrograd~.
Fig.14.Stenoz~uretral~
(uretrografiemic[ional~).
Valveleuretrale
Seg~sescaproapeexclusivlaniveluluretreiprostatice#isuntdedou~tipuri:
1) `n forma de vel~ (p]nz~) este format~ prin fald sau falduri proeminente care se
extinddelaverummontanumlapereteleanterolateralaluretreiprostaticedistale
2) `nformadediafragm~esteceamaicomun~,fiindlocalizat~l]ng~verummontanum.
Cistouretrografia mic[ional~ este cea mai fiabil~ metod~ de eviden[iere a valvelor
pentruc~`ntimpulmic[iuniisemanifest~efectulobstructivalvalvelor.
Obstruc[iaprimar~acoluluivezical
Cistouretrografiastabile#tec~aceast~anomalienueste,deobicei,primar~,cisecun
dar~leziunilorobstructivedistale,castenozameatal~sauvalveleuretrale.
Hipospadias
`n aceast~ anomalie, uretra se termin~ ventral #i proximal fa[~ de locul obi#nuit la
v]rfulglandului.Campbelldescrietreitipuri:
1) glandularsedeschidelanivelulfrenului
2) peniansedeschide`ntre#an[ulglandular#ijonc[iuneapenoscrotal~
3) penoscrotalsauperinealsedeschidelabazapenisului.
205
TratatdeUrologie
Stenozele meatale sunt comune `n ultimele dou~ forme #i asociaz~ l~rgirea

utricululuiprostaticcusepara[iasimfizeipubiene.
Epispadias
Este absen[a peretelui dorsal al uretrei. Embriologic, este considerat o form~ de
extrofie. Epispadiasul reprezint~ primul stadiu de extrofie. Este mult mai pu[in frecvent~
dec]t hipospadias, iar diagnosticul se pune prin uretrografie. Radiologic, se eviden[iaz~, de
asemenea,separareasimfizeipubiene.
Diverticulul
`nmajoritateacazurilorseasociaz~custenoz~uretral~,elestemaidegrab~dob]ndit
dec]tcongenital.
Chistul
Adev~ratulchistcongenitalesterar#iestelegatdeglandaluiCowper,glanduluretral
anterior sau utriculul prostatic. Radiologic, el este eviden[iat prin uretrografie, c]nd comu
nic~cuuretra.
Duplica[ia
Poate fi par[ial~ (canal uretral accesoriu), sau total~ (uretr~ dubl~), iar diagnosticul
estepusdeuretrografie.
Fistula
Fistulele congenitale uretrale anterioare se asociaz~ cu stenoze uretrale. Fistulele
uretralemembranoasesauprostaticesunt,deobicei,fistuleuretrorectale#iseasociaz~cu
imperfora[iedeanussauproblemedeintersex.
Anomaliicongenitalealeuretreifeminine
Anomaliileuretreilafemeisunt:
epispadias(calab~rbat)
ureterectopiccaresedeschide`nuretr~
diverticul
uretr~caresedeschide`nvagin.
Diagnosticulradiologicaltraumatismelorrenale,ureterale#ivezicale
Traumatismelerenale
Clasificareatraumatismelorrenale:
1. Contuziarenal~
2. Dilacerarearenal~
3. Fracturarenal~
4. Rinichiulmultifragmentar
5. Afectareapedicululuivascular.
Celedou~metodefolositepentruaevaluastarearinichilorposibiltraumatiza[isunt
UIV#iCTcusubstan[~decontrast.
206
UIV trebuie folosit~ la pacien[ii cu traumatisme penetrante #i care necesit~ inter

ven[ie chirurgical~ imediat~; la ace#tia, UIV este folositoare pentru a eviden[ia leziunile
traumatice propriuzise, c]t, mai ales, pentru a stabili starea rinichiului contralateral. UIV
poatedarezultatefalsnegativealerinichiuluitraumatizatprinpenetrare.
UIVestefolositoarepentruaexcludeinjuriimajorecauzatedetraumatisme`nchise,
dac~esteprezent~hematuriemasiv~lapacien[iiinstabili;dac~urografiaintravenoas~este
normal~seexcludeuntraumatismrenalmajor.Totu#i,lapacien[iitraumatiza[i,UIVnupune
`neviden[~modific~rimaifine,inclusivextravazareadesubstan[~decontrast,diminuarea
nefrogrameisauefectuldemas~,caresunteviden[iabiledoarc]ndleziunilesuntmari.
C]ndUIVesteanormal~trebuief~cutobligatoriuCT,necesar`nclasificareatipuluide
traumatism, informa[ie foarte util~ `n stabilirea tratamentului. CT trebuie folosit ca gest
diagnostic de prim~ inten[ie pentru evaluarea st~rii rinichilor #i a celorlalte viscere
abdominale`ntraumatismele`nchise.
1)Contuziarenal~
Prezint~ edem intersti[ial #i hemoragie la nivelul parenchimului renal, iar rinichiul
afectateste,`ngeneral,m~ritdincauzaumfl~rii,darcuconturregulat,liniapsoasuluifiind
p~strat~.Deasemenea,rinichiulcontuzionatestehipofunc[ional,cupielografie`nt]rziat~,cu
persisten[anefrogramei#i,eventual,diminuareaintensit~[iisubstan[eidecontrast`ncalice
#iureter.Sc~dereaintensit~[iisubstan[eidecontrastrezult~dindimunuareacapacit~[iide
concentra[iearinichiuluicontuzionat.
2)Dilacerarearenal~
Se refer~ la o ruptur~ a parenchimului renal, care inevitabil duce la formarea de
urinom sau hematom perirenal, sau la ambele. Marca dilacera[iei este extravazarea de
substan[~decontrastsaucolec[iafluid~perirenal~.
3)Fracturarenal~
Reprezint~ o form~ sever~ de dilacerare renal~. `n aceast~ situa[ie dilacerarea se
extindecompletprintoat~grosimeaparenchimuluirenal,caredividerinichiul`ndou~sau
treisegmenteseparate.UIVpune`neviden[~acelea#imodific~ricaladilacera[ie,darariile
deextravazareasubstan[eidecontrastsuntmaimari.
4)Rinichiulmultifragmentar
Esteformaceamaigrav~dedilacerare,rinichiulfiindfracturat`ntreisaumaimulte
segmente separate. Rar, rinichiul func[ioneaz~ suficient de bine pentru ca UIV s~ pun~ `n
eviden[~ segmentele fracturate. Examenul este util doar pentru a evalua morfologic #i
func[ionalcel~laltrinichi.
5)Afectareapedicululuirenal
Este asociat~ cu dilacerarea legat~ de traumatismele `nchise, c]nd apare transec[ia
saudisec[iaartereisauveneirenaleprincipale.Transec[iapoateap~rea#i`ncazultrauma
tismelor penetrante. Orice eviden[iere a diminu~rii nefrogramei UIV la pacien[i cu
traumatismesaurinichiulmutridic~posibilitateaafect~riipedicululuivascular.Urografia
intravenoas~ poate pune `n eviden[~ o nefrogram~ `nt]rziat~ #i diminuat~, precum #i o
nefrogram~ periferic~, marginal~. Nefrograma periferic~ rezult~ din persisten[a perfuziei
cortexuluiexternprinarterele renalecapsulare,caresuntfoarte rarafectatedetransec[ia
arterei renale principale, ele plec]nd foarte aproape de originea ei. Rezultatul este opaci
fiereamareacortexuluiexternfa[~derestulrinichiuluicareestehipoperfuzat.
207
TratatdeUrologie
Traumatismeleureterale
Traumatismele ureterale #i cele ale pelvisului renal reprezint~ circa 1% din traum
tismeleaparatuluiurinar#i,spredeosebiredecelelalte,traumatismeleureteruluiaudrept
cea mai comun~ cauz~ traumatismele penetrante, care pot determina dilacerare sau tran
sec[ieoriundepetraiect.
Modific~rilevizibile`ndilaceraresunt:urinomul,extravazareasubstan[eidecontrast
#idiscontinuitateaureterului.
Mai pot fi traumatismele produse prin accelerare sau decelerare, care determin~
avulsia(smulgere)ureteral~.Celmaifrecventlocderupereestejonc[iuneapieloureteral~,
urmat~procentualdeavulsialacirca4cmdistan[~peureteruladiacent(ureterproximal)#i
apoiureterulmijlociu.
Clasic,radiologicexist~otetrad~careeste`nt]lnit~`navulsie:
excre[ienormal~desubstan[~decontrast
apari[ienormal~acalicelor
substan[~decontrastextravazat~laniveluljonc[iuniipieloureteralesau`n
alt~zon~deavulsie
nevizualizareaureteruluisubnivelulextravaz~rii.
Examenul UIV nu este cel mai fiabil `n diagnosticul avulsiei ureterale. Diagnosticul
definitiv de avulsie este pus prin pielografie retrograd~, c]nd substan[a de contrast extra
vazeaz~#i`ntrerupereaureteruluiesteevident~.
Rupturadevezic~urinar~
Aparefrecvent`ntraumatismelepelvine,darpoatefi#iocazionalspontan~.
Clasificarearupturilordevezic~urinar~seface`nfunc[iedeloculextravaz~rii:
intraperitoneal~
extraperitoneal~
ambele.
Caracterizarearupturiidevezic~urinar~esteurm~toarea:
Intraperitoneal:
- recesulpelvinlateralrecesulparavezicallateralsuperiordevezicaurinar~
- linia mijlocie a saculuiDouglas posterior devezica urinar~ #i anterior de
rectosigmoid
Extraperitoneal:
- spa[iul paravezical extins anterior #i superior de vezica urinar~, p]n~ la
nivelulombilicului
- spa[iulretrorectalsaupresacrat.
Fracturadepelvis,`nparticularatuncic]ndimplic~inelulososanteriorischiopubian,
trebuies~ridicesuspiciuneadeinjurieatractuluiurinarinferior.Injuriiledevezic~urinar~
apar`n7%dincazurilecusepara[ietraumatic~asimfizeipubiene#ifracturiderampubian.
Rupturaspontan~devezic~urinar~apare#ic]ndexist~oleziunecareafecteaz~pereteleei
ca `n tumori, cistit~, inflama[ia perivezical~, obstruc[ia la ie#irea din vezica urinar~, vezica
urinar~neurogen~sauafectareaveziciiurinaredup~radioterapie.
Diagnosticulradiologicsefaceprincistografie.
Cistografia standard se face cu umplerea cu 300400 ml de substan[~ de contrast
diluat~pentruadestindevezicaurinar~.`naintedecateterizareatransuretral~pentrucisto
208
grafie trebuie eliminat~ injuria uretrei. Extravazarea substan[ei de contrast `n spa[iul

perivezical este indicatorul de ruptur~ extraperitoneal~. Fractura inelului osos anterior al
pelvisului`nso[e#teaceast~form~deruptur~aveziciiurinare`n90%dincazuri.Rupturase
produce la nivelul peretelui anterolateral al vezicii urinare, extravazarea substan[ei de
contrastfrecventsecolecteaz~aproapedevezicaurinar~#ipoateaveamarginineregulate,
descrisecaoflac~r~.Dac~esteviolat~diafragmaurogenital~,substan[adecontrastpoate
s~se`mpr~#tie`nperineu,s~fuzeze`ncoaps~sauscrot.
`n ruptura intraperitoneal~ delimitarea substan[ei de contrast extravazate este
f~cut~deorganeleintraperitonealeca,deexemplu,dec~treanseledeintestinsub[iresau
chiar de c~tre ficat. Substan[a de contrast extravazat~ `n spa[iul intraperitoneal se vede
omogen~,caunnor,seorganizeaz~,deobicei,laniveluldomuluiveziciiurinare,careeste
acoperitdeperitoneu.
Folosirea cistografiei pentru diagnosticul de ruptur~ de vezic~ urinar~ nu este f~r~
probleme; se creeaz~ ambiguit~[i de c~tre fragmentele fracturate, marginea coloanei etc.
Pentru a cre#te acurate[ea examenului vezicii urinare trebuie destins~ cu substan[~ de
contrast;aceast~distensieput]nduserealizaprininstilaredirect~desubstan[~decontrast
diluat~`nvezicaurinar~.
Traumatismeleuretrei
Injuriile uretrei masculine trebuie suspectate `n traumatismele pelvine, c]nd vezica

urinar~ este destins~ la examenul fizic #i c]nd se constat~ s]nger~ri din meatul uretral.
Cateterizarea transuretral~ a vezicii urinare f~r~ asigurarea prealabil~ a integrit~[ii uretrei
este ogre#eal~, pentru c~ poate completa o ruptur~ par[ial~ de uretr~ sau poate m~ri un
hematom.
Uretrografiaretrograd~esteperfectsigur~`ntraumatismelepelvine#iesteceamai
bun~ metod~ de a stabili leziunile uretrale la b~rba[i. Introducerea substan[ei de contrast
eviden[iaz~sediulsolu[ieidecontinuitate#istenozadatorat~hematomului.
Pentru diagnosticul leziunilor de uretr~ posterioar~ este foarte bun~ uretrografia
retrograd~`npozi[iioblice.
Leziunilecareproduccontuzie #idilacerare,dar carenuimplic~`ntreagagrosimea
pereteluiuretralserefer~latipulI,peuretrografieuretraaparenormal~,darelongat~.
TipulII,celmaicomun,esterupturaclasic~deuretr~careareloclav]rfulprostatei#i
care nu afecteaz~ diafragma urogenital~. Uretrografic, extravazarea substan[ei de contrast
estelocalizat~`nspa[iulretropubian,iaruretrabulbar~esteintact~.
`n tipul III, diafragma urogenital~ este rupt~ #i substan[a de contrast extravazat~
colecteaz~`nperineu,esterupt~nunumaiuretralav]rfulprostatei,ci#iuretrabulbar~.
Pel]ng~identificarealoculuileziuniiuretrografiaretrograd~eviden[iaz~#icaracterul
par[ialsautotalalleziunii.
C]nd apare extravazarea substan[ei de contrast din uretra posterioar~, iar vezica
urinar~nuseumpledeloccusubstan[~decontrast,dilacerareasaurupturaestecomplet~.
`ntipulII,leziuneapoatefipar[ial~saucomplet~,iar`ntipulIIIestecomplet~.Diferen[ierea
`ntredilacerareatotal~#iceapar[ial~esteimportant~pentruc~,`nrupturacomplet~,care
estededou~orimaifrecvent~,estemultmaiprobabils~seformezeostrictur~scurt~(mai
mic~de2cm)#idemulteoriseprefer~uretroplastia.
Leziuniledeuretr~anterioar~potfiurmareatraumatismelornepenetrantepelvine`n
care uretra bulbar~ #i corpi spongio#i sunt strivi[i de inelul anterior osos pelvin. Cea mai
209
TratatdeUrologie
frecvent~ cauz~ este cea iatrogen~ dup~ cateterizare sau instrumental. Ea poate fi
clasificat~`ntotal~#ipar[ial~.
Fig.15.Uretrografieretrograd~ceeviden[iaz~stricturi
uretralemultiplelaniveluluretreiperineale,calefals~#i
extravazareasubstan[eidecontrast
`n ruptura par[ial~, extravazarea substan[ei

de contrast se vede `n timpul uretrografiei, dar
uneori uretra are continuitatea p~strat~ #i uretra
proximal~leziuniiseopacifiaz~.`nrupturatotal~la
loculextravaz~riisubstan[eidecontrastseobserv~
solu[ia de continuitate #i substan[a de contrast nu
p~trunde `n uretra proximal~. `n ambele situa[ii se
potopacifiacorpiicaverno#i#ivenelededrenaj.
Traumatismeleuretreisepotcomplicacustricturi.
Diagnosticulradiologicalmodific~rilordimensiunilorrinichiului
Radiologiaconven[ional~eviden[iaz~oseriedemodific~ricucaracternespecific,`n
afec[iunile inflamatorii renale. Le denumim nespecifice pentru c~ pot fi `nt]lnite #i `n alte
afec[iuni, precum cele de etiologie vascular~, chiar #i posttraumatice. De fapt, ceea ce
frapeaz~ pe o RRVS sau UIV este marirea sau reducerea `n dimensiuni ale rinichiului,
ad~ug]ndlaaceastaoseriedemodific~rialesistemuluipielocaliceal.
Deaceea,amgrupatacestsubcapitol`n:
rinichiulmicboselat
rinichimicunilateral,cuconturregulat
rinichimici,bilaterali,cuconturregulat
rinichimare,unilateral
rinichimarebilateral,
realiz]ndundiagnosticdiferen[ialdeterminatdemodificareadimensional~#i`nleg~tur~cu
etiologia.
Rinichiulmicboselat(cicatriceal)
Diagnosticuldiferen[ialalrinichiuluimicboselat:
A.Unilateral: nefropatiedereflux
interven[iechirurgical~renal~`nantecedente
B.Bilateral: a.cucalicenormale
infarcterenale
b.cucaliceanormale
nefropatieanalgezic~
nefropatiederefluxbilateral~
necroz~papilar~.
210
Deobicei,rinichiulmic,boselat,rezult~prinboalaischemic~determinat~deocluzia
micilor vase ale rinichiului, prin nefropatia de reflux sau prin nefropatia analgezic~, iar cel
care rezult~ din boala micilor vase sau nefropatia analgezic~ este bilateral. Parenchimul
direct adiacent calicelui are o grosime normal~. `n plus, calicele au vasculariza[ia lor de
supleere proprie prin vase derivate direct din artera renal~ principal~ #i din arterele
ureterale.Deci,rinichiulmiccicatricealcucicatricecentrate`ntrecalice#icucalicenormale
indic~atrofierenal~prinocluziadearter~interlobar~.
`nschimb,rinichiimici,bilaterali,cucicatricecentratepestecalicesaucucalcific~ri
medulare, indic~ diagnosticul de nefropatie analgezic~, `n plus se g~sesc frecvent necroze
papilare. Nefropatia de reflux, uneori denumit~ pielonefrit~ cronic~ atrofic~, este cauza
major~ a atrofiei renale cu contur neregulat. Cicatricile parenchimatoase pot fi cauzate de
refluxulurineifieeasteril~sauinfectat~cubacterii.
Refluxul limitat la calice duce la umflarea calicelor f~r~ atrofia parenhimului.

Modific~riledeatrofieaparenchimuluiaparc]ndrefluxulseextindeprincanaleleluiBellini
`n medulara renal~. Majoritatea canalelor Bellini sunt ca o fant~ #i au rol protector
antireflux;eleprevinr~sp]ndirearefluxuluiurinar`nparenchim.Atrofiarinichiului`naceste
zoneaparedup~operioad~lung~derefluxmasiv.AltecanaleBellinisuntcirculare#iastfel
eleauunefectantireflux mai mic. Canalele circulareaparfrecvent`ncompozi[ia calicelor.
Acestecalicecompuseseafl~deobiceilapolii(inferior#isuperior)rinichiuluiceeaceduce
la o modificare radiologic~ tipic~ pentru nefropatia de reflux. La majoritatea pacien[ilor
primul#idecelemaimulteorisingurulsemnalnefropatieiderefluxaparelanivelulpolilor
superior#iinferiorairinichiului,menaj]ndpor[iuneamijlociealui.
Carezultatalatrofieiparenchimatoase#irefluxuluicroniccalicele`#ipierdforma
normal~concav~#idevincaom~ciuc~,cumarginileconvexe.Conturulneregulatparen
chimatos poate fi determinat de hipertrofia compensatorie din ariile neafectate ale
rinichiului care poate duce la exagerarea neregularit~[ii conturului indus de nefropatia de
reflux. Modific~rile tipice ale nefropatiei de reflux vizibile la examenul urografic sau pielo
grafiecuprindunrinichimic,boselat,cucicatricecentratepestecaliceanormale;cicatricele
sedezvolt~la`nceput`n(#ipotfilimitate)lapoliirenali,dar`ncazurileavansateimplic~tot
rinichiul.
Rinichiulmic,unilateral#ineted
Diagnosticuldiferen[ialalrinichiuluimicunilateralneted:
1.cucalicenormale:
stenozadearter~renal~
trombozacronic~aveneirenale
hipoplaziarenal~
hematomulsubcapsular
radioterapia
2.cucaliceanormale:
atrofiapostobstructiv~.
Stenozadearter~renal~
UIVarat~c~modific~rilesugestivedestenoz~dearter~renal~sunt:
rinichimicneted
cunefrogram~`nt]rziat~
pielogram~`nt]rziat~
211
TratatdeUrologie
dezvoltaretardiv~auneipielogramehiperdense
crest~turiureterale.
Calicele pot fi normale sau pot fi gracile datorit~ sc~derii fluxului urinar `n rinichiul
ischemic.Pentruc~SCestelivrat~odat~cufluxulsanguinexist~onefrogram~`nt]rziat~,dar
care poate sc~pa UIV datorit~ neefectu~rii de cli#ee suficient de rapid. De aceea, cel mai
importantsemnurograficestepielogramatardiv~,adic~opacifiereacalicelor#iapelvisului;
`nt]rzierea se datoreaz~ fluxului sanguin `ncetinit prin rinichi cu sc~derea presiunii SC prin
nefroni #i ductele colectoare. `nt]rzierea #i incapacitatea de reabsorb[ie a SC prin epiteliul
tubularduceladezvoltareapielogrameihiperdense;c]ndtimpulnecesarpasajuluiprintubii
colectoriaSCcre#te,reabsorb[iaapeicre#te#iconducelaocre#tereaconcentra[ieiSC`n
tubiirinichiuluiafectatfa[~deunrinichinormal.
Crest~turile ureterului #i ale pelvisului renal pot fi cauzate de m~rirea, l~rgirea

arterelorureteralecolaterale,caresem~rescpentruasuplinis]ngele`nrinichiulischemic
elesev~dcaamprenteextrinseci,permanente#iexcentricelanivelulpelvisuluirenal#ial
ureterului.
UIVnuesteceamaibun~metod~dediagnosticaHTArenale.
Diferen[aradiologic~cuobstruc[iaacut~ureteral~estef~cut~deprezen[ahidrone
frozei#iauneipielografiidiluate(comunaunefrograma#ipielogramatardiv~).
Trombozacronic~aveneirenale
Esteoalt~cauz~deischemierenal~#idetermin~modific~riradiologicecaremimea
z~stenozadearter~renal~,inclusivpielogramatardiv~,pielogramahiperdens~#iuretere#i
calicenormale,nedilatate.
Hipoplaziarenal~
Radiologic apare ca rinichi mic, neted, cu un num~r mic de calice; rinichiul mic
func[ioneaz~ normal #i are o grosime normal~ a parenchimului, totu#i prin defini[ie, are
doarc]teva(cinci)calice`nsistemulcolectorintrarenal,nicioalt~anormalitatenuestepus~
`neviden[~.
Hematomulsubcapsularsaupagekidneyesteunaltnumepentruatrofiarenal~.
Deoarecec~capsularenal~esterigid~,unhematomsubcapsulararterialexercit~o
presiune hidraulic~ asupra parenchimului renal #i dac~ nu este tratat duce la ischemie #i
atrofie parenchimatoas~. Rinichiul `#i men[ine forma reniform~ #i calicele apar normale
radiologic.
Radioterapia
Poateducelaischemierenal~dincauzaarteriteimicilorvaseindus~deradioterapie.
Aceast~arterit~determin~atrofieparenchimatoas~#imimeaz~oricealt~leziunevascular~
care determin~ ischemie, iar semnele radiologice de radioterapie sunt cele ale coloanei
vertebrale,#ianumeosteonecroz~,caredetermin~scolioz~.Urografiavaputeaeviden[ia`n
nefritadeiradiereprezen[auneinefrogramestriate.
Atrofiapostobstructiv~
Apare la cei cu obstruc[ie ureteral~ `ndelungat~. Obstruc[ia ureteral~ cu grad `nalt

trebuinds~persistecelpu[inos~pt~m]n~pentruadeterminaatrofiaparenchimatoas~,iar
dup~ `nl~turarea obstruc[iei unele func[ii renale se reiau, dar atrofia global~ #i ectazia
212
rezidual~asistemuluicolectorr~m]nevidente.Radiologic,prinurografiesaupielografie,se
pune `n eviden[~ ectazia sistemului colector cu dilata[ii caliceale, ceea ce diferen[iaz~
aceast~entitatedealtecauzederinichimic,unilateral#ineted.
Rinichiimici,bilaterali#inetezi
Atrofia important~ bilateral~ este, de obicei, asociat~ cu insuficien[a renal~; `n

general,pacien[iisuntdiagnostica[iprinCTf~r~SC,ecografiesauIRM.
Insuficien[arenal~rezult~,deregul~,dinbolimedicalerenaledeetiologievariat~ca:
GNC
Nefrosclerozasecundar~HTA
Stenozabilateral~dearter~renal~
Nefropatiaanalgezic~
Necrozatubular~acut~.
Aspectele radiologice sunt nespecifice, ele `nt]lninduse `n toate bolile cronice ale
parenchimului:
rinichimici,deobicei
asimetrie`ntreceledou~fe[e#iceidoipoli
denivel~rifocalealeconturuluirenal
cre#tereagr~simiisinusuluirenal
reducereafunc[ieirenale`nfunc[iedegravitateabolii
atrofiaparenchimuluirenal.
Rinichiulmare,unilateral#ineted
Reprezint~unrinichinormalm~ritf~r~efectdemas~localizat,alc~ruicontureste
netedsauminimlobulat,`ntromanier~asem~n~toarecupersisten[alobula[ieifetale#inu
seeviden[iaz~maserenalelocalizatecares~afectezesistemulcolector.
Cauzeledem~rireunilateral~reniform~:
obstruc[ieureteral~
anomaliideduplica[ie#ihipertrofie
infiltra[iiparenchimatoase:a.celulare
- pielonefrit~
- pielonefrit~xantogranulomatoas~
- contuzie
- infiltra[ieneoplazic~
b.edem
- ocluziaacut~aveneirenaleRVT
- ocluziaacut~arterial~#iarterite.
Obstruc[iaureteral~
Este cea mai comun~ cauz~ de rinichi mare unilateral. `n faza de obstruc[ie acut~
rinichiul este congestionat #i edematos din cauza obstruc[iei de ie#ire a fluxului urinar;
injectareadeSCdemonstreaz~unrinichim~ritcuopacifiere`nt]rziat~asistemuluicolector
#ipersisten[auneinefrogramedense,iarpecli#eeletardiveseeviden[iaz~gradevariatede
hidronefroz~, care depind de severitatea #i durata obstruc[iei. La multe persoane, gradul
`nalt de obstruc[ie ureteral~ duce la nefrogram~ striat~ unde apar transparen[e lineare
213
TratatdeUrologie
extinsedelamedulararenal~lacortexulrenalpestudiilecuSC,carerezult~dincombina[ia
edemului intersti[ial #i staza urinei neopacifiate `n tubii renali adiacen[i tubilor umplu[i cu
SC. C]nd o nefrogram~ striat~ este prezent~ trebuie f~cute cli#ee tardive dac~ se
suspecteaz~ obstruc[ie acut~ pentru a se confirma prezen[a hidronefrozei, pentru c~
celelaltemodific~rinefrograficealeobstruc[ieiseasociaz~#icucelelalteentit~[i,cumarfi
tromboza de ven~ renal~. Astfel, diagnosticul de obstruc[ie se pune efectu]nd un examen
urografic.
Fig.16.
Nefrogram~dreapt~
tardiv~.
Fig.17.
Ureterohidronefroz~
st]ng~.
Anomaliilededuplica[ie
Suntafec[iunicaredetermin~m~rirearinichiuluicarezultatalcre#teriimaseirenale.
Potfiu#ordiagnosticateprinurografieintravenoas~,datorit~celordou~sistemecolectoare
`nconjuratedegr~simeasinusuluirenalcarelesepar~#iinvagina[iilorparenhimuluirenal;se
demonstreaz~ u#or cele dou~ jum~t~[i ale rinichiului, iar RRVS eviden[iaz~ umbra renal~
m~rit~,darf~r~modific~ridecontursauastructuriloradiacente.
Hipertrofiarenal~
Hipertrofia renal~ unilateral~ apare de obicei compensator, c]nd rinichiul contrala

teraleste absentsaunefunc[ional. RRVS vaeviden[ia umbrarenal~m~rit~,f~r~modific~ri
de contur sau modific~ri ale structurilor anatomice adiacente. Examenul urografic va
demonstra`ntimpulnefrograficunrinichicudimensiunicrescute,cufunc[ierenal~normal~,
f~r~altemodific~ri#iabsen[asaunefunc[ionalitatearinichiuluicontralateral.
Infiltra[iileparenchimatoase
Pielonefritaacut~
Esteoafec[iunecare,deobicei,nuesteundiagnosticradiologic,fiindundiagnostic
clinic, iar imagistica nu modific~ tratamentul. Ocazional, poate fi descoperit~ imagistic sau
este evaluat~ `n cazul `n care nu r~spunde la tratamentul antibiotic. Examenul urografic
frecventaparenormal,iar`n30%dincazuriUIVprezint~modific~ri,darnespecifice:
m~rirearinichiului#iacavit~[ilorpielocaliceale
214
calicecuaspect`nm~ciuc~
`nt]rziereasausc~dereafunc[ieirenale
nefrogram~striat~
ureterohidronefroz~ (rar, dac~ pielonefrita este produs~ de bacterii ce produc
exotoxinecarescadtonusulmuscular,trebuieavut~grij~laposibilaeroarede
diagnosticdeobstruc[ieureteral~).
C]ndestevorbadeopielonefrit~cronic~acutizat~,urografiavapune`neviden[~o
margineestompat~acalicelor#ipapilei,precum#ihipotoniepielocaliceal~.
Fig.18.AspecturograficdePNAbilateral~,
cre#tereadimensiunilorrinichilor#i
contur#tersalsistemuluipielocaliceal
Pielonefritaemfizematoas~
Ea reprezint~ o form~ rar~ de pielonefrit~ acut~ caracterizat~ de infec[ie renal~ cu
germeniceproducaer.Aeruldinpatulrenalseeviden[iaz~peoradiografieabdominal~pe
gol,aerulpoatefilocalizatsaudifuz.Dac~aerulestelocalizat`nsistemulcolectorintrarenal
sau `n ureter este pielit~ emfizematoas~ #i se vizualizeaz~ cu obstruc[ia ureterului #i
coexisten[ainfec[iei.
Pielonefritaxantogranulomatoas~(XGP)
Apare la pacien[ii cu istoric de infec[ii urinare cronice sau recurente, frecvent cu
Proteus sau E. coli, `n 80% din cazuri coexist~ nefrolitiaza, care pare s~ fie cauza. Cel mai
frecvent XGP rezult~ din obstruc[ia cronic~, de grad mic, asociat~ cu bacteriurie cronic~.
Histologic, XGP rezult~ din `nlocuirea parenchimului renal cu histiocite `nc~rcate cu lipide,
`nlocuireceducelam~rireareniform~arinichiului#idiminuareasauabsen[afunc[iei.
SemneleUIValeXGP:
m~rirereniform~,unilateral~renal~
hipofunc[ierenal~unilateral~
nefrolitiaz~
semnulcalcululuirupt/fracturat(estefoarteimportant#iestedeterminatde
apari[iaXGPcareducelainfiltrarearapid~#iexpansiunea`nparenchimulrenal,
ceeacedetermin~ruperea#idispersiacalculilorrenaliasocia[i).
Pielografia retrograd~ demonstreaz~ un sistem pielocaliceal foarte contractat.
Examenele radiologice cu SC pot pune `n eviden[~ prezen[a unei fistule extraurinare.
Modific~rileinflamatoriisev~d`nstructurilecontigue,inclusivspa[iulperinefretic,mu#chiul
psoas#ialtestructuriretroperitoneale.
215
TratatdeUrologie
Exist~oform~depielonefrit~xantogranulomatoas~focal~,careaparelafemeilede
v]rst~ medie cu infec[ii recurente, la care examenul urografic va eviden[ia o por[iune a
rinichiuluilocalizat~,hipofunc[ional~#iprezen[alitiazeicaresedatoreaz~infec[iei.
Contuziarenal~
`nfazaacut~poateducelam~rirearinichiului;aceastase`nt]mpl~`ntraumatisme#i
deci diagnosticul este indubitabil. UIV va eviden[ia un rinichi m~rit ca dimensiuni, hipo
func[ional, cu pielografie `nt]rziat~, cu persisten[a nefrogramei #i sc~derea densit~[ii SC `n
calice#iureterdatoratesc~deriicapacit~[iideconcentra[ieaurinei.
Ocluziaacut~aveneirenale
Este cauz~ de m~rire reniform~ unilateral~ prin infiltra[ie parenchimatoas~ de tip
edem. Urografic, se pune `n eviden[~ un rinichi cu dimensiuni crescute, hipofunc[ional, cu
excre[ie`nt]rziat~sauabsent~`ncazurilesevere,cuabsen[ahidronefrozei#iureternormal,
ceeacesugereaz~etiologiavascular~,precum#iprezen[auneinefrogramestriate.
Ocluziaacut~arterial~
C]ndinfarctulrenalesteglobalrinichiulsem~re#teacut#iestenefunc[ional,ceeace
va fi u#or de eviden[iat prin examen urografic. Se poate pune `n eviden[~ prezen[a unei
nefrograme marginale, circulare care indic~ ischemia parenchimului asociat~ cu o perfuzie
rezidual~ minim~ la nivelul cortexului periferic care este supleat de arterele colaterale
capsulare. Infarctul segmentar determin~ rar m~rirea rinichiului #i are acelea#i modific~ri,
doarc~lascar~maimic~.
Rinichiulmarebilateral
Trebuie f~cut~ diferen[a `ntre pacien[ii cu multiple mase renale care determin~
m~rireabilateral~arinichilordeceicum~rireadifuz~renal~`nabsen[amaselorrenale.
A.M~rireaneted~,reniform~
Cauzedem~rirerenal~bilateral~neted~:
nefropatiadiabetic~50%
GNA
bolidecolagen
vasculite
nefropatiadinSIDA
leucemia
limfomul
boalapolichistic~renal~autozomalrecesiv~
nefritaintersti[ial~acut~
hemoglobinopatii
acromegalia
nefropatiadeura[iacut~
amiloidoza
mielomul
boalaFabry
sindromulBartter
216
boalaVonGierke.
B.M~rireabilateral~renal~cumultiplemase
Cauze:
boalapolichistic~renal~autozomaldominant~esteprincipalacauz~(ADPKD)
boalachistic~renal~dob]ndit~
multiplechisturisimple
limfomul
metastazele
tumoraWilms
sclerozatuberoas~
boalavonHippelLindau
oncocitoamemultiple
nefroblastomatoza.
Abcesulrenal
Este, de obicei, urmarea unui tratament

inadecvat al pielonefritei, ceea ce determin~
lichefiere central~ #i formarea de abcese intra
renale discrete. RRVS poate eviden[ia o m~rire
focalizat~ cu boselarea conturului renal sau poate
aveaoimaginenormal~.Examenulurograficpoate
eviden[iamasechisticecuperetegrossaupoatefi
un examen normal, nefiind metoda imagistic~ de
elec[iepentrudiagnosticuldeabcesrenal.
Fig.19.AspectUIVdeabcesrenaldrept
Abcesulperirenal
Reprezint~prezen[auneiinfec[iilocalizate`nspa[iulperirenal,deobiceicaextensiea
unuiabcesrenal.Radiografiarenovezical~simpl~(RRVS)vaeviden[iaoseriedemodific~ri#i
anume:
#tergereaumbreinormaleapsoasului
obliterareaconturuluirenalextern
scoliozacoloaneivertebrale,scoliozafiinddeparteabolnav~
imibilitatearinichiului#iadiafragmuluideparteabolnav~
deplasarearinichiuluidinpozi[iasanormal~dec~tremasaabcesului
eventual,sepoateeviden[iaprezen[adebuledegazpeariadeproiec[iealeziunii.
Examenulurografic#ipielografiaretrograd~vorpune`neviden[~deformareapelvi
suluirenal,datorit~presiuniicreatedeabcesulrenalcareaspartcapsularenal~#ieventual
prezen[aunuitraiectsinuos`ntrepelvisulrenal#ispa[iulperirenalc]ndcapsularenal~este
spart~.Toateacestemodific~risunt`ns~semneindirecte,careridic~doarsuspiciuneadiag
nostic~.
217
TratatdeUrologie
Necrozapapilar~
Este consecin[a infarctului ischemic al piramidei renale, datorat insuficien[ei de

irigareapapileirenale,carepoateap~rea`narteritadiabetic~,uropatiiobstructive,dar#i`n
abuzul de fenacetin~ #i infec[ii urinare acute. Necroza piramidei nu se extinde la corticala
renal~,r~m]nelocalizat~lapapil~,`nspecial`ncentrulpapilei;deobiceiafecteaz~maimulte
papile#iestebilateral~.
Necrozapapilar~prezint~treiforme,#ianume:
subacut~
cronic~
central~, c]nd apar mici cavit~[i `n piramid~, iar `n interiorul lor se pot forma
calculi,rezult]ndimaginiasem~n~toarecurinichiulspongios,`nburete(CacchiRicci).
RRVS va eviden[ia doar sc~derea dimensional~ a rinichilor, `n formele subacut~ #i
cronic~,dincauzaevolu[ieidelunisauaniaacestorformedenecroz~papilar~.
Examenulurograficestenormal,darnupune`neviden[~modific~rialepapileip]n~
c]nd nu `ncepe deta#area papilei. Prima modificare radiologic~, ca #i `n cazul tuberculozei
renale,este#tergereaconturuluipapilei.Urm~toareamodificareesteseparareapapilei,care
apare pe m~sur~ ce necroza progreseaz~, iar substan[a de contrast p~trunde `n #an[ul de
delimitare determin]ndapari[ia unei imagini `n arcad~, `n V sau `n inel, papila r~m]
n]ndtransparent~.
Separareacomplet~apapilei#ideta#areaeidetermin~apari[iaurm~toarelormodifi
c~riradiologice:
cavitatecucontururiimprecisela`nceput,apoicupere[inetezi
`ncazuluneinecrozelimitaterealizeaz~ni#a,c]ndcavitateaestescobit~`npapil~
iar papila deta#at~ este eviden[iat~ ca un defect de umplere `n tija calicelui sau ca
multiplefragmente`nbazinet.
`n timp apar calcific~ri `n jurul papilei necrotice determin]nd o imagine radiologic~
caracteristic~, #i anume cea de s]mbure transparent, care reprezint~ papila necrotic~,
`nconjurat~deunstratopac,cauncalculinelar.Celmaidificildiagnosticdiferen[ialestecel
cutuberculozarenal~,c]ndexist~eroziunipapilaresaucavit~[i.
Tuberculoza
Tuberculozapoateafectarinichii,ureterele#ivezicaurinar~.
Tuberculozarenal~estefrecventrezultatuldisemin~riihematogenedelaoinfec[ie
pulmonar~, gastrointestinal~ sau osoas~, `n aceast~ situa[ie tuberculoza renal~ fiind
bilateral~. Cel mai frecvent bacilii ajung prin intermediul capilarelor la nivel glomerular,
progreseaz~ determin]nd ruperea glomerurilor `n capsula Bowman #i disemineaz~ dea
lungul lumenului nefronului `n arii mai bune pentru dezvoltarea bacililor, cum ar fi ansa
Henle. Localizarea medular~ determin~ apari[a modific~rilor radiologice vizibile. C]nd pro
greseaz~ implic~ sistemul colector determin]nd `ngust~ri #i neregularit~[i caliceale ale
infundibulului#ipelvisului,eviden[iabile`ntimpulurograficalUIV.
Odat~ cu spargerea necrozei de cazeificare `n sistemul colector se poate identifica

radiologiccomunicarea`ntrepelvissaucalice#icavitateaabcesuluidinparenchim.Concomi
tent, apare reac[ia fibroas~ `n aria lezional~, care este o reac[ie de ap~rare #i izolare a
infec[iei, determin]nd apari[ia de cicatrici #i unele calice nu se mai vizualizeaz~ urografic
datorit~strangul~riiinfundibulului,pelvisul#iureteruldevinneregulatecustenozeetajate.
218
Exist~ situa[ia `n care ureterul se oblitereaz~ complet, izol]nd rinichiul, determin]nd a#a
numitaautonefrectomie.
`n clasificarea anatomopatologic~, primul stadiu al tuberculozei renale este nefrita

toxic~ tuberculoas~, care radiologic este similar~ cu oricare alt~ pielonefrit~. Urmeaz~
tuberculoza renal~ parenchimatoas~, `n care nu exist~ comunicare cu bazinetul #i care
prezint~dou~forme,#ianumetuberculozamiliar~#ituberculozanodular~.
Tuberculozamiliar~serefer~lagranula[iilecorticale#isubcorticaledintuberculoza
renal~cronic~,iardac~esterezultatulefrac[ieiuneiartereradiare,cup~trundereabacililor
`n lumen, determin~ un infarct renal prin arterit~ obliterant~ tuberculoas~. Tuberculoza
nodular~ difer~ de cea anterioar~ prin faptul c~ leziunile sunt noduli den#i, proeminen[i,
aderen[ilacapsul~,dedimensiunimaimari.
Tuberculozaarboreluiexcretor,cunoscut~#isubdenumireadetuberculoz~deschi
s~,cuprindetuberculozapapilei#ifornixului,aureterului,aveziciiurinare#iauretrei.
Ultima form~ anatomopatologic~ este tuberculoza ulcerofibrocazeoas~, care aso

ciaz~tuberculozadec~iexcretoriiculeziuniprofunde,fiindunadinformelecelemaigrave.
Aceastaprezint~maimulteforme#ianume:pionefrozatuberculoas~,rinichiulmasticpar[ial
sautotal,tuberculomulrenal,caverneledeterjate#iscleroatrofiatuberculoas~.
RRVSvaeviden[iaurm~toarelemodific~ri:
modific~rideform~#iconturrenal
calcific~ripeariadeproiec[iearinichiuluireprezent]ndcavernecalcificate,ganglioni
calcifica[i,rinichiulmastic
calcific~rialeureterului,care`nso[escrinichiulmastic
calcific~ri ale organelor #i ductelor genitale: deferent, epididim, prostat~, uter sau
ovarmastic.
Urografiaintravenoas~pentruapunemaibine`neviden[~modific~rilecaracteristice
tuberculozei renale se efectueaz~ minutat. Ea va pune `n eviden[~ trei tipuri de aspecte
func[ionale(unilateralsaubilateral):
secre[ia este prezent~ #i opacifierea intens~, realiz]nd a#a numitul rinichi prea
frumos
secre[iaesteprezent~,dar`nt]rziat~#iopacifiereaslab~
secre[iaesteabsent~.
Deasemenea,seeviden[iaz~tulbur~rideexcre[ierenal~.Primeletulbur~rideexcre
[iecareaparsuntceledinamice,careseexprim~prinhipotonie#ihipodinamiecedetermin~
dilata[ie #i staz~. Astfel, cel mai precoce semn de tuberculoz~ renal~ este caliectazia, care
reprezint~ dilata[ie caliceal~, izolat~, ea interes]nd fie un calice secundar, fie un grup de
calicesecundare;caliceleafectatprezent]ndaspectuldepetal~defloaresaudeamfor~.
Urmeaz~ apari[ia de tulbur~ri mecanice #i anume: distensia #i hipotonia mecanic~,

care au drept cauz~ o stenoz~, cu sediul fie pe un calice secundar, fie pe bazinet, fie la
jonc[iunea pieloureteral~ sau pe ureter. La nivelul arborelui pielic stenozele tuberculoase
suntmultiple,eventualasociatecuostenoz~debazinet.
Tuberculozadeschis~estecaracterizat~prinasociereadeleziuniulceratice(ulcera[ii,
caverne)culeziunicicatriceale,fibroase,realiz]ndformeleulcerofibrocazeoase.Formele`n
care predomin~ leziunile distructive ulcerocazeoase debuteaz~ cu ulcera[ia, se extind prin
cavern~ #i sf]r#esc prin pionefroz~. Cele predominant fibroase produc stenoze de calice,
bazinet,retrac[iesegmentar~,stenozeureterale,pericistit~retractil~.
219
TratatdeUrologie
Cavernaesteocavitateneregulat~,estompat~,carecomunic~cuuncalice,leziunea
poatefiunic~saumultipl~.Stadiulcelmaiavansatalleziunilorulcerativeestetransformarea
unei p~r[i sau a `ntregului parenchim renal `ntro cavitate purulent~ anfractuas~ care
reprezint~pionefrozabacilar~.Excluziacaliceal~seproduceprinobstruc[iatijeiunuicalice
principal sau secundar. Aspectul urografic de UIV respirat~ este un aspect des `nt]lnit `n
tuberculozarenal~,`ncareconturulcalicelor#iuneoriabazinetuluiesteestompat.Expresia
urografic~ a ulcera[iilor este aspectul neregulat #i estompat al contururilor calicelor sau
bazinetului.Stenoza,caexpresiealeziunilorfibroase,esteeviden[iat~urograficprinconse
cin[aei,#ianumedilata[iasegmentar~supraiacent~,eaput]ndafectaat]tcalicele,bazinetul,
c]t#iureterul.C]ndstenozaestecomplet~cavit~[ilesituate`namontedeeasuntexcluse
urografic.Dilata[iasecundar~stenozeidelanivelulcalicelordetermin~oimagineurografic~
caracteristic~numit~`nfloaredemargaret~.
Examenulurograficvaeviden[iadreptmodific~rirelativcaracteristice:
eroziunile,careaparcucontururi#terse,neregulatelanivelulregiuniipapilocaliceale
ulcera[iile care apar ca opacit~[i adi[ionale de form~ neregulat~, de dimensiuni
variabile,unicesaumultiple,lanivelulsistemuluipielocaliceal
amputa[ia, care este secundar~ stenozei complete #i conduce la dispari[ia din
imagineaurografic~aunuiasaumaimultorcalicesauaregiuniipapilocaliceal~.
Tuberculozaureteral~seexprim~urograficprinmultiplestricturi,carealterneaz~cu
dilata[ii;deasemenea,potexistacalcific~ri`npereteleureteral.
Tuberculoza vezicii urinare se exprim~ printro cistit~ tuberculoas~, `n care cisto
grafia eviden[iaz~ de obicei o vezic~ urinar~ mic~,contractat~ dat~ de cicatricile extensive
care apar `n infec[iile bacilare. Dac~ interesarea vezical~ nu este uniform~, apare o
deformare asimetric~, care poate simula o leziune tumoral~. RRVSul #i urografia pot
eviden[iacalcific~rimarginalealepereteluivezical.Vezicaurinar~mic~#ineregulat~poate
fi `nso[it~ de stricturi ureterale care determin~ dilata[ii supraiacente, de obicei la nivelul
ureteruluidistal,toateacestemodific~riput]ndfieviden[iate`ntimpiiurograficitardivi.
Fig.21.Rinichidreptmastic.
Fig.20.Tuberculoz~renal~dreapt~.
220
Diagnosticulradiologicallitiazeiaparatuluiurinar
Calcific~rile pot fi localizate la nivelul oric~rui segment al aparatului renourinar.

Existen[alornuesteconsecin[aobligatorieauneibolilitiazice.Prezen[aunorcalcific~ricu
sediulpeproiec[iarinichilorsauac~ilorurinareextrarenalepoatesemnificaexisten[aunor
procesepatologicediverse.Astfel,potfi`nt]lnitecalcific~rirenale`ntuberculoz~,`ntumori,
`ns~exist~#icalcific~rideetiologievascular~.Elepotaveaformediverse,dardeobiceisunt
mici,pulverulente,saulineare,scurte,rectilinii, oricurbe.Asociereaaltormodific~riradio
logice faciliteaz~ diagnosticul etiologic al unor asemenea calcific~ri. `n cazul calcific~rilor
localizate`npelvis,decelemaimulteori,doarUIVpoatetran#aapartenen[alorlaaparatul
urinarinferior.Elepotfivasculare,fleboli[i,saupotapar[inedevezicaurinar~,deorganele
genitalefemininesauprostat~lab~rba[i.
Nefrocalcinozamedular~
Este o afec[iune considerat~ mai comun~ dec]t cea cortical~. Cauzele care pot
determinanefrocalcinozarenal~sunt:
rinichiulspongiosmedular(cumedularaspongioas~/`nburete)
hipercalcemia
acidozarenal~tubular~
necrozapapilar~
tuberculoz~,hiperoxaluria
administrareacronic~afurosemidului(rar).
b.
a.
Fig.22a,b.Nefrocalcinoz~:RRVS#iUIV(colec[iaCliniciideUrologieFundeni).
Hipercalcemia
Apare`ntroseriedeboliprecum:
1) hiperparatiroidismul
221
TratatdeUrologie
2)
3)
4)
5)
sarcoidoza
intoxica[iacuvitaminaD
sindromullapteluialcalin
st~rineoplazice.
Hipercalcemiapoateduceladepozitemetastaticedecalciu`nalte[esuturinormale;
aceast~ rupere a echilibrului metabolic duce la nefrocalcinoz~ medular~, iar ca rezultat al
hipercalciurieipacien[iivoraveaoinciden[~crescut~aurolitiazei.
PeRRVScalcific~rilesuntmici,infracentrimetrice,pulverulentedeintensitatemare.
Pentru c~ este o boal~ sistemic~, calcific~rile sunt simetrice #i difuze, implic]nd toate
piramidele renale #i, `n plus, pentru c~ nefrocalcinoza este frecvent asociat~ cu o boal~
medical~renal~cronic~,rinichiiapardeobiceimaimicidec]tnormal,darnetezi(regulat).
`n acidoza renal~ tubular~, afec[iune care are mai multe subtipuri, nefrocalcinoza
medular~sedezvolt~`nsubtipulI,acidozarenal~tubular~distal~.Ace#tipacien[idezvolt~o
insuficien[~ renal~ progresiv~ #i se asociaz~ frecvent cu urolitiaz~, fiind o boal~ care are
valorianormaldemicidecitra[i`nurin~,cunoscutfiindfaptulc~citratulesteuninhibitoral
urolitiazei,#iacestdeficitexplic~dezvoltareaurolitiazei#ianefrocalcinozeimedulare.
Prezumtiv,nefrocalcinozamedular~aparecaurmareahipercalciurieicronicecombi
nat~cudeficituldecitrat.
Radiologic se vor eviden[ia calcific~ri medulare, care sunt sunt simetrice #i difuze,
implic]nd toate piramidele renale din ambii rinichi; ace#tia av]nd dimensiuni #i contururi
normale.
Rinichiulspongiosmedular
Este cea mai comun~ cauz~ de nefrocalcinoz~ medular~, fiind o boal~ congenital~,
care se asociaz~ cu un risc crescut de urolitiaz~ #i are un risc u#or crescut de pielonefrit~
datorit~stazeiurinaredintubiiectazia[i.
Este cunoscut~ #i ca ectazia tubular~ renal~ benign~, frecvent implic~ un num~r
limitatdepiramide,mairarimplic~toatepiramidele.
Ectaziaducelastaz~urinar~#iprecipitareacalciului#iaaltorminerale.
C]nd apar calcific~rile sunt de obicei rotunde, multiple, dispuse radiar, plec]nd din
papilarenal~,fiindvizibileperadiografiarenovezical~simpl~.
Pentru c~ aceste calcific~ri sunt con[inute `n interiorul tubilor ectazia[i, ele sunt
mascatec]ndesteexcretat~SC`ntimpulUIV,totu#iumbralorpares~devin~maimare,s~
creasc~peradiografiedup~injectareadesubstan[~decontrast,acestaestesemnulclasicde
calculicarecresc.
Discreteleectaziitubularesev~dcaopacit~[iliniaresauchisticedup~injectareade
substan[~decontrast,elesev~d#i`nabsen[acalcific~rilormedulare.
Lamajoritateapacien[ilor,rinichiiaudimensiuninormale,darpoateap~ream~rirea
bilateral~arinichilor`nrinichiulspongiosmedular,iarungrupmicasociaz~hemihipertrofie,
decim~rireaunilateral~arinichiului.
Nefropatiaanalgezic~
Esteoafec[iunecarepoatecauzanefrocalcinoz~medular~,eaestedeterminat~de
ingestiacronic~deantiinflamatoriinesteroidiene,poatecoexistanecrozapapilar~.
Radiologic,UIVpune`neviden[~rinichimici,frecventbosela[i#irarregula[i,bilate
ral. Secre[ia poate fi normal~, simetric~ sau asimetric~. Pot ap~rea modific~ri caliceale
caracteristicenecrozeipapilare.
222
Hiperoxaluria
Eaesterezultatuluneibolimetaboliceenterohepaticeceducelacre#tereasecre[iei
urinaredeoxala[i,determin]ndformareacalculilordeoxala[i#inefrocalcinozamedular~,rar
poatedetermina#inefrocalcinoz~cortical~.
Tuberculozarenal~
Asociaz~calculiaitractuluiurinar`naproximativ10%dincazuri.
Aceast~ form~ de tuberculoz~ secundar~ `ncepe `ntrun singur rinichi, de obicei la
niveluluneisingurepapilerenale;cuc]tinfec[iasedezvolt~,easeextindelacalicelerenal,
determin]ndnecrozapapilar~,iarinfec[iasepoateextindedealunguluroteliuluidetermi
n]ndini[ialinflama[ie,apoifibroz~.
Astfel,radiologicsedezvolt~hidronefroza#ieventualautonefrectomia,#idac~apar
calcific~rile,suntfocale#iunilateralecudispozi[ienebuloas~,pulverulent~#iaparpelocul
pieliteiacutesaumodific~rilortardivedefibroz~.
Nefrocalcinozacortical~
Cauzelecaredetermin~apari[iaacesteiafec[iunisunt:
Glomerulonefritacronic~(GNC)
Necrozacortical~acut~
Hiperoxaluria
SindromulAlportrar
Rejetulcronicdetransplantdestulderar.
GNC
Este cea mai frecvent~ cauz~ `n apari[ia nefrocalcinozei corticale: asociaz~ insufi
cien[~renal~cronic~,iarexamenulUIVeviden[iaz~marcat~atrofierenal~,opacit~[ilerenale
fiind de mici dimensiuni, iar raportul corticomedular este mult diminuat, rinichiul prezen
t]nd`ns~contururiregulate,dimensiuninormalesau,eventual,dedimensiunimaimici.
Peosecven[~UIV,raportulcortical~/medular~sepoateapreciautiliz]ndliniainter
papilar~aluiHodson,careune#tepunctelecelemaiextremealecalicelor.
Raportul dintre distan[a `ntre linia Hodson #i diametrul transvers al rinichiului
constituieindiceleparenchimatos.
RRVS va pune `n eviden[~ calcific~rile care se dezvolt~ `n cortexul renal, fiind mici
nebuloase:eleaparinconstant#ilaunnum~rmicdepacien[i.
Necrozacortical~acut~
Este o alt~ cauz~ major~ de apari[ie a nefrocalcinozei renale: ea este rezultatul `n
principalalhipotensiuniisevere,carepoateap~reacaurmareaunorcomplica[iilana#tere
ca sepsisulsau hemoragiasever~, dar mai poate ap~rea #i ca urmarea ingestiei de nefro
toxice.Laace#tipacien[iinsuficien[arenal~cronic~esteinevitabil~,iarcalcific~rilecorticale
suntconsecin[anecrozeicorticale.
Modific~rileradiologice,inclusivcalcific~rile,suntidenticecuceledinGNC.
Urolitiaza
Esteceamaicomun~cauz~desidromobstructiv,iar90%dincalculiitractuluiurinar
suntradioopaci,respectivvizibilipeRRVS.
223
TratatdeUrologie
`nfunc[iedestructur~,calculiisuntmaiintenssaumaipu[invizibiliradiologic,eifiind
clasifica[idup~cumurmeaz~:
Clasificareacalculilor
defosfatcalcic
oxala[i#ifosfa[idecalciu
oxalatdecalciu
struvit~
cistin~
aciduric
%
10
40
30
1
10
10
radioopacitatescar~04
4
34
3
23
1
0
Majoritateacalculilorsuntunamestecdeoxalat#ifosfatdecalciucudensitatemai
mic~.
Calculiidinfosfatcalcicpur#idin monohidratsunt ceimaiden#i pevolumcalculi,
fiind cei mai radioopaci. Acest lucru este important deoarece calculii puri de fosfat calcic
r~spundmaipu[inlaESWLdec]tceilal[icalculi.
Calculiicon[in]ndoxalatdihidratdecalciuprezint~frecventspiculi;suntconsidera[i
fragili#isuntfragmentatu#orcuESWL.
Calculii de struvit~ (amoniofosfat de magneziu) au o opacitate sc~zut~ sau pot fi
complet radiotransparen[i. Ace#ti calculi se formeaz~ par[ial ca rezultat al infec[iilor cu
bacterii care secret~ ureaz~. Aceast~ enzim~ determin~ alcalinizarea urinei favoriz]nd
formareadecalculi.Princre#terealor,eipotdeveniramifica[i,mul]ndarborelepielocaliceal.
Fosfatulcalcicsepoatedepunepestestruvit~#iastfelaparcalculiistratifica[i.
Calculii de cistin~ nu con[in calciu #i pot fi slab radioopaci datorit~ con[inutului `n
sulf.Eisuntmultmaipu[inopacidec]tceidecalciudeacelea#idimensiuni#iauodensitate
omogen~;suntdescri#icafiindsimilarigeamuluimat.Nusuntfragmenta[iu#ordeESWL
#isuntconsidera[iceimaipu[infragilicalculiaitractuluiurinar.Potfirugo#i,prezent]ndun
conturnet,darfinneregulat.
Calculii radioopaci sunt u#or detectabili pe RRVS. Ei se constituie ca opacit~[i cu
conturregulat,bineprecizat,saucuconturneregulat,chiarcumicispiculi.Laformarealor
calculiiiauformacon[in~torului.
Dinaceast~cauz~,calculiiculocalizarebazinetal~iauforma,maimultsaumaipu[in
exact~,abazinetuluicuprelungiri`ntijelecaliceale.
Calculii mici, infracentimetrici, cu sediul `n calice, au o form~ rotund~ sau rotund
ovalar~.Calculiipotfiunicisaumultipli.
Calculii renali multipli pot, prin cre#terea lor `n dimensiune, s~ conflueze. Ace#tia
suntcalculiirenalicunoscu[isubtitulaturadecalculicoraliformi.
Calculiiureteraliau,deobicei,oform~maialungit~,darpotfi#irotunzisaurotund
ovalari.
Localizarea calculilor pe o RRVS se poate face doar aproximativ. Pentru calculii cu
localizare bazinetal~ se utilizeaz~patrulaterul Bazy Moyrand. Acestaseconstituie `ntre
dou~ linii transversale care trec prin corpurile vertebrale L1, respectiv L2 #i dou~ linii
verticale,unamedian~,trec]ndprinapofizelespinoasealevertebrelor#ialtaparamedian~,
la circa 6cm de prima. Atunci c]nd calculii sunt situa[i `n pelvis, c]nd se suspicioneaz~
existen[aunuicalculintramural,seutilizeaz~patrulaterulRobertGayet.Acestpatrulater
seconstituie`ntredou~liniiorizontale,unatrec]ndprinmargineasuperioar~aacetabulelor
#i alta prin fosetele ligamentului rotund ale capetelor femurale. Liniile verticale ale
224
patrulaterului sunt linia median~ #i liniile care tec prin marginile interne ale g~urilor
obturatorii.
Structuracalculilorestedeobiceiomogen~.Exist~#icalculicustructur~stratificat~.
UIV are rolul de a preciza sediul calculilor, existen[a #i gradul de obstruc[ie deter
minat de ace#tia. Pe UIV calculii determin~ o lacun~ cu contur regulat. Lacuna reproduce
formacalculilor#iajut~`nstabilireadimensiuniloracestora.
Dilata[ia c~ilor urinare permite stabilirea gradului de obstruc[ie. Ca semne radio
graficesemaipoateconstatanefrograma`nt]rziat~,darchiar#ionefrogram~maidens~.`n
cazulcalculilordemicidimensiuni,neobstructivi,situa[i`nc~ileurinareintrarenale,ace#tia
potfi`nneca[i`nsubstan[adecontrast.
10% din calculi sunt radiotransparen[i pe RRVS #i nu pot fi decelabili prin aceast~
metod~.Ace#ticalculisuntforma[idinaciduricsauxantin~,oriaumatricenemineralizat~.
Dac~exist~osuspiciunedelitiaz~urinar~,cuoRRVSnormal~,`nlipsaecografieisepoate
practicaUIV.
UIV poate preciza indirect prezen[a calculilor radiotransparen[i. Aser[iunea de
indirect deriv~ din aspectul radiologic determinat de calcul. Imaginea este de defect de
umplere,olacun~carereproduceformacalculului,d~dimensiunealui#istabile#tegradul
deobstruc[ie.Lacunanueste`ns~patognomonic~pentrucalculiiradiotransparen[i.
Fig.23.
Calculcoraliform
drept
radioopac
(RRVS).
Fig.24.
Calculcoraliform
bilateral.
Fig.25.Calculiureterovezicali.
Fig.26.Calculureteralpelvinst]ng.
225
TratatdeUrologie
Fig.27.
Litiaz~coraliform~
dreapt~dincistin~
(ClinicadeUrologie
Fundeni).
Fig.28.
Litiaz~
bazinetal~
dreapt~
radioopac~.
Fig.29. Calculbazinetaldreptradioopac.
Altedefectedeumplere
Defectele de umplere, de etiologie diferit~ de cea litiazic~, pot, prin caracterele lor
radiologice, furniza informa[ii privind sediul parietal al leziunii. Defectele de umplere
lacunare,caresuntcomplet`nconjuratedeSC,reprezint~proceseintraluminaletipice.Dac~
leziunilesuntinseparabiledemucoasaureteral~,darfacununghiascu[itcumucoasa,sunt
leziuniledemucoas~tipice.Leziunileinseparabiledemucoas~,darcarefacununghiobtuz
frecventsuntleziunisubmucoasesauintramurale.Leziunilecarefacunghiobtuz#iasociaz~
deviere de ureter sunt determinate de procese extrinseci care amprenteaz~ excentric
ureterul. Aceste semne indirecte trebuie obligatoriu confirmate de tehnici imagistice com
plementare;astfel,pentruleziunileprobabilextrinseci,ceamaibun~metod~deexplorare
226
imagistic~esteCTsauIRM;pentruevaluarealeziunilordemucoas~,ceamaibun~esteendo
scopiaintraluminal~.
Defectedeumpleref~r~leg~tur~cuuroteliul
Cheaguriledes]nge
`ngeneral,provindins]ngerarearenal~.Cheagurileureterale`ngeneralauoform~
alungit~,ca#iformaureterului.Elepotdeterminaobstruc[ieureteral~cusimptometipice
de colic~ ureteral~. Cheagurile de s]nge apar diferit la examin~ri repetate, modific]ndu#i
dimensiunile#ichiarforma,iarrezolu[iacomplet~apare`nc]tevazile.
Necrozapapilar~
Aparefrecventlabolnaviidediabet,cuanemiicucelule`nform~desecer~(falci
form~),saudup~abuzdeanalgezice.Poateafectaunsegmentsautoatepapilele.PeRRVS
potfivizualizatemicicalcific~riinelare,cudiametrede56mm.LaexamenulUIV,tipicpapila
are o form~ triunghiular~, av]nd contururi nete, bine definite. Pot ap~rea mici plusuri de
umplere `n aria papilar~. Calicele pot fi alungite, av]nd contur fin, neregulat. Prezen[a
defectului de umplere ureteral asociat cu modific~rile de necroz~ papilar~ sugereaz~ o
papil~sludged.
Conglomeratedefungisaudetritusurifungice
Sunt produse mai ales `n infec[iile cu Candida sau Aspergillus. Tipic apar la imuno
deprima[i sau la cei cu diabet. Diagnosticul nu este radioimagistic, ci este confirmat de
urocultur~.Depozitelefungicepotduceladefectedeumplere`ncalicesauuretere.Aspectul
radiologic nu este patognomonic. Conglomeratele fungice determin~ apari[ia unor defecte
deumplerecare`ncaliceaparcam]n~`nm~nu#~,pentruc~tinds~iaformacavit~[ii`n
careseafl~,iarSCle`nconjoar~caunstratsub[ire`ncalice.Laniveluluretereloraspectul
radiologicestesimilarcuceldeterminatdecheaguriledes]nge.
Buledeaer
Potap~readup~investigarearefluxuluiureteral,c]ndbuledeaerpotreflua`nureter
sau`nsistemulcolector.Elepotfiintroduseprininstrumentesauprinfistulecucolonulsau
fistulecutanate.Buledeaermaipotfiprodusedeinfec[iicugermenicareproducaer.Acest
tipdeinfec[ie(pielitaemfizematoas~)poatefiprodus~deE.coli,Proteus,Klebsieladar#ide
anumi[i fungi. Spre deosebire de pielonefrita emfizematoas~ aerul este limitat la nivelul
ureterului #i sistemului colector renal. Diagnosticul prin metode radiologice conven[ionale
estedificil,elfiinddedomeniultomografieicomputerizate.
Proceseleextrinseciadiacente
Potdeterminadefectedeumplere.Celemaifrecventesuntdeterminatedepatologia
vascular~. Vasele segmentului sau cele de vecin~tate care `ncruci#eaz~ produc frecvent
amprenteextrinsecipeureter.Defecteledeumpleredeetiologievascular~celemaicomune
suntsecundareectazieivaselor ureterice dinstenoza de arter~renal~, din tumorile renale
hipervascularesaumalforma[iiarteriovenoase.Deasemenea,defectedeumplereureterale
potfidate#idem~rireavenelorgonadale,carepoateducelaamprenteureterale,lafelca
#i`ncazulvaricelortesticularesauovariene,`nsindromulveneiovariene#i`ntromboflebita
veneigonadale.
227
TratatdeUrologie
Defectedeumplereprinleziuniuroteliale
Edemulureteral
Poatefideterminatprinirita[iedirect~,fieprinpasajulunuicalcul,fieiatrogenic,prin
folosirea instrumentelor. Poate duce la apari[ia unor pustule mucoase cu aspect bulos,
determin]nd defecte de umplere micronodulare, sau uneori poate fi striat, determin]nd
defectedeumplereliniare.
Leucoplakia
Esteoleziunerar~urotelial~determinat~deometaplaziescuamoas~premalign~a
uroteliului care rezult~ din irita[ia cronic~ a acestuia. Tipic ea se asociaz~ cu istoric de
urolitiaz~sauinfec[iicronicealetractuluiurinar,cumarfischistostomiaza.Celmaifrecvent
se`nt]lne#telanivelulveziciiurinare,darpoateap~realanivelulureteruluisausistemului
colectorrenal.Leziunilesubmucoasesaumuralepotduceladefectedeumplerealeurete
rului.Radiologicsepotconstatafineneregularit~[ialeconturului,absolutnecaracteristice.
Ureteritachistic~saupieloureteritachistic~
Defectele de umpleredinaceast~ afec[iuneaudreptcauzeleziuni postinflamatorii
uroteliale. Se asociaz~ cu infec[ii cronice ale tractului urinar. `n evolu[ia afec[iunii se
constituiecolec[iifluidesubmucoasesterile,determinatedeinflama[iaintramural~,careduc
la `nchistare #i extensie submucoas~ a epiteliului tranzi[ional. Aspectul radiologic tipic al
acestorleziuniestededefectedeumpleremulticentrice,cuconturnet,regulat#irotunde.
Hemoragiaintramural~
Aspectulradiologicrealizatdeaceast~afec[iuneestesimilarcuceldinpieloureterita
chistic~,iardiagnosticulestesugeratdeistoriculbolii.Pacien[iisuntdeobiceisubtratament
anticoagulantsausufer~deocoagulopatie.Clinicaasociaz~celmaifrecventhematurie.
Malacoplakia
Esteoalt~afec[iunerar~urotelial~.Leziuneaesteintramural~,careaparesecundar
uneiinfec[iicronicedetracturinar.Determin~rilesuntmultiple,cani#tepl~ci,#isuntdate
de macrofage modificate, care realizeaz~ o fagocitoz~ incomplet~. Microscopic se eviden
[iaz~ macrofage defecte care au fagocitat incomplet E. coli; incluziile intracelulare con[in
acestebacterii#isuntcunoscuteca#icorpiMichaelisGutmann.Prezen[alorpunediag
nosticul. Aceste leziuni tind s~ regreseze spontan dup~ rezolvarea infec[iei. Poate interesa
vezicaurinar~,ureterul,sistemulcolector#iparenchimulrenal.Producedefectedeumplere
focale`nlumenulureteral,f~r~caracteredespecificitate.Leziuniletinds~impliceureterul
pelvinadiacentveziciiurinare,`ntimp ceendometrioza implic~ureteruladiacentligamen
teloruterotubale,caresuntlac][ivacentimetridevezicaurinar~.
Neoplasmeleuroteliale
Suntcelemaifrecventecauzedeleziunedemucoas~.De#inuestecelmaifrecvent
neoplasmurotelial,carcinomulcuceluletranzi[ionaledetermin~celmaifrecventleziunide
mucoas~decelabileradiologic.Carcinomulcuceluletranzi[ionalearedou~forme:
form~papilar~,carereprezint~2/3dinacesttipdeneoplazie#icaresedezvolt~cao
leziune polipoid~, are extensie intralumenal~ #i determin~ un defect de umplere
marginal
form~ infiltrativ~, reprezent]nd restul de o treime din carcinomul cu celule tranzi
[ionalecareproducestenoz~alumenului.
228
Litiazaveziciiurinare
Ca #i `n litiaza renal~, la formarea calculilor vezicii urinare staza urinar~ #i infec[ia

constituiefactorifavorizan[i.Deexemplu,calculiidestruvit~sauapatit~aparmaialesc]nd
exist~infec[ieurinar~,`nparticularcuProteus.Olocalizareaparteacalculilorveziciiurinare,
datorit~inciden[eimaridestaz~urinar~#iinfec[ie,oconstituiediverticulelevezicale.
Tehniciledevizualizareaeventualilorcalculivezicalisunt:
RRVS,pentrucalculiiradioopaci
fazacistografic~aUIV
cistografia.
PeRRVS,calculiiradioopacisev~dcaopacit~[irotundesaurotundovalare,unicesau
multiple,localiza[ipelvindecliv,cutendin[~deaglomerarepeliniamedian~.Pozi[ialateral~
acalculilor,`nspecialdac~suntuniifa[eta[i`nproximitate,sugereaz~localizarealor`ntrun
diverticul. Un calcul mare radiotransparent, dar cu marginea radioopac~ simuleaz~ pere[i
vezicalicalcifica[ipeRRVS.Calculiisuntmaipu[inopacidec]tsubstan[adecontrast,#ideci,
aparcadefectedeumplereaveziciiurinarelacistografiesau`nfazacistografic~aUIV.
a.
b.
Fig.30a)Calculvezicalradiotransparent;b)calculvezicalradioopac
b.
Oproblem~adiagnosticuluilitiazeiveziciiurinareestediferen[iereadealteprocese
`nlocuitoare de spa[iu. Diferen[ierea calculilor de mase cu baza pe mucoas~ se face prin
mobilitatealorpeRRVSsauecografic.
Litiazauretral~
Calculiiuretraliprovinfiedinmigrareacalculilorvezicali,situa[ie`ncareobstruc[ia
uretral~ apare brusc, fie se formeaz~ de novo, c]nd exist~ condi[ii predispozante ca diver
229
TratatdeUrologie
ticul,pseudodiverticul#istricturiuretrale;einudetermin~simptomatologieacut~pentruc~
seformeaz~lent.
Celemaibunemetodedediagnosticsunt:
cistouretrografia
uretrografiaretrograd~
cistouretroscopia.
Majoritateacalculilorsuntradioopaci#iaparcadefectedeumplerefixesaumobile
`n uretrografiaretrograd~.Lafemei,celmaifrecventseg~sesc`ntrundiverticulaluretrei
mijlocii, iar la b~rba[i cel mai frecvent se g~sesc `n uretra bulbar~ sau
prostatomembranoas~.
Diagnosticulradiologicaltumorilorrenale,ureterale#ivezicale
Sindromultumoralrenal
Sindromul tumoral renal cuprinde totalitatea semnelor radiologice #i imagistice

determinate de prezen[a unei tumori renale, tumor~ care poate fi benign~ sau malign~.
Important pentru stabilirea tipului de tratament este determinarea naturii benigne sau
maligneaforma[iuniitumoralerenaleexistente.
Mijloacele radioimagistice de explorare a unei tumori renale sunt reprezentate de
ultrasonografie, radiografia renal~ simpl~ continuat~ de urografie intravenoas~, computer
tomografia,angiografiarenal~#irezonan[amagnetic~.
Radiografiarenovezical~simpl~
Reprezint~ cea mai simpl~ investiga[ie radiologic~, ce poate eviden[ia, de cele mai
multe ori indirect, prezen[a unei tumori indiferent de caracterul benign sau malign al
acesteia.
Aceast~metod~estelipsit~derisculapari[ieireac[iiloradverselasubstan[eleiodate,
este foarte ieftin~, dar nu ofer~ dec]t extrem de pu[ine date referitor la tumorile renale.
Oricum,esteradiografiacareprecedeefectuareauneiurografiiintravenoase.
Indiferent de sindromul tumoral, benign sau malign, radiografia simpl~ poate
eviden[ia cre#terea `n dimensiuni a rinichiului, de obicei `n diametrul craniocaudal sau
modificareaformeireniformeprinprezen[auneiboseluriaorganului.
At]t `n tumorile benigne, c]t #i `n cele maligne se poate eviden[ia prezen[a calcifi
c~rilor,caresuntvizualizatecaopacit~[iliniaresauarciforme,orineregulate,deintensitate
mare,proiectatepeumbrarenal~.Acestecalcific~risuntcelmaifrecventperiferice#isub[iri
`ncazultumorilorrenalebenigne#icentrale#ineregulate`nneoplasmelerenale.
`n sindromului tumoral benign, cu excep[ia modific~rilor deja descrise, se mai pot
eviden[ia, `n cazul unor forma[iuni de dimensiuni mari, `mpingerea structurilor adiacente
rinichiului(deexempluansedeintestinsub[ire).
`n mod excep[ional, pot fi eviden[iate #i modific~ri ale scheletului osos sub forma
prezen[eiunorosteoame,deobiceilanivelulcaloteicraniene#icoloaneivertebrale.
Sindromul tumoral malign este caracterizat pe radiografia renovezical~ simpl~, `n
cazulneoplasmeloraflate`ntrunstadiuavansat,de#tergereaconturuluimu#chiuluipsoas
#idemodific~riosoase.
Modific~rileosoasesuntdeterminatedeobiceiprindiseminareneoplazic~hemato
gen~#iseprezint~subformaunorleziuniliticelanivelulscheletuluiosos,celmaifrecvent
230
vizibile la nivelul coloanei vertebrale. Ele se prezint~ sub forma unor zone de liz~ cu
contururineregulate,#tersespreosulnormal,carenumodific~dimensiunile#iformaosului.
Urografiaintravenoas~
Urografiaintravenoas~reprezint~ometod~radiologic~,destuldefidel~,deinvesti
ga[ieasindromuluitumoralrenal,caredeobiceiurmeaz~radiografieirenovezicalesimple.
Ea are ca inconveniente principale posibilele reac[ii adverse, `nt]lnite la substan[ele de
contrastiodateadministrateintravenos,iradierearelativimportant~datorit~efectu~riiunui
num~r relativ mare de cli#ee radiologice, precum #i necesitatea unei preg~tiri adecvate a
pacientului. Aceast~ metod~ este suficient de exact~ `n evaluarea dimensiunilor, contu
rurilor,func[ieiambilorrinichi,precum#iprezen[auneiforma[iunitumorale,indiferentde
caracteruleibenignsaumalign.
`n sindromul tumoral benign urografia intravenoas~ deceleaz~ de obicei o protu
beran[~localizat~,careseextindedinrinichi#ideplaseaz~structurilerenalenormale.Astfel
sepun`neviden[~calicealungite,amprentate,uneorideformate.Protuberan[aestetradus~
prinm~rirealocalizat~,deobiceiaunuipolrenal,adimensiunilorrenale,cup~strareaunui
contur net, dar boselat. Conturul anormal (boselat) este mai bine eviden[iat `n timpul
nefrografic.`ncazultumorilorbenignefunc[iarenal~nuesteafectat~.
Sindromultumoralmalignestereprezentatdetumorilerenaledetipexpansiv#icele
detipinfiltrativ.
Tumorileexofiticemalignerenaledetermin~unconturboselat#iom~rire`ndimen
siuniarinichiului,conturulrenalput]ndfinetsau,maifrecvent,#ters.
Deasemenea,acesttipdetumorieste`nso[it`ncazulcelordedimensiunimicisau
`ntrunstadiuincipientdeunsistempielocalicealcucalicealungite,dilatate,deformate#io
func[ie renal~ relativ normal~, `n timp ce cancerele de dimensiuni mari sau `ntrun stadiu
avansatdetermin~hidrocalixsauamputa[iecaliceal~`nso[it~deosc~dereafunc[ieirenale.
Toateacestemodific~risuntdecelatecuu#urin[~deurografiaintravenoas~.
Tumorile uroteliale pielocaliceale infiltrative se manifest~ din punct de vedere uro
grafic `n primul r]nd printro func[ie renal~ mult diminuat~ sau chiar absent~, astfel `nc]t
opacifierearegiuniiimplicate`ntimpulnefrograficestediminuat~sauabsent~.
`nplus,eledetermin~omodificareaproapetipic~pentruacestetumori,#ianumeo
strictur~infundibular~urmat~dehidrocalix#iamputa[iecaliceal~.
Pentruc~acesteneoplasme`#iauorigineasauinvadeaz~calicele,urografiaeviden
[iaz~ defecte de umplere caliceale, iar efectul de mas~ este nul sau minim #i deformarea
contururilorrenaleestedeobiceiabsent~.
Toateacestemodific~ripotfipuse`neviden[~deurografiaintravenoas~efectu]ndu
seat]ttimpulnefrografic,c]t#icelurografic.
Sindromultumoralrenalcuprindetotalitateatumorilorrenale.Acesteasuntclasifi
catefunc[iedediversecriterii.
Uncriteriuarconstadinstabilirealoculuidedezvoltareatumorii.
Astfel,sedistingtumorialesinusuluirenal#itumorialeparenchimuluirenal,celeale
sinusuluirenalfiindreprezentatede:
1. Chisturilesinusuluirenal
2. Angiomiolipomul
3. Teratomul
4. Lipomul#iliposarcomul
231
TratatdeUrologie
5.
6.
7.
8.
Fibromul#ifibrosarcomul
Neuromul#ineurosarcomul
Leiomiomul#ileiomiosarcomul
Histiocitomulfibrosmalign.
Tumorile proprii parenchimului renal prezint~ o sub`mp~r[ire `n tumori exofitice #i

tumoriinfiltrative.
Ceamaiuzitat~clasificareesteceacaredepindedeprognosticulbolii,#ianumecea
care`mpartetumorile`nbenigne#imaligne.
Tumoribenigne:
Chisturilerenale
Angiomiolipom(hamartom)
Oncocitom(adenomtubularproximal)
Nefrommezoblastic(hamartomfetal)
Nefromchisticmultilocular
Reninom(tumor~cucelulejuxtaglomerulare).
Tumorimaligne:
Carcinomrenal
TumoraWilms(nefroblastom)
Sarcom
Limfom
Leucemie
Metastazerenale
Tumorilesistemuluicolector.
Chisturilerenale
Chisturilerenalesuntconsideratetumoribenigne#i,func[iedelocalizare,seclasific~
`n chisturi renale corticale, cunoscute #i sub numele de chisturi renale simple #i chisturile
sinusuluirenal.Acesteadinurm~suntreprezentatedechisturileperipielice,chisturilepara
pielice#iceleurinifere.
Chisturilerenalecorticale
Se `nt]lnesc `n 50% din cazuri la persoanele de peste 50 de ani, au dimensiuni
variabile#ipotcre#tecanum~r#idimensiuni`ntimp,fiindsituate`nplinparenchimrenal.
Examenele radiologice standard, #i anume, radiografia renovezical~ simpl~ #i uro
grafiaintravenoas~,auunrolmic`ndetectarea#idiagnosticuldechistrenalcortical,elepot
eviden[iadoaroeventual~m~riredimensional~arinichiului,prezen[aunuiconturboselat,
caresevedemaibine`n timpulnefrografic,func[iarenal~fiindnormal~,eventualelecalcifi
c~riperiferice.
Estecunoscutfaptulc~,`ntropropor[iedecirca25%,chisturilesimplepotprezenta
calcific~ri.Acesteasunt`ntotdeaunacurbilinii#icelmaifrecventperiferice.
232
Fig.31.
Chisturi
renale.
Fig.32.
Tumor~
benign~rinichi
drept(chist).
Chisturilesinusuluirenal
Chisturile sinusului renal sunt peripielice, parapielice #i urinifere. Dintre acestea
adev~ratulchistdesinusrenalestecelparapielic.Elecon[influid#isuntconsideratecafiind
deoriginelimfatic~,congenitale#irareorisimptomatice.
Radiografia renovezical~ simpl~ continuat~ cu urografie intravenoas~ eviden[iaz~
eventuala m~rire dimensional~ a rinichilor, iar ca modific~ri relativ caracteristice sunt cele
ap~rutelanivelultijelor#igrupelorcalicealecareaparamprentate,alungite#ideformate,
f~r~afiamputate,iarfunc[iarenal~estenormal~.Acestemetodenupotface`ns~diferen
[ierea`ntrechisturilesinusuluirenal#ilipomatozasinusal~,doardac~peRRVSnuseeviden
[iaz~radiotransparen[agr~simiisinusale.
Oncocitomul
Oncocitomul reprezint~ o tumor~ renal~ benign~ sau la limita dintre benign #i

malign, f~r~ poten[ial de metastazare. Din punct de vedere histopatologic, reprezint~ un
adenomdezvoltatdinceluleletubulareproximale,iardiagnosticulpreoperatoresteaproape
imposibildatorit~faptuluic~,dinpunctdevedereimagistic,caracteristicileluisuntaproape
identicecucelealecarcinomuluirenal.Chiar#ibiopsiapreoperatoriearevaloarediagnostic~
redus~deoarece#icarcinomulrenalare`nstructurasaelementeoncociticecarenupotfi
diferen[iatedeoncocitom.Caleziunepoatefiunic~saumultipl~.Efectuareaurografieiintra
venoase este util~ doar pentru detectarea prezen[ei masei renale #i definirea contururilor
netealeei.
Nefromulchisticmultilocular
Esteotumor~rar~,carerezult~dintrundefectdeembriogenez~aunuisegmentde
blastommetanefric.Radiografiarenovezical~simpl~#iurografiaintravenoas~eviden[iaz~o
m~rireunilateral~devolumrenal,rinichiulafectatprezent]ndcontururiboselate,extremde
rarsepotvedeafinecalcific~ricurbilinii.
233
TratatdeUrologie
Angiomiolipomul
Este o tumor~ benign~, `nt]lnit~ `n 80% din cazuri la adul[i, cel mai frecvent fiind
afectatefemeile.V]rstadeelec[ielacareeste`nt]lnit~aceast~tumor~estede3050deani.
Dinpunctdevederehistologic,angiomiolipomulestealc~tuit`npropor[iidiferitedin
angioid,mioid#ilipoid,fiindconsideratehamartoamelerinichiului.Uneledintreelecon[ino
component~important~angioid~,caracteristicfiindhipervasculare.
`n 20% din cazuri angiomiolipomul este asociat celor care sufer~ de scleroz~
tuberoas~,fiind`nacestecazurideobiceibilateral.`nrest,tumoraesteunilateral~,celmai
frecvent situat~ subcortical, purt]nd denumirea de angiomiolipom izolat `n accep[iunea
#colii franceze de imagistic~ medical~. `n radiologia conven[ional~, reprezentat~ de radio
grafia renovezical~ simpl~ #i urografia intravenoas~, modific~rile pot fi inexistente, c]nd
tumoraaredimensiunimici,sauladimensiunimarisepoteviden[iamodific~ridecontururi
renale,acesteaap~r]ndboselate.Modific~riledimensionalesuntdeobiceireprezentatede
m~rirea `n diametru, de obicei longitudinal, al rinichiului. Dup~ injectarea substan[ei de
contrasti.v.sepotvedeadevierialetijelorcaliceale,func[iarenal~r~m]n]ndindemn~.
Diagnosticulimagisticdecertitudineestecomputertomografic,datorit~eviden[ierii
prezen[ei gr~simii intratumorale, aceasta fiind uneori singura caracteristic~ ce face diag
nosticul diferen[ial `ntre angiomiolipom #i carcinomul renal. Pentru cele hipervasculare,
important~esteefectuareaunuiangioCT,careeviden[iaz~iodofiliacrescut~atumorii.
Carcinomulrenal
Originealuieste`nepiteliultubularrenal#ifrecventsedezvolt~`ncortexulrenal.
Explorarearadiologic~`ncepecuoradiografierenovezical~simpl~,carevaeviden[ia
maimultetipuridemodific~ri.Lanivelrenalpune`neviden[~boselareacontururilorrenale,
cre#tereaumbreirenale,precum#ieventualelecalcific~ri,carepotfiperiferice,centralesau
mixte, periferice #i centrale. De asemenea, examenul poate eviden[ia `mpingerea
structurilor adiacente, #i anume a structurilor intestinale, #tergerea conturului mu#chiului
psoas.Oalt~categoriedemodific~riradiologiceposibilvizibilepeRRVSsuntcelescheletale.
Este cunoscut~ diseminarea hematogen~ a carcinomului renal put]nd produce leziuni
secundaredetiposteoliticlanivelulscheletuluiosos.
Urografiaintravenoas~eviden[iaz~caprincipalemodific~ri:
mas~exofitic~
dezorganizareacalicelor,compresiasauamputarealor
func[iediminuat~,dac~venaesteocluzat~.
DimensiunealacarecarcinoamelerenalepotfidetectateUIVestedinp~catemare,
literatura notific]nd o dimensiune minim~ de circa 3 cm. Fiind o mas~ exofitic~, ea deter
min~deformareaconturuluirinichiului,carevaprezentaoconvexitatepecontur.Conturul
anormal,boselatestemaibineeviden[iat`ntimpulnefrografic.
Carcinomulrenalseextindedeobiceianteriorsauexclusivposteriordinrinichi,dar
nupoatefiapreciatUIVdatorit~superpozi[ieivalveirenalenormale.Detec[iauneimaseUIV
estedefaptnespecific~.
Calcific~rile sunt relativ frecvente, dar nespecifice. C]nd UIV sugereaz~ un chist
simplu, se face ecografie pentru a confirma sau nu diagnosticul. Dac~ masa nu `ntrune#te
acestecaracteristici,atunciprobabilitateadeafiuncarcinomrenalnuestea#ademare#i
conduitaimediat~recomandat~esteexplorareaCTsauIRM.
234
Celelalte semne UIV de carcinom renal sunt secundare efectului de mas~, fiind
reprezentatede:
incizurialepelvisuluirenal#iureter
obstruc[iasauinvaziasistemuluicolector
sc~dereasauabsen[afunc[ieirenale.
Incizurilerezult~dinm~rireavaselorureterice#ialepelvisuluirenal,caretrebuies~
dreneze carcinomul renal hipervascular, #tiut fiind faptul c~ peste 78% din aceste tumori
sunthipervasculare.Hidronefrozafocal~saudifuz~deobiceirezult~dincompresiapecareo
face carcinomul renal pe calicele majore, pelvisul renal sau ureterul proximal. `n aceste
cazuri apar stricturile maligne ale sistemului colector #i sunt secundare `nvelirii #i invaziei
uroteliului.Existen[auneifunc[iirenalesc~zuteglobalasociat~cuomas~renal~sugereaz~
diagnosticul de tumor~ Grawitz. Carcinomul renal are predilec[ie pentru invazia venoas~.
Trombiitumoralidinvenarenal~suntceamaifrecvent~cauz~deabsen[~afunc[ieirenale
`ntrun rinichi cu tumor~ Grawitz, mai rar diminuarea sau absen[a func[iei renale este
determinat~dehidronefrozaindus~decarcinomulrenal.
Neoplasmeinfiltrative
Sunt reprezentate de carcinomul uroteliale cu celule tranzi[ionale, cel mai frevent,

carcinomulcucelulescuamoase,caredifuzeaz~din uroteliu `nparenchimulrenal,carcino
mul medular renal, care a fost descoperit recent, unele metastaze, leucemia, limfomul #i
carcinomuldeductecolectoare.Cuexcep[ialimfomului#iametastazeloracestetumorisunt
aproape `ntotdeauna unilaterale #i solitare. Neoplasmele uroteliale, inclusiv carcinomul cu
celule tranzi[ionale #i carcinomul cu celule scuamoase, cu originea `n sistemul colector
intrarenal,disemineaz~`nparenchimulrenal`n25%.Aproapetoatecarcinoamelecucelule
tranzi[ionale ale sistemului colector au o cre#tere exofitic~, papilar~; odat~ ce leziunile
invadeaz~ parenchimul renal, o fac prin infiltra[ie. 90% din neoplasmele uroteliale sunt
carcinoamecuceluletranzi[ionale,10%suntcarcinoamecucelulescuamoase.RRVSvapune
`neviden[~,lafelca#i`ncazulcarcinomuluirenal,`mpingereastructuriloradiacente,#ter
gereapsoasului,precum#iboselareacontururilor#icre#tereaumbreirenale.
Fig.35.Tumor~deuroteliu
Fig.33.Tumor~Gravitz.
Fig.34.Tumor~ Wilms.
bazinetalst]ng(colec[iaClinicii
deUrologieFundeni).
235
TratatdeUrologie
Examenul urografic le eviden[iaz~ ca defecte de umplere intraluminale atribuite

tumorii sau s]ngelui, eviden[iaz~ de asemenea calice obliterate sau amputate care rezult~
din strictura infundibular~ malign~. `n cazul tumorilor infiltrative ale sistemului colector
diagnosticul pozitiv este pus de urografia intravenoas~ sau pielografia retrograd~, iar
hidronefroza sau dilata[ia unor calice poate fi unicul semn radiologic. Aceste neoplasme
localizatecentralfrecventsuntheterogene,darcon[incalcific~risub2%,iarcomponentade
[esutmoaledinsinusulrenaloblitereaz~#ideplaseaz~gr~simea.
Neoplasmeleureterale
Neoplasmeleprimareureterale`#iauoriginea`noricare[esutcareformeaz~aceast~
structur~,darmajoritateasunturotelialecaorigine#ipapilomatoase(carcinomulpapilarcu
celule tranzi[ionale). Ele pot fi politopice #i 50% dintre ele sunt localizate `n treimea infe
rioar~aureterului.Neoplasmeleureteralesuntprezentesubdou~forme,#ianume:forma
papilar~#iformainfiltrativ~.Formapapilar~reprezint~2/3dintumorilecuceluletranzi[io
nale#iseprezint~caoleziunepolipoid~,careprezint~oextensie`nlumen.
ExamenulUIVsaupielografiaretrograd~vaeviden[iaundefectdeumpleretranspa
rent #i neregulat, substan[a de contrast `l delimiteaz~ uneori ca un deget, fiind greu de
diferen[iat de litiaz~ #i cheagurile de s]nge. Este considerat~ un tip de tumor~ exofitic~,
determin]nd la examenul radiologic prezen[a unei lacune cu contururi neregulate,
`nconjurate de mai mult~ sau mai pu[in~ substan[~ de contrast, iar caudal de tumor~
ureterul este dilatat, realiz]nd o imagine `n cup~, cunoscut sub numele de semnul lui
Bergam.Formainfiltrativ~semanifest~caostenoz~,determin]ndconstric[ialumenuluiure
teral.Urografiasaupielografiaretrograd~vaeviden[iaostenoz~cucontururineregulatela
nivelul ureterului, necesit]nd un diagnostic diferen[ial cu stenozele inflamatorii sau cica
triciale.
Fig.36.UPRdrept
Fig.37. Pieloureterografiedescendent~
forma[iunetumoral~ureteral~:
tumor~malign~ureterst]ng.
ureterlombardrept.
236
Tumorileveziciiurinare
Clasificare
A.Maligne
1.Comune:
Carcinomulcuceluletranzi[ionaleTCC
CarcinomulcucelulescuamoaseSCC
2.Rare:Adenocarcinomul
B.Benigne
1.Comune:
Leiomiom
Polipfibroepitelial
2.Rare: Hemangiom
Feocromocitom
Adenom.
Tumorilemalignealeveziciiurinare
Aparcadefectedeumplerelocalizatedinpunctdevedereradiologic.Cadiagnostic
diferen[ialdefecteledeumplerelocalizatealeveziciiurinarepotfi:
1.Comune:
Tumori(maligne)
Litiaz~edemulmural
Cheagurides]nge
M~rireaprostatei
2.Rare: Cistit~localizat~
Ureterocel
Tumori(benigne)
Endometrioz~
Conglomeratedefungi.
Carcinomuldevezic~urinar~prezint~urm~toarelecaracteristici:
celmaifrecventcanceraltractuluiurinar
90%suntcarcinoamecuceluletranzi[ionale
75%suntleziunipapilaresuperficiale
25%suntinvazive
tumorimetacronedetractsuperiorapar`n23%dincazuri
cancerelesuperficialerecidiveaz~#i15%progreseaz~,devenindinvazive
etiologie:carcinogenichimici(acrolein~,aminearomatice,nitrosamine)#ifumatul.
Neoplasmele vezicii urinare reprezint~ 4% din toate neoplasmele, au o frecven[~

maxim~ la grupa de v]rst~ 5069 ani, sunt mai frecvente la b~rba[i dec]t la femei `ntrun
raport de 3:1, pot fi clasificate `n dou~ categorii: cele epiteliale #i cele nonepiteliale sau
mezenchimatoase.95%potficarcinoamenoninvazive(papilare,pediculatesausesile)sau
invazive`nmu#chiulvezicii.
Neopalsmele uroteliului vezical pot fi neinvazive sau invazive `n mu#chiul vezicii
urinare(detrusor).Celeneinvazivepotfipapilare,pediculatesausesile.Celeinvazivepotfi
nodulare, ulcerate. Neoplasmele epiteliale pot fi clasificate dup~ tipul de celule: urotelial
(celuletranzi[ionale),scuamossauglandular(adenocarcinoame).90%dintoateneoplasmele
veziciiurinaresuntTCC,5%suntscuamoase#i2%suntadenocarcinoame.
237
TratatdeUrologie
Neoplasmele neepiteliale reprezint~ sub 5% din cele de vezic~ urinar~, cele mai
frecvente fiind leiomiomul, urmat de limfom, iar rabdomiosarcomul este cea mai comun~
tumor~aveziciiurinarelacopiide26ani.
Tumorilevezicalesecundareprezentelanivelulveziciiurinarepotaveacapunctde
plecare:
carcinomul de prostat~, care poateinfiltra dea lungul uretrei posterioare sau colul
vezical,sauprintrigon
canceruldecol(cervical)sauuterimplic~pereteleposterioralveziciiurinarepelinia
median~
neoplasmuldecolonsaurectcareafecteaz~peretelelateralst]ngalveziciiurinare
cancereledestomac#is]nsuntcelemaifrecvente,caredaumetastazeladistan[~`n
vezicaurinar~.
RRVS are o valoare mic~ `n detectarea cancerului de vezic~ urinar~, dar poate
eviden[iacalcific~rilefocalecareseasociaz~cuotumor~papilar~`n0,76,7%.
UIVesteometod~performant~,darposibilitateadeeviden[iereatumorilormicieste
redus~, cele mai bune metode diagnostice sunt cistografia #i cistografia mic[ional~, fie ca
atare,fiecatimpiaiurografieiintravenoase.CelmaifrecventpeUIVaparecaundefectde
umplere polipoid sau sesil neregulat, secven[ele cu vezica urinar~ `n semireple[ie #i post
mic[ionalsuntdeajutor.
Cea mai frecvent~ localizare a TCC este trigonul #i peretele posterolateral, iar 2%
carcinomulapare`ndiverticul.
Unaltsemnradiologicvizibilesteinfiltra[iaperetelui,careducela`ngro#arealui#i
sc~derea distensibilit~[ii, motiv pentru care dimensional vezica urinar~ va fi mai mic~, iar
peretelevaprezentarigiditate.
Prezen[a obstruc[iei la nivelul jonc[iunii ureterovezicale #i hidroureterul de obicei
implic~ invazia neoplazic~ a muscularei, un alt factor care determin~ rigiditate parietal~
localizat~. Detectarea de leziuni multifocale ale tractului urinar superior #i hidronefroz~
secundar~obstruc[ieiesteunmotiv`nplusdeob[inereaurogramei.
Tumorile sincrone sau metacrone ale tractului superior se `nt]lnesc `n 27% din
tumorile de vezic~ urinar~, acestea au o inciden[~ mai mare de cancer multifocal sau de
recuren[ealeneoplasmuluidevezic~urinar~.
Fig.38.UIVTumor~`nhemivezica
st]ng~.
Fig.39.Tumor~devezic~urinar~.
238
Tumorilebenignealeveziciiurinare
Papilomul cu celule tranzi[ionale este rar #i poate fi dificil de diferen[iat de carci
nomulpapilarcugradredusdeanaplazie,fiindotumor~deobiceiunic~cudiametrulde0,5
2cm.
Sunt tumori ata#ate superficial de mucoas~ printrun pedicul fin, sunt localizate pe
pere[iilaterali,radiologicav]ndaspectuluneilacunecucontururiregulate,nete.
Ecograficnupotfidiferen[iatedeTCC.
Leiomiomul este cea mai frecvent~ tumor~ benign~ de origine mezenchimal~, ea

apare ca o mas~ intramural~, izolat~, bine definit~, care poate atinge c][iva cm ca dimen
siuni,suntincapsulate#iauform~oval~sausferic~,radiologicprezent]ndacelea#icaracte
risticica#ipapilomul.
Diagnosticulradiologicalafec[iunilorveziciiurinare,uretrei#iprostatei
Vezicaurinar~
`ngro#~riledifuzealepereteluiveziciiurinare
Cauzelecomuneale`ngro#~rilordifuzedeperetesunt:
nedistensia
trabecula[ia
pancistita
hemoragiasauedemul
infiltra[iacarcinomatoas~.
Trabecula[ia
Esteoafec[iunecaresevedecelmaifrecventlaceicuobstruc[ielaie#iredinvezica
urinar~ sau cu vezica urinar~ neurogen~. Radiologic, la cistografie, fie ca moment al
urografieiintravenoase,fieretrograd~semnulprincipalesteneregularitateageneralizat~a
conturuluiinternalveziciiurinarec]ndvezicaurinar~esteplin~.`ngro#areapere[ilorvezicii
urinare rezultat~ din contrac[ia detrusorului sau relaxarea incomplet~ este normal~ la o
vezic~urinar~neumplut~.
Cistometriaarat~orela[ie`ntretrabecula[iaradiologic~#iinstabilitateadetrusorului,
definit~ prin presiune de peste 15 cmH2O `n timpul umplerii vezicii urinare. `n absen[a
instabilit~[ii detrusorului, obstruc[ia jetului din vezica urinar~ cu presiune crescut~ intra
vezical~produceacela#iefectasupradetrusorului#i,deci,trabecula[ie.Trabecula[iarezult~
din hipertrofia detrusorului, ca rezultat al cre#terii rezisten[ei la fluxul de ie#ire din vezica
urinar~, ea frecvent acompaniaz~ alte cauze de obstruc[ie ale vezicii urinare. Hiperplazia
prostatic~ benign~ este cea mai comun~ cauz~ de obstruc[ie, alte cauze care `ngusteaz~
uretraprostatic~determin]ndobstruc[iaveziciiurinaresuntadenocarcinomuldeprostat~#i
prostatita.
Radiologic,cu excep[iatrabecula[iei, care indic~ obstruc[ie la nivelul prostatei,sunt
`nt]lnite#ialtesemne,#ianume:
amprentaprostatic~lanivelulbazeiveziciiurinare
ureterelejuxtavezicale`nJsau`nc]rligdeterminatederidicareatrigonului
reziduupostmic[ionalmare.
239
TratatdeUrologie
Cistitele
Sunt definite ca fiind inflama[ii ale tuturor p~r[ilor pere[ilor vezicii urinare. Clasifi
careacistitelorsepoateface`nfunc[iedeetiologiesaupebazacriteriilorclinicopatologice.
Clasificareacistitelor`nfunc[iedeetiologieesteurm~toarea:
a.infec[ioase
bacterian~,inclusivmalacoplakia
viral~
protozoare(schistosomiaz~)
fungi(candida)
b.neinfec[ioase
iritative sau mecanice corpi str~ini cum ar fi sonda Foley sau calculi
vezicali#iproceseinflamatoriiperivezicale
toxiceciclofosfamida
iradiere
alergic~intersti[ial,eozinofilic
Clasificareaclinicopatologic~acistiteloreste:
acute
cronice
hemoragice
buloase
emfizematoase
polipoide
cistitachistic~
cistitaglandular~
metaplaziascuamoas~
`ncrusta[iilealcaline.
Aceast~adouaclasificareestefolosit~`nspecialpentrucistitelecuetiologiemultipl~
sau necunoscut~, de exemplu cistitele virale, de iradiere, dup~ ciclofosfamid~ sunt cistite
hemoragice, cistitele buloase se refer~ la colec[iile pline cu fluid sau edem fluid `n sub
mucoas~, `n timp ce cistitele polipoide sunt hiperplazii uroteliale reactive care protru
zioneaz~`nlumenulveziciiurinare(pseudotumor~polipoid~).
Cistitelechistic~,glandular~#ifolicular~serefer~lavarianteparticularehistopato
logicedecistit~cronic~,carepoatefimaibinecaracterizat~caform~demetaplazieurote
lial~,iarunadincelemaicomunec~ideadescriecistitaestedurata.Cistitaacut~serefer~
la inflama[ia cu simptomatologie recent~ sau de scurt~ durat~. Din punct de vedere
radiologic, vezica urinar~ este de multe ori normal~, `n ciuda modific~rilor g~site la cisto
scopie ca ulcera[iile, pete#iile sau eritem. `n cazul cistitei cronice, care implic~ un proces
inflamator de lung~ durat~, luni sau ani, se pot eviden[ia `ngro#area pere[ilor #i sc~derea
capacit~[ii vezicii urinare. Complian[a vezicii urinare frecvent este sc~zut~ la cei cu cistit~
cronic~ #i presiunea intravezical~ crescut~ poate determina dilata[ie ureteral~ #i reflux
vezicoureteral.Proceseleinflamatoriipotafectato[ipere[iiveziciiurinarerealiz]ndceeace
senume#tepancistit~.
Ocazional, cistita este mai mult sau mai pu[in vizibil~ ca leziune focal~ radiologic,
rezultatul poate fi o leziune focal~, care se poate s~ nu fie diferen[iat~ radiologic de
carcinomuldevezic~urinar~.Unexemplucomunesteedemulbuloscareacompaniaz~frec
ventpancistitadediferitecauze.
240
Modific~rileatribuitecistiteifocalemuralesunt:
edemulbulos
leziunilepremerg~toare(herald)
pseudotumorapolipoid~
cistitachistic~sauglandular~
malacoplakia.
Cistitelemecanicerezult~frecventdinirita[iadeterminat~deuncorpstr~incumarfi
uncateter;elesuntprocesefocale.
a.Cistiteleinfec[ioase
Sunt cele mai frecvente dintre cistite, germenii patogeni frecven[i sunt E. coli,
Klebsiella#iPseudomonas.Suntafec[iunimaifrecventelafemeiactivesexual#iseproduc
deseoriprinmigrarearetrograd~afloreinormalevaginale.Acestaestemotivulpentrucare
lafemeiexameneleradiologicenusuntutilizatepentruainvestigaocistit~dec]tdac~este
recurent~saudificildeeradicat.
Spre deosebire de femei, la b~rba[i cistita apare de obicei ca o consecin[~ a
obstruc[ieilaie#ireaveziciiurinare,tipicefiindhiperplaziabenign~deprostat~sauvezic~
neurogen~. De aceea, evaluarea vezicii urinare #i a uretrei la primul episod de cistit~ este
indicat~ la b~rba[i pentru a exclude anomalii sau obstruc[ii de tract urinar inferior. La
majoritatea persoanelor cu cistit~ acut~ vezica urinar~ apare normal~ la examinarea prin
cistografie,ecografiesaulaexamenulcomputertomografic. Totu#iexist~forme severede
cistit~bacterian~caresunt`nso[itede`ngro#areapereteluiveziciiurinare,carepoateap~
reaneregulatsaunodularlaexamenulradiologiccusubstan[~decontrast.
Malacoplakia. O manifestare neobi#nuit~ a infec[iilor bacteriene recurente este

malacoplakia, un proces inflamator granulomatos care afecteaz~ vezica urinar~ #i ureterul
inferior,careaparelaimunodeprima[i#iseasociaz~cuinfec[iacuE.coli.Patogeniamalaco
plakiei este un deficit func[ional al lizozimului din macrofage, determinat de r~spunsul
ineficient #i cronic la infec[ia tractului urinar. La examenul UIV sau cistografie apare ca
multiple defecte de umplere care protruzioneaz~, dar sesile de 510 mm diametru. Este
posibil~ vizualizarea ombilica[iilor centrale ale acestor leziuni plate, aflate cu predilec[ie la
baza vezicii urinare, iar c]nd malacoplakia intereseaz~ ureterul inferior se pot vedea arii
contiguedestrictur~ureteral~.
Cistitele virale. Se `nt]lnesc mai des la copii, c]nd disuria #i hematuria urmeaz~
viremiei,elesuntdeterminatedeadenovirusul11lacopii#ivirusulinfluenzatipAlaadult.
La examenul cistografic se g~sesc modific~ri ale unei cistite agresive, capacitatea vezicii
urinareestemultsc~zut~,iarnodularitateamural~poates~iaformaunormultipledefecte
de umplere polipoide, f~c]nd dificil~ diferen[ierea de sarcomul botryoides: o important~
diferen[iere este capacitatea vezicii urinare care `n cistit~ este sc~zut~, iar `n rabdomio
sarcomestenormal~.
Schistosomiaza.Esteoafec[iunefrecvent~`n[~rilesubdezvoltate.
Cistitatuberculoas~.Urmeaz~infec[ieirinichilor#iureterului#ipoatefi`nt]lnit~`n
1020%dincazuri.ExamenulUIVsaucistografiapoteviden[iatuberculoamelemucoasecare
determin~ defecte de umplere murale, focale, neregulate, care se pot vedea `n stadiile
incipientealecistiteituberculoase#ipotmimaneoplazia.Dac~procesulinfec[ioscontinu~
241
TratatdeUrologie
acestavaevoluatransmural#iaparefibroz~asociat~cusc~dereacapacit~[iiveziciiurinare,
iarc]ndprocesuldefibroz~esteneuniformapareoconfigura[iebizar~aveziciiurinare.De
asemenea,apare frecventsc~derea complian[eiveziciiurinare,careasociaz~refluxvezico
ureteral #i obstruc[ie ureteral~. Radiologic, pe RRVS, calcific~rile sunt prezente `n 10% din
cazuri#idac~suntprezentesev~d#imodific~riletuberculoasedinrinichi#iureter.
b.Cistitaneinfec[ioas~
Cunoscut~#isubnumeledecistit~mecanic~,implic~uncontactiritantfie`n~untrul
ei, fie exterior vezicii urinare. Datorit~ faptului c~ inflama[ia implic~ rar `ntreaga vezic~
urinar~, cistita mecanic~ este frecvent un proces localizat. Factorii iritan[i din interiorul
veziciiurinaresuntsondaFoley,calculiisaucorpiistr~inidup~opera[ii,cumarfimaterialul
de sutur~. De asemenea, bolile paravezicale ca diverticulita, abcesul pelvin, enterita regio
nal~, cancerul de prostat~ sau neoplasmele ginecologice, pot determina prin inflama[ia
produs~edembulos#i`ngro#areapereteluivezicalfocal~saunodular~,leziuneaheraldse
refer~ la o asemenea inflama[ie focal~ la nivelul adventicei #i muscularei. Este cunoscut
faptulc~tratamentulcuciclofosfamid~poatedeterminaocistit~care`n412%dincazurise
asociaz~ cu o hematurie masiv~, ceea ce va duce la apari[ia de cheaguri de s]nge care,
radiologic,sev~dcadefectedeumplereintraluminale.Dinpunctdevederealexamenului
cistografic,pere[iiveziciiurinareapar`ngro#a[i#isev~ddefectedeumplerenodulare,iar`n
stadiiletardivesedezvolt~fibrozapere[ilorveziciiurinare,careesteireversibil~.
Cistitaintersti[ial~
Este definit~ ca o pancistit~ idiopatic~ ce apare frecvent la cei cu alergii; ea se
asociaz~cuPAN, artrit~ reumatoid~, lupus eritematos sistemic (LES), iar triada diagnostic~
este:
simptomedeleziuneiritativ~cronic~
urin~steril~
cistoscopiaarat~ulcera[iiurotelialesaupete#ii.
`n faza ini[ial~, vezica urinar~ apare normal~ la cistoscopie, `n faza tardiv~ vezica
urinar~ devine contractat~ #i capacitatea este redus~, iar c]nd apare fibroza se vede
`ngro#area nodular~ a peretelui vezicii urinare, modific~ri eviden[iabile la cistografie. Din
p~catecomplica[iileseverealecistiteicronicepotproducemodific~riradiologicecareoface
denediferen[iatdecarcinomuldevezic~urinar~.
Cistitachistic~
Este un rezultat al inflama[iei de lung~ durat~, `n care apar celule uroteliale hiper
plasticenumiteceluleleBrunn,careseformeaz~`nsubmucoas~,iarc]ndaparenecroza,`n
centrul acestora se formeaz~ structuri pseudochistice umplute cu fluid, ceea ce define#te
cistitachistic~.
Cistitaglandular~
Define#te forma de cistit~ care apare c]nd celulele Brunn se formeaz~ ca structuri
glandulare. Metaplazia chistic~ sau glandular~ este indicativ de instabilitate mucoas~, care
`ns~ frecvent este reversibil~. Spre deosebire de hiperplazia urotelial~ submucoas~, meta
plazia scuamoas~ este o modificare a uroteliului vezicii urinare cu celule scuamoase
produc~toaredekeratin~.Modific~rilehiperplastice#imetaplazicetinds~apar~devreme
#ipredomin~`ntrigon#ilabazaveziciiurinare.
242
Imaginiadi[ionalealepereteluiveziciiurinare
Clasificareaacestoraesteurm~toarea:
1.Comune: diverticule
cistocel
herniereaveziciiurinare
2.Rare:
diverticuldeurac~.
Diverticulele
Prin defini[ie, diverticulul este o herniere focal~ a uroteliului #i a submucoasei prin
locurileslabenormalealeveziciiurinare.
Caracteristicilediverticulilorvezicalipotfisintetizatedup~cumurmeaz~:
rezult~dinobstruc[iacoluluivezicalsauauretrei
congenitalesteundiverticuluria#
poatedeterminaobstruc[ieureteral~saureflux
stazaurinar~poateducelalitiaz~saucistit~
2%asociaz~carcinom.
C]nd este dob]ndit, diverticulul se dezvolt~ pe o cre#tere cronic~ a presiunii intra
vezicale,#iacestehernieritinds~apar~l]ng~orificiileureterale.
Diverticulul are un poten[ial important de determinare a stazei urinare, obstruc[iei
ureterale,precum#iarefluxuluivezicoureteral.C]ndaredimensiunimaripoateexercitaun
efect de mas~ extrinsec asupra vezicii urinare sau poate deplasa sau obstrua ureterele
pelvine,ureterulinferiorpoatefideviatlateral,darcelmaifrecventestedeviatmedial.
Radiologic, la examenele cu substan[~ de contrast diverticulul este definit ca o
imagine adi[ional~ care are pere[i netezi, spre deosebire de vezica urinar~ trabeculat~ din
care`#iareoriginea.Dimensiunilediverticulilorsuntvariabile,potaveac][ivacm#irarpoate
ajungeladimensiunimaimaridec]tcelealeveziciiurinare.
Imaginile adi[ionale ale vezicii urinare mai mici de 2 cm sunt considerate a fi mai
degrab~ funduri de sac ale mucoasei (pseudodiverticule) dec]t diverticule, de#i patogenia
esteaceea#i.Defecteledeumpleredindiverticulepotfideterminatedecalculi#i,mairar,
de carcinom. Diverticulul comunic~ cu lumenul vezicii urinare printrun colet, care este
`ngust#iimperceptibil.
Toateacestemodific~risuntdeprincipiuvizibile`nfazacistografic~aUIV,dardac~
nusev~delepotfidemonstrateprincistografie.Evacuareapar[ial~asubstan[eidecontrast
din diverticul dup~ evacuarea vezicii urinare este important~ pentru decizia de interven[ie
chirurgical~.
Cistocelul
Este o anomalie care const~ `n prolapsul vezicii urinare `n vagin, por[iunile care
prolabeaz~frecventsunttrigonul#icolulvezical.Prolapsulconcomitentalveziciiurinare#i
al uretrei, care poart~ denumirea de cistouretrocel, este frecvent `nso[it de incontinen[~
urinar~ de stres. `n plus, cistocelul se poate asocia cu obstruc[ia vezicii urinare sau
hidronefroz~,`nspecialc]ndgraduldeprolapsestesever.
Diagnosticul este cistografic, examinarea fiind mai fiabil~ c]nd se execut~ cli#ee `n
inciden[ele laterale dec]t pe cele anteroposterioare. Radiologic este definit ca o parte a
veziciiurinarecareatingeramulinferiorpubian`ntimpulmic[iunii#iarediferitegradedife
rite#ianumedelaminimp]n~lasever,`nfunc[iedegraduldecobor]reaveziciiurinare.
243
TratatdeUrologie
Herniaveziciiurinare
Este o hernie inghinal~, femural~ sau inghinoscrotal~ care con[ine vezica urinar~,
fiindcauz~deapari[ieauneiasimetriilocalizateaveziciiurinaresauapari[iauneipseudo
imaginiadi[ionaleprinangajareaveziciiurinare`ncanalulinghinal.
Se eviden[iaz~ `n timpul cistografic al UIV sau prin cistografie retrograd~, mai ales
c]nd colul herniei este `ngust #i nu este `n pozi[ie adecvat~. Pentru un diagnostic pozitiv,
cistografiaanterograd~(UIV)serealizeaz~`nortostatism.
Aerulintravezicalsauintersti[ial
Cauzeledeproduceresunt:
iatrogen(cateterizarerecent~sauinstrumente)
fistulecolonicesauvaginale
cistitaemfizematoas~(rar,determinat~degermenicareproducaer).
Fistulavezicoenteric~
Ofistul~fiedinintestinulsub[ire,fiedincolonpoatedeterminaocistit~cronic~sau
fecaluria.
Cauzeledeproduceredefistule`ntrevezicaurinar~#iintestinsunt:
1.Comune
- iatrogenic
- diverticulita
- carcinomderectsausigmoid
- enteritaregional~sauboalaCrohn
2.Rare
- complica[iileradioterapiei
- boliinflamatoriipelvine
- abcesulpelvin(apendicita)
- neoplasmeledevezic~urinar~
- schistosomiazasautuberculoz~
- cancerulcervical.
Bolile rectosigmoidiene duc la formare de fistul~, care implic~ peretele st]ng sau
posterior al vezicii urinare, `n timp ce infec[iile sau inflama[iile cecului, apendicelui sau
intestinuluisub[iredistalafecteaz~parteadreapt~aveziciiurinare,fieanterior,fielateral.
Fistulele `ntre vezica urinar~#i intestinsuntgreu de eviden[iat prin cistoscopiesau
radiologic,cistografia#iirigografialeeviden[iaz~doar`n3060%dincazuri.
Uretrocistografia este mai fiabil~ c]nd se efectueaz~ cli#ee radiologice `n pozi[ii
oblicesaulaterale.
Fistulavezicovaginal~
Aparecelmaifrecventcaocomplica[ieachirurgieipelvine,darpoaterezulta`nca
drulformeloravansatedecancerdevezic~urinar~saucervical,darrecunoa#te#icauzerare
cum sunt leziunile obstreticale, radioterapia, corpi str~ini (sonda Foley) #i cistita tubercu
loas~.
Pentru diagnostic, cistouretrografia mic[ional~, de obicei, este suficient~ pentru a
eviden[iafistula,caresevede`ninciden[eleoblicesaulaterale.
244
Cistitaemfizematoas~
Este o form~ rar~ de cistit~ bacterian~ care apare la cei cu diabet necontrolat, de
obiceiestedeterminat~deE.coli#imairardeAerobacteraerogen#iCandida.
Radiologic, aerul se vede `n pere[ii vezicii urinare #i uneori #i `n interiorul vezicii
urinare ca o radiotransparen[~, care poate avea form~ liniar~ sau multichistic~ dac~ este
localizat`nperetelevezical.Sepoateasociacuprezen[aaerului`nuretereleproximalesau`n
pelvisulrenal.
Calcific~rilepereteluisaulumenuluiveziciiurinare
Cauzeledeterminantesuntreprezentatede:
litiaz~
carcinomulcuceluletranzi[ionale
cistite
corpistr~ini(asociaz~`ncrusta[iirar)
amiloidoza(rar).
Schistosomiaza
Cistita determinat~ de ea este cea mai frecvent~ cauz~ `n lume de calcific~ri de
peretevezical.
Schistosoma haematobium este cea care determin~ infec[ie primar~ la nivelul
tractuluiurinarinferior,eatr~ie#te`nvenaport~#imezenteric~#imigreaz~prinsistemul
venosajung]nd`ntractulurinarinferior,prostat~#itractulgastrointestinalinferior,femelele
depoziteaz~ou~`nmicilevenuledinpereteleveziciiurinare,iarr~spunsulhistopatologicla
acesteou~esteformareadegranuloame,endarteritaobliterant~#ifibroza.
Primamodificarevizibil~cistograficesteunconturalpereteluiveziciiurinareneclar,
p~tat,carerezult~dinedemulsubmucos.Radiologic,caracteristicesuntcalcific~rile`ncoaj~
de ou `n submucoasa vezicii urinare #i a pere[ilor ureterali, care pot fi variate #i dense,
striatesauserpiginoase.Primapor[iuneaveziciiurinareafectat~estebaza,iarcaracteristic~
estecalcificarea`ntreguluiperetevezical,50%dintreace#tipacien[iaucalcific~ricaresev~d
pe RVS. Capacitatea vezicii urinare r~m]ne normal~ #i `n timpul mic[iunii se contract~ `n
ciuda prezen[ei calcific~rilor. Orice form~ de carcinom vezical poate complica schisto
somiaza, dar mai ales carcinomul cu celule scuamoase. Suspiciunea de malignitate apare
c]ndsev~ddefectedeumplereunicesaumultiple,asimetricesauneregulate,sau`ntreru
perilocalizatealecalcific~rilormuraleliniare.
Modific~riradiologicesuntvizibile#ilanivelulureterelor,acesteafiind:
persisten[aopacifierii 1/3inferioareaureterelor este o modificarevremelnic~pe
UIV
aceastapoateprogresadetermin]nddilata[iefix~
se pot dezvolta stricturi localizate, care sunt `ntotdeauna prezente la `nceput pe
ureterulinferior
combina[ia de dilata[ie #i tortuozitate determinate de strictur~ sau reflux au fost
descrisecacapdecobr~lanivelulureteruluidistal
apoi implicarea progresiv~ a ureterului proximal cu stricturi #i dilata[ii, ureter care
estebordatcucalcific~riliniare15%.
245
TratatdeUrologie
Carcinomuldevezic~urinar~
Calcific~rileapar`ntumorilevezicale`n0,5%,celmaifrecventseasociaz~cucalcifi
c~ridistrofice,caresuntlocalizate#ipotfiliniare,punctiformesaumari.
Statistic70%dincarcinoameledeurac~prezint~calcific~ri.
Cistitacu`ncrusta[iialcaline
Este definit~ ca fiind inflama[ia peretelui vezicii urinare care con[ine arii focale de
necroz~ ce pot duce la calcific~ri distrofice. Acest tip de calcificare apare mai degrab~ `n
condi[iile unei urine cu pH alcalin, pentru c~ gr~be#te precipitarea s~rurilor de fosfat de
calciusaustruvit~,deci`ninfec[iilecuProteus,careproducureeaz~#idetermin~ariifocale
saudifuzedenecroz~.Poateap~rea#ilaceicuantecedentederadioterapie,tratamentcu
ciclofosfamid~,instila[iicumitomicin~C.Calcific~rile,carenusev~d`ntotdeaunaradiologic,
suntliniaresaunodulare,acestecalcific~riregreseaz~#idisparcurezolu[iainfec[iei.
Cistitatuberculoas~
Cistitatuberculoas~sepoateasociacucalcific~rialepere[ilorveziciiurinare,tardiv`n
evolu[ie.
Compresiaextrinsec~saudeplasareaveziciiurinare
Cauzelecepotdeterminacompresiaextrinsec~saudeplasareaveziciiurinaresunt:
1.Comune:
- hematomsauurinompelvin
- mas~pelvin~,abcessautumor~
- diverticuldevezic~urinar~
2.Rare:
- limfadenopatia
- modific~rilepostoperatoriisaupostradioterapie
- trombozadeVCI
- lipomatozapelvin~
- hipertrofiademu#chiiliopsoas
Fig.40.
Neoplasmuterin
invadant`n
vezicaurinar~.
Fig.41.
Tumor~pelvin~
carecomprim~
vezicaurinar~,
ureterohidrone
froz~bilateral~.
246
Bolineuromusculare
Clasificareabolilorneuromusculareceafecteaz~vezicaurinar~este:
1.Vezicaurinar~spastic~:
- hiperreflexiadetrusorului#idissinergiasfincterului
- boal~SNCsaulanivelulveziciiurinaresauirita[iepelvin~
2.Dissinergiasfincterului:
- hiperactivitatedetrusor
- dissinergiasfincteruluiveziciiurinare
3.Vezicaurinar~flasc~:
- areflexiadetrusoruluicu/f~r~obstruc[ieinfravezical~determinat~depro
lapsulveziciiurinare
- leziunisaubolialeconuluimedular,coad~decal,nerviisacra[isaunervii
periferici.
Vezicaurinar~neurogen~sauneuropat~ esteovezic~urinar~care`#ipierdecapa
citatea de umplere, depozitare sau golire sub control voluntar din cauza bolilor neuro
musculare, clinic se manifest~ prin incontinen[~, presiune, urgen[~, frecven[~ #i reten[~
urinar~.
Hiperreflexiaveziciiurinareesterezultatulleziunilorlanivelullobilorfrontaliantero
mediali,cerebel#iganglionilorbazali,iarradiologicsemanifest~prin:
mucoas~din[at~,careini[ialestelanivelulpereteluiposterioralveziciiurinare
saucaindenta[iiproeminen[eureterale
capacitateaveziciiurinareestemic~datorit~contrac[iilornecontrolate
conturulveziciiurinareestepersistentrotund
pere[iiveziciiurinaresuntdeobiceinetezi
trabecula[iaveziciiurinareesterar~,darsepoatevedea`nformeleavansate,de
lung~durat~alebolii.
Hiperreflexiadetrusoruluiasociat~cu
dissinergia sfincterului vezicii urinare este
rezultatulafect~riim~duveispin~riilanivelul
saudeasupraT12#iradiologic:
celedinhiperreflexie
dilata[ia colului vezical `n timpul con
trac[iilor detrusorului datorit~ dissi
nergieisfincteruluistriat.
C]nd exist~ o obstruc[ie cronic~ de
ie#ire din vezica urinar~ (litiaz~,cistit~ croni
c~) apare hipertrofia detrusorului #i trabecu
la[iaveziciiurinare.
Sechelele tractului superior urinar `n
vezicaneurogen~suntprezenteradiologicca:
ectopiaureteral~
refluxulvezicoureteral
pierderea [esutului parenchimatos ca
rezultat al litiazei, refluxului sau obs
truc[iei.
Fig.42.Vezic~neurogen~.
247
TratatdeUrologie
Vezicaflasc~esterezultatulbolilorconuluimedular,coziidecal,nervilorsacra[isaua
nervilor periferici, ea se nume#te vezica neurogen~ autonom~, iar vezica urinar~ are un
detrusorinadecvat,carepoatedep~#ipresiuneaintrauretral~doarlavolumfoartemare#i
radiologicseeviden[iaz~:
vezic~urinar~neted~cucapacitatemareestetipic~
ea apare #i `n leziuni extinse de nervi pelvini din rezec[iile complicate sau histe
rectomieradical~,neuropatiediabetic~,neuropatiealcoolic~sauinfiltra[ietumoral~.
Vizualizareaconfigura[ieichristmastreearecapatogenieobstruc[iainfravezical~:
estetipic~pentruleziuniledeneuronmotorinferior
poatefi`nt]lnit~at]tlaceicuhiperreflexie,c]t#icuareflexieadetrusorului
datorit~hiperdistensieisevereaparariifocaledeperetevezicalslabe,careaucedat
ceduclatrabecula[ie,sacula[ie#ieventuallaconfigura[iadepin.
Anomaliideurac~
Uraca este o termina[ie a vezicii urinare fetale, ventrocefalice, care comunic~ cu

alantoida la nivelul ombilicului. Ea este o structur~ extraperitoneal~ care este delimitat~
anteriordefasciatransversalis#iposteriordeperitoneu.
vestigiiextraperitonealealearterelorombilicalesaualantoidiene
anomalii de `nchidere: uraca deschis~, sinusul ombilical, diverticulul #i chistul de
urac~
frecventdescoperitedatorit~infec[iilorsecundare
Adenocarcinomuldeurac~:
- componentecuatenuaresc~zut~cerezult~dinmucin~
- calcific~ridistrofice`n70%dincazuri
- prognosticprost
- invazietransmural~vremelnic~
- esteomalignitatefoarterar~
- 1/3dinadenocarcinoameleprimaredevezic~urinar~`#iauorigineadin[esutul
uracal
- localizareaeste supravezical~ #i frecvent pe linia median~, imediat posterior de
liniaalb~
- descoperirea de mucus, `n cantitate mare sau microscopic `n urin~, sugereaz~
diagnosticul.
Stricturiledeuretr~
Etiologiastricturilordeuretr~poatefi:
1.Infec[ioas~sauinflamatorie
- uretritanegonococic~
- uretritagonococic~
- uretritatuberculoas~
- uretrabulbar~
- stricturimultiple#i`nserie
2.Iatrogenic
- chirurgical
- instrumental
- cateterizare
248
3.Traumatic~
- aparedup~ruptur~complet~,estemic~#iscurt~.
Uretritelegonococicesaunegonococice
Infec[iacugonococ`ncepe`nmucoasa#iglandeleperiuretraleLittre,laceinetrata[i
apareextensialocal~lauretraposterioar~,veziculeleseminalesauepididim.
Uretrita negonococic~ este diagnosticat~ c]nd exist~ inflama[ia uretral~, dar nu se
eviden[iaz~gonococul`nculturi,eaestemaicronic~dec]tceagonococic~#isecomplic~cu
stricturi `n 0,55% din cazuri. `n uretrita gonococic~ 70% este localizat~ la nivelul uretrei
bulbaredatorit~uneiconcentra[iimarideglandeperiuretraleaici.
Radiologicseutilizeaz~uretrografiamic[ional~,catimpalurografieiintravenoasesau
aluretrografieiretrograde,metodecarevorpune`neviden[~stricturiuretrale.Acesteapot
fimultiple,scurtesaudec][ivacentimetri;frecvent,stricturilesunt`nserie.
Deasemenea,uretrografiapoateopacifiaglandeleLittre`nprezen[aunorasemenea
stricturidatorit~dilata[ieiinflamatoriiaostiumuluiductal,poatedemonstraprezen[areflu
xului`nductesaulanivelulglandelorproximaldestrictur~.
Uretrita gonococic~ determin~ hiperplazie a mucoasei rezult]nd uretrit~ polipoid~
sauchistic~,ceaparecadefectedeumplerenodularesauplatefiindgreudediferen[iatde
carcinom.
Uretritatuberculoas~
Aparela2%dinceicutuberculoz~detracturinar,fiindposibil~#iextensiadirect~de
laprostat~lauretraprostatic~saudin[esutulperineallauretrabulbar~.
Tuberculoza avansat~ a uretrei #i [esutului perineal produce numeroase traiecte
fistuloasedinuretr~`n[esuturilemoiperineale.
Stricturaiatrogenic~
Apare frecvent `n por[iunea uretrei care anatomic este fix~ #i `ngustat~ (mem
branoas~ #i jonc[iunea penoscrotal~ a uretrei anterioare), ea nu are caracteristici radio
logice,poatefifocal~#iscurt~,multifocal~saulung~.
Stricturaposttraumatic~
Acesttipdeleziunedeobiceiesteunic~,subdoicmlungime,#iflancat~desegmen
teuretralenormaleca#icalibru,tipiceleseformeaz~mairapidcaceleinflamatorii.
Complica[iileobstruc[ieiuretralesecundarestricturiisuntreprezentatede:
abcesperiuretral
pseudodiverticul
fistula
extravazareaurinei
intravazareavenoas~
pasajfals
reflux`nducte#iglande.
Defectedeumplereauretrei
Cauzelecedetermin~defectedeumplerelaniveluluretreisunt:
1.Comune
249
TratatdeUrologie
- calculi
- polipi
2.Rare
- carcinomul
- condilomatozaacuminata
- uretritapolipoid~
- malacoplakia
- uretritachistic~
- metastaze
- amiloidoz~.
Polipulfibros
Cunoscut #i ca polipul congenital, este frecvent pedunculat, cu baza l]ng~ verum
montanum,radiologicaparecaundefectdeumplerebinedefinit,neted,decirca11,5cm,
estemobillamic[iune#ipoatedeterminaobstruc[ieinfravezical~.
Papiloamele
Sunttumoribenigne,calocalizaresuntfrecvente`nfosanavicular~#iparameatalla
b~rba[i #i `n 1/3 distal~ la femei, ele apar uretrografic ca defecte de umplere unice sau
multiple,netede,sesile.
Carcinomuldeuretr~
Caracteristicilecarcinomuluideuretr~sunt:
25orimaifrecventlafemeidec]tlab~rba[i
2/3originaredinuretrabulbomembranoas~
seasociaz~custricturauretreianterioare
75%estecarcinomcucelulescuamoase
15%estecarcinomcuceluletranzi[ionale.
Carcinomuldeuretr~feminin~
Estesinguramalignitateepitelial~atractuluiurinarcareestemaifrecvent~lafemei
dec]t la b~rba[i, apare la v]rste cuprinse `ntre 4060 ani, factorii favorizan[i sunt irita[iile
cronice#iinflama[iile.
Adenocarcinomul este cea mai frecvent~ malignitate care apare `ntrun diverticul
uretral.
Radiologicaparecadefectedeumplereunicesau`nserieneregulateeviden[iatela
uretrografie.Radiologicsepotpune`neviden[~#istricturi,daracesttipdeleziuneesterar~.
Pentru a stabili extensia local~ a tumorii #i cea ganglionar~, trebuie evaluat~ prin
examencomputertomograficsauIRM.
Diseminarealimfatic~apare`nainteaceleihematogene,carcinoamelecuoriginea`n
1/3 distal~ se extind preferen[ial `n ganglionii inghinali superficiali #i profunzi, iar cele cu
originea`n2/3proximaleseextindpreferen[ial`nganglioniiiliaciinterni#iexterni.
Carcinomuldeuretr~masculin~
Este aproape exclusiv prezent la persoanele cu v]rsta de peste 50 ani, 80% din ele
suntcarcinoamecucelulescuamoase,iar2/3`#iauoriginea`nuretrabulbar~saumembra
noas~#imajoritateaseg~sesc`nuretraanterioar~,`nspeciallanivelulfoseinaviculare.15%
din carcinoamele de uretr~ la b~rba[i sunt carcinoame cu celule tranzi[ionale #i `#i au
originea`nuretraposterioar~.
250
Diagnosticulestepusprinuretrografiesauuretroscopie,carcinomuluretrallab~rba[i
apare ca un defect de umplere neregulat, care poate fi excentric sau circumferen[ial, este
suspectatc]ndmarginilestricturiisuntneregulate#iprostdefinite.
Diseminareaesteini[iallimfatic~,carcinomuluretreipenienedisemineaz~`ngangli
oniiinghinaliprofunzi#iiliaciexterni#iceaauretreibulbare#iposterioaredisemineaz~`n
ganglioniiiliaciinterni#iobturatori.
Condilomatozaacuminat~
Are transmitere sexual~, 5% din cei cu condilomatoz~ penian~ dezvolt~ leziuni
uretrale, care de obicei se limiteaz~ la uretra anterioar~, ea precede sau este prezent~ la
16%dinfemeilecucarcinomcucelulescuamoasedevulv~,radiologicaparecadefectede
umpleresesile,multiplealeuretreianterioare.
Metastazeleuretrale
Apar prin contiguitate de la neoplasmele de vezic~ urinar~ sau colorectale, de
asemenea,poatefiinvadat~secundardecanceruldeprostat~,cervical#ivaginal.
Imaginiadi[ionalealeuretrei
Clasificare:
1.Comune (pseudo)diverticul
- fistula
2.Rare
ducteleCowpersaugland
- glandeleLittre
- vestigiimlleriene(utriculsauchistmllerian).
Prostata
Carcinomuldeprostat~
Urografiaintravenoas~,`ntimpiis~itardivi,vaeviden[ia`ncarcinomultipicinfiltra[ie
difuz~ a glandului, care `ngusteaz~ uretra at]t `n diametrul anteroposterior, c]t #i lateral,
frecventlungimeauretreicre#te,astfel`nc]tcistografiaarat~`ngustareacupierderealiniei
normale,potfiprezente,deasemenea,neregularit~[idealunguluretrei,iarc]ndinvadeaz~
VU,aceastavaprezentadefectedeumplerecuconturneregulat.
EvaluareastadiilorC#iDalecanceruluideprostat~:
1. diseminareaextracapsular~
ecografietransrectalcubiopsie
RMcuanten~endorectal~
2. noduliimetastatici
CTsauRM
biopsiepercutan~dac~ganglionul
estemaimarede10mm
disec[ielaparoscopic~sauchirurgical~
3. metastazeosoase
testulantigenicspecificprostateiini[ial
apoiCTdeoase.
Fig.43.Cancerdeprostat~,diverticulevezicale.
251
TratatdeUrologie
Hiperplaziaprostatic~benign~
UIV este utilizat pentru evaluarea tractului urinar superior #i a vezicii urinare,
majoritatea modific~rilor g~site sunt chisturi benigne renale, diverticulele vezicii urinare,
gradediferitedeobstruc[ie#ilitiaz~renal~.M~rireaprostateidetermin~ridicareatrigonului
vezical, rezult]nd ridicarea, devin drepte ca traiect #i `n final forma de J a ureterelor
distale. Datorit~ hipoperistaltismului ureteral secundar obstruc[iei medii de la nivelul
jonc[iunii ureterovezicale, `ntregul traiect ureteral se vede pe un singur film urografic;
aceasta se nume#te hipotonie ureteral~. Dac~ obstruc[ia la nivelul jonc[iunii este sever~,
atunciaparedilata[iaureteral~#idup~untimp`ndelungatureteruldevinetortuos.Dac~se
complic~cunefropatieobstructiv~,atunciaparedilata[iapielocaliceal~cuatrofiecortical~.
Timpulcistografic alUIVapreciaz~dimensiunile,conturul pere[ilorveziciiurinare#i
impresiunea prostatic~. Trabecula[ia #i prezen[a sacula[iei pere[ilor vezicii urinare se
coreleaz~cuobstruc[iasubvezical~cronic~#iindic~hipertrofiadetrusorului.Deasemenea,
pot ap~rea diverticule vezicale urinare, care se afl~ cel mai des posterior #i superior de
trigonlajonc[iuneaureterovezical~#ilaniveluldomuluivezical.
Hiperplazia prostatic~ benign~ determin~ de obicei o amprent~ bine definit~ dea
lungul podelei vezicii urinare (marginea inferioar~), se poate observa un contur neregulat
saunodular,careridic~`ns~suspiciuneadecancersausepoatevedeaundefectdeumplere
mairotunddeterminatdem~rireaa#anumituluilobmediansaulobulAlbarran(subcervical)
caremimeaz~omas~intraluminal~veziciiurinare.
Absen[a reziduului postmic[ional nu exclude
obstruc[iasubvezical~pentruc~hipertrofiadetrusorului
poateficompensat~decre#terearezisten[eilaie#ire.
Cistouretrografia mic[ional~ este performant~
doar c]nd se suspecteaz~ reflux vezicoureteral sau pen
tru informa[ii mai precise despre localizarea #i dimen
siunilediverticulilorveziciiurinare.
Fig.44.Adenomdeprostat~.
Prostatita
Clasificareaprostatiteloresteurm~toarea:
1. prostatit~acut~
2. prostatit~cronic~
3. prostatodinia.
Prostatitaacut~
Radiologic, pe RRVS se pot pune uneori `n eviden[~ prezen[a calculilor pe aria de

proiec[ieaprostatei,carepotfisolitarisaudifuzi.Deasemenea,cre#terea`ndimensiunia
prostatei din cadrul acestei afec[iuni poate determina o amprent~ regulat~ pe conturul
inferior al vezicii urinare, vizibil~ la examenul cistografic. De asemenea, dac~ gradul de
obstruc[iealveziciiurinareestesemnificativ,cistografiamaipoateeviden[iaovezic~urinar~
destins~,iarreziduulpostmic[ionalpoatefi`ncantitatemare.
Prostatitacronic~#iprostatodinia
Sunt diagnostice clinice #i ale examenelor de laborator, imagistic fiind imposibil de

eviden[iatunastfeldediagnostic.
252
Capitolul5.2.Investiga[iaultrasonografic~
Capitolul
5.2.INVESTIGA[IA
ULTRASONOGRAFIC~
Dr.ADRIAND.ST~NESCU
Dr.ANCACRISTINACHIRION
253
TratatdeUrologie
Cuprins:
1.Introducere.No[iunideultrasonografie255
2.Anatomiaultrasonografic~255
3.Anomaliicongenitalealetractuluigenitourinar258
4.Artefactecemimeaz~opatologierenal~ 264
5.Patologiainfec[ioas~ 265
6.Uropatiaobstructiv~ 270
7.Litiazarenal~ 270
8.Nefrocalcinoza271
9.Litiazavezical~271
10.Patologiatumoral~273
11.Traumatismele282
12.Leziunilevasculare283
13.Rinichiultransplantat 286
14.Prostata290
15.Altetipuridepatologievizibilecuecografiatransrectal~295
16.Canceruldeprostat~ 295
17.Organelegenitalemasculineexterne 297
18.Aspecteecografice`npatologiascrotal~#itesticular~298
19.Penisul307
Bibliografie309
254
1.Introducere.No[iunideultrasonografie
O explorare imagistic~ a aparatului urinar, `n zilele noastre, nu poate fi conceput~

f~r~ aportul ultrasonografiei, metod~ de vizualizare a structurilor corpului ce se bazeaz~ pe
emisiaultrasunetelor.Acesteasuntundemecanicecufrecven[ecedep~#esc20.000Hz(20
KHz),adic~pestepragulaudibilsuperior.`nultrasonografie,undispozitivnumittransductor
(sautraductor),`ncontactcutegumentul,emiteultrasunetecufrecven[e`nalte(deordinul
milioanelordeHz,adic~almegahertzilor)subform~depulsuriscurte.Totelrecep[ioneaz~
imediatultrasunetele,carese`ntorcsubform~deecouri,delastructuriledinprofunzime.
Fenomenul este posibil, deoarece corpul este alc~tuit din structuri cu densit~[i fizice mai
multsaumaipu[indiferite,fiecaresuprafa[~deseparare`ntredou~astfeldemediirepre
zent]ndloculundesuntgenerateecouri.
Denumit~#iecografie(posibilitateainscrip[ion~riiimaginilorcuajutorulecourilor),
ultrasonografia este, `n esen[~, o metod~ de apreciere a morfologiei unor organe #i
structuri,fiziologicesaupatologice.Reamintimc~vitezadepropagareaultrasuneteloreste
cunoscut~ (circa 1.540 m/sec. `n structurile din corp, cu diferen[e datorate densit~[ilor,
elasticit~[ii[esuturilor,temperaturiilordiferiteetc.)#i,cunosc]ndtimpulscursdelaemisia
undei #i p]n~ la recep[ia ecoului, se poate afla ad]ncimea la care se situeaz~ suprafa[a de
separare ce a generat acel ecou. `nsum]nd #i proces]nd cu ajutorul calculatorului toate
ecourilecese`ntorcdinprofunzimelaunmomentdat,sepoateob[ineoimagineasec[iunii
(atuturorsuprafe[elordeseparare)dinzona`ncaresefaceexplorarea.`nimagineaob[inut~
pemonitorulecografuluiserecunosc,`necografiabidimensional~,`ntimpreal,organele#i
structurilecudensit~[ifizicediferite,subformaunorimagini`ntonuridegri(fiindposibile#i
alteculoridestudiu).
Intensitatea tonurilor de gri este oarecum propor[ional~ cu densitatea structurilor

reprezentate pe ecranul aparatului. Structurile cu densitate mai mic~ sunt reprezentate `n
scaladegri,mai`nchiselaculoare(hipoecogene)cumaximumdeintensitateaculoriinegru
pentrustructurilichidiene(numite#itransonice).Structurilemaideschiselaculoare(numite
hiperecogenesaureflectogene)corespund,deobicei,structurilorcudensitatecrescut~,dar
#istructurilorcarecon[ingaze.
De#i se situeaz~ `n profunzime, ocup]nd la nivelul retroperitoneului lojele renale

(`mpreun~ cu glandele suprarenale, ureterele, gr~simea retroperitoneal~), rinichii sunt
suficient de mari pentru a fi u#or vizualiza[i ecografic, dac~ se alege o cale de abord
(fereastra de transmisie a ultrasunetelor) adecvat~. Fiind organe pereche, aprecierea unei
modific~ri morfologice unilaterale este u#urat~ prin compara[ie. Specialistul urolog care
practic~ ecografia trebuie s~ fie familiarizat cu structura normal~ complex~, #i astfel s~
poat~faceoapreciereexact~amodific~rilorpatologice.
2.Anatomiaultrasonografic~
Rinichii
Cuunaxlungmediulaadultde11cm(0,5cm),ogrosimemediede3,5cm(0,5
cm) #i un diametru transvers mediu de 5 cm ( 0,5 cm) (Gray H, 2000), rinichiul este un
organperechesituat`nretroperitoneu,`ntrefasciaGerota#ifasciaZukerkandl,deoparte#i
dealtaacoloaneivertebraletoracolombare.Fiziologic,seadmiteodiferen[~decirca11,5
cm `n plus pentru axul lung al rinichiului st]ng fa[~ de cel drept, explicat~ prin prezen[a
255
TratatdeUrologie
ficatuluipeparteadreapt~(ceeacear`mpiedicadezvoltarearinichiuluidrept)sauprinfluxul
arterialrenaldiferit(Fig.1).
Ambii rinichi sunt angula[i at]t `n
plan sagital, c]t #i axial. Parenchimul
hepaticpentrurinichiuldrept#i`ntromai
mic~ m~sur~ (`n caz de splenomegalie)
parenchimulsplenicpentrurinichiulst]ng
ofer~ ferestre bune de transmisie pentru
explorareacuultrasunete.Colonulascen
dent#idescendentestesituatanteriorde
rinichiul drept #i, respectiv, st]ng, f~c]nd
adesea imposibil~ vizualizarea lor printr
unabordanterioratuncic]ndcadrulcolic
estedestinsdegaze.
Fig.1.Vasculariza[ienormal~`nregiunea
hiluluilaexamenulDopplercolor.
Cursa respiratorie a rinichilor, de circa 23 cm, face ca uneori polul superior al

ambilorrinichi(`nspecialcelst]ng,ceareopozi[iefiziologic~maicranial~cu12cmfa[~de
rinichiul drept) s~ se vizualizeze ecografic doar `n inspir for[at. Rinichiul situat `n pozi[ie
normal~prezint~convexitateamaxim~lateral#iou#oar~convexitateafe[eianterioare#i
posterioare.Medial,rinichiulareunconturconcav,aicifiindvizualizateelementelehilului.
Ceea ce remarc~ ecografistul `n primul r]nd este sistemul colector, mai ales dac~
acestaprezint~ungraddedistensie(pelvisulrenal#iinfundibululcaliceal)(Fig.2).
Interfa[a de separare `ntre pelvis

#i urin~, ca #i cantitatea de gr~sime din
jurul pelvisului renal fac aceast~ regiune,
denumit~ `n buletinele ecografice ca
regiunea (sau zona) pielocaliceal~, s~
apar~
foarte
reflectogen~
(sau
hiperecogen~). Regiunea pielocaliceal~
estepar[ialcircumscris~(superior,inferior
#i lateral) de parenchimul renal, format
din piramidele medulare #i cortexul
renal.
Fig.2.Dilata[iasistemuluipielocaliceal.
La r]ndul lui, cortexul prezint~ o por[iune periferic~, ce con[ine glomerulii renali,

situat~imediatsubcapsularenal~,#itrimitemaimulteprelungirispreinteriorulrinichiului,
cunoscute sub numele de coloane Bertin #i intercalate printre piramidele medulare. Pira
midele medulare con[in tubuli renali, vase de s]nge #i [esut de sus[inere #i sunt mai
hipoecogene (slab reflectogene) dec]t cortexul renal #i coloanele Bertin. La r]ndul lor,
acestea din urm~ sunt mai hipoecogene dec]t regiunea pielocaliceal~ nedestins~ de urin~.
Diferen[a cea mai pregnant~ apare `ntre piramidele medulare (hipoecogene) #i regiunea
pielocaliceal~(hiperecogen~).Esteunuldinmotivelepentrucare,uneori,piramidelemedu
lare,datorit~hipoecogenit~[iilor,suntconfundatecustructurilichidiene(calicedestinsesau
256
forma[iuni chistice). Alteori, hiperecogenitatea fiziologic~ a structurilor vasculare #i a

gr~simiidinregiuneapielocaliceal~ridic~suspiciuneaexisten[eiunorcalculilaacestnivel.`n
mod normal (c]nd nu sunt procese patologice difuze care s~ produc~ modific~ri de
ecodensitate), cortexul renal este u#or mai hipoecogen dec]t parenchimul hepatic (Dalla
Palma I, 1990). Rinichiul prezint~ o capsul~ proprie, sub[ire, fibroas~, vizibil~ ecografic
datorit~diferen[eidedensitatefa[~decortexulrenal#ifa[~degr~simeaperirenal~.
Particularit~[ileanatomoecograficealerinichiuluilanoun~scut#icopil
Diametrul maxim (axul lung) al rinichiului la noun~scutul la termen este de circa 5

cm`nprimalun~devia[~,elcresc]ndprogresiv,astfelc~lav]rstadeunanajungelacirca6
6,5cm.Ulterior,rinichiulcre#temailent,axullungm~rindusecucirca11,5cmlafiecare4
5 ani (circa 8 cm la 6 ani, 9 cm la 10 ani, 10 cm la 16 ani) (Hayden CK Jr, 1984). La copil,
vizualizarea rinichilor este u#urat~ de apropierea lor de suprafa[a corpului. Cantitatea de
gr~sime mai redus~ la nivelul pelvisului renal, comparativ cu adultul, face ca regiunea
pielocaliceal~s~fiemaipu[inreflectogen~, fiindadeseau#ordestins~.Serealizeaz~astfel
aspectul `nt]lnit la adultul bine hidratat. `n acela#i timp, la copil, corticala apare mai
hiperecogen~difuzprinconcentra[iacrescut~deglomeruli#i,implicit,deghemuricapilare.
Piramidele medulare sunt mai mari dec]t la adult #i au un aspect mai hipoecogen put]nd
creafoartefrecventconfuziicustructurilichidiene.
Ureterul
De#ilaadultesteunconductmuscularcuolungimedecirca3034decm(Bechtold
RE, 1996), diametrul redus (36 mm) #i traiectul profund fac ca ureterul normal s~ fie
vizualizat ecografic doar `n anumite situa[ii (sisteme ecografice performante, lipsa
interpozi[ieidegazedintubuldigestiv).Aproapeconstant,ureterulnormalsevizualizeaz~`n
treimeasuperioar~imediatsubjonc[iuneapieloureteral~(peuntraiectdec][ivacentimetri)
#i `n treimea inferioar~, la nivelul micului bazin, precum #i la intrarea `n peretele vezical.
Atuncic]ndnuestefoartecudat,traiectulureteruluipeflancuripoatefiinterceptatprintro
sec[iune coronaloblic~, paralel cu marginea intern~ a mu#chiului psoas. La nivelul micului
bazin,un reperanatomicimportant`ng~sireaureteruluiestearterailiac~comun~(uneori
artera iliac~ extern~) pe care ureterul o `ncruci#eaz~, trec]nd anterior de acestea (Dalla
PalmaI,1990).
C]nd este destins, ureterul se

poatevizualizarelativu#orpetottraiec
tul,adeseap]n~lanivelulobstruc[iei.
Totu#i, pentru a avea certitudi
nea c~ structura investigat~ este urete
rul #i nu o structur~ vascular~, exame
nul Doppler este binevenit (Fig.3). `n
lipsa lui, se indic~ cercetarea ureterului
de la limita cranial~ (din bazinet) sau
caudal~ (inser[ia `n vezic~), urm~rind,
prin sec[iuni longitudinale seriate din
aproape `n aproape, tot traiectul vizibil
alacestuia.
257
Fig.3.`nhilulrenal,examenulDoppler
diferen[iaz~vaseledeureteruldilatat.
TratatdeUrologie
Vezicaurinar~
Esteunorgancavitar,aproximativsfericatuncic]ndesteumplut~cuurin~#ipoatefi
vizualizat~ `n pelvis, posterior de simfiza pubian~ ca o structur~ transonic~ cu un perete
propriu.Peretelevezicalareogrosimeuniform~decirca46mmpetoat~`ntinderea,nemo
dificat~cuv]rsta(AmiesESJr,1991;JequierR,1987).Grosimeapereteluivezicaldifer~u#or
(12mm)`nfunc[iedegraduldedistensievezical~.
Abordulecograficalveziciisefacesuprasimfizar,prinsec[iunitransversale#isagitale,
suficient de `nclinate anteroposterior (transductor orientat retrosimfizar) pentru a putea
explora#iovezic~par[ialumplut~.
`n vezic~, cele dou~ orificii ureterale,
`mpreun~cuceldealtreileacorespunz]nd
uretrei, formeaz~ trigonul vezical (Amies
ES,1987).Celedou~orificiiureteralefiind
locul pe unde urina intr~ `n vezic~, pot fi
identificate prin examen Doppler color ce
detecteaz~ flux intermitent la intrarea
urterelor`nvezic~(Fig.4).Orificiulureteral
corespunde colului vezicii urinare. La
b~rbat, peretele inferior al vezicii urinare
se afl~ `n contact direct cu (uneori
amprentat de) prostata, `n vreme ce la
femeie peretele posterosuperior poate fi
amprentatdeuter.
Fig.4.Jeturinarintravezicallanivelulmeatuluiureteral.
Estemotivulpentrucare,atuncic]nd exist~suspiciunea unormodific~rialeacestor

organe (ex.: de la o patologie de vecin~tate), se indic~ o ecografie transrectal~ sau trans
vaginal~.
Pentruapreciereareziduuluivezical,trebuiereamintitc~debitulurinar`nvezic~este
decirca12ml/min,ceeacefacenecesar~m~surareareziduuluiimediatdup~golireavezicii.
Unreziduuvezicalmaimicde1015mlesteconsideratfiziologicat]tlaadult,c]t#ilacopil.
Uretra
Uretramasculin~estede24orimailung~dec]tceafeminin~,av]ndtreisegmente
descrise:prostatic~,membranoas~#ipenian~.Lungimeatotal~auretreimasculinevariaz~
cuv]rsta#italia,fiindcuprins~`ntre8cmlacopil#icirca20cmlaadult.
La femeie, uretra m~soar~ 45 cm #i poate fi v~zut~ ecografic prin metoda trans
vaginal~sautransperineal~.
Transperineal sau transrectal poate fi v~zut~ #i uretra masculin~ (prostatic~ #i
membranoas~),segmentulpenianput]ndfiexaminatlanivelulpenisului`nsec[iunilongitu
dinalesautransverse.
Pentruomaibun~vizualizareserecomand~compresiaintermitent~auretreidistal,
pentru a observa distensia tranzitorie a uretrei `n amonte de nivelul compresiei (Doubilet
PM,1991).
258
3.Anomaliicongenitalealetractuluigenitourinar
Hipoplaziarenal~
Reprezint~oanomalieaparenchimuluirenal,caracterizat~prinsc~dereanum~rului
de nefroni. Este mai frecvent unilateral~, rinichiul afectat fiind de dimensiuni reduse (`n
generalcuaxullungmaimicde5cm).
Pentrudimensiunilesale,rinichiulafectatareofunc[ieacceptabil~,apreciat~celmai
binescintigrafic,prinstudiicuaciddietiltriaminopentaacetic(DTPA)cuplatcutechnetium
metastabil(99mTc).
Se ob[ine o nefrogram~ izotopic~ pe care se pot aprecia parametri diferi[i: faza de
perfuzierapid~,perfuzialent~corespunz]ndp~trunderiiradiotrasorului`nglomeruli,nivelul
maximalradioactivit~[iicomparative#icurbadeexcre[iearadiotrasoruluidinambiirinichi
(DominguezFC,2006)(Fig.5).
Studiul ecografic poate

uneori s~ nu pun~ `n eviden[~
rinichiulhipoplazic,dincauzadi
mensiunilorreduse,interpozi[iei
de gaze din tubul digestiv,
asocierii cu ptoza sau ectopia
etc.Pentruanufaceconfuziecu
agenezia renal~, `n continuarea
unui examen ecografic negativ
pentru depistarea unui rinichi,
este necesar~ o alt~ investiga[ie
imagistic~ cu substan[~ de con
trast(FriedlandGW,1990).
Fig.5.Scintigrama(nefrograma)izotopic~cu99mTcDTPA.
Aspectulcurbelorderadioactivitatecorespunz]ndp~trunderiiradiotrasorului`nrinichi(curba
ascendent~),captareamaxim~#iexcre[iaradiotrasorului(curbadescendent~).Seremarc~
aspectulsimetricalcurbelorpentruceidoirinichi(captare#iexcre[ienormal~).
Hipertrofiarenal~compensatorie
Reprezint~ o modificare a parenchimului renal normal, care cre#te `n volum cu

scopul da a suplini func[ia altor zone de parenchim sau a unui `ntreg rinichi contralateral
afectatdeunprocespatologicsauexcluschirurgical.Hipertrofiacompensatoriesemanifest~
focalsaudifuz,laun`ntregrinichi.
Formadifuz~`nso[e#tedeobiceidisplazia,hipoplaziasauageneziarenal~unilateral~.
Se mai poate `nt]lni `n transplantul renal (apare hipertrofia fiziologic~ a grefonului dup~
minimumdou~s~pt~m]nidelatransplant)(SchwengerV,2006).
Forma focal~, numit~ #i hipertrofie compensatorie nodular~, `nso[este adesea
nefropatiadereflux.
Ecograficsuntdescrisezonedeparenchim`ngro#at,custructur~normal~,intercalate
printrezonecicatriciale(zonecuparenchimabsentsauabruptdiminuat#ihiperecogenprin
fibroz~local~).
259
TratatdeUrologie
Ageneziarenal~
C]nd este unilateral~ este compatibil~ cu via[a, subiectul av]nd o func[ie renal~
acceptabil~,prinhipertrofiadifuz~compensatorie.Diagnosticulecograficdeageneziepoate
fistabilitdup~ceecografistulaexclusohipoplazie,oectopiesauoptoz~renal~,cuajutorul
uneiinvestiga[iiscintigraficesauradiologicecusubstan[~decontrast.
Un element ecografic care s~ sus[in~ diagnosticul de agenezie, pe l]ng~ absen[a

vizualiz~rii rinichiului, `l reprezint~ absen[a fluxului urinar (la examenul Doppler color) `n
zonaorificiuluiureteralvezicaldeparteaincriminat~.
Men[ion~mc~lipsavizualiz~riioriginiidinaort~aartereirenaledeparteaexaminat~
nureprezint~uncriteriudecertitudine,arterarenal~put]ndaveaorigineadintrunpachet
vascularmaredevecin~tate`nsitua[iauneiectopiirenale.
De remarcat c~ `n situa[ia ageneziei renale, glanda suprarenal~ poate lipsi #i ea de

aceea#iparte,`np]n~la17%dincazuri(FriedlandGW,1990).
Ocazional,ageneziarenal~poateficonfundat~ecograficcuectopia`ncruci#at~.
Ectopiarenal~`ncruci#at~
Esteomalforma[ierar~,inciden[apestudiilenecropticefiinddecirca1cazla1.500
autopsii(FriedlandGW,1990).
Ambii rinichi se situeaz~ de
aceea#iparte,`nlojarenal~sauflanc,`n
majoritatea cazurilor (90%) produc]ndu
se o fuziune `ntre polul superior al rini
chiului ectopic #i polul inferior al rini
chiuluinormalpozi[ionat.
Ecografic se descrie unilateral un
rinichi mare cu dou~ zone pielocaliceale
distincte #i parenchim de grosime nor
mal~ (Fig.6). Aspectul, uneori, poate fi
confundat cu duplicitatea pielocaliceal~,
un element care face diferen[ierea fiind
prezen[arinichiuluicontralateral`ncazul
Fig.6.Ectopiecufuziune`ncruci#at~
duplicit~[iipielocaliceale.
ambiirinichifuziona[i`nlombadreapt~.
Duplicitateapielocaliceal~
Esteconsiderat~dec~treuniiautoriovariant~anatomic~,iardeal[iidreptceamai
frecvent~anomaliecongenital~.Rinichiulprezint~gradediferitededuplica[ie.Inciden[a`n
popula[iageneral~difer~pestudiilestatistice,fiindcuprins~`ntre0,5#i10%(FriedlandGW,
1990).
Oduplicitatecomplet~presupuneexisten[aadou~sistemecolectoareseparate#ia
dou~ureterediferiteceseimplanteaz~`nvezic~independentunuldealtul.
`nduplicitateaincomplet~,ureterelefuzioneaz~`ntrunulsingur,cuunsingurorificiu
dev~rsare`nvezic~.
260
Fig.7.Duplicitatepielocaliceal~.
Seobserv~dou~regiunipielocalicealedistincte.
Ecografic,duplicitateapielourete
ral~ se vizualizeaz~ ca dou~ zone pielo
calicealedesp~r[iteprintroband~trans
versal~ de parenchim cu structur~ nor
mal~, ce ajunge `n hilul renal, rinichiul
fiind de obicei m~rit de volum (Fig.7).
Mai rar, aspectul poate fi `nt]lnit bilate
ral. Gradul de duplica[ie (complet~ sau
incomplet~)nupoatefi,celmaiadesea,
stabilit ecografic, pentru aceasta fiind
necesarunstudiuimagisticcusubstan[~
decontrast.
Ectopiarenal~
Rinichiulectopicpoatefisituatoriunde(dintoracep]n~`npelvis)(DabiriL,2006).Cel
maifrecvent,rinichiulectopicsesitueaz~`npelvis,`nvecin~tateavezicii,#iapareecografic
de dimensiuni variabile. Rinichiul poate fi de dimensiuni normale sau reduse (c]nd aportul
vascular este dificil), rar de dimensiuni crescute prin supraad~ugarea unui grad de
hidronefroz~.Deobicei,ectopiaesteasociat~cumalrota[ia.
Malrota[iarinichilor
Exist~gradediferitedemodificareapozi[ieirelativeabazinetului#iajonc[iuniipielo
ureterale fa[~ de rinichi. Aspectele ecografice difer~, explorarea cu ultrasunete put]nd s~
descriedelamodific~riminorealeaxelorrenalep]n~laorientareaanterioar~saulateral~a
bazinetului#iureterului.
Rinichiulsupranumerar
Anomaliaestefoarterar~#ipresupuneexisten[aunuialtreilearinichi,dedimensiuni
reduse,cuopozi[ievariabil~fa[~deunuldintrerinichiinormali.Diagnosticulecograficeste
`ngreunat de dimensiunile reduse ale rinichiului supranumerar #i de con[inutul redus `n
calice, ceea ce `l face mai greu de recunoscut ca structur~ renal~, rinichiul supranumerar
put]nd fi uneori confundat cu procese patologice retroperitoneale (tumori, ganglioni)
(FriedlandGW,1990).
Rinichiul`npotcoav~
Apare prin fuziunea rinichilor la unul dintre cei doi poli. Cel mai frecvent (95%),
fuziuneaareloclapolulinferioralcelordoirinichi.Ecografic,dup~vizualizareaunuirinichi,
se pune `n eviden[~ o prelungire sub forma unui istm ce face leg~tura cu rinichiul
contralateral. Istmul este format din parenchim renal func[ional sau [esut fibros #i are o
direc[ie transversal~, anterior de vasele mari abdominale (Friedland GW, 1990) (Fig.8).
Anomaliapoatefiacompaniat~dealtemodific~ri,maifrecventdeobstruc[iapieloureteral~,
carepredispunelainfec[ii,litiaz~#iuneorihidronefroz~secundar~(TalnerLB,1990).
261
TratatdeUrologie
Fig.8.Rinichi`npotcoav~.
Seremarc~istmulparenchimatos
plasatanteriordevaselemari
abdominale.
Ecografic,primulsemncareatrageaten[iaestepozi[iarinichilor,ace#tiafiindsitua[i
maimedialfa[~depozi[ianormal~,alipi[icoloaneilombare.Uneori,rinichiisuntdoar`ncli
na[i`nplancoronal,cupolulinferiororientatmedial.Decelemaimulteori,exist~#iungrad
de asimetrie `n dimensiuni renale. Vizualizarea istmului stabile#te diagnosticul ecografic,
de#iadeseaaten[iaecografistuluipoatefiatras~delitiaz~#ihidronefroz~frecventasociate.
Exist~#ialteanomaliiurogenitalecepot`nso[irinichiul`npotcoav~(duplicitateasistemului
colector,rinichisupranumerar,uretersituatretrocav)saugenerale(atrezieesofagian~,fistu
l~anorectal~,malforma[iialescheletuluisaucardiovasculare).
Ureterulretrocav
Aparec]ndpor[iuneainfrarenal~aveneicaveinferioarearealt~surs~dedezvoltare
embrionar~, provenind din vena subcardinal~ (`n loc de vena supracardinal~). Afec[iunea
estemaifrecvent`nt]lnit~lasexulmasculin.Ecograficsepoateurm~riuneoriureteruldrept
`nprimapor[iune,c]ndtreceposteriordevenacav~inferioar~,apoisesitueaz~medialde
venacav~,`ntreaceasta#iaort~,`ncruci#]nd`nfinalvaseleiliacedrepte(MooreKL,1993).
Megaureterulcongenital
Reprezint~odilatarefuziform~aureterului,constant~`ntreimeadistal~,vizibil~eco
grafic. P]n~ la 50% din pacien[ii cu megaureter congenital prezint~ afec[iunea bilateral
(VargasB,1986)#isunt`nmajoritatedesexmasculin.`ntruc]tafec[iuneainduceunobstacol
func[ional,sepoateasociacuungraddedilata[ieabazinetului#iacaliceloripsilateral.Zona
dilatat~dinureteresteaperistaltic~,fenomengreudepus`neviden[~ecografic.Afec[iunea
este confundat~ cu o ureterohidronefroz~, mai ales c]nd este prezent~ o ectazie pielocali
ceal~de`nso[ire.
Megacalicelecongenital
Se prezint~ ca o dilatare a grupelor caliceale, `n absen[a obstruc[iei. Imaginea eco

grafic~demonstreaz~distensiacalicelor,deobiceiunilateral~,`nabsen[adilata[ieiureteru
lui,rinichiulav]ndocortical~degrosimenormal~.Exameneleecografice,repetatelac]teva
s~pt~m]ni,arat~c~dilata[iacaliceal~nuesteprogresiv~.`nacela#itimp,pacientulprezint~,
din punct de vedere biologic, o func[ie renal~ normal~. Mai dificil de diagnosticat este
asocierea,dinfericiresporadic~,cumegaureterulcongenital(VargasB,1986),situa[iecare
ducelaconfuziicuuropatiaobstructiv~.
262
Anomaliicongenitalealeveziciiurinare
Extrofiavezical~
Apareprintrolips~dedezvoltareintrauterin~amezodermuluisubombilical,carese
vamanifestaprintroabsen[~apereteluiabdominallaacestnivel,ca#iapereteluivezical
anterior.Astfel,vezicaurinar~comunic~directcuexteriorul,examenulclinicfiinddeobicei
suficientpentruastabilidiagnosticul.Bolnavulexaminatestederegul~uncopil,malforma
[iafiinddedou~orimaifrecvent~lab~ie[i(MooreKL,1993).Explorareaecografic~seindic~
maialespentruadepistaasocieriposibilecualtemalforma[iideaparaturinar.
Ageneziavezical~
Ecograficsemanifest~prinimposibilitateavizualiz~riiveziciiurinare.Estedescris~`n
pu[inecazuri,maiales lacopiiidesexfeminin #ideobicei `nasocierecualtemalforma[ii.
Foarterar~,aceast~malforma[ietrebuiediferen[iat~`nprimulr]nddeositua[iefiziologic~
reprezentat~delipsadeurin~`nvezicaurinar~dup~mic[iunesaucaurmareaunorprocese
patologice,merg]ndp]n~lainsuficien[~renal~.Uneori,pentrucertitudineaabsen[eivezicii
urinare se recomand~ cateterizarea uretral~ #i introducerea unei cantit~[i variabile de ser
fiziologic,`n `ncercareadeadestindeo eventual~vezic~, altfelimposibildevizualizat eco
grafic(TortoraFLJr,1983).
Vezicadubl~
Seproducefieprinexisten[aunuibenzitransversalede[esutmuscular,fieprintrun
sept orientat coronal sau sagital (adesea multiplu) sau printrun fald peritoneal ce separ~
dou~vezicideobiceiinegale(MooreKL,1993).
Vaserenaleaberante
Pe parcursul evolu[iei embriologice a rinichiului din faza de pronefros `n cea de

metanefros(rinichidefinitiv),seproduce#iascensiuneatreptat~aacestuiorgansprepozi[ia
definitiv~`nlojarenal~.Petraiectuldemigra[ie,rinichiisuntvasculariza[isuccesivdevasecu
origineadinaort~,vaseleinferioareobliter]ndusepem~sur~cesedezvolt~celesuperioare.
Dac~vaseleinferioarenudispar,elevordana#tereunorartererenaleaberante(MooreKL,
1993).Acestevase`ncruci#eaz~ureterul(seobserv~celmaibinelaexamenulDopplercolor)
#i`lpotcomprima,av]nddreptconsecin[~apari[iaunorgradediferitedeobstruc[ie.
Anomaliideurac~
Uracaseoblitereaz~fiziologic`ntrimestrulaltreileadesarcin~.Dac~nuseproduce
obliterarea,aceastasepoatedatorauneiobstruc[iiuretrale.`nacestecondi[ii,uracapersist~
#irealizeaz~ocomunicare`ntrevezic~#iombilic.Esteceamaifrecvent~anomalie(Spataro
RF,1983)#isesemnaleaz~lasexulmasculindedou~orimaifrecventdec]tlacelfeminin.
Ecograficsepoatevizualizauntraseulichidiandediametruvariabil,situatpeliniamedian~,
imediatsubpereteleabdominalanterior,delaombiliclasimfizapubian~.ExamenulDoppler
negativelimin~confuziacuunvasaberantdepereteabdominal.
263
TratatdeUrologie
Simptomatologia clinic~. O mic~

cantitatedeurin~exteriorizat~lanivelul
ombilicului este cea care atrage ini[ial
aten[ia. Uneori, uraca se poate oblitera
par[ial (Fig.9). `n acest caz, uraca se
transform~ chistic pe traiect. Ecografic
sepoatedepistaoforma[iunelichidian~
pe fa[a posterioar~ a peretelui abdo
minalanterior,camlajum~tateadistan
[ei`ntreombilic#isimfizapubian~,f~r~
prezen[asemnaluluiDoppler`ninterior.
Fig.9.Chistdeurac~,forma[iunelichidian~peliniamedian~,caudaldevezica
urinar~,anteriordefunduluterului,`ncontactcupereteleabdominalanterior.
4.Artefactecemimeaz~opatologierenal~
Oseriedestructurirenale,`nanumitesitua[ii,potproduceimaginiartefactuale.Nu
estevorbadeanomaliicongenitale,sunt,maidegrab~,varianteanatomice,care,`nanumite
situa[ii,potfiinterpretateeronatdreptaspectepatologice.
Lobula[iafetal~prezent~fiziologiclacopil,poates~persistelaunelepersoane`n
propor[ievariabil~,ceatinge`nunelestatisticip]n~la50%dinpopula[ie(MooreKL,1993).
Rinichiul prezint~ un contur neregulat, cu mici indenta[ii ce p~trund `n parenchim, f~r~ a
ajunge la regiunea pielocaliceal~. Acest aspect diferen[iaz~ ecografic lobula[ia de aspectul
cicatricial,ocicatriceav]ndunaspectde pierdere abrupt~deparenchim.Lanivelulunei
cicatrici de parenchim, capsula renal~ ajunge `n contact direct cu regiunea pielocaliceal~,
fenomen ne`nt]lnit `n lobula[ia fetal~, unde parenchimul este de grosime cvasinormal~ la
nivelul indenta[iilor. Dac~ explorarea ecografic~ se dovede#te insuficient~ `n clarificarea
diagnosticului, pentru diferen[ierese recomand~ scintigrama renal~static~cu 99mTcDMSA
(aciddimercatosuccinic).`ncazullobula[iei,imagineascintigrafic~vademonstraexisten[ade
parenchim cu captare normal~ `n zona incriminat~, `n vreme ce o cicatrice cortical~ se
traducescintigraficprintroimaginelacunar~.
HipertrofiacoloanelorBertinocoloan~medular~m~rit~aparecaopseudomas~
cedeplaseaz~piramidele`nvecinate#iamprenteaz~regiuneapielocaliceal~.Nudep~#e#te
de obicei un diametru de 3 cm (Yeh HC, 1992) #i con[ine cortex renal cu ecostructur~
normal~.`ntruc]texist~#iuneletumorirenalecuaspectizoecogencuparenchimulrenal,se
`ncearc~ diferen[ierea unei hipertrofii de coloan~ Bertin de o astfel de tumor~ cu ajutorul
examenuluiDoppler.`ncazulhipertrofieidecoloan~Bertin,forma[iuneanumodific~traseul
vaselor din zona de parenchim suspectat~, vasculariza[ia `n forma[iune fiind similar~ cu
restulparenchimuluirenal.
Pentrucertitudine,explorareaecografic~sepoatecompletacuoscintigram~renal~
cu un radiofarmaceutic cu tropism tubular. `n situa[ia unei hipertrofii de coloan~ Bertin,
captarearadiofarmaceuticului`npseudotumor~estenormal~.
Cocoa#a de c~mil~ apare printro amprent~ a polului inferior al splinei asupra

marginii laterale a rinichiului st]ng, ce duce consecutiv la formarea unei proeminen[e pe
marginealateral~,cam`ntreimearenal~medie.Fiindvorbadeoforma[iuneizoecogen~cu
264
restulparenchimului,darcaredeformeaz~conturulrenal,seimpunediagnosticuldiferen[ial
cu o forma[iune tumoral~. `n cazul cocoa#ei de c~mil~, structura ecografic~ #i examenul
Doppler arat~ aspecte similare cu restul parenchimului renal. `n caz de dubiu, se poate
recurge tot la scintigrama cu 99mTcDMSA, ce va demonstra o captare normal~ `n cazul
cocoa#eidec~mil~.
5.Patologiainfec[ioas~
Pielonefrita
Apare ca o infec[ie acut~ printrun mecanism de progresie ascendent~ a agentului

patogen de la o infec[ie urinar~ cu localizare vezical~. Un alt mecanism `l reprezint~ o
`ns~m]n[arepecalehematogen~.Frecven[acrescut~lafemeiseexplic~prinparticularitatea
anatomic~ a uretrei, aceasta av]nd traiectul scurt, ceea ce favorizeaz~ primul mecanism
(PapanicolaouN,1996).Dup~unelestatistici,aproximativ2%dingravideprezint~unepisod
depielonefrit~`ntimpulsarcinii.
Clinic#iecografic(TalnerLB,1994)sedescriumaimulteformedepielonefrit~acut~:
formau#oar~practicf~r~expresieecografic~
formamedie
formaavansat~.
Progresia inflama[iei f~c]nduse de la bazinet spre parenchim, primele modific~ri
ecografice nespecifice constau `ntro `ngro#are a pere[ilor bazinetului #i nu sunt
`ntotdeaunasesizate.Formau#oar~#iceamediesecaracterizeaz~prininfiltratleucocitar`n
intersti[iulintertubular,ceeacenuproducemodific~rimorfologicerenalevizibileecografic.
Dac~ inflama[ia progreseaz~,
apar microabcese peribazinetal #i ulte
rior la nivelul piramidelor #i cortexului
renal. `n aceast~ etap~, microabcesele
nu au de obicei expresie ecografic~.
Examenul ultrasonografic pune `ns~ `n
eviden[~ un rinichi m~rit de volum, cu
parenchimul `ngro#at #i hipoecogen di
fuz (prin gradul de edem asociat). Se
maiconstat~odiminuareadiferen[ierii
`ntre cortical~ #i medulara renal~
(Fig.10).
Fig.10. Pielonefrit~,rinichim~ritcuestompareadiferen[ieriicortical~
medular~#ibazinet`ngro#at.
Microabceselepots~confluezeproduc]ndabceseparenchimatoasepatente,vizibile
ecografic (forma[iuni hipoecogene sau mixte cu nivel hidroaeric #i depozit hiperecogen
decliv).`nunelecazuriavansate,abceseleseextind`ngr~simeaperirenal~(WanKS,2007).
Pielonefritacronic~
Reprezint~onefrit~intersti[ial~`nac~reietiologiesereg~se#tefrecventnefropatia
dereflux.Asociereacuaceast~afec[iuneestecitat~`ncirca30%dincazuri,cupreponderen[~
265
TratatdeUrologie
lapacien[iidesexfeminin.Boalaevolueaz~multifocal,unisaubilateral.Atuncic]ndintere
seaz~ambiirinichi,evolu[iaestediferit~,realiz]ndunaspectasimetric.
Ecografic, rinichii sunt de dimensiuni reduse (asimetrici), conturul renal este
neregulat, realiz]nd un aspect pseudocicatricial. Corticala renal~ este de grosime redus~ #i
hiperecogen~datorit~fenomenelordefibroz~(MorehouseHT,1984).`ntruc]trefluxulurinar
`n tubii colectori se produce prin orificiile ductale incompetente, mai ales din papilele
ramificate, modific~rile au aspect polar, `ntruc]t astfel de papile se g~sesc la cei doi poli
renali.
Secaracterizeaz~prinprezen[adegaz`nparenchimulrenal,rezultatdinmetabolis
mulagentuluipatogen.CelmaifrecventincriminatesteEscherichiaColi,urmatdeKlebsiella
#iPseudomonas(MorehouseHT,1984).
Boala apare mai ales la persoane
cu predispozi[ie la infec[ii, cum sunt
pacien[ii diabetici (Fig.11). Evolu[ia este
de obicei unilateral~. Ecografia nu este
metoda de elec[ie pentru aprecierea mo
dific~rilorparenchimatoase,datorit~bule
lor de gaz ce reflect~ majoritatea fasci
culului ultrasonor #i produc adesea con
fuzii cu calculi pielocaliceali. `n situa[ia
unorimaginigreuinterpretabileecografic,
serecomand~examenulCT.
Fig.11.Pielonefrit~emfizematoas~(s~ge[ileindic~miciabcese`nparenchim).
Pielonefritaxantogranulomatoas~
Esteoafec[iunesupurativ~renal~,reprezent]nddeobiceistadiulfinaldeevolu[ieal
uneipielonefritecronicesecundareobstruc[iei.Deaceea,asociereaculitiazaestefrecvent~
(5080%).Boalaevolueaz~celmaiadeseaunilateral,cuointeresarefocal~saudifuz~(Shan
M,1989).
Aspectul focal se poate confunda ecografic cu un abces de parenchim renal. `n
formeledifuze,rinichiulseprezint~ecograficcudimensiunicrescute.
`n func[ie de gradul de distruc[ie (lichefiere) parenchimatoas~, se vizualizeaz~ zone
hipoecogenecorespunz]ndleziunilorinflamatoriisaucalicelordestinse.Acestaspectpoatefi
confundatcumodific~rileecograficedinpionefroz~(LoweLH,1994).
Pionefroza
Apare consecutiv unei obstruc[ii a sistemului pielocaliceal care a dus la apari[ia

hidronefrozei#iulteriorapionefrozei.Afec[iuneasecaracterizeaz~prinprezen[adepuroi`n
sistemulpielocaliceal#iposibil`nureter(`nfunc[iedenivelulobstruc[iei).
Explorarea ultrasonografic~ pune `n eviden[~ distensia cavit~[ilor intrarenale, a
bazinetuluiextrarenal#ieventualaureterului,ca#imodific~riledatorateprezen[eipuroiului
266
`n aceste cavit~[i: ecouri flotante `n cavit~[ile destinse, depozite hiperecogene `n calice #i

bazinet, ecouri intracavitare intense cu umbrire posterioar~ intermitent~ datorate gazului
formatdeuniiagen[iinfec[io#i(YoderIC,1983)(Fig.12).
Uneoriestevizibil~prezen[acalculilor
sauatumoriiresponsabiledeobstruc[ie.
Fig.12.Pionefroz~cavit~[iintrarenale
destinse,cudepozitehiperecogene.
Infec[iilespecifice
Tuberculozarenal~
Reprezint~infec[iapecalehematogen~arinichiuluicuMycobacteriumtuberculosis.
Celmaifrecvent,infec[iaestesecundar~uneiafect~riprimarepulmonare,survenit~`nurm~
cu c][iva ani. Adesea, nu se mai detecteaz~ radiologic leziuni evolutive pulmonare `n
momentulafect~riirenale,put]ndfig~siteaspectesechelarepulmonare.Hematuriaesteun
semncvasiconstant,g~sit`nunelestatisticip]n~la100%dincazuri(treisferturidinpacien[i
prezent]ndhematuriemicroscopic~#iunsferthematurietotal~,macroscopic~). Al[iautori
semnaleaz~lipsaoric~reisimptomatologiila1020%dinpacien[i(ElkinM,1990).
Analizaurineiridic~suspiciuneaclinic~detuberculoz~urinar~dincauzamodific~rii
pHuluispreacid,prezen[eipiurieisterilelaexamenulbacteriologicobi#nuit#iahematuriei
(celmaifrecventmicroscopic~).
Explorarea ultrasonografic~ aduce
adeseadatenespecifice.
Ecografic se poate detecta o mas~
pseudotumoral~ (unilateral~), hipoecoge
n~, asem~n~toaremodific~rilorecografice
din nefrita focal~ bacterian~ (Das KM,
1992)(Fig.13).
Uneoriimagineaecografic~secon
fund~ cu o forma[iune tumoral~ benign~
sau malign~ (Das KM, 1992). Prezen[a
calcific~rilor`nforma[iunenuconfer~spe
cificitate, calcific~ri fiind semnalate #i `n
alte tipuri de patologie, inclusiv tumoral~.
Calcific~rile pot fi adesea confundate cu
Fig.13.
Tuberculoz~renal~cuaspect
calculi, mai ales c]nd leziunile evolueaz~
pseudotumoral.
spreregiuneapielocaliceal~.
267
TratatdeUrologie
Infec[iilefungice
Reprezint~ o patologie rar `nt]lnit~ la pacien[ii cu un sistem imunitar normal, dar

poate ap~rea la bolnavii imunodeprima[i. Dintre infec[iile fungice, infec[ia cu Candida
albicans este mai des citat~ (Spring D, 1990), dar se pot `nt]lni #i infec[ii cu Aspergillus #i
Criptococcus.Infec[iacuCandidapoateproducemiciabceseparenchimatoasecuunaspect
ecograficsimilarcuceleprodusedebacterii.Evolu[iaserealizeaz~sprecapsularenal~,cuo
posibil~lezareaacesteia#iextensia`ngr~simeaperirenal~.Dac~evolu[iaseproducespre
regiunea pielocaliceal~, `n sistemul colector pot ap~rea imagini hipoecogene, rotund
ovalare, mobile, f~r~ umbr~ acustic~, reprezent]nd bile fungice sau gheme miceliene.
Aspectulecograficpermiteconfuziicupolipi,cheagurisangvinesautumori(carcinoame)cu
celuletranzi[ionale,hidronefrozafiindoposibil~complica[ie(YangCC,2007).
Infec[iileparazitarerenale
Echinococoza. Localizarea agentului patogen Echinococcus granulosus sau Echino

coccusmultilocularislarinichipoatefiadeseaconfundat~,`nstadiileincipiente,cuunchist
cortical(PalmerPES,1992).
Evolu[iachistuluiparazitarpermiterecunoa#tereaecografic~apatrustadiievolutive.
Adesea, `n primul stadiu, chistul parazitar se poate confunda cu un chist cortical. Posibi
litateadiferen[ieriioofer~`nveli#ulchistuluiparazitar,careareostructur~complex~,fiind
formatdinmaimultestraturi:perichist,endochist#iectochist.Chiarcuajutorulsistemelor
ecograficeperformante,nutoateceletreistraturisuntvizibileecografic.
Cel mai frecvent `n primul stadiu
de evolu[ie, folosind func[ia zoom a
aparatului, ecografistul poate s~ observe
un contur dublu al forma[iunii chistice
parazitare. Dac~ examenul ecografic sur
prindechistulparazitar`nstadiulaldoilea
sau al treilea, diagnosticul ecografic se
poate stabili datorit~ aspectului aproape
tipic al chistului: membrana par[ial deta
#at~ `n interiorul chistului, sub forma
unor falduri u#or mobilizabile `n stadiul
doi #i respectiv prin prezen[a veziculelor
fiice `n interiorul chistului, cei confer~
acestuiaunaspectmultiloculat,`nstadiul
trei(Fig.14).
Fig.14.Hidatidoz~hepatorenal~,stadiulIII.
Schistosomiaza #i filarioza sunt infec[ii foarte rar int]lnite prin pozi[ia geografic~ a
Rom]niei.
Filarioza se caracterizeaz~ prin prezen[a parazitului `n canalele limfatice pe care le
blocheaz~tardiv,lac][ivaanidup~infec[iaini[ial~.Aparastfelblocajealecanalelorlimfatice
retoperitonealececonduclaapari[iaasciteichiloase#iachiluriei(PalmerPES,1990).Elefan
tiazisulesteomanifestarecomun~lanivelulextremit~[ilor.
`n schistosomiaz~, dup~ maturarea parazitului `n ficat, acesta intr~ `n plexurile
venoaseperivezicaledeundeproducemodific~ridetipendarterit~obliterant~#igranuloa
me`nperetelevezical#iureteral.
268
De#i hematuria apare timpuriu, modific~rile ecografice sunt vizibile `n fazele

avansate ale bolii #i se caracterizeaz~ prin `ngro#area uroteliului la nivelul ureterelor #i
veziciiurinare.Cutimpul,vezicaurinar~`#imic#oreaz~capacitatea,peretelese`ngroa#~#i
devinehiperecogenprinfenomenedefibroz~(PalmerPES,1990).
Cistitele
Cistita acut~ reprezint~ infla

ma[iamucoaseivezicale,celmaiadesea
caurmareaagresiuniiunuiagentinfec
[ios sau factor chimic, fizic (cistita
radic~) etc. Cistita infec[ioas~ este mai
frecvent~ la femei din cauza lungimii
reduseauretrei,ceeacepermiteascen
siunea mai u#oar~ a florei microbiene
delasuprafa[ategumentului.
Fig.15.Cistit~pere[ivezicali`ngro#a[icuecouriflotante#ireziduuvezical
importantprinobstruc[ieincomplet~subvezical~(adenomdeprostat~).
Afec[iunea se `nt]lne#te #i la b~rbat, prin acela#i mecanism sau prin pasajul ger
menilordinrect.AgentulcelmaiincriminatesteE.coli.Lab~rbat,afec[iuneasepoateasocia
cuobstruc[iasubvezical~decauz~prostatic~,cuuretritesauprostatite(ClaymanRV,1990)
(Fig.15).
Al[iagen[ipatogeniresponsabilipotfiProteussauKlebsiella.Modific~rileecografice
sereducdeobiceilaomucoas~vezical~`ngro#at~,neregulatconturat~.Uneoriundepozit
urinardeclivpoatefivizualizatecografic.`ncistitelefocalesepoate`nt]lniaspectulpseudo
polipoidcaresepreteaz~laconfuziicuprocesetumorale(DasKM,1992).
Cistita cronic~ prin persisten[a cauzelor iritative, inflama[ia peretelui vezical se
cronicizeaz~.Vezicaurinar~poateap~reacontractat~,cupere[ii`ngro#a[i,uneoricuzonede
peretecemimeaz~aspecteleinfiltrativedinuneleneoplazii.
Cistitaemfizematoas~estedescris~labolnaviicudiabetzaharat#isecaracterizeaz~
printrogravitatecrescut~aevolu[ieiinfec[ieicuunagentpatogen,celmaifrecventE.coli.
Modific~riledeperetevezicalsuntcaracterizateprinulcera[ii#inecrozauroteliului,uneori
cuzonedegangren~.Ecograficsepoatedetectaprezen[adegaz`nperetelevezicalsau`n
lumenul vezicii sub forma unor imagini hiperecogene cu umbr~ posterioar~ (Kauzlauric D,
1985).
Malakoplakiareprezint~oinfec[iegranulomatoas~deetiologienecunoscut~#iapare
rar, `n special la femei v]rstnice, cu imunitatea alterat~. Ecografic, afec[iunea poate avea
multiple localiz~ri; `n vezic~ se caracterizeaz~ prin prezen[a uneia sau a mai multor mase
protruzive,localizatepepereteleinferior(KogulanPK,2001),u#ordeconfundatcutumori
deuroteliu,cubaz~larg~deimplantare.
269
TratatdeUrologie
6.Uropatiaobstructiv~
Obstruc[iafluxuluiurinararedreptconsecin[~apari[iahidronefrozei,caresetraduce
ecografic prin dilatarea sistemului pielocaliceal intrarenal #i posibil a sistemului colector
extrarenal,`nfunc[iedenivelulobstruc[iei(GoldmanL,2004).
`nmodnormal,sistemulpielocalicealreprezint~unsistemdecavit~[irenalecupere[i
apropia[i,pere[icarenusepotvizualizaseparatatuncic]ndnuexist~unoarecaregradde
distensiepielocaliceal~.`nmodfiziologiclacopii,precum#ilaadul[iibinehidrata[isepoate
detectaofoartemic~cantitatedeurin~`nsistemulcolector.
O serie de adev~rate capcane ecografice pot crea dificult~[i `n stabilirea diagnos
ticuluiecograficdehidronefroz~.
Undiagnosticfalspozitivpoateap~rea`ndiferitesitua[ii,cumarfi:
un megacalice congenital sau un bazinet extrarenal dezvoltat. Diagnosticul ecografic
corectsestabile#teprinabsen[avizualiz~riiuneicauzeobstructive,alipseidedistensie
generalizat~latoategrupelecaliceale,ca#iprinlipsadistensieiureterale
oafec[iunechistic~detipulrinichiuluipolichistic,arinichiuluimultichisticsauachiste
lorsimple(Fig.16). Ecografistulartrebuis~cunoasc~aspectul ecografictipicalafec
[iunilor chistice la care forma[iunile lichidiene evolueaz~ de obicei excentric, spre
periferiarenal~.
Oparticularitateopoateconstituiunchistparapielic(peripelvic)dedimensiunimari,
care poate comprima ureterul sau bazinetul extrarenal cu consecin[a unui grad de
hidronefroz~asociat~.
Invers, un diagnostic fals negativ
poate s~ apar~ `n situa[ia instal~rii unei
insuficien[e renale, c]nd, de#i exist~ un
obstacol `n calea evacu~rii urinei, diminu
area sau absen[a producerii urinei nu
creeaz~ o distensie a cavit~[ilor renale,
vizibil~ecografic.
Fig.16.Rinichipolichistici
debutulboliipoatemimaohidronefroz~.
`n func[ie de mai mul[i factori, cum ar fi viteza de instalare a obstruc[iei,gradul de

obstruc[ie#idurataacesteia,sepotobservalarinichiulinteresatmodific~rialeparametrilor
fluxuluisangvinintrarenal(cre#tereaindexuluiderezistivitate)(CronanJJ,1995)sauungrad
deatrofiecortical~.Aceastadinurm~aparecaurmareainextensibilit~[iicapsuleirenale#ia
cre#teriipresiuniihidrostaticesubcapsular,urmat~desc~dereafluxuluisangvinparenchima
tos.
7.Litiazarenal~
Prezen[a calculilor `n sistemul colector intra #i extrarenal a fost una din primele
tipuridepatologie`ncareexplorareaecografic~aaparatuluiurogenitalsaimpus.
270
Frecven[alitiazeirenaleestemare,cresc]ndcu`naintarea`nv]rst~.Afostdescris~`n
unele statistici `n propor[ie de p]n~ la 1012% din popula[ia general~, ca manifestare cel
pu[inepisodic~.Dinpunctdevederechimic,compozi[iacalculilorestecelmaifrecventdat~
deoxalatuldecalciu(SpirnakJP,1990).
Examenul ecografic poate s~ eviden[ieze prezen[a calculilor unici sau multipli, uni
sau bilaterali, datorit~ diferen[ei mari de densitate `ntre calcul #i structurile `nvecinate.
Fenomenulfacecalasuprafa[acalcululuis~apar~oreflexiemarcat~`nso[it~deoabsorb[ie
aproape total~ a fasciculului ultrasonor ce trece de prima suprafa[~ de separare [esut/
calcul.
Acest fenomen creeaz~ conul de
umbr~ acustic~ pe care trebuie s~l prezin
te, `n principiu, un calcul cu orice compo
zi[ie chimic~. `n situa[ia c]nd calculul este
`nconjuratdeurin~,fenomenelesunt#imai
evidente,calcululdeta#]nduse#ifiindu#or
vizibilecografic(Fig.17).
`npractic~,lucrurilesepotprezenta
diferit, datorit~ unor particularit~[i de pro
pagare a ultrasunetelor`n [esuturi,de pro
funzimealacareseafl~calculul#imaiales
dedimensiuneaacestuia.
Fig.17. Hidronefroz~ princalcullajonc[iuneapieloureteral~.
Pentruaseconvingec~estevorbadelitiaz~,unecografistartrebuis~eviden[ieze
umbraacustic~,posterioar~calculului.
Trebuie men[ionat c~ detec[ia unui

calcul depinde #i de rezolu[ia spa[ial~ a
aparatului,sistemeleecograficeperforman
teput]nddetectamicrocalculicudiametrul
minim de circa 3 mm. Calculi cu diametrul
maimaresauegalcu5mmaufostdetecta[i
`n unele statistici `n toate cazurile
examinate, demonstr]nd o sensibilitate a
metodei de 100% (Fowler KA, 2002)
(Fig.18).
Specificitatea ultrasonografiei este
`ns~maimic~datorit~unorprocesepatolo
gicecepotficonfundateecograficculitiaza.
Fig.18.Calculcoraliform.
C]tevaexemplesuntreprezentatedeprezen[aunorcalcific~riintraparenchimatoase
saualepereteluiartereirenale,calcific~ri`nuneletumorirenalesaudeprezen[adegaz.
`n diagnosticul hidronefrozei, un aport `n cre#terea sensibilit~[ii #i a specificit~[ii `l
aduce examenul Doppler. Astfel, cercetarea regiunii trigonului vezical cu metoda Doppler
color poate s~ pun~ `n eviden[~ fluxul urinar intravezical, provenit din orificiile ureterale.
M~rimea fluxului urinar astfel detectat variaz~ fiziologic `n func[ie de gradul de hidratare;
271
TratatdeUrologie
oricum,eltrebuies~fiesimetric.`ncazuluneiobstruc[iiunilaterale,fluxulurinarintravezical
vizualizat cu metoda Doppler color este diminuat p]n~ la dispari[ie, pe partea rinichiului
obstruat(CatalanoO,1989).
8.Nefrocalcinoza
Reprezint~calcificareaparenchimuluirenaldetipdistrofic(prindepuneredecalciu
`nparenchimrenaldevitalizat)saudetipmetastatic(`nst~riledehipercalcemieconsecutive
acidozei tubulare #i, mai frecvent, hiperparatiroidismului). `n nefrocalcinoza de tip metas
tatic, depunerea de calciu poate avea loc `n corticala sau `n medulara renal~ (Katz ME,
1994).
Nefrocalcinozamedular~aredreptcauz~principal~hiperparatiroidismul#iprezint~
ecografic piramide medulare mult mai hiperecogene dec]t parenchimul renal. `n evolu[iile
`ndelungate,depoziteledecalciudinmedular~producfenomenedeumbrireposterioar~.
Nefrocalcinozacortical~apareconsecutivunorafec[iunidiferiteca:glomerulonefrita
cronic~,necrozaacut~cortical~,intoxica[iacuetilenglicol(antigel)sau`ncazderejetlaun
rinichi transplantat. Ecografic, `n afara modific~rilor renale datorate afec[iunii de baz~,
corticala renal~ devine intens hiperecogen~, cu fenomene de umbrire acustic~ (Banner M,
1990).
9.Litiazavezical~
Recunoa#tedou~cauzeprincipale:
migrareaunuicalcul(calculi)dinsistemulpieloureteral`nvezic~
stazaurinar~intravezical~prinobstruc[iesubvezical~sauvezic~neurologic~.
`n primul mecanism, mai frecvent incriminat, calculul r~m]ne `n vezic~ dac~ dep~
#esteodimensiunepragsaudac~exist~untipdepatologieasociat~,defelulceleiincri
minatedealdoileamecanismdeformareacalculilorvezicali.
Vizualizarea calculilor vezicali nu ar

trebui s~ ridice probleme de diagnostic,
calculiifiind de obiceidedimensiunisufi
cientdemaripentruar~m]ne`nvezic~#i
decidepistabiliecografic.Detec[iaecogra
fic~ este u#urat~ de prezen[a lichidului
(urina vezical~) `n jurul calculului, reco
mand]nduse `ntotdeauna explorarea
ecografic~cuvezicadestins~(Fig.19).
Fig.19.Calculi`npor[iuneadecliv~aveziciiurinare.
Calculii sunt descri#i ecografic ca grupuri hiperecogene cu umbr~ acustic~ poste

rioar~.Pentrusiguran[~,ecografistultrebuies~`ncercemobilizareacalculilorprinschimba
reapozi[ieipacientului`ndecubitlateraldrept#ist]ng.Manevrademobilizarediferen[iaz~
uncalculdeunposibilcheagaderentsauotumor~calcificat~.Rar,uncalculpoates~adere
laperetelevezicalprintrunprocesinflamatordevecin~tate.
272
10.Patologiatumoral~
Tumorilerenalepotfi:tumorimalignesaubenigne,lichidiene,solidesaumixte.Acest
capitol `ncearc~ o abordare imagistic~, prin prisma aspectului ecografic al diferitelor tipuri
tumorale.Se`ncearc~astfelpunerealadispozi[iaurologuluiecografistsauaimagistuluicare
face investiga[ii ecografice pentru un serviciu de urologie a unor elemente de diagnostic
ecografic`ntentativadeadescrieimagisticadiferitelortipuritumorale#ideastabilicore
la[iiimagisticohistologice.
Tumorilesolide
Tumorileizoecogene
Sunt forma[iuni solide cu aceea#i ecostructur~ cu a parenchimului renal. `n acest
grupintr~toatepseudotumorilerenale,inclusivlobula[iafetal~.
`ntruc]tpseudotumorilesuntadeseasuspectateecografic,unsimplustudiumorfo
logicecograficesteinsuficientpentrudiferen[iereadeotumor~adev~rat~(PaspulatiRM,
2006)(Fig.20).
Totu#i, ecografistul are c]teva argu
mentemorfologice:
o hipertrofie de coloan~ Bertin, care
de#i amprenteaz~ regiunea pielocali
ceal~,nuvamodificatraiectelevascu
lare din parenchimul de vecin~tate,
acestea trec]nd nestingherite prin co
loanahipertrofiat~(fenomenmaibine
exploratcumetodaDopplercolorsau
Dopplerpower)
cocoa#~ de c~mil~ dat~ de
amprenta polului inferior al splinei `n
Fig.20.Tumor~izoecogen~(`ntres~ge[i)cu
jum~tatea superioar~ a rinichiului
hidronefroz~secundar~parcelar~.
st]ng nu va modifica traiectele
vasculareintraparenchimatoase.
A#acumammaimen[ionat,`nambelesitua[ii,studiulecograficpoateficompletatcu
succes de explorarea scintigrafic~ (99mTcDTPA). `n situa[ia existen[ei unei pseudotumori,
aspectulscintigraficnuvarelevaoimaginelacunar~la nivelulzoneideparenchimsuspec
tateecografic.
Tumorilehipoecogene
Ceamaifrecvent~tumor~malign~renal~estecarcinomul(PellerPA,1995),careare
deobiceiaspectecografic hipoecogen c]nd diametrulmaximdep~#e#te34 cm(circa30%
dincarcinoamelediagnosticateecografic)(BosniakMA,1991).
Caform~histologic~,formapapilar~se caracterizeaz~`ndeosebi prin aspectulhipo
ecogen#ireprezint~circa15%dintotalulcarcinoamelor,av]ndorat~decre#teremailent~
#iunprognosticmaifavorabil(YamashitaY,1992)(Fig.21). `nt]lnit deobiceilapersoanele
v]rstnice(6070deani),carcinomulrenalareofrecven[~maimarelab~rba[i(decirca3ori
mai frecvent dec]t la femei). Se descrie, de asemenea, o asociere cu boala von Hippel
Lindau(ChoykePL,1995).
273
TratatdeUrologie
Fig.21.Tumor~hipoecogen~
carcinomdedimensiunimari,
cuvasculariza[iecrescut~.
Dimensiunile relativ mari, la care se prezint~ ca o tumor~ hipoecogen~, fac adesea

posibil~ depistarea ecografic~ a unor zone de necroz~ central~, sub forma unor structuri
lichidiene `n forma[iunea solid~ (Ameri C, 2006). Astfel de aspecte trebuie diferen[iate de
hidronefrozaregional~ce`nso[e#teuneoriotumor~careaobstruatpar[ialsistemulcolector
intrarenal.ExamenulDoppler,de#idemonstreaz~ovasculariza[iemaicrescut~`nmajorita
tea acestor tumori (`n circa 70% ), are specificitate limitat~, acela#i comportament fiind
descrislaovarietatedetumorimaligne,ca#i`nuneleproceseinflamatoriirenale(RajGV,
2007).
Rinichiul reprezint~ a treia localizare pentru limfom, `n ordinea frecven[ei dup~
localizarea `n sistemul hematopoietic #i reticuloendotelial (Tefekli A, 2006). Localizarea
renal~estemaifrecvent~`nlimfoamelenonHodgkin#iseprezint~ecograficcaostructur~
hipoecogen~, slab delimitat~, av]nd aspect infiltrativ, extins~ uneori la tot parenchimul
renal.`nacestcaz,rinichiulafectatestemare,cuarhitecturamodificat~#i#tergereapractic
total~ a diferen[ierii cortical~ medular~. Ecografic se descriu patru tipuri de afectare
renal~:
infiltratul parenchimatos localizat, unic sau multiplu, uneori confundat cu structuri
chisticedincauzaaspectuluihipoecogen
infiltra[iadifuz~cuaspecthipoecogen,extins~latotparenchimulrenal
invaziadirect~delastructuriganglionare(adenopatiiretroperitoneale)devecin~ta
te,situa[ie`ncareadenopatiilesuntevidente,`ncontactdirectcucapsularenal~care
apare`ntrerupt~
infiltratulperirenalrealizeaz~unaspecthipoecogencepoatefiuneoriconfundatcuo
acumularedelichidperirenal~(ex.:unhematom).
Infiltratul leucemic `n rinichi are un aspect ecografic hipoecogen #i poate s~ se
prezinte sub forma de infiltrat difuz sau focal. Conform studiilor necroptice, circa 65% din
pacien[iicuoform~deleucemieprezint~oafectarerenal~.Infiltratulrenalareaspectuleco
graficsimilarcuceldescris`nlimfom(HunterS,2006).
Carcinomul cu celule tranzi[ionale, dezvoltat din sistemul colector, este `nt]lnit la

adult#iv]rstnic(`njurulv]rsteide65ani),fiinddepatruorimaifrecventlasexulmasculin
(LeaderRA,1990).
Esteunadintretumorilerenalecelmaigreudediagnosticatecograficdirect.Adesea
sunt vizibile semne indirecte ale prezen[ei tumorii, reprezentate de dilata[ia sistemului
pielocaliceal.Tumorapoatefidedimensiunireduse,situa[ie`ncareseconfund~cugr~si
meadinsinusulrenal.Uneoriperetelebazinetuluise`ngroa#~#i,dac~zona`ngro#at~proe
min~`nlumenulbazinetuluidestins,diagnosticulecograficesteposibil(Fig.22).
274
Fig.22.Rinichicudilata[iepielocaliceal~.
Bazinet`ngro#atlajonc[iunea
pieloureteral~.
Practic`ns~,tumorilemici(circa1cm#isub1cm),neobstructive,suntimposibilde
diagnosticatecografic(ZhangJ,2007).Chiardac~,ecografic,astfeldetumorisemaivizuali
zeaz~uneori,elepotfiu#orconfundatecucheaguri`nbazinetsaucumodific~ribazinetale
date de o infec[ie fungic~. Ca #i `n cazul majorit~[ii forma[iunilor tumorale care evolueaz~
spre regiunea pielocaliceal~, ecografia r~m]ne doar un examen evaluativ, diagnosticul de
certitudinefiindstabilitdepreferin[~printrometod~radiologic~cusubstan[~decontrast.
Metastazelerenaleseprezint~deobiceicaforma[iuninodulare,cuconturpoliciclic
#iaspectecografichipoecogen.Potfiunicesaumultiple,`mbr~c]ndformaleziunilorfocale
sauprezent]ndunaspectdifuz,infiltrativ.Localizarearenal~ametastazelorprovinecelmai
frecventdelauncarcinompulmonarsauuncarcinomdes]n(circa25%dintotalulmetas
tazelorrenalepentrufiecarelocalizare),urmatedemetastazedelauncarcinomdezvoltat`n
rinichiulcontralateral.Decelemaimulteori,metastazelerenaleapartardiv`nevolu[iatu
moriideorigine#ievolueaz~celmaiadeseaasimptomatic(ZhangJ,2007).`ngeneral,aspec
tulmultilezional`ldetermin~peecografists~ia`nconsiderareodiseminareintrarenal~de
tip metastatic. Dac~ `ns~ leziunea este unic~, leziunea metastatic~ nu se poate deosebi
practic de o tumor~ primitiv~ hipoecogen~, de parenchim (cel mai probabil un carcinom
renal).
Metastazele pot s~ prezinte zone de necroz~ central~, focare hemoragice, supra
infec[ie sau calcific~ri `n interior #i la periferia forma[iunii. Necroza central~ #i zonele
hemoragice realizeaz~ un aspect mixt al forma[iunii (forma[iunilor) cu preponderen[a
componenteisolide.Suprainfec[iapoates~transformeleziuneametastatic~`ntrunproces
septic, realiz]nd ecografic aspectul unui abces, deci o leziune mixt~ neomogen~, cu ecouri
datedeniveledegaz,culichid#idetritusdecliv.
Oncocitomularecelmaifrecventlaexamenulecograficunaspecthipoecogen,mai
rarfiindizoecogencurestulparenchimuluirenal.Oncocitoamelereprezint~`ntre3#i6%din
totalitatea tumorilor renale (Honda H, 1992) #i sunt considerate clasic adenoame av]nd
origineahistologic~`nceluleletubilorproximali.Dimensiunilevariabile,`ngeneral`ntre3#i
8 cm, #i aspectul hipoecogen fac oncocitomul greu de diferen[iat ecografic de carcinom.
Totu#i, dac~ acesta din urm~ poate s~ prezinte zone hemoragice #i calcific~ri, astfel de
aspecte sunt practic inexistente `n cazul oncocitomului, ceea ce ar putea ajuta la
diferen[iereacelordou~tipuritumorale.
Tumorilehiperecogene
Carcinomulse poateprezentaecografic#icaforma[iunehiperecogen~, atuncic]nd
estedepistatladimensiunisubcirca3cm.Tumorasepoateconfundacuangiomiolipomul
275
TratatdeUrologie
(Yamashita Y, 1993), singurule elemente care le poate diferen[ia ecografic fiind, `n cazul
carcinomului, un halou peritumoral hiperecogen sau un contur al tumorii mai hipoecogen,
asemeneauneipseudocapsule,aspectepecareangiomiolipomulnuleprezint~(Fig.23,24).
Fig.23.Carcinomhiperecogencumichalou
Fig.24. Acela#icaz. Vasculariza[iecrescut~
perilezional.
intratumoral#ilaperiferiaforma[iunii.
Tumorirareculocalizarerenal~
Sarcoamele sunt considerate neoplazii renale rare, reprezent]nd `n ansamblu circa

1%dintumorilemaligneceafecteaz~rinichiul.
Dintre sarcoame, leiomiosarcomul
ocup~, ca pondere, peste jum~tate, `n
vremecehemangiopericitomul#iliposar
comul reprezint~ fiecare circa 20% (Won
YL,1994).Sarcoameleauoevolutierapid~
#i un prognostic nefavorabil. Rata de
cre#tere accelerat~ le face de obicei
detectabile ecografic la dimensiuni deja
mari. Ecografistul descrie o forma[iune
solid~, hiperecogen~, rotundovalar~, ce
dep~#e#te capsula renal~, av]nd tendin[a
deaseproiectaperirenal(Fig.25).
Fig.25.Sarcomcuevolu[ieextraparenchimal~.
Seobserv~vaseledealimentaredinparenchimulrenal.
Reninomul este o tumor~ secretoare de renin~, av]nd o inciden[~ sc~zut~. Este

semnalat~ cu predilec[ie la pacien[ii tineri, mai ales de sex feminin, #i este `nso[it~ de o
simptomatologie specific~ crizelor hipertensive de `nso[ire, prin nivele serice crescute de
renin~ cu prezen[a aldosteronismului secundar (Leogite G, 2003). Tumora este cel mai
frecventdetectat~la dimensiunide25cm.Atuncic]ndestesuspectat~clinic,ecografistul
trebuie s~ o caute mai ales subcapsular spre unul din cei doi poli renali, unde poate fi
identificat~caoforma[iunesolid~,unic~,hiperecogen~.
Tumora Wilms este o tumor~ rar `nt]lnit~ la adult, fiind `ns~ cea mai frecvent~
neoplazierenal~acopilului.Laadult,tumoraseconfund~ecograficcucarcinomulrenal.
Lacopil,tumorase`nt]lne#telav]rstemici,dou~treimidintumorifiinddescoperite
subv]rstade5ani.Av]ndorat~decre#tererapid~#ifiindmulttimpasimptomatic~,tumora
276
este de obicei detectat~ la dimensiuni mari, uneori impresionante, `n raport cu m~rimea

rinichiului(diametrede1012cm).
Calcific~rile intratumorale sunt ci
tate la copil, `n circa 1 din 10 tumori
Wilms, `n vreme ce la adult este descris~
mai ales o component~ chistic~
(GallagherDJ,2007)(Fig.26).
Fig.26.
Tumor~dedimensiunimari,cucalcific~ri
multiple`ninterior,dezvoltat~lacopil.
Adenocarcinomulculocalizareprimar~lanivelulrinichiului#itractuluiurinaresteo
tumor~rar~(ChangYL,2007).Adenocarcinoameledetracturinarinferiorsunt,defapt,cel
maiadesea,invaziidevecin~tatedelaadenocarcinoamedeuter,prostat~saurect.
Ceva mai frecvent este semnalat adenocarcinomul de urac~, dezvoltat pe un rest
embriologic al canalului alantoidian obliterat. Tumora are de obicei ca punct de plecare
peretelesuperioralvezicii#iaretendin[adeinvazierapid~`npereteleabdominalanterior,
cuextensie`ngr~simeaperivezical~.
Angiomiolipomul este o tumor~ benign~, rar `nt]lnit~ `n popula[ia general~, dar
frecvent citat~ la bolnavii cu scleroz~ tuberoas~ (epilepsie, retard mental, adenoamele
sebaceealefe[ei).Ecografic,tumoraareunaspectconsideratclasichiperecogenprinames
teculdecomponentetisulare:[esutmuscularneted,[esutadipos#ivasedes]nge(KangKP,
2007). Dac~ `ns~ predomin~ componenta vascular~ cu elemente hemoragice, forma[iunea
poatefi(mairar)hipoecogen~.
Tumoriureterale#ivezicale
Carcinomul cu celule tranzi[ionale este rar `nt]lnit ca localizare ureteral~, nedep~

#ind6%dintumorilemalignedetracturinarsuperior.
Tumorasedezvolt~maiales`n1/3inferioar~aureterului#ipoatefidiagnosticat~
ecografic`ncazdeobstruc[ieureteral~cuureterohidronefroz~consecutiv~,situa[ie`ncare
ureterulsepoateobservadelajonc[iuneapieloureteral~p]n~laloculobstacolului(Chung
SD,2007).
Diagnosticuldiferen[ialcuobstruc[ia
litiazic~ este necesar #i nu totdeauna
simplu, din cauza, uneori, a imposibilit~[ii
devizualizareaconuluideumbr~datdeun
calcul la acest nivel (gaz `n colon, ureter
retrocav sau prea profund situat fa[~ de
suprafa[a tegumentului, calcul mic etc.)
(Fig.27).
Fig.27.Carcinomcuceluletranzi[ionale
`nvezicaurinar~.
277
TratatdeUrologie
Localizareavezical~acarcinomuluicuceluletranzi[ionaleestefoartefrecvent~,mai
ales la b~rba[ii v]rstnici (de 3 ori mai frecvent fa[~ de femei). Primul simptom care atrage
aten[iaestehematuria.Chiarc]ndtumoraestesuspectat~prinsimptomatologie#inueste
descoperit~ `nt]mpl~tor, doar aproximativ o treime din forma[iunile vezicale au aspect
infiltrativ.
Diagnosticul ecografic este relativ

u#or de stabilit, chiar pentru tumorile de
dimensiuni reduse (Dowling CR, 2007).
Desigur, c]nd suspiciunea de carcinom cu
celuletranzi[ionaleestemare#iexamenul
ecografic transabdominal nu pune `n evi
den[~ tumora sau eviden[iaz~ o zon~ de
peretevezicalmodificat~,darf~r~apreci
za natura modific~rilor, se recomand~ o
ecografie transrectal~, tumora fiind mai
frecvent localizat~ `n trigon #i pe pere[ii
lateraliaivezicii(Fig.28).
Fig.28.Carcinomcuceluletranzi[ionale
vasculariza[ielaexamenulDopplercolor.
Depistarea ecografic~ a tumorii nu exclude cistoscopia, ci, dimpotriv~, o indic~ `n

vedereabiopsiei.Aceasta,deoareceaspectulmorfologicaltumoriinuestesuficientpentru
stabilirea diagnosticului, tumora put]nd fi confundat~ ecografic cu forma[iuni invazive de
prostat~,culimfomulculocalizarevezical~,cumetastaze`nperetelevezicalsauchiarcuun
cheagsangvinaderentdeperetelevezicii.
Dac~ ecografistul are la dispozi[ie substan[e de contrast ecografic, poate `ncerca
administrarea`nbolus#icercetareavasculariza[iei`ntumoravezical~.Absen[avasculariza
[iei intratumorale la examenul Doppler, chiar #i dup~ administrarea de contrast, pledeaz~
pentruuncheagaderentlaperetelevezical,o`ngro#aredeperetepostiradiereetc.
O particularitate o reprezint~ tumorile dezvoltate `n diverticulele vezicale. Atunci
c]nddiverticululareocomunicare`ngust~cuvezica,cistoscopianupoateexploradiverticu
lul. Pe de alt~ parte, diagnosticul trebuie pus c]t mai repede, exist]nd riscul infiltr~rii #i al
extinderii rapide a tumorii `n gr~simea perivezical~ din cauza peretelui sub[ire al diverti
culului.`nastfeldesitua[ii,ecografiapoates~devin~metodaprincipal~dediagnostic.
Carcinomulcucelulescuamoasese`nt]lne#temultmairar(58%dintotalultumo
rilor maligne vezicale) (Narumi Y, 1998). `n patogenia lui este citat~ frecvent asocierea cu
litiaza #i infec[ia urinar~ (Fig.29). Ecografic se prezint~ ca o forma[iune u#or protruziv~ `n
lumenul vezicii, neregulat conturat~ datorit~ ulcera[iilor de suprafa[~ #i adesea cu aspect
infiltrativ(Fig.30).
Limfomul cu localizarevezical~apare prin interesarea foliculilor limfatici din stratul
submucos al vezicii #i se caracterizeaz~ ecografic prin eviden[ierea unei forma[iuni solide,
hipoecogenesituate`nperete#icarelas~intact~mucoasavezical~(BinkovitzLA,1988).
Metastazele`nvezicaurinar~suntrare#iprovinmaialesdelaunmelanom,unneo
plasmpulmonar,unneoplasmmamar,uncancergastricsauotumor~renal~prin`ns~m]n
[are pe cale urinar~, motiv pentru care orice tumor~ renal~, odat~ depistat~ ecografic,
278
atrage automat examinarea vezical~ am~nun[it~. Aspectul ecografic nu poate diferen[ia

metastazeledetumorileprimarealepereteluivezical.
Fig.29.Carcinomcucelulescuamoasepe
peretelevezicalposterolateralaspect
infiltrativcuinvaziameatuluiureteralst]ng#i
ureterohidronefroz~secundar~.
Fig.30.Carcinomcucelulescuamoase;
localizarevezical~ureterulst]nginvadat`n
por[iuneaintramural~.
Tumorilebenigneculocalizarevezical~
Leiomiomulesteceamaifrecvent~tumor~benign~dezvoltat~dinperetelevezical.
Poate`mbr~caunaspectpediculatsausesil,#i,dup~unelestatistici,circa otreime sepot
dezvoltaextravezical(ChenM,1997).
Neurofibromul apare mai rar izolat, mai frecvent fiind `nt]lnit `n cadrul neurofibro
matozei Recklinghausen, c]nd depistarea ecografic~ a unor forma[iuni solide `n peretele
vezicalseinterpreteaz~`ncontextulboliidefond.
Feocromocitomulculocalizarevezical~poatefidiagnosticat`nprimulr]ndclinicprin
simptomatologia specific~ (tahicardie, cefalee, transpira[ii), declan#at~ de distensia sau de
golirea vezicii. Ecografic se descrie o forma[iune solid~ bine delimitat~, localizat~ mai
frecvent`nperetelesuperioralvezicii.
Forma[iunilechistice
Afec[iunilepolichistice
Boalapolichistic~renal~autosomaldominant~aparelaadultcuofrecven[~decirca
un caz la o mie de locuitori #i este cea mai comun~ afec[iune renal~ ereditar~ f~r~
predilec[ie de sex (Choyke PL, 1996). Afec[iunea este bilateral~ #i se caracterizeaz~ prin
forma[iuni chistice multiple, corticale #i medulare, de dimensiuni variabile. `n ordinea
frecven[ei,sepot`nt]lniforma[iunichistice`nficat(`np]n~la60%dincazuri),`npancreas
(p]n~ la 10%), `n splin~ (5%) #i sporadic `n tiroid~, ovare, pl~m]n, encefal #i hipofiz~.
Diagnosticulecograficesterelativsimplu,`nformeletipicedeboal~rinichiiav]ndunaspectecograficcaracteristic.
Astfel,rinichiisuntmari,parenchimulfiindpractic`nlocuitdeforma[iunichisticedem~rimevariabil~(delac][iva
milimetrilac][ivacentimetri).Dac~sesuprapune(frecvent)hemoragiaintrachistic~sausuprainfec[ia,chisturileau
pere[ii`ngro#a[i#iuncon[inuthiperecogen.Pere[iiforma[iunilorchisticese`ngroa#~#iprezint~conurideumbr~
acustic~posterior`ncazdecalcificaredistrofic~,de#iastfeldeimaginisuntgreudediferen[iatdeprezen[acalculilor
279
TratatdeUrologie
`n regiunea pielocaliceal~. Sau raportat #i afect~ri renale unilaterale, de#i nu to[i autorii
sunt de acord, consider]nd c~ este vorba de rinichiul multichistic sau de chisturi corticale
simple,`nnum~rmarelaunsingurrinichi(ChoykePL,1996).
Criteriiledediagnosticenun[atedeBearJC(1984)aufostmodificatedeRavineD#i
colab.(1994),astfel:
v]rstasub30deani+antecedentefamiliale=diagnosticpozitiv`ncazuldepist~riia
minimumdou~forma[iunichisticerenale(unisaubilateral)
v]rsta 3059 de ani + antecedente familiale = diagnostic pozitiv `n cazul depist~rii a
minimumc]tedou~forma[iunichistice(obligatoriubilateral)
v]rstapeste60deani+antecedentefamiliale=diagnosticpozitiv`ncazuldepist~riia
minimumc]tepatruforma[iunichistice(obligatoriubilateral).
Diagnosticul diferen[ial ecografic se

face`nprincipalcuhidronefrozadecarese
deosebe#te prin num~rul mare de forma
[iuni lichidiene situate `n tot parenchimul
renal, inclusiv subcapsular, precum #i cu
alte afec[iuni chistice renale pe care le
prezent~m`ncontinuare.
Fig.31.Boal~polichistic~autosomaldominant~ debutlaunpacientde16ani,cutat~l
transplantatrenalpentruaceast~afec[iune.
Boala polichistic~ renal~ autosomal recesiv~ apare la copil prin dilata[ia #i hiper
plazia tubulilor colectori renali. Afec[iunea evolueaz~ bilateral #i de obicei simetric, fiind
`nso[it~deposibilechisturihepatice#ifibroz~periportal~,carepoateproducelacopiiimai
marisindromuldehipertensiuneportal~(SixR,1975).`nfunc[iedev]rstaapari[ieimanifes
t~rilor clinice, boala include o form~ perinatal~, o form~ neonatal~ (ambele caracterizate
maialesprinmodific~rirenale),oform~infantil~#ioform~juvenil~(ultimacaracterizat~`n
specialprinmodific~rihepatice).Ecografic,manifest~rilerenalesecaracterizeaz~maipu[in
prinprezen[aforma[iunilorchistice,adeseadedimensiunipreamicipentruafivizibile#imai
alesprinm~rireadifuz~,simetric~aambilorrinichi,carecap~t~unaspecthiperecogen,cu
#tergereadiferen[ieriicortical~medular~.
Displazia renal~ multichistic~ (rinichiul multichistic) este o malforma[ie de obicei

unilateral~ (bilateral~ este incompatibil~ cu via[a), f~r~ predilec[ie de sex, caracterizat~
printrun rinichi de dimensiuni reduse cu multiple forma[iuni chistice #i parenchim mult
diminuat. Aproximativ o treime din bolnavi prezint~ un grad de obstruc[ie a jonc[iunii
ureteropelvice la rinichiul contralateral (Labropoulos N, 2007). Diagnosticul ecografic se
stabile#teprinprezen[aforma[iunilorchisticemultipleceocup~totinteriorulrinichiuluicu
absen[avizualiz~riiparenchimului#iaregiuniipielocaliceale#iprezen[aunorariiecogenice
intrarenale.Maipotfisemnalateecograficcalcific~riuneoriimportanteceproducoreflexie
#ioabsorb[iesemnificativ~,`mpiedic]ndvizualizarea`ntotalitatearinichiului.
Nefromul chistic multilocular (adenomul chistic, nefroblastomul polichistic, limf

angiomul) este de obicei o forma[iune chistic~ benign~ (malign~ c]nd con[ine #i o strom~
sarcomatoas~).Afec[iunease`nt]lne#temaifrecventlasexulmasculinsubv]rstade4ani#i
280
la femei adulte (Jacobs JE, 1989). Ecografic, forma[iunease prezint~cu un aspect mixt, de
imaginilichidiene(dedimensiunivariabile,uneorireduse)`ntromas~solid~binedelimitat~
#i,deregul~,f~r~calcific~risausepturi.
Chisturilecorticale
Chistulcorticalsimpluestepresupusafidob]ndit#iareofrecven[~carecre#tecu
v]rsta,ajung]ndlaor~sp]ndirevariabil~dep]n~lacirca50%`npopula[iapeste50deani.
De#i evolueaz~ asimptomatic, durerea #i, ocazional, hematuria pot `nso[i forma[iunile de
dimensiunimari.
Totu#i, `n cazul unei hematurii, dat~ fiind frecven[a `n popula[ie #i deci
probabilitatea mare ca pacientul s~ prezinte un chist, acesta nu trebuie s~l fac~ pe
ecografist s~ renun[e la a c~uta o alt~ cauz~ a hematuriei, adesea mai pu[in evident~
ecografic(otumor~,oleziunevascular~,uncalculetc.).
Ecografic,chistulcorticalsimpluse
prezint~ ca o forma[iune transonic~,
rotundovalar~, cu perete sub[ire #i bine
delimitat, cu `nt~rire posterioar~, uneori
ie#it~par[ialdinconturulrenal(Fig.32).
Fig.32.Forma[iunichisticesimple`n
corticalarenal~.
Fig.31.
Chistulcorticalsimpludevinecomplicatatuncic]nd:
con[inutulchistuluidevinehiperecogencaurmareauneiinfec[iisauauneihemoragii
intrachistice(ChanJCM,1980)
peretele se `ngroa#~, de obicei tot ca urmare a unei infec[ii. Dac~ `ngro#area este
evident~ cu mase solide aderente de perete sau cu digita[ii spre lumen, forma[iunea
chistic~estemaidegrab~malign~
prezen[a unor calcific~ri fine, sporadice, `n perete sau a unor posibile septuri fine `n
interiorulforma[iuniidemonstreaz~unchistcomplicat,#inuunulmalign
posibilesepturifinepotap~reasecundarhemoragiei,suprainfec[ieisauprinal~turarea
adou~sauamaimultorforma[iunichisticesimple.Septurilegroase(peste1mm)sunt
sugestivepentruunchistdecauz~malign~.
Chistul parapielic (parapelvic) este de origine limfatic~ sau se dezvolt~ din resturi
embrionare(GoldmanS,1990).C]ndsuntmultiple,diagnosticuldiferen[ialcuhidronefroz~
este dificil ecografic. Proiectat `n vecinatatea pelvisului renal, poate s~l comprime #i s~
produc~ungraddehidronefroz~saupoates~seasociezecuhematurie,hipertensiune#ise
poatesuprainfecta(LevineE,1984).`nastfeldecazuri,numaip~streaz~caractereleecogra
ficealechistuluisimplu#idevineunchistcomplicat.
Chisturilemedulare
Rinichiulcumedular~spongioas~,cunoscut#icaectaziatubular~benign~,apareca
o dilata[ie a ductelor colectoare `n medular~ #i papile, focal~ sau difuz~, de cauz~
281
TratatdeUrologie
necunoscut~, dar asociat~ cu unele afec[iuni ca: stenoza piloric~ hipertrofic~ congenital~,
hiperparatiroidismul,boalaCarolietc.(GoldmanS,1990).Ecografic,rinichiulestedeobicei
de dimensiuni normale, dilata[iile tubulare fiind de dimensiuni sub limita de detec[ie
ecografic~. Se pot vizualiza `ns~ calcific~ri ductale fine ce trebuie diferen[iate ecografic de
nefrocalcinozamedular~,`nultimaafec[iunecalcific~rilefiindmultmaievidente.
Boala chistic~ medular~ se prezint~ sub dou~ forme (a copilului #i a adultului) #i

apare prin progresia atrofiei tubulare renale, rinichii fiind de dimensiuni mai reduse, cu
aspect hiperecogen difuz prin fenomene de fibroz~ tubulointersti[ial~, cu prezen[a unor
miciforma[iunichistice(maximum1cmdiametru)vizibile`nmedular~.
Forma[iunichisticedob]ndite
Boala chistic~ secundar~ dializei este descris~ cu o frecven[~ de p]n~ la 90% la

pacien[ii cu insuficien[~ renal~ care fac dializ~ peritoneal~ sau hemodializ~ de peste 5 ani
(LevineE,1984).Boalapoateap~rea#ilapacien[iicutransplantrenal,`ntimpulcurelorde
dializ~. Ecografic, pe fondul modific~rilor renale produse de boala de fond care a dus la
instalarea insuficien[ei renale ce a necesitat dializ~, se constat~ prezen[a unor forma[iuni
chisticededimensiunimici,vizibilebilateral(LevineE,1996).
BoalavonHippelLindauesteoboal~genetic~cutransmitereautosomaldominant~
cu o inciden[~ `n statisticile anglosaxone de circa 1 caz la 35.000 de na#teri. Boala se
caracterizeaz~prinprezen[a,latreisferturidintrebolnavi,achisturilorrenale,darmodific~
rile principale constau `n formarea de hemangioblastoame `n sistemul nervos central, de
angioamemultipleretiniene,`nprezen[adecarcinoamerenalemultifocale#i`nceaaunor
feocromocitoamesuprarenaliene(SchreinemakersJM,2007).
11.Traumatismele
Clasic,traumatismulrenalesteclasificat`npenetrant#inepenetrant.Traumatismele
nepenetranteproducdeobiceileziunimaipu[ingrave,princontuzia#imairardilacerarea
parenchimuluirenal.Traumatismelepenetrantesesoldeaz~deobiceicusec[ionareastruc
turilor vasculare sau a sistemului colector intra sau extrarenal #i necesit~ de regul~ inter
ven[ia chirurgical~. De#i este o excelent~ metod~ de prim~ evaluare, ecografia nu poate
apreciaexacttoatemodific~rileposttraumatice,deaceeaseindic~explorarearadiologic~cu
substan[~ de contrast. Hematomul renal subcapsular se poate prezenta ecografic ca o
structur~hipoecogen~,chiartransonic~,atuncic]ndesterecent(sub24ore).
Imaginea descris~ poate supradeni
vela capsula #i poate amprenta regiunea
pielocaliceal~.Aspectulsepoatecombina#i
cuocolec[ieperirenal~subformauneilame
lichidiene. Dac~ au trecut mai multe zile de
la traumatism, hematomul se organizeaz~,
fiind vizibil ca o structur~ hiperecogen~. `n
evolu[ia ulterioar~, dup~ c]teva luni, hema
tomulsepoatetransformachistic.
Fig.33.Hematomperinefreticiatrogen,
ap~rutdup~punc[iabiopsierenal~.
282
Dilacerarea parenchimului apare ca o imagine hipoecogen~ sub form~ de band~ ce

porne#te subcapsular, de la nivelul corticalei #i poate p~trunde ad]nc, `n regiunea pielo
caliceal~.
Aspectulsepoate`nso[ideprezen[auneilamelichidiene(s]ngesauurin~)localizate
extracapsular,perirenal,maiales`ncazul`ncareparenchimulrenalestefracturat(Fig.33).
12.Leziunilevasculare
Examinarea circula[iei renale cu ajutorul tehnicilor de explorare Doppler color sau

Dopplerpowerpermiteecografistuluis~identifice`nprimulr]ndnum~ruldeartererenale
(`nmajoritateacazurilor,c]teunapentrufiecarerinichi).
La examenul Doppler color este vizibil sensul de curgere a s]ngelui `n vase #i se
individualizeaz~u#orartereledevene.
Explorarea Doppler power este de 610 ori mai sensibil~ dec]t explorarea Doppler
color#i,de#inucodeaz~`nculoridiferitesensuldecurgere`nvase,areavantajulc~prezint~
fluxulsangvindinvaseinclusivdecalibruredus,indiferentdeunghiulsubcareesteabordat
vasuldec~trefascicululdeultrasunete.
Metoda Doppler duplex permite vizualizarea vasului `n modul bidimensional,
simultancuanalizaspectral~amodific~rilordefrecven[~,transpusecaspectrulvitezelorde
curgereas]ngeluiprinvasulexaminat.Metodapermitem~surareacuacurate[eavitezelor
de curgere at]t `n vasele mari din hilul renal, c]t #i `n cele din parenchim, p]n~ la nivelul
arterelorarcuate.
Metoda Doppler triplex echivaleaz~ cu metoda duplex, la care se suprapune, peste
imagineabidimensional~,imagineaDopplercolor,cuscopulprincipalaldepist~riimairapide
avasuluideexaminat.
Explorareaecografic~cumetodologiadeexaminareDoppleresteprimainvestiga[ie
deefectuatatuncic]ndsesuspecteaz~leziunivascularerenaledeoricefel.`nunelecazuri,
explorarea Doppler ofer~ date complete pentru un diagnostic final. Alteori, explorarea
ecografic~ cu examen Doppler este doar orientativ~ din motive dependente de pacient
(obezitate, interpozi[ie de gaze etc.), de calitatea sistemului ecografic sau de tehnica de
examinare.
Avantajul examenului Doppler const~ `n lipsa total~ de invazivitate fa[~ de
explor~rileradiologicecusubstan[~decontrastintravascular.
`n explorarea ecografic~ Doppler
se folosesc de mai mult timp agen[i de
contrast (ex.: combina[ii de galactoz~,
acizi gra#i #i microbule de gaz). Ace#tia
aduc date suplimentare #i permit explo
rarea unor structuri vasculare nevizuali
zate la examenul Doppler f~r~ contrast.
Astfel,de#iestediminuatcaracterulnein
vazivalexplor~rii,cre#teacurate[eadiag
nosticului(Fig.34).
Fig.34.ExaminareDopplerspectralposibil~`nparenchimulunuirinichitransplantat
(suspiciunedegrefonavascular),dup~administrareasubstan[eidecontrastecografic.
283
TratatdeUrologie
Stenozadearter~renal~
Apare `n majoritatea cazurilor (circa 66%) prin modific~ri de ateroscleroz~, restul

cazurilorfiinddatoratemaialesdisplazieifibromusculare.Stenozaartereirenaleesteprima
cauz~ a hipertensiunii arteriale secundare (Mitty HA, 1996). Examenul Doppler ar trebui,
teoretic, s~ eviden[ieze stenoza, sediul, gradul #i eventual cauza. Din p~cate, `n practic~
lucrurilenuse`nt]mpl~totdeaunaastfel.
Diagnosticul de stenoz~ poate fi presupus clinic, dar trebuie documentat imagistic.
Pentrudiagnosticuldestenoz~aartereirenalenusuntsuficientesemneindirectecumarfi
modific~ri morfologice renale, acestea fiind nespecifice sau tardive. Practic, este necesar~
vizualizareaartereirenalepetottraiectul,delaaort~p]n~`nhilulrenal,examenulDoppler
incluz]ndunexamenmorfologicalpere[ilorarteriali,unexamenalcon[inutuluivasului#io
m~surareaparametrilorhemodinamici`ndiferitepunctepetraiectulvascular.
Majoritateaautorilorsuntdeacordc~`nsitua[iaunuiexamencorectefectuat,cuun
sistemecograficperformant,localizareaprofund~aarterelorrenale#icondi[iiledificilede
propagareaultrasunetelor(obezitate,steatoz~hepatic~,lumendigestivdestinsdegazetc.)
facadeseaimposibil~vizualizareaacestorartere(`np]n~la42%dincazuri)(MittyHA1996).
Laaceastacontribuie#ivarianteleanatomice,cumsuntarterelerenalemultiple.
Diagnosticulecograficdestenoz~arterial~sepunepe:
modific~rile de perete ce atrag reducerea diametrului vascular la locul stenozei #i
posibildilata[iapoststenotic~
modificarea de flux la acest nivel (morfologia anvelopei Doppler `n examinarea
Dopplerpuls,spectruldefrecven[el~rgitaltraseuluiDopplerspectral`nexaminarea
duplexDoppler,parametrihemodinamicimodifica[ilocal)
modificarea parametrilor hemodinamici la distan[~, poststenotic #i respectiv `n
parenchimulrinichiuluiafectat.
Modificarea de diametru este greu
de apreciat, artera renal~ av]nd oricum pe
traiect un diametru de doar circa 46 mm
(Fig.35).
Mai simpl~ este aprecierea diame
trelorlaoriginealordinaorta,loc`n careo
serie de procese patologice aortice (dilata[ii
anevrismale cu sau f~r~ tromboz~ asociat~,
pl~ci de aterom etc.) pot afecta #i
emergen[aarterelorrenale.
Fig.35.Stenoz~dearter~renal~dreapt~dup~
origineadinaort~.ExamenulDopplercolor
eviden[iaz~unfluxcuaspect`nmozaicdin
cauzavitezelorcrescute#iturbulen[eidinvas.
Modific~rile de flux constau `n primul r]nd `n cre#terea vitezei de curgere la locul

stenozei (Fig.35). Sau vehiculat mai multe opinii cu privire la valorile care s~ certifice
stenoza,astfel:
cre#tereavitezeisistolicepeste120140cm/sec.laloculstenozei
284
cre#terearaportului`ntrevitezamaxi
m~sistolic~dinarterarenal~#imaxi
masistolic~dinaort~peste3,5:1
cre#terearezistivita[ii`narterarenal~;
indexul de rezistivitate crescut peste
0,7(saumaispecificpeste0,8)pre
stenotic
absen[afluxului(viteza=0)`nstenoza
total~
cre#tereaturbulen[ei(spectrudefrec
ven[el~rgit)laloculstenozei.
Fig.36.ExaminareaDopplerspectraleviden[iaz~vitezemultcrescute,deaproape4m/sec.`n
arterarenal~,laemergen[adinaort~.
Modificarea parametrilor hemodinamici `n parenchimul renal se traduce printro

anvelop~Dopplercutendin[adeaplatizare(semnaltardusparvus)cuo`ncetinireaaccele
ra[ieisistolice#ioreducereaamplitudiniivitezeimaximesistolice(DudeaMS,2004).
Al[i autori apreciaz~ sc~derea indexului de rezistivitate #i pulsatilitate `n vasele
parenchimatoasedinrinichiuldependentdearterastenozat~,asimetric,cu0,150,2fa[~de
rinichiulnormal.Modific~riletuturoracestorparametripotfisensibilizateprinadministrare
deCaptopril,inhibitordeenzim~deconversie,carerelev~maibineunelemodific~riminime
`nstenozeleunilaterale.
Cu toate acestea, ecografia cu examen Doppler nu poate fi considerat~ un test

screening pentru detec[ia stenozei de arter~ renal~. Din fericire, un arsenal de metode
radiologice (arteriografia cu substrac[ie digital~, angioRM) sau scintigrafice (nefrograma
izotopic~cu99mTcDTPAcombinat~cutestulcucaptopril)poates~stabileasc~diagnosticul.
Infarctulrenal
Apare prin ocluzia unui ram arterial, dimensiunea ramului dict]nd `ntinderea
infarctului.Saudescrischiarsitua[iideocluzietotal~aartereirenalesoldat~,`ntroprim~
faz~, cu absen[a complet~ a vasculariza[iei la examenul Doppler (color sau power) pe un
rinichiadeseanormalmorfologic.
Infarctulrenalrecunoa#teofaz~acut~`ncareleziuneaparenchimatoas~ajungede
obicei subcapsular, supradenivel]nd capsula prin edemul local #i conferind un aspect greu
delimitabil,asem~n~torcupielonefritaacut~(HedayatiB,2007).
`n faza subacut~, leziunea se delimi
teaz~ mai evident #i pot s~ apar~ unele
complica[ii (ex.: abcedarea) pe fondul tulbu
r~rilorvascularetisularelocale.
`n faza cronic~ poate ap~rea aspectul
triunghiular, hiperecogen, bine delimitat.
Fibroza cicatricial~ poate s~ trac[ionezestruc
turile tisulare adiacente, subdenivel]nd
capsularenal~(Fig.37).
Fig.37.Aspectcicatricial`ntreimeamedieaparenchimului,dup~uninfarctrenal.
285
TratatdeUrologie
Anevrismuldearter~renal~
Aparecaodilata[iepulsatil~maifrecventcuaspectfuziformsausacularpetraiectul
artereirenale.LaexamenulDoppler,forma[iuneaprezint~semnalvascular`ninterior,dar#i
posibilitateavizualiz~riiunuitrombmural.Ecografistultrebuies~m~soarediametrulmaxim
#i`ntindereaanevrismului,undiametrudepeste2,5cmindic]ndsanc[iuneachirurgical~din
cauzarisculuiderupere.
Trombozadeven~renal~
Aparec]ndsunt`ntrunitecondi[iilegeneraledetromboz~,respectivsc~dereavitezei
decircula[ie(compresieextrinsec~,fibrozaretroperitoneal~,traumatism),cre#tereacoagu
labilit~[ii(deshidratare,sindromparaneoplazic)#imodificareapereteluivascular(inflamato
rie,tumoral~).
Ecografic, rinichiul apare m~rit prin
edem,hipoecogen,cuarhitecturap~strat~,
dar cu estomparea diferen[ierii cortical~
medular~(AschwandenM,2006).Examenul
ecografic `n modul bidimensional al venei
renale poate releva material trombotic
`ntroven~decalibrucrescut(Fig.38).
Fig.38.Trombtumoral
`nvenarenal~st]ng~,`nhil.
Adesea,dincauzatrombozeiextinse,venanusedeta#eaz~destructurilesolidede
vecin~tate. Examenul Doppler (color, duplex sau triplex) demonstreaz~ de obicei lipsa
semnalului `n vena renal~ trombozat~. Frecvent, mai ales c]nd tromboza este de cauz~
tumoral~, trombul din vena renal~ se prelunge#te `n vena cav~ inferioar~ p]n~ `n
vecin~tateahiatusuluidiafragmaticalacesteiasauchiar`ldep~#estecranial.
13.Rinichiultransplantat
`n explorarea rinichiului transplantat, ultrasonografia sa impus ca o metod~

excelent~deevaluareamodific~rilormorfologice#iapatologieideoricetip,`nprimulr]nd
datorit~ pozi[iei superficiale a grefonului, ceea ce `l face mai u#or de examinat dec]t pe
rinichiulnativ.Ecografistultrebuies~fieinformatdespretehniciledetransplantrenal#imai
ales despre varianta tehnic~ folosit~ curent `n serviciile de urologie cu care colaboreaz~.
Rinichiul transplantat este pozi[ionat extraperitoneal `n fosa iliac~ dreapt~ sau st]ng~, cu
anastomoza terminolateral~ a pediculului vascular renal la pachetul iliac extern #i o
implantare direct~ a ureterului pe peretele superior al vezicii, `n partea liniei mediane de
careestepozi[ionatgrefonul.
Studiilemorfologiceauar~tatocre#tereavolumuluigrefonuluiimediatdup~trans
plant, ajung]nduse la o cre#tere a dimensiunilor cu circa 1520% eviden[iat~ la dou~
s~pt~m]nidup~interven[ie(LachanceSL,1988).
286
Complica[iile care pot ap~rea dup~

transplantul renal pot fi de tip morfologic
(anatomic)saufunc[ional.
`n categoria complica[iilor morfologice
intr~celelegatedeactulchirurgicalceauo
posibil~ cauz~ vascular~: pseudoanevrisme,
fistulearteriovenoase,stenozesautrombo
zearterialesauvenoase(Fig.39).
Fig.39. Colec[iesubcapsulagrefonului.
Altecomplica[iidetipmorfologic,decauzenevascularesunt:limfocelul,hematomul,
urinomul, abcesul, hidronefroza. Toate acestea sunt complica[ii pe care explor~rile ima
gistice`ngeneral#iecografia`nspecialpots~ledepistezecuoexcelent~sensibilitate#icuo
relativbun~specificitate,examenulDopplerfiindobligatoriu`ncomplica[iilevasculare.
Complica[iile func[ionale includ rejetul (hiperacut, acut #i cronic), necroza acut~

tubular~ #i toxicitatea prin supradozajul medica[iei imunosupresoare. Fiind caracterizate
prinmodific~rimorfologicemaimultsaumaipu[inevidente,darmaialesnespecifice,aceste
complica[iisuntmaidificildediagnosticatecografic.#iaiciexplorareavascular~cumetoda
Dopplercre#tesensibilitatea#i`mbun~t~[e#tespecificitateadiagnosticuluiecografic.
Desigur,toateacestecomplica[iitrebuiev~zute`ncontextulunormodific~riclinice,
modific~ri de la care dac~ se pleac~, #i care, dac~ sunt cunoscute de ecografist,
`mbun~t~[escacurate[eadiagnosticului(`nspecialpentrucomplica[iilefunc[ionale).
Complica[iimorfologice
Colec[iile perinefretice la nivelul grefonului sunt destul de des `nt]lnite, dup~ unele
statistici ele fiind semnalate `n p]n~ la 50% din cazurile de pacien[i transplanta[i renal
(Khositseth S, 2007). Dac~ nu sunt de dimensiuni mari, exercit]nd compresii pe parenchim
sau sistemul colector #i au tendin[a de a diminua la examene ecografice repetate, aceste
colec[iinuartrebuis~pun~problemedeosebite.
Elepotfiseroame,dar#imicihematoamecareseprezint~ecografic`nmodvariat,
`n func[ie de vechimea hematomului (Fig.40). C]nd este vizualizat `n primele 2448 de ore
aparecaoimaginelichidian~cecoafeaz~deobiceiunuldinpoliirenali.Ulterior,retrac[ia
cheagului#iorganizareafibroas~creeaz~pseudosepturi`ncolec[ie.
Asem~n~tor
se
prezint~
#i
limfocelul, care apare ca o colec[ie
lichidian~, cu aspect multiloculat, format~
prin sec[ionarea canalelor limfatice `n
timpul actului operator. Rezult~ o
acumulare lichidian~ (limfatic~) vizibil~
dup~ c]teva s~pt~m]ni de la transplant.
Cicatrizareaartrebuis~conduc~lareluarea
drenajului limfatic #i diminuarea colec[iei
p]n~ la dispari[ie. Drenajul percutan este
rar eficient, colec[ia av]nd tendin[a de a se
refacedup~suprimareacateterului.
Fig.40. Hematomcecomprim~pachetuliliac.
287
TratatdeUrologie
Mairapid,`nprimelezilepostoperator,sepoateconstituiunurinom,reprezent]ndo
acumulare de urin~ ap~rut~ prin lezarea sistemului colector extrarenal #i mai ales prin
necroza ureterului la nivelul ureteroneocistostomei. Ecografic se prezint~ ca o colec[ie cu
lichidclar,f~r~ecouri`ninteriorsaudepozitdecliv.Dac~diagnosticulecograficridic~dubii,
diagnosticul de certitudine poate fi stabilit scintigrafic sau cistografic, ambele metode
ar~t]ndoscurgere(aradiotrasorului#i,respectiv,asubstan[eiiodate)dinsistemulcolector.
Toatetipuriledecolec[iiprezentatemaisussepotsuprainfecta,rezult]ndunabces
cuimagineaecografic~decolec[ieorganizat~cudetritus`ninterior#ibuledegaz(imagine
uneori mai greu de recunoscut din cauza anselor intestinale cu gaz `n lumen). Pacientul
prezint~semneleclinicedeinfec[ie.
Hidronefroza este u#or de diagnosticat ecografic, orice dilata[ie de sistem pielo

caliceal sau ureter fiind vizibil~ `n cazul rinichiului transplantat (Platt JF, 1991). Un grad
moderat de distensie pielocaliceal~ poate s~ existe `n mod normal `n primele s~pt~m]ni
dup~transplant,prinedemullaloculanastomozeiureterovezicale.Dac~distensiapersist~,
serecomand~reexaminareapacientuluicuvezicaplin~#iimediatdup~ceestetrimiss~o
goleasc~. Dac~ dilata[ia pieloureteral~ dispare odat~ cu golirea vezicii, aceasta sa datorat
maiprobabilrefluxuluivezicoureteral.`ncazul`ncaredilata[iapersist~dup~golireavezicii,
estefoarteprobabilvorbadeoobstruc[ieureteral~ceaprovocathidronefroza.Dac~vezica
prezint~ reziduu postmic[ional este vorba de o obstruc[ie (obstacol, compresie) la nivel
subvezical.
Sa`ncercatfolosireaindexuluiderezistivitate`ndiagnosticulhidronefrozei(KelczF,
1990). Consider]nd capsula renal~ inextensibil~ #i presiunea subcapsular~ crescut~ prin
distensiasistemuluicolector,indexulderezistivitatesemodific~`nvaselerinichiuluitrans
plantat. Din p~cate, de#i confer~ o oarecaresensibilitate,parametruleste lipsit de specifi
citate,modificareaindexuluiderezistivitatesurvenind`nmultealtecomplica[iialerinichiului
transplantat.
Stenoza arterei renale poate surveni ca rezultat al unei complica[ii chirurgicale,

legat~detehnicadeanastomoz~vascular~.Stricturaanastomozeiapare`nspecial`nanasto
mozele de tip terminoterminal. De asemenea, este descris~ stenoza de arter~ renal~ `n
procesul de rejet al grefonului sau secundar~ unei afec[iuni vasculare intrinseci (Dodd GD,
1991)(Fig.41).
ExamenulDopplerpulspermitevizua
lizarea sediului stenozei `n paralel cu
`nregistrarea traseului Doppler spectral
`n vas. Chiar dac~ vasul este de calibru
redus,#imorfologicnusepoatepune`n
eviden[~modificareadeperetevascular,
traseul Doppler spectral eviden[iaz~ la
locul stenozei o curgere turbulent~
(spectru de frecven[e l~rgit) #i o vitez~
de curgere crescut~ semnificativ, peste
180cm/sec.
Fig.41.Stenozaartereigrefonului.
Trombozaartereirenaleaparec]ndse`ntrunesccondi[iileclasicedetromboz~:
sc~dereavitezeidecircula[ie`nvas(ex.:hipotensiune)
288
hipercoagulabilitate(ex.:hemoconcentra[ie)
modificarea peretelui vascular (ex.: leziuni ale intimei secundare anastomozei
vasculare).
Cauzaceamaifrecvent~oconstituierejetulacut,situa[ie`ncareaparfenomenede
tromboz~arteriolar~.Trombozapoateprogresap]n~`narterarenal~agrefonului.Examenul
Dopplercolor#ipuls`nregistreaz~semnaldiastolicinversatsauabsent(depindedeloculde
plasare a ferestrei de e#antionare Doppler). Modific~rile pot progresa p]n~ la dispari[ia
semnaluluisistolic#idiastolic`narterarenal~.
Trombozaveneirenalerecunoa#teacelea#icauzegenerale#ise`nt]lne#te`nsitua[ii
decompresievenoas~princolec[iicarescadvitezadecurgere`nvas,`ncazdehipovolemie
(hemoconcentra[ie cu hipercoagulabilitate) sau prin traumatizarea vasului intraoperator.
Examenul ecografic poate detecta o ven~ renal~ de diametru m~rit cu un con[inut hiper
ecogen (material trombotic) `n vas. Semnalul Doppler color poate fi absent (tromboz~
ocluziv~)sausporadic`ncazdetromboz~neocluziv~sauderemaniereatrombului.
Pseudoanevrismul recunoa#te o cauz~ iatrogen~ (de obicei punc[ia grefonului) #i

apareprinlezareaunuiramarterial.Ecograficseprezint~caoforma[iunelichidian~(transo
nic~) intraparenchimatoas~ cu semnal Doppler color, power #i puls (ultimul cu morfologie
arterial~,eviden[iat~petraseulDopplerspectral).
Fistulaarteriovenoas~poateap~reatotcaurmareapunc[ieigrefonului,atuncic]nd
suntlezate`mpreun~unramarterial#iunulvenos,suficientdemari#ideapropiatepentru
arealizaocomunicareimportant~.
Explorareaecografic~nudifer~deaspectele`nt]lnite`npseudoanevrism,vizualiz]nd
o imagine lichidian~ de obicei de dimensiuni reduse (Fig.42). Examenul Doppler color
eviden[iaz~semnalvascular`nforma[iunealichidian~.ExamenulDopplerpulsdemonstreaz~
spectru de curgere arterial cu rezistivitate joas~ #i viteze maxime ridicate pe versantul
arterial. Pe versantul venos, examenul Doppler spectral arat~ arterializarea fluxului venos
(Fig.43).
Fig.42.Imaginelichidian~`nrinichiulnativla
unpacienttransplantatrenal,cuHTA.
Fig.42.
Fig.43.SemnalDoppler`nforma[iunecu
arterializareaversantuluivenos;fistul~arterio
venoas~dup~punc[iabiopsierenal~pre
transplant.
289
TratatdeUrologie
Complica[iifunc[ionale
Rejetulhiperacutapareprinformareadeanticorpiantidonor#isemanifest~foarte
precoce, uneori chiar `n timpul opera[iei de transplant, necesit]nd renun[area la grefonul
ini[ial#i`nlocuirealuicuunaltgrefoncompatibil.Rejetulacutestetotunprocesautoimun
mediatcelular.Rinichiultransplantatestem~ritprinedem(corticalahipoecogen~cuestom
parea diferen[ierii cortical~medular~), modificare ce atrage cre#terea presiunii subcapsu
lare#icre#tereaindexuluiderezistivitate(lavaloripeste0,8).
Modificareaindexuluiderezistivitatefiindnespecific~#iap~r]ndtardiv(GenkinsSM,
1989),seindic~punc[iabiopsie,de#imaigreuacceptat~at]tdec~treurolog,c]t#idec~tre
bolnav,dindorin[adeaseevitaunelecomplica[iiredutabilealepunc[iei,cumarfioposibil~
fistul~arteriovenoas~sauunpseudoanevrism.
`nrejetulcronic,reac[iileautoimuneproducocluziacanalelorlimfaticeintrarenalecu
acumularea limfei `n parenchimul renal #i apari[ia unei zone de edem subcapsular vizibil~
ecograficcaoimaginehipoecogen~`nband~.
Toxicitatea la ciclosporin~ (nefropatia indus~ de terapia imunosupresoare) nu pro

ducemodific~rimorfologiceat]tdeevidentepentruafivizualizateecografic.Opiniiledifer~
`nceprive#teutilitateaexamenuluiDoppler.Studiile`ncareexamenulDopplerafostfolosit
pentrudepistareamodific~rilorvascularelanivelulgrefonului(GenkinsSM,1989)`ndiferite
complica[ii au demonstrat c~ parametrii vasculari erau modifica[i nespecific (index de
rezistivitate#ipulsatilitatecrescut).Studiiulterioarenudemonstreaz~constantmodific~ri`n
sensul cre#terii semnificative a indexului de rezistivitate `n cazul nefropatiei induse de
ciclosporin~(PozniakMA,1992).
Necroza acut~ tubular~, de#i apare prin mecanism vascular (ischemia grefonului
anterioranastomozelorvasculare),semanifest~caocomplica[iefunc[ional~#i,deaseme
nea, nu prezint~ un aspect morfologic specific ecografic. Afec[iunea poate produce
modific~ri minore eviden[iabile radiologic la nivelul sistemului caliceal (este necesar~
substan[~ de contrast). Altfel, aspectul ecografic nu se poate diferen[ia de modific~rile
indusedetoxicitatealaciclosporin~saudeceledinrejet.
14.Prostata
Anatomiaprostatei
Descrierea zonelor anatomice `n prostat~ permite o abordare mai precis~ a

patologieiacestuiorgansituatprofund,`nmiculbazin.Dela`nceputtrebuie men[ionatc~
examinarea ultrasonografic~ a prostatei pe cale transabdominal~, folosind vezica urinar~
destins~cafereastr~depropagarepentruultrasunete,r~m]nedoarometod~evaluativ~a
dimensiunilor,conturului,raportuluicuorganeledinjur#iaposibilelorprocesepatologice
`nvecinate. Dimensiunile reduse #i pozi[ia profund~ fac greu de apreciat modific~rile de
structur~aleprostateiprinecografietransabdominal~.Oaprecieremaiexact~aproceselor
patologice de prostat~, dar #i ale structurilor `nvecinate (vezicule seminale, perete vezical
posteroinferior#irect)sepoaterealizaprinmetodaecografieitransrectale.
Astfel,prostateiisedescriupatruzone(conceptintrodusdeMcNeal,`n1968):
zonaperiferic~reprezent]ndcirca70%din[esutulglandular.`nconjoar~uretradistal~
#i este separat~ de celelalte zone printro capsul~ chirurgical~ ce poate fi decelat~
ecografic(`nspecial`ncazdecalcificare)caoimagineliniar~sub[ire,hiperecogen~
290
zonadetranzi[iecon[inecirca5%din[esutulglandular#iestelocalizat~periuretralsub
formaadou~micizoneglandulare.Caudal,zonadetranzi[ieeste`ncontactcuverum
montanum, la acest nivel afl]nduse jonc[iunea ductelor ejaculatorii cu uretra
proximal~
zona central~ reprezint~ circa 25% din [esutul glandular #i este localizat~ la baza
prostatei,fiindstr~b~tut~deducteleejaculatorii
glandeleperiuretralereprezint~circa1%din[estulglandular#isuntlocalizate`na#a
numitul sfincter prostatic intern reprezentat de mu#chiul neted de la nivelul uretrei
proximale.
Tehnicaexamenuluitransrectal
Pacientul,curectulgolit#if~r~opremedica[iespecial~(eventualunanxiolitic),este
pozi[ionatpepatuldeexaminare,`ndecubitlateralst]ng.Coapselesuntflectatepetrunchi,
musculaturaperineal~esterelaxat~.Estebinecaunexamenalprostateiprintu#eurectals~
precead~examinarea ultrasonografic~. Cu acest prilej,examinatorul sesizeaz~ orice posibil
obstacol `n calea introducerii transductorului intracavitar #i localizeaz~ modific~rile de
consisten[~aleparenchimuluiprostaticpentruastabilicoresponden[acueventualeaspecte
imagistice. Transductorul intracavitar (cu apertura axial~ sau lateral~) este `nvelit `ntrun
prezervativ,dup~ce,`nprealabil,`ntrefantadelucruatransductorului#i`nveli#uls~usa
interpusocantitatemoderat~degel,pentrueliminareaaerului.Transductorulcu`nveli#ul
lubrifiat este introdus treptat `n rect printro u#oar~ mi#care de rota[ie, cu achizi[ia de
imaginepornit~pentruaseapreciaperetelerectalchiardinvecin~tateaorificiuluianal.`n
cazul transductorilor cu vizare axial~, markerul de pe m]nerul acestuia permite orientarea
rapid~aimaginii.Seiaucarepereperetelerectalanterior#iperetelevezicalinferior.Sefac
sec[iuni `n toate planurile posibile, prin tot parenchimul prostatic, dar #i prin structurile
`nvecinate.
Avantajul major al ecografiei transrectale const~ `n posibilitatea explor~rii cu
transductoricufrecven[amaredeemisie(`ngeneralpeste7MHz),transductorulfiindsituat
`nimediatavecin~tateastructurilordeexaminat.Aceastaasigur~orezolu[iefoartebun~a
imaginii structurilor examinate #i o sensibilitate crescut~ `n depistarea modific~rilor de
structur~.Dezavantajele principaleconstau`nlimitareac]mpuluideinvestigatlaoprofun
zimecenudep~#e#tedeobiceimaximum810cm,precum#i`nintroducereaunuigradde
invazivitate`nexplorareaecografic~.
Aspectulnormal
Aspectulprostatei`nexplorareatransrectal~depindedetipuldesec[iune.
`ntruc]t majoritatea transduc
torilor intracavitari au vizare axial~,
cea mai frecvent~ explorare este cea
`nsec[iunicoronale#iaxiale(Fig.44).

Fig.44.Vasculariza[iaprostatei
normaleecografietransrectal~.
291
TratatdeUrologie
`n planul coronal, prostata are un aspect simetric, iar jonc[iunea [esutului hipo
ecogen periuretral cu verum montanum se vizualizeaz~ central, ca o band~ hipoecogen~
evazat~ la cap~tul dinspre rect, reprezent]nd o adevarat~ ax~ de simetrie pentru paren
chimulprostatic.
Uneori,sepoatevizualizacapsulachirurgical~caresepar~zonaperiferic~derestul
parenchimuluiglandular.
Pe sec[iunea transversal~ se poate delimita mai bine [esutul prostatic de gr~simea
periprostatic~,de#icapsulaprostatic~nuestebinedefinit~histologic.
Structura normal~ const~ `n arii izoecogene `n zonele periferic~, tranzi[ional~ #i `n
zonacentral~.
`nmodnormal,zonacentral~esteu#ormaihiperecogen~dec]tzonaperiferic~.
Eventualele diferen[e de structur~ ecografic~ se datoreaz~ ecogenit~[ii diferite a
mu#chiuluineteddeceaa[esutuluigr~sos.
Aspectepatologice
Constauadesea`nmodificareadimensiunilorprostatei(simetricsauasimetric)#ide
aceeaprostatasem~soar~`ncele3dimensiuni#iseapreciaz~volumul:
Volum=Diam.transversxDiam.anteroposteriorxDiam.craniocaudalx0,523
Se cerceteaz~ prezen[a unor posibile aspecte patologice periprostatice, legate de

veziculele seminale, peretele vezical sau cel rectal sau a unor colec[ii lichidiene peri
prostatice.
Setrecelaapreciereastructuriiprostatei,lacare,`nafaraaspectuluiecografichipo
sau hiperecogen al leziunilor, compresia cu transductorul poate s~ l~mureasc~ dac~ este
vorbadespreoimaginelichidian~(u#orcompresibil~),ohipertrofiebenign~(compresibil~)
sauuncancerdeprostat~(necompresibil).
Din zona tranzi[ional~ se dezvolt~ hipertrofia benign~ de prostat~ a v]rstnicului.
Aceasta produce o m~rire de volum a postatei, `n general simetric~, put]nd `mbr~ca dou~
aspecte:
unaspecthipoecogendifuz`ncazulprimuluitip,datorat~hiperplazieifibromusculare
sauprolifer~riiomogeneastromei
un aspect ecografic variabil (hipo #i hiperecogen difuz) `n situa[ia tipului de hiper
trofiebenign~caracterizatprinhiperplaziaglandular~.
Un aspect posibil de observat este prezen[a unei mici imagini intens hiperecogene,
care(dac~ecografulestecorectreglat,cufocalizarealanivelulzoneideinteres)prezint~un
condeumbr~posterior.Aspectulestetipicpentruuncalcul.
Doar`ntre10%#i20%dintreproceselemalignealeprostatei`#iauoriginea`nzona
tranzi[ional~.
`nzonacentral~p~trundsimetricveziculeleseminalecadou~imaginihipoecogene
`n band~, precum #i vasele deferente, confluen[a form]nd bilateral ductele ejaculatorii,
structuri ce nu trebuie confundate cu aspecte patologice. Prin refluxul urinei `n ducte,
posibiliicalculisepotdezvolta`ncorporaamilacea,`nzonacentral~.
De#i doar aproximativ 5% din procesele maligne se dezvolt~ din zona central~, ele
trebuierapiddepistate,`ntruc]tpotinvadarapiddincauzalipseicapsuleilaloculdeintrare
alveziculelorseminale#ialvaselordeferente.
292
Zona periferic~ poate fi mai u#or recunoscut~, av]nd un aspect mai hiperecogen
comparativ cu aspectul hipoecogen al zonei tranzi[ionale, `n hipertrofia benign~ a v]rstni
cului.
Aproximativ 70% din cancerele de
prostat~ se dezvolt~ din zona periferic~,
darnumaitreisferturidintreeleau#ansa
de a fi depistate la examenul digital prin
tu#eurectal.Restulsesitueaz~anteriorde
nivelulluiverummontanum#ipotfinepal
pabile`nmomentulexamin~rii(Fig.45).
Fig.45.Tumor~`nlobuldreptprostatic ecografie transrectal~.
ExamenulDopplercolor#ipowerestefoarteutil`napreciereauneiforma[iuniintra
prostatice. O vasculariza[ie crescut~ la examenul Doppler demonstreaz~ adesea originea
malign~aforma[iunii,indiferentdecaractereleeimorfologiceecografice.
Este oricum binevenit~ examinarea Doppler `n toat~ masa parenchimului prostatic,
indiferent dac~ examenul ecografic bidimensional a depistat sau nu o forma[iune `n
parenchim.
Adesea, forma[iuni izoecogene, ce
pot s~ scape detec[iei ecografice, au o
vasculariza[ieabundent~#idevinvizibilela
examenulDoppler.
Totu#i, datorit~ existen[ei unor
cancere izoecogene cu restul paren
chimului #i f~r~ modific~ri de semnal
Doppler, ca #i pentru documentarea
histologic~ a forma[iunilor depistate eco
grafic,serecurgelapunc[iabiopsieprosta
tic~(Fig.46).
Fig.46.Tumorahipovascularizat~laexamenulDoppler
cenecesit~ biopsieprostatic~.
Punc[iabiopsieprostatic~
Biopsiaprostatic~clasic~utilizeaz~abordulcuaculdebiopsiepecaletransperineal~
sautransrectal~,cudegetulexaminatorului`nrect.
Primapunc[iebiopsieprostatic~afostf~cut~prinabordcuacultransperineal,utili
z]ndpentrughidajuntransductorintrarectal,cuvizarecircular~(HolmHH,1981).
Majoritateatransductorilorintracavitarifolosi[i`nprezentauunsistemdeghidajal
acului, adaptabil pentru punc[ia prostatei, solu[iile constructive fiind variabile de la un
produc~torlaaltul.
Aceledepunc[iesuntdemaimultefeluri,darcelecarescotunmice#antionhisto
logicsuntpreferatecelorcarepermitdoarexaminareacitologic~.`nfunc[iedefelulacului,
293
TratatdeUrologie
metoda de manevrare a acestuia `n abordul leziunii difer~ pentru fiecare tip de ac. Se
prefer~utilizareaunuisistemdebiopsiereautomatsausemiautomatadaptatacului`nlocul
clasicei seringi, sistem ce face manevra rapid~ #i sigur~, executabil~ de c~tre un singur
examinator.
M~suriledesiguran[~careseiau`nainteapunc[ieibiopsiesuntm~surigeneralecare
serecomand~`noriceactmedicals]nger]nd(miniminvaziv).Astfel,pacientuluiisesuprim~
medica[ia anticoagulant~ #i antiagregant~ plachetar~ pe un interval de timp suficient, ce
precede#isuccedemomentulpunc[iei.Explorareacoagul~rii#iceaatimpuluides]ngerare
sunt binevenite, ca #i administrarea unui antibiotic cu spectru larg `n scopul profilaxiei
infec[iilor.
Indica[iilepunc[ieibiopsieprostatice
`n [~rile `n care controlul antigenului specific prostatic (PSA) se folose#te ca test
screening, inclusiv parametrii deriva[i (PSA predictiv, PSAdensitate etc.), se practic~ de
rutin~metodabiopsieisextante.
Aceasta presupune `mp~r[irea prostatei `n #ase sectoare #i ghidajul ecografic al
biopsiei`nfiecaredincele#asezonealeprostatei(PellerPA,1995),chiardac~explorarea
imagistic~nudetecteaz~niciomodificare.
Metodaareastfelavantajuldiagnosti
c~rii unor leziuni neoplazice izoecogene cu
[esutulprostatic.
Metoda biopsiei ghidate `n leziune
presupune, bine`n[eles, depistarea leziunilor
#i se recomand~ indiferent dac~ aspectul
imagisticalacestorapledeaz~saunupentru
caracteredemalignitate(Fig.47).
Fig.47. Adenocarcinom`nlobulst]ng prostatic confirmarebioptic~.
`npractic~,omodificaremorfologic~aprostateipoatefiodescoperire`nt]mpl~toare
cu ocazia unui examen ecografic f~cut pentru orice suferin[~ abdominal~ sau poate fi o
examinaredirec[ionat~deosimptomatologieprostatic~.Practic,ecografiaabdominal~are
valoareorientativ~,av]nddoaravantajultotaleineinvazivit~[i,motivpentrucarepacientulo
prefer~examenuluidigitalprintu#eurectal.Acestatrebuie`ns~s~completezeexaminarea
#ipentruceamaimic~modificaremorfologic~,dedimensiunisaustructural~,artrebuis~se
cerceteze nivelul seric al PSA (Olson MC, 1994). Orice suspiciune legat~ de un nivel mai
ridicatalPSAatrageautomatefectuareaecografieitransrectaleaprostatei.`nfunc[iedec]t
de mult este crescut nivelul seric al PSA #i de modific~rile ecografice g~site la examenul
transrectal,setrecelaefectuareapunc[ieibiopsieprostaticeghidat~,`ntrunadinceledou~
variante descrise. `n unele situa[ii, c]nd leziunea prostatic~ este evident~, se poate trece
directlabiopsierea[intit~aacesteia,`ncompletareaexamin~riiprostaticetransrectale.
Complica[iilepunc[ieibiopsieprostatice
Potficomplica[iimajore,ceamairedutabil~fiind`ns~m]n[areadecelulemalignepe
traiectul acului (Clements R, 1993). Alt~ complica[ie este reprezentat~ de un sepsis local
(ulterior posibil generalizat), motiv pentru care unii autori recomand~ clisme antiseptice
294
premerg~toare biopsiei. O s]ngerare de mic~ amploare reprezint~ o complica[ie minor~

destuldefrecvent~dup~punc[ie.Dac~totu#is]ngerareaesteimportant~,unhematomde
dimensiunimarireprezint~ocomplica[iemajor~,elput]nds~sesuprainfecteze;de#iprofi
laxiaantibiotic~asc~zutriscul,dac~seproduce,necesit~drenajul.
15.Altetipuridepatologievizibilecuecografiatransrectal~
Veziculeleseminaleformeaz~lichidulseminal,cupHalcalin#ibogat`nfructoz~.`n
caz de obstruc[ie prin fenomene inflamatorii sau tumorale sau `n anomalii congenitale,
scade volumul #i se modific~ compozi[ia lichidului seminal. Explorarea ecografic~
transrectal~poatepune`neviden[~asimetriaveziculelorseminale,`nspeciallapacien[iicu
ageneziedevasdeferent.
Agenezia congenital~ a ambelor
deferentese`nso[e#teuneori#idemalfor
ma[ii renale #i se `nt]lne#te la b~rba[ii cu
azoospermie #i cu infertilitate. Prezen[a
ecografic~ a unui chist `ntro vezicul~
seminal~ poate fi secundar~ unei obstruc[ii
sau consecin[a unei modific~ri congenitale,
situa[ie `n care se pot asocia malforma[ii
ureterale (ureter ectopic ce se vars~ `n
vezicula seminal~) sau renale. O dilata[ie
chistic~ a veziculei seminale apare #i prin
procese infec[ioase care produc fenomene
Fig.48. Dilata[iachistic~ aveziculelorseminale.
defibroz~(Fig.48).
Dac~ fibroza este extins~, o cre#tere a ecogenit~[ii veziculei afectate poate fi
remarcat~ ecografic `mpreun~ cu forma[iunea lichidian~. Tot secundar procesului infec[ios
seremarc~uneori,ecografic,prezen[adecalculi`nveziculaseminal~(BudeR,1990).
`ncazdeinfertilitate,trebuie[inutcontdevolumulejaculatului.Unvolumsub1ml
presupune stenoza c~ii distale de transport al spermei prin agenezie sau stricturi de vas
deferent,obstruc[iialeductuluiejaculatorsaustricturiuretrale.
Prostatitele se manifest~ ecografic `n
faz~ cronic~ cu modific~ri eviden[iate prin
zone hipoecogene sau aspect hipoecogen
generalizat la tot parenchimul prostatic, `nso
[itdecre#tereadifuz~asemnaluluiDoppler,ca
o consecin[~ a hipervasculariza[iei de tip
inflamator. Clinic poate ap~rea hematosper
mia. Forma de prostatit~ cronic~ granulo
matoas~(dup~terapiacuBCGpentrucancerul
vezical) poate s~ mimeze ecografic modific~
Fig.48.
riledincanceruldeprostat~(BudeR,1990).
Fig.49.Abces`nlobulprostaticst]ng.
16.Canceruldeprostat~
Ceamaicomun~stadializareacanceruluideprostat~apar[ineluiJewett#iWhitmore
(WhitmoreWFJr,1984).
295
TratatdeUrologie
Laacestaseadaug~scorulhistologicGleasoncucincigrade:delagradulunu(bine
diferen[iat)p]n~lagradulcinci(slabdiferen[iat).
`n practica clinic~ se folose#te o combina[ie `ntre nivelul PSA, scorul Gleason #i
stadializarealuiJewett#iWhitmore(HuchBoniRA,1995;WhitmoreWFJr,1984):
T1: tumor~ inaparent~ clinic, nedepistabil~ imagistic #i nepalpabil~ (cu mai multe
substadii: T1a, T1b #i T1c), ultimul corespunz]nd tumorii identificate la punc[ia
biopsie(sextante)
T2: tumor~ limitat~ la parenchimul prostatic, cu substadii: T2a tumor~ interes]nd
mai pu[in de jum~tate dintrun lob prostatic; T2b tumor~ invad]nd mai mult de
jum~tatedintrunlob,darsublimitaambilorlobi;T2ctumoraintereseaz~ambiilobi
T3: tumora se extinde prin capsula prostatic~, cu substadiile: T3a extensie extra
capsular~ unilateral~; T3b extensie extracapsular~ bilateral~; T3c tumora
invadeaz~veziculeleseminale
T4: tumora este fixat~ sau invadeaz~ structurile adiacente, altele dec]t veziculele
seminale cu substadiile: T4a tumora invadeaz~ colul vezicii, sfincterul extern sau
rectul;T4btumorainvadeaz~musculaturaadiacent~#i/sauestefixat~laperetele
pelvin.
Practic,ecografistulestesolicitats~efectuezeoecografietransrectal~`ncazde:
a. suspiciunedecancerprostaticlaunpacientcuprobedelaboratorsugestive
(PSA, fosfataza acid~, scintigram~ osoas~ sau radiografie cu focare de liz~
osoas~etc.)
b. modific~rialeprostateilaexamenuldigitalprintu#eurectal
c. s~dirijezepunc[iabiopsie`ntroforma[iuneprostatic~descoperit~laacela#i
examensaulaoexplorareanterioar~
d. s~ documenteze imagistic r~spunsul terapeutic al unui cancer de prostat~
tratatinsitu.
Aspectulecograficalcanceruluideprostat~
Majoritatea ecografi#tilor sunt de acord c~ aspectul hipoecogen este mult mai des
asociat cancerului de prostat~ dec]t aspectul hiperecogen (Rifkin MD, 1986). Dintro
statistic~alaboratoruluinostrusadesprinsaceea#iconcluzieaprevalen[eicancerelorhipo
ecogene, tumorile cu aspect hiperecogen fiind `n principal cele de dimensiuni foarte mari
(rezultatele nu sunt foarte relevante, investiga[iile fiind f~cute cu dou~ tipuri de sisteme
ultrasonografice,cutransductoriintracavitaricufrecven[ediferite).
Opiniile difer~ `n `ncercarea de corelare a aspectului ecografic cu scorul Gleason
(RifkinMD,1989).Asociereaaspectuluihipoecogensefaceat]tculeziunicuunscorGleason
redus,c]t#iculeziunicuungradmaislabdediferen[iere#idecicuunscorGleasonridicat.
`nc~odat~estedovedit~afirma[iac~legatura`ntreaspectulhistologic#iaspectulimagistic
nuestesigur~.Unpas`nainteestef~cutprinutilizareapescar~larg~ainvestiga[ieiDoppler.
Unele studii (Rifkin MD, 1989) au demonstrat o corela[ie bun~ `ntre prezen[a
semnalului Doppler color crescut `n diferite leziuni prostatice #i aspectul histologic de
cancerdeprostat~sauleziuniledeprostatit~.
Estederemarcatfaptulc~explorareaDoppleraduslaidentificareaunorcancerede
prostat~prezentecaleziuniizoecogene,metodacresc]ndsensibilitateaexamin~riiecogra
fice(Fig.50).
296
Fig.50.Forma[iunetumoral~
hipervascularizat~`nlobul
prostaticst]ng.
`n ce prive#te specificitatea, imposibilitatea corel~rii cre#terii semnalului Doppler

color `ntro forma[iune, cu o leziune de tip degenerativ sau inflamator, ar trebui discutat~
submultipleaspecte,`nprincipaldeordintehnic.Suntstudiicare`ncearc~s~documenteze
corela[ia parametrilorhemodinamici aifluxuluidinvaseleintralezionalecu tipuldeleziune
(BiglerSA,1993),studiialedispozi[ieispa[ialeavasculariza[ieiintralezionaleprinecografia`n
trei dimensiuni sau cercet~ri ale indicatorilor de elasticitate a [esutului, toate aceste
`ncerc~riav]nd#anserealedearealizacorela[iahistologicoimagistic~c~utat~.
17.Organelegenitalemasculineexterne
Scrotul
Reprezint~unbuzunarcutanat`mp~r[itdeunrafeumedian`ndou~compartimente
lateraleceg~zduiesctesticulele,fiecare`mpreun~cuepididimul,vasuldeferent#icordonul
spermatic. Scrotul este format din mai multe straturi care nu pot fi v~zute individual
ecografic,av]ndogrosimemaxim~dep]n~la8mm.`npatologiascrotal~,suntimportante
mai ales stratul parietal din tunica vaginalis care acoper~ la interior suprafa[a fiec~rui sac
scrotal,precum#istratulvisceraldintunicavaginaliscare`nvele#tetesticulele,epididimul#i
por[iunea proximal~ din cordonul spermatic aflat `n scrot. `ntre cele dou~ foi[e din tunica
vaginalis se g~se#te o mic~ cantitate (fiziologic~) de lichid care asigur~ alunecarea testicu
lelorfa[~depere[iiscrotului.`nanumitecondi[ii,acestlichidpoates~creasc~cantitativ.
Testiculul
Anatomia ecografic~ a testiculului. Testiculul este un organ pereche, cu o dimen
siunelana#teredecirca1,5cm/1cm.Laadult,testicululare`naxullungolungimede35
cm, iar `n diametrul transvers m~soar~ 23 cm, o discret~ asimetrie de m~rime `ntre cele
dou~ testicule fiind fiziologic~. La v]rstnic, testiculul scade `n dimensiuni, fa[~ de adultul
t]n~r.`nraportcutesticulul,epididimulestemaievidentlacopil.
Testiculul este compus din mai mul[i lobuli cu dispozi[ie radial~, de la nivelul
mediastinului testicular spre periferie. Mediastinul (hilul) este locul de intrare #i ie#ire a
elementelorvasculare#inervoasealetesticulului.Tubuliiseminiferi,loculspermatogenezei
sunt organiza[i `n cei circa 400 de lobuli #i transport~ sperma la rete testis situat~ `n
mediastin.Ductuliidinretetestisintr~`ncapulepididimului#iconverg`ntruncanalunicce
sevacontinuacuvasuldeferent.Testicululesteacoperitdeocapsul~fibroas~numit~tunica
albugineea, ce se invagineaz~ `n testicul la nivelul mediastinului #i care nu poate fi
individualizat~ecografic.Mediastinulsevizualizeaz~celmaibine`nsec[iunilongitudinale,ca
ostructur~hiperecogen~`nband~,`nconjurat~deparenchimtesticularcuoecostructur~
normal~, aproximativ egal~ cu cea a glandei tiroide. La polul superior al testiculului se
vizualizeaz~constantcapulepididimului(cudiametrultransverssub1cm)spredeosebirede
297
TratatdeUrologie
corpul #i coada care nu se v~d constant. Ecostructura capului epididimului este u#or
neomogen~ prin prezen[a unor structuri vasculare, fiind `n ansamblu egal~ cu a
parenchimului testicular. Uneori, `n vecin~tate se vizualizeaz~ dou~ structuri, una la polul
superior reprezentat~ de apendicele testicular #i alta la nivelul capului epididimului,
apendicele epididimar. Sunt resturi embrionare #i au aspectul unor polipi peduncula[i,
hiperecogeni,maiu#ordeobservatc]nd`nbursascrotal~seafl~lichid`ncantitatecrescut~.
Coadaepididimuluisecontinu~cucordonulspermatic,laacestnivelfiindpuse`neviden[~
prinmetodaDopplerarterelecarevascularizeaz~testiculul:arteracremasterian~#iarterele
deferente,caracterizateprintrunindexderezistivitatecrescut,precum#iarteraspermatic~
intern~, av]nd un index de rezistivitate redus. `ntoarcerea venoas~ se face prin plexul
pampiniform, ce adun~ s]ngele de la testicule #i scrot, #i din care se formeaz~ venele
testiculare care intr~ `n componen[a cordonului spermatic. Structurile venoase se vizua
lizeaz~#i`ncondi[iifiziologice,av]ndgrij~ca`nexplorareaDopplercolors~regl~mvitezala
unnivelc]tmaicobor]t.Structurilearterialedetipularterelorcentripete,transmediastinale
#i transtesticulare (Middleton WD, 1993) se vizualizeaz~ `n parenchimul testicular doar cu
sistemeDopplersensibile.
Tehnicaexamenuluiecografic
Examinarea se face cu pacientul `n decubit dorsal, `n condi[ii de confort termic
(pentruanudeclan#areflexulcremasterian).Sefolosesctransductoriliniaricufrecven[~de
peste5MHz(ideal710MHz).`ncazc~transductorularedistan[~focal~fix~,laoprofun
zime prea mare, se poate interpune un mediu de propagare (ex.: un sac cu ser fiziologic)
`ntresuprafa[ascrotului#itransductor.Estebinecaexaminareas~sefac~cuscrotuletalat
pe un suport moale (carton `nvelit `n tifon), interpus `ntre scrot #i coapsele pacientului.
M]na st]ng~ a examinatorului poate s~ fixeze con[inutul bursei scrotale, `n timp ce m]na
dreapt~ orienteaz~ transductorul. Examenul clinic al scrotului ar trebui s~ precead~
examinareaecografic~.
18.Aspecteecografice`npatologiascrotal~#itesticular~
Forma[iunilichidiene
Hidrocelul reprezint~ o acumulare

crescut~ de lichid `n bursa scrotal~, peste
limitafiziologic~apreciat~ecograficcaolam~
transonic~ sub 35 mm grosime maxim~
(Fig.51). Un aspect al lichidului cu ecouri
flotante#idepozithiperecogendeclivpledea
z~ pentru hematocel sau piocel (`n ambele
cazuriecourilefiindgeneratedecelularitatea
crescut~`nlichiduldinscrot).
Fig.51. Hidrocel.
Cauzele hidrocelului sunt multiple, de la cauze reactive sau secundare traumatis

melor,afec[iunilorinflamatorii,neoplaziilorsauleziunilorvasculare,p]n~laocomunicarecu
cavitateaperitoneal~c]ndprocesusvaginalissufer~o`nchidereincomplet~.
Hematocelul apare `n urma traumatismelor forte, `n tulbur~ri de coagulare, `n
procese neoplazice testiculare #i scrotale sau de cauz~ iatrogen~ (dup~ interven[ii chirur
gicale,punc[iibioptice).
298
Piocelul poate ap~rea prin suprainfec[ia unui hidrocel sau hematocel, recunosc]nd
toatecauzeleenumerateanteriorsausecundaruneiorhitesauorhiepididimite.
Chistul epididimar apare ca o forma

[iune transonic~, simpl~ sau septat~, de
dimensiunivariabile(max.34cm),situat~cel
maiadesealanivelulcapuluiepididimului,din
conturul c~ruia iese atunci c]nd este de di
mensiuni mari. Localizarea `l face u#or de
deosebitdeforma[iunilechisticecupunctde
plecaretesticular(Fig.52).
Fig.52.Chistdecapdeepididim.
Av]nduncon[inutseros,sepoatedeosebidespermatocelprinaspectultransonical
con[inutului. `n vreme ce spermatocelul, de#i are aceea#i localizare, posed~ `n interior
componentespermatice#iprezint~ecouriflotante#idepozithiperecogendecliv.
Edemulscrotaldecauz~idiopatic~aparelab~ie[i,`ngeneral,subv]rstade10ani.
Ecografic se constat~ `ngro#area peretelui scrotal peste limita fiziologic~ (circa 8 mm), pe
fondul unui eritem scrotal extins la tot perineul #i abdomenul inferior, `n lipsa modific~rii
parametrilorbiologici.Afec[iuneaseautolimiteaz~#idispare`nc]tevazile,f~r~apari[iaunor
complica[iisauaunorleziunisechelare.
Chisturiletesticularesuntdedou~tipuri:
chistul intratesticular localizat `n parenchim, unic sau bilateral, de origine post
traumatic~saupostinflamatorie,`nt]lnitlav]rstnic,`ngeneralnepalpabil,darvizibil
ecografic(Fig.53,54)
chistuldetunic~albugineesituatsuperficial,`ngeneraldedimensiunireduse,av]nd
aspectele tipice ecografice de chist (forma[iune transonic~ cu perete sub[ire #i `nt~rire
posterioar~),este`nt]lnitlaadult#iestedeobiceiaccesibillapalpare(BonkatG,2007).
Fig.54. Absen[asemnaluluiDoppler`n
Fig.53.Forma[iunelichidian~intratesticular~
aspectulsugereaz~unchistcomplicatprin
forma[iuneachistic~complicat~.
hemoragieintrachistic~sausuprainfec[ie.
299
TratatdeUrologie
Forma[iunisolide
Suntasociateunorfactoriderisccunoscu[i,cumarficriptorhidia(1din10pacien[i
cu tumori) sau expunerea `n via[a intrauterin~ la consumul matern de dietilstilbestrol
(OottamasathienS,2007).Al[ifactorimaipu[incunoscu[i,cumsuntfactoriigenetici,sunt`n
studiu.Faptulc~dup~rezec[iachirurgical~aunuineoplasmtesticularunilateral,`nurm~torii
3anip]n~la5%dintrepacien[idezvolt~unneoplasmpetesticululcontralateraldovede#te
cauzalitatea complex~, ne`nl~turat~ prin actul chirurgical. Un al doilea tip de neoplazie cu
localizare variabil~, dar mai ales afec[iuni maligne hematologice de tipul leucemic pot s~
apar~laastfeldebolnavi.
Mareamajoritateatumorilormalignetesticulare(90%)suntcancereprimareav]nd
originea `n celulele germinative, alte circa 5% din tumori av]nd originea `n [esutul
parenchimal de sus[inere, ultimele 5% fiind afect~ri secundare `n limfoame, leucemii sau
metastaze (Oottamasathien S, 2007). Practic, tumora testicular~ poate fi o descoperire
`nt]mpl~toare (mai rar) sau o forma[iune suspectat~ #i/sau confirmat~ clinic prin palpare.
Av]ndovitez~decre#teremoderat~#ifiind`ngeneralasimptomatic~,bolnaviisolicit~un
examenmedical`nstadiiavansate.
De mare ajutor `n depistarea precoce pot fi unele teste const]nd `n dozarea: alfa
fetoproteinei, alfa1antitripsina, gonadotrofina corionic~, antigenul carcinoembrionic #i
fosfatazaalcalin~placentar~.
Tumorilecaresedezvolt~`nparenchim
se extind prin mediastinul testicular la
epididim, metastaz]nd limfatic `n ganglionii
retroperitoneali sau inghinali, dac~ a fost
blocat~ calea retroperitoneal~ (sau sa reali
zat extensia tumoral~ `n peretele bursei
scrotale). Examenul Doppler color ajut~ `n
primulr]ndlastabilireaefectuluidemas~al
forma[iunii descoperite la examenul eco
grafic bidimensional, prin deplasarea vaselor
dinparenchimultesticularadiacent(Fig.55).
Fig.55.Efectuldemas~altumoriilaexamenulDoppler.
Distribu[ia vasculariza[iei intratumorale este, `n opinia autorilor americani (Benson

CB,1988),dependent~dedimensiuniletumorii;celesub1,5cmdiametruautendin[adeafi
hipovascularizate,celepeste1,5cmdemonstr]ndsemnalDopplercolorcrescutprinhiper
vasculariza[ieintratumoral~.Laacesteforma[iuni,aparproblemedespecificitate,semnalul
Dopplercolorcrescutfiind`nt]lnitfrecvent#i`nleziuniinflamatorii.
De#icombina[iilehistologice`nt]lnite`ntumoriletesticularesuntvariate,descriem`n
continuareaspecteleecografice`ncelemaifrecvent`nt]lnitetumorimalignedeparenchim
testicular.
Carcinomulcuceluleembrionarereprezint~circaotreimedintotalitateaneoplaziilor
testiculare #i este cea mai frecvent~ tumor~ cu origine histologic~ multipl~. Ecografic, tu
moraseprezint~caoforma[iunedeparenchimtesticularadeseadedimensiunimari,extin
s~ prin albuginee #i invad]nd deja epididimul. Forma[iunea este imprecis delimitat~ spre
parenchimultesticular#i areunaspectneomogen,cuzonetransonice(lichidiene)prinarii
denecroz~#ihemoragie.
300
Teratocarcinomulesteoform~deteratommalign,tumor~dezvoltat~`ncombina[ie
histologic~cualtetipuritumorale.Esteconsiderat~ceamaiagresiv~dintretumoriletesticu
lare,av]ndrapidtendin[ademetastazare(Fig.56,57).
Fig.56.Teratom`ntesticululst]ng
compara[iecutesticululdrept,care
prezint~ecostructur~normal~.
Fig.57. Testiculst]ngm~ritprintro
forma[iunetumoral~cuariidetransformare
chistic~teratom.
Aspectul ecografic este cel al unei forma[iuni mari cu ecostructura foarte neomo
gen~, cu zone hipoecogenetransonice prin acumulare de con[inut seros sau mucus, alter
n]ndcuariihiperecogenecuconuriintermitentedeumbr~posterioar~,prinapozi[iicalcare,
marginile tumorii fiind bine delimitate prin contrast cu ecostructura parenchimului normal
(GarciaBocanegraI,2007).
Coriocarcinomulesteotumor~`nt]lnit~rar,laadultult]nar.Ecografic,tumoraeste`n
general neomogen~, cu zone hipoecogene prin leziuni hemoragice. De#i de dimensiuni
reduse #i nedep~#ind albugineea atunci c]nd este depistat~, prognosticul este rezervat
`ntruc]ttumoradisemineaz~rapid,at]tlimfatic,c]t#ihematogen.
Seminomul este considerat tumora cu

origine histologic~ unic~, cel mai des `nt]lnit~
(Fig.58). `n general apare ca o forma[iune unic~,
cuunaspect hipoecogendifuz,omogen`ntoat~
masa tumoral~, foarte rar cu arii de degenerare
pseudochistic~saucalcific~ri(GarciaBocanegraI,
2007).
Fig.58. Seminom.
Metastazeletesticularesuntmaiales`nt]lnitelapacien[iiv]rstnici,foartefrecvent`n
leucemii (circa 64% din pacien[ii cu leucemii acute) #i limfoame. Localizarea infiltratului
intratesticular la copiii cu leucemie limfoblastic~ ridic~ probleme de terapie, fiind adesea
inaccesibil~ chimioterapiei. Infiltratul testicular apare ecografic sub forma unor plaje hipo
ecogene, omogene, `n general imprecis delimitate (Haupt HM, 1984). C]nd infiltratul se
extinde unilateral `n tot parenchimul testicular, pot ap~rea probleme de diagnostic
ecografic,dac~nusefacecompara[iaecografic~astructuriicelordou~testicule.Testiculul
afectatestedeobiceimaimare,dar,dup~cumamamintit,omoderat~inegalitate`ntrecele
301
TratatdeUrologie
dou~ testicule poate fi normal~. Afectarea testicular~ `n limfomul Hodgkin este rar~, `n
schimb circa 18% dintre pacien[ii cu limfoame nonHodgkin prezint~ infiltrat testicular
hipoecogen (Phillips G, 1987). Alte metastaze intratesticulare pot s~ provin~ de la:
carcinoamedeprostat~(35%),pl~m]n(15%),melanom(9%),carcinomdecolon(9%),rinichi
(7%),stomac#ipancreas(4%)(HauptHM,1984).Tumorile[esutuluistromal,reprezent]nd`n
mediecirca5%dinneoplaziiletesticulare,suntmaifrecvent`nt]lnitelacopil(30%dintotalul
tumorilortesticulare).
Tumora cu celule Leydig este mai frecvent `nt]lnit~ la copilul mic (sub 6 ani) #i are
comportament benign,inclusiv `n circa 90% din cazurile de localizarela adult. Ecograficse
prezint~caoforma[iunebinedelimitat~,dedimensiunimari,cuaspecthipoecogendifuz#i
omogen`ntoat~masaforma[iunii(NaikR,2007).
TumoracuceluleSertoli,cepoatefi`nt]lnit~laoricev]rst~,esterar~#ipoateaveaun
comportament malign. Tumorile mari cu calcific~ri sunt considerate un subtip histologic #i
clinic av]nd o distribu[ie familial~, `n asociere cu modific~ri endocrine, cu localizare multi
focal~, bilateral~, cu aspect ecografic heterogen prin fenomene de necroz~ #i calcific~ri
intratumorale(ShinSL,2007).
Leziuniinflamatorii
Orhiepididimita are drept etiologie diver#i agen[i microbieni, inframicrobi sau

virusuri. La tineri prevaleaz~ infec[iile cu Chlamidii #i Neisseria gonorrheae, `n vreme ce la
v]rstnicisuntmaifrecventeinfec[iilecuEscherichiacoli#iProteus.Lacopii suntcitate mai
frecventasocierilecuinfec[iilevirale,`nvremecelaadultafec[iuneaapareasociat~maiales
infec[iilorurinaresaucutransmiteresexual~.Factoriifavorizan[iincludanomaliimorfologice
#i func[ionale ale tractului urinar, interven[ii chirurgicale #i manevre instrumentare urolo
gice.
Examenulecograficg~se#temodific~rivariatecaintensitate,`nfunc[iededebutul#i
amploareafenomenelorinflamatorii.Oprim~modificareecografic~oreprezint~cre#terea
cantit~[ii de lichid din bursa scrotal~, uneori p]n~ la volume impresionante ce pun `n
tensiune scrotul. Din aceast~ cauz~, aprecierea grosimii peretelui scrotal (care cre#te `n
orhiepididimit~)nuesteunsemnecograficconstant.`nschimb,m~rireadevolumaepididi
muluiesteunsemnecograficfidel.
ExamenulDopplercoloreviden[iaz~constant(dac~parametriidevitez~,amplificare
etc.aufostcorectale#i)oaccentuareasemnalului`nparenchimultesticular#imaialesla
nivelulepididimului(HorstmanWG,1991)(Fig.59,60).
Fig.60.Vasculariza[iecrescut~`ncapul
Fig.59.Orhiepididimit~.
302
epididimului,secundar~inflama[iei.
Uniiautorig~sesc#imodific~riaiparametrilordeflux`narterioleleintratesticulare,
la examenul Doppler spectral, const]nd `n sc~derea indexului de rezistivitate sub valoarea
normal~de0,5.
Dac~inflama[iaseagraveaz~,hidrocelulsepoatetransforma`npiocelsausepoate
organiza ca abces, pot ap~rea complica[ii vasculare (infarct) sau septice majore (gangrena
Fournier). Imaginea ecografic~ a abcesului este cea a unei forma[iuni rotundovalare, cu
aspect mixt, cu periferia hiperecogen~ (solid) #i centru hipoecogentransonic prin necroz~
hemoragic~cepoduceacumularealichidian~cusfaceluri`npor[iuneadecliv~#iuneoribule
degaz(hiperecogene)rezultatedinmetabolismulanaerobalagentuluietiologic.
Epididimitelepotap~rea#icarezultatalunorinflama[iiaseptice.Suntdescriseastfel
de fenomene la pacien[i sub tratament cu un antiaritmic (Amiodarone). De asemenea, au
fostdescriseepididimiteproduseprinrefluxurinar`nvasuldeferent,caurmareacre#terii
bru#te a presiunii intraabdominale, inclusiv urmarea unui traumatism abdominal cu vezica
destins~. Particularitatea la aceste epididimite const~ `n modific~rile ecografice (volum
m~rit, aspect neomogen, contur neregulat) vizibile doar la nivelul cozii #i corpului, cu
respectareacapuluiepididimului(prinlimitarearefluxuluiurinar).
Granulomulspermaticapareprinp~trundereaspermatozoizilor`nstromatesticular~
#i epididimar~, de cauz~ traumatic~, inflamatorie etc., cu apari[ia unei reac[ii inflamatorii
secundare.Localaparleziunidegranulomatoz~necrotic~traduseecograficprintroimagine
cu efect de mas~ (con[inut solid), de dimensiuni micimedii (nu dep~#este circa 3 cm) #i
ne`nso[it~deosimptomatologiespecific~(DeaneLA,2007).
Orhiepididimitatuberculoas~ester~sp]ndit~#i`n[aranoastr~,rezult]nddininfec[ia
specific~culocalizaregenitourinar~,adeseacutransmisiesexual~#inudoarcaoextindere
alocaliz~riipulmonaresaurenale(LattimerJK,1954).Aspectulecografic`nfazaacut~este
asem~n~torcumodific~riledinorhiepididimitelecuagen[iinfec[io#inespecifici.`nevolu[iile
`ndelungate se poate constata existen[a unui hidrocel cu trabee hiperecogene `n lichid,
demonstr]ndtendin[adeorganizarefibroas~,ca#iforma[iunicuaspectintensneomogen`n
testiculsauepididim,cuposibilecalcific~ri(conurideumbr~posterioare).
Varicocelul
Apare prin ectazia venelor din plexul pampiniform, al c~ror traseu devine foarte
sinuos,diametruldep~#ind2mm.
Situarea modific~rilor mai
frecventlanivelulcordonuluisperma
tic st]ng este atribuit~ drenajului
venos deficitar prin vena spermatic~
intern~ `n vena renal~ st]ng~. Descris
caunsemnindirect`nsitua[iidecre#
tere a presiunii intraabdominale, pre
zen[a unui varicocel face necesar~
cercetarea cavit~[ii abdominale pen
tru excluderea unei tumori. De#i rar
descris bilateral (circa 20%), varico
celul este considerat o cauz~ major~
deinfertilitate.
Fig.61. Varicoceltesticululst]ng.
303
TratatdeUrologie
Ecografic, se m~soar~ calibrul venelor de la nivelul cozii epididimului (Luker GD,

1994).Prezen[aapestedou~venecudiametrulmaimarede2mmstabile#tediagnosticul
devaricocel.
Sensibilitatea detec[ieivenelor destinse cre#te dac~ pacientul este invitat s~ fac~ o
manevr~Valsalva,cucareocazieexamenulDopplerpoates~demonstrezefluxretrogradsau
o combina[ie de flux retrograd #i anterograd `n aceea#i ven~, prin valve incompetente
(Fig.61).
Criptorhidia
Reprezint~stopareaprocesuluidecobor]reatesticululuidincavitateaabdominal~`n
bursascrotal~.`naproximativ80%dincazuriledecriptorhidie,testicululesteg~sit`ncanalul
inghinal sau sub nivelul orificiului extern al acestuia, situa[ie `n care diagnosticul ecografic
esteu#ordestabilit,dac~sefolose#teuntransductoradecvat(liniar,cufrecven[adelucru
decelpu[in7,5MHz).
Lanoun~scut,`ncirca3%dincazuri,testiculelenusuntprezente`nscrotlana#tere.
`nacestecazuri,decelemaimulteoritesticulelecoboar~`nscrot`nprimelelunidevia[~.
Cauze cum sunt lipsa de dezvoltare a mu#chiului cremasterian sau a bursei scrotale, a
canalului inghinal sau blocarea acestuia prin aderen[e peritoneale, existen[a unor vase
spermaticepreascurteetc.conduclaapari[iacriptorhidiei.
Esteimportantcadiagnosticuls~fiepusc]tmaiprecoce#icorec[iachirurgical~s~fie
aplicat~latimp,altfelpoatesurveniatrofiaparenchimuluitesticular,ca#icre#tereariscului
deapari[ieauneineoplaziitesticulareulterioare(TchovelidzeC,2004).
Problemedediagnosticecograficapar`ncazullocaliz~riitesticulului`nabdomen,caz
`ncaretesticululpoatefiv~zutdoardac~seafl~laorificiulinternalcanaluluiinghinal.Altfel,
g~sireaunuitesticulintraabdominalestepracticimposibil~ecografic.
La copilul mare #i la adult, unde atrofia testicular~ face adesea testiculul de nere
cunoscut ecografic, pot ap~rea probleme de diagnostic. `n toate aceste situa[ii, examenul
computertomograficsaurezonan[~magnetic~vafurnizadatesuplimentare(GothiR,2006).
Testicululectopicaparecaurmareamigr~rii`ntroalt~regiunedec]tbursascrotal~,
deobicei`nafaraaponevrozeimu#chiuluioblicextern,`ntriunghiulScarpa,pefa[adorsal~a
penisuluietc.
Torsiuneatesticular~
Apare prin r~sucirea cordonului spermatic, av]nd ca rezultat un grad de ischemie

testicular~cuoamploare`nfunc[iedegradulder~sucire.
`nr~sucirileincomplete,venelesuntceleafectate,s]ngeledininteriorullorcircul]nd
cuopresiunemairedus~.
Asociereafenomenelordetromboz~conduce`nfinal#ilacompromitereacircula[iei
arteriale.
Evolu[iapoatefiuneoriasimptomatic~,cuinstalareaprogresiv~aatrofieitesticulare.
Torsiuneapoateap~realaoricev]rst~,darfrecven[amaxim~estedescris~lapuber
tate(65%`nintervalul1218ani)(Fig.62,63).
304
Fig.62.Vasculariza[ienormal~`ntesticulul
st]nglaunpacientcususpiciunedetorsiune
testicular~dreapt~.
Fig.63.Absen[avasculariza[iei`nparenchimul
testiculardrepttorsiune.
Ecografic, se constat~ o cre#tere moderat~ `n dimensiuni a testiculului afectat de

torsiune#iopozi[ieanormal~acapuluiepididimului(ChiangMC,2007).
`n torsiunea acut~ (primele 24 de ore de la producere), testiculul poate fi de
dimensiuninormale.El`ncepes~creasc~#is~devin~hipoecogendifuz(prinedemulintra
parenchimatos),peretelescrotalse`ngroa#~#icre#tecantitateadelichiddinbursascrotal~
(hidrocel)(LewisAG,1995).
`n faza subacut~, ce survine `n intervalul 110 zile de la producere, testiculul este
maresaudedimensiuninormale,cuecogenitatevariabil~.Dup~azeceazi,torsiuneaintr~`n
faza cronic~, testiculul av]nd tendin[a s~ scad~ `n dimensiuni, devenind hiperecogen difuz,
omogencuepididimuldedimensiunicrescute#ihiperecogen.
Hidrocelul`nso[e#tecvasiconstantmodific~riletesticulare.
DiagnosticulestecelmaibinestabilitprinexamenDopplercolorcaredemonstreaz~
lipsaperfuziei`nparenchimultesticular#ilanivelulepididimului,`nprimeleore(fazaacut~).
Ulterior,examenulDopplerdemonstreaz~ cre#tereasemnaluluivascularperitesticularprin
dezvoltareacolateralelor,parenchimulr~m]n]nd`ncontinuareneperfuzat.
Rapiditateacucaresestabile#tediagnosticul#iseintervineestecapital~`ntorsiunea
testicular~, interven[ia `n primele 56 ore asigur]nd o recuperare total~ `n 80100% din
cazuri,`nvremecela612orescadela70%,ajung]nddup~12orela20%(BurksD,1990).
Foarte rar poate surveni torsiunea apendicelui testicular, rest embrionar de canal
mllerian,localizatlapolulsuperioraltesticulului.
Ecograficseconstat~m~rireadevolumaapendiceluitesticular,cuunmichidrocelde
`nso[ire,darf~r~modific~rideparenchimtesticular#icusemnalDopplernormal`nparen
chim,precum#ilanivelulepididimului.
Atrofiatesticular~
Recunoa#te o multitudine de cauze (vasculare, infec[ioase, metabolice, endocrine

etc.),put]ndfidob]ndit~saucongenital~,unisaumaifrecventbilateral~.Testicululestemic
(sub 3/2 cm), cu modific~ri difuze de ecogenitate, mai frecvent `n sensul cre#terii ei
(Fig.64,65).
305
TratatdeUrologie
Fig.64.Testicululdreptaspectnormal.
Traumatismulscrotal
Fig.65.Testicululst]ng
atrofieposttraumatic~.
Poate fi penetrant sau nepenetrant, cel penetrant necesit]nd automat explorarea

chirurgical~. `n traumatismele nepenetrante, ecografia are rolul principal de a depista
ruptura parenchimului testicular (Lee SH, 2007). #i `n acest caz, rapiditatea diagnosticului
este foarte important~, `ntruc]t sutura parenchimului lezat `n primele 72 de ore asigur~ o
recuperarela80%dintrepacien[i,sc~z]nddramatic(max.30%)dup~acestinterval.
Aspectulecograficalrupturiideparenchimtesticularvariaz~cuamploarealeziunii#i
cutimpulscursdelaproducereaei.Diagnosticulecograficsestabile#tenuat]tpring~sirea
unei linii de fractur~ `n parenchim (uneori invizibil~), ci mai ales pe pierderea conturului
ovalaraltesticulului.
Se caut~ prezen[a parenchimului `n
afaracapsuleitesticulare,`ncondi[iileexisten
[ei `n bursa scrotal~ a unui hematocel mai
multsaumaipu[inimportant.
Secundar traumatismului, alte hema
toame se pot `nt]lni lanivelul epididimului ce
apare m~rit, cu o ecogenitate variabil~, `n
func[ie de v]rsta hematomului (hipoecogen
precoce#ihiperecogentardiv)(Fig.66).Hema
toamele cronice au aspect hiperecogen,
uneori cu calcific~ri prezente `n interior, fiind
confundateadeseacutumori.
Fig.66.Traumatismtesticularhematomintraparenchimatos.
O posibil~ distinc[ie o face examenul Doppler, care nu g~se#te semnal prezent `n

hematom,darpoateg~sisemnalvascular`ntumor~.
Dac~ traumatismul a produs ruptura uretrei, acumularea de urin~ `n bursa scrotal~
simuleaz~unhidrocel.
306
19.Penisul
Anatomiaecografic~apenisului
Penisulestealc~tuitdintreicoloanecilindricede[esutspongios.Dou~dintrecoloane
suntidentice,a#ezatesimetric`nregiuneadorsal~apenisului,deoparte#idealtaaliniei
mediane,`nconjuratedeotunic~fibroas~(tunicaalbugineea)#ireprezint~corpiicaverno#i
(Fig.67).
Atreia coloan~,pu[inmaisub[ire,
estesituat~`npor[iuneaventral~,pelinia
median~#iformeaz~corpulspongioscare
ad~poste#teuretra.Osec[iuneecografic~
transversal~ de pe fa[a dorsal~ a unui
penis normal demonstreaz~ dou~ forma
[iuni rotundovalare hipoecogene, omo
gene, simetrice, cu un contur net, repre
zentatedecorpiicaverno#i`nveli[idetu
nicaalbuginee.
Fig.67.Ceidoicorpicaverno#i#iarteracavernoas~st]ng~
laexamenulDopplercolor.
A treia forma[iune hipoecogen~ este situat~ inferior, pe linia median~ #i este

neomogen~ prin prezen[a uretrei `n zona central~, de#i aceasta, pentru a fi examinat~,
trebuies~prezinteungraddedistensie.
Distensia uretrei se poate face pe cale antero sau retrograd~. Uretra bulbar~ se
eviden[iaz~prinscrot#iperineu,iarceapenian~cutransductorulplasatdorsalsauventral
pepenis,diametrulnormalaluretreifiinddecirca4mm(MitterbergerM,2007).
Prin`nc~rcareacus]nge`nerec[ie,corpiicaverno#i`#im~rescdiametrulsimetric#i
devinmaihiperecogeni,`ntimpcecorpulspongiossemen[inecamlaacela#idiametru,pe
liniamedian~`njum~tateadistal~apenisului.Sprebaz~,deasupraligamentuluisuspensoral
penisului,corpulspongiosestemaibinevizibil,aicifiindmaidilatat`npor[iuneabulbar~.
C]teoarter~cavernoas~,ramdinarterapenian~comun~(lar]nduleiramdinartera
ru#inoas~intern~),poatefiu#orv~zut~laexamenulDopplercolor,princre#tereafluxului`n
timpulerec[iei(DoubiletPM,1991)(Fig.68).Drenajulvenosdelanivelulcorpilorcaverno#i
se face prin mici vene perforante care traverseaz~ tunica albuginee #i se vars~ `n vena
dorsal~profund~apenisuluisau`nvenelecavernoase#icruralelabazapenisului.
Dac~ penisul este `n erec[ie, `n
condi[ii fiziologice examenul Doppler nu
eviden[iaz~ flux `n venele perforante,
datorit~ unui mecanism simplu ce `mpie
dic~ temporar drenajul s]ngelui prin
sistemul venos. Mecanismul const~ `n
colabarea venelor perforante prin com
presia lor pe tunica albuginee, fibroas~,
prin presiunea realizat~ chiar de sinusoi
dele umplute cu s]nge, `n corpii caver
no#i.
Fig.68. Corpiicaverno#i#iarteracavernoas~dreapt~.
307
TratatdeUrologie
Examenul Doppler al arterelor cavernoase c]nd penisul nu este `n erec[ie vizuali

zeaz~ mai dificil fluxul sangvin, viteza de curgere nedep~#ind 1015 cm/sec. (Mihmanli I,
2007).Celedou~fasciiexternecare`nconjoar~laperiferiecorpiicaverno#i#icorpulspon
gios, ca #i tegumentul de la suprafa[~ sunt vizibile ecografic ca un singur strat superficial,
hiperecogen.
Tumoripeniene
Majoritatea tumorilor peniene se palpeaz~ #i intreseaz~ inclusiv tegumentul, multe

fiindleziunidermatologice.
Ecografia poate s~ descrie natura fizic~ a forma[iunilor, m~rimea, localizarea #i
extinderea`nstructurilecavernoasesauspongioasealepenisului.
Dintre leziunile solide benigne sunt descrise angioamele, fibroamele sau polipii #i
papiloamele uretrale, iar dintre cele maligne carcinomul cu celule scuamoase. Leziuni
fibrotice#icicatricialeapar`ncorpiicaverno#isaulanivelultuniciialbuginee.Ecograficpotfi
depistatezone`ngro#ate,hiperecogene,cuconurideumbr~posterioareprindepunerede
calciuca`ncazulboliiPeyronie(BekosA,2007).
Forma[iunilechisticesepotdezvoltadinglandelesebaceealetegumentuluipenian,
dinglandeleCowper#iLittreadiacenteuretreisaupotfidiverticuleuretrale.
Litiaza#istricturileuretrale
Calculiiuretralisuntsaumigra[idinvezic~#iprostat~sauesteposibil~formarealor
local,`ncazulexisten[eiunordiverticulesauastricturiloruretrale.
Aspectul hiperecogen cu con de umbr~ posterior al calculilor ì face u#or de
diagnosticat ecografic, de#i uneori se pune problema diagnosticului diferen[ial cu corpii
str~ini introdu#i voluntar sau accidental `n uretr~ (Recasens Guinjuan JR, 2002). Dup~
`nl~turarea acestora, este posibil controlul integrit~[ii pere[ilor uretrali prin control
ecografic,cuuretradestins~.
Stricturile uretrale sunt mai ales dob]ndite, mai rar congenitale. Se pot dezvolta
stricturiuretraleposttraumatic(inclusiviatrogen),postinflamatorinfec[ios(gonoreea),`n
sindromulReitersaugranulomatozaWegener.
Ecografia`ndiagnosticulimpoten[ei
Imposibilitatea gener~rii #i men[inerii erec[iei pentru buna desf~#urare a actului

sexualpoates~apar~`n5090%dincazuridintrocauz~organic~.Ofunc[iehemodinamic~
patologic~ caracterizat~ prin insuficien[~ arterial~ sau prin incompeten[~ venoas~ poate fi
diagnosticat~ecograficcuexamenulDoppler(BensonCB,1991).
Obstruc[ia arterial~ poate fi secundar~ stenozei sau compresiei extrinseci. Pentru o
maibun~evaluareafluxuluiseprefer~uneletestefarmacologice,const]nd`ninjectareade
agen[i vasoactivi, un exemplu fiind administrarea papaverinei, ca vasodilatator. Consecutiv
injec[iei,sem~soar~,dup~57minute,vitezamaxim~decurgere`narterelecavernoase.
De remarcat c~ o vitez~ maxim~ de curgere de peste 35 cm/sec. `n arterele
cavernoaseesteconsiderat~unparametrunormal.
O sc~dere a vitezei maxime de curgere sub 25 cm/sec., `n arterele cavernoase
demonstreaz~oobstruc[iearterial~,urm]nds~sedepistezesediul#icauzaobstruc[iei.
308
Dac~dup~administrareadepapaverin~vitezadecurgere`narteracavernoas~este
cea normal~ #itotu#ierec[ianuestemen[inut~,aceastasepoate datoradrenajuluivenos
rapid din corpii caverno#i, prin nefuc[ionalitatea mecanismului de compresie a venelor
perforante,desprecaresavorbitanterior(SenJ,2007).
Pentru a stopa drenajul venos precoce, se recurge adesea la ligaturi venoase care
amelioreaz~func[iaerectil~.
Priapismul
Secaracterizeaz~printroerec[iedureroas~,continu~,`nabsen[aactuluisexual.
Afostdescris~asociereacuuneleafec[iunihematologicecumarfianemiacuhematii
`nsecer~sauleucemiagranulocitar~cronic~,darcelemaimultecazurisuntidiopatice.
Erec[iaestemen[inut~datorit~fenomenelordetromboz~local~,sinusoidelecaver
noasecon[in]ndcheagurisangvine.LaexamenulDoppler,`ncorpulcavernostrombozatnu
sevizualizeaz~semnalvascular#iecostructuradifer~,fiindcrescut~`nregiuneatrombozat~
(PoeyC,2006).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ameri C, Contreras P, Villasante N, Rios Pita H, Richards N, Mazza O Solid renal mass up to 4 cm.
Analysis of the diagnostic procedures, TNM staging and surgical treatment. Actas Urol Esp. 2006
Sep;30(8):77283.
AmiesESJr,NewhouseJHEssentialsofuroradiology.Boston:Little,Brown,1991:5.
AmisES,BlavasJGNeurogenicbladdersimplified.RadiolClinNorthAm1991;29(3):571580.
AschwandenM,ThalhammerC,SchaubS,WolffT,SteigerJ,JaegerKARenalveinthrombosisafter
renal transplantation early diagnosis by duplex sonography prevented fatal outcome. Nephrol Dial
Transplant.2006Mar;21(3):8256.
Banner M Nephrocalcinosis. In: Pollack HM, editor. Clinical Urography. An Atlas and Textbook of
UrologicImaging.Philadelphia:WBSaundersCo;1990:17681775.
Bear JC, McManamon P, Morgan J et al. Ageat clinical onset and at ultrasound detection ofadult
policystickidneydisease.Dataforgeneticcounselling.AmJMedGenet1984;18:45.
BechtoldRE,DayerRB,ZagoriaRJetal.Theperirenalspace:relationshipofpathologicprocessesto
normalretroperitonealanatomy.RadioGraphics1996;16:841854.
BekosA,ArvanitiM,HatzimouratidisK,MoysidisK,TzortzisV,HatzichristouDTheNaturalHistoryof
Peyronie'sDisease:AnUltrasonographyBasedStudy.EurUrol.2007Jul17.
BensonCBTheroleofultrasoundindiagnosisandstagingoftesticularcancer.SemUrol1988;6:189
202.
BensonCB,VickersMA,ArunyJEvaluationofimpotence.SeminUltrasoundCTMR1991;12:176.
Bigler SA, Deering RE, Brawer MK: A quantitative morphologic analysis of the microcirculation in
prostatecarcinoma.HumPathol1993;24:220226.
BinkovitzLA,HattreyRR,LeRoyAJPrimarylymphomaofthebladder.UrolRadiol1988;9:231233.
BonkatG,RuszatR,ForsterT,WylerS,DograVS,BachmannABenignspaceoccupyingcystsinthe
testis:Anoverview.UrologyA.2007Oct11.
Bosniak MA The small (<3,0cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis and controversies.
Radiology1991;179:307317.
Bude R, Bree RL, Adler RS et al. Transrectal ultrasound appearance of granulomatous prostatitis. J
UltrasoundMed1990;9:677680.
Burks D, Markey BJ, Burkhard TK, et al. Suspected testicular torsion and ischemia: evaluation with
colorDopplersonography.Radiology1990;175:815.
309
TratatdeUrologie
17. CatalanoO, De SenaG, NunziataA The color Doppler US evaluation of the ureteral jet in patients
withurinarycolic.RadiolMed(Torino).1998;95(6):6147.
18. Chan JCM, Kodroff MB Hypertension and hematuria secondary to parapelvic cyst. Pediatrics
1980;65:821822.
19. Chang YL, Chung HJ, Chen KK Bilateral renal cell carcinoma in a patient with autosomal dominant
polycystickidneydisease.JChinMedAssoc.2007Sep;70(9):4035.
20. ChenM,LipsonSA,HricakHMRimagingevaluationofbenignmesenchymaltumorsoftheurinary
bladder.AJR1997;168:399403.
21. Chiang MC, Chen HW, Fu RH, Lien R, Wang TM, Hsu JF Clinical features of testicular torsion and
epididymoorchitisininfantsyoungerthan3months.JPediatrSurg.2007Sep;42(9):15747.
22. ChoykePLInheritedcysticdiseasesofthekidney.RadiologicClinicsofNorthAmerica1996;34(5):925
946.
23. Choyke PL, Glenn GM, Walther MM et al. von HippelLindaudisease: genetic, clinical, andimaging
features.Radiology1995;194:629642.
24. Chung SD, HuangKH,Lai MK, Huang CY, Chen CH, PuYS, Yu HJ, Chueh SC CKD as a risk factor for
bladder recurrence after nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma. Am J
KidneyDis.2007Nov;50(5):74353.
25. Clayman RV, Weyman PJ, Bahnson RR Inflammationof thebladder. In: Pollack HM,editor. Clinical
Urography.AnAtlasandTextbookofUrologicImaging.Philadelphia:WBSaundersCo;1990:902924.
26. ClementsR,AideyanOU,GriffithsGHetal.Sideeffectsandpatientacceptabilityoftransrectalbiopsy
oftheprostate.ClinRadiol1993:47:125126.
27. Cronan JJ, Tublin ME Role of the resistance index in the evaluation of acute renal obstruction.
AJR1995;164:377378.
28. Dabiri L, Cheung W Unilateral ectopic right kidney, an incidental finding during pelvic sonogram. J
NatlMedAssoc.2006Oct;98(10):17102.
29. DallaPalmaI,BazzocchiM,CressaC,etal.Radiologicalanatomyofthekidneyrevisited.BrJRadiol
1990;63:680691.
30. DasKM,IndudharaR,VaidyanathanSSonographicfeaturesofgenitourinarytuberculosis.AJR1992;
158:327329.
31. Das KM,Indudhara R, Rajwanshi A etal. Renal tuberculosis:diagnosiswithsonographicallyguided
aspirationcytology.AJR1992;158:571573.
32. Deane LA, Suding PN, Lekawa ME, Narula N, McDougall EM Sperm granuloma of the inguinal vas
deferensmimickingrecurrentincarceratedinguinalhernia.Urology.2007Jun;69(6):1209.e13.
33. Dodd GD, Tublin ME, Shan A et al. Imaging of vascular complications associated with renal
transplants.AJR1991;157:449459.
34. DominguesFC,FujikawaGY,DeckerH,AlonsoG,PereiraJC,DuartePSComparisonofrelativerenal
functionmeasuredwitheither99mTcDTPAor99mTcECdynamicscintigraphieswiththatmeasured
with99mTcDMSAstaticscintigraphy.IntBrazJUrol.2006JulAug;32(4):4059.
35. DoubiletPM,BensonCB,SilvermanSG,etal.Thepenis.SeminUltrasoundCTMR1991;12:157.
36. DoubiletPM,BensonCB,SilvermanSG,GluckCDThepenis.SemUltrasound,CT,MR1991;12:157175
37. DowlingCR,ReddihoughD,SmithP,WebbN,McNeillR,CloustonDTransitionalcellcarcinomainthe
paediatricpopulation:Beawareofunusualaetiologies.JPaedChildHealth.2007Nov;43(11):7735.
38. DudeaMS,LucanMRinichiul.`n:DudeaMS,BadeaIRUltrasonografiavascular~,Bucure#ti,Editura
Medical~,2004:501540.
39. ElkinMUrogenitaltuberculosis.InPollackHM,editor.ClinicalUrography.AnAtlasandTextbookof
UrologicImaging.Philadelphia:WBSaundersCo;1990:10201052.
40. FowlerKA,LockenJA,DuchesneJH,WilliamsonMRUSfordetectingrenalcalculiwithnonenhanced
CTasareferencestandard.Radiology.2002Jan;222(1):10913.
41. FriedlandGW,DevriesPA,NinoMurciaMetal.Congenitalanomaliesoftheurinarytract.In:Pollack
HM,editorClinicalUrography:AnAtlasandTextbookofUrologicImaging.Philadelphia:WBSaunders
Co;1990:559787.
42. GallagherDJ,DuffyA,McCaffreyJWilms'tumourinadults:acasereportandreviewoftheliterature.
IrJMedSci.2007Mar;176(1):4951.
310
43. Garcia Bocanegra I, Marquez Moreno AJ, Julve Villalta E, Perez Villa L, Ruiz Escalante J, Blanes
BerenguelASeminomaandteratocarcinoma:synchronicunitesticularpresentationasindependent
noduleswithdifferenthistologies?Ultrasoundcharacteristics.ArchEspUrol.2007Jun;60(5):5825.
44. Genkins SM, Sanfilippo FP, Carroll BA: Duplex Doppler sonography of renal transplants: lack of
sensitivityandspecificityinestablishingpathologicdiagnosis.AJR1989;152:535539.
45. GoldmanL,AusielloDCecilTextbookofMedicine,22nded.Philadelphia,WBSaunders;2004:741
742.
46. GoldmanS,HartmanDSMedullaryspongekidney.In:PollackHM,editor.ClinicalUrography.AnAtlas
andTextbookofUrologicImaging.Philadelphia:WBSaundersCo;1990:11671177.
47. GothiR,AggarwalBCrossedectopiaofthelefttestisdetectedonMRI.AJRAmJRoentgenol.2006
Sep;187(3):W3201.
th
48. GrayHenryAnatomyoftheHumanBody.20 ed.,thoroughlyrev.andreeditedbyWarrenH.Lewis.
Philadelphia:Lea&Febiger,1918;Bartleby.com,2000.
49. Haupt HM, Mann RB, Trump DL, et al. Metastatic carcinoma involving the testis: clinical and
pathologicaldistinctionfromprimarytesticularneoplasms.Cancer1984;54:709.
50. Hayden CK Jr, Santa Cruz FR, Ampara EG, et al. Ultrasonic evaluation of the renal parenchyma in
infantsandchildren.Radiology1984;152:413.
51. Hedayati B,AnsonKM,PatelUFocalrenalinfarction:an unusualcauseofhaematuriaina patient
withsicklecelltrait.BrJRadiol.2007May;80(953):e1056.
52. HolmHH,GammelgaardJUltrasonicallyguidedpreciseneedleplacementintheprostateandseminal
vesicles.JUrol1981;125:385387.
53. HondaH,BosnibS,BarloonTetal.Unusualrenaloncocytomas:pathologicandCTcorrelations.Urol
Radiol1992;14:148154.
54. Horstman WG, Middleton WD, Melson GL Scrotal inflammatory disease: color Doppler ultrasound
findings.Radiology1991;179;55.
55. HuchBoniRA,BonerJA,DebatinJFetal.Optimizationofprostatecarcinomastaging:comparisonof
imagingandclinicalmethods.ClinRadiol1995;50:593600.
56. HunterS,SamirA,EisnerB,GervaisD,MaherM,HahnP,McGovernF,MuellerPDiagnosisofrenal
lymphoma by percutaneous image guided biopsy: experience with 11 cases.J Urol. 2006
Nov;176(5):19526.
57. JacobsJE,SussmanSK,GlicksteinMFRenallymphangiomyomaararecauseofamultiloculatedrenal
mass.AJR1989;152:307308.
58. Jequier S, Rousseau O Sonographic measurements of the normal bladder wall in children. AJR
1987;148:563.
59. KangKP,LeeS,KimW,YunIY,ParkSY,LeeSY,KimHJ,ParkSKRenalangiomyolipomawithaminimal
fattycomponentmimickingrenalcellcarcinoma.ClinNephrol.2007Jul;68(1):5961.
60. Katz ME, Karlowicz MG, Adelman RD, Werner AL, Solhaug MJ Nephrocalcinosis in very low birth
weight neonates: sonographic patterns, histologic characteristics, and clinical risk factors. J.
UltrasoundMed.199413:777782.
61. KauzlauricD,BarmeirESonographyofemphysematouscystitis.JUltrasoundMed1985;4:319320.
62. Kelcz F, Pozniak MA, Pirsch JD, et al. Pyramidal appearance and resistive index: insensitive and
nonspecificsonographicindicatorsofrenaltransplantrejection.AJR1990;155:531.
63. Khositseth S, Askiti V, Nevins TE, Matas AJ, Ingulli EG, Najarian JS, Gillingham KJ, Chavers BM
Increased urologic complications in children after kidney transplants for obstructive and reflux
uropathy.AmJTransplant.2007.
64. KogulanPK,SmithM,SeidmanJ,etal.Malakoplakiainvolvingtheabdominalwall,urinarybladder,
vagina,andvulva:casereportanddiscussionofmalakoplakiaassociatedbacteria.IntJGynecolPathol
2001Oct;20(4):4036.
65. LabropoulosN,AyusteB,LeonLRJr.Renovasculardiseaseamongpatientsreferredforrenalduplex
ultrasonography.JVascSurg.2007Oct;46(4):7317.
66. LachanceSL,AdamsonD,BarryJMUltrasonicallydeterminedkidneytransplanthypertrophy.JUrol
1988;139:497.
311
TratatdeUrologie
67. Lattimer JK Transmission of genital tuberculosis from husband to wife via semen. Am Rev Tuberc
1954;69:618.
68. Leader RA, Dunnick NR Transitional cell carcinoma of the pelvic calices and ureter. AJR 1990; 155:
713722.
69. LeeSH,BakCW,ChoiMH,LeeHS,LeeMS,YoonSJTraumatomalegenitalorgans:a10yearreview
of156patients,including118treatedbysurgery.BJUInt.2007Oct8.
70. LeogiteJ,SchilloF,ViennetG,WolfJP,DebiereF,BonnevilleJF,ZimmermannC,NarboniG,Penfornis
AReninoma:ararebutcurablecauseofhighbloodpressure,acasereport.AnnEndocrinol(Paris).
2003Jun;64(3):198201.
71. LevineEAquiredcystickidneydisease.RadiologicClinicsofNorthAmerica.1996;34(5):947964.
72. LevineE,GranthamJ,SlusherS,etal.CTofaquiredcystickidneydiseaseandrenaltumorsinlong
termdialysispatients.AJR1984;142:125131.
73. LewisAG,BukowskiTP,JarvisPD,WacksmarJ,SheldonCAEvaluationofacutescrotuminemergency
department.JPediatrSurg1995;30(2):277.
74. LoweLH,ZagoriaRJ,BaumgartnerBRetal.Roleofimagingandinterventionincomplexinfectionsof
theurinarytract.AJR1994;163:363367.
75. Luker GD, Siegel MJ Color Doppler sonography of the scrotum in children. AJR Am J Roentgenol
1994;163:649.
76. McNealJERegionalmorphologyandpathologyoftheprostate.AmJClinPathol1968;49:347
77. Middleton WD, Bell MW Analysis of intratesticular arterial anatomy with emphasis on trans
mediastinalarteries.Radiology1993;189:157.
78. MihmanliI,KantarciFErectiledysfunction.SeminUltrasoundCTMR.2007Aug;28(4):27486.
79. MitterbergerM,ChristianG,PinggeraGM,BartschG,StrasserH,PallweinL,FrauscherFGrayscale
andcolorDopplersonographywithextendedfieldofviewtechniqueforthediagnosticevaluationof
anteriorurethralstrictures.JUrol.2007Mar;177(3):9926.
80. Mitty HA, Shapiro RS, Parsons RB et al. Renovascular hypertension. Radiol Clin North Am
1996;34(5):10171036.
81. Moore KL, Persaud TNV, editors The urogenital system. In: Pathologic basis of Disease. 5th ed.
Philadelphia:WBSaundersCo;1993:265303
82. Morehouse HT, Weiner SN, Hoffman JC Imaging in inflammatory disease of the kidney.AJR
1984;143:135141.
83. Naik R, Upadhyaya K, Pai MR, Baliga PB, Nayak SK Fine needle aspiration of metastatic malignant
Leydigcelltumoroftestis:acasereport.IndianJPatholMicrobiol.2007Jul;50(3):6245.
84. NarumiY,SatoT,HoriSetal.Squamouscellcarcinomaoftheuroethelium:CTevaluation.Radiology
1989;173:853856.
85. Newman JS, Bree RL, Rugin JM Prostate cancer: diagnosis with color Doppler sonography with
histologiccorrelationofeachbiopsysite.Radiology1995;195:8690.
86. Olson MC, Posniak HV, Fisher SG et al. Directed and random biopsies of the prostate: indications
based on combined results of transrectal sonography and prostatespecific antigen density
determinations.AJR1994;163:14071411.
87. Oottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock JW 3rd, Pope JC 4th. Testicular
tumoursinchildren:asingleinstitutionalexperience.BJUInt.2007May;99(5):11236.
88. Palmer PES, Reeder MM Parasitic disease of the urinary tract. In: Pollack HM, editor. Clinical
Urography.AnAtlasandTextbookofUrologicImaging.Philadelphia:WBSaundersCo;1990:9991019
89. Papanicolaou N, Pfister RC Acute renal infections. Radiologic Clinics of North America
1996;34(5):965995.
90. PaspulatiRM,BhattSSonographyinbenignandmalignantrenalmasses.RadiolClinNorthAm.2006
Nov;44(6):787803.
91. PearlMS,HillMCUltrasoundofthescrotum.SeminUltrasoundCTMR.2007Aug;28(4):22548.
92. Peller PA, Young DC, MarmadukeDP et al. Sextant prostate biopsies: a histopathologic correlation
withradicalprostatectomyspecimens.Cancer1995;75(2):530538.
93. PhillipsG,KumariSubaiyaS,SawitskyAUltrasonicevaluationofthescrotuminlymphoproliferative
disease.JUltrasoundMed1987;6:169.
312
94. PlattJF,EllisJH,RublinJMRenaltransplantpyelocaliectasis:roleofduplexDopplerUSinevaluation.
Radiology1991;179:425.
95. Poey C, Guy F, Rabia N, Vergnolle M, Khadji A, Raynaud M, Dutheil A Nontraumatic high flow
priapism:arterialembolizationtreatment.JRadiol.2006Feb;87(2Pt1):1159.
96. Pozniak MA, Kelcz F, DAlessandro A et al. Sonography of renal transplants in dogs: the effect of
acute tubular necrosis, cyclosporin nephrotoxicity and acute rejection on resistive index and renal
length.AJR1992;158:791797.
97. RajGV,BachAM,IasonosA,KoretsR,BlitsteinJ,HannL,RussoPPredictingthehistologyofrenal
massesusingpreoperativeDopplerultrasonography.JUrol.2007Jan;177(1):538.
98. Ravine D, Gibson RN, Walker RG Evaluation of ultrasonographic diagnostic criteria. Lancet 1994;
343:824.
99. RecasensGuinjuan JR, Flores Gonzalez JJ, Samso Pinol JM, Ribes AmorosY, Masso Badia A Vesico
urethrallithiasissecondarytoforeignbody.ActasUrolEsp.2002Feb;26(2):1368.
100. RifkinMD,FriedlandGW,ShortliffeLProstaticevaluationbytransrectalendosonography:detection
ofcarcinoma.Radiology1986;158:8590.
101. RifkinMD,McGlynnET,ChoiH:Echogenicityofprostaticcancercorrelatedwithhistologicgradeand
stromalfibrosis:endorectalultrasoundstudies.JUrol1989;170:549552.
102. Schreinemakers JM, Zonnenberg BA, Hoppener JW, Hes FJ, Borelrinkes IH, Lips CJ A patient with
bilateral pheochromocytoma as part of a Von HippelLindau (VHL) syndrome type 2C.World J Surg
Oncol.2007Oct8;5(1):112.
103. SchwengerV,HinkelUP,NahmAM,MorathC,ZeierMRealtimecontrastenhancedsonographyin
renaltransplantrecipients.ClinTransplant.2006;20Suppl17:514.
104. Sen J, Godara R, Singh R, Airon RK Colour Doppler sonography of flaccid penis in evaluation of
erectiledysfunction.AsianJSurg.2007Apr;30(2):1225.
105. Shan M, Haaga JR Focal xanthogranulomatous pyelonephritis simulating a renal tumor: CT
characteristics.JComputAssistTomog1989;13:712713.
106. Shin SL, Outwater EK Benign large cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis in a prepubescent
patient.AJRAmJRoentgenol.2007Aug;189(2):W656.
107. SixR,OliphantM,GrossmanHAAspectrumofrenaltubularectasiaandhepaticfibrosis.Radiology
1975;117:117.
108. Spataro RF, Davis RS, McLachan MSF, et al. Urachal abnormalities in the adult. Radiology 1983;
149:659663.
109. Spirnak JP, Resnick M, Banner MP Calculus disease of the urinary tract, general consideration. In:
PollackHM,editor.ClinicalUrography.AnAtlasandTextbookofUrologicImaging.Philadelphia:WB
SaundersCo;1990:17521758.
110. SpringDFungaldiseasesoftheurinarytract.In:PollackHM,editor.ClinicalUrography.AnAtlasand
TextbookofUrologicImaging.Philadelphia:WBSaundersCo;1990:987998.
111. Talner LB Specific causes of obstruction. In: Pollack HM, editor Clinical Urography: An Atlas and
TextbookofUrologicImaging.Philadelphia:WBSaundersCo;1990:16291751.
112. TalnerLB, Davidson Aj, Lebowitz RL et al. Acute pyelonephritis: can we agree on terminology?
Radiology1994;192:297305.
113. TchovelidzeC,SibonyM,CallardP,GuettaT,LababidiH,ArvisGThetesticularbiopsyandspermato
genesisdisturbanceofinfertilepatientswithbilateralvaricocele.ArkhPatol.2004MarApr;66(2):405.
114. TefekliA,BaykalM,BinbayM,BarutM,MuslumanogluAYLymphomaofthekidney:primaryorinitial
manifestationofrapidlyprogressivesystemicdisease?.IntUrolNephrol.2006;38(34):7758.
115. TortoraFLJr,LuceyDT,FriedFAetal:Absenceofthebladder.JUrol1983;129(6):12351237.
116. Vargas B, Lebowitz RL The coexistence of congenital megacalyces and primary megaureter. AJR
1986;146:313.
117. Wan KS, Liu CK, Chen LH Primary urinary tract infection in infants: prophylaxis for uncomplicated
pyelonephritis.Nephrology(Carlton).2007Apr;12(2):17881.
118. WhitmoreWFJrNaturalhistorystagingofprostatecancer.UrolClinNorthAm1984;11:205220.
119. WonYL,ChenWJ,ChenWFetal.Renalhemangiopericytomainchildhood:noninvasiveimaging.J
UltrasoundMed1992;11:237239.
313
TratatdeUrologie
120. YamashitaY,TakahashiM,WatanabeOetal.Smallrenalcellcarcinoma:pathologicandradiologic
correlation.Radiology1992;184:493498.
121. YamashitaY,UenoS,MakitaOetal.Hyperechoicrenaltumors:anaechoicrimandintratumoralcysts
inUSdifferentiationofrenalcellcarcinomafromangiomyolipoma.Radiology1993;188:179182.
122. YangCC,LeeMC,TzengYH,ChangCC,TsaiSHAnunusualcauseofrenalfailure:bilateralureteral
obstructionbyCandidatropicalisfungusballs.KidneyInt.2007Mar;71(5):373.
123. Yeh HC, Halton KP, Shapiro RS et al. Junctional parenchyma: revised definition of hipertrophied
columnofBertin.Radiology1992;185:725732.
124. Yoder IC, Pfister RC, Lindfors KK, et al. Pyonephrosis imaging and intervention. AJR 1983;141:735
740.
125. ZhangJ,LefkowitzRA,BachAImagingofkidneycancer.RadiolClinNorthAm.2007Jan;45(1):11947.
314
Capitolul5.3.Diagnosticulantenatalalmalforma[iilorurogenitale
Capitolul
5.3.DIAGNOSTICULANTENATAL
ALMALFORMA[IILOR
UROGENITALE
Dr.ADRIANM.POP
315
TratatdeUrologie
Cuprins:
Introducere317
I.Malforma[ii317
Diagnosticimagistic318
Protocoldeexaminareultrasonografic~323
Screening325
II.Malforma[iileaparatuluiurinar325
Inciden[~#ifrecven[~325
Morfogenez~#igenetic326
Fiziologie326
Anatomienormal~327
Modific~ripatologice333
Clasificareaanomaliiloraparatuluiurinar 343
Descriereaanomaliiloraparatuluiurinar344
Conduit~deurm~rireauropatiilorfetale362
III.Malforma[iileaparatuluigenital366
Morfogenez~366
Sonoanatomiaorganelorgenitaleexterne368
Indica[iileexamin~riiultrasonograficeaorganelorgenitaleexterne369
Malforma[iialeorganelorgenitaledetectabileinutero370
Bibliografie377
316
Introducere
Edith Potter, `n cartea sa: Dezvoltarea normal~ #i anormal~ a rinichiului, afirma:

cuc]testemaicomplicatunorgan`ndezvoltareasa,cuat]tmaimultpoatefisubiectul
unor tulbur~ri de dezvoltare #i, `n aceast~ privin[~, rinichiul dep~#e#te cele mai multe
organe.
Detectareaanomaliilorfetaleesteoparteimportant~adiagnosticuluiprenatal.
Introducereaexamin~riifetaleultrasonograficederutin~aduslacre#terearateide
detec[ie a anomaliilor fetale, iar dezvoltarea tehnic~ a echipamentelor, ca #i `n[elegerea
anatomiei #i fiziologiei fetale au permis cre#terea acurate[ei diagnostice #i diagnosticarea
maiprecoceamalforma[iilorcu36s~pt~m]nifa[~deperforman[eleanterioare.
Ob[inerea unui diagnostic corect #i precoce prenatal este deosebit de important~,
deoarecepermiteapreciereaprognosticului,sugereaz~posibilitateatratamentuluiperinatal,
determin~ riscul de recuren[~, ca #i modalit~[ile de supraveghere #i diagnostic `n sarcinile
ulterioare.
Una din primele anomalii congenitale diagnosticate in utero cu ajutorul ultrasune
telor a fost rinichiul polichistic (Garrett, 1970). `n prezent, de la imaginile ob[inute `n anii
1970demulteorineconcludente,saajunslaob[inereauneivizualiz~riaproapeincredibilea
detaliilor fetale ce fac posibil~ recunoa#terea cu ajutorul ultrasunetelor a oric~rei posibile
patologii.
I.Malforma[ii
Generalit~[i.Lana#teresaobservatc~aproximativ5%dinnoun~scu[iauunanumit
tipdedefectstructural,definitcamalforma[iecongenital~.
Omalforma[iereprezint~rezultatulfinal,calitativaluneitulbur~rideembriogenez~
carevadeterminaundefectcongenitallanivelulunuiorgan,sistemdeorganesaualunei
regiunianatomice.Acestedefectepotap~rea`ntimpulblastogenezei(primele4s~pt~m]ni
de dezvoltare embrionar~) sau al organogenezei (a doua jum~tate a embriogenezei, `n
s~pt~m]nile58),put]ndfiseveresauu#oare,frecventesaurare.Defecteledeblastogenez~
au tendin[a de a fi severe, cel mai adesea letale #i politopice, `n timp ce defectele de
organogenez~autendin[adeafimonotopice,izolate,cuprognosticvariabil.
Sindroamelemalformativesuntcaracterizateprindefecte`ntrunul(monotopice)sau
`n mai multe [esuturi sau organe (politopice), datorate unui factor etiologic cunoscut
(anomalie cromozomial~, anomalii cu transmitere Mendelian~, expunere la agen[i terato
geni).Indiferentdefactoruletiologicinductiv,multeanomaliicongenitalesedezvolt~`nuter
`nfunc[iede:mecanismulcauzal,extindere#itimpuldeapari[ie.
`ndiagnosticuldefectelordedezvoltarefetal~nuexist~oboal~numit~malforma[ie
fetal~,citipuridedismorfologiicaresepotdezvoltasaudevinvizibile`nperioadediferiteale
sarcinii. Aceasta impune cunoa#terea #i `n[elegerea procesului dinamic de dezvoltare a
anomaliilorfetale.
De#imajoritateamalforma[iilorcongenitalesedezvolt~`naintede12s~pt~m]nide
gesta[ie,unelemalforma[iisedezvolt~sauapar`ntrimestrulalIIleasauchiar`ntrimestrul
alIIIleadesarcin~.
De asemenea, unele anomalii apar tranzitoriu, precoce `n sarcin~, put]nd disp~rea
ulterior (hygroma chistic~ #i translucen[a nucal~). Alte anomalii sunt instabile, ap~r]nd #i
disp~r]nd(megavezicaurinar~),`ntimpcealteleapar`nperioadediferitedetimp(modifi
317
TratatdeUrologie
c~rile de pozi[ie ale picioarelor, hidrocefalia, uropatia obstructiv~) uneori foarte tardiv `n
cursulsarcinii(chisturilearachnoide).
Existen[a acestei dinamici de dezvoltare a tulbur~rilor malformative reprezint~ #i o
surs~semnificativ~dediagnostice,sc~pate,deoarece,`nmomentulexamin~rii,anomalia
fie nu sa manifestat `nc~, sau deja a disp~rut. Problema care se pune `n diagnosticul
antenatalnueste`nprincipalnumaic]tdeprecoceputemdiagnosticaoanomaliefetal~,ci
maiales,dac~#ic]ndputemexcludecucertitudineexisten[auneianomalii.
Diagnosticimagistic
Diagnosticul malforma[iilor impune o munc~ de echip~ `n care sunt angrena[i:

obstetrician,genetician,radiolog,neonatolog,cardiologpediatru,chirurgpediatru,anatomo
patolog. Aportul `n diagnosticul antenatal al malforma[iilor se materializeaz~ prin
diagnosticul imagistic realizat cu ajutorul metodelor cunoscute: ultrasonografia (US), rezo
nan[amagnetic~nuclear~(RMNsauMRI),examinarearadiologic~standard(RS),tomografia
computerizat~ (TC sau TAC). Ultrasonografia reprezint~ principala metod~ de investiga[ie
imagistic~`nevaluareaanatomieifetale#iadezvolt~riinormalesauanormaleafetusului,#i
singurametod~eficacedescreeningprenatal.
Cele mai multe malforma[ii fetale se detecteaz~ antenatal, datorit~ faptului c~ ele
reprezint~ anomalii structurale ce pot fi detectate cu o tehnic~ morfologic~ cum este
ultrasonografia.
`nexaminareaultrasonografic~obstetrical~sepotfolosiabordultransabdominalsau
transvaginal,ecografiatridimensional~,Dopplerulspectral,colorsauPowerDoppler.
Ultrasonografiatransabdominal~esteceamaidesfolosit~`npractic~,fiindmaipu[in
invaziv~ #i mai pu[in consumatoare de timp, ofer~ o manevrabilitate superioar~ a trans
ductorului#ise`nva[~relativmaiu#or#imairapiddec]texaminareatransvaginal~.
Ecografia transvaginal~ ofer~ o rezolu[ie superioar~ fa[~ de cea transabdominal~
furniz]ndimaginidecalitatemaibun~,`nspeciallapersoanelecuindicedemas~corporal~
crescut;esteindicat~`nspecial`ndiagnosticulprecocedeprimtrimestrualmalforma[iilor.
Ultrasonografia3D/4Dsau sonografiavolumetric~ reprezint~otehnologienou~,cu
evolu[ie#idezvoltarerapid~`nimagisticafetal~,fiindunmijloccomplementarimportantal
sonografiei 2D `n diagnosticul prenatal al anomaliilor fetale. Datorit~ campaniei de
marketing lansat~ la apari[ia echipamentelor de ultrasonografie 3D, treptat sa instaurat
ideeafals~c~sonografia3Dpoatevedeamaimult#imaibinedec]tcea`n2D,lucrupar[ial
adev~rat numai pentru anumite anomalii sau sisteme de organe. Mai mult, p]n~ la ora
actual~nusademonstratvaloareaexamin~rii3D`nscreeninguldemalforma[iifetale.
Dinpunctdevederetehnic,sonografia3Dreprezint~ometod~deachizi[ie,vizuali
zare, analiz~ #i stocare a unui volum de date, ce se ob[in dintro imagine normal~ de
sonografie2D;calitateaimaginii3Destestr]nslegat~deceaaimaginii2D,care`ntotdeauna
precedeachizi[iavolumului3D.
Achizi[iaunuivolumsepoateob[ineprin3Dstatic,3D`ntimpreal4DsauSTIC,folo
sinduseotehnologieparticular~,ceaatransductorilorvolumetrici.
`n achizi[ia 3D static, indiferent de sistemul folosit, se capteaz~ multiple planuri de
scanare 2D, adiacente sau contigue, care sunt stocate digital `n memoria electronic~; din
asamblarea lor se va ob[ine un singur volum de date ce va putea fi vizualizat, analizat #i
procesatulterior.
Achizi[ia4Dpermitecaptarearapid~amaimultorvolumelaoraactual~p]n~la40
de volume/sec ob[in]nduse o imagine live 3D, randat~ `n suprafa[~, ce permite
318
vizualizarea mi#c~rilor fetale `n timp real. Astfel sonografia 4D u#ureaz~ vizualizarea unei
anumiteregiunideinteres,put]nduseobservamodific~rilefe[eisaumi#c~riletrunchiului#i
alemembrelor.Aceast~tehnic~neajut~s~`n[elegemmaibineat]tdezvoltareasomatic~#i
func[ional~afetusului,c]t#ioriginiletulbur~rilormotorii#isenzitivecesemanifest~lanou
n~scut, eviden[iind diverse anomalii fetale de pozi[ie sau de mi#care. Totodat~, are un
impact deosebit psihoemo[ional asupra p~rin[ilor, oferindule un tablou real al aspectului
somaticnormalsauanormalfetal.
STIC Imaginea corelat~ spa[iotemporal este o tehnic~ nou~ de apreciere a
cordului fetal bazat~ pe o tehnologie de achizi[ie automat~, lent~ (7,515 sec) ce permite
calculareauneimediiaritmuluicardiac#irearanjareaimaginilor`nvolumulstocat`nfunc[ie
desuccesiunealortemporal~`nciclulcardiac:poatefifolosit~cuecocardiografiafetal~`n
scaragrisau`ncombina[iecuDopplerulcolorsaucuPowerDoppler.
Avantajul oferit de sonografia 3D const~ `n demonstrarea zonei de interes `n mai
multe modalit~[i de vizualizare, `n func[ie de organul sau regiunea de analizat, respectiv
imaginea multiplanar~, imaginea de suprafa[~, imaginea multiplanar~ combinat~ cu
imaginea de suprafa[~, imaginea de transparen[~, imaginea de transparen[~ combinat~ cu
imaginea vascular~ color, imaginea randat~ `n modul maxim, minim sau invers, imaginea
randat~`nplancoronal(VCIC=VolumContrastImagingCoronal),imagineatomografic~
multislice(TUI).
Imaginea multiplanar~ este imaginea de baz~ ce se ob[ine imediat dup~ scanare
sub forma a patru imagini, dintre care trei sunt planare, reprezent]nd volumul `n sec[iune
longitudinal~(planulAst]ngasus),transversal~(planulBdreaptasus)#icoronal~(planulC
st]ngajos),iara4asituat~`ncadranulinferiordreptreprezint~volumulefectiv,randatde
obicei`nsuprafa[~(fig.1).Ceeaceaduce`npluspentrudiagnosticacesttipdeimagineeste
prezen[a unor planuri de sec[iune ce nu se pot ob[ine `n examinarea 2 D, respectiv planul
coronal pentru examinarea transabdominal~ #i planul transversal `n examinarea transvagi
nal~. Demonstrarea simultan~ a celor trei planuri ortogonale #i posibilitatea de a vizualiza
orice plan oblic `n volumul ob[inut ì permite examinatorului s~ aprecieze localizarea #i s~
caracterizeze eventuale defecte structurale. Analiza multiplanar~ este util~ `n special `n
evaluarea neuro #i viscerocraniului fetal, a coloanei vertebrale, `n aprecierea sexului #i a
membrelorfetale.
Fig.1.Imaginemultiplanar~.
319
Fig.2.Imaginedesuprafa[~.
TratatdeUrologie
Imagineadesuprafa[~permitereconstruc[iasuprafe[elorunororganesaustructuri,
ob[in]nduse un aspect real al anatomiei fetale (fig.2). Modul de randare `n suprafa[~
permite detectarea dismorfismelor faciale, a cheiloschizisului, a anomaliilor de implantare
auricular~, a defectelor de `nchidere de coloan~ vertebral~ sau de perete abdominal, a
malforma[iilorgenitourinare,adeform~rilorsauanomaliilordepozi[iealemembrelor.Prin
aplicareadealgoritmisaufiltrediferitesepotob[ineomultitudinedeimaginicucontrast,
luminozitate#itransparen[~diferite.
Imaginea`nmodulmaxim(fig.3,4)reprezint~mijloculidealpentrureconstruc[ia3Da
structurilor osoase ce nu se eviden[iaz~ corect `ntrun singur plan de examinare (2D),
respectivoasele craniene,coastelesausegmenteosoase`ncurbate.Modulmaxim poatefi
folosit `n 3D static, `n 4D sau cu VCIC #i permite demonstrarea #i evaluarea rapid~ a
coloaneivertebrale,acoastelor#iastructurilorosoasealefaciesuluisauacaloteicraniene.
Imaginearandat~`nmodulminim(fig.5,6)esteutil~pentrueviden[iereastructurilor
hipo/anecoice `n special stomac, vezic~ urinar~, cord #i vase, sistem ventricular
intracranian.
Imaginea`nmodulinversatreprezint~omodalitatededisplayrelativrecent~prin
care plec]nd de la randarea `n modul minim se inverseaz~ aspectul informa[iei,similar cu
negativul/pozitivul unui film, structurile hipo/anecoice fiind prezentate castructuri ecoge
ne, pline. Acest lucru permite o vizualizare mai bun~ a organelor cavitare, a vaselor sau a
structurilor ce con[in `n mod anormal lichid (fig.7,8), principalele indica[ii fiind uropatiile
obstructivesauanomaliiledetracturinarfetal,obstruc[iile/atreziileintestinale,dilata[iilede
sistemventricularhidrocefaliile.
Fig.3.Randaremodmaxim. Fig.4.Imaginemultiplanar~+modmaxim.
Folosit~ `n conjunc[ie cu examinarea 2D, sonografia volumetric~ cre#te eficien[a

diagnostic~ `n cazul indica[iilor corecte, permite o mai bun~ apreciere a raporturilor
topografice#ispa[ialealeuneimalforma[ii,ofer~posibilitateauneireexamin~riulterioarea
volumelor stocate sau chiar a unei second opinion locale sau la distan[~
teleradiologie/telemedicin~.`npluspermiteomaibun~comunicarecuspeciali#tiiimplica[i
`nmedicinaperinatal~,prezent]ndat]tacestorac]t#iapar[in~toriloruntabloumairealistal
uneimalforma[iidetectate.
Limitele metodei sunt acelea#i ca #i pentru examinarea 2D, `n principal cantitatea
redus~delichidamnioticsaupozi[ieinadecvat~aregiuniisauorganuluideexaminat,lacare
seadaug~uneorimi#c~rilefetalecontinue.
320
Fig.5.Randaremodminimcord#ivase.
Fig.6.Randare`nmodminimhidronefroz~.
Fig.7.
Randare`nmodinvers.
Fig.8.
Minimmodinversmod.
Rezonan[a magnetic~ nuclear~, datorit~ costului ridicat #i accesibilit~[ii limitate, nu

estemodalitateadeelec[iepentrustudiereaevolu[ieifetale.MRIestefolosit~`ncentrelede
medicin~ fetal~ (centre ter[iare de diagnostic prenatal) ca o metod~ complementar~ cu
indica[iiprecise,pentruaputealuaodeciziede`ntreruperesaucontinuareasarcinii.
Celemaibunerezultateseob[incuunit~[ileclinicestandardde1,5Tesla,cuimagini
captate`nsecven[eleponderateT1,T2saudedifuziune.
Pentru examinarea fetusului prin rezonan[~ magnetic~ se folosesc cel mai frecvent
secven[ele ponderate `n T2, ultra rapide cu timp de achizi[ie de 2025 sec; ele permit, `n
aprecierea tractului renal fetal, vizualizarea parenchimului renal #i a c~ilor excretorii.
Secven[ele ponderate T1 sunt utile `n caz de tumori renale sau pentru aprecierea
anomaliilorfetaleextrarenaleasociate.
Protocolul obi#nuit de examinare fetal~ prin rezonan[~ magnetic~ include achizi[ie
multislice ponderat~ `n T2 prin secven[~ HASTEeco combinat~ (half Fourier singleshot
turbo)cuachizi[ieponderat~`nT1pringradienteco(GE).`ncazulpatologieitoracoabdomi
nalesepoatefolosi#iachizi[iarapid~(sub5sec)princre#terearelax~riisecven[aRARE
ce permite ob[inerea unei hidrografii MR, adic~ vizualizarea structurilor ce con[in fluide
321
TratatdeUrologie
sta[ionare sau `n mi#care,respectiv a segmentelor de tubdigestiv,a arborelui orotraheo

bronhic,aveziciisautractuluiurinardilatate,aleziunilorchistice;practicseob[ineourogra
fieprinrezonan[~magnetic~,ocolangiopancreatografieetc.
Imaginea obtinu[~ prin secven[a RARE este deosebit de util~ pentru chirurgul
pediatru,`nspecial`nplancoronal#isagital,structurilelichidienefiindsimilarecaaspectcu
celeob[inuteprin tehnicifluoroscopiceneonatale.Serecomand~includerea acestuitipde
imagine `n cazurile de dilata[ie urinar~, esofagian~ sau intestinal~, ca #i pentru
caracterizareamaselorchisticetoracalesauabdominale.
Subiec[ii sunt pozi[iona[i `n decubit dorsal sau lateral st]ng (pentru a preveni o
compresie prelungit~ aortocaval~), cu o combinare de antene (de suprafa[~, anterioar~
pelvin~cuunaposterioar~lombar~inferioar~)cearecascopintensificareaimaginiisemna
luluicaptat.
Duratamedieauneiexamin~rifetaleprinrezonan[~magnetic~variaz~`ntre10#i35
minute,fiinddependent~deindica[iileclinice#idemi#c~rilefetale;acesteapotfiredusela
nevoieprinsedarefarmacologic~matern~cu30deminute`naintedeexaminare,`nspecial
c]ndseinten[ioneaz~achizi[iadesecven[eponderateT1.
Nusecunoscefectesecundareclinice,dar`ngeneralseevit~examinarea`nprimul
trimestrusaup]n~la18s~pt~m]nidesarcin~,ca#iadministrareai.v.deagen[idecontrast.
Examinarea fetal~ prin rezonan[~ magnetic~ poate aduce informa[ii mai precise
privinddetaliileanatomice,organeleincluse`ntroherniediafragmatic~,volumulpulmonar,
compresiac~iloraerienepulmonaresaugraduldeextensiealmaselortumorale.
Indica[iileexamin~riiMRI:
malforma[ii cerebrale agenezie corp calos, anomalii de gira[ie, hidrocefalie non
cromozomial~(prininsult~ischemic~),malforma[iifos~posterioar~
IUGR
infec[iiCMV,TORCH
anomaliidetractgastrointestinaldefectedepereteabdominal,atrezieintestinal~,
sindrommegavezic~microcolonhipoperistaltismintestinal
malforma[iicloacale
anomaliitoraciceherniediafragmatic~,sechestra[iepulmonar~,leziunipulmonare,
tumorimediastinalesaumasetoracice
evaluareaproceselorpatologicesincronecugraviditatea,carenupotfiexaminatecu
metodeimagisticecefolosescradia[iiionizante
evaluarea anomaliilor fetale atunci c]nd rezultatele ultrasonografiei sunt limitate
(obezitatematern~)saunulepentrudiagnostic(oligosauanhidramnios)
biometria fetal~ este mai bun~, datorit~ rezolu[iei de contrast superioare, din
secven[eleponderateT2
necropsiafetal~postnatal~,,virtual~reprezint~oalternativ~pentruperinatolo
gist, mai ales c~ aproximativ 40% din cazuri nu pot fi autopsiate datorit~ refuzului
parental. De#i nu `nlocuie#te autopsia, rezonan[a magnetic~ postmortem este
capabil~ s~ eviden[ieze cu acurate[~ majoritatea modific~rilor malformative, cu
excep[iacelorcardiace
spectroscopiedeexemplupentruapreciereametaboli[ilorrenali;metod~aflat~`n
stadiuexperimental.
Imagisticaprinrezonan[~magnetic~esteotehnic~complementar~dediagnostic,cu
anumiteavantajerezolu[ietisular~ decontrastsuperioar~, c]mplargde evaluare,relativ
322
independent~deexaminator`ncazuriselectate,darprobabilc~adev~ratulavantajca#i
perspectiva`nviitorvafievaluareafunc[ional~afetusului.
Pentru moment (2008) sunt pu[ine centrele angajate `n examenul fetal prin
rezonan[~magnetic~,ca#inum~rulradiologilorcalifica[ipentruunexamen#iointerpretare
corect~aimaginilordeMRIfetal.
Tomografia computerizat~, datorit~ poten[ialului de iradiere, este rar folosit~. `n
cazuri selectate este utilizat~ pentru depistarea malforma[iilor osoase, prin reconstruc[ie
tridimensional~. Alte indica[ii posibile sunt reprezentate de: malforma[ii rahidiene
(hemivertebre,disloc~ricongenitale,diastematomyelia)saucraniostenoze.
Examinarearadiologic~standardradiografiaabdominal~(fetograma)estefolosit~
`n anumite circumstan[e rare, `n cazurile suspecte de displazii osoase majore `n care este
previzibil~`ntrerupereasarcinii.
Protocoluldeexaminareultrasonografic~
Pentrudepistareaanomaliilorfetaleestenecesar~odotaretehnologic~adecvat~#i
unexaminatorcuexperien[~.
dotareatehnic~impuneaavea`nfolosin[~USdetipmidlevelsauhighlevelcu
transductori dedica[i (normali) pentru examinare obstetrical~ #i ginecologic~ (42; 52; 94
sau84MHz),transductoritransvaginali(612MHz)#itransductoripentruexaminare3Dca
#iposibilitateade`nregistrareaeventualelormodific~rianatomiceprinter,videorecorder,
CD/DVD
examinatorulexperimentatestecelcetrebuies~cunoasc~no[iuniledeembriolo
gie, morfogenez~ #i morfopatologie pentru a putea depista anomaliile de organ sau de
sistem.Deasemenea,esteobligatoriucacelceefectueaz~sonografiadescreeningfetals~
aib~, ca bagaj de examinare, cel pu[in 3000 de ecografii de sarcin~. `n caz contrar,
respectiv lipsa unei dot~ri tehnice corespunz~toare, sau experien[~ sc~zut~ a
examinatorului,sepoateajungelamalpractic~,aceasta`nsemn]nd:
fiec~nusaefectuatosonografiedeexcludereauneianomaliifetale,
fiec~anomaliaafostnediagnosticat~,
fiec~anomaliaafostdiagnosticat~,darprostinterpretat~caprognostic.
Existen[a procesului de dezvoltare dinamic~ a malforma[iilor fetale impune efectu
areaunorexamin~risecven[ialesonografice`ntimpulsarcinii.Num~rul#iperioada`ncare
sefacacesteexamin~rivariaz~dela[ar~la[ar~,darexist~unconsensunanim`nefectuarea
acelpu[in2examin~ri:
prima`nprimultrimestru,`ntre1114s~pt~m]nidegesta[ie
adoua`naldoileatrimestrudesarcin~,la20s~pt~m]nideamenoree(1823s.a.)
Acesteexamin~risonograficepermitnunumaiapreciereacorect~av]rsteigesta[io
nale#iadezvolt~riifetale,dar`nprincipalaudreptscopdetectareaanomaliilorcongenitale.
Prima sonogram~ are un dublu impact `n diagnosticul precoce prenatal permi[]nd
detectarea anomaliilor congenitale majore (sistem nervos central, schelet, defecte perete
anterior etc.), dar #i screeningul pentru anomaliile cromozomiale, c~ut]nduse anumi[i
markerispecifici.
Includerea examin~rii nucale `n sonograma morfologic~ ini[ial~ 12 s.a. permite
depistarea anomaliilor ce pot determina o `ngro#are a pliului nucal mai mare de 3,5 mm
(anomalii cromozomiale, sindroame genetice, malforma[ii cardiace etc.). Exist~, de aseme
nea, studii ce atest~ c~ o mare parte din fetu#ii cu anomalii cromozomiale prezint~
323
TratatdeUrologie
hipoplazia/aplaziaoaselornazaleca#iununghifacial,frontomaxilar,l~rgit;ambelepotfi
evaluate`nacela#iplansagitalmijlociufolositpentrum~surareapliuluinucal.Al[imarkeri
sonografici utili `n depistarea precoce a malforma[iilor din anomaliile genetice sunt
reprezenta[ideeviden[iereaprinexaminareDopplerauneiregurgita[iitricuspidiene,saua
unuifluxdiastolicinversat`nductulvenos.
Prinfolosireaacestormarkerisonografici`ncadrulexamin~riideprimtrimestru(11
14s~pt~m]ni),sepoateatingeorat~dedetectareaanomaliilorfetalede95%(Nicolaides,
2007).
Sonogramaconven[ional~la20s.a.seefectueaz~pentruadepistamalforma
[iilecudebuttardivsauvariabil`ntimp.Teoretic,toatesarcinileartrebuiurm~rite`nacest
mod,darimpactuleconomic#ilipsauneipreg~tiriprofesionaleadecvate#iuniformeimpun
caacesttipdeurm~rires~sefac~m~carpentrusarcinilecurisccrescutpentruoanomalie
specific~.Ratadedetec[ieaanomaliilorstructurale`nprimultrimestruestedeaproximativ
6870%, iar atunci c]nd se combin~ cu examinare de trimestrul al IIlea, rata anomaliilor
detectatecre#tela8690%.
`n protocolul de examinare US pentru depistarea malforma[iilor fetale trebuie
examinateobligatoriu:
craniul fisura interemisferic~, masele talamice, cerebelul, sistemul ventricular
(ventriculii laterali, ventricul 3, cisterna magna), plexurile coroide, corpul calos,
gyra[iacerebral~,distan[afrontotalamic~
faciesul fetal orbite, maxilar, mandibul~, piramid~ nazal~, oase nazale #i orificii
narinare,buze,palatosos,urechi(implantare,aspect#idimensiuni),aspectulprofilu
lui(apreciereaunghiuluifrontomaxilar,biometrieoasenazale,pozi[iemandibul~)
regiuneacervical~m~surareagrosimiitranslucen[einucale#iapliuluinucalNT
(1021s.a.)
coloan~vertebral~`nsec[iunesagital~#itransversal~,mineralizare,aspect,modifi
c~ridepozi[ie
membrelesegmentecomponente(bra[,antebra[,m]n~,degete),simetrie,form~,
graddemineralizare,pozi[ie,mobilitate#imotilitate
apreciereatipuluidesitusvisceral
torace form~, dimensiuni, aspectul grilajului costal (num~r, lungime coaste,
mineralizare)#ialcon[inutuluitoracic(ecogenitate,mas~tumoral~,lichidpleural)
cordul#ivaselemariintegritateaseptuluiinterventricular#iinteratrial,implantarea
valveloratrioventriculare,emergen[avaselormari,pozi[iavaselormari`nmediasti
nul superior, arcul aortic #i aorta descendent~, vena cav~ inferioar~, ritmicitatea
b~t~ilor cordului, aprecierea fluxului intracardiac si la nivelul vaselor mari; sunt
obligatorii inciden[a de patru camere, inciden[a `n ax lung, inciden[a `n ax scurt,
inciden[avaselormari`nmediastinulsuperior,inciden[adeaort~desf~#urat~
abdomenul continuitatea peretelui abdominal, continuitatea diafragmelor, ficatul
(vezicula biliar~, vene suprahepatice vena port~), stomacul (pozi[ie, dimensiuni),
rinichii(pozi[ie#iaspectmorfologic),vezicaurinar~(dimensiuni,aspectpere[i)
sexulaspect,dimensiuni,anomalii
lichidulamnioticcantitate#iaspect
placentasediu,dimensiuni,graddematurare,aspectmorfologic
cordonombilicalimplantare,num~rvase,structur~,aspect.
324
`n completarea examin~rii 2D, se recomand~ (AIUM Institutul American de

Ultrasunete `n Medicin~) examinarea 3D #i stocarea a 5 volume de date care s~ includ~:
facies,torace,cord,abdomen#imembreleinferioare.
Screening
Principaleleindica[iipentruscreeninguldemalforma[iifetalesunt:
v]rstamatern~peste34deani
existen[a`nantecedenteauneisarcinicumalforma[ieconfirmat~,`nspecialacelor
curiscderecuren[~crescut~
expunerealapoten[ialiagen[iteratogeni`nperioadadeorganogenez~
diabetzaharatmatern
markerimodifica[iAFMS(alphafetoprotein~seric~matern~)sautriplutestpozitiv
(AFMS,HCG,PAPPA).
II.Malforma[iileaparatuluiurinar
Inciden[~#ifrecven[~
Uropatia postnatal~ este definit~ ca o condi[ie urologic~ ce necesit~ chirurgie
reparatoriesauosupravegheremedical~extins~aunormodific~ripatologicealeaparatului
urinar,cudebutintrauterin.
Anomaliile sistemului urinar reprezint~ un grup larg de anomalii fetale ce pot fi
detectatesonograficprenatal;elereprezint~30%dintoatemalforma[iiledetectateinutero.
Prevalen[aanomaliilorcongenitaleafostraportat~cafiind2denoun~scu[i.
Screeningulsonograficaeviden[iatofrecven[~total~auropatiilorfetalede0,28%,
2/3dinace#tiaprezent]nddilata[iedetracturinar.Dealtfeldilatareadetracturinarsupe
rior #i displazia renal~ constituie cel mai mare grup de anomalii de tract urinar. Nivelul #i
severitateaobstruc[ieidetracturinar,ca#iperioadaprecocesautardiv~`ncaresurvine,
influen[eaz~modific~rilemorfologice.Obstruc[iaprecocedetermin~displaziarenal~,`ntimp
ceobstruc[iatardiv~ducelahidronefroz~observat~`nstadiimaiavansatealesarcinii.
Studiiledeautopsiececompar~diagnosticulsonograficprenatalcuexamin~rilepost
mortem au demonstrat c~ detectarea prenatal~ a anomaliilor renale variaz~ `ntre 60% si
90%.
Anomaliileaufostsuspectatedeobicei`ntimpulexamin~riifetalederutin~la1823
s.a.sau`ncursuluneiexamin~risonograficeselectiveefectuatepentrusarcinicudezvoltare
anormal~saulacareexist~factorideriscereditari.Suntdiagnosticatemaifrecventmodifi
c~rilebilaterale,`ntimpceleziunilerenaleunilateraleizolate(agenezia,hipoplazia,displazia)
scap~maifrecventdetec[iei,deoarecenudetermin~modific~rialelichiduluiamniotic.
Anomaliiledeaparaturinarpotprezentafrecventasociericualteanomalii,`nordine
descresc]nd~afrecven[ei:anomaliileSNC,anomaliilecardiace,anomaliilegastrointestinale,
herniadiafragmatic~,defecteledepereteabdominal.Dup~uniiautori,233%dinanomaliile
renalesuntasociatecuabera[iicromozomiale,iar50%dintreanomaliilerenalesuntasociate
cualteanomalii.
Unraportrecentarat~orat~derecuren[~crescut~(67%)pentruhidronefrozafetal~
`nsarcinileulterioare.Unfaptsimilar,deinciden[~familial~,afostobservatpentrurefluxul
vezicoureteral`n35%dincazuri.Acestedatesugereaz~oposibil~dispozi[iegenetic~#i/sau
predispozi[iedemediupentruacesteentit~[ipatologice.
325
TratatdeUrologie
Morfogenez~#igenetic~
`n dezvoltarea definitiv~ a rinichiului uman se recunosc trei stadii distincte care se

`ntrep~trund.Primeledou~stadiicuprindformareaorganelorexcretoriitranzitoriiprone
frosul#imezonefrosulcaresedezvolt~`ntre sapt~m]nile57desarcin~.Anumitefunc[ii
excretoriisunt`ndepliniteprinmezonefros`ncep]nddins~pt~m]naa11adesarcin~,#isa
speculat c~ formarea urinei men[ine permeabilitatea ductului mezonefric. `n s~pt~m]na a
#aptea, ductul mezonefric (ductul wolfian) dezvolt~ din por[iunea sa terminal~ un mugure
(mugurele ureteral) care cre#te dorsal #i medial p]n~ va `nt]lni por[iunea caudal~ a
blastemului metanefric induc]nd formarea rinichiului definitiv, metanefrosul. Sub controlul
semnalelor secretate de mezenchimul metanefric, mugurele ureteral se dezvolt~ #i
invadeaz~mezenchimulmetanefric.Celuleleacestuia,adiacentev]rfuluimugureluiureteral
sunt stimulate s~ se agregheze #i s~ induc~ cre#terea #i ramificarea repetat~ a mugurelui
ureteralprocesnumitmorfogenez~deramificarepentruaformasistemulcolectorrenal.
`n timpul nefrogenezei umane, ramificarea se repet~ de 15 ori d]nd na#tere la
aproximativ65.000detubicolectori.Fiecareramur~amugureluiureteral#itubulcolector
derivatinduceformareaunuinefron;restulnefronilorsedezvolt~prininduc[iep]n~la3436
des~pt~m]ni,c]ndsetermin~nefrogeneza,prinatingereanum~ruluidefinitivde800.000de
nefronipeunrinichi.
Penetrareaprecoceametanefrosului#iramificareasurvinla1214s~pt~m]ni,prime
le 5 genera[ii de ramifica[ii ale mugurelui ureteral transform]nduse `n pelvis #i calice
majore,princre#terea#idilatareatubilorcolectori.
Metanefrosulsituatini[ial`nregiuneasacral~,caudaldemezonefros(56s~pt~m]ni)
ascensioneaz~, datorit~ cre#terii embrionului, ajung]nd `n pozi[ia lombar~ (adult~) la 9
s~pt~m]ni. Rinichii `n dezvoltare pot s~ nu sufere fenomenul de ascensiune, r~m]n]nd `n
pelvissaupotfuzionarealiz]ndrinichiul`npotcoav~.
Dezvoltarea anormal~ a tubilor colectori determin~ formarea de vezicule renale
necomunicantecarevordevenichisteledinmaladiilechisticecongenitalerenale.
Mugureleureteralsepoateduplicasaudivizaanormalcre]nduretereduble.
`ns~pt~m]naa#aseapor[iuneacaudal~asinusuluigenitalcloacase`ngusteaz~#i
se alunge#te pentru a forma uretra #i colul vezicii urinare. Por[iunea restant~ din vezica
urinar~deriv~dinalantoid~.
Morfogenezarenal~poatefiperturbat~prinmuta[iilanivelulgenelor,factorilorde
transcriere sau moleculelor semnal. Au fost identificate 9 gene, 12 molecule semnal #i 9
factoridetranscriere.Numaicre#terea#idezvoltareamugureluiureteraldinductulwolfian
este dependent~ de cel pu[in 4 factori de transcriere, care pe de o parte controleaz~
interac[iunea factorilor metanefrici cu mugurele ureteral #i, pe de alt~ parte, controleaz~
cre#terea #i morfogeneza de ramificare ini[iat~ de mugurele ureteral. Este, de asemenea,
demonstrat~prinstudiicitogeneticeimplicareagenelorWT1#iWit1(localizat~pe11p13)a
geneiWT2(localizat~pe11p15)#iuneoriageneiWT3(localizat~pe16q)`netiopatogeneza
nefroblastomului.
Fiziologie
`ntimpulgesta[ieiprincipalaactivitatearinichiuluifetalestecre#terea#idezvoltarea
#i nu eliminarea produ#ilor de metabolism. `n aceast~ perioad~, placenta este cea care
`ndepline#terolulmajordedializ~#idemen[inereahomeostaziei.
326
De#irinichiifetalisuntimaturifunc[ional,produc[iadeurin~filtrareaglomerular~
debuteaz~ la f~t `n s~pt~m]na 910 de sarcin~, efectul func[iei tubulare neap~r]nd dec]t
dup~ 20 de s~pt~m`ni de sarcin~. `n primele dou~ trimestre de sarcin~, urina fetal~ este
hipoton~av]ndoosmolaritatemaimic~de210mOsm/l.
Concentra[iile normale ale sodiului #i ale clorului sunt mai mici de 100 mEq/litru
respectiv90mEq/l.Rolulexcretoralrinichiuluifetalestelimitatdoarlaeliminareaexcesului
deap~(Smits&Robilland).
Fluxul sangvin renal fetal reprezint~doar 7% din debitul cardiac,spre deosebire de
fluxulrenaldup~na#terecarereprezint~25%.Lana#teredebitulcardiac#irezisten[avascu
lar~renal~crescsubstan[ial.`ntimpulurm~toarelors~pt~m]ni,exist~operioad~fiziologic~
tranzitorie `n timpul c~reia rezisten[a vascular~ scade, fluxul sangvin renal cre#te #i rata
filtr~riiglomeruralesedubleaz~concomitentcumaturareafunc[ieirenaletubulare.
`n mod normal fetusul umple #i gole#te vezica urinar~ la fiecare 3045 min.
Cantitateadeurin~fetal~estemaimaredec]tlanoun~scut,rataexcre[ieiurinarefiindde7
ml/Kg/or~laf~tcomparativcu23ml/Kg/or~lanoun~scut.Produc[iadeurin~fetal~cre#te
progresiv ajung]nd la aproximativ 12 ml/or~ la 25 s~pt~m]ni #i aproximativ 52 ml/or~ la
termen.Umplerea#igolireaveziciiurinarefetaleconfirm~faptulc~f~tulproduceurin~dar
nuindic~calitateaurineiproduse.
Distensia sistemului excretor urinar umplere vezic~, distensie tranzitorie pelvis
renalesteunprocesfiziologicdinamiccepoatefiobservat`ntimpulexamin~riisonogra
fice.Graduldedilatareesteinfluen[atdevariabileindependenteceincludstatusulhidrat~rii
maternale, gradul de distensie al vezicii urinare #i micturarea recent~. Ace#ti factori pot
influen[aapreciereaprecis~#iuniform~asistemuluicolectorrenal,maialesc~sademon
stratvariabilitateaextrem~adimensiunilorpelvisuluirenal.
Dup~16s~pt~m]nidesarcin~,produc[iadeurin~reprezint~sursamajor~delichid
amniotic, `n prima perioad~ de gesta[ie lichidul amniotic provenind `n principal prin trans
sudareaplasmeimaterne.Volumullichiduluiamnioticcre#tecuorat~relativconstant~p]n~
la sf]r#itul celui deal doilea trimestru c]nd r~m]ne constant, urm]nd apoi s~ descreasc~
moderat p]n~ la na#tere. `n timpul gesta[iei, circula[ia lichidului amniotic este un proces
dinamic,cuturnoveruldeterminatdeplacent~,defunc[ionalitateatubuluidigestivfetal#ia
rinichilor fetali. Factorii care regleaz~ dinamica lichidului amniotic r~m]n `ns~ incomplet
cunoscu[i.
Volumultotaldelichidamnioticsesitueaz~`ntre500#i2000demililitri.Aprecierea
cantit~[ii de lichid amniotic poate fi subiectiv~, dar exist~ #i metode (de exemplu metoda
indexuluifluiduluiamnioticAFI)carepermitoapreciererelativcorect~acantit~[iidelichid
amniotic.Ocre#tereexcesiv~alichiduluiamnioticreprezint~polihidramniosul,iarsc~derea
volumului de lichid amniotic reprezint~ oligohidramniosul. Un volum normal de lichid
amniotic implic~ prezen[a cel pu[in a unui rinichi fetal func[ional #i a unui tract urinar
permeabil spre cavitatea amniotic~. Dac~ se constat~ oligohidramnios, f~r~ istoric de
ruptur~prematur~demembranesauretarddecre#tereintrauterin~,trebuiesuspectat~#i
c~utat~oanomaliedetracturinar.
Anatomienormal~
Rinichii fetali. Eviden[ierea rinichilor fetali se poate face `ncep]nd de la 12 s.a. prin
sonografie abdominal~ #i de la 11 s.a. prin sonografie transvaginal~. La 11 s~pt~m]ni cel
pu[inunrinichitrebuies~fiedemonstrat`naproximativ30%dincazuri,iarla13s~pt~m]ni
trebuie eviden[ia[i `n mod normal ambii rinichi (Bronstein #i colaboratorii, 1994). Rata de
327
TratatdeUrologie
vizualizarearinichilorcre#tecuv]rstagesta[ional~delaaproximativ70%la11s.a.la100%
la 16 s.a. prin examen transvaginal (Rosati, 1996). Aspectul rinichilor fetali variaz~ `n
func[iedev]rstagesta[ional~.Ini[ial,laaproximativ1213s.a.eiaparcamasehiperecogene
situate paraspinal, av]nd o ecogenitate similar~ cu a pl~m]nului fetal sau a ficatului #i se
eviden[iaz~celmaiu#or`nsec[iunetransversal~saucoronal~(fig.9,10).
Fig.9.Sec[iunetransversal~oblic~.
Fig.10.Sec[iunecoronal~.
Pem~sur~cesarcinaprogreseaz~,aspectul#iformarinichilordevincaracteristicede
obicei `n jur de 20 s.a. De la periferie spre centru se eviden[iaz~ un inel/contur ecogen
reprezent]ndcapsularenal~(aparelaaproximativ19s.a.)parenchimulrenal(diferen[iat`n
cortical~#imedular~)#isinusulrenal,central.
Cortexul renal este uniform ca structur~ av]nd o ecogenitate egal~ sau mai mare
dec]ta[esuturilorvecine.Piramidelerenaleauaspectulhipoecogen`nt]lnit#ilanoun~scut
#i sunt aranjate anterior #i posterior corespunz~tor calicelor. Pozi[ia caracteristic~ #i
aspectul piramidelor permite diagnosticul diferen[ial cu chisturile parenchimatoase, care
apartranssonice#icudispozi[ieperiferic~anarhic~.Diferen[iereafa[~decalicedilatatese
facepebazaprezen[eicoloanelorBertin#iaabsen[eidilat~riipelviinfundibulare(fig.11).
Sinusulrenal,datorit~absen[eisaucantit~[iifoarteredusedegr~simeintrasinusal~
(de altfel absen[a gr~simii intraabdominale este o caracteristic~ fetal~), poate fi identificat
corectnumaic]ndexist~odilata[iepelvic~tranzitoriesaupersistent~(fig.12).Suntconside
ratecavalorinormalealepelvisuluirenaldimensiunileacestuiadep]n~la4mm.
Fig.11.Structur~rinichi.
328
Fig.12.Sinusrenal.
`n sec[iune longitudinal~ rinichii fetali apar ca structuri bilaterale de form~ eliptic~

`ntinz]ndusepelungimeaa4sau5corpivertebrali,iar`nsec[iunetransversal~auunaspect
circulardeoparte#idealtaacentrilordeosificareacoloaneilombare,aspectsimilarunei
imagini`nbinoclu(fig.13,14).
Fig.13.Sec[iunetransversal~.
Fig.14.Sec[iunelongitudinal~.
Arterelerenalefetale.ExaminareaacestorasefacecuajutorulDoppleruluicolor#ial
Doppleruluispectral#iaredubluscop:
permiteprecizareaexisten[ei#itopografieirenale
permite aprecierea rezisten[elor `n arterele renale; o cre#tere a rezisten[elor `n
arterele renale poate fi un indiciu al unei redistribu[ii circulatorii `nt]lnit~ `n caz de
hipoxiefetal~,`nretarduldecre#tereintrauterin~.
`n mod normal se apreciaz~ indexul de pulsatilitate (IP) sau indicele de rezisten[~
vascular~,valorileridicateindic]ndorezisten[~crescut~.Rezisten[a`narterelerenalescade
`ntimpulsarciniideexempluIPdela2,79(la26s.a.)la1,96(la40s.a.),sc~derecareeste
#i mai accentuat~ dup~ na#tere. La noun~scu[i rezisten[a vascular~ renal~ scade rapid la
valorialeIPde0,86.
Fig.15.ArterelerenalefetalePowerDoppler.Fig.16.ArtererenalefetaleDopplerspectral.
329
TratatdeUrologie
Biometria renal~ cuprinde m~sur~torile diametrului longitudinal, transversal #i

anteroposteriorca#icircumferin[arenal~#ivolumulrenal.
Diametrelerenalecrescliniar`ntimpulsarcinii:
diametrullongitudinaldela4,25mm(la11s~pt~m]ni),la4550mm(latermen)
diametrulanteroposteriordela3,84mm(la11s~pt~m]ni),la2930mm(latermen)
diametrultransversaldela3,78mm(la11s~pt~m]ni),la2729mm(latermen).
Oregul~practic~foartebun~esteaceeac~launrinichifetalnormalm~rimeadiame
trului longitudinal sau dublul diametrului anteroposterior aproximeaz~ corect v]rsta gesta
[ional~.
Circumferin[arenal~trebuies~reprezintelatoatev]rstelegesta[ionaleaproximativo
treime din circumferin[a abdominal~. Raportul dintre circumferin[a renal~ #i circumferin[a
abdominal~ (RC/AC) r~m]ne relativ constant `ntre 0,270,30. `n absen[a unui alt proces
patologic (de exemplu ascita) orice modificare a raportului RC/AC indic~ existen[a unei
nefromegaliifetale.Volumulrenalsecalculeaz~dup~formulaV=[LxlxAP]/2.
Glandele suprarenale. Sunt situate `ntre polul superior al fiec~rui rinichi #i ficat la
dreapta,respectiv,splin~last]nga.`ntimpuldezvolt~riifetalenormaledimensiunile#ivolu
mulglandeloradrenalecrescpropor[ionalcuv]rstagesta[ional~#icudimensiunilerinichilor.
Elesuntcompusedinmedulla#icortex,acestafiindmaiproeminent`ntimpulvie[iifetale,
urm]ndasc~dea`ndimensiunidup~na#tere.
Analiza structurii glandelor adrenale a permis stabilirea faptului c~ `n timpul
dezvolt~rii antenatale corticala, situat~ periferic, este hipoecogen~, iar medulla, situat~
centralestehiperecogen~.Glandeleadrenalepotfieviden[iatesonografic`ncep]nddela10
s~pt~m]ni de sarcin~ sub forma unor imagini ovalare cu periferia hipoecogen~ #i centrul
hiperecogen(fig.17,18).
Dimensiunilevariaz~dela20s.a.p]n~latermen`ntre29mmdiametrultransvers#i
724mmlongitudinal.
Fig.17.Glandasuprarenal~.Fig.18.Glandasuprarenal~.
Ureterele.Nusevizualizeaz~`nmodnormal;vizualizareaunuiureterfetalsugereaz~
aproape`ntotdeaunaodilata[iepatologic~(fig.19,20).
330
Fig.19.Ureterlombar.Fig.20.Ureterpelvin.
Vezicaurinar~.Poatefiidentificat~`ncep]nddela11s.a(Fig21),prinexamentrans
vaginal, av]nd o rat~ de vizualizare de aproximativ 78%. Prin examinare transabdominal~
identificarea vezicii urinare se poate face de la 1213 s.a. Modific~rile de volum `n timp,
datorit~umplerii#igoliriiveziciiurinarediferen[iaz~vezicaurinar~dealtestructurichistice
pelvine #i totodat~ confirm~ faptul c~ fetusul produce urin~. Sonografic, aspectul vezicii
urinare este cel al unei structuri transsonice ce ocup~ o pozi[ie median~ anterioar~ `n
pelvisulfetal,deform~variabil~`nfunc[iedegraduldeumplere(fig.22),cuunperete`n
generalsub[ire(1mm).`naintede14s.a.produc[iadeurin~estelimitat~,astfelc~demulte
ori vezica urinar~ nu se poate identifica u#or. Un mijloc de identificare al vezicii urinare `l
reprezint~ eviden[ierea cu ajutorul Dopplerului color a arterelor iliace interne, care `#i au
traiectulpemarginilelateralealeveziciiurinare(fig.23).
Fig.21.Vezicaurinara,11s.a.Fig.22.Vezicaurinar~,20s.a.
Datorit~ golirii #i umplerii ciclice, vezica urinar~ poate s~ nu fie vizualizat~ la

`nceputulexamin~riisonografice(fig.24).`nmodnormaleavatrebuivizualizat~`ndecursde
30demin.;`ncazcontrarsereexamineaz~la6090demin.Volumulmaximalveziciiurinare
estede5060ml#ipoateficalculat,`ntimpulsarcinii,folosindformula:V=0,52xLxlxAP.
`npractic~estesuficientaaprecianumaidiametrulcraniocaudal(L)carenutrebuies~dep~
#easc~1cm`ntrimestrulI,2cm`ntrimestrulalIIlea,#i5cm`ntrimestrulalIIIlea.
331
TratatdeUrologie
Fig.23.Artereiliace.Fig.24.Vezic~urinar~postmic[ional.
Mic[iunea fetal~. Diureza fetal~ cre#te cu v]rsta gesta[ional~ #i poate fi apreciat~

sonograficprinvaria[iilevolumului vezical. `nfunc[iedev]rstagesta[ional~,diurezapeor~
variaz~ `ntre aproximativ 59 ml/or~ (2024 s.a.) #i 2256 ml/or~ (la termen). Evacuarea
vezicii urinare este rapid~ variind `ntre 10 #i 30 sec. Mic[iunea fetal~ este un moment
fiziologic ce include contrac[ia vezicii urinare #i evacuarea urinii prin uretr~, `n lichidul
amniotic.
La fetu#ii cu o uretr~ normal~, aspectul sonografic al mic[iunii este urm~torul: pe
m~sur~cesecontract~vezicaurinar~,uretrasedestindeuniformcuurin~,iarjetulurinarse
vizualizeaz~`nscalagrisaucuajutorulDoppleruluicolor`nlichidulamnioticplec]nddin
v]rfulmeatuluiurinar,respectivdinv]rfulpenisului.
Fig.25.Uretr~. Fig.26.Uretr~.
Uretra.Nusevizualizeaz~`nmodnormal,eapoatefieviden[iat~`nmomentuleva
cu~riiveziciiurinare(fig.25).
Atunci c]nd se vizualizeaz~ persistent, cu sau f~r~ dilatare a por[iunii proximale,
trebuiesuspectat~oanomalie`nspecialdac~volumulveziciiurinareesteanormal(fig.26).
332
Modific~ripatologice
Un diagnostic prenatal corect al anomaliilor de tract urinar include: aprecierea

volumului de lichid amniotic, localizarea #i caracterizarea anomaliilor de tract urinar,
eviden[ierea#ic~utareaunoranomaliiasociate.Omalforma[iedetracturinarestesuspec
tat~atuncic]ndexist~urm~toarelemodific~risonografice:
sc~dereavolumuluilichiduluiamniotic
absen[aunisaubilateral~arinichiuluidinpozi[ianormal~
modific~ridem~rimesauform~arinichilorfetali;
modific~ri de structur~ (ecogenitate, prezen[~ de chisturi renale) a unuia sau a
ambilorrinichi
dilataredetracturinar
anomaliidevezic~urinar~
anomaliideuretr~saudejeturinar
prezen[adeanomaliiasociatesindromiale,cromozomiale.
Aprecierea volumului lichidului amniotic. `nainte de 14 s.a. fluidul amniotic este

produs `n special prin transsudare prin tegumentele fetale #i membrane. Dup~ aceast~
v]rst~, `n special dup~ 16 s~pt~m]ni, produc[ia de urin~ este sursa major~ a lichidului
amniotic.
Volumul amniotic cre#te progresiv de la aproximativ 250 ml (la 16 s~pt.) la o
cantitaterelativconstant~deaproximativ800 ml(`ntrim.alIIIlea),rataceamaimarede
cre#terefiind`ntre24#i28s.a.Volumulconstantesteob[inutprinexisten[aunuiechilibru
`ntre ingestia fetal~ de lichid amniotic #i micturare. Orice perturbare a acestui echilibru
(uropatieobstructiv~,malforma[iegastrointestinal~,disrup[iicutanate/parietalesautumori
fetale)vadeterminamodificareavolumuluidelichidamniotic`nminussau`nplus.
Aprecierea morfometric~ a lichidului amniotic se ob[ine prin m~surarea `n dou~
dimensiuniaceleimaimaripungidelichidamniotic,dimensiunilenormalevariind`ntre2#i
8cm.Modific~rilecantitativesuntreprezentatedeoligohidramnios#ipolihidramnios.
Oligohidramniosul se define#te calitativ ca absen[a vizualiz~rii lichidului amniotic la
nivelul interfe[elor fetale iar cantitativ ca existen[a unei cantit~[i de lichid amniotic cu un
indexmaimicde5cmsaucaexisten[~auneipungidelichidamnioticcudiametrulmaimic
de2cm.
Oligohidramniosul(fig.27)poatefidatoratmaimultorcauze:ruptur~prematur~de
membran~,retarddecre#tereintrauterin~decauz~fetal~(infec[ii,anomaliicromozomiale)
sau maternal~ (maladii sistemice sau cauze placentare), `n caz de deces fetal sau sarcin~
dep~#it~,dar`nprincipalprinanomaliirenale.
Anomaliilerenalefetalecedetermin~sc~derealichiduluiamnioticsuntreprezentate
fie de anomaliile fetale intrinseci de cauz~ genetic~ sau teratogen~ (care determin~
inabilitatearinichilorfetalideaproduceurinaadecvat~),fiedeobstruc[ieatractuluiurinar.
Oligohidramniosul`naldoileatrimestrudesarcin~,prinsc~dereaproduceriiurinei
sauprinsc~dereaelimin~riiurinei`nlichidulamniotic,semnific~unprognosticnefast.
Ocauz~poten[ial~deoligohidramniossever`ntrimestrulalIIleadesarcin~orepre
zint~ disgenezia tubular~ renal~, anomalie renal~ ireversibil~, letal~; afec[iunea poate fi
congenital~cutransmitereautosomal~recesiv~saupoatefidob]ndit~`ncondi[iidehipoxie
renal~saudeexpunerematern~laagen[iteratogeni(inclusivlainhibitoriienzimeidecon
versieaangiotensinei).
333
TratatdeUrologie
O astfel de afectare poate fi suspectat~ la fetu#ii cu debut inexplicabil al unui

oligohidramnios,la2326s.a,careprezint~rinichidedimensiuninormale,structur~normal~
saucuecogenitateu#orcrescut~,darunaspectdehipocalvariesuturicranienelargiprin
hipoplazieaoaselorcraniene.
Existen[auneicantit~[inormaledelichidamniotic`ncazuldepist~riiuneianomaliide
tracturinarfetalsemnific~unprognosticbun,darnecesit~urm~rireulterioar~pre#ipost
natal~.
Polihidramniosul (fig.28) se define#te cantitativ ca o cre#tere a lichidului amniotic
pesteunindexde24cm#ise`nt]lne#te`nsindroameplurimalformative,`ntumorifetale,
uneori `n anomalii renale (nefrom mezoblastic sau `n obstruc[ia incomplet~ a jonc[iunii
pieloureteral~).
Fig.27.Oligohidramnios.
Fig.28.Polihidramnios.
Absen[aunisaubilateral~arinichiuluidinloj~arecasubstratoabsen[~congenital~
(fig.29)sauomigrareanormal~aacestuia(fig.30).
Atunci c]nd se diagnosticheaz~ prenatal, unilateral, o fos~ renal~ nelocuit~, trebuie
studiatatentrinichiulcontralateral#ipelvisulfetal.
`n caz de absen[~ unilateral~ renal~, prezen[a contralaterala a unui rinichi hiper
plaziatcompensatorindic~agenezierenal~saurinichiectopicanormalhipoplazic`ntimp
ce,`ncazdeectopiesimpl~,rinichiulprezent`nloj~estenormalcadimensiuni.
Diagnosticul diferen[ial al rinichiului ectopic este foarte important, deoarece
prognosticul,rata#ispectrulanomaliilorasociatedifer~`nfunc[iedetipulderinichiectopic.
Modific~ri dimensionale renale. Se manifest~ mai ales prin cre#tere a diametrelor

renale(`nspeciallongitudinal#ianteroposterior),unisaubilateral.
Cauzele care pot determina nefromegalia fetal~ unilateral~ sunt reprezentate de:
hidronefrozaunilateral~,displaziarenal~multichistic~,anomaliadeduplicarerenal~(fig.31),
nefrommezoblastic.
Nefromegalia bilateral~ poate ap~rea `n hidronefroza bilateral~, rinichii polichistici
de tip infantil sau adult, displazii chistice heredofamiliale, displazie renal~ multichistic~,
sindrom BeckwithWiedemann, tulbur~ri metabolice (tyrosinemia tip I, glicogenoze tip I #i
tipIIa),anomaliicromozomiale(trisomia13).
334
Fig.29.Rinichist]nguniccongenital.Pielectazie.
Fig.30.Ectopierenal~pelvin~.
Reducereadimensional~arinichilorhipoplaziapoatefisimpl~,oligomeganefro
nic~saurenal~segmentar~.Rinichiihipoplazicisuntrinichidedimensiunimicicustructur~
deaspectnormal,cortexhiperecogensauheterogen,diferen[ierecorticomedular~prezen
t~saunu.Hipoplaziaasociaz~deobicei#iprezen[auneidisplazii(fig.32).
Fig.31.Nefromegalieduplexrenal.
Fig.32.Hipoplazierenal~unilateral~.
Modific~riledestructur~.Cuprindmodific~riledeecogenitate#iprezen[adechisturi
renalecarerealizeaz~aspectuldedisplazierenal~.
Modific~riledeecogenitateconstau`ncre#tereaecogenit~[iiparenchimuluirenal#i
seconsider~c~sedatoreaz~unuir~spunsnonspecificlamodific~ridiferitedestructur~ale
[esutuluirenal.
Mecanismulacesteimodific~rinuestecunoscut,darstudiileefectuateprincorelare
cu modific~rile histologice indic~ o leg~tur~ str]ns~ cu gradul de infiltrare intersti[ial~.
Existen[aunorrinichifetalihiperecogeniesteasociat~cu:variantenormale,displazierenal~,
rinichi polichistici de tip infantil, infec[ie cu Cytomegalovirus, anomalii cromozomiale (`n
specialtrisomie13).
Rinichiihiperecogenisuntasocia[icualteanomaliidetracturinar`n25%dincazuri,
anomaliiextrarenale`n33%,kariotipanormal`n12%#i`n18%dincazuricuafec[iunigene
335
TratatdeUrologie
tice ceconfer~unriscmare de recuren[~.`nastfeldecazuri,curisccrescutderecuren[~,

examenulsonograficparentalpoatefidefolos`ndefinireapatologiei.Uneori,ecogenitatea
parenchimului renal fetal nu poate fi apreciat~ corect de examinator, cauzele fiind repre
zentatedeopozi[iefetal~inadecvat~,prezen[adeascit~fetal~sauhidronefroz~sever~cu
parenchimredus.
Ceeaceesteclardemonstratestefaptulc~ecogenitateacrescut~,de#iesteunsemn
nespecific,necesit~ourm~rireatent~pre#ipostnatal~.Exist~deexemplucazuridocumen
tate de apari[ie tardiv~ de rinichi polichistici de tip infantil dup~ 25 s.a. sau cazuri de
apari[ieauneiinsuficien[erenaleprogresive,postnatal,f~r~altemodific~ridetracturinar,
except]ndocre#terebilateral~aecogenit~[iilaexamin~rileantenatale.
Dac~ lichidul amniotic r~m]ne normal pe tot timpul sarcinii, modificarea de ecoge
nitatecasemnizolatreprezint~ovariant~normal~sauindic~oafec[iunerenal~nonletal~.
Dac~ concomitent se dezvolt~ un oligohidramnios sau apar #i alte modific~ri de
structur~ renal~ forma[iuni chistice, sau dilatare de sistem colector atunci diagnosticul
poatedevenievident,rinichipolichisticinfantilsaudisplaziechistic~postobstructiv~.
Prezen[a de chisturi renale semnific~ de obicei existen[a modific~rilor displazice.
Afec[iunile `n care se `nt]lnesc chisturi renale sunt reprezentate de: obstruc[ia renal~,
displaziarenal~multichistic~,rinichiipolichisticidetipadult#iuneoridetipinfantil,nefro
mulmezoblastic(formachistic~),displaziichisticeheredofamiliale.
Prezen[a chisturilor renale, mai ales `n caz de uropatie obstructiv~, indic~ efectiv
prezen[a unei displazii (valoare predictiv~ 100%) #i este un semn sonografic ce se poate
observadinalIIleatrimestrudesarcin~.
Displaziarenal~definit~carezultataldiferen[ieriianormalea[esutuluimetanefric
implic~ afectarea ireversibil~ a rinichiului, capacitatea func[ional~ a rinichiului afectat
depinz]ndde`ntinderea#iseveritateadisplaziei.
Dinpunctdevederehistologic,rinichiuldisplazicestecaracterizatprinconglomerate
destructuriepitelialedezorganizate`nconjuratede[esutfibrosabundent;chisturilecorticale
suntfrecventedarnuobligatorii.
Aproximativ 90% din rinichii displazici sunt rezultatul obstruc[iei tractului urinar `n
timpulnefrogenezei.`nafaraobstruc[iei,displaziaapareasociat~cuunrinichimultichistic,
refluxvezicoureteralsaucuhipoplaziarenal~.
Dup~ sediu, severitatea obstruc[iei #i aspectul malforma[iei se descriu (Bernstein)
patru tipuri de displazie: displazia multichistic~ (prin atrezia jonc[iunii pieloureterale),
displazia chistic~ focal~ (prin atrezia sau obstruc[ia unuia din ureterele unui sistem renal
dublu), displazia chistic~ asociat~ obstruc[iei tractului urinar inferior (valve uretrale
posterioare)#idisplaziachistic~heredofamilial~(uropatiidisplasticenonobstructive).
Sonografic displazia se caracterizeaz~ prin rinichi lipsi[i de diferen[iere cortico
medular~ (fig.33), parenchimele prezent]nd ecogenitate crescut~ #i chisturi de dimensiuni
diferite (fig.34). Este obligatorie efectuarea unei ecocardiografii fetale am~nun[ite pentru
apreciereaanomaliilorcardiaceasociate`ncirca25%dincazuri.
Sea#teapt~cadescopeririledingeneticamolecular~s~permit~identificareagenelor
responsabile de displazia renal~, put]nduse oferi astfel p~rin[ilor un diagnostic prenatal
precoce.
336
Fig.33.Displazierenal~.Fig.34.Displazierenal~chistic~.
Dilataredetracturinar.Cuajutorulechipamentelormodernesedepisteaz~totmai
frecvent`nprimul#i`naldoileatrimestrudesarcin~colec[iifluidelanivelulpelvisuluirenal
cudimensiunide13mm.Dilatareadetracturinarincludedilatareadetracturinarsuperior
#iinferior:pielectazie(pelviectazie),hidronefroz~,dilata[iedeureter,megavezic~urinar~.
Pielectazia este definit~ ca o cre#tere a diametrului anteroposterior al pelvisului
renal mai mare de 4 milimetri. Pielectazia fetal~ u#oar~ este o descoperire frecvent~ `n
investiga[ia US prenatal~; atunci c]nd se folosesc valori limit~ de 35 mm ale diametrului
anteroposterior al pelvisului renal, inciden[a pielectaziei `n sarcina normal~ variaz~ `ntre
4,57%.Eviden[iereaunuibazinetnormaldiametrulAPmaimicde4mmpeosingur~
morfometrienuimplic~aser[iunedenormalitateasistemuluicolectorrenal,fiindnecesar~
reevaluarea`ntimpulexamin~riila1530min.Dilata[iapelvisuluirenalesteconsiderat~un
semn excelent de alarm~ pentru malforma[iile de tract urinar, dar este `nc~ unsubiect de
controvers~.Asf~tuip~rin[ii`ncazuldepist~riiuneipielectaziiizolateestedificil,pentruc~
`ngeneraletiologianuesteevident~.Deasemenea,studiilepublicatenudemonstreaz~un
consens clar `n ceea ce prive#te evolu[ia acesteia; poate fi vorba de o stare prepatologic~
saupatologic~.
Fig.35.Pielectazieunilateral~.Fig.36.Pielectaziebilateral~.
Existen[a unei pelviectazii poate reprezenta o manifestare izolat~, o asociere sau

manifestare`ncursuluneianeuploidii,darcelmaifrecventesteprimamanifestareaunui
337
TratatdeUrologie
procespatofiziologiccarepoateevolua`ntrunspectrulargdeuropatiipostnatale.
Pielectazia izolat~ u#oar~ (fig.35,36), definit~ ca existen[a unui diametru antero
posterioralpelvisuluirenal>4mmla33s.a.#i<7mmlaaceea#iv]rst~,nuestestabil~,
prezent]nd varia[ii pe termen scurt ce pot fi atribuite st~rii maternale de hidratare sau
impregnarehormonal~.Explica[iapielectazieiizolateafostdoarpar[ialelucidat~;separec~
se datoreaz~ unei obstruc[ii par[iale tranzitorii determinat~ de dezvoltarea tardiv~ a
conexiunilor histologice `ntre primordiile embrionare (jonc[iune pieloureteral~, jonc[iune
ureterovezical~, jonc[iune vezicoureteral~). Evolu[ia pielectaziei u#oare, evaluat~ prin exa
meneU.S.seriateademonstratc~`n5%dincazurieadispare,`naproximativ68%dincazuri
r~m]ne nemodificat~ #i `n 27 % progreseaz~ spre hidronefroz~. `n aproximativ 60% din
cazuripielectaziaizolat~esteprimamanifestareaunuiprocesceevolueaz~postnatal`ntr
unspectrulargdeuropatiipostnatalereflect]nd`nprincipalfieoobstruc[iedetracturinar,
fieunrefluxvezicoureteral.
Rosati a demonstrat c~ `n aproximativ 4,5% din sarcinile cu risc crescut de aneu
ploidieseobserv~pielectaziefetal~>34mm,unisaubilateral~,`ntre1116s.a.
Dup~ Benaceraff, inciden[a pielectaziei la fetu#ii cu sindrom Down este de aproxi
mativ25%(1990).Nicolaides(1992)arat~c~pielectaziaizolat~bilateral~seasociaz~`n3%
din cazuri cu anomalii cromozomiale. De#i pielectazia este mai frecvent~ la fetu#ii cu
sindrom Down (Corteville, 1992), amniocenteza `n scop genetic trebuie rezervat~ pentru
cazurilecareprezint~#ial[ifactoriderisc,respectiv:v]rst~matern~crescut~,existen[aaltor
markeri ultrasonografici de aneuploidie sau un nivel sc~zut al alfafetoproteinei serice
materne.
Analizelestatisticeaudemonstratc~evolu[iapielectazieispreuropatieestestatistic
semnificativ~ atunci c]nd se constat~ o cre#tere progresiv~ a pielectaziei asociat~ cu alte
modific~ri ce includ: cre#terea diametrului longitudinal al rinichiului afectat sau existen[a
unei pielectazii contralaterale la un f~t de sex masculin. Este de men[ionat c~ aproximativ
55% din cazurile care au prezentat intrauterin cre#terea progresiv~ a pielectaziei au
necesitat chirurgie corectiv~ postnatal~. De aceea este indicat~ o examinare U.S. seriat~
pentru aevaluaprogresiasauregresiauneipielectazii.Ceeacesemonitorizeaz~lafiecare
examinare U.S. prenatal~ include: aprecierea dimensiunilor pielectaziei, evolu[ia acesteia
(progresie,regresie,sta[ionare),dezvoltareauneihidronefrozesauauneidilata[iiureterale,
diametrullongitudinalrenal#idiametrulveziciiurinare.Valorialepielectazieimaimaride5
mm`ntre1520s.a.,maimaride8mm`ntre2030s.a.#imaimaride10mmpeste30s.a.
au o senzitivitate de 100 % pentru predic[ia / screeningul de uropatii postnatale. Dup~
Cortevilletoatecazurilecareprezint~pielectazii>de7mmdup~33s.a.necesit~urm~rire
postnatal~.Oricediametruanteroposterior>10mmdup~28s.a.saucre#tereaprogresiv~a
diametrului anteroposterior al pelvisului renal pe parcursul sarcinii, va impune explorare
postnatal~ dinamic~ #i morfologic~ a tractului urinar #i `n aproximativ 7090 % din cazuri
corec[iechirurgical~,maiales`ncazc~persist~postnatallaprimaexaminareU.S.Regresia
diametrului anteroposterior al pelvisului renal scade riscul de uropatie postnatal~ #i este
posibil a se datora: dispari[iei unor valve posterioare minime, unei mai bune competen[e
valvulare sau diminu~rii efectului obstructiv al faldurilor ureterale Ostling. Evolu[ia unei
pielectaziiafostevaluat~prinstudiiprenatalecafiindsta[ionar~`n37%dincazuri,regres]nd
`n23%dincazuri,iar`n60%dincazuriprogres]ndsprehidronefroz~.
Hidronefroza(fig.37,38)reprezint~dilata[iapelvisuluirenalasociat~cudilata[iecali
ceal~#i/sau ureteral~#i/sau aveziciiurinare.Laf~t,ca#ipostnataldiagnosticulformalse
bazeaz~ pe aspectul #i dimensiunile dilata[iei pielocaliceale, pe vizualizarea ureterului de
obicei dilatat sau pe vizualizarea prelungit~ persistent~ a unei vezici urinare cu volum
338
crescut. Hidronefroza poate fi apreciat~ prin criterii morfometrice (cantitative) sau prin
modific~ri calitative care se observ~ la nivelul diferitelor segmente ale tractului urinar.
Criteriile morfometrice se bazeaz~ pe m~sur~tori efectuate la nivelul rinichilor fetali ce
includdeterminareadiametrelorrinichiului#ipelvisuluirenal,avolumelorpelvisuluirenal#i
rinichiului, precum #i aprecierea grosimii maxime a parenchimului renal. Valorile care
certific~ existen[a unei hidronefroze sunt: un diametru anteroposterior al pelvisului renal
>10mm,unraport`ntrediametrulanteroposterioralpelvisuluirenal#idiametrulantero
posterioralrinichiului>0,28#iunvolumalpelvisuluirenal>0,63cm3.Undiametruantero
posterioralpelvisuluirenal>10mm`ntrimestrulalIIleaareovaloarepozitiv~predictiv~
de94%.
Fig.37.Hidronefroz~sec[iunetransversal~.Fig.38.Hidronefroz~sec[iunelongitudinal~.
Modific~rilecalitativecedefineschidronefrozasuntreprezentatede:
dilata[iecaliceal~,indiferentdac~exist~dilata[iepielic~saunu(fig.39)
lipsadeevacuareaveziciiurinaretimpdeoor~asociat~cudilata[ievezical~#iure
teral~uni/bilateral~pelvic~/caliceal~
dilata[ie vezical~ asociat~ cu dilata[ie ureteral~ uni/bilateral~ cu sau f~r~ dilata[ie
pelvic~/caliceal~(fig.40).
Fig.39.Hidronefroz~;dilata[iepielocaliceal~.Fig.40.Dilata[iepielocaliceal~#iureteral~.
Sauf~cutmaimulteclasific~rialedilata[ieipelvisuluirenalArger,Grignon,Homsy,
Mandell,Corteville`nfunc[iededimensiuneapielectaziei,aaspectuluidilata[ieipielo
339
TratatdeUrologie
caliceale,aaspectuluiparenchimuluirenalsauaseverit~[iiafect~riirenale.
SocietateadeUrologieFetal~aintrodus`n1993unnousistemdegradareadilata[iei
detracturinarsuperior,bazatpeapreciereapelvisuluirenal,acalicelor#iaparenchimului
renal:
grad0:absen[adilata[iilorpelvicaliceale
gradI:dilata[iepelvic~renal~,cusauf~r~infundibulvizibil
gradII:pelviectazieasociat~cuvizualizaredecalicenedilatate(fig.41)
gradIII:pelviectazieasociat~cudilatareatuturorcalicelor
gradIV:pelviectazieasociat~cucaliectazie#ireducereagrosimiiparenchimului
renal(fig.42).
Fig.41.Hidronefroz~gradIII.Fig.42.Ureterohidronefroz~gradIV.
Dilata[iadeureterpoatefitranzitoriesaupermanent~,unisaubilateral~`nfunc[ie
de procesul cauzal #i de momentul apari[iei acesteia. Cel mai frecvent este `nt]lnit~ `n
obstruc[iile subvezicale, `n refluxul vezicoureteral, `n obstruc[ia de jonc[iune vezicourete
ral~, `n megaureterul neobstructiv; poate ap~rea `ns~ #i `n cazuri mai rare cum ar fi
anomaliilededezvoltarecloacal~,sindromulmegavezic~microcolonhipoperistaltismintes
tinal sau secundar unor obstruc[ii mecanice (tumori fetale abdominale) sau func[ionale
(gastroschizis).Seapreciaz~existen[a#iextensiadilata[iei#idiametrulureterului.
Fig.43.MegauretergradII.
340
Fig.44.MegauretergradIII.
Societatea de Urologie Fetal~ a clasificat dilata[ia de ureter `n func[ie de diametrul

acestuia`n:
gradIdilata[iedeuretercuundiametru<7mm
gradIIdilata[iedeuretercuundiametru`ntre710mm(fig.43)
gradIIIdilata[iedeuretercuundiametru>de10mm(fig.44).
Dilata[iadevezic~urinar~(megavezicaurinar~)poateap~reaprecoce,`nprimultri
mestru de sarcin~ (1014 s.a.), sau tardiv. Megavezica urinar~ precoce este definit~ ca o
cre#tereadiametruluilongitudinalpeste7mmsauaraportuluidintrediametrullongitudinal
alveziciiurinare#ilungimeatrunchiuluifetal(CRL)peste10%.Potexistadilata[iitranzitorii
(812 mm), dar existen[a unei dilata[ii > 16 mm (fig.45) semnific~ existen[a unei obstruc[ii
progresive,severeasociind#ipielectaziebilateral~precoce(fig.46).
Fig.45.Megavezic~precoce13s.a.Fig.46.Megavezic~cuhidronefroz~precoce.
Cauzelecelemaifrecventesuntreprezentatedeobstruc[iilesubvezicale(agenezie
saustenoz~uretr~)saudeasociereacuanomaliicromozomiale.Estedemen[ionatc~mega
vezica ca manifestare izolat~ nu este asociat~ cu aneuploidiile #i nu reprezint~ un semn
suficient pentru diagnosticul de valve uretrale posterioare. Megavezica urinar~ (fig.47) cu
apari[ie tardiv~ este definit~ ca existen[a unei vezici urinare cu un diametru longitudinal
> 20 mm `n trimestrul al IIlea sau > 50 mm `n trimestrul al IIIlea, la care se mai adaug~
prezen[amodific~rilordetracturinarsuperiorsauacelorsubvezicale.
Fig.47.Megavezic~.Fig.48.Megavezic~.
341
TratatdeUrologie
Este determinat~ cel mai frecvent de obstruc[ia subvezical~ prin valve uretrale
posterioaresauimperfora[ieanal~lasexulmasculin,darapare#i`nasocierecudisgeneziile
cloacale, sindromul megavezic~microcolonhipoperistaltismintestinalsau reprezint~omani
festareizolat~lasexulfeminin(fig.48).Estedemen[ionatexisten[adedimensiunicrescute
aleveziciiurinare(57cm)lasexulfeminin`ntrimestrulalIIIleadesarcin~,`nabsen[aaltor
modific~ri de tract urinar sau cre#terea dimensional~ reversibil~ a vezicii urinare fetale `n
cazuladministr~riiuneianumitemedica[iimaterne(deex.Prozac).
Datorit~ asocierii frecvente cu malforma[ii intestinale #i `n special cu anomaliile
cloacale este obligatorie aprecierea nivelului enzimelor digestive (leucinaminopeptidaza,
fosfatazaalcalin~intestinal~etc.)`nlichidulamniotic#i`nurinafetal~.
Anomalii de vezic~ urinar~ se refer~ la: lips~ de vizualizare, anomalii dimensionale

saumodific~rialeaspectuluiveziciiurinare.
Lipsa de vizualizare a vezicii urinare p]n~ la 60 min. indic~ existen[a unei displazii
renale severe bilaterale, a unei obstruc[ii severe bilaterale de jonc[iune pielourete
ral~, a unei obstruc[ii unilaterale a jonc[iunii pieloureterale asociat~ cu agenezie
renal~saurinichidisplaziccontrolateral,auneiageneziirenalebilateralesauaunei
extrofiidevezic~urinar~
Anomaliile dimensionale ale vezicii urinare sunt reprezentate fie de diminuarea
diametrelorvezic~urinar~mic~fiedeocre#tereexcesiv~adimensiunilor(mega
vezic~).Ovezic~urinar~mic~este`nt]lnit~`nafec[iunileceperturb~permeabilitatea
tractului urinar superior (obstruc[ie de jonc[iune pieloureteral~ sau vezicoureteral~
bilateral~), sau determin~ o sc~dere a elimin~rii urinei (rinichi polichistic infantil,
rinichi multichistici bilaterali); de asemenea, poate reprezenta o variant~ a norma
lului, postmic[ional (fig.49). Megavezica urinar~ poate ap~rea ca variant~ izolat~,
poatefidatorat~obstruc[iilorsubvezicale(valveuretraleposterioare,atreziesauage
nezieuretral~,stenoz~uretr~)fig.50sauunorafec[iunimairarecumarfidisge
neziilecloacale#isindromuldemegavezic~microcolonhipoperistaltismintestinal
Modificarea aspectului vezicii urinare poate fi datorat~: unei extrofii de vezic~
urinar~,unuigastroschizissauexisten[eiuneipersisten[eastructuriloruracale.
Fig.49.Vezic~urinar~postmic[ional.Fig.50.Megavezic~obstacolsubvezical.
Anomaliideuretr~saudejeturinar.Laniveluluretreimalforma[iilecongenitalesunt
reprezentatedeanomaliidedeschidere,anomaliiobstructive,dilata[iicongenitale#ianoma
liidededublare.
342
Prenatal,diagnosticareasebazeaz~pesemnedirecte,reprezentatedemodific~riale
morfologiei peniene dimensionale, de aspect #i de ax #i/sau modific~ri ale direc[iei
jetuluiurinar.La acestea se asociaz~ semne indirecte, secundare, reprezentate de
modific~risupraiacentedetracturinardilataredevezic~urinar~,uretere,rinichisauale
lichiduluiamniotic.
Prezen[adeanomaliiasociate
Acestea pot fi `mp~r[ite `n anomalii ce intereseaz~ alte organe ale tractului uro
genital #i anomalii ale altor sisteme. Anomaliile care afecteaz~ organele genitale sunt
frecvente#iincludabsen[avaselordeferentesauaveziculelorseminalesauabsen[auterului
#iapor[iuniisuperioareavaginului.Anomaliilecareafecteaz~altesistemedeorgancuprind:
anomalii scheletice (hemivertebre, agenezie sacral~, absen[a radiusului sau peroneului,
anomalii ale degetelor), gastrointestinale (atrezia sau imperfora[ia anal~, agenezie rectal~,
atrezie esofagian~),cardiovasculare (defecteseptale,coarcta[ie deaort~, transpozi[ie mari
vase, tetralogie Fallot), sistem nervos central (hidrocefalie, holoprozencefalie, spina bifida,
inincefalie).
Exist~peste70desindroame(anomaliicromozomialesausindroamecutransmitere
mendelian~), care asociaz~ al~turi de modific~ri caracteristice #i anomalii ale tractului
urinar.Anomaliilerenalecelmaifrecventasociatecuastfeldecazurisuntreprezentatede:
Ageneziarenal~bilateral~sd.Potter
Agenezia renal~ unilateral~ sd. de regresie caudal~, sd. SmithLemliOpitz, sd.
Fraser,diabetmaternal,sd.Kousseff,anomaliicromozomiale,sd.brachiootorenal,
sd.Murcs,sd.Vacterl
Rinichi`npotcoav~sd.Turner
Displaziarenal~sd.HoltOram,sindroamecucoastescurtepolidactilie(sd.Jeune,
sd.Elejalde,sd.EllisvanCreveld),Try9#i13
Displazia chistic~ renal~ Trisomiile 13, 18, 21; sd. MeckelGruber, sd. Roberts, sd.
Zellweger,sd.EllisvanCreveld,sd.VonHippelLindau,sd.Perlman
Uropatia obstructiv~ Trisomiile 13, 18, 21; sd. Turner; sd. Apert; sd. Mc. Kussick
Kauffmann;sd.Goldenhar.
Clasificareaanomaliiloraparatuluiurinar
Clasificarea malforma[iilor aparatului urinar dup~ topografie este cunoscut~ #i `#i

p~streaz~valabilitatea#i`ndiagnosticulprenatal:malforma[iialeaparatuluiurinarsuperior,
malforma[iialeaparatuluiurinarinferior#imalforma[iialeurac~i.
Ceea ce este important `n patologia urinar~ fetal~ este stabilirea prognosticului

afec[iunii decelate in utero ca #i a atitudinii terapeutice pre sau postnatale, posibile prin
analiza modific~rilor patologice eviden[iate `n cursul examin~rilor sonografice. Aceasta a
determinat apari[ia unor clasific~ri ale malforma[iilor urinare fetale bazate pe aprecierea
prognosticului #i a posibilit~[iilor terapeutice sau pe caracterizarea aspectului sistemului
excretorrenal.
Clasificarea`nfunc[iedeprognostic`mparteuronefropatiilefetale`n:
Uronefropatii majore reprezint~ aproximativ 13%, apar precoce #i `n cea mai mare
parteauunprognosticgrav,letal.Cuprindtreitipuridemalforma[ii:
- ageneziilerenalebilateralesauhipoplaziilebilateralemajore
343
TratatdeUrologie
- rinichii chistici cuprind polichistoza recesiv~ autosomic~, sindroamele pluri

malformativecupolichistoze(sd.MeckelGruber,sd.Zellweger,trisomie13etc.)
#idisplaziilemultichisticebilaterale
- sindroameledePruneBellyvarietateamajor~,cuapari[ieprecoce#iletal~
Uronefropatiicurabilereprezint~aproximativ71%dincazuri.Cuprind`nmareamajo
ritate uropatiile obstructive (sindrom de jonc[iune pieloureteral~, valve uretrale poste
rioare, stenoz~ de jonc[iune vezicoureteral~), dar #i displazia renal~ multichistic~
unilateral~,refluxvezicoureteral,megaureterneobstructiv,rinichiduplex.
Uronefropatii minore regrupeaz~ anomaliile care nu au consecin[e chirurgicale sau

repercusiuni asupra prognosticului vital. Reprezint~ aproximativ 13% din cazuri #i cu
prind:anomaliiledeform~#ipozi[ie,pielectaziaizolat~u#oar~,ageneziarenal~unilate
ral~,hipoplaziarenal~izolat~.
Clasificarea`nfunc[iedeaspectulc~ilorexcretorii`mparteuronefropatiilefetale`n:
anomalii `nso[ite de dilatarea sistemului excretor, `n totalitate sau segmentar #i care

realizeaz~rinichiulfetalhidronefrotic(dilata[iedetracturinarprinobstruc[ie`nalt~sau
joas~,megaureterneobstructiv,anomaliidevezic~urinar~)
anomaliilipsitededilata[iialec~ilorexcretoriirinichiulfetalnonhidronefrotic
(agenezii sau hipoplazii uni/bilaterale, anomalii de pozi[ie uni/bilaterale, afec[iuni
renalechistice,tumorirenale).
Descriereaanomaliiloraparatuluiurinar
Anomaliile urinare cele mai frecvente, care pot fi eviden[iate prin sonografie pre
natal~,suntreprezentatede:
1. dilata[iidetracturinar
2. afec[iunirenalechistice
3. anomaliirenaledepozi[ieuni/bilaterale
4. anomaliidevezic~urinar~
5. ageneziirenalesauhipoplaziisevereuni/bilaterale
6. anomaliideuretr~
7. tumorirenale.
Dilata[iile de tract urinar sunt determinatefie de uropatiile obstructive fetale, fie

deafec[iunineobstructive.
Uropatiile obstructive fetale cauzele sunt similare celor observate la noun~scut.

Acestea sunt: obstruc[ia jonc[iunii pelviureterale, obstruc[ia jonc[iunii vezicoureterale,
obstruc[ia subvezical~, sistemele renale duble (`n care un ureterocel prolabat `n uretra
proximal~induceobstruc[ieuretral~).
Sindromuldejonc[iunepieloureteral~(fig.51,52)reprezint~ceamaifrecvent~cauz~
adilata[ieidetracturinar,fiind`nt]lnit~`naproximativ55%dinuropatiileobstructive.Este
maifrecventunilateral~75%afect]nddeobiceirinichiulst]ng,darpoatefibilateral~`n10
30% din cazuri, obstruc[ia fiind inegal~. Mecanismul patogenic nu este cunoscut fiind
incriminatemaimulteetiologii:anomaliidegrosime#iorientareamusculaturii(stratulcircu
lar) jonc[iunii pelviureterale, inser[ie ureteral~ anormal~, valve ale jonc[iunii, vase polare
inferioareaberante,aderen[efibroase.
344
Afec[iuneaareoinciden[~crescut~lasexulmasculin(M:5/F:1).
Diagnosticulsonograficsebazeaz~peurm~toarelecriterii:dilata[iepielic~stabil~sau
progresiv~, cu sau f~r~ dilata[ie caliceal~, lipsa de vizualizare a ureterului `n oricare din
punctele traiectului s~u, existen[a unei vezici urinare normale (umplere, evacuare, aspect
parietal), cantitate normal~ de lichid amniotic `n formele obi#nuite. Ocazional, `n cazul de
obstruc[ie bilateral~ sever~ poate ap~rea oligohidramnios; uneori `n stenozele unilaterale
poate ap~rea polihidramnios. Modific~rile de parenchim, respectiv cre#terea ecogenit~[ii
#i/sau sub[ierea cortexului sunt mai degrab~ consecin[a compresiei parenchimului #i nu a
alter~riisalehistologice.Deasemenea,cre#tereadilata[ieinuesteobligatoriuunsemnde
prognostic sever, deoarece dovede#te o capacitate secretorie prezent~ a rinichiului #i, de
asemenea,oelasticitateacavit~[ilorexcretorii.Clasificareaesteceapropus~deSocietatea
deUrologieFetal~pentruhidronefroz~.
Diagnosticul diferen[ial se face `n principal cu rinichiul displastic multichistic; `n
hidronefroz~formareniform~estep~strat~cuparenchimrenaluniformperiferic,dilata[iile
caliceale(uneoriaspectdepseudochiste)dispuseuniformcomunic~cupelvisulrenal.
Inciden[aaltoranomaliidetracturinar(refluxvezicoureteral,megaureterobstructiv,
rinichidisplasticmultichisticcontralateral)estedeaproximativ27%.`naproximativ19%din
cazuri se asociaz~ cu anomalii extrarenale: cardiovasculare, defecte de tub neural, atrezie
esofagian~,boal~Hirschsprung,imperfora[ieanal~,anomaliicromozomiale.
Fig.51.Stenoz~jonc[iunepieloureteral~Fig.52.Stenoz~jonc[iunepieloureteral~.
Prognosticul este bun pentru localiz~rile unilaterale chiar atunci c]nd gradul hidro
nefrozei este mare. Factorii care permit aprecierea prognosticului sunt diametrul antero
posterioralpelvisuluirenal,raportuldintrediametrulpelvisuluirenal#idiametrulrinichiului
#i valoareavolumuluipelvisuluirenal.Un diametruanteroposterioralpelvisuluirenal mai
marede5mm`ntre1520s.a.,maimarede8mm`ntre2030s.a#ipeste10mmdup~30
s.a.,ca#icre#terearaportuluipelvis/rinichipeste50%sauovaloareavolumuluipelvisului
renal mai mare de 0,69 cm3 `nainte de 33 s.a. indic~ un prognostic mai pu[in bun #i
necesitatea unei interven[ii chirurgicale. Factorii de prognostic sever sunt reprezenta[i de
detectarea precoce a anomaliei, `nainte de 20 s.a. (fig.54), obstruc[ie bilateral~ sever~ cu
oligohidramnios,modific~rideparenchimcesugereaz~existen[auneidisplaziirenale,vizua
lizareaunuiurinom(fig.53)paranefreticsau,mairar,prezen[adeascit~urinar~fetal~(prin
ruperedesistemcolector).
345
TratatdeUrologie
Fig.53.Urinom.Fig.54.Hidronefroz~precoce.
Datele din literatur~ sugereaz~ c~ apari[ia prenatal~ a unui urinom se asociaz~

aproape `ntotdeauna, dup~ na#tere, cu rinichiul ipsilateral nefunc[ional #i, de asemenea,
faptulc~prognosticulestemaibun`ncazulurinoamelorsecundareobstruc[iilorjoase,prin
valveuretraleposterioare,dec]t`ncazulurinoamelorsecundareobstruc[iilorurinare`nalte,
prin stenoz~ de jonc[iune pieloureteral~. Conduita de urm~rire va fi adaptat~ aspectului
evolutivconstatat.Descoperireauneipielectaziiprecoceimpuneosupraveghereecografic~
seriat~ pentru a aprecia pielectazia #i eventuala apari[ie a unor modific~ri ce semnific~
evolutivitate; de obicei la interval de 46 s~pt~m]ni. `n cazul existen[ei unor markeri
ultrasonograficideanomaliicromozomialesaudeasocierecualteanomaliideorganseva
practicaamniocentezagenetic~,maialesdac~dilata[iapielic~estebilateral~.
Obstruc[ia de jonc[iune ureterovezical~. Reprezint~ a doua cauz~ ca frecven[~ de

hidronefroz~fetal~survenind`naproximativ823%dincazuri.Obstruc[iadistal~aureterului
este ini[ial func[ional~ av]nd ca rezultat existen[a pe ureterul terminal a unui segment
stenozat, care nu mai transmite undele peristaltice normale; mai rar poate fi vorba de o
stenoz~ prin atrezie ureteral~. Obstruc[ia la nivel ureterovezical poate fi datorat~ stenozei
jonc[iunii (fig.55,56), unei duplic~ri renoureterale complete cu ureterocel ectopic, unui
megaureter congenital sau reflux vezicoureteral. Intrauterin, aceste entit~[i sunt greu de
diferen[iatcuexcep[iaduplic~riiureteralecomplete.
Fig.55.Stenoz~dejonc[iunevezicoureteral~.
Fig.56.Stenoz~dejonc[iunevezicoureteral~.
346
Anomaliile de duplicare renal~. Duplicitatea renal~ este una din cele mai frecvente
anomalii congenitale ale tractului urinar (aproximativ 1% din noun~scu[i) cu o frecven[~
echivalent~pentruceledou~sexe.Duplica[iileincompletenuseidentific~prenatal,iarcele
complete,maialescelecomplicatepotfirecunoscutedatorit~modific~rilorceseproducla
nivelulcelordou~pieloane.Lanivelulpielonuluisuperiorsepoateobservastaz~,dilata[ie,
hidronefroz~, modific~ri displazice variate ale parenchimului (aspect multichistic cortical
periferic, displazie, atrofie extrem~), dilata[ia ureterului corespondent, eviden[ierea unui
ureterocel.Lanivelulpielonuluiinferiorsepoateidentifica:refluxvezicoureteralcudilata[ie
variabil~apelvisului#imodific~rialeparenchimului,care`nfunc[iedegravitateanefropatiei
indusederefluxpotmergep]n~laatrofiesecundar~apielonuluiinferior.Refluxuldinpolul
inferioripsilateralestemultmaifrecvent`ncazurilecareasociaz~existen[aunuiureterocel,
probabil datorit~ distorsion~rii orificiului ureterului sistemului inferior de c~tre ureterocel.
Diagnosticul sonografic al anomaliilor de duplicare renal~ se bazeaz~ pe eviden[ierea `n
sec[iune longitudinal~ a unui rinichi cu un diametru longitudinal mai mare dec]t valorile
corespunz~toare v]rstei gesta[ionale; uneori se eviden[iaz~ numai o nefromegalie segmen
tar~lanivelulpoluluisuperior.
Fig.57.Duplicitaterenal~dilata[ieprecoce.
Fig.58.Duplicitaterenal~dilataretardiv~.
`n interiorul rinichiului se eviden[iaz~ dou~ pelvisuri renale de dimensiuni diferite,

care nu comunic~ `ntre ele, prezen[a unei structuri transsonice pseudochistice situat~ la
polulsuperiorrenalsauexisten[auneihidronefrozetipice,asimetricesausimetrice(fig.57,
58).
Fig.59.Duplicitatecudilatareuretersuperior. Fig.60.Vezicaurinar~cuureterocel.
347
TratatdeUrologie
Se eviden[iaz~ de asemenea dilata[ie ureteral~, de obicei a celui ce dreneaz~ polul

renalsuperior(fig.59)sauvizualizareconcomitent~adou~uretere.Prezen[aureterocelului
(fig.60) se eviden[iaz~ sub forma unei structuri chistice, cu perete propriu proeminent~ `n
vezic~, sau a unei imagini semilunare liniare ecogene ce separ~ vezica `n dou~ por[iuni
inegale.Extremderarduplicitateasepoatemanifestasubformaunuiurinomprinruptura
pielonului superior ca urmare a unei dilata[ii acute. Senzitivitatea#ispecificitateadiagnos
ticuluiantenatalestesc~zut~`npartedatorit~lipseidefamiliarizareacelorcepractic~sono
grafiaprenatal~cuacesttipdeanomaliialetractuluiurinar.
Anomaliile jonc[iunii ureterovezicale se manifest~ prin dilatare ureteral~. Dilatarea

ureteral~saumegaureterul,cusauf~r~dilatareapelvisuluirenal,estemaifrecvent~lasexul
masculin.Exist~megaureterprimitiv#imegauretersecundar.`nmodobi#nuit,indiferentde
cauz~,sedistingtreitipuri:megaureterpelvin(fig.61)sauiliopelvin,megauretertotalcu
dilata[ie net~ pe tot traiectul #i dolicomegaureter sinuos. Indiferent de mecanismul de
apari[ie, obstructiv sau prin reflux, ureterul dilatat apare sonografic ca o structur~ trans
sonic~ tubular~ net~ sau sinuoas~, cu traiect variabil `n func[ie de mecanismul cauzal: `n
megaureterul primitiv traiectul ureterului este mai drept, paravertebral, `n timp ce mega
ureterul secundar (fig.62), de obicei obstructiv, traiectul este serpiginos, variabil intra
abdominal. Dilata[ia ureteral~ are grade variabile merg]nd de la vizualizarea fugace a unui
ureterpu[indilatatp]n~laeviden[iereaunuimegadolicoureterpermanent.
Diagnosticuldiferen[ialtrebuief~cutcuanseleintestinale`ncaresevizualizeaz~,de
obiceic]ndsuntdestinse,particuleecogenemobile.`ncazdemegaureterprimitivobstructiv
prinstenoz~dejonc[iunevezicoureteral~,sonograficseeviden[iaz~dilatarepredominent~a
ureterului distal, absen[a de obicei a dilata[iei proximale a sistemului colector intrarenal,
vezic~ urinar~ cu morfologie #i func[ionalitate normal~, persisten[a dilata[iei ureterale
nemodificat~dup~evacuareacomplet~aveziciiurinare.
Fig.61.MegauretergradII.
Fig.62.MegaureterobstructivgradIII,urinom.
`nafaraobstruc[ieiprimitivedreptcauz~demegaureter,acestapoateap~rea#iprin
reflux vezicoureteral, fiind datorat existen[ei unor anomalii ale mecanismelor normale
antireflux. Studii recente au clasificat refluxul vezicoureteral pe baza gradului de afectare
renal~deosebinddou~tipuridistincte:refluxulu#orcurinichideaspectnormal,`nt]lnitla
sexul feminin #i refluxul sever asociat cu modific~ri displazice renale, `nt]lnit aproape
exclusivlasexulmasculin.Preponderen[alasexulmasculinarefluxuluidiagnosticatprenatal
348
(de obicei de grad mare), sa presupus a fi datorat~ unei presiuni crescute intravezicale `n
timpulmic[iunii,asociat~cuodisfunc[ieuretral~;presiuneaintravezical~crescut~asociat~
cupozi[iaectopic~aorificiilorureterale`nt]lnit~`ncelemaimultecazuridereflux,explic~
apari[iaintermitent~aacestuia.
Clasificarearefluxuluivezicoureteraldup~segmentuldetracturinarafectat#idup~
modific~rilepecareleproducelaacesteniveluri(grad15,Lebovitz,1985)estecunoscut~,
darantenatalrefluxuriledegradmic(grad12)nusuntdiagnosticate,iarpentrurefluxurile
cugradmaimarenuexist~semnecertesonografice.Deoarecedilatareadetracturinarca
semn izolat nu reprezint~ dec]t un semn slab de predic[ie (1550%), pentru prezen[a
refluxului vezicoureteral sau c~utat #i alte semne sonografice care s~ confirme existen[a
acestei anomalii. Avni (1997) propune o serie de criterii sonografice pentru diagnosticul
refluxului vezicoureteral, existen[a acestora cresc]nd valoarea predictiv~ diagnostic~ la
aproape 90%. Aceste criterii sunt reprezentate de: dilatarea pelvisului renal peste 7 mm,
existen[auneidilata[iicalicealesauureterale,`ngro#areapere[ilorureteralisauaipelvisului
renal, `ngro#area pere[ilor vezicii urinare (fig.63), dispari[ia diferen[ierii corticomedulare #i
existen[adesemneceindic~prezen[auneidisplaziirenale.`ncazurirare,refluxurilemasive
prelungite,`nspecialsecundareobstruc[ieidejonc[iunevezicoureteral~,sepotcomplica`n
afaradisplazieicuurinoameperinefretice(fig.64).
Fig.63.Vezic~urinar~cupere[i`ngro#a[i.Fig.64.Urinomperinefretic;displazie.
Obstruc[ie subvezical~ se manifest~ prin dilatarea vezicii urinare, ureterohidro

nefroz~ secundar~ bilateral~, modific~ri ale lichidului amniotic `n sensul existen[ei unui
oligohidramnios ce va determina hipoplazie pulmonar~. Sindroamele care se `nt]lnesc `n
obstruc[ia subvezical~ sunt reprezentate de valvele uretrale posterioare, agenezia sau
stenozadeuretr~,anomaliicloacale.Valveleuretraleposterioarese`nt]lnescaproapeexclu
sivlasexulmasculin,anomaliilecloacalelasexulfeminin,atreziasauageneziadeuretr~la
ambele sexe. Valvele uretrale posterioare reprezint~ etiologia cea mai frecvent~ a sindro
muluideobstruc[iesubvezical;suntrepliurimembranoasecongenitaleobstructivelanivelul
uretreiposterioareafetu#ilordesexmasculin.
Dup~clasificarealuiYoungexist~treitipuridevalve;numaitipurile1#i3ausemnifi
ca[ieclinic~:
tipul 1 repliuri membranoase care iau na#tere `n por[iunea inferioar~ a verum
montanum#iseinser~descendentpepere[iianterolateraliaiuretrei
tipul 2 a c~rui existen[~ este contestat~, caracterizat prin existen[a a dou~ pliuri
membranoase`npor[iuneasuperioar~averummontanum
349
TratatdeUrologie
tipul3diafragmsauomembran~cuunorificiucentral,ceseinser~perpendicular
peuretr~,subverummontanum.
Hipertrofia acestor valve produce dilatarea uretrei proximale, a vezicii urinare #i

secundar reflux vezicoureteral cu ureterohidronefroz~ bilateral~. Valvele uretrale pot lua
na#tereoric]nd`ntimpulvie[iifetaledetermin]ndobstruc[iepar[ial~sautotal~adrenajului
urinar.
Anomaliile asociate cu valvele uretrale posterioare (VUP) sunt reprezentate de:
hipospadias, criptorhidism, persisten[~ de canal arterial, anomalii cardiace, hipoplazie
traheal~;`n20%dincazuriseasociaz~cuanomaliicromozomiale(trisomiile13,18,21).
Semnele sonografice care indic~ prezen[a unei obstruc[ii la nivel uretral sunt
reprezentateprin:megavezic~cuperete`ngro#at,dilatare`np]lnieauretreiproximale
aspect de keyhole (fig.65), ureterohidronefroz~ bilateral~ (fig.66) #i oligohidramnios ce
survinlaunf~tdesexmasculincuunpenisdelungime#iaspectnormalpentruv]rstagesta
[ional~.Numai25%dincazurisuntdiagnosticate`ntimpulsarcinii,50%`ntimpulprimuluian
devia[~.
`ngro#areapere[ilorvezicali(peste1mm)asociat~cudilata[iaproximal~deuretr~,
reprezint~ un semn conving~tor de obstruc[ie uretral~ #i un semn ajut~tor `n diagnosticul
diferen[ialcuobstruc[iilesupraiacente(jonc[iunevezicoureteral~,jonc[iunepieloureteral~).
Fig.65.VUPmegavezic~.
Dilatareuretr~proximal~.
Fig.66.VUPmegavezic~.
Hidronefroz~bilateral~.
Hidronefrozaesteprezent~`n6493%dinfe[i.`nprezen[aunorsemneevidentede
obstruc[ie la nivel uretral, care nu se `nso[esc de dilata[ie pelvic~ #i mai ales caliceal~,
trebuiec~utatefiesemneleuneidisplaziirenale,fiesemneleuneidecompresiunispontane
prinruptur~atractuluiurinar(urinomparanefric,ascit~urinar~fetal~).
Exist~ forme moderate #i forme letale; forma moderat~ se prezint~ cu aspectul
caracteristic de dilata[ie moderat~ a vezicii urinare asociat~ cu ureterohidronefroz~ bilate
ral~ #i descre#tere progresiv~ a lichidului amniotic. `n formele letale se constat~
oligohidramniosseverprecoce,prezen[~deascit~fetal~,modific~ridisplazicerenale.
`ncazulobstruc[ieilaniveluretral,factoriideprognosticnefastsuntreprezenta[ide
oligohidramnios, absen[a dilata[iei caliceale `n prezen[a dilata[iei ureterale #i/sau pelvice,
modific~ri ce indic~ o ruptur~ de tract urinar (ascit~ urinar~ fetal~, urinom paranefretic,
350
calcific~ri distrofice `n pere[ii vezicii urinare). `n forma cea mai sever~ de obstruc[ie, prin
valve uretrale posterioare se dezvolt~ sindromul PruneBelly caracterizat prin dilata[ie
extrem~aveziciiurinare,pereteabdominallax#icriptorhidie.
Anomaliilededezvoltarecloacal~survinlasexulfeminin#ireprezint~leziunirare#i
complexe ce afecteaz~ intestinul primitiv #i tractul urogenital. Se descriu: disgenezia
cloacal~,extrofiacloacal~,malforma[iadesepturorectal.
Disgeneziacloacal~saupersisten[acloacal~,reprezint~rezultatullipseidesepararea
veziciiurinare,avaginului#iarectului`ntimpulceleidea5as~pt~m]nidup~concep[ie.
Se caracterizeaz~ prin atrezie anorectal~ sever~ asociat~ cu o cavitate unic~ pentru
tubul digestiv #i sinusul urogenital; se prezint~ ca o pung~ chistic~ oarb~ `n care
dreneaz~ at]t tractul gastrointestinal, c]t #i tractul urinar superior. `n timp, aceast~
pung~`#im~re#tedimensiunileav]nddreptconsecin[~dilatareatreptat~,secundar~,a
ureterelor#isistemelorcolectoarerenale.
Aspectul sonografic se caracterizeaz~ prin: mas~ chistic~ pelvin~ cu con[inut
heterogen,ureterohidronefroz~bilateral~,modific~ridisplazicerenale,oligohidramnios,
hipoplaziepulmonar~#ilips~devizualizareaorificiuluianal.
Disgenezia cloacal~ se asociaz~ frecvent cu anomalii multiple: fistul~ esotraheal~,
mielomeningocel,anomaliidetracturinarsuperior.
Malforma[ia de sept urorectal este un sindrom malformativ rar, cu predominen[~

feminin~, probabil de origine genetic~, descris de Escobar `n 1987. Sa sugerat c~
mecanismulpatogenicdebaz~esteincapacitateaseptuluiurorectaldeamigra#i/saua
fuzionacumembranacloacal~,av]nddreptrezultatpersisten[acloacal~#iamembranei
cloacale #i o diferen[iere anormal~ a organelor genitale interne #i externe. Aceste
anomalii `mpiedic~ dezvoltarea normal~ a orificiilor perineale (uretr~vaginanus), cu
apari[iadefistulesecundarerectovaginale.
Criteriile majore de diagnostic ale unei malforma[ii de sept urorectal sunt: organe
genitale externe anormale, absen[a orificiilor perineale, prezen[a de fistule vezico
vaginorectale,dilata[iedecolon`nabdomenulinferior,ureterohidronefroz~bilateral~,
oligohidramnios.
Sonografic, anomalia poate fi suspectat~ prin eviden[ierea unor organe genitale
externe anormale, `ncep]nd de la aproximativ a 21a s.a., const]nd `n: absen[a labiilor,
labiifuzate,f~r~deschiderevaginal~,dar`nspecialprinprezen[aunuisexambiguu,sub
forma unei structuri asem~n~toare unui penis cu o lungime de 12 cm. La aceasta se
adaug~absen[aorificiuluianal#iexisten[auneidilata[iichisticepelvinecuaspectvariabil
(dilata[ierectal~ce`#imodific~aspectulprinapari[iaenterolitiazei,format~dinames
tecul urinei cu meconiul intraluminal). Oligohidramniosul poate fi relativ precoce, dar
apari[iaeste`ngeneraltardiv~asociat~cuureterohidronefroza.
Uropatiile fetale nonobstructive sunt reprezentate de refluxul vezicoureteral,

sindromulmegavezic~microcolonhipoperistaltismintestinal,modific~rifunc[ionalesecun
dareunordefectede`nchiderealepereteluiabdominalanterior(laparoschisis).
Refluxul vezicoureteral este prevenit printrun simplu mecanism tip valv~, bazat pe
lungimea segmentului intravezical al ureterului. `n timpul umplerii vezicii urinare,
segmentul ureteral intravezical este comprimat, `mpiedic]nd refluarea urinei `n
ureteruldistal.
Orice deviere `n sediul de origine a mugurelui ureteral duce la o anomalie a
sistemului de drenare a urinei; un punct de origine prea aproape de vezica urinar~ poate
351
TratatdeUrologie
aveacarezultatunsegmentintravezicalmaiscurt,cevapermiterefluxul.Aproximativ10
30% din cazurile diagnosticate prenatal ca hidronefroz~ sunt diagnosticate postnatal ca
av]nd reflux vezicoureteral. Aspectul sonografic este cel descris la megaureterul prin
obstruc[iajonc[iuniivezicoureterale.
Sindromul megavezic~microcolonhipoperistaltism intestinal reprezint~ o
anomaliecongenital~rar~asociat~cuorat~demortalitatecrescut~.Descris~prima
dat~deBerdon#icolab.`n1976estemaifrecvent~lasexulfeminin#isepresupune
c~sedatoreaz~unuidefectalreceptoruluidinmusculaturaneted~atractuluiurinar
#igastrointestinal.
Sindromulsecaracterizeaz~prinmegavezic~urinar~neobstructiv~asociat~deobicei
cudilataredetracturinarsuperior,malrota[ieintestinal~,microcolon#iobstruc[iefunc[io
nal~intestinal~cuansedeintestindilatate;dilata[iasepoateextindecranialp]n~lanivelul
duodenului. Lichidul amniotic este normal sau crescut, spre deosebire de obstruc[ia
subvezical~; `n caz de dilata[ie de tract urinar superior asociat~ cu modific~ri displazice se
poate dezvolta oligohidramnios. Elementul de diagnostic ajut~tor `n acest caz `l reprezint~
grosimea normal~ a pere[ilor vezicali, spre deosebire de `ngro#area parietal~ asociat~ cu
dilatareadeuretr~proximal~dinobstruc[iasubvezical~.
Obstruc[ia func[ional~ a tractului urinar un tract urinar normal structural poate
deveniobstruatfunc[ionaldatorit~hernieriicon[inutuluiabdominalprintrungastro
schisis. Mecanismul dilat~rii este neclar, mai ales c~ nu se #tie dac~ hidronefroza
tranzitorie u#oar~ care se observ~ este produs~ prin stenoz~ ureteral~, prin reflux,
sau datorit~ distensibilit~[ii anormale a unui tract urinar. Probabil hernierea accen
tuat~aintestinuluiproducetrac[ionarear~d~ciniimezenteruluidetermin]nddistor
sionareaperitoneuluiparietal,cuafectareaureteruluisubiacent.
Afec[iuni renale chistice cuprindo serie deafec[iuni ereditaresau nonereditare.

Clasificarea original~ a lui Potter `n: tipul I rinichiul polichistic infantil, tipul II rinichiul
displastic multichistic, tipul III rinichiul polichistic adult #i tipul IV displazia chistic~
obstructiv~,de#ifolositoarenumaiestecapabil~s~acopere`ntregspectruldetulbur~ride
dezvoltare/formarea[esutuluirenal.Tulbur~riledemorfogenez~arinichiuluiseexprim~cel
mai frecvent prin displazie renal~ sau boal~ polichistic~ renal~. Displazia renal~ cuprinde
displaziamultichistic~,displaziaperiferic~cuchisturicorticale,displaziasegmental~,displa
zia chistic~ heredofamilial~. Patogeneza displaziei este reprezentat~ de incapacitatea
por[iuniiterminaleamuguruluiureteraldeasedivide,ceeacearecarezultatformareade
tubi colectori #i nefroni anormali. Displazia, excluz]nd cea chistic~ ereditar~, este frecvent
asociat~cumalforma[ii`nspecialobstructivealetractuluiurinarinferior.
Displaziamultichistic~seprezint~celmaifrecventsubformasacomplet~.
Inciden[asaprecis~nuestecunoscut~,darprobabilc~estedeordinul1/10.000,cu
orat~M/Fde2/1.Rinichiuldisplazicmultichisticesteinvariabilasociatcuatrezieureteral~.
Pot exista variante rare: forma hidronefrotic~ `n care exist~ numai atrezie ureteral~ f~r~
atrezie pelviinfundibular~ #i forma segmentar~, survenit~ prin atrezia ureteral~ a unui
sistemrenaldublu.
Rinichiulafectataparecaomas~multilobulat~dechisturimultiplevariinddelac][iva
mmlac][ivacm,`nconjur]ndomas~solid~de[esutfibros.Aspectulrinichilorpoatevaria`n
cursul sarcinii, datorit~ cre#terii #i ulterior regresiei componentelor chistice, aspectul
corel]nduse cu gradul func[iei renale reziduale. De#i rinichiul multichistic displastic este
descris clasic ca fiind nefunc[ional, unii nefroni sunt func[ionali explic]nd func[ia par[ial~
352
rezidual~ #i varia[iile de volum renal observate uneori `n timpul sarcinii (cre#tere ini[ial~
urmat~deinvolu[ietreptat~).
Aspectul sonografic este str]ns corelat cu aspectul anatomopatologic: dispari[ia
formei reniforme normale, `nlocuit~ de o mas~ paravertebral~ abdominal~ format~ din
chisturidediferitedimensiuni,cudispozi[ieanarhic~(fig.67).Nusevizualizeaz~parenchim
normal, dar uneori pot ap~rea zone de [esut ecogen `ntre chisturi. De asemenea, nu se
vizualizeaz~ bazinet sau ureter normal, de#i `n forma hidronefrotic~ se poate vizualiza
ocazionalbazinetul.
Afec[iunea este cel mai frecvent unilateral~, `n 20% din cazuri, exist]nd afectare
bilateral~.`ncazuldiagnostic~riiunuirinichidisplasticmultichisticunilateral(fig.68),trebuie
examinatcuaten[ie`ntregaparatulurinar,deoareceprognosticuldepindedestarearinichiu
lui controlateral #i a restului aparatului urinar; mai ales c~ `n 40 % din cazuri rinichiul
controlateralprezint~malforma[ii(agenezie/hipoplazie,hidronefroz~prinstenoz~dejonc[i
unepieloureteral~).
Fig.67.Displazierenal~multichistic~.Fig.68.Displazierenal~multichistic~.
`nafectareabilateral~laaspectulsonograficdescris,seadaug~lips~devizualizarea
veziciiurinare#ioligohidramniossever.
Diagnosticul afec[iunii se face tardiv `n formele unilaterale, dup~ 20 s.a, #i mai

precoce`nformelebilaterale.Explica[iadiagnosticuluitardivestedat~defaptulc~eviden[i
ereamacroscopic~achisturiloresteposibil~numaidup~terminareainduceriinefronilor(la
aproximativ 20 sapt~m]ni), c]nd produc[ia de urin~ este suficient~ pentru a destinde tubii
colectoridisplastici.
Diagnosticuldiferen[ialnuestenecesardec]trareori#itrebuief~cutcelmaifrecvent
cuhidronefroz~#imairarcuotumor~Wilmsnecrozat~saucuunhamartom;unelement
ajut~tor,atuncic]ndelementelemorfologicenusuntsuficientepentrudiagnostic,`lrepre
zint~ examinarea Doppler color a arterelor renale. `n rinichiul multichistic displastic fluxul
este absent, `n timp ce se eviden[iaz~ `n rinichiul hidronefrotic chiar `n forma
pseudochistic~.
`n cazul diagnostic~rii unei displazii multichistice renale bilaterale, aproape `ntot

deauna vor exista modific~ri determinate de absen[a lichidului amniotic, modific~ri
denumite secven[~ Potter sau tetrada din oligohidramnios. Acestea constau `n: facies
alterat,cunas#iurechiturtite(faciesPotter),pozi[ionareaberant~am]inilor#ipicioarelor
(tipicestepiciorulvarusequin),hipoplaziepulmonar~#iretarddecre#tereintrauterin~.
353
TratatdeUrologie
Alteanomaliiasociatecudisplaziarenal~multichistic~suntreprezentatede:malfor
ma[iicardiacesaudesistemnervoscentral,palatoschizis,herniediafragmatic~,stenoz~duo
denal~#iimperfora[ieanal~,fistul~esofagotraheal~#iabsen[~bilateral~deradius#ipolice.
Prognosticulesteinfaust`nformabilateral~,bun`nformaunilateral~izolat~;`ncazul
formelorunilateraleasociatecualtemalforma[ii,prognosticuldepindedetipul#ideseveri
tateaanomaliilorasociate.Formaunilateral~,izolat~,arinichiuluidisplasticmultichistic,de#i
are un prognostic bun, necesit~ urm~rire postnatal~ la intervale regulate; orice cre#tere
dimensional~sauapari[iauneihipertensiuniarterialeimpunnefrectomia.
Displazia chistic~ cortical~ periferic~ (fig.69,70) este asociat~ cu anomalii de tract
urinarnonatreticecelmaifrecventcuvalveleuretraleposterioare.Aparecarezultat
aluneiobstruc[iisevere,incompleteatractuluiurinarinferior,dezvoltarearinichiului
fiindafectat~`ntroperioad~embrionar~maitardiv~dec]t`ndisplaziamultichistic~.
Examinarea sonografic~ identific~ pe l]ng~ semnele de obstruc[ie urinar~, prezen[a
dechisturicorticalemicisaunumaiosimpl~cre#tereaecogenit~[iicorticalei
Fig.69.Displaziechistic~.Fig.70.Displaziechistic~cortical~periferic~.
Displazia segmentar~ intereseaz~ cel mai frecvent polul superior al unui sistem
renal dublu, asociat cu un ureterocel ectopic sau cu reflux vezicorenal. Aspectul
sonografic este cel al unui rinichi de form~ normal~ cu nefromegalie segmentar~,
polar~superioar~,cuprezen[adechisturimicicorticalesaumedulare,dilata[iecali
ceal~#ipielic~,uneoriureterohidronefroz~
Displazia chistic~ heredofamilial~ apare `n cazul unor sindroame ca Meckel
Gruber, Jeune, Trisomie 18, Trisomie 13, Zellweger. Anomaliile renale care se pot
identifica constau `n rinichi displastic multichistic, displazie cortical~ periferic~ sau
rinichipolichisticdetipadult.Nuexist~semnedeobstruc[ieurinar~,iarcapacitatea
func[ional~renal~estevariabil~astfelc~#icantitateadelichidamnioticestevaria
bil~.Diagnosticuldepindedeidentificareaanomaliilorcaracteristicefiec~ruisindrom.
Boala polichistic~ renal~ apare sub forma rinichiului polichistic de tip infantil
(PottertipI)sauarinichiuluipolichisticdetipadult(PottertipII).
Rinichiulpolichisticdetipinfantil(fig.71,72)esteoafec[iunegenetic~cutransmi
tere autosomal~ recesiv~ caracterizat~ prin `nlocuirea [esutului renal normal cu
dilata[ii tubulare chistice. Asociaz~ `n grad variabil afectarea hepatic~ const]nd `n
proliferareductal~biliar~cufibroz~portal~
354
Inciden[aestede1/20.00050.000noun~scu[i;M:1/F:1.Riscderecuren[~25%.
Fiziopatologia #i defectul genetic nu au fost stabilite; se sugereaz~ c~ modific~rile survin
dup~inducereablastemuluimetanefric#idezvoltareanefronilor.
Aspectul ecografic tipic este de nefromegalie bilateral~, cu form~ reniform~

p~strat~; parenchimul renal apare hiperecogen, f~r~ diferen[iere de cortex, medular~ sau
sinus renal (fig.58). Hiperecogenitatea parenchimului este determinat~ de prezen[a de
chisturi multiple mici cu dimensiuni sub limita de rezolu[ie a ultrasunetelor, hiperecogeni
tatea fiind datorat~ multiplelor interfe[e dintre chisturi. Uneori pot ap~rea #i chisturi de
dimensiuni mai mari, de 13 mm. Datorit~ nefromegaliei exist~ de obicei o cre#tere a
circumferin[eiabdomenuluifetal.Nuexist~dilata[iedetracturinar.Vezicaurinar~poatefi
vizibil~,`ns~dedimensiunimici.Cantitateadelichidamnioticvariaz~,dar`ngeneralexist~
oligohidramniosadeseasever.Aspectulficatuluipoatefinormal,`nciudaprezen[eichistu
rilor#ifibrozei.
Diagnosticulesteposibildup~20s.a.,oligohidramniosulnedezvolt]ndusemaidevre
mede18s.a.Diagnosticuldiferen[ialtrebuies~ia`ncosiderarealteafec[iuni/sindroamede
tipulglomerulosclerozeibenigne,rinichiulpolichisticdetipadult,sindromulMeckelGruber,
trisomia13.
Prognosticul este `n general infaust, dar depinde de forma de manifestare; cu c]t

dimensiunile rinichilor sunt mai mari #i debutul oligohidramniosului mai precoce, cu at]t
afec[iuneaestemaigrav~,rezult]nddecesneonatal.
Fig.71.Rinichipolichisticinfantil.Fig.72.Rinichipolichisticinfantil.
Rinichiulpolichisticdetipadultesteoafec[iunecutransmiteregenetic~autosomal~
dominant~, gena responsabil~ fiind localizat~ pe cromozomul 16. Riscul de recuren[~
este de 50%. De#i rinichiul polichistic de tip adult este mai frecvent dec]t forma
infantil~,apari[iaperinatal~esterar~.
Au fost documentate totu#i cazuri de diagnostice prenatale, dar aspectul este
variabil.Rinichiipotap~reaini[ialnormali,anomaliiledezvolt]ndusedup~3036s.a.Ini[ial
anomalia poate fi unilateral~ sau mai evident~ pe unul din rinichi. Sonografic, aspect de
nefromegalie hiperecogen~ cu c]teva chisturi de dimensiuni mai mari, dimensiunile renale
fiind `ns~ mai mici dec]t cele din forma infantil~. Este caracteristic~ accentuarea jonc[iunii
corticomedularecuobun~demarcareapiramidelorrenale.Sistemulexcretor(pielocaliceal)
#itractulurinardistalaparcuunaspectnormal.Cantitateadelichidamnioticvariaz~`ntre
normal#ioligohidramniossever.
355
TratatdeUrologie
Diagnosticuldiferen[ialsefacecuanomaliile`ncareaparnefromegaliibilaterale,dar
`nprincipalsefacecuformainfantil~arinichiuluipolichistic.
Rinichiul polichistic de tip adult se asociaz~ cu leziuni chistice `n alte organe (ficat,
pancreas, splin~, gonade) dar acestea nu se diagnosticheaz~ de obicei prenatal. Pot exista
anomaliicardiovasculareasociate:valv~aortic~bicuspid~,dilata[iedeaort~ascendent~sau
coarcta[iedeaort~.
Prognosticulcazurilordetectateantenatalnusecunoa#te,darestesigurc~prezen[a
unuioligohidramniossemnific~unprognosticgrav.
Anomaliidepozi[ierinichiulectopic.Ectopiarenal~congenital~estecaracterizat~
printro localizare anormal~ a rinichiului, ipsilateral~ (ectopie simpl~) sau controlateral~
(ectopie`ncruci#at~).Tipulcelmaifrecventestereprezentatdeectopiarenal~simpl~,care
reprezint~localizareamaicaudal~,`nabdomenulfetal,aunuirinichicuaspectnormal.Diag
nosticul antenatal poate fi pus de la 18 s.a., dar cel mai frecvent se identific~ la sf]r#itul
trimestrului II de sarcin~, prin lipsa de vizualizare a unui rinichi `n pozi[ia sa normal~
paravertebral~, eviden[ierea unui rinichi normal controlateral, a unei cantit~[i normale de
lichid amniotic, a unor structuri (intestin, colon, vezic~ urinar~) intraabdominale fetale
normale#iarinichiuluiectopic(fig.73,74).Anumitetipurideectopie,`nspecialcea`ncruci
#at~, sunt asociate frecvent cu alte anomalii congenitale genitourinare, scheletice sau
cardiovasculare.
Fig.73.Ectopierenal~,hidronefroz~;displazie.Fig.74.Ectopierenal~.
Anomaliile de vezic~ urinar~ se refer~ la extrofia de vezic~ urinar~, diverticulele

veziciiurinare#ipersisten[astructuriloruracale.
Extrofia de vezic~ urinar~ este o anomalie congenital~ foarte rar~ #i sever~ cu
predispozi[iegenetic~,`nt]lnit~cuofrecven[~de1/2550.000dena#teri,cupredominen[a
sexului masculin M:3/F:1. Aceast~ anomalie este secundar~ unei dezvolt~ri anormale a
membraneicloacale#iarecarezultat`nchidereaincomplet~apereteluiabdominalantero
inferior, eversia #i exteriorizarea viscerelor pelvine pe suprafa[a abdomenului, deplasarea
caudal~ a ombilicului, pozi[ie divergent~ a ramurilor pubiene #i organe genitale externe
anormale.
Diagnosticul sonografic prenatal se bazeaz~ pe nonvizualizarea la un f~t de sex
masculinaveziciiurinare,`nprezen[aunorrinichifetalideaspectnormal#iauneicantit~[i
normaledelichid amniotic; concomitentse eviden[iaz~odiscontinuitateapereteluiabdo
356
minal anteroinferior, o pozi[ie anormal~, divergent~ a oaselor iliace #i prezen[a unei mase
solide, heterogene ce protruzioneaz~ prin peretele abdominal. Cheia diagnostic~ o repre
zint~, pe l]ng~ nonvizualizarea vezicii urinare, pozi[ia organelor genitale #i a cordonului
ombilical. Datorit~ absen[ei peretelui abdominal, sediul inser[iei cordonului ombilical se
situeaz~ la un nivel mult inferior, iar organele genitale, malformate, sunt localizate mai
anterior #i superior fa[~ de localizarea obi#nuit~; de obicei exist~ hipoplazie penian~
asociat~cuepispadias.
Diagnosticuldiferen[ialincludecelelaltedefectede`nchiderealepereteluiabdominal
anterior: omfalocelul, gastroschizisul #i extrofia cloacal~, diferen[ierea baz]nduse pe pre
zen[aveziciiurinare`npelvis,`nprimele2cazuri,iar`ncazulextrofieicloacalepeprezen[a
dealteanomaliicomplexedetractgastrointestinal#idecoloan~vertebral~.
Diverticulele vezicii urinare reprezint~ o anomalie de obicei izolat~, vizuali
z]nduse un singur diverticul sau diverticule bilaterale. Trebuie excluse diverticulele
secundare, care pot ap~rea `n prezen[a de valve uretrale. Au fost descrise, de asemenea,
diverticulemultiple`ncazuridesindromMenckes,sindromulWilliams,sindromPruneBelly,
sindromEhlersDanlos
Persisten[a structurilor uracale rezult~ din `nchiderea incomplet~ a lumenului
alantoidei`ntreombilic#ipor[iuneaanterosuperioar~aveziciiurinare.Obliterareaur~cii#i
transformarea ei `ntrun cordon fibros survine precoce `ntre 812 s.a. sau tardiv `ntre 45
lunidegesta[ie.
Uraca se identific~ sonografic ca o structur~ circular~ hipoecogen~ localizat~ supe
rior #i posterior de vezica urinar~ fetal~; diametrul mediu de urac~ este de 7 mm #i nu#i
modific~forma#idimensiunile`ntimpulexamin~rii.Vestigiileuracaleinclud:urac~permea
bil~,sinusuracal,chisturacal,diverticuluracal.
Diverticulul uracal se vizualizeaz~ frecvent la fetu#ii cu sindrom PruneBelly sau
valve uretrale posterioare. Prezen[a unei imagini transsonice situat~ `ntre domul vezical #i
peretele abdominal impune diagnosticul de diverticul uracal sau chist de urac~, dar este
necesardiagnosticuldiferen[ialcualteanomaliichisticeculocalizare`nabdomenulinferior:
duplicaregastrointestinal~,chistmezentericsauchistovarian.Pentruafaceaceast~diferen
[iere este nevoie de examinare `n sec[iune sagital~, pentru a ar~ta rapoartele forma[iunii
chisticeat]tcuvezicaurinar~c]t#icuombilicul.
`n cazul diagnostic~rii prenatale a persisten[ei vestigiilor uracale este necesar~ #i
examinareapenisului#iauretreifetale,deoarece`nacestecazuriexist~oprevalen[~crescu
t~deobstruc[ieuretral~.
Ageneziarenal~reprezint~absen[acongenital~uni/bilateral~arinichiului.Agene
ziarenal~unilateral~(fig.75,76)survinecuofrecven[~de1,ceabilateral~`n0,12cuo
rat~M/Fde35/1;reprezint~oanomalieizolat~`n3350%dincazuri,darpoate`nso[ialte
malforma[ii sistemice (genitourinare, gastrointestinale, cardiace, scheletice), f~c]nd parte
dinpeste50desindroamemalformative.Dou~dintreacesteasd.Vacterl#isd.Murcsauo
mare inciden[~ de anomalii renale, inclusiv agenezia renal~. Alte sindroame noncromo
zomialecurisccrescutsuntreprezentatedesd.Fraser.Etiologiaestenecunoscut~;anumite
cazuri de agenezie renal~ bilateral~ reprezint~ expresia sever~ a unei gene autosomale
dominante sau recesive, dar `n general probabil c~ etiologia este multifactorial~, incluz]nd
anomaliicromozomiale(trisomie7,sindrom4p).
357
TratatdeUrologie
Fig.75.Agenezierenal~unilateral~,
Fig.76.Agenezierenal~unilateral~,
rinichiunichidronefrotic.
rinichiunichidronefrotic.
Diagnosticulsonograficsebazeaz~pe:oligohidramniossever,absen[adevizualizare
arinichilor#iveziciiurinare,retarddecre#tereintrauterin~,circumferin[~redus~atrunchiu
lui. Diagnosticul este posibil transabdominal la 1518 s.a., transvaginal la 1314 s.a.. Pot
surveni erori de diagnostic, datorit~ cantit~[ii reduse de lichid amniotic, cea mai frecvent~
fiindconfundareaglandelorsuprarenalecurinichihipoplazici,sauetichetareadreptagene
zieunilateral~aunuirinichiectopicpelvin.
Anomaliile de uretr~ cuprind agenezia, stenoza de uretr~, epi sau hipospadias,

megalouretracongenital~.
Stenozauretral~reprezint~adouacauz~cafrecven[~aobstruc[ieisubvezicale.
Ea se datoreaz~ fuziunii incomplete a sinusului urogenital cu uretra penian~. Se `nt]lne#te
maifrecventlafe[iidesexmasculin#iprezint~unrisccrescutpentruasocierecuanomalii
nonrenale. Tabloul sonografic ca #i consecin[ele asupra tractului urinar superior sunt
similarecelordinvalveleuretraleposterioare.
Agenezia(atrezia)deuretr~reprezint~oanomaliefoarterar~asociat~frecvent
cuanomaliicromozomialetrisomiile13,18,21sd.Vatresausd.PruneBelly.Eaconst~`n
obstruc[iauretreideterminat~deobliterareauretreimembranoase,prinincompletacanali
zareasinusuluiurogenitaldistal.
Inciden[aexact~nuestecunoscut~:seapreciaz~peseriiprenatalec~reprezint~10
62% din cauzele de obstruc[ie subvezical~, iar rapoartele de anatomie patologic~ indic~ o
frecven[~aatrezieiuretraledep]n~la44%`ncazuriledeuropatiefetal~obstructiv~.
Anomaliile,asociate`n5266%dincazuri,includmalforma[iicardiace,atreziiesofa
giene #i anale, hernie diafragmatic~, polidactilie, cheilopalatoschizis. Aspectul sonografic
este caracterizat prin oligohidramnios precoce sever, vezic~ urinar~ anormal de dilatat~,
dilata[iedetracturinarsuperior`ngradevariabile,modific~ridisplazicerenale,ascit~fetal~.
Unsemnutildediferen[ierefa[~deobstruc[iaprinvalveuretraleposterioare`lreprezint~
dimensiunea #i aspectul penisului fetal; `n agenezia uretral~ penisul este mic, hipoplazic,
asociatfrecventcuepispadias.
Hipospadiasul face parte din anomaliile de deschidere uretral~, fiind conside
rat~ a doua anomalie congenital~ ca frecven[~ dup~ anomaliile cardiace. Se estimeaz~ c~
0,24,1la1.000denoun~scu[iprezint~acesttipdemalforma[ie,caracterizat~prindistopia
358
meatului uretral, care se deschide pe fa[a ventral~, inferioar~, a penisului, proximal de

pozi[ianormal~.
Fig.77.Hipospadias.Colec[iaDr.Beno`t.Fig.78.Hipospadias.
Cauzaacestuifenomendismorficestenecunoscut~,darsasugeratc~arreprezenta
manifestarealocal~auneiendocrinopatiisistemice,determinat~deincapacitateaorganului
[int~dear~spundelaandrogeni,respectivinsuficient~`nchideresauo`nchidereanormal~a
#an[uluiuretral(fig.77).
Exist~ maimultetipurideclasific~ri, darceamaipractic~(Barcat,1990),bazat~pe
pozi[ia meatal~, distinge: hipospadiasul anterior sau glandular `nt]lnit `n 50% din cazuri,
hipospadiasul mijlociu sau penian `n 30 % din cazuri #i hipospadiasul posterior, cu
variantelepenoscrotal~,scrotal~sauperineal~,carereprezint~20%dincazuri.`nvarianta
scrotal~seasociaz~deobiceiun#an[uretraldeschis,iar`ncazurileextremeexist~unscrot
bifid,separat`ndou~jum~t~[i,`ntrecareseeviden[iaz~unpenismic,dismorfic.
Diagnosticul se face de obicei `n trimestrul al IIIlea de sarcin~ #i se bazeaz~ pe
eviden[ierea urm~torilor markeri sonografici: absen[a unei morfologii normale a penisului
distal,asociat~cu gradevariatede`ncurbareanormal~apenisuluisaucuunpenismiccu
deflectare ventral~ a jetului urinar. `n formele severe, penoscrotale, Meizner descrie
semnul lalelei (fig.78), reprezentat de `ncurbarea sever~ a penisului, pe un scrot bifid,
configura[iafiindasem~n~toareanatomieinormaleasexuluifeminin.Dinaceast~cauz~`n
anumitecazuriesteaproapeimposibildediferen[iatsonograficunsexfemininnormaldeun
sexmasculincuoform~sever~,penoscrotal~,dehipospadias.
De#i hipospadiasul survine de obicei ca anomalie izolat~, unele serii sugereaz~ o
prevalen[~aanomaliilorasociatedep]n~la40%pentruanomaliileurogenitale#ide710%
pentru anomaliile extraurogenitale (Shima, Fallon). Cele mai frecvente anomalii asociate
includ:criptorchidismul,herniainghinal~,anomaliile detracturinarsuperior,malforma[iile
cardiace, cheilopalatoschizisul, malforma[iile anorectale #i defectele de tub neural
(Mandell,Khuri).
Datorit~asocieriiposibilecualteanomalii,diagnosticulsaususpiciuneadehipospa
dias impune un studiu detaliat al anatomiei fetale #i al kariotipului fetal. Sindroame care
includ acest tip de malforma[ie: sd. SmithLemliOpitz, sd. Tar, sd. Dubowitz, sd. Opitz
(GBBB),sd.Acrocallosal.
359
TratatdeUrologie
Epispadiasulesteomalforma[iecongenital~grav~,caracterizat~prindeschide
reaanormal~auretrei,pefa[adorsal~.Malforma[iaesterar~,dup~Fevre,1cazla30.000
na#teri,fiindmaifrecvent~lasexulmasculinM:5/F:1.Uretraepispad~se`nso[e#telasexul
masculindecelemaimulteorideextrofievezical~#ideohipoplaziepenian~important~.
Dilata[ia de uretr~ (megalouretra) caracterizat~ prin absen[a congenital~ a
corpuluispongios#i/sauacorpilorcaverno#i,esteoafec[iunerar~,cedetermin~dilatarea
uretrei peniene. Se pare c~ reprezint~ rezultatul opririi embriogenezei normale a corpului
spongios#imaipu[infrecventalcorpilorcaverno#iaproximativ`ns~pt~m]naa7a.
Descris~ prima dat~ de Obrinsky `n 1949, se clasific~ Dorairajan #i Stephens `n

tipul scafoid #i tipul fuziform. Forma scafoid~ reprezint~ 75 % din cazuri #i se limiteaz~ la
corpulspongios,`ntimpceformafuziform~(25%)carecuprindeat]tcorpulspongiosc]t#i
corpiicaverno#iareunprognosticrezervat.
Inciden[a megalouretrei este foarte sc~zut~, `n literatur~ fiind raportate numai 10

cazuri diagnosticate antenatal primul caz raportat de Benacerraf #i colab. `n 1989
aproximativ100decazurifiinddescrisepostnatal.
Afec[iuneaesteadeseaasociat~cualteanomalii,`nt~rindipotezac~acestdefectal
uretreipenienereprezint~omanifestareauneianomaliimezodermalemaiextinse.Principa
leleanomalii,asociate`ncca70%dincazuricumegalouretracongenital~,suntreprezentate
de modific~ri structurale #i func[ionale ale aparatului urinar, consecin[~ a dilata[iei supra
iacentedevezic~urinar~.Alteanomaliiinclud:imperfora[iaanal~saumalforma[iicardiace.
Absen[a incomplet~ sau complet~ a [esutului erectil determin~ dilatarea uretrei,

modificare ce se eviden[iaz~ sonografic sub forma unei dilata[iichistice a penisului repre
zent]nd uretra acoperit~ numai de tegumente. Cel mai frecvent megalouretra congenital~
seasociaz~cuuropatieobstructiv~#isindromPruneBelly(asocieremaifrecvent~`ntipul
fuziform) caracteriz]nduse sonografic prin triada: dilata[ie chistic~ penian~, megavezic~
urinar~,hidronefroz~bilateral~.
Diagosticulcelmaiprecoceafostpusla13s.a.,darseconsider~c~diagnosticuleste
posibilla`nceputultrimestruluialIIlea(1618s.a.).
Prognosticulestedependentdeseveritateamalforma[iilorasociate#i`nprimulr]nd
degraduldeafectarealfunc[ieirenale.
Tumori renale. De#i rare, tumorile fetale pot afecta semnificativ prognosticul peri
natal#ineonatal.Etiologia#imecanismulcarcinogenezei`nperioadafetal~aufostexplicate
ipotetic. Se presupune c~ expunerea fetal~ #i/sau maternal~ la un agent carcinogenic
exogen (radia[ii ionizante, medicamente, virusuri) ini[iaz~ mecanismele biologice
responsabiledeoncogenez~.Graduldecitodiferen[iere,statusulmetabolicsauimunologic
embriofetal,ca#iperioadadeexpunerelaagentulnocivexogenvorfideterminante`ntipul
efectuluiob[inut,fieteratogen,fieoncogen,fieabsen[aoric~ruiefect.Deasemenea,separe
c~ [esuturile dezvoltate anormal sau [esuturile vestigiale produc oncogene latente, care `n
anumitecondi[iidemediusuntactivate,av]ndcarezultatotransformaremalign~atumorii.
Tumorile renale care pot fi diagnosticate prenatal sunt reprezentate de: nefromul mezo
blastic,nefroblastomatoz~,nefroblastomcongenitaltumor~Wilms,tumor~rabdoid~.Este
deosebit de important, de#i nu u#or, de a diferen[ia leziunile benigne de tipul nefromului
mezoblasticdecelemalignereprezentatedenefroblastom#idetumorarabdoid~.Al~turide
semnele de organ sau generale ce indic~ prezen[a tumorii, singurul semn sonografic ce
indic~ o posibil~ malignitate este reprezentat de cre#terea rapid~ `n dimensiuni a masei
tumorale.
360
Nefromulmezoblasticcongenitalnumit#ihamartommezenchimal,hamartomleio
miomatos, hamartom renal fetal sau tumor~ Bolande este o tumor~ renal~ rar~, cu o
inciden[~estimat~de3%dintumorilerenalealecopilului,darreprezint~`nacela#itimpcel
mai frecvent tip de tumor~ renal~ neonatal~, `n special `n primele 3 luni de via[~. P]n~ `n
prezentaufostraportate`nliteratur~cca20decazuridetectateprenatal.
Tumora, `n general benign~, se prezint~ sub forma unei mase solide ecogene ce
determin~ nefromegalie segmentar~, asociat~ cu polihidramnios. Leziunea tumoral~ solid~
esteunilateral~,voluminoas~,cuunhalouperiferic(capsul~),intereseaz~opor[iuneimpor
tant~ din rinichi, cu sau f~r~ limite nete cu parenchimul func[ional restant; uneori poate
prezentazonehemoragice,necroticesauchistice.
Celemaimultenefroamemezoblasticecongenitalesuntlocalizatel]ng~hilulrenal#i
aproape toate se extind `n sinusul renal, prezent]nd #i o perfuzie intratumoral~ extensiv~.
Histologic se prezint~ sub forma tipului clasic, benign, dar exist~ #i o variant~ de tip mixt,
mai agresiv~ caracterizat~ prin recuren[~ #i determin~ri secundare pulmonare, cerebrale,
osoase#icardiace.Caracterelesonograficenupermitdiferen[iereadeotumor~Wilms.
Nefroblastomatoza exist~ sub dou~ forme cu aspect sonografic diferit: nefro
blastomatoza difuz~, care apare sub forma unei nefromegalii bilaterale f~r~ diferen[iere
corticomedular~ net~ #i nefroblastomatoza multifocal~ care apare sonografic sub forma
uneinefromegaliibilateralecucontururideformateprinprezen[adeleziunifocalenodulare
ecogenemultiple
Tumora rhabdoid~ este o leziune rar~, deosebit de agresiv~ care se diagnosti
cheaz~deobicei`nperioada01an,maipu[inprenatal,darcaretrebuieinclus~`ndiagnos
ticuldiferen[ialaltumorilorrenale.
Leziuneaseprezint~caomas~tisular~solid~cupunctdeplecarecentrorenal#i
unaspectinfiltrativalparenchimului,cuovasculariza[ieaccentuat~periferic~#icentral~,cu
flux cu rezisten[~ sc~zut~. Prognosticul este letal `n 100% din cazuri, majoritatea copiilor
afecta[i dezvolt]nd determin~ri secundareganglionare, cerebrale, pulmonare, hepaticesau
osoase.
Tumora Wilms congenital~ nefroblastomul congenital a fost descris ini[ial de
Rance`n1814,darcaracterizarea`ndetaliuiaapar[inutluiMaxWilms(1899)
Tumora Wilms este un neoplasm embrionar trifazic ce con[ine elemente blaste
male,stromale#iepiteliale#iseconsider~afirezultatuluneiprolifer~ri#idiferen[ierianor
maleablastemuluimetanefric.
Studiile citogenetice au demonstrat un rol important al cromozomului 11, `n etio

patogeneza nefroblastomului fiind implicate genele WT1 #i WIT1 (localizate pe 11p13) #i
WT2(localizat~pe11p5);deasemenea,genaWT3depecromozomul16`ncontextulsindro
muluiBeckwithWiedemann.Risculdedezvoltareatumoriiestede0,1,510%dincazuri
fiindbilaterale.TumoraWilmscongenital~esterar~,reprezent]ndoinciden[~de0,16%din
toatecazuriledetumor~Wilms.
Sonografic,tumorilefetalerenaleaparcamasesolide,ecogene,cucapsul~marginal~
cu localizare paravertebral~ `n loja renal~. Forma[iunile pot prezenta zone de necroz~ sau
hemoragieintratumoral~,neovasculariza[ie#i,caracteristic,ocre#tererapid~amaseitumo
rale.
361
TratatdeUrologie
Fig.79.Tumor~retroperitoneal~.
Fig.80.Tumor~retroperitoneal~.
Prezen[atumoriidetermin~nefromegalielocalizat~saudifuz~,cusauf~r~boselarea
conturului, ca #i semne de compresie asupra structurilor vecine (deplas~ri ale venei cave
inferioare#ialeductuluivenos,saualesegmentelorvecinedetubdigestivstomac,colon).
Al~turideacestesemnetumorale#ideorganseeviden[iaz~semnegeneralecaredeobicei
sunt primele ce atrag aten[ia asupra unei posibile etiologii tumorale: polihidramnios,
cre#terea circumferin[ei abdominale fetale, hidrops fetal sau edem trunchi superior. Diag
nosticuldiferen[ialsefacecuoricemas~tumoral~paravertebral~,retroperitoneal~(fig.79,
80):neuroblastomuladrenal,hemoragieadrenal~,nefromulmezoblasticcongenital,terato
mulretroperitoneal.
TumoraWilmsesteasociat~cualteanomaliicongenitale`n15%dincazuri,sindroa
mele care prezint~ un risc crescut de dezvoltare a acestei tumori fiind: sindrom Beckwith
Wiedemann,sindromPerlman,sindromDenisDrash,sindromWAGR.
Prognosticul tumorilor Wilms fetale este dependent de localizarea #i dimensiunile
tumorii, de invazia altor organe sau raporturi de vecin~tate cu structuri vitale, ca #i de
existen[adeproblememecaniceasociate.SpredeosebiredetumorileWilmsneonatalecare
auunprognosticbun,prognosticultumorilorWilmsfetaleesteinfaust.
Conduit~deurm~rireauropatiilorfetale
Eviden[ierea unor modific~ri patologice la nivelul tractului urinar, pe baza elemen

telordediagnosticsonograficdescriseanterior,permitestabilireaunuidiagnosticprezumtiv
de etap~, afec[iunea necesit]nd a fi `ncadrat~ ca tip de malforma[ie, poten[ial evolutiv #i
prognostic.
`ncazuleviden[ieriiunoruronefropatiimajorecuprognosticletalsauaunorurone
fropatii care, de#i `ncadrabile `n uropatiile curabile, au un prognostic rezervat (debut pre
coce, oligohidramnios sever, megavezic~ urinar~ precoce, displazie renal~ prezent~ sau
suspect~, modificarea electroli[ilor urinari, hipoplazie pulmonar~) se impune `ntreruperea
cursuluisarciniidup~consultulinterdisciplinar#iacordulparental.
`n cazul depist~rii unei uronefropatii curabile se impune aprecierea evolu[iei #i a
prognosticului,posibileprincontrolpre#ipostnatal.
Controlul prenatal se bazeaz~, `n principal, `n practic~, pe examinarea sonografic~
seriat~lacareseadaug~,`ncazulprezen[eiuneiafect~ribilaterale,apreciereaelectroli[ilor
urinaripreleva[iprinpunc[iaveziciiurinarefetale;aceast~manevr~esteposibil~ numai `n
centreter[iaredediagnosticfetal.
362
Examinareasonografic~impuneapreciereadimensiunilorrinichiului#ibazinetului,a
volumelor renal #i pelvic, a statusului caliceal, a grosimii #i aspectului parenchimului, a
rinichiului contralateral, a vezicii urinare #i a cantit~[ii de lichid amniotic; de asemenea,
evolu[ia `n timp (regresie, sta[ionare, accentuare) a modific~rilor este foarte important~,
constituinduncriteriudeprognostic.
Examinarea sonografic~ de urm~rire a unei uropatii curabile, de obicei obstructiv~,
difer~`nfunc[iedemodific~rileini[iale.Dac~sedepisteaz~opielectazieizolat~>7mmlaa
2aexaminarepentrumorfologiefetal~(1823s.a.),sevaurm~rilaoexaminareulterioar~,
deobiceila3034s.a.,evolu[iaacesteiaregresie,sta[ionare,progresieprecum#iapari[ia
altor semne ce indic~ de cele mai multe ori sediul #i substratul posibil al modific~rilor
lezionaledilata[iecaliceal~#i/sauureteral~,megavezic~.
`nfunc[iedemodific~riledecelatedeaceast~sonogram~sevorefectuainvestiga[iile
ulterioare,deobiceipostnatale.
Dac~examinareaini[ial~eviden[iaz~semnecertecantitative#icalitativedeobstruc
[ieurinar~,sonogramadeurm~riretrebuieefectuat~diferit`nfunc[iedesediulobstruc[iei.
`ncazulobstruc[iilorsubvezicalesevaurm~ricantitateadelichidamniotic,ritmulde
modificare a dimensiunilor vezicii urinare, gradul dilata[iei ureterale #i pelvicaliceale,
aspectulparenchimuluirenal,existen[asauapari[iaunorsemnededecompensare/disconti
nuitateatractuluiurinar(urinomparanefric,ascit~),graduldematurarepulmonar~.Ritmul
de urm~rire difer~ `n func[ie de momentul diagnosticului #i de modific~rile observate,
uneori la 24 s~pt~m]ni; `n caz de evolu[ie rapid~ cu apari[ia `n principal a unui
oligohidramnios,atitudineadifer~`nfunc[iedev]rstasarcinii#ideposibilitateadeainstitui
un#untvezicoamniotic.
`ncazulobstruc[iilor`naltesevorurm~rimodific~rile`ntimpalediametrelorrenale
#i pelvice, statusul caliceal #i al parenchimului, vezica urinar~ #i eventuala dilata[ie
ureteral~; ritmul de examinare este dictat de momentul diagnosticului #i de modific~rile
observate, dup~ diagnosticul ini[ial fiind necesare de obicei `nc~ 12 sonografii, ultima
preferabilla3738s.a.Prezen[auneidilata[ii pelvice>8mm`ntrimestrul IIIsauexisten[a
unorsemnecertedeevolutivitate,materializateprincre#tereaprogresiv~adiametruluiAP
al pelvisului renal, apari[ia sau existen[a dilata[iei caliceale #i/sau ureterale, apari[ia unor
semne de decompensare a tractului urinar (urinom paranefric) impun necesitatea
investiga[iei postnatale #i de cele mai multe ori indic~, chiar antenatal, necesitatea unei
interven[iichirurgicalecorective.Deasemenea,`nprezen[aunuiurinomperinefretic,p~rin[ii
trebuieinforma[ideprobabilitateacarinichiulafectats~fieunrinichinonfunc[ional`ncca
80%dincazuri
`ncazdeobstruc[ieurinar~bilateral~sonografia,pel]ng~apreciereadiagnostic~#i
prognostic~bazat~pedatelemorfologice,permiteoapreciereafunc[ieirenalefetaleprin
m~surarea diurezei fetale #i a velocit~[ii sangvine `n artera renal~. De cele mai multe ori
acesteexamin~rinupermitevaluareacorect~afunc[ieirenalefetaleastfelc~,atuncic]nd
esteposibildinpunctdevederetehnic,seefectueaz~studiulanumitormarkeribiochimici.
Pentruaceastasepunc[ioneaz~,subcontrolsonografic,bazinetulfetalcelmaipu[indilatat
saubazinetulrinichiuluicuaspectmorfologicapropiatdenormal,recolt]nduseurin~fetal~.
Princorelareafunc[ieirenalepostnatalecuparametriibiochimiciob[inu[iprinpunc[iesono
ghidat~ sa demonstrat c~ cei mai utili markeri biochimici urinari pentru predic[ia modi
fic~rilordisplazicesuntsodiul#i2microglobulinaurinar~.Asocierea unuinivelal sodiului
urinar>70mmol/lcuunnivelalB2microglobulinei>10mg/lesteasociat~cuunriscmajor
dedisplazierenal~sever~cupoten[ialdeevolu[iespreinsuficien[~renal~terminal~.
363
TratatdeUrologie
`n esen[~, controlul prenatal, `n special `n ultimul trimestru, are rolul de a oferi

neonatologului sau echipei interdisciplinare indica[ii asupra tipului de uronefropatie #i
implicitindica[iipentrumodalit~[iledeinvestiga[iepostnatal~.
Controlul postnatal, ca #i indica[iile terapeutice ce decurg din datele ob[inute,
trebuie evaluate `n cadrul echipei multidisciplinare (medic investiga[ionist, neonatolog,
chirurg urolog pediatric) care trebuie s~ foloseasc~ un protocol unic, de preferin[~ de
utilizare na[ional~ sau conform normelor interna[ionale emise de Societatea de Urologie
Fetal~.
Aplicareacriteriiloracceptatepentruscreeninguldilata[iilorpelvicerenale(diame
trul AP > 7 mm dup~ 33 s.a.) va duce la necesitatea controlului #i a urm~ririi postnatale
pentru aproximativ 47% dintre fetu#i. Evaluarea urologic~ a noun~scutului trebuie
individualizat~`nfunc[iedenaturamodific~rilorpatologice;cazurilediagnosticateantenatal
ca fiind datorate unei obstruc[ii joase subvezicale, sau `nalte pieloureterale cu semne de
decompensare, necesit~ abordare diferit~, de urgen[~, folosind toate mijloacele de
investiga[ie imagistic~ disponibile. Examenul ini[ial `l reprezint~, `n majoritatea cazurilor,
sonografia de rutin~ efectuat~ la 47 zile postnatal; examinarea aparent tardiv~ este
necesar~pentruaevitaoapreciereeronat~ast~riitractuluiurinar,posibil~datorit~oliguriei
fiziologiceceseexplic~prinsc~dereaexcre[ieiurinareneonatale,adeshidrat~riirelative`n
aceast~ perioad~ (2472 ore) sau a persisten[ei relax~rii musculaturii netede, datorat~
progesteronului circulant matern. Examin~rile sonografice ulterioare sunt e#alonate la 26
s~pt~m]ni,3luni,6luni#iunan,`nfunc[iedeevolu[iamodific~rilorobservate.
Modific~riledecelatesonograficvorreprezentaghidulinvestiga[iilorulterioare:
persisten[a unei dilata[ii pelvice anormale, unilaterale, (diametrul pelvisului renal
>10 mm)`nabsen[adilata[ieicaliceale#i/sau ureterale,necesit~reexaminaresonografic~
seriat~laolun~#ila3luni;
`nfunc[iedeevolu[iapielectaziei,deapari[iaaltormodific~ridetracturinarsaude
modificareatablouluiclinicsevorcontinuainvestiga[iileulterioarenumaiprinsonografie(la
6luni#ila1an)sau#iprinmetodeimagistice.
existen[auneihidronefrozeunilaterale,diagnosticat~pecriteriisonograficecantita
tive #i calitative, impune continuarea investiga[iilor prin metode imagistice de explorare
static~#idinamic~,dac~diametrulAPalpelvisuluirenaldep~#e#te22,5cm.
Sepoatecontinuaexplorareatractuluiurinarprinurografiei.v.#i/sauexplorarescin
tigrafic~renal~;explorareascintigrafic~renal~cu99m/TcDTPAsau99m/TcMAG3estede
preferat, deoarece pe l]ng~ iradierea mai redus~ furnizeaz~ informa[ii mai precise despre
func[iarenal~,leziunileparenchimatoasesechelare,timpuldetranzitrenal,curbadeexcre
[ie, rinichiul controlateral. Timpul de eliminare poate fi evaluat #i prin administrarea
suplimentar~defurosemidi.v.,diurezafor[at~permi[]nddiferen[iereaobstruc[iilororgani
cedecelefunc[ionale.
`n cazul depist~rii unei hidronefroze unilaterale cu diametrul AP al pelvisului renal
< 2 cm, dac~ exist~ calice dilatate, balonizate, se continu~ investiga[ia cu metodele ima
gisticedeexplorarestatic~#idinamic~;`ncazulexisten[eiunorcalice,,plateseurm~re#te
sonograficla1,3,6luni#ila1an.
existen[auneihidronefrozebilaterale,f~r~dilatareureteral~,necesit~continuarea
investiga[iilorimagisticedeexplorarestatic~#idinamic~,radiologice#i/saunucleare;
existen[auneiureterohidronefrozeunisaubilateralecusauf~r~dilatareavezicii
urinareimpuneefectuareauneicistouretrogramemic[ionaleantegrade(continuareareno
urografieii.v.standard)sauretrograde(fluoroscopic~,izotopic~sausonografic~).Aceastase
364
vaefectua,deasemenea,atuncic]ndexplorareaizotopic~dinamic~nueviden[iaz~ocauz~
obstructiv~a unei dilata[ii pelvicesaucaliceale,sauc]ndexist~ suspiciunea anamnestic~
sauclinic~derefluxvezicorenal;
eviden[ierea unei uropatii neobstructive impune reexaminarea sonografic~ la 46
s~pt~m]ni, examin~rile ulterioare fiind determinate de aspectul #i evolu[ia modific~rilor
patologiceini[iale.
Urm~rirea pre #i postnatal~, prin controale seriate (fig.8186), ofer~ echipei inter
disciplinareposibilitateastabiliriiprognosticuluiafec[iunii#ialegeriimodalit~[iiterapeutice.
Criteriileceindic~necesitateaunuitratamentchirurgicalcorectivsuntreprezentate
de:
cre#tereaprogresiv~adiametruluiAPalpelvisuluirenalante#ipostnatal
prezen[adilata[ieicaliceale#i/sauureterale
eviden[iereaunuidiametruAPalpelvisuluirenal>15mmla2025s.a.
eviden[iereapostnatal~aunuidiametruAPalpelvisuluirenal>3cm
deteriorareafunc[ieirinichiuluiafectatlaexaminareascintigrafic~renal~
excre[iediferen[iat~pescintigramarenal~,cuosc~dere>20%departeaafectat~
sc~derearateidefiltrareglomerular~
cre#terea nivelului creatininei serice; este de men[ionat c~ singura malforma[ie `n
carecreatininanuestecrescut~esteobstruc[iadejonc[iunepieloureteral~.
Fig.81.Hidronefroz~21zile.
Fig.82.Hidronefroz~21zile.
Fig.83.Hidronefroza1lun~7zile.
Fig.84.Jeturinarst]ng,ureterpermeabil.
365
TratatdeUrologie
Fig.85.Hidronefroz~JPU,2luni.
Fig.86.Hidronefroz~;stenoz~JPU,2luni.
III.Malforma[iileaparatuluigenital
Pentruaputeaexplicafamilieicauzeleanomaliilorgenitaledepistateintrauterinsau
lana#tere,practicantultrebuies~cunoasc~#is~`n[eleag~morfogeneza,precum#iinfluen
[ele genetice #i hormonale responsabile de dezvoltarea normal~ a organelor genitale. De
asemenea,trebuies~#tiecaresuntmalforma[iileaparatuluigenitalcepotfieviden[iatein
utero #i s~ poat~ diferen[ia anomaliile ce necesit~ investiga[ie, urm~rire sau tratament
corectivpostnatal.
Morfogenez~
Sexulgeneticalembrionuluiumanestedeterminat`nmomentulfertiliz~rii,darp]n~
la 6 s~pt~m]ni de dezvoltare gonadele embrionare ale fiec~rui sex nu se pot diferen[ia
morfologic.Diferen[iereamorfologic~sexual~`ncepela6s~pt~m]ni,c]ndgonadele`nceps~
sediferen[ieze`ntesticulsauovar#iestecomplet~lasf]r#itulceleidea9as~pt~m]nide
dezvoltareuman~;diferen[iereaorganelorgenitaleexternesefacedup~12s~pt~m]ni.
Diferen[iereamorfologic~sexual~poatefi`mp~r[it~`ntreiperioade:
stadiul indiferent `ntre 46 s~pt~m]ni, c]nd gonadele #i organele genitale externe
nusepotdiferen[iamorfologic
stadiuldediferen[ieregonadal~`ntre79s~pt~m]ni,c]ndgonadelesediferen[iaz~
`ntesticulsauovar;organelegenitaleexterner~m]n]nd`ncontinuarenediferen[ia
bile
stadiuldediferen[ieregonadal~#iaorganelorgenitaleexternedup~9s~pt~m]ni,
c]ndat]tgonadelec]t#iorganelegenitaleexternedevindiferen[iatesexual.
`ns~pt~m]naa5a,`n jurul membraneicloacalesedezvolt~operechedefalduri
faldurilecloacalecaresevorunicranialdemembran~pentrua formatuberculul genital
sau phallusul. Ulterior, `n s~pt~m]na a 8a, por[iunea anterioar~ a faldurilor cloacale se
separ~ devenind falduri uretrale, concomitent cu apari[ia de fiecare parte a acestora a
proeminen[elorgenitale.
La sexul masculin elonga[ia tuberculului genital, ce survine `ntre 813 s.a., are ca
rezultat formarea penisului. Faldurile uretrale se `ncorporeaz~ `n phallus, `nchiz]nduse
peste placa uretral~ #i form]nd uretra penian~, iar proeminen[ele genitale se deplaseaz~
caudal#iseunescdefiecareparteaseptuluiscrotalpentruaformascrotul;acestaaparela
bazaphallusuluisubformaa#anumituluidomscrotal.
366
Lasexulfemininelonga[iacaudal~atubercululuigenitalvaducelaformareaclitori
sului,concomitentcutransformareafalduriloruretrale`nlabiaminora#iaproeminen[elor
genitale`nlabiamajora.
Aspectulorganelorgenitaleexterneestedeterminatdeprezen[asauabsen[afacto
rilor genetici sau hormonali responsabili de procesul de diferen[iere masculin~, gonada
embrionar~fiindprogramat~intrinsecpentruadeveniovar.
Diferen[ierea sexual~ masculin~ este ini[iat~ de gena SRY de pe bra[ul scurt al
cromozomului Y; sub influen[a acestei gene care produce TDF (testisdetermining factor),
gonadanediferen[iat~sevatransforma`ntesticul`ntres~pt~m]nile68.Acestavaproduce
hormoniinecesaridiferen[ieriisexualemasculine:testosteronul#ihormonulantimllerian;
testosteronul, produs de celulele Leydig, va stimula formarea structurilor wolffiene
(epididim,vasedeferente,veziculeseminale),`ntimpcehormonulantimllerianprodus
de celulele Sertoli va suprima dezvoltarea structurilor mlleriene (trompe uterine, uter,
por[iune superioar~ vagin). Conversia testosteronului `n dihidrotestosteron se produce la
nivelultegumentuluiorganelorgenitaleexterne#idetermin~masculinizareaacestora.
Aceast~diferen[iereseproduce`nceamaimarepartelaaproximativ12s.a.,perioa
d~dup~care`ncepecre#tereapenisului#iascrotuluica#imigrareatesticululuisprescrot;
cre#terea penisului survine, de obicei, semnificativ dup~ 14 s.a., `n raport cu v]rsta gesta
[ional~.
Testicululsedezvolt~dincreastagenital~amezonefrosului,lanivelulsomitelor13
lombare,deundevacobor`sprescrot.Cobor]reatesticululuisprescrotestedependent~de
oseriedeinterac[iunicomplexeendocrine#imecanice#isedesf~#oar~`ndou~etape:
primaetap~demigrarerelativ~transabdominal~survine`ntre1015s.a.#ieste
probabil datorat~ cre#terii diferen[iate a fetusului; se presupune a fi mediat~ de
substan[eleinhibitoriimlleriene
adouaetap~demigraretransinghinal~survine`ntre2632s.a.#isepresupunea
fiinfluen[at~indirectprinac[iuneanervuluigenitofemuralsaudirectprinpresiunea
abdominal~;esteposibil~#iexisten[aaltorfactori`nc~necunoscu[i.
`n absen[a factorilor genetici sau hormonali responsabili de diferen[ierea sexual~
masculin~ se va produce o diferen[iere sexual~ feminin~; tuberculul genital nestimulat de
androgeni se va transforma `n clitoris, ductele mezonefrice vor regresa, iar ductele
paramezonefrice vor forma sistemul genital ductal. Ductele paramezonefrice se unesc
posterior de vezica urinar~ form]nd canalul uterovaginal; punctul cranial de fuziune va
formafundusuluterin.Canaluluterovaginalsedezvolt~caudal,subseptulurorectal,undeva
fuziona cu o pereche de proeminen[e (bulbii sinovaginali) ce provin din entodermul
sinusului urogenital. Bulbii sinovaginali vor fuziona de asemenea `ntre ei pentru a forma
placavaginal~.
Origineacomun~asistemelorurinar#igenital,dependen[adezvolt~riidefactorihor
monali, tulbur~rile de fuziune, regresie sau permeabilizare ductal~ explic~ apari[ia malfor
ma[iilorcongenitale.
Deasemenea,dinaceast~succint~prezentaredemorfogenez~,aparc]tevaconcluzii
utilecepotfifolosite`nstudiulsonograficalorganelorgenitalefetale:
organelegenitaleexterneseaseam~n~laceledou~sexep]n~la1112s.a.
lungimeatubercululuigenitalnupoatefifolosit~cauncriteriupentrudeterminarea
sexului
cre#tereapenisului#iascrotuluiseproducesemnificativdup~1314s.a.`nraportcu
v]rstagesta[ional~
367
TratatdeUrologie
unpenisbinedezvoltatindic~unnivelnormaldetestosteroncirculant
testiculelenusevizualizeaz~intrascrotal`naintede25s.a.
dup~35s.aambeletesticuletrebuievizualizate`nscrot
eviden[iereaunoranomaliialeorganelorgenitaleexterne,aunormodific~rimorfo
logice (topografie, dimensiuni, aspect) ale organelor pelvine fetale, asociate sau nu
cu modific~ri ale aparatului urinar superior trebuie s~ induc~ o examinare atent~ a
tuturor modific~rilor organice sau sistemice existente, necesare pentru a `ncadra
afec[iunea.
Sonoanatomiaorganelorgenitaleexterne
Existen[a la ora actual~ de echipamente US de rezolu[ie `nalt~ permite aprecierea
corect~,`ndetaliu,aanatomieinormaleca#isexulfenotipicfetal.
`ntre 1013 s.a. se poate face predic[ia sexului dup~ orientarea phallusului `n plan
sagitalmedian:caudallasexulfeminin#icranial,verticallasexulmasculin.
Aceast~ orientare a phallusului a stat
la baza metodei de predic[ie a sexului fetal
descris~ de Emerson #i colab. `n 1989: un
unghi caudal ascu[it sau un notch caudal
`ntre axul suprafe[ei ventrale fetale #i axul
lungalphallusuluiindic~sexfeminin,`ntimp
ce un unghi ascu[it cranial `ntre acelea#i
repereindic~sexmasculin.Dup~14s.a.sexul
fetal se identific~ prin sec[iuni transverse,
sagitale sau tangen[iale ale perineului, `n
special c]nd membrele inferioare sunt `n
abduc[ie(fig.87).
Fig.87.Organegenitaleexterne4D.Colec[iaDr.Beno`t.
Sexulmasculinseidentific~atuncic]ndsevizualizeaz~clarpenisul#iscrotul,celmai
maibine`nplantransverssaucoronal(fig.88,89).
Fig.88.Penis14s.a.
Fig.89.Penis#iscrot31s.a.
Deoarececre#tereaorganelorgenitaleexterneestepropor[ional~cuv]rstagesta[io
nal~, sau stabilit nomograme pentru dimensiunile scrotului (Achiron) sau formule pentru
368
aprecierealungimiipenisului(Jhonson).M~surareacircumferin[eiscrotaleindic~valorinor
male`ntre16,63mmla1415s.a#i118,62mmla3637s.a.
Lungimea penisului se m~soar~ de la baz~ (scrot) p]n~ la v]rf `ntrun plan c]t mai
apropiat de orizontal~. Dac~ lungimea penisului este mai mic~ de 2 DS (devia[ii standard)
esteunpenisdedimensiunireduse.Ceeaceesteimportantdere[inutestec~noun~scutul
latermentrebuies~aib~olungimeapenisuluidecelputin2cm.
Sexulfemininseidentific~la1418s.ac]ndsevizualizeaz~lanivelulperineuluifetal
2,3sau4liniiparalelecereprezint~faldurilelabiale(fig.90);dup~2024s.a.aspectullabiilor
estetipic(fig.91).
Fig.90.Labii17s.a.
Fig.91.Labii26s.a.
Rata de vizualizare a sexului fetal este de aproximativ 80 % `nainte de 18 s.a. #i

cre#te la aproape 100% dup~ 24 s.a. Exist~ #i o rat~ de insucces ce variaz~ `ntre 18%,
determinat~ de examinator (experien[~, echipament US), mam~ (habitus corporeal), f~t
(pozi[ie inadecvat~, hiperactivitate fetal~, pozi[ie membre fetale sau pozi[ie cordon
ombilical), oligohidramnios. De asemenea, `n 310 % din cazuri nu se poate stabili cu
precizie sexul. Eviden[ierea unor organe genitale externe normale la examinarea US nu
excludeeventualitateaunormodific~ri histologicegonadaleanormalecepotfiprezentela
27%dintrefetu#i.
Indica[iileexamin~riiultrasonograficeaorganelorgenitaleexterne
Examinarea organelor genitale externe nu este numai o modalitate de a satisface

curiozitateaparental~.Determinareasexuluifetal#idepistareaanomaliilororganelorgeni
taleexterneadevenitoparteintegrant~aexaminariisonografice,at]tcascreeningc]t#ide
rutin~. Exist~ o varietate de situa[ii clinice `n care aprecierea normalit~[ii sau eviden[ierea
unor anomalii ale organelor sexuale contribuie la stabilirea diagnosticului #i prognosticului
ca#iaconduiteiterapeuticesaudeurm~rire.
Principaleleindica[iideexplorareaorganelorgenitaleexternesunt:
adjuvant`nsfatulgenetic
istoricfamilialdeanomaliicongenitalecupredominan[~desexhemofilie,distrofie
muscular~Duchenne
diagnosticul anomaliilor anatomice sau cromozomiale `n anomalii fetale specifice
valvele uretrale posterioare survin aproape exclusiv la sexul masculin, sindromul
Turnerlasexulfeminin
369
TratatdeUrologie
existen[a altor anomalii #i `n special obstruc[ia de tract urinar inferior anomalie

cloacal~ versus valve uretrale posterioare/agenezie uretr~. Anomaliile cloacale la
sexulmasculin,de#ifoarterare,aparcuorganegenitaleexternedetipfeminin,astfel
c~seimpuneapreciereasexuluiprinkariotip
sarcinilegemelare:demonstrareadesexediferiteconfirm~dizigoticitatea,excluz]nd
posibilitateaunuisindromdetransfuzie`ntregemeni
interpretareamozaicismuluicromozomilorsexuali
discordan[~`ntreaspectulsonografic#iamniocentez~
hipopituitarismfetal
tratamentecuanticonvulsivante
curiozitateparental~
aspectesocioeconomice,psihicesauetnice.
Malforma[iialeorganelorgenitaledetectabileinutero
Malforma[iileaparatuluigenitalcesepotdiagnosticaprenatal,intrauterin,suntrepre
zentate `n principal de cele ale organelor genitale externe. Chiar dac~ nu se eviden[iaz~
intrauterin,organelegenitaleinternefemininepotfi#ielesediulunormodific~ripatologice,
malformativesauindusehormonal,cepotfiidentificatesonografic.
Diagnosticul corect al anomaliilor genitale este dificil; organele genitale externe
ambigue sunt dificil de diagnosticat, deoarece un micropenis asociat cu criptorchidism nu
poatefi`ntotdeaunadiferen[iatsonograficdeohipertrofieclitoridian~culabiinormale.
Celemaifrecventeanomaliidetectatesonograficsuntreprezentatelasexulmasculin
de micropenis, `ncurbare ventral~ a penisului, criptorchidism, scrotum bifidum #i hipo
spadias, iar la sexul feminin de hipertrofia clitoridian~. Riscul de asociere cu anomalii
cromozomiale este sc~zut, cele mai frecvente fiind: trisomia 13, triploidia, duplicare Xp21,
dele[ia9p23#idele[ia10q26.`nceeeaceprive#tesindroamelenoncromozomiale,acestea
suntreprezentatedesd.Robinow,sd.Opitz,sd.SmithLemliOpitz,sd.DenisDrash.
`nmodcurentsepotidentificasonograficurm~toareletipuridemalforma[ii:
lasexulmasculin: anomaliidimensionale
hidrocel
criptorchidism
torsiuneadetesticul
lasexulfeminin:
anomaliidimensionale
hydrometrocolpos

chisturiovariene

prolapsgenital
modific~rideintersexualitate:sexambiguu.
Anomaliile dimensionale: constau `n organe genitale de dimensiuni reduse la sexul

masculin#ihipertroficelasexulfeminin.
Penisuldedimensiunimiciseasociaz~deobiceicuhipospadias,daracestadinurm~
se pune extrem de rar `n eviden[~ intrauterin, dup~ direc[ia jetului urinar `n localiz~rile
anterioare sau dup~ aspectul descris de Meizner (semnul lalelei) `n formele severe,
posterioare.Deasemenea,poatefiasociatcuunscrotnormalsauhipoplazic.
Principalele afec[iuni care asociaz~ un penis mic sunt: trisomia 21, sindromul 4p,
Trisomia9mozaic,sindromulLaurenceMoonBiedl.
370
Unscrotanormal,hipoplazicse`nt]lne#te`ntrisomia13#i`ntrisomia9mozaic,de
asemenea`nsindromulBardetBiedl(hipogonadismtesticulemici).
Hidrocelulreprezint~acumulareadelichid`ntrefoi[elevaginaletesticulare.Hidroce
lulfetalseprezint~subformauneicantit~[ivariabiledelichidintrascrotal,aunuiineltrans
sonicce`nconjoar~unul(fig.92)sauambeletesticule(fig.93).
Fig.92.Hidrocelunilateral.
Fig.93.Hidrocelbilateral.
Hidrocelul poate fi comunicant cu cavitatea peritoneal~ prin canalul peritoneo

vaginalac~ruiobliterareseproduceaproximativ`nlunaa8asaunecomunicant.`ncaz
de hidrocel comunicant se va constata modificarea volumului de lichid intrascrotal la
examinarea sonografic~ seriat~, mai ales dac~ `nso[e#te o ascit~ fetal~. De asemenea,
modificareadevolumscrotallaexameneseriatetrebuies~ridicesuspiciuneauneiposibile
hernii inghinale. Hidrocelul necomunicant nu#i modific~ dimensiunile #i de obicei dispare
spontan.
Criptorhidismulreprezint~absen[acobor]riiunisaubilateraleatesticulului`nscrot
(fig.94, 95). `n ciuda faptului c~ este una din cele mai frecvente malforma[ii congenitale,
etiologia#ifiziopatologiasar~m]nnecunoscute.Criptorhidismulcre#terisculdeinfertilitate
sau de malignitate a testicululuiafectat, diagnosticul prenatal fiind deosebit de util pentru
detectarea precoce #i urm~rirea unei astfel de anomalii. Inciden[a este de 3,45% la nou
n~scutul la termen #i de 0,81% la 1 an; inciden[e mai ridicate au fost observate la pre
maturi,subponderalisaugemeni.
Fig.94.Absen[aunilateral~testicular~.
371
Fig.95.Absen[aunilateral~testicular~.
TratatdeUrologie
Datorit~ posibilit~[ii de cobor]re spontan~ a testiculului dup~ na#tere (la 3 luni #i

p]n~la1an)eviden[iereaabsen[eitesticulare`nscrotulfetalimpuneurm~riresonografic~
seriat~. Absen[a unui testicul `n scrotul fetal dup~ 27 s.a. #i mai ales dup~ 35 s.a. impune
urm~rire#ievaluarepostnatal~la3luni,6luni#ila1an.
`ncazulabsen[eibilateraleatesticulelordinscrotulfetalseimpunealua`nconside
rare un sindrom de Prune Belly, o anorchie sau un caz de intersexualitate, `n func[ie de
modific~rileasociate.Criptorchidismulreprezint~#iunadincelemaifrecventeanomaliide
aparatgenital`nt]lnite`nmajoritateaanomaliilorcromozomiale:trisomia18(26%),13,8,9
mozaic,triploidie.
Torsiuneatesticular~survinecaunrezultatalr~suciriiaxiale,afect]ndini[ialcircula
[iavenoas~#iulteriorpeceaarterial~,cuproducereauneiinfarctiz~ri#inecrozeatesticu
lului. Perioada neonatal~ este dup~ pubertate perioada cu cea mai mare inciden[~ de
torsiunetesticular~,de#ifrecven[aceamaimareseobserv~`njurulv]rsteide2ani.
`n torsiunile precoce, neonatale, se produce o torsiune de tip extravaginal `n care
cordonul spermatic #i tunica vaginal~ se r~sucesc `mpreun~, spre deosebire de torsiunea
tardiv~careestedetipintravaginal.
Celmaifrecventestevorbadeotorsiuneunilateral~,deobiceist]ng~,diagnosticat~
lana#tereceeacesugereaz~undebutprenatalaltorsiunii,maialesdac~aspectulsugereaz~
oform~cronic~.`nliteratur~majoritateacazurilorraportateaufostdiagnosticateretrospec
tiv.
Diagnosticul prenatal al torsiunii testiculare se bazeaz~ pe urm~toarele semne sono
grafice:
`n faza acut~ prezen[a unui testicul m~rit de volum, hipoecogen (aspect deter
minatdehipovasculariza[ie),sauheterogen(`ncazdenecroz~),asociatcuunhidro
cel
`nfazacronic~testiculul,caurmareainfarctiz~rii#inecrozei,aparededimensiuni
reduse cu ecogenitate crescut~, datorit~ fibrozei (fig.97) #i prezint~ depuneri de
calciu,celmaifrecventsubformaunuiinelhiperecogenperiferic(fig.96).
Fig.96.Torsiunetesticular~31s.a.
Fig.97.Torsiunetesticular~31s.a.
Aspectul este tipic dar impune #i un diagnostic diferen[ial, masele calcificate intra
scrotaleput]ndficauzate,`nafar~detorsiuneatesticular~,detumorisauperiorchit~meco
nial~.
372
Exist~ autori care, pe serii extinse, nu au g~sit nici un caz de testicul func[ional `n
torsiunilediagnosticatelana#tere,ceeacesemnific~faptulc~torsiuneatesticular~produs~
inuteroesteunevenimentireversibilcarenuvanecesitachirurgiedeurgen[~postnatal.
Anomaliiledimensionalealeorganelorgenitaleexternelasexulfemininsemanifest~
prinhipertrofie.Hipertrofiaorganelorexternefemininesemanifest~`nspecialprinhipertro
fie clitoridian~ (fig.98), mai rar prin hipertrofie labial~. Clitoromegalia (fig.99) se `nt]lne#te
cel mai frecvent `n triploidie #i `n caz de anomalii ale cromozomilor sexuali (XXY, XXYY,
XYYY....),maipoatefi`nt]lnit~ocazional`ntrisomia18.
Hipertrofia clitoridian~ este inclus~ ca anomalie `n cadrul organelor genitale
ambigue.
Fig.98.Hipertrofieclitoridian~. Fig.99.Hipertrofieclitoridian~.Colec[iaDr.Beno`t
Hidrometrocolposulreprezint~distensiauterului#icervixuluiprinacumularedefluid
nonhemoragic.Acumulareafluidului`ntractulgenitalsurvinecaurmareacre#teriiproduc
[iei locale #i a obstruc[iei vaginale; se `nt]lne#te cu o frecven[~ de 1:16.000 de na#teri
feminine.
`n func[ie de tipul #i localizare a obstruc[iei se disting dou~ forme de hidrometro
colpos:tipulurinar#itipulsecretor.Tipulurinaresteasociat,celmaifrecvent,cupersisten[a
sinusuluiurogenitalsaucuanomaliidecloac~(disgeneziacloacal~),`ntimpcetipulsecretor
estedeterminatdeobstruc[ievaginal~.
Obstruc[ia vaginal~ produs~ prin imperfora[ie himenal~, sept sau atrezie vaginal~
asociaz~ acumularea de material mucoid `n tractul genital, produs prin secre[ia excesiv~ a
glandelorendocervicalestimulatedehormoniiestrogenimaterni.
Imperfora[iahimenal~estedeobiceisporadic~#iizolat~,darpotexistamalforma[ii
asociate: clitoris bifid, polidactilie, rinichi hipoplazic cu ureter ectopic, rinichi displazic
multichistic,anomaliivasculare,imperfora[ieanal~.
Atreziavaginal~poatesurvenicaanomalieizolat~,dardeobiceiestepartecompo
nent~aunuisindrom,semnulcardinalfiindhidrometrocolposul.Astfel,celemaicunoscute
sindroame asociate cu atrezie vaginal~ sunt: sd. MayerRokitanskyKuster, sd. Kaufman
McKusick,sd.Fraser,sd.Winter,sd.dehiperplazieadrenal~congenital~.
Diagnosticul sonografic se face prin identificarea la un f~t de sex feminin a unei
structuritranssonice(chistice)localizate`npelvis,posteriordevezicaurinar~,dedimensiuni
variabile,cedetermin~compresieasuprastructuriloradiacente(urinare,intestinale,vascu
373
TratatdeUrologie
lare). Uneori poate s~ se dezvolte ascit~ fetal~ ca rezultat al unei reac[ii inflamatorii
secundare a peritoneului la fluxul retrograd, prin trompe, al secre[iilor uterovaginale `n
exces.Cantitateadelichidamnioticpoatefinormal~,u#orcrescut~sausc~zut~`nfunc[iede
modific~rileasociate.
Diagnosticuldiferen[ialalhidrometrocolposuluitrebuief~cutcutoatemaseleabdo
minale pelvine: chisturi ovariene, mezenterice, dilata[ii intestinale, meningocel anterior,
teratomchisticsacrococcigian(fig.100,101).
Fig.100.Teratomchisticsacrococcigian.
Fig.101.Teratomchisticsacrococcigian.
Chisturile ovariene. Tumorile ovariene reprezint~ 36% din totalitatea tumorilor

abdominaledetectatelanoun~scut,multefiindeviden[iateprenatal`ncursulexamin~rilor
sonograficederutin~.
Maseletumoraledezvoltate`novarulfetalsuntdeobiceichistice,nonneoplazice,de
origine folicular~ #i nu apar `nainte de 27 s.a. Dezvoltarea tardiv~ a chisturilor ovariene
fetalesedatoreaz~probabilfaptuluic~majoritatealorauooriginefunc[ional~,confirmat~
de nivelurile ridicate de estradiol, progesteron #i testosteron g~site `n aceste chisturi; de
altfelorigineachisturilorovarieneeste`nc~controversat~.
Dup~DeSa#iMeiznerprezen[achisturilorovarienesemnific~ostimulareexcesiv~a
ovarelorfetale,indus~denivelulcrescutalgonadotrofinelorcorionicecirculante.
Acest lucru este confirmat de eviden[ierea chisturilor ovariene `n condi[ii materno
fetaleasociatecuomas~trofoblastic~dedimensiunicrescute(grosimeplacentar~>5cm),
carevadeterminaocre#tereconsecutiv~ahormonilorsecreta[ideplacent~(hCG).Condi
[iilematernofetale(reprezentatedediabetmatern,izoimunizareRh,hipertensiuneindus~
desarcin~)nusuntsuficientepentruapari[iachisturilor,deoarecenutoateovareler~spund
`naceea#imanier~lanivelulcrescutalhormonilor.Sepresupuneexisten[auneipredispozi[ii
individuale,indus~probabildeexisten[aunorfactori/receptorilocali.
Diagnosticulsonograficalchisturilorovarienefetalesebazeaz~peurm~toarelecriterii:
sexfetalfeminin
eviden[iereauneistructuritranssonice(chistice)`nabdomenulinferiorfetal
eviden[ierea de organe/segmente ale tractului urinar #i gastrointestinal normale
morfofunc[ional.
`ncazuleviden[ieriiunuichistovarianfetal,trebuieobligatoriuevaluate:sediuluni
saubilateralalmaseiovariene,dimensiunile,aspectulpere[ilor#ialcon[inutului,rapoartele
cu structurile anatomice de vecin~tate din pelvis, prezen[a sau absen[a fluidului intra
peritoneal.
374
Chisturileovarienefetalesuntmaifrecventunilateraledec]tbilaterale#iaudimen
siuni#iaspectvariabil`nfunc[iedeformaevolutiv~.
Chisturile necomplicate 81 % din cazuri apar sonografic ca mase transsonicecu
peretesub[ire,regulat,cudimensiunimicisaumedii(15cm)#icuevolu[ieregresiv~spon
tan~intrauterinsauneonatal(fig.102,103).
Fig.102.Chistovarsimplu.Fig.103.Chistovarsimplu.
Complica[iileasociatechisturilorovarieneraportate`nliteratur~cuprind:obstruc[ie
sau perfora[ie gastrointestinal~, polihidramnios, ascit~, ruptura chistului, hemoragia intra
chistic~ #i torsiunea, toate acestea survenind de obicei `n cazul chisturilor de dimensiuni
mari.Dintrecomplica[iileposibile,torsiuneachistuluiesteceamaifrecvent~,cuoinciden[~
intrauterin~estimat~`ntre3855%#inecesit]nddeobiceiinterven[iechirugical~neonatal~.
Fig.104.Chistovarcomplicat33s.a.
Fig.105.Chistovarcomplicat33s.a.
Cele mai multe cazuri de torsiune prenatal~ pot fi diagnosticate in utero pe baza
modific~riiaspectuluichistuluilaexamin~risonograficeseriate.Apari[iadesepturi,depozite
ecogenesaustratific~rialecon[inutului`ntrunchistcudimensiuni>5cm,asociat~uneori
cuexisten[a unorpere[i maigro#i,sugereaz~apari[iauneicomplica[ii(fig.104,105);chistul
necomplicat sa transformat `ntrun chist complicat, hemoragic, ca rezultat al torsiunii #i
infarctiz~riiasociate.
375
TratatdeUrologie
Prolapsulgenitalsurvine atuncic]ndorganelepelvinealunec~dinpozi[ialoranato
mic~ normal~, protruzion]nd `n vagin sau comprim]ndul. Cauza este necunoscut~, dar sa
sugerat posibilitatea de a fi o manifestare local~ defect al musculaturii plan#eului pelvin
sau hipoplazie a [esuturilor suspensorii/suportive pelvine a unei anomalii congenitale
sistemice. Cele mai multe cazuri sunt asociate cu alte anomalii congenitale, `n special
defecte de tub neural, iar ca factori predispozan[i sunt cita[i: cauzele ce pot determina o
presiuneintraabdominal~crescut~(malpozi[iifetalesaupolihidramnios)sautraumatismele
intra partum. Prolapsul genital poate fi total sau par[ial, incluz]nd colul, corpul uterin #i
vaginulsaunumaivaginul.Elesemanifest~, din punctdevederesonografic,prinprezen[a
unor labii de aspect normal, separate de o mas~ solid~ pseudotumoral~, protruziv~ `n
por[iunea ventral~ a vulvei. Aproape toate cazurile de prolaps genital au fost raportate `n
perioadaneonatal~,diagnosticuldiferen[ialfiindcelalmaselorinterlabialeprolapsuretral,
chistvaginalintroital,imperfora[iehimenal~,ureterocel,sarcomurogenital.
Ambiguitatea genital~ este o stare patologic~ ce afecteaz~ aproximativ unul din
5.000 de noun~scu[i, determinat~ de tulbur~ri endocrine variate sau de malforma[ii
complexegenitourinare#icaresemanifest~prinorganegenitaleexterneanormale;poatefi
o malforma[ie izolat~ sau poate reprezenta una din manifest~rile unui sindrom complex.
Tulbur~rile endocrine cel mai frecvent incriminate `n producerea acestei anomalii sunt
reprezentatedehiperplaziacongenital~adrenal~(virilizant~)#iinsensibilitatealaandrogeni
(feminizant~).Altecauzeposibilesunt:sursematernedevirilizare(luteomvirilizant,ingestie
deandrogeni/estrogeni sintetici),deficien[adearomataz~ placentar~,deficien[adebiosin
tez~atestosteronului,deficien[ade5reductaz~,hipoplaziacelulelorLeydig.
Sindroamelecarecuprind,printremanifest~ri,prezen[adeorganegenitaleanormale
includ:anomaliilecromozomiale(triploidia,anomaliiledecromozomisexuali,trisomiile),sd.
SmithLemliOpitz, sd. PraderWilli, sd. velocardiofacial, sd. Wagr (tumori Wilms, aniridie,
ambiguitategenital~,retardmental),sd.Drash,sd.Fraser,sd.Majewski(sd.coasteiscurte
polidactilietip2),sd.Rutledge,disgeneziilecloacale(malforma[iadesepturorectal).
Diagnosticul prenatal trebuie s~ stabileasc~ dac~ malforma[ia este izolat~ sau
asociat~altormanifest~risindromiale#itipulmalforma[iei;acestlucrunuesteposibildec]t
dac~seeviden[iaz~cuclaritateorganelegenitaleexterne.
Modific~rilecaresepotidentificasonografic#icaretrebuies~ridicesuspiciuneaunei
intersexualiz~risuntreprezentatede:fuziunealabiilor,separareaburselorscrotale,hipertro
fieclitoridian~,criptorchidismbilateral.Eviden[iereauneiastfeldemodific~riimpuneefec
tuareaunuiexamencompletalmorfologieifetalepentruaidentificasauainfirmaprezen[a
malforma[iilor asociate, prognosticul fiind dependent de tipul malforma[iei, izolat~ sau
asociat~.
Importan[adiagnosticuluiprenatal`nastfeldecazuriconst~`ninforma[iilepecarele
aduce#icaresuntutileat]tmedicului,c]t#ip~rin[ilor,ghid]nddeciziadecontinuaresaude
`ntrerupereasarcinii.Noun~scutulcudezvoltaregenital~anormal~reprezint~oproblem~
dificil~dediagnostic#idetratamentpentrumediculneonatolog#ipediatru;acestatrebuie
s~stabileasc~c]tmairapidundiagnosticdefinitivpentruaputeaaplicaunplanadecvatde
tratament,cares~minimalizezecomplica[iilemedicale,psihologice#isociale.
Diagnosticul sonografic antenatal al malforma[iilor urogenitale reprezint~ la ora
actual~ singurul mijloc de screening #i de diagnostic, ce ofer~ medicului pediatru,
neonatologsauchirurguluipediatrununumaiposibilitateadeaevaluaprecocetractulurinar
#i organele genitale, dar #i de a urm~ri evolu[ia anomaliilor eviden[iate, `n scopul de a
elabora postnatal protocolul de diagnostic definitiv #i de a alege metoda terapeutic~
adecvat~.
376
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
AbuhamadAZ,HortonCEJr,HortonSHandEvansATRenalduplicationanomaliesinthefetus:clues
forprenataldiagnosis;UltrasoundObstet.Gynecol.1996;7:3:174177.
AchironR.Urorectalseptummalformationsecquence:prenatalsonographicdiagnosisintwosetsof
discordanttwins;UltrasoundinObstet&Gynecology2000,16;6:571574.
Achiron R, PinbasHamiel O, Zaley Y, Rotstein Z and Lipitz S Development of fetal male gender:
prenatal sonographic measurement of the scrotum and evaluation of testicular descent; Ultrasound
Obstet.Gynecol.1998;11:4:242245.
Anderson N, ClauticeEngle T, Allan R, Abbot G, Wells JE Detection of Obstructive Uropathy in the
Fetus:PredictiveValueofSonographicMeasurementsofRenalPelvicDiameteratVariousGestational
Ages.A.J.R1995;164:3:719724.
Ardiet E, HoufflinDebarge V, Besson R, Subtil D and Puech F Prenatal diagnosis of congenital
megalourethraassociatedwithVACTERLsequenceintwinpregnancy:favorablepostnataloutcome
UltrasoundinObstet.&Gynecol2003,21;6:1920
ArgerPH,ColemanBG,MarchallCMRoutineFetalGenitourinaryTractScreening.Radiology1985;
156:485489.
Aviram R Increase ot renal pelvis dillatation in the fetus and its significance; Ultrasound Obstet.
Gynecol.2000;16:1:6062.
Avni EF, Ayadi K, Rypens F, Hall M and Schulman CC Can careful ultrasound examination of the
urinarytractexcludevesicouretericrefluxintheneonate?;TheBritishJournalofRadiology1997;70:
977982.
Avni EF, Didier F, Droulle P Uropathies foetales. In: Imagerie de lappareil urinaire de lenfant. Ph.
Devred(MassonParis)1995;3753.
BellahRandallPseudoprunebellysyndromimagingfindingandclinicaloutcome.A.J.R.1996;107;
6,13891393.
Benacerrafetal.3Dand4DUltrasoundinObstetricsandGynecology:ProceedingsoftheAmerican
InstituteofUltrasoundinMedicine.ConsensusConferencespecialreport.J.UltrasoundsMed,2005,
24;12:15871597.
BendonRWOligohydramnios;FrontiersinFetalHealth.2000;2;1/2;710.
BenoitBEarlyfetalgenderdetermination;UltrasoundObstet.Gynecol.1999,13:5:299300.
BerezovskiATPrenataldiagnosisoffetalovarianstimulation;UltrasoundObstet.Gynecol.2001,17;3:
259262.
BerkowitzGSPrevalenceandNaturalHistoryofCryptorchidism;Pediatrics1993,92;1:4448.
BettelheimDPrenataldiagnosisoffetalurinaryascite;UltrasoundObstet.Gynecol.2000,16;5:473
475.
BissetRAL,KhanAN,ThomasNBDifferentialDiagnosisinObstetricandGynecologicUltrasound.W.
B.Saunders,1997;309336.
BlacharA,SchachterM,BlacharY,MogilnerB,ZurkowskiL,CaspiB,LivnePM,PeletD,ApplemanZ
Evaluation of prenatally diagnosed hydronephrosis by morphometric measurement of the kidney.
Pediatr.Radiol.1994;24;131134.
BonillaMusoles F, Machado LE 3D4D Ultrasound in Obstetrics; Medica Panamericana 2004; Renal
andotherurinarytractmalformationsch35;311322.
BronshteinM,ZimmerE,BlumenfeldZTransvaginalsonography(TVS)ofthefetalurinarytract.1996,
EuropeanJournalofUltrasound;3:17.
Brun M, MaugeyLaulom B, Eurin D, Didier F, Guibaud L, Avni EF Prenatal sonographic patterns in
autosomal dominant polycystic kidney disease; a multicentric study; Ultrasound Obstet. Gynecol.
2004,24;1:5561.
BrunulleFFetalimaginginanewera;UltrasoundObstet.Gynecol.2001,1;2:135140.
CannieM,JaniJ,DymarkowskiS,DeprestJFetalmagneticresonanceimaging:luxuryornecessity?
UltrasoundObstet.Gynecol.2006,27;5:471476.
ChaumoitreK,WikbergE,ShojaiR,MerrotT,DercoleC,GirardN,PanuelMFetalmagneticresonance
hydrography: evaluation of a singleshot thickslab RARE (rapid acquisition with relaxation
377
TratatdeUrologie
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
enhancement)sequenceinfetalthoracoabdominalpathology;UltrasoundObstet.Gynecol.2006,27;5:
537544.
Cochet P, LacavalerieLamy B Nephrologie du faetus et du nouveaune; In: Imagerie de lappareil
urinairedelenfant.Ph.Devred(MassonParis)1995;511.
Cockell AP First trimester anomalies, In: Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Clinical
Ultrasound(Livingstone),2001,vol.3,ch.14,289291.
DevesarRPrenataldiagnosisoftesticulartorsion;UltrasoundObstet.Gynecol.1998;11:4:286288.
DillonE,RyallAA10yearauditofantenatalultrasounddetectionofrenaldisease.TheBritishJournal
ofRadiology.1998;71:497500.
DremsekPA,GindlK,VoitlP,StroblR,HafnerE,GeisslerW,HrubyW,SacherMRenalPyelectasisin
FetusesandNeonates;A.J.R.1997,168;4;10171019.
DysonRLThreedimensionalultrasoundinevaluationoffetalanomalies.UltrasoundObstet.Gynecol.
2000,16;4:321328.
Economides D Early pregnancy screening for fetal abnormalities; Ultrasound Obstet. Gynecol.
1999;13:2:8183.
Efrat Z First trimester determination of fetal gender by ultrasound; Ultrasound Obstet. Gynecol.
1999;13:5:305307.
Estroff JA, Modell J, Benacerraf BR Increased Renal Parenchymal Echogenicity in the Fetus:
ImportanceandClinicalOutcome.Radiology1991;181:135139.
FallonB,DevineCJ,HartonCECongenitalanomaliesassociatedwithhypospadias;J.Urol1976;116:
585586
FavreREarlyfetalmegacystisbetween11and15weeksofgestation;UltrasoundObstet.Gynecol.
1999;14:6:402406.
Feit et al. Sonographic Detection of Undescended Testes in theThird Trimester; J.Ultrasound Med
2002;21;1;1518.
FernbachSKandFeinsteinKAAbnormalitiesoftheBladderinChildren:ImagingFinding;A.J.R.1994;
162:11431150.
Filly R Fetal Hydronephrosis Practical Aspects of Obstetrical and Gynecological Ultrasound
MilleniumCourseSeriesAmericanInstituteofUltrasoundinMedicine2001NewYork.
FillyRNonhydronephroticFetalRenalAbnormalitiesMilleniumCourseSeriesAmericanInstitute
ofUltrasoundinMedicine2001NewYork.
FongKTheFetalUrogenitalTractFrontiersinFetalHealth,2001;3;3;82.
FowlieATheurinarytractinfoetus.In:UltrasoundinObstetricsandGynecologyClinicalUltrasound
(Livingstone)2001;vol.3;ch.16;345380.
FreedmanALPrenatalscrotalultrasound:providingnewcluesincryptorchidism;UltrasoundObstet.
Gynecol.1998,11;4:240.
Fuchsetal.PrenatalDiagnosisofCongenitalMesoblasticNephromain2Sibiling;J.UltrasoundMed.
2003,22;8:823827.
FuchsIB,HeinrichW,KalacheKD,LippekFandDudenhausenJWPrenatalsonographicfeaturesofa
rhabdoidtumorofthekidney;UltrasoundObstet.Gynecol.2004,23;4:407410.
Fugerquist M Fetal urine production and accuracy when estimating fetal urinary bladder volume.
Garden AS Magnetic resonance imaging in obstetrics and gynecology essential tool or expresive
toy?;UltrasoundObstet.Gynecol.1992,2;3:225230.
GearyDDiagnosisandSignificanceofFetalRenalDisordersFrontiersinFetalHealthJuly1999.
GilbertBarnessEEmbryoandFetalPathologyColorAtlaswithUltrasoundCorrelation;Cambridge
UniversityPress;2006.
Giliand et al. Undescended testicle and meconiumfilled hemiscrotum: prenatal ultrasound
appearence;UltrasoundObstet.Gynecol.;2002,20;2:200202.
Gilsanz V Duplication of the Mullerian Ducts and Genitourinary Malformations. Radiology 1982;
144:793796.
378
51. GoldsteinI,ShoshaniG,BenHarusE,SujovPPrenataldiagnosisofcongenitalmesoblasticnephroma;
52. Goncavalesetal.3and4DimensionalUltrasoundinObstetricPractice:DoesithelpJ.Ultrasound
Med2005,24;12:15991624.
53. GorincourG,GrignonA,ToivanenSaloSFetalurinoma:twonewcasesandareviewoftheliterature;
54. GrignonA,FilionR,FiliatruetD,RobitailleP,HomsyY,BountinH,LeblondRUrinaryTractDilatation
inUtero:ClassificationandClinicalApplications.Radiology,1986;160:645647.
55. Heling KS, Chaoui R, Kirchmair F, Stadie S, Bollman R Fetal ovarian cysts: prenatal diagnosis,
managementandpostnatal.UltrasoundObstetGynecol,2002,20;1:4750.
56. HermanA,ScvimerM,TobvinJ,SandbankJ,BucovskiI,StraussSAntenatalsonographicdiagnosisof
testiculartorsion.UltrasoundObstet.Gynecol.2002;5:522524.
57. Hidaka N, Kawamata K, Chiba Y Megacystis Microcolon Intestinal Hypoperistaltis Syndrome. J.
UltrasoundMed2006,25;6:765769.
58. Hubert KC, Palmer JS Current Diagnosis and Management of Fetal Genitourinary Abnormalities;
Urol.Clin.N.Am.2007;3:;89101.
59. Isaksen CV Fetuses and infants with congenital urinary system anomalies correlation between
prenatalultrasoundandpostmortemfindings;UltrasoundObstet.Gynecol.2000;15;3:177185.
60. JacquemynY,DeCatteLandVarrenbergGMFetalAscitesAssociatedwithanImperforateHymen;
UltrasoundObstet.Gynecol.1998;12:6769.
61. JhonsonPFetalpenilelength.UltrasoundObstet.Gynecol.2000,15;4:308310.
62. Khouri FJ, Hardy BE, Churchill BM Urologic anomalies associated with hypospadias; Urol ClinNorth
Am1981;8:565571.
63. Laing FC, Burke VD, Wing VW, Brooke Jeffrey R Jr, Hashimoto BY Postpartum Evaluation of Fetal
Hydronephrosis:OptimalTimingforFollowupSonography;Radiology1984;152:423424.
64. Lam YH Sonographic diagnosis of congenital megalourethra at 13 weeks of gestation. Ultrasound
Obstet.Gynecol.2000,16;6:585586.
65. LangerBFetalpyelectasis.UltrasoundObstet.Gynecol.2000,16;1:6062.
66. Langer B, Simeoni U and Schlaeder G Prognostic Criteria for Fetal Pyelectasis; Ultrasound Obstet.
Gynecol.1998,11;1:8283.
67. Lazebinik N 45X/46XY mosaicism: the role of US in prenatal diagnosis and counseling; Ultrasound
Obstet.Gynecol.1996,8;5:32.
68. Lee W, Goncavales L, Espinoza J, Romero R Inversion Mode a new volume analysis tool for 3D
ultrasonography;J.UltrasoundMed2005,24;2:201207.
69. LevineDAtlasofFetalMRI;Taylor&FrancisGroup2005;113138;175192.
70. LevToaffAS3Dmultiplanarultrasoundforfetalgenderassignement:valueofthemidsagitalplane;
UltrasoundObstet.Gynecol.2000;16:4:345350.
71. LinSK,LeeYH,PongHC,HoESCPrenataldiagnosisofararevariantofhypospadiasandreviewofthe
literature.UltrasoundObstet.Gynecol.2001,18;6:678680.
72. Mahony S Ultrasound Evaluation of Fetal Genitourinary System, 389419. In: Ultrasonography in
ObstetricsandGynecologie,P.W.CallenW.B.Sounders,1994.
73. MandellJ,BromeleyB,PetersCAPrenatalsonographicdetectionofgenitalmalformations.J.Urol
1995,153:19941996.
74. Mazza U Sonographic early fetal gender assignement Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 17;6:513
516.
75. MeaghersSEarlysecondtrimesterdeterminationoffetalgenderbyultrasound;UltrasoundObstet.
Gynecol.1996,;5:322324.
76. MeiynerIPerinataloncologytheroleofprenatalUSdiagnosis;UltrasoundObstet.Gynecol.2000,
16;6:507509.
77. MeiznerIThetulipsign:asonographicclueforinuterodiagnosisofseverehypospadias;Ultrasound
Obstet.Gynecol.2002,19;3:250253;317.
379
TratatdeUrologie
78. MerzEThreedimensionalUSarequirementforprenataldiagnosis?;UltrasoundObstet.Gynecol.
1998;12:4:225227.
79. MerzE,WelterC2Dand3DUltrasoundintheEvaluationofNormalandAbnormalFetalAnatomyin
theSecondandThirdTrimesterinaLevelIIICenterUltraschallinMed2005;26:916.
80. MohonyBS,FillyRA,CallenPW,HricakH,HarrisonMRFetalRenalDysplasia:SonographicEvaluation,
Radiology,1984;152:143146.
81. Montana MA, Cyr DR, Lenke RR, Shuman WP, Mack LA Sonographic Detection of Fetal Ureteral
Obstruction.A.J.R1985;145:595596.
82. Nicolaides K, Shawwa L, Brizot M and Snijders R Ultrasonographically detectable markers of fetal
chromosomaldefects;UltrasoundObstet.Gynecol.1993;3:1:5669.
83. NussbaumAR,BlaskAR,SandersRC,GearhartJPObstructedUterovaginalAnomalies:Demonstration
withSonography.Radiology,1991;179:7983.
84. Nussbaum AR, Sanders RC, Hartman DS, Dudgeon DL, Parmley TH Neonatal Ovarian Cysts:
SonographicPathologicCorrelation.Radiology1998;168:817821.
85. Nyberg DA, Mc Gahan JP, Pretorius D, Pilu G Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies; Lippincott
Williams&Wilkins,2003.
86. OguzkurtPVaginalatreziaandBardetBiedlSyndromeAssociation;JournalofPediatricSurgery1999;
34:3:504506.
87. Owen RJT, Lamont AC and Brookers J Early Management and Postnatal Investigation of Prenatally
DiagnosedHydronephrosisClinicalRadiology,1996;51:173176.
88. PaladiniD,VolpePUltrasoundofcongenitalanomalies;InformaHealthcare;2007,5;8:231265.
89. Paltiel HJ, Lebowity RL Neonatal Hydronephrosis Due to Primary Vesicoureteral Reflux: Trends in
DiagnosisandTreatment.Radiology,1989;170:787789.
90. Perrotin F Fetalovariancysts: a report of three cases managedbyIuterine aspiration;Ultrasound
91. Persutte WH Striking findings concerning the variability in the measurements of the fetal renal
collectingsystem;UltrasoundObstet.Gynecol.2000;15:3:186190.
92. PiluGFetaltumors.In:Diagnosisoffetalabnormalities;The1823week.DiplomainFetalMedicine
Series1999;ch11;111112.
93. PiluGKidneysandurinarytract.In:Diagnosisoffetalabnormalities;The1823weekscan.Diplomain
FetalmedicineSeries1999;ch.8;7786.
94. PiscioneTTheMalformedKidney:HowGeneMutationPerturbDevelopmentalPathways;Frontiers
inFetalHealth2000;2;3;111.
95. PiscioneTTheMalformedKidney:HowGeneMutationsPerturbDevelopmentalPathways.Frontiers
inFetalHealth2000;2;1/2;1420.
96. PopAM,Or~#anuDAspectediagnosticesidetratamenturologic`npatologiaprenatal~;Urologie(P.
Geavlete),1999,2,46.1,813847.
97. Reiss RE Functional urinary tract obstruction developing in fetuses with isolated gastroschisis;
98. RespondekLiberska M, Krason A, Kaczmarek P, Jedrezejczyk S, Nowiczewicki M, Chilarski A and
Czichos E Fetal hydrometrocolpos: not only diagnostic but also therapeutic dilemmas; Ultrasound
Obstet.Gynecol.1998;112:155156.
99. RomeroRImaging:adiscoverytoolinobstetricsandgynecology;UltrasoundObstet.Gynecol.2005;
26;3;207213.
100. Rosatip P and Gariglia L Transvaginal sonographic assessment of fetal urinary tract in early
pregnancy;UltrasoundObstet.Gynecol.1996;7:2:95100.
101. RouseGA,KaminskyCK,SoatyHP,GrubeGL,FritzchePJCurrentconceptsinsonographicdiagnosisof
fetalrenaldisease.Radiographics1988;8:119132.
102. Sairam SA Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on midtrimester ultrasound;
UltrasoundObstet.Gynecol.2001;17;13,191196.
103. SandersRCStructuralfetalabnormalities,Mosby;1996;4;89117.
104. Satin V, Kos M and Marton U Urinary Tract Malformations. In: Textbook of Perinatal Medicine A.
Kurjak,1998;325334.
380
105. SaxenaR,DivanG,LoryAM,ArulambalamKJandNinolaidesKFetalhydrometrocolpos;Ultrasound
106. SchildRLDiagnosisofafetalmesoblasticnephromaby3Dultrasound;UltrasoundObstet.Gynecol.
2000;15;6;533536.
107. SebireNJ,VonKaisenbergC,RubioC,SnijdenRJMandNicolaidesKFetalmegacystisat1014weeks
ofgestation;UltrasoudObstet.Gynecol.1996;8:6:387390.
108. Sherer DM Is fetal hydronephrosis overdiagnosed?; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 16: 7: 601
606.
109. ShimaH,IkomaF,TerakawaTDevelopmentalanomaliesassociatedwithhypospadias;J.Urol.1979;
122;619621
110. Souka PA Urinary tract defects. In: The Diagnosis of fetal abnormalities; The 1114 week scan;
DiplomainFetalMedicineSeries1999;ch4;137140.
111. Souka PA and Nicolaides K Diagnosis of fetal abnormalities at the 1014 week scan; Ultrasound
112. Timor Tritsch I Re: Fetal magnetic resonance imaging: luxury or necessity ? Ultrasound Obstet.
Gynecology2006,28;6:859.
113. Traubici J Testicular torsion in neonates and infants: a review of the sonographic features in 25
patients;37thAnnualCongressEuropeanSocietyofPediatricRadiology,May2426,2000Lisbon.
114. TwiningP,McHugoJ,PillingDTextbookofFetalabnormalitiessecondedition2007;ch13;277
325;ch.20;48349.
115. VarnaAL,Chi#uA,O[oiuVUrologieinfantil~;DaciaClujNapoca1976.
116. VerganiPAccuracyofPrenatalDiagnosisofDuplexRenalSystemJournalofUltrasoundinMedicine
1999;18;7;463468.
117. VijyaraghavanBSSonographyoffetalmicturitionUltrasoundObstet.Gynecol.2004,24;6:659663.
118. WalshG,DubbinsPAAntenatalRenalPelvisDilatation:APredictorofVesicoureteralReflux?A.J.R.
1996;167:897900.
119. Whitlow BJ The sonographyc identification of fetal gender from 11 to 14 weeks of gestation;
120. Wickstrom E, Maizel M, Sabbaghe RE, Tamura RR, Cohen LC and Pergament E Isolated fetal
pyelectasis: assessment of risk for postnatal uropathy and Down Syndrome; Ultrasound Obstet.
Gynecol.1996;8:4:236240.
121. Yagel S and Achiron R Developmental fetal malformation: time tochange terminology; Ultrasound
Obstet.Gynecol.1998;11;2:8991.
122. ZalelYThedevelopmentofthefetalpenisaninuterosonographyevaluation;UltrasoundObstet.
Gynecol.2001;17:12:129131.
123. Zimmermann R, Eichorn KH, Huch A and Hugh R Doppler ultrasound examination of fetal renal
arteries;UltrasoundObstet.Gynecol.1992;2:6:420423.
124. ZondervanHAMicturitioninutero;UltrasoundObstet.Gynecol.1999;13:2:150.
381
Capitolul5.4.Angiografia`npatologiaurologic~
Capitolul
5.4.ANGIOGRAFIA
`NPATOLOGIAUROLOGIC~
Dr.NICOAR~C]MPEANU
Conf.Dr.IOANALUPESCU,
Dr.MUGURGRASU
383
TratatdeUrologie
Cuprins:
Principaleleaplica[iialeangiografiei`npatologiaaparatuluirenourinar385
A. Boalarenovascular~386
B. Evaluareadonatoruluiviu386
C. Obstruc[iaacut~aartereirenale391
D. Complica[iilevascularealetransplantuluirenal393
E. Traumatismelerenale394
F. Tumorilerenale394
G. Anevrismele#ipseudoanevrismeleartereirenale394
H. Alteindica[ii395
I.Recoltarearenineidinvenarenal~396
Bibliografie396
384
Principaleleaplica[iialeangiografiei
`npatologiaaparatuluirenourinar
`naintea erei imagisticii medicale, arteriografia renal~ a fost una dintre tehnicile de
diagnosticesen[iale`npatologiaaparatuluiurinar.
Caracterizarea#iextensiauneimaserenale,patologiarenovascular~,traumatismele
aparatuluirenourinarsuperior#ihematuriamacroscopic~f~r~ocauz~clar~aureprezentat
indica[iisistematicepentruefectuareauneiangiografiirenale.
Dup~ anii 1980, indica[iile arteriografiei renale sau mic#orat, evident, odat~ cu
apari[ia noilor tehnici imagistice de explorare a parenchimului #i a vasculariza[iei renale:
ecografia`nso[it~denoiletehnicivasculare(Dopplerpulsat,Dopplercolor,powerDoppler),
tomografiacomputerizat~spiral~,carepermitevizualizareatridimensional~at]taparenchi
mului renal, c]t #i a vasculariza[iei renale, imagistica prin rezonan[~ magnetic~ cuplat~ cu
tehnicile de angiografieRM, care aduc informa[ii despre parenchimul renal, despre vasele
renale#idesprec~ileurinaref~r~injectaredesubstan[~decontrastintravenos.
`n zilele noastre, rolul arteriografiei a evoluat considerabil, `n sensul c~ indica[iile

arteriografiei diagnostice sunt limitate la c]teva entit~[i patologice #i ea a devenit o etap~
indispensabil~`nainteaunuigestinterven[ionallanivelularterelorrenalesauavasculariza
[ieiintrarenale#i,maimult,angiografiaadevenitomanevr~terapeutic~esen[ial~cepoate
`nlocuimultemanevrechirurgicalecuriscmultmairidicatpentrupacient.
Preg~tireapacientuluipentruarteriografieconst~`n:
repausalimentar
sond~urinar~
hidratareapacientuluicu200300ml/or~
antibioterapieprofilactic~
antiemetice
vasodilatatoarepapaverin~,Nospa
profilaxiadurerii
probedecoagulare,func[ierenal~`nlimitenormale
pacientechilibrathemodinamic#icardiac
toleran[alasubstan[eleiodate
acordulscrisalpacientului.
Principaleleindica[iialeangiografiei`npatologiaaparatuluirenourinarsunt:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Boalarenovascular~
Evaluareadonatoruluiviude[esutrenal
Obstruc[iaacut~aartereirenale
Complica[iilevascularealetransplantuluirenal
Traumatismelerenale
Tumorilerenale
Anevrismele#ipseudoanevrismeleartereirenale
Alte indica[ii: disec[ia de arter~ renal~, fistulele arteriovenoase, patologia venei
caveinferioare#iaveneirenale,vasculitele,varicocelul,altesitua[iirare
I. Recoltarearenineidinven~renal~.
385
TratatdeUrologie
A. Boalarenovascular~
Aceast~entitategrupeaz~toateleziunileobstructivecronicealeartereirenale#ise
manifest~ clinic prin hipertensiunea renovascular~ (HRV). Arteriografia permite punerea `n
eviden[~auneileziuni#iconsecin[eleacesteiaasupravasculariza[ieirenale.Analizaarterio
grafic~ trebuie s~ precizeze morfologia leziunii, etiologia #i semnele asociate #i dac~ se
preteaz~pentruosolu[iedeterapieendovascular~sauchirurgical~.
Stenozaartereirenalepoateaveacauzediferite.Ateroscleroza#idisplaziafibromus
cular~(DFM)suntcelemaifrecventeetiologiialestenozeiartereirenale.Aterosclerozaeste
responsabil~pentruaproximativdou~treimidincazuriledestenoz~aartereirenalesemni
ficative clinic. DFM reprezint~ un grup de afec[iuni `nrudite, `n care `ngustarea lumenului
rezult~ din hiperplazia [esutului fibros sau muscular `n unul sau `n mai multe straturi ale
pereteluiartereirenale(Fig.1).
Fig.1.Stenoz~ostial~dearter~renal~dreapt~.
`ngustarea sever~ a arterei renale

poateducelatromboz~sauocluzie.
Angiografiareprezint~metodagold
standard pentru diagnosticul hiperten
siunii renovasculare. Evaluarea angiogra
fic~ include aortografia abdominal~ #i
arteriografia selectiv~ a arterelor renale
bilateral.
Aortogramaestenecesar~pentruevaluareaostiumuluiartereirenale,pentruidenti
ficareaarterelorrenaleaccesorii,pentrustudiereacircula[ieicolaterale#ipentruevaluarea
unor eventuale procese patologice la nivelul aortei abdominale. Stenozele arterelor intra
renalesuntfrecvente,`nspeciallacopiiicuhipertensiunerenovascular~.
Ateroscleroza produce `ngustarea neregulat~ a ostiumului sau a segmentului proxi
mal al arterei renale. De obicei, stenoza este bilateral~ #i este `nso[it~ de ateroscleroza
aorteiinfrarenale.Displaziafibromuscular~afecteaz~segmentelemijlociu#idistalalarterei
renale #i mai pu[in frecvent afecteaz~ ramurile arteriale intrarenale. Aspectul clasic ale
displazieifibromuscularetipulmedialestearteracaun#iragdem~rgele(stringofbeeds).
Criteriiledeevaluarehemodinamic~auneistenozedearter~renal~sunt:
reducereadiametruluilumenuluiarterialcumaimultde75%
gradientulpresionalsistolic`ndreptulstenozeimaimarede1020mmHgsau
maimarecu20%dec]ttensiuneasistolic~aortic~.
Gradien[ii presionali reprezint~ cei mai fiabili indicatori ai semnifica[iei hemodina
mice.
Tratamentulhipertensiuniirenovasculareincludetratamentmedicamentos,chirurgi
cal#itratamentendovascular(angioplastiasaustentareaartereirenale).
`nunelesitua[ii,tratamentulnuarevaloareclinic~,#ianume:
386
stenozanesemnificativ~dearter~renal~
descoperire incidental~ a unei stenoze semnificative de arter~ renal~ `n lipsa
hipertensiuniisauainsuficien[eiartereirenale
stenozasemnificativ~dearter~renal~cunefroscleroz~sever~bilateral~.
Tratamentulchirurgicalestepreferatlapacien[iicuhipertensiunerenovascular~sau
cunefropatieischemic~obstructiv~careasociaz~afec[iunialeaortei.Dac~esteprezent~o
minim~ afectare aortic~, procedura standard este bypassul aortorenal cu graft de ven~
autolog~.
Tratamentulendovascularconst~`nangioplastiatransluminal~percutanat~cubalo
na#(ATPR)#istentareaartereirenale.
Angioplastiacubalona#aartereirenale
Esteindicat~`ntratamentulhipertensiuniirenovasculare(pentrucontrolulhiperten
siunii arteriale) #i `n tratamentul insuficien[ei renale (pentru salvarea func[iei renale).
Frecvent,acestedou~entit~[imajorecoexist~,de#isepotprezentaindependent.
Indica[iile ATPR `n caz de hipertensiune renovascular~ sunt `n stenoza sau ocluzia

artereirenale,documentat~angiografic#iistoricdehipertensiunesus[inut~(140/95mmHg)
`nprezen[~de:
1. Tratamentmedicaloptime#uat
2. Multipli agen[i antihipertensivi necesari pentru controlul tensiunii arteriale (scopul
fiind `ndreptat spre reducerea, dac~ nu eliminarea num~rului de medicamente
utilizate)
3. Scintigram~renal~pozitiv~latesteledeprovocarecuIECA(CaptoprilsauEnalapril)
4. Secre[ia de renin~ crescut~ unilateral `n vena renal~, asociat~ cu supresia secre[iei
renineideparteaneafectat~.
5. Ungradientdepresiune>10%dintensiuneaarterial~sistemic~,m~suratdealungul
segmentuluistenoticalartereirenale.`ndisplaziafibromuscular~,maifrecventdec]t
datorit~aterosclerozei,sepot`nt]lniariidestenozemultiple,careaparlaangiografie
cafiindnecrotice,`ns~gradientuldetensiunesistolic~estesemnificativ.
Not~:
14pots~nufieprezente`nfiecarecaz
5trebuies~fieprezent~`nfiecarecaz.
Insuficien[a renal~ poate rezulta din nefroscleroz~ secundar~ stenozelor sau

ocluziilor arterei renale. ATPR este indicat~ `n ideea contracar~rii procesului sau pentru
prevenireacontinu~riideclinuluifunc[ieirenale,secundarafect~riifluxuluisangvin.
Indica[ii:
1. Stenoza arterei renale > 50% din lumen #i un gradient presional sistolic > 10% din
tensiuneaarterial~sistemic~dealungulstenozei
2. Reducereaasimetric~amaseirenale,demonstrat~peexamin~riimagisticesuccesi
ve.Lungimeaaxuluirenalde8cmesteconsiderat~dec~treuniiautoricafiindlimita
inferioar~lacaremaiesteposibil~recuperareafunc[ional~.
ATPResteindicat~`ncazdehipertensiunerenovascular~sauazotemie,sauambele,
`nasocierecuoricaredintrecondi[iileurm~toare:
1. Stenozaartereigrefonuluirenal. Acestestenozesurvin`npuncteledecompresiune
387
TratatdeUrologie
extern~, date de fibroz~ perigrefon sau, mai frecvent, `n punctele de kinking care
produc injurie arterial~c]nd arterarenal~ agrefonului este anastomozat~ termino
terminal cu artera iliac~ intern~. Aceste leziuni sunt mai rare c]nd se practic~ o
anastomoz~terminolateral~.Leziunilepotap~rea,deasemenea,laloculclamp~rilor
dintimpulinterven[iei.
2. Stenozabypassuluiartereirenalecugraftdinven~safen~.Acesteleziuniaparcel
mai frecvent la punctele de anastomoz~, `ntrun mod asem~n~tor grafturilor
venoasearterializate`ncircula[iaarterial~.C]ndseindic~angiografia,anastomozele
proximale #idistaletrebuie s~fieexaminatecomplet,`nincidentemultiple,pentru
identificareaclar~astenozelorcarepotfidificildeeviden[iat.
3. Edem pulmonar neexplicat. Ace#ti pacien[i cu hipertensiune renovascular~ #i/sau
azotemie #i frecvent boal~ coronarian~ sever~ au stenoz~ de arter~ renal~ sever~
bilateral~,ceducelaincapacitatearinichilordeamaiexcretaNa#iap~.
4. Anginainstabil~.Uniipacien[icuangin~instabil~#istenozaartereirenalepotexperi
menta`mbun~t~[ireasimptomelorcoronariene.
Contraindica[iileATPR:
Absolute:
1. Pacientinstabilmedical
2. Stenozanesemnificativ~hemodinamic
Relative:
1. Ocluzietotal~pesegmentlung
2. Plac~aterosclerotic~aortic~extins~`narterarenal~(leziuneostial~).Mul[iautori
credc~acesteleziunitrebuiestentateprimar.
3. Aortaafectat~severpredispunelarisccrescutdeembolizareaateroamelor
4. Luarea`ncalcula`nlocuiriichirurgicaleaaortei,cepoatereprezentaooportuni
tatepentruendarterectomie#i/saureimplantareaarterei/arterelorrenale.
Preg~tireapacientuluipentruinterven[ie:
1. Anteriorproceduriisuprimareamedica[ieiantihipertensivecudurat~lung~deac[iune;
valoriletensiuniiarterialesuntreglateutiliz]ndmedica[iecudurat~scurt~deac[iune(`n
colaborarecumediculcurant)
2. Aspirin~325mgp.o.4xpezi(sauDipiridamol75mgp.o.2xpezi),administratecuozi
anteriorangioplastiei(`ncolaborarecumediculcurant).Cu12ore`naintedeprocedur~
seadministreaz~Nifedipin10mgp.o.
3. Preg~tireastandardpreangiografie
4. Verificarea examin~rilor anterioare (urografii, probele de renin~ din venele renale,
scintigrafiile, angiogramele). Dac~ se inten[ioneaz~ recoltarea probelor de renin~ din
venelerenale,trebuie`nprealabils~`n#tiin[~mlaboratorulundetrimitemprobele.
5. Pacientulcuproteinurie,diabetslabcontrolatsauazotemietrebuiehidratatcorespun
z~toranteriorprocedurii.Seprefer~`nacestecazuriutilizareacontrastuluiiodatdiluat
sau utilizarea agen[ilor de contrast alternativi, ca CO2 sau substan[e de contrast para
magnetice(Gadolinium).
Dup~interven[ieserecomand~:
1. Tensiuneaarterial~semonitorizeaz~pentru2448ore
Dac~ini[ialestecrescut~,apoiscade#idac~tensiuneaarterial~continu~s~scad~sub
388
limitelenormale,seadministreaz~serfiziologic`nperfuziei.v.
Dac~tensiuneaarterial~cre#te`ntimpulsaudup~interven[ie,sepoateutilizaCaptopril
saumedica[ieantihipertensiv~cudurat~scurt~deac[iune(dac~TA>100mmHg).
2. Heparina nu se utilizeaz~ de rutin~; trebuie indicat~ pacien[ilor la care arteriograma
detecteaz~ flux `ncetinit. Tratamentul cu Warfarin~ este rar indicat; oricum, agen[ii
antiplachetaripotfiutiliza[i.
3. Managementulstandardpostangiografie
4. Continuareaadministr~riiAspirinei325mgp.o.4xpezi(Dipiridamol75mgp.o.2xpezi,
op[ional)timpde6luni,`ncooperarecumediculcurant
5. Monitorizarear~spunsuluitensiuniiarteriale#iafunc[ieirenalelaintervaledetimpmai
scurteini[ial.Majoritatearecuren[elordeHTAtinds~apar~`n8luni.
Complica[iileATPR:
1. Inciden[atotal~acomplica[iilor13%
2. Inciden[a complica[iilor majore (cele care necesit~ interven[ie chirurgical~ sau care
prezint~oevolu[ienefavorabil~)311%versus20%`ncazulbypassuluichirurgical
3. Mortalitate`n30dezile<1%(05,4%)
4. Complica[iilelaloculangioplastiei:
a. Tromblocal1%
b. Disec[ienonocluziv~legat~deangioplastie24%.C]ndafostnecesar~procedurade
bypasschirurgical,afostefectuat~cusucceslaace#tipacien[i.
c. Rupturaarterial~12%
d. Embolrenalperiferic2%
e. Disec[ieprovocat~deghidulmetalic
5. Complica[iilegatedeangioplastie:
a. Insuficien[~ renal~ insuficien[~ renal~ acut~ sau acutizarea insuficien[ei renale
cronice1,56%.Aproximativ1%potnecesitadializ~cronic~.
b. Nefrectomie1%versus15%pentrubypasschirurgical.
c. Infarctrenalsegmentar#ihematomperirenalf~r~tratamentsausechele3%.To[i
pacien[iiaureprezentatsucceseterapeutice.
6. Altecomplica[ii:
a. Embolizarea`nextremit~[i1,52%
b. Microemboliidecolesterol
c. Traumatizarealoculuipunc[iei,necesit]ndinterven[iechirurgical~13%
d. Infarctmiocardic1%.
7.Management:
a. Dac~ trombul local survine f~r~ a fi acompaniat de disec[ie semnificativ~ sau
perforareavasului,untrialdetromboliz~intraarterial~local~poatefibenefic:5mg
ATPA(activatortisularalplasminogenului)administrat`n30deminute,urmatde0,5
mg/or~timpde24deore.
b. Dac~ intervine o ruptur~ arterial~ sever~, hemoragia retroperitoneal~ poate fi
prevenit~ sau `ncetinit~ prin gonflarea atent~ a balona#ului dea lungul rupturii.
Alternativelenonchirurgicalesuntdisponibile`nunelecircumstan[especiale.
c. Dac~balona#ulsesparge#inusedocumenteaz~nicioafectarearterial~,seschimb~
cateterulcualtulnou#iseefectueaz~angioplastia.
d. Disec[iile.Angioplastiaeste`nso[it~`ntotdeaunadeodisec[ieminor~caresevindec~
389
TratatdeUrologie
`n c]teva luni. Disec[iile legate de angioplastie,care au un aspect sever #i limiteaz~

fluxul,potfitratateconservator.Odisec[iesever~,carenulimiteaz~fluxul#icarese
datoreaz~ghiduluioblig~la`ntrerupereaprocedurii.Re`ncercareavafiam]nat~12
s~pt~m]ni. Plasarea de stenturi poate fi luat~ `n considera[ie `n cazul disec[iei ce
limiteaz~fluxul.
e. Tratamentul cronic steroidian: se impun precau[ii suplimentare c]nd se propune
angioplastia pacien[ilor trata[i cronic cu steroizi, pentru c~ ace#tia sunt mai predis
pu#ilarupturavaselor.
Stentareaartereirenale
Indica[ii:
1.Stenozarecurent~dup~ATPRanterioar~
2.Stenozaostiumuluiartereirenale
3.Stenozapostoperatorie
4.Stenozaexcentric~aartereirenale
5.E#eculacutalATPRdatorit~:
a.Spiral~riivasuluicu`ntrerupereafluxului
b.Disec[iilorcomplexe
c.Stenozeireziduale>30%
6.Calibrulartereirenale`ntre48mm
7.Afec[iunelimitat~laarterarenal~principal~.
Contraindica[ii
A. Relative:
1.Afectareaunuiramvascular
2.Lungimealeziunii>2cm
3.Calibrulartereirenale<4mm
B. Absolute:
1. Boal~vascular~difuz~intrarenal~
2. Leziunenecompliant~
3. Axulullungalrinichiului<7cm
4. Anatomiaartereirenalenefavorabil~
5. Ruptur~vascular~`ntimpulATPR.
Preg~tireapentruinterven[ie:
IdenticcapentruATPR
Aspirin~325mgp.o.,ideal`ncep]ndcu2448deore`naintedeprocedur~
Nifedipin10mgp.o.,pentruprevenireaspasmului.
Managementulpostinterven[ie:
1. `ndep~rtarea introductorului din artera femural~, atunci c]nd timpul de coagulare
este<180sec.Seefectueaz~hemostaz~princompresiaefectuat~timpde1520min.
laloculpunc[ieifemurale.
2. Repauslapatp]n~adouazi,pentruevitareahemoragieilaloculpunc[iei
3. Secontinu~administrareaAspirinei325mgp.o.pezi,timpindefinit
4. Ajustareamedica[ieiantihipertensivedup~necesit~[i
5. `ncurajareaactivit~[iifizice,descurajareafumatului.
390
Complica[ii:
1. Reg~simcomplica[iile`nt]lnitepostATPR.
2. Riscul insuficien[ei renale cre#te odat~ cu cantitatea de substan[~ de contrast
injectat~. Pentru pacien[ii cu risc crescut, `n special la cei cu indica[ie de stentare
renal~ bilateral~ simultan~, volumul substan[ei de contrast poate fi modificat prin
utilizareacontrastuluidiluat,prinadministrareaCO2.
3. Risculocluzion~riiartereirenalepoateap~readac~unstentesteplasatdealungul
unuiramcolateral.
B. Evaluareadonatoruluiviu
Investigarea preoperatorie a poten[ialului donator de rinichi se realizeaz~ pentru a

detectabolivascularerenalesaupentruaghidaselec[iarinichiuluicevafitransplantat.
Tehnicile imagistice neinvazive sunt
de preferat #i pot pune la dispozi[ie infor
ma[ii utile chirurgului (Fig.24), dar angio
grafiar~m]nemetodagoldstandardpentru
evaluareavasculariz~riirenale.
Astfel, la arteriografia renal~ se
urm~resc prezen[a #i topografia arterelor
renaleaccesorii(Fig.5,6ad),cartografierea
distribu[ieisistemuluiarterial#ivenosrenal
(Fig.7), maladii vasculare renale intrinseci
(ateroscleroz~, displazia fibromuscular~,
anevrisme, malforma[ii arteriovenoase),
boli ale aortei abdominale, anomalii urete
ralesaumaseintrarenale.
Fig.2.Reconstruc[ie`nplancoronalpost
achizi[ieCTspiral.Arter~renal~st]ng~,unic~.
Fig.3.Reconstruc[ie`nplancoronal,post
Fig.4.Reconstruc[ievolumerendering,post
achizi[ieCTspiral.Artererenaleunice,bilateral.
achizi[ieCTspiral.Dubl~arter~renal~dreapt~.
391
TratatdeUrologie
b.
Fig.5.Aortografieabdominal~.
Artererenaleunicebilateral.
a.
c.
d.
Fig.6ad.Aortografieabdominal~.Tripl~ vasculariza[iearterial~ renal~st]ng~.
Fig.7.Dubl~vasculariza[ievenoas~ renal~ dreapt~.
392
C. Obstruc[iaacut~aartereirenale
`n90%dincazuri,emboliacuorigine`ncordesteresponsabil~deobstruc[iileacute
ale arterei renale. Emboliile arteriale renale bilaterale au o inciden[~ de aproximativ 30%.
Disec[ia de arter~ renal~ poate avea ca etiologie ateroscleroza, displazia fibromuscular~,
traumatismele#idisec[iadeaort~abdominal~cuextensiepearterarenal~.
Diagnosticul `n urgen[~ al obstruc[iei acute de arter~ renal~ se face prin ecografia
Doppler,angioCTsauangioRM.Angiografiar~m]nevalabil~doardac~seia`nconsiderare
oterapieendovascular~.Men[inereafunc[ieirenalepetermenlungestemaipu[infrecven
t~,darnu#idac~fluxularterialesterestabilit`n3oredelaocluziaarterial~.
Tratamentul trombolitic endovascular poate `nlocui cu succes tratamentul
chirurgical,maialeslapacien[iicareasociaz~riscoperator.Embolectomiachirurgical~este
deobiceirezervat~embolieirenalebilateralesau`ncazulembolieilaunrinichisolitar.
Terapiaendovascular~includeangioplastia,stentareaartereirenale#iadministrarea
intraarterial~deagen[itrombolitici.
D. Complica[iilevascularealetransplantuluirenal
Apar la aproximativ 25% dintre pacien[ii care au beneficiat de un transplant renal.

Acesteaconstaudin:
stenoza arterial~ este cea mai frecvent~ complica[ie #i apare la 5%10% dintre
pacien[i, `ntre 3 luni #i 2 ani de la transplant. Stenozele arteriale apar mai
frecventlatransplanteledeladonatorcadavru.
tromboz~arterial~este,deobicei,rezultatuluneileziuniintraoperatoriiaarterei
renale, kinking al anastomozei arteriale, ateroscleroz~, rejet acut, status hiper
coagulantsauhipotensiune.
tromboz~ venoas~ poate fi cauzat~ de hipotensiune,compresia veneirenale de
c~tre o mas~ extrinsec~, lezare venoas~ intraoperatorie, trombus iliac extensiv
sauinfec[iagrefeirenale
anevrismele sau pseudoanevrismele pot ap~rea dup~ infec[ia grefei, dezunirea
anastomozelorarterialesaupostbiopsierenal~
fistulaarteriovenoas~intrarenal~estefrecvent~dup~biopsiarenal~,dar,decele
maimulteori,se`nchidespontan.
Angiografiasauvenografiasuntfolositenumai`ncazul`ncarerezultatelemetodelor
imagisticenoninvazivesuntechivocesauc]ndseia`nconsidera[ieoterapieendovascular~.
Stenozelearterialeseproduc,deobicei,laloculdeanastomoz~arterial~.
Rejetulacutsaucronicdetermin~diminuareafluxuluiarterial(maimicde56ml/sec)
cumodificareanefrogrameirenale.
Terapia endovascular~ poate rezolva majoritatea complica[iilor vasculare ale
transplantului renal. Angioplastia cu balon a arterei renale rezolv~ cu succes stenozele
arteriale. Indica[iile angioplastiei arterei renale posttransplant sunt similare cu cele din
stenozelearterialerenalenative.
Stentareaintravascular~asigur~unfluxconvenabilpeoanumit~perioad~detimp.
Terapia trombolitic~ intravascular~ rezolv~ trombozele arteriale #i venoase. Pierderea de
[esut renal este minimalizat~ de embolizarea supraselectiv~ cu montare de mici coiluri
directlanivelulleziunii.
393
TratatdeUrologie
E. Traumatismelerenale
Traumatismelerenaleimplic~leziunilanivelulvasculariza[ieirenale.Celemaisevere
traumatisme afecteaz~pediculul renal #i includ leziuni intimale, disec[ii, ocluzii trombotice
sau avulsii complete ale arterei renale. Hematomul subcapsular poate determina
hipertensiunerenovascular~prinefectcompresiv(rinichiulPage).
Fistulele arteriovenoase, pseudoanevrismele, hematoamele perirenale, fistulelearte
riocaliceale sau ocluzia arterial~ complet~ pot ap~rea `n cazul traumatismelor accidentale
sauiatrogene.
Angiografia este rezervat~ pentru a confirma rezultatele ob[inute prin computer
tomografie,pentruterapiaendovascular~sau`ntrunadintresitua[iileurm~toare:
hematuriepersistent~saurecurent~
hematuriecuhipotensiune#icusc~dereahematocritului
hipotensiunesauhipertensiunedup~untraumatismrenaldocumentat
hematomretroperitonealdescoperitCTsaupostoperator.
Embolizarea endovascular~ reprezint~ tratamentul primar al leziunilor traumatice
hemoragicerenale.
Chirurgiaesterezervat~cazurilorcarenupotfitratateendovascular.
Coilurile #i particulele de Gelaspon, microsferele de embolizare sunt preferate
pentruembolizareaat]taarterelordecalibrumare,c]t#ipentruramurilearterialemici.
Stentarea este folosit~ `n cazul disec[iei intimale arteriale renale pentru a preveni
trombozasauembolizareadistal~.
Sindromul postembolizare este rar `nt]lnit #i const~ `n febr~ #i dureri la nivelul
flanculuirespectiv.
F. Tumorilerenale
Tehnicileimagisticenoninvazivereprezint~principalelemetodedediagnosticpentru
tumorile renale. Arteriografia este indicat~ ca procedur~ preoperatorie `n cazul nefrecto
miilor par[iale, pentru a evalua anatomia vascular~ renal~; pentru embolizarea preopera
torieatumorilormalignerenalesaupentrutratareahemoragiilortumoralespontane.
`n cazul carcinomului renal, embolizarea trebuie efectuat~ cu 24 de ore `naintea
nefrectomiei.Camaterialdeembolizaresefolose#teetanolul.Frecvent,pacien[iipotacuza
sindromuldepostembolizare(febr~,grea[~,dureri).
Abla[iapercutanat~prinradiofrecven[~sepoatefolosi`ncazulcarcinoamelorrenale
maimicide5cmdiametrucareautopografieperiferic~.
`ncazulangiomiolipoamelor,embolizareapoatereprezentaoalternativ~atratamen
tuluichirurgical,`nspecial`ncazulleziunilorsimptomatice#i`ncazultumorilormaimaride
4cm.
G. Anevrismele#ipseudoanevrismeleartereirenale
Anevrismeleartereirenalesuntrare,deorigineateromatoas~,oriasociaz~leziunide
displaziefibromuscular~sausuntdeoriginemicotic~.
Riscul de ruptur~ spontan~ este important, `n particular, `n cazul anevrismelor de
originedisplazic~,`ncarepereteleanevrismalestefoartesub[ire.
Diagnosticulapar[inetehnicilornoninvazive,darangiografiapoatestabilicuexacti
394
tatetopografiaanevrismului,ramurilearterialedinamonte#idinavalulanevrismului.
Tratamentulanevrismuluidearter~renal~estereprezentatdetehnicilechirurgicale
#ideembolizareatransarterial~.
Omen[iunespecial~seimpunepentruanevrismeledinpoliarterit~nodoas~.Anevris
meledinaceast~boal~suntmultiple#ibilaterale.
Arteriografiaesteutil~`ncazuldiagnosticuluidificilsau`naintedebiopsiarenal~.
H. Alteindica[ii
1. `n caz de disec[ie de arter~ renal~, stentarea se prefer~ `n cazul disec[iilor

spontanesaualcelorcareprovindinextindereauneidisec[iiaortice.
2. Fistulele arteriovenoase provin, de obicei, ca rezultat al unei traume renale,
accidentalesauiatrogene.Embolizareatransluminal~percutanat~reprezint~primainten[ie
de tratament pentru fistulele arteriovenoase sau pentru malforma[iile vasculare. `n
malforma[iilevasculare,nidusultrebuieembolizatfolosindagen[ilichizi(ex.:Cianoacrilat).
3. Tromboza de ven~ renal~ are cauze multiple, dar cele mai frecvente sunt
sindromul nefrotic, obstruc[ia tumoral~ la adult #i deshidratarea la copil. Tratamentul
standard pentru tromboz~ de ven~ renal~ este anticoagularea sistemic~, `n cazuri selec
[ionate tromboliza acut~, trombectomia chirurgical~ #i terapia endovascular~. Terapia
endovascular~const~`ninjectareaagen[ilortrombolitici`nvenarenal~,`narterarenal~sau
`nam]ndou~.Montareafiltrelorlanivelulveneicaveinferioaretrebuieluat~`nconsidera[ie
lapacien[iicareaucontraindica[iipentruanticoagularesauantecedentedetrombembolism
pulmonar.
4. Vasculitele.Diferitetipuridevasculitepotafectaarterelerenale.Dintreacestea
amintim arterita Takayasu, arterita radica #i arterita nodoas~. Angioplastia #i stentarea
reprezint~metodeleendovasculareterapeuticepreferate`nacestecondi[ii.
5. Varicocelul are drept etiologie dilatarea #i tortuozitatea plexurilor venoase
pampiniforme.Varicocelulestemaifrecventpest]nga,datorit~anatomieivascularevenoa
se, cu vena testicular~ st]ng~ ce se vars~ `n vena renal~ st]ng~. Indica[iile emboliz~rii
varicoceluluisunt:
- subfebrilitate
- durere
- atrofiatesticular~laadolescen[~
Ocluzia venei testiculare poate restabili fertilitatea `n 3060% din cazuri #i poate
stopadurerea.Deobicei,embolizareaserealizeaz~cumontareaunorcoiluric]tsepoatede
distalpevenatesticular~,depreferatlanivelulligamentuluiinghinal.
6. Situa[iirare,cumarfi:
mediolizasegmentar~aartereirenale,cereprezint~oafec[iuneextremderar~care
poate fi atribuit~ displaziei fibromusculare. Boala `ncepe prin distrugerea muscula
turiinetedeamedieiarteriale#ieste`nlocuit~defibrin~#i[esutdegranula[ie
sindromul de coarcta[ie congenital~ cu afectarea arterelor renale ce determin~
hipertensiunerenovascular~
variceledeven~renal~suntrare,fiind`nt]lnitelafemeilecaresufer~desindromul
decongestiepelvin~(dureripelvine,dispaurenie,dismenoree).
395
TratatdeUrologie
I.Recoltarearenineidinven~renal~
Valoareaactivit~[iirenineidinven~renal~(RVR)`npredic[iar~spunsuluipacientului
larevascularizarer~m]necontroversat~.
Unstudiuretrospectivpe143depacien[i,dintrecare20auavuthipertensiunereno
vascular~,aindicatosensibilitatede65%,ovaloarepredictiv~pozitiv~de86,6%#iovaloare
predictiv~ negativ~ de 89,3%. Autorii au concluzionat c~ rezultatele nu sunt suficient de
sensibilesauspecificepentruexcludereapacien[ilorcarenuauhipertensiunerenovascular~.
Altstudiuefectuatpeunlotdepacien[icuv]rstadeaproximativ60deaniaindicato
specificitate redus~ ~21% #i o valoare predictiv~ negativ~ de 16% a analizei RVR, limit]nd
utilizarea analizei `n aceast~ popula[ie. Acela#i studiu a concluzionat c~ efectuarea angio
plastieif~r~RVRanterioar~nuinfluen[eaz~evolu[iaclinic~.
Oricum,secre[iaRVRcareselateralizeaz~c~treparteaafectat~comport~ovaloare
predictiv~ pozitiv~ semnificativ~ pentru hipertensiunea curabil~ #i poate influen[a deciziile
`nplanulrevasculariz~rii.
Indica[ii:
1. Identificarea pacien[ilor cu hipertensiune renovascular~ care pot beneficia, dup~
revascularizare,fiedeangioplastie,fiedechirurgie.
2. Determinarea semnifica[iei fiziologice a stenozei arterei renale demonstrat~ angio
grafic,careestedificildecuantificat.
Contraindica[ii:
1. Pacien[iicarenusuntcandida[ipentrurevasculariza[ienuvorbeneficiadedetermi
nareaselectiv~aRVR
2. Imposibilitateaaccesuluiadecvatlavenelerenalesaulavenacav~inferioar~(ocluzia
venelor renale, a venei cave, a venelor iliofemurale bilateral); filtre `n vena cav~
inferioar~plasateproximal#idistaldeabu#areavenelorrenale.
Preg~tireapentruinterven[ie:
1. Lafelcapentruangiografiarenal~
2. Ideal, medica[ia antihipertensiv~ trebuie stopat~ cu 2 s~pt~m]ni anterior recolt~rii
RVR(posibil~maiales`ncazulpacien[ilorinterna[i).Deobicei,pacien[iipotfilipsi[i
c]tevaziledebetablocante#iIECAanteriordetermin~riiRVR.Valoareapredictiv~a
prelev~riiRVRestemodest~c]ndreninaplasmatic~estestimulat~deadministrarea
cronic~aIECA.
3. Captopril(1mg/kgc)administrat6090min.anteriorrecolt~riiselectiveaRVRpares~
creasc~ acurate[ea diagnostic~ a cateteriz~rii venei renale prin cre#terea diferen[ei
`ntre cantitatea de renin~ plasmatic~ secretat~ de cei doi rinichi, `n cazul leziunii
unilaterale de arter~ renal~. Stimularea dat~ de Captopril #i deple[ia de sodiu
augmenteaz~sensibilitatealateraliz~riianteriorderecoltareareninei.
Bibliografie
1.
BerlandLL,KoslinDB,RouthWD,KellerFSRenalarterystenosis:prospectiveevaluationofdiagnosis
withcolorduplexUScomparedwithangiography,Work`nprogress.Radiology1990;174:421423.
396
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DaniilCMetode#itehniciuzuale`nrntgendiagnostic,Polirom,1999:213225.
GeorgescuS,ZahariaCRadiologie#iImagisticamedical~pentru`ncep~tori,Ed.CarolDavila,2002.
KandarpaK,ArunyJEHandbookofInterven[ionalRadiologicProcedures,3rded.,LippincottWiliams&
Wilkins,2002:194196;199201;203.
KesselD,RobertsonIInterven[ionalRadiologyASurvivalGuide,2nded,Elsevier,2005:33200.
KingBFDiagnosticimagingevaluationofrenovascularhypertension.AbdomImaging1995;20:395
405.
ValjiKVascularandInterven[ionalRadiology,2nded.,Elsevier,2006:102240.
WeirJ,MurrayADMosby'sAtlasandTextofClinicalImaging,MosbyWolfe,1998:97125.
397
Capitolul5.5.Imagistic~CT#iIRM`npatologiaurologic~
Capitolul
5.5.IMAGISTIC~CT#iIRM
Conf.Dr.IOANALUPESCU
Dr.R~ZVANCAP#A,
Dr.GELUPOPA,Dr.CRISTINANICOLAE
399
TratatdeUrologie
Cuprins:
I.
ImagisticaCT#iIRM`npatologiarenal~
401
II. ImagisticaCT#iIRM`npatologiaglandelorsuprarenale450
III. ImagisticaCT#iIRM`npatologiaveziciiurinare463
IV. ImagisticaCT#iIRM`npatologiaretroperitoneului473
V. ImagisticaCT#iIRM`npatologiaprostatei#iaveziculelorseminale481
VI. ImagisticaCT#iIRM`npatologiauretrei,penisului#iaregiuniitesticuloscrotale486
VII. ImagisticaCT#iIRM`npatologiarinichiuluitransplantat491
400
I.ImagisticaCT#iIRM`npatologiarenal~
1.Indica[ii#itehnicadeexaminare
Introducere. `n evaluarea patologiei renale, metodele imagistice sec[ionale repre

zentatedeecografie,computertomografie(CT)#iimagisticaprinrezonan[~magnetic~(IRM)
sunt `n plin~ competi[ie #i remodelare. `n majoritatea centrelor imagistice, ecografia este
considerat~ metoda imagistic~ de prim~ inten[ie `n evaluarea diferitelor procese lezionale
care implic~ aparatul renourinar. CT #i IRM sunt metode imagistice `n mare parte
echivalente `n ceea ce prive#te informa[iile furnizate #i abilit~[ile diagnostice. CT este de
preferat ori de c]te ori dorim s~ individualiz~m #i s~ certific~m prezen[a calcific~rilor
(densitate peste 100 UH) #i a calculilor, `n evaluarea traumatismelor renale (eviden[ierea
hematomului recent: densitate cuprins~ `ntre 60 #i 80 UH) #i `n evaluarea leziunilor cu
component~aeric~inclus~(aerul:densitatede1000UH).IRMestedealeslapacien[iicu
insuficien[~renal~sauintoleran[~lasubstan[eledecontrastiodate.Deasemenea,IRMeste
avantajos `n caracterizarea chisturilor complicate de mici dimensiuni #i `n evaluarea
sistemuluiexcretorf~r~contrasti.v.,`nsindromulobstructiv.
Indica[iile evalu~rii CT `n patologia renal~. Principalele indica[ii CT `n patologia
aparatuluirenourinarsuntreprezentatede:
- suspiciuneadetumori:excludereasauconfirmareauneimasetumoralerenale
- stadializarea tumorilor renale: carcinomul renal, carcinomul cu celule tranzi
[ionale,nefroblastomul,limfomul
- traumatisme:contuzie,hemoragie,afectareapedicululuirenal
- colicarenal~:litiazarenal~
- hidronefroza:diferen[ierea`ntrecalculi,tumor~urotelial~,compresieextrinsec~
- inflama[ii/infec[ii:abcese,pielonefrite
- patologiavascular~renal~#ievaluareapedicululuirenal.
Tehnica CT. Computer tomografia permite o evaluare excelent~ a rinichilor. Acest
lucru este posibil datorit~ `nc~rc~rii tipice a parenchimelor renale, cu posibilitatea
individualiz~riioptimealeziunilorfocalizate#iastructurilorvascularerenale.
ExaminareaCT,`nmodspiral,ofer~informa[iilenecesarepentrustabilireaprotoco
lului operator. Tehnica CT multislice a `mbun~t~[it detec[ia #i caracterizarea leziunior
tumorale de mici dimensiuni, cu toate c~ pentru tumorile cu dimensiuni sub 1 cm este
practicimposibils~diferen[iemunnodulsolidmaligndeunulbenign.
La copil, evaluarea CT se efectueaz~ `ntotdeauna `n completarea examenului eco
grafic, care este explorarea de prim~ inten[ie, fiind accesibil~, u#or tolerat~ de copil,
neinvaziv~,neiradiant~.
Se folosesc protocoale adaptate la patologia pediatric~, urm~rind sc~derea mili
amperajuluipentrureducereadozeideradia[ie,atimpuluideachizi[iepentrureducereala
minimaartefactelordemi#caresaurespira[ieinevitabile#ifolosireaunuic]mpdeexplorare
c]tmaimic.
Se folosesc mijloace de protec[ie a zonelor vulnerabile la radia[ii (gonade, oasele
implicate`nhematopoiez~,tiroida,globulocular)#imijloacedeconten[iespecifice.
Pentrusugar#icopilulmicestenecesar~sedareasauanestezia.
ExaminareaCTnativ~permite,cuoacurate[ede100%,detec[iacalcific~rilorintra
parenchimatoase, din c~ile excretorii superioare (Fig.1.1) sau inferioare, precum #i `n
401
TratatdeUrologie
cazurile posttraumatice, evaluarea colec[iilor hematice recente tip contuzie hemoragic~,

hematom subcapsular (Fig.1.2), peri/sau pararenal. De asemenea, examinarea CT f~r~
contrast permite m~surarea densit~[ilor unei leziuni expansive renale #i compararea cu
evaluarea densimetric~ postcontrast (de exemplu: diferen[ierea chisturilor hiperdense de
tumorilesolide).
Fig.1.1.CTnativ.
Fig.1.2.CTnativ.Acumularehiperdens~
Litiaz~renal~neobstructiv~`ngrupulcaliceal
spontan(densitate70UH)perirenal~
mijlociust]ng(densitatepeste100UH).
posterioar~st]ng~.Hematomrecent
perirenalst]ng.
Examinarea CT postcontrast cuprinde, `n cele mai multe cazuri, o evaluare

multifazic~: faza corticomedular~ se deruleaz~ `ntre 2035 sec. dup~ debutul injec[iei,
cortexul renal fiind puternic `nc~rcat cu contrast fa[~ de medular~, care este minim
`nc~rcat~cucontrast(Fig.1.3).Aceast~faz~esteesen[ial~pentrustadializareacuacurate[e
a carcinomului renal. O achizi[ie efectuat~ la 2025 de secunde de la debutul inject~rii va
permite analiza anatomiei componentei arteriale din pediculul renal, a variantelor
anatomice (artere supranumerare) #i a diferitelor leziuni vasculare malformative sau
dob]ndite(Prokop#icolab,2003).
Faza nefrografic~ sau faza parenchimatoas~ (Fig.1.4): substan[a de contrast este
filtrat~glomerular,ajung]nd`nansaHenle#itubiicolectori.Aceast~faz~sederuleaz~`ntre
80 de secunde #i 180 de secunde de la debutul inject~rii. Parenchimul renal se `ncarc~
omogen (regiunea cortical~ #i medular~ prezint~ aceea#i valoare a coeficientului de
atenuare), permi[]nd departajarea `ntre masele renale #i parenchimul renal. Aceast~ faz~
esteceamaivaloroas~`ndetectarea#icaracterizareamaselorrenale(Buthiau,1991;Cohan
#icolab,1995).
Fig.1.3.CTcucontrastiodati.v.
Fig.1.4.CTcucontrastiodati.v.
faz~corticomedular~.
faz~nefrografic~.
402
Faza excretorie `ncepe la 35 minute dup~ debutul inject~rii PC. `n aceast~ faz~ se
delimiteaz~rela[iadintremaselecudezvoltarecentral~#isistemulpielocaliceal(Fig.1.5).
Fig.1.5.
CTcucontrastiodati.v.
fazaexcretorie:
esteesen[ial~pentruevaluarea
extensieiuneitumorirenalespre
sinusulrenal#iSPC.
Fazatardiv~poatefifolosit~`nloculexamin~riinative`ncaracterizareauneimase
renale descoperite accidental. M~sur~torile de densitate #i curba de sp~lare a PC `ntro
leziunela15minutedeladebutulinject~riipermitediferen[ierea`ntreunchisthiperdens#i
unneoplasmrenal,`nchistulhiperdensdensit~[iler~m]n]ndneschimbate(Zeman#icolab.,
1996).
Protocolulutilizat`ntroachizi[iemonoslicecuprinde:colimare:5mm,pitch1,index
dereconstruc[ie23mm;KV120,mA100120;volumuldecontrastiodatnonionicinjectat
i.v.:1,5ml/Kgcorp;debituldeinjectare:3ml/sec;intervalliber:30s/80s/300s.
Postprocesare. Reconstruc[ii. Ajustarea ferestrei utilizate este `n concordan[~ cu
structurile anatomice explorate #i cu procesele lezionale eviden[iate. O fereastr~ `ngust~
permiteanalizadiferitelorcomponente aleunei leziuni,darnu permite evaluareaspa[iului
perirenal. O fereastr~ larg~, `n schimb, permite evaluarea spa[iului perirenal, dar face ca
masarenal~s~apar~`nmodfalscustructur~relativomogen~(nupermitedeosebirea`ntre
dou~componenteac~rordiferen[~densitometric~estemic~).Achizi[iaCT`nmodspiral#i
`ndeosebiceamultisliceofer~posibilitateadearealizareconstruc[iianatomicemultiplanare
MPR (`n plan coronal, sagital #i oblic), reconstruc[ii MIP de tip angiografic (Fig.1.6) pentru
evaluarea pediculului renal (Maximum Intensity Projection), VRT (Volume Rendering
Transparency)#ireconstruc[ii3D,utilepentruplanningulchirurgical#ianalizarela[ieidintre
tumor~,sistemulcolector#istructurile`nvecinate(Prokop#icolab.,2003).
403
TratatdeUrologie
Fig.1.6.AngioCTmultislice.Evaluareapedicululuirenal.
a)Reconstruc[ieoblic~`nplanulartereirenaledrepte.b)reconstruc[ieVRT.
Indica[iileevalu~riiIRM`npatologiarenal~.Principaleleindica[iialeevalu~riiIRM`n
patologiarenal~suntreprezentatede(Verswijvel#icolab.,2000):
anomaliilecongenitale
nefropatiileobstructive
bolilechisticerenale:caracterizareasuperioar~achisturilorrenale
tumorilebenigne#imaligneparenchimatoase
tumorileuroteliale
patologiapedicululuirenal:bilan[superiorevalu~riiCT
evaluareagrefonuluirenal.
Tehnica de examinare IRM. Evaluarea IRM presupune utilizarea antenei `n re[ea

fazat~ Torsopa sau Body Phase Array (Reimer #i colab., 2006). Sunt utilizate urm~toarele
tipuridesecven[e:
1.deorientare:secven[eponderateT1FSPGR(FastSpoiledGradientRecalled)cusau
f~r~supresiedegr~sime(FSFatSat)`napnee(Fig.1.7);
Fig.1.7.
IRM`npondera[ieT1
(cutimpdeecou`nopozi[iedefaz~):
bun~diferen[ierecorticomedular~.
2. pentru caracterizarea tisular~: secven[e ponderate T2 FSE (Fast Spin Echo) cu

compensarerespiratorie(Fig.1.8)cusauf~r~supresiedegr~simepentruvizualizareaexten
sieitumorale`nspa[iulperi#ipararenal;
Fig.1.8.
IRMponderat~T2cu
supresiedegr~sime.
3. secven[e ponderate T1 dual GRE cu timp de ecou in/out of phase, pentru

eviden[iereacomponentelorlipomatoasealeuneimaserenale(Fig.1.9);
404
4. evaluarea dinamic~ pre/postcontrast (la 25, 60, 120, 150, 180 sec), T1 FSPGR `n
apnee,permiteevaluareaperfuziei#ifunc[ieirenale;
Fig.1.9.IRMponderat~T1cutimpdeecou`nopozi[iedefaz~,f~r~(a)#i
cusupresiedegr~sime(b)demonstrareacomponentelorlipomatoasealeuneileziuni.
5. angioRM 3D (FSPGR) cu GdDTPA

(doz~:0,2ml/Kgc)sauGdBOPTA(0,1ml/kgc)
`n asociere cu ser fiziologic (2030 ml); debit:
2,53ml/sec(Fig.1.10);
Fig.1.10.
AngioRMcuGdDTPA
`ntimparterialcureformatareMIP
`naxulartereirenaledrepte.
6.UroRMf~r~contrast:secven[eponderateT2tipssFSE(SingleShotFastSpinEcho)
cu TE scurt #i lung (Fig.1.11); sau uroRM cu contrast la 515 minute de la injectarea Gd
DTPA(Fig.1.12).
Fig.1.11.EvaluareIRMcusecven[essFSEcuTEscurt(a)#i
405
TElung(b)`ntruncazdechisteparapielicerenalebilateral.
TratatdeUrologie
Pentru evaluarea IRM a copiilor sunt alese

achizi[iilecutimpulcelmaiscurt,`nfunc[iedeindica
[ie,gravitateacazului,v]rst~#icomplian[acopilului.O
problem~ poate fi sedarea copiilor sub 56 ani sau
anestezierea, care nu se poate face dec]t cu echipa
mentadaptatRMneferomagnetic.
Fig.1.12.
UroRMpostGd#ireformatareMIP:
evaluareasistemelorpielocaliceale,
aureterelor#iaveziciiurinare.
2.Anatomie#ivarianteanatomice
2.1.Anatomie.Rinichiisuntlocaliza[i`nspa[iulretroperitoneal,maiprecis`nspa[iul
perirenal sau spa[iul Gerota, cuprins `ntre fascia renal~ anterioar~ (fascia Gerota) #i fascia
renal~ posterioar~ (fascia Zuckerkandl sau fascia posterioar~ Gerota). Ei sunt inclu#i `ntro
acumularelipomatoas~#im~soar~`nmedie`ntre9#i11cm,rinichiulst]ngm~sur]ndcu1
cm mai mult dec]t cel drept. Diametrul axial `ntro reformatare `n plan coronal la nivelul
hiluluirenalestedeaproximativ:56cm#icelsagitalestede4cm.`nevaluareaCT#iIRMcu
contrast `n faz~ corticomedular~ se poate diferen[ia `n mod optim cortexul renal #i
medulara.Sinusulrenalcon[inebazinetul,grupelecaliceale,structurivasculare,toateincluse
`ntro acumulare lipomatoas~. Ureterul #i vasele mari p~r~sesc rinichiul la nivelul hilului
renal.Cortexulrenalcon[inesistemulvascular,glomerulii#itubii.Medularacon[ineductele
colectoare si cuprinde aproximativ 18 piramide. Piramidele sunt separate `ntre ele prin
extensiialecortexuluirenal,#ianumecoloaneleBertin.V]rfurilepiramidelorconvergspre6
12papilecareconducurina`nsistemulcolector.
`n mod normal, peretele sistemului colector este extrem de fin #i nu este
individualizabil `n evaluarea CT #i RM. `ngro#area peretelui bazinetului sau calicelor
semnific~ fie un substrat inflamator, fie unul tumoral. Ureterul este situat ventral de
mu#chiul psoas, fiind acompaniat de vasele gonadale, `ncruci#eaz~ vasele iliace la nivelul
unui plan ce trece prin promontoriul sacrat #i prezint~ un traiect descendent intrapelvin,
abu#]nduseprinorficiulureterallanivelulpereteluiposterolateralvezical(Fig.2.1).
Fig.2.1.AngioCTcureformat~riMIP`nplanaxial:
406
anatomiapediculelorrenale planulvenos`npozi[ieventral~
fa[~ decelarterial.
`n mod frecvent, cranial de nivelul intersec[iei ureterului cu vasele iliace exist~ o

discret~dilata[iesecundar~efectuluicompresiv.Legatdepedicululvascular,planulanterior
este format de vena renal~, iar cel posterior de artera renal~ (Fig.2.2). Vena renal~ st]ng~
estelung~#i`npozi[ieventral~fa[~deaortaabdominal~.
Fig.2.2.
AngioRM`ntimparterialcu
reformatareMIP`nplancoronal
lanivelulaorteiabdominale#i
arterelorrenale.
`n RM, secven[ele T1 GRE #i mai ales cele cu supresie de gr~sime (Fat Sat) permit
diferen[iereaoptim~`ntrecortical~#imedular~;corticalaapare`nhipersemnal,`ntimpce
medulara este `n hiposemnal. `n pondera[ie T2, at]t corticala, c]t #i medulara apar `n
hipersemnal. Achizi[ia T2 nu confer~ o bun~ diferen[iere anatomic~ `ntre cele dou~ zone
renale.
Variantele anatomice, precum artere
accesorii, ramifica[ii arteriale precoce, vene
supranumerare sau traiectul retroaortic al venei
renale, sunt elemente obligatorii de analizat #i
precizat`npreoperator,`nparticularladonatorul
renal, fie prin angioCT (Fig.2.3) sau prin angio
RM.
Fig.2.3.AngioCTcureformatareMIP
`nplancoronal
multipleartererenaledrepte.
2.2.Varianteanatomicemorfologicerenale
Hipertrofia de coloan~ Bertin. Coloana Bertin, sau hiperplazia cortical~ focal~ sau
hipertrofia renal~ focal~ reprezint~ o prelungire a [esutului cortical renal `ntre piramidele
renale dispuse `n jurul sinusului renal. Uneori, o coloan~ Bertin mai voluminoas~ poate
determina`mpingereacudeplasareastructurilorcaliceale,cuamprentareasinusuluirenal,
av]ndaspectulpseudotumoralcepoatemimaomas~tumoral~.
Localizare: `ntre calicele superioare #i medii, mai frecvent de partea st]ng~ #i mai
frecventunilateral;bilateralapare`n18%dincazuri(M.Federle#icolab.,2005).
407
TratatdeUrologie
Diagnosticul pozitiv imagistic CT/IRM se

bazeaz~ pe comportamentul acestei benzi de [esut
identic restului corticalei renale pe toate achizi[iile
nativesaupostinjectaredecontrast(Fig.2.4).
Fig.2.4.
Hipertrofiedecoloan~Bertin,rinichist]ng,IRMnativ,
axialT1:bandade[esutcorticalproemin]ndprintre
piramidelerenalep]n~lanivelulsinusului,cusemnal
identiccurestulcorticaleirenale.
Persisten[a lobula[iei fetale. P~strarea lobula[iei renale fetale la noun~scut #i

copilulmicestenormal~,daruneoripoatepersista#ilav]rstaadult~.
Diferen[ierea`ntreconturullobulatrenal
dat de persisten[a lobula[iei fetale #i eventuale
cicatricirenalesefaceprinfaptulc~deformarea
conturului renal nu se produce `n dreptul
structurilor caliceale #i nici nu se `nso[e#te de
deform~ri caliceale `n cazul persisten[ei lobula
[ieifetale(Fig.2.5).
Fig.2.5.
Persisten[alobula[ieifetale,IRMnativ,coronalT2:
rinichist]ngcucontururipolilobulate,f~r~semne
inflamatoriisaudilata[iisemnificativedesistem
pielocaliceal.
Modific~ri de form~ `ncadrabile `n variante anatomice. Unii indivizi prezint~ o

form~particular~triunghiular~arinichiuluist]ngcuoboselur~sauprotuberan[~pebordul
extern la nivelul treimii medii, aspect cunoscut sub numele de rinichi `n dromader".
Ocazional,unuldintrepoliirenali,deobiceicelsuperior,estem~ritcavariant~anatomic~
hipertofiapolar~localizat~.
Modific~ri de ax longitudinal renal `n cadrul variantelor anatomice. Axul
longitudinalrenalesteparalelcuaxullongitudinalalcoloaneivertebrale.Axullongitudinal
renalesteorientatc~trecaudal#imedial,opusulvarianteianatomicenormale,cazmultmai
rar(Caffey#icolab.,1990).
3.Anomaliicongenitale
Anomalii de rota[ie. Rinichiul fetal s~v]r#e#te o rota[ie de 900 `n jurul axului s~u
longitudinal`n cursulascension~riidinpelvisc~trepozi[iadefinitiv~, `ns~pt~m]naa8aa
vie[iifetale.
Malrota[iaestecelmaiadeseaasociat~curinichiulectopicsaufuzat,darpoate,de
asemeneas~ apar~perinichiulce#ia`ncheiatascensionarea,c]ndgradul derota[ieeste
minim.Poatefiunisaubilateral~.Celmaicomuntipesterota[iaincomplet~sauabsent~:
408
bazinetul este `n pozi[ie anterioar~ sau o variant~ `ntre pozi[ia anterioar~ #i normal~.
Malrota[ia este o descoperire `nt]mpl~toare (Fig.3.1); poate produce o obstruc[ie par[ial~
dejonc[iuneureterobazinetal~.
Fig.3.1.
Malrota[ierinichidrept,IRMaxialT1
postinjectaredecontrast,fazaexcretorie:
rinichidreptlocalizat`nlombadreapt~,
malrotatspreposterior.
Anomalii de pozi[ie. Rinichiul ectopic. Este definit ca rinichiul situat `n afara lojei
renale.`ncursulgesta[iei,rinichiulmigreaz~cranialpentruaatingepozi[iafinal~.
Inciden[aestemaimaredeparteast]ng~,10%fiindbilaterale(Baert#icolab.,2001).
Frecvent,ectopiaesteasociat~cumalrota[ia.
Ectopia renal~ simpl~: rinichiul r~m]ne `n spa[iul retroperitoneal, ipsilateral, `n

urm~toarele pozi[ii: rinichiul sacrat sau pelvin (cel mai frecvent) c]nd acesta se situeaz~
sub bifurca[ia aortic~, `n dreptul osului sacru (Fig.3.2); rinichiul lombar sau iliac c]nd
acestaestesituatdeasupracresteloriliace,darsubnivelulL2L3.
Fig.3.2.
Rinichidrept`nectopiesacrat~,
cuanomaliecomplex~devasculariza[ie,
CTpostinjectaredecontrast,faz~excretorie:
rinichidrept`npozi[iepresacrat~,
cusindromdejonc[iunepieloureteral~.
Anomalii asociate (Baert #i colab., 2001): 50% dintre subiec[i au anomalii ale
rinichiului contralateral; 10% prezint~ o agenezie renal~ contralateral~; `n 70% din cazuri
exist~ o asociere a rinichiului pelvin cu refluxul vezicoureteral. Pot fi asociate rinichiului
ectopicanomaliigenitalede15%lab~ie[i#i75%lafete;anomaliischeleticeaparla50%din
cazuri;anomaliicardiovascularesaugastrointestinale.
Rinichiul toracic. Datorit~ unei migra[ii craniale `n exces poate ap~rea rinichiul
toracicsaurinichiul`nectopiesuperioar~,delimitatsuperiorprintrofin~foi[~dindiafragm.
Ureterul#ivaselehiluluirenalp~trundprinorificiulBochdalek.Poatefiunisaubilateral~.
Are o inciden[~ de sub 5% dintre cazurile de ectopie renal~ #i o predominan[~ de partea
st]ng~#ilab~rbat(Baert#icolab.,2001).
409
TratatdeUrologie
Anomalii de fuziune. Rinichiul `n potcoav~. Este caracterizat prin fuziunea polilor

renali pe linia median~ printrun istm aflat anterior sau posterior de aort~ #i vena cav~
inferioar~,deobiceilaunnivelsituatimediatsubemergen[aartereimezentericeinferioare
din aort~. Istmul de conectare poate fi [esut parenchimatos renal sau o band~ fibroas~.
Poate ap~rea precoce `n embriogenez~, `naintea rota[iei complete, de aceea malrota[ia
este`ntotdeaunaprezent~(Fig.3.3).
Fig.3.3a.Rinichi`npotcoav~,
Fig.3.3b.Rinichi`npotcoav~,
CTcucontrast,precoce:poliiinferiori
IRMcucontrast,precoce,coronalT1:punte
renaliuni[iprinpunteparenchimatoas~,
parenchimatoas~demicidimensiuni.
sinusuriorientateanterior.
Estecelmaicomuntipdefuziunerenal~#iunadintrecelemaifrecventeanomalii
renale,fiindmaifrecventlab~rba[i.
Complica[ii: urolitiaza apare `n 20% din cazuri(Baert #i colab., 2001); degenerarea
malign~,cuoinciden[~atumoriiWilms`nparticularde7orimaimarelacopilulcurinichi`n
potcoav~.
Ectopiarenal~`ncruci#at~.Esteadouaform~defuziunerenal~cafrecven[~dup~
rinichiul `n potcoav~. Rinichiul ectopic este situat de partea opus~ inser[iei vezicale a
ureterului.Ectopiarenal~`ncruci#at~estemaifrecvent~departeadreapt~#ilab~rba[i.
Exist~4tipurideectopierenal~`ncruci#at~:
1.ectopierenal~`ncruci#at~cufuziune,85%dintotal
2.ectopierenal~`ncruci#at~f~r~fuziune,10%dintotal
3.ectopierenal~`ncruci#at~solitar~
4.ectopierenal~`ncruci#at~bilateral~.
Varia[iideectopierenal~`ncruci#at~cufuziune:
1) Rinichiul `n ectopie inferioar~, c]nd polul superior al rinichiului `ncruci#at
fuzioneaz~cupolulinferioralrinichiuluinormalpozi[ionat.
2) Rinichiul sigmoid sau in form~ de S cu ectopie inferioar~; ambii rinichi #iau
`ncheiat rota[ia complet~, astfel `nc]t cele dou~ bazinete sunt orientate `n pozi[ii
antagonice,opuse;polulinferioralunuia,fuzionatcupolulsuperioralceluilalt.
3)Rinichiul`nform~depl~cint~(Fig.3.4).
4)Rinichiuldiscoid.
5)Rinichiul`nform~deL(Fig.3.5).
410
6)Rinichiul`nectopiesuperioar~,c]ndpolul
inferior alrinichiuluiectopicestefuzionatcupolul
superioralrinichiuluinormalpozi[ionat.

Fig.3.4.
Rinichist]ng`nectopie`ncruci#at~,fuzionat`n
pl~cint~":reconstruc[ieMIPposturoIRM.
Fig.3.5.
Rinichidrept`nectopie`ncruci#at~,cufuziune`n"L",
reconstruc[iedetipMIPdup~achizi[ieuroRMcucontrast.
Anomalii asociate: reflux vezicoureteral, anomalii sche

letice, cardiovasculare, digestive (imperfora[ie anal~); pacien[ii
cuectopiesolitar~,`ncruci#at~asociaz~frecventanomaliigeni
tale,probabildatorit~agenezieirenale.
DiagnosticulprintehniciCTsauIRMcuprinde:stabilireacuoacurate[esuperioar~
eco/UIV a detaliilor morfologice #i a prezen[ei sau tipului de fuziune renal~; stabilirea
suportului vascular: de obicei, multiple variante de vase renale; istmul din rinichiul `n
potcoav~poateprimioarter~separat~proveninddinaort~,arterailiac~comun~sauartera
mezenteric~inferioar~(Fig.3.6);bilan[ulcompletalanomaliilorasociate.
Fig.3.6.
Rinichi`npotcoav~,IRMcucontrast,faz~precoce,
coronalT1:varietateanatomic~dearter~renal~
st]ng~,originar~dinarterailiac~.
Ageneziarenal~
Estedefinit~calipsacongenital~arinichiului.Ageneziarenal~bilateral~sausindro
mulPotteresteletal~.
IRM.EvaluareaIRMestenecesar~pentru:certificareaabsen[eiunuirinichi,aspectul
morfofunc[ional pentru eventuale anomalii la rinichiul contralateral #i evaluarea anoma
liilorgenitaleasociate:testiculectopic,uterseptatsaubicorn(Fig.3.7).
411
TratatdeUrologie
Fig.3.7a.Ageneziederinichidrept,IRMpost
Fig.3.7b.Ageneziederinichidrept,IRM
contrast`nfazaexcretorie,coronalT1:
pelvisnativ,axialT2:uterdublu.
absen[arinichiuluidreptlanivelullojeirenale;
rinichist]nghipertrofiatcompensator,
cumorfologienormal~.
Hipoplaziarenal~
Este rinichiul mic congenital, cu excluderea cauzelor dob]ndite ca: stenoza arterei
renale,iradiere,compresiaprinstructuriadiacente.
Histologic este definit~ ca reducerea num~rului #i/sau a dimensiunilor nefronilor,
asociat~cuelementedisplazice.
Diagnostic CT #i IRM nativ #i cu injectare de produ#i de contrast specifici. Aportul
tehnicilor CT #i IRM const~ `n precizarea aspectului rinichiului: rinichi mic, dar cu aspect
morfologic normal; secre[ie #i excre[ie renale prezente, mai sc~zute ca intensitate, cu
aspectnormalalsistemuluiexcretor,sauoreducereaindiceluiparenchimatoscucaptare
parenchimatoas~redus~`nmanifest~rilesegmentare.
Diagnosticul diferen[ial este foarte important pentru excluderea urm~toarelor
afec[iuni: stenoza de arter~ renal~ prin efectuarea angioCT sau angioIRM; sindromul
Alport, glomerulonefrita cronic~ prin punc[ia ecoghidat~; nefropatia de reflux prin
cistografieretrograd~.
Displaziarenal~
Cauzele displaziei renale sunt variate: tulbur~ri de dezvoltare, embriologice
inclusiv boala chistic~ renal~ sau hipoplazia; displazia secundar~ refluxului vezicoureteral
fetal;cauz~genetic~;obstruc[iatractuluiurinarca`nvalvadeuretr~posterioar~,sindrom
prune belly, obstruc[ia jonc[iunii ureterovezicale sau atrezia ureteral~, poate conduce la
apari[iaatrezieirenale.
Exist~ mai multe entit~ti: 1) Displazia renal~ multichistic~; 2) Displazia renal~
obstructiv~:obstruc[iatractuluiurinarsuperior,inferior;3)Displaziasegmentar~;4)Displa
ziarenal~difuz~; 5)Displaziarenal~ focal~ereditar~:angiomiolipom(sclerozatuberoas~),
neurofibrom(neurofibromatozaRecklinghausen).
Imagistic~. Criteriile de diagnostic imagistic sunt reprezentate de: reducerea
diferen[ierii corticomedulare; chiste de diferite m~rimi, de obicei mici; analiza sistemului
excretorcepoaterelevamodific~ricomplexe.
412
Malforma[iicongenitaledebazinet#iureter
Introducere. Malforma[iile congenitale pot interesasistemul colector la orice nivel.
Ceamaifrecvent~form~deprezentareestedilatareatractuluiurinar,cepoatefidepistat~
dintimpulvie[iifetale.
Rolul imagisticii este de a stabili originea dilata[iei, caracterul obstructiv sau non
obstructiv, nivelul obstruc[iei, impactul asupra func[iei renale. `n mod clasic sunt utilizate
ecografia #i urografia intravenoas~. `n ultimii ani, noile tehnici: uroCT #i uroIRM sunt
indicatecuscopuldeacompletainforma[iileadusedeeco/UIV;`nunelecazuriautendin[a
s~`nlocuiasc~progresivcelelaltemetode.
Diverticulul caliceal. Este o eventra[ie a calicelui `n parenchimul renal, plin~ cu

urin~.Majoritateasuntmici#iasimptomatici.Complica[ii:litiaza,infec[ia.
Diagnostic: depistarea se face ecografic, dar stabilirea conexiunii cu sistemul
excretorsefaceprinUIV,CTsauIRMcaimaginedeplusdeumplereadiacent~sistemului
excretor,cucontururifine,nete,ceseumplecucontrastspecific`ntimpexcretor,odat~cu
sistemulpielocalicealsaumaitardiv(Fig.3.8).
Fig.3.8.1a.Diverticulcaliceal,
Fig.3.8.1b.Diverticulcaliceal,
CTpostcontrast,fazaprecoce:forma[iuni
CTpostcontrast,fazaexcretorie:prezen[ade
cucon[inutfluid,neiodofile,localizate`n
contrast`nforma[iuniledescrise,dovedind
parenchimulrenalparasinusal.
comunicarealorcusistemulexcretor.
Hidrocalix,sindromFraley,stenozainfundibular~.Hidrocalixulesteodilata[ielimi
tat~ la unul sau mai multe calice, `n absen[a dilata[iei bazinetale. Poate fi congenital sau
dob]ndit.
Hidrocalixulcongenitalrezult~dinstenozadeinfundibulumcedreneaz~uncalice`n
bazinet.`ngustareadetermin~odilatarechistic~acalicelui(Fig.3.9).
C]ndmaimultecalicesuntimplicate,apareoentitatenumit~stenoz~infundibular~,
cu `ngustarea canalelor infundibulare, urmat~ de dilata[ia caliceal~ `n amonte #i bazinet
normal.
C]ndstenozaesteextins~#ilapelvisaparestenozainfundibulopelvic~,ceasociaz~
`nplus#iunbazinetmic.
Dilata[iacaliceluipoatefi#isecundar~compresieiextrinsecevascularesindromul
Fraley.
413
TratatdeUrologie
Fig.3.9.
Hidrocalixsuperiordrept,
examenIRMcoronalT1postcontrast,faza
excretorie:u#oar~dilata[ieagrupuluicaliceal
superiordrept,tij~caliceal~dedimensiunila
limitasuperioar~anormalului.
Diagnosticul: ecografic, urografic sau prin imagistic~ sec[ional~ CT sau IRM,

const]nd `n achizi[ii `n timp excretor dup~ injectarea de contrast, cu reconstruc[ii pentru
eviden[iereasistemuluiexcretorintrarenal.
Megacalicoza. Este caracterizat~ prin prezen[a a 1220 calice dilatate `n absen[a

obstruc[iei,fiindprobabillegat~sauasociat~cudezvoltareadetiphipoplazicapiramidelor
medularerenale.Poatefiasociat~cumegaureterprimar.
Diagnosticulestedificilecografic,maiu#orUIVsauCT/IRM.
Obstruc[ia de jonc[iune ureterobazinetal~. Defini[ie: dilata[ia bazinetului #i calice

lor, cu apari[ia unui grad de hidronefroz~, f~r~ dilata[ie de ureter. Este cea mai frecvent~
cauz~dedilata[ieatractuluiurinar.Poateficongenital~saudob]ndit~.Ceadob]ndit~are
drept cauze anomalii anatomice, de peristaltic~, recanalizarea tardiv~ a ureterului fetal,
compresiiextrinseciprinvasesaucuduriureterale.
Diagnostic: tehnicile de analizare a tractului urinar UIV,CT, IRM cu injectarea de
contrast specific #i eventual de agen[i diuretici (Furosemid) pentru accelerarea func[iei
renale(fig.3.10).Trebuiemen[ionatfaptulc~tehnicilecesebazeaz~peeviden[iereahidro
nefrozei`ntimpexcretorpotfideficitareatuncic]ndfunc[iarenal~esteafectat~.
Fig.3.10.
Sindromjonc[ionalpieloureteralbilateral,IRM
nativ,coronalT2:hidronefroz~bilateral~f~r~
dilata[ieureteral~,cudisparitatedecalibrula
niveluljonc[iuniipieloureterale.
IRM este folosit `n ultima vremepentru cuantificarea func[iei renale astfel: dup~
administrareadecontrastspecifici.v.,se`nregistreaz~curbacapt~riidegadolinium`ntrun
mod similar curbei izotopilor; de asemenea, se `ncearc~ corelarea `ntre func[ia renal~ #i
captareaparenchimatoas~dup~injectareadegadolinium(Baert#icolab.,2000).
414
Megaureter, hidroureter. Este definit ca dilata[ia ureterului. Exist~ patru tipuri de

megauretercongenital:
1.Megaureterulprimar,dilata[ieobstructiv~aureterului`namontedeunsegment
ureteral adinamic situat la jonc[iunea ureterovezical~; dilata[ia poate fi de grade variate,
tipicaparep]n~lajonc[iuneaureterobazinetal~,nefiindmodificat~demic[iune;segmentul
adinamicpoatefivizualizatsaunu;poateexistaobalonizareaureteruluidistal;asociaz~o
dilata[ie`ngradvariabilasistemuluipielocaliceal(Fig.3.11).
Fig.3.11.
Megaureterprimarbilateral
CTnativ:ureterohidronefroz~distructiv~bilateral~.
2. Megaureterul de reflux: coexisten[a `ntre

megaureter#irefluxvezicoureteral.
3. Megaureterul nonobstructiv, nonrefluant:
nu se pot eviden[ia nici reflux vezicoureteral, nici
segmentureteraladinamic.
4.Hidrouretersecundar.Cauzeintrinseci:valve
ureterale; pseudovalve ureterale corespunz]nd persis
ten[ei unui aspect fetal tranzitor, nonobstructiv;
stenozamedioureteral~saudistal~;diverticulureteral.
Cauze extrinseci: ureterul retrocav deplasare
tipic~, medial~ a ureterului lombar drept, ce poate fi
semnalat~ pe UIV, dar demonstrat~ mai bine CT/
IRM(Fig.3.12); hernia ischiatic~ sau crural~ a ureteru
lui.
Fig.3.12.
Ureterretrocav,
reconstruc[ieMIPposturoIRMcucontrast:ureteruldrept
prezint~untraiectmedializatlaintersec[iacuvenacav~
superioar~,cuu#oar~dilata[ie`namonte.
Diagnostic: metode ce obiectiveaz~ dilata[ia ureterului #i/sau sistemului pielo

caliceal, `n ordinea cresc~toare a calit~[ii imaginilor: UIV, CT, uroIRM. De asemenea,
eviden[ierea segmentului adinamic al ureterului, inconstant~, poate fi un criteriu util de
diagnostic.Trebuiemen[ionataportuldiagnosticaluretrocistografieiretrograde,cametod~
princepsdeobiectivarearefluxuluiureterovezical.
Ureterul ectopic. Poate fi asociat cu sistemul colector unic sau dublu cel mai
frecvent. Ectopia unilateral~ este mai frecvent~ la b~ie[i, iar cea bilateral~ la fete. Uneori
este asociat~ cu rinichiul displazic sau multichistic. Poate drena la b~ie[i `n rect, uretr~
posterioar~,vasedeferente#ilafete`nvagin,uter,rect,chistdecanalGartner.
Imagistic~.CTpostadministraredecontrasti.v.cureconstruc[ii2DsauprinuroIRM
cuachizi[iiadaptatezoneitopograficededrenajureteral(Fig.3.13).
415
TratatdeUrologie
Fig.3.13b.Ectopieureteral~st]ng~
Fig.3.13a.Ectopieureteral~st]ng~
IRMnativ,coronaloblicT2:deschiderea
IRMnativ,sagitalT2:ureterdilatat
ureteruluiinferiorst]nglanivelulpor[iunii
(con[in]ndoimaginedecalcul),cutraiect
proximaleauretrei;dou~imaginidecalculi
anormal,c~treuretraprostatic~.
`nureterulectopicterminal,dilatat.
Ureterocel.Reprezint~dilata[iachistic~asegmentuluiintravezicalalureterului.Mai
frecventapareasociatcusistemulduplexrenal.Poatefiasociatcurinichiulmultichistic.Nu
se`nso[e#te`nmodobligatoriudedilata[ieureteropielocaliceal~`namonte.
Imagistic~.UroCTsauuroIRM.
Sistemul colector bifid. Corespunde duplica[iei incomplete a ureterului, cu unirea
celordou~segmentelaoricenivel`ntrejonc[iuneapieloureteral~#iceaureterovezical~.
Imagistic~.UroCTsauuroIRM,ultimatehnic~fiindfavorizat~lacopil(Fig.3.14).
Fig.3.14.
Duplica[ieureteral~incomplet~
uroIRMcoronalT1postinjectarecontrast:
duplica[iasistemuluipielocalicealst]ng,cuvizualizarea
adou~traiecteureteraleceseunesc`npor[iunea
caudal~ahiluluirenal.
Sistem colector dublu. Este definit prin duplica[ia complet~ a ureterului, ce se

implanteaz~ separat la nivelul vezicii urinare. Implantarea ureterelor `n vezica urinar~
urmeaz~ legea WeigertMeyer: cel care dreneaz~ segmentul inferior se inser~ cranial #i
lateralfa[~decelcaredreneaz~segmentulsuperioralsistemuluiduplex.Dac~deschiderea
orificiilor ureterale se face la distan[~, apar complica[ii ca: refluxul vezicoureteral pe
sistemulcolectorinferior#iectopieureteral~#iureterocelpesistemulcolectorsuperior.
Imagistica.UroCTsauuroIRM,cupreferareaultimeitehnicineiradiantelapacien[ii
pediatrici(fig.3.15).
416
Fig.3.15.
Duplica[iecomplet~deureterdrept,
pemegaureterprimarbilateral,
IRMnativT2coronal.
4.Uropatiaobstructiv~
Litiazarenal~
Nefrocalcinoza
Litiaza urinar~. Indiferent de compozi[ie, calculii urinari apar la examenul CT nativ

sub form~ unor imagini hiperdense, spontan, cu densit~[i cuprinse `ntre 100 #i 1000 UH.
Calculiimicinecalcifica[i(radiotransparen[i)audensitatedeaproximativ100UH.Calculiicu
component~calcar~#icisteiniciaucoeficien[ideatenuarecuprin#i`ntre450#i1000UH,iar
cei de xantin~ de aproximativ 100600 UH. Prin simpla m~sur~toare densitometric~ CT,
calculii nu pot fi departaja[i din punct de vedere chimic. Examenul CT trebuies~precizeze
localizareacalculului,dimensiunile#ir~sunetulacestuiaasuprac~ilorexcretoriidinamonte,
c]t#iasupraparenchimuluirenal(Fig.4.1).
Fig.4.1.
Litiaz~renal~bilateral~.
CTnativCalcul`ntruncalicemijlociu
renaldrept#ialtulvoluminos`ngrupul
calicealinferioralrinichiuluist]ng.
CTreprezint~ceamaibun~metod~deadetectavolumulcalculului#iaoferiinfor
ma[iile necesare tratamentului (litotri[ie). Examinarea cu doz~ sc~zut~ (lowdose scanning)
estesuficient~pentrudiagnosticulpozitiv,celemaibunerezultatefiindob[inute`nachizi[ia
CT multislice (Fig.4.2). Obstruc[ia acut~ duce la un aspect de balonizare a rinichiului, cu
cre#tereagrosimiicortexuluirenaldatorit~edemului.
417
TratatdeUrologie
Fig.4.2.
Litiaz~ureteral~obstructiv~renal~
bilateral`nureterullombardrept(b)#i
ureterulpelvinst]ng(c)cu
ureterohidronefroz~distructiv~renal~
st]ng~#iincipient~renal~dreapt~(a).
Examinarea CT cu contrast poate aprecia morfologia parenchimului renal, a c~ilor

urinare #i a func[iei renale. `n CT, cavit~[ile dilatate apar sub form~ de imagini chistice `n
caresubstan[adecontrastexcretat~sedimenteaz~.
Litiaza ureteral~ `n combina[ie cu hidronefroza, hidroureterul sau apari[ia de fluid
perinefretic pune diagnosticul de obstruc[ie renal~ acut~. Peretele ureterului poate fi
`ngro#at datorit~ substratului edematos sau a unui proces inflamator, uneori asociind un
aspect de densificare `n benzi a gr~simii periureterale. Ruptura acut~ a bazinetului se
prezint~imagisticsubformauneicolec[iifluideperinefreticecepoateap~realapacien[iicu
obstruc[ie ureteral~complet~,demonstrat~postcontrastsubformaextravaz~rii substan[ei
de contrast excretate din SPC `n colec[ia perirenal~ cu apari[ia unui urinom. Calcific~rile
papilare #i cele vasculare nu pun probleme de diagnostic pozitiv #i pot fi foarte u#or
diferen[iate de calcific~rile din sistemul colector. Fleboli[ii pot fi u#or caracteriza[i prin
aspectullorintrinsec,#ianumeuncentrucareprezint~oatenuarediminuat~`nasocierecu
semnulcometei.Reformat~rilecurbe,`nplanlongitudinal,postachizi[ieCTmultislicepermit
demonstrarearela[ieidintreureter#icalcificareasuspect~.
IRM.EvaluareaIRMcusecven[emorfologice#ideuroRMpermiteunbilan[globalal
parenchimelorrenale#ic~ilorexcretorii.Calculiiaparsubform~delacunenetconturate`n
hiposemnal accentuat T1 #i T2 (nu exist~ protoni mobili); `n formele obstructive, calculul
inclavat determin~ apari[ia semnului cupei inversate (Fig.4.3) #i asociaz~, func[ie de locali
zareasa,odilata[ie`namontedec~iurinare(hidronefroz~,uretrohidronefroz~).
Fig.4.3.Litiaz~ureteral~dreapt~.Fibroz~periureteral~st]ng~.
UroRMcuTEscurt(a)#iTElung(b):semnulcupeiinversate,cuprezen[auneiimaginilacunare,
netconturate`nureterullombardreptcuUHN`namonte.Efilare`nv]rfdecreionaureterului
pelvinst]ngcuUHNdistructiv~st]ng~.
418
Pot exista modific~ri edematoase `n peretele ureterului (`n litiaza ureteral~) sau
perinefretice.
Hidronefroza. CT #i/sau IRM sunt realizate `n evaluarea pacien[ilor cu hidronefroz~
cunoscut~,`nvedereadetect~riicauzeiobstruc[iei.`ncazurile`ncareevaluareaCTnativ~a
exclusoobstruc[ielitiazic~,examinareaCTcucontrastserealizeaz~`nfaz~nefrografic~#i
excretorie,uneorichiarlaoredelainjectareacontrastuluii.v.Reformat~rile`nplancoronal
cureconstruc[iiMIP`ntimpexcretorsuntcelemaiinformativepentruevaluareasistemelor
pielocaliceale,uretrelor#iaveziciiurinare.`nachizi[iilemultislicesaudetipuroRMpostGd
calitatea imaginilor ob[inute este superioar~ evalu~rii urografice #i este complementar~
explor~riicistoscopice#iauretrografieiretrograde.
CT.`nhidronefroz~,sistemulcolectorestedilatat,densitatea`nevaluareaCTnativ~
este cuprins~ `ntre 0 #i 10 UH. Contururile bazinetului #i grupelor caliceale sunt net
delimitatecupere[isub[iri,criteriunecesarpentrudiferen[iereahidronefrozeideomas~cu
dezvoltare`nsinusulrenalsaupionefrozei.Pem~sur~cehidronefrozaprogreseaz~,`ntimp
secundarhiperpresiuniiseproduceunprocesdesub[iere#iatrofiereaparenchimuluirenal
(Fig.4.4),cuimportant~alterareafunc[ieirenale,caremergedela`nt]rziereaexcre[ieip]n~
laabsen[aexcre[ieicontrastului`nSPC.
Fig.4.4.ac.
Tumoriurotelialemultiple.EvaluareCTcu
contrast`nfaz~excretorietardiv~.Mas~
vegetant~inserat~lanivelulperetelui
posterolateralst]ngalVUcuUHN
distructiv~`namonte#imultipleleziuni
nodulareiodofile`nbazinetul#igrupul
calicealmijlociust]ng;absen[aexcre[iei
renalest]ngi.
Dac~ dilata[ia intereseaz~ grupele caliceale hidrocalix, exist~ mai multe cauze care
potfiincriminate:vasecareintersecteaz~otij~caliceal~,calculi,tumori,leziuniinflamatorii
(tuberculoza).
Cauzelesindromuluiobstructivsupravezicalsuntreprezentatede:
obstruc[ie intralumenal~: litiaz~, cheaguri hematice, tumori uroteliale, papilom,
metastaze,endometrioz~
419
TratatdeUrologie
cauzeintramurale:atrezie,stricturi(congenitale,postradice,inflamatorii)
kinking ureteral sau compresii: limfom, limfocel, tumori `n sinusul renal, `n
sarcin~, tumori retroperitoneale, fibroz~ retroperitoneal~, anevrisme, hematoa
me,abcese,patologieinflamatorieintestinal~
anomalii congenitale: vase aberante, anomalii ureterale, sindrom jonc[ional,
rinichi`npotcoav~,ptoz~renal~
cauzefunc[ionale:refluxvezicoureteral,cauzeneurogene.
Nefrocalcinoza.Nefrocalcinozacorespundeprezen[eidedepozitedifuzedecalciu`n
parenchimul renal. `n 95% din cazuri afecteaz~ medulara #i `n 5% din cazuri afecteaz~
corticala.Extremderarpoateafecta#icorticala#imedulara(Prokop#icolab,2003).
CTnativreprezint~modalitateaimagistic~deelec[ie`ndiagnosticulnefrocalcinozei,
eviden[iind prezen[a de calcific~ri nodulare confluente la nivelul medularei sau arcuate la
jonc[iuneacorticomedular~.
5.Maserenalechistice
Chistul renal simplu. Inciden[a este de 50% la persoanele peste 50 de ani. Cel mai
frecventestelocalizat`nregiuneacortical~(Fig.5.1).Altelocaliz~riposibilesunt:subcortical,
`n medular~, parapielic~ (Fig.5.2). Este necesar~ diferen[ierea chisturilor parapielice de
hidronefroz~ renal~, `n faza excretorie chisturile parapielice ram]n]nd neopacifiate post
contrast(Fig.5.3).
CT.AspectulCTestedeacumularerotund~cudensit~[ifluide#iconturfin,f~r~priz~
decontrastiodatsau`nc~rcaretardiv~cucontrast`nfaz~excretorie.
Fig.5.1.Chistcorticalrenaldrept.
Fig.5.2.Chisturiesen[ialerenalebilateral
evaluareCTpostcontrast.
CTcucontrastiodati.v.Mic~leziunenet
conturat~,centimetric~,cudensitatefluid~,
neiodofil~.
Fig.5.3.
Chisturiparapielicerenale.
EvaluareCT`ntimpexcretortardiv,
masechisticelocalizate`nsinusurile
renalenecomunicantecuSPC.
420
Lacopil,chistulrenalsimpluesteoentitaterar~:inciden[~de0,22%(Baert#icolab.,
2001). Poate ap~rea spontan sau `n cadrul unei afect~ri familiale. De obicei, nu prezint~
riscuridecomplica[ii,cuexcep[iacelorcutaliemare,carepotdeterminacompresiastructu
riloradiacente:sistemulpielocaliceal,cudilata[iesecundar~saustructurilevasculare.
Tabel1.ClasificareaBosniakachisturilorrenale(Bosniak#icolab,1986).
TipulI
criteriileunuichistsimplu
diagnosticdiferen[ial:hidronefroz~,chistparapielic
TipulII
chistcomplicat(infectat,hemoragic)
septurisub[iri(Fig.5.4)
calcific~riparietaleminime
con[inutspontanhiperdens(hemoragic,infectat)
reevaluareimagistic~la612luni
diagnosticdiferen[ial:chistulhidatic,abcesul
TipulIII
chisturinedeterminate(50%suntcarcinoame renale,50%suntleziuni
benigne)
semnedemalignitate
septurigroasesaunodulithickornodularseptations
calcific~rigroasesauneregulate
structur~heterogen~
peretegros#ineregulatpeversantulintern
iodofile/gadolinofilielanivelulpor[iunilorsolide
sunttratatechirurgical
TipulIV
neoplasmelechistice(20%dincarcinoamelerenale)
aspectheterogen(necroz~,hemoragie,componentesolideFig.5.5)
con[ineariiiodofile/gadolinofile
sunttratatechirurgical
Fig.5.4.
Chistcomplicatpolarsuperior
renaldrept
evaluareCTcucontrast:mas~
chistic~cufinesepturi`n
interior.
IRM ofer~ informa[ii similare examenului CT. Chistul simplu apare sub forma unei
leziuni`nhiposemnalT1,hipersemnalT2,netconturat~(Fig.5.5).
421
TratatdeUrologie
Fig.5.5a.Chistrenalsimplu,
Fig.5.5b.Chistrenalsimplu,
IRMpostcontrast,coronalT1:absen[a
IRMnativcoronalT2:forma[iunepolar~
prizeidecontrastspecificlanivelul
superioar~st]ng~cucon[inutfluid,pere[i
forma[iuniichistice.
fini,nettrasa[i.
IRMpermiteocaracterizaresuperioar~achisturilorcomplicate(chisturihemoragice
saucucon[inutproteicFig.5.6).
Fig.5.6.Rinichipolichistici.Chisturi cusemnalfluid#isemnalproteic#ihemoragic.
Hematomsubcapsularpolarsuperiorrenalst]ngevaluareIRM`npondera[ieT1(a)#iT2(b).
Rinichiulpolichistic
1. Forma infantil~ (boala polichistic~ renal~ autozomal recesiv~). Este o boal~

familial~,mo#tenit~,caracterizat~prindefectgeneticpecromozomul6.`ngeneral,semani
fest~dincopil~rie,cuevolu[iespreinsuficien[~renal~`n90%dincazuri,alteoridebutulclinic
este `n adolescen[~, cu manifest~ri mai pu[in severe (Baert #i colab., 2001). Anomalii
asociate: afectare hepatic~ frecvent, cu dilata[ia ductelor biliare periportale, cu fibroz~
periportal~,proliferareductular~#idezvoltareahipertensiuniiportale;potap~reachisturi`n
alteorganeparenchimatoase.
CT#iIRMsuntfolositedoar`ncazurileechivoce,av]ndurm~toareleobiective:
- detectarea#imonitorizareachisturilorrenale,cuosensibilitate#ispecificitatesupe
rioareecografiei`ncaracterizareachisturilorcomplicate(Fig.5.7);
- detectareachisturilorhepaticeasociate.
422
Fig.5.7.
Rinichipolichisticiformainfantil~,
CTpostcontrast:rinichimari,cucontururi
policiclice,absen[adiferen[ieriicortico
medularenormale,forma[iunichistice
mici,multiple.
2. Forma adult~ (boala polichistic~ renal~ autozomal dominant~). Este o boal~

mo#tenit~, cu defect pe bra[ul scurt al cromozomului 16 la 95% din pacien[i, #i posibil~
afectaregenetic~pecromozomul4(Baert#icolab.,2001).Manifest~rileapar,deobicei,la
adult, dar pot fi, de asemenea, detectate `n copil~rie. Asociaz~ chisturi hepatice (f~r~ s~
dezvolte fibroz~ hepatic~), de pancreas sau alte organe parenchimatoase #i malforma[ii
cerebralevasculare,`nspecial anevrismedearteremari cerebrale.Chisturilerenale sepot
complicacu:hemoragie,infec[ie,degeneraremalign~.
CT #i IRM sunt utile `n depistarea #i monitorizarea chisturilor, ca #i `n detectarea
complica[iiloracestora.
Rinichiul displazic multichistic. Este entitatea chistic~ renal~ cea mai frecvent~ `n
popula[iapediatric~.Ureterulipsilateralesteanormal,atrezicsauchiarabsent,ceeaceeste
o dovad~ pentru o patogenez~ precoce ureteral~ `n timpul nefrogenezei. Rinichiul contra
lateral este normal `n 66% din cazuri, cu excep[ia unei hipertrofii compensatorii; poate
prezenta, de asemenea, malrota[ie sau anomalii de pozi[ie (Baert #i colab., 2001).
Manifestarea bilateral~ este incompatibil~ cu via[a extrauterin~. Asociaz~ uneori: anomalii
detracturinar,anomaliigenitale(displaziachistic~aretetestissauaveziculelorseminale),
atreziedetractgastrointestinal,defectseptalcardiac,mielomeningocel.
Imagistica. Diagnosticul imagistic urm~re#te detectarea, monitorizarea #i evaluarea
displazieimultichistice(Fig.5.8)#iacomplica[iilorsale:cre#tereacucompresiepeorganele
`nvecinate,inflama[ia,hemoragia,degenerareamalign~;deasemenea,evaluarearinichiului
contralateral#iaanomaliilorasociate.
Fig.5.8.
Rinichimultichisticdrept,
IRMcoronalT2:rinichidreptcuaspect
scleroatrofic,alc~tuitdinmultiple
forma[iunichisticeconglomerate.
Rinichiul spongios. Sinonime: ectazia tubular~ renal~; boala chistic~ a piramidelor

renale; ectazia canalicular~ precaliceal~; dilata[ie chistic~ a tubilor renali. Poate fi
segmentar~ sau difuz~ la nivelul `ntregului rinichi. De obicei se manifest~ la adult cu
multiple chisturi medulare localizate prepapilar cu calcific~ri ap~rute secundar, hiper
423
TratatdeUrologie
calciurie, nefrolitiaz~, hematurie, infec[ii. Poate asocia hemihipertrofie. Poate degenera

malign:tumoraWilmslacopil,Grawitzlaadult.
CT. Evaluarea CT nativ~ poate pune `n eviden[~ un aspect `ncadrabil `n nefro
calcinoz~ medular~ #i urolitiaz~ `n asociere cu hidronefroz~ #i sau hidroureter. Post
contrast, CT evden[iaz~ un aspect `n perie secundar reten[iei contrastului `n tubii din
piramide, permite aprecierea localiz~rii calcific~rilor (Fig.5.9). `n formele severe exist~
posibilitatea acumul~rii contrastului extracaliceal la nivelul papilelor sau se pot forma
abcese.
Fig.5.9.a.
Rinichicumedular~spongioas~.
CTnativ:ambiirinichiprezint~
Fig.5.9.b.Rinichicumedular~spongioas~.
microcalcific~ridispuseliniarlanivelul
CTpostcontrast,fazaexcretorie:persisten[a
medularei.
anormal~asubstan[eidecontrastlanivelul
medulareirenale`ntubiidilata[i.
IRM. Evaluarea RM este insensibil~ `n detectarea calcific~rilor #i prezint~ o sensi

bilitate sc~zut~ `n evaluarea ectaziilor tubulare, dar este foarte sensibil~ `n detectarea
chisturilorcudimensiunifoartemici(Fig.5.6).
Fig.5.6.c.
Rinichicumedular~spongioas~,acela#icaz.
IRMcoronalT1postcontrast,fazaexcretorie:
micileziunichisticebilaterale,tubiirenali
dilata[ilanivelulmedulareirenale,cu
substan[~decontrastcestagneaz~`nfaza
excretorie;nusepun`neviden[~
microcalcific~rilevizibileCT.
Rinichiuluremic.Lapacien[iicuinsuficien[~renal~cronic~`nstadiulterminalsaula
ceidializa[icronic,sepotdezvoltaleziunichisticemultiplebilaterale.
CT. Aspectele CT cuprind: chisturi renale mici bilaterale dezvoltate pe rinichi cu
dimensiuni reduse sau normale; hemoragia intrachistic~ poate fi `nt]lnit~; calcific~ri `n
pere[iichisturilorpotfiprezente;ariilefocaledehipercaptarepotcorespundegref~riiunui
carcinomrenal(Semelka#icolab,1994).
424
IRM.AspecteleRMcuprind:chisturimicimultiplerenalebilateralperinichimicisau
normali; `n chistele necomplicate, semnalul este similar cu apa pur~ (hipoT1, hiperT2);
chisturilehemoragiceprezint~semnalvariabilfunc[iedevechimeahemoragiei.Examinarea
cu contrast permite departajarea `ntre leziunile chistice #i un eventual carcinom grefat la
nivelul rinichiului uremic. Chistele fie #i complicate nu se `ncarc~ postcontrast, fa[~ de
carcinomulrenalcarese`ncarc~cucontrast#i,deregul~,prezint~hiposemnal`npondera[ie
T2.
6.Tumorisoliderenale
6.1.Tumoribenignesolide
Angiomiolipoamele sunt hamartoame compuse `n propor[ii variabile din mu#chi,

vase#igr~sime.CTpermitem~surareafiabil~adensit~[ilor#ieviden[iereacomponentelor
lipomatoasecaracterizateprindensit~[inegative(Fig.6.1).
Fig.6.1.
Angiomiolipoamerenalebilateral
evaluareCT.Masecudensit~[inegative
(40/80UH)#izonedense,iodofil.
`nliteraturadespecialitatesuntdescrisedou~forme:solitar~#idifuz~(Vasile,1990;
Haaga, 1994). Forma solitar~ poate debuta zgomotos `n urma unui traumatism minor cu
s]ngerare intratumoral~, s]ngerare favorizat~ de componenta vascular~ abundent~,
component~demonstrat~`nangioCTsauangioRM.Frecvent,masatumoral~seextinde`n
spa[iul perirenal. Forma difuz~ se caracterizeaz~ printro nefromegalie heterogen~, cu
multiple arii cu densit~[i negative de tip lipomatos, `mbr~c]nd uneori un aspect
pseudopolichistic, aspect `nt]lnit `n scleroza tuberoas~ Bourneville. `n IRM, cele mai utile
secven[e sunt cele ponderate T1 cu #i f~r~ supresie de gr~sime (Fig.6.2), al~turi de
secven[eleT1dualGREin/outofphase.
Fig.6.2.AngiomiolipomrenaldreptevaluareIRM:ssFSETEscurt(a)#iT1cuTE`nopozi[iede
faz~,mas~cuzonetisulare#iariilipomatoaseincluse;
miclipomhepatic(capdes~geat~);chistsatelitaltumorii(s~geat~).
425
TratatdeUrologie
Adenomulnuprezint~aspecteCT#iIRMspecifice.Maimultdec]tat]t,unadenomcu
dimensiunimaimaride4cmtrebuieconsideratdreptunveritabiladenocarcinom.
Lipom. Leziune chisticlike omogen~ cu densit~[i exclusiv negative (40, 80 UH)
neiodofil~,`nevaluareaCT.`nIRMpentrudemonstrareasubstratuluilipomatossecven[ele
ponderate T1 cu #i f~r~ supresie de gr~sime, al~turi desecven[ele T1dual GRE in /out of
phase.
Chistadenom sau chist multilocular se prezint~ CT #i IRM sub forma unei mase
chistice, compartimentat~ de septuri mai mult sau mai pu[in groase iodofile. `n 25% din
cazuripotfieviden[iatecalcific~riproiectatecentral,detectatecuceamaimareacurate[e`n
evaluarea CT. Diagnosticul diferen[ial cu chistadenocarcinomul este practic imposibil doar
prinanalizaimaginilorCT#iIRM(Fig.6.3).
Fig.6.3.ChistadenomrenaldreptevaluareCTnativ~#icucontrast.
Mas~tumoral~chistic~ multiloculat~ compartimentat~ desepturiiodofile.
Oncocitom.Exist~descriseformeereditare#iformefamilialedeoncocitoame.CT
tumora se prezint~ sub forma unui nodul izodens spontan, ce poate deforma contururile
renale, cu priz~ de contrast omogen~ #i contur net delimitat. `n alte cazuri, tumora poate
prezenta central o arie hipodens~ cu prelungiri stelate, traduc]nd existen[a unei cicatrici
centrale,culimitenete,geometrice(Fig.6.4).
Fig.6.4.
Oncocitomrenaldrept
evaluareCTnativ~#icucontrast.
Mas~dens~iodofil~cuocalcificare
#iozon~cicatriceal~central~.
426
Acest aspect nu trebuie considerat patognomonic, `ntruc]t anumite adenocarci

noamepotprezentaunaspectsimilar.
6.2.Tumorimalignesolide
Carcinomul renal (hipernefronul) reprezint~ 2% din tumorile maligne ale adultului.

Afecteaz~ de dou~ ori mai frecvent sexul masculin, cu un v]rf de inciden[~ crescut~ `ntre
decadele6#i7dev]rst~.Majoritateaneoplasmelorrenalesuntunilaterale#isporadice.Un
procent mic pot fi ereditare, ca de exemplu carcinomul cu celule clare, carcinoamele
asociate cu boala von HippelLindau (Fig.6.5) cu transmitere autozomal dominant~
secundar~uneimuta[iilocalizatepecromozomul3p25.5.
Fig.6.5.BoalavonHippelLindau.Leziunichisticemultiple#imasetumoralesolidelanivelul
rinichiuluidrept#i`nregiuneacefalic~pancreatic~.
Tabelul2.Tumoriepitelialerenale.
Tip
Conven[ional
Papilar
Oncocitom
Cromofob
Neclasificabil
Total(%)
62%
13%
10%
8%
7%
Carcinomul renal cu celule clare (conven[ional) reprezint~ aproximativ 60% din

tumorilerenale. RaportulB:Festede2:1. Rinichiisuntafecta[i`nmodegal,#imajoritatea
tumorilor sunt solitare (Haaga #i colab, 1994). Tumori bilaterale sunt `nt]lnite `n 35% din
cazuri.Leziunimultifocalesuntprezente`n11%dincazuri.
CT.CTnativeviden[iaz~existen[auneimasedensecepoatedeformaconturulrenal
adiacent, `n grade diferite func[ie de dimensiunile sale (Zagoria #i colab, 1995; Szolar #i
colab,1997).Densitateatumoriieste,`nunelecazuri,similar~parenchimuluirenals~n~tos,
`n majoritatea cazurilor `ns~ este vorba de o leziune focal~ discret hipodens~ fa[~ de
parenchimul renal, uneori cu structur~ heterogen~ prin prezen[a de calcific~ri (imagini cu
densitatemaimarede100UH)curbilinii,punctiformecutopografiecentral~sauperiferic~
427
TratatdeUrologie
#iariicudensit~[i`nlimitelefluiduluicarepotcorespundezonelordenecroz~.Examinarea
CT postcontrast `n mod spiral, `n timp arterial, venos #i excretor ne aduce maxim de
informa[ii legate de gradul de vasculariza[ie intratumoral~, morfologia pediculului renal,
eventualaextensieatumorii`nsinusulrenal#iainvazieisecundaredesistempielocaliceal.
Postinjectare,`nevaluareaCT#iRM,tumorilevoluminoase(peste5cm)prezint~trei
componente decelabile (Quaia #i colab, 2005): zone cu `nc~rcare intens~ p~tat~ precoce,
hipocaptante`nfazeleulterioare,localizatepredominantperiferic;ariinecroticecentralece
nuse`ncarc~cucontrast;zonehipofixantecutopografieintermediar~(Fig.6.6).
Fig.6.6.Adenocarcinomrenalst]ng.
EvaluareCTnativ~#icucontrastprecoce
#itardiv.Mas~tumoral~cuzonesolide
iodofil~#izonechisticlikeprocident~spre
sinusulrenal.
Exist~formechisticealc~rorcon[inutestemaidensdec]tcelalunuichistesen[ial#i
care prezint~ pere[i gro#i #i rareori nodul(i) parietal(i). Racordul `ntre masa chistic~ #i
parenchimulrenaladiacentseface#ters,f~r~olimit~net~(Israel#icolab,2003).
CT#iIRMpermitoevaluareaextensieitumorale(Kamel#icolab,2004)#i`ncadrarea
tumorii`ntrunuldinstadiileRobson(Robson#icolab,1969):
stadiulI:leziuneaestelimitat~laparenchimulrenal
stadiulII:leziuneadep~#e#tecapsularenal~#iseextinde`nspa[iulperirenal
stadiulIIIA:extensialeziuniilavenarenal~#iVCI;invaziaveneirenale#iaVCIse
traduce prin cre#terea dimensiunilor #i a unei iodofilii heterogene, similare cu
tumora mam~. Este important de precizat extensia craniocaudal~ a trombului
tumoral, `n sens cranial `n raport de planul venelor hepatice, cu posibilitatea
evolu[iei trombozei `n atriul drept, iar caudalsub formarea VCI la nivel de vene
428
iliace comune. Uneori putem individualiza o component~ tumoral~ a procesului

trombotic caudal de care exist~ un tromb cruoric. Trombul cruoric recent se
prezinta sub forma unei imagini discret hiperdense spontan, neiodofile, `n izo
/hipersemnal T1, nongadolinofil #i `n periferia c~ruia pere[ii VCI se `ncarc~ cu
contrastprinstructurilevasavasorum(Hallscheidt#icolab,2005).`ncazurirare,
procesul trombotic se poate extinde #i `n segmentul central al venei renale
contralaterale.Anumitesemneindirectepotsugera`nmodindirecttromboza,`n
particular dilata[ia elementelor venoase de vecin~tate, suprarenaliene sau
gonadice(Kaplan#icolab,2002)
stadiul III B: prezen[~ de adenopatii locoregionale. Criteriul dimensional este

actualmente perimat, `ntruc]t adenopatiile sub 2 cm pot con[ine determin~ri
metastatice
stadiulIIIC:asociereastadiilorIIIA#iIIIB
stadiulIVA:extensielaorganele adiacente(except]ndglandelesuprarenale).`n
unelecazuri,extensiatumoral~lastructurileadiacenteestedificildeafirmatsau
infirmat, `ndeosebi invazia parenchimului hepatic `n plan strict axial. Aceast~
limit~afostpracticexclus~prinachizi[iileCTmultislicecuposibilitateareforma
t~rilor`nplancoronalsausagital#i`nevaluareaIRMmultiplanar~
stadiulIVB:prezen[ametastazelorladistan[~:hepatice,pulmonare,osoase.
Actualmente, `n bilan[ul preterapeutic se utilizeaz~ stadializarea TNM: Tumor~ (T),

Adenopatii(N),Metastaze(M).
Tumoracenudep~#e#tecapsularenal~poatefi:
<4cm
T1acapsul~renal~intact~(Fig.6.7)
47cmT1bcapsul~renal~intact~
>7cmT2capsul~renal~intact~.
b.
Fig.6.7.Tumor~GrawitzstadiulT1a(s~geat~)#ichistesen[ialrenaldrept
evaluareCTnativ~ #icucontrast.
`ntreruperea capsulei renale ce asociaz~ infiltrarea gr~simii perirenale sau invazia

glandeisuprarenaleipsilateraleT3a.
429
TratatdeUrologie
Tromboz~venoas~laniveldeven~renal~#iVCIinfradiafragmaticT3b(Fig.6.8).
Fig.6.8.Grawitztotalrenalst]ngcutrombtumoral`nvenarenal~st]ng~#iVCIinfrahepatic~
evaluareIRM`npondera[ieT2#iT1postcontrast.
ExtensiatrombozeitransdiafragmaticT3c(Fig.6.9).
Fig.6.9.Grawitzrenaldreptcutrombtumoral`nvenarenal~ dreapt~ #iVCIcuextensie
`natriuldreptevaluareIRM`npondera[ieT1SE(a)#iT2FSE(b).
InvaziafascieiGerota#iastructuriloranatomiceadiacenteT4(Fig.6.10).
Fig.6.10.AdenocarcinomrenaldreptstadiulT4mas~tumoral~voluminoas~necrozat~central
ceinvadeaz~mu#chiulpsoas#ip~tratullombarevaluareCTcucontrasti.v.
430
Metastazeganglionareregionale:
N1adenopatii>1cm`ntrosingur~sta[ieganglionar~local~
N2adenopatii>1cm`nmaimulteregiuni(Fig.6.11).
Fig.6.11.Tumor~renal~st]ng~.
Adenopatiitumorale`nhilulrenal
st]ng#iinteraorticocav
evaluareCTcucontrast.
Metastazeladistan[~:
AbsenteM0
PrezenteM1(Fig.6.12).
Fig.6.12.Diferitedetermin~rimetastazice`nADKrenal:
evaluareCTtoracemetastazepulmonare(a),CThepaticmetastazehepaticeiodofil~(b),
CTbazinmetastazeosoase(c),IRMcoloanatoracal~`npondera[ieStir(d)metastazeosoase.
Evolu[ia#iprognosticultumorilorrenaledepinddestadiulTNM.`nstadiulT1N0M0
supravie[uireala5aniestede90%,`ntimpce`nstadiulT4supravie[uireala5aniestede
10%. Diagnosticul diferen[ial se face cu tumorile renale benigne #i cu pielonefrita xanto
granulomatoas~.
431
TratatdeUrologie
O mas~ renal~ care la examinarea CT nativ~ sau pe secven[ele specifice RM nu

con[ine gr~sime trebuie considerat~ un poten[ial adenocarcinom renal (Ergen #i colab,
2004).
Masele chistice renale cu pere[i inegali, septuri iodofile de grosime variabil~ #i
calcific~risuntsugestivepentruadenocarcinomulchistic#itrebuieoperate.
`nprincipiu,oricetumor~renal~iodofil~(hipervascular~)trebuieconsiderat~,p]n~la
probacontrarie,otumoareGrawitz.
Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic al piesei operatorii. Indica[iile
punc[iei biopsie, `ntro mas~ renal~, sunt reprezentate de suspiciunea de limfom renal #i
metastazerenale.
`n cazul tratamentului chirurgical se impune reevaluarea imagistic~ la distan[~ at]t
pentru lomba operat~, retroperitoneu, parenchim hepatic, c]t #i pentru analiza rinichiului
contralateral (leziune primitiv~ consecutiv~ sau metastaz~), mai ales `n cadrul bolii Von
HippelLindau.
Nefroblastomul (tumora Wilms). Este o tumor~ malign~ a blastemului metanefric

primitiv. Reprezint~ cea mai comun~ neoplazie la copilul de 18 ani, afect]nd `n 80% din
cazuri copii sub 5 ani; v]rsta medie este de 3,6 ani (Donnelly #i colab., 2002). Poate fi
bilateral~`np]n~la15%dincazuri(Prokop#icolab.,2003),saufamilial~`nsub2%dincazuri
(Donnelly#icolab.,2002).Metastazeaz~lanivelpulmonar10%dincazuri(Prokop#icolab.,
2003)#iganglionar.
Diagnosticul imagistic cuprinde: examenul ecografic pentru depistare, urmat de
examenCTsauIRMpentrucaracterizareasuperioar~atumorii,bilan[ulcompletalextensiei
locoregionale#iladistan[~.
CT.AspectulCTestedemas~cuapartenen[~renal~,heterogen~,slabiodofil~,bine
conturat~,uneoricupseudocapsul~proprie(Fig.6.13);examenulCTareunrolimportant`n
detectarea calcific~rilor tumorale, prezente `n 15% din nefroblastoamele explorate CT
(Donnelly#icolab.,2002).Poatecon[inegr~sime`n7%dincazuri(Prokop#icolab.,2003).
Tumora se poate extinde `n gr~simea perirenal~, la nivelul venei renale #i al venei cave
inferioare `n 3040% din cazuri (Prokop #i colab., 2003). Tot prin examen CT sepoate face
bilan[uladenopatiilor#ialmetastazelorpulmonare.
Fig.6.13a.Nefroblastomrenaldrept,
Fig.6.13b.Nefroblastomrenaldrept,
CTnativ:forma[iunevoluminoas~
CTpostcontrast,fazaparenchimatoas~:
dezvoltat~lanivelulrinichiuluidrept,
iodofilieslab~,neomogen~,
heterogen~,f~r~calcific~ri.
cunecroz~inclus~.
432
IRM.AspectulIRMestesimilarceluidinevaluareaCT,cuomas~`nhiposemnalT1,
hipersemnalT2,heterogen~,uneoricuzonehemoragice;secven[eledeangioIRMsuntutile
pentrustabilireaextensieitumorale`nvenarenal~#iVCI(Hallscheidt#icolab.,2005).
Nefroblastomatoza difuz~. Este caracterizat~ de o infiltra[ie difuz~, predominant

subcortical~,deinsulecucelulerenaleimature.Aparelacopilulsub2ani(F.N.Silverman#i
colab.,1990).
CT. Aspectul CT este de rinichi mari, cu prezen[a de mici plaje hipodense sub
capsulare.
Nefromul mezoblastic congenital. Este o tumor~ mezenchimal~ alc~tuit~ din [esut

conjunctiv, celule renale imature, fibre musculare, cartilaj, structuri chistice #i vasculare.
Aparelanoun~scut#i`nprimalun~devia[~(F.N.Silverman#icolab.,1990).
Imagistic~.AspectulCT#iRMestesimilartumoriiWilms,darcuocomponent~chisti
c~maievident~.
Nefromul chistic multilocular. Este o leziune borderline `ntre malforma[ie #i

neoplazie.Aparelaoricev]rst~,aproapeexclusivunilateral(F.N.Silverman#icolab.,1990).
Este compus~ din mai multe leziuni chistice conglomerate, care `ntro treime din cazuri
evolueaz~spresinusulrenal.De#iesteconsiderat`nmajoritateacazurilorotumor~benign~,
`n7%dincazuridegenereaz~sarcomatos.
Imagistic~. Aspectele CT #i RM sunt de mas~ heterogen~ cu structur~ tisular~ #i
chistic~.
Sarcomul este o tumor~ de origine mezenchimatoas~, voluminoas~, cu aspect CT

nespecific.Diagnosticuldiferen[ialcuunadenocarcinomesteimposibildef~cutdoarpebaza
imaginilorCTsauIRM.
Chistadenocarcinomul. CT #i IRM poate ap~rea ca o mas~ compus~ din leziuni

chisticeseparatedesepturidegrosimivariabile,septuricese`ncarc~cucontrast.Aspectul
neregulat al septurilor #i posibilitatea eviden[ierii unor muguri solizi, iodofili/ gadolinofili
adiacen[i acestor septuri ar putea constitui criterii de orientare a diagnosticului spre un
chistadenocarcinom.
Limfoamele#ileucemiile.Majoritateacazurilordeatingerilimfomatoaserenalesunt
LNH.AspectulCT#iRMaldetermin~rilorrenaledinLNHesteimposibildediferen[iatfa[~de
leziunile renale din BH. Atingerea renal~ este `nt]lnit~ tardiv, sub form~ de noduli multipli
uni sau bilaterali, intraparenchimato#i, cu dimensiuni variabile, izoden#i spontan cu
parenchimul renal s~n~tos, hipocaptan[i postcontrast precoce #i tardiv. Exist~ #i forme
limfomatoaseinfiltrativedifuze,ceasociaz~adenopatiilocoregionale(Fig.6.14).
433
TratatdeUrologie
Fig.6.14.Limfomnonhodgkinian.Determin~rirenalenodulare#imacronodulare
multiple;adenopatiilomboaortice#iintramezentericeevaluareCTnativ~(a)#icu
contrast(b);evaluareRM`npondera[ieT2(c)#iT1cucontrast(d).
Rar, se poate `nt]lni aspectul de mas~ solitar~ ce asociaz~ adenopatii paraaortice.

Infiltra[ia secundar~ a rinichiului de c~tre o mas~ retroperitoneal~ poate constitui un alt
aspectposibilde`nt]lnit`nCT(Fishman#icolab.,1991).Limfomulrenalprimitivestefoarte
rar,datorit~paucit~[ii[esutuluilimfoiddinrinichi.
Metastazelerenale.Frecven[~:713%`nseriilelargideautopsie.Celemaifrecvente
tumoricarepotdametastazerenalesunt:carcinomulbron#ic,carcinomuldes]n,cancerele
gastrointestinale.CT#iIRM:aspectulestenespecific,subform~deleziuninodularedense/
cusemnaltisular,hipofixante`nraportcuparenchimulrenals~n~tos,bilaterale.Diagnosticul
lorpoatefievocat`nfa[auneileziunitumoralesolideculocalizaremedular~,bilateral~,`n
contextul unei tumori primitive cunoscute (cancer bronhopulmonar, s]n, tub digestiv,
pancreas,coluterin,prostat~,rinichi).
Tumorialec~ilorexcretorii`nalte#ialeureterului
Tumorile c~ilor excretorii `nalte #i ale ureterului sunt reprezentate de polipi,
carcinoame,sarcoame.
Altetumoribazinetale#iureteraleaudreptsubstrat:neoplasmebenignemezenchi
male (leiomiom, fibrom, neurofibrom, hemiangiom), melanoame maligne sau neoplazii
hematologice.
Carcinomul bazinetal #i al ureterului. Majoritatea sunt tumori de tract urinar
superior #i `n 90% sunt carcinoame cu celule tranzi[ionale, `n 9% sunt tumori cu celule
scuamoase#i`n1%dincazurisuntadenocarcinoame,sarcoame,tumorinediferen[iatesau
tumoribenignemezodermale.Recuren[aestefrecvent~.
Carcinomul cu celule tranzi[ionale este de tip papilar `n 80% din cazuri, dintre care
50% sunt forme infiltrative. Tipul nepapilar este `nt]lnit `n 20% din cazuri. Histopatologic
exist~formebinediferen[iate#iformenediferen[iate.
Examinarea CT presupune o evaluare nativ~ #i cu contrast `n faz~ nefrografic~
obligatoriu`nfaz~tardiv~pentruopacifiereaSPC,ureterelor#iveziciiurinare(Jaffe#icolab.,
2003).
ExaminareaIRMsefacenativ`npondera[ieT1#iT2cusecven[edeuroRMssFSEcu
TE scurt #i TE lung, urmate de examinarea postcontrast `n faz~ nefrografic~ #i tardiv~
urografic~(Reimer#icolab.,2006).
434
Stadializareatumoriloruroteliale:
T1invaziesubepitelial~
T2invaziamuscularei
T3 invazia gr~simii sinusului renal, a parenchimului renal, a bazine
tuluisauagr~simiiperiureterale
T4invaziagr~simiiperirenalesauaorganeloradiacente.
Stadiile T1 #i T2 sunt frecvent imposibil de diferen[iat imagistic. Infiltra[ia gr~simii
periureterale sau din sinusul renal nu este specific~ doar pentru leziunile tumorale T3,
put]ndfi`nt]lnit~#i`nleziuniledetipinflamator.
Adenopatiilepotfifalspozitivesaufalsnegativeutiliz]nddoarcriteriuldimensional.
Imagisticsuntdescriseformeunicevegetantededimensiunivariabile,formemultiple
#i forme difuze cu leziuni confluente. Au tendin[a la bilateralitate #i multicentricitate.
Bilateralitatea este `nt]lnit~ la aproximativ 10% din cazuri (leziuni sincrone #i metacrone).
Aproximativ1/2dinpacien[iicucarcinomtranzi[ionallanivelulureterului#ibazinetuluivor
dezvolta carcinom cu localizare la nivelul vezicii urinare. 1/4 din pacien[ii cu papiloame la
nivelul bazinetului vor dezvolta un carcinom. 1/2 din pacien[ii cu papiloame multiple vor
dezvoltauncarcinom.1/3dinpacien[iicuneoplasmetranzi[ionalelanivelulureteruluisau
veziciiurinareaudejaunaltcarcinomcuceluletranzi[ionale.
Tumorilescuamoasesuntasociatecuinfec[iile#iculitiaza.Majoritateasuntsolitare,
potfipapilaresausesile,invazivecumetastazeladistan[~`nmomentuldiagnostic~rii.Mai
frecvent sunt extralumenale, dar pot fi #i sub form~ de leziuni stenozante infiltrative
(Rothpearl#icolab.,1995).
Diagnosticuldiferen[ialaluneiimaginilacunarelocalizate`nsistemulcolectorsau`n
uretersefacecu(Smelka#icolab.,1997):
calcul
CT permite diferen[ierea `ntre
cheaghematic
un calcul transparent care apare `n CT
neoplasm
hiperdens spontan, un cheag hematic
acumulareaeric~
materializat printro mic~ acumulare
vasceamprenteaz~SPC
discrethiperdens~spontan,neiodofil~,
peristaltic~
#i o leziune tumoral~ urotelial~ `nalt~,
pielit~/uretrit~cistic~
dens~, ce se `ncarc~ discretmoderat
infec[ii/detritusurinecrotice
cucontrast(Fig.6.15).
papil~aberant~.
Fig.6.15.Tumor~bazinetal~st]ng~
evaluareCTcucontrast`nfaz~ corticomedular~#i
timpexcretor:mas~dens~slabiodofil~dezvoltat~lanivelulbazinetuluist]ng,ce
determin~`ngro#areasimetric~neregulat~lanivelulpere[ilorbazinetului.
435
TratatdeUrologie
CTpermite,maiales`ncazulachizi[iilormultislicecureformat~ri`nplancoronal,dea
aprecia localizarea #i extensia masei `n SPC, eventuala invazie parenchimatoas~ #i eventu
aleleleziunitumoraleurotelialemultipleetajate`nt]lnite`ndiatezadec]mpurotelial.
CTmultislicepostcontrasti.v.#iuroRMpostGadolinium`nachizi[ie3Dcureforma
t~ri MIP #i MPR ofer~ o evaluare global~ a SPC, ureterelor #i a vezicii urinare, fiind
alternativealeUIV`ndiagnosticultumoriloruroteliale(Fig.6.16).
Fig.6.16.Diatez~dec]mp
urotelialevaluareRMcu
secven[essFSEcuTETElung
(a,b):micileziunipolipoidecu
semnaltisularata#ate
pere[ilorureteruluist]ngcu
obstruc[ietotal~prinnodul
tumoral`nsegmentulpelvin.
IRM. `n general, tumorile uroteliale sunt `n discret hipersemnal T1, hiposemnal T2

(Fig.6.17)#ise`ncarc~discretpostcontrast.
Fig.6.17.Tumor~bazinetal~st]ng~ evaluareRMcusecven[edessfSEcuTEscurt:mici
vegeta[iiata#atepere[ilorbazinetuluist]ngcuhidronefroz~moderat~secundar~.
7.Patologieinflamatorie#iinfec[ioas~renal~
CTpermite,`ninfec[iilerenaleacute#imaiales`ncelesevere,oevaluareacurat~a
parenchimului renal, a spa[iului peri #i pararenal, precum #i a c~ilor excretorii. Acest
examenpoateconstituioveritabil~uroCTutiliz]ndtehnicamultislicelowdose.
Rolul examenului CT r~m]ne modest `n evaluarea infec[iilor cronice, pentru care
urografiaram]neindiscutabilexamenuldereferin[~(Papanicolaou#icolab.,1996).
436
Infec[iiparenchimatoaseacute
Pielonefrita acut~. Infec[ia parenchimului renal poate `mbr~ca o form~ difuz~

bilateral~ sau, `n anumite cauzuri, o form~ focal~ av]nd drept prototip abcesul renal.
Leziuneaini[ial~presupurativ~estematerializat~subformaunuinoduldens,cecorespunde
uneinefritebacterienefocale.`nambelecazuritabloulclinicoimagisticsepoatecomplicacu
osupura[ieperirenal,realiz]ndunflegmonperinefretic.
CT#iIRM.`npielonefritaacut~,rinichiisuntcuparenchimgros,globulo#i,omogenila
examinarea nativ~ #i cu aspect tigrat postcontrast precoce #i tardiv, aspect ce apare sub
formaunorzoneradiarehipofixantecuv]rfulspresinusulrenal#ibazaperiferic~(Fig.7.1).
Fig.7.1.Pielonefrit~acut~evaluareCT`nfaz~corticomedular~#inefrografic~:
aspecttigratalparenchimuluirenal.
Nefritelefocale.`nnefritelefocale,leziuneaaparesubformaunuinodulizodiscret
hipodensspontan,hipofixant,cucontururi#terse,cepotdeformacapsularenal~.
Pielonefritaemfizematoas~. `nPNemfizematoas~,modific~riledeparenchimrenal
suntacompaniatedeprezen[adegaz`nsinusulrenal,subcapsular,`nspa[iulretroperitoneal
#i/sau`nparenchimulrenal.
CT sunt descrise dou~ forme de PN emfizematoas~. Tipul I (33% din cazuri)
corespundeuneidistruc[iideparenchimrenalcuprezen[~degaz(densit~[ide600/1000
UH)`nmedular~#icortical~;sepoateasociaacumulareaeric~subcapsular~renal~.
Tipul II (66% din cazuri) cuprinde
prezen[a de: abcese cu con[inut mixt fluid #i
aeric `n parenchimul renal, perirenal sau `n
sinusul renal; prezen[~ de gaz intraparen
chimatos,intracaliceal(Fig.7.2),intrabazinetal
cuextensiesubcapsular~,peri/#ipararenal,
`nspa[iulrenalcontralateral,`nvenarenal~#i
VCI.
Fig.7.2.Pielonefrit~emfizematoas~.Mas~
voluminoas~cucon[inutmixthidroaeric,ce
desfiin[eaz~`ntotalitaterinichiulst]ng;aer`n
SPCst]ngevaluareCT`ntimpexcretor.
437
TratatdeUrologie
IRM. PN emfizematoas~ apare `n hiposemnal accentuat T1 #i T1 (aer), hiposemnal

structurat atunci c]nd asociaz~ #i acumulare fluid~, pe achizi[iile realizate `n plan axial #i
sagital,subformaunuinivelorizontal.
Diagnosticul diferen[ial se face cu refluxul vezicoureteral, fistule, abcese, proceduri
terapeutice(embolizare,cateterizare,biopsieaspirativ~)sauinfarctposttraumatic.
NefropatiaHIV.Infec[iaHIVpoatedeterminaglomeruloscleroz~focal~segmentar~.
CT. Aspectul CT nativ al nefropatiei HIV este materializat sub forma unor arii
hipodense pseudotriunghiulare cu localizare la nivelul medularei renale. Postcontrast se
constat~unaspectstriatalnefrogrameirenale.
IRM. `n pondera[ie T1 #i T2 se observ~ o #tergere a diferen[ierii corticomedulare.
Postcontrastseconstat~unaspectstriatalnefrogrameirenale.
Pielonefrita xantogranulomatoas~. PN xantogranulomatoas~ este o form~ particu

lar~ de pielonefrit~ cronic~ `n]lnit~ la femeia de v]rst~ medie. Este o inflama[ie cronic~
distructiv~ a cortexului #i a medularei renale secundar~ unei obstruc[ii urinare. Afectarea
estederegul~unilateral,iarparenchimulrenalafectat#i[esutul`nconjur~torcon[incelule
xantomatoase.CT#iIRMsuntutilizatepentruadiferen[iaacestproceslezionaldetumori#i
pentruaapreciaextensiaperinefretic~(Ramboer#icolab.,1997).
CT. `n PN xantogranulomatoas~, rinichiul este m~rit `n dimensiuni, dar cu forma
p~strat~. Aproximativ 70% din cazuri asociaz~ calculi bazinetali, intracalicealisau calcific~ri
intraparenchimatoase renale (Fig.7.3). Sunt prezente multiple arii hipodense cu densit~[i
cuprinse`ntre15#i20UH,carecorespundcalicelordilatatesaucolec[iilorxantomatoase.
Afectarea spa[iului perirenal este prezent~ `n peste 90% din cazuri. Se poate asocia un
procestromboticlanivelulveneirenalesaualVCI.Dac~inflama[iaesteextensiv~sepoate
ajungelaapari[iaunuibloctumoralprinacolarealumenelordigestiveadiacente,cuapari[ia
unortraiectefistuloase.
Fig.7.3.Pielonefrit~xantogranulomatoas~st]ng~.Multiplecavit~[icucon[inuthipodensneiodofil
ceasociaz~calculi`nSPCcuextensiaprocesuluiinflamator
`nspa[iulperirenalposteriorst]ng.
IRM. `n PN xantogranulomatoas~ se constat~: un aspect sub[iat al parenchimului

renal;#tergereadiferen[ieriicorticomedulare;dilata[iedesistempielocaliceal;prezen[ade
calculi renali, care apar sub form~ de lacune net conturate `n hiposemnal accentuat T2,
par[ialsautotalobstructivi;proliferareade[esutfibroadipos`nspa[iulperirenalaparesub
forma unei acumul~ri `n hipersemnal T1 #i T2, care se #terge pe achizi[iile realizate cu
supresiedegr~sime.
438
Pionefroza reprezint~ distensia cavit~[ilor pielocaliceale cu con[inut purulent.

Imagistic, evaluarea CT #i RM eviden[iaz~ existen[a unui aspect de dilata[ie a SPC cu
modificarea con[inutului prin prezen[a de puroi (coeficient de atenuare de 2030 UH `n
evaluareaCT;semnalintermediar`npondera[ieT1#iT2)#ipere[i`ngro#a[iceasociaz~,de
regul~,leziunialeparenchimuluirenal#i`nunelecazuri`ngro#areafasciilorrenale.`nrare
cazuri poate fi asociat~ prezen[a de aer `n cavit~[ile excretorii ce poate fi stigmatul unei
infec[iiurinaresubpresiune(Fig.7.4).
Fig.7.4.Pionefroz~renal~st]ng~:distensiacavit~[ilorpielocalicealecucon[inuthipodens,
cuextensiaprocesuluiinflamator`ngrosimeapereteluilombeist]ngi.
Diagnosticul diferen[ial al valorilor crescute ale coeficientului de atenuare din

sistemulpielocaliceal`npionefroz~sefacecu:tumoriledezvoltate`nsinusulrenal,cheaguri
hematice,miceliilefungice,malacoplakia.
Abcesul intrarenal sau perirenal. Abcesele renale reprezint~ aproximativ 2% din

maselerenale.Se produc prininfec[iiascendente(Gramnegativi)saupecalehematogen~
(Staphiloccocus aureus). CT. Abcesele sunt mase hipodense, cu un coeficient de atenuare
relativ mare (densitate de 1030 UH), care sunt cel mai bine analizabile `n faza parenchi
matoas~, cu centrul hipodens neiodofil, prezent]nd densit~[i fluide #i parafluide, delimitat
perifericdeunlizereuhiperdens,hipofixant.Infec[iilefungicepotproducemicroabcese,care
`ntimppotcalcifica.Frecventseasociaz~unaspectde`ngro#areafasciilorperirenale#io
densificare `n benzi a gr~simii perirenale (Fig.7.5). Acest tip de leziune focal~ se poate
complica cu un proces de supura[ie perirenal~ flegmonoas~ materializat~ printro colec[ie
perirenal~cudensit~[iheterogene,cesepoateextinde`nspa[iulpararenal#iparapsoic.
Fig.7.5.Abces
renaldreptextins
`nspa[iulperirenal
posteriorcu
`ngro#areafasciei
perirenale
posterioare
evaluareCTnativ~
#icucontrast.
439
TratatdeUrologie
Abcesele cronice sunt foarte greu de diferen[iat CT de carcinomul chistic renal.

Diagnosticul diferen[ial `ntre abces #i un chist necomplicat se bazeaz~ prin existen[a unor
modific~ridetipinflamator`nspa[iulperirenaladiacentparenchimuluirenal.
IRM. Abcesul apare sub forma unei mase `n hiposemnal T1, hipersemnal T2, care
asociaz~ozon~inelar~`nhipersemnalT2accentuatcorespunz~toareedemuluiperilezional.
Postcontrastseconstat~existen[auneiprizedecontrastinelareperiferice;leziunilemaimici
de1cmsepot`nc~rcaomogen.
Tuberculoza renal~. Tuberculoza urogenital~ reprezint~ cea mai comun~ afectare

extrapulmonar~, ap~r]nd la aproximativ 48% dintre pacien[ii imunocompeten[i #i la 20%
dintre pacien[ii imunodeprima[i, la un interval de 1020 de ani de la infec[ia ini[ial~
pulmonar~. Bacilii ajung pe cale hematogen~ la nivelul parenchimului renal #i dup~ o
perioad~ dormant~ se pot reactiva. De#i `n majoritatea centrelor imagistice urografia a
r~mas metoda de elec[ie `n bilan[ul leziunilor tuberculoase ale aparatului renourinar, CT
multislice tinde s~ devin~ metoda de referin[~, `ntruc]t permite evaluarea sistemelor
colectoare,aparenchimelorrenale#iaanomaliilorextraparenchimatoase.
CT #i IRM. Aspectele CT #i IRM sunt polimorfe #i nespecifice (Fig.7.6). Forma
productiv~corespundeunormultiplituberculimiliarihipoden#i,care`nformelecronicese
vorcalcifica.Formaulcerativ~cavernoas~esteasociat~cudistruc[iaparenchimuluirenal#i
deformareaSPC.Sepotasociaabceserenale.Stricturilecalicealeduclahidrocalice.
Fig.7.6. Tuberculoz~ renal~ dreapt~.
Alternan[~dedilata[iidecalicecustenozelanivelultijelor#icudiscret~dilata[iebazinetal~.
Modific~riinflamatoriiperirenaleevaluareCT`ntimpexcretor.
`ntimppotap~reacalcific~ri`ncoaj~deousaupunctate,sepoateproduceatrofia
parenchimului renal #i pionefroz~ secundar~ cu stricturi ureterale. F~r~ un tratament
adecvat, infec[ia progreseaz~, `n stadiul terminal rinichiul put]nd fi `n totalitate calcificat
(pionefroz~cazeoas~calcificat~saurinichiulmastic).
Pielonefritacronic~.Diagnosticulpielonefriteicronicesebazeaz~peexamenulclinic
#ievaluareaurografic~.
CT#iIRM.EvaluareaCTsauIRMeviden[iaz~rinichicucontururineregulate#iincizuri
marginale, cu parenchim sub[iat inegal. Calicele sunt deformate secundar retrac[iei
parenchimatoase(Fig.7.7).Func[iarenal~estemultdiminuat~.Ariilenormaledeparenchim
renal pot mima tumori fa[~ de care sunt diferen[iate prin caracterele `nc~rc~rii normale a
acestorinsuleindemne.
440
Fig.7.7.Pielonefrit~cronic~evaluareCTcucontrast:rinichidreptcucontururineregulate
#iincizurimarginale,cuparenchimsub[iatinegal.
Nefritaintersti[ial~cronic~.Abuzuldeanalgezice(aspirin~,acetaminofen,`ndozede
celpu[in1gzilnictimpde3ani)constituiecauzaceamaifrecvent~denefrit~intersti[ial~.
CT nu constituie o indica[ie de prim~ inten[ie. `n stadiile terminale, evaluarea CT
demonstreaz~rinichimici#iprezen[adecalcific~ripapilare.
Glomerulonefritele. Glomerulonefritele sunt responsabile de 30% dintre cazurile

terminaledeinsuficien[~renal~.CT#iIRMnuaurol`ndiagnosticulGN.
CT.EvaluareaCT,dac~esterealizat~`nstadiulacut,poateeviden[iaodiscret~m~rire
`ndimensiuniarinichilorceasociaz~oreducereu#oar~a`nc~rc~riipostcontrast.`nstadiul
cronic, rinichii sunt mici, atrofia afect]nd predominant cortexul renal. Calicele sunt cu
morfologienormal~,darexist~ol~rgireasinusuluirenal#iaspa[iuluiperirenal.
Necroza papilar~ renal~. Necroza papilar~ renal~ se produce secundar unui proces
ischemic sau unei nefrite intersti[iale. Actualmente, evaluarea UIV(urografiaintravenoas~)
#iCTnativ~#icucontrastreprezint~modalit~[ileimagisticedeelec[ie.
CT. Aspectele CT cuprind: rinichi cu dimensiuni normale, m~ri[i sau mici; calcific~ri
inelare, arcuate la nivelul medularei; infarct lobar, hematom; imagini lacunare la nivelul
bazinetului,alureterului,cepotasociasecundarobstruc[ieihidronefroz~,tromboz~deven~
renal~, `nc~rcare heterogen~ a parenchimului renal, secundar~ modific~rilor de tip pielo
nefritic.
8.Patologievascular~renal~
Stenoza arterei renale. Stenoza arterei renale reprezint~ o `ngustare focalizat~ a

lumenului arterial. `n ateroscleroz~, stenoza afecteaz~ `n general ostiumurile arterelor
renale sau segmentele proximale (primii 2 cm). Ateroscleroza arterelor renale reprezint~
principalacauz~destenoz~arterial~renal~(Fig.8.1);afecteaz~pacien[ii`njurulv]rsteide50
deani,afectareafiindbilateral~`n50%dincazuri.
441
TratatdeUrologie
Fig.8.1.
Stenoz~dearter~renal~dreapt~#i
rinichidreptmicscleroatrofic
evaluareRM`npondera[ieT2FS(a),
reformatareMIPpostangioRMcuGd
`nplanaxial(b),(c),`npondera[ieT1
postGd`nfaz~nefrografic~(d)#i
reconstruc[ieMIP`nplancoronal(e).
`n displazia fibromuscular~, leziunile stenozante sunt localizate `n segmentul distal

sau mijlociu al arterelor renale, put]nd interesa #i arterele intrarenale. Displazia fibro
muscular~ afecteaz~ copiii #i adul[ii tineri #i reprezint~ aproximativ 1/3 din cazurile de
leziuni stenozante renale. Vasculitele (poliarterita nodoas~, arterita Takayasu) afecteaz~ `n
generalarterelemari#imedii,materializ]nduseprinfibroza#i`ngro#areapere[iloraortici#i
`ngustareaemergen[elor:trunchiurisupraaortice,por[iuneadistal~aaortei#iramurilesale,
arterelerenale,arterelepulmonare.
Compresia extrinsec~ a arterelor renale `n tumorile retroperitoneale, fibroza retro
peritoneal~,anevrismedeaort~abdominal~`nsegmentulsuprarenal#irenal(Fig.8.2).
Fig.8.2.Fibroz~retroperitoneal~evaluareCTcucontrast:acumulare`nband~dens~,slab
iodofil~proiectat~retroperitonealmedianprevascularcu`nglobareaartereirenalest]ngi#i
palidareadiferen[ieriicorticomedulareprinhipoperfuzierenal~st]ng~.
442
Imagistic~. Evaluarea Doppler reprezint~ modalitatea de prim~ inten[ie. AngioCT

este `n competi[ie cu angioRM (Powers #i colab., 1991). AngioCT permite `n plus fa[~ de
angioRM eviden[ierea ateroamelor calcificate. Ambele metode au rolul de a stabili locali
zarea leziunilor stenozate, unicitatea sau multiplicitatea stenozelor, bilateralitatea, gradul
stenozei, aspectul vasului `n amonte #i aval de stenoz~ (Fig.8.3) #i eventualele leziuni
ischemiceintraparenchimatoaserenale,secundareunorobstruc[iiarterialepearterelemici.
Fig.8.3.Tromboz~par[ial~versantanterioraort~abdominal~cuextensielanivelularterei
renalest]ngi;multipleleziuniischemicerenalest]ngievaluareCTcucontrast.
`n anumite cazuri, evaluarea CT sau IRM poate eviden[ia un aspect de obstruc[ie

total~auneiadinarterelerenale(Fig.8.4).
Fig.8.4.Anevrismfusiformpar[ialtrombozatdeaort~
abdominal~, cutromboz~masiv~la
nivelularterelorrenale#iischemierenal~bilateralevaluareCTcucontrastprecoce#i
Disec[ia arterei renale. Disec[ia arterei renale apare secundar extensiei faldului de
disec[iedelanivelulaorteiabdominale`narterarenal~,`ntipulIIIdedisec[ie.AngioCT#i
angioRMcucontrast,cureformat~rimultiplanarepermitevaluareadisec[ieicuaprecierea
443
TratatdeUrologie
lumenuluiadev~rat#ifals,#iapermeabilit~[iisautrombozeilumenuluifals.Deasemenea,
sepotfaceaprecieriasupramodific~rilorparietale(ateroamemoi,calcificate,ulcera[ii)dela
nivelulaorteiabdominale#iarterelorrenale.`nRM,secven[eleT2FSE#iT1SEpotevalua
f~r~contrastaspectulfalduluiintimaldinlumenulaortic#iimplicareaarterelorrenale.
Anevrismul de arter~ renal~. Anevrismele arterelor renale sunt o entitate rar~, a

c~rorinciden[~variaz~`ntre0,03#i1%,reprezent]nd22%dinanevrismeleviscerale.
Localiz~rile extraparenchimatoase sunt dominante (85% cazuri) `n raport cu cele
intraparenchimatoase. 70% din anevrisme sunt de tip sacular, 20% fusiforme #i 10% dise
cante. Cea mai mare parte din anevrismele renale sunt asimptomatice, fiind descoperite
`nt]mpl~tor.Imagisticaesteesen[ial~pentrubilan[ulpreterapeutic#iurm~rirea`ntimp.
V]rstapacien[ilorcuanevrismerenalevariaz~`ntre4060deani,cuunraportde1:1
b~rba[i:femei. Sunt descrise anevrismele renale bilaterale (20% cazuri) #i multiple (30%
cazuri).
Obiectivele diferitelor metode imagistice (ecografie, angioCT, angioMR, arterio
grafie) sunt de a r~spunde clinicianului la c]teva `ntreb~ri precise: num~rul anevrismelor,
localizarea exact~, num~rul arterelor renale, sursa de alimentare dac~ exist~ calcific~ri
parietale (arteriale #i anevrismale), distan[a `ntre anevrism #i ostiumul arterei renale,
complica[iile:tromboz~,ruptur~(urgen[~chirurgical~).
AngioCT este metoda de elec[ie `n evaluarea `n urgen[~ a pacien[ilor instabili, cu
suspiciuneclinic~deanevrismcomplicatdearter~renal~(ruptsaudisecat);CTestemetoda
imagistic~optim~`nevaluareacalcific~rilorcoletuluisaupere[iloranevrismului.`nceeace
prive#te pacien[ii stabili, IRM #i studiile de angioRM (Fig.8.5) realizate dup~ ecografie
`nlocuiescstudiileangiograficeconven[ionale.
Fig.8.5.
Anevrismdearter~renal~dreapt~evaluare
RM`npondera[ieT2(a),`nachizi[ie3D
PhaseContrastcureformatareMIP(b)#i
reformatareMIPpostangioRMcucontrast
(c)imaginesacular~conectat~cuartera
renal~dreapt~localizat~`nsinusulrenal.
Infarctulrenal.Infarctulrenalacutesteprodusprinocluziitromboembolicelanivelul
arterei renale #i al ramurilor sale. Principala surs~ de obstruc[ie sunt embolii cardiaci
444
(fibrila[iaarterial~,defecteleseptalemitrale)sauanevrismeleaortice.Infarcteletrombotice
pot ap~rea `n context de ateroscleroz~, vasculite, traumatisme. Imagistic se prezint~ sub
forma unei leziuni triunghiulare hipodense, neiodofile `n explorarea CT (Fig.8.6). RM
infarctulaparesubformauneiariitriunghiulare`nhiposemnalT1,hipersemnalT2,negado
linofil~cubazaperiferic~#iv]rfulspresinusulrenal(Federle,2005).
Fig.8.6.Infarcterenalest]ngi.Tromboz~ par[ial~ dearter~ renal~ st]ng~.
Necroza cortical~ renal~. Necroza cortical~ renal~ este o cauz~ rar~ de insuficien[~
renal~,careapare`nsitua[iiclinicevariate(#oc,sepsis,complica[iialesarcinii).Tubiirenali#i
glomeruliisuntnecroza[isecundarunuiprocesdenecroz~decoagulare.Nuexist~`naceste
cazurioindica[iedeexplorareCT.
CT. `n stadiul acut postcontrast, captarea este prezent~ doar la nivelul medularei.
Cortexulapareneiodofil,fiind`nconjuratdeunfinlizereuperiferic.Excre[iacontrastuluieste
prezent~. Dup~ aproximativ o lun~, apar calcific~ri localizate `n cortexul renal (`n 50% din
cazuri)#irinichiidevinprogresivatrofici.
Tromboza venei renale. Tromboza venei renale poate fi cauzat~ de o varietate de

proceselezionale:neoplazii,infec[ii,dezechilibremetabolice.Poatefisingurulsemnalunei
neoplaziirenaleoculte.Estecomun~`nsindromulnefrotic(`n33%dincazuri).
CT #i IRM. `n ocluzia complet~, vena
este larg~ #i m~soar~ mai mult de 1,5 cm `n
diametru.Postcontrastsepune`neviden[~o
imagine lacunar~ neiodofil~/negadolinofil~
intralumenal~, cu posibilitatea prizei de
contrastlanivelulpere[ilor(Fig.8.7).
Fig.8.7.
Tromboz~renal~dreapt~cuextensie`nvena
cav~inferioar~;modific~riinflamatoriiperirenale
drepte
evaluareRM`npondera[ieT1cucontrast.
445
TratatdeUrologie
`nc~rcareacucontrastlanivelultrombuluiestesugestiv~pentruunsubstrattumoral.
Se poate pune `n eviden[~ existen[a unei circula[ii colaterale prin vene periureterale,
capsularesaugonadale.Defecteledeperfuzierenal~potfipuse`neviden[~`nparenchimul
renallaachizi[iile`nmoddinamic.
9.Traumatismerenale
`n cadrul traumatismelor renale, CT reprezint~ un examen simplu, fiabil #i

reproductibil permi[]nd studiul pediculului renal, parenchimului renal #i al spa[iului
perirenal; CT poate fi completat~ de o secven[~ urografic~ sau de un uroCTlow dose"
(Prokop#icolab,2003).
Leziunile parenchimului renal. Fisura #i fractura parenchimului renal antreneaz~ o
micazon~discrethiperdens~spontan,neiodofil~,cudiferiteorient~ri,`nunelecazuripentru
evaluarea corect~ fiind necesare reformat~rile `n plan coronal #i sagital. Contuzia #i
dilacerarea(Fig.9.1).
Fig.9.1.
Contuziirenaledrepte#ihematom
perirenaldrept.EvaluareCTcu
contrast`nfaz~excretorie.
Leziunilespa[iuluiperirenal:colec[iiposttraumaticepotfidetiphematic,cucon[inut
urinar sau mixt. CT reprezint~ examenul ideal care precizeaz~ diagnosticul, evalu]nd
`ntinderea, structura #i evaluarea `n timp. Topografic, epan#amentele pot fi posterioare,
antren]ndodeplasarespreventralarinichiului#ipedicululuirenal.
Hematomulperirenalsematerializeaz~printroacumulareacudensit~[ide5070UH,
neiodofil~(Fig.9.2)ceasociaz~`ngro#areafasciilorperirenale.
Fig.9.2.Hematomperirenal,contuziesidilacerarelanivelulparenchimuluirenaldrept
evaluareCTnativ#icucontrast.
446
Urinomul reprezint~ o colec[ie cu densit~[i similare apei pure, care se `ncarc~

progresiv pe achizi[iile tardive cu contrast, densitatea put]nd fi superioar~ la 200 UH
(Fig.9.3). Forma de colec[ie perirenal~ cea mai des `nt]lnit~ este urohematomul, care
regrupeaz~caracterelesemiologicealehematomului#iurinomului.
Fig.9.3.Urinom.Mic~colec[iefluid~perirenal~posterioar~dreapt~,cese`ncarc~cucontrast
iodat`ntimpexcretorprintrobre#~aSPC
evaluareCTcucontrast`ntimpnefrografic#itimpexcretortardiv.
Leziunilepedicululuivascular.EvaluareaCTmultislicecucontrastiodatnonionicce
permite,`ncazulleziuniitraumaticedearter~renal~,diagnosticuldeischemierenal~acut~:
rinichiul nu se `ncarc~ cu contrast cu excep[ia unei benzi fine periferice, ce corespunde
persisten[eiarterelorcapsulare.`ncazulrupturiiunuiramarterial,defectuldevasculariza[ie
intereseaz~unteritoriuparenchimatospresauretropielic.
Leziunile de cale urinar~. Achizi[iile tardive CT sau IRM cu contrast permit
diagnosticul de certitudine al extravaz~rii contrastului excretat `n c~ile urinare superioare
sau inferioare #i opacifierea cu contrast a colec[iilor perirenale, periureterale sau para
vezicale,adic~certific~existen[aunuiurinom.
10.Aspectepostoperatorii
Aspectele postoperatorii `n patologia renal~ sunt reprezentate de nefrectomiile

par[iale#inefrectomiiletotale(DanaA,1990).
Nefrectomiapar[ial~.Rinichiulaparededimensiunireduse.`ngeneral,nefrectomia
intereseaz~ unul din cei doi poli: nefrectomie polar~ superioar~ sau inferioar~. `n aceste
cazuri, nefrectomia par[ial~ poate simula un aspect de atrofie parenchimatoas~, cavit~[ile
excretorii ajung]nd `n contact cu conturul renal. `n cazul abla[iei unui pielon suplimentar,
pielonul restant va prezenta un aspect normal morfologic,armonios, singura variant~ fiind
reprezentat~ de o pozi[ie particular~ a c~ilor excretorii, mai ales `n cazul persisten[ei
pielonuluiinferior,cuoverticalizareaaxuluirenal.
Nefrectomiatotal~.Indiferentdecauzacareaduslarealizareanefrectomieitotale,
locul l~sat liber prin excizia chirurgical~ a rinichiului va fi ocupat `n lomba st]ng~ de anse
jejunale,coadadepancreas#ipolulinferioralsplinei,iar`nlombadreapt~,decolon#ide
regiuneaduodenopancreatic~(Fig.10.1).
447
TratatdeUrologie
Fig.10.1.Aspectpostoperator`n
limitenormale.
Nefrectomietotal~renal~st]ng~
lombast]ng~esteocupat~de
lumenedigestive.
`ntoateacestecazuri,evaluareaCTaabdomenuluiserealizeaz~dup~cepacientuluii
saadministratcontrastoralcuaproximativ30deminute`naintedeexamenulpropriuzis,
pentruopacifierealumenelordigestivedinabdomenulsuperior.CTareroluldeaeviden[ia
eventualele complica[ii postoperatorii fluide #i parafluide: limfocel, hematom, abces.
Recidiva tumoral~ se prezint~ sub forma unei mase cu contur net sau imprecis delimitat,
omogen~sauheterogen~,carese`ncarc~lanivelulpor[iunilorsolidecucontrast.
Aspecte postlitotri[ie. Complica[iile cele mai frecvente postlitotri[ie sunt reprezen
tatedehematoamelesubcapsulare,urohematoamele#icontuziihemoragiceintraparenchi
matoase.`ntoateacestesitua[ii,evaluareaCTtran#eaz~diagnosticul.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ArriveL,LeHirP,VinikoffSonierC,TubianaJMGuidedesemiologieenIRM,Masson2002.
BaertALPediatricUroradiology.Springer,2001.
BosniakMAThecurrentradiologicalapproachtorenalcyst.Radiology1986,158:110.
ButhiauDTDMetIRMcliniques,FrisonRoche,Paris,1991.
Cohan RH, Sherman LS, Korobkin M, Bass JC, Francis IR Renal masses: assessment of cortico
medullaryphaseandnephrographicphaseCTscans.Radiology,1995:I96:445451.
DanaATomodensitometriedurein,Masson,1990.
Dietrich RB, Kangarloo H Kidneys in infants and children: evaluation with MR. Radiology 1986,
159:215221.
DonnellyPediatricsTop100diagnoses,Amirsys,2002.
ErgenFB,HussainHK,CaoiliEM,KorobkinM,CarlosRC,WeadockWJ,JohnsonTD,ShahR,HayasakaS,
Francis IR MRI for preoperative staging of renal cell carcinoma using the 1997 TNM classification:
comparisonwithsurgicalandpathologicstaging.AJRAmJRoentgenol2004,182:217225.
FederleM,JeffreyRB,DesserTS,etal.DiagnosticImagingAbdomen,Amirsys,2005.
Fishman EK, Kuhlman JE, Richard J CT of Lymphoma: Spectrum of Disease. RadioGraphics 1991;
11:647669.
HaagaJR,LanzieriC,SartorisDJ,ZerhouniEACTandMRIofwholebody,Mosby,1994.
HallscheidtPJ,FinkC,HaferkampA,BockM,LuburicA,ZunaI,NoeldgeG,KauffmannGPreoperative
staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI:
prospectivestudywithhistopathologicalcorrelation.JComputAssistTomogr2005,29:6468.
IsraelG,BosniakMACalcificationincysticrenalmasses:isitimportantindiagnosis?Radiology,2003,
226:4752.
Jaffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M Multidetector Row CT urography in the evaluation of
hematuria.Radiographics,2003,23:14411455.
448
16. KamelIR,HochmanMG,KeoganMT,Eng J,LongmaidHE3rd,DeWolfW,EdelmanRRAccuracy of

breathhold magnetic resonance imaging in preoperative staging of organconfined renal cell
carcinoma.ComputAssistTomogr2004,28:327332.
17. Kaplan S, Ekici S, Dogan R, Demircin M, Ozen H, Pasaoglu I Surgical management of renal cell
carcinomawithinferiorvenacavatumorthrombus.AmJSurg2002,183:292299.
18. LunderquistA,PettersonHGastrointestinalandUrogenitalradiology,Nicer,Meritcommunications,
1991.
19. PapanicolaouN,PfisterRCAcuterenalinfections.RadiolClinNorthAm1996,34:96595.
20. Powers TA, Lorenz CH, Holburn GE, Price RR. Renal artery stenosis: in vivo perfusion MR imaging.
Radiology1991,178:543.
21. ProkopM,GalanskiMSpiralandMultisliceComputedTomographyofthebody,Thieme,2003.
22. Quaia E, Bussani R, Cova M, Mucelli RP Radiologicpathologic correlations of intratumoral tissue
components in the most common solid and cystic renal tumors. Pictorial review. Eur Radiol 2005,
15:17341744.
23. RamboerK,OyenR,VerellenS,VermeerschS,BaertAL,VerberckmoesRFocalxanthogranulomatous
pyelonephritismimickingarenaltumor:CTandMRfindingsandevolutionmundertherapy.Nephrol
DialTransplant1997,12:10281030.
24. ReimerP,ParizelPM,StichnothFAClinicalMRImaging,Springer1999,2003,2006.
25. RobsonCJ,ChurchillBM,AndersonWTheresultsofradicalnephrectomyforrenalcellcarcinoma.J
Urol1969,101:297301.
26. Rothpearl A, Frager D, Subramanian A et al. MR urography: technique and application. Radiology
1995,194:125130.
27. Saunders AJS, Denton E, Stephens S, et al. Cystic kidney disease presenting in infancy. Clin Radiol
1999;54:370376
28. Silverman FN, Berdon WE, Condon VR, Currarino G, Fitz CR, Girdany BR, Leonidas JC Essentials of
CaffeysPediatricXRayDiagnosis,YBMP,1990
29. SmelkaRC,AscherSM,ReinholdCMRIoftheabdomenandpelvisatextatlas,WileyLiss,1997.
30. Semelka RC, Corrigan K, Ascher SM, Brown JJ, Colindres RE. Renal corticomedullary differentiation:
observationinpatientswithdifferingserumcreatininelevels.Radiology1994,190:149
31. Szolar DH, Kammerhuber F, Altziebler S et al. Multiphasic helical CT of the kidney: increased
conspicuityfordetectionandcharacterizationofsmall(<3cm)renalmasses.Radiology,1997:202:211
217
32. VasileNTomodensitometriecorpsentier,Vigot,1990.
33. Verswijvel GA, Oyen RH, Van Poppel HP et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of
urologicdiseaseanallinoneapproch.EurRadiol2000,10:16141619.
34. Zagoria RI, Bechtold RE, Dyer RB Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging
procedures.AJR,1995:164:363370.
35. ZemanRK,ZeibergA,HayesWS,SilvermanPMetal.HelicalCTofrenalmasses:thevalueofdelayed
scans.AJR,1996:167:771776.
449
TratatdeUrologie
II.ImagisticaCT#iIRM`npatologiaglandelorsuprarenale
1.TehnicadeevaluareCT#iIRMaglandelorsuprarenale
TehnicadeexaminareCT
Preg~tirea pacientului. Nu este necesar~ o preg~tire special~ a pacientului pentru
evaluarea glandelor suprarenale, cu excep[ia feocromocitomului. Dup~ unii autori, `n
prezen[aunuifeocromocitomsecretant,omedica[ieblocant~alfa#ibetaadrenergic~este
necesar~`naintedeinjectareacontrastuluiiodatnonionici.v.pentruprevenireauneicrize
hipertensiveadrenergice.
Tehnica de examinare CT a glandelor suprarenale (SR) este adaptat~ `n func[ie de
indica[iadeevaluare(dateclinice,paraclinice#iexaminareecografic~prealabil~(Prokop#i
colab.,2003).Examinareacentrat~lanivelulglandelorsuprarenalepresupunescanarea`ntre
diafragm#ipoliisuperiorirenali.EvaluareaCTpoatefiextins~p]n~subbifurca[iaaortei`n
arterele iliace comune `n suspiciunea de feocromocitom ectopic. Sec[iunile utilizate au
grosimea cuprins~ `ntre 2 #i 3 mm pentru evaluarea CT strict centrat~ la nivelul glandelor
suprarenale#ide710mmpentruevaluareaglobal~aabdomenului`ntroevaluaremono
sliceCT.`nevaluareaCT`nmodspiralmultislice(416sliceurisimultane),grosimeasec[iunii
este de 0,51,25 mm, cu posibilitatea realiz~rii de reformat~ri `n plan coronal pentru
stabilirea rela[iei dintre o mas~ suprarenalian~ cu structurile `nvecinate. Achizi[ia
postcontrast `n faz~ arterial~ (la 2535 de secunde de la injectare) este util~ `n
individualizareaglandeisuprarenalefa[~destructurileadiacente,`nschimbaceast~faz~nu
permitediagnosticuldiferen[ial`ntreoleziunemalign~#iunabenign~.Diferen[amediede
atenuare`ntreoleziunenonadenomatoas~#iunaadenomatoas~esteoptim~`nachizi[iile
realizatela6090desecundedeladebutulinject~rii,datorit~sp~l~riirapideacontrastului
din s]nul tumorilor de tip adenomatos. Examinarea tardiv~ la 15 minute de la injectarea
contrastului iodat nonionoic i.v. este extrem de util~ pentru evaluarea washoutului,
prezent]nd o sensibilitate de 98% #i o specificitate de 92% `n diferen[ierea leziunilor
adenomatoasedecelenonadenomatoase(Dunnick#icolab.,1996).
Indica[iileevalu~riiCT`npatologiaglandelorsuprarenalesuntreprezentatede:
detec[ia#icaracterizareamaselorsuprarenaliene:
stadializareatumorilorSR:carcinoame,metastaze
incidentaloame:diagnosticdiferen[ialbenign/malign
disfunc[iiendocrine:
sindromCushing
sindromConn
feocromocitom.
TehnicadeexaminareIRM
Antene.Examinarea IRMaglandelor suprarenalepresupuneutilizareafieaantenei
de tip body ce este implementat~ `n masa de explorare, fie a unei antene `n re[ea fazat~.
Utilizarea antenei `n re[ea fazat~ (Torsopa sau Body phased array) dispus~ `n sandvici
anterior#iposteriorfa[~deabdomenulpacientuluiofer~unraportsemnalzgomotmaibun
#ioimaginedecalitatesuperioar~fa[~deantenabody(Reimer#icolab.,2006).
Tipuri de secven[e utilizate. Protocolul utilizat cuprinde realizarea de sec[iuni
multiplanare ponderate T1 #i T2, cu grosime ce variaz~ `ntre 5 #i 7 mm. Pentru a anihila
artefactele cauzate de mi#c~rile respiratorii, se poate utiliza compensarea respiratorie
450
asociat~cubenziledepresaturare.Acesteadinurm~auroluldearestr]ngeartefacteledate
destructurilevascularecufluxrapidsaucelecardiace,fiinddispusedeexaminatorcranial
#i/saucaudalderegiuneaexaminat~.Explorareasepoateface`napnee`nsecven[eFSPGR
(Fast Spoiled Gradient Recalled) T1 sau SSFSE (Single Shot Fast Spin Echo) T2, cu durat~
cuprins~`ntre20#i30desecunde.
Orice examinare IRM centrat~ la nivelul abdomenului superior `ncepe printrun
reperaj`ncele3planurialespa[iului,utiliz]ndosecven[~tipEG(EchoGradient).`ngeneral,
dup~ secven[a de reperaj, se utilizeaz~ o secven[~ ponderat~ T2 FSE (Fast Spin Echo)
realizat~`nplanaxial.`nacesttipdesecven[eseutilizeaz~compensarearespiratorie(gating
triggering). Patologia tumoral~ suprarenalian~ beneficiaz~ de explorarea `n pondera[ie T1
dual gradient echo, cu TE in phase #i out of phase pentru decelarea componentelor
lipomatoase intratumorale. Obligatoriu pentru caracterizarea tumoral~ se face o explorare
`n mod dinamic, `n apnee, FSPGR (Fast Spoiled Gradient Recalled) T1 2D, cu substan[~ de
contrast paramagnetic injectat~ i.v. utiliz]nd un grup de 1218 sec[iuni centrate la nivel
lezional #i realizarea de secven[e `nl~n[uite `n faz~ arterial~, venoas~ #i parenchimatoas~.
Achizi[iaultrarapid~aunuivolumesteutil~`nevaluareapreterapeutic~atumorilorinvazive
suprarenaliene,permi[]nd,asemeneamoduluispiraldinangiografiaCT,ob[inereaimaginilor
brute `n apnee, deci `nl~tur~ artefactele de origine respiratorie. Injectarea se face `n mod
automatic cu un injector adaptat; volumul injectat i.v., pentru o persoan~ adult~ de talie
medie,estede20mlcontrastparamagnetic;debitulestede3ml/secund~.`ntoatecazurile
seasociaz~ocantitatede20mlserfiziologiccareseinjecteaz~i.v.imediatdup~contrastul
paramagneticcuundebitde3ml/secund~,cuscopuldea`mpingecontrastulparamagnetic.
Posttratare. Ca #i `n angioCT, `n IRM, posttratarea cuprinde reconstruc[ii multiplanare
(MPR), de tip angiografic MIP (Maximum Intensity Projection), tridimensionale (3D) de
suprafa[~#iVRT(VolumRenderingTansparency).Secven[eleT1SE/T1FSPGRpotpune`n
eviden[~ existen[a la nivelul lojei suprarenaliene a unui hipersemnal T1 care poate
corespunde:unuicontingentlipomatossaus]ngelui`nstadiuldemethemoglobin~.Secven
[eleT2FSE(FS)permitcaracterizarealeziunilortumorale:chist,feocromocitom,metastaz~.
Indica[iileevalu~riiIRM`npatologiaglandelorsuprarenalesuntreprezentatede:
caracterizarealeziunilortumoralesolide:diferen[iereaadenomversustumor~
malign~
eviden[iereahemoragieiintratumorale`nstadiulsubacut#icronic
stadializareatumorilormaligne.
IRM reprezint~ cea mai sensibil~ metod~ de diagnostic `n bilan[ul leziunilor cu
contingent lipomatos prin utilizarea secven[elor T1 FSPGR f~r~ #i cu supresie de gr~sime
(Fat/Sat), c]t #i a secven[elor T1 in phase / out of phase. `n pondera[ie T1, atunci c]nd
infiltra[ialipomatoas~esteabundent~,leziuneaapare`nhipersemnal.Acesthipersemnalse
#tergepesecven[aT1realizat~cusupresiedegr~sime.Celemaisensibilesecven[e#icele
maifiabile`ndemonstrareasubstratuluilipomatosaluneileziunisuntcelededualgradient
echo`ncarefiecaresec[iuneesterealizat~mai`nt]icuunTEinphase(gr~simea#iapasunt
`nfaz~spiniilorsuntparaleliunulcucel~lalt)#iapoicuunTEoutofphase(gr~simea#iapa
sunt `n opozi[ie de faz~, adic~ spinii lor se anuleaz~). Prin m~surarea cu ajutorul unui ROI
(regionofinterestregiunedeinteres)aintensit~[iisemnalului`ns]nulleziuniipesecven[a
in phase #i out of phase vom putea s~ afirm~m infiltra[ia lipomatoas~, dac~ intensitatea
semnaluluiscadecucelpu[in25%pesecven[aoutofphasefa[~desecven[ainphase.
451
TratatdeUrologie
2.Anatomie,form~#idimensiune
Datorit~ localiz~rii glandelor suprarenale `n spa[iul retroperitoneal #i includerii `n

gr~simea retroperitoneal~, ele pot fi foarte bine analizate #i evaluate `n explorarea CT.
AmbeleSRsuntlocalizate`nspa[iulpararenalsuperior.GlandaSRdreapt~estelocalizat~`n
spa[iul delimitat `ntre lobul drept hepatic (lateral), pilierul diafragmatic (medial), rinichiul
drept(inferior#idorsal)#iVCI(cranial#ianterior).GlandaSRst]ng~esteproiectat~cranial
fa[~depolulsuperioralrinichiuluist]ng,posterolateralfa[~deaort~#idorsalfa[~destomac
(Prokop#icolab.,2003).
Fiecare gland~ SR este format~ dintrun corp #i dou~ bra[e. `n general, glandele
suprarenaleauform~deY`ntors(Buthiau#icolab.,1990).Glandasuprarenal~st]ng~mai
poate`mbr~caunaspecttriunghiular,iarceadreapt~unaspectdevirgul~,deV`ntorssau
linie(Fig.2.1).
Fig.2.1. Aspectnormalal
glandelorsuprarenale
evaluareCT(a,b)#iIRM(c).
ContururileglandelorSRsuntnete#idiscretconcave.Diferen[iereacorticomedular~
este uneori posibil~ utiliz]nd achizi[ia multislice. Lungimea glandelor suprarenale este
cuprins~`ntre4#i6cm;bra[eleglandelorSRauogrosimede68mm.
452
3.Aplica[iicurenteCT#iIRM`npatologiaglandelorsuprarenaliene
Patologia endocrin~. Patologia endocrin~ cuprinde: sindromul Cushing, sindromul

Conn, sindromul adrenogenital, insuficien[a adrenocortical~, feocromocitomul (Danhert,
2003).
Leziuni suprarenaliene nefunc[ionale. Leziunile SR nesecretante sunt reprezentate
de: chisturile SR, hematoamele/hemoragiile SR, calcific~rile SR, mielolipomul, adenomul
nesecretant, ganglioneuromul, ganglioneuroblastomul, neuroblastomul, carcinomul SR,
metastazeleSR,limfomul,incidentaloamele(Haaga#icolab.,1994).
Leziunichisticesuprarenaliene
Inciden[~.Leziunilechisticesuprarenaliene(SR)auoinciden[~de0,0640,180%.
V]rst~.Aparmaifrecvent`ndecadele3#i6devia[~;raportB/F:1/3.
Anatomopatologie.LeziunilechisticeSRsuntclasificatehistopatologic`n:
(a) leziunicupunctdeplecareendotelial(4548%)
1. limfangiom
2. hemangiom
(b) pseudochisturi(3942%)
1. posthemoragic
2. degenerescen[~chistic~
3. posthemoragie`ntrotumor~
(c) chisturiadev~rate(910%)
1. chisturidereten[ie
2. chisturiembrionare
3. adenomchistic
4. chisturimezoteliale
(d) chisturiparazitare(7%),deobiceiechinococice.
Localizare.deobiceisolitare;SRdrept/SRst]ng:1/1;bilaterale`n810%dincazuri.
Aspecte CT #i IRM. Leziune net conturat~ uni sau multilocular~, cu perete sub[ire
(grosimesub3mm),cudimensiunimaimicide5cm`n50%dincazuri,darpoateajungela
dimensiuni de p]n~ la 20 de cm (Rozenblit, 1997). Structura este omogen~, cu densit~[i #i
semnal similare apei pure; `n cazul hemoragiei intrachistice, a con[inutului proteic sau a
detritusurilor, densitatea #i semnalul se modific~ `n sensul unei leziuni cu coeficient de
atenuare crescut #i `n izo/hipersemnal T1 #i izo/ hiper/ hiposemnal T2. Postcontrast se
constat~priz~decontrastinelar~periferic~#iabsen[aprizeidecontrast`ns]nulleziunii.Pot
fiprezentecalcific~ri:periferice,inelare,nodulare,punctiformesaulanivelulsepturilor,care
suntvizibile#icuantificatecelmaibineprinevaluareCT.
Complica[ii: hipertensiune, hemoragie, infec[ie, ruptur~ cu hemoragie retroperito
neal~.
Hemoragiasuprarenalian~
Posttraumatic~. Inciden[a hemoragiei SR postraumatice este de 2%. Localizare:
raportSRdreapt~/SRst]ng~:9/1,bilaterale`n20%dincazuri(Federle,2005).
AspecteCT:acumularecudensit~[ihematice(peste60UH)rotundovalar~localizat~
la nivelul medularei (83% cazuri); acumulare cu densit~[i hematice ce intereseaz~ `n mod
difuzsuprarenala(9%dincazuri);hemoragieintra/#iperisuprarenalian~.
Nontraumatic~. Hemoragia SR nontraumatic~ apare `n general la noun~scu[i, `n
primas~pt~m]n~devia[~,fiindsecundar~stresului.Localizareadeelec[ieestelanivelulSR
453
TratatdeUrologie
drepte (raport SR dreapt~/SR st]ng~ este de 7/3); poate fi bilateral~ `n 10% din cazuri. La
adult,hemoragiaSRpoateap~reasecundarstresului(posttransplanthepatic,sepsis,arsuri,
hipotensiune, sarcin~, boli cardiovasculare, steroizi exogeni, hormoni adrencorticotropi
exogeni),`ncoagulopatii#idiatezehemoragice,`ntumoricudezvoltareSR.
Imagistic~. Mas~ care deplaseaz~ rinichiul inferior #i VCI anterior; dimensiunile
leziunii scad progresiv `n decurs de c]teva sapt~m]ni; `n timp pot ap~rea calcific~ri inelare
sau`ncoaj~deou.Lanoun~scut,modalitateaimagistic~deelec[ieaevalu~riileziunilor
hemoragiceSResteecografia,cuplat~deevaluareaDopplercolorsauPowerDoppler.
CT. Evaluarea CT nativ~: mas~ rotundovalar~, hiperdens~ spontan cu densitate
cuprins~`nstadiulacut#isubacut`ntre60#i90UH.`nstadiile:subacuttardiv#icronic,pot
fiprezentecalcific~riperiferice,iarcentrulestehipodens(pseudochistsuprarenalian).
IRM. Stadiul acut (sub 7 zile) corespunde unei concentra[ii crescute de deoxi
hemoglobin~ intracelular~, care apare `n izo/hiposemnal T1 #i hiposemnal T2. Stadiul
subacut (`ntre 7 zile #i 7 s~pt~m]ni) corespunde methemoglobinei (Fe+), care apare `n
hipersemnalT1#iT2,progresivdinspreperiferiesprecentru(Fig.2.2).
Fig.2.2.Hemoragiesuprarenalian~`nstadiulsubacut
evaluareIRM`npondera[ieT2(a)#iT1FS(b).
Stadiulcronic(peste7sapt~m]ni)corespundehemosiderinei#iapari[ieiuneicapsule
fibroase`nperiferie.`naceststadiu,hemoragiavecheaparesubformauneileziunichistice
cu inel `n hiposemnal `n pondera[ie T1 #i T2,accentuat prin fenomenul de susceptibilitate
magnetic~`npondera[ieT2EG.
Complica[ie.Insuficien[~suprarenalian~acut~primar~.
Adenomulsuprarenalian
Dinpunctdevederehistopatologic,esteotumor~alc~tuit~dinceluleclare,aranjate
`ncordoanececon[inlipideintracitoplasmatice.
Nefunc[ional,descoperitaccidentallaexamenulCT`ntrunprocentde0,61,5%din
cazurisau`n39%dincazurileautopsiate.Supravegherealadistan[~prinevaluareaCTarat~
aspectul`nghe[ataldimensiunilorleziuniiSR.
Func[ional.1)Hiperaldosteronismprimar(sindromConn`n80%cazuri).2)Sindrom
Cushing`n10%dincazuri.Virilizare(hirsutism#iclitoromegalielafeti[e/pseudopubertatela
b~ie[i)princre#tereaniveluluidetestosteron.Feminizare(produc[iedeestrogeni).
Imagistic~.Mas~netconturat~cudimensiunimaimicide5cm(dimensiunimedii:2
2,5cm),cu`nc~rcaremoderat~omogen~;poateprezentacalcific~ri(Colby#icolab,2006).
454
CT.Mas~cudensit~[inegative(densitate
< 18 UH) confer~ o sensibilitate de 85% #i o
specificitate de 100%. Postcontrast tardiv, la 7
10 minute de la injectare, o densitate < 37 UH
confirm~ diagnosticul de adenom (Fig.2.3).
Glandasuprarenal~contralateral~estefrecvent
cu aspect normal, dar poate fi #i atrofic~
Fig.2.3.AdenomsuprarenalianevaluareCT:
mas~hipodens~,netconturat~cudensit~[i
pozitive#inegative.
IRM. Mas~ `n izo/hiposemnal T2 fa[~ de parenchimul splenic. 95% din adenoame

prezint~ hiposemnal accentuat T2 `n compara[ie cu ficatul #i splina pe secven[a T1 out of
phase (Fig.2.4). `nc~rcarea postcontrast este moderat~ cu washout rapid `n achizi[iile T1
dinamice (diagnostic diferen[ial cu metastazele care prezint~ `nc~rcare mai marcat~ #i
persistentwashoutlent(Khaled#icolab.,2004;Outwater#icolab.,1996).
Fig.2.4.AdenomsuprarenalianevaluareRMcusecven[especificepunerii`neviden[~a
con[inutuluilipomatos`ntrunnodultumoral.
Carcinomulsuprarenalian
Inciden[a este de 1:1.000.000 persoane; reprezint~ 0,30,4% din neoplaziile
pediatrice.V]rstaafectat~estepredominantcuprins~`ntredecadaa4a#ia7adevia[~.
Histopatologie.Macroscopicmasatumoral~estemare,lobulat~,cucon[inutchistic,
necroticsauhemoragic.20%dintretumorisuntnefunc[ionale#i50%sunthiperfunc[ionale
(`n1015%dincazuriestevorbadeunsindromCushing).
Dimensiuni.Frecvent,masaestemaimarede5cm(dimensiuneamedieeste de12
cm), heterogen~, cu margini neregulate, `n 30% sunt prezente calcific~ri; tumora poate
invada VCI, rinichiul homolateral, diafragmul. Metastazele sunt mai frecvente `n ganglioni,
pl~m]ni, os sau encefal. O mas~ tumoral~ voluminoas~ cu calcific~ri incluse este sugestiv~
pentruotumoaremalign~(McLoughlin#icolab.,2005).
CT.Mas~heterogen~spontan#ipostcontrast,`nc~rcareasefacelanivelulpor[iunilor
tisulare ale tumorii cu delimitarea zonelor de necroz~, care apar hipodense, neiodofile
(Fig.2.5).
455
TratatdeUrologie
Fig.2.5.Carcinomsuprarenalian
evaluareCTcucontrast.Mas~ voluminoas~heterogen~
dezvoltat~lanivelullojeiSRst]ngicuzonemoderatiodofile,zonedenecroz~#icalcific~ri.
IRM. Masa tumoral~ heterogen~ `n hipersemnal T1 #i T2 datorit~ zonelor

hemoragice. Postcontrast, masa capteaz~ heterogen la nivelul por[iunilor tisulare, cu zon~
central~negadolinofil~#iwashouttardiv(Fig.2.6).
Fig.2.6.CarcinomsuprarenalianevaluareRM`npondera[ieT2FS(a)#iT1cuGd
DTPA(b)mas~cusemnalheterogennativ#ipostcontrastdezvoltat~lanivelulSR
Neoplasmele suprarenaliene la copil. Inciden[a neoplasmelor SR la copil este de 3:

1.000.000; ele sunt mai pu[in frecvente dec]t neuroblastoamele, dar mai fecvente dec]t
feocromocitoamele.V]rstadeapari[ieestecuprins~`ntre6luni#i19ani(v]rstamedieeste
de 8 ani); raportul b~ie[i:fete fiind 2:1. Anatomopatologie. Tumorile SR la copil au drept
exponen[iadenomul#icarcinomul.Metastazelesuntprezentelanivelulpl~m]nilor,ficatului,
VCI,peritoneului,pleurei,ganglionilor,rinichilor.
CT.Mas~dens~,binedelimitat~,carepoatecon[inecalcific~ri(`n24%dincazuri),cu
iodofilieheterogen~`nleziunilevoluminoase.
IRM.Mas~`nizosemnalT1,hipersemnalT2`ncompara[iecuparenchimulhepatic.
Prognosticul carcinomului suprarenalian. Rata de supravie[uire sub 5 ani este de 70% din
cazuri#ide13%dincazuripeste5ani.
Hiperplaziasuprarenalian~
Hiperplazia suprarenalian~ este responsabil~ la peste 8% din cazurile de sindrom
Cushing#i1020%dincazuriledehiperaldostronism(Danhert,2003).
Inciden[aestede4orimaimarelapacien[iicutumorimaligne.Apare`n7080%din
cazurilaadul[i#i`n19%lacopii.
456
Cauze: aldosteronismprimar,hiperplazienodular~adrenocortical~primar~pigmen
tat~,corticotropindependent~(85%).
Tipuri:
1) hiperplazie difuz~ bilateral~ `n care
ambele glande sunt m~rite global `n suprafa[~ cu
p~strareaformei(Fig.2.7);
2) hiperplazie nodular~ cortical~: aspect
micronodular#inodular.
Fig.2.7.
Hiperplaziedifuz~adenomatoas~
suprarenalian~ bilateral evaluareCT.
Sindromul adrenogenital. Tipul congenital asociaz~ un aspect de l~rgire difuz~

global~ a glandelor suprarenale. Tipul dob]ndit poate asocia un aspect de hiperplazie
suprarenalian~bilateral~,adenom,carcinom.
Sindromul Conn sau hiperaldosteronismul primar. Inciden[a este de 0,052% din

popula[iahipertensiv~(secundar~hipernatremiei).V]rsta:decadaa3a#ia5adevia[~;B/F
1:2. Histopatologic. 1) Adenom SR (6570%); 2) Hiperplazie SR bilateral~ (1130%); 3)
Carcinomsuprarenalian(<1%).CT.AspectulSRpoatefinormalsaupoatepune`neviden[~
unaspectnodular,multinodular,hiperplazicsautumoral.
SindromulCushingsauhipercorticismul(secre[iedeglucocorticoiddinsurseexogene
sau endogene). Etiologie. A) ACTHindependent: 1. Cortizol exogen; 2. Anomalii supra
renalieneprimare:a.hiperplazienodular~suprarenalian~;b.adenomsupraenalian(1020%
din cazuri); c. carcinom suprarenalian (510% din cazuri). B) ACTHdependent: cre#terea
produc[ieidecorticotropin~cuhiperplaziesuprarenalian~`npeste85%dincazuri.
Inciden[~:1:1000`nseriiledeautopsie;M:F1:4.V]rsta:3040deani;maifrecvent`n
postpartum. Complica[ii: fracturi patologice la nivel vertebral, necroz~ aseptic~ de cap
femural,infarcteosoase,maturareosoas~`nt]rziat~lacopii.
Feocromocitomul sau paragangliom suprarenalian. Rar este vorba de o tumor~ a

[esutului cromafin secretant~ de catecolamine. Feocromocitomul este responsabil pentru
0,1%dintrecazuriledehipertensiune(Danhert,2003).Origineaeste`n[esutulcromafin.`n
5% din cazuri poate ap~rea la copii. Feocromocitomul reprezint~ cea mai frecvent~ cauz~
tumoral~ de hemoragie retroperitoneal~. `n 10% din cazuri este asociat~ cu alte afec[iuni
ereditare:
1. Neoplazieendocrin~multipl~(MEN):
a. Sindrom Sipple: tipul II MEN: carcinom medular tiroidian + adenom
paratiroidian+feocromocitom;
b. MEN tip III: carcinom medular tiroidian + ganglioneuromatoz~ intestinal~ +
feocromocitom.
2. Tumorineuroectodermale a.Scleroz~tuberoas~
b.vonHippelLindau
c.Neurofibromatoz~.
3. Feocromocitoamefamiliale
457
TratatdeUrologie
4. SindromCarney
a.vonHippelLindau
b.Neoplazieendocrin~
c.Feocromocitomcongenital
d.Neurofibromatoz~.
Localizare.Oriunde,dealungulsistemuluisimpaticdelanivelulg]tuluip]n~lasacru;
subdiafragmatic `n 98% din cazuri. Feocromocitomul are originea la nivelul medularei
glandei suprarenale `n 8590% din cazuri; `n 1015% din cazuri localizarea este
extraganglionar~(1015%laadul[i#i31%lacopii)#icorespundeparaganglionului.`netajul
subdiafragmatic,celemaifrecventelocaliz~risuntlanivelullan[urilorsimpaticeparaaortice
(8%),organulZuckerkandlla originea artereimezentericeinferioare(25%),gonade,vezica
urinar~(1%).Formelemalignemetastazeaz~`nstructurileosoase,ganglionare,ficat,pl~m]n.
Regula celor zece. 10% bilateral sau multiplu; 10% malign; 10% extrasuprarenalian;
10%familial.
CT.Prezint~osensibilitatede93100%.Localizareaesteprecizabil~`n91%dincazuri
`n tumorile peste 2 cm; peste 40% din localiz~rile extraSR sunt neidentificate prin examen
CT.AspecteleCTsuntvariate,put]ndmergedelavariantasolid~laceachistic~saulamase
heterogenesecundarzonelordenecroz~sauhemoragice;calcific~rilesuntprezente`n10%
dincazuri.Postcontrast,captareaesteintens~;injectareadecontrastpoatedeclan#aocriz~
hipertensiv~lapacien[iicarenusuntsubtratamentcublocanteadrenergice.
IRM.Mas~tumoral~ `nizo/discrethiposemnal`nT1`ncompara[iecuparenchimul
hepatic, `n hipersemnal chisticlike `n pondera[ie T2 datorit~ componentelor chistice
intratumorale (60% din cazuri). Postcontrast `nc~rcarea este rapid~, intens~, `n tumorile
mariaspectulfiindheterogen(Khaled#icolab.,2004).
Hemangiomul suprarenalian. Este o tumor~ suprarenalian~ benign~ stromal~.

Dimensiunilepotajungep]n~la22cm.CT.Mas~tumoral~cu`nc~rcareprogresiv~`nbulg~ri
ce poate include o zon~ central~ hipodens~ corespunz~toare necrozei sau fibrozei.
Calcific~rile pot fi prezente `n 2887% din cazuri (Korobkin #i colab., 1995). IRM. Mas~ `n
hiposemnalT1#ihipersemnalintensT2fa[~deparenchimulhepatic.Semnalulestevariabil
dup~hemoragie,tromboz~,necroz~,fibroz~(Fig.2.8).
Complica[ii.Hemoragieintratumoral~.
Fig.2.8.HemangiomsuprarenaliandreptevaluareIRM`npondera[ieT2FSEFS#iT1cu
Gd`ntimptardiv:mas~cusemnalomogen`nhipersemnalT2cupriz~decontrast
progresiv~#ipersistent~intralezional.
458
Calcific~rilesuprarenaliene.Calcific~rilegrosiereSRsunt,deregul~,secundareunor
hemoragii SR la copilul mic. Pot fi, de asemenea, secundare unei tuberculoze sau
granulomatoze SR. Calcific~rile intratumorale sunt prezente `n 80% din neuroblasteme, `n
30%dincarcinoame#i`n10%dinfeocromocitoame(Prokop,2003).
Mielolipomul. Mielolipomul SR este o tumor~ benign~ de tip hamartomatos, care

con[ine`npropor[iivariabilegr~sime#i[esuthematopoietic.`n10%dincazuriesteasociat~
cusindromulConnsauCushing(Vasile,1990).
Imagistic~. Mielolipomul cu con[inut
abundent de gr~sime este u#or de diagnosticat #i
singurele diagnostice diferen[iale sunt reprezen
tate de lipom #i adenom, `n care coeficientul de
atenuare este mai mic de 10 UH (Fig.2.9). Un
aspectmaiheterogenaltumoriiimpunediagnosti
cul diferen[ial cu liposarcomul. Tumorile care
con[in o cantitate infim~ de gr~sime nu pot fi
caracterizate satisf~c~tor `n explor~rile CT #i IRM,
fiindnecesar~biopsiaintratumoral~.
Fig.2.9.Mielolipom
evaluareCT:mas~omogen~cudensit~[ifrancnegativ,delimitat~deunperetefin.
Insuficien[a adrenocortical~ (boala Addison). Insuficien[a adrenocortical~ primar~

(hipoadrenalism) rezult~ prin distruc[ia cortexului suprarenalian, `n timp ce insuficien[a
adrenocortical~secundar~reflect~odisfunc[iehipofizar~prininsuficien[~hipofizar~celmai
frecvent`ntruncontextneoplazic(Danhert,2003).Insuficien[aadrenocortical~primar~este
`n mod frecvent cauzat~ de un proces autoimun care duce la o atrofie adrenocortical~
idiopatic~. Alte cauze mai rare sunt granuloamele specifice #i nespecifice (tuberculoz~,
micoz~), hemoragia, amiloidoza, hemocromatoza, metastazele, limfomul. Exist~ forme de
insuficien[~SRacut~,subacut~(sub2ani)#icronice(peste2ani).
CT#iIRM.Modific~rileimagistice`ninsuficien[aadrenocortical~idiopatic~corespund
uneiatrofiiSRbilaterale.
Atrofia autoimun~ reprezint~ cauza cea mai frecvent~ de insuficien[~ adreno
cortical~cronic~#isecaracterizeaz~prinatrofiereaglandelorSRf~r~calcific~ri.
Proceseleinflamatoriiinfec[ioaseactive#idetipgranulomatos(exemplulapacien[ii
cu SIDA ce asociaz~ infec[ii cu Mycobacterium avium, Mycobacterium intracelulare, sau
CMV)determin~insuficien[~adrenocortical~subacut~materializat~printrohipertrofierea
glandelorSRbilateral~maifrecventsimetric~,cucontururi#terse.Aspectulheterogenpoate
corespundezonelordenecroz~sauabceselorconstituite.Prezen[acalcific~rilorcorespunde
infec[iilorgranulomatoase(tuberculoz~,histoplasmoz~).
Insuficien[a suprarenalian~ acut~ este frecvent cauzat~ de hemoragia cantonat~ la
nivelulglandelorSRsecundar~septicemiei,#oculuisauhipotensiuniisevere.ExaminareaCT
poate pune `n eviden[~ o m~rire `n suprafa[~ a glandelor SR #i prezen[a de acumul~ri cu
densit~[ispecifices]ngeluiproasp~t(6080UH).
Ganglioneuromul. Ganglioneuroblastomul. Ganglioneuroblastomul este localizat `n

65% din cazuri la nivelul retroperitoneului, alte localiz~ri fiind reprezentate de regiunea
459
TratatdeUrologie
cervical~, mediastin #i glandele SR (Lonergan #i colab., 2002). Este o tumor~ ce con[ine

celulematureganglionare#iceluleneuroblastice,`nt]lnitelacopil`njurulv]rsteide10ani.
Ganglioneuromul este o tumoare benign~ ce are originea `n lan[ul simpatic #i rar
poate avea originea la nivelul uterului, ovarului, pielii sau tractului gastrointestinal.
GanglioneuroameleSRafecteaz~decadelea3a#ia5adev]rst~.
Imagistic~. Ganglioneuroblastomul prezint~ un aspect imagistic similar neuro
blastoamelor,ceeaceimpunediagnostichistopatologic(Fig.2.10).
Fig.2.10.Ganglioblastomex.CTnativ(a)#ipostinjectaredecontrast(b):amaselor
tumoraledense,moderatiodofile,neomogene,ce`nglobeaz~f~r~s~invadezestructurile
vasculareretroperitoneale.
AspectulIRMestedemas~`nhipersemnalT2cuposibilehemoragii;IRMreprezint~
metodadeelec[ie`ndetectareainvazieiintrarahidienetumorale.
Ganglioneuromul SR este imposibil de diferen[iat CT #i IRM de carcinoamele SR.
Diagnosticulpozitivestepushistopatologicdup~rezec[iechirurgical~saudup~biopsie.
Limfomul. Limfomul primitiv suprarenalian este foarte rar. Determin~rile limfoma

toase secundare sunt mai frecvente (aproximativ 25%). Cele mai frecvente determin~ri
limfomatoaseSRsunt`nt]lnite`nlimfoamelenonhodgkiniene(Lee#icolab.,1993).
Imagistic~. Afectarea SR este la 50% din

pacien[i bilateral~. Valorile coeficien[ilor de
atenuare`nexamenulCTsuntcuprinse`ntre40#i
60 UH (Fig.2.11). Necroza poate fi prezent~ `n
tumorilevoluminoasecucre#tererapid~.`nc~rca
reacucontrastesteslab~.
Fig.2.11.Determin~rilimfomatoasesuprarenaliene
#idepolsuperiorrenalst]ng`ncadrulunuilimfom
malignnonhodgkiniananaplazicevaluareCTcu
contrasti.v.
460
Metastazelesuprarenaliene.Reprezint~a4alocalizareametastazelordinorganism.
Omas~suprarenalian~launpacientcutumor~malign~primitiv~cunoscut~este`n2040%
din cazuri o metastaz~. Origine: pl~m]n (40%), s]n (20%), tiroid~, colon, melanom, cancer
renal,limfom.
Imagistic~:mas~heterogen~,uneoricucontururineregulate(Fig.2.12).
Fig.2.12.
Metastazesuprarenalienebilaterale
launpacientcuantecedentedeneoplasm
bronhopulmonar
evaluareCTcucontrasti.v.
Incidentalomul. Incidentalomul reprezint~ un termen aplicat unei mase supra

renalienecudiametrumaimarede1cmdescoperit~incidental,lapacien[icarenuprezint~
o disfunc[ie endocrin~ (Grumbach #i colab., 2003). Aceste mase sunt detectate `ntrun
procentde14%dintotalitateaevalu~rilorimagistice(CT#iIRM).Launpacientcunoscutcu
otumor~malign~primar~esteimportants~putemfacediferen[a`ntreoleziunebenign~#i
una malign~. Cele mai importante criterii de diferen[iere `ntre o leziune benign~ #i una
malign~ sunt reprezentate de analiza coeficientului de atenuare, dimensiunile #i evaluare
postcontrast.Oleziunenodular~cudiametrumaimicde3cm,omogen~,cuodensitatemai
mic~de10UH#icuunwashoutrapidestesugestiv~pentruoleziunebenign~.Maselecu
dimensiunimaimaride5cm,heterogene,cu`nc~rcareintens~#ipersistent~suntsugestive
pentrutumorimaligneprimitivesausecundare.
Tabelul3.Diagnosticuldiferen[ialalmaselorsuprarenaliene.
Examinarenativ~CT#iIRM
Gr~sime
Ariichistice
Hemoragie
Calcific~ri
Calcific~ri`ntromas~tumoral~
CoeficientdeatenuareCT
Mielolipom
Chist,hematomvechi,echinococoz~,neuroblastom
Posttraumatic~,neuroblastom,carcinomSR,metastaze
Posthemoragie,tuberculoz~,granulomatoz~
Neuroblastom,carcinomSR,feocromocitom
<10UHmielolipom
10UHadenom
>10UHadenoms~rac`nlipide,metastaz~,carcinom,
neuroblastom
ExaminarepostcontrastCT#iIRM
Hiperperfuziearterial~
Feocromocitom
Sp~lare(washout)
Maimultde40%`nadenoame
relativ~(delay15min) Maipu[inde40%`nlimfoame,carcinoame,metastaze
Sp~lareabsolut~
Peste60%`nadenoame
(delay15min)
Sub60%`nlimfoame,carcinoame,metastaze
Invazievascular~
Carcinomsuprarenalian,neuroblastom
461
TratatdeUrologie
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
BenitahN,YehBM,AliyaQayyumA,GethinWilliamsG,etal.MinorMorphologicAbnormalitiesof
Adrenal Glands at CT: Prognostic Importance in Patients with Lung Cancer Radiology 2005;235:517
522.
Buthiau.D.TDMetIRMcliniques,FrisonRoche,Paris,1991.
Colby GW, Banks K P, Torres E AJR teaching file: Incidental adrenal mass and hypertension. A.J.
Roentgenol.,2006;187:S470S472.
DanhertWRadiologyReviewManual.LippincotWilliamsandWilkins,2003.
DunnickNR,KorobkinM,FrancisIAdrenalradiology:distinguishingbenignfrommalignantmasses.
AJRAmJRoentgenol1996;167:861867
Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal
mass("incidentaloma").AnnInternMed2003;138:424429
FederleM,JeffreyRB,DesserTSetal.DiagnosticImagingAbdomen,Amirsys,2005.
HaagaJR,LanzieriC,SartorisDJ,ZerhouniEACTandMRIofwholebody,Mosby,1994.
Khaled M, Elsayes, Govind Mukundan, Vamsidhar R. Narra, James S. Lewis, Jr, Ali Shirkhoda, Aamer
Farooki, and Jeffrey J. Brown Adrenal Masses: MR Imaging Features with Pathologic
CorrelationRadioGraphics2004;24:S73S863.
KorobkinM,LombardiTJ,AisenAM,etal.Characterizationofadrenalmasseswithchemicalshiftand
gadoliniumenhancedMRimaging.Radiology1995;197:411418.
Lee FT Jr, Thornbury JR, Grist TM, et al. MR imaging of adrenal lymphoma. Abdom Imaging 1993;
18:9596.
Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, et al. Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, and
ganglioneuroma:radiologicpathologiccorrelation.RadioGraphics2002;22:911934
McLoughlin RF, Bilbey JH Tumors of the adrenal gland: findings on CT and MR imaging. AJR Am J
Roentgenol1994;
Outwater EK, Siegelman ES, Huang AB, et al. Adrenal masses: correlation between CT attenuation
valueandchemicalshiftratioatMRimagingwithinphaseandopposedphasesequences.Radiology
1996;200:749752.
ProkopM,GalanskiMSpiralandMultisliceComputedTomographyofthebody,Thieme,2003.
ReimerP,ParizelPM,StichnothFAClinicalMRImaging,Springer1999,2003,2006.
RozenblitA,MorehouseHT,AmisESCysticadrenallesions:CTfeatures.Radiology1996;
SmelkaRC,AscherSM,ReinholdCMRIoftheabdomenandpelvisatextatlas,WileyLiss,1997.
VasileNTomodensitometriecorpsentier,Vigot,1990.
462
III.Imagistic~CT#iIRM`npatologiaveziciiurinare
1.Tehnicadeexaminare
Examinareaveziciiurinarelapacientulneoperatsefacecuvezicaurinar~`nreple[ie,
dup~ ce `n prealabil pacientul a b~ut cu aproximativ 60 de minute `nainte de examinare
1.0001.500 ml de contrast oral (Gastrografin) pentru opacifierea lumenelor digestive din
etajulabdominopelvin(Prokop#icolab.,2003).
Lapacien[iicusond~endovezical~seimpunepensareasondeicuaproximativ30de
minute`naintedeexaminare;distensiaveziciiurinarepoatefioptimizat~dac~estenecesar
prin introducerea retrograd~ de ap~ sau contrast diluat (1:1020). Pentru `nl~turarea
efectelordevolumpar[ial,grosimeamaxim~admis~asec[iunii`nevaluareaveziciiurinare
at]t`nCT,c]t#i`nIRMestede5mm.
Achizi[iamultisliceCTpermiteutilizareauneigrosimide12mm#iaunuiincrement
de0,7mmcuposibilitateaob[ineriidedetaliisuplimentare#iaunorreconstruc[iianatomice
multiplanareradiare.
Evaluarea vezicii urinare `n decubit lateral sau ventral permite `n plus diferen[ierea
`ntre o lacun~ intralumenal~ #i una parietal~ #i, de asemenea, `n diferen[ierea leziunilor
tumoraleT3adetumorileT3bcareaudep~#itperetelevezical.
Examinarea CT nativ~ este esen[ial~ pentru evaluarea hemoragiei intravezicale #i a
calcific~rilor(Vasile,1990).
Evaluarea CT cu contrast este esen[ial~ pentru stadializarea tumorilor vezicale #i `n
delimitarea adenopatiilor fa[~ de structurile vasculare adiacente (Haaga #i colab., 1994).
`nc~rcareapereteluivezicalesteoptim~la4050desecundefazaparenchimatoas~dela
debutulinject~rii,debituldeinjectarefiindde4ml/sec.Fazaexcretoriepresupunescanarea
la3060deminutedelainjectare.
Evaluarea patologiei tumorale a vezicii urinare este de preferat a fi f~cut~
postcontrast `n sens caudocranial, achizi[ia debut]nd la 4050 de secunde de la `nceputul
inject~rii #i cuprinde inclusiv parenchimul hepatic, examinat `n faz~ portal~ pentru
detectareaeventualelormetastaze.
CistografiaCTestetehnicapreferat~`nevaluareapacien[ilorcutraumatismepelvine
#i`ncazuriselec[ionatedepatologieaveziciiurinare(Smelka#icolab.,2000).Seinjecteaz~
aproximativ 300400 ml de contrast iodat diluat (1: 1020) pe un cateter Foley, dup~ care
cateterul este clampat. Aceast~ tehnic~ este util~ #i superioar~ achizi[iei conven[ionale `n
diagnosticulfistulelorvezicalesaualrupturiidepereteposteriorureteral.Sepoateutiliza#i
contrastul negativ: aerul, `n detectarea leziunilor tumorale de mici dimensiuni #i `n
realizareacistoscopieivirtuale.
Examinarea IRM a pelvisului, respectiv a vezicii urinare, presupune utilizarea fie a
anteneidetipbody,ceesteimplementat~`nmasadeexplorare,fieauneiantene`nre[ea
fazat~(Reimer#icolab.,2003,2006).
Utilizarea antenei `n re[ea fazat~ (Torsopa sau Body phased array), dispus~ `n
sandvicianterior#iposteriorfa[~depelvisulpacientului,ofer~unraportsemnalzgomotmai
bun#ioimaginedecalitatesuperioar~fa[~deantenabodyclasic~.
Protocolulutilizatcuprinderealizareadesec[iunimultiplanareponderateT1#iT2cu
grosime ce variaz~ `ntre 3 #i 5 mm pentru explorarea structurilor pelvine #i de 1 4 mm
pentruanalizastructurilorvasculare.
Evaluarea vezicii urinare, a ureterelor #i a sistemelor pielocaliceale se bazeaz~ pe
punerea `n eviden[~ a lichidelor sta[ionare sau pu[in circulante prin utilizarea de secven[e
463
TratatdeUrologie
hiperponderateT2#ipresupunerealizareauneiuroRM(URM)`nplancoronaldetipSSFSE
(SingleShotFastSpinEcho)cuTElung(TEmaximum)#iTEscurt(90ms),grosimeasec[iunii
variind`ntre3#i7mmpentruURMSSFSETEscurt#i`ntre20#i70mmpentruURMSSFSE
TElung.
Examinarea cu contrast este obligatorie `n stadializarea tumorilor vezicale; se
realizeaz~ `n mod dinamic `n timp parenchimatos (la 40 de secunde de la injectare) #i `n
timp excretor (la 10 minute de la injectare). Tardiv se pot realiza achizi[ii 3D uroRM cu
reformat~riMIP#iMPR.
Indica[iiledeelec[iealeCT#iIRM`npatologiaveziciiurinare
Preoperator
Evaluareatumorilorvezicale:
Stadializareacarcinomuluivezical.
Postoperatorprecoce.CTarerol`nevaluareacomplica[iilor:
hemoragie
abces
urinom
fistul~.
Evaluareaoncologic~ladistan[~deactulchirurgical:
dup~cistectomielafiecare6luniprimii2ani#iapoianual;
suspiciuneaderecidiv~tumoral~depreferatevaluareaIRM.
2.Anatomie
`n reple[ie complet~, peretele vezicii urinare are o grosime de aproximativ 23 mm
(Fig.3.1).
Fig.3.1.
Aspectnormalalveziciiurinare(VU)`nreple[ie
complet~evaluareCTnativ~:dinspreanteriorspre
posterior,VU,veziculeleseminale(VS),#irectul(R).
Evacuat~, vezica urinar~ are o grosime a

pere[ilornumaimarede8mm.Celedou~uretere
se deschid pe peretele posterosuperior al VU #i
delimiteaz~ `mpreun~ cu orificiul uretral trigonul
vezical(Prokop#icolab.,2003).
Vezicaurinar~este`nconjurat~degr~sime.
Lafemeieintr~`nraportdorsalcuuterul#iovarele.
Lab~rba[i,por[iuneabazal~aVUintr~`nraportcuprostata,iarposteroinferiorcu
veziculele seminale. Jum~tatea superioar~ a VU este acoperit~ de peritoneu #i este `n
contactprinintermediulacestuiacuintestinulsub[ire.
`nIRM,muscularapereteluivezicalaparesubformauneistructuri`nhiposemnalT2
#icusemnalintermediarsprehiposemnal`npondera[ieT1(Fig.3.2).
464
Fig.3.2.Aspectnormalalveziciiurinare`nevaluareRM`npondera[ieT2(a)#iT1(b);
dinspreanteriorspreposteriorVU,uter(U)#irect(R).
Uneori este posibil s~ se realizeze diferen[ierea `ntre cele dou~ straturi ale muscu
larei, stratul intern fiind mai compact #i `n hiposemnal mai accentuat dec]t stratul extern.
Mucoasa #i submucoasa sunt `n hipersemnal T2 fa[~ de mu#chi, iar mucoasa postGd se
`ncarc~cucontrast.
3.Anomaliilecongenitale
Uraca persistent~. Uraca se `nchide `n mod normal dup~ na#tere, persist]nd sub
forma ligamentului ombilical median care se proiecteaz~ `ntre vezica urinar~ #i ombilic
(Berrocal#icolab.,2002).Persisten[aurac~isepoatematerializasubformaunuidiverticulla
nivelul versatului cranial al VU, sub forma unui chist intraligamentar sau a unei structuri
tubulare. Transformarea malign~ este rar~, sub 1% din tumorile vezicale. Aceast~ tumor~
este mai frecvent~ la b~rba[i (7580%) #i prezint~ un prognostic prost datorit~ absen[ei
simptomelor(Prokop#icolab.,2003).
Diverticulele vezicale. `n diverticul vezical adev~rat toate structurile parietale

vezicale vor protruziona printrun mic defect parietal al vezicii urinare. Este mai pu[in
frecvent dec]t pseudodiverticulul `n care mucoasa protruzioneaz~ printrun defect
congenitalmuscular.
`n CT #i IRM, diverticulele au coeficient de atenuare si respectiv semnal similar cu
urina#ise`ncarc~cucontrastulexcretat(Fig.3.3).`nanumitecazuri,modific~rileinflamatorii
potocluzionacoletuldiverticulului.
Fig.3.3.
Diverticulevezicalemultiple
evaluareCT:imaginiadi[ionale
rotundovalarepediculate,cese
`ncarc~cusubstan[~decontrast.
Diverticulele vezicale pot con[ine

calculi#i`nrarecazuritumori(5%dintotali
tateatumorilorvezicale).
465
TratatdeUrologie
4.Tumorileveziciiurinare
CT este incapabil~ s~ diferen[ieze diferitele componente parietale, dar are rolul s~

eviden[iezeextensiatumoriiextravezical(s~diferen[iezestadiulT3adeT3b)#i,deaseme
nea,s~pun~`neviden[~existen[aadenopatiilorlocoregionalesauladistan[~.
95%dintumorilevezicalesuntcarcinoamecuceluletranzi[ionale(tumoriuroteliale).
Celemaifrecventelocaliz~risuntpereteleinferior#ipere[iilaterali(60%dincazuri)urmate
detrigon#icoletulvezical(25%dincazuri).
B~rba[ii sunt mai frecvent afecta[i dec]t femeile, inciden[a fiind maxim~ `ntre
decadelea5a#ia8adevia[~.
Carcinoameleurotelialepapilaresunttumoriexofitice,caredevininvazive`nstadiile
avansate,av]nd`ngeneralunprognosticbun(Browne#icolab.,2005).
Aproximativ 25% din carcinoamele uroteliale sunt multifocale `n momentul diag
nostic~rii.Carcinoameleurotelialesolideprezint~ocre#tereendovezical~,fiindinvazive`nc~
dinstadiileincipiente,prognosticulfiind`nacestecazurirezervat(Danhert,2003).
Adenocarcinoamelesuntrare,sub1%dintumoriav]ndoriginea`nepiteliulurac~isau
dezvolt]nduse`ntruncontextdecistit~chistic~.
Celpu[in15%dinpacien[iicucarcinoameurotelialelanivelultractuluiurinarsuperior
vordezvolta`ntimpotumor~vezical~.
Stadializareacarcinomuluidevezic~urinar~
T0f~r~tumor~
Tiscarcinominsitu
Tatumor~lanivelulmucoasei(carcinompapilarneinvaziv)
T1tumor~lanivelullamineipropria
T2tumor~ceinvadeaz~mu#chiul
T2atumor~ceinvadeaz~stratulmuscularsuperficial
T2btumor~ceinvadeaz~stratulmuscularprofund
T3invazietumoral~transparietal~`ngr~simeaperivezical~(limfangioz~focal~)
T3ainvaziemicroscopic~
T3binvaziemacroscopic~(mas~extravezical~)
T4Tumorainvadeaz~urm~toarelestructuri:prostat~,uter,vagin,peretelepelvin
sauabdominal
T4aextensiatumoriiprinperetelesuperiorsauinferioralVU
T4btumorainvadeaz~pereteleabdominalsaupelvin
N1adenopatiisolitarecudimensiuni<2cm
N2adenopatiisolitarecudimensiunide25cmsauadenopatiimultiple<2cm
N3adenopatii>5cm
M1metastazeladistan[~.
Aspecte imagistice. Examinarea nativ~ demonstreaz~ prezen[a unei modific~ri

parietale materializate prin `ngro#are segmentar~ sau mas~ vegetant~, cu baz~ larg~ de
implantare(Fig.3.4)saucuaspectpediculat(Fig.3.5).
466
Fig.3.4.Tumor~vezical~form~infiltrativ~evaluareCTcucontrast:important~`ngro#area
pereteluilateralst]ngalVUcucontururi#tersespregr~simeaadiacent~.
Fig.3.5.Tumor~vezical~form~vegetant~evaluareCTcucontrast`ntimptardiv:defect
deumplereata#atpereteluilateralst]ngalVU.
Calcific~rileintratumoralepotfiprezente#isuntdetectate`nevaluareaCT.Tumorile
careimplic~trigonulvezicalducfrecventlaapari[iadesindroameobstructiveprinimplicarea
#i infiltrarea ureterelor. `n examinarea CT nativ~, tumorile VU prezint~ densit~[i similare
peretelui vezical indemn. Postcontrast `n faz~ parenchimatoas~ peste 40 de secunde,
tumorile sunt hiperfixante `n raport cu peretele vezical s~n~tos. Tipul de invazie tumoral~
este important `n decizia terapeutic~: tumorile superficiale sunt rezecate transuretral, `n
timpcetumorileinfiltrativeT2#ipestesuntrezecateprincistectomiepar[ial~sautotal~.`n
pimele6s~pt~m]nidup~rezec[iatransuretral~,peretelevezicallanivelulc~ruiasarealizat
actulchirurgicalpoatefi`ngro#atprininflama[ie#iedem.
CT poate diferen[ia `n peste 80% din cazuri stadiul T3b de stadiul T3a. Cu toate
acestea,oinfiltra[ie`nbenzidelanivelulgr~simiiperivezicaledinadiacen[auneitumoride
VU este dificil de `ncadrat, dac~ este secundar~ unei infiltra[ii neoplazice sau cu substrat
inflamator. #tergerea planurilor de clivaj `ntre vezica urinar~ #i structurile adiacente duce,
deregul~,la`ncadrareatumorii`nstadiulT4.`naceststadiu,tumorapoateinvadaprostata,
veziculele seminale #i mu#chiul obturator intern. Uterul este rar invadat. Ganglionii cu
467
TratatdeUrologie
dimensiunipeste1cm suntconsidera[isuspec[i,put]ndcorespundeunor ganglioni metas

tazicisauinflamatori.`ngeneral,`nevalu~rileCTmultislicecucontrast,ganglioniirotunzi,cu
iodofiliemoderat~,chiar#imaimicide1cm,orientez~diagnosticulspreunsubstratmalign.
Deregul~,drenajullimfaticseface`nganglioniiipsilateralidingrupeleobturatorii#igrupul
iliac extern mijlociu, urma[i de ganglionii din grupul iliac intern, iliac comun #i presacra[i.
Metastazelehematogeneseproduc`nficat,pl~m]n#ios.
IRM. `n pondera[ie T1, tumorile vezicale prezint~ un semnal intermediar similar cu
peretele vezical. `n pondera[ie T2, tumora este `n discret hipersemnal fa[~ de peretele
vezical indemn #i fa[~ de fibroz~. Invazia tumoral~ `n gr~simea perivezical~, prostat~/uter
apare`nhipersemnal.Invaziaveziculelorseminaleaparesubformauneim~riri`ndimensiuni
ce asociaz~ diminuarea semnalului #i obliterarea unghiului. Postcontrast, tumora este `n
hipersemnalT1fa[~deperetelevezicalindemn`nevaluareadinamic~.Metastazeleosoase
sunt `n hiposemnal T1, hipersemnal T2 FS #i T2 Stir. IRM este superior evalu~rii CT `n
stadializarea (permite diagnosticarea tumorilor VU `n stadiul II) #i followupul tumorilor
vezicale(Fig.3.6).
Fig.3.6.Recidiv~tumoarevezic~urinar~evaluareIRM`npondera[ieT2#iT1FScuGd:
mas~infiltrativ~ceintereseaz~peretelesuperioralVUcuextensie`ngr~simeaadiacent~.
Tumorilemezenchimalealeveziciiurinare(fibrom,neurofibrom,lipom,hemangiom,
adenom,leiomiom,rabdomiom,feocromocitom)suntfoarterare.Func[iedelocalizarealor
potproduceefectobstructiv.Tumorilebenignesunt`ngeneraldemicidimensiuni.
Imagistic~.AspecteleimagisticeCT#iIRMsuntnespecifice,cudou~excep[ii:neuro
fibroamele#ilipoamele.Neurofibroamelesunttumoricudensit~[ispontanecuprinse`ntre
20 #i 30 UH, ce se `ncarc~ cu contrast; l~rgirea asimetric~ a g~urilor sacrate orienteaz~
diagnosticul. Lipomul este identificat prin densitatea sa negativ~ `n evaluarea CT #i prin
supresiasemnaluluiintrinsec`nevaluareaRM`nsecven[aT1FatSat.
`ngeneral,tumorilebenignemezenchimatoaseseprezint~subformaunormasenet
conturate, omogene, `n timp ce tumorile maligne apar polilobulate, neregulate #i uneori
ulcerate.Semneledeinvazie#imetastazeleladistan[~suntcriteriidemalignitate.
Recidivele tumorale. IRM este superior evalu~rii CT `n diferen[ierea recidivelor
tumoraledelanivelulveziciiurinare,defibrozapostoperatorie.EvaluareaCT#iIRMtrebuie
s~cuprind~`ntotalitateetajulabdominopelvin,inclusivperineul.
468
5.Patologiainflamatorieaveziciiurinare
Cistitelesuntdiagnosticateclinic#iprintestedelaborator.Nuexist~indica[iipentru
explorareaCTsauIRM`ndiagnosticulpozitivalcistitelor(Federle,2005).
Cistita acut~ poate s~ nu produc~ nici o modificare decelabil~ CT. `n alte forme se
poate constata o `ngro#are difuz~ #i priz~ decontrast intens~ la nivelul mucoasei, ambele
modific~rifiindsecundareinflama[iei.
Schistostomiasispoateducelao`ngro#arepseudopolipoid~apereteluivezical,care
poateprezentagrosimimaimaride8mm#icalcific~ri.
Tuberculoza poate duce la o vezic~ urinar~ cu pere[i `ngro#a[i #i neregula[i; pot fi
prezentecalcific~ri;seasociaz~modific~rilemorfologicedelanivelulrinichilor#iureterelor.
Cistita postradic~ este cauzat~ de iradiere, iar cea chimic~ de instila[iile locale de
chimioterapeutice. Aceste forme de cistite sunt caracterizate prin `ngro#are parietal~
neregulat~#iprinreducereacapacit~[iivezicale.
Cistita cistic~ poate apare `n urma iradierilor cronice, fiind considerat~ o leziune
premalign~,cuoinciden[~crescut~deasocierecuadenocarcinomul.
Cistitaemfizematoas~.Prezen[adegaz`nperetelevezicalsauendolumenal.
Malacoplakiaesteoentitaterar~postinfec[ioas~,fiindoinflama[iegranulomatoas~
cer~spundepozitivlatratamentulantibiotic(Fig.3.7).Esteimposibildediagnosticat`nCT#i
IRMdetumorilemalignevezicale.
Fig.3.7.
`ngro#arecircumferen[ial~simetric~a
pere[ilorVUceasociaz~calcific~ri
adiacenteconturuluiintern.
Fistulele vezicale. Fistulele vezicale reprezint~ comunic~ri `ntre vezica urinar~ #i

structurile anatomice adiacente. Fistulele enterovezicale, colovezicale pot ap~rea `n boala
Crohn, diverticulita colonic~ sau tumorile maligne colonice. Fistule vezicovaginale, vezico
uterine#ivezicocutanate.
CT#iIRM.`nevalu~rileCT#iRMsuspiciuneadefistul~vezical~seridic~oridec]teori
exist~ gaz `n lumenul vezicii urinare, la un pacient la care nu sa practicat nici o manevr~
urologic~retrograd~.Dac~exist~modific~riinflamatoriiparietaleimportantelanivelulVU#i
lanivelullumenuluidigestivimplicat,cuaspect (pseudo)tumoral,practicnusepoateface
diferen[ierea cu un proces tumoral invaziv. CT cu contrast i.v. permite `n 50% din cazuri
vizualizareadirect~atractuluifistulos`nfistuleleenterovezicale.`nfistulelevezicovaginale,
examinareatardiv~pune`neviden[~prezen[adecontrastiodat`nlumenulvaginului.
IRM `n pondera[ie T1 cu contrast #i supresia gr~simii permite `n timp precoce
eviden[ierea prizei de contrast la nivelul pere[ilor fistulei; `n timp tardiv, opacifierea cu
contrastatraiectuluifistulos.
469
TratatdeUrologie
6.`ngro#~rileparietalecircumferen[ialealeveziciiurinare
`ngro#~rile parietale circumferen[iale ale vezicii urinare pot ap~rea secundar unor
obstruc[ii postvezicale (vezica de lupt~), `ntrun context inflamator, postiradiere (edem
precoce),modific~rilorfibrotice(Prokop#icolab.,2003).
CT #i IRM eviden[iaz~ existen[a unei `ngro#~ri parietale circumferen[iale (grosimea
pereteluisub8mm)ceasociaz~o`nc~rcareomogen~postinjectaredecontrast.
Obstruc[iile postvezicale sunt cauzate cel
maifrecventdehipertrofiadeprostat~.Datorit~
hipertrofieimusculareipereteluivezical,sepune
`n eviden[~ o cre#tere a trabecula[iei (Fig.3.8).
Aspectul hipertrofic al pliurilor poate mima un
procestumoral.
Fig.3.8.
Vezic~delupt~evaluareRM`npondera[ie
T2:`ngro#areparietal~ceasociaz~unaspect
pseudodiverticularalpere[ilor.
Endoscopiavirtual~permitediferen[ierea`ntrepliurihipertrofice#iomas~tumoral~.
Postradioterapie volumul vezical se reduce. Modific~rile fibrotice apar `n gr~simea
perivezical~subformaunordensific~ri`nband~laexamenulCT#isubformaunorbenzi`n
hiposemnalT1#iT2`nevaluareaIRM.
Examinareaimagistic~postrezec[ietransuretral~poateeviden[iaariifocaleparietale
cu grosime crescut~, care corespund inflama[iei #i edemului parietal, neput]nd fi diferen
[iatedetumori.
7.Traumatismele
Aproximativ10%dintraumatismelepelvineimplic~vezicaurinar~,riscurilefiindmai
mari pe o vezic~ `n reple[ie. Cistografia CT, ca parte a evalu~rii CT abdominale, permite
eviden[ierea solu[iilor mici de continuitate din peretele vezicii urinare (Smelka #i colab.,
2000).
De asemenea, permite un bilan[ complet `ntrun interval foarte scurt privind
eventualeleacumul~risanguine,intra/extraperitoneale,aspectulstructuriloranatomicedin
etajulabdominopelvin#ialscheletuluiosos.CelemaiimportanteleziunitraumaticealeVU
sunt: contuzia (hematom intraparietal), ruptura VU intraperitoneal~ (2035% din cazuri) #i
extraperitoneal~(6075%dincazuri).
Contuziaveziciiurinareaparespontan`nevaluareaCTsubformauneiariihiperdense.
Hemoragia intravezical~ se prezint~ sub form~ de imagini hiperdense spontan
dispusedecliv;postcontrastaparsubform~delacuneneiodofile.
`ncazulrupurilorintraperitonealesepun`neviden[~colec[ii`nfirideleparietocolice
sau in jurul anselor digestive care extravazeaz~ contrastul excretat `n VU. `n rupturile
extravezicale simple, colec[iile sunt limitate la spa[iul perivezical. `n rupturile complexe,
contrastulextravazatfuzioneaz~lanivelulscrotului,penisului#iperineului.
470
8.Aspectepostoperatorii
CT poate fi utilizat la pacien[ii la care sa practicat cistectomie par[ial~ sau total~,

limfadenectomie(deregul~`ncombina[iecuprostatectomie/histerectomiesaucurezec[ia
veziculelor semninale/ovare, pentru excluderea unor complica[ii postoperatorii, precum
hematoame, abcese, urinoame)(Prokop #i colab., 2003). `n procedurile urologice utilizate,
ureterele sunt implantate `ntro neovezic~ construit~ dintrun segment izolat intestinal
(ileon,transverssaucolondecendent),`naltesitua[iiureterelesuntcateterizate#iscoasela
piele(Fig.3.9)printrostom~percutanat~.
Fig.3.9.
Statuspostcistectomietotal~cu
ureterecateterizate#iscoaselapiele
evaluareCTcucontrast.
CT este utilizat pentru a detecta modific~rile extravezicale: abcese, colec[ii fluide,

fistule enterovezicale sau vezicocutanate. Neovezica poate fi localizat~ `n abdomenul
inferior la dreapta liniei medianesau poate ocupa o pozi[ie ortotopic~`n pelvis. Lumenele
digestivetrebuiesafieopacifiatecucontrastoralpentruaputeafidepartajatedeneovezic~.
ExaminareaCTnativ~permitedetec[iacalculilor#iacolec[iilorhiperdensespontan(s]nge).
Examinarea CT tardiv~ la 10 minute de la injectare este obligatorie pentru evaluarea
tractului urinar superior, ureterelor #i a zonei de implantare a ureterelor `n neovezic~
(Fig.3.10).
Fig.3.10.
Neovezic~aspectnormal,
evaluareCTcucontrastoral.
IRMestedeutilizat`ntoatecazurile`ncare
exist~ suspiciune de tumor~ la nivelul neovezicii
saulanivelulsistemuluipielocaliceal(Fig.3.11).
471
TratatdeUrologie
Fig.3.11.Tumoarevegetant~ dezvoltat~ ceintereseaz~ jonc[iuneadintreureteruldrept

#ineovezic~cuaspectvegetantevaluareRMcusecven[essFSEcuTEscurt(a);oalt~
mic~lacun~cusemnaltisularesteprezent~`nureterullombardreptladistan[~de
leziuniletumoraledelaniveluljonc[iunii(b).
Bibliografie
1.
BerrocalT,LpezPereiraP,AntoniaArjonillaA,GutirrezJAnomaliesoftheDistalUreter,Bladder,
and Urethra in Children: Embryologic, Radiologic, and Pathologic Features. RadioGraphics 2002; 22:
1139.
2. BrowneRFJ,MeehanCP,ColvilleJ,PowerR,TorreggianiWCTransitionalCellCarcinomaoftheUpper
UrinaryTract:SpectrumofImagingFindings.RadioGraphics2005;25:16091627.
3. DanhertWRadiologyReviewManual.LippincotWilliamsandWilkins,2003.
4. FederleM,JeffreyRB,DesserTS,etal.DiagnosticImagingAbdomen,Amirsys,2005.
5. HaagaJR,LanzieriC,SartorisDJ,ZerhouniEACTandMRIofwholebody,Mosby,1994.
6. Maria A, Manning MA, Sesterhenn IA From the Archives of the AFIP: Neoplasms of the Urinary
Bladder:RadiologicPathologicCorrelationRadioGraphics2006;26:553580.
7. ProkopM,GalanskiMSpiralandMultisliceComputedTomographyofthebody,Thieme,2003.
8. ReimerP,ParizelPM,StichnothFAClinicalMRImaging,Springer1999,2003,2006.
9. SmelkaRC,AscherSM,ReinholdCMRIoftheabdomenandpelvisatextatlas,WileyLiss,1997.
10. Vaccaro JP, Jeffrey M, Brody JM CT Cystography in the Evaluation of Major Bladder Trauma.
RadioGraphics2000;20:1373.
11. VasileNTomodensitometriecorpsentier,Vigot,1990.
12. WongYouCheongJJ,PaulaJWoodwardPJ,etal.UrinaryTractAbnormalities:InitialExperiencewith
MultiDetectorRowCTUrography.Radiology2002;222:353360.
472
IV.ImagisticaCT#iIRM`npatologiaretroperitoneului
Introducere.`nalgoritmuldeevaluareaspa[iuluiretroperitonealseutilizeaz~urm~
toareletehnicideexaminare:
Ultrasonografia este metoda de prim~ alegere, dar limitat~ la persoanele supra
ponderale sau cu distensie aeric~ intestinal~ important~. Tehnica Doppler sau Power
Dopplerpermitestudiulstructurilorvasculareretroperitoneale.
Tomografia computerizat~ (CT) nativ~, cu substan[~ de contrast iodat~ administrat~
per os #i cu substan[~ de contrast iodat~ administrat~ intravenos. AngioCT, tehnica
dedicat~ structurilor vasculare retroperitoneale, cu delay de 25 secunde pentru timpul
arterial#ide6070secundepentrutimpulcav.
Radiografia abdominal~ simpl~: deplasarea lumenelor digestive, #tergerea umbrei
mu#chiuluipsoas,calcific~ri.
Angiografia cu substrac[ie digital~ #i cavografia, `nlocuite actualmente pentru diag
nosticdeevalu~rileangioCT#iangioRM.
Limfografia folosit~ `n trecut pentru studiul ganglionilor #i a ductelor limfatice este
`nlocuit~deIRMcuUSPIO(UltraSmallParticlesIronOxide).
PET,SPECT.Imagisticaprinrezonan[~magnetic~(IRM)#iangioIRM.
1.TehnicadeexaminareCT#iIRM
Pentru examinarea CT a retroperitoneului este necesar~ ingestia de substan[~ de

contrast iodat~ diluat~ `n cantitate suficient~, 1.0001.500 ml, timp de 11,5 ore, pentru
diferen[ierealumenelordigestivedestructurilelimfoganglionare.Aceastanuestenecesar~
`ncazulsuspiciuniiuneicolec[iihematice.
Administrareaintravenoas~desubstan[~decontrastiodat~sauparamagnetic~este
obligatorie pentru caracterizarea structurilor vasculare, dar #i a proceselor patologice, iar
achizi[ia`nfaz~excretoriepermiteaprecieriasupraureterelor(foarteimportante`nfibroza
peritoneal~).
2.Anatomie
Retroperitoneul, parte compo
nent~ a regiunii extraperitoneale, are
forma literei C `n sec[iune axial~,
concavitatea fiind proiectat~ anterior
#i ocup~ treimea posterioar~ a abdo
menului, extins craniocaudal de la
diafragm p]n~ la nivelul diafragmului
pelvin.
Aspectul anatomic al retro
peritoneului este determinat `n cea
mai mare parte de fasciile renale
(fasciaGerotasaufasciaZuckerkandl),
mai evidente CT sau IRM la pacien[ii
cu [esut adipos bine reprezentat (Fig.
4.1).
473
TratatdeUrologie
Fig.4.1.Planurilefascialececompartimenteaz~
retroperitoneul(A)sec[iunetransversal~#i(B)
sec[iunemediosagital~.Spa[iulpararenalanterior
(liniiparalele),spa[iulperirenal(puncte)#ispa[iul
pararenalposterior(liniiperpendiculare),(dup~
Traveras#iFerrucci,2004).
Spa[iul pararenal anterior este delimitat de peritoneul parietal posterior #i fascia

renal~ anterioar~, `n lateral este limitat de inser[ia peritoneului parietal posterior la fascia
lateroconal~,iarsuperiorseextindep]n~laniveluldiafragmuluideparteast]ng~#ialariei
nude a ficatului de partea dreapt~. Acesta con[ine pancreasul, cadrul duodenal (mai pu[in
regiunea bulbar~), colonul ascendent #i descendent, gr~sime `n cantitate mic~. Spa[iul
perirenal este delimitat de fasciile renale #i con[ine rinichii, glandele suprarenale, c~ile
excretorii renale proximale, vasele renale #i o cantitate variabil~ de gr~sime. Lateral cele
dou~fasciirenalefuzioneaz~form]ndfascialateroconal~,iarmedialfasciarenal~anterioar~
ader~la[esutulconjunctivadiacentmarilorvase,astfel`nc]tspa[iileperirenalenucomunic~
laacestnivel(Fig.4.2).
Fig.4.2.Detaliufascialateroconal~(A)schem~(dup~Traveras#iFerrucci,2004),
(B)sec[iuneaxial~CT.
Spa[iul pararenal posterior este delimitat de fascia renal~ posterioar~ #i fascia

transversalis, con[in]nd doar gr~sime ce se extinde anterolateral (linia properitoneal~).
Superior, acest spa[iu comunic~ cu mediastinul posterior prin intermediul spa[iului retro
crural.Fasciilerenalenufuzioneaz~caudal,astfelceletreicompartimenteretroperitoneale
potcomunicalaacestnivel(Traveras,Ferrucci#icolab.,2004).
474
3.Patologieinflamatorie
Abcesul.Reac[iileinflamatoriilocalesauabceselepotreprezentacomplica[iialeunor
boli inflamatorii retroperitoneale (boala Chron, apendicita retrocecala, pancreatita, pielo
nefrita,osteomielita,spondilodiscita),traumatisme,perfora[iivisceraleextraperitonealesau
suprainfec[iaunorhematoamesauurinoamepreexistente.
Tuberculozaestecauzaceamaifrecvent~aabceselorvertebrale,paravertebralesau
decompartimentiliopsoic.
Imagistic(CT#iRM).Colec[iesistematizat~ceprezint~unperetegros#iuncon[inut
heterogen,necrotic,cubuledegazincluse(celmaibineeviden[iateCT).Aspectuldepinde
de con[inutul proteic #i de v]rsta procesului lezional. Planurile fasciale apar adesea
`ngro#ate,cupriz~decontrastprezent~(Prokop#icolab.,2003),(Fig.4.3#i4.4)
Fig.4.3.Abcesretroperitonealst]ng.
ExaminareCTnativ~.Colec[iefluid~cumicrobuledegazincluse,localizat~retroperitonealst]ng,cu
interesareacompartimentuluipsoicst]ng(B),iarcranialextins~`nspa[iulpararenalanterior(A).
Fig.4.4.
Colec[iefluid~pararenal~posterioar~
dreapt~.ExaminareCTnativ~.
Not~mdensificarea`nbenzi#imicronodulia
structurilorceluloadipoasedinspa[iul
perirenaldrept.
Flegmonul.Reprezint~oreac[ieinflamatorielocalizat~astructurilorceluloadipoase
retroperitoneale, cu tendin[~ la abcedare far~ tratament specific. Din cauza ambiguit~[ii
acestuitermen,demulteoriestefolositneadecvat.
Imagistic. Mas~ inflamatorie difuz conturat~, mai bine caracterizat~ CT post
administrare de contrast iodat intravenos sau IRM pe secven[e ponderate T2, cu supresie
gr~soas~.
475
TratatdeUrologie
4.Colec[iiretroperitoneale
Hematomul. Hematomul retroperitoneal poate avea drept cauze fracturile vertebrale
sau pelvine, leziunile traumatice pancreatice, de tract urogenital sau vasculare, neoplazii,
diatezehemoragice,medica[ieanticoagulant~,postbiopsie.`ncazuls]nger~riiretroperitoneale
spontanetrebuieexclus~oruptur~aortic~(Prokop#icolab.,2003),(Fig.4.5).
Imagistic. Aspectul hematomului este variabil `n timp, `n func[ie de vechimea sa. CT
aparehiperdensprecoce,cudiminuareadensit~[ii`ntimp,iarIRMaspectuldepindedestadiul
metaboliz~riihemoglobinei.
Fig.4.5.
Hematomretroperitonealdrept.
ExaminareCTnativ~.Not~maspectul
stratificat
alhematomuluidatoratdiferen[ierii
seruluielementefiguratesanguine.
Urinomul. Leziunile posttraumatice sau iatrogene ale c~ilor excretorii renourinare pot
conducelaextravazareaurinei`nspa[iulperirenal.
Imagistic. Colec[ie fluid~ dea lungul ureterului, ce se `ncarc~ tardiv cu substan[~ de
contrastiodat~(CT)sauparamagnetic~(IRM)(Fig.4.6).
Fig.4.6.
Urinomst]ng.
ExamenCT`nfaz~excretorie.
Acumularefluid~localizat~retrorenal
st]nga,
ceseopacifiaz~cu
substan[~decontrastexcretat~.
Limfocelul. Colec[ie fluid~ chiloas~ ce se dezvolt~ secundar limfadenectomiei pentru

cancerprostaticsautesticular,dareste`nt]lnit~#ilapacien[iicutransplantrenal.
Imagistic. Acumulare fluid~, delimitat~ de un perete sub[ire, uneori cu septuri `n
interior.IRMaspectulsemnalului`nT1#iT2depindedecon[inutulproteic(Fig.4.7).
476
Fig.4.7.Limfocel.
ExaminareCT(A#iB)`nfaz~excretorie.ExaminareIRM(C#iD)coronalssFSEcuTEscurt,(E#iF)coronal
T1FSpostGD.Acumularefluid~sistematizat~localizat~caudaldegrefonulrenal,cuaspectnemodificat,
inclusiv`nfaz~excretorie.
5.Patologietumoral~
5.1.Fibroz~retroperitoneal~
Fibrozaretroperitoneal~prezint~dou~forme:
primar~ sau boala Ormond (70 % din cazuri), cu patogenie cel mai probabil
autoimun~,cer~spundelacorticoterapie;
secundar~sausindromulOrmond(30%dincazuri),asociat~cutumorisauanevrisme
aortice, postradic~, postchirurgical~, posttraumatic~, postinflamatorie, iatrogen~ (Prokop #i
colab.,2003).
Procesul fibrotic poate afecta structurile vasculare, ureterele, rinichii, segmentele
retroperitonealealetubuluidigestiv#ialetractuluibiliar.
Imagistic. Acumulare tisular~, relativ net conturat~, cu priz~ de contrast tardiv~, ce
#terge demarca[ia planurilor retroperitoneale #i `nglobeaz~ aorta abdominal~ #i vena cav~
inferioar~,cuman#onareaversan[iloranteriori#ilaterali.
Procesul evolueaz~ predominant `n sens craniocaudal, dea lungul liniei mediene, cu
deplasareaureterelorc~tremedial.R~sunetulasuprac~ilorexcretoriirenourinarepoatefipus
`neviden[~folosindtehnicileuroCT#iuroIRM.
Atuncic]ndasociaz~fenomeneinflamatorii,aspectulesteheterogen,cupriz~intens~de
contrast;diferen[ierea[esutuluiinflamatordecelfibroticestesuperioar~IRM(Fig.4.8#i4.9).
Diagnosticuldiferen[ialsefaceculimfoamele#idetermin~rilemetastaziceganglionare,
iarc]nddiagnosticulesteincertserecomand~punc[iabiopsieghidat~CTsauecografic.
477
TratatdeUrologie
Fig.4.8.Fibroz~retroperitoneal~.
ExaminareCT`nfaz~arterial~(AsiB)#iexcretorie(C).Mas~dens~,iodofil~,neregulatconturat~,ce
man#oneaz~segmentulterminalalaorteiabdominale(A),extins~caudaldealungulartereloriliace
comune(B),cuu#oar~devia[iespremedialaureterelor(C).
Fig.4.9.Fibroz~retroperitoneal~.
ExaminareIRM(a#ib)axialT1FSPGRFATSATpostGD,(c#id)coronalT1FSPGRFATSATpostGD.Mas~
cusemnaltisular,neregulatconturat~,gadolinofil~,ceman#oneaz~aortaabdominal~`nsegmentul
terminal,cuextensiecaudal~dealungulpachetuluivasculariliaccomunst]ng.
5.2.Tumoriretroperitonealebenigne
Neurofibromul.Forma[iunetumoral~neurogen~cupunctuldeplecarelanivelulnervilor
periferici, av]nd origine `n [esutul endoneural, asociat~ cu neurofibromatoza tip II, scleroz~
tuberoas~Bourneville#iboalavonHippelLindau.
478
Imagistic.Maseparavertebrale,dealungulunuinerv,cuaspect`nbisac,omogene`n
tumorile mici #i heterogene `n tumorile mari, ce determin~ l~rgirea g~urilor de conjugare
corespunz~toare,cupriz~decontrastmoderat~.ExaminareaIRMapreciaz~maibineextensia
intracanalar~.
Lipomul. Cea mai frecvent~ tumor~ mezenchimal~ benign~. `n 10% din cazuri,
localiz~rilesuntmultiple.
Imagistic. Mas~ omogen~, bine delimitat~, cu con[inut gr~sos, f~r~ priz~ de contrast
iodat~(CT)sauparamagnetic~(IRM).DensitometriaCT#ianalizasemnaluluiIRMpesecven[ele
ponderate`nT1cu#if~r~supresiegr~soas~pun`neviden[~con[inutuladipos.(Fig.4.10)
Fig.4.10.Lipompararenaldrept.
ExaminareCT`nfaz~arterial~(A).ExaminareIRM(B)coronalT1FSPGRFATSATpostGD,(C#iD)dual
echo,inphaseoutofphase.Forma[iunetumoral~cucaractereimagisticedebenignitatelocalizat~
interhepatorenal.CT#iIRMeviden[iaz~cuu#urin[~con[inutuladipos.
5.3Tumoriretroperitonealemaligne
Adenopatii.Metodadeelec[ieestetomografiacomputerizat~cusubstan[adecontrast
administrat~ per os (Gastrografin diluat) #i pune `n eviden[~ doar topografia #i dimensiunile
ganglionilor,uneoriconfluen[i,f~r~adarela[iidesprestructuralor.Aceastaestefolosit~pentru
stadializare la debut sau monitorizare a evolu[iei `n timp. Reducerea rezultatelor falspozitive
sau falsnegative se poate realiza folosind un protocol combinat: PETCT cu FDG #i CT cu
substan[~decontrastiodat~administrat~intravenos.
Limfoame: 510 % din pacien[ii cu boal~ Hodgkin prezint~ ganglioni de dimensiuni
normale.Ganglioniicudiametrulscurtmaimarede1,5cmsuntconsidera[ipatologici(Fig.4.11)
Tumoriletesticulare:m~rireaganglionilorparaaorticidinapropiereahiluluirenal.
Alte tumori metastatice retroperitoneale: m~rirea ganglionilor retroperitoneali abdo
minopelvini;oricenodulmaimarede1cmestesuspect.
479
TratatdeUrologie
Fig.4.11.Blocadenopaticretroperitoneal.
ExaminareIRM(a)coronalssFSEcuTEscurt,(b)axialT2FSEFS.
Mas~cusemnaltisularav]ndstructuraheterogen~#iconturpoliciclic,
localizat~retroperitonealmedian,ceman#oneaz~structurilevascularedelaacestnivel.
Neuroblastomul. Neuroblastomul se dezvolt~ la nivelul medulosuprarenalei sau `n

regiuneatrunchiuluisimpatic,cupunct de plecare`nceluleleganglionare simpaticeprimitive.
Neuroblastomul metastazeaz~ precoce `n ganglionii limfatici, structurile osoase, ficat, pl~m]n,
cutanatsaucerebral.Aproape`ntotdeaunasecret~catecolamine,cepotfidetectate`nurin~.
Imagistic. Mas~ voluminoas~, localizat~ `n loja suprarenalian~ sau paravertebral, cu
efect de mas~ asupra organelor adiacente #i structur~ intens heterogen~, datorit~ ariilor
necroticesauhemoragiceincluse,iar`n3070%dincazuricon[inecalcific~ri(eviden[iateCT).
Frecvent`nt]lnimadenopatiiretroperitoneale#imetastazeladistan[~.
Liposarcomul.Suntrecunoscutepatrutipurihistologice,celmai`nt]lnitfiindtipulmixoid
Imagistic.Mas~custructur~mixt~,adipoas~#itisular~,neregulatconturat~,cupriz~de
contrastlanivelulpor[iuniisolide.Componentaadipoas~poatefipus~`neviden[~at]tCT,c]t#i
IRM(Fig.4.12#i4.13).
Fig.4.12.Liposarcomretroperitonealdrept.
ExaminareCTnativ~(A)#i`nfaz~arterial~(B).
Voluminoas~forma[iunetumoral~retroperitoneal~dreapt~,cuimportantefectdemas~asupra
rinichiuluidrept,intensheterogen~prinalternan[adeariitisulare,iodofile#ilipomatoase.
480
TratatulNa[ionaldeUrologie
Fig.4.13.
Tumoramixomatoas~retroperitoneal~st]ng~.
ExaminareCTnativ~:voluminoas~forma[iunecu
densit~[ifluidebinedelimitate,cuperetepropriu,
cedesfiin[eaz~mu#chiulpsoasst]ng.Forma[iunea
`nglobeaz~`nstructuraeimiciinsuledegr~sime
(v]rfdes~geat~).
Leiomiosarcomul. Tumor~ cu punct de plecare `n vasele sanguine, cordonul

spermaticsauresturiembrionare.Celmaifrecventmetastazeaz~`nficat,pl~m]n,mediastin
#i[esuturilemoi.
Imagistic. Mase intens heterogene, cu priz~ de contrast predominant periferic~, ce
prezint~ariinecrotice,hemoragicesaudegeneratechistic(Fig.4.14).
Fig.4.14.
Leiomiosarcomretroperitonealdrept.
ExaminareCT`ntiparterial(A)#iIRM(B)coronal
T2FSE,(C)coronalT1FSpostGD.Voluminoas~
mas~tumoral~heterogen~cuzonenecrotice
incluse,cuconturpoliciclic,extins~craniocaudal
dealungulveneicaveinferioare,intra#i
retrohepatic,polulinferiorproiect]nduse`n
adiacen[aartereirenaledrepte.
V.ImagisticaCT#iIRM`npatologiaprostatei#iaveziculelorseminale
Introducere. Metodele de evaluare radioimagistic~ `n patologia prostatei sunt

reprezentatede:
Radiografiarenovezical~simpl~(RRVS):calcific~ripeariadeproiec[ieaprostatei.
481
Urografia intravenoas~ (UIV): amprenta plan#eului vezicii urinare #i conturul

acestuia; ascensionarea ureterelor `n segmentul prevezical, cu aspect `n J sau hamac;
pseudodiverticulevezicale;reziduupostmic[ional;dilata[iadec~iexcretoriirenale.
Ultrasonografia: caracterizare superioar~ atunci c]nd abordul este transrectal;
structura #i conturul prostatei, amprenta plan#eului vezicii urinare, pseudodiverticule
vezicale;reziduupostmic[ional;dilata[iadec~iexcretoriirenale.
Tomografiacomputerizat~(CT):rolimportant`nevaluareapostbrahiterapie,`nrest,
indica[iilesuntlimitate.
Imagisticaprinrezonant~magnetic~(IRM):detec[ia#icaracterizarealeziunilorpros
tatice,precum#ir~sunetulacestoraasuprastructurilordevecin~tate;examinareacuanten~
endorectal~util~pentruapreciereainvazieicapsulare.
`n ceea ce prive#te evaluarea radioimagistic~ a veziculelor seminale, aceasta este
realizat~prin:
Deferentoveziculografie; injectarea contrastului se poate face pe cale endoscopic~,
retrograd, prin cateterism al canalelor ejaculatorii, pe cale funicular~ prin punc[ia
canaluluideferentsauprinpunc[iedirect~;esteefectuat~doar`nsitua[iiparticulare.
Ecografie
Tomografiacomputerizat~(CT)
Imagisticaprinrezonan[amagnetic~(IRM).
Evaluarearadioimagistic~aureteisefaceprin:
Uretrografiadescendent~(mic[ional~),lafinalulexamin~riiUIV.
Uretrografiaretrograd~
Ecografia, transrectal~ sau transperineal~; folosind un transductor linear de 7,510
MHz.
Imagisticaprinrezonan[~magnetic~(IRM).
1.TehnicadeexaminareCTsiIRM`npatologiapelvisuluimasculin
Examinarea CT a pelvisului impune o opacifiere adecvat~ cu substan[~ de contrast

iodat~ diluat~ a anselor ileale, administrat~ per os sau a rectului prin clism~, cu vezica
urinar~ `n reple[ie complet~. Administrarea agen[ilor de contrast negativi (ap~, metil
celuloz~) per os sau intrarectal, asociat~ cu administrarea intravenoas~ a substan[elor de
contrastiodateofer~avantajuldeanuinterferacustudiiledetipangioCT.Deasemenea,
opacifierea ureterelor `n faz~ excretorie este esen[ial~ pentru un diagnostic corect.
Examinarea IRM are la baz~ acelea#i principii, `n plus, pentru o investiga[ie optim~ este
necesar~reducereaperistalticiiintestinaleprinmedica[iespecific~.
2.Anatomie
Prostata. Prostata are forma unui con inversat, cu baza proiectat~ superior spre
vezicaurinar~,iarv]rfulproiectatcaudalsprediafragmulpelvin,av]nddimensiunilenormale
cuprinse`ntre404530402530mm,delimitat~perifericdeocapsul~fibroas~format~
prin `mbinarea stromei fibromusculare prostatice cu fascia endopelvin~. Histologic este
alcatuit~ din elemente nonglandulare (uretra prostatic~ #i strom~ fibromuscular~
anterioar~)#ielementeglandulare.Prostataintern~estereprezentat~de[esutulglandular
periuretral(1%)#izonadetranzi[ie(5%latineri#ipeste90%lav]rstnici)localizat~anterior,
`npor[iuneamijlocie,ce`nconjoar~uretraprostatic~proximal~deasupraverummontanum.
Prostata extern~ este reprezentat~ de zona central~ (25%), cu topografie profund~ c~tre
482
baza prostatei, ce `nconjoar~ ductele ejaculatorii, precum #i zona periferic~ (70% la tineri)
localizat~ posterior #i lateral c~tre apex, `nconjur]nd uretra prostatic~ distal~. IRM
eviden[iaz~u#oranatomiazonal~aprostateipebazacon[inutului`nap~diferit`ntrezona
periferic~ #i celelalte zone. Pe secven[ele ponderate `n T2, zonele de tranzi[ie #i central~
apar `n hiposemnal moderat, zona periferic~ `n hipersemnal, iar stroma fibromuscular~
anterioar~`nhiposemnal.Adiacent[esutuluiprostaticputemeviden[iaoimagineinelar~`n
hiposemnal T2, ce reprezint~ capsula prostatic~. Pe secven[ele ponderate `n T1, prostata
aparecusemnalomogen.Pacheteleneurovascularesuntlocalizateposterolateral#iauun
rolimportant`nstadializareacanceruluiprostatic.
Prostata prezint~ raporturi posterior cu peretele anterior rectal prin intermediul
fasciei Denonvilliers, iar lateral cu mu#chiul obturator intern, cranial cu vezica urinar~ #i
caudalcumu#chiulridic~toranal.PlexulvenosperiprostaticSantoriniestesituatanterior#i
lateral.
Veziculeleseminale.Veziculeleseminalesuntstructuritubularecontorsionate,cuun
aspectrelativsimetric,localizateposterior#isuperiorfa[~debazaprostatei,externfa[~de
ducteledeferente#im~soar~aproximativ4,55,52,0cm.Unghiuldintrevezicaurinar~#i
vezicula seminal~, de fiecare parte, este ocupat de gr~sime #i ureter, segment prevezical.
IRMapar`nhiposemnalT1#i`nhipersemnalT2.
Ducteleejaculatorii.Ducteleejaculatoriisuntformateprinunireaductelordeferente
cuducteleexcretoriialeveziculelorseminale.
Cordonulspermatic.Cordonulspermaticcon[ineducteledeferente,limfatice,vasede
s]nge,nervi#iocantitatevariabil~degr~sime.
Uretra. Uretra este un conduct cu grosime variabil~, ce prezint~ trei segmente:
anterior sau spongios, membranos #i prostatic. `n partea mijlocie a uretrei prostatice
eviden[iemolacun~,verummontanum.Glandeleanexe,Cowper,Littre#iprostatice,nuse
opacifiaz~.
Prostata
Chisturile mlleriene, resturi ale sistemului ductal mllerian, cu origine la nivelul lui
verummontanum,extinsesprebazaprostatei.Nusuntasociatecualteanomaliicongenitale.
Pacien[iipotprezentareten[ieurinar~saucalculivezicali.
Imagistic.Forma[iunichistice,localizateposteroinferiorfa[~devezicaurinar~,para
median.
Chistul utricular reprezint~ o dilata[ie a utriculei #i este frecvent asociat cu alte
anomaliicongenitalegenitale.Aredimensiunimici#icomunic~cuuretraposterioar~.
Imagistic.Forma[iunechistic~demicidimensiuni,situat~peliniamedian~,cecomu
nic~cuuretraposterioar~.
Veziculeseminale
Ageneziasauhipoplaziaveziculelorseminale.Poatefiasociat~cucriptorhidismul.
Chisturilecongenitale.Potfidatorateunorobstruc[iicongenitalelaniveluljonc[iunii
veziculelor seminale ducte ejaculatorii #i sunt asociate cu agenezia renal~ sau de vase
deferenteoricuinser[iaectopic~aureterelor`nveziculeseminale,ductedeferente,ducte
ejaculatoriisauuretraprostatic~.
Imagistic.CT#iIRM:mas~chistic~unisaumultiloculat~,cudimensiunivariabile,pe
ariadeproiec[ieaveziculelorseminale.
483
4.Tumoribenigne
Hiperplazia nodular~ benign~ (HNB). Apare la pacien[i peste 40 de ani, av]nd o
inciden[~ cresc~toare odat~ cu v]rsta, ce conduce la o cre#tere de volum a prostatei prin
proliferareadestructuriglandulare#istrom~fibroconjunctiv~([esutulglandularperiuretral
#i zona de tranzi[ie). La nivelul [esutului hiperplazic, `ndeosebi `n cazul `n care este foarte
voluminos, potap~reahemoragii,necroze#icalcifieri.Pem~sur~cenoduliihiperplazicise
dezvolt~, apare o compresiune asupra uretrei prostatice, ceea ce conduce la apari[ia
fenomenuluidereten[ieurinar~,prinobstruc[iesubvezical~.Parenchimul prostaticnormal
estedislocat`nspreperiferiaglandei(Badea#icolab.,2000).
CT: m~rirea de volum a prostatei, net conturat~; structuri celuloadipoase peri
prostatice de aspect clar; amprenta plan#eului vezical; r~sunetul obstruc[iei subvezicale
asupraaparatuluirenourinar.
IRM:peachizi[iaponderat~`nT1nativ~structuraintern~aprostateinuestevizibil~;
peachizi[iaponderat~`nT2,prostataintern~aparecuostructur~nodular~,`nhiposemnal
comparativ cu prostataextern~; postadministrare de Gadolinium intravenos, nodulii hiper
plazici prezint~ priz~ de contrast moderat~ (Buthiau #i colab., 1991; Michael P. Federle #i
colab.,2005).
Modific~ri postoperatorii ale HNB. Loja de adenomectomie apare sub forma unei
imaginideadi[iesubvezical~,deform~triunghiular~,cubazaorientat~cranial,cecomunic~
culumenulveziciiurinare.Esteobligatorieevaluarea[esutuluiprostaticrestant.
Veziculele seminale patologie tumoral~ benign~. Tumorile mezenchimatoase #i
disembrioamelesuntfoarterare.
CT#iIRM:veziculaseminal~m~rit~`nsuprafa[~(BernardF.King#icolab.,1989).
5.Tumorimaligne
Adenocarcinomul prostatic (ADKP). Factorul hormonal reprezentat de c~tre testos
teronjoac~unrolimportant`netiopatogenezaadenocarcinomuluiprostatic.Inciden[aADKP
cre#teodat~cuv]rsta,majoritateacazurilordeADKPfiind`nregistratelapacien[icuv]rsta
de peste 60 de ani (Badea #i colab., 2000). Acesta poate avea origine `n zona periferic~
(75%),tranzi[ional~(15%)saucentral~(10%)(E.ScottPretorius#icolab.,2006).Invazialoco
regional~ intereseaz~ `ntotdeauna veziculele seminale, iar `n stadiile avansate, vezica
urinar~.Diseminarealadistan[~sefacepecalelimfatic~,cuafectarealan[urilorganglionare
obturatoare, iliace #i periaortice, precum #i pe cale vascular~, de la nivelul plexului venos
periprostatic, cu metastazare la nivelul pl~m]nului, ficatului #i sistemului osos (Badea #i
colab, 2000). Metodele radioimagistice au rol `n detec[ia, caracterizarea #i stadializarea
tumorii.
Examinarea IRM cu anten~ endorectal~ este cea mai bun~ metod~ pentru
stadializarealocal~acanceruluiprostatic(tabelulI).
Tabelul1.StadializareaadenocarcinomuluiprostaticTNM#iAUA
(AmericanUrologicalAssociation)(dup~Prokop,2003).
TNM
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
AUA
A1
A2
A3
Descriere
Nuseeviden[iaz~tumoraprimar~
Carcinominsitu(neoplasmprostaticintraepitelial)
Tumor~inaparent~clinic,lapalparesauimagistic
Tumor~descoperit~incidental`n5%dincazurilanivelul[esutuluirezecat.
Tumor~descoperit~incidental`npeste5%dincazurilanivelul[esutuluirezecat
Tumor~identificat~prinpunc[iebiopsie(PSAcrescut)
484
T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
B1
B2
C2
C3
N1
M1
D1
D2
Tumor~identificat~`nprostat~
Tumoraafecteaz~unlob
Tumoraafecteaz~ambiilobi
Tumoradep~#e#tecapsulaprostatic~
Extensieextracapsular~(unisaubilateral~)
Tumorainvadeaz~veziculeleseminale
Tumorainvadeaz~colulveziciiurinare,sfincterulextern,rectul,mu#chiiridic~tori
anali,plan#eulpelvin
Metastazeganglionareregionale(periprostatic,iliacintern,iliacextern,obturator)
Metastazeprezenteladistan[~(ganglionare,osoase,pl~m]n,ficat,cerebral)
CT: rol minor `n stadializarea local~ a cancerului de prostat~; evalueaz~ invazia `n

organeleadiacente#idiseminarealadistan[~,ganglionar~,pulmonar~,hepatic~#iosoas~;
invaziaveziculelorseminaleconducelaobturareaplanuluigr~sosdintreveziculeleseminale
#i vezica urinar~, precum #i la cre#terea asimetric~ `n dimensiuni a veziculelor seminale;
neregularit~[iledeconturaleprostatei#idensificareagr~simiiperiprostaticepotsemnifica
extensieextracapsular~(JeongMiPark#icolab.,1994;Prokop#icolab.,2003).
IRM: cancerul prostatic este cel mai bine vizualizat pe secven[ele ponderate T2,
ap~r]nd `n hiposemnal comparativ cu hipersemnalul normal al zonei periferice; extensia
extracapsular~ este cel mai bine evaluat~ folosind antena endorectal~. (Filip G. Claus #i
colab.,2004;MichaelP.Federle#icolab.,2005)(Fig.5.1#i5.2).
Fig.5.1.Forma[iunetumoral~delobst]ngprostatic.
ExaminareIRM(A)axialT2FSEFATSAT#i(B)obliccoronalT2FSE.Nodul`nhiposemnalT2dezvoltat
`nlobulst]ngprostatic.Adenopatietumoral~iliac~extern~st]ng~(B).
Fig.5.2.Forma[iunetumoral~prostatic~invaziv~local.
ExaminareIRM(A)coronalT2FSEFATSAT#i(B)sagitalT2FSE.Forma[iunetumoral~ceintereseaz~
regiuneaprostatic~,cuinvaziapereteluiposteroinferioralveziciiurinare.
485
Veziculeleseminalepatologietumoral~malign~
Primarecarcinoame.Extremderare.Diagnosticdificil,tardiv.
CT#iIRM:mas~heterogen~,neregulatconturat~,`nregiuneaveziculelorseminale;
invazielocoregional~(BernardF.King#icolab.,1989).
Secundareinvazielocal~,celmaifrecventcupunctdeplecareprostatic(BernardF.
King#icolab.,1989).
6.Patologieinflamatorie#iinfec[ioas~
Prostatitaacut~(PA).Celmaiadesea,PAestedeclan#at~degermenigramnegativi
(E. coli, enterococi). Infec[iile cu germeni anaerobi (Bacteroides fragilis, Clostridium
perfringens) sunt secundare unor manopere chirurgicale. Prostatita acut~ poate s~ `nso
[easc~ afec[iuni inflamatorii de vecin~tate (boala Crohn sau abcesul perirectal) (Badea #i
colab.,2000).Abcesulprostaticpoateconstituiocomplica[ieaprostatiteiacute.
CT: prostata m~rit~ de volum, cu structur~ neomogen~ prin prezen[a de arii hipo
dense, hipofixante; abcesul prostatic, colec[ie fluid~ sau parafluid~, uni sau multiloculat~,
delimitat~deunperetegros,iodofil.
IRM (`n pondera[ie T2): prostata m~rit~ de volum, cu structur~ neomogen~ prin
prezen[adearii`nhiposemnal;abcesulprostatic,ariefocal~cusemnalfluid,delimitat~de
unperete.
Prostatita cronic~ (PC). Prostatita cronic~ poate s~ fie secundar~ unei prostatite
acute recidivante sau unei uretrite posterioare (Badea #i colab., 2000). Elementul
caracteristicalprostatiteicronice`lconstituiemicrocalcifierileintraparenchimatoase.
CT: prostat~ de mici dimensiuni, din cauza leziunilor fibrotice ce afecteaz~ [esutul
glandular;calcific~ri.
IRM:prostat~demicidimensiuni,`nhiposemnalT1#iT2.
Infec[iileveziculelorseminale.Asociatecuanomaliicongenitalesauprostatitacronic~
(BernardF.King#icolab.,1989).
CT #i IRM: vezicule seminale cu dimensiuni crescute, difuz conturate #i structur~
neomogen~;infiltra[iecuaspectedematosagr~simiiadiacente(MichaelP.Federle#icolab.,
2005).
VI.ImagisticaCT#iIRM`npatologiauretrei,apenisului
#iaregiuniitesticuloscrotale
1.Tehnicideexaminare
Ultrasonografia, metod~ imagistic~ de elec[ie, transductor linear de 7,510 MHz;
examinareaDopplerobligatorie`nsindromuldescrotacut;penisulseexamineaz~`nstare
flasc~#i`nsitua[iispeciale,`nerec[ie.
CT#iIRM,indica[iilimitate.ExaminareaIRMsefacecuoanten~desuprafa[~,penisul
fiind`nstareflasc~,`ndorsoflexiepeperetelepelvinanterior,cupozi[iemedian~.
2.Anatomie
Testiculul.Testicululesteostructur~ovoid~delimitat~perifericdeocapsul~fibroas~
(tunica albugineea), iar `n interior prezint~ numero#i lobuli, ce con[in tubii seminiferi. La
nivelul mediastinului testicular se eviden[iaz~ 1220 ducte eferente ce se unesc #i se
continu~cuepididimul.IRMtesticululapare`nhiposemnalT1#ihipersemnalT2.
486
Epidididmul.Epididmulestelocalizatposteriorfa[~detesticul,iarposteroinferiorse
continu~cuductuldeferent.
Scrotul. Scrotul prezint~ mai multe structuri concentrice, aseman~tor peretelui
abdominal, dinspre exterior: tegument, dartos, fascia spermatic~ extern~, mu#chiul
cremaster,fasciaspermatic~intern~,tunicavaginal~parietal~,spa[iuvirtual,tunicavaginal~
visceral~,tunicaalbugineea.
Penisul.Penisulestealc~tuitdintreicorpicilindricicustructur~vascular~spongioas~:
doicorpicaverno#idispu#idorsolateral#icorpulspongiosdispusmedian#iventral.Fiecare
din ace#ti corpi este `nvelit de o fascie fibroas~ #i rezistent~, denumit~ tunica albuginee.
Corpii sunt solidariza[i `ntre ei prin structuri fibroase. Corpul spongios prezint~ o arie de
dilatareproximal~,bulbulpenisului#ioariededilataredistal~,glandul.
Epispadias, hipospadias. Malforma[ie congenital~ `n care meatul uretral este situat
pe fa[a ventral~ (hipospadias) sau pe fa[a dorsal~ (epispadias) a penisului. `n func[ie de
situa[ia acestuia, exist~ mai multe tipuri: glandular, subcoronar, penian (distal, mijlociu,
proximal),penoscrotal,scrotal#iperineal(Campbell#icolab.,2002).
CT#iIRMnuauindica[ii`nevaluareaacestormalforma[iicongenitale.
Agenezie testicular~ uni sau bilateral~ (anorhie). Diagnosticul diferen[ial se face cu
criptorhidia.
Criptorhidia.Criptorhidiasedatoreaz~`ntreruperiiprocesuluiembriologicdemigrare
a testiculului din abdomen `n sacul scrotal. Cel mai bun indiciu diagnostic `l constituie
absen[a unilateral~ a cordonului spermatic. Este bilateral~ `n 10 % din cazuri. Testiculul
prezint~dimensiunimici.
CT#iIRM:mas~tisular~petraiectuldemigrarealtesticulului;indicate`nlocaliz~rile
intraabdominale.
Ectopiatesticular~.Testicululectopicp~r~se#tetraiectulnormaldemigraredescen
dent~,ocup]ndastfelpozi[iianormale.
CT#iIRM:mas~tisular~ovalar~cudiferitelocaliz~ri.
4.Masebenigne
Chisturile
Spermatocelul este caracterizat prin prezen[a celulelor spermatice. Apare mai

frecvent la nivelul capului epididimar, de dimensiuni variabile, cu c]teva septuri groase `n
interior.
Chisturile epididimare sunt mici, localizate retrotesticular, frecvent `n capul epididi

mului.
Chistul de cordon spermatic survine pe traiectul ductului deferent, la distan[~ de
testicul#ideepididim.
Chistul testicular prezint~ dimensiuni mici, localizat periferic (denumit #i chist de
albuginee).
IRM: indica[ie limitat~; structuri rotunde, net conturate, cu semnal fluid (David D.
Stark,#icolab.,1999).
Hidrocelul. Define#te acumularea unei colec[ii lichidiene `n spa[iul vaginal. Pot fi
primare,f~r~ocauz~evident~sausecundareunortumori,proceseischemice,compresiuni
venoase, procese inflamatorii etc. Diagnosticul hidrocelului `n cantitate mare este u#or de
realizat, prin identificarea unei colec[ii lichidiene peritesticulare care determin~ dislocarea
487
posterioar~#iinferioar~atesticulului`nburs~.Pentruadiagnosticaprezen[aunuihidrocel
`ncantitatemic~estenecesars~seeviden[iezelichidcares~`nconjoaremaimultdedou~
treimidincircumferin[atesticulului(Badea#icolab.,2000).
CT#iIRM:indica[iilimitate;acumularecusemnalfluid`nspa[iulvaginal.
Protezele peniene #i testiculare. Metodele imagistice, `n special ecografia, vizeaz~
aspectulprotezelor,dar#istarea[esuturilor`nconjur~toare.
5.Tumorimaligne
Cancerultesticular.Dinpunctdevederehistologic:
95%origine`ncelulelegerminale:40%seminoame#i60%tumorinonseminomatoase
(carcinomembrional,teratocarcinom,choriocarcinom)
5%tumoristromale:cuceluleSertoli,cuceluleLeydig,cucelulemezenchimale.
Riscul de apari[ie a unei tumori testiculare este crescut la pacien[ii cu criptorhidie
(operat~ sau nu), precum #i la pacien[ii care au suferit orhidectomie unilateral~ pentru o
tumor~ testicular~. La aceste grupe de pacien[i este necesar un screening sus[inut pentru
depistarea precoce a tumorilor. Tumorile sunt diagnosticate palpator, pe baza markerilor
tumorali #i ecografic. Orice nodul intratesticular trebuie considerat cancer p]n~ la proba
contrarie.IRMesteutilizat`ncazurileincerte.
CT: este util `n stadializare prin eviden[ierea metastazelor limfatice #i hematogene;
tumorile cu celule germinale afecteaz~ ini[ial limfoganglionii paraaortici din hilurile renale,
cuextensiedescendent~ulterioar~(Fig.6.1).
IRM: mas~ lobulat~ `n izosemnal T1 nativ, hiposemnal T2, hipofixant~, ce dezorga
nizeaz~ structura testicular~, cu sau f~r~ necroz~ central~; adenopatiile retroperitoneale
apar`nmoderathipersemnalT2(PaulaJ.Woodward#icolab.,2002,BernhardM.Cramer#i
colab.,1991).
Fig.6.1.Tumor~testicular~st]ng~.
ExaminareCT`ntimparterial(A#iB).Voluminosblocadenopaticparaaorticst]ng.
Limfomul #i metastazele testiculare. Se aplic~ un algoritm de investiga[ie imagistic

asem~n~torcanceruluitesticular.
488
6.Leziunivasculare
Torsiuneafunicululuispermatic.Torsiuneafunicululuispermaticpoateproduceinfarct
testicular complet. Examin~rile imagistice pun `n eviden[~ absen[a complet~ a fluxului `n
parenchimul testiculului vizat. `n torsiunea precoce sau incomplet~, fluxul arterial poate fi
prezent#iseconstat~doarlipsafluxuluivenos.Oprireafluxuluiarterialnecesit~torsiunede
cel pu[in 3600 a funiculului, `n timp ce fluxul venos se opre#te la torsiune de 180. Este
important de men[ionat c~ timpul util pentru recuperarea chirurgical~ (detorsionare) a
testicululuiestede8ore(Badea#icolab.,2000).
Imagistic. La examinarea Doppler color se constat~ absen[a complet~ a fluxului `n
testicululafectat.IRMareindica[iilimitate,aceast~examinarefiindefectuat~,`ngeneral,`n
stadiul subacut, testiculul ap~r]nd `n hiposemnal at]t T1, c]t #i T2. Epididimul prezint~ o
pozi[ieanormal~,tumefiat,cuariihemoragiceincluse(DavidD.Stark#icolab.,1999).
Torsiunea apendicelui testicular. `n acest caz, testiculul #i epididimul prezint~ un
aspect normal, `n schimb eviden[iem un hidrocel #i tumefierea apendicelui testicular, ce
prezint~unvolumcrescut.
Ecograficputemexcludetorsiuneatesticular~.
IRMeviden[iemomas~cucon[inuthemoragicata#at~capuluiepididimar,`nso[it~de
hidrocel#iinflama[ieaepididimului(DavidD.Stark#icolab.,1999).
Infarctele testiculare. Infarctele testiculare apar posttraumatic sau la pacien[i cu
suferin[eemboligene.
Ecografic, `n stadiul acut, eviden[iem zone hipoecogene triunghiulare #i avasculare,
localizate`nparenchimultesticular,bazaacestorafiindsituat~lanivelultuniciialbuginee,iar
v]rful este orientat spre mediastinul testicular; `n stadiul cronic, testiculul are dimensiuni
reduse.
IRM. `n stadiul acut, testiculul apare cu structura heterogen~ prin prezen[a de arii
hemoragice. `n stadiul cronic, testiculul apare redus `n dimensiuni, cu aspect cicatricial, `n
hiposemnalpesecventeleponderate`nT2.
Varicocelul. Define#te dilatarea varicoas~ a venelor scrotului, `n special a plexului
pampiniform.Varicocelulestecelmaiadeseaidiopatic,poateap~realaaproape10%dintre
tinerii care fac eforturi fizice mari, mai frecvent la nivelul bursei st]ngi, dar el poate fi #i
secundar unor compresiuni sau tromboze venoase `n amonte (Badea #i colab., 2000).
Eviden[iem structuri vasculare serpiginoase, localizate dea lungul fe[ei posterioare a testi
cululuiextinsecraniallanivelulfunicululuispermatic`ncanalulinghinal.Evaluareaacestora
necesit~examenclinic#iecografic(Badea#icolab.,2000).Atuncic]ndsunteviden[iateCT
sau IRM pentru caracterizare este necesar~ administrarea de substan[~ de contrast
intravenos.
7.Infec[ii#iinflama[ii
Orhiepididimita acut~, orhita focal~, abcesul testicular, orhiepididimita cronic~,

orhiepididimitatuberculoas~,erizipelulscrotal,uretritaacut~#icronic~.
Examinarea clinic~ #i ultrasonografic~ are un rol important `n diagnosticul acestor

afec[iuni.
IRM pune `n eviden[~ tumefierea structurilor afectate, ce apar difuz conturate, `n

hipersemnal `n stadiul acut #i hiposemnal `n stadiul cronic, pe secven[ele ponderate `n T2
(DavidD.Stark#icolab.,1999)(Fig.6.2).
Men[ion~m rolul uretrografiei `n detec[ia stricturilor uretrale specifice uretritei

cronice.
489
Fig.6.2.
Flegmonperineal.
ExaminareCTnativ~(A).ExaminareIRM(B)axialT1
FSE#i(C)coronalT2FSEFATSAT.Acumulareaeric~
localizat~lanivelulp~r[ilormoiperineale,extins~`n
regiuneascrotului.
8.Traumatisme
Hematomulpereteluiscrotalsaupenian,hematocelul(acumularedes]nge`nspa[iul
vaginal),hematomulintratesticular#ifracturaparenchimuluitesticular.Diagnosticulacestor
afec[iuni se face clinic #i ecografic. Examinarea IRM este efectuat~ `n general tardiv,
eviden[iind cu u#urin[~ acumul~rile hematice, cu hemoglobina `n diverse stadii de
degradare.
Ruptura uretrei posterioare apare `n urma unei fracturi pelvine sau disjunc[ie de
simfizapubian~.Uretrografiaeviden[iaz~extravazareasubstan[eidecontrast.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F Tratat de ultrasonografie clinic~, Volumul I, Ed.
Medical~,Bucure#ti,2000.
Bernard F. King, Bryn Williamson Jr., Robert P. Hattery, Glen W. Hartman, Michael M., Bernhard M.
Cramer,EvelynA.Schlegel,JoachimW.ThueroffMRImagingintheDifferentialDiagnosisofScrotal
andTesticularDisease,RadioGraphics1991.
ButhiauDTDMetIRMcliniques,EdFrisonRoche,Paris,1991.
Lieber,ThomasH.BerquistSeminalvesicleimaging,RadioGraphics,1989.
Campbell`sUrology,8thedition,Elsevier2002.
DavidD.Stark,WilliamG.Bradley,Jr.MagneticResonanceImaging,ThirdEdition,Mosby.Inc.1999
E.ScottPretorius,JeffreyA.SolomonRadiologySecrets,MosbyElsevier,secondedition,2006.
FilipG.Claus,HedvigHricak,RobertR.HatteryPretreatmentEvaluationofProstateCancer:Roleof
MRImagingandHMRSpectroscopy,RadioGraphics2004.
490
9.
10.
11.
12.
13.
JeongMiPark,ChusilpCharnsangavej,KengoYoshimitsu,DeliseH.Herron,TondaJ.Robinson,Sidney
WallacePathwaysofNodalMetastasisfromPelvicTumors:CTDemonstration,RadioGraphics1994
MathiasProkop,MichaelGalanskiComputedTomographyoftheBody,Thieme,2003.
MichaelP.Federleetal.DiagnosticImaging:Abdomen,Amirsys,20042005.
PaulaJ.Woodward,RoyaSohaey,MichaelJ.ODonoghue,DouglasE.GreenTumorsandTumorlike
LesionsoftheTestis:RadiologicPathologicCorrelation,RadioGraphics2002.
TraverasandFerrucci`sRadiologyonCDROM,LippincottWilliams&Wilkins2004.
VII.ImagisticaCT#iIRM`npatologiarinichiuluitransplantat
1.Tehnicadeexaminare,indica[ii#iaspectulnormalalgrefeirenale
Introducere. Principalele metode cese g~sescla `ndem]na medicului ce dore#tes~

efectueze o evaluare a aspectului #i a func[iei grefei renale sunt: ultrasonografia (US),
explorareacomputertomografic~(CT),imagisticaprinrezonan[~magnetic~(IRM),urografia
intravenoas~(UIV)saumedicinanuclear~.
De#ievaluareaini[ial~aunuipacientcugref~renal~serealizeaz~decelemaimulte
ori ecografic (inclusiv prin folosirea, actualmente de rutin~, a metodelor Doppler pentru
studiulvasculariza[ieigrefei),tomografiacomputerizat~#iimagisticaprinrezonan[~magne
tic~ (IRM) reprezint~ metode deosebit de valoroase prin aportul informa[ional pe care `l
aduc `n investigarea morfologiei #i func[iei, precum #i `n diagnosticul precoce al
complica[iilor rinichiului transplantat (Chang #i colab., 2001). Frecvent, explorarea CT
necesit~ administrarea de contrast iodat, poten[ial nefrotoxic, fiind totodat~ iradiant~ #i
lipsit~ de portabilitate (Zimmermann #i colab., 2001). Fa[~ de explorarea ecografic~, `n CT
costurilesuntmaicrescute(Spiegel#icolab.,1999),(Townsend#icolab.,1999).Imagistica
prin rezonan[~ magnetic~ este o metod~ diagnostic~ ce ofer~ o evaluare complet~ #i
detaliat~aanatomieigrefeirenale,precum#ia`ntreguluietajpelvin#iabdominal,precum
#i a func[iei renale, `n condi[iile inject~rii unui produs de contrast f~r~ nefrotoxicitate
semnificativ~. IRM reu#e#te, `n acela#i timp, s~ efectueze o analiz~ complet~ a tuturor
axelor vasculare importante arteriale #i venoase pelvine, precum #i a vasculariza[iei
rinichiuluitransplantat.
Indica[iile CT `n evaluarea rinichiului transplantat. P]n~ `n urm~ cu nu mult timp,

explorarea radioimagistic~ a grefei renale se baza, `n cea mai mare parte a cazurilor, pe
examene US #i de medicin~ nuclear~. Odat~ cu apari[ia sistemelor de tomografie
computerizat~spiral~#iaintroducerii`npracticaclinic~derutin~acontrastuluiiodatnon
ionic, CT #ia creat un spa[iu propriu, bine definit, `n evaluarea transplantului renal #i a
complica[iiloracestuia,fiindactualmenteotehnic~lacareserecurgefrecvent`nexplorarea
pacien[ilor transplanta[i. Contrastul nonionic permite o examinare de calitate #i cu risc
semnificativ mai redus pentru pacient, permi[]nd astfel explorarea CT a unor bolnavi ce
beneficiau `n absen[a acestor condi[ii doar de un examen IRM al grefei, mai scump #i mai
laborios (Sebasti #i colab., 2001). At]t explorarea CT, c]t #i cea IRM sunt indicate actual
mente`nsitua[iile`ncareUSsauscintigrafiaofer~dateinsuficientediagnosticului,prezint~
limitetehnicesaunusuntindicate(Sebasti#icolab.,2001).ExamenulCTarecapacitateade
a detecta #i caracteriza `n detaliu afect~ri ale grefei de tip parenchimatos, vascular,
pieloureteral,perirenal,sinusal.
Tehnica explor~rii CT. `n condi[ii normale de explorare, examenul CT `ncepe prin

efectuarea de sec[iuni native. `n func[ie de patologia asociat~ sau de necesitatea unei
evalu~ri mai extinse a pacientului din punct de vedere topografic, examenul se poate
491
m~rginilaoexplorareaabdomenuluiinferior#iapelvisuluisau,`ncondi[iileexpuse,poate
facepartedintroexaminaremaiextins~,a`ntreguluiabdomen#iapelvisuluisau,`nsitua[ii
speciale,detiptoracoabdominopelvin.
ExaminareaCTseefectueaz~`nmodsecven[ialsauspiral.Dac~achizi[iasecven[ial~
poatefitolerat~`ntimpulnativalexamenului,serecomand~insistentefectuareadeachizi[ii
spiralepentrufazeledeexplorareefectuatedup~injectareacontrastuluiiodatnonionic.Cu
at]t mai mult, explorarea spiral~ este necesar~ dac~ se inten[ioneaz~ efectuarea unui
examenangioCTpentruinvestigareapedicululuivascularalgrefeisaupentrudeterminarea
integrit~[iistructurilorvasculareimportanteabdominopelvine.Parametriifizicideachizi[ie
#ireconstruc[ievariaz~`nfunc[iedeparticularit~[ilesistemuluiCTfolosit.
Scanarea trebuie s~ acopere un volum suficient pentru a permite o evaluare `n

`ntregime at]t a grefeirenale, c]t #i a c~ilor urinare, av]nduse `n vederesituarea grefei la
interfa[a dintre una din cele dou~ fose iliace #i flancul homolateral. Astfel, explorarea
trebuies~vizualizezecelpu[inabdomenulinferior#ipelvisul,frecventrecurg]nduselaun
examencompletabdominopelvin.
Sec[iunilenativesuntutilepentrudetec[iadestructurihiperdensespontan,ac~ror
vizualizare este frecvent alterat~ de administrarea contrastului iodat (calcific~ri, s]nge,
material chirurgical). Dat fiind faptul c~ examenul se adreseaz~ unui pacient cu patologie
renal~(maimultdec]tat]t,patologiecesurvinepeunrinichiunic#itransplantat),beneficiile
administr~rii contrastului iodat trebuie c]nt~rite `n fiecare caz `n parte fa[~ de poten[iala
alterareconsecutiv~afunc[ieirenaleprinpoten[ialulnefrotoxicalprodusuluidecontrast.`n
oricecaz,explorareaaparatuluirenourinarimpunerareoriexaminareacuocantitatedeiod
maimarede45g(Taveras#icolab.,2004).Cuc]taparatulpermiteoscanaremairapid~,cu
at]tdozadecontrastiodatpoatefiredus~,`nbeneficiulpacientului.Cumoimportant~parte
aevalu~riiCTagrefeirenaleareca[int~fievizualizareastructurilorvasculare,fiedecelarea
#i caracterizarea acumul~rilor fluide adiacente grefei, opacifierea anselor intestinale cu
produ#idecontrastoralinuestedeobiceiindicat~.Deexemplu,prezen[adegastrografin`n
anseleilealejoasepoateinterferacudecelareaprezen[eiunuieventualurinom`nachizi[iile
tardivesaupoatefacedificil~apreciereaprezen[eis]ngeluilanivelintrasauretroperitoneal
pelvinsau,dup~caz,lanivelulc~ilorurinarejoase.
Dup~administrarea`nbolusrapidacontrastuluiintravenos,ca#i`nexplorareageneral~a
aparatului renourinar, se efectueaz~ `n mod obi#nuit trei faze succesive: corticomedular~
(lacca30s),nefrografic~(la120s)#iexcretorie(la57minute).
Dac~seinten[ioneazaefectuareaunuiexamenangioCTalgrefeirenale,primafaz~
vascular~ este `ntotdeauna reprezentat~ de o achizi[ie spiral~, cu o colimare ce trebuie s~
permit~reconstruc[iadesec[iunidecalitatedecelmult3mmgrosime,`nceput~la2025s
deladebutulinject~riicontrastului,alc~ruidebitestede3mL/s(Rubin#icolab.,1996).
Aspectulcomputertomograficnormalalgrefeirenale.`nmodobi#nuit,dinpunctde
vedere morfologic #i structural, imaginea unui rinichi transplantat nu se deosebe#te
semnificativdeceaaunuirinichinativnormal.
Pe sec[iunile native, grefa renal~ are un aspect omogen, cu densitate de tip [esut
moale. Pe faza corticomedular~, utilizat~ #i pentru vizualizarea arterei #i a venei grefei,
precum#iapachetelorvasculareiliace,sepune`neviden[~ohiperatenuareacorticalei,ce
apare`ncontrastcumedulara,ceeste`nc~ne`nc~rcat~cucontrast`naceast~faz~precoce.
A doua achizi[ie, efectuat~ `n faza nefrografic~, eviden[iaz~ un parenchim renal omogen
`nc~rcat cu contrast. Aceast~ faz~ este util~ pentru aprecierea global~ a iodofiliei paren
chimului renal #i, `n particular, punerea `n eviden[~ a maselor parenchimatoase hipo sau
492
hiperatenuantefa[~deparenchimuladiacentalgrefeisauamodific~rilorparenchimatoase
detipvascular.Fazaexcretorietardiv~(pielografic~)esteutil~pentrustudiulc~ilorurinare,
ceaparintensopacifiatecuiod,`ncontrastcuparenchimulrenal,care,`nmodnormal,`#i
scadesemnificativ#iomogenatenuarea(Sebasti#icolab.,2001).Totodat~,fazaexcretorie
mai este util~ pentru caracterizarea superioar~ a leziunilor inflamatorii ale parenchimului
grefei,ceprezint~unaspectpersistenthipofixantfa[~deparenchimul`nconjur~tor.
Indica[iile IRM `n patologia rinichiului transplantat. Rolul IRM `n studiul transplan

tului renal a crescut continuu `n ultimii ani. Dezvoltarea diferitelor tipuri de secven[e de
achizi[ie #i de aplica[ii pentru explorarea IRM a vasculariza[iei grefonului, a etajelor
abdominal#ipelvinaduslacre#tereanet~aeficien[eiexplor~rii.Dintrecelemaiimportante
avantaje,intratedeja`npracticaclinic~curent~,men[ion~m:
1. Folosirea de secven[e de tip Half Fourier, ce permit achizi[ia de imagini quasi
instantanee,cuuncontrastdeosebitdeeficient`ntrefluidelesta[ionare(urina)#i
restul[esuturilor;
2. Utilizarea secven[elor T1 `n ecou de gradient rapid (cu spoiler), ce permit
vizualizareaunuivolumdeachizi[iesemnificativ`ntruntimpcompatibilcuoapnee
sauchiarmaipu[in;
3. Posibilitateaefectu~riidesecven[etipangioIRMprindiferitemetode,cuindica[ii,
avantaje#ilimitespecifice.
Dintre cele mai noi aplica[ii, men[ion~m evaluarea func[ional~ a rinichilor trans
planta[iprinsecven[ededifuzie(DW)sauestimareagraduluideoxigenareparenchimatoas~
prinsecven[eBOLDMR(bloodoxygenationleveldepenent)(Thoeny#icolab.,2006).Ultima
dintremetodeledemaisuspareafiutil~#i`nestimarearejetuluiacut`ncondi[iileuneigrefe
normalemorfologic#ifunc[ional(evaluareprinmetodeclasice),(Sadowski#icolab.,2005).
IRM este indicat ori de c]te ori examenul CT nu este realizabil (intoleran[~ la iod,
reducereafunc[ieigrefei)sauatuncic]ndexplorareaCTnuaducedateconcludente,maiales
`n studiul complica[iilor posttransplant. Cum rareori evaluarea unei colec[ii dezvoltate `n
jurul rinichiului transplantat ridic~ probleme diagnostice CT, examenul IRM, `n lipsa
contraindica[iilor specifice CT, este indicat pentru studiul patologiei vasculare a grefei.
Indica[ia principal~ a explor~rii angioIRM la ace#ti pacien[i este reprezentat~ de orice
situa[ie ce necesit~ un studiu `n detaliu al anatomiei grefei, f~r~ efecte nefrotoxice
(Hohenwalter #i colab., 2001), al~turi de studiul `n detaliu al axelor vasculare abdominale
inferioare #i pelvine, de paten[a anastomozelor arteriale #i venoase #i de evaluarea c~ilor
excretorii.Oalt~categorie,mairestr]ns~,deindica[iiestereprezentat~devizualizareac~ilor
excretorii ale rinichiului transplantat, `n situa[iile `n care examenul CT #i US nu reu#esc s~
stabileasc~ cu precizie sediul unor eventuale afec[iuni la acest nivel, natura acestora sau
pentruevaluarealoculuiuneiposibilefistuleurinare.`nfine,explorareaIRMmaiesteutil~
uneoripentruefectuareauneianalizemorfologice#ifunc[ionalearinichiului`nsuspiciunea
derejet,vizualizareasuperioar~astructuriigrefeif~c]ndaceast~metod~superioar~CT(Jain
#i colab., 2005). `n acest sens, exist~ studii ce atest~ o sensibilitate crescut~ a anumitor
secven[e IRM pentru evaluarea riscului de rejet, evaluare efectuat~ `n condi[ii neinvazive
(Sadowski#icolab,2005).
Tehnica explor~rii IRM. Pentru studiul parenchimului grefei se folosesc de obicei

secven[eT2`necoudespin(FSE,TSE)sauecoudespinrapidpentruaevaluaomogenitatea
parenchimului#i,eventual,pentruadetecta#icaracterizaleziunirenalecucaracterfluid
493
(chisturi),hemoragicsausolid.Maipotfiutilizatesecven[eleT2cuachizi[ieinstantaneede
tip singleshot FSE (ssFSE sau HASTE)(Taveras #i colab, 2004). Se efectueaz~, de obicei, `n
continuare#iachizi[iiT1,decelemaimulteori`necoudegradientcuspoiler(SPGR,FSPGR)
pentru completarea caracteriz~rii leziunilor renale. Dac~ se decide injectarea contrastului
paramagnetic, se utilizeaz~ o achizi[ie dinamic~ `n faze multiple dup~ administrarea
bolusului de gadolinium. Contrastul paramagnetic ajut~ la delimitarea #i caracterizarea
superioar~aleziunilorparenchimatoase,oferind#idetaliicorectedespreperfuziarenal~#i
excre[ie. Pentru aprecierea parenchimului, se efectueaz~ `nainte #i dup~ administrarea
contrastuluic]teosecven[~ponderat~T1cusatura[iedegr~sime(fatsatFS).
Unalttipdeanaliz~IRMalsemnaluluigrefeiesteefectuareadesecven[eT1cuecho
dual `n faz~ #i `n opozi[ie de faz~. Secven[a este deosebit de sensibil~ pentru detectarea
con[inutului lipomatos al structurilor pe care le vizualizeaz~, put]nd afirma sau infirma
prezen[ade[esutgr~sos`ntroeventual~leziuneagrefei.
Pentru studiul c~ilor excretorii se pot efectua dou~ tipuri de explor~ri IRM. Prima
dintre acestea, ce nu necesit~ injectare de substan[e de contrast, este reprezentat~ de
efectuarea de achizi[ii hiperponderate T2 (ssFSE cu TE lung), ce suprim~ semnalul tuturor
structurilorsolidedinc]mpuldeinvestiga[ie(inclusivpecelalparenchimuluigrefei),l~s]nd
`n hipersemnal doar fluidele sta[ionare (`n acest caz urina din c~ile urinare). O a doua
abordareesteprinefectuareadeachizi[iidetipuroIRMdup~injectareadegadolinium,`n
timpexcretor,prinaplicareadeachizi[iirapide3DT1`necoudegradientrapidcuspoiler,cu
efectuareaconsecutiv~dereconstruc[iimultiplanaresautridimensionale.Avantajulacestui
tip de secven[e este c~ testeaz~ excre[ia renal~ #i implicit func[ia rinichiului transplantat,
al~turideovizualizarefoarteeficient~ac~ilorurinare.
StudiulIRMalgrefeirenalesepoatereferi#ilaoinvestiga[ieangioIRM.`nacestcaz,
injectarea contrastului paramagnetic trebuie s~ se efectueze cu ajutorul unei seringi
automatecudebitcontrolat#ireglabil,ce ofer~posibilitateacontrolului exactalbolusului
degadolinium(Mittal#icolab.,2001).Seaplic~osecven[~`nmaimultefazeauneiachizi[ii
3DT1ecoudegradientcuoptimizareTOF,cares~con[in~celpu[inuntimparterial#iunul
venos (Dong #i colab., 1999). Se efectueaz~ apoi reconstruc[ii multiplanare #i
tridimensionale`ntimpiiaminti[i,cepermitstudiuldetaliatalstructurilorarteriale#ipelvine
dinabdomenulinferior#ipelvis,al~turideartera#ivenagrefei.Secven[apoatefiurmat~de
achizi[iiT1#ideuntimpurografic,aceastafiindimportant~pentruevaluareauneieventuale
comunic~riredusecuc~ileexcretoriialegrefei(urinom).
2.RolulCT#ialIRM`nstudiulpediculelorvascularerenaleladonatoriiderinichi
Explorarea pediculelor vasculare renale reprezint~ o component~ deosebit de
important~`nevaluareapretransplantadonatorilorrenali.`nmodclasic,studiulanatomiei
#i variantelor anatomice ale structurilor vasculare din pediculele renale ale donatorilor se
efectua angiografic. Studiul neinvaziv al pediculelor vasculare renale implic~ folosirea
metodelorangioCT#iangioIRM.
Explorarea angioCT implic~ efectuarea unei achizi[ii spirale centrate la nivelul

pediculelor renale, al c~rei volum de scanare trebuie s~ fie suficient de mare pentru a
permite detec[ia eventualelor traiecte vasculare (arteriale) supranumerare situate la
distan[~ de pediculele vasculare propriuzise. Acest lucru este realizabil pe un aparat cu
multiplecoroanededetectori.Achizi[iaarterial~esteurmat~deonou~serie,efectuat~`n
timpvenosdeopacifiere,carevapermitevizualizarea#ianalizavenelorrenale.
494
Odat~ cu secven[ele angioCT, administrarea contrastului iodat va permite #i

aprecierea normalit~[ii nefrogramei #i excre[iei la nivelul celor doi rinichi, astfel `nc]t se
recomand~caseriileangioCTs~fieurmate#ideoachizi[ie`ntimpexcretor.
Evaluarea CT a pediculelor vasculare renale beneficiaz~ de avantajele unui examen

CT,`ntrecaresenum~r~rezolu[iaspa[ial~foartebun~,posibilitateavizualiz~riicalcific~rilor
vasculare #i aprecierea pozi[iei acestora (relativ la ostimurile arteriale renale), rapiditatea
execu[iei. Dezavantajele principale legate de folosirea acestei metode diagnostice sunt
reprezentate de iradierea considerabil~ pe care o incumb~ fiecareexamen, de necesitatea
inject~riicontrastuluiiodat(cutoateneajunsurilesale)#idelimitareafrecvent~adistan[ei
craniocaudaledescanare(maialespeaparatelemaivechi)cepoatel~sa`nafaravolumului
investigatposibiletraiectevascularesituateladistan[~derinichi.
Fig.7.1.
Ven~renal~st]ng~retroaortic~.
Secven[~CTdup~injectareacontrastuluiiodat.
Aseobservaotumor~renal~dreapt~sugestiv~
pentruuncarcinomcucelulerenale.
Multe centre de transplant renal prefer~ explorarea IRM `n locul examenului CT al

donatorilor renali. IRM ofer~ avantajul unei metode repetabile `n contextul lipsei iradierii
subiectului, f~r~ injectarea de contrast cu efect nefast asupra func[iei renale (se folosesc
produ#i de contrast paramagnetici) #i care permite o evaluare vascular~, nefrografic~ #i
urinar~`ntrunsingurtimpalexamin~rii(Bhatti#icolab.,2005).
Fig.7.2.Dubl~arter~renal~st]ng~.
Reconstruc[iiaxiale(A)#icoronale(B)dup~achizi[ieIRM3DTOFSPGR.
Printrepuncteleslabealemetodeisenum~r~costulmaimarealmanevrei(fa[~de
un examen CT), timpul lung necesar efectu~rii examenului #i rezolu[ia spa[ial~ mai redus~
dec]t la CT, ce poate duce la lipsa vizualiz~rii unor traiecte vasculare foarte fine (Prosst #i
495
colab.,2005;Jain#icolab.,2005;Mittal#icolab.,2001).`nschimb,cumsecven[eledeangio
IRMsepotefectua#i`nplancoronal,problemac]mpuluideachizi[ieredusnusemaipune
(Dong #i colab., 1999). `n general, datele diagnosticului angioCT #i al angioIRM sunt
superpozabile,singureleelementeceparafisubiectdedeosebire`ninterpretareaacestora
fiindstructurilevascularecudiametrude12mm(Halpern#icolab.,2000).
Fig.7.3.
Dubl~ven~renal~dreapt~.
Reconstruc[ie3DMIPangioIRM.
C]nd IRM nu este disponibil, examenul angioCT

poate fi unica metod~ de explorare a donatorilor renali,
f~r~ ca ace#tia s~ mai necesite un examen angiografic
conven[ional (Platt #i colab., 1997), (Kim #i colab., 1998).
Exist~studiicearat~totodat~c~explorareaCTpoaterata
detec[ia unor mici stenoze (nesemnificative clinic) ale
arterelorrenale(Dachman#icolab.,1998).
B
Fig.7.4.Dubl~arter~renal~st]ng~(A)#itripl~ven~renal~dreapt~laundonorrenal(B).
ExamenulIRMpresupuneefectuareasecven[elornativestandard,centratepeetajul
abdominal(celpu[inosecven[~FSEponderat~`nT2)#isecven[eponderateT1,urmatede
achizi[iapropriuzis~angioIRM.Aceast~secven[~estealc~tuit~dincelpu[indou~achizi[ii
3D FSPGR TOF (de obicei efectuate `n plan coronal), prima efectuat~ `n timp arterial, iar
cealalt~ `n timp de opacifiere vascular~ de tip venos. Urmeaz~ secven[e T1 `n ecou de
gradient rapid cu spoiler, efectuate `n apnee, ce permit vizualizarea `n detaliu a structurii
rinichilordonatorului.Serecomand~,acoloundeesteposibil,efectuarea#iaunuialttipde
achizi[ie angiografic~ IRM, de tip contrast de faz~ ce permite confirmarea prezen[ei de
traiecte vascularesupranumerare. Examenul se`ncheie cuefectuarea uneisecven[e de tip
uroIRM, prefer]nduse #i aici achizi[iile 3D, pentru a se putea efectua reconstruc[ii
multiplanare#itridimensionalemultiplecentratepec~ileexcretoriialedonatorului.
496
Fig.7.5.
Stenoz~postostial~dearter~renal~dreapt~
(s~geat~).
Frecven[a multiplicit~[ii traiectelor vasculare arteriale #i venoase renale este diferit

raportat~`nliteratur~.`nceeaceprive#tedetec[iaangiografic~aacestora,suntraportate
valori`njurde20%pentruprezen[auneidubleartererenalecupenetrare`nrinichilanivelul
hilului;cca3%`ncazultripleiartererenale(unilateral),6%pentrudetec[iauneiarterepolare
superioare, 40% a unei artere polare inferioare, 26% a unei artere perforante polare
superioare#i6%auneiaperforanteinferioare(ceperforeaz~parenchimul,f~r~accesrenal
prinintermediulhilului),(Vilhova#icolab.,2003).
Din punctul de vedere al topografiei traiectelor vasculare renale, unul dintre studii
g~se#teoprevalen[~aparentcrescut~aprezen[eiarterelorrenaledrepte`npozi[ieprecav~
(5%), un mare procent dintre pacien[i asociind #i alte anomalii de pozi[ie, vasculariza[ie #i
rota[ierenal~(Yeh#icolab.,2004).
Comparativcuangiografiacusubstrac[iedigital~,examenulangioCTestecapabils~
ofere detalii superioare legate de anatomia rinichiului #i s~ diferen[ieze mai bine arterele
renale supranumerare de arterele renale cu bifurca[ie precoce (Hnninen #i colab., 2005).
Acurate[ea angiografiei CT pentru detec[ia #i clasificarea variantelor de artere renale
semnificativechirurgicalafostg~sit~afide97%.Acurate[ea`nacestsensaunuisistemCT
spiral cu 16 r]nduri de detectori tinde spre 100%, `n timp ce `n cazul unui aparat cu doar
patrur]nduridedetectori,aceastaestedecca93%,ceamaifrecvent~eroaredediagnostic
fiind`nacestdinurm~cazlipsadiferen[ierii`ntreprezen[adeartererenaleduble#iaunei
artere renale cu bifurca[ie precoce (Hnninen #i colab., 2005). `n acela#i timp, acurate[ea
angiografieidigitalecusubstrac[ienutrecede91%`nstudiularterelorrenale(Hnninen#i
colab.,2005).AnomaliilevenelorrenalepotfidetectatelaunaparatCT`ncvasitotalitatea
cazurilor, `n timp ce angiografia cu substrac[ie prezint~ o eroare de cca 9% (Hnninen #i
colab.,2005).
Unaltstudiu(Raman#icolab.,2006),cecompar~valoareaimagisticiisec[ionalefa[~
de cea a angiografiei digitale, g~se#te o prevalen[~ a anomaliilor arteriale majore, inclusiv
artere supranumerare #i artere cu bifurca[ie precoce `n valoare de 16% #i respectiv 21%
pentru rinichiul st]ng #i 22% #i respectiv 15% pentru rinichiul drept. Frecven[a anomaliilor
venoase majore a fost de 11% `n pediculul renal st]ng #i de 24% `n cel drept (Raman #i
colab.,2006).Confluen[adistal~aramurilorvenelorrenaleafostde17%`nrinichiulst]ng#i
de10%`nceldrept.30%dintreto[irinichiistudia[iauprezentatanomaliiparenchimatoase
#i de c~i urinare, cele mai frecvente fiind reprezentate de chiste renale #i calculi caliceali
(Raman#icolab.,2006).
497
3.RolulCT#ialIRM`nevaluareacomplica[iilorrinichiuluitransplantat
Inciden[a complica[iilor transplantului renal a sc~zut mult `n ultimii 20 de ani,

datorit~amelior~riitehnicilorchirurgicalefolosite,a`ngrijiriiintensivedinperioadaimediat
urm~toareinterven[ieichirurgicale#iprineficien[acrescut~atratamentuluiimunosupresor
(Brenner#icolab.,2004).`nliteraturadespecialitateexist~numeroasesistemedeclasificare
a complica[iilor legate de transplantul renal. Am considerat c~ a le trece `n revist~ `n
prezentul capitol ar reprezinta o abatere de la cursul sec[iunii curente, acestea fiind
abordatepelarg`naltcapitolallucr~rii,astfelc~neamreferitstrictlavaloareacelordou~
metodeprezentate(CT#iIRM)`nstudiulrespectivelorcomplica[ii.
Colec[iilefluideperitransplant
At]t CT, c]t #i IRM sunt deosebit de eficiente `n detec[ia acumul~rilor fluide
dezvoltate`nvecin~tateagrefei.Explorareanativ~CTeviden[iaz~cuclaritateexisten[aunei
acumul~ri de material str~in situate perigrefon #i poate oferi o evaluare imediat~ a
con[inutului acumul~rii, `n sensul densit~[ii acesteia. Astfel, examenul CT nativ poate s~
identifice prezen[a de s]nge proasp~t `n acumularea amintit~ (spontan hiperdens) `n cazul
unui hematom, `ns~ nu poate face aprecieri sensibile ale con[inutului lezional `n celelalte
etiologii ale colec[iilor (limfocel, serom, abces sau urinom), pentru diferen[ierea acestora
fiindnecesar~injectareaprodusuluidecontrast.LaexamenulUS,toateacestemaseprezint~
ecogenit~[iasem~n~toare(Taveras#icolab.,2004).Hematomulcus]ngeproasp~tvaap~rea
`nhipersemnalat]tpesecven[eleponderateT1,c]t#ipeceleT2.
Fig.7.6.Limfocel.
A)Sec[iunecoronal~IRMponderat~T2(FSE);B)achizi[ieIRMcoronal~T1FSPGR.
`n plus fa[~ de CT, explorarea IRM nativ~ are capacitatea de a oferi detalii supli
mentare despre con[inutul lezional, mai ales `n pondera[ie T2. Pentru ambele metode
diagnostice,diagnosticuldiferen[ial`ntresubstratulcolec[iilorfluidedecelate laexplorarea
nativ~ se realizeaz~ prin injectarea produsului de contrast specific. Astfel, limfocelul sau
seromul, ce prezint~ `n mod obi#nuit un perete sub[ire #i omogen, nu se `ncarc~ cu
substan[~decontrastnicipesecven[eleurograficetardive,`ntimpceurinomulvaprezenta
oopacifierecucontrastac~reiintensitateestepropor[ional~cugradulfistuleiurinare.
498
Fig.7.7.Limfocelcompresiv.Colec[ieparavezical~dreapt~cuefectdemas~asupraveziciiurinare.
Dilata[iecaliceal~.A)Secven[~urografic~tardiv~;B)Reconstruc[iecoronal~CTfaz~cortico
medular~;C)CTfaz~excretorietardiv~.
`n cazul unui urinom, una dintre problemele cele mai dificile care se caut~ a fi
rezolvate (#i nu `ntotdeauna cu succes) este reprezentat~ de identificarea locului efrac[iei
urinare. Frecvent, locul acesteia nu poate fi cu exactitate localizat, put]nduse face doar
presupuneri legate de localizarea sa, corel]nduse datele extrase din imaginile ob[inute cu
informa[iile clinice #i cu momentul apari[iei complica[iei dup~ interven[ia operatorie. De
exemplu, urinoamele ce prezint~ raport cu vezica urinar~ sau cu anastomoza uretero
vezical~ pot proveni din disrup[ia anastomozei urinare sau, dup~ caz, din `nchiderea
incomplet~apereteluivezical;urinoameleap~rute`ncotextuluneihidronefrozeimportante
potaveacaorigineobstruc[iasever~;celeap~rutedup~obiopsieagrefeipotficauzatede
injuriaparenchimatoas~propriuzis~.
Fig.7.8.Urinom.A)Sec[iuneCTnativ~;B)CTfaz~excretorietardiv~.
Hematomul perigrefon inactiv prezint~ un aspect sta[ionar indiferent de momentul

examin~rii(`naintesaudup~administrareacontrastului),`ntimpceacelacus]ngerareactiv~
se va `nc~rca cu contrast `n fazele vasculare precoce, put]nd chiar fi intens #i precoce
circulant, `mbr~c]nd aspectul unui pseudoanevrism (vezi mai jos). Abcesul perigrefon va
ar~ta un perete gros ce va prezenta o priz~ semnificativ~ a contrastului (iodat, respectiv
paramagnetic).
499
`ntoatecazurilevorputeafiprecizatecueficien[~rapoartele,forma#idimensiunile
colec[iilor, precum #i eventualele efecte compresive pe care acestea le determin~ pe
organeleadiacente(frecventpevezicaurinar~).
Fig.7.9.
Hematomperigrefon.
Sec[iuneCTdinachizi[ienativ~.
Metodele imagistice men[ionate pot `n

acela#i timp orienta #i asupra eficien[ei even
tualelor tentative de drenaj al colec[iilor, `n
func[ie de natura, dimensiunile #i substratul
acestora.
Obstruc[iilec~ilorurinarealegrefeirenale
Acest tip de patologie este generat de
obicei de fibroza anastomozei ureterovezicale,
fibroza ureteral~, litiaz~ sau de prezen[a de
colec[ii compresive perirenale, periureterale sau
perivezicale.
Fig.7.10.
Fibroz~ureteral~.
CTfaz~urografic~tardiv~.
ExamenulCTidentific~ureterohidronefroza#ipoateaprecianiveluldecalibr~riic~ilor
urinare. Acest tip de examen prezint~ o eficien[~ deosebit~ `n identificarea obstruc[iilor
generatedecalculiurinari, ace#tiaap~r]ndintens hiperden#i pe fazanativ~aexamenului,
obstruc[iaurinar~fiinddeobiceiu#orderecunoscutlaloculdesituareaacestora.
CT poate face anumite presupuneri asupra etiologiei obstruc[iilor #i `n cazul

colec[iilor compresive. `n cazul unei obstruc[ii complete sau cvasicomplete la care faza
excretorieaexamenuluinuaduceinforma[iilegatedeprezen[acontrastului`nc~ileurinare,
randamentulacestuitipdeexamen(cuexcep[iadetec[ieicalculilorobstructivi)estelimitat.
C]nd este disponibil, examenul IRM

prezint~ `n aceast~ patologie avantaje nete fa[~
de CT, legate `n primul r]nd de faptul c~ `n IRM
achizi[ia se efectueaz~ direct `n orice plan oblic
ce poate fi necesar pentru a vizualiza eficient
locul obstruc[iei ureterale, f~r~ a fi nevoie de
reconstruc[iiefectuatedup~achizi[iaprimar~,ca
`ncazulCT(Li#icolab.,2002).
Fig.7.11.
Litiazadeanastomoz~ureterovezical~.CTnativ.
`n al doilea r]nd, prin efectuarea secven[elor de imagistic~ instantanee hiper

ponderateT2cutimpdeecoulung,c~ileurinaredilatatevorap~rea`nhipersemnalnetfa[~
detoatestructurileadiacente,indiferentdeprezen[asaugradulexcre[ieilanivelulacestora.
500
Administrarea contrastului paramagnetic aduce beneficiile unei explor~ri cu contrast,

inclusiv prin aprecierea normalit~[ii vasculariza[iei #i excre[iei unei grefe renale hidro
nefrotice.EvaluareaIRMac~ilorurinare`ntimpexcretorestesuperioar~studiuluiacestora
prinsecven[enative(Hagspiel#icolab.,2005).
Fig.7.12.
Stenoz~fibrotic~hipertrofic~deanastomoz~
ureterovezical~.
Reconstruc[ieMIPdinfazaexcretorieCT.
Singura limit~ net~ a examin~rii IRM fa[~ de examenul CT este reprezentat~ de

detec[ia calculilor urinari, a c~ror vizualizare este de obicei doar indirect~. Prin rezolu[ia
superioar~`ncontrast#ieficien[anetcrescut~fa[~deCT`nvizualizareastructurilorpelvine,
IRMestemetodadeelec[iepentrudescriereaobstruc[iilorurinarejoase,lanivelulureterului
pelvinsaual obstruc[iilordeanastomoz~ureterovezical~,alc~rormecanismpoate fifiabil
apreciatIRM.
Complica[iileinfec[ioasealerinichiuluitransplantat
Abcesul perinefric sau abcesul grefei sunt, de obicei, u#or de diagnosticat, repre
zent]nd acumul~ri cu con[inut fluid (sau asem~n~tor cu fluidul) localizate `n vecin~tatea
grefei sau, respectiv, intraparenchimatos. Colec[iile respective nu se `ncarc~ cu contrastul
administrat i.v., `ns~ prezint~ un perete propriu de grosime apreciabil~, cu priz~ semni
ficativ~decontrast.At]tCT,c]t#iIRMidentific~corectacumul~rileamintite,cumen[iunea
c~ IRM are #i `n acest caz posibilitatea de a oferi detalii suplimentare pe achizi[iile native,
unde poate analiza semnalul din interiorul abceselor #i poate identifica con[inutul fluid
modificat,sauprezen[acon[inutuluiproteicridicat`ncazuluneicolec[iidetippiogen.
Fig.7.13.
Pielonefrit~agrefeirenale.
CTfaz~excretorie.
`nambelelocaliz~rialeabceselor,grefapoateprezentamodific~riparenchimatoase
detippielonefritic.
501
Afectarea renal~ este analizabil~ numai dup~ injectarea contrastului, aspectul

constatat la CT fiind corespunz~tor celui IRM: arii hipocaptante ale contrastului iodat sau
respectiv paramagnetic, vizibile bine pe secven[ele tardive (de elec[ie faz~ excretorie
tardiv~). `n aceste situa[ii, diagnosticul diferen[ial cel mai important este cu suferin[a
vascular~ a grefei (infarcte segmentare), la care pot ap~rea arii parenchimatoase hipo
captante,`ncare`ns~modific~rileapar#i`nfazeleprecocepostcontrast#ilacarecontextul
clinicalpacientuluieste#ielevocator.
Fig.7.14.
Abceseperirenale
(pere[idegrosimecrescut~,
con[inutmixthidric#iaeric).
CTfazaexcretorieprecoce.
Complica[iivasculare
Obstruc[ia arterei grefei (complet~ sau par[ial~) vizualizabil~ imagistic apare la cca
16% dintre primitori (Taveras #i colab., 2004). Rejetul se `nso[e#te de zone de lips~ a
opacifieriiartereirenalesauaramurilorprincipalealesale,`nmodnormallocalizatedistal
deanastomoz~,ap~r]nddeobicei`nprimulanposttransplant#iexcep[ionalmait]rziudecel
dealtreileaandup~opera[ie.Obstruc[iilearterialese`nso[escdealter~rialeomogenit~[ii
nefrogramei(vezimaisus).
Tromboza venei renale, ce apare cu frecven[~ semnificativ mai redus~ dec]t cea
arterial~, prezint~ un maxim de inciden[~ `n prima s~pt~m]n~ a perioadei postoperatorii.
Ambeletipuridecomplica[iivascularesuntdeobiceiidentificabileCT#iIRM,prinefectuarea
de achizi[ii de tip angiografic. Exist~ studii care afirm~ c~ evaluarea angiografic~ prin CT
spiral multislice `n aceste circumstan[e este considerat~ actualmente superioar~ calitativ
unui examen angioIRM, at]t pentru analiza structurilor arteriale, c]t #i a celor venoase
(Bhatti#icolab.,2005).
Fig.7.15.
Obstruc[ieaartereigrefei(s~geat~).
Reconstruc[ieMIPpostachizi[ieangioIRM.
Obstruc[ia complet~ a arterei renale

produce modific~ri ireversibile pe rinichiul trans
plantat,reprezentateprinlipsaoric~reiopacifieria
parenchimului, acesta ap~r]nd pe toate fazele
postcontrastsimilarfazeinative.
Examenele de tip angiografic CT sau IRM identific~ locul obstruc[iei (Jain #i colab.,
2005). `n aceste cazuri, efectuarea de reconstruc[ii tridimensionale este benefic~ pentru
evaluareaglobal~apaten[eiaxelorvascularepelvine#ievaluareaconfigura[ieiobstruc[iei.
502
Fig.7.16.Stenozaartereiiliaceinternedrepte(s~geat~).
A)AngioCT;B)Reconstruc[ieMIPcoronal~dinachizi[iaangioCT.
Pseudoanevrismulartereirenaleaparecaocolec[ieculocalizareperirenal~,alc~rei
aspectpefazelenativeestefrecventnespecific#icare,lainjectareacontrastului,aparecao
cavitateintensopacifiat~cucontrast,sincroncutimpiivasculariprecoce.
Fig.7.17.
Stenoz~str]ns~aanastomozeiarteriale(s~geat~).
Dilata[iepoststenotic~aartereigrefei.
Reconstruc[ie3DVRdinangioCT.
Fistulele arteriovenoase, rare, se pun `n

eviden[~ la o examinare care s~ permit~
izolarea c]t mai eficient~ a fazelor de
opacifiere arterial~ #i venoas~ (efectuarea
unei achizi[ii strict arteriale), `n care apare o
opacifiere paradoxal~ a venei renale `n timp
precoce, simultan cu cea a arterei cores
punz~toare.
Fistulele se `nso[esc frecvent de modific~ri de tip ischemic la nivelul parenchimului

renal(vezimaisus).
Fig.7.18.Pseudoanevrismalartereirenale.A)CTnativ;B)AngioCTfazaarterial~;
C)Reconstruc[iaMIPdinfazaarterial~angioCT.
503
AspecteCT#iIRM`nrejetulgrefeirenale
Indiferent de tipul rejetului, at]t CT, c]t #i IRM prezint~ aspecte nespecifice ale
rinichiului transplantat. Cel mai frecvent, acestea `mbrac~ urm~toarele forme: cre#terea
dimensiunilor (volumului) rinichiului, pierderea/reducerea diferen[ierii corticomedulare,
infiltrarea sinusului renal, cre#terea grosimii pere[ilor c~ilor urinare, prezen[a hemoragiei.
De#inespecifice,asociereamaimultorsemnedinceleenumeratemaisusestesemnificativ~
pentruunrejet.
Fig.7.19.Rejetacut.
ExamanCTcucontrastiodati.v.A)fazanativ~;B)fazanefrografic~;C)fazaexcretorie.
Rejetulhiperacut,printabloulclinicsever#irapiditateaevolu[iei,beneficiaz~rareori
deaportulCTsauIRM.`nrejetulacut(mediatcelularprecoce),grefaapareglobalcrescut~
`n dimensiuni, cu sau f~r~ pierderea diferen[ierii corticomedulare #i frecvent cu o
nefrogram~omogen~.`nrejetulcronic,`ncondi[iileuneiterapiiineficiente,examenelepot
identificaunrinichihipotrofic,cureducereagrosimiicorticalei,nefrogram~neomogen~,de
aspect p~tat #i excre[ie slab~ sau absent~. Aceea#i semiologie imagistic~ nespecific~
caracterizeaz~#inecrozatubular~acut~nefropatiavasomotorie.
Av]nd `n vedere cele de mai sus, at]t CT, c]t #i IRM nu reprezint~ `nc~ metode
eficientedediagnosticindependent`nrejetulgrefeirenale,acesteaoferinddoarunsuport
imagistic `n contextul utiliz~rii judicioase a celorlalte metode diagnostice (Schrier #i colab.,
2001).
Neoplaziilegrefeirenale
Exist~ raport~ri ale unor cazuri de carcinoame renale dezvoltate pe rinichiul

transplantat, ca #i pe rinichii nativi (posibil rol al terapiei imunosupresoare prelungite).
Totodat~, trebuie amintit #i riscul crescut al acestor bolnavi de a dezvolta neoplasme pe
rinichii nativi. Aspectul carcinoamelor dezvoltate pe gref~ este similar celor ce apar la
subiec[iinetransplanta[i,aspectcevafiprezentat`naltcapitol.
4.Concluzii
Evaluarea grefei prin CT sau IRM trebuie `ndeplinit~ numai dup~ efectuarea unui
examenecograficprealabil,cepoate,`nmultesitua[ii,prinaccesibilitatea#irapiditateasa,
s~ ofere un diagnostic eficient, care s~ conduc~ la decizii terapeutice rapide, f~r~ a mai
necesitaaportulinvestiga[iilorimagisticesuplimentare.Atuncic]ndexplorareaUSnuofer~
date diagnostice utile sau c]nd descrierea acestora este incomplet~ dup~ explorarea US,
aportulCTsau,dup~caz,alIRM`nevaluareagrefeitrebuie`ntotdeaunaluat`nconsiderare
504
(Sebasti#icolab.,2001).AbordareaIRM actual~, prin efectuareadesecve[eangiografice,

nefrografice#iurograficeesteconsiderat~metodacapabil~aofericelemaimulteinforma[ii
legatedemorfologia#ifunc[iagrefei(Browne#icolab.,2006),(Hohenwalter#icolab.,2001).
Indica[iiledeprim~liniealeCT`npatologiarinichiuluitransplantatsuntreprezentate
de detec[ia #i caracterizarea colec[iilor lichidiene pelvine, dificil de evaluat, conservativ
numaiprinUS.IRMestefavorabil`nstudiulobstruc[iilordec~iurinarecuetiologieimposibil
de caracterizat prin examene US #i/sau CT, precum #i `n cazurile cu contraindica[ii de
explorare CT. Examenul CT este capabil s~ descrie majoritatea complica[iilor legate de
transplantulrenal.IRMesterezervatcazurilorspeciale:patologievascular~#idec~iurinare
sau `n cazurile ce necesit~ vizualizarea multiplanar~ a anatomiei abdominopelvine la un
pacienttransplantat,maiales`ncazulasocieriidemodific~ricusubstratfiziopatologicdiferit
(Browne#icolab.,2006).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Ali, M., F. Coakley, et al. (1999) Complex posttransplantation abnormalities of renal allografts:
evaluationwithMRimaging.Radiology211(1):95100.
Bhatti, A., A. Chugtai, et al. (2005) Prospective study comparing threedimensional computed
tomographyandmagneticresonanceimagingforevaluatingtherenalvascularanatomyinpotential
livingrenaldonors."BJUInt96(7):11058.
Brenner,B.M.andF.C.Rector(2004)Brenner&Rector'sthekidney.Philadelphia,Pa.,Saunders.
Browne, R. and D. Tuite (2006) Imaging of the renal transplant: comparison of MRI with duplex
sonography."Abdominalimaging31(4):46182.
ChanL,W.W.,KamI(2001)OutcomesandComplicationsofRenalTransplantation.Diseasesofthe
KidneyandUrinaryTract.S.RW.Philadelphia,LippincottWilliams&Wilkins.3:17071749.
Chang SD, H. H. (2001) Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Diseases of the
KidneyandUrinaryTract.S.RW.Philadelphia,LippincottWilliams&Wilkins.1:269283.
Dachman, A., G. Newmark, et al. (1998) Helical CT examination of potential kidney donors. AJR
Americanjournalofroentgenology171(1):193200.
Danovitch, G. M. (2005) Handbook of kidney transplantation. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins.
Dong, Q., S. Schoenberg, et al. (1999) Diagnosis of renal vascular disease with MR angiography.
Radiographics:areviewpublicationoftheRadiologicalSocietyofNorthAmerica,Inc19(6):153554.
Gillenwater,J.Y.(2002)Adultandpediatricurology.4thfrom:
http://www.loc.gov/catdir/enhancements/fy0711/2001033882d.html
Hagspiel, K., S. Butty, et al. (2005) Magnetic resonance urography for the assessment of potential
renal donors: comparison of the RARE technique with a lowdose gadoliniumenhanced magnetic
resonance urography technique in the absence of pharmacological and mechanical intervention.
Europeanradiology15(11):22307.
Halpern,E.,D.Mitchell,etal.(2000)Preoperativeevaluationoflivingrenaldonors:comparisonofCT
angiographyandMRangiography.Radiology216(2):4349.
Hnninen,E.,T.Denecke,etal.(2005)Preoperativeevaluationoflivingkidneydonorsusingmultirow
detectorcomputedtomography:comparisonwithdigitalsubtractionangiographyandintraoperative
findings.TransplInt18(10):113441.
Hodgson,D.,W.Jan,etal.(2006)Magneticresonancerenalangiographyandvenography:ananalysis
of111consecutivescansbeforedonornephrectomy.BJUInt97(3):5846.
Hohenwalter, M., C. Skowlund,et al. (2001) Renal transplantevaluation with MR angiography and
MR imaging. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America, Inc
21(6):150517.
505
16. Hussain, S., M. Kock, et al. (2003) MR imaging: a "onestop shop" modality for preoperative
evaluationof potentiallivingkidneydonors.Radiographics:areview publicationof theRadiological
SocietyofNorthAmerica,Inc23(2):50520.
17. Jain, R. and S. Sawhney (2005) Contrastenhanced MR angiography (CEMRA) in the evaluation of
vascularcomplicationsofrenaltransplantation.Clinicalradiology60(11):117181.
18. Kim,T.,J.Chung,etal.(1998)Renalarteryevaluation:comparisonofspiralCTangiographytointra
arterialDSA.Journalofvascularandinterventionalradiology:JVIR9(4):5539.
19. Kim, T., T. Murakami, et al. (2006) Evaluation of renal arteries in living renal donors: comparison
betweenMDCTangiographyandgadoliniumenhanced3DMRangiography.Radiationmedicine24(9):
61724.
20. Li,X.,Z.Han,etal.(2002)Magneticresonanceurographyinthediagnosisofurinarytractobstruction
afterrenaltransplantation.ChinMedJ115(4):5402.
21. Mittal,T.,C.Evans,etal.(2001)Renalarteriographyusinggadoliniumenhanced3DMRangiography
clinical experience with the technique, its limitations and pitfalls. The British journal of radiology
74(882):495502.
22. Molde, A., P. Aspelin, et al. (1981) Evaluation of transplanted kidneys with computed tomography
andultrasound.ScandinavianjournalofurologyandnephrologySupplementum64:2306.
23. Platt,J.,J.Ellis,etal.(1997)HelicalCTevaluationofpotentialkidneydonors:findingsin154subjects.
AJRAmericanjournalofroentgenology169(5):132530.
24. Prosst,R.,E.Fernndez,etal.(2005)EvaluationofMRangiographyforpreoperativeassessmentof
livingkidneydonors.Clinicaltransplantation19(4):5226.
25. Raman S., S. Pojchamarnwiputh, et al. (2006) Surgically relevant normal and variant renal
parenchymal and vascular anatomy in preoperative 16MDCT evaluation of potential laparoscopic
renaldonors.AJRAmericanjournalofroentgenology188(1):10514.
26. Rubin,G.(1996)Spiral(helical)CToftherenalvasculature.SeminUltrasoundCTMR17(4):37497.
27. Rusu,M.(2006)Humanbilateraldoubledrenalandtesticulararterieswithalefttesticulararterial
archaroundtheleftrenalvein.Romanianjournalofmorphologyandembryology=Revueroumaine
demorphologieetembryologie47(2):197200.
28. Sadowski,E.,S.Fain,etal.(2005)Assessmentofacuterenaltransplantrejectionwithbloodoxygen
leveldependentMRimaging:initialexperience.Radiology236(3):9119.
29. Schrier,R.W.(1999)Manualofnephrology:diagnosisandtherapy.Boston,Little,BrownandCo.
30. Schrier, R. W. (2001) Diseases of the kidney and urinary tract. Philadelphia, PA, USA, Lippincott
Williams&Wilkins.
31. Sebasti,C.,S.Quiroga,etal.(2001)HelicalCTinrenaltransplantation:normalfindingsandearlyand
latecomplications.Radiographics:areviewpublicationoftheRadiologicalSocietyofNorthAmerica,
Inc21(5):110317.
32. Smith,D.R.,E.A.Tanagho,etal.(2004)Smith'sgeneralurology.Norwalk,Conn.,Appleton&Lange.
33. SpiegelDM(1999)RenalReplacementTherapy:DialysisandTransplantation.ManualofNephrology:
DiagnosisandTherapy.S.RW.Philadelphia,LippincottWilliams&Wilkins:7074.
34. Taveras,J.M.andJ.T.Ferrucci(2004)Radiology:diagnosis,imaging,intervention.Philadelphia,J.B.
LippincottCo.
35. Tello,R.,P.Mitchell,etal.(1998).Detectionofrenalarterieswithfastspinechomagneticresonance
imaging."Australasianradiology42(3):17982.
36. Thoeny,H.,D.Zumstein,etal.(2006)Functionalevaluationoftransplantedkidneyswithdiffusion
weightedandBOLDMRimaging:initialexperience.Radiology241(3):81221.
37. TownsendRR,O.R.(1999)UseofRadiologicTechniquesinthePatientwithRenalProblems.Manual
ofNephrology,DiagnosisandTherapy.S.RW.Philadelphia,LippincottWilliams&Wilkins:105114.
38. Vilhova, I., Y. Kryvko, et al. (2003) The frequency of different plural renal arteries rare variants.
AnnalesUniversitatisMariaeCurieSkodowskaSectioD:Medicina57(2):6873.
39. Yeh, B., F. Coakley, et al. (2004) Precaval right renal arteries: prevalence and morphologic
associationsatspiralCT.Radiology230(2):42933.
40. Zimmerman P, R. N., Hoh CK, Barbaric Z (2001) Diagnostic Imaging in Kidney Transplantation.
HandbookofKidneyTransplantation.L.W.Wilkins.Philadelphia,DanovitchGM:272289.
506
Capitolul5.6.Explorarearadionuclid~`nurologie
Capitolul
5.6.EXPLORAREARADIONUCLID~
`NUROLOGIE
Dr.ADRIAND.ST~NESCU
Dr.ANCACRISTINACHIRION
507
TratatdeUrologie
Cuprins:
1. Generalit~[i.Tipurideexplor~ri.Radiofarmaceutice509
2. Scintigrafiarenal~aspectscintigraficnormal.Indica[ii510
3. Aspectescintigraficepatologice511
4. Evaluareascintigrafic~atractuluiurinarinferior516
5. Evaluareascintigrafic~atesticulului516
6. Scintigrafiapenian~517
7. Tehniciradioizotopicenoi518
Bibliografie518
508
1.Generalit~[i.Tipurideexplor~ri.Radiofarmaceutice
Evaluarea radionuclidic~ a func[iei renale dateaz~ de la `nceputul anilor 50 #i a

cunoscutdealungultimpuluiolarg~varietatederadiofarmaceuticesimetode.
Ini[ial, sa folosit o sond~ detectoare extrinsec~, ce permitea ob[inerea unor
histogrametimpactivitate;acesteademonstraufixarea#iexcre[iaradiotrasoruluilanivelul
rinichilor, f~r~ vizualizarea unei imagini scintigrafice care s~ furnizeze date morfologice.
`ncerc~rile respective au deschis `ns~ calea studiilor bazate pe camera de scintila[ie, ce
permiteachizi[ia#iprocesareacomputerizat~aunorimaginiob[inute`ndinamic~.
Principiulexplor~riiradioizotopicerenaleestecelaflatlabazatuturorinvestiga[iilor
scintigrafice. O substan[~ cu tropism renal, marcat~ radioactiv #i emi[~toare de radia[ie
gamma,numit~radiotrasor sauradiofarmaceutic,esteadministrat~pacientului,`ngeneral
pe cale intravenoas~, dup~ care se urm~re#te cu ajutorul aparaturii de detec[ie, fixarea #i
eliminareaacesteiapecalerenourinar~.`ncepereaachizi[ieidinamiceodat~cuinjectarea`n
bolus a trasorului permite ob[inerea unor informa[ii valoroase legate de vasculariza[ia
renal~.
Radiofarmaceuticele utilizate `n scintigrafia renal~ sunt clasificate schematic `n trei

grupe, `n func[ie de mecanismul principal prin care sunt excretate. Prima grup~ este
reprezentat~demoleculeleeliminatepredominantprinfiltrareglomerular~,dup~modelul
inulinei. Din aceast~ grup~ fac parte: 51CrEDTA, aplicabil exclusiv pentru m~surarea
debituluidefiltrareglomerular~,mairarfolosit`nprezentdatorit~energieideemisierelativ
mari#i 99mTcaciddietilentriaminopentaacetic(99mTcDTPA),cepermite,pel]ng~estimarea
ratei de filtrare glomerular~, ob[inerea curbelor nefrografice #i a imaginilor renale `n
dinamic~.
Aldoileagrupcuprindetrasoriielimina[iprinsecre[ietubular~#iestereprezentat`n
modclasicdehipuranmarcatcuiodortoiodhipuran(I131OIHsauI123OIH).Dinaceea#ifami
liefacparte99mTcmercaptoacetilglicine3(99mTcMAG3)#i99mTcEC,careau`nlocuitaproape
`ntotalitate,`npractic~,hipuranuliodat.
Spre deosebire de radiofarmaceuticele din primele dou~ grupe, care permit

explorareadinamic~,atreiagrup~detrasoriserefer~laexplor~rilestatice,carefurnizeaz~
`n primul r]nd, informa[ii morfologice. Din aceast~ grup~ fac parte 99mTcacid
dimercaptosuccinic(99mTcDMSA)#i 99mTcglucoheptonat(99mTcGH).Celdinurm~esteun
radiotrasor hibrid, ce se elimin~ at]t prin secre[ie, c]t #i prin filtrare #i care ar putea fi
folosit at]t pentru studii dinamice, c]t #i statice, dar nu permite ob[inerea de imagini
scintigrafice#icurbenefrograficedecalitate(HenkinRE,1996).
Un alt mod de utilizare a metodei scintigrafice `n explorarea urologic~ este

angioscintigrafia, ce precede `n mod uzual o explorare dinamic~, dar poate fi efectuat~ #i
`naintea unui studiu static. Aceasta const~ `n `nregistrarea secven[ial~ rapid~ a imaginilor
ob[inute`nprimele3060desecundedup~injectarea`nbolusaunuiradiotrasorcarepoate
fioricecompussolubilal 99mTc,darseprefer~unagentdevizualizarecutropismrenal,ce
permiteexplorarea`ncontinuareafunc[ieiurinare.Aceast~tehnic~ofer~informa[iilegate
devasculariza[iarenal~,fiindutil~cuprec~dere`nevaluareastenozeidearter~renal~.
La ora actual~, radiotrasorii cei mai utiliza[i `n majoritatea departamentelor de

medicin~ nuclear~ sunt 99mTcDTPA #i 99mTcMAG3 pentru studiile dinamice #i 99mTcDMSA
pentrucelestatice.Orientareac~tresubstan[elemarcatecu 99mTcestejustificat~par[ialde
caracteristicilefizicealeacestuiafereastraenergetic~optim~pentrudetec[iascintigrafic~,
emisiagammaexclusiv~,timpulde`njum~t~[irerelativredus(6ore).
509
TratatdeUrologie
Nu `n ultimul r]nd, se prefer~ procesul tehnologic simplu de ob[inere direct `n

departamentuldemedicin~nuclear~,cuajutorulgeneratorului,prindezintegrareamolibde
nului.Principalelecaracteristicialeradiofarmaceuticelorfolosite`nexplorarearinichilorsunt
prezentate`ntabelulnr.1.
Tabelulnr.1.
Trasor
DTPA
OIH
MAG3
EC
DMSA
GH
Legareadeproteinele
plasmatice
26%
5070%
90%
30%
7090%
>50%
Coeficientuldeextrac[ie
renal~
20%
70%
45%
55%
5%
<5%
Eliminarearenal~
cumulat~
50%la2ore
95%la24ore
65%la30min
98%la24ore
73%la30min
66%la30min
80%la1or~
520%la2ore
40%la24ore
50%la2ore
70%la24ore
2.Scintigrafiarenal~aspectscintigraficnormal.Indica[ii
Rezultatele explor~rilor scintigrafice prezint~ c]teva tr~s~turi caracteristice, indife

rent de tipul radiotrasorului folosit, at]t pentruscintigrama dinamic~ cu nefrogram~, c]t #i
pentruscintigramastatic~(BoubakerA,2006).
Aspectulnormalaluneiscintigramerenaledinamiceconst~`nvizualizareaambelor
ariirenale`npozi[ienormal~,cudimensiuni#icaracteremorfologicesimetrice,cucre#terea
progresiv~ a intensita[ii fix~rii `n primele minute, `n care se vizualizeaz~ predominant
parenchimul renal; `n continuare, fixarea cortical~ se atenueaz~ progresiv pe fondul
acumul~riitranzitorii`nsistemulcaliceal,iarla30deminutedelainjectare,c]ndse`ncheie
deobiceiachizi[ia,ariilerenalemaiapardoarschi[ate,f~r~acumul~rifocalecares~repre
zintezonedestaz~saureten[ie.
Curba nefrografic~ pre
zint~ o faz~ de acumulare
rapid~, corespunz~toare p~
trunderii `n sistemul glomeru
lar,av]ndamplitudineamaxim~
la 35 minute de la injectare,
urmat~deunsegmentdescen
dent,asociatcufazaexcretorie,
`ncarenivelulradioactivit~tiila
2030 de minute trebuie s~
ajung~ aproximativ la valoarea
ini[ial~(Fig.1).
Fig.1.Aspectscintigrafic
#inefrograficnormal.
510
Majoritatea programelor de prelucrare ofer~ posibilitatea estim~rii ratei de filtrare

glomerular~pentrufiecarerinichi`nparte,prinanalizasegmentuluideacumulare`nraport
cuactivitateainjectat~,#i,totodat~,apreciereaprocentual~afunc[ieirelativepentrufiecare
rinichi.Seconsider~odiferen[~semnificativ~,dac~asimetriafunc[ional~dep~#e#te10%.`n
cazul`ncarestudiuldinamicpropriuzisesteprecedatdefazaangioscintigrafic~,seob[ine`n
plusocurb~deperfuzie,cupant~rapidascendent~,corespunz~toareintr~riisubstan[ei`n
sistemulvascularrenal.
Indica[iile scintigrafiei renale dinamice `n urologie sunt: diagnosticul pozitiv al

obstruc[iei(apreciereaprezen[ei,aseverit~[ii#iuneoriasediuluiobstruc[iei)#idiagnosticul
diferen[ial al sindroamelor obstructive, evaluarea rinichiului mut urografic, transplantul
renal, aprecierea func[iei renale `n diferite patologii ce ar putea implica sfera renal~
(anevrismuldeaort~,traumatismeetc.).Oindica[iemajor~oconstituieapreciereafunc[iei
renale la copii (iradierea este mai mic~ `n cazul metodei izotopice dec]t radiologice) #i la
pacien[ii cu insuficien[~ renal~ sau cu alergie la substan[ele de contrast iodate, la care
urografiaestecontraindicat~.
Scintigramarenal~static~ofer~`nprimulr]ndinforma[iidenatur~morfologic~,prin
analiza vizual~ a dimensiunilor, conturului #i distribu[iei radiotrasorului pe ariile renale. `n
mod normal, conturul este net, regulat, f~r~ anco#e, iar aspectul este omogen, cu
intensitate moderat~ #i uniform~ a fix~rii `n parenchimul renal, f~r~ arii de fixare focal~.
Pentru `mbun~t~[irea sensibilit~[ii de detec[ie a unor procese patologice focale de
dimensiunimici(tumoridedimensiunireduse,infarcterenale,cicatricietc.),studiulsepoate
completacurealizareauneiachizi[iitomograficedeemisie.Aceast~metod~ numit~SPECT
(Single Photon Emission Computed Tomography tomografie de emisie monofotonic~)
presupune achizi[ia unor imagini din inciden[e multiple, ob[inute prin rota[ia detectorului
gamma `n jurul pacientului. Prelucrarea acestor imagini prin reconstruc[ia `n trei planuri
permiteob[inereaunorsec[iunitomografice#i,totodat~,apreciereatridimensional~aariilor
renale(HenkinRE,1996).
Indica[iile scintigrafiei statice sunt: procesele `nlocuitoare de spa[iu renal #i diag

nosticuldiferen[ialaltumorilorrenalecuproceseexpansivedealt~natur~,infarctelerenale,
anomaliile congenitale (agenezia, ectopia, rinichiul `n potcoav~ etc.), aprecierea paren
chimului renal func[ional la pacien[ii cu uropatii obstructive, cu insuficien[~ renal~ #i `n
general situa[iile care necesit~ evaluarea aspectului #i func[ionalit~[ii parenchimului renal
(bolirenaledifuzeinflamatorii#ivasculare,dup~traumatismerenaleetc.).
3.Aspectescintigraficepatologice
Uropatia obstructiv~ constituie probabil un domeniu principal de aplicabilitate a

medicinei nucleare `n urologie. Av]nd cauze multiple litiazic~, tumoral~, inflamatorie,
congenital~, postchirurgical~ etc. obstruc[ia determin~ alterarea mai rapid~ a func[iei
glomerularedec]taceleitubulare,motivpentrucareinvestiga[iascintigrafic~serealizeaz~
cupredilec[iefolosindunradiotrasorglomerulotrop,detipulDTPA.Modific~rilescintigrafice
depinddegradul#isediulobstruc[iei,darnu`nultimulr]nd#idevechimeaacesteia(Henkin
RE,1996).
`nobstruc[iilepar[ialeminore,fazadeacumularepoatefinormal~sauu#orredus~,
iar panta de excre[ie `ncetinit~, cu staz~ la nivel caliceal #i/sau bazinetal (Fig.2); dac~
obstacolulestesituatpetraiectulureteruluisepoatevizualizadilata[iacustaz~`nsegmentul
deuretersupraiacent(Fig.3),cumodificareaconsecutiv~asegmentuluievacuator.
511
TratatdeUrologie
Fig.3.Obstruc[iecustaz~`nbazinetul#i
Fig.2.Obstruc[iepar[ial~peparteadreapt~
custaz~`nbazinetla30deminute.
ureterulproximaldrept.
Obstruc[iilepar[ialemoderateasociaz~,`nplus,alterareasegmentuluideacumulare,
aceastaap~r]ndredus~#i`ncetinit~,iartimpuldetranzitintrarenalesteprelungitcupanta
deexcre[ieaplatizat~(Fig.4).
`nobstruc[iilecomplete,caurmareacre#teriipresiuniiintrarenale,sepoateobserva
acumulareafoarteslab~aradiotrasorului`nariarenal~,uneoridoarlanivelulcorticalei,cu
vizualizareaconturului#ihipocaptare`nzonacentral~(Fig.5);acestfenomenseproducedin
cauza imposibilit~[ii radiotrasorului de a p~trunde `n sistemul colector dilatat, `n interiorul
c~ruiaurinaesteneradioactiv~.`naltesitua[ii,nefrogramaareaspectfoartelentascendent,
cuvizualizarearinichiuluiuneoridoardup~45oredelainjectarearadiotrasorului.
Fig.4.Obstruc[iemoderat~bilateral~;
Fig.5.Obstruc[iecomplet~peparteast]ng~
#ipar[ial~peparteadreapt~.
asimetriedimensional~#ifunc[ional~renal~.
Raportatlavechimeaobstruc[iei,tabloulscintigrafic`nobstruc[iileacutesecaracte
rizeaz~ printro u#oar~ reducere a acumul~rii `n faza precoce, pant~ lent progresiv~ `n
secven[ele medii #i aspect `n platou `n secven[a tardiv~. Obstruc[iile cronice prezint~ un
segmentascendentdeamplitudineredus~#isegmentulevacuator`nplatou.
`n contextul evalu~rii scintigrafice a sindroamelor obstructive urologice trebuie

amintit~manevrademodularecudiuretic,folosit~pentrudiferen[iereaobstruc[iilorpar[iale
organicedecelefunc[ionale.
512
`n acest scop, se administreaz~

diureticul intravenos la 1520 de minute
de la injectarea radiotrasorului #i `nce
perea achizi[iei, f~r~ modificarea pozi[iei
pacientului; `n cazul dilata[iilor neob
structivearelococre#tereconsecutiv~a
fluxuluiurinar,av]ndcaefectameliorarea
pantei de excre[ie. Aceast~ metod~ are
aplicabilitate `n primul r]nd `n investi
gareahidronefrozeilacopii(Fig.6).
Fig.6.Obstruc[iemoderat~peparteast]ng~#isever~peparteadreapt~
(nefrogram~lentascendent~petoat~duratastudiului).
Anomaliiledeform~,dimensiuni#ipozi[ie,deobiceicongenitale,potfiinvestigate
scintigraficat]tprinmetodadinamic~(dac~seurm~re#te`nprimulr]ndevaluareafunc[io
nal~ a rinichiului malformat), c]t #i prin cea static~, atunci c]nd este vizat~ `n principal
integritatea parenchimului. Hipoplazia, agenezia, ectopia #i rinichiul `n potcoav~ sunt
u#ordediagnosticatscintigraficpebazaaspectului#ilocaliz~rii;duplicitateapielocaliceal~
permiteeviden[iereasinusuluirenaldedublat`nfazadeexcre[ie#iuneoriatraiectuluicelor
dou~uretere.
Pentru evaluarea ptozei renale, o
aplica[ie util~ este evaluarea prin dou~
studii scintigrafice efectuate unul `n
clinostatism#icel~lalt`nortostatism,ast
felput]ndusepune`neviden[~eventuala
modificare a pozi[iei #i func[iei renale
`ntre cele dou~ studii. Rinichiul mic,
scleroatrofic,poatefieviden[iatscintigra
fic uneori `n lipsa vizualiz~rii prin alte
metode imagistice, cum ar fi ecografia #i
urografia(Fig.7).
Fig.7.Hipoplazierenal~st]ng~.
Procesele `nlocuitoare de spa[iu

se evalueaz~ scintigrafic preponderent
prin metoda static~ #i se prezint~, `n
general, sub forma unor zone lacunare
(Fig.8) eviden[iate uneori doar pe ima
giniletardive.
Fig.8.Rinichist]ngculacun~central~(proces`nlocuitordespa[iu);
rinichiuldreptectopic,hipofunc[ional.
513
TratatdeUrologie
Aspectulscintigraficnupoateface,deobicei,diferen[ierea`ntreforma[iunilichidiene
(chisturi) #i tumori solide, de#i, de regul~, chisturile prezint~ delimitare mai net~ #i form~
sferic~,f~r~modific~ri`nrestularieirenale.
Faza angioscintigrafic~ poate
demonstra, `n cazul tumorilor, vascula
riza[ie crescut~ urmat~ de eliminarea
radiotrasorului din aria tumoral~, ca
urmare a absen[ei structurilor func[io
nalerenale.Rinichiulpolichisticaparecu
arie de proiec[ie m~rit~ #i fixare redus~
neuniform, `n func[ie de gradul de
reducere a parenchimului renal func[io
nal(Fig.9).
Fig.9.Rinichipolichisticim~ri[i,cucaptare
`nt]rziat~ #i neomogen~, cu microlacune #i
anco#elanivelulconturului.
Un aspect important este diferen[ierea maselor tumorale de variantele anatomice

pseudotumorale, cum ar fi hipertrofia de coloan~ Bertin sau lobula[ia fetal~, acestea din
urm~prezent]ndfixarenormal~aradiotrasoruluicutropismcortical#ifunc[ienormal~pe
studiuldinamic.
Anomalii vasculare. Determinarea semnifica[ieihemodinamicea stenozei de arter~
renal~reprezint~unadinaplica[iilemajorealescintigrafiei`nnefrourologie,prinfolosirea
metodei dinamice. Analiza comparativ~ a nefrogramelor ob[inute `n condi[ii bazale,
respectivdup~administrareadeIEC(inhibitordeenzim~deconversie)permiteconfirmarea
sauinfirmareadiagnosticuluidehipertensiunearterial~renovascular~;seconfirm~dac~,`n
condi[iilemodul~riicuIEC,seobserv~aplatizareacurbeideacumulare`nrinichi,caurmarea
supresiei vasoconstric[iei `n arteriola eferent~ survenit~ ca mecanism compensator prin
activareasistemuluirenin~angiotensin~.Seprefer~efectuareaini[ial~aexamenuluicuIEC,
un rezultat normal, cu nefrogram~ simetric~, put]nd exclude cauza renovascular~ a hiper
tensiunii.`ncazulprezen[eiuneiasimetriifunc[ionale`ntreceidoirinichi,serepet~exame
nuldup~12zile,`ncondi[iibazale.
a.
b.
Fig.10a.Scintigrama`ncondi[iibazaleindic~
Fig.10 b.ScintigramacuIECindic~aplatizarea
nefrogrameipeparteadreapt~#iaccentuarea
func[ierelativ~RS=80%,RD=20%.
asimetrieifunc[ionaleRS=83%,RD=17%.
514
Ameliorarea curbei nefro

grafice #i reducerea asimetriei
cu mai mult de 34% constituie
uncriteriuimportant`nfavoarea
diagnosticului de hipertensiune
arterial~renovascular~
(Fig.10.a,b).
Transplantul renal se
evalueaz~ scintigrafic `n majori
tatea cazurilor tot prin metoda
nefrografic~ dinamic~, folosind
99m
TcDTPAsauMAG3(Fig.11).
Fig.11.Transplantrenalmorfofunc[ional.
Faza angioscintigrafic~ permite aprecierea permeabilita[ii arborelui vascular, put]nd

fi util~ `n cazul suspiciunii de ocluzie a arterei grefonului sau a uneia dintre ramurile sale
principale; fistula arteriovenoas~ #i pseudoanevrismul sunt complica[ii rare, care pot fi
eviden[iatescintigraficprin prezen[a unei arii focale hiperfixante peimaginile achizi[ionate
`n primele 60 de secunde. Exist~ #i posibilitatea analizei cantitative a fazei vasculare prin
calculareaunorindicideperfuzie,cumarfiindiceleKirchner(KirchnerPT,1978),reprezentat
deraportulradioactivita[iiunorariideinteressituatelanivelulrinichiului,respectivalaortei
abdominale,#iindiceleHilson(HilsonAI,1978)caraportuldintreariarenal~#iarterailiac~.
Trebuie admis totu#i c~ utilizarea metodei scintigrafice, de#i neinvaziv~ #i relativ pu[in
costisitoare, nu se justific~ de rutin~ `n diagnosticul complica[iilor vasculare ale trans
plantului,cidoar`ncazurileneelucidateprinaltemetodemaiaccesibile,ecografia`nmodul
B#iDopplerfiinddecelemaimulteorisuficient~(TaylorA,1995).
Complica[iile de natur~
imunologic~ ale transplantului
prezint~ un tablou scintigrafic
comun, ce nu permite diferen
[ierea`ntrerejetulacut,necroza
tubular~ acut~ sau toxicitatea la
medica[ia imunosupresoare, #i
se caracterizeaz~ prin acumu
larea lent~ a radiotrasorului `n
fazaparenchimatoas~#ireten[ia
cortical~prelungit~,cucre#terea
timpului de tranzit intrarenal
(BellomoR,1992)(Fig.12).
Fig.12.Transplantrenalhipofunc[ional(complica[ieimunologic~).
Complica[iile obstructive, ca #i `n cazul rinichiului nativ, sunt evaluate prin analiza

segmentului excretor al nefrogramei, acesta ap~r]nd aplatizat; de asemenea, se face
515
TratatdeUrologie
aprecierea vizual~ a stazei pielocaliceale (exist~ #i posibilitatea calcul~rii unor indici de

excre[ie).
#i colec[iile lichidiene perinefretice pot fi evaluate cu succes prin metoda scinti
grafic~; aceasta permite diferen[ierea dintre un urinom, caracterizat prin prezen[a unei
acumul~ri tardive de radiotrasor situat~ `n afara ariei renale sau vezicale, #i un limfocel,
prezentsubformauneiariilacunareperinefretice.
Hipertensiunea arterial~ `nso[e#te frecvent evolu[ia transplantului renal, la ace#ti

pacien[i fiind extrem de important~ stabilirea etiologiei, deoarece prezen[a `n medica[ie a
IEC`ncazulHTArenovascularepoatecompromiteevolu[iagrefonului.Scintigramamodulat~
cuIECesteuninstrumentutil`nstabilireasemnifica[ieihemodinamiceauneistenozearte
rialerenaleeviden[iatelaexamenulDoppler(FernandezP,1999).
Urm~rirea`ndinamic~apacien[ilorcutransplantrenalconstituieometod~eficient~
demonitorizareafunc[ieirenale#ideprecizarear~sunetuluifunc[ionalalunormodific~ri
clinicobiologiceap~rutepeparcursulevolu[iei,fiindoexplorarecomplementar~ecografiei.
4.Evaluareascintigrafic~atractuluiurinarinferior
Cistografia radionuclidic~ direct~ #i indirect~ constituie metode simple #i fiabile

pentruinvestigarearefluxuluivezicoureteral,`nmodparticularlacopii(GordonI,2001).
Cistografiadirect~serealizeaz~dup~plasareauneisondeurinare,prininstilarea`n
vezic~desolu[ieradioactiv~subform~de 99mTcpertechnetatdiluat`nvolumvariabil,p]n~
laapari[iasenza[ieideplenitudinevezical~,urmat~demic[iuneeventualdup~manevrecare
crescpresiuneaintraabdominal~.`nregistrareadatelor`ncepe`nfazadeumplere#icontinu~
`n faza mic[ional~ #i postmic[ional~. Se urm~re#te apari[ia radioactivit~[ii la nivelul
aparatului renal supravezical at]t prin analiza vizual~, c]t #i prin delimitarea unor arii de
intereslanivelulveziciiurinare,ureterelor#irinichilor(O`ReillyPH,2003).Aceast~metod~
permiteestimareavolumuluivezicalmaxim#iavolumuluilacaresurvinerefluxul,precum#i
cuantificareavolumuluirefluat#iadurateirefluxului.
Metoda cistografic~ indirect~ se poate efectua la sf]r#itul unei nefroscintigrame

dinamice obi#nuite. Se achizi[ioneaz~ imagini tardive, la o ora de la injectarea radio
trasorului,dup~hidratareapacientuluip]n~laumplereaveziciiurinare.Astfel,serealizeaz~
`nregistrareadeimaginipre,per#ipostmic[ionale.Avantajul`lreprezint~absen[asondei
urinare, ca #i ob[inerea concomitent~ de informa[ii func[ionale asupra rinichilor; dezavan
tajulconst~`nsensibilitateamairedus~comparativcumetodadirect~.
Iradierea `n cazul ambelor variante de cistografie radionuclidic~ este semnificativ
redus~comparativcumetodacistografic~radiologic~,motivpentrucareestepreferabil~,`n
special,`nevaluareanefropatieiderefluxlacopii,put]ndfiefectuat~repetatpentrustabi
lireaevolu[iei#iaeficien[eitratamentului(PiepszA,2006).
5.Evaluareascintigrafic~atesticulului
Examenulimagisticradionuclidic`nexplorareatesticululuiarecaindica[ieprioritar~
evaluarea durerii acute scrotale, av]nd drept cauz~ posibil~ torsiunea testicular~. Este
cunoscut~ importan[a #i `n acela#i timp dificultatea stabilirii diagnosticului `n primele ore,
c]nd testiculul este viabil #i recuperarea se poate realiza complet. Ca radiofarmaceutic se
utilizeaz~solu[iade 99mTcpertechnetat,iarachizi[iacuprindeofaz~angioscintigrafic~dina
mic~ `n primele dou~ minute, urmat~ de imagini statice la 5 #i respectiv 10 minute. Dac~
516
durereaadebutatcumaipu[inde57ore`nurm~,fazavascular~demonstreaz~,deobicei,
fixare redus~ `n hemiscrotul afectat, diagnosticul cert fiind dat de imaginile tardive, care
demonstreaz~oarielacunar~corespunz~toaretesticululuiischemic.`ntre7#i24deorede
ladebut,fazaangiografic~poatedemonstrafluxsangvinnormalsauchiarcrescut,iarfazele
statice prezint~ aceea#i imagine de lacun~ ca `n primele ore, dar `nconjurat~ de o arie de
hiperemie reactiv~ `n jurul testiculului, prezent~ sub forma unui halou hiperfixant (semnul
gogo#ii).Identificareaacestuiaspectsemnific~deobiceiapari[iainfarctului#icompromi
tereaviabilita[iitesticulului.
Diagnosticul diferen[ial cu alte afec[iuni care determin~ durere, cum ar fi ruptura

testicular~,abcesul,hematomulsautumoratesticular~,estedificil,tabloulscintigraficfiind
foarte asem~n~tor; pe de alt~ parte, scintigrafia permite diferen[ierea de afec[iuni non
chirurgicale,cumarfiinflama[iile,careprezint~hipercaptarearadiotrasorului`nambelefaze
lanivelulhemiscrotuluiinteresat,astfelput]nduseevitaungestchirurgicalinutil.
Hidrocelulcusimptomatologieacut~poatepuneproblemedediagnosticdiferen[ial,
prezent]ndusetotsubformauneizonelacunare,darcaredeobiceiareform~semilunar~#i
este situat~ la periferia hemiscrotului, pe marginea lateral~. Un dezavantaj `l constituie
faptulc~examenulscintigraficnupoatefiefectuat`ntotdeauna`ncondi[iideurgen[~,fiind
dependentderadioactivitateaeluat~dingenerator`nziuarespectiv~,cuat]tmaimultcuc]t
evaluareatesticululuinecesit~dozerelativmarideradiotrasor.`npractic~,atuncic]ndexist~
suspiciunea clinic~ de torsiune, numero#i urologi prefer~ interven[ia imediat~. `n schimb,
atuncic]ndlapalparetesticululprezint~orientarenormal~,tumefac[ielocalizat~petraiectul
epididimuluisaualtesemneclinicesugestivepentru undiagnosticdiferit,scintigrafiaeste
indicat~pentrudocumentareaperfuzieitesticulare(LutzkerLG,1990).
Varicocelul constituie o alt~ indica[ie pentru examenul scintigrafic, radiotrasorul

folosit fiind reprezentat de hematiile marcate in vivo cu 99mTcpirofosfat stanos. Se
realizeaz~, de asemenea, imagini precoce #i tardive (la 15 minute), care demonstreaz~
fixarea crescut~ `n aria interesat~. Sensibilitatea metodei variaz~ foarte mult `n func[ie de
autor,`nliteratur~fiindraportatecifredep]n~la90%(LutzkerLG,1990).Esteadev~ratc~`n
practica clinic~, metodele de diagnostic scintigrafic `n aceste afec[iuni au tendin[a s~ fie
`nlocuitecumetodeecograficecombinatecuexplorareaDoppler.
6.Scintigrafiapenian~
Scintigrafiacuhematiimarcatepoateficonsiderat~ometod~imagistic~adjuvant~`n
evaluareapacien[ilorcupriapismmanifestat`ncontextulunorbolihematologice,cumarfi
anemia drepanocitar~ (Dunn EK, 1995). Tipul de vasculariza[ie penian~ #i gradul de staz~
eviden[iate scintigrafic pot orienta c~tre o anumit~ conduit~ terapeutic~, indic]nd cazurile
careau#ansemaimaridear~spundelatratamentulconservator.
Recent sau realizat studii care au demonstrat c~ evaluarea scintigrafic~ cu imuno

globulinemarcate(99mTcIgG)arputeacontribuiladiferen[ierea`ntrefazainstabil~(acut~)#i
ceastabil~(cronic~)amaladieiPeyronie,av]nd`nvederec~tratamentulindicatestediferit
`nfunc[iedefazabolii(ErdogruT,2002).
Limfoscintigrafia reprezentarea scintigrafic~ a sistemului limfatic implicat `n

drenajul tumorilor #i `n particular imagistica nodulului santinel~ este o metod~ recent~
aflat~ `n plin~ dezvoltare, una din primele sale indica[ii fiind cancerul penian. La baza
conceptuluidenodulsantinel~seafl~principiuldisemin~riisecven[ialeatumorilorpecale
limfatic~, aceast~ abordare permi[]nd, pe de o parte, diagnosticul precoce al invaziei
517
TratatdeUrologie
limfatice cu precizarea stadializ~rii #i pe de alt~ parte evitarea interven[iilor excesive prin

evidareainutil~aunorgrupeganglionare(NiewegOE,2001).
7.Tehniciradioizotopicenoi
Dinarsenalultehnicilordediagnosticalemedicineinuclearefaceparte#itomografia
deemisiecupozitroni(PET),metod~modern~,bazat~pefolosireaunorizotopicutimpde
`njum~t~[irescurt,produ#i`nciclotron.Trasoriifolosi[i`nprincipal18fluorodeoxiglucoza
prezint~tropismpentruzonelecuactivitatemetabolic~crescut~,iaraplica[iileprincipale
se reg~sesc `n domeniul oncologiei inclusiv `n cazul tumorilor din sfera renourinar~ #i
genital~pentruapreciereaextensieiprocesuluitumoral#iadisemin~rilorladistan[~(Kwee
S, 2005). De#i extrem de valoroas~, metoda este destul de costisitoare #i `nc~ greu
accesibil~.Absen[aunorunit~[iPET`nRom]niaesteprincipalulmotivpentrucareindica[iile
sunt restric[ionate la cazurile care nu pot fi elucidate prin alte metode. Amintim aici de
scintigrafia osoas~, care r~m]ne cea mai sensibil~ metod~ pentru detec[ia precoce a
disemin~rilorsecundareosoasedincanceruldeprostat~.
Imaginile de fuziune PETCT sau SPECT CT reprezint~ o alt~ aplica[ie modern~, de
`nalt~ tehnologie, care combin~ informa[iile morfofunc[ionale oferite de tehnica radio
nuclidic~ cu precizia anatomic~ furnizat~ de tomografia cu raze X #i a c~rei utilitate `n
domeniulurologieieste`ncursdeevaluare(PowlesT,2007).

Bibliografie
1.
BellomoR,BerlangieriS,WongC,ThomsonN,AtinsRCRenalallograftscintigraphywithTc99mDTPA
itsroleduringcyclosporinetherapy.Transplant53:143145,1992.
2. BoubakerA,PriorJO,MeuwlyJY,BischofDelaloyeARadionuclideinvestigationsoftheurinarytract
intheeraofmultimodalityimaging.JNuclMed47(11):18191836,2006.
3. Dunn EK, Miller ST, Macchia RJ, Glassberg KI, Gillette PN et al. Penile scintigraphy for priapism in
sicklecelldisease.JNuclMed36(8):14041407,1995.
4. ErdogruT,BozA,KoksalT,UstaMF,etal.Penilescintigraphywith99mTchumanimmunoglobulinG:
a novel method for distinguishing the unstable and stable phases of Peyronie`s disease. BJU 90(7):
703709,2002.
5. FernandezP,MorelD,JeandotR,etal.Valueofcaptoprilrenalscintigraphyinhypertensivepatients
withrenalfailure.JNuclMed40(3):412417,1999.
6. GordonI,ColarinhaP,FettichJ,etal.Guidelinesforstandardanddiureticrenographyinchildren.Eur
JNuclMed.28:2130,2001.
7. HenkinRE,BolesMA,DillehayGL,HalamaJR,KareshSM,WagnerRH,ZimmerAMNuclearMedicine
vol.II:10531121,Mosby1996.
8. HilsonAI,MaysyMN,BrownCB,OggCS,BewickMSDynamicrenaltransplantimagingwith99mTc
DTPA supplemented by a transplant perfusion index inthe management of renal transplants.J Nucl
Med19:9941000,1978.
9. KirchnerPT,GoldmanMH,LeapmanSBetal.Clinicalapplicationofthekidneytoaorticbloodflow
index(K/Aratio).ContribNephrol11:120126,1978.
10. Kwee S, Coel M, Lim J, Ko J Prostate cancer localization with 18fluorinefluorocholine positron
emissiontomography.TheJournalofUrology173(1):252255,2005.
11. Lutzker LG, Zuckier LS Testicular scanning and other applications of radionuclide imaging of the
genitaltract.SeminNuclMed20(2):159188,1990.
12. NiewegOE,TanisPJ,KroonBRThedefinitionofasentinelnode.AnnalsofSurgicalOncology8:538
541,2001.
518
13. O`Reilly PH Standardization of the renogram technique for investigating the dilated upper urinary
tractandassessingtheresultsofsurgery.BJU91:239243,2003.
14. PiepszA,HamHRPediatricapplicationsofrenalnuclearmedicine.SeminNuclMed.36:1635,2006.
15. PowlesT,MurrayI,BrockC,OliverT,AvrilNMolecularpositronemissiontomographyandPET/CT
imaginginurologicalmalignancies.EuropeanUrology51(6):15111521,2007.
16. TaylorA,NallyJVClinicalapplicationsofrenalscintigraphy.AJR164:3141,1995.
519
Capitolul6.Explorareainstrumental~aaparatuluiurinar#iuretrocistoscopia
Capitolul
EXPLORAREAINSTRUMENTAL~
AAPARATULUIURINAR#I
URETROCISTOSCOPIA
Conf.Dr.COSTIC~NOVAC
Dr.NICOLAIESUDITU,
Dr.BOGDANNOVAC
521
TratatdeUrologie
Cuprins:
I. Instrumentedeexplorare#itratamentendoscopic524
A. Instrumentarpentruexplorarea#itratamentulpatologieiaparatuluiurinarinferior526
1. Meatotomul526
2. UretrotomulOtis526
3. Uretroscopul#iuretrotomulopticSachse527
4. Uretrocistoscopul.Uretrocistoscopia528
5. Litotritorulpentrulitiazavezical~533
6. Rezectoscopul534
B. Instrumentarpentruexplorarea#itratamentulpatologieiaparatuluiurinarsuperior538
1. Ureteroscopul538
2. Nefroscopul541
C. Sistemeaccesorii543
- Sursadelumin~543
- Sursadecurent544
- Litotritorul544

II. Instrumenteaccesorii545
- Exploratorulcubul~olivar~545
- Bujiile545

- Sondele546

- Instrumentelemetalice 551
- Catetereleureterale552
Bibliografie555
522
Urologiareprezint~unadintrespecialit~[ile`ncareprogreseletehnicedinultimiiani
au permis o dezvoltare extraordinar~, aproximativ 70% din patologia urologic~ put]nd fi
abordat~modern,endoscopic.
Termenuldeendourologieafostpropuspentruprimadat~deA.D.Smith`n1979,
ca urmare a utiliz~rii `n practica urologic~ a nefrostomiei percutane, precum #i a `ntregii
game de interven[ii percutanate endoscopice (Nicolescu D, 1997). Modern, termenul de
endourologiecuprindetotalitateamanevrelordiagnostice#iterapeuticecuaplicabilitateat]t
peaparatulurinarinferior,c]t#ipecelsuperior.Parteintegrant~aurologieidepeste25ani,
endourologiareprezint~ramuracuevolu[iaceamaidinamic~.
Dac~ ini[ial procedeele endoscopice aveau `n principal scop diagnostic, ast~zi
manevrele terapeutice endoscopice sau `nmul[it, num~rul pacien[ilor rezolva[i pe aceast~
calefiinddince`ncemaimare.Progreseletehnologice#iperfec[ionareatehnicilorendosco
pice,auimpusurologilorcunoa#terea`nam~nuntadiverselortipurideinstrumenteutilizate
`n scop diagnostic #i terapeutic, dar `n acela#i timp #i cre#terea dexterit~[ii `n folosirea
acestora.
Totu#i, odat~ cu progresele ap~rute, talentul urologului nu mai const~ ast~zi `n a
folosi instrumente cu orice prilej, ci`n a #ti cum s~ leevite, consider]ndule mai ales ca un
agent terapeutic #i nu ca un mijloc obi#nuit de explorare (R. Couvelaire). Instrumentarul
modern,de#i reprezint~unmirajpentrut]n~rulurolog,constituinddemulteoricheia
unui diagnostic corect, trebuie folosit judicios, explorarea instrumental~ a unui sistem
canalar fragil put]nd oric]nd, prin traumatizarea uroteliului, s~ genereze por[i de intrare
pentrufloramicrobian~saprofit~saupatogen~.Acestlucrupoatedeveni#imaigravatunci
c]ndpacientuleste`nv]rst~,cumultipletareorganiceasociate.
Dea lungul anilor, multe instrumente au fost imaginate, construite #i folosite
ulterior, fiind aruncate sau `mbun~t~[ite. Astfel, `n ceea ce prive#te instrumentarul
urologic, el este ast~zi complet diferit at]t `n ceea ce prive#te calitatea materialului de
fabrica[ie,c]t#idiversificarea#icomplexitateatehnic~.
Modern, metodele imagistice actuale fac de multe ori inutil~ explorarea instru
mental~.Astfel,oradiografierenal~simpl~sauoecografieabdominal~facinutil~folosirea
exploratoruluiFreundenberyoriadilatatoruluiBenique`ndiagnosticulcalculilorvezicali.De
asemenea, eviden[ierea #i m~surarea reziduului vezical se face mult mai u#or #i lipsit de
riscurifolosindunecografdec]tuncateteruretral.
Tot`nacela#isensestedesemnalatfaptulc~ast~zi,datorit~folosiriipescar~larg~a
plasticului #i a latexului siliconat, instrumentele din re[ea impregnat~ ([es~tur~ fin~ de
m~tase, bumbac sau nylon impregnate cu r~#ini naturale #i sintetice) nu se mai folosesc,
deoarece sunt rigide sau semirigide, se degradeaz~ u#or prin `ntrebuin[are, se sterilizeaz~
greu #i sunt traumatizante. Alte instrumente sunt `n prezent tot mai rar folosite sau sunt
scoase complet din uz. De exemplu, dilatatorul uretral Maisonneuve, ca #i uretrotomul
Maisonneuve sunt necunoscute urologului t]n~r, ca de altfel #i dilatatoarele metalice cu
conductortipLeFort.`nschimb,apari[iauretrocistoscoapelor,ureteroscoapelor,nefroscoa
pelor, rezectoscoapelor, instrumentarului de chirurgie laparoscopic~ a determinat urologul
t]n~rs~seobi#nuiasc~cuele,modalit~[ilederezolvareterapeutic~fiindmultdiversificate,
cu o agresivitate redus~ asupra bolnavului #i o evolu[ie postoperatorie mult mai simpl~ #i
rapid~.
Instrumentele urologice mai des utilizate sunt: exploratorul cu bul~ olivar~, bujiile,
sondele,exploratoarelemetalice,instrumenteledediagnostic#itratamentendoscopic.Din
523
TratatdeUrologie
punctuldevederealmaterialuluidincareesteconstituit,instrumentarulendourologicpoate
ficlasificat`ninstrumentarflexibil(nemetalic)#iinstrumentarmetalic.
Instrumentele flexibile sunt confec[ionate din cauciuc sintetic, latex sau material
plasticsiliconat.Instrumenteledincauciucsuntflexibile,rezistente,sepotsterilizau#orprin
orice procedeu (except]nd c~ldura uscat~), au pre[ de cost redus, dar sunt iritante pentru
mucoas~#iseimpregneaz~u#orcus~ruriimpun]nduseschimbarealorlaintervalescurte
detimp.Instrumenteledinlatex#iplasticsiliconatsuntnetede,binetoleratede[esuturi,nu
favorizeaz~`ncrustareacu s~ruri,se pot steriliza prin orice mijloc uzual (except]nd c~ldura
uscat~).
InstrumentelemetaliceincluddilatatoareleBenique,sondeledeevacuareacheagu
rilor,uretrotoameleoarbe#iinstrumenteleendoscopicepentruexplorare#itratament.
Calibrul instrumentelor urologice este variabil, fiind indicat de un num~r (cores
punz~tordiametruluiexterior)`nscrispepavilionsaum]ner.Exist~patrusistemedenota[ii
(ProcaE,1984):dou~fran[uze#ti(Charrire#iBeniquesauPosteau),unulenglezesc#ialtul
american.Celmaifolositsistemestecelfran[uzesc(Charrire).
Scara(filiera)Charrireseexprim~`n1/3mm(treimidemilimetru)#isenumeroteaz~
`ntre1#i30.Pentruaafladiametrulinstrumentuluise`mpartenum~rulluilatrei.
Scara Benique sau Posteau se exprim~ `n 1/6 mm (#esimi de milimetru) #i se
numeroteaz~ `ntre 20 #i 60. Se folose#te mai ales pentru instrumente metalice, bujii
filiforme#isondeureterale.Unnum~rdinscaraBeniqueestedublufa[~denum~ruldepe
acela#i instrument din scara Charrire. Diametrul maxim al unui instrument care
cateterizeaz~uretraestede10mm#iarenum~rul30Charrire,respectiv60Benique.
Scara american~ indic~ diametrul `n jum~t~[i de milimetru, un num~r din aceasta
reprezent]nd2/3dinfilieraCharrire.
Filiera englez~ este foarte rar folosit~ chiar #i `n Anglia, fiind dublat~ de scara
Charriere:num~rul5englezesccorespundecunum~rul8Charrire,num~rul7cunum~rul
12,num~rul8cunum~rul14,num~rul9cunum~rul16,num~rul10cunum~rul18.
Pentrustandardizare,urologiienglezi#iamericanifolosescfilieraCharrirepecareoindic~
prinliteraF(French).
I.Instrumentedeexplorare#itratamentendoscopic
Instrumentarul endoscopic poate fi `mp~r[it `n dou~ mari categorii, `n func[ie de

segmentul aparatului urinar c~ruia i se adreseaz~: instrumentar de explorare #i tratament
pentru aparatul urinar inferior (uretr~, vezic~ urinar~) #i pentru aparatul urinar superior
(ureter,bazinet,calice).
`n general, un instrument endoscopic este constituit din urm~toarele p~r[i compo
nente:
a. teacadelucru,princaresuntintroduseelementuldelucru#itelescopul;
b. telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul c~ruia se transmite
imaginea;
c. sursadelumin~#isistemuldecabluricepermittransmiterealuminii;
d. sistemul de iriga[ie ce permite introducerea #i evacuarea continu~ a unui lichid
transparent,incolor,steril#iizoton;
e. elementullucrativ(pentrubiopsie,rezec[ie,cateterismetc.).
`n func[ie de segmentul aparatuluiurinar c~ruia i se adreseaz~, instrumentul endo
scopicaprimitdiversedenumiri:uretroscop,cistoscop,ureteroscopsaunefroscop.
524
Primeleexplor~riendoscopiceserealizaucuajutoruluneisursedelumin~situate`n
exterior,eafiindproiectat~`ninteriorfolosindunsistemdeoglinzireflectorizante(Bazzin,
1806).Lasf]r#itulsec.XIXNitzecreeaz~primulcistoscopcusurs~delumin~cald~,plasat~
imediatl]ng~obiectiv.
Descoperirea fibrelor optice #i perfectarea sistemului de lentile cilindrice de c~tre
Hopkins`n1960apermistrecerealaonou~etap~`nceeaceprive#terezolu[ia#iacurate[ea
explor~rii endoscopice. Calitatea sistemului optic este deosebit de important~ pentru un
instrumentendoscopic.
Sistemul optic include un obiectiv care se afl~ la cap~tul distal al telescopului, un
sistemdelentilecaretransmiteimaginea#iunocularprev~zutcuolentil~(fig.1).Sistemul
de fixare a lentilelor cilindrice a f~cut posibil~ diminuarea num~rului de interfe[e optice,
ceeaceaduslareducereadifrac[iei,cre#tereatransmisieiluminoase,cre#terearezolu[iei#i
afidelit~[iideculoare.Conductoruldelumin~fabricatdinfibredesticl~esteplasatparalel
fa[~lentilelefixate`ntelescop.
Fig.1.
Unghiuldevizualizarealtelescopului
este determinat de axa central~ a telesco
pului #i axa de aranjare a lentilei din fabri
ca[ie, variind `ntre 00 #i 1200 (de obicei 00,
300, 700 #i 1200). Telescopul de 00
prive#te exclusiv `nainte #i imaginea nu
poate fi completat~ de rotirea acestuia.
Telescopul de 300, prin rotirea sa `n jurul
axeilongitudinale,faceposibil~explorarea
c]mpurilorfrontale`ntotalitate(p]n~la900
dinsuprafa[adeexplorat).
Telescoapelede700#i1200vorputeaexplorazonelesituatelateral#iretrograd(dea
supracoluluivezical),darnupermitvizualizareac]mpuluisituatfrontal(fa[~detelescop).
`ncazulendoscoapelorflexibile,transmisialuminoas~sefacepebazareflexieitotale
interne `n cadrul fasciculelor optice. Materialele din care se realizeaz~ conductorii optici
flexibili trebuie s~ aib~ indici de refrac[ie diferi[i. Fibrele de sticl~ se construiesc `n benzi
paralele#iconducimagineadelapunctuldefocalizarealentileidistalelacap~tulproximalal
telescopului,respectivocularul.
Instrumentele flexibile au o fiabilitate mai mic~ datorit~ ruperii mai frecvente a
fibrelordesticl~,imagineaslab~fiinddirectpropor[ional~cunum~ruldefibreopticerupte.
525
TratatdeUrologie
Unghiul de vizualizare se calculeaz~

prin diferen[a dintre axa de 00 a instru
mentului#igraduldeflexieaocularuluifa[~
deaceast~ax~(fig.2).
Instrumentarul flexibil, de#i cu o

fiabilitate mai mic~ comparativ cu instru
mentarul rigid, mai scump #i mai greu de
Fig.2.
`ntre[inut,prezint~oseriedeavantaje:
estemaibinesuportatdepacient,av]ndoaplicabilitatelarg~`nambulator;
aredesignergonomic
areoaplicabilitatelarg~(cistoscop,nefroscopetc.)
permite vizualizarea c]mpurilor endoscopice situate astfel `nc]t sunt inaccesibile
instrumentaruluirigid(colulvezical,grupelecalicealeprincipalesausecundareetc.).
A.Instrumentarpentruexplorarea#itratamentulpatologiei
aparatuluiurinarinferior
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea #i tratamentul patologiei tractului

urinarinferiorsuntreprezentatede:
4. uretrocistoscoprigid#iflexibil
1. meatotom
5. litotritorpentrulitiazavezical~
2. uretrotomOtis
6. rezectoscop.
3. uretroscop #i uretrotom optic
Sachse
Laacesteaseadaug~ogam~variat~deinstrumentaraccesoriu,carepoatefiintro
duspecanaluldelucrualinstrumentelorexploratoriisauoperatorii.
1.Meatotomul
Esteasem~n~torcuopens~carearelaextremitateadistal~unsegmentt~ietorlungde
aproximativ2,5cm.Seintroduce`nuretraproximal~`nchis#isedeschideprintromi#care
asem~n~toare`nchideriiuneipense,determin]ndridicareasegmentuluit~ietorplasatdistal.
Laextragereadinuretr~vaefectuaosec[iunecareval~rgimeatuluretral.
2.UretrotomulOtis
Inventat`nurm~cuaproapedou~secole(1872),uretrotomulOtiseste#iast~ziutilizat
demul[iurologipentruefectuareauretrotomieisauincizieipentruuniformizareacalibrului
uretral`nainteauneiinterven[iitransuretrale(TURPsauTURTV).
Instrumentulesteformatdindou~#inemetalice,unitedeni#tetraversemobilecefac
posibil~ apropierea sau dep~rtarea celor dou~ #ine, rezult]nd o pies~ unic~, fixat~ la v]rf,
carepoatefiintrodus~`nuretr~(fig.3).
Fig.3.
526
V]rful uretrotomului poate avea diverse forme: drept, curbat #i sferic. Printrun
dispozitiv mecanic situat la cealalt~ extremitate se pot `ndep~rta `ntre ele cele dou~ #ine.
Tot aici se afl~ un dispozitiv circular care permite modificarea calibrului uretrotomului
(numerotat`nscaraCharriere).
Una din #ine, cea superioar~, prezint~ un canal prin care poate culisa o lam~ fin~,
triunghiular~ care, `mpins~ p]n~ la v]rful instrumentului, se `nglobeaz~ total `n canelur~.
Atuncic]ndlamaesteextras~,eaiese`nreliefcucirca2mm,execut]ndinciziiuretralefine#i
liniare.
3.Uretroscopul#iuretrotomulopticSachse
Uretroscopul,instrumentpentruexaminareauretrei,esteformatdintroteac~#iun
obturator deta#abil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 00. Cu acest instrument, sub
control optic, se examineaz~ uretra de la nivelul meatului uretral extern p]n~ `n regiunea
coluluivezical(fig.4).
Fig.4.
Prin uretroscop se pot

recolta biopsii uretrale #i se
potrezolvaendoscopicstrictu
rile uretrale prin sec[ionare la
rece (mecanic) sau la cald
(electric) cu ajutorul elemen
tuluidelucru.
Leziunile care pot fi
diagnosticateprinuretroscopie
sunt: valvele uretrale, diverti
culele #i stricturile uretrale, hi
pertrofia prostatei, calculii #i
tumorileuretrale.
UretrotomulopticSachse
a fost creat pentru a putea
inciza la vedere stricturile ure
trale(fig.5).
Esteformatdintrotea
c~extern~de18sau20Chce
cuprinde #i un canal de lucru
de 5 Ch prin care se poate
introduceunghid.
Fig.5.
527
TratatdeUrologie
Elementuldelucrupoatefiactivsau
pasiv #i permite adaptarea lamei uretroto
mului care, la vedere, va inciza strictura.
Lamele utilizate pentru uretrotomie pot
aveadiverseforme:semilunar~,rotund~,`n
form~delance,`nform~dec]rlig(fig.6).
Lameledeuretrotompotfiplinesau
prev~zuteculumencepermiteinser[iedefir
ghid prin lame #i ulterior incizia stricturii
ghidat~ de firul ghid. Dup~ terminarea pro
ceduriisepoateutilizaosemiteac~pentrua
u#uramontareasondeiuretrovezicale.
Fig.6.
`n stricturile uretrale ale copilului se

utilizeaz~ uretrotomul optic de 10 Ch sau,
mai modern, cel de 8,5 Ch cu optic~ de 1,9
mm#i50(fig.7).
Fig.7.
4.Uretrocistoscopul.Uretrocistoscopia
Cistoscopulrigid
Inventarea cistoscopului, instrument pentru examinarea vezicii urinare, a `nsemnat
un mare progres pentru urologie. Reprezint~ primul instrument endoscopic ap~rut `n
urologiecareapermisdiagnosticareapatologieiaparatuluiurinarinferior.Ulterior,pornind
delacistoscop,sauimaginatoseriedealteinstrumenteendoscopice(utilemaialespentru
tratamentul endourologic al afec[iunilor aparatului urinar): litotritor, rezectoscop, uretero
scopetc.(fig.8).
528
Cistoscoapele moderne
sunt formate din teac~,
obturator #i telescop.
Cistoscopul
operator,
folosit pentru cateterismul
ureteral, cuprinde unul
sau dou~ canale de lucru
(prin care se pot introduce
sondeureterale,penserigi
de sau flexibile pentru
biopsii vezicale etc.) #i o
sc~ri[~Albaran,piesadista
l~ a tecii care, manevrat~
printrun sistem de p]rghii,
conduce sonda ureteral~,
u#ur]nd accesul `n ureter
(fig.9).
Fig.8.
Lungimea
#i diametrul tecii
cistoscopului
sunt
parametri
importan[i
care variaz~
`n func[ie de destina[ia
cistoscopului
(adult
sau copil). Astfel,
teacaextern~poatefi`ntre16#i23Ch,
`n cazul cistoscoapelor pentru adul[i, #i

`ntre 4,5 #i 13 Ch, `n cazul
cistoscoapelor
pentru uz pediatric
(fig.10).
Fig.10.
Fig.9.
529
TratatdeUrologie
Telescoapelefolositeauunghiuridevederevariabile(fig.11):00,50,150,300,700sau
120 ,ultimulfiindfolositpentruvizualizarearetrograd~,deasupracoluluivezical.
Fig.11.
Cistoscopia
0
Examinarea cistoscopic~ reprezint~ una dintre cele mai valoroase metode de

diagnosticdinmedicin~.E#ecul`nob[inereaunuidiagnosticcistoscopicconduceadeseala
confuzie#igre#elifatale.Dar,oric]tdemulteinforma[iiaroferiexamenulcistoscopic,acesta
nutrebuieefectuatoricui#ioricum,f~r~discern~m]nt#if~r~oindica[ieclar~.Prinurmare,
`nierarhiainvestiga[iilordiagnostice,cistoscopieiìrevineunlocmaitardiv,dup~efectuarea
examenelorclinice,paraclinice#iimagistice(ecografice#iradiologice).
`ntro singur~ situa[ie cistoscopia va fi executat~ de urgen[~, ca prim~ metod~ de
investiga[ie:hematuriatotal~`ndesf~#urare,izolat~,caunicsimptom.Sintetiz]nd,indica[iile
cistoscopieisuntreprezentate(dup~Proca)de:
a. determinareasediului#icauzei(c]ndestevezical~)uneihematuriimacroscopice
b. determinareacauzelorsimptomelorurinarecarenupotfiexplicatealtfel
c. cateterizareaureteral~`nvederearealiz~riipielografiei,ureteropielografieiretro
grade,precum#iaaltorstudiifunc[ionalerenale
d. examin~ri ulterioare `n scopul evalu~rii rezultatelor unei interven[ii prealabile
pentruopatologieuretral~,prostatic~sauvezical~
e. biopsie.
Cistoscopiaestecontraindicat~`nurm~toarelesitua[ii:
a. labolnaviicuuretrite,prostatite#icistiteacute
b. labolnaviicutraumatismeabdominale,curupturideuretr~sauvezic~urinar~
c. la bolnavii cu cistite cronice, cu vezic~ mic~, la care cistoscopia se face sub
anestezie; la bolnavii cu adenom de prostat~ mare care `mpiedic~ trecerea
cistoscopului sau nu permite ob[inerea unei imagini cistoscopice corecte (`n
acestecondi[iiestevorbadeocontraindica[ierelativ~)
d. labolnaviinecooperan[isaucarerefuz~investiga[ia
e. `ncazurilec]nddiagnosticul#itratamentulpotfiprecizatef~r~ajutorulacesteia
f. st~rilefebrilealepatologieiurologicejoase.
Tehnicacistoscopiei,adaptat~particularit~[ilorfiec~ruicaz,trebuies~parcurg~anu
mite etape. Astfel, dup~ preg~tirea echipamentului necesar se procedeaz~ la dezinfec[ia
organelor genitale externe #i la delimitarea c]mpului operator. Dup~ o lubrifiere atent~ a
uretrei #i a instrumentului se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la nivelul
uretrei anterioare, urologul [in]nd `ntins penisul cu m]na st]ng~. Pe uretra normal~
cistoscopul progreseaz~ f~r~ dificultate, alunec]nd singur prin propria greutate p]n~ `n
regiunea uretrei bulbare. `n acest moment m]na st]ng~ `nclin~ progresiv penisul `ntre
530
coapsele bolnavului, iar m]na dreapt~ `mpinge lent instrumentul spre vezica urinar~.
P~trundereainstrumentului`nvezic~sefacedup~oscurt~ezitarelanivelulsfincterului.Nu
estepermis~subnicioform~folosireafor[ei,risculaccidentelortraumaticefiindmare.
Introducereacistoscopului`nvezic~poatedevenimultmaisimpl~#imaisigur~dac~
aceast~ manevr~ se face la vedere: cu circuitul lichidului de lavaj deschis. `n acest fel
cistoscopulpoateficonduscuu#urin[~urm]ndtraiectuluretral#iav]ndlumenuldestinsde
lichidulintrodus`nmodcontinuu.Cuaceast~ocazieseefectueaz~#iouretroscopiecareva
completadiagnosticul.
Examinarea endovezical~ se face sistematic, urm]nd ni#te repere fixe: orificiile
ureterale, orificiul colului vezical, bara interureteral~ #i bula cu aer. Tehnica propriuzis~ a
examin~rii se face `n func[ie de preferin[ele individuale, impun]nduse totu#i ca mediul
vezicals~fie`npermanen[~limpedeiarpere[iivezicalis~fieexamina[i`n`ntregime.
Cateterizarea celor dou~ orificii ureterale (cu diverse indica[ii: pielografie, uretero
pielografie, plasarea unor catetere ureterale autostatice etc.) se face cu relativ~ u#urin[~
dup~ `nsu#irea tehnicii #i acumularea experien[ei. `n unele cazuri, chiar la endoscopi#ti
experimenta[i localizarea #i identificarea orificiilor ureterale poate fi dificil~. Mai `nt]i se
identific~ bara interureteral~, care se g~se#te la aproximativ 1 cm deasupra marginii
posterioareacoluluivezical,iarapoilaora5,respectiv7sepotidentificaceledou~orificii
ureterale(fig.12).
Fig.12.
Oalt~modalitateestereprezentat~deidentificareaini[ial~ abuleicu aer,iarapoi,

prin rotirea cistoscopului spre st]nga sau dreapta `n dreptul acelora#i ore (5 #i 7), se vor
vizualizameateleureterale.
Cistoscopiatrebuieefectuat~`nmodobligatoriusubprotec[iedeantisepticeurinare.
Accidentelecistoscopieisuntcelealeoric~ruicateterismuretral:leziunitraumatice#i
infec[ioase(accidentedeamploare#igravitatevariabile).Febra#ifrisoaneledup~cistosco
pieindic~apari[iauneicomplica[iiinfec[ioase#iimpun`ncepereaunuitratamentantibiotic
f~r~asemaia#teptaantibiograma.
Pentru diagnosticul tumorilor vezicale (inclusiv carcinomul in situ), c]t #i pentru
urm~rireacorect~aunuibolnavcutumor~vezical~superficial~rezolvat~endoscopic,cisto
scopia `n fluorescen[~ reprezint~ o metod~ elegant~ #isigur~. Cu 24 ore `naintea exame
531
TratatdeUrologie
nului cistoscopic se instileaz~ intravezical 1,5 g de acid 5 aminolevulinic diluat `n 50 ml

solu[ie bicarbonat de Na 14 g. Acidul 5 aminolevulinic induce acumulare intracelular~ a
protoporfirinei endogene IX. Acumularea protoporfirinei IX este mult mai crescut~ pentru
celuleletumoralevezicaledec]tpentruuroteliulnormal(raport17/1).
Folosirea unei surse
speciale de lumin~ polarizat~
cu un cablu #i un telescop
adecvat (fig.13) permit ob[i
nereauneiimaginipeunfond
albastru (sau alt~ culoare
func[ie de filtrul folosit) care
reprezint~ epiteliul normal.
Metoda este net superioar~
cistoscopiei clasice cu men[i
unea c~, dup~ instila[ii vezi
cale cu BCG, rezultatele fals
Fig.13.
pozitive sunt semnificative
(cca30%).
Nu se poate `ncheia descrierea cistoscopului rigid f~r~ a nu sublinia cele trei mari
inven[ii ale lui Harold Hopkins care au revolu[ionat explorarea endoscopic~ (Nicolescu D,
1997):
a. telescopulculentilecilindrice(radlenses)
b. cabluldelumin~dinfibr~desticl~
c. cablul din fibr~ de sticl~ prin intermediul c~ruia se poate privi opera[ia folosind
spionul.
Cistoscopulflexibil(fig.14)afostrelativrecentintrodus`npracticaurologic~curent~.
Avantajulfolosiriiacestuitipdecistoscopestereprezentatdepasajuluretralmultmaifacil#i
mai u#or de suportat de c~tre pacient, explorarea cistoscopic~ put]nd fi astfel realizat~ `n
ambulatordoarsubanestezielocal~.
Fig.14.
Mai mult, cistoscopul flexibil permite vizualizarea cu u#urin[~ a peretelui vezical

anteriordeoarececap~tulinstrumentuluipoatefiflectatp]n~laununghide1800.Recenta
dezvoltare#iutilizareadince`ncemailarg~alaserului`nurologieadeterminatfolosireatot
mai frecvent~ a cistoscopului flexibil, at]t pentru diagnosticul, c]t #i pentru tratamentul
afec[iuniloraparatuluiurinarinferior.Principaluldezavantajalacestuitipdecistoscopeste
reprezentat de diametrul canalului s~u de lucru (5 F) care limiteaz~ interven[iile doar la
realizarea unei biopsii (folosind pense fine, flexibile) sau coagularea unei leziuni de mici
dimensiuni (utiliz]nd un electrod) precum #i fiabilitatea sa mult mai redus~. Astfel,
532
cistoscopul flexibil este utilizat de rutin~ la pacien[ii `n ambulator sau la cistoscopiile de

control`ncazulbolnavilorcutumorivezicalerezolvateendoscopic#iriscredusderecuren[~.
Imaginea ob[inut~ cu ajutorul cistoscopului flexibil este similar~ cu aceea ob[inut~ cu cel
rigid, necesit~ o perioad~ de antrenament, at]t `n manevrarea cistoscopului c]t #i `n
orientarea `n cavitatea vezical~. De asemenea, orientarea endovezical~ poate constitui o
problem~pentruunurologobi#nuits~lucrezecuinstrumentarulrigid.
A#a cum sa precizat anterior, pe canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi
introduseinstrumenteaccesorii(fig.15)foarteutilepentrudiagnosticul#itratamentulafec[i
uniloraparatuluiurinarinferior:
pensedebiopsierigide(fig.15a)#iflexibile(fig.15c)
foarfecerigide(fig.15b)#iflexibile(fig.15d)
canulepentruinject~ridematerialantiincontinen[~sauantireflux(fig.15e)
electrozipentrucoagulareaunorleziunis]nger]nde(fig.15f)
probepentrulitotri[iacalculilorvezicali
fibrelaser.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Fig.15.
5. Litotritorul pentru litiaza vezical~ (fig.16) permite sf~r]marea endoscopic~ a

calculilorvezicalidem~rimemijlocie(maximum2,53cm).`nfunc[iedeelementullucrativ,
litotritorulvezicalestedemaimultetipuri.Astfel,celemaiutilizatelitotritoarevezicalesunt:
a. LitotritorulHendrickson,carearelaextremitateaproximal~dou~ghearecurbate,
puternice, una fix~ #i alta mobil~, manevratecu ajutorulm]nerelor de la cap~tul external
litotritorului.
533
TratatdeUrologie
b. Litotritorul MauermayerPunch a fost conceput #i realizat `n 1976 de

Mauermayer (Nicolescu D, 1997). Elementul lucrativ este prev~zut cu un orificiu care
permiteexaminareavezicii#iidentificareacalculului.Elementullucrativ,`mpreun~cuteaca
extern~, realizeaz~ o fant~ cu deschidere maxim~ de 2,5 cm `n care este prins #i sf~r]mat
calcululvezical.
Fig.16.
P~r[ilecomponentealelitotritoruluisunt:
teaca metalic~ extern~ cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea distal~ este foarte
rezistent~.Laextremitateaopus~seafl~canalulpentruadmisia#ievacuarealichidului
deiriga[ie
elementul de lucru const~ dintrun cilindru de o[el cu o ghear~ din material special.
Are sec[iunea elipsoidal~ sau circular~ #i se introduce `n teac~ `mbin]nduse etan#
printruninelspecial.
Litotritorulesteac[ionatmanualdelaexteriorprinretragereaelementuluidelucru`n
interiorultecii.Calcululsaufragmenteledecalculiseprindcughearaelementuluidelucru#i
suntstrivite`ntreaceasta#imargineatecii.
6.Rezectoscopul
Se utilizeaz~ `n scop diagnostic pentru prelevare de material bioptic, precum #i

pentru tratamentul endoscopic prin rezec[ie transuretral~ `n cazul hipertrofiei benigne de
534
prostat~,alcanceruluideprostat~#ialtumorilorvezicale.Esteformatdinteac~,obturator,
elementlucrativ,telescop#iansaderezec[ie(fig.17).
Fig.17.
Teacaextern~arezectoscopuluipoatefidediferitecircumferin[e(`ntre16#i28Ch),
iarcap~tuldistalpoateaveadiverseforme(fig.18).Obturatorul(fig.19)poatefiorbsaucu
vizualizare direct~ (fig.19 c), ultimul permi[]nd introducerea rezectoscopului sub control
optic. Obturatoarele oarbe pot fi rigide (fig.19 a), ori cu v]rf mobil (fig.19 b), nu permit
vizualizarea direct~ a introducerii rezectoscopului, dar faciliteaz~ avansarea ansamblului
teac~obturatorf~r~s~lezezeuretra.
b.
Fig.18.
a.
a.
b.
Fig.19.
535
c.
TratatdeUrologie
Telescoapele pot fi `ntre 00 #i 300, `n func[ie de firma produc~toare #i preferin[a

operatorului.
Elementuldelucrupermiteata#areaanseiderezec[ie#iacabluluidetransmiterea
curentuluide`nalt~frecven[~.Printeacaelementuluidelucrusecupleaz~telescopul`nso[it
decabluldelumin~.`nacestfel,laelementullucrativvorficonectatecabluldelumin~#icel
pentrucurentulde`nalt~frecven[~,iarlateac~sevaconectasistemuldeiriga[ie.
`n func[ie de modalitatea de activare a sistemului mecanic dus`ntors al ansei de
rezec[ie,exist~dou~variantetehnice:
a. instrumentul pasiv, `n care cursa de rezec[ie a ansei este realizat~ de degetul
operatorului,iarrevenirea`npozi[iaini[ial~esteasigurat~deunarcmetalic;
b. instrumentul activ, `n care cursa de dus`ntors sau rezec[ierevenire se face
manualprinintermediuluneip]rghii(cremalier~).
Firmele constructoare de aparatur~ endourologic~ au adoptat diverse solu[ii cons
tructive pentru realizarea elementelor de lucru, acestea put]nd avea mai multe forme,
adaptatepreferin[eioperatorului(fig.20).
Fig.20.
Deasemenea,`nfunc[iedemoduldecirculareallichiduluideiriga[iesediferen[iaz~
dou~tipuriderezectoscoape:
a. rezectoscop cu irigare simpl~, monoflux (fig.21), la care evacuarea lichidului se
face prin extragerea elementului lucrativ, realiz]nd rezec[ie `n hiperpresiune (necesar~ `n
unelecazuri).Pentrua`nl~turaneajunsurileacesteihiperpresiuni,sepoatemontaundrenaj
vezicalsuprapubian(trocarReuter);
b. rezectoscopulIglesias,dubluflux(fig.22),prezint~unmecanismdeirigare#ieva
cuarecontinu~(in#ioutflow)printeac~.Astfelseasigur~opresiuneintravezical~perma
nentsc~zut~.
536
Fig.21
Electrozii(fig.23)utiliza[ipentrurezec[iaendoscopic~sunt:
ansaderezec[ieperpendicular~peaxullongitudinal
ansa`ncontinuareaaxuluilongitudinal
ansat~ietoarepentrurezec[iatransuretral~acoluluivezical(ansaCollins)
ansacubil~pentrucoagularesaucauterizare.
Recent au mai ap~rut: ansa de rezec[ie

lat~ #i ansa de vaporizare, instrumente care
permitutilizareaunuicurentdefrecven[~mult
mai mare ce produce, practic, distruc[ia com
plet~a[esutuluirezecat(vaporizarea).
Rezectoscoapele pentru uz pediatric se
bazeaz~ pe acelea#i principii constructive ca #i
celepentruadul[i,cusinguradeosebirec~dia
metrul lor este mult mai redus: `ntre 9 #i 11,5
Ch(fig.24).
537
Fig.23
Fig.22
TratatdeUrologie
Fig.24.
B.Instrumentarpentruexplorarea#itratamentulpatologiei
aparatuluiurinarsuperior
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea #i tratamentul patologiei tractului

urinarsuperiorsuntreprezentatede:
1. ureteroscopulrigid#iflexibil
2. nefroscopulrigid#iflexibil.
1.Ureteroscopul
Ureteroscopul rigid este un instrument folosit pentru explorarea #i tratarea

patologiei cu localizare ureteral~ #i bazinetal~ (stenoze, calculi, tumori unice de mici
dimensiuni) (fig. 25). Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximal~, un calibru redus,
adaptat lumenului ureteral. Cele mai sub[iri ureteroscoape au 6/7,5 Ch, fiind prev~zute cu
telescopcuvederedirect~(00),canaldeirigare#icanaldelucrude3Ch.Ureteroscoapele
rigide#isemirigideprezint~undiametruprogresiv(construc[ietelescopic~)u#ur]ndaccesul
prin orificiul ureteral #i f~c]nd posibil~ introducerea pe canalul de lucru (3,5 sau 5 Ch) a
sondelorDormiasauZeiss,asonotrodului,aghidurilordeorientareoriatijeilithoclastului.
Fig.25.
Modelul compact este un ureteroscop cu un telescop de 60 #i diametru extern de

12,5Chcareareuncanaldelucrude6Ch,lungimeainstrumentuluifiindde43cm.
538
Calibrele ureteroscoapelor pot varia `ntre 69 #i chiar 1112 Ch, iar lungimea `ntre
310 #i 430 mm. Extremitatea tecii poate fi `n bizou sau cu cioc, aceast~ ultim~ variant~
fiindmaipu[intraumatizant~#imaiu#ordemanevrat.
Pentru un abord mai facil al orificiului ureteral acesta poate fi preg~tit `n prealabil
prin dilatare, folosind diverse instrumente (bujii de grosimi variabile, dilatatoare cu balon,
bujiicilindroconiceetc.).
Ureteroscoapelesub[irisepotfolosimultmaiu#or,abordareaorificiuluiureteralse
poate realiza f~r~ dilatare prealabil~, dar nu au canal de lucru, fiind folosite doar `n scop
explorator.
Cainstrumenteaccesorii,pecanaluldelucrusepotintroducepensedebiopsie,de
fragmentare mecanic~ a calculilor (fig.26), sonde extractoare tip Dormia, fibre laser, sono
trodetc.Acesteinstrumenteaccesoriivorfiprezentatepelargulterior.
Fig.26.
Porninddelamodelulini[ialalureteroscopului(PerezCastro,1980)firmeledeinstru
mentar au dezvoltat mai multe variet~[i de ureteroscoape, cu telescoape diagnostice #i
operatoriiinterschimbabilepecareseadapteaz~saunuacelea#iteci.
Ureteroscoapele operatorii moderne permit rezec[ia unei forma[iuni tumorale unice
saudemicidimensiuniculocalizarelanivelultractuluiurinarsuperior(ureterorezectoscop)
(fig.27)sauinciziaendoscopic~retrograd~auneistenozeureteralesaupieloureterale(ure
terotom)(fig.28).
539
TratatdeUrologie
Fig.27.
Fig.28.
Ureteroscopulflexibil(ca#icistoscopulsaunefroscopulflexibil)aintratrelativrecent
`npracticaurologic~(fig.29).De#icuofiabilitateredus~,comparativcuinstrumentarulrigid,
#icuunpre[decostridicat,a`nceputtotu#is~devin~,dince`ncemaiapreciat,ast~zifiind
foarte mult folosit. Cel mai sub[ire dintre acestea (5,5 Ch) are dezavantajul c~ nu permite
existen[aunuicanaldelucru#iniciangulareasuficient~acap~tuluidistal.
Fig.29.
Ureteroscoapelemodernede14Chauuncanaldelucrude5Chcepoatefifolosit,
at]tpentruirigare,c]t#ipentruintroducereaaltorinstrumente(pense,firghidetc.).
540
Lungimeautil~aacestora(aproximativ70cm)permiteoangulareacap~tuluidistalde1600,
iaropticaareununghide750.
Ureteroscoapele flexibile pot dep~#i cudurile ureterale #i pot p~trunde `n cavit~[ile
renale ce nu suntsituate pe direc[ia instrumentului #icare sunt inaccesibile intrumentelor
rigide. Dificult~[ile cele mai mari ale ureteroscopiei flexibile sunt legate de introducerea
instrumentuluiprinorificiulureteral,demen[inereauneiiriga[iieficiente#ideexisten[aunui
canaldelucrufoarte`ngust.
2.Nefroscopul
Nefroscopul rigid este un instrument optic cu lumin~ rece care permite explorarea
sistemului cavitar renal #i efectuarea diverselor acte terapeutice (litotr[ia #i extragerea
calculilor,inciziauneijonc[iunipieloureteralestenozate,biopsiietc.)(fig.30).
Fig.30.
Exist~dou~modeledenefroscop:modelulWickhamalc~ruitelescopeste`nunghi
0
de130 cuteacadelucru#imodelulAmplatzlacaretelescopuleste`nunghide900fa[~de
teacadelucru.
Fiindunendoscopcufluxcontinuuallichiduluideirigareesteprev~zutcudou~teci:
teacaextern~areundiametruexternde26Ch#iesteprev~zut~cudou~robinete(de
intrare#ievacuarealichiduluideirigare)
teaca intern~ `mpreun~ cu teaca extern~ delimiteaz~ un spa[iu, permi[]nd realizarea
circuituluilichiduluideirigare.Celedou~tecisuntansamblateetan#printrunsistemde
`nchidereprin`nfiletare.
Telescopul este un sistem de lentile biconvexe #i plan convexe la extremit~[i, care
realizeaz~ o imagine real~ m~rit~. De o parte #i de alta a telescopului propriuzis sunt
ata#atedou~canalemetalicecarecon[infibreleopticepentrutransmiterealuminiilanivel
endocavitar.
Central se g~se#te canalul operator al nefroscopului care permite introducerea
sonotrodului sau a diferitelor elemente de lucru (pense de calcul, endopielotom, uretero
541
TratatdeUrologie
tom, sonda Dormia, ace de punc[ie, fire ghid etc.). Pentru a putea introduce `n rinichi
nefroscopulestenecesar #isetuldedilatatoaredinplastic, semirigidesauceletelescopice
metalice Alken (fig.30). Al~turi de acestea, foarte utile sunt: teaca Amplatz (ce permite
extragerea unor fragmente mai mari de calcul), precum #i lombotomul care faciliteaz~
dilata[iatraiectuluidepunc[ie(fig.31).
Fig.31.
Nefroscopulflexibilpermitevizualizarea`ntreguluisistempielocaliceal(fig.32).Dato
rit~ nefroscopiei flexibile poate fi redus num~rul traiectelor de abord pielocaliceal.
Instrumentul se introduce `n rinichi pe teaca Amplatz, pe teaca rezectoscopului sau pe un
traiect maturat de nefrostomie preexistent. Angularea cap~tului distal permite accesul `n
calicele care nu pot fi explorate cu instrumetarul rigid. Diametrul de aproximativ 15 Ch
permite,ca#i`ncazulureteroscopului,existen[aunuicanaldelucrude5Ch,carepoatefi
folositalternativlairiga[iesaulaintroducereadiverselorinstrumenteflexibile.
Fig.32.
Pentrunefroscopiaflexibil~,operatorultrebuies~cunoasc~bineanatomiasistemului
pielocaliceal. Trebuie cunoscut grupul caliceal prin care sa realizat abordul, iar apoi `n
bazinetvafirecunoscut~jonc[iuneapieloureteral~,vizualiz]ndghidulsausondaureteral~.
Nefroscopia permite explorarea anterograd~ a aparatului urinar. Spre deosebire de
explorarea instrumental~ retrograd~, care folose#te o cale natural~ de acces, explorarea
anterograd~necesit~abordulpercutanatalrinichiului.Acestabordserealizeaz~prinpunc[ie
ghidat~ecograficsaufluoroscopic.Foarteimportantpentrusuccesulpunc[ieiestealegerea
traiectului punc[iei renale. Acesta trebuie s~ fie direct, nes]nger]nd #i s~ asigure un acces
bun`nsistemulpielocaliceal(BojaR,2000).
`n cazuri selec[ionate, punc[ia percutanat~ a rinichiului se poate face cu anestezie
local~. Pentru proceduri percutanate laborioase se recomand~ anestezia peridural~ sau
general~.
Principaleleetapealenefroscopieisunt:
542
a. punc[ia percutanat~ a rinichiului ghidat~ ecografic sau fluoroscopic. Cel mai

frecvent se punc[ioneaz~ calicele inferior, dar pentru abordul jonc[iunii pieloureterale se
punc[ioneaz~grupulcalicealmijlociusauchiarsuperior
b. dilatarea progresiv~ a traiectului presupune inser[ia unui ghid, urmat~ de
utilizareadilatatoarelor(deplastic#itelescopice).Pentruinser[iaanterograd~aunuicateter
ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie este suficient~ dilatarea p]n~ la 612 Ch.
Pentrunefroscopieestenecesar~dilatareap]n~la24Ch
c. introducerea tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmat~ de explorarea
diagnostic~#iterapeutic~.
C.Sistemeaccesorii
Pentrudesf~#urarea`nbunecondi[iiaexplor~riiaparatuluiurinarsauainterven[iilor
chirurgicaleendoscopicesuntnecesareanumitesisteme(aparate)accesoriireprezentatede:
sursadelumin~
sursadecurentelectric
litotritor.
Sursadelumin~
Este esen[ial~ `n endoscopie. `n general, aceste surse de lumin~ folosesc becuri cu
halogende250W,asigur]ndoluminozitateoptim~pentruc]mpuloperatorsauexplorator.
Actualmente,toatesurseledelumin~suntprev~zutecuunreostatcepermitediversegrade
aleintensit~[iiluminii.Surselemodernedelumin~folosescdreptsurs~olamp~dexenonde
300W(fig.33).
Fig.33.
Lumina este transmis~ instrumentelor urologice prin intermediul cablurilor speciale

(fig.34)formatedinfibr~desticl~,inventatedeHopkins.Fiecarefibr~esteformat~dinsticl~
cu un indice de refrac[ie diferit, astfel `nc]t lumina care intr~ la unul din capete este
reflectat~intern`ntotalitate,ie#indlaextremitateaopus~laaceea#iintensitate.Folosirea
repetat~acabluluiducelarupturi`nfibreledesticl~#itreptatcablultransmitelumin~de
intensitate mai mic~. Manipularea neadecvat~, `ndoirea #i for[area acestora accelereaz~
acestprocesdeuzare#irupere,faptceimpune`nlocuirealor.
543
TratatdeUrologie
Fig.34.
Sursadecurentde`nalt~frecven[~
`nendourologiecurentulde`nalt~frecven[~estefolositpentruefectuldet~ieresau
coagulare. `n mod normal se folosesc frecven[e cuprinse `ntre 500.000 #i 750.000 Hz
(radiofrecven[e). Efectul de t~iere sau de coagulare depinde de tipul de unde folosite,
precum #i de intensitatea curentului. Astfel, pentru t~iere se folosesc unde continue, iar
pentrucoagulareundelesunt`ntrerupte(pulsatile).
Litotritorul
Pentru fragmentarea calculilor se pot folosi o serie de aparate care se bazeaz~ pe
fenomenulfiziccunoscutsubnumeledeefectulciocanuluipneumatic.
LitotritorulfirmeiWolfsauaparatulCalcusplitalfirmeiStorzauoconcep[iesimpl~#i
prezint~avantajuleficien[ei#icostului(fig.35).
Fig.35.
Fig.35
544
Instrumentul func[ioneaz~ cu ajutorul unui compresor care, prin aerul comprimat

produs, face ca `n interiorul unui cilindru lung de aproximativ 15 cm s~ culiseze o pies~
mobil~cuofrecven[~de12culis~ri/sec.
Energia mecanic~ generat~ de piesa mobil~ este transmis~ cu ajutorul unei tije
metalice#ialv]rfuluiacestuiaasupracalculului.
Aceast~ tij~ mecanic~ poate fi introdus~ prin canalul de lucru al unui cistoscop sau
nefroscop,iardac~folosimunureteroscop#i o tij~metalic~delungime adecvat~poatefi
introdus~lanivelulureterului.
Modern, pentru fragmentarea calculilor sunt folosite #i alte forme de energie:
electrocinetic~,electrohidraulic~,ultrasunete,laseretc.
II.Instrumenteaccesorii
Instrumentarul accesoriu, reprezentat de bujii, dilatatoare, sonde (uretrovezicale sau
ureterale), este indispensabil, at]t `n timpul explor~rii aparatului urinar, c]t #i `n cursul
interven[iilorchirurgicaleendoscopicesaupostoperator.
Exploratorulcubul~olivar~sefolose#tepentruexplorarea permeabilit~[iilumenului
uretral. Seprezint~cao tij~ sub[ire de material plastic, semirigid~, av]nd la una din extre
mit~[i o bul~ tronconic~, de m~rime variabil~ numerotat~ `n scara Charriere, uneori cu
lumenpentruapermiterecoltareadeurin~dinvezicaurinar~.
Prin forma particular~ a olivei tronconice, instrumentul poate semnala locul obsta
colului uretral (strictur~) f~r~ a traumatiza, sau o poate dep~#i, f~r~ a o eviden[ia, dar o
sesizeaz~laextragereasabl]nd~dinuretr~.C]ndstricturanupoatefidep~#it~serecurgela
bujii.
Exploratorulcubul~olivar~sefolose#tefoarterarast~zi(sauchiardeloc),uretrografia
retrograd~sauexplorareaendoscopic~auretreifiindnetsuperioare.
Bujiile sunt tije solide, flexibile, semirigide utilizate pentru explorarea, dar mai ales
pentrudilatareauretrei,fiindconfec[ionatedinmaterialplastic.
Bujiile filiforme au un diametru mediu de 35 French. V]rful distal poate fi drept,
spiralat,`nbaionet~,specialconceputpentruaputeastr~batestricturiuretralecuorificiu
excentric#ilungimivariabile(fig.36).
Acestebujiipotfiprev~zutelacap~tulproximalcuoarm~tur~metalic~cufilet(piuli[~
sau #urub), tija filiform~ numinduse bujie filiform~ armat~ (feminin~ sau masculin~).
Aceast~ arm~tur~ permite `n#urubarea unui alt instrument (dilatator, uretrotom). Astfel
bujiafiliform~joac~roluldeghid#i,odat~introdus~`nvezic~,favorizeaz~introducereacelui
dealdoileainstrument.
Bujiilesuntfolositepentru`ncepereatratamentuluidedilata[iealstricturiloruretrale,
bujiilorfiliformeurm]ndule,lac]tevazile,altebujiimaigroasesausondecucalibredince`n
cemaimari.
#iacesteinstrumente(bujiile)au`nprezentovaloareistoric~,deoareceexplorarea#i
tratarea unei stricturi uretrale se poate face `n condi[ii optime #i rapide prin explorare
endoscopic~folosinduretrotoameoptice.
545
TratatdeUrologie
Fig.36.
Sondele sunt instrumente cu lumen destinate cateteriz~rii uretrei #i vezicii urinare

(drenajurinar,recoltaredeurin~vezical~etc.).Suntconfec[ionatedincauciucsaumaterial
plastic. `n func[ie de scopul `n care se folosesc, c]t #i de uretra care trebuie cateterizat~,
sondeleauforme,dimensiuni#iv]rfuridiferite.Osond~prezint~uncorpcilindricuniform,
lungdeaproximativ30cm,cudou~extremit~[i:ceaproximal~esteevazat~,numit~pavilion,
pecareesteimprimatnum~rul#i,`ncazulcelorcuv]rfulcudat,unindicatorpentrudirec[ia
v]rfului; extremitatea opus~ se nume#te v]rf. Au form~ variat~: drepte #i cu v]rful cudat.
Sondelecuv]rfulplinauorificiilaterale,unicesaumultiple.PrototipulestesondaNelaton,
folosit~maialespentrucateterismulvezicallafemeie(fig.37).
Fig.37.
546
Sondele cu un orificiu `n v]rf sunt folosite pentru cateterizarea uretrei prin care `n
prealabilsatrecutunfirghid(filiform~saufirghidspecial).PrototipulestesondaWishard
cuv]rfult~iat.
Sondele cu v]rf t~iat #i ferestre (orificii) laterale se folosesc pentru modelarea
stricturilor. Prototipul este reprezentat de sonda Couvelaire, cu v]rful deschis oblic,
permi[]ndascensionareapeghid.
Sondele cilindroconice drepte au extremitatea distal~ efilat~, diametrul sc~z]nd
progresiv #i termin]nduse printro oliv~ corespunz~toare ca dimensiuni. Sondele cilindro
conice cu v]rful cudat `n unghi obtuz de 17501650 au ca tip reprezentativ sonda Tiemann,
sond~confec[ionat~dincauciucsaumaterialplastic,celmaifrecventfolosit~pentrucatete
rizareauretreimasculine`ngeneral#ilaceicuadenomdeprostat~`nspecial(fig.38).
Fig.38.
Asem~n~toare cu sonda Tiemann, dar cu v]rful uniform ca grosime, v]rful plin #i

rotunjit, dar cu dou~ orificii laterale, este sonda Mercier, cu aceea#i folosin[~ ca #i sonda
Tiemann. Toate aceste sonde descrise sunt folosite pentru cateterizare uretrovezical~ (`n
diverse scopuri: explorator sau terapeutic) dar, odat~ manevra terminat~, ele trebuie
suprimate, neav]nd nici un mijloc de fixare. Dac~ este necesar~ men[inerea (fixarea) lor
trebuie imaginate diverse procedee, cele mai utilizate fiind bandele adezive (cu multiple
dezavantaje). Pentru a preveni aceste inconveniente sau imaginat sonde prev~zute cu
dispozitive care le asigur~ men[inerea intravezical~ f~r~ interven[ia extern~, prin propria
form~sauprintrunsistemspecialcreat(fig.39).SondaPezzerpoatefidreapt~saucudat~`n
unghidrept.Estedincauciuc,arev]rfulcaracteristic`nform~deciuperc~,prev~zutcudou~
g~urilaterale.Sefolose#tepentrudrenajulvezicaltemporarprincistostomielab~rbatsau
pentru drenajul vezical la punct decliv la femei. Numerele mici (1216) pot fi inserate `n
vezic~ pe cale transuretral~ la femeie folosind un instrument butonat rigid (tip stilet
butonat)care`ntindeciupercaapropiindocadimensiunidecelealecapuluisondei.Odat~
ajuns`nvezic~,instrumentulseretrage,iarv]rful`#ireiaformaini[ial~deciuperc~.
SondaCasperesteovariant~dePezzercufanteleciuperciidincauciucmultmaimari.
Utilitatealormaxim~estereprezentat~decistostomie#inefrostomie.
SondaMalecotesteovariant~desond~Casper;dinv]rfulciuperciipleac~uncateter
multiperforat de lungime variabil~. Se folose#te la drenajul bazinetului concomitent cu
intuba[ieureteral~.
SondaMikuliczarecasistemautostaticunpavilion`nloculciuperciisondeiPezzer.
547
TratatdeUrologie
Fig.39.
SondaFoleyesteceamaifolosit~sond~pentrudrenajulveziciiurinare,mecanismul
autostatic fiind un balon care, `n stare de vacuitate, nu modific~ calibrul extern al sondei.
Printruncircuitseparat,paralelcucelpentruevacuareavezicii,situat`nperetelesondei#i
prinintermediuluneisupapesituate`nexteriorl]ng~pavilionulsondei,acestbalonsepoate
umpleculichid.Balona#ularecapacit~[idiferite,func[iedeindica[iafolosiriisondei(fig.40,
41).
Fig.40.
548
Fig.41.
Plec]nduse de la modelul ini[ial cu o singur~ cale (cea pentru evacuarea urinei) cu

balona#mic(aproximativ5cm3)#icuosingur~indica[ie(drenajulveziciiurinarepeodurat~
mai `ndelungat~), sau imaginat numeroase alte tipuri de sonde care se deosebesc de cea
ini[ial~prinformav]rfului(lung,cudat,cuorificiu`nv]rf#i/saulateral),capacitateabalona
#ului(515cm3,1530cm3,3050cm3,6080cm3saumaimultde80cm3).Cusauf~r~unal
doilea circuit separat pentru introducerea `n vezic~ de diverse lichide de lavaj, sondele
cap~t~diversenumecudiferiteindica[iideutilizare(fig.42).
Sondelecudublucurentaudefapttreic~i:
unadedrenajurinar
unaprincareseintroducelichiddesp~lare`nvezic~
unapentrugonflareabalonului`nvezic~.
Fig.42.
549
TratatdeUrologie
Aceste sonde sunt utilizate, `n principal, dup~ chirurgia prostatei sau a tumorilor
vezicale `n care exist~ riscul colmat~rii sondei cu un cheag. `n afara rolului autostatic (de
men[inereacateteruluipeloc),balona#ulsefolose#te#i`nscophemostaticpringonflarea
lui`nlojaprostatic~sautrac[iuneapetran#acoluluivezicaldup~adenomectomieclasic~sau
rezec[ieendoscopic~(manevraSalvarissauChisholm)(SinescuI,1998).
La acest tip de sond~, unele firme au introdus `n grosimea peretelui o spiral~ din
material plastic rigid care permite aspirarea cheagului din vezic~ f~r~ colabarea pere[ilor
cateterului.
Capacitatea balona#ului poate ajunge la dimensiuni impresionante, astfel ca dup~
umplerea lui s~ ocupe capacitatea vezical~ #i s~ comprime o tumor~ care eventual este
neextirpabil~#is]ngereaz~abundent(sondaHelmstein).
Cateterismul uretral se efectueaz~ at]t `n scop terapeutic (evacuarea unei vezici
urinare cu reten[ie complet~, drenajul prelungit `n reten[ia urinar~ cronic~, traumatismele
vezicale, interven[iile chirurgicale pe vezica urinar~ #i organele pelvine), c]t #i pentru
ob[inerea de informa[ii diagnostice cum ar fi: explorarea calibrului uretral, determinarea
cantitativ~areziduuluivezicaltulbure(infectat),m~surareapresiuniiintravezicale#isfincte
riene,opacifierearetrograd~avezicii.
De#i aparent, cateterismul uretral constituie o metod~ de execu[ie simpl~, acesta
trebuie efectuat `ntotdeauna de un cadru medical instruit `n acest sens, `n condi[ii de
sterilitateperfect~(tipsal~deopera[ie).
`nprincipiu,cateterismuluretralesteomanevr~chirurgical~carenecesit~preg~tirea
instrumentarului,apacientului#iasepsiac]mpuluioperator.
`nceeaceprive#tepreg~tireainstrumentarului,acestavafiadecvatscopuluipropus
#i uretrei de cateterizat. Pentru uretra feminin~ (dreapt~ #i scurt~) se vor folosi catetere
drepte(deobiceisondeNelatonsauosond~Foleydreapt~cubalonmicde515cm3).
`nschimb,uretramasculin~estelung~,cucalibruvariabil,cupor[iunimobile#ialtele
fixe.Sevoralegecatetere`nspecialcudate,iarintroducereaacestoratrebuief~cut~bl]nd,
pericolul maxim fiind reprezentat la angajarea instrumentului pe uretra membranoas~
(curburaposterioar~auretrei).
`nainte de a fi cateterizat~, uretra trebuie sp~lat~ cu solu[ii antiseptice uzuale
(cloramin~)#iapoilubrifiat~cupreparatemixtececon[in`nafar~delubrifiantosubstan[~
anestezic~decontact#iosubstan[~antiseptic~.Astfeldesolu[iiseg~sescgatapreparate#i
ambalate`nseringideunic~folosin[~sauflacoaneburdufprev~zutecuocanul~special~
cefavorizeaz~introducereasubstan[eilaniveluretral.
Instrumentulfolositvafi#ielsteril,metodadesterilizarefiindadaptat~materialului
dincareestealc~tuitinstrumentul.Seprefer~sterilizareainstrumentului#iambalareasa`n
pacheteseparate,valabilitateasteriliz~riivariinddela3lunila5ani.
Sefolosescdiversesubstan[e#idiversetehnici,celecuoxietilen~saurazefiindcele
mai folosite pentru catetere, autoclavarea ori temperatura uscat~ pentru cele metalice, #i
diversetipuridedetergen[ipentrucelecucompozi[iemixt~(metal,plastic#isticl~).Ace#ti
detergen[i, func[ie de compozi[ia lor, sterilizeaz~ complet #i corect `n diverse perioade de
expunere(dela10minutelaoor~).
Persoana care va efectua cateterismul uretral se va sp~la pe m]ini ca pentru orice
interven[ie chirurgical~, va folosi echipament steril (m~nu#i #i halat), iar pacientul va fi
acoperit cu c]mpuri sterile. Zona perineal~ #i organele genitale externe, dup~ ce vor fi
sp~late cu ap~ #i s~pun, vor fi dezinfectate cu solu[ii antiseptice special preparate (alcool
iodat,betadin~etc.).
550
Instrumentele metalice sunt din ce `n ce mai pu[in folosite. Sunt fabricate din
materialinoxidabil(nichel,cromsauo[el)carepermitesterilizarealorlatemperaturi`nalte
#ifolosireapentruoperioad~`ndelungat~.
ExploratoareledilatatoareleBeniqu,etalonate`nscaracuacela#inume,av]ndun
calibru`ntre20#i60,prezint~ocurbur~cerespect~curburauretreiposterioaremasculine.
Sunt folosite pentru dilatarea stricturilor uretrale, explorarea uretrei, `n chirurgia uretrei
pentrurealinierebipolar~.
Cateterizarea uretrei cu dilatatoare Beniqu este special~, ea execut]nduse `n mai
mul[i timpi (dup~ Proca). Bolnavul se afl~ `n decubit dorsal cu coapsele u#or dep~rtate.
Urologulseplaseaz~peparteast]ng~.
TimpulI.Penisuleste`nclinatdorsal#itrac[ionatsprer~d~cinacoapseist]ngicum]na
st]ng~. Cu m]na dreapt~ urologul introduce Beniquul bine lubrifiat la nivelul meatului,
uretrei peniene #i, aduc]nd spre linia median~ penisul `n trac[iune, la nivelul uretrei
perineale.
Timpul II. Penisul [inut `n trac[iune este adus treptat spre zenit, iar v]rful instru
mentului palpeaz~ uretra posterioar~, dep~#ind fundul de sac bulbar #i angaj]nduse pe
uretraposterioar~.
TimpulIII.Av]nd`npermanen[~oprogresarelent~ainstrumentuluif~r~rezisten[~,
penisulesteadus#icobor]tprogresiv`ntrecoapselebolnavului.
To[i ace#ti trei timpi se succed `n mod continuu, realiz]nd un gest simplu #i cursiv.
Experien[a urologului face ca la cel mai mic obstacol s~ se opreasc~ gestul, s~ nu for[eze
pentruanucreac~iuretralefalse.
Lafemeie,uretraselas~cateterizat~simplu,fiindscurt~,dreapt~#ilarg~.
Riscurile cateterismului uretrei masculine #i, `n mai mic~ m~sur~, al celei feminine
suntrelativnumeroase,iaruneledinelechiargrave.Prevenireaacestorriscuriesteceamai
important~, realiz]nduse prin alegerea corect~ a unui instrumentar adecvat inten[iei #i
suspiciuniidediagnostic,instrumentarsterilizatcorect#imanevratdeom]n~cuexperien[~.
Alegerea nepotrivit~ a instrumentului, ne`ndem]narea, brutalitatea manevrelor, preg~tirea
necorespunz~toareabolnavului#iincompeten[aoperatoruluidetermin~accidentedecauz~
traumatic~sauinfec[ioas~.
Accidentele traumatice apar atunci c]nd folosim instrumente rigide, drepte sau
ascu[ite.Sepotprovoca:
efrac[ii(rupturi)limitate,par[ialealemucoaseiuretrale,urmatedes]ngerare
care,deobicei,seopre#tespontan
c~ifalsedeamploarevariat~,delaceleincompletesubmucoasep]n~lacea
complet~cup~trundereainstrumentului`nspa[iulextrauretral.
Aceast~ manevr~ este extrem de dureroas~, s]ngerarea este abundent~, instru
mentulnup~trunde`nvezic~(nuvineurin~),iartentativeledeal`mpingefor[ataccentu
eaz~ s]ngerarea #i durerea. Uretroragia se opre#te de obicei spontan, iar bolnavul poate
mic[iona spontan. Expectativa sub protec[ia antibioterapiei este indicat~ `n aceste cazuri.
Alteoribolnavulintr~`nreten[iedeurin~,iardac~manevrasaefectuatpentruoreten[iede
urin~, punc[ia suprapubian~ cu montarea unui cateter vezical suprapubian sub acoperirea
antibioterapieiestesolu[iadepreferat`nurgen[~.Ulterior,lac]tevazile,ouretrografiesau
uretroscopievaindicacaleaterapeutic~optim~.
Perfora[iile organelorvecine(prostat~,vezic~,rect)suntcelemaisevereaccidente
traumatice.
551
TratatdeUrologie
`nacestesitua[ii,cistostomiaesteprimulgestceseimpuneconcomitentcufolosirea
antibioticelor cu spectru larg. Ulterior, func[ie de evolu[ia bolnavului, se va lua decizia
corect~carepoatemergep]n~laexplorarechirurgical~.
Riscul infec[ios `nso[e#te `n mod poten[ial orice manevr~ endouretral~. Gravitatea
acestor complica[ii infec[ioase variaz~ func[ie de germenul cauzal, starea general~ a
bolnavului,stareafunc[ional~renal~etc.
Febra vesperal~ dup~ o manevr~ urologic~ se observ~ suficient de des, de obicei
ced]nd sub un tratament uzual cu antiseptice urinare. Apari[ia frisoanelor, repetarea
acestora,agravareast~riigeneraleabolnavului,hipotensiuneacald~#ioliguriasuntsemne
evidentede#octoxicoseptic,deobiceicugermenigramnegativi,#ocextremdegravcare
poateculminacupierdereabolnavului.
Dac~indica[iileexplor~riiuretralesuntpracticobligatorii`ncadrulexamenuluiclinic
alaparatuluiurogenital,trebuies~amintim#ic]tevacontraindica[iialeacesteia:
a. Contraindica[iideosebite:
ruptura complet~ a uretrei cu dislocarea capetelor uretrale #i hematom periuretral
sauchiarsuspiciuneaexisten[eiacestorleziuni,`ncadrulfracturilordebazin
rupturile uretrale incomplete f~r~ dislocarea capetelor uretrale `n cadrul rupturilor
uretrei posterioare (cistostomia suprapubian~ fiind primul pas indicat, iar ulterior,
leziunea anatomopatologic~ #i starea bolnavului va decide calea terapeutic~ de
urmat)
uretriteleacute
prostatiteleacute.
b. Contraindica[iilerelative[indeexperien[aurologului,deantecedenteleurologice
alebolnavuluiprecum#ideacceptulsaurefuzulbolnavului.
Pentruafacilitaidentificareabontuluiuretralproximal`ncazulaborduluiperinealal
uneistricturiposttraumaticedeuretr~sefolose#teunBeniquspecialcuocurbur~dede
cerc#iunm]nerperpendicularpeunuldincapetelesemicercului.
Cateterele metalice (extrem de rar folosite `n prezent) erau utilizate pentru
recoltarea urinei #i evacuarea vezicii urinare. `n func[ie de curbura extremit~[ii vezicale se
prezint~subtreiforme:curbur~detipBenique,curbur~detipvonBuren,mailarg~dec]t
precedenta,#icurbur~asem~n~toaresondelorMercier.
Cateterele metalice au fost scoase din uz, excep[ie f~c]nd sondele metalice pentru
evacuarea cheagurilor din vezic~. Au o curbur~ de tip Beniqu sau von Buren #i orificii
lateralelargicepermitaspira[iacheagurilorvezicale.
Catetereleureterale
Adaptate cateteriz~rii ureterelor, acestea sunt flexibile, lungi de aproximativ 7580

cm,dem~rimivariabile`ntrenr.3#inr.15Charriere(celemaifrecventfolositefiind`ntre
numerele5#i8Charriere).`ngeneralsuntfabricatedinmaterialplastic.V]rfulacestorsonde
ureteralepoatefiplin,cuunmicorificiulateralsau`nform~defluiercuorificiuterminal
(cateterulcelmaifolosit,ceasigur~celmaibundrenaj#icaresepoatetrecepefirghid).
Formasondelorureteralepermitetrecereaprincistoscop.Cateterelecuv]rfulefilat
#ibutonatsuntutilizatemairar,`ncazul`ncarecelelaltecateterenutrecprinmeat,sause
opresc`ncursulascensiuniilorureterale(cudur~ureteral~,stenoz~).Ast~ziacesteobstacole
552
sedep~#esccuajutorulfirelorghidspecialcreate,cuv]rfulmoale,extremdeflexibil,cusau
f~r~mandrencentral.
Peexteriorulcateteruluiureteralseg~sescoseriedenota[ii(cercuri)dincentimetru
`ncentimetru,petoat~lungimealor;distan[elede5,10,15,20suntmarcatedeosebitcuun
inelmaigros(la5cm)#i2,3,4#i5cercuripentru10,15,20#i25cm.Distan[ade30cmse
noteaz~dinnoucuuninelgros#iapoicu2,3,4sau5cercuripentru35,40,45sau50cm.
Toatecatetereleureteralesuntradioopacepentrucontrolulfluoroscopicabsolutnecesar`n
montareaacestora(fig.43).
Fig.43.
Caformeparticularedecatetereureteralesedescriu:
cateterulChevassuprezint~launadinextremit~[iodilata[ietronconic~sauovalar~
cu orificiu terminal. Se folose#te pentru efectuarea ureteropielografiei retrograde:
bula olivar~ a cateterului se introduce `n meatul ureteral pe carel blocheaz~ mai
multsaumaipu[incomplet,oblig]ndsubstan[a de contrastintrodus~s~ ascension
neze#is~opacifiezeretrogradureterul,bazinetul#igrupelecaliceale
cateterulBraaschestedenumireaenglezeasc~acateteruluiChevassu,decaredifer~
eventualprinmaterialuldincareesteconfec[ionat
cateterul Garceau are o por[iune care se efileaz~ progresiv, mult mai sub[ire dec]t
restulcateterului.Astfel,v]rfulcorespundelanr.5Charriere,`ntimpceparteacea
maigroas~ajungelanr.13Ch.Sefolose#teladilatareapor[iuniidistaleaureterului,
cas~preg~teasc~meatulureteralpentruureteroscopiesaupentruafavorizaelimi
nareaunorconcre[iunicalcare.
Cateterele ureterale sunt de obicei fabricate cu un anumit grad de duritate

flexibil~. Prin utiliz~ri repetate ele pot deveni mai dificil de trecut prin lumenul ureteral.
Cateterelecaresuntprearigidepotcauzatraumeureteraledediversegrade(culmin]ndcu
perfora[iaureteral~).Folosireafirelorghid,specialcreatepentruasemeneamanevretrebuie
s~eviteastfeldeaccidente.Uneori,`ntrecere,v]rfulcateteruluisevaag~[a`nmucoasa
ureteral~caresevapliapecateter#iva`mpiedica`naintareaacestuia.Aceastase`nt]mpl~
de obicei `n por[iunea intramural~ a ureterului, dar poate ap~rea oriunde pe traiectul
ureteral. Uneori, blocarea poate fi dep~#it~ prin rotirea cateterului `ntre policele #i
ar~t~torulurologului,dup~retragereacateteruluicuaproximativ1cm#iapoire`ncercarea
deascensiuneasondeiureterale.Rotireacateteruluipoatedescentrav]rfullui,permi[]ndui
s~ elibereze obstruc[ia creat~ de faldurile mucoasei ureterale. Pentru a evita complica[iile
infec[ioasesaudenereu#it~acateterismului(datorit~degrad~riicateterului)solu[iaoptim~
estereprezentat~deutilizareacateteruluideunic~folosin[~.
553
TratatdeUrologie
Folosireasondelorureteralefluiercuorificiu`nv]rffacemanevramaisimpl~#icu
riscurimultmaimici.
CatetereureteralespecialesuntreprezentatedesondaDormia#i sondaZeiss,care
sunt folosite pentru extragerea calculilor ureterali inferiori mici sau pentru blocarea unui
calculureteral`nvedereafragment~riiendoscopice(fig.44).
Fig.44.
Sonda Dormia prezint~ laextremitatea distal~ (activ~) un co#ule[format din trei,

patrusau#asefiredeo[elinoxidabil.Datorit~unuimandrencentralcepoatefimanevratde
la cap~tul proximal, aceast~ re[ea poate fi retras~ `n interiorul sondei, devenind o sond~
ureteral~obi#nuit~,saupoatefi`mpins~`nafarasondei,deschiz]nduse#ipermi[]ndfixarea
`ntrefireafragmentuluilitiazic.
SondaZeisspermiteformarealacap~tuldistalaunuilasouprinintermediulunuifir
central,lasoucevaputeacapta`nbucl~calcululureteral.
`n afara explor~rilor radiologice (pielografie sau ureteropielografie retrograd~), a
manevrelorterapeuticedeextragereacalculilorureteralipelvini,suntsitua[iic]ndtrebuies~
seprotejezeoanastomoz~(pieloureteral~,ureteroureteral~sauureterovezical~)saus~se
asigureundrenajprelungitalurineidinc~ileurinaresuperioare.`nacestecazuri,utilizarea
cateterelordescriseareoseriededezavantaje:
permitundrenajexterncuriscdeinfec[ie;
potfisuprimateincidental;
datorit~ c~ldurii corpului uman #i a peristaltismului ureteral pot pierde din
consisten[~#iulteriorseelimin~`nvezicaurinar~.
De aceea au fost inventate sondele ureterale autostatice, cunoscute ca sonde
ureterale autostatice tip Cook (dup~ numele firmei produc~toare), sonde ureterale auto
staticedubluJsaudubluPigTail.Prezint~unsegmentcentralcilindric,iarcapeteledescriu
dou~ volute ce realizeaz~ fixarea `n bazinet #i vezica urinar~. Se men[ine pe un fir ghid
metalicceìp~streaz~formarectilinie,apoidup~cateterizarearetrograd~sauanterograd~
aureterului,acestaseextrage,iarsondadescrieceledou~voluteautostatice`nbazinet#i
respectivvezicaurinar~(fig.45).
554
`n func[ie de materialul din care este confec[ionat, acest tip de cateter poate fi
men[inutendoureteral`ntre3#i6lunidezile.
Exist~ #i variante cu o singur~ volut~ pentru drenaj extern, cu sau f~r~ perfora[ii
laterale. Acest tip de sond~ face parte din trusa de nefrostomie percutanat~ #i permite,
dup~montareasa,undrenajurinarexterntemporar.
Bibliografie
Fig.45.
1.
2.
3.
4.
BojaRChirurgiapercutanat~renoureteral~,Leda&Muntenia,Constan[a2000.
NicolescuDBazelechirurgieiendoscopice,Eurobit,Timi#oara,1997.
ProcaETratatdepatologiechirurgical~,vol.VIII,EdituraMedical~,Bucure#ti,1984.
SinescuI(subredac[ie)Urologieclinic~,EdituraMedical~Amaltea,Bucure#ti,1998.
555
Capitolul7.1.Malforma[iileneobstructivealeaparatuluiurinar
Capitolul
MALFORMA[IILEAPARATULUI
URINAR#IGENITALMASCULIN
7.1.MALFORMA[IILE
NEOBSTRUCTIVE
ALEAPARATULUIURINAR
Prof.Dr.MIHAIN.B`N~
557
TratatdeUrologie
Cuprins:
Malforma[iileneobstructivealeaparatuluiurinarsuperior559
I.Malforma[iilerinichiului559
1.Anomaliiledenum~r562
2.Anomaliiledeascensionare568
3.Anomaliiledeform~#ifuziune573
4.Anomaliilederota[ie581
5.Anomaliiledevolum#istructur~582
II.Anomaliilevasculariza[ieirenale622
1.Clasificareaanomaliilorarterialerenale622
2.Anevrismulartereirenale624
3.Fistulaarteriovenoas~renal~(FAVR)625
III.Anomaliilesistemuluicolector626
1. Diverticululcaliceal627
2. Megacalicoza627
3. Rinichiulunipapilar628
4. Caliceleextrarenale628
5. Bazinetulextrarenal628
6. Bazinetulbifid628
7. Caliceleanormale630
IV.Anomaliileureteraleneobstructive630
Malforma[iileneobstructivealeaparatuluiurinarinferior633
I.Anomaliileveziciiurinare633
1.Extrofiaveziciiurinare633
2.Epispadias641
3.Alteanomaliivezicale644
II.Anomaliiledeurac~646
1.Uracapermeabil~646
2.Chistuldeurac~647
3.Sinusulexternalurac~i648
4.Diverticululuracalsausinusulinternalurac~i648
Bibliografie648
558
Malforma[iileneobstructivealeaparatuluiurinarsuperior
I.Malforma[iilerinichiului
Defini[ie
Malforma[iile rinichiului sunt reprezentate de anomaliile congenitale care privesc
pozi[ia,forma,daruneori,#istructuraorganului.Eleapar`nperioadaembriofetal~#ipotfi
cunoscute`naintedena#tere,lana#teresau`ncursulvie[iicopilului#iadultului.
No[iunideembriologie
Dezvoltareanormal~arinichiului(nefrogeneza)esteunprocescomplex,programat,
care const~ dintro succesiune de fenomene celulare de proliferare, diferen[iere `n celule
specifice, apoptoz~ #i morfogenez~ (Duhanes ML, 2005). Proliferarea celular~ presupune
diviziunea #i deci `nmul[irea celulelor preexistente; cre#terea implic~ `n plus m~rirea de
volum a celulelor #i acumularea de substan[e intracelulare, iar diferen[ierea celular~
reprezint~modific~riledeform~aleacestoraadaptatelarealizareaunuianumitorgansau
sistem (morfogeneza), precum #i un proces de migrare celular~. O etap~ superioar~ este
reprezentat~dehistogenez~,odat~cucareseproducespecializareacelulelorlalocul#i`n
scopul pentru care sau dezvoltat. Finalizarea acestui `ntreg lan[ de fenomene celulare nu
poateavealocf~r~integrareafunc[ional~`nfiziologiaembrionuluisubac[iuneasistemului
nervos#iendocrin(GrigorescuSidoF,1998).Acesteprocesesuntcontrolate`ntimp#ispa[iu
de c~tre o serie de gene care intr~ `n ac[iune `nainte sau `n timpul desf~#ur~rii lor, prin
proteinelepecareleproduc #icare realizeaz~un adev~ratprogramgenetic (GlassbergKI,
2002).`nafar~deacestprogram,`ndezvoltareaembrionuluiintervin#ifactoriaimediului
extern,dintrecareunii,asem~n~tormuta[iilorgenetice,potaveaprinintensitate,nocivitate
#i persisten[~ un efect mai mult sau mai pu[in devastator asupra dezvolt~rii normale,
determin]ndmalforma[ii.Ace#tifactorisenumescteratogeni,iarmomentulcelmaisensibil
la ac[iunea lor este stadiul de gastrul~. `n perioada de prediferen[iere celular~, `naintea
apari[ieifoi[elorembrionare,producmoarteacelulelorembrionare.`nperioadaembrionar~,
c]nd diferen[ierea este intens~, agen[ii teratogeni pot fi foarte agresivi, determin]nd
anomalii,pentruca`nperioadafetal~aceast~agresivitates~diminueze.Instabilitateagene
tic~ determin~ cre#terea intensit~[ii efectului agen[ilor teratogeni. `n prezent, se atribuie
influen[ei factorilor de mediu 10% din anomaliile congenitale cunoscute la om, factorilor
genetici #i cromozomiali, 10%, iar la 4060 % din anomaliile constatate la na#tere nu li se
poateprecizaetiologia(GrigorescuSidoF,1998).
Sistemulexcretorlamamifere#ilaomprovinedinmezodermulintermediar#ipar
curgetreistadiiembrionare,caresedesf~#oar~craniocaudal`ntroordinetemporar~pre
cis~:pronefrosul,mezonefrosul#imetanefrosul(GrigorescuSidoF,1998).
Pronefrosul`ncepes~seformeze`ns~pt~m]naatreiaavie[iiembrionare,lanivelul
somitelor 714, prin segmentarea mezodermului intermediar `n nefrotoame. `nainte de
involu[ia sa, din s~pt~m]na a patra, la nivelul somitelor 1416 `ncepe dezvoltarea mezo
nefrosului, pentru ca `n s~pt~m]na a cincea, la nivelul somitelor 2728 s~ `nceap~
dezvoltareametanefrosului.Metanefrosulr~m]necarinichidefinitivprininvolu[iamezone
frosului,contur]ndusecaorganfunc[ional`ncursuls~pt~m]niianoua(aserevedeacapito
luldeembriologie).
Componentelecarestructureaz~rinichiulauoorigineembriologic~dubl~,astfel`nc]t
elementele secretorii, p]n~ la nivelul tubului contort distal, provin din blastemul meta
nefrogen,iarc~ileexcretorii,`ncep]ndcutubiicolectori,`#iauoriginea`nductelemezone
559
TratatdeUrologie
frice wolffiene, din care, `n s~pt~m]na a patra, la nivelul somitelor 28, pornesc mugurii
ureterali(Calomfirescu,1998).
`nacestscurtintervaldetimp,dintres~pt~m]naatreia#iacincea,aulocoseriede
alte procese, pe care le enumer~m `n ordinea `n care se produc: alungirea #i ramificarea
mugurilor ureterali, organizarea agregatelor epiteliale `n jurul ultimelor ramuri ale lor,
alc~tuireatubilorrenali,acapsuleiglomerulare`napropiereaunormiciaglomer~ricapilare
#iorganizareanefronului,unireadintreextremitateadistal~atubilorastfelalc~tui[i#itubii
colectori, ascensionarea rinichilor datorit~ cre#terii trunchiului embrionului precum #i
trac[iunii exercitate prin conexiunile vasculare `n formare #i, nu `n ultimul r]nd, ca
importan[~,`nceperiifunc[ieirenale,de#ipeprimulplanr~m]ntotschimburileplacentare.
No[iunidegenetic~
Genanormal~areunroldeterminant`norganogenez~.Sunt`ns~genemutante,care
devin responsabile de dezvoltarea anormal~ a organelor `n via[a intrauterin~. Sunt, de
asemenea, gene mutante responsabile de dezvoltarea unei tumori `ntrun organ pe
parcursul vie[ii, dup~ cum sunt #i gene supresoare care `mpiedic~ acest lucru #i care, `n
general,auunrol`nreglareacre#teriicelulare`ncursulvie[iiintrauterine.
Genetica clasic~ a reu#it s~ descopere cromozomii la nivelul c~rora sunt localizate
genele responsabile de desf~#urarea unui anumit moment al evolu[iei embrionare. Gena
respectiv~poates~fieclonat~,reu#induserealizareademodeleexperimentalepeanimal,
modele prin care se pot ob[ine malforma[ii, tumori sau boli similare sau asem~n~toare cu
uneledinceleumane.
`n cazurile de malforma[ii transmisibile pe cale genetic~ se pot stabili poten[ialii
descenden[ibolnavi#i,`nceamaimarepartedintreele,genamutant~responsabil~.Exist~
`ns~ #i cazuri sporadice cu malforma[ii asem~n~toare, dar la care caracterul familial nu
poate fi determinat. Geneticianul poate preciza `ns~ existen[a aceleia#i gene mutante,
stabilinddiagnosticulgenetic.Deexemplu,boalaVonHippelLindau(VHL)estemo#tenit~
`n 70% din cazuri #i sporadic~ `n 30%, dar aceea#i gen~ este mutant~ `n ambele cazuri,
diferen[adelaunpacientlaaltulfiindnumaianverguraefectuluimuta[ieiasupraindividului
(GlassbergKI,2002).
Geneticaactual~aidentificatproteineleprodusedegenecarepoart~acela#inume
cu ele #i care r~spund de declan#area unor fenomene normale ori anormale ale embrio
genezei.Deexemplu,genaWNT4produceglicoproteinapWNT4.Ogen~normal~produce
proteine normale `n timp ce o gen~ anormal~ produce o protein~ anormal~. Sunt gene
produc~toare de proteine care emit semnale de ini[iere a unor faze particulare ale
dezvolt~riiembrionare.Acesteapoart~numeledeproteinedesemnalizare.Genelesunt`n
parte responsabile de formarea de organe din celulele embrionare, de respectarea unei
anumitepolarit~[icelulare,precum#idedezvoltareaaxuluicelular(GlassbergKI,2002).
`ns~pt~m]naapatraagesta[iei,mugureleureteral,derivatdincanalulWolff,cre#te
spre agregatele de celule mezenchimale adiacente #i `ncepe formarea viitorului rinichi
metanefric. Semnalele de la celulele mezenchimale induc formarea mugurelui ureteral #i
ramificareasa.Reciproc,semnaleledelamugureleureteral#imait]rziudelaextremit~[ile
ramurilor sale induc condensarea celulelor mezenchimale, proliferarea #i convertirea `n
celuleepiteliale. Prezen[a agentuluide semnalizareprodusde celulelemezenchimale,glial
cellline derived neurotrophic factor (GDNF), precede procesul de ramificare. Receptorul
pentruGDNFestesemnalizatdetyrosinekinasecret,localizat`nductulwolffian#imait]rziu
lacapeteleramifica[iilorureteraleini[iale#iurm~toare.La#oarece,odeficien[~aGDNFsau
o anomalieocazional~ acretpoatedeterminaageneziarenal~,sau`nunelecazuridisgenezii
560
severe (Allen TD, 1975). Odat~ ce GDNF se leag~ de receptorul s~u, cret, `ncepe s~ se
activezeoalt~gen~,WNT4,care,prinproteineleproduse,induceramificareaureterului`n
infundibul,calice#icanalecolectoare.
Capetele ramifica[iilor induc celulelor mezenchimului adiacente declan#area unui
proces de condensare `n jurul lor #i de conversie `n gr~mezi ale celulelor epiteliale. Acest
proces de conversie este favorizat #i modulat de PAX 2. C]nd nivelul proteinei PAX 2 se
reduce,celulelemezenchimalenureu#escs~seorganizeze`ngr~mezi#is~seconverteasc~
`nceluleepiteliale(Rothentieler#iDressler,1993cita[ideGlassbergKI,2002).Atuncic]nd
semnalele sunt normale apar celulele epiteliale care formeaz~ un simplu tub. Acestea,
`mpreun~cuceamaiapropiat~aglomerarevascular~,formeaz~viitorulnefron.
Pentrucaceluleledeveniteepiteliales~sedispun~astfel`nc]ts~realizezestructura
ini[ial~ de tub sunt necesare `ns~ #i alte molecule de semnalizare din care face parte #i
pWNT 4, ce induce transcrip[ia prin care celulele epiteliale ader~ una de alta, suger]nd
configura[iadetub.Omolecul~carerealizeaz~aderen[aintercelular~estecatenina,care
este localizat~ pe citoplasma membranei celulare form]nd o verig~ `ntre moleculele de
cadherin~, responsabil~ de adeziunea intercelular~ transmembranar~. Se aduc astfel,
celulele epiteliale una l]ng~ alta #i se fixeaz~, orientate de un ax #i cu aceea#i polaritate,
d]nd`nfinalconfigura[iadetub.
Absen[aWNT4la#oarecedetermin~aplaziesauhipoplazierenal~.
Polycystineproteine esteprodus~degenaBoliiPolichisticeRenale (BPR) #isepare
c~joac~unrol`nsemnalizareaWNT4,iarprezen[asaesteobservat~#ilanivelulcelulelor
mezenchimale(KimE,1999).Sesugereaz~c~aceast~polycystin~activeaz~mecanismulde
semnalizare WNT 4 #i declan#area lan[ului de evenimente care activeaz~ catenina #i
cre#tereasacantitativ~`ncitoplasm~#inucleu.
GSK 3 (glycogen synthetase kinase 3) destabilizeaz~ sau inhib~ molecula de
catenin~ prin alipire de ea. Prin acela#i mecanism poate interveni #i APC (adenomatous
polyposis coli), proteina unei gene care poate induce adenocarcinomul colonic, dar care
poate #i destabiliza catenina. WNT 4 blocheaz~ efectul destabilizator al GSK 3 asupra
cateninei,rezult]ndocre#tereaniveluluidecatenin~activ~.
pVHLareun efectopus#i favorizeaz~ alipireaAPC#iaGSK3lacatenin~,inactiv]nd
o#iimplicitreduc]ndnivelulcatenineiactive#iformareatubilorrenali.
Etapelecaretrebuiere[inutecaimportante`nnefrogenez~sunturm~toarele:
GDNFdincelulelemezenchimalelegatedereceptorultyrosinekinase,cret,dinductul
wolffian,semnalizeaz~formareamugureluiureteral#iramificarealuiulterioar~
pPAX2inducetransformareacelulelormezenchimale`nceluleepiteliale
polycystinele activeaz~ WNT 4, care blocheaz~ efectului inhibitor al GSK 3 asupra
cateninei
cre#te nivelul de catenin~ activ~, care determin~ alipirea celulelor epiteliale #i
configurareatubuluirenal
despic~turadincap~tulproximalaltubuluiurc~sprecelmaiapropiatghemdecapilare
pentruaformaglomerulul
tubul nefronului se leag~ distal la ductele colectoare, ramurile distale ale mugurelui
ureteral.
Enumer~m genele implicate, `ntrun fel sau altul, `n nefrogenez~ sau generarea de
malforma[ii, cu prescurt~rile folosite `n literatur~ #i efectele fiec~reiadintre ele (modificat
dup~GlassbergKI,2002):
IGF2(insulinelikegrowthfactor2)inhib~apoptozacelulelormezenchimale;
561
TratatdeUrologie
WT1genatumoriiWilmsprezen[asaesteesen[ial~pentrusupresiaIGF2#i
cascada de evenimente care duc la formarea mugurelui ureteral, ascensionarea lui `n
blastemulrenal#iconversiuneacelulelormezenchimale`nceluleepiteliale
pPAX2(pairedboxprotein)determin~celulelemezenchimales~setransforme
`nceluleepiteliale
GDNF(glialcelllinederivedneurotrophicfactor)produsdeceluleleepiteliale,
stimuleaz~formareamugureluiureteral#iramificareasa
cret(tyrosinekinassecret)receptorpentruGDNF,determin~ascensionarea
#iramificareaureterului
catenina #i leg~turile dintre cadherin~ #i catenin~ produc aderen[a dintre

celulele epiteliale #i orientarea acestora pentru a forma un tub, precursorul nefronului.
Probabiljoac~unrol`ngr~bireaprocesuluidetranscrip[ieintranuclear~
GSK3(glicogensynthetasekinase3)inhib~activitateacateninei
pWNT4blocheaz~GSK3#icre#tenivelulcateninei
EGF(epidermalgrowthfactor)inhib~activitateaGSK3
poycystina 1 #i 2 produse de genele bolii polichistice renale PKD (Polycystin

Disease)1#iPKD2acesteaactiveaz~semnalizareaWNT4
APC(adenomatouspolyposiscoli)serve#telaalipireaGSK3lacatenin~
pVHL produs~ de gena bolii von Hippel Lindau. Favorizeaz~ alipirea APC #i
GSK3lacatenin~.Rezult~ocobor]reacapacit~[iidetranscrip[ie
TGF(transforminggrowthfactor)formafetal~aEGF.
Clasificareamalforma[iilorrinichiului
Clasificareacelmaifrecvent`nt]lnit~`nliteratur~esteceacarerespect~criteriuletio
patogenicsau,altfelspus,carelas~s~se`ntrevad~momentulcriticdinevolu[iaembrionului,
c]ndfactoriienun[a[ipotinterveni,produc]ndunanumittipdemalforma[ie.
De la bun `nceput trebuie s~ preciz~m c~ malforma[iile pot s~ fie simple sau
combinate `ntre ele, c~ pot s~ fie asociate cu malforma[ii ale altor organe sau sisteme
realiz]nd sindroame, dintre care unele bine codificate genetic, c~ ele pot fi simple
descoperiri`nt]mpl~toarecares~nuridiceproblemedeosebitedetratament,darpotfi#i
deosebit de grave, unele incompatibile cu via[a, decesul f~tului produc]nduse `nainte sau
imediatdup~na#tere,dup~cumpots~aib~unprognosticnefavorabil,cudeces`ncopil~rie
sau la v]rsta adult~. Ceea ce dorim s~ preciz~m este faptul c~ malforma[iile care implic~
existen[auneiobstruc[iiindiferentlacenivelalc~ilorexcretoriinecesit~oaten[ieaparte,ele
fiindtratateseparat.
`nacestcapitolvorfidiscutateurm~toarelemalforma[ii:
1.Anomaliiledenum~r
2.Anomaliiledeascensionare
3.Anomaliiledeform~#ifuziune
4.Anomaliilederota[ie
5.Anomaliidevolum#istructur~
1.Anomaliiledenum~r
`ncadr~mlaacestcapitol: 1aAgeneziarenal~bilateral~
1bAgeneziaunilateral~
1cRinichiulsupranumerar
562
1a.Ageneziarenal~bilateral~
Defini[ie absen[a parenchimului renal, at]t pe partea dreapt~, c]t #i pe partea
st]ng~,detectat~prinmetodeleimagisticesauconstatat~lanecropsie(RyckmanFC,1993).
Estefoarterar`nt]lnit~.
Afostdescris~pentruprimadat~`nanul1671dec~treWolfstrigel#irestudiat~`n
1946dePotter(ambiicita[ideBauerSB,2002).Esteomalforma[ierenal~grav~,incompa
tibil~cuvia[a,prinea`ns~#i,darmaialesdatorit~anomaliilorasociatepulmonare.`nanul
1965,acela#iPotterg~se#te`nliteratur~475decazuri,iar`n1990,Stroup#iasocia[ii(Bauer
SB, 2002) anun[~ o inciden[~ de 3,5 la 100.000 de noun~scu[i cu diverse anomalii conge
nitale. A fost descris~ la gemeni monozigo[i, dintre care ambii sau numai unul prezenta
anomalia,fiindconsemnat~#iopredispozi[iegenetic~detipautosomalrecesiv.
Embriologie. Agenezia renal~ bilateral~ presupune absen[a crestei mezoblastice `n
partea dorsal~ a cavit~[ii celomice sau insuficienta dezvoltare a mugurelui ureteral din
canalul Wolff. Lipsa de dezvoltare a canalului Wolff este asociat~ cu absen[a canalelor
deferente, a veziculelor seminale #i a epididimelor. Este bine cunoscut~ interdependen[a
dintredezvoltareamaseimetanefrogenice(blastemulnefrogen)#isistemulcolectoralurinei
(ductulmezodermic#ideriva[iilesale).Malforma[iileacestuiadinurm~suntstr]nslegatede
dezvoltarea primului. Am amintit c~ deficien[a GDNF sau o anomalie ocazional~ a cret,
presupune absen[a semnalelor din ambele direc[ii, ca #i absen[a WNT4. Reproducerea
experimental~aacestuimecanismaprovocatagenezierenal~la#oarece.
Descriere. Ambii rinichi lipsesc complet. Atunci c]nd la nivelul la care de obicei
descriem loja renal~ sunt prezente mase mezenchimale mici cu organizare primitiv~
discut~m despre aplazie renal~ (vezi subcapitolul displazii renale). `n interiorul lor pot fi
`nt]lnitevasecareemergdinaort~.
`n50%dincazuri`nt]lnimatreziaureteral~complet~.Trigonulpoates~fieprezent,
caostructur~mezonefrotic~`ncorporat~`nbazavezicii,iarvezicaesteprezent~`n50%din
cazuri,darhipoplazic~.
Lipsa ambilor rinichi este `nso[it~ de numeroase alte anomalii, incluse de Potter `n
sindromulcareipoart~numele:greutateanoun~scutuluiestemic~,`ntre1000#i2500de
grame,lichidulamnioticesteprezent`ncantitateredus~saulipse#te`ntotalitate,datorit~
faptului c~ nu se produce urin~, iar cea mai grav~ asociere este cu hipoplazia pulmonar~
accentuat~, care este #i responsabil~ de deces. La b~ie[i, organele genitale externe pot fi
normale,daruneorisepoateconstataabsen[apenisului#iprezen[ahipospadiasului.Lafete,
potcoexistahipoplaziasauaplaziaovarian~#iuterin~,uterulbifid#ivaginulscurtsautotal
absent.Glandelesuprarenalepotlipsisaupotfimalpozi[ionate.
Membrele inferioare sunt frecvent anormale, cu extremitatea distal~ sub form~ de
m~ciuc~sausudate`ntreele(sirenomelie).`n50%dincazuriaufostdescrise#imalforma[ii
cardiovasculare#igastrointestinale.
Tabloulclinic.Lana#tereseconstat~reducereasauabsen[alichiduluiamniotic.
Noun~scutul prezint~ faciesul caracteristic descris de Potter, cu pielea prezent]nd
cuteaccentuatesubfantapalpebral~,nasturtit,depresiuneaccentuat~`ntrebuzainferioar~
#ib~rbie,pavilionulurechiimodificat,darcuconductauditivnormal.
Anuria apare `n primele 24 de ore, iar tulbur~rile respiratorii accentuate domin~
scenaclinic~.
Explor~rile imagistice, `ncep]nd cu ecografia, urografia i.v. (intravenoas~), scinti
grama, CT (computertomografie) #i chiar aortografia prin cateterism al arterei ombilicale,
stabilescabsen[aambilorrinichi.
563
TratatdeUrologie
Diagnostic. Sunt importante pentru diagnostic toate elementele descrise mai sus.
Aspectul clinic #i evolu[ia grav~ dup~ na#tere sugereaz~ diagnosticul, dar certitudinea de
agenezierenal~bilateral~nupoatefistabilit~dec]tapel]ndlaexplor~rileimagistice.`ncazul
de fa[~, `n care gravitatea malforma[iei o face incompatibil~ cu via[a, devine important~
stabilirea diagnosticului intrauterin prin screening ecografic `n trimestrul al doilea sau al
treilea de sarcin~, c]nd prezen[a oligohidramniosului #i absen[a [esutului renal pot hot~r`
indica[iade`ntrerupereasarcinii.
Tratamentulesteexclusivdesus[inere afunc[iilorvitalealenoun~scutului#i, dac~
decesul nu survine imediat dup~ na#tere prin deficien[a respiratorie, perioada scurt~ de
supravie[uiredepindederapiditateaevolu[ieiinsuficien[eirenale.
Pronostic.Suntraportatedeceselana#tere`npropor[iede40%,iarlanoun~scu[iivii
decesulsurvinela2448deoreprindeficien[emarirespiratorii.Ceamailung~perioad~de
supravie[uireafostconsemnat~`n1954deDavidson#iRoss(cita[ideBauerSB,2002)#ia
fostde39dezile.
1b.Ageneziarenal~unilateral~
Defini[ia rezult~ din `ns~#i denumirea anomaliei #i const~ `n absen[a unilateral~ a
parenchimuluirenalcuprezen[aunuirinichinormalpeparteaopus~.Sefolose#teadeseori
ca diagnostic aceast~ prezen[~ a rinichiului pe partea opus~ ca rinichi unic congenital,
deoarecepeelsepotgrefaomarepartedinbolilerenale,carecap~t~onot~mairidicat~de
gravitate,lipsindposibilitateadecompensarefunc[ional~dinpartearinichiuluiopus.
Este mai frecvent~ dec]t agenezia bilateral~. Deoarece nu sunt manifest~ri clinice
care s~ semnaleze prezen[a anomaliei, `n multe cazuri ea nu este descoperit~ #i, `n
consecin[~,acesteanupotfaceobiectulstatisticilor.
Penecropsiileefectuate,`n1961,Doroshow#iAbeshouse(cita[ideBauerSB,2002)
descoper~ 1 caz la 1.100 de noun~scu[i, iar `n 1997, Sheih #i colab. (citat de Molina WR,
2003) la un screening ecografic efectuat pe un lot de 280.000 de #colari stabile#te o
inciden[~ de 1 la 1200. Probabil c~, dac~ ar fi inclus #i un screening efectuat `n timpul
sarcinii, inciden[a ar fi mai crescut~. `ntrun studiu prospectiv efectuat timp de 3 ani pe
31.217 gravide au fost descoperi[i prin ecografie antenatal~ un num~r de 65 fetu#i cu
malforma[iirenale(0,2%),dintrecare6cuagenezii(SanghviKP,1998).
Raportul `ntre sexe este de 1,8/1 `n favoarea b~ie[ilor, fiind cunoscut faptul c~
mugureleureteralestemultmaiinfluen[atdeanomaliileductuluiwolffiandec]tdealecelui
mllerian.Estemaifrecvent~peparteast]ng~.
Sasemnalatotendin[~demanifestarefamilial~autosomaldominant~(Mc.Pherson
citatdeMolinaWR,2003).
Embriologie.Bazeleembriologicealeagenezieirenaleunilateralesunt`nmareparte
comunecuceledescriselaageneziabilateral~.Absen[acomplet~amugureluiureteralsaua
dezvolt~riisale`mpiedic~dezvoltareablastemuluimetanefricpepartearespectiv~.Probabil,
`ns~, metanefrosul este mai incriminat, deoarece gonada de pe partea respectiv~, care
deriv~ din [esutul mezenchimal adiacent, este rareori absent~, malpozi[ionat~ sau
nefunc[ional~. Atunci c]nd coexist~ absen[a sau malforma[ii ale structurilor ductului
mezonefricproximallab~rbat#ialestructurilorductuluimllerianlafemeie,`nseamn~c~
defectul embrionar afecteaz~ mugurele ureteral primar `naintea dezvolt~rii precursorului
s~u,ductulmezonefrotic(Ashley#iMostoficita[ideBauerSB,2002).
Afostpropus~chiaroclasificareaacestormalforma[iiuroginecologice`nraportde
momentul`ncaresurvineeroareadediferen[iere(MageeMC,1979):
564
tip I `nainte de s~pt~m]na a patra creasta mezonefric~ nu se diferen[iaz~, iar

dezvoltarea componentelor mezonefrice #i mlleriene este `nt]rziat~. Rezult~
agenezia complet~ unilateral~ a structurilor genitourinare agenezie renal~ #i uter
unicorn
tip II la `nceputul s~pt~m]nii a patra este afectat~ at]t dezvoltarea ductului
mezonefroticc]t#iamugureluiureteral.`ncruci#areaductuluimllerian#ifuziunea
subiacent~ nu se produc, rezultatul fiind agenezie renal~ #i didelfia cu obstruarea
cornuluiuterinipsilateral
tipIIIdup~s~pt~m]naapatraductulmezonefric#imlleriansedezvolt~normal,
numai mugurele ureteral #i blastemul metanefric nu. Rezult~ agenezie renal~ cu
arhitectur~genital~normal~.
Descriere. Hemitrigonul vezical ca #i ureterul lipsesc `n totalitate. Rinichiul contra
lateral este normal `n majoritatea cazurilor, dar poate fi ectopic cu ureter normal, cu
implantare ectopic~ sau stenoz~ `nalt~ sau joas~ (Fig.1). De asemenea, `n cursul vie[ii el
poatedezvoltaomarepartedinafec[iunileurosaunefrologice.
b.
a.
Fig.1.B~rbat`nv]rst~de19ani,c~ruia,pentruosimptomatologiedureroas~abdominal~,iseefectueaz~o
ecografie.Sedeceleaz~dilata[iasistemuluipielocalicealst]ng#iabsen[arinichiuluidrept.
a.Urografiai.v.eviden[iaz~megaureterulst]ng#iabsen[afunc[ieirenalepeparteadreapt~.
b.CTconfirm~dilata[iasistemuluipielocalicealst]ng#iabsen[acongenital~arinichiuluidrept.
Ageneziaglandeisuprarenaledeaceea#ipartepoateficonstatat~necropticla10%
din cazuri, iar laexamen CT la 17% (Bauer SB, 2002), de#isuprarenala are origine embrio
logic~separat~deametanefrosului.
Malforma[iilegenitaleasociatesuntmaifrecventelafemei(2550%)#ipotconsta`n
uterdidelfsauseptatcuunulsaudou~coluri,atrezieproximal~p]n~laabsen[acomplet~a
vaginului.Obstruareaunilateral~a`ntreguluisistemdublupoategeneralapubertatehidro
sauhematocolpos,tradusclinicprinmas~tumoral~pelvin~dureroas~(WeissJM,1967).`n
cazurile `n care descoperim o anomalie genital~ la femei, trebuie s~ ne g]ndim la
posibilitateaagenezieirenaleunilaterale,asociat~`n43%dintrecazuri(Semmenscitatde
ComanI,2002).
565
TratatdeUrologie
La b~rbat frecven[aeste mai redus~ (1015%) #i, de#igonadele par normale, pot fi
prezente anomalii ale deferentelor, epididimului, veziculelor seminale sau canalului
ejaculator. La 70% din pacien[ii cu absen[a congenital~ a canalului deferent se constat~
agenezierenal~pepartearespectiv~(BauerSB,2002).Criptorhidiaesterareorisemnalat~.
Sunt posibile malforma[ii ale altor aparate care aparent nu au leg~tur~ direct~ cu embrio
geneza rinichiului, dar ele sunt consecin[a efectului nociv multidirec[ional al agen[ilor
teratogeni. Ele pot viza aparatul digestiv, sistemul cardiovascular, sistemul musculo
scheleticetc.
Tabloul clinic. Consecin[a fireasc~ a ageneziei renale unilateral~ este rinichiul unic
congenital. Acesta este asimptomatic, iar descoperirea anomaliei poate fi realizat~ `n mai
multecircumstan[e:
- `nt]mpl~torcuocaziaefectu~riiuneiecografiidescreeningfiec~estevorbadef~t,
noun~scut,copilsauadult
- cu ocazia unei ecografii efectuate pentru o simptomatologie care nu [ine de
aparatulurinar
- `n cadrul explor~rilor efectuate pentru o simptomatologie urinar~ joas~ sau
hematuriemacroscopic~
- `ncadrulexplor~rilorpentrusimptomatologiadatorat~oric~reiafec[iunigrefatepe
rinichiulunic:nefralgiideintensit~[idiferite#icusubstratpatologicfoartevariat,
`nso[itesaunudefebr~,frisoane,rinichitumoralprinhidronefroz~congenital~sau
dob]ndit~,princhistrenalvoluminosunicsaumultiplusauprincarcinomrenal
- colicarenal~`nso[it~deanuriepoatefiprimamanifestareclinic~arinichiuluiunic
congenital
- `ncadrulexplor~rilorefectuatepentrufenomeneclinice,darmaialesexamenede
laboratorcaretraducoinsuficien[~renal~cronic~
- laexamenulCTabdominaldeurgen[~efectuatlaunpolitraumatizat
- atuncic]ndaprofund~metiopatogeniarinichiuluimuturografic
- atunci c]nd la examenul clinic descoperim absen[a deferentului, corpului sau
capului epididimului, ca #i `n cazul vaginului absent, septat sau hipoplazic sau a
uterului uni sau bicorn, anomalii care frecvent sunt `nso[ite de agenezie renal~
ipsilateral~.
Examenului ecografic ì revine un dublu merit, `n primul r]nd c~ poate descoperi
agenezia #i `n al doilea r]nd c~ descrie topografia, dimensiunea, forma rinichiului prezent,
precum #i posibila patologia grefat~ la nivelul acestuia. `ns~ ea trebuie completat~ cu
celelalte explor~ri imagistice: urografia i.v., CT sau/#i RM (rezonan[~ magnetic~), nefro
scintigrama#icistoscopia,careatest~ageneziaunilateral~#icompleteaz~datelelegatede
rinichiul unic. Cistoscopia poate eviden[ia un trigon asimetric prin absen[a hemitrigonului
ipsilateral.
Diagnostic. Diagnosticul clinic poate fi sugerat numai de constatarea anomaliilor
genitale descrise, prezente la ambele sexe #i care pot fi `nso[ite `ntro propor[ie mare de
ageneziarenal~pepartearespectiv~.
Altfel diagnosticul este stabilit `nt]mpl~tor, ecografic sau CT. Diagnosticul de
certitudine presupune `ns~ cel pu[in trei explor~ri imagistice care s~ ofere elemente de
siguran[~.
Tratament. Odat~ stabilit diagnosticul de agenezie renal~ unilateral~, pacientul
trebuie s~ fie informat, prezent]nduise semnifica[ia #i riscurile anomaliei, urm]nd a i se
stabiliunregimdecomportament#icontrolanualclinic,delaborator#iecografic.
566
Desigur trebuie subliniate particularit~[ile #i riscurile suplimentare ale interven[iilor

perinichiunicatuncic]ndseconstat~prezen[adeafec[iuni congenitalesaudob]ndite.Este
recomandabil ca indiferent de modalitatea de tratament (chirurgie deschis~, percutanat~,
laparoscopic~,ureteroscopic~),`nsindroameleobstructive,interven[ias~fiefinalizat~prin
cel mai sigur sistem de drenaj temporar al c~ilor excretorii (nefrostomia temporar~). De
asemenea este la fel de recomandabil ca tot ce `nseamn~ chirurgia rinichiului unic s~ fie
efectuat~numaiatuncic]ndavemdotareanecesar~pentruefectuareahemodializei,`ncaz
c~postoperatorestenecesar.Interven[iilechirurgicale,`ngeneral,pentruoricareafec[iune
care nu apar[ine aparatului urinar, sau apar[ine aparatului urinar inferior, trebuie s~ [in~
contc~pacientulareunsingurrinichi.
Prognostic. Agenezia renal~ unilateral~ cu rinichiul controlateral normal nu
reprezint~oanomaliecareprinea`ns~#imodific~longevitateapacientului(BauerSB,2002),
cucondi[iacaacestas~respecteunmoddevia[~echilibrat,f~r~excesedeniciunfel#is~se
prezintelacontrolulperiodicanual.
Afec[iunilecaresegrefeaz~perinichiulunic,`nfunc[iedegravitatealor,precum#i
demodul`ncaremodific~func[iarenal~,`nr~ut~[escprognosticul.
1c.Rinichiulsupranumerar
Defini[ie. Rinichiul supranumerar presupune prezen[a, de obicei unilateral~, a unui
rinichi suplimentar, separat de cel normal, cu capsul~, vasculariza[ie #i sistem de drenaj
urinarproprii.
Situa[ia nu este similar~ cu rinichiul mai mare, av]nd aceea#i capsul~, cu vascula
riza[ieasem~n~toarecuarinichiuluinormal,darcuc~iurinareduble.
Esteoanomaliefoarterar~,`n anul2002exist]nd`nliteratur~80de cazuri,primul
cazfiindcunoscutdin1656(BauerSB,2002).
`n 1970, Campbell comunic~ un caz cu localizare bilateral~ a c]te unui rinichi
supranumerar.
Embriologie. Se presupune c~ dezvoltarea parenchimului renal este controlat~, `n
parte,deosubstan[~`nc~neidentificat~,carelimiteaz~cantitateade[esutrenalfunc[ional.
`n situa[ia c]nd acest control este diminuat, ca expresie a unei cantit~[i mai mari de [esut
func[ionalrenal,esteposibils~apar~#iaceast~atreiaentitaterenal~(BauerSB,2002).
`nlocdeomas~metanefrogenic~peaceea#iparte#idoimuguriureterali,suntdou~
mase separate, fiecare cu capsul~ #i vasculariza[ie proprii, `n care se ramific~ ureterul
provenitdinunulsaudoimuguriaicanaluluiWolff.
Descriere. De obicei, rinichiul supranumerar este reniform, dar de dimensiuni mai
mici#ipoatefiplasatlombarsau`noricealt~parteaspa[iuluiretrosausubperitoneal.`ntr
o treime din cazuri poate avea un ureter dilatat cu implantare ectopic~ vezical~ sau
extravezical~ (vaginal~) sau stenoz~ distal~, iar parenchimul renal func[ional slab repre
zentat,displazic.`n50%dincazuriureterulrinichiuluisupranumerarpoates~seuneasc~cu
celalrinichiuluiipsilateral,ambeleproveninddinacela#imugurealcanaluluiWolff.Exist~#i
situa[ii `n care rinichiulsupranumerar de pe o parte s~ fuzioneze cu rinichiul de pe partea
opus~,form]ndunrinichifoarteasem~n~torcucel`npotcoav~.
De#i rar~, exist~ posibilitatea coexisten[ei anomaliilor asociate, apar[in]nd altor
organesausisteme.
Tabloul clinic. De obicei este asimptomatic clinic, 25% din cazurile cunoscute fiind
descoperite la necropsie. Rareori este descoperit la copil sau la adult prin examenul
ecografic. Cazurile descrise `n literatur~ au fost descoperite dup~ v]rsta de 36 ani, prezen
567
TratatdeUrologie
t]ndclinic:durere,febr~,hipertensiunearterial~saumasetumoraleabdominalesecundare
fenomenelor obstructive #i infec[ioase. Au fost descrise cazuri `n care existau pierderi
involuntare de urin~ prin deschidere ectopic~ intravaginal~ a ureterului rinichiului supra
numerar.
Diagnosticulapar[ineexplor~rilorimagistice:urografiai.v.,ecografia,CT,RM,nefro
scintigrama, cistoscopia #i ureteropielografia ascendent~. Coroborate, pot stabili nu numai
prezen[arinichiuluisupranumerar,dar#ifunc[ionalitatea,raporturilecurinichiulipsilateral,
situa[ia ureterelor, individuale pentru fiecare rinichi sau apar[in]nd unui singur mugure
ureteral,cudeschiderenormal~sauectopic~,prezent]ndsaunusindromobstructiv.
Diagnosticul diferen[ial cu rinichiul derivat dintro singur~ mas~ de [esut meta
nefrogen, dar care prezint~ c~i urinare duble, este adeseori greu de f~cut #i de cele mai
multeorielestestabilitintraoperator.
Tratamentul se adreseaz~ cazurilor complicate obstructiv, infec[ios sau rareori
tumoral#iatuncic]ndestedemonstrat~implicareasa`netiologiahipertensiuniiarteriale.El
const~`nsuprimareaunit~[iirenalepatologice,maialesatuncic]ndrinichiulestehipoplazic
#islabfunc[ional.Problemeintraoperatoriideosebitenusepun`nafaraindividualiz~riicelor
dou~uretere#iapedicululuirenal,cuoriginecaretrebuieidentificat~.
Prognosticulestebun,iar`ncazurilecomplicatedepindedegravitateacomplica[iilor
#i de m~sura `n care acestea afecteaz~ #i rinichiul normal, dar care poate s~ aibe ureter
terminalcomuncucelalrinichiuluisupranumerar.
2.Anomaliiledeascensionare
`ncadr~mlaacestcapitol: 2aEctopiarenal~simpl~
2bEctopiarenal~`nalt~subdiafragmatic~
2cEctopiarenal~toracic~
2a.Ectopiarenal~simpl~
Defini[ie.Denumireadeectopieprovinedelagrecescultoposcaresetraduceprin
loc #i ek tradus prin afar~, definind ectopia renal~ ca situa[ia `n care rinichiul matur nu
esteplasat`nlojarenal~,cioriunde`nspa[iulretrosausubperitoneal.
`nconsecin[~,rinichiulectopicsimplupoatefisituat`npozi[iepelvin~,lombar~sau
abdominal~deaceea#iparte,dup~cumpoates~fiesituat#icontrolateral,cucondi[ias~nu
fuzionezecurinichiuldepepartearespectiv~.
Nutrebuieconfundatcurinichiulptozat,spredeosebiredecarerinichiulectopicse
afl~plasat`npropriulloc,acoloundeapututs~ascensioneze,cuvasculariza[iecareprovine
din vasele aflate `n vecin~tatea locului respectiv #i nu `#i modific~ pozi[ia `n momentul
treceriidinclino`nortostatism.
Anatomi#tiiaudescrisrinichiulectopicdinsecolulalXVIlea,`ncep]nds~iseacorde
aten[ieclinic~`nsecolulalXIXlea(BauerSB,2002).Inciden[a,apreciat~prindescoperireala
necropsii, este de 1 la 400 (Campbell, 1930, citat de Coman I, 2002). Dovada imagistic~ a
topografieisalepelvineestede1la3.000depacien[i,carinichiuniccongenital#iectopicde
1la22.000.Ectopiabilateral~reprezint~10%dinectopiilerenale.Estedescoperitmaidesla
femei, `n contextul investiga[iilor pentru infec[iile urinare, iar localizarea pe partea st]ng~
estemaifrecvent~.
Embriologie.`nmodnormalmugureleureteral`ncepes~sedezvoltedins~pt~m]naa
patra,iar[esutulmetanefrogen`ns~pt~m]naacincea,lanivelulsomitelorsacrate.Procesul
de migra[ie #i rota[ie este complet la sf]r#itul s~pt~m]nii a opta c]nd rinichiul `#i face
conexiunilevasculare#isedezvolt~sistemulsecretor.
568
Cauzelecarepotgenerar~m]nerearinichiuluiundevapetraseuldeascensionaresau
`nafaraacestuiasuntnumeroase.Dintreacesteaamintimdezvoltareaanormal~amugurelui
ureteral sau al materialului metanefrogen care nu induce ascensionarea, unele anomalii
geneticecareproducdefectedesemnalizaredinparteamugureluiureteralspremetanefros
sauinvers(GDNF,cret),toateinduse de bolialemamei`nprimelelunidesarcin~sau al[i
factoriteratogenicareac[ioneaz~`naceea#iperioad~.
Aufostdeasemeneaincriminateunelebarierevascularecarenupermitrinichiuluis~
ajung~`nlojarenal~normal~,daresteevidentfaptulc~acesteareprezint~rezultatulfinal#i
nucauzaectopiei.
Descriere.Topografiarinichiuluipoatefipresacrat~#isubbifurca[iaaortei(rinichiul
ectopic pelvin), la nivelul promontoriului sacrului, `n fosa iliac~, anterior de vasele iliace
(rinichiul ectopic lombar sau iliac) ori deasupra crestei iliace #i la nivelul vertebrei L2
(rinichiulectopicabdominal).
Bazinetuleste`ncelemaimultecazuriplasatanterior#imedial,datorit~faptuluic~
defectuldeascensionareeste`nso[it#idedefectderota[ie.
`n56%dincazuri,rinichiulectopicprezint~dilata[iasistemuluicolector.Jum~tatedin
aceste dilata[ii sunt determinate de anomalii ale jonc[iunii pieloureterale (70%) sau de
anomaliialeimplant~riiureterovezicale(30%),iarcealalt~jum~tatederefluxsaumalrota[ie
(GleasonPE,1994).
Ureterulestenormal,tortuossaudilatat,arelungimeadaptat~topografieirinichiului
#iseimplanteaz~`nvezic~peaceea#iparte.
Vasculariza[ia rinichiului este diferit~ de la caz la caz, este tributar~ sistemului
vascular din regiunea anatomic~ respectiv~ #i ridic~ multe probleme de disec[ie intra
operatorie mai ales c]nd intervenim pentru procese patologice care accentueaz~ aceast~
dificultate (perinefrit~, tumori, litiaze infectate etc.). Artera renal~ unic~ sau dubl~ poate
proveni din aorta terminal~ sau bifurca[ia sa, artera iliac~ extern~ #i chiar din artera
mezenteric~inferioar~,iarvenelerenaleprezint~#imaimultevarianteanatomice.
Atuncic]ndrinichiulectopic,chiardac~estemaimic#iculobula[iefetal~p~strat~,
nuprezint~alteanomaliicongenitale,complica[iisauasocieripatologice,areaspectmicro
scopicnormal.
Anomaliile asociate pot privi #i rinichiul controlateral, care poate lipsi (agenezie),
poatefiectopic,poateprezentahidronefroz~,megauretersaureflux.Deasemenea,elepot
viza organele genitale `n 1545% din cazuri la fetecare pot avea uterunisau bicorn, uter
#i/sauvaginrudimentarsauabsentca#i`n1020%dincazurilab~ie[i,lacareputem`nt]lni
uretr~dubl~,hipospadiassautesticulnecobor]t(BauerSB,2002).
Foarte rar rinichiul ectopic simplu coexist~ cu anomalii ale glandei suprarenale sau
alealtoraparate#isisteme.
Tabloul clinic. `n cea mai mare parte a cazurilor reprezint~ descoperiri ecografice
`nt]mpl~toare `n cadrul screeningului intrauterin, la na#tere sau `n cadrul explor~rilor
efectuate pentru simptomatologia produs~ de alte aparate, sisteme, de rinichiul
controlateral,saudeaparatulurinarinferior.
Eldevinesimptomaticcelmaifrecventprincolic~renal~,c]nddurerilesuntatipice,
localizate`nspeciallanivelulfoseiiliace,pret]ndlaconfuziicuanexitaacut~,iarc]ndsuntpe
parteadreapt~cuapendicitaacut~.Demulteoriafostdescoperitintraoperator.
Durerilepotfisurde,intermitentesaucontinue,produsededilata[iac~ilorexcretorii
saudecompresiuneaexercitat~peunorgandinvecin~tate(BauerSB,2002).
569
TratatdeUrologie
Clinic se poate palpa, mai ales c]nd este

hidronefrotic. Alte forme de manifestare care
declan#eaz~ explorarea urologic~ sunt infec[iile
urinare joase repetitive, hematuria macroscopic~
#i, mai rar, incontinen[a de urin~ prin anomalii de
implantareureteral~.
Explor~rile imagistice `ncep cu ecografia
carenug~se#terinichiul`nlojarenal~,ecografistul
fiind obligat s~l caute `n zonele `n care poate fi
ectopic, iar clinicianul s~ recurg~, ca prim pas, la
urografiai.v.(Fig.2).
Fig.2.Aspecturograficderinichiectopicpelvinst]ng
descoperire`nt]mpl~toare.
Radiografiarenal~simpl~poateeviden[iaimaginidecalculiradioopaci`npelvissau
fosa iliac~ (Fig.3a), urografia confirm]nd prezen[a ectopic~ a rinichiului atunci c]nd acesta
estefunc[ional(Fig.3b).
Demulteori,suprapunereaimaginiiurograficepesacrusauarticula[iasacroiliac~o
facegreuinterpretabil~.Ureteropielografiaascendent~,CTsauRMvin`nsprijinuldiagnosti
cului`naceast~situa[iesauc]ndrinichiulestemuturografic(Fig.3c).
a.
b.
570
c.
Fig.3.Rinichiectopicpelvindreptcuhidronefroz~congenital~#ilitiaz~multipl~secundar~,
descoperitlaopacient~`nv]rst~de50deani,careaavutona#terelatermen.
a)Radiografiarenal~simpl~eviden[iaz~numeroaseimaginiradioopace,rotunde,grupate#iizolate,lanivelul
hemibazinuluidrept;b)Urograficrinichiuldrept`nectopiepelvin~#icuhidronefroz~congenital~includecalculii
descri#i.Rinichiulst]ngnormal;c)AspectulanomalieilaRezonan[aMagnetic~.
Nefroscintigramadevineunelementdediagnosticmorfofunc[ional,iararteriografia
renal~ se recomand~ mai ales `n cazurile de rinichi ectopic unic, atunci c]nd se intervine
chirurgical pentru indiferent ce indica[ie sau atunci c]nd ectopia renal~ este incriminat~ `n
etiologiahipertensiuniiarteriale.Angiotomografiatridimensional~tinde`nultimiianis~ìia
locul(ManuMA,2002).
Diagnosticulpresupunenunumaistabilireaprezen[eirinichiuluiectopicci#iavalorii
salefunc[ionale,amalforma[iilorsauacomplica[iilorasociate,precum#i aimplic~riilui`n
etiologiahipertensiuniiarterialeatuncic]ndestecazul.Diagnosticuldiferen[ial`nlocalizarea
pelvin~saulombar~inferioar~sefacecutumoradecolon,apendicitaacut~cuplastron,c]nd
estepeparteadreapt~,cuanexitaacut~sauoricealt~tumor~pelvin~.
Tratament. Rinichiul ectopic asimptomatic #i necomplicat nu necesit~ tratament, ci
numai un control anual, pentru eviden[ierea eventualei patologii asociate care poate
intervenipeparcurs.
Lafemeilegravide,diagnosticulfiindcunoscut,saustabilinduseodat~cuecografiile
de urm~rire a evolu[iei sarcinii, este recomandabil~ na#terea prin opera[ie cezarian~, de#i
nupu[ineaufostcazurilec]nddiagnosticulderinichiectopicpelvinafoststabilitdup~una
saudou~na#terinormale.
Stabilirea indica[iei operatorii respect~ acelea#i criterii ca `n patologia rinichiuluicu
topografie normal~, calea de abord put]nd fi, la fel, retro, subperitoneal~ sau transperi
toneal~`nfunc[iedetipulafec[iunii.Chirurgialaparoscopic~nuestecontraindicat~`ncazul
rinichiuluiectopic,darserealizeaz~numaipecaletransperitoneal~(ComanI,2002).
Abordul percutanat al rinichiului ectopic are contraindica[ie relativ~, de#i pozi[ia
pelvin~ a rinichiului, combinat~ cu malrota[ia sa #i modific~rile de form~ #i orientare a
571
TratatdeUrologie
sistemuluicaliceal,`ltransform~`ntrunabordcuriscvisceral#ivascularridicat#iimposibil
de efectuat (Boja R, 2000). Variantele vasculariza[iei fac dificil~ identificarea #i disec[ia lor
pentru asigurarea abordului pe bazinet, chiar dac~ acesta este situat anterior. Realizarea
nefrectomiei va [ine seama de izolarea a cel pu[in dou~ sau trei pedicule vasculare care
trebuie interceptate, iar chirurgia pe rinichiul pelvin unic impune efectuarea arteriografiei
preoperatorii,`nvariantaceamaipu[inagresiv~.
2b.Ectopiarenal~`nalt~subdiafragmatic~
Defini[ie. Situa[ia `n care rinichiul este situat `ntro pozi[ie mai `nalt~ dec]t cea
normal~,men[in]ndusesubdiafragmatic,launpacientcareareunistoricdeomfalocel.
Embriologie.Afostdescris~dePinckney(citatdeComanI,2002)`n1978lacopiicu
omfalocel,c]ndficatul#ianseleintestinaleherniaz~`nsaculacestuia,iarrinichiulascensio
neaz~subdiafragmaticlanivelulvertebreiaXatoracic~.IadatnumeledeCephaladRenal
Ectopia.Estefoarterar~.
Descriere. Rinichiul, `n afara faptului c~ este mai sus situat, nu prezint~ alte
modific~ri macro sau microscopice. Vasculariza[ia provine din acelea#i surse ca la rinichiul
normal,dardelaunnivelmaisussituat.Ureterulesteinevitabilmailung.
Tabloulclinic.Esteasimptomatic~#iestedescoperit~laecografie,urografie,CTsau
RM,`nt]mpl~tor,explorareafiindefectuat~pentrumotiveextraurologice.Poates~prezinte
toat~gamadecomplica[iidevenindsimptomatic,iarexplor~rileimagistice`lpun`neviden[~.
Diagnosticulesteexclusivimagistic.
Tratamentulnuestenecesardec]tlaformelecomplicate#iatuncisepuneproblema
c~iideabordcareesteretroperitoneal~,printroinciziemaisussituat~,curezec[ieacoastei
aXIa#icuunriscpleuralmairidicat.
2c.Ectopiarenal~toracic~
Defini[ie. Situa[ia `n care rinichiul ascensioneaz~ par[ial sau total transdiafragmatic,
`ntorace,lanivelulmediastinuluiposterior.Estesituatextrapleural.Malforma[iaestefoarte
rar~, reprezint~ 5% din totalitatea ectopiilor renale #i trebuie diferen[iat~ de hernia
diafragmatic~ congenital~ sau traumatic~, situa[ie `n care nu numai rinichiul, ci #i alte
organe abdominale pot deveni toracice prin defectul diafragmatic. Este de dou~ ori mai
frecvent`nt]lnitlab~rba[i#ipreponderentpeparteast]ng~(RangaV,1975).
Embriologie. La sf]r#itul s~pt~m]nii a opta, ascensionarea rinichiului este finalizat~.
Cavitateapleural~esteseparat~deceaperitoneal~printromembran~pleuroperitoneal~,
care,`mpreun~cu[esutulmezenchimalvorformaparteamuscular~adiafragmului.
Ectopia renal~ toracic~ poate fi determinat~ de o ascensionare mai rapid~ a
rinichiului,`naintecamembranapleuroperitoneal~s~fiegataformat~saudeo`nt]rzierea
form~rii membranei pleuroperitoneale, care ar permite ca rinichiul `n ascensionarea sa
normal~s~nuseopreasc~lanivelulviitoruluidiafragm.Amaifostincriminat~,caposibil~
cauz~ a ectopiei renale toracice, #i `nt]rzierea involu[iei [esutului mezonefrotic, deoarece
antrenarea toracic~ a rinichiului `ntro hernie transdiafragmatic~ este foarte rar `nt]lnit~
(0,25%),comparativcuaaltororgane.
Descriere. Macroscopic #i microscopic rinichiul nu prezint~ modific~ri. Are
dimensiuninormale#iestenormalrotat.Estea#ezatpeorificiulluiBochdaleckreprezentat
deuntriunghiformatdinparteamuscular~lombar~adiafragmului,inser[iacostal~asa#i
ligamentularcuatlateral(RangaV,1975).Lanivelulacestuiorificiudeform~triunghiular~,
gr~simea pararenal~ Gerota comunic~ cu [esutul adipos subpleural, iar pe aici supura[iile
perirenale,atuncic]ndrinichiularetopografienormal~,potmigraspretorace.
572
Prin orificiul lui Bochdaleck trece ureterul, care este mai alungit dar cu implantare
vezical~normal~.Glandasuprarenal~poates~#ip~strezeraporturileanatomicecurinichiul,
fiindsituat~deasuprasa,saupoates~#ip~strezetopografianormal~,g~sindosubnivelul
acestuia.
Tabloulclinic.Deobiceiesteasimptomatic.Rareoriaparmanifest~ripulmonaresau
renale. Reprezint~ descoperire radiologic~ la un control toracopulmonar de rutin~.
Radiografiapulmonar~dindiverseunghiuri,CT,RM#iurografiastabilescdiagnosticul.
Diagnosticul este exclusiv imagistic. Trebuie demonstrat c~ tumora care apar[ine
mediastinului posterior descoperit~ la radiografia toracopulmonar~ este rinichi `n ectopie
toracic~. Urografia i.v., CT cu substan[~ de contrast, RM #i uneori ureteropielografia
ascendent~ fac aceast~ diferen[iere. Este citat cazul descoperirii anomaliei la toracotomie
efectuat~pentruprobabilitatedetumor~mediastinal~,daracestlucruse`nt]mpla`n1974
(DeNoronhacitatdeComanI,2002).
Tratament. Ectopia `n sine nu necesit~ tratament. Fiind foarte rar `nt]lnit~, discu[ia
are un accentuat caracter teoretic. Se sub`n[elege c~ tratamentul se adreseaz~ exclusiv
complica[iilor.
3.Anomaliiledeform~#ifuziune
`ncadr~mlaacestcapitol: 3aEctopia`ncruci#at~cusauf~r~fuziune
3bRinichiul`npotcoav~
3a.Ectopia`ncruci#at~cusauf~r~fuziune
Defini[ie. Pozi[ia rinichiului pe partea opus~ implant~rii ureterului s~u `n vezic~
poart~ numele de ectopie `ncruci#at~. `n 90% din cazuri rinichiul ectopic fuzeaz~ cu
rinichiul de pe partea respectiv~, `n celelalte cazuri cei doi rinichi, rinichiul gazd~ #i cel
ectopiccontrolateral,r~m]ndou~entit~[iseparate.
Suntdescriseurm~toareleformedefuziune(BauerSB,2002):
3a.1.Rinichifuzatunilateralcuectopieinferioar~
3a.2.Rinichisigmoidsau`nform~deS
3a.3.Rinichi`nform~degr~mad~
3a.4.Rinichi`nform~deLsau`ntandem
3a.5.Rinichi`nform~dedisc,scutsaugogoa#~
3a.6.Rinichifuzatunilateralcuectopiesuperioar~(Fig.4).
Fig.4.Reprezentareaschematic~aformelorde
fuziunerenal~:
1. Rinichifuzatunilateralcuectopieinferioar~
2. Rinichisigmoidsau`nform~deS
3. Rinichi`nform~degr~mad~
4. Rinichi`nform~deLsau`ntandem
5. Rinichi`nform~dedisc,scutsaugogoa#~
6. Rinichifuzatunilateralcuectopiesuperioar~
(modificatdup~BauerSB).
573
TratatdeUrologie
Din punct de vedere clinic, aceast~ clasificare prezint~ o semnifica[ie mai pu[in
important~,darareobaz~embriologic~careprobeaz~uneleipotezeprivindascensionarea
#irota[iarinichilor.
Primul caz de ectopie `ncruci#at~ a fost semnalat de Pamarolus, `n 1654 (citat de
ComanI,2002).P]n~`n1959existau`nliteratur~500decazuricuectopie`ncruci#at~cusau
f~r~ fuziune, num~rul acestora sporind odat~ cu amplificarea #i perfec[ionarea metodelor
imagisticedediagnostic(BauerSB,2002).
Embriologie. Factorii responsabili de pozi[ionarea rinichiului `n timpul gesta[iei
p~streaz~, `nc~, un mare grad de incertitudine, ca #i `n cazul ectopiei renale `ncruci#ate.
Sunt implica[i factori teratogeni care determin~ nu numai anomaliile acestui capitol dar #i
altele ale aparatului urogenital sau ale altor aparate #i sisteme. Dintre ace#ti factori,
influen[elegeneticepars~joaceunrol,anomaliaput]ndfi`nt]lnit~lamaimul[imembriiai
aceleia#ifamilii.
Aufostavansatemaimulteipoteze,pecareleputemuni`ndou~grupemari,prima
carepresupunec~celedou~masemetanefriceseunesc`npelvis`naintedeascensionare#i
ceadeadoua`ncareceledou~masemetanefriceascensioneaz~separatunadealta,dar`n
aceea#idirec[ie,realiz]ndsimfizarealaloculundeajung.
`n prima grup~, masa metanefric~ rezultat~ fiind mai voluminoas~ se `mpiedic~ `n
ascensionare de structurile de rezisten[~ retroperitoneale, bifurca[ia aortei, artera mezen
teric~ #i baza mezenterului #i r~m]ne sub nivelul lor, par[ial sau `n `ntregime. Acest
mecanismarputeaexplicaapari[iarinichiului`nform~degr~mad~,scutsauL.
`ncealalt~grup~,celedou~masemetanefriceascensioneaz~separat,deviereaspre
parteaopus~auneiadintreeleput]ndfideterminat~fiedeacelea#iobstacole,darcaresunt
dep~#ite prin locul de minim~ rezisten[~, g~sit numai pe o singur~ parte, fie de mugurele
ureteralcaregre#e#tedrumulspreparteaopus~,undeinduce#idiferen[iereamaterialului
metanefrogenpropriu,fiedefor[eputernice,`nc~nedeterminatecucertitudine,careatrag
ambii rinichi pe aceea#i parte a liniei mediane, fie de o rota[ie anormal~ a extremit~[ii
caudaleaembrionului,rezultatulfiindc~at]tcloaca,precum#iductulwolffianseplaseaz~
de aceea#i parte a coloanei vertebrale, ureterul `ncruci#]nd linia median~ #i ajung]nd `n
materialulmetanefrogenrespectiv(BauerSB,2002).
Descriere
3a.1.Rinichiulfuzatunilateralcuectopie
inferioar~ este cel mai frecvent tip de fuziune,
reprezint~2/3dincele6enumerate#iconst~`n
faptul c~ polul superior al rinichiului ectopic
fuzeaz~cucelinferioralrinichiuluigazd~(Fig.5).
Aspectul final depinde foarte mult de momentul
`n care se produce fuziunea #i de gradul de
rota[iearinichiului.
Fig.5.Aspecturograficderinichifuzatlateralcuectopie
dreapt~inferioar~.Sepoateobservadispozi[iacalicelor#i
traseulureterelor.Urografiaafostefectuat~pentrutumor~
palpabil~`nfosailiac~dreapt~.
574
Fig.6.Aspecturograficderinichifuzatlateralcuectopie
dreapt~inferioar~.Apar[ineunuipacientoperat`nurm~cu
unanpentrucalculperinichiulinferior,c]ndsaconfirmat
pozi[iaanterioar~abazinetului.
Bazinetul este plasat anterior #i acest fapt

dovede#te c~ unirea celor doi poli a precedat
rota[ia complet~ a rinichiului (Fig.6). `n cazul `n
care cele dou~ unit~[i renale nu sunt simfizate, se
men[ine regula bazinetului anterior la unitatea
ectopic~ #i regula implant~rii ureterelor.
Topografiamaispreregiunealombar~saumaispre
regiuneapelvin~arinichiuluiectopicesteposibil~.
In func[ie de prima sau a doua situa[ie, ureterul
traverseaz~ coloana vertebral~ la nivelul L5,
respectivS1.
3a.2.Rinichiulsigmoidsau`nform~deSreprezint~,`nordineafrecven[ei,adoua
form~deectopie`ncruci#at~cufuziune.`naceast~situa[ie,rinichiulcareintersecteaz~linia
median~fuzeaz~prinpolulsuperiorcucelinferioralrinichiuluigazd~dup~ce#iaterminat
rota[ia complet~, astfel c~ bazinetul ambilor rinichi este orientat spre planul paramedian
careidesparte.
3a.3.Rinichiul`nform~degr~mad~esteoform~relativrar~#iestereprezentat
deomas~lobulat~,neregulat~caform~#isuprafa[~.Masametanefric~unic~nudep~#e#te
nivelul promontoriului, dar `n cele mai multe cazuri r~m]ne la nivelul bazinului. Ambele
bazinete sunt plasate anterior #i dreneaz~ arii separate ale rinichiului, iar ureterele nu se
`ncruci#eaz~`ntreele.
3a. 4. Rinichiul `n form~ de L este situa[ia `n care rinichiul care traverseaz~ linia
median~ r~m]ne `n pozi[ie orizontal~, polul devenit lateral fuzion]nd cu cel inferior al
rinichiului normal pozi[ionat. Poate r~m]ne lateral de linia median~ sau poate s~ o
dep~#easc~ `n partea opus~, la nivelul vertebrei L4. Gradul de rota[ie a sa `n axul
longitudinaldetermin~pozi[iavariabil~abazinetului,decelemaimulteorianterioar~.
3a.5.Rinichiul`nform~dedisc,scutsaugogoa#~.Ceidoirinichisuntuni[ipe
liniamedian~princeidoipoli#i`nfunc[iedegraduldefuziunecarelas~maimultsaumai
pu[inspa[iu`ntreei,cap~t~aspectulfinalcomparabilcuceletreiobiectedeunde`#icap~t~
numele. `n raport de acest grad de fuziune cele dou~ unit~[i renale `#i p~streaz~ aspectul
reniform, dac~ nu `n `ntregime, cel pu[in conturul extern, spre deosebire de rinichiul `n
form~degr~mad~.
Bazinetelesuntanterioare,ureterele`ntraseullorsprevezic~nuse`ncruci#eaz~#i
fiecare dreneaz~ c]te o jum~tate din rinichi. C~ile excretorii intrarenale nu comunic~
dreaptast]nga.
3a. 6. Rinichiul ectopic superior este caracterizat prin faptul c~ polul inferior al
rinichiului ectopic fuzioneaz~ cu cel superior al rinichiului gazd~. Ambele bazinete `#i
p~streaz~orientareafetal~,cubazineteleplasateanterior,ceeacesugereaz~c~fuziuneasa
produsmaidevremedec]trota[ia`naxullongitudinal.
Indiferent de tipul de fuziune, vasculariza[ia fiec~rui rinichi este variabil~ #i impre
vizibil~.
575
TratatdeUrologie
Pentrurinichiul`nectopie`ncruci#at~vascularizat~,areunasaumaimultesurse,cu
mai multe artere renale provenind din aort~ sau artera iliac~ comun~. #i rinichiul normal
poate avea mai multe surse arteriale provenind de la diferite niveluri ale aortei. A fost
descris~chiaroarter~renal~careproveneadinaort~,traversaliniamedian~pentruairiga
unrinichi`nform~deL(Rubinstein,1976citatdeComanI,2002).
Anomaliilecomplexesuntposibile#icelmaifrecventconstau`nrefluxvezicoureteral
prezentlanivelulrinichiuluiectopicfuzatsauchiarlanivelulambilorrinichi(Fig.7a#ib)`n
displaziachistic~sau,mairar,`nimplantareureteral~ectopic~aaceleia#iunit~[irenale.
Ectopia renal~ `ncruci#at~ pe rinichi unic poate fi `nso[it~ de numeroase alte
anomalii:genitale`n40%dincazuri,scheletice`n50%dincazuri,precum#ialealtororgane
#isisteme,asem~n~toarecuceledescriselaaplaziarenal~.
Tabloul clinic. Cea mai mare parte din purt~torii anomaliei sunt asimptomatici.
Aceasta este descoperit~ `nt]mpl~tor, fie necroptic, la screeningul ecografic efectuat
perinatal, urografic i.v. sau la CT efectuate pentru alte afec[iuni (Fig.5). Prezen[a unei
malforma[ii complexe `n care megaureterul obstructiv sau de reflux uni sau bilateral
`nso[e#teanomaliadepozi[ie#ifuziune(Fig.7),precum#idezvoltarealitiazeisauainfec[iei
urinare sunt motivele mai frecvente care declan#eaz~ simptomatologia dureroas~,
infec[ioas~,cupiuriesauhematuriemacroscopic~.
a.
Fig.7.Bolnav`nv]rst~de21deani,lacareecografia
descoper~ohidronefroz~dreapt~,
f~r~adescrieprezen[arinichiului`nst]nga.
a)AspecturoRMsepoateconstataprezen[a
ambilorrinichifuza[ipeparteadreapt~,traseulureterelor#i
ureterohidronefrozaambelorunit~[irenale;
b)AspectulCTalaceluia#icaz.
576
b.
Dilata[ia c~ilor excretorii datorit~ obstruc[iei determin~ m~rirea de volum a unui

rinichi jos situat care mimeaz~ prezen[a unei tumori abdominale. `n aceste circumstan[e
explor~rileimagisticesuntsingurele`nm~sur~s~eviden[iezemalforma[ia.
Diagnosticul clinic al malforma[iei propriuzise este greu de f~cut, dar explor~rile
imagistice pe care examenul clinic ne oblig~ s~ le efectu~m o pun `n eviden[~: ecografia,
urografia i.v. cu cistografie #i cistouretrografie mic[ional~, CT, IRM, nefroscintigrama,
cistoscopia#ieventualureteropielografia.Acesteasunt`nm~sur~s~eviden[ieze#imalfor
ma[iile asociate. Cistoscopia, de exemplu, poate eviden[ia topografia #i aspectul orificiilor
ureterale,explic]ndprezen[arefluxuluiasociat.
Tratamentulseadreseaz~malforma[iilorasociateobstructive, carenecesit~corec[ii
chirurgicale de cele mai multe ori ale implant~rilor ureterovezicale #i unde, indiferent de
caleadeabord,nu`nt]lnimanomaliivasculare.Atuncic]ndintervenimpentrulitiaz~renal~,
de#inea#tept~mcabazinetuls~fieanterior,estebines~neasigur~mdeacestlucruprin
CT.
`n situa[ia `n care este indicat~ o chirurgie extensiv~ a unuia dintre rinichi este
recomandat~arteriografiarenal~pentruidentificareasurselorvasculare.
Acelea#ipreciz~risuntlegatedecontraindica[iarelativ~aaborduluipercutanatca#i
privindexclusivitateaceluitransperitoneal`nchirurgialaparoscopic~caceledinsubcapitolul
precedent.
Prognosticul malforma[iei `n sine este bun, dovad~ c~ poate fi descoperit~ `nt]m
pl~torlav]rste`naintate.Eleste`nr~ut~[itdeasociereacualteanomaliicongenitaleobstruc
tivesaudecomplica[iilemalforma[iei.
3b.Rinichiul`npotcoav~
Defini[ie.Anomaliaestereprezentat~dedoirinichinormali,situa[iverticaldeoparte
#i de alta a coloanei vertebrale, fuza[i prin polul inferior sau, foarte rar, prin cel superior,
printrunistmfibrossauparenchimatos,caretraverseaz~planulmedianalcorpului.
Afostdescrispentruprimadat~`nanul1521dec~treDeCarpi,careladescoperitla
necropsie(BauerSB,2002).
Are o inciden[~ de 0,25% din popula[ie, fiind `nt]lnit de dou~ ori mai frecvent la
b~rba[i#ilatoatev]rstele,dela1la80deani.
Este descoperit la necropsie, mai frecvent la copii, c]nd poate fi `nso[it #i de alte
anomaliicongenitalegravecarenupermitovia[~prelungit~.
Afostdescoperitlagemenisaulamembriiaceleia#ifamilii.
Embriologie. Anomalia se produce `ntre s~pt~m]na a patra #i a #asea, dup~ ce
mugurele ureteral p~trunde `n blastemul metanefric, `nainte ca rinichii s~#i termine
ascensionarea#irota[iacomplet~.A#acumamprecizat#ilacelelalteanomaliideform~#i
fuziune, motivul ascension~rii incomplete poate fi prezen[a de obstacole retroperitoneale,
reprezentate de modificarea pozi[iei arterei ombilicale, bifurca[ia aortei sau artera mezen
teric~inferioar~.
`n forma definitiv~, bazinetele sunt situate anterior #i traverseaz~ istmul, pe fa[a
anterioar~asa.Rareori,bazinetelepotfiorientateanteromedian,ceeacesugereaz~faptul
c~fuziuneasaf~cutmait]rziu,permi[]ndungradmaimarederota[ie.
`n func[ie de momentul `n care ascensionarea este oprit~, pozi[ia rinichiului `n
potcoav~variaz~,put]ndfimaisus,aproapedepozi[ianormal~arinichilor,saumaijos,`n
abdomenulinferior.
Descriere. `n 95% din rinichii `n potcoav~, fuziunea se produce la nivelul polilor
inferiori, iar `n 5% la nivelul celor superiori. Istmul poate fi parenchimatos sau fibros, f~r~
577
TratatdeUrologie
[esut renal func[ional #i se proiecteaz~ de obicei la nivelul vertebrelor L3L4 imediat sub
emergen[aartereimezentericeinferioaredinaort~.Suntsitua[ii`ncaretotcomplexulrenal
se afl~ mai jos, `n spa[iul retroperitoneal, anterior de promontoriu sau sacru, dup~ cum
foarte rar sunt situa[ii de coexisten[~ cu anomalii vasculare, c]nd istmul poate trece `ntre
arteraaort~#ivenacav~sau`napoiaambelor.
Calicelesuntnormalecanum~r,darorientarealoresteanormal~,`nspi[ederoat~,
cele ale polului superior sunt implantate pe fa[a posterioar~ a bazinetului #i emerg
posterolateral,iarcelealepoluluiinferiorsuntorientatemedial,pentruareu#is~dreneze
parenchimul `n totalitate, inclusiv istmul c]nd acesta este parenchimatos. A fost descris~
posibilitateadispozi[ieiextrarenal~acalicelor(MohantyC,2002).
Ureterele se inser~ sus `n bazinet #i coboar~ lateral, travers]nd istmul anterior.
Acesta se comport~ ca un c~lu#, dar nu reprezint~ un obstacol `n drenajul urinei.
Implantareaureterovezical~estedeobiceinormal~.
Vasculariza[iarinichiul`npotcoav~estefoartevariat~,exist]ndcelpu[inurm~toarele
posibilit~[i:
c]teoarter~renal~pentrufiecarerinichi,dinelepornindc]teoramur~pentrupolul
inferior#iistmuldepartearespectiv~
c]teuna,dou~sauchiartreiartererenalepentrufiecarerinichi,iarpentruistm,c]te
oarter~careporne#teseparatdinaort~,arterailiac~comun~sauextern~#imairar
din mezenterica inferioar~ sau sacrata medie. La acestea se pot ad~uga #i alte
varianteanatomice.
`nceeaceprive#teanomaliilecoexistente,acesteasuntacelea#icapentrudoirinichi
`npozi[ienormal~,fiindposibil~displaziamultichistic~unilateral~limitat~saucuprinz]ndun
rinichi`n`ntregime(BoopathyVS,1994),maladiapolichistic~renal~(BrumFA,1997;Aubert
J, 1971), anomalii ureterale de num~r (ureter dublu) sau de implantare ureterovezical~,
hidronefroza sau ureterohidronefroza prin stenoz~ sau reflux. Au fost citate asocieri ale
rinichiului `n potcoav~ cu megalouretra (Sosa AO, 2004), anomalii scheletice, cardiovascu
lare,anorectale,trisomieetc.
Tabloul clinic. O mare parte (30%) dintre pacien[ii cu rinichi `n potcoav~ sunt
asimptomatici clinic, descoperirea lor fiind f~cut~ fie la ecografia intrauterin~ de screening
(Banerjee B, 1991), fie pentru alteafec[iuni a c~ror evolu[iesau tratament le influen[eaz~,
cum ar fi anevrismul aortei (Romanathan R, 1997; Bietz, 1975; Thom EL, 1978), fie la
explorareadonatorului`ncazdetransplantrenal(StroosmaOB,2001)saulanecropsie.
Cazurilecareprezint~manifest~riclinicesuntcelepealc~rorrinichi,`ncazuldefa[~
`n potcoav~, ca #i la rinichiul normal, se poate grefa orice alt~ afec[iune, litiaz~, infec[ie
nespecific~sautuberculoas~(ElangovaiS,2002),cancerparenchimatos,urotelialsautumori
rare (Krishnan B, 1997) primitive sau metastatice #i nu `n ultimul r]nd leziuni traumatice
(PascualSM,2006).
`ngeneral,exist~pacien[icudureriabdominalevagi,carepotiradialombarsaunu,
`nso[ite #i de tulbur~ri gastrointestinale. Semnul lui Rovsing care se manifest~ prin dureri
abdominale #i senza[ie de vom~ sau chiar v~rs~turi, atunci c]nd pacientul p~streaz~ mai
multtimphiperextensiacoloaneivertebralelombare,esteprezentrareori.Febra,frisoanele,
hematuriasaupiuriamacroscopic~potfiprezentelafelca#ilarinichiulnormal,`nacelea#i
circumstan[e.
Diagnosticulestestabilitprinexplor~rileimagisticecunoscute`nmomentuldefa[~,
fiecarecuungraddecertitudinediferit.
Ecografiaestefolosit~cascreeningalanomaliilor`ncursulvie[iiintrauterine.
578
Exist~ uneori dificult~[i `n individualizarea istmului #i a continuit~[ii lui cu polii

inferiorirenali`nspeciallaobezi,laceicumas~intestinal~voluminoas~#iplin~cugaze#i`n
situa[ia`ncareistmulestefibros#isub[ire.
Radiografiarenal~simpl~poateeviden[iaariilerenalecuaxullongitudinalmodificat,
desus`njos#idinlateralspremedian,iarpoliiinferiorisuprapu#ipar[ialpecoloanalomba
r~.Urografiai.v.poateeviden[iasemneleclasice:rinichiicubazinetanterior,calicedispuse
`n spi[e de roat~ unele orientate median, chiar suprapuse peste ureter, dar f~r~ a
diferen[iacusiguran[~rinichiimalrota[idecel`npotcoav~(Fig.8).
Fig.8.Aspecturograficderinichi`npotcoav~
descoperit`nt]mpl~torlaunbolnav`nv]rst~de60
deanicuadenomalprostatei.
CT #i RM sunt cele dou~ explor~ri care

stabilesc cu siguran[~ prezen[a istmului, care
traverseaz~ coloana vertebral~, dac~ acesta este
fibros sau parenchimatos, dac~ parenchimul renal
prezint~alteleziunicongenitalecumarfi:displazia
chistic~,maladiepolichistic~,chisturisolitare,con
firm]nd #i anomaliile sistemului colector eviden
[iate la urografia i.v., c~i urinare duble, hidro
nefroze, ureterohidronefroze (Fig.9). Tot la CT se
poate descoperi patologia dob]ndit~ infec[ioas~,
litiazic~,tumoral~(Fig.10).
Fig.9.AspectCTderinichi`npotcoav~
care
Fig.10. AspectCTderinichi`npotcoav~ cu
prezint~chisturiparapielicest]ngi(din
pionefroz~lanivelulhemirinichiuluidrept
cazuisticaimagistic~aProf.Dr.CodoreanI).
(confirmareintraoperatorie).
Nefroscintigrama poate diferen[ia istmul fibros de istmul parenchimatos, stabilind

func[ionalitateaacestuia.Uneoriprezen[auneimetastazevertebraleradiocaptante,situat~
lanivelulpresupusuluiistm,poateinduce`neroare.
Arteriografiaesteobligatoriepentrustabilireaanatomieivasculare,maialesc]ndse
profileaz~ointerven[iechirurgical~deanvergur~.
579
TratatdeUrologie
De multe ori, angiografia efectuat~ pentru patologie vascular~ aortoiliac~ (ane

vrisme),descoper~rinichiul`npotcoav~.
`nacestesitua[ii,deacurate[eaexplor~riidepinde#isiguran[ainterven[iei,fiec~este
necesar~oheminefrectomieradical~pentrucarcinomsauunapentruuropionefroz~,fiec~
se impune o interven[ie de chirurgie vascular~ pe aorta din vecin~tatea direct~ a istmului,
prelevareaunuirinichi`npotcoav~pentrutransplantaresauorelativsimpl~corectareaunei
anomaliiasistemuluicolectorcareareimplica[iivascularemaireduse.
Evaluareapreoperatorietrebuies~r~spund~laurm~toarele`ntreb~ri:c]teartereare
fiecarerinichi#ideundeprovinefiecare,raporturilerinichiului,inclusivatumoriicuvasele
mari, modific~rile acestor vase, topografia ureterelor, topografia istmului, caracterul lui
(fibrossauparenchimatos),stareafunc[ional~aparenchimuluiambilorrinichi#iaistmului
etc. `n acest scop au fost imaginate angiocinematografia digital~, transferul imaginii CT cu
contrast pe o sta[ie de postprocesare tridimensional~ care prezint~ avantaje evidente fa[~
deimagineaplan~cucaresuntemobi#nui[i.
C]tprive#teexplor~rilecistoscopic~#iureteropielografic~,de#itreptat#iaurestr]ns
indica[iile `n ultimele trei decenii, ele `#i p~streaz~ valoarea `n unele cazuri de anomalii
asociate.
Tratament.60%dincazurilecunoscutecurinichi`npotcoav~#iurm~rite`ntimpau
r~mas asimptomatici (Glen citat de Coman I, 2002). `n celelalte 40% din cazuri clinic
manifeste, explor~rile pot descoperi fie anomalii congenitale coexistente, fie afec[iuni
dob]ndite,identicecualerinichilornormali#icaresesupunacelora#iindica[iidetratament
medicalsauchirurgical.
Chirurgia deschis~, laparoscopic~ sau percutanat~ `#i g~sesc locul #i `n tratamentul
patologiei rinichiului `n potcoav~, men[in]ndu#i rata de performan[~, riscuri, incidente #i
complica[ii, numai `n m~sura `n care se [ine cont de limitele lor `n raport de afec[iune,
particularit~[ile cazului #i experien[a celui care le abordeaz~. Chirurgia deschis~ p~streaz~
calea de abord retroperitoneal~, cu plasarea inciziilor lomboabdominale mai jos #i mai
anterior, pentru majoritatea cazurilor chirurgicale, dar mai ales pentru cele ce asociaz~
infec[ie(pionefroze,uropionefroze),tumoriuroteliale`nalte,hidronefrozeetc.(DobromirN,
2002).Caleadeabordtransperitoneal~areavantajulunuimaibunaccesasupravaselormari
#i a celor renale, precum #i asupra istmului. Ea este rezervat~ heminefrectomiei radicale
pentru cancere renale, heminefrectomiilor la care se `ntrevede un grad mai ridicat de
dificultate, mai ales `n reinterven[ii, interven[iile pe rinichiul `n potcoav~ care `nso[esc
patologia major~ a vaselor mari, mai ales `n anevrismele aortei (Bietz DS, 1975; Thom EL,
1978),precum#i`ntraumatismelerenaleizolatesau`ncontexpolitraumatic,nunumaic]nd
CTpreoperatorobligatoriueviden[iaz~rinichiul`npotcoav~(Pascual,2006).
De asemenea, pe aceea#i cale se poate extirpa `n totalitate rinichiul `n potcoav~
asociatcumaladiapolichistic~renal~,urmat~`naceea#i#edin[~detransplantrenal(Aubert
J, 1971). `n ambele c~ide abord trebuie [inut cont `n primul r]nd de variantele anatomice
vasculare pe care trebuie s~ le avem c]t mai bine eviden[iate preoperator, de dispozi[ia
bazinetului,calicelor#iureterelor,iarc]ndrecurgemlaheminefrectomies~nul~s~mpeloc
o parte a istmului parenchimatos apar[in]nd hemirinichiului extirpat, cu vasculariza[ia
p~strat~,deoareceacestaproduceurin~`ncontinuare,nuaresistemcolector#igenereaz~
fistulaurinar~.
Nefrolitotomia percutanat~ nu prezint~ contraindica[ii absolute, `n plus dec]t cele
cunoscutepentrurinichiulnormal.`#ip~streaz~totu#iunprocentderiscvascularmairidicat
#i imposibilitatea de a g~si un calice mai u#or de punc[ionat, ceea ce restr]nge folosirea
580
metodeinumaila65%dintrepacien[i(RajGV,2003;TakaoM,1991;RhomanathanR,1997,
Boja R, 2002). Accesul mai frecvent se face prin calicele superior (60%), mai rar prin cel
inferior (25%), foarte rar prin calicele mijlociu (4%) (Raj GV, 2003). Folosirea mai multor
traiecte nu este exclus~, la fel ca #i utilizarea nefroscopului flexibil, ambele aduc beneficii
similare celor ob[inute pe rinichiul normal. Ureteroscopia rigid~ poate `nt]mpina dificult~[i
deavansareainstrumentuluilatrecereapesteistmulrenal.
Litotri[iaextracorporal~poatefifolosit~`ncazulrinichiului`npotcoav~.
Laparoscopia, `n varianta transperitoneal~ (Molina WR, 2003), retroperitoneal~
(Pranjal M, 2006) sau handassisted (Ranah DJ, 2005) poate realiza heminefrectomii
pentrucancersauhidronefrozeavansatecuhemirinichidistrus,nefrectomiipar[ialepentru
displaziilocalizatepeohemipotcoav~.
Incidentele #i complica[iile intraoperatorii vasculare sunt mai frecvente dec]t `n
chirurgia rinichiului normal situat, `ngrijirile postoperatorii sunt identice, inclusiv sistemele
dedrenajurinar,nefrostomiisaustenturi.
Prognosticul imediat sau tardiv este dat nu de faptul c~ afec[iunea respectiv~ este
grefat~perinichiul`npotcoav~,cidegravitateaafec[iunii`nsine(Bauer,2002).
4.Anomaliilederota[ie
Defini[ie.Pozi[iafinal~arinichiuluieste`nlojarenal~,c]teunuldeoparte#idealtaa
coloanei vertebrale, cu calicele orientate lateral #i bazinetul medial. Situa[ia `n care
orientareasistemuluicolectorestealtadec]tceadescris~onumimanomaliederota[iesau
malrota[ierenal~.
`n subcapitolele anterioare am v~zut cum malrota[ia poate s~ fie prezent~ `n
contextul altor anomalii de num~r, ascensionare sau de fuziune. Atunci c]nd rinichiul este
exclusivmalrotatsepresupunec~elaajuns`npozi[ielombar~,darnu#iarealizatrota[ia`n
axullongitudinalsauaf~cutomaimultdec]teranecesar.
Inciden[a sa este greu de stabilit, multe cazuri asimptomatice nefiind cuprinse `n
statistici.Campbell`n1963(citatdeComanI,2002)o`nt]lne#teodat~la939denecropsii#i
dedou~orimaifrecventlab~rba[idec]tlafemei.
Embriologie. `n timpul ascension~rii rinichiului are loc #i rota[ia medial~ a sa. `n
s~pt~m]na a #asea, c]nd `nc~ se afl~ `n pelvis, rinichiul are bazinetul orientat anterior, iar
calicele posterior, pentru ca, la finalizarea ascension~rii, la sf]r#ituls~pt~m]nii a 8a,s~ fie
rotat`naxulcraniocaudalcu900,fa[~deplanulmediosagital,astfel`nc]tbazinetuldevine
medial,iarcaliceleorientatelateral.
Au fost imaginate diverse supozi[ii care s~ explice rota[ia. Felix `n 1912 (citat de
ComanI,2002),presupunec~mugureleureteralseramific~`ntrunnum~rdedou~orimai
marederamuri`njum~tateaanterioar~arinichiuluifa[~deceaposterioar~,iarmaterialul
metanefricadiacentdevinedublufa[~decelposterior.`nconsecin[~seproduce#irotirea
rinichiului.Sursavascular~nulimiteaz~procesulderota[ie,ciìurm~re#tetraiectoria.
Descriere. `n func[ie de gradul derota[ie, incomplet~ sauexcesiv~, au fost descrise
mai multe tipuri de rota[ie, definiteprin pozi[iadefinitiv~ asinusului renal #i a bazinetului
(BauerSB,2002):
Sinus (bazinet) anterior, calice orientate posterior, reprezint~ cea mai frecvent~
malrota[ie. Vasele vin dinspre medial spre anterior #i traduc faptul c~ rota[ia nu a
avut loc. Weyrauch `n 1939 (citat de Coman I, 2002), descrie aceea#i pozi[ie a
rinichiului, dup~ o rota[ie de 3600, demonstrat~ de faptul c~ vasele `nconjurau
posterior#ilateralrinichiulpentruap~trunde`nsinustotanterior
581
TratatdeUrologie
Sinus (bazinet) ventromedian, calicele orientate dorsolateral, reprezint~ o rota[ie

incomplet~,denumai30450,probabiloprit~dinevolu[ie`ns~pt~m]naa#aptea
Sinus(bazinet)dorsal,caliceleorientateanterior,iarvaseleintr~posterior`nrinichi.
Traduceorota[iede1800#iestefoarterar~
Sinus(bazinet)lateral,caliceleorientatemedial.Traduceorota[iemaimarede1800,
dar mai mic~ de 3600 #i mai rar o rota[ie invers~ de 900. Vasele urmeaz~ rota[ia
`ntrunsenssaualtul.
Rinichiul poate s~ prezinte #i modific~ri de form~ fiind discoid, alungit, oval,

triunghiular, cu suprafe[ele anterioar~ sau posterioar~ netede sau cu lobula[ia fetal~
p~strat~. `n sinusul renal se poate dezvolta `n exces un [esut fibros care `nglobeaz~
bazinetul, jonc[iunea pieloureteral~ sau ureterul proximal, particip]nd la instalarea
hidronefrozei.
Bazinetul#icalicelesuperiorpotfialungite.
Sursele vasculare pot fi reprezentate de o singur~ arter~ renal~ care p~trunde `n
sinusurm~rindrota[iarinichiului.Sepoate`nt]mplaca,`ntraiectulei,arterarenal~unic~s~
se ramifice `n ramuri care p~trund `n rinichi extrasinusal, oriunde. Sunt frecvente vasele
polare.
Tabloul clinic. Anomaliile derota[ie sunt descoperiri urograficesau CT, `n contextul
altor anomalii sau afec[iuni dob]ndite clinic manifeste sau al dezvolt~rii unei hidronefroze
prinfibroz~intrasinusal~.
Pot fi prezente simptome care traduc infec[ii urinare repetate, hematurii macro
scopice`nso[indsaunucolicirenalelitiazice#icarecap~t~exactaceea#isemnifica[ieca`n
cazulunuirinichinormalrotat.
Trebuiere[inutc~rota[ia`nsineesteasimptomatic~.
Tratamentul se adreseaz~ rinichiului malrotat complicat, care prezint~ o afec[iune
chirurgical~pentrucaresuntemobliga[is~intervenimaleg]nd`ntrechirurgiadeschis~,cea
laparoscopic~saupercutanat~.
Indiferentcumaminterveni,dificult~[ilesuntdatededispunereabazinetului,direc[ia
orient~riicalicelor#ianomaliilevasculare.Acestedificult~[ipotcontraindicarelativfolosirea
uneiasauaalteiadintremetode.
Orientarea anterioar~ a calicelor face imposibil~ punc[ia unuia dintre ele pentru
realizarea nefrolitotomiei percutanate, plasare posterioar~ a bazinetului presupune pielo
litotomia laparoscopic~ pe cale retroperitoneal~, oblig]ndune s~ renun[~m la cea trans
peritoneal~,iarcunoa#tereatopografieivasculare,aplas~riibazinetului,araporturilorsale
anatomicecuvaselelanivelulsinusuluirenal,precum#idirec[iacalicelornepotdetermina
s~ alegem alt tip de pielotomie, nu neap~rat pe cea longitudinal~ posterioar~ #i s~
direc[ion~m corect pensa Randall `n axul caliceal sau s~ fim scrupulo#i cu hemostaza c]nd
recurgemlanefrectomie`nchirurgiadeschis~.
5.Anomaliiledevolum#istructur~
`ncadr~m`nacestcapitol: 5aDisplaziarenal~
5bHipoplazia#ihipodisplaziarenal~
5cBolilechisticerenale
5a.Displaziarenal~
Disgeneziilerinichiuluisuntdefinitecaodezvoltareanormal~aacestuiacuafectarea
dimensiunii,formei#istructurii(GlassbergKI,2002).
Disgeneziilesuntdetreitipuri:displazice,hipoplazice#ichistice.
582
Cutoatec~displaziaeste`nso[it~dereducereanum~ruluidenefroni(hipoplazie),nu
toate hipoplaziilerenale sunt `nso[ite de displazie (Glassberg KI, 2002). Gre#im dac~ inter
pret~m orice rinichi mic descoperit ecografic, urografic sau prin alte metode imagistice ca
fiind un rinichi displazic, `n lipsa examenului microscopic. Se folose#te, adesea, pentru
aceast~situa[ie,denumireadedismorfismrenal.
Rinichiul displazic con[ine structuri primitive, `n special ducte primitive, rezultat al
diferen[ierii anormale a structurilor metanefrice. Displazia presupune, deci, un diagnostic
histologic.
Situa[iile`ncarerinichiulcuunnum~rredusdenefroni(hipoplazic)prezint~leziuni
de displazie, poart~ numele de hipodisplazii. Leziunile displazice pot cuprinde rinichiul `n
`ntregime sau pot fi localizate numai la o parte a sa, reprezentat~ fie de o jum~tate a
rinichiuluicusistempieloureteraldublu,fiedeunsegmentrenal.
Rinichiul displazic poate s~#i men[in~ dimensiunile normale sau poate fi mai mic,
dup~cumpoateprezentanumeroasechisturidedimensiunidiferite,c]ndpoart~numelede
displaziemultichistic~.
Suntsitua[ii`ncarerinichiuleste`nlocuitdeomas~dedimensiuniredusede[esut
nefunc[ional,aflatlaextremitateacranial~aunuiureteratrezic,stenozat,dilatat#itortuos,
mul[i autori interpret]ndo ca o urmare a involu[iei `n timpul vie[ii intrauterine sau dup~
aceasta a unei displazii multichistice, prin dispari[ia progresiv~ a lichidului din interiorul
chisturilor.Acestesitua[iipoart~numelededisplaziiaplasticesauaplaziirenale,careuneori
sunt reprezentate numai de prezen[a unui ureter orb dilatat (Fig.11), spre deosebire de
ageneziarenal~.
Fig.11.Ureterorbpies~operatorie.
Laextremitateasacranial~nusauputut
identificamodific~ritisularecares~
demonstrezeaplaziarenal~.
Etiologie.Origineadisplazieirenalenuestel~murit~.
Dezvoltareanormal~arinichiuluiesteini[iat~dep~trundereamugureluiureteral`n
blastemulmetanefric.Mugureleureteralpoatepornidintrunlocanormal,orificiuectopic,
dar se poate #i implanta anormal `n [esutul metanefrogen, ambele condi[ii favoriz]nd
apari[iadisplazieirenale.Odovad~oconstituie#ifaptulc~`nsistemuldec~idubleexist~o
corela[ie`ntregraduldeectopielateral~aorificiuluirinichiuluicaredreneaz~polulinferior
renal#igraduldedisplaziedelanivelulacestuia(MackieGG,1975;B`n~M,1998).
Odat~`nceput~func[iarenal~,apari[iaobstruc[iei`nperioadafetal~poateschimba
dezvoltarea `n mod secundar. Dovada o face faptul c~ `n cazul unui obstacol subvezical
(valv~ uretral~) displazia este renal~ bilateral~, `n obstacolul ureteral unilateral este
unilateral~,iar`ncazulc~ilor dubleestelocalizat~numai`npartearinichiuluialc~ruiureterprezint~
583
TratatdeUrologie
obstacol `nalt sau jos. Acest mod de a g]ndi este contrazis `ns~ de faptul c~ displazia
multichistic~ apare `nainte de apari[ia form~rii urinei #i treptat, p]n~ la na#tere sau la un
timpdup~aceea,poates~dispar~,fiinddescoperit~cadisplazieaplastic~.
Histologie. Structurile care definesc displazia sunt cele primitive, ale erorii `n
dezvoltarea embrionului #i nu cele secundare, care apar dup~ `nceperea form~rii urinei #i
caresedatoreaz~stazeiurinare.
Acestemodific~ridefinitoriisuntreprezentatedecanaliculeprimitive,cuepiteliu`n
linie, cuboidal sau columnar, adesea ciliat #i `nconjurate de cercuri concentrice de celule
muscularenetede,darf~r~elastin~.Seam~n~cucanaliculeleaberantealetubuluifallopian
#ireprezint~vestigiialemezonefrosului.
Prezen[acartilagiuluireprezint~dezvoltareaaberant~ablastemuluimetanefric#inu
estespecific~displaziei.Focaredecartilagiuhialinse`nt]lnesc#ilanivelulrinichiuluinormal
saulacelcareasuferitinflama[iicronice(GlassbergKI,2002).
Toateleziuniledisplasticeamintitep]n~`nprezent,displazia,aplazia#idegenerarea
chistic~aparsporadic#i`nmodizolat.Saconstatat,totu#i,foarterar,c~fiecareleziunedin
acest grup de anomalii poate ap~rea la membrii aceleia#i familii, `n mod heterogen, `n
sensulc~,dac~launulapareaplaziarenal~,laaltulpoates~apar~displaziachistic~#.a.m.d.
Toateleziunile,dinceleenumerate,ap~rute`ncadrulaceleia#ifamilii,auc~p~tatnumelede
adisplaziefamilial~(GlassbergKI,2002),iarmoduldetransmitereesteautosomaldominant
(Buchta,1973#iMcPerson,1987cita[ideGlassbergKI,2002).
Sa propusurm~rirea ecografic~ `n perioada embriofetal~ a tuturor descenden[ilor
acestorfamiliipentrudescoperireaanomaliilormajore,cuprognosticvitalnefavorabil,cum
arfidisplaziarenal~bilateral~(sindromulPotter).
5b.Hipoplazia#ihipodisplaziarenal~
5b.1. Hipoplazia renal~. Trebuie s~ men[inem denumirea de hipoplazie renal~ sau
rinichihipoplazicpentrusitua[iile`ncarerinichiularedimensiunimaireduse,darunnum~r
normaldecalice#inefroni(raportatladimensiune)#icaresuntdeaspecthistologicnormal.
Hipoplazia nu reprezint~ o condi[ie
specific~etiologic,ciungrupdecondi[iipato
logice care `n evolu[ia lor au acela#i rezultat
final,rinichiulmic(GlassbergKI,2002).
De obicei este descoperit `nt]mpl~tor
la ecografie, urografie sau CT, are func[ie
prezent~ #i poate dezvolta patologia
urologic~lafelcuunrinichinormal(Fig.12).
Fig.12.AspectCTderinichidrepthipoplazic
(dincazuisticaimagistic~aProf.Dr.CodoreanuI).
Uniiautorilaunumitrinichiminiatural(Ol~nescuGh,1967).
Cu riscul de a ne repeta, insist~m asupra distinc[iei care trebuie f~cut~ `ntre hipo
plazia renal~ #i aplazia renal~, la care se descoper~ [esut renal displazic, nefunc[ional,
eventual la cap~tul cranial al unui ureter modificat #i `ntre aplazia #i agenezia renal~, la
ultimafiindvorbadeoabsen[~complet~adezvolt~riirinichiului.
584
Hipoplaziarenal~poatefiunisaubilateral~.C]ndesteunilateral~,rinichiulcontra
lateral are dimensiuni normale. Dac~ rinichiul controlateral este hipertrofiat compensator,
este o dovad~ c~ rinichiul mic este o form~ dob]ndit~ de rinichi hipoplazic, care a devenit
mic ca rezultat al evolu[iei `n cursul vie[ii a unor afec[iuni ca pielonefrita cronic~,
angioscleroza,ischemia,stazacronic~.
`n prezen[a nefropatiei de reflux, rinichiul poate deveni mic, iar c]nd este prezent~
numailaunuldinceledou~sistemedec~idepeaceea#ipartesaulaunsegmentrenalea
poart~numeledenefropatiederefluxsegmental~.
F~r~ a complica #i mai mult lucrurile, vom folosi termenul de rinichi hipoplazic
congenital adev~rat, pentru cel care respect~ condi[iile din defini[ie, iar embriologic se
datoreaz~exclusivuneireducericantitativeamaterialuluimetanefrogendincareprovine#i
carenuaretendin[~demanifestarefamilial~.
Tabloulclinic.`ncazul`ncarerinichiulhipoplazicadev~ratesteunilateral,decelemai
multeoriesteasimptomatic.Descoperireaeste`nt]mpl~toare`ncontextulefectu~riiexplo
r~rilor imagistice pentru hipertensiune arterial~, pentru o simptomatologie extraurinar~,
urinar~,darextrarenal~saurenal~,arinichiuluicontralateralca#iaceluihipoplazic.
Simptomatologia poate fi grav~ c]nd rinichiul hipoplazic adev~rat este bilateral sau
este`nso[itpeparteaopus~deageneziesauaplazie.`naceast~situa[iesuntprezente#ialte
anomalii grave, respiratorii sau ale sistemului nervos central, care pot determina decesul
`nainteadezvolt~rii#ievolu[ieiinsuficien[eirenale(GlassbergKI,2002).
Diagnosticul presupune eviden[ierea rinichiului mic, prin ecografie, urografie,
ureteropielografie ascendent~, CT (Fig.12), IRM sau nefroscintigram~, precum #i deter
minarea etiologiei lui, congenital~ sau dob]ndit~. Arteriografia renal~ poate s~ stabileasc~
diagnosticuldiferen[ialcurinichiulmicdob]ndit(Fig.13)alec~ruicauzeleamamintitdeja,
dardecelemai multeorideosebireanu poate fistabilit~cucertitudinedec]t prinexame
nuluihistopatologicalfragmentuluiob[inutprinpunc[ierenal~saualrinichiuluiextirpat.
Fig.13.Rinichihipoplazicst]ng.
Arteriografierenal~launbolnav`n
v]rst~de20anicuhipertensiune
arterial~.
`n cadrul diagnosticului diferen[ial al rinichiului hipoplazic adev~rat intr~ #i dou~

entit~[i, caracterizate prin rinichi mic #i absen[a elementelor histologice definitorii pentru
displazie(vestigiialemezonefrosului#ialediferen[ieriianormaleametanefrosului).Elesunt
oligomeganefronia#ihipoplaziasegmentar~.
585
TratatdeUrologie
Tratamentul se adreseaz~ rinichiului hipoplazic implicat `n generarea hipertensiunii

arteriale sau celui complicat #i devenit simptomatic (Fig.14) #i const~ `n nefrectomie
realizat~prinabordchirurgicaldeschissau,depreferat,laparoscopic(ComanI,2003).
a.
b.
Fig.14.Rinichihipoplazicst]ngculitiaz~coraliform~,launpacient`nv]rst~de23ani,cuhipertensiunearterial~.
a)Radiografierenal~simpl~.Imaginiradioopacesituateparavertebralst]ng,
lanivelulL1;b)Urografiaeviden[iaz~rinichiulhipoplazic`nst]nga,culitiaz~secundar~
(confirmareoperatorie).Aspecturograficnormal`ndreapta.
Oligomeganefronia a fost descris~ `n 1962 de Habib #i Royer, apar[in]nd a dou~

colective diferite (cita[i de Glassberg KI, 2002) #i este caracterizat~ prin rinichi mic, redu
cerea num~rului de nefroni, dar cu hipertrofierea fiec~rui nefron `n parte. De obicei, este
bilateral~,iarc]ndesteunilateral~poatefi`nso[it~deageneziecontrolateral~.
Esteunrinichimic,ceareunnum~rredusdenefroni#inuprezint~leziunidisplazice.
Intr~`ndiagnosticuldiferen[ialalrinichiuluihipoplazicadev~rat.Anomalianuestetransmis~
laal[imembriiaiaceleia#ifamilii#iestemaifrecvent~lab~ie[i.Esteasociat~cugreutatea
mai mic~ a noun~scutului (2.500 g), malforma[ii oculare #i auditive, sindrom acrorenal
(membrelesuperioare#iinferioare`nform~decle#tederac)#iretardaremental~.`nunele
cazuri,saasociatapari[iaanomalieidev]rsta`naintat~amameilana#tere.
Simptomatologiaaparelascurttimpdup~na#tere,estezgomotoas~#isemanifest~
prinvom~,deshidratare,febr~inexplicabil~,seteintens~,poliurie.Exameneledelaborator
pun `n eviden[~ un clearence la creatinin~ de 1050 ml/minut, densitate urinar~ redus~
(10071012)#iproteinuriemoderat~.Func[iarenal~poater~m]nestabil~pentrumaimul[i
ani,darpoliuria#ipolidipsiagenereaz~o`nt]rziereacre#teriicopilului.Nusuntmodific~ri
aletensiuniiarteriale.
Apari[ia tulbur~rilor metabolice, electrolitice #i acidobazice oblig~ la hemodialize
repetate.
Pesec[iune,rinichiulmaimic(2025g)prezint~granula[iipesuprafa[acorticalei,f~r~
aseputeadistingelimita`ntrecortical~#imedular~,lobuliirenalisuntmaipu[ini,iarartera
renal~poatefimaisub[ire.
586
Leziunile histologice depind de v]rsta copilului. La 23 ani se poate constata

reducereanum~ruluidenefroni,glomeruli#icorpusculijuxtaglomerularide57orimaimari,
tubicontor[iproximalide45orimailungi.Treptat,aparfibrozaintersti[ial~#idistrugerea
prinhialinizareaglomerulilor(GlassbergKI,2002).
Diagnosticulesteecografic(rinichimic)sauurografic(substan[adecontrastpoatefi
concentrat~normal,calicelepotaveaaspectnormalsaudismorfic).
Diagnosticul diferen[ial se face cu rinichiul hipoplazic adev~rat bilateral, dar `n
specialcunefronoftiziachistic~medular~,lacare,cumos~vedem,simptomatologiaapare
mai t]rziu `n cursul vie[ii, deteriorarea func[iei tubulare preced]ndo pe cea a func[iei
glomerulare.
Deasemenea,aceastadinurm~areuncaracterfamilial,iarrinichiulestemaimic,dar
nu`ldep~#e#tepeceldinoligomeganefronie.
Diagnosticul diferen[ial ia `n discu[ie #i hipoplazia segmental~ prin nefropatia de
reflux,undesimptomuldominantestehipertensiunea.
Tratamentul trebuie instituit de la na#tere #i const~ `n administrare de lichide `n
cantitate mare, corectarea pierderilor electrolitice, corectarea acidozei. `n faza stabil~
proteineleingeratesereducla1,5g/Kgcorp.
Dializa devine necesar~ `n timp. Pacientul poate beneficia de transplant renal, iar
donatorulpoatefiorud~apropiat~,afec[iuneaneav]nduncaracterfamilial.
Hipoplazia renal~ segmental~. A fost descris~ pentru prima dat~ `n 1929 de Ask
Upmark E. (citat de Jared J, 1995) la 8 pacien[i cu hipertensiune malign~, dintre ace#tia 6
fiind adolescen[i. De#i ini[ial hipoplazia segmentar~ a fost interpretat~ ca anomalie de
dezvoltare,pacien[iifiindtineri,constat~rileulterioareausugerataltceva.
Aufostdescriseleziunihistologicedefibroz~glomerular~#imodific~rihistologicede
inflama[iecronic~carearreprezentaconsecin[elerefluxuluivezicoureteral#ialpielonefritei
ascendente.
Acesteleziunipots~dispar~`ntimp#inumaisuntg~sitelaunelecazuri.Poates~fie
localizat~ la o parte a unui rinichi cu c~i urinare duble, unde ureterul respectiv prezint~
implantarevezical~anormal~#ireflux(Fig.15).
a.
587
TratatdeUrologie
Fig.15.Renduplexcudisplaziesegmental~
ahemirinichiuluiinferior:
a. CT care eviden[iaz~ o forma[iune cu
con[inut lichidian `n polul inferior renal drept, cu
pere[ii mai gro#i dec]t ai unui chist renal simplu.
Intraoperator sa confirmat prezen[a displaziei
parenchimului renal apar[in]nd pielonului inferior al
unui rinichi cu sistem dublu de c~i (displazie
segmental~). Sa practicat nefrectomia polar~ cu
ureterectomiepar[ial~.
b. Aspect urografic la 6 luni postoperator,
efectuat~pentrusimptomatologiedureroas~`nfosa
iliac~ dreapt~. Se poate constata aspectul morfo
func[ional normal al hemirinichiului superior restant
#i al ureterului s~u. `n por[iunea pelvin~ ureterul
restant postoperator este dilatat #i opacifiat de
substan[a de contrast prin reflux vezicoureteral. Sa
intervenitchirurgical#isatotalizatureterectomia.
b.
Deasemenea,exist~unnum~rdepacien[icarenuprezint~reflux,de#irinichiulare
caracterele de hipoplazie segmental~ #i cu elemente histologice de displazie, care pot
constitui dovada implic~rii defectelor de dezvoltare. `n ciuda acestor constat~ri, etiologia
hipoplazieisegmentaleesteneclar~(GlassbergKI,2002).
Tabloul clinic este invariabil dominat de valori crescute ale tensiunii arteriale cu
cefalee, iar la jum~tate dintre pacien[i sunt prezente fenomene de encefalopatie #i
retinopatie hipertensiv~. Proteinuria este de grade variate. Insuficien[a renal~ apare c]nd
leziuneaestebilateral~.
Rinichiul este mai mic, c]nt~re#te 1235 g #i prezint~ mai multe ad]ncituri pe
suprafa[a sa, care delimiteaz~ zone anormale de zone normale. Pe sec[iune este u#or de
recunoscut, deoarece medulara este reprezentat~ de o band~ sub[ire #i se pot observa
r~m~#i[ele jonc[iunii corticomedulare #i ale arterelor arcuate. Sunt prezente leziuni de
arterioscleroz~#iuneorihiperplaziajuxtaglomerular~.
Tratamentul difer~ `n raport de localizarea uni sau bilateral~ a hipoplaziei. `n
localizareaunilateral~,nefrectomiapar[ial~sautotal~constituietratamentulhipertensiunii
arteriale.`nrarelecazuri`ncareateriosclerozaesteavansat~,hipertensiuneaestemaipu[in
influen[at~. Deoarece modific~rile vasculare sunt #i la rinichiul restant, func[ia acestuia
poatefiafectat~.
Heminefrectomia regiunii patologice a unui rinichi cu sistem pieloureteral dublu,
dintre care unul cu reflux, presupune dou~ momente de dificultate, unul `n timpul
nefrectomieipar[ialepropriuzise,lahemostaz~,iarceldealdoilealaseparareacelordou~
uretere pelvine, care sunt de obicei `ncruci#ate, cel cu reflux prezent]nd periureterit~
scleroas~. Riscul este de a leza ureterul s~n~tos restant. Obligatoriu, nefrectomia par[ial~
trebuies~fiecompletat~cuureterectomietotal~.
Corectarea operatorie a refluxului este posibil~ numai `n cazul `n care diagnosticul
maladieiderefluxestestabilit`ntrunstadiu`ncareparenchimuladiacentureteruluiafectat
este func[ional, ceea ce se `nt]mpl~ rar #i c]nd leziunile displazice, dac~ exist~, nu sunt
588
avansate.Dac~hipertensiuneaarterial~areoevolu[iemai`ndelungat~,nuvafiinfluen[at~
deinterven[ie.
Laparoscopicsepoaterealizaaceea#iinterven[ie,denefrectomiepar[ial~sautotal~
(ComanI,2002).
`n localizarea bilateral~ a leziunii, etapele de tratament sunt: tratament medical,
dializ~#i,`nfinal,transplantrenalprecedatdebinefrectomie.
Prognosticul este diferit. `n localizarea unilateral~, dup~ interven[ia operatorie,
evolu[iaesteinfluen[at~denormalizareatensiuniiarteriale,`nfunc[iedestadiul#iextensia
ateriosclerozei.C]nd leziuneaestebilateral~,`n stabilireaprognosticuluiconcur~mai mul[i
factori, inclusiv cei lega[i de transplant. Gravitatea afec[iunii `n sine, precum #i anvergura
interven[iilorchirurgicale,influen[eaz~prognosticul.
5b.2. Hipodisplazia renal~ presupune prezen[a rinichiului mic #i a leziunilor

displazice.Poatefiasociat~cuorificiiureteralenormalesauanormale,ureterocel,obstruc[ie
uretral~sausindromulabdomenului`nform~deprun~uscat~(prunebelly):
cu orificiul ureteral normal situat. Sunt descrise dou~ posibilit~[i: cu obstruc[ie
ureteral~`nalt~saujoas~,megauretersauhidronefroz~,rinichimic,dar`nhistologiac~ruia
predomin~ leziuni de displazie, inclusiv cea multichistic~ #i f~r~ obstruc[ie ureteral~, c]nd
rinichiul are un num~r mai redus de calice, cu cupe normale, dar importante leziuni
displazice, rezultat al deficien[elor `n dezvoltarea blastemului metanefric, mai pu[in ale
dezvolt~riimugurilorureterali;
cuorificiulureteralanormalsituat.Rinichiulestemic,cuorificiulureteralanormal
pozi[ionat#icalicedilatate.Caliceledilatatereprezint~unstadiuprematur`ndezvoltare#i
nuefectulsecundaralunuiobstacolureteral,iarparenchimulredus,cureducereanum~rului
denefroni,reflect~insuficientadivizareamugureluiureteral(Stephens,1983citatdeJared
J, 1991). Orificiul ureteral poate fi plasat `n ectopie lateral~, situa[ie `n care este prezent
refluxulvezicoureteral,darcalicele`nform~detigaie(GlassbergKI,2002)suntprezente
de la na#tere, `nainte ca refluxul s~#i exercite efectul secundar asupra calicelor #i a
parenchimuluirenal.Desigurc~`ntimppoates~apar~#iacestacumodific~riledecalice`n
m~ciuc~ pe care le `nt]lnim `n pielonefrita cronic~ de reflux. Atunci c]nd orificiul ureteral
esteplasatmedial,exist~dilata[ieureteropielic~,corticalarinichiuluiestefoartesub[ire#icu
numeroasechisturidezvoltatelanivelulei.Ureteroceluluicuobstruc[iecomplet~aorificiului
s~uìpoatecorespundeodisplaziemultichistic~;
cu obstruc[ie uretral~. Valvele uretrei posterioare au fost asociate cu prezen[a a
dou~tipuridehipodisplazii.`nformelemaipu[insevererinichiisuntmici#iprezint~chisturi
subcapsulare, dar func[ia renal~ este aproape normal~. `n formele severe, chisturile sunt
mari#idispersate`ntotparenchimul.Suntdescrise#iinsulede[esutcartilaginos,iarfunc[ia
renal~estedeficitar~.Ambeleformesedatoreaz~refluxuluivezicoureteral,care`nformele
severeestemanifestmultmaiprecoce.
Pozi[ia orificiilor ureterale este corelat~ cu hipodisplazia. Dispozi[ia normal~ cores
pundesitua[iilormaipu[inseveredehipodisplazie,rinichiulfiindhidronefrotic,dar`nc~bun
func[ional.Dispozi[ialateral~este`nso[it~dehipodisplaziedegradmaiaccentuat.
`nsindromulabdomenului`nform~deprun~uscat~(prunebellysyndrome).Rinichii
suntmari,deforma[i,prezint~diferitegradededisplazie,ureterelesuntlargi,tortuoase,cu
orificiile intravezicale larg deschise #i plasate lateral. `n cazurile grave pot coexista atrezia
sauobstruc[iauretral~.
589
TratatdeUrologie
5c.Bolilechisticerenale
Chistulrenalestedefinitcaopung~lichidian~binedelimitat~,cuperetepropriu,
con[inutserossauhematic#ic~ptu#itcuepiteliu(ProcaE,1997).
Rinichiul este organul `n care se dezvolt~ cel mai frecvent forma[iuni chistice
(GlassbergKI,2002;ProcaE,1997).Princondi[iiledeapari[ie,chisturilorrenaledifer~`ntre
ele,dar`nfinalsesupunaceleia#idefini[ii.
P]n~`nurm~cuc]tevadecenii,urologulerafamiliarizatcudoarc]tevadinsitua[iile
patologice `n care rinichiul prezenta chisturi. De obicei simptomatice, ele produceau prin
dimensiuni,num~rsaubilateralitate,jen~dureroas~local~,iarprincomplica[iiaduceauun
plus simptomatic specific infec[iilor, litiazei, neoplasmelor, sau obstruc[iei, identice cu cele
alerinichiuluinormal,precum#idezvoltareainsuficien[eirenale(ProcaE,1997).
Num~rulde cazuricuchisturirenale,descoperiteincidental cuocaziaurografieii.v.
sau a pielografiei ascendente, era mult mai redus, comparativ cu cele descoperite ast~zi
ecografic,`ncep]ndcuvia[aintrauterin~,lana#tere,lav]rstelecopil~riei,adolescen[ei#ila
adult.Ca#iecografia,CT#iRMsuntexplor~ricarenunumaic~lepun`neviden[~,darpot
face #i aprecieri asupra con[inutului chisturilor, diferen[iindule pe cele lichidiene de cele
solide, tumorale sau eviden[iind intrachistic caracterele lichidului con[inut sau prezen[a de
forma[iunisolide(Fig.16).
b.
Fig.16.Pacient`nv]rst~de50deani,lacareecografia
descoper~unchistrenaldreptvoluminos.
a)Urografiai.v.eviden[iaz~unproces`nlocuitordespa[iu
mediorenal,cudisociereacelordou~sistemecaliceale,
superior#iinferior;
b)AspectulCTalaceluia#icazestedechistrenal,`n
interiorulc~ruiasepotobservaforma[iunitumorale.Sa
intervenitoperator,sapracticatnefrectomiaradical~.Ex.
H.P.Hamartom.
a.
Dac~`nainteaimagisticii moderne sedepistauchisturivoluminoasecare produceau

deform~ripielocalicealesugestivepentruforma[iunile`nlocuitoaredespa[iu,alunec]nd`ntr
o bogat~ descriere a aspectelor urografice #i c~ut]nd formule indirecte de diferen[iere de
tumorilesolidesaurecurg]ndlaarteriografie,acumsepoatevorbideunadev~ratalgoritm
aldiagnosticuluiimagisticneinvazivcuungradridicatdecertitudine.
Lamomentulrespectiv,c]nd#iafec[iunilechisticerenalecunoscuteeraumaipu[ine
canum~r,se#tia#imaipu[indesprelocul#imecanismuldeformareallor.Trecereadela
tubiicontor[idistalilatubiicolectori,prinanomaliileposibile,eraloculundeseapreciac~se
dezvoltachistul.
590
Ulterior, odat~ cu amplificare posibilit~[ilor de punere `n eviden[~, a fost posibil~

descoperirea anumeroasesitua[ii`ncarerinichiulcon[inechisturi,carereprezint~dilata[ii
ap~ruteoriundepetraiectulnefronului(glomerul,tubcontortsautubcolector),fiecarechist
fiind sacciform, fuziform sau pseudodiverticular, `n continuitatea nefronului, cu care `#i
poatemen[ineleg~turasaudecaresepoatesepara.
De asemenea, chisturilele pot ocupa o parte a rinichiului, sau pot cuprinde `ntreg
parenchimul,unisaubilateral.
`nuneleentit~[i,chisturilepotreprezentaoform~dedisplazieput]ndfi`nso[ite#ide
alte leziuni displazice, dup~ cum `n altele pot fi mo#tenite, manifest]ndu#i prezen[a din
timpulvie[iiintrauterine,lana#teresau`ncursulvie[ii.
Condi[iile de apari[ie achisturilor renalesunt congenitale, sporadice sau dob]ndite,
iar dezvoltarea lor se produce la orice nivel al nefronului sau tubilor colectori, dar `ntot
deaunadup~ceacesteforma[iuni#iauterminatdezvoltarea(normal~sauanormal~).
Displazia multichistic~ renal~ (rinichiul multichistic) este o excep[ie de la aceast~
regul~. Ea poate ap~rea `naintea form~rii nefronului prin inducerea dezvolt~rii anormale a
blastemuluinefrogenicsau`mpiedicareadezvolt~riimugureluiureteral.
Originea chistului renal simplu este neclar~ #i de#i nu este considerat~ leziune
displazic~,lafelca#ialteentit~[idecarenevomocupa,`lmen[inemlaacestcapitol.
Toateacesteafec[iunicareau`ncomunprezen[adechisturirenaleleamnumitboli
chistice renale #i au fost `mp~r[ite `n dou~ grupe, `n func[ie de prezen[a sau absen[a
determinismuluigenetic(GlassbergKI,2002;Proca,1997).
1. Bolichisticerenalecudeterminismgenetic:
a.Boalapolichistic~renal~autosomalrecesiv~(BPRAR)
b.Boalapolichistic~renal~autosomaldominant~(BPRAD)
c.Nefronoftiziajuvenil~#iBoalachistic~medular~
d.Sindromulnefroticfamilial(nefrozacongenital~)
e.Sclerozamezangial~difuz~
f.Boalafamilial~glomerulochistic~
g.Sclerozatuberoas~Bourneville,autosomaldominant~
h.BoalaVonHippelLindau
2. Bolichisticerenalef~r~determinismgenetic:
a.Displaziarenal~multichistic~(rinichiulmultichistic)
b.Chistulmultilocularbenign(nefromulchisticmultilocular)
c.Chistulrenalsimplu
d.Rinichiulspongiosmedular
e.Boalaglomerulochistic~sporadic~
f.Boalachistic~renal~dob]ndit~
g.Diverticululcaliceal
h.Chistulparapielic#ichistulsinusuluirenal.
5c.1.Bolichisticerenalecudeterminismgenetic
Dintre toate bolile chistice renale cu determinism genetic, bolile polichistice (1a #i
1b) sunt cela mai des `nt]lnite. Le putem defini ca boli multisistemice, ereditare, mono
genice, caracterizate prin dezvoltarea progresiv~ #i difuz~ de chisturi renale multiple
bilateral, la nivelul tuturor segmentelor tubilor renali, ca #i prin asocierea cu alte anomalii
(cardiovasculare, digestive), transformarea parenchimului `n chisturi renale duc]nd la
insuficien[~renal~#ideces(DuhanesML,2005).
591
TratatdeUrologie
BPRAR #i BPRAD se deosebesc `ntre ele nu numai prin modalitatea de transmitere,

autosomalrecesiv~respectivautosomaldominant~,dar#iprininciden[~,geneleimplicate#i
locusul lor cromozomial, leziunile anatomopatologice, v]rsta la care se manifest~, caracte
rele clinicoevolutive, prognosticul #i posibilit~[ile de tratament. De asemenea, difer~ prin
adresabilitatea pacientului, spre neonatolog sau pediatru `n primul caz, la care v]rsta
dominant~este`ncopil~riesauspremediculinternistsaunefrolog`nceldealdoilea,lacare
v]rstadominant~este`ndecadaapatraaadultului.Urologulesteimplicat#i`ntruncaz#i`n
altul, lui revenindui o mare parte din etapele de diagnostic #i tratament, care includ #i
transplantulrenal.
a.Boalapolichistic~renal~autosomalrecesiv~(BPRAR)
Datorit~ faptului c~ este descoperit~ de cele mai multe ori la noun~scut a fost
numit~infantil~,iarpentruc~exist~#iposibilitateacaeas~prezinteprimelemanifest~ri
la adolescent sau la adultul t]n~r a fost numit~ juvenil~, `ns~ deoarece sunt #i cazuri de
boal~ autosomal dominant~ care se pot manifesta la noun~scut sau `naintea decadei a
patradevia[~,pentruanucreaconfuziios~folosimnumaidenumireadeBPRAR.
Inciden[aestede1la50.000noun~scu[i.Maimultdejum~tatedinnoun~scu[iicare
prezint~malforma[iamor`nprimeleoresauziledup~na#tere,astfel`nc]tinciden[ascadela
copiiicaresupravie[uiescpeste1an.Dintreceicaresupravie[uiesc,5080%potatingev]rste
dep]n~la15ani(GranthamJJ,2004).
BPRAR se afl~ sub spectrul gravit~[ii, rinichiul #i ficatul put]nd fi afectate `n grade
diferite, de la sindromul Potterlike p]n~ la hipertensiune sistemic~, disfunc[ie renal~ sau
hipertensiuneportal~.Cuc]tsemanifest~maidevremecuat]tseveritateaevolu[ieiestemai
mare.
Genetic~embriologie.BPRAResterar~,aparelacopii,darniciodat~nuesteprezent~
la p~rin[ii acestora (Glassberg KI, 2002). Poate ap~rea la 25% din descenden[ii p~rin[ilor
purt~toriaigeneimutanterecesive(GranthamJJ,2004).Aceast~gen~senume#tePolycystic
KidneyandHepaticDisease(PKHD1),estesituat~pecromozomul6p21.1p12,iarprodusulei
proteicfibrocistin~/poliductin~estealc~tuitdin4074aminoacizi(GranthamJJ,2004).
`n mod normal, fibrocistina este localizat~ `n ramurile mugurelui ureteral, tubii
colectori #i canaliculele biliare, precum #i la nivelul cililor primari ai celulelor epiteliale. `n
BPRARfibrocistinalipse#telaacesteniveluri.
`n perioada embriofetal~, ea reprezint~ proteina receptor care determin~ diferen
[ierea tubilor colectori renali #i a canaliculelor biliare (Duhanes ML, 2005). Absen[a fibro
cistineimodific~aceast~diferen[iere,favoriz]ndapari[iachisturilor.
Cei mai mul[i pacien[i cu BPRAR sunt heterozigo[i compu#i, nu homozigo[i #i acest
faptdetermin~omarevariabilitate`nexpresiamorfopatologic~#iclinic~abolii(Granzham
JJ,2004),cutoatec~,at]tpentruformeleseverec]t#ipentrucelemaibl]nde,esterespon
sabil~aceea#igen~situat~pecromozomul6.
Anatomiepatologic~.Macroscopic,rinichiisuntvolumino#i,c]nt~resc300gfiecare,
motiv pentru care pot determina distocie de angajare la na#tere. Pe sec[iune, corticala
prezint~ numeroase chisturi mici, de 12 mm diametru, care se continu~ cu canalicule
fuziformesaucilindriceorientateradiardinsprecalicesprecapsul~,av]nd14mmdiametru.
Acestecanaliculeocup~totrinichiul,d]ndaspectuldeburete.Pedicululvascular,bazinetul
#iureterulsuntnormale.
Microscopic, sunt prezente canale tapetate cu epiteliu cuboid, care reprezint~ `n
propor[ie de 6090% ramurile terminale dilatate ale tubilor colectori. Glomerulii #i tubii
592
contor[i, p]n~ la cei colectori sunt normali ca num~r, dar comprima[i `ntre tubii colectori
dilata[i.
Lanoun~scutpoatefi prezentunaspect asem~n~torcuceldescrisdePotter, care
const~`nhipoplazie#iatelectaziepulmonar~,insuficien[arespiratorie#irenal~constituind
cauza de deces la c]teva ore sau zile de la na#tere. Rinichii pot avea chisturi mari
asem~n~toareBPRAD.
C]ndboalaestemanifest~lapre#colari,rinichiisunttotfoartemari,darcudilata[ie
mairedus~atubilorcolectori,chisturilerotundefiinddispuseneregulat,maialeslanivelul
medularei,iaruneledilata[iialetubilorcolectoripotchiarregresa.
Lacopilulde36lunip]n~la5ani,chisturileafecteaz~numai1025%dinnefroni,dar
esteinstalat~,deja,fibrozahepatic~sever~,semneleclinicefiinddominatedefenomenele
dehipertensiuneportal~,carepotduceladeces.Fibrozahepatic~difuz~periportal~#iprilo
bular~ deformeaz~ canaliculele biliare #i favorizeaz~ apari[ia de chisturi mici hepatice care
nucomunic~cutractulbiliar(DuhanesML,2005;GranthamML,2004).
Tabloulclinic.`n1971,Blynth#iOckenden(cita[ideGlassberg),`nfunc[iedev]rstala
caresemanifestaboala#iseveritateaei,defineau4formedeBPRAR:perinatal~,neonatal~
(sub1lun~),infantil~(36luni)#ijuvenil~(6luni5ani).Cuc]tv]rstalacaresestabile#te
diagnosticulestemaimic~,cuat]tformademanifestareestemaisever~#imortalitateamai
mare.Deasemenea,raportul`ntreleziunilerenale#ihepaticedac~lana#tereeste`nfavoa
reacelorrenale,seinverseaz~cuv]rsta,celehepaticedevenindpredominante#idetermi
n]ndprognosticulletal.
Noun~scutul afectat este foarte mare, rezultat al unei na#teri dificile #i prezint~
dou~ mase renale voluminoase neboselate evident `n flancuri. Oligohidramniosul este
prezent,caurmareacantit~[iiredusedeurin~produs~def~t.Faciesulesteasem~n~torcu
celdescrisdePotter,iarmembrelepotprezentadiformit~[i.Displaziapulmonar~accentuat~
determin~ insuficien[a respiratorie sever~, care produce decesul `nainte de derularea
consecin[elormetabolicealeinsuficien[eirenale,lana#teresau`nprimeleoredup~aceea.
`ncazul`ncaretulbur~rilerespiratoriinusuntfatale,sedezvolt~insuficien[arenal~,
carepoatepermitesaunusupravie[uirea`ncontinuare,cuterapiedesus[inere(protezare
respiratorie,dializ~peritoneal~)(PetersCA,2002).Copilulcaresupravie[uie#teprimelor30
dezilepoateavea#anses~ajung~lav]rstade1an,cuterapiedesus[inere.
C]ndboalasemanifest~mait]rziu,dezvoltareainsuficien[eirenale#iahipertensiunii
sistemiceestemailent~dec]tlanoun~scut,iarproblemeleclinicealebolnavilorsuntlegate
maimultdefibrozahepatic~#ihipertensiuneaportal~,variceesofagiene#ihepatospleno
megalie.
Uniipacien[iprezint~oform~intermediar~deboal~`ncareat]tinsuficien[arenal~
c]t#iceahepatic~apar`ntre5#i20deani(McGonigle,1981citatdeJaredJ,1991).
Recapitul]ndsumarelementeledediagnostic,acesteasunt(DuhanesML,2005):
renale
antenatal: oligohidramnios #i vezica goal~, rinichi mari hiperecogenici, distocie (se pot
eviden[iaecograficdintrimestrulal2leaalsarcinii)(RyckmanFC,1993)
neonatal: rinichi foarte mari #i nebosela[i, insuficien[~ renal~, insuficien[~ respiratorie,
hipoplaziepulmonar~posibilfatal~
sugar#icopil:nefromegaliecarepoateregresa`ntimp,hipertensiunearterial~sistemic~cu
at]tmaigrav~cuc]tcopilulestemaimic,insuficien[~renal~cronic~lentprogresiv~
hepatice
593
TratatdeUrologie
hepatomegalie,splenomegalie,hipertensiuneportal~cuhipersplenism,variceesofagiene,
hemoragii#i,mairar,colangite.
Diagnostic.Ecografiaintrauterin~poateorientadiagnosticulspreBPRARdescoperind
celedou~maserenalevoluminoaseomogenhiperecogene,`ncompara[iecuceaaficatului.
Hiperecogenitatea crescut~ se datoreaz~ `ntoarcerii semnalelor ultrasonice de la num~rul
enormdeinterfe[ecreate`ntretubiidilata[i#izonelecomprimatedintreele.Aceea#ihiper
ecogenitateo`nt]lnim#i`nboalaglomerulochistic~sporadic~,lacarefetu#iipotaveaambii
rinichimari.
Diagnosticul diferen[ial ecografic se poate face cu: hidronefroza congenital~ bilate
ral~, unde rinichii sunt m~ri[i, dar calicele sunt hipoecogenice, rinichiul multichistic, unde
chisturile sunt tot hipoecogenice organizate `ntro mas~ nereniform~ #i f~r~ parenchim,
nefromulcongenitalmezoblastic,neuroblastomul#itumoraWilmsbilateral~,`ncarerinichii
suntmultm~ri[i,darreprezint~oecogenitateneomogen~,rinichiifiindfunc[ionali,precum
#itrombozavenoas~renal~bilateral~,underinichiisuntm~ri[i,darcuariamedular~hipo
ecogenic~(PetersCA,2002).
Lanoun~scut#icopilulmic,`nafaraecografieisepotefectuaCT#iurografiai.v.cu
expuneri la timp tardivi, care pun `n eviden[~ rinichi func[ionali, cu stria[iuni caracteristice
radiale la nivelul medularei, care reprezint~ tubii colectori dilata[i #i plini cu substan[~ de
contrast,f~r~opacifiereacalicelor,abazinetului#iaureterelor.
Pentruevitareaerorilordediagnosticestenecesar~,`nunelecazuri,punc[iabiopsie
hepatic~.
Tratamentul se adreseaz~ celor care supravie[uiesc primelor zile dup~ na#tere #i
urm~re#te:
- corectareahipertensiuniisistemice
- compensareainsuficien[eicardiacecongestive
- corectareainsuficien[eihepatice
- corectarea fenomenelor de hipertensiune portal~ prin anastomoz~ splenorenal~,
mai rar posibil portocav~, prevenirea evolu[iei varicelor esofagiene prin sec[io
nare#ireanastomoz~gastric~
- corectareainsuficien[eirenaleprindializ~peritoneal~sauhemodializ~.
Transplantul renal este mai rar posibil fa[~ de BPRAD, datorit~ modific~rilor de
scleroz~hepatic~,care`#ipunamprentaasupraprognosticului.
Prognosticul este nefavorabil, iar screeningul ecografic `n al doilea trimestru de
sarcin~cueviden[iereaBPRARpoatepune`ndiscu[ierenun[arealaevolu[iasarcinii.
Sfatulgeneticseadreseaz~p~rin[ilorcedauna#tereunuicopilcuBPRARcaretrebuie
informa[ic~,statistic,fiecarecopilpecare`lvormaiaveaare25%ne#ansadeafaceboala#i
50%ne#ansadeafipurt~toruluneigeneanormale.
b.Boalapolichistic~renal~autosomaldominant~(BPRAD)
Inciden[~.Esteceamaifrecvent~boal~genetic~renal~,fiind`nt]lnit~`npropor[iede
1/5001/1000 locuitori `n lume. `n S.U.A. se afl~ peste 500.000, iar `n `ntreaga lume peste
10.000.000purt~toriaibolii(GranthamJJ,2004).Afecteaz~ambiirinichi`n95%dincazuri
(McAninchJW,2000).5%dinpacien[iicaresuntcuprin#i`ntrunprogramdedializ~ saula
caresaefectuatuntransplantrenalsuntcuBPRAD(GranthamJJ,2004).
Devine manifest~ `n decadele 34 ale vie[ii, dar, mai rar, poate s~ prezinte primele
simptome #i `n copil~rie. Evolueaz~ spre insuficien[~ renal~ la 50% dintre persoanele
afectate`ntroperioad~de2030deanideladescoperire.
594
Churchill#iasocia[ii(citatdeJaredJ,1991)sus[inc~,dintrepacien[iicudiagnosticul
ecograficdeBPRAD,2%aune#ansas~dezvoltestadiulfinalalinsuficien[eirenalep]n~la40
deani,23%p]n~la50deani#i48%p]n~la60deani.
Poatefi`nso[itdeurm~toareleanomaliiasociate:chisturilehepatice,pancreatice#i
splenice,anevrismelepoligonuluiWillis,diverticulelecolonice,prolapsuldevalv~mitral~.
Genetic~embriologie.Esteoboal~genetic~heterogen~,fiindprodus~detreigene:
PKD1,culocusulpecromozomul16.p13.3,PKD2,repartizat~pecromozomul4q2123,#i
PKD3alc~reilocusnueste`nc~determinat.
Implica[iilecelortreigene`ndeterminareaboliiesteprocentualdiferit~.Celmaides
implicat~estePKD1,la8090%dinpacien[i,PKD2,la15%,iarPKD3numailac]tevafamilii.
Muta[iilecelortreigenedetermin~modific~ricliniceasem~n~toare,cuprecizareac~
PKD2produceosimptomatologiemaiatenuat~,cuevolu[iemailent~#isupravie[uiremai
`ndelungat~cup]n~la15ani(DuhanesML,2005).
Prezen[aboliilapersoanelecareaugenamutant~(penetran[a)estedependent~de
v]rst~, cei afecta[i sunt heterozigo[i, iar boala este produs~ de o singur~ gen~ anormal~.
Boalasetransmitelafiecaregenera[iesuccesiv~(transmiterevertical~),iarfiecaredescen
dentalunuibolnavare50%risculdeamo#tenigenamutant~#iafibolnav,cucondi[iaca
cel~laltp~rintes~fies~n~tos.
Persoanele cert s~n~toase, cu genotip normal, nu transmit boala #i pot avea copii
s~n~to#i. Anamneza familial~ pozitiv~ este uncriteriu dediagnostic, iarc]ndestenegativ~
estenecesar~testareagenetic~.
Expresivitatea clinic~ este variabil~ `n BPRAD, gradul de severitate fiind invers pro
por[ionalcuv]rsta,`nsensulc~,atuncic]ndsemanifest~lav]rstemai`naintate,severitatea
evolu[ieiestemaibl]nd~#isimptomelemaiatenuate#iinvers.Aceea#ivariabilitatesepoate
manifesta#iintrafamilial.
A fost studiat~ expresia genelor `n func[ie de provenien[a matern~ sau patern~
(imprintingul)`nBPRAD,f~r~aseg~sideosebiri(DuhanesML,2005).
De asemenea, este prezent fenomenul de genetic anticipation, care se manifest~
prin apari[ia mai precoce #i sub o form~ mai sever~ a bolii la genera[iile urm~toare ale
pacientului.
GenelePKD1#iPKD2codific~proteinelePolicistina1(P1)#iPolicistina2(P2),care
transmit semnalele de la matricea extracelular~ la mecanismele care guverneaz~
proliferarea #i diferen[ierea celular~, ca #i transportul `n celule. Absen[a lor duce la
morfogenez~ #i cre#tere tubular~ anormale, cu tulbur~ri ale pozi[ion~rii #i polarit~[ii
celulelorepiteliale.
Ratadeproliferareacelulelorepitelialecre#te,motivpentrucaremembranabazal~
estenevoit~s~seremodeleze,secre[ialichidului intratubulardevine excesiv~caurmarea
deregl~riiprocesuluidesecre[iereabsorb[ie,determin]ndcre#terea`nvolumachisturilor
#i,pentrufinalizareachistogenezeiareloc#ialterareamatriceiextracelulare.
Teoriile care au explicat etiologia bolii, la diferite momente ale cuno#tin[elor `n
materie, au demonstrat secven[e ale acestui proces complex. Au fost create modele
experimentale prin administrare de litiu, alloxan, acetat de plumb, diphenilamin~ #i
corticoizi,ultimiiac[ion]ndipoteticprinintermediulhipokaliemieipecareogenereaz~,dar
carenuauconvins.Apari[iachisturilorlaambiigemenimonozigo[iasugeratipotezaac[iunii
unortoxinerezultatealeunuimetabolismmo#tenitcuerori(ProcaE,1997).
Carone`n1988(citatdeJaredJ,1991)sugereaz~c~defectuldelanivelulmembranei
bazaleatubilorarm~ricomplian[aacestora#iimplicitardeterminaformareachisturilor.
595
TratatdeUrologie
Sademonstratulteriorc~`nambelesitua[ii,cumembran~bazal~normal~ saunu,
complian[a nu se modific~, dar c~ hiperplazia epitelial~ care determin~ obstruarea tubilor
produce expansiuni diverticulare `n afara acestora, fiind punctul de plecare al form~rii
chisturilor,remodelareamembraneibazalefiindefectulhiperplazieiepiteliale(GranthamJJ,
2004).
Alt~teoriesus[inec~`n chistogenez~arfiimplicatdefectuluneiadintreproteinele
matriceisuportal[esutuluideleg~tur~extracelular~(Gabow#iSchrier,1989citatdeJared
J,1991),acela#imecanismexplic]ndformarea#iaaltoranomaliicarepot`nso[iBPRAD,pe
careleamamintit.
Wilson(citatdeJaredJ,1991),`n1991,implic~localizareaanormal~auneienzime,
Na+K+ATPaza, `n pozi[ia apical~ a celulelor epiteliale care tapeteaz~ chistul #i nu `n cea
laterobazal~cadeobicei,ceeacefavorizeaz~p~trunderealichidelordinafar~`ninteriorul
chisturilor, m~rindule. Aceast~ teorie este sus[inut~ experimental #i de faptul c~ admi
nistrareainhibitorilordepomp~desodiureducedimensiuneachisturilor,`mpiedic]ndfeno
menuldescris(GlassbergKI,2002).
Anatomiapatologic~
Macroscopicrinichiisuntm~ri[idevolum,`nfunc[iededimensiunileini[ialepecare
leareladescoperire#ic]ndpotc]nt~ri900gfiecare,crescprogresiv,odat~cuevolu[iabolii,
ating]nd 1.2001.500 g la cei cu azotemie moderat~ #i la 3.0004.000 g la cei cuprin#i `n
programdedializ~(GranthamJJ,2004).
Masele renale `#i p~streaz~ forma reniform~, sunt boselate la exterior, iar pe
sec[iune,sedistingnumeroasechisturi,sferice,dedimensiunidela1mmp]n~la10cm#i
maimult,`ndiametru,dispuse`ncortical~#imedular~.
Papilele#ipiramidelesedisting`nstadiileini[iale,dar`nformeleavansate,maipu[in.
Calicele#ibazinetulsuntdistorsionatedechisturileaflate`nvecin~tate.
Con[inutulchisturilorpoateaveaaspectulasem~n~torcualurinei,dup~cumpoatefi
hematicsaupurulentatuncic]ndBPRADestecomplicat~.
Microscopic, chisturile sunt c~ptu#ite cu un strat de celule epiteliale cuboidale,
aplatizate,iar`ntrechisturi,`nformeleini[iale,parenchimulareaspectnormal.
Pe m~sur~ cechisturile se `nmul[esc #i cresc `n dimensiuni, [esutul renal dintre ele
`ncepes~sufereunprocesdescleroz~glomerular~,atrofietubular~,fibroz~intersti[ial~#i
scleroz~vascular~.
Membrana bazal~ a celulelor epiteliale este `ngro#at~ #i uneori celulele epiteliale
sufer~modific~rihiperplazicesaupolipoidefocale.
Studii de microdisec[ieau identificat trei tipuride chisturi:glomerulare, tubulare#i
ductale,celeglomerularefiind`nt]lnitelanoun~scu[ii#isugariicuBPRAD.
75%dinchisturisesepar~completdetubuldeoriginec]ndajungla2cmdiametru
(GlassbergKI,2002).
Modific~rile anatomopatologice extrarenale constau `n chisturi la nivelul ficatului,
pancreasului#isplinei,mairar#i`nalteorgane.
SpredeosebiredeBPRAR,chisturilehepatice,`nacestcaz,comprim~,darnudistrug
parenchimul hepatic, func[ia hepatic~ nefiind modificat~, iar fenomenele de suferin[~
celular~saudinparteacircula[ieiportalesuntfoarterare(Fig.17).
596
Fig.17.AspectCTdeBPRAD.Sepotobserva
ambiirinichim~ri[i,prezen[achisturilorrenale
dedimensiunidiferite,dispunerealorbilateral~
cusacrificareaparenchimuluirenal#iprezen[a
chistuluihepatic(dincazuisticaimagistic~a
Prof.Dr.CodoreanI).
Exist~ #i modific~ri anatomopatologice nechistice, care constau `n anevrisme

arteriale intracraniene, dilata[ii ale ramurilor aortei, prolaps de valv~ mitral~, modific~ri
coronariene#imiocardice.
Patogeniainsuficien[eirenale
Insuficien[arenal~seinstaleaz~`nainteadecadeia#aseadevia[~la50%dinpacien[i.
Cre#terea `n volum a chisturilor produc comprimarea parenchimului `nvecinat, cu
distorsionareavaselorsangvine#ianefronilors~n~to#icuperturbareastructural~#ifunc[io
nal~alor,astfel`nc]t,`ndecursdemaimul[iani,aproapetotrinichiulajunges~fie`nlocuit
dechisturi(GranthamJJ,2004).
Procesuldefibroz~tubulointersti[ial~#iapoptoz~,determinatdeevolu[iachisturilor,
afecteaz~`nmoddiferen[iatindivizii,suger]ndc~`nevolu[iaboliiintervin#ial[ifactori:gene
modificatoare,factoridemediu,susceptibilitatealaadouamuta[ieetc.(DuhanesML,2005).
Hipertensiunea arterial~ ap~rut~ ca urmare a afect~rii arteriolelor, prin producerea
de angiotensin~ II, accelereaz~ fibroza tubulointersti[ial~. Pacien[ii cu valori mari ale
tensiuniiarterialeap~rutedela`nceputulevolu[ieiBPRADevolueaz~mairapidspreinsufi
cien[~renal~.
Mult timp de la debutul clinic, func[ia renal~ reu#e#te s~ fie men[inut~ `n limite
normale, datorit~ capacit~[ii de compensare a nefronilor `nc~ s~n~to#i. Se pierde ini[ial
capacitatea de concentra[ie a urinei, bolnavul fiind poliuric, dar pe m~sur~ ce num~rul de
nefronifunc[ionalisemic#oreaz~seinstaleaz~#iprogreseaz~ireversibilinsuficien[arenal~.
Tabloulclinic
Durereasurd~continu~lanivelulunuiasauambilorrinichipoates~fieprezent~#ise
explic~princompresiuneapedicululuivascularrenaldec~trechisturiledinvecin~tate,prin
infec[iesauobstruc[ieac~ilorexcretoriisauprinhemoragiisauinfec[iiintrachistice.
Hematuria micro sau macroscopic~ este des `nt]lnit~, uneori de intensitate
`ngrijor~toare,#iproduc]ndcolic~renal~princheaguri,darnuare`ntotdeaunaoexplica[ie
clar~(McAninchJW,2000).
Colicarenal~poates~fie`nso[it~dehematuriesaunu,cauzaobi#nuit~fiindlitiaza.
Bolnavul`#ipoatesim[irinichiim~ri[idevolum.
Hipertensiunea arterial~ este prezent~ la 60% din pacien[i, `naintea apari[iei insufi
cien[eirenale.
Febra,frisoanelepot`nso[ipielonefritaacut~sauinfec[iileintrachistice.
`n stadiul de insuficien[~ renal~ apar cefaleea, astenia, senza[ia de vom~ #i chiar
v~rs~turile,pierderea`ngreutate.
597
TratatdeUrologie
Examenul clinic descoper~ cele dou~ mase tumorale mult m~rite, cu suprafa[a
nodular~,uneoriasimetrice,valorilecrescutealetensiuniiarteriale#iefectelesecundareale
ei,m~rireadevolumacordului#imodific~riledefunddeochi.
`nstadiuluremic,pacientulestepalid#i`ncepes~piard~`ngreutate.
La 10% din pacien[i sunt prezente microanevrisme ale arterelor cerebrale, pe care
RMledetecteaz~p]n~ladimensiuneadesub1cmdiametru.Dintreace#tia`ns~,numai9%
facaccidentevasculare#ideobiceinuprinrupereaanevrismelor,ciaaltorarterecerebrale,
datorit~hipertensiuniiarteriale.
Modific~rile de scleroz~ hepatic~ sunt absente la bolnavii cu BPRAD, iar dac~ sunt
prezentechisturi,r~sunetulprezen[eilorasuprafunc[ieihepaticeesteredus.
Dintreafec[iunilecareuneori`nso[escBPRADamintimprolapsuldevalv~mitral~#i
diverticulelecolonice,ambeleput]nds~fiemanifesteclinic.
Grefareaunuicancerpeunulsauambiirinichipolichisticiesteposibil~,maifrecvent
dec]t la rinichiul normal, dar mai rar dec]t `n boala Von HippelLindau sau scleroza tube
roas~.
Dintre semnele de laborator, este de notat anemia prin reducerea hematopoiezei
secundar uremiei, iar la examenul de urin~, proteinuria #i hematuria microscopic~, ca #i
piuria#ibacteriuria`ncazdeinfec[ie.
Densitatea urinar~ sc~zut~ `nso[e#te cre#terea volumului urinar `n 24 de ore, iar
testeledeclearancerenal`#ireductreptatvalorile.Launiipacien[icuBPRAD,uremiaeste
primulsemndemanifestareabolii(McAninchWJ,2000).
Radiologic se pot constata ariile renale mult m~rite de volum, iar urografia i.v.
eviden[iaz~ aspectul `n p~ianjen al sistemului pielocalicial cu calice deformate arciform,
turtitesaudep~rtate`ntreelecuaspectuldecle#tederac.Arteriografiaeviden[iaz~vase
sub[iri`njurulchisturilor#izoneavasculare`nparenchimulocupatdechisturi.
CTesteexplorareaimagistic~excelent~pentrudiagnostic.Eapune`neviden[~cele
dou~maserenalem~ritedevolum,alc~rorparenchimesteuniform`nlocuitdeforma[iuni
chistice(Fig.17).Certitudineadiagnosticuluiestede95%(McAninchWJ,2000).
Nefroscintigrama eviden[iaz~ multiple zone hipocaptante pe suprafe[ele m~rite ale
ambilorrinichi.
Ecografia este superioar~ urografiei i.v. #i nefroscintigramei, ca grad de certitudine
diagnostic~,areavantajulc~poatefif~cut~#ilafemeiagravid~stabilinddiagnosticullaf~t
`nainte de na#tere #i `n special poate fi folosit~ ca screening la descenden[ii bolnavilor
cunoscu[i.`nt]mpl~tor,eapoatedescoperichisturihepatice,pancreatice#imairarsplenice.
Dintre examenele instrumentale, din ce `n ce mai rar folosite, cistoscopia elimin~
sursavezical~auneihematuriimacroscopice,eviden[iindorificiulureteralalrinichiuluidin
careprovinehematuria.Ureteropielografiatindes~fiescoas~dinuzlabolnaviicuBPRAD,
deoarecenuaducedate`nplus,iarrisculinfec[iosnuestedeneglijat.
Diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului este foarte important~ istoria pacientului cu trei
genera[ii`nurm~:bolirenale,hipertensiune,cauzededeces.
C]nd lipsesc indicii anamnestice, diagnosticul prezumptiv de BPRAD se bazeaz~ pe
localizareabilateral~achisturilor#icelpu[inunuldinurm~toarelesimptome:nefromegalie
bilateral~, trei sau mai multe chisturi renale, anevrisme ale arterelor cerebrale, chisturi
solitarelanivelulficatului,pancreasuluisausplinei(GranthamJJ,2004).
C]ndBPRADestedescoperit~inutero,sau`ncopil~rie,50%dintrerinichiiafecta[i#i
care sunt mari, prezint~ macrochisturi identificabile. Asem~narea cu forma recesiv~, `n
598
privin[adimensiuniireduseachisturilor,facecadiferen[iereacelordou~formes~fiedificil~.
Reluarea anamnezei, precum #i explorarea ambilor p~rin[i pot oferi date `n favoarea
transmiteriidominanteabolii,iar`ncazcontrardiagnosticulcitogeneticestenecesar.
`nsprijinuldiagnosticuluivinexplor~rileimagistice,pecareleamintim`nordinea`n
care seefectueaz~: ecografie, urografia i.v. `n afarastadiului uremical bolii, c]ndpentru a
aflavaloareafunc[ional~afiec~ruirinichi`nparteputemrecurgelaexplorareaizotopic~,CT
#iRM(Fig.18).
Fig.18.AspectCTdeBPRAD,launb~rbat`nv]rst~de51deani,
cudiagnosticuldeinternaredetumor~renal~dreapt~.
Diagnosticuldiferen[ial`lfacemcutoateafec[iunile`ncareambiirinichipotfim~ri[i
devolum:
hidronefroza bilateral~ prin obstruc[ie congenital~ `nalt~ sau joas~ ori obstruc[ie
dob]ndit~ este u#or de deosebit prin examenul ecografic #i urografic, care pun `n
eviden[~dilata[iilec~ilorexcretoriideasupraniveluluiobstacolului
tumora renal~ bilateral~. Ecografia eviden[iaz~ caracterul solid al forma[iunilor
descrise la urografie ca `nlocuitoare de spa[iu, at]t ecografia c]t #i urografia
stabilesc localizarea leziunii tumorale numai `ntro parte arinichilor, CT, RM #i, `n
ultim~instan[~,arteriografiarenal~reu#escs~lediferen[ieze
boala von HippelLindau (chisturi angiomatoase cerebeloase, angiomatoz~ retini
an~, tumor~ sau chist de pancreas) prezint~ nefromegalie bilateral~ prin chisturi
renale multiple asociate cu adenocarcinoame. Urografia poate sugera BPRAD, dar
ecografia,CT,RMlediferen[iaz~,arteriografiadevenindop[ional~
sclerozatuberoas~Bourneville(crizecomi[iale,`nt]rzieremental~,adenoameseba
cee).Rinichiiprezint~bilateralnumeroasehemangiomiolipoame,pecareurografia,
ecografia#iCTlediferen[iaz~relativu#ordechisturi
chistul renal simplu voluminos de obicei este unilateral #i u#or identificabil eco
grafic.
599
TratatdeUrologie
Tratament
Complica[iile `n BPRAD survin mai frecvent la b~rba[i, hipertensiunea arterial~ #i
insuficien[arenal~instal]ndusemaidevreme.Lafemeipotap~reamaifrecventcomplica[ii
legatedeprezen[achisturilorhepatice(GranthamJJ,2004).
`nainteainstal~riiinsuficien[eirenale,60%dintrepacien[isunthipertensivi,hiperten
siunea arterial~ constituind un element `n plus de agravare a insuficien[ei renale sau de
determinare a bolii cardiace, precum #i a hemoragiilor cerebrale. Aceste complica[ii pot fi
preveniteprincontrolareavalorilortensiuniiarteriale#itratament.
Except]nd complica[iile neobi#nuite, tratamentul BPRAD const~ `n m~suri de ordin
general,tratamentchirurgical#itratamentulcomplica[iilor.
M~surile de ordin general constau `n regimul alimentar hipoproteic (0,50,75 g/kg
corp/zi),cu consum crescut de lichide, 3.000 ml frac[ionat`n 24 ore, reducerea eforturilor
fizice, tratamentul hipertensiunii arteriale. Odat~ instalat~ insuficien[a renal~, `n stadiul
uremic,bolnavultrebuiesupusprogramuluidedializ~.
`n acela#i timp se va `ncerca identificarea unui poten[ial donator de rinichi dintre
membriifamiliei,cares~nufiepurt~tor albolii.Seexcludfra[iicareauunp~rintecomun
bolnav(PirsonY,1999).
Tratament chirurgical. Rovsing `n 1911 imagineaz~ interven[ia de dezoperculare a
uneip~r[idinchisturicudubluscop,reducereapresiuniiasupraparenchimuluis~n~tos#i`n
consecin[~ ameliorarea func[iei renale, iar `n al doilea r]nd pentru reducerea nefralgiilor,
prezentelapeste50%dinpacien[i.Interven[ia`#ip~streaz~dinactualitate,fiindpreferat~
alternativalaparoscopic~(Elzinga,1993citatdeJaredJ,1991).
Aspira[iapercutanat~achisturilorsesoldeaz~`ntotdeaunacureacumularedelichid.
De la Pena (citat de Van Cangh PJ, 1996) propune punc[iile evacuatorii repetate cu ace
foartesub[iri.Saasociat,launmomentdat,introducereaintrachistic~desolu[iisclerozante
(Dextroz~50%),metod~lacaresarenun[at,datorit~risculuiinfec[ios(AllenTD,1975).
Bolnavii prin#i `n programul de dializ~ beneficiaz~ de transplant renal, precedat de
extirpareacelpu[inarinichiuluideaceea#iparte,pentrucreareaunuilocsuficientrinichiului
cevafitransplantat.
Hipertensiuneamalign~impunebinefrectomia,bolnavulfiindapoiinclus`nprogram
dedializ~#ilistadea#teptarepentrutransplant.
Tratamentulcomplica[iilorserefer~latratamentulpielonefriteloracute,ainfec[iilor
intrachistice,ahematuriilorsevereac~rorcauz~r~m]nedemulteorineelucidat~#icarepot
duce la nefrectomie de necesitate, embolizarea arterei renale sau preferabil numai a unei
artere segmentale (McAninch WJ, 2000). Pielonefritele acute, de obicei cu germeni Gram
negativi,sunttratatecuantibioticelecares~prezinteungradredusdenefrotoxicitate#ila
care germenul s~ fie sensibil, iar durata tratamentului este necesar s~ fie suficient de
`ndelungat~(21zile).
Infec[iileintrachisticeimpuntratamentchirurgical(JaredJ,1991).
Bolile concomitente cum sunt litiaza obstructiv~ sau tumorile se supun acelora#i
regulialetratamentuluichirurgical.
Sfatulgenetic.Pacientulnoudiagnosticattrebuieinformatdespreboal~#icaracterul
ereditarals~u.Screeningulindivizilorasimptomatici,darpasibilideafimo#tenitboala,se
face ecografic. Pacien[ii tineri, care doresc s~ aib~ copii, vor fi informa[i asupra bolii, iar
gravidelorlisevapropuneundiagnosticprenatal,prinanalizagenetic~aADNuluicelulelor
fetale,extraseprinpunc[ie,dintrofoblast.Prezen[ageneimutantelaf~timplic~,dinpartea
cuplului,luareadecizieiasupracursuluisarcinii.
600
c.Nefronoftiziajuvenil~(NJ)#iBoalachistic~medular~(BCM)
Reprezint~dou~entit~[iasem~n~toaredinpunctdevedereanatomoclinic,carese
deosebesc`ns~prinmoduldetransmitere#idebutulclinic.P]n~nudemultambeleaveau
acela#inume,fiindcunoscutecaboalachistic~medular~uremic~,enteropatiacupierdere
desaresaurinichiulspongiosuremic.
NJsetransmiteautosomalrecesiv#iareoinciden[~de1/50.000noun~scu[i,pec]nd
BCM se transmite autosomal dominant, iar inciden[a este de 1/100.000 noun~scu[i. NJ a
fostdescris~pentruprimadat~`n1951dec~treFanconi#icolectivul,iarBCM,`n1945de
c~treSith#iGraham(GlassbergKI,2002;MorrisRC,1965).
Genetic~.`nafar~detransmitereaautosomalrecesiv~,NJpoates~apar~#isporadic.
`nambelecazuri,genamutant~seafl~pecromozomul2.Semanifest~`ntre6#i20deani,
adeseori la descenden[ii cuplurilor consangvine, insuficien[a renal~ fiind deja prezent~ la
v]rstade13ani.Deoarecepacien[iiajunglav]rstafertilit~[ii,exist~riscultransmiteriiboliila
descenden[i,darelestedenumai1%.
BCMsemanifest~laadultult]n~r#iultimulstadiualboliisurvinedeobicei`ndecada
a treia, a patra de v]rst~. Nu este cunoscut locusul genei mutante. Riscul de a transmite
boalaladescenden[iestede50%(FeestTG,1978).
Anatomie patologic~. Rinichii sunt de dimensiuni normale, iar la cazurile manifeste
clinicesteprezent~nefritaintersti[ial~cuinfiltrateav]ndcelulerotunde,dilata[iitubularecu
atrofie. Limita corticomedular~ este slab vizibil~. Atrofia `ncepe de la cortical~ #i cuprinde
totorganul,rinichiuldevenindfoartemic#icusuprafa[agranular~.
Chisturilesuntmaifrecventela formadominant~(80%)fa[~decearecesiv~(40%).
Elesuntmici,auundiametru`ntre0,11cm,seformeaz~lanivelultubilorcontor[idistali#i
colectori,laniveluljonc[iuniicorticomedulare.
Biopsia renal~ nu eviden[iaz~ `ntotdeauna prezen[a chisturilor mai ales `n NJ, `n
schimbpotrecoltachisturicorticaleglomerulare,caredecelemaimulteorisunt`nso[itede
scleroz~ hepatic~ (Glassberg KI, 2002). Aceast~ constatare cap~t~ importan[~ atunci c]nd
pacientul este`na#teptareatransplantuluirenal,contraindicatdefibrozahepatic~.Pentru
siguran[~,`nacestesitua[ii,devineobligatoriepunc[iabiopsiehepatic~.
Tabloul clinic este foarte asem~n~tor pentru ambele forme. `n 80% din cazuri este
prezent~ poliuria #i polidipsia intens~. Deoarece defectul tubular este sever, pierderea de
ap~, rezistent~ la vasopresin~ #i pierderea de Na+ sunt foarte mari, compensarea lor fiind
obligatorie.
Copiii sunt slabi #i foarte palizi datorit~ deficitului de eritropoetin~ renal~.
Proteinuria#ihematurianusuntcaracteristice.Insuficien[arenal~seinstaleaz~la510ani
deladatadiagnosticuluiini[ial.
`n20%dincazurilecuNJsuntasociateanomaliiextrarenalecaretinitapigmentar~,
fibrozahepatic~,anomaliischeletice,neobligatoriilato[imembriiaceleia#ifamilii.
Diagnostic. Anamneza familial~ #i tabloul clinic, dominat de poliurie #i polidipsie,
sugereaz~diagnosticul.
`nstadiileini[ialeurografiastabile#teprezen[arinichiloru#ormic#ora[i,f~r~calcifi
c~ri, cu stria[iuni medulare radiale prin acumularea substan[ei de contrast `n tubii dilata[i
(LinkDP,1979).
`nstadiileavansate,urografiadevinef~r~valoare.
Ecografiaeviden[iaz~rinichinormalisaumaimici;chisturilesuntvizualizabilenumai
dac~suntmaimari,ceeacese`nt]mpl~numai`nstadiileavansate,iarparenchimuldevine
hiperecogenicprinfibrozaintersti[ial~.
601
TratatdeUrologie
ExamenulCTpoates~pun~`neviden[~chisturiledelanivelulmedularei,`ncep]ndcu
diametrulde0,5cm,carenuaufostv~zuteecografic.
Punc[iabiopsierenal~estenecesar~.
Tratament.Ini[ialbolnavilortrebuies~liseadministrezecantit~[imarideap~#iNa+,
pentrucompensareapierderilor.Ulterior,pem~sur~ceseinstaleaz~insuficien[arenal~,ei
vorintra`nprogramdedializ~,put]ndbeneficiadetransplantrenal.
Alogrefelenusuntsusceptibiledeacela#iprocescareadistrusrinichiulini[ial,pentru
c~nuaufostpu#i`neviden[~anticorpiantimembran~bazal~sauantialtestructuriproteice
renale.
Cazurilecareprezint~fibroz~hepatic~necesit~pentruconfirmarepunc[iehepatic~,
prezen[a acesteia `nr~ut~[ind prognosticul #i pun]nd sub semn de `ntrebare posibilitatea
transplantului.
d.#ie.Nefrozacongenital~
Sunt descrise dou~ tipuri de nefroz~ congenital~: tipul Finlandez #i scleroza
mezangial~difuz~,ambelefiindnefrozecongenitaleculeziunihistopatologicerenaleasem~
n~toare.
Spre deosebire de sindromul nefrotic idiopatic al copilului, care se manifest~
`ntotdeauna dup~ v]rsta de 18 luni,cele dou~entit~[i `n discu[iese manifest~ dinprimele
zilesaus~pt~m]nidevia[~.
Tipul Finlandez (NCF) a fost descris `n [ara carei poart~ numele, unde prezint~ o
inciden[~ de 1/ 8200 de noun~scu[i (Norio, 1964 citat de Jared J, 1991) #i `n
Minesota SUA (Kestila, 1994 citat de Jared J, 1991). Se transmite autosomal
recesiv, iar gena responsabil~ este nephrine (NPHS1) localizat~ pe cromozomul
19q13.1.30%dincazurisuntfamiliale
Sclerozamezangial~difuz~(SMD)afostdescris~deHabib#iBoys`n1973(cita[ide
GlassbergKI,2002).Estefoarterar~.
Anatomiepatologic~.`nambeleforme,rinichiisuntini[ialdedimensiuninormale,iar
microscopicprezint~dilata[iatubilorcontor[iproximali#iproliferareacelulelorglomerulare
mezangiale.`nSMDglomeruliiprezint~acumularedefibrilemezangialePASpozitive,iarpe
m~sura avans~rii bolii glomerulii se mic#oreaz~ #i se sclerozeaz~. Din cele 35 de cazuri de
SMD descrise de Habib `n 1989, 37% erau asociate cu tumor~ Wilms #i `n unele cazuri cu
pseudohermafroditismmasculin.
`nambeleformepodociteleglomerularefuzioneaz~`ntreele#ilanivelulintersti[iului
seinstaleaz~scleroza,maipu[inintens~laNCF.
Tabloul clinic. Debutul clinic difer~ la cele dou~ forme. `n NCF, la na#tere, placenta
estefoartevoluminoas~,reprezent]ndmaimultde25%dingreutateaf~tului,`ntimpcela
SMDplacentaestenormal~.Noun~scutulprezint~proteinurieaccentuat~#ilac]tevazilede
la na#tere se dezvolt~ edemele. O mare parte din ei, f~r~ tratament, mor prin sepsis,
`nainteainstal~riiinsuficien[eirenale.F~r~dializ~,50%dinceir~ma#imorp]n~la6luni,iar
restul`ndecursde4ani(Huttunen,1976citatdeJaredJ,1991).Aufostdescriseanomalii
asociate:stenozepilorice,malforma[iicardiace,microcoria(ZenkerM,2004).
`n SMD, diagnosticul este stabilit `n jurul v]rstei de 1 an, iar insuficien[a renal~
terminal~seinstaleaz~lav]rstade3ani.
Diagnostic. Condi[ia clinic~ a noun~scutului #i a copilului este orientativ~ pentru
diagnostic.Proteinuriaf~tuluidetermin~cre#tereaalfafetoprotinei`nlichidulamnioticdina
6a s~pt~m]n~ de sarcin~. Amniocenteza #i constatarea valorilor crescute ale alfafeto
602
proteineiasociat~cuecografiasuntimportantepentrudiagnosticulprenatalalNCF(Albright
SG,1990;AulaP,1978).`ncazul`ncareceledou~elementesuntnegative,sapropuschiar
punc[iabiopsierenal~inutero(WapnerJ,2001).
Postnatal ecografia poate pune `n eviden[~ ambii rinichi m~ri[i, corticala cu ecoge
nitatecrescut~`ncompara[iecuceaaficatuluisausplinei, cu piramidemici#i neclare,iar
limitacorticomedular~greudestabilit.Cutimpul,rinichiulcre#te`nvolum,iardelimitarea
corticomedular~devineimposibil~.
Tratament. Niciuna din cele dou~ forme nu r~spunde la tratament cu steroizi sau
citotoxice(ciclofosfamid~).
Lainstalareainsuficien[eirenale,dializareu#e#tes~[in~`nvia[~copilul,evalu]ndu
seposibilit~[iledeaisetransplantaunrinichi.
De#i transplantul este considerat singurul tratament curativ al nefrozei congenitale
(Glassberg KI, 2002), sunt citate cazuri de proteinurie recurent~ ap~rut~ tardiv (la 33 luni)
dup~transplant,`n24%dincazuri(SrivastavaT,2006).
f.Boalafamilial~glomerulochistic~
Afostdescris~deRizzoni`n1982cahipoplazieglomerulochistic~renal~(RizzoniG,
1982), apoi `n 1984 de Melnick boal~ microchistic~ cortical~ renal~ (Melnick SC, 1984).
Determinismul familial este autosomal dominant, neinfluen[at de sex #i presupune pentru
afirmarea diagnosticului cel pu[in patru condi[ii: insuficien[~ renal~ progresiv~, rinichi
normalisaumaimici,cuconturcalicealneregulat#ipapileanormale,prezen[asimptomelor
la cel pu[in dou~ genera[ii succesive #i eviden[a histologic~ a chisturilor glomerulare la
punc[iabiopsierenal~(Glassberg,2002).
Chisturiletinds~selocalizezesubcapsular,iarcuc]tne`ndrept~mspreprofunzimea
medulareipotap~reaglomeruli#itubinormali,dar#iatrofietubular~.
`n momentul investiga[iei familiale, stadiul insuficien[ei renale este mai avansat `n
raportcuv]rsta,`nregistr]nduse,deexemplu,latat~50,3%dincortexocupatdechisturi#i
insuficien[~renal~grav~,iarlafiunumai7,8%,cuform~u#oar~dedeficitrenal(MelnickSC,
1984).
Mai sunt consemnate lipsa dezvolt~rii staturoponderale, prognatismul accentuat #i
asociereacustenozapiloric~.
Implica[iile urologului privesc cazurile cu insuficien[~ renal~ avansat~ care pot
beneficiadetransplantrenal.
Chisturile renale pot constitui una din caracteristicele numeroaselor sindroame
malformative multiple, cu determinism genetic, dintre care unele autosomal dominante
(scleroza tuberoas~ #i boala von HippelLindau), iar altele autosomal recisive (sindromul
Meckel, distrofia toracic~ asfixiant~ Jeune, sindromul cerebrohepatorenal Zellweger etc.)
(Glassberg KI, 2002). Revenind la o clasificare a chisturilor renale pe care Allen o f~cea `n
1975 (Allen TD, 1975), la nivelul de cunoa#tere de atunci, c]nd o mare parte din entit~[ile
carepresupunprezen[achisturilorrenalenueraucunoscute,c]ndmultedingene#ilocusul
lor erau de asemenea necunoscute, c]nd `nc~ existau unele incertitudini privind deter
minismul genetic sau chiar #i caracterul familial al unor sindroame sau boli, am re[inut un
caracter practic al clasific~rii, interesul chirurgical, deci indirect implicarea urologului `n
cunoa#terea,stabilireadiagnosticului#itratamentullor:
Chisturirenalecuintereschirurgical:chistulrenalsimplu,chistulmultilocularbenign,
displaziachistic~curinichiulmultichistic,BPRAD
603
TratatdeUrologie
Boala chistic~ renal~ cu interes chirurgical redus sau absent: rinichiul spongios,
nefronoftiziajuvenil~,boalachistic~medular~#iBPRAR
Pseudochisturilerenalecuintereschirurgical:diverticululcaliceal,hidrocalixul,chistu
rileneoplazice.
Desigur c~ interesul chirurgical a c~p~tat alte valen[e, `n m~sura `n care unele din
entit~[i, cu interes chirurgical redus sau absent, pot deveni tratabile prin transplant renal.
Aicise`ncadreaz~#iopartedinbolileenumerate`nclasificareademaisus,ca#imultedin
celeprezentateanterior.
Dinacestemotive,dintresindroamelemalformativecudeterminismgeneticlevom
discutapeceleautosomaldominante,lacare urologulpoateintervenidecisiv, iarcelelalte
vorfiamintitesumar,prezent]ndunintereschirurgicalmairedus.
g.Sclerozatuberoas~Bournevilleautosomaldominant~
Esteoanomaliegenetic~`ncaresuntafectatediferen[ierea#iproliferareacelular~#i
are ca rezultat dezvoltarea de hamartoame `n diferite organe (rinichi, creier, ochi, cord,
piele).
Recklinghausen o descrie pentru prima dat~ `n 1862. La scurt timp Bourneville, `n
1880,onume#tescleroz~tuberoas~,careipoart~numele#icarearecaasocieriimpor
tante:epilepsia`n80%dincazuri,retardareamental~`n60%#iadenoamelesebacee`n75%
(GlassbergKI,2002).
Este`nt]lnit~cuoinciden[~de1/5.80030.000delocuitori.
Genetic~.Transmitereaesteautosomaldominant~`npeste5070%dincazuri#ieste
atribuit~ muta[iilor genelor TSC 1, situat~ pe cromozomul 9q34 #i TSC 2, situat~ pe
cromozomul 16p13. Proteinele produse de gene se numesc Tuberina #i Hamartina, ultima
descoperit~recent.
Ambeleac[ioneaz~pentrureglareacre#terii#idiferen[ieriicelulare.Prindereglarea
organogenezei se ajunge la tumori, iar c]nd acestea sunt hamartoame, care con[in celule
embrionare, demonstreaz~ c~ deregl~rile au survenit `n stadiile precoce ale dezvolt~rii
embrionare.
Anatomiepatologic~.Suntdedescrisleziunilecutanate#ihamartoameledispuse`n
diferiteorgane.Nevomreferinumailaleziunilerenale,caresuntdedou~tipurichistice#i
solide.
Chisturile sunt tapetate cu celule eozinofilice hipertrofice, hiperplastice, cu nuclei
mari,hipercromatici#iocazionalcumitoze`ndesf~#urare.Mait]rziuperetelechisturilorse
atrofiaz~#iseidentific~maigreu.Chisturilecresc`nvolum,comprim~parenchimuldinjur#i
determin~apari[iainsuficien[eirenale.
Leziunilesolidesuntangiomiolipoame,aparla4080%dintrepacien[i,deobiceidup~
v]rstade10ani.Structuralorhistologic~esteaparentagresiv~(mitoze,polimorfismcelular),
darnuproducmetastaze.
Tabloul clinic este foarte variat, fiind men[ionate #i posibilitatea unor forme fruste.
Istoricul familial este greu de determinat. Crizele comi[iale declarate #i aspectul general
dominatdeleziunilecutanate#icomportamentulderetardatmentalnefacs~neg]ndimla
posibilitateasclerozeituberoase.Fenomeneleneurologicesedatoreaz~prolifer~riiglialede
lanivelulcortexului#inucleilorbazaliuneori#ihidrocefalieiprodusedeobstruareaorificiilor
luiMonro.Suntsemnalateautismul,deficituldeconcentrare#ichiarschizofrenia.
Semneleoculareconstau`nzonehipopigmentatelanivelulirisului,peteacromice#i
hamartoameretiniene.
604
Dezvoltarea de rabdomioame la nivelul miocardului poate genera tulbur~ri de

conducere cu tulbur~ri de ritm la copil, `n 50% din cazuri. Diagnosticul poate fi stabilit
prenatal.Tot`nsferacardiovascular~suntconsemnatehipertensiuneaarterial~#iprezen[a
anevrismeloraortice(RabindranathN,2006).
Dezvoltareachisturilorpulmonare#ialimfangiomatozeiproducfenomenedeinsufi
cien[~respiratorie,pneumotoraxrecurent#icordpulmonarcronic.
Prezen[adepolipihamartomato#ilanivelulrectuluipoatedeterminarectoragii.
Disfunc[iahipofizosuprarenalian~poateinducepubertateprecocesaugigantism.
Eviden[iereaecografic~achisturilorrenalepoatefif~cut~prenatal,lana#teresaula
v]rstacopil~riei.Esteposibil~confuziacuBPRAD,darapari[ia`ntimpaleziunilorcutanate,a
tulbur~rilor de comportament, a crizelor de epilepsie pot orienta diagnosticul spre cel de
scleroz~tuberoas~.
CT#iRMeviden[iaz~calcific~risubependimarealenodulilorcarep~trund`nventri
culele cerebrale, confirm~ prezen[a de chisturi sau/#i angiomiolipoame `n rinichi, ca #i
posibilitateadeapari[ieaunuicarcinomrenal.
Diagnostic.Manifest~rilecliniceaufost`mp~r[ite`nmajore:angiofibroamefaciale#i
pl~cicutanatepefrunte,fibroameunghiale#iperiunghiale,maculehipomelanotice,neviai
[esutului conjunctiv, hamartoame nodulare retiniene, noduli corticali, noduli subarahno
idieni,astrocitoamesubarahnoidiene,unulsaumaimulterabdomioamecorticale,limfangio
matoz~#iangiomiolipoamerenale#iminore:polipirectalihamartomato#i,chisturiosoase,
fibroame gingivale, hamartoame cu alte localiz~ri, pete acromice retiniene, chisturi renale
multiple.Asociereaadou~manifest~rimajoresauadou~minore#iunamajor~presupune
un diagnostic sigur, asocierea unei manifest~ri majore cu una minor~ presupune un
diagnostic probabil, iar o manifestare major~ cu dou~ minore, un diagnostic posibil
(RabindranathN,2006).
Desigur `n stabilirea diagnosticului particip~ toate explor~rile specifice diverselor
manifest~ri clinice: electroencefalograma, electrocardiograma, testele psihologice,
examenul fundului de ochi, examenele radiologice pulmonar, osos, digestiv, examenul
colonoscopic#idesigurceleimagisticepecareleamamintit.
Trebuieavut`nvederec~diagnosticultrebuiestabilit`ndinamicaapari[ieileziunilor,
dintrecareunele,laprimeleexamin~ri,potlipsi.Devineastfelobligatorieefectuareaunui
control cel pu[in anual, periodicitate cu care trebuie f~cut~ #i evaluarea func[ional~ #i
ecografic~arinichilor.
Diagnosticulmolecular,folosindDNA,nuaintrat`nc~`nuz.
Insuficien[a renal~ se instaleaz~ foarte rar `nainte de decada a 4a. Din p~cate
complica[iileextrarenalepotduceladeces`naintedeinstalareaacesteia.Cauzelededeces
sunt`n20%dincazuritumorilecerebrale,limfangiomatozapulmonar~,statusulepileptic#i
tot ce poate determina acesta. Insuficien[a renal~ o `nt]lnim numai `n 5,5% din cazuri
(GlassbergKI,2002).
Mortalitateaesteridicat~;25%dincazuridecedeaz~p]n~lav]rstade10ani,pentru
carestulde75%s~nudep~#easc~dec]trareoriv]rstade25deani(RabindranathN,2006).
Tratamentultrebuieprivit`ncontextulunuicomplexpatologicextremdevariat,care
implic~ participarea mai multor specialit~[i, `n condi[iile `n care nu trebuie neglijat nici
aspectul de integrare `n via[a social~ a pacien[ilor. Urologul este implicat `n urm~rirea
evolu[iei leziunilor renale cu control de laborator #i ecografic anual. Inciden[a dezvolt~rii
carcinomuluirenalesteredus~(2%),dartrebuieavut~`nvederelainterpretareaimaginilor
solide intrarenale eviden[iate ecografic sau CT, mai ales c]nd este prezent~ hematuria
605
TratatdeUrologie
macroscopic~.Aceea#iatitudineconsevatoaresaulanevoieminiminvaziv~trebuieafi#at~
atuncic]ndprinpozi[iechisturilerenalesauhemangiomiolipoameledevinobstructivepen
truc~ileexcretoriisauc]nd,prindimensiuni,producdurerisaucompromitnefroniifunc[io
nali.
h.BoalavonHippelLindau
Defini[ie.Boal~congenital~rar~,cutransmitereautosomaldominant~, manifestat~
prin dezvoltarea anormal~ de tumori av]nd diverse localiz~ri: angioame retiniene,
hemangioblastoame cerebrale, tumor~ de sac endolimfatic, chisturi renale, cancer renal,
chisturi #i tumori pancreatice, feocromocitoame #i chistadenoame epididimare (Glassberg
KI,2002;H]rzaM,2005).
A fost consemnat~ pentru prima dat~ de oftalmologul german von Hippel, care `n
1904#i1911comunic~dou~cazurideangiomatoz~retinian~,dintrecareunulfacepeste10
aniuncancerrenal,#ideLindaucare`ntroseriedepacien[icutumoriretiniene#icerebrale
g~se#te4cucancerrenal(GlassbergKI,2002).
Inciden[a bolii este de 1/36.000 locuitori, f~r~ a avea preferin[~ pentru o anumit~
ras~sausex.
Genetic~.Poateficonsiderat~caceamaicunoscut~form~decancerrenalereditar
(H]rza M, 2005). Gena responsabil~ VHL este o gen~ supresoare #i este localizat~ pe
cromozomul3p35.Defectulproduslaniveluleianuleaz~`nsu#ireadegen~supresoarecare
`mpiedic~dezvoltareatumorilor.
Estemo#tenit~la70%dinpurt~toriibolii,darexist~#iformecareaparsporadic,f~r~
amaificonstatat~laniciunuldinmembriiaceleia#ifamiliipemaimultegenera[ii,`n30%
dincazuri.Chiardac~boalaestesaunumo#tenit~,genaresponsabil~esteaceea#i,cutoate
c~defectulpoates~diferedelapacientlapacient(Zbar,1996citatdeJaredJ,1991).
`n cazurile cu boal~ familial~, posibilitatea ca un descendent s~ fac~ boala este de
50%,cucondi[iacaunuldinp~rin[is~fies~n~tos.
Penetran[aprobabil~estede90100%,p]n~lav]rstade60deani.
LeziunilecaredefinescboalaVHLdevinevidentee#alonat`ntimp`ncep]ndcuv]rsta
de 20 de ani, primele manifest~ri fiind cele oculare. Din motive reale dar #i din motive
dependentedenedepistareaunorlocaliz~rilezionalelaunmomentdat,frecven[amanifes
t~rilorcomplexuluidesimptomeVHLestediferit~,celemaides`nt]lnitefiindmanifest~rile
cerebrale (4272%) #i renale (carcinom renal 2470%, chisturi renale 2259%) urmate de
tulbur~rileoculare(4959%),chisturilepancreatice(2170%).Celelaltemanifest~risuprare
naliene,epididimare#icancerelepancreaticeauinciden[e`nprocentesubunitare(H]rzaM,
2005;SinescuI,2006).
Ini[ial,leziunilesimptomaticmaifrecvente#icareconstituiau#icauzamaifrecvent~
dedeceseraucelecerebrale.F~r~alediminuadingravitate,dardatorit~faptuluic~potfi
maibinetratate#ipentruc~`nmarepartenuaucaractermalign,eleaucedatprimulloc
cancerului renal, `n r]ndul cauzelor de deces. Cu tot protocolul de evaluare periodic~ #i
tratament,acesta`nr~ut~[e#teprognosticulbolii(H]rzaM,2005).
Anatomiepatologic~.Referindunenumailaleziunilerenale,acesteapotfichistice#i
tumorale. Chisturile renale sunt multiple, bilaterale, iar epiteliul care le tapeteaz~ este
hiperplazic,consideratdemul[iautoricaleziunepreneoplazic~.Cancerulrenal`ncepes~se
dezvolte`ntre20#i50deani(GlassbergKI,2002),statisticmaidevremedec]tcancerulrenal
sporadic.
Histologic este carcinom cu celule clare, se dezvolt~ multifocal #i bilateral, fiecare
tumor~put]ndaveadimensiune#iv]rst~diferite.
606
`nceeaceprive#tedescenden[acarcinomuluicuceluleclaredinepiteliulhiperplazic
al chisturilor, p~rerile sunt `mp~r[ite. Unii consider~ fenomenul ca posibil, al[ii c~ leziunile
suntcuevolu[ieindependent~.
Faptul c~ la bolnavul cu boal~ VHL confirmat~, monitorizat prin controale CT la
intervalescurtedetimp,nuestesurprins~aceast~transformare,precum#ifaptulc~histo
logic rinichiul poate prezenta simultan chisturi renale cu strat epitelial bl]nd #i neagresiv,
chisturicustratepitelialhiperplazic,chisturicuproeminen[eneoplazice`ninterior,precum
#icarcinoamecuceluleclare,independentedeele,`nclin~balan[aspreadouaposibilitate.
Defectul genetic, a#a cum determin~ un polimorfism lezional extrarenal, tot a#a poate
determinaacela#ipolimorfismlezional#i`ninteriorulrinichiului(Glassberg,2002;H]rzaM,
2005;SinescuI,2006).
Tabloulclinic.Deobicei,simptomeleini[ialealeboliisunttulbur~riledevedere,care
laexaminareaoftalmologuluisuntatribuiteangioamatozeiretiniene.Evolu[iasprehemoragii
retiniene, dezlipire de retin~ #i orbire este rar~ sub tratament. Tulbur~rile neurologice
urmeaz~ sau le `nso[esc pe primele, constau `n cefalee, tulbur~ri de echilibru #i de mers,
ame[eli,oboseal~amembrelor.Toateacestemanifest~ripotsugeradiagnosticul#ideclan
#areaexplor~rilorimagisticedeconfirmarealui.
Ecografia abdominal~ poate descoperi chisturile renale #i pancreatice
asimptomatice. CT cerebral eviden[iaz~ hemangioblastoamele, eventual instalarea
hidrocefaliei, CT abdominal confirm~ chisturile deja cunoscute ecografic #i pot constata
prezen[afeocromocitomuluisautumorilorsolidealepancreasului#irinichiului.`nleziunile
renale mici este greu s~ deosebe#ti tumora solid~ de chist, dup~ cum nu `ntotdeauna
prezen[achisturilorpresupune#iprezen[atumorilor.Eletrebuiedescoperiteprincontroale
laintervalescurtedetimp.
Sunt mai rare cazurile c]nd boala VHL este descoperit~ plec]nd de la simpto
matologiaurologic~:hematurie,masetumoralelombare,deoarece`nevolu[iaboliiacestea
aparmait]rziu.
Diagnosticulestestabilitprinistoriculfamilialalbolii,lacareseasociaz~descoperirea
treptat~aleziuniloroculare,apoicerebrale,achisturilorrenale#ipancreaticeetc.`ncadrul
diagnosticuluiini[ialplurilezional,poatefigura#iprezen[acarcinomuluirenal.
`ncazcontrar,cudiagnosticuldeboal~VHLcunoscut,sevarecurgelaunprogramde
control anual CT, urm~rinduse apari[ia tumorilor renale #i surprinderea lor `n stadiul de
dimensiunimici,p]n~la3cmdiametru,c]ndmetastazarea`nc~nusaprodus.ExamenulCT
trebuief~cutcuefectuaredesec[iunifine#istocareaimaginilor`nmanier~spiral~,ceeace
`mbun~t~[e#te mult procentul de descoperire chiar #i a leziunilor de dimensiuni reduse
(H]rzaM,2005;SinescuI,2006).
`n cazurile sporadice de boal~, evaluarea citogenetic~ a bolnavului #i a familiei
acestuia poate s~ eviden[ieze stadii timpurii ale leziunilor, tratamentul `n aceste stadii
`mbun~t~[indmultevolu[ia#iprognosticul.
Angiografiarenal~,`nvariantacumagnifica[iesau substrac[ie,estenecesar~ atunci
c]nd tumorile renale sunt multiple, bilaterale, `n cre#tere #i trebuie operate concomitent.
Administrarea intraarterial~ a epinefrinei produce vasoconstric[ia peritumoral~ f~r~ a
influen[avasculariza[iaintratumoral~,astfel`nc]tdetermin~omaibun~eviden[ierearterio
grafic~atumorilor(Glassberg,2002).RMnuajut~laidentificareatumorilormici.Efortulde
`mbun~t~[ireaimaginiicuGadoliniumesteuneorir~spl~tit.
Tratamentul urologic, `n contextul plurilezional descris, vizeaz~ tratamentul chirur
gical al carcinomului renal, multiplu #i bilateral, la care bolnavul este predispus tot timpul
607
TratatdeUrologie
vie[ii, dar #i a chisturilor renale, care, `n 21% dintre cazuri, au poten[ialul de a dezvolta `n
interiorfocaredecarcinom(H]rzaM,2005;SinescuI,2006).
Tratamentulchirurgicalconst~`nopera[iiconservatoaresauradicale.
`nainte de efectuarea opera[iei urologice, bolnavul trebuie stabilizat tensional,
merg]nd chiar p]n~ la extirparea feocromocitomului, dac~ acesta este prezent, prevenirea
hemoragiilorretinieneprinaplica[iilaserlanivelulhemangioamelorcuaceast~localizare.
Ca opera[ii conservatoare trebuie s~ ne mul[umim cu enucleorezec[ia tumorilor,
atunci c]nd ele au dimensiuni mici (diametru de 34 cm), multiplicitatea lor nepermi[]nd
nefrectomiapar[ial~.`nacela#itimpserecomand~#irezolvareachisturilor,obiectivulcare
trebuierespectat`nambelesitua[iifiindaceladeaconservac]tmaimultparenchimulrenal.
C]nd tumorile renale sunt voluminoase, dep~#ind `n diametru 5 cm, se impune
nefrectomia radical~. Atunci c]nd prin bilateralitatea nefrectomiei sau prin repetate
enucleorezec[iiseajungelainsuficien[~renal~,dializa#itransplantulrenaldevinnecesare.
Asupratransplantuluirenalsunt`nc~discu[iiprivitoarelaincompatibilitateatratamentului
imunosupresiv posttransplant #i o boal~ `n care predispozi[ia la dezvoltarea de cancere
plurivisceraleestemare.Multecentre`lcontraindic~`nboalaVHL.
5c.2.Bolichisticerenalef~r~determinismgenetic
a.Rinichiulmultichistic(RMC)saudisplaziarenal~multichistic~
Defini[ie. Reprezint~ o form~ sever~ de displazie chistic~ renal~ unilateral~,
caracterizat~ prin lipsa configura[iei reniforme, absen[a parenchimului renal, acesta fiind
`nlocuit de o grupare de chisturi de dimensiuni variabile, absen[a sistemului caliceal de
drenaj #i existen[a unui ureter filiform, atrezic. Mai rar este bilateral. Nu are determinism
genetic.Nuarecaracterfamilial.
Poate fi comparat cu un ciorchine de struguri, cu foarte pu[in~ strom~ `ntre
chisturi, iar dimensiunea total~ este variabil~ de la mase tumorale mari care deformeaz~
abdomenul f~tului sau noun~scutului, p]n~ la dimensiune redus~, sub cea a rinichiului
normal.C]ndstromaestepredominant~#ichisturilemici,displaziachistic~prime#tenumele
de form~ solid~, iar c]nd exist~ un bazinet dilatat identificabil, numele de form~
hidronefrotic~arinichiuluimultichistic(GlassbergKI,2002).
Mult timp denumirea de RMC #i polichistic au fost folosite cu acela#i sens, p]n~ `n
anul 1955 c]nd Spence precizeaz~ c~ cei doi termeni desemneaz~ dou~ entit~[i complet
diferite(GlassbergKI,2002).
Embriologie.Chisturilerenaleseformeaz~deobiceilaoricenivelalnefronului,dup~
ce acesta #ia definitivat dezvoltarea. RMC se deosebe#te prin faptul c~ apare `naintea
form~rii nefronului, prin inducerea dezvolt~rii anormale a blastemului nefrogenic sau prin
`mpiedicareadezvolt~riimugureluiureteral(GlassbergKI,2002;PetersCA,2002).
Sa presupus ini[ial c~ atrezia ureteral~ ar genera dezvoltarea unei hidronefroze
extreme care ar c~p~ta aspectul RMC, dar acest mecanism nu a putut fi reprodus experi
mental,iarhidronefrozacudesfiin[aredeparenchimnuseam~n~deloccuceeacenumim
RMC. Ulterior, sa emis ideea c~ rinichiul multichistic ar fi rezultatul unei anomalii a unirii
dintreureteruldejaatreziccublastemulmetanefrofencaresartransformachistic,ceeace
nu este departe de adev~r, cu o singur~ condi[ie: s~ accept~m c~ acest fenomen are loc
`nainteaform~riinefronului,`ns~pt~m]naa8adesarcin~.
Anatomie patologic~. Macroscopic, poate prezenta chisturi mari, cu strom~ pu[in~,
masachistic~fiindfoartevoluminoas~sauchisturimici,custrom~mult~,c]nddimensiunile
globalesuntreduse(formasolid~).
608
Vasculariza[iapoatelipsisaupoatefireprezentat~devasefoartesub[iri.
Ureterul este atrezic par[ial sau total, iar bazinetul de obicei nu poate fi identificat
(atreziepieloinfundibular~)(GlassbergKI,2002).
Glassbergadoveditc~`ntrechisturiexist~ocomunicareprincanalicule foartefine
(Glassberg KI, 2002). Microscopic, chisturile sunt tapetate cu epiteliu cuboid, iar `ntre ele
sunt separate prin septuri de [esut fibros, care con[in elemente displazice primitive, `n
specialcanaliculare.Rareoripotfieviden[ia[iglomeruliimaturi#ichiarmaturi.
Lacazurileurm~riteecograficintrauterin,lacaresadescoperitrinichiulmultichistic,
acela#isistemdeurm~rireaevolu[iei`ntimpaconstatatinvolu[iatotal~`n43%dincazuri#i
par[ial~`n28%(GlassbergKI,2002;SandalioDA,2004).
Tabloulclinic.Displaziachistic~estecelmaicomuntipdeboal~chistic~renal~#ide
asemenea cea mai frecvent~ cauz~ de determinare a unei mase abdominale voluminoase
detectabil~ecograficlaf~tsauconstatat~cliniclanoun~scut.
Statistic,dintotalitateaanomaliilorrenaledescoperiteecograficinuterola0,21%din
gravide,620%suntreprezentatededisplaziachistic~(SanghviKP,1998;Sandalio,2004).
Din cazurile detectate ecografic prenatal, 76% au localizare unilateral~, iar 24%,
bilateral~, raportul pe sexe fiind `n favoarea celui masculin de 2,4/1, dar forma bilateral~
este mai frecvent~ la cel feminin. `n 33% din forma unilateral~ rinichiul contralateral este
anormal, iar `n 26% din cazuri este `nso[it de anomalii extrarenale. `n forma bilateral~
anomaliileextrarenalesunt`npropor[iede67%(LzebnikN,1999).
Dintre anomaliile rinichiului contralateral, cele mai frecvente sunt obstructive
(hidronefroze prin disfunc[ii jonc[ionale `nalte sau joase sau reflux). Surprinderea lor la
ecografie, ceea ce este posibil `ncep]nd din s~pt~m]na a 28a, poate planifica interven[ia
operatorie dup~ na#tere sau poate stabili indica[ia de drenaj prin stent pielic instalat
intrauterin,caredreneaz~urinauniculuirinichifunc[ional`nlichidulamniotic,protej]ndp]n~
lana#terefunc[iarenal~#iprevenindoligohidroamniosul(PetersCA,2002).
Bilateralitatea leziunii, precum #i asocierea formei unilaterale cu agenezie contra
lateral~suntincompatibilecuvia[a(sindromPotter), iardescoperireaecografic~prenatal~
poatestabiliindica[iade`ntrerupereaevolu[ieisarcinii.Demulteori,`nasemeneasitua[ii
potfiprezente#ianomaliicromozomiale.
Dup~na#tere,dac~nuestevoluminos#isesizabilclinicprinmas~abdominal~vizibil~
sau numai palpabil~, c]nd rinichiul contralateral este normal, rinichiul multichistic este
asimptomatic.
Mai devreme sau mai t]rziu este descoperit `nt]mpl~tor, la examenul ecografic sau
CT,efectuatpentrudiversemotiverenalesauextrarenale.
Urm~rirea evolu[iei rinichiului multichistic prin ecografii periodice a constatat
involu[ia `n timp complet~ sau incomplet~, at]t `n perioada prenatal~ c]t #i `n cea post
natal~,ajung]nduseladisplazieaplastic~,acceptat~ast~zicaform~involutiv~aRMC.
Foarte rar este identificat la adult cu ocazia explor~rilor pentru dureri abdominale,
hematurie,hipertensiunearterial~etc.
Diagnosticulestededoritafistabilitprenatalsauimediatpostnatal,sarcinaini[ial~a
urologului fiind aceea de a evalua morfofunc[ional rinichiul contralateral, fa[~ de care
comportamentulesteidenticcuceldescrislarinichiuluniccongenital(PetersCA,2002).
AspectulecograficalRMCpoateficonfundatcucelalhidronefrozeiavansate,darCT
#i urografia i.v. le diferen[iaz~. Au fost #i situa[ii c]nd diagnosticul de RMC a fost stabilit
intraoperator. `n general, la examenul ecografic RMC are o distribu[ie neuniform~ a
chisturilor, care nu comunic~ evident `ntre ele, au dimensiuni diferite, f~r~ chisturi mari
609
TratatdeUrologie
medialsaucentral,cares~mimezebazinetuldestins,#itoatelaunlocnudefinescuncontur
reniform.
Nefroscintigrama poate stabili prezen[a izotopului `n rinichiul hidronefrotic #i
absen[aei`nRMC.
Angiografiaeviden[iaz~vasemici,sub[iricaracteristiceRMC.
Cistoscopiapoatepune`neviden[~absen[ahemitrigonuluipepartearespectiv~,mai
frecventst]ng~,iar`ncazulprezen[eiorificiuluiureteral,ureteropielografiaidentific~atrezia
ureteral~.
Cistouretrografia ascendent~ este indicat~ pentru a eviden[ia prezen[a refluxului
vezicoureteralcontralateral.
Tratament.Constatareaoferit~deecografiilerepetateprivitorlainvolu[ia`ntimpa
RMC#ilaposibilitateatransform~rii`ndisplazieaplastic~justific~atitudineaconservatoare
#i monitorizarea ecografic~ prin controale la 6 luni 1 an (Sandalio, 2004). Aten[ia se
`ndreapt~ asupra evalu~rii corecte a rinichiului contralateral #i a corect~rii anomaliilor
obstructive(PetersCA,2002).
`nacela#itimpsaconstatatrisculde4orimaicrescutdegrefareatumoriiWilmspe
rinichiul displazic, ca #i posibilitatea dezvolt~rii nefromului mezoblastic congenital. Numai
aceste dou~ argumente sunt suficiente pentru a motiva atitudinea interven[ionist~ de
extirparechirurgical~amaseidedisplaziechistic~(GlassbergKI,2002;SinescuI,2006;Nae
HN,1989;GordonAC,1988).
RMC care deranjeaz~ prin volum, sau este incriminat `n favorizarea hipertensiunii
arteriale,constituiedeasemeneaindica[iidenefrectomie.
Prognosticul`nformaunilateral~deRMCestedatdestarearinichiuluicontralateral.
Nefrectomia profilactic~ ipsilateral~ profilactic~ o consider~m o atitudine de pruden[~
oncologic~.
b.Chistulmultilocularbenign(Nefromulchisticmultilocular)
Defini[ie.Chistulmultilocularbenign(CMB)reprezint~oleziunecongenital~benign~
cupoten[ialevolutivmalign.
I sau atribuit denumiri variate: nefroblastom multichistic, chist solitar multilocular,
nefromchisticmultilocularbenign,rinichipolichisticfocalsaupar[ial,cystadenom(Ryckman
FC,1993).
Este rar `nt]lnit, `n anul 2003 fiind raportate 200 de cazuri la copil, dar se poate
manifestalaoricev]rst~,delacopilulmicla80deani(BoulangerSC,2003).V]rstaprezen
t~riilamedicaredou~v]rfuri,`ncopil~rie,c]ndestemaifrecvent~lab~ie[i#ilaadult,c]nd
estemaifrecvent~lafemei(RyckmanFC,1993).Nuestecunoscut~oinciden[~familial~.
Caracteristicile leziunii sunt: unilateralitatea, dezvoltarea solitar~, structura multilo
cular~,absen[acomunic~rii`ntrechisturica#iabsen[acomunic~rii`ntreacestea#ibazinet,
prezen[a epiteliului cuboid care tapeteaz~ chisturile, aspectul normal al rinichiului contra
lateral#iabsen[aoric~ruielementrenal`nchisturi(RyckmanFC,1993).
Evolu[ie. Exist~ `nc~ o serie de controverse privitor la ce este CMB, o form~ de
displazierenal~,unhamartomsauoboal~neoplazic~?Confuziarezult~dindiversitateade
leziuniexistentenunumaidelaunpacientlaaltul,ci#i`ncadrulaceluia#ipacient.
Evolu[ia `n timp a leziunii ini[iale difer~ lacopil fa[~ de adult. `n timp ce la copil se
ajunge la tumor~ Wilms trec]nd prin sau plec]nd de la chist multilocular cu tumor~ Wilms
par[ial diferen[iat~ sau chist multilocular cu noduli de tumor~ Wilms, la adult se poate
ajunge la carcinom cu celule clare, trec]nd sau plec]nd de la carcinom cu celule clare
610
multilocularchisticsauchistmultilocularcunodulidecarcinomcuceluleclare(GlassbergKI,
2002).
Anatomiepatologic~.Chisturilesuntvoluminoase#itoatelaunlocsuntcircumscrise
deocapsul~groas~carelesepar~deparenchimul`nvecinat,pecare`lcomprim~,darnu`l
infiltreaz~.Leziuneasepoate`ntinde`nafararinichiuluica#i`nspa[iulperipielic,#icuprinde
numaiopartearinichiului.Con[inutulchisturiloresteunlichidclar,galbeng~lbui,iarpere[ii
sunttapeta[icuepiteliucuboidaleozinofilic.Septuriledintrechisturipotfialc~tuitedin[esut
fibros,darlacopilsuntprezente#iceluledetipembrionar.
Estecaracteristicaspectulplurilezional,maialeslacopil,undeputemg~si`nacela#i
moment:unchistmultilocularbenign,unchistmultilocularcutumor~Wilmspar[ialdiferen
[iat~, un chist cu noduli de tumor~ Wilms. Aceast~ constatare pune sub semnul `ntreb~rii
teoriaconformc~reiaacesteleziuniarfistadiievolutive,delaCMBlatumoraWilms.
Tabloulclinic.Majoritateapacien[ilorseprezint~`naintede4anisaudup~40deani
(RyckmanFC,1993).Aspectuldifer~`nfunc[iedev]rstaprezent~rii.Lacopilatrageaten[ia
masa tumoral~ abdominal~ `n flanc, `n timp ce la adult poate ap~rea `n plus durerea,
hematuriamacroscopic~#ihipertensiuneaarterial~.
Pentru stabilirea diagnosticului sunt foarte importante datele imagistice ob[inute
ecografic, urografic, prin CT #i RM, dar #i prin punc[ia chistului #i chistografie cu dublu
contrastsauprinarteriografie(GlassbergKI,2002),careeviden[iaz~oforma[iuneceocup~o
partearinichiului,deobiceiunuldinpoli,cumultiplechisturimari#imici,aflatesubaceea#i
capsul~.
Diagnosticul este stabilit prin analizarea datelor clinice, de multe ori sumare #i a
datelorimagistice.
Diagnosticuldiferen[ialesteu#ordef~cutcurinichiulmultichistic,carereprezint~o
aglomerarediform~dechisturif~r~aseputeaidentificarinichis~n~tos,`ntimpcelaCMB
chisturileafecteaz~numaiopartearinichiului.
Este mai greu de f~cut diferen[ierea de chistul multilocular cu focare de tumor~
Wilms sau carcinom, nefromul mezoblastic, sau de tumora Wilms chistic~ (cu necroze #i
hemoragiiintratumorale)(AngrosGA,1995).
Tratament. La copil atitudinea este aceea#i ca la tumora Wilms, fiind cunoscut
prognosticulfavorabil.
La adult indica[ia este nefrectomia radical~, prognosticul fiind mai rezervat dec]t la
copil. A fost propus~ nefrectomia par[ial~ (Boulanger SC, 2003; Sacher P, 1998), a c~rei
indica[ieconsider~mc~esteprudents~omen[inemnumaipentrucazurile`ncarerinichiul
contralateralestedeficitarfunc[ionalsauabsent.
c.Chistulrenalsimplu(CRS)
Defini[ie.Poatefidefinitcaoforma[iunechistic~rotund~sauovalar~,dedimensiuni
variabile, unic~ sau multipl~, de obicei unilateral~, delimitat~ de o membran~ sub[ire
tapetat~deunepiteliucuboidal#icarecon[ineunlichidlimpedealbg~lbui.
Este situat de obicei la periferia rinichiului, mai rar `n interiorul lui #i prezint~
raporturianatomicedirectecusistemulcolector#ivaselerenale.
Localizarealaunuldinpoliirenaliestemaifrecvent~,daresteposibil~#ilocalizarea
mediorenal~sauparapielic~.De#iprovinedintrunsegmentaltubuluirenal,nucomunic~cu
sistemulcolector,decareestecompletseparat.Poatefiunicsaumultiplu,localizatunisau
bilateral(Fig.19).
611
TratatdeUrologie
Fig.19.AspectCTdechisturirenalemultiple
dezvoltatebilateral,curinichist]nghipotrofic,la
unb~rbat`nv]rst~de45deani,
cuhipertensiunearterial~.
Evolu[ie. Nu are caracter familial #i nu este `nso[it de alt~ anomalie cromozomial~.

Asupraoriginiisalecongenital~saudob]ndit~,nus]nt`nc~dovezisigure`nfavoareauneia
sau alteia dintre p~reri. Embriologic se dezvolt~ dup~ formarea nefronului, probabil prin
acela#idefectdeunireatubuluicontortdistalcutubulcolector.Faptulc~poatefireprodus
experimentaldovede#te`ns~,c~poatefi#idob]ndit(CalomfirescuN,1998).
Ecografiaf~tuluipoatedescoperichisturisimplerenale,`ncep]ndcus~pt~m]naa14
a de gesta[ie, dar urm~rirea evolu[iei lor `n timpul sarcinii constat~ absorb[ia lor. Din doi
noun~scu[icuchisturirenale,unularerinichimultichistic(Glassmann,2002).
CRSestespecificv]rsteiadulte.Areoinciden[~redus~lacopil,de0,10,45%p]n~la
v]rstade18ani(McHugh,1991citatdeJaredJ,1991),observ]nduseocre#terelav]rsta
adult~:20%la40deani#i33%la60deani,pentrucalacazurilenecropsiates~fieprezent
`n50%dincazuri.Estemaifrecvent`nt]lnitlab~rba[i(Glassberg,2002;RyckmanFC,1993).
Anatomiepatologic~.Diametrulchisturilorvariaz~`ntre1#i10cm.Peretelechistului
estefibros,sub[ire,tapetatcuepiteliunetedsaucuboidal#inucon[ineelementerenale.
Efectul asupra parenchimului renal este de compresiune a elementelor pe care le
con[ine, determin]nd, prin dimensiunile mari, ischemie #i sacrificiu de nefroni, iar prin
pozi[ie,comprimareac~ilorexcretoriisauavaselorrenale(Fig.20).
Fig.20.AspectCTdechistrenalsimplu,voluminos.
612
Poate s~ se rup~, golindu#i con[inutul `n c~ile excretorii, dup~ care orificiul de

comunicarese`nchidecurefacereachistului.Dac~acestanuse`nchide,poateluana#tere
un pseudodiverticul caliceal. Deosebirea de un diverticul caliceal adev~rat este c~ acesta
estetapetatcuuroteliu.
CRSpoates~fiecomplicatprinmodificareahemoragic~saupurulent~acon[inutului
sau prin calcificarea peretelui (Fig.21) #i mai rar transformarea sa neoplazic~. `n aceste
situa[iiperetelechistuluise`ngroa#~,iarinterioruls~upoatedeveniseptat.
Fig.21.AspectCTdechistrenalst]ngsimplu,
voluminos,dezvoltatmediorenal(dincazuistica
imagistic~aProf.Dr.CodoreanuI).
Tabloul clinic. CRS este de obicei asimptomatic, at]t la copil, c]t #i la adult. De cele
mai multe ori el este descoperit `nt]mpl~tor, pentru probleme care [in sau nu de aparatul
urinar,laexamenulecografic,urograficsauCT.
Ladimensiunimaripoatedeterminadureriabdominalesurde,suportabile,carepot
deveniacute#iintense`ncazul`ncarechistulserupespontansauprintraumatismminor.
Evacuareacon[inutului`ncaleaexcretoriepoatedeterminaapari[iahematuriei.
Prezen[aluipoateficonstatat~cliniclapalpareaabdomenului,maiales`nlocalizarea
polar~inferioar~,dar#ic]ndsedezvolt~`npolulsuperior#ibasculeaz~rinichiulcaudal.
Poatefiimplicat`ngenerareahipertensiuniiarterialeprincompresiunilevascularepe
careleproduce.Desigurc~aceast~afirma[ietrebuieprobat~denormalizareahipertensiunii
dup~desfiin[areachistului.Deasemenea,princompresiunicaliceale,CRSdetermin~staz~#i
chiarapari[ialitiazeisecundare`nteritoriulobstruc[ionat.
Diagnostic. Ecografia este edificatoare pentru diagnostic, ea put]nd stabili dimen
siunea,num~rul,pozi[ia`nrinichi,datedespreperetele#icon[inutulchistului.Constituiecea
maiinofensiv~#isigur~metod~descreening#iurm~rireaevolu[ieiCRS.Radiografiarenal~
simpl~eviden[iaz~calcific~rilefinealepereteluichistului,iarurografia,aspectelededeviere
#i compresiune pielocaliceal~, sugestive pentru forma[iunile `nlocuitoare de spa[iu, f~r~ a
distingepecelesolidedecelelichidiene.
CT aduce date suplimentare, criteriile de diagnostic fiind: marginile nete, sub[iri,
distincte,aspectulsfericsau ovoidal,con[inutul omogen,densitatesimilar~cuaapei, care
nu se modific~ dup~ injectarea substan[ei de contrast. Densitatea crescut~ a con[inutului
poateinducediagnosticuldecancerrenal(Hartman,1990citatdeJaredJ,1991).
Datesuplimentareasupracon[inutuluiCRSlepoateaduceexamenulchimic,citologic
#ibacteriologicallichiduluiob[inutprinpunc[ieecoghidat~,ca#ichistografiasauCTdup~
introducereasubstan[eiopace`ninterioruls~u.
613
TratatdeUrologie
Hemoragia intrachistic~ semnalat~ la ecografie, CT sau exteriorizat~ la ruperea

chistului `n sistemul colector, pot semnaliza prezen[a neoplaziei, fiind necesar~ explorarea
operatorie.
Hematuriamacroscopic~nuestespecific~chistuluirenal.Eatraducefieocoexisten[~
lezional~chistcancerrenal,fie,mairar(515%dincazuri),dezvoltareaunuicancerrenalla
nivelul chistului, cel mai frecvent fiind epitelioamul dendritic intrachistic (Proca E, 1984).
Diagnosticuldiferen[ialtrebuieefectuatcuabcesulrenal,`ncarecontextulclinicdecolec[ie
purulent~ este prezent (Fig.22), BPRAD, care este bilateral~, cu determinism genetic #i
chisturi multiple, chistul hidatic renal, la care ecografia #i CT eviden[iaz~ pere[ii gro#i #i
modific~rile intrachistice produse de veziculele fiice, bolnavul av]nd seroreac[iile specifice
pozitive, hidronefroza pe pielon dublu, la care urografia sau ureteropielografia ascendent~
poateopacifiasistemulpielocalicealdilatat,chisturilerenaledob]ndite,caracteristicebolna
vilor cu insuficien[~ renal~ veche dup~ perioade `ndelungate de dializ~, hematomul renal
traumaticsaunetraumatic,lacaredensitateacon[inutuluichistuluiestediferit~,iarprezen[a
cheaguriloresteperceput~at]tultrasonic,c]t#ilaCT,pseudochistul(urinomul).
Fig.22.AspectC.T.deabcesrenalst]ng.
Diagnosticdiferen[ialimagisticcuchistulrenal
simplu:perete`ngro#at,densitateacon[inutului
modificat~#icusediment(dincazuistica
imagistic~aProf.Dr.CodoreanI).
Diferen[iereadetumorilerenalemalignesaubenignearp~realaprimaimpresieu#or
de f~cut, ecografia deosebind u#or o tumor~ solid~ de una chistic~, dar, `n cazurile de
tumori dezvoltate intrachistic din pere[ii lui, sau tumori cu necroze `n interiorul lor care
mimeaz~ un chist cu pere[ii foarte gro#i, ca #i `n concomiten[a lezional~ chisttumor~,
deosebireapoatefimaidificil~.
Examinareaecografic~#iCTachisturilorrenaletrebuief~cut~`nmaimulteplanuri,
nu numai pentru ai defini criteriile de diagnostic pozitiv, dar #i pentru al diferen[ia topo
grafic de chisturile organelor `nvecinate cu care uneori poate convie[ui: chist pancreatic,
splenic,alglandeisuprarenalesauretroperitoneal(Romo#anI,1998;StollerML,1993).
Tratament.Scopultratamentuluiesteverificarea,evacuareacon[inutuluichistului#i
`mpiedicareaposibilit~[iiderefacerealui.Aceastaserealizeaz~prinpunc[iaevacuatorie#i
introducerea de substan[e sclerozante, fenestrarea sau rezec[ia percutanat~ a domului
chistului, rezec[ia domului prin abord lomboscopic sau laparoscopic #i realizarea acelora#i
obiectiveprinchirurgiadeschis~.
`nainte de 1970, toate chisturile simple la copil erau operate. `n prezent dac~ este
exclus~ posibilitatea cancerului ele sunt tratate conservator, fiind urm~rite `n timp. De#i
suntautoricaresus[inc~unchistrenalnu#imodific~dimensiunea`ntimp,practicazilnic~
dovede#te contrariul. Dac~ `n decursul timpului CRS atinge dimensiuni care determin~
simptomatologie dureroas~, iar prin fenomenele de compresiune vascular~ sau caliceal~
614
determin~ hipertensiune arterial~ sau dilata[ii ale sistemului colector se recomand~ rezol
vareachirurgical~.
Afostpropus~ini[ialpunc[ionareaecoghidat~achistuluicuevacuareacon[inutului#i
introducerea de substan[e sclerozante (glucoz~ 33%, dextroz~ 50%, etanol 92%, Lipiodol,
Solvocilin,Aethoxysklerol13%)`nscopuldeaprevenirefacereasa.Chiardac~manevraeste
`nso[it~dechistografie,leziunileintrachisticenupotfieviden[iatedec]tindirect,radiologic,
iarrisculrefaceriichistului sauaextravaz~riisubstan[elorperichistic,perirenal#iperipielic
cudezvoltareaperinefritei#iperipieliteinupoatefiprevenit(ComanI,2002;BojaR,2000).
Pem~sur~cechirurgiarenal~percutanat~aprogresat,aufostimaginate:fenestra[ia
chistului cu ansa Collins, electrorezec[ia domului chistului cu ansa rezectoscopului sau
marsupializarea #i electrocauterizarea epiteliului peretelui restant al chistului cu rola de
coagulare.
Tehnica presupune punc[ionarea ecoghidat~ a chistului, aspirarea con[inutului
pentruexameneledelaboratorchimice,citologice#ibacteriologice,introducereasubstan[ei
de contrast intrachistic pentru evalu~ri radiologice, introducerea ghidului, dilatarea
traiectului#iintroducereateciirezectoscopului.Montareainstrumentuluidelucru#ivizua
lizareacon[inutuluichistuluisuntimportantepentruexcludereaepiteliomuluidendriticcare
sedezvolt~maifrecvent`nchist.
Aparentsimplarezec[ienuestelipsit~deriscurinici`nm]iniexperimentate,fiind
posibile hemoragii prin p~trunderea cu rezectoscopul `n zona parenchimatoas~ a chistului
sauprinleziunivasculare,realizareadeleziunicaliceale,duodenale,coloniceetc.).Conver
tirea`ninterven[iechirurgical~deschis~estenecesar~`nacestesitua[ii(BojaR,2000).
Dezavantajulmetodeiestec~nupoaterezolvadec]tchisturilerenalesimplesituate
pehemivalvaposterioar~arinichiului.
Pentru rezolvarea chisturilor parapielice a fost realizat drenajul chistului `n bazinet
prinureteronefroscopieretrograd~(KavoussiLR,1991).
Opera[iadeelec[ie`nCRSconst~`nrezec[iadomuluichistuluipecalelaparoscopic~,
p]n~lalimitacuparenchimulrenal.Esteointerven[iecugraddedificultaterelativredus,`n
consecin[~ poate constitui una din interven[iile laparoscopice de debut pentru urologi
(Coman I, 2002; Boja R, 2000; Angelescu E, 2003). Este indicat~ pentru chisturile volumi
noase,folosindusecalearetroperitoneal~(Fig.23a,b#ic).
a.
b.
615
TratatdeUrologie
Fig.23ac)Aspectintraoperatoralunuichistrenal
abordatlomboscopic
(cazulDr.AngelescuE,ClinicadeUrologieFundeni).
c.
Calea transperitoneal~ este rezervat~ CRS bilateral, CRS unilateral pe un rinichi

anterior operat pe cale lombar~ sau `n situa[iile `n care odat~ cu chistul se rezolv~ #i alt~
leziuneintraperitoneal~posibilderezolvatsimultan.
Folosirea ecografiei intraoperatorii reduce din complica[ii mai ales `n rezolvarea
chisturilorparapielice(ComanI,2002).
Chirurgia deschis~ nu #ia pierdut din importan[~ (Tode V, 2004). Ea este rezervat~
cazurilor de chisturi complicate sau pentru convertirea interven[iei `n caz de complica[ii
intraoperatorii ale rezec[iilor percutanate a chisturilor, mai rar `n abordul laparoscopic.
Dintrecazurilecomplicateculitiaz~caliceal~,demulteorimultipl~#ivoluminoas~,greude
rezolvatpercutanat,odat~curezolvareachistuluisepoaterezolva#ilitiaza.
Sepotpracticanefrotomiiprinperetelerestantalchistului#iextragereacalculilor,cu
condi[ia de a sutura orificiul #i de a se drena sistemul colector prin alt~ parte dec]t
nefrotomia.
Prognostic.CRSesteoleziunebenign~cuprognosticfavorabil.Func[iarenal~nueste
afectat~,iarprocentulcomplica[iilorspontanesaudup~interven[iileoperatoriidescrisesunt
reduse. `n 515% din cazuri pot ap~rea cancere la nivelul pere[ilor chistului, ceea ce
presupunecontrolulobligatoriualpacien[ilorneopera[i,celpu[inanual(Fig.16).
d.Rinichiulspongiosmedular(RSM)
Afostdescrispentruprimadat~`nanul1908,dec~treBeitzke,semneleradiologice
aufostprecizate`nanul1939deLenarduzzi,iardenumireaiafostdat~deCacchi#iRicci`n
1949(cita[ideGlassbergKI,2002).
Afostdenumit#irinichi`nburetesauboalaCacchiRicci.
Defini[ie. R.S.M. reprezint~ o entitate patologic~ `n care rinichiul prezint~ dilatarea
tubilor colectori la nivelul medularei `n por[iunea pre #i intrapapilar~ a lor, asociat~ cu
chisturi#idiverticulededimensiunireduse(Glassberg,2002;TrachtmanH,2005;AliNawaz
Khan, 2005). Este rezultatul unei dezvolt~ri anormale a rinichiului, demonstrat~ #i prin
prezen[aocazional~a[esutuluiembrionarlanivelulpapilelorafectate(TrachtmanH,2005).
Are o inciden[~ de un caz la 520.000 locuitori, iar raportat~ la metoda care le
descoper~, urografia, este de un caz la 1200 de urografii efectuate. V]rsta dominant
afectat~este`ntre2050deani,fiindcunoscut~#ilacopiiide5ani,rareoriareuncaracter
familial,eviden[iatla5%dinposesoriiRSM,ceeacesugereaz~ocomponent~genetic~,`nc~
nedovedit~(GlassbergKI,2002;TrachtmanH,2005;AliNawazKhan,2005).
616
Afecteaz~ambiirinichi,esteuniformrepartizatpesexe,de#imorbiditateaestemai
marelafemei.
Anatomie patologic~. Macroscopic, rinichii sunt de dimensiuni normale sau u#or
m~ri[i. Pe sec[iune sunt vizibile dilata[iile tubilor colectori #i microchisturile, la nivelul
medularei,caredaurinichiuluiaspectulspongios.
Studiiledepatologiesugereaz~obstruareatubilorcolectorilaf~tsaudefectestruc
turale datorit~ hipercalciuriei, care produc degenerarea progresiv~ `n cursul vie[ii. Dintre
mecanismeledeproducerenuesteexclus~hiperplaziauneip~r[iatubilorcolectorisitua[ila
nivelul medularei (Ali Nawaz Khan, 2005). Extremitatea distal~ a tubilor colectori este
dilatat~ #i poateprezentadiverticule#ichisturicudiametrulde13mm.Ca#idiverticulele,
chisturilecomunic~cutubiidilata[i,sunttapeta[icuacela#iepiteliucaaltubilorcolectori#i
potcon[inemiciconcre[iunideapatit~(TrachtmanH,2005).Pepere[iilorsuntdepuneride
fosfat#ioxalatdecalciu,caredauaspectulradiologicspecific(GlassbergKI,2002).
Tabloul clinic. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice #i constituie descoperiri la
radiografia renal~ simpl~ sau urografia efectuat~ pentru motive urologice sau nu.
Calcific~rilepere[ilorchisturilordauaspectuldebuchetdeflori,iartubiidilata[i,peacela
de[epideperie(GlassbergKI,2002).
Potdevenisimptomaticiprincomplica[iilecarepots~apar~.Infec[iiledetracturinar
se manifest~ `n 535% din cazuri #i sunt mai frecvente la femei. Litiaza renal~ este mai
frecvent~lab~rba[i,prezent~`n321%dincazuri,dup~cum20%dinadul[iiculitiaz~renal~
pot avea rinichi spongio#i medulari. Hematuria macroscopic~ recurent~ poate s~ apar~ `n
1020% din cazuri (Glassberg KI, 2002; Trachtman H, 2005). Din examenele de laborator
re[inem un defect moderat al concentra[iei urinare #i un grad sc~zut de proteinurie.
Formarea calculilor renali este explicat~ prin staza urinar~, cre#terea pHului urinar, ca
urmareaimposibilit~[iitubularedeaacidifiaurina#iprinhipercalciuria,prezent~la4050%
dinpacien[i(TrachtmanH,2005).
Diagnosticul este stabilit radiologic, ecografia #i CT put]nd stabili numai prezen[a
depozitelorcucon[inutcalcic.Semneleradiologicesunt:rinichimaimari,uneoricucalcific~ri
la nivelul papilei, tubi alungi[i sau cavitari, plini cu substan[~ de contrast la acela#i nivel,
papilecuaspectdebuchetdeflorisauciorchinedestruguri.
Hematuriamicroscopic~,albuminuriaprezent~`ntrungradredus,urinacupHalcalin
#i hipercalciuria reprezint~ modific~rile de laborator `n absen[a instal~rii complica[iilor.
Hipercalcemia este prezent~ la 1/31/2 dintre pacien[i. Prezen[a infec[iilor urinare recu
rente,`nafarafaptuluic~pozitiveaz~uroculturile,potproducepielonefritecronice#ihiper
tensiunearterial~secundar~.
Apari[ialitiazeidetermin~simptomatologiaspecific~:hematurie,dureri`n flancsau
`nregiunealombar~,hematurie,tulbur~ridemic[iune,febr~.
Diagnosticul diferen[ial se face cu BPRAR, forma medie, `n care sunt prezente
modific~rile de fibroz~ hepatic~ #i nefrocalcinoza, caracterizat~ prin depozite de calciu la
nivelultubilorcolectori,f~r~caace#tias~fiedilata[i.
Tratament. Prevenirea litiazei se poate face prin tratamentul hipercalciuriei cu
diureticetiazidice,atuncic]ndvalorileacesteiasuntmici.Dac~tiazidelenupotfifolosite,se
pot administra fosfa[i anorganici, cu condi[ia ca uroculturile s~ fie sterile, altfel germenii
ureogeni ì transform~ `n calculi de struvit (Glassberg KI, 2002). `n acela#i timp trebuie
asigurat un aport crescut de lichide, iar c]nd se administreaz~ tiazidele, reducerea Na #i
asigurareaunuiaportcrescutdeK.
617
TratatdeUrologie
Complica[iile se trateaz~ ca `n cazurile cu rinichi normali, tratament multimodal al

litiazei renale #i antibiotrapie de mai lung~ durat~, 1421 de zile, orientat de identificarea
germenului#ideantibiogram~.
Prognostic. RSM nu este o boal~ evolutiv~, iar tulbur~rile produse asupra func[iei
renalesuntreduse.Dinacestemotiveareunprognosticbun,influen[at`nsensnegativde
apari[iacomplica[iilor.
e.Boalaglomerulochistic~spontan~(BGS)
Defini[ie. Boal~ f~r~ determinism genetic, f~r~ caracter familial, caracterizat~ prin
rinichivolumino#icuchisturimici,dezvolta[idincapsulaBowmann#idistribui[iuniform`n
ambiirinichi.Afostdescris~pentruprimadat~`n1941deRoos#i`n1976deTaxy#iFilmer
(cita[i de Glassberg KI, 2002). A fost contestat~ ca entitate anatomoclinic~ separat~,
deoarecechisturileglomerularese`nt]lnesc`nmultealtebolichisticerenale,celemaimulte
cudeterminismgenetic:BPRAD,nefronoftiziajuvenil~,hipoplaziaglomerulochistic~familial~
ca #i `n multe sindroame malformative multiple. Este considerat~ de c~tre unii autori
(Bernstein citat de Jared J, 1991), ca o nou~ muta[ie a BPRAD, de care nu se deosebe#te
anatomoclinic,motivpentrucaresa#ipropus[inereasubobserva[ieaacestorbolnavi.
f.Boalachistic~renal~dob]ndit~(BCRD)
Prezentarea la capitolul malforma[ii congenitale a unei afec[iuni dob]ndite are mai
multemotiva[ii.`nprimulr]nddeoarecedemonstreaz~c~apari[iadechisturirenalenueste
apanajul exclusiv al unei dezvolt~ri anormale a nefronului sau al modific~rilor unui nefron
deja format `n timpul vie[ii intrauterine, ele pot ap~rea `n anumite circumstan[e #i dup~
na#tere. `n al doilea r]nd pentru c~ aduce elemente noi de chistogenez~ renal~ #i, nu `n
ultimul r]nd deoarece prezen[a lor semnaleaz~ poten[ialul apari[iei cancerului renal, l~mu
rind`nparteaceast~corela[ie,chistrenalcancerrenal.
Defini[ie.BCRDpresupunedezvoltareademicrochisturilanivelulrinichiului,`nfaza
terminal~ a insuficien[ei renale dup~ cel pu[in 3 ani de evolu[ie a acesteia. Ini[ial a fost
observat~laceicaref~ceauhemodializ~saudializ~peritoneal~timp`ndelungat;ulteriora
fost descoperit~ #i la cei care erau la `nceputul acesteia, dar cu istoric `ndelungat al
insuficien[eirenale.
Semnifica[ia bolii, odat~ instalat~, este dubl~, prin simptomatologia pe care o
produce(dureri,hematurie),darmaialesprinpoten[ialulmalignpecare`ldetermin~.
Etiopatogenie.Inciden[alabolnavii`ndelungdializa[iestede3479%,iarrisculdea
dezvoltauncancerrenal,estede10%.Bolnaviicuinsuficien[~renal~,lacaredejaauap~rut
chisturilerenale,prezint~unriscdubludeafacecancerrenal(2025%).Explica[iapoates~
rezulte din faptul c~ ace#ti bolnavi prezint~ mai frecvent hiperplazie epitelial~ la nivelul
tubilorrenali(Gartner#iEvan,1984cita[ideGlassbergKI,2002).`napari[iachisturilor,un
rolimportantsaatribuittoxineloruremice,careexperimentalpotinduceformarealor.`n
acela#i timp, dup~ transplantul renal, chisturile pot regresa, iar c]nd transplantul devine
insuficient,elesepotreface(GlassbergKI,2002).
Anatomie patologic~. Chisturile se dezvolt~ `n corticala renal~ #i bilateral, m~soar~
0,51, dar pot ajunge p]n~ la 5 cm. Con[inutul lor este limpede, g~lbui sau hemoragic #i
con[inecristaledeoxalatdecalciu.Sunttapetatecucelulerotunde,careaunucleirotunzi#i
form~regulat~f~r~nucleolieviden[i.
C]nd celulele epiteliale devin mari, cu nuclei neregula[i #i nucleoli proeminen[i,
traducoactivitatemitotic~ridicat~,carepoateprecededezvoltareatumorilor.
618
Tabloulclinictrebuieanalizat`ncontextulinsuficien[eirenale#iadializelorrepetate
de mai mul[i ani #i const~ `n apari[ia nefralgiilor, a hematuriilor spontane sau dup~
heparinarea din timpul dializei. `n unele cazuri, din cauza cre#terii producerii de
eritropoetin~ renal~, se constat~ cre#terea hemoglobinei. Supura[ia chisturilor poate
determinafebra#iaccentuareadurerilorlocale.
Diagnosticulestestabilitecografic#iconfirmatCT.Cistoscopiaesteuneorinecesar~
preoperatorpentrustabilireasediuluihematuriei.
Tratamentul se adreseaz~ `n special complica[iilor. Hematuria poate s~ prezinte
forme de intensitate mare care ne oblig~ la un gest decisiv, const]nd `n nefrectomie sau
embolizarea arterei renale. Supura[ia chisturilor se rezolv~ prin drenaj percutanat, prin
abordchirurgicaldeschissau,atuncic]ndafecteaz~multechisturi,prinnefrectomie.Ceeace
este`ns~importantdeconsemnatestenecesitateacato[ibolnaviicuinsuficien[~renal~#i
dializ~, mai vechi de 3 ani, s~ fie supu#i unui control ecografic #i CT la 6 luni, pentru
eviden[iereacanceruluirenalladimensiunimici#i`noricecazpremetastatic.
Dup~ transplant se men[ine riscul crescut de a face cancer, iar tratamentul imuno
supresor`laccentueaz~(GlassbergKI,2002).
g.Diverticululcaliceal(DC)
Defini[ie.DCpoatefidefinitcaocavitateintrarenal~binedelimitat~,dezvoltat~din
fornixulsauinfundibululunuicalice,cucarecomunic~printrung]tstr]mt.`ncazul`ncare
comunicareaestecubazinetul,poart~numeledechistpielogen(GlassbergKI,2002;ProcaE,
1997). Diverticulul este tapetat cu epiteliu tranzi[ional, localizat mai frecvent la nivelul
poluluisuperior,`ncorticalarenal~,deobiceiimediatsubcapsular.Inciden[amen[ionat~`n
literatur~ este de 0,23,3%, fiind `nt]lnit mai frecvent la b~rba[i (Proca E, 1997; Ali Nawaz
Khan,2005).Afostdescrispentruprimadat~`n1841subnumeledechisturinar.
Nu se cunoa#te cu exactitate mecanismul de producere, probabil acesta este
reprezentatdeevenimentemultiplecaresederuleaz~`ncursulperioadeiembriofetalesau
dup~ na#tere. Dintre ipoteze amintim: achalazia coletului caliceal, strictura inflamatorie a
infundibulului, vase anormale care comprim~ infundibulul, defecte de embriogenez~
exprimate prin lipsa de involu[ie a unei ramifica[ii a mugurelui ureteral, care r~m]ne ca
diverticul #i chiar ruperea unui chist solitar `ntrun calice. Ultima teorie enun[at~ este
contrazis~ de faptul c~, `n cazul chistului solitar, epiteliul care `l tapeteaz~ este plat #i nu
tranzi[ional(GlassbergKI,2002;KoffSA,1991;GeavleteP,2004).
Tabloulclinic.DCestedeobiceiasimptomtic#iestedescoperitlaurografiaefectuat~
cualt~indica[ie,ureteropielografieascendent~atuncic]ndurografianuesteclar~(Fig.24).
Fig.24.Aspecturograficdediverticulcalicealdrept,
descoperit`nt]mpl~torlaurografiai.v.
619
TratatdeUrologie
Devin simptomatice c]nd se complic~ cu infec[ie sau litiaz~ (50% din cazuri), care
determin~nefralgiideintensitatediferit~,`nso[itesaunudefebr~#imodificareaaspectului
urinei.
Diagnostic. Sunt situa[ii `n care comunicarea cu calicele se poate `nchide spontan,
cre]nduseimpresiadechistrenalsolitar,dup~cumsuntsitua[ii`ncarediverticululpoatefi
plin cu microcalculi, descoperi[i ecografic. `n cazul transform~rii `ntrun pseudochist,
urografia eviden[iaz~ lipsa de comunicare cu calicele, substan[a de contrast netrec]nd din
calice`nspa[iuldiverticular.Numaiexamenulmicroscopicalepiteliuluicucareestetapetat
lepoatedeosebi,acestafiindepiteliudetranzi[ie`ncazulpseudochistuluisauepiteliuplat`n
chistul renal simplu. Prezen[a calculilor `n interiorul pseudochistului demonstreaz~ prove
nien[asadindiverticul,chistulrenalsimplunef~c]ndniciodat~calculi(Fig.25).
b.
a.
Fig.25.Aspectdediverticulcalicealst]ngculitiaz~secundar~,exclusdincircuitulsistemuluicolector.
a.Radiografiarenal~simpl~eviden[iaz~multipleimaginiradioopacegrupatelanivelul
poluluisuperiorrenalst]ng;b.Urografiai.v.precizeaz~sediulparacalicealalgrup~riidecalculi#iabsen[a
opacifieriicavit~[ii`ncaresuntsitua[i.
Diagnosticuldiferen[ialmaitrebuief~cutcu:megacalicoza(maladiaPuigvert),`ncare
dilata[iile sunt caliceale #i multiple, iar bazinetul este normal, stenoza infundibulopelvic~
tradus~prinhidrocalicoz~congenital~,asociat~uneoriculeziunidisplazicerenale,cavit~[ile
restante dup~ abcese corticale rupte `n sistemul colector, `n care anamneza de pionefrit~
stabile#te #i posibilitatea evolutiv~ consemnat~. Mai rar, o cavern~ tuberculoas~ para
caliceal~,poatefiluat~`ndiscu[ie,darsedeosebe#tedediverticululcalicealprincontextul
clinicdetuberculoz~,conturulneregulat,anfractuos#icon[inutulneomogen(ProcaE,1997).
Tratament. Cazurile asimptomatice, descoperite `nt]mpl~tor #i `n continuare bine
toleratenuseopereaz~.Elevorfisupuseunuicontrolecograficrenal#ibacteriologicurinar,
anual,pentruadescoperiapari[iaeventualelorcomplica[ii.
Tratamentulchirurgicaldeschisesterezervatcomplica[iilorenun[ate#iconst~`n:
620
nefrectomiepolar~pentrudiverticulevoluminoase#icuparenchimulperidiverti
cularcompromis
- marsupializarea diverticulului, prin rezec[ie parenchimatoas~ marginal~, asigu
r]ndunedeabsen[acomunic~riicucalicele,#ifulgura[iacavit~[iidiverticulare
- dezopercularea cavit~[ii, evacuarea con[inutului (puroi, calculi) cu ligatura
coletuluidiverticular,fulgura[iacavit~[iirestante#iplastiecugr~simeperirenal~.
`ncazurileculocalizaremaiprofund~ adiverticulului,c]nd corticalacare`lacoper~
estegroas~,ecografiaintraoperatoriedevinedemareajutor.
`n perioada de entuziasm a litotri[iei extracorporale prin unde de #oc (ESWL), sa
`ncercat litotri[ia calculilor dezvolta[i (Psihramis KE, 1987). Dezavantajul estec~ nu rezolv~
diverticulul #i nu poate fi aplicat la diverticulele cu litiaz~ care #iau pierdut leg~tura cu
calicele.Peparcursulacumul~riiexperien[ei,ESWLafostlimitat~lacalculiimicicuorificiul
diverticulocaliceallarg.RatadesuccesaterapieiESWLsingur~esteredus~#i`nconsecin[~
indica[iasar~m]nelimitat~lacazurifoartebineselec[ionate(GeavleteP,2004).
Ureteroscopia asociat~ ESWL ì `mbun~t~[e#te rata de succes. `n varianta rigid~ nu
poate s~ acceseze dec]t calicele superior #i mijlociu, f~c]nd posibil~ l~rgirea orificiilor de
comunicare diverticulocaliceal numai `n cazurile `n care acestea sunt pe direc[ia uretero
scopului.Fibrelelaserflexibile`mbun~t~[escaccesul,iarureteroscopulflexibilpoateajunge
#i`ncaliceleinferior.#i`ntruncaz#i`naltulexperien[a,`ndem]narea#i#ansaaccesului
`#ispuncuv]ntul.`nacestecondi[iiureteroscopiadevinefiabil~curemisiuneasimptomelor
petermenlung,motivpentrucareafostconsiderat~metod~deprim~linie`ntratamentul
diverticululuicalicealcomplicat(GeavleteP,2004).
Alternativapercutanat~poatefiaplicat~diverticulelorcomplicateculitiaz~#iconst~
`nnefrolitotomiecuextragereacalculilor,l~rgireacucu[itulreceaorificiuluidecomunicare
cu calicele #i instalarea unui stent temporar de drenaj al diverticulului, pentru prevenirea
instal~rii fistulei urinare. Indica[ia este limitat~ la diverticulele apar[in]nd calicelor poste
rioare,depreferatcuparenchimulsupraiacentnufoartesub[ire(ProcaE,1997;GeavleteP,
2004;MarshallVR,1975).
Abordullaparoscopicreprezint~oalternativ~eficace#isigur~,lacareesteindicata
se recurge `n situa[ia `n care celelalte metode miniminvazive enumerate sunt limitate din
motive tehnice sau anatomice (Geavlete P, 2004; Gluckman GR, 1993; Scott D, 2002).
Variantalomboscopic~estedepreferat,daresteindicat~numai`ndiverticulelelocalizatepe
valvaposterioar~#i`ncondi[iileuneilombeneoperate.
Atitudinea fa[~ de comunicarea diverticulului cu caliceleeste diferen[iat~ `n func[ie
decesefacecupungadiverticular~.Desfiin[areadiverticululuiprinnefrectomiepar[ial~sau
marsupializaretrebuieobligatoriu`nso[it~deobliterareaei.Estejustificat~men[inereasau
chiar l~rgirea comunic~rii atunci c]nd parenchimul capsular este bine reprezentat #i dup~
nefrotomiecurezolvarealitiazei,urmeaz~nefrorafia,cul~sareapelocaunuistentcares~
dreneze cavitatea p]n~ `n vezica urinar~ pe unde va fi extras peste 1421 de zile. Toate
acestemanevresuntmenites~previn~instalareafistuleiurinarelombare.
-
h.Chistulparapielic#ichistulsinusuluirenal
Cele dou~ entit~[i anatomoclinice sunt frecvent confundate. Chistul parapielic
reprezint~ un chist renal simplu al corticalei rinichiului care topografic este situat `n
vecin~tatea bazinetului, produc]nd sau nu fenomene obstructive asupra forma[iunilor
anatomice cu care se `nvecineaz~. Chistul sinusului renal adev~rat `#i are originea `n
structurilesinusuluirenal(vaselimfatice,gr~sime)#inuarenicioleg~tur~cuparenchimul
renal,dec]traporturileanatomice,fiindsituat`nsinusulacestuia(GlassbergKI,2002).
621
TratatdeUrologie
Pentruanucomplica`npluslucrurile#ianupreta`ncontinuarelaconfuzii,trebuie
s~evit~mfolosireadenumirilorde:chistparapelviclimfatic,limfangiectaziaperipelvic~,chist
alhilului,boal~polichistic~asinusuluirenal(GlassbergKI,2002).
Nereferim`ncontinuarenumailachistulsinusuluirenal,chistulparapielicfiinddeja
discutatlasubcapitolulChistulrenalsimplu.
`n cele mai frecvente cazuri apar[ine limfaticelor intrasinusale, este multiplu #i
bilateral, fiind consemnat `n decada a 5a de v]rst~. Este tapetat cu celule endoteliale, iar
con[inutulestebogat`nlimfocite.Limfaticeleintrarenalesuntdilatate#ilanivelullorsepot
dezvoltachisturi.
Potreprezentacauzedeobstruc[iepentrucelelalteforma[iunidinsinusulrenal,ca#i
oposibilitatedeextravazareasubstan[eidecontrast`nafararinichiului.
II.Anomaliilevasculariza[ieirenale
Embriologie. Trunchiurile arterelor renale deriv~ din 3 grupe de canale vasculare

primitivecareseunescform]ndconfigura[iavascular~matur~pentrutoatestructurileretro
peritoneale.Acesteasunt:
grupul cranial, format din 2 perechi de artere dorsale care vor deveni arterele
frenice
grupulmijlociuformatdin3perechidevasecare#ip~streaz~pozi[ialateral~#i
vordeveniarterelesuprarenale
grupul caudal alc~tuit din 4 perechi de artere care `ncruci#eaz~ ventral aria
suprarenal~#idevinarterelerenale.
`ntimpulmigra[ieirenale,dinre[eauadevaseexistentemultedegenereaz~selectiv
#ir~m]nceleimportantefunc[ional.Prinprocesuldeeliminare,operechedeartererenale
r~m]nedominant~.Persisten[adearteremultiple,c]ndrinichiul`#iocup~pozi[iadefinitiv~,
reprezint~ dovada unei degener~ri insuficiente a canalelor vasculare primitive (Bauer SB,
2002).
Cuno#tin[ele privitoare la anatomia vasculariza[iei renale sunt importante pentru
chirurgulurologcarepractic~at]tchirurgiadeschis~,laparoscopic~sauendourologia`nalt~.
Descrise ini[ial ca variante anatomice la disec[iile pe cadavru sau descoperite
intraoperator,prezentatemait]rziucaanomalii`nprotocoalelearteriografiiloraorticesau
selective (19401950), pe m~sur~ ce aria de interes sa l~rgit prin progresele chirurgiei
urologice,aletransplantuluirenal,aleapari[iei#idezvolt~riiaborduluipercutanatapatolo
gieirenale,metodeledeeviden[iere#iau`mbun~t~[itcalitateaimaginii#i#iauredusgradul
de agresivitate. Sa ajuns astfel de la angiografia renal~selectiv~ la angiografiarenal~ prin
substrac[iedigital~,angiocinematografiedigital~,angiotomografiecomputerizat~spiral~#i,
nu `n ultimul r]nd, la ecografie Doppler Power Color tridimensional~ (Geavlete P, 2002;
SinescuI,2003;ManuMA,2002).
Auap~rutindica[iiabsolutepentruefectuareacelpu[inauneiadinacesteexplor~ri
`ndiferitesitua[ii,dintrecareamintim:
cunoa#terea pediculului vascular la donatorul viu `nainte de transplant renal. A
ap~rut categoria de donator marginal, cel cu anomalii vasculare care impune tehnici de
chirurgie vascular~ suplimentare care s~ adapteze anatomia vascular~ anormal~ la patul
vascular al primitorului. De asemenea, sunt configura[ii vasculare renale care nu permit
posesoruluilors~fiedonator(SinescuI,2003;ManuMA,2002)
622
cunoa#terearamurilorsegmentare`nefectuareanefrectomieipar[ialemaiales`n
cancere bilaterale sau pe rinichi unic, `n emboliz~ri pentruhematurii prin leziuni vasculare
survenitedup~NLP(CostacheC,2003)
diagnosticul stenozelor #i anevrismelor arterei renale sau a fistulelor arterio
venoase.
Exist~ #i indica[ii op[ionale `n situa[iile `n care cunoa#terea preoperatorie a
anatomiei vasculare avertizeaz~ asupra execut~rii unor anumi[i timpi operatori, reduc]nd
inciden[aaccidentelorvasculare:
interven[ii de anvergur~ pe rinichii malforma[i (malrota[i, ectopici, fuziona[i, `n
potcoav~etc.)
limfodisec[ii#ilimfadenectomiiretroperitoneale`ncancerultesticular
endopielotomia `n cazul vaselor care intersecteaz~ jonc[iunea pieloureteral~
(SampaioFJ,1996;StephensFD,1982;VanCanghPJ,1996)
c]ndurografiaeviden[iaz~amprentevascularepesistemulcaliceal(Fig.26).
Fig.26.Aspecturograficdeamprent~vascular~
bilateral~,simetric~,lanivelulinfundibulului
caliceluiprincipalsuperior(descoperire
`nt]mpl~toare).
Chiar#i`nsitua[ia`ncareavemdatepreoperatoriiprivindvasculariza[iarinichiuluinu
esteexclus~surprizadeadescoperiintraoperator#ialtele(NovacC,2002;SinescuI,2003).
(Fig.27).
Fig.27.Ven~cav~dubl~descoperireintraoperatorie
Aspectintraoperator`ntruncazcucarcinomrenalst]nglacaresapracticatnefrectomiaradical~.Imaginea
estedup~cesarealizatlimfadenectomiaregional~.Sepoateconstatatraiectulparaaorticst]ngalveneicave
caresebifurc~`nainteavenelorrenale#ibontulveneirenalest]ngi.
Easecontinu~cuvenailiac~st]ng~,situat~lateraldearterailiac~st]ng~.
623
TratatdeUrologie
1.Clasificareaanomaliilorarterialerenale
Anatomianormal~avaselorrenalepresupuneunsingurtrunchiarterial#iunsingur
trunchi venos, care p~trund `n sinusul renal anterior de bazinet #i care se ramific~ `n cele
cinci artere segmentale ce definesc cele 5 segmente renale: polar superior, prepielic
superior,prepielicinferior,polarinferior#iretropielic.Aceast~situa[ieo`nt]lnimla6065%
dincazuri(SinescuI,2003).
Sunt importante raporturile intrasinusale ale celor trei elemente: bazinet, artera #i
venarenal~,ca#ilungimeapediculului.`n47,6%dincazuri,arteraseafl~posteriordeven~,
dar`n42%dincazuriea`#imodific~pozi[iapetraseuldelamargineaveneicavesauoriginea
aortic~p]n~`nsinus,devenindanterioar~fa[~deven~.`n2,4%dincazuriartera`#ischimb~
pozi[iachiarlaintrare`nsinusulrenal.`nprivin[alungimiiartereirenale,eapoatevaria`ntre
2045mmpeparteadreapt~#i60110mmpeparteast]ng~(AnsonB.J.#iDaselerE.H.,1961
cita[ideGlassbergKI,2002).
Anomaliileartereirenalesuntprezentela35%dincazuri:
a) arterele renale codominante. Presupun dou~ sau mai multe artere renale, cu
calibrurelativegal#icarevascularizeaz~teritorii`ntinse#iaproximativegaledeparenchim.
b)artererenaleaccesoriinoncodominante.Suntartererenalecareemergdinaort~,
`n vecin~tatea arterei renale dominante, cu un calibru mai mic dec]t aceasta, dar care
vascularizeaz~ teritorii mai mari de 5% din parenchim, motiv pentru care nu trebuie
neglijate. Ele au fost constatate intraoperator la 2532% din pacien[ii cu stenoza jonc[iunii
pieloureterale.Angiografiaprinsubstrac[iedigital~#iangiotomografiaspiral~ledescoper~
la 3839% din cazurile cu patologia jonc[iunii (Stephens FD, 1982; Van Cangh PJ, 1996)
(Quillin,1995citatdeBietzDS,1975).
c) artere renale aberante. Sunt reprezentate de artere de importan[~ variat~ ca
debit, care provin din alte surse dec]t artera aort~: artera iliac~ comun~, mezenteric~
superioar~,splenic~#ichiarmezentericainferioar~.
d)artereprecocealeartereirenale.Dintrunchiulprincipalalartereirenale,imediat
dup~emergen[adinaort~,poateplecaoramur~important~.Laprelevarearinichiuluidela
donator artera renal~ trebuie sec[ionat~ astfel `nc]t aceast~ ramur~ precoce s~ fie
p~strat~cuorganulprelevat(SinescuI,2003).
Un studiu comparativ `ntre valoarea arteriografiei selective #i a angiotomografiei
computerizatespiraleleatribuievaloareegal~`neviden[iereaartereirenaleprincipale#ia
ramurilor sale principale. Pentru vasele aberante #i ramurile precoce ale arterei renale,
angiotomografia computerizat~ este superioar~ procentual #i `n privin[a clarit~[ii imaginii,
pentrucapentruramurileintrarenales~nuprezinteniciovaloare(ManuMA,2002).
Tabloul clinic. `n prezen[a vaselor renale aberante sau accesorii care comprim~
infundibulul calicelor majore (Fig.26) sau jonc[iunea pieloureteral~ poate ap~rea nefralgia
surd~continu~,hematuria,secundar~hidronefrozei,semne#isimptometraduc]ndinfec[ia
detracturinarsuperiorsaudezvoltareacalcululuisaucalculilorsecundari.
Diagnosticul anomaliei vasculare poate fi sugerat de urografia i.v. care eviden[iaz~
hidronefroza sau amprentele vasculare la nivelul infundibulului caliceal #i de ecografia
Dopplersimpl~sautridimensional~.Goldstandardul`neviden[iereaanomaliilorr~m]netot
arteriografia renal~ `n variantele amintite #i angiotomografia computerizat~ spiral~, cu
precizareac~aceastadinurm~nufurnizeaz~datedesprecircula[iaintrarenal~.
Tratamentul se adreseaz~ consecin[elor obstructive ale vaselor accesorii sau abe
ranteasuprasistemuluicolector.
624
2. Anevrismul arterei renale este o dilata[ie ap~rut~ pe traiectul arterei renale

principalesauauneiadinramurilesale.
Depistarea este realizat~ prin arteriografie standard sau digital~. Este greu de
apreciat inciden[a real~, dar este descoperit~ la 0,10,3% din arteriografii #i la 1,5% din
poten[ialiidonatoriderinichipentrutransplant(GlassbergKI,2002;SinescuI,2003).
`nanul1951,Abeshouse(citatdeComanI,2002)clasific~anevrismele`n:
anevrismelesacularecareapardeobiceilanivelulbifurca[ieiartereirenaleprincipale
saulabifurca[iaunuiramalacesteia,cufibroplaziamediei#iateroscleroz~.Estecel
maifrecvent#ireprezint~93%dintreanevrismelerenale
anevrismfusiformaparelahipertensiviitinericudisplaziefibroas~parietal~
anevrismuldisecantrezult~dinrupturaintimeiarterialeurmat~delimitarealeziunii
la artera renal~ principal~ sau extinderea la ramurile segmentale. Evolueaz~ spre
tromboz~arterial~#iinfarctrenalsausepoaterupedetermin]ndhemoragiesever~
anevrismulintrarenalestedeobiceicongenital.Poateap~rea#iposttraumatic,dup~
biopsierenal~percutanat~sauc]ndesteprezent~displaziafibroas~(SinescuI,2003).
Tabloul clinic. Anevrismele congenitale sunt mai frecvent localizate pe ramurile

intrarenalealeartereirenale#ilacopilsuntasimptomatice`n43%dincazuri(GlassbergKI,
2002).
Tendin[a de cre#tere `n dimensiuni determin~ dureri lombare (15%), hematurie
micro sau macroscopic~ (30%) #i hipertensiunea arterial~ (55%). Apari[ia hipertensiunii
arterialepoatefiexplicat~princompresiuneavaselor#iparenchimului`nvecinat#ideclan
#areamecanismuluirenin~angiotensin~.
Diagnosticul este stabilit angiografic la hipertensivii tineri, la care explorarea eco
DopplerPowerColor,angiografiastandard,angiografiacusubstrac[iedigital~#i/sauangio
tomografiacomputerizat~spiral~intr~`nprotocoluldeexplorare.
Tratament. Din momentul descoperirii, anevrismele asimptomatice de dimensiuni
mici, sub 2 cm `n diametru, sunt [inute sub observa[ie. Se vor opera anevrismele ce
dep~#esc aceast~ dimensiune, cele `nso[ite de hematurie, c]nd sau exclus alte cauze
posibilealeacesteia,saulahipertensivi,`nsperan[ac~rezolvareaanevrismuluivanormaliza
valorile tensiunii arteriale. Referindune #i la anevrismele dob]ndite vor fi obligatoriu
operate anevrismele disecante cu trombozare #i infarct distal sau cele trombozate cu
ischemiedistal~(SinescuI,2003).
Tratamentulchirurgicalconst~`n:
rezec[ia anevrismului cu sau f~r~ patch #i rezolvarea stenozelor arterei principale
sauaramurilorsale,dac~suntprezente
nefrectomiepar[ial~,valabil~#ipentruanevrismeleintrarenale
nefrectomietotal~(SinescuI,2003).
3.Fistulaarteriovenoas~renal~(FAVR)reprezint~ocomunicare`ntrearterarenal~
sauramurilesalecuvenaadiacent~prinunulsaumaimulteorificii.
PrimulcareasemnalatoafostVarela`n1928(citatdeComanI,2002).
Ceamaimareparte(75%)oreprezint~FAVRdob]ndit~dup~traumatisme,maiales
pl~gilombarecuinteresarearinichiului,punc[iirenale,chirurgiarenal~deschis~saunefro
litotomiapercutanat~(CostacheC,2003).
625
TratatdeUrologie
`ntro propor[ie mai redus~ (25%), o reprezint~ FAVR congenitale. Eleau un aspect
cirsoid, datorit~ comunic~rilor multiple dintre cele dou~ vase. Sunt `nso[ite de modific~ri
similare`noriceparteaorganismului,uneleparietale#iu#ordeobservatlana#tere.
Aspectulcirsoid#icoexisten[aculeziunisimilarecualt~localizaresuntdou~dintre
dovezile carei demonstreaz~ natura congenital~, deoarece ele sunt, de obicei, asimpto
matice la na#tere #i `n copil~rie, primele manifest~ri ap~r]nd `n decada a 3a #i a 4a de
via[~,maifrecventlafemei(Cho#iStanley,1978cita[ideGlassbergKI,2002).
Localizarea este repartizat~ la nivelul polului superior (45%), mediorenal (30%) sau
polarinferior(25%)(YasakiT,1976).
Cauzele sunt necunoscute. Sa propus c~ fistula ar fi secundar~ diverticulului
congenitalcare,princre#tere`ndimensiuni,arerodaperetelevenos`nvecinat#isecundar
ardeterminacomunicareaarteriovenoas~,daripotezanuafostverificat~.
Tabloul clinic. Apari[ia tulbur~rilor clinice este explicat~ prin dublu mecanism
fiziopatologic. Primul ar fi determinat de scurtcircuitarea vascular~ a parenchimului renal
care depinde de artera segmental~ respectiv~, cu tot ceea ce deriv~ din aceasta:
declan#area mecanismului renin~angiotensin~ #i dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Cel
deal doilea mecanism este determinat de cre#terea `ntoarcerii venoase `n atriul #i
ventricululdrept,cuhipertrofiaacestuia#iinstalareainsuficien[eicardiace.
Leziuneavascular~nucomunic~,deobicei,cusistemulcolector,darhematuriamicro
saumacroscopic~esteprezent~.
Diagnosticul este intuit clinic, sugerat urografic #i confirmat prin explorarea vascu
lar~.
Semnele urografice, prezente `n 50% din cazuri, sunt indirecte: absen[a func[iei
renale`nteritoriulbypassat#imodific~rialeconturuluicalicealsaupielicprinraporturile
directecufistula.
Explor~rilevasculare,`ncep]ndcuecoDopplercolortridimensional#icontinu]ndcu
angiotomografia computerizat~ spiral~, angiografia cu substrac[ie digital~, sau angiografia
selectiv~potpune`neviden[~aspectulcirsoidcunumeroasecanaletortuoasemicidispuse
`ntrearter~#iven~,dar#idilatareaveneirenale#ispermaticepepartearespectiv~.
Tratamentul este chirurgical #i are ca obiectiv desfiin[area comunic~rii arterio
venoase,`nscopulced~riitulbur~rilorcardiovasculareprogresive.
Auintrat`nuzulcurent:
ligatura vascular~ a arterei incriminat~, cu condi[ia s~ poat~ fi individualizat~
extrarenal(BoijsenE,1962)
embolizareaselectiv~,maiales`nfistuleleintrarenale(BooksteinJJ,1973)
ocluzareaartereiprincatetercubalon(BentsonJR,1972)
nefrectomia par[ial~ care include leziunea vascular~ ca prim~ inten[ie sau `n cazul
e#eculuiprimelortrei
Nefrectomia total~ `n fistule cu debit mare, care poate c~p~ta, `n unele cazuri,
caracterdeurgen[~(CostacheC,2003).
III.Anomaliilesistemuluicolector
Ne referim `n special la anomaliile neobstructive ale calicelui, infundibulului #i

bazinetului: diverticulul caliceal, megacalicoza, rinichiul unic papilar, calice extrarenale,
calicele anormale prin hipertrofia coloanelor Bertin, bazinetul extrarenal #i bazinetul bifid.
626
Dintrecele obstructivefac parte hidrocalicoza#i disgenezia infundibulopelvic~, care vor fi

discutate`nleg~tur~cudiagnosticuldiferen[ial.
1. Diverticulul caliceal a fost discutat la subcapitolul Boli chistice renale f~r~

determinismgenetic2g.
2. Megacalicoza este o anomalie congenital~ a dezvolt~rii rinichiului, uni sau
bilateral~, caracterizat~ prin dilata[ie caliceal~ asociat~ cu hipoplazia piramidelor Malpighi,
f~r~ obstacole `n calea fluxului urinar, cu bazinet, ureter, vezic~ urinar~ nemodificate #i
func[ie renal~ normal~ (Gomez TM, 1997; Kleszczynski J, 2006; Vidal CA, 2001; Shieh CP,
1990;KasapB,2005).
Afostdescris~dePuigvert`nanul1963.Esteasimptomatic~#idecelemaimulteori
constituieodescoperireecografic~,darmaialesurografic~.
Complica[iilesunt:litiazacaliceal~`n59,3%dincazuri,infec[iileurinare#ihematuria
microsaumacroscopic~.Dintrecalculi,40,7%suntdinstruvitsauwhewelit(MonrealGarcia
VF,1998).
Diagnosticulestestabilitlaecografie#iurografie,careeviden[iaz~caliceledilatate#i
func[iarenal~normal~.Laexpuneriletardive,semen[incaliceleopacifiate,de#ibazinetuls
a golit, ceea ce demonstreaz~ absen[a obstacolelor jonc[ionale sau subjonc[ionale. Au mai
fost propuse, `n diferite momente, nefrograma izotopic~ cu Techne[ium 99 DTMA (acid
diethylenetriaminopentaacetic) la care `n 20 minute se elimin~ 40% din nucleotid (Gomez
TM,1997).
Poate fi descoperit~ prenatal ecografic, dar consemnat~ ca rinichi multichistic,
infirmatdup~na#tere(VidalCA,2001).
Au fost consemnate asocieri, cu totul `nt]mpl~toare, cu megaureterul segmental
pelvin(MandellGA,1987).
Diagnosticuldiferen[ialtrebuief~cutcu:
hidronefrozacongenital~prinobstacolesubpielice
hidrocalicoza
caliceledinnecrozapapilar~
tuberculozarenal~
calicele`nform~dem~ciuc~dinpielonefritelecronice
diverticululcalicealvoluminos.
Dintre acestea important~ este diferen[ierea de hidrocalicoz~, cu care seam~n~ cel
maimult.#iaceastaprezint~dilata[iechistic~acalicelormajore,care#ip~streaz~evident
leg~turacubazinetul.Dilata[iilecalicealesunttapetatecuepiteliutranzi[ional,iarlocalizarea
lanivelulcaliceluisuperiorestemaifrecvent~.Aicielementulobstructivesteclar#ipoatefi
intrinsec congenital sau dob]ndit. El trebuie desfiin[at prin interven[ie chirurgical~ care
const~ `n infundibulotomie ureteroscopic~ sau percutanat~, iar c]nd parenchimul adiacent
este distrus, prin nefrectomie par[ial~. Pentru hidrocalicoza datorat~ obstruc[iei vasculare
sa propus rezec[ia stenozei intrinseci secundar~ `ncruci#~rii, descruci#area de vas #i
infundibulopielostomie,realizabil~tehnic numaiatuncic]ndsediulleziuniinueste profund
intrasinusal.
Tratamentul se adreseaz~ formelor complicate cu infec[ie sau litiaz~, fiind posibile
toate modalit~[ile incluse `n ceea ce numim tratamentul multimodal al litiazei renale
(Biedwald W, 1998). Nu este considerat~ o leziune progresiv~. Din acest motiv, la cazurile
asimptomatice este necesar controlul periodic ecografic #i bacteriologic al urinei, pentru a
eviden[iaapari[iacomplica[iilor#ialetrata.
627
TratatdeUrologie
Anomaliile congenitale neobstructive care urmeaz~ sunt foarte rare #i pu[in

obi#nuite.Leamintimcaposibilit~[ideexprimare#idiagnosticdiferen[ial,ele`nsinenefiind
grave,darprezen[alorsolicit~nuan[area#iadaptareagestuluichirurgical.
3.Rinichiulunipapilarestefoarterar.`nanul1960eraudescrisenumai18cazuri`n
literatur~ (Bauer SB, 2002). Embriologia acestei entit~[i este similar~ cu a rinichiului uni
papilar la alte mamifere (Bauer SB, 2002; Harrison RB, 1976). A fost `nt]lnit la gemeni
(MorimotoS,1979).
Apari[ia lui este determinat~ de insuficienta progresiune a ramurilor mugurelui
ureteral,dup~primultrunchip]n~laa5agenera[ie.Calicelesolitardreneaz~probabil`ntro
creast~papilar~,iarnefroniiata#a[ilatubiicolectorisuntnevoi[is~drenezeurinadirect`n
bazinet(BauerSB,2002).Morfopatologiafragmentuluiprelevatprinpunc[iebiopsieeviden
[iaz~ glomeruloscleroz~, atrofie tubular~ `nglobate `ntrun proces de fibroz~ accentuat~.
Dimensiunilerinichiuluisuntmaireduse,areuntrunchiarterialsub[ire#iprezint~ofunc[ie
mairedus~.
Dintre anomaliile asociate amintim: absen[a rinichiului contralateral, anomaliile
genitale, anomaliile ureterului distal (megaureter, implantare vezical~ ectopic~) (Bauer SB,
2002; Peterson JE, 1982). `n cele mai multe cazuri este descoperit `n cadrul investiga[iilor
efectuatepentruoinfec[ieurinar~trenant~.
4.Caliceleextrarenalesuntcalicemajorecare,dup~cepornescdinbazinet,r~m]n`n
afarasinusuluirenal.Deobicei,rinichiulestediscoid,cubazinetcare#i`mpr~#tiecalicele
pe fa[a anterioar~ a lui, extrasinusal (Bauer SB, 2002; Garg P, 2003; Mohanty C, 2002;
WatanabeK,1983).
Este determinat, probabil, de dezvoltarea #i ramificarea mai rapid~ a mugurelui
ureteral,`nainteamaturiz~riimaterialuluimetanefrogen.
Este asimptomatic, descoperit `nt]mpl~tor la urografia recomandat~ pentru alte
motive, sau c]nd prezint~ complica[ii infec[ioase sau litiaz~. Aceea#i posibilitate o putem
`nt]lni la rinichii care prezint~ #i alte malforma[ii: rinichi `n potcoav~ (Mohanty C, 2002),
rinichi cu hidronefroz~ congenital~ (Watanabe K, 1983; Wadhwa P, 2006), rinichi ectopic
pelvin(WadhwaP,2006).
5. Bazinetul extrarenal sau megabazinetul este exact ceea ce se `n[elege prin

denumire: un bazinet mai mare, situat extrasinusal, dar care nu este consecin[a unei
obstruc[iisubiacente#inuprezint~hiperpresiuneintracavitar~#idilata[iicaliceale.`nconse
cin[~, nu trebuie confundat cu hidronefroza congenital~ #i nu are indica[ie de corec[ie
chirurgical~.
6. Bazinetul bifid. Cranial de ureter, dup~ jonc[iunea pieloureteral~, pornesc dou~

bazinetecareauforme#idimensiunidiferite.Potfitubulare#icudezvoltareintrasinusal~,
pot fi am]ndou~ triunghiulare #i de dimensiuni egale sau cel inferior triunghiular #i mai
mare,celsuperiortubular.Constituieodescoperireurografic~,urografiareprezent]ndprima
explorare pentru o alt~ indica[ie sau a doua dup~ ecografia care descoper~ un calcul,
apar[in]nd unuia din bazinete. Nu putem dovedi c~ favorizeaz~ dezvoltarea litiazei. Avem
multeexempledepacien[icaredezvolt~olitiaz~peparteaopus~bazinetuluibifid(Fig.28#i
Fig.29), dup~ cum avem #i cazuri la care litiaza se dezvolt~ `n unul din bazinete, superior
(Fig.30)sauinferior(Fig.31).
628
Fig.28.Aspecturograficalunuipacientinternat
cucolic~renal~dreapt~.Sepoateconstata
Fig.29.Aspecturografic launpacientcucolic~
renal~st]ng~.Sepoateconstataprezen[a
calcululuilanivelulureteruluilombaral
rinichiuluicubazinetnormal#ibazinetulbifidpe
parteaopus~.
bazinetulbifidpeparteast]ng~#iprezen[a
calcululuiureteralpeparteaundec~ileurinare
suntnormalconformate.
a.
b.
Fig.30.Bolnav~`nv]rst~de54deani,cucolicirenalest]ngi.Bazinetbifidst]ng,cucalculangajatlanivelul
pielonuluisuperior#ihemirinichisuperiorstg.nefunc[ionalurografic.
a.Radiografiarenal~simpl~eviden[iaz~oimagineradioopac~cudiametrulde0,5cm.situat~paravertebralst]ng.,ipotetic
laniveluljonc[iuniipieloureterale.b.Urografiai.v.eviden[iaz~secre[ieprezent~bilateral,cuaspectnormal`ndreapta,iar
peparteast]ng~rinichiulestemaimic#imaijossituat,f~r~staz~,imaginearadioopac~descris~afl]ndusedeasupra
jonc[iuniipieloureterale.Ecografic,polulsuperiorrenaldilatat.Seintervineoperator,seindividualizeaz~bazinetulbifid,
extr~g]ndusecalcululdinramurasuperioar~asa.
629
TratatdeUrologie
a.
b.
Fig.31.Bolnav`nv]rst~de45deani,cunefralgiist]ngi,urin~intermitenttulbure.
Bazinetbifidst]ngcucalcullanivelulpielonuluiinferior.
a.Radiografiarenal~simpl~eviden[iaz~uncalculradioopacpeariarenal~st]ng~.
b.Urografiai.v.demonstreaz~c~bazinetulst]ngestebifid,calcululfiindsituat`npielonulinferior.
Sapracticatpielolitotomia.
Important este s~ cunoa#tem anomalia, deoarece atunci c]nd dorim s~ abord~m

litiazapercutanat,trebuies~avemoimaginefluoroscopic~,`ncareambelebazinetedepe
aceea#ipartes~fieopacifiate,pentruapunc[ionaunuldincaliceleposterioarealebazine
tului cu calcul. #i `n chirurgia deschis~, cunoa#terea anomaliei ne avertizeaz~ privitor la
individualizareaintraoperatorieabazinetelor#idirijareapielotomiei.
Tratamentulnuvizeaz~anomalia`nsine,cicomplica[iileei.
7. Calicele anormale sunt astfel orientate `nc]t par a circumscrie o forma[iune

`nlocuitoaredespa[iu.Ecografia#inefroscintigramanusuntmodificate,ceeaceexcludedin
diagnostic chistul sau tumora solid~. Substratul anatomic al imaginii radiologice este
hipertrofiereacoloaneiBertin(BauerSB,2002;WebbJA,1975).
IV.Anomaliileureteraleneobstructive
Malforma[ii ureterale neobstructive sunt anomaliile de num~r, de#i implicarea

elementuluiobstructiv#i`nacestesitua[iiestefoartefrecvent`nt]lnit.
Ureteruldubluestemaides`nt]lnit,inciden[afiindde0,9%,de1,6orimaifrecventla
femei dec]t la b~rba[i #i de 6 ori mai frecvent unilateral dec]t bilateral, av]nd distribu[ie
egal~dreaptast]nga(KoganBA,2000;SchlusselRN,2002).
Poate fi mo#tenit~, modul de transmitere fiind autosomal dominant cu penetran[~
incomplet~.Lap~rin[iicugemeni,lacareanomaliaestedovedit~,posibilitateatransmiterii
cre#teinciden[ala12,5%.
Duplica[iaureteral~(ureteruldublu)poateficomplet~sauincomplet~.
Duplica[iaureteral~complet~estecaracterizat~printrunsistemdublupielocaliceal
care dreneaz~ aceea#i mas~ metanefrogen~ #i care se continu~ cu dou~ uretere complet
separate,cuimplantarevezical~prindou~orificii.Totcomplexulrenoureteraldublupoart~
denumirea de ren duplex. Din punctul de vedere al dezvolt~rii embriologice, anomalia
rezult~dindezvoltareaadoimuguriureteralicare`ntimpulascension~riisufer~#iunproces
derota[iede180o,astfel`nc]tureterulcuimplantarevezical~caudal~#imedial~ajunges~
630
dreneze polul superior renal, iar cel cu implantare cranial~ #i lateral~ polul superior.
Fenomenul este cunoscut ca legea WeigertMeyer (Fig.32). Excep[iile de la regul~ sunt
posibile,darfoarterare.
Fig.32.Reprezentarea
schematic~aschimb~rii
pozi[ieiureterelor`n
timpulascension~rii
rinichilor
(legeaWeigertMeyer).
Esteposibilcalaloculde`ncruci#areaureterelor`ntreele,ureterulpoluluiinferior
s~devin~obstructivpentrucelalpoluluisuperior,obstruc[iafiindcuat]tmaiaccentuat~cu
c]t`ncruci#areaestemaiaproapedevezic~(CalomfirescuN,1998).Saconstatatc~ureterul
caredreneaz~pielonulsuperiorpoates~aib~orificiulvezicalmultmaicaudaldec]tnormal,
devenind ectopic #i foarte adesea stenozat. `n acela#i timp ureterul care corespunde
pielonului inferior are un traiect mai scurt prin peretele vezical, expun]nd mai frecvent la
reflux(Fig.33).
Fig33.A.Ureterfisusbilateral.`nst]ngase
poateobservastazapeureterulpielonului
inferior,deasupraloculuideunirecuureterul
pielonuluisuperior(explica[ie`ntext);
B.Renduplexbilateral.`ndreapta,ureterul
pielonuluisuperiorprezint~orificiulvezical`n
pozi[ienormal~,iarureterulpielonuluiinferior,
`npozi[iesuperolateral~,motivpentrucare
prezint~reflux.Inst]nga,ureterulpielonului
superioraredeschidereectopic~,prezent]nd
stenoz~(modificatdup~KoganBA).
Duplica[ia incomplet~ presupune sistem dublu pielocaliceal care dreneaz~ aceea#i

mas~metanefrogen~#icaresecontinu~cudou~uretereseparatep]n~launanumitpunct,
`naintedeimplantareavezical~,undeseunesc.Cap~t~formadeY#isenume#teureter
fisus. Se datoreaz~ ramific~rii mugurelui ureteral, ini[ial unic, `n dou~ ramuri, `naintea
p~trunderii`nmaterialulmetanefrogen.
631
TratatdeUrologie
Au fost descrise tulbur~ri de peristaltic~

ureteral~laloculdeunireacelordou~uretere,cu
posibilitatea de compromitere a rinichiului care
corespundeureterului`nstaz~(OReilly,1984).S
a propus ananastomoza laterolateral~ `ntre
ureterul s~n~tos #i bazinetul ureterului `n staz~
sauureterotomiaureteroscopic~urmat~destent
petraiectulureterului`nstaz~.
Tabloul clinic. Majoritatea pacien[ilor cu
duplica[ieureteral~complet~sauincomplet~sunt
asimptomatici, anomalia fiind descoperit~ `nt]m
pl~torlaurografiei.v.(Fig.34).
Fig.34.AspecturograficdeRenduplexbilateral
(descoperire`nt]mpl~toare).
Ecografia vezical~ poate sesiza dou~ jeturi de urin~ expulzate simultan pe aceea#i
parte,suger]nddou~orificiiureterale,iaratuncic]ndunulsauambeleorificiiureteralesunt
stenozatesauprezint~reflux,sepotobservadilata[ieureteral~#ipielocaliceal~.
Ceamaifrecvent~form~demanifestareclinic~esteinfec[iaurinar~cutendin[~de
recidiv~,maialeslafemei#i`nspecial`ncazurile`ncareanomaliadenum~reste`nso[it~de
componentaobstructiv~(stenoz~saureflux).
Totlafemeise`nt]lne#teincontinen[adeurin~prinimplantareanormal~aureterului
apar[in]nd pielonului superior, `n uretr~ (subsfincterian) sau `n vagin (Schlussel RN, 2002;
Solinas, 2004). Aceea#i implantare anormal~ a ureterului segmentului renal superior la
b~rbat poate fi `n deferent sau vezicula seminal~. Nu se manifest~ prin incontinen[~ de
urin~,deoareceacestea`#ielimin~con[inutulsuprasfincterian`nuretraposterioar~,darpot
ap~rea chisturi ale veziculelor seminale care coincid cu ureterohidronefroza pe partea
respectiv~(SchlusselRN,2002;VerswijvelG,2004;Cihan,2006).
Printre anomaliile de num~r au fost descrise triplica[ii ureterale uni sau bilaterale,
completesauincomplete.Elesuntfoarterare(SchlusselRN,2002;ZivkovikD,2005;Ochoa
UO, 2006; Li J, 2004). Au aceea#i explica[ie embriologic~, din ductul Wolff pornind trei
muguriureterali,respectivunulcareseramific~`ntrei.Laacestedou~posibilit~[iseadaug~
#ialtecombina[ii,`nraportdenum~rulini[ialdemuguriureterali(unul,doisautrei)#ide
loculdeimplantareacelorunu,dou~,respectivtreiorificiiureterale:intravezicalnormalsau
ectopic sau extravezical ectopic. `n func[ie de traseul lor #i locul de implantare final~ este
adeseori asociat cu dilata[ia unuia, a dou~ sau trei uretere (Kaplan WE, 1978; Calado AA,
2004).
Tratamentulseadreseaz~pacien[ilorlacare#i`ncazulureteruluifisus#i`ncazulde
renduplexsunt`nso[itedeobstacollaunanumitnivel(stenoz~saureflux),`nso[itesaunu
de infec[ie urinar~ #i care constau `n interven[ii conservatoare de corectare chirurgical~ a
stenozei sau refluxului sau `n nefrectomie par[ial~ cu ureterectomia ureterului responsabil
desacrificiulrenal.
632
Deasemenea,atuncic]nddonatorulprezint~renduplexnuserenun[~latransplant,
ci se face implantarea separat~ a ambelor uretere `n vezica primitorului sau se anasto
mozeaz~`ntreele#iseimplanteaz~printrunsingurorificiu.
Ace#tidonatorinusuntconsidera[idonatorimarginali,deoarece`nt]rziereaopera[iei
pentru adaptarea implant~rii ureterale la num~rul de uretere se face cu rinichiul deja
racordat vascular, nefiind vorba de m~rirea timpului de ischemie a sa (Sinescu I, 2003;
SulikowskiT,2005).Acesta,ca#ianomaliileureteraleobstructive,constituiesubiectulunor
capitoleseparate.
Malforma[iileneobstructivealeaparatuluiurinarinferior
I.Anomaliileveziciiurinare
1.Extrofiaveziciiurinare
Defini[ie. Extrofia vezicii urinare reprezint~ un defect ventral complet al sinusului
urogenital,alpereteluiabdominalanteriorsubombilical#ialsimfizeipubiene(TanaghoEA,
2000).
Complexul lezional presupune, `n afara elementelor din defini[ie #i epispadiasul
complet,corespunz~tor unuipenismic,turtit#i incurbat dorsal.Pereteleposteriorvezical,
sprijinitpeseptulurorectal,[inelocdepereteabdominalanteriorsubombilical.
Embriologie.Vezicaurinar~areorigineembriologic~dubl~.Detrusorul#isegmentul
anterolateral al colului sunt de origine endodermic~, iar trigonul, segmentul posterior al
colului#ipereteleposterioraluretreiprostaticep]n~lanivelulcanalelorejaculatoaresunt
de origine mezodermic~. `n luna a 3a vezica este complet format~, cu toate straturile,
inerva[ie#ivasculariza[ieproprie.`nvia[aintrauterin~areopozi[ieabdominal~,pentruca
dup~ na#tere s~ coboare `n pelvis (Calomfirescu N, 1998). `ntre s~pt~m]nile a 4a #i a 6a
cloacaeste`mp~r[it~prinavansareaseptuluiurorectal,`nsinusulurogenital,situatanterior
#i rectul, situat posterior (Park JM, 2003). Tot `n aceast~ perioad~, peretele anterior al
cloacei, alc~tuit din cele dou~ foi[e ecto #i endodermic~, este `nt~rit de mezoderm care
formeaz~ peretele abdominal anterior prin componenta muscular~ #i osoas~. Absen[a
acestui proces duce la nedezvoltarea peretelui abdominal anterior, `nso[it de absorb[ia
membraneicloacale,foartesub[ire,#irealizareaextrofiei(Fig.35).
Fig.35.Reprezentareaschematic~a
membraneicloacale,`nainte#idup~`mp~r
[ireacloaceiprinseptulurorectal.Se
sugereaz~momentul`ncareintervinedefectul
dedezvoltareembrionar~caredetermin~
extrofiacloacal~(embrionde4mm),respectiv
extrofiavezical~(embrionde1216mm)
(modificatdup~Gearhart).
633
TratatdeUrologie
C]nd septul urorectal `nc~ nu sa dezvoltat, extrofia este cloacal~, prin defectul
parietal exterioriz]nduse anse ileale #i complexul ileocecal. Dezvoltarea incomplet~ a
septuluipoatedeterminaapari[iafistulelorrectovezical~,rectouretral~saurectovestibular~.
C]ndseptulurorectalsadezvoltat,prin`ngro#aremezenchimal~#ialunecaredistal~,
extrofiaestevezical~,laniveluldefectuluiparietalap~r]ndperetelevezicalposterior`ncare
suntvizibileorificiileureterale.
`nafaradefectuluiparietoabdominalmuscular#iosos,adefectuluivezicalanterior,
putem vorbi de un complex extrofie epispadias, care include fuzarea pe linia median~ a
celordoituberculigenitalicuformareaunuipenismic,av]nddorsalplacauretral~,dup~cum
este posibil~ #i apari[ia difaliei, unul din penisuri fiind dominant. La feti[e exist~ o plac~
uretral~ foarte scurt~, pot persista doi muguri ai clitorisului, iar cele dou~ labii mici sunt
distan[ate`ntreele.Vestibululvaginal#ipereteleanteriorvaginalsuntmaiscurte(Fig.36).
`nraportdegradul`ncareesteinteresatpereteleanteriorabdominal#ivezicalsunt
descrisemaimultevariantedeextrofievezical~(GearhartJP,2002)(Fig.37):
pseudoextrofia. Are acelea#i caracteristici musculoscheletale, dar f~r~ defecte
majorealetractuluiurinar.Exist~undefectvezicalfoartemicsubombilical.Migra[ia
mezodermului este `ntrerupt~ numai `n partea sa superioar~, afect]nd elementele
musculoscheletice,f~r~a`mpiedicadezvoltareatubercululuigenital.Penisul#iuretra
suntnormale
fistula vezical~ superioar~. Este prezent defectul musculoscheletal, dar persisten[a
rupturii membranei cloacale o g~sim numai `n por[iunea superioar~ a sa. Seam~n~
foartemultcuocistostomie.Penisul#iuretrasuntnormale
extrofia vezical~ dubl~ presupune existen[a unei fistule vezicale superioar~ cu
traiectuldeschis#imucoasaetalat~,neacoperit~,datorit~`nt]rzieriifuziuniiperetelui
abdominalanterior.Penisulestenormalsauepispad
extrofia acoperit~ prezint~ defectul musculoscheletal #i extrofia clasic~ f~r~ un
defectimportantaltractuluiurinar.
a.
b.
Fig.36.Pacient~`nv]rst~de44deani,cuextrofievezical~,lacare`ncopil~riesaextirpatplacavezical~,
opt]ndusepentruderiva[ieureterosigmoidian~bilateral~
a.Seconstat~oaselepubienedep~rtate`ntreele,peretelevaginalanteriorprolabat,labiilemiciatrofiate#i
divergenteanterior.
b.Laexaminarecuvalveleseconstat~scurtareavaginului,colulfiindfoarteaproapedeexterior.
634
Fig.37.Diferitevariantedeextrofievezical~:
a.Pseudoextrofia
b.Fistul~vezical~superioar~
c.Extrofievezical~dubl~
d.Extrofieacoperit~
Anatomiacomplexuluiextrofievezical~epispadias
anomaliilepereteluianteriorabdominal:
anomaliilesistemuluimusculoscheletic:
omfalocelasociatcuextrofie
hernieombilical~
hernieinghinal~indirect~bilateral~prinabsen[aoblicit~[iicanaluluiinghinal,persisten[a
canaluluiperitoneovaginal#iorificiulinghinalsuperficial#iprofundlarg
rota[iaextern~abazinuluiposteriorcu12gradepefiecareparte
rota[iaextern~abazinuluianteriorcu18grade
scurtarearamurilorpubiene,la30%dincazuri,dehiscen[apubian~(Fig.38.b)
anomaliiletractuluigenital:
Lab~ie[i:
corpii caverno#i sunt mai scur[i datorit~ dep~rt~rii oaselor pubiene, aderen[ei lor la
[esutulfibrosintersimfizar,dar#iproprieideficien[ededezvoltare.Penisulaparescurt,
curbatdorsal,l~[it(Fig.39)
nervii caverno#i, care asigur~ inerva[ia autonom~ a corpilor caverno#i, sunt situa[i mai
lateral#itrebuiemenaja[iintraoperator.
Lafete:
vaginscurt,6cm,dardecalibrunormal
orificiulvaginalestefrecventstenozatdeplasatanterior,clitorisulestebifid,labiilemici
suntdivergente(Fig.36)
uterulestenormal#iarecolulorientatanterior
ovarele#itrompelesuntnormale.
anomaliiletractuluiurinar:
-
`nt]rziere `n dezvoltarea vezicii urinare, dar cu mare poten[ial de dezvoltare normal~

dup~`nchidereaprecoceasa.`nsitua[ia`ncarevezicanuse`nchideprecoce,histologic,
apar focare de inflama[ie a mucoasei #i submucoasei, cu metaplazie a epiteliului care
devine `n unele locuri malpighian, `n altele, mucipar. Din epiteliu pornesc prelungiri
diverticulare`ncorion,form]ndglandemaimultsaumaipu[indilatate.Apare#ifibroza
muscular~(BocanceaD,1984),iartardivchiardezvoltareatumorilorvezicale(Fig.39)
refluxul vezicoureteral este prezent la 100% din cazuri, dar este eviden[iat c]nd vezica
este deja `nchis~ #i colul vezical ref~cut. Din aceast~ cauz~ este necesar~ realizarea
reimplant~riiantirefluxconcomitentsaulascurttimpdup~plastiacolului
uretra la b~ie[i este complet epispad~, av]nd la baz~ veru montanum #i canalele
ejaculatoarebinevizualizabileprintrac[iuneau#oar~apenisului
lafeteuretralipse#te,fiind`nlocuit~deoplac~uretral~scurt~.
635
TratatdeUrologie
anomaliialetractuluiintestinal:
dispozi[ia anormal~ a fibrelor mu#chilor ridic~tori anali, 68% posterior #i 32% anterior,
fa[~de52%posterior,respectiv48%anteriorlaindiviziinormali.Acestlucrupresupune
asocierea prolapsului rectal #i a incontinen[ei par[iale, la unii pacien[i, iar din punct de
vedereterapeuticestenecesar~corec[iaoperatorie,eventualinstalareaunuislink
perineulfiindscurtat,anusulestesituatmaianterior.
a.
Fig.38. Aceea#i pacient~ de la Fig.36. Consecin[ele

tardive alederiva[iei ureterosigmoidiene au dusla nefrectomie
dreapt~lav]rstade34deani,#iapoi,lav]rstade40deanila
nefrostomie st]ng~ temporar~ urmat~ de deriva[ie uretero
cutanat~transileal~(Bricker).
a)Aspectulexternalderiva[ieiBricker.
b) Aspectul urografic al rinichiului, al ureterului st]ng #i al
ansei ileale. Se poate observa distan[a mare dintre oasele
pubiene#idilata[iarestant~asistemuluipieloureteralst]ng.
b.
a.
b.
Fig.39.Pacient`nv]rst~de34deani,cuextrofievezical~,lacare`ncopil~riesaoptatpentruderiva[ie
ureterosigmoidian~bilateral~#ineglijareapl~ciivezicale
a)Dup~33deani,lanivelulpl~ciivezicalesedezvolt~tumoriuroteliale
b)Printrac[iunepeglandseeviden[iaz~binepenisulepispad(cazuldr.Sc]rneciuI).
Inciden[~,transmitere.Seapreciaz~c~inciden[aextrofieivezicalelanoun~scu[iivii
este de 1/10.000 1/50.000 (lattimer JK, 1966) sau 3,3/100.000, cu raport de 2,3/1 `ntre
636
inciden[alab~ie[i#ifete.Risculdearepetamalforma[ia`ncadrulaceleia#ifamiliiestede
1/100(ShapiroE,1984).
Diagnostic. Este important de a stabili prenatal diagnosticul, pentru aducerea la
cuno#tin[ap~rin[ilor#ipreg~tirealorpsihologic~.Acestlucruesteposibilecografic,darde
celemaimulteoridificil(GearhartJP,2002).Sepotconstataurm~toarelesemne:
absen[aumpleriivezicii,laexamin~rirepetate
plasarea`npozi[iemaijoas~aombilicului
absen[aramurilorpubiene
organelegenitaleexterneslabreprezentate.
Lana#tere,malforma[iaesteevident~,maiales`ncomplexulextrofieepispadias,dar
#i `n variantele sale. `n afara evalu~rii situa[iei locale, este necesar~ evaluarea aparatului
urinar superior prin urografie #i CT abdominal, evaluarea scheletului bazinului, precum #i
excludereamalforma[iilorsautulbur~rilorfunc[ionalecareapar[inaltoraparate#isisteme.
Diagnosticul trebuie s~ discearn~ `n ce m~sur~ anomalia constatat~ la na#tere se
preteaz~saunula`nchidereaveziciiurinaresauestenecesar~oderiva[ieurinar~temporar~
oridefinitiv~.
Urm~toarele situa[ii reprezint~ contraindica[ii pentru `nchiderea imediat~ a vezicii
urinare:
plac~vezical~mic~,scleroas~,`ntensiune,neelastic~#inecontractil~
mucoas~vezical~edema[iat~,cuescoria[ii#i/sauforma[iunipolipoide
vezic~hipoplastic~
ureterohidronefroz~bilateral~
duplica[iepenoscrotal~.
Trebuieprecizatc~sunt#isitua[iicare`n#eal~laprimaexaminare,cadeexempluo
plac~ vezical~ aparent foarte mic~, la examinare sub anestezie general~ s~ apar~ cu o
cavitateascuns~deofascie,careesteeviden[iat~prinsimplaexaminaredigital~.Cuaceast~
ocaziesepoateaprecia#iposibilitateaapropieriioaselorpubiene#idac~suntsaununece
sareosteotomii.
Grosimeanuesteuncriteriudeapreciereaviitoruluicontractilaldetrusorului.Sunt
pl~civezicalesub[iri,darcaredup~`nchidereaprimar~aveziciidovedescc~auunpoten[ial
maredinpunctdevederealcomplian[ei#ialcapacit~[iicontractile.Gearhart#iGeff(1998)
audemonstratc~ovezic~`nchis~primarcuocapacitateini[ial~denumai5cm3are#anse
dea#im~ricapacitatea#ideadevenicontractil~`ntimp(GearhartJP,1998).
Tratament. Tratamentul extrofiei vezicale este un tratament complex, care implic~
participareauneiechipe multidisciplinarealc~tuitedinurologi,ortopedspecializat`n pato
logiepediatric~,asistente,asistentesociale,medicpsihiatru,cares~participeladiscu[iilecu
p~rin[iicopilului#imait]rziuchiarcucopilul.
Sunt importante primele `ngrijiri la na#tere #i imediat dup~ aceea, pentru a nu
deterioraplacavezical~,careconstau`nacoperireaeicupeliculesteriledematerialplastic#i
lavajcuserfiziologiclaschimbarealor.
Tendin[a este ca ace#ti noun~scu[i s~ fie `ndruma[i spre centre destinate, cu
prec~dere,acestuitipdemalforma[ie.
`nSUAexist~Asocia[iacopiilorcuextrofievezical~#ideasemeneasuntprograme
deinformare#ieducareaacestorcopii#iap~rin[ilorlor,peWebsite.
Tratamentulpropriuzis`ntroanomaliecongenital~nupoatefidec]tceldecorec[ie
chirurgical~,iarc]ndaceastanecesit~multiplerestaur~risepuneproblemaserieriiinterven
[iiloroperatorii.
637
TratatdeUrologie
`n cazul `n care evaluarea situa[iei locale contraindic~ refacerea vezicii #i redarea

statusuluiurogenitalnormal,suntindicateextirpareapl~ciivezicale#irealizareauneideriva
[ii urinare: ureterosigmoidostomia bilateral~ antireflux `n varianta clasic~ sau Mainz II,
deriva[iaextern~prinans~interpus~,`nmanieraBricker,caprimtimp,urmatderealizarea
unei neovezici ortotopice dup~ corectarea epispadiasului, cu sau f~r~ folosirea sfincterului
artificial (Tanagho EA, 2000; Hinman F Jr, 1998), sau alte tipuri de deriva[ii externe conti
nente.
A fost propus~ #i o atitudine de a#teptare, chiar #i `n situa[iile `n care la prima
examinare calit~[ile pl~cii vezicale ar contraindica refacerea vezicii. Aceasta const~ `n
`ngrijireapl~ciivezicaletimpdec]teva luni#inumaidac~nu`#i modific~`nsensfavorabil
aceste calit~[i s~ se recurg~ la extirpare #i realizarea deriva[iei. Arap propune o deriva[ie
Bricker temporar~, urmat~ dup~ refacerea uretrei de o reconstituire ortotopic~ a vezicii
urinaredinansasigmoidian~folosit~(ArapS,1988).
Reconstruc[iachirurgical~modern~acomplexuluiextrofievezical~epispadias
Dintreprocedeelecareaufostimaginate,os~amintim(dup~Tanagho#iGearhart)
pecelemainoi#isemnificative,oprinduneladescriereainterven[iilor#ie#alonarealor`n
timp,propuse#irealizatedeGearhart#iJeffs`n1998.
Obiectiveleurm~ritedeinterven[iisunt:
asigurarea`nchideriivezicaleprimare
reconstruc[iaunuipenisacceptabildinpunctdevederecosmetic#ifunc[ional
asigurareacontinen[eiurinarecuprezervareafunc[ieirenale.
Procedeelepropuse:
Sweetser(1952)esteprimulcarepropuneinterven[ia`nmaimul[itimpisuccesivi:
timpul I (a 4a, a 5a zi dup~ na#tere). `nchiderea primar~ a vezicii, peretelui
abdominal #i a uretrei posterioare, efectuarea osteotomiilor pentru str]ngerea
ineluluipelvin#iapropiereaoaselorpubiene
timpul II. Reconstruirea colului vezical dintro bandelet~ din detrusor,
reimplantareaureterelor`ntrunsistemantireflux
timpulIII.Reparareaepispadiasului.
Gearhart#iJeffs(1998):
timpul I (la scurt timp dup~ na#tere). `nchiderea primar~ a vezicii, peretelui
vezical#iauretreiposterioare,cuosteotomiedubl~,iliac~vertical~bilateral~#ia
linieinenumite,transversal,bilateral
timpulII(la6luniunandelaprimultimp).Reparareaepispadiasului.
timpulIII(la45anidup~na#tere).Reconstruc[iacoluluivezical#ireimplantare
ureterovezical~antireflux.Seapreciaz~c~laaceast~v]rst~copilulpoatecoopera
pentrurealizareaprogramuluidereeducareavezicii(GearhartP,1998).
Grady#iMitchell(1999):
timpul I (2448 ore dup~ na#tere). `nchiderea primar~ a vezicii urinare, a
peretelui vezical #i a uretrei posterioare, cu dubl~ osteotomie de corec[ie a
bazinului, incizarea ligamentului interpubian #i repararea epispadiasului prin
separareacomplet~acorpilorcaverno#i.Drenajulureteralesteasiguratdestent
uri,`nsitua[ia`ncare`nacesttimpserealizeaz~#icolulvezical.`ncazul`ncare
prinalungireapenisuluiapareodiscordan[~culungimeauretreitrecut~ventral
638
printre corpii caverno#i, se va l~sa meatul uretral `n situa[ia de hipospadias

penian.
- timpul II completeaz~ corec[ia uretral~, dac~ dup~ prima a rezultat un meat
hipospad #i reimplanteaz~ ureterele antireflux, dac~ este cazul (Grady R, 1999;
GradyRW,2002).
BakaJakubiak (2000) realizeaz~ `n primul timp `nchiderea vezicii #i osteotomiile,

urm]ndcaatuncic]ndcopilulpoateparticipalaprogramuldereeducareamic[iunii,
s~realizezereconstruc[iacoluluivezical#is~repareepispadiasul(BakaJakubiakM,
2000).
Ne vom referi `n continuare la momentele importante ale atitudinii adoptate de

Gearhart#iJeff#isensulunortimpioperatoriac~rorsuccesiune`ntimpafostdescris~.
Osteotomia se efectueaz~ `n primul timp, la 72 ore dup~ na#tere, cu o evaluare
prealabil~, sub anestezie, a posibilit~[ii de apropiere a oaselor pubiene. Ea const~ `n dou~
osteotomii verticale ale oaselor iliace lateral de articularea cu osul sacru #i din dou~
osteotomii transversalela nivelul liniei nenumite. Eleserealizeaz~ pefa[a intern~ a osului
coxal,f~r~aafectaperiostulextern.
Apropierea oaselor pubiene reduce tensiunea la nivelul peretelui abdominal care
poate fi mai u#or ref~cut #i face posibil~ apropierea pere[ilor laterali ai pl~cii vezicale `n
inten[iade`nchidereprimar~#iprecoceavezicii.
Prin apropierea oaselor pubiene, dezinserarea corpilor caverno#i de [esutul fibros
interpubiancusec[ionareasa,seob[ine#ioalungireconvenabil~apenisului(Fig.40).
Fig.40.Reprezentareaschematic~a
schimb~rilorsurvenitedup~realizarea
osteotomiilor:
redresareabazinului
alungireapenisului,respectivapropierea
#iunificareacelordou~clitorisuri,
apropierealabiilormici
reconstituireapereteluianteriorvezical
#iapereteluiabdominal
a#iclab~iat
b#idlafeti[e.
Dup~realizareaosteotomiilor#iatotceeaceimplic~timpulIalinterven[ieiseaplic~
unfixatorextern#itrac[iuneapemembrelepelvine`naxulcorpului.
`nchidereavezicii,auretreiposterioare#iapereteluiabdominal.Sepractic~oincizie
cecircumscrieplacavezical~#isecontinu~cudou~inciziideoparte#ialtaapl~ciiuretrale
639
TratatdeUrologie
posterioarecaresetermin~`nunghiobtuzcuv]rfulpeliniamedian~,subnivelulutriculei.
Urmeaz~disec[ialateral~#icranial~avezicii`ninten[ia`nchideriisalepeliniamedian~f~r~
tensiune #i disec[ia lateral~ a uretrei posterioare care se `nchide pe o sond~ tutore (se
suprim~laterminareaopera[iei).
Este asigurat un drenaj vezical #i ureteral exteriorizat prin noul ombilic ajuns `n
pozi[iemaicranial~.
`nchidereauretrei#irefacereapenisului.Dac~vezicanuarecapacitate,sea#teapt~6
luni, timp `n care se poate administra Testosteron `n inten[ia de cre#tere a penisului
(2mg/kgtimpde5s~pt~m]ni`nainte#idup~opera[ie).
Sunt preferate dou~ procedee de refacere a uretrei. Unul const~ `n tubularizarea
pl~ciiuretraledepefa[aposterioar~apenisuluidejaalungit`nurm~cu6luni,#itrecerea
tubuluiastfelcreatpefa[aventral~asa,printreceidoicorpicaverno#isepara[ipar[ial`ntre
ei, at]t c]t s~ permit~ aceast~ trecere. Dup~ pasajul uretrei, cei doi corpi caverno#i sunt
rota[imedial,secreeaz~c]teoincizietransversal~deuncmpefiecaredintreei#iseanasto
mozeaz~longitudinal,trec]ndusedorsaldeuretr~(procedeulCantwellRansley).
Al doilea procedeu, realizat `n primul timp operator, presupune realizarea tubului
uretral`naceea#imanier~,darcudisociereacomplet~acelordoicorpicaverno#i,caredup~
montarea ventral~ a uretrei nou create se apropie #i se fixeaz~ `ntre ei (procedeul Grady
Mitchell).`nacestmomentneafl~m`nsitua[iadeaaveaunbazincusimfiz~pubian~,caun
inel`nchis,careprezint~opozi[ienormal~aarticula[iilorcoxofemurale,#icarevapermite
unmersnormal,neleg~nat.Pereteleabdominalesteref~cut,organelegenitalerestabiliteca
aspect#idimensiuni,uretrapefa[aventral~apenisuluicumeatnormalsituatsauhipospad.
Ceatitudineadopt~m`ncontinuare?
Timpde23aniurm~rimecograficcre#tereacapacit~[iivezicale,control~mperiodic
uroculturile #i prezen[a refluxului vezicoureteral la uretrocistografie. Uneori este necesar~
dilatareauretreiposterioare.
Refacereacoluluivezicalestel~sat~dec~treautoriiprocedeuluipentruv]rstalacare
copilulpoatecolabora`nprocesuldereeducareamic[iunilor,adic~la45ani#i`ncondi[iile
`ncarecapacitateavezical~estedeminimum80ml.ProcedeulafostimaginatdeYoung`n
1922, `mbun~t~[it de Dees `n 1949 #i cunoscut sub numele de YoungDeesLeadbetter, #i
prezint~urm~toriitimpiprincipali:
deschidereaveziciip]n~lavizualizareautriculei
disec[ia intravezical~ a ambelor uretere, crearea unor traiecte submucoase orien
tatecraniomedialprincaresunttrecute.Serealizeaz~astfeldou~deziderate,`ndep~rtarea
orificiilorureteraledecolulvezical#irealizareamecanismuluiantireflux
realizarea unei bandelete din mucoas~ #i corion, pe linia median~ deasupra
utriculei, lung~ de 1,83 cm, care va deveni tub (uretr~ posterioar~), l~s]nd dou~ zone de
detrusordenudat,deoparte#idealta
realizareapropriuzis~acoluluivezicalprinaducereacelordou~lambouridenudate
dedetrusor,`njiletc~,asigur]nduse untunelmuscularcontractil,carese#isuspend~la
simfiza pubian~. Pentru evitarea devasculariz~rii #i denerv~rii lambourilor se evit~ inciziile
transversalecomplete.
`nchidereaveziciiurinare,caresedreneaz~suprapubian,f~r~sond~peuretranou
creat~. Prin orificiul de cistostomie sunt exteriorizate #i cele dou~ sonde ureterale, care
splinteaz~temporarreimplant~rile.
640
Complica[iile postoperatorii survin `n special dup~ refacerea uretrei #i constau `n

fistuleurinarecaresepot`nchidespontansauoperator,`nstricturisaudehiscen[ecutanate,
careautotosolu[iechirurgical~.
De asemenea, puseele repetate de pielonefrit~ acut~ au impus adaptarea tacticii
operatorii,oblig]ndlaefectuareareimplant~riiureterovezicaleantirefluxmaidevremedec]t
eraplanificat~,la50%dincazuri(GearhartJP,2002).
Alte complica[ii posibile sunt: prolapsul vezical, obstruarea colului vezical, calculii
vezicali#irenali,dehiscen[apl~gii.
Rezultatelerefaceriicoluluivezicalraportatedeautoripe62decazuriaufost:
- continen[~(diurn~#inocturn~)ob[inut~la74%dincazuri
- continen[~ social~ (cel pu[in pentru 3 ore) ob[inut~ numai la 16% din cazuri,
deoarececapacitateavezical~ar~masredus~(GearhartJP,2002;CainingDA,1993).
`n timp, sunt necesare unele ajust~ri ale corec[iilor ini[iale. Se poate recurge la
enterocistoplastieatuncic]nd,cutoat~reeducareamic[iunilor,capacitateavezical~r~m]ne
redus~.
Func[iasexual~#ifertilitatea
Lab~rba[i,func[iasexual~#ilibidoulsuntnormale,permi[]ndunactsexualrezonabil.
`nceeaceprive#tefertilitatea,statisticilesuntdiferite,`nfunc[ie#idecriteriiledeapreciere.
Declarativ, dup~ c][i din pacien[ii opera[i au devenit ta[i, procentul este de numai
4,3% (Bennet, 1973 #i Woodhouse, 1984 cita[i de Gearhart JP, 2002). Shapiro `n 1984,
folosindacela#icriteriu,d~unprocentmaioptimist,de60%(citatdeGranthamJJ,2004).
BenChaim #i asocia[ii `n 1996 (cita[i de Gearhart JP, 2002), la 16 pacien[i opera[i
constat~ c~ 13 prezint~ ejaculare, cantitatea lichidului eliminat fiind de p]n~ la 1 ml la 10
dintre ei #i de numai c]teva pic~turi la 3, iar ceilal[i 3 nu au prezentat ejaculare. Spermo
gramaafostefectuat~la4pacien[i,curecoltare`nmediea0,4mllichidspermatic,3av]nd
azoospermie#i1,oligospermie.
Concluzia este c~ la pacien[ii opera[i de extrofie vezical~ epispadias, riscul de
infertilitateestefoartemare.
La femei, conforma[ia genital~ descris~ permite actul sexual. Necesitatea vagino
plastiei(ajustareaunuivaginpreascurt)estenecesar~numailaunelepaciente.Conforma[ia
normal~ a organelor genitale externe, labiile mari, labiile mici #i clitorisul, se realizeaz~ `n
primul timp al `nchiderii vezicii, c]nd se fac osteotomiile cu apropierea oaselor pubiene
(Fig.40).Elepotficorectate#ilav]rstaadolescen[ei(Kramer,1986citatdeGranthamJJ,
2004). Implica[iile obstetricale sunt mai rar comentate `n literatur~, datorit~ num~rului
redusdecazuri.Burbage,`n1986(citatdeGranthamJJ,2004)din40 defemeioperate`n
copil~rie,14devenitegravidelav]rstecuprinse`ntre19#i36deani,aconstatatna#terila
termenla9,avorturilaindica[ie2#i3avorturispontane.Dintrecelecareaun~scut,70%au
f~cutdup~na#tereprolapsuterin.
2.Epispadiasul
Aminclusepispadiasul`ncapitolulcuanomaliialeveziciiurinaredeoarece,a#acum
am v~zut, el este de cele mai multe ori element de `nso[ire al extrofiei vezicii urinare, `n
complexul extrofie vezical~ epispadias. Determinant `n apari[ia sa este acela#i defect de
interpunere a mezodermului, de data aceasta la nivelul mugurelui genital, tot a#a cum `n
extrofia vezical~ exist~ defectul de interpunere a mezodermului `ntre cele dou~ foi[e ale
membraneicloacale.
641
TratatdeUrologie
Epispadiasulmasculinestedefinitprindeschidereameatuluiuretralpefa[adorsal~a
penisului, la o distan[~ mai mic~ sau mai mare de gland, curbarea dorsal~ a penisului #i
distribu[iaanormal~aprepu[ului,reliz]ndaspectuldepenisturtit(Gearhart,2002)(Fig.39
#i42).
Inciden[a variaz~ `ntre 1/117.000 de b~rba[i (Gearhart, 2002) #i 1/30.000 de nou
n~scu[i (Jose Salvador LM, 20002001), anomalia fiind de 35 ori mai frecvent `nt]lnit~ la
b~ie[idec]tlafete.Lab~rba[i,70%dintrecazurilecuepispadiasprezint~formapenopubic~,
`ncareesteprezent~#iincontinen[adeurin~(Gearhart,2002).
Forme anatomoclinice (Fig.41). `n raport de locul de deschidere a meatului uretral
pefa[adorsal~apenisului,putem`nt]lni:
- epispadias balanic sau glandular, `n care meatul uretral se afl~ la nivelul #an[ului
balanoprepu[ial. Reprezint~ cea mai simpl~ form~ a anomaliei, curbura dorsal~ a
penisuluiestemairedus~#icontinen[aurinar~estenormal~
- epispadiasul penian prezint~ meatul uretral undeva `ntre #an[ul balanoprepu[ial #i
baza penisului. Curbura dorsal~ a penisului este mai accentuat~, dar continen[a
urinar~estenormal~.
epispadiasulpenopubicsausubsimfizarpresupune,deobicei,unoarecaregradde
extrofie vezical~, colul deschiz]nduse la nivelul meatului. Prin colul vezical prolabeaz~
mucoasavezical~.Este`nso[itdeincontinen[adeurin~#irefluxvezicoureteral.Decelemai
multe ori oasele pubiene sunt distan[ate `ntre ele, iar mu#chii drep[i abdominali sunt
dehiscen[ipeliniamedian~.Deformitateapenian~estecuat]tmaiimportant~cuc]tmeatul
sedeschidemaisus(Fig.39,42#i43).
Fig.41.Formeanatomoclinicedeepispadias:
1.balanicsauglandular
2.penian
3.penopubicsausubsimfizar.
a.
Fig.42.Epispadias
penopubicsau
subsimfizarlacopil
a.Aspect
preoperator.b.
Aspectpostoperator
(cazulConf.Dr.
MironescuA).
b.
642
a.
b.
Fig.43.Epispadiaspenianoperatlav]rstaadult~
a.Aspectimediatpostoperator.b.Aspectpostoperatortardiv(cazulConf.Dr.MironescuA)
Diagnosticulesteclinic#isestabile#telana#tere.Estenecesar~ecografiaaparatului
urinar, urografia i.v. #i uretrocistografia ascendent~ pentru a descoperi coexisten[a altor
posibileanomalii#iprezen[arefluxuluivezicoureteral,maiales`nformasubsimfizar~.
Tratament.Obiectiveletratamentuluichirurgicalsunt:
- direc[ionareajetuluiurinar
- asigurareacontinen[ei
- realizarea unui penis suficient de lung, acceptabil din punct de vedere cosmetic #i
cares~permit~unactsexualnormal(Gearhart,2002;MayorG,1976;WilliamsDI,
1978).
Nu mai relu~m rezolvarea epispadiasului `n cadrul complexului extrofie vezical~
epispadias. Reamintim numai importan[a unei capacit~[i vezicale de cel pu[in 80 ml. C]nd
aceastaesteprezent~sepoaterealizacontinen[a#iepispadiasul`naceea#i#edin[~.`ncazul
`n care vezica este mic~, se corecteaz~ epispadiasul #i alungirea penisului, urm]nd ca pe
m~sur~ ce capacitatea vezical~ cre#te, la v]rste de 45 ani, s~ se realizeze concomitent
continen[a#imecanismulantirefluxvezicoureteral.
Arapadovedit,`n1988,c~indiferentdec]tdebineamrealizatreconstruc[iacolului
vezical (procedeul YoungDeesLeadbetter), procentul de realizare a continen[ei este de
numai 20% la vezici f~r~ capacitate, fa[~ de 71% la vezici cu capacitate de 80 ml (Arap S,
1988). Refacerea uretrei respect~ acelea#i principii enun[ate la tratamentul complexului
extrofieepispadias, #i anume, redresarea #i alungirea penisului prin sec[ionarea coardei
fibroase (cu menajarea pediculelor vasculonervoase dorsale care sunt situate mai lateral
dec]tlapenisulnormal),disec[iacorpilorcaverno#idin[esutulfibroscare`nlocuie#tesimfiza
pubian~#idac~estecazulchiardeosulpubian,realizareatubuluiuretralpefa[adorsalaa
penisului #i trecerea lui pe partea ventral~ a sa. Transpozi[ia uretrei, nou creat~, se
realizeaz~printehnicadescris~deCantwellRansleysauGradyMitchell(GearhartJR,2002;
GradyRW, 2002; SilverRI,2000). Uniiautoriinsist~asupramenaj~riiutriculeiprostatei,`n
inten[iap~str~riifertilit~[iipacientului(JoseSalvadorLM,20002001).
`n localizarea penian~ a meatului uretral se folose#te aceea#i tehnic~, anvergura
disec[ieifiindmairedus~,comparativcuceabalanic~.
643
TratatdeUrologie
Complica[iile postoperatorii precoce constau `n hematoame sau colec[ii seroase

ap~rute `n primele 4872 de ore, care trebuie punc[ionate #i evacuate, infec[iile care se
datoreaz~uneiinsuficienteprelucr~riategumentelorpreoperatorpentrucareestenecesar
untratamentantibioticsus[inut,devasculariz~riilambourilorprintrodisec[ieinadecvat~la
ob[inerealorcusub[iereaexcesiv~#isacrificareapediculelorvascularesaurealizareaunor
suturisubtrac[iune.Estedepreferatdrenajulvezicalsuprapubian,cul~sarealiber~auretrei
noucreate,pentruanucomprimacusondazonecaresarputeaastfelnecroza.
Dintre complica[iile tardive, care sunt mai frecvente dec]t la hipospadias, amintim
fistulauretral~#iretrac[iaprogresiv~apenisului.Pentruprima,sepoate`ncercainstalarea
uneisondesub[iripentru14zile.`ncazdenereu#it~,sereintervinechirurgical,cuprecizarea
c~ este necesar un interval de a#teptare de cel pu[in 2 luni pentru remaniere vascular~
local~.`ncazulretrac[ieipenisuluiestenecesar~reinterven[ia,cudisec[iamaicorect~#ipe
olungimesuficient~acelordoicorpicaverno#i.
Epispadiasulfeminin.Estemairar`nt]lnitdec]tlab~ie[i,inciden[afiindde1/484.000
(GearhartJP,1998).
Prezint~treiformeanatomoclinice:
- uretracumeatspatulatdorsal
- uretracudeschidereundevapedistan[acolorificiuextern
- uretr~ absent~ #i `nlocuit~ cu un #an[ dorsal care comunic~ cranial cu vezica
urinar~,c]ndesteprezent~incontinen[adeurin~.
Sunt de obicei asociate anomalii genitale: clitoris bifid, labiile slab reprezentate,
disociate #i terminate anterior cu c]te un clitoris, iar uneori anomalii ale simfizei pubiene
(vezicomplexulextrofiaveziciiurinareepispadias).Alteasocieriimportantesuntprezen[a
refluxuluivezicoureteral`n3075%dincazuri(Gearhart,2002),vezicaurinar~cucapacitate
redus~#iabsen[acoluluivezical.Ca#ilaepispadiasulmasculin,refacereauretreipoatecrea
ominim~rezisten[~subvezical~,ajut]ndlacre#tereacapacit~[iivezicale,condi[ienecesar~
pentrureconstruc[iaulterioar~acolului.
Tratament.Obiectiveletratamentuluichirurgicalsuntasem~n~toarecuceleenun[ate
la epispadiasul masculin: asigurarea continen[ei urinare, reconstruirea unui aparat genital
externcosmetic#ifunc[ionalacceptabil,precum#iprezervareaaparatuluiurinarsuperior.
Nu mai revenim asupra refacerii colului #i a corect~rii refluxului ureteral (vezi
complexulextrofievezical~epispadias),os~nereferimnumailacorectareaepispadiasului,
dup~unprocedeuimaginatdeYoung#iprezentatdeJohnP.Gearhart(2002).
Procedeul const~ `n crearea unui lambou mucos #i cutanat, lat de 1,5 cm, care se
realizeaz~ prin dou~ incizii care pornesc la ora 9 #i 3 lateral de meatul epispad #i care se
`ndreapt~cranial,uninduse`nform~deogiv~,dup~unparcursde3cm.Lamboulcutaneo
mucos se rabateaz~ `n jos #i se creeaz~ un tub uretral, peste care se aduc mucoasa #i
tegumentele laterale lamboului ini[ial. `n acest fel se apropie #i se unesc #i cele dou~
clitorisuri, iar labiile mici revin `n pozi[ie normal~. Configura[ia genital~ extern~ devine
aproapenormal~.Sedreneaz~vezicacusond~16Ch,men[inut~57zile.
Complica[iile postoperatorii precoce #i tardive, ca #i prevenirea #i tratamentul lor
suntidenticecucelaenun[atelaepispadiasulmasculin,darmairare#ideintensitateredus~.
3.Alteanomaliivezicale
3a. Agenezia sau hipoplazia vezical~ este o anomalie foarte rar~, `n 1988 fiind
raportate `n literatur~ numai 44 cazuri (Gearhart, 2002). Cauza este incert~, `mp~r[irea
cloacei`nsinusurogenital#irectfiindnormal~.Rezult~c~ageneziaseproduceulterior,prin
644
atrofierea secundar~ a sinusului urogenital, datorit~ lipsei de utilizarefunc[ional~(absen[a

distensiei),caurmareadefectuluide`ncorporare`ntrigonaductelormezonefrice#idecia
ureterelor. Ureterele dreneaz~ urina `n alte locuri dec]t vezica urinar~, aceasta nu este
destins~#icaurmareseatrofiaz~.
Ureterelesedeschidlaniveluluterului,vaginuluianteriorsauinfundibululuivaginal,
la feti[e sau rect la b~ie[i #i pot coexista cu malforma[ii neurologice, ortopedice, agenezia
renal~,absen[avaginului,prostatei,veziculelorseminalesaupenisului(Gearhart,2002).
Vezicamic~poates~fiedisplastic~sauhipoplastic~(Gearhart,2002).Primacondi[ie
presupune extrofia vezicii duble sau extrofia unei hemivezici, fiind prezent un rudiment
vezical mic, fibros #i nedistensibil. Vezica hipoplastic~ poate stoca urina `n timpul vie[ii
intrafetale,dar`ncantitatemic~,#ipoatefi`nso[it~dealteanomalii:epispadiasultotalcu
incontinen[~,anomaliialesinusuluiurogenital,agenezierenal~bilateral~etc.
La copiii care supravie[uiesc, vezica poate s~#i recapete progresiv complian[a,
put]ndfifolosit~carezervorpentruureterelereimplantate.`ncazcontrar,sevarecurgela
unadinderiva[iileurinare.
3b. Vezica dubl~ sau duplica[ia vezical~. Estela fel de rar~ ca #i agenezia vezical~.
Poate s~ fie complet~, fiecare hemivezic~ primind c]te un ureter #i dren]nd `n uretre
separate, sau incomplet~, situa[ie `n care cele dou~ hemivezici comunic~ `ntre ele, fiind
separate printrun sept sagital, cu ureterele repartizate `n fiecare cavitate #i evacu]nduse
printrosingur~uretr~.
`n 90% din cazurile cu vezica dubl~ complet~ sunt asociate alte anomalii: organe
genitaleexterneduble,fistuleurorectalesauvaginale(Gearhart,2002).
Tratamentulesteexclusivchirurgical#iconst~`nreconstituireaanatomieinormalea
regiunii.
3c.Megavezicacongenital~.Afostdescris~pentruprimadat~deWilliams`n1957
(citat de Gearhart, 2002) #i presupune asocierea cu megaureterul bilateral. Practic se
define#tecaovezic~foartemare,darcucontractilitatenormal~#icarelafiecareevacuare,
princre#tereapresiuniiintracavitare,permiteurineis~braseze`ntreorificiulcoluluivezical
#ipapilarenal~.Trigonularesuprafa[am~rit~,orificiileureteralesuntdistan[ate`ntreele#i
largdeschise.
Cauzele pot fi obstruc[iile temporare prenatale, unele tulbur~ri metabolice sau
anoxia cerebral~, ca #i infec[ii cu Escherichia coli care determin~ atonia vezical~. Se poate
`nt]mpla ca p]n~ la na#tere cauza temporar~ obstructiv~ din timpul sarcinii s~ dispar~,
men[in]ndusenumaiconsecin[asa.
Diagnosticulpoatefistabilitprenatal,f~tulput]ndbeneficiadetratamentantibiotic
(Gearhart,2002).Lana#tere,diagnosticulestemaidificil.
Tratamentul const~ `n reducerea capacit~[ii vezicale #i reimplantarea ureteral~ cu
realizarea unui mecanism antireflux. Dificultatea realiz~rii mecanismului antireflux rezult~
dinfaptulc~peretelevezicalestesub[ire.
3d. Diverticulul vezical congenital. Neam obi#nuit s~ definim diverticulul vezical

congenitalcaocamer~deexpansiuneaveziciiurinare,careareperetelealc~tuitdintoate
straturile anatomice ale vezicii urinare, spre deosebire de diverticulul dob]ndit, alc~tuit
numaidinmucoasaveziciiurinare,elap~r]ndsecundarunuiobstacolsubvezical.
645
TratatdeUrologie
`nrealitate,obstacolulsubvezicalpoates~fiecongenital,iardiverticululs~apar~`n
mod secundar `n timpul vie[ii intrauterine, deci s~ fie prezent la na#tere, constituit numai
dinmucoasavezical~#iconsiderat,categoric,totcongenital.
Maicorect,diverticululcongenitalpoatefiprimitiv#idespreelnevomocupaaici,el
neav]ndnicioleg~tur~cuobstruc[ia#isecundar,ap~ruttot`ncursulvie[iiintrauterine,dar
ca o consecin[~ a unui obstacol congenital subvezical, el f~c]nd obiectul malforma[iilor
congenitaleobstructive.
Diverticulul vezical congenital primitiv reprezint~ un defect de dezvoltare a detru
sorului, f~r~ modific~ri ale presiunii intravezicale #i `n afara existen[ei obstacolelor
subvezicale. `n consecin[~ nu trebuie s~ folosim `n defini[ie termenii de camer~ de
expansiune,cicelmultdecamer~anex~aveziciiurinare.
Elpoateconstituiocondi[iefavorabil~stagn~riiurinei#iaapari[ieiinfec[iilorurinare.
Semneclinicepotlipsisaupotfideintensitateredus~#ineglijate,diagnosticulfiind
stabilit`nt]mpl~torlaunexamenecograficabdominaldescreeningsauefectuatpentrualt~
indica[ie. Alteori pot ap~rea tulbur~ri de mic[iune, determinate de pozi[ia #i dimensiunea
diverticululuisaudeapari[ieacomplica[iilor.
Diagnosticul trebuie s~ exclud~ prezen[a obstacolelor subvezicale #i s~ stabileasc~
dac~ diverticulul este sau nu complicat cu infec[ii urinare (cistite, pericistite), litiaz~ sau
tumoriintradiverticulare.
Tratamentul este extirparea diverticulului, de preferat pe cale mixt~ intra #i extra
vezical~,curezolvareaconcomitent~acomplica[iilor,urmat~derefacereapereteluivezical
#iinstalareaunuidrenajuretrovezicalpentruminimum7zile.
II.Anomaliiledeurac~
Uraca este o forma[iune anatomic~ tubular~, cu lumen foarte sub[ire #i `n mare

parteobstruat,av]ndpere[iitapeta[icuomucoas~cuboid~sautranzi[ional~,caresesprijin~
peosubmucoas~#iestem~rginit~perifericdeunstratmuscularnetedcarese`ngroa#~pe
m~sur~ceseapropiedevezicaurinar~.Anatomic,se`ntindedelaombilicladomulvezicii
urinare,poateaveaolungimecarevariaz~`ntre3#i10cm#iundiametruexternde0,30,8
cm.Reprezint~liniamedian~afascieiombilicoprevezical~,fiindsituat~`ntreceledou~foi[e
ale sale, lateral pornind de la ombilic sub un unghi de 300, cele dou~ vestigii ale arterelor
ombilicale, care delimiteaz~ fosetele supravezicale. Fa[~ de vestigiile arterelor ombilicale,
uracasepoatecomportadiferit,`nsensulc~poates~seuneasc~cuunadintreelesaucu
am]ndou~`naintedeaajungelaombilic,f~c]nduntrunchicomun,dincarecugreupoatefi
izolat~.
Dinpunctdevedereembriologicesteunvestigiualalantoidei,iar`ntrelunile45ale
gesta[iei,lumenulurac~iseobstrueaz~laextremitateavezical~(Gearhart,2002).Persisten[a
continuit~[iiuretreicufa[aposterioar~aombilicului#icuapexulveziciiurinareo`nt]lnimla
50%dinfetu#i,iarlaadultnumaila2%dincazuri.
1.Uracapermeabil~
Este considerat~ o anomalie rar~. `n 1958, Nix (citat de Grantham JJ, 2004)
raporteaz~oinciden[~de3la1.000.000deconsulta[iidintrunmarecentrudepediatrie.
Reprezint~15%dintreanomaliileurac~i(CilentoBGJr,1998).
646
Se poate manifesta sub dou~ forme: simpl~ (persisten[~ a comunic~rii cu vezica

urinar~ par[ial destins~) sau ca o veritabil~ fistul~ vezicoombilical~, care corespunde unei
veziciincompletcobor]t~`npelvis(Fig.44).
Fig.44.Reprezentareaschematic~aanomaliilorcongenitalealeurac~i:
1.Urac~permeabil~;2.Fistul~vezicoombilical~;3.Chistulurac~i;
4.Sinusulexternalurac~i;5.Diverticululuracalsausinusulinternalurac~i.
Poate fi confundat~ cu omfalita, granulomul bontului ombilical, permeabilitatea

ductului omfalomezenteric, infectarea vaselor ombilicale sau sinusul extern al urac~i, cu
care trebuie f~cut diagnosticul diferen[ial (Gearhart, 2002). Sa propus pentru aceasta
examenul chimic al lichidului periombilical, cu determinarea prezen[ei creatininei #i ureei.
C]ndacesteasuntprezente,lichidulrespectivesteurin~#iconfirm~permeabilitateaurac~i.
Fistulografia#icistouretrografiastabilescdiagnosticul#iexcludobstacolelesubvezi
cale.
Diagnosticul nu poate fi stabilit dec]t postnatal, #i chiar c]nd este pozitiv este
recomandabil~[inereasubobserva[iea noun~scutuluic]tevaluni dup~na#tere,deoarece
este posibil~ `nchiderea spontan~. `n caz contrar, se recomand~ extirparea urac~i `n
`ntregimecu`nchidereaveziciiurinare#iafistuleiombilicale.
Esteposibil~#irezolvareanumaiacomunic~riicuvezicaurinar~,l~s]ndpelocuraca,
`nsperan[auneiobstru~rispontaneulterioare.
2.Chistulurac~i
Este o forma[iune chistic~ dezvoltat~ pe traiectul lumenului urac~i, care poate
comunicasaunucuvezicaurinar~.Deasemenea,esteposibils~comuniceintermitent#icu
ombilicul,situa[ie`ncaresecomport~caunadev~ratsinusalurac~i(vezimaijos).
Reprezint~36%dintreanomaliileurac~i#isedezvolt~maifrecvent`ncele2/3distale
aleurac~i(CilentoBGJr,1998).
Devinesimptomatic c]ndseinfecteaz~.`nacestcazapardureri parietoabdominale,
febr~, disurie, examenul clinic put]nd s~ eviden[ieze la palpare forma[iunea situat~
subombilical.Urinasemen[ineclar~.
Diagnosticul poate fi sus[inut prin examenul ecografic, CT, urografic #i chiar cisto
scopic.
`ntrecomplica[iileposibileaufostcitateinfectareachistului,drenajuls~uspontan`n
cavitateaperitoneal~#ideterminareaperitonitei,precum#iacolareauneianseintestinale`n
care chistul s~ dreneze secundar, realiz]nd o fistul~ enteric~ (Nunn `n 1952 #i Berman `n
1988cita[ideGearhart).
647
TratatdeUrologie
Tratamentul se adreseaz~ `n special chistului complicat prin infec[ie #i c]nd se

realizeaz~extirpareasa`ntruntimpsau`ndoitimpi,c]ndfenomenelesepticesuntsevere.
Primultimpestereprezentatdemarsupializareachistului.
Chistul descoperit `nt]mpl~tor, necomplicat #i asimptomatic, poate fi [inut sub
observa[ie.
3.Sinusulexternalurac~i
Este definit ca persisten[~ izolat~ a permeabilit~[ii apexului urac~i. Reprezint~ cea
maifrecvent~anomaliecongenital~aurac~i(49%).Deobiceiesteasimptomatic~,darpoate
s~capeteexpresieclinic~`nspecialc]ndseinfecteaz~#i`#ievacueaz~con[inutullanivelul
ombilicului. Poate fi evaluat ecografic sau radiologic, prin opacifiere cu substan[~ de
contrast.
Diagnosticul diferen[ial #i complica[iile sunt identice cu cele enumerate la chistul
urac~i.
Tratamentulconst~`nextirparechirurgical~.
4.Diverticululuracalsausinusulinternalurac~i
Defini[ia este aceea#i cu cea a sinusului extern, numai c~ se refer~ la extremitatea
vezical~ a urac~i, #i a#a cum rezult~ din denumire, mimeaz~ un diverticul vezical, care se
continu~cuuraca.
Este de obicei asimptomatic, fiind descoperit `nt]mpl~tor ecografic, dar mai ales
radiologic `n timpul uretrocistografiei mic[ionale, c]nd, datorit~ peretelui aton, se
expansioneaz~.Nunecesit~tratament.
C]nd cap~t~ dimensiuni mari, precum #i atunci c]nd se complic~ cu litiaza, sau
tumora intradiverticular~, se recomand~ extirparea chirurgical~ a urac~i `n `ntregime, cu
conservareaombilicului.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Agrons GA, Wagner BJ, Davidson AJ, Suarey ES Multilocular Cystic Renal Tumor in children.
Radiographics.15(3),1995.
Albright SG, Warner AA, Seeds JV, Burton BK Congenital nephrosis as a cause of elevated
fetoprotein.Obstetric&Gynecology,76:969971,1990.
AliNawazKhanMedularyspongekidney.eMedicinefromWEBM.D.,2005.
AllenTDRenalCysts.In:GlenJFUrologicSurgery.2ndEd.Chapter9,pag.134142,1975.
Angelescu E, Angelescu M, Filip I, Sinescu I Tratamentul laparoscopic al chistelor renale. Revista
Rom]n~deUrologie.2(4),3336,2003.
ArapS,NahazWG,GironAMet.alContinentepispadias.Surgicaltreatmentof38cases.J.Urol.140,
577,1988.
AubertJ,XerriAAnunusualassociation:HorsehoeShapedPolycystickidney,severerenalfailure
and polycytemia. Nephrectomy and renal transplantation. J. Urol. et Nephrol. Paris 77 (7):603607,
1971.
AulaP,RapolaJ,KarjalainenO,LingrenJ,MartikannenAL,SeppalaMPrenataldiagnosisofcongenital
nephrosisin23highriskfamilies.ArchivesofPediatrics&AdolescentMedicine.132:10,1978.
BakaJakubiakMCombinedbladderneck,urethralandpenilereconstructioninboyswithexstrophy
epispadiascomplex.Br.J.Urol.Int.86:513,2000.
648
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
BanerjeeB,BrettIUltraoundDiagnosticofHorsehoekidney.TheBritishJ.Radiology,64:,898900,
1991.
Bauer SB Anomalies of the upper urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ,
CampbellsUrology.EighthEdition.Chapter55,pag.18851924.Ed.SaundersPhiladelphia,2002.
Bentson JR, Crandall PH Use of the Fogarthy catheter in arteriovenous malformation of the spinal
cord.Radiology.105,65,1972.
Bernstein JA Aclassificationofrenalcysts.In:GardnerKGCysticdiseaseofthe kidney.pag.730.
NewYorkJohnWileyandSons,1976.
BietzDS,MerendinoKAAbdominalaneurismandHorsehoekidney:arewiew.Ann.Surg.,181(3):333
341,1975.
BiewaldW,ScigallaP,DudaSHMegacalycosisinchildhood.Z.Kinderchir.43(6),427429;1988.
B`naM,DinuM,PantalonAMegaureterobstructivcongenitalcupionefroz~perenduplex.Revista
Rom]n~deUrologie,5(12):6572,1998.
Bocancea D Anomaliile vezicii urinare. `n Proca E. Tratat de Patologie Chirurgical~, Edit. Med.
Bucure#ti,volVIII,parteaI,pag.421439;1984.
BoijsenE,KohlerrRRenalarteriovenousfistulae.ActaRadiol.57,433,1962.
BojaRChirurgiapercutanat~renoureteral~.Ed.Leda&Muntenia,Constan[a,pag.5960,2000.
BojaRTratamentulpercutanatalchistuluirenalsolitar.`nRaduBojaChirurgiapercutanat~reno
ureteral~.Pag.345365.Ed.Leda&Muntenia.Constan[a,2000.
Boja R, Nedelcu S Endopielotomia anetrograd~ `n tratamentul hidronefrozelor congenitale #i
c]#tigate.Pag.4648.Edit.MunteniaConstan[a,2003.
BojaR,NedelcuSEndopielotomiaanterograd~perinichi`npotcoav~.RevistaRom]n~deUrologie.
1(2):5558,2002.
BooksteinJJ,GoldsteinHMSuccessfulmanagementofpostbiopsyarteriovenousfistulawithselectiv
arterialembolisation.Radiology.109,535,1973.
BoopathyVSetal.Horsehoekidneywithunilateralmulticysticdysplasia.J.Urol,152(5):15681571,
1994.
Boulanger SC, Brisseau GF Cystic nephroma. A benign renal tumor of children and adult.
Surgery.133(5),596597,2003.
BrumFA,BeckerM,UglioneA,DaRosCTPolycysticHorsehoekidney.J.Urol.158(6):2229,1997.
CainingDA,GearhartJPExstrophyoftheBladder.InAschraftKWandHolderTMPediatricSurgery.
Chapter56,pp678693.Ed.SaundersComp.,1993.
Calado AA et al. Cake kidney drained by single ureter. PMID: 15679968 [PubMedindexed for
MEDLINE],2004.
CalomfirescuNMalforma[iileaparatuluiurogenital.`n:SinescuI.UrologieClinic~,Capitol7,pag.
86101.Edit.Med.Amaltea,Bucure#ti,1998.
Cihan A. et al. Congenital seminal vesicle cyst accompanying ipsilateral renal agenesis and
rudimentaryureter.Int.UrolNephrol.38(1),133135;2006.
Cilento BG Jr, Bauer SB, Retik AB et al. Urachal anomalies: Defining the best diagnostic modality.
Urology.52,120;1998.
ComanIRezec[iachisturilorrenalesimple.`nComanI,DucaSChirurgiaurologic~laparoscopic~.
Edit.Univ.deMed.#iFarm.IuliuHa[ieganuClujNapoca,pag.8591.2002.
ComanI,DucaSChirurgiaurologic~laparoscopic~.Ed.Medical~Universitar~IuliuHa[ieganu,Cluj
Napoca.Cap.5,pag.38,208,2002.
ComanI,Petru[B,Bung~rdeanC,CotaR,RusuCB,StancaDV,ComanRTNefrectomialaparoscopic~
pentrurinichimicsimptomatic.RevistaRom]n~deUrologie.2(4):2528,2003.
CostacheC,GheorghiuV,RotarM,TomacI,RistescuC,DaniiiS,PintilieM,B`rleanuCFistul~arterio
venoas~ cu debit mare dup~ nefrolitotomie percutanat~. Revista Rom]n~ de Urologie. 2(2), 7981,
2003.
DobromirN,N~s~udeanJ,MorariuCPionefrozaperinichi`npotcoav~.RevistaRom]n~deUrologie.
1(3):5860,2002.
649
TratatdeUrologie
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
DuhanesMLRinichiulPolichisticstudiuanatomoclinic.Tez~deDoctoratU.M.F.IuliuHa[ieganu
ClujNapoca.Conduc~tor#tiin[ificProf.Dr.GrigorescuSidoF,2005.
Elangovai S, Bhuvanswari V, Kannan RR, Dorairajan LN An intersting case of Tuberculosis in a
HorsehoekidneymimickingMalignantTumor.Ind.J.Radiol.Imag.12(4):513514,2002.
Feest TG Abnormalities of renal tubular and glomerular function, and their relationship to Clinical
features.In:GHBRobinsoneds.Dialysis,Transplants&Nephrology.ProceedingoftheEuropeanDial.
&TransplantsAssoc.pag.511517.PittmanMedical,London,1978.
GargP,GodaraR,KarwasraRKExtrarenalCalyces:ARarety.UrologiaInternationalis.71(3),331332;
2003.
GearhartJPExstrophyEpispadiasandotherbladderanomalies.InWalshPC,RetikAB,VaughanED
Jr, Wein AJ Campbells Urology. Eigth Ed., Chapter 61, pp 21362196. Ed. Phialadelphia Saunders.
2002.
GearhartJP,JeffsRD Thebladderexstrophy epispadias complex. In Walsh, et al(eds) Campbell,s
Urology7thed.pp1939.PhiladelphiaSaunders,1998.
Geavlete P, Cauni V, Georgescu D, Ni[~ Gh. Reconstruc[ia ecografic~ tridimensional~ (3D #i 4D) `n
afec[iunilerenale.RevistaRom]n~deUrologie.1(3),2933,2002.
Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Ni[~ V, Mirciulescu V, Jora T Particularit~[i de diagnostic #i
tratament`ndiverticulelecaliceale.RevistaRom]n~deUrologie3(2),1624,2004.
GlassbergKIRenalDysgenesisandCystycDeseaseoftheKidney.In:WalshPC,RetikAB,VaughanED
Jr, Wein AJ Campbells Urology. Eighth Edition. Chapter 56, pag.19251994. Ed. Saunders,
Philadelphia,2002.
GleasonPE,KelalisPP,HusmannDA,KramerSAHydronephrosisinrenalectopia:Incidence,etiology
andsignificance.J.Urology,151:1660,1994.
GluckmanGR, Stoller M, Irby P Laparoscopic pyelocaliceal diverticulaablation. J. Endourol. 7, 315
317,1993.
Gomez Tellado M, et al. Use of Tc 99m DTPA in the diagnosed with megacalycosis or Puigverts
disease.Arch.Esp.Urol.50(7),762766,1997.
Gordon AC, Thomas DFM, Arthur RJ, Irving HC Multicystic dysplastic kidney: Is nephrectomy still
appropiate?J.Urol.140:12311234,1988.
GradyRW,MitchellMECompleterepairofexstrophy.J.Urol.162,1415,1999.
GradyRW,MitchellMESurgicaltehniqueforonestagereconstructionoftheexstrophyepispadias
complex. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ Campbells Urology. Eighth Ed. pp 2197
2206.Philadelphia,Saunders,2002.
Grantham JJ, Winklofer F Cystic diseases of the kidney. In: Brenner B.M. Brenner & Rectors The
Kidney,vol.II,SeventhEdition,Chapter37,pag17431776,Ed.Saunders,2004.
GrigorescuSidoFEmbriologiegeneral~#ispecial~.pag.890,Ed.CasaC~r[iide#tiin[~,ClujNapoca,
1998.
Harrison RB, Wood JL, Gillenwater JY A solitary calyx in a human kidney. Radiology.121(2), 310.
PMID:981604[PubMedindexedforMEDLINE),1976.
H]rza M, G`ngu C, #erb~nescu B, Chibelean C, Voinea S Ureterul retrocav clinic~ #i diagnostic.
RevistaRom]n~deUrologie.4(2),1721,2005.
H]rzaM,G`nguC,#erb~nescuB,VoineaS,DuduC,IordacheA,SurcelC,ManeaI,H~ineal~B,SinescuI
BoalavonHippelLindaumanifest~riurologice.RevistaRom]n~deUrologie4(2):512,2005.
HinmanFJrAtlasofUrologicSurgery,Sec.Ed.,pp545541,W.B.SaundersComp.,1998.
JaredJ,GranthamJ,RecklingJB,SlusherSLRenalcysticdisordersPartFour,pag.543573.In:Suki
WN,MassrySGTherapyofRenalandRelatedDisorders,Sc.Ed.KluwerAcademicPublishers,1991.
Jose Salvador Lara Maonthenegro et al. Manual de Cirurgia Plastica. Tema 80: Epispadias.
http://www.secpre.org,20002001.
KaplanWEetal.Refluxincompleteduplicationinchildren.JUrol.120,220;1978.
KasapB.atal.Megacalycosis:reportoftwocases.Pediatr.Nephrol.20(6),828830.PMID:15785940
[PubMedindexedforMEDLINE],2005.
Kavoussi LR, Clayman RV, Mikkelsen DJ, Meretyk S Ureteronephroscopic Marsupialization of
ObstructingPeripelvicRenalCyst.J.Urol146,411,1991.
650
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
KleszczynskiJetal.Megacalycosisasadiagnosticprobleminchildren.Przegl.Lek.3,137139.PMID:
16898512[PubMedindexedforMEDLINE],2006.
KoffSA,WiseHAAnomaliesofthekidney.InGillenwaterJYPediatricUrology,2th.Ed.pp1822.
MosbyYearBook,1991.
KoganBADisordersoftheUreter&UreteropelvicJunction.InSmithsGenaralUrology.Edit.Tanagho
EA,McAninchJV,15thEdition.Chapter38,pp628632.Ed.McGrawHill,2000.
Krishnan B et al. Horsehoe kidney is associated with an increased relative risk of primary renal
carcinoidtumor.J.Urol.157(6):20592066,1997.
LattimerJK,SmithMJKExstrophyclosure.Afollowupon70cases.J.Urol.95,356;1966.
Lazebnik N, Bellinger MF, Ferguson JF, Hogge JS, Hoge WA Insight into pathogenesis and natural
historyoffetuseswithmulticysticdysplastickidneydisease.Prenat.Diagn.19(5):418423,1999.
LiJ,HuTetal.Ureteraltriplication:thefirstreportinChina.J.Pediatr.Surgery.39(1),E3839;2004.
Link DP, Hansen S, Palmer J High dose excretory urography and medulary cystic diseases of the
kidney.Am.J.Roentgenology.133:303306,1979.
LozanoRH,RodriguezCIntrathoracicEctopicKidneyReportofacase.J.Urology,114:601,1975.
MackieGG,StephensFDDuplexkidney:Acorrelationofrenaldysplasiawithpositionoftheureteral
orifice.J.Urol,114274,1975.
MageeMC,LuceyDT,FriedFAAnewEmbriologicClassificationforUrogynecologicMalformations.
TheSyndromesofmesonephricductinducedmlleriandeformities.J.Urology,121:265,1979.
Mandell GA et al. Association of congenital megacalycosis and ipsilateral segmental megaureter.
Pediatr.Radiol.17(1),2833.PMID:3822580[PubMedindexedforMEDLINE],1987.
Manu MA, Manu Rucsandra, Lesaru M, Toma H, Sinescu I Evaluarea pediculului renal `n vederea
transplantului de la donatorul voluntar. Studiu comparativ `ntre angiotomografia tridimensional~,
angiografiarenal~ clasic~ #i aspecte clinice intraoperatorii.RevistaRom]n~ de Urologie. 1(2),1316,
2002.
MarshallVR,SinghM,TressiderGC,BlandyJPTheplaceofpartialnephrectomyinthemanagement
ofrenalcalculi.J.urol.759764,1975.
MayorG,ZinggEJUrologicSurgeryEpispadias.pp.416424.Ed.GeorgThiemeVerlag,1976.
McAninchJWDisordersofthekidneys.In:TanaghoEA,McAninchJW.SmithsGeneralUrology.15th
Edition.Chapter33,pp572609.Ed.McGrawHill,2000.
Melnick SC, Brewer DB, Andoldham JS Cortical microcystic disease of the kidney with dominant
inheritance:apreviouslyundescribedsyndrome.J.Clin.Pathol.37(5):494499,1984.
MohantyC,RayB,SamaratungaU,SingGHorseshoekidneywithextrarenalcalycesacasereport.J.
Anat.Soc.India,51(1):5758,2002.
MohantyC,RayB,SamaratungaU,SinghHHorsehoeKidneywithextrarenalCalyces:AcaseReport.
J.Anat.SocIndia.51(1),5758;2002.
MolinaWR,GillISLaparoscopicpartialnephrectomyinaHorsehoekidney.Journalofendourology.
17(10):905906,2003.
MonrealGarciadeVicunaFetal.Lithiasisinmegacalycosis.Arch.Esp.Urol.51(2),160162;1998.
MorimotoS,SanghenH,TakamatsuMatal.Solitarycalixinsiblings.J.Urol.122(5),690691;1979.
MorrisRC,YamauchiH,PalubinskasAJ,HowenstineJMedularyspongekidney.Am.J.Med,38:883
891,1965.
NaeHN,MarshallJH,EdwardsOPNodularrenalblastemainthemulticystickidney.J.Urol.127:486,
1989.
NahmAM,RitzEThesimplerenalcyst.Neprolog.Dial.Transplant.15,17021704,2000.
NovacC,SudituN,DiaconescuC,T~naseVUreterretrocavprezentaredecaz.RevistaRom]n~de
Urologie.1(2),5961,2002.
OReillyPHUreterouretericreflux:Pathologicentityorphysiologicalphenomen?Br.J.Urol.56,159.
1984.
OchoaUrdangarainOetal.Completetripleureter.Casereport.Arch.Esp.Urol.59(3),284287,2006.
Ol~nescuGh.#icolab.Principiideterapeutic~urologic~.Ed.Medical~,Bucure#ti,pag.89,1967.
651
TratatdeUrologie
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
Park JM Normal and anormalous development of the urogenital system. In Walsh PC, Retik AB,
VaughanEDJr,WeinAJCampbellsUrology,EighthEd.,Chapter49,pp17481758.Ed.Philadelphia
Saunders,2003.
PascualSM,BravoFIet.al.TraumaticruptureofaHorsehoeKidney.ActaUrol.Esp.30(4):424428,
2006.
PereiraAriasJGetal.Megacalycosisandlithiasis.Arch.Esp.Urol.48(3),310314,1995.
Peters CA Perinatal Urology. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ Campbell Urology.
EighthEdition.Chapter51,pag.17811811.Ed.Saunders.Philadelphia,2002.
Peterson JE, Pinckney LE, Rutledge JC, Currarino G The solitary renal calyx and papilla in human
kidneys.Radiology.144(3),525527.PMID:7100465[PubMedindexedforMEDLINE],1982.
PirsonY,ChauveauDCysticDiseasesofthekidney.In:GlassockRJ,CohenAH,GrunfeldJPAtlasof
diseasesofthekidney.Vol.II.Chapter9.SeriesEditorSchrierRW.Ed.BlackwelScience,1999.
Pranjal M, Suhag P, Sharad D, Rajiv Goel Retroperitoneoscopic nephrectomy in pyonephrotic
nonfunctioningmoietyHorsehoekidney.JournalofEndourology.20(5):330331,2006.
Proca E Comentariul redactorului. `n: Tratat de Patologie Chirurgical~. Sub red. Proca E, vol.VIII,
parteaI,pag.445450.Ed.Medical~,Bucure#ti,1984.
Proca E Oform~ rar~ de maladie chistic~renal~: Diverticulul caliceal. Revista Rom]n~ de Urologie,
4(12):2735,1997.
ProcaEPatologiechirurgical~.Vol.VIII/1.pag.388.Ed.Med.Buc.,1984.
PsihramisKE,DrettkerSPExtracorporealshockwavelithotripsyofcalicealdiverticulacalculi.J.Urol.
138,707,1987.
RabindranathNTuberousSclerosis.eMedicinefromWeb.MD.http://www.emedicine.com/derm/
topic438.htm,2006.
Raj GV, Auge BK, Weizer A, Denstedt JD, Beiko DT, Assinos DG, Preminger GM Percutaneous
managementofcalculiwithinHorsehoekidney.J.Urol.170(1):4851,2003.
Ranah DG, Nitin S, Abhay R HandAssisted Laparoscopic Heminephrectomy for Horsehoe kidney.
JournalofEndourology.19(4):484485,2005.
RangaV#icolab.Anatomiaomului.VolIPere[iitrunchiului:pag.5153.Curslitografiat.Facultatea
deMed.Gen.I.M.F.Bucure#ti,CatedradeAnatomie,1975.
RhomanathanR,SrinadhESetal.Horsehoekidney:impactofendourologyforstonedisease.Indian
J.ofUrology,13(2):6770,1997.
RizzoniG,LoiratC,LeviM,MilanesiC,ZaccchelloG,MathieuHFamilialhypoplasticglomerulocystic
kidney.AnewEntity.Clin.Nephroll,18:263268,1982.
RomanathanRetal.Horsehoekidney:Impactofendourologyforstonedisease.IndianJ.ofUrology,
13(2):6770,1997.
Romo#an I Afec[iunile chistice ale rinichilor. In Sinescu I. Urologie Clinic~.pag.188193. Ed. Med.
Amaltea,1998.
RyckmanFC,NoseworthyJDevelopmentandpositionalanomaliesofthekidney.In:AschraftKWand
HolderTMPediatricSurgery.Sc.Ed.Chapter47,pag.571581.Ed.WBSaundersCompany,1993.
SacherP,WilliUVetal.Cysticnephroma:ararebenignrenaltumor.Ped.Surg.Int.13,197199,1998.
SampaioFJThedilemmaofthecrossingvesselattheureteropelvicjunction:preciseanatomicstudy.
J.Endourol.10(5),411415,1996.
Sandalio DA, Ubelsy BG, Belkis VR Displasia renal multiquistica: manejo conservator. Rev. Cubana.
Pediatr.76(4,2004.
SanghviKPetal.AntenatalDiagnosisofCongenitalRenalMalformationUsingUltrasound.Journalof
TropicalPediatrics,44:235240,1998.
Schlussel RN and Retik AB Ectopic ureter, ureterocel, and other anomalies of the ureter. In Walsh
P.C., Retik A.B., Vaughan E.D. Jr.,Wein A.J. Campbells Urology. Eight Edition. Chapter 58, pp.2038
2043.Ed.SaundersPhiladelphia,2002.
ScottD,MillerP,CristopherS,StevanNG,StreemB,IndebirSGLaparoscopicmanagementofcaliceal
Diverticuli.JUrol.167,12481252,2002.
ShapiroE,LeporH,JefsRDTheInneritanceofclassicalbladderexstrophy.J.Urol.132,308,1984.
652
119. Shieh CP, Lin KY, Li YW Congenital megacalyces PMID: 2264483 [PubMed indexed for MEDLINE],
1990.
120. SilverRI,GearhartJPReconstructionoftheExstrophyEpispadiascomplex.InKraneR.I.,SirokymB.,
FitzpatrickJ.M.OperativeUrology.SurgicalSkills.Pp.237246.ChurchillLivingstone,2000.
121. SinescuI,G`nguC,H]rzaM,#erb~nescuB,P~tr~#coiuS,MihaiMihaela,HortopanMonicaTumorile
renale parenchimatoase. `n: Sinescu I Urologie oncologic~. Pag. 386. Editura Universitar~ Carol
Davila,Bucure#ti,2006.
122. SinescuI,H]rzaM,G`nguC,ChibeleanC,#erb~nescuB,VoineaS,CerempeiV,HortopanM,LesaruM
Anevrism multiplu, voluminos de arter~ renal~ dreapt~, par[ial trombozat modalitate de rezolvare.
RevistaRom]n~deUrologie.2(3),1114,2003.
123. Sinescu I, Manu MA, H]rza M, #erb~nescu B, Chibelean C, Neicu[escu C, V~r#~ndan R Anomalii
vasculare`nt]lnite`ntransplantulrenal.RevistaRom]n~deUrologie.2(1),2730,2003.
124. SinescuI,ManuMA,H]rzaM,#erb~nescuB,ChibeleanC,Neicu[escuC,Ro#uT,V~r#~ndanRTehnici
de revascularizare a grefei renale `n condi[ii de angioanatomie modificat~. Revista Rom]n~ de
Urologie.2(1),3136,2003.
125. SinescuI,ManuMA,H]rza M,#erb~nescuB,ChibeleanC,TicuD,Cap#aD,KerezsyE,Neicu[escuC,
Domni#orLDonatorii#ireceptoriimarginali`ntransplantulrenal.RevistaRom]n~deUrologie.2(1),
2326,2003.
126. SolinasA,DeGiorgiF,FrongiaMEmbolizationofahypoplastickidnaywithavaginalectopicureterin
caseofpseudoincontinence.Arch.Ital.Urol.Androl.76(3),117118,2004.
127. SosaAO,SosaPMegalourethrawithHorsehoekidney.www.TheFetusnet,2004.
128. SrivastavaTetal.Recurrenceofproteinuriafollowingrenaltransplantationincongenitalnephrotic
syndromeoftheFinnistype.Pediatr.Nephrol.21(5),711718.(2006).
129. StephensFDUreteroveascularhydronephrosisandtheaberantrenalvessels.J.Urol.128,984989,
1982.
130. StollerML,IrbyPB,OsmanMLaparoscopicMarsupialisationofaSingleRenalCyst.J.Urol.150,1486,
1993.
131. StroosmaOB,SmithJMA,SchurinkGWN,DeBoerJ,PersijH,GuidoG,KootsraGHorsehoekidney
transplantationwithintheeurotransplant region.Acasecontrolstudy.Transplantation72(12):1930
1933,2001.
132. Sulikowski T et al. Experiences in kidney transplantation with duplicated ureters. Transplant Proc.
37(5),20962099,2005.
133. TakaoM,KimuraF, Matsuzaki S, Murai M, Nakamura H Percutaneousnefrolithotomyin Horsehoe
kidney.NipponJinzoGakkaiShi,33(3):321326,1991.
134. Tanagho EA Congenital Anomaliesof the Bladder.InTanagho EA,Mc Aninch JW Smiths General
Urology,Chapter39,644646.McGrawHillEd.,2000.
135. Thom EL, Martin EW Jr, Coperman J, Evens WE Abdominal aortyc surgery in the presence of
HorsehoeKidney.Ann.Surg.188(1):7178,1978).
136. ThomasSD.F.M.CongenitaldiseasesofUpperUrinaryTract.InWeissRM,GeorgeNJr,OReillyPH
ComprehensiveUrology.Pp.183201Ed.Mosby,2000.
137. Tode V, Voinea F, Daglia I, Botea F Chistul renal solitar. Revista Rom]n~ de Urologie. 3(2), 3840,
2004.
138. TrachtmanHMedularySpongeKidney.eMedicinefromWebM.D,2005.
139. Van Cangh PJ et al. Vessels around the ureteropelvic junction: Significance and imaging by
conventionalradiology.J.Endourology.10(2),111119,1996.
140. VERSWIJVELG.etal.(2004).Ureteralectopyintheseminalvesicleassociatedwithcystformationand
renaldysplasia:contributionof3DMRI.PMID:15487256[PubMedindexedforMEDLINE].
141. Vidal CA et al. Megacalycosis diagnosed during the study of antenatal hydronephrosis. An. Esp.
Pediatr.54(1),7477;2001.
142. Wadhwa P, Hemal AK Case report: transmezocolon laparoscopic reconstruction of ureteropelvic
junctionobstructioninpelvicKidneyassociatedwithextrarenalcalyces.J.Endourology.20(3)188190;
2006.
653
TratatdeUrologie
143. Wapner J, Jenkinst M, Silverman N, Kaufmann M, Hannau C, Mc Clue P Prenatal diagnosis of

congenitalnephronsisbyinuterokidneybiopsy.Prenataldiagn.21(4):256261,2001.
144. Watanabe K, Nakamoto T, Yoneyama T, Yanahisawa Y, Ogawa A Extrarenal calyces in congenital
hydronephrosis:reportofthreecases.PMID6620774,[PubMedindexedforMEDLINE],1983.
145. WebbJA,FryIK,CharltonCAAnanomalouscalyxinthemidkidney;ananatomicalvariant.TheBrit.
J.ofRadiology.48(572)674677;1975.
146. Weiss JM,Dykhuizen RF An anomalous vaginal insertion into the blader. A case report. J. Urology,
98:60,1967.
147. Williams DI Reconstructive Surgery for Exstrophy of the bladder and epispadias. In Libertino JA,
Zinman L Reconstructive Urologic Surgery. pp.262266. The Williams & Wilkins Comp., Baltimore,
1978.
148. YasakiTetal.Congenitalrenalarteriovenousfistula:Casereport,reviewofJapaneseliteratureand
descriptionofnonradicaltreatment.J.Urol.116,415,1976.
149. ZenkerM,TralauT,LennertT,PitzS,MarkK,MadlonH,DotschJ,ReisA,MunteferingH,NeumannM
Congenital nephrosis, mesangial sclerosis, and distinct eye abnormalities with microcoria. An
autosomalrecisivesyndrome.Am.J.ofMedicalGenetics,vol.130A,138145,2004.
150. Zivkovic D et al. Ureteral triplication a case report. PMID: 16673865 [PubMedindexed for
MEDLINE],2005.
654
7.2.Malforma[iileurinareobstructivealecopilului
Capitolul
7.2.MALFORMA[IILEURINARE
OBSTRUCTIVEALECOPILULUI
Prof.Dr.IOANIOIART
DR.HORIAMURE#ANU,
DR.BOGDANCOSTACHE,DR.MOISETERF~LOAG~
655
TratatdeUrologie
1.Introducere657
2.Diferen[iereadiagnostic~dintredilata[iaobstructiv~#iceanonobstructiv~657
3.Malforma[iicongenitaleobstructivecaliceale664
4.Obstruc[iajonc[iuniipieloureterale(OJPU)665
5.Anomaliicongenitalobstructivealeureterului675
6.Refluxulvezicoureteral(RVU)678
7.Megaureterul690
8.Ectopiaureteral~,ureterocelul#ialteanomaliialeureteruluidistal619
9.Bolicongenitaleobstructivealevezicii707
10.SindromultriadeisauPruneBellySyndrome710
11.Valvauretral~posterioar~#ialteobstruc[iicongenitalealeuretrei714
12.Mielomeningocelul724
Bibliografie736
656
Malforma[iileurinareobstructivealecopilului(MUO)
1.Introducere
Sunt excluse din discu[ie uropatiile obstructive achizi[ionate, care sunt similare cu
cele`nt]lnitelaadul[i.
MUOsuntdeosebitdegravedeoarece,nerecunoscutelatimpsaurecunoscute,dar
tratate necorespunz~tor, duc la distrugerea morfologic~ #i func[ional~ a rinichiului. Dac~
boalasurvineperinichiuniccongenitalsauatingesimultanbilateraltractulurinarsuperior,
oridac~selocalizeaz~subvezical,`nceledinurm~apareinsuficien[arenal~cronic~,ceduce
la decesul bolnavului prin uremie, dac~ nu se practic~ dializ~ sau/#i transplant renal.
Indiferentdelocalizare(calice,jonc[iuneapieloureteral~,ureter,jonc[iuneaureterovezical~,
vezica urinar~ sau uretr~), aceste anomalii congenitale sunt obstructive, caracteriz]nduse
prin hiperpresiune, element care duce la distrugerea morfofunc[ional~ a unit~[ii renale
supraiacente.
2.Diferen[iereadiagnostic~dintredilata[iaobstructiv~#iceanonobstructiv~
Introducere. Stabilirea caracterului obstructiv al unei dilata[ii, ca #i identificarea

momentului apari[iei ei sunt determinante `n prevenirea degrad~rii morfofunc[ionale a
rinichiului,prinaplicarealatimpatratamentuluichirurgicalcorector.
Dilatareatractuluiurinarpoateap~reaprin:1)obstruc[ie(congenital~sauachizi[io
nat~),2)modific~ridinamice(hormonale,farmacologice,infec[ia)#i3)debiturinarcrescut
(ex.:diabetinsipid).
Obstruc[iaurinar~par[ial~(gradevariate) sautotal~esteunfenomen relativ,#inu

absolut, deoarece exist~ obstruc[ii unde, din cauza pierderii func[iei renale, debitul urinar
sc~zutnuducelacre#tereapresiunii,a#acumexist~#idebiteurinarecrescutecarem~resc
presiunea`ninteriorultractuluiurinar#i`nabsen[aobstruc[iei.
Definireaobstruc[iei.Obstruc[ia urinar~ poate fi definit~ fiziologic #i clinic (Dairiki

Shortliffe,1999).
Fiziologic, se consider~ obstruc[ie ori de c]te ori deasupra unei zone `ngustate a
tractuluiurinarpresiuneaestemaimarecadedesubtulacesteia.
Clinic,Koff(1987)consider~obstruc[ieoricereducereadebituluiurinar,care,l~sat~
netratat~,duceladegradareafunc[ieirenale.
Cauzele dinamice duc la dilatarea tractului urinar prin complian[a crescut~ a c~ilor
urinare. Tot a#a, maturizarea renal~ #i a c~ilor urinare nefiind terminat~ la na#tere, apar
unele hidronefroze fetale diagnosticate ecografic, care nu se mai confirm~ dup~ na#tere
(hidronefroze tranzitorii). Imaturitatea renal~ a noun~scutului constituie cel pu[in factor
favorizantpentrudilata[ii,prindebitulurinarcrescutrealizat(capacitateslab~aconcentr~rii
urinei).
Factoriicareafecteaz~dilatareatractuluiurinar
Debitul urinar. Studiile experimentale #i clinice precizeaz~ c~ presiunea `n tractul

urinarcre#tedirectpropor[ionalcudebitulurinar(ml/sec).Cre#tereadebituluiurinarpoate
ap~rea`nurm~toarelesitua[ii:1)imaturitaterenal~,2)diabetinsipid,3)tratamenteculitiu,
4)insuficien[~renal~#i5)pielonefritecronice(deteriorareamecanismuluideconcentrarea
urinei).
657
TratatdeUrologie
Infec[ia.Pielonefritaacut~(PNA)#icronic~(PNC),pel]ng~cre#tereadebituluiurinar,
cre#te presiunea #i dilata[ia #i prin alte mecanisme: 1) hipotonia ureteral~ cu complian[~
mare,prinendotoxinebacteriene#i2)modificareadepunerilordecolagentipI#iIIA,f~c]nd
tractulurinarmairigid(colagenultipIesterigid).A#aseexplic~decePNA`nabsen[aunei
obstruc[iianatomiceseasociaz~cudilata[ievariabil~#ihiperpresiunemoderat~,neexist]nd
defaptPNAnonobstructiv~(DairikiShortliffe,1999).
Reple[ia vezical~. Presiunea endopielic~ este mult mai mare cu vezica plin~, fiind
maxim~ `n mic[iune, dec]t cu ea goal~. Astfel se explic~ de ce testul Whitaker (1973) #i
renograma izotopic~ se efectueaz~ cu sond~ uretrovezical~, iar unele fistule urinare dup~
pieloplastiepotfipreveniteprindrenajuretrovezical.
Hormonii.Estrogenii#iprogesteronullafemeiagravid~,deregul~`ntrimestrulIIde
sarcin~, realizeaz~ prin cre#terea complian[ei ureterohidronefroz~ fiziologic~ de sarcin~
(Fainstat,1963;citatdeDairikiShortliffe,1999).
V]rsta. Noun~scutul, mai ales dac~ este imatur, ofer~ condi[ii prin imaturitatea
tractuluiurinar,pentrucre#tereacomplian[eiprincareserealizeaz~hidronefozeletranzito
riisauseagraveaz~celecongenitaleobstructive.
Obstruc[ia. Obstruc[ia este considerat~ cauza cea mai semnificativ~ a dilata[iei de

tract urinar. Obstruc[ia, indiferent de localizare, se asociaz~ constant cu dilatarea tractului
urinar situat proximal de sediul ei. Hiperpresiunea este aceea care realizeaz~ dilata[ia, ea
fiind propor[ional~ cu severitatea obstruc[iei, m~sur]ndui gradul. Amploarea dilata[iei
depindededou~elemente:1)gradulobstruc[iei,adic~nivelulhiperpresiunii#i2)complian[a
sistemului.Bazineteleextrarenalesedilat~multmaimult(hidronefrozeextrarenale)cacele
intrarenale(hidronefrozeintrarenale)laacela#igraddeobstruc[ie,datorit~complian[eimai
crescute. Prin aceasta, presiunea endopielic~ fiind mai mic~, se protejeaz~ mult mai bine
calicele #i parenchimul renal, astfel `nc]t hidronefrozele intrarenale sunt mai agresive
(complian[~maimic~#ipresiunemare)dec]tceleextrarenale.
Refluxul vezicoureteral (RVU). RVU se asociaz~ cu grade variabile de dilata[ii ale

tractuluiurinar,`nfunc[iedecare,defapt,se#iclasific~.RVUmaimaredegradulIIseconsi
der~ malforma[ie urinar~ obstructiv~, deoarece rinichiul se distruge prin hiperpresiunea
indus~ de turbulen[a urinei `n ureter (sumarea mi#c~rilor retrograde cu cea de propulsie
antegrad~peristaltic~).`nRVUdegradeleI#iII,dilata[iaestedependent~numaidehiper
presiuneaureteral~,nu#ideceabazinetal~,careestenormal~.
Evaluarea. Evaluarea unei dilata[ii de tract urinar se poate face `n circumstan[e

diferite: 1) hidronefroze diagnosticate ecografic `n perioada fetal~, 2) infec[ii urinare, 3)
durerideflanc#i4)rinichipalpabil.
Urm~torul pas este stabilirea caracterului obstructiv al dilata[iei. Pentru aceasta,

prima oar~ se vor identifica #ise vor trata factorii ce pot contribui la realizarea dilata[iilor
nonobstructive(infec[ia,relaxantemuscularedatepentruintuba[iineonatale,tratamentul
hormonal dat mamei etc.), iar ulterior se vor efectua explor~rile prin care se stabile#te
caracterulobstructivalleziunii.
Datorit~ ecografiei fetale sa creat `n ultimii ani, un nou grup de pacien[i cu hidro
nefrozesauureterohidronefroze,caresunt,deregul~,asimptomatici#ilacare`nperioada
neonatal~ se impun doar confirmarea leziunilor b~nuite prenatal #i stabilirea atitudinii
terapeutice de urmat. Stabilirea diagnosticului prenatal de hidronefroz~ trebuie efectuat
rigurospentruanustresap~rin[ii#ipentruanusesupunecopilulunorinvestiga[iiinutile#i
costisitoare.Deasemenea,majoritateaclinicienilor careapreciaz~dimensiunilebazinetului
fetal`nraportcuv]rstasarcinii(5mmla1820s~pt~m]ni#i8mmla34s~pt~m]nide
658
sarcin~) consider~ c~ dimensiunea bazinetului nu este un indicator bun `n patologia

postnatal~,maialespentruRVU(Walsch,1996;citatdeFernbach,1999).Trebuieconsiderat~
hidronefroz~ fetal~ orice dilata[ie bazinetal~ `n plan anteroposterior la ecografiaefectuat~
dup~a20as~pt~m]n~desarcin~1cm(Grignon,1986;citatdeFernbach,1999).Dilata[iile
mai mici se rezolv~ spontan fie prenatal, fie postnatal, rareori fiind asociate cu patologie
urinar~. Aproximativ 80% din cei cu hidronefroz~ (H) sau ureterohidronefroz~ (UH) fetal~
suntdesexmasculin,spredeosebiredepredominen[ainfec[ieiurinarelasexulfemininc]nd
copilulestemaimare.Acesteleziuniau#ansaremisiuniispontane`nperioadaprenatal~de
30%.CelemaifrecventecauzealeH#iUHprenatalesunt:obstruc[iajonc[iuniipieloureterale
(OJPU),RVU(30%izolate sauasociate cuOJPUsauobstruc[ia jonc[iuniiureterovezicale)#i
hidronefrozanespecific~nonobstructiv~.Cauze mairarepotfi:duplicitateapieloureteral~
(obstruc[ia pielonului superior #i RVU al pielonului inferior), ureterul retrocav, valvele
uretraleposterioare,megaureterulcongenitaldetipobstructiv,inser[iaectopic~aureterului
superior `n duplicitatea pieloureteral~, ureterocelul ortotopic sau ectopic, vezica neurolo
gic~, sindromul Prune belly #i obstruc[iile uretrale, altele dec]t valvele de uretr~ poste
rioare.Uneoriestedificildediferen[iatHprenatal~derinichiuldisplazicmultichistic(210%
din anomaliile urologice detectate ecografic intrauterin) #i de piramidele renale medulare
normale,hipoecogene.Pentruaceasta,postnatalseimpunestudiulradioizotopic(renoscinti
grama).
`n perioada neonatal~, dilata[iile de tract urinar, cel mai frecvent, se studiaz~

ecografic,folosindgraduarearecomandat~deSocietateadeUrologieFetal~aStatelorUnite
pentru perioada prenatal~. `n aceast~ clasificare, primele trei grade sunt pentru sistem
pielocaliceal normal (grad 0 = bazinet f~r~ con[inut lichidian, linear prin compresiune
extrinsec~ realizat~ de gr~simea sinusal~, grad 1 = con[inut lichidian minim `n bazinet cu
aspect discoid #i grad 3 = bazinet cu con[inut mai bogat lichidian #i aspect ovoid), iar
ultimeledou~pentrudistensiepielocaliceal~(grad3=dilata[iemoderat~#igrad4=dilata[ie
sever~cuindiceparenchimatosdiminuat).
Ecografia.Ecografiaestemijloculcelmairapidprincaresepoatecunoa#te,cumare
acurate[e,morfologiatractuluiurinardilatat,chiardac~func[iarenal~estea#adealterat~
`nc]turografianupoatefiefectuat~.Eapoateoferidate#iasupracoexisten[eihiperpresiunii
cudilata[ia,prinidentificareaurm~toarelorsemne:1)diminuarea`n gradvariabila paren
chimuluirenal(indiceleparenchimatos),2)grosimeabazinetal~sau/#iureteral~ipsilateral~,
3)sinuozit~[ileureterale(ureterullargprezint~sinuozit~[inumai`nprezen[ahiperpresiunii),
4)grosimeadetrusoruluiasociatcucelule#icoloanesaudiverticul(e)vezical,5)modific~ri
intermitente ale calibrului ureterului terminal `n caz de RVU, 6) prezen[a ureterocelului
intravezical#i7)dilatareauretreiprostatice`ncazdevalv~uretral~posterioar~(VUP).
Din cauza st~rii de deshidratare a noun~scutului `n primele trei zile dup~ na#tere,
care poate subestima dilata[ia de tract urinar prin diminuarea diurezei, examinarea
ecografic~,except]ndsuspiciuneamajor~deVUP(dilata[ia`ntreguluitracturinarsuperior#i
inferior),sevaefectuanumaidup~aceast~perioad~.
Din1990,folosindecografiaDoppler,sepoatedeterminarezisten[a(rezistivitatea)`n
circula[iaintrarenal~,chiar#i`nperioadafetal~(Adriani#icolab.2001;Rawashdeh#icolab.
2001), care cre#te peste 0,70 numai `n prezen[a hiperpresiunii, caracteriz]nd deci numai
dilata[iile obstructive. Indexul de rezistivitateal circula[iei intrarenale (Resistiveindex)se
calculeaz~dup~formulaurm~toare:
peaksystolicvelocityenddiastolicvelocity
Resistiveindex=
peaksystolicvelocity
659
TratatdeUrologie
Dinacestpunctdevedere,obstruc[iatractuluiurinarevolueaz~`ntreifazesuccesive:
`n faza ini[ial~, tranzitorie, apare cre#terea prin vasodilata[ie a fluxului sangvin renal;
urmeaz~ descre#terea fluxului sangvin renal, prin cre#terea rezisten[ei vasculare renale,
realizat~ direct propor[ional cu cre#terea presiunii din sistemul colector; #i dup~ 56 ore
continu~ s~ creasc~ rezisten[a vascular~ renal~ odat~ cu descre#terea sau normalizarea
presiunii din sistemul colector urinar. Studii clinice diverse confirm~ cre#terea rezistivit~[ii
circula[iei intrarenale corelate cu obstruc[ia. `ndep~rtarea obstruc[iei prin corectarea
chirurgical~ este urmat~ de descre#terea indexului de rezistivitate. Acesta este dependent
dev]rst~#iarevaloarelimitat~`nbolilenefrologice#ioridec]teoriexist~multparenchim
renaldistrus(Platt,1992;citatdeDairikiShortliffe,1999).
Cistouretrografiamic[ional~(CUM).CUMesteceamaibun~metod~dediagnostica
RVU, cauza cea mai frecvent~ a unei dilata[ii de tract urinar diagnosticat~ prin ecografie
fetal~sauneonatal~.Pentruafic]tmaiaproapedecondi[iilefiziologice,seimpunefolosirea
unui cateter uretrovezical sub[ire de 810 Ch, f~r~ balon (pentru a nu obstrua colul #i a
permitemic[iuneapel]ng~cateter),princaresevaintroducesolu[iedecontrast,latempe
raturacorpului#isubpresiunegravita[ional~dela1m.`nafaraRVU,prinacestprocedeu
diagnostic mai pot fi eviden[iate afec[iuni congenitale vezicale (ureterocel intravezical,
diverticul) sau/#i subvezicale (VUP, valv~ uretral~ anterioar~ sau strictura congenital~ de
uretr~).
Urografia(UIV)esteconsiderat~metod~op[ional~deinvestiga[ie,indicat~`nspecial
preoperatorsaudac~ecografiaofer~dateneconcludente.
Renogramaradioizotopic~diuretic~.Acesttestestecelmaifrecventutilizat(dup~4
6 s~pt~m]ni) pentru diferen[ierea unei dilata[ii obstructive de una neobstructiv~ (Shokeir,
1999).Elm~soar~#icuantific~celpu[indoifactoriprincareseapreciaz~obstruc[iaurinar~:
func[iarenal~separat~#itraversarearinichiului(renaluptake)#ieliminarearadioizotopului
din segmentul dilatat. Testul se bazeaz~ pe monitorizarea (`nregistrat~ grafic) a travers~rii
renale#iaelimin~riiurinarearadioizotopuluiadministrati.v.,urmat~deadministrareaunei
substan[e diuretice. Renograma sugereaz~ obstruc[ie, dac~ exist~ `nt]rziere `n traversarea
rinichiului#i`nexcre[iaradioizotopului.
Testulesteinfluen[atdeurm~toriifactorii:graduldeobstruc[ie,debitulurinar,starea
dedeshidratare,doza#itipulsubstan[eidiuretice,stareadeumplereavezicii,maturizarea
rinichilor,factoritehnicideexecu[ie(pozi[ia#imi#c~rilepacientului,substan[aradioactiv~,
momentul inject~rii diureticului) #i interpretarea rezultatelor (Dairiki Shortliffe, 1999;
Gordon,2001;Huole#icolab.,2001).
Tehnicadeexecu[ieesteurm~toarea:
1. hidratareaoral~apacientuluicudou~ore`naintede`ncepereatestului
2. inserarea unui cateter de 8 Ch transuretral, `n vezica urinar~, pentru a se men[ine
aceastagoal~
3. cu aproximativ 15 minute `nainte de injectarea radioizotopului, se punc[ioneaz~ o
ven~#iseadministreaz~i.v.serfiziologic15ml/kg/or~,pentru30deminute,urmat~
de200ml/kg/or~p]n~laterminareatestului
4. injectareadetechne[ium99mmercaptoacetiltriglycine(99mTcMAG3),50Ci/or~
5. `nregistrarearenogramei
6. administrareai.v.deFurosemid1mg/kg,c]ndcurbarenogrameiestelamaximum.
660
`ncep]nd cu injectarea radioizotopului se `nregistreaz~ curba renogramei, format~

din:1)traversareasubstan[eiradioactiveprinrinichi(tranzitcorticalintrarenal),2)excre[ia
acesteia`nsistemulcolector#i3)fazadiuretic~.
Timpulde`njum~t~[ire(T1/2)a clearanceuluiradioizotopuluidinbazinet,`ntimpul
fazeidiureticeeste,deasemenea,m~surat.`nprezen[aobstruc[iei,acestT1/2este>20,iar
`nabsen[aeieste<10,rezultatelefiindconsiderateechivoce`ntre1019.
Diminuareaipsilateral~afunc[ieirenalecu1015%,asociat~cuT1/2>20,sugereaz~
obstruc[ia,care,pentruoprireadistrugeriimorfofunc[ionalearinichiului,necesit~corec[ie
chirurgical~.Stabilireacorect~aindica[ieichirurgicalesevaface`ns~prinecografie#ireno
scintigrafie repetate la intervale prestabilite de timp, prin care se demonstreaz~ progresia
hidronefrozei,concomitentcudiminuareafunc[ieirenale.
Scintigrafia renal~ static~. Scintigrafia renal~ cu acid dimercaptosuccinic (DMSA),
indicat~numaidup~lunaa2adevia[~,esteometod~ideal~destudiualmorfologieirenale
normale #i patologice (zone de scleroatrofie renal~, infec[ii acute, displazia renal~ multi
chistic~).
Testul Whitaker (PressurePerfusion Studies). Whitaker a descris #i recomandat `n
1973, acest test pentru a se diferen[ia o dilata[ie obstructiv~ de una neobstructiv~ prin
monitorizarea presiunii intrapielice `n timpul irig~rii acesteia cu ser fiziologic `n debit
fiziologic,de10ml/min.,vezicaurinar~fiindgoal~.
Testulserealizeaz~astfel:
1. cateteruretrovezical
2. tubdenefrostomie
3. irigareabazinetuluicuserfiziologic10ml/min.#i
4. m~surareapresiunii`nbazinet#i`nvezicaurinar~.
`nmodnormalexist~odiferen[~depresiunebazinetvezic~urinar~<1215cmH2O,
diferen[e>2022cmH2Ofiindsugestivepentruobstruc[ie.Potap~reaeroridedeterminare
`n urm~toarele situa[ii: 1) terminarea studiului `nainte de umplerea complet~ a sistemului
pielocaliceal,2)vezica urinar~ drenat~incomplet #i3)debitulde10 ml/min.aliriga[ieinu
este egal cu cel fiziologic al bolnavului (ex.: bolnavii cu insuficien[~ renal~, av]nd redus~
putereadeconcentrarearinichiului,audebiturinar>10ml/min.).
De#i este considerat~ gold standard datorit~ relativei sale agresivit~[i
(nefrostomie, cateter uretrovezical) se recomand~ folosirea acestuia numai `n cazuri
selec[ionatec]ndaltetesteaufurnizatrezultateconfuzesauechivoce.
RMN#iTC.De#isuntmetodeexcelentedestudiualmorfologieiparenchimuluirenal
#ialsistemuluipielocaliceal,RMN#iTCnusunt`nc~folosite`nmodcurent`ndiagnosticul
obstruc[iilorurinare.
Abordareara[ional~adiagnosticului#iatratamentuluiuneidilata[iidetracturinar:
pentruaficorect~,proceduradiagnostic~#iterapeutic~,`nprezen[auneidilata[iidetract
urinartrebuies~[in~seamadeurm~toareledatecunoscute#iacceptateast~zi:
1. Depistarea unei dilata[ii de tract urinar ast~zi se face cel mai frecvent ecografic,
indiferentdev]rstacopilului
2. Dilata[iile diagnosticate prenatal vor fi confirmate postnatal, dup~ 34 zile de la
na#tere,c]ndoliguriafiziologic~,cauz~posibil~asubestim~riileziunilor,adisp~rut.
Excep[ia este f~cut~ de dilata[iile severe bilaterale sau ale `ntregului tract urinar la
661
TratatdeUrologie
b~ie[i,undereevaluareasevafaceimediatdup~na#tere,deoareceexist~suspiciune
major~deVUP,carenecesit~drenajuretrovezicaldeurgen[~
3. RVUfiindceamaifrecvent~cauz~dedilata[ieatractuluiurinar,CUMvaficeadea
douaexaminareefectuat~copilului(Herdon#icolab,1999).Nutrebuieuitatfaptulc~
15%dinceicuobstruc[iialeJPUsaualeJUVprezint~asociatRVU
4. Dac~ cauza dilata[iei nu sa determinat prin CUM, ulterior se va proceda astfel: a)
dac~dilata[iaesteimportant~,sevarecurgelaUIV#irenogram~,iarb)dac~dilata[ia
este minim~, copilul va fi supravegheat numai ecografic. Ecografia efectuat~ dup~
c]teva luni poate ar~ta fie dispari[ia dilata[iei, fie persisten[a ei. `n aceast~ ultim~
situa[ie,supraveghereavaficontinuat~ecografic#iprinrenoscintigrafie,laintervale
dependenteat]tdev]rstacopilului,c]t#idedateleprimelordetermin~ri.
Ori de c]te ori dilata[ia progreseaz~ #i obstruc[ia se instaleaz~, av]nd caracter pro
gresiv cu diminuarea func[iei renale, se va impune corec[ia chirurgical~ a malforma[iei
congenitaleobstructive.
Protocoluldestudiuneonatalaluneihidronefrozeprenatalepoatefiredatschematic
astfel:
Hidronefroz~ neonatal~
Ecografiepostnatal~#iCUM(14s~pt~m]nidup~na#tere)
Ecografie+
CUM
Renogramadiuretic~
(suspiciunedeOJPUsau
megaureterprimardetip
obstructiv)
Ecografie+
CUM+
Ecografie
CUM
TratamentpentruRVU
Renogram~diuretic~pentrua
excludecoexisten[aleziunilor
obstructive
Supraveghere
clinic~
Pentru a cre#te #ansa diagnosticului pentru RVU, mai ales a celui intermitent, se
recomand~folosireaCUMciclic(Paltiel#icolab.,1992;citatdeFernbach,1999)`ncaredup~
CUM standard, vezica urinar~ se va umple pe cateter #i se va goli prin mic[iune (pe l]ng~
cateter)demaimulteorisubcontrolradiologic(filmesaufluoroscopic).
Examinareasevafacesubantibioterapieprofilactic~(Vates#i Shull,1999).Caalter
nativ~laaceasta,sepoatefolosi#icistografiamic[ional~ciclic~radioizotopic~.
SocietateaEuropean~deUrologie(Geneva,2001)recomand~urm~toareaschem~de
diagnosticpostnatalaluneihidronefrozediagnosticateprinecografiefetal~.
`nschemaurm~toaresepoateobservac~protocoluldiagnosticaluneihidronefroze
estedependentdeunisaubilateralitateaei.
Diagnosticul #i tratamentul fiec~rei afec[iuni sunt redate `n capitole special consa
crate.
662
Nedilatat
Ecografie
Ziua12dup~na#tere
Bilateral
Ziua35
dup~na#tere
Dilatat
Unilateral
Nedilatat
La23s~pt~m]ni
Controlecografic
CUM(RVU)
Ziua12dup~na#tere
CUM(VUP?)
La46s~pt~m]ni
Renoscintigrafie
UIV(op[ional)
`n cele ce urmeaz~ prezent~m numai protocolul diagnostic #i terapeutic `n hidro

nefrozele bilaterale diagnosticate prenatal, a#a cum recomand~ Societatea European~ de
Urologie.
Hidronefroz~ bilateral~ prenatal~
Func[iarenal~<15%
Nefrostomiepercutanat~(NO)
Ameliorat
Neameliorat
Chirurgiereconstructiv~
Func[iarenal~1540%
Nefrectomie
Supraveghereprinecografie
Renoscintigrafierepetat~la3luni
Ameliorat
Chirurgiereconstructiv~
Func[iarenal~40%
Diametrulbazinetal
ap<15mm
Ecografiela3luni
Renoscintigrafielafiecare6luni
Supraveghere
Diametrulbazinetal
ap>15mm
Ecografielunar
Renoscintigrafielafiecare3luni
Descre#tere<40%
Neameliorat
Func[iarenal~>40%
Reconstruc[iechirurgical~
Func[iarenal~<40%
663
TratatdeUrologie
Folosirea acestor protocoale de diagnostic #i tratament ne vor permite stabilirea

momentuluipotrivitpentruopera[ie,princaresevorob[inerezultatelecelemaibune.
3.Malforma[iicongenitaleobstructivecaliceale
Obstruc[iacongenital~aunuiasauamaimultorcalice,unisaubilateral,suntleziuni
ce pot fi recunoscute `n diferite circumstan[e clinice, la diferite v]rste ale copilului. Ast~zi
sunt cunoscute trei tipuri de dilata[ii caliceale: hidrocalicoza, megacalicoza #i diverticulul
caliceal.
Hidrocalicoza `nseamn~ dilata[ia sau hidronefroza unuia sau a mai multor calice.
Cavitateachistic~,derivat~dinmugureleureteral,estec~ptu#it~prinuroteliu#icomunic~
cubazinetulprintrotij~`ngust~,fibrozat~adeseaprininfec[iaurinar~asociat~.
Diagnosticul se stabile#te fie cu ocazia unei infec[ii urinare, fie incidental, `n cursul
evalu~rilorefectuate`ncadrulaltormalforma[iiurinare(valveuretrale,refluxvezicoureteral,
ectopiiureterale#istenozedemeaturetral).Clinic,rinichiulpoatedevenipalpabildatorit~
volumului afec[iunii. Stenozarea congenital~ a tijei caliceale poate fi intrinsec~ sau extrin
sec~.Celeintrinseciaparcaurmareaunoralter~ricongenitale`nformareamusculaturiitijei
caliceale,iarceleextrinseciprinstructurivascularecutopografieabnormal~.Deasuprazonei
`ngustate,calicelesedilat~,iarindiceleparenchimatossereduceprogresiv.`nceledinurm~
zonaaparecaoleziunepseudochistic~,dezvoltat~exorenal.C]ndseasociaz~cualtemalfor
ma[iicongenitaleobstructive,aletractuluiurinar,distrugereaacestuiaestemaigrav~#imai
rapid~.
Diagnosticulpoatefistabilitprin:ecografie,UIV,TCsau/#iRMN.
Tratamentul este medicochirurgical. Prin tratamentul antibiotic se urm~re#te

dispari[ia infec[iei urinare, iar prin cel chirurgical, clasic sau endoscopic (endourologic sau
celioscopic), ameliorarea drenajului urinar sau excizia zonei afectate. Astfel, prin uretero
renoscopieretrograd~saunefroscopiepercutanat~,sepoaterealizadilatareatijeicaliceale
`ngustate,dup~caredegradarearinichiuluisupraiacentseopre#te,prinameliorareadrena
juluiurinar.Dac~indiceleparenchimatosestemultdiminuat,zonaafectat~se`ndep~rteaz~
chirurgical clasic sau celioscopic (trans sau retroperitoneal), practic]nduse nefrectomie
par[ial~sautotal~simpl~.
Compresiuneaextrinsec~atijeicaliceluisuperiormaiales`ndreapta(sindromFraley)
esteposibil~printroramur~arterial~caretrece,deregul~,`nainteatijeisauprintropens~
arteriovenoas~(Malek,1976).
Malforma[ia,f~r~apartenen[~desex,seidentific~de27,5/1.000urografiipediatrice
(Malek,1976).
Clinic,boalasemanifest~cudurere#iinfec[ieurinar~.
Diagnosticulpoatefistabilitradiourograficsauprinecografietridimensional~sauTC
spiral~ (reconstruc[ie tridimensional~ a zonei afectate), ori angioRMN. Parenchimul renal
supraiacent se reduce progresiv, direct propor[ional cu gradul obstruc[iei. Tratamentul
propus deFraleyestechirurgical (infundibulopielostomie)cupracticareauneidescruci#~ri
pielovasculare dup~ sec[ionarea transversal~ a tijei. Alternativa retroperitoneoscopic~ este
posibil~.
Megacalicoza, descris~ prima oar~ de Puigvert, este, de regul~, unilateral~ #i

prezint~urm~toarelecaracteristici:1)rinichiulafectatestenormalsauu#orm~ritdevolum,
2)caliceledilatatesunt#icumodific~rideform~(foartelate,poligonale),num~rullorfiind
664
normalsaucrescut(2025),3)bazinetul#ijonc[iuneapieloureteral~suntnormale,4)apari[ia
substan[ei de contrast la UIV se face `n acela#i timp cu partea opus~, dar opacifierea
`ntreguluisistempielocalicealsefacecuo`nt]rzierede1530minute,dincauzavolumului
s~u mai mare, 5) parenchimul renal este sub[iat uniform (f~r~ cicatrici), dar numai prin
reducereamedularei(hipoplazie)#inuacorticalei(normal~).Astfel,raportulnormalcortico
medularde1:2ajungela1:1saumaimult#i6) clearanceulglomerularalrinichiuluiafectat
estenormal,darputereadeconcentrareaurineipoatefidiminuat~moderat(Malek,1975).
Anomalia apare prin defect al diviziunii mugurelui ureteral #i jonc[iunii acestuia cu

metanefrosul,av]nddreptconsecin[~slabadezvoltareamusculaturiicaliceale#ihipoplazia
glomerulilorjuxtamedulari(Galian#icolab,1970;Puigvert,1964,cita[ideMalek,1976).
Staza urinar~ favorizeaz~ infec[ia, iar aceasta apari[ia litiazei renale alcaline. Preve
nirea #i tratarea infec[iei urinare `mpiedic~ cel mai adesea formarea litiazei. Aceasta, c]nd
apare,vafitratat~prinmijloaceleactualefolosite(endourologice,ESWL)sauprinnefrecto
mie,dac~valoareafunc[ional~arinichiuluiestemaimic~de15%.
Diverticululcalicealesteatreiamalforma[iecongenital~acalicelui,f~r~apartenen[~
desex,careaparecaurmareaalter~riidiviziuniideordin3#i4amugureluiureteral.
Inciden[a bolii este apreciat~ la 3,3/1.000 urografii pediatrice (Timmons #i colab,

1975,cita[ideMalek,1976).El este c~ptu#it cu uroteliu, iar comunicarea cu fornixul unui
calicesecundaresteextremde`ngust~.`naproximativ1/3dincazuriboaladevinesimpto
matic~prininfec[ia#ilitiazaurinar~secundar~,adeseamultipl~.
Diagnosticul se poate stabili ecografic, urografic sau/#i prin UPR. TC #i RMN pot fi
utilestabiliriidiagnosticului.
Tratamentul antibiotic #i uneori `ndep~rtarea calculului percutanat sau chirurgical

clasicoriretroperitoneoscopicduclavindecareabolnavului.Dilatareaendoscopic~percuta
nat~ a coletului diverticular se impune pentru ameliorarea drenajului urinar din diverticul,
diminu]nduseastfelrisculrecidiveilitiazice.
4.Obstruc[iajonc[iuniipieloureterale(OJPU)
Istoric
Cutoatec~anomaliilecongenitaleobstructivealeureteruluisuperior#ialebazine
tului sunt cele mai frecvente, tratamentul lor precoce nu a devenit posibil dec]t dup~
apari[iaunormijloaceeficacedediagnostic.
Trendelenburg, care a lucrat `n jurul anilor 1800, este recunoscut ca primul care a
efectuatreconstruc[iaunuirinichiobstruatlaniveluljonc[iuniipieloureterale,darbolnavula
decedatprinperfora[iedecolon.P]n~laaceadat~,singurultratamentpracticathidronefrozei
congenitale a fost nefrectomia. Fenger, `n 1893, folosind principiul lui HeinekeMikulitz,
corecteaz~ stenoza congenital~ de jonc[iune prin incizia longitudinal~ a zonei `ngustate #i
suturareaeitransversal~.DescoperirearazelorXdec~tre Rntgen`n1894#iintroducerea
argintului coloidal radioopac ca substan[~ de contrast `n 1906, de c~tre Vlcker #i von
Lichtenberg,aupermisdemonstrareaanatomieinormale#ipatologiceatractuluiurinarprin
ureteropielografie retrograd~ (UPR). Aceast~ investiga[ie sa dezvoltat mult `n primele
decadeasecoluluiXX,dardin1929aap~ruturografia(dezvoltat~deSwick),carear~mas#i
ast~zireginainvestiga[iilor`nurologie(Steinhardt,1999).Dinacestmoment,diagnosticul#i
corectarea precoce a obstruc[iilor congenitale de la diferite nivele ale tractului urinar au
665
TratatdeUrologie
devenitorealitate. Ormond,`n1936,noteaz~c~succeselesuntmaimaricainsuccesele`n
reparareachirurgical~arinichiuluiobstruat(Steinhardt,1999).
`n1891,Kusterrealizeaz~cusuccesreparareaJPUobstruateprinanastomoz~latero
lateral~ureterobazinetal~,subnivelulobstruc[iei.Unsalturia#`nchirurgiareparatorieaJPU
afostrealizatde Foley`n1936(pieloplastia`nY)#ide Anderson#i Hynes`n1946.Ace#tia
dinurm~auf~cutprimadat~pieloplastieprindezmembrare,sec[ion]ndcompletureterul,
care,dup~spatulare,saanastomozatlabazinet.De#ieiaufolositacestmodderezolvare
prima oar~ pentru corectarea chirurgical~ a ureterului retrocav, ulterior lau utilizat #i `n
sindroamele de jonc[iune pieloureteral~ (cu excizia jonc[iunii), devenind cea mai popular~
form~depieloplastie`nzilelenoastre.`nultimiiani,pieloplastiaHynesAndersonsepractic~
totmaifrecvent#iretroperitoneoscopic,fiindalternativ~eficace,al~turideendopielotomie,
pieloplastieiefectuateprinchirurgieclasic~.
Embriologie
Este cunoscut ast~zi c~ tractul urinar superior normal ia na#tere prin unirea #i
dezvoltarea `n condi[ii normale a mugurelui ureteral cu blastemul metanefric. Embriologia
clasic~consider~`ngustareaJPUcafiindsecundar~compresiuniiextrinsecideoriginevascu
lar~.
Alcaraz#icolab.,`n1991,auar~tatc~ureteruldezvoltatdinmugureleureteraleste
obstruatlaembrionp]n~la`mplinireas~pt~m]niia6adegesta[ie,c]nd,printrunprocesde
recanalizare `nceput cu pu[in `nainte, devine cu lumen. Acest lucru se `nt]mpl~ pentru ca
ureteruls~poat~transportaurinaprodus~de[esutulmetanefric.Procesulderecanalizare
estediscontinuu#imulticentric#iseasociaz~cudezvoltareastructurilorparietalenormale
aleureterului(musculatur~,[esutconjunctiv,vase#inervi).OJPUseasociaz~cudiminuarea
fibrelormusculareparietale,f~r~fibroz~. Cheng#icolab.,`n1993,audemonstratpeiepure
c~realizareaexperimental~aOJPU`nperioadaneonatal~ducelacre#tereagrosimiilaminei
muscularis#iacolagenului,cresc]ndraportulacestoracumusculara.Modific~rileaucarac
terreversibil,disp~r]nddup~`nl~turareaobstacolului(Steinhardt,1999).
StudiileluiWang#icolab,.din1995,folosindtehnicideimunohistochimie#ireverse
transcriptionpolymeraze chain reaction techniques, au ar~tat c~ markerii dezvolt~rii
neuronale normale PGP 9,5 (marker neuronal general), S100 (a nerve supporting cell
marker), synaptophizin (marker al sinapselor) #i receptorii factorilor de cre#tere a nervilor
(NGF) sunt diminua[i `n fibrele musculare existente `n JPU excizate `n timpul practic~rii
pieloplastiei.Ei tragconcluziac~boalaesteconsecin[aunui defectdeinerva[iecudiminu
areaactivit~[iisinaptice(Steinhardt,1999).
Dressler#icolab.,`n1993,auar~tatc~`napari[iaboliiintervinmodific~riprenatale
determinatedegene,care`nmodnormalrealizeaz~dezvoltareanormal~aJPU(Steinhardt,
1999).Astfel,suntmodificategenelePAX2,caresuntprimeleactivate`nmezenchimulrenal
prin mugurele ureteral, cu rol `n proliferarea #i dezvoltarea epitelial~. Cre#terea TGF `n
OJPU este consecin[a bolii, intervenind `n hipertrofia bazinetului ca reac[ie la obstruc[ie.
Knerr#icolab.(2001)demonstreaz~c~`naceast~boal~exist~ocre#tereaexpresieigenei
endotelin1#iodescre#tereaceleipentruadrenomedulin.
Anatomiabolii
Obstruc[ia congenital~ a JPU se asociaz~ frecvent cu vas polar inferior, deoarece

rinichiulsufer~anomaliederota[ie`ntimpulascension~riilombare,astfel`nc]tarterapolar~
inferioar~nuvamaiajungeintrasinusal.Studiilerecenteauar~tatc~suprafa[aanterioar~a
666
bazinetuluieste`ncruci#at~devasulpolarinferior`n65%dincazuri,iarcelposterior`n6%.
Deacestedatese[ineseamac]ndsepractic~endopielotomiapercutanat~,care,pentruanu
sec[iona aceste vase, se va face pe partea laterointern~ a JPU. Prezen[a lor poate fi
identificat~preoperatorprinangiografie,angioRMN,TC,ecoDoppler3Dsauintraoperator
endoscopicprinecografieendoureteral~,careesteceamaiprecis~(Kelley#icolab,1999).
Fig.4.1.
Urografie
hidronefroz~
extrarenal~
st]ng~.
Fig.4.2.Urografieceeviden[iaz~obstruc[ia
jonc[iuniipieloureterale#iajonc[iuniiuretero
vezicalepest]nga(`ndreaptaaceea#ileziunecu
rinichinefunc[ional).
Dilata[ia bazinetal~ poate fi important~, realiz]nduse a#anumita hidronefroz~

extrarenal~,careprincomplian[~crescut~,reducedinhiperpresiuneaintrarenal~,careeste
factorulprincipaldereducerea parenchimuluirenal(Fig.4.1).Inser[iaureterului `nbazinet
este frecvent `nalt~. `n opozi[ie cu aceasta, hidronefrozele intrarenale au bazinetul pu[in
dilatat,dardilata[iaesteimportant~lanivelulcalicelor,datorit~hiperpresiuniirealizatede
complian[a bazinetal~ redus~. Aceast~ form~ anatomopatologic~ a hidronefrozei congeni
taleapar[inederegul~rinichilormalrota[ianteriorsauposterior.
Anomaliiledefuziunerenal~(deconexiunereciproc~)fiind#ioanomaliederota[ie,
frecventseasociaz~cuOJPU.Ureterul#iaici,adesea,areinser[ie`nalt~,elementdecarese
va[ineseamac]ndsefacecorec[iachirurgical~.
Leziuneafrecvent~poatefibilateral~(rolulmodific~rilormolecularedictategenetic),
dar corec[ia chirurgical~ nu se impune bilateral `n mai mult de 5% din cazuri. `n leziunile
bilateraleexist~ovarietate`ncarepedeoparteexist~OJPU,iarcontralateralrinichiulare
displazie multichistic~. Aceast~ leziune poate ap~rea din cauza obstruc[iei complete a JPU
prinabsen[arecanaliz~riisegmentuluijonc[ionalalureterului.
`naproximativ15%dintrerinichiicuhidronefroz~congenital~coexist~refluxvezico
ureteral (RVU) ce agraveaz~ leziunea, at]t prin cre#terea presiunii retrograde, c]t #i prin
infec[iaurinar~.
OJPUpoatecoexista#icuobstruc[iajonc[iuniiureterovezicale(OJUV)`nunelecazuri
(Fig.4.2.). Diagnosticul trebuie stabilit radiologic, iar corec[ia chirurgical~, aplicat~ ambelor
leziuni(Fig.4.3.a,b).Dac~gradulOJUVestemic,sevacorectachirurgicalnumaiOJPU(Ho#i
667
TratatdeUrologie
colab, 1995; citat de Steinhardt, 1999). Ocazional, JPU poate fi obstruat~ printrun polip
fibroepitelial care trebuie `ndep~rtat chirurgical. Uneori, bridele congenitale ale lui Ostling
pot fi cauza unor hidronefroze congenitale moderate, ce nu impun dec]t rareori corec[ie
chirurgical~. O alt~ asociere posibil~ este `ntreOJPU #i duplicitatea pieloureteral~ (OJPU a
pielonuluiinferioresteceamaifrecvent~).Rareori,`npielonulinferior,OJPUpoatecoexista
cuRVU,fenomencarecontribuielaprogresiahidronefrozeilocalizatelapolulinferiorrenal.
`n final, putem `nt]lni hidronefroze gigante, care ocup~ cea mai mare parte din cavitatea
abdominal~, f~r~ ca rinichiul s~#i diminueze semnificativ func[ia (clearance glomerular
aproapedenormal,darputereadeconcentrareaurineiestediminuat~).
Fiziopatologia
OJPUreprezint~unmodel`ncaresepotstudiaefecteledelung~durat~aleobstruc
[iei urinare asupra rinichiului. `n prezen[a OJPU, de regul~, bazinetul se dilat~ mai ales `n
formaextrarenal~ahidronefrozei,datorit~complian[eimari,p~str]ndpresiuneaintrapielic~
lavalorinormale.Acestefectprotectoralbazinetului,dup~untimp,esteanulat,presiunea
intrapielic~cresc]nd.Aceastadinurm~,`ntimpvariabil,vaproducemodific~ri`npresiunea
intratubular~,`nfunc[iatubular~,`ncircula[iasangvin~renal~(renalbloodflow=RBF)#i`n
rata filtr~rii glomerulare (RFG). Studiile lui Koff din 1981 (citat de Steinhartd,1999), asupra
corela[ieidintrepresiuneaintrapielic~#ifluxulurinar,audemonstratc~nutoateOJPUsunt
echivalente, exist]nd dou~ modalit~[i de reducere a fluxului urinar, una dependent~ de
presiune #i una de fluxul propriuzis. `n cea dependent~ de flux, debitul urinar prin JPU
cre#te linear cu cre#terea presiunii bazinetale, a#a cum se `nt]mpl~ `n OJPU intrinseci.
Obstruc[iaJPUdependent~devolumse`nt]lne#temaiales`nprezen[acauzelorextrinseci
(vas polar etc.), unde umplerea bazinetului va induce autoobstruc[ia reduc]nd debitul de
evacuareabazinetului.
a.
b.
Fig.4.3a,b.Aspecteurograficedup~ corec[iachirurgical~ postoperatorimediat
(a)#ilatreiluni(b)aplicat~ambelorleziunialebolnavuluidelaFig.4.2.
668
Modific~rilefunc[ionalerenale`nt]lnite`nOJPUsuntdatedesintezaexcesiv~renal~
indus~ de obstruc[ie a substan[elor vasoactive (angiotensina II = AII #i tromboxan A2 = TX
A2)#iahormonuluiantidiuretic(ADH).Sevarealizaodiminuareacircula[ieirenaleinegal
distribuit~ `ntre cortical~ #i medular~ (redistribuirea circula[iei sangvine), care va reduce
progresiv num~rul de glomeruli func[ionali. La `nceput, rata filtr~rii glomerulare nu se
modific~, deoareceglomerulii r~ma#i `n func[ie vor suferi modific~ri de adaptare datorit~
citokinelor#iapeptidelorvasoactiveeliberatelocal,cresc]ndu#ifunc[ia(singlenefronGFR=
SNGFR).`nacestefenomene,unrolimportantestejucatdecre#terearezisten[eivascularea
arteriolelor glomerulare aferente #i eferente, prin substan[e eliberate `n rinichi
(prostaciclina #i prostaglandina E2 = PGE2). `n cele din urm~, prin reducerea progresiv~ a
glomerulilorsevareduceRFG,deciclearanceulglomerularvadiminua.
Func[ia tubular~ este, de asemenea, modificat~ sub ac[iunea acelora#i substan[e

eliberatelocal`nrinichi#iamecanismului feedbacktubuloglomerularexistent(TGF).C]nd
OJPUcre#tesemnificativ,tubiicolectorisedilat~asociatcuglomeruloscleroza,inflama[ie#i
fibroz~, dar f~r~ s~ existe o corela[ie bun~ `ntre severitatea acestor modific~ri #i func[ia
restant~arinichiului(Elder,1995;citatdeSteinhardt,1999).Sclerozaglomerulului#ifibroza
sunt localizate, `n special, `n zonele cu infiltrat inflamator, arat~ Steinhardt `n 1988.
Infiltratulestecortical#imedular,formatdincelulemononucleare,predominantmacrofage,
#idinceluleT(Schreiner#icolab,1988;citatdeSteinhardt,1999).Apari[iaacestoracoincide
cureducereaRBF#iRFG.
Rinichiul obstruat cre#te, de asemenea, activitatea ciclooxigenazei (COX) #i sinteza

tromboxanului,demonstreaz~ Morrison#icolab,.`n1977#i1978(Steinhardt,1999).Astfel,
esteacceptat~ast~ziideeac~celulelemonocitaresuntaceleacareelaboreaz~substan[ele
vasoactive, responsabile de modific~ri func[ionale glomerulare #i tubulare. `n diminuarea
func[iei renale `n OJPU, un rol determinant are #i activarea sistemuluirenin~angiotensin~
(RAS), inhibitorii enzimei de conversie (Enalapril) men[in]nd la normal RBF #i prevenind
modific~rile histologicedeglomeruloscleroz~ (Chevalier#i colab, 1987, citat de Steinhardt,
1999). De fapt, A II, ap~rut~ `n exces prin activarea RAS (expresie crescut~ a genelor de
sintez~AII),vaactivalar]nduleifactoriidecre#tereexisten[i`nrinichi,carevorinduce,de
fapt, modific~rile histologice mai sus descrise (TGF #i EGF). Pe l]ng~ aceste efecte, AII
cre#te#iefectulchemotacticpentrumonocite#imacrofage(Diamond#icolab,1994;citat
de Steinhardt, 1999). TGF, de asemenea, favorizeaz~ formarea #i depunerea de matrice
extracelular~ (ECM), inhib]nd, totodat~, #i degradarea acesteia, prin oprirea produc[iei
inhibitorilor de poroteinaz~ #i descre#terea expresiei enzimelor degradative, cum este
colagenaza.Exist~ocorela[ielinear~`ntrenivelulTGF#igradulfibrozei#idepunerilorde
colagendinOJPU(Pimental#icolab,1995;citatde Steinhardt,1999).EGFcrescutinduce`n
rinichiulobstruatcre#tereaapoptozei#ideciadecesuluiprogramatcelular.Hidronefrozele
congenitale se caracterizeaz~ #i prin cre#terea apoptozei `n miocite #i dezvoltarea
defectuoas~nervoas~,f~r~s~sepoat~precizacareesteprimaanormalitate(Kajbafzadeh#i
colab.2006).Al[ifactoridecre#tereintervinprotej]ndrinichiuldeapari[iaacestormodific~ri
histologice (insulinlike growth factor 1 = IGF1). Studiile noi, probabil, vor identifica #i al[i
factori care fac parte `nc~ din cascada modific~rilor ap~rute dup~ OJPU, d]nd speran[a
pentruoform~nechirurgical~detratament.
Prezentareclinic~
OJPUlacopiiareurm~toarelecaracteristicicliniceprincipale(Steinhardt,1999):
1) estediagnosticat~maideslab~ie[idec]tlafete,fiindmaifrecvent~pest]nga
669
TratatdeUrologie
2) simptomatologia clinic~, `n ordinea descresc]nd~ a inciden[ei, este: durerea (50%),

infec[iaurinar~#ihematuria
3) majoritateapacien[ilorsuntcopii,darsubunannumai25%,lacare`n50%dincazuri
seperceperinichiulm~ritdevolum
4) `n1015%dincazuridiagnosticareasefaceincidental
5) `n1530%dincazuriboalaestebilateral~simetric~sauasimetric~
6) `n10%seasociaz~cuRVUipsilateral.
AsociereaRVUcuOJPUimpunerezolvareaambelorafec[iuni,darderegul~se`ncepe
cupieloplastia,deoarecerefluxulestedegradmic.Opera[iaantirefluxprecedepieloplastia
numai `n cazurile unde scena clinic~ este dominat~ de RVU (grad mare). Asocierea litiazei
(mai frecvent~ la adult) impune `ndep~rtarea ei concomitent cu pieloplastia, dar recidiva
r~m]ne posibil~, chiar dac~ drenajul urinar al rinichiului devine normal (Husmann #i colab.
1996).
Hematuriatotal~,dup~untraumatismminim, poateap~rea `naceast~boal~,ca#i
rupturaposttraumatic~grav~,ceimpuneinterven[iachirurgical~deurgen[~.Stareafunc[io
nal~acelordoirinichitrebuieaficunoscut~preoperator,`nastfeldesitua[ii,prinurografie
sauTCcusubstan[~decontrastefectuat~deurgen[~.
Hidronefroza acut~ adesea intermitent~ este o form~ clinic~ `nt]lnit~ la copiii mai
mari #i la adul[i. `n aproximativ 10% din cazuri, rinichiul cu OJPU este nefunc[ional, fapt
pentrucaresetrateaz~prinnefrectomie.
Cu toate c~ sistemul renin~angiotensin~ are un rol central `n OJPU, majoritatea
acestorbolnavinuprezint~HTA(Mizuri#icolab,1992;citatde Steinhardt,1999).Gradulde
dilata[ieabazinetuluifetalpoatepreziceobstruc[iaprogresiv~aJPU`nperioadapostnatal~.
Astfel, Coplen #i colab., `n 2006, precizeaz~ c~ 15 mm dilata[ie bazinetal~ este predictiv~
pentru obstruc[ie la 80% din fetu#i (73% sensibilitate #i 82% specificitate). Cura HTA este
incert~prinpieloplastie,dardac~pieloplastiaseimpunelaunbolnavcuOJPU,exist~#ansa
de2030%caHTAs~seamelioreze.
Actualmente, tot mai frecvent, diagnosticul este stabilit prin ecografie fetal~, boala
fiind diagnosticat~ o dat~ la 500 fe[i (Grignon #i colab, 1986; citat de Steinhardt, 1999).
Degradarea func[iei renale fiind lent~, pieloplastia este indicat~ numai la bolnavii simpto
matici #i la cei asimptomatici, dar la care, documentat, se observ~ o progresie a
hidronefrozei de la mediu la sever (rolul scintigrafiei nucleare `n determinarea valorilor
func[ionalealerinichiului#ialegraduluideobstruc[ie).
Pieloplastiaefectuat~cusuccesvaamelioradrenajulurineidinrinichi`nureter,dar
nu amelioreaz~ func[ia rinichiului, except]nd puterea de concentrare. Func[ia glomerular~
poate cunoa#te ameliorare postoperatorie, dar numai dac~ preoperator a fost mult
diminuat~.Analiz]nddateledinliteratur~(clinice#iexperimentale),Josephson,`n1990(citat
de Steinhardt),spunec~,deobicei,OJPUnuesteprogresiv~,majoritatearinichilorobstrua[i
av]ndRBF#iRFGnormale.Reducereafunc[ieirenalesag~sitla34%dinnoun~scu[i,la25%
dintrecopiiimari#ila23%dintreadul[i`nmomentuldiagnosticuluiini[ial.
`nconcluzie,putemspunec~,indiferentdev]rstalacaresestabile#tediagnosticulde
hidronefroz~congenital,opera[ianuseimpunedela`nceputdec]tlaceisimptomatici.Cei
asimptomaticivorfisupraveghea[i, clinic,ecografic#iprinscintigrafie,toat~via[a.O parte
dintreeivorfiopera[i,darnumaidac~devinsimptomaticisaudac~sedovede#tec~boala
este progresiv~ (obstruc[ia se agraveaz~ #i func[ia renal~ se diminueaz~), chiar `n absen[a
simptomatologieiclinice(Chertin#icolab,1999).
670
SocietateaEuropean~deUrologierecomand~capieloplastias~seefectuezeoride
c]teorifunc[iarenal~este<40%#ioridec]teorilaceicufunc[iarenal~>40%degradarea
func[ieirenale`ntimpeste>10%.
Diagnosticul
Ecografia (Fig.4.4), urografia, ureteropielografia #i scintigrafia renal~ sunt cele mai
importantemijloacedediagnostic`naceast~boal~.
Ecografia este examinarea cea mai frecvent utilizat~ `n ini[ierea diagnosticului,
indiferent de v]rsta bolnavilor. `n perioada fetal~, vizualizarea bazinetului este posibil~ cu
relativ~ u#urin[~ dup~s~pt~m]na a 20a desarcin~. Oricem~rire a diametrului pielic 10
mmseconsider~hidronefroz~fetal~#ivafiinvestigat~`nperioadaneonatal~(Anderson#i
colab,1995;citatdeSteinhardt,1999).
Fig.4.4.Ecografie
hidronefroz~congenital.
Societatea de Urologie Fetal~, `n 1993,

public~ o clasificare ecografic~ a hidronefrozelor
fetale, `n care dilata[ia caliceal~ se compar~ cu
parenchimul renal, exist]nd patru grade de dilate
[ie.
Rinichii cu dilata[ie de grad III sau IV sunt de regul~ mai obstructive dec]t cele de
gradeleI#iII,necesit]ndcorec[iichirurgicale.`nstudiullui Maizels#icolab.,din1994(citat
deSteinhardt,1999),pieloplastiaa`mbun~t~[itgradulhidronefrozei,nu#ifunc[iarinichiului
studiatscintigrafic,carenusaamelioratpostoperator.Dezvoltareaecografieiaadusposibi
lit~[i noi de investiga[ie. Datorit~ vasoconstric[iei postglomerulare, rezisten[a vascular~
intrarenal~estecrescut~`nrinichiulcuOJPU.FolosindsonografiaduplexDoppler,sepoate
astfelstudiavasculariza[iaintrarenal~prindeterminareaindexuluiderezistivitate(resistive
index).
Resistiveindex=
peaksystolicvelocityenddiastolicvelocity
peaksystolicvelocity
`nrinichiulnormal,valoareanormal~aacestuiaestemaimic~de0,70,iar`nrinichiul
obstruatestemaimare.Urografiar~m]neindicat~`ntoatecazurile,chiardac~prinecografie
sauob[inutimaginidebun~calitate.Av]ndurografiile`nfa[~,p~rin[iicopilului`n[elegmai
u#orexplica[iilemedicului,legatedeboal~,stadiuleievolutiv#iatitudineaterapeutic~,care
se impune. Semiologia urografic~ clasic~ a hidronefrozelor unilaterale sunt urm~toarele:
asimetria excre[iei substan[ei de contrast, dilata[ia pielocaliceal~ #i reducerea `n grad
variabil a parenchimului renal, accentuarea arcului pielocaliceal superior, convexitatea
arculuipielocalicealinferior#isemnulacoperi#uluidecas~alluiHutter(Fig.4.5).Folosirea
substan[elor de contrast nonionice reduce riscul #ocului anafilactic la minimum. Dac~
rinichiul este nefunc[ional, aceste semne pot fi eviden[iate prin UPR sau pielografie
percutanat~ghidat~ecograficsaufluoroscopic.
671
TratatdeUrologie
Fig.4.5.
Hidronefroz~congenital~st]ng~extrarenal~.
Studiul radioizotopic este indispensabil

pentru aprecierea caracterului obstructiv #i
m~surarea gradului obstruc[iei unui rinichi
obstruat. 99mTcacidul dietilentriaminpenta
acetic (DTPA) este cel mai frecvent utilizat la
copii. Substan[a se excret~ glomerular #i se
elimin~ tubular. Printro singur~ trecere prin
rinichi se elimin~ 20% din substan[~, ceea ce
faceca,`nmodnormal,timpuls~ude`njum~t~
[ire(T1/2)s~fiedeaproximativ1,5ore.
Imagineacorticaleinuesteexcep[ional~,
darestesuficient~pentruaapreciaambiirinichi
`mpreun~ cu sistemul lor excretor. 99mTc
mercaptoacetiltriglicina (MAG3) este noul
izotop preferat `n studiul obstruc[iei urinare,
oferindomaibun~morfologie.
Cameravadeterminasecven[ialtrecereaizotopuluiprinrinichi.
Whitaker, `n 1973, a publicat tehnica percutanat~ de m~surare `n dinamic~ a
presiuniipielicesubperfuzieconstant~de10ml/min.Oridec]teoripresiuneaintrapielic~
este 22 cmH2O obstruc[ia este clar~. Ulterior, pentru a cre#te sensibilitatea metodei sa
folosit#i presiunearelativ~ (PR),care esteegal~cupresiuneaintrapielic~minuspresiunea
endovezical~,laundebitdeiriga[iebazinetal~de10ml/min.
Evolu[ie favorabil~ f~r~ opera[ie se poate `nregistra ori de c]te ori presiunea este
mic~.Whitherow#iWhitaker(citatdeSteinhardt,1981)precizeaz~c~`nsitua[ia`ncarePR
15 cmH2O nu se `nregistreaz~ `n urm~torii 5 ani nici diminuarea func[iei renale #i nici
cre#tereadilata[ieipielocaliceale.
Dac~func[iarenal~esteslab~,oaprecieremaiexact~avaloriieisevaputeafacedin
urinacolectat~petubuldenefrostomie.Oridec]teoririnichiulare de15%dinvaloarea
func[ional~normal~,seindic~nefrectomia,cucondi[iacarinichiulcontralaterals~fiebun.
Acestlucrupoatefiapreciat#iscintigrafic,dardac~presiuneaendopielic~estepreamare,
valoarea afi#at~ a rinichiului poate fi mai mic~ dec]t cea real~, fapt pentru care unele
nefrectomiipotfiinutile.
TCpoatefiutil,deasemenea,`nstabilireadiagnosticuluiuneihidronefrozemaiales
la cei cu anomalii de rota[ie asociate sau traumatisme. Reconstruc[ia spa[ial~ a imaginilor
poate fi de mare utilitate. AngioRMN este investiga[ia cea mai util~ diagnosticului hidro
nefrozelorprinvaspolar.
Alterarea integrit~[ii tubulare proximale `n OJPU duce la cre#terea concentra[iei
urinare a 2microglobulinei (2m), care `n mod normal este reabsorbit~ din lumenul
tubularprinfagocitoz~#idigestielizozomal~.2mnuesteconsiderat~markeralobstruc[iei
urinare, deoarece poate fi crescut `n mod normal `n perioada neonatal~, din cauza
imaturit~[iinefronilor.Deasemenea,poateficrescut~#iconcentra[iaurinar~aNacetilD
glugozaminidazei(NAG),careesteoenzim~tubular~lizozomal~.Poateficrescut~#i`ncaz
depielonefrit~.Deasemenea,`nurinaacestorbolnavimaipotficrescu[ifactoriidecre#tere
672
(EGF, TGF #i factorul de cre#tere derivat din trombocite), citokinele #i substan[ele

vasoactive,carepoatevorfimaimultutilizate`nviitor.
Diagnosticarea mai precoce, uneori imediat dup~ na#tere, a crescut num~rul de
pieloplastiilav]rst~maimic~(16ani)#ileareduspecelecareseefectueaz~`ntre712ani.
Tratamentul
Pieloplastiaesteopera[iaprincaresepoatereconstruiJPUobstruat~congenital.Cea
mai popular~ tehnic~, cu cele mai bune rezultate, este tehnica descris~ de Hynes #i
Anderson, prin care se excizeaz~ JPU, iar ureterul spatulat lateral se anastomozeaz~ cu
por[iuneainferioar~abazinetului,deregul~f~r~drenaj,cudrenajureteropielictransrenal
sauprinureterostomieinsituoricudrenajpielicnumaiprinpielostomie(Fig.4.6).
Plastia YV a lui Foley este a doua tehnic~ folosit~ ori de c]te ori jonc[iunea pielo
ureteral~este`nalt~,inclusivdac~rinichiuleste`npotcoav~(Fig.4.7).
Fig.4.6.PieloplastieHynesAnderson
Fig.4.7. PieloplastieFoley
(modificatdup~Kelalis).
(modificatdup~Kelalis.)
Pielopastia asociat~ cu drenaj intern cu stent ureteral autostatic este mai pu[in
agreat~ la copii, din cauza faptului c~ extrac[ia necesit~ cistoscopie #i anestezie general~.
Rata succeselor dup~ pieloplastie se situeaz~ `ntre 9095%, dar apari[ia de stenoz~
anastomotic~ este posibil~, necesit]nd reinterven[ia chirurgical~ (5%). Uneori se poate
combina ureterostomia intubat~ Davis cu pieloplastia ce folose#te lambou pielic spiralat
(Culp)sauvertical(Scardino).Acestedou~tehnicisuntcelemaipotrivitepentrucorectarea
hidronefrozelor congenitale, prin hipoplazie de ureter terminal. Hemoragia #i infec[ia sunt
complica[iirare,dup~pieloplastie,darscurgereaprelungit~deurin~petubullombaresteo
eventualitate ce se poate `nt]lni mai frecvent. Stentarea retrograd~ pentru 46 s~pt~m]ni
este cea mai bun~ solu[ie, deoarece duce la vindecarea bolnavilor. Postoperator,
hidronefrozaseamelioreaz~,drenajulurinardeasemenea,darfunc[iarinichiuluir~m]nede
obiceinemodificat~saufoartepu[inameliorat~(Fig.4.8).Drenajulurinarnormalprinnoua
JPUvaducelaremitereasimptomatologieiclinice,caredefaptaimpuspieloplastia(durere,
infec[ie urinar~ sau/#i hematurie). Din 1990 au ap~rut alternative miniminvazive, eficace,
aletratamentuluichirurgicalclasic,princaresaurm~ritl~rgireaJPUobstruate.
Endopielotomiapercutanat~,maieficacedec]tdilata[iaJPUcubalon,ofer~rezultate
bune stabile `n aproximativ 85% din cazuri #i la copii (Goldfischer #i colab, 1998). Endo
pielotomia impune pentru vindecarea sigur~ un drenaj intern cu stent ureteral autostatic
inserat antegrad sau retrograd, pentru 46 s~pt~m]ni. `n opinia lui Chandrsasekharan,
stentarearetrograd~estemaisigur~dec]tceaantegrad~.
673
TratatdeUrologie
a.
b.
c.
Fig.4.8ac.Urografiicareeviden[iaz~ameliorareadrenajuluiurinaralrinichiului
dup~corec[iachirurgical~aobstruc[ieiJPU#iJVU.
a.
b.
c.
Fig.4.9a)Nefroscopieaspect`nainteaendopielotomiei;
b)Aspectfinaldup~endopielotomie;c)Stentinseratprinstentareantegrad~.
De#i rata succesului este mai redus~ ca a pieloplastiei clasice, se prefer~ endo
pielotomiadatorit~agresivit~[iisaleminime,#ideoarecerecidiveleobstructivepotfieficace
rezolvateprinreinterven[iechirurgical~clasic~(Fig.4.9ac).Ast~zi,endopielotomiapercuta
nat~poatefiasociat~cuanastomoz~pieloureteral~endoscopic~folosindinstrumentspecial
construit pentru sutur~ intracorporeal~. Prezen[a arterei polare cre#te riscul hemoragic al
opera[iei #i reduce rata succeselor. Identificarea acesteia poate fi f~cut~ preoperator
(angiografie, angioRMN, TC spiral, ecoDoppler 3D) sau intraoperator cu traductor ultra
sonic, flexibil, trecut prin canalul de lucru al nefroscopului. Van Cangh #i colab., `n 1994
(citat de Steinhadt, 1999), raporteaz~, la adult, o rat~ global~ de succes dup~
endopielotomie de 73%. C]nd hidronefroza are grad mare #i exist~ asociat #i vas polar,
aceast~ rat~ a succeselor este de numai 39%, pentru ca `n absen[a acestor doi factori
negativideprognostic,ratasucceselors~ajung~la95%.
Endopielotomiaretrograd~adevenitrealizabil~tehnicodat~cuapari[iacateterelor
cu balona#, prev~zute cu fir metalic, ce pot fi cuplate la sta[ia de electrochirurgie, a
ureteroscoapelorultrasub[iri,darcurisculapari[ieistricturilordeureterdistalsauchiarde
uretr~.Jonc[iuneasepoatedilata#inumaicubalon(urmatdestentare)sausepoateinciza
electricsauculaser.
674
Fig.4.10.Opera[iaPatch
Fig.4.11.a)Hellstrom;b)Chappman
Pieloplastiadescris~de HynesAnderson,actualmentesepoaterealiza#ilaparosopic
transperitoneal sau retroperitoneoscopic (Peters #i colab, 1995; Schuessler #i colab, 1993;
citatde Steinhardt,1999; Shanberg#icolab,2001; Borzi,2001; Yeung#icolab,2001).Locul
endopielotomiei#ialpieloplastieilaparoscopice`nraportcupieloplastiaclasic~nueste`nc~
stabilit definitiv, dar stenozele secundare dup~ pieloplastiile clasice se rezolv~ preferen[ial
prinendopielotomie.Anastomozaureteruluilacaliceleinferiorreprezint~oalternativ~chi
rurgical~deasemeneaeficace(Ross#icolab,1990;citatde Steinhardt,1999)ca#iuretero
pielocalicostomia,darlacaresesacrific~polulinferiorrenal.
Hidronefrozele congenitale prin vas polar pot fi eficace corectate prin: 1)
descruci#arepielovascular~Patch(Fig.4.10.)(sec[iunetransversal~abazinetului,urmat~de
descruci#arepielovascular~#ianastomoz~pielopielic~)#i2)ridicarea#ifixareavasuluipolar
`ndreptulbazinetuluideasupraJPUdup~tehnicaChappmansauHellstrom(Fig.4.11a,b).
`nrezumat,despreOJPUputemspuneurm~toarele:
esteanomaliacongenital~urinar~ceamaifrecvent~
reconstruc[iachirurgical~aOJPUofer~rezultatebunecupre[ulunorrarecomplica[ii
`n multe cazuri, obstruc[ia nu este progresiv~ #i, dac~ nu sunt nici simptomatici,
bolnaviinutrebuieopera[i,cinumaisupraveghea[iecografic#irenoscintigrafic
parte din ace#ti rinichi, `n timp, se pot deteriora, fapt pentru care opera[ia se va
impunelaunmomentdat
importan[~mareauidentificareafactorilordedeteriorare#icunoa#tereapatogeniei
nefropatieiobstructive,`nsperan[ag~siriiunuitratamentnechirurgical`nOJPU.
5.Anomaliicongenitalobstructivealeureterului
Ureterulsituat`ntreceledou~jonc[iuni,pieloureteral~#iureterovezical~,poatepre
zenta urm~toarele obstruc[ii congenitale: ureterul retrocav, stricturile congenitale, valvele
ureterale,diverticululdeureter,obstruc[iilevascularealeureterului,atreziaureteruluidistal
#ibifiditateapieloureteral~curefluxureteroureteral.
Ureterul retrocav, raportat prima oar~ `n 1893 de Hochstetter (citat de Rigatti, 2006),
este o anomalie congenital~ rar~ `n care ureterul drept (cel mai frecvent) `n dreptul vertebrei
lombare L3 trece retrocav, ajunge interaorticocav, precav #i `n cele din urm~ laterocav. Prin
675
TratatdeUrologie
acestparcurs,ureterulaparedeformat`nSsau`nc]rligdeundi[~fiindasociatderegul~cu
staz~degradvariabillanivelultractuluiurinarsuperior(Rigatti,2006).
Inciden[a bolii este mic~, fiind de 1 la 1.000 de na#teri (Rubinstein, 1999). `n 1951,
Heslin #i Mamonas, iar`n1969 Johanson#icolab.(cita[ide Rigatti)auraportatoinciden[~
de1la1.500,respectiv0,9la100autopsiiefectuate.Boalaestede2,8orimaifrecvent~la
b~rba[idec]tlafemei(Peters#icolab.).
Ureterul retrocav apare din cauza dezvolt~rii embriologice anormale a venei cave
inferioare(VCI)prinpersisten[aveneisubcardinaledrepte(elementvenosventral),`ntimp
ce elementul venos dorsal dispare. Rareori ambele elemente venoase persist~, ureterul
trec]nd printre duplica[ia venei cave abdominale. Se poate asocia uneori cu disgenezia
gonadic~,sindromTurner,rinichi`npotcoav~saumalrota[ieintestinal~incomplet~(Mitchel
#icolab,2003,Lesma#icolab,2006).
Por[iunea retrocav~ aureterului,de regul~, este `ngustat~ prin compresiune sau/#i

fibrozare, provoc]nd dilata[ie obstructiv~ supraiacent~. Rareori #i ureterul st]ng poate fi
retrocav(Pierro#icolab,cita[ide Salonia#icolab.),datorit~persisten[eiveneisubcardinale
st]ngi,f~r~s~fievorbade situsinversussaudeduplica[iedeVCI.Uneoriureterulretrocav
poatefichiar#ibilateral(Brooks,citatdeSalonia#icolab.).
Radiologic, ureterul retrocav poate ap~rea sub dou~ tipuri. Tipul 1 (low loop)
obstructivestecelmaifrecventdiagnosticat,ureterulav]ndformalitereiSsaudec]rlig
deundi[~deasupraobstacolului,careestesituatlanivelulvertebreiL3,laanumit~distan[~
demarginealateral~aVCI(Fig5.1).
Fig.5.1. Ureterulretrocav(modificatdup~Kelalis).
Drumul parcurs de ureter `n jurul VCI face ca

termenulmaiapropiats~fiede circumcavalureter.Tipul
2 (high loop) mai pu[in obstructiv, mult mai rar diag
nosticat(10%dincazuri)#icareareureterul`ncurbatsub
form~ de secer~, obstacolul fiind situat pe marginea
lateral~ a VCI. `n func[ie de topografia ureterului
retrocav, se realizeaz~ diferite variante anatomice, cele
mai cunoscute fiind cele descrise de Hochstetter,
Gladstone, Kolisko, Kengzel, De Gironcoli, Skamnakis,
Wicke,Gierke#iRotter.
Diagnosticulpoatefistabilitradiourografic#i/sauureteropielografieretrograd~,evi
den[iinduse situa[ia retrocav~ a ureterului lombar `n dreptul vertebrei L3. Reconstruc[ia
spa[ial~aimaginilor`necografiatridimensional~TCspiral~#iRMNfurnizeaz~,deasemenea,
dateutilestabiliriidiagnosticului.
Diagnosticul diferen[ial se va face cu tumorile retroperitoneale care pot deplasa

ureterul #i cu fibroza retroperitoneal~, unde `ns~ ureterele rigide sunt trac[ionate c~tre
coloanavertebral~aproape`nmodsimetric(Xiadong#icolab.,1990).
Tratamentulobi#nuitestechirurgical,darseindic~numailapacien[iisimptomaticicu
grad variabil de obstruc[ie la nivelul tractului urinar superior. Pacien[ii cu staz~ minim~ #i
asiptomaticinuvorfiopera[i,cinumaisupraveghea[iperiodicclinic#iecografic.
676
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat clasic sau celioscopic (trans sau retro
peritoneal),fiindcunoscuteurm~toareletehnici:
tehnicaHarril,publicat~`n1940,`ncarebazinetuldilatatestesec[ionat#iapoidup~
transpozi[iaureteruluidisecatestereanastomozat
Xiadong#icolab.(1990)recomand~exciziazoneistenozateaureteruluiretrocavori
dec]teoriprinelnupoatetreceuncateterde8Ch
tehnicaPuiqvert(1974),princareseexcizeaz~par[ialbazinetuldilatatsituatdeasu
prajonc[iuniipieloureterale,dup~caresefaceureteropieloplastie
Goodwin, `n 1957, a realizat eliberarea ureterului prin sec[ionarea #i apoi resutu
rareaVCI(citatdeSalonia#icolab.)
pieloplastia laparoscopic~ transperitoneal~ (Baba #i colab., Matsuda #i colab.) sau
retroperitoneal~(Salomon#icolab.)
`n ultimii ani, fiind miniminvaziv~, chirurgia celioscopic~ este calea preferat~ de
rezolvareaureteruluiretrocav.
Stricturile congenitale de ureter sunt localizate de obicei la nivelul ureterului iliac,

put]nd fi segmentare sau etajate. Malforma[ia apare din cauza insuficien[ei dezvolt~rii
musculaturii ureterale, ca urmare a unei ischemii arteriale ap~rute `n embriogenez~, dife
ren[iinduseastfeldeatreziaureterului.Diagnosticulpoatefistabilitprininvestiga[iiuzuale:
ecografie,urografie#iureteropielografie.`nfunc[iedestareamorfofunc[ional~arinichiului,
tratamentul poate fi radical (nefrectomie) sau conservator (rezec[ie segmentar~ de ureter
urmat~deanastomoz~terminoterminal~)efectuat~chirurgicalclasicsaucelioscopic.
Valveleureterale suntrare,fiindconsiderateoexagerareafaldurilorfiziologiceale
mucoaseiureteraleexistentelaf~t#inoun~scut.
Fig.5.2.Refluxureteroureteraldinureterulinferior`ncelsuperior
Histologic sunt formate din uroteliu, [esut muscular #i con

junctiv. Localizarea preferen[ial~ este la extremit~[ile ureterului, dar
potfig~site#i`nalt~parte.
Simptomatologiaclinic~esteceaauneiobstruc[iiureterale.
Diagnosticul este stabilit numai intraoperator, de#i poate fi

b~nuitpreoperatorpecli#eeleradiourografice.
Tratamentul este chirurgical clasic sau celioscopic, implic]nd

rezec[ia ureterului bolnav. Continuitatea tractului urinar se va resta
bili, `n func[ie de localizarea bolii, prin ureteropielostomie, uretero
cistoneostomiesauanastomoz~ureteroureteral~terminoterminal~.
Diverticululdeureter esteoanomalierar~,cepoatefilocalizat~oriundepeureter,
put]nd fi rotund sau ovoid, av]nd structura histologic~ a unui ureter normal. Embriologic
esteprobabiloramur~rudimentar~aureteruluicareulteriorsedilat~.
Tratamentulesteasem~n~torcualvalvelorureterale.
Obstruc[iile vasculare ale ureterului. `n afara jonc[iunii pieloureterale, obstruc[ii

extrinseciureteraledeetiologievascular~potfi:
677
TratatdeUrologie
prin persisten[a ramurii ombilicale a arterei hipogastrice, situa[ie `n care poate fi

confundat~cuobstruc[iacongenital~ajonc[iuniiureterovezicale
prinpor[iuneadistal~aartereihipogastrice#i
ureterulsituat`napoiavaseloriliacesau`ntreartera#ivenailiac~,unisaubilateral.
Adeseaseasociaz~anomaliialedeferentului.
Tratamentul este chirurgical clasic #i urm~re#te decomprimarea ureterului: sec[io

nareaartereihipogastricesauaramuriisale,ureteroureterostomie,ureterocistoneostomie.
Nefrectomiaestesingurasolu[ielogic~,dac~rinichiulestecompromismorfofunc[ional. `n
oricaredinacesteboli,oridec]teoriexist~incongruen[~`ntreceledou~capetealeurete
ruluidup~excizialeziuniisevafaceplastieanastomotic~`nZ.
Atreziaureteruluidistal poateafectaureterulunicsauderegul~ureterulsuperioral
unei duplicit~[i pieloureterale. Supraiacent leziunii se acumuleaz~ urina care transform~
unitatearenal~`ntrotumor~chistic~.Diagnosticulpoatefib~nuitradiologic(UPR),darde
regul~esteconfirmatpostoperatordup~excizialeziunii.
Bifiditatea pieloureteral~ cu reflux ureteroureteral este o entitate anatomoclinic~

congenital~ rar~, dar obstructiv~, `n care dissinergia dintre cele dou~ uretere realizeaz~
reflux ureteroureteral, `n urma c~ruia pot ap~rea durere #i dilata[ie, cel mai frecvent f~r~
infec[ieurinar~asociat~.
Fig.5.3.Anastomozareaureteruluisuperiorterminolateralcubazinetul
inferior,dup~excizia`n`ntregimearestuluidinureterulsuperior
Diagnosticulsepoatestabiliurografic(diametrulvariabilal
ureterului cu reflux) #i fluoroscopic (prezen[a refluxului uretero
ureteralcelmaifrecventdincelinferior`ncelsuperior)(Fig.5.2.).
`n rarele situa[ii c]nd simptomele devin sup~r~toare, se impune
tratamentulchirurgical,princareuretereleseimplanteaz~separat
`n vezica urinar~, dac~ bifurca[ia este joas~ sau se transform~
bifiditatea pieloureteral~ `n bifiditate pielic~, prin anastomozare
longitudinal~ complet~ a celor dou~ ramuri dac~ sunt scurte sau
prin anastomozarea ureterului superior terminolateral cu
bazinetulinferior,dup~excizia`n`ntregimearestuluidinureterul
superior (Fig.5.3.). L~sarea unui bont ureteral c]t de mic poate fi
cauzaunordurerilombarepersistente(Williams,1977).
6.Refluxulvezicoureteral(RVU)
Istoric.Rolulureterului`nscurgereaurineidelarinichi`nvezicaurinar~afostamintit
prima dat~ de Galen `n secolul I. `n 1903, Sampson vorbe#te de mecanism al orificiului
ureterovezicalcare`ncondi[iinormaleprevinerefluxulvezicoureteral.
Hutch, `n 1952, arat~ pentru prima oar~, la paraplegici, c~ refluxul vezicoureteral

induce modific~ri patologice la nivelul tractului urinar superior prin pielonefrit~ cronic~
678
realizat~demi#carearetrograd~aurinelorinfectate. Hodgson recunoa#tecorela[iisimilare

#ilacopiiicurefluxvezicoureteral.
Taufferesterecunoscutcaprimulcareaimplantatureterul`nvezicaurinar~,`n1877,
dar progresele remarcabile `n tratamentul chirurgical al refluxului vezicoureteral au fost
`nf~ptuite de Vermoten, Hutch, Politano, Leadbetter, Paquin, Lich, Stephens, Glenn,
Anderson, Cohen #i al[ii. Ei au demonstrat c~, prin tehnici chirurgicale special, concepute
refluxulvezicoureteralpoatefivindecat.
Cunoa#terea mai bun~ a istoriei naturale a refluxului vezicoureteral a fost posibil~

dup~ ce Smellie a introdus conceptul de terapie prin expectativ~ adic~ supravegherea
copiilorcuaceast~boal~,supu#inumaiantibioterapieiprofilactice.
Stephens,`n1995(citatde Kaefer#i Diamond),identific]ndrefluxulvezicoureteralla

gemeni, sugereaz~ predispozi[ia genetic~ `n apari[ia bolii. Lucr~ri tot mai multe, `n ultimii
ani,facrefeririladefinireaindica[iilortratamentuluichirurgicalfa[~decelmedical,preciz]nd
totodat~,#ielementelegeneticeresponsabiledeboal~.
Inciden[a. Inciden[a exact~ a RVUnu este cunoscut~, darse #tie ast~zi c~, la copiii
neurologicnormali#iasimptomatici,inciden[aboliiestemic~(sub1%),iarlaceicuhidrone
froz~diagnosticat~`nperioadafetal~(Zerin#icolab.1993citatde Kaefer#i Diamond)este
mare. Totodat~ se cunoa#te c~ RVU are inciden[~ de 3050% la copiii cu infec[ii urinare
(Ransley #i Smellie, citat de Kaplan, 1987) #i de 3035% `n r]ndul copiilor cu vezic~
neurologic~(Kaplan#icolab.,1983).Deasemenea,RVUesteconsiderat~ceamaifrecvent~
anomalie congenital~ a tractului urinar. Noe (1992) #i Wan #i colab. (1996) au sugerat
posibilitatea de transmitere autosomal dominant, cu penetrare variabil~, `n mo#tenirea
bolii, fiind vorba de muta[ii ale genelor (PAX2) care sunt responsabile de segmentarea
corpului#ispecifica[iacelular~.
Urm~toareledatemaisuntcunoscutedesprerefluxulvezicoureteral:
1. estede10orimaifrecventlarasaneagr~`nraportcuceaalb~
2. 70%dincazurisuntdiagnosticatesubv]rstadeunan#i
3. boala este mai frecvent~ la b~ie[i dec]t la fete (Lich #i colab, 1961; Chondra #i
colab,1996).
Etiologia. `n condi[ii fiziologice normale jonc[iunea ureterovezical~ (JUV) permite
scurgereaunidirec[ional~aurineidintractulurinarsuperior`nvezicaurinar~.Incapacitatea
dea `ndepliniaceast~func[iesepoatemanifestafiesubform~ de obstruc[ie,fieca reflux
vezicoureteral.Acestadinurm~,dac~estel~satnetratat,poateevoluafoartediferit,dela
remiterespontan~p]n~laapari[iaunorleziunisevere#iireversibilelanivelultractuluiurinar
superior.
Fiziologianormal~ajonc[iuniiureterovezicale.`nc~`nsecolulI, Galenaobservatc~
urinasescurge unidirec[ional prinjonc[iunea ureterovezical~ de sus `n jos#i niciodat~ din
vezic~ `n ureter, chiar dup~ ligatura uretrei. JUV func[ioneaz~ ca un mecanism valvular
determinatderela[iaanatomic~existent~`ntreureter#ivezicaurinar~.Ureterul,alc~tuitdin
adventice,treistraturimusculare(intern#iexternlongitudinal#imijlociucircular),corion#i
uroteliu,traverseaz~spa[iulretroperitonealdelarinichilavezicaurinar~.Dup~penetrarea
pereteluivezical,ureterulareuncursmedial#iinferior`ntraversareadetrusoruluip]n~`n
cavitatea vezical~, form]nd dou~ segmente: unul intramural #i unul submucos. `n condi[ii
normale,ureterulesteputernicancoratdedetrusor`npor[iuneaintramural~.Stratulmuscu
larlongitudinalinternmerge`njos#imedial`mpreun~cuceldinparteaopus~,inser]nduse
pecolulvezical,form]ndtrigonulsuperficial.Asem~n~tor,adventiceaureteral~,cunoscut~#i
679
TratatdeUrologie
sub denumirea de teaca Waldayer, se continu~ inferomedial de la orificiul ureteral (OU),

fiind `n continuitate cu trigonul profund. Acest aranjament anatomic realizeaz~ de fapt
competen[a JUV care func[ioneaz~ dup~ principiul flap valve. Cre#terea presiunii
endovezicalecomprim~ureterulsubmucoscontradetrusorului,`nchiz]nduilumenul.Pentru
ca acest mecanism valvular s~ func[ioneze normal, trebuie s~ fie `ndeplinite urm~toarele
condi[ii:1)traiectulsubmucoss~fiesuficientdelung,2)detrusoruls~fienormal,3)trigonul
s~ aib~ tonus muscular normal, 4) musculatura ureterului s~ fie normal~, 5) complian[a
vezical~s~fienormal~#i6)diurezas~fie`ndebitsuficient.
Paquin,studiindJUV,aconstatatc~raportuldintrelungimeatraiectuluisubmucos#i
diametrulorificiuluiureteral`ncondi[iinormaleestede5:1,iarlaceicuRVUdenumai1,4:1.
Tonusultrigonalimprim~caracterulactivalcompeten[eiJUV,deoarece`nmic[iunecontrac
tura trigonal~ men[ine apropiate orificiile ureterale #i deci p~streaz~ lungimea normal~ a
ureteruluisubmucos. Tanagho,dealtfel,ademonstratc~sec[ionareamedian~atrigonului
duce la apari[ia RVU, datorit~ migr~rii laterale a OU at]t static, c]t #i `n mic[iune. Efecte
asem~n~toare sau creat #i dac~ prin simpatectomie lombar~ sa realizat paralizia
ipsilateral~atrigonului.Stimulareaelectric~atrigonuluiareefectopus,cresc]ndrezisten[a
scurgerii urinare prin JUV datorit~ migr~rii inferomediale a OU, deci a alungirii traiectului
submucosalureterului. Stephenscredec~contrac[iamusculaturiilongitudinaleaureterului
intramuralducela`nchidereaOUprinapropiereamarginilorsale. Ekman#icolab.,`n1966,
audemonstratc~diurezaareunrolimportant`nprevenirearefluxuluivezicoureteral.
Fiziopatologia RVU. Ori de c]te ori elementele care condi[ioneaz~ func[ionalitatea
normal~ a JUV sunt modificate, poate s~ apar~ RVU. Astfel sunt cunoscute urm~toarele
condi[ii`ncarepoateap~reaRVU:1)reducereasub3:1araportuluidintrelungimeaurete
ruluisubmucos#idiametrulOU(Kaefer#iDiamond,1999),2)sl~bireasuportuluirealizatde
detrusor pentru ureterul submucos (diverticul paraureteral a lui Hutch, diverticule vezicale
congenitalesauceleexistente`nsindromulMenkessauEhlerDanlos),3)cre#tereapresiunii
endovezicale de umplere #i de golire `n vezicile hiperactive asociate cu hipertonia
sfincterului striat (meningomielocel, sindromul HinmanAllen, sindromul vezical al valvei
uretraleposterioare)(Vega#icolab.,2001),4)cre#tereapresiuniiendovezicale`nafec[iuni
congenitaleobstructiveculocalizaresubvezical~(valveledeuretr~maiales),5)inflama[ia
veziciiurinare`ncareJUVserigidizeaz~prininflama[ie#iparalizie,dincauzaendotoxinelor
microbiene(Kaefer#iDiamond, 1999),concomitentcudiminuarea complian[eivezicale#i
6)alterareaiatrogen~JUV(meatotomiiendoscopice,lezareaOU`nrezec[iiletransureterale
ale tumorilor vezicale etc.). Gobet #i colab. (1999) au dovedit experimental c~ RVU induce
leziunitubulare#iglomerularerenaleasociatecuinstabilitatevezical~persistent~.
Clasificare #i evolu[ie. Clasificarea RVU este de mare importan[~ pentru stabilirea

tratamentuluicorectcetrebuieaplicatfiec~ruicaz`nparte.
Ast~zi, se utilizeaz~ dou~ clasific~ri, una bazat~ pe datele furnizate de cistouretro
grafia mic[ional~ #i alta bazat~ pe cele furnizate de cistografia radioizotopic~. Clasificarea
Studiului Interna[ional al Refluxului din 1981 (IRS) se face `n 5 grade, pe baza datelor
ob[inutedincistouretrografiamic[ional~(Fig.6.1).Aceastasefaceastfel:
refluxdegradI:refluxulestenumai`nureter,careestedilatatvariabil
reflux de grad II: refluxul ajunge `n bazinet, dar f~r~ dilatarea sistemului colector,
papilelefiindnormale
reflux de grad III: dilata[ie moderat~ a ureterului cu sau f~r~ sinuozit~[i; dilata[ie
moderat~asistemuluicolector;fornixcalicealnormalsauminimdeformat
680
reflux de grad IV: dilata[ie moderat~ a ureterului cu sau f~r~ sinuozit~[i; dilatare
moderat~ a sistemului colector; fornix caliceal aplatizat, dar cu amprenta papilelor
`nc~vizibil~
reflux de grad V: dilata[ie sever~ cu sinuozit~[i ale ureterului #i dilata[ie marcat~ a
sistemuluicolector;amprentapapilelornusemaiobserv~;refluxintraparenchimatos
(Fernbach,1999).
GradI
GradII
GradIII
GradIV
GradV
Fig.6.1.ClasificareaStudiuluiInterna[ionalalRefluxului
(modificatdup~Gonzales#iBauer).
Willi #i Trevis, `n 1983 (cita[i de Kaefer #i Diamond) propun o clasificare bazat~ pe

cistografia cu radioizotopi, care, fiind mai pu[in precis~, are 3 grade. Coresponden[a `ntre
celedou~clasific~riesteurm~toarea:
GradI=GradIIRS
GradII=GradII#iIIIIRS
GradIII=GradIV#iVIRS.
Aceste clasific~rifurnizeaz~dateutilepentruprezicereaevolu[ieibolii`nfunc[iede
caresealege`ntretratamentulchirurgical(radicalsauconservator)saucelmedical.`nafara
acestoramaisuntconsidera[icuvaloarepredictiv~`naprecierearezolu[ieispontaneaRVU
urm~toriifactoriadi[ionali:1)raportuldintrelungimeaureteruluisubmucos/diametrulOU,
2) morfologia orificiului ureteral, 3) pozi[ia orificiului ureteral #i 4) starea func[ional~ a
rinichilor #i a vezicii urinare `n momentul diagnosticului. C]nd aceste func[ii sunt normale,
rezolu[ia spontan~ a RVU este posibil~, iar c]nd sunt anormale, RVU nu dispare spontan
(Yeung#icolab.).
Bellinger#iDuckett(cita[ideSkoog#icolab,
1987), urm~rind copii cu diferite grade de reflux
timpde1,83,9ani,auraportatrezolu[iespontan~
a bolii`n87%`ngradulI, 63%`ngradulII, 53%`n
gradulIII#i33%`ngradulIV.
Fig.6.2.
Vezicaurinar~#iuretracucele3zonealeOU:zona
normal~(A,E,F);zonacranial~(B,C,D;Deste`n
diverticul)#izonacaudal~G#iH(G`nuretr~#iH`n
ductulgenital)(modificatdup~Gonzales#iBauer).
681
TratatdeUrologie
Pentruapreciereapozi[iei OU, Mackie#iStephens,`n 1975,aupropus urm~toarea

clasificare(Fig.6.2.):
1. zonanormal~(A,E,F)
2. zonacranial~(B,C,D;Deste`ndiverticul)#i
3. zonacaudal~G#iH(G`nuretr~#iH`nductulgenital).
Pozi[ia orificiului ureteral este descris~ `n raport cu pozi[ia normal~ a OU (a mugu
reluiureteral).Conformacesteiteorii,cuc]torificiulestemailateralsituat,cuat]tinciden[a
refluxului este mai mare. Pozi[ia orificiului ureteral poate fi precizat~ radiologic, folosind
expunere oblic~ `n timpul cistouretrografiei mic[ionale sau endoscopic (cistoscopie sub
anestezie general~). Nu trebuie s~ uit~m, c]nd apreciem morfologia OU, c~ ea depinde de
stareadereple[ieaveziciiurinare#ic~uneoripoatep~reaanormal~chiar`nabsen[aRVU.
`n 1962, Hinman introduce conceptul de RVU de umplere retrograd~ (de joas~
presiune)#imic[ional~(de`nalt~presiune).RVU`nfazadeumplereretrograd~,denot~un
defectintrinsecalJUV,carerareoriseremitespontan,faptpentrucaretratamentulchirur
gical se indic~ cu mai mare u#urin[~. Godley #i colab., `n 1990, au determinat RVU prin
efectuareasimultan~acistografieiradioizotopice#ia`nregistr~rilorurodinamice,identific]nd
maimultetipurideboal~,refluxulmaximcoexist]ndcupresiuneaendovezical~maxim~.
Evaluare
Modul de prezentare. Diagnosticul de RVU se stabile#te `n circumstan[e diferite
dependentedev]rst~.Copilulmicesteaduslamedic,deregul~,cusimptomatologiaclinic~a
unei infec[ii urinare acute febrile, asociate cu grea[~, v~rs~turi #i dezvoltare insuficient~.
Copilul mai mare poate avea ca semne adi[ionale durere lombar~ #i disurie. Durerea
lombar~poatesurveniuneorinumaiintramic[ional,chiar`nabsen[ainfec[ieiurinare.Ast~zi
totmaimul[inoun~scu[isuntinvestiga[ipentruRVU,dincauzahidronefrozeidiagnosticate
prinecografiefetal~,neav]nd`nc~infec[iaurinar~.
Indica[iile pentru evaluare. Evaluarea RVU va fi efectuat~ ori de c]te ori exist~
confirmatdiagnosticulde infec[iedetracturinar. Deasemenea,RVUpoatefiidentificatla
3050%dinceicubacteriuriesemnificativ~,chiar`nabsen[asimptomelorclinice.Vorfiluate
`n considerare numai uroculturile cu peste 100.000 germeni/ml, determinate din urinele
recoltate din mijlocul jetului urinar, prin cateterism uretrovezical sau punc[ie vezical~
suprapubian~.Uroculturileefectuatedinurinerecoltate`npungiadezivelapieleaperineal~
vorfiluate`nconsiderarenumaidac~suntnegative,deoarecegermeniiprezen[ireflect~de
regul~ cele de pe tegument #i nu cele din urin~. Askari #i Belman, `n 1982, datorit~
inciden[ei reduse a refluxului vezicoureteral la negri, recomand~ ca bacteriuria
asimptomatic~ s~ nu constituie indica[ie pentru evaluarea radiourografic~ a acestor copii.
Inciden[ascleroatrofieirenalelaevaluareaini[ial~acopiilorcuRVUestede517%.To[icei
diagnostica[iecografic`nperioadafetal~cuhidronefroz~,indiferentdegradulacesteia,vor
fi evalua[i `n perioada neonatal~ at]t ecografic, c]t #i radiourografic, deoarece RVU este
boala cea mai frecvent diagnosticat~, chiar dac~ ecografia postnatal~ a fost normal~. De
regul~, RVU de grad mic se va rezolva spontan, iar cele de grad mai mare vor fi tratate
endourologicsauchirurgical.
Evaluarearefluxuluivezicoureteralsevamaifacedac~:
1. copilulprovinedinp~rin[icuRVU
2. copilulareunfratesauosor~cuRVU,cucarearenumaiunuldinp~rin[icomun#i
3. copilulprezint~unilateralanomaliidiferitealetractuluiurinarsuperior.
682
Astfel, Limkaken#iRetik,`n1972,audemonstrat,evalu]ndcopiicuagenezierenal,~
c~inciden[arefluxului`nureterulcontralateralestemare(75%).Concomitent,frecventsa
notat #i reflux `n ureterul orb hipoplazic. Rinichiul displazic multichistic se asociaz~ de
asemenifrecventcuRVUcontralateral(1520%).
Istoricul #i examenul clinic. Datele ob[inute sunt de mare importan[~ `n alegerea
tratamentului #i `n aprecierea posibilit~[ii remiterii spontane. Anamneza va preciza dac~
exist~saunusimptomedetracturinarinferior(destocaresauevacuare).Prinpalpareseva
depistaexisten[aunuieventualrinichim~ritdevolum.M~surareatensiuniiarterialeestede
asemeneaimportant~,deoarecehipertensiuneaarterial~renovascular~estedestuldefrec
vent~laceicuscleroatrofierenal~indus~prinRVU.
Evaluarea imagistic~. Evaluarea imagistic~ a copiilor cu RVU va depinde `n mare
m~sur~ de modul de prezentare, v]rst~ #i posibilit~[ile de investiga[ie. `n general, to[i cei
care trebuie evalua[i vor beneficia de examinarea ecografic~ a tractului urinar superior #i
inferior#iuretrocistografieretrograd~mic[ional~.Tratamentulantibioticde23s~pt~m]ni
vaprecedaefectuareaexamin~rii`ncazdeinfec[ieurinar~,deoareceacestapoaterealiza
tranzitorRVUdegradevariabile.
a.
b.
c.
Fig.6.3a)Cistografieretrograd~cuRVUst]nggradIII;b)CUM:RVUst]nggradIII;c)
Cistografieretrograd~:RVUbilateralgradIIdrept,gradIIIst]ng.
Uretrocistografia retrograd~ se va realiza cu cateter fin, substan[a de contrast fiind

instilat~dela80100cmH2O,latemperaturacorpului(370C).Imaginilevorfiluateat]tstatic
(de umplere), c]t #i dinamic (`n mic[iune), efectu]nduse expunerile pe filme de m~rimi
corespunz~toare pentru a putea fi cuprins tot tractul urinar (Fig.6.3). Expunerile `n pozi[ie
oblic~suntnecesarepentruapreciereapozi[ieiorificiuluiureteral.Imaginileluatetrebuies~
permit~ astfel aprecierea exact~ a gradului RVU, a patologiei vezicale asociate sau a
patologieiobstructiveasociatelaniveluljonc[iuniipieloureterale(JPU).Nutrebuies~uit~m
c~ rareori RVU poate avea caracter intermitent, fapt pentru care, ori de c]te ori exist~
suspiciuneaboliipeunfilm,uretrocistografiaretrograd~sevarepeta,instil]ndusecantit~[i
variabiledesubstan[~decontrast,careulteriorvafievacuat~prinmic[iune,cli#eelelu]ndu
se at]t `n umplere, c]t #i intramic[ional. Aceast~ uretrocistografie retrograd~ ciclic~, reco
683
TratatdeUrologie
mandat~ `n 1992 de Paltiel #i colab. (Kaefer #i Diamond, 1999), nu se poate efectua `ns~
dec]t la o anumit~ v]rst~, c]nd copilul este capabil s~#i goleasc~ vezica de substan[a de
contrast,`naintedeumplereaeilacapacitateaadecvat~.Aceast~investiga[iesevaefectua
#i dac~ postnatal dilata[ia diagnosticat~ `n perioada fetal~ nu se confirm~ ecografic,
deoareceexist~RVUintermitentcaregenereaz~dilata[iiintermitente.
Cistogramaradioizotopic~(radionuclidecystogram=RNC)esteometod~precis~de
diagnosticalRVUcareareurm~toareledou~avantaje:1)permitemonitorizareacontinu~a
umplerii#igoliriiveziciiurinarepermi[]nddetectareaRVU`noricaredinperioadatestului#i
2)reduceiradiereagonadic~de200deori.
Dezavantajelemetodeiincludurm~toarele:1)imagineauretreinuesteadecvat~,2)
imaginile falsnegative`n RVUdegradIsuntfrecvente#i3)imposibilitateadea diferen[ia
`ntreelediferitelegradederefluxpielocaliceal.
RNC este indicat `n urm~toarele 3 situa[ii: 1) evaluarea periodic~ a bolnavilor cu
diagnosticuldeRVUstabilitprinuretrocistografieretrograd~,2)metod~descreeningpentru
ceicurisccrescut(copiicup~rin[iav]ndRVUsaufra[icuRVU)#i3)verificareauneiopera[ii
antireflux.
Uretrocistografia retrograd~ poate fi derulat~ #i numai fluoroscopic, imaginile fiind
`nregistrate intermitent. Astfel proced]nd, doza de iradiere a gonadelor se reduce la mai
pu[in de 1,5 mrad. Metoda este indicat~ `n evaluarea longitudinal~ a pacien[ilor cu RVU
cunoscu[i#i`nscreeningpentrufamiliilecureflux(Diamond,1999).
Ecografia este, de asemenea, folosit~ `n evaluarea bolnavilor suspecta[i de RVU.
Furnizeaz~ urm~toarele elemente utile stabilirii diagnosticului: 1) m~rimea rinichiului, 2)
prezen[ahidronefrozeisauaureterohidronefrozei,3)indiceleparenchimatos#imodific~rile
de scleroatrofie renal~, 4) unicitatea sau duplicitatea ureterului, 5) mi#carea retrograd~ a
urinei `n ureter prin ecoDoppler demonstrat `n 1989 de Nishizawa #i colab. (Diamond #i
Kaefer,1999),6)cre#tereaintermitent~aureteruluipelvin#i7)cre#tereagrosimiiperetelui
ureteral.
Important de re[inut este faptul c~ aspectul ecografic normal al tractului urinar nu
exclude RVU, mai ales `n primele 3 zile dup~ na#tere, c]nd exist~ o stare de deshidratare
relativ~anoun~scutului,diurezafiinddiminuat~.
Pentruapreciereagraduluidedilata[ieprinRVU,serecomand~folosireasistemului
de gradare stabilit `n 1993, de Societatea de Urologie Fetal~ a Statelor Unite. `n aceast~
clasificare exist~ 5 grade, primele 3 fiind realizate de sistem pielocaliceal normal (grad 0 =
bazinet comprimat prin gr~simea sinusal~, f~r~ con[inut lichidian, ap~r]nd linear; grad 1 =
bazinetculichidpu[incuaspectdiscoid;grad2=bazinetculichid`ncantitatemaimarecu
aspect ovoid), iar ultimele dou~, de cele patologice (grad 3 = dilata[ie pielocaliceal~
moderat~#iindiceparenchimatosnormal;grad4=dilata[iepielocaliceal~sever~cuindice
parenchimatos redus) (Fernbach, 1999). Determinarea indicelui de rezistivitate intrarenal~
esteimportant~pentrustabilireacaracteruluiobstructivalRVU(Radmayr#icolab,1999).
Dup~ stabilirea diagnosticului de RVU, se impune aprecierea func[iei renale. Pentru
aceasta se recurge la: 1) urografie, cu valoare aproximativ~, 2) scintigrafia renal~ nuclear~
(DNSA)#i3)singlephotoncomputedtomography(SPECT)folosind99mTc.DNSApoateoferi
imaginetridimensional~pentrucalculareafunc[ieiseparatea rinichilor.Aceast~informa[ie
estedemareutilitate,dac~exist~opatologiecontralateral(spredeosebiredesimpladife
ren[iereob[inut~cuDNSAstandard).
Cistoscopia, care cre#te riscul infec[ios #i cel al costului prin necesitatea anesteziei
generale,ofer~dateutiledespreOU(pozi[ie,morfologie),lungimeatraiectuluisubmucos#i
684
eviden[iaz~ eventualele leziuni asociate (cistit~, ureterocel, diverticul sau valv~ de uretr~
posterioar~). Ori de c]te ori se identific~ asemenea leziuni, ele vor fi tratate `nainte de
tratamentulRVU(antibioterapiapentrucistit~,inciziaureterocelului#irezec[iavalvei).
O parte din bolnavii cu RVU prezint~ vezici hiperactive cu contrac[ii neinhibate, ce
trebuiediagnosticateurodinamic(Kaefer#iDiamond,1999).Majoritateaconsider~fenome
nulconsecin[~#inucauzaRVU(Sillen,1997).
Evalu~riledelaboratorvorcuprindedeterminareacreatinineiserice,aunorenzime
tubulare #i a interleukinei 6 (IL6). Aceasta din urm~, c]nd este crescut~, are valoare pre
dictiv~ pentru evolu[ia leziunilor renale degenerative #i dup~ corectarea RVU.
Supravegherea acestor bolnavi va fi mult mai atent~, pentru diagnosticarea la timp a
insuficien[eirenale.
SecheleleRVU. RVUnetratatsautratatneadecvatpoateinducescleroatrofierenal~
#iprinaceastaHTA#iinsuficien[~renal~(dac~leziuneaestebilateral~orisurvineperinichi
uniccongenital).Obstruc[iajonc[iuniipieloureterale(JPU)esteoalt~eventualitateposibil~.
Scleroatrofiarenal~
Fig.6.4.A)papil~f~r~reflux;
B)papil~complex~cureflux
Primaoar~,scleroatrofiarenal~`nRVUafostsemnalat~deHodson`n1959(Kaefer#i
Diamond,1999),careprecizeaz~c~aceastaarelocalizarepreferen[ial~polar~.Scleroatrofia
renal~esteconsecin[arefluxuluiintrarenalalurinelorinfectate,careserealizeaz~multmai
u#or la nivelul polilor renali, unde, din cauza existen[ei calicelor compuse care formeaz~
papile mai plate, ductele colectoare se deschid `n calice `n unghi drept. `n papilele simple
convexe, ductele colectoare se deschid oblic `n calice, fiind `nchise prin compresiune
retrograd~ exercitat~ de urina de reflux, `n maniera `n care ureterul submucos este
progresiv comprimat de urina vezical~ (Fig.6.4). Procesul scleroatrofic este mai frecvent la
femei (22%) fa[~ de b~rba[i, cunosc]nd totodat~ #i o diferen[iere rasial~ dac~ RVU este
asimptomatic (15,6% la albi #i nesemnificativ la negri) (Kaefer #i Diamond, 1999). Aceste
diferen[elegatederas~se#tergdac~RVUestesimptomatic.
`n leg~tur~ cu rela[ia dintre scleroatrofia renal~ #i infec[ia urinar~ `n RVU sunt
cunoscuteurm~toareledate:
1. foarterarsedezvolt~scleroatrofierenal~`nrefluxulintrarenalsteril
2. scleroatrofiarenal~estemultmaiaccentuat~laceicuurineinfectate
3. antibioterapia profilactic~ la timp `nceput~ #i corect efectuat~ diminueaz~ riscul
apari[ieiscleroatrofieirenale
4. majoritatearinichilorcuRVUsedezvolt~normalf~r~apari[iazonelordescleroatrofie
renal~,dac~infec[iaurinar~afostcontrolat~prinantibioterapieprofilactic~(Smellie
#icolab.,1981)#i
5. procesul scleroatrofic este invers propor[ional cu v]rsta, probabil, datorit~ imatu
rit~[iisistemuluiimundup~na#tere.
Studiileautopsiceaudemonstratc~refluxulintrarenalestemultmaifrecventlav]r
st~mic~,undeaparelapresiunichiarmaimicide2mmHg(laolun~),spredeosebirede20
685
TratatdeUrologie
mmHglaunan.Posibilcavezicahiperactiv~s~contribuie,princontrac[iilesaleneinhibatela
realizarea refluxului intrarenal. Leziunile displazice ale rinichiului ipsilateral nu sunt conse
cin[aRVU,elefiindcauzatedeanormalit~[ialemugureluiureteral,spunMackie#iStephens,
`n1975(Kaefer#iDiamond,1999).Al[iautoritragconcluziiasem~n~toare,g~sindleziunile
renaleasociatecuRVUdegradmarelana#tere#inuap~rutesecundarRVUinfectat.
Hipertensiunea.Nefropatiaderefluxesteconsiderat~cauzaceamaicomun~aHTAla
copii. Hipertensiunea se dezvolt~ numai la cei cu scleroatrofie renal~ uni sau bilateral~,
av]ndlabaz~mecanismulrenin~angiotensin~.HTAaparederegul~laceicufunc[ierenal~
global~aproapedenormal,uneorinumailadistan[~decorec[iachirurgical~abolii.
Func[ia renal~. Disfunc[ia tubular~ este efectul cel mai precoce al RVU. Walker #i
colab, `n 1973, au demonstrat c~ defectul de concentrare al urinei este perturbat direct
propor[ionalcugradulrefluxului#ic~elseremitedup~corectareachirurgical~abolii.Dac~
procesuldescleroatrofierenal~continu~(prinlipsatratamentuluisauchiardup~tratament,
datorit~IL6#ialtorfactorinecunoscu[icareintervin`ninflama[ie),func[iarenal~global~se
deterioreaz~prinreducereaprogresiv~afunc[ieiglomerulare,instal]nduse`nceledinurm~
insuficien[arenal~cronic~.Bolnaviiculeziuniscleroatroficebilaterale,HTA#iproteinurieau
risc crescut pentru instalarea uremiei, prin care bolnavul decedeaz~ `n absen[a dializei
cronicesau/#iatransplantuluirenal.
Obstruc[ia secundar~ a jonc[iunii pieloureterale (JPU). `n aceea#i parte putem
diagnostica concomitent RVU #i obstruc[ie la nivelul JPU. Aceast~ asociere este rar~, fiind
`nt]lnit~numaide21orideLebowitz#iBlickman,`n1983(Kaefer#iDiamond,1999),`ntrun
studiustatisticpe10ani(2.800cazuricuRVU#i200obstruc[iideJPU).Asociereacaracte
rizeaz~ RVU de grad mare #i poate avea numeroase cauze: 1) formarea #i propagarea
inadecvat~abolusuluiurinarprinJPU,dincauzadilata[ieihipotoneabazinetului(Wiliams,
1974#iWhitaker,1976;cita[ideKaefer#iDiamond,1999),2)angulareaJPUdatorit~disten
sieirapideprinrefluxatractuluiurinarsuperior(Johnston,1966,citatdeKaefer#iDiamond)
#i 3) inflama[ia, care poate provoca stenoz~ ureteral~ (Stopfner, 1966, citat de Kaefer #i
Diamond). Asocierea obstruc[iei JPU poate fi diagnosticat~ pe cistografia retrograd~.
Urm~toarelesemnesuntconsideratesugestive:1)oprireabrusc~acoloaneiradioopacede
refluxpeureter`naintea(sub)JPUobstruat~;2)bazinetdilatat,darcutonalitateasubstan[ei
decontrastmaimic~,datorit~dilu~riiei`nurinapielocaliceal~#i3)neevacuareasubstan[ei
de contrast din bazinet sesizabil~ pe cli#eul postmic[ional. Odat~ ce obstruarea JPU a fost
eviden[iat~,sevaapreciagraduleiradiourograficsau/#iprinrenogram~izotopic~,bolnavul
av]ndinserat~sond~uretrovezical~pentruprevenireaRVU.`nprezen[aRVUdegradmare,
obstruc[iaJPUseconsider~`ntotdeunasecundar~RVU#inuosimpl~asociereadou~boli.
Aprecierea gradului de reflux pe cistografiile retrograde r~m]ne dificil~ `n aceste asocieri,
deoareceobstruc[iaJPUdilat~bazinetuld]ndacela#iaspectcuRVUdegradmediu#imare
(Lebowitz#iBlickman,1983;cita[ideKaefer#iDiamond,1999).
Asocierea megacistmegaureter (MMA). RVU bilateral se poate asocia uneori cu
dilatarea vezicii urinare, din cauza recicl~rii unui volum urinar (reziduu) generat de reflux
(Mandel #i colab, cita[i de Kaefer #i Diamond, 1999). Diferen[ierea de distensia urinar~
realizat~devalvauretral~posterioar~saudealteboliobstructiveculocalizaresubvezical~
este posibil~ ecografic, vezica urinar~ fiind sub[ire, iar ureterohidronefroza variabil~ (prin
RVUintermitent)`ntimpulexamin~rii.`nperioadafetal~,aceast~diferen[iereesteextrem
dedificil~(Kaefer#iDiamond,1999).Corectareachirurgical~arefluxuluivaducelanorma
lizareamorfologic~#ifunc[ional~aveziciiurinare.
686
IstoriculnaturalalRVU
Cunoa#tereaistorieinaturaleaRVUestedeterminant~`nalegereaceleimaipotrivite
atitudiniterapeutice.
Gradul de reflux este considerat cel mai bun element predictiv asupra remiterii
spontane. Astfel, dac~ infec[ia urinar~ este prevenit~ prin antibioterapie, RVU se poate
remitespontanp]n~latreiani,87%`ngradulI,63%`ngradulII,53%`ngradulIII#i33%`n
gradulIV(Bellinger#iDuckett,1984,cita[ideKaefer#iDiamond,1999).`n1992,Tamminen
Mobius#icolab.audoveditc~,defapt,`ntregradulIII#igradulIVnuexist~diferen[esemni
ficativecuprivirelaremitereaspontan~abolii.
RVU are tendin[a la ameliorare spontan~ `n timp, datorit~ alungirii traiectului sub
mucos al ureterului odat~ cu cre#terea copilului (Bumpus, 1924; Politano #i Leadbetter,
1958). Astfel, cu c]t copilul este mai mic, cu at]t #ansa de ameliorare spontan~ este mai
mare.Astfel,se#tieast~zic~RVUdiagnosticat`nperioadaneonatal~pebazahidronefrozei
fetalediagnosticateecograficarecelemaimari#ansededispari[iespontan~,indiferentde
gradulrefluxului.
TratamentulRVU
TratamentulRVUprimarsebazeaz~peurm~toareledou~principii:1)RVUreprezint~
oproblem~mecanic~aJPU,caresepoateameliora`ntimp#i2)refluxulsteril#idejoas~
presiune este inofensiv pentru rinichi. Pe aceste principii se bazeaz~ at]t tratamentul
medicalsus[inutdin1994deSmellie,c]t#icelchirurgical.
Tratamentul medical al RVU. Smellie a stabilit, pentru prima oar~ `n 1975 (citat de
Skoog#icolab.,1987),c~RVUpoatefitratateficacemedical,a#tept]ndrezolvareaspontan~
arefluxului.Elapropustratamentulcontinuucudozemicideantibiotice,urocultur~odat~
la 3 luni, igien~ perineal~ #i prevenirea constipa[iei. Astfel proced]nd, el a demonstrat c~
rinichiir~m]nproteja[idepielonefrit~#iscleroatrofiep]n~cerefluxulserezolv~spontansau
sedecidetratamentulchirurgical.DeoarecerefluxuldegradI#iII`nmajoritateacazurilorse
rezolv~ spontan, iar cel de gradul V se trateaz~ de la `nceput prin nefroureterectomie,
controversemajoreseridic~numai`njurultratamentuluirefluxuluidegradIII#iIV.
GrupulInterna[ionaldeStudiualRefluxului(InternationalRefluxStudy),`n1981,a
efectuat un studiu prospectiv `n care a comparat rezultatele tratamentului medical cu cel
chirurgical al RVU de grad III #i IV. Rezultatele studiului, publicat `n 1992, au ar~tat c~
ambeleprocedeeterapeuticeaufostlafeldeeficacecuprivirelaprevenireascleroatrofiei
renale(focarenoidescleroatrofiesaudezvoltatla19din155decopiitrata[imedical#ila
20din155decopiitrata[ichirurgical),darceitrata[imedicalauprezentatoinciden[~mai
mare a pielonefritei dec]t cei trata[i chirurgical. Grupul de Studiu al Refluxului din
Birmingham, `n 1982, a ajuns la rezultate asem~n~toare, demonstr]nd c~ focarele noi
scleroatroficeaparrar,dar`negal~m~sur~laceitrata[imedical#ichirurgical.
Rezultatele ob[inute de Smellie au f~cut ca antibioterapia de lung~ durat~ cu doze
micideantibiotices~seimpun~tratamentuluiantibioticdescurt~durat~dictatdeinfec[iile
urinarerecidivante.Seprefer~trimetoprimsulfametoxazolul(TMPSMX)#initrofurantoinul,
deoarece ating concentra[ii urinare mari #i au spectru larg de ac[iune, efectele secundare
fiindminimeiarpre[uldecostredus.Dozaestemic~(TMPSMX2mg/kgcorp/zi,bazatpe
componentaTMP,nitrofurantion2mg/kgcorp/zi)#iseadministreaz~numaiodat~pezila
culcare.Concomitentseimpunehidratareabun~,mic[iunifrecvente#ievitareaconstipa[iei.
Prezen[aveziciihiperactivenecesit~completareatratamentuluicuparasimpaticoliticesau/#i
1blocante. Uroculturile se vor face o dat~/3 luni, iar aprecierea statusului refluxului
687
TratatdeUrologie
odat~/ansauladoianiprincistografieretrograd~,fluoroscopicsaumaibineprincistogram~
radioizotopic~.
Func[ia renal~ va fi studiat~, de asemenea, radioizotopic at]t la `nceput, c]t #i pe
parcursultratamentului(o dat~/12ani)p]n~cerefluxuldispare#iacestapoate fidovedit
(v]rstamaxim~dea#teptareestede1011ani).Esteunanimacceptatast~zifaptulc~subun
an refluxul nu se opereaz~, iar dup~ v]rsta de un an rezolvarea spontan~ se face cu ritm
constantde1030%/an.RVUasociatcuinfec[ieurinar~refractar~latratamentlacopiiisub
un an survine extrem de rar #i se trateaz~ cu antibioterapie prelungit~ asociat~ cu cisto
stomiepercutanat~temporar~p]n~ladep~#ireav]rsteideunan.Dac~dup~acestinterval
RVUnudispare,seva`nchidevezicostomiaasociat~cuimplantareaureterelorantireflux,cu
rezultatebune(Podesta#icolab,2001).
Contraindica[ii pentru tratament medicamentos #i alegerea de la `nceput a trata
mentuluichirurgicalconstituieurm~toarelesitua[ii:
1. RVUpeureter`ndiverticulHutchsau`naltdiverticulcongenital
2. RVUpeunitateainferioar~auneiduplicit~[ipieloureterale
3. lipsadecomplian[~afamilieisauacopiluluipentrutratamentmedicamentos#i
4. coexisten[asemnificativ~azonelordescleroatrofierenale.
Tratamentul chirurgical al RVU. Corec[ia chirurgical~ a RVU a `nceput `n 1950, prin

Leadbetter,Politano#iPaquin,careaustabilit#iprincipiilenecesarepentruob[inereaunor
rezultatebunepostoperatorii.Acesteprincipiisunt:sprijinbunvezicalpentrupor[iuneade
ureter implantat, raport lungime/diametru ureter implantat de 45:1 #i modelare longitu
dinal~apor[iuniiimplantate`ncazdeureterlarg.
Rezultatebuneaufostraportateulteriorprintehnicipureextravezicale(LichGregoir)
sau transvezicale (GlennCohenAnderson). `n ultimii 10 ani, sa extins mult tratamentul
endoscopic transuretral al RVU (injectarea materialelor de implant), bazat pe rezultatele
bune ob[inute de Puri #i ODonnell. `n ultimii ani sau publicat chiar tehnici de corec[ie
endoscopic~ mixte (transuretrale #i transcutaneovezicale), cunoscute sub denumirea de
trigonoplastieendoscopic~(tehnicaCartwright#iOkamura)(citat~deIoiart,1997).
Fiec~ruibolnavcarevafioperat,isevafacecistoscopiepentruafisigurc~mucoasa
vezical~nuesteinflamat~#ic~nuexist~duplicitatepieloureteral~careuneoripoater~m]ne
nerecunoscut~radiologic.
`n tehnica LeadbetterPolitano, ureterul este intravezicalizat prin disecarea lui din
hiatusulnormal,dup~careserealizeaz~noultraiectsubmucos,lacap~tulapicalalacestuia
fiind creat noul hiatus. Ureterul, cu ajutorul unei pense, va fi trecut prin noul hiatus, `n
tunelulsubmucoscarevaaveaorificiuldistalmaijos#imedialdevechiulorificiuureteral.`n
purtarea extravezical~ a pensei cu care se aduce ureterul `n noul hiatus, se poate perfora
accidentalperitoneulsauchiarorganeintraperitonealesauvaginul.Dincauzanouluihiatus
`nreple[ievezical~,ureteruljuxtavezicalsepoatecuda,provoc]ndobstruc[iapasager~,care,
deregul~,dispare`ntimp.Ratamedieasucceselordup~aceast~implantareestede95%.
Prin tehnica lui Paquin se realizeaz~ pe cale mixt~ trans #i extravezical~ un nou
hiatuslocalizatsuperolateral.Principiulesteasem~n~torcutehnicaLeadbetterPolitano,iar
ratasucceselorlafel(96%).Tehnicaesteindicat~maialesdac~ureterulestelarg,put]ndfi
combinatcupsoasbladderhitch.
Glenn#iAndersondescriu,`n1967,tehnicalordeavansaresubmucoas~aureterelor
terminale de la vechiul orificiu c~tre col. Neav]nd hiatus nou creat, nu este ascensionat
ureterul juxtavezical `n reple[ia vezicii #i deci nu apare cudarea ureterului. Rata de succes
atinge98%,darfolosireaeinecesit~trigonlarg.Dac~trigonulestemic,variantadescris~de
688
Cohen `n 1975 (avansarea submucoas~ transversal~) ofer~ rezultate excelente (99%), fiind
considerat~goldstandard.Singurulmicdezavantajestereprezentatdedificultateacatete
riz~rilor endoscopice transuretrale ale orificiilor ureterale implantate care privesc lateral,
neajuns`nl~turatprincistoscopieefectuat~pecalepercutanat~.
Tehnicaextravezical~LichGregoir,descris~`n1964,puneureterulterminalsubmu
cos f~r~ deta#area lui din hiatus. Dup~ expunerea hiatusului prin disecarea ureterului
terminalseincizeaz~detrusorul`nsus#imedialp]n~lamucoas~,careestel~sat~intact~.
Ureterulesteculcatpemucoas~,dup~caredetrusorulincizatestesuturatdeasupraurete
rului. Procedeul are dou~ dezavantaje. Primul este realizat de denervarea par[ial~ prin
disec[ieavezicii,dac~RVUestebilateral,instal]ndusereten[iaacut~tranzitoriedeurin~`n
16%dincazuri.Aldoileadezavantajestec~procedeulestedificilderealizat,dac~ureterul
estelarg.Corec[iatransuretral~endoscopic~aRVUprininjectareadematerialedeimplanta
`nceput`njurulanului1980,c]nd Puri#iODonnellaufolositcubunerezultate(80%dup~o
singur~injectare)past~deteflon=polyfluortetraethylen(maipu[inde0,2ml)injectatsub
orificiul ureteral. Kaplan #i colab. au folosit tehnica lui ODonnell inject]nd `ns~ 1,30,8 ml
teflon, copiii fiind externa[i din spital `n aceea#i zi. Entuziasmul ini[ial a fost temperat de
implica[iiledelung~durat~aleinject~riiteflonului,datedemigrareaparticulelor`ncreier#i
pl~m]ni. Au ap~rut ulterior alte materiale de implant, #i anume: 1) colagenul (Frey, 1995)
(Fig.6.5, Fig.6.6), 2) gr~simea autolog~, 3) condrocite (Atala #i colab., 1994; Caldamone #i
Diamond, 2001), 4) mu#chi neted, 5) s]nge autolog, 6) macroplastic polydimetylxiloxan
(Herz #i colab, 2001; Bartoli #i colab, 2006) #i 7) dextranomer/acid hialuronic (Elmore #i
colab,2006).Colagenulestemaidesfolosit(cantit~[ide35ml),darratareinject~riloreste
maimare,dincauzaresorb[ieipar[iale.Ratasucceselorraportateafostde63%dup~prima
injectare #i de 79% dup~ a doua injectare. Cercet~rile continu~ s~ caute materiale care,
odat~injectate,s~nu#imodificevolumul#is~nuproduc~reac[ieimun~.
RVUpersistentdup~tratamentulendoscopicpoatefitratatcusuccesprintratament
chirurgical folosind diferite tehnici de implantare ureterovezical~ antireflux, din care nu
trebuieuitat~nicitehnicaLichGregoirmodificat~deZaontz(1987).
Fig.6.5.Injectarearetrograd~amaterialuluideimplant`nRVU.
Trigonoplastia endoscopic~ conceput~ `n 1993 reprezint~ o alternativ~ terapeutic~

miniminvaziv~ `n tratamentul RVU bilateral. Opera[ia se bazeaz~ pe principiul lungirii tra
iectuluisubmucosalureterelorprinmedializareaorificiilorureterale.
689
TratatdeUrologie
a.
c.
b.
d.
Fig.6.6ad.InjectaresubOUst]ngdecolagenpentruRVUgradIII.
7.Megaureterul
Megaureterul sau ureterul larg are cauze foarte variate, a c~ror identificare este
determinant~`nalegereatratamentului.
Fiziopatologie.`ncondi[iinormale,ureterultransport~urinarenal~`nvezicaurinar~
lapresiunejoas~#ilaungradientdepresiune`ntrebazinet#ivezicaurinar~de10cmH2O.
Pentrurealizareaacestuitransport`ncondi[iinormalesuntnecesareurm~toarelecondi[ii:
influxbioelectricnormal`nureter
contrac[iiperistalticesuccesivealeureterului(fusuriureterale)`ncareserealizeaz~
coaptarealumenuluiureteral
ureterf~r~obstacolanatomic
jonc[iunea ureterovezical~ normal~ care s~ permit~ numai scurgerea urinei din
ureter`nvezic~#inuinvers
presiune endovezical~ de umplere mai mic~ cu 10 cmH2O dec]t presiunea `n
ureterulterminal
debiturinarfiziologicde10ml/minut.
690
Oridec]teoriexist~modific~rialeacestorcondi[iiaparel~rgireaureteruluiunisau
bilateral, deci megaureterul. Astfelse `n[elegede ce megaureterul poate ap~rea `n situa[ii
extremdevariate:1)ureteraperistaltic,2)obstruc[iicongenitalealeureteruluiterminal,3)
reflux vezicoureteral, 4) hiperpresiuni vezicale diferite (vezic~ neurologic~ de tip central,
obstruc[ii diferite cu localizare subvezical~) #i 5) debite urinare mari/secund~. `n aceast~
ultim~situa[ie,ureterul`nprimainstan[~`ncearc~s~fac~fa[~transportuluiprincre#terea
frecven[ei peristaltismului (a undelor peristaltice), dar cu o bun~ coaptare endoluminal~.
Treptat,bolusulurinarvacre#te`nvolum#ivatransformascurgereaperistaltic~aurinei`n
scurgerecolumnar~,undecoaptareaendoluminal~nusemairealizeaz~.
Clasificare. `n 1976, Sec[iunea de Urologie a Academiei Americane de Pediatrie,

`mpreun~ cu Societatea de Chirurgie Urologic~ Pediatric~ American~ #i Societatea de
Urologie Pediatric~ din Statele Unite au propus clasificarea, care este acceptat~ ast~zi de
`ntreaga comunitate urologic~ mondial~, deoarece permite discutarea logic~ a diferitelor
entit~[ideboal~.Astfel,`nprimulr]nd,megaureterulestedivizat`ntreicategoriiprincipale
sauprimare:megaureterdereflux,megaureterdetipobstructiv#imegaureterf~r~reflux#i
f~r~obstruc[ie.`naldoilear]nd,clasificareatrebuies~permit~discriminarea`ntredefectul
primar, care are origine ureteral~, #i defectul secundar, de origine extraureteral~ (valv~
uretral~,vezic~neurologic~).`nafaracelortreicategoriiprincipaledemegaureterexist~#ia
patra,caresenume#temegaureteruldetipobstructiv#idereflux.
Megaureterulprimardetipobstructiv
Cauzacomun~amegaureteruluiprimardetipobstructivestesegmentuladinamicde
0,54,0 cm a ureterului terminal prin care urina nu poate trece normal. Lumenul nu este
obstruatanatomic,cinumaifunc[ional,decirealizeaz~acelobstacolf~r~obstacol`ncare
catetereobi#nuitepotfitrecuteretrograd#i/sauantegrad,darurinasescurgecudificultate.
Boalaestedepatruorimaifrecvent~lab~rba[ifa[~defemei,fiindmaifrecvent~`nst]nga.
Bilateralitateanudep~#e#te20%,daruneoricontralateralexist~ageneziarenal~.Ini[ialsa
crezut c~ are cauz~ neurologic~ ca #i boala Hirschprung, dar acest lucru nu este adev~rat,
deoareceureterulnucon[ineganglionineuronaliintramuralica#icolonul.Ast~ziseadmite
c~malforma[iasedatoreaz~unormodific~ri`nreparti[iamusculaturiiureteruluiterminal.
Studiilemicroscopiceaudoveditc~histologianormal~aureteruluiestemodificat~,
fiinddescrisetreitipuridemodific~ri:1)predominan[afibrelormuscularecircularefa[~de
celelongitudinale,careprintonusulposturalnormal[inobstruat,`ngradvariabil,ureterul
terminal, 2) hipoplazia #i atrofia fibrelor musculare, asociate cu depuneri de colagen, care
distan[eaz~ celulele musculare `ntre ele #i 3) fibroza parietal~ a ureterului, cu pu[ine fibre
musculare.
`ntoateacestemodific~riseformeaz~uninelneelastic(rigid)alureteruluiterminal,
de `n~l[ime variabil~, care `mpiedic~ transmiterea bolusului urinar. Peretele ureterului
proximaldezon~adinamic~arecon[inutbogatdecolagen#ielastin~,sintetizate`nexcesde
celulelemusculare,car~spunslaexisten[aobstruc[iei.Aceast~anomalienuarenimiccomun
cualtecauzecongenitaleureteraleobstructive,cumarfi:valveleureterale,stricturiconge
nitalealeureteruluidistal,brideleOstling#imembranaluiChwalle.
Supravegherea (clinic, ecografic, renoscintigrafie) este o metod~ bun~ de urmat,
deoarece,dup~na#tere,remisiuneaspontan~poatedep~#i85%dincazurilediagnosticate
prenatal.
691
TratatdeUrologie
Megaureterulprimardereflux
Acest tip de megaureter apare din cauza incompeten[ei orificiului ureteral care
permite ascensionarea urinei `n timpul mic[iunii din vezic~ `n ureter. Ureterul se dilat~,
deoareceprogresivtrebuies~transporteprinmi#c~rileperistalticevolumetotmaimaride
urin~,ceeaceseopunecoapt~riiendoluminale.
Conform teoriei lui MackieStephens (1975), defectul apare din cauza originii prea
caudale a mugurelui ureteral din ductul mezonefric. Dup~ unirea cu canalul vezicoenteric,
orificiul ureteral migreaz~ lateral, diminu]nduse sprijinul vezical. La cap~tul s~u cranial,
mugurele ureteral `nt]lne#te mai mult zona periferic~ a blastemei metanefrice, rinichiul
format fiind cu un anumit grad de displazie `n aproximativ 1/3 din cazuri. Boala este mai
frecvent~lasexulmasculin,iarbilateralitateaesteformaceamaicomun~.`ntimp,odat~cu
alungirea traiectului submucos prin maturizarea vezicii, refluxul vezicoureteral poate
disp~reaspontan.
Sindromul megacistmegaureter reprezint~ o form~ extrem~ a megaureterului

primar de reflux. `n astfel de condi[ii, vezica urinar~ se gole#te `ntotdeauna cu reziduu.
Acesta vacre#te progresiv, duc]nd la dilatareavezicii,carer~m]necu colul normal, dar cu
pere[ii sub[ia[i (Burbige #i colab, 1984). Con[inutul `n colagen al ureterului larg prin reflux
estemaimareca`ncelobstructiv,av]ndraportulcolagen/musculatur~dedou~orimaimare
(Lee#icolab,1992).Acestlucruexplic~#iratacomplica[iilormaimaridup~reimplant~rile
uretrovezicaleefectuate`nmegaureteruldereflux(Massad#iSmith,1999).
Megaureterulprimarf~r~obstruc[ie(nonobstructiv)#if~r~reflux(nonrefluxing)
Acest tip de megaureter este o variant~ bl]nd~ a megaureterului primar obstructiv
undesegmentuladinamicnonstenoticestefoartescurt#iselocalizeaz~`npor[iuneaceamai
distal~aureterului.Acestdiagnosticestedestuldefrecventstabilitprinecografiefetal~.La
na#tere,ecografic,seconstat~rinichicucalice#iindiceparenchimatosnormal,iarureterul
dilatat numai juxtavezical. Cistouretrografia mic[ional~ exclude refluxul, iar renograma
nuclear~arat~prezervareafunc[ieirenalecuobun~eliminare(drenajbunf~r~obstruc[ie).
`n mod uzual, numai treimea distal~ a ureterului este dilatat~ #i cu moderat~ tortuozitate
(megatipuldinvecheaclasificare).
Megaureterulprimarobstructiv#idereflux
`n aceast~ combina[ie neobi#nuit~, megaureterul este generat de asocierea unei
jonc[iuni ureterovezicale incompetente cu un anumit segment adinamic ureteral distal.
Refluxul seproduce numai intramic[ional, iarobstruc[iase manifest~ doar `n timpul trans
portului urinar `n vezica urinar~ prin ureter. Cistouretrografia mic[ional~ pune `n eviden[~
ascensionareasubstan[eiradioopace`nureteruldilatat,deunde,dincauzaobstruc[iei,seva
eliminacu`nt]rziere.Renogramaizotopic~eviden[iaz~aspectobstructiv,vezicaurinar~fiind
drenat~prinsond~uretrovezical~.
Megaureterelesecundare
Aceste megauretere sunt achizi[ionate, fiind consecin[a unor for[e aplicate pe
uretere, unde pot produce dilata[ii ureterale prin reflux, prin obstruc[ie sau prin absen[a
refluxuluisauobstruc[iei.Obstruc[iileureteralepotfimecanicesaudinamice.Celemecanice
pot avea cauze extrinseci (tumori retroperitoneale, fibroz~ retroperitoneal~, malforma[ii
692
vasculare, detrusor mult `ngro#at etc.) sau intrinseci (calculi, tumori ureterale etc.) ori s~
constituiecomplica[iipostchirurgicale(angularea#idevascularizareaureterului).Obstruc[iile
func[ionale sunt create de hiperpresiunea vezical~ ce se instaleaz~ `n diferite obstacole
subvezicalesau`nvezicaneurologic~.
Astfel, sunt cunoscute ureterohidronefroze bilaterale care acompaniaz~ valvele de

uretr~ posterioar~ care se remit dup~ abla[ia valvei, dac~ detrusorul nu este prea hiper
trofiat. De asemenea, hiperpresiunea endovezical~ poate persista #i dup~ abla[ia valvei `n
ciuda dispari[iei obstruc[iei uretrale, fenomen descris sub denumirea de valve bladder
syndrome (Bauer #i colab, 1979). Fenomene asem~n~toare pot ap~rea `n orice boal~ care
creeaz~obstacolsubvezical.
Vezica hiperactiv~ asociat~ cu hipertonicitatea sfincterului striat, forma cea mai
frecvent~#igrav~devezic~neurologic~dinmielomeningocel,produce,prinhiperpresiune,
megaureterdetipobstructiv.Parametriicareprezicdegradareatractuluiurinarsuperior`n
aceast~ boal~ includ dissinergia vezicosfincterian~, diminuarea complian[ei vezicale #i
presiunededeschidere40cmH2O(Massad#iSmith,1999).
Sindromul HinmanAllen (vezica neurologic~ nonneurologic~) poate, de asemenea,

produce dilatarea tractului urinar superior prin hiperpresiune indus~ de dissinergia vezico
sfinctrian~.Ace#ticopii,`nabsen[aunuidefectneurologic,nu#ipotrelaxasfincterulstriat
`ntimpulmic[iunii,ceeaceducelacre#tereapresiuniidegolire,reten[iecronic~deurin~#i
reducereacomplian[ieivezicale(Massad#iSmiths,1999).
Megaureterulsecundarderefluxpoateap~rea`nvalvauretral~posterioar~,menin
gomielocel#isindromulHinmanAllen,prindecompensareaorificiilorureteralerealizatede
persisten[ahiperpresiunii.
Apari[ia unui diverticul paraureteral #terg]nd complet traiectul intramural al
ureteruluiagraveaz~refluxulvezicoureteral.Valvauretral~posterioar~seasociaz~cureflux
unisaubilateral`n50%dincazuri,careadeseaseremitdup~ridicareaobstruc[ieiuretrale
prinabla[iavalvei.
Refluxul din dissinergiile vezicosfincteriene se poate remite prin tratament medica

mentos cu anticolinergice, 1blocante, cateteriz~ri intermitente sau m~rirea capacit~[ii
vezicalepecalechirurgical~.
Megaureterul secundar f~r~ reflux #i f~r~ obstruc[ie poate ap~rea sub forma
dilata[iei ureterale, dup~ corec[ia chirurgical~ a megaureterului, de tip obstructiv sau de
reflux. `n mod normal, situa[ia se `mbun~t~[e#te `n timp, dar dac~ nu, se va reevalua
drenajulprinrenogram~izotopic~,pentruaexcludestenozapostoperatoriedeimplantare,
cepoatedistrugerinichiul.
Diagnosticul.Cirumstan[eledediagnosticsuntvariate:1)ecografiefetal~,2)infec[ie
urinar~,3)hematurie,4)dureriabdominaleciclice#i5)tumor~abdominal~.
Scopulevalu~riiesteidentificareaexact~acauzeiureteruluilarg.Ecograficsepoate
faceoapreciereamorfologic~excelent~cuprecizareagraduluidilata[iei,aindiceluiparen
chimatos, a st~rii vezicii (grosimea detrusorului, reziduu) #i a prezen[ei intravezicale a
ureterocelului.
Hidronefrozelediagnosticate`nperioadafetal~,pentruanufisubestimatedincauza
oligurieineonatale,vorfireevaluatenumaidup~48oredelana#tere,excep[ief~c]ndsuspi
ciuneamajor~devalv~uretral~(distensiamajor~a`ntreguluitracturinar+oligoamnios).
Examinarea radiourografic~ dinamic~ (dirijat~) este o prob~ excelent~ morfologic~,
darpermite#iestimarearelativ~afunc[ieirenale(Fig.7.1,7.2).Cistouretrografiamic[ional~
693
TratatdeUrologie
esteesen[ial~pentrustudiuldiagnosticuluiderefluxvezicoureteral.Dinceledou~examin~ri
sepoatestabilidiagnosticuletiologicdemegaureter.
c.
a.
b.
Fig.7.1.Megaureterprimardetipobstructivst]ng:
a)UIVpreoperator;b)opera[iaHendren;c)UIVpostoperatorla3luni.
Renograma nuclear~ diuretic~ permite stabilirea existen[ei obstruc[iei #i totodat~

apreciaz~ separat func[ia fiec~rui rinichi. Testul Whitaker poate fi de mare utilitate `n
anumite obstruc[ii de tract urinar, av]nd rezultate echivalente cu renograma nuclear~.
Deciziapentrutratamentulchirurgicalalmegaureterului,lanoun~scu[i,nuesteu#ordeluat
chiar`nprezen[aobstruc[ieidemonstrate,deoareceoparteimportant~dinelesepotremite
spontan, indiferent de gradul dilata[iei. De aceea, se recomand~ supravegherea bolnavilor
ecografic #i prin renogram~, asocierea antibioterapiei fiind necesar~ `n caz de infec[ie
urinar~.Tratamentulchirurgicalseimpunedac~seobserv~deteriorareafunc[ieirenaleprin
renogram~, sau dac~ bolnavul prezint~ pielonefrit~ acut~ (PNA), dureri ori calculi. Astfel
proced]nd nu ajung la opera[ie mai mult de 17% din bolnavi (Lui #i colab, 1994), 34%
cunosc]nd amelior~ri spontane #i 49% r~m]n asimptomatici. `n acela#i studiu se spune c~
diametrul ureterului distal 10 mm #i drenaj slab la renogram~ cu DTPA sunt factori pre
dictivipentruevolu[ianefavorabil~,`nabsen[aopera[iei.
Dificult~[idediagnostic
`nciudasensibilit~[ii#ispecificit~[iiexamenelorecografice,aleUIV,alecistouretro
grafeimic[ionale#ialerenogrameinucleare,diagnosticulpoatefiomisprin:
examinare incomplet~ (neexplorarea ecografic~ a vezicii poate l~sa neobservat
ureterocelulortotopic)
duplicitateapieloureteral~uneori`ngreuneaz~diagnosticulurograficdemegaureter
obstructivprimaralpielonuluisuperior
coexisten[a sindromului de jonc[iune pieloureteral~ cu megaureterul primar
obstructivnupoatefistabilit~, dec]tdac~urografia estedirijat~saucompletat~cu
694
ureteropielografiaretrograd~(UPR)pentruasecunoa#teexact`ntreagaanatomiea
tractuluiurinarsuperioripsilateral.
Deoarece este vorba de tratament chirurgical `n megaureter, se recomand~ s~ se
efectuezepreoperatorcistoscopie UPRpentruaconfirmaleziunea`naintedeadeschide
bolnavul.
Tratamentulchirurgical
Tratamentulchirurgicalseimpune`nmegaureterdac~caracteruls~uobstructivduce
ladegradareaprogresiv~afunc[ieirenaleipsilateralesaudac~bolnavulprezint~simptome
sup~r~toare(febr~,hematurie#idureri).
Scopuriletratamentuluichirurgicalsunturm~toarele:
ridicarea(`ndep~rtarea)segmentuluiobstructiv
reducereacalibruluipor[iuniideuretercarevafireimplantat(cumareaten[ieseva
p~stravasculariza[ia)
reimplantarea segmentului ureteral `ngustat, astfel `nc]t s~ se previn~ refluxul,
obstruc[ia#iinterferen[acuureterulcontralateral.
a.
b.
Fig.7.2.UIVmegaureterulprimardetipobstructivbilateral:
a)Aspectpreoperator;b)Aspectpostoperator.
Abordulureterului
Mobilizarea megaureterului poate fi f~cut~ intravezical, extravezical sau pe cale
mixt~,intra#iextravezical~.
`n abordul intravezical se practic~ cistotomie median~, longitudinal~ dup~ ce
peretele abdominal sa incizat vertical sau transversal (incizie Phannenstiel). `n general,
orificiileureterale(OU)suntortotopice,put]ndficateterizateu#or.Cuunfiratraumaticse
fixeaz~cateterullaOU,dup~careseincizeaz~electricmucoasavezical~`njurulOU.Ureterul
sedisec~curelativ~u#urin[~prinintravezicalizarepeolungimede56cm,permi[]ndreim
plantarea. `n abordul extravezical, incizia parietal~ este fie median~ subombilical~, fie ilio
inghinal~.Dup~sec[ionareafascieitransversalis,se`ndep~rteaz~peritoneul`nsus#imedial,
695
TratatdeUrologie
iarvezicaurinar~`nparteaopus~.Seidentific~ureterulcaresedisec~`npor[iuneapelvin~
p]n~ la nivel intramural. Reimplantarea uretrovezical~, dup~ modelare longitudinal~ a
por[iunii de implantat, se va face extra sau transvezical. Dac~ opera[ia se face simultan
bilateral,vezicaurinar~poatesuferidisfunc[ietranzitorie,ceserezolv~prindrenajuretro
vezicaldec]tevazile#itratament blocant.Implantareaureterovezical~poatefiefectuat~
#ipecalemixt~.`naintedeimplantare,ureterulterminalseexcizeaz~#iapoisemodeleaz~
longitudinalpentruapreveniat]trefluxul,c]t#ideaamelioratonusul.Acestlucrusepoate
facedup~procedeulluiKalicinski(Fig.7.3.),Starr(Fig.7.4.)sauHendren(Fig.7.5.)(Massad#i
Smith,1999).
Fig.7.3.TehnicaKalicinskide
Fig.7.4. TehnicaStarrde
Fig.7.5.TehnicaHendrende
reducerealumenuluiunui
reducerealumenuluiunui
reducereprinexciziepar[ial~
longitudinal~(modificatdup~
megaureter(modificatdup~
megaureter(modificatdup~
Gonzales#iBauer).
Gonzales#iBauer).
Gonzales#iBauer).
`n tehnica Kalicinski #i colab., modelarea longitudinal~ `ncepe printro sutur~

continu~ care separ~ zona exclus~ a lumenului ureteral, dup~ ce, `n prealabil, sa pus `n
ureteruncateter1012Ch.Por[iuneaexclus~aureteruluise`nf~#or~pepor[iuneadeureter
cateterizat, fiind fixat~ adventice la adventice cu sutur~ continu~ 4.05.0 (fire cu resorb[ie
lent~).`ntehnicaStarr,prinsutur~tipLambertseplicatureaz~excesuldepereteureteral`n
lumenulpropriu.`ntehnicaHendren,primaoar~seexcizeaz~pereteleureteral`nexcesprin
croirelongitudinal~#idup~caresepunceledou~straturidesutur~continu~,ultimafiind
numai pe adventice. Opera[ia Hendren se poate complica cu fistule ureterocutanate sau
fistuleureterovezicalecepotfipreveniteprinstentaretemporar~pentru1214zile.
Pentruaprevenirefluxulprinreimplantaresecerecatunelulsubmucoss~fiedecinci
orimailungdec]tdiametrulureteruluimodelat.
Tehnicile de reimplantare sunt similare cu cele folosite `n cazul refluxului vezico
ureteralprimar.Alegereatehniciidereimplantaresevaface`nfunc[iedem~rimeavezicii,
diametrulureterului#iunisaubilateralitateabolii.
Tehnica LeadbetterPolitano (Fig.7.6.) presupune crearea unui nou hiatus vezical
localizatsuperiorpepereteleposterioralvezicii,cuajutoruluneipensevascularecucarese
trece apoi ureterul extravezical `n noua sa pozi[ie submucoas~. Acest tip de reimplantare
poate fi urmat de leziuni viscerale, dac~ pensa ce creeaz~ noul hiatus vezical trece `n
peritoneu,iarpostoperator,cuvezicaplin~,implantareasepoatecomportastenoticdatorit~
efectuluidebalamarealizatdeascensiuneadetrusorului,asupraureteruluijuxtavezical.
696
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Fig.7.6af.TehnicaLeadbetterPolitanopresupunecreareaunuinouhiatusvezical
localizatsuperiorpepereteleposterioralvezicii,cuajutoruluneipensevascularecucare
setreceapoiureterulextravezical`nnouasapozi[iesubmucoas~
Fig.7.7AF.TehnicaGlennAndersoncuavansareasubmucoas~sprecolulvezicalalureterului
697
TratatdeUrologie
TehnicaGlennAnderson(Fig.7.7)esteefectuat~transvezical,avansareasubmucoas~
aureteruluimodelatf~c]ndusesprecolulvezical.
`ntehnicaCohen(Fig.7.8),avansareasubmucoas~estetranstrigonal~,dartransver
sal~.Complica[iileobstructivesuntextremderare,probabildeoarecesep~streaz~hiatusul
vezicaloriginal.Singuraconsecin[~cepoatefisup~r~toareestepozi[ialateral~aorificiului
ureteralcarepoatecreadificult~[i`ncateterizarealui,dac~oalt~problem~oimpune.Cisto
scopiapercutanat~poateu#uraaccesullaacesteorificiiureterale.
a.
b.
c.
Fig.7.8ac.TehnicaCohendereimplantareaureterelordup~
avansareatranstrigonal~
transversal~(modificatdup~Gonzales#iBauer).
Tehnica Lich (Fig.7.9) extravezical~ este de asemenea utilizat~, dar impune mode
larealongitudinal~aureteruluiterminal.Pentruaceasta,McLorie#icolab.,`n1994(cita[ide
Masad #i Smith, 1999), modific~ tehnica original~ astfel: dup~ izolarea ureterului#i incizia
detrusorului,ureterulestedeta#atdinvezic~,croitlongitudinal,dup~careseancoreaz~la
partea caudal~ a detrusorafiei, urmat~ fiind de sutura detrusorului deasupra ureterului
modelat,cre]ndusetunelsubmucoscuac[iuneantireflux.
a.
b.
c.
Fig.7.9.TehnicaLichGregoir:a)disecareaureteruluidinhiatus#iinciziapereteluivezical
pentruacreatunelulsubmucos;b)plasareaureterului`ntunelulsubmucos;
c)suturamusculaturiivezicaledeasupraureterului(modificatdup~Gonzales#iBauer).
Dac~ rinichiul este distrus morfofunc[ional, nefroureterectomia este tratamentul

indicat.`nrarelesitua[iideinsuficien[~renal~prinmegaureter,lacopiiimici,ureterostomia
cutanat~temporar~poatefiosolu[ieceamelioreaz~func[iarenal~global~(ureterostomie
terminal~,lateral~sauchiarpielostomie).Deriva[iaproximal~estemaiavantajoas~pentru
c~las~ureteruldistalnedisecat,darpentruopera[iadefinitiv~vafinevoiedeadouaincizie.
698
Complica[iilepostoperatoriisuntreprezentatederefluxvezicoureteral#iobstruc[ie.Refluxul
esteraportatp]n~la10%dincazuri#isepoateremite`n13aniprinantibioterapie.
Obstruc[ia se `nt]lne#te `n 23% din cazuri, fiind indus~ de fibroza #i ischemia
postoperatorie.Reoperareasefacepecalemixt~pentruaseputearealizaobun~redisec[ie
aureterului,reimplantareafiind,deregul~,antireflux,`npsoasbladderhitch.
8.Ectopiaureteral~,ureterocelul#ialteanomaliialeureteruluidistal
Pentru`n[elegereaaspectelorclinice#ipatologicevomprezentaembriologiadezvol
t~riiregiunii,`nspecialaureteruluiterminal.
Embriologiadezvolt~riiureteruluiterminal
Embriologia normal~ a ureterului `ncepe `n ziua a 28a de sarcin~, c]nd mugurele

ureteral iana#teredinparteadistal~aductuluimezonefric. Dinacestmoment,parteadin
ductul mezonefric situat~ distal de originea mugurelui ureteral se nume#te duct excretor
comun.Acestaseune#tecucloacaanterioar~launnivelundevaluana#terecolulvezical#i
o separ~ `n dou~ segmente, vezica primitiv~ #i sinusul urogenital. Vezica urinar~ `n
dezvoltare, odat~ cu cre#terea embrionului va `ncorpora `n cele din urm~ ductul excretor
comun. La partea distal~ a mugurelui ureteral, care este situat mai distal #i medial dec]t
ductulmezonefric,odat~cu`ncorporareamugureluiureteral`ncloacaanterioar~vaap~rea
o dezvoltare diferen[iat~ `ntre vezica primitiv~ #i sinusul urogenital. Astfel, cre#te
preferen[ialvezicaprimitiv~.Aceasta,ca#iureterulvormigraanterior#ilateral`ntimp,iar
ductul mezonefric va ajunge caudal #i medial. Deschiderea ductului mezonefric este
absorbit~ `n uretra posterioar~. Ductul excretor comun va forma `n cele din urm~ trigonul
vezical,colul#iparteaproximal~auretreiposterioare.Mugureleureteralvaformaureterul,
bazinetul, sistemul caliceal #i tubii colectori renali. La sexul masculin ductul mezonefric va
devenideferent#iepididim,iarlasexulfeminindispare.Dezvoltarearinichiuluirezult~din
interac[iunea dintre partea cefalic~ a mugurelui ureteral #i blastema metanefric~ (mas~
celular~mezodermal~prezent~`nregiunealombar~inferioar~#isacrat~superioar~).
Duplicitateapieloureteral~
Dezvoltareaembriologic~. Duplicitateapieloureteral~aparedatorit~dezvolt~riiadoi
muguri ureterali din ductul mezonefric (Snell, citat de Husmann, 1999). Mugurele ureteral
careestestr]nsunitcucloacaanterioar~seconecteaz~cupolulinferiorrenal#ivafiprimul
absorbitdevezic~`ndezvoltareaei.Acestureterinferiorsevami#caodat~cuvezica`nsus
#i lateral. Ureterul superior `n schimb va sta `nc~ o perioada al~turi de ductul excretor
comun,migr]nd`ntropozi[iemaimedial~#icaudal~(Fig.8.1).
urogenital
Fig.8.1.Dezvoltareaembriologic~a
sistemuluiurogenital
699
TratatdeUrologie
Dup~ ce vezica urinar~ este complet dezvoltat~, ureterul inferior va intra `n vezic~
mai cranial #i lateral, `n timp ce ureterul superior se va implanta mai caudal #i medial.
Aceast~rela[ieureteroureteral~`nduplicitateapieloureteral~afostdescris~de Weigert#i
modificat~deMeyer,fiindcunoscut~ast~zisubdenumireadelegealuiWeigertMeyer.
Inciden[a#itransmitereagenetic~. Anomaliaapar[ine`nmodegalambelorsexe,nu
arepreferin[~delocalizare(dreapta,st]nga)#iareoinciden[~de0,2%.Bilateralitateaeste
frecvent~,fiinddeaproximativ40%,faptcareimplic~mareaten[ie`ninterpretareafilmelor
radiourografice. Boala se transmite autosomal dominant cu penetran[~ incomplet~. Riscul
boliiesteapreciatla10%pentrufra[iicareauunsingurp~rintecomun,dardinacestmotiv
nuserecomand~screeningfamilialpentrudiagnosticareaafec[iunii.
Ectopiaureteral~(sistemunicsaudublu)
Dezvoltareaembriologic~.Ureterulsenume#teectopicdac~orificiuls~usedeschide
distal de colul vezical, indiferent dac~ se asociaz~ cu sistem unic sau dublu pieloureteral.
Deschiderea ectopic~ a ureterului apare dac~ mugurele ureteral este prea sus (cefalic) pe
ductul mezonefric, fiind prin aceasta mai t]rziu `ncorporat `n vezic~, astfel `nc]t orificiul
ureteralvafimaicaudal#imedial.Deschidereaureteruluipoatefioriundepeductulmezzo
nefric.Astfel,lab~ie[i,orificiulsepoatesituadelatrigonp]n~laductulejaculator(Fig.8.2),
iar la fete `n cele trei structuri reziduale ale ductului mezonefric (epoophoron adiacent~
trompei, paroophoron adiacent~ corpului uretrin #i canalul lui Gartner, partea cea mai
distal~ a ductului mezonefric) (Fig.8.3). Implantarea ectopic~ a ureterului duce la dilatarea
acestor sisteme reziduale ductale, care prin ruptur~ se pot deschide `n sistemul ductal
adiacentmllerian(tromp~,uter,vagin).
duct
excretor
comun
sistemuluiurogenitallab~ie[i
sistemuluiurogenitallafete
Anomaliicongenitaleasociate. Ectopiaureteral~cuureterunicseasociaz~frecvent
cu sindromul VACTERL (anomalii vertebrale, atrezie anal~, defecte cardiace, fistul~ traheo
esofagian~,anomaliirenale#ialemembrelor).
Inciden[a ectopiilor ureterale pe ureter unic sau dublu. Ectopiile ureterale sunt rare
(0,025%dinpopula[ie)#isuntdate`n80%dincazurideureterulsuperioraluneiduplicit~[i
pieloureterale#i`n20%deureterunic(Snyder,1991;citatdeHusmann,1999).Boalaestede
6 ori mai frecvent~ la femei dec]t la b~rba[i, dar exist~ diferen[e mari `ntre ectopia cu ureter
700
simplusaudublu.Astfel,lab~rba[iectopiaureteral~apare`n75%peureterunic,iarlafemei
`n 85% din cazuri pe duplicitate pieloureteral~ (Terai #i colab, 1995; Schulman, 1976;
Shapiro,1990;cita[ideHusmann,1999).
Aspecte clinice. Manifest~rile clinice sunt dependente de sex #i de localizarea

deschideriiectopiceureterale.Laambelesexe,boalaesteconfirmat~dup~na#tere,datorit~
investiga[iilorefectuatepentruidentificareaetiologieihidronefrozeidiagnosticateecografic
`nperioadafetal~.
La femei, boala se poate manifesta fie sub forma infec[iilor recidivante de tract
urinar, incontinen[~ urinar~ cu mic[iuni spontane prezente, tumor~ abdominal~ palpabil~,
vaginit~recidivant~sauscurgerivaginalepersistente.
Deschiderea orificiului ureterului ectopic se poate face `n colul vezical #i uretr~

(35%), `n introitusul vaginal (30%), vaginul proximal (25%), fundul, corpul #i colul uterului
(5%), ductul persistent Gartner (4%) sau `n diverticul uretral (1%). Ori de c]te ori
diagnostic~m diverticul uretral `n perioada prepubertar~ la feti[e trebuie s~ ne g]ndim c~
foarteprobabilexist~asociatureterectopic.
La sexul masculin, `n afara diagnosticului din perioada fetal~, boala se poate mani
festaprepubertarcuinfec[iidetracturinar,durerideflanc,hematurieimportant~,tumor~
abdominal~ palpabil~, ori cu obstruc[ie subvezical~ sau postpubertar cu infec[ii urinare,
dureri `n flanc sau perineu, prostatit~ cronic~, disurie persistent~, dureri ejaculatorii sau
sterilitate. Incontinen[a urinar~ secundar~ ectopiei ureterale nu este v~zut~ la sexul
masculinedeoareceorificiulectopicseafl~,deobicei,deasuprasfincteruluiextern.Rareori,
acumulareadeurin~`nuretraposterioar~,datorit~ectopiei,poateinducetotu#irelaxarea
sfincteruluistriat#iincontinen[~intermitent~.Ceimaisuspecta[ideectopieureteral~sunt
b~ie[ii cu epididimit~ acut~ prepubertar~. Localiz~rile cele mai frecvente al ectopiei
ureterale sunt: colul vezical, uretra prostatic~ (48%), veziculele seminale (40%), canalul
ejaculatorcomunsauutriculaprostatic~(8%),deferentul(3%),epididimul(0,5%),rectulsau
canalulanal(0,5%).
Aspecte imagistice. Ecografia furnizeaz~ date extrem de utile diagnosticului de

ectopieureteral~.`nperioadafetal~,ace#ticopiiauavutstabilitdiagnosticuldeduplicitate
pieloureteral~, hidronefroz~ sau agenezie renal~. Ecografia #i cistouretrografia retrograd~
efectuateimediatdup~na#terevorputeastabilidiagnosticuletiologicalbolii.Diagnosticul
ecograficdeectopieureteral~`nduplicitatepieloureteral~estesugeratdac~ureterohidro
nefrozaunit~[iisuperioareesteasociat~cuaspectulnormalalpielonuluiinferior,cucondi[ia
caprinecografiafetal~s~fifosteliminatdiagnosticuldeureterocelalpielonuluisuperior,ce
poateprovocaobstruc[ieasem~n~toare.Ocazional#ipielonulinferiorestedilatatdincauza
RVUasociatsauprintortuozitateaureteruluisuperior.
Semiologia urografic~ a duplicit~[ii pieloureterale este compus~ din urm~toarele

semne:1)deplasarea`njos#ilateralapoluluiinferiorrenalfunc[ional,prinpolulsuperior
nefunc[ional #i dilatat (droping lilly sign), 2) polul inferior func[ional are cu un calice mai
pu[in dec]t rinichiul normal, prin absen[a celui superior #i 3) dac~ polul superior este
func[ional,seobserv~dou~calice`nunghide1800unulfa[~decel~lalt,a#anumitulaspect
deciocan(hammerhead).
Tomografiacomputerizat~(TC)saurezonan[amagnetic~nuclear~(RMN)potfurniza
dateutilediagnosticului,dac~rinichiulesteectopic#iasociatcuectopieureteral~,`nspecial
dac~ecografiasaurenogramaizotopic~nuauconfirmatdiagnosticul.
701
TratatdeUrologie
Diagnosticul odat~ stabilit, se va face cistografie retrograd~ pentru a vedea dac~

exist~RVU`npielonulinferior(50%)sauchiar`nureterulectopic.
Examenul clinic (examenul genital), atent efectuat, poate identifica uneori deschi
dereaectopic~aureterului`nparteaanterioar~apereteluivaginallateralsaul]ng~meatul
uretral. Dac~, clinic, nu sa vizualizat nimic, se face uretrocistoscopie, examin]nd cu mare
r~bdare regiunea cervical~. Dac~ orificiul ectopic este identificat, el va fi cateterizat, dup~
care se va face ureteropielografie retrograd~ (UPR). Vaginoscopia sau/#i vaginografia, de
obicei, nu confirm~ diagnosticul de ectopie vaginal~ a ureterului, deoarece orificiul de
deschidereesteextremdemic#istenotic.
Tratamentul ureterului ectopic din duplicitatea pieloureteral~. Alegerea tratamen

tuluitrebuies~[in~seamadev]rstacopilului,destareafunc[ional~apoluluisuperior#ide
prezen[aRVU.Opera[iaserecomand~s~fieefectuat~numaidup~v]rstadetreiluni,dup~
ce anemia fiziologic~ sa corectat, pentru a se reduce transfuziile sangvine. P]n~ atunci,
copilul va fi tratat cu antibiotice sau, dac~ situa[ia o impune, din cauza st~rii septice, prin
nefrostomiepercutanat~apoluluisuperiorsauureterostomiecutanat~temporar~.
Copiluldiagnosticat,dup~treilunivafitratatimediatchirurgical.
Dac~ polul superior nu este func[ional, se face nefrectomie polar~ superioar~ #i

ureterectomie subtotal~ p]n~ la vasele iliace. Ureterul pelvin va fi l~sat nelegat (deschis)
pentru a preveni formarea unui abces ureteral. Dac~ exist~ RVU `n ureterul ectopic, se va
extirpa ureterul `n `ntregime, folosindune de o a doua incizie, dar se va proceda cu mare
aten[iepentruanulezaureterulinferior,vaginulsausfincterulstriat.Esteoalternativ~mai
bun~ dec]t ligaturarea ureterului pelvin, deoarece `nl~tur~ riscul fistulei urinare cutanate
prin refluxul urinei `n bontul ureteral. Dac~ disecarea ureterului ectopic este extrem de
dificil~,dinteacacomun~groas~#ifibroas~sepoaterecurgenumailadistrugereamucoasei
din ureterul restant prin electrocoagulare, care se va vindeca obstru]nduse, pe sond~
uretrovezical~. Disecarea ureterului `ntotdeauna se va face `n prezen[a unei sonde
uretrovezicale,deoarece,odat~ajun#ilauretramembranoas~,disec[ianusemaicontinu~
(dincolodeplan#eulperineal),exist]ndriscmaredeleziuneasfincteruluistriat.`ncontactcu
uretra, ureterul se sec[ioneaz~ #i bontul r~mas se `nchide prin sutur~ str]ns~. Sonda
uretrovezical~seva`ndep~rtanumaidup~57zile.
Dac~ polul superior este func[ional, tipul de opera[ie practicat~ va depinde de

dimensiunile ureterelor. Dac~ ureterele sunt egale `n diametrul inducat, se va practica
ureteroureterostomie, anastomoz]nd ureterul superior cu cel inferior la aproximativ 5 cm
deasupraveziciiurinare.Preoperator,sevainseracistoscopicuncateter`nureterulinferior
pentrucaintraoperators~sepoat~diferen[iaureterulsuperiordecelinferior.Dac~exist~o
mare diferen[~ `n calibrul ureterelor, dar nu exist~ RVU `n unitatea inferioar~ se va face
anastomozareabazinetuluisuperiorcucelinferior(pielopielostomie).Dac~exist~#iRVU`n
ureterulinferiorsevaalegereimplantareacelordou~uretere`n[eav~depu#c~`ntunel
submucos dup~ excizia ureterelor terminale. Croirea longitudinal~ a ureterului superior pe
por[iunea reimplantat~ se impune de regul~. Ca alternativ~ se poate face
ureteropielostomie (superior la inferior), urmat~ de excizia total~ a ureterului superior #i
reimplantare antireflux numai a ureterului inferior. Pentru aceasta este nevoie de dou~
aborduriextraperitoneale.
Tratamentul ectopiei ureterale unice. `n astfelde situa[ii, rinichiul este nefunc[ional

`n90%dincazuri.Dac~rinichiulestenefunc[ional,darnuexist~RVU`nureterulectopicse
va face nefrectomie. Dac~ exist~ RVU dovedit prin cistografie retrograd~ preoperatorie,
ureterulvafiexcizat`ntotalitate.
702
Pentru prevenirea epididimitelor recidivante se impune excizia #i a canalului

ejaculatordup~ligaturareadeferentului(Husmann,1999).
Tratamentulectopieiureteralebilateralepeuretereunice. Esteoanomaliecongeni
tal~ rar~, care se `nt]lne#te la sexul feminin. `n mod obi#nuit, boala se asociaz~ cu alte
anomalii alte tractului urinar, cum ar fi RVU, displazia renal~, incontinen[a urinar~ #i
dezvoltarearudimentar~aveziciiurinare(Husmann,1999).
Tratamentulchirurgicaldepindedestadiuldedezvoltarealvezicii.Dac~aceastaeste
normal~, reimplantarea ureterovezical~ bilateral~ antireflux este tratamentul indicat, cu
rezultatebune.Dac~vezicaestemic~,reimplantareaureterelorvafiasociat~cuoform~de
cistoplastiedem~rire.Proximitateaureterelorectopicecucolulvezicalimpunecareimplan
t~rii ureterovezicale s~ i se asocieze #i reconstruc[ia colului, pentru a minimaliza riscul
incontinen[eiurinarepostoperatorii.
Ureterocelul
Dezvoltareaembriologic~anormal~. Ureterocelulestedefinitcadilatareaureterului
terminal(intravezical).Mecanismulexactprincareaparenuestecunoscut,darexist~patru
ipoteze care `ncearc~ s~ explice dezvoltarea ureterocelului: 1) resorb[ia incomplet~ a
membranei lui Chwalle, care separ~ complet mugurele ureteral de sinusul urogenital, 2)
deplasarea proximal~ a mugurelui ureteral (Stephens) cu `nt]rzierea sosirii `n sinusul uro
genitalfapt,pentrucareacestafaceoexpansiunede`nt]mpinareaureterului,3)canalizarea
defectuoas~ a ureterului terminal (Tanagho) #i 4) absen[a sau diminuarea sever~ a
musculaturiidinureterulterminal(Takunaka#icolab.,1991,citatdeHusmann,1999).
Clasificare. Din multitudinea clasific~rilor #i defini[iilor propuse, noi consider~m c~
numaicincitermeniausemnifica[ieclinic~:
Ureterocelul pe ureter unic apare la cap~tul unui singur ureter, iar ureterocelul pe
ureterdubluapar[ineureteruluisuperioraluneiduplicit~[ipieloureterale.
Ureterocelulintravezicalestelocalizat`nvezicaurinar~,aparepeunsingurureter#i
estecelmaifrecvent`nt]lnitlapopula[iaadult~,adeseacomplicatculitiaz~.Rinichiul
estefunc[ional,fiindminimsaumoderatdilatat
Ureterocelul ectopic apare `n mod obi#nuit pe ureterul superior al unei duplicit~[i
pieloureterale #i este localizat `n colul vezical sau uretr~. Ureterocelul ectopic pe
ureter unic este rareori diagnosticat #i apar[ine de regul~ popula[iei masculine
infantile
Cecoureterocelul(Stephens,1971;citatdeHusmann,1999)esteovariant~auretero
celuluiectopic,undeorificiulureteraleste`nvezic~,darexist~oexpansiunelarg~a
ureterocelului `n form~ de cec sub colul vezical p]n~ `n uretr~. Nediagnosticat~,
aceast~entitatepoateducelaincontinen[~urinar~sauobstruc[iauretrei.
Inciden[a. Ureterocelele apar cu o inciden[~ de 0,3% (Uson #i colab, 1961, cita[i de
Husmann,1999),fiindsimptomaticenumaila10%dincazuri(Malek#icolab,1972,cita[ide
Husmann,1999).
Aspecteclinice. `nultimeledou~decadesaschimbatmult`nlumev]rstalacaresa
stabilitdiagnosticuldeureterocel.Astfel,`njurulanului1970,v]rstamediedediagnostica
fost de 4,5 ani, iar ast~zi, `n [~rile Europene #i SUA, unde ecografia fetal~ este la rang de
politic~ sanitar~, (hidronefroz~ diagnosticat~ `n perioad~ fetal~), sa redus la trei zile de
via[~,`n75%dincazuri.
703
TratatdeUrologie
`nmaipu[inde25%dincazuri,diagnosticulestestabilitcuocaziauneiinfec[iiurinare
(Husmann,1999).
Maiexist~dou~formeparticularedeprezentare,ambelediagnosticateimediatdup~
na#tere: 1) reten[ia complet~ de urin~ cu distensie vezical~ palpabil~ din ureterocelul
obstructivpecolulvezical#i2)ureterocelulprolabatlafeti[ep]n~`nafarameatuluiuretral
subformauneimasepolipoide.
Rareori bolnavii pot prezenta incontinen[~ urinar~ din cauza inducerii unui defect
muscular `n colul vezical #i zona sfincterului striat, prin ureterocel (`n caz de ureterocel
cecosfincterian).
Diagnosticul. Ecografia prenatal~ sau postnatal~ eviden[iaz~ de regul~ duplicitatea
pieloureteral~ cu dilatarea pronun[at~ a polului superior renal. Dilatarea polului inferior
ipsilateral sau a rinichiului contralateral poate exista dac~ colul vezical este obstruat sau
dac~ exist~ RVU. `n vezic~ se poate observa forma[iunea chistic~ ce se continu~ `n sus cu
ureterul dilatat. Cistografia retrograd~ este de mare utilitate diagnostic~ #i terapeutic~ `n
ureterocel.`n75%dincazuriseidentific~RVU`npielonulinferior.Rareorirefluxulpoatefi
dat de asociere la ureterocel a unui orificiu ureteral particular patulous sau ruperea
ureterocelului prin cateterul inserat pentru cistografia retrograd~. Ocazional, ureterocelul
este diagnosticat drept diverticul paraureteral datorit~ invers~rii sale prin substan[a de
contrastinstilat~`nvezic~.Seformeaz~astfelunaspectcareseam~n~cudiverticululpara
uretral Hutch. Radiourografic, imaginile furnizate depind de tipul ureterocelului #i de
starea func[ional~ a rinichiului. `n ureterocelul survenit pe rinichi unic, dac~ rinichiul este
normal, apare staz~ ureteral~ variabil~, care se termin~ `n form~ de cap de cobr~. `n
ureterocelul ectopic, c]nd unitatea supraiacent~ este func[ional~ (1025%), dilatarea
ureterului terminal este situat~ mai jos #i medial #i are form~ ovoid~ (fuziform~). Dac~
unitatea supraiacent~ este nefunc[ional~, ureterocelul neumpl]nduse cu substan[~ de
contrast,creeaz~imaginelacunar~rotund~(ureterocelintravezical)sauovoid~(celectopic).
Pentru aprecierea exact~ a func[ionalit~[ii parenchimului supraiacent al ureterocelului,
scintigrafia este cea mai indicat~, dar ea nu poate prezice capacitatea de ameliorare dup~
`nl~turareaobstacoluluiprinrezolvarechirurgical~.
Tratamentul.Tratamentulestediferit,`nfunc[iedetipulureterocelului.
Ureterocelul dezvoltat pe un singur ureter se trateaz~ nuan[at `n func[ie de starea
func[ional~ a rinichiului supraiacent. Dac~ rinichiul este nefunc[ional, tratamentul indicat
este nefrectomia total~ simpl~ #i ureterectomia subtotal~, ureterocelul fiind aspirat prin
ureter`naintedeligaturarealui.Extirpareachirurgical~aureterocelului`nabsen[aRVUnu
este necesar~. Dac~ rinichiul este func[ional, tratamentul indicat este incizia transversal~
endoscopic~ a ureterocelului (incizie de 23 mm `n partea inferioar~ a ureterocelului)
(Fig.8.4.)sauperfora[iatransureteral~aureterocelului(12perfora[ii`nparteainferioar~a
ureterocelului cu electrod de 3 Ch) (Blyth #i colab, 1993; Smith #i colab, 1994; cita[i de
Husmann,1999).Oricaredinacestetratamenteridic~obstruc[iarealizat~deureterocelf~r~
aprovocaRVU`n90%dincazuri.Pentrurestulde10%,dincauzapersisten[eiobstruc[ieisau
apari[ieiRVU,seimpunereimplantareaantirefluxaureteruluidup~exciziaureterocelului.
Tratamentul ureterocelului ectopic asociat duplicit~[ii pieloureterale a fost contro
versat mult timp. Exist~ ast~zi trei protocoale terapeutice: 1) tratament endoscopic, 2)
nefroureterectomiepar[ial~#iaspirareaureterocelului#i3)reconstruc[ieurologic~comple
x~(nefroureterectomiepar[ial~,exciziaureteroceluluisaumarsupializareaureteroceluluicu
reimplantareaantirefluxsimultan~)(Husmann,1999).
704
Fig.8.4.UIVAspectpreoperator#ipostoperatorla3lunidup~inciziaendoscopic~a
ureteroceluluiortotopicbilateral.
Fiecaredinacestemodalit~[iterapeuticeareavantajele#idezavantajelesale.
Incizia endoscopic~ a ureterocelului ectopic are rat~ de succes mult mai mic~ (f~r~
obstruc[ie persistent~ #i f~r~ reflux), fiind de 50% `n statistica lui Blyth #i colab. (1993) #i
20%`nceaaluiSmith#icolab.(1994)(Husmann,1999). Husmann,`n1999,raporteaz~dup~
acestprocedeuRVUsecundarlanivelulpielonuluisuperior`n63%,persisten[aobstruc[iei`n
11% #i remiterea obstruc[iei #i nedezvoltarea RVU `n 24%. Trei din bolnavii la care
ureterocelul a fost tratat endoscopic cu succes au fost ulterior opera[i chirurgical clasic
pentruRVU`npielonulinferiorsau`nrinichiulcontralateral.Defapt,numailaunbolnavdin
cei17trata[i(6%)tratamentulendoscopicar~masmodalitateaterapeutic~definitiv~.
Bazat pe aceste rezultate slabe ob[inute, tratamentul endoscopic `n ureterocelul
ectopicesterecomandatnumai`nurm~toareletreicircumstan[e:(1)obstruc[ieinfectat~a
pielonuluisuperior,(2)`nperioadaneonatal~`nrarelecazuric]ndexist~insufucien[~renal~
obstructiv~progresiv~prinobstruc[iacoluluivezicalrealizat~deureterocelulectopic#i(3)
ca parte component~ a unui tratament efectuat `n mai multe etape (decomprimarea
ureterocelului `n perioada neonatal~), urmat~ la 11,5 ani de reconstruc[ie chirurgical~
definitiv~.
Nefrectomia par[ial~ `n tratamentul ureterocelului ectopic. `n 1967, Cendron #i
Bonhomuepopularizeaz~tratamentul`n etapealureteroceluluiectopic,fiindconsiderat#i
ast~ziunconceptprudentceofer~rezultatebune`n80%dincazuri.Primaopera[iecarese
practic~estenefroureterectomiapar[ial~clasic~saucelioscopic~#iaspirareaureterocelului
(Harowitz #i colab, 2001). Decomprimarea ureterocelului va fi urmat~ de ameliorarea
anatomieitrigonului#iremitereaRVUasociatsauaobstruc[ieisubvezicalef~r~riscullez~rii
sfincteruluistriata#acumsepoate`nt]mpla`nchirurgiaclasic~.
Onou~opera[ievafiefectuat~numaidac~persist~RVU`npielonulinferioripsilate
ral sau `n rinichiul contralateral. Cistografia preoperatorie poate oferi date predictive `n
acestsens,indic]ndcaresuntceicarevoraveanevoiecuceamaimareprobabilitatedeo
nou~opera[ie.Ast~zi,majoritateaurologilorconsider~c~nefroureterectomiapar[ial~esteo
modalitate definitiv~ excelent~ de tratament al ureterocelului ectopic, dar numai dac~
aceastanuseasociaz~curefluxsaudac~refluxul,c]ndexist~pecistografiaretrograd~,este
degradmic#inumaipeosingur~parte.
Husmann#icolab.,`n1995aupropusurm~toareaclasificareprognostic~auretero
celuluiectopictratatprinheminefroureterectomie#iaspirareaureterocelului:
705
TratatdeUrologie
Grad
I
II
IIa
IIb
III
IV
Aspectradiologicpreoperator
Ureterocelunilateralalpielonuluisuperior,f~r~RVU
Ureterocelbilateralalpielonuluisuperior
Seasociaz~cuRVUgradIInumaiunilateral,`npielonulinferior
Seasociaz~cuRVUgradIIInumaiunilateral,`npielonulinferior
Ureterocelunilateralalpielonuluisuperior#iRVUdeoricegrad,
bilateral`npielonulinferior
Ureterocelbilateralalpielonuluisuperior#iRVUdeoricegrad,
unilateral`npielonulinferior
Ureterocelunilateralalpielonuluisuperior#ioricegraddereflux`n
treiuretere
Ureterocelbilateralalpielonuluisuperior#ioricegraddeRVU`n
dou~uretere
Reconstruc[iachirurgical~complex~`ntratamentulureteroceluluiectopic. Av]ndsau
nu ureterocel decomprimat `n perioada neonatal~, reconstruc[ia chirurgical~ complex~
presupune practicarea unei nefroureterectomii par[iale numai dac~ pielonul superior nu
estefunc[ional,urmatdereconstruc[iatrigonului,asociatcuexciziacomplet~saumarsupia
lizareaureterocelului,dup~careureterulsauureterelesereimplanteaz~antireflux`nvezica
urinar~. Excizia ureterocelului este posibil~ dac~ se lucreaz~ delicat #i cu mare aten[ie.
Numai a#a se poate reface trigonul #i elibera colul vezical de marginea distal~ a uretero
celului.Marsupializareaesteoopera[iemaisimpl~,darlas~suprafa[aposterioar~#imargi
neaureteroceluluipeloc,faptpentrucarevezicapoatedezvoltadiverticul,poateprezenta
modific~ri urodinamice sau bolnavul s~ prezinte incontinen[~ urinar~ ori obstruc[ie sub
vezical~(Husmann,1999).
Alegerea tratamentului se face `n func[ie de statusul func[iei renale a uni sau
bilateralit~[ii leziunii #i a v]rstei copilului. Astfel, dac~ copilul este mai mic de 18 luni, cu
insuficien[~renal~sauRVUdegradmare(35)bilateral,(gradIIb#iIV)sevordecomprima
ureterocelele endoscopic sub antibioterapie, care va fi ulterior continuat~ p]n~ la 18 luni,
c]ndsevafaceopera[iadefinitiv~.
Reconstruc[iaurinar~sevafacedela`nceput,dac~copilulestemaimarede18luni.
Lacopiiimaimicidetreiluni,av]ndpielonsuperiornefunc[ional#iureterocelcugrad
de prognostic I, II sau IIa, se `ncepe cu antibioterapie profilactic~, nefroureterectomia
par[ial~fiindefectuat~lav]rstadetreiluni.Dac~copilularev]rstamaimaredetreiluni,se
vaoperaf~r~`nt]rziere(nefroureterectomiepar[ial~#iaspirareaureterocelului).
Astfelproced]nd,87%dinpacien[isevindec~f~r~amaifinevoiedealt~opera[ie.
Alteanomaliialeureteruluidistal.Exist~`nc~descrisepatrualteanomaliialeureteru
lui terminal care se pot asocia cu obstruc[ii ureterale: pseudoureterocelul, ureterul `n Y
inversat,triplicitateaureteral~#iureterul`nYcuunadinramurioarb~(Husmann,1999).
Pseudoureterocelul este de fapt ectopia ureteral~ `ntro structur~ rudimentar~ a
ductuluimezonefric(deexemplu,`ncanalulluiGartner).Dac~seconfund~cuureterocelul
ectopic #i se incizeaz~ endoscopic se realizeaz~ fistul~ vezicoureterovaginal~ (rolul unui
examen ecografic atent al vezicii). Tratamentul este chirurgical clasic, radical sau conser
vator,`nfunc[iedestareafunc[ional~aunit~[iirenale.
Ureterul `n Y inversat apare dac~ la `nceput exist~ doi muguri ureterali care
fuzeaz~,`naintedeaatingenefroniimetablastici.`nmajoritateacazurilor,ramuracaudal~se
deschideectopicsauesteatrezicoricuureterocel.Bolnaviiprezint~infec[iiurinarerecidivante,
706
dureri sau incontinen[~ urinar~. Tratamentul este chirurgical clasic, prin care se rezec~
ramuracuboal~,`ntotalitate.
Triplicitateaureteral~aparefiedintreimuguriureteralisimultanap~ru[idinductul
mezonefricsaunumaidindoimuguri,situa[ie`ncareunulsebifurc~precoce.
Arepatruformediferitedeprezentare:
1. triplicitateacomplet~(treiureterecutreiorificii)
2. triplicitateaincomplet~(treiureteredincaredou~iauconforma[ie`nY,uninduse
deasupravezicii;exist~dou~orificii)
3. ureterultrifidestecelmaifrecvent(proximalsunttreiramuricareajunglarinichi,iar
distalseunescform]ndosingur~ramur~#iunsingurorificiuureteral)
4. triplicitatea ureteral~ dezvoltat~ din dou~ uretere din care unul `naintea vezicii se
transform~`nYinversat(`nvezic~sunttreiorificii).
Triplicitateaureteral~poatefiasociat~cuureterocelulsauectopiaureteral~.Urete
rocelulc]ndapareapar[inederegul~ureteruluidinmijloc.Simptomatologiaclinic~estedat~
deinfec[iaurinar~,incontinen[~saudureredatorat~obstruc[iei.
Tratamentul este chirurgical #i urm~re#te reconstruc[ia chirurgical~ a orificiului
ureteralectopicsauobstruat.
Ureterul bifid cu o ramur~ oarb~ ia na#tere fie din doi muguri ureterali n~scu[i din
ductul mezonefric, din care unul nu va lua contact cu blastemul metanefric, fie dintrun
singur mugure ureteral care `ns~ se bifurc~ repede, dar una din ramuri, de asemenea, nu
ajunge la metanefros. Ramura oarb~ a ureterului de regul~ nu cauzeaz~ simptome, fiind
g~sit~incidentallaautopsii.C]ndsimptomeleapar,elesuntfiesubform~dedureri,fieca
infec[ii urinare. Boala este mai frecvent~ la femei, put]nd s~ provoace dureri `n trimestrul
doi #i trei de sarcin~. Diagnosticul este dificil de pus, deoarece ecografic #i urografic de
regul~nu sevizualizeaz~.Ocazional,laurografiesepoatesurprinderefluxureteroureteral`n
ramuraoarb~aureteruluisauseidentific~calculureteral`nafaraureterului.Suspiciunea
diagnostic~esteconfirmat~prinUPR.Exciziachirurgical~devinenecesar~numailapacien[i
simptomatici.
9.Bolicongenitaleobstructivealevezicii
Bolile congenitale ale detrusorului, care pot avea caracter obstructiv, sunt: maladia
congenital~acoluluivezical,megacistul,sindromulmegacistmicrocolondiverticululvezical
#iduplicitateavezical~.
Maladiacongenital~acoluluivezical
Aceast~ boal~ a fost descris~ de Marion `n 1933, care considera boala ca fiind
provocat~dehipertrofiaprimar~amusculaturiinetededelanivelulcoluluivezical. Bodian,
`n 1957, afirma c~ responsabile de aceast~ boal~ sunt, de fapt, fibroelastoza peretelui
posterior al uretrei prostatice asociat~ cu alungirea prostatei #i diminuarea glandelor #i a
musculaturiinetedeprostatice.
Diagnosticul b~nuit clinic pe baza simptomelor urinare de evacuare este confirmat
endoscopic(colstr]ns)#iprincistouretrografiemic[ional~(col`nchis).
Tratamentul actual este chirurgical endoscopic: incizia electric~ sau laser transure
tral~aprostatei,unisaubilateral.`ntrecut,plastiaYVacoluluivezicalpropus~deYoung`n
1953oferearezultatebune.
707
TratatdeUrologie
Megacistulcongenitalnelegatdesindromultriadei#idevezicaneurologic~esterar
(vezic~maref~r~obstruc[iesaurefluxvezicorenal).Sindromulmegacistmegauretersecun
dar al refluxului vezicoureteral este admis ca entitate distinct~ (Williams, 1959, citat de
Nasrallah#iMahon).Func[iadetrusoruluiestenormal~,dardincauzarecicl~riiurinei,dat~
derefluxulvezicoureteral,vezicaurinar~sedilat~.Vezicaredevinenormal~dup~corectarea
refluxuluivezicoureteralprecedat~saunudevezicostomietemporar~.
Megacistulasociatcumicrocolonesterareori`nt]lnit#iestecunoscutsubdenumi
rea de megacystis microcolon intestinal hipoperistaltis syndrome (MMIHS). Acest sindrom
apare deregul~lasexulfeminin,fiindtransmisautosomalrecesiv#isecaracterizeaz~prin
hipoperistaltism, malrota[ie, dilatarea ileonului proximal, `ngustarea ileonului distal #i a
colonului#idistensiavezical~.Afostprimaoar~descris`n1976,de Berdon,fiindp]n~acum
mai pu[in de 100 de cazuri cunoscute. Prognosticul este rezervat, bolnavii deced]nd prin
problemeintestinale,septicemie,aritmiicardiacesau/#iuremie.Patogeniadistensieivezica
lenuesteelucidat~,darseb~nuie#teafisecundar~dissinergieivezicosfincteriene.Catete
rismulvezicalintermitent,steril,subantibioterapie,esteutilpentruasigurareaunuidrenaj
urinaradecvat.
Diverticulul vezical congenital, ca #i cel achizi[ionat, este realizat de p~trunderea
mucoasei vezicale prin peretele muscular al vezicii. El apare mai frecvent la b~ie[i, fiind
localizatpeperetelelateralalveziciiurinare`nregiuneahiatusuluiureteral,comunic]ndcu
vezicaurinar~printruncoletdestulde`ngust.Posibilcamalforma[ias~apar~caurmarea
defectului de conexiune `ntre trigon #i restul vezicii care sunt embriologic distincte sau a
anomalieiteciiWaldayr`ndezvoltareaveziciiurinare(Stephens,1979).
Fiziopatologic,lafiecaremic[iune,diverticululsedilat~,m~rindu#ivolumul.Treptat,
orificiul ureteral este tras pe marginea coletului diverticular #i apoi `n diverticul, duc]nd
adesealadilatareaureteruluiprinrefluxvezicoureteral.Rareoriureterulestecomprimatde
dou~diverticule`ntrecerealorinterdiverticular~(Fig.9.1).
Fig.9.1a.b.
UIVDiverticule
vezicalecongenitale
st]ngicu
hidronefroz~st]ng~
princompresiune
extrinsec~a
a.
b.
ureteruluipelvin.
Din cauza fugii urinei `n diverticul #i ureter, vezica urinar~ se manifest~ ineficient,
intramic[ional, devine treptat hiperactiv~ #i cu contrac[ii neinhibate. Rareori diverticulele
mari situate retrovezical, intramic[ional pot deplasa colul #i prostata provoc]nd reten[ie
acut~ de urin~. `n afara acestor cazuri, bolnavii prezint~, de regul~, simptome urinare ale
tractului urinar inferior, de evacuare #i stocare. Alteori, pielonefrita acut~ domin~ scena
clinic~(Taylor#icolab.,1951,cita[ideGonzales#iBauer1999).
708
Diagnosticul este b~nuit clinic #i confirmat radiourografic (rolul cistografiei mic[io

nale)sauprinuretrocistografieretrograd~.Endoscopicsevizualizeaz~coletuldiverticular#i
diverticulul, dar vezica urinar~, colul vezical #i uretra prostatic~ sunt normale. Orificiul
ureteralpoatefisituatnormal,pemargineacoletuluisau`ndiverticul.
Tratamentul este chirurgical (diverticulectomie) clasic (transvezical, extravezical sau

pecalemixt~)saucelioscopic.Exciziadiverticululuicusauf~r~reimplantareaureterului`n
vezic~, urmat~ de suturarea vezicii #i drenaj uretrovezical, asigur~ vindecarea rapid~ a
bolnavului. Excizia profilactic~ a diverticulului este justificat~, deoarece 210% din bolnavi
dezvolt~,dup~v]rstade50deani,carcinoameurotelialeintradiverticulare,care,dincauza
absen[eidetrusorului,suntdeosebitdeagresive(MicicIllic,1983).
Diverticululvezicalcongenitalmaipoateap~rea`nboalaMenkes,careesteoboal~
neurodegenerativ~(Daly#icolab,1981)#i`nboalaEhlersDanlos(boal~genetic~a[esutului
conjunctiv foarte heterogen~) (Stage #i Tank, 1992), `n embriopatia alcoolic~ (Havres #i
colab,1980).
Boala Menkeseste o boal~ neurodegenerativ~ progresiv~, av]nd gene anormale pe

cromozomii XQ12Q13. Boala se manifest~ cu hipotermie, hipotonii, mioclonii #i retardare
mental~. Faciesul copilului este buc~lat (durduliu), cu p~r sub[ire, f~r~ culoare #i friabil.
Nivelul plasmatic al cuprului #i ceruloplasminei este diminuat. Prognosticul fiind rezervat,
bolnaviideced]ndp]n~la3ani,seimpunenumaitratamentulconservatorprinantibioticea
infec[ieiurinaregeneratedediverticululvezical.
`n boala EhlersDanlos, ini[ial copilul pare normal, dar rapid apar hiperelasticitatea
cutanat~ #i hiperlaxitatea articula[iilor. Complian[a vezical~ este mare, vezica fiind pluri
diverticular~#icureziduu.Infec[ia urinar~asociat~estecvasiconstant~.Ace#ticopiiav]nd
riscmareoperator(hemoragic#idevindecare)nuvorfiopera[i,dec]tdac~tractulurinarse
degradeaz~progresiv.
Faldul de mucoas~ trigonal~ #i chisturile trigonale ap~rute prin transformarea
glandelor lui von Brunn sunt, prin raritatea lor, adev~rate curiozit~[i clinice. Tratamentul
chirurgicalclasicsauendoscopicvizeaz~`ndep~rtarealeziunii.
Duplicitatea vezical~ este foarte rar~ #i se poate prezenta sub urm~toarele forme
anatomoclinice:
1. Duplicitatea `n plan coronal, unde vezica superioar~ (accesorie) este extrofic~, iar
uretraepispad~(Cheng#iMaizels,1996,cita[ideNasrallah#iMahon,1999)
2. Duplicitatea `n plan sagital cu trei variet~[i: a) vezica dubl~ adev~rat~, unde exist~
dou~ vezici, fiecare cuureterul, uretra #i penisul propriu,a#a cum a fost descris `n
1933 de Nesbit #i Bromme; b) vezica dubl~ `n plan sagital cu sept incomplet
(neobstructiv)saucomplet(obstructiv)cuureterohidronefroz~ipsilateral~,uretra#i
penisul fiind normale (unice); c) vezica dubl~ cu sept transversal incomplet (neob
structiv) sau complet (obstructiv) cu ureterohidronefroz~ pentru unitatea care se
implanteaz~`nea.
Aceste malforma[ii sunt consecin[a anomaliilor care apar `n formarea #i cobor]rea
septuluiurorectal,`ns~pt~m]naa5adesarcin~.Circumstan[eledediagnosticsuntvariate,
dependentedetipulmalforma[iei.Diagnosticulpoatefib~nuitclinic#iconfirmatecografic,
urografic,princistouterografiemic[ional~TCsau/#iRMN.Tratamentulestechirurgicalclasic
#i poate fi: (1) `ndep~rtarea vezicii accesorii `mpreun~ cu uretra ei epispad~, (2) excizia
septuluiobstructivcusauf~r~nefroureterectomie#i(3)distrugereaseptuluiincompletpe
caleendoscopic~.
709
TratatdeUrologie
10.SindromultriadeisauPruneBellySyndrome
Acestsindrom,careaparecuoinciden[~de1/2940.000dena#teri,esteoanomalie
congenital~ complex~ `n care absen[a musculaturii abdominale se asociaz~ cu distensia
`ntreguluitracturinar#icriptorhidie.Boalaafostdescris~primaoar~`n1895de Parker,iar
Osler,`n1901,faceasem~nareacopiluluibolnavcuprunauscat~,deunde#idenumirea
prunebelly.Datorit~tripleiasocieri, Stephens, `n1963,propunedenumireadesindromul
triadei, dar aceasta este imprecis~, deoarece nu indic~ natura dezordinilor congenitale.
Aceast~manifestareclinic~maiestecunoscut~subdenumireadesindromEagleBarrett#i
sindromuldeficien[eimusculaturiiabdominale.Boalaapar[inenumaisexuluimasculin#ise
poateasociacutrisomia13,18sau21.`n5%dincazuri,unsindromasem~n~torapare#ila
sexul feminin, dar f~r~ anormalitatea gonadelor, fapt pentru care nu este considerat
sindromPruneBelly.
Patogenia
Exist~dou~teoriiprincarese`ncearc~explicareabolii:1)teoriaobstruc[ieiuretrale
tranzitoriialuiStumme#i2)defectulprimarmezenchimalalluiBardeen.
Conform primei teorii, o `nt]rziere `n canalizarea uretrei glandulare `n perioada
s~pt~m]nilor 1116 a gesta[iei este cauza dilata[iei urinare, prin obstruc[ia urinar~ tempo
rar~, care `n mod secundar produce modific~ri degenerative ale peretelui abdominal,
oprirea `n migrare a testiculelor #i malrota[ia tractului intestinal. Aceast~ perioad~ a
obstruc[iei tranzitorii urinare explic~ dezvoltarea slab~ a prostatei, care `n mod normal se
formeaz~ `n s~pt~m]na 11 de sarcin~ #i prezen[a fistulei de urac~, care `n mod normal se
`nchide `n s~pt~m]na a 15a de sarcin~. Este acceptat~ ast~zi ideea c~ numai prin aceast~
teorienusepotexplicatoatemodific~rile`nt]lnite`nsindromultriadei.
Teoriadefectuluimezenchimalprimarsus[inec~anomaliaapare`ns~pt~m]naa3a
desarcin~lanivelulmezodermului,situat`ntresomitelemediale#iplacalateral~,dincare
se dezvolt~ `n mod normal mezonefrosul, ductul mezonefric (Wolfian) #i metanefrosul.
Mugureleureteralestedilatatproduc]ndmegaureter#idisplazierenal~,deoarece`nt]lne#te
blastemametanefrogen~`nzonaperiferic~.Defectulabdominalesteconsecin[ainsuficien[ei
migr~rii simultane a miocitelor din somitele toracice. `n plus, apar #i modific~ri `n
dezvoltareaperineuluicuanomaliianorectale#idezvoltareanormal~acorpilorspongios#i
cavernos. Aceast~ teorie explic~ existen[a bolii numai la sexul masculin prin faptul c~
mezodermul contribuie mult mai mult la diferen[ierea sistemului wolfian, fa[~ de cel
mllerian(Joseph,1999).
Anatomiapatologic~
Musculatura abdominal~ este de regul~ absent~ (rareori hipoplazic~) `n partea

median~#iinferioar~,parteasuperioar~adrep[ilor abdominali,mu#chiioblicexternifiind
dezvolta[inormal.Pereteleabdominalesteformatlanivelulmalforma[ieidinpiele,gr~sime,
[esutfibros#iperitoneu.Foarterepede,acestperetese`ntinde,darc]ndst~copilulrelaxat
`n decubit dorsal, se zb]rce#te fiind alb~strui, lu]nd aspectul unei prune uscate. Ombilicul
este trac[ionat `n sus prin partea superioar~ normal~ a mu#chilor drep[i, iar sub acesta
abdomenulestehipoton#iboselat.Secundaracestormodific~ri,exist~deform~rialebazei
toracelui care modific~ mi#c~rile respiratorii, `n special ale tusei, din care cauz~ infec[iile
respiratorii recidivante sunt frecvente. Defectul abdominal parietal poate fi confundat
uneori cu hipotonia parietal~ abdominal~ existent~ la cei cu uremie indus~ de diferite
uropatiiobstructive.Uneoripotfiprezente#icelulemuscularecaresuntadeseamultl~rgite,
bogate`nglicogen#iav]ndmarginigreudedistins.
710
Testiculele sunt criporhidice, fiind situate `nalt pe peretele abdominal posterior,
retroperitoneal. Histologic, se remarc~ absen[a spermatogenezei, pu[ine celule Sertoli #i

hiperplazia celulelor Leydig (Joseph, 1999). Datorit~ absen[ei spermatogoniilor, riscul
apari[ieitumorilorgerminaleesteminim,darsupravegherea`ndelungat~pentrudiagnostic
carea precoce a tumorilor testiculare, totu#i se impune. Gubernaculumul este histologic
normal#ise`ntindedelacoadaepididimuluilatubercululpubian.Fixareaepididimuluide
testicul fie c~ este slab~, fie inexistent~. Pentru a cre#te #ansa fertilit~[ii, orhidopexia se
impunep]n~la2anisaucelmaibine`nperioadaneonatal~.
Tractulintestinalpoateprezenta,`nafaraimperfora[ieianale,cecnefixat#imezenter
lungcepoateinducemalrota[ieintestinal~`n30%dincazuri.Aumaifostsemnalate:gastro
schizis,omfalocel#itorsiunedesigm~.
Membrele, `n special cele inferioare, pot suferi modific~ri secundare compresiunii

uterine date de oligoamniosul indus prin oligurie (deformarea cotului #i genunchiului,
equinovarus,luxa[iecongenital~de#old,calcaneovalgus,polidactilie,sindactilie#iscolioz~).
`n forma sever~ de oligoamnios se realizeaz~ sindromul clasic Potter (urechi jos inserate,
piciorstr]mb,luxa[iede#old,toracescobit,hipoplaziepulmonar~sever~#i arthrogryposis).
Semai`nt]lnescdeform~ritoracicecucoasteoblice#istern`nfundatinferior#iprotruzionat
superior.
Tractul urinar prezint~ cele mai importante modific~ri (megavezic~, ureterohidro
nefroz~bilateral~,parenchimrenalmultredus).Rinichiisepotdezvoltarareorinormal,dar
celmaifrecventsunthipoplazicisaudisplazici.Anomaliilerenalepotfidetreitipuri.Ceamai
grav~ form~ este reprezentat~ de rinichii displazici caracteriza[i prin tubi primitivi, chisturi
mezodermale embrionare, cartilagii, pu[ini nefroni #i dezorganizarea sever~ a
parenchimului.Alterareaprecoceablastemeinefrogeniceduce#ilachisturitipIIPotter.`n
cea dea 2a grup~ exist~ displazie chistic~ tip IV Potter const]nd din chisturi subcorticale
glomerulare #i tubulare #i [esut fibros care `nconjoar~ ductele colectoare medulare. `n
aceast~form~,deregul~,rinichiisuntfoartemici.`nceadea3agrup~sunt`nt]lniteasociat
displaziilechisticetipII#iIVPotter.Apari[iadisplazieirenaleestecelmaibineexplicat~prin
teoria MackieStephens din 1975 (Joseph, 1999), `n care displazia esteconsecin[a induc[iei
anormaleamezenchimuluinefrogenprinmugureleureteralanormal#iischemievascular~.
Infec[ia urinar~, ca #i displazia renal~, cvasiconstant asociate, agraveaz~ boala. Ureterele
dilatatemaiales`npor[iuneapelvin~sunt#ialungite,faptpentrucareprezint~sinuozit~[i.
Pereteleureteralestesub[ire,cupu[inecelulemusculare,#i[esutelastic,#imultcolagen,
fiinddinacestmotivhipoactivcucontrac[ii#ipropulsieurinar~diminuat~(Gearhart#icolab,
1995).
Foartefrecventrefluxulvezicoureteral(RVU)esteasociat,orificiileureteralefiind`n
ectopie lateral, cu aspect de gaur~ de golf #i cu diverticul paraureteral. Sinuozit~[ile
ureterale pot crea obstacole secundare `n calea scurgeriiurinei. Asociat, se mai pot `nt]lni
obstruc[ii congenitale la nivelul JPU sau JUV. Ehrlich #i Brown, `n 1977 (cita[i de Joseph,
1999), au eviden[iat #i degenerescen[a fibrelor Schwann nemielinizate #i diminuarea
plexurilornervoase,ambelecontribuindlarealizareaaperistaltismuluiureteral.
Vezica urinar~ este cu complian[~ mare, fiind larg~, cu capacitate mare (cre#terea
raportuluicolagen/fibremusculare), neregulat~#ifixat~laombilicfiedirect, fieprininter
mediulunuidiverticulapical.Fistuladeurac~sauchistuldeurac~esteidentificat`n2550%
dincazuri.Golireacomplet~,la`nceput,este`nlocuit~demic[iunicureziduuvariabillacare
contribuie#iRVUasociat. Kinuhan#i colab.(1992)precizeaz~c~44%dinbolnavi urineaz~
spontan cu reziduu minim, iar 56% necesit~ cateterizare intermitent~. Autorii identific~
urodinamic3tipurideevacuare:normal~cureziduuminim,prelungit~cupresiunemic~de
711
TratatdeUrologie
deschidere #i intermitent~. `n plus ei noteaz~ c~ aceast~ abilitate de evacuare nu este

influen[at~ pe termen mediu #i lung de opera[iile reconstructoare ale tractului urinar
inferior. Mic[iunile, de regul~, sunt ajutate de cre#terea presiunii intraabdominale prin
contrac[iadiafragmuluisaucompresiunemanual~suprapubian~.Datelemediialeuroflow
metriei sunt: volum evacuat 285 ml, debit maxim 20 ml/secund~, volum rezidual 60 ml #i
timpdeevacuare34secunde(Kinahan#icolab,1992).
Trigonulestelarg(`nVsautriunghiularnormal),iarorificiileureteralesuntmari#i
situate posterolateral, fie la v]rful Vului, fie lateral de marginea lateral~ a trigonului
triunghiularnormal.Colulvezicalestelargdeschis,iaruretradilatat~p]n~`nzonamembra
noas~, unde este `ngustat~ prin hipoplazie, uneori fiind complet atrezic~, situa[ie `n care
poate coexista fistula de urac~. Verum montanum este aplatizat prin hiperpresiune, iar
utricula prostatic~ mult dilatat~. Uretra anterioar~ este fie normal~, fie prezint~ megalo
uretr~,c]ndseasociaz~#iinsuficien[~dedezvoltareacorpilorspongio#i.`ntimpulmic[iunii,
uretraglandular~fiindnormal~,penisuldevinel~rgitsubform~debalon.
Veziculeleseminalefiesuntabsente,fierudimentare,iardeferentelesuntsub[iri.
`n 1017% din cazuri, coexist~ malforma[ii cardiace (canal arterial, defect septal
interatrial sau interventricular, tetralogie Fallot) care influen[eaz~ nefavorabil asisten[a
acestorcopii.
Func[ia sexual~ a putut fi apreciat~ odat~ cu ameliorarea supravie[uirii prin trata

ment adecvat. Cei care au r~spuns la chestionarele lui Woodhouse #i Snyder `n 1985 au
raportaterec[ie#iorgasmnormal,darmajoritateaprezentauejaculareretrograd~.To[ierau
sterili,av]nd testosteron seric normal, dar LH #i FSH crescut. Majoritatea dintreei au avut
orhidopexia practicat~ dup~ 2 ani. Orhidopexia efectuat~ sub 2 ani cre#te #ansa pentru
fertilitate. Rezultatele cele mai bune se ob[in dac~ orhidopexia este efectuat~ `n perioada
neonatal~(Woodard,2003).
Aspecteclinice
Malforma[iatrebuierecunoscut~`nc~delana#teredec~treneonatolog.Dac~uretra
membranoas~esteatrezic~,deregul~copilulsena#temort,darc]ndtr~ie#teseconstat~
anurie #i oligohidramnios, ca #i facies descris de Potter `n ageneziile renale (facies lat,
r~d~cina nasului jos situat~ #i scobituri ad]nci `n regiunile suborbitare). Semnele de
compresiune intrauterin~ asupra membrelor, ca #i insuficien[a respiratorie sunt cvasi
constante, toate consecin[a oligoamniosului. Imperfora[ia de anus este frecvent~, iar cei
care supravie[uiesc pot dezvolta `n primele 48 de ore pneumotorax spontan sau pneumo
mediastin. `n rest, tabloul clinic este dominat de distensiaabdominal~ #i dilata[ia tractului
urinar prin obstacol la nivelul uretrei membranoase. Deriva[ia urinar~ de urgen[~ prin
cistostomie percutanat~ poate fi util~ #i va permite continuarea investiga[iilor `n cazul `n
care copilul supravie[uie#te. Func[ia renal~ global~ va fi, de asemenea, determinat~ prin
probebiologice(ureea#icreatininasangvin~).
`n mod excep[ional se `nt]lnesc cazuri de supravie[uire datorit~ fistulei de urac~

asociat~. `n rest, bolnavii sunt reprezenta[i de cei care sunt recunoscu[i la na#tere, nu au
gravitateacelorcuatreziedeuretr~,darnecesit~tratamenturologiccomplex`nprimelezile
saus~pt~m]nidelana#tere.Ace#ticopiiurineaz~spontan,darprezint~uremieprogresiv~
asociat~cuinfec[ie,carepoateduceladeces.
Ecografic #i radiourografic se va aprecia starea morfologic~ a tractului urinar. Dac~

uremia este instalat~, se va aprecia ecografic starea morfologic~ a `ntregului tract urinar,
m~sur]nd #i indicele parenchimatos bilateral, dup~ care se va practica cistostomie percu
tanat~. Ecografic se va aprecia `n aceea#i zi sau `n zilele urm~toare eficacitatea drenajului
712
vezicalasupradilata[ieiureterale.Dac~dilata[iaureteral~persist~,sevarecurgeladeriva[ie
ureterocutanat~. Prognosticul copilului astfel tratat depinde de rezerva rinichilor, care, de
regul~,suntdisplazicisauhipoplazici.
O parte important~ dintre ace#ti bolnavi sunt diagnostica[i numai `n primii ani de
via[~.Surprinz~tor,eiprezint~func[ierenal~global~normal~`nciudadilata[ieisupraiacente
a tractului urinar, eviden[iat ecografic #i radiourografic. Rareori se pot observa amelior~ri
spontane, dar de regul~ leziunile se agraveaz~, din cauza cre#terii progresive a reziduului
(rolul refluxului vezicoureteral), cu toate c~ nu exist~ obstacol uretral. Func[ia sexual~ la
acestgrupdebolnaviestenormal~.Refluxulvezicoureteralprezentla75%dinbolnavivafi
eviden[iatprincistografieretrograd~(Berdon#icolab,1977#iFallat#icolab.,1989cita[ide
Joseph,1999).Func[iarenal~celmaibinepoatefiapreciat~scintigrafic.Astfel,parenchimul
renalfunc[ionalpoatefievaluatprinTc99maciddimercaptosuccinic(DMSA),iar clearance
ul renal #i obstruc[ia prin Tc99 acid diethilenetriaminepentaacetic (DTPA) sau Tc99m
mercaptoacetyltriglycina(MAG3).
Tratamentul
Tratamentul acestuisindromestemultidisciplinar(pediatru,urolog,ortoped,chirurg
infantil), unde urologul are `ns~ rolul cel mai important, deoarece el trebuie s~ asigure
oprireadegrad~rii#iameliorareafunc[ieirenale,pentrucarestulechipeis~poat~interveni
`nmomentebinealese.Fiecarebolnavareconstela[iaproprieaproblemelorlui,astfel`nc]t
nuexist~unplanterapeuticgeneralvalabilpentruto[icopiii.`ngeneral,tratamentulchirur
gical se grupeaz~ `n 3 categorii: 1) reconstruc[ia tractului urinar, 2) reconstruc[ia peretelui
abdominal#i3)orhidopexia.
Uretrotomiaoptic~intern~estetratamentulindicat`nobstruc[iileuretreiposterioare
(larece,electricsauculaser).Rezultateleimediatesuntbune,darnu#iceletardive(Skoog,
1992,Greskovich#iNyberg,1988,cita[ideJoseph,1999).
Megalouretra, localizat~ numai la nivelul uretrei anterioare, except]nd cea glandu

lar~,setrateaz~celmaibineprinmodelarealongitudinal~auretreidup~exciziapar[ial~#i
suturareapereteluiventral.
Deriva[ia urinar~ este, de regul~, necesar~ sub una din urm~toarele variante: 1)
cistostomie percutanat~, 2) vezicostomie cutanat~ continent~, 3) cistostomie definitiv~
(Lapides, Blocksom) dac~ nu se pot autocateteriza #i 4) ureterostomie sau pielostomie
cutanat~, dac~ dilata[ia nu se remite dup~ cistostomia percutanat~. O alternativ~ eficace,
dar mai greu de realizat din cauza sinuozit~[ii ureterale, ar fi stentarea endoscopic~
retrograd~asociat~cistostomieipercutanate.Alegereaderiva[ieiureteralesevaface[in]nd
cont de reconstruc[ia tractului urinar, de care va avea nevoie copilul, pentru a nu se
`ngreunaaceastaprinprocesuldefibroz~postoperatorie.`ncazuribinealese,ureterostomia
poatefiefectuat~retroperitoneoscopic.
Cistoplastia reduc[ional~ prin excizia calotei vezicale poateaduce pacientul `n stare
de mic[iune complet~, deoarece presiunea endovezical~ de umplere va cre#te dup~ redu
cerea capacit~[ii vezicale. De asemenea, acela#i lucru se poate ob[ine prin dedublarea
por[iuniimobileaveziciiurinaref~c]ndocistotomiemedian~longitudinal~,dup~careuna
dinhemivezici (cumucoasa`ndep~rtat~)sesutureaz~pestehemivezicaopus~.Rezultatele
imediatebunesedegradeaz~`ntimpdincauzal~rgiriiprogresiveaveziciiurinare.Cuaceste
opera[iisepoaterealizaconcomitent#ireconstruc[iachirurgical~aureterelor.
Dinacestmotiv,cateterismuluretrovezicalintermitentsteril,subantibioterapie,este
solu[iaceamaibun~pentruceicuvezicaurinar~mare.
713
TratatdeUrologie
Reconstruc[iaureteral~definitiv~,c]ndseimpune,sevafacepecaleretroperitoneal~
sau transperitoneal~, disec]nduse `ntreg ureterul. Este cunoscut ast~zi faptul c~ abilitatea
ureterului de a transporta urina `n vezic~ este invers propor[ional~ cu diametrul lui. Prin
`ngustare,ureterullarg`#i`mbun~t~[e#teperistaltismul#idecipropulsareaurinei`nvezica
urinar~. Aceast~ `ngustare se poate face prin plicaturare (opera[ia Starr) sau croire
longitudinal~ (opera[iaKalicinski #i Hendren) dup~ excizia ureterului terminal devenit prea
lung prin izolarea ureterului. Astfel preg~tite, ureterele vor fi implantate `n vezica urinar~
folosindunuldinprocedeeleantireflux.Folosireastent~riiureteralepentruc]tevaluniesteo
m~sur~desiguran[~`nplus.
11.Valvauretral~posterioar~#ialteobstruc[iicongenitalealeuretrei
Introducere
Valvauretral~posterioar~(VUP)esteceamaigrav~afec[iunecongenital~obstructiv~
a uretrei, deoarece de regul~ este cu grad mare de obstruc[ie #i se manifest~ cu dilata[ia
`ntregului tract urinar `nc~ din perioada fetal~. Are o inciden[~ de 1/8.00025.000 nou
n~scu[i,fiindceamaifrecvent~malforma[ieobstructiv~auretrei(Casale,1999).
Boalaafostprimaoar~recunoscut~de Langenbeck,dar Young#icolab.,`n1919,au
fost aceia care au descris boala #i au stabilit clasificarea, folosit~ #i `n prezent. Afec[iunea
apar[inenumaisexuluimasculin,cutoatec~aufostdescriseobstruc[iiuretralecongenitale
#ilasexulfeminin,daracesteanusuntcomparabileembriologiccuVUP.Denumireadevalv~
nuesteadecvat~,deoareceaceastaimplic~oanumit~structur~cufunc[ienormal~.Eaafost
adoptat~ deoarece acest fald sau membran~ a uretrei posterioare ac[ioneaz~ ca o valv~
unidirec[ional~, `mpiedic]nd scurgerea urinei `n direc[ie antegrad~, uretra av]nd retrograd
permeabilitatenormal~.
Embriologie
Maimulteteorii`ncearc~s~expliceapari[iabolii.Astfel, Tolmatschew consider~c~

VUP se datoreaz~ dezvolt~rii excesive a pliurilor mucoasei uretrei posterioare, iar Base
sugereaz~ c~ boala apare datorit~ neresorb[iei membranei urogenitale (por[iunea uro
genital~amembraneicloacale),localizat~`nperioadaembrionar~`ntreuretraanterioar~#i
posterioar~. Lowsley crede c~ VUP rezult~ `n urma defectului de racordare dintre ductul
ejaculator (wolfian) #i utricula prostatic~ (mllerian). Dup~ opinia lui Watson, VUP
reprezint~ fuziunea coliculului seminal cu peretele uretral, `n timp ce dup~ a lui Stephens,
tipulIdevalv~rezult~dininser[iaanterioar~excesiv~aductuluimezonefric`ncloacafetal~
(Casale, 1999), iar tipul III, datorit~ persisten[ei membranei urogenitale. Displazia renal~
frecvent asociat~ poate fi primar~, din cauza mugurelui ureteral anormal, sau secundar~,
consecin[a hiperpresiunii din tractul urinar superior `n perioada diferen[ierii blastemei
metanefrice.
Clasificare
Young#icolab.audescris3tipurideVUP:tipulI,II#iIII.
Tipul I este cea mai frecvent~, realiz]nd peste 95% din obstruc[iile uretrei
posterioare. Ea porne#te din partea distal~ a verum montanum #i merge de o parte #i de
alta,lapere[iilateraliaiuretreiprostatice.Valvaestecompletsudat~anterior,darposterior
persist~ un mic canal `ntre falduri. Este fie sub[ire #i transparent~, fie rigid~ #i groas~.
Anatomopatologic este format~ din [esut conjunctiv acoperit pe `ntreaga suprafa[~ cu
714
uroteliu.Configura[iaei`nuretr~estediferit~,decaredepinde#igradulobstruc[ieirealizate
(Fig.11.1.).
Tipul II de valv~ porne#te din partea proximal~ a verum montanum #i merge sub
forma literei V la colul vezical. Este neobstructiv~ #i ast~zi se consider~ c~ faldul mucos
este realizat de fascicule musculare hipertrofiate ale trigonului superficial, ca r~spuns la
existen[a unui obstacol uretral distal de verum montanum. Astfel, acest tip de valv~ este
observatlabolnavi,custricturiuretrale,VUPtipI sauIII#i`n dissinergii vezicosfincteriene
dinvezicaneurologic~.Urologiamodern~nuaccept~existen[acongenital~aacestuitipde
valv~(Fig.11.2.).
TipulIII seprezint~subform~dediafragm~cuunmicorificiucentral,situatdistalde
verum montanum, dar deasupra jonc[iunii bulbomembranoase a uretrei. Este mai rigid~
dec]tvalvatipI,av]nd,datorit~obstruc[ieimaimarirealizate,prognosticmairezervat.Boala
esterar~(5%din obstruc[iilecongenitalealeuretrei posterioare),fiindg~site `nliteratur~,
p]n~`n1994,deRosenfeld#icolab.,numai17cazuri(Casale,1999)(Fig.11.3.).
Fig.11.1.VUPtipIYoung.
Fig.11.2. VUPtipIIYoung.
Fig.11.3.VUPtipIIIYoung.
AspectegeneticealeVUPaufostp]n~acumpu[instudiate,darsecunoa#tec~boala
poatefitransmis~geneticprobabilpoligenic(apari[iavalvelorlagemeni,lafra[icuunsingur
p~rintecomun#ilagenera[iisuccesive)(Livne#icolab,1983,cita[ideCasale,1999).
Patologiacongenital~(primar~)asociat~
`n afara displaziei renale, VUP se pot asocia cu hipertrofia congenital~ a colului
vezical,carecontribuie`ngradvariabillaagravareaobstruc[ieisubvezicale.
Fiziopatologiaobstruc[ieisubvezicale`nVUP
VUP realizeaz~ obstruc[ie subvezical~ sever~ cu repercusiuni variabile asupra

`ntregului tract urinar situat deasupra ei. Deoarece uretra prostatic~ se formeaz~ `n
s~pt~m]na a 8a de sarcin~ #i VUP apare aproximativ `n aceea#i perioad~, obstruc[ia
realizat~ este sever~ #i precoce, `nc~ din trimestrul al IIlea de sarcin~, dup~ diferen[ierea
normal~atractuluiurinar,carevafifor[atdepresiuneamareendovezical~s~sematurizeze.
Toatemodific~rile morfofunc[ionaleale`ntreguluitracturinarsuntindusedehiperpresiu
nearealizat~deVUP.Astfel,uretraprostatic~estelargdilatat~,dob]ndindocapacitateceo
poate egala pe cea a unei vezici normale. Verum montanum este aplatizat, iar canalele
ejaculatoriidilatate,permi[]ndrefluxulurinei`ndeferente.Colulvezicalestehipertrofiat#i
rigid,contribuindastfellaagravareaobstruc[ieisubvezicale.Ast~ziseconsider~c~aceast~
715
TratatdeUrologie
hipertrofie a colului este secundar~ obstruc[iei subvezicale realizate de VUP #i c~ ea se

remitedup~`nl~turareaobstruc[ieiuretraleprinabla[iavalvei.
Vezicaurinar~sufer~,deasemenea,modific~ricomplexelanivelulfiec~reistructuri
histologicenormale.Astfel,celulelemuscularecresc`nvolum(hipertrofie)#iaparaltelenoi
(hiperplazie) simultan cu cre#terea #i modificarea [esutului conjunctiv, care reprezint~
componentamatriceal~adetrusorului.Acestefenomenesuntsubcontrolparacrin,`ncare
ini[iereaapar[ineangiotensineiII(AII)sintetizat~local`nexcessubinfluen[ahiperpresiunii.
Aceasta, stimuleaz~ sinteza local~ a factorilor de cre#tere (EGF, FGF, TGF) care induc #i
controleaz~ at]t procesul hiperplazic (cre#terea sintezei de ADN), c]t #i cel hipertrofic
(cre#terea ARN, a reticulului endoplasmic; ambele reflect~ sinteza proteic~) la nivelul
musculaturii detrusorului. Concomitent, apar modific~ri matriceale, cu cre#terea sintezei
colagenului tip I (mai rigid), `n raport cu tipul III, a elastinei #i fibronectinei. Cre#terea
sintezeitipuluiIdecolagenseasociaz~cudiminuareaactivit~[iicolagenazei,reduc]nduse#i
degradareacolagenului(Kim#icolab.,cita[ideCasale,1999).Toateacestemodific~riini[iate
defactoriidecre#tere,elibera[i`nprezen[ahiperpresiuniiindusedeVUP,suntrealizatede
celuleleuroteliale#icelemezenchimalealeseroaseivezicale(dauna#teremiofibrobla#tilor
caresetransform~`ncelulemuscularenetede).
`n final, aceste procese duc la `ngro#area vezicii urinare, care va fi urmat~ #i de

modific~ri la nivelul neuroefectorilor: 1) reducerea densit~[ii neuronale, 2) reducerea
receptorilormuscarinici,3)cre#tereareceptoriloradrenergici(contrac[ie)#i4)reducerea
receptorilor(relaxare).
Toateacestemodific~rimorfofunc[ionale,indusedeobstruc[ie,suntdependentede
gradul ei, fapt pentru care comportamentul urodinamic al detrusorului va fi diferit. Astfel,
obstruc[ia moderat~ duce la cre#terea for[ei de contrac[ie, iar cea sever~ la disfunc[ie
contractil~ a detrusorului. Cistomanometric se pot `nt]lni vezici hiperactive, hipoactive #i
atoneat]t`nmomentulstabiliriidiagnosticului,c]t#idup~abla[iavalvei(21%,dincare10
15% necesit~ cateterism uretrovezical steril intermitent). `n toate aceste variante, vezica
urinar~func[ioneaz~`nhiperpresiune,pun]ndastfel`npericoltractulurinarsuperior.
Captoprilul, blocant al procesului de transformare a AI `n AII, `mpiedic~ apari[ia

acestormodific~risecundareobstruc[iei(Greenfield#icolab,1997).Modific~rilemorfologice
dispar de regul~ `n 6 luni dup~ ridicarea obstruc[iei subvezicale, prin abla[ia valvei, dar
modific~rile func[ionale pot persista la unii p]n~ la v]rsta adult~, fapt pentru care
supravegherea urologic~ de lung~ durat~ se impune. Modific~rile ureterale, sub forma
ureterohidronefrozei de regul~ bilaterale, sunt consecin[a modific~rilor morfofunc[ionale
aledetrusorului(`ngro#areaparietal~#icre#tereapresiuniiendovezicale).
Detrusorul `ngro#at poate realiza ureterohidronefroz~ bilateral~ prin strangularea

intramural~aureterelor,carenuseremiteladrenajuluretrovezicalsauvezicocutanatimpus
de dilatarea tractului urinar. `n asemenea situa[ii, mai ales `n prezen[a uremiei #i/sau a
urosepsisului, deriva[ia urinar~ trebuie s~ fie supravezical~ (ureterostomie cutanat~ termi
nal~ ori lateral~, pielostomie sau nefrostomie). Ureterohidronefroza poate ap~rea #i
secundar refluxului vezicoureteral (RVU). Acesta, la cei cu VUP, poate ap~rea prin dou~
mecanisme.`nprimulmecanism,hiperpresiuneaendovezical~realizat~deVUPvafiurmat~
dealterareacompeten[eijonc[iuniiureterovezicale(JUV),prindiminuareasprijinuluiparietal
(apari[iadiverticululuiparaureteralHutch)#icre#tereapresiuniiendovezicale,pestenivelul
celei din ureterul terminal. `n cel deal doilea mecanism, RVU apare din cauza anomaliei
congenitaleasociateamugureluiureteral,princareserealizeaz~at]tectopialateral~aOU
716
(cauz~ de RVU), c]t #i displazia renal~. `n ambele situa[ii, dilata[ia ureteral~ se remite la
drenajulurinar,uretrovezicalsauvezicocutanat.
Rinichii bolnavilor cu VUP prezint~ trei tipuri de leziuni: scleroatrofie, displazie sau
mixte.Scleroatrofiarenal~bilateral~esteconsecin[ahiperpresiuniiintraureteraleaurinelor
infectate, care prin reflux pielocanalicular dezvolt~ leziuni de scleroatrofie renal~ prin
pielonefrit~ cronic~, care, mai ales la cei cu RVU asociat, are localizare polar~. `n displazia
renal~,parenchimulrenalestedezorganizat#iprezint~tubiembrionari,cartilagiu,chisturi#i
[esut mezenchimal conectiv. Leziunea este congenital~ primitiv~, datorit~ anormalit~[ii de
dezvoltare a mugurelui ureteral prin care se realizeaz~ `nt]lnirea defectuoas~ a [esutului
metanefrogen.`nrinichiuldisplazicpotap~reaprinmecanismelemai`naintedescrise,focare
de scleroatrofie. La nivelul rinichiului apar modific~ri func[ionale `n circula[ia sangvin~,
(cre#te rezisten[a `n circula[ia intrarenal~), `n func[ia tubular~ (diminuarea puterii de
concentrare#iacidifiereaurinei)#i`nfunc[iaglomerular~(sc~derea clearanceluiglomeru
lar).
Toatemodific~rilesecundaresepotremite,`ngradvariabil,dup~rezolvareaeficace
aVUP,darceledisplaziceaucaracterdefinitiv.Dilatareauria#~auneivezicicucomplian[~
maibun~,ascitaurinar~sauapari[iaunuidiverticulvezicalmare,poateprotejatractulurinar
superiorprindiminuareapresiuniiendovezicale. Duckett #icolab., `n 1982(citatde Casale
1999), descriu sindromul VURD, unde VUP coexist~ cu RVU unilateral #i displazie renal~
ipsilateral~(rinichinefunc[ional).Rinichiulcontralateralr~m]neprotejatmulttimpdeefectul
hiperpresiunii, deoarece compartimentele dilatate ale tractului urinar (uretr~ prostatic~,
vezic~urinar~#ipielonulcureflux),prinurinaacumulat~,men[inuntimppresiuneaaproape
denormal,av]ndprinaceastaprognosticmaibun.
Manifest~riclinice
Pacien[iicuVUPsepotprezentacusimptomefoartevariate,delaincompatibilitate
cu via[a, p]n~ la simptome minore ale tractului urinar inferior (Hendren, 1971; citat de
Casale,1999).Ast~zi,diagnosticulpoatefistabilit#iprenatalprinecografiefetal~(dilata[ia
`ntregului tract urinar, detrusor `ngro#at #i oligoamnios) (Williams #i colab., 2001).
Postnatal, diagnosticul poate fi stabilit `n diferite circumstan[e. `n cazuri grave, copilul
prezint~ ascit~ voluminoas~, este uremic, deshidratat, insuficient respirator, cu deform~ri
ale membrelor #i facies Potter. Ascita se realizeaz~ datorit~ trecerii urinei `n spa[iul
retroperitoneal prin fornixul caliceal #i de aici `n peritoneu, direct sau indirect prin
transudare. Adzick#icolab.(1985)apreciaz~c~40%dincazuriledeascit~lanoun~scutse
datoreaz~ VUP. Oliguria induce oligoamniosul, iar prin aceasta se realizeaz~ deform~ri ale
membrelor #i insuficien[~ de dezvoltare a pl~m]nilor. `n majoritatea cazurilor, diagnosticul
estestabilit`nprimulandevia[~(5070%),dincare2550%`nperioadaneonatal~.`ncazuri
mai pu[in severe, diagnosticul se stabile#te mai t]rziu, cu ocazia unor infec[ii urinare,
asociate cu tulbur~ri mic[ionale, inclusiv incontinen[a urinar~. Rareori diagnosticul este
stabilitcuocaziaapari[ieiuremieisauahipertensiuniiarteriale.
Diagnostic
Pentrustabilireadiagnosticuluiserecurgelaecografie,urografie#icistouretrografie
retrograd~static~#imic[ional~#iinvestiga[iiurodinamice(pentruapreciereaconsecin[elor
vezicale ale VUP). Ecografia fetal~ dup~ s~pt~m]na a 24a de sarcin~ poate preciza diag
nosticul,eviden[iindurm~toarelesemne:dilatarea`ntreguluitracturinar,detrusor`ngro#at
#ioligoamnios.`n87,5%dincazuri, Kaefer#icolab.,`n1997(cita[ide Casale,1999),g~sesc
asociat~cre#tereaecogenit~[iirenale(rolul#ialdisplazieirenale).
717
TratatdeUrologie
La noun~scut, c]nd exist~ distensie urinar~ prin

VUP,semiologiaecografic~esteasem~n~toare.Urografia,
`n absen[a insuficien[ei renale, arat~, de asemenea
dilata[ia`ntreguluitracturinarsuperior#iinferior,ca#ia
uretrei prostatice (except]nd sindromul VURD)(Fig.11.4).
Aceasta poate fi eviden[iat~ #i ecografic prin examinare
transperineal~,`nainte#i`ntimpulmic[iunii.
Fig.11.4.Urografiecearat~dilata[ia
tractuluiurinarsuperior#iinferiorprinvalv~
deuretr~posterioar~.
Cistouretrografia mic[ional~ (CUM) eviden[iaz~

cel mai bine valva, fiind considerat~ #i ast~zi gold
standard. Uneori, pentru reu#ita opacifiereii uretrei
prostatice se recurge la manevra Cred. Pe cli#eele
radiograficesepotdeduce#itipuriledevalv~,celedetip
I fiind oblice, iar cele de tip III transversale, perpendi
culare pe axul lung al uretrei. Ambele tipuri se eviden
[iaz~maibinepefilmeleexpusedinprofil(Fig.11.5).
Fig.11.5.CUMceeviden[iaz~dilatareauretrei
prostaticeprinvalv~deuretr~tipIYoung.
RVUfiindprezent`nmaimultde50%dincazurilediagnosticatecuVUP,pentruafi
eviden[iatesevorfolosifilmeadecvatecam~rime`ntimpulefectu~riiCUM.Diagnosticulde
VUPodat~stabilit,seimpunedeurgen[~drenareaveziciiprinsond~uretrovezical~.
Renoscintigrama cu MAG3 va aprecia cel mai bine at]t func[ia renal~, c]t #i gradul
obstruc[ieiexistente`ntractulurinarsuperior.
Func[iarenal~vafiapreciat~globalprindeterminareaconcentra[ieisangvineaureei
#icreatininei,iarpentrueviden[iereainfec[ieiurinareasociate,serecurgelaexamenulcito
bacteriologic urinar (primul se va face cu ocazia inser[iei cateterului uretrovezical). Aceste
investiga[iivorfiefectuate`nfunc[iedeparticularit~[ilefiec~ruibolnav.
Tratamentul
Algoritmulterapeuticestedependentdemomentuldiagnosticului(Fig.11.6,11.7).
Diagnosticul stabilit `n perioada fetal~ poate impune tratament imediat sau numai
dup~na#tere.Ceicaresuntadep[iiprimeiatitudinispunc~,`ncazulprognosticuluirenalbun
alcopilului,sarcinatrebuiep~strat~dup~tratareavalvei.`ncazulprognosticuluirenalfetal
nefavorabil,sarcinaestemaibines~fie`ntrerupt~,deoarececopilulsevana#tegravbolnav,
cupu[ine#ansedesupravie[uire.Apreciereaprognosticuluirenalsefaceprindeterminarea
osmolarit~[ii #i a ionogramei urinei fetale, recoltat~ prin punc[ie percutanat~ ghidate
ecografic.Prognosticulesteconsideratbundac~osmolaritateaurinar~>210mOsm,Naur.<
100mEq/l, iar K ur. < 90 mEq/l. `n astfel de situa[ii se recomand~, pentru a salva copilul,
718
abla[iavalveifolosindcistoscopulfetalintrodusprintruntrocarinseratecoghidat`nvezica
copiluluitrec]ndprinpereteleabdominal#iceluterinalmamei.
Indica[iileterapeuticeantenatalealevalveiuretraleposterioare
Diagnosticareecografic~#im~surareacantit~[iidelichidamniotic
Apreciereafunc[ieirenaleprindeterminareaelectroli[ilor#iosmolarit~[iiurinare
Prognosticrenalfetalbun+oligohidramnios

Abla[iavalveicucistoscopfetal
SuccesInsucces
Urm~rire#untvezico
postnatal~amniotic(ECO)
Fig.11.6.
Electric sau numai cu ajutorul unui jet de ser fiziologic, valva poate fi distrus~
(Agarwal, 1999). `n caz de reu#it~, sarcina va fi supravegheat~ ecografic `n continuare, iar
dup~ na#tere se va efectua examinarea complet~ ecografic~ #i radiourografic~ a nou
n~scutuluipentruaseidentificaeventualeleleziuniobstructivereziduale.Dac~abla[iavalvei
nusareu#it,sevarealizacelpu[inun#untvezicoamniotic,folosindunstentJJinseratprin
punc[ieecoghidat~, cuun cap~t `n vezica f~tului #i cu cel~lalt cap~t `n lichidul amniotic al
mamei (Fig.11.6.). Adep[ii celei dea doua atitudini trateaz~ VUP dup~ na#tere conform
protocoluluiterapeuticpostnatal(Fig.11.7),dup~reechilibrareahidroelectrolitic~adecvat~.
Concomitentsevorinstitui#ialtetratamentedac~seimpun:ventila[iepulmonar~asistat~,
oxigenare membranar~ extracorporeal~, dializ~ extrarenal~, antibiotice #i alimenta[ie
parenteral~. Pentru aceasta, neonatologul trebuie s~ colaboreze cu urologul #i nefrologul,
to[i cunosc~tori ai problematicii complexe legate de VUP. Dup~ na#tere se va confirma
diagnosticul (ecografic, urografic #i prin CUM) #i se apreciaz~ func[ia renal~ global~, dup~
care imediat se dreneaz~ vezica urinar~ cu sond~ uretrovezical~. Dac~ creatinina sa
normalizat sau a fost normal~ se va recurge la abla[ia valvei dup~ o lun~, pe cale
endoscopic~transuretral~sautransvezical~,folosindrezectoscopminiatural(Fig.11.8).Close
#i colab. (1977) constat~ c~ revenirea tractului urinar inferior datorit~ p~str~rii ciclicit~[ii
contrac[iilorvezicaleestemaibun~dac~abla[iavalveiseface`nprimelelunidup~na#tere.
Numaidac~acestlucrunusepoaterealizasevafacevezicostomie.Dac~obstruc[iauretral~
afost`nl~turat~prinabla[iavalvei,copilulvafisupravegheatp]n~lav]rstaadult~(Fig.11.9).
Dac~vezicaurinar~segole#tecureziduu,sevapracticacistostomiepercutanat~temporar~
sau vezicostomie. La fel se va proceda #i dac~ dup~ drenajul uretrovezical uremia nu sa
remissaudac~copilulesteprematur,av]nduretrafoarte`ngust~.Astfelproced]nd,seremit
#i dilata[iile ureterale, except]nd cele date prin strangularea intramural~ a ureterelor prin
detrusorgros.`naceast~ultim~situa[ie,maialesdac~persist~#iurosepsisulsevarealizade
urgen[~drenajulurinarsupravezicalprinureterostomie(terminal~saulateral~),pielostomie
sau nefrostomie percutanat~, dar numai dup~ dovedirea caracterului obstructiv (DTPA,
MAG3). Dac~ vezicostomia a fost urmat~ de ameliorarea func[iei renale, ea va fi `nchis~
dup~ aproximativ 12 luni, dar numai dup~ abla[ia endoscopic~ a valvei. Dac~ vezica este
mic~,sevapracticacistoplastiedem~rire,ureterelefiindsaunuimplantateantireflux.
719
TratatdeUrologie
RVUpersistentvafitratat`nfunc[iedegrad#iaspectulOUendourologic(injectarea
unormaterialedeimplant)sauchirurgicalclasic(opera[iiantireflux).
Creatinina
Fig.11.7.
ECO
UIV+CUM
Diagnostic#iapreciereafunc[ieirenale
Cateterismuretrovezical
Uremief~r~UH
UH
Creatinina=N
Uretr~`ngust~lann.
urosepsis
Abla[iaprimar~avalvei
Ureterostomie
Pielostomie
Drenajurinarcorespunz~tor
Drenajurinarnecorespunz~tor
Urm~rire
Vezicostomie
Evolu[iefavorabil~
Evolu[ienefavorabil~
`nchidereavezicostomiei
enterocistoplastiei
confec[ionareaderezervorurinarnou
implantareureterovezical~nou~
Fig.11.8.
`ndep~rtareavalveipecaletransvezical~cu
rezectoscopminiatural
a.
b.
c.
d.
Fig.11.9.VUPtipIYoung:a,b). UIV#iCUMpreoperator; c) rezec[iavalvei#id).UIVla6luni.

720
Dup~oricaredinacestevarianteterapeutice,copiiivorfisupraveghea[ip]n~la2025
de ani, clinic, biologic, ecografic, urografic, prin CUM, radioizotopic #i urodinamic. Orice
sechel~obstructiv~vafitratat~chirurgicalendoscopicsauclasic,iaranomaliileurodinamice
vorfimodulatefarmacodinamic.Ceicareprezint~poliuriepotbeneficiadetratamentcronic
cudesmopresin(Naghizadeh#icolab,2005).
Vezicileurinarehiperactivecusauf~r~incontinen[~urinar~potfieficacetratateprin
parasimpaticolitice (oxibutinin clorid, tolterodine #i 1blocante), iar cele hipoactive prin
parasimpaticomimetice #i cateterism uretrovezical sub antibioterapie profilactic~ (De
Gennaro#icolab,2001).
Rareori, dac~ vezicile sunt cu detrusor gros, capacitate mic~ #i hipoactive, singura
solu[ie bun~ este cistectomia total~ urmat~ de confec[ionarea unui rezervor de joas~
presiune racordat ortotopic la uretr~ (Agarwal, 1999). Transplantul renal, precedat sau nu
de dializ~, poate urma acestor opera[ii reconstructoare, dac~ uremia amenin[~ via[a
bolnavului (Seldon #i colab, 1992; citat de Casale, 1999, Koo #i colab,1999). V]rsta la care
aceste opera[ii pot fi efectuate cu succes este de 6 ani (Seldon #i colab, 1992; cita[i de
Casale,1999).
Fertilitatea#ifunc[iasexual~laceicuVUP
Fertilitateapoatefiperturbat~laceicuVUPprinurm~toarelemecanisme(Agarwal,
1999; Thomas#iHutton,1994):1)ejaculareretrograd~dat~dedilatareauretreiprostatice,
2)modificareacalit~[iifluiduluiseminalprinrefluxulurinelorinfectate`nprostat~,deferente
#iveziculeseminale#i3)criptorhidie,careestemultmaifrecvent~calarestulpopula[iei.
Func[iasexual~,deregul~,r~m]nenealterat~dac~bolnavulnuesteuremic.
`nconcluzie,sepoateafirmaast~zic~diagnosticul#itratamentulVUPsuntposibile
deja`nperioadafetal~.Dac~acestlucrunusereu#e#te,sepoateaplicaeficacetratamentul
`n perioada postnatal~, oprinduse degradarea progresiv~ a tractului urinar. Deoarece
modific~rile func[ionale persist~ #i dup~ remiterea modific~rilor morfologice #i pentru c~
potap~reaobstruc[iiiatrogene,supravegherea`ndelungat~estenecesar~pentruinstituirea
unortratamenteadecvatemedicalesau/#ichirurgicaleprincareseob[inrezultatebunede
lung~durat~.
Valvauretral~anterioar~(VUA)
Introducere
Este o anomalie congenital~ rar~ a uretrei anterioare, ce survine aproximativ la
1/40.000na#teri.Eaaparecaurmareanedezvolt~riicorpuluispongiosaluretreibulbarepe
o anumit~ arie a peretelui ventral. `n aceste condi[ii, sub influen[a jetului urinar, mucoasa
uretral~trece`nalbugineeacorpuluispongios#isedilat~,form]ndvalvauretral~anterioar~
saudiverticululuretralanterior.
Embriologie
Stephens, `n 1963 (Ioiart, 1992), consider~ c~ diverticulele rezult~ din incompleta

migrarea[esutuluispongios#iare[eleisalevasculare,rezult]ndastfelo`nchideredefectu
oas~ a uretrei bulbare, cu hernierea epiteliului uretral `n albuginee. Al[i autori consider~
afec[iuneadat~dedilatareachistic~aglandelorluiCooper.
Fiziopatologie
VUA realizeaz~ obstacol numai intramic[ional, orice explorare retrograd~ a uretrei

fiind posibil~. `n mic[iune, urina din uretra bulbar~ trece `n diverticul, pe care `l destinde,
721
TratatdeUrologie
accentu]nduibuzasaanterioar~,carevacomprimauretrapendular~normal~.Serealizeaz~
astfelunobstacol`ncaleascurgeriiurinei,graduldeobstruc[iefiinddirectpropor[ionalcu
m~rimea diverticulului. Buza distal~ fiind mai pronun[at~dec]t cea proximal~, lu]nd form~
valvulat~ `n timpul mic[iunii, explic~ denumirea de valv~ uretral~ anterioar~. `n forma
tipic~, ea realizeaz~ obstruc[ie subvezical~ de grad variabil, cu toate repercusiunile asupra
tractuluiurinar.
Aspecteclinice
Dac~nusadepistat`nperioadafetal~prinecografie,lana#terepoatefib~nuit,dac~
noun~scutul prezint~ glob vezical. La copilul mai mare, boala se manifest~ cu infec[ie
urinar~,asociat~cutulbur~ridemic[iune.Uniidintreeisesizeaz~apari[iaintramic[ional~a
uneitumefac[iiretroscrotale.Toteiobserv~c~ap~sareaperineuluiposterior,retroscrotal,
`nainte de declan#area mic[iunii, va ameliora urinarea, jetul urinar fiind mult mai bine
proiectat(neumplereadiverticululuicuurin~).
Diagnosticul
Stabilirea diagnosticului se face prin cistouretrografie mic[ional~ asociat~ cu

urografia #i ecografia (Fig.11.10,11.11). Asemenea cu VUP, #i aici poate coexista
megaureteruldetipobstructivsauderefluxcarepoatefieviden[iaturografic.Func[iarenal~
celmaibineseapreciaz~prinrenoscintigrafie.
Fig.11.10.Urografiedilata[ia
tractuluiurinarprinvalv~de
uretr~anterioar~.
Fig.11.11.CUMvalv~deuretr~anterioar~.
Tratamentul
Diverticulectomia urmat~ de uretroplastie BengtJohanson este solu[ia terapeutic~

chirurgical~ cea mai eficace. Diverticule mici, ce se manifest~ de regul~ cu incontinen[~
postmic[ional~, pot fi trata[i eficace endoscopic, l~rgind prin incizie comunicarea uretro
diverticular~.
Supravegherea postterapeutic~ `ndelungat~ este necesar~, deoarece bolnavii pot

dezvoltachiardup~mul[ianiHTA#iinsuficien[~renal~(rolulhiperfiltra[ieiglomerulare#ial
interleukinei6=IL6).
722
Alteanomaliicongenitaleobstructivealeuretrei
Hipertrofiacongenital~deverummontanum
Esteoanomaliecongenital~obstructiv~extremderar~auretreiposterioare.Diag
nosticul poate fi stabilit prin cistouretrografie retrograd~, ecografic sau endoscopic. Trata
mentulestechirurgicalendoscopic(electrorezec[iapar[ial~averummontanum).
Polipul congenital ata#at de verum montanum. Aceast~ leziune este un polip

pediculat cu structur~ fibromusculoconjunctivovascular~ #i glandular~ acoperit~ de
uroteliunormal.Diagnosticulesteradiologic,ecografic#iendoscopic(Fig.11.12).
Fluxul urinar devine normal dup~ dezob
struc[iauretrei,realizat~prinexcizialeziunii,endo
scopic transuretral (electrorezec[ie sau excizie cu
laser).
Fig.11.12. Polipcongenital
ata#atdeverummontanum
(modificatdup~Gonzales#iBauer)
Stenozelecongenitalealeuretrei
Acestestenozesuntfoarterare,put]ndfidiagnosticateradiologic,ecografic#iendo
scopic.Tratamentulpoatefiurologic(dilat~ri),endourologic(uretrotomiaoptic~intern~)sau
chirurgical clasic (rezec[ie segmentar~ urmat~ de anastomoz~ terminoterminal~). `n era
actual~, stricturile uretrale diagnosticate la copii sunt mai frecvent iatrogene #i posttrau
maticedec]tcongenitale.
Stenozele de meat pure sunt rare, dar cele asociate fimozelor sau hipospadiasului
suntmaifrecvent`nt]lnite.`nfunc[iedeparticularit~[ileleziunii,tratamentuleficacepoatefi
reprezentatdedilata[ie,meatotomiesaumeatopalastie.
Fimoza congenital~ poate produce obstruc[ia uretrei mai degrab~ prin stenoza
inflamatorie a meatului uretral (balanopostitei). Circumcizia sau postectomia asociat~ cu
meatotomieasigur~deregul~vindecarea.
Particularit~[i tehnice apar la cei cu ureterostomie lateral~, temporar~, efectuat~
anterior, deoarece zona exteriorizat~ de ureter se fibrozeaz~, necesit]nd rezec[ia lui. `n
func[ie de lungimea ureterului supraiacent dilatat, se va face ureterocistoneostomia aces
tuiaantireflux,dup~modelarealuilongitudinal~,ureteruldistalfiindexcizatsauanastomoz~
terminoterminal~ cu ureterul distal de asemenea modelat longitudinal. Stentarea intra
operatoriedeprotejareaanastomozeloresteindicat~.Dac~ureterelesuntatone,seprefer~
deriva[ia ureterocutanat~ tip Bricker, deoarece `n astfel de situa[ii anastomoza uretero
vezical~ va fi fie obstructiv~, fie refluant~ pentru uretere. `n cazuri selec[ionate, aceste
opera[iipotfiefectuate#iretroperitoneoscopic.
Nefroureterectomia clasic~ sau celioscopic~ este singura solu[ie `n leziunile asime
trice, cu rinichiul compromis morfofunc[ional pe una din p~r[i. Aceste situa[ii caracte
rizeaz~deregul~formelemaipu[ingrave.
Orhidopexiabilateral~sevarealizap]n~la2ani,folosindtehnicichirurgicaleclasice
saucelioscopice(Chang#icolab,2001).Sacrificareaartereigonadicedup~tehnica Fowler#i
Stephens, u#ureaz~ cobor]rea testiculului `n hemiscrot. Ea poate fi efectuat~ #i `n dou~
723
TratatdeUrologie
etape, `n prima fiind clipate laparoscopic vasele spermatice (Low #i colab, 1997, cita[i de
Joseph, 1999). Aceast~ form~ terapeutic~se indic~ copiilor mai mari la care nu se impune
reconstruc[iatractuluiurinar.Autotransplantareatesticular~microvascular~cuimplantarea
artereigonadice`narteraepigastric~este,deasemenea,osolu[iepracticabil~cusucces.
Reconstruc[iapereteluiabdominal seimpuneat]tdinra[iunicosmetice,c]t#ifiziolo
gice, pentru c~ refacerea unei presiuni abdominale normale are efect pozitiv asupra fizio
logieirespiratorii,digestive#iatractuluiurinar.P]n~laopera[ie,copilulbolnavvapurtaun
corset elastic. `nt~rirea peretelui abdominal se poate face folosind una din urm~toarele
tehnici:1)tehnicaRandolph(1981),`ncaredup~exciziapor[iuniiceleimaimaridinperetele
abdominalpatologicserealizeaz~suturaparietal~,darcurezultatcosmeticnefavorabildin
cauza persisten[ei umfl~turilor laterale; 2) plicaturarea peretelui existent dup~ excizia
excesuluicutanat(opera[iapoatefiprotejat~cuplas~calaeventra[ii);3)tehnicaluiEhrlich,
din 1986 (citat de Joseph, 1999) (incizie median~ xifopubian~ transperitoneal~ cu excizia
ombilicului,urmat~desuturapereteluiabdominal`nrever),cusacrificareaombiliculuisau
4)tehnicaluiMonfortdin1991(citatde Joseph,1999),undeombiliculestep~strat(incizie
median~ xifopubian~ transperitoneal~ cu circumscrierea ombilicului urmat~ de eliberarea
fe[ei anterioare a peretelui aponevrotic abdominal p]n~ la liniile axilare anterioare; dou~
incizii pararectale, transperitoneale lateral de arterele epigastrice, realiz]nduse o punte
central~aponevrotic~binevascularizat~prinacestedou~artere,av]nd`nmijlocombilicul;
suturarea pere[ilor laterali abdominali deasupra pun[ii aponevrotice mediane). Aceast~
ultim~opera[ieav]ndabordlargpermiteconcomitent#iefectuareareconstruc[ieichirurgi
caleatractuluiurinar#iorhidopexia,fiindconsiderat~ast~ziceamaibun~op[iuneterapeu
tic~,dac~serealizeaz~`nperioadaneonatal~.Vezicaurinar~mare#ihipoactiv~vafitratat~
concomitentprincistoplastiedereduc[ie(exciziachirurgical~adomuluivezical).
Momentulreconstruc[ieipereteluiabdominaldepindedestareamorfofunc[ional~a
tractului urinar, care constituie prioritate. Dac~ reconstruc[ia tractului urinar nu este
necesar~,aceastapoatefiefectuat~oric]nd.
Anestezia trebuie s~ [in~ seama de particularit~[ile sindromului, unde insuficien[a

respiratorieestemultmaifrecvent~,put]ndduceladeces.Acestriscsepoatepreveniprintr
oventila[iebun~intraoperatorie#iasisten[~special~postoperatorieacopiluluioperat.
12.Mielomeningocelul
Introducere
Mielomeningocelul este una din formele spinei bifide chistice frecvent asociate cu
hidrocefalie, meningit~, paraplegie, deform~ri ale extremit~[ilor, cifoscolioz~ #i parez~
intestinal~ cu constipa[ie. Disfunc[ia neurologic~ a vezicii urinare este considerat~
componentaceamaigrav~abolii,deoarecenetratat~sautratat~incorectduceladecesul
bolnavuluiprinuremie,`nabsen[adializeicronicesau/#iatransplantuluirenal.P]n~nude
multseacceptaideeac~numaideriva[iaurinar~tipBrickerpoateprezervafunc[iarenal~,
discu[ii purt]nduse doar asupra v]rstei la care trebuie realizat~ acesta (Duekett #i Raezer,
1976). Experien[a acumulat~ `n ultimele trei decenii a ar~tat c~ boala poate fi tratat~ mai
bine multidisciplinar, unde pediatrul, care este coordonatorul, neurochirurgul, urologul,
ortopedul #i un num~r important de personal paramedical au importan[a cuvenit~ `n
ob[inerea unor amelior~ri, care permit bolnavilor s~ tr~iasc~ independent de restul
membrilor societ~[ii. Acest lucru nu este desigur `ntotdeauna posibil, astfel `nc]t o parte
724
dintre bolnavi vor r~m]ne toat~ via[a dependen[i de `ngrijire medical~ #i paramedical~ `n
institu[ii amenajate `n acest scop. Tratamentul urologic a cunoscut de asemene progrese
remarcabile`nultimeledecenii,astfel`nc]tderiva[iaBrickersefacetotmairar,loculeifiind
preluatdederiva[iileurinarecutanatecontinente,#iaceastanumaidac~m~rireacapacit~[ii
vezicalenupoatefiob[inut~farmacologicoriprincistoplastiedem~rire.
Etiologia#iinciden[a
Oprirea`nchideriitubuluineural`ns~pt~m]naa4adesarcin~,dinmotive`nc~pu[in
cunoscute,ducelaanencefaliesaulaspinabifid~(medicamenteluatedemam~,expunerea
eiprelungit~lasoare#ideficituldeacidfolic).
Boala are o inciden[~ de 12 din noun~scu[i vii `n SUA, fiind mai frecvent~ ca
sindromulDown#ide4`nIrlanda.Exist~#ansede4%caceldeal2leacopil`nacela#i
familie s~ se nasc~ cu spina bifid~ chistic~, risc ce cre#te la 10% dac~ sunt incluse #i alte
anomalii neurologice importante. Diagnosticul intrafetal este ast~zi posibil prin dozarea
fetoproteinei `n lichidul amniotic sau `n serul sangvin al mamei, `ncep]nd cu s~pt~m]na a
16a de sarcin~ (Sutherland #i colab, 1995 cita[i de Kraus #i Boone, 1999). Concentra[ia
acestei proteine cre#te de 1620 ori `n lichidul amniotic dac~ acesta ia contact cu [esutul
cerebral, de unde o parte trece `n circula[ia sangvin~ a mamei. `ncep]nd cu luna a 4a de
sarcin~diagnosticulpoatefipresupus#iecografic(ecografiefetal~).Combin]ndecografia#i
determinareafetoproteinei,seajungelasensibilitate#ispecificitatediagnostic~de80%#i
respectiv 99% `n detectarea leziunii. `n ambele situa[ii, `ntreruperea cursului normal al
sarciniiestesolu[iaceamaibun~.
Anatomiapatologic~
Spina bifid~, ap~rut~ ca urmare a nesud~rii arcurilor vertebrale, se poate prezenta

sub form~ ocult~ sau sub form~ chistic~. Forma ocult~ are inciden[~ de 15% `n r]ndul
popula[ieigenerale,fiindasimptomatic~clinic#idiagnosticat~numaiincidental,radiologic.
Spina bifid~ chistic~, anatomoclinic se poate prezenta sub dou~ forme: meningocelul #i
mielomeningocelul.Meningocelul,7%dinspinabifid~chistic~,secaracterizeaz~prindisten
siachistic~ameningelui,darf~r~modific~rialem~duveispin~rii.Corec[ianeurochirurgical~
sefacerelativu#or,f~r~sechele.Mielomeningocelulreprezint~restulspineibifidechistice
#isecaracterizeaz~prindistensiachistic~ameningeluiasociat~cumielodisplazie(Fig.12.1).
Fig.12.1.
Mielomeningocel
chistic.
Deficitele neurologice sunt dependente at]t de localizarea leziunii, c]t #i de

modific~rile m~duvei spin~rii #i ale r~d~cinilor sale nervoase. Interven[ia neurochirurgical~
se impune `n prima s~pt~m]n~ de via[~, pentru a nu l~sa loc agrav~rii leziunilor nervoase
725
TratatdeUrologie
progresive,prinelongarear~d~cinilornervoasedatedealungireacoloaneivertebraleodat~
cu cre#terea fiziologic~. Dup~ localizare, mielomeningocelul poate fi cervical sau toracic
superior(2%),toracicinferior(6%),lombosacrat(44%),lombar(27%)#isacrat(21%).
`nmaipu[inde1%dincazuri,mielomeningocelulesteanterior,ap~rutcaurmarea
dezvolt~riidefectuoaseacorpuluivertebral,situa[ie`ncareboalasemanifest~caotumor~
chistic~retroperitoneal~,`nso[it~demanifest~rineurologicevariabile,adeseadiagnosticat~
numailaautopsie.
`n mielomeningocelul chistic posterior, pielea, care acoper~ de regul~ incomplet

leziunea, prezint~ ulcera[ii #i granula[ii care, dac~ se infecteaz~, pot duce la deces prin
meningit~. Netratat~ la timp, leziunea se poate rupe, `n urma c~reia se produce defla[ia
spa[iuluisubarahnoidian,careduce,deregul~,lameningit~.M~duvaspin~riiesteaderent~
de inelul sacului mielomeningocelului, m~rginit fiind de [esut lipomatos #i fibrolipomatos.
Displaziam~duveispin~riiexist~#ideasupraleziunii,`nconulmedular.Hidrocefalia,adesea
prezent~, este consecin[a malforma[iei ArnoldChiari sau stenozei apeductale concomitent
asociate.`n1/3cazuriexist~anomaliicongenitaleasociate,dincare18%suntaletractului
urinar (rinichi `n potcoav~, chisturi renale, agenezie renal~ uni sau bilateral~, extrofie
vezical~sauextrofiecloacal~#idisplaziirenale).
Lana#tere,func[iarenal~estenormal~numaila10%dincazuri,iarceavezical~la3%
(Harlowe#icolab.,1965; Shurleff#icolab.,1975).`nserialui Chapman,din1969,75%din
bolnaviicumielomeningocella4ani,auavutinfec[iiurinare,100%dineiav]ndcistogram~
anormal~,25%auprezentatRVU,iar30%aveauurografiaanormal~.Modific~rileurografice
suntmaimultlegatedev]rstacopiluluidec]tdenivelulleziunii(Bucky,1971).
Aspecteclinice
Modific~rile osoase ale coloanei vertebrale pot fi apreciate pe radiografia reno

vezical~simpl~.
Examinareaneurologic~estedificil~laace#ticopii.Stabilireaniveluluilezionalpoate
fi f~cut cel mai bine prin aprecierea deficitului neurologic senzorial, combinat cu studiul
func[ional al grupurilor musculare #i ale activit~[ii reflexe. Leziunile neurologice de regul~
suntincomplete#imixte(Fig.12.2).
Examenul clinicgeneralpoate oferidate utilestabilirii diagnosticului neurourologic.

Astfel,pierdereapermanent~aurinei,pic~tur~cupic~tur~,lainspec[ie,sugereaz~c~vezica
urinar~ este goal~ #i musculatura pelvin~ relaxat~. Pierderea urinar~ pic~tur~ cu pic~tur~,
dar intermitent, este sugestiv~ pentru incontinen[a urinar~ prin prea plin, unde rezisten[a
musculaturiipelvineestemaimaredec]tfor[adecontrac[ieaveziciiurinare.
Periodic, se poate observa jet urinar realizat fie de contrac[ia detrusorului sau de
cre#tereapresiuniiabdominale.Pu[iniibolnavicaresuntcontinen[iprezint~urgen[~mic[io
nal~prinvezic~hiperactiv~.Abilitateadea`ntrerupevoluntarjetulurinarsugereaz~control
bun asupra musculaturii plan#eului pelvin, iar prezen[a senza[iei de umplere #i golire a
veziciisemnific~complian[~bun~.
Prininspec[iesepoateeviden[iaextrofiavezical~sau/#ianusulimperforat.
Prin palpare se pot identifica rinichiul mare #i globul vezical sau se poate exprima
manualvezicapentruaobservaeventualapierderedeurin~.
Prin tu#eu rectal (TR) se apreciaz~ at]t tonusul sfincterului anal, c]t #i prezen[a #i
for[areflexuluibulbocavernos.
Urm~toarelelucrurisunt`nc~dere[inut`nleg~tur~cumielomeningocelul:
paraliziaanal~#ianesteziaperineal~seasociaz~cufunc[iavezical~anormal~
numai34%dinbolnaviaucontinen[~bun~anal~#iurinar~
726
nuexist~corela[ie`ntreamploarealeziunilorurologice#iceleortopedice
comportamentul neurourologic al vezicii se poate schimba cu trecerea
timpului#i
prezen[a sfincterului anal tonic la TR d~ speran[~ pentru continen[~ bun~
anal~(nuexist~corela[iecureflexulcutaneoanal).
Analizebiologice
Func[iarenal~global~vafiapreciat~prindeterminareaureei#icreatinineisangvine,
iaraprezen[eiinfec[ieiurinareasociate,prinexamenulcitobacteriologicalurinelorrecoltate
princateterismuretrovezicalsaumaibineprinpunc[iepercutant~aveziciiurinare.
NIVELULMETAMERILOR
Fig.12.2.Stabilireaniveluluilezionalprinapreciereadeficituluineurologicsenzorial,
combinatcustudiulfunc[ionalalgrupurilormusculare#ialactivit~[iireflexe.
Imagistica`nmielomeningocel
Aprecierea morfologic~ a tractului urinar se poate
faceprinecografie#iurografie(Fig.12.3.),iarceafunc[ional~
celmaibineprinrenoscintigrafie.
Fig12.3. UIV MMC,rinichiuniccongenitalst]ngcuopera[ie

antireflux(LeadbetterPolitano)#istenting.
At]t ecografic, c]t #i radiourografic se pot eviden[ia

urm~toarelemodific~rimorfologice:dilata[iatractuluiurinar
superior, indicele parenchimatos renal, grosimea detruso
rului, reziduu, diverticule vezicale, aspectul colului #i al
uretreiproximale(dilatatsaunu).
727
TratatdeUrologie
Cistouretrografiamic[ional~(CUM)eviden[iaz~,deasemenea:grosimeadetrusorului,
patologiavezicii(diverticule),RVU,aspectulcolului#ialuretrei.Uretrocistoscopiaconfirm~
deregul~leziunileidentificateecografic#iradiourografic:vezic~delupt~cucelule#icoloa
ne, diverticule paraureterale, aspectul orificiilor ureterale (normale sau de reflux), col
deschis#iuretr~proximal~dilatat~#i`ngustareauretrei`ndreptulsfincteruluistriatspastic.
Studiile radioizotopice apreciaz~ cel mai eficace at]t func[ia renal~, c]t #i gradul
obstruc[ieiurinare.
Studiileurodinamice`nmielomeningocel(MMC)
Cistomanometria. Odat~cuintroducereastudiuluiurodinamic`n1970,saobservat
c~bolnaviicuMMCpotaveadiferitedissinergiivezicosfincteriene.Oridec]teorisfincterul
striat este hiperactiv secreeaz~ obstruc[iesubvezical~, care este responsabil~ de dilatarea
tractului urinar superior #i RVU secundar la presiune `nalt~, care cre#te `n inciden[~ cu
v]rsta, iar reziduul vezical induce infec[ie urinar~ recurent~. `ntrun studiu devenit acum
clasic, McGuire #i colab., `n 1981, au ar~tat c~ presiunea endovezical~ > 40 cmH2O se
asociaz~frecventcudilatareatractuluiurinarsuperior.
Secunoa#tedinfiziologianormal~c~vezicaurinar~#iuretrafunc[ioneaz~cauntot
unitar, stoc]nd #i evacu]nd urina ciclic. Aceast~ func[ie este controlat~ #i coordonat~ la
nivelediferitealesistemuluinervoscentral(SNC)princentrulsacratalmic[iunii,careeste
deregul~anormal`nMMC.
Mielodisplazia `n MMC poate cauza areflexia musculaturii plan#eului pelvin sau
hiperreflexia, dependent de nivelul #i extensia leziunii. Dac~ centrul sacrat este lezat, se
realizeaz~ areflexia (lower motor lesion), iar dac~ acesta este intact, apare hiperreflexia
(uppermotorneuronlesion).Manifest~rileclinicealeacestormodific~risuntcomplicatede
faptul c~ leziunile neuronale `n MMC sunt de regul~ mixte #i incomplete. Studiul conco
mitent al activit~[ii detrusorului #i sfincterului uretral, `n umplere #i evacuare, permite
realizareauneiclasific~riadisfunc[ieivezicosfincteriene,util~dinpunctdevedereclinic`n
alegereatratamentului.
Hiperactivitatea mecanismului sfincterian `n umplere #i golire implic~ obstruc[ie
func[ional~, `n timp ce inactivitatea lui `n acelea#i condi[ii realizeaz~ incontinen[~ urinar~.
Detrusorulurodinamicpoatefi,deasemenea,hiperactivsauinactiv,adic~s~func[ionezecu
unvolummicsaumare(vanGool#iNijman,1994).Cistomanometriaprecizeaz~#ipresiunea
de deschidere, adic~ presiunea endovezical~ la care lichidul din vezic~ scap~ pe l]ng~
cateteruluretrovezical.
Dincombinareaacestorelementedeterminateurodinamic,rezult~patrucategoriide
disfunc[iineuropaticevezicosfincteriene:
1. detrusorinactiv+sfincterinactiv
2. detrusorinactiv+sfincterhiperactiv
3. detrusorhiperactiv+sfincterinactiv#i
4. detrusorhiperactiv+sfincterhiperactiv.
Aceast~ultim~asociereestecelmaifrecvent`nt]lnit~`nMMC,fiind#iceamaigrav~,
dincauzahiperpresiuniiendovezicaleprincaresevarealizadilatarea#iinfectareatractului
urinar superior (Vega, 2000). `n timp, aceste modific~ri urodinamice pot suferi schimb~ri,
direct propor[ionale cu modific~rile neurologice secundare ap~rute `n urma alungirii prin
cre#teream~duveifixatesaualeziunilorasociate(hidromieliasausyringomielia).Astfelva
putea ap~rea dissinergia vezicosfincterian~ la copiii cu func[ie vezicosfincterian~ anterior
normal~saudescre#tereaactivit~[iidetrusoruluianteriorhiperactiv.
728
Cistomanometria,efectuat~subcontrolfluoroscopic,arat~toatemodific~rilepatolo
gice,`ntimpreal,fiindextremdeutilediagnosticului,maiales`nidentificareaRVU.
Uroflowmetrianupoatefifolosit~dec]tlacopiiimaimari,carepotcolaboralareali
zarea testului. Pentru standardizarea valorilor furnizate de aceast~ metod~ sau propus
variatenomograme,celemaiutilefiind alelui Mattsson #icolab., 1994,#ialelui Szabo #i
Fegyvereki,1995.
Tratamentul
Tratamentulneurochirurgical
`nchidereaneurochirurgical~deurgen[~aMMC`nprimeleziledevia[~estedeter
minant~pentruameliorareaprognosticului,al~turidedecomprimareahidrocefalieiasociate
prin#untventriculoatrialsauventriculoperitoneal(Tarcan#icolab, 2006).Copiiicaresupra
vie[uiescopera[iei,numai9%nuausechele,38%ausechelemoderate,iar`nrestsechelele
suntsevere(retardaremental~,dificult~[ilocomotorii,incontinen[~urinar~#ifecal~,proble
metroficecutanate#idificult~[isexuale)(Smith,1965).
Tratamentulortopedic
Leziunile ortopedice `nt]lnite `n 30% din cazuri pot fi: scolioza, lordoza, contrac[iile
musculare,oblicitateabazinului,piciorulstr]mb#iluxa[iacongenital~a#oldului.Tratamen
tulortopedicindividualizatpentrufiecaretipdeleziunevafiurmatdetratamentfizioterapic
delung~durat~.
Tratamentulgeneral
Disfunc[ia intestinal~ manifestat~ prin constipa[ie cronic~ #i incontinen[~ fecal~ se
datoreaz~ paraliziei mu#chilor ridic~tori anali #i diminu~rii for[ei de propulsie a rectului.
Trebuieasigurat~evacuareaadecvat~aintestinuluiprinalimenta[iesau/#imedica[iecores
punz~toare #i clism~ evacuatorie. Rareori evacuarea intestinal~ nu poate fi asigurat~ prin
aceste mijloace, fapt pentru care se indic~ colostomia. `n 1990, Malone #i colab. (Pope #i
Rink, 1999) propun colostomiei, o alternativ~ eficace prin apendicocecostomie antireflux
(adaptareaprincipiuluiluiMitrofanoff)(Bau#icolab.;Kajbafzadeh,2001).Princap~tuldistal
alapendiceluisuturatlapielesepoaterealizaclism~evacuatorieeficacepecaleantegrad~.
Pentru a fi antireflux, apendicele ini[ial a fost reimplantat `n cec `n tunel submucos dup~
sec[ionarea cap~tului proximal, dar `n prezent mecanismul antireflux poate fi creat #i prin
simplaplicaturareacecului`njurulbazeiapendicelui(apendicocecostomieortotopic~).C]nd
apendicul lipse#te (a fost scos sau a fost folosit pentru apendicovezicostomie), se poate
folosiileonsaulamboucecaltubulat.
Tratamentulurologic
Tratamentul urologic este deosebit de important, deoarece, f~r~ acesta, bolnavul
n~scut neurologic va deceda urologic prin uremie, `n absen[a dializei cronice #i/sau a
transplantuluirenal.
Printratamentseurm~re#te:
men[inerea#iprezervareafunc[ieirenale
prevenireainfec[ieiurinare
controlulcontinen[eiurinare#i
prezervareaactivit~[iisexuale.
729
TratatdeUrologie
Mijloaceleterapeuticesealegnumaidup~stabilireadiagnosticuluineurourologic`n
primele 6 luni (van Gool, 1994). Cateterismul intermitent steril uretrovezical sub antibio
terapie, efectuat de p~rin[i, se indic~ de `ndat~ ce se identific~ reziduu, indiferent de
categoriadisfunc[ieivezicosfincteriene,chiardac~estevorbadeasociereasfincterinactivcu
detrusor inactiv (Kaefer #i colab, 1999). Incontinen[a urinar~ este principala problem~ a
celordou~categoriidedissinergiivezicosfincetrienecusfincterstriatinactiv,diagnosticate
prinelectromiografiaplan#euluipelvin.Capacitateafunc[ional~aveziciiurinarevadepinde
de activitatea detrusorului: foarte mic~ dac~ detrusorul este hiperactiv sau aproape
normal~, dac~ detrusorul este inactiv. Capacitatea normal~ a vezicii `n raport cu v]rsta
copilului se calculeaz~ dup~ formula urm~toare: V=[0,80 x (2+v]rsta) x 30] (Atala #i colab,
2001). Datorit~ tonusului slab al sfincterului striat, activitatea detrusorului este dificil de
studiat, fiind necesar~ adesea cistometria de umplere izometric~, pentru a eviden[ia
activitatea reflex~ rezidual~. Activitatea electromiografic~ a sfincterului striat poate fi mai
bineapreciat~dac~sefolose#te`nlocdeprinterunosciloscop.
Continen[a urinar~ este greu de realizat pe cale chirurgical~, chiar dac~ se folosesc
tehnicimodernedeantiincontinen[~.Incontinen[aurinar~realizat~prinmic[iuniimperioase
induse de vezica hiperactiv~ (eliberare de acetilcolin~ la nivelul receptorilor muscarinici
parasimpatici postganglionari) poate r~spunde favorabil la tratament farmacodinamic de
diminuareacontractilit~[iivezicale(vanGool,1999;Austin#icolab,1999):1)anticolinergice
(antimuscarinice),2)musculotropice,3) depresantetriciclice,4) 1blocante,5) blocan[iai
canaluluidecalciu,6)deschiz~toriaicanaluluidepotasiu,7)antagoni#tiiprostaglandinei,8)
agoni#ti,9)capsaicina(agentneurotoxic)#i10)toxinabotulinic~A(BTXA).
Medica[ia anticolinergic~ cu efect antimuscarinic cuprinde: atropina, propantelin

bromid (ProBantin: 1,55,0 mg/kgcorp/zi), glicopyrolat (Robinul), hiosciamin sulfat (Levsin,
subform~desolu[ie)#imethanthelin(Bantin)cuefectantimuscarinic#iblocantganglionar
(Ferreira#iMonteiro,1995).Atropinabloc]ndreceptoriimuscarinicidiminueaz~contrac[iile
neinhibate ale vezicii urinare de orice cauz~. Urodinamic, capacitatea vezical~ cre#te prin
cre#tereacomplian[eiasociat~cu`nt]rziereaapari[iei#idiminuareaamplitudiniicontrac[iilor
neinhibate ale vezicii urinare. Din cauza efectelor secundare sup~r~toare (usc~ciunea gurii
prindiminuareasaliva[iei,tulbur~ridevederedatorit~bloc~riimu#chilorciliari,tahicardie,
constipa[ie#ialterareast~riigenerale)atropinaestecontraindicat~labolnaviicaresufer~de
glaucomcuunghi`nchis,fiind,totodat~,rareoriutilizat~lacopii.Administrareaintravezical~
diminu~multefectelesecundarep~str]ndrezultatelebuneclinice,darsefolose#terareorila
copii.Toatecelelaltemedicamentecolinergiceauefectecliniceasem~n~toare.
Medica[iamusculotropic~(antimuscarinic~)cuac[iunerelaxant~asupramusculaturii
netedecuprinde:oxibutininclorid(Driptane,Ditropan),dicyclomin(Bentyl)#iflavoxathidro
clorid(Urispas).Toateacestemedicamenteauac[iunetripl~asupradetrusorului:spasmoli
tic~, anticolinergic~ #i anestezic~ local. Contribu[ia relativ~ a fiec~rei ac[iuni la realizarea
efectuluiglobalnuafost`nc~clardefinit~.
Oxibutininclorid (DitropanDriptane), introdus `n practica urologic~ `n 1972 de

Dionko #i Lapides, este frecvent utilizat `n tratamentul vezicii neurologice la copii. Asigur~
efectanesteziclocaldedou~orimaimarecaLidocaina,darefectulanticolinergicestemai
slabcaalProbanthinei,cutoatec~efectulspasmoliticestededou~orimaimare`nraport
cu aceasta #i de 10 ori mai mare ca acela dat de Atropin~. Efectele secundare nepl~cute
(vasodilata[ie cutanat~, cre#terea temperaturii corpului prin reducerea sudora[iei,
usc~ciunea gurii, tulbur~rile de vedere #i modific~rile psihice), de#i mult mai rare dac~
medicamentul se administreaz~ intravezical au determinat 25% din bolnavi s~ renun[e la
730
tratament.Studiileprospectiverandomizateaudoveditc~nuexist~diferen[esemnificative
`n eficacitate clinic~ `ntre Oxibutinincloride #i Probanthin (Gayewski #i Award, `n 1986;
Thuroff#icolab,`n1991,cita[ideDecker,1999).
Dicyclomin (Bentyl) sa utilizat `n special la copiii care nu au tolerat tratamentul cu

Oxibutinin. Forma lichidian~ de administrare u#ureaz~ administrarea la copil. Flavoxatul,
utilizat cu succes la adul[i, `nc~ nu sa folosit `n tratamentul vezicii neurologice la copii. `n
ultimiianiaufostintroduse`nterapeuticaclinic~urm~toarelemedicamentecuac[iuneanti
muscarinic~:Tolterodina,Fesoterodina,Trospium,Propiverina,Darifenacina#iSolifenacina.
Medica[iaantidepresiv~triciclic~estereprezentat~deimipramin~(Antideprin,Tofra
nill)care`mbun~t~[e#testocareaurineiprin:diminuareacontrac[iilordetrusorului(ac[iune
parasimpaticolitic~, musculotropic~ #i stimulant~) #i cre#terea rezisten[ei uretrale (efect
1stimulant).
Medica[iablocant~acanalelordecalciu:Verapmil#iNifedipin.Acestemedicamente
diminueaz~contrac[iamuscular~prin`mpiedicareaintr~riicalciului`ncelulamuscular~.Se
recomand~ administrarea intravezical~ #i nu per os, pentru a se limita efectele sistemice
cardiovasculare.
Medicamentelecaredeschidcanaleledepotasiu(Pinacidil#iCromakalim)relaxeaz~
musculatura neted~ prin eliminarea K+ din celul~, rezult]nd hiperpolarizarea membranei
(poten[ialul de membran~ este dependent primar de gradientul potasiului), prin care se
reduce sensibilitatea celulelor la activitatea miogenic~ #i cre#te pentru cea neurologic~.
Acesttipdemedica[ie(vasodilatator)estemaipu[inutilizatlacopii.
Inhibitorii prostaglandinei (PG E1, E2, F1 #i F2, care `n mod normal produc
contrac[iadetrusorului)amelioreaz~vezicaurinar~hiperactiv~(Flurbiprofen).
Medicamente agoniste (Terbutaline) ac[ioneaz~ prin stimularea receptorilor

adrenergicidindetrusorcaremediaz~relaxarea.
Capsaicin este un agent neurotoxic cu activitate selectiv~ pe fibrele nervoase non

mielinice.Administrat~intravezicaldistrugeselectivnerviiaferen[icareintervin`ncontrac
[iile reflexe ale detrusorului. Studiile urodinamice la adult au dovedit cre#terea capacit~[ii
vezicale#idescre#tereapresiuniimaximeadetrusorului.Suntnecesare#ialtestudii`nainte
deafifolositlacopii.
BTXAsepoateinjectaendoscopicsubmucoasavezical~`nmaimultepunctede35
orifolosinddozede80300unit~[i(SchulteBaukloh,2005).
Vezicaurinar~hipoactiv~poatefiameliorat~prinmedica[ieparasimpaticomimetic~
#i blocante ale inhibi[iei (agoni#ti #i antagoni#ti opioizi) la care se asociaz~ `ntotdeauna
manevraCred.Insuficien[asfincterian~setrateaz~ca#i`nasociereaveziciihiperactivecu
sfincterul inactiv. Obstruc[ia func[ional~ subvezical~ `n dissinergia vezicosfincterian~ este
principala problem~ `n cele dou~ variante ale sfincterului hiperactiv. C]nd se combin~ cu
vezica inactiv~, hiperactivitatea sfincterului striat cauzeaz~ reten[ie de urin~, incontinen[~
urinar~prinpreaplincupresiune`nalt~dedeschidere#icapacitatemarefunc[ional~(van
Gool, 1999). Tratamentul va urm~ri `nt~rirea contrac[iilor detrusorului #i diminuarea rezis
ten[eiuretralenetede(1blocante)#istriate(Lioresal,Diazepam,toxin~botulinic~Aetc.).
Deoarece orice distensie cronic~ vezical~ poate duce la vezic~ urinar~ inactiv~,
cistometria de umplere se va realiza `ncet, pornind cu vezica goal~, pentru a se putea
detectaactivitateareflex~rezidual~adetrusorului.
C]ndat]tsfincterulstriat,c]t#idetrusorulsunthiperactive,factorulcriticesterealizat
de balansul dintre cele dou~ grupuri musculare hiperactive #i dissinergice. Activitatea
electromiografic~ `nregistrat~ a sfincterului striat nu este aceea#i cu for[a de contrac[ie,
731
TratatdeUrologie
astfel `nc]t presiunea de golire poate fi normal~ `n ciuda cre#terii activit~[ii

electromiografice a plan#eului pelvin. De asemenea, hiperactivitatea detrusorului nu este
sinonim~ `ntotdeauna cu capacitatea mic~ vezical~, deoarece leziunile neurologice pot fi
incomplete, at]t pentru detrusor, c]t #i pentru sfincter. Exist~ astfel la ace#ti bolnavi o
varietate mare de capacit~[i vezicale #i presiuni maxime de golire determinate
cistomanometric. Func[ia vezicosfincterian~ r~m]ne compensat~ un timp prin hipertrofia
detrusorului, care induce cre#terea presiunii endovezicale #i capacitate mic~ vezical~, cu
complian[~mic~.Apari[iadecompens~riisemanifest~princre#tereaprogresiv~acapacit~[ii
vezicale#iareziduului,asociatcuinfec[ieurinar~recidivant~saurefractar~latratament.
Transformareaacestorvezicihiperactive,cucomplian[~mic~,`nvezicihipoactivecu
complian[~ crescut~, prin modulare farmacodinamic~, neuromodulare (stimulare electric~
anogenital~, stimulare electric~ transcutanat~ a nervilor, neuromodularea nervilor sacrali,
stimularea percutan~ a nervului tibal posterior #i stimularea magnetic~) (Groen #i Bosch,
2001;Gladh#icolab,2001)sau/#itratamentchirurgicalestescopulprincipal,deoareceseva
realiza concomitent at]t protejarea tractului urinar superior, c]t #i continen[a urinar~ (van
Gool, 1999).Dac~vezicaurinar~este`nc~hiperactiv~,cateterismulintermitentdevinelogic
#i util numai dup~ conversia farmacologic~ a vezicii hiperactive `n hipoactiv~ sau inactiv~
(oxibutininclorid0,30,4mg/kgcorp/zidivizat`n34doze).Efecteleparasimpaticoliticesup~
r~toare date de un metabolit hepatic al medicamentului pot fi reduse prin instilarea
medicamentuluidizolvat`nap~steril~,`nvezicaurinar~,dup~golireaveziciiprincateterism
(fiolede5mg/5ml,administrat0,2mg/kgcorpdedou~ori/zimaximum5mg/doz~)(Buyse
#i colab, 2000). Rezultate bune cu efecte minime parasimpaticolitice se pot ob[ine #i cu
tolterodine2x1mg/ziperos(Hjalms#icolab,2000,2001;Casale#icolab.2001).
Tratamentul combinat (cateterism intermitent + tratament anticolinergic), introdus

precoce, poate preveni apari[ia hipertrofiei detrusorului #i a dilata[iei tractului urinar
superiorprinhiperpresiune(McGuire,1983).Astfelproced]nd,sepotp~straat]tcapacitatea
c]t #i complian[a vezical~, reduc]nduse necesarul de interven[ii chirurgicale `n via[a
ulterioar~. Dac~ vezica urinar~ r~m]ne hiperactiv~ `n ciuda acestor tratamente, se poate
m~ri capacitatea func[ional~ vezical~, f~r~ influen[area `ns~ a rezisten[ei uretrale, folosind
una din urm~toarele tehnici de cistoplastie de m~rire (Shahbandi #i colab., 2000): 1)
autom~rirea,prinrealizareaunuidiverticulmucosdup~exciziadetrusoruluidincalotavezi
cal~ (Cartwright #i Snow, 1989)(Fig.12.4.); 2) l~rgirea vezicii cu unul sau ambele uretere
terminale(Pascual#icolab,2000;2001; Talik, 2000; Kilcilev#icolab,2000; Perovic#icolab,
2000)(Fig.12.5);3)intestinocistoplastiacuileon(Fig.12.6a)sausigmoid(Fig.12.6b)(Mitchell,
1987;deBadiola#icolab,2001)#i4)gastrocistoplastia(Riuk,2000;Adams,1988)(Fig.12.6c);
Fig.12.4.
Autom~rirea,prinrealizareaunui
diverticulmucosdup~excizia
detrusoruluidincalotavezical~
732
a.
b.
c.
Fig.12.5.ac.L~rgireaveziciicuureterst]ngdup~nefrectomiepentrurinichinefunc[ional
Elder #i colab. (1988) citeaz~ la cei cu cistoplastie de m~rire posibilitatea perfor~rii

veziciiurinareprincateterismuretrovezicalintermitent.
5)procedeemixte:autoaugmentare+acoperireadiverticululuimucoscuunsegment
digestiv(gastric,ilealsaucoliccumucoasa`ndep~rtat~)(Nguyen#icolab,1995; deBadiola,
2000;Atala,2000).
RVUasociat`ntotdeaunavafitratatprinreimplantareureterovezical~antireflux.
Totmaifrecventserecurgelaureterocistoplastie,faptpentrucareserecomand~ca
ureterul terminal s~ fie p~strat, ori de c]te orieste posibil, `n nefrectomiile contralaterale.
Dac~acest lucru nusaf~cut, copilul av]nd rinichi unic chirurgical,se poate folosiureterul
terminal al acestuia, deoarece exist~ `ntotdeauna, datorit~ hiperpresiunii, #i alungire de
ureter. `n rare situa[ii, vezica urinar~ hiperactiv~, refractar~ la tratament, trebuie
`ndep~rtat~#iapoi `nlocuit~cuunrezervor dejoas~presiuneracordatortotopiclauretr~
(Filipas#icolab,1999).Toateacesteopera[iipotfiasociatecuhiperdilatareauretrei(Wang
#i colab, 1989; Park #i colab, 2001) prin care se reduce rezisten[a uretral~. Cistectomia
total~, ca #i cistoplastia de m~rire pot precede `n cazuri rare transplantul renal (Hatch #i
colab,2000).
Toateacesteopera[ii,efectuatetransperitoneal,potinfecta#untulventriculoperito
neal, dac~ exist~, dar `n mai pu[in de 2% din cazuri. Ureterocistoplastia, chiar asociat~ cu
nefrectomia unilateral~, se recomand~ s~ fie efectuat~ pe cale retroperitoneal~ pentru a
exclude acest risc, care, dac~ apare, poate induce deces prin meningit~ (Yerkes #i colab,
2000;2001).
Examenul citobacteriologic al urinelor se va face periodic,deoarece infec[ia urinar~
estefrecvent~,iarsimptomatologiaclinic~greudesesizatlacopii.
RVU uni sau bilateral, care nu cedeaz~ la tratamentul combinat, se va trata endo
scopic sau chirurgical clasic. Hiperactivitatea plan#eului pelvin este dificil de tratat.
Baclofenul (Lioresal), care ac[ioneaz~ prin alterarea central~ a acidului gamaaminobutiric
(GABA),largutilizatmaialeslacopiiispastici,reduceeficacerezisten[auretral~,darcupre[ul
unor efecte secundare neurologice nepl~cute (somnolen[~, tremur~turi ale membrelor
superioare). Dantrolen sodic (Dantrium) este, de asemenea, un relaxant al musculaturii
striatecareac[ioneaz~prininterferarecufluxuldecalciu`nreticululsarcoplasmic.Dincauza
efectelorsecundare(ame[eal~,oboseal~,sl~biciune,stareder~u#iuneorihepatotoxicitate
fatal~)utilizareaacestuiaesteextremderar~lacopii.
733
TratatdeUrologie
b.
Fig.12.6.IntestinocistoplastiacuileonA#isigmoidB,
gastocistoplastiaC(modificatdup~Gonzales#iBauer)
a.
c.
Diazepamul realizeaz~, de asemenea, relaxarea sfincterului striat prin diminuarea

central~aGABA,darcusedareaconcomitent~acopilului.Caalternativ~latratamentuloral
musculorelaxant al sfincterului striat, se poate recurge la injec[ia local~ intrasfincterian~
striat~atoxineibotuliniceA,princareseob[ineoparaliziesfincterian~bloc]ndpresinaptic
eliberareaneurotransmi[~torilor.Estedeocamdat~folositlaadul[i,undeeficacitateaafost
dovedit~urodinamic(sc~dereapresiuniiuretrale,diminuareareziduului#iapresiuniiendo
vezicale intramic[ionale), urm]nd ca la copii indica[iile sale s~ fie definite. Hiperdilatarea
uretreila2426Ch,repetat~de46orilaintervalde710zile,`nanesteziegeneral~,ofer~
deasemenea,rezultatebunepentruperioadevariabiledetimp(Wang#icolab.1989; Park
#icolab,2001).
a.
b.
c.
d.
Fig.12.7.TehnicaKroppdealungireauretrei:a)inciziavezical~curealizareaunuilamboudin
peretelevezicalanterior;b)suturapesond~vezical~alamboului`nform~tubular~;c)trecerea
lambouluisuturatprintunelulsubmucosrealizat`ntreceledou~orificiiureterale,cateterizate
pentruprotec[ie;d)aspectfinal(modificatdup~Gonzales#iBauer).
Tratamentul 1blocant este tot mai des utilizat deoarece scade rezisten[a uretral~
(tonusulmusculaturiinetedeuretrale)odat~cudiminuareacontrac[ieidetrusorului.
Rizotomiaanterioar~,ca#isfincterotomiaextern~efectuat~prinuretrotomieoptic~
intern~,scaderezisten[auretral~,darinducetotodat~incontinen[~urinar~dificildetratat.
734
Insuficien[a sfincterian~ poate fi ameliorat~ prin tratament medicamentos (

mimeticparasimpaticolitic)#ichirurgicalendoscopic(injectareasubcervical~aunormate
riale de implant: colagen, silicon, gr~sime autolog~, condrocite #i submucoas~ de intestin
sub[ire) sau clasic (colposuspensie, cravatarea uretrei)(Guys #i colab., Kassouf #i colab,
2001). Supravegherea postoperatorie se impune deoarece se poate instala obstruc[ia
subvezical~ iatrogen~ care duce `n cele din urm~ la decompensarea vezicii urinare. Dac~
sfincterul uretral este numai par[ial sl~bit, rezultate bune pot fi ob[inute prin cateterism
uretrovezicalsterilcombinatcutratamentanticolinergic#i mimetic.Efedrinaareac[iune
simpaticomimetic~, stimul]nd direct receptorii #i #i eliber]nd adrenalina din nervii
adrenergici. Efectul este bun, dar tranzitor. `n loc de efedrin~, se poate folosi
fenilpropanolamin~hidrocloric~(constituentalunordescongestionantenazale)cuac[iune
agonist~#imaipu[instimulantcentral.
Insuficien[a sfincterian~ mai poate fi remediat~ chirurgical prin efectuarea unor
opera[ii care, alungind uretra c~tre vezic~, cresc rezisten[a subvezical~ (opera[ia Young
DeesLeadbetter, folosit~ frecvent `n extrofie, alungirea uretrei dup~ tehnica Kropp sau
Salle)(cita[idePoppe#i Rink,1999; Rink#icolab,2001).`nopera[iaKropp(Fig.12.7)#iSalle
(Fig.12.8)serealizeaz~defapthipercontinen[~urinar~(vezic~urinar~reten[ionist~)pentru
carecateterismuluretrovezicalintermitentestenecesar.Anumitedificult~[ialecateteriz~rii
potfiremediateendourologic,f~r~asecompromitescopulopera[ieiini[iale.
Plasareaunuisfincterartificialpoatefiluat~`nconsiderare,darnumaidac~capaci
tateavezical~esteadecvat~.Uneoripentruaceastaseimpunem~rireachirurgical~acapa
cit~[iivezicale.
a.
b.
c.
d.
e.
Fig.12.8.TehnicaSalle:a)croirealambouluivezical,efectuareaadou~
inciziiparalele`n
trigon`ntreOU#iavansaresubmucoas~Cohen;b)suturalambouluiverticallapuntea
mucoas~trigonal~;c)continuareaacesteisuturi;d)suturamucoaseideasupra
lambouluivezical#ie)`nchiderealongitudinal~avezicii(modificatdup~Gonzales#iBauer).
Vezicile hipoactive potfi tratate eficace cu medica[ie parasimpaticomimetic~ (beta

nechol clorid) #i blocante ale inhibi[iei (agoni#ti #i antagoni#ti opioizi: naloxon). Vezicile
mari hipoactive, `nt]lnite mai ales `n MMC tratat necorespunz~tor, pot fi folosite pentru
735
TratatdeUrologie
deriva[iiurinarecutanatecontinente.Colulvezicalse`nchidetransvezicalpentruanusc~pa
urin~ `n uretr~, iar mecanismul continen[ei se realizeaz~ prin `ngroparea `ntre mucoas~ #i
detrusor a unui segment tubulat din vezica urinar~ (Hohenfellner), prepu[ (Perovic), ileon
terminal,apendice(Mitrofanoff,1980,Liard#icolab,2001),tromp~uterin~(Filipas#icolab,
1994) sau ureterul distal, `n situa[ia `n care anterior rinichiul a fost `ndep~rtat sau sa
efectuatureterostomietransuretroureteral~proximal~(Poppe#iRink,1999).Yachiaasigur~
continen[a`nderiva[iavezicocutanat~culambouvezicalcutanattrec]ndacestaprintredou~
fascicule musculare `ncruci#ate ale drep[ilor abdominali (Ioiart, 1996). Stoma cutanat~, `n
func[iedeparticularit~[ilecopilului#ialemoduluiluidevia[~(`nc~ruciorcurotilesaunu),
vafirealizat~laombilicsaulateraldeel.Cateterizareaveziciisevarealizasterilde46ori/zi
dec~trepacientdac~arecoordonareabun~sau,`ncazcontrar,deunpersonalparamedical
(din familie sau nu). Litiaza vezical~ ce poate ap~rea poate fi `ndep~rtat~ endourologic
percutanatsaucelioscopic(Reinberg#icolab,2001).
`n viitor se sper~ la ob[inerea unor rezultate bune prin electrostimularea transure
tral~alveziciiurinarehipoactive(vanGool,1994),darrestric[iaesteimpus~detonusuldimi
nuat al sfincterului striat. Aceast~ metod~ terapeutic~ introdus~ `n 1975 de Katona #i
Berenyi (Ungaria)afostutilizat~ primaoar~`nStateleUnite`n1984 de Kalpan #i Richard,
dinChicago(Decler,1999),careauob[inutmodulareacomportamentuluiurodinamicat]tal
vezicilorhipoc]t#ialcelorhiperactive.
`n concluzie, putem spune c~ `n MMC sper~m la ob[inerea unor rezultate bune
postterapeutice, numai dac~ prin tratamentul instituit precoce, dup~ stabilirea diagnosti
cului neurologic, se ob[ine golirea complet~ a vezicii urinare la o presiune joas~. Astfel, se
previne degradarea tractului urinar superior prin infec[ie #i hiperpresiune (megauretere
secundareobstructivesaudereflux).
Bibliografie
1.
Adams MC, Mitchell ME and Rink RC Gastrocystoplasty: an alternative solution to the problem of
urologicalreconstructionintheseveralcompromisedpatients.J.Urol.140:11521156,1988.
2. AdrianiG,PersicoA,TursiniS,BalloneE,CirotteDandChiesaLTherenalresistiveindexfromthelast
3monthofpregnancyto6monthold.B.J.U.,V.87,nr.6:502564,2001.
3. AgarwalSK,MalforifD,WelschAandFiskNEndoscopicmanagementoffetalobstructiveuropathy,
B.J.U.International83,suppl.4:320340,1999.
4. AgarwalSKUretralvalves.B.U.J.,V:84,N5,:570578,1999.
5. Atala A, Mevorach RA, Cilento B, Zaharian S, Badgett C, Walker S, Iannellos A and Meyer M A
noninvasivetestforvesicouretericrefluxinchildren.B.J.U.,V87,N6:467472,2001
6. AtalaANewmethodesofbladderaugmentation:B.J.U.,85,suppl.13:2434,2000.
7. AustinPF,HomsyYL,MaselJL,CainMP,CasaleAJandRinkRCadrenergicblocadeinchildrenwith
neuropathicandnonneuropathicvoidingdisfunction.JUrol.,Vol.162:10641067,1999.
8. BabaS,OyaM,MyahoraMetal.LaparoscopicsurgicalcorrectionofcircumcavalureterUrology44:
122126,1994.
9. Bartoli F, Niglio FR, Gentile O and all Endoscopic treatment with polydimethylsiloxane in children
withdilatingvesicouretericreflux.BJU.International97:805808,2006.
10. BauMO,YounesS,AupyA,BernuyM,RouffetMJ,YepremianDandLottmannHBMaloneAntegrade
Colonic Enema Isolated or Associated With Urological Incontinence Procedures. J. Urol., 165, nr. 6:
23992404,2001.
11. BauerS,DieppaRA,LabibK.etalThebladderinboyswithposteriorurethralvalves:Aurodynamic
assessmentJ.Urol.121:769,1979.
736
12. BauerS,KoffSAandJayanthiVRVoidingdisfunctioninchildren:neurogenicandnonneurogenicIn:
CampbellsUrology,8thed.EditedbyP.C.WalshAB,RetikED,VaughanJr.andAJWein.Philadelphia:
W.B.SaundersCo.;vol.3,chapt.64:22312283,2002.
13. BorziPAAcomparationofthelateralandposteriorretroperitoneosopicapproachforcompleteand
partialnephroureterectomyinchildren.B.J.U.,V.87,N.6:517520,2001.
14. Burbige KA, Leibowitz RL, Colodnez AN et al The megacystismegaureteral syndrome J. Urol. 131:
1133,1984.
15. Buyse G, Verpoorten C, Vereecken R and Casaer P Intravesical application of stable oxybutynin
solution improves therapeutic compliance and acceptance in children with neurogenic bladder
dysfunction.J.Urol.160:10841087,2000.
16. CaldamoneAAandDiamondDALongTermResultsofEndoscopicCorrectionofVesicoureteralReflux
inChildrenUsingAutologousChondrocytes.J.Urol.,165:22232227,2001.
17. Cartwright PC and Snow BW Bladder autoaugmentation: partial detrusor excision to augment the
baldderwithoutuseofbowel.J.Urol.142:10501053,1999.
18. Casale AJ Posteriorurethral valves and other obstructions ofthe urethra. Bauer S.B. eds. Pediatric
UrologyPractice.223243,Lippincott,WilliamsandWilkins,1999.
19. ChandrsasekharanVSIsretrogradestentingmorereliablethanantegradestentingforpyeloplastyin
infantsandchildren?Urology,66:103011304,2005.
20. Chang B, Palme, S and Franc I Laparoscopic orhidopexy a review of a large clinical series. B. J. U.,
V.87,N.6:490491,2001.
21. Chertin B, Friedmans A, Knizhik M, HadasHalpern J, Hain D and Farkas A Does early detection of
ureteropelvicjonctionobstructionimprovesurgicaloutcomeintermsofrenalfunction?J.Urol.162:
10371049,1999.
22. CloseCE,CarrMC,BurnsMWandMitchellMELowerurinarytractchangesafterearlyvalveablation
inneonatesandinfants:isearlydiversionwarranted?J.Urol.,157:984988,1997.
23. CohenRA,RushtonHG,BelmanAB,KassEJ,MajdMandShaenCRenalscaringandvesicoureteral
refluxinchildrenwithmyelodysplasia.J.Urol,144:541,1990.
24. CoplenDE,AustinPFYanYetalThemagnitudeoffetalrenalpelvicdilatationcanidentifyobstructive
postnatal hydronephrosis and direct postnatal evolution and management. J. Urol. 176: 724727,
2006.
25. DairikiShortlifeLMDiagnosticManeuverstoDifferentiateObstructivefromNonobstructiveUretral
Dilatation. In: Gonzales E.T. and Bauer S.B. eds. Pediatric Urology Practice. Lippincott, Williams and
Wilkins,259266,1999.
26. DalyWJandRabinovitchHHUrologicabnormalitieswithMenkessyndrome.J.Urol.126:262,1981.
27. deBadiolaF,RuizE,PuigdevallJ,LobosP,MoldesJ,LopezRafalloMandGalloASigmoidCystoplasty
WithArgonBeamWithoutMucosa.J.Urol.,165,nr.6:22532256,2001.
28. deBadiolaF,RuizE,PuigdevalJ,CaramuttiD,SosaA,LobosPandMoldesJSigmoidcystoplastyusing
theargonbeamtoremovethemucosa.B.J.U.,85,supl.4:24(33),2000.
29. Decker RM Nonsurgical Management of the Neurogenic Bladder. In: Gonzales E.T. and Bauer S.B.
eds.PediatricUrologyPracticeLippincott,WilliamsandWilkins,383399,1999.
30. Diamond DA and Caldamone AA Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using
autologueschondrocytes:preliminaryresultsJ.Urol.102:11851088,1999.
31. DionkoAC,LapidesJOxybutynin:Anewdrugwithanalgeticandanticholinergicproperties.J.Urol.
108:307,1972.
32. EAUGuidelinesonPaediatricUrology:349,2001.
33. Ehrlich RM, Lesavoy MA and Fine RN Total adbominal wall reconstruction in the prune belly
syndrome.J.Urol.,136:282,1986.
34. ElderJS,SnyderHH,HulbertWCandDuckettJWPerforationoftheaugmentedbladderinpatients
undergoingcleanintermittentcateterization.J.Urol.,140:11591162,1988.
35. Elmore JM, Kirsh AJ, PerezBrayfield et al Salvage Extraureteral Reimplantation After Failed
EndoscopicSurgeryforVesicoureteralRefluxJ.Urol.,176:11581160,2006.
36. Fernbach SR Imaging the Urinary Tract in Children. In Gonzales E.T. and Bauer S.B. eds. Pediatric
UrologyPractice.Lippincott,WilliamsandWilkins:119146,1999.
737
TratatdeUrologie
37. Ferreira AM and Monteiro LA Uropharmacology. European Board of Urology. European Urology
UpdateSeries,V4,n23,1995.
38. FilepasD,FischM,LeibnerJ,SternR,HohenfellnerRandThuroffJWUrinarydiversioninchildhoud:
medicationsfordifferenttehniques.B.J.U.,84:897904,1999.
39. Gearhart JP, Lee BR, Partin AW et al Quantitative histological evaluation of the dilated ureter of
childhood, II: Ectopia, posterior urethral valves and the prune belly syndrome. J. Urol., 153:172
176,1995.
40. Gladh G, Mattson S and Lindstrm S Anogenital electrical stimulation as treatment of urge
incontinenceinchildren.B.J.U.International,V.87:366371,2001.
41. GobetR,CisekLJ,ChangB,BarnetwoetKE,RetikABandPetersCAExperimentalfetalvesicoureteral
reflux induces renal tubular and glomerular damage and is associated with persistent bladder
instability.J.Urol.,162:10901095,1999.
42. Goldfischer ER, Jabbour ME, Stravodimos KG, Klinia WJ and Smith AD Techniques of endopyelo
thomies.B.J.U.International,82:17,1998.
43. Gordon I Diuretic renography in infants with prenatal unilateral hydronefrosis: an explanation for
controversyaboutpoordrainage.B.J.U.,V.87,N6:551555,2001.
44. GreenfieldSPEditorial:Posteriorurethralvalvesnewconcepts.J.Urol.,157:996997,1997.
45. GreskovichFJandNyberbLMTheprunebelllysyndrome:areviewofitsetiology,defects,treatment
andprognosis.J.Urol.,140:707711,1988.
46. GroenJandBaschJLHRNeuromodulationtehniquesinthetreatmentoftheoveractivebladder.B.J.
U.InternationalV.87:723731,2001.
47. Guys JM, Fakhro A, LouisBorrione C, Prost J and Hautier A Endoscopic Treatment of Urinary
Incontinence:LongTermEvaluationofResults.J.Urol.,165,nr.6:23892312,2001.
48. Harowitz M, Shah SM, Ferzli G, Syad PI and Glassberg KI Laparoscopic partial upper pole
nephrectomyininfantsandchildren.B.J.U.,V87,N6:514516,2001.
49. Hatch DA, Koyle MA, Baskin LS, Yaontz MR, Burns MW, Tarry WF, Belitsky P and Taylor RJ Kidney
transplantationsinchildrenwithurinarydiversionorbladderaugmentation.B.J.U.,85,supl.4:26(38),
2000.
50. Havres W, Mayewski F, Obling H et al: Anomalies of the kideys and genitourinary tract in alcohol
embryopathiesJ.Urol.124:108,1980.
51. HerdonCDA,McKennaPH,KolonTF,GonsakleET,BakerLAandDocimoSEAmulticenteroutcomes
analysisofpatientswithneonatalrefluxpresentingwithprenatalhydronephrosis.J.Urol.,162:1203
1208,1999.
52. HerzD,CapolicchioG,HafezA,MerguerianP,McLorieG,BagliDandKhouryAEfficacyofendoscopic
subureteral macroplastique injection for the treatment of vezicoureteral reflux in children. J. Urol.,
165,nr.5S:195,2001.
53. HouleAM,BarrierasD,GaudreaultV,TurpinSandLambertRAnewapproachtodiureticrenogram.
J.Urol.,165,nr.5S:194,2001.
54. HusmannDouglasAUreteralEctopy,UreterocelesandotherAnomaliesoftheDistalUreter.InBauer
S.B.eds.PediatricUrologyPractice.LipincottWilliamsandWilkins:295311,1999.
55. International Reflux Study Comitee: Medical Versus Surgical Treatment of Primary Vesicoureteral
Reflux:AprospectiveInternationalRefluxStudyinChildren.J.Urol.,125:227283,1981.
56. IoiartIandMure#anuHDLoculendourologiei`ndiagnosticul#itratamentulmalforma[iilorurinare
congenitaleobstructivealecopilului.SimpozionulNa[ionaldeEndourologieTg.Mure#,1013mai,Vol.
deRezumate:36,2001.
57. IoiartI,GurtavencoA,RaicaM#i#tiuc~FDiverticululdeuretr~anterioar~.Observa[iipemarginea
unuicazclinic.Chirurgia,nr.1:4347,1992.
58. Ioiart I, Gurtavenco A, #tiuc~ F #i Mure#anu H Malforma[iile urinare congenitale obstructive ale
copilului.Indica[ii#irezultateterapeutice.Rev.Rom.deUrol.,V6,Nr.12:7177,1999.
59. IoiartITratamentulendoscopicalrefluxuluivezicoureteral,`n:Bazelechirurgieiendourologice:176
185,Ed.Eurobit,Timi#oara,1997.
60. IoiartIChronicrenalfailureinchildrencausedbycongenitalmalformationofthelowerurinarytract.
NationalCongressofUrology,Sibiu,1993.
738
61. IoiartIDeriva[iavezical~cutanat~continent~.Rev.Rom.deUrol,VIII,3:185190,1996.
62. Ioiart I Pathology of the uretheropyelic junction in children. Indication and therapeutic results.
NationalCongressofUrology,Rm.V]lcea,1995.
63. JosephDBTriadSyndromeandotherDisordersofAbnormalDetrusorDevelopment.In:GonzalesE.T.
andBauerS.B.eds.PediatricUrologyPractice,Ed.Lippincott,WilliamsandWilkins:323337,1999.
64. Kaefer M, Pabby A, Kelly M, Darbey M and Bauer SB Improved bladder function after prophilactic
treatment of the high risc neurogenic bladder in newbornes with myelomeningocele. J. Urol., 162:
10681071,1999.
65. KaeferMandDiamondD.:VesicoureteralRefluxIn:GonzalesE.T.andBauerS.B.eds.PediatricUrology
Practice,Ed.Lippincott,WilliamsandWilkins:463486,1999.
66. KaeferM,PabbyA,KellyMandBauerSBImprovedbladderfunctionafterprophylactictreatmentof
thehighriscneurogenicbladderinnewbornswithmyelomeningocel.J.Urol.,162:10681071,1999.
67. KajbafzadehAMandChubakNSimultaneousMaloneAntegradeContinentEnemaandMitrofanoff
PrincipleUsingDividedAppendix:ReportofNewTechniqueforPreventionofStomaComplications.J.
Urol.,165,nr.6:24042410,2001.
68. Kajbafzadeh AM, Payabvash S, Salmasi AH et al Smoth muscle cell apoptosis and defective neural
developmentincongenitalureteropelvicjunctionobstructionJUrol176:718723,2006.
69. KaplanWEandFirlitCFManagementofrefluxinthemyelodysplasticchild.J.Urol.129:1195,1983.
70. Kaplan WE, Dalton P and Firlit CF The endoscopic correction of reflux by polytetrafluoroethylen
injectionJ.Urol138:953955,1987.
71. KassoufW, Capolicchio G, BerardinucciG and CorcosJ CollagenInjection for Treatment of Urinary
IncontinenceinChildren.J.Urol.,165,nr.5:16661669,2001.
72. KeeleyFX,MoussaSA,MillerJandTolleyDAprospectivestudyofendoluminalureteroscopyversus
computerizedtomographyangiographyfordetectingcrossingvesselsattheureteropelvicjunction.J.
Urol.,V.162:19381941,1999.
73. KelalisPPUreter.In:ClinicalPediatricUrology:258265.Ed.W.B.SaundersCompany Philahelphia
LondonToronto,1976.
74. KilcilerM,TanO,TahmazL,DayneMandHarmankoyaCUretherocystoplastyinBilateralFunctional
Kindney.Eur.Urol.,38:742747,2000.
75. Kinuhan TJ, Churchill BM, McLovie GA et al The efficency of bladder emptying in the prune belly
syndrome.J.Urol.,148:600603,1992.
76. KnerrI,NyulZ,MillerJ,RschW,DtschJ,KeR,WeidnerWandRascherWIncreasedendothelin1
and descreased adrenomedullin gene expresion in the stenotic tissue of congenital pelviureteric
jonctionobstructioninchildren.B.J.U.,87,nr.6:667671,2001.
77. Koo HP, Buchman TE, Flynn JT, Punch JD, Schwartz AC and Bloom DA Renal transplantation in
childrenwithseverlowerurinarytractdysfunctionJ.Urol.,161:240245,1999.
78. KrausSRandBooneTBPediatricNeurogenicBladder.EtiologyandDiagnosticEvaluation.InGonzales
E.T.andBauerS.B.edsPediatricUrologyPractice,Ed.Lippincott,WilliamsandWilkins:3653811999.
79. Lee BR, Partin AW, Epwtein JI et al. A cantitative histological analysis of the dilated ureter of
childhood.J.Urol.,N82:148,1992.
80. LesmaA,BicciardiAandRigatiPCircumcavalureter:EmbriologyEurUrolSuppl5:444448,2006.
81. Liard A, SeguierLipszyc E, Mathiot A and Mitrofanoff P Mitrofanoff Procedure: 20 Years Later. J.
Urol.,165,nr.6:23942399,2001.
82. Lui HYA, Dhillon HK, Yeung CK et al. Clinical outcome and management of prenatally diagnosed
primarymegaureter.J.Urol.,152:614,1994.
83. MaizelsMandChengRCompleteduplicationofthebladderandurethrainthecoronalplane:case
report.J.Urol.,155:14141415,1996.
84. Malek RS Obstructive uropathy; Calix. In Clinical Pediatric Urology: 232238. Ed. W.B. Saunders
CompaniePhiladelphiaLondonToronto,1976.
85. MassadChandSmithEMegaureter.InGonzalesE.T.andBauerS.B.edsPediatricUrologyPractice.
205221.Ed.Lippincot,WilliamsandWilliams,1999.
86. MatsudaT,YasumotoR,TsujinoTLaparoscopictreatmentofaretrocavalureter.EurUrol29:115
118,1996.
739
TratatdeUrologie
87. McAleerJandKaplanGWRenalfunctionbeforeandafterpyeloplasty:doesitimprove?J.Urol.,162,
10411044,1999.
88. Mc Guire EJ Congenital neuropathic bladder: concepts, indications and pitfalls of reconstructive
surgery.In:ReconstructivesurgeryoftheLowerUrinaryTractinChildren:182196,.Ed.ISISMedical
MediaOxford,1995.
89. McGuire EJ, Woodside JR, Burden TA, Weiss RM Prognostic value of urodynamic testing in
myelodysplasticpatients.J.Urol.,177:232,1977.
90. McGuireEJ,WoodsideJR,BurdenTAU:erurinarytractdeteriorationinpatientswithmyelodisplasia
anddetrusorhipertrofia:afollowupstudy.J.Urol.,129:823826,1983.
91. McGuire EJ, Woodside JR, Burden TA, Weiss RM Prognostic value of urodynamic testing in
mielodysplasticpatients.J.Urol:126205,1981.
92. MicicSandIllicVIncidenceofneoplasmsinvesicaldiverticula.J.Urol129:317,1983.
93. Mitchell J, Stahlfeld KR and Gercone RG Retrocaval ureter with intestinal malrotation Urology 62:
142143,2003.
94. MitchellMEandPiserJAIntestinocystoplastyandtotalbladderreplacementinchildrenandyoung
adults:followupin129cases.J.Urol.,138:579584,1987.
95. MonfortG,GuysJM,BoeciardiA,CoquetMandChevallierDAnoveltehniqueforreconstructionof
theabdominalwallintheprunebellysyndrome.J.Urol.,146:639640,1991.
96. NaghizadehS, KefiA,SerkanDoganHetalEffectivenessoforalDesmopresinTherapyinPosterior
UrethralValvePatientswithPolyuriaanddetectionofFactorsAffectingtheTherapyEurUrol.48:819
825,2005.
97. Nasrallah PF and Mahon DR Anatomic Abnormalities of the Bladder. In Bauer S.B. eds. Pediatric
UrologyPractice.Ed.Lippincott,WilliamsandWilkins:313322,1999.
98. Nguyen DH, Michell ME, Horowitz M, Bagli DJ and Carr MC Demucolized augmentation gastro
cystoplastywithbaldderaugmentationinpediatricpatients.J.Urol.156:206209,1995.
99. NguyenHTandPetersCAThelongcomplicationsofposteriorurethralvalves.B.J.U.International83,
suppl.3:2328,1999.
100. ParkJM,McGuireEJ,KooHP,SchwartzAC,GarwoodCKandBloomDAExternalUrethralSphincter
Dilatation for Management of High Risk Myelomeningocele: 15 Year Experience. J. Urol., 165, nr.6:
23832389,2001.
101. PascualLA,SentagneLM,VegaPerugorriaJM, deBadilolaFI,PuigdevallJCandRuizESingleDistal
UreterforUreterocystoplasty:SafeFirstChoiceTissueforBladderAugmentation.J.Urol.,165.nr.6:
22562259,2001.
102. PascualLA,SentagueLM,VegaPerrugoriaJN,deBadiolaFI,PuigdevalJC,RuizESingledistaluterer
foruretherocystoplasty:asafefirsttissueforbladderaugmentation.BJU,85,suppl.4:25(34),2000.
103. Perovic CV, Vucadinovic VM and Djordjevic MIJ Augmentation uretherocystoplasty could be
performesdmorefrequently.J.Urol.164:924927,2000.
104. PerovicSandNestorvicZContinentpreputialvesicostomyinmale.EuropeanUrology,30,S.2:289
(v44),1994.
105. PesceC,CampobassoP,CostaL,BattaglinoandMusiLUreterovascularHydronephrosisinchildren:Is
PyeloplastyAlwaysNecessary?Eur.Urol.36:7174,1999.
106. Peters CA, Schlussel RN, and Retic AB Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty J. Urol.
153:19621965,1995.
107. PodestaML,RuarteA,HerreraM,MedelRandCasteraRBladderfunctionaloutcomeafterdelayed
vesicostomyclosureandantirefluxinyounginfantswithprimaryvesicouretericrefluxB.J.U.,V.87,
N.6:473479,2001.
108. PopeIVJCandRiukRCSurgicalOptionsintheManagementoftheNeurogenicBladder.InGonzales,
E.T. and Bauer, S.B. eds. Pediatric Urology Practice, Ed. Lippincott, Williams and Wilkins: 401419,
1999.
109. RadmayrC,KlauserA,ManeschC.,BartschGandFrausherFImportanceoftheRenalResistiveIndex
inChildrenSufferingfromVesicoUreteralReflux.Eur.Urol.,36:7579,1999.
110. Rawashdeh YF, Djurhuus JC, Mortensen J, Horlyck A and Frokiaer J Intrarenal Resistive Index as
PathophysiolocalMarkerinObstructiveUropathy.J.Urol.,165,nr.5:13971405,2001.
740
111. Reinberg ZE, Vandersteen RD, Aliabadi HA and Wolpert JJ Laparoscopic Tehniques for Removal of
BladderStonesinChildrenwithBladderAugmentation.J.Urol.,165,nr.5S:106,2001.
112. RigattiPCircumcavalureter.EditorialEur,UrolSuppl.5:441443,2006.
113. Rink CR, Cain MP, Yerkes EB, Kaefer M and Casale AJ Long Term Followup of Salle Bladder Neck
Repair.J.Urol.,107,nr.5S:194,2001.
114. RinkRC,RenschlerT,AdamsHCandMitchellMELongtermforthefirstpediatricgastrocystopalsty
series.B.J.U.,85,suppl.4:25(35),2000.
115. RubinsteinI,CavalcantiAG,CanaliniAFetalLeftretrocavalureterassociatedwithinferorvenacava
duplication.J.Urol.162:13731374,1999.
116. Salomon N, Hoznek A, Balian C et al Retroperitoneal laparoscopy of a retrocaval ureter B.J.U.
International84:181182,1999.
117. SchulteBauklohH, Knispel HH,Stolze LH et al. ReapetedbotulinAtoxin injections intreatment of
childredwithneurogenicdetrusoroveractivity.Urology66:865870,2005.
118. ShahbandiM,DuffyPJ,WilcoxDTandRausteyPGHoweffectiveisbladderaugmentationallonein
thetreatmentofurinaryincontinencesecondarytoneuropathicbladder?B.J.U.,85,suppl.5:44(p69),
2000.
119. Shanberg AN, Sanderson K, Rajpoot D, and Duel B Laparoscopic retroperitoneal renal and adrenal
surgeryinchildren.B.J.U.,V87,N6:521524,2001.
120. ShokeirA.A.:ThediagnosisofupperurinarytractobstructionB.J.U.International.83:833901,1999.
121. Sillen U, Hellstrom Holmdahl G and Solsnes E The voiding patherns in infants with dilating reflux.
B.J.U.International83:8387,1997.
122. Skoog SJ, Bellman AB and Majd M A nonsurgical approach to the management of primary
vesicouereteralreflux.J.Urol.138:941946,1987.
123. SkoogSJPrunebellysyndrome.In:KelaisP.P.,KingL.R.,BelmanA.B.eds.ClinicalPediatricUrology.
Ed.PhiladelphiaW.B.Saunders:943976,1992.
124. SmithsKE,HolmesN,LieleJIetalStentedversusnotstentedpediatricpyeloplasty:amodernserie
andreviewoftheliterature.J.Urol.168:11271130,2002.
125. StageHHandTankESPrimarycongenitalbladderdiverticulainboysUrology,40G:536,1992.
126. Steinhardt GF Ureteropelvic Junction Obstruction. In Gonzales E.T. and Bauer S.B. eds Pediatric
UrologyPractice.Ed.Lippincott,WilliamsWilkins:181204,1999.
127. StephensFDThevesicoureteralhiatusandparaureteraldiverticula.J.Urol121:786,1979.
128. Sutherland RW, Wiener JS, Rath R and Gonzales ET Jr Renal size nomogram for the patient with
myelomeningocele.J.Urol.158:12651267,1997.
129. Talik FR Paramedian Extraperitonean Approach for Combined Nefrectomy and Augmentation
UrethrocystoplastyinChildrenwithNeurovesicalDysfunction,Eur.Urol.38:762765,2000.
130. TanHLLaparoscopicAndersonHynesdismemberedpyeloplastyinchildren.J.Urol.162:10451048,
1999.
131. Tarcan T, Onol FF, Ilker Y, et al The Timing of Primary Neurosurgical Repair Significantly Affects
NeurogenicBladderPrognosisinChildrenwithMyelomeningocele.J.Urol.176:11611165,2006.
132. Thomas DFM and Hutton KAR Posterior uretral valves. European Urology Update Series, V.3, n.5,
1994.
133. van Gool ID and Nijman RJM Neuropathic Bladder and Sfincter Disfunction in Children. European
UrologyUpdateSeries,vol.3,N:18,1994.
134. VatesTS,ShullMJ,UnderbergDavisSJandFleischerMComplicationsofvoidingcystourethrography
intheevaluationofinfantswithprenataldetectedhydronephrosis.J.Urol.,162:12211223,1999.
135. VegaJMPandPascualLA Highpressure bladder:an underlyingfactormediatisingrenaldamagein
theabsenceofreflux?B.J.U.,V.87,N.6.581587,2001.
136. Vega JMP and Pascual LA Highpressure baldder storage and emptying: an underlying factor
mediatingrenaldamageintheabsenseofreflux?B.J.U.,85,supl.4:56(109),2000.
137. WangSC,McGuireEJandBloomDAUretraldilatationinthemanagementofurologicalcomplications
ofmyelodisplasia.J.Urol,142:10541055,1989.
138. WhitakerRMethodesofassessingobstructionindilatedureters.B.U.J.,45:15,1979.
741
TratatdeUrologie
139. WilcoxDandMouriquardPManagementofMegaureterinChildren.Eur.Urol.34:7378,1999.
140. Williams CR, Perez LM and Joseph DB Accuracy of RenalBladder Ultrasonography as Screening
MethodtoSuggestPosteriorUrethralValves.J.Urol.,165,nr.6:22452248,2001.
141. Williams DI Prune belly syndrome. In: Campbells Urology Fourth Edition, V2: 17491755, Ed. W.
Saunders.Philadelphia,London,Toronto,1979.
142. Williams DI Reconstructive Surgery in Ureteric Duplications. In. Libertino J and Zinman L. eds
Reconstructive Urologic Surgery Pediatric andAdults, Ed.Lippincott,Williams and WilkinsCompany:
143148,1977.
143. WoodardJRPrunebellySindrome:apersonallearningexperience.BJUInternational.92(supl.1):10
11,2003.
144. XiadongZ,ShukunH,JichuanZetalDiaignosisandtreatmentofretrocavalureter.EurUrol18:207
210,1990.
145. Yachia D A new continent vesicostomy tehnique without involving the use of segments of other
organs(preliminaryreport).EurUrol.30,S2:288(v43),1996.
146. YerkesEB,AdamsMC,PopeJCandBrockJWDoeseverypatientwithprenatalhydronephrosisneed
voidingcystouretrography?J.Urol.,162:12181220,1999.
147. Yerkes EB, Rink RC, Cain MP, Luerssen TG and Casak RJ Shunt infection and malfunction after
augmentationcystoplasty.B.J.U.,85,suppl.4:26(37),2000.
148. Yerkes EB, Rink RC, Cain MP, Luerssen TG and Cassale AJ Shunt Infection and Malfunction after
AugmentationCystoplasty.J.Urol.,165,nr.6:22622265,2001.
149. Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, Duffy PG and Ransley PG Urodynamic patterns in infants with
normallowerurinarytractorprimaryvesicouretericreflux.B.J.U.International.81:461467,1999.
150. Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JDY and Sit FKY Renal and bladder functional status at diagnosis as
predictivefactorsfortheoutcomeofprimaryvesicoureteralrefluxinchldren.J.Urol.176:11521157,
2006.
151. YeungCK,TamYH,SihoeJDX,LeeKHandLiuKWRetroperitoneoscopicdismemberedpyeloplastyfor
pelvicuretericjonctionobstructionininfantsandchildren.B.J.U.,V.87,N6:509513,2001.
152. Zaontz MR, Maisel N, Sugar EC and Firlit CF Detrusorraphy: extravesical ureteral advancement to
correctvesicoureteralrefluxinchildren.J.Urol.138:947951,1987.
742
Capitolul7.3.Hipospadiasul
Capitolul
7.3.HIPOSPADIASUL
Conf.Dr.IONB]SC~
743
TratatdeUrologie
Cuprins:
Defini[ie,epidemiologie745
Etiologie,embriologie,patogenie745
Cauze746
Anatomiepatologic~747
Anomaliiasociate751
Evolu[ie,prognostic753
Tratament754
Protocolterapeutic757
a. Diagnostic757
b. Strategiachirurgical~758
c. Momentuloperator758
d. Tratamentulchirurgical759
e. Selectareaprocedeului759
f. Tehnicachirurgical~760
g. Complica[ii,rezultate762
h. Protocoldeurm~rire765
Concluzii766
Bibliografie766
744
Hipospadiasul
Defini[ie,epidemiologie
Hipospadias(dinGr.Hypo=sub+spadn=despic~tur~)esteoanomaliecongenital~
caracterizat~ prin deschiderea anormal~ a meatului uretral pe fa[a ventral~ a penisului
proximaldev]rfulglandului,dealungulrafeuluipenian,scrotalsauchiarperineal.Laacest
elementdefinitoriuseadaug~modific~rialetuturorstructuriloranatomicealepenisului#i
adiacente, care conduc la considerarea acestei afec[iuni ca o malforma[ie complex~ a
organelorgenitalemasculine,cauzat~deooprireadezvolt~riinormaleauretrei,prepu[ului
#iazoneiventraleapenisului#iscrotului.
`n majoritatea cazurilor se asociaz~ o `ncurbare (flectare) ventral~ a penisului care,
adaug~gravitatesuplimentar~anomaliei.R~mas~necorectat~,curburapenian~producela
copildificult~[ilamic[iunemic[iune`npozi[ie#ez]nd~iarlaadulttulbur~rialefunc[iei
sexuale,ambelesitua[iiprovoc]ndserioaseproblemepsihologicepacientului.
Inciden[aboliieste`ncontinu~cre#tere,urc]nd`nultimuldeceniudelatreicazurila
omiedeb~ie[in~scu[i(Baskin,1997),laoptcazurilamie(Manzoni#icolab,2007),faptcare
plaseaz~hipospadias`ntrecelemaifrecventemalforma[iiurogenitale.
`n Rom]nia nu sunt publicate date, dar observa[iile clinice curente ne permit s~
apreciem c~ inciden[a bolii este `n evident~ cre#tere #i `n [ara noastr~. Exist~ frecvent
situa[ii c]nd diagnosticul nu este stabilit la na#tere, fapt care influen[eaz~ stabilirea
inciden[eireale.
Etiologie,embriologie,patogenie
Etiologiaesteconsiderat~multifactorial~,fiindimplica[ifactorigenetici,endocrini#i
demediu,darnuexist~oexplica[iesatisf~c~toareamodului`ncareace#tifactoriintervin`n
procesulnormaldedezvoltareembrionar~(PaoluzziLJ,1998).
P]n~lav]rstadecincis~pt~m]ni,sexulembrionuluiestenediferen[iat.Delaaceast~
v]rst~ `ncepe o adev~rat~ cascad~ de schimb~ri induse deprezen[a cromozomului Y, care,
pringenasaSRY,esteelementulesen[ialaldetermin~riimasculine,respectivfactorulcrucial
carevatransformagonadanediferen[iat~`ntesticul.Acestproces`ncepe`ns~pt~m]naa6a
#isedes~v]r#e#te`ns~pt~m]naa7a,c]nd`ntesticulaparprimiitubiseminiferi,moment
din care se ini[iaz~ organogeneza, iar ca urmare a activit~[ii endocrine a noii gonade, `n
s~pt~m]na a 8a va `ncepe transformarea zonei genitale ambigue `n organe genitale
externemasculine,procescareseva`ncheia`ns~pt~m]naa14a(Donahoe#icolab,1993).
Formarea uretrei masculine are loc `ntre s~pt~m]na a 7a #i cea de a 12a (Baskin,
2000). `n acest interval, la baza tuberculului genital apar dou~ pliuri endodermale longitu
dinale care las~ `ntre ele o depresiune placa uretral~ proximal de care se va deschide
sinusulurogenital.
Sub influen[a testosteronului fetal, convertit de 5reductaza 2 `n dihidrotesto
steron,pliurilegenitalesedezvolt~,seapropie#ifuzioneaz~,transform]ndplacauretral~`n
tubul uretral, care va comunica proximal cu sinusul urogenital #i va progresa distal prin
fuziuneamen[ionat~,concomitentcucre#tereatubercululuigenital#itransformareaacestu
ia`npenis,p]n~seva`nt]lnicusegmentulglandular.
Asupra acestui segment al uretrei sunt `nc~ discu[ii: clasic, se consider~ c~ pe fa[a
ventral~ a glandului se formeaz~ un #an[ ectodermal care se tubulizeaz~ ca #i uretra
endodermal~, cele dou~ segmente uninduse la nivelul viitoarei fosete naviculare. Studii
recentesus[in`ns~c~#iuretraglandular~seformeaz~dinaceea#iplac~uretral~endoder
mal~,iaraspectuls~uhistologicstratificatscuamos,detipectodermal,esterealizatprintrun
745
TratatdeUrologie
proces de diferen[iere a celulelorendodermale subinduc[ia mezodermului, carese insinu

eaz~`ntreectoderm#iendoderm(Kurzrock#icolab,1999).
`nacela#itimp,stratulmezenchimalvaforma`njuruluretreicorpulspongios,comu
nicant cu structura erectil~ a glandului, iar dorsal de uretr~, din acela#i mezenchim se vor
dezvolta cei doi corpi caverno#i `nconjura[i de fascia Buck, precum #i celelalte structuri
neurovasculare,limfatice,conjunctive#idartos.
Prepu[ul se formeaz~ prin cre#terea `n exces a tegumentului inserat `n #an[ul
balanic,careacoper~#i`nconjoar~glandul,la`nceputdorsal#ilateral,apoicircumferen[ial.
Unireacelordou~faldurilateralealeprepu[uluiestelegat~defuziuneamedian~apliurilor
genitale,aceastafinaliz]ndusedoardup~formareauretreidistale.
La pacientul cu hipospadias, se presupune c~ afectarea acestui proces complex de
dezvoltareauretreivadeterminanudoarpozi[iaanormal~ameatului, ci#i modific~riale
tuturorcomponenteloranatomicepeniene(JPMurphy,1993).
Cauze
P]n~`nprezent,nuexist~`nc~datecertecares~stabileasc~ocauz~comun~tuturor
formelordehipospadias,carearputeas~deschid~noiperspectiveterapeutice#ichiarunele
m~surideprevenire,cutoatec~cercet~rile`ndomeniuavanseaz~cutenacitate.Secunosc
ast~zi detalii despre influen[ele genetice, hormonale, enzimatice #i ale factorilor de mediu
asupraacesteiperioadededezvoltaregenital~masculin~.
Unrolimportantrevineinterac[iuniiepiteliumezenchim,deficien[aunorfactorica:
Shh, Fgf10 opre#te dezvoltarea uretrei, produc]nd hipospadias (Yucel #i colab, 2004);
genele din grupul Hox sunt implicate `n dezvoltarea aparatului genital `n `ntregime (HoxA,
HoxD), iar gena HoxA13 este responsabil~ de dezvoltarea penisului, muta[ia acesteia
gener]ndhipospadias(Baskin,2006).
De#i este unanim acceptat rolul major al testosteronului fetal, care coordoneaz~
dezvoltarea genital~ masculin~ doar dup~ conversia sa `n dihidrotestosteron de c~tre
enzima microsomal~ 5reductaza #i prin intermediul receptorilor androgenici, de#i
deficien[eleacestuilan[func[ionalproduccucertitudinedefecteanatomicegenitale,inclusiv
hipospadias, cercet~rile efectuate asupra bolnavilor nu au identificat asemenea deficien[e
dec]tlaotreimedintrecazuri,ceeaceridic~suspiciuneauneialteetiologii`nc~neelucidate
(Albers#icolab,1997).
Rolul enzimelor care particip~ la procesul de steroidogenez~, de la colesterol la
dihidrotestosteron este bine stabilit. Au fost identificate trei enzime majore `n aceast~
biosintez~: 3hidroxisteroiddehidrogenaza, 17hidroxilaza #i 17,20liaza, dar defectele
lor constatate la unii copii cu diferite anomalii genitale, inclusiv hipospadias, nu au putut
conduce la concluzia c~ acestea ar fi o cauz~ specific~ de hipospadias (Holmes #i colab,
2004).
Unaltgrupdecauzeprovinedinmediulambiant.`nultimii50deanisa`nregistrato
cre#tereprogresiv~ainciden[eianomaliilorgenitale,cureferire`nspeciallahipospadias,iar
concomitentocre#tereaproduc[ieidesubstan[echimicedesintez~,`nparticularhormoni
estrogeni, folosi[i ca medica[ie contraceptiv~, sau pentru tulbur~rile de sarcin~, dar #i
substan[e care mimeaz~ sau antagonizeaz~ hormonii, utilizate larg `n agricultur~ ca fertili
zante, erbicide, pesticide, care ajung prin intermediul plantelor #i al animalelor `n hrana
uman~.
Cercet~rile `n aceast~ direc[ie au oferit explica[ii unor observa[ii mai vechi asupra
factorilorderisc`nhipospadias:inciden[acrescut~decazuricuhipospadiaslacopiialec~ror
746
mameaufolositodiet~vegetarian~`ntimpulsarciniiesteexplicat~prinexpunereacrescut~
lafitoestrogeniiproveni[idinsubstan[elechimicemen[ionate,absorbitedeplante(NorthK
#i colab, 2000); greutatea mai mic~ la na#tere a copiilor cu hipospadias, cunoscut~ ca un
factorderisc,esteinterpretat~caoconsecin[~aac[iuniiunorsubstan[ecareantagonizeaz~
efectul androgenilor responsabili at]t de dezvoltarea genital~ normal~, c]t #i de greutatea
crescut~lana#tereab~ie[ilor,deciexpunerealaastfeldesubstan[epoatedeterminahipo
spadias(GattiJM#icolab,2001).
Expunereamamelorlaprogestative`ntimpulsarcinii,ca#itratamentelehormonale
aleb~rba[ilorcutulbur~ridefertilitatesuntasociatecurisculdehipospadiasladescenden[i.
Seconsider~c~expunereageneral~lafactoriinocividinmediulambiant,carefiemimeaz~,
fie antagonizeaz~ ac[iunea unor hormoni, fie interfer~ cu dezvoltarea #i func[ia sistemelor
endocrin #i genital, va exacerba predispozi[ia genetic~ individual~ la anomalii genitale, `n
cazuldefa[~,hipospadias.
Anatomiepatologic~
Paleta modific~rilor anatomice `n hipospadias este larg~ #i prezent~ de la na#tere:
penisulesteaplicatpescrot,cuprepu[ulaglomeratdorsal,asemuitcuoglug~,av]nduneori
un aspect scrotal (Fig.1a), glandul, de obicei neacoperit de prepu[, este despicat ventral,
aplatizat #icurbat ventral, ca #i corpul penian, la r]ndul s~u, curbat spre scrot (Fig.1b), iar
meatuluretralestedeschisanormal.
a.
b.
Fig.1.Aspectgeneral.a)vederedinfa[~;b)vederedinprofil.
Laacestedefectemajoreseadaug~modific~rialetuturorcomponenteloranatomice
aleorganelorgenitaleexterne(Manzoni,2004).Astfel,sepot`nt]lnihiposauaplaziaprepu
[ului,hipoplaziaglanduluisauapenisului`n`ntregime,torsiuneapenian~,transpozi[iapeno
scrotal~,absen[atesticulilordinscrot,hipoplaziascrotal~,fiecaredintreacesteainfluen[]nd
conduitachirurgical~.
Clasic se admite c~ defectul major, care de altfel define#te afec[iunea, este pozi[ia
anormal~, ectopic~, a meatului uretral. Acesta poate fi situat pe fa[a ventral~ a glandului,
imediatsubfosetanavicular~,saudeparte,`nperineu,proximaldeinser[iascrotului.`ntre
acestedou~extremeseg~sescdeschideri`ndiferitepozi[ii,care`ngeneralrespect~rafeul
median penoscrotal. Localizarea meatului hipospad este folosit~ pentru clasificarea bolii #i
pentru`ncadrareadiagnostic~,chiardac~exist~permanentdiscu[ii#isugestiipentruonou~
clasificaremaiadecvat~complexit~[iibolii
747
TratatdeUrologie
b.
c.
d.
e.
a.
Fig.2.Pozi[iialemeatului:A,glandular:B,balanic;C,penian;D,scrotal;E,perineal.
Deocamdat~, formele de hipospadias unanim acceptate sunt: glandular, balanic,

penian distal, penian mijlociu, penian proximal, penoscrotal, scrotal #i perineal. Aceste
forme sunt grupate `n trei categorii anatomice #i de severitate: anterior, mijlociu #i
posterior,cuunelediferen[e`ntreautori(Barcat,1973;Baskin,2006)(Fig3).
anterior
50%
70%
mijlociu
Barcat
10%
30%
(1973)
posterior
20%
20%
Baskin
(2006)
Fig.3.Clasificarea`nhipospadiasdup~localizareameatului
(`nprocenteesteprezentat~frecven[aformelordup~autori).
Meatulhipospadareopronun[at~tendin[~lastenoz~,fiinduneorigreudevizualizatlanou
n~scut,deoareceprepu[ulesteaderentdeglanddorsal#ilateral,iarfosetanavicular~este
considerat~ meat normal. Dac~ este surprins~ o mic[iune se poate observa c~ jetul urinar
este filiform, `nso[it de efortul mic[ional evident al copilului #i porne#te dintrun orificiu
punctiform situat ventral. Aceste cazuri necesit~ monitorizare #i investigare imagistic~
pentru a decela din timp eventualele consecin[e obstructive. Pe de alt~ parte, graba de a
decide l~rgirea meatului hipospad prin meatoplastie la noun~scut este de evitat, aceast~
interven[iefiindrarnecesar~#ioricumvafiinclus~`nopera[iacorectoare.Mairarsedescriu
#i cazuri de meat exagerat de larg megameat uneori asociat cu prepu[ intact (Duckett,
1989),situa[iecarepoater~m]nenediagnosticat~lav]rst~mic~,fiinddescoperit~cuocazia
practic~rii circumciziei, care `n aceste cazuri trebuie evitat~, iar prepu[ul p~strat (Fig.4).
Relativ frecvent, distal de meat se g~se#te un mic orificiu care se continu~ cu un sinus
terminatorbdup~c][ivamilimetri,situatdorsaldeuretr~,sinusulluiGurin,carepoatecrea
uneleconfuzii,la`ncercareadeidentificareameatului,daracestanucomunic~niciodat~cu
uretra #i nu are consecin[e clinice (Fig.5). Rareori meatul se deschide excentric, `n afara
liniei mediane (Fig.6). Curbura penian~ ventral~ este componenta care aduce gravitate
suplimentar~ `n hipospadias. Ea este mai frecvent~ #i mai evident~ `n formele proximale,
darpoate`nso[ioricaredintreforme.
748
Fig.4.Megameat.
Fig.5.SinusulluiGurin.
Fig.6.Meatexcentric.
Curbura este cauzat~ de dezvoltarea anormal~a structurilor conjunctive de pe fa[a

ventral~apenisului,`ncontrastcuvecheaipotez~propus~deMettauercudou~secole`n
urm~,caresus[ineac~transformareafibroas~acorpuluispongioscreeaz~ocoard~retrac
til~ `ntre meat #i gland (Mettauer, 1842). Aceast~ ipotez~ nu se mai poate sus[ine `n
prezent, deoarece corpul spongios se constitue `n jurul uretrei la sf]r#itul lunii a patra de
gesta[ie, dup~ formarea acesteia #i nu dep~#e#te distal meatul hipospad, deci nu poate
produce `ncurbarea glandului (Baskin,1998). Cu toate acestea, de cele mai multe ori este
evident~coardaretractil~dintremeat#igland,chiardac~acum#timc~nuestevorbade
fibrozacorpuluispongios.
`n etiologia curburii peniene sunt implicate defecte de formare ale altor stucturi
derivate din ectoderm #i mezoderm, ca: tegumentul penian, [esutul conjunctiv, dartos,
fascia Buck, deficien[a de dezvoltare a por[iunii ventrale a corpilor caverno#i #i a uretrei
`mpreun~cucorpulspongios.`ncurburilesevereseconstat~extensialateral~#idorsal~a
structurilor retractile, care pentru a fi indep~rtate presupun disec[ia cu excizia circular~
deci #i dorsal~ a [esutului fibros, retractil de pe toat~ lungimea penisului, urmat~ de
reconstruc[iauretrei#iapoideacoperireategumentar~.
Lav]rst~mic~deflectareapenisuluipareafimaiu#orderealizat,deoarecerareorise
`nt]lnesc retrac[iile ventrale necorectabile ale corpilor caverno#i, care sunt frecvente la
adolescen[i, mai ales la cei multiplu opera[i #i la care este necesar~ plicatura dorsal~ a
albugineei(Nesbit).
Curbura penian~ poate persista dup~ mai multe opera[ii de deflectare sau poate
ap~reacaocomplica[iedup~opera[iadereconstruc[ieauretrei,chiar#ilabolnavicarenu
auavutini[ialcurbur~.Deaceea,curburapenian~trebuiecorectat~`ndeplin~cuno#tin[~de
cauz~, dup~ atenta explorare intraoperatorie a modific~rilor locale #i identificarea zonelor
retractatesuberec[ieprovocat~prininjectaredeserfiziologic`ncorpiicaverno#i(Gitter#i
colab,1974),iartehnicavatrebuiadaptat~personalizatfiec~ruicaz.
Tegumentul prepu[ial, dezvoltat `n exces dorsal,
lipse#te pe hemicircumferin[a ventral~, ca #i frenul
prepu[ial,l~s]ndvizibilglanduldespicat(Fig.7).Proximal
degland,pefa[aventral~acorpuluipenian,tegumentul
este sub[iat, fin, lucios, cu aspect de mucoas~ #i, `n
general, suplu, bine dezvoltat, elastic, neaderent #i
neretractil.
Fig.7.Prepu[absent,glanddespicat.
749
TratatdeUrologie
Fig.8.Placauretral~.
Aceast~ zon~ care se `ntinde de la v]rful

glandului p]n~ la meatul hipospad, numit~ placa
uretral~, este considerat~ un vestigiu al pl~cii
embrionare omonime r~mas~ netubulizat~. (Fig.8)
Logic, placa uretral~ este materialul ideal pentru
reconstruc[ia uretrei, deoarece aceast~ structur~
con[ineelementeleconstitutivealeuretreinaturale.
`n cazurile `n care placa uretral~ este slab
dezvoltat~ sau fibroas~, cauzatoare de curbur~,
procedeele chirurgicale vor fi alese `n func[ie de
situa[ia fiec~rui caz, dar `ntotdeauna se vor c~uta
solu[iipentrup~strareapl~ciiureterale,aceastadeter
min]nd o mai bun~ integrare a grefelor de diferite
origini utilizate pentru uretroplastie `n cazurile
dificile.
Tegumentulpenian,ca#icelscrotalsufer~lar]ndullormodific~ri`nhipospadias.`n
afar~deaspectulcomundeabsen[~ventral~aprepu[ului#iaglomerareadorsal~aacestuia,
se`nt]lnesccazuridetranspozi[iepenoscrotal~,penis`ngropat,devierialerafeuluimedian
penoscrotal cu torsiune penian~ #i chiar curburi laterale; aspectul de ambiguitate genital~
extern~ este relativ frecvent la noun~scut, f~r~ s~ fie asociat `ntotdeauna doar formelor
proximaledehipospadias.
Exist~,deasemenea,uneleanomaliimairare,darredutabilecahipoplaziaparcelar~
auretrei,respectivaplaziacorpuluispongios#isub[iereategumentuluipeniansupraiacent
`nabsen[adeschideriihipospadeameatului(Fig.9),sauchiarhipoplaziaextins~auretrei,de
asemenea,cumeatnormal,`mpreun~cuhipoplaziategumentului,uretrareprezentat~doar
demucoas~fiindpractictransparent~(Fig.10).
b.
a.
Fig.10.
Fig.9.Hipoplaziaparcelar~auretrei,meatnormal.
a)Stiletulbutonatintrodusprinmeatvizibilprintransparen[a
Hipoplazia
`ntins~ a uretrei
pielii(corpspongios+tegument);b)Acela#icaz:diverticul
transparente;meatnormal.
uretralcongenitalanterior(eviden[iatvizibilprinpiele#i
pereteleuretral),injectaredesolu[ie salin~ `nuretr~.
750
Aceste afec[iuni, de#i nu pot fi incluse `n formele de hipospadias, sunt totu#i

anomalii ale uretrei #i pentru a fi rezolvate se folosesc tehnici operatorii specifice `n
hipospadias.
a.
b.
Fig.11.Fistul~uretral~congenital~perineal~launcopilcuhipospadiasglandular:
a)Hipospadiasglandular;b)Orificiufistulosperinealcongenital.
Oalt~situa[lie,greudeexplicatembriologic,estefistulauretral~congenital~proxi
mal~ `n cazuri de hipospadias anterior, sau chiar `n absen[a acestuia (Fig.11). `n cazul
ilustrat, de#i rafeul median penoscrotal prezenta unele modific~ri, uretra dintre meat #i
fistul~aavutcalibrunormal.
Anomaliacareproducefrecventconfuzii#iproblemeat]tlastabilireadiagnosticului,
c]t#ilacorectareachirurgical~esteprezen[acurburiipeniene`nafaradeschideriihipospade
auretrei,form~care`nliteraturaenglez~estenumit~curbur~f~r~hipospadias,iar`ncea
francez~ hipospadias f~r~ hipospadias. Din ra[iuni de simplificare, prefer~m un termen
propriu, pseudohipospadias, pe care `l consider~m potrivit pentru c~, de#i aspectul
general este de hipospadias (aglomerarea dorsal~ a prepu[ului #i absen[a sa ventral~,
glandul curbat spre corpul penian, curbura penian~ ventral~ #i flexia penisului pe scrot),
totu#i meatul este situat normal, la v]rful glandului, ceea ce `mpiedic~ `ncadrarea acestei
anomalii`nformeledehipospadias.
Anomaliiasociate
Testiculul necobor]t pare a fi cea mai frecvent~ anomalie `nt]lnit~ `n hipospadias,
urmat~deherniainghinal~,careseasociaz~testicululuinecobor]tsauapareindependent.
Frecven[a acestora este apreciat~ la cca 10% din cazuri, cu varia[ii p]n~ la 20% `n formele
proximaledehipospadias.
Alteanomalii`nt]lnitecufrecven[~mairedus~suntpersisten[aresturilormlleriene
carenecesit~explorareendoscopic~.
Anomaliile tractului urinar superior nu sunt mai frecvente `n hipospadias dec]t la
popula[iapediatric~general~,deciinvestigareaurologic~complet~acopiilorcuhipospadias
nutrebuieefectuat~derutin~.
Sepot`nt]lnianomaliirenalec]ndexist~asocieri`ntrehipospadias#imalforma[iiale
altororgane,cumarfianomaliileesofagiene,anorectale,meningocel.
Aspectul de ambiguitate genital~ este `nt]lnit `n formele proximale, scrotal~ #i
perineal~,situa[ii`ncaresefolose#te#idenumireadehipospadiasvulviform,deoarecese
asociaz~criptorhidia,hipoplaziaburselorscrotale,micropeniscuaspectdeclitoris,transpo
zi[iapenoscrotal~#icurburasever~(Fig.12).`nastfeldecazuriestenecesarkariotipul.
751
TratatdeUrologie
a.
b.
c.
Fig.12.Hipospadiasscrotalcuaspectdeambiguitategenital~:
a)testiculinecobor][i;b)Micropenisclitoridiform;c)Curbur~sever~.
Diagnostic
Aspectulorganelorgenitaleexternealenoun~scutuluieste,printradi[ie,opreocu
paremajor~afamiliei,ca#iamedicilorimplica[i`nurm~rireasarcinii#iana#terii,iaruna
dintre primele curiozit~[i satisf~cute de introducerea ultrasonografiei a fost determinarea
sexului fetal. `n aceste condi[ii, diagnosticul `n hipospadias este, de obicei, stabilit f~r~
dificultateimediatdup~na#teresauchiarantenatal.
Examenul clinic al noun~scutului efectuat de medicul neonatolog va eviden[ia

modific~rileanatomicecaracteristice:
dela`nceputfrapeaz~inversareadimensiunilorpenisuluifa[~desitua[ianormal~,
acestafiindmaisub[irelabaz~dec]tnivelulglandului
penisulesteaplicat(flectat)pescrot#inusemen[ineridicatpeabdomen,deoarece
revine,caunresort,`npozi[iaini[ial~
prepu[uldezvoltatexcesivareaspectdeglug~,careacoper~doardorsalglandul;
glandulestedespicatventral#iflectatsprecorpulpenian
absen[aventral~aprepu[ului#iimplicitafrenului
meatul uretral deschis anormal pe fa[a ventral~ a penisului printrun orificiu
punctiform
jetulurinareste`ngustat#i`ndreptatventral.
Func[iaurinar~nueste`ngeneralafectat~,deoarecechiar`ncazurile`ncaremeatul
uretral este stenozat, iar jetul urinar filiform, actul mic[ional se poate face datorit~ elasti
cit~[ii[esuturilor.Desigur,dac~investiga[iileurologicevordecelaaspecteobstructivesevor
luam~surileterapeuticenecesare.
Copilulvafi monitorizat`nprimalun~ladomiciliu,idealdemediculneonatolog, `n
colaborarecumediculdefamilie,iarconsultulchirurgicalvatrebuiefectuatc]tmaidevreme
cu putin[~ pentru clarificarea diagnosticului #i informarea competent~ a p~rin[ilor asupra
bolii #i a strategiei chirurgicale, `n acest fel realiz]nduse detensionarea familiei, c]#tigarea
`ncrederii#iacomplian[eiacesteia#istabilireaperioadeioptimeatratamentuluichirurgical.
Cuocaziaprimeiexamin~risevorpalpazoneleinghinale#iburselescrotalepentruadecela
eventualeherniiinghinalesautesticulinecobor][i.
Nu exist~ investiga[ii specifice, dar este util~ ultrasonografia abdominal~ pentru

excludereaunoranomaliiasociatealetractuluiurinar.Deasemenea,sevorefectuatestele
uzualedes]nge#iurin~(uree,creatinin~,examendeurin~,urocultur~).
Func[ia sexual~ nu poate fi estimat~ complet, dar se pot furniza p~rin[ilor date
despredisfunc[iileviitoareprevizibile.
752
Aspectulesteticesteevidentmodificat#itrebuieevaluatchiardelaaceast~v]rst~,
iar p~rin[ii informa[i despre necesitatea corect~rii tuturor modific~rilor, deoarece aspectul
inesteticalpenisuluiestelaadultprincipalacauz~denemul[umire#idefrustrare,chiardac~
func[iasexual~estecvasinormal~.
Diagnosticuldiferen[ialestenecesar`nunelesitua[ii:
pseudohipospadias, `n care meatul este deschis normal, dar coexist~ celelalte
componentedinhipospadias,`nspecialcurburapenian~,cauz~dedisfunc[iisexuale,
careareindica[iechirurgical~expres~.`nacestecazuriexist~`ns~#iposibilitateaca
laoexaminareatent~#icompetent~s~sedescopereunmicorificiuuretralpefa[a
ventral~ a glandului, de obicei la cap~tul ventral al fosetei naviculare, deci s~ fie
vorbadeunhipospadiasglandular,iardiagnosticulvafischimbat
ambiguit~[ile sexuale care se pot confunda cu formele proximale de hipospadias la
caretrebuiemai`nt]ideterminatsexulcopilului,situa[iaorganelorgenitaleinterne,
apoi evaluarea posibilit~[ilor de reconstruc[ie #i eventuala decizie de genitoplastie
feminizant~. Toate acestea presupun examin~ri complexe `n care sunt implica[i
geneticieni, endocrinologi, anatomopatologi #i chirurgi pediatri. Diagnosticul exact
estenecesarpentruaevitainterven[iineadecvatecarepotafectasuccesulopera[iei
demodificaregenital~conform~cusexulrealalcopilului.
La copiii la care diagnosticul nu a fost stabilit la na#tere, semnele clinice sunt
acelea#i, iar problemele sunt mai cur]nd de stabilire a strategiei chirurgicale. Ace#ti copii
trebuie mai `nt]i identifica[i de c~tre medicii de familie, apoi `ndruma[i spre serviciile
specializate#iexperimentate`nacesttipdechirurgie.
Unaspectparticular`lreprezint~pacien[iicareauavutmaimulteopera[ii,deobicei
practicatedemaimul[ichirurgi,lacareseadaug~opatologienou~,reprezentat~detraiecte
fistuloase, cicatrici retractile, lipse tegumentare, curburi permanentizate #i complian[~
redus~laoricenou~sugestiedetratamentchirurgical.Estevorba`nspecialdeadolescen[i
careauoricumoadversitate#ine`ncredere`nfa[aoric~rormetodesau`ncerc~rideconvin
gerevenitedinparteaadul[ilor,darchirurgulvatrebuis~reu#easc~,prinexplicareaprofe
sionist~asitua[iei,s~letrezeasc~dorin[adeasevindeca.
Evolu[ie,prognostic
Cutoateacumul~riledecuno#tin[e#ideexperien[~,auexistat,exist~#ivorexista
bolnavicaredindiferitemotiver~m]nneopera[i.Uniidintreace#tia`nso[esclaconsulta[ie,
`ncalitatedep~rin[isaubunici,copiipurt~tori,lar]ndullor,dehipospadias.La`ntrebarea
dac~auavutinconvenientenefiindopera[ir~spunsurileconvergspreideeac~audusovia[~
normal~,darlafireascaurm~toare`ntrebaredecedorescoperareacopiluluito[ispunc~nu
vor ca acesta s~ sufere ca ei. Putem, a#adar, aprecia c~ `n absen[a corect~rii defectului,
pacientulcuhipospadiasnupoateaveaovia[~sexual~satisf~c~toare,iardeaicivorap~rea
tulbur~riafective,sauchiarderegl~ripsihice.
La sugar, indiferent dac~ diagnosticul a fost stabilit sau nu, p~rin[ii vor observa
direc[ia anormal~ a jetului urinar, dar acest detaliu nu devine important dec]t la v]rsta de
pre#colar, c]nd copilul va fi nevoit s~ urineze ca feti[ele, fapt care ì va crea primele
complexe de inferioritate. Acestea se vor amplifica odat~ cu cre#terea, pe m~sur~ ce at]t
func[iaurinar~,c]tmaialesmodific~rileanatomice`lvordeterminapecopils~sesimt~din
ce`ncemaidiferitdecolegiis~i#is~seizoleze.Estedelasine`n[elesc~dificult~[ilede
acetgensuntvariabile`nfunc[iedeformaanatomic~afiec~ruicaz#ic~acesteasuntcuat]t
maigravecuc]tdefectulanatomicestemaiproximal.
753
TratatdeUrologie
La bolnavii neopera[i care se prezint~ la primul consult la v]rsta adolescen[ei se

constat~fieodezvoltareinsuficient~apenisului,combinat~cuocurbur~rigid~careaparent
mic#oreaz~ #i mai mult organul, fie dezvoltare bun~, dar cu o curbur~ provocatoare de
durerilaerec[ie.Nurareori,laaceast~categoriedebolnaviestesurprinz~torc~p~rin[iinu
#tiu ce are de fapt copilul, minimaliz]nd situa[ia la o simpl~ anomalie a meatului cu
deviereajetului,iaropera[iapropus~liseparecelpu[inexagerat~.
La adult, laproblemeleanatomice care devin din ce `n cemai inestetice se adaug~

celesexuale#ideprocreare:erec[iidureroase#idificult~[idepenetrarecauzatedecurbur~,
ejaculare dificil~ sau ineficient~ (extravaginal~), `n formele proximale, generatoare de
serioasedificult~[ideadaptarecareconduclatulbur~ricomportamentaleca:izolare,intro
versiune,misoginism,celibat,devierisexuale,carevorafectanudoarvia[aintim~,ci#icea
social~apacientului.
Iat~c~`naprecierileasupraevolu[ieibolii#iasuccesuluiterapeutictrebuies~[inem
cont#idevariabilecareapar[ingraduluideinstruire#idedezvoltaregeneral~,iar`nacest
context trebuie privit~ #i acceptat~ tendin[a actual~ de cobor]re a indica[iei de corectare
chirurgical~lav]rstadesugar.
`nceeaceprive#teevolu[iabolnavuluioperat,aceastapoatefisimpl~`ncazurile`n
caresau`ntrunitelementelenecesare:diagnostic,indica[ie,opera[ie,`ngrijire,complian[~,
urm~rire,lamodulideal.`nrealitatesunt`ns~evolu[iiafectatedesitua[iileparticulareale
fiec~ruicaz,carenu`ntotdeaunasepot`ncadra`nacestecondi[iiideale.Suntbolnavicare
necesit~ opera[ii succesive, fie din cauza propriului defectanatomic, fie din cauza apari[iei
unei complica[ii postoperatorii, fie din cauza unor erori de apreciere a indica[iei, sau de
aplicare a tehnicii operatorii, sau chiar de supraestimare a posibilit~[ilor de rezolvare `n
cazuriledificile(dotare,echip~,experien[~).Dintreace#tibolnavi,uniisevorputearezolva,
prin accesul `ntrun serviciu specializat, dar sunt #i cazuri care r~m]n probabil nerezolvate
p]n~lacap~t,deoarece`nhipospadiasinterven[iilesuccesive,adeseainevitabiledincauzele
obiective ale fiec~rui caz, nu pot fi efectuate dec]t la intervale de 612 luni pentru ca
[esuturiles~#irecapetesuple[ea#imaialesvasculariza[ia.
La adultul t]n~r apare #i situa[ia st]njenitoare c]nd, din cauza restric[iilor organiza
torice,pacientulnumaipoatefitratat`nserviciiledecopii#itrebuies~fie`ndrumat`ntrun
serviciupentruadul[i,fiindpracticabandonatdemediculs~ucurant.
Iat~dececorectareaacestuidefectcongenitalc]tmaidevreme,a#acumsepractic~
`n anomalii ale altor organe (esofag, duoden, intestin, pl~m]n etc.), este solu[ia care va
asigura vindecarea f~r~ schemele anatomice sau traume psihologice #i mai ales va reduce
num~rul pacien[ilor care sunt `n situa[ia de a purta p]n~ la maturitate o malforma[ie
corectabil~`nprimacopil~rie.
Tratament
Scopul tratamentului `n hipospadias este refacerea aspectului normal anatomic,

estetic#ifunc[ionalalpenisuluiprincorectareatuturordefectelorcongenitalelocale.
Prima referire despre hipospadias #i tratamentul acestuia dateaz~ din secolele 12

`.Hr. #i apar[ine chirurgilor Heliodorus #i Antyllus din Alexandria. Ei au descris anomalia
penian~ cu efectele acesteia asupra mic[iunii #i ale actului sexual, precum #i tratamentul,
careconsta`namputa[iaglanduluidistaldemeatulhipospad(RogersDO,1973).
`nsecolulXVI,regeleHenricIIalFran[ei,c~s~toritcuCaterinadeMedici,nuaputut
avea mo#tenitori din cauza unui hipospadias, p]n~ c]nd doctorul Fernal ia sugerat schim
bareapozi[ieisexualedup~modelulanimalelor(coitusmoreferarum).Caurmare,celebrul
754
cupluaavutzececopii,dintrecaretreiaudevenit,lar]ndullor,regiaiFran[ei:FranciscII,
CarolIX#iHenricIII(VanderMeulen,1964).
Chirurgia modern~ `n hipospadias a `nceput `n secolul al 19lea, c]nd Mettauer #i

Bushe,apoiDieffenbachaudescristehnicadeacrea,cuajutorulunuitrocar,ocomunicare
`ntrev]rfulglandului#imeatulhipospad.Succeseleini[ialeaufost`ns~,`ntimp,estompate.
`n1869,Thierschadescrisotehnic~dereparareauretrei`nepispadiasprintubulizareaunor
lambouri laterale, iar `n 1874, Theophile Anger aplic~, cu succes, aceast~ tehnic~ `ntrun
hipospadiasscrotal,deschiz]nderachirurgieireconstructive`nhipospadias.
`n acela#i an, 1874, Duplay a prezentat tehnica sa `n doi timpi, primul timp fiind
corectareacurburii,iarceldealdoileareconstruc[iauretrei,inspiratdeThiersch,printubuli
zareaunuilamboutegumentarmedian,delameatlav]rfulglandului#iacoperireaacestuia
cutegumentulpenian.Aceast~tehnic~este`nc~largutilizat~(DuplayS,1874).
Duplay a descris #i posibilitatea tubuliz~rii spontane a acestui lambou tegumentar,

chiarnesuturat,`ngropatsubtegument.AcestprincipiuafostdezvoltatdeDenisBrowne,
careapublicattehnicasa`n1949,tehnic~largutilizat~`nurm~toareledou~decenii.
`ntre timp, Mathieu a publicat `n 1932 tehnica sa de reconstruc[ie a uretrei distale

bazat~ pe r~sturnarea unui lambou dreptunghiular, recoltat din tegumentul proximal de
meat,pesteplacauretral~(MathieuD,1932).
Pararelsadezvoltat#itehnicade`ngroparepar[ial~,dup~uretroplastie,apenisului
`nscrot,urmat~derecoltarea`naldoileatimpaunorlambouriscrotalepentru`nchiderea
`n siguran[~ a tegumentului penian, tehnic~ revendicat~ at]t de LeveufGodard, c]t #i de
CecilCulp.
`n1955,Byarspublic~tehnicasa,carearespecific~manieradeaincizalongitudinal
prepu[ul, ob[in]nd astfel dou~ lambouri dorsale folosite pentru acoperirea defectului
ventral, rezultat dup~ eliberarea curburii. `n al doilea timp, uretra este reconstruit~ dup~
tehnica Duplay, f~r~ dificultate, tegumentul translat ventral fiind suficient at]t pentru
uretroplastiec]t#ipentruacoperire(ByarsT,1950).
Concomitent cu aceste tehnici bazate pe utilizarea tegumentului local a ap~rut #i

ideea folosirii fragmentelor de piele liber~ despicat~, primul care a comunicat aplicarea
acestei metode `n hipospadias fiind NoveJosserand `n 1897. Metoda a fost folosit~ #i
dezvoltat~`nsecolulurm~tordenumero#ichirurgi,iar`n1941Humbyaintrodusfolosirea
grefei libere de prepu[, pe care au utilizato #i popularizato larg, pentru bunele rezultate,
Horton#iDevine(DevineJrCJ,HortonCE,1972).
Aufostfolosite#idiferitealte[esuturipentru`nlocuireauretrei:venasafen~,urete
rul, apendicele, dar f~r~ rezultate satisf~c~toare. `n 1947, Memmelar a folosit cu succes
mucoasavezical~pentrureconstruc[iauretrei,metoda,dezvoltat~ulterior`ndiferitecentre,
fiindutil~`ncazurilee#uate,multipluoperate.
Odat~cuprogreselegeneralealemedicineimondialedinadouajum~tateasecolului
XX,auap~rutmaterialeledesutur~sinteticeresorbabile,sauperfec[ionatmijloaceleoptice
dem~rireaimaginii,ca#imaterialele#itehniciledemicrochirurgie,iardezvoltareaanes
teziei pediatrice a permis, pe l]ng~ cre#terea siguran[ei chirurgicale, cobor]rea indica[iei
operatorii la v]rsta de sugar. `n consecin[~, #i `n hipospadias au ap~rut noi procedee #i
principii,dintrecaresuntdemen[ionatc]tevasemnificative.
Duckett, `n 1980 a publicat procedeul s~u de reconstruc[ie a uretrei din lambou

prepu[ialtranverspediculatpentruformeleproximaledehipospadias,propun]ndunsingur
timpoperator,iar`n1981meatoplastiaavansant~cuglanduloplastie`ncorporat~(MAGPI),
pentruformeledistale.Zaontzapublicat,`n1989,ometod~dereconstruc[iedistal~numit~
755
TratatdeUrologie
GAP(glanularapproximationprocedure),indicat~c]ndplacauretral~estesuficientdelarg~
#idead]ncit~`ndespic~turaglandului(ZaontzMR,1989).
Pentrucazurilecuplac~uretral~`ngust~,caresuntmajoritare,Snodgrassapropus,
`n1994,otehnic~bazat~peoideepec]tdesimpl~peat]tdegenial~,incizialongitudinal~a
pl~ciiuretrale,careastfeldevinesuficientdelarg~pentruaputeafitubulizat~.
Numit~deautorTIP(tubularizedincisedplate),aceast~tehnic~deuretroplastiesa
r~sp]nditrapid#ieste`nprezentlargutilizat~,deoarecesadoveditutil~nudoar`nformele
distale,cumafostindica[iaini[ial~,ci#i`nceleproximalealebolii,precum#i`ncazuride
e#ecdup~multiple`ncerc~riderezolvare(SnodgrassW,1994).
`n aceea#i perioad~, este introdus~ #i folosirea mucoasei bucale ca material de

substitu[ie a pl~cii uretrale mai `nt]i `n cazurile e#uate, dup~ rezec[ia cicatricilor ventrale
(Duckett#icolab,.1995),apoi`nuretroplastiaprimar~(Bracka,1995),iarmairecentcombi
nat~cuprocedeulluiSnodgrass,`ntehnicadenumit~snodgraft(Hayes#icolab,1999).
Procedeele operatorii sunt extrem de numeroase, peste 300 dup~ o apreciere

recent~(Feins#icolab,2003),lacareseadaug~unmarenum~rdemodific~ri#icontribu[ii
personale,ceeacepoatefiunsemnaldorin[eideperfec[iune,dar#ialdificult~[iideao
atinge.
Seafirm~c~niciunprocedeunuesteindicat`ntoateformeledehipospadias,dar#i
c~trebuierestr]ns~gamadetehnicilacelepecarelest~p]ne#temaibinefiecarechirurg.De
aceea, consider c~ trebuie s~ alegem din marea experien[~ acumulat~ `n chirurgia acestei
malforma[iiaceletehnicicareaucreattreptelestabilepentruprogreseledeazi.
`nprezent,tendin[ageneral~estedeaadaptaaceast~bogat~ofert~deprocedee#i
tehnicilaparticularit~[iledefectuluianatomic#ideaalegeconduitapotrivit~fiec~ruicaz`n
parte,utiliz]ndtehnicasaucombina[iadedetaliitehnicepecaresebazeaz~fiecareopera
tor,dup~propriaexperien[~.
Fig.13.TehnicaMathieu.
Fig.14.TehnicaDuplay.
Fig.15.TehnicaByars.
Fig.16.TehnicaLeveuf.
756
Fig.17.TehnicaNesbit.
Fig.18.TehnicaOnlay(Duckett).
Fig.19.TehnicaSnodgraft.
Fig.20. TehnicaNesbit.
Protocolterapeutic
`n vederea amelior~rii rezultatelor #i evit~rii erorilor generatoare de insuccese,

urmate de reinterven[ii #i de apelarea la alt operator, `n ultimii ani a ap~rut nevoia unei
standardiz~ri a conduitei `n hipospadias, demers care se dovede#te dificil, p]n~ `n prezent
neexist]nd un protocol oficializat #i acceptat. Cu toate acestea, unii autori, ca P.D.E.
Mouriquand#iGA.Manzoni,aupublicatopiniipertinenteprivindsistematizareatratamen
tuluichirurgical`nhipospadias#iurm~ririiactiveapacien[iloropera[i(Mouriquand#icolab,
2004),iarceldealdoilea(Manzoni#icolab,2004#i2007)aschi[atunproiectdeprotocol
valoros,realist,bazatpeexperien[apractic~#ipecarepersonal`lsus[in.
Porninddelaacestesugestii,prezinturm~torulprotocol:
a. Diagnostic
Diagnosticulini[ialvafistabilit`nprimeleziledevia[~demediculneonatolog,careva
semnala familiei orice modificare a aspectului normal al organelor genitale ale copilului.
Uneori, ultrasonografia antenatal~ poate vizualiza curbura penian~, `mbun~t~[ind rata de
diagnostic precoce. Neonatologul va recomanda consultul chirurgical care va fi efectuat `n
primeles~pt~m]nidevia[~deunchirurgpediatrucuexperien[~,carevastabilidiagnosticul
precis,formaclinic~,gradulcurburii,prezen[aanomaliilorasociateetc,#ivainformafamilia
asupranecesit~[iitratamentuluichirurgical,precum#iasuprastrategieichirurgicale.
`ncazurilen~scuteladomiciliusaunediagnosticate`nmaternitate,sarcinadepist~rii
revinemediculuidefamilie,carevasolicitaconsultulchirurgicalavizat`ntoatecazurilede
hipospadias, indiferent de forma anatomic~, precum #i `n cele suspectate de fimoz~,
parafimoz~,micropenisetc.,diagnosticecaredemulteoriascundunhipospadias.
757
TratatdeUrologie
b. Strategiachirurgical~
Cuocaziaprimeievalu~ri,chirurgulvaapreciacalitateapl~ciiuretrale,gradulcurbu
rii, configura[ia glandului, dimensiunea penisului #i celelalte variabile anatomice, stabilind,
`mpreun~ cu p~rin[ii copilului, momentul operator optim #i, oferindule chiar unele detalii
ale tehnicii chirurgicale, va clarifica `ndoielile acestora privind #ansele de rezolvare a bolii,
generate adesea, paradoxal, de excesul de informare prin internet. Se poate estima de la
`nceput, `n func[ie de variabilele anatomice particulare ale fiec~rui caz, care procedeu sau
combina[ie de tehici vor fi utilizate #i dac~ acestea pot fi efectuate `ntrun singur timp
operatorsauvorfinecesaredou~saumaimulteetapeoperatorii.
Explic]ndcutacttoatenecunoscutele,chirurgulvacontribuilaatenuareasentimen
tuluidevinov~[iepecare`laup~rin[iicopiilorcuanomaliicongenitale,foarteaccentuat`n
hipospadias#i maialeslacreareaaceleipun[ide`ncredere`ntrep~rin[i#imedic,factor
determinantaldep~#iriicusuccesaperioadeidificilecarevaurma.
c. Momentuloperator
Momentuloperatoroptimrecomandatactualeste`nintervaluldev]rst~de612luni,
cu posibil~ prelungire p]n~ la 18 luni, `n situa[ii particulare. Alegerea acestei perioade,
propus~`nurm~cu30deani(Kelalis#icolab.,1975)#irecomandat~deforuricompetente
`nultimii10ani(AmericanAcademyofPediatrics,SectionofUrology,1996),sebazeaz~pe
patru criterii: facilit~[ile spitalului, riscul anestezic, dimensiunile penisului #i efectul psiho
logicalchirurgieigenitaleasuprapacientului.
Copilultrebuieoperat`ntroinstitu[iespecialdestinat~copiilor,undes~beneficieze
deambian[aadecvat~,depersonalde`ngrijirecalificat,deaparatura#ilogisticaspecific~,de
medicanestezistspecializat`nanestezia#ianalgeziapediatric~,familiarizatcutehnicilede
analgeziecaudal~#i locoregional~,precum#i deunchirurg/urologpediatruexperimentat
`n hipospadias. Riscul anestezic dup~ v]rsta de 6 luni este redus, practic egal cu cel al
copilului#colar,cucondi[iarespect~riicondi[iilormen[ionate.
Dimensiunile penisului nu ar trebui s~ constituie un impediment sau un motiv de

am]nare a opera[iei, deoarece penisul sugarului `#i p~streaz~ acelea#i dimensiuni p]n~
aproape de v]rsta scolar~ (Schonfeld #i colab., 1942). Sunt `ns~ uneori cazuri de hipoplazii
peniene`ncareestenevoiedestimulareahormonal~adezvolt~riipenisului,caresepoate
facefieprininjectareaa25mgdetestosteronenantatcuolun~`naintededataopera[iei,
fie prin aplicarea local~ zilnic~ a unei creme cu dihidrotestosteron, `n luna premerg~toare
opera[iei.Exist~oalternativ~,pecareoprefer~m,deadministrarea1.5003.000unit~[ide
gonadotrofin~corionic~(hCG)`nperioadaprimelor6lunidevia[~,carepel]ng~cre#terea
penisului va determina #i cobor]rea testiculilor `n scrot, `n cazurile de asociere a acestei
anomalii.
Efectul psihologic asupra copilului este absent la cei operati `n perioada recoman
dat~, careesteconsiderat~ofereastr~ psihologic~dincarecopilulnup~streaz~amintiri
alestresuluioperator.Con#tiin[aproprieipersoane#iinteresulasupraorganelorgenitale,ca
#ipercep[iasexuluipropriuapardup~v]rstade18luni,iarperioadaimediaturm~toarep]n~
la3aniesteoperioad~dificil~,`ncarecopilulestenecooperant,greude`ngrijit,speriatde
orice contact cu mediul medical #i marcat psihologic de acesta. De aceea, `n aceast~
perioad~esterecomandat~evitareainterven[iilorchirurgicalecarepotfiam]nate,maiales
celecareintereseaz~organelegenitale,cureferirespecial~lahipospadias.
758
`ntre3#i4aniurmeaz~oalt~fereastr~,`ncarecopiluldevinecooperant,`ncepe
s~ `n[eleag~ #i este suficient de matur ca s~ accepte rela[ia cu personalul de `ngrijire, ba
chiar s~ fie interesat de opera[ia care i sa efectuat, iar impactul psihologic asupra sa este
redus. Este perioada `n care se recomand~ operarea copiilor care au pierdut, din diferite
motive,interven[ia`nperioadaoptim~dintre612luni#iacelorcarenecesit~reinterven[ii.
Exist~ #i opinii recente (Baskin, 2006) care recomand~ interven[ia chirurgical~ `n

hipospadias chiar de la v]rsta de 4 luni, ceea ce integreaz~ aceast~ afec[iune `n tendin[a
general~decorectarec]tmaiprecoceatuturoranomaliilorcongenitale.
d.Tratamentulchirurgical
Obiectiveletratamentuluichirurgicalpotfisintetizate`n:
`ndreptareapenisului(corectareacurburii,deflectarea)
uretroplastia(reconstruc[iasegmentuluiabsentaluretrei)
meatoplastia(plastiameatului#iplasarealuilav]rfulglandului)
glanduloplastia(refacereaunuiglandconic,simetric#i`nchisventral)
plastiaprepu[ului(refacereacircular~aprepu[uluicuglanddecalotabil)
acoperireategumentar~estetic~apenisului
plastiascrotal~(redareaaspectuluinormal,testiculi`nscrot)
asigurareanormalit~[iifunc[ionale#icosmeticesatisf~c~toarepentrupacient.
`nsecolultrecut,uneledintreacesteobiective(ex:meatoplastia,corectareacurburii,
uretroplastia) aufostconsiderateetape operatoriidistincte,efectuatesuccesiv laintervale
de 68 luni, ceea ce conducea la prelungirea tratamentului #i implicit la agravarea
impactuluipsihologicalacestuia.
Ast~zi, obiectivele enun[ate pot fi realizate `n majoritatea cazurilor `ntrun singur

timpoperator,interven[iilestadiale,`ndou~saumaimultesecven[eoperatoriifiindaplicate
doar`ncazurile`ncaremodific~rileanatomiceimpunaceast~atitudine.
e.Selectareaprocedeului
Dup~evaluareaminu[ioas~atuturordetaliiloranatomice,caredecelemaimulteori
sevaputeaefectuadoarsubanestezie,chirurgulvatrebuis~apreciezeposibilit~[ilelocale
de a corecta defectele #i de a crea un penis drept, cu o neouretr~ de calibru normal,
deschis~ printrun meat vertical, permeabil, suplu, situat `n v]rful unui gland reconfigurat
dup~modelulnormal.
`ntotdeauna va fi evaluat~ prezen[a curburii peniene, component~ esen[ial~ a ano

maliei, care trebuie corectat~ `nainte de reconstruc[ia uretrei. `n trecut, corec[ia curburii
sau deflectarea se efectua `ntrun timp operator separat, `nainte de uretroplastie #i se
adresa doar retrac[iei situate distal de meatul hipospad, ceea ce conducea la sacrificarea
pl~cii uretale. `n prezent, aceast~ concep[ie a fost abandonat~, iar deflectarea se execut~
proximaldemeat#iseextindeat]tdistal,deoparte#idealtaapl~ciiuretrale,c]t#idorsal,
dup~completadezvelirecircular~apenisului.Dac~seconstat~persisten[aunuigrad,chiar
redus, de curbur~, se va recurge la ameliorarea acesteia prin plicatura dorsal~ a corpilor
caverno#iNesbit(NesbitR,1941).
Neouretra se va construi, de preferin[~, prin tubulizarea pl~cii uretrale dup~

procedeulThierschDuplay.`ncazurile`ncareplacauretral~este`ngust~sevorfolosiproce
deedeaugmentareaacesteiacaSnodgrass,Snodgraft,Mathieu,sauonlay(Duckett).
759
TratatdeUrologie
`nrarelecazuri`ncareplacauretral~estehipoplazic~,neutilizabil~#icauzatoarede
curbur~,aceastavafiexcizat~,iarpentrurefacereauretreisevorfolosifieprocedeulKoffde
mobilizare total~ a uretrei (indicat doar dac~ defectul uretral este mai mic de 2 cm, dar
exist~risculderetrac[ieauretreicureapari[iacurburii),fieprocedeede`nlocuireauretrei
`n acela#i timp operator, propuse de Duckett: tubulizarea unui lambou pediculat de
mucoas~prepu[ial~,sauliberdemucoas~bucal~,tehnicimaipu[infolositeast~zidincauza
complica[iilor. Acestea sunt rezervate situa[iilor speciale la bolnavii multiplu opera[i. `n
prezent, pentru acoperirea defectului rezultat dup~ rezec[ia pl~cii uretrale se recomand~
opera[ia`ndoitimpi(Braca).`nprimultimp,plagavafiacoperit~cutegumentulprepu[ial,
fietransferatventral`ntotalitate`nmanieraByars,fiedoarcuunlambouliberdemucoas~
prepu[ial~, iar dac~ prepu[ul este insuficient dezvoltat, sau lipse#te dup~ circumcizie
(neindicat~`nastfeldecazuri),zonavafigrefat~cumucoas~bucal~.Dup~minimum6luni,
`n al doilea timp operator, uretra va fi reconstruit~ prin tubulizarea grefonului, folosind
acelea#iprocedeecalauretroplastiaprimar~.
Prepu[ulvafifolositpentruacoperireaventral~aneouretrei#idac~esteposibilvafi
reconstruitcircular`njurulglanduluipentruredareaaspectuluinormalalpenisului,ceeace
presupune,pel]ng~oacoperireestetic~,#iodecalotarefunc[ional~.
Tegumentul penian ventral, la r]ndul s~u, nu trebuie s~ adere la fascia Buck sau la
neouretr~,produc]nd`nacestcazcurbareasecundar~apenisului`ntimpulerec[iei.
f.Tehnicachirurgical~
Chirurgia modern~ `n hipospadias necesit~ facilit~[i adecvate v]rstei de sugar, pre

cum #i speciali#ti dedica[i, care pot fi chirurgi, urologi sau plasticieni, cu to[ii pediatri.
Operarea unui hipospadias, mai ales la sugar, nu trebuie s~ fie un eveniment ocazional
pentruchirurg,ci,dimpotriv~,acestactpresupuneoexperien[~continu~decelpu[in4050
decazuripean(Manzoni#icolab,2004).Anesteziavafi`ntotdeaunageneral~cuintuba[ie
orotraheal~, asigurat~deunanestezistpediatrufamiliarizat cu tehniciledeanalgezie loco
regional~ (bloc caudal, bloc penian), constant utilizate. Echipa va avea la dispozi[ie instru
mentardemicrochirurgie#iechipamentvideocumagnificareoptic~aimaginii.
La `nceput, se va face evaluarea calit~[ii #i dimensiunilor pl~cii uretrale, factor

determinantalalegeriiprocedeului.Uncalculsimpluarat~c~pentruuncalibrude3mmal
neouretreiestenecesar~ol~[imeapl~ciiuretralede10mm.Deoarecelav]rstaindicat~ca
optim~,de612luni,pu[inicopiiauaceast~dimensiune,devineevidentc~estenecesar~o
m~rire a pl~cii, iar cea mai bun~ solu[ie este cea propus~ de Snodgrass `n 1994: incizia
median~ longitudinal~ a pl~cii, care permite translarea lateral~ a celor dou~ lambouri
rezultate p]n~ la dimensiunea dorit~ (Fig.21). Acest procedeu, pe care personal `l consider
genia, are #i alt avantaj: permite croirea unei pl~ci mai `nguste, chiar de 45 mm, ceea ce
`nseamn~mai mult material tegumentar, deci o mai bun~ acoperire, f~r~ tensiune, a neo
uretrei.
`ncontinuare,prezintc]tevadetaliialeopera[ieibazatepeprincipiulSnodgrass.
Inciziile vor`ncepe de la v]rfulglandului, de o parte #i de alta a #an[ului glandular,

p~str]ndc]tmaimultdingland,pentruaaveaasigurat~obun~reconstruc[ieaacestuia,#i
vor cobor`, paralele, p]n~ proximal de meatul hipospad, de preferin[~ p]n~ la punctul de
diviziuneacorpuluispongios,undesevoruni`nU.Inciziiletrebuies~ajung~p]n~laplanul
corpilorcaverno#if~r~s~deschid~tunicaacestora.
Oalt~inciziecircular~sevapracticalalimitadintretegument#imucoasaprepu[ial~,
iarpenisulvaficompletdezvelitdetegument.Sevaapreciagraduldecurbur~,depreferat
760
prinprovocareauneierec[ii#isevorexciza[esuturileretractilep]n~sevaob[inedeflectarea
perfect~.`nrarecazuriestenevoiedeplicatur~dorsal~Nesbit.
Dup~ ce penisul este drept, se va controla meatul uretral, care de obicei este mai
`ngustat dec]t calibrul uretrei. Dac~ am ales tehnica Snodgrass nu mai este necesar~
meatoplastia,deoareceaceastaesteob[inut~prinincizialongitudinal~apl~ciiuretrale,care
`ntotdeauna se prelunge#te `n interiorul uretrei at]t c]t este nevoie pentru introducerea
u#oar~asondei.
Aceastatrebuies~fieflexibil~,depreferin[a
dinsilicon,sausiliconat~,#is~aib~calibrul68Ch.
Incizia Snodgrass se prelunge#te p]n~ la v]rful
glandului, respect]nd strict linia median~ a lambo
ului croit din placa uretral~ #i evit]nd sec[ionarea
marginii dorsale a viitorului meat. Incizia se poate
face cu bisturiul m]nuit cu grij~ sau cu o foarfec~
fin~ cu v]rf bont. Ea poate fi ad]ncit~ f~r~ team~
`ntreceidoicorpicaverno#i.
Fig.21.InciziaSnodgrass.
Toategesturilechirurgicalevorfif~cutecubl]nde[e#irepectpentru[esuturilefine
alesugarului.Estedeevitat lezarea[esutuluiconjunctivovascular,careasigur~viabilitatea
celor dou~ lambouri ale pl~cii uretrale rezultate dup~ incizia longitudinal~. Dac~ acest
incident sa produs, bre#a va fi suturat~. `n continuare va fi asigurat~ hemostaza prin
coagulare uni sau bipolar~, dup~ preferin[~. Dac~ sa folosit un tourniquet, acesta va fi
eliberat, iar hemostaza efectuat~. S]ngerarea este mai abundent~ la nivelul inciziei
glandulare.
Dup~introducereasondeivafiefectuat~uretroplastia,prinsuturacontinu~,subcuti
cular~, cu fir sintetic resorbabil 6/0 sau 7/0, a marginilor laterale ale celor dou~ lambouri
create din placa uretral~. Aceast~ sutur~ se execut~ f~r~ tensiune, datorit~ elasticit~[ii
lambourilor eliberate prin incizia Snodgrass. Neouretra va fi acoperit~ cu resturile de corp
spongios,dac~acesteapotfiidentificatesaucu[esutulconjunctivprezentdeoparte#ide
altaauretrei.Urmeaz~acoperireategumentar~,careuneoriesteposibil~prinsuturadirect~
amarginilortegumentare#iprepu[iale,darcumaimaresiguran[~printranslareaventral~a
prepu[ului despicat dorsal `n maniera Byars #i sutura ventral~ a lambourilor prepu[iale
(Fig.15). Practicarea derutin~ a circumciziei, recomandat~ `n trecut, `ncepes~ fieabando
nat~`nfavoareareconstruc[ieicirculareaprepu[uluicuacoperireaglandului
La sf]r#itul opera[iei, sonda va fi verificat~ #i eventual repozi[ionat~ pentru a fi

permeabil~,apoivafifixat~cuunfirtransfixiantdev]rfulglandului.Penisulvafipansatcuo
compres~detifonbetadinat~,acoperit~cufa#~elastic~pentruacomprimabl]ndpenisul#i
adiminuaastfelrisculdes]ngeraresauedem.Sondavaficonectat~laopung~colectoare,
sau va fi plasat~ `n al doilea scutec absorbant, `n acest fel pansamentul fiind protejat de
`mbibareacuurin~.
761
TratatdeUrologie
Primulpansamentvafischimbatdup~dou~zile,saumaidevremedac~este`mbibat
cuurin~saus]nge.Acela#iritmsemen[ine`nzileleurm~toare.`nziuaa7asemobilizeaz~
sonda#iseverific~mic[iunea,iardac~aceastaestenormal~copilulvafiexternat`nziuaa8
a. Dac~ nu, se reintroduce sonda #i copilul va fi re[inut pentru `nc~ 23 zile. Pacien[ii care
locuiesc `n apropiere de spital pot fi externa[i mai devreme, de obicei dup~ primul pansa
ment,urm]ndaficontrola[iambulatorp]n~lavindecare.
Pacien[iicuformeseveredehipospadias,lacarenuesteposibil~practicareacorec
[iei`ntrunsingurtimpoperator,vorfiopera[i`nfunc[iedesitua[iaparticular~afiec~ruia.
Mai `nt]i, se va `ncerca corectarea curburii #i acoperirea defectului cu tegumentul

prepu[ial dup~ procedeul Byars, iar `n al doilea timp se va reconstrui uretra dup~ tehnica
Duplay sau Snodgrass, care `n experien[a personal~ pare a fi cea mai eficient~. Sunt `ns~
formeproximale,scrotalesauperineale`ncare,concomitentcudeflectareadistal~,sepoate
practica #i o uretroplastie perineoscrotal~ `mpreun~ cu plastia scrotului, r~m]n]nd pentru
timpul al doilea doar uretroplastia distal~. `n aceste situa[ii, experien[a chirurgului va fi
factorulhot~r]torcevadeterminaalegereatehniciipotrivitelasitua[iaparticular~abolna
vului.
g.Complica[ii,rezultate
Complica[iilesuntcauzatedeeroridetehnic~saudeneadecvareaprocedeuluiales,
dar #i de factori mai greu de controlat, cum sunt ischemia local~, infec[ia pl~gii sau cea
uretral~,caresuntmaifrecventelacopiiimari#imaialeslaceimultipluopera[i,suger]ndo
sc~dereaimunit~[iilocale,c]t#iaabilit~[iidevindecare,probabildeterminatedemodific~ri
genetice.Estebines~insist~masupranecesit~[iiimperioasedearespectacondi[iileunanim
acceptatedeaoperacopilulcuhipospadiasnumaidup~origuroas~preg~tirepractic~`ntr
uncentruincareseconcentrez~astfeldebolnavi,l]ng~unmaestrucuexperien[~,al~turi
de care cei tineri s~ vad~ cazuri diferite, s~ deprind~ modul de alegere a procedeului
operator, argumentele alegerii, grija pentru detaliu, acurate[ea gesturilor, aten[ia distribu
tiv~,tehnicades~v]r#it~#imaximabl]nde[e.Dup~multeoredemunc~`nsaladeopera[ii#i
`nceadepansamente,maestulva#tic]ndavenitmomentuls~`ncredin[ezecolaboratorilor
s~executeanumitegesturisauointerven[ie`n`ntregime.Toateacestedetaliiauroluldea
reducelaminimuminciden[acomplica[iilor.
Cele mai cunoscute #i mai specifice complica[ii sunt: stenoza meatal~, strictura
uretral~, fistula uretral~, diverticulul uretral, balanita xerotic~ obliterant~ (BXO) #i curbura
penian~, care poate fi restant~, respectiv corectat~ insuficient, precum si iatrogen~ la
pacien[icarenuauavutcurbur~ini[ial~.
Stenoza meatal~ este, de obicei, component~ a defectului #i este desfiin[at~ prin

meatoplastie, dar chiar aceast~ interven[ie poate determina o stenoz~ secundar~ prin
devascularizareaneouretreidistalesauamarginilorglandului;deaceeasarenun[atlaunele
tehnici (MAGPI). Stenoza secundar~ se poate ameliora cu dilata[ii sau se practic~ o scurt~
uretromie, dar #i acestea pot e#ua, caz `n care se recomand~ corectarea `n doi timpi, cu
grefondemucoas~prepu[ial~saubucal~.
Stenozele uretrale apar mai des lalocurile de anastomoz~ a lambourilor tubulizate

cu uretra existent~, dar #i `n situa[iile c]nd se produce o fistul~ uretral~ proximal~, care
deturneaz~debituldeurin~,favoriz]nd `ngustareauretreidistale.Stenozelesetrateaz~cu
uretrotomieurmat~dedilata[iisaucurefacereauretroplastiei.
Fistula uretral~ este complica[ia cea mai redutabil~. Cauzele sunt obscure, iar aso
cierea cu stenoza distal~ genereaz~ specula[ii de tip cauz~efect `n ambele sensuri.
762
Prevenirea fistulei presupune o tehnic~ de sutur~ perfect~, cu firul trecut subcuticular #i

f~r~tensiune,precum#iacoperireaneouretreicu[esutconjunctivsaucuresturilecorpului
spongios. Cura fistulei este dificil~; se poate `ncerca sutura defectului, acoperire cu dou~
straturi conjunctive #i asocierea unei uretrotomii. Dac~ fistula recidiveaz~, se recomand~
uretroplastieiterativ~.
Diverticulul uretral este dilata[ia sacciform~ a uretrei pe o lungime de c][iva centi

metri,dincauzauneistenozedistale.Tratamentulesteexciziazoneidilatate#iremodelarea
uretrei,cudesfiin[areastenozeiprinuretrotomie.
Balanita xerotic~ obliterant~ este o inflama[ie fibroas~ a meatului care se steno

zeaz~,cuopronun[at~tendin[~larecidiv~#ilainvadareaneouretrei.Cauzaestenecunos
cut~, iar tratamentul f~r~ succes. Bracka a raportat succese rezec]nd uretra invadat~ `n
`ntregime#i apoigrefareadefectuluicumucoas~bucal~.`naldoileatimp,dup~6luni,se
reconstruie#teuretra.Autorulremarc~bunaadaptareamucoaseibucale.
Persisten[acurburiipeniene#iretrac[iameatuluisuntcomplica[iicuefectesup~r~
toare, at]t estetice c]t #i func[ionale. Ele par a fi produse de dehiscen[a glanduloplastei
corelat~ cu devascularizarea uretrei distale #i, `n consecin[~, flectarea glandului #i
deplasarea meatului `n #an[ul balanic sau `n treimea distal~ a penisului (Fig.23). Curbura
penian~ poate fi consecin[a unei deflect~ri incomplete sau a aderen[elor create `ntre
tegumentulventral#itunicaalbuginee.`nerec[ie,penisulseflecteaz~ventral,iar`ntimpul
actuluisexualtegumentulrigidfixatlacorpicaverno#inupoateculisa,produc~nddureri.
La aceste complica[ii se adaug~ o gam~ larg~ de modific~ri inestetice, care

intereseaz~toatecomponenteleanatomicepeniene#iscrotale,realiz]ndprincombinarecu
complica[iilespecifice,fistulele#istricturile,defecteanatomicefunc[ionale#icosmeticecu
impactdeosbitdemarcantpentrupacient(Fig.22).
Fig.22.E#eccomplex.
Fig.23.Retrac[iameatului.
Desigursepot`nt]lni#icomplica[iimaipu[inspecifice,darnulipsitedeimportan[~,
cum ar fi s]ngerarea postoperatorie, devitalizarea unor zone din tegumentele translocate,
infec[iapl~giioperatorii,caretrebuieavutepermanent`nvedere#iprevenitesaucorectate,
dup~caz,`ntimpulopera[iei.
763
TratatdeUrologie
Evaluarea rezultatelor dup~ tratamentul chirurgical `n hipospadias nu are `nc~ o

cuantificareprecis~,neexist]ndmetodeobiectivedeaprecierearezultatelor,at]tdinpunct
devederefunc[ional,c]t#iestetic.Exist~diferen[e`ntrepercep[iamedicului#iceaafami
liei, iar dup~ mul[i ani, cea a pacientului devenit adolescent. La scurt timp dup~ opera[ie,
rezultatulesteapreciatdep~rin[i#ichiardemediccabun,dac~penisulestedrept,meatul
este c]t mai aproape de v]rful glandului, iar jetul urinar eficient. Medicul `ns~, dac~ este
onest,nupoatefimul[umitdac~nuob[ineunpenisaparentnormal,f~r~cicatricevizibile,
retractilesauproeminente,f~r~fistulesaudiverticuliuretrali,cuglandconic,`nchisventral,
f~r~urmedesuturisaudenivel~ri,simetric,cumeatsituat`nv]rf,jeturinarconcentrat,f~r~
s~stropeasc~ toaleta, f~r~ durerela mic[iune, f~r~efort,deci pacientul s~ poat~urina `n
ortostatism, penisul s~ fie drept `n erec[ie, iar ejacularea s~ fie normal~ #i s~ permit~
procrerea.
Fig.24.Rezultatebune.
Din nefericire, studiile pe termen lung asupra bolnavilor opera[i de hipospadias

relev~numeroasenemul[umiri,maialesfa[~deaspectulestetic#idecelsexual.Jum~tate
dintreadul[iitineri,operati#ideclara[ivindeca[i,dorescs~fiereopera[ipentrucaorganul
lorgenitals~aratemainormal(Mureau#icolab.,1995).Dac~laace#tiaad~ug~mpecei
careaur~masneopera[i#ipeceicaresunt`ncursderezolvaredup~maimulteinterven[ii
chirurgicale (am `nt]lnit bolnavi care au cumulat peste 1520 de opera[ii) nu putem s~ ne
declar~mmul[umi[i.
Tratamentulbolnavilorcumultiplee#ecuri#iimplicitmultipleopera[iiesteocomple
x~provocare.Deobicei,seconstat~oasocieredecomplica[ii,detipfistul~stenoz~curbur~
torsiuneaglomer~risaulipsuritegumentaredeformareaglanduluimeatproximaldiverticul
uretralfibroz~extins~etc.(Fig.25).
Fig.25.Cazurie#uatedup~multipleopera[ii.
764
La acestea se adaug~ disfunc[ii urinare #i sexuale, insatisfac[ie cosmetic~, implica[ii

psihologice,noncomplian[~fa[~deideeauneirepetateagresiunichirurgicale.Estenevoie
demulttact,abilitate#ionestitatepentruarec]#tiga`ncredereapacientului.Tehnicavafi
adecvat~ particularit~[ilor fiec~rui caz #i armonizat~ cu experien[a chirurgului. `n general,
trebuierespectateacelea#iprincipiicalacuraprimar~,`nesen[~fiindvorbadecorectarea
curburii, `nchiderea fistulelor, concomitent cu reconstruc[ia uretrei, refacerea glandului
conic cu meat apical, de calibru normal, #i acoperire tegumentar~ supl~, f~r~ cicatrice, c]t
maiestetic~,inclusivreconstruc[iaprepu[ului.Toateacesteasepotrealiza`ntruntimp,sau
`ndou~stadii,dup~caz.Depreferat,sevorfolosicombina[iideprocedeedintrecelecare
saudoveditafimaiperene.(ex.:Duplay,Byars,Nesbit,Zaontz,Snodgrass).Acesteapermit
oreconstruc[iesatisf~c~toare,folosinddoartegumentelelocale.(Fig.26)..
Fig.26.Corectareaunuihipospadiase#uat,printehnicaSnodgrass.
`ncazurile`ncareestenevoiedegrefarerecomandtegumentuldepefa[aintern~a
prepu[ului,aplicat`nmanierasnodgraft.Acesttegumentdeoriginegenital~areavantajul
c~se dezvolt~ odat~ cu cre#terea,fiind receptiv la ac[iunea hormonilor androgeni. Experi
en[aredus~privindfolosireamucoaseibucalenere[inedelaaprecieri,daraceast~metod~
pare a fi o solu[ie salvatoare `n cazurile e#uate `n care tegumentul penian ventral nu mai
poatefiutilizat#itrebuieexcizat(BrackaA.,1995).
h. Protocoldeurm~rire
Dup~opera[ie,copilulvar~m]ne`nspital,`nso[itdemam~,operioad~mediede78
zile,timp`ncarevap~stracateteruluretrovezical#ivafipansatlaintervaldedou~zile.`n
ziua a 7a, cateterul va fi suprimat #i vor fi supravegheate mic[iunile, iar `n diminea[a
urm~toarevafiexternat.`nperioadaspitaliz~riivorputeafisurprinseoriceevenimentecare
ar putea modifica schema de `ngrijire propus~. Din observa[iile noastre, sugarul este mai
compliantdec]tcopilulpre#colarsau#colar.Amtestat#iexternareadup~23zile,acopiilor
domicilia[i `n apropiere, care au un standard de via[~ peste medie #i nu am constatat
inconveniente majore, doar necesitatea de a veni la control pentru urm~rirea pl~gii oper
torii, schimbarea pansamentului #i verificarea pozi[iei #i permeabilit~[ii sondei uretrale, la
intervaldedou~zile.Dup~externare,copilulvafisupravegheatladomicilu`nc~4zile,dup~
carevavenilaultimulcontrol.Baiageneral~poatefireluat~dup~externare.Urm~toarele
controalevorfila1,3,6#i12luni.Ratadecomplica[iiasc~zutsemnificativlacopiiiopera[i
`nperioadaoptim~dev]rst~de612luni.
Aceea#i schem~ se aplic~ #i copiilor din a doua perioad~ de v]rst~ recomandat~

pentru opera[ie, de 34 ani, sau la cei mai mari, care se prezint~ la orice v]rst~. La to[i
ace#tia,curareexcep[ii,`ngrijireaestemaidificil~dec]tlasugar.
765
TratatdeUrologie
`ncontinuare,consider~mutile viziteperiodicelaintervalede23 ani#i uncontrol

dup~pubertatepentruapreciereacalit~[iimic[iunii,aaspectuluiestetic#iafunc[ieierectile.
P~rin[iivorfiinforma[iasupranecesit~[iideareveni`ncazulapari[ieioric~reidisfunc[ii.
Credemc~suntnecesareelaborarea#idistribuireadematerialeinformativepentru
cunoa#tereanoilortendin[ede`ngrijire`nhipospadias#ipentrurec]#tigarea`ncrederiicelor
sceptici, purt~tori de sechele ale unor opera[ii din trecut, `n posibilit~[ile actuale de trata
mentchirurgical.
Concluzii
Diagnosticul de hipospadias trebuie stabilit la na#tere, iar o prim~ evaluare

chirurgical~pediatric~estenecesar~`nprimalun~devia[~.`nacestfelseva`mbun~t~[irata
de depistare a cazurilor noi, va cre#te num~rul celor opera[i `n perioada optim~ #i se va
reduceratacomplica[iilor.
Tratamentulchirurgicalesterecomandat`nperioadadev]rst~612luni.Acestavafi
efectuat`ntrunserviciudechirurgiepediatric~dec~treunchirurg/urologpediatruexperi
mentat,cuunvolumanualdecelpu[in4050decazurioperate.
Scopul opera[iei este corectarea tuturor componentelor malformative pentru reda

reaaspectuluinormalalpenisului:rectitudine`nerec[ie,glandconic,`nchisventral,cumeat
deschis `n v]rf, prepu[ circular `n jurul glandului, tegument penian f~r~ cicatrice vizibile,
neaderent la corpii caverno#i, mic[iuni normale cu jet eficient #i aspect cosmetic general
satisf~c~tor.
Procedeul operator va fi ales dup~evaluarea preoperatorie sub anestezie #i practi

careaerec[ieiartificiale.`ntotdeaunatrebuie`ncercat~corectarea`ntrunsingurtimp.
Placauretral~trebuiep~strat~.
CombinareatehniciiSnodgrasscuglanduloplastiaZaontz,completat~deacoperirea
Byars #i eventual cu plicatura dorsal~ Nesbit poate fi folosit~ cu succes `n majoritatea
cazurilor.
Supravegherea atent~ a pl~gii operatorii #i a permeabilit~[ii cateterului vezical `n

perioadapostoperatorieesteimportant~pentrucontrolulvindec~rii.
Se vor evita interven[iile inutile ca: meatoplastie, deflectare minimal~, circumcizie,

plastia`nZetc.,carenurezolv~anomalia,cio`ngreuneaz~.
P~strarealeg~turiicubolnavuloperat#icontroaleleperiodicevorpermitesesizarea
eventualelorcomplica[ii#icorectareaacestora.
Cazurilemultipluoperate(complica[iirecidivante)trebuie`ndrumate`ncentreter[i
are,undeseacumuleaz~experien[~,iar#anseledesuccessuntcrescute.
Exist~ speran[e ca noile progrese `n cunoa#terea #i abordarea acestei anomalii at]t

de complexe, precum #i cobor]rea momentului operator la v]rsta de sugar s~ amelioreze
rezultateleprincre#terearateidevindecareprimar~.
Bibliografie
1.
2.
AlbersN,UlrichsCetal.Etiologicclassificationofseverehypospadias:Implicationsforprognosisand
management.JPediatr1997;131:386392.
American Academy of Pediatrics Timing of elective surgery on the genitalia of male children with
particularreferencetotherisk,benefitsandpsychologicaleffectsofsurgeryandanesthesia.Pediatrics
1996;97:590594
766
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Baskin LS, Duckett JW Dorsal tunica albugineea plication (TAP) for hypospadias curvature. J Urol
1994;151:1668.
BaskinLS,KoganBA,DuckettJWHandbookofPediatricUrology.Philadelphia,PA:LippincottRaven;
1997.
BaskinLSHypospadiasandurethraldevelopment.JUrol2000;163:951956.
BaskinLSAnatomicalstudiesofthefetalgenitalia:surgicalreconstructiveimplications.AdvExpMed
Biol2002;511:239249.
Baskin LS Hypospadias. In Grosfeld J et al (Editors) Pediatric Surgery, Mosby Elsevier, 2006; 1870
1898.
BarcatJCurrentconceptsoftreatment.InHortonCE(Editor):PlasticandReconstructiveSurgeryof
theGenitalArea.Little,BrownandCo.,Boston,1973:249263.
BrackaAHypospadiasrepaired:Thetwostagealternative.BrJUrol1995;76,Suppl.3:3141.
BrowneDAnoperationforhypospadias.ProcRSocMed,1949;41:466468.
ByarsLTSurgicalrepairofhypospadias.SurgClinNAmer,1950;30:1373.
DevineCJ,Jr,HortonCEHypospadiasrepair.JUrol1995;85:166172.
Donahoe PK, Powell DM Treatment of intersex abnormalities. In Ashcraft KW, Holder TM, editors.
PediatricSurgery.Secondedition.PhiladelphiaPA:Saunders;1993;740765.
Duckett JW Tranverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin
NorthAm1980;7:423431.
Duckett JW MAGPI (meatoplasty advancing and glanduloplasty incorporated): A procedure for
subcoronalhypospadias.UrolClinNorthAm1981;8:513520.
Duckett JW, Snyder HM, II The MAGPI hypospadias repair after 1000 cases: avoidance of meatal
stenosisandregression.JUrol1992;147:665.
DuplaySDelhypospadiasperineoscrotaletdesontraitementchirurgical.Arch.Gen.Med,1874,1,
813.
Feins NR, Papadakis K Hypospadias. In Mattei P(ed.) Surgical Directives: Pediatric Surgery,
PhiladelphiaLippincott,Williams&Wilkins,2003;713718.
GattiJM,KirschAJ,TroyerWAetalIncreasedincidenceofhypospadiasinsmallforgestationalage
infantsinaneonatalintensivecareunit.BJUInt,2001;87:548550.
GittesRF,McLaughlinAPIIIInjectiontechniquestoinducepenileerection.Urology1974;4:473.
Hayes MC, Malone PS The use of a dorsal buccal mucosal graft with urethral plate incision
(Snodgrass)forhypospadiassalvage.BJUInternational.1999;83:508.
HolmesNM,MillerWLetalLackofdefectsinandrogenproductioninchildrenwithhypospadias.J
ClinEndocrinolMetabol2004;89:28112816.
Horton CE, Devine CJ, Baran N Pictorial history of hypospadias repair techniques. In Horton CE
(Editor):PlasticandReconstructiveSurgeryoftheGenitalArea.Little,BrownandCo.,Boston,1973:
237243.
Kelalis PP et al The timing of elective surgery on the genitalia of male children with particular
referencetoundescendenttestisandhypospadias.Pediatrics1975;56:479483.
KoffSAMobilizationoftherepairinthesurgicaltreatmentofhypospadias.JUrol1981;125;394397.
Kurzrock E, Baskin LS et al Ontogeny of the male urethra: Theory of endodermal differentiation.
Differentiation1999;64:115122.
KurzrockE,BaskinLSetalEpithelialmesenchymalinteractionsindevelopmentofthemousefetal
genitaltubercle.CellsTissuesOrgans1999;164:10151020.
Landrigan P et al Assessing the effects of endocrine disruptors in the National Childrens Study.
EnvironHealthPerspect.2003;111(13):16781682.
ManzoniGA,BrackaA,PalminteriEandMarroccoGHipospadiassurgery:when,whatandbywhom?
BJUInt2004;94:11881195.
ManzoniGA,RealiL:Managementofhypospadias.Jpedss2007;1:6063.
Mathieu D Procd de cure radicale en un temp de lhypospadias balanique ou pnien juxta
balanique.JChir,1932;39:491.
767
TratatdeUrologie
32. Mollard P Hypospadiasmasculin. `n Mollard P(Editor): Prcis durologie delenfant. Masson, Paris,
1984.
33. MouriquandPDE,MurePYCurrentconceptsinhypospadiology.BJUInt2004;93;Suppl3:2634.
34. Mureau MAM et al Psychosexual adjustment of children and adolescents after different types of
hypospadiassurgery:anormrelatedstudy.JUrol1995;154:19021908.
35. MurphyJPHypospadias.InAshcraftKW,HolderTH(Editors)PediatricSurgery,2nded.1993:694714.
36. NesbitRPlasticprocedureforcorrectionofhypospadias.JUrol1941;45:699702.
37. North K, Golding J A maternal vegetarian diet in pregnancy is associated with hypospadias. The
ALSPACStudyTeam.AvonLongitudinalStudyofPregnancyandChildhood.BJUInt2000;85:107113.
38. Paoluzzi LJ Is hypospadias an environmental birth defect? Dialogues in Pediatric Urology. J Urol
1998;159:21292131.
39. Rogers DO History of external genital surgery. In Horton CE (Editor): Plastic and Reconstructive
SurgeryoftheGenitalArea.Little,BrownandCo.,Boston,1973:347.
40. SchonfeldWAetalNormalgrowthandvariationinmalegenitaliafrombirthtomaturity.JUrol1942;
48:759761.
41. Snodgrass W Tubularized, incised plate uretroplasty for distal hypospadias. J Urol 1994; 151: 464
465.
42. Snodgrass WT, Lorenzo A Tubularised incised plate uretroplasty for proximal hypospadias. BJU
International2002;89:9093.
43. StollCetal:Geneticandenvironmentalfactorsinhypospadias.JMedGenet1990;27:559563.
44. VanderMeulenJHypospadiasMonograph.Leiden,theNetherlands,AGStenfert,Kroese,NV,1964.
45. YucelS,LiuWetalAnatomicalstudiesofthefibroblastgrowthfactor10mutant,SonicHedgeHog
mutant and androgen receptor mutant mouse genital tubercle. In Baskin L (ed): Hypospadias and
GenitalDevelopment,Philadelphia,KluwerAcademic/Plenum,2004,123145.
46. ZaontzMRTheGAP(glansapproximationprocedure)forglanular/coronalhypospadias.JUrol1989;
141:359361.
768
Capitolul7.4.Malforma[iileaparatuluigenitalmasculin
Capitolul
7.4.MALFORMA[IILE
APARATULUIGENITALMASCULIN
Dr.IOANSC]RNECIU
Prof.Dr.AURELMIRONESCU,
Dr.SORINLUPU
769
TratatdeUrologie
Cuprins:
No[iunideembriologie771
1.Dezvoltareaorganelorgenitaleinterne771
2.Dezvoltareaorganelorgenitaleexterne773
Malforma[iilepenisului773
Ageneziapenian~(apenia,afalia)773
Microfalusul(micropenia)774
Megalopenia776
Penisulascuns776
Duplica[iapenian~(difalia)777
Torsiuneapenian~777
Fimoza778
Stenozademeaturetral780
Penisul`ncurbat781
Megaprepu[ul781
Chistelepeniene782
Fistulauretral~congenital~782
Transpozi[iapenoscrotal~782
Anomaliilescrotului#icon[inutuluiscrotal783
1.Anomaliilescrotului784
2.Anomaliilecongenitalealecanaluluideferent#ialeepididimului786
3.Anomaliilecongenitalealetesticulului794
Anomaliileveziculelorseminale805
Aspectedeordinpsihologic`ncazulcumalforma[iialeaparatuluigenital805
Bibliografie806
770
Malforma[iileaparatuluigenitalmasculin
Malforma[iileaparatuluigenitalmasculinreprezint~oproblem~important~datorit~
consecin[elorpecareledetermin~peplanfizic#ipsihic.Acesteasunturmareaanomaliilor
`n ceea ce prive#te diferen[ierea sexual~, diferen[ierea genital~ sau cre#terea organelor
genitale. De asemenea, aceste malforma[ii se pot asocia cu anomalii ale altor organe #i
sisteme,complic]nd#imaimultevolu[iaindividului.
No[iunideembriologie
1.Dezvoltareaorganelorgenitaleinterne
Sexul embrionului este stabilit din momentul fertiliz~rii, atunci c]nd cromozomul X
feminin se une#te cu cromozomul X sau Y masculin. Sexul genetic va determina #i sexul
gonadal.Cutoateacestea,gonadelemasculine#ifemininesuntini[ialbipoten[iale.
At]t testiculele, c]t #i ovarele provin din trei surse diferite: epiteliul mezodermal
(celomic)delanivelulpereteluiposterioralabdomenului,mezenchim#icelulelegerminale
primordiale.
Formareagonadelordebuteaz~`na3as~pt~m]n~devia[~embrionar~prindiferen
[iere celular~ la nivelul por[iunii caudale a sacului vitelin. Pe parcursul celei de a 5a
s~pt~m]nicelulelegerminaleprimordialevormigradelanivelulsaculuivitelin,prinmezen
terul dorsal, c~tre mezenchimul peretelui posterior, migrarea fiind favorizat~ de diferi[i
factorichemotactici.Ajungereacelulelorgerminaleprimordialelanivelulzoneideformarea
viitoarelorgonadereprezint~semnaluldeproliferareastructurilordinacearegiune(mezo
nefros#iepiteliucelomic),cuformareacrestelorgenitale(CoplenDE,2002).
Pe parcursul s~pt~m]nii a 6a, proiec[iile epiteliului celomic vor invada crestele
genitale,cuformareacordoanelorsexualeprimitive.`nacestmoment,gonadabipoten[ial~
va avea o regiune cortical~ (con[ine celule germinale #i somatice) #i o regiune medular~
(con[inecordoanelesexualeprimitive)(ParkJ,2002).
Concomitent, se formeaz~ ductele paramezonefrice (mlleriene), lateral de ductele
mezonefrice. `n concluzie, la ambele sexe se dezvolt~ dou~ perechi de ducte genitale:
mezonefrice(wolffine)#iparamezonefrice(mlleriene).
Dinacestmoment(aproximativs~pt~m]naa6a),evolu[iastructurilorvafidiferit~la
embrioniicelordou~sexe:
a)laembrionuldesexmasculin
Pivotul central `n diferen[ierea structurilor genitale masculine este reprezentat de
genaSRY(sexdeterminingregionoftheYchromosome),localizat~lanivelulbra[uluiscurtal
cromozomuluiY.Astfel,subinfluen[aSRY,celuleledelanivelulregiuniimedulareagonadei
bipoten[iale se vor diferen[ia `n celule Sertoli, cu condi[ia s~ con[in~ proteine SRY. Pe
parcursuls~pt~m]niia7a,celuleleSertolivorformacordoaneletesticulare(acesteavorsta
la baza form~rii tubilor seminiferi). Din cordoanele testiculare vor lua na#tere o serie de
canalefine(retetestis),caresevorconectalacanalelerezidualealeductelormezonefrice,
form]nd canalele eferente. Testiculul se va dezvolta progresiv #i se va separa de epiteliul
celomicprinstraturidecelulecevorformatunicaalbugineea(regiuneacortical~agonadei
bipoten[ialevadegenera)(ParkJ,2002;KoopmanP,1999).
771
TratatdeUrologie
Din momentul diferen[ierii celulelor Sertoli, sunt activate #i alte gene, cu apari[ia
unor substan[e importante pentru diferen[ierea sexual~: MIS (mllerianinhibiting sub
stance),AMH(antimllerianhormon)#.a.Acesteavordeterminaregresiarapid~aductelor
mlleriene.
`n cursul s~pt~m]nilor 910 de gesta[ie, sub influen[a SRY, vor lua na#tere celulele
Leydig(celuleendocrine,secretoaredetestosteron)delanivelulcelulelormezenchimaleale
crestei genitale. Din ductele mezonefrice, sub influen[a secre[iei de testosteron, va lua
na#terecanaluldeferent,iardinzoneleducteloradiacenteproiec[ieitesticululuisevadife
ren[iaepididimul#i,uneori,paradidimul([esutremanent)(LovellBadgeR,1995).
Sub influen[a testosteronului, veziculele seminale iau na#tere de la nivelul por[iunii

distale a ductelor mezonefrice, iar prostata #i glandele bulbouretrale se dezvolt~ de la
nivelul uretrei `ncep]nd din s~pt~m]na a 10a. Segmentul fiec~rui duct mezonefric, dintre
veziculeleseminale#isinusulurogenital,sevanumicanalejaculator(HebraA,2006;ParkJ,
2002).
`nconcluzie,testiculeleseformeaz~`nvia[aintrauterin~lanivelulregiuniilombare
(somiteleL1L3),`ncavitateaabdominal~fetal~,deundevormigrap]n~lanivelulscrotului,
proces numit testis descensus. Cobor]rea se realizeaz~ `ncep]nd cu s~pt~m]na a 28a, sub
influen[amaimultorfactori:
anatomici#imecanici
endocrini.
b)laembrionuldesexfeminin
Laembrionuldesexfeminin,cordoanelesexualeprimitivenucon[incromozomY.`n
consecin[~, nu va exista gena SRY, iar celulele gonadei bipoten[iale nu se vor diferen[ia `n
celuleSertoli.Nuvaexistasecre[iedeMIS#iAMH,niciformaredeceluleLeydig,prinurmare
nicisecre[iedetestosteron.
`nconcluzie,ductelegenitalemezonefrice(wolffine)vorregresa,r~m~#i[eleacestora
fiind reprezentate de dou~ structuri numite ooforon #i paraooforon, localizate la nivelul
mezenteruluiovarian.
Cordoanele sexuale primitive degenereaz~ la embrionul de sex feminin, iar mezo

teliul crestelor genitale va forma cordoanele sexuale secundare corticale, la nivelul c~rora
celulelegerminaleprimitivesevortransforma`nfoliculiovarieni.
Ducteleparamezonefrice(mlleriene)sevordezvoltapasiv(independentdeinduc[ie
hormonal~)#ivordana#teretrompeloruterine,uterului#icelordou~treimisuperioareale
vaginului. Treimea inferioar~ a vaginului provine din bulbul sinovaginal, structur~ pereche
sub form~ de excrescen[e endodermale ale sinusului urogenital ce ia na#tere la nivelul
tubercululuisinusal.
Deasemenea,canaluluterovaginaleste`nchistemporardeofoi[~vaginal~careseva
elonga #i se va canaliza, form]nd `n final por[iunea inferioar~ a vaginului. Zona distal~ a
vaginului se va exterioriza de sinusul urogenital, d]nd na#tere vestibulului vaginal. `ntre
sinusul urogenital #i lumenul vaginal exist~ o membran~ temporar~ de separare care,
ulterior,vadegenerapar[ial,iar[esutulrestantvaconstituihimenul.
#iovarelesufer~ulteriorunprocesdecobor]re,darr~m]n`ncavitateaabdominal~,
suspendatelanivelulligamentelorlargialeuterului.Procesulserealizeaz~cuajutorulunei
structuri asem~n~toare gubernaculului testis, care se va transforma ulterior `n ligamentul
rotundaluterului(por[iuneainferioar~)#iligamentulovarian(por[iuneasuperioar~)(Coplen
DE,2002;ParkJ,2002).
772
2.Dezvoltareaorganelorgenitaleexterne
Ca #i `n cazul organelor genitale interne, este similar~ la ambele sexe, p]n~ la un

anumit moment. `n s~pt~m]nile 47 ale vie[ii intrauterine, partea terminal~ a intestinului
primitiv (cloaca) se divide `ntro por[iune anterioar~ (sinusul urogenital primitiv) #i una
posterioar~(canalulanorectal).Lar]nduls~u,sinusulurogenitalvafi`mp~r[it`ntropor[iu
ne cranial~ (destina[ie urinar~) #i o por[iune caudal~ (destina[ie genital~). Se descriu, de
asemenea,dou~foi[e(cute)labioscrotalelocalizatedeoparte#idealtaafoi[elorgenitale.
`ns~pt~m]naa6a,cavitateasinusuluiurogenitalsevaextindepesuprafa[aventral~
a tuberculului genital pentru a forma foi[a uretral~. P]n~ `n s~pt~m]na a 12a de via[~
intrauterin~, aspectul organelor genitale externe este similar la embrionul masculin #i cel
feminin.Diferen[iereaapare`ntres~pt~m]nile12#i16degesta[ie.
`ncep]nd cu a 4a lun~ de gesta[ie se va sim[i efectul testosteronului. Sub aceast~
influen[~, foi[ele labioscrotale se vor uni pe linia median~ #i vor forma scrotul, foi[ele
uretrale se vor `nchide pentru a forma uretra penian~, iar perineul primar se va alungi.
Tubercululgenital,cufoi[elegenitale,sevaalungi#ivaformapenisul.
Laembrionuldesexfeminin,absen[atestosteronuluifacecafoi[elelabioscrotale#i
celeuretrales~nufuzeze.Tubercululgenitalsevadezvoltapasiv`nclitoris.Labiileminore
vorluana#teredinfoi[elegenitale,iarcelemajoredinfoi[elelabioscrotale.Perineulprimar
r~m]nededimensiunimaireduse(HebraA,2006).
`n concluzie, procesul diferen[ierii organelor genitale masculine necesit~ prezen[a
testiculelorfetale,aunorcantit~[iadecvatedeandrogenifetali,dar#ir~spunsulorganelorla
testosteronul circulant (hormonul exercit~ efect asupra organelor [int~ prin intermediul
dihidrotestosteronului rezultat sub influen[a 5reductazei). Modific~ri `n ceea ce prive#te
diferen[iereasexual~potap~realaembrionuldesexmasculin`ncazdesecre[ieredus~de
testosteron, de afectare a conversiei hormonului `n dihidrotestosteron sau de nerespon
sivitate a organelor [int~ la DHT (dihidrotestosteron)(Coplen DE, 2002; ORahilly R, 1996;
ParkJ,2002).
Malforma[iilepenisului
Ageneziapenian~(apenia,afalia)
Este o malforma[ie rar `nt]lnit~, ap~rut~ ca urmare a dezvolt~rii defectuoase a
tubercululuigenital.Inciden[anuestecunoscut~,`ns~seapreciaz~afide1la30milioanede
noun~scu[i(AvolioL,2006)sau1la10milioane.(ElderJS,2002a).
Unele studii arat~ c~ anomalia pare a fi asociat~ cu o sarcin~ complicat~ printrun
diabetzaharatineficientcontrolat(AvolioL,2006).
Penisul lipse#te complet, scrotul este de cele mai multe ori normal, iar testiculele
suntnecobor]te.`nacestesitua[ii,uretrasedeschidelaoricenivel`ntreperineu#ipube.Din
punct de vedere endocrinologic, sa demonstrat c~ func[ia testiculelor este normal~, cu
r~spunsnormallastimulareagonadotrofinic~.
Ageneziapenian~seasociaz~`npeste50%dincazuricualtemalforma[ii:criptorhi
dism,agenezierenal~,rinichi`npotcoav~,malforma[iicardiace,musculoscheletalesauale
tractuluigastrointestinal(KesslerWO,1973).
Cariotipulsevaefectuatuturornoun~scu[ilorcuaceast~malforma[ie.Suntnecesare
investiga[iisuplimentarepentruadiagnostica#ialteposibileanomaliiasociate.
773
TratatdeUrologie
Seconsider~c~ace#tipacien[itrebuieasimila[isexuluifeminin,`ns~deciziatrebuie
luat~cumareprecau[ie,dup~oevaluarefoarteatent~auneiechipecuexperien[~.`nacest
sens, se va practica orhidectomie bilateral~, cu p~strarea tegumentului scrotal `n vederea
reconstruc[ieivaginale,construc[ieilabiilor#itranspozi[ieiuretrei.Construc[iaunuineovagin
estenecesar~,daracestlucrusevaefectuadup~c][ivaani.Sevaasociatratamenthormonal.
Datorit~ tehnicilor chirurgicale moderne, actual se consider~ oportun~ #i atribuirea
sexuluimasculinunuinoun~scutcuaceast~malforma[ie,pacientulfiindpoten[ialfertil.`n
acest sens au fost propuse tehnici de reconstruc[ie penian~, cu rezultate `ndoielnice
deocamdat~, datorit~ imposibilit~[ii de a efectua reconstruc[ia unui penis acceptabil din
punct de vedere cosmetic, care s~ asigure #i o func[ie urinar~, sexual~ #i reproductiv~
(HensleTW,2002).
Trebuieavute`nvedere#iefectelepeplanpsihologicdeterminatedeschimbareade
sex,careseadaug~celordiscutateanterior#icarecresc#imaimultcontroverselelegatede
timpul,rolul#inecesitatearealiz~riiacesteischimb~ri.
Microfalusul(micropenia)
Prin termenul de microfalus se `n[elege existen[a unui penis normal format, dar
anormal`nceeaceprive#telungimea.Maiprecis,lungimeapenisuluidecelpu[in2,5orimai
mic~dec]tnormalulv]rstei.Scrotulestenormal,iartesticulelesuntmici#inecobor]te(fig.
1).Aprecieream~rimiipenisuluisefacepebazaunorscalebinestabilite,pentruasediferen
[iamalforma[iadepseudomicropenii.M~surareacorect~apenisuluiserealizeaz~cuajuto
rul unei rigle rigide, de la nivelul simfizei pubiene p]n~ la v]rful glandului, cu penisul
trac[ionat(pentruocorelaremaibun~culungimeaorganului`nerec[ie)(LeePA,1980).
Lungimea normal~ a penisului la un noun~scut la termen este de aproximativ 3,5
cm.Unpeniscuolungimemaimic~de2,5cm`ntrune#tecondi[iilemicropeniei#inecesit~
evaluarecorespunz~toare.Deoarececre#terea`nlungimeapenisuluiestemaiaccentuat~`n
ultimaperioad~degesta[ie,uniiautoriaupropuschiaroformul~decalculalungimiiorga
nului `n func[ie de v]rsta gesta[ional~ a n~un~scu[ilor `ntre 24 #i 36 de s~pt~m]ni de
gesta[ie(TuladharR,1998).
Lungimeapenisului(centimetri)=2,27+0,16xv]rstagesta[ional~(`ns~pt~m]ni).
Aceast~ malforma[ie este considerat~ o
form~minor~deambiguitatesexual~,care
`ns~ implic~ probleme medicale #i
psihologice
asem~n~toare
formelor
majoredeintersexualitate.Seconsider~c~
prezen[aunuiscrotnormal#iatesticulelor
palpabile sunt elemente care indic~ o
probabilitate mare pentru prezen[a unui
cariotipmasculinnormal.
Fig.1.Micropenis.
Etiopatogenie
Produc[ia normal~ a testosteronului fetal, conversia periferic~ a acestuia `n DHT,

precum #i responsivitatea organelor [int~ sunt condi[ii obligatorii pentru diferen[ierea
sexual~#idezvoltareanormal~af~tuluidesexmasculin.
774
`n prima perioad~ de gesta[ie, dup~ formarea testiculelor, secre[ia de testosteron

este stimulat~ #i men[inut~ de hCGul placentar (human chorionic gonadotropin). Axul
hipotalamohipofizogonadalalf~tuluiesteactivatdina14as~pt~m]n~devia[~,iarsecre[ia
detestosteronsevaaflasubinfluen[ahormonuluiluteinizant(LH).Penisulsepoatedezvolta
#i `n cazul unei func[ion~ri neadecvate a hipotalamusului sau hipofizei, `ns~ cre#terea
acestuiavaficlarafectat~.
De asemenea, micropenia poate fi rezultatul unui deficit de 5reductaz~ (cu

sc~dereaconversiei`nDHT)saudeficitelordereceptoriandrogenici.
`n concluzie, apari[ia micropeniei este datorat~ unor multiple cauze endocrine #i
neendocrine,celemaifrecventefiind:
hipogonadismul hipogonadotropic: incapacitatea hipotalamusului de a produce
concentra[iinormaledeGnRH(gonadotropinreleasinghormone).Separec~majori
tatea copiilor cu micropenie au axul hipotalamohipofizogonadal intact, distal de
hipotalamus, concluzion]nduse c~ defectul primar ar fi la nivelul hipotalamusului.
(LeePA,1980)
hipogonadismul hipergonadotropic (insuficien[a testicular~ primar~): neresponsi
vitatea testiculelor la stimularea hormonal~ hipotalamohipofizar~, cauza principal~
fiinddisgeneziagonadal~
idiopatic: `n acest caz, doz~rile hormonale arat~ o func[ionare normal~ a axului
hipotalamohipofizogonadal,atr~g]ndaten[iaasupraposibileiimplic~riaaltordefi
cite hormonale (ACTHadrenocorticotropic hormone, TSHthyroid stimulating hor
mone).
Micropeniapoatefiprezent~`ns~#i`ncadrulunorsindroamegenetice(Klinefelter,
PraderWilli,Noonan)(VogtK,2006).
Investiga[ii
`nprimulr]nd,suntrecomandatetestelecromozomiale,pentruaseconfirmasexul
cromozomial#iasedetectaeventualelesindroamegeneticeasociate.
Sepotdozatestosteronul#iDHT`nainte#idup~stimulareacuhCG,pentruaevalua
r~spunsultesticulelorlastimulareagonadotropinic~saueventualadeficien[~de5reducta
z~. Insuficien[a testicular~ primar~ este caracterizat~ prin lipsa de r~spuns a testiculelor la
stimulare,`nso[it~`ns~devaloribazalecrescutealeLH(luteinizinghormone)#iFSH(follicle
stimulatinghormone).
Uniiautorirecomand~#iefectuareaunuitestdestimularelaGnRHpentruaevalua
capacitateahipofizeidear~spundeprinsecre[iedeLH#iFSH.
Sunt recomandate, de asemenea, #i teste de determinare ale altor dezechilibre

metabolice#iendocrinologice(glicemie,insulin~,cortizon,TSH,T3,T4).
Investiga[iileimagisticepotfideajutor,`nspecial`ncazuriledeambiguitategenital~
(ecografiepelvin~)saususpiciunedeleziunelanivelulhipotalamusuluisauhipofizei(RMN
rezonan[~magnetic~nuclear~).
Terapiacutestosteronreprezint~at]tuntestdiagnostic,c]t#iterapeutic(PersadR,
1995).
Tratament
Tratamentulacesteimalforma[iitrebuie`nceputprecoce(depreferatdinprimulan
de via[~). Se recomand~ ca terapia de `nceput s~ fie cea androgenic~. Astfel, se admi
nistreaz~testosteron,subdiferiteforme(injectabil,creme,plasture)#idiferiteconcentra[ii,
775
TratatdeUrologie
`nscopulcre#teriilungimiipenisului.Schemaceamaiutilizat~presupuneadministrareade
testosteronintramuscular`ndozede2550mglaintervalde4s~pt~m]ni,timpde3luni,cu
rezultatefavorabile`nnumeroasecazuri(BinAbbasB,1999;VogtK,2006).
Rezultatelepetermenlungsuntfavorabilelapacien[iidiagnostica[ilatimp#itrata[i
corespunz~tor,ace#tiaav]nddimensiunialepenisuluiaproximativnormale,iaruniidintreei
raporturi sexuale satisf~c~toare #i chiar ejaculare (Reilly JM, 1989). Cre#terea penisului se
urm~re#te prin m~surarea periodic~ a lungimii pubegland #i a circumferin[ei, `nainte #i
dup~tratament.
`nconcluzie,datorit~r~spunsuluifavorabillaterapiaandrogenic~,seconsider~just~
atribuireasexuluimasculinunuinoun~scutcumicropenie.
Exist~ `ns~ situa[ii `n care stimularea androgenic~ nu este `nso[it~ de cre#terea

penisului.`nacestecazuri,`ncaresedemonstreaz~clarlipsader~spunslatestosteron,se
poaterecomandaconversiasexual~`nfemeie,cugenitoplastiesecundar~.Aceast~abordare
estefoartecontestat~,maiales`nultimaperioad~,datorit~implica[iilordeosebitepeplan
medical#ipsihologic,consider]ndusec~riscurilesuntmultmaimari`nraportcubeneficiile.
(CalikogluAS,1999;DiamondM,1999).
Megalopenia
Este o malforma[ie caracterizat~ prin cre#terea rapid~ a penisului `n copil~rie.

Anomaliaestesecundar~produc[ieicrescutedetestosteron,aceastafiinddeterminat~mai
frecventdediversetumoriendocrinosecretorii.
Tratamentulmegalopenieiconst~`nsuprimareasecre[ieidetestosteron,printrata
mentmedicalsauchirurgical(`ndep~rtareatumoriisecretante)(ElderJS,2002a).
Penisulascuns
Const~`nexisten[aunuipenisdedimensiuninormale,daracoperitdestratuladipos
abundentdelanivelulregiuniisuprapubiene.Anomaliapoatefi`nt]lnit~delana#tere,cauza
fiindslabaancoraresauneancorareategumentuluipenianlafasciileprofunde.Penisulpoate
fi ascuns #i la copiii obezi, gr~simea prepubian~ la ace#tia fiind foarte abundent~. Nu `n
ultimulr]nd,anomaliapoatefisecundar~unortraumatismepeniene,cumarfiocircumcizie
gre#itefectuat~(AvolioL,2006).Laexamenulobiectiv,conturultijeipeniene#iaglandului
nupotfiobservate.`ns~,lapalpareaatent~#iminu[ioas~sedescoper~unpenisdedimen
siuninormale,ascuns`nstraturileadiacente(fig.2).
Fig.2.Penisascuns.
`n literatur~ sunt descrise

numeroase tehnici de corec[ie. Clasic,
interven[ia const~ `n rezec[ia bande
letelor aderente de pe fa[a dorsal~ #i
ancorarea profund~ a tijei de baza
penisului. Alte tehnici presupun excizia
[esutului excesiv, plastii multiple `n Z,
liposuc[ie etc. (Elder JS, 2002a; Shenoy
MU,2000).
776
Duplica[iapenian~(difalia)
Este o malforma[ie rar`nt]lnit~, determinat~ de fuziunea incomplet~ a tuberculului

genital.Anomaliapoatefiprezent~subdou~formedistincte:
asociat~ complexului extrofieepispadias (cea mai frecvent~ situa[ie, marea majori
tateanoun~scu[ilorcuextrofiecloacal~prezent]nd#iacesttipdedifalie);`nacest
caz, penisul este constituit din dou~ corpuri cavernoaseseparate, asociate cu dou~
hemiglanduridistincte
adev~rata duplica[ie penian~: este foarte rar~ #i se poate prezenta sub mai multe
grade, de la duplica[ia glandului p]n~ la duplica[ia `ntregului aparat genital (dou~
penisuri,dou~scroturi);`ncazuriseverefiecarepenisprezint~c]teouretr~distinct~,
lacareseasociaz~uneori#ivezic~urinar~bifid~(mic[iunile#ierec[iilepotfisincrone
sauasincrone)(HensleTW,2002).
Malforma[iile asociate sunt frecvente (hipospadias, anomalii renale, ale tractului
gastrointestinal, musculoscheletale, cardiace) #i reprezint~ cea mai frecvent~ cauz~ de
decesaacestorpacien[i.
Tratamentulesteindividualizat#iconst~`nreconstruc[iaaparatuluigenital#icorec
tarea anomaliilor asociate. Sunt `ns~ situa[ii `n care reconstruc[ia nu este posibil~, fiind
necesar~conversialasexulfeminin.
Torsiuneapenian~
Este o malforma[ie caracterizat~ prin rota[ia penisului `n jurul axului s~u, partea
inferioar~ a acestuia devenind lateral~. Rota[ia poate fi spre dreapta (`n sensul acelor de
ceasornic),sausprest]nga(variant~maifrecvent~).Meatuluretraleste`npozi[ieoblic~,iar
rafeulmedianareaspectdespiral~`ntins~delabazapenisuluip]n~lanivelulmeatului.`n
unelesitua[ii,torsiuneasepoateasociacualteanomaliidetipulhipospadiasului(fig.3).
`n marea majoritate a cazurilor,

penisulestededimensiuni#iform~normale,
iar malforma[ia nu este eviden[iat~ p]n~ `n
momentulretrac[iei prepu[uluisauefectu~rii
circumciziei.Deaceea,defectulestemaimult
deordinestetic.`ncelemaimultecazuri,nu
se constat~ disfunc[ii erectile sau `n ceea ce
prive#temic[iunea.
Fig.3.Torsiunepenian~.
Se consider~ c~ nu este necesar~

corec[ia chirurgical~ dac~ rota[ia este mai
mic~ de 600 sau 900, dec]t din considerente
estetice.
Totu#i, sunt situa[ii `n care torsiunea este accentuat~ sau pacientul sufer~ de
disfunc[ieerectil~psihogen~secundar~malforma[iei.`nacestecazuriseimpuneinterven[ie
chirurgical~ de corectare a defectului. `n cazurile mai pu[in severe, aceasta const~ `n
reorientareategumentuluipenianastfel`nc]trafeulmedians~ajung~`npozi[ienormal~.
777
TratatdeUrologie
`nsitua[iaunorrota[iimaimari,estenecesar~mobilizareabazeipenisului(ElderJS,
2002a;2002b)sauaglandului(HensleTW,2002)pentruaserealizacorec[iaeficient~.
Fimoza
Fimoza reprezint~ imposibilitatea retrac[iei prepu[ului peste glandul penian (este
`mpiedicat~decalotareaglandului)lab~rba[iinecircumci#isauincorectcircumciza[i.
Exist~ mai multe grade de fimoz~, de la fimoza
foarte str]ns~, `n care decalotarea glandului se face at]t
depu[in`nc]tpermitedoarurinarea,p]n~laceacareeste
vizibil~#isup~r~toaredoar`ncazdeerec[ie(fig.4).
Fig.4.Fimoz~cicatriceal~.
`n func[ie de v]rsta de debut #i de mecanismul

fiziopatologic, se consider~ c~ fimoza poate fi de dou~
tipuri:
congenital~(fiziologic~)
dob]ndit~ (`mp~r[it~ uneori `n fimoza dob]ndit~ a copilului #i cea a adultului),
reprezent]nddefaptadev~ratafimoz~.Apari[iafimozeidob]nditeestedecelemaimulte
ori urmarea lipsei de igien~ local~, a acumul~rii de smegm~ sau balanitelor repetate.
Fimozapoate`nso[inumeroaseafec[iuni,casifilisul,tumoridegland,diabetetc.
Fimoza congenital~ a copilului este considerat~ fiziologic~. La mul[i noun~scu[i

prepu[ulestestr]ns,neretractil#iaderentdeglandulpenian.Prepu[ulcontinu~s~r~m]n~
aderent p]n~ `n momentul `n care keratinizarea progresiv~ a straturilor epiteliale dintre
gland#iinelulprepu[ialvadislocaprepu[uldegland(CantuS,2006).Laacestprocescontri
buie#iacumulareadesmeg~subprepu[carevaajutalaseparareacelordou~straturi.Pede
alt~parte,erec[iileintermitentevorfacecaprepu[uls~devin~completretractil.
`nmodnormalfimozafiziologic~dispareprogresivc~trev]rstade35ani,darpoate
fi`nt]lnit~chiarp]n~laadolescen[~,f~r~acauzaproblemedeobstruc[ieurinar~,hematurie
sau dureri locale. Se cuvine s~ men[ion~m c~ aceast~ fimoz~ nu trebuie confundat~ cu
fimozadob]ndit~acopilului,variant~`ncarecopilulsan~scutcuprepu[ulnormal,larg,dar,
datorit~unorcauzelocale(infec[iirecidivante),vadezvoltafimoz~secundar~.
De#imairare,`nevolu[iafimozeicongenitalepotap~readificult~[ialeemisieiurinei
(stenoz~foartestr]ns~),infec[iilocalerecidivantesauparafimoza(retrac[iafor[at~aprepu
[uluianteriordegland,cu#trangulareaglandului#iimposibilitateareducerii).
Oster a demonstrat c~ `n peste 90% din cazurile de fimoz~ congenital~ prepu[ul
devine complet retractil p]n~ la v]rsta de 3 ani, fimoza fiind prezent~ `n continuare la 6%
dintre b~ie[ii de 811 ani #i 3% dintre cei cu v]rste de 1213 ani (Oster J, 1968). Studiile
efectuate `n Japonia (Imamura E, 1997) au ar~tat c~ fimoza congenital~ era prezent~ la
88,5%dintrecopiiicuv]rste`ntre1 #i3luni, iar35%dintreacesteasaumen[inutp]n~la
v]rstade3ani.
Nu trebuie neglijat faptul c~ retrac[ia prematur~ a prepu[ului (realizat~ uneori de

p~rin[i`nscopulcur~[iriiglandului)estefoartedureroas~#inerecomandat~.Aceastapoate
ducelaadeziunirecurente`ntrestraturileprepu[ului#icelealeglandului,cuformareaunor
cicatrici#idezvoltareauneifimozesecundaresauaunorinfec[iilocale.
778
Tratament
A#acumamar~tatmaisus,fimozacongenital~nutrebuietratat~,cidoarasigurat~
igienalocal~corespunz~toare.Prepu[ulnormalsevadecalotaprogresiv,f~r~asefor[a,`n
acestscopfiindnecesarediscu[iicup~rin[iicarevorl~muriaspecteleneclare.
Tratamentulmedicalsauchirurgicalseimpune`ns~`ncazdecomplica[ii.
Astfel, Monsour recomand~ aplica[ii de unguent cu corticosteriozi la nivelul prepu
[uluilacopiiimaimaride45anicaredezvolt~balanitesaubalanopostite(de34oripezi,
timpde6s~pt~m]ni),acestea duc]ndlal~rgirea ineluluiprepu[ial#iposibilitatearetrac[iei
manualeaprepu[ului(ElderJS,2002a;MonsourMA,1999).
`ncazulfimozelorrezistentelatratamentultopiccucorticoizisaualcelorcomplicate
cu balanite sau balanopostite recurente, se recomand~ efectuarea circumciziei, de obicei
dup~v]rstade78ani.
Circumciziaesteconsiderat~interven[iachirurgical~deelec[ie`nmareamajoritatea
fimozelor #i parafimozelor #i, conform multor studii, practicat~ precoce, reprezint~ o
metod~caredetermin~oinciden[~maisc~zut~ainfec[iilorurinare,abolilorcutransmitere
sexual~,precum#iacanceruluipenian(s~nuuit~m#iinciden[amaimic~aneoplasmelorde
coluterinlapartenerelepacien[ilorcircumci#i)(fig.5).
Fig.5.Circumcizie.
Practicarea circumciziei a fost #i r~m]ne `nc~ un

subiect care a ridicat numeroase controverse. Pe de alt~
parte, multe familii aleg ca noun~scu[ii lor s~ fie circum
ciza[idinconsiderentereligioase,culturalesauigienice.
Numeroasestudiiarat~c~b~ie[iinecircumci#isunt
predispu#i spre a dezvolta infec[ii ale tractului urinar
(dup~ unii autori, riscul fiind de 20 de ori mai mare),
aceasta datorit~ coloniz~rii prepu[ului cu germeni
patogeni urinari. (Elder JS, 2002a; Ginsburg CM, 1982;
WiswellTE,2000).
`ntrunstudiudinanul2000,Schoenaar~tatc~,`nceamaimareparteacazurilor,
cancerul penian se dezvolt~ la indivizii care nu au fost circumci#i la na#tere. (73) `n acest
sens,seconsider~c~fimozaesteceamaifrecvent~anomalieanatomic~cese`nt]lne#tela
pacien[ii cu cancer penian #i reprezint~ un factor de risc important datorit~ condi[iilor
optime de ac[iune a carcinogenilor. Pe de alt~ parte, sa eviden[iat faptul c~ b~rba[ii
necircumci#i, ce p~streaz~ m~suri stricte de igien~ local~, au aceea#i inciden[~ sc~zut~ a
boliica#iceicircumci#i(ElderJS,2002a).
`nceeaceprive#tebolilecutransmiteresexual~,studiilesuntcontradictorii.Separe
`ns~ c~ aceste afec[iuni sunt mai frecvente la indivizii necircumci#i, probabil datorit~
suprafe[ei de contact (mai `ntinse la ace#tia) de la nivelul penisului (Lavreys L, 1999). Al[ii
consider~ c~ suprafa[a nekeratinizat~ a inelului prepu[ial este mai susceptibil~ la micro
traumatisme `n timpul actului sexual, favoriz]nd p~trunderea patogenilor `n straturile
profunde. De asemenea, microclimatul cald creat de prepu[ poate favoriza dezvoltarea
bacteriilor(AlanisMC,2004;AngelC,2006).
Oponen[ii circumciziei la na#tere consider~ c~ prepu[ul este dotat cu termina[ii
nervoasespeciale,implicate`nob[inereapl~ceriisexuale,#iofer~oprotec[ienatural~glan
779
TratatdeUrologie
duluipenian.Ace#tiaconsider~c~externalizareapermanant~aglandului,prinprocesulde
keratinizare,poateducelasc~dereasensibilit~[iilocaleprinafectareatermina[iilornervoa
se,`ns~nuexist~dovezi#tiin[ificesolide`nacestsens(AngelC,2006).
Subpresiuneaacestorcontroverse,`ncadrulAmericanAcademyofPediatrics(AAP)
sa afirmat oficial `n anul 1999 c~ exist~ dovezi #tiin[ifice evidente care demonstreaz~
beneficiilepoten[ialealecircumcizieilana#tere,`ns~acestedatenusuntsuficientepentrua
serecomandaderutin~aceast~interven[ie.
Circumciziaesteointerven[iechirurgical~relativsimpl~,realizat~subanestezieloca
l~saugeneral~,careconst~`nexciziaprepu[uluip]n~lanivelul#an[uluibalanoprepu[ial#i
sutur~cutaneomucoas~cufireseparateresorbabile.
Complica[iileposibilesunt:
hemoragia (uneori cu constituirea de hematoame): este considerat~ cea mai frec
vent~complica[ie;aceastapoateficontrolat~prinm~surihemostaticelocale(pansa
ment compresiv), dar `n unele cazuri este necesar~ hemostaza chirurgical~ sau
evacuareaeventualuluihematom
infec[ia: de obicei este minor~ #i poate fi tratat~ eficient prin antibioterapie topic~
saugeneral~
stenoza de meat uretral: este cea mai frecvent~ complica[ie pe termen lung,
consecutiv~ reac[iilor inflamatorii ce apar la nivelul meatului dup~ `ntreruperea
adeziunii normale dintre prepu[ #i gland sau devasculariz~rii meatului prin circum
cizie (Persad R, 1995). Simptomatologia poate include disurie, hematurie, inconti
nen[~urinar~.Tratamentulconst~`nmeatoplastie,subanestezielocal~saugeneral~
complica[ii mai rare, dar posibile, pot fi: denudare tegumentar~ penian~, injurii ale
glandului,tijeipenienesauuretrei,reten[ieurinar~,torsiunepenian~,fistule,necro
z~penian~,rezultatecosmeticenesatisf~c~toareetc.
Printre contraindica[iile circumciziei se pot enumera: prematuritatea, hipo sau
epispadias,altemalforma[iipeniene(microfalia,ambiguitateagenital~etc.),diatezehemo
ragice#ialtele(AngelC,2006).
Stenozademeaturetral
Esteceamaifrecvent~complica[iepetermenlungacircumcizieineonatale,ap~r]nd
laaproximativ910%dinb~rba[iicircumci#i(VanHoweRS,2006).
Etiologia stenozei de meat poate fi consecutiv~ mai multor procese, ap~r]nd fie `n
urma reac[iilor inflamatorii ce debuteaz~ la nivelul meatului dup~ `ntreruperea adeziunii
normaledintreprepu[#igland,fiedatorit~devasculariz~riimeatuluiprincircumcizie(Persad
R,1995),fieprinprocesulinflamator(detipdermatit~amoniacal~)rezultatprinexpunerea
meatului la un mediu umed #i frecarea acestuia de scutecul ud dup~ circumcizie (dac~
copilul nu este `nv~[at s~ urineze singur pentru a expune permanent meatul la jetul
urinar)(AngelC,2006).
De asemenea, cateteriz~rile prelungite #i repetate pot duce la apari[ia stenozei de
meat.`nfinal,dinmeatrezult~unorificiupunctiformlocalizatlav]rfulglanduluipenian.
Simptomatologia poate include: jet urinar sc~zut `n intensitate, durere la debutul
mic[iunii(disurie),cre#tereadurateimic[iunii,senza[iedearsur~lanivelulmeatului,hema
turie,incontinen[~urinar~.Simptomelesunt,demulteori,gre#itinterpretate,fiindfrecvent
atribuite altor afec[iuni pentru care se va administra tratament empiric, `nt]rziind astfel
diagnosticulcorect.
780
Laexamenulfizicsepoateconstataunmeaturetral`ngust,cumarginileparc~fuzate,
iar observarea copilului `n timp ce urineaz~ ajut~ foarte mult la stabilirea diagnosticului.
Aceast~afec[iunedetermin~foarterarcomplica[ii.
Totu#i,dac~sesuspecteaz~eventualecomplica[iiobstructivealetractuluiurinarsau
infec[iiurinarerecurente,sepoateefectuaunexamenecografic,ocistouretrografiemic[io
nal~#ianalizeuzualedeurin~(cuurocultur~).
Tratament
Tratamentul const~ `n meatoplastie, practicat~ de obicei sub anestezie local~ (se

prefer~folosireauneimixturideanestezicelocaleEMLA)sau,uneori,general~(Cartwright
PC,1996).
Meatoplastia este curativ~, `nso[it~ de succese `n marea majoritate a cazurilor.

Complica[iilesuntrar`nt]lnite#ipotconsta`ns]ngeraresaurecidiv~astenozei.
Penisul`ncurbat
`ncurbarea lateral~ a penisului este o malforma[ie cauzat~ de asimetria corpilor

caverno#i. Cu alte cuvinte, responsabil~ de apari[ia acestei anomalii este hemihipertrofia
unuicorpcavernos(`nso[it~de`ngro#areatuniciialbugineea),cusauf~r~hipoplaziaconco
mitent~ a corpului contralateral. Mai rar, la aceast~ anomalie se asociaz~ #i un grad de
torsiunepenian~.
Malforma[ia este rareori observat~ la sugari, diagnosticul stabilinduse cel mai
frecvent`ncopil~rie.Aceastadeoarecedefectulsepoateobservanumai`nstaredeerec[ie,
penisul fiind normal `n stare flasc~. `ncurbarea poate fi urmarea unui traumatism, `ns~, `n
majoritateacazurilor,nuexist~unastfeldeistoric.
Interven[ia chirurgical~ este recomandat~ `n majoritatea cazurilor, de#i sunt autori

care consider~ necesar acest tratament doar `n cazurile `n care `ncurbarea interfer~ cu
ob[inereauneierec[iinormale(HensleTW,2002).`ns~,#i`nacestesitua[iiestedepreferata
seinterveni,`nsopulpre`nt]mpin~riiuneieventualetulbur~ridedinamic~sexual~decauz~
psihogen~.Interven[iaclasic~afostdescris~deNesbit#iconst~`nexcizieeliptic~aalbugi
neei la nivelul zonei de maxim~ curbur~ a corpului cavernos dominant, cu `ndreptarea
penisului(GravellCJ,1974)`ncazul`ncaredeforma[iaesteurmareaunuitraumatism,seva
excizacicatricealocalizat~lanivelulcorpuluicavernosmaimic,uneorifiindnecesaretehnici
deplastie(HensleTW,2002).
Megaprepu[ul
Esteomalforma[iefoarterar`nt]lnit~,cuetiologienecunoscut~,ceconst~`nexisten
[aunuiexcesde[esutlanivelulineluluiprepu[ial.Prepu[ulnupoatefiretractat.Semnele#i
simptomelesunttipice:penisulestecompletascuns,iar`naintedemic[iuneseeviden[iaz~
clar cre#terea `n volum a regiunii penoscrotale (uneori #i pubiene), fapt ce semnific~
acumulareadeurin~`ntrocavitateprepu[ial~anormal~ce`nconjoar~`ntreagatij~penian~.
Potfiasociateinfec[iialetractuluiurinar,iarurinaestedeobiceiur]tmirositoare(FerroF,
2006).
Deprim~inten[ieseconsider~oportun~efectuareadecompresieimanualearegiunii
penoscrotale,faptcareducelaalinareasuferin[ei(ElderJS,2002a).
Tratamentulchirurgicalesteobligatoriu#itrebuieefectuatprecocepentruob[inerea
unor bune rezultate func[ionale #i estetice. Interven[ia const~ `n excizia tegumentului `n
exces#iacoperireatijeipenienecutegumentpeniandorsal,cuancorarelafasciaBuck(Elder
JS, 2002a). Al[i autori recomand~ exteriorizarea `n `ntregime a tijei peniene cu sec[iunea
781
TratatdeUrologie
ligamentului penian, corectarea unghiurilor pubopenian #i penoscrotal #i reconstruirea

cilindruluicutanat(FerroF,2006).
Chistelepeniene
Chistele rafeului median sunt forma[iuni tumorale benigne `nt]lnite la orice nivel
`ntreanus#imeatuluretral,dar`nspeciallanivelulfe[eiventraleapenisului(`napropierea
glandului).Mareamajoritateaacestorasuntprezentedelana#tere,darnusuntdescoperite
p]n~ `n adolescen[~ sau chiar perioada adult~ (Kirkham N, 1997). Altele sunt secundare
microtraumatismelor provocate de circumcizie, interven[ii chirurgicale pentru hipospadias
saupentrualteafec[iuni`nsferapenian~(ElderJS,2002a).
Poatecelemaifrecventeforma[iunichisticepenienesuntsecundareacumul~riide
[esuturidebridate#ismegm~`ntreinelulprepu[ial#igland,caresevororganizasubform~
chistic~(lab~ie[iinecircumci#i).
Etiologia acestor forma[iuni este incert~, dar se b~nuie#te c~ r~spunz~toare ar fi

incompleta fuziune a foi[elor uretrale sau o anomalie de formare a mugurelui epitelial din
epiteliuluretral(OtsukaT,1998).
Chistul se prezint~ sub forma unui nodul, de regul~ foarte mobil, localizat pe fa[a
ventral~ a penisului. Leziunea este frecvent asimptomatic~ #i, `n majoritatea cazurilor, nu
interfer~ cu func[ia urinar~ sau cea sexual~ dec]t atunci c]nd apar complica[ii secundare
traumatismelorsauinfec[iilorlocale(NagoreE,1998).
Diagnosticul diferen[ial se va face cu chistele epidermale, chistele dermoide sau
pilonidale,diverticuluretral#ialteprocesetumorale.Diagnosticuldecertitudineestestabilit
numaiprinexamenulhistopatologic.
`nmajoritateacazurilor,tratamentulconst~`nexciziechirurgical~simpl~achistului,
cu evolu[ie favorabil~ (Elder JS, 2002a). `n cazul chistelor alc~tuite din smegm~ #i [esuturi
debridate,nuestenecesartratamentul,iarfor[areasepar~riiineluluiprepu[ialdeglandnu
trebuieadmis~,dec]t`nsitua[ia`ncareesteprezent~infec[iasauinflama[ia.
Fistulauretral~congenital~
Este o malforma[ie foarte rar `nt]lnit~, caracterizat~ prin existen[a unei fistule ure
trocutanate, `n prezen[a uretrei #i meatului uretral normale (Caylan K, 2006). Se asociaz~
frecvent cu alte malforma[ii anorectale (imperfora[ia de anus) sau genitale (hipospa
dias)(ElderJS,2002a).
Cauzaanomalieinuestecunoscut~,darprobabilesterezultatulunuidefectalfoi[elor
uretrale sau `n ceea ce prive#te plierea #an[ului uretral. Uneori `ns~, `n cazul pacien[ilor
circumci#i, diferen[ierea unei fistule congenitale de una iatrogen~ este aproape imposibil~
(HensleTW,2002).
Tratamentulestechirurgical#itrebuieindividualizat.Poateconsta`ncircumscrierea
fistuleiurmat~de`nchiderea`nmultiplestraturi,saudeschidereapor[iuniiventraleaglan
duluipentruaaveaacceslauretradistal~(ElderJS,2002a).
Transpozi[iapenoscrotal~
Esteomalforma[ierar`nt]lnit~,ac~reicauz~nusecunoa#tecuexactitate.Sepresu
pune c~ este rezultatul unei pozi[ii vicioase a tuberculului genital `n raport cu foi[ele
labioscrotale`nprimaperioad~avie[iiembrionare.
Anomaliasepoateprezentasubdou~aspecte:
transpozi[ie penoscrotal~ complet~: scrotul este localizat `n pozi[ie cefalic~, cu
respectareapenisului
782
transpozi[ie penoscrotal~ incomplet~: este considerat~ forma mai pu[in sever~ #i

const~ `n existen[a unui scrot bifid, cele dou~ hemiscroturi uninduse deasupra
penisului.
Anomalia se asociaz~ frecvent cu numeroase alte malforma[ii genitourinare (hipo

spadias,atrezieuretral~,ageneziecomplet~asistemuluiurinar,agenezierenal~,rinichipoli
chistic, rinichi `n potcoav~ sau ectopic etc.), ale tractului gastrointestinal, regiunii cranio
faciale, SNC (sistem nervos central), toate acestea fiind r~spunz~toare uneori de decesul
pacien[ilor(AvolioL,2006)(fig.6,7).
Fig.6.Transpozi[iepenoscrotal~cuscrotbifid,
hipospadiasscrotal#iagenezieanorectal~.
Fig.7.Transpozi[iepenoscrotal~cuhipospadias
penian,megauretr~#iagenezieanal~.
`ncazurilemaipu[inseveredeinversiuneanatomic~seconsider~c~func[iaurinar~
#i cea erectil~ sunt de obicei neafectate. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical este
recomandat`ntoatecazurile,dinmotiveestetice#i,maiales,psihologice.Interven[iaconst~
`n efectuarea scrotoplastiei (la v]rsta de 612 luni) #i corectarea eventualelor malforma[ii
asociate(CohenAdadN,1985).
Anomaliilescrotului#icon[inutuluiscrotal
No[iunideanatomie
Scrotul este o forma[iune cutanat~ care, la exterior, este `mp~r[it~ `n dou~ de un
rafeu median. Sub tegument se afl~ dartosul format din fibre musculare #i elastice, str]ns
legatedederm.Acestasecontinu~superiorcufasciasuperficial~aabdomenului#ialc~tu
ie#teunsaccompletpentrufiecaretesticul.Acestefibreseunescpeliniamedian~#ideter
min~septulscrotal.Scrotulestevascularizatdinarterafemural~#iarteraru#inoas~intern~.
Drenajullimfaticserealizeaz~`nganglioniiinghinali#ifemurali.
Fiecare hemiscrot con[ine testiculul care, `n cobor]rea din perioada embrionar~, a

`mpins din regiunea abdominal~ forma[iuni fasciale care vor intra `n structura peretelui
scrotal:fasciaspermatic~extern~,fasciacremasteric~#ifasciaspermatic~intern~.Seroasa
peritoneal~ va forma vaginala testicular~, cu foi[ele parietal~ #i visceral~, `ntre ele delimi
t]nduseocavitatevirtual~.Aceast~cavitatepoatecomunicacucavitateaabdominal~dac~
persist~ canalul peritoneovaginal prin care sa produs descensus testis (cobor]rea testicu
lului).
783
TratatdeUrologie
1.Anomaliilescrotului
Potapare`ncadruldiverselormalforma[iicongenitale#i,decelemaimulteori,sunt
rezultatul lipsei de fuziune pe linia median~ a cutelor (foi[elor) genitale care `nconjoar~
tubercululgenital.Seconsider~`ns~c~scrotulestefoarterarsediulunormalforma[ii(Avolio
L,2006).
Ageneziascrotal~
Absen[a congenital~ a scrotului este o malforma[ie extrem de rar~, `n literatur~

descriinduse doar 4 cazuri. La examenul clinic se constat~ necobor]rea testiculelor sau
situareaacestoradeoparte#idealtaabazeipenisului.Tegumentuldintrebazapenisului#i
anusestecomplet`ntins,f~r~cute.`ncazurilepublicatenusaueviden[iatanomaliicromo
zomialesauhormonale.
Tratamentul const~ `n interven[ie chirurgical~. Pentru construc[ia unui neoscrot,

rezultate favorabile din punct de vedere estetic #i func[ional se ob[in prin utilizarea tegu
mentuluiprepu[ial(AvolioL,2006).
Hipoplaziascrotului
Poatefiunisaubilateral~#ipoate`nso[icriptorhidismulsauanorhia(fig.8,9).Cauza
acestei malforma[ii nu este cunoscut~. Pe partea afectat~, pielea scrotal~ este `ntins~,
neted~,sc~zut~cantitativ`nsitua[ia`ncaretesticululesteabsent.Prezen[aacesteianomalii
face ca orhidopexia sau plasarea unei proteze testiculare s~ fie mult mai dificile (Elder JS;
2002a;HensleTW,2002).
Fig.8. Hipoplaziede
hemiscrotdreptcu
testiculnecobor]t.
Fig.9. Hipoplazie
scrotal~bilateral~cu
testiculenecobor]te#i
hipospadiasscrotal.
Ectopiascrotal~
Malforma[iaesterar`nt]lnit~#iconst~`npozi[ionareaanormal~aunuihemiscrot.
Deobicei,localizareaeste`napropiereaorificiuluiinghinalextern(suprainghinal),dar
hemiscrotulectopicpoatefieviden[iat#ilanivelulregiuniifemuralesauperineale.Testiculul
ipsilateralpoatefinormalsaudisplazic#i`nso[e#tehemiscrotulectopic.
Frecvent,anomaliaseasociaz~cualtemalforma[iigenitourinare:criptorhidie,hernie
inghinal~,extrofiecloacal~,ageneziesaudisplazierenal~etc.,faptceatrageobligativitatea
efectu~riideinvestiga[iiimagisticeacestorpacien[i(AvolioL,2006).
784
Tratamentul presupune interven[ie chirurgical~ #i se va efectua `n func[ie de

eventualele malforma[ii asociate. Interven[ia const~ `n plastie scrotal~ #i orhidopexie, `n
situa[iile`ncareexist~destul[esutscrotal,iartesticululestenormal.
`ncazul`ncarescrotulectopicesterudimentar,iartesticululipsilateraldisplazic,se
vaavea`nvedere`ndep~rtareauneiasauaambelorstructuri(ElderJS,2002a;HensleTW,
2002).
Scrotulbifid
Malforma[ia const~ `n separarea complet~ a foi[elor labioscrotale #i se asociaz~
frecvent cu formele severe de hipospadias (penoscrotal sau perineal). Se consider~ c~ cea
maisever~form~ de bifiditatescrotal~estetranspozi[iapensoscrotal~incomplet~,`n care
celedou~hemiscroturiseunescdeasuprapenisului(fig.10,11#i12)
Tratamentulconst~`ninterven[iechirurgical~derealiniereacelordou~hemiscroturi
#icorectareaeventualelormalforma[iiasociate(ElderJS,2002a;HensleTW,2002).
Fig.10.Scrotbifid.
Fig.11.Scrotbifidcu
hipospadiaspenian.
Fig.12.Scrotbifidcu
hipospadiasscrotal.
Fuziuneasplenogonadal~
Este o malforma[ie rar~, ce const~ `n

fuziuneagonadeicusplina.Sepoate`nt]lnila
ambelesexe,darpreponderentlasexulmas
culin(sexratio16:1)(AvolioL,2006).
Astfel, testiculul st]ng sau ovarul st]ng sunt unite cu splina sau, mai frecvent, cu o
splin~accesorie,fuziuneaput]ndficomplet~sauincomplet~.`nvariantacomplet~,testiculul
este conectat de splin~ printo lam~ de [esut care poate fi splenic `n `ntregime sau doar
pres~ratcunodulisplenici(HensleTW,2002).
785
TratatdeUrologie
Diferen[ele `ntre cele dou~ variante constau #i `n anomaliile asociate, varianta

incomplet~afuziuniinefiind`nso[it~dealtemalforma[ii.`ns~,`ncazulvarianteicomplete,
se `nt]lnesc frecvent: microgna[ie, microgastrie, atrezie anal~, spina bifida, hernie diafrag
matic~,asimetriicranieneetc.
Estedere[inutc~`nmultesitua[ii[esutulsplenicaccesoriuata#atdetesticulpoatefi
u#orconfundatcuotumor~malign~primar~agonadei.De#iextremderar,malforma[iase
poateasocia`ns~cuotumor~testicular~.
`n cazul `n care malforma[ia este suspectat~ preoperator, se poate efectua o
scintigrafie splenic~ cu Tc99, care va preciza diagnosticul #i va duce astfel la conservarea
testiculului suspect, interven[ia const]nd numai `n excizia nodulului splenic (`n fuziunea
incomplet~). `n alte situa[ii `ns~, se practic~ excizia [esutului splenic concomitent cu
testicululsuspect.
`nfuziuneasplenogonadal~complet~estenecesar~laparotomiaexploratoriepentru
asestabilidiagnosticulexact,anatomia#iaseidentificalamade[esutcareleag~gonadade
splin~(AvolioL,2006;HensleTW,2002).
2.Anomaliilecongenitalealecanaluluideferent#ialeepididimului.
Hernia#ihidrocelullacopil
Se apreciaz~ c~ aceste malforma[ii sunt destul de frecvente, `ns~ nu `ntotdeauna

recunoscute.
Anomaliilecanaluluideferent
a)Ageneziacanaluluideferent
Poatefiunisaubilateral~#iestedescoperit~frecventincidental.Conformstudiilor,
ageneziaunilateral~areoinciden[~de0,51%`npopula[iageneral~(KoganSJ,2002;Scorer
CG,1971).
Malforma[ia este asociat~ `n numeroase cazuri cu fibroza chistic~, cauza probabil~

fiindmuta[iilegeneiCFTR(cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator)(ScorerCG,
1971).Azoospermiaaparefrecventlab~rba[iicufibroz~chistic~,iarabsen[acongenital~a
canalului deferent este destul de des `nt]lnit~ la pacien[ii cu azoospermie. Agenezia
unilateral~este,deobicei,inaparent~clinic,spredeosebiredeceabilateral~caresemani
fest~prinsterilitate.
De obicei, agenezia canalului deferent se asociaz~ #i cu anomalii epididimare,

absen[a bilateral~ a deferentului fiind `nso[it~ de absen[a bilateral~ a corpului #i cozii
epididimului.Al~turideacesteasepotconstata#ialteanomaliialestructurilorderivatedin
ductul mezonefric (#i ureterul deriv~ din acest duct): agenezie de vezicule seminale,
malforma[ii ale aparatului urinar superior (cel mai frecvent agenezie renal~ ipsilateral~),
atr~g]nd obligativitatea efectu~rii investiga[iilor imagistice (Kogan SJ, 2002; Schneck FX,
2002).
b)Persisten[aductuluimezonefric
Malforma[iaestecauzat~probabildeneseparareabulbuluiureteraldeductulmezo
nefric #i const~ `n comunicarea ureterului cu deferentul. Frecvent este prezent~ afectarea
unit~[iirenaleipsilaterale(displazierenal~),iarveziculeleseminaleipsilateralesuntchistice.
Diagnosticulsepoatestabilicuajutorulcistouretrografieimic[ionale.
Anomalia cauzeaz~ infec[ii urinare recidivante #i epididimite repetate, iar
tratamentulestedependentdeafectareaunit~[iirenaleipsilaterale(KoganSJ,2002;Schneck
FX,2002).
786
c)Alteanomaliialecanaluluideferentpotfi:
canaledeferentebifide
canaledeferentemultiple
absen[apermeabiliz~riicanalelordeferente.
Anomaliileepididimului
a)Anomaliiledeadeziune(dehiscen[a)epididimotesticular~
Potfidedou~tipuri,`nfunc[iedesegmentulepididimarcareesteimplicat:anomalii
defuziune(capulepididimuluinuesteata#atdetesticul)sauanomaliidesuspensie(defectul
estelocalizatlaaltesegmentealeepididimului).Malforma[iapoater~m]nef~r~manifest~ri
clinicesaupoatedeterminainfertilitate.Uneoriestedescoperit~`nt]mpl~tor,cuocaziaunei
interven[ii chirurgicale care implic~ testiculul (orhidopexie) (Kogan SJ, 2002; Schneck FX,
2002).
b)Chisteleepididimare(spermatocelul)
Suntforma[iunisferice,netede,dem~rimivariate,localizatedecelemaimulteorila
nivelul capului epididimar. Frecvent asimptomatice,sunt descoperite `nt]mpl~tor, prin pal
pare(sauautopalpare)saucuocaziauneiinterven[iichirurgicalecareimplic~testiculul.
Diagnosticulestestabilitpebazaexamenuluifizic,uneorifiindnecesar#iunexamen
ecografic pentru diagnosticul diferen[ial al chistelor de alt~ patologie intrascrotal~. Trata
mentulnuestenecesardec]t`ncazurilesimptomatice(durere,jen~local~)saudac~forma
[iuneaestededimensiunimari(SchneckFX,2002;VohraS,1997).
Hidrocelul#ihernialacopil
Hidrocelul reprezint~ acumularea de lichid `ntre foi[ele procesului vaginal; hernia

inghinal~facepartedinherniilepereteluiabdominalanterior#ireprezint~p~trundereaunor
structuriintraabdominale(epiploon,intestin)printrundefectalperetelui.Celedou~afec[i
uniauetiologie#imecanismefiziopatologicesimilare#ipotcoexista(CollinsS,2006).
Etiopatogenie. `n timpul dezvolt~rii fetale, testiculele sunt localizate ini[ial `n

cavitateaperitoneal~.`ndescindereasprescrot,testicululantreneaz~unsacperitoneallung
carevacreacavitateavaginal~atesticulului,`nmodnormalvirtual~.
Aceast~evagina[ieaperitoneului,`mpreun~custructurilemusculare#ifasciale,vor
formacanalulinghinalprincaretesticulelecoboar~`nscrotsubinfluen[afactorilorhormo
nali#ianatomici(mecanici).
Pe de alt~ parte, `nveli#urile peretelui abdominal anterior vor forma structurile
cordonuluispermatic:fasciaspermatic~intern~esteoreflexieafascieitransversalis,mu#
chiul oblic intern concur~ la formarea cremasterului, iar fascia spermatic~ extern~ rezult~
dinaponevrozaobliculuiextern(HebraA,2006).
`naintedena#tere,laindiviziis~n~to#i,foi[elecavit~[iivaginaleseunesc,cavitatease
vaoblitera,lu]ndformaunuicordonfibros,f~r~lumen(proceselecarecontribuielaaceast~
obliterare nu sunt cunoscute `nc~). `n acest mod, este `ntrerupt~ orice comunicare `ntre
cavitatea peritoneal~ #i scrot, nici un organ intraperitoneal sau lichid de la acest nivel
neput]nd ajunge `ntre foi[ele vaginalei. `n situa[ia `n care `nchiderea procesului vaginal nu
apare,esteposibil~herniereacon[inutuluiabdominal.
Dac~defectulde`nchidereestededimensiunireduse,astfel`nc]tnumailichideledin
spa[iulintraperitonealpottrece,neafl~m`nsitua[iaunuihidrocelcomunicant.
787
TratatdeUrologie
Dac~defectulde`nchidereestededimensiunimari,prinelput]ndp~trundeorgane
intraperitoneale(epiploon,intestin#ialtele),neafl~m`nfa[auneihernii(KoganSJ,2002).
Un aspect interesant este faptul c~, la necropsie, aproximativ 30% dintre adul[i
prezint~ proces vaginal neobliterat, `ns~ cauza pentru care nu toate aceste defecte ale
procesuluivaginalconduclaapari[iahernieisauhidroceluluinuestecunoscut~`nc~(Collins
S,2006).
a)Herniile
Clasificareaherniiloringhinale:(GeorgeEW,2005)
herniainghinal~indirect~:localizat~lanivelul
inelului inghinal profund, lateral de vasele
epigastrice inferioare. Apare prin neoblite
rareaprocesuluivaginal#ireprezint~majori
tateaherniilorlacopil(fig.13).Poatefi:
complet~ hernie indirect~ care se extin
dep]n~latesticul#iumplescrotul
incomplet~
hernia inghinal~ direct~: p~trunde prin plan
#eul canalului inghinal (triunghiul lui
Hasselbach),fiindlocalizat~medialdevasele
epigastriceinferioare.Suntrarelacopii.
Fig.13.Hernieinghinoscrotal~congenital~.
Inciden[~.Herniileinghinalesuntmaifrecventelapacien[iidesexmasculin(sexratio
6:1) #i afecteaz~ `n special noun~scu[ii prematuri sau pe cei cu greutate mic~ la na#tere.
Mareamajoritateaherniilorsuntdiagnosticate`nprimulandevia[~,de#iuneleformepot
r~m]neasimptomaticep]n~lav]rstemai`naintate(BoocockGR,1985).
`n60%dincazuri,afec[iuneaestelocalizat~peparteadreapt~,datorit~cobor]riiceva
mai`nt]rziateatesticululuidrept.`n30%dincazuri,herniaestelocalizat~peparteast]ng~,
iarla10%dinpacien[iestebilateral~(HebraA,2006).
Semne#isimptome.Principalamanifestareclinic~ahernieiinghinaleesteprezen[a
uneiprotuberan[eevidente,localizat~lanivelulregiuniiinghinale,saucre#terea`nvoluma
scrotului.P~rin[iidescriuuneoric~aceast~cre#tere`nvolumesteintermitent~.
Prezen[ahernieipoatesaunus~fie`nso[it~dedisconfortlocalsaudurere,aspectde
multeorisubiectiv,ob[inutlaanamnezap~rin[ilor.`ncazul`ncarep~rin[iidescriuunepisod
durerosacut,evident,lacaresepoateasociaconstipa[ia,coliciabdominale,vom~,trebuie
avut~`nvedereposibilitateauneiobstruc[iiintestinale(hernie`ncarcerat~saustrangulat~).
Examenul fizic se va efectua `n orto #i clinostatism; se pot eviden[ia urm~toarele

aspecte:
hernieinghinal~simpl~(necomplicat~):mas~tumoral~palpabil~,localizat~lanivelul
inelului inghinal intern (sau cobor]nd `n scrot), u#or reductibil~, expansiv~ la efort
(ortostatism,pl]ns,umflareaunuibalon,manevraValsalvaetc.).Laausculta[iesepot
pune`neviden[~zgomoteintestinalela nivelulscrotului,sugestive pentruprezen[a
herniei
788
hernie inghinal~ `ncarcerat~: este o hernie ireductibil~, cu consecin[e asupra seg

mentului intestinal angajat prin inelul herniar. Astfel, segmentul poate cre#te
progresiv `n dimensiuni, devenind edematos #i, nemaiput]nd p~r~si sacul herniar,
r~m]ne `n afara cavit~[ii abdominale. `ncarcerarea este considerat~ cea mai frec
vent~ cauz~ de ocluzie intestinal~ `n copil~rie #i apare mai frecvent pe partea
dreapt~#i`nspecial`nprimele6lunidevia[~
hernieinghinal~strangulat~:estetotoform~ireductibil~,dar`nso[it~demodific~ri
vasculare ischemice (secundare obstruc[iei severe a circula[iei venoase #i celei
arteriale), care vor compromite viscerul exteriorizat. Progresiv se dezvolt~ necroza
ischemic~,carepoateconducelaperfora[ieintestinal~,peritonit~,sepsis#ideces.`n
aceste situa[ii, simptomatologia poate fi sever~, cu distensie abdominal~ (ileus
paralitic), v~rs~turi bilioase, tahicardie, leucocitoz~, f~c]nd obligatorie interven[ia
chirurgical~.Herniastrangulat~reprezint~urgen[~chirurgical~dediagnostic#itrata
ment!(CollinsS,2006;GeorgeEW,2005;HebraA,2006).
Investiga[ii de laborator. Sunt nespecifice, ar~t]nd profilul bioumoral al pacientului.

Valorile,normale`ncelemaimultesitua[ii,potfimodificate`ncazulapari[ieicomplica[iilor
(#trangulare,peritonit~,sepsis).
Investiga[iiimagistice.Nusuntconsiderateutile`ncazulhernieiinghinale,darajut~
uneoriladiagnosticuldiferen[ial#ieviden[iereaseverit~[iicomplica[iilor.
Examenulecograficpoatefiefectuat`nunelesitua[iipentrudiferen[iereahernieide
hidrocel.`ncazdehernie`ncarcerat~,diagnosticuldevinedificil,ecografianeput]ndfaceclar
distinc[ia `ntre cele dou~ entit~[i. Uneori, un ganglion limfatic inghinal de dimensiuni mai
maripoatemimaohernie`ncarcerat~,iardiagnosticulpoatefistabilitcuajutorulecografiei.
(HataS,2004).
Radiografia abdominal~ simpl~ (pe gol) este de ajutor pentru diagnosticul de

ocluzie intestinal~, atunci c]nd se suspicioneaz~ `ncarcerarea sau #trangularea herniei
(CollinsS,2006).
Diagnosticdiferen[ial.De#itabloulclinicalhernieiinghinale estedestuldecaracte
ristic,trebuieluate`nconsiderare#ialteafec[iunilocalecarepotaveamanifest~rioarecum
asem~n~toare: traumatisme scrotale (hematom scrotal,ruptur~ testicular~), hidrocel, ade
nit~inghinal~saufemural~,tumor~testicular~saudecordonspermatic,testiculretractil#i
altele(CollinsS,2006;HebraA,2006).
Evolu[ie #i complica[ii. O dat~ ap~rut~, orice hernie inghinal~ nu se poate vindeca

spontan, nici prin metode medicale, necesit]nd obligatoriu tratament chirurgical c]t mai
precoce pentru a preveni apari[ia complica[iilor amenin[~toare de via[~ (`ncarcerare #i
strangulare).
Prognosticulpacien[ilorcuhernieinghinal~estefoartebundup~interven[iachirur
gical~.Cutoateacestea,mortalitateaesteposibil~(de#irar),lapacien[iilacarediagnosticul
unei hernii `ncarcerate sau strangulate este `nt]rziat (Collins S, 2006; George EW, 2005;
HebraA,2006).
Tratament. Tratamentul herniilor este chirurgical #i depinde `n special de forma

clinic~ (hernie simpl~ sau ireductibil~) #i starea general~ a pacientului. Interven[ia se
789
TratatdeUrologie
realizeaz~ sub anestezie general~ cu intuba[ie orotraheal~ sau, `n cazurile `n care aceasta
este considerat~ prea agresiv~ (la prematuri riscul anestezic este mare), se poate efectua
anestezielocal~.`ncazulanestezieigeneralesepoateasociainjectareadeanesteziclocal`n
regiunea inghinal~ pentru a reduce durerea postoperatorie #i, implicit, cantitatea de
analgeziceadministrate(HebraA,2006).Interven[iachirurgical~`ncazulhernieiinghinalela
copil const~ `n disec[ie progresiv~ la nivelul canalului inghinal, cu identificarea sacului
herniar#ireducereaintraabdominal~acon[inutului,urmat~deligatura#isec[ionarea`nalt~
aacestuia.`nchidereacanaluluiinghinalseface`nstraturianatomice.
Uneori este necesar~ recalibrarea orificiului inghinal intern, plicaturarea plan#eului

canalului inghinal (fascia transversalis) sau reconstruc[ia plan#eului (`n cazul herniilor
neglijatecareducladistrugereaprogresiv~apereteluiposterioralcanaluluiinghinal).
Interven[ia chirurgical~ pentru hernie inghinal~ se poate realiza #i pe cale laparo

scopic~, rezultatelepetermenlungfiind`ns~maislabecomparativcuinterven[iala adult.
Cutoateacestea,suntstudiicarearat~rezultatefavorabile#i`ncazulcureilaparoscopicea
hernieilacopil(KayaM,2006).
Explorarea canalului inghinal contralateral a fost propus~ pentru a descoperi even

tualeprocesevaginaleneobstruate,oculte,careseafl~labazadezvolt~riiulterioareaunei
hernii. Aceasta deoarece exist~ numeroase situa[ii `n care defectul de `nchidere este
bilateral,iarexamenulfizicalpacientuluinupoatedetectaundefectasimptomatic(Wiener
ES, 1996). De#i contradic[iile sunt mari `n aceast~ direc[ie, sunt autori care recomand~
efectuarea testului Goldstein,care const~ `n insuflarea de aer prin sacul herniar ipsilateral
(dup~ deschiderea canalului inghinal). Eviden[ierea crepita[iilor la nivelul arcadei inghinale
contralaterale indic~ existen[a unui proces vaginal neobliterat #i necesitatea explor~rii
chirurgicale. `n acela#i scop se poate efectua #i peritoneoscopia laparoscopic~ printro
incizie abdominal~ sau, de preferat, prin sacul peritoneal ipsilateral `n timpul curei
chirurgicaledeschiseaherniei.`nacestmodsepoateeviden[iadirectpersisten[aprocesului
vaginal#ise vapracticainghinotomie contralateral~dup~rezolvareahernieisimptomatice
(CollinsS,2006;OwingsEP,2000;VanGlabekeE,1999;YerkesEB,1998).
`n caz de hernie `ncarcerat~, la care se asociaz~ semne #i simptome de suferin[~

general~(distensieabdominal~,v~rs~turibilioase,tahicardieetc.),esteobligatorieinterven
[iachirurgical~deurgen[~.`ns~,dac~pacientulprezint~hernie`ncarcerat~,darf~r~semne
de suferin[~ general~ (f~r~ suspiciunea strangul~rii), se recomand~ reducerea manual~ a
herniei.Uniiautorirecomand~careducereahernieis~sefac~ini[ialprinplasareacopilului
sedat`npozi[ieTrendelenburg(la30400)pentruafacilitareducereaspontan~aherniei.`n
cazul`ncare,dup~aproximativ12ore,acestlucrunuse`nt]mpl~,serecomand~comple
tareareduceriiprintaxis,manevr~efectuat~deunchirurgcuexperien[~.Dac~manevrade
reducerenureu#e#tesauaparcomplica[ii,sevaintervenichirurgicaldeurgen[~.
Seconsider~c~,atuncic]ndesteindicat~#iefectuat~corect,reducereamanual~a
herniei`ncarcerateeste`nso[it~desucces`n90%dincazuri,asigur]ndconfortpacientului#i
reduc]nd riscul unei #trangul~ri. Cu toate acestea, recidiva `ncarcer~rii este destul de
frecvent~`nprimele4872deore,recomand]nduseinterven[iachirurgical~derezolvarea
herniei`nacestinterval.
O dat~ ce hernia a devenit strangulat~, orice interven[ie nechirurgical~ este sortit~

e#ecului#ipune`npericolvia[acopilului(segmentulintestinalimplicat`nstrangularesufer~
ischemievenoas~#iarterial~,cuedema[ieremarcat~#ichiarnecroz~cuperfora[ie,f~c]nd
imposibil~ orice manevr~ de reducere nechirurgical~). `n aceste cazuri,tratamentul chirur
gicalesteourgen[~!Sevaverificacuaten[ieviabilitateasegmentuluiintestinal;dac~acesta
790
prezint~ leziuni necrotice, este necesar~ rezec[ia segmentului intestinal cu efectuarea

anastomozei(CollinsS,2006).
Complica[iileinterven[ieichirurgicalepentruherniisuntdestulderare,dependente
deformaclinic~#iinterven[ia`nsine,#ipotinclude:atrofietesticular~,lezareadeferentului,
infec[ii sau hematoame locale, lezarea nervului ilioinghinal, recidiva herniei etc. (Collins S,
2006;HebraA,2006).
b)Hidrocelul
Clasificareahidrocelelor(CollinsS,2006):
hidrocelul comunicant: apare prin neobliterarea procesului vaginal, defectul fiind

localizat proximal #i extinz]nduse pe tot traiectul p]n~ la vaginala testicular~. Defectul
de `nchidere este de dimensiuni reduse, astfel `nc]t numai lichidele din spa[iul
intraperitonealpottrece
hidrocelulnecomunicant(simplu):const~`nacumulareadelichid`ntrefoi[elevaginalei
distale, `n prezen[a unui proces vaginal obliterat proximal. De aceea, lichidul con[inut
`ntrefoi[enucomunic~cucavitateaintraperitoneal~.Acesttipdehidrocelestefrecvent
`nt]lnit `n copil~rie, mai ales bilateral, #i se resoarbe spontan p]n~ la v]rsta de 12 ani
(SchneckFX,2002)
hidrocelul reactiv: este o variant~ de hidrocel necomunicant ce rezult~ `n urma unor
procese inflamatorii sau infec[ioase intrascrotale, traumatisme, torsiune sau blocaj
limfaticsecundarunorinterven[iichirurgicaleabdominalesauretroperitoneale.
hidrocelulcordonuluispermatic:apareprinobliterareasegmentar~aprocesuluivaginal,
deasupratesticulului,carelas~unspa[iu`ncaresevaacumulalichid(cuaspectchistic).
Hidroceluldecordonpoatesaunus~comunicecuspa[iulintraperitoneal,prinurmare
dimensiunilesuntvariate.Fluiduldelaacestnivelnuseextindec~trescrot
hidrocelul abdominoscrotal: este un hidrocel bilobat, cu o component~ intrascrotal~ #i
una intraabdominal~, ce apare datorit~ exiten[ei unui mic orificiu la nivelul procesului
vaginal.Lichidulintraperitonealp~trunde`ncavitateavaginal~#inuomaipoatep~r~si.
Datorit~acumul~riiprogresive,hidrocelulsevaextinde`ncavitateaabdominal~.
`ncavitateavaginal~seacumuleaz~periodicocantitatevariabil~delichid.Deaceea,
descrierea clasic~ a hidrocelului comunicant const~ `n cre#terea intermitent~ `n volum a
scrotului, legat~ frecvent de activitatea fizic~, `n absen[a eviden[ei clinice a unei hernii
inghinale.`nmajoritateacazurilor,p~rin[iiafirm~faptulc~m~rirea`nvolumascrotuluinu
este evident~ diminea[a, dar devine progresiv~ pe parcursul zilei, fiind dependent~ de
activitateafizic~acopilului,r~spunz~toaremaialesdecre#tereapresiuniiintraabdominale.
Sacul scrotal este de dimensiuni diferite, `n tensiune sau nu, l~s]nd sau nu posibilitatea
palp~riitesticulului(CollinsS,2006;SchneckFX,2002).
De obicei,anamneza#iexamenulfizicstabilesc diagnosticul.Princompresiasacului
scrotal,lichidulpoatereflua`ncavitateaperitoneal~,stabilindclarfaptulc~procesulvaginal
esteneobliterat.`ns~,diferen[ierea`ntrehidrocelulcomunicant,hidrocelulsimplu#ihernia
inghinal~ nu este `ntotdeauna u#oar~. Pentru diagnostic sunt foarte importante datele
culese de la p~rin[i, mai ales `n cazurile `n care defectul de `nchidere a procesului vaginal
estededimensiunireduse,ceeacefaceca,laexamenulfizic,lichidulintrascrotals~numai
poat~ascensionaintraperitoneal.
Transiluminareascrotal~estevaloroas~pentrudiferen[iereahidroceluluidehernie,
`nsaculscrotaldecel]nduselichid`nprimulcaz,sausegmenteintestinale`ncazdehernie.
791
TratatdeUrologie
`nhernia`ncarcerat~,diagnosticulprintransiluminare`nt]mpin~dificult~[idatorit~edema
[ierii intestinale care poate fi interpretat~ gre#it. Ecografia scrotal~ este un examen util
pentrudiagnosticuldiferen[ial,`ns~dificult~[iledediagnosticsuntprezente#i`nacestcaz.
Hidrocelulcomunicant(fig.14)
Este secundar neobliter~rii procesului
vaginal,defectulfiinddedimensiunireduse#i
localizatproximal.
Legend~:
Funiculspermatic
Fasciatransversalis
Mu#chiultransvers
Mu#chiuloblicintern
Mu#chiuloblicextern
Tunicadartos
Orificiulinghinal
superficial
8. Fasciaspermatic~extern~
9. Fasciacremasteric~
10. Fasciaspermatic~intern~
11. Epididim
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12. Cavitateavaginal~
hidrocelcomunicant
13. Testicul
14. Piele
15. Septscrotal
16. Corpspongiospenian
17. Corpcavernospenian
18. Canalinghinal
19. Funiculspermatic
20. Orficiuinghinalprofund
21. Tunicavaginal~
22. Cavitateaabdominal~.
Fig.14.Hidrocelcomunicant.
Mareamajoritateachirurgilorurologirecomand~caacestehidroceles~fieexplorate
pe cale inghinal~, #i nu scrotal~, aceasta pentru a avea posibilitatea ligatur~rii procesului
vaginalneobliterat.Inciziaestemic~,deaproximativuncm, iardisec[iaprogresiv~acana
lului inghinal trebuie s~ fie efectuat~ minu[ios. Nu trebuie uitat c~ orice hidrocel poate fi
asociat cu o hernie inghinal~. Sacul este izolat de cordon, deschis `n cazurile ambigui #i
ligaturatproximal.`ncazul`ncaretesticululnuestecobor]tcomplet`nscrot,sevaefectua
concomitent orhidopexie prin incizie scrotal~. Refacerea anatomic~ a straturilor se
realizeaz~cufireresorbabile.#i`ncazulhidroceluluicomunicantexist~acelea#icontroverse
legate de explorarea inghinal~ contralateral~ ca #i la herniile inghinale #i sunt valabile
acelea#iconsiderentediscutateanterior(KoganSJ,2002;SchneckFX,2002).
Hidrocelulnecomunicant(simplu)
Reprezint~ acumularea de lichid `ntre foi[ele
vaginalei distale, `n prezen[a unui proces vaginal
obliterat proximal (sau b~nuit a fi obliterat)(fig.15).
Lichidulcon[inut`ntrefoi[elevaginaleinucomunic~cu
cavitateaintraperitoneal~.
Hidrocelul simplu este frecvent `nt]lnit `n
copil~rie #i `n majoritatea cazurilor este bilateral.
Simptomatologia nu este evident~, hidrocelul simplu
nefiind,deobicei,dedimensiunimari.
Fig.15.Hidrocelsimpludrept.
792
Durereanuesteprezent~,fiindposibil~eventualosenza[iedejen~local~.
`nmareamajoritateaacestorcazuri,hidrocelulseremite`nprimii12anidevia[~,
datorit~obliter~riispontaneaprocesuluivaginal.Deaceea,hidrocelulsimplunecesit~doar
observa[ieclinic~atent~(SchneckFX,2002).
Tratamentulchirurgical(prinincizieinghinal~)esteindicatdoar `ncaz de(CollinsS,
2006):
persisten[ahidroceluluipestev]rstade2ani
volumscrotalmaredeterminatdeprezen[ahidrocelului(uniiautorirecomand~#i`n
aceast~ situa[ie ab[inerea de la orice gest chirurgical, deoarece hidrocelul se poate
remite#idac~estededimensiunimari)(KoganSJ,2002)
hidrocelulcauzeaz~dureresaudisconfortintens
hidrocelul se infecteaz~ (situa[ie foarte rar~, dar posibil~ dac~ se `ncearc~ punc[io
narea #i aspira[ia lichidului, manevr~ contraindicat~ `n special datorit~ riscului
crescutcainfec[ias~ascensioneze`nspa[iulintraperitoneal)(SchneckFX,2002)
asociereauneiherniiinghinale.
Hidrocelulcordonuluispermatic
Este secundar obliter~rii segmentare a procesului vaginal, deasupra testiculului.
R~m]ne astfel un spa[iu `n care se va acumula lichid, cu aspect chistic, care nu se extinde
c~trescrot(fig.16).
Fig.16.Chistdecordonspermatic.
Acest tip de hidrocel poate fi localizat

oriunde pe traiectului cordonului spermatic #i
poatesaunu s~comunice cuspa[iulintraperito
neal. De aceea, dimensiunile hidrocelului sunt
variabile #i, uneori, face grea diferen[ierea de o
hernieinghinal~nereductibil~sauotumor~para
testicular~(KoganSJ,2002).
Hidrocelul de cordon se prezint~ ca o
forma[iune mobil~, de regul~ nedureroas~.
Transiluminareaforma[iunii#iecografiasuntde
ajutorpentrustabilireadiagnosticului.
Aceast~ afec[iune necesit~ frecvent explorare chirurgical~ la care se constat~ #i un

procesvaginalobliteratsaunu.Dac~procesulestepersistent,sevaefectualigatura`nalt~a
acestuia#iexciziaforma[iuniichisticeacordonului.
Prognosticulesteexcelent,interven[iachirurgical~fiindcurativ~(SchneckFX,2002).
Hidrocelulabdominoscrotal(fig.17)
Apare datorit~ exiten[ei unui mic orificiu la nivelul procesului vaginal prin care
lichidul intraperitoneal p~trunde `n cavitatea vaginal~ #i nu o mai poate p~r~si. Datorit~
acumul~riiprogresive,hidrocelulsevaextindeprogresiv#i`ncavitateaabdominal~,deter
min]nd aspectul caracteristic de hidrocel bilobat (cu o component~ intrascrotal~ #i una
intraabdominal~)(GentileDP,1998).
Diagnosticulestestabilit`nurmaexamenuluifizic(hidrocelvoluminos,concomitent
cuomas~palpabil~lanivelulabdomenului)#iaceluiecografic.Tratamentulnecesit~explo
793
TratatdeUrologie
rarechirurgical~minu[ioas~pentrudescoperirea#i`ndep~rtareacomponenteiabdominale
(`ncazcontrarpoateap~rearecidiva)concomitentcuceascrotal~(SchneckFX,2002).
Legend~:
1.Funiculspermatic
2.Fasciatransversalis
3.Mu#chiultransvers
4.Mu#chiuloblicintern
5.Mu#chiuloblicextern
6.Tunicadartos
7.Orificiulinghinalsuperficial
8.Fasciaspermatic~extern~
9.Fasciacremasteric~
10.Fasciaspermatic~intern~
11.Epididim
12.Cavitateavaginal~
hidrocelabdominoscrotal
13.Testicul
14.Piele
15.Septscrotal
16.Corpspongiospenian
17.Corpcavernospenian
18.Canalinghinal
19.Funiculspermatic
20.Orficiuinghinalprofund
21.Tunicavaginal~
22.Cavitateaabdominal~.
Fig.17.Hidrocelabdominoscrotal.
3.Anomaliilecongenitalealetesticulului
Suntdatorateviciilordedezvoltaresaudemigrarealetesticulului#ireprezint~una
dintrecelemaifrecventeprobleme`nt]lnite`npatologiaurologic~pediatric~.
a)Anomaliidenum~r
Anorhia(sindromulderegresietesticular~)
Reprezint~absen[acongenital~aambelortesticule,`nprezen[aunuifenotipnormal
masculin(46XY).Formareatesticulelor`nperioadaembrionar~estecondi[iadebaz~pentru
formareaorganelorgenitaleexterne,ceeaceaduslaconcluzionareafaptuluic~testiculele
sufer~unprocesdedeterioraredup~perioadademasculinizarecomplet~intrauterin~.
Studiile arat~ c~ anorhia este de cele mai multe ori secundar~ unor procese de
atrofie testicular~ prenatal~ determinat~ probabil de factori genetici, accidente vasculare
prenatalealetesticulelorasociatecutorsiune`ntimpuldescensustestis(suspiciuniridicate
`n urma laparoscopiei exploratorii), traumatisme intrauterine, diverse afec[iuni (parotidit~
epidemic~, sifilis) sau tulbur~ri imunologice. `n continuare exist~ numeroase controverse
legatedeetiologie.
Suntcazuri`ncaresuntprezentecanaluldeferent#iepididimul,ceeacearat~faptul
c~dezvoltareaembrionar~afostnormal~,darurmat~dedispari[iatesticulelor.Sesus[ine,
794
de asemenea, c~ anorhia ar putea fi chiar cazul cel mai grav de dehiscen[~ epididimo
testicular~bilateral~,cuatrofia#idispari[iatesticulelor(KoganSJ,2002;VinciG,2004).
Aceia#i autori sus[in lipsa asocierii dintre factorii genetici #i anorhie, pe baza
eviden[ierii faptului c~ muta[iile genei SRY nu se asociaz~ cu anorhia, iar la pacien[ii cu
aceast~malforma[ienusaueviden[iatmuta[iilanivelulgeneiimplicate`ndescensustestis
(INSL3)saulanivelulgeneireceptoruluiacesteia(LGR8)(VinciG,2004).
Lipsa testiculelor `n scrot (nepalparea testiculelor) poate fi interpretat~ drept o
necobor]re a acestora (criptorhidie). De aceea, pentru un diagnostic diferen[ial corect a
acestor cazuri se recomand~ efectuarea unor teste endocrinologice: m~surarea nivelurilor
bazaledeFSH#iLH#iurm~rirear~spunsuluisecre[ieidetestosteronlastimulareacuhCG.
Sesus[inec~,`nsitua[ia`ncarenivelurilecelordoihormonisuntcrescute#inuseconstat~
r~spunslahCG(cupenis#iscrotnormale),diagnosticuldeanorhieestecert(AynsleyGreean
A,1976).
`ncazurileneconcludentedinpunctdevedereendocrinologic,serecomand~explo
rareachirurgical~(laparoscopic~sauclasic~)pentruasestabiliclarlipsa[esutuluitesticular.
(McEachernR,2004).
Administrareadetestosteronsadoveditafi`nso[it~der~spunsfavorabillamajori
tateacazurilordeanorhie`nceeaceprive#tedezvoltareapenisului(ZenatyD,2006).
Monoorhidia
Reprezint~ absen[a congenital~ a unui testicul #i este mai frecvent `nt]lnit~ `n
compara[ie cu anorhia. Etiologia nu este cunoscut~ cu exactitate, dar, la fel ca `n cazul
anorhiei, se presupune implicarea ageneziei testiculare sau deterior~rii precoce a testicu
lului dup~ formare (torsiune). Eviden[ierea microscopic~, la nivelul cordonului spermatic
extirpat, a unor aspecte histologice caracteristice infarctelor vechi testiculare face ca ipo
tezatorsiuniitesticulareintrauterines~fieceamaiplauzibil~(KoganSJ,2002).
Prezen[atesticululuiestecondi[ianecesar~pentrudezvoltareaembrionar~astructu
rilormezonefrice(wolffiene)#iregresiacelorparamezonefrice(mlleriene).Dinacestmotiv,
prezen[a structurilor ipsilaterale derivate din ductele mezonefrice (deferent, epididim etc.)
arat~ c~ testiculul a fost format ini[ial. Din contr~, lipsa acestor structuri demonstreaz~
ageneziatesticular~(primar~).
Oobserva[ieinteresant~afostoferit~deunstudiudinSUA`ncaresademonstrat
c~, `n cazul unui testicul nepalpabil, prezen[a unei anexe scrotale ipsilateral palpabil #i a
testiculului contralateral normal, probabilitatea s~ se descopere un testicul care poate fi
cobor]tintrascrotalestede93%.Pedealt~parte,dac~anexascrotal~ipsilateral~nupoatefi
palpat~#i,concomitent,exist~ohipertrofieatesticululuicontralateral,probabilitateadea
neafla`nfa[aunuicazdemonoorhidieestede96%(KoganSJ,2002;MesrobianHG,2002).
Poliorhia
Este o malforma[ie foarte rar~ ce const~ `n prezen[a la na#tere a mai multor
testicule.Etiologianusecunoa#te,darseb~nuie#teodivizareacresteigenitale`netapele
ini[iale ale dezvolt~rii sale. Anomaliile mai frecvent asociate sunt: anomalii de migra[ie
testicular~, hernii, torsiune, hidrocel (Yenyiol CO, 2004). Epididimul #i deferentul sunt
frecventseparate,darsunt#isitua[ii`ncaresuntcomune(KoganSJ,2002).
Frecvent,anomaliaestedescoperit~`nt]mpl~tor.Pacientulsepoateprezentapentru
durere sau cre#terea `n volum a scrotului. Uneori `ns~ testiculul supranumerar poate fi
necobor]t,`nacestesitua[iiexplorareachirurgical~fiindsingurametod~destabilireadiag
nosticului.Poliorhidianecesit~`ntotdeaunaundiagnostichistologic.
795
TratatdeUrologie
`n prezen[a simptomatologiei sau a unei mase intrascrotale palpabile suspecte, se

recomand~ efectuarea ecografiei scrotale (eventual Dopller pentru eviden[ierea vasculari
za[iei),care,`nmareamajoritateacazurilor,stabile#tediagnosticulcorect(mas~testicular~
accesorie,eventualcuepididimpropriu#iecostructur~similar~testicululuinormal)(Chunq
TJ,2002).
b)Anomaliidedezvoltare
Suntmalforma[iirare,descoperitederegul~`nperioadaprepuberal~saupuberal~,
atuncic]ndanomaliadedezvoltareatesticululuipoatefieviden[iat~clinic.
Microorhidia
Poateficongenital~,asociat~unorsindroame(frecventKlinefelter)saualtorafec[iuni
(criptorhidie, varicocel, atrofii secundare postchirurgicale sau posttraumatice). Afectarea
poatefiunisaubilateral~.`ncadrulsindroamelorcongenitale,testiculelesuntmici,nuapare
dezvoltarea caracterelor sexuale secundare #i este prezent~ sterilitatea (Kogan SJ, 2002;
SchreiberG,2000).
Macroorhidia
Macroorhidiaunilateral~poateficauzat~deabsen[a,atrofiasaunecobor]reatesti
culului contralateral, fiind secundar~ (compensatorie)(Huff DS, 1992). Cre#terea `n dimen
siuniaambelortesticulepoatefiobservat~`nasocierecudiferitesindroamecongenitalesau
afec[iunidob]ndite.
Macroorhidia se asociaz~ de obicei cu sindromul X fragil, hipotiroidismul primar
(cauzeaz~pubertateprecoce#imacroorhidiebilateral~),adenoamehipofizaresecretoarede
FSH,deficien[~dearomataz~#ialtele.Frecvent,b~ie[iicudeficitementaleprezint~macro
orhidiebilateral~(AlvarezAcevedoGarciaM,2006).
Pentru un diagnostic corect sunt necesare teste endocrinologice de dozare a
gonadotropinei #i de evaluare a func[iei tiroidiene. Ecografia scrotal~ poate fi util~ pentru
excluderea altor afec[iuni care ar duce la cre#terea `n dimensiuni a testiculului (procese
neoplazice(KoganSJ,2002;VelagaMR,2005).
Displaziachistic~atesticulului
Este o tumor~ benign~, congenital~, rar `nt]lnit~, ap~rut~ ca urmare a lipsei de

fuziune `ntre rete testis #i ductele eferente ale epididimului. Poate fi confundat~ cu
neoplaziiletesticulare(EberliD,2002).
Malforma[ia se asociaz~ cu alte anomalii ale ductului Wolff ipsilateral #i ale urete
rului, cel mai frecvent fiind vorba despre agenezie renal~ ipsilateral~, displazie chistic~ a
rinichiului,rinichi`ncruci#at,refluxvezicoureteral,chistealeveziculelorseminale(BurnsJA,
2002).
Investiga[iile ecografice eviden[iaz~ leziuni chistice testiculare ce comprim~

parenchimuladiacent.Chistelesuntdedimensiunivariabile#ipotocupaparenchimultesti
cular`n`ntregime.Diagnosticuldiferen[ialtrebuief~cutculeziunilemaligne,premalignesau
microlitiazatesticular~(RovelliniP,2001).
De#itratamentulclasicpresupuneaefectuareaorhidectomiei,actualseconsider~c~,
din momentul `n care diagnosticul este stabilit cu certitudine, este necesar~ doar
monitorizareaperiodic~apacien[ilor,aceastapentruaseconservafunc[iaendocrin~#ide
spermatogenez~atesticulului.
796
Se consider~ oportun~ efectuarea periodic~ a ecografiei, deoarece eventualele

schimb~ri `n cursul clinic #i anatomopatologic al acestei afec[iuni nu sunt cunoscute `nc~
(KoganSJ,2002;RovelliniP,2001;ToffoluttiT,1999).
c)Anomaliidemigra[ie
Criptorhidia
Termenul provine din latin~ (kryptos `nsemn]nd ascuns, iar orkhis testicul) #i
semnific~ necobor]rea testiculului `n scrot sau cobor]rea pe un traiect anormal. Criptor
hidismulreprezint~ceamaifrecvent~problem~genital~acopilului.
Clasificare.Pentruaeliminaconfuziilelegatedeacesttermen#ipentruo`n[elegere
c]tmaiexact~aacesteianomalii,secuvines~definim`nc~dela`nceputprincipaliitermeni
utiliza[i.Pentruaceastatrebuie#tiutfaptulc~ceamaiutil~clasificareesteaceea`ncarese
apreciaz~calitateatesticululuideafipalpabillaexamenulfizic(KaplanGW,1993;KolonTF,
2006):
Dac~testicululnuestepalpabil,acestapoatefi:
localizatintraabdominalsau
absent(anorhie,monoorhie).
Dac~testicululestepalpabil,acestapoatefi:
necobor]t
ectopic
retractil.
Datorit~naturiisubiectiveaacesteiclasific~ri,bazatepeexamenulfizicalpacientului,
al[iautorirecomand~clasificareachirurgical~,`ncaretesticululcriptorhicpoatefi(Schneck
FX,2002):
intraabdominal(deasuprasaulanivelulineluluiinghinalintern)
intracanalicular(`ncanalulinghinal,`ntreinelulintern#icelextern)
extracanalicular
suprapubian(exactdeasupraineluluiinghinalextern,deasupraniveluluisimfizei
pubiene)
infrapubian(`nspa[iulretroscrotal,subsimfizapubian~)
ectopic (migrarea inghinal~ a testiculului este normal~, dar la ie#irea prin orificiul
inghinal extern testiculul este direc[ionat gre#it, `n afara traiectului normal de
cobor]re).Ceamaifrecvent~localizareestesuperficial~,`ntreaponevrozamu#chiului
oblic extern #i [esutul subcutanat. Alte localiz~ri posibile sunt: femural~, perineal~,
prepenil~(KoganSJ,2002).
Testiculul retractil poate fi palpat la orice nivel al cursului normal de cobor]re al

testiculului,dar`ncelemaimultecazurilanivelinghinal.Testicululesteoscilantdatorit~
unuireflexcremasterianputernic#icoboar~spontanlanivelulscrotului.`ns~,`ncazulunei
minimeexcita[ii,`#ivareveni`npozi[iaini[ial~.Acestreflexexageratpoatefi`nt]lnitp]n~`n
jurula57ani,iareviden[iereaclar~atesticululuiretractilestefoarteimportant~deoarece
nunecesit~tratament,cidoarmonitorizare(KolonTF,2006;SchneckFX,2002).
Inciden[~.Criptorhidismuleste`nt]lnitlaaproximativ3%dinnoun~scu[iimasculini,
inciden[a sc~z]nd la 1% `n cazul b~ie[ilor de 612 luni (datorit~ cobor]rii spontane a
testiculelor).`naproximativ15%dincazuri,afec[iuneaestebilateral~.Studiilearat~ofrec
797
TratatdeUrologie
ven[~ mai mare a afec[iunii la b~ie[ii n~scu[i prematur (9,230%)( Kolon TF, 2006; Perez
BrayfieldMR,2006;ThongM,1998).
Epidemiologie. Factorii predispozan[i pentru apari[ia criptorhidiei sunt: prematuri

tatea,greutateamic~lana#tere,m~rimeamic~anoun~scutuluipentruv]rstagesta[ional~,
sarcina gemelar~, expunerea mamei la estrogeni `n primul trimestru de sarcin~ (Kolon TF,
2006;MayrJM,1999).
Anomaliiasociate.Criptorhidismulpoateap~reaindependentsausepoateasociacu
numeroasealteanomalii:persisten[aprocesuluivaginal(herniiinghinale,hidrocel),anomalii
ale epididimului, defecte ale peretelui abdominal (omfalocel, gastroschizis), hipospadias,
malforma[iialeaparatuluiurinar,anomaliialeSNCetc.(fig.18,19).
Fig.18.Criptorhidiebilateral~cuhipospadiasscrotal.
Fig.19.Urografieintravenoas~:rinichist]ngunic
congenitallaunpacientcuectopietesticular~st]ng~.
Migrarea testicular~. Testiculele se formeaz~ `n via[a intrauterin~ la nivelul regiunii

lombare (somitele L1L3), `n cavitatea abdominal~ fetal~, de unde vormigra p]n~ la nivelul
scrotului. Cobor]rea din retroperitoneu se realizeaz~ `ncep]nd cu s~pt~m]na 2628 #i este
necesar~pentrurealizareaspermatogenezei.
Fazelecobor]riitesticularesunt:
transabdominal~(p]n~laorificiulinghinalintern)
transinghinal~(transcanalicular~)(`ntreorificiulinghinalintern#icelextern)
extracanalicular~(`nafaraorificiuluiinghinalextern).
Factoriicarecontribuielamigrareatesticular~suntmultipli,necunoscu[i`ntotalitate.
Actual se consider~ c~ procesul de descensus testis se afl~ sub dublu control anatomic
(mecanic)#ihormonal:
798
a)Factorianatomici#imecanici
Cel mai important element este gubernaculum testis, care leag~ polul inferior al
testiculului de scrot. Gubernaculum testis este format `n primele luni de via[~ intrauterin~
dinplicagubernaculi#iligamentulscrotal.Acestelementsufer~ocre#terefoartelimitat~`n
raport cu restul embrionului #i va trage astfel testiculul din regiunea lombar~ c~tre scrot,
testiculul alunec]nd dea lungul canalului peritoneovaginal (care, `n mod normal, se va
obtura).Bunainser[iescrotal~agubernacululuitestisesteindispensabil~pentruob[inerea
unei migra[ii normale. Ligamentul se termin~ la nivel scrotal prin mai multe r~d~cini:
r~d~cinaprincipal~seinser~pefundulscrotului;r~d~cinilesecundaremergc~treperineu,
canalfemural#ir~d~cinapenisului.Astfel,`ncazul`ncarer~d~cinaprincipal~lipse#tesau
esteanormal~,unadinr~d~cinilesecundarevadeterminatraiectultesticulului,determin]nd
apari[iaunuitesticulectopic(KoganSJ,2002;SchneckFX,2002).
De asemenea, se pare c~ nervul genitofemural joac~ un rol important `n ceea ce

prive#tediferen[iereagubernaculului#idescensustestis.Androgeniiac[ioneaz~#ilanivelul
acestei structuri, determin]nd eliberarea unui peptid (CGRP calcitonin generelated pepti
de) care se pare c~ ar fi implicat `n contractilitatea gubernaculului testis (Fallat ME, 1992;
KolonTF,2006).
Epididimulpoatefiimplicat`ncobor]reatesticulului,`ns~dateleactualesuntincerte,
ne#tiindusedac~anomaliileepididimuluisuntcauzasaurezultatulcriptorhidismului.Sus[i
n~toriiacesteiipotezesesprijin~pefaptulc~anomaliileepididimului`nso[escdemulteori
anomaliiledecobor]re(KolonTF,2006;SchneckFX,2002).
Presiunea intraabdominal~ are rol ajut~tor `n procesul de cobor]re testicular~, mai

ales`nfazadecobor]retranscanalicular~(HutsonJM,1997).Aceast~observa[ieeste`nt~rit~
de asocierea criptorhidismului cu alte anomalii ce rezult~ din sc~derea presiunii intra
abdominale:gastroschizis,omfalocel,extrofiacloacal~,sindromulPruneBellyetc.(Koivusalo
A,1998;LevardG,1997).
b)Factoriendocrini
Dezvoltarea #i func[ionarea normal~ a axului hipotalamohipofizogonadal sunt

elementefoarteimportantepentrucobor]reanormal~atesticulelor.Oricedefectap~rutla
oricaredintrenivelurileacestuiaxpoatedeterminatulbur~rinunumai`nceeaceprive#te
descensus testis. Importan[a acestor factori este evident~ dac~ [inem cont de faptul c~
indiviziicuhipogonadismhipogonadotropicprezint~criptorhidiebilateral~(deRouxN,1997;
KolonTF,2006).
Sinteza de testosteron, conversia `n metabolitul s~u activ, dihidrotestosteronul,
precum#iintegritatea#isensibilitateareceptorilororganelor[int~laac[iuneaacestuiasunt
elemente esen[iale pentru o cobor]rea normal~, al~turi de dezvoltarea #i func[ionarea
`ntreguluiaparatgenitalmasculin,elementesus[inutedenumeroasestudii(KoganSJ,2002;
SchneckFX,2002;ShonoT,1994).
MIS (mllerianinhibiting substance) are un rol important `n procesul de cobor]re,

teoriebazat~peobserva[iac~,`ncazdepersisten[~aductuluimllerian,criptorhidiaesteo
asocierefoartefrecvent~(HutsonJM,1986).
De asemenea, sa dovedit c~ estrogenii afecteaz~ cobor]rea testiculelor, adminis

trareaacestoralafemeile`ns~rcinatefiindasociat~cuapari[iacriptorhidiei.Ace#tihormoni
separec~`mpiedic~dezvoltareanormal~agubernaculului#icreeaz~condi[iioptimepentru
persisten[a#idezvoltarealafe[iidesexmasculinastructurilorderivatedinductulmllerian.
799
TratatdeUrologie
Examenulclinic
Examenul clinic reprezint~ un element cheie `n diagnosticul criptorhidismului. De
obicei,afec[iuneaestedescoperit~`nt]mpl~tor,dec~trep~rin[isaumedic(fig.2023).
Fig.20.Testiculdreptnecobor]t
Fig.21.Testiculenecobor]tebilateral.
Fig.22.Testiculdreptnecobor]tcuhipoplazie
dehemiscrot
Fig.23.Testiculenecobor]tebilateralcu
limfedemcongenital.
Anamneza p~rin[ilor poate pune `n eviden[~: antecedentele ante #i intranatale ale

mamei(alimenta[ievegetarian~,tratamentehormonale),antecedentefamilialedecriptorhi
dism sau alte afec[iuni (hipospadias, pubertate precoce, infertilitate etc.), antecedentele
copilului (prematuritate, greutate sc~zut~ la na#tere, dac~ testiculele au mai fost palpate)
(KolonTF,2006;PerezBrayfieldMR,2006).
Trebuief~cutunexamenclinicatental`ntregiiregiunigenitale#iregiuniiinghinale,
pentruaeviden[iaeventualeleanomaliiasociatesauchiarambiguitateasexual~.Manevrele
se vor efectua cu bl]nde[e #i m]inile calde, at]t `n pozi[ie culcat, c]t #i `n picioare. Este de
preferat folosirea unui unguent lubrifiant sau ap~ c~ldu[~ cu s~pun pentru a reduce fric[i
unea#ianucreadisconfortpacientului(DocimoS,2000).
800
Serecomand~capalpareas~`nceap~dela nivelulinelului inghinalprofund,`n jos,

dealungulcanaluluiinghinal,p]n~lascrotuldistal.`nacestmod,untesticulnecobor]t,dar
palpabil,vafimobilizat`ntredegeteleexaminatorului.Sevaapreciaconsisten[a#im~rimea
gonadei.Testicululectopicp~r~se#teimediatscrotul`nmomentul`ncareesteeliberat,iar
testiculretractilsta[ioneaz~operioad~variabil~delacobor]rea`nscrot,pentruca,laprimul
stimulcaredeclan#eaz~reflexulcremasterian,s~`#ireiapozi[iaini[ial~.
Dac~nuesteg~sit`nregiuneainghinoscrotal~,testiculultrebuiec~utat`ntropozi[ie
ectopic~,lanivelulregiunilorfemural~,perineal~,pubian~.Dac~#i`nacestcaznuseeviden
[iaz~, ne afl~m `n fa[a unui testicul nepalpabil #i sunt necesare investiga[ii suplimentare
pentru stabilirea diagnosticului corect. Se va c~uta #i prezen[a unei eventuale hernii
inghinale,`nspecialindirecte,cucaretesticululnecobor]testeadeseaasociat.
Foarte important~ este #i examinarea hemiscrotului #i a testiculului contralateral.
Aceasta poate eviden[ia #i absen[a acestui testicul, situa[ie `n care este posibil~ existen[a
unui criptorhidism bilateral sau a unei situa[ii de intersexualitate, ceea ce face obligatorie
investigarea endocrinologic~, imagistic~ #i genetic~. Hemiscrotul contralateral poate fi
asimetricsaus~con[in~untesticulhipertrofiat,faptcepoatesemnificaabsen[atesticulului
nepalpabil(HuffDS,1992;MesrobianHG,2002;PerezBrayfieldMR,2006).
Investiga[iidelaborator
`ncazul`ncarecriptorhidiaesteunilateral~,documentat~#inuexist~alteanomalii
asociate,nusuntnecesareinvestiga[iidelaborator.
Pacien[ii cu testicule nepalpabile bilateral sau cei care au criptorhidie unilateral~

asociat~cuhipospadiasvortrebuiinvestiga[i`ndirec[ia uneisitua[ii de intersexualitate.`n
acest sens, se pot efectua: analiza cromozomial~, dozarea testosteronului, FSH, LH, test la
hCG(`ncazdeanorhie,valorilebazalealFSH#iLHsuntcrescute,testosteronulestesc~zut#i
nucre#tedup~administrareadehCG)(KolonTF,2006;PerezBrayfieldMR,2006;Schneck
FX,2002a).
Investiga[iiimagistice
Importan[aacestora`ndiagnosticulcriptorhidismuluiestemic~datorit~frecventelor
rezultate falspozitive sau falsnegative, precum #i faptului c~, `n caz de criptorhidie,
explorareachirurgical~esteoricumnecesar~.`noricecaz,acesteinvestiga[ii`#ipotdovedi
utilitatea`nsitua[iile`ncaresesuspicioneaz~intersexualitateasaualteanomaliialetractului
genitourinar(PerezBrayfieldMR,2006;SchneckFX,2002a).
ecografia: poate localiza testiculul la nivelul canalului inghinal, dar cu mare dificul
tateunulaflat`npozi[ieabdominal~
computertomografia:localizareaestemaibun~c]ndtesticulularemaimultde1cm,
diagnosticul fiind problematic `n cazul unui testicul atrofic. Iradierea copilului este
important~
RMN:esteometod~scump~,utilizat~doar`ncazuribineselec[ionate.
Considera[iianatomopatologice
La nivelul testiculului necobor]t, num~rul celulelor germinale #i num~rul spermato

goniilorestesc~zut,scadenum~rulcelulelorLeydig#iSertoli,acestemodific~rifiinddirect
propor[ionalecupozi[iatesticulului(modific~rimultmaiaccentuatelatesticululsituatmai
sus)(KoganSJ,2002).
Lapubertate,maimultde90%dintesticuleleintraabdominalenumaiprezint~deloc
celulegerminale(HadziselimovicF,1983).
801
TratatdeUrologie
Observa[ia care a ridicat mari semne de `ntrebare #i a deschis calea a numeroase

discu[ii a fost eviden[ierea unor modific~ri asem~n~toare #i la testicului normal cobor]t
(contralateral), afirm]nduse c~ orice criptorhidie unilateral~ este, de fapt, o afec[iune
bilateral~. De#i mai pu[in severe, aceste modific~ri contralaterale se pot afla la baza
degenerescen[eimaligne#iasubfertilit~[iisauchiarinfertilit~[iiacestorpacien[i(KoganSJ,
2002).
Evolu[ie#icomplica[ii
Testicululpoates~coboarespontanp]n~lav]rstade1an(`ngeneral`nprimele39
luni).Dac~aceast~cobor]renuserealizeaz~,seimpuneinterven[ieterapeutic~precoce.`n
cazcontrar,complica[iileposibilealecriptorhidieisunt:
a)Sterilitatea
Este datorat~ displaziei prezente `n [esutul testicular #i hipertermiei. `n testiculul
necobor]t apare o diminuare intens~ a spermatogoniilor #i uneori dispari[ia complet~ a
acestora. Este incontestabil faptul c~ hipertermia blocheaz~ spermatogeneza. Aproximativ
6% dintre b~rba[ii infertili au istoric de orhidopexie sau criptorhidie neglijat~. `n cazul
criptorhidiei bilaterale, inciden[a infertilit~[ii este #i mai mare (PerezBrayfield MR, 2006;
SchneckFX,2002).
Cu c]t testiculul este mai sus situat (spre abdomen), cu at]t se reduce num~rul de
celule germinale la nivelul testiculelor. Prin practicarea precoce a orhidopexiei se sper~ ca
deteriorareahistologic~delanivelultesticululuis~fieoprit~.`nc~nusecunoa#teevolu[ia
clar~ a testiculului cobor]t chirugical `n timp optim, dar sa eviden[iat o rat~ crescut~ a
displazieicelulelorgerminalelav]rstedepeste2ani(PerezBrayfieldMR,2006).
b)Degenerescen[a
Aceast~complica[ieestebinedocumentat~,#tiinduseclarc~malignizareaestemult
maifrecvent~(de1040deori)latesticululnecobor]t,riscurilefiindcuat]tmaimaricuc]t
testiculul este `ntro pozi[ie mai `nalt~ (spre abdomen)(Farrer JH, 1985; Kolon TF, 2006;
MischianuD,1998;SchneckFX,2002).
Separe`ns~,c~practicareaorhidopexieinuschimb~inciden[amaligniz~rii,darper
miteundiagnosticprecocealtumoriiprinfacilitareaexamenuluiclinic.
Nuexist~niciodiferen[~statistic~`ntretipurilehistologicealetumorilorsurvenitepe
testicululcriptorhic`ncompara[iecutesticululnormalcobor]t,darseparec~seminoamele
suntmaifrecvente`ncazultesticulelornecobor]te,`ntimpcetumorilenonseminomatoase
sunt principalele variante ap~rute `n cazul efectu~rii orhidopexiei (Abratt RP, 1992; Perez
BrayfieldMR,2006;SchneckFX,2002).Deasemenea,carcinomultesticularinsitusedezvol
t~la1,7%dinpacien[iicucriptorhidie(KolonTF,2006).
Un aspect interesant este acela c~ tumorile testiculare apar #i la testiculul contra

lateral (normal cobor]t) `n 1520% din cazuri, ar~t]nd c~, de fapt, criptorhidia este o
afec[iune bilateral~, iar malignizarea are o cauz~ intrinsec~ ce afecteaz~ ambele testicule.
(KolonTF,2006;MartinDC,1982;SchneckFX,2002).
c)Traumatismul
Pare a fi mai frecvent `n cazul testiculului necobor]t, datorit~ localiz~rii sale mai
aproapedepubis,plandurdecarepoatefistrivit.
d)Torsiuneadetesticul(fig.24)
Frecven[anuestesensibilmaimare`ncazdecriptorhidie,darprognosticulestemai
grav#itrebuiesuspicionat`noricesitua[ie`ncareuncopilprezint~durereabdominal~sau
lanivelulregiuniiinghinale,iarlaexamenulfizichemiscrotulipsilateralestegol(SchneckFX,
2002).
802
Fig.24.Torsiunedetesticul.
e)Aspectelepsihologice
Aceste aspecte, legate de absen[a

testicululuidinscrot,nutrebuieneglijate,
fiindprecursoareale apari[ieialtortulbu
r~ri (disfunc[ie erectil~ psihogen~, de
presiietc.).
Tratament
Obiectiveletratamentuluimedical(hormonal)sauchirurgicalsunt:
prezervareafertilit~[ii
prezervareafunc[ieihormonale
plasarea testiculului `ntro pozi[ie care s~ permit~ diagnosticul precoce al unei
eventualemalignit~[i
prevenireatorsiuniitesticulare
corec[iauneiposibileherniiinghinaleasociate
prevenireatraumelorpsihice
Dup~ v]rsta de 69 luni nu mai exist~ nici o #ans~ de descindere spontan~ a testi
culului criptorhic. De aceea, din momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul precoce
trebuieini[iat(KoganSJ,2002;PerezBrayfieldMR,2006).`nultimultimpexist~tendin[ade
reducere a v]rstei la care trebuie s~ se intervin~ terapeutic, datorit~ rarit~[ii descinderii
spontaneatesticululuidup~6luni#iposibileisalv~riafunc[ieidefertilizareprininterven[ie
precoce(KolonTF,2006;MischianuD,1998;MischianuD,1998).
a)Tratamentulmedical(hormonal)
Terapia hormonal~ are dou~ scopuri: inducerea cobor]rii testiculului #i stimularea
matur~rii#iprolifer~riicelulelorgerminale,`nscopulob[ineriiuneiposibilit~[ifertilizantec]t
maimari.Aceastadeoarecesa doveditc~celedou~procesesuntsubdependen[~andro
genic~(KoganSJ,2002;PerezBrayfieldMR,2006).
Trebuiesubliniatfaptulc~succesulterapieihormonaleestedependentdelocalizarea
testiculului(cuc]ttesticululestemaijossituat,cuat]tratadesuccesvafimaimare)(Fedder
J,1998).
Tratamentulhormonalsebazeaz~pefolosireahCG,LHRHsauGnRH.hCGac[ioneaz~
la nivelulcelulelor Leydig#i stimuleaz~ producerea de hormoni steroizi gonadali care, prin
intermediul unor mecanisme necunoscute `nc~ (posibil prin ac[iune asupra cordonului
spermatic #i cremasterului), pot determina cobor]rea testiculului. LHRH ac[ioneaz~ prin
intermediulhipofizei#ipoatefimaieficient`ncre#tereaproduc[ieiendogenedetestosteron
`ncompara[iecuhCG.GnRH(disponibilsubform~despray)ducelacre#tereaeliber~riide
LH #i FSH de la nivelul hipofizei #i, secundar, a steroidogenezei gonadale (Kolon TF, 2006;
PerezBrayfieldMR,2006;SchneckFX,2002).
AdministrareahCGseface`nfunc[iedegreutateacopilului,prinadministrareintra
muscular~. Exist~ numeroase protocoale de tratament; de obicei, se recomand~ adminis
trareaa1.000ui/s~pt~m]n~lacopiiisub10kg,1.500ui/s~pt~m]n~lacopiiicugreutate`ntre
10#i20kg,2.500ui/s~pt~m]n~lacopiiipeste20kg,timpde4s~pt~m]ni(PerezBrayfield
MR,2006).Uniiautorirecomand~chiarcombinareaGnRHcuhCGsauRHLH(recombinant
humanluteinizinghormone)cuhCG(KolonTF,2006).
803
TratatdeUrologie
Succesul tratamentului hormonal (hCG, LHRH sau GnRH) este `ntre 6 #i 55% din
cazuri, studiile `n acest sens fiind contradictorii. `n peste 25% din cazuri este observat~
reascensiunea testiculului dup~ o cobor]re ini[ial~, f~c]nd necesar~ evaluarea periodic~ a
pacien[ilor `n timpul tratamentului #i dup~. `n aceste situa[ii se poate administra o nou~
cur~hormonal~(cubeneficiireduse)sauesteindicat~interven[iachirurgical~(ColodnyAH,
1986;SchneckFX,2002).
Reac[iileadversealetratamentuluihormonalpotinclude:cre#terea`ndimensiunia
penisului,erec[iifrecvente,pilozitateaccentuat~lanivelpubian,cre#terea`ndimensiunia
testiculului, dureri testiculare #i chiar comportament agresiv. Aceste manifest~ri dispar de
regul~ dup~ `ntreruperea tratamentului (Docimo S, 2000; Kogan SJ, 2002; PerezBrayfield
MR,2006;SchneckFX,2002).
Hormonoterapia poatefi indicat~#idup~cura chirurgical~acriptorhidiei, pentruo

stimulare a func[iei testiculului. Tratamentul hormonal nu va fi administrat `n cazul paci
en[ilor care prezint~ indica[ie operatorie absolut~ (hernie evident~) sau testicul ectopic
(acestaeste`mpiedicatdinpunctdevederefizics~coboareintrascrotal).
b)Tratamentulchirurgical
Este considerat goldstandard pentru tratamentul criptorhidiei (Schneck FX, 2002).

Interven[ia const~ `n efectuarea orhidopexiei (de preferat p]n~ la v]rsta de 1 an). La
`nceputul interven[iei trebuie certificat diagnosticul, aceasta deoarece anestezia general~
suprim~reflexulcremasterian#i,dac~testicululesteunuloscilant,acestacoboar~singurla
nivelulscrotului.Subanesteziesepoatefaceoaprecieremultmaicorect~aanatomieilocale
(MischianuD,1998).
Sunt descrise numeroase tehnici chirurgicale, toate av]nd acelea#i principii: mobili
zareaadecvat~atesticulului#iacordonuluispermatic,eviden[ierea#iligaturaeventualului
sacdehernie(procesvaginalneobliterat),scheletizareacordonuluispermaticf~r~sacrificii
vasculare#ifixareatesticululuilanivelulscrotului(KolonTF,2006;SchneckFX,2002).
`n caz de testicul palpabil se va efectua o incizie inghinal~, cu disec[ie minu[ioas~
pentrueliberareatesticulului#iacordonuluispermatic.Eventualulprocesvaginalpersistent
sevaligatura.Testicululsevacobor`,f~r~tensiune,#isevafixalanivelulscrotului.`nceea
ce prive#te fixarea, exist~ numeroase controverse legate de structura la care se va ata#a
testiculul #i tipul de fir (resorbabil sau neresorbabil) care se va folosi. Suturile transparen
chimalenusuntrecomandate.Seconsider~c~plasareatesticulului`ntruns~cule[prelucrat
laniveluldartosului#i`nchidereaacestuiacufirefine,resorbabile,asigur~ofixareperma
nent~ #i adecvat~, fiind recomandat~ `n majoritatea cazurilor (PerezBrayfield MR, 2006;
SchneckFX,2002).Dac~nusepoaterealizaocobor]resuficient~,uniiautorirecomand~s~
nuseinsiste,deoarecepedicululspermaticestefragil#ipoateapareatrofietesticular~(`n
aceste cazuri, ei propun reinterven[ia la distan[~ de cel pu[in un an, pentru a completa
cobor]rea). Al[ii propun continuarea disec[iei vaselor spermatice `nalt retroperitoneal (`n
cazulcordonuluiscurt)(KoganSJ,2002;SchneckFX,2002).
`n cazul testiculului nepalpabil, calea de abord poate fi o incizie inghinal~ extins~,

incizieabdominal~sau,depreferat,laparoscopic~.Alegereatehniciichirurgicaleestedepen
dent~deaspectelecare[indeviabilitateatesticulului,anatomiastructurilorparatesticulare,
distan[a de la testicul la scrot, starea testiculului contralateral #i experien[a chirurgului
(KolonTF,2006;SchneckFX,2002).
Trebuiespecificat#ifaptulc~,`ncazullocaliz~riifoarte`nalteatesticulului,sepoate
recurgelaautotransplantlibertesticularprintehnicidechirurgiemicrovascular~(Mischianu
D,1998).
804
Laparoscopiaesteometod~dediagnostic,dar#idetratament,maipu[inagresiv~a
criptorhidiei. La explorarea chirurgical~ a testiculului nepalpabil pot fi eviden[iate3 posibi
lit~[i:
vase spermatice care se termin~ `n unghi obtuz (blindending vessels), prezen[a
acestorasemnific]ndlipsatotal~atesticululuinepalpabil(monoorhidie)
prezen[atesticululuiintraabdominal
structuri ale cordonului spermatic care intr~ `n canalul inghinal, indic]nd posibila
prezen[~intracanalicular~atesticululuisaudescoperireaunuiresttesticularlaacest
nivel (posibil `n urma unei torsiuni); `n orice caz, `n aceste situa[ii se recomand~
explorarechirurgical~prinincizieinghinal~.
Complica[iile orhidopexiei pot fi: pozi[ionarea incorect~ a testiculului, atrofie testi
cular~(prindisec[iacordonului),sec[ionareadeferentului,infec[iilocale,hidrocelsauedem
scrotal.
Orhidectomia testiculului necobor]t nu se practic~ dec]t `n cazul pacien[ilor dup~

perioadapubertar~,dac~testicululcontralateralestenormal(fig.25).Argumentulconst~`n
faptulc~testicululnecobor]tnu maiare#ansedeacontribui laprocesuldefertilizare(de
obiceiesteatrofiat),`ns~risculmaligniz~riiestecrescut(SchneckFX,2002).
Fig.25.
Testiculst]ngectopiclaunpacientde22
deanilacaresapracticatorhidectomie.
Anomaliileveziculelorseminale
Acesteapotfi:
ageneziaveziculelorseminale(unisaubilateral~)
veziculeseminalemultiple
chisturileveziculelorseminale
comunicarea ureterului cu veziculele seminale (deschiderea ureterului `n vezicule)
(GeavleteP,1999).
Aspectedeordinpsihologic`ncazulcumalforma[iialeaparatuluigenital
Omul este o fiin[~ biopsihosociocultural~. Orice factor care apar[ine unuia dintre
aceste aspecte ce caracterizeaz~ individul se poate afla la originea unor tulbur~ri pe plan
psihic.
Orice imperfec[iune `n plan fizic este considerat~ ast~zi un motiv de revizuire a
aspectului uman, determin]nd pe numero#i semeni s~ apeleze la corectarea defectelor. `n
concordan[~cuacesteaspecte,nicinusepoatevorbidespreprezen[auneiimperfec[iuni,cu
805
TratatdeUrologie
at]tmaimultauneimalforma[ii,f~r~s~neg]ndim#ilaefectelepecareleexercit~acestea
peplanpsihologic.Cuat]tmaimult,omalforma[ieaaparatuluigenitalestepoateunadintre
cauzelecelemaifrecventecareexpunindividullatulbur~ripsihice,cesepotmanifesta`nc~
dincopil~rie#ipecarepacientullevapurtacaunstigmattoat~via[a.
Tulbur~rile psihice sunt variate #i se pot manifesta sub diferite forme, unele dintre
acesteaf~r~oleg~tur~clar~cuafec[iuneadebaz~(sublimate).Malforma[iilegenitaleseafl~
laorigineatulbur~rilordeanxietate,adepresiilor,aunorexperien[esexualeimposibilesau
nereu#ite(psihotraumatizante),aabuzuluidealcoolsaustupefiante(careac[iederefugiu)
#i altele, toate acestea concur]nd la dezvoltarea unor comportamente suicidare, agresive,
sociopate, a tulbur~rilor de identitate sau orientare sexual~, a parafiliilor, tulbur~rilor de
dinamic~sexual~(primaresausecundare)etc.
Acesteaspecte`#ipunamprentaasupraevolu[ieiindividului,asupracomportamen
tului,arela[iilorfamiliale#isociale,altfelspus,asupradevenirii#ievolu[ieisalecaom.
Amconsideratnecesareacestescurtepreciz~ripentruasubliniaunaspectcareeste,
de foarte multe ori, neglijat, acelac~ malforma[iile aparatului genital nu reprezint~ simple
afec[iunimedicale#ichirurgicale,citulbur~ricomplexeale`ntregiifiin[eumane,necesit]nd
oabordaremultidisciplinar~.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
AbrattRP,ReddiVB,SarembockLATesticularcancerandcryptorchidism,BrJUrol1992;70:656659.
Alanis MC, Lucidi RS Neonatal circumcision: a review of the world's oldest and most controversial
operation,ObstetGynecolSurv2004May;59(5):37995(Medline).
AlvarezAcevedoGarcia M, Molina Rodriguez MA, Gonzalez Casado I et al Macroorchidism: a case
report,AnPediatr(Barc.),2006Jan;64(1):8992.
AngelCCircumcision,emedicinebyWebMDInc,2006.
AvolioLGenitalanomalies,emedicinebyWebMDInc,2006.
AynsleyGreean A, Zachmann M, Illiq R, Rampini S, Prader A Congenital bilateral anorchia in
childhood:aclinical,endocrineandtherapeuticevaluationoftwentyonecases,ClinEndocrinol(Oxf.),
1976;5(4):38191.
BinAbbasB,ConteFA,GrumbachMMCongenitalhypogonadotropichypogonadismandmicropenis:
effectoftestosteronetreatmentonadultpenilesizewhysexreversalisnotindicated,JPediatr1999
May;134(5):57983(Medline).
Boocock GR, Todd PJ Inguinal hernias are common in preterm infants, Arch Dis Child 1985 Jul;
60(7):66970(Medline).
BurnsJA,CooperCS,AustinJCCysticdysplasiaofthetestisassociatedwithipsilateralrenalagenesis
andcontralateralcrossedectopia,Urology,2002Aug;60(2):344.
Caldamone AA, Chen SC, Elder JS et al Congenital anterior urethrocutaneous fistula, J Urol, 1999
Oct;162(4):14302.
CalikogluASShouldboyswithmicropenisberearedasgirls?JPediatr1999;134:537.
CantuSPhimosisandparaphimosis,emedicinebyWebMDInc,2006.
CartwrightPC,SnowBW,McNeesDCUrethralmeatotomyintheofficeusingtopicalEMLAcreamfor
anesthesia,JUrol1996;156:857.
CaylanK,KoseogluB,TanO,AtikBUrethrocutaneousfistula:acasereport,IntUrolNephrol,2006;
38(1):1635.
Chunq TJ, Yao WJ Sonographic features of polyorchidism, J Clin Ultrasound, 2002 Feb;30(2):1068
(abstract).
CohenAdadN,ZarafuIW,HannaMKCompletepenoscrotaltransposition,Urology,1985;26:149.
CollinsS:HydroceleandHerniainChildren,emedicinebyWebMDInc,2006.
806
18. ColodnyAHUndescendedtestesissurgerynecessary?,NEnglJMed1986;314:5101.
19. Coplen DE, Ortenberg J Early development of the genitourinary tract. `n Gillenwater J, Grayhack J,
Howards S, Mitchell M, Adult and pediatric urology, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers,2002,CDRomedition.
20. deRouxN,YoungJ,MisrahiMetalAfamilywithhypogonadotropichypogonadismandmutationsin
thegonadotropinreleasinghormonereceptor,NEnglJMed1997;337:15971602.
21. DiamondMPaediatricmanagementofambiguousandtraumatizedgenitalia,JUrol1999;162:1021.
22. Docimo S, Silver R, Cromie W The Undescended Testicle: Diagnosis and Management, American
FamilyPhysician,vol62,no9,nov2000.
23. EberliD,GretenerH,PestalozziDetalCysticdysplasiaofthetestis:averyrarepaediatrictumorof
thetestis,UrolInt,2002;69(1):16.
24. ElderJSAbnormalitiesofthegenitaliainboysandtheirsurgicalmanagement.`nWalshP,RetikA,
VaughnD,WeinA,Campbellsurology,8thedition,ElsevierScience,2002,CDRomedition.
25. Elder JS Penile torsion. `n Frank JD, Snyder HM III, Operative Paediatric Urology, 2nd ed. London,
ChurchillLivingstone,2002.
26. FallatME,WilliamsMPL,FarmerPJ,HutsonJMHistologicevaluationofinguinoscrotalmigrationof
thegubernaculuminrodentsduringtesticulardescentanditsrelationshiptothegenitofemoralnerve,
PediatrSurgInt1992;7:265270.
27. Farrer JH, Walker AH, Rajfer J Management of the postpubertal cryptorchid testis: a statistical
review,JUrol1985;134:10711076.
28. Fedder J, Boesen M: Effect of a combined GnRH/hCG therapy in boys with undescended testicles:
evaluated in relation to testicular localization within the first week after birth, Arch Androl
1998;40:181186.
29. FerroF,SpagnoliA,SpyridakisI,AtzoriP,MartiniL,BorsellinoA:Surgicalapproachtothecongenital
megaprepuce, Journal of plastic, reconstructive and aesthetic surgery, vol.59, issue 12,
2006;1453:1457.
30. GeavleteP(subredac[ia)Urologie,vol.I,EdituraCopertex,1999,p.398.
31. Gentile DP, Rabinowitz R, Hulbert WC Abdominoscrotal hydrocele in infancy, Urology 1998;51
(Suppl.):2022.
32. George EW Herniile peretelui abdominal. `n Schwartz Shires, Principiile chirurgiei, edi[ia VII (I),
EdituraTeora,2005;15861587.
33. GinsburgCM,McCrackenGHJr:Urinarytractinfectionsinyounginfants,Pediatrics1982;69:409.
34. GravellCJCongenitalcurvatureofthepenis,JUrol,1974;112:489.
35. HadziselimovicFHistologyandultrastructureofnormalandcryptorchidtestes.`nHadziselimovicF,
Criptorchidism:managementandimplications;NewYork:SpringerVerlag,1983:53.
36. Hata S, Takahashi Y, Nakamura T et al Preoperative sonographic evaluation is a useful method of
detectingcontralateralpatentprocessusvaginalisinpediatricpatientswithunilateralinguinalhernia,J
PediatrSurg2004Sep;39(9):13969(Medline).
37. HebraAPediatricHernias,emedicinebyWebMDInc,2006.
38. Hensle TW Genital anomalies, in Gillenwater J, Grayhack J, Howards S, Mitchell M, Adult and
pediatricurology,4thedition,2002,LippincottWilliams&WilkinsPublishers,CDRomedition.
39. HuffDS,SnyderHMetalAnabsenttestisisassociatedwithcontralateraltesticularhypertrophy,J
Urol,1992;148:627.
40. HutsonJM,DonahoePKThehormonalcontroloftesticulardescent,EndocrRev1986;7:270283.
41. Hutson JM, Hasthorpe S, Heyns CF, Anatomical and functional aspects of testicular descent and
cryptorchidism,EndocrRev1997;18:259280.
42. ImamuraEPhimosisofinfantsandyoungchildreninJapan,ActaPaediatrJpn1997Aug;39(4):4035
(Medline).
43. KaplanGWNomenclatureofcryptorchidism,EurJPediatr1993;152(Suppl.2):S17S19.
44. Kaya M, Huckstedt T, Schier F Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia in children, J
PediatrSurg2006Mar;41(3):5679(Medline).
45. KesslerWO,McLaughlinAPAgenesisofpenis:embryologyandmanagement,Urology,1973;1:226.
807
TratatdeUrologie
46. KirkhamNTumorsandcystsoftheepidermis.`nElderD,ElenitsasR,JasorskyC,JonhsonB,Lever's
HistopatologyofLever,LippincottRaven,Philadelphia,8thedition,1997:685746.
47. Kogan SJ, Hadziselimovici F, Howards S, Huff D, Snyder H Pediatric andrology. `n Gillenwater J,
Grayhack J, Howards S, Mitchell M, Adult and pediatric urology, 4th edition, Lippincott Williams &
WilkinsPublishers,2002,CDRomedition.
48. Koivusalo A, Taskinen S, Rintala RJ Cryptorchidism in boys with congenital abdominal wall defects,
PediatrSurgInt1998;13:143145.
49. KolonTFCryptorchidism,emedicinebyWebMDInc,2006.
50. Koopman P SRY and SOX9: mammalian testis determining genes, Cell Mol Life Sci, 1999; 55(6
7):839.
51. Lavreys L, Rakwar JP, Thompson ML et al Effect of circumcision on incidence of human
immunodeficiencyvirustype1andothersexuallytransmitteddiseases:Aprospectivecohortstudyof
truckingcompanyemployeesinKenya,JInfectDis1999;180:330.
52. LeePA,MazurT,DanishRetalMicropenis:criteria,etiologiesandclassification,JohnsHopkinsMed
J,1980;146:156.
53. LevardG,LabergeJMThefateofundescendedtestesinpatientswithgastroschisis,EurJPediatrSurg
1997;7:163165.
54. LovellBadgeR,HackerAThemoleculargeneticsofSRYanditsroleinmammaliansexdetermination,
PhilosTransRSocLondBBiolSci,1995;350(1333):205.
55. MartinDCMalignancyinthecryptorchidtestis,UrolClinNorthAm1982;9:371376.
56. Mayr JM, Lawrenz K, Berghold A Undescended testicles: an epidemiological review, Acta Paediatr
1999;88:10891093.
57. McEachern R, Houle AM, Garel L, Van Vliet G Lost and found testes: the importance of the hCG
stimulationtestandothertesticularmarkerstoconfirmasurgicaldeclarationofanorchia,HormRes,
2004;62(3):1248.
58. Mesrobian HG, Chassaignac JM, Laud PW The presence or absence of an impalpable testis can be
predictedfromclinicalobservationsalone,BJUInt,2002Jul;90(1):979.
59. MischianuDAnomaliicongenitale.`nElementedepatologiegenital~extern~lab~rbat,subredac[ia
MihaiNicolaeB`n~,EdituraMilitar~,Bucure#ti,1998;pag.7678.
60. Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE Medical management of phimosis in children: Our
experiencewithtopicalsteroids,JUrol1999;162:1162.
61. NagoreE,SanchezMotillaJM,FebrerMI,AliagaAMedianraphecystsofthepenis:areportoffive
cases,PediatricDermatology1998;15(3):191193.
62. ORahillyR,MullerFThereproductivesystem,inHumanembryologyandteratology,2nded,New
York;WileyLiss,1996:291.
63. OsterJFurtherfateoftheforeskin.Incidenceofpreputialadhesions,phimosis,andsmegmaamong
Danishschoolboys,ArchDisChild1968Apr;43(228):2003(Medline).
64. OtsukaT,UedaY,TerauchiM,KinoshitaYMedianraphe(parameatal)cystsofthepenis,JUrol1998
Jun;159(6):191820.
65. OwingsEP,GeorgesonKEAnewtechniqueforlaparoscopicexplorationtofindcontralateralpatent
processusvaginalis,SurgEndosc2000;14:114116.
66. ParkJNormalandanomalousdevelopmentoftheurogenitalsystem.`nWalshP,RetikA,VaughnD,
WeinA,Campbellsurology,8thedition,ElsevierScience,2002,CDRomedition.
67. PerezBrayfieldMRCryptorchidism,emedicinebyWebMDInc,2006.
68. Persad R, Sharma S, McTavish J et al Clinical presentation and pathophysiology of meatal stenosis
followingcircumcision,BrJUrol1995;75:91.
69. ReillyJM,WoodhouseCRJSmallpenisandthemalesexualrole,JUrol1989;142:569.
70. RovelliniP,BianchiA,BottanelliAetalCysticdysplasiaofthetestis:reportofacaseandreviewof
theliterature,ArchItalUrolAndrol,2001Dec;73(4):1938.
71. Sc]rneciu I, Lupu S, Sc]rneciu C Urologie clinic~, Bra#ov, Editura Universit~[ii Transilvania Bra#ov,
2006;pag.8384.
808
72. SchneckFX,BellingerMFAbnormalitiesofthetestisandscrotumandtheirsurgicalmanagement.`n
WalshP,RetikA,VaughnD,WeinA,Campbellsurology,8thedition,ElsevierScience,2002,CDRom
edition.
73. SchoenEJ,OehrliM,ColbyCJ,MachinGThehighlyprotectiveeffectofnewborncircumcisionagainst
invasivepenilecancer,Pediatrics2000;105:136.
74. Schreiber G, Hipler UC Symptom of microorchism for fertility and endocrine testicular function,
Hautarzt,2000Nov;51(11):8337(abstract).
75. Scorer CG, Farrington GH Congenital deformities of the testis and epidiymis, New York:Appleton
CenturyCrofts,1971:136.
76. Shenoy MU, Srinivasan J, Sully L, Rance CH Buried penis: Surgical correction using liposuction and
realignmentofskin,BJUInt2000;86:527.
77. ShonoT,RammAndersonS,GohDW,HutsonJMTheeffectofflutamideontesticulardescentinrats
examinedbyscanningelectronmicroscopy,JPediatrSurg1994;29:839844.
78. StuhrmannM,DorkTCFTRgenemutationsandmaleinfertility,Andrologia2000;32:7183.
79. Thong M, Lim C, Fatimah H Undescended testes: incidence in 1002 consecutive male infants and
outcomeat1yearofage,PediatrSurgInt1998;13:3741.
80. Toffolutti T, Gamba PG, Cecchetto G et al Testicular cystic dysplasia: evaluation of 3 new cases
treatedwithoutsurgery,JUrol,1999Dec;162(6):21468.
81. TuladharR,DavisPG,BatchJ:Establishmentofanormalrangeofpenilelengthinpreterminfants,J
PaediatrChildHealth1998Oct;34(5):4713(Medline).
82. Van Glabeke E, Khairouni A, Gall O et al Laparoscopic diagnosis of contralateral patent processus
vaginalisinchildrenunder1yearofagewithunilateralinguinalhernia:comparisonwithherniography,
JPediatrSurg1999;34:12131215.
83. VanHoweRSIncidenceofmeatalstenosisfollowingneonatalcircumcisioninaprimarycaresetting,
ClinPediatr(Phila)2006JanFeb;45(1):4954(Medline).
84. Velaga MR, Wright C, Crofton PM et al Macroorchidism in two unrelated prepubertal boys with a
normalFSHreceptor,HormRes,2005;64(1):38,Epub2005Aug2(abstract).
85. VinciG,AnjotMN,TrivinC,LottmannH,BraunerR,McElreaveyKAnanalysisofthegeneticfactors
involvedintesticulardescentinacohortof14malepatientswithanorchia,JClinEndocrinolMetab,
dec2004,89(12):62825(abstract).
86. VogtKMichrophallus,emedicinebyWebMDInc,2006.
87. VohraS,MorgentalerACongenitalanomaliesofthevasdeferens,epididymitis,andseminalvesicles,
Urology1997;49:313321.
88. WienerES,TouloukianRJ,RodgersBMetalHerniasurveyoftheSectiononSurgeryoftheAmerican
AcademyofPediatrics,JPediatrSurg1996;31:11661169.
89. WiswellTETheprepuce,urinarytractinfections,andtheconsequences,Pediatrics2000;106:860.
90. YenyiolCO,NergizN,TunaAAbdominalpolyorchidism:acasereportandreviewoftheliterature,Int
UrolNephrol,2004;36(3):4078(abstract).
91. YerkesEB,BrockJW,HolcombGW,MorganWMLaparoscopicevaluationforacontralateralpatent
processusvaginalis:partIII,Urology1998;51:480483.
92. ZenatyD,DijoudF,MorelY,CabrolSetalBilateralanorchiaininfancy:occurenceofmicropenisand
theeffectoftestosteronetreatment,JPediatr,2006;149(5):68791.
809
Capitolul8.Hidronefrozele
Capitolul
HIDRONEFROZELE
Prof.Dr.RADUBOJA
Dr.NICOLAEDOBROMIR,
Prof.Dr.PETRI#ORGEAVLETE,Dr.VICTORMIRCIULESCU,
Dr.DRAGO#GEORGESCU
Conf.IOANCOMAN,Dr.BOGDANPETRU[
811
TratatdeUrologie
Cuprins:
Hidronefrozele813
Dr.N.Dobromir
Defini[ie813
Epidemiologie813
Etiologie813
Etipatogenie815
Anatomiepatologic~817
Simptomatologieclinic~818
Evolu[ie818
Complica[ii819
Diagnostic819
Diagnosticdiferen[ial825
Tratament826
Evolu[ie837
Endopielotomiaanterograd~`ntratamentulendoscopicalhidronefrozei839
Prof.Dr.R.Boja
Endopielotomiaretrograd~844
Prof.Dr.P.Geavlete,Dr.V.Mirciulescu,Dr.D.Georgescu
1.TratamentulstenozeideJUP844
2.TratamentulendourologicalstenozeideJUP848
2.1.Endopielotomiaretrograd~folosindsondatipAcucise(cauterywirebaloon)848
2.2.Endopielotomiaretrograd~ureteroscopic~852
3.Altemetodeterapeutice861
4.Stentareapostoperatorie861
5.Factoriideprognostic863
6.Perioadadeurm~rire866
Pieloplastialaparoscopic~867
Dr.B.Petru[,Conf.Dr.I.Coman
Bibliografie870
812
Hidronefrozele
Dr.N.Dobromir
Defini[ie
Hidronefrozaestedilata[iaprogresiv~dediferitegradeaarboreluipielocaliceal,`nso
[it~deleziuniatroficesecundarealeparenchimuluirenal.
Afec[iunea const~, de fapt, `n disfunc[ia jonc[iunii pieloureterale de cauze conge
nitalesauc]#tigate(Sinescu,1998)
La acela#i bolnav pot interveni mai multe cauze, care `n final creaz~ obstruc[ia
complet~ajonc[iunii(Tode,1994)
Hidronefrozapoate`nso[i#ialteanomalii(Tode,1994).
Epidemiologie
Obstruc[iilejonc[iunilorpieloureteralese`nt]lnesclatoatev]rstele,nudepu[ineori
diagnosticul este precizat tardiv, la adul[i sau la v]rstnici. Dac~ obi#nuit sindromul de
disfunc[ie ureteropielic~ se descoper~ `n jurul v]rstei de 5 ani dezvoltarea ecografiei
antenatale permite lejer diagnosticul, dup~ a 15a s~pt~m]n~ de via[a in utero sub forma
unor dilata[ii pielocaliceale uni sau bilaterale (Mandel, 1991),(Kogan #i colab, 2000).
Hidronefrozelecongenitaleaufost`nregistrate`nnum~rde1/1.500denoun~scu[i.Eleau
fostmaifrecventelab~ie[idec]tlafeti[e2/1sau5/2dup~al[iautori(Kogan#icolab,2000).
Anomaliiasociate:
50% dintre copiii cu hidronefroz~ congenital~ prezint~ #i alte anomalii urologice
(Babut,1995)
hidronefrozacongenital~estebilateral~`n1015%dincazuri(Kogan#icolab,2000)
agenezierenal~contralateral~p]n~la15%dincazuri(Sinescu,1998)
refluxulvezicoureteralcontralateral,p]n~la10%dincazuri
displaziaureteral~#irinichiulmultichisticsuntfrecvente(Babut,1995)
obstruc[iacongenital~ajonc[iuniipieloureteralese`nt]lne#temaifrecventpepielo
nulinferioraluneiduplica[iipieloureterale(Babut,1995)
hidronefroza congenital~ poate exista pe orice rinichi ectopic sau pe rinichiul `n
potcoav~.
Hidronefroze,`ndiferitestadiievolutive,aufostdecelatenecroptic`n3,8%(necropsii
derutina)#i25%necropsiipebolnaviiuremici(Ursea,2006).
Etiologie.Dinpunctdevedereetiologichidronefrozaseclasific~`n:
I. Hidronefrozecongenitaleprimitive
II. Hidronefrozedob]nditesecundare
I. Hidronefrozeleprimitivefactorietiologici:extrinseci

intrinseci
A)Factoriintrinseci:
1.Distrofiajonc[iuniipieloureteraleprinaplaziemuscular~
de12cmlaniveluljonc[iunii(Fig.1)
Fig.1.
813
TratatdeUrologie
2.Prezen[avalvelorcongenitalevalvealemucoaseicuconcavitatea
cranial~vizibil~dup~deschidereajonc[iuniipieloureterale(Fig.2)
Fig.2.
3.Defectdeimplantareureteropielic~cuureteranormalimplantat
`n bazinet, ce nu permite evacuarea con[inutului pielic `n condi[ii
optime(Fig.3)
Fig.3.
Fig.4.
4. Acalazia jonc[iunii pieloureterale. Bazinet normal, ureter normal

implantat, cu jonc[iune spastic~ disectaziant~, a c~rei modificare de
dinamic~ ini[ial~ produce modific~ri de structur~ prin infiltrat limfo
histiocitar, apoi fibroz~ #i stenoz~ organic~ (Dobromir, 1998). Ea
reprezint~ de fapt incompeten[a jonc[iunii, fiind o obstruc[ie
func[ional~ f~r~ obstruc[ie, ce realizeaz~ netransmiterea peristalticii
#i neformarea conului ureteral av]nd ca efect final impermeabilita
tea transmisiei pieloureterale (Fig.4). Unda peristaltic~ cistopielic~
moarelaniveluljoc[iuniiincompetente(Proca,1989).
B)Factoriextrinseci: vasesupranumerare#i
brideavasculare.
Elecomprim~jonc[iuneajuc]ndroliritativmecanic,responsabildespasm#itulbur~ri
dinamice ulterior organice, ce produc disfunc[ia jonc[ional~ #i disectazia pielocaliceal~.
Aceste vase `#i au originea anormal~ `n aorta abdominal~ sau iliac~ primitiv~ ori pot fi
ramifica[ii anormale ale arterei renale. Au mai fost incriminate aici venele anormale sau
brideleconjunctiveavascularecuac[iunesimilar~laniveluljonc[iunii.
Not~: Vasul anormal cu pasaj posterior fa[~ de jonc[iune citat

frecvent nu este de fapt cauza hidronefrozei, ci mai cur]nd este
interesatdepungapielic~expandat~progresiv,careproduceirita[ia
Fig.5.
mecanic~aambelor(Sinescu,1998)(Fig.5).
II.Hidronefrozeledob]ndite
Suntaspectecauzalealelocaliz~riiobstacolelorlaniveluljonc[iuniipieloureterale#i
al ureterului superior, neimplic]nd nicio particularitate pe plan clinic sau evolutiv, dec]t `n
planterapeutic.
814
Factoriicauzali,obstructivisunt:
A.Obstacoleintrinseci
1.intraluminale:
- calculpielicinclavat`njonc[iuneFig.6
- cheaguri
- tumoriurotelialevegetante
- obstruc[ii secundare refluxului vezico
ureteral (jonc[iunea se obstrueaz~)
secundar alungirii #i dilat~rii
ureteruluitortuos(10%)
2.parietale:
retrac[iiureteropielicecicatriciale
(posttraumatice,bacilareetc.)
- tumoriurotelialeinfiltrative.
B.Obstracoleextrinseci
tumoridevecin~tate
periureteritestenozante
(inflamatorii,neoplaziceetc.)
bridecicatricealeposttraumatice.
Fig.6. Calculpielicdreptinclavat`n
jonc[iuneapieloureteral~.
Hidronefroz~gradulIII.
Etiopatogenie
Etiopatogenia exact~ a obstruc[iei pieloureterale nu este `nc~ pe deplin elucidat~,

de#isau efectuat numeroase cercet~ri embriologice, anatomice, func[ionale#ihistologice
(Babut,1995).
Hidronefroza este, de regul~, apanajul str]mtor~rii lumenului jonc[iunii pielourete

rale.
Exist~maimulteipotezeprivitoarelacauzaacesteistr]mtor~riacalibruluijunc[ional
(Sinescu,1998):
ureterulembrionartreceprintrofaz~decordonf~r~lumen,caresecanalizeaz~
ulterior.Canalizareaincomplet~asegmentuluiureteral,carefaceconexiuneacu
bazinetul,arconstituiunadincauzealeobstruc[ieijonc[iuniiureteropielice
obstruc[ia/disfunc[ia jonc[iunii ureteropielice se datoreaz~ unei stagn~ri `n
dezvoltareaacestuisegmentdecaleurinar~,provocatdecompresiivascularepe
ureter,produse`nvia[aembrionar~
`nmodnormal,urinaajuns~lacompozi[iedefinitiv~lanivelultubilorcolectorise
elimin~prinpapile`ncalice,apoi`nbazinet#iureter(cailedeexcre[ie).
Progresia urinei prin aceste c~i se efectueaz~ miogen prin unde contractile
musculare pornite din calice prin bazinet #i ureter, evacu]nd urina `n vezic~, ritmic.
(Gillenwater,2000).
La nivelul calicelor exist~ un sistem muscular complex
alc~tuit din: mu#chiul circular (sfincterul papilei; mu#chiul longi
tudinal ridic~tor al fornixului) #i un inel de fibre musculare
circulare la nivelul inser[iei papilocaliceale. `n totalitatea acestui
sistemmuscular,princontrac[ii#irelax~risuccesive,serealizeaz~
progresia urinei din calice `n bazinet prin efectul de milking
(Proca,1989)(Fig.7).
Fig.7.
815
TratatdeUrologie
Sistola caliceal~ se transmite bazinetului, care prin contrac[ii scurte #i puternice

impingeurinaprinjonc[iune`nureter.
La nivelul sistemului muscular pielic exist~ celule coordonatoare, care alc~tuiesc
peacemakerulritmicit~[iicontractilemusculare,`nfunc[iedecantitateadeurin~cetrebuie
tranzitat~,av]ndomarerezerv~func[ional~.
Fibrelemuscularecirculare,f~r~asuferiodensificareanatomic~,laniveluljonc[iunii
secontract~totu#icaunsfincterpentruapermiteevacuareaurineiprinconuluretero
pielic.
Studiulpresiunilor`nc~ileurinare
M~sur~torile efectuate au decelat c~ `n mod

normal PEF = 4045 mmHg la nivelul inser[iei papilocali
ceale,1020mmHg`ncalice#i bazinet,2030mmHg`n
por[iuneasuperioar~aureterului,50mmHg`npor[iunea
inferioar~ a ureterului #i 1060 mmHg `n vezic~
(Gillenwater,2000)(Fig.8).
Acestepresiunicresc`nmomentultreceriiundei
Fig.8.
contractile, dar coordonarea nervoas~ realizeaz~ o per
fect~armonie`ntrevaria[iiledebituluiurinar#ikinetica
acestorc~ideexcre[ie.
`nhidronefroz~prezen[aobstacoluluinusuprim~
elaborareaurinei,darconstituieopiedic~pentrufluxul
urinar,careproduceocre#tereapresiuniip]n~la7080
mmHg `n `ntreg arborele pielocaliceal (prin acumularea
progresiv~ a urinei colaborat cu efortul ineficient al
musculaturiipentru`nvingereaobstacolului)(Gillenwater,
Fig.9
2000)(Fig.9).
Cercet~rilemanometricepemodeleexperimentaleauconstatatc~lac]tevaziledela
instalarea hidronefrozei, presiunea intrapielic~ `ncepe s~ scad~, dar nu prin sc~derea
secre[iei de urin~ #i nici prin u#oara dilata[ie pielocaliceal~, ci prin reabsorb[ia urinei
stagnatedinbazinet.
Reabsorb[iaurineiintrapielicesefacepemaimultec~i(Proca,1983):
venoas~prinefrac[iavenelorperifornicale
intersti[ial~refluxpielointersti[ial
limfatic~ urina iese prin uroteliul alterat, intr~ `n circula[ia limfatic~ prin
colectoareledinpedicululrenal#idincapsulaperirenal~
reflux pielotubular `n formele avansate, cu dilata[ii caliceale #i efrac[ii la
deschiderea orificiilor de v~rsare a tubilor `n fornix (urina reflueaz~ p]n~ `n tubii
contor[idistali).
`nhidronefrozesecre[iaurineisevaefectuanumaiprinjoculdintreproducerea#i
excre[iaei,completatcureabsorb[iaurineistagnanteintrapieliceincompletsincronizat.
Studii genetice asupra discriniilor suprarenaliene sau gonadale, hipovitaminozelor,

anomaliilor cromozomiale, infec[iilor sau intoxica[iilor din timpul sarcinii, le implic~ drept
factorideclan#an[iaiincompeten[elorureteropielice(Sinescu,1998).
816
Succesiv, apare distensia pielocaliceal~ #i secundar atrofia progresiv~ a

parenchimului renal ca rezultat al compresiunii #i tulbur~rilor de iriga[ie sangvin~ a
[esutuluirenal,lacaresepoatead~ugainfec[ia(Geavlete,1997).
Distruc[ia rinichiului este accelerat~ #i de leziunile inflamatorii intersti[iale #i

sclerolipomatoz~perirenal~.
`n func[ie de topografia bazinetului, intra sau extrasinusal, hidronefrozele pot
prezentadou~mecanismefiziologice:
1.Bazinetintrasinusal
Leziunea obstructiv~ a jonc[iunii pieloureterale se poate produce

`npor[iuneaintrarenal~cusuferin[~rapid~acalicelor#iaparen
chimului(Fig.10).
Fig.10.2.Bazinetextrasinusal
Leziunea obstructiv~ se produce `n por[iunea extrarenal~ c]nd

ini[ial se m~re#te mult bazinetul #i, apoi, se instaleaz~ suferin[a
calicelor #i a parenchimului renal. `n acesat~ situa[ie bazinetul
joac~ rol de camer~ de expansiune a c~rei distensie ini[ial~
protejeaz~ovremeparenchimulrenal(Fig.11).
Not~: Obstacolul subpielic este, de obicei, progresiv #i

Fig.11.
intermitent. `n ambele situa[ii se produce un dezechilibru `ntre
cantitateadeurin~secretat~derinichi#iimposibilitateaefectu~rii
unui pasaj eficient prin lumenul jonc[iunii pieloureterale (Proca,
1983).
Anatomiepatologic~
Studii clinice pe rinichi hidronefrotici au decelat modific~ri pentru diferite grade de

hidronefroz~(Proca,1983):
I. bazinetmoderatdilatatcupecalicealeaplatizateparenchimulnormal
II. #i III. bazinet scleros rigid fibre musculare atrofiate `nlocuite de [esut elastic #i
colagen
calicebalonizate
parenchimulrenalredusdarcufunc[iep~strat~
IV. rinichiul#isistemulpielocalicealdevinopung~scleroas~,`ncarestagneaz~urina
parenchimulestemultdiminuat,cufunc[ierenal~profundafectat~
elementelepedicululuisuntefilatepesuprafa[apielonului,cumodific~ristructurale
jonc[iunea pieloureteral~, prezint~ pliuri longitudinale ale ureterului cu elasticitate
redus~, uneori valve transversale cu leziuni de scleroz~ retractil~ a corionului,
transform]ndo`ntruninelrigid,incapabil~deaevacuaurinadinbazinet
817
TratatdeUrologie
infec[ia, frecvent asociat~, agraveaz~ leziunile prin procese de pielonefrit~,

peripielit~,perinefrit~
V. sereg~sescmodific~riledinstadiulIV,lacareseasociaz~insuficien[arenal~,ca
urmareadistruc[ieiavansateceanuleaz~practicparenchimul.
Simptomatologieclinic~
Estenerelevant~,deregul~,av]ndsemnenecaracteristice`nfunc[iedestadiulevolu
tivalbolii#ideapari[iacomplica[iilor:
durerealombar~sauabdominal~estesemnulcelmaifrecvent(25%Koff,1992)#i
are intensit~[i (de la jen~ lombar~ cu iradiere epigastric~, periombilical~, la baza
toracelui), p]n~ la colic~ renal~ (ap~rut~ dup~ efort fizic, ingestie brusc~ lichidian~,
congestiepremenstrual~etc.)(Sinescu,1998)
tumor~ lombar~ cu evolu[ie intermitent~, `n armonic~, remis~ spontan dup~
crizeledepoliurieestemairar~(Geavlete,1997)
hematuriasurvinerar,`ngradediferite,fiindfrecvent~`ncazurilecomplicate,adesea
`nlocuit~deproteinuriediscret~#ileucociturie(Sinescu,1998)
tulbur~rimic[ionale:
polachiuria
disuria
usturimimic[ionale
(suntreflexesecundareinfec[ieiurinare)(Tode,1994)
infec[iaurinar~semnfrecvent,ceduceadesealadescoperireahidronefrozei(30%
din cazuri); se poate manifesta prin urin~ tulbure cu simptomatologie clinic~ de
cistit~ microbian~ sau pielonefrit~ (cu bacteriurii trenante, rebele la tratamentul
medical)
HTAmaifrecvent~ `nrealitate dec]testedecelat~(nefiindc~utat~sistematic);se
datoreaz~ tulbur~rilor func[ionale ischemice cu reducerea fluxului sangvin renal, ca
rezultat al dilata[iei sistemului colector. HTA este mediat~ reninic, cresc]nd presiu
nea eficace de filtrare, care tinde s~ fie egalizat~ de presiunea din c~ile urinare
(Gillenwater,2000).
Insuficien[arenal~cutotcortegiuldemanifest~ripoateficonsecin[aafec[iunilor
congenitalebilaterale,descoperitetardiv;saucurinichicontralateral:malformatmultichistic
(hipoplazic),megaureteretc.(Kogan#icolab,2000).
Insuficien[arenal~sepoateinstalaconsecutivobstruc[ieijonc[ionalecongenitalepe
rinichiuniccongenital(agenezierenal~contralateral~),unicchirurgicalsaufunc[ional(Proca,
1983).
Tulbur~riledigestive: meteorism, tulbur~ri de tranzit, dureri abdominale nesistema
tizate; sunt frecvente pentru hidronefrozele care evolueaz~ pe rinichi ectopic sau hidro
nefroze`nstadiiavansate(Dobromir,1998).
Formele clinice de regul~ fruste, pot fi determinate de predominen[a semnelor

clinice(dureroase,pseudotumorale,hipertensiveetc.)
Evolu[ie
Hidronefroza este o boal~ cu evolu[ie progresiv~ ce poate duce la alterarea morfo

func[ional~arinichiului.
Timpul#igradul`ncareseproduceaceast~alterare,variaz~foartemult.
818
Leziunea poate stagna mult~ vreme sau poate ceda `n foarte mare parte, odat~ cu
`ndep~rtareacauzelorcareauproduso(numai`nfazeleincipiente)(Babut,1995).
Alterareaparenchimuluirenalseproducemultmairapidprinevolu[iahidronefrozei
peunbazinetintrasinusal(Gillenwater,2000).
Hidronefrozanetratat~duce`nfinallamoartearinichiului,iar`nformelebilaterale,
saucuevolu[ieperinichiunic,lamoarteapacientuluiprininsuficien[~renal~(Proca,1983).
Complica[iicelemaifrecventesunt:
infec[ia
litiaza
tumorileurotelialerar
hipertensiuneaarterial~uneori.
Complica[iilesuntsecundarestagn~riiurinei,hiperpresiuniiintrapielice,modific~rilor
depHurinar#icontamin~riiretrogradecugermenigramnegativi.
Prezen[acomplica[iilormodific~indica[iadetratament#iprognosticulbolii.
Infec[ia poate limita indica[ia operatorie conservatoare, litiaza este adesea recidi
vant~,prezen[atumorilorurotelialebeneficiaz~rardetratamentconservator,iarHTAaso
ciat~impunenuan[areatratametnuluiantihipertensiv.
Diagnostic
Se suspicioneaz~ clinic, se sugestioneaz~ ecografic, se confirm~ urografic #i se

certific~prinscintigram~radioizotopic~,cuhiperdiurez~farmacodinamic~(provocat~).
Ultimainvestiga[ieesteop[ional~,c]nddiagnosticuldehidronefroz~esteincert,dup~
efectuareaprimelorinvestiga[ii.
Diagnosticul providen[ial este pus prin efectuarea unei ecografii sau urografii
randomizate(Proca,1989).
Diagnosticul deziderat este precizat prin efectuarea unui examen imagistic (ECO
UIV)derutin~(Proca,1989).
Ecografiaantenatal(dup~a15as~pt~m]n~devia[~intrauterin~)evalueaz~disten
siapielocaliceal~#iecogenitateaparenchimuluirenal,permi[]ndmonitorizareaimagistic~a
evolu[ieihidronefrozeicongenitale(noninvaziv~repetabil~)(Jovin,1984).
Ecografiaprenatal~,lana#tere#ipostnatal(#i
la pubertate) permite aprecierea hidronefrozei (ima
gini transonice de dimensiuni m~rite ale arborelui
pielocaliceal; prezen[a septurilor ecodense `n interi
orul pungii hidronefrotice transonice #i m~rirea de
volumarinichiului,cuparenchimreduscadimensiuni
sau anulat p]n~ la o simpl~ coaj~ periferic~ `n
func[iedegradulhidronefrozei)(Jovin,1984)(Fig.12).
Fig.12.Imagineecografic~
UIV standard confirm~, cu limite de apreciere,
hidronefroz~gradulIV.
diagnosticul de hidronefroz~, permi[]nd evaluarea
graduluievolutiv(Proca,1989).
819
TratatdeUrologie
Fig.13.
I.
Aplatizareacupelorcaliceale
Bazinetdilatat
Fig.14.
II.
Eversiacupelorcaliceale
Bazinetdilatat
Fig.15.
III.
Balonizareacupelorcaliceale
Bazinetdilatat
Indexparenchimatosdiminuat
Fig.16.
IV.
Dilata[iaconsiderabil~abazinetului#icalicelor
Indexparenchimatosrenalmultdiminuat
Fig.17.
V.
Pungahidronefrotic~pielocaliceal~anuleaz~`n
`ntregimeparenchimulrenal(imaginitardive1236ore)
sauchiarrinichimutUIV
UIV standard, metod~ veche de peste 70 de ani, regin~ a explor~rilor urinare

(Coliez),arealizatperforman[adeafimereuactual~.
Se folosesc, de rutin~, ca substan[e de contrast: Odiston 75%, Urografin, Iopamiro,
Omnipacetc.,respect]ndcontraindica[iilemajore:
- sarcin~primtrimestru
- hiperazotemie(ureeseric~>100mg%)
- proteinurieBenceJones
Primul cli#eu RRVS ofer~ rela[ii despre: coloana lombosacrat~, umbrele
psoa#ilor, umbrele renale, prezen[a #i dimensiunile imaginilor radioopace,
ariaipotetic~aaparatuluiurinarsusceptibiledecalculi
Dup~ testarea prealabil~ se injecteaz~ `ntreaga cantitate de substan[~ de
contrasti.v.(0,6mg/kgc,Odiston75%)
Urm~torulcli#eu,la5minutedelainjectare,evalueaz~func[iadesecre[iea
820
rinichilor(fiindunveritabiltestfunc[ional)
Peacestcli#eunormalopacifierearinichiloresteechivalent~
La20minutedelainjectarefilmuldeexcre[ieevalueaz~morfologiac~ilor
urinare#iavezicii.
UIV poate fi `ncheiat~ cu o cistogram~ postmic[ional~ sau cistouretrogram~ post
mic[ional~.
Cli#eeletardivela60120minute#i1224oresuntnecesarec]ndcli#eulla20minute
arat~dilata[iepielic~f~r~adecelasediulobstacoluluisauopacifiereincomplet~aSPC.
UIVstandardnuesteinvestiga[iaimagistic~decertitudinepentrusus[inereadiagnos
ticuluidehidronefroz~congenital~(trebuievizualizat~competen[ajonc[iuniipieloureterale,
ureterulnormal#igraduldedistensiepielocaliceal~).
Cumtransportulurineidealungulc~ilorurinaresefacemiogen#iseadapteaz~`n
anumitelimitecantit~[iidefluidtrasportatp]n~laundebitmaximde12ml/min,realiz~m
un preambul a demonstra limitele de decelare dignostic~ a UIV standard, care, chiar `n
contextuluneijonc[iuniureteropieliceincompletepreteaz~laundiagnosticdiferen[ial.
Diagnosticul de certitudine radiologic este limitat `n UIV standard, c]nd simpla

dilata[iepielic~cupasajcompletalsubstan[eidecontrastprinJPU#icalicenormalepoate
puneabuzivdiagnosticuldehidronefroz~(pieloplastieinutil~)(Proca,1989).
Pentru hidronefrozele secundare, UIV poate fi examenul de certitudine decisiv `n a

decelaprezen[acalculilor`nariabazinetuluimantelsymptomsauajonc[iuniipielourete
rale. Calculii pot fi multiplii, ramifica[i sau coraliformi, iar unii pot mula cavit~[ile pielo
calicealesaucavit~[ianormale(calicebalonizate).
UIVpoatefisugestiv~:
pentrudiagnosticultumorilorurotelialeprinlacunamarginal~pielic~sauureteral~;
semnulBergmanlaniveluljonc[iuniipieloureterale
pentrustenozelecicatriceale,neoplazicealejonc[iuniipieloureteralesauureterului
pentrutumoriledevecin~tatece`mpingureterulsubpielic(TRP)
pentru stenozele moniliforme ureterale, cu sau f~r~ modific~ri pielocaliceale sau
vezicale,secundarebacilozeiurinare
pentruchistulrenalce`mpingeureterulsubpielicmedial
pentrufibrozaretroperitoneal~Ormonduretere`nXmedializatelanivelulL3
pentru tumori uteroanexiale #i retroperitoneale ce modific~ traiectul normal al
ureterului
refluxvezicoureteralcongenitalsecundar.
`nacestesitua[iiseimpunenuan[areainvestiga[iilorimagistice.
Urografiacuhiperdiurez~provocat~farmacodinamic
`n1977,Withfieldapornitdelaideeac~`ncondi[iilehiperhidrat~riisauadministr~rii
unui diuretic, urina se va elimina complet din bazinet c]nd jonc[iunea pieloureteral~ este
competent~ sau `n cazul unei jonc[iuni incompetente; bazinetul se va dilata #i transferul
retrograd de presiune va produce #i modific~ri de form~ a calicelor. A#a a fost introdus~
urografia cu hiperdiurez~ provocat~ farmacodinamic, prin administrarea unui diuretic
(furosemid)capabil~s~realizezedeosebireadintrehidronefroz~adev~rat~#iunbazinet
dilatat(Whitaker)(Proca,1989).
Testul Whitaker. Testul demonstreaz~ incompete[a jonc[iunii ureteropielice c]nd

suprafa[abazinetuluicre#tecuminim22%pecli#eulfurosemidicfa[~deUIVstandard(Kass,
821
TratatdeUrologie
2004).Unuipacient,normalhidratat,iseadministreaz~i.v.0,6mg/kgcsubstan[~decontrast
(1mlOdiston75%)dup~20minuteseadministreaz~i.v.0,51mg/kgcFurosemid(diuretic
sulfamidiccuefectsalureticridicat).
Pecli#eeleradiologiceseexamineaz~:
m~rimeabazinetuluila20deminutedelainjectareasubstan[eideconstrast#ila
45deminutedelaadministrareadiureticului
m~rimea#iforma(comparativ~)acalicelor
dilu[iapielic~asubstan[eidecontrast
opacifiereaureterului
apari[iaeventual~adurerii`ntimpulexamin~rii.
A#anumitultestWhitakerspontanestebazatpesuspicionareaclinic~aincompe
ten[ei jonc[iunii ureteropielice prin apari[ia brusc~ a nefralgiei dup~ ingestia rapid~ a unei
cantit~[ilichidienedepeste500ml(ap~,bere,suc)(Proca,1989).
UIVF(urografieintravenoas~cuadministraredefurosemid):
- confirm~ diagnosticul de hidronefroz~: bazinet

#i calice dilatate cu jonc[iune incompetent~
sauimpermeabil~Fig.18.
Fig.18.UIVF Hidronefroz~ dreapt~gradulIV.
- infirm~ diagnosticul de hidronefroz~: bazinet

ini[ial dilatat, elimin~ eficient con[inutul prin
jonc[iunea pieloureteral~ cu ureter permeabil
`ntotalitate.Fig.19.
Fig.19. UIVF Bazinetampulardrept.
Inconveniente
Rezultate neconcludente prin asocierea altor cauze de dilata[ie sau staz~ pielic~
(litiaz~ obstructiv~, compresiuni pieloureterale extrinseci, anomalii de configura[ie care
`nso[esc anomalii de pozi[ie renal~, dilata[ii pielocaliceale hipotone din pielonefritele
bacterieneendotoxinelebacteriilorgramnegativeparalizeaz~contrac[iafibrelormuscu
larepieloureterale).
Contraindica[ii
- Insuficien[arenal~sever~carealtereaz~gravcapacitateadeconcentrarearinichiului
(ureeasanguin~>100mg/dl)
- poliuriapatologic~cupierdereacapacit~[iideconcentra[ie:
diabet hipofizar (absen[a ADHului ce asigur~ permeabilitatea p~r[ii termi

822
naleanefronuluipentruap~)
sindrom KimmetstielWilson (nefroangioscleroz~ diabetic~) hiperdiurez~
osmotic~
sindromAlbrightpseudohiperparatiroidism
acidozetubularecongenitalesauc]#tigate.
oblig~ la o aten[ie deosebit~ de interpretare, `n prezen[a altor cauze de
incompeten[~ a jonc[iunii pieloureterale de tip obstructiv: stenoze cicatriceale,
neoplazice, megaureter congenital (dilata[ie par[ial~ sau complet~ a ureterului,
megaureterderefluxvezicoureteralprimitivsausecundar).
UIVF eviden[iaz~ mai bine ceea ce `n UIV standard nu era conving~tor, respectiv
stazaureteral~(consecutiv~anomaliilordob]nditealearieiureterovezicale).
Erorideinterpretare
Incompeten[aasociat~ambelorjonc[iuni(pieloureteral~#iureterovezical~):
unbazinetglobulosnusepoategoliprinincompeten[ajonc[iuniiureterovezicale
o veritabil~ hidronefroz~ congenital~ poate fi pus~ pe seama dilata[iei uretero
pielice,consecutiv~incompeten[eijonc[iuniiureterovezicale
mariobezi
flatulen[~colitedefermenta[ie.
`ncazulincompeten[eiasociateacelordou~jonc[iuniureteralesuntnecesareinves
tiga[iisuplimentare(Proca,1989):
- examenendoscopic
- UPR
- pielografieantegrad~
- perfuziecontinu~intrapielic~.
UIVFesteoinvestiga[iedeupgrading`ndecelareadiagnosticuluidehidronefroz~
congenital,preciz]nd,`nsitua[iiincerte,diagnosticuldehidronefroz~`ndetrimentulceluide
bazinetextrasinusalcujonc[iunepieloureteral~competent~.
Pornind de la avantajele UIVF `n precizarea diagnosticului de hidronefroz~

congenital~,O.Relly,`n1978,adaug~`nprotocoluldediagnosticrenogramaizotopic~furo
semidic~ceeacearedusp]n~ladispari[ieaportulUPR#ialpielografieidescendente.
Renogramaizotopic~
`nregistreaz~ curbele de tranzit ale radiotrasorului separate pe ambii rinichi (se
folose#te scintigrafia secven[ial~ cu camer~ de scintila[ie curbele fiind extrase compu
terizat)(Proca,1989).
Sedescriutreisegmentepecurbarenografic~(Kogan#icolab,2000)(Fig.20):
I. Segmentul vascular (abrupt, ascendent) corespunde intr~rii s]ngelui cu radio
trasorul`nrinichi
II. Segmentul secretor (ascendent cu pant~ mai lent~) corespunde acumul~rii
radiotrasorului`ncelule#i`nlumenultubular
823
TratatdeUrologie
III. Segmentul excretor (pant~ lent descendent~)

corespunde elimin~rii radiotrasorului din sistemul
pielocalicealprinureter`nvezic~.
Fig.20. Renogram~ izotopic~.Traseunormal.
Renograma, pe l]ng~ detaliile de simetrie #i asimetrie func[ional~ a ambilor rinichi,

eviden[iaz~dou~modific~rimajorefunc[ionaleposibil(Proca,1989)(Fig.21):
a) Modelul de insuficient~ renal~ vascular~ (pielo
nefrit~ cronic~, stenoz~ de arter~ renal~). Panta
ascendent~arinichiuluiafectatajungeTmaxla mult
mait]rziudec]trinichiulneafectat.
b) Modelul de uropatie obstructiv~ acumularea
radiotrasorului se face normal excre[ia `nt]rzie
(sindrom de jonc[iune pieloureteral~ #i obstacol
subjonc[ionallaoricenivelalureterului).
Fig.21.Renogram~izotopic~.
nTraseunormal;aInsuficien[~renal~
vascular~;bUropatieobstructiv~.
Porninddelaposibilitateadecel~riiuropatiilorobstructiveprinrenogram~izotopic~,
O`Relly(1978)punelapunctnefrogramaizotopic~`nhiperdiurez~farmacodinamic~.
Renogramaizotopic~cudiurez~farmacodinamic~:
se injecteaz~ i.v. 0,6 ml substan[~ de contrast (acid trietilenaminopentacetic) la 20
minute, se mai injecteaz~ o fiol~ de furosemid (i.v. 0,5 mg/kgc) #i se `nregistreaz~
modificareacurbeideexcre[ie`nc~30minute
pentru investigarea permeabilit~[iijonc[iunii pieloureterale se va lua `n considerare
curbaexcretorie(evacuareadinbazinet`nureter),cecoboar~relativbrusc,rapid#i
complet(aspectnormal).
Turtirealent~,prelungit~#iincomplet~genereaz~confuziidediagnostic.
Pentrudiagnosticuldehidronefroz~congenital~segmentulexcretorr~m]neridicat#i
se accentueaz~ pe tot timpul `nregistr~rii (jonc[iunea pieloureteral~ incompetent~)
(Bueschen,1992).
Cauzedeeroare:
leziuni vasculare, leziuni parenchimatoase renale, cauze de staz~ urinar~ pe ureter,
reple[ie vezical~#i dificult~[i deevacuare: afec[iuni uretrocervicoprostatice. Ele pot
modificaaspectultrifazicclasic,`mpiedic]nddiferen[ierea:megabazinetobstructiv
megabazinetconstitu[ional.
Asocierea renogramei izotopice cu hiperdiurez~, cu estimarea sincron~ a presiunii
intrapielice#iestimareatimpuluimediudetranzitparenchimatos,seimpunerar`ncazurile
intricate.
824
ComparativcuUIVF,renogramafurosemidic~areanumiteavantaje,ceorecomand~
pentruintroducerea`nprotocoluldeinvestigarealhidronefrozeicongenitale.
Ea poate fi executat~ #i la pacien[ii cu insuficien[~ renal~; nu este influen[at~ de
distensiaabdominal~saupreg~tireaprealabil~abolnavului#inuareriscdeiradiere.
Ca surse de eroare, sunt citate: r~spunsul slab la diuretic, leziunile parenchimului
renal, asocierea obstruc[iei la nivelul jonc[iunii ureterovezicale, disectazii cervicoprostatice
cutransferretrograddepresiune.
Renogramaizotopic~tr~ie#tedincontraindica[iileUIVF(Proca,1989).
AsociereaUIVcuUIVF#irenogram~furosemidic~cre#teratadecel~riidiagnosticului
de hidronefroz~ congenital UIVF #i renograma furosemidic~ sunt concordante, dar
indica[iiledivergentesuntposibile.
Examenul CT este rezervat preciz~rii diagnos

ticului de hidronefroz~ (cu sau f~r~ substan[~ de
contrast) `n situa[ia bolnavilor cu insuficine[~ renal~ #i
pe rinichiul unic congenital, chirurgical sau func[ional,
relev]nd conturul rinichiului `ngro#at #i distensia
gigant~apungiipielocaliceale`ndetrimentulparenchi
muluirenaldiminuat(Jovin,1984)(Fig.22).
Fig.22.Hidronefroz~ dreapt~ gradulV.
ExamenulCTpoateprecizaexisten[aforma[iuniilortumoralealeaparatuluiurinarsau
devecin~tate(dimensiune,consisten[~,form~,contur),raportullorcuvasele#iorganelede
vecin~tate `n propor[ie de p]n~ la 90% mai poate decela prezen[a calculilor urinari `n
absen[aUIV.
Utilizarea judicioas~, ierahizat~ a `ntregului arsenal imagistic `n contextul datelor
clinice#ialprobelordelaborator,permitprecizareadiagnosticuluidehidronefroz~primitiv~
sausecundar~#ideasemeneaefectuareadiagnosticuluidiferen[ial
Diagnosticdiferen[ial
1. Megacalicoza(disembriogeniapiramidelorrenalecaracterizat~prindilata[iegenera
lizat~ a calicelor). Hipoplazia medularei este caracterizat~ prin cavit~[i fa[etate `n
jurul bazinetului (persisten[a anormal de mult a imaginii urografice pe partea
afectat~).
2. Megabazinet neobstructiv bazinet ampular mare, cu jonc[iunea pieloureteral~
competent~,f~r~modific~ricaliceale.
3. Hipoplazie medular~ localizat~ dezvoltare incomplet~ a parenchimului renal, cu
dezvoltarenormal~aureterului#ibazinetului.
4. Toate ureterohidronefrozele:dilata[iaureterului#iasistemuluipielocalicealsupra
iacentobstacoluluiureteral.
5. Displaziitubulareectaziante:
- rinichi spongions boal~ polichistic~ a piramidelor renale (ectazie tubular~
pielocaliceal~), afec[iune bilateral~ `n diverse stadii evolutive, ce cuprinde strict
medulara microcalculi #i microchisturi care `nconjoar~ calicele terminale `n
ciorchinedestrugure(aspectUIV)
825
TratatdeUrologie
rinichiulpolichisticdisplazietubular~precanalicular~,obstruc[iatubilorlalocul
deunirecuglomeruliiafecteaz~`ntregrinichiul#iambiirinichi`ndiferitestadii.
UIVnefromegaliebilateral~asimetric~,conturrenalpoliciclic,inser[ieuretero
pielic~`nT,calice`ncurbate`nciocdecrabetc.
- disgenezia ureteropelvic~ anomalie bilateral~ stenoz~ #i anomalii ale ambilor
rinichi#iaparatuluiurinarinferior(maladiePuigvert).
6. Hidrocalicoz~ dilata[ie congenital~, rar c]#tigat~ a unui calice major ce comunic~
printrotij~stenozat~cubazinetul.
7. Rinichimultichisticlips~dejonc[iune`ntreglomeruli#itubi`nprimeles~pt~m]ni
devia[~afec[iuneunilateral~.Forma[iunilechisticesuntadesealaperiferiaparen
chimuluimultredus.Uneoriureterullipse#te,iarmasadechisturiestenefunc[ional~.
-
Diagnosticuldecertitudinealhidronefrozelorestesus[inutde:
- graduldedistensiepielocaliceal~
- incompeten[ajonc[iuniipieloureterale
- permeabilitateaureterului.
Tratamentul hidronefrozelor este, prin excelen[~, chirurgical: chirurgie deschis~,

endoscopiesaulaparoscopie.
Atitudineaterapeutic~chirurgical~esteimpus~de:
- gradulevolutivalhidronefrozei
- v]rst~
- tareasociate(diabet,obezitateetc.).
Pentru hidronefrozele congenitale complicate (litiaz~, infec[ie, tumori uroteliale,
traumatisme renale, hematom perirenal spontan), c]t #i pentru hidronefrozele secundare
tratamentulchirurgicalvafinuan[at,viz]ndrezolvareasimultan~sausuccesiv~acauzelor#i
ahidronefrozeipropriuzise.
Tratamentulchirurgical:
I.
Radical
nefrectomiatotal~
par[ial~
II.
Conservator pieloplastia.
Nutoatehidronefrozelebeneficiaz~detratamentchirurgical.Important`nalegerea
tipului de opera[ie #i a momentului efectu~rii ei sunt: gradul de distensie al sistemului
pielocaliceal, starea morfofunc[ional~ a rinichiului afectat #i a rinichiului contralateral;
asociereacomplica[iilor#ievolu[ialorperinichiulunicsauevolu[iabilateral(Kass,2004):
- HidronefrozeledegrI#iIInuseopereaz~(semonitorizeaz~clinic,imagistic#i
prinevaluareasecven[ial~afunc[ieirenale)
- HidronefrozeledegradulIII#iIVseopereaz~conservator
- HidronefrozeledegradulVseopereaz~radical.
Este remarcat faptul c~ o hidronefroz~ cu evolu[ie lent~ se va recupera mai greu,
dec]tohidronefroz~cuevolu[ierapid~#icusindromcliniczgomotos,indiferentdegradul
distensieipielocaliceale.Nutoateinterven[iileplasticerealizeaz~dezideratulpropus,unele
cazurioblig]ndlareefectuareapieloplastieisauchiarnefrectomieisecundare(Kass,2004).
Odat~ aleas~ decizia rezolv~rii chirurgicale, preoperator va fi evaluat~ `n comple
xitate clinic~ #i paraclinic~ starea bolnavului, `n vederea aprecierii riscului operator #i
anestezic,precum#iaconduiteiterapeuticepostoperatorii.
826
Preoperator vor fi evaluate `n ordinea importan[ei cu risc vital: aparatul cardio

vascular, respirator, digestiv, locomotor, sistemul neuroendocrin, precum #i echilibrul
hematologic,bioumoral#iacidobazic.
Aparatul cardiovascular se impune efectuarea examenul clinic am~nun[it #i
efectuareaunuitraseuECGpentruaexcludeprezen[auneiafec[iunipreexistentecapabiles~
agravezemajorevolu[iapostoperatorie.
ECG poate decela o serie de tare preexistente: HTA, insuficien[~ cardiac~,
valvulopatii,cardiopatieischemic~,tulbur~rideritmcardiac,stenozesauanevrismedeaort~
sauterenvaricos.
Preoperator, bolnavul va beneficia de un consult cardiologic, care va decide
tratamentul adecvat pre, intra #i postoperator, av]nd `n vedere c~ principala cauz~ de
decespostoperator`ninterven[iileurologiceesteaceeacardiovascular~.
Se va efectua, sub control cardiologic, profilaxia decompens~rii afec[iunilor pre
existente #i se va efectua profilaxia corect~ a riscului emboligen cu anticoagulante #i/sau
antiagregantesubcontrolulexamenuluidelaboratoraltestelordecoagulare.
Aparatul respirator include obligatoriu, preoperator, efectuarea unei radiografii
toracopulmonare, eventual a testelor respiratorii CVVEMS sau a examenelor radio
tomografice,`nfunc[iedecaz#i/sauaunuiconsultpneumologic.
Se va avea `n vedere men[inerea optim~ a raportului ventila[ie/perfuzie pentru a
evita hipoxia de diferite grade. Se va evita `n cursul IOT anularea reflexului de tuse,
secundarfolosiriidiverseloranestezice#iintub~riipropiuzise.
Aparatul digestiv vor fi evaluate corect preoperator: func[ia hepatic~, starea
abdomenului#ifrecven[atranzitului,iarlanevoievorficorectatemedicamentos.
CorectareaanemieievaluareaHLG(Hb,Ht),grupsangvin#iRh
- transfuzii de s]nge izogrup, izoRh mas~ eritrocitar~ (la nevoie preparate
injectabiledeFe,B12,dup~caz).
Corectareadezechilibrelormetabolice,prinalimenta[ieadecvat~,ingestielichidian~
echilibrat~, iar la nevoie se vor folosi solu[ii perfuzabile sub monitorizarea valorilor iono
grameiserice#iurinare#iarezerveialcaline.
Corectarea glicemiei la diabetici prin regim alimentar adecvat, administrarea de
sulfamide, hipoglicemiante sau preparate insulinice (corect dozate) sub controlul
specialistului.
Evaluareafunc[ieirenaleglobale(creatinin~seric~urinar~),monitorizareadiurezei,
a densit~[ii urinare, examenul sumar de urin~ #i prezen[a sau absen[a infec[iilor urinare
(urocultur~).
Vor fi corectate, prin perfuzie adecvat~, st~rile de insuficien[~ renal~ cu valori
crescute ale azotemiei, cu sau f~r~ anemie secundar~ #i modific~ri electrolitice `n scopul
men[ineriiechilibruluihidroelectrolitic#ialrezerveialcaline27mEq/dl.
Profilaxia sau terapia infec[iei urinare, de regul~, bacterii gramnegative (Proteus,
Klebsiella, E. coli, Pseudomonas etc.) cu aminoglicozide, chinolone, lactamine, cefalo
sporine;`nfunc[iederezultatuluroculturiicuantibiogram~saualhemoculturii`ndoze#i
asocieribactericide.
`n preziua interven[iei chirurgicale bolnavul va efectua un control ATI, c]nd se va
stabili,decomunacordcumediculanestezist,tipulanesteziei,`nfunc[iedeamploarea#ia
durateiinterven[iei.
Se va aprecia riscul anestezic #i operator, precum #i conduita postoperatorie
imediat~#i`nprimele72orepostoperator.
827
TratatdeUrologie
Sevastabilipreg~tireapreoperatorieabolnavului:
- ziua1ora10:sesisteaz~numaiadministrareaalimentelorsolide,sepreg~te#te
zonaoperatorie(seradec]mpuloperator#isedezinfec[eaz~)
- ora 12, 24 #i 6 diminea[a se administreaz~ tratamentul antiinfec[ios conform
antibiogrameiuroculturii
- ora20clism~
- ora21seadministreaz~untranchilizantminor(fenobarbital,romergan).
Opera[ia
Tehnicaoperatorie:
`nfunc[iedeabordsepozi[ioneaz~bolnavulpemasadeopera[ie
pentru abordul anterior transperitoneal, bolnavul va fi a#ezat `n decubit dorsal,
cambratcuelevatorulpozi[ionatlanivelulombiliculuichirurgulpest]ngasaupe
dreapta,`nfunc[iedenivelulopera[iei:subsausupraombilicale
pentru abordul lombar bolnavul va fi a#ezat `n decubit lateral cu elevatorul
ridicatlanivelulcoastelorXIXII
bolnavulvaaveamontat~ocalevenoas~periferic~#i/sauunacentral~,uneorio
sond~ ureterovezical~ sond~ de intuba[ie orotraheal~ #i/sau nazogastric~
fiind conectat la aparatul de ventila[ie #i monitorizare cardiovascular~ cu afi#aj
vizual.
Anesteziageneral~cuIOT:
func[ie de sediu rinichiului bolnav #i de amploarea interven[iei, va fi
aleas~caleadeabord
pentrurinichiulnormalsituatseprefer~calealombar~curezec[iacoastei
aXIIa(deregul~)
pentrurinichiul`nectopieiliopelvin~calealomboiliac~extraperitoneal~
pentru rinichiul `n ectopie sacrat~ sau rinichiul `n potcoav~: laparotomia
sub/supraombilical~,sauparamedian~
pentru rinichiul st]ng, `n ectopie `nalt~ laparotomia subcostal~ para
rectal~.
Lombotomiaclasic~
Bolanvul va fi pozi[ionat lateral cu membrul pelvin inferior flectat #i cel superior
`ntins,cubiloulridicatlanivelulcoastaaXIIa#imembrulsuperiorcorespunz~torc]mpului
operator`ntins,`na#afelcas~seevitecompresiunilevasculonervoase.Masavafiflectat~
pentruaeviden[iaspa[iulcostoiliac,nivellacarevafiefectuat~incizia.
Cuanestezistullacapulbolnavului#iechipadechirurgiechipat~steril,deoparte#i
dealtamesei,#icuinstrumentarulpreg~titpemasadeajutor,opera[iapoate`ncepe.
Sedezinfecteaz~c]mpuloperatorcualcooliodat.Sefixeaz~c]mpurile.
Inciziacentrat~pecoastaaXIIaseprelunge#teoblicarcuatinferiorp]n~lamarginea
extern~ a dreptului abdominal, la 25 cm sub nivelul spinei iliace anterosuperioare. Se
incizeaz~ `n ordine: tegumentul, [esutul celular subcutanat #i apoi cele trei straturi
musculare,`nordinedesus`njos:1)m.dorsalm.oblic,2)m.din[atposteroinferior#im.
oblic #i 3) ligamentul Henle m. transvers. Este absolult necesar~ disec[ia coastei a XIIa
(sec[ion]nd ligamentul Henle, protej]nd pachetul vasculonervos subcostal #i fundul de sac
pleural care va fi `mpins digital cu ajutorul unei comprese, precum #i peritoneul ce va fi
`mpins medial de pe suprafa[a intern~ a peretelui muscular). Se va eviden[ia fascia
828
retrorenal~ ce va fi sec[ionat~. `n polul inferior al pl~gii, va fi eviden[iat ureterul lombar

(conductalbicioscucistoideprezentedup~pensare)`nraportcuvenacav~pedreapta#icu
venaspermatic~pest]nga.Seizoleaz~pelasou#isedisec~ascendentureterul,jonc[iunea
pieloureteral~#ibazinetul.Nuvorfisacrificatevaseleretropielice(infarctrenalsegmentar).
Seintroducedep~rt~torulautostaticdup~rezec[iacoastaaXIIa(abordbunalfe[eiposte
rioarearinichiului)#isevaizolac]mpuloperator.
Abordulrinichiului`npotcoav~
Preferabil este abordul transperitoneal: fie laparotomie median~ sub/ supraombili

cal~saupararectal~departeahemirinichiuluiafectat.
Se va avea `n vedere posibilitatea vasculariza[iei variabile: unu, dou~ sau chiar trei
sursedevasculariza[iearterial~cuoriginea`naortaterminal~(12artere)fie`niliacaprimi
tiv~;ceabordeaz~sinusulrenal,anteriordebazinet.
Deasemenea,seva[inecontdedispozi[iaanormal~aarboreluicaliceal`nspi[ede
roat~spreexterior,bazinetulretrovascular#ijonc[iuneaureteropielic~anteriorureterul
trec]nd peste istmul renal `n cros~ de hochei, el nefiind niciodat~ obstructiv `n mod
normal.
Odat~ sec[ionat peritoneul anterior, se va proceda pentru eviden[ierea hemirini
chiului drept prin decolarea colonului ascendent, a cecului #i dezinser[ia mezenterului; pe
parteast]ng~sevamobilizacolonuldescendent#iunghiulcolosigmoidian.
Pentrurinichii`nectopiejoas~,iliac~,pelvin~sausacrat~,sevaprocedalaabordul
extraperitonealsautransperitoneal,folosindinciziidiferite:iliac~,iliopubian~saulaparoto
miesub/supraombilical~pentruabordultransperitoneal.
Sevare[ineposibilitateasurselorvascularemultiple#ivariate:aort~primitiv~,iliac~
comun~,rariliac~extern~,precum#idispozi[ia anormal~arinichiului,deregul~,malrotat
(rinichioprit`nascensiuneembriologic~).
Odat~ eviden[iate prin disec[ie rinichiul, ureterul de aspect normal jonc[iunea

pieloureteral~ incompetent~, precum #i bazinetul (de regul~ extrasinusal, globulos m~rit
devolum)#i,nu`nultim~instan[~inser[iaureteropielic~,sevaalegetipuldepieloplastie.
Pieloplastia
Este rezolvarea chirurgical~ conservatorie a incompeten[ei jonc[iunii ureteropielice

pentru ameliorarea hiperpresiunii pielocaliceale cu distruc[ia centrifug~ a parenchimului
renal,cutotcortegiulcomplica[iilorevolutive(procedeuvalabilpentruhidronefrozaconge
nital~). Pentru hidronefrozele secundare se va proceda la rezolvarea simultan~ a cauzei #i
efectuareapieloplastiei.Omen[iunespecial~seacord~rezolv~riisimultanealitiazeirenale
sauatumorilorpielicesecundarestazeidincadrulhidronefrozeicongenitale(Fig.23).
829
TratatdeUrologie
Fig.23.PieloplastieH.Andersonpentruhidronefroz~secundar~,
calculinclavat`njonc[iuneapieloureteral~.
Sevaefectuaextragereacalculilor#ipieloplastie,saurezec[iapar[ial~abazinetului#i
pieloplastie(tumoriurotelialemici#iunice).
Istoric
1866 Trendelenburg prima utereropieloplastie intrapielic~, abandonat~ `n scurt
timp(Proca,1983).
De atunci #i p]n~ `n prezent au fost imaginate mai multe procedee operatorii
p~r~site,carenuaupututrealiza`ntotalitatedezideratuluneipieloplastiicorecte.
`nordinecronologic~,reamintimcelemaireprezentativetipuridepieloplastii:
Fig.24. Rezec[ia vasului polar inferior cu pensarea prealabil~ a

vasului#isec[ionareasa(riscdeinfarctrenalsegmentar,
fistul~urinar~#iHTA).
Fig.25.
Transpozi[iavasuluipolarinferior(dHellstrm)ladistan
[~ de jonc[iunea ureteropielic~ #i `ngroparea lui `n pere
tele bazinetului cu fire, mu#chi sau aponevroz~, capsul~
renal~ (metoda nu rezolv~ stenoza intrisec~ a jonc[iunii,
iar vasul strangulat `n noua situa[ie poate produce HTA,
renovascular~Goldblatt(Brueziere,1969).
Steward#idÀdams,aupropusnefroplicaturapentrususpendareavasuluiretropie
lic,men[in]nd`ncontactceidoipolirenalicufiredecatgutsaubandeletedecapsul~renal~
(abandonat).
830
Fig.26.
Decruci#areavasuluiprinsec[ionareajonc[iuniicu
reimplantarea ureterului `n bazinet nu rezolv~
cauza intrinsec~ (Pach, Michow, Wildbolz)
(Brueziere,1969).
Fig.27.
Plicatura sau rezec[ia par[ial~ a bazinetului

hidronefrotic cu l~sarea jonc[iunii sau vasului
anormal pe loc (nu rezolv~ obstacolul)(Walter,
Young,Hryntchak)(Brueziere,1969).
Fig.28. Reimplantareaureterului`nzonadecliv~abazine
tului nu au dat satisfac[ie (Albaran, Krogius,

Kster)(Brueziere,1969).
Fig.29.
Ureterotomia extramucoas~ similar~ miotomiei

extramucoaseFredetdincurahipertrofieipilorice
sec[ion]ndadventicea#imuscularajonc[iuniilongi
tudinal extramucos, pe sonda ureteral~ modelant~
(Bonino)(Brueziere,1969).
Fig.30
Ureterotomia longitudinal~ total~ (Davis): sec[io

neaz~ longitudinal ureterul pe zona retractat~, pe
mai mul[i centrimetri, l~s]nd jonc[iunea s~ se
cicatrizeze spontan, pe o sond~ introdus~ prin
pielotomie,26s~pt~m]ni`nsperan[aform~riiunui
uretercontractil(Brueziere,1969).
Fig.31.
Ureteroliza abandonat~, nu rezolv~ cauza intrin

sec~.
Incizia longitudinal~ a jonc[iunii #i sutura trans

versal~`nscopull~rgiriijonc[iunii(Fenger).
Fig.32.
Ureteroplastia angular~ (AlbarranTrendelenburg)

poate fi efectuat~ numai pe deschiderea `nalt~ a
ureterului `n bazinet sutura inciziei realiz]nd, `n
fond,oanastomoz~laterolateral~(ineficient~).
831
TratatdeUrologie
Fig.33.
Anastomoza laterolateral~ pieloureteral~ deriv~

din precedenta realiz]nd o anastomoz~ pielourete
ral~deschis~cu23cmsubjonc[iuneaini[ial~`nalt~
(Lichtenberg)(Proca,1983).
Fig.34.
Sec[ionarea marginii inferioare a bazinetului #i a

marginiiinterneaureteruluicuanastomozapielo
ureteral~defiecareparteatran#eidesec[iune.
Fig.35. Reimplantarea
Fig.36. Pieloplastia YV (Foley, 1937) incizia `n Y pe
ureterocaliceal~
inferioar~
(Neuwrit)anastomoza`ntreureter#icaliceleinfe
rior;`nhidronefrozelemicicubazinetintrasinusal
opera[ie impus~ #i de func[ia rinichiului contra
lateral.
bazinet cu punctul decliv la nivelul jonc[iunii #i

bra[ele deschise pe bazinet, bran#at~ longitudinal
peureter.Sutura`nVabra[elortran#eirealizeaz~
un V ce l~rge#te jonc[iunea pieloureteral~
(DeWerd,1983).
Plastiajonc[iuniipieloureteraleculamboupielic(Culp,1951)
Fig.37.
A fost efectuat~ `n scopul model~rii pungii pielice fiind rezervat~ hidronefrozei cu

bazinetextrasinusalrelativmare,cares~permit~prelevareaunuilamboupielicconvenabil
(Fig.37).
Pieloplastia Kss dismembered ureteropyeloneostomy const~ `n rezec[ia

ureteruluisubpielic#iajonc[iuniipieloureterale,spatulareaureteruluisubpielic#irefacerea
noiijonc[iunicufirerezorbabile(vicryl,maxon40)pesplintpielovezicalsaupielotransrenal.
Firelesunttrecute`nordine:angular#iapoipieloureteral.
832
PieloplastiaHynesAnderson(1980)
Fig.38.(Evan,2004)dismemberedureteropyeloplastyreprezint~`nstatisticaClinicii
deUrologieFundenila97%dintotalulpieloplastiilor.Eaestegoldstandardulchirurgical
prin calitatea rezultatului postoperator probat `n timp de experien[a a peste 3 decenii.
Aceasta const~ `n rezec[ia `n bloc a jonc[iunii pieloureterale cu o por[iune variabil~ din
bazinet,cusauf~r~spatulareaureterului#isuturareatranseiureteropielice#ipielopielicecu
fire de vicryl 40 cu sau f~r~ drenaj al noii jonc[iuni (pielovezical pielostomie simpl~ sau
transrenal~cuuntubsiliconat68ChsauMalecot810Ch),fiedrenajcombinat(Dobromir,
1998), `n func[ie de calitatea noii jonc[iuni, de distensia cavit~[ilor caliceale, de vechimea
evolu[iei hidronefrozei #i a complica[iilor locale asociate. Drenajul devine regul~ pentru
hidronefrozeinfectateurinar,saucuurin~modificat~(pio/hematuric~).
Pentru hidronefrozele de gradul IIIIV, diagnosticate pe unitatea superioar~ a unui

rinichi cu duplicitate pieloureteral~, se pot efectua pieloplastii atipice de regul~ cu
drenajulcavit~[ilorrenale.
Pielopielostomia
Fig.39. Se sec[ioneaz~ sau se rezec~, par[ial, ureterul unit~[ii superioare, ce va fi

ligaturat#iabandonat(cuvicryl40)(DeWerd,1983).
Se prepar~ anastomoza pielopielic~, disec~nd cele dou~ bazinete. Se creaz~ o

comunicare larg~ de anastomoz~ `ntre ele, prin sec[ionarea polului inferior al bazinetului
superior #i a polului superior al bazinetului inferior; ulterior se sutureaz~ tran#ele cu fire
separate vicryl, maxon 34.0 pe sond~ de drenaj urinar (pielostomie, ureteropielostomie
transrenal~saudrenajpielovezicalcusond~autostatic~monoJ,evit]ndinfec[iileurinare
ascendente,R.Constantiniu).
833
TratatdeUrologie
Pielopielostomiacurezec[iajonc[iunilorpieloureterale
Fig.40. Se rezec~ simultan extremitatea extern~ a ambelor bazinete #i ambele

ureteresubjonc[iuneainferioar~(DeWerd,1983).Sesec[ioneaz~`nmanieraanteriordescri
s~ ambele bazinete, se sutureaz~ cu fire separate rezorbabile 34.0 realiz]nd un singur
bazinet. Se spatuleaz~ ambele uretere, se sutureaz~ tran#ele p]n~ `n unghiul inferior;
marginea extern~ a ureterului unit~[ii inferioare cu marginea intern~ a ureterului unit~[ii
inferioare, realiz]nd o cup~ ureteral~ ce comunic~ inferior cu ambele uretere, se efectu
eaz~ apoi uretroplastia propriuzis~ `n manier~ HynesAndreson, de regul~ cu drenajul
nouluibazinet(Kass,2004).
Nefrectomia
Nefrectomiatotal~
R~m]ne sanc[iunea terapeutic~ electiv~ `n rezolvarea hidronefrozelor cu parenchim
afectat `n `ntregime, adesea uropionefroze pe rinichi cu hidronefroz~ gradul V (ini[ial), cu
rinichicontralateralfunc[ional`npropor[iedepeste50%(1/4dinmasarenal~total~poate
asigurasupravie[uirea(E.Proca).
Nefrectomiapar[ial~
Deregul~,polar~superioar~,r~m]nerezervat~hidronefrozelorevolu]ndpeunitatea
superioar~aunuirinichicubazinetfisussaupeoduplicitatepieloureteral~complet~cu
hidronefroz~gradulV.
Se poate efectua, de asemenea, pe
hemirinichiul `n potcoav~, distrus morfo
func[ional prin hidronefroz~ de gradul IVV,
(Fig.41) cu relativele dificult~[i de tehnic~,
privindabordul#isec[ionareaistmului`nV,
cu sutura capsulocapsular~ a tran#ei cu fire
separate de vicryl 30 cu sau f~r~ plombaj al
tran#eidesutur~cugr~simeperirenal~.
Fig.41.Hidronefroz~gradulIVpe
hemirinichist]ng`npotcoav~
UIVF.
Not~:Istmulrenal,parenchimatossaufibros,nuesteniciodat~cauz~deproducerea
hidronefrozei.
834
Incidenteintraoperatorii
Ele ar putea fi `n mare evitate prin: acurate[ea gestului chirurgical #i hemostaza

`ngrijit~ la nivelul pl~gii operatorii. La efectuarea lombotomiei se va proteja succesiv:
pachetulvascular,nervossubcostal,funduldesacpleural(lanevoievafiref~cutcusurjetde
vicryl 23.0) `n apnee `n inspir. Va fi protejat peritoneul parietal posterior ce va fi impins
digitaldepefa[aintern~apereteluimuscular(lanevoievafiref~cutcusurjetdenylon10).
`n inciziile transperitoneale cu sec[ionarea drep[ilor abdominali va fi identificat~

artera epigastric~ superioar~ la nivelul marginii externe a tecii posterioare a drep[ilor
abdominali,cepoatefisacrificat~`ntrepense#iligurat~cunylon10.
Incizia median~ xifopubian~, ocolind ombilicul pe partea st]ng~ permite evaluarea

cavit~[ii abdominale; refacerea parietal~ cu fire separate cu resorb[ie tardiv~ sau non
resorbabilenupuneproblemedeosebite.Prinaceast~inciziepotfiaborda[irinichiectopici,
cudestul~acurate[e.
Incizia paramedian~: nu reduce riscul eventra[iei, permite abordul transperinoneal

(sec[ion]nd peritoneul parietal posterior deoparte sau de alta a colonului), al rinichiului `n
ectopieiliac~,presacrat~sauhemirinichiului`npotcoav~(vafirecunoscutpachetulvascular
epigastric inferior la nivelul marginii externe a tecii profunde a dreptului abdominal, sub
ombilical,carevaputeafisacrificat`ntrepense#iligaturat).
Odat~ abordat spa[iul retroperitoneal, va fi sec[ionat~ fascia renal~, ureterul va fi

izolat pe lasou #i disecat ascendent p]n~ la nivelul bazinetului, menaj]nd `n ordine: vasele
spermaticepest]nga,venacav~pedreapta#ieventualvasulpolarinferiorretropielic.
Cubazinetul,joc[iuneapieloureteral~#iureterulsubpielic,eviden[iateprindisec[ie,
operatorulvadecidetipulpieloplastiei.Deregul~,bazinetulextrasinusaldilatat#ijonc[iunea
incompetent~vorpermiteefectuareapieloplastieiHynesAnderson`n97%dincazuri,cusau
f~r~spatulareaureterului,cusauf~r~drenaj(rar).
`n cazurile rezervate #i selectate se poate efectua pieloplastia Culp (bazinet

extrasinusal voluminos, lamboul pielic fiind folosit pentru substituirea zonei stenotice
ureteralede12cmlungime(deregul~splintat~).
PieloplastiaYVFoleyesterezervat~cazurilorselectate:bazinetextrarenalnuprea
voluminos,stenoz~pielic~relativ~caintindere<1cm.
Ureterocalicostomia inferioar~ (rarisim~) este folosit~ `n situa[ia e#ecului de

reconstruc[ieprimitiv~(Kass,2004),saubazinetintrarenalcucaliceinferiorfoartedilatat.
Not~: Pentru hidronefrozele secundare sau cele complicate, dup~ efectuarea
rezec[iei jonc[iunii ureterolopielice #i/sau spatularea ureterului, se va poceda la evaluarea
con[inutuluicavit~[ilorpielocaliceale(explorarecupens~decalculi,lavajulcavit~[ilorcuser
fiziologicpesond~68Chpentrumobilizareaeventual~acalculilor#iacheagurilor).
Bazinetulvafiexploratprinpielotomie;`ncazultumorilorpielicemici#iuniceseva
decide rezec[ia par[ial~ de bazinetcu margine de siguran[~, ulteriorefectu]nduse pielo
plastia.
Drenajul cavit~[ilor va fi impus de experien[a chirurgului, calitatea materialului

reconstructiv (bazinetureter), precum #i de vechimea evolu[iei hidronefrozei, gradul
distensieipielocaliciale,asociereacomplica[iilor.
Drenajul trebuie s~ fie eficient, bine tolerat #i s~ ofere prognostic favorabil noului
pasajpieloureteral,dup~suprimareasa(DeWerd,1983).
De asemenea, se folosec sonde mono/duble J pentru drenajul intern sau pielo

stomii cu tuburi siliconate, cu extremitatea multiperforat~ montat~ `n calicele inferior #i
835
TratatdeUrologie
bazinet, exteriorizate prin contraincizie, fie `n polul superior al bazinetului; sau pielostomii
transrenale cu sond~ Malecot 1012 Ch, exteriorizate prin calicele inferior; drenaj uretero
pielotransrenal cu tub siliconat perforat cu cap~tul proximal plonjat 12 cm pe ureterul
subpielic cu g~urile `n bazinet, exteriorizat `n aceea#i manier~. Ancorarea drenajului
cavit~[ilorlaadventiceabazinetuluisaucapsularenal~sevafacecucatgutcromat40.
Sutura tran#ei pielice #i pieloureterale se va efectua cu fire cu resorb[ie tardiv~

(vicryl,biocryl,maxon40sau30),cu45noduri`nafar~,din2`n2mm.
Pentru pieloplastia HynesAnderson, primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al
inciziei ureterale (ureter spatulat) #i apoi unghiul inferior al tran#ei pielice, ref~c]nd astfel
unghiulpieloureteral.`ncontinuare,sevaefectuasuturapieloureteral~posterioar~#iapoi
anterioar~;sevacontinuacusuturapielopielic~delanivelulpoluluisuperioralbazinetului
`njos;sevaajustaexcesulflapuluiureteral`na#afel`nc]ts~fieposibil~suturaetan#~de
bun~calitate.
Sevaverificaetan#ietateasuturilorintroduc]ndpenefrostomiesaupielostomie23
ml de ser fiziologic cu seringa, sau a#tept]nd la vedere 23 minute `n cazul pieloplastiei
nedrenate.Nouajonc[iunevafiprotejat~prinsuturagr~simiiperipielicecu12firedecatgut
30.
Dup~deflectareameseideopera[iesevaprocedaladrenajullombeicutubdesilicon
2226 Ch exteriorizat prin contraincizie (cu cap~tul proximal plasat la nivelul superior al
lombei).Tubuldedrenalcavit~[ilorrenalevafitrecutpedeasupratubuluidedrenlombar
(`n interiorul lombei) #iva fi exteriorizat prin contraincizie la 23 cm deasuprasa.Tuburile
vorfiancoratelategumentcufirneresorbabil(nylon8).
Dup~ toaleta lombei cu solu[ie de ser fizilogic sau solu[ie slab~ de betadin~, se va
proceda la `nchiderea peretelui cu fire separate, cu resorb[ie tardiv~ (vicryl, dexon 1,2) `n
dou~straturi.`nfunc[iedegrosimea[esutuluisubcutanat#ideprezen[ainfec[ieiurinarese
va efectua un drenaj subcutan, op[ional cu lam~ sau tub de dren. Drenajul lombar va fi
apareiat cu pung~ de plastic `n circuit `nchis; drenajul urinar va fi apareiat cu pung~
colectoareurinar~.Pesteplagaoperatoriesevaaplicaalcooliodatsausolu[ieslab~dealcool
(labolnaviialergici)#ivafiaplicatpansamentul,cevafifixatlategument.Lafineleopera[iei,
`nsal~,sepoateinstituiuncateteruretrovezicalautostatic,apareiatcupung~colectoarede
urin~; pentru c]teva zile (v]rstnici, cu obstacol subvezical). Bolnavul detubat sau nu, va fi
transportat `n serviciul de terapie intensiv~ unde va fi monitorizat minim 23 zile p]n~ la
reluareafunc[iilorvitale,normalizareaconstantelorbioumorale#ihemodimanice,precum#i
reluareatranzituluiintestinal.
`nprimeleorepostoperatoriipeprimplanr~m]n:reluarearespira[ieieficiente(dup~
detubare), men[inerea `n limite normale a ritmului cardiac #i TA (bolnav monitorizat sub
ecran vizual). Ulterior va fi evaluat~ func[ia renal~ (monitorizarea diurezei azotemiei), a
echilibrelor: acidobazic #i hidroelectrolitic (rezerv~ alcalin~ ionogram~ seric~ #i urinar~).
Valoareaconstantelorsangvine:Hb,HL,Ht,glicemietestehematologice,etc.
Vorfimonitorizatezilniccurbatermic~,aspectulpl~giioperatorii,diureza#iaspectul
urinei.
Se va efectua profilaxia riscului embolic (obezi, v]rstnici, valvulari, cu teren varicos,

accidente vasculare `n antecedente, diabetici), cu anticoagulante (heparin~ sau heparine
frac[ionate)`ndoze#ispa[ializareadecvat~,subcontrolulsistematicaltestelordecoagulare
mobilizareaprecoceabolnavului.
836
Va fi monitorizat~ glicemia la diabetici (eventual insulinoterapie). Se va administra

medica[ie hipotensoare #i/sau tonicardiac~ bolnavilor cardiaci, sub controlul medicului ATI
saucardiolog.
Sevatestaprogresivtoleran[adigestiv~p]n~#idup~reluareatranzituluiintestinal.
Medica[ia bolnavului va fi stabilit~ zilnic de medicul ATI #i urolog #i va fi administrat~
parenteral.Va ficorectat~ anemia: prin transfuzii des]nge, mas~eritrocitar~,izogrup, izo
Rh. Va fi continuat~ medica[ia antiinfec[ioas~ adecvat~, cu doze bactericide, f~r~ a afecta
func[ia renal~ sau hepatic~ a bolnavului, medica[ie impus~ de prezen[a sau nu a infec[iei
urinarepreoperatorii#idictat~deantibiogramauroculturii.
Sevorutiliza`nfunc[iedeprezen[ainfec[ieiurinarepreoperatorii(deregul~bacterii
gramnegative)confirmat~prinurocultur~#iindicatedeantibiogram~:lactamine,cefalo
sporine,aminoglucozidesauchinolone`nasocierisinergice#idozeeficiente.
Urologulva supravegheazilnic:staregeneral~abolnavului; vaefectuapansamente

zilnic #i va urm~ri aspectul #i cantitatea urinei #i permeabilitatea drenajului urinar c]t #i
aspectul lichidului de drenaj lombar precum sipermeabilitatea tuburilor de dren,pentru a
sesizadintimpapari[iaoric~reicomplica[ii.Bolnavulvafievaluatdeminim2ori/zi(vizit~/
contravizit~) #i ori de c]te ori este nevoie `n caz de complica[ii, pentru a solicita la timp
consultuldealt~specialitate.
Evolu[iapostoperatorie
De regul~ este simpl~ `n 97% din cazuri, cu vindecarea per primam, sub protec[ia
antibioterapieiadecvate,areechilibr~riibioumorale#iatarelorasociate,submonitori
zareaatent~apl~giioperatorii#iadrenajului
Mortalitatea este rarisim~ 0,5% #i, de regul~, se datoreaz~ decompens~rii tarelor
preexistente
Drenajulvafisuprimat`nordine:
12zilecatereruluretrovezical
34ziledrenajullombar
814ziledrenajulurinarintern
1014zilecateteruldenefrostomiedup~pensareatemporar~alui(lanevoie
subcontrolimagisticUPRdescendent)
Uroculturasteril~`n96%dincazuri
`n84%dincazuriurinasasterilizatdup~a14azipostoperator.
Complica[iilocale
Parietale:seroame,hematoame(rarisimsupura[ii);`nfunc[iedeterenulvascularal
bolnavului, obezitate, calitatea parietorafiei #i asepsia pl~gii #i de toleran[a [esuturilor la
materialuldesutur~utilizat.
Ele vor fi rezolvate prin suprimarea firelor, evacuare, drenaj sub antibioterapie de
protec[ie,lavajcusolu[iiantisepticehemostatice(betadin~,cloramin~,ap~oxigental~etc.).
Complica[iilepieloplastiilor
1.Fistuleurinare2%cazuri(Richie#icolab,1990)
Ele sunt apanajul defectului de tehnic~, a suturii, pieloureterale, calitat~[ii materia
luluidesutur~,avechimiihidronefrozei,calitatea[esuturilorsuturate,degrevareainfec[iei
837
TratatdeUrologie
urinare #i, nu `n ultimul r]nd, de calitatea drenajului urinar #i/sau restenozarea jonc[iunii
dup~suprimareaprecoceadrenajuluisauneinstiuirealuiintraoperator.
`nfunc[iedecalitateanouluipasajpieloureteral#iaurineifistuleleurinarepotfi:
- precoce35zile
- semitardive714zile
- tardive, dup~ 14 zile (dup~ suprimarea drenajului urinar) `n controlul infec[iei
supraadaugate.
Fistulele mici, precoce, cu debit redus, se `nchid rapid sub antibioterapie drenaj
ureteropielicretrogradcusond~ureteral~saumonoJ.
Fistulele semitardive se `nchid sub antibioterapie cu drenaj pieloureteral retrograd
saupielovezicalcusondeureterale35zile#i/sausondepielovezicale.
Fistulele tardive se pot `nchide prin inserarea unui drenaj intern cu mono J, sub
antibioterapieadecvat~#iantiinflamatorii(instituiteendoscopicsauchirurgical).
Evolu[iafistulelorvafimonitorizat~clinic#iimagistic.
2.Restenozareajonc[iuniipieloureterale1%ducelarecidivahidronefrozei(3luni
7 ani, `n statistica noast~) cu risc crescut de complica[ii. Se manifest~ clinic zgomotos #i
progresivcuconfirmareaimagistic~(Hensle#icolab,1990).
Deregul~,restenozareanoiijonc[iunirecunoa#te`netiologieacelea#icauze.Odat~
decelatdiagnosticuldehidronefroz~recidivat~,vafialeas~conduitaterapeutic~adecvat~.
Not~:At]tperprimam,c]t#iversus,pieloplastiavaputeafiefectuat~cudiscern~
m]ntprinalegereacorect~aprocedeuluicuindica[ieoptim~:chirurgical,endoscopic(ante
/retrograd)saulaparoscopic.
3.Pionefrozarar~2,5%(clinicfebr~,frisoane,lomb~plin~piurie).
Estecomplica[iaceamaigrav~av]ndcaefectdistruc[iasupurativ~aparenchimului#i
c~ilor renale prin reten[ia intrapielic~ de urin~ septic~ (urmare a pasajului jonc[ional
ineficient)sanc[iuneaestechirurgical~,deregul~,nefrectomia.
4.Litiazasecundar~pefireledesutur~neresorbabilecucaresaefectuatpieloplastia
esteoentitateistoric~(nemaifiindurologicareefectueaz~suturipeaparatulurinarcufire
nerezorbabile).
Vindecareaderegul~,`n714zile(98%)estecondi[ionat~de:
corectitudineaindica[ieiterapeutice
acurate[eaactuluichirurgical
calitateabiologic~abolnavului
calitatea#ieficien[adrenajelor
tratamentulpostoperatorcomplex#iadecvat.
Nu trebuie uitat c~ orice pieloplastie cu rezultat bun postoperator se poate

compromite`ntimp,duc]ndlarecidivahidronefrozei,`npropor[iede23%,caoriceopera[ie
plastic~.
Dispensarizareapostoperatorie
Seefectueaz~periodicla36lunipostoperator#iapoianual.
Criteriiledeevaluarevorficlinice,imagistice(ecografie),lanevoieUIVF#iexamene
delaborator(probedefunc[ierenal~urocultur~).
838
CONCLUZIE
Nuseopereaz~oricehidronefroz~/recidivat~(saunu),astfel:
GradulInuseopereaz~
GradulIIsemonitorizeaz~
GradulIIIIVseefectueaz~pieloplastie
GragulVderegul~,nefrectomie
Dializa #i transplantul renal r~m]n procedee terapeutice de excep[ie, rezervate
bolnavilorcuhidronefrozebilaterale,sauperinichiunic`nstadiiavansateIVVcu
alterareagrav~afunc[ieirenale.
Endopielotomiaanterograd~`ntratamentulendoscopicalhidronefrozei
Prof.Dr.R.Boja
`n mod clasic, disfunc[ia jonc[iunii pieloureterale (JPU) a fost rezolvat~ chirurgical

prinpieloplastiedeschis~,ratasuccesuluifiindde7298%(Bratt#icolab,1984).E#eculeste
urmat de una dintre urm~toarele interven[ii: repetarea pieloplastiei, substitu[ie cu ileon,
ureterocalicostomia,autotransplantarearenal~#inefrectomia,`ncazuldisfunc[iilormorfo
func[ionale renale avansate. `n `ncercarea de a rezolva chirurgical pieploplastiile e#uate,
Perkiasubliniatdificultateareinterven[iilordatorit~fibrozeiretroperitonealeextinse.Similar
multortehniciendourologice,endopielotomia(EPT)aap~rut`nurmae#ecurilorsauproble
melortratamentuluiconven[ional.
Abordul percutanat permite pe l]ng~ EPT #i rezolvarea simultan~ a litiazei renale

asociate.Fa[~depieloplastiadeschis~,EPTestemaipu[incostisitoare,duratadespitalizare
estemairedus~,convalescen[adeasemeneascurtat~,interven[iaput]ndfirepetat~`ncaz
dee#ecsauindicat~dup~pieloplastiie#uate.
EPT sa impus prin eficien[~, agresivitate mic~, fiind u#or repetabil~ `n caz de
recidiv~. EPT a trecut proba timpului ca o metod~ sigur~ de corectare a disfunc[iei JPU,
put]ndfichiarprimaop[iuneterapeutic~decorectareadisfunc[ieiJPU,datorit~caracterului
minimagresiv.
Indica[iile#icontraindica[iileEPT
I.Indica[iileEPT
`nprezentindica[iileendopielotomieiiau`nconsidera[ieoseriedefactori:
prezen[a simptomatologiei obstructive (durere `n flanc, gre[uri, v~rs~turi, uneori
fenomeneinflamatoriimanifestateprinascensiunifebrile
alterareaprogresiv~afunc[ieirenale
apari[ia unor complica[ii ca: infec[ii urinare (ITU) recidivante, pielonefrita cronic~,
litiazarenal~perinichiulafectat.
Scopul interven[iei este amendarea simptomatologiei #i `mbun~t~[irea func[iei

renale.
Indica[iileEPTsunt`nraportde:simptomatologie,etiologie,gradulhidronefrozei#i
particularitateafiec~ruicaz.
1.Indica[iileEPT`nfunc[iedesimptomatologie
A.D.Smithpropuneurm~toareleindica[ii`nfunc[iedesimptomatologie:
1. pacien[iisimptomaticicudisfunc[iaJPU,seopereaz~
839
TratatdeUrologie
2. pacien[ii simptomatici, cu hidronefroz~, de grad mic (I, chiar II) trebuie urm~ri[i #i
reevalua[iperiodic
3. pacien[iiasimptomatici,darcudisfunc[iaJPU,trebuieopera[i
4. pacien[ii chiar asimptomatici, dar cu sistem pielocaliceal (SPC) dilatat, dar f~r~
disfunc[iaJPU,trebuiedeasemeneaobserva[i(urm~ri[i).
Diferen[ierea`ntreunrinichicuSPCdilatat,darf~r~disfunc[iaJPU,fa[~deunrinichi
dilatat, cu disfunc[ia JPU, poate fi dificil~, chiar `n prezen[a simptomelor. UIV cu diurez~
for[at~farmacodinamicesteunprocedeudeelec[ie`ncelemaimultecazuri,`ncarerinchiul
hidronefrotic necesit~ investiga[ii suplimentare, pentru stabilirea unei indica[ii operatorii
corecte.
2.Indica[iileEPT`nfunc[iedegradulhidronefrozei
1. hidronefrozadegradInuseopereaz~
2. hidronefrozadegradII#iIIIseopereaz~,curezultatebune
3. hidronefroza de grad IV EPT are un caracter op[ional, dar rezultatele sunt
inferioarecategorieiprecedente
4. hidronefrozele de grad V de regul~ nefrectomie, opera[ia endoscopic~ este
iluzorie.
`n hidronefrozele de grad IV, indica[ia EPT este op[ional~ `n func[ie de tonicitatea

pereteluibazinetal.
3.Indica[iileEPT`nfunc[iedeetiologie
Cu toate c~ indica[ia specific~ a opera[iei endoscopice este mai ales la pacien[ii cu

hidronefroze secundare, dup~ pieloplastii e#uate, totu#i EPT este `n aceste cazuri prima
indica[ie terapeutic~, at]t pentru hidronefrozele congenitale, c]t #i pentru cele c]#tigate,
astfel:
1. Hidronefrozelec]#tigate:
dup~pielolitotomii
dup~pieloplastiie#uate
2. Hidronefrozelecongenitale:
stenozainstrinsec~aJPU
inser[ia`nalt~aureteruluipebazinet.
Hidronefroza congenital~ prin `ncruci#area JPU cu vas polar, poate fi realizat~ `n

prezent datorit~ ultrasonografiei endoluminale #i tomografiei computerizate helicoidale
(spiralat~). Rezultatele EPT sunt corespunz~toare, dar nu pot fi comparate cu cele dup~
interven[iaclasic~(descruci#are,#i/saupieloplastie).
4.Indica[iileparticularealeEPT:
1. Hidronefrozalab~tr]ni
2. Hidronefrozalacopii
3. Hidronefrozabilateral~
4. Hidronefrozaperinichiunic(congenital,c]#tigat,func[ional)
5. Hidronefrozaperinichimalrotat
6. Hidronefrozaperinichidublu
7. Hidronefrozaperinichiptozat
8. Hidronefrozaasociat~culitiaz~
9. Hidronefrozaperinichi`npotcoav~
840
Hidronefrozacongenital~lapacien[iiv]rstnici,asimptomatic~,unilateral~#ineinfec
tat~ nu are indica[ie absolut~ pentru tratamentul chirurgical. Este, mai cur]nd, justificat~
ab[inerea de la tratamentul chirurgical `n aceste cazuri #i reevaluarea periodic~ a
pacientului.
`ncazulhidronefrozeibilateraleculitiaz~peunuldintrerinichi,acestatrebuieoperat
primul,ordineaopera[iilorcareseefectueaz~`naceea#i#edin[~fiindNLP,urmat~deEPT,
pentru o bun~ vizibilitate #i pentru prevenirea migr~rii fragmentelor de calcul `n spa[iul
retroperitoneal. Ordinea EPT `n hidronefrozele bilaterale este o problem~ semantic~; de
obiceiseopereaz~mai`nt]irinichiulmaibunmorfofunc[ional.
II.Contraindica[iileEPTanterograde
1.Contraindica[iilegeneralesuntcelealeaborduluipercutanatalrinichiului:
Absolute:
tulbur~rile de coagulare prin absen[a diferi[ilor factori ai coagul~rii, cum sunt
hemofiliile de diferite tipuri. Ele se pot asocia cu hemoragii grave care pot duce la
deces.
st~rilefibrinoliticelatente,carepotdeclan#afibrinolizeacute,urmatedehemoragii
graveprinconsumulfactorilordecoagulare
pacientulnecooperant
obezitateaexcesiv~
sarcina,maiales`nprimeleluni,datorit~risculuideapari[ieaunormalforma[iilaf~t,
cauzatedeexpunerealaradia[ii`ntimpulaborduluipercutanat.
Relative:
infec[iilenetratatealeaparatuluiurinar
afec[iunicarenecesit~tratamentprelungitcuanticoagulante(Trombostopetc.)
hepatitele cronice #i cirozele hepatice, care se `nso[esc de un deficit `n sinteza
protrombinei
HTAnecontrolat~cuvalorisistolicepeste180mmHg
anomalii de conforma[ie #i de pozi[ie ale rinichiului, cu modific~ri de orientare
spa[ial~ a SPC, care fac imposibil~ punc[ia caliceal~ corect~, sau se pot `nso[i de
leziunialeorganeloradiacenterinichiului(Clayman#icolab,1984).Alteorisepotleza
vase importante, fiind cunoscut~ vasculariza[ia aberant~ asociat~ malforma[iilor
renale(Sampaio,2000)
anomalii ale scheletului, care antreneaz~ modific~ri de sediu #i de rota[ie ale
rinichiului#ichiarinterpunereaunororgane(ficat,splin~,colon,pl~m]n,pleur~).
2.Contraindica[iispecificealeEPTanterograde:
Absolute:
lungimeastenozeiJPUmaimarede2cm
func[iarenal~deficitar~,sub20%
rinichiulectopic
anomaliilederota[ie
Relative:
hidronefrozavoluminoas~
prezen[avaselorpolarelanivelulJPU
imposibilitatea cateteriz~rii JPU cu sonda ureteral~ `n vederea opacifierii #i apoi
inciziaJPUstenozate
EPTlacopiimaimicide6ani.
841
TratatdeUrologie
Cunoa#terea#irespectareaindica[iilor#icontraindica[iilorEPTanterograd~esteun
deziderat major pentruevitareacomplica[iilor intra #i postoperatorii,uneori redutabile `n
privin[aprognosticuluivital.
TehnicaEPTanterograde
Endopielotomiaanterograd~const~`ninciziaJPUendoscopic~,transrenal~,`nscopul
m~ririi diametrului jonc[iunii stenozate primar sau secundar, amelior~rii fluxului urinar,
suprim~riihiperpresiuniidinSPC#iar~sunetuluirenal.Esteotehnic~deprim~liniepentru
rezolvareacorect~adisfunc[ieiJPU.
Interven[ia const~ `n incizia endoscopic~ a bazinetului, a JPU #i a ureterului ini[ial,

p]n~ `n gr~simea peripieloureteral~, motiv pentru care ar fi mai corect~ denumirea
endoureteropielotomie, folosit~ de Van Cangh, dec]t denumirea de endopielotomie,
propus~dec~treA.D.Smith(Badlani#icolab,1986).
Abordul renal endoscopic permite, pe l]ng~ EPT #i rezolvarea simultan~ a litiazei

renaleasociate(Segura,1998;Nicolescu#icolab,1989).
De#i abordul retrograd ureteroscopic pentru hidronefroz~ este utilizat cu succes `n

unelecentre,totu#imajoritateaautorilorprefer~abordulanterograd,nefroscopic(Badlani
#icolab,1986;Nicolescu#icolab,1995).Dealtfel,dinpunctdevederetehnic,nuesteposibil
ca`ntoatecazuriledeobstruc[ieaJPUs~seajung~p]n~lanivelulsegmentuluistenozat,cu
un ureteroscop rigid. Abordul retrograd al JPU r~m]ne dificil, mai ales la b~rba[i (Fuchs,
1997;Meretyk#icolab,1992;Shalhav#icolab,1998).
In timp ce lungimea zonei stenozate #i incizate se poate controla cu u#urin[~ `n

timpulpractic~riiEPTcuajutorulunuiureteroscoprigid,profunzimeaincizieiestemaidificil
de controlat, deoarece instrumentul este blocat `n ureter #i nu se poate inciza peste o
anumit~profunzime(Gerber#icolab,2000;Gerber,1995;Deverey#icolab,1999).
`n cazul litiazei asociate, abordul anterograd este optim, ordinea de rezolvare este
litiaza#iapoiEPT.
`n plus, dup~ EPT retrograd~ au fost descrise stenoze ureterale distale survenite
tardiv,lacca20%dintrepacien[iiopera[i(Fuchs,1997).
Principiilepecaresebazeaz~EPTaufostenun[ate`nc~din1943dec~treDavis,iar
mait]rziudec~treOppenheimer#iHinmann,`n1955.Acesteprincipiiserefer~la:
a) efectuareaincizieiJPU`ntrunsingurplan,cares~intereseze`ntregulsegmentpielo
ureteralstenozat
b) incizia JPU se efectueaz~ `n cadranul posteroextern pentru a evita sec[ionarea sau
lezarea unor eventuale vase polare care `ncruci#eaz~ JPU anterior (cca 90%) dar #i
posterior(Sampaio,1994;Sampaio,2000,Sampaio,1998)
c) folosirea unui stent ureteral de calibru potrivit, care s~ permit~ remodelarea
adecvat~alumenuluiureteral.
Tehnic~
`nvedereaunuiaccesc]tmairectiliniuspreJPUsepunc[ioneaz~,deregul~,uncalice
mijlociuposterior,carepermitesec[ionareac]tmaicorect~#ilavedereaJPU(Boja,2000;
1995). Uneori, `n func[ie de conforma[ia rinichiului #i a JPU, accesul prin calicele inferior
permiteunabordaproapelafeldebunca#icelprincalicelemijlociu.
842
Punc[iacaliceluiposteriorsepoateefectuasubghidajfluoroscopic(celmaifrecvent),
ecografic,sausubghidajfluoroscopic,printehnicadubluluicontrast(substan[~decontrast
#i CO2, N20, sau aer, 8 sau 10 ml, introdu#i dup~ substan[a de contrast, prin sonda
ureteral~).Pacientuleste`npozi[iedeprocubitcaliceleposterioaresuntsituate`ntrunplan
superior fa[~ de cele anterioare. Prin introducerea acestor gaze, calicele posterioare vor fi
recunoscutedreptzoneradiotransparente(Boja,2000;Nedelcu#icolab,1999).
`npozi[iedeprocubit,caliceleposterioareseopacifiaz~insuficient,fiind`ntrunplan
superiorfa[~deceleanterioare.Substan[adecontrastintrodus~prinsondaureteral~areo
densitatemaimaredec]tceaaurinei#inupoateopacifiafornixulcalicelorposterioare,`n
schimb, gazele p~trund u#or `n cavit~[ile situate `ntrun plan superior datorit~ densit~[ii
inferioarefluidelor.
Dup~ efectuarea unei NP, de obicei printrun calice mijlociu sau inferior, care s~
permit~unaccesc]tmairectiliniuspreJPUlanefroscopiadeorientareseidentific~sonda
ureteral~(calibru3Ch)#iorificiulJPU.TehnicastandardaEPTconst~`nsec[ionareaperete
lui bazinetal #i a ureterului pe `ntreaga lungime a segmentului cu lumenul `ngustat, iar `n
grosimep]n~`ngr~simeaperipieloureteral~(Fig.42).
Inciziaserealizeaz~`ntotdeaunapefa[aposteroextern~abazinetului,considerat~afizona
avascular~abazinetului(Sampaio#icolab,1991).
Zonaincizat~seprotezeaz~cuunstentpentruendopielotomie14/7Chsau12/6Ch,
c]nd acest stent lipse#te din dotare se poate folosi orice stent ureteral de calibru 79 Ch,
dup~preferin[~(Fig.43).
Fig.42.Inciziaureteruluijonc[iuniipieloureterale
Fig.43.Montareastentuluiureteraldup~
#iapereteluiposterioralbazinetului.
efectuareaendopielotomiei.
`n timp, au fost imaginate o serie de artificii tehnice `n scopul evit~rii leziunii unui
eventual vas aberant, care `ncruci#eaz~ JPU. Tehnica lui Gelet const~ `n invaginarea JPU
intrabazinetal, unde urmeaz~ s~ fie sec[ionat~, evit]nd astfel leziunea unui eventual vas
aberant,`nraportcuJPU.
MichelleGallucciincizeaz~mai`nt]iperetelebazinetal,pentruaputeainspectaJPU
ureterul#iadescoperi,`nacestfel,vasulaberant.
C]nd exist~ o asociere patologic~ hidronefroz~litiaz~, NLP #i EPT se pot realiza

succesiv, `ntro #edin[~. Ordinea de rezolvare, a#a cum am ar~tat, este `nt]i litiaza #i apoi
jonc[iuneapieloureteral~.`ncazurirareinterven[iapoatedecurge#i`nordineinvers~.
843
TratatdeUrologie
EndopielotomiasepoateasociacuESWLpentrurezolvarealitiazeic]nd,dindiverse
motive,calculiinusepotrezolvaendosopic.
Deregul~,tubuldeNPmontatlaterminareainterven[ieisesuprim~dup~48deore,
iarstentulureteraldup~6s~pt~m]ni.Lacopii,stentulureteralsepoatesuprimachiardup~
34s~pt~m]ni.
Complica[iile endopielotomiei sunt identice cu cele `nt]lnite dup~ NLP, av]nd `n

vederec~timpulIalacesteiopera[iiconst~`nrealizareauneinefrostomii percutanate,de
regul~,`nalte.
Sec[ionareaunuivasaberant`nraportcuJPUesteurmat~,deobicei,delombotomie,
evacuare,dac~esteposibilhemostaz~peceledou~capetealevasului#idrenajullombei.Pe
oseriedepeste600depacien[icuhidronefrozecongenitale#ic]#tigate,amavut3pacien[i
(0,6%)cuvaseaberantelanivelulJPU.Amintervenitpentruhemostaz~launpacient.
`nprezent,studiipeseriimaridepacien[iarat~c~ ratadesuccesdup~EPTpentru
hidronefrozecongenitale#ic]#tigateestede8590%.
Endopielotomiaretrograd~
Prof.Dr.P.Geavlete,Dr.V.Mirciulescu,Dr.D.Georgescu
1.TratamentulstenozeideJUP
1.1.Generalit~[i
Ultimii10aniaufostmarca[ideunprogresdeosebitaltehnologiei#iaparaturii,`n
special cea endoscopic~, fapt care a influen[at semnificativ practica urologic~. Una dintre
ariiledeinteres`nendourologieafost#iestereprezentat~detratamentulobstruc[ieijonc[i
uniipieloureterale.
Obstruc[iac~iiurinaresuperioare,caentitatepatologic~,afostmarcat~deevolu[ia
tehologic~,at]tdinpunctuldevederealdiagnosticului,c]t,maiales,altratamentului.
Stenoza de jonc[iune pieloureteral~ (JPU) se define#te ca deficien[a transportului

urinei de la nivelul sistemului pielocaliceal c~tre ureterul proximal, fiind vorba mai precis
despre o disfunc[ie a JPU, ca urmare a unor leziuni morfologice a musculaturii JPU, a unei
inser[ii vicioase a ureterului, etc. Prezen[a stenozei de JPU determin~ dilata[ia sistemului
pielocaliceal cu consecin[e poten[ial grave asupra rinichiului. Stenoza de JPU este cea mai
frecvent~ cauz~ a hidronefrozei neonatale. Conform ghidurilor EAU, inciden[a global~ a
stenozeideJPUestede1:5000denoun~scu[i,raportuldintresexulmasculin#icelfeminin
fiindde2:1.(Tekgul#icolab,2007).
Etiologiaacestorstenozenuestecompletelucidat~,acesteaput]ndficongenitalesau
secundareunuiactmedical.
Primatentativ~dereconstruc[ieastenozeideJPUiaapar[inutluiTrendelenburg`n
1886.Albarranaefectuatprimainterven[ieendoscopic~`n1903folosindunendopielotom
extern.
Tratamentulendoscopicactual,anterogradsauretrograd,urmeaz~principiulurete
rotomiei intubate descrise de c~tre Davis `n 1943. `n 1983, Wickham #i Kellet au descris
pentru prima oar~ pieloliza ureteroscopic~, iar `n 1985 Bagley a imaginat un procedeu
combinat percutanat #i ureteroscopic pentru managementul obstruc[iei de JPU. `n 1996,
Thomas a realizat primele studii asupra endoprotez~rii ureterale preoperatorii `n vederea
facilit~riipasajuluiureteroscopicpentrutratamentulendoscopicretrograd.
844
1.2.Indica[ii
Indica[iilemodernedetratamentalestenozeideJPUsuntreprezentatede:
prezen[asimptomatologieiasociat~obstruc[iei
degradareafunc[ieirenaleglobale
degradareaprogresiv~afunc[ieirenaleipsilaterale
prezen[alitiazeiasociate
prezen[ainfec[ieiurinare
`ncazurirare,prezen[ahipertensiunii.
Scopulterapieiestereprezentatde`mbun~t~[ireafunc[ieirenale.Interven[iachirur
gical~arecaobiectivcreareaunuifluxurinarnormal,neobstructiv.
Pentru noun~scu[i #i copii este recomandat~ interven[ia precoce `n vederea

`mbun~t~[iriifunc[ieirenale(Wolpert,1989citatdeWalsh#icolab,2002).Cutoateacestea,
momentuloperatoroptimlanoun~scutr~m]necontroversatdatorit~posibilit~[iiprezen[ei
uneiobstruc[iidetipfunc[ional(Koff,1998;Hanna,2000)(Schema1).
`ntrun studiu prospectiv efectuat pe un lot de 104 noun~scu[i cu hidronefroz~

unilateral~,probabildatorat~uneistenozecongenitaledeJPU,saconstatatc~numaila7%
dintreace#tia(7cazuri)afostnecesar~pieloplastiacaurmareaprogresieihidronefrozeisau
asc~deriicu10%aultrafiltratuluiglomerularobiectivat~prinurografieclasic~saucudiurez~
for[at~(Koff#icolab,1994).`ntoateacestecazurisaconstatatrevenireapostoperatoriea
func[ieirenalelavalorinormale.
Fig.44.Hidronefroz~st]ng~gradulIII
prinstenoz~deJPU
ureteropielografieretrograd~
(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.
IoanBucure#ti.)
Stenoza de JPU poate deveni mani

fest~ clinic la v]rste mijlocii sau chiar mai
avansate. Uneori, pacientul este asimpto
matic, iar obstruc[ia poate fi obiectivat~
numaiprin studiiseriate.Cutoate acestea,
to[i pacien[ii diagnostica[i pot beneficia de
proceduri reconstructive (Jacobs #i colab,
1979;O'Reilly,1989).
Ecografiepostnatal~
Dilata[ieunisaubilateral~
F~r~ dilata[ie
Cistouretrografiemic[ional~
Repetareecografiepeste4s~pt~m]ni
Scintigrafiecudiurez~for[at~
Schema1.Algoritmuldediagnosticlacopiiicudilata[iedetracturinarsuperior.
845
TratatdeUrologie
Procedurile reconstructive sunt indicate, indiferent de v]rst~, `n momentul apari[iei

semnelordedegradareafunc[ieirenaleglobalesauipsilaterale(Kumar#icolab,1988).
1.3.Op[iuniterapeutice`nstenozadeJPU
La ora actual~, stenoza de JPU beneficiaz~ de multiple modalit~[i de tratament.

Clasic, gold standardul este reprezentat `nc~ de pieloplastia chirurgical~ deschis~.
Dezvoltareadinultimiianiatehnicilorminiminvaziveauadusdince`ncemaifrecvent`n
primplanendopielotomiaretrograd~sauanterograd~#ipieloplastialaparoscopic~.
Interven[ia chirurgical~ deschis~ este de tip reconstructiv: pieloplastia. Primul

procedeureconstructivlanivelrenalafostefectuatdeTrendelenburg`nanul1886.`ntruc]t
acelpacientamuritprincomplica[iipostoperatoriiprimapieloplastie`ncununat~desucces
iarevenitluiKuster`n1891.
Tehnicideutilizareaunuiflapaufostintroduse`n1916deSchwyzer.PieloplastiaYV
afostmodificat~deFoley`n1937.
Nesbit, `n 1949, creaz~ o tehnic~ prin modificarea procedeului lui Kuster folosind o
anatomoz~eliptic~pentruasc~dearisculapari[ieistenozelorlaloculdesutur~.Tot`n1949,
Anderson #i Hynes descriu o modificare a acestei tehnici prin anastomozarea ureterului
spatulatlauncap~talsegmentuluiinferiorbazinetaldup~rezec[iapor[iunii`nexces,tehnic~
cularg~aplicabilitate#i`nziuadeazi.
Rezultatele pe termen lung ale pieloplastiei lapaoscopice sunt comparabile cu cele

ale chirurgiei deschise de aceea `n ultima vreme este preferat~ pieloplastia laparoscopic~
(Brannen#icolab,1988;Motola#icolab,1993;Thomas#icolab,1996;Lechevallier#icolab,
1999;Gerber#icolab,2000).
Tehnicile laparoscopice permit reproducerea exact~ a unei interven[ii chirurgicale

deschise. Avantajul major al laparoscopiei este abordul minim invaziv, cu traumatism ope
rator minim, recuperare rapid~ #i spitalizare de scurt~ durat~. Dezavantajul laparoscopiei
estereprezentatdedificultateatehnic~asuturiiintracorporale.
Laparoscopiapermitetranspozi[iavaselorpolarelaniveluljonc[iunii,av]ndacelea#i
indica[ii cu chirurgia deschis~. Cu toate acestea, `n stenozele de JPU secundare procedura
laparoscopic~poatefi`ngreunat~datorit~interven[iiloranterioare.
O variant~ a chirurgiei laparoscopice este cea robotic asistat~, care are avantajul
unor mi#c~ri precise, cu mai multe grade de libertate dec]t `n cazul laparoscopiei clasice,
carepoateasiguraovederetridimensional~aspa[iuluilaparoscopic,scurt]ndastfeltimpul
derealizareaanastomozeiureterale#i,`nfinal,timpuloperator.`nprezent,timpulnecesar
uneiopera[iilaparoscopiceestecomparabilcutimpulefectu~riiuneiinterven[iichirurgicale
deschise. Rezultatele pieloplastiei laparoscopice sunt similare celor ob[inute prin chirurgia
deschis~. Criteriile de selec[ie a pacien[ilor pentru ob[inerea unor rezultate endoscopice
bune nu sunt valabile `n cazul utliz~rii laparoscopiei. Practic, singurul criteriu util este
func[ionalitatea renal~, `n cazul `n care aceasta este sub 20% rezultatele pieloplastiei
(chirurgical~saulaparoscopic~)suntslabe(Bauer#icolab,1999).
Endopielotomiaesteunadintremetodeleendoscopicepracticatecusucces`ntrata
mentulstenozelordeJPU.
Individualizarea tratamentului are `n vedere, `n special, raportul riscbeneficiu al

pacientului. Fiecare alternativ~ de tratament trebuie discutat~ cu pacientul. Unii autori
propun tratamentul chirurgical deschis `n cazul e#ecului procedurii endoscopice, #i
endopielotomia`ncazuluneirecidiveastenozeioperatechirurgicaldeschis.Laacesttipde
stenoze secundare de JPUendopielotomia este o alternativ~ viabil~,cu o rat~ desucces
acceptabil~(Geavlete#icolab,2001,2002;Jabbour#icolab,1998).
846
Fig.45.Stenoz~deJPUsecundar~postpieloplastie.Endopielotomieretrograd~folosindfibralaser
(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
Dorin[a de perfec[ionare a tehnicilor chirurgicale `n vederea ob[inerii unor rate de

succes c]t mai mari au determinat apari[ia unor combina[ii ale tehnicilor endoscopice #i
laparoscopice. Acestea constau `n incizia endoscopic~ longitudinal~ urmat~ de sutura
transversal~aincizieiprinabordminilaparoscopic(Desai#icolab,2004).Rezultateleini[iale
aletehniciisuntbune,darproceduranecesit~probatimpuluipentruaputeafiadoptat~.
AlternativeledetratamentalestenozelordeJPUpotfischematizateastfel:
endoscopiceretrograde
1. dilata[iecubalonet
2. endopielotomiecusondaAcucise
3. endopielotomieretrograd~folosindureteroscoprigidsauflexibil#i:
lamarece
ureterorezectoscop
laserholmium:YAG
endoscopiceanterogradeendopielotomieanterograd~folosind
1. lamarececlasic
2. electrocauterulansaCollins
3. laserulholmium:YAG
laparoscopicepieloplastielaparoscopic~
chirurgicaledeschisepieloplastiaconsiderat~`nc~goldstandard.
847
TratatdeUrologie
Dintre toate aceste metode de tratament numai una dintre alternative este chirur
gical~ deschis~, restul fiind minim invazive, cu rate de succes diferite, necesit]nd uneori
experien[~chirurgical~#iendoscopic~deosebit~.
Cutoatec~rezultateleprocedurilorendoscopicesuntprocentualinferioarecelorale
chirurgieiclasice,totu#isuntstudiicaresus[inc~oselec[iemaijudicioas~apacien[ilorpoate
`mbun~t~[isemnificativratadesucces.
`ncazul`ncarerinichiulestenefunc[ionalurografic#iscintigraficsinguramodalitate
detratamentr~m]nenefrectomia.
Lapacien[iilacareecografiasautomografiacomputerizat~eviden[iaz~unparenchim
renal mult diminuat se indic~ `n primul timp montarea unui stent ureteral dublu J sau
efectuareauneinefrostomiipercutanate.Astfelsepoateevaluarezervafunc[ional~aunit~[ii
renale #i capacitatea rinichiului de a#i `mbun~t~[i func[ia. Nefrectomia se practic~ la
pacien[icufunc[ierenal~compromis~#inumai`nprezen[aunuirinichicontralateralnormal.
2.TratamentulendourologicalstenozeideJUP
Tratamentul endourologic al stenozei de JPU a fost introdus pentru prima oar~ de

Ramsey`n1984subnumeledepieloliz~percutanat~,#iadoptat`nUSAdeBadlani(1986)
subdenumireadeendopielotomie(Poulakis#icolab,2004).
Exist~multiplevariantetehnicealeendopielotomiei.Principiuldetratamentconst~
`ninciziaendoureteral~efectuat~delaniveluljonc[iuniipieloureteralep]n~lanivelulurete
rului proximal. Incizia trebuie realizat~ p]n~ la expunerea gr~simii peripielice #i periure
terale,iar`ncazulstenozelorsecundaretrebuiecaad]ncimeaincizieis~dep~#easc~zonade
fibroz~periureteral~.Dup~efectuareaincizieisemonteaz~unstentpentrumodelare.
Endopielotomia se poate realiza anterograd, prin abord percutanat, sau retrograd,

prinabordureteroscopic.
Tehnica retrograd~, utilizat~ `n prezent `ntro m~sur~ din ce `n ce mai mare, are o
eficacitate bine documentat~, rata ei de succes fiind echivalent~, `n cazuri selec[ionate,
procedurilorpercutanate.
Abordulureteroscopicafostsugeratpentruprimaoar~`n1985dec~treBagley,care
autilizatunureteroscoprigid`ntratamentulobstruc[ieideJPU.Lascurttimpdup~aceasta,
Tolley(1986)atentatefectuareauneipielolizeureteroscopice.Experien[aini[ial~aconstat
`ntrunnum~rmicdecazurilacareinterven[iasarealizatfolosindureteroscoaperigidesau
flexibile #i un electrod de t~iere de 3 sau 5 Ch, incizia fiind efectuat~ sub viziune direct~
(Lechevallier #i colab, 1999). Acest~ tehnic~ ini[ial~ a inclus montarea unui tub de nefro
stomie8Chpentru48deore.Sondeleureteraledemodelareaufostmen[inutetimpde68
s~pt~m]ni.`naceststudiu,ini[ialratadesuccesafostde81%,perioadadeurm~rirefiindde
un an. Doi dintre pacien[i au dezvoltat stenoze ureterale, probabil ca urmare a folosirii
ureteroscoapelorcuundiametrumaimare.Montareapreoperatorieaunuistentureterala
fost o condi[ie esen[ial~ pentru a facilita pasajul ureteral al ureteroscopului (ureteroscoa
peleaveaudimensiunidepeste9Fr)(Poulakis#icolab,2004).
Modern este considerat standard abordul `ntrun singur timp al stenozei de JPU
datorit~instrumentaruluidedimensiunimaireduse.
2.1.EndopielotomiafolosindsondatipAcucise(cauterywirebaloon)
Folosirea acestui tip de sond~ a fost raportat~ ini[ial de Chandhoke `n 1993.

Dispozitivulfolositaconstatdintrosond~ureteral~7Chpecareeramontatunbalona#de
8mm.
848
Spre lateral pe balonet se g~sea ata#at un fir

t~ietor de 150 #i lungime de 2,8 cm (fig.46). Sonda
Acucise a fost avansat~ sub control fluoroscopic #i
pozi[ionat~ `n zona stenozat~ a JPU. Firul metalic a fost
apoi traversat de un curent de t~iere de 6070 W care a
permisinciziazoneirespective.
Fig.46.Sondacubalonet#ifir
pentrucauterizaretipAcucise.
Procedura este folosit~ #i `n prezent, datorit~

u#urin[ei manevrei #i unei curbe de `nv~[are reduse (fig.
47).
Fig.47.InciziedeJPUsubcontrolfluoroscopicfolosindsondatipAcucise(modificat).
849
TratatdeUrologie
2.1.1.TehnicaendopielotomieiAcucise
Cistoscopia este primul timp `n realizarea unei interven[ii endoscopice la nivelul

aparatului urinar superior. Ureteropielografia retrograd~ este obligatorie, permi[]nd evalu
areadedetaliuazoneidestenoz~prezentelaniveljonc[ional(fig.48).
Fig.48.Aspectedestenoz~primar~deJPUureteropielografieretrograd~
Folosirea sondei Acucise impune monitorizarea fluoroscopic~ a tuturor timpilor

interven[iei. Interven[ia const~ `n dep~#irea cu un ghid a zonei stenozate, manevr~
monitorizat~ fluoroscopic. Dup~ dep~#irea stenozei, pe ghid se avanseaz~ sonda Acucise.
Pozi[ionareaacesteiaserealizeaz~subcontrolfluoroscopicfolosindcapunctederepercei
doimarkeriradioopaciafla[ilacapetelebalonetului.Zonadestenoz~trebuies~seg~seasc~
`ntre cei doi markeri. Pentru a vizualiza pozi[ionarea sondei de endopielotomie este
necesar~ injectarea de substan[~ de contrast (diluat~ 1:1 cu ser fiziologic) la nivelul
bazinetului.
Esteimperiosnecesar~obiectivareacorect~afiruluideinciziepozi[ionatsprelateral.
Aspectul fluoroscopic `n care firul de incizie intersecteaz~ ghidul de lucru semnific~
spiralareafiruluideincizie.`nacestecondi[iiaplicareacurentuluidet~ierevaduceaproape
inevitabillaapari[ialeziunilorvasculare.
`ncazulendopielotomieicusondatipAcucisenusefolosescniciodat~dou~ghiduri.
`n eventualitatea trecerii curentului de rezec[ie `n al doilea ghid, exist~ riscul apari[iei de
leziunisecundareimportante.
Dup~umflareabalonetuluisondeideendopielotomiecusubstan[~decontrast,dilua
t~ 1:1 cu ser fiziologic, se practic~ incizia la nivelul jonc[iunii. Aceasta se efectueaz~ prin
aplicareaunuicurentdet~ierecuputerede75100Wpentru35secunde.
Evacuarea substan[ei de contrast din balonet permite efectuarea unei pielografii #i

eviden[ierea rezultatului imediat prin extravazarea substan[ei de contrast injectat~ prin
lumenul sondei Acucise. Se poate aprecia astfel calitatea inciziei. `n cazul prezen[ei extra
vaz~rii mul[i autori recomand~ men[inerea umflat~ a balonetului timp de 510 minute
pentruhemostaz~princompresiune.
C]nd ghidul nu poate dep~#i stenoza se impune utilizarea unui ureteroscop, iar `n
cazul`ncarenicisubcontrolureteroscopicghidulnupoatefiavansatprinzonadestenoz~
sevamontaonefrostomiededrenaj.
850
Exist~ #i situa[ia `n care ghidul poate str~bate zona de stenoz~, fluoroscopic

obiectiv]ndusepozi[ionareasalanivelpielic,darsondadeendopielotomienupoatedep~#i
stenoza. `n aceste situa[ii, de#i poate fi tentant~ ideea unei nefrostomii, este mai util~
montareauneisondedubluJpentruoperioad~dedou~s~pt~m]ni,cureluareaprocedurii
dup~dilatareapasiv~aureterului#izoneijonc[ionale.
Atuncic]ndseimpunefolosireaureteroscopului,iaracestanupoatefiavansatp]n~
la nivel jonc[ional, cea mai bun~ solu[ie este montarea unei sonde dublu J pentru dou~
s~pt~m]ni,`nscopuldilat~riipasiveaureterului.
`n cazul `n care extravazarea de substan[~ de contrast nu poate fi vizualizat~ la

sf]r#itulprocedurii,inciziasepoaterepeta`naceea#i#edin[~.Dac~extravazareasubstan[ei
de contrast nu poate fi obiectivat~ nici dup~ repetarea inciziei atunci se practic~ uretero
scopie,folosindderegul~ureteroscopulflexibil,pentruainspectajonc[iuneapieloureteral~.
`n aceste cazuri particulare se poate repeta incizia sub viziune direct~ (Nicolescu #i colab,
1997).
`nfinalulproceduriipeghidulaflatlanivelbazinetalsevamontaunpielostent7/14
Frpentru46s~pt~m]ni.
2.1.2.Rezultate
Rezultateleutiliz~riiendopielotomieicusondaAcucisesuntmaislabecomparativcu
endopielotomia retrograd~, rata de succes variind `ntre 67% #i 85% (Lechevallier #i colab,
1999).`n2006unstudiuamerican(Ponsky#icolab,2006)acomparatrezultateleob[inute
prin incizia stenozelor de JPU folosind sonda Acucise #i laserul Ho:YAG. `n studiu au fost
inclu#i64pacien[i(52 cu stenoz~primar~#i12custenoz~secundar~).`n27decazurisa
efectuatinciziafolosindsondaAcucise,iar`n37decazurifibralaser.Stenozesecundaresau
`nregistrat dup~ interven[ii endoscopice `n 3 cazuri #i dup~ cele laparoscopice `n 9 cazuri.
Rezultatele acestui studiu confirm~ o rat~ de succes de 77,8% pentru pacien[ii la care sa
utilizatsondaAcucise,#ide74,2%pentruceilacaresautilizatfibralaser.Cutoateacestea,
complica[iilehemoragiceaufostprezentenumai`nlotulpacien[ilorlacaresafolositsonda
Acucise.`nconcluziilestudiuluisepoateremarcapreferin[aautorilor`nautilizafibralaser
mai ales datorit~ controlului vizual direct #i posibilit~[ii prevenirii astfel a complica[iilor
hemoragice.
`n 2005, S. Weikert a practicat endopielotomie Acucise pe un lot de 24 pacien[i cu

stenoz~ primar~ de JPU. Selec[ia pacien[ilor a impus excluderea din lot a celor cu func[ie
renal~ alterat~ #i a celor cu hidronefroz~ important~. Rata de succes a endopielotomiei
Acucisepeoperioad~deurm~rirede32luniafostde58%(Wikert,2005).
2.1.3.Complica[ii
Este de men[ionat, `nc~ o dat~, necesitatea selec[ion~rii cazurilor, `n special prin

excluderea pacien[ilor cu vase polare, complica[iile `n aceste cazuri put]nd avea efecte
dezastruoase.
Complica[iile metodei sunt reprezentate `n special de leziuni vasculare, deoarece

controlulstrictfluoroscopicalmanevreinupoateeviden[ianiciprezen[avaselorpolare,nici
profunzimea inciziei. Pentru evitarea acestor posibile complica[ii este necesar~ efectuarea
preoperatorieauneiangiografii,angiografiitomograficecomputerizatesauecografiiendo
luminalecareprecizeaz~pozi[iavaselor.
`n 2006, Hendrikx a evaluat rolul ecografiei endoluminale (ELUS) versus tomografie

computerizat~ spiral~ `n evaluarea prezen[ei vaselor polare la nivel jonc[ional. Rata de
851
TratatdeUrologie
succesafostde73%`ndetectareavaselorpolarepentruELUS.Selec[iapacien[ilorfolosind
ELUS a determinat prevenirea s]nger~rii postoperatorii semnificative (Hendrikx #i colab,
2006).
Complica[iile vasculare se pot rezolva, de cele mai multe ori, prin angiografie cu
embolizareselectiv~avaselorafectate.
Studiindunlotde50depacien[isupu#iuneiendopielotomiiAcucise,Walz#icolab.
au evaluat rata complica[iilor acestei tehnici. Sau `nregistrat `n 7 cazuri (14%) complica[ii
hemoragice, dintre acestea `n 4 cazuri complica[iile perioperatorii au fost majore (8%). Cu
toate c~ `n lotul studiat nu sau practicat nefrectomii, `n dou~ cazuri a fost necesar~
embolizareselectiv~,iar`ntruncazlombotomie.Altecomplica[iisemnificativeaufostcele
infec[ioase(28%),cuuncazdesepticemie.`nconcluzie,ratadesuccesnuafostinfluen[at~
deapari[iauneicomplica[iipostoperatorii(Walz#icolab,2003).
Nefrectomia `n cazul complica[iilor vasculare este excep[ional~, `n special datorit~

posibilit~[iitratamentuluiacestoraprinembolizareselectiv~#isupraselectiv~.
2.2.Endopielotomiaretrograd~ureteroscopic~
Controlul ureteroscopic permite inspec[ia vizual~ direct~ a zonei de stenoz~ #i

stabilirea interactiv~ a locului inciziei. Un alt foarte mare avantaj al vizualiz~rii directe `l
reprezint~ posibilitatea identific~rii vaselor polare, precum #i ocolirea lor `n momentul
inciziei.De#iendopielotomiaretrograd~subviziunedirect~sepoateefectua#i`nprezen[a
vaselor polare, rata de succes `n aceste cazuri este relativ mic~, variind `ntre 3253%. De
aceea,sesus[ineideeauneiselec[iiapacien[ilorcareardetermina`mbun~t~[irearateide
succes.
Pacien[ii cu stenoz~ de JPU determinat~
deprezen[avaselorpolarereprezint~ceamai
bun~ indica[ie a unei terapii reconstructive
chirurgicale deschise sau laparoscopice
(fig.49).
Fig.49.Stenoz~deJPUprinvaspolar#i
inser[ieureteral~`nalt~(imaginidincazuistica
CliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
2.2.1.Tehnic~
M~suripreliminare.`npreg~tireapreoperatorieapacien[ilorcuinfec[iiurinareunloc
importantestereprezentatdeantibioterapiapentruprofilaxiauropatogenilortipici.
Endopielotomiaretrograd~subcontrolvizualdirectseefectueaz~folosindanestezie
rahidian~ sau general~. Avantajul anesteziei generale este faptul c~ pacientul nu se poate
mobilizaspontan`ntimpulprocedurii.
Uneori,subanestezierahidian~,datorit~dilata[ieideterminatedelichiduldeiriga[ie,
pacientulpoateresim[idurerelanivellombar,`nspecialdac~anesteziaafostefectuat~la
un nivel metameric inferior. Pe de alt~ parte, anestezia rahidian~ `nalt~ este grevat~ de
riscul ascension~rii anestezicului care poate ajunge la nivel T12, determin]nd `ngreunarea
respira[iei#ichiarparezadiafragmului,ceeacenecesit~intubaredeurgen[~.
852
Dup~efectuareaanestezieipacientulestea#ezat`npozi[iedelitotomie.
2.2.1.1.Accesulureteral
Celmaifacilacceslaniveluljonc[iuniiesterealizatfolosindureteroscopulsemirigid.
La femei accesul poate fi realizat prin folosirea unui ureteroscop scurt semirigid 6,9 Fr. La
b~rba[isepoateutilizaunureteroscopsemirigidstandard,sauunureteroscopflexibil.
Interven[ia `ncepe `ntotdeauna prin efectuarea unei pielografii retrograde sub

control fluoroscopic. Aceasta permite identificarea localiz~rii inser[iei ureterale la nivelul
bazinetuluiprecum#ialungimiizoneidestenoz~.Subcontrolfluoroscopicsemonteaz~un
ghidhidrofilcarestr~batezonajonc[ional~stenozat~#iajungelanivelulbazinetului(fig.50).
Fig.50.MontareaunuighidmetalicprinJPUstenozat~aspectfluoroscopic#iureteroscopic
`ncazulunuidiametruredusalureteruluiintramural,carenupermitepasajulfacilal
ureteroscopului,seindic~dilata[iaureteruluiintramuralcusond~cubalonet9sau10Chsau
folosinddilatatoareureteraleprogresivedepolietilen~p]n~larealizareauneidilata[iide10
12Ch.
`nanumitecazurimontareaadou~ghiduripoatefacilitapasajulureteroscopuluiprin
meatulureteral.
Folosirea unor sisteme de iriga[ie presurizate (Uromat) induce dilata[ia hidraulic~ a

orificiului ureteral, facilit]nd astfel avansarea ureteroscopului astfel evit]nd manevrele de
dilata[iealemeatuluiureteral.Serecomand~capresiunealichiduluideiriga[ies~fiede200
mmHg(fig.51)
Fig.51.UromattipStorzfolosit
pentrudilata[iahidraulic~a
meatuluiureteral.
853
TratatdeUrologie
`n cazul `n care ureterul are calibrul prea redus pentru a permite pasajul uretero
scopuluisemonteaz~osond~Cook,iarinterven[iavafireluat~dup~510zile,timp`ncare
arelocdilata[iaureteral~pasiv~.
Dup~ efectuarea ureteropielografiei retrograde se avanseaz~ ghidul (hidrofil sau

standard)p]n~lanivelbazinetal.Acestghiddesiguran[~vafimen[inutpeparcursul`ntregii
interven[iiendoscopice.
Ureteroscopulestetrecutpel]ng~ghiduldesiguran[~montatanteriorp]n~lanivelul
jonc[iunii pieloureterale (fig.52). Ajuns la acest nivel ureteroscopul permite golirea
bazinetuluipentrumobilizareaJPU`ntimpulinciziei.
Fig.52.Avansareaureteroscopuluipel]ng~ghidulde
siguran[~(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.
IoanBucure#ti).
`n cazul imposibilit~[ii pasajului ureteroscopului

prinjonc[iuneseindic~dilatareaacesteiacuosond~
cubalonet.
Incizia jonc[iunii stenozate se poate efectua

folosind fie un cu[it special de endopielotomie ori
fibra laser, sau un electrod de incizie, o ans~ tip
Collinsdemicidimensiuni,`nacestcazfiindnecesar
ureterorezectoscopul.
2.2.1.2.Endopielotomiacucu[itrece
Folosireacu[ituluideendopielotomiepermiteoincizieprecis~ajonc[iunii.Procedura
este similar~ unei uretrotomii optice, dar difer~ datorit~ lamei reci folosite, care este
asem~n~toare unei forfecu[e cu o singur~ latur~ mobil~. Aceasta este ascu[it~ pe ambele
muchii ceea ce face posibil~ at]t incizia prin deschiderea acesteia, c]t #i prin manevre de
forfecare.`ncazulstenozelorsecundaredeJPU,inciziapoatefidificilderealizat,`nspecial
datorit~ ariei de fibroz~ prezent~ la acest nivel. Trebuie [inut cont c~ incizia trebuie
efectuat~p]n~`nmomentuldep~#iriizoneidefibroz~cuexpunereaclar~#ilarg~agr~simii
peripielice #i periureterale. Folosirea lamei reci de endopielotomie este o procedur~ cu
poten[ialhemoragiccrescut, maialesdac~secompar~cuinciziacufibr~ laser.Lab~rba[i,
datorit~ abordului mai dificil al JPU, endopielotomia cu lam~ rece este uneori mai
anevoioas~, `n special datorit~ mobilit~[ii mai reduse a ureteroscopului determinat~ de
pasajulacestuiaprinuretr~.
854
Fig.53.Aspecte`ndinamic~aleunei
endopielotomiiefectuateculamarece
(imaginidincazuisticaCliniciideUrologie
Sf.IoanBucure#ti).
855
TratatdeUrologie
2.2.1.3.Endopielotomialaser
Ureteroscopul semirigid permite folosirea uneifibre Laser de 365 m. Aceasta este

pozi[ionat~lacap~tulproximalalJUPsauchiar`ninteriorulbazinetului.Aparatulgenerator
al undei laser se regleaz~ la o valoare de 1,2 Joules #i o frecven[~ de 1015 Hz (`n cazul
utiliz~riilaseruluiHolmium).
`ncazulureteroscopieiflexibile,pentruinciziaJPUsefolose#tefibraLaserde200m.
Folosirea laserului Ho:YAG are avantajul posibilit~[ii fragment~rii calculilor supra

iacen[istenozei.`nplus,penetrabilitateatisular~mic~aacestuitipdelaserscadeefectele
tisularetermice.`ncazulfolosiriiureteroscopuluiflexibil#iafibreilasercalculiipielici#icei
calicealisecundariuneistenozedeJPUpotfiprelucra[i`naceea#i#edin[~operatorie.
Manevrarea inadecvat~ a laserului, cu declan#area sa `n interiorul ureteroscopului,

poate duce la distrugerea instrumentului de lucru, compromi[]nd astfel interven[ia. De
aceea, trebuie ca declan#area energiei laser s~ fie relizat~ numai c]nd fibra este `n afara
canaluluidelucrualureteroscopului.
Incizia jonc[ional~ se realizeaz~ `n segmentul posterolateral, `n timpul mi#c~rii de

retragere a ureteroscopului. Procedura este repetat~ p]n~ la expunerea clar~ a gr~simii
peripielice#iperiureteraledinspa[iulretroperitoneal(fig.54).
Datorit~ faptului c~ incizia se face treptat #i la vedere se pot obiectiva eventualele

vase #i `n aceste condi[ii poate fi evitat~ s]ngerarea, chiar dac~, teoretic, la nivel postero
lateralnuexist~vase.
856
Fig.54.Endopielotomielaser.Inciziecufibralaserp]n~`ngr~simeaperipielic~#iperiureteral~
Inciziaserealizeaz~distalp]n~lanivelulmucoaseiureteralenormale.Inciziatrebuie
efectuat~p]n~laob[inereaunuidiametrucorespunz~toraljonc[iunii.
Tehnicaclasic~includesec[ionareazoneijonc[ionalep]n~launcmdistaldezonade
stenoz~propriuzis~.Aceast~modalitatedeincizieasigur~ovindecareoptim~f~r~posibili
tateaderestenozareaarieiincizate.
Obiectivarearadiologic~auneiinciziicorecteserealizeaz~prinextravazareasubstan
[eidecontrastinjectat~peureteroscop.Cutoatec~efectuareapielografieiprininjectarea
substan[eidecontrastlasf]r#itulincizieinuesteabsolutnecesar~,manevraesteutil~pentru
aconfirmainciziacomplet~azoneistenozate.
Vasele de mici dimensiuni pot fi coagulate cu fibra Laser folosind o procedur~ non
contact.
2.2.2.Complica[ii
Majoritateaautorilorconsider~c~ratacomplica[iilorestefoarteredus~,cuprocente
variind`njurulvaloriide510%(Walz#icolab,2003;Harmon#icolab,1997;Gerber#icolab,
1994). `n general, complica[iile intraoperatorii sunt reprezentate de lezarea unor vase
polare,cutoatec~vizualizareadirect~aincizieipermiteevitareavaselorsangvine.
Identificarea vaselor polare este unul dintre principalele scopuri ale evalu~rii pre
operatorii. Prezen[a unui vas polar nu mai reprezint~ o contraindica[ie pentru efectuarea
uneiendopielotomiiretrograde,cutoatec~rezultateleendopielotomieiretrograde`npre
zen[avaselorpolaresuntmaimodeste.
Alte complica[ii posibile, citate `n literatur~, sunt reprezentate de hematomul sub

capsular, urinom, sepsis, pielonefrit~. `n general, complica[iile infec[ioase pot fi prevenite
prin administrarea pre, intra #i postoperatorie de antibiotice cu spectru larg #i mai ales a
celorcueficien[~sporit~pespectrulbacterianalinfec[iilorurinare(Ponsky#icolab,2005).
Prevenirea refluxului vezicoureterorenal pe pielostent se realizeaz~ de regul~ prin

men[inerea sondei Foley pentru 2448 de ore postoperator. `n unele cazuri, refluxul pe
pielostent determin~ dureri lombare #i febr~ dup~ extragerea sondei uretrovezicale,
fenomenecaredispar`nc]tevazilesaucarepotimpuneremontareasondeiuretrovezicale.
Complica[iilecelmaifrecventcitatesuntreprezentatedemigrareasondeidubluJ
saupielostentului.Migrareastentuluiureteralserezolv~endoscopicprinrepozi[ionaresau
`nlocuire.
857
TratatdeUrologie
2.2.3.Rezultate
Ratadesucces`nt]lnit~`ndiversestudiiareovaloareceoscileaz~`njurula73%.Cu
toateacestea,ratadesuccesesteinfluen[at~semnificativdeprezen[avaselorpolare(succes
de42%`nprezen[avaselor#i83%f~r~vasepolare).
Gradulobstruc[ieiesteunaltfactorcareinfluen[eaz~ratadesucces,lapacien[iicu
obstruc[iedegrad`naltratadesuccessitu]nduse`njurulvaloriide60%,fa[~de83%pentru
pacien[iicuobstruc[iedegradsc~zut(VanCangh#icolab,1994).
Cre#terea ratei de succes a endopielotomiei la 95%, rezultat comparabil cu al

pieloplastiei chirurgicale, este posibil~ prin selec[ia pacien[ilor, cei care beneficiaz~ `ntro
maimarem~sur~deendopielotomiefiindpacien[iif~r~vasepolaresaucuungradcrescutal
obstruc[iei.Studii mai recente au sugerat, totu#i, c~ ace#ti factori auun impact mai redus
asuprarateidesuccesaendopielotomiei(Danuser#icolab,1998).
Studiileefectuate`nstenozadeJPUarat~tendin[ademigrareamodalit~[iitehnice
derealizareainciziei`nsprefibrelelaser.Suntfoartepu[iniautoricareaufolositinciziacu
lamarece`ntromanier~retrograd~.Astfel,`ntrunstudiudin2001,Geavlete#icolab,peo
serie de 17 pacien[i cu stenoza de JPU (12 primar~ #i 5 secundar~), raporteaz~ o rat~ de
succesde82,3%`ncazuriselec[ionate(Geavlete#icolab,2001).
UnuldintreprimelestudiiasupraincizieiretrogradeaJPUculamareceafostrealizat
de c~tre Devevey (Devevey #i colab, 1999), care, pe un lot de 13 pacien[i a ob[inut un
rezultat bun `n 86,4% din cazuri, dar perioada de urm~rire a fost relativ mic~, de doar 12
luni.
`ntrunul dintre ultimele studii publicate `n literatur~ de c~tre Doo (Doo #i colab,
2007), se analizeaz~ rezultatele endopielotomiei pe termen lung. Astfel, analiza a vizat un
num~r de 85 de endopielotomii (75 retrograde #i 10 anterograde) practicate la 77 de
pacien[i.Perioadadeurm~rireafostde10ani,iarrezultateleaueviden[iatorat~desucces
87,8%la6luni,76,9%la12luni,72,2%la18luni,68,7%la24luni,64,8%la36luni,#i61,6%
la60deluni.Ratadesuccesnuafostinfluen[at~deetiologiastenozei#inicidetipulinciziei,
endopielotomiilefiindpracticate`n26decazuriculamarece,47decazuriculaserHo:YAG
#i`n12cazuricuelectrocauterul.
`ntrovast~#ifoartedetaliat~analiz~aendopielotomieiVaze(Vaze#icolab,2002)
concluzioneaz~ c~ abia `n ultima vreme sa putut cuantifica succesul endopielotomiei `n
specialdatorit~folosiriiscintigrafieirenale.`nopiniasa,succesuluneiendopielotomiipoate
fidefinitca`mbun~t~[~[ireasaumen[inereastabil~afunc[ieirinichiuluioperat#isc~derea
dureriipeoscal~virtual~cucelpu[in50%.Cutoatec~scopultratamentuluiestecelpu[in
ameliorareadac~nuamendareacomplet~adureriiuniiautori#iaubazatevalu~rilenumai
pe probe obiective ale func[ionalit~[ii renale, ceea ce a crescut oarecum artificial rata de
succesla7580%.Concluziastudiuluiestec~endopielotomiaretrograd~areorat~desucces
cuprins~`ntre69#i85%,iarendopielotomiafolosindsondaAcucise`ntre76#i81%.Ceamai
sc~zut~ rat~ de succes este cea ob[inut~ prin dilatarea jonc[iunii stenozate cu sonda cu
baloneteafiindcuprins~`ntre42#i83%,darcurat~foartecrescut~arecidivelor`nspecial
petermenlung.
O sintez~ comparativ~ a datelor diverselor studii din literatur~ privind rezultatele
endopielotomieifolosindmetodeanterograde,retrograde#idiferitemodalit~[ideincizieale
stenozelorsuntprezentate`ntabelele1#i2(Vaze#icolab,2002).
858
859
TratatdeUrologie
860
Avantajul major al abordului ureteroscopic comparativ cu endopielotomia Acucise

const~ `n vizualizarea direct~ a jonc[iunii #i asigurarea unei incizii complete #i corecte. `n
plus,viziuneadirect~permiteevitareavaselorpolaresauaberantedelaniveljonc[ional`n
timpulefectu~riiendopielotomiei.
Unaltavantajconst~`npre[ulmaisc~zutaluneiinterven[iiureteroscopicecompa
rativcuceafolosindsondaAcucise.
`n ultima perioad~ incizia folosind electrozi cu diferite dimensiuni este mai rar
utilizat~,inciziacucu[itulrecesaucufibraLaserfiindmaieficiente.
3.Altemetodeterapeutice
3.1.Dilata[iacubalonet
Dilatareacubalonastricturiiureteraleafostrealizat~pentruprimadat~`nanii80.
Totu#i, datorit~ ratelor sc~zute de succes, precum #i num~rului crescut de proceduri
necesare ob[inerii rezultatului dorit, dilata[ia cu balon a pierdut din popularitate. Simpla
dilatareasegmentuluiafectatnupermiteregenerarea[esutuluis~n~tos.
Cu toate c~ rata de complica[ii dup~ procedur~ a fost foarte mic~, rata de succes
ini[ial~, `ncurajatoare, cu valori cuprinse `ntre 4281%, a fost rapid umbrit~ de rata foarte
marederestenoz~ri.Aceastaafacutca`nscurttimpmetodas~numaifiepracticat~,fiind
aproapedat~uit~rii(LewisRussel#icolab,2004)
Dinacestmotiv,majoritateaurologilorsuntdeacordc~managementulendourologic
prin dilatare trebuie suplimentat de incizia concomitent~ a segmentului pieloureteral
afectat.
3.2.Electrocauterizarea
InciziacuelectrocauterullanivelulJPUserealizeaz~prinfolosireaunorelectrozide
micidimensiunisauaanseiCollinspentruureterorezectoscop.
Dimensiunea mai mare a ureterorezectoscopului face ca incizia cu ansa Collins

practicat~ retrograd s~ fie mai dificil de realizat #i mai rar utilizat~ #i, `n plus, datorit~
dimensiunii mai mari a ureterorezectoscopului are riscul unei ischemii marcate la nivelul
mucoaseiureterale.
Folosireaunorelectrozifacecaincizias~fiesimilar~celeicufibralaser,darefectul
termicalelectrocauteruluiestemultmaipronun[at.Tehnicadeincizieestesimilar~inciziei
culaser.
Particularitatea acestei tehnici const~ `n necesitatea izol~rii electrice a ghidului

metalicdesiguran[~fa[~deureter#ijonc[iune.Aceastaserealizeaz~princulisareapeghida
uneisondeureteraledepolietilen~5Ch.Rolulsondeiestedeaopritrecereacurentuluide
rezec[ielanivelulghidului.
4.Stentareapostoperatorie
Ureteroscopulseretrage,iarghiduldesiguran[~semen[ine`npozi[ie,elfiindfolosit
apoi pentru montarea pielostentului 7/14 Ch. sub control cistoscopic #i fluoroscopic.
Fluoroscopic se urm~re#te pozi[ionarea segmentului cu diametru mai crescut al pielo
stentului`nzonaundesaefectuatincizia(fig.55,56).
861
TratatdeUrologie
Fig.55.PielostenttipPorges812Ch.
Prevenirea refluxului vezicoureterorenal pe pielostent, iar secundar extravaz~rii

urineilanivelulinciziei,serealizeaz~folosindosond~uretrovezical~pentru2448deore.
Stentulestemen[inut48s~pt~m]ni,iardup~olun~delasuprimareapielostentului
seefectueaz~primaurografiedecontrol.
Proceduraestesimilar~`ncazulstenozelorprimare#isecundaredeJPU.
Fig.56.Aspecteradiologicepreoperatorii#idecontrolalpozi[ion~riipielostentului
4.1.Dimesiunea#iduratamen[ineriistentuluipostoperator
Endopielotomiaarelabaz~principiuluretrotomieiintubatedescrisedec~treDavis,
conform c~reia incizia trebuie efectuat~ `n `ntreaga grosime a zonei stenozate. `n aceste
condi[iireepitelizareaureteral~poateavealocnumai`ncazuluneistent~riprelungite,care
vadetermina#imodelareazoneiincizate.
Evalu~rilehistologiceaudemonstratc~regenerareamusculareiestecomplet~dup~
6s~pt~m]nidestentare(Hanna#icolab,1976).
`n prezent, exist~ dispute privind dimensiunile stenturilor postoperatorii, a c~ror

diametruvariaz~`ntre516Ch.
862
Exist~ discrepan[e `ntre partizanii utiliz~rii pielostenturilor #i cei care sus[in c~

acestea sunt mai dificil de plasat #i pot pune `n pericol fluxul sangvin spre segmentul
ureteral.
Deoarece stenoza de JPU secundar~ este, de obicei, rezultatul ischemiei unui

segment,iarceaprimar~este`nprincipalconsecin[aafect~riifibrelormusculare,parelogic
ca urologul s~ prefere stentarea stricturilor ischemice cu cele mai mari dimensiuni de
stenturiposibile,aceastadeoarececompromitereavascular~numaireprezint~oproblem~.
`n stenoza primar~, montarea unui stent cu diametru mai mic poate evita orice compro
miterevascular~asegmentuluiaflat`nvindecare.
Totu#i,studiirecenteausugeratfaptulc~montareaunuistentdubluJde7sau8
Fr produce rezultate similare acelora ob[inute cu stentul de endopielotomie de 7/14 Fr
(Anidjar#icolab,1997).
`nplus,r~m]ne`nc~`ndiscu[iedimensiuneastentuluiutilizatpentrustenozaprimar~
sausecundar~.Recent,afostfolositunmodelporcinpentruareevaluastudiileoriginaleale
luiDavisasupravindec~riiureteraledup~ureterotomie.
Sa descoperit faptul c~ vindecarea leziunii `n zona de endopielotomie este mai

degrab~rezultatulrecrut~riidemiofibroblastedec]talregener~rii[esutuluimuscularneted.
Prinurmare,vindecarealeziuniipoatefimaimultrezultatulcontrac[iei,faptcesugereaz~c~
un stent de dimensiuni mai mari poate servi mai degrab~ ca modulator dec]t ca schel~
pentruvindecare.
Vor fi necesare studii clinice prospective #i pe animale pentru a determina dimen

siuneaoptim~astentuluidup~endopielotomie.
`n general, majoritatea studiilor sugereaz~ c~ stenturile se men[in 46 s~pt~m]ni

dup~endopielotomie.
Totu#i, unii autori raporteaz~ rate similare de succes dup~ perioade mai scurte de
stentare, deoarece stentarea `ndelungat~ poate ini[ia un r~spuns inflamator, conduc]nd la
fibrozatardiv~.
5.Factoriideprognostic
Prognosticul unei endopielotomii este `n general favorabil, recuperarea func[iei

renale `n timp fiind foarte bun~. Totu#i, `ntotdeauna trebuie luat~ `n considerare func[ia
renal~preoperatorie.Ofunc[ierenal~multsc~zut~sauabsent~preoperatorpoateconduce
laschimbareaatitudiniiterapeutice.
Func[ia renal~ sc~zut~ preoperator sau/#i hidronefroza sever~ sunt factori negativi
deprognostic.
Hidronefrozapreoperatorienuesteunfactordecisiv`nstabilireaabordului,maiales
prin prisma faptului c~ dimensiunea bazinetului va r~m]ne nemodificat~ `n cazul unei
interven[iiendoscopice.
Factoriicarepotdeterminarezultateleslabepostoperatoriisunt:produc[iaredus~de
urin~, factorii mitogenici sc~zu[i #i produc[ia redus~ de factori de cre#tere (Doo #i colab,
2007).
Produc[ia sc~zut~ de urin~ nu poate men[ine un flux suficient prin ureterul incizat
determin]ndprinacestmecanismcontrac[iapl~gii.
Prezen[a vaselor polare poate reprezenta un factor de prognostic rezervat `n cazul

tratamentuluiendoscopic.Mul[iautorisugereaz~selec[iapacien[ilorfolosind acestcriteriu
pentrutratamentulendourologic(Stephens,1982;Soroush#icolab,1998).
863
TratatdeUrologie
5.1.Vaselepolare
Studiileexvivoaudemonstratfaptulc~vaselece`ncruci#eaz~JPUlarinichiinormali
sunt rar localizate lateral. A#adar pentru efectuarea endopielotomiei este de preferat o
incizie situat~ `n segmentul lateral al jonc[iunii. Totu#i, riscul hemoragiei postoperatorii
constituie `nc~ o problem~ poten[ial~ #i pacien[ii trebuie preveni[i preoperator `n privin[a
acesteicomplica[ii.
Evaluarea ecografic~ endoluminal~, respectiv tomografia computerizat~, a demon

stratprezen[avaselorpolarela5379%dincazuri.Maimult,unelestudiiauar~tatc~vasele
polare constituie un impediment `n ob[inerea rezultatelor pozitive dup~ endopielotomie,
concretizat`nratelesc~zutedesucces(Hendriks#icolab,2006;Grasso#icolab,1999).
Alegerea abordului deschis sau laparoscopic permite vizualizarea direct~ a vaselor

polare,permi[]ndastfeltranslocareaJPUcuefectuareauneipieloplastiitipHynesAnderson.
`n cazul abordului endoscopic imagisitica poate orienta preoperator asupra rezultatelor
postoperatorii.
5.2.Endopielotomiadup~interven[iianterioare
Pieloplastiadeschis~continu~s~reprezintetratamentulgoldstandard`nOJPU,cu
ratedesuccescuprinse`ntre90#i95%.Cauzae#ecului,la516%dintrepacien[iicesufer~
interven[ii deschise, pare s~ fie fibroza postoperatorie ap~rut~ ca rezultat al extravaz~rii
urinare,materialuluidesutur~sauischemieirezultate`nurmastent~riiureterale.
Pieloplastia deschis~ repetat~ a fost grevat~ de complica[ii importante, put]nd

necesita chiar nefrectomie (Jabbour #i colab, 1998). Studii recente sugereaz~ faptul c~
endopielotomiapoateoferiorat~bun~desucces`ncazule#eculuichirurgicaldeschis.
De#iratelemediidesuccessuntde82%pentruendopielotomiaretrograd~#inuse
noteaz~ nici o diferen[~ semnificativ~ `n endopielotomia primar~ vs secundar~, rata de
succes scade la mai pu[in de 50% pentru endopielotomia iterativ~ (Capolicchio #i colab,
1997).
Astfel,interven[iaendourologic~dup~e#eculendoscopicini[ialprezint~orat~redu
s~desucces.
`n contrast, o endopielotomie e#uat~ nu pare s~ afecteze negativ rata de succes a

pieloplastieideschiseconsecutive(fig.57).
864
865
TratatdeUrologie
Fig.57.Endopielotomiecufibralaserlaunpacientcustenoz~
deJPUrecurent~launandup~pieloplastie.Evaluare
scintigrafic~preoperatoriecareeviden[iaz~curbadetip
obstructiv.Etapeleinterven[ieiendoscopice,aspectfinalal
pielostentului#idecontrolla6lunipostoperator(imaginidin
cazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
6.Perioadadeum~rire
Majoritateastudiilorestimeaz~perioadamediedeurm~rirelanumai17luni.
Mul[i autori au ar~tat c~ e#ecurile survin, preponderent, `n primele 12 luni postoperator.
Cazurilerecidivatelamaimultde12lunisunt,deregul~,rareap~r]nd`nurm~toriidoiani.
Dup~3aninuauap~rutcazuriderecidiv~(Vaze,2002).
Protocoluldeurm~rireaendopielotomieiincludeecografiecum~surareaecografic~
a indicelui de rezistivitate #i urografie de control la 6, 12 luni #i apoi anual, timp de 3 ani
(Geavlete,1999;Geavlete#icolab,2001).
[in]nd cont de evalu~rile recente ale rezultatelor pe termen lung ale endo
pielotomiei,durabilitateainterven[iilorendourologicepares~nufielafeldebun~cumsa
crezutini[ial.
866
Evaluarea pe termen lung a rezultatului postoperator a demonstrat faptul c~

majoritatea e#ecurilor au survenit `n primele 12 luni, dar #i c~ un num~r semnificativ de
e#ecuriauap~rutdup~aceast~perioad~(Bernardo#icolab,1999).
Folosindmetodestatistice,aceststudiuretrospectivrecentastabilitc~numaisunt
a#teptatee#ecuridup~36luni#i,`nconcluzie,sarecomandatperioadaminim~deurm~rire
dup~endopielotomiecafiindde3ani(Vaze,2002).
Este de notat c~ nu pare a exista o diferen[~ `n ceea ce prive#te ratele de e#ec

pentrupacien[iicuOJPUprimar~#isecundar~,trata[iprinendopielotomie.
Pieloplastialaparoscopic~
Dr.B.Petru[,Conf.Dr.I.Coman
O alt~ alternativ~ minim invaziv~ `n tratamentul chirurgical al sindromului de

jonc[iune pieloureteral~ este generat~ de utilizarea tehnicilor laparoscopice `n executarea
procedurilorclasicedepieloplastie.
Ca abord laparoscopic al jonc[iunii pieloureterale este preferat~ calea extra
peritoneal~ lomboscopic~, fiind posibil~ #i calea transperitoneal~. Abordul lomboscopic
ofer~ un acces direct, posterior asupra ureterului, jonc[iunii #i bazinetului, dar ofer~ `n
contrapartid~ un spa[iu de manevr~ mult mai restr]ns, anfractuos #i posibil hemoragic.
Abordul jonc[iunii pe cale transperitoneal~ confer~ avantajul unui spa[iu de manevr~ mai
extins, dar prezen[a viscerelor intraperitoneale `n c]mpul operator, precum #i anatomia
nefavorabil~aborduluianterioralpediculuirenal,datorit~prezen[eivaselorrenaleanterior
de bazinet, constituie argumentele pentru care varianta transperitoneal~ este aleas~ mult
maiselectiv.Exist~,totu#i,situa[iiderinichi`nectopiepelvin~cubazinetrotatanterior`n
careabordultransperitonealareindica[ieprinceps.
Pieloplastialomboscopic~`nmanieraHynesAndersonKuss
Tehnicachirurgical~
Sepractic~abordullomboscopiclanivelulunghiuluicostomuscular`nmanier~Gaur.
Se urm~re#te decolarea anterioar~ a peritoneului c]t mai mult posibil, manervr~ care va
asigura un maxim de volum al camerei de lucru. O eventual~ perfora[ie a peritoneului `n
timpul decol~rii parietale va realiza o comunicare cu cavitatea peritoneal~, care `n mod
normalnuartrebuis~perturbesemnificativcalitateaspa[iuluidelucru.`naceast~situa[ie
nu recomand~m peritoneorafia imediat~, ci, mai degrab~, cre#terea gradului de relaxare
muscular~ asociat~ pozi[iei pacientului de semidecubit lateral contralateral rinichiului
afectat.`nchidereabre#eiperitonealesepoateefectualafineleinterven[ieidac~marimea#i
dispozi[iaacesteiapredispunlaherniialeviscerelorperitonealeprinsolu[iadecontinuitate
peritoneal~.
Dup~incizialongitudinal~afascieiGerota,identificareamu#chiuluipsoasreprezint~
primul reper al interven[iei. Disec[ia `ncepe medial de m. psoas #i are ca scop izolarea
ureterului lombar la nivelul polului renal inferior. Disec[ia ascendent~ pe ureter cu
endofoarfeca#ipensabipolar~vapermiteizolareajonc[iuniistenozate#iabazinetului.La
disec[ia jonc[iunii se va avea o deosebit~ grij~ la izolarea unor eventuale vase polare
aberante ca #i cauz~ extrinsec~ a sindromului de jonc[iune. Prezervarea acestor pediculi
aberan[isevaface`nfunc[iedecriteriileaplicabile#i`ncazulchirurgieideschise#ianume:
867
TratatdeUrologie
nusevorsacrificapediculicaresepresupunatransportadebitemaimaride10%dindebitul
pediculului renal principal. Descoperirea pediculilor aberan[i transform~ indica[ia metodei
HynesAndersonKussinindica[iedeelec[ie.Sec[ionareajonc[iunii,decruci#areapediculului
cu jonc[iunea #i, `n final, plastia stenozei va rezolva chirurgical sindromul de jonc[iune
extrinsecprinpediculaberant.
Izolarea jonc[iunii stenotice va fi urmat~ de sec[ionarea acesteia cu ajutorul
endofoarfecii. Sec[ionarea se poate face diferit `n func[ie de unele criterii anatomice
specificepacientului.Astfel,`nsitua[iiparticulare`ncarenuexist~pediculiaberan[i,inser[ia
este `nalt~#i volumul bazinetuluieste peste30ml se poatesec[iona jonc[iuneaincomplet,
l~s]ndnesec[ionat~opuntelanivelulpoluluisuperioraljonc[iunii.Aceast~lam~de[esutva
men[ine`npozi[iefunc[ional~dereconstruc[ieansamblulneojonc[ional,u#ur]ndfoartemult
menevrele laparoscopice de reconstruc[ie. Pornind din aceast~ situa[ie facil~ tehnic, se va
proceda `n continuare la excizia excesului de bazinet men[in]nd lama intact~, la splintarea
ureterului `n concordan[~ cu lungimea solu[iei de continuitate de la nivel bazinetal #i la
suturalaparoscopic~`nsurjetcufir4.0depoliglactin~.Natural,anastomozavafiprotejat~
de un drenaj ureteral intern de tip dublu J. Aceste manopere pot fi efectuate prin
lomboscopiecudoartreipunctedeabord,`nfunc[ie,bine`n[eles,deexperien[a#icoordo
narea echipei operatorii, precum #i de condi[iile anatomice specifice fiec~rui pacient.
Obezitatea, spa[iile aderen[iale, peripielita #i orice alte elemente care ridic~ gradul de
dificultaterecomand~inser[iaaltortrocareajut~toaresauconversialainterven[iadeschis~
prinlombotomie(Coman#icolab,2005).
`ncazulinser[ieijoaseaureteruluilabazinetesterecomandat~sec[iuneaintegral~a
jonc[iunii,rezec[iaexcesuluidebazinet,splintareaureterului#ireconstruc[iajonc[ional~prin
suturacufircontinuudepoliglactin~4.0.Deoarececontrolultensiuniimecanice`n[esuturi
`nlaparoscopiepoatefimaiproblematicsevaprocedalasec[ionareacugrij~aexcesuluide
bazinet. Punerea `n tensiune excesiv~ a bazinetului `n timpul acestei manevre poate
determinaexteriorizarea[esutuluiintrasinusal,iardup~sec[ionareretragereaintrasinusal~a
marginiidesutur~#icre#tereasemnificativ~agraduluidedificultatealanastomozei(Coman
#icolab,2005).
Protec[ia anastomozei `n tehnica laparoscopic~ se realizeaz~ prin montarea drena
jului ureteral intern de tip dublu J #i, mai rar, se prefer~ montarea unei nefrostomii
percutanate.
Montarea drenajului intern se realizeaz~ preoerator dac~ orificiul jonc[ional este
cateterizabil. Unii autori sus[in c~ este necesar~ abandonarea v~rfului cateterului ureteral
subjonc[ional dac~ orificiul este imposibil de cateterizat #i urmeaz~ recuperarea acestuia
intraoperator. Totu#i, constat~m unele dificult~[i `n reperarea stentului dac~ acesta
migreaz~ caudal pe ureter p]n~ `n momentul opera[iei. Modalitatea cea mai aplicat~ o
constituie montarea stentului peroperator prin manevre laparoscopice de inser[ie
retrograd~ cu ajutorul endopenselor de prehensiune #i a disectoarelor. Pentru acest timp
operatordedificultate,uneoridestulderidicat~,recomand~mcavezicas~fieplin~(sonda
Foley pensat~), astfel `nc]t patrunderea stentului `n vezic~ s~ fie semnalat~ prin
exteriorizarealichiduluiintravezicallacap~tulcranialalstentului.Deasemenea,vezicaplin~
evit~ angajarea v]rfului stentului `ntrun pliu al mucoasei vezicale `n apropierea meatului
ureteralcarevaduceulteriorlaascensiuneaureteral~aacestuia.
Lavajul, aspira[ia, drenajul lombei #i evacuarea gazului din camera de lucru `ncheie
intervan[iachirurgical~.
868
Pieloplastialomboscopic~`nmanieraFenger
Tehnicachirurgical~
Se practic~ abordul lomboscopic `n maniera Gaur #i se izoleaz~ jonc[iunea asem~
n~tortehniciiHynesAndersonKuss.
Se identific~ punctul cel mai stenotic al jonc[iunii pieloureterale #i se practic~ o
incizielongitudinal~`ncep]ndcu58mm`namontefa[~destenoz~caresecontinu~caudal
`nc~58mmpoststenotic.Semonteaz~drenajulureteralinterndup~modalit~[iledescrisela
tehnicaanterioar~#isepractic~suturatransversal~cu36fireseparate4.0depoliglactin~.
Pentru efectuarea suturii laparoscopice recomand~m utilizarea a dou~ portace pentru a
puteamanipula maifacilacul`ncadrulmanevrelormultipledepozi[ionareaaacestuia.Se
l~rge#teastfeljonc[iuneastenotic~f~r~`ns~areduce`nniciunfelexcesuldebazinet.
Drenajullombar#ievacuareagazuluifinalizeaz~interven[iachirurgical~.
Discu[ii
Aplicarea tehnicii laparoscopice `n managementul chirurgical al sindromului de

jonc[iune pieloureteral aduce beneficii certe din punct de vedere estetic, prin reducerea
morbidit~[ii#iacomplica[iilor`nlipsalombotomiei(Eden#icolab,2004).
Performan[ele tehnicii laparoscopice sunt echivalente cu ale tehnicii clasice `n ceea
ce prive#te rezultatele func[ionale postoperatorii (eliminarea obstruc[iei), precum #i din
punct de vedere al managementului sistemului sanitar: zile de spitalizare, complica[ii
postoperatorii(stenoze,infec[ii).Reintegrareasocioprofesional~precoce#ilipsacomplica
[iilorparietalelegatedelombotomie`nclin~,totu#i,`nfavoareatehniciilaparoscopice(Eden
#icolab,2004;Hendriks#icolab,2006).
Comparativ cu tehnicile de endopielotomie, laparoscopia are un grad crescut de
morbiditateprinefectuareadisec[iilorretroperitoneale,posibileleleziuninervoaseparietale
#i prin modificarea vasculariza[iei jonc[ionale cu surs~ parietal~ prin simpla izolare a
bazinetului #i a jonc[iunii. `n ce m~sur~ sunt aceste lucruri definitorii pentru evolu[ia
pacientuluinuavem`nc~date`nacestsensdinmedicinabazat~pedovezi.
Totu#ilipsacontroluluivizualalexterioruluijonc[iuniipieloureteralepentruaputeadecela
prezen[a unui vas aberant ca #i cauz~ extrinsec~ a SJPU ridic~ gradul de risc al
endopielotomieifa[~detehnicalaparoscopic~(Parkin#icolab,2003).
Pieloplastialaparoscopic~retroperitoneoscopic~arerezultatefunc[ionalesimilarecu
tehnica deschis~. Rezultatele inferioare ale tehnicilor de endopielotomie chiar `n cazuri
selec[ionate`mpreun~cucre#tereaexperien[ei`nsuturilelaparoscopicecusauf~r~ajutor
robotic pot avantaja pe viitor laparoscopia ca alternativ~ terapeutic~ a sindromului de
jonc[iunepieloureteral~(Parkin#icolab,2003;Rassweiler#icolab,2007).
869
TratatdeUrologie
Fig.58.Dup~fixareaunorfiredereperla
nivelulpolilorpielicisetrecelasec[ionarea
jonc[iuniistenozate.
Fig.59.Sec[ionareaexcesuluidebazinetcu
endofoarfeca.
Fig.60.Pielorafialaparoscopic~utiliz]ndVicryl
3.0#iportacullaparoscopic.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
AnidjarM,MeriaP,CochandPriolletB,CussenotO,DesgrandchampsF,CortesseA,TeillacP,LeDucA
Evaluation of optimal stent size after antegrade endopyelotomy: an experimental study in the
porcinemodel.EurUrol.1997;32(2):24552.
Babut JM Les hidronefroses. Pathologie renale de l'enfant. XIVme Seminaire National
d'EnseignementdechirurgiePediatriqueViscerale.Lille1995,3512.
Badlani G, Eshghi M, Smith AD Percutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruction
(endopielotomy):techniqueandearlyresults.J.Urol.1986,135,1:2628.
Bauer JJ, Bishoff JT, Moore RG, Chen RN, Iverson AJ, Kavoussi LR Laparoscopic versus open
pyeloplasty:assessmentofobjectiveandsubjectiveoutcome.JUrol.1999Sep;162(3Pt1):6925.
BernardoN,SmithADEndopyelotomyreview.ArchEspUrol.1999Jun;52(5):5418.
Boja R, Nedelcu S Endopielotomia anterograd~ `n tratamentul hidronefrozelor congenitale #i
c]#tigate.Constan[a,Ed.Muntenia,2003.
Boja R Chirurgia percutanat~ a litiazei renale #i ureterale superioare. Tez~ de doctorat IMF T]rgu
Mure#1995,8387.
Boja R Tratamentul percutanat al hidronefrozei prin disfunc[ia jonc[iunii pieloureterale. Chirurgia
percutanat~renoureteral~.Ed.LedaMuntenia,Constan[a,2000,293322.
Brannen GE, Bush WH, Lewis GP Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic junction
870
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
obstruction.JUrol1988;139:29.
Bratt CG, Nillson S Late results after surgical correction, pyeloplasty failure in idiopatic
hydronephrosis.J.urol.1984,132:231234.
BruezireJHidronefrose.E.M.C.18,15758,1969.
Bueschen A, Joseph D Nuclear Scaning. Surgical Management of Urologic disease An Anatomic
approachDrollerJ.MichealMD,160161,1992.
ChristophF,MllerM,SchostakM,MillerK,SchraderMAcuciseendopyelotomy:Atechniquewith
limitedefficacyforprimaryureteropelvicjunctionobstructioninadults.IntJUrol.2005Oct;12:8648
ClaymanRV,CastanedaZunigaWRTechniquesinEndourology.P.O.Box184Minneapolis,Minnesota
55440,1984,5573.
Coman I, Petru[ B, Co[a AR, Bodolea C, Cristea T Pieloplastia laparoscopic~ Hynes Anderson Kus
experien[a ini[ial~, Al XV lea Simpozion Na[ional deEndourologie, ESWL #i Workshop, Sovata,2005,
cartederezumate,p8.
DanuserH,AckermannDK,BohlenD,StuderUEEndopyelotomyforprimaryureteropelvicjunction
obstruction:riskfactorsdeterminethesuccessrate.JUrol.1998Jan;159(1):5661.
DesaiMM,DesaiMR,GillISEndopyeloplastyversusendopyelotomyversuslaparoscopicpyeloplasty
forprimaryureteropelvicjunctionobstruction.Urology.2004Jul;64(1):1621.
DevereyJM,MichelF,RandrianantenaianaR,CercucilJPTreatmentofureteropelvicjunctionstenosis
withcoldbladeretrogradeendopyelotomy.Progr.Urol.1999,9,2:244255.
DeveveyJM,MichelF,RandrianantenainaA,CercueilJPTreatmentofureteropelvicjunctionstenosis
withcoldbladeretrogradeendopyelotomy.ProgUrol.1999Apr;9(2):24455.
DeWerdJUreteropelviopasty.UrologicSurgey,HamesF,GlennMD1983,23839,24445,24950.
Dobromir N Valoarea urografiei cu hiperdiurez~ provocat~ farmacodinamic `n diagnosticul #i
indica[ia terapeutic~ a disfunc[iei de jonc[iune pieloureteral~ primitiv~. Tez~ de doctorat IMF
Bucure#ti,1998.
Doo CK, Hong B, Park T, Park HK Longterm outcome of endopyelotomy for the treatment of
ureteropelvic junction obstruction: how long should patients be followed up?, J Endourol. 2007
Feb;21(2):15861
EdenC,GianduzzoT,ChangC,ThiruchelvamN,JonesAExtraperitoneallaparoscopicpyeloplastyfor
primaryandsecondaryureteropelvicjunctionobstruction.,JUrol.2004Dec;172(6Pt1):230811.
FuchsGJEditorialAcomingofagepercutaneousendopyelotomy.J.Urol.1997,157:16201621.
G, Homsy YL, Houle AM, Brzezinski A, Stein L, Elhilali MM Longterm results of percutaneous
endopyelotomy in the treatment of children with failed open pyeloplasty. J Urol. 1997
Oct;158(4):15347.
GeavletePHidronefrozele.CompendiudepatologieUrologic~.1997,370401.
GeavleteP(subredac[ia)Urologie,Vol.I#iII.EdituraCopertexSRL,1999.
GeavleteP,CauniV,GeorgescuD,Br~tescuCRolulecografieiduplexDoppler`nevaluareabolnavilor
cuinsuficien[~renal~detipobstructiv.Nefrologia,Vol.6,Nr.17,Iulie2001,pp.435442
Geavlete P, Georgescu D, Nita G Retrograde cold knife endopyelotomy in ureteropelvic junction
stenosis,Rev.Chirurgia,2001JanFeb;96(1):91100.
Geavlete P, Georgescu D, Ni[~Gh Endopielotomia retrograd~`n tratamentul stenozei dejonc[iune
pieloureteral~.Chirurgia.Vol.96,Nr.1,2001,pp.91100.
Geavlete P, Mirciulescu V, Ni[~ Gh, Georgescu D Endopyelotomy by cold retrograde incision in
ureteropelvic junction obstruction. 20th World Congress on Endourology and SWL. 18 th Basic
ResearchSymposium,Genoa,1922Septembrie2002,JurnalofEndourology2002;16(Supl.1):A146.
GeavleteP,Ni[~Gh,MirciulescuV,GeorgescuDColdretrogradeendoincisioninupperurinarytract
stenosis. XVIIth of the EAU Congress, February 2326, 2002 (Birmingham, UK) (poster), European
UrologySupplements,vol.1,nr.1,UreteralSurgery,411,pp.105.
Gerber GS Treatment of ureteropelvic junction obstruction by endopyelotomy. Tech.Urol.
1995,1,1:3137.
Gerber GS, Kim JC Ureteroscopic endopyelotomy in the treatment of patients with ureteropelvic
junctionobstruction.Urology2000,55,2:198203.
Gerber GS, Kim JC Ureteroscopic endopyelotomy in the treatment of patients with ureteropelvic
junctionobstruction.Urology2000;55:198.
871
TratatdeUrologie
36. Gerber GS, Lyon ES Endopyelotomy: patient selection, results, and complications. Urology. 1994
Jan;43(1):210.
37. Gillenwater MD, Jay Y The pathophysiology of urinary tract obstruction. Campbell's Urology
2000,499,504,509,524,525.
38. Grasso M, Li S, Liu JB, et al Examining the obstructed ureter with intraluminal sonography. J Urol
1999;162:1286.
39. Hanna MK Antenatal hydronephrosis and ureteropelvic junction obstruction: The case for early
intervention.Urology2000;55:612.
40. Hanna MK, Jeffs RD, Sturgess JM, et al Ureteral structure and ultrastructure: Part II. Congenital
ureteropelvicjunctionobstructionandprimaryobstructivemegaureter.JUrol1976;116:725.
41. HarmonWJ,SershonPD,BluteML,etalUreteroscopy:Currentpracticeandlongtermcomplications.
JUrol1997;157:28.
42. Hendrikx AJ, Nadorp S, De Beer NA, Van Beekum JB, Gravas S The use of endoluminal
ultrasonography for preventing significant bleeding during endopyelotomy: evaluation of helical
computedtomography vsendoluminal ultrasonography for detectingcrossing vessels. BJU Int. 2006
Apr;97(4):7869
43. Hendrikx AJ, Nadorp S, De Beer NA, Van Beekum JB, Gravas S The use of endoluminal ultra
sonographyforpreventingsignificantbleedingduringendopyelotomy:evaluationofhelicalcomputed
tomography vs endoluminal ultrasonography for detecting crossing vessels., BJU Int. 2006
Apr;97(4):7869
44. HensleTW,BurbigeKAComplicationsofurinarytractreconstruction.Urologiccomplication,medical
andsurgicaladultandpediatric.FrayFMarshallMD1990,28283.
45. JabbourME,GoldfischerER,KlimaWJ,etalEndopyelotomyafterfailedpyeloplasty:Thelongterm
results.JUrol1998;160:690.
46. JacobsJA,BergerBW,GoldmanSM,etalUreteropelvicobstructioninadultswithpreviouslynormal
pyelograms:Areportoffivecases.JUrol1979;121:242.
47. Jovin Gh Imagistica aparatului urinar. Tratat de patologie chirurgical~, vol.VIII, E.Proca, 323, 325,
329,1984.
48. KassEJ,ScottVBPyeloplasty.Glen'surologicsurgery2004,73334.
49. KetscherBA,SeguraJW,LeRoyAJetalPercutaneousantegradeendoscopicpyelotomy.Reviewof
500consecutivecases.J.Urol.1995,153:701.
50. KoffSANeonatalmanagementofunilateralhydronephrosis:Rolefordelayedintervention.UrolClin
NorthAm1998;25:181.
51. KoffSA,CampbellKDThenonoperativemanagementofunilateralneonatalhydronephrosis:Natural
historyofpoorlyfunctioningkidneys.JUrol1994;152:593.
52. KoganMD,BarryADisordersofureter&UreteropelvicJunction.Smith'sGeneralUrololgy2000,634
36.
53. KumarA,SharmaSK,YaigyanathanSResultsofsurgicalreconstructioninpatientswithrenalfailure
owingtoureteropelvicjunctionobstruction.JUrol1988;140:484.
54. LechevallierE,EghazarianC,OrtegaJC,etalRetrogradeAcuciseendopyelotomy:Longtermresults.J
Endourol1999;13:575.
55. LewisRussel JM, Natale S, Hammonds JC, Wells IP* and Dickinson AJ Ten years experience of
retrograde balloon dilatation of pelviureteric junction obstruction Departments of Urology and
(*Radiology,DerrifordHospital,Plymouth,UK2004,BJUInt.93,360363).
56. Meretyk I, Meretyk S, Clayman RV Endopyelotomy: comparison of ureteroscopic retrograde and
antegradepercutaneoustechniques1992,148,3:775782.
57. Motola JA, Badlani GL, Smith AD Results of consecutive endopyelotomies. An 8year followup.
J.urol.1993,149:453.
58. MotolaJA,FriedR,BadlaniGH,SmithADFailedendopyelotomy:Implicationsforfuturesurgeryon
theureteropelvicjunction.JUrol1993b;150:821.
59. NedelcuS,BojaR,NicolescuDNo[iuniactualeprivindanatomiasistemuluipielocalicealcuimplica[ii
`nchirurgiarenal~percutanat~.Rev.Med.Farm.T]rguMure#,1999,45,supl.1:116.
60. NicolescuDsubredac[ia:Bazelechirurgieiendourologice.Ed.Eurobit,1997,193217
872
61. Nicolescu D, Boja R, Martha I, Cant~r C, Schwartz L 2147 renoureteralis perkutan mutetel
kapcsolatosmegfigyeleseink.Magyarurologia1994,4:323330.
62. Nicolescu D, Boja R, O#an V, Kesz I Model propriu de endopielotom. Rev.Med.Farm.T]rgu
Mure#,1989,1:132133.
63. Olteanu G Perturb~ri ale hemostazei `n ciroza hepatic~. Rev.Med.Farm.T]rguMure# 1992,60,1:27
32.
64. O'Reilly PH Functional outcome of pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: Prospective
studyin30consecutivecases.JUrol1989;142:273.
65. Parkin J, Evans S, Kumar PV, Timoney AG, Keeley FX Jr Endoluminal ultrasonography before retrograde
endopyelotomy:cantheresultsmatchlaparoscopicpyeloplasty?,BJUInt.2003Mar;91(4):38991
66. Ponsky LE, Streem SB Retrograde endopyelotomy A comparative study of hotwire baloon and
ureteroscopiclaser,J.Endourol.,2006Oct.,20(10):8236.
67. Ponsky LE, Streem SB Retrograde ureteroscopic endopyelotomy A dependable option for UPJ
obstruction,ContemporaryUrology,April2005
68. PoulakisV,WitzschU,SchultheissD,RathertP,BechtEHistoryofureteropelvicjunctionobstruction
repair(pyeloplasty).FromTrendelenburg(1886)tothepresent.UrologeA.2004Dec;43(12):154459.
69. ProcaEHidronefroza.Tratatdepatologicechirurgical~.vol.VIII,1983,394401.
70. ProcaE,SinescuI,ConstantiniuRContribu[iaurografiei#iionogrameiizotopicesubdiurezacrescut~
ladiagnosticul#iindica[iaterapeutic~ahidronefrozelorcongenitale.Chirurgia,5,1989,32133.
71. RassweilerJJ,SuboticS,FeistSchwenkM,SugionoM,SchulzeM,TeberD,FredeTMinimallyinvasive
treatment of ureteropelvic junction obstruction: longterm experience with an algorithm for laser
endopyelotomyandlaparoscopicretroperitonealpyeloplasty.,JUrol.2007Mar;177(3):10005.
72. Richie PJ Complication of urinary diversion. Urologic complication medical and surgical adult and
pediatric.FrayFMarshallMD1990,28283.
73. RodeVHidronefroza.Cursdeurologie.IMFConstan[a1994,4043.
74. SampaioFJBEndopyelotomy,guidedbymeticulousanatomy.Contemp.Urol.1994,6,7:2326.
75. SampaioFJB,FavoritoLAEndopyelotomieEtudeanatomiquedesraportsvasculairesdelajonction
pyeloureterale.J.d'Urol.1991,97:7377.
76. SampaioFJB:Renalanatomy.Endourologicconsideration.Urol.Clin.NorthAm.2000,27,4:585607.
77. SampaioFJB:Renalanatomy.Endourologicconsiderations.Urol.Clin.NorthAm.2000,27,4:251258.
78. SampaioFJB:Vascularanatomyattheureteropelvicjunction.Urol.Clin.NorthAm.1998,25,2:251258.
79. SeguraJW:Antegradeendopyelotomy.Urol.Clin.NorthAm.1998,25,2:311316.
80. ShalhavAl,GiustiG,ElbahnasyAM,HoenigDM,McDougallEM,SmithDS,MaxwellKL,ClaymanRV
Adult endopyelotomy: impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome.
J.Urol.1998,160,3:685689.
81. Shalhov AL, Giusti G, Elbahnassy AM et al Adult endopyelotomy: Impact etiology and antegrade
versusretrogradeapproachonoutcome.J.Urol.1998,160:685.
82. SinescuIHidronefroza.UrologieClinic~.EM,Bucure#ti,1998,30308.
83. SoroushM,BagleyDHUreteroscopicretrogradeendopyelotomy.TechUrol.1998Jun;4(2):7782.
84. StephensFDUreterovascularhydronephrosisandthe"aberrant"renalvessels.JUrol1982;128:984.
85. Tekgul S, Riedmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Radmayr Chr, Rohrmann D:
GuidelinesonpaediatricurologyinGuidelines,EuropeanAssociationofUrology2007,p.161
86. Thomas R, Monga M, Klein E Ureteroscopic retrograde endopyelotomy for management of
ureteropelvicjunctionobstruction.JEndourol1996;10:141.
87. UrseaNHidronefrozele.Tratatdenefrologie.EMBucure#ti,2006,198586.
88. VanCanghPJ,WilmartJF,OpsomerRJ,etalLongtermresultsandlaterecurrenceafterendouretero
pyelotomy:Acriticalanalysisofprognosticfactors.JUrol1994;151:934.
89. VazeAMReviewofendopyelotomy,BombayHospitalJournal.2002Apr;44(2):1928
90. WalshPC,RetikAB,VaughamDEJr,WeinJA(editors)CampbellsUrology8thEdition,Philadelphia:
Saunders,ImprintofElsevierScience,2002.
91. Walz J, Lecamus C, Lechevallier E, Barriol D, Bretheau D, Albert P, Hermanowicz M, Coulange C
Complicationsof"Acucise"balloonendopyelotomy,ProgUrol.2003Feb;13(1):3945
873
Capitolul9.Infec[iiletractuluiurinar
Capitolul
INFEC[IILETRACTULUIURINAR
Conf.Dr.IONCOMAN
Dr.IOSIF#EC~#AN,
Dr.BOGDANFECICHE,Dr.CARMENL~PU#AN,
Dr.NICOLAECRI#AN,Dr.ZOLTANA.MIHALY,
Dr.DANIELI.S]RB,Dr.VLADG.PETCU,
Dr.DIANACIORBA,Dr.MARIUSLAZ~R
875
TratatdeUrologie
Cuprins:
I. Infec[iiletractuluiurinar877
1. Generalit~[i(Conf.Dr.ComanI.,Dr.FecicheB.)877
2. Cistitele(Conf.Dr.ComanI,Dr.Cri#anN)879
3. Pielonefritele885
3.1.Pielonefritaacut~(Conf.Dr.ComanI.,Dr.FecicheB.)885
3.2.Pielonefritacronic~(Conf.Dr.ComanI.,Dr.FecicheB.)887
3.3.Pielonefritaxantogranulomatoas~(Conf.Dr.ComanI.,Dr.FecicheB.)888
4. Pionefritele#iabcesulrenal(Conf.Dr.ComanI.,Dr.Laz~rM.)888
5. Pionefrozele(Dr.Sec~#anI.,Dr.Laz~rM.,Dr.FecicheB.)893
6. Perinefritele#iabcesulperirenal(Conf.Dr.ComanI.,Dr.Laz~rM,Dr.S]rbI.D.)899
7. Urosepsisul(Dr.L~pu#anC.,Dr.Ciorb~D.,Conf.Dr.ComanI)904
II. Infec[iiletractuluigenitalmasculin913
1. Orhiepididimitele(Conf.Dr.ComanI.,Dr.PetcuV.G.)913
2. Prostatitele(Conf.Dr.ComanI.,Dr.PetcuV.G.)918
3. Uretritele(Conf.Dr.ComanI,Dr.Cri#anN.)921
4. GangrenaFournier(Conf.Dr.ComanI.,Dr.FecicheB.)928
Bibliografie929
876
I.Infec[iiletractuluiurinar
1. Generalit~[i
Conf.Dr.I.Coman,Dr.B.Feciche
Infec[iiledetracturinarreprezint~colonizareacumicroorganismeaarboreluiurinar.
Clasificareanosologic~ainfec[iilorurinare,patogenialor#ielementeledeterapie,respectiv
prognostic, sunt determinate de rela[ia gazd~agent patogen. Caracteristicile organismului
gazd~includ:capacitateageneral~deap~rare`mpotrivainfec[iilor,capacitateaspecific~de
ap~rare `mpotriva infec[iilor urinare, starea aparatului urogenital, respectiv existen[a unor
condi[iicepotdeterminasaufavorizaapari[iainfec[iilorurinare.
Virulen[a agentului patogen este elementul central, aceasta fiind determinat~ de
treielementeprincipale:calitativagresiuneamijloacelorspecificedeactivitatepatogen~
(prezen[a pililor, exprimarea unor antigene membranare de adeziune, secre[ia de endo
toxine) #i cantitativ determinant~ fiind concentra[ia inocul~rii bacteriene. Un factor
important este responsivitatea agentului patogen la terapie, factor determinat at]t de
agresivitateaperseamicroorganismuluidar#ideagresivitateadob]ndit~`ncursuletapelor
de cristalizare a rezisten[ei la terapia antibiotic~, ceea ce duce la sporirea substan[ial~ a
efectelormorbidealeinfec[iei.Dinpunctuldevederealclasific~riiinfec[iilorurinare,acest
fapt se realizeaz~ `n func[ie de mai mul[i parametri: topografie, starea aparatului urinar,
coexisten[aunorst~rifiziologice,coexisten[aunorcondi[iipatologice#icondi[iiparticulare
demanipulareac~iiurinare.
Dup~topografiainfec[iei,acesteasunt:uretrite,prostatite,cistite#ipielonefrite.`n
func[iedestareaaparatuluiurinar,infec[iileurinaresuntconsideratecomplicaterespectiv
necomplicatedup~cumepisodulinfec[iossurvinepeunfondindemnsaulezatalaparatului
urogenital. Coexisten[a unor st~ri fiziologice (infec[iile urinare la gravide/nongravide,
premenopauz~/postmenopauz~), respectiv coexisten[a unor condi[ii patologice (infec[iile
urinare la pacientul diabetic, transplantat, pacientul neoplazic, uremic, infec[ia cu HIV)
reprezint~contextediverse`nfuc[iedecareclasific~minfec[iile.
Condi[iiparticularedemanipulareac~iiurinare(sondajurinar,manipulareurinar~`n
cadruluneispitaliz~ri/`ncondi[iiambulatorii,existen[auneiformedederiva[ieurinar~)sunt
elementecaredetermin~atitudineparticular~dinpunctuldevederediagnostic,dar#itera
peutic.
Etiopatogeniainfec[iilorurinare
Infec[iiletractuluiurinarsuntrezultatulinterac[iuniidintreagentulpatogen#iorga
nismulgazd~.Apari[iainfec[iilorlasubiec[iiaparents~n~to#inecesit~ovirulen[~crescut~a
microorganismului infectant, fapt care nu este necesar `n situa[ia gazdelor imunocompro
misec]ndmicroorganismeaparentneagresive,uneoricomensale,devinsursaunorinfec[ii
redutabile.
C~iledep~trundereamicroorganismelor
Caleaascendent~.Celemaimultecoloniz~ribacterienealetractuluiurinarsuntdeterminate
deascensiuneamicroorganismelorde lanivelulmeatuluiuretral`namonte,sprevezic~#i
ulteriorarboreleurinarsuperior.Sursaceamaiimportant~demicroorganismeinfectanteo
reprezint~floraintestinal~.Acestfaptdetermin~caigienaperineal~deficitar~#iutilizarea
spermicidelordec~treunelepaciente(reducecapacitateadeap~rarelocal~),cateterizarea
uretral~ s~ reprezinte premise ale episoadelor infec[ioase. Exist~ #i elemente
877
TratatdeUrologie
nepatologicecarepotexplicafrecven[amaimareainfec[iilorurinarelasexulfeminin:uretra
scurt~ faciliteaz~ ascensiunea bacterian~, perioadele fiziologice, cum ar fi sarcina sau
menstra, reduc ap~rarea antimicrobian~ prin tulburarea echilibrului biologic local #i prin
factoriihormonalisistemici.
Calea ascendent~ de colonizare continu~ secven[a uretrovezical~ #i la nivelul
arborelui urinar superior. Astfel, la aproximativ 50% dintre cazurile de cistit~ microorga
nismele ascensioneaz~ la nivel ureteral, acest fapt fiind explicat de edemul mucoasei
vezicale perimeatice ce deterioreaz~ func[ia de valv~ a ostiului ureteral. Cele mai multe
episoade de pielonefrit~ sunt cauzate de ascensiunea bacterian~ retrograd~. Ascensiunea
retrograd~ este facilitat~ de elemente proprii agentului patogen: existen[a pililor adezivi,
secre[ia de endotoxine de c~tre Gramnegativi prin inhibarea peristalticii. Elemente care
suntdeterminatedegazd~potfavoriza,deasemenea,ascensiunearetrograd~abacteriilor:
eventualulrefluxvezicoureteral#ihiperpresiuneaintracanalicular~datorat~unuiobstacol.
Calea hematogen~. Aceast~ cale de diseminare a infec[iilor este rar~ la indivizii cu
imunitate normal~, dar `n condi[ii de depresie a capacit~[ii de ap~rare pot s~ se dezvolte
infec[ii pe cale hematogen~ cu Staphilococcus aureus, Candida albicans, Salmonella,
Mycobacterium.Sediulinfec[ieiprimareesteextraurinar,iarcaleahematogen~g~se#teun
filtrulanivelrenal.
Calealimfatic~.Calealimfatic~deextensieauneiinfec[iiurinaredelanivelulunui
proces infec[ios de vecin~tate (abces masiv retroperitoneal, infec[ie sever~ intestinal~)
reprezint~omodalitaterarimplicat~`npatogeniainfec[iilorurinare.
Germeniipatogeniurinari
Majoritateainfec[iilorurinaresuntcauzatedec~treanaerobiifacultativicareprovin
`n special de la nivel intestinal #i care sunt capabili s~ se dezvolte deopotriv~ `n condi[ii
aerobesauanaerobe.
Patogeni de tipul Staphilococcus epidermidis sau Candida albicans au originea `n
floravaginal~,respectivtegumentulperineal.
EscherichiaColiestemicroorganismulcelmaifrecventimplicat`netiologiainfec[iilor
urinare,fiinddecelatla aproximativ85%dintreinfec[iilecomunitare,respectiv50%dintre
infec[iile intraspitalice#ti. `n infec[iile dob]ndite `n comunitate sunt implicate micro
organisme Gramnegative (Enterobacteriaceele Proteus #i Klebsiella) #i microorganisme
Grampozitive(Enterococusfaecalis,Staphylococcussaprophyticus).
Infec[iileurinarecomplicate,respectivcelenosocomialeauca#ietiologiemaifrec
vent~: E. Coli, E. Faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas
aeruginosa#iS.epidermidis.
Pacien[ii diabeticisuntpredispu#idezvolt~riide infec[ii urinare datorit~glucozuriei
#iglicozil~riineenzimaticeaproteinelor,faptcareesteimplicat`ncaracterulsuboptimalal
mecanismelor de ap~rare. Klebsiella, streptococii de grup B, Aerococcus, Candida non
albicanssuntcelemaifrecventespeciimicrobieneimplicate`napari[iainfec[iilorurinarela
ace#tipacien[i.
Microorganismeimplicatemaipu[infrecvent`netiologiainfec[iilorsunt:Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma species sau Ureaplasma urealyticum, care pot infecta pacien[ii cu
cateterizareuretrovezical~intermitent~oripermanent~.
V]rstaeste,deasemenea,unfactorcorelatcuetiologia,astfellapacienteletinere#i
active sexual Staphilococcus Saprophyticus este responsabil de aproximativ 10% dintre
infec[ii,faptextremderarlab~rba[isaupacien[iv]rstnici.
878
Germenii anaerobi colonizeaz~ `n mod fiziologic uretra distal~, perineul #i vaginul.

Aceste bacterii pot fi identificate `n specimenele de urin~ `ntro propor[ie de 110%, dar
foarte rar `n aspiratul suprapubian. Microorganisme anaerobe sunt frecvent implicate `n
infec[iile supurative 88% supura[ii scrotale, prostatice sau abcese perinefretice. Mai
frecvent implicate sunt: Bacteroides fragilis, Fusobacterium, coci anaerobi, Clostridium
perfringens(ace#tiapotfidecela[i`ncazulcistiteloremfizematoase).
2. Cistitele
Conf.Dr.I.Coman,Dr.N.Cri#an
Cistitaacut~necomplicat~lafemeie
Defini[ie. Cistita acut~ necomplicat~ la femeie se caracterizeaz~ prin prezen[a

simptomatologieidetippolachiurie,disurie,mic[iuniimperioaselaopacient~`npremeno
pauz~, f~r~ sarcin~, care nu prezint~ malforma[ii anatomice sau fiziologice ale tractului
urinar#icarenuaavutinterven[iichirurgicaleurologicesausondajerecente.
Etiologie #i patogenie. Infec[iile de tract urinar sunt cele mai frecvente infec[ii
bacteriene (Foxman B, 2003). `n Statele Unite se estimez~ un num~r de 46 milioane de
cazuridecistit~acut~bacterian~anual.Aproximativunadin3femeifacaceast~boal~p]n~
la24deani,iarjum~tatedinfemeifaccelpu[inunepisoddecistit~acut~dealungulvie[ii
(FoxmanB,2003).Risculapari[ieiunuiepisoddecistit~acut~secoreleaz~cu:
uncontactsexualrecent
utilizarearecent~auneidiafragmecuspermicide
istoricdeinfec[iidetracturinarinferiorrecurente
v]rstaprecoceaprimuluiepisoddecistit~acut~
istoriculinfec[iilordetracturinarinferiorlamam~.
Agentulbacterianresponsabilde7095%dintrecistiteleacuteesteE.Coli.Al[iger
menibacterieniimplica[isuntceidinfamiliaEnterobacteriaceae,cumarfiProteusmirabilis
sauKlebsiella.
Tablou clinic. Manifest~rile clinice sunt dominate de polachiurie, disurie, imperio
zitate mic[ional~ cu evacuarea unei cantit~[i mici de urin~, durere suprapubian~ sau peri
neal~.Hematuriapoateap~reaf~r~afiunsimptomspecific.Lapalparesepoateconstata
sensibilitate`nhipogastru.
Diagnostic pozitiv. Examenul de urin~ eviden[iaz~ piurie, hematurie, bacteriurie,
nitri[ipozitiv.Uroculturaesteexaminareastandardpentruobiectivareabacteriurieisemnifi
cative.Dac~`npielonefritaacut~seconsider~bacteriuriesemnificativ~maimultde100.000
unit~[i/ml,`ncistitaacut~necomplicat~celpu[in1.000deunit~[i/mlsuntsugestivepentru
diagnostic.Uroculturaesteobligatorielafemeilecareprezint~factorideriscpentrucistita
acut~ complicat~: tratament recent antimicrobian, diabet zaharat, sarcin~, pacient~ cu
v]rstapeste65deani,simptomatologiecarepersist~maimultde7zile.
Diagnosticdiferen[ial.Prezen[apolachiuriei#idisurieilaofemeiet]n~r~f~r~factori
deriscpunetreiproblemedediagnosticdiferen[ial:cistitaacut~,uretritaacut~#ivaginita.
Uretrita acut~ este produs~ de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae sau virusul
HerpesSimplex#iaparelaofemeiecumultiplipartenerisexualisaucontactsexualrecent
saupartenersexualcusimptomedeuretrit~.Vaginitaapare`ncondi[iiasem~n~toare,dar
tabloulclinicestedominatde:pruritvaginal,dispareunie#imaipu[indedisurie,polachiurie
#i/saumic[iuniimperioase.
879
TratatdeUrologie
Istoria natural~. Evolu[ia natural~ a bolii `n absen[a tratamentului are o rat~ de

remisiune a simptomatologiei #i a bacteriuriei de 24%, conform unui studiu efectuat pe
1.143defemeicucistit~acut~,urm~ritepeoperioad~de57s~pt~m]ni#icareauprimit
tratamentcuplacebo(FerrySA,2004).
Tratament.Antibioterapiacuadministrareoral~estetratamentuldebaz~alcistitei.
Uneori disuria, polachiuria #i/sau imperiozitatea mic[ional~ pot persista 23 zile de la
ini[ierea tratamentului, perioad~ `n care se asociaz~ simptomatice. Alegerea antibioticului
esteorezultant~`ntresensibilitatea,respectivrezisten[agermenului,costultratamentului,
toleran[alaantibiotic#ieficien[aoptim~`nintervaluldetimpcelmaiscurt.Antibioterapia
trebuies~respectedou~principii:
1. r~spunseficient#irapidcuprevenirearecuren[ei
2. evitarea apari[iei de germeni rezisten[i la antibioticele administrate
(WagenlehnerFM,2006).
`n alegerea antibioticului medicul trebuie s~ ia `n considerare susceptibilitatea in
vitro a germenului, efectele adverse, costurile tratamentului #i posibilitatea select~rii de
germenirezisten[i(GuptaK,2001).
Rezisten[a principalului factor etiologic, E. Coli, variaz~ `ntre 39% #i 45% pentru
ampicilin~, 14% #i 31,4% pentru TrimethoprimSulfametoxazol, 1,8% #i 16% pentru nitro
furantoin #i 0,7% #i 10% pentrufluorochinolone(MazzulliT, 2002).Atunci c]nd se`nregis
treaz~ rezisten[~ la patru sau mai multe antibiotice testate, se consider~ multirezisten[~
(Landgren M, 2005), fenomen care este frecvent `n Spania #i Portugalia #i rar `n [~rile
nordice #i Austria (Kahlmeter G, 2003). Rezisten[a la fluorochinolone cre#te semnificativ
peste v]rsta de 65 de ani (Zhanel GG, 2006). Totu#i, chiar dac~ rezisten[a la chinolone
pentruE.coliesteredus~,saobservatc~utilizareaprelungit~aacestorantibioticecre#te
foartemultrataderezisten[~(CohenAE, 2006).Costuriledetratamentsuntredusepentru
Nitrofurantoin sau Amoxicilin~ #i sunt importante pentru cefalosporine sau amoxicilin~
acid clavulanic. `n ce prive#te toleran[a, cele mai bine tolerate sunt fluorochinolonele.
Numeroase studii au evaluat durata optim~ a tratamentului cu rezultate bune (dispari[ia
bacteriuriei),costurile,efecteleadverse#irecidivele.
Exist~treivariantedetratament:
1. dozaunic~,cearedezavantajulunorrecidivemaifrecvente
2. tratamentul de trei zile, cu efecte asem~n~toare celui de #apte zile, dar cu
efecteadversemaireduse#icostmaimic
3. tratamentulde#aptezile,careasigur~orat~maimic~derecidive.
Tratament `n doz~ unic~. Fosfomycin administrat `n doz~ unic~, de 3 g, are efecte
similare cu tratamentele de trei sau #apte zile. Mai mult, rata de apari[ie a rezisten[ei
pentruprincipalulgermene,E.Coli,sep~streaz~foartemic~.Fosfomycinpoatefiutilizat#i
`n tratamentul infec[iilor de tract urinar inferior cu E. Coli secretoare de betalactamaze.
(PullukcuH,2007).
Tratament cu durat~ de 3 zile. Administrarea de TrimetoprimSulfametoxazol cu o
durat~ de trei zile este considerat~ terapia standard `n cistita acut~. Aceast~ terapie cu
durat~scurt~areavantajuluneieficien[esimilarecutratamentelecudurat~de#aptezile#i
toleran[~ #i complian[~ mai bun~ (Naber KG, 1999). Fluorochinolonele pot fi administrate,
de asemenea, pe o durat~ de 3 zile, av]nd rat~ de eradicare a bacteriuriei #i de recidiv~
similar~cuTrimetoprimSulfametoxazol(GarrisonJ, 2001),darcuuncostmairidicat,astfel
`nc]tnusuntutilizatedeprim~inten[ie`ntratamentulempiricalcistiteiacute.Cefalosporinele
880
degenera[ieI#iaIIacuadministrareoral~timpde3zilenusuntrecomandatecaprim~
inten[ie`ntratamentulcistiteiacute(HootonTM,1997).
Tratamentcudurat~de57zile.Betalactaminelesunteficiente`neradicareabacte
riuriei dar, pentru c~ au rat~ crescut~ de recidiv~ `n tratamentul de trei zile, se prefer~
administrareatimpde#aptezile.Dinacelea#iconsiderente,Trimetoprim#iNitrofurantoin
seadministreaz~tot`nregimuride#aptezile(GoettschWG,2004).
Tabelul1.Tratamentulcudurat~de3zile.
Antibiotic
TMPSMX
Norfloxacin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ofloxacin
Doz~
160/800mg
400mg
500mg
250mg
200mg
Ritmdeadministrare
la12ore
la12ore
la12ore
odat~/zi
la12ore
Tabelul2.Tratamentulcudurat~de57zile.
Antibiotic
Nitrofurantoin
Trimetoprim
Doz~
50100mg
100mgSR
200mg
Ritmdeadministrare
de3ori/zi
de2ori/zi
de2ori/zi
`ntrunstudiuefectuatdec~treNaberpe3.859pacien[icareauprimittratamentcu
ciprofloxacin~, 500 mg/zi p.o., eficien[a clinic~ a tratamentului a fost urm~toarea: 75,6%
dintrepacien[iaudevenitasimptomaticidup~patruzile,iar92%dintrepacien[idup~#apte
zile(NaberKG,2004).
Seconsider~e#eculunuitratamentatuncic]ndlamaipu[indepatrus~pt~m]nidup~
untratamentini[ialpentrucistit~acut~estenecesarunalttratament(BjerrumL,2002).
Bacteriuriaasimptomatic~
Bacteriuria asimptomatic~ nu are de obicei consecin[e negative. Efectuarea unui

screening pentru depistarea bacteriuriei asimptomatice nu aduce beneficii, cu excep[ia a
dou~situa[ii:bacteriuriaasimptomatic~lafemeia`ns~rcinat~#i`naintedeefectuareatrans
uretrorezec[iei prostatice sau alte interven[ii chirurgicale urologice. Efectuarea trata
mentului bacteriuriei asimptomatice la alte categorii dec]t cele men[ionate poate avea
dezavantaje: efectele adverse ale antibioticelor, reinfec[ii cu germeni cu rezisten[~ mai
mare,episoadescurtedeinfec[iisimptomatice.
Infec[iile de tract urinar inferior complicate #i infec[iile de tract urinar inferior `n

sarcin~.SunttratatelacapitolulParticularit~[iurologice`nsarcin~.
Infec[iiledetracturinarinferior`npostmenopauz~#ilapacien[ii`nv]rst~
Av]nd `n vedere fenomenul de `mb~tr]nire a popula[iei, infec[iile de tract urinar

inferiorlapersoanecuv]rstapeste65deanidevinoproblem~curent~`npracticazilnic~.Se
apreciaz~ c~ 10% dintre b~rba[i #i 20% dintre femeile cu v]rsta peste 65 de ani prezint~
bacteriurie,darcare`nmajoritateacazuriloresteasimptomatic~.Aceast~bacteriurie
881
TratatdeUrologie
asimptomatic~ este considerat~ cauza infec[iilor de tract urinar inferior simptomatice

ap~rute dup~ un sondaj vezical efectuat pentru o alt~ patologie acut~ asociat~. Acest
fenomenarexplica`nacela#itimpfactoriideriscimplica[i`napari[iainfec[iilornosocomiale
la pacien[ii v]rstnici (Hazelett SE, 2006). Frecven[a acestor infec[ii se coreleaz~ cu v]rsta #i
afec[iunileasociate.Screeningulbacteriurieiasimptomaticeseefectueaz~pentrupacien[ii
lacaresauefectuatproceduriurologicesaupentrupacien[iilacaresauefectuatinterven[ii
chirurgicale`ncadrulc~rorasauutilizatmaterialesintetice(WagenlehnerFM,2005).
Etiologiaestefrecventpolimicrobian~,iargermeniiimplica[isuntdeobiceirezisten[i.
Aceste particularit~[i se coreleaz~ cu frecvente intern~ri, persoane institu[ionalizate, cate
teriz~riurinaremultiple`nantecedente#iutilizareadeantiobiotice.`n75%dincazurieste
implicatE.Coli,darfrecventpemediuldecultur~cresc#iProteus,Klebsiella,Pseudomonas,
Enterobactersauenterococi.Laaceast~categoriedepacien[iseconsider~clinicsemnificativ
cre#tereaacelpu[in1.000deunit~[iformatoaredecoloniipemediuldecultur~.
Modific~rile de la nivelul florei vaginale care apar `n postmenopauz~ favorizeaz~
apari[ia infec[iilor de tract urinar inferior. Estrogenii induc un pH acid la nivelul vaginei
stimul]nddezvoltarealactobacililor.`npostmenopauz~modific~rilehormonalereduccolo
nizareaculactobaciliavaginei`navantajulgermenilorGramnegativi,modific~ricarepotfi
accentuate dup~ un tratament cu antibiotice. Utilizarea unei terapii hormonale orale sau
intravaginalecuestrogeni`npostmenopauz~reducerisculderecidiv~ainfec[iilordetract
urinarinferior.Tratamentulcistiteiacute`npostmenopauz~respect~acelea#iprincipiica#i
tratamentul cistitei acute necomplicate `n premenopauz~, dar `n cazul unor recidive se
impune o evaluare urologic~ #i ginecologic~ complet~ pentru a exclude o patologie
tumoral~, cauze obstructive, disfunc[ii ale detrusorului sau infec[ii genitale. Totu#i, atunci
c]nd se inten[ionez~ un tratament de #apte zile op[iunile sunt administrarea unei
fluorochinolonesauTrimetoprimSulfametoxazol.Echivalentulunuitratamentde#aptezile
esteadministrareadeFosfomycin3g/doz~launintervalde72deore(SadabaDiazdeRada
B, 2006). `n mod particular, `n cazul infec[iilor urinare necomplicate ap~rute la femeile `n
postmenopauz~, administrarea empiric~ a unei chinolone nu este recomandat~. Sa
observatorezisten[~crescut~lachinolonepentruE.colilaaceast~categoriedepaciente,
comparativcupacientelecuv]rstasub55deani(KahanNR,2006).
Infec[iiledetracturinarinferiorlapacien[iiculeziunialem~duveispin~rii
Infec[iiledetracturinarinferiorlapacien[iiculeziunialem~duveispin~riisuntcea
mai comun~ complica[ie medical~ a acestor pacien[i, urmate de complica[iile pulmonare
(BaronEM, 2006).Seapreciaz~c~33%dinace#tipacien[iprezint~permanentbacteriurie.
Factorii de risc pentru apari[ia infec[iei sunt: presiunea intravezical~ crescut~ cu supra
distensia vezicii urinare, evacuarea incomplet~ a vezicii urinare, cateterizarea frecvent~ a
veziciiurinare,consumulredusdelichide,colonizareabacterian~aperineului.Seapreciaz~
c~ la pacien[ii care utilizeaz~ frecvent cateterizarea uretrei urocultura va fi totdeauna
pozitiv~.`nacela#itimp,aceast~cateterizareintermitent~reducerisculdeapari[iealaltor
complica[ii urologice. Datorit~ patologiei neurologice, simptomele clasice precum disuria,
polachiuria#iimperiozitateamic[ional~suntabsente.`nprezen[asindromuluidedisreflexie
autonom~potap~reasimptomeprodusedemomentulcateteriz~rii:disconfortabdominal,
accentuareaspasticit~[ii,letargie,grea[~.
Examin~rile de laborator pun `n eviden[~ piuria #i bacteriuria, de#i piuria poate fi
secundar~cateteriz~rii.Uroculturaizoleaz~oflor~polimicrobian~cugermeniGrampozitivi
#inegativi.E.coliproduce20%dininfec[iiledetracturinarinferiorlapacien[iiculeziuniale
882
m~duvei spin~rii, germenii mai frecvent `nt]lni[i la ace#ti pacien[i fiind Pseudomonas,
Proteus#ienterococii.
Fluorochinolonele sunt antibioticele de prim~ inten[ie la pacien[ii afebrili. Datorit~
prevalen[ei crescute a rezisten[ei, betalactaminele, TrimetoprimSulfametoxazol #i Nitro
furantoin nu sunt recomandate. La pacien[ii febrili se prefer~ un tratament parenteral cu
cefalosporine de genera[ia a IIIa `n asociere cu aminoglicozide. `n func[ie de gravitate,
duratatratamentuluipoatevariadela45zilep]n~la1014zile.
Gentamicina este antibioticul recomandat `n cazul efectu~rii unor proceduri
urologicelapacien[iiculeziunialem~duveispin~rii(VaidyanathanS,2006).
Utilizarea de instila[ii intravezicale (cu acid acetic sau cu solu[ie de neomycin
polymyxin) la ace#ti pacien[i nu sa dovedit util~ `n eradicarea bacteriuriei (Waites KB,
2006).
Utilizareadehipuratdemetenamin~sauaproduselorfitoterapicepentruprofilaxia
recidivelornusadoveditutil~(LeeBB,2006).
Infec[iiledetracturinarinferiorlapacien[iicucatetervezical
Infec[iile urinare ap~rute la pacien[ii cu cateter vezical reprezint~ sursa cea mai
frecvent~ pentru infec[iile nozocomiale. Inciden[a infec[iilor urinare asociate cateterului
vezicalestede73,3%,valoareamaxim~ainciden[eifiindatins~`nadouas~pt~m]n~dup~
cateterizare(DanchaivijitrS,2005).Apari[iainfec[ieiurinaresecoreleaz~celmaiputerniccu
duratademen[inereacateterului#icuschimbareacateterului#inuse`nso[escdebacte
riemie (Danchaivijitr). `n acela#i timp, durata de men[inere a sondei vezicale depinde de
indica[iapecareaavutocateterizarea.Colonizareatractuluiurinarcugermenibacterienise
poaterealizafie`nmomentulcateteriz~rii,fiedup~cateterizare.`ntrunstudiuprospectiv
efectuat pe 555 de persoane sa observat c~ metoda de cateterizare #i toaleta zilnic~ a
perineului reduce cu p]n~ la 50% riscul de infec[ii urinare asociate cateterului vezical
(TsuchidaT,2006).
De asemenea, cateterizarea poate fi: de evacuare, pe termen scurt sau pe termen
lung,aspectecareinfluen[eaz~tipuldeflor~bacterian~implicat~,graduldebacteriemiesau
nivelul de extindere al infec[iei. Indiferent de aspecte, dup~ suprimarea sondei uretro
vezicale se impune efectuarea unei uroculturi de control. `n cazul cateteriz~rilor de lung~
durat~ pot ap~rea complica[ii, cum ar fi: litiaza vezical~, epididimite, prostatite #i chiar
pielonefrite.
Tratamentulbacteriurieiasimptomaticeseimpunedoarlapacien[icufactoriderisc:
imunosupresie,interven[iichirurgicaleurologice,pacien[icuinfec[iidecateterrecurente#i
persistente cu Proteus sau cu risc pentru infec[ii nozocomiale. `n cazul infec[iilor urinare
simptomatice (febrile), tratamentul se poate efectua cu o cur~ de 57 zile de antibiotice
orale`nformeleu#oaresaucuocur~de1014ziledeantibiotice`nformelecusimptoma
tologie mai important~. Tipul de antibiotic utilizat depinde de rezultatul uroculturii sau `n
formele febrile de rezultatul hemoculturii. Sa studiat rolul profilaxiei infec[iilor de tract
urinarinferiorlapacien[iicucateterurinarpostoperator,observ]nduseabsen[abacteriuriei
la92%dintreceicareauprimitLevofloxacin~250mg`ndoz~unic~/zi,la100%dinceicare
au primit Ciprofloxacin 500 mg de dou~ ori pe zi #i la 80% din cei trata[i cu placebo.
Procentul ridicat pentru pacien[ii trata[i cu placebo se explic~ prin utilizarea sistemului de
drenajurinar`nchis(EspositoS,2006).
Infec[iiledetracturinarinferiorrecidivante
Cistitelecronicedecauz~infec[ioas~suntdefinitecatreiepisoadedecistitaacut~`n
ultimele12lunisaudou~episoadedecistit~acut~`nultimele#aseluni.
883
TratatdeUrologie
Factorii de risc pentru recidiva infec[iilor de tract urinar inferior sunt (Hooton TM,
2000):
malforma[iileurinare
primulepisoddecistit~acut~subv]rstade15ani
istoricmaterndecistiteacute
utilizareadespermicide`nscopcontraceptiv(favorizeaz~colonizareavaginu
luicuE.coli#icre#teaderen[agermenuluilaepiteliu)
utilizareadetampoaneintravaginale.
Pentruexcludereamalforma[iilorurinareasociatesuntnecesareinvestiga[iiimagis
ticeultrasonografice,radiologicesauscintigrafice.Cistoscopiapoatedetectacu8%`nplus
malforma[iiurologicefa[~deinvestiga[iileimagisticelafemeilecuv]rstapeste50deani.La
femeile tinere cu infec[ii urinare recurente cistoscopia este necesar~ (Lawrentschuk N,
2006).
Profilaxia antimicrobian~ a cistitelor cronice de cauz~ infec[ioas~ se poate realiza

prinadministrareaunordozedeantibioticecuefecteadverseredusedisbioz~intestinal~,
candidoz~ vaginal~ care se pot administra seara la culcare ori dup~ un contact sexual.
Aceast~profilaxiesepoaterealizapeoperioad~de12luni.Antibioticelestandardrecoman
datepentruprofilaxiesunt:
1. Nitrofurantoin50mg/zi
2. TrimetoprimSulfametoxazol40/200mg/zisaudetreiori/s~pt~m]n~
3. Fosfomycintrometanol3g/10zile.
Saobservatc~profilaxiacuciprofloxacindup~actulsexualareaceea#ieficien[~ca
#i profilaxia zilnic~, dar are avantajul unui consum mai redus de antibiotic (Melekos MD,
1997).
Probioticele (Lactobacilii), vaccinurile sau estrogenii `n postmenopauz~ pot avea
rezultate favorabile `n profilaxia infec[iilor de tract urinar recurente la femei, dar sunt
necesare`nc~studiispecificepentruastabilicuexactitateindica[iaacestora(FalagasME,
2006;HootonTM,2001).
Imunostimulantele pe baz~ de extracte bacteriene (UroVaxom) sunt eficiente `n

profilaxia recidivelor infec[iilor de tract urinar inferior cu E. coli (Huber M, 2000), iar
vaccinurile sub form~ de supozitoare cu administrare vaginal~ sau dovedit eficiente `n
cre#terea perioadei de reinfec[ie la femeile susceptibile la infec[ii de tract urinar inferior
(UehlingDT,2003).
Cistita cronic~ `ncrustat~ reprezint~ o suferin[~ rar~, care este reprezentat~ de
apari[iaunorcrustecalcificatelaniveluluroteliuluivezicalpefondulunorinflama[iicronice.
Etiologiaestereprezentat~deinfec[iacugermeniureazosecretori,careprolifereaz~`ntrun
mediuintensalcalin.CelmaiimportantagentetiologicestereprezentatdeCorynebacterium
grupulD2,urmatdeProteusmirabilis.
Lanivelulvezicii(#ieventualchiarascendentpeuroteliu)sedepuncrustecalcificate,
care pot lua un aspect pseudotumoral sau dimpotriv~, leziunea poate avea un caracter
ulcerativ.
Terapiaconst~`nacidifiereaurinei,`ndep~rtareacrustelor#iterapiaantibiotic~.Cel
mai eficient tratament este bazatpe Teicoplanin~. Administrarea de fluorochinolone este,
deasemenea,eficient~.Uneoriestenecesar~rezec[iaendoscopic~aleziuniicalcificate#i`n
scopul examin~rii histologice, care o poate diferen[ia de o tumor~ vezical~ cu suprafa[a
884
calcificat~. `n formele rebele la terapie, instila[iile locale cu acid boric urmate de lavaj cu
solu[iibetadinatepotfiutile.
3.Pielonefritele
3.1Pielonefritaacut~
ConfDr.I.Coman,Dr.B.Feciche
Pielonefritaacut~esteinflama[iaacut~ac~ilor#iaparenchimuluirenal.
Manifest~rileclinicealepielonefriteiacuteincludelementeadiacentetriadeiclasice:
febr~>390Casociat~cufrison,durerelombar~unisaubilateral~#ipiurie.Debutulsimpto
melor este `n general brutal (de la c]teva ore la c]teva zile), starea general~ a pacien[ilor
estealterat~(maiales`nsitua[iaexisten[eiuneiobstruc[iiureteralebilaterale),aparmani
fest~ridigestive#icardiovasculare,iaradeseasuntrelatatesimptomealgicehipogastrice.
`ncadrulmanifest~rilorcardiovascularesuntamintitehipotensiunea(sauvaloriletensionale
normale),respectivpulsulmoderattahicardic.Suferin[adetipdigestivasociat~pielonefritei
estereprezentat~degre[uri,v~rs~turi#i`nanumitecazurichiardeileusparalitic.
Formeleclinicesubcareseprezint~pielonefritasunturm~toarele:
febril~ (f~r~ simptomatologie urinar~, tabloul clinic fiind dominat de c~tre
ascensiuneatermic~)
septicemic~
uremic~larvat~(tabloucliniccusimptomedesuferin[~toxic~cerebral~)
digestiv~
hematuric~(asociat~cucistitahemoragic~)
necrotic~papilar~
gravidic~
pediatric~
geriatric~
pielonefritaemfizematoas~.
Pielonefrita acut~ la copil este dominat~ de manifest~rile digestive (v~rs~turi,
meteorism,ileus,dureriabdominale),ascensiuneatermic~esteimportant~(peste390C),
semneleurinarefiindmaiestompate.
Pielonefrita acut~ la pacientul geriatric are manifest~ri clinice determinate de
terenul imunitar suboptimal pe care apare infec[ia. Astfel, pacien[ii sunt `n general
subfebrili, astenici, uneori convulsivi cu simptomatologie urinar~ neconcludent~, dar cu
manifest~rirespiratorii(polipnee)marcate.
Pielonefritagravidic~estetratat~lacapitolulrespectiv.
O form~ particular~ de pielonefrite este reprezentat~ de suferin[a care apare `n
situa[ia comunic~rii anormale a c~ii urinare cu tubul digestiv (fistule, deriva[ii urinare),
respectivcuexteriorul(fistule,deriva[iiurinare).Impactuldeterminatdeabolireabarierelor
anatomiceesteimportant,ace#tipacien[iav]ndunrisccrescutderecidiv~apielonefritelor
cutendin[~lacronicizare.
Anatomopatologic leziunile descrise `n pielonefrite prezint~ c]teva aspecte impor
tante.Astfel,suntdescrisemodific~rileparcelare,zonalecarealterneaz~cuzones~n~toase.
Leziunilepotfiunisaubilaterale,fiindprezentezonedeinflama[ieintersti[ial~c~roralise
potasocialeziunitubulare,papilare,glomerulare(acesteaabsenteaz~`ngeneral)#ivascu
lare.
885
TratatdeUrologie
Macroscopicrinichiiaparm~ri[i`nvolum,capsulafiindu#ordeta#abil~,cuabcesela
nivelcorticalasociateuneihiperemiiaparenchimuluirenal.Leziunilesuntfocalecuinfiltrat
leucocitarneutrofilic#ibacterian.Acesteinfiltratelezionalesunt`ngeneralautolimitatela
nivelulcorticaldar,persisten[auneiobstruc[iidetermin~apari[iaunorprelungiri(decelabile
pesec[iunearenal~)careseextindsprepapilelerenale.
Remanierea tisular~ ce urmeaz~ inflama[iei respect~ principiile generale ale vinde
c~rii, exsudatele fiind `nlocuite cu neutrofile #i macrofage ulterior cu limfocite. Apar
depuneridecolagen#ifibroz~carevordeterminaulteriorapari[iacicatricelorrenale,leziuni
carecorespundunorzonedeatrofietubular~,fibroz~intersti[ial~#iinfiltratlimfocitar.
Elementeledelaboratorrelev~culturipozitive`nmajoritateacazurilor,unprocent
de20%dintrepacien[iprezent]ndmaipu[inde105cfu/ml.Pentrupractic~,ovaloarecutoff
de104 cfu/ml`ncazulfemeilorsimptomaticepoatefire[inutcarelevant.Sedimentulurinar
prezint~ leucociturie #i hematurie. Testele sangvine prezint~ accelerarea VSHului,
neutrofilie,exprimareamaiimportant~aproteineiCreactive.Pielonefritapoatedetermina
deteriorareaprobelordefunc[ierenal~`ncazurileceevolueaz~cuinsuficien[~renal~.
Din punct de vedere bacteriologic, E. coli este responsabil pentru producerea a
aproximativ80%dintrepielonefriteleacute.Profiluldepatogenitateestecuplatcuunprofil
de ap~rare a gazdei, pacien[ii cu fenotipul sangvin P chiar #i `n absen[a refluxului vezico
ureteralsuntsusceptibilideasuferirecurentepielonefritecauzatedeE.colicareprezint~
piliiP(piliiPreac[ioneaz~cuantigeneledereceptorpecareleexprim~ceidinfenotipulP).
AntigenelebacterieneK#iendotoxinelesunt,deasemenea,implicate`npatogenie.
Alte membre ale familiei Enterobacteriaceae implicate `n pielonefrite sunt:
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia #i Citrobacter, iar dintre Gram
pozitivi:E.faecalis,S.aureus#iS.epidermidis.
Elementedediagnosticimagistic.Ultrasonografiarenal~reprezint~metodaceamai
practic~ de evaluare a pacientului cu pielonefrit~ acut~, datorit~ caracterului noninvaziv,
noniradiant#ifacilrepetitiv.Prezen[aunuiobstacol,existen[adilata[ieiaparatuluicolector,
dezvoltareaunuiabcesintrasauperirenalpotfirelevatedeecografie.
`ncontextulunorneclarit~[idiagnosticesauapersisten[eifebreipeste72deore`n
pofida unui tratament corect indus se impune recurgerea la urm~torii pa#i de diagnostic
imagistic:urografiai.v.,tomografiacomputerizat~,scintigrafiacuDMSA.
Urografiai.v.prezint~ocre#tere`ndimensiuneaumbreirenale`nunitatearenal~
afectat~.Cre#tereaglobal~`ndimensiuniarinichiuluieste`nt]lnit~deregul~,darpotexista
#imodific~ridetipulunormodific~rifocale,cetrebuiediferen[iatedeneoplasme,respectiv
abceserenale.Secre[iasubstan[eidecontrastpoatefialterat~datorit~obstruc[ieitubulare,
respectivaedemuluiparenchimului#iavasoconstric[iei.Apareastfelo`nt]rziereasecre[iei
substan[eidecontrast,osc~dereaintensit~[iinefrogramei#i`ncazuriextremeneopacifie
reasistemuluicolector.`ncadrulnefrogramei,potap~reastria[iicorticale.Dilatareaurete
ral~#ipielic~,`nabsen[aunuiobstacol,afostobservat~#ipoatefiexplicat~prininhibarea
peristalticiiindus~deendotoxine.Edemulmucospoatedeterminaapari[iauneidedubl~ria
pereteluipielic#iureteralpeimaginileradiologice.
Tomografia computerizat~ se indic~ `n situa[iile c]nd elementele de diagnostic
anteriorprezentatenusuntrelevantesaucurbatermic~semen[ineridicat~peste72deore
subtratamentcorectrecomandatpentruadeceladintimpdezvoltareaunuiabcesrenal.
Angiografia renal~ nu este o metod~ diagnostic~ indicat~ uzual, dar `n cazul
efectu~rii ei se relev~ o diminuare a desenului arterial interlobar cu apari[ia unor stria[ii
corticale.
886
Tratament.Infec[iadetippielonefriticpoatefisistematizat~astfel:(1)necomplicat~,
f~r~necesitateaintern~rii;(2)complicat~,f~r~elementedemodificarestructural~,spitali
zareafiindnecesar~pentruterapiaparenteral~#i(3)complicat~,cumodific~ristructurale,
eventual chiar manipulare urologic~, spitalizarea fiind necesar~ #i `n acest caz. `n toate
cazurileseimpuneini[iereaterapieiantimicrobienecuspectruadecvatgermenilorimplica[i
`n apari[iapielonefritelor`n arealuldincareprovinepacientul. Fluorochinolonele`nadmi
nistrarelocal~sunt`ngeneraladecvatescopuluipropus.Dac~estesuspectat~oetiologiecu
bacteriiGrampozitiveseimpuneadministrareauneipenicilinedetipulAmoxicilinei,even
tual`nasocierecuuninhibitordebetalactamaz~(acidclavulanic).
Pentrupacien[iicareprezint~pielonefriteacute,carenecesit~terapieparenteral~,o
fluorochinolon~, un aminoglicozid, un aminoglicozid cu ampicilin~ sau o cefalosporin~ cu
spectru larg asociat~sau nu unui aminozid sau dovedit eficiente `mpotriva bacteriilor din
grupul Enterobacteriaceae, al Pseudomonas #i al altor bacili Gramnegativi. `mpotriva
germenilor ampicilinorezisten[i terapia cea mai logic~ este trimetoprimsulfametoxazol, o
fluorochinolon~sauocefalosporin~degenera[iaaIIIa.Pacien[iicaredezvolt~pielonefrite
nosocomialenecesit~asociereafluorochinolonelorcucefalosporinedegenera[iaaIIIa#iun
glicoaminozid,totulefectu]ndusesubghidajulhemoculturilor.
`nsitua[iapersisten[eipeste72deoreafebrei,ast~riigeneralealterate#iamani
fest~rilor locale sub o terapie instituit~ conform principiilor amintite se impune o analiz~
imagistic~#imicrobiologic~maiavansat~.Repetareaexamenuluisumardeurin~,aurocul
turilor #i hemoculturilor este indicat~. Persisten[a febrei poate fi semnul clinic carerelev~
un abces dezvoltat intra sau perirenal, motiv pentru care scintigrafia cu DMSA, respectiv
tomografiacomputerizat~potfiindicate.
Dac~terapiaseadreseaz~pielonefritelornecomplicate,durataterapieiestede7zile
`n cazul fluorochinolonelor #i de 14 zile `n cazul utiliz~rii trimetoprimului. Pacien[ii cu
pielonefrite complicate #i hemoculturi pozitive necesit~ 7 zile de terapie parenteral~.
Caracterulnegativalhemoculturilordiminueaz~intervaluldeterapieparenteral~la23zile.
Ulterioradministr~riiparenterale,terapiaoral~estecontinuat~714zile.
Monitorizare postterapeutic~. Dac~ pacien[ii au devenit asimptomatici dup~ o
terapie complet~ pentru un puseu de pielonefrit~ acut~ uroculturile de reevaluare nu se
indic~.Monitorizarea`nacestcazsefaceprinexamensumardeurin~(metodadipstickfiind
suficient~).Pacien[ii(pacientele)carenuprezint~ameliorareasimptomatologieidup~3zile
deterapie,respectivprezint~reapari[iainfec[ieila14zilepostterapie,necesit~monitorizare
prinuroculturirepetate#iexamin~riecografice.
`n situa[ia pacien[ilor care prezint~ repetarea infec[iei cu acela#i germene dup~ o

terapiecorectcondus~#inuprezint~modific~ristructuraleurologice,unregimdeterapie
de6s~pt~m]nipoateaveaviz~curativ~.
3.2Pielonefritacronic~
Pielonefritacronic~sedefine#teprinelementeimagisticopatologice,suferin[afiind
caracterizat~prinapari[iadecicatricerenale,fibroz~,deform~ricaliceale,toatepeunfond
infec[iospreexistent.Maipoatefidenumit~#inefrit~cronic~intersti[ial~.
Infec[iaurinar~estefactorulpatogeniccentral.Celmaifrecvent,rinichiulcicatriceal
esterezultatulunorepisoadeinfec[ioasecudebut`ncopil~rie,refluxulvezicoureteralfiind
decelatlaopropor[ieimportant~debolnavi.Cicatricelerenalesepotdezvolta,maiales,`n
887
TratatdeUrologie
primiipatruanidevia[~.Unfactoretiopatogenicimportantestelitiazarenal~care`ntre[ine
infec[iaurinar~#idetermin~leziunicicatriceale.Adul[iicaresuntdiagnostica[icupielonefri
t~cronic~prezint~inprincipalreten[ieazotat~#ihipertensiunearterial~,#inucomponenta
infec[ioas~.
Diagnosticul diferen[ial al pielonefritei cronice se face cu nefropatia generat~ de
analgezice,tuberculozarenal~,patologiarenovascular~.
Modific~rileimagisticecareapar`npielonefritacronic~sunt:cicatricerenalelocali
zatemaialeslanivelulpolilorrenali,cudilatarecaliceal~subiacent~;rinichimici,cicatriceali,
dac~ boala are afectare bilateral~, #i rinichi contralateral hipertrofiat, `n suferin[a uni
lateral~.
3.3Pielonefritaxantogranulomatoas~
Pielonefritaxantogranulomatoas~esteoform~rar~#isever~depielonefrit~cronic~
unilateral~. Distruc[ia renal~ difuz~ este secundar~ unei infec[ii cronice, pe fondul unei
nefropatii obstructive litiazice. R~spunsul inflamator determin~ apari[ia unor macrofage
bogate`nlipidexantogranulomatoase,ceeaceexplic~denumireasuferin[ei.
Factorii predispozan[i pentru dezvoltarea pielonefritei xantogranulomatoase sunt
litiaza renal~, obstruc[ia urinar~, urosepsisul tratat par[ial f~r~ finalizarea eficient~ a
terapiei, ischemia renal~, metabolismul lipidic alterat, diabetul, imunosupresia, hiperpara
tiroidismul.
Patogenezasebazeaz~astfelpetrepiedulinfec[ie,litiaz~,obstruc[ie.
Pacien[iiacuz~durerilombare,febr~,staregeneral~alterat~,consump[ie`ncadrul
uneiinfec[iicronice.Laexamenulobiectivdou~treimidintrebolnavipotprezentaomas~
tumoral~lombar~palpabil~.
Piuria#ibacteriuriasunt`nt]lnitepracticlato[ipacien[ii.Anemia#ileucocitozasunt
deasemeneamanifest~riparaclinicerezultatedininfec[iacronic~.Celmaifrecventmicro
organismizolat`ncazulpielonefriteixantogranulomatoaseesteProteusmirabilis.
Examin~rile imagistice deceleaz~ caracterul mut func[ional al rinichiului (80% din
cazuri),calculi`nsistemulcolector(70%dincazuri),uneoricalcifieriparenchimatoase.
Triada caracteristic~ este: rinichi de dimensiuni crescute, rinichi nefunc[ional sau
hipofunc[ional, litiaz~. Investiga[ia imagistic~ cea mai important~ este tomografia compu
terizat~ care deceleaz~ o mas~ reniform~ l~rgit~, care con[ine o calcifiere intrarenal~ dar,
clasic,f~r~dilata[iac~ilorrenale.
Diagnosticul diferen[ial se face cu pionefroza (prezen[a unei dilata[ii pielocaliceale
face diferen[ierea practic imposibil~ preoperator), malacoplachia parenchimatoas~,
limfomul renal (este, de obicei, bilateral #i survine `n cadrul unei suferin[e sistemice),
carcinomulrenal.
Pielonefritaxantogranulomatoas~poatefiasociat~cucarcinomulcuceluleclare,cu
uroteliomulrenal#icucarcinomulrenalscuamos.
Terapia antibiotic~ cu spectru larg este necesar~ dar rezolvarea chirurgical~ este
obligatorie.Interven[iachirurgical~este`ncvasitotalitateacazurilornefrectomia(Schaeffer
AJ,2002;StammH,1982).
888
4.Pionefritele#iabcesulrenal
Conf.Dr.I.Coman,Dr.M.Laz~r
Defini[ie. Pionefrita este infec[ia supurativ~ limitat~ la nivelul parenchimului renal.

Dup~ins~m]n[areamicrobian~aparenchimuluirenal(pecalehematogen~sauprinmeca
nismcanalicularascendent),emboliisepticiurmeaz~urm~toarelec~ievolutive:
Abcesecorticale(microabcese,distribuitedifuz)
Abcesecorticomedulare(abcesemari,cucaracterfocal)(Willard#icolab.,2005).
Etiopatogenieepidemiologie.Dup~sursadeprovenien[~agermenilorincrimina[i
`nproducereapionefritelor,acesteadinurm~se`mpart`ndou~categorii:
1. Abceserenalemetastatice,produseprindiseminareahematogen~agermenilordintrun
focar infec[ios situat la distan[~, agentul etiologic cel mai frecvent incriminat fiind
stafilococul auriu. Aceste abcese au tendin[a de a fi de mici dimensiuni #i cu caracter
multifocal(formamiliar~).
2. Abcese renale secundare unei infec[ii urinare (pielonefrita acut~ complicat~, pio
nefroza), `n acest caz germenii cauzatori fiind bacili aerobi, Gramnegativi, (E. coli,
Klebsiella, Proteus), mecanismul incriminat fiind ascendent. `n acest caz, abcesele sunt
dedimensiunimaimari#itinds~fieunice(Schaeffer#icolab.,2002;Vourganti#icolab.,
2006;Willard#icolab.,2005).
`n era preantibiotic~, marea majoritate (80%) a abceselor renale erau cauzate de
diseminarea hematogen~ a stafilococilor (septicemiile stafilococice), cu originea `ntrun
focar septic, cel mai adesea cutanat (Campbell, 1930). R~sp]ndirea larg~ #i folosirea
agen[ilorantimicrobienidup~1950audiminuatconsiderabilfrecven[aabceselorrenalecu
germeni Grampozitivi (DeNavasquez, 1951; Cotran, 1969), astfel c~ `ncep]nd cu deceniul
opt al secolului trecut cei mai frecven[i agen[i etiologici ai abceselor renale la adult au
devenit germenii Gramnegativi. `ns~m]n[area rinichiului cu germeni Gramnegativi din
torentulsangvinsepoateproduce,darestepu[inprobabil~afimodalitateadeproducerea
abceselorrenale,exist]ndc]tevaelementecepledeaz~pentruacestaspect:
clinic, nu exist~ date care s~ ateste prezen[a septicemiei cu Gramnegativi, care s~
precead~formareaabceselorrenale
este imposibil~ inducerea experimental~ a pielonefritei, prin inocularea `n s]nge a
bacteriilorGramnegative,dac~unitatearenal~esteindemn~.Infec[iaseproduce`n
cazul coexisten[ei obstruc[iei complete sau traumatismului renal (Cotran, 1969;
Timmons#iPerlmutter,1976).
Contaminarea cu germeni Gramnegativi ce produc abcese renale, se face pe cale
urinar~, ascendent~, procesul infec[ios gref]nduse pe leziuni renale preexistente (sechele
ale puseelor pielonefritice, obstruc[ii generate de calculi). Dou~ treimi din pacien[ii cu
abceserenaleprezint~litiaz~saualteleziunirenale(Salvatierra#icolab.,1967).
Exist~#iparticularit~[ipatologicecedistingabceselerenalemetastaticedecelede
origineurinar~.Astfel,abceseleformateprin`ns~m]n[areapecale hematogen~tinds~se
cantonezepreponderentlanivelulcortexuluirenal(abceserenalecorticale),pec]ndcelede
origineurinar~selocalizeaz~lanivelcortical#imedular(abceserenalecorticomedulare).
Posibilecauzedeabcescorticomedularpotfi:
infec[iidetracturinarcucaracterrecurent(66%)
calculirenali(30%)
antecedentedemanipul~riendourologice
889
TratatdeUrologie
refluxulvezicoureteral
cistopatiadiabetic~(50%)
pielonefritaxantogranulomatoas~(Willard#icolab.,2005).
Anatomia patologic~. Macroscopic. Abcesele renale, fie c~ se prezint~ sub form~

diseminat~saufocal~,seprezint~cazonadeinflama[iesupurativ~,circumscris~,cantonat~
la nivelul parenchimului renal. La nivelul focarului inflamator, capsula este `ngro#at~,
edema[iat~saufibrozat~,aderent~lazonadeparenchimrenalsubiacent.Pesuprafa[ade
sec[iune,leziuneaestecircumscris~,rotund~sauovalar~.Potexistatraiectefistuloase`ntre
cavitateaabcesului#i[esutulperirenal,sausistemulpielocaliceal.Con[inutulabcesuluieste
formatdinmaterialnecrotic,ceprezint~diferitegradedelichefac[iepurulent~.
Microscopic. Zona central~ este compus~ din detritusuri necrotice, neutrofile,

bacterii. Periferia este reprezentat~ de o zon~ reactiv~, inflamatorie, care, `n func[ie de
v]rsta procesului infec[ios, `mbrac~ aspecte de la hiperemie, p]n~ la [esut fibrocicatriceal
(Georgescu#icolab.,1960).
Clinica abcesului renal. Anamnestic, este important~ identificarea comorbidit~[ilor
carearputeaagravaevolu[iabolii(diabetzaharat,imunosupresie).Majoritateapacien[ilor
prezint~ antecedente de infec[ii urinare recurente, litiaz~ renal~ sau interven[ii endo
urologice. `n cazul abceselor metastatice, pacientul poate relata existen[a unui focar
infec[ios `n antecedente. Ulterior urmeaz~ perioada de laten[~, ce poate dura `ntre 18
s~pt~m]ni,dup~careseinstaleaz~simptomatologiaurinar~.Focarulinfec[iosprimarpoate
avea orice localizare (furunculoza cutanat~, abuz de droguri administrate intravenos). Alte
localiz~ri frecventesuntcavitateabucal~,pl~m]nii#ivezica urinar~(Lyons#icolab.,1972;
Willard #i colab., 2005). Pacientul se prezint~ cu febr~, frisoane, dureri abdominale #i
lombare #i ocazional sc~dere `n greutate #i stare general~ alterat~. `n plus, pot exista
simptome ale unei infec[ii de tract urinar (disurie, polachiurie, dureri hipogastrice)
(Vourganti#icolab.,2002).Ocazional,simptomatologiaestenespecific~,estompat~#iduce
la`nt]rzierea diagnosticului,caredevineevidentlaexplorareachirurgical~,sau,`ncazurile
severe, la necropsie (Anderson #i McAninch, 1980). Decelarea unei nefromegalii este
posibil~. Infec[iile urinare complicate, asociate cu staza urinar~, calculi urinari, graviditate,
vezic~ neurogen~ #i diabet zaharat, predispun la formarea de abcese renale (Anderson #i
McAninch, 1980). `n concluzie, putem enun[a c~ nu exist~ un ansamblu de manifest~ri
clinicecaracteristice`nabceselerenale.
Explor~riparaclinice.Analizedelaborator.Pacientulcuabcesrenalprezint~hiper
leucocitoz~cuneutrofilie.Hemoculturilesuntdeobiceipozitive.Piuria#ibacteriurialipsesc,
`nt]lninduse doar `n situa[ia `n care exist~ o comunicare `ntre cavitatea abcesului #i
sistemul pielocaliceal. Uroculturile sunt sterile `n aproape toate cazurile de abcese renale
metastatice#isuntpozitive`n30%dincazuriledeabceserenalecugermeniGramnegativi
(Dembry#iAndriole,1997).DeoarecegermeniiGrampozitiviajung`nparenchimulrenalpe
calesangvin~(`ncursulsepticemiilorstafilococice),uroculturile`nacestcazsuntfiesterile,
fieatest~prezen[a`nurin~aaltortipuridegermenidec]tceicaredetermin~abcesul.C]nd
agentul etiologic este un germene Gramnegativ, uroculturile sunt pozitive pentru acela#i
germene(Schaeffer#icolab.,2002).
Investigatiiimagistice.Radiografiarenovezical~simpl~.PeRRVSrinichiulaparecam~ritde
volum, difuz sau circumscris, prezent]nd un contur #ters (Nubert #i colab., 1982). Umbra
psoasului este #tears~. Scolioza lombar~ este adesea prezent~, concavitatea coloanei
vertebrale fiind `ndreptat~ c~tre rinichiul interesat de procesul supurativ (Schaeffer #i colab.,
890
2002).PeRRVSmaipotfiprezenteimaginidecalculiradioopaci,carepotreprezentacauza
abcesuluirenal.
Urografia intravenoas~. Semnele urografice `nt]lnite `n abcesele renale depind at]t
de natura, c]t #i de durata procesului infec[ios. Uneori, este dificil de diferen[iat un abces
renal incipient (mai ales c]nd este de mici dimensiuni), de o pielonefrit~ acut~. Din cauza
lipsei fix~rii substan[ei de contrast la nivelul unui abces constituit, vechi, pe UIV apare o
leziune `nlocuitoare de spa[iu. `n situa[ia `n care se realizeaz~ o fistulizare `n c~ile
excretorii, prin p~trunderea substan[ei de contrast din sistemul pielocaliceal, cavitatea
abcesului se opacifiaz~ retrograd, prezent]nd un contur regulat #i pere[i netezi (Nubert #i
colab., 1982). `n cazul abceselorcronice,caracterele urografice `nt]lnite sunt celeale unei
maselezionalerenale,cegenereaz~compresiunea#idislocareagrupurilorcaliceale#i/saua
bazinetuluirenal(Schaeffer#icolab.,2002;Nubert#icolab.,1982).Exist~#isitua[ii`ncare
urografiaestedeaspectnormal,`nspecial`ncazulabceselordezvoltatelanivelulvalvelor
anterioar~sau posterioar~ alerinichiului, care nuproduc efect compresiv (Schaeffer#icolab.,
2002).
Ultrasonografiarenal~.Ecografiaesteceamairapid~,ieftin~#ilipsit~denocivitate
modalitatededecelareaabceselorrenale.Aspectultipicestedeforma[iune`nlocuitoare
despa[iuintraparenchimatoas~,cucon[inuthipoecogensautransonic.Periferiaabcesului
estegreudedelimitat`nfazaacut~abolii,iarparenchimulrenalperilezionalseprezint~ca
#i edematos (Fiegler, 1983). Evolutiv, pe m~sur~ ce abcesul se organizeaz~ #i dezvolt~ o
pseudocapsul~,devinemaibinedefinitlaexamenulecografic.Existen[adeaer`ninteriorul
abcesului (imagini hiperecogene cu con de umbr~ posterior) sugereaz~ contaminarea cu
bacteriianaerobe.
Diferen[ierea ecografic~ a abceselor de tumorile renale poate fi dificil~ sau
imposibil~`nunelecazuri(Schaeffer#icolab.,2002;Vourganti#icolab.,2006).
Examenulcomputertomografic.Datorit~delimit~riiprecisea[esuturilorlaexamenul
CT,acestareprezint~metodadeelec[ie`nidentificareaabceselorrenale!Aspectultipiceste
de forma[iuni bine delimitate, cu densitate mic~, at]t `nainte, c]t #i dup~ administrarea
substan[eidecontrast(materialulpurulentnucapteaz~substan[adecontrast).Lafel,ca#i
`ncazulecografiei,aspecteledecelatevariaz~,`nfunc[iedestadiulevolutivalbolii.Astfel,`n
stadiileini[iale,semnelecomputertomograficeg~sitesuntm~rirearinichiului#izonefocale
cudensitatemic~.Lac]tevaziledelainstalareaprocesuluiinfec[ios,laperiferiaabcesuluise
schi[eaz~unperetegros,fibrozat.`ncazurileabceselorcuevolu[ie`ndelungat~,acestease
prezint~ ca imagini rotunde sau ovalare, cu densitate mic~, posibil septuri intracavitare,
planurile de proximitate fiind slab delimitate #i fascia Gerota este `ngro#at~. La periferia
abcesului se vizualizeaz~ o zon~ inelar~ (semnul inelului), ce capteaz~ substan[a de
contrast.Explica[iaacestuifenomenesteprezen[auneizonecuintens~activitateinflama
torieactiv~laacestnivel,hipervascularizat~,cecapteaz~substan[adecontrast(Schaeffer#i
colab.,2002).
Angiografiarenal~.Poatefiutil~`nunelesitua[iicenecesit~diferen[iereaabceselor
renaledetumorirenale.Abceseleseprezint~caproceseexpansivenetdelimitate,avascu
lare, cu lizereu hipervascular, vasele fiind dislocate arciform (Nubert #i colab., 1982).
Opacifierea retrograd~ a cavit~[ii abcesului, dup~ drenajul prin punc[ie percutan~t~ a
acestuia,poateoferiinforma[iidespretopografia,eventualeletraiectefistuloase#idimensi
unileabcesului.Estedemen[ionat c~oricaredintreexplor~rileimagistice maisusmen[io
natepotidentifica#iocauz~obstructiv~,responsabil~deinstalareaprocesuluisupurativ.
891
TratatdeUrologie
Diagnosticpozitiv.Diagnosticulpozitivsestabile#te`nurmacorobor~riimanifest~
rilorclinice,cusemneleecografice#icomputertomografice,punc[iaghidat~(ecograficsau
CT)confirm]nddiagnosticulprinevacuareadepuroi.
Diagnostic diferen[ial. Diagnosticul diferen[ialse face `n principal cu alte forme de
infec[iirenalecucareabcesul renal,poateprezentaasem~n~ridinpunctdevedereclinic,
dar #i imagistic. Avem `n vedere pionefroza, abcesele perirenale, pielonefrita acut~,
hidronefroza infectat~. O entitate fa[~ de care abcesul renal poate fi adesea greu de
diferen[iat este tumora renal~. Uneori, `n imposibilitatea tran#~rii diagnosticului pe baza
tablouluiimagistic,punc[iaecosauCTghidat~devinenecesar~(Schaeffer#icolab.,2002).
Exist~#ialteafec[iuninonurologicecetrebuieexcluseatuncic]ndsuspect~mprezen[aunui
abcesrenal.Astfel,intr~`ndiscu[ieposibilecauzedeabdomenacutcepotmimapionefrita:
apendicitaacut~,ulcerulperforat,colecistitaacut~,abceseleintraperitoneale#ialtele.
Evolu[ie. Prognostic. Complica[ii. Abcesele renale pot `mbr~ca o multitudine de
aspecte evolutive. `n cazul abceselor mici, este posibil~ resorb[ia acestora, sub tratament
antibiotic. Abcesele mari, neglijate, se pot complica, `n ordinea gravit~[ii, cu pionefroz~
prin deschiderea `ntrun sistem pielocaliceal obstruat #i cu abcese perinefretice prin
deschiderea `n spa[iul perirenal #i septicemie cu #oc toxicoseptic. Prognosticul este
favorabil`ncazuldiagnosticuluiprecoce,urmatdeini[iereaunuitratamentcorespunz~tor.
Tratament.De#itratamentulclasicalabceselorrenaleestereprezentatdedrenajul
percutanatsauprinlombotomieminim~,exist~dovezicesus[inc~`ncazulabceselorsub3
cm `n diametru tratamentul antibiotic parenteral succedat de urm~rirea atent~ a
pacientului,poateconstituiosolu[iecurativ~definitiv~at]tavremec]tseini[iaz~precoce`n
evolu[iabolii,evit]nduseastfelmanevreleterapeuticeinvazive.
Selectarea tratamentului antibiotic empiric este dependent~ de prezum[ia prove
nien[ei germenilor incrimina[i. Astfel, `n cazul abceselor metastatice ce survin cel mai
frecvent`ncursulsepticemiilorstafilococice,antibioticeledeelec[iesuntpenicilinelerezis
tentelapenicilaz~(Schiff#icolab.,1977).`ncazdeantecedentealergicelaadministrareade
peniciline, se opteaz~ pentru o cefalosporin~ sau vancomicin~. `n cazul abceselor cu
provenien[adintroinfec[iedetracturinar,seopteaz~pentrucefalosporinedegenera[iaa
IIIa#iaIVa,fluorochinolone#iaminoglicozide.
Terapia antibiotic~ specific~ este ini[iat~ `n momentul depist~rii agentului etiologic
(culturi din puroiul evacuat prin punc[ie). O evolu[ie nefavorabil~ sub tratament antibiotic
ridic~ suspiciunea unui diagnostic eronat (abces perirenal) sau a unei infec[ii rebele la
terapie (germeni multirezisten[i) (Schaeffer #i colab., 2002). Este imperios necesar ca `n
cazulobstruc[ieidetracturinarcoexistentes~seasigureungestdedrenajurinar.
Tratamentulprinpunc[iepercuatanat~(ecosauCTghidat~)seadreseaz~abceselor
cudiametrulcuprins`ntre3#i5cm,sauabceselorcesurvinlapacien[icuimunosupresie(`n
specialceicudiabetzaharat),sau`ncazullipseider~spunslachimioterapie.
Drenajulchirurgical,realizatprinlombotomie,r~m]neprocedeuldeelec[ie`ncazul
majorit~[ii abceselor renale cu diametrul mai mare de 5 cm (Schaeffer #i colab., 2002).
Nefrectomia poate intra `n discu[ie `n cazul abceselor mari, extensive ce compromit
integritateamorfofunc[ional~aunit~[iirenale.
892
5.Pionefrozele
Dr.I.Sec~#an,Dr.M.Laz~r,Dr.B.Feciche
Defini[ie. Pionefroza (din greac~ pio = puroi , nefros = rinichi) este sindromul
anatomoclinic care asociaz~ distruc[ia supurativ~ a parenchimului #i sistemului colector
renal cu perinefrita secundar~ #i pierderea ireversibil~ a func[iei renale. Leziunile pot
interesapar[ialsau`n`ntregimerinichiul,sauunhemirinichi(rinichi`npotcoav~,sigmoid),
rinichiulectopicsaupoatefibilateral~(Proca,1997).
Etiopatogenie.Ceamaifrecvent~cauz~depionefroz~estelitiazarenal~(pionefroza
litiazic~).Celelaltetipurietiologicedepionefroz~sunt:
Pionefrozenelitiazicedecauz~neprecizat~
Pionefrozesecundareanomaliilorcongenitaledetracturinar
Pionefrozesecundareinterven[iilorchirurgicalepetractulurinar(Proca,1997).
Practic, orice cauz~ de obstruc[ie a tractului urinar poate `n evolu[ie s~ determine
pionefroz~. `n func[ie de mecanismul prin care se produce obstruc[ia, cele mai frecvente
cauzesunt:
Cauzedeobstruc[ieintrinsec~:
obstruc[iaureteral~litiazic~
litiazarenal~par[ialsautotalobstructiv~(calculimpactat`njonc[iuneapielo
ureteral~,litiazacoraliform~)
sindromuldejonc[iunepieloureteral~
tumoriuroteliale`nalte
coaguli
necrozapapilar~.
Cauzedeobstruc[ieextrinsec~:
tumorivezicaleinfiltrativecuobstruc[iasaucompresiuneaorificiuluiureteral
carcinomulprostatic
chistrenalpolarinferior
vaspolarinferior
adenopatieretroperitoneal~
fibrozaretroperitoneal~(Schaeffer#icolab.,2002).
Agen[ii incrimina[i `n pionefroze sunt: Proteus, E. coli, Enterobacter, Klebsiella #i
Pseudomonas.Reparti[iapesexe`nclin~balan[a `nfavoareasexuluifeminin(73%)fa[~de
b~rba[i(36%)(Proca,1997).
Anatomiepatologic~.Cummajoritateapionefrozelorsuntsecundarereten[ieisepti
ce a urinii `n rinichi, prezen[a dilata[iei sistemului colector este parte integrant~ a modifi
c~rilor ap~rute. La `nceput, distensia caliceal~ realizeaz~ pungi m~rginite de coloanele
Bertinalungite,infiltrate,cuvasesangvineatrofiate,a#acumse`nt]mpl~`nhidronefrozele
infectate. Procesele de necroz~ supurativ~ progreseaz~ #i distrug treptat parenchimul,
rinichiulcap~t~unaspectboselat,gr~simeaintrasinusal~sedensific~,seproducstenozeale
tijelorcalicealefieprinobstruc[iicalculoase,fieprinsclerozeinflamatorii.
Rinichiul este de regul~ m~rit de volum, boselat, poate prezenta o consisten[~ crescut~,
structur~disp~rut~,cavit~[iledilatate,comunicante,cucon[inutpurulent#ipoatecon[ine
calculi,materialamorf.
893
TratatdeUrologie
Perinefrita secundar~ `mbrac~ aspecte extrem de variate `n func[ie de urm~torii

factori:vechimeasupura[iei,prezen[aobstruc[iei,virulen[agermenilorincrimina[i#iterenul
pacientului.
Clasificareapecriteriievolutiveaperinefritei:
Perinefritaedematoas~,cugr~simeaGerotainfiltrat~,darf~r~abceseconstituite.
Perinefrita abcedat~ (supurat~), reprezentat~ de colec[ii localizate (retrorenal,
prerenal,polar)saupot`nconjura`ntregorganul.
Perinefrita sclerolipomatoas~,forma`ncarerinichiulader~puternic lapere[iilojei.
Organele anatomice `nvecinate (peritoneu, pleura, diafragm, vena cav~, aorta,
arterele iliace, duodenul, colonul) pot fi `nglobate `n procesul scleroaderen[ial.
Constituieformadeperinefrit~ce`ngreuneaz~celmaimultnefrectomia.
Fig.2.Pies~denefrectomiedreapt~,opera[ie
Fig.1.Pies~denefrectomiest]ng~
efectuat~pentrupionefroz~litiazic~:rinichi
reprezent]ndunrinichidistrus
m~ritglobal`ndimensiuni,cuatmosfera
morfofunc[ionalprintrunprocesde
perirenal~ intensinfiltrat~.
pionefroz~litiazic~.
Fig.3.Aceea#ipies~operatorie:calculcoraliform
ocup]ndaproape`n`ntregimesistemulpielocaliceal
carecon[ine#ipuroi.Parenchimdistrus`njum~tatea
superioar~arinichiului,cumultipleabcesece
comunic~cusistemulcavitar.Laacestnivel,
delimitareastructuriloranatomiceesteimposibil~.
Clinica pionefrozei. Anamnestic sunt frecvente antecedentele de litiaz~ urinar~,

infec[ii urinare sau chirurgie renoureteral~. Pacientul cu pionefroz~ se prezint~ cu stare
general~alterat~,febr~`nalt~,frisoane,lombalgii#iocazionalsc~dereponderal~.Exist~#i
894
pionefrozecusimptomatologieestompat~const]nd`nsubfebrilit~[i#imanifest~ridigestive
nespecifice. Examenul clinic obiectiv poate pune `n eviden[~ un rinichi m~rit de volum,
durerosspontan#ilapalpare,deconsisten[~crescut~.Bacteriuria#i/saupiuriapotlipsi`n
cazdeobstruc[iecomplet~arinichiuluiinteresat(Schaefferetal,2002).Av]nd`nvederec~
etiologiaceamai`nt]lnit~`npionefrozeestelitiazarenal~,istoricullitiaziclaunpacientcare
prezint~ manifest~rile mai sus amintite trebuie s~ constituie un element orientativ
important.Exist~#iformecliniceatipicef~r~untrecuturologicsugestiv,ceeacelefacemai
dificildediagnosticat#icarepotfisistematizateastfel:
forma cu debut brutal (pielonefrite ce evolueaz~ rapid spre pionefroz~, datorit~
obstruc[ieicomplete)
formaacut~(simptomatologieurinar~zgomotoas~`ncontrastcucaracterulcronical
distruc[ieisupurativerenale)
formalatent~(cumanifest~riminoresauabsente)
forma uremic~ (sunt prezente semnele insuficien[ei renale). Uremia apare `n
pionefrozele bilaterale,pionefrozele pe rinichi unic (congenital, chirurgical, func[io
nal), pionefroza cu rinichi contralateral hipofunc[ional, dar #i `n situa[ia `n care
rinichiulcongenerestefunc[ional,deunde#iafirma[ia:Chiarc]ndesteunilateral~,
reten[iaseptic~areunr~sunetdezastruosasuprafunc[ieirenaleglobale(Proca#i
colab.,1984)
formeatipice(predomin~semnelegenerale,nespecifice)
formaanuric~(pionefrozebilateralesauperinichiunic)
pionefrozabilateral~(uremia+#ocseptic,cup~strareadiurezei)
formacu#ocseptic(ceamaigrav~,poten[ialletal~)(Proca,1997).
Investiga[ii de laborator. Hemoleucograma arat~ hiperleucocitoz~ cu neutrofilie.

Probele de func[ie renal~ pot fi crescute at]t datorit~ componen[ei septice a bolii, c]t #i
modific~rilorfunc[ionalealerinichiuluicongener.`nprimadinsitua[ii,odat~cuefectuarea
unuigestdedrenaj,ureea#icreatininarevinlavalorinormale,lucruexplicabilprindispari[ia
focaruluiseptic.
Analizadeurin~#iuroculturaatest~infec[iaurinar~,daruroculturapoatefisteril~`n
cazdeobstruc[iecomplet~(Proca,1997;Schaeffer#icolab.,2002).
Investiga[ii imagistice. Ultrasonografia renal~ este prima investiga[ie din arsenalul

de explor~ri imagistice la care se apeleaz~, fiindc~ este rapid~, ieftin~, lipsit~ de riscul
iradierii, poate fi efectuat~ la bolnavii cu contraindica[ie de administrare a substan[ei de
contrast#ipoatefiefectuat~lapatulbolnavului.
Poatepune`neviden[~atrofiaparenchimuluirenal,con[inutulneomogenalcavit~
[ilor,poateidentificacalculirenaliradiotransparen[i,darnupoatefacedistinc[ia`ntrelitiaza
coraliform~ #i cea multipl~. Prezint~ #i utilitate terapeutic~, prin posibilitatea efectu~rii
ghidajuluiecograficalnefrostomieipercutanate.
Sepotdecelaurm~toareleaspecteultrasonografice:
imagini hiperecogene persistente `n por[iunea inferioar~ a sistemului colector
sedimentpurulent
imaginihiperecogenecuatenuareposterior~datedebuleledegazdincavit~[ile
renale
sistemcolectordilatat,cucon[inuttransonic
895
TratatdeUrologie
imaginihiperecogene(reprezentatedepuroi)cesepotmobilizaodat~cuschim
bareapozi[ieipacientului(Coleman#icolab.,1981;Vourganti#icolab.,2006).
Dezavantajelemetodeisunt:
Nupermitediferen[ierearinichiuluipionefroticdeunrinichitumoral.
`n procesele supurative extensive, nu se poate diferen[ia pionefroza de alte
colec[iiperisaupararenale.
Ofer~informa[iistrictmorfologice.
Radiografiarenovezical~simpl~(RRVS)eviden[iaz~ocre#tereatalieirenale,contu
rul rinichiului este imprecis #i apare #tergerea umbrei psoasului, eviden[iinduse deseori
litiaza radioopac~ (multipl~, coraliform~) orient]nd spre etiologia pionefrozei (Nubert #i
colab.,1982).
Fig.4.Radiografierenovezical~simpl~ce
arat~olitiaz~coraliform~renal~dreapt~.
La examenul urografic `nt]lnim

semneleobstruc[iei,acesteadepinz]ndde
durata#igradulacesteia.Esteinvestiga[ia
ce precizeaz~ locul #i extinderea
procesului obstructiv. Urografia arat~ un
rinichi hipo sau nonfunc[ional (mut
urografic) `n 50% din cazuri (Coleman #i
colab., 1981). `n caz de obstruc[ie
calculoas~ a unei tije caliceale cu
piocalicoz~ secundar~, principalul semn
urografic este calicele fantom~
(Brennan #i Pollack, 1979; Meretyc #i
colab.,1992).
Fig.5.Aspecturograficdepionefroz~litiazic~dreapt~:
umbrarenal~marit~,conturulrinichiului#ters,uncalcul
coraliformobstructivcupiocalicoz~secundar~.Rinichist]ng
func[ional,f~r~imaginiradiologicepatologice.
Ureteropielografia retrograd~ (UPR) eviden[ia

z~ nivelul obstruc[iei #i se efectueaz~ `n caz de dubiu
de diagnostic ecografic obstruc[ie cu defect de
umplere a pelvisului renal, datorit~ sedimentului
purulent. De men[ionat c~ UPR este de evitat `n
general,dar`nparticular`nfazaacut~abolii,fiindde
dorit efectuarea acesteia dup~ remisiunea st~rii
septice, remisiune ce se ob[ine prin efectuarea unui
gest de drenaj (nefrostomie percutan~) (Reynard #i
colab.,2005;Proca,1997).
896
Tomografiacomputerizat~furnizeaz~informa[ii:
despre dimensiunile renale, grosimea parenchimului renal, forma, volumul #i distri
bu[iacavit~[ilorexcretorii#inaturacon[inutuluiacestora(lichidsau/#igaz)
despre prezen[a de calculi renali radiotransparen[i cu posibilitatea aprecierii distri
bu[iei spa[iale a acestora (fa[~ de explorarea ecografic~, face posibil dignosticul de
calculcoraliform)
desprevaloareafunc[ional~aambilorrinichi
despre leziuni asociate procesului pionefrotic (abces psoic, empiem pleural, abces
perinefretic)
despre alte leziuni intraabdominale coexistente, f~r~ o leg~tur~ cauzal~ cu infec[ia
renal~.
Examenul CT este deosebit de important `n diagnosticul diferen[ial cu alte nefro
megalii (tumoral~, rinichi polichistic). Investiga[ia este apreciat~ drept mai fidel~ `n
dignosticulpionefrozei,comparativcuecografia(Proca#icolab.,1997;Schaeffer#icolab.,
2002;Reynard#icolab.,2005).
Scintigrafiarenal~,util~ `ncazulpacien[iloralergicilasubstan[eledecontrast,este
investiga[iacarecertific~lipsafunc[ionalit~[iiunit~[iirenale(Schaeffer#icolab.,2002).
Cistoscopia poate decela prezen[a unei tumori vezicale invazive cu obstruc[ia
orificiuluiureteralsausepoatevizualizaevacuareadepuroilanivelulorificiuluiureteral`n
situa[ia `n care obstruc[ia este incomplet~. Puroiul evacuat este gros #i `#i p~streaz~ o
vremeforma`nlumenulvezicallaexamenulcistoscopicsemnulpasteidedin[i(Proca,
1997).
Diagnosticpozitiv.Diagnosticulpozitivsepunepecriteriileclinice(durerelombar~,
nefromegalie,febr~,piurie),coroboratecuceleparaclinice(semneleecografice,CT,urogra
fice). Evacuarea de puroi la montarea nefrostomiei percutane #i lipsa relu~rii diurezei
ulteriorcertific~diagnosticuldepionefroz~.
Diagnostic diferen[ial. Cel mai frecvent, pionefroza este confundat~ cu cancerul
renal,cucarepoateaveaanumiteelementecomune(durerealombar~,nefromegalia,febra
#iuneorihematuria).Diferen[iereasefacecuajutorulmijloacelorimagistice(CT,ecografie).
Diferen[iereafa[~dealtecolec[iisepticerenale,ceevolueaz~clinicasem~n~torcupionefro
za(abcesulrenal,abcesulperinefretic),sefacecuajutorulmijloacelorimagistice(ecografie,
CT, urografie). `n pielonefrita acut~ obstructiv~ rinichiul afectat `#i reia diureza dup~
suprimareaobstacolului#idrenareacavit~[ilor.`nhidronefrozeleinfectate,parenchimulnu
prezint~leziunisupurativedistructive,iarperinefritalipse#te.Pionefrozabacilar~esteoalt~
entitateceintr~`ndiscu[ie`ncadruldiagnosticuluidiferen[ial(Proca#icolab.,1984;Proca,
1997;Grainger#icolab.,2001;Schaeffer#icolab.,2002).
Evolu[ie. Complica[ii. Prognostic. F~r~ tratament prognosticul pionefrozei este
infaust #i boala evolueaz~ spre complica[ii grave ce culmineaz~ cu #ocul toxicoseptic #i
decesul(Reynard#icolab.,2005;Schaeffer#icolab.,2002).Ceamairedutabil~complica[iea
pionefrozei este reprezentat~ de urosepsis, a c~rui mortalitate variaz~ `ntre 20% #i 42%
(Naber #i colab., 2007). Evolu[ia local~ se face spre extensia progresiv~ a fenomenelor
inflamatorii #i supurative, cu dezvoltarea de aderen[e redutabile `ntre rinichiul afectat #i
organele din jur (cu risc chirurgical sporit pe partea dreapt~ datorit~ raporturilor cu
duodenul #i vena cav~ inferioar~). De asemenea, se pot constitui fistule `ntre cavit~[ile
rinichiului pionefrotic#iorganele`nvecinate(duoden,colonascendent,colondescendent)
#itegumente(fistulacutanat~)(Proca,1997).
897
TratatdeUrologie
Tratament. Tratamentul de elec[ie al pionefrozelor indiferent de etiologie r~m]ne

nefrectomiatotal~.`ncazuriselec[ionate,nefrectomiapar[ial~poateconstituioop[iune
piocalicozacudistruc[iapar[ial~aunit~[iirenale,situa[ie`ncareconservareasegmentelor
renale indemne se impune (Reynard #i colab., 2005). Intr~ `n discu[ie#i heminefrectomia
atuncic]ndpionefrozaapareperinichi`npotcoav~.Tratamentulantibiotic`npionefrozese
facedup~urm~toareleprincipii:
Se aplic~ de la `nceput, chiar `n lipsa rezultatului culturilor #i antibiogramei
(cefalosporin~+aminoglicozid).
Seasociaz~cudrenajconcomitentalcon[inutuluicavitarpurulent(Proca,1997).
Nefrectomia`ncondi[iideurgen[~poateconstituiundezideratimposibilderealizat,
c]ndpacientulseprezint~`ntrostarebiologic~degradat~,motivpentrucarenefrostomia
percutanat~ reprezint~ un gest salvator. Aceasta se realizeaz~ sub control ecografic,
asigur]nd drenajul eficient al puroiului din rinichiul infectat #i se asociaz~ cu tratament, a
c~rui menire este combaterea fenomenelor septice (sus[inerea func[iilor vitale, antibio
terapie sistemic~) (Reynard #i colab., 2005). Dup~ evacuarea con[inutului de material
purulent, care este recoltat `n vederea analizei, se introduce pe tubul de nefrostomie
substan[adecontrast,`nscopdiagnostic,pentruprecizarealocaliz~rii#icauzeiobstruc[iei.
Este foarte important ca #i cantitatea de substan[~ administrat~ s~ fie mai mic~ dec]t
cantitatea de puroi evacuat~, pentru a evita refluxul pielovenos #i pielosinusal ce pot
provocasepticemia(Schaeffer#icolab.,2002).Ocomplica[ieimportant~cepoatesurveni`n
cazul drenajului percutan realizat `n pionefroz~ este posibilitatea deschiderii cavit~[ii
pleurale, cu `ns~m]n[area septic~ a acesteia #i empiem pleural consecutiv (Schaeffer #i
colab.,2002;Alabala#icolab.,1991;Meretyc#icolab.,1992).Dup~remitereafenomenelor
septice, cu `mbun~t~[irea st~rii generale (de obicei la 2 s~pt~m]ni de la montarea
nefrostomei),sepractic~nefrectomia.Cateterismulureteralretrogradcuinten[iededrenaj
estecontraindicat`npionefroz~dinmaimulteconsiderente:nuasigur~undrenajlafelde
bun ca #i nefrostomia percutan~ datorit~ calibrului mai redus, poate s~ nu dep~#easc~
obstruc[ia#is~fieinutilca#igestdedrenaj,maimult,laloculobstruc[ieiexist~pericolulde
perfora[ieureteral~,iar`ncazdepiocalicoz~inferioar~nupoateasiguraundrenajeficient
(Schaeffer#icolab.,2002;Reynard#icolab.,2005).
Un aspect important este necesitatea diagnosticului corect al pionefrozei sau
piocalicozei `n cazul `n care pacientul urmeaz~ a fi supus unei proceduri de ESWL pentru
litiaza renal~. Astfel, pe examenul urografic trebuie urm~rit~ lipsa vizualiz~rii unui grup
caliceal, situa[ie ce poate `nsemna prezen[a unui proces de piocalicoz~. `n acest caz,
consecin[a efectu~rii ESWL este instalarea imediat~ a urosepsisului. `n aceast~ situa[ie se
impuneefectuareaunuigestdedrenaj,urmatde`nl~turareaobstacoluluilitiazic`ntrunal
doileatimp(Alabala#icolab.,1991;Meretyc#icolab.,1992).
Complica[iileintrasipostoperatoriisunturm~toarele,`nordineafrecven[ei:
Leziuniintraoperatoriidecolon(maifrecventpeparteast]ng~)
Leziunipostoperatoriicolice
Leziuniintraoperatoriiduodenale
Leziunideven~cav~inferioar~
Dilacerareapoluluiinferioralsplinei
Tromboflebiteprofunde
Supura[iideplag~
Deschidereacavit~[iipleuralesauperitoneale,intraoperator.
898
6.Perinefritele#iabcesulperirenal
Conf.Dr.I.Coman,Dr.M.Laz~r,Dr.I.D.S]rb
Defini[ie. Generalit~[i. Inflama[ia [esutului perirenal (perinefrita) poate ap~rea `n
urmaoric~reiinfec[iirenale(pielonefrite,pionefrite,pionefroze,hidronefrozeinfectate),dar
#i prin `ns~m]n[area microbian~ pe cale hematogen~. Perinefritele `mbrac~ urm~toarele
formeanatomopatologice,evolutive:
formaedematoas~
formasclerolipomatoas~
formasupurativ~(Proca#icolab.,1984).
Datorit~particularit~[ilordeordinetiologic,diagnostic#iterapeutic,consider~mc~
o aten[ie deosebit~ trebuie acordat~ perinefritei supurate (abcesului perirenal). Peri
nefritele fiind `n general secundare altor afec[iuni, diagnosticul #i terapia sunt cele ale
afec[iuniicucareseasociaz~;maimult,atuncic]ndevolu[ialorestesprestadiulsupurativ,
seimpunetratamentspecific.
Abcesul perirenal este o colec[ie purulent~ localizat~ la nivelul spa[iului perirenal,
limitat~`ntrecapsularinichiului#ifasciaGerota(Proca#icolab.,1984;Schaeffer#icolab.,
2002;Reynard#icolab.,2005).Abcesulperirenalpoatepuneproblemediagnosticedificile,
datorit~ tabloului clinic nonpatognomonic. Investiga[iile imagistice (`n special ecografia #i
tomografiacomputerizat~)auunaportimportant`nelucidareadiagnosticului.
Etiopatogenie. Epidemiologie. Factori favorizan[i. La fel ca #i `n cazul abceselor

renale, etiologia abceselor perinefretice sa modificat odat~ cu introducerea `n practica
clinic~aagen[ilorantimicrobieni,`nanii1950.Astfel,`nerapreantibiotic~,celmaifrecvent
agent etiologic erastafilococul auriu (prin `ns~m]n[are hematogen~), ulterior balan[a fiind
`nclinat~ spre germenii Gramnegativi, cu punct de plecare de la o infec[ie renal~.
Actualmente,agen[iimicrobieniceimaifrecventincrimina[isuntE.coli#iProteus,urma[ide
stafilococ (Thorley #i colab., 1974). Al[i germeni ce pot cauza abcese perirenale sunt:
Klebsiella,Serratia,Enterobacter#iPseudomonas.Mairar,potexista#iabcesecauzatede
anaerobi. Candida poate fi responsabil~ mai ales la pacien[ii cu diabet zaharat. Abcesele
perirenalecumaimultetipuridegermenise`nt]lnesc`n25%dincazuri.Ceamaifrecvent~
modalitatedeproducereaabceselorperierenaleesterupereacapsuleirenaledec~treun
abces corticomedular, cu contaminarea secundar~ a spa[iului perinefretic. Alte infec[ii
renaleincriminatesunt:pielonefritaacut~,pielonefritaxantogranulomatoas~#ipionefroza.
Exist~ #i cauze mai rare de abces perirenal: ruperea ureterului sau a unui fornix caliceal,
suprainfec[ia unui hematom perirenal posttraumatic #i hemodializa la pacien[i cu rinichi
polichistic. Aproximativ 30% din cazuri sunt atribuite `ns~m]n[~rilor pe cale hematogen~
(Shukla #i colab., 2005). Inciden[a abceselor perirenale este de 110 cazuri la 10.000 de
spitaliz~ri, ambele sexe fiind afectate `n egal~ masur~ (Shukla #i colab., 2005). Factorii
favorizan[iaiabceselorperirenalesunt:
Diabetulzaharat(3642%dinpacien[i)
Vezicaneurogen~
Obstruc[iilesubvezicale
Refluxulvezicoureteral
Necrozapapilar~
Calculiureteraliobstructivi(1950%dinpacien[i)
Traumatismeleaparatuluiurinar(inclusivceleiatrogene)
St~riledeimunosupresie(Shukla#icolab.,2005).
899
TratatdeUrologie
Anatomie patologic~. Cunoa#terea anatomiei spa[iului retroperitoneal este impor

tant~ pentru `n[elegerea modului de dezvoltare #i evolu[iei abceselor perirenale. Spa[iul
retroperitonealeste`mp~r[itdefasciarenal~(Gerota)`n3compartimente:
pararenalanterior(delimitatanteriordeperitoneulparietalposterior#iposterior
defoi[aanterioar~afascieirenale)
perirenal(cuprins`ntrefoi[aanterioar~#iposterioar~afascieirenale#icon[ine
rinichiul)
pararenal posterior (delimitat anterior de foi[a posterioar~ a fasciei renale #i
posteriordemusculaturalombar~).
Delaunfocarinfec[iosrenal,germeniisepropag~`nspa[iulperirenalpemaimulte
c~i:
pecalealimfatic~(prinanastomozeledintreplexullimfaticsubcapsular#icelal
capsuleiadipoaserenale)
pe calea vascular~ (anastomozele dintre cercul venos exorenal #i cercurile
venoaseVerheyendelanivelulcapsulei#irinichiului)
pecaledirect~ceamaifrecvent~modalitate(prinrupereacapsuleidec~treun
abcesrenal,prinfistul~ap~rut~`ncadruluneipionefroze)(Georgescu#icolab.,
1960).
Abceseleperirenaleevolueaz~trec]ndprintreifaze:
fazadeinfiltra[iecaracterizat~prinedemulgr~simiiperirenale
fazadesupura[iecolectat~
faza de difuziune, c]nd abcesul se propag~ c~tre regiunile anatomice
`nvecinate(Proca#icolab.,1984).
Ceamaifrecvent~varietateesteflegmonulretrorenal(Proca#icolab.,1984).
Clinica abceselor perirenale. Datorit~ simptomatologiei nespecifice, diagnosticul
poatefidificil#itardiv,afec[iuneaput]nddeveniamenin[~toarepentruvia[apacientului.
Anamneza.Aspectulclinicclasic,deepisoddeinfec[ieurinar~saucutanat~,urmat
deoperioad~delaten[~de12s~pt~m]ni,dup~careseinstaleaz~lombalgiaunilateral~#i
febra,este`nrealitaterar`nt]lnit(Thorley#icolab.,1974).`nmareamajoritateacazurilor,
simptomatologiaseinstaleaz~insidios,estenespecific~#idureaz~maimultde2s~pt~m]ni,
celemai`nt]lnitesimptome#ifrecven[alorfiindurm~toarele:
febra(90%)
durerileabdominale#ilombare(4050%)
frisoanele(40%)
disuria(40%)
astenia, sc~derea ponderal~ #i manifest~ri gastrointestinale nesistematizate
(25%)(Shukla#icolab.,2005;Schaeffer#icolab.,2002).
Examenulclinicobiectiv.Semnelelocaledeinflama[iesemanifest~t]rziu,`nfazade
abcesconstituit,c]ndacestadevinevoluminos#ieventualfuzeaz~spreregiunileanatomice
`nvecinate.Local,celmaiadeseaseconstat~sensibilitate#i`mp~starealombeilapalpare.
Potfiprezenteap~rarea#icontracturamusculaturiilombare.Existen[auneimaselombare
dureroaseoblig~laaplicareaprotocoluluiinvestiga[ionalimagistic,`nsensulexcluderiiunei
tumori renale (Shukla #i colab., 2005). `n continuare, vom face referire la manifest~rile
clinicealeabceselorperirenale,`nfunc[iedesediulpecare`locup~:
1. Abcesul retrorenal (cel mai frecvent) fuzeaz~ spre peretele lombar trigonul lui Petit,
deasupracresteiiliace.Lombaestedureroas~,`mp~stat~,tumefiat~,uneoricucontrac
900
tur~muscular~.`ncazulprezen[eiedemuluidepereteabdominalposterolateral,urmele
l~satedelenjeriepetegumentepersist~semnulcear#afului.
2. Abcesul prerenal (localizare mult mai rar `nt]lnit~) poate decola peritoneul parietal
posterior sau `l perforeaz~, cu extensia procesului supurativ `n interiorul cavit~[ii
abdominale.`naceast~eventualitategrav~,diagnosticuldevineextremdedificil,pentru
c~abcesulpoateficonfundatcuoricealt~afec[iunecauzatoaredeabdomenacut.
3. Abcesulpolarinferioraretendin[adeafuzac~trefosailiac~sauprinperfora[iafasciei
psoasului c~tre trigonul Scarpa. Se exprim~ clinic prin `mp~stare #i durere la nivelul
flancului,iarcoapsaeste`nflexie#irota[ieextern~datorit~psoiteiasociate.
4. Abcesulpolarsuperiorsedezvolt~`ncontactcudiafragmul#ipoatedifuza`ncavitatea
toracic~ prin hiatusul costolombar. Se manifest~ prin simptome #i semne toracice:
dureri accentuate de inspir, matitate bazal~, silen[iu auscultatoric, reac[ie pleural~
(Proca#icolab.,1984).
`n concluzie, existen[a unui abces perirenal trebuie suspectat~ `n oricare dintre
urm~toarelesitua[ii:
durerilombareunilaterale`nso[itedefebr~
pielonefrit~acut~rebel~latratament
sindromfebrildeetiologienecunoscut~
abcesepelvine
empiempleural
peritonitac~reianuisepoatedecelaocauz~(Shukla#icolab.,2005).
Explor~riparaclinice.Analizedelaborator:
Probelesangvinepotdecela:
- Hiperleucocitoz~cuneutrofilie
- Anemie
- VSHcrescut
- Probeledefunc[ierenal~(uree#icreatinin~seric~)crescute
- Hemoculturileidentific~agentuletiologic`nmaipu[indejum~tatedincazuri.
Analizadeurin~:
- Piuriapoatefiprezent~`n75%dincazuri(Shukla#icolab.,2005).
Urocultura identific~ agentul patogen microbian `n doar o treime din cazuri
(Edelstein#iMcCabe,1988).
Investiga[iiimagistice.Ultrasonografia.Avantajeleecografieisunt:rapiditatea,lipsa
iradierii,esteneinvaziv~,poatefifolosit~cametod~descreening#icametod~terapeutic~
(ghidajpercutan).Ecograficsepotidentificacolec[iilichidienegreuvizualizabileradiografic
#ipotfidiferen[iateabceseleperirenaledealteprocesesupurativeretroperitoneale,intra
abdominale sau renale. Metoda este capabil~ s~ deceleze colec[ii mai mari de 2 cm.
Aspecteleecograficecepotfi`nt]lnite`nabceseleperirenalesunt:
colec[iicucon[inuthipoecogensautransonic,cedisloc~rinichiul#iprezint~un
perete`ngro#at
imaginihiperecogenecucondeumbr~posterior,reprezentatedebuleledegaz
dininteriorulcolec[iei
colec[ieac~reiecogenitatetindes~seconfundecuecogenitateagr~simiiGerota
(Shukla#icolab.,2005;Corriere#iSandler,1982).
901
TratatdeUrologie
Dezavantajulexamenuluiecograficconst~`nfaptulc~esteimposibil~diferen[ierea
pebazaluiaabcesuluiperirenaldeunurinom,limfocelsauhematomcuaceea#ilocalizare
(Shukla#icolab.,2005).
Tomografia computerizat~. Reprezint~ la ora actual~ investiga[ia de elec[ie `n
dignosticulabceselorperirenale!Areosensibilitate#ispecificitatemaimaridec]tultrasono
grafia #i este mai eficient~ dec]t aceasta `n precizarea localiz~rii, dimensiunilor #i
raporturilor dintre abces #i structurile retroperitoneale. Explorarea CT poate pune `n
eviden[~urm~toareleaspecte:
- cre#terea`ndimensiuniarinichiului,imaginihipodenseparenchimatoasecucaracter
focal,colec[iidelichid#i/saugaz`njurulrinichiului,delimitareimprecis~aplanurilor
anatomiceadiacenteproceselorsupurative,`ngro#areagr~simiiGerota.
- aspectul tipic al abceselor perinefretice reperat pe CT este de colec[ie lichidian~
hipodens~, cu perete `ngro#at ce fixeaz~ substan[a de contrast (semnul inelului)
(Mendez#icolab.,1979;Wolverson#icolab.,1979;Hoddick#icolab.,1983;Shukla#i
colab.,2005).
Urografia intravenoas~. Este o investiga[ie mai fidel~ dec]t RRVS (ce nu deceleaz~
modific~ri dec]t `n 40% din cazuri), deoarece identific~ modific~ri radiologice `n 80% din
cazuriledeabceseperirenale:
- rinichicufunc[ieredus~sauabsent~(64%)
- ectaziisaudeform~ricaliceale(39%)
- calculirenali(14%)
- dislocareaumbreirenale(4%)
- poate furniza informa[ii etiologice, atunci c]nd identific~ o pionefrit~ c~reia
supura[ia perinefretic~ ì este secundar~ (Shukla #i colab., 2005; Schaeffer #i
colab.,2002;Proca#icolab.,1984;Meyers#icolab.,1974).
Determinarea mobili~[ii renale, fluoroscopic, `n timpul mi#c~rilor de inspir #i expir,
este o investiga[ie mai specific~ `n abcesele perirenale dec]t cele enumerate mai sus
(specificitatede85%).Rinichiulnormalsemobilizeaz~`ntre2#i6cm,cumi#c~rilerespira
torii.`ncazulabceselorperinefretice,rinichiulfixatdatorit~modific~rilorinflamatoriieste
imobillaexamenulradiologicsemnulMathe(Shukla#icolab.,2005;Schaeffer#icolab.,
2002;Salvatierra#icolab.,1976).
Diagnostic pozitiv. `n faza acut~ a bolii poate fi imposibil de realizat, at]t datorit~
lipseidespecificitateasimptomatologiei#idatelorinsuficientealeexamenuluiobiectiv,c]t
#i datorit~ informa[iilor s~race ob[inute prin explor~rile paraclinice. `n faza de supura[ie
colectat~, datele clinice coroborate cu cele paraclinice (CT + ecografie) pot preciza
diagnosticul.Evacuareadepuroilapunc[iaecosauCTghidat~acolec[ieicertific~diagnos
ticul.
Evolu[ie.Prognostic.Complica[ii.Abcesulperirenalesteoafec[iuneamenin[~toare
devia[~.Diagnosticultardiv#ilipsatratamentuluipotfacecaaceast~entitates~fiegrevat~
deomorbiditate#imortalitatefoartecrescute.Chiar#i`nprezen[amijloacelordeinvesti
ga[ie moderne #i tratamentelor minim invazive, `n statisticile unor autori morbiditatea
atingevaloridep]n~la35%#iratamortalit~[iivalori`ntre8#i22%(Shukla#icolab.,2005).
Factoriideprognosticnegativ,ceduclacre#tereamortalit~[iisunt:
Stareaseptic~
Obstruc[iatractuluiurinar
Febra`nalt~
Prezen[acomorbidit~[ilor(cetoacidozadiabetic~)
902
Hiperleucocitoza(>25.000/mm3)
Hemoculturipozitive
Diagnostictardiv
Antecedentedeinfec[iiurinare.
Studii recente semnaleaz~ o reducere important~ a ratei mortalit~[ii `n cazul diag
nosticuluipusprompt,urmatdedrenajimediatalcolec[iei#itratamentantibiotic(Shukla#i
colab.,2005).
Complica[iileabceselorperirenalesuntmultiple:
Hemoragia
Fuzareaabcesului`nflanc
Formarea de fistule `ntre cavitatea colec[iei #i organele digestive tubulare
(stomac,duoden,colon)
Abcesesubfrenice
Empiemepleurale
Pneumoniibazale
Atelectazii
Rupturaperitoneuluicudifuziuneaprocesuluisupurativ`ncavitateaabdominal~
Sepsisul#i#ocultoxicoseptic(Shukla#icolab.,2005).
O entitate aparte ce poate complica abcesul perirenal este fistula nefrocolonic~.
Aceast~fistul~seproduceatuncic]ndabcesulerodeaz~por[iuneacolonuluicucareseafl~
`n contact. Exprimarea clinic~ const~ `n emisia de scaune diareice amestecate cu urin~
#i/sau s]nge #i emisia de urin~ cu con[inut de materii fecale. C]nd procesul supurativ se
exteriorizeaz~laniveltegumentar,fistuladevinenefrocolocutanat~#ipetraiectulfistulos
sedescarc~urin~#imateriifecale(Shukla#icolab.,2005).
Tratament. Tratamentul poate fi individualizat `n func[ie de stadiul evolutiv al
fenomenelor inflamatorii perirenale. Astfel, `n stadiul de perinefrit~ edematoas~ sau `n
cazulcolec[iilorperirenaledemicidimensiuni,tratamentulantibioticsuburm~rireclinic~#i
imagistic~atent~poatefisuficient.
Tratamentul de elec[ie al abcesului perirenal este drenajul percutanat eco sau CT
ghidat,subprotec[ieantibiotic~!
Este imperios ca tratamentul antibiotic s~ fie ini[iat imediat ce diagnosticul a fost
stabilit. Tratamentul antibiotic empiric trebuie direc[ionat `n sensul etiologiei cu germeni
Gramnegativi (aminoglicozid) sau Grampozitivi (betalactamin~ penicilinazorezistent~).
Odat~ cu confirmarea agentului etiologic microbian, tratamentul antibiotic se ajusteaz~
conform antibiogramei. Drenajul percutanat al abceselor perinefretice se face dup~
instituirea antibioterapiei pe cale parenteral~. Ca #i principiu tehnic, punctul de abord
folosit `n realizarea drenajului percutanat trebuie s~ fie situat sub coasta a XIIa (pentru
evitarea lez~rii pleurei) #i medial de linia axilar~ posterioar~ (pentru a evita cavitatea
peritoneal~).Con[inutulprelevatdincavitateaabcesuluiestetrimispentru`ns~m]n[arepe
medii de cultur~. Ulterior, pe traiectul creat, se monteaz~ un cateter cu dublucurent pe
care se poate institui lavaj `n scopul de a evita colmatarea acestuia sau se pot instila `n
cavitateaabcesuluisolu[iesalin~izoton~sausolu[ieantibiotic~.Contraindica[iiledrenajului
percutanat sunt reprezentate de coexisten[a unei diateze hemoragice sau de suspiciunea
unuichisthidatic(riscdediseminare).
Avantajeledrenajuluipercutanatsunt:
Permitediagnostic#itratamentprecoce
Esteminiminvaziv(evit~riscurileuneiinterven[iichirurgicaledeamploare)
903
TratatdeUrologie
Complian[apacientuluilaaceast~form~detratamentestemaimare
Costredus
`ngrijireulterioar~facil~.
R~spunsulprecarlaaceast~form~detratamentesteposibil`nurm~toarelesitua[ii:
Infec[iefungic~
Pere[icavitaricalicifica[i
Materialpurulentv]scossaucalcifiat
Abcescucavit~[imultiloculate,septate
Rinichinefunc[ional
Maladiicoexistente(diabetzaharat,litiaz~renal~)
Hematomsupurat(Shukla#icolab.,2005).
Dup~drenajuleficientalabcesului#iremisiuneast~riiseptice,poateintra`ndiscu[ie
oportunitatea p~str~rii rinichiului, care se decide `n raport cu valoarea sa func[ional~ #i
starearinichiuluicongener.Nefrectomiaesterezervat~urm~toarelorsitua[ii:
Distruc[iiparenchimatoasedifuze.
Supura[iiextinsecudistrugereaunit~[iirenale(Shukla#icolab.,2005).
Urm~rirea pacientului dup~ efectuarea drenajului percutanat. Drenajul abcesului
`nceteaz~dup~unintervaldeos~pt~m]n~delainstituireasa.Persisten[adrenajuluiindic~
prezen[a unei fistule urinare, caz `n care este necesar~ efectuarea unui gest de drenaj al
tractului urinar (drenaj ureteral intern, nefrostomie percutan~). Cavit~[ile septice mari,
persistente dup~ `ncetarea drenajului se pot preta la tratament sclerozant (instila[ii cu
tetraciclin~saualcoolabsolut`ncavitateaabcesului).
Terapia sclerozant~ este efectuat~ s~pt~m]nal, evolu[ia local~ fiind urm~rit~ prin
exameneCT,iarcateteruldedrensesuprim~`nmomentulcolmat~riicavit~[ii.
Tratamentulantibioticsemen[ine13s~pt~m]nidup~suprimareadrenului.Abcesele
mari, septate care dreneaz~ deficitar se preteaz~ la tratament chirurgical (clasic sau
laparoscopic),cudebridarea#ievacuareaabcesului,urmatededrenajextensiv.
Urm~rirea evolu[iei dup~ drenajul percutanat al abcesului include recoltare de
uroculturi,exameneecografice#iCT,pentruaexcludeinfec[iilerecurente(Shukla#icolab.,
2005).
7.Urosepsisul
Dr.C.L~pu#an,Dr.D.Ciorb~,Conf.Dr.I.Coman
Sepsisulcupunctdeplecareurinarestecunoscutdrepturosepsis.Infec[iatractului
urinar poate determina apari[ia bacteriurieicu simptomatologie clinic~ limitat~, dar poate
evolua#isistemicdetermin]ndapari[iasindromuluider~spunsinflamatorsistemic(SIRS)cu
poten[ial~evolu[iespresepsisulsever#i#oculseptic.
`ntruc]t evolu[ia #i prognosticul pacientului cu sepsis depind `n mod dramatic de
diagnosticareaprecoce#iinstituirearapid~atratamentului,consider~mnecesar~definirea
fazelorsepsisului`nfunc[iedemanifest~rileclinice:
infec[iaestedeterminat~deprezen[amicrobilor`nsitusuristerile#ipoatefi`nso[it~
saunudeunr~spunsinflamatordinparteagazdei
bacteriemia este determinat~ de prezen[a microbilor `n s]nge (obiectivat~ prin
hemoculturi)#ipoatefitranzitorie
904
sindromul de r~spuns inflamator sistemic (SIRS) este determinat de prezen[a a

minimumdou~dinurm~toarelecondi[ii:temperaturapeste380Csausub360C;alura
ventricular~peste90/min;tahipnee>20resp/minsauPaCO2 <32mmHg;leucocite
peste12.000/mm3sausub4.000/mm3saupeste10%formeimature
sepsis activarea procesului inflamator determinat de infec[ie, hipotensiunea este
sc~dereaTAsistolicesub90mmHgsausc~dereacupeste40%avaloriiTA`nabsen[a
altorcauzedehipotensiune
sepsisulseveresteasociatcuinsuficien[adeorgan,hipoperfuziesauhipotensiune
#oculsepticestesepsisulcuhipotensiune#ifenomenedehipoperfuzie,`ncondi[iile
administr~rii adecvate a terapiei cu fluide; la pacien[ii afla[i sub terapie inotropic~
sauvasopresoarepoatelipsihipotensiuneadarfenomeneledehipoperfuzies~fie`n
continuareprezente
#oculsepticrefractarestedefinitca#oculsepticcenur~spundelaadministrareade
fluidesaulainterven[iafarmacologic~.
Epidemiologie. `n ultimii ani, mai multe studii (Estaban A, 2007; Esper AM, 2006;
MartinGS,2000;AngusDC,2001;FlaatenH,1999;SundarajanV,2005;NguyenBH,2006;
Vincent JL, 2006), au demonstrat o cre#tere aproape exponen[ial~ (Esper AM, 2006) a
inciden[ei sepsisului, aceasta dator]nduse at]t cre#terii inciden[ei unor st~ri patologice,
care reprezint~ factori de risc pentru apari[ia #i evolu[ia sepsisului, dar #i cre#terii
prevalen[ei #i supravie[uirii pacien[ilor cu HIV/AIDS, utiliz~rii la scar~ larg~ a dispozitivelor
invazive (ex.: catetere venoase centrale), utiliz~rii inadecvate a antibioterapicelor #i nu `n
ultimul r]nd extinderii posibilit~[ilor de diagnosticare a sepsisului. Astfel, 5465% din
pacien[iicusepsisprezint~comorbidit~[imedicalecronice,carealtereaz~secundarstatusul
imun(diabetzaharat,hepatopatiicronice,neoplazii,insuficien[~renal~cronic~,HIV)(Esper
AM,2006).Acelea#istudiidemonstreaz~impactulcaracteristicilorgenetice#iraseiasupra
inciden[eisepsisului:inciden[amaisc~zut~larasaalb~comparativcucelelalterase(Esper
AM,2006),inciden[amaimarelab~rba[icomparativcufemeile(EsperAM,2006;Nguyen
BH, 2006; Vincent JL, 2006; Sihler KC, 2006). Prezen[a polimorfismului genei pentru TNF
(factorul de necroz~ tumoral~) TNF2 este, de asemenea, asociat~ cu o mortalitate
crescut~ (Angus DC, 2001). Doar 5% din totalul pacien[ilor cu sepsis sever/#oc septic au
punctdeplecareurinar,majoritateafiindreprezenta[ideceicuinfec[iipulmonare(50%)sau
abdominale(24%)(AngusDC,2001).
Etiologie#imarkeribioumorali`nurosepsis.Urosepsisulpoatefideclan#atat]tde
infec[iilecomunitare,c]t#idecelenosocomiale,obiectivareaprinanalizemicrobiologicea
agentuluipatogenfiindmaifrecvent~`ncazulinfec[iilornosocomialedar,evolu[ia#iprog
nosticulsuntmaibune`nprimulcaz(EsperMA,2006;NguyenBH,2006;AngusDC,2001).
Eviden[ierea agentului patogen este posibil~ doar `n 5060% din cazuri, germenii Gram
pozitivi fiind implica[i mai frecvent `n apari[ia sepsisului comparativ cu cei Gramnegativi
(Esper AM, 2006; Vincent JL, 2006); urosepsisul nu respect~ `ns~ aceast~ regul~ (EAU
Guidelines,2007).Studiirecenteauar~tatdiferen[esemnificative`nevolu[ia#iprognosticul
sepsisului `n func[ie de agentul patogen: se pare c~ cea mai mare rat~ a mortalit~[ii o au
pacien[ii cu sepsis declan#at de infec[ii cu Candida #i Enterococ (3040%), urmate de
stafilocociicoagulazonegativi(1520%).Aceastasedatoreaz~,probabil,#ir~spunsuluimai
slablaterapiaantiinflamatoareapacien[ilorcusepsisdeclan#atdeinfec[iacuGrampozitivi
comparativ cu al[i germeni (Angus DC, 2001; Campbells Urology, 2002). Bacteriile Gram
negativesuntimplicatecelmaifrecvent`nurosepsis,iardintreacesteapredomin~E.coli#i
speciiledePseudomonas,Klebsiella,Serratia.`nurosepsis,ca#i`ncelelaltetipuridesepsis,
905
TratatdeUrologie
evolu[ia este dependent~ de teren, pacien[ii v]rstnici, diabetici, cirotici, imunosupresa[i

(pacien[ii transplanta[i, pacien[ii cu cancer care au efectuat chimioradioterapie, cortico
terapie,pacien[iicuAIDSetc.)av]ndunriscmaimaredeadezvoltaurosepsiscupoten[ial
evolutivmarespresepsissever#i#ocseptic#ibine`n[elescuprognosticrezervat(AngusDC,
2001;VincentJL,2006;EAUGuidelines,2007).
`n2000,Sarnak#iJaberauconstatatc~ratamortalit~[iiprinsepsisestede20deori
maimarelapacien[iitransplanta[irenalcomparativcupopula[iageneral~,darestede15ori
mai mic~ comparativ cu pacien[ii cu IRC terminal~. Un rol important `n declan#area
sepsisuluicupunctdeplecareurinar`laufactoriilocali,cumarfi:calculi,obstruc[iatractului
urinarindiferentdenivelullacareapareaceasta,uropatiilecongenitale,vezicaneurologic~
dar #i manevrele endoscopice (EAU Guidelines, 2007). Factorii clinici de risc, dovedi[i `n
multiple studii sunt: utilizarea necorespunz~toare a antibioticelor, prezen[a patologiei
cronice asociate, sursa #i tipul infec[iei, prezen[a #ocului, utilizarea vasopresoarelor `n
terapie,insuficien[amultiorganic~#ineutropenia(AngusDC,2001;VincentJL,2006).
Patogenie. Evolu[ia sepsisului spre sepsis sever #i #oc septic implic~ o serie de
factori patogenetici. Ini[ial, infec[ia genereaz~ apari[ia unui r~spuns neuroumoral
generalizat pro #i respectiv antiinflamator. Acesta `ncepe cu activarea monocitelor,
macrofagelor #i neutrofilelor care interac[ioneaz~ cu celulele endoteliale prin numero#i
receptori. Ca rezultat al injuriei endoteliale #i a activ~rii acestor celule, se elibereaz~ `n
circula[ie o serie de substan[e, cum ar fi: TNF, IL, proteaze, LT, kinine, radicali liberi de
oxigen, oxid nitric, acid arahidonic, factor de activare plachetar #i eicosanoizi. Activarea
complementului #i a cascadei coagul~rii amplific~ #i mai mult aceste reac[ii `n lan[.
Endoteliul vascular este locul de ac[iune predominant unde se produc aceste reac[ii, prin
urmare la acest nivel vor ap~rea leziuni capilare, tromboze #i pierderea integrit~[ii
endoteliului av]nd ca rezultat ischemia [esutului. Leziunile endoteliale difuze au drept
rezultat instalarea hipoxiei tisulare globale #i a diferitelor disfunc[ii organice care `nso[esc
sepsisul sever/#ocul septic. Hipoxia tisular~ apare ca urmare a dezechilibrului dintre
cre#tereanecesaruluitisulardeoxigen#ieliberareasc~zut~aacestuialanivelulcapilarelor
lezate, av]nd drept consecin[~ acidoza lactic~ (Nguyen BH, 2006). Eliberarea mediatorilor
inflama[iei st~ la baza modific~rilor hemodinamice din sepsis. Prima etap~ a #ocului, faza
hiperdinamic~,estecaracterizat~prindebitcardiaccrescut#irezisten[~vascular~sistemic~
sc~zut~. Sc~derea rezisten[ei periferice determin~ apari[ia hipotensiunii, de#i debitul
cardiac este normal sau crescut. Vasodilata[ia periferic~ este rezultatul ac[iunii unor
mediatori vasodilatatori (histamina, bradikinina, opioizi endogeni) care modific~
reactivitatea vaselor periferice, astfel `nc]t efectele catecolaminelor endogene nu se mai
valideaz~. `n plus, tot sub ac[iunea citokinelor, endoteliul vascular elibereaz~ NO (oxid
nitric),carecontribuie,deasemenea,lavasodilata[ie#iinstalareahipotensiunii.De#iexist~
vasodilata[ie periferic~, nu toate teritoriile sunt perfuzate, exist]nd o maldistribu[ie a
fluxului sangvin la nivel tisular, av]nd drept consecin[~ reducerea aportului de oxigen #i
secundar alterarea metabolismului celular aerob cu incapacitatea [esuturilor de a extrage
#i/sauutilizaoxigenul.
Hipoxia tisular~ este un stimul pentru aparatul cardiovascular ce ac[ioneaz~
compensator prin cre#terea frecven[ei cardiace #i sc~derea postsarcinii (vasodilata[ie
periferic~, cre#terea permeabilit~[ii capilare); acestea au ca rezultat hipovolemia relativ~,
care determin~ instalarea hipotensiunii `n faza ini[ial~ a #ocului. Treptat, contractilitatea
miocardului se reduce, p~strarea volumului/b~taie fiind rezultatul dilat~rii ventriculului
st]ng ce determin~ cre#terea volumelor enddiastolic #i endsistolic. Ulterior, depresia
miocardului#isechestrarealichidelor`nintersti[iudetermin~sc~dereadebituluicardiac,
906
urmat~ de hipotensiune #i vasoconstric[ie periferic~; este momentul `n care faza

hiperdinamic~setransform~`nfazahipodinamic~,decompensat~a#oculuiseptic.
Perfuzia tisular~ inadecvat~ (maldistribu[ie #i incapacitatea [esuturilor de a utiliza
oxigenul),acidozalactic~,endotoxinele#imediatoriielibera[i,determin~apari[iadeleziuni
lanivelulanumeroaseorgane#isistemeav]ndcarezultatinstalareasindromuluidisfunc[iei
organicemultiple(MODS).Insuficien[adeorganarelabaz~alterareametabolismuluicelular
`nsensulaccentu~riicatabolismuluicucre#tereanecesaruluicelulardeoxigen,`ncondi[iile
unui aport #i extrac[iei sc~zute a acestuia; rezultatul este alterarea func[iei de oxidare a
substan[elorenergetice,cusc~dereaproduc[ieideenergielanivelulceluleicaredetermin~
suferin[a#iulteriormoarteacelulei.
Manifest~rile clinice #i diagnosticul sepsisului `n urologie. `n The International

Sepsis Forum Consensum Conference on Definitions of Infection in the Intensive Care Unit,
din iulie 2005, urosepsisul este inclus `n primele #ase cauze de sepsis (Calandra T, 2005).
Criteriiledediagnosticaleurosepsisuluisunttratateseparatlapacien[iicateteriza[i#ilacei
f~r~cateterismvezical.Lapacien[iinecateteriza[i,infec[iaurinar~joas~esteextremderar
cauz~ de sepsis sever/#oc septic. Urosepsisul la pacien[ii cateteriza[i (cu cateter urinar
prezent sau care a fost suprimat `n ultimele 6 zile) poate fi datorat unei infec[ii urinare
joase. `n acest caz, diagnosticul pozitiv se bazeaz~ pe febr~, imperiozitate mic[ional~,
polachiurie, disurie, piurie, hematurie, eviden[ierea germenilor prin colora[ia Gram, test
dipstickpozitivpentruleucocite#i/saunitra[i,piurie,eviden[iereagermenilorprincolora[ia
Gramsaupuroiexteriorizat`njurulcateteruluiurinar.
Urosepsisul la pacien[ii cu infec[ie a tractului urinar superior (rinichi, ureter, [esut
perirenal),cateteriza[isaunu,trebuies~`ntruneasc~:
unuldinurm~toarelecriterii:germeniizola[i`nculturiledinfluidul(nuurin~!)sau
[esutul considerat a fi sursa sepsisului sau abcesului ori alt~ surs~ infec[ioas~
constatat~ la examinarea direct~ `n timpul opera[iei sau la examenul histo
patologic.
sau
dou~dinurm~toarelecriterii:febr~peste380C,imperiozitatemic[ional~,durere
sau sensibilitate la nivelul zonei incriminate #i oricare din urm~toarele: piurie
peste 100.000 ufc/ml, drenaj purulent de la situsul incriminat, eviden[ierea
imagistic~ a focarului septic (ecografia, tomografia computerizat~, rezonan[a
magnetic~,scintigrafia).
Investiga[iile clinice, imagistice #i testele de laborator necesare pentru stabilirea
diagnosticului de urosepsis includ: anamneza corect~ cu identificarea factorilor de risc
(v]rsta, diabet, ciroza, transplant, interven[ii recente asupra aparatului urinar), examenul
clinic atent cu depistarea condi[iilor favorizante (catetere urinare, semne de obstacol la
nivelul tractului urinar etc.), investiga[ii imagistice care stabilesc sursa sepsisului (ultra
sonografia, computer tomografia, rezonan[a magnetic~ etc), examenul bacteriologic al
produselor biologice (s]nge, urin~, sput~ etc.), teste biochimice, hematologice #i
imunologice pentru stabilirea eventualelor disfunc[ii de organ, a prezen[ei markerilor bio
umorali ai sepsisului #i implicit a stadiului evolutiv al procesului septic. Sepsisul sever #i
#oculsepticauacelea#imanifest~riclinice#icriteriidediagnostic,indiferentdesursacare
leadeclan#at.
Criteriile de diagnostic ale sepsisului (adaptate dup~ Levy et al., 2003): Infec[ia
documentat~saususpectat~#ioricaredinurm~toarelemodific~ri:
Igenerale:Febr~(temperaturacentral~peste38,30C)
907
TratatdeUrologie
Hipotermia(temperaturacentral~sub360C)
Pulsulpeste90b~t~i/minsau>2DSdinvaloareanormal~pentruv]rst~
Tahipneea(frecven[~respiratoriepeste20respira[ii/min)
Alterareastatusuluimental
Edemesemnificativesaubalan[afluidelorpozitiv~(peste20ml/kgc/zi)
Hiperglicemia(glicemiapeste120mg/dl)`nabsen[adiabetului.
IIreac[iainflamatorie:
Leucocitoza(WBC>12.000/mm3)
Leucopenia(WBC<4.000/mm3)
WBCnormale,darcu>10%formeimature
ProteinaCreactiv~>2DSdinvaloareanormal~
Procalcitonina>2DSdinvaloareanormal~(*DSdevia[iestandard).
III modific~ri hemodinamice: hipotensiune (TA sistolic~ < 90 mmHg, TA medie < 70
mmHgsausc~dereaTAsistolicecu>40mmHgsaupeste2DSdinvaloareanormal~a
v]rstei).
SvO2(saturatias]ngeluivenos)>70%
Indexcardiac>3,5litri/min/m2
IVdisfunc[iideorgan:
hipoxemiearterial~(PaO2/FIO2<300)
oligurie(debiturinar<0,5ml/kg/or~decelpu[in2ore)
cre#tereacreatinineisericecupeste0,5mg/dl
anomaliialecoagul~rii(INRpeste1,5sauAPTTpeste60s)
ileus(absen[azgomotelorintestinale)
trombocitopenie(PLTsub100000/mm3)
cre#tereabilirubineitotalesericepeste4mg/dl
Vperfuziatisular~:
hiperlactacidemia(peste2mmol/litru)
sc~dereaumpleriicapilare/marmorarea.
Profilaxia`nurosepsis.De#iaufostf~cuteprogreseconsiderabile`ndiagnosticarea
#itratamentulsepsisului,#oculsepticr~m]neceamaifrecvent~cauz~dedecesapacien[ilor
spitaliza[icuinfec[iiat]tcomunitare,c]t#inozocomiale(2040%).Deaicideriv~necesitatea
aplic~riicorecteametodelordepreven[ie,cueficacitatedovedit~saupresupus~.M~surile
deprofilaxie`nurosepsis(EAUGuidelines,2007)sunt,defapt,acelea#icuceledinprofilaxia
infec[iilornozocomiale#iconstau`n:
izolarea tuturor pacien[ilor av]nd infec[ii cu germeni multirezisten[i pentru a evita
infec[ia`ncruci#at~
utilizarea prudent~ a chimioterapicelor antimicrobiene at]t `n profilaxia, c]t #i `n
tratamentulinfec[iilorpentruaevitaselectareadesu#erezistente
reducereaperioadeidespitalizare
suprimarea precoce a cateterelor uretrale c]nd statusul pacientului o permite.
Infec[ia urinar~ nozocomial~ apare #i la pacien[ii cu stenturi ureterale, profilaxia
antibiotic~ neput]nd `mpiedica colonizarea stentului care apare la to[i pacien[ii cu
stenturiureteralepermanente#ila70%dinpacien[iicustentureteraltemporar
utilizarea sistemelor `nchise de drenaj #i evitarea manipul~rii acestora pentru
recoltareaprobelordeurin~,sp~l~turivezicale
utilizarea metodelor minim invazive de dezobstruc[ie urinar~, p]n~ la stabilizarea
pacientului
908
m~suri simple de asigurare a asepsiei: utilizarea de rutin~ a m~nu#ilor, dezinfec[ia

frecvent~am]inilor#irespectareanormelordeprevenireainfec[iei`ncruci#ate.
Instilarea antibioticelor #i a agen[ilor antiseptici pe sonda uretrovezical~ sau `n

pungacolectoare,precum#iutilizareacateterelorimpregnate`nantibioticsauargintsunt
m~suri de preven[ie cu eficien[~ discutabil~. De asemenea, ineficient~ este #i instilarea
continu~sauintermitent~aveziciiurinarecusolu[iiantiseptice#i/sauantibiotice,aceast~
metod~ duc]nd la cre#terea riscului de infec[ie cu bacterii rezistente. Administrarea de
rutin~aantibioticelorlapacien[iicateteriza[iesteprohibit~,`ntruc]treducedoarc]tevazile
inciden[abacteriuriei#icresterisculdeinfec[iicugermenimultirezisten[i(EAUGuidelines,
2007).
Principii de tratament `n urosepsis. Abordarea terapeutic~ a urosepsisului
presupune asocierea `ntre tratamentul urologic viz]nd cauza (obstruc[ia), concomitent cu
asigurarea suportului hemodinamic #i antibioterapia adecvat~, fiind recomandat~
colaborareaurologuluicuspeciali#ti`nterapieintensiv~#iboliinfec[ioase(EAUGuidelines,
2007). De obicei, pacientul cu urosepsis se adreseaz~ ini[ial urologului care trebuie s~
recunoasc~rapidstareaseptic~#is~ini[iezetratamentul,av]nd`nvederefaptulc~,`nnoua
abordare a managementului seps[suluii sever #i socului septic, este demonstrat conceptul
degoldenhour#isilverday(NguyenHB,2006).
Dezobstruc[ia tractului urinar, drenajul focarului infec[ios reprezint~ urgen[a
absolut~ #i constituie componenta cheie a strategiei terapeutice `n urosepsis (EAU
Guidelines,2007;Campbell,2002).`nsepsisulsever#i#oculseptic,instabilitateahemodina
mic~apacientuluiimpuneefectuareamanevrelorminiminvazive,cares~asiguredrenajul
urinarcorespunzator(extrac[iecalcul,drenajintern,nefrostomiepercutanat~)#i/saudrena
jul focarelor septice (chisturi infectate, abcese); de cele mai multe ori aceste gesturi tera
peuticesunt`nso[itederezolu[iaprocesuluiseptic,ulterior,dac~estenecesar,put]nduse
efectuainterven[iilechirurgicalecuscopcurativ.
Terapiaantimicrobian~.Antibioterapiaempiric~,administrat~precoce(`nprimele6
ore,imediatdup~recoltareaprobelorbiologicepentruexamenulbacteriologic)#iadaptat~
spectrului microbian suspectat, `mbun~t~[e#te evolu[ia #i prognosticul pacientului septic,
faptdemonstratdemaimultestudii(NguyenHB,2006;DellingerRP,2004;OteroRM,2006;
KumarA,2006;LeoneM,2003).
Selec[ia ini[ial~ a antibioticelor trebuie f~cut~ `n concordan[~ cu o serie de factori:
antecedentelepatologice(infec[iecomunitar~saunosocomial~,antibioterapierecent~,alergii
sau intoleran[~), boala de baz~ (sursa infec[iei orienteaz~ spre tipul de germeni implica[i),
sindromul clinic #i susceptibilitatea germenilor la antibiotice. Astfel, antibioterapia empiric~
aleas~ trebuie s~ aib~ spectru larg de ac[iune, care s~ acopere majoritatea germenilor
poten[ial implica[i `n procesul septic, alegerea gre#it~ a antibioticului influen[]nd negativ
evolu[iaulterioar~#iprognosticul(DellingerRP,2004).Deasemenea,estefoarteimportant~
respectarea strict~ a dozajului recomandat, ini[ial fiind obligatorie administrarea dozei
completedeantibiotic,careulteriorvafiajustat~`nfunc[iedenivelulseric,gradulafect~rii
renale#i/sauhepatice,devolumuldedistribu[ie(deasemeneamodificat`nsepsis)(Dellinger
RP, 2004). Este obligatorie reconsiderarea tratamentului antibiotic la 4872 de ore de la
ini[iere,pentruaverificaconcordan[aacestuiacurezultatelemicrobiologice#iclinice,av]nd
drept scop restr`ngerea spectrului antibiotic conform antibiogramei, ceea ce va reduce
posibilitatea dezvolt~rii su#elor rezistente, bine`n[eles sc~z]nd #i toxicitatea. Durata
tratamentului,corelat~cur~spunsulclinic,artrebuis~fie`ntre710zile(DellingerRP,2004)
sau 34 zile dup~ dispari[ia febrei (EAU Guidelines, 2007; Vaviani M, 2005). De#i studii
909
TratatdeUrologie
multicentriceaudemonstratc~odat~identificatagentulpatogen,monoterapiaareaceea#i
eficien[~cuasociereaantibiotic~(DellingerRP,2004),iarterapiaantimicrobian~combinat~
esteutilizat~`nmodobi#nuit`nsepsisulsever/#oculsepticdinmaimulteconsiderente:un
singur antibiotic poate s~ nu fie suficient pentru a acoperi tot spectrul de germeni
prezuma[i,infec[iilepolimicrobiene(careauofrecvent~`nunelestudiidep]n~la18%)nu
pot fi tratate cu un singur drog, asocierea antibiotic~ poate preveni apari[ia su#elor
rezistente #i nu `n ultimul r]nd antibioticele asociate pot ac[iona sinergic `mpotriva unui
singurgermene.Cutoatec~exist~datedespreefectulsinergicaldiferitelorcombina[iide
antibiotice (in vitro), sunt pu[ine studii disponibile privind semnifica[ia clinic~ a asocierii
antibiotice#iaefectelorsinergicealeacestora(NguyenHB,2006).Exist~doarc]tevasitua[ii
la care terapia combinat~ sa dovedit clinic a fi superioar~ monoterapiei; infec[ia cu
Pseudomonas aeruginosa este `n mod obi#nuit tratat~ cu asociere de chimioterapice
antimicrobiene, deoarece nici un drog cu ac[iune recunoscut~ `mpotriva Pseudomonas
aeruginosanuareactivitateuniversal~.Terapiacombinat~areavantajeteoretice#i`nalte
infec[ii cu germeni Gramnegativi, cum ar fi Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter sau
Serratia,daracesteaurmeaz~afidemonstrateprinstudii(NguyenHB,2006).Antibioterapia
empiric~ recomandat~ `n urosepsis presupune asocierea de beta lactaminoinhibitori de
betalactamazesaucarbapenemicuaminoglicozidsaucefalosporin~degenera[iaa3asau
fluorochinolon~. Concret, `n sepsisul cauzat de speciile de enterococi, Pseudomonas
aeruginosa sau Stafilococcus aureus (germeni neproduc~tori de nitri[i) se recomand~
asocierea piperacilina/tazobactam (3,375 g la 6 ore) cu gentamicin~ (7 mg/kgc/zi). Dac~
nitri[iiurinari#icolora[iaGramsugereaz~prezen[aenterobacteriaceelor,gentamicinapoate
fi `nlocuit~ cu levofloxacin~ sau ceftriaxon~ (Nguyen HB, 2006; EAU Guidelines, 2007;
DellingerRP,2004).
Optimizarea hemodinamic~ precoce. Optimizarea hemodinamic~ precoce este
reprezentat~ de un protocol terapeutic aplicat pacien[ilor septici `n vederea optimiz~rii
hemodinamice #i rezolu[iei hipoxiei globale tisulare `n primele 6 ore. Resuscitarea
hemodinamic~ `n sepsisul sever/#ocul septic include m~suri ce vizeaz~ restabilirea
echilibrului `ntre aportul #i consumul de oxigen prin manipularea presarcinii (volumul),
postsarcinii (tensiunea arterial~) #i contractilit~[ii cardiace (volumul b~taie) `n vederea
asigur~rii unei perfuzii tisulare adecvate, evit]nd `n acela#i timp cre#terea excesiv~ a
consumului de oxigen la nivelul miocardului (ex.: tahicardia) dar men[in]nd presiunea de
perfuziecoronarian~adecvat~.Monitorizareahemodinamic~,pentruaaveaacurate[emai
mare, se face de obicei invaziv, necesit]nd inser[ia unui cateter venos central pentru
m~surareapresiuniivenoasecentrale(PVC),dar#isatura[ia`nO2as]ngeluivenos central
(ScvO2); de asemenea, este preferabil~ monitorizarea presiunii intraarteriale, aceasta
necesit]ndplasareaunuicateterintraarteriallanivelul femuralei,deoarece acestareflect~
maibinepresiuneaaortic~comparativcucelradial(NguyenHB,2006;DormanT,1998).
Concretsepresupuneparcurgereasuccesiv~aurm~toareloretape:
1. umplerea vascular~ se face at]t cu solu[ii cristaloide, c]t #i cu coloizi, scopul fiind
men[inereaPVC`ntre812mmHg.
2. agen[iivasoactivisuntutiliza[i`nscopulmen[ineriipresiuniiarterialemedii`ntre65
90 mmHg #i se administreaz~, dac~ este cazul, numai dup~ resuscitarea hidric~.
Norepinefrina(220microgr/min)#iDopamina(520microgr/kgc/min)suntutilizate
deprim~inten[ie.
3. transfuzia dup~ optimizarea presiunii arteriale, aportul inadecvat de oxigen,
reflectatdeScvO2maimic~de70%#idenivelulcrescutallactatuluiseric,poatefi
910
`mbun~t~[itprintransfuziedemas~eritrocitar~`nscopulmen[ineriihematocritului
peste 30% (Nguyen HB, 2006) sau hemoglobina intre 79 g/dl (Dellinger RP, 2004).
Transfuzareaestedeobiceinecesar~fiedatorit~ anemieipreexistente,fiedatorit~
hemodilu[iei determinate de aportul hidric crescut din prima etap~ (Nguyen HB,
2006). Utilizarea de rutin~ a plasmei proaspete congelate (PPC) pentru corectarea
cogulopatiei din sepsis este prohibit~; PPC se recomand~ doar la pacien[ii cu
s]ngerare activ~ sau care vor fi supu#i unor interven[ii chirurgicale invazive. De
asemenea, concentratul trombocitar se administreaz~ doar dac~ tromboci[ii sunt
sub5.000/mm3sau`ntre5.00010.000/mm3saudac~exist~risccrescutdes]ngerare
(DellingerRP,2004).
4. administrareadeinotropiceesteindicat~dac~,`npofidam~surilorexpuseanterior,
ScvO2 continu~ s~ fie sc~zut~ (<70%). De prim~ inten[ie este recomandat~
Dobutamina (2,520 microgr/kgc/min.) ce cre#te contractilitatea cardiac~ dar
determin~ #i tahicardie cu cre#terea consumului de oxigen (Nguyen HB, 2006).
Pentru controlul tahicardiei semnificative se poate tenta administrarea de Digoxin
(obligatoriuKseric#iprobedefunc[ierenal~)`nasocierecualtvasopresor(Dellinger
RP,2004).
5. intuba[ia,sedarea#ieventualblocadaneuromuscular~,av]nddreptscopsc~derea
consumuluideoxigenprinsc~dereatravaliuluimu#chilorrespiratori#iredistribuirea
fluxuluisangvindinspremu#chiirespiratorispreteritoriulsplanhnic,put]ndfiurmate
decre#tereaScvO2peste70%.
Administrareacorticoizilor`nsepsis.Cre#tereaniveluluisericalhormonilordestres
(ex.:cortizolul)facepartedinr~spunsulorganismuluilasepsis;opartedinpacien[iicu#oc
septicauinsuficien[~corticosuprarenalian~relativ~,ace#tiaav]ndunr~spunsnecorespun
z~tor la stimularea cu ACTH (cre#terea cortizolului seric sub 9 microgr/dl la o or~ dup~
administrarea a 250 microgr ACTH). Studiile arat~ c~ pacien[ii cu rezerv~ adrenal~
inadecvat~ au o evolu[ie mai proast~, o rat~ a mortalit~[ii mai mare, necesit]nd o
administrare de durat~ a vasopresoarelor, comparativ cu pacien[ii la care cre#terea
cortizolului este > 9 microgr/dl la testul de stimulare cu ACTH. Beneficiarii dovedi[i ai
corticoterapiei cu doze mici sunt pacien[ii cu insuficien[~ corticosuprarenalian~ relativ~
(NguyenHB,2006;EAUGuidelines,2007).Administrareaintravenoas~acorticosteroizilor`n
sepsis este recomandat~ pacien[ilor cu #oc septic #i disfunc[ii organice care, `n pofida
echilibr~rii volemice corespunz~toare, necesit~ terapie vasopresoare pentru men[inerea
uneipresiuniarterialeadecvate#ilapacien[iiventila[imecanic(NguyenHB,2006;Dellinger
RP, 2004). `n absen[a #ocului septic #i a insuficien[ei de organ datorat~ sepsisului,
corticosteroiziinusevorutiliza`ntratamentulsepsisului.Dozazilnic~decorticosteroizinu
vadep~#i300mg/zi,dozelemaridecorticosteroizisuntpericuloase#iineficiente(Dellinger
RP,2004).
Proteina C activat~ Drotrecogin alfa (activated) (Recombinant human activated
proteinC).ClivajulproteineiCdelanivelulcomplexuluitrombin~trombomodulin~generea
z~ proteina C activat~, care este un anticoagulant potent, antifibrinolitic, antiinflamator,
av]nd #i efect de antiapoptoz~ (Nguyen HB, 2006; OBrien LA, 2001; Bernard GR, 2001).
Studiilecliniceaudemonstratc~administrareaproteineiCactivatereducemortalitatea`n
sepsisul sever #i #ocul septic (Nguyen HB, 2006; OBrien LA, 2001; Bernard GR, 2001). De
asemenea,saconstatatc~supravie[uireaeste`mbun~t~[it~doarlapacien[iicusepsissever
av]ndcelpu[indou~insuficien[edeorgandatoratesepsisului#ilapacien[iicuscorAPACHE
IImaimarede25(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII,scorbazatpedatelede
911
TratatdeUrologie
laborator, ex. clinic, v]rsta #i boli cronice), acestea fiind #i indica[iile de administrare ale
proteinei C activate (Nguyen HB, 2006; EAU Guidelines, 2007; Gullo A, 2006; Dellinger RP,
2004).Contraindica[iileabsolutealeadministr~riiproteineiCactivatesunt:AVChemoragic
`n ultimele 3 luni, interven[ii chirurgicale recente pe creier sau m~duv~, traumatism
craniocerebral sever (ultimele 2 luni), traumatism cu risc crescut de s]ngerare masiv~,
prezen[acateteruluiepidural,tumoricerebralesaudovezideangajarecerebral~.
Ventila[iamecanic~`n#oculseptic.`n#oculseptic,`nso[itdepl~m]nde#ocsaude
injuriepulmonar~acut~,ventila[iamecanic~implic~oseriedeproblemedeosebite.Studii
largi au demonstrat eficien[a aplic~rii `n sepsis a ventila[iei mecanice cu volume curente
respiratorii mici (de 6 ml/kgc greutate predictiv~) cu posibilitatea aplic~rii hipercapniei
permisive,limitat~`ns~deprezen[aacidozeimetabolice#icontraindicat~`ncazulhiperten
siuniiintracraniene.Deasemenea,esterecomandat~utilizarealavaloriminimeapresiunii
pozitive endrespiratorii pentru prevenirea colapsului pulmonar. Pozi[ionarea semi#ez]nd~
(treimea superioar~ a corpului la 45 de grade) a pacientului reduce inciden[a pneumoniei
cauzatedemicroaspira[iilecon[inutuluigastric,iarventilareapacien[ilor`ndecubitventral
sa dovedit util~ `n `mbun~t~[irea oxigen~rii tisulare (Bodolea C, 2001; Brower RG, 2000).
Sevrajul de ventila[ie mecanic~ se realizeaz~ `n condi[iile unui pacient trezibil, cu necesar
minimdePEEP#istabilhemodinamic(f~r~suportvasoactiv)(BrowerRG,2000).
Controlulglicemiei#isuportulnutritiv`nsepsis.Hiperglicemiaasociat~curezisten[~
la insulin~ este aproape o caracteristic~ a pacien[ilor critici, chiar dac~ ace#tia nu sunt
diabetici, put]nd fi considerat~ un r~spuns adaptativ. `n general, hiperglicemia era tratat~
numaipestevaloareade215mg/dl.Studiileaudemonstratefectelenegativealehiperglice
miei `n sepsis prin cre#terea adeziunii leucocitelor la endoteliul vascular, sc~derea
propriet~[ilor chemotactice #i de fagocitoz~ ale neutrofilelor, accentuarea statusului
procoagulant al pacientului septic (Turina M, 2005). Controlul glicemiei prin terapia
intensiv~cuinsulin~scadedramaticmortalitatea#imorbiditateapacien[ilorcritici.Strategia
de control glicemic trebuie corelat~ atent cu nivelul suportului nutritiv, dar #i cu statusul
metabolic al pacientului, care se modific~ frecvent `n sepsis. Se recomand~ m~surarea
frecvent~aglicemieicuadaptareadozajuluideinsulin~,ini[ialla3060minute#iulteriorla
4ore(SihlerKC,2006;CariouA,2004).
Terapiadesubstitu[ierenal~.Insuficien[arenal~acut~(IRA)aparela2050%dintre
pacien[iicusepsis(SchrierRW,2004).Terapiadesubstitu[ieafunc[ieirenaleestenecesar~
la 6070% dintre pacien[ii cu IRA determinat~ de sepsis. `n aceste condi[ii, IRA coexist~
adesea cu multiple disfunc[ii organice, fiind asociat~ cu o mortalitate crescut~ (5373%)
(HosteEAJ,2003).Hemodializaofer~uncontrolmetabolicbun,daresteprosttolerat~din
punct de vedere hemodinamic. `n #ocul septic este utilizat~ mai frecvent hemofiltrarea,
fiindmaibinetolerat~hemodinamic.
Profilaxiatrombozeivenoaseprofunde.Lapacien[iicusepsisseveresteobligatorie
profilaxiatrombozeivenoaseprofunde(TVP),fiecudozesc~zutedeheparin~nefrac[ionat~,
fie cu heparine frac[ionate. `n cazul prezen[ei trombocitopeniei, a tulbur~rilor severe de
coagulare, s]nger~rilor active sau istoricului recent de hemoragie intracerebral~, care
reprezint~contraindica[iipentruadministrareaheparinei,serecomand~utilizareadispoziti
velor mecanice de profilaxie (ciorapi de conten[ie sau dispozitive de compresie
intermitent~) `n absen[a afec[iunilor vasculare periferice. La pacien[ii cu risc trombotic
crescut (DVP `n antecedente) se recomand~ asocierea terapiei farmacologice cu cea
mecanic~(DellingerRP,2004).
912
Profilaxiaulceruluidestres.Profilaxiaulceruluidestrestrebuieadministrat~tuturor
pacien[ilorcusepsissever.
Decontaminareaselectiv~atractuluidigestiv.Decontaminareaselectiv~atractului
digestivreduceconsiderabilratadeinfec[ii#imortalitatea(scadecup]n~la65%inciden[a
pneumonieideventilator,scadecu20%mortalitatea`nsepsis).
II.Infec[iiletractuluigenitalmasculin
1.Orhiepididimiteleacute
Conf.Dr.I.Coman,Dr.PetcuV.G.
Defini[ie#iclasificare
Orhiepididimitaesteinflama[iatesticulului#iaepididimului.`norhiepididimitaacut~
apar semnele clasice ale inflama[iei. Epididimul ini[ial, apoi testiculul, apar tumefiate,
sensibile spontan #i la palpare, calde, eritematoase. Aproape `ntotdeauna, inflama[ia
survineunilateral#iarecauz~infec[ioas~.Debutulinfec[ieiepididimareestedeobiceiacut,
cronicizarea infec[iei dup~ episodul acut interes]nd aproximativ 15% din cazuri. Dac~
inflama[iacronic~atinge#itesticulul,`ntimpsepoateajungelaatrofietesticular~cuconse
cin[enefasteasupraspermatogenezei.De#i,decelemaimulteori,inflama[iaepididimului
precede pe cea a testiculului, `n cadrul orhitei urliene, testiculul este primul afectat, iar
epididimulesteatinsulterior.`nceeaceprive#teclasificareaorhiepididimitelor,acestease
pot`mp~r[i`nacute#icronice.
Inciden[~#iprevalen[~
Orhiepididimita de cauz~ bacterian~ reprezint~ un motiv frecvent de adresabilitate
`n urologie. Cu toate acestea, nu exist~ date actualizate legate de prevalen[a #i inciden[a
acestora. Singurele date `n acest sens survin dintrun studiu efectuat asupra personalului
militar,publicat`n1984.Orhitaurlian~aparela2030%dintrepacien[iicareauavutoreion
dup~ v]rsta pubert~[ii, iar `n func[ie de statusul vaccinal se poate complica sau nu cu
epididimit~ urlian~. O cauz~ rar~ de orhit~ este orhita cronic~ primitiv~. Este o maladie
granulomatoas~,deetiologieneprecizat~,#ip]n~laoraactual~sauraportatcirca100de
cazuri`nliteratur~.
Patogenez~
La tinerii activi sexual, cu v]rsta sub 35 de ani, epididimita este determinat~ de
germeniicutransmiteresexual~.
Este secundar~ de multe ori uretritelor #i este practic o maladie cu transmitere
sexual~.Astfel,latineritrebuieinvestigat~activitateasexual~#iinfec[iapartenerei.Lacopii
cu malforma[ii genitourinare #i la v]rstnicii cu patologie urologic~ asociat~, `n special cea
cauzatoare de obstruc[ie subvezical~, orhiepididimita este determinat~ germenii
uropatogenicareaucauzatinfec[iadetracturinar.Deasemenea,latineritrebuieluat~`n
considerare posibilitatea existen[ei unei stricturi uretrale, iar la v]rstnici este necesar~
c~utarea de rutin~ a unei patologii prostatice (adenom de prostat~, prostatit~ cronic~).
Ipoteza conformc~reiaepididimitaacut~arfiprovocat~derefluxulurinii sterile`nductul
deferentprincontrac[iasfincteruluiextern`ncursulmic[iuniinuafostconfirmat~.
Infec[iaepididimuluisurvine,`nmajoritateacazurilor,pecaleascendent~.Germenii
prezen[ilaniveluluretreisau`nvezicaurinar~migreaz~princanaluldeferentp]n~lanivel
913
TratatdeUrologie
epididimar,deundepotajungelanivelulparenchimuluitesticular.Astfel,semnelecelsiene
vorprogresaascendentdelacoad~sprecapulepididimului.
Etiologia epididimitei acute este superpozabil~ cu etiologia infec[iilor genitourinare
pentru fiecare grup popula[ional luat `n studiu. La copii, malforma[iile genitourinare
favorizeaz~bacteriuriacugermenicoliformicarevorfiagen[iicauzaliaiorhiepididimitelor.
La tineri, epididimitele sunt determinate de germenii care se transmit pe cale sexual~
provoc]ndini[ialuretrite.ConformdatelorfurnizatedeBergeretal.,dou~treimidinaceste
epididimiteauca#ietiologiepeC.trahomatis,iarrestulcoliformiisauN.gonorrhoeae.`n
Rom]nia nu exist~ la ora actual~ date centralizate legate de etiologia epididimitelor cu
transmiteresexual~latineri.Cauzelearputeafiadresabilitateaslab~c~tresectorulpublic#i
tratamentul adeseori empiric, f~r~ confirmare microbiologic~. Aceast~ patologie este
adeseorineraportat~,#iastfelnusepotob[inedeocamdat~informa[iisuficientepentrua
compara etiologia de pe teritoriulRom]niei cu cea publicat~ de Berger. La v]rstnic, micro
organismele care determin~ infec[iile urinare sunt agen[ii etiologici ai orhiepididimitelor.
Obstruc[ia subvezical~ este responsabil~ la aceast~ categorie de v]rst~ de reziduu post
mic[ional,ac~ruiconsecin[~estebacteriuria.Ace#tigermenivormigra`nductuldeferent#i
vorcauzainflama[iaepididimar~.
Pel]ng~caleaascendent~,orhiepididimitapoatesurvenipecalehematogen~.Este
cazul orhitei urliene ap~rute dup~ stingerea inflama[iei glandei parotide. Anumite infec[ii
sistemice pot `ns~m]n[a secundar testiculul #i epididimul. Dintre acestea se citeaz~
tuberculoza, criptococoza, luesul sau bruceloza. Tot pe cale sistemic~, sa mai descris o
cauz~neinfec[ioas~deepididimit~determinat~detratamentulcuamiodaron~.Epididimita
estecauzat~deconcentrareaselectiv~amedicamentuluilanivelepididimar.Nur~spunde
la tratamentul antibiotic #i nu se asociaz~ cu inflama[ie uretral~ sau de tract urinar.
Intereseaz~ numai capul epididimului #i r~spunde favorabil la sc~derea dozelor de
amiodaron~.
Orhita nespecific~ granulomatoas~ are patogenez~ autoimun~ #i, dup~ cum sa
men[ionat,areoinciden[~rar~.
Diagnostic
Diagnosticulorhiepididimiteiacuteeste`nprincipalclinic.Epididimulaparesensibil,
tumefiat,congestionat.C]ndsurvineorhita,testicululestetumefiat,sensibil,iarscrotuleste
de asemenea congestiv, sensibil #i m~rit `n volum. Pacientul este cu stare general~ u#or
alterat~, cu mers `ngreunat de sensibilitatea scrotal~, cu stare febril~ 38390C. Durerea
spontan~ de la nivelul epididimului #i a testiculului afectat este vie #i se intensific~ la
palpare. Durerea este ameliorat~ par[ial `n clinostatism. Pentru a defini inflama[ia
epididimuluica#iacut~,duratasimptomatologieitrebuies~fiesub6s~pt~m]ni.
Orhiepididimita cronic~ presupune persisten[a simptomatologiei peste 6 s~pt~m]ni
`n absen[a tumefierii epididimotesticulare. De obicei, infec[ia survine ascendent, astfel
inflama[iaapareini[iallanivelulcoziiepididimului.`nevolu[ie,seextindelanivelulcapului
epididimar #i la nivelul testiculului. Desigur c~ `n formele cu diseminare hematogen~, de
exemplu orhita urlian~, testiculul va fi interesat ini[ial, iar ulterior epididimul. Cordonul
spermaticapare`ntoatecazuriletumefiat,sensibil.
Dup~ ce sa confirmat diagnosticul de orhiepididimit~ acut~, se va c~uta cauza
inflama[ieiepididimare.Astfellacopii,sevorcercetacauzemalformative.Lav]rstniciseva
c~uta o patologie obstructiv~ subvezical~, `n special patologia prostatic~. Se va chestiona
pacientulasupraunormanevreinstrumentalepetractulurinar.
914
La tineri, `n special sub 35 de ani, orhiepididimita poate fi cauzat~ de uretritele cu

transmitere sexual~ sau de stricturile uretrale aparent asimptomatice. `n ceea ce prive#te
epididimita cu transmitere sexual~, diagnosticul nu este `ntotdeauna u#or de precizat.
Simptomele de epididimit~ pot s~ nu fie legate de pacient direct de expunerea pe cale
sexual~,deoareceacesteapots~ap~realaintervalc]tevalunidelaepisodulcontaminant.
De asemenea, secre[ia uretral~ poate fi omis~ dac~ pacientul este examinat dup~ ce sau
recoltat probe pentru examenul de urin~, iar leucocitele #i germenii se elimin~ cu jetul
urinar.Astfel,pentruaevaluacorectace#tipacien[i,eivortrebuichestiona[iatentasupra
expuneriisexuale#ivortrebuirecoltateprobeuretrale`naintedeefectuareaexamenuluide
urin~. Dup~ ce sa exclus contaminarea pe cale sexual~, urm~torul pas este cercetarea
obstacolelorsubvezicale.Latineripoatefiprezent~stricturauretral~,caresevasuspiciona
pe baza simptomelor precum polachiuria, disuria sau jetul urinar `ngustat. Primul examen
recomandatesteuroflowmetria(debitmetria).`ncazul`ncareacestexamenesteanormal,
sevapracticauretrografiaretrograd~dup~dispari[iaepisoduluiacut.Pentruadocumenta
corect#ipentruatratac]tmaieficientorhiepididimita,esteutil~determinareagermenilor
careauprovocatsuferin[a.
La tineri cu istoric concludent de transmitere sexual~ se va preleva frotiul uretral
dup~ tehnica descris~ la capitolul Uretrite. Proba recoltat~ se va supune examenului
microscopicdirectdup~ceaceastasacoloratGram.Laexamenulmicroscopicsepotdecela
diplococi Gramnegativi intracelulari, eventualitate `n care se confirm~ diagnosticul de
infec[iecuN.Gonorrhoeae.Dac~laexamenulmicroscopicnuseidentific~germeni#iapar
numai leucocite, se confirm~ diagnosticul de uretrit~ nongonococic~. Conform surselor
bibliografice,C.trachomatisesteresponsabil~dedou~treimidincazuriledeuretrit~non
gonococic~,identificareagermenuluinecesit]nd,`ns~,metodeserologicespeciale.
Latineriiafla[idup~v]rstapubert~[ii,poatesurveniunepisoddeorhit~urlian~dup~
stingerea fenomenelor de parotidit~. `n acest caz diagnosticul este confirmat de simpto
matologie, cu afectarea ini[ial~ a testiculului, la care se adaug~ istoricul de parotidit~ #i
eviden[ierea`nseraanticorpilorantiviralidetipIgM.
Diagnosticuldiferen[ial
Orhiepididimitaacut~trebuiediferen[iat~promptdetorsiuneatesticular~,maiales
lapacien[iicuv]rstasub35deani.Torsiuneatesticular~esteourgen[~chirurgical~,`ntimp
ceorhiepididimitaacut~poater~spundefavorabillatratamentulantibioticcorectcondus.
Diagnosticuldiferen[ialsepoatetran#ala`nceputclinic.Istoriculdeuretrit~esteunindiciu
important pentru diagnosticul de orhiepididimit~ la b~rbatul sub 35 de ani, dar nu are
valoareabsolut~.Examenulclinicalepididimuluipune`neviden[~tumefiereaizolat~acozii
acestuia la `nceputul afec[iunii. Sa descris `ns~, `n 15% din cazuri, tumefierea izolat~ a
epididimuluila`nceputultorsiuniitesticulare.ManevraPrentisesteutil~pentrudiagnosticul
diferen[ial. Durerea este vie, accentuat~ la ridicarea testiculului afectat `n cazul torsiunii
testiculare, `n timp ce, `n caz de orhiepididimit~ acut~, sensibilitatea testicular~ este
accentuat~doardeatingereahemiscrotuluitumefiat.Exist~`ns~#isitua[iic]ndistoriculde
uretrit~, aspectul clinic al epididimului sau manevra Prentis nu pot tran#a diagnosticul
diferen[ial.`nacestecazuri,ecografiascrotal~estedemareajutor.
Examinarea ecografic~ se realizeaz~ de preferin[~ dup~ infiltrarea cu xilin~ 1% a

cordonului spermatic. Dac~ nu se percepe pulsul la nivelul arterei testiculare, se confirm~
diagnosticul de torsiune testicular~. Dac~ pulsul este prezent, se va comprima artera
testicular~ la nivelul orificiului inghinal extern. `n cazul `n care pulsul dispare, se infirm~
915
TratatdeUrologie
diagnosticuldetorsiunetesticular~.Dac~pulsularterialpersist~subcompresiuneaarterei
testiculare,nusepoateexcludetorsiuneatesticular~,datfiindfaptulc~impulsulperceput
de transductor la semnalul Doppler provine de la nivelul vaselor scrotale inflamate. Sa
apreciat c~ sensibilitatea ecografiei Doppler color scrotale `n diagnosticul torsiunii
testiculareestede82%,iarspecificitateade100%.`nschimb,pentruorhiepididimitaacut~,
sensibilitateametodeiestede70%#ispecificitateade88%.Ecografiapoatesc~patorsiunile
testiculare par[iale. Dup~ cum sa ar~tat, rezultatele fals negative se datoreaz~ `n general
torsiunilor par[iale unde mai exist~ flux testicular la nivelul testiculului #i al epididimului.
Rezonan[amagnetic~nuclear~esteutil~pentruelucidareadiagnosticului,darpre[uldestul
deridicatofacedestuldepu[infolosit~laoraactual~`nRom]nia.
Sa ar~tat mai sus c~ prin examinarea clinic~ combinat~ cu ecografia Doppler

scrotal~sepoateratadiagnosticuldetorsiunetesticular~`n18% din cazuri,maialesc]nd
pulsularterialpersist~lanivelultesticululuiafectat`ntimpulcomprim~riiartereitesticulare
#idesigur`ncazultorsiunilorpar[iale.`nacestecazuriesteindicat~explorareascrotal~de
urgen[~ pentru a nu compromite definitiv testiculul interesat. De#i explorarea ecografic~
este arareori utilizat~ pentru diagnosticul orhiepididimitei acute, este recomandabil s~ fie
folosit~, deoarece, pe l]ng~ infirmarea torsiunii testiculare, poate oferi informa[ii utile
asupra testiculului #i poate vizualiza o tumor~ testicular~ care se poate manifesta ca #i o
orhiepididimit~acut~.
Evolu[ie#icomplica[ii
Evolu[ia orhiepididimitei acute netratate este de regul~ spre abces testicular #i
pierdereaglandei.Testicululsepoatepierdefiechirurgical,testicululabcedatfiindsuprimat,
fie prin infarct testicular. Tratat~ insuficient, orhiepididimita acut~ se poate croniciza,
ajung]nduse la dezvoltarea epididimitei cronice indurate #i la atrofie testicular~.
Epididimita cronic~ poate conduce la oligospermie #i astenospermie. La ace#ti pacien[i
analiza spermogramei dup~ criteriile OMS #i leucograma indic~ activitatea inflamatorie
persistent~.Dac~epididimitacronic~survinebilateral,sepoateajungelaazoospermieprin
obstruc[iaductelorepididimare.Azoospermiaeste`ns~ocomplica[ierar~aorhiepididimitei
laoraactual~.
`n Rom]nia nu sunt la ora actual~ date statistice asupra azoospermiei obstructive
cauzatoaredeinfertilitatesecundar~.
`ncazulorhiteiurliane,boalaaparebilateral`npropor[iede20%lab~ie[iiafla[i `n
postpubertatecurisculdeatrofietesticular~#iazoospermie.
Sub tratament, evolu[ia afec[iunii este

favorabil~cuameliorareasimptomatologiei,a
reac[iei scrotale #i funiculare `n c]teva zile,
darexist~risculrecidivei#ialcroniciz~riisub
tratamentincorectcondus.
Complica[iile orhiepidimitei acute sunt,

dup~ cum sa ar~tat, abcesul testicular,
infarctul testicular, atrofia testicular~,
dezvoltarea epididimitei cronice indurate #i
infertilitatea.
Fig.6.Orhiepididimit~acut~abcedat~
916
Tratament
Tratamentulorhiepididimiteiacutecuprindem~suriigienicodietetice#imedicamen
toase.Tratamentulchirurgicalesterezervatcomplica[iilordetipulabcesuluitesticularsaual
epididimiteicronicerebelelatratamentulmedicamentos.
M~surile igienicodietetice includ repausul la pat, aplicarea local~ de ghea[~ #i
purtarea de suspensor pentru men[inerea elevat~ a scrotului. Aceste m~suri simple
favorizeaz~drenajullimfaticscrotal#ireducsenza[iadepresiune#itumefiereascrotal~.Nu
seimpuneunregimalimentarspecial,doarconsumabundentdelichidepentruacompensa
pierderilesurveniteprintranspira[iesaustarefebril~.
Tratamentulmedicamentoscuprindeantibiotice,antialgice#iantiinflamatorii.Trata
mentulantibioticseadreseaz~,deregul~,germenuluicareaprodusafec[iunea.Tratamentul
orhiepididimitelor acute este prin urmare etiologic. Pentru a fi corect documentat, trata
mentul trebuie ghidat de antibiogram~. Aceasta se ob[ine dup~ cultivarea germenilor
ob[inu[idinprobeleuretralelatineriicuantecedentedeuretrite#idinjetulurinardemijloc
la v]rstnicii cu patologie prostatic~ sau obstructiv~ subvezical~. `n general, ob[inerea
antibiogramei necesit~ 3 zile, iar tratamentul antibiotic trebuie `nceput imediat ce sa
precizat diagnosticul. Astfel, tratamentul este la debut empiric #ise bazeaz~ pe corela[iile
statistice. Sa dovedit c~ la tineri, cu epididimita secundar~ uretritei, germenul cel mai
frecvent `nt]lnit este C. trachomatis, `n timp ce la v]rstnici, germenii responsabili sau
dovedit afi uropatogenii.Dinpunctdevederealdistribu[iei tisulare,fluorochinoloneleau
ceamaibun~penetrabilitate`n[esutultesticular#i`nepididim.
Tratamentulantibioticvadebuta,`nabsen[acontraindica[iilor,cufluorochinolonele
cu ac[iune #i pe C. trachomatis, cum sunt ofloxacina #i levofloxacina. Aceste antibiotice
prezint~ spectru larg de ac[iune #i se pot folosi `n monoterapie. Dup~ documentarea
antibiogramei, se va ajusta tratamentul conform acesteia. Dac~ sa precizat diagnosticul
serologicdeinfec[iecuC.trachomatis,sevacontinuatratamentulcuDoxiciclin~200mg/zi.
Duratatratamentuluiantibiotictrebuies~fiedeminim2s~pt~m]ni,chiar`ncazul`ncare
simptomatologia a cedat dup~ c]teva zile, datorit~ riscului de cronicizare a infec[iei. Ca #i
alternativelatratamentulcufluorochinolonesepotfolosipentruepididimitelecuuropato
geni,aminoglicozidele`ncombina[iecubetalactaminele.
Tratamentul antiflogistic sau antiiflamator este de mare ajutor `n cuparea simpto

matologiei #i `n asigurarea complian[ei pacientului la tratament. Antiinflamatoarele non
steroidiene(AINS)suntutile`nacestsens,darsevoradministradup~cesauexclusunulcer
gastroduodenal,insuficien[arenal~saualergialaantiinflamatorii.`ncazurile`ncareterapia
cuAINSesteinsuficient~saudac~acesteasuntcontraindicate,sepoatefolosimetilpredni
solon,40mg/zi,reduc]nddozatreptat.Infiltrareacordonuluispermaticcuxilin~1%esteo
m~sur~util~pentrucuparea`nurgen[~adureriirebelelaantialgiceleadministratesauc]nd
acesteasuntcontraindicate.
Alte m~suri terapeutice includ tratamentul concomitent al partenerului sexual `n

cazul epididimitei cu C. trachomatis #i diagnosticul #i tratamentul afec[iunilor care au
favorizat infec[ia urinar~ #i ulterior epididimita. Astfel, la tineri se vor c~uta stricturile
uretrale, iar la v]rstnici patologia prostatic~, stricturile uretrale sau vezica neurogen~.
Tratamentuladecvatalacestorafec[iunivaprevenirecidiva#icronicizareaorhiepididimitei.
Tratamentul chirurgical se adreseaz~ orhiepididimitei abcedate #i epididimitei

cronice.Abcesultesticularsevadrenadeurgen[~subprotec[ieantibiotic~cuspectrularg.
Dup~rezolu[iareac[ieifunicularesevaprocedalaorhidectomie.Epididimitacronic~rebel~
lamedica[iaantialgic~poater~spundelaepididimectomie.
917
TratatdeUrologie
2.Prostatitele
Conf.Dr.I.Coman,Dr.PetcuV.G.
Defini[ie#iclasificare
Prostatita acut~ reprezint~ infec[ia generalizat~ a prostatei. Prostatita cronic~

reprezint~infec[ialocalizat~aprostatei#iestecauzaceamaifrecvent~pentruinfec[iilede
tracturinarinferiorrecurentelab~rbatuldev]rst~medie(WagenlehnerFM, 2005),tabloul
clinicpersist]ndmaimultde3luni.
NationalInstitutesofHealthclasific~patologiainflamatorieaprostatei`n4categorii:
1. Primacategoriecuprindeprostatiteleacutebacteriene
2. CategoriaaIIacuprindeprostatitelecronicebacteriene
3. Categoria a IIIa cuprinde sindromul dureros pelvin cronic (chronic pelvic pain
syndromeCPPS)caracterizatprinabsen[aimplic~riibacteriene.Acestsindromcuprinde
dou~subcategorii`nfunc[iedemecanismuletiopatogenetic:
IIIA prin mecanism inflamator dovedit de prezen[a leucocitelor `n secre[ia
prostatic~
IIIBprinmecanismnoninflamatorabsen[aleucocitelor`nsecre[iaprostatic~
4. Categoria a IVa sau prostatita cronic~ noninflamatorie caracterizat~ prin prezen[a
leucocitar~saubacterian~(sauambele)`n[esutulprostatic.
Etiologie#ipatogenie
Cea mai comun~ cauz~ pentru prostatitele bacteriene sunt germenii Gramnegativi
din familia Enterobacteriaceae: E. Coli (identificat `n 65% p]n~ la 80% din cazuri), Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas. Al[i germeni implica[i `n etiologia prostatitelor bacteriene sunt:
Enterococii,Stafilococii,Streptococii,Corynebacterium,Chlamydiatrachomatis,Ureaplasma
urealyticum. `ntrun studiu efectuat in vitro sa observat c~ hemolizina produs~ de E. Coli
este principalul factor de virulen[~ `n producerea prostatitelor acute, iar asocierea `ntre
hemolizin~ #i biofilm reprezint~ principalul factor care permite persisten[a germenului `n
[esutulprostatic#irezisten[alaantibiotice(SotoSM,2007).
Testareapentru Chlamydiatrachomatis #iUreaplasmaurealyticumesteobligatorie

lapacien[iicusindromuldurerospelvincronic(BadalyanRR,2003).
Factorii de risc care favorizeaz~ colonizarea bacterian~ a prostatei sunt: refluxul
ductalintraprostaticdeurin~,fimoza,contactulsexualneprotejat,infec[iiledetracturinar
inferior, epididimitele acute, cateterizarea uretrei sau prezervativele de drenaj folosite `n
incontine[a urinar~, chirurgia transuretral~. Obstruc[ia anatomic~ sau func[ional~ uretral~
conducelacre#tereapresiunii`nuretraprostatic~favoriz]ndapari[iaprostatitelor.
Tablouclinic
Prostatitaacut~bacterian~.Tabloulclinicestedominatdesimptomeleuneiinfec[ii
detracturinarinferior,durere#isindromdisectaziciritativ#iobstructivurinar.Durerease
poate localiza perineal, suprapubian sau la nivelul organelor sexuale externe. Pacientul
poate acuza polachiurie, imperiozitate mic[ional~, disurie #i chiar reten[ie acut~ de urin~.
Stareageneral~estealterat~cufebr~,frison,v~rs~turi#ichiarmanifest~ridesepticemiecu
hipotensiune.
Prostatita cronic~ bacterian~. Pacientul prezint~ un istoric de infec[ii recurente de

tract urinar inferior. Simptomul dominant este durerea care se poate localiza cel mai
918
frecvent perineal, scrotal sau testicular, dar #i penian, suprapubian, mic[ional sau
accentuat~deactulmic[ional.Esteprezent~polachiuria,disuria,jetulmic[ionalslab.
Sindromul dureros pelvin cronic. Sindromul dureros pelvin cronic are ca substrat
etiopatogeneticprostatitacronic~nonbacterian~.Tabloulclinicestedominatdedurerecu
diferite localiz~ri (perineal, scrotal sau testicular, penian, suprapubian), sindrom iritativ #i
obstructiv urinar, disconfort sau durere `n timpul sau dup~ ejaculare. Simptomele au o
durat~ de cel pu[in 3 luni #i afecteaz~ calitatea vie[ii. Disfunc[ia erectil~ este frecvent~ la
pacien[ii cu sindrom dureros pelvin cronic #i se poate asocia cu sc~derea libidoului
(AndersonRU,2006).
Prostatitainflamatorieasimptomatic~,ac~reietiologienuestecunoscut~,estede
obiceiundiagnostichistopatologicob[inutprinbiopsiaprostatei:
pecupelederezec[ieaprostatei,dup~rezec[iaendoscopic~aprostateipentru
hiperplaziebenign~deprostat~
pepiesadeprostatectomie
punc[ia bioptic~ a prostatei efectuat~ pentru o valoare crescut~ a antigenului
prostatic specific 11,2% din pacien[ii cu biopsie prostatic~ sextant~ prezint~
prostatit~inflamatorieasimptomatic~(ShimomuraT,2003).
Frecvent,ace#tipacien[iauovaloarecrescut~aantigenuluiprostaticspecific(Carver
BS,2003).Totu#i,raportulfreePSA/PSAtotalestesemnificativdiferitlapacien[iicucancer
de prostat~ comparativ cu pacien[ii cu prostatit~ inflamatorie asimptomatic~ (Stancik I,
2004).
Tu#eulrectal
`nprostatitaacut~tu#eulrectalpoatefidificilderealizatdatorit~dureriiperineale#i
spasmuluisfincterian.Prostataestefoartesensibil~,dureroas~,consisten[~moale.Masajul
prostateiestecontraindicat.`nprostatitelecronicebacteriene(categoriaaIIa),sindromul
durerospelvincronic(categoriaaIIIa)#iprostatitelecronicenoninflamatorii(categoriaa
IVa)decelemaimulteoriprostataestef~r~modific~ripatologicelatu#eulrectal.
Algoritmuldediagnosticalprostatitelorcuprinde:
1. Examenulclinic
2. Examenuldeurin~#iurocultura
3. Examenulsecre[ieiprostatice
4. Excludereabolilorcutransmiteresexual~
5. Uroflowmetria#ievaluareaprezen[eireziduuluipostmic[ional
6. TestulluiMeares#iStamey.
Diagnosticpozitiv
Urocultura #i examenul secre[iei prostatice. Urocultura #i examenul secre[iei
prostatice sunt cele mai importante investiga[ii `n evaluarea pacientului cu prostatit~
conic~. Urocultura permite eviden[ierea agentului etiologic `n prostatitele bacteriene.
Prezen[a leucocitelor `n urin~ dup~ masajul prostatic sau `n lichidul seminal permite
clasificarea`ncategoriaIIIAsindromdurerospelvincronicprinmecanisminflamator.Nus
a dovedit existen[a unei corela[ii `ntre prezen[a leucocitelor, nivelul bacteriuriei #i
severitateasimptomelorlab~rba[iicuprostatit~cronic~.
Testulcelorpatrupahare(testulluiMeares#iStamey)permitelocalizareasurseide
bacteriurie:uretral~,prostatic~sauvezical~.Serecolteaz~:
primii10mldeurin~(carereprezint~specimenuluretralproba1),
jetulmijlociuurinar(carereprezint~specimenulvezicalproba2),
919
TratatdeUrologie
secre[iaprostatic~exprimat~printu#eulrectal(SPE)#i
primii 10 ml de urin~ dup~ masajul prostatic (care reprezint~ specimenul din
uretraprostatic~proba3).
Materialul recoltat se centrifugheaz~ cinci minute #i se examineaz~ sedimentul
rezultat. Din toate probele se efectueaz~ #i cultura. `n func[ie de aspectul rezultat se
apreciaz~tipuldeprostatit~(tabelulnr.3).
Tabelul.3.TestulluiMeares#iStamey.
Clasificare
Categoria
II
Categoria
IIIA
Categoria
IIIB
Examinare
Leucocite
Cultur~
Leucocite
Cultur~
Leucocite
Cultur~
Proba1
Proba2
+/
+/
SPE
+
+
+
Proba3
+
+
+
Alteinvestiga[ii.`nprezen[aunuisindromobstructivurinarsepotefectuauroflow
metria,uretrografiaretrograd~sauuretrocistoscopia.Ecografiaendorectal~nuesteimpor
tant~ `n diagnosticul prostatitelor, dar poate pune `n eviden[~ prezen[a abceselor intra
prostatice, calcifieri intraprostatice sau modific~ri ale veziculelor seminale. Biopsia
prostatic~ nu este recomandat~ de rutin~ `n diagnosticul prostatitelor cronice, dar se
impune`nprezen[auneisuspiciunineoplazice.Antigenulprostaticspecificpoateaveavalori
ridicate`nprostatitelecronice,valoricaresepotcorectadup~administrareaunuitratament
antibiotic.
Prognostic
Prostatiteleacutealc~rordiagnosticestefacilauunprognosticbunsubtratament
cu antibiotice. Prostatitele cronice bacteriene (Categoria a IIa) sunt mult mai rare `n
practicamedical~#iauunprognosticbunsubtratamentcuantibiotice(cudurat~`ntre4#i
12 s~pt~m]ni) #i prin prevenirea infec[iilor de tract urinar inferior recurente. Aceast~
profilaxiesepoatefacecudozeredusedeantibioticeadministratepeperioade`ndelungate.
ProstatiteledincategoriaaIIIafacpartedinafec[iunileurologicealc~rormanage
mentterapeuticestedificil.Rezultatesepotob[ineprindiferiteschemedetratamentcare
asociaz~antibioterapiacuantiinflamatoarele,alfablocante,inhibitoride5alfareductaz~#i
fitoterapie.Pentrupacien[iilacarenuseob[inrezultate,iarsimptomatologiaestesever~se
poateoptapentrutratamentulchirurgical.
Tratament
Antibioterapia. `n prostatitele acute `nso[ite de febr~, durere perineal~, alterarea
st~rii generale tratamentul const~ `n antiobioterapie masiv~ administrat~ parenteral:
cefalosporinedegenera[iaaIIIasaufluorochinolone,iarpentrutratamentulini[ialsepoate
asocia un aminoglicozid. Dup~ remisia simptomelor acute tratamentul se continu~ dou~
patrus~pt~m]nicuadministrareaoral~.
Antibioterapia este tratamentul cel mai utilizat de urologi `n prostatitele cronice

bacteriene#i`nsindromuldurerospelvincronic,indiferentderezultatuluroculturii.Antibio
ticele de prim~ linie, dar `n acela#i timp #i cele mai utilizate, sunt fluorochinolonele cu
administare oral~ timp de dou~ s~pt~m]ni (Wagenlehner FM, 2006), aceste antibiotice
realiz]nd cea mai eficient~ concentra[ie `n urin~, lichid seminal #i [esutul prostatic
920
(Wagenlehner FM, 2005). Tratamentul poate fi prelungit p]n~ la 46 s~pt~m]ni dac~

urocultura este pozitiv~ sau dac~ pacientul prezint~ ameliorarea simptomatologiei sub
antibioterapie.Astfel,`ntrunstudiuefectuatpe182depacien[idiagnostica[icuprostatit~
cronic~ bacterian~ sau ob[inut rezultate pozitive #i comparabile pentru Lomefloxacin 400
mg/zi, doz~ unic~, cu Ciprofloxacin 500 mg, 2x1/zi, durata tratamentului fiind de 4
s~pt~m]ni.Unnum~rdepatru,respectivcincipacien[inuautoleratacesttratament(Naber
KG,2002).
Totu#i,`ntrunstudiumulticentric`ncaresaadministratLevofloxacin500mg,doz~
zilnic~,unic~,nusauob[inutrezultatediferitederamuraplacebo,dup~6s~pt~m]ni(Nickel
JC, 2003). Nickel subliniaz~ importan[a evit~rii monoterapiei `n tratamentul prostatitelor
cronice#isindromuluidurerospelvincronic,monoterapiautilizat~peoperioad~deunan
av]ndrezultatemediocre(NickelJC,2004).
Alfa blocantele #i inhibitorii de 5alfa reductaz~. Ra[ionamentul utiliz~rii alfa

blocantelorestedea`mbun~t~[ifluxulurinarcudiminuarearefluxuluiductalintraprostatic.
Studiile au dovedit efecte superioare ale alfa blocantelor fa[~ de placebo `n tratamentul
prostatitelorcronice,iarinhibitoriide5alfareductaz~auredussimptomatologia`nsindro
muldurerospelvincronicprinmecanisminflamator(IIIA).
Sau ob[inut rezultate pozitive `n reducerea simptomatologiei #i a durerii prin
administrarea de Alfuzosin timp de 6 luni la pacien[ii cu prostatit~ cronic~ #i sindrom
dureros pelvin cronic (Mehik A, 2003), rezultate asem~n~toare ob[in]nduse #i dup~
tratamentulcuTamsulosin0,4mg,#ases~pt~m]ni(NickelJC,2004).
Pedealt~parte,altestudiisus[inlipsadeeficien[~aCiprofloxacinuluisauTamsulo
sinului, cu administrare de 6 s~pt~m]ni, `n tratamentul prostatitelor cronice cu simpto
matologiemedie(AlexanderRB,2004).
TratamentulcuFinasteridaducebeneficiilauniipacien[icusindromuldurerospelvin
cronicprinmecanisminflamator(IIIA),maiales`ncazuluneihiperplaziibenignedeprostat~
concomitente(NickelJC,2004).
Antiinflamatoarele. Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, steroidiene sau
imunosupresoarelor este logic~ `n tratamentul prostatitelor cronice, dar aceste
medicamentenu#iaudovediteficacitatea`nameliorareasimptomatologieipestudiiclinice
prospective.
`n general, tratamentul chirurgical trebuie evitat `n cazul prostatitelor cronice.

Totu#i,`ncazulunuiabcesprostaticdrenajulseimpune,iar`ncazuluneireten[iiacutede
urin~ cu imposibilitate de cateterizare uretrovezical~ se impune drenajul vezical
suprapubian.Efectuareatransuretrorezec[ieiprostaticelaunpacientcuprostatit~cronic~#i
simptomatologiesever~poateaducebeneficii,darsuntrezerve`nceprive#teavantajelepe
carelearputeaaduceoprostatoveziculectomie.
3.Uretritele
Conf.Dr.I.Coman,Dr.N.Cri#an
Defini[ie
Uretritaesteoinflama[ieauretrei,caresedefine#tecitologic(celpu[in4polimorfo
nucleareneutrofile/c]mppeprimuljetdeurin~saucelpu[in10polimorfonucleareneutro
filepefrotiuluretral).Uretritelepotfiprimaresausecundare.Uretritelesecundareaparmai
921
TratatdeUrologie
frecventlapurt~toriidecatetereuretrovezicalesaulapacien[iicustricturiuretrale.`nacest
cazinfec[iauretral~esteprodus~degermeniGramnegativisaustafilococi.`nafaracauzelor
infec[ioase, uretritele pot fi chimice, mecanice sau inflamatorii. Uretritele inflamatorii
neinfec[ioaseapar`npatologiicumarfiboalaReiter,BehetsauWegener.Uretritaprimar~
esteoboal~cutransmiteresexual~.Poatefigrupat~`nuretritegonococice#iuretritenon
gonococicesaunespecifice.
Uretriteleprimare
Epidemiologie
`nEuropaCentral~,uretritelenespecificesuntmaifrecventedec]tcelegonococice.
Infec[iilecuNeisseriagonorrhoeae#icuChlamydiatrachomatissecoreleaz~cupromiscui
tatea#icucondi[iilesocioeconomiceprecare.`nStateleUnitelaAmericii,inciden[agono
reeiacunoscutodescre#teredin1986,astfel`nc]turetritelenongonococicesuntde2,5
orimaifrecventedec]tcelegonococice.Totu#i,uretritelegonococicepersist~laadolescen[ii
din minorit~[ile rasiale #i etnice. Inciden[a uretritelor nongonococice are tendin[a de
cre#tere datorit~ neraport~rii tuturor cazurilor autorit~[ilor sanitare. Partenerii sexuali ai
acestor pacien[i nu sunt trata[i, r~m]n infecta[i #i vor transmite mai departe boala. `n
Rom]nia,adresabilitatealaserviciiledes~n~tatecre#tecugraduldeinstruire#icunivelul
socioeconomic.
Patogenii
Agen[ii patogeni sunt N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium #i
Trichomonas vaginalis. Frecven[a acestor specii variaz~ `n func[ie de popula[ia studiat~.
Mycoplasmahominisnucauzeaz~uretrite,iarUreaplasmaurealyticumdetermin~arareori
infec[ieuretral~.Decelemaimulteori,celedou~microorganismecolonizeaz~doartractul
urogenital,f~r~adeterminasimptomatologieclinic~.
Caleadeinfec[ie#ipatogeneza
Agen[iimicrobienir~m]nextracelularlasuprafa[auroteliuluisaup~trund`nepiteliu
(N. gonorrhoeae, C. trachomatis) #i determin~ infec[ie piogen~. Chlamydia #i gonococii se
pot r~sp]ndi dea lungul tractului genitourinar cauz]nd epididimit~ la b~rba[i #i cervicit~,
endometrit~#isalpingit~lafemei.
Uretritagonococic~
Gonococul este o bacterie Gramnegativ~, intracelular~, a c~rei transmitere este

`ntotdeauna pe cale sexual~. Perioada de incuba[ie este scurt~, `n medie 48 de ore #i
`ntodeaunasub5zile.
Manifest~riclinice
Uretrita gonococic~ sau gonoreea, numit~ #i blenoragie, se manifest~ clasic prin
secre[iiuretralecarep~teaz~lenjeria#iprinarsurimic[ionalecudisuriemarcat~.Secre[iile
sunt de obicei de culoare g~lbuie, purulente, `n cantitate apreciabil~. Rareori, scurgerile
uretrale pot fi s~race, clare sau chiar absente. La homosexuali, se poate manifesta prin
anorectit~ sau prin faringit~, `n func[ie de calea de transmitere. Partenerii pacien[ilor cu
gonoree pot fi asimptomatici `n propor[ie de4060%. Gonoreea necomplicat~ nu prezint~
febr~sauadenopatii.`nabsen[atratamentului,gonoreeasimptomatic~sepoateameliora.
Totu#i,gazdavar~m]neinfectat~#ivafipurt~toaredeinfec[ie.
922
Diagnostic
Diagnosticulgonoreeieste`nesen[~undiagnosticdelaborator.Infec[iagonococic~
survine `n zona uretrei, unde exist~ `n mod normal o important~ flor~ microbian~. Astfel,
prelevarea de probe bacteriologice trebuie realizat~ f~r~ contaminare. `n acest sens,
prelevarea probelor se face din interiorul uretrei #i nu din pic~turile de secre[ii uretrale.
Probele trebuie colectate pe un tampon cu calcium alginate (Inolex) la 4 ore de la ultima
urinare.Tamponulseintroduce24cm`ninterioruluretrei#iserote#teu#or.Tampoanele
devat~nusuntrecomandatedeoareceauefectbactericid.`ncazul`ncaresedescoper~un
istoric de contact oralgenital, trebuie prelevate probe faringiene. La homosexuali este
indicat~prelevareadeprobedinrect.Dup~recoltare,tamponulesteinoculatpemediude
cultur~. Aceea#i prob~, sau a doua la nevoie, se poate folosi pentru examen microscopic
directdup~colorareGram.
Laboratoarelecuexperien[~potpunediagnosticuldegonoreecuospecificitatede
99%#iosensibilitatede95%laexamenulmicroscopicdirectpefrotiuluretralcoloratGram.
Pe aceast~ colora[ie, N. gonorrhoeae apare de obicei ca un diplococ intracelular, Gram
negativ.
Diagnosticuldecertitudineserealizeaz~dup~cultivareapemediispeciale,iarrezul
tatele se ob[in dup~ 2448 de ore. Gonococul este un organism extrem de sensibil, astfel
`nc]ttrebuierapid`ns~m]n[atpemediispecialeprecumThayerMartinsauNewYorkCity.
Pecultur~sepoateprobasensibilitatealaantibiotice#isecre[iadelactamaz~.
Exist~actualmenteposibilitateadiagnosticuluiserologiccuanticorpifluorescen[i,dar
examinarea`ncolora[iaGramprezint~osensibilitate#ispecificitatesuficientepentruamai
facenecesardiagnosticulserologic.Detectareaantigenelorgonococice`#ip~streaz~utilita
tea`ndiagnosticareacervicitelorlafemeisauaproctitelorlahomosexualisau`nsitua[ii`n
care transportul probei la laborator nu este disponibil. Testele ADN, recent ap~rute, au
sensibilitate#ispecificitateegal~sausuperioar~culturii.
Complica[ii
Infec[iagonococic~nediagnosticat~#inetratat~sepoatecomplicalab~rbatcu:
Orhiepididimita,caresemanifest~prinburs~scrotal~inflamat~,dureroas~,deobicei
unilateral. Pacientul este febril, examenul clinic pune `n eviden[~ un epididim de
dimensiunicrescute,sensibillapalpare.`nevolu[ie,orhiepididimitasepoatecroniciza
#i se poate complica cu obstruc[ie epididimar~ de partea afectat~ #i chiar cu azoo
spermie`ncazdeobstruc[iebilateral~
Prostatita care se manifest~ prin stare febril~, dureri perineale, disurie marcat~,
prostatacuzonederamolisment,edema[iat~#idureroas~latu#eulrectal
Rareoricutysonit~,cowperit~saubalanit~
Stricturileuretralereprezint~laoraactual~ocomplica[ierar~#iaparlalunisauanide
laepisoduldegonoree
Conjunctivitagonococic~datorit~manipul~rii
Septicemia gonococic~, se manifest~ prin febr~, artralgii, tenosinovite #i semne
cutanate(pustulelenticularefugace`nconjuratedeunhaloueritematos,situatepara
articular, la nivelul extremit~[ilor. Dup~ c]teva zile, apare `n context febril, o oligo
artrit~asimetric~cutenosinovit~,careatinge`ncheieturam]inii,genunchii,gleznele#i
degetele. Semnele inflamatorii marcate sunt `nso[ite de lichid intraarticular `n
cantitate redus~. Lichidul intraarticular este de tip infec[iosinflamator (> 10.000
923
TratatdeUrologie
polinucleare neutrofile/mm3). Mai rar, poate ap~rea splenomegalie, hepatit~,

miocardit~, meningit~, endocardit~. Diagnosticul const~ `n obiectivarea sindromului
inflamatorsistemic#i`nizolareagonococului`n50%dincazuridinhemocultur~dar#i
dinleziunilecutanate#iarticulare.`nmareamajoritateacazurilor,gonococulsepoate
izolalapoartadeintrare(uretr~,anus,faringe).
Infec[iagonococic~poates~deteminelafemeiurm~toarelecomplica[ii:
Bartholinita,caresemanifest~cufebr~#iabceslanivelullabieimici.
Salpingita acut~ sau subacut~. Se manifest~ prin febr~ #i dureri abdominale.
Consecin[a salpingitelor gonococice este obstruc[ia tubar~, care poate cauza sarcin~
extrauterin~sausterilitate.
Perihepatita (sindromul FitzHughCurtis) apare ca un tablou de colecistit~ acut~ cu
interesareperitoneal~.Diagnosticulsestabile#teprinlaparoscopieexploratorie.
Septicemia gonococic~ subacut~, este mai frecvent~ la femeie datorit~ portajului
asimptomatic.
Tratament
Maladiile cu transmitere sexual~ sunt adeseori asociate. Astfel, se va efectua
serologiapentruHIV#ipentrusifilis.Sevorc~utaaltebolicutransmiteresexual~,precum
herpesulsaucondiloameleacuminate.
Sevaasocia#iuntratamentantichlamidiandatorit~asocieriifrecventeainfec[iilor
cuceledou~microorganisme.
SevaefectuavaccinulpentruvirusulhepaticB.
Preven[ia const~ `n primul r]nd `n instruirea pacien[ilor asupra gravit~[ii maladiilor
cu transmitere sexual~. Trebuie `ncurajate modificarea comportamentului sexual #i
folosireaprezervativului.Studiulpentrus~n~tateareproducerii`nRom]niadin2004apus`n
eviden[~faptulc~doar42,3%dinb~rba[iic~s~tori[ifolosescprezervativul,fa[~de48,1%
dinceinec~s~tori[i.
`nprezent,exist~`nderularestudiilegatedeimunizareacontraN.gonorrhoeae.
Esterecomandabil~depistarea#itratamentulconcomitentalpartenerilordec]teori
esteposibil.
Tratamentulidealalgonoreeitrebuies~fieeficace,administrabil`ndoz~unic~,dac~
esteposibilperos,ieftin#ibinetoleratdepacient.
`n 1940, uretrita gonococic~ se trata cu succes cu Penicilin~. `ncep]nd cu 1976,
gonococul a dob]ndit printrun factor plasmidic proprietatea de a secreta penicilinaza.
Astfel,maimultetulpiniaudevenitrezistentelaPenicilina.PeteritoriulFran[ei1020%din
tulpinile gonococice sunt produc~toare de penicilinaz~. Astfel actualmente, Ceftriaxona a
devenit medicamentul de elec[ie pentru tratamentul infec[iilor gonococice uretrale,
anorectale, faringiene sau de la nivelul cervixului. Totu#i, datorit~ asocierii frecvente a
infec[ieigonococicecuceacuC.trachomatis,tratamentulrecomandabilestelaoraactual~
OfloxacinasauunderivatalTetraciclinei,preferabilAzithromicina.
TerapiilerecomandatedeCentruldeControl#iPreven[iealBolilor`nanii20022003
`ninfec[iagonococic~sunturm~toarele:
Cefixime,400mgoral,osingur~doz~
924
Ceftriaxone,125mgintramuscularcuanestezielocal~,osingur~doz~;esteactiv#i
pegonocociilefaringiene
Ciprofloxacin, 500 mg oral, o singur~ doz~; efect secundar posibil poate fi foto
sensibilitatea
Ofloxacin,400mgoral,osingur~doz~
Levofloxacin,250mgoral,osingur~doz~.
Fluorochinolonele (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin) sunt contraindicate la

copiiisub18ani#ilafemeile`ns~rcinate.
Tratamentulaltorsedii:
Faringita gonococic~ va beneficia de tratament cu Ceftriaxone `n doza mai sus
men[ionat~
Conjunctivitagonococic~sevatratacuCeftriaxone,1gintramuscular
Salpingita gonococic~ se va trata asociind Ceftriaxone cu un antibiotic anti C.
trachomatis
Septicemiagonococic~vabeneficiadetratamentcuCeftriaxone1g/24ore,p]n~la
apirexie, apoi se va continua tratamentul o s~pt~m]n~ cu Cefixime sau cu
Ciprofloxacin`ndozelemen[ionate
Petoat~duratatratamentului#ip]n~ladispari[iasimptomatologieiclinice,pacientul
trebuies~evitecontactelesexualeneprotejate.
Pacientul se va chema la control peste 1 s~pt~m]n~ pentru a verifica clinic eficaci
tateatratamentului#ipentruaicomunicarezultateleexamenelorbiologice(serologiaHIV,
sifilis, HVB). Nu este necesar~ prelevarea de probe bacteriologice pentru a verifica
vindecareamicrobiologic~.Este`ns~recomandabil~repetareaserologieipentruHIVdup~2
3lunidelaepisoduldeuretrit~.
Uretritanongonococic~
Cel mai frecvent germen patogen al uretritelor nongonococice este Chlamydia

trachomatis.Microorganismuleste`ncriminat`nproducereaa3050%dinnum~rultotalal
uretritelor.Chlamydiatrachomatisesteobacteriestrictintracelular~.SerotipurileDKsunt
responsabile de uretritele cu transmitere sexual~, `n timp ce serotipul L produce boala
NicolasFavre.Incuba[iaestevariabil~,dela15s~pt~m]nilac]tevaluni,`nmediede1015
zile.
`n majoritatea cazurilor infec[ia este asimptomatic~. Portajul asimptomatic atinge
10% din popula[ia de risc (adolescen[i #i adul[i tineri), iar 50% din contac[ii femeilor cu
infec[iechlamidian~localizat~lanivelulcervixuluiuterinsuntpurt~toriasimptomatici.Boala
inflamatorie pelvin~ este deteminat~ de C. trachomatis `n propor[ie de 40% pe teritoriul
SUA.
Al[i germeni implica[i `n uretritele nongonococice sunt Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitalium #i Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis este un parazit
vizualizabil prin examen microscopic direct, Ureaplasma urealyticum are nevoie pentru
identificare de cultivare pe medii speciale, iar Mycoplasma genitalium se poate pune `n
eviden[~ doar prin tehnica polymerase chain reaction (PCR). Singurul microorganism
responsabildecomplica[iigraver~m]neChlamydiatrachomatis.
925
TratatdeUrologie
UretritacuChlamydiatrachomatis
Manifest~riclinice
Simptomele uzuale sunt disuria, arsurile mic[ionale #i secre[iile uretrale. Secre[iile
uretralesuntdeobiceiclare,transparente#i`ncantitatemoderat~.Uneoripotfiabundente
#i cu aspect purulent. Secre[iile pot lipsi la unii pacien[i, care prezint~ doar prurit uretral.
Homosexualiipotprezentasemnedeanorectit~.Infec[iaasimptomatic~trebuiesemnalat~
lacontac[iifemeilorcucervicit~chlamidian~.
Diagnostic
Diagnosticuldeuretrit~cuChlamydiaestedificilpentruc~laexamenulmicroscopic
directesteimposibildevizualizatgermenul.Unb~rbatsuspectatdeuretrit~seexamineaz~
la4oredelaultimaurinare.Probadesecre[ieuretral~secoloreaz~Gram.Dac~seg~sesc
peste4leucocitepolimorfonuclearepec]mp,sepoatepunediagnosticuldeuretrit~.Dac~
inflama[ia uretral~ nu se poate dovedi, este recomandat~ reexaminarea `n diminea[a
urm~toare `nainte de urinare. Recoltarea probei se face din interiorul uretrei, nu din
secre[ii. Inocularea pe medii de cultur~ trebuie realizat~ imediat sau proba trebuie
`nghe[at~la700C#iapoip~strat~la40C.
Examenul de referin[~ este cultura pe medii celulare speciale (celule HeLa 229 sau
MacCoy),cuspecificitatede100%#icusensibilitatede8090%.Rezultatelepreliminariise
ob[indup~23zile,iarcelefinaledup~37zile.Examenulpemediidecultur~estedecilung,
costisitor#irezervatlaboratoarelorspecializate.
Astfel, mul[i medici consider~ cultura neobligatorie. Totu#i, rezultatele culturii
ghideaz~tratamentul#icertific~curaantibiotic~.
Datorit~neajunsurilormen[ionatealeexamenuluipemediidecultur~,sauimaginat
#i sau dezvoltat alte teste diagnostice. Tehnica de imunofluorescen[~ pe lam~ utilizeaz~
anticorpi monoclonali marca[i cu o culoare fluorescent~. Proba uretral~ se poate p~stra
c]teva zile `nainte de examinare la temperatura camerei. O alt~ modalitate de diagnostic
este tehnica imunoenzimatic~. Proba se vizualizeaz~ sub spectrofotometrie. Rezultatele
celor dou~ tehnici sunt comparabile, iar rezultatele sunt disponibile dup~ 24 de ore.
Rezultatelepozitiveconsideratenea#teptatetrebuieconfirmateprinexamenulpemediide
cultur~.
Alt~ metod~ de diagnostic recent dezvoltat~ este tehnica de amplificare genomic~
numit~ polymerase chain reaction (PCR). Prin aceast~ metod~se identific~ARN ribozomal
specificpentruChlamydia.PCRareosensibilitateexcelent~,de#iuneoriexist~posibilitatea
contamin~riicuADNstr~in.Sepoatem~suratitruldeanticorpiIgMcaurmareainfec[ieicu
Chlamydiatrachomatis.Untitrusc~zutindic~faptulc~infec[iasaprodus`ntrecut.
`n lipsa unui laborator fiabil, se vor trata to[i pacien[ii cu uretrit~ cu antibiotice
eficacecontraC.trachomatis.
Complica[ii
Chlamydia trachomatis nu determin~ complica[ii severe la b~rbat. Totu#i, rata
complica[iilor este mai mare dec]t `n infec[ia gonococic~ datorit~ num~rului mai mare de
formeasimptomatice.Principalelecomplica[ii`nt]lnitelab~rbatsunt:
Orhiepididimita,50%dinelefiinddeterminatedeC.trachomatislab~rbatulcuv]rsta
sub40deani
926
Prostatita
SindromulFiessingerLeroyReiter,caresemanifest~prinartrit~reac[ional~dup~un
episod de uretrit~ la b~rbatul t]n~r. Atingerea este poliarticular~, asimetric~,
localizat~ mai ales la nivelul articula[iilor mari ale membrelor inferioare. Sunt
frecventasociateleziunicutanatepsoriaziforme,balanita,tendinita#iconjunctivita.
Lichidul intraarticular este steril, cu aspect inflamator (100010.000 de polimorfo
nucleare/mm3). Diagnosticul include: sindrom inflamator biologic, serologie reuma
toid~ negativ~, grupul HLA prezent `n 70 % din cazuri, prezen[a C. trachomatis la
poartadeintrare.
La femei, complica[ia cea mai important~ este salpingita subacut~ sau cronic~. Se
manifest~prinvagidureriabdominale,maialeslamomentulmenstrua[iei.Risculmajoreste
deboal~inflamatoriepelvin~#idesterilitate.Chlamydiatrachomatisesteresponsabil~de
50% din salpingitele femeii tinere #i de 70% din sterilitatea tubar~. Examenul clinic poate
relevaosensibilitatelateral~latu#eulvaginal#io`mp~stare`nDouglas.Titruldeanticorpi
IgG este ridicat, cu o ascensiune a titrului de IgM la 15 zile. Alte complica[ii mai rare la
femeieinclud:sindromulFitzHughCurtis,sindromulFiessingerLeroyReiter#ibartholinita.
Tratament
Maladiile cu transmitere sexual~ sunt adeseori asociate. Astfel, se va efectua
serologiapentruHIV#ipentrusifilis.Sevaexaminapacientulpentruidentificareabolilorcu
transmiteresexual~,precumherpesulsaucondiloameleacuminate.Sevaefectuavaccinul
pentruvirusulhepaticB.
Esterecomandabil~depistarea#itratamentulconcomitentalpartenerilordec]teori
esteposibil.
Preven[ia const~ `n primul r]nd `n instruirea pacien[ilor asupra gravit~[ii maladiilor
cu transmitere sexual~. Trebuie `ncurajate modificarea comportamentului sexual #i
folosireaprezervativului.
Doxiciclina #i azitromicina reprezint~ tratamentul de elec[ie al infec[iilor cu

Chlamydiatrachomatis.
TerapiilerecomandatedeCentruldeControl#iPreven[iealBolilor`nanii20022003
`ninfec[iachlamydian~sunturm~toarele:
Tratamentuldeprim~linieinclude:
Azithromycin,1goral,`ntrosingur~doz~
Doxycicline,100mgoral,de2oripezi,timpde1s~pt~m]n~.
Tetraciclinele (doxycicline) sunt contraindicate la femeile `ns~rcinate #i la copiii cu
v]rstasub8ani.Principaleleefecteadversesunttulbur~riledigestive.
Tratamentuldeliniaadouainclude:
Erythromycin,500mgoral,de4oripezi,timpde7zile
Erythromycinethylsuccinate,800mgoral,de3oripezi,timpde7zile
Ofloxacin,300mgoral,de2oripezi,timpde7zile
Levofloxacin,500mgoral,odat~pezi,7zile.
Eritromicina `#i p~streaz~ indica[ia la gravide #i la copii. Astfel, oftalmopatiile sau
pneumopatiile neonatale cu Chlamydia, survenite prin contaminare `n cursul na#terii, vor
beneficiadetratamentcueritromicin~timpde15zile.
Chinoloneleauactivitateslab~pemicroorganism#iindica[iilelorsuntexcep[ionale.
927
TratatdeUrologie
Tratamentul sindromului FiessingerLeroyReiter este reumatologic #ise suprapune

pestetratamentulpoliartriteireumatoide(antiinflamatoriinonsteroidieneetc.).
Simptomelepotpersista`ns~#idup~tratament.Uneoripoatepersistatimpdezile
sau s~pt~m]ni o secre[ie uretral~ clar~ sau mucoid~. De asemenea, pot persista arsurile
mic[ionalechiar`nlipsainfec[iei.
Recuren[a sau persisten[a infec[iei cu Chlamydia trachomatis este cauzat~ de
reinfec[iadelapartenerulnetratatsauderezisten[agermenuluilaantibioticelefolosite.
Tratamentul trebuie prin urmare aplicat concomitent #i partenerului sexual, iar
vindecareatrebuieconfirmat~prinexamenulpemediidecultur~.
Recuren[auretriteidup~tratamentulcorectcutetraciclinesedatoreaz~`ncelemai
multecazurigermenuluiU.Urealyticum,careesterezistentlatetracicline.`nacestcazeste
indicattratamentulcueritromicin~timpde12s~pt~m]ni.
`ncazdeinfec[ieuretral~persistent~,sevoridentificasisevortrataaltecauze,cum
arfi:condiloameleuretrale,stricturileuretrale,carepot ficonsecin[auretritelorrepetate,
herpesul genital. Herpesul uretral #i corpii str~ini intrauretrali se `nso[esc de adenopatie
inghinal~sensibil~.
4.GangrenaFournier
Conf.Dr.I.Coman,Dr.B.Feciche
Gangrena Fournier sau marea dram~ a patologiei pelvine reprezint~ distruc[ia

extrem~astructurilorperineale,`ncontextinfec[ios.Esteosuferin[~degravitatemaximal~
care sumeaz~ mai multe entit~[i nosologice: maladia Fournier, respectiv gangrena
secundar~pelviperineal~#iaorganelorgenitalemasculine.
Maladia Fournier reprezint~ necroza primitiv~ a tegumentelor penoscrotale, care
survine f~r~ un mecanism cunoscut #i reprezint~ aproximativ 5% din totalul cazurilor de
gangren~Fournier,neexist]ndoconexiunecert~`ntrev]rst~#iinciden[~.
Gangrenasecundar~sumeaz~95% dintre cazuri#iapari[iaeiestefavorizat~deun
teren imunitar compromis diabet zaharat, infec[ie cu HIV. Cauzele locoregionale care
favorizeaz~ apari[ia suferin[ei sunt: stenozele uretrale, fistulele uretrale, abcesele #i
supura[iileperiuretrale,traumatismeleorganelorgenitaleexterne,chirurgiaperineopelvin~
efectuat~f~r~orespectareriguroas~aasepsiei,fistulele#iabceseleanale.
EtiologiagangreneiFournierestereprezentat~degermenianaerobi(Bacteroides#i
Clostridii),E.coli,Streptococ,Pseudomonasaeruginosa.Agresiuneabacterian~declan#eaz~
o cascad~ de modific~ri locoregionale care pot fi sintetizate `n dou~ componente
principale: agresiunea tisular~ #i modific~ri ale circula[iei locale. Modific~rile tisulare sunt
determinate de eliminarea endotoxinelor #i a citokinelor proinflamatorii la nivel tisular
subcutanat#iperineopelvisubperitoneal.Lanivelulcircula[ieilocoregionalese`nt]lne#te
untablouasem~n~torcoagul~riivascularediseminatecuexprimaredoar`nzonaafectat~`n
fazadeexpresiepropriuzis~amaladiei.
Diagnosticul este diferen[iat `n func[ie de faza maladiei `n care este evaluat
pacientul. Astfel, `n faza de prodrom care poate dura 2448 de ore, se pot manifesta
tulbur~ridigestive,jen~#ialgiiscrotale,ascensiunifebrilenesistematizate.
`n faza de debut precoce, `n primele 48 de ore se manifest~ senza[ie de arsur~
scrotal~,crepita[iiinconstante#iascensiunitermice.Obiectivseinstaleaz~unedemdegrad
variabil.
928
`n faza de stare a maladiei se instaleaz~ la nivelul organelor genitale o gangren~

extins~, care apare deci `n context toxiinfec[ios grav, cu alterarea important~ a st~rii
generale.
Bilan[ulparaclinicdeceleaz~leucocitoz~cudevierealast]ngaaformuleileucocitare,
infec[ie de tract urinar, hemoculturi pozitive, tulbur~ri ale coagul~rii #i ale ionogramei
sanguine.
Elementeledeimagistic~potfiutileprindecelareabulelordegazsubcutanlanivelul
burselor, ceea ce orienteaz~ at]t diagnosticul pozitiv dar #i cel etiologic prin implicarea
germeniloranaerobi.
Prognosticul este rezervat, cu o mortalitate global~ de 2040%, factorii care
sugereaz~oevolu[ieinfaust~sunt:v]rstaavansat~,origineaanorectal~ainfec[iei,asocierea
diabetuluizaharat,etilismul#isuferin[elehepaticeanterioareepisoduluiinfec[ios.
Tratamentulsuferin[eitrebuieefectuatadecvatuneiurgen[emedicochirurgicale#i
efortulmedicaltrebuies~ fie interdisciplinarurologie, terapieintensiv~,boliinfec[ioase.
Antibioterapia debuteaz~ imediat dup~ diagnostic, asociind o cefalosporin~ de a 3a
genera[ie cu Metronidazol (11,5 g/24 de ore) #i un aminoglicozid cel pu[in 5 zile (cu
supravegherea func[iei renale). Totodat~ se administreaz~ ser antitetanic, terapie anti
coagulant~ #i oxigenoterapie hiperbar~. `ntreaga `ngrijire medical~ se efectueaz~ monito
riz]nduse parametri vitali: activitate cardiac~, satura[ie `n O2, diurez~ #i probe renale,
activitateneurologic~.
Rolul terapiei chirurgicale este rezervat lavajelor antiseptice locale, debrid~rii #i
exciziei largi a zonelor tegumentosubcutane, drenajelor colec[iilor subcutane #i inciziile
largidelimitarep]n~`n[esuts~n~tos.Drenajulurinar`nalt#icolostomiadeprotec[iepot
proteja,deasemenea,regiuneaafectat~deunmoddecontaminare.Ulterioruneievolu[ii
favorabile, gravele defecte de substan[~ pot fi reconstruite utiliz]nduse lambouri de
substitu[ie.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, Landis JR, Nickel JC, O'Leary MP, Pontari MA, McNaughton
Collins M, Shoskes DA, Comiter CV, Datta NS, Fowler E r, Nadler RB, Zeitlin SI, Knauss JS, Wang Y,
KusekJW,NybergLMJr,LitwinMSChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork.Ciprofloxacin
or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double
blindtrial.AnnInternMed.2004Oct19;141(8):5819.
AngusDCetal.EpidemiologyofseveresepsisinUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,and
associatedcostofcare.CritCareMed2001;29:13031310.
BaronEM,AlbertTJMedicalcomplicationsofsurgicaltreatmentofadultspinaldeformityandhow
toavoidthem.Spine.2006Sep1;31(19Suppl):S10618.
BayrakO,CimentepeE,InegolI,AtmacaAF,DuvanCI,KocA,TurhanNOIssingledosefosfomycin
trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimester of pregnancy?
IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct.2006Aug29.
Berger RE Epididymitis. In: Sexually transmitted diseases. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF,
WiesnerPJ(eds).NewYork:McGrawHill,1984,pp.650662.
BernardGR,ElyEW,WrightTJ,etal.Safetyanddoserelationshipofrecombinanthumanactivated
proteinCforcoagulopathyinseveresepsis.CritCareMed.2001;29:20512059.
BernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedprotein
Cforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699709.
929
TratatdeUrologie
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
BishopM.C.,T.E.BjerklundJohansen,H.Botto,M.ek,M.Grabe,B.Lobel,J.Palou,P.Tenke,Bodolea
CMonitorizareaintraanestezica.AnestezieClinic~,AcalovschiI,Clusium2001;pg.427456.
Bowie WR Approach to men with urethritis and urologic complications of sexually transmitted
diseases.MedClinNorthAm1990;74:1543.
CalandraT,CohenJTheInternationalSepsisForumConsensusConferenceonDefinitionofInfection
intheIntensiveCareUnit.CriticalCareMedicinevolume33,issue7(July2005).
CariouA,VinsonneauC,DhainautJFAdjunctivetherapiesinsepsis:Anevidencebasedreview.Crit
CareMed2004,vol32,no11(suppl.):S562S570.
Cohen AE, Lautenbach E, Morales KH, Linkin DR Fluoroquinoloneresistant Escherichia coli in the
longtermcaresetting.AmJMed.2006Nov;119(11):95863.
DellingerRP,etalSurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandseptic
shock.CritCareMed2004vol.32,no3:858873.
DormanT,BreslowMJ,LippsettPA,etal.Radialarterypressuremonitoringunderestimatescentral
arterial pressure during vasopressor therapy in critically ill surgical patients. Crit Care
Med.1998;26:16461649.
EAUGuidelines2006TheManagementofUrinaryandMaleGenitalTractInfections,98100.
Ebo DG, Mertens AV, De Clerck LS, Gentens P, Daelemans R. Relapse of Wegeners granulomatosis
presentingasadestructiveurethritisandpenileulceration.ClinRheumatol1998;17:239241.
EknoyanG,etalRenalPapilaryNecrosis.Medicine1982,61:5573.
EsperAMetalTheroleofinfectionandcomorbidity:Factorthatinfluencedispartiesinsepsis.Crit
CareMed2006;vol.34,no.10:25762582.
Esposito S,NovielloS, LeoneS, Marvaso A, DragoL, Marchetti F TheLEVT06Study Group. A pilot
studyonpreventionofcatheterrelatedurinarytractinfectionswithfluoroquinolones.JChemother.
2006Oct;18(5):494501.
Esteban A, FrutosVivar F, et al Sepsis incidence and outcome: Contrasting the intensive care unit
withthehospitalward.CritCareMed2007,vol.35,no5:12841289.
EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesSepsisSyndromeinUrologyGuidelinesedition2007.
Falagas ME, Betsi GI, Tokas T, Athanasiou S Probiotics for prevention of recurrent urinary tract
infectionsinwomen:areviewoftheevidencefrommicrobiologicalandclinicalstudies.Drugs.2006;
66(9):125361.) (Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents.
2001Apr;17(4):25968.
FerrySA,HolmSE,StenlundH,LundholmR,MonsenTJThenaturalcourseofuncomplicatedlower
urinarytractinfectioninwomenillustratedbyarandomizedplacebocontrolledstudy.ScandJInfect
Dis.2004;36(4):296301.
FlaattenHEpidemiologyofsepsisinNorwayin1999.CritCare2004;8:R180184.
Foxman B Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs.Dis
Mon.2003Feb;49(2):5370.
Garrison J, Hooton TM Fluoroquinolones in the treatment of acute uncomplicated urinary tract
infectionsinadultwomen.ExpertOpinPharmacother.2001Aug;2(8):122737.
GeavletePUrologieClinic~,Ed.Copertex,1999,pp143171.
Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM Increased treatment failure after 3days' courses of
nitrofurantoin and trimethoprim for urinary tract infections in women: a populationbased
retrospectivecohortstudyusingthePHARMOdatabase.BrJClinPharmacol.2004Aug;58(2):1849
GuidelinesEuropeanAssociationOfUrology,2008.
Gullo A, Bianco N, Berlot G Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Challenges and
Recommendations.CritCareClin22(2006),489501.
Gupta K, Hooton TM, Stamm WE Increasing antimicrobial resistance and the management of
uncomplicated communityacquired urinary tract infections. AnnIntern Med.2001 Jul3;135(1):41
50.
HarbarthSDiagnosticvalueofprocalcitonin,interleukin6,andinterleukin8incriticallyillpatients
admittedwithsuspectedsepsis.AmJRespirCritCareMed,1aug2001;164(3):396402.
HazelettSE,TsaiM,GareriM,AllenKTheassociationbetweenindwellingurinarycatheteruseinthe
elderlyandurinarytractinfectioninacutecare.BMCGeriatr.2006Oct12;6:15.
930
34. HootonTMPathogenesisofurinarytractinfections:anupdate.JAntimicrobChemother.2000Sep;
46Suppl1:17;discussion635.
35. HootonTM,StammWEDiagnosisandtreatmentofuncomplicatedurinarytractinfection.InfectDis
ClinNorthAm.1997Sep;11(3):55181.
36. HosteEAJ,LameireNH,VanholderRC,etal.AcuterenalfailureinpatientswithsepsisinsurgicalICU:
Predictivefactors,incidence,comorbidity,andoutcome.JAmSocNephrol2003;14:10221030.
37. KacmazB,CakirO,AksoyA,BiriAEvaluationofrapidurinescreeningteststodetectasymptomatic
bacteriuriainpregnancy.JpnJInfectDis.2006Aug;59(4):2613.
38. Kahan NR, Chinitz DP, Waitman DA, Dushnitzky D, Kahan E, Shapiro M Empiric treatment of
uncomplicated urinary tract infection with fluoroquinolones in older women in Israel: another lost
treatmentoption?AnnPharmacother.2006Dec;40(12):22237.Epub2006Nov14.
39. Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, et al. Universal changes in biomarkers of coagulation and
inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless of causative microorganism. Crit
Care.2004;8;R82R90.
40. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hipotension before initiation of effective
antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med
2006:34:15891596.
41. LandgrenM,OdenH,KuhnI,OsterlundA,KahlmeterGDiversityamong2481Escherichiacolifrom
women with communityacquired lower urinary tract infections in 17 countries. J Antimicrob
Chemother.2005Jun;55(6):92837.Epub2005May10.
42. Lawrentschuk N,OoiJ,PangA,NaiduKS,BoltonDMCystoscopyinwomenwithrecurrenturinary
tractinfection.IntJUrol.2006Apr;13(4):3503.
43. Leone M, Bourgoin A, Cambon S, et al. Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients:
adequacyandimpactontheoutcome.CritCareMed2003:31:462467.
44. MartinGSetal.TheepidemiologyofsepsisinUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed
2003;348:15461554.
45. Mazzulli T Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol. 2002
Oct;168(4Pt2):17202.
46. McAleer SJ, et al Tuberculosis And Parasitic and Fungal Disease of External Genitalia in Campbell
WalshUrologynineedition,SaundersElsevier,436471.
47. MehikA,AlasP,NickelJC,SarpolaA,HelstromPJAlfuzosintreatmentforchronicprostatitis/chronic
pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, doubleblind, placebocontrolled, pilot study.
Urology. 2003 Sep;62(3):4259) rezultate asem~n~toare ob[in]nduse #i dup~ tratamentul cu
Tamsulosin 0,4 mg, #ase s~pt~m]ni (Nickel JC, Narayan P, McKay J, Doyle C. Treatment of chronic
rostatitis/chronicpelvicpainsyndromewithtamsulosin:arandomizeddoubleblindtrial.JUrol.2004
Apr;171(4):15947.
48. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG Postintercourse
versusdailyciprofloxacinprophylaxisforrecurrenturinarytractinfectionsinpremenopausalwomen.
JUrol.1997Mar;157(3):9359.
49. NaberKGEuropeanLomefloxacinProstatitisStudyGroup.Lomefloxacinversusciprofloxacininthe
treatmentofchronicbacterialprostatitis.IntJAntimicrobAgents.2002Jul;20(1):1827.
50. NaberKGShorttermtherapyofacuteuncomplicatedcystitis.CurrOpinUrol.1999Jan;9(1):5764.
51. Naber KG, Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis, orchitis. In: Armstrong D, Cohen J (eds).
Infectiousdiseases.London:Mosby,HarcourtPublishersLtd,1999,pp.158.
52. NguyenBetalNickelJC,DowneyJ,ClarkJ,CaseyRW,PommervillePJ,BarkinJ,SteinhoffG,BrockG,
PatrickAB,FlaxS,GoldfarbB,PalmerBW,ZadraJ.Levofloxacinforchronicprostatitis/chronicpelvic
pain syndrome in men: a randomized placebocontrolled multicenter trial. Urology. 2003
Oct;62(4):6147.
53. OBrienLA,GuptaA,GrinnelBWActivatedproteinCandsepsis.FrontBiosci2006;11:676698.
54. OteroRM,etal.EarlyGoalDirectedTherapyinSevereSepsisandSepticShockRevisiedConcepts,
Controversies,andContemporaryFindings.Chestvolume130,issue5(november2006).
55. ProcaEPionefroza,`nRevistaRom]n~deUrologie,1997.
56. ProcaE,subred:TratatdePatologieChirurgical~,VolVIII,EdMedical~,1984.
931
TratatdeUrologie
57. PullukcuH,TasbakanM,SipahiOR,YamazhanT,AydemirS,UlusoySFosfomycininthetreatmentof
extendedspectrumbetalactamaseproducingEscherichiacolirelatedlowerurinarytractinfections.
IntJAntimicrobAgents.2007Jan;29(1):625.
58. ReinhartKetalMarkersforSepsisDiagnosis:WhatisUseful?CritCareClin22(2006):503519.
59. Robinson AJ, Grant JBF, Spencer RC, Potter C, Kinghom GR Acute epididymitis: why patient and
consortmustbeinvestigated.BrJUrol1990;66:642645.
60. SadabaDiaz de Rada B, AzanzaPerea JR, GarciaQuetglas E, HonoratoPerez J. Fosfomycin
trometamol:multipledoseregimenforthetreatmentoflowerurinarytractinfections].EnfermInfecc
MicrobiolClin.2006Nov;24(9):54650.
61. SchaefferAJ,SchaefferEMInfectionsoftheUrinaryTract,inCampbellWalshUrologynineedition,
SaundersElsevier,223296.
62. SchiflH,LangS,FischerRDailyhemodyalisisandoutcomeofacuterenalfailure.NEnglJ.Med2002;
346:306310.
63. SevereSepsisandSepticShockReviewoftheLiteratureandEmergencyDepartmentManagement
Guidelines,AnnalsofEmergencyMedicine,vol.48,July2006.
64. SihlerKCetalManagementofSeveresepsisintheSurgicalPatient,SurgicalClinicsofNorthAmerica
86,2006,14571481.
65. SinescuI.,subred.UrologieClinic~,EdAmalteea,1998.
66. Soriano F, et al Treatement of Encrusted Cystitis Caused By Corynebacterium Group D2 With
Norfloxacin, Ciprofloxacin and Teicoplanin In an Experimental Rat Model. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy.Dec1991,25872590.
67. SotoSM,SmithsonA,MartinezJA,HorcajadaJP,MensaJ,VilaJBiofilmformationinuropathogenic
Escherichiacolistrains:relationshipwithprostatitis,urovirulencefactorsandantimicrobialresistance.
JUrol.2007Jan;177(1):3658.
68. StammHRecentDevelopmentsInDiagnosisandTreatementofUrinaryTractInfections.WestJMed
1982;137:213220.
69. SundararajanVetal.EpidemiologyofsepsisinVictoria,Australia.CritCareMed2005;33:7180
70. TurinaM,FryDE,,PolkHCAcutehyperglycemiaandtheinnateimmunesystem:clinical,cellular,and
molecularaspects.CritCareMed2005;33:16241633.
71. VaidyanathanS,SoniBMAntibiotictherapyforpatientswithspinalcordinjuryundergoingurologic
procedures.AdvTher.2006JanFeb;23(1):927.
72. VanderBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticalyillpatients.N
EnglJMed2001;345:13591367.
73. Vaviani M, Silvestri L, van Seane HK et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines: selective
decontaminationofthedigestivetractstillneglected.CritCareMed2005;33:462463.
74. Vincent JL, Sakr Y,. Sprung CL, et al Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP
study,CritCareMed2006,vol34,no2:344353.
75. Wagenlehner FM, Naber KG Current challenges in the treatment of complicated urinary tract
infectionsandprostatitis.ClinMicrobiolInfect.2006May;12Suppl3:6780.
76. WagenlehnerFM,NaberKGTreatmentofbacterialurinarytractinfections:presenceandfuture.Eur
Urol.2006Feb;49(2):23544.Epub2006Jan18.
77. WagenlehnerFM,NaberKG,WeidnerWAsymptomaticbacteriuriainelderlypatients:significance
andimplicationsfortreatment.DrugsAging.2005;22(10):8017.
78. WaitesKB,CanuppKC,RoperJF,CampSM,ChenYEvaluationof3methodsofbladderirrigationto
treatbacteriuriainpersonswithneurogenicbladder.JSpinalCordMed.200629(3):21726.
79. WiesnerPJSelectedaspectsoftheepidemiologyofnongonococcalurethritis.InHobsonD,Holmes
KK (eds): Nongonococcal Urethritis and Related Oculogenital Infections. Washington, DC, The
AmericanSocietyforMicrobiology,1977.
80. ZhanelGG,HisanagaTL,LaingNM,DeCorbyMR,NicholKA,WeshnoweskiB,JohnsonJ,NoreddinA,
Low DE, Karlowsky JA; for the NAUTICA Group; Hoban DJ Antibiotic resistance in Escherichia coli
outpatienturinaryisolates:finalresultsfromtheNorthAmericanUrinaryTractInfectionCollaborative
Alliance(NAUTICA).IntJAntimicrobAgents.2006Jun;27(6):46875.Epub2006May18.
932
Capitolul10.Cistitaintersti[ial~
Capitolul
10
CISTITA
INTERSTI[IAL~
Prof.Dr.FLORINMICLEA
Dr.DORINCLAICI
933
TratatdeUrologie
Cuprins:
Defini[ie935
Patogenez~935
Epidemiologie937
Diagnostic937
Tratament938
Tratamentulmedical938
Tratamenteinterven[ionale940
Tratamentechirurgicale940
Bibliografie941
934
Cistitaintersti[ial~afostdescris~pentruprimadat~deSkene`n1887.Dinpunctde
vedere anatomopatologic, Hunner a descris la `nceputul secolului trecut, o leziune
ulcerativ~ caracteristic~ acestei maladii, leziune ce se g~se#te la 1050% dintre pacien[i
(HunnerGL,1915).
Defini[ie
Datorit~ polimorfismului bolii, au fost folosite un num~r foarte mare de criterii
diagnostice. `n 1980, o conferin[~ de consens, a stabilit criterii care s~ asigure o relativ~
uniformitateagrupurilordepacien[i`nrola[i`ndiversestudiiclinice.Astfel,diagnosticulde
cistit~intersti[ial~(CI)adevenitunuldeexcludere.
Criterii pozitive: durerea, imperiozitatea #i sufuziunile hemoragice submucoase.
Identificarea unor leziuni ulcerative circumscrise, de tipul ulcerului Hunner, reprezint~ un
criteriu cert de includere. Criteriile conferin[ei de consens a NIDDK (Institutul Na[ional de
Diabet,BolideNutri[ie#iRinichiSUA)suntacceptate`ngeneral,`ns~reprezint~uncadru
minimpentrudefinireaacesteiboli(vezitabelul1).
Tabelul1.Criteriideincludere`ndiagnosticuldeCI.
Includereautomat~
Factoripozitivi
Excludereautomat~
UlcerHunner
Durereaccentuat~deumplereavezicii,cediminu~lamic[iune
Durere(suprapubic~,pelvic~,uretral~,vaginal~sauperineal~)
Leziunispecifice(glomerulare)laendoscopie
Complian[~sc~zut~lacistomanometrie
V]rstasub18ani
Tumorivezicale(benignesaumaligne)
Cistitadeiradiere
Cistitabacilar~
Vaginite
Cistitadeciclofosfamide
Diverticuluretralsimptomatic
Procesemalignedevecin~tate(uterin,cervical,vaginalsauuretral)
Herpesactiv
Litiazatractuluiurinarinferior
Polachiuriadiurn~(>cinciori/zi)
Nicturia(>dou~ori)
Simptome ce se remit la administrarea de antibiotice, antiseptice
urinaresauanalgetice
Debut(durat~sub12luni)
Contrac[iiinvoluntaredetrusoriene(cistomanometrie)
Capacitate>400ml,absen[aimperiozit~[iimic[ionale
Patogenez~
Etiologia CI este necunoscut~. Prezent~m, `n continuare, c]teva dintre teoriile cele
maiimportante.
Infec[ia
Nu a fost incriminat nici un microorganism `n etiologia CI. De#i uroculturile c]torva
pacien[i au fost pozitive, tratamentul antibiotic este ineficient `n cazul acestor pacien[i.
Multe studii au folosit metode sofisticate de detec[ie antimicrobian~, `ns~ f~r~ nici un
935
TratatdeUrologie
rezultat pozitiv. Culturile virale au fost, de asemenea, negative. Studii folosind PCR
(PolymeraseChainReaction)peurinialepacien[ilorcuCI,careauc~utatgeneceartrebuis~
fieprezente`ncazulunorinfec[iimicrobiene,aufost,deasemenea,negative.
Inflama[ia
Procesul inflamator pare a fi o parte important~ a patogenezei CI. Examenele
histologice ale CI relev~, f~r~ excep[ie, un proces inflamator pancistitic, perineural, cu
numeroaseelementeinfiltrateprecumlimfocitele#iplasmocitele.
Activarea mastocitelor. Mastocitele sunt celule imune, multifunc[ionale, care au o
mare concentra[ie de mediatori ai procesului inflamator precum: histaminele, leukotriene,
serotonin~ #i citokine. Marea parte a simptomelor caracteristice CI: durerea, polachiuria,
edemul #i fibroza sunt datorate eliber~rii acestor mediatori. Num~rul mastocitelor din
detrusorulsuferinddeCIestede10orimaimaredec]tmastociteledindetrusorulindemn.
Mastocitoza detrusorian~ este evident~, `ns~ doar `n formele ce au ca manifestare
histologic~ulcerulHunner.FormeledeCIf~r~ulcera[iinumanifest~aceast~mastocitoz~.
Disfunc[iastratuluideglicozaminoglicani(GAG)
Lato[ipacien[iicuCIexist~ofragilitatemarcat~amucoaseivezicale,fragilitatecese
manifest~prinfisuri#irupturialeacesteia.Studiidemicroscopieelectronic~,(Anderstrm
CR, 1989) au relevat desfacerea #i l~rgirea jonc[iunilor uroteliale, precum #i cre#terea
permeabilit~[ii uroteliului. Aceste modific~ri pledeaz~ pentru teoria alter~rii stratului de
glicozaminoglicani.Alterareaacestuistratarputeaducelaexpunereafilamentelornervoase
submucoaselaac[iuneatoxic~aurinii(ParsonsCL,1991).
Mecanismulautoimun
Numeroasestudii,careauc~utats~pun~`neviden[~autoanticorpi,aufostefectuate
lapacien[iicuCI,`ns~rezultatelenusuntrelevante.Uneledintremodific~rileprezente`nCI
seg~sesc#i`naltebolicupatogenez~autoimun~.Astfel,saudescrisanticorpiantinucleari
(OchsRL,1994),depoziteimunitare`npere[iivaselordetrusoriene,precum#ifenomenede
activareasistemuluidecomplement(MattildaJ,2004).Toateacestemodific~risunt,`ns~,
specificemaialesformelordeCIulcerative.
Neurobiologie
Cre#terea activit~[ii adrenergice #i purinergice a fost incriminat~ `n declan#area
modific~rilorspecificeCI.`ncazurileculeziuniulcerativesaconstatatocre#teremarcat~a
densit~[iiproteineiS100,asociat~cuteacademielin~Schwann(HohenfellerM,1992).Alte
studii(PeekerR,2000)audemonstratocre#tereatirozinhidroxilazei,oenzim~implicat~`n
procesul de sintez~ catecolaminic~. Aceast~ cre#tere a fost interpretat~ ca o cre#tere a
activit~[iisimpatice. Studii ultrastructurale audus la formularea de c~treElbadawi #i Light
(1996)aipotezeiprocesuluiinflamatorneurogeniccadeclan#atoralbolii.
Agen[itoxici
Toxinele eliminate prin urin~ ar putea declan#a leziunile ce apar `n CI. Una dintre
ipoteze incrimineaz~ compu#ii cu mas~ molecular~ sc~zut~, cum sunt produ#ii
termosensibilicationici(ParsonsCL,2000).
Hipoxia
Studiile structurale au pus `n eviden[~ o sc~dere a densit~[ii microvasculariza[iei `n
submucoas~ (Rosamilla A, 1999). `ntrun alt studiu, recent, a fost observat~ o sc~dere a
936
perfuzieiveziciiurinareodat~cuumplereaacesteia,lapacien[iisuferinddeCI,fenomence
se`nt]mpl~exactinverslagrupuldecontrol(PontariMA,1999).
Interac[iunicomplexepatogenice
`n ultimii ani, o nou~ ipotez~ c]#tig~ tot mai mult teren #i, anume, aceea a unor
mecanisme complexe, multipatogene. Acestea sugereaz~ c~ CI este rezultatul unor
interac[iuni`ntresistemelenervoase,imune#iendocrinealepacien[ilor.
Epidemiologie
Datele despre prevalen[a CI variaz~. Primul studiu sistematic efectuat `n Finlanda
indic~oprevalen[~de10/100.000(OravistoKJ,1975).`nOlandaexist~studiicareapreciaz~
prevalen[a`njurulvalorilorde816/100.000.Studiiulterioare,efectuate`nSUA(JonesCA,
1994) estimeaz~ c~ prevalen[a CI ar putea fi mult mai mare, `n jurul valorilor de 56
pacien[i/10.000popula[ieadult~.Acestemarivaria[iisedatoreaz~,`nprimulr]nd,criteriilor
diagnostice.
Exist~ o cert~ predominan[~ feminin~ `n raport de 10:1 #i, de asemenea, pare a
afectamaiales,rasaalb~.
Propor[ia de cistite intersti[iale cu ulcera[ii tip Hunner este variabil~ `n func[ie de
centrulcarelestudiaz~.Astfel,rapoartedinGermania#iSuediastabilescpropor[iadeleziuni
ulcerative la circa 50% din bolnavi. Centre medicale din SUA, cu serii mari de pacien[i
suferinddeCI,g~sescacesteleziuniladoar510%dintreei(ParsonsCL,1990).
Cistitaintersti[ial~pareaavea#ioimportant~component~genetic~.Studiirecente
(Warren J, 2001) au ar~tat o prevalen[~ de 3335% a simptomelor cistitei intersti[iale la
rudeledesexfemininalepacien[ilorcuCI.
Asocia[ia cu alte boli. Cistita intersti[ial~ a fost asociat~ deseori cu alte patologii.
Printre afec[iunile cele mai frecvent incriminate sunt alergiile (`n propor[ie de 40%),
sindromul de colon iritabil (35%) #i fibromialgia. Unele publica[ii au al~turat CI lupusului
eritematosdiseminat.
Diagnostic
Cistita intersti[ial~ poate fi considerat~ a face parte dintre sindroamele cronice
dureroase care afecteaz~ zona perineal~, dintre care multe sunt bine descrise, `ns~, pu[in
`n[elese,cumsuntvulvodinia,orchialgia,rectalgiasauprostatodinia.
DiagnosticulCIeste,prinnaturasa,dependentdedefini[iasindromului.To[ipacien[ii
seprezint~cudurerecaracteristic~,imperiozitatemic[ional~#inicturie.
Caracteruldureriiestecheiadiagnosticului.
Durereaestedependent~degraduldeumplerealvezicii.Tipicestemaimareatunci
c]ndvezicaesteplin~,radiaz~c~trezonagenital~#iesteameliorat~demic[iune,pentrua
reap~rea,`ns~,lascurttimp.
Undiagnosticprezumtivsepoatepuneelimin]ndcelelaltecauzedeimperiozitate#i
polachiurie.Adeseaaceasta`nseamn~unexamenurologiccomplet,anamnez~am~nun[it~,
examenfizic,examensumardeurin~#iurocultur~,cistoscopie.
Aspectulendoscopicalcistiteiintersti[ialerelev~numeroasepete#ii#ivenectaziicu
aspect radiar, care delimiteaz~ o zon~ cicatricial~ c]teodat~ acoperit~de fibrin~ sau cheag
(fig.1).Exist~oasocierestr]ns~`ntretabloulcistiteiintersti[ialeclasice#icapacitatearedus~
a vezicii urinare la hidrodistensia acesteia sub anestezie. Cistita intersti[ial~ nonulcerativ~
areunaspectcistoscopicnormalini[ial.
937
TratatdeUrologie
Fig.1.Aspecttipicalleziuniidescris~deHunner.
Diagnosticul pozitiv este dat de apari[ia

glomerula[iilordup~distensie.Unraportrecentarat~c~
nuexist~niciodeosebiredinpunctdevedereendoscopic
`ntre pacien[ii cu cistit~ intersti[ial~ nonulcerativ~ #i
subiec[iinormali.
Biopsiilesuntdeunrealajutor`ndiagnosticulcistitelorulcerative#inonulcerative.
Un punct important este diagnosticul diferen[ial cu formele de carcinom in situ #i cistita
tuberculoas~.
`n diagnosticul clinic un rol important `l au si scorurile simptomatologice. Acestea
suntfolosite#ipentruevaluareaterapeutic~.DintreelecelmaifolositestescorulOLeary
Sant(LubeckDP,2001).
Tratament
Tratamentulmedical
Analgezice. `ntruc]t durerea este simptomul dominant, aproape to[i pacien[ii

`ncearc~launmomentdinevolu[iaboliiunanalgezicobi#nuit.Dinp~cate,rezultatelesunt
maidegrab~descurajatoare,`ntruc]t durerea visceral~caracteristic~cistiteiintersti[ialenu
r~spunde la aceste analgetice. Tratamentul de lung~ durat~ cu analgetice opioide este o
alternativ~. Dat~ fiind caracteristica cronic~ a acestei boli, recomand~m folosirea acestor
droguridoar`ncazuriexcep[ionale#isuboatent~observa[iemedical~.
Corticosteroizi.Corticosteroiziiaufost#iei`ncerca[i`ntratamentulmedicamentosal
CI.Studiileraportateaufostat]t`ncurajatoare(BadenochAW,1971),c]t#idescurajatoare
(Pool TL, 1967). Cum efectele secundare ale unei astfel de terapii pot fi serioase, cortico
steroiziisuntinfrecventfolosi[i.
Antialergice. Mastocitele par a juca un rol important `n patogeneza CI. Printre

substan[ele pe care mastocitele le elibereaz~ se afl~ #i histamina. Blocan[ii receptorilor
histaminici (at]t H1, c]t #i H2) au fost folosi[i cu rezultate variabile. Hydroxizina este un
antagonistalreceptoruluiH1histaminic,careblocheaz~activareaneuronal~amastocitelor
prin inhibi[ia secre[iei de serotonin~. Doza uzual~ de `nceput este de 25 mg seara, cu
cre#tereaprogresiv~aacesteiap]n~la50sauchiar75mg.Efectulsecundarcelmai`nt]lnit
este de sedare, efect ce se remite `ns~ pe parcursul tratamentului. Diferite studii cu acest
medicament arat~ rezultate promi[~toare, peste 90% dintre pacien[i r~spunz]nd favorabil
(TheoharidesTC,1994).
Cimetidina, blocant al receptorilor H2, a fost, de asemenea, folosit~ cu succes `n

tratamentulsimptomatologicalCI(SeshadriP,1994).Unstudiurecent,dubluorb,a`nrolat
unnum~rde32depacien[isuferinddeCIcubra[placebo#iCimetidin~pentruoperioad~
de trei luni. Pacien[ii din bra[ul terapeutic (Cimetidin~) au ar~tat o `mbun~t~[ire
semnificativ~ascoruluisimptomatologicfa[~deceidinbra[ulplacebo.Histologic,`ns~,nua
938
existat nici o diferen[~ `ntre tabloul cistoscopic al celor trata[i cu cimetidin~ fa[~ de cei
placebo.
Amitriptilina. Antidepresivul triciclic, amitriptilin~, a fost #i el folosit `n tratamentul

simptomelor din CI. Substan[a pare a ac[iona bloc]nd receptorii acetilcolinici #i inhib]nd
astfel eliberarea de serotonin~ #i norepinefrin~. Are, de asemenea, o important~ ac[iune
anxiolitic~. Exist~ c]teva studii care raporteaz~ o ameliorare a simptomelor CI la adminis
trareadeamitriptilin~(KirkemoAK,1990).
Polipentozansulfatul desodiu (PPS).Amelior~ri alescoruluisimptomatologicaufost

raportate `n studii cu administrarea de PPS la pacien[ii cu CI. Astfel ace#tia au raportat
sc~derea intensit~[ii durerii, a senza[iilor de imperiozitate mic[ional~ precum #i a
polachiuriei fa[~ de placebo. Un studiu multicentric a demostrat, `ns~, un efect benefic al
PPS`nformeleclasicealeCI(cuulcer),maiacentuatdec]t`nformelenonulcerative(Hwang
P, 1997). Polipentozansulfatul pare a ac[iona prin refacerea stratului de glicozaminoglicani
(GAG)cetapeteaz~mucoasaveziciiurinare.Dozazilnic~estede150200mg.
Antibioticele.Paraaveaunrollimitat`ntratamentulCI.Studiilemulticentrice,dublu
orb,auavutrezultateneconving~toare.
Prostaglandinele. Misoprostol este o prostaglandin~ ce regleaz~ mai multe cascade

imunologice. Studii cu pacien[i trata[i cu 600 g de misoprostol zilnic, vreme de 3 luni, au
ar~tat un beneficiu simptomatologic la cel pu[in 55% dintre ace#tia. Din p~cate, efectele
adversealeacestuiasuntimportante.
Larginina. Tratamentul oral cu Larginin~, care este substratul pentru sinteza

oxidului nitric, poate duce la diminuarea scorului simptomatologic (Wheeler MA, 1997).
Oxidul nitric are valori crescute `n cistita intersti[ial~. Mai exist~ #i al[i compu#i folosi[i ca
imunosupresoare, anticholinergice, imunoregulatoare (cum este suplatasttosilatul), sau
chiarunantiepileptic(Gabapentina).Majoritatea,`ns~,nuausuficientedateclinicepentrua
fifolositecatratamentoral`ncistitaintersti[ial~.
Instila[ii intravezicale. Tratamentele ce vizeaz~ instilarea intravezical~ de diverse

substan[eaumareleavantajdeaob[ineconcentra[iimarilanivelulorganului[int~(vezica)
f~r~efectesistemicesecundare.Dezavantajelesuntreprezentatedemanevradecateterism
intravezicalcepoatefidureroas~#iprezint~unriscinfec[ios.
Anestezice locale. Succese sporadice ale tratamentului CI cu lidocain~ instilat~

intravezical, pot fi g~site `n literatura medical~. Lidocaina are un efect anestezic la nivelul
uroteliului,`ns~,esteslababsorbit~`ncircula[iageneral~.Exist~unstudiu(HenryR,2001)
caredemostreaz~cre#tereafarmacocineticiilidocaineiprinalcalinizareaacesteia`naintede
instilare.
Mucopolizaharide. Polipentozansulfatul (PPS) este una din glicoproteinele cu rol

protector #i de refacere a stratului de glicozaminoglicani (GAG) ce tapeteaz~ uroteliul.
BiodisponibilitateaPPSesteslab~dup~administrareaoral~,deaicinecesitateadealinstila
intravezical.Unstudiudubluorb,controlatplacebo,afostefectuatpe20depacien[icuCI
(BadeJJ,1997).Zecedintreace#tiaauprimitc]te300mgdePPSdizolvat`n50mldeserde
dou~oripes~pt~m]n~,vremedetreiluni,iarceilal[izeceaufosttrata[idoarcuser.Latrei
luni, patru dintre pacien[ii cu PPS #i doi dintre cei cu placebo au ar~tat o `mbun~t~[ire a
939
TratatdeUrologie
scorului simptomatic. Cre#terea capacit~[ii vezicale a avut loc semnificativ statistic doar la
pacien[ii cu PPS. La 18 luni de tratament grupul celor cu `mbun~t~[iri simptomatologice a
fostdeoptdintreceicuPPS#iar~masladoi`ngrupulplacebo.
Instila[iile intravezicale de heparin~ sunt o alternativ~ la PPS. `n studii controlate

placebo,instila[iileintravezicaledeheparin~auduslaameliorareasemnificativ~simptoma
tologic~lamaimultde50%dintrepacien[i(ParsonsCL,1994).Sauinstilat`ntre10.000#i
30.000deunit~[ideheparin~de23oripes~pt~m]n~peperioadede36luni.
Acidul hialuronic face parte din acela#i grup de substan[e care au rolul de a repara
stratulGAGaluroteliului.#iaici,ca#i`ncazulheparinei,studiicontrolateplaceboauar~tat
amelior~risemnificative`nprocentede6570%dintrepacien[i.
Dimetilsulfoxid (DMSO) este un solvent ce p~trunde prin membrana celular~ #i a

demonstratcalit~[ianalgezice,antiinflamatorii,colagenolitice,precum#imiorelaxante.Este,
de asemenea, un solvent al radicalului liber peroxidic (OH) ce se face responsabil de
declan#areaprocesuluiinflamator.Afosttestatempiric,iarrezultatelepozitivelauf~cuts~
fieconsideratcatratamentstandard`nCI.DMSOestecontraindicat`nprezen[auneiinfec[ii
urinare,saulascurttimpdup~biopsiavezical~.
Tratamenteinterven[ionale
Distensiavezical~.Hidrodistenia`nanestezieesteunadintrecelemaivechimetode
de tratament `n CI. Rezultatele pozitive variaz~, potrivit diverselor studii, `ntre 22 #i 43%.
Unadintrecomplica[iiledetemutesterupereavezicii.De#ihidrodistensiaesteunuldintre
tratamentele des folosite `n CI, justificarea #tiin[ific~ lipse#te. Poate fi un instrument
diagnostic,`ns~areunrollimitatterapeutic.
Rezec[ia transuretral~ (TUR) #i electrocoagularea laser. Abla[ia endoscopic~ a

leziunilorulcerativedetipHunnerpoateducelaabolireapentruoperioad~asimptomelor
bolii. To[i pacien[ii trata[i au avut o rec~dere simptomatologic~ la aproximativ un an dup~
interven[ie. Electrocoagularea laser transuretral~ cu neodymiumYAG este o alternativ~ la
rezec[iaTUR.
Tratamentechirurgicale
Atunci c]nd nici un alt tratament nu pare a da rezultate, iar simptomele sunt
debilitante, se poate pune problema rezec[iei chirurgicale a [esutului vezical afectat. Din
punct de vedere tehnic sunt trei tipuri de abla[ie chirurgical~: cistectomia supratrigonal~,
cistectomiasubtrigonal~#icistectomiaradical~cuexciziauretrei.
Tehnicile de excizie supratrigonal~ cu augmenta[ia cu segment intestinal par a fi
printrecelemaifolosite.Aufostfolositemaimultesegmenteintestinalepentruaugmentare
ileum, ileocec, colon ascendent sau sigmoid. Sucesul terapeutic al cistectomiilor supra
trigonaleafostdescris`nnumeroasestudii.
Cistectomia subtrigonal~ are avantajul de a `nl~tura un posibil loc care s~ `ntre[in~
boala (trigonul), `ns~ are dezavantajul major de a necesita reimplantarea ureteral~ cu
riscurileasociatedestrictur~,fistul~saureflux.
Cistectomia radical~ urmat~ de cistoplastia ortotopic~, sau de deriva[ii urinare
continenteestepoateceamaidramatic~solu[ieaacesteiboli.
940
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
AnderstrmCR,FallM,JohanssonSLScanningelectronmicroscopicfindingsininterstitialcystitis.BrJ
Urol1989;63:270275.
Bade JJ et al. A placebocontrolled study of intravesical pentosanpolysulfate for the treatment of
interstitialcystitis.BrJUrol1997;79:168171.
BadenochAWChronicinterstitialcystitis.BrJUrol1971;43:718721.
Elbadawi AE, Light JK Distinctive ultrastructural pathology of nonulcerative interstitial cystitis: new
observationsandtheirpotentialsignificanceinpathogenesis.UrolInt1996;56:137162.
Henry R, Patterson L et al. Absorbtion of alkalized intravesical lidocaine in normal and inflamed
bladders:asimplemethodforimprovingbladderanesthesia.JUrol2001;165:19001903.
HohenfellerM,NunesL,SchmidtRA,LampelA,ThuroffJW,TanaghoEAInterstitialcystitis:increased
sympatheticinnervationandrelatedneuropeptidesynthesis.JUrol1992;147:587591.
HunnerGLAraretypeofbladderulcerinwomen:casesreport.BostonMedSurgJ1915;170:660664.
Hwang P, Auclair B, Beechinor D, Diment M, Einarson TR Efficacity of pentosan polysulfate in the
treatmentofinterstitialcystitis:ametaanalysis.Urology1997;50:3943.
JonesCA,HarrisMA,NybergLPrevalenceofinterstitialcystitisintheUnitedStates.ProcAmUrolAssJ
Urol1994;151Suppl:423A.
KirkemoAK,MilesBJ,PetersJMUseofamitriptilynininterstitialcystitis.JUrol1990;143:279A.
LubeckDP,WithmoreK,SantGR,AlvarezHorineS,LaiCPsychometricvalidationoftheOLearySant
interstitial cystitis symptom index in a clinical trial of pentosan polysulfate sodium. Urology 2001; 57
Suppl1:6266.
MattildaJ,LinderEImmunoglobulindepositsinbladderepitheliumandvesselsininterstitialcystitis:
possible relationship to circulating antiintermediate filament autoantibodies. Clin Immunol Immuno
pathol2004;32:8189.
OchsRL,SteinTWJr,PeeblesCL,GittesRF,TanEMAutoantibodiesininterstitialcystitis.JUrol1994;
151:587592.
OravistoKJEpidemiologyofinterstitialcystitis.AnnChirGynaecolFenn1975;64:7577.
Parsons CL Interstitial cystitis: clinical manifestations and diagnostic criteria in over 200 cases.
NeurourolUrodynam1990;9:241.
ParsonsCL,BautistaSL,SteinPC,ZupkasPCytoinjuryfactorsinurine:apossiblemechanismforthe
developmentofinterstitialcystitis.JUrol2000;164:13811384.
ParsonsCL,HousleyT,SchmidtJD,LebowDTreatmentofinterstitialcystitiswithintravesicalheparin.
BrJUrol1994;73:504507.
Parsons CL, Lilly JD, Stein P Epithelial dysfunction in nonbacterial cystitis (interstitial cystitis). J Urol
1991;145:732735.
Peeker R, Aldenborg F, Dahlstrom A, Johansson SL, Li JY, Fall M Increased tyrosine hydroxilase
immunoreactivity in bladder tissue from patients with classic and nonulcer interstitial cystitis. J Urol
2000;163:11121115.
PontariMA,HannoPM,RugierriMRComparisonofbladderbloodflowinpatientswithandwithout
interstitialcystitis.JUrol1999;162:330334.
PoolTLInterstitialcystitis:clinicalconsiderationsandtreatment.ClinObstetGynec1967;10:185191.
RosamillaA,CannL,DwyerP,ScurryJ,RogersPBladdermicrovasculatureinwomenwithinterstitial
cystitis.JUrol1999;161:18651870.
Seshadri P, Emerson L, Morales A Cimetidine in the treatment of interstitial cystitis. Urology 1994;
44:614616.
SkeneAJCDiseasesofthebladderandurethrainwomen.NewYork:WmWood1887;167.
TheoharidesTCHydroxyzineinthetreatmentofinterstitialcystitis.UrolClinNorthAm1994;21:113
119.
Warren J, Jackson T, Meyers D, Xu J Interstitial cystitis association survey among family members:
preliminaryanalysis.Urology2001;57:126127.
WheelerMAetal.EffectoflongtermoralLarginineonthenitricoxidesynthasepathwayintheurine
frompatientswithinterstitialcystitis.JUrol1997;158:20452050.
941
Capitolul11.Tuberculozaurogenital~
Capitolul
11
TUBERCULOZAUROGENITAL~
Prof.Dr.GEAVLETEPETRI#OR
Dr.DANGEORGESCU
943
TratatdeUrologie
Cuprins:
I. Introducere945
II. Istoric945
III. Epidemiologie946
IV. Etiologie947
IV.1Mycobacteriituberculoase948
IV.2Mycobacteriinetuberculoase949
V. Patogenie949
V.1Mecanismulpatogenicalinfec[ieituberculoase949
V.2Mecanismelepatogenicealetuberculozeiurogenitale951
V.3Predispozi[iagenetic~953
V.4Infec[iaHIV#ituberculoza953
VI. Aspectehistopatologice#ianatomoclinice953
VI.1Leziunilerenale954
VI.2Leziunileureterale955
VI.3Leziunilevezicale956
VI.4Leziunileprostatice958
VI.5Leziunileuretrei958
VI.6Leziunileveziculelorseminale#ialecanalelordeferente958
VI.7Leziunileepididimului958
VI.8Leziuniletesticulare959
VII. Diagnostic959
VII.1Tabloulclinic959
VII.1.aFazaparenchimatoas~960
VII.1.bTuberculozarenal~deschis~`nc~i960
VII.2Formeclinicealetuberculozeirenaledeschise961
VII.3Investiga[iiparaclinice962
VII.3.aExamenedelaborator962
VII.3.bExplor~rileimagistice964
VII.3.cInvestiga[iiendoscopice971
VII.4Diagnosticdecertitudine972
VIII. Complica[ii972
IX.Tratamentultuberculozeiurogenitale972
IX.1Tratamentulmedical973
IX.1.aPremizeteoreticepentrutratamenultuberculozei973
IX.1.bCaracteristicigeneralealemedica[ieiantituberculoase975
IX.1.cRegimuriterapeutice984
IX.1.dIndica[iiorganizatoricepentruchimioterapiaantituberculoas~985
IX.2Tratamentulchirurgical986
IX.2.aAlternativechirurgicaleablative986
IX.2.bAlternativechirurgicalereconstructive988
IX.3BacilulCalmetteGurin991
X.Concluzii991
Bibliografie992
944
I.Introducere
Tuberculoza este o boal~ infectocontagioas~, cu caracter endemic, produs~ de

Mycobacterium tuberculosis, caracterizat~ prin formarea de granuloame, cu inflama[ie #i
distruc[ietisular~importante,cuevolu[iecronic~#ior~sp]ndirelarg~lanivelulpopula[iei.
De#i afecteaz~ preponderent aparatul respirator (mai mult de 90 % din cazuri),
aceastanuocole#teniciunaltsistemsau[esutdinorganismuluman.
Cutoatec~dinadouajum~tateasecoluluialXXleaexist~tratamenteadecvateale
acestei boli, tuberculoza este `n continuare asociat~ unei letalit~[i semnificative,
determin]nddecesulapeste100demilioanedeoameni`nultimii100deani(IsemanMD,
2000). Chiar #i `n ultimul deceniu, tuberculoza a cauzat `n fiecare an cel pu[in 3.000.000
decese.
Tuberculozaurogenital~ocup~unlocimportant`ntrelocaliz~rileextrarespiratoriiale
bolii.Dinpunctuldevederealfrecven[ei,tuberculozaurogenital~reprezint~ceadeatreia
localizare extrapulmonar~ a tuberculozei, cuprinz]nd aproximativ 15% din cazuri. Boala
poate afecta rinichii, ureterele, vezica urinar~ sau organele genitale, fiind determinat~ de
`ns~m]n[areahematogen~dup~infec[iaprimar~.Simptomatologiaclinic~apare,deobicei,
la 1015 ani dup~ infec[ia primar~. Doar aproximativ un sfert din pacien[ii cu tuberculoz~
urogenital~prezint~istoricdetuberculoz~.Circajum~tatedintreace#tipacien[iauaspecte
normalealeradiografieipulmonare.
II.Istoric
Tuberculozaaafectatomenirea`nc~`nurm~cumiideani;studiulscheletelorcuo
vechime de 4000 de ani au eviden[iat modific~ri specifice tuberculozei. Unele studii
sugereaz~c~eraoboal~comun~`nEgipt,cuaproximativ1000deani`.Ch(MorseD,1964).
`nanul375`.Ch.,Hippocrateadescrisftiziacaoboal~delung~durat~,cuperioade
deacutizare`ntimpuliernii,determin]ndsc~dereponderal~#iproduc]nddiaree`nfazasa
terminal~(JenkinsDE,1965).
Galen (180 `.e.n.) a studiat `n mod deosebit aceast~ boal~ consumptiv~, iar
metodeledetratamentdescrisedeelaufostutilizate`nurm~torii1.500deani.
Natura infec[ioas~ a bolii a fost stabilit~ de Villemin (1949), care, `n experimentele
efectuate `ntre 1865 #i 1868, a ar~tat c~ tuberculoza putea fi transmis~ de la oameni sau
vitelaiepuri.
`n martie 1882, Koch a anun[at descoperirea bacteriei cauzatoare a bolii (bacilul
Koch),iar3s~pt~m]nimait]rziu,elapublicatprimularticol`ncareadescrispatogenezabolii
#iaemispostulatelecareaustatulteriorlabazastudiilordeetiologiealeafec[iunii.
Acidorezisten[amycobacteriilorafostdescoperit~deErlich.
`n 1925 Calmette #i Gurin au ob[inut prin subculturi repetate tulpini avirulente
permanent,careaufostnumiteBCG.
Unpunctder~scruce`nistoriatuberculozeilaconstituitdescoperireamedicamen
telor antituberculoase, `ncep]nd cu streptomicina `n 1943, urmat~ de acidul paraamino
salicilic`n1946,izoniazida`n1952,#irifampicina`n1963.
Tuberculoza urogenital~ a fost descris~ de Wilbotz `n 1937, care a eviden[iat c~
tuberculoza renal~ #i cea epididimar~ sunt manifest~ri locale ale aceleia#i boli diseminate
sangvin.
945
TratatdeUrologie
III.Epidemiologie
Inciden[atuberculozei(num~ruldecazurinoi#irecidivediagnosticate#i`nregistrate
pe durata unui an calendaristic la fiecare 100.000 locuitori dintrun teritoriu) este un
indicatorepidemiologicimportantalextinderiibolii#ialrezultatelorm~surilordeprevenire
#icontrolalendemiei`nteritoriulanalizat.
Pe plan mondial, tuberculoza reprezint~ cea dea doua cauz~ de deces prin boli
infec[ioase,dup~HIV/SIDA.Organiza[iaMondial~aS~n~t~[ii(OMS)aestimatc~aproapeo
treime din popula[ia globului este infectat~ cu Mycobacterium tuberculosis, anual fiind
`nregistrate810milioanedenoicazurideboal~activ~,maipu[indejum~tatedinacestea
fiindraportate(WHO,2003). Peste90%dinnum~rultotaldecazuri#idedecesesurvin`n
[~rile`ncursdedezvoltare,circa75%dincazurifiind`nregistratelagrupadev]rst~cuprins~
`ntre 15 #i 54 de ani. Cea mai mare inciden[~ se `nregistreaz~ `n Africa subsaharian~ (290
), dar mai mult de jum~tate din num~rul total de cazuri survin `n [~rile cu popula[ie
numeroas~dinAsia(India,China,Indonesia,Bangladesh#iPakistan)(CorbettEL,2003).
Inciden[a tuberculozei `n [~rile industrializate este, `n medie, de 30 locuitori. `n
majoritatea acestora, ea este mai mic~ de 20 locuitori. Inciden[a tuberculozei a sc~zut
treptat `n aceste [~ri `ncep]nd din a doua jum~tate a secolului XX, mai accentuat dup~
introducerea chimioterapiei antituberculoase, cu un minim `n jurul anului 1980. Ast~zi se
`nregistreaz~cre#teri`nspeciallanivelulminorit~[ilor,imigran[ilor#ipersoanelorinfectate
HIV.
`nEuropa,inciden[atuberculozei`n[~rilevesticeafostde12,9`nanul2000,`n
timpce,`ncentrulEuropeiaceastaafost,`nmedie,de3orimaimare.
`nultimiianisaconstatatorat~crescut~ainciden[ei`n[~rilefosteiUniuniSovietice,
datorat~declinuluieconomic#ie#eculuiprogramelordecontrolaltuberculozeidup~1991
(ShilovaMV,2001).Evalu~rileepidemiologiceperiodiceaudemonstratc~maimultde10%
dincazurilenoidetuberculoz~dinaceast~zon~suntmultirezistentelatratament(`nspecial
laizoniazid~#irifampicin~,celemaieficientemedicamentetuberculostatice).Totu#i,acest~
rezisten[~esterezultatulcre#teriiinciden[eituberculozei`naceste[~ri,#inucauzaacesteia
(WHO, 2000). Un al factor determinant al rezisten[ei la medicamentele antituberculoase `l
reprezint~e#eculprogramelordetratament.
`n Rom]nia, inciden[a tuberculozei a sc~zut progresiv `ncep]nd cu 1950, odat~ cu
introducerea tratamentului tuberculostatic, ating]nd un minim `n 1987 (53,2). Ulterior,
inciden[a a crescut progresiv ating]nd nivelul de 142,2 `n 2002. `n 2003 sa observat o
stagnare`ncre#tereanum~ruluidecazuricutuberculoz~,stagnarecaresamen[inut#i`n
anul2004.
`n[~riledezvoltate,tuberculozaafecteaz~`nspecialpersoanele`nv]rst~,`ntimpce
`nnumeroase[~ri`ncursdedezvoltareseremarc~ofrecven[~crescut~aboliilaadolescen[i
#iadul[iitineri.
Boala este mai frecvent~ la sexul masculin, cu un raport femei/b~rba[i de 0,4. O
inciden[~crescut~lafemeiafostconstatat~pentrugrupeledev]rst~sub20deani.
Infec[ia cu HIV reprezint~ elementul cauzal al unui procent important al cre#terii
recente a inciden[ei tuberculozei (Corbett EL, 2002; 2003). `n lume, aproximativ 11% din
cazurilenoidetuberculoz~dinanul2000ausurvenitlapacien[iinfecta[icuHIV,cuvaria[ii`n
func[iederegiuni,astfel:38%inAfricasubsaharian~,14%`n[~rilemaidezvoltate#i1%`n
946
[~riledinPacificuldeVest.Ratainfec[iilorcuHIVlapacien[iicutuberculoz~ar~massub1%
`n[~rileasiatice.
Cauzelecre#teriiinciden[eiglobaleatuberculozeisuntreprezentatede:
s~r~cia #i cre#terea diferen[ei `ntre boga[i #i s~raci `n diferite popula[ii, `n
special`n[~rile`ncursdedezvoltare
m~suriineficientededepistare,diagnostic#itratament
colapsulsistemelordes~n~tate`n[~rilecucrizeeconomicesevere
impactulpandemieideHIV.
Metodele de baz~ pentru un control planificat #i eficient al tuberculozei sunt
reprezentatede:
inoculareacuBCG
descoperireacazurilornoi#iaplicareaunuitratamentcorectalacestora.
`n[~riledezvoltate,vaccinareaBCG`nmas~nuesteesen[ial~#iafost`nmareparte
discontinu~, neav]nd beneficii certe `n reducerea inciden[ei bolii. Cazurile sporadice care
aparpotfitratatecuregimuriterapeuticeintense#idescurt~durat~.Maimult,vaccinulnu
asigur~protec[iapopula[ieiv]rstnice,aceastafiindprincipalasurs~deinfec[ie`ncomunitate.
`n [~rile`ncursdedezvoltare,imunizareacuBCGpoatejucaunrolimportant`ncontrolul
bolii,`ncondi[iile`ncareestecorectorganizat~.Pentruafieficient~,vaccinareatrebuies~
fief~cut~imediatdup~na#tere.
Descoperirea cazurilor noi de boal~ r~m]ne elementul major al oric~rui program
antituberculos#isacalculatc~doarotreimedincazurilepozitivesuntdiagnosticate(Farga
V,1971).Ameliorareasitua[ieiepidemiologiceatuberculozeiimplic~unsistemsanitarbine
organizat,cares~permit~depistarea#itratamentuleficientalpacien[ilor.`n[~rile`ncursde
dezvoltare, resursele medicale #i facilit~[ile economice sunt `nc~ total inadecvate pentru
acestedeziderate.
Studiile au demonstratc~ un pacient cu BK pozitiv nediagnosticat poate afecta mai
mult de 30 de persoane, unele dintre acestea dezvolt]nd manifest~ri renale. Boala va
continua s~ fie o problem~ serioas~ at]t timp c]t multe cazuri r~m]n nediagnosticate #i
netratate.Este,deasemenea,semnificativpentruurologc~,`ntimpce`n[~riledezvoltate,
810% dintre pacien[ii cu tuberculoz~ pulmonar~ dezvolt~ tuberculoz~ renal~, `n [~rile
subdezvoltate, mai mult de 1520% dintre pacien[i prezint~ Mycobacterium tuberculosis `n
urin~(FreedmanLR,1979).De#i`nultimaperioad~sauf~cutprogreseimportante`nceea
ceprive#tereducereainciden[ei#itratamentulcorectaltuberculozei,eradicareacomplet~a
boliir~m]neundezideratpentruviitor.Chiar#i`n[~riledezvoltateseestimeaz~c~vortrece
maimultde30deanip]n~laeradicareacomplet~abolii.Aceastasedatoreaz~at]tcazurilor
indigene,c]t#i,maiimportant,celorap~rutelapopula[iaimigrant~.
IV.Etiologie
Agentul etiologic al tuberculozei este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis

care face parte din familia Mycobacteriacee, ordinul Mycobacteriales, clasa Actyno
mycetales, sub`ncreng~tura Mycobacteria. Genul Mycobacterium cuprinde at]t germeni
patogeni, c]t #i germeni saprofi[i, unii fiind patogeni pentru om, iar al[ii patogeni pentru
animalecus]ngerece.
ComplexulMycobacteriumtuberculosiscuprindeMycobacteriumtuberculosis#ialte
speciistr]ns`nrudite:M.bovis,M.africanum#iM.micoti.
947
TratatdeUrologie
De#i M. tuberculosis, M. bovis #i M. africanum determin~ o afec[iune similar~ din

punctdevedereclinic,importan[alorepidemiologic~esteinegal~.RaritateaM.bovis(prin
controlul tuberculozei bovinelor #i pasteurizarea laptelui) #i a M. africanum (restr]ns la
arealul Africii Centrale #i Occidentale) contrasteaz~ cu r~sp]ndirea mondial~ a M.
tuberculosis.
VI.1Mycobacteriituberculoase
Mycobacterium tuberculosis este un bacil mic, cu dimensiuni cuprinse `ntre 14

microni lungime #i 0,30,6 mm l~[ime, imobil, nesporulat, aerob. Din punct de vedere
morfologic,mycobacteriaprezint~varia[iiconsiderabile,delacelulelescurtelafilamentele
lungicare`nanumitecondi[iiseramific~.`nstructurabaciluluisuntinclusetuberculolipide,
tuberculoproteine,tuberculopolizaharide,factorultoxic(caredetermin~evolu[iagalopant~
colonii dispuse `n gr~mezi) #i cordfactorul (determin~ virulen[a colonie `n lan[uri).
Microorganismul nu este `ncapsulat #i nu prezint~ flagel. Peretele celular are o structur~
complex~ compus~ din 4 straturi. Stratul interior cuprinde un peptidoglican (murein~),
similar altor bacterii, pe c]nd celelalte 3 straturi sunt formate din peptide, polizaharide #i
lipidea#ezate`ntromatriceomogen~.Lipidelereprezint~40%50%dingreutateabacteriei.
Citoplasma mycobacteriei nu difer~ esen[ial de alte bacterii. Mycobacterium tuberculosis
este rezistent la varia[iile de temperatur~ #i foarte sensibil la radia[ii ultraviolete, fenoli #i
crezoli.Nurezist~laconcuren[amicrobian~.Germenulcre#tegreupemediiledecultur~#i
esteacidoalcoolorezistent.
M. tuberculosis este cea mai virulent~ #i infectant~ dintre toate mycobacteriile.
Naturaprecis~avirulen[eisaler~m]nenecunoscut~(BarksdaleL,1977).M.tuberculosiseste
strictaerob~#isepoatemultiplica`naerulalveolar,pec]ndM.bovisestepar[ialanaerob~.
Pe baza acestei caracteristici se poate realiza diferen[ierea celor dou~ mycobacterii. De
exemplu, M. tuberculosis va cre#te la suprafa[a unui mediu de cultur~ `mbog~[it cu ou, `n
timpceM.bovisesteeviden[iat~lac][ivamilimetrisubsuprafa[~.Eacre#tenumai`ntrun
intervalstrictdetemperatur~,optimulfiindde35oC.Primelecoloniisunteviden[iatedup~3
4s~pt~m]ni.
Mycobacteria difer~ de alte microorganisme `n ceea ce prive#te r~spunsul la
tratament. Exist~ mai mul[i factori care pot explica aceste diferen[e. Astfel, mycobacteria
cre#teextremdelent.`ntimpceEscherichiacoli#ial[iagen[ipatogenicomunisemultiplic~
la fiecare 20 de minute, M. tuberculosis are o perioad~ de dublare de 2024 de ore.
Majoritateaantibioticelorac[ioneaz~asuprabacteriilornumai`nperioadametabolicactiv~,
ceeace`nseamn~c~microorganismelesuntsusceptibile`ntimpuldiviziuniicelulare.`nafara
acestei perioade, metabolismul bacterian nu poate fi blocat de antibiotic. Infec[ia
tuberculoas~ se deosebe#te de alte tipuri de infec[ie #i prin modalitatea de ap~rare a
organismului.Astfel`ncazulinfec[ieicuE.coli,bacteriileac~rordiviziuneeste`ncetinit~sau
stopat~dec~treantibioticsuntulteriorfagocitate.Odat~aflate`ncelul~,enzimeleoxidative
#i lizozomale distrug microorganismul fagocitat. Aceast mecanism nu intervine `n cazul M.
tuberculosis, deoarece microorganismul este rezistent la diversele mecanisme de liz~
intracelular~, `n special `n cazul infec[iei timpurii, atunci c]nd imunitatea celular~ nu este
completdezvoltat~.Deaceea,M.tuberculosis,odat~ceafostfagocitat,poatesupravie[ui#i
chiar poate fi vehiculat `n celula de fagocitoz~. Este interesant faptul c~, `n ciuda lipsei
oric~rui r~spuns semnificativ umoral, fagocitele tind s~ ingere M. tuberculosis. O alt~
particularitate a mycobacteriei este reprezentat~ de posibilitatea ca o parte dintre micro
948
organismes~r~m]n~inactive`n[esuturi,pentruolung~perioad~detimp,f~r~asedivide#i
f~r~ a fi afectate de tratamentul antibiotic. Natura mycobacteriei care persist~ `n timpul
chimioterapiei adecvate sau `n intervalul dintre infec[ie #i reactivarea bolii r~m]ne necu
noscut~,reactivareaboliiput]ndap~realamul[ianidup~infec[iaini[ial~(GrangeJM,1990).
Este important de men[ionat faptul c~ M. tuberculosis dezvolt~ rezisten[~ la antibiotice `n
cazulmonoterapiei.
IV.2Mycobacteriinetuberculoase
La `nceputul anilor 1950, dup~ ce cultura lui M. tuberculosis a intrat `n rutin~, sa

constatat c~ #i alte mycobacterii aveau importan[~ patogen~ pentru om, realiz]nduse un
nouconceptdespreinfec[iamycobacterian~.Acestemicroorganismeaudevenitcunoscute
camycobacteriinetuberculoase(WolinskyE,1979).
Mycobacteriilesuntclasificate`ndou~grupe:
patogenepentruom;
nepatogenepentruom.
Microorganismelepatogenepentruomdetermin~leziunisimilarecelordeterminate
deM.tuberculosis,dar,deobicei,cuovirulen[~maisc~zut~.Mycobacteriilenetuberculoase
determin~ rar modific~ri patogene la nivelul aparatului urogenital. Din 1956, au fost
raportate numai cinci cazuri de afectare renal~, dou~ fiind cauzate de Mycobacterium
Kansasii (Woods LE, 1956), #i trei de Mycobacterium aviumintracelulare (Pergament M,
1974). Au fost `nregistrate #i trei cazuri de epididimit~, toate fiind determinate de
Mycobacterium xenopi (Hepper NCG, 1971). A fost, de asemenea, semnalat un caz de
prostatit~ granulomatoas~ cauzat~ de o combina[ie dintre M. Kansasii #i Mycobacterium
fortuitum(LeeLW,1971).Principiiletratamentuluisuntsimilareinfec[ieicuM.tuberculosis.
Totu#i, deoarece mycobacteriile netuberculoase sunt deseori rezistente la unul sau mai
multemedicamentedeprim~linie,esteimportant~ob[inereatimpurieauneiantibiograme.
Aufostsemnalatenumeroasecazuri`ncaremycobacteriilenetuberculoaseaufostdecelate
`nurin~,f~r~s~determinemanifest~riclinice.Totu#i,dac~suntdetectatemicroorganisme
sensibile,esteprudents~seadministrezeuntratamentantituberculosintensivcuodurat~
de34luni.
V.Patogenie
V.1Mecanismulpatogenicalinfec[ieituberculoase
Lana#tere,copilulesteindemndeinfec[iatuberculoas~.
BacilulKochpoatep~trunde`norganismprinurm~toarelepor[ideintrare:
respiratorie:prinaerulbaciliferinspirat(95%)
digestiv~:`nspeciallaceicareinger~laptenefiertdelavacituberculoase(3%)
cutanat~: `n special la cei care lucreaz~ `n laboratoare cu bacili tuberculo#i
(1,5%).
Transmiterea tuberculozei se face prin intermediul nucleilor de pic~tur~ mic~,
particulecudiametrulde15mcarecon[inM.tuberculosis.Datorit~dimensiunilorreduse
acesteparticulepotr~m]ne`naerminutesauoredup~expectora[ie(LoudenRG,1966;Riley
RL,1959;WellsWF,1934).
949
TratatdeUrologie
Particulele infec[ioase sunt inhalate, ajung]nd la nivelul aveolelor pulmonare unde

suntpreluatedemacrofagelealveolare,ini[iindocascad~carepoateconducefielalimitarea
infec[iei, fie la progresia spre boala activ~ (tuberculoza primar~ progresiv~). Riscul de
dezvoltareaboliiactiveestedependentdetimpuldelainfec[ie,v]rst~#iimunitateagazdei.
Risculestimatdeapari[ieabolii`ncursulvie[iipentruuncopilnouinfectatestede10%,cu
un risc de circa 5% de a dezvolta boala `n primii 2 ani dup~ infec[ie (Comstock GW, 1974;
Shuterland I, 1976). Dup~ `nglobarea `n macrofagele alveolare, M. tuberculosis continu~
replicarea`ntrunritmlentdarcontinuu#idisemineaz~prinsistemullimfaticc~treganglionii
limfaticihilari.
Imunitatea mediat~ celular apare `n 28 s~pt~m]ni dup~ infec[ie. Limfocitele T
activate#imacrofageleconduclaformareaunorgranuloamecarelimiteaz~replicareaulte
rioar~#idiseminareamicroorganismelor(SchlugerNW,1998).M.tuberculosisselocalizeaz~
`ngranuloamelenecrotice,dareste,deobicei,neviabil~.Cuexcep[iasitua[iilor`ncareexist~
un deficit al imunit~[ii mediate celular, infec[ia r~m]ne, `n general, localizat~, f~r~ apari[ia
boliiactive.
Dezvoltarea imunit~[ii mediate celular `mpotriva M. tuberculosis este asociat~ cu
dezvoltareaunuirezultatpozitivlatestulcutanatlatuberculin~.Lanivelcelular,unr~spuns
eficientdinparteagazdeisebazeaz~peinterac[iuneamacrofageloralveolareinfectatecuM.
tuberculosis cu limfocitele T prin intermediul citokinelor. Macrofagele infectate elibereaz~
interleukine12#i18,carestimuleaz~limfociteleT(`nspeciallimfociteleTCD4pozitive)ce
voreliberainterferon(EllnerJJ,1997;SodhiA,1997).Acestecitokinestimuleaz~fagocitoza
M.tuberculosis`nmacrofage.Interferonulnustimuleaz~directdistrugereaM.tuberculosis
de c~tre macrofage, organismul inhib]nd r~spunsul transcrip[ional al citokinelor (Ting LM,
1999).Totu#i,interferonulesteesen[ialpentrucontrolulinfec[ieicuM.tuberculosis(Flznn
JL, 1993), stimul]nd eliberarea TNF (tumoral necrosis factor ), important `n formarea
granulomului #i controlul extinderii infec[iei (Bean AG, 1999; Flynn JL, 1999). R~spunsul
limfocitelorTesteantigenspecific,fiindinfluen[atdecomplexulmajordehistocompatibili
tate(FlynnJL,1995;SchlugerNW,1998).De#iaufostidentificatemaimulteantigenealeM.
tuberculosis, acestea nu confer~ protec[ie imunitar~ #i nu pot fi utilizate pentru realizarea
unor vaccinuri. `n cazul `n care organismul gazd~ nu poate `mpiedica replicarea M.
Tuberculosis,asociat~infec[ieiini[iale,apareboalaactiv~.Acest~evolu[ieestemaifrecvent~
`n cazul copiilor cu v]rsta sub 5 ani, v]rstnicilor #i adul[ilor cu supresie imun~. Boala
progresiv~primar~sepoatemanifestalaniveluloric~ruisistemsauorgan,darafecteaz~mai
frecventlobiipulmonarimijociusauinferior#iganglioniilimfaticihilari.Uneori,potap~rea
leziuni generalizate determinate de diseminarea hematogen~ (Iseman MD, 2000). De#i un
r~spunsimuneficientalgazdeipoatelimitaini[ialinfec[iacuM.tuberculosis,uniifactoripot
favorizadezvoltareaboliiactiveprinreactivareainfec[iei.HIVestecelmaiimportantfactor
deriscpentruapari[iaboliiactivelaadult.Al[ifactoricarepotcompromitesistemulimun#i
predispun la apari[ia bolii active sunt reprezenta[i de diabetul zaharat, insuficien[a renal~,
bolile maligne, chimioterapia, corticoterapia, malnutri[ia, deficitul de vitamina A #i D (ATS,
2000; Karyadi D, 2002; Wilkinson RJ, 2000). Un rol important a fost atribuit defectelor `n
producereainterferonului(HirschCS,1999;SodhiA,1997)sauTNF(KeaneJ,2001;Sterling
TR, 2001), ca #i a receptorilor pentru interferon (Jenkins DE, 1965) sau a receptorilor 1
pentruinterleukin~12(AltareF,2001).
De#i schema lui Ranke nu este complet~ #i riguroas~, totu#i, din punct de vedere
didacticinfec[iatuberculoas~sepoate`mp~r[i`n:
1.Complexulprimardeinoculare(fixareabK`norganism)caracterizatprin:
950
#ancrulprimaralveolar;
limfangita;
adenopatiasatelit~.
Elsepoatelocalizalanivelhilarsausubpleuralcuevolu[ie:
sprescleroz~#iimpregnarecalcar~aganglionilorsateli[i
sprecazeificarerealiz]ndcavernaprimar~(grav~).
2. Perioada secundar~ care survine cu ocazia sc~derii rezisten[ei organismului (ne

obligatorie `n ciclul tuberculozei). `n aceast~ etap~ se produc disemin~ri bacilare pe cale
sangvin~ (bacilemie). Afectarea organelor se produce `n urm~toarea ordine: meninge,
pleur~, peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoas~), osteoartrite (morbul lui Pott), iar
tardivaparmodific~rioculare,suprarenale,renale#igenitale.Perioadadeinocularevariaz~
`ntre 2 #i 20 de ani. Inocularea renal~ este totdeauna bilateral~, dar boala se localizeaz~
ulterior.
3. Faza de ftizie (perioada ter[iar~) care realizeaz~ tuberculoza pulmonar~ patent~,
grav~.
V.2Mecanismelepatogenicealetuberculozeiurogenitale
Tuberculoza urinar~ nu este o boal~ de organ, ci o boal~ de aparat, afect]nd at]t

rinichiul,c]t#ic~ileurinare#i/saugenitale.Leziuneapivotestelocalizat~lanivelrenal.
`nevolu[iatuberculozeiurogenitalesedescriudou~stadii:
dematurizare,`ncaresuntafectateparenchimulrenal,parenchimulprostatic
sauceluterin
de difuziune #i amplificare, `n care apar leziuni ale c~ilor excretorii: calice,
bazinet,ureter,vezic~,uretr~,canaleejaculatoareetc.
Tuberculozapoateafectarinichiul`ncadruluneiinfec[iidiseminategeneralizatesau
caoboal~genitourinar~localizat~.`ns~m]n[arearenal~seface,deobicei,pecalesangvin~
dintrunfocarpulmonarsau,uneori,intestinal.Frecvent,tuberculozaurogenital~reprezint~
oreactivareatuberculozeidup~operioad~dormant~.
Infectarea pe cale hematogen~ a aparatului urinar este bilateral~ #i determin~ o
dubl~asimetrie:
`nacela#irinichicoexist~leziunidev]rstediferite(asimetriediacron~)
leziuniledev]rst~diferit~afecteaz~ambiirinichi(asimetriesincron~).
Sepoatevorbideoadev~rat~asimetrietemporospa[ial~aleziunilortuberculoase`n
aparatulurogenital.`nfunc[iedeaceast~asimetrie,cunosc]nduse#itendin[aboliidease
unilateraliza,seconduce#iterapiaantituberculoas~.
BaciliiKochajun#ilanivelrenaltrecpringlomerull~s]ndulintact(nuexist~glomeru
lit~ tuberculoas~), apoi afecteaz~ tubul contort proximal determin]nd apari[ia foliculilor
tuberculo#i(leziunemicroscopic~).Folicululreprezint~reac[iacelular~laprezen[abacilului
tuberculos#iesteformatdin3straturiconcentrice:
`ncentru,celulelegiganticeLanghans,multinucleate,bazofile,carecon[in`n
protoplasm~baciliacidalcoolorezisten[i
`n jurul acestora, celule epitelioide care iau na#tere din sistemul reticulo
endotelial(macrofage)
laperiferie,celulemononucleate(monocite,limfocite).
Leziuneamicroscopic~poateevoluadiferitspre:
951
TratatdeUrologie
vindecarespontan~prinfibroz~,hialinoz~,calcifiere
granula[ii care reprezint~ primele leziuni macroscopice, caracteristice tuber
culozeimiliare(localizat~`ncortical~#isubcortical~)
tuberculi(diferitem~rimi)carepotficruzi,`nchista[isaucazeifica[i
cavern~.
Primul semn al tuberculozei urinare `l reprezint~ eliminarea intermitent~ de bacili

Koch prin urin~. Odat~ cu acest semn `ncepe faza excretorie (deschis~), care const~ `n
difuzarea infec[iei bacilare spre calice, bazinet, uretere, vezic~ urinar~, uretr~, prostat~,
vezicule seminale, epididim, conform principiului lui Cayla: descendent cu fluxul urinar #i
ascendent cu fluxul spermatic (la nivelul r~scrucii urogenitale reprezentat~ de prostat~).
Tuberculozagenital~poateap~rea#idirect`nfazadebacilemie.
Tuberculii cazeifica[i prin efrac[ia peretelui tubului contort proximal pot determina
eliminareacazeumului`nlumen(p]n~lanivelultubilorcolectoriBellini).Laacestnivelapar
leziuniulcerativeminore,careapoiseextind`n"pat~deulei"lacalice(areacribrosa)unde
potap~rea,ulterior,ulcera[iicunecroza`ntregiipiramide.
Conformcelordemaisus,sepotsintetizaurm~toareleaspecte:
tuberculoza renal~ este secundar~ celei pulmonare (niciodat~ rinichiul nu
estepoart~deintrare)
`ns~m]n[areaestehematogen~,bilateral~,ulteriorboaladevenindunilateral~
leziunea se extinde la nivelul parenchimului `n pat~ de ulei spre c~ile
excretorii
exist~ounitatepatogenic~`ntretuberculozarenal~#iceagenital~.
`n final se realizeaz~ tuberculoza renal~ ulcerocazeoas~ (grav~), care intereseaz~
segmenterenale`ntregisautotrinichiul.
Caleadediseminarealeziunilortuberculoase`naparatulurogenitalpoatefi:
hematogen~
canalicular~(princontiguitate)
limfatic~(submucoas~).
Tuberculoza urogenital~ este foarte grav~ datorit~ faptului c~ ea distruge [esutul
renalsaucaleaurinar~prin:
necroz~cucazeificare
reconstruc[ielocal~(reprezentat~descleroz~,calcificare).
Sintetiz]ndevolu[iatuberculozeirenaleseconstat~c~aceastacuprindedou~faze:
1. Faza parenchimatoas~ `nchis~ (Dossot) sau ini[ial~, care reprezint~ debutul bolii,
culeziuniparenchimatoasecenucomunic~cucalicele.
Manifest~rile clinice sunt minime: deficit ponderal, astenie, subfebrilitate, uneori
proteinurie,iarbaciliiKoch`nurin~#ipiuriaacid~suntdecelemaimulteoriabsente(chiar
`naceast~faz~,exist~#ifenomenuldeeliminareabacililorKoch`nurin~numitexpectora[ie
nefronic~Boeckel).
Plec]nd de la aceast~ constatare, Couvelaire a considerat c~ diagnosticul se poate
pune#ipeprezen[aunuisingurbacilKoch`nurin~!
2.Fazadetuberculoz~renal~deschis~apareatuncic]ndleziunilesedeschid`ncalice
#idetermin~debutulclinicalbolii.`naceast~faz~aparBK`nurin~#ipiuriaacid~.Termenul
defaz~ini[ialchirurgical~esteanacronic,eldat]nddinperioadac]ndtuberculostaticelenu
eraucunoscute,practic]ndusenefrectomiaprecoce.
952
Tuberculoza genital~ poate fi rezultatul disemin~rii hematogene sau, mai frecvent,

secundar~ afect~rii renale. Aproximativ 50% din b~rba[ii cu tuberculoz~ genital~ au, de
asemenea,afectarerenal~.
V.3Predispozi[iagenetic~
Studiirelativrecenteausugeratc~uniipacien[ipotaveaopredispozi[iegenetic~la
apari[iatuberculozei.Aceast~ideeafostrezultatulunorstudiiefectuateasupra gemenilor
mono sau dizigo[i #i al studiilor privind riscul de apari[ie a tuberculozei [in]nd cont de
antecedentelefamiliale(SteadWW,1992).
Studiilepopula[ionaleaueviden[iatoasociere`ntretuberculoz~#iunelealeleHLA,
ca #i un polimorfism al genelor rezisten[ei naturale asociate proteinelor macrofagelor
(NRAMP1), receptorilor vitaminei D #i interleukinei 1 (Belamy R, 1999; Braun MM, 1990;
Goldfeld AE, 1998; Greenwood CM, 2000; Singh SP, 1983; Wilkinson RJ, 1999). De#i
importan[a func[ional~ a acestui polimorfism nu este clar~, polimorfismul NRAMP1 poate
influen[asusceptibilitatealatuberculoz~prinreglareainterleukinei10(AwomonyA,2002).
Asocierea `ntre polimorfismul genetic #i susceptibilitatea la apari[ia tuberculozei difer~ `n
func[ie de originea etnic~ (Delgado JC, 2002), dar m~sura `n care polimorfismul genetic
contribuie la inciden[a global~ a tuberculozei nu poate fi stabilit~, datorit~ dificult~[ilor de
separareacauzelordemediudepredispozi[iagenetic~.
V.4Infec[iaHIV#ituberculoza
`n numeroase zone geografice, infec[ia epidemic~ cu HIV a fost incriminat~ `n

cre#terearecent~ainciden[eituberculozei(RiederHL,1989).
Infec[ia HIV este un cofactor cu o rat~ de risc foarte mare pentru dezvoltarea
tuberculozeilapopula[iadejainfectat~cuM.tuberculosis(CenterforDiseaseControl,1987).
Studiiepidemiologicerecenteauconstatatoinciden[~de2,6%atuberculozeiextrapulmo
narelapacien[iicuSIDA(BraunMM,1990).
De asemenea, tuberculoza pulmonar~ sau extrapulmonar~ poate fi evenimentul
revelatoraluneiinfec[iiHIV.
De aceea, este recomandat ca la pacien[ii infecta[i cu HIV s~ se efectueze testul la
tuberculin~, iar la cei depista[i pozitiv s~ se aplice un tratament antituberculos. Este, de
asemenea,indicatcatoat~popula[iaafectat~detuberculoz~s~fietestat~HIV.
Este evident c~, `n ciuda unelor diferen[e specifice, imunopatologia bolii myco
bacteriale#iaaltorboli,incluz]ndHIV,estesimilar~(GrangeJM,1994).
Imunoterapia pentru tuberculoz~ poate, de asemenea, s~ asigure protec[ia contra
HIV. Observa[iile preliminare efectuate la pacien[ii cu HIV #i tuberculoz~, la care sa
administratimunoterapiecuM.vaccae,sunt`ncurajatoare#isugereaz~c~deunastfelde
tratamentpotbeneficiaambeleboli,cuaplica[iiglobalepentruviitor(GranjeJM,1994).
Interac[iunea `ntre HIV #i M. tuberculosis este sinergic~, fiecare dintre ace#tia
cresc]nd patogenicitateaceluilalt.Infec[iacuHIVcre#tesusceptibilitateadeapari[ieabolii
active dup~infec[iacuM.tuberculosis,iaractivareaimun~prin M.tuberculosisdetermin~
cre#tereaviremieiHIV#icre#terataprogresiei#imortalit~[iiSIDA.
Asociereainfec[ieicuHIVdetermin~cre#terearateidereapari[ieatuberculozeidup~
tratament, uneori datorit~ cre#terii riscului de reinfec[ie, `n special `n zonele endemice
(AmericanThoracicSociety,2000).
953
TratatdeUrologie
Tuberculoza poate surveni `n orice faz~ a infec[iei HIV, dar tabloul clinic este
dependent de nivelul imunosupresiei. Pe m~sur~ ce scade nivelul limfocitelor CD4+,
aspecteletuberculozeisemodific~delaformetipice,localizatelaformeatipice,diseminate.
`ntrunstadiu precocealdeficituluiimun,c]ndnum~ruldelimfociteCD4+este mai
mare de 200/mm3, semnele clinice#i radiologice ale tuberculozei pulmonare suntsimilare
cucele alepacien[ilor f~r~infec[ieHIV,predomin]ndcazurilecufrotiupozitiv (7580%). `n
[~rile cu endemie `nalt~, tuberculoza este adesea o complica[ie foarte precoce a infec[iei
HIV,ap~r]ndfrecventatuncic]ndnivelulimunit~[iicelulareesterelativmare.Eaare,astfel,
acela#iaspectca`ncazulindivizilorHIVnegativi.
`ntrun stadiu avansat al deficitului imun, c]nd num~rul de limfocite CD4+ este mai
micde200/mm3,aparaltesimptome,tuberculozapulmonar~prezent]ndformeatipice.De
asemenea, peste 60% din pacien[ii HIVpozitivi cu deficit imun avansat prezint~ afect~ri
extrapulmonare. Aspectele atipice ale infec[iei tuberculoase la pacien[ii HIVpozitivi, `n
specialceicuunnivelredusalCD4+,potconduceladificult~[i`nprecizareadiagnosticului.
Elementele esen[iale pentru recunoa#terea afec[iunii sunt reprezentate de cunoa#terea
epidemiologieituberculozei#iaaspectelorparticularepecareledetermin~deficitulimun.
VI.Aspectehistopatologice#ianatomoclinice
VI.1Leziunilerenale
La nivelul parenchimului renal, prin confluarea foliculilor tuberculo#i microscopici

(fig.1),iauna#tereleziunilemacroscopicereprezentatedegranula[ii#ituberculi.Sec[iunea
rinichiului afectat eviden[iaz~ zone de scleroz~, granula[ii sau tuberculoame incluz]nd
tuberculi cruzi, necazeifica[i sau tuberculi calcifica[i #i caverne rezultate prin necroza de
cazeificare(leziunidev]rst~diferit~)(fig.2,3).
Fig.1.Aspectmicroscopicalfoliculului
tuberculoseviden[iat`nmedulararenal~
(HEx20).
Fig.2.Rinichituberculosdistrusmorfologic,
cuocavern~gigant~lanivelulpoluluiinferior.
954
Fig.3.Sec[iuneprinrinichituberculoscumultiple
caverne,distrusmorfologic.
Cavernelepotevoluaspre:
calcificare
fluidificare(cavernasetransform~`ntropung~
culichidclarcudensitatemaredegermeni)
evacuare,determin]ndocavitaterestant~.
Evolu[iatuberculozeirenalepoatedeterminatransformarearinichiului`ntropung~
purulent~bacilar~,a#anumitapionefroz~tuberculoas~.
Tuberculomulrenalesteoform~detuberculoz~fibrocazeoas~dedimensiunivaria
bile,localizat~launuldinpoli.`ncentruprezint~uncon[inutcazeos`nconjuratlaperiferie
deocapsul~fibroas~dens~,careuneoripoatefimultistratificat~.
`n rinichiul mastic parenchimul #i cavit~[ile sunt `nlocuite de substan[a mastic.
Aceastaesteomas~amorf~,p~stoas~,albicioas~,constituit~din[esuturinecrozate#ileuco
citealterateimpregnatecus~rurifosfocalcice.
Proceseledefibroz~#iscleroz~potdeterminareducereadimensiunilorrinichiuluicu
alterareaparenchimului#iafunc[ieirenale,ap~r]ndrinichiulscleroatrofictuberculos.
P~trunderea bacilului Koch `n c~ile urinare, la nivelul sistemului pielocaliceal deter
min~apari[iade:
ulcera[ii(ulcera[iapapilocaliceal~esteoleziunecaracteristic~)
comunic~rialecavernelorcucalicele
dilata[iicaliceale(hidrocalice)prinstenozeconsecutivecicatriz~rii
amputa[iacalicelorprincicatricistenozantep]n~laobstruc[ietotal~
leziuni retractile ale bazinetului care cap~t~ un aspect ratatinat, de dimensiuni
reduse
reac[iiale[esutuluiadiposperirenalcare,`nfunc[iedelocalizare,determin~:
perinefrit~tuberculoas~
peripielit~tuberculoas~
periureterit~tuberculoas~.
VI.2Leziunileureterale
Leziuniletuberculoaseureteralesuntreprezentatede:
leziuniexudativeimprecisdelimitate,cuaspectdeinflama[ienespecific~
granula[ii
ulcera[ii.
Evolu[ia acestora determin~ apari[ia ureteritelor terminale juxtavezicale #i intra
muralepeunulsauambeleuretere,stenozebipolarelaniveluljonc[iuniipieloureterale#ia
ureterului terminal, dar #i `n alte segmente. Cea mai frecvent~ localizare o reprezint~
jonc[iunea ureterovezical~. Ureterul poate fi afectat `n `ntregime, cu apari[ia panureteritei
care ì confer~un aspectdecordon grosculumensub[ire, nefunc[ional(WarrenD,2002).
Stenozele ureterale multiple segmentare, sau pe toat~ lungimea acestuia, determin~ un
955
TratatdeUrologie
aspect urografic specific: ureterul moniliform. Obstruc[ia consecutiv~ stenozei ureterale,

poate conduce la scleroatrofie renal~ sau pionefroz~, impun]nd nefrectomia. `n stadiile
ini[iale, ureterul poate fi paralizat de toxinele bacilare, urografic eviden[iinduse un lumen
largpetottraiectul,hipoton#ihipoperistaltic(tropbelleimage).
VI.3Leziunilevezicale
Leziunile mucoasei vezicale se obiectiveaz~ la examenul cistoscopic #i sunt repre

zentatede:
leziuniexudativecuaspectnespecific,darcutopografiespecific~(fig.4)
granula[iituberculoase(fig.5)
ulcera[ii
alteleziuninespecifice: sufuziunisangvine
pseudopolipiinflamatori(fig.6)
`ncrusta[iicalcare(fig.7).
Fig.4.Leziuniini[ialedetuberculoz~
Fig.5.Leziunigranulareperiorificialede
vezical~,culocalizareperiorificial~.
Fig.6.Tuberculoz~vezical~culeziuni
detippseudopolipoid.
tuberculoz~vezical~.
956
Fig.7.Tuberculoz~vezical~culeziuni
granulare#icalcific~ri.
Fig.8.Leziuniexudativulcerative#icalcific~ri`n
apropiereaorificiuluiureteral.
Leziunile aparent nespecifice #i cele

specifice prezint~ localiz~ri de elec[ie `n zonele
undecontactulurineibaciliferecumucoasavezi
cal~estemaiprelungit(domulvezical,zoneledin
jurulorificiilorureterale#icolulvezical)(fig.8).
Procesul inflamator specific afecteaz~
succesiv straturile peretelui vezical, segmentar
sau `n totalitate (fig.9), determin]nd modificarea
formeivezicii#idiminuareacapacit~[iiacesteia.
Ini[ial, contrac[ia spastic~ a detrusorului
determinat~ de leziunile mucoasei conduce la
sc~dereavolumuluivezicii,carepecistografieare
un aspect rotund (fig.10). Ulterior, datorit~
miozitei tuberculoase parcelare (cistit~ par[ial~),
apare asimetria vezicii urinare prin retrac[ie
scleroas~departeaafectat~.
Fig.9.Aspectmicroscopicalleziunilortuberculoasela
nivelulveziciiurinare.
Fig.10.Vezic~tuberculoas~rotund~
cistografieretrograd~.
Extinderea procesului de sclero

z~ la nivelul `ntregii vezici urinare
conduce la apari[ia vezicii mici tuber
culoase.
Stenozele de la nivelul colului
vezicaldetermin~apari[iauneivezicide
dimensiunimari.
Atunci c]nd leziunea afecteaz~
ureterul terminal, retract]nd cornul
vezical, apare vezica `n cros~ de
hochei.
`ncrusta[iile calcare din peretele
vezical determin~ vezica marmorat~.
Procesul sclerogen reparator de la
nivelulureteruluiterminaldetermin~fie
stenoza acestuia, fie `ntredeschiderea
lui,favoriz]ndrefluxulvezicoureteral.
957
TratatdeUrologie
VI.4Leziunileprostatice
Tuberculoza prostatic~ debuteaz~ prin granula[ii periacinoase care conflueaz~

form]nd noduli ce se pot cazeifica #i elimina `n uretr~, determin`nd caverne prostatice.
Scleroza consecutiv~ procesului de cicatrizare conduce la apari[ia unei prostate dure cu
noduli prostatici `ntrunul sau ambii lobi #i caverne prostatice. O asemenea prostatit~
tuberculoas~ poate simula un adenocarcinom prostatic. De asemenea, pot ap~rea fistule
comunicante`nperineusau`nvezicaurinar~.
VI.5Leziunileuretrei
Afectarea tuberculoas~ a uretrei cuprin

deleziuniexudative,foliculi#igranula[ii(fig.11).
Pot ap~rea stricturi uretrale, periuretrite tuber
culoase #i fistule uretrale care pot conduce la
aspectuldeperineu`nstropitoare".
Fig.11.Uretrit~tuberculoas~:aspectendoscopiccu
granula[ii#izonestenoticemultiple.
VI.6Leziunileveziculelorseminale#ialecanalelordeferente
La nivelul veziculelor seminale infec[ia tuberculoas~ determin~ apari[ia de leziuni

exudative,granula[ii#iulcera[ii.Hidropsulvezicularpoatesurvenidup~afectareacanalului
ejaculator cu vezicule mari, de staz~, cu con[inut cazeos, uneori calcificat. Prin propagare
limfatic~ apar periveziculitele sau periprostatitele cu abcese reci ori flegmoane #i posibile
fistuliz~riperinealesauperitoneale.
Leziunilecanaluluideferentdetermin~obstruc[iaacestuiaprindeferentitaspecific~.
Lapalparedeferentulapare`ngro#atfieuniform,fieneuniformcuaspect`nm~t~nii(canal
deferentmoniliform).Trebuiemen[ionatfaptulc~`ntuberculozagenital~esteafectatdoar
canalul deferent (deferentit~), pe c]nd `n funiculita din infec[iile nespecifice sunt cuprinse
toatestructurilefuniculului.
VI.7Leziunileepididimului
Tuberculoza epididimar~ (fig.12) reprezint~ localizarea genital~ de elec[ie #i apare

ini[ial ca un nodul (tuberculom) la nivelul cozii epididimului (globus minor), sau ca noduli
epididimaripolari(aicapului#icoziiepididimuluiglobusminor#iglobusmajor).Ulterior
epididimita poate evolua `n coam~ de casc~, procesul tuberculos cuprinz]nd `ntreg
epididimul. Uneori apare epididimita `n balan[~. Epididimita poate fistuliza extravaginal,
testicularsaulategumentulscrotal.
958
Fig.12.Tuberculoz~epididimar~cucelulegigante
mononucleare(HEx20).
VI.8Leziuniletesticulare
Afectarea testiculului `n tuberculoza urogenital~ este mai rar~, leziunile fiind

localizate la nivelul rete testis (fig.13). Rar se descriu tuberculoame `n testicul. Uneori
tuberculoza epididimar~ poate mima orhiepididimita acut~ nespecific~ (orhiepididimita
acut~tuberculoas~Reclus).
Tuberculoza vaginalei testiculare deter
min~ apari[ia de granula[ii miliare pe fa[a
intern~aseroasei#ihidrocelsatelit.
Fig.13.Granulomtuberculostesticularcu
celulegigantemononucleare(HEx10).
VII.Diagnostic
Diagnosticul tuberculozei urogenitale este dificil datorit~ simptomatologiei nespe

cifice. Un element important `n evaluarea diagnostic~ `l reprezint~ anamneza. Prezen[a `n
istoriculpacientuluiatuberculozeipulmonareprimaresauamanifest~rilorextrapulmonare
poateorientaasupradiagnosticului.Trebuiemen[ionatc~perioadadelaten[~`ntremanifes
t~rilepulmonareprimare#ituberculozaurogenital~poatefifoartelung~,ajung]nd,`nunele
situa[ii,lapeste30deani(LenkS,2001).
VII.1Tabloulclinic
Simptomatologia tuberculozei urogenitale este relativ s~rac~. Nu exist~ un tablou

clinic clasic al tuberculozei renale. Cu toate acestea, tuberculoza urogenital~ poate fi
suspicionat~clinic`nurm~toarelesitua[ii:
hematuriemicroscopic~saumacroscopic~
cistit~cronic~rebel~latratament
identificareapiurieiacideamicrobiene
epididimit~bilateral~`nbalan[~"
indurareaprostateisauapari[iadenoduliprostatici
`ngro#areauneiasauaambelorveziculeseminale
deferentit~cronic~(deferentmoniliform).
959
TratatdeUrologie
Tabloul clinic variaz~ `n func[ie de faza parenchimatoas~ (`nchis~) sau deschis~ `n

c~ileurinare#icuprindemanifest~rigenerale#ilocale.
VII.1.aFazaparenchimatoas~
`nfazadedebutrealatuberculozei,simptomatologiaurinar~esteabsent~saufoarte
discret~.Deaceea,exist~situa[iifrecvente`ncarediagnosticulestetardiv,dup~distruc[ia
morfofunc[ional~ a rinichiului. `n aceast~ faz~, pot fi prezente simptome generale de
impregna[ie bacilar~: astenie, inapeten[~, sc~dere ponderal~, subfebrilitate, transpira[ii
nocturne,sc~derearandamentuluifizic#iintelectualca#iou#oar~jen~lombar~.Urinanu
estemodificat~macroscopicsaumicroscopic.Adeseaapari[iauneihematuriitotaleini[iale
(hemoptiziarenal~dedebut)asociat~cueviden[iereabacilului`nurin~poatefipatogno
monic~.
VII.1.bTuberculozarenal~deschis~`nc~i
`ntuberculozarenal~deschis~`nc~ileexcretorii,careconstituiefazadedebutclinic
abolii,pel]ng~manifest~rilegenerale,apare#iexpresiaclinic~amodific~rilorlocaledela
nivelul aparatului urinar. Tabloul clinic constituie expresia leziunilor care apar la nivelul
diferitelorsegmentealeaparatuluiurogenital.
Datorit~ progresiei lente a bolii, afectarea renal~ nu determin~ o simptomatologie
specific~,darocazionalpoateap~reaodureresurd~lombar~sau`nflanc.Eliminareaunui
cheag sangvin, a unui calcul secundar sau a unui fragment de substan[~ renal~ degradat~
poatedeterminadurericolicative.
Modific~rile ulcerative #i stenozante localizate la nivel pielocaliceal #i ureteral
determin~obstruc[ieprogresiv~cudistensie`namonte#idistrugereaparenchimuluirenal.
Stenozele ureterale evolueaz~ frecvent asimptomatic #i determin~ a#anumita auto
nefrectomie.
Hematuria macroscopic~ apare `n numai 10% din cazuri, cea microscopic~ fiind
eviden[iat~lacirca50%dinpacien[i.
Majoritatea simptomelor sunt de origine vezical~. Acestea sunt determinate de
afectareamucoaseivezicale,const]nd`n:
polachiurie predominant nocturn~, chinuitoare, cu frecven[~ crescut~,
simul]ndincontinen[aurinar~
durerehipogastric~premic[ional~datorat~leziunilorinflamatorii#iulcerative
aleveziciicaresecontract~dureroslacantit~[imicideurin~
dureri mic[ionale #i postmic[ionale cu caracter de arsur~ dea lungul
traiectuluiuretral.
Ansamblulacestorsimptomeconstituiecistitatuberculoas~.
Tuberculozagenital~poateevoluauneoriasimptomatic.Cantonareainfec[ieituber
culoaselanivelulprostateidetermin~,pel]ng~simptomelegenerale#idurereperineal~cu
tulbur~rimic[ionale(disurie,polachiurie,durerimic[ionale).Latu#eulrectalprostataapare
scleroas~,dur~saucuconsisten[~neregulat~(prostata`ntabl~de#ah),put]ndconducela
confuzii cu adenocarcinomul de prostat~. Rareori, diagnosticul poate fi precizat `n mod
incidental,pebazaexamenuluihistopatologicdup~rezec[iatransuretral~aprostatei.
Epididimitatuberculoas~determin~apari[iadureriilocale.Epididimulaparem~rit`n
volumcunodulivolumino#i#idurilanivelulcoziiepididimului(epididimitacaudal~),bipolar
960
saupetoat~`ntindereaacestuiarealiz]ndepididimita`ncoifdecasc~.Aceastaseasociaz~
cumodific~rialedeferentului,careeste`ngro#at,cualternan[edezonedilatate#istenozate
determin]ndunaspectmoniliform.Apari[iaepididimitei`nbalan[~orienteaz~diagnosticul
spre tuberculoza urogenital~. Epididimita tuberculoas~ poate evolua spre fistulizare.
Leziunile bilaterale pot determina infertilitate. Afectarea veziculelor seminale determin~
indurarea,m~rirea de volum #i chiar fuzarea acestora. `n aceast~ situa[ie, veziculelesemi
nale sunt palpabile la tu#eul rectal. Episoadele repetate de hemospermie, f~r~ alte
simptomeasociate,potfiexpresiatuberculozeigenitale(WarrenD,2002).
Foarte rar, sunt descrise uretrite anterioare tuberculoase care pot evolua spre
fistulizaresaustenoz~.
VII.2Formeclinicealetuberculozeirenaledeschise
1. Cistitatuberculoas~facepartedintabloulclinic`ncirca75%dincazuri:
piurie moderat~; urin~ palid~, mat~, cu luciu pierdut (piocite degradate,
reac[ieacid~,albuminurie,flor~aerob~pentrumediiobi#nuite)
polachiurie diurn~ #i nocturn~ (determinat~ de spasmul #i irita[ia detruso
rului)
nicturie
durerihipogastricedeintensitateredus~
tenesmevezicale.
2.Formahematuric~:
hematurietotal~,rareorinumaiini[ial~(probabilladebutulclinicaltubercu
lozeirenale:hemoptizierenal~Boeckel)(GeavleteP,1999)
piohematurie(deobicei)
uneorieviolent~(masiv~).
3.Formacualbuminurie(sindromnefrotic)apareatuncic]ndpredomin~infiltratele
cazeoase.Albuminuriapoatefiunsemnprecocealtuberculozeiurogenitale.
4.Formadureroas~:
aparedatorit~distensiei#ihiperpresiuniidinc~ileurinare
durerilombarecontinue
uneoriaspectdecolic~renal~.
5.Formapseudotumoral~secaracterizeaz~prin:
rinichimare
infiltra[iatuberculoas~aderent~
dureroas~.
6.Formafebril~cufebr~,frisoane,piurie,urin~tulbure,debiturinarmare.
7. Forma pionefrotic~ cu distrugere general~ a c~ilor, parenchimului #i atmosferei
perirenale.
8.Formecliniceasociate(ShilovaMV,2001):
a) cu litiaz~, datorit~ aportului de calciu care determin~ apari[ia de concre[iuni
calcare;
b) cu hipertensiune arterial~. Datorit~ compresiunii pe vasele mari se elibereaz~
renin~ care va antrena cre#terea tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterial~ poate s~ mai
961
TratatdeUrologie
apar~ #i din cauza leziunilor sechelare de scleroz~ sau lipomatoz~. Mic#orarea rinichiului
datorat~ leziunilor tuberculoase duce #i ea la hipertensiune arterial~ renopriv~, prin redu
cereaimportant~afluxuluisangvinrenal(fenomenGoldblattintrarenal)(GeavleteP,1998).
La circa dou~ treimi din pacien[ii cu nefropatie tuberculoas~ extensiv~ unilateral~ se
constat~oreducereimportant~atensiuniiarterialedup~nefrectomie(FlechnerSM,1980).
c) cu insuficien[~ renal~ cronic~ (uremie), tradus~ prin distrugerea ambelor unit~[i
renaledatorit~stenozeiorificiilorureterale(boalaorificiilorureteraledescris~deCouvelaire:
maladiaorificial~aveziciimicituberculoase);
d)cuanomalii:rinichi`npotcoav~,rinichipolichistic.
VII.3Investiga[iiparaclinice
Exameneleparacliniceutilizate`ndiagnosticultuberculozeiurogenitaleincludexplo
r~ridelaborator#iimagistice.
VII.3.aExamenedelaborator
Fazaparenchimatoas~
`nfazaparenchimatoas~sindromulumoralconst~`n:
leucocitoz~culimfocitoz~#imonocitoz~
VSHcrescut
modificareaimunoelectroforezei
proteinurie(foarterar~,necaracteristic~tuberculozei).
`n faza parenchimatoas~, examenul repetat al sedimentului urinar poate ar~ta
intermitentleucociturie#i/sauhematuriemicroscopic~`ntrourin~acid~.At]tfrotiulc]t#i
`ns~m]n[areapemediilespecificedecultur~nupermiteviden[iereabaciluluiKoch.
`n mod excep[ional poate fi decelat BK patent pozitiv `n urin~ (expectora[ie
nefronic~), care este semnul diagnostic de tuberculoz~ urogenital~ (Geavlete P 1999). De
fapt, acesta este semnul trecerii tuberculozei renale din faza `nchis~, parenchimatoas~ `n
fazadeschis~.
`ncazulpacien[ilornevaccina[iBCG`ncopil~rie,IDRpozitivlatuberculin~aresemni
fica[iediagnostic~.
Fazadetuberculoz~deschis~`nc~i
`nfazadetuberculoz~deschis~exameneledelaboratorsuntreprezentatede:
hemogramapoateeviden[iareducereanum~ruluidehematii#iahemoglobinei,
expresiasindromuluianemicdininsuficien[arenal~
leucogramaarat~leucocitoz~culimfocitoz~#imonocitoz~
ureea#icreatininaseric~suntcrescute`ninsuficien[arenal~
VSHcrescut
examenulsumaruldeurin~poateeviden[ia:
pH acid (piuria cu pH acid al urineiseconsider~ un element caracteristic de
diagnostic)
leucocituriemicrosaumacroscopic~
hematuriemicrosaumacroscopic~
proteinurie(poateconstituiunsemnprecocedetuberculoz~renal~).
962
urocultur~steril~(LenkS,2001),dar`ncirca20%dincazuripotfieviden[ia[igermeni
asocia[i(`nspecialE.colli)
bacilurieurmat~deeviden[iereaagentuluipatogenpefrotiu#iizolareatulpiniipeun
mediu de cultur~ specific reprezint~ elementele esen[iale `n diagnosticul pozitiv al
tuberculozeirenale.Ideal,diagnosticuldecertitudinealtuberculozeiurinareimplic~
izolarea agentului patogen (BK) pe un mediu de cultur~ specific. Aceasta trebuie
repetat~zilnicdecelpu[in3ori(preferabilde5ori),deoareceelimin~riledegermeni
suntintermitente#ipaucibacilare.Seutilizeaz~urinadediminea[~sauceade24de
ore colectat~ `n vase sterile. Fiecare specimen de urin~ trebuie inoculat c]t mai
cur]nd dup~ recoltare (Warren D, 2002). Repetarea examenului este necesar~ `n
cazulpiurieiacide,dac~bacilulKochnuafostdepistat.`nultimiiani,pentrudetec[ia
complexuluiM.tuberculosisaufostintrodusetehnicideamplificareaacizilornucleici
(PCRpolymerasechainreaction)(fig.14).
Acestea au demonstrat o bun~
specificitate, respectiv sensibilitate,
de#iunelespecimeneurinarecon[in
substan[einhibitoare.Deasemenea,
PCR a fost utilizat~ pentru detecta
reaADNuluimycobacterian`nurin~
lapacien[iicutuberculoz~disemina
t~ asociat~ cu infec[ie HIV (Lenk S,
2001).
Fig.14.Reac[iePCR
pentrusecven[aIS6110(specific~
Mycobacteriumtuberculosis).
baciloscopia produselor patologice din fistula lombar~ #i perirenal~, lichidul din

hidrocelcucolora[ieZiehlNielsen#i`ns~m]n[areapemediidecultur~Lewenstein
Jensen.
`nsintez~,caracteristicileurinei`ntuberculoz~sunt:
pHacid;
mat~,tulbure,culuciulpierdut;
steril~ pe medii obi#nuite de cultur~ (pentru eviden[ierea bacilului Koch se
realizeaz~frotiuldirect#i`ns~m]n[~ripemediispeciale).
Testullatuberculin~
Testul la tuberculin~ const~ `n injectarea intradermic~ a unei proteine purificate,
derivat~dinbacilulKoch.Reac[iainflamatoriecareaparelaloculinject~riiajungelavaloarea
maxim~ `ntre 48 #i 72 de ore de la inocul~ri. Aceast~ reac[ie const~ dintro zon~ central~
indurat~,`nconjurat~deoariedeinflama[ie;sem~soar~diametrularieiindurate.R~spunsul
este mediat celular prin limfocitele T. Problema const~ `n interpretarea corect~ a rezul
tatelor, deoarece orice expresie de sensibilitate este o particularitate individual~, care
depinde de capacitatea persoanei de a r~spunde la concentra[ia local~ a substan[ei
inoculate.R~spunsulpoatefimodificat`nneoplazii,deficien[enutri[ionale(fier,vitaminaC),
bolihepatice,dup~iradiere,administraredesteroizi.Totu#i,ozon~indurat~maimarede10
mm`ndiametruesteconsiderat~caoreac[iepozitiv~.Testelepozitivetrebuieinterpretate
963
TratatdeUrologie
cuaten[iedeoarecepotap~reareac[iinespecifice.Acesteapotfideterminatedeprezen[a
unei mycobacterii, alta dec]t M. tuberculosis sau de injec[ii anterioare cu BCG. O reac[ie
pozitiv~ este considerat~ ca un indicator c~ persoana a fost infectat~, demonstreaz~ c~ el
sau ea nu a fost vaccinat~ cu BCG, dar nu poate fi privit~ ca un indicator de tuberculoz~
activ~ sau ca simptom cauzat de tuberculoz~. Infec[ia cu M. tuberculosis este, de departe,
mai comun~ dec]t boala tuberculoas~. Totu#i, o zon~ de 5 mm sau mai pu[in sugereaz~
activitatemycobacterial~sc~zut~sauabsent~#iindic~ungrad`naltdeimunitatedob]ndit~
carezultatalmycobacteriilordinmediul`nconjur~tor,pec]t~vremereac[iilemaimaride15
mm`ndiametru,indic~ungrad`naltdehipersensibilitate,careprobabilreflect~boal~activ~
(YoumansGP,1975).
VII.3.bExplor~rileimagistice
Explor~rile imagistice sunt esen[iale pentru orientarea diagnosticului `n tuberculoza

urogenital~. Semnele radiologice caracteristice permit diagnosticul #i ini[ierea precoce a
tratamentului, reduc]nd morbiditatea afec[iunii (Lenk S, 2001). Examenele imagistice sunt
reprezentatede:
1. radiografierenovezical~simpl~
2. ecografie
3. urografieintravenoas~
4. ureteropielografie,uretrocistografie,deferentoveziculografie
5. scintigram~renal~cunefrogram~izotopic~
6. tomografiecomputerizat~
7. rezonan[~magnetic~nuclear~.
Radiografia renovezical~ simpl~ poate obiectiva leziuni ale aparatului urogenital,
precum #i modific~ri determinate de alte localiz~ri ale bolii tuberculoase. Astfel, pot fi
eviden[iate calcific~ri pe aria de proiec[ie a rinichilor sau a aparatului urinar inferior.
Prezen[acalcific~rilorrenalenusunt`ntotdeaunaexpresiaunorproceseinactive,necesit]nd
evalu~risuplimentare(KaoSC,1996;WarenD,2002).Potap~rea,deasemenea,modific~ri
de volum, form~ #i contur ale rinichilor, eviden[iinduse hidronefroz~ prin obstacol
stenozant la nivelul jonc[iunii ureteropielice (sau ureterului) sau rinichi mic, scleroatrofic,
#tergerea marginii psoasului `n uropionefroza tuberculoas~, cu perinefrit~ #i periureterit~
important~. Transformarea cazeumului `n substan[~ mastic determin~ obiectivarea
rinichiuluimasticcaimaginesemiradioopac~aarieirenale.Deasemenea,potfidecelate
leziuni tuberculoase osoase (tuberculoz~ vertebral~) sau ganglionare (calcific~ri
ganglionare).
Ecografiaabdominal~esteprimainvestiga[ieimagistic~dinprotocoluldediagnostic
al pacientului urologic. Modific~rile ecografice induse de tuberculoza urogenital~ sunt
nespecifice. Astfel, se pot obiectiva zonele parenchimatoase alterate, dilata[ia sistemului
pielocaliceal #i a ureterului, eventualele calcific~ri sau litiaz~ asociate. De asemenea, este
util~pentruurm~rireaevolu[ieileziunilortuberculoase:hidronefroz~,cavernetuberculoase,
volumulveziciiurinare,put]ndeviden[iacomplica[iileevolutivealeafec[iunii.
Ecografia transrectal~ poate aprecia aspectul veziculelor seminale #i al prostatei,
fiindmetodadeelec[iedeefectuareapunc[ieiecoghidate.
Urografia intravenoas~ (UIV) reprezint~ o investiga[ie indispensabil~ pentru diag
nosticultuberculozeiurogenitale.Acestaevalueaz~func[iarenal~prinintermediulsecre[iei
#iexcre[ieirenaleasubstan[eidecontrastapreciateprintestulRavassini(apari[iasubstan[ei
964
de contrast) #i Lichtenberg (intensitatea substan[ei de contrast). `n tuberculoza renal~

atingerea func[iei secretorii este precoce, secre[ia slab~ unilateral~ indic]nd leziuni care
afecteaz~peste1/3dinparenchimulrenal.
`n faza parenchimatoas~, urografia poate fi normal~ sau poate fi constatat~
hipotoniac~iiurinare("tropbelleimage").
Semnul radiologic incipient `n tuber
culozaurinar~deschis~esteulcera[iapapilar~
cupapila"`nroz~tur~demolie"peurografie.
Afectareatijeicalicealedetermin~calicectazia
cu calice dilatat "`n petal~ de floare" sau
"amfor~" ori o stenoz~ a calicelui cu hidro
calicoz~ sau amputa[ia acestuia (imagine de
"floareofilit~")(fig.15).
Fig.15.Amputa[iacaliceluisuperiordrept
launpacientcutuberculozaurinar~.
Calicele #i bazinetul pot avea

contururi neregulate #i estompate datorit~
ulcera[iilor#iretrac[iilorscleroase(fig.16,17).
Aspectulneomogenalcalicelor#ibazinetului
poatefidatdeprezen[acazeumului.
Fig.16.Tuberculoz~renal~st]ng~
cu
distorsiuneasistemuluipielocaliceal.
Fig.17. Calice#ibazinetretractate,cu
conturneregulat#icon[inutneomogen.
965
TratatdeUrologie
Imagineaclasic~`nfloaredemargaret~apareatuncic]ndprocesuldedistruc[iea
parenchimului este asociat cu stenoz~ incomplet~ de calice. Stenoza complet~ determin~
calicele `n spin. Caverna deschis~ apare ca o cavitate neregulat~, estompat~ care
comunic~cucalicele(fig.18,19).
Fig.18.Cavern~tuberculoas~renal~
Fig.19.Cavern~renal~dreapt~#i
st]ng~deschis~`nsistemulpielocaliceal.
retrac[iacornuluivezicalipsilateral.
Stenozele jonc[iunii ureteropielice (fig.20) sau ale ureterului pot determina hidro
nefroz~ de diverse grade obiectivat~ urografic. Rinichiul nefunc[ional arat~ distrugerea
parenchimuluirenalfieprinscleroatrofie,fieprinstenoz~ureteral~cuhidronefroz~secun
dar~(fig.21,22)(WarrenD,2002).
Fig.20.Stenozatuberculoas~ajonc[iunii
Fig.21.Tuberculoz~renal~stang~,curinichi
pieloureterale(aspectpielografic).
nefunc[ional#icalcific~rilanivelularieirenale.
966
Fig.22.Tuberculoz~renal~deschis~`nc~i,cu
Fig.23. Stenozeureteralemultiple
distruc[iaunit~[iirenale#ileziuniureterale
launpacientcutuberculoz~urinar~.
multipleureteropielografieretrograd~.
Leziunile ureterului determin~ dilata[ii segmentare deasupra zonelor de stenoz~.

Hidroureterul apare `n stenoza joas~, iar `n cazul stenozelor multiple se descrie ureterul
moniliform (fig.23). Evaluarea dinamic~ a ureterului afectat poate fi realizat~ prin endo
scopieimageintensified.Aceastaofer~informa[iiasupraperistalticiiureterale,permi[]nd
decelarea extinderii afec[iunii, gradului de fibroz~, lungimea stenozei, `n special la nivelul
jonc[iuniiureterovezicale(MeteC,2005).
Cistografia urografic~ poate eviden[ia
modific~ri specifice vezicii tuberculoase. `n
sclerozadecolvezical,cistogramaestemare,
rotund~ (fig.24). C]nd mucoasa vezical~ este
iritat~, apare vezica mic~ func[ional, cu
conturcrenelat.
Vezica poate ap~rea asimetric~, dato
rit~ contrac[iilor segmentare prin cistita
parcelar~ determin]nd semnul Freudenberg
(retrac[ia hemivezicii spre rinichiul bolnav)
(fig.25).
SemnulConstantinescuarat~opacifie
rea mai slab~ a vezicii de partea rinichiului
afectat.
Fig.24.Vezic~destins~launpacientcu
leziunituberculoasealecoluluivezical.
967
TratatdeUrologie
Fig.25. Tuberculoz~ urinar~ curinichist]ng

nefunc[ional#iretrac[iacornuluivezical
ipsilateral.
Semnul Mussiani sau vezica "`n cros~"

este determinat de ureterita retractil~ care
trac[ioneaz~cornulvezical.
Vezicamic~tuberculoas~(fig26,27,28)
poate ap~rea prin pancistita care determin~
sc~derea important~ a capacit~[ii vezicale sau
vezica uretral~, observ]nduse o vezic~ mic~ cu
uretr~posterioar~dilatat~pecli#eulmic[ional.
Fig.26.Rinichidreptdistrusmorfofunc[ional,
Fig.27. Vezic~ mic~tuberculoas~.
cuureterohidronefroz~st]ng~#ivezic~mic~la
unpacientcutuberculoz~urinar~.
968
Fig.28.Vezic~mic~tuberculoas~,cu
Fig.29.Aspectpielograficalsistemului
refluxvezicoureteraldrept.
pielocalicealdistorsionat`ntuberculozarenal~.
Ureteropielografia retrograd~ (fig.29) are indica[ii limitate, fiind necesar~ pentru

evaluarealungimiiuneistenozeureteraledistale#iagraduluidedistensiesupraiacent~.
Deasemenea,cateterismulureteralpoatefiefectuatpentruarecoltaurin~separat
dinambeleunit~[irenale(WarrenD,2002).
Uretrografiamic[ional~saucearetrograd~(fig.30)obiectiveaz~caverneleprostatice
cucomunic~riuretrale,stricturi(fig.31)#idilata[iiuretrale#irefluxulsubstan[eidecontrast
`ncanaleleejaculatoriispreveziculeleseminale(fig.32).
Fig.31.Strictur~uretral~tuberculoas~
Fig.30.Vezic~mic~tuberculoas~eviden[iat~
infran#isabil~#icistostomiesuprapubian~.
prinuretrografieretrograd~.
969
TratatdeUrologie
Fig.32. Uretrografieretrograd~
eviden[iindstrictur~deuretr~,caverne
prostatice,vezic~mic~tuberculoas~#i
refluxvezicoureteraldrept.
Deferentoveziculografia eviden
[iaz~ leziunile canalului deferent #i ale
veziculelorseminale.
Scintigrama renal~ cu nefro
gram~ izotopic~ este util~ pentru
aprecierea func[iei renale `n cazul
rinichiuluinefunc[ionalurografic.
Tomografia computerizat~ (CT) #i rezonan[a magnetic~ nuclear~ arat~ cavernele

pline(fig.33)saudeterjate,tuberculoamele(diagnosticdiferen[ialcutumorilerenalepolare),
pionefroza,perinefriteleetc.
CT are o valoare limitat~ `n investigarea timpurie a tuberculozei genitourinare,
deoareceUIVofer~imaginisugestive.CTpoateaducedate`ncazuluneileziuniintrarenale
neconcludente sau dac~ este asociat cu carcinomul renal. CT mai poate fi util `n deter
minareaafect~riiveziculelorseminale(PremkumarA,1988).
Fig.33.Cavern~tuberculoas~renal~dreapt~(aspectcomputertomografic).
Arteriografia este o investiga[ie radiologic~ invaziv~, cu o valoare diagnostic~

limitat~,nefiindometod~derutin~`nevaluareaunuipacientcutuberculoz~urogenital~.`n
mod ocazional, aceasta poate fi folosit~ pentru a aprecia parenchimul renal afectat, sau
pentruastabilitopografiavaselorrenale,atuncic]ndseimpuneefectuareauneinefrectomii
par[iale.Deasemenea,poatemarcaariaprecis~dedistruc[ierenal~,careestedeseorimai
`ntins~ dec]t o arat~ urografia. Arteriografia are o aplica[ie important~ atunci c]nd tuber
culozaesteasociat~cutumorarenal~.
970
VII.3.cInvestiga[iiendoscopice
Cistoscopiatrebuieefectut~subanesteziecuorelaxaremuscular~adecvat~,pentru
a reduce riscul de s]ngerare. Umplerea vezicii trebuie efectuat~ sub viziune direct~. Cisto
scopia furnizeaz~ informa[ii asupra leziunilor uroteliului vezical, care prin topografia #i
aspectullorsugereaz~diagnosticuldetuberculoz~(fig.34,35).`nstadiileprecoce,mucoasa
poate fi inflamat~ (leziuni nespecifice, dar cu topografie specific~) `n zonele de contact
prelungitcuurinabacilifer~(domvezical,zonaorificiilorureterale,colvezical).Mait]rziu,la
cistoscopie,seeviden[iaz~leziunispecifice:granula[iideculoarealbg~lbuie`nconjuratede
un halou hiperemic #i mai apoi ulcera[ii ale mucoasei. `n cazul vezicii mici tuberculoase
examenulcistoscopiceviden[iaz~inflama[iedifuz~,cucapacitatemaimic~de100ml.
Biopsia vezical~ este contraindicat~ `n cistita acut~ tuberculoas~. Ea poate fi
efectuat~lapacien[iiculeziunisituateladistan[~de orificiileureterale,pentru excluderea
diagnosticuluidetumor~vezical~(WarrenD,2002).
Fig.34.Tuberculoz~vezical~cucalcific~ri
periorificiale.
Fig.35.Aspectcistoscopicdetuberculoz~
vezical~:granula[ii#icalcific~rimultiple.
Uretroscopia eviden[iaz~ leziunile uretrale evolutive sau stricturile #i fistulele

uretraletuberculoase.Indica[iileureteroscopiei(fig.36,37)`ntuberculozaurinar~suntrare.
Tuberculozatrebuieavut~`nvedere
lapacien[iicuhematurieunilateral~lacare
nu se decelez~ o cauz~ evident~ de s]nge
rare. Ob[inerea specimenului de urin~
pentru culturile specifice din pelvisul renal
ofer~ o sensibilitate superioar~ recolt~rii
standard(ChanSW,1998).
Fig.36.Ureteroscopieflexibil~diagnostic~
pentrutuberculoz~renal~deschis~`nc~i.
971
TratatdeUrologie
Fig.37.Ulcera[ii#iexudatlanivelulgrupuluicaliceal
inferiorlaunpacientcutuberculoz~renal~
deschis~`nc~iaspectureteroscopicflexibil.
VII.4Diagnosticdecertitudine
Diagnosticul de certitudine `n tuberculoza urogenital~ se bazeaz~ exclusiv pe

eviden[iereabaciluluiKoch`nurin~,produsepatologicerecoltate,materialbiopticsaupiese
operatorii. `n cazul leziunilor care nu determin~ eliminarea de bacili se practic~ biopsie
percutan~sauintraoperatorie,urmat~de`ns~m]n[arepemediidecultur~specifice.Lanoi
`n[ar~seutilizeaz~derutin~mediulsolidLwensteinJensen,careestemediulstandardde
referin[~;`ncazulculturilor`nsistemMBbactseutilizeaz~mediullichidalfirmei.
`n2530%dincazuridiagnosticulpoatefiprecizatpebazaexamenuluihistopatologic
#idetectareacomplexuluiMycobacteriumtuberculosisprinPCR.
`n context, amintim #i examenul microscopic al produsului patologic proasp~t
recoltatcucolora[ieZiehlNielsen,pecentrifugatdeurin~,lichiddinhidrocel,puroi.Aceast~
metod~ofer~undiagnosticorientativ#inudecertitudine,datorit~prezen[eiposibileaM.
smegmatis.
Inocularea la cobai, practic abandonat~ `n prezent, a fost `nlocuit~ de celelalte
tehnici.
VIII.Complica[ii
Complica[iiletuberculozeiurogenitalesuntreprezentatede:
rinichiulscleroatrofictuberculos
pionefroza
perinefritasupurat~cufistulizarelombar~
hipertensiuneaarterial~
insuficien[arenal~
infertilitatea`nleziunileepididimotesticulare#iveziculodeferen[iale
litiazarenal~.
IX.Tratamentultuberculozeiurogenitale
Tratamentul tuberculozei este, `n primul r]nd, medicamentos. Acesta se aplic~ `n

modobligatoriu`ntoatecazurilediagnosticate.Tratamentulchirurgicalestecomplementar
atunci c]nd este necesar~ aplicarea lui. Trebuie s~ fie precedat, `nso[it #i urmat de
tratamentulchimioterapic.
972
IX.1Tratamentulmedical
Obiectivultratamentuluimedicamentos`ntuberculozaurogenital~estereprezentat
de asigurarea vindec~rii, conserv]nd sau restaur]nd c]t mai rapid capacitatea func[ional~ a
organului afectat #i, implicit, capacitatea de munc~ #i integrarea `n familie #i societate a
pacientului.
Clasic(`naintedeintroducerearifampicinei),tratamentultuberculozeirenaleeraun
tratament de lung~ durat~, fiind recomandat~ autoadministrarea lui pentru o durat~ de
minimum12luni.Fiindrareoriadministratcorect(regulat#icontinuu),eleraadeseorireluat
sauprelungitintempestiv.
Tratamentulmodernaltuberculozeiareast~ziocutotulalt~configura[ie.Elesteun
tratament simplu #i standardizat (ca asociere medicamentoas~, dozaj, ritm #i durat~ de
administrare), intens bactericid #i de scurt~ durat~, administrat sub direct~ observare cel
pu[inpedurat~intern~riiini[iale.
ConformOrganiza[ieiMondialeaS~n~t~[ii,tratamentulantituberculossebazeaz~pe
ofaz~ini[ial~cuduratade2luni,utiliz]nd3sau4medicamentezilnic.Aceastaurm~re#te
distrugereamajorit~[iigermenilor.Eaesteurmat~deofaz~decontinuarede4lunicudoar
dou~medicamente.`naceast~faz~,administrareamedicamentelorsefacededou~sautrei
oris~pt~m]nal.
`n prezent, at]t pe plan mondial, c]t #i la noi `n [ar~, tratamentul medicamentos
optimpentrulocaliz~rileextrapulmonarealetuberculozeiesteidenticcucelallocaliz~rilor
pulmonare. El este standardizat sub forma unor scheme terapeutice bazate pe utilizarea
obligatorie a medicamentelor antituberculoase majore, Izoniazida (INH) #i Rifampicina
(RMP),petoat~duratade6luniatratamentului.Acestoraliseasociaz~,`nprimele2luni,
cel pu[in Pirazinamida (PZM) asocia[ie de 3 medicamente. Tratamentul `ncepe cu 4
medicamenteRMP+INH+Pirazinamid~+Streptomicina(SM)atuncic]ndleziunilesupuse
unui prim tratament sunt extinse, sau cu toate cele 5 medicamente antituberculoase
esen[iale(INH+RMP+PZM+SM+EMB)`ncazulretratamentului.`naceast~ultim~situa[ie,
durata global~ a tratamentului este de 8 luni, Etambutolul (EMB) fiind administrat dea
lungul`ntreguluiinterval.
Utilizareaschemelorscurtedetratament(6luni),cre#teprobabilitateaderespectare
a regularit~[ii #i continuit~[ii lui de c~tre fiecare pacient, f~r~ `ns~ a fi garantat~
corectitudinea lui. De aceea, se impune administrarea medica[iei sub directa observare a
uneiter[epersoane.
Aceste scheme de administrare corespund ghidurilor terapeutice editate de Divizia
Tuberculoz~ a OMS #i de UICTMR (Uniunea Interna[ional~ contra Tuberculozei #i Bolilor
Respiratorii) #i sunt oficial stipulate `n Programul Na[ional de control al Tuberculozei `n
Rom]nia.
IX.1.aPremiseteoreticepentrutratamentultuberculozei
Selec[iaindica[iilorpentruunulsaualtuldinregimurileterapeuticestandarddepinde
detreifactori:
cantitateadebacilidinleziunile tuberculoase#i ritmul de multiplicarealacestora
(ambele elemente condi[ion]nd riscul de selec[ie a mutan[ilor rezisten[i, pre
existen[isauap~ru[ipeparcursulmultiplic~riipopula[ieibacterienedinleziuni)
risculdee#ecalchimioterapiei`nsitua[iauneichimiorezisten[eini[iale(lacelpu[in
unuldinmedicamentelemajore)
973
TratatdeUrologie
riscul de prognostic vital sau func[ional nefast al unor forme ori localiz~ri
extrapulmonare la care nu se izoleaz~ tulpina patogen~ #i, astfel, nu se poate
identificaspectruldechimiorezisten[~medicamentoas~aacesteia.
Popula[iibacteriene`nleziuni
Popula[iilede mycobacterii din diversele tipuri de leziuni sunt extrem de variate ca
num~r #i ritm de multiplicare. Se accept~ c~ cea mai numeroas~ popula[ie bacterian~ (de
ordinul1069bacili)seafl~`nfocarelemaridenecroz~cazeoas~dup~lichefiereacazeumului
#iapari[iauneicomunic~ricuexteriorul.
Num~rulbacililorestepropor[ionalcuvolumulleziunii(defapt,cuariacaverneicare
condi[ioneaz~ direct num~rul de germeni). `n aceste tipuri de leziuni riscul de instalare a
chimiorezisten[ei prin selec[ia mutan[ilor este semnificativ #i justific~ utilizarea asocia[iilor
medicamentoasemultiple.
Restul tipurilor de leziuni con[in popula[ii sub 106 germeni, iar riscul de instalare a
rezisten[ei este mult mai redus, astfel `nc]t se poate utiliza o asocia[ie de numai 3
medicamente. Dup~ negativare este suficient~ administrarea dublei asocieri INH+RMP. `n
acestfelseacoper~#iriscullegatdeeventualitateauneirezisten[eini[ialeignorate.
Ritmul de multiplicare al germenilor este maxim (timp de genera[ie 1824 ore) `n
focarele de cazeum lichefiat #i `n peretele cavitar. `n celelalte tipuri de leziuni, rata de
multiplicareabacililorestesemnificativredus~,datorit~mediuluiimpropriudedezvoltare`n
careseafl~.Diviziunilecelularenusuntsincronizate,iarritmuldemultiplicarenuesteegal
pentru `ntreaga popula[ie bacterian~ din leziuni. Chiar `n cadrul unei popula[ii `n plin~
multiplicare exponen[ial~, competi[ia face ca unele subpopula[ii bacilare s~ se afle `n
anumitemomenteconstr]nselaunritmdediviziunemaipu[inalert.
Datorit~ structurii histopatologice complexe a leziunilor #i condi[iilor diferite de
multiplicare, `n leziunile tuberculoase active se afl~ simultan germeni `n plin~ multiplicare
exponen[ial~, germeni cu multiplicare lent~, germeni cu multiplicare ocazional~ (inter
mitent~) #i germeni dorman[i (quiescen[i). Propor[ia acestor subpopula[ii este variabil~ `n
timp#idepindesemnificativdemozaiculdemodific~rihistopatologicecoexistente.
Activitateamedicamentelorantituberculoasedifer~`ntrealtele#i`nfunc[iederitmul
de multiplicare a germenilor expu#i ac[iunii lor. Efectul bactericid se reflect~ `n rata de
sc~dere a num~rului de bacili cu multiplicare rapid~, `n timp ce efectul sterilizant este
determinat de distrugerea germenilor cu multiplicare lent~, intermitent~ sau a celor
dorman[i.
Cea mai intens~ ac[iune bactericid~ este realizat~ de Izoniazid~ #i Rifampicin~, `n
timp ce Streptomicina (ca #i celelalte aminoglicozide cu ac[iune antituberculoas~) #i
Pirazinamida exercit~ un efect bactericid mai limitat, condi[ionat de situarea intra sau
extracelular~abacililor#idepH.
Activitateasterilizant~(de`nl~turareagermenilorcumultiplicarelent~,sauocazio
nal~ (intermitent~), redus~ la Izoniazid~, este important~ `n cazul Rifampicinei (activ~ `n
special pe germenii cu multiplicare ocazional~) #i, mai ales, al Pirazinamidei (activ~ pe
germeniidorman[isaucumultiplicarelent~,intracelular,lapHacid).
De#i, cel pu[in `n cazurile bogat bacilifere, primul efect urm~rit #i primul rezultat
ob[inutconst~`nrealizareauneibactericidiimaxime`ncelmaiscurtintervaldetimpposibil,
nu trebuie considerat c~ efectul sterilizant este exclusiv obiectivul fazei de continuare
(consolidare)atratamentului.
974
IX.1.b.Caracteristicigeneralealemedica[ieiantituberculoase
Clasificare
Din punct de vedere al utiliz~rii clinice, medicamentele antituberculoase pot fi
grupate`n:
medicamente antituberculoase esen[iale, larg utilizate pe scar~ mondial~ `n
tratamentul tuturor localiz~rilor #i formelor clinice de tuberculoz~. Din aceast~ cauz~ ele
suntlargaccesibile#irelativieftine.Eleseclasific~`n:
majore:Izoniazida#iRifampicina
deasociere:Pirazinamida,Streptomicina#iEtambutolul
medicamente antituberculoase de rezerv~, utilizate rar, ca `nlocuitori ai
medicamentelor esen[iale `n cazurile cu chimiorezisten[~, sau `n imposibilitatera adminis
tr~rii acestora datorat~ unor efecte adverse. Au o eficacitate modest~, sunt mai greu
tolerate,pu[indisponibile#irelativscumpe,fiindrarfolosite.
Mecanismeledeac[iunealemedicamentelorantituberculoase
Pe baza unor studii experimentale in vivo #i clinice, Mitchison (1980) a sugerat

existen[aa4tipuridepopula[iibacilare.Primaesteopopula[iecubacilicaresedividrapid#i
caresuntdistru#idetoatemedicamentelebactericide.
Adouagrup~estereprezentat~debacilicuritmdemultiplicareintermediar.Ace#tia
sunt distru#i de Rifampicin~ datorit~ promptitudinii cu care aceasta `#i `ncepe ac[iunea
bactericid~. Celelalte medicamente, `n special Izoniazida, au efect redus asupra acestei
popula[ii,datorit~perioadeidelaten[~p]n~la`ncepereaefectuluibactericid(DickinsonJM,
1981).Bacteriiledinaltreileagrupsemultiplic~`nmediulaciddincitoplasmamacrofagelor
saudinzoneledenecroz~celular~lichefiat~(cazeum).ElesuntdistrusedePirazinamid~,a
c~reiactivitateestefavorizat~demediulacid.
Ultimulgrupconst~`nmycobacteriiaflate`nstareprelungit~delaten[~,carenusunt
afectateimediatdeniciunmedicamentantituberculos,darcare`#iconserv~posibilitateade
a#ireluamultiplicareaactiv~`nanumitecondi[ii.
Valorific]ndaceaste ipoteze,aufoststudiatediferitecombina[ii de medicamente#i
sa constatat c~ asocierea Izoniazidei cu Rifampicina #i Pirazinamida are rolul esen[ial `n
sterilizarea popula[iilor bacilare din orice leziune tuberculoas~. Pirazinamida este un
medicament cu o valoare mic~ `n prevenirea rezisten[ei la medicamente, dar este
important~princontribu[ialasterilizareadurabil~aleziunilor,atuncic]ndesteadministrat~
`n faza ini[ial~ a tratamentelor. Administrarea sa `n faza de consolidare (continuare) a
tratamentuluinumaiasigur~unbeneficiusemnificativ.
Streptomicinaestead~ugat~ini[ial(`nprimele2luni)`ncazulunorleziunicunum~r
foarte mare de bacili `n plin~ multiplicare (leziuni cavitare). Aceast~ suplimentare a triplei
asocia[ii (HRZ) urm~re#te at]t un plus de protec[ie fa[~ de riscul mai mare de selec[ie a
mutan[ilor chimiorezisten[i (mai ales `n cazul unei eventuale monorezisten[e ini[iale
ignorate),c]t#iasigurareaunuisurplus de bactericidiepecareStreptomicina`laduceprin
ac[iunea sa la pH alcalin, pe bacilii `n multiplicare extracelular~, ca medicament
complementarPirazinamidei.`nadministrareasatrebuieavute`nvedererisculdetoxicitate
(pentruperecheaVIIIdenervicranieni,maievident~atuncic]ndsedep~#e#tecantitateade
60 g) #i necesitatea de a adapta dozajul la func[ia renal~ (capacitatea de epurare a
creatininei).
975
TratatdeUrologie
Utilizareasteroizilor
Prinutilizareasteroizilorsa`ncercatreducereareac[ieicelulareprincareorganismul
`ncearc~ s~ limiteze zona `n care bacilii se multiplic~, pentru ca ace#tia s~ devin~ mai
vulnerabililaac[iuneamedicamentelorantituberculoase.Cercet~rileefectuate`nacestsens
nuaueviden[iatvreunbeneficiualasocieriiunuitratamentde6s~pt~m]nicuprednisolone
`ncompara[iecuchimioterapiasimpl~.
Steroiziisuntuneoriutiliza[i`ncazulcistiteloracutetuberculoase,`nasocierecucele
3 medicamente antituberculoase esen[iale (HRZ), cu scopul amelior~rii simptomatologiei
vezicale. Corticoterapia (prednison 1 mg/kgc timp de 30 zile, cu sc~derea ulterioar~ a
dozelorcuc]te5mg/s~pt~m]n~#iadministrarea`nzilealternativec]ndseajungeladozade
10mg)poatepreveniinstalareastenozelorcicatriceale.Administrareacorticosteroiziloreste
indicat~ la pacien[ii cu tuberculoz~ cu condi[ia asocierii cu o medica[ie antituberculoas~
corect~.
Imunochimioterapia antibacilar~ a reprezentat o alt~ ipotez~ de lucru `n speran[a
(neconfirmat~) cre#terii eficacit~[ii actualelor regimuri terapeutice. `n acest sens a fost
testat~ utilitatea administr~rii unei mycobacterii avirulente (M. vaccae), sub forma unei
suspensii de bacili omor][i #i fragmenta[i prin sonicare (Stanford JL, 1990), dar rezultatele
ob[inute`nstudiileefectuatep]n~acumnuauconfirmatsperan[eleini[iale.
Toxicitate
Medicamentele antituberculoase determin~ rareori probleme grave de toxicitate,
principalele reac[ii fiind reprezentate de hipersensibilitatea la medicamentele antituber
culoasesauhepatotoxicitate.
Hipersensibilitatea
De#i toate medicamentele antituberculoase pot produce manifest~ri de hiper
sensibilitate, cel mai frecvent implicate sunt Streptomicina #i Rifampicina. Din punct de
vedere clinic aceasta se manifest~ prin erup[ia macular~, acompaniat~ de prurit. Reac[iile
minore pot fi tratate cu antihistaminice #i nu necesit~ modificarea schemei terapeutice.
Apari[ia unor reac[ii severe impune oprirea complet~ a tratamentului p]n~ la atenuarea
simptomatologiei. Conduita const~ `n identificarea medicamentului responsabil pentru
reac[ie #i reluarea chimioterapiei adecvate c]t mai cur]nd posibil. Se poate `ncerca o
desensibilizare prudent~ prin folosirea unei doze mici (dac~ e necesar sub acoperire
steroidian~), dublat~ `n ziua urm~toare, dac~ nu au reap~rut manifest~rile ini[iale, cu
cre#tereasaulterioar~p]n~ladozastandard.
Hepatotoxicitatea
Cre#teri tranzitorii ale concentra[iilor enzimatice hepatice apar `n timpul primelor
s~pt~m]nidetratamentcuoricaremedicamentantituberculos.Elenusuntsemnificativedin
punct de vedere clinic, revenind rapid la normal. Aceste cre#teri nu trebuie asimilate
hepatitelor toxice (rare, `nregistrate mai ales la alcoolici sau la pacien[ii cu afec[iuni
hepatice) #i trebuie, de asemenea, deosebite de hepatitele virale, care pot debuta
`nt]mpl~torpedurataunuitratamentantituberculos.
Este de subliniat faptul c~ `n deceniile anterioare, medicamentele antituberculoase
metabolizate`nficat(Pirazinamida, Rifampicina #iIzoniazida) aufost consideratepoten[ial
toxice #i responsabile de producerea unor hepatite. Dintre acestea, Pirazinamida #ia c]#tigat
976
reputa[ia unei hepatotoxicit~[i crescute, datorit~ utiliz~rii sale `n doze mari. La dozele
utilizate `n prezent (mai pu[in de 35 mg/Kgc/zi), chiar folosit~ `n combina[ii, nu sau
semnalatreac[iihepatotoxice.
Apari[iaicteruluiimpuneoprireamedica[ieiantituberculoase.`ncondi[iileunuiicter
decauz~medicamentoas~,revenireaesterapid~.Dup~recuperareacomplet~apacientului,
nuserecomand~utilizareaaceleia#ischemeterapeutice.Ulteriorseimpunemonitorizarea
func[iei hepatice p]n~ la terminarea tratamentului. Se indic~ ca `n primele 34 s~pt~m]ni
terapiaantituberculoas~s~fieadministrat~de3oripes~pt~m]n~.
Altereac[iiadverse
Alte reac[ii la medicamente pot ap~rea nesistematizat. Izoniazida poate cauza
urticarie #i tulbur~ri neurologice care pot fi controlate cu Piridoxin~ (20 mg zilnic). Doza
zilnic~poatedeterminaapari[iaunortulbur~rigastrointestinale,purpur~trombocitopenic~,
flusyndrome"#i,foarterar,insuficien[~renal~.Pirazinamidapoatecauzagre[uri,anorexie
#iartralgii.Streptomicinaesteototoxic~,efectreversibildac~medica[iaesteoprit~imediat
dup~apari[iasimptomelor.Etambutolulpoatedeterminanevriteretrobulbare,simptomele
disp~r]nddac~medicamentuleste`ntreruptimediat.
Medica[iaantituberculoas~lagravide
Tratamentul tuberculozei la gravide ridic~ probleme suplimentare, datorit~ posibi
lelelor efecte adverse ale medica[iei asupra f~tului. De#i nu exist~ riscuri speciale, totu#i,
este recomandat~ evitarea unei eventuale sarcini p]n~ la terminarea tratamentului. La
gravideseimpuneoprireadinevolu[ieasarciniinumaidac~sainstalatoinsuficien[~renal~
sever~, ca reac[ie advers~ la RMP. Se recomand~ administrarea Rifampicinei de 3 ori pe
s~pt~m]n~ timp de 3 luni de sarcin~ #i asocierea piridoxinei (20 mg/zi) at]t timp c]t se
administreaz~ Izoniazid~. Utilizarea Streptomicinei este contraindicat~, deoarece
traverseaz~barieraplacentar~#iesteototoxic~laf~t.
Medicamenteantituberculoaselamamacareal~pteaz~
Rifampicina este prezent~ `n laptele matern, dar nu au fost eviden[iate efecte
adverse asupra f~tului. Au fost determinate, de asemenea, cantit~[i semnificative de
Izoniazid~ `n lapte, fiind recomandat~ asocierea Piridoxinei. Etambutolul este prezent `n
lapte`ncantit~[ireduse,risculdetoxicitateocular~fiindneglijabil.
Medicamenteleantituberculoase#iinsuficien[arenal~
Streptomicinaesteexcretat~aproape`ntotalitateprinurin~.Lapacien[iicuoligurie
timpulde`njum~t~[ireestecrescutfa[~denormal,dela23orela6070ore.Izoniazidaeste
metabolizat~`nspecial`nficat,maipu[inde25%fiindexcretat~caatare`nurin~.`noligurie,
timpuls~ude`njum~t~[ireestepu[inmodificat,r~m]n]nd`ntre2#i5ore.
Pirazinamidaaretimpde`njum~t~[irede6ore#iestemetabolizat~`nficat.Numai
4%este excretat~ca atare`nurin~,reducereadozajuluiimpun]ndusedoar `ninsuficien[a
renal~sever~.
Etambutolul este excretat `n propor[ie de 80% `n urin~, `n oligurie timpul s~u de
`njum~t~[ireput]ndcre#tedela24orelamaimultde15ore.`nprincipiu,Streptomicina#i
Etambutolultrebuieevitatelapacien[iicuinsuficien[~renal~.Apreciereacorect~adozajului
medica[iei antituberculoase la bolnavii cu insuficien[~ renal~ se bazeaz~ pe determinarea
clearanceuluicreatininei.
977
TratatdeUrologie
Medicamentedeuztopic
Agen[ii topici au un rol minor `n tratamentul tuberculozei urogenitale. `n cistitele
severepotfiefectuateinstila[iivezicale,ocombina[iede5%Rifampicin~#i1%deIzoniazid~,
`ntro solu[ie salin~ normal~. Pentru atenuarea simptomatologiei poate fi ad~ugat~
Lidocain~(10mlde1%lidocain~,la100mlsolu[ie).Aceea#isolu[iepoatefifolosit~pentru
iriga[iipielocaliceale.
Medicamenteleantituberculoaseesen[iale
Izoniazida(INH,H)
Izoniazidaesteunantituberculosmajor,cuactivitatebactericid~`nalt~pegermenii
`nmultiplicarerapid~at]tintracelular,c]t#iextracelular.Areotoxicitateredus~,otoleran[a
bun~ #i este u#or de administrat. Stabilitatea preparatului #i costul redus au f~cut din
Izoniazid~ medicamentul cel mai larg utilizat at]t `n tratamentul, c]t #i `n profilaxia
tuberculozei.
Absorb[ia este rapid~ `n administrarea oral~. Se poate administra #i parenteral sau
intravenos. Concentra[iile serice dup~ administrarea dozelor uzuale sunt de 5080 ori mai
`naltedec]tCMI,at]tlaacetilatoriirapizi,c]t#ilaacetilatoriilen[i.
Biotransformareaareloclanivelhepatic,prinacetilare`nmetaboli[iinactivi.Ratade
acetilareestedeterminat~genetic(acetilatorirapizi#ilen[i).
Timpul de `njum~t~[ire este de 0,51,5 ore la acetilatorii rapizi, respectiv 25 ore la
acetilatoriilen[i.Acestapoatefiprelungit`ncazdeinsuficien[~hepatic~saudeinsuficien[~
renal~sever~.
Eliminarea se face pe cale renal~ (70% `n 24 ore), din care 93% la acetilatori
rapizi/63%laacetilatorilen[isubform~acetilat~,respectiv7%/33%caIzoniazid~liber~sau
glucuronoconjugat~.
Interac[iunilemedicamentoase,cuposibil~semnifica[ieclinic~,suntreprezentatede:
administrarea simultan~ de glucocorticoizi (`n special prednisolon), care poate
accentuametabolizareasaueliminareaIzoniazidei,sc~z]ndniveluleiseric
consumulzilnicdealcoolcarepoateaccelerametabolizareaIzoniazideisaucre#te
inciden[ahepatotoxicit~[iisale
antiacidelecon[in]ndaluminiucare`nt]rzie#ireducabsorb[iaizoniazidei;dac~nu
sepoaterenun[alaele,seindic~administrarealorlacelpu[inoor~dup~Izoniazid~
Fenitoina care, administrat~ `n timpul tratamentului cu Izoniazid~ prezint~
toxicitate crescut~ datorit~ nivelurilor serice mai mari (parahidroxilarea Fenitoinei fiind
inhibat~).Administrareaconcomitent~acelordou~medicamentese`nso[e#tedecre#terea
concentra[iilor serice pentru ambele medicamente, dar prima manifestare de toxicitate
apar[ineFenitoinei.
unele br]nzeturi (de exemplu, #vai[er) sau sorturi de pe#te (sardine) care pot
determina, datorit~ Izoniazidei, manifest~ri vasculare precum ro#ea[~ #i prurit cutanat,
tahicardie,transpira[iisaufrisoane,cefalee.
Interferen[ecurezultateleunortestedelaborator:
Izoniazida poate determina rezultate falspozitive la determinarea glicozuriei cu
sulfatdecupru
bilirubinaseric~,TGO#iTGPserice,pot`nregistravaloricrescute`ncursuladmi
nistr~riiIzoniazidei.
978
Reac[iiadverse
Izoniazidaafostincriminat~dreptcauz~aunorhepatite(detiphepatocelular)care
apar`nprimelelunideadministrare(cutotulincidentalulterior).Frecven[asecoreleaz~cu
v]rsta(sub1%p]n~la35ani,ajung]ndp]n~la2,3%la60ani),acetilarearapid~,abuzulde
alcool sau coexisten[a unei infec[ii cu virusul hepatitic B. Apari[ia unei hepatite medica
mentoase impune `ntreruperea INH, cu reluarea acesteia dup~ regresia tabloului clinic #i
biochimicalhepatitei.
Manifest~rile de nevrit~ periferic~ incluz]nd arsuri, furnic~turi sau durere `n
extremit~[ile membrelor (parestezii `n #oset~ la extremit~[ile membrelor inferioare,
sindromum~rcotdurerosetc.)suntatribuiteinterferen[eicumetabolismulPiridoxinei.
Acesteapotap~realainactivatoriilen[idev]rst~mediesauavansat~,alcoolici,diabeticisau
laceicuaportinsuficientdePiridoxin~(malnutri[i,dietesauuzan[ealimentareparticulare).
ElepotfiprevenitesautratateprinadministraredePiridoxin~10100mg/zi.
Foarterarsaumaidescris:disconfortgastric,gre[urisauv~rs~turi,ame[eli,sindrom
pelagroid,diverserashuricutanate,ginecomastielab~rbat,sindrompseudolupic.
Administrarea Izoniazidei impune aten[ie, `n special la marii alcoolici cu tare
func[ionale hepatice, la pacien[ii cu convulsii sau cu insuficien[~ renal~ sever~ (creatinina
seric~peste6mg%).
Dozaj
Izoniazida se administreaz~ zilnic `n doz~ de 5 mg/kgcorp (maxim 300 mg), inter
mitent 3/7 `n doz~ de 10 mg/kgc (max. 600 mg) #i intermitent 2/7 `n doz~ de 15 mg/kgc
(max.900mg).
Preparate comerciale sunt disponibile sub form~ de comprimate a 100 mg sau 300
mg#ifiolede10mlcusolu[ie2,5%sau5%.
Rifampicina(RMP)
Rifampicina se asociaz~ `n mod obligatoriu Izoniazidei `n tratamentul actual al
oric~reiformedetuberculoz~.
Esteunantibacteriancuspectrularg,darutilizareaRifampicineipentrualteafec[iuni
dec]tceledeterminatedemycobacteriitrebuieextremdeseverlimitat~.
Absorb[iadigestiv~estebun~.Recentsecomercializeaz~#ipreparateadministrabile
intravenos(300mgpulbereliofilizat~deRMPsedizolv~`n5mlsolvent#iapoisedilueaz~`n
250mlsolu[ieperfuzabil~`nintervalde23ore).
Difuzeaz~bine`ntoate [esuturile#ifluideleorganismului, inclusivLCR. Traverseaz~
placenta#iesteprezent~`nsecre[ii,inclusiv`nlapte.Estebactericid~indiferentdepH,at]t
asupra germenilor `n multiplicare rapid~, c]t #i a celor cu multiplicare intermitent~
(ocazional~) sau dorman[i, at]t intracelular c]t #i extracelular. Poate fi administrat~ f~r~
m~surisuplimentaredeprecau[ielafemeigravide.
Concentra[iaseric~maxim~se`nregistreaz~la1,54ore.Aceastapoatefiredus~sau
`nt]rziat~deadministrareamedicamentuluisimultancualimente,maialesbogate`ngr~simi
(de aceea se indic~ administrarea dozelor pe stomacul gol). La dozele uzuale se ob[in
concentra[iisangvinedeosut~deorimaimaridec]tCMI.
Timpulde `njum~t~[ireeste de 1,55 ore. El scade (prinautoinduc[ieenzimatic~)`n
cursul primelor 2 s~pt~m]ni de tratament. Persisten[a concentra[iilor plasmatice semnifi
cative de Rifampicin~ mai mult de 12 ore dup~ administrarea unei doze se datoreaz~
existen[eiunuicicluenterohepatobiliar:Rifampicinaabsorbit~intestinalestepreluat~din
s]nge#ieliminat~deficat`nbil~,cucareajunge`nduoden#iulterior`nintestin,deunde
estedinnouabsorbit~(nu#imetabolitulei,dezacetilrifampicina).
979
TratatdeUrologie
Biotransformarea are loc la nivel hepatic prin dezacetilare rapid~ sub ac[iunea
enzimeloroxidativemicrozomalecuformareade25Odezacetilrifamicin~,metabolitactiv.
Are efect de autoinducere. Hidroliza conduce la un metabolit inactiv (3formilrifamicin~)
careseelimin~urinar.
Eliminarea se face pe cale biliar~, fecal~ (6065% din doz~), renal~ (615% ca
Rifampicin~ activ~, 15% ca metabolit activ: dezacetilrifamicin~, 7% ca metabolit inactiv:
formilrifamicina).
La 36 ore dup~ administrarea RMP, urina este colorat~ `n ro#ucar~miziu p]n~ la
ro#ubrun,propor[ionalcucon[inutuldeRMP#imetaboli[i.Estenecesarcapacien[iis~fie
preveni[iasupracolor~riiurinei.RMPnupoatefi`nl~turat~dins]ngeprinhemodializ~sau
dializ~peritoneal~.
Interac[iunimedicamentoase
Datorit~ efectului de induc[ie enzimatic~, administrarea RMP determin~ reducerea
concentra[iilor serice a unei largi variet~[i de medicamente. Astfel, gluco sau mineralo
corticoizii,anticoagulantele(cumarinicesauindandionice),antidiabeticeleorale,glicozidele
digitalice,chinidina,contraceptiveleorale#iestrogenii,trimetoprimul,xantineleetc.risc~s~
realizezeconcentra[iisangvinesubceleuzuale,uneorichiarsubceleeficace.
Caurmare,sepotconstataderegl~rialecicluluimenstrual,s]nger~riintermenstruale,
sarcini neplanificate sub contraceptive orale utilizate `n cursul sau dup~ un tratament cu
RMP.
Abuzul de alcool favorizeaz~ hepatotoxicitatea indus~ de RMP (rar~), sau cea
ocazionat~ de utilizarea unei doze unice mari ori de administrarea prelungit~ de medica
mentehepatotoxice(deexemplu,paracetamol)labolnavii`ntratamentcuRMP.
Interferen[ecurezultateleunortestedelaborator
Analizelespectrometricesaucolorimetrice`nurin~potfialteratedecolora[iaro#u
c~r~miziesauro#ubrun~aurineidatorateRMP.Determinareaconcentra[ieisericeaureei,
bilirubinei, acidului uric, TGO sau TGP poate releva valori mai mari `n cursul administr~rii
RMP,f~r~caacesteas~aib~semnifica[iepatologic~.
Efecteadverse
Administrat~`ndozeleuzuale,RMPdetermin~rarefecteadverse.Saudescris#ise
accept~ c~ pot ap~rea (printrun mecanism de hipersensibilizare la RMP, cu/f~r~ anticorpi
circulan[iantiRMP)urm~toarelereac[iiadversemajore:
sindromastmaticmanifestatprindispnee(asociat~rarcucolapssau#oc)
purpur~(trombocitopenic~)cuerup[iipete#ialesauanemiehemolitic~acut~
insuficien[~renal~acut~(prinnefrit~intersti[ial~saunecroz~tubular~).Estecea
mai sever~ reac[ie advers~, dar se `nregistreaz~ foarte rar, la pacien[ii la care se reia
tratamentulcuRMPdup~operioad~dec]tevalunide`ntrerupereaadministr~rii.
Reac[iileadverseminoresuntreprezentatede:
icternonhepatitic:`ncursuladministr~riizilniceaRMP,maialeslaconsumatorii
cronici de alcool, b~tr]ni sau tara[i hepatic poate ap~rea dup~ primele s~pt~m]ni de
tratament o colora[ie icteric~ discret~ sau franc~, f~r~ alterarea testelor hepatice. Este
efectul acumul~rii de bilirubin~ ap~rut~ ca o consecin[~ a competi[iei acesteia cu RMP
pentru aceea#i cale de epurare. Suspendarea c]torva prize de RMP (p]n~ la dispari[ia
colora[iei icterice) este suficient~ pentru `nl~turarea definitiv~ a acestei probleme (`ntre
timp induc[ia enzimatic~ determinat~ de RMP cre#te capacitatea enzimatic~ microzomial~
p]n~lanivelulcareasigur~epurareasimultan~eficient~aambelortipuridemolecule).
980
cefalee,frison#iascensiunefebril~ap~rutela26oredelaadministrareaRMP,
numai `n ziua administr~rii, la primele prize de la `nceperea tratamentului #i disp~r]nd
spontan dup~ c]teva ore (flulike syndrome). Aceasta nu este o manifestare de hiper
sensibilitate(de#iestefrecvent#ieronatinterpretat~caatare),nunecesit~administrarede
antihistaminice sau corticoizi #i, mai ales, nu trebuie s~ duc~ la suspendarea administr~rii
RMP(`nlocuireaei`nasocia[iaterapeutic~fiind`nacestcontextoeroaregrav~).
disconfortdigestiv(senza[iedeplenitudinegastric~,inapeten[~),grea[~,eventual
v~rs~turi.
Dozajulestede10mg/kgc`nadministrareazilnic~,sauintermitent~3/7(maximum
600mg)#i15mg/kgc(max.900mg)`nadministrareintermitent~2/7.
Preparatecomercialecurente:capsulesaucomprimatede150sau300mg.
Pirazinamida(PZM,Z)
Pirazinamidaesteunantibacteriancuac[iuneexclusivpemycobacterii,darnutoate
speciile (#i nici toate tulpinile unei specii) de mycobacterii sunt sensibile la ac[iunea sa.
Dintre speciile complexului M. tuberculosis, M. bovis prezint~ rezisten[~ natural~ la PZM.
Este activ~ numai la pH acid (55,5), deci numai asupra bacililor intracelulari sau a celor
extracelularidinzoneledenecroz~cazeoas~,undepHulesteacidcaurmareacantit~[ilor
importante de enzime lizozomale eliberate cu ocazia distruc[iei celulare. Ac[iunea sa este
bactericid~ sau bacteriostatic~, `n func[ie de concentra[ie #i susceptibilitatea tulpinii
mycobacteriene.PentrutulpiniledebKsensibile,estebactericid~laconcentra[iilerealizate
de dozele standard. Are avantajul de a fi activ~ pe germenii dorman[i sau cu multiplicare
ocazional~ (intermitent~), deci are ac[iune sterilizant~. Se absoarbe rapid #i aproape
completdintubuldigestiv.
Biotransformareaconst~`nhidroliz~`nacidpirazinoic(metabolitactiv),predominant
la nivelul ficatului (dar #i gastric). Acidul pirazinoic este ulterior hidroxilat `n metaboli[i
inactivi.
Timpul de `njum~t~[ire este de 910 ore (este crescut `n insuficien[a hepatic~ sau
renal~).
Eliminareasefacepecalerenal~,prinfiltrareglomerular~(70%dindoz~recuperat~
urinar`nprimele24ore,cametaboli[i;515%excretat~caatare).
Interac[iunimedicamentoase
DeoarecePZMpoatedeterminacre#terialeconcentra[ieisericedeaciduric(acidul
pirazinoic inhib]nd secre[ia tubular~ de acid uric), aceasta poate reduce eficacitatea
allopurinolului,colchicinei,sulfinpirazoneisauprobenecidului,medicamenteutilizatepentru
sc~dereahiperuricemieidinartritagutoas~.
Poate determina cre#terea sensibilit~[ii cutanate la radia[iile solare, av]nd efect
aditiv`nacestsenscualtemedicamentefotosensibilizante.
Reac[iiadverse
PZMestefoarterarhepatotoxic~.Oprireatratamentuluipoatefiluat~`nconsiderare
numai`ncazulapari[ieiuneihepatitepatente`ncursulunuitratamentantituberculos,dup~
excludereaetiologieivirale,incluz]nd#iPZMpelistamedicamentelorsuspectatecaposibil
implicate`napari[iarespectiveihepatite.
Alte reac[ii constau `n congestia tegumentar~ `nso[it~ de senza[ie de c~ldur~ #i
`n[ep~turi, la 26 ore de la priz~,mai frecvente #i mai ample dup~dozele mari utilizate `n
administrarea intermitent~ (2/7). Acestea sunt determinate de pareza vasomotorie
cutanat~,uzual~laderiva[iiaciduluinicotinic(nuesteoreac[iealergic~#inunecesit~anti
histaminice).
981
TratatdeUrologie
Grea[a, amplific]nduse treptat p]n~ la v~rs~turi #i senza[ie de repulsie fa[~ de

medicament,seinstaleaz~#iseaccentueaz~progresivpedurataadministr~riiPZM,f~c]nd
uneoridificil~administrareaacesteiamaimultde3luni.
Hiperuricemia consecutiv~ administr~rii PZM poate determina artralgii. Formele
acutedeartrit~gutoas~sunt`ns~foarterare.
Produselecomercialesuntcondi[ionatesubformadecomprimatea500mg.
Etambutolul(EMB,E)
Etambutolul este un antibacterian cu ac[iune exclusiv~ pe mycobacterii. La
concentra[iile realizate de dozele uzuale are efect bacteriostatic, fiind activ numai asupra
mycobacteriilor `n diviziune, c~rora le suprim~ multiplicarea interfer]nd cu sinteza ARN,
indiferent de pH sau de localizarea intra ori extracelular~. Este utilizat `n schemele
terapeutice,`nspecialdatorit~protec[ieipecareopoateasigurafa[~deselec[iamutan[ilor
rezisten[ilacelelaltedroguriasociate.
Absorb[ia din tubul digestiv este rapid~ (7580%). Realizeaz~ concentra[ii `nalte `n
rinichi#iurin~,`npl~m]ni#isput~,darnu#ilanivelulexudatelor(pleural,ascitic).
Concentra[iaseric~maxim~aparela24oredelaadministrare.
Timpulde`njum~t~[ireestede34ore(dublu`ninsuficien[arenal~).
Eliminareasefacepecalerenal~,prinfiltrareglomerular~#isecre[ietubular~,at]tca
atare,c]t#imetaboli[ii(inactivi).Aproximativ20%dindoz~esteeliminat~`nfecale.`ncazul
administr~riilapacien[iicuinsuficien[~renal~seimpunprecau[ii,dinpunctuldevedereal
concentra[iilorsangvine#itoxicit~[ii,laceideshidrata[ifiindnecesar~asigurareaunuiaport
hidricsuficient.
Reac[iile adverse sunt rare (`n special la doze mai mari de 25 mg/kgcorp `n
administrare zilnic~). Pot ap~rea nevrite optice retrobulbare, manifestate prin reducerea
acuit~[iivizuale#i/saudiscromatopsiero#uverde,reducereac]mpuluivizual#i/sauscotom
central. Modific~rile sunt de regul~ reversibile la suspendarea administr~rii, dar se pot
agravasaudeveniireversibiledac~secontinu~administrarea.Riscultoxicesteexacerbatde
insuficien[arenal~.
Produsecomerciale:Etambutolcapsulesaucomprimatea250mgsau400mg/cpr.
Combina[iilemedicamentoase
`n prezent sunt disponibile combina[ii fixe de medicamente antituberculoase
esen[iale. Utilizarea acestora este recomandat~ at]t pentru comoditatea administr~rii, c]t
mai ales pentru protec[ia pe care acest mod de administrare o ofer~ fa[~ de riscul ca
pacientul s~ nu ia toate medicamentele prescrise #i s~ favorizeze prin aceasta instalarea
chimiorezisten[ei.
Pedealt~parte,nutoatecombina[iiledemedicamenteasigur~obiodisponibilitate
garantat~, pentru unele preparate fiind demonstrate concentra[ii sangvine mai mici dec]t
celescontate#ioreducereaeficacit~[iitratamentului.
I.Combina[iilefixedeINH#iRMP
Suntdisponibilesubform~decapsulesaucomprimatecudou~dozaje:
100mgINH+150mgRMPpercomprimat;
100mgINH+300mgRMPpercomprimat.
982
Ele pot fi utilizate pe `ntreaga durat~ a tratamentului, `n faza ini[ial~ asociinduse

PZM #i eventual SM sau EMB, conform tipului de regim aplicat. Pentru a evita confuziile,
forma,dimensiunile#iuneoriculoareacapsulei,celedou~variantesuntdiferite.
II.Combina[iilefixedeINH,RMP#iPZM
Acestea sunt disponibile sub form~ de comprimate con[in]nd 50 mg INH + 120 mg
RMP+300mgPZM.
Aminoglicozide#iasimilate:
Streptomicina(SM,S);Kanamicina(KM,K);Amikacina(AM,A);
Viomicina(VM,V);Capreomicina(CPM,C)
Aminoglicozidele suntmedicamente antibacterienecu spectru larg, dar active #i pe
mycobacterii.`ntratamentultuberculozeiseutilizeaz~`nordineamen[ionat~maisus,care
leclaseaz~`nfunc[iedeeficacitate,toxicitate,disponibilitate#icost.Cumchimiorezisten[a
la un aminoglicozid implic~ chimiorezisten[~ la cele care `l preced, dar nu #i la cele care `l
succed (ca regul~ general~), #i cum toxicitatea cre#te #i eficacitatea scade spre dreapta
enumer~rii,serecomand~s~nuseutilizezeniciodat~unaminoglicozid`naintedeaepuiza
posibilit~[ile de valorificare a celui carel preced (deci se utilizeaz~ KM numai c]nd chimio
rezisten[alaSMfaceinutil~continuareaadministr~riiei).
Eliminareasefacepecalerenal~.Precau[iideosebiteseimpun`ncazuladministr~rii
lasugari(datorit~imaturit~[iifunc[ionalerenale)#ilab~tr]ni.Serecomand~dozereduse
la75%chiarc]ndtesteleuzualesuntnormale(uree#icreatinin~seric~),deoareceacestea
nu sunt capabile s~ releve insuficien[e renale fruste. La pacien[ii sub tratament cu
aminoglicozideseimpuneasigurareaunuiaporthidricsuficient,suplimentatcorespunz~tor
laceideshidrata[i.
Reac[iile adverse includ tulbur~ri vestibulare sau auditive prin afectarea perechii a
VIIIadenervicranieni,cuame[eli,tulbur~rideechilibru,nistagmus,v~rs~turi.Deficituleste
permanent, dar mul[i pacien[i `l compenseaz~prin mecanismele oculare#i proprioceptive.
Riscul cre#te cu doza (per priz~ sau cumulativ) #i v]rsta. Afectarea auditiv~, ini[ial
manifestat~prinacufene,senza[iedetensiune`nureche,dar#isc~dereaacuit~[iiauditive,
ini[ial cu reducerea perceperii frecven[elor `nalte evolu]nd ulterior p]n~ la surditate
complet~,esterar~.Reac[iilesuntpracticabsente`ncazuladministr~riiintermitente.
Nefrotoxicitatea tradus~ prin nefrite tubulare este rar~, mai exprimat~ la celelalte
aminoglicozide(deasemenea,practicabsent~`nadministrareintermitent~).
Accidentalpoateap~rea#ocanafilactic.
Un alt efect secundar descris este reprezentat de parestezii periorale (senza[ia de
masc~facial~).
Aminoglicozidele poten[eaz~ blocul neuromuscular curaric, fiind contraindicate la
pacien[iicumiasteniagravis.
Produsele comerciale sunt prezentate uzual sub form~ de flacoane cu 1 g pulbere
liofilizat~. Se recomand~ administrarea `n doz~ unic~, 15 mg/kgc (f~r~ a dep~#i 1 g/zi),
altern]ndlocuriledeinjectareintramuscular~#ineutiliz]ndsolu[iicuconcentra[iemaimare
de500mg/ml(uzual250mg/ml).`nadministrareintravenoas~sevaevitadozabolus(risc
de blocad~ neuromotorie), recurg]nd la perfuzarea lent~ a unei dilu[ii corespunz~toare.
Deoarece solu[iile de aminoglicozide sunt incompatibile cu alte solu[ii (de exemplu, `n
lactamine), form]nd complexe, ele nu trebuie amestecate cu alte substan[e, administrarea
simultan~f~c]ndusecuseringi#i`nlocuridiferite.
983
TratatdeUrologie
IX.1.cRegimuriterapeutice
Tratamentul tuberculozei `n Rom]nia, conform Programului Na[ional de Control al

Tuberculozei aprobat de Ministerul S~n~t~[ii `n anul 2001, estestandardizat pentru toate
localiz~rile#iformeledeboal~.Seare`nvederec~mareamajoritate(peste90%)aacestor
cazurisuntdeterminatedetulpinicuchimiosensibilitategeneral~#ic~formuleleactualede
tratamentasigur~oprotec[iesuficient~fa[~derisculinstal~riiderezisten[esuplimentare
chiarlacazuricuchimiorezisten[~ini[ial~launuldinmedicamentelemajore.
Administrarea medicamentelor antituberculoase se face conform unor scheme
(numitecurentregimuriterapeutice)prezentatecaformuledetipalgebriccareprecizeaz~:
durata `n luni, asocierea de medicamente administrate, ritmul de administrare a dozelor
(cifra subscris~ ca indice al ultimei litere din enumerarea de medicamente, reprezent]nd
num~rul de doze administrate `ntro s~pt~m]n~ `n cazul administr~rii intermitente, lipsa
acesteiareprezent]ndadministrareazilnic~)#idozajulcorespunz~tor.
Regimurileutilizate`nprezentaufostselec[ionatepebazaunuinum~rsemnificativ
de studii clinice controlate, rezultatele fiind validate ulterior pe parcursul unei utiliz~rii pe
scar~larg~`npracticaderutin~.
RegimulI:2HRZS(E)+4HR(3/7)
Const~ `n administrarea, `ntro faz~ ini[ial~ cu durat~ de 2 luni, a asocia[iei INH +
RMP+PZM+SM(sauEMB),urmat~defazadecontinuare(consolidare)cuduratade4luni
`n care se administreaz~ asocia[ia INH + RMP intermitent, de 3 ori pe s~pt~m]n~. Regimul
este indicat pentru toate formele medii #i avansate de tuberculoz~ pulmonar~ (cu BK
prezent `n sput~ la examenul direct sau cu extindere important~ a leziunilor) #i pentru
formelegravedetuberculoz~extrapulmonar~.
Formele grave de tuberculoz~ cu localizare extrapulmonar~ cuprind: tuberculoza
diseminat~(granulia, miliar~acut~),meningita,poliserozita, pericardita,tuberculozaverte
bral~cucomplica[iineurologice#ituberculozarenal~,adic~aceleformedetuberculoz~`n
careprognosticulvitalsaufunc[ionalesterezervat.
RegimulII:3RHSZE+5RHE(3/7)
Const~ `n 3 luni de tratament cu asocierea tuturor celor 5 medicamente esen[iale
disponibile(RMP+INH+PZM+SM+EMB),urmat~deadministrareaasocia[ieitripleRMP+
INH+EMBtimpdealte5luni.Esteregimuldestinatoric~ruiretratament,risculuneichimio
rezisten[eini[ialefiindsemnificativmaimarelabolnaviicarenecesit~oreluareatratamen
tului.
RegimulIII:2RHZ+4RH(3/7)
Se aplic~ tuturor formelor limitate de tuberculoz~ pulmonar~ sau extrapulmonar~,
formepaucibacilarecarenuaumaif~cutanterioruntratamentantituberculos.Esteregimul
cucelemailargiindica[ii`ntratamentultuberculozeiurinare.
Dintre celelalte localiz~ri extrapulmonare ale tuberculozei, acest regim este indicat
curentpentrupleurezia(serofibrinoas~)tuberculoas~,tuberculozeleganglionare,alteforme
de tuberculoz~ osteoarticular~, tuberculoza genital~ #i alte localiz~ri tuberculoase cu
amploarelimitat~.
Modificareadurateitratamentuluiantituberculosestejustificat~numai`ncazulunui
rezultat`nc~ pozitivlaexamenulpentrubKefectuatla`mplinireaa2lunidetratamentcu
regimul I. `n acest caz se folose#te #i `n luna a treia de tratament asocia[ia quadrupl~
ini[ial~.
984
`n cazul c]nd antibiograma valideaz~ o chimiorezisten[~ a tulpinii izolate de la

pacient, tratamentul se reia cu o formul~ individualizat~, adaptat~ la spectrul de sensi
bilitate.
Moduldeadministrare
Medica[iaantituberculoas~seadministreaz~oridec]teoriesteposibil`npriz~unic~,
depreferin[~pestomaculgol(la12oredup~masaprecedent~,deobiceimiculdejun,#icu
minimumoor~`nainteameseiurm~toare).
Ritmuldeadministrarealmedicamentelor
Prin administrare zilnic~ se sub`n[elege practic administrarea timp de minimum 5,
maximum6zilesuccesiv`nfiecares~pt~m]n~adozelorcorespunz~toaredemedicamente
antituberculoase. Existen[a cel pu[in a unei zile (de obicei duminica) libere de orice
tratament reduce drastic frecven[a unor reac[ii adverse (prin acumulare) #i favorizeaz~
complian[a pacientului. Existen[a a dou~ zile f~r~ tratament, recent acceptat~ pe plan
interna[ional, (uzual s]mb~ta #i duminica, adic~ `n zilele nelucr~toare, `n care
disponibilit~[iledepersonalpentruaasiguraadministrareadozelorsuntlimitate)nunumai
c~ nu influen[eaz~ negativ eficacitatea tratamentului, dar cre#te semnificativ
acceptabilitateaacestuiapentrubolnav#i,implicit,#anseleunorrezultateoptime.
Administrareaintermitent~amedicamentelorantituberculoaseestelafeldeeficace
caadministrareazilnic~.Cantitateaglobal~demedicamenteeste,`ngeneral,mairedus~#i
reac[iileadverse sunt mai rare. `n plus,cura intermitent~ face realmente posibil~adminis
trareasubdirect~observareafiec~reidoze,singuramodalitatesigur~deaasiguraeficien[a
tratamentuluirecomandat.
IX.1.dIndica[iiorganizatoricepentruadministrareachimioterapieiantituberculoase
Tratamentul tuberculozei nu trebuie `nceput `nainte de a se ob[ine un diagnostic

cert.Odat~cemediculspecialistastabilitdiagnosticuldetuberculoz~urogenital~#iadecis
`nceperea administr~rii medica[iei antituberculoase, el are obliga[ia de a declara imediat
cazulc~tredispensarulantituberculosperazac~ruiadomiciliaz~bolnavul.
Tratamentul sub direct~ observare (DOT) const~ `n administrarea fiec~rei doze de
medicamenteantituberculoase`nprezen[a#isubobserva[iadirect~auneipersoanedesem
natespecial(celmaiadeseauncadrusanitar),care`#iasum~responsabilitateadeagaranta
ingerareaefectiv~afiec~reidozeprogramate#iconsemnareaacesteia`nfi#adetratament
abolnavului.
Monitorizareatratamentului
Pentru monitorizarea tratamentului se impune urm~rirea apari[iei #i evolu[iei unor
eventuale manifest~ri adverse. `n cazul apari[iei acestora nu se va recomanda `nlocuirea
medicamentelorpentru`nl~turareadisconfortuluideterminat,ciseva`ncercacontinuarea
administr~rii lor printrun minimum de medica[ie simptomatic~ sau motiv]nd bolnavul s~
accepteinconvenienteletratamentului.
Sevordepuneeforturisus[inutepentruinstruirea#imotivarearepetat~#iindividua
lizat~afiec~ruipacient`nfunc[iedepersonalitateaacestuia.
Administrarea sub direct~ observare a fiec~rei doze `n faza ambulatorie a trata
mentului, la cea mai apropiat~ unitate sanitar~, este facilitat~ de op[iunea pentru un ritm
intermitentdeadministrareamedica[iei.
985
TratatdeUrologie
Autoadministrarea medicamentelor va fi acceptat~ numai ca o excep[ie #i pentru

perioadedetimpc]tmaiscurte,`nsitua[iitemeinicmotivate(`ncare,defapt,neacceptarea
autoadministr~rii ar avea drept consecin[~ `ntreruperea cert~ a acestuia `n timp ce auto
administrarea nu reprezint~ dec]t acceptarea unui anume risc de neregularitate sau
`ntreruperi`ntratament).
Oalternativ~carepoateasiguraobun~acoperireterapeutic~acazurilor,`nspecial
pentrubolnaviidinfamiliistructurate,cucelpu[inunapar[in~torcapabils~#iasume#is~
`ndeplineasc~ supravegherea administr~rii efective a prizelor programate, este eliberarea
medicamentelor pentru intervale scurte de timp (12 s~pt~m]ni) #i delegarea responsabi
lit~[iisupravegheriitratamentuluiuneipersoanedinanturajulbolnavului.
IX.2Tratamentulchirurgical
De#i chimioterapia reprezint~ elementul esen[ial al tratamentului tuberculozei

urogenitale,tratamentulchirurgicalpoatefialternativadeprim~inten[ie`ncazulabcesului
sauasepsisului(CarlP,1997).
De regul~, chimioterapia trebuie s~ precead~ cu 48 s~pt~m]ni interven[iile chirur
gicaleablative,s~acopereintra#iimediatpostoperatorinterven[ia#is~continue,`nmod
obligatoriu, dup~ rezolvarea chirurgical~ a cazului, p]n~ la `mplinirea celor 68 luni de
tratament.Aceast~atitudinesejustific~prinfaptulc~tuberculozaaparatuluiurogenitalare
adesea o localizare mai ampl~ dec]t cea identificat~ pe baza datelor clinice #i radiologice,
debut]nd la nivel renal #i extinz]nduse descendent. Tratamentul chirurgical reconstructiv
poate fi efectuat dup~ stabilizarea leziunilor, astfel `nc]t este necesar~ aplicarea sa dup~
minim12lunidelainstituireachimioterapieiantituberculoase.
Tratamentulchirurgicalare unrolesen[ial`nrezolvarea localiz~rilorurogenitaleale
tuberculozei, dar este contraindicat~ aplicarea lui f~r~ o preg~tire #i consolidare (post
operatorie)chimioterapeutic~cuunuldinregimuriledescrisemaisus.
Se recomand~ ca regimul terapeutics~ fiestabilit princolaborarea interdisciplinar~
`ntreurolog#iftiziolog.
Tratamentul chirurgicaleste deci complementar #i depinde de gravitatea leziunilor.
Acestaacunoscutnumeroaseevolu[ii`nultimii30deani.Astfel,saconstatatocre#terea
num~rului procedurilor chirurgicale, care coincide cu introducerea tratamentului chimio
terapicdescurt~durat~.
Chirurgia continu~ s~ joace un rol important `n filozofia modern~ a conduitei `n
tuberculozaurogenital~,lamul[idintrepacien[iindic]nduseacumasociereaunorprocedee
operatorii.
Tratamentulchirurgicalpoatefi:
ablativ,extirp]ndorganuldistrusmorfofunc[ional;
conservator(plastic#ireconstructiv).
IX.2.aAlternativechirurgicaleablative
Nefrectomia
Indica[iilenefrectomieilapacien[iicutuberculoz~urogenital~suntreprezentatede:
1.Rinichinefunc[ional,cusauf~r~calcificare;
2. Boal~ extensiv~, care cuprinde `ntreg rinichiul, asociat~ cu hipertensiune
arterial~#istenoz~ajonc[iuniipieloureterale;
986
3.Coexisten[acarcinomuluirenal.
Nefrectomiasimpl~sepoateutilizaatuncic]ndureterulesteindemndeoriceleziune.
`n cazul rinichiului tuberculos nefunc[ional sau grav afectat, nefrectomia reprezint~
alternativa de elec[ie (Kerr WK, 1970). Tratamentul chimioterapic modern permite distru
gerea germenilor, dar nu poate realiza refacerea func[ional~ a unit~[ilor renale distruse.
Studiile efectuate (Wong SH, 1980) au demonstrat c~ aproximativ 90% din rinichii
nefunc[ionalisuntcompromi#i,impun]ndefectuareanefrectomiei.
Aplicarea unui tratament conservator la pacien[ii cu rinichi nefunc[ionali sau hipo
func[ionali conduce, `ntrun procent important de cazuri, la apari[ia complica[iilor (abcese,
hipertensiune)(DavisDM,1948).
Mai mult, studii histologice pe piesa de nefrectomie (Fischer M, 1990; Smith RB,
1977) la pacien[ii cu urin~ steril~ dup~ chimioterapie au eviden[iat leziuni de tuberculoz~
activ~`n50%dincazuri.
Nefroureterectomia
Nefroureterectomiaesterarindicat~,daresteconsiderat~cainterven[iedeelec[ie`n
cazulasocieriileziunilorrenalecuceleureterale.
Nefrectomiapar[ial~
Nefrectomia par[ial~ se aplic~ `n cazurile leziunilor polare bine delimitate, cu cale
urinar~ indemn~. Aceasta a devenit din ce `n ce mai pu[in practicat~, deoarece, datorit~
chimioterapieimoderne,r~spunsuluneileziunirenalelocaleesterapid#ieficient.
Actualmente,semen[indoardou~indica[iialenefrectomieipar[iale:
leziunea localizat~ polar, calcificat~, care nu a r~spuns dup~ 6 s~pt~m]ni de
chimioterapieintensiv~;
prezen[a unei zone de calcificarecare cre#te `ncet `n dimensiuni #i tinde s~
distrug~`nmodgradatrinichiul.
Nefrectomiapar[ial~nupoatefijustificat~`nabsen[acalcific~rii.
Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale sunt descrise c]teva elemente impor
tante.Seimpuneligaturaseparat~aartereisegmentarecareasigur~vasculariza[iasegmen
tului vizat. Capsula ar trebui s~ fie `ndep~rtat~ de cortexul renal pentru a fi folosit~ la
`nt~rirea liniei de sutur~ `n cursul `nchiderii finale. Toate vasele din cortexul renal #i
medular~ trebuie ligaturate independent. Localizarea lor se poate face prin relaxarea
clampului care controleaz~ pediculul renal. Calicele se `nchid printro sutur~ continu~ cu
catgut sau Dexon. Gr~simea perirenal~ se disec~ #i poate fi utilizat~ pentru plombarea
suturiicapsuleirenale.Drenajullombartrebuiemen[inut23zile.
Drenajulabceselor
Cavernotomia (speleotomia) const~ `n evacuarea con[inutului cavernei sau a pungii
clare, completat~ cu plombarea cavit~[ii cu tuberculostatice (se aplic~ `n tuberculoamele
unice, f~r~ alte leziuni renale). Cavernotomia nu mai face parte din conduita modern~ a
tuberculozei urogenitale, pentru c~, prin tehnicile radiologice moderne, con[inutul unui
abces poate fi aspirat sub control fluoroscopic. Aceasta reprezint~ o metod~ eficace de
tratament conservator. Ea permite at]t aspirarea con[inutului, din care se pot face culturi
pentru microorganismele viabile, c]t #i instilarea medicamentelor antituberculoase `n
cavitate.`n cazulexisten[eiuneicalcific~riextensive`nperetesepoateefectuauncontrol
987
TratatdeUrologie
radiologic atent; extensia u#oar~, dar insidioas~, put]nd conduce `n final la distrugerea
rinichiului.Declan#areaacestuiprocesimpuneefectuareauneinefrectomiipar[iale.
Epididimectomia
Epididimectomia se efectuez~ prin abord scrotal (Warren D, 2002). Indica[iile
acesteiasuntreprezentatede:
evacuareaunuiabcesepidimarcazeoscarenur~spundelachimioterapie
prezen[a unei forma[iuni epididimare care nu se reduce, sau continu~ s~
creasc~ u#or, `n pofida folosirii antibioticelor #i chimioterapiei antituber
culoase.
Implicareatesticululuiesteexcep[ional~,orhidectomiafiindrareoriindicat~(5%din
cazuri).Vasoligaturacontrolateral~nuestenecesar~.
Drenajulleziunilorprostatice
Leziunile tuberculoaseprostatice pot, rareori,necesita drenaj chirurgical. `n majori
tateacazurilortratamentulmedicamentosestesuficient.
IX.2.bAlternativechirurgicalereconstructive
Tratamentulconservatoralstenozelorjonc[iuniipieloureterale
Tuberculoza urogenital~ cu stenoz~ de JUP, dar cu rinichi func[ional, impune, ca
prim~m~sur~terapeutic~,drenajulunit~[iirenaleafectate.Oalternativ~estereprezentat~
de endoprotezarea ureteral~ cu o sonda JJ, dup~ dilata[ia prealabil~ a ureterului. Aceast~
metod~ poateasigura,`nfunc[iedetipulstentului,drenajuleficientalrinichiuluip]n~la6
luni. `n cazul e#ecului endoprotez~rii ureteralese indic~ nefrostomia percutanat~.Aceasta
permite #i irigarea pelvisului renal cu tuberculostatice. Evolu[ia stenozei poate fi moni
torizat~s~pt~m]nal,ecograficsauradiologic.Dac~monitorizareaeviden[iaz~odeteriorare
semnificativ~ a func[iei renale se indic~ interven[ia chirurgical~ imediat~. Persisten[a
obstruc[ieidup~suprimareastentuluireprezint~oindica[iepentrutratamentulchirurgical.
Pieloplastia poate fi efectuat~ utiliz]nd tehnicile HynesAnderson sau Culp. Anasto
moza se efectueaz~ pe un tub de pielostomie, men[inut timp de 3 s~pt~m]ni, sau pe un
cateter ureteral autostatic JJ. Pielostomia este esen[ial~ `n cazul `n care nu a existat o
nefrostomie anterioar~, permi[]nd, pe l]ng~ drenajul eficient al sistemului pielocaliceal, #i
efectuarea instila[iilor cu chimioterapice antituberculoase. Plasarea tubului de pielostomie
este foarte important~ #i `n cazul prezen[ei inflama[iei. `n aceast~ situa[ie se recomand~
men[inereastentuluipentru56s~pt~m]nicuinstila[iachimioterapicelorantituberculoase`n
toat~ perioada. Utilizarea acestei tehnici #i a chimioterapiei moderne reduce riscul
nefrectomieisecundare.
Locul endopielotomiei `n tratamentul stenozei tuberculoase a jonc[iunii pielourete
ralenuafostevaluat.
Hidronefroza prin stenoz~ tuberculoas~ a jonc[iunii pieloureterale sau a ureterului
lombarsuperiorpoateimpuneureterocalicostomieinferioar~.
Tratamentulstenozelortreimiimediiaureterului
Stenozele tuberculoase localizate la acest nivel sunt foarte rare. `n acest~ situa[ie
alternativele optime de tratament sunt reprezentate de ureterostomia intubat~ Davis (16,
64)sauendoprotezareaureteral~cusondaJJ(fig.38).
988
Fig.38.Endoprotezareureteral~pentrustenoz~
tuberculoas~aureteruluimijlociu.
Refacerea peretelui ureteral este depen

dent~ de conservarea integrit~[ii unei p~r[i a
uroteliului. Stentul ureteral trebuie men[inut
pentru minimum 6 s~pt~m]ni. Datorit~ riscului de
recidiv~ a stenozei se recomand~ urm~rirea
pacien[ilor prin urografie efectuat~ la un interval
de3luni,pentruoperioad~minim~deunanpost
operator.
Tratamentulstenozelorureteruluiterminal
Stenozele ureterului terminal survin la aproximativ 9% din pacien[i. Acestea pot
beneficia de tratament medical sau chirurgical. Aplicarea tratamentului medicamentos
trebuie efectuat~ sub o urm~rire atent~ prin urografie efectuat~ s~pt~m]nal. O parte din
acestestenozesuntsecundareedemului#ir~spundlachimioterapie.`ncazul`ncaredup~
trei s~pt~m]ni de tratament nu se constat~ o ameliorare sau chiar se eviden[iaz~ o
deteriorare a func[iei renale, se indic~ asocierea corticoterapiei. Endoprotezarea ureteral~
poatefiasociat~tratamentuluimedicamentos.
Dac~ dup~ 6 s~pt~m]ni de tratament nu se constat~ o ameliorare se indic~ inte
ven[iachirurgical~.
Majoritatea stenozelor tuberculoase ale ureterului terminal au o lungime mai mic~
de 5 cm, afect]nd por[iunea intramural~ #i juxtavezical~, fapt care permite reimplanterea
ureterovezical~.Reimplantareatrebuieefectuat~`ntromanier~antirefluxprincreareaunui
tunelsubmucoscuolungimedeminimum2cm.Cuexcep[iasitua[iilor`ncareobstruc[iaa
persistat pentru o perioad~ lung~ de timp, dup~ eliminarea stenozei, ureterul `#i reia
peristalticanormal~.Diagnosticulpreoperatorimpuneevaluarealungimiizoneidestenoz~#i
a func[ionalit~[ii ureterului prin ureteropielografie retrograd~. Cistoscopia este esen[ial~
pentru evaluarea st~rii vezicii urinare #i stabilirea zonei de reimplantare. Infec[ia tuber
culoas~ este aproape totdeauna localizat~ circumferen[ial orificiului ureteral infectat,
permi[]ndastfelrealizareareanastomozeiureterovezicale.
Existen[a unei zone de stenoz~ de peste 5 cm nu permite realizarea reimplant~rii
ureterovezicale directe. `n aceast~ situa[ie, se impune realizarea unor anastomoze de tip
psoas hitch (TurnerWarwick RT, 1965) sau Boari flap (Gow JG, 1968). Cea de a doua
tehnic~men[ionat~poatefiutilizat~`ncazulstenozelorculungimemaimarede1415cm.
Nefrostomia(percutan~saupecalechirurgical~deschis~)
Nefrostomia reprezint~ o alternativ~ terapeutic~ la pacien[ii cu unitate renal~
func[ional~,lacarenusepoateefectuacateterismretrograd(fig.39).
989
TratatdeUrologie
Fig.39.Nefrostomielaunpacientcutuberculoz~urinar~
#istenozeureteralemultiple.
Tratamentulveziciimicituberculoase
`ncazulveziciituberculoase,anatomicmic~,
se impune enterocistoplastia de m~rire cu grefon
intestinal (ileon, colon) (Duff FA, 1970; Leadbetter
WF,1951;TaskerJH,1953).
Cistoplastia de m~rire `n vezica mic~
tuberculoas~ este indicat~ la pacien[ii cu simpto
matologie marcat~: polachiuria diurn~ #i nocturn~,
durerihipogastrice,hematurie.`nrealizareaacestei
interven[iitrebuie[inutcontdeceledou~func[iiale
vezicii urinare: func[ia de rezervor #i cea de
evacuare.
Unii autori consider~ c~ insuficien[a renal~
determinat~ de obstruc[ie sau refluxul vezico
ureteral nu reprezint~ o contraindica[ie pentru cis
toplastia de m~rire (Kuss R, 1970; Ramanthan R,
1988), suger]nd c~ pacien[ii cu un clearance de
creatinin~maimarede15ml/min.potbeneficiade
cistoplastie. Uneori, dup~ tratamentul chirurgical,
se poate ob[ine o ameliorare a func[iei renale
(RamanathanR,1998).Totu#i,oatitudineoptim~la
pacien[ii cu insuficien[~ renal~ este reprezentat~
`ntro prim~ etap~ de deriva[ia urinar~ `nalt~
(nefrostomie percutan~, ureterostomie cutanat~),
posibilitatea de realizare a cistoplastiei de m~rire
urm]nd a fi evaluat~ dup~ reechilibrarea pacientu
lui.
Contraindica[iile cistoplastiei de m~rire sunt reprezentate de enurezis, incontinen[a

urinar~sauafec[iunilepsihice.Laace#tipacien[iseindic~deriva[iileurinare.
Interven[ia chirurgical~ trebuie efectuat~ dup~ vindecarea leziunilor tuberculoase.
`nainte de interven[ia chirurgical~ pacientul trebuie evaluat pentru a exclude coexisten[a
uneiobstruc[iisubvezicale.
`n cazul existen[ei unei stricturi uretrale, cistoplastia de m~rire poate fi efectuat~
doardup~stabilizareaacesteia.
Lafemeiesepoateefectuadilata[iacoluluivezical,cuinciziilaorele3#i9folosind
uretrotomul Ottis. La b~rbat poate fi necesar~ rezec[ia transuretral~ sau incizia colului
vezical.
Tratamentulstricturiloruretrale
Stricturile uretrale pot fi tratate prin uretrotomie optic~ intern~. Datorit~ ratei
redusedesucces,dilata[iauretral~areindica[iilimitate.
990
Interven[iiasuprac~iispermatice
Afectarea bilateral~ a c~ii spermatice poate conduce la infertilitate. Pentru preve
nirea acesteia, `n cazul nodulului epididimar caudal se poate face anastomoz~ `ntre capul
epididimului #i canalul deferent indemn. De asemenea, stenoza unic~ pe canalul deferent
permiterezec[iazoneistenozatecuanastomoz~deferentodeferen[ial~teminoteminal~.
IX.3BacilulCalmetteGurin
Oabordareparticular~onecesit~leziuniledeterminatedeinstila[iileendovezicalecu
vaccin BCG, utilizate ca tratament adjuvant `n tumorile vezicale superficiale. Efectele
secundaredeterminatedeacesteasuntrelativimportante.Raport~rileini[ialeprivinddece
seleprinsepsisBCG#ifaptuldecistitaindus~deBCGapare`npeste90%dincazuriauf~cut
caacesttrataments~fieconsideratextremdeagresiv,iarutilizareasas~fielimitat~.
Totu#i,odat~cucre#tereaexperien[ei,efecteleadverseauoinciden[~#iogravitate
reduse, `n ultima perioad~ nefiind raportate cazuri de deces datorate imunoterapiei intra
vezicalecuBCG.Efecteleadverseserioaseauoinciden[~desub5%,put]ndfitratateeficient
`nmajoritateacazurilor.
Complica[iileadministr~riiendovezicaleavaccinuluiBCGsuntclasificatedeOMS `n
patru clase. Simptomele u#oare nu necesit~ tratament sau pot beneficia de medica[ie
simptomatic~,f~r~oprireainstila[iilor.
`ncazurilegravecucolapscardiovascular,detres~respiratorie,hepatit~,septicemie
miliar~ se impune spitalizarea, oprirea definitiv~ a instila[iilor #i instituirea tratamentului
antituberculoscusauf~r~corticoterapie.
Vezica mic~ tuberculoas~, survenit~ ca urmare a tratamentului instila[ional, poate
impune,dup~tratamentulchimioterapicadecvat,cistoplastiedem~rire.
Urm~rirea#iprognosticulpacien[ilorcutuberculoz~urogenital~
Pacien[ii trebuie reevalua[i la 3, 6 #i 12 luni dup~ chimioterapia antituberculoas~.

Protocolul de urm~rire include baciloscopie, determinarea creatininei serice, antigenelor
sericespecifice.Modific~rileindusedeleziuniletuberculoase(deform~ricaliceale,calcific~ri)
necesit~urm~rireprininvestiga[iiimagisticeadecvate(RRVS,UIV).
Prognosticulpacien[ilorcutuberculoz~urogenital~estefavorabil`ncazuldetect~rii
precoce a afec[iunii, a bolnavilor tineri, f~r~ rezisten[~ la medica[ia antituberculoas~ de
prim~linie,cuobun~complian[~latratament#iunsuportsocialadecvat.
Diagnosticultardivalafec[iunii,v]rsta`naintat~,statusulimunitarprecarsuntfactori
deprognosticdefavorabil.
X.Concluzii
Tuberculozaurogenital~esteclasificat~caoform~grav~detuberculoz~(grad3de
eviden[~conformGhiduluiAsocia[ieiEuropenedeUrologie(MeteC,2005).Simptomatologia
acesteiafec[iuniestenespecific~.Deaceea,diagnosticuldetuberculoz~urogenital~trebuie
avut `n vedere la pacien[ii cu simptomatologie urinar~ persistent~, vag~, la care nu se
deceleaz~ocauz~evident~(nivel4deeviden[~).
Diagnosticul de tuberculoz~ urogenital~ se bazeaz~ pe cultura germenilor. Culturile
trebuieefectuatepecelpu[in3,deregul~5,specimenedeurin~recoltatediminea[a.
991
TratatdeUrologie
`nfazeleprecoce,examenulurograficpoateeviden[iamodific~rilanivelulunuisingur
grup caliceal, rezultat al necrozei parenchimatoase. `n aceast~ faz~ afectarea renal~ se
manifest~ imagistic prin distorsiunea calicelor, fibrozarea #i ocluzia complet~ a acestora,
deform~ri caliceale multiple sau distugeri extensive ale calicelor #i parenchimului renal. `n
fazele avansate urografia intravenoas~ poate eviden[ia distorsiuni ale sistemului pielo
caliceal,stenozeureterale#ifibroz~vezical~(nivel4deeviden[~)(MeteC,2005).
Tratamentuldeprim~linie`ntuberculozaurogenital~estecelmedical(recomandare
de grad B). `n cazurile necomplicate durata tratamentului este de 6 luni. `n cazurile
complicate (infec[ie recurent~, imunosupresie sau asocierea infec[iei cu HIV/SIDA) este
necesaruntratamentde912luni(recomandaregradB).
Endoprotezarea ureteral~ sau nefrostomia percutan~ efectuate precoce la pacien[ii
custenozeureteralereducerisculdistruc[ieiunit~[iirenale(nivel2adeeviden[~).`ntoate
situa[iile se recomand~ efectuarea a minimum 4 s~pt~m]ni de chimioterapie `naintea
interven[ieichirurgicale(nivel4deeviden[~)(MeteC,2005).
Endoprotezele ureterale pot fi utilizate `n toate tipurile de stenoze ureterale.
Indica[iilesuntreprezentatedestentareadup~dilata[iaureterului,men[inereaunuidrenaj
adecvat `n timpul vindec~rii dup~ tratamentul medicamentos sau chirurgical, precum #i
evaluareaeficacit~[iiterapiei(recomandaregradB).
`n pofida steriliz~rii urinei dup~ chimioterapie, 50% din preparatele histologice din
piesele de nefrectomie con[in focare de tuberculoz~ activ~ (nivel 3 de eviden[~) (Mete C,
2005). La pacien[ii cu hipertensiune secundar~ nefropatiei tuberculoase se poate impune
nefrectomia (recomandare grad B). Un procent important (5075%) din pacien[ii cu
tuberculoz~ genital~ prezint~ modific~ri radiologice la nivelul aparatului urinar (nivel 4 de
eviden[~). De aceea, la pacien[ii cu tuberculoz~ genital~ trebuie efectuate investiga[ii ale
tractuluiurinar(recomandaregradB).
La pacien[ii cu epididimit~ sau orhit~ tuberculoas~, care nu r~spund rapid la
chimioterapie,seindic~explorarechirurgical~precoce(recomandaregradC)(MeteC,2005).
Diagnosticul de prostatit~ tuberculoas~ poate fi precizat prin descoperirea inciden
tal~ a leziunilor caracteristice dup~ rezec[ia endoscopic~ (nivel 3 de eviden[~). Ace#ti
pacien[inecesit~chimioterapieantituberculoas~(recomandaregradC).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
AltareF,EnsserA,BreimanAInterleukin12receptorbeta1deficiencyinapatientwithabdominal
tuberculosis.JInfectDis2001;184:23136.
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing
andtreatmentoflatenttuberculosisinfection.AmJRespirCritCareMed2000;161:S22147.
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and
classificationoftuberculosisinadultsandchildren.AmJRespirCritCareMed2000;161:137695.
Awomoyi A, Marchant A, Howson JMM, McAdam KP, Blackwell JM, Newport MJ Interleukin10,
polymorphism in SLC11A1 (formerly NRAMP1), and susceptibility to tuberculosis. J Infect Dis 2002;
186:180814.
BarksdaleL,KimKSMycobacterium.BacteriolRev.1977Mar;41(1):217372.
BeanAG,RoachDR,BriscoeHStructuraldeficienciesingranulomaformationinTNFgenetargeted
miceunderlietheheightenedsusceptibilitytoaerosolMycobacteriumtuberculosisinfection,whichis
notcompensatedforbylymphotoxin.JImmunol1999;162:350411.
BellamyR,RuwendeC,CorrahTTuberculosisandchronichepatitisBvirusinfectioninAfricansand
variationinthevitaminDreceptorgene.JInfectDis1999;179:72124.
992
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
BellamyR,RuwendeC,CorrahT,McAdamKP,WhittleHC,HillAVVariationsintheNRAMP1geneand
susceptibilitytotuberculosisinWestAfricans.NEnglJMed1998;338:64044.
Braun MM, Byers RH, Heyward WL, Ciesielski CA, Bloch AB, Berkelman RL, Snider DE Acquired
immunodeficiencysyndromeandextrapulmonarytuberculosisintheUnitedStates.ArchInternMed.
1990Sep;150(9):19136.
CarlP,StarkLIndicationsforsurgicalmanagementofgenitourinarytuberculosis.WorldJSurg1997;
21:50510.
Centers for Disease Control, U.S. Department of Health and Human Services. Diagnosis and
managementofmycobacterialinfectionanddiseaseinpersonswith humanimmunodeficiencyvirus
infection.AnnInternMed.1987Feb;106(2):2546.
ChanSW,ShalhavAL,ClaymanRVRenaltuberculosispresentingaslateralizinghematuriadiagnosis
byureteronephroscopyandselectiveuppertracturineculture.Endourol1998;12:3634.
ComstockGW,LivesayVT,WoolpertSFTheprognosisofapositivetuberculinreactioninchildhood
andadolescence.AmJEpidemiol1974;99:13138.
CorbettEL,SteketeeRW,terKuileFO,LatifAS,KamaliA,HayesRJ.HIV1/AIDSandthecontrolofother
infectiousdiseasesinAfrica.Lancet2002;359:217787.
Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and
interactionswiththeHIVepidemic.ArchInternMed2003;163:100921.
DavisDM,StrongGH,DrakeWMIntubatedureterostomy:Experimentalworkandclinicalresults.J
Urol1948;59:851.
Delgado JC, Baena A, Thim S, Goldfield AE Ethnicspecific genetic associations with pulmonary
tuberculosis.JInfectDis2002;186:146368.
DickinsonJM,MitchisonDAExperimentalmodelstoexplainthehighsterilizingactivityofrifampinin
thechemotherapyoftuberculosis.AmRevRespirDis.1981;123(4Pt1):36771.
DuffFA,O'GradyJF,KellyDJ.Colocystoplasty.BrJUrol1970;42:704.
EllnerJJReview:Theimmuneresponseinhumantuberculosis:implicationsfortuberculosiscontrol.J
InfectDis1997;176:135159.
FargaVCurrenttreatmentoftuberculosisRevMedChil.1971Dec;99(12):97983.
FinePE.TheBCGstory:lessonsfromthepastandimplicationsforthefuture.RevInfectDis.1989Mar
Apr;11Suppl2:S3539.Review.
FischerM,FlammJThevalueofsurgicaltherapyinthetreatmentofurogenitaltuberculosis.Urologe
A1990;29:2614.
Flechner SM, Gow JG Role of nephrectomy in the treatment of nonfunctioning or very poorly
functioningunilateraltuberculouskidney.JUrol1980;123:8225.
FlynnJL,ChanJ,TrieboldKJ,DaltonDK,StewartTA,BloomBRAnessentialroleforinterferongamma
inresistancetoMycobacteriumtuberculosisinfection.JExpMed1993;178:224954.
FlynnJL,ErnstJDImmuneresponsesintuberculosis.CurrOpinImmunol2000;12:43236.
Flynn JL, Goldstein MM, Chan J Tumor necrosis factoralpha is required in the protective immune
responseagainstMycobacteriumtuberculosisinmice.Immunity1995;2:56172.
Freedman LR In Earley LE, Gottschalk CW (eds): Strauss and Welt's Diseases of the Kidney, 3rd ed.
Boston,Little,Brown,1979,859.
Geavlete P, Corlan E, Jora T Infec[ii urinare specifice. Urologie sub redac[ia P. Geavlete, ed.
Copertex,1999,171.
GeavleteP,CorlanE,JoraTInfec[iiurinarespecifice.Compendiudepatologieurologic~subredac[ia
P.Geavlete,ed.Copertex,1998,171.
Goldfeld AE, Delgado JC, Thim S Association of an HLADQ allele with clinical tuberculosis. JAMA
1998;279:22628.
GowJG:TheresultsofthereimplantationoftheureterbytheBoaritechnique.ProcRSocMed1968;
61:128.
Grange JM, Daborn C, Cosivi O HIVrelated tuberculosis dueto Mycobacterium bovis.Eur RespirJ.
1994Sep;7(9):15646.
GrangeJM,StanfordJLCurrenttrendsinthemanagementoftuberculosis.JRSocMed.1994Dec;
87(12):7336.
993
TratatdeUrologie
35. GrangeJMDrugresistance andtuberculosiselimination.BullIntUnionTubercLungDis.1990Jun

Sep;65(23):579.
36. GreenwoodCM,FujiwaraTM,BoothroydLJ,etal.Linkageoftuberculosistochromosome2q35loci,
includingNRAMP1,inalargeaboriginalCanadianfamily.AmJHumGenet2000;67:40516.
37. HepperNCG,KarlsonAG,LearlyFJ,SouleEHGenitourinaryinfectionduetoMycobacteriumkansasii.
MayoClinProc1971;46:387.
38. Hirsch CS, Toossi Z, Othieno C Depressed Tcell interferongamma responses in pulmonary
tuberculosis:analysisofunderlyingmechanismsandmodulationwiththerapy.JInfectDis1999;180:
206973.
39. IsemanMDAcliniciansguidetotuberculosis.Philadelphia:Lippincott,WilliamsandWilkins;2000.
40. JenkinsDE,WolinskyE:InBaumGR(ed):TextbookofPulmonaryDiseases.Boston,Little,Brown,1965,
p257.
41. JouanguyE,LamhamediCherradiS,AltareF,etal.Partialinterferongammareceptor1deficiencyin
achildwithtuberculoidbacillusCalmetteGurininfectionandasiblingwithclinicaltuberculosis.JClin
Invest1997;100:265864.
42. Kao SC, Fang JT, Tsai CJ, Chen KS, Huang CC Urinary tract tuberculosis: a 10 year experience.
ChanggengYiXueZaZhi1996;19(1):19.
43. Karyadi E, West CE, Schultink W A doubleblind, placebocontrolled study of vitamin A and zinc
supplementationinpersonswithtuberculosisinIndonesia:effectsonclinicalresponseandnutritional
status.AmJClinNutr2002;75:72027.
44. KeaneJ,GershonS,WiseRPTuberculosisassociatedwithinfliximab,atumornecrosisfactoralpha
neutralizingagent.NEnglJMed2001;345:1098104.
45. KerrWK,GaleGL,StruthersNW.Prognosisinreconstructivesurgeryforurinarytuberculosis.BrJUrol
1970;42:672.
46. Kuss R, Bilker M, Camey M, et al. Indications and early and late results of intestinocystoplasty: A
reviewof185cases.JUrol1970;103:53.
47. LeadbetterWFConsiderationofproblemsincidenttoperformanceofureteroenterostomy:Report
ofatechnique.JUrol1951;65:818.
48. Lee LW, Burgher LW, Price EB Jr, Cassidy E. Granulomatous prostatitis. Association with isolation of
MycobacteriumkansasiiandMycobacteriumfortuitum.JAMA.1977May30;237(22):24089.
49. LenkS,SchroederJGenitourinarytuberculosis.CurrOpinUrol2001;11:938.
50. Louden RG, Roberts RM. Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis 1966; 95:
43542.
51. Mete C, Severin Lenk, Kurt G. Naber, Michael C Bishop, Truls E. Bjerklund Johansen, Henry Botto,
MagnusGrabe,BernardLobel,JuanPalouRedorta,PeterTenkeEAUGuidelinesfortheManagement
ofGenitourinaryTuberculosisEuropeanUrology;48(2005):353362
52. MitchisonDABasicmechanismsofchemotherapy.Chest.1979Dec;76(6Suppl):77181.
53. MorseD,BrothwellDR,UckoPJ.TuberculosisinancientEgypt.AmRevRespirDis1964;90:524.
54. Osterhage HR, Fischer V, Hanbensak K Positive histological tuberculous findings, despite stable
sterilityoftheurineonculture.EurUrol1980;6:116.
55. PergamentM,GonzalesR,FraleyEEAtypicalmycobacteriosisoftheurinarytract:Acasereportof
extensivediseasecausedbytheBatteybacillus.JAMA1974;229:816.
56. PremkumarA,NewhouseJHSeminalvesicletuberculosis:CTappearance.JComputAssistTomogr.
1988;12(4):6767.
57. RamanathanR,KumarA,KapoorR,BhandariMReliefofurinarytractobstructionintuberculosisto
improverenalfunction.Analysisofpredictivefactors.BrJUrol1998;81:199.
58. RiederHLTuberculosisamongAmericanIndiansofthecontiguousUnitedStates.PublicHealthRep.
1989;104(6):6537.
59. Riley RL, Mills CC, Nyka W Aerial dissemination of pulmonary tuberculosis: a twoyear study of
contagioninatuberculosisward.AmJHygiene1959;70:18596.
60. SchlugerNW,RomWNThehostimmuneresponsetotuberculosis.AmJRespirCritCareMed1998;
157:67991.
994
61. ShilovaMV,DyeCTheresurgenceoftuberculosisinRussia.PhilosTransRSocLond BiolSci2001;

356:106975.
62. IliescuLInfec[iilespecificealetractuluiurinar`nurologieClinic~subredac[iaSinescuI,Ed.Almatea
1998,112.
63. SinghSP,MehraNK,DingleyHB,PandeJN,VaidyaMCHumanleukocyteantigen(HLA)linkedcontrol
ofsusceptibilitytopulmonarytuberculosisandassociationwithHLADRtypes.JInfectDis1983;148:
67681.
64. SmartRWAnevaluationofintubationureterotomy,withadescriptionofsurgicaltechnique.JUrol
1961;85:512.
65. Smith RB, Van Cangh P, Skinner DG. Augmentation enterocystoplasty: A critical review. J Urol 1977;
118:35.
66. Sodhi A, Gong J, Silva C, Qian D, Barnes PF Clinical correlates of interferongamma production in
patientswithtuberculosis.ClinInfectDis1997;25:61720.
67. StanfordJL,BahrGM,RookGA,ShaabanMA,ChughTD,GabrielM,alShimaliB,SiddiquiZ,Ghardani
F,ShahinA,etalImmunotherapywithMycobacteriumvaccaeasanadjuncttochemotherapyinthe
treatmentofpulmonarytuberculosis.Tubercle.1990;71(2):8793.
68. StanfordJL,ShieldMJ,RookGAHowenvironmentalmycobacteriamaypredeterminetheprotective
efficacyofBCG.Tubercle.1981Mar;62(1):5562.
69. SteadWWGeneticsandresistancetotuberculosis.AnnInternMed1992;116:93741.
70. SterlingTR,DormanSE,ChaissonRE.HIVseronegativeadultswithextrapulmonarytuberculosishave
abnormalinnateimmuneresponses.ClinInfectDis2001;33:97682.
71. SutherlandIRecentstudiesintheepidemiologyoftuberculosis,basedontheriskofbeinginfected
withtuberclebacilli.AdvTubercRes1976;19:163.
72. TaskerJHIleocystoplasty:Anewtechnique.Experimentalstudywiththereportofacase.BrJUrol
1953;25:349.
73. Ten Dam HG, Hitze KL Does BCG vaccination protect the newborn and young infants? Bull World
HealthOrgan.1980;58(1):3741.
74. TenDamHGWHOsponsoredresearchinBCGvaccination.DevBiolStand.1986;58(PtA):914.
75. Ting LM, Kim AC, Cattamanchi A, Ernst JD. Mycobacterium tuberculosis inhibits IFNgamma
transcriptionalresponseswithoutinhibitingactivationofSTAT1.JImmunol1999;163:3898906.
76. TurnerWarwickRTThePsoasHitchProcedure.(Film.)London,InstituteofUrology,1965.
77. VilleminJAInTuberculosisinHistory.London,BaillireTindall,1949;139.
78. WarrenD,JohnsonJR,JohnsonCW,FranklinC.LoweGenitourinaryTuberculosisCampbellsUrology.
8thed.Saunders;2002.
79. WellsWF.Onairborneinfection:studyII,dropletsanddropletnuclei.AmJHygiene1934;20:61118.
80. Wilkinson RJ, Llewelyn M, Toossi Z, et al. Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor
polymorphisms on tuberculosis among Gujarati Asians in west London: a casecontrol study. Lancet
2000;355:61821.
81. WilkinsonRJ,PatelP,LlewelynM,etal.Influenceofpolymorphisminthegenesfortheinterleukin
(IL)1receptorantagonistandIL1betaontuberculosis.JExpMed1999;189:186374.
82. Wolinsky E Nontuberculous mycobacteria and associated diseases. Am Rev Respir Dis. 1979 Jan;
119(1):10759.
83. Wong SH, Lan WY The surgical management of nonfunctioning tuberculous kidneys. J Urol 1980;
124:187.
84. WoodsLE,ButlerVB,PollakAHumaninfectionwiththeyellowacidfastbacillus:Areportoffifteen
additionalcases.AmRevTuberc1956;73:917.
85. World Health Organization Antituberculosis drug resistance in the world. Report no 2. Prevalence
andtrends(WHO/CDS/TB/2000.278).Geneva:WHO,2000.
86. WorldHealthOrganizationGlobaltuberculosiscontrol:surveillance,planning,financing,WHOReport
2003(WHO/CDS/TB/2003.316).Geneva:WHO,2003.
87. YoumansGPRelationbetweendelayedhypersensitivityandimmunityintuberculosis.AmRevRespir
Dis.1975Feb;111(2):10918.Review.
995
Capitolul12.Bolileparazitarealeaparatuluiurogenital
Capitolul
12
BOLILEPARAZITAREALE
Prof.Dr.VIRGILG.O#AN
Dr.IOND.MUNTOI,
Dr.C~LINCHIBELEAN,
Dr.CARMENSIMION
997
TratatdeUrologie
Cuprins:
Introducere999
Filarioza999
Filariozabancroftian~999
Oncocercoza(riverblindness;Clindingfilariasis)1004
Schistosomiaza1005
Schistosomiazaurinar~(Bilharzioza)1005
Trichomoniaza1010
Echinococoza/Boalahidatic~1013
Bibliografie1021
998
Introducere
Bolileparazitarealeomuluiprezint~#iacum,`nsecolulXXI,alantibioticelor,celulelor
stem, rezonan[ei magneticonucleare #i robo[ilor operatori, o problem~ de importan[~
major~ pentru s~n~tate. Aceste patologii, variate ca etiologie, transmitere #i manifestare,
specifice [~rilor `n curs de dezvoltare, au o r~sp]ndire foarte mare, `n raport cu popula[ia
`ntreguluiglob.
Tractul urinar, respectiv aparatul genital, sunt interesate `n relativ pu[ine tipuri de
agen[ipatogeni.Filariozaprodus~deWuchereriabancrofti,`nspecial,Brugiamalayi,Brugia
timori#iOnchocercavolvulus`ntrunnum~rmaimicdecazuri,printropismulpentrusiste
mullimfatic,afecteaz~cuprec~dereorganelegenitale,produc]ndelefantiazisulpenoscrotal,
hidrocele gigante, orhiepididimite #i funiculite. Datorit~ distrugerii vaselor limfatice se
produce chiluria, extravazarea limfei prin urin~ ce conduce la spolierea organismului de
proteine. Schistosomiaza, produs~ de Schistosoma haematobium, afecteaz~ tractul urinar
datorit~inflama[ieilocalecuinfluen[egraveasupraacestuia.Acestedou~boliafecteaz~,`n
prezent,milioane#imilioanedeoameni,peosuprafa[~mareaglobului.
De#ilanoi`n[ar~,existen[acazuriloracestordou~bolieste,dinfericirefoarterar~,
datorit~transportuluimondial,libert~[iidemi#caredince`ncemaimareapopula[iei,nu
esteimposibil,capeviitorurologuls~fiepus`nfa[aunorsimptomemaipu[incomune.Cel
mai important lucru `ntrun asemenea caz este ca medicul s~ se g]ndeasc~ la posibilitatea
unei boli mai exotice #i una din `ntreb~rile care nu ar trebui s~ lipseasc~ din anamneza
pacientuluieste:`nultimultimpundea[ic~l~torit?A[ifostplecatdin[ar~?
`nRom]nia,bolileparazitarecucaresepoateconfruntaurologulsunt:chistulhidatic,
localizarea `n aparatul urogenital este mai rar~, dar exist~, #i, cea mai comun~ parazitoz~
urinar~, trichomoniaza, o boal~ cu transmitere sexual~, `n cre#tere `n ultimul timp,
frecvent~,deseorisubdiagnosticat~.
Aceste pagini `ncearc~ s~ pun~ `n lumin~ acele patologii cu care medicii urologi se
pot`nt]lniacum#i`nviitor.
Diagnosticul #i ini[ierea rapid~ a unui tratament adecvat pot schimba o boal~ cu
evolu[iegrav~`nunacurabil~.
Filarioza
Filarioza este o boal~ parazitar~ produs~ de parazi[i, viermi cilindrici care fac parte
din `ncreng~tura Nemathelminthes, Clasa Nematoda, ordinul Filariata, superfamilia
Filarioidea, at]t la om, c]t #i la animal. Filariile sunt viermi cilindrici, adapta[i la sistemul
sangvinsaulimfaticuman.Peste90%dinfilariozeleculocalizarelimfatic~suntprodusede
speciileWuchereriabancrofti,specific~omului#imairardespeciileBrugiamalayi#iBrugia
timori, ce pot afecta primatele #i felinele. Aceste trei specii produc afectarea sistemului
urogenitaluman#ideaceeanevomreferi`ncontinuarelaele.
Alte specii cu localizare nonlimfatic~ precum Loa Loa #i Mansonella perstans, au

foarte rar localizare urogenital~. Un alt germene cu afectarea sistemului urinar este
Onchocercavolvulus,ceproduceorbireaafrican~.
Filariozabancroftian~
Produs~ de parazitul Wuchereria bancrofti este responsabil~ de peste 90% din

localiz~rile urogenitale ale filariozelor. Se caracterizeaz~ prin febr~, adenopatii acute cu
999
TratatdeUrologie
limfangit~ recurent~, dilatarea #i, `n final, distrugerea vaselor limfatice cu apari[ia elefan
tiazisuluipenoscrotal#ialmembrelorinferioare`nspecial,caracteristicacesteiboli.Vizeaz~
ambele sexe, nu are specific rasial, iar infec[iile clinic manifeste de obicei apar dup~ o
period~deexpunere`ncep]nddincopil~rie(Gherman,1993;SimonaR~dulescu,2000).
Epidemiologie. Din popula[iaglobului circa 90 milioane de oameni sunt infesta[i cu

ace#ti viermi, din care 40% sunt `n India. Este specific~ localizarea `n zonele tropicale #i
subtropicale,cuprinz]ndAsiadeSudEst,AsiadeSud,AfricaEcuatorial~,AmericaCentral~.
SpeciileBrugiamalayisuntlocalizate`nAsiadeSudEst,iarBrugiatimori`ninsulelearhipe
laguluiindonezian.
Toate aceste boli sunt transmise de `n[ep~tura unui []n[ar, din diferite specii, de#i
doar1%din`n[ep~turisuntinfec[ioase.
Morfologia germenului. Filariile sunt viermi cilindrici, sexua[i, filiformi, de culoare

albcrem,cucapeteleascu[ite.
Femeleleaudimensiunidecirca100
x 0,3 mm, sunt vivipare, uterul ocup]nd
cea mai mare parte a corpului. Masculii
au dimensiunile de circa 40x0,1 mm.
Localizarea lor este cu predilec[ie `n
limfaticele periaortice, iliace, inghinale,
intrascrotale. La speciile B. malayi #i
timori localizarea este mai distal~, la
nivelulmembrelorinferioare`nspecial.
`n uterul femeii ies embrionii care

r~m]n `nconjura[i de membrana oului
din care au ie#it. `n cursul dezvolt~rii,
embrionul `nainteaz~ spre vagin, iar
membranasealunge#teform]ndoteac~
hialin~ `n jurul microfilariei mature,
eliminat~ de femel~ (R~dulescu, 2000)
(fig.1).
Fig.1.Wuchereriabancrofti
germenadult(dup~CDC,USA).
Ciclul biologic. Este de la om la o specie de []n[ar #i invers. []n[arul (Culex pipiens,

Anopheles, Aedes, Mansonia) prin `n[ep~tur~, ingereaz~ s]ngele infestat cu microfilarii.
Acestea migreaz~, ini[ial, `n toracele insectei, se transform~ `n larve (stadiul II #i III), apoi
migreaz~`nglandelesalivarealeinsectei,deunde,prin`n[ep~tur~(nup~trundprinpielea
intact~),suntinjectate`ntorentulsangvinalnoiigazdeumane.Deaicisunttransportatela
nodulii limfatici de vecin~tate transform]nduse `n adult. Durata de transformare nu este
cunoscut~cuprecizie,darseparec~estedecirca8luni,iarduratadevia[~estedecirca8
ani(fig.2).
Demen[ionat,c~oreac[ieadaptativ~deasigurarearateidereproduc[ieestefaptul
c~microfiilariemiaestemaxim~noaptea`ntreorele2002coinciz]ndcumaximulactivit~[ii
insectelorhematofage(SimonaR~dulescu,2000).
1000
Fig.2.
Ciclulbiologic
Wuchereria
bancrofti
(dup~CDC,
USA).
Patogenie. Infestarea cu microfilarii la o persoan~ neexpus~ produce o serie de

reac[iidinparteaorganismului.Seobserv~ocre#tereini[ial~aimunit~[iiumorale#icelulare
cu cre#terea titrului anticorpilor IgE #i eozinofilie marcat~. De#i se produce o activare a
sistemului imun, datorit~ imunomodul~rii limfocitelor T supresor #i apari[iei anticorpilor
IgG4 blocan[i, r~spunsul gazdei la infestare este ineficient. Aceste din urm~ mecanisme
imuneaufostobservatelasubiec[iidinzoneleendemice,fiind,probabil,oreac[ieadaptativ~
a germenilor la r~spunsul imun uman. Imunomodularea persoanelor din zonele endemice
conducelaosc~dereaconcentra[ieianticorpilorIgG,IgM#iaactivit~[iilimfocitelor(Dreyer
#icolab,1998).
Lapersoanelecuoprim~expunerelamicrofilariisepoateproduceohiperactivarea
sistemului imun, cre#terea marcat~ a eozinofilelor produc`nd pneumonia intersti[ial~
eozinofilic~.
Prin hiperactivarea sistemului imun se produc reac[ii inflamatorii locale, cu infiltrat

inflamatorcuplasmocite,eozinofile,macrofage,hiperplaziaendoteliuluilimfaticceconduce
la obstruarea vaselor limfatice #i distrugerea lor. Suprainfec[ia care, de obicei, `nso[e#te
infestareacufilarii,accelereaz~procesuldedistruc[ielimfatic~(Srividya#icolab,1991).
Morfopatologie.Leziunilecepotapare`nfilarioz~depindedestadiulbolii.`nfazele
precocealeinfec[iei,pestudiif~cutepeanimale,precum#ipesolda[iidepefrontuldinAsia
de SudEst din al IIlea r~zboi mondial, au relevat o distribu[ie difuz~ a leziunilor. Vasele
limfatice prezint~ parazi[i, cu dilata[ii, edem important, dar infiltrat inflamator redus. Prin
persisten[a infec[iei se produc rupturi ale vaselor limfatice, infiltratul inflamator devine
bogat,cuextravazaredelimf~`nstructuriletisulareadiacente.Macroscopic,`naceast~faz~
apareunnodulcarepoatesimulaunabces,cuextravazaredepuroisteril.
1001
TratatdeUrologie
`n faza tardiv~ a filariozei vasele limfatice sunt complet obstruate, de#i limfangio
grafiile efectuate relev~ o circula[ie bogat~ colateral~, care ulterior de abia se obstrueaz~.
Apare#ifleboscleroza #iflebotrombozacecontribuieladezvoltarealimfedemului(Simona
R~dulescu,2000).
Manifest~ri clinice. Clinica infest~rii cu filarii variaz~ `n func[ie de statusul organis

mului, persoanele cu o prim~ expunere au o exprimare clinic~ mai acut~ dec]t la cei din
zonele endemice. De asemenea, se observ~ o faz~ acut~ a infest~rii #i o faz~ t]rzie a
acesteia.Demen[ionatc~manifest~rileclinicepots~apar~`nabsen[amicrofilaremiei.
Formaasimptomatic~.Acest~form~demanifestareafilariozeiestedescoperit~,`n
special la persoanele din zonele endemice, cu o lung~ expunere la infec[ie. Clinic, sunt
asimptomatici, dar serologic se observ~ titrul crescut la antigenii specifici, eozinofilie
marcat~.Asemeneaformeclinicepotap~rea#ilapacien[iicuimunomodularesc~zut~prin
ac[iunealimfocitelorTsupressor.
Forma infec[iei acute (febra filiar~). Se manifest~ clinic prin forme febrile `n platou
caredureaz~12zile,sc~z]ndulterior.Se`nso[e#tedelimfadenit~dureroas~,inflamatorie,
lacarese asociaz~ limfangita recurent~, dureroas~ cuedemelocale importantecucaracter
centrifug.
Tot acum pot ap~rea fenomene de epididimit~ acut~, funiculit~, orhit~ cu hidrocel
dureros. Dac~ infec[ia persist~ se pot produce leziuni ale vaselor limfatice cu apari[ia
chiluriei.
Epididimul este `ngro#at, dureros ini[ial, cu aspect moniliform la palpare. Funiculul

spermatic este `ngro#at, dur ca o coard~, iar suprapunerea infec[iei comune duce la agra
vareasimptomelor.
Hidrocelul este ini[ial dureros, de mici dimensiuni, dar odat~ cu progresia infec[iei
cre#te`nvolum.Intraoperatorsedescoper~ovaginal~mult`ngro#at~,cudepuneridecalciu
#icolesterol,semncvasipatognomonicdeinfestarecufilarii(Proca,1984).
Forma infec[iei tardive (cronice). Apare de obicei la persoanele care sunt expuse la
ac[iuneafilariiloromailung~perioad~detimp.Clinicsemanifest~prinapari[iahidrocelelor
gigantice, a elefantiazisului scrotal #i penian, precum #i a membrelor inferioare datorit~
rupturii vaselor limfatice. Pielea este indurat~, ferm~, dar la suprafa[aei se prelinge limfa,
motivdeapari[ieasuprainfec[iei.
Tot `n aceast~ form~ se observ~ apari[ia chiluriei, prin urin~ tulbure, uleioas~,
l~ptoas~,ap~rut~prinruperealimfaticelor#iapari[iafistulelorlimfourinare.Prinpierderea
continu~ de limf~ se produce spolierea organismului de proteine cu apari[ia edemelor
hipoproteice#iaanasarcei.
Pneumonia intersti[ial~ eozinofilic~. Apare la acei pacien[i hiperergici cu r~spuns

exagerat la ac[iunea microfilariilor. Clinic se manifest~ ca o infec[ie respiratorie acut~, cu
fenomene obstructive respiratorii ce simuleaz~ un astm acut. Eozinofilia este marcat~, iar
tratamentul cu corticosteroizi nu este eficient, doar cel antifilaric duce la amendarea
simptomelor.Radiologic,apareinfiltratreticulonodularpulmonar.Titrulcrescutalanticorpi
lorantifilaricitran#eaz~diagnosticul(Ottesen#icolab,1992).
Diagnosticul.Sepunepemaimultecriterii.Istoriculpozitivdeexpunerelazonelede
contact.Persoanelecec~l~toresc`nzoneendemicepotdezvoltaboalacu:
- Eozinofiliemarcat~
- Cre#tereatitruluianticorpilorantifilarici
1002
- Cre#tereatitruluiIgE
- Determinareamicrofilaremieisangvine.
Diagnosticuldecertitudinepresupuneeviden[iereamicrofilariilor`nprobeledes]nge
recoltatenoaptea.
Diagnosticul diferen[ial. Trebuie s~ se efectueze cu toate condi[iile patologice ce

conduclaformecliniceasem~n~toare.Infec[iileacutealeorganelorgenitalepotmimaorhi
pididimitele,funiculitelefilarice.Deasemenea,elefantiazisultrebuiediferen[iatdeformele
produseprinstaz~limfatic~,`nspecial`npatologiamalign~,chirurgie,radioterapie.
Diagnosticul pozitiv. Pe l]ng~ simptomele clinice, mai mult sau mai pu[in caracte
ristice,diagnosticuldecertitudinesefaceprinidentificareaparazitului`norganism.
Punerea`neviden[~aparazitului`nprobelebiologicebiopsiialenodulilorlimfatici
sau eviden[ierea microfilariilor `n s]nge, urina chilioas~, sau lichidul de hidrocel sunt
suficientepentrustabilireaunuidiagnosticpozitiv.
De men[ionat c~ identificarea microfilariilor `n s]nge este dificil~ datorit~ ritmului

circadian al prezen[ei acestora `n s]nge, motiv pentru care recoltarea probelor trebuie
asigurat~noapteac]ndmicrofilariemiaestemaxim~.
Examinarea se face pepic~tur~groas~ colorat~ Giemsa, sau dup~ concentrare prin

centrifugareorifiltrare.Absen[amicrofilariilordins]ngesepoateproducedup~uncontact
ini[ial, `n faza de incuba[ie, la ceisub tratament antifilaric, `n stadiile tardive,sau la ceicu
pneumonieintersti[ial~eozinofilic~(Eberhard#icolab,1991).
Testele de laborator prin punerea `n eviden[~ a titrului crescut de la anticorpi

antifilarici,aeozinofilieimarcate,acre#teriiIgE,saumainouprineviden[iereamaterialului
nuclearcontribuielastabilireadiagnosticului(Nanduri#icolab,1989).
Cainvestiga[iiimagisticeamintimecografiacarepoateeviden[iami#c~rileparazitului
laexaminareaganglionilorlimfatici(semnuldansuluifilarian).Radiografiapoateeviden[ia
calcific~rileviermilor,iarlimfografiastabile#tetraseul#iatingereavaselorlimfatice(Johnson
#icolab,2002).
Tratamentul. Aredreptscopeliminareadinorganismat]taparazi[iloradul[ic]t#ia
microfilariilor,tratamentulcomplica[iilor#isechelelorbolii(Weil#icolab,1991).
Tratamentulmedical.`n prezent se folosesc mai multe medicamente care au

capacitateadevindecare#iprofilaxie.Dietilcarbamazina(DEC)esteutilizat~depeste50ani.
Estedrogulstandard`ntratamentulfilariozei.Seaplic~lato[ipacien[iisimptomaticisaunu,
`ndoz~de6mg/kgc/zi,`ntreidozezilnicetimpde2s~pt~m]ni.Scopulestedeeliminarea
viermilor adul[i #i a microfilariilor. Efecte secundare pot fi febra, cefaleea, grea[a, voma,
artralgiile#iaparla12ziledup~ini[iereatratamentului.Sedatoreaz~toxineloreliberatedin
parazi[iimor[i,#i,deaceea,lasuspiciuneauneiinfest~rimasiveseva`ncepetratamentulcu
dozemaimicideDEC,asociatecuantihistaminice#icorticoterpie(Abramowicz,2004).
Ivermectinesteactivpemicrofilariidarnu#ipeviermiiadul[i.Dozaestede200400
mg/kgc, doz~ unic~. Se poate folosi `n asociere cu DEC #i/sau cu scop profilactic la
persoanelecevorfitrimise`nzonelederiscinfec[ios(Weil#icolab,1991).
Albendazol, cu efect pe microfilarii #i adul[i, este un drog potent ce este utilizat `n

programeledemas~at]t`ntratamentulc]t#i`nprofilaxiainfest~rii.Dozaestede100mg`n
dou~dozetimpde3zile.Sepoaterepetala3s~pt~m]ni(Abramowicz,2004).
Tratamentulsuprainfec[iilor#isechelelor.Seefectueaz~printoalet~local~riguroas~,
prin purtarea de benzi elastice #i ridicarea extremit~[ilor pentru evitarea stazei limfatice.
1003
TratatdeUrologie
Antibioticelecomunesuntfolosite`ntratareainfec[iilorcutanatesaualeoraganelorgenitale
pel]ng~tratamentulantihelminticuzual.
Tratamentul chirurgical. Este folosit `n scop estetic `n cazurile de elefantiazis

monstruos penoscrotal. Rezultatele sunt destul de slabe #i depind de vechimea afec[iunii.
(Proca,1984).
Profilaxie,preven[ie#icontrol.Const~`nevitareadeplas~rii`nzonelederisc,sau`n
celmair~ucazutilizareamedica[ieiprofilacticepeperioadasta[ion~rii`nzon~.Persoanele
ce vor c~l~tori `n posibile zone endemice trebuie s~ fie instruite asupra pericolului
contact~riibolii,precum#iametodelordeprofilaxieaacesteia.
Tratamentul `n mas~ a popula[iei din zonele endemice precum #i distrugerea

vectorilor prin mijloace fizicesauchimice ar trebui s~ reduc~ num~rul de microfilarii la un
nivel la care s~ nu mai fie posibil~ infectarea. De asemenea, este necesar~ o permanent~
educa[iesanitar~apopula[ieilocale(Chernin,1987).
Oncocercoza(riverblindness;Clindingfilariasis)
Oncocercoza, cauzat~ de Filaria volvulus, este o boal~ parazitar~ ce afecteaz~

comunit~[i din Africa Tropical~ #i America de Sud. Transmiterea are loc prin intermediul
mu#tei negre din specia Simulium damnosum. Localizarea este predominant subcutanat~
precum #i ocular~, prezen[a `n s]nge este foarte redus~. `n stadiile tardive produce #i
elefantiazascrotal~.TratamentulcucelmaimaresuccessadoveditaficelcuIvermectin,
doz~de150mg/kgc,repetat~la26luni(SimonaR~dulescu,2000)(fig.3).
Fig.3.CiclulbiologicalOnchocercavolvulus(dup~CDC,SUA).
1004
Schistosomiaza
Schistosomele sunt viermi cilindrici din grupul trematodelor, hematofagi, cu sexe

separate ce apar[in familiei schistosomidelor. Sunt descrise mai multe specii patogene
pentru om: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum,
Schistosoma mekongi, Schistosoma intercalatum. Ace#ti parazi[i se localizeaz~ `n sistemul
sangvin al gazdei, depun un num~r mare de ou~, din care, o parte sunt eliminate `n afara
organismului, iar o parte r~m]n `n corpul gazdei, fiind o surs~ de inflama[ie. Diferen[ele
dintreacestespeciiserefer~lalocalizareaacestora,intervaluldetimpdedepunereaou~lor
#ideeclozare,precum#ir~spunsulgazdeifa[~deac[iuneaacestorou~.
Dintre speciile de schistosome cea care are ac[iune patogen~ la nivelul aparatului
urinar este Schistosoma haematobium #i `n continuare la ea ne vom referi. Schistosoma
mansonipoate#ieaafectaaparatulurinar,dar`npropor[iemultmaimic~(Gherman,1993)
Schistosomiazaurinar~(Bilharzioza)
Schistosoma haematobium este parazitul responsabil de apari[ia acestei boli cu

manifestareurinar~denumit~#ibilharzioza.
Epidemiologie.Schistosomiazaesteoboal~endemic~`npeste70de[~ridepeglob.
Dinceicca.200milioanedeoameniinfecta[i,7090milioanesuntinfecta[icuSchistosoma
haematobium. Ca repartizare geografic~, bilharzioza se `nt]lne#te `n 53 [~ri din Asia,
respectivOrientulMijlociu#iAfrica.Rezervorulesteomulinfestat.Gazdaintermediar~este
o specie de melc subacvatic (Bulinus truncatus) care contribuie la men[inerea bolii #i
r~sp]ndireaacesteia.Suntpreferateapelelinesaust~t~toare,precum#imla#tinile.Datorit~
r~sp]ndiriilucr~rilorhidrotehnice:iriga[ii,canale,lacurideacumulare,sarealizatocre#tere
a arealuluide r~sp]ndire a molu#tei #i implicita bolii. Persoanele susceptibile de infectare
suntceleexpusecontactuluicuapainfestat~,cumoluscacareestegazdaintermediar~:copii
cesescald~,muncitoriiagricoli,pescarietc.(SimonaR~dulescu,2000).
Morfologia.Schistosomahaematobiumesteunviermetrematod,desexediferite#i
morfologiediferit~sexual.Viermelemascul,de1015mmlungime#i1mmdiametru,areun
aspect cilindric `n treimea anterioar~, restul corpului fiind aplatizat iar marginile se pliaz~
form]ndcanalulginecofor`ncaresead~poste#tefemelacilindric~,decca.20mmlungime#i
0,25 mm diametru. Viermii se afl~ `n acuplare permanent~ ata#a[i de endoteliul vascular
prin intermediul unei ventuze ventrale, cea anterioar~ fiind folosit~ la hr~nire. Durata de
via[~aperechiideparazi[iestedecirca1015ani.
Ciclul biologic. Femela fecundat~ produce un num~r mare de ou~ circa 200500/zi,
ovalare,rotunjitelauncap~t#icuunspiculcaudallacel~latpol,aspectmorfologicfoarte
important pentru stabilirea diagnosticului pozitiv #i diferen[ial fa[~ de alte schistosomiaze
(fig.4), aspectul ou~lor fiind diferit de la specie la specie. Depunerea ou~lor are loc `n
lumenul vascular perivezical `n cazul Schistosoma haematobium. Dup~ circa 7 zile, prin
dezvoltarealarvei`ninterioruloului,acestadezvolt~oenzim~celizeaz~[esutuladiacent#i
deobiceiajunge`nlumenulurinar,fiindeliminatprinurin~.Doar20%dinou~sunteliminate
astfel, restul fiind transportate de fluxul sangvin put]nd produce microembolii, sau fiind
depuse `n [esuturi produc reac[ii inflamatorii. Ou~le eliminate prin urin~ pot ajunge `n
mediul acvatic, larvele fiind eliberate din ou, fiind denumite miracidium. Acestea se
r~sp]ndesc`nc~utareagazdeiintermediaremelculBulinustruncatus.
1005
TratatdeUrologie
Fig.4.
Ou~de
Schistosomahaematobium
(dup~CDC,SUA).
Odat~g~sit~acest~gazd~,prinp~trunderea`n[esuturileeiareloctransformarea`n
sporochisturi primare, secundare, care migreaz~ `n hepatopancreasul melcului, unde se
transformar~ `n furcocercari. Dintrun singur miracidium se ob[in circa 10.000 de cercari,
prin`nmul[ireasexuat~(ShoffWH,2005).
Furcocercarii, cu coad~ bifid~, p~r~sesc gazda intermediar~ #i ajung din nou `n

mediulacvaticdeundepotp~trundeprinpieleauman~indemn~.Moduldeajungeredela
locul penetr~rii pielii spre organele [int~ plexul venos perivezical nu este `nc~ bine
cunoscut. Prin p~trunderea prin straturile tegumentului, furcocercarii pierd coada #i se
transform~ `n schistosome tinere numite schistosomule care se `ndreapt~ spre vasele
sangvine.Separec~osta[ieintermediar~estepl~m]nul,ulteriorficatul,germeniifiindg~si[i
laacestniveldup~circa3s~pt~m]nidelainoculare.Perechiledeviermiformate`npl~m]n
#i ficat se vor `ndrepta spre locurile de acuplare #i hr~nire prin intermediul venelor
mezentericeinferioare#ideaiciprinanastomozelelocalehemoroidalespreveneleplexului
perivezicaldeundevor`ncepedepunereaou~lor(SimonaR~dulescu,2000)(fig.5).
Fig.5.
Ciclulbiological
Schistosoma
haematobium
(dup~CDC,SUA)
1006
Patogenie. Schistosomiaza se caracterizeaz~ prin prezen[a viermilor adul[i `n

sistemulsangvinuman,depunereadeou~#iunr~spunsimunalgazdeifa[~deacesteou~.
De#i perechile de viermi sunt situate `n flux sangvin, nu se observ~ un r~spuns imun al
gazdei fa[~ de ace#tia. Ini[ial, schistosomele sunt supuse atacului imun prin ac[iunea
macrofagelor, limfocitelor, eozinofilelor #i complementului. Dar, odat~ cu maturarea spre
starea de adult acestea devin complet rezistente la activitatea sistemelor imune umane.
Modulprin careviermiiadul[iscap~ac[iuniiimunenueste pedeplincunoscut. Separec~
arelocodeghizareprinprezen[apesuprafa[amembraneiviermeluiaalbumineiumane,
precum #i a antigenelor de histocompatibilitate, fiind recunoscu[i ca o structur~ self de
factoriiimunitari.
`nschimb,depunereadeou~produceunr~spunsimunvigurosalgazdei.Modulde
r~spuns al gazdei fa[~ de prezen[a ou~lor este prin formarea de granuloame `n jurul
acestora, reac[ie mediat~ de imunitatea celular~. Aceste granuloame con[in `n centrul lor
oul, iar periferic, `n straturi numerose macrofage, granulocite, limfocite, eozinofile. Granu
loamelesuntcuat]tmainumeroasecuc]tou~leaufostdepusemaiprofund`n[esut.Dac~
ou~le se elimin~ prin urin~ reac[ia de formare de granuloame este mult redus~.
Granuloamelerecenteproducstructuripolipoide,mari,hiperemice,iargranuloamelevechi,
calcificateauaspectradiar,`nstraturi.
Prezen[agranuloamelor#ireac[iileinflamatoriilocaleauefectasupra`ntreguluitract
urinar. Datorit~ acestora se pot produce diferite modific~ri morfofunc[ionale la diferite
nivelecualterareafunc[ieiexcretoriiac~ilorurinare.Ceamaipericuloas~starepatologic~o
reprezint~afectareaureterului,`nspecialaceluidistal.Laacestnivelseformeaz~stenoze,
cu ureterohidronefroz~ secundar~ ce favorizeaz~ formarea calculilor urinari #i a infec[iilor
urinare`nalte.Distrugereauroteliuluiprineliminareaou~lorpermitep~trundereaurinei`n
straturile musculare ale c~ilor urinare cu formarea de fibroze la acest nivel. Tot ca o
modificarefunc[ional~,ap~rut~dup~infectarea#idepunereaou~lor`nstraturileanatomice
alec~ilorurinare,oreprezint~#iatoniamusculaturiinetedeureterale,fenomenobservat`n
fazeleini[ialealeinfec[iei.Aceast~veritabil~obstruc[iefunc[ional~agraveaz~treptatfunc[ia
aparatuluiurinar,iar`nfazeletardivealebolii,prinsuprapunereastenozelor,seaccentueaz~
patologiaurinar~(Johnson#icolab,2002).
Morfopatologie. Leziunile de la nivelul aparatului urinar pot fi investigate macro

scopicprincistoscopieiar,microscopic,prinprelevaredespecimenede[esut.
Ceamaifrecvent~localizareestelanivelulveziciiurinare.Sepotobservaforma[iuni
polipoide ale vezicii, numerose, de diferite dimensiuni. Pot obstrua orificiile ureterale
conduc]nd la ureterohidronefroz~. De asemenea, aceste forma[iuni pseudotumorale pot
producehematuriecuanemiesecundar~sever~.Localizarealanivelulcoluluivezicalpoate
produce reten[ie urinar~, rezistent~ la terapia medicamentoas~ #i care necesit~ rezec[ie
transuretral~. Prin calcifierea forma[iunilor `mb~tr]nite `n schistosomiaza cronic~ se
produce vezica mic~, cu complian[~ redus~, datorit~ at]t reducerii de volum a capacit~[ii
vezicale prin forma[iunile polipoide, c]t #i datorit~ pierderii contractilit~[ii detrusorului.
Mucoasavezical~aparehiperemic~,maipu[inlaniveluldetrusorului#i,maiintens,perestul
pere[ilorvezicali.Potapare#iulcera[iialeuroteliului,`nspecial,peforma[iunilepolipoide,
pe mucoasa peretelui vezical posterosuperior `n special. Aceste ulcera[ii, stigmate ale
elimin~riiou~lor,suntcaracteristicefazeiacutealeschistosomiazei.
Microscopic, la acest nivel al uroteliului, se descriu diferite grade de hiperplazie,

displazie #i metaplazie a straturilor celulare ale epiteliului urinar. Aceste modific~ri, prin
ac[iuneaprelungit~afactoriloriritatividatorit~ac[iuniidirecteaou~lor,c]t#iprininflama[ie
1007
TratatdeUrologie
potproducetransformareamalign~auroteliului.Celmaifrecventcancervezicalasociatcu
schistosomiazaestecarcinomulscuamos,mairaradenocarcinomul.Debutulaparelav]rste
maitinere,`ndecada45devia[~.Carcinoamelesuntdeobiceisuperficiale#i,deseori,sunt
`nso[itedenecroza[esutuluitumoral,cueliminarede[esutnecrotic(Proca,1984).
Depunereadeou~lanivelulureterului,`nspeciallanivelulceluiterminal,caaspect
ini[ial este asem~n~toare leziunilor de la nivelul vezicii urinare. Datorit~ calibrului redus a
acestuiorganefectelesuntimediateprinhidronefrozaceaparedatorit~diferitelorgradede
obstruc[ie.
Localizarea la nivelul uretrei precum #i la nivelul prostatei este relativ rar~, iar
simptomatologia este mai frust~. Cu ocazia unor rezec[ii transuretrale,sau identificat ou~
deSchistosomahaematobium`nprostat~.
Lanivelulveziculelorseminaledepunereadeou~estemultmaiimportant~dec]tla
nivelulprostatei.Cantitateadepus~estestr]nscorelat~cugravitateainfec[iei,iareliminarea
ou~lor prin lichidul seminal poate precede hematuria. Clinic se manifest~ prin hemato
spermie.`ntimp,datorit~obstru~riiductelorejaculatorii,seproducesterilitateamasculin~.
Sau descris `n literatur~ cazuri de epididimite, cervicite, anexite, vaginite schisto

somiale.Pepiesele`ndep~rtatechirurgicalaufostdescoperiteunnum~rmaredeou~,dar
autopsiile persoanelor decedate din zonele endemice au relevat un num~r mult mai mic.
(Bichler#icolab,2006).
Manifest~ri clinice. Depinde de stadiul bolii, intensitatea, durata ac[iunii schisto

somelorasupraorganismuluiuman.
Invaziaarelocprincontactulpieliiumanecufurcocercarii.P~trunderealoractiv~
prin tegument, produce o reac[ie urticarian~ cutanat~, cu apari[ia de macule sau papule
situate pe locul de p~trundere. Este mai frecvent~ la persoanele hipersensibilizate `n
prealabil,lacca318oredup~contact#ideobiceidureaz~c]tevazile.
Faza acut~ numit~ #i febra Katayama, este rar~ printre persoanele din zonele
endemice, fiind mai frecvent~ la cei nou expu#i. Se manifest~ prin: febr~, limfadenit~,
splenomegalie,eozinofile,urticarie.Acestesimptomesepotmanifesta`ndiferitegradede
gravitate#idinpunctdevedereparazitarcoincidcudepunereaou~lor.Aparedup~circa39
s~pt~m]nidelacontact#iesteurmat~deapari[iahematurieimacroscopiceprineliminarea
ou~lor`nurin~(Ross#icolab,2002).
Faza cronic~ corespunde cu depunerea masiv~ de ou~. Apare hematuria, ca o

caracteristic~constant~abolii.Hematuriapoate aveadiferitegradedeintensitate,put]nd
duce la anemie prin pierderile de s]nge. Prin dezvoltarea granuloamelor are loc #i apari[ia
altorfenomeurinaredatorit~uropatieiobstructivedediferitegrade#inivelecolicirenale,
durerilombaresurde,fenomeneclinicedeuropatieobstructiv~.Deasemenea,poateap~rea
durereamic[ional~#idisuriadatorit~suprainfec[iilorcugermeniinfec[io#icomuni.
Fazacronic~inactiv~aparedup~olung~perioad~deevolu[ieabolii.Numaiapare
hematuria, datorit~ faptului c~ nu se mai produc ou~ viabile. Simptomatologia este
dominat~decomplica[iilebolii,`nspecialdecelealeuropatieiobstructive(Hagan,1992).
Diagnosticul.Dinistoriculboliiunfactordecisiv`nstabilireaunuidiagnosticcertde
schistosomiaz~esteanchetaepidemiologic~.Persoanelesuspectedeaceast~boal~trebuie
s~ fie `n contact cu parazi[ii, `n special `n zonele #tiute ca fiind infestate cu Schistosoma
haematobium.
Diagnosticul pozitiv se pune prin eviden[ierea `n sedimentul urinar a ou~lor de

Schistosoma haematobium. `n infec[iile recente #i cele moderate punerea `n eviden[~ a
1008
ou~lor de schistosoma este relativ u#oar~. Tot un examen pozitiv `l constituie biopsia de
mucoas~vezical~saurectal~,atuncic]ndprinexamin~rirepetatenusareu#iteviden[ierea
`n urin~ a ou~lor. De men[ionat c~ excre[ia ou~lor prin urin~ nu apare dec]t la 60 de zile
dup~contactulinfectant(King#icolab,1999).
Determin~ridelaboratorauroladjuvant`nstabilireadiagnosticului.Sensibilitatea
#i specificitatea testelor utilizate `n serodiagnosticul schistosomiazei (determin~ri de
anticorpispecifici)variaz~`nraportcumetodautilizat~depinz]nd`negal~m~sur~denatura
antigenuluiutilizat(antigenextrasdinparazit,antigenpurificat,viermeleadult,ouletc.)#i
detehnicaaplicat~:ELISA,RIA,RIF.Potfifoarteutile`ninfec[iileacutec]ndou~lenusunt
`nc~excretate,sau`nstadiiletardivepentruastabilietiologiauneisuferin[eurinarecronice.
Au fost raportate cre#teri ale titrului IgA, IgG #i IgM. Stabilirea concentra[iei acestor
anticorpi ajut~ #i la monitorizarea eficacit~[ii tratamentului. Proteinuria, de asemenea, se
poatedoza`nurinapacien[ilor,intensitateaeifiindcorelat~cuexcre[iaou~lor(Johnson#i
colab,2002).
Determin~rileimagisticeauroldepunere`nlumin~#istadializareacomplica[iilor
schistosomiazei. Radiografia renovezical~simpl~ pune `n eviden[~ calcific~riilesituate dea
lungulc~ilorurinare.Vezicacalcificat~cuaspectdecapdef~t`npelvisestecvasipatogno
monic~pentruschistosomiazaurinar~.Veziculeleseminale,prostata,uretra,ureterelejuxta
vezicalepotfi#ielecalcificate.
Urografia intravenoas~ uneori greu de efectuat `n zonele endemice, cu grad sc~zut

de dezvoltare socioeconomic~, trebuie efectuat~ de rutin~ la pacien[ii suspec[i de schisto
somiaz~. Pot apare diferite modific~ri morfofunc[ionale ale aparatului urinar superior #i
inferior.Hidronefroza,ureterohidronefroza,stenozeleureterale,rinichiulmuturograficsunt
imagini frecvente `n evolu[ia tardiv~ a bilharziazei. Vezica urinar~ poate prezenta aspecte
lacunaredeumpleredatorit~leziunilorpolipoidecesimuleaz~otumor~vezical~,saupoate
relevaunreziduupostmic[ionalrezultataluneisclerozeacoluluivezical.
Uretrocistografiadeumplerearat~,uneori,prezen[arefluxuluivezicoureteral.
Tomografia computerizat~ are rezultate similare urografiei dar poate identifica #i

calcific~rileintrarectale.
Ecografiaeste,deasemenea,foarteutil~#icuorat~desuccessimilar~investiga[iilor
radiologice, dar este mai facil~, echipamentul este mai u#or de transportat `n zonele
endemice. Rezultatele ecografiei sunt similare celor ob[inute prin radiologie, dar poate
eviden[iacalcific~rileintramuralealec~ilorurinare`nstadiimaiprecoce.
Cistoscopia este folosit~ at]t pentru vizualizarea direct~ a leziunilor vezicouretrale,

precum#ipentrurecoltareabiopsiilor(Barsoum,2003).
Diagonosticul diferen[ial se efectueaz~ cu toate condi[iile patologice ce sunt super

pozabilecliniccuschistosomiaza.
Tratamentul.Dezvoltareaunuitratamenteficace,accesibil#irelativieftinaschimbat
fundamental tratamentul schistosomiazei urinare. Metrifonate a fost scos din uz.
Eficacitateasaera`njurde4060%#inecesitamultipledoze.`nprezentdroguldeelec[ie`n
tratamentul schistosomiazei urinare, precum #i a altor tipuri de schistosomiaze este
Praziquantel.Esteieftin,binetolerat,necesit~doarozidetratamentdivizat`ndou~dozede
40mg/kgc.Eficacitateasaestede83100%.Efectelesecundarecarepotaparesuntminore:
grea[~,vom~,diaree,anorexie,#iredusecapropor[ie.Datorit~acestuifaptesteprincipalul
medicament `n programele na[ionale de combatere a schistosomiazelor (Abramowicz,
2004). Oxamniquine este un alt medicament folosit `n tratamentul schistosomiazelor, dar
eficacitateasaestemaiimportant~peSchistosomamansoni,peSchistosomahaematobium
fiindmairedus~.
1009
TratatdeUrologie
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu complica[ii care nu au r~spuns la

tratamentul medicamentos. Tehnicile sunt variate. `n caz de insuficien[~ renal~ cronic~
obstructiv~ se poate efectua transplantul renal, care nu are contraindica[ii specifice `n
aceast~boal~.
Profilaxie, preven[ie #i control. Pesoanele care urmeaz~ s~ c~l~toreasc~ `n zonele

endemice pentru Schistosoma haematobium trebuie s~ fie instruite despre aspectele
epidemiologice referitoare la aceast~ boal~. Se impune s~ fie evitat sc~ldatul, traversatul
descul[ al apelor curg~toare sau st~t~toare. Apa trebuie s~ fie fiart~, fierberea distrug]nd
cercarii. Nu a fost identificat un medicament capabil s~ realizeze o profilaxie eficient~
`mpotrivainfesta[iei.M~suriledecontrol`nzoneleendemicetrebuies~realizezemaimulte
obiective:distrugereagazdelorintermediare(molu#tele)prinmijloacechimicesauasanare;
reducerea contactului popula[iei s~n~toase cu apa infestat~; tratamentul prompt al
persoanelor infestate; educa[ia sanitar~ a popula[iei din zonele endemice (WHO Expert
Committee,2002).
Trichomoniaza
Introducere. Trichomoniaza este o parazitoz~ produs~ de protozoare din genul

Trichomonas, larg r~sp]ndite `n lumea animal~, omul put]nd fi infectat de speciile T.
vaginalis, localizat `n tractul urogenital, T. hominis `n intestin #i T. tenax `n cavitatea
bucal~. Ceamaifrecvent~infec[ieeste produs~degenulT.vaginalis#i,deaceea,nevom
referi `n continuare la ea (Simona R~dulescu, 2000). Trichomoniaza vaginal~ este o boal~
`ncadrat~ `n grupul bolilor cu transmitere sexual~, produs~ de Trichomonas vaginalis.
Femeile sunt de obicei simptomatice, dar spectrul simptomatologiei poate fi uneori foarte
redus,iarb~rba[iideobiceisuntpurt~toriasimptomatici(Lupa#cu#icolab,1971).
Epidemiologie. Trichomoniaza este considerat~ o boal~ cu transmitere sexual~.

Num~ruldepersoaneinfectateanualesteestimatla180milioaneanual,iarcirca70%dintre
parteneriiacestorasuntpurt~toriaigermenului.Inciden[amaxim~estesituat~`ntre1635
ani, femeile fiind afectate `n propor[ie de 2050%, iar b~rba[ii de circa 1030%. De#i
transmitereasexual~esteceamaifrecvent~form~deinfestare,esteposibilca#ialtec~ide
transmiteres~fieimplicate`nprevalen[amareatrichomoniazei.Aufostobserva[iparazi[i
viabili la 45 de minute pe capacul toaletelor publice dup~ folosirea lor de c~tre persoane
infestate. Parazitul are un rol important `n transmiterea altor infec[ii sexuale, ulcera[iile
produsepemucoaseletractuluiurogenitalfiindpor[ideintrarepentrual[igermeni(Hwang
#icolab,2007)(fig.6).
Fig.6.Trichomonasvaginalis
(dup~CDC,SUA).
1010
Morfologie. Parazitul este de dimensiunile unui leucocit, cu o form~ aproximativ

ovalar~.Cuprindeunnucleu,situatanterior,cu5cromozomi#iocitoplasm~cecon[inemai
multe organite lizozomi, aparat Golgi, hidrogenozomi ce produc hidrogen, costa, o
forma[iune intracitoplasmatic~, axostilul ce str~bate longitudinal forma[iunea cu rol de
sus[inere,precum#idatorit~capacit~[iifagocitareprezint~vacuoledeparticulefagocitate.
Membrana este ondulant~, prezint~ #i 35 flageli situa[i `n zona anterioar~, precum #i un
flagelmailung,par[ialfixatlamargineamembranei(SimonaR~dulescu,2000)(fig.7).
T.vaginaliscre#te#isemultiplic~`nmediiumedelatemperaturicuprinse`ntre35
370C,cuunpHoptimde4,96,5.CultivareasefacepemediiaxenicecuunpHoptim,lacare
se adaug~ antibiotice cu rol de inhibare a florei microbiene de contaminare (Gherman,
1993).
Patogenie.Caleadetransmitereainfec[ieiceamaifecvent~estesexual~.Aderarea
parazitului la celulele epiteliale, prin intermediul unor enzime membranare adezine
constituiemomentulcheiealinfec[iei.Activitateaproteolitic~serealizeaz~prinintermediul
altorenzimecisteinproteazelecareconstituiefactoruldevirulen[~agermenului.
Modific~rilepHuluivaginal`nsarcin~,ciclulmenstrual#ivaginiteinfec[ioaserepre
zint~factorifavorizan[iaiinfec[ieicuTrichomonas.
Sa dovedit existen[a anticorpilor antitrichomoniazici umani la persoanele infectate

darnusapututstabiliocorela[ie`ntretitrulanticorpilor#irezisten[alainfec[ie(Schwebke,
2004).
Fig.7.CiclulbiologicalTrichomonasvaginalis(dup~CDC,SUA).
1011
TratatdeUrologie
Morfopatologie.Lanivelulepiteliilorseproduceini[ialodescuamare,ulteriorapare
infiltratul inflamator. Dac~ infec[ia persist~ apar ulcera[ii ale mucoaselor, cu depozite
fibrinoide.Mucoaseleaparcongestionate,cumicizoneulcerative.
Microscopicseobserv~apari[iainfiltratuluileucocitar,leziuninecroticealemucoasei,
cu zone de vasculariza[ie intens~ #i aglomer~ri fibrinoleucocitare `n corion. Sa men[ionat
modificarea aparent malign~ a celulelor epiteliale care apar binucleate, cu nuclei hiper
cromi,hipercromatici#ihalouperinuclear.
Manifest~riclinice.Manifest~rileclinicepotvariadelaasimptomaticelaformegrave
deinflama[iepelvin~.Fiindoboal~transmis~sexual,estemaifrecvent~lapersoaneleactive
sexual.Deasemenea,simptomatologiaestemaifrecvent~lafemeidec]tlab~rba[i.Perioada
deincuba[ievariaz~dela4la28zile.
La femei simptomele sunt predominant genitale, manifest]nduse infestarea cu

Trichomonascaovulvovaginit~acut~.Durereaarecaracterdearsur~,apareinflam[ialocal~
a vulvei #i vaginului cu apari[ia unei leucorei galbene cu miros fad ce con[ine numeroase
leucocite #i parazi[i. Dup~ c]teva zile simptomele clinice dispar dar leucoreea persist~
devenind mai fluid~. Examenul local relev~ inflama[ia vulvei, vaginului #i colului uterin cu
micizonedeulcera[ie.Formelemaigravepotaparelagravid~,datorit~modific~riipHului
local#isc~deriiimunit~[ii,saulafemeilelamenopauz~datorit~sc~deriiap~r~riilocale,cu
apari[iaendometritei,anexitei,st~riifebrile#isecre[ieipurulente.Deasemenea,potap~rea
uretrite#icistiteacutecauzatedeTrichomonas(SimonaR~dulescu,2000).
La b~rbat, manifest~rile sunt mai frustre, de obicei pacien[ii de sex masculin sunt
purt~toriasimptomatici.Simptomelesuntminore#isepotmanifestacaouretrit~cusenza
[ie de arsur~ local~ accentuat~ de mic[iune, scurgeri uretrale mai abundente matinal, cu
caracterpurulentcedevine`ntimpfluid~seroas~.Deasemenea,potap~reamanifest~ride
tip prostatit~ cu fenomene urinare de tip iritativ, dureri locale. Acestea sunt rare, deorece
pHulprostaticfoartealcalininhib~cre#tereagermenilor.Foarteraraufostdescriseepidi
dimitetrichomoniazice(Krieger,2000).
Diagnostic. Diagnosticul de infec[ie cu Trichomonas se stabile#te prin eviden[ierea

protozoarului`nsecre[iilevaginalealepersoanelormaimultsaumaipu[insimptomatice.
La femeie se recolteaz~ secre[ia vaginal~ din fundul de sac posterior, secre[iile

glandelorSkene#iBartholin.Lab~rbatserecolteaz~secre[iauretral~,sausecre[iaprostatic~
ob[inut~prinmasajprostatic.Deasemenea,sepoteviden[iaprotozoarele`nurinarecoltat~
pentruoanalizaurinar~(Sena#icolab,2007).
Eviden[ierea protozoarului `n fluide se face fie pe preparat nativ prin examinare

direct~, sau la microscopul cu contrast de faz~ ce eviden[iaz~ mai bine mi#c~rile cililor
celulari,oridup~oprealabil~colora[ieGiemsa.
Cultivareapemediidecultur~anaerobeseefectueaz~dinpreparateleob[inutedela
persoaneleoligosauasimptomatice.Combinareaacestortipuridediagnosticcre#tesensibi
litateastabiliriiunuidiagnosticla98%.
Mai nou, se pot efectua #i teste imunologice de punere `n eviden[~ a anticorpilor

antitrichomoniaziciprintestespecificeimunologice(ELISA)saureac[ia`nlan[apolimerazei
(polymerasechainreaction)(Madico#icolab,1998).
Tratamentul.Tratamentultrichomoniazeiarescopulvindec~riipacientului,darfiind
oboal~cutransmiteresexual~estenecesartratamentulconcomitentaltuturorcontac[ilor.
Metronidazolul este larg folosit `n tratarea acestei boli. Poate fi administrat oral,
intravenos, sau local sub form~ de ovule intravaginale. Se poate administra sub form~ de
1012
tablete`ndoz~unic~de2grsau500mg,dedou~oripezi,7zile.Efectelesecundarecepot
ap~rea constau `n gust metalic, cefalee, sindroame dispeptice, ame[eli. Nu este indicat
consumuldealcooldeoarecemetronidazolulblocheaz~metabolismulhepaticalacestuia.Nu
seadministreaz~`nsarcin~(Proca,1984).
Tinidazolul este un alt medicament cu efecte curative foarte bune `n tratamentul

trichomoniazei. Doza este de 2 gr `n doz~ unic~. Alt medicament din aceea#i clas~ este
Fenticonazolul, cu efecte similare, cu administrare intravaginal~ a unui ovul de 1 gr
(Schwebke#icolab,2004).
Profilaxie #i control. Combaterea infec[iei cu Trichomonas vaginalis este, `n primul

r]nd,oproblem~deeduca[iesexual~.Evitareacontactelorsexualecupartenerinecunoscu[i,
folosireaprezervativelor,igienalocal~riguroas~conducelaevitareacontact~riibolii.
Tratamentuloric~ruipersoaneinfestatenecesit~#itratareaconcomintent~atuturor
contac[ilorsexualiaiacesteia.
Echinococoza/Boalahidatic~
Introducere. Boala hidatic~ este cauzat~ de o serie de specii de cestode din genul
Echinococcus, apar[in]nd familiei Tenidae. Cele mai importante specii sunt Echinococcus
granulosus#iEchinococusmultilocularis.Echinococcusgranulosusesteresponsabildeapari
[ia bolii hidatice chistice, cunoscut~ #i ca echinococoz~ chistic~ sau echinococoz~
unilocular~. Diferite tulpini de Echinococcus granulosus paraziteaz~ ovinele, porcinele,
bovinele sau cabalinele, toate acestea put]nd infesta omul, mai pu[in, se pare, tulpina
prezent~ la cabaline. Echinococcus multilocularis este responsabil de forma cunoscut~ ca
echinococoz~multilocular~,boal~hidatic~alveolar~sauhidatidoz~multivezicular~.
Echinococcus vogeli #i Echinococcus oligarthrus sunt specii cu importan[~ minor~,

care,de#isunt`nt]lniteladiferitespeciideanimales~lbatice,afecteaz~extremderaromul.
Boala provocat~ de aceste specii la om este cunoscut~ ca echinococoza polichistic~. Toate
speciile de Echinococcus au un ciclu de via[~ indirect, ce implic~ o gazd~ definitiv~ #i una
intermediar~.Lanivelulgazdeidefinitiveprovoac~infec[iiintestinale,`ntimpcegazdainter
mediar~eafectat~prininvaziadiferitelor[esuturi/organe.Gazdeledefinitivealeparazitului
sunt carnivorele, care `n mod obi#nuit nu prezint~ nici un fel de simptomatologie.
Manifest~rilecliniceaparlagazdeleintermediare,deci#ilaom(D'Alessandro,1979).
Epidemiologie. Echinococcus granulosus este r~sp]ndit pe tot globul, `ns~ este mai
comun `n zonele temperate #i, mai ales, in zonele rurale `n care se practic~ cre#terea
ovinelor(Australia,Argentina,Grecia,Spania,OrientulMijlociu).
Echinococcus multilocularis predomin~ `n emisfera nordic~. Totu#i, acesta fie `#i

extindearealulgeografic,fieestedetectat`nzone`ncarenueracunoscut,probabildatorit~
`mbun~t~[iriimetodelordesupraveghere.Afostdepistat`nCanada,StateleUnite,Europa,
Japonia, Rusia, India, Turcia, Irak, China, #i `n Africa de Nord. `n Europa, parazitul a fost
identificatdeja`nmajoritatea[~rilor.
Echinococcus vogeli #i Echinococcus oligarthrus au fost localiza[i doar `n America

Central~#ideSud(D'Alessandro,1979).
Morfologie.ParazituladultesteunviermedinclasaCestodecudimensiunicuprinse
intre 3 #i 9 mm, format din trei segmente: scolex, g]t #i strobil~. Scolexul este de form~
globular~, prezent]nd un rostru proeminent cu dou~ #iruri concentrice a c]te 3036 de
1013
TratatdeUrologie
c]rligedefixare.Strobilaesteformat~,`ngeneral,din3proglote,unaimatur~,unamatur~si
unagestant~,con[in]ndou~lecudimensiunide3040microni(Pri#cu,1995).
Patologie. Toate speciile de Echinococcus au un ciclu de via[~ indirect, care presu

puneexisten[auneigazdedefinitive#iauneiaintermediare.Echinococcusgranulosuseste
agentul cauzator al bolii hidatice la om #i alte mamifere. Gazda definitiv~ este c]inele sau
alte canide. Au fost descrise mai multe subspecii, universal acceptate fiind dou~ dintre
acestea, respectiv Echinococcus granulosus granulosus (`nt]lnit predominant `n Europa) #i
Echinococcusgranulosuscanadensis(`nt]lnit`nregiunilearcticealeAmericiideNord).Exist~
ovariabilitateconsiderabil~atulpinilor/subspeciiloracestuiparazit,fiecareav]ndpreferin[~
pentruoanumit~gazd~intermediar~.Deexemplu,`nIrlandaexist~otulpin~/subspecieale
c~reilarveinfesteaz~numaicabalinele,omulnecontact]ndboala(King,1996).
Parazitul `n stare larvar~ sau hidatida reprezint~ etapa de dezvoltare vezicular~,

chistic~ a embrionului hexacant. Ea se poate g~si `n viscerele unor mamifere (gazdele
intermediare) ca: om, maimu[~, oaie, porc, vac~ sau c]ine. C]inele #i alte canide sunt
parazitatedec~treviermeleadult.Proglotelecon[in]ndou~lesauembrioforiisedeta#eaz~
#i,ulterior,sedezintegreaz~`nintestinulgazdeidefinitive,ou~lefiindeliminate`mpreun~cu
materiile fecale. Ou~le, con[in]nd embrionii hexacan[i, cu dimensiuni de cca 25 de
micrometri,suntextremderezistente;acesteasupravie[uiesctimp`ndelungat`ncondi[iide
umiditate#itemperaturimoderate:3s~pt~m]nila300C,32dezilela10210#i225dezilela
60.Expuselalumin~,#ilipsitedeumiditate,ou~le`#ipierdrapidviabilitatea(Pri#cu,1995).
Pe l]ng~ om, multe alte mamifere pot juca rolul de gazde intermediare, cele mai
frecvente fiind ovinele #i bovinele. Infestarea omului se face fie direct, prin contact cu
c]ineleparazitat,pecarer~m]nou~leeliminateprinmateriilefecale,fieindirectprinlegume
#i fructe infestate #i consumate nesp~late, sau ap~ infestat~. In intestinul gazdei
intermediareumane,membranaprotectoare(cuticula)aembrionilorhexacan[iestedigerat~
subac[iuneaenzimelordigestive,permi[]ndacestoras~traversezeactivepiteliulintestinal.
Odat~ epiteliul intestinal dep~#it, embrionii hexacan[i pot migra, fie pe cale sangvin~, fie
limfatic~,`ndiverse[esuturi#iorgane.Teoretic,ace#tiasepotlocalizaoriunde`norganism,
`ns~datorit~faptuluic~sistemulvenosalintestinuluisub[iredreneaz~`nsistemulport,cele
mai frecvente situsuri de implantare sunt reprezentate de ficat (65%), pl~m]n (20%),
cavitateaperitoneal~(8%),aparaturogenital(3%),cerebral(1%).
Caleaclasic~de`ns~m]n[areestesistemportficatpl~m]nalteorgane.Uneori,este
#untat sistemul port, embrionii trec]nd `n afluen[i ai venei cave inferioare, ajung]nd astfel
direct`npl~m]ni.Oalt~modalitatedediseminarearfiprinintermediulsistemuluilimfatic:
limfaticeabdominalducttoracicvenacav~superioar~pl~m]n.
Ficatul reprezint~, astfel un prim filtru `n calea disemin~rii, pl~m]nul fiind cel deal
doileafiltru.Dac~embrioniidep~#esc#ipl~m]nul,ace#tiasepotimplantateoretic`noricare
loc`norganism,inclusiv`naparatulurinarsauspa[iulretroperitoneal.
Oalt~modalitatedeapari[ieaimplant~rilorhidaticeconst~`nrupturaunorchisturi
deja formate `n organismul gazdei intermediare. Elementele active ale chistului rupt sau
doarfisuratpotdisemina pe diversec~idetermin]ndlocaliz~rihidaticesecundaremultiple
(micul cicluechinococic). `n plus, aceast~ modalitate de evolu[iese poate complica cu #oc
anafilactic,datorit~faptuluic~lichidulhidaticajuns`ncircula[ieesteextremdealergenic.
Embrionii hexacan[i implanta[i la nivelul diferitelor organe dau na#tere unor
forma[iunitumoralechisticechisturilehidatice.Cre#terea`ndimensiuniachistuluihidatic
este lent~ (1020 ani p]n~ la diagnostic). Majoritatea au diametrul cuprins `ntre 17 cm `n
1014
momentul diagnosticului, `ns~ pot ajunge #i p]n~ la 20 cm. De aceea, chistul hidatic este
`nt]lnitfoarterarlacopii(Musacchio#icolab,1966).
Localizarearenal~achistuluihidaticesterar~(2%dup~Mussachio),deobiceiunic~,
excep[ionalasociat~cualtelocaliz~ri.Foarterarsuntchisturimultiplesaubilaterale.
Obi#nuit chistul hidatic renal primitiv se dezvolt~ subcapsular explica[ia fiind
diametrulmicalarteriolelorpreglomerulare`ncareseblocheaz~embrionulhexacant.
Chisturile hidatice renale secundare apar fie prin contiguitate de la un chist retro
peritonealsauchiarperitoneal,fieprinrupturaunuichistinventricululst]ng#iantrenarea
`ncircula[ieaembrionilorhexacan[i(Musacchio#icolab,1966)(fig.8).
Fig.8.CiclulbiologicalEchinococcus(dup~CDC,SUA).
Morfopatologie. Chistul hidatic stadiul larvar al parazitului este o forma[iune

vezicular~, sferic~, `n general, plin~ cu fluid, con[in]nd numero#i protoscolec#i (ace#tia
formeaz~nisipulhidatic),membranaproliger~#iveziculefiice.
Peretelechistuluiesteformatdindou~straturi.Stratulexteriorestereprezentatde
cuticul~,omembran~hialin~,anhist~,albg~lbuie,gelatinoas~cugrosimedecca.1mm,cu
rolsuportivpentru`ntregchistul.Stratulinternestereprezentatdemembranaproliger~,cu
func[iegerminativ~,cared~nasterecapsulelor/veziculelorproligerecon[in]ndprotoscolec#i
invagina[i. Veziculele proligere se pot desprinde de peretele chistului, plutind liber `n
cavitate #i form]nd a#anumitul nisip hidatic sau se pot rupe, eliber]nd protoscolec#ii `n
fluidulhidatic.Fa[aintern~amembraneisauchiarveziculeleproligerepotgeneravezicule
fiiceendogene,forma[iunirotundecudiametrulde0,55cm(Pri#cu,1995).
Con[inutulchistuluiesteformatdinlichidulhidatic,incolor,caapadest]nc~,care
con[ineveziculeproligere,scolec#i,veziculefiiceendogene.Lichidulhidaticprezint~caracte
risticitoxice#ialergenicevariabile(Priscu,1995)(Fig.9).
1015
TratatdeUrologie
Unele chisturi hidatice sunt sterilefie datorit~ faptului ca nu produc vezicule proligere, fie
secundar, `n urma infec[iei bacteriene sau calcific~rii. Frecven[a acestor chisturi sterile
variaz~`nfunc[iedegazdaintermediar~interesat~.
Parenchimul renal din jurul chistului reac[ioneaz~ inflamator la prezen[a acestuia,

apoi este supus #i presiunii exercitate de volumul lui in cre#tere. Se formeaz~ astfel o
membran~ numit~ adventice sau perichist care la `nceput este supl~, sub[ire, apoi, cu
timpul,devinescleroas~,dur~,calcificat~.Perichistulapareconstituitdindou~straturi:unul
extern,carefacetranzi[iac~tre[esutulrenalnormal#iunulintern,custructuramodificat~
definitiv,hialinizat~.
[esutul renal din jurul perichistului sufer~ procese mecanice #i inflamatorii nespe
cifice(atrofie,hialinizare,infiltratelimfoleucocitare)(Proca,1984).
C~ile urinare din jurul chistului (calice, bazinet, ureter) pot fi comprimate p]n~ la
ischemie si perforare. Perforarea chistului `n c~ile excretoare poate avea ca alternativ~
evacuarealuipecaleurinar~sau/#iinfec[iachistului.
Fig.9.Structurachistuluihidatic:
Legend~:1membran~cuticular~;2membran~germinativ~(proliger~);3vezicul~fiic~endogen~;
4vezicul~fiic~exogen~;5adventice(perichist)parenchim;6vezicul~fiic~liber~,d]ndna#terela
alt~vezicul~fiic~;7vezicul~proliger~cuperetelerupt;8,9vezicul~proliger~con[in]ndscolec#i;10
scolexliber(dup~Pri#cu,ChirurgieGeneral~,vol.2,1981modificat).
Echinococcus multilocularis este agentul responsabil de apari[ia bolii hidatice

alveolare. Cea mai frecvent~ gazd~ definitiv~ este vulpea. C]inele #i, ocazional, pisica sunt
altegazdedefinitiveparazitatedeviermeleadult.
Exist~ mai multe subspecii cunoscute: Echinococcus multilocularis multilocularis `n
Europa#iEchinococcusmultilocularissibiricensis`nAmericadeNord(Rausch,1967).
Ciclul de via[~ al Echinococcus multilocularis este foarte asem~n~tor cu cel al
Echinococcusgranulosus,`ns~cuoadaptaremaibun~laclimatemaireci.Astfel,ou~ledeE.
multilocularissuntextremderezistentelatemperaturisc~zute,fiindcapabiles~#ip~streze
viabilitateapeste2s~pt~m]nilacirca200C.
StadiullarvaralE. multilocularisdifer~semnificativdecelalE.granulosus.`nacest
caz,cre#tereachisturilorhidaticeesteinvaziv~,difuz~,prin`nmugurireextern~,extinz]ndu
1016
secentrifug#i`nlocuindpractic`ntregorganulinteresat.Defapt,nuestevorbadeunchist
propriuzis, deoarece nu exist~ un perete real al leziunii, aceasta const]nd dintro serie de
cavit~[icon[in]ndomatricegelatinoas~`ninteriorulc~reiasedezvolt~veziculeleproligere#i
protoscolec#ii.Datorit~capacit~[iisaledeinvazie,boalahidatic~alveolar~poatefiasem~
nat~cuoleziunemalign~.
Spre deosebire de E. granulosus, cre#terea se face extrem de rapid, dob]ndind
poten[ial infectant dup~ cca 23 luni de la implantare, comparativ cu 12 ani, `n cazul E.
granulosus.
Chistulmultilocularestefoarteagresiv,datorit~rateisaleacceleratedecre#tere,`n
cazuri extreme put]nd `nlocui complet organul interesat, care `n cvasitotalitatea cazurilor
esteficatul.Datorit~absen[eicuticulei,cre#tereaestecentrifug~,prin`nmuguririsuccesive,
d]ndna#tereuneistructurimultiloculareformat~dinmultiplechisturicudimensiunimedii
`ntre 110 mm, dar put]nd ajunge #i la 2030 mm diametru. `n acela#i timp, pot exista
determin~risecundarelocalizate`nalteorganefa[~desitusulprimardeimplantare,celmai
frecventlanivelulSNCsaupl~m]ni(Rausch,1967).
Manifest~riclinice.`nprimaetap~dedezvoltare(deordinulanilor)achistuluihidatic
renalsimptomatologiaestes~rac~sireprezentat~demanifest~rialergiceintermitente.
`n a doua etap~, odat~ cu cre#terea `n volum a chistului, apar manifest~rile clinice
directe#iindirecte(King,1966).
Hidatiduriaestesingurulsemnclinicpatognomonicpentruboal~siconst~`napari[ia
deveziculefiice`nurin~caurmarearuperiichistului`nc~ileurinare.Acesteapotdetermina
obstruc[ia ureteral~ cu dureri colicative specifice. Hidatiduria poate fi precedat~ de hema
turie micro sau macroscopic~ si urmat~, `n cazul infect~rii chistului, de piurie. Con[inutul
chistului devine purulent, mai concentrat, se produc mai multe vezicule fiice, se `ngroa#~
perichistul.Rupturachistuluisepoateproduce#i`nretroperitoneu,peritoneusauunuldin
organelevecine(duoden,colon,stomac,cavitateapleural~sauchiarbronhii).
Durerea poate apare fie `n timpul colicii renale hidatice, fie ca nefralgie, durere
nespecific~cepoateduceprinexaminarelombar~lapalpareauneiforma[iunitumorale.
Tumora lombar~ sau abdominal~ poate fi interpretat~ ca atare p]n~ `n momentul
diagnosticuluiimagistic.
Manifest~rilealergice,datoratehipersensibiliz~riipotculminacu#oculanafilactic`n
momentulspargeriichistului.
Hipertensiuneaarterial~secundar~poateaparefieprinmecanismuldecompresiune
trac[iune asupra pediculului renal, fie prin deregl~ri preglomerulare la nivelul sistemului
renin~angiotensin~(Nutman#icolab,1998).
Diagnostic. Diagnosticul de certitudine

poatefipuspedecelarealamicroscop,`nurin~,a
elementelor din componen[a chistului: membrana
proliger~, scolec#i, c]rlige, vezicule situa[ie rar~
datorat~ruperiichistului`nc~ileurinare(fig.10).
Fig.10.Imaginemicroscopic~:
Echinococusgranulosusveziculefiice(st]nga)#i
membran~proliger~(dreapta),HEx100
(dincolec[iaInstitutuluiClinicFundeni).
1017
TratatdeUrologie
De#i poate ap~rea eozinofilia, r~spunsul pozitiv la intradermoreac[ia Cassoni sau la

altetesteserologice,acesteaauoimportan[~relativ~,nefiindspecifice.
Determinareatitruluideanticorpicirculan[i`norganismulgazd~sefaceprinmetoda
ELISA,fiindmultmaispecific~#ireu#inds~ofereinforma[iicurol`nsupraveghereatrata
mentuluichirurgical#iavindec~riipropriuzise.
Serologia, `n boala hidatic~, poate fi util~ `n situa[ia `n care exist~ dubii asupra
leziunilortumoraledescoperiteimagistic,maiales`netapeleprimarededezvoltarealebolii
c]nd tratamentul chirurgical nu are indica[ie absolut~ #i se tenteaz~ tratamentul medica
mentos(Nutman#icolab,1998).
Diagnosticulimagisticesteast~zireprezentat,`nprimaetap~,deecografie,carepune
`neviden[~forma[iuneatumoral~hipoecogen~cuimaginihiperecogene`ninterior(vezicule
fiice)#ipecontur,ultimelechiarcucondeumbr~prinprezen[acalcific~rilor.
`n majoritatea cazurilor ecografia poate diagnostica #i apartenen[a de organ a
chistului(fig.11).
Fig.11.Imagineecografic~suger]ndforma[iune
rotundovalar~,cuperetegros,hiperecogen,cu
condeumbr~#icon[inutneomogen`ncarese
deceleaz~miciimaginihipoecogenerotunde
veziculelefiice(dincolec[iaInst.ClinicFundeni).
Localizarearetroperitoneal~achistu
lui hidatic, de#i extrem de rar~, poate fi
`nt]lnit~ av]nd, de obicei, ca sanc[iune
terapeutic~chistectomiatotal~saupar[ial~.
Excizia incomplet~ a perichistului este de
cele mai multe ori impus~ de faptul c~
acesta devine parte a unor organe cavitare
cu contact retroperitoneal (Pri#cu, 1995;
Emir#icolab,2000).
Radiografia re
novezical~ simpl~
poate pune `n
eviden[~ modific~ri
ale conturului renal
sau calcific~rile din
peretelechistic.
Laexamenuluro
grafic func[ia renal~
este rar afectat~
chistul fiind de obi
ceiperiferic(fig.12).
Fig.12.Chisthidaticrenaldreptrupt`ncaleaurinar~(vezicul~fiic~`nbazinet)(dincolec[iaInstitutului
ClinicFundeni).
1018
Amput~rilecalicealesuntsemnenespecificepentrutumorirenale.Altedescrip[ii,ca
de exemplu ciorchine de strugure, se refer~ la chistul hidatic ce con[ine vezicule fiice
calcificate`ninterior.Cli#eeleurograficesuntutile`ndeciziauneiinterven[iiconservatoare
pentruprecizareaanatomieimodificateac~ilorexcretorii(Proca,1984)
Examene ca angiografia renal~ selectiv~ sau supraselectiv~, cavografia, explor~rile
radioizotopicesuntexcep[ionalfolositeazi.
Tomografiacomputerizat~sauimagistic~prinrezonan[~magnetic~suntinvestiga[iile
deelec[iecareconfirm~diagnosticulsuspicionatecograficsauradiologic#idauinforma[iile
necesare asupra afect~rii renale, a organelor de vecin~tate #i detalii practice necesare
conduiteioperatorii(Nutman#icolab,1998;Gossios#icolab,1997)(fig.13,14).
Fig.13.Chisthidaticrenalst]ngvoluminos
Fig.14.Chisthidaticrenalst]ngpolar
cudistruc[ieparenchimatoas~(dincolec[ia
inferiorcuvizualizareaveziculelorfiice(din
InstitutuluiClinicFundeni).
colec[iaInstitutuluiClinicFundeni).
Diagnosticul diferen[ial. De obicei, descoperirea unei forma[iuni tumorale renale

este f~cut~ `n cadrul unor controale ecografice de rutin~ sau datorate simptomatologiei
locale (mas~ tumoral~ lombar~ cu contact lombar) ori generale (alergii, alterarea st~rii
generale etc.). Ecografic, se poate suspiciona prezen[a unei boli hidatice (nu a unui chist
renal esen[ial sau a unei tumori renale), c]nd forma[iunea chistic~, hipoecogen~ prezint~
septuri fine reprezent]nd delimit~rile dintre veziculele fiice. De asemenea, peretele gros,
uneori calcificat, poate fi un argument `n plus. Imaginea tomografic~ devine mult mai
sugestiv~astfel`nc]tproblemadiagnosticuluidiferen[ialsepunedoar`ncazurilechisturilor
mici,tinere,f~r~reac[ieimportant~perichistic~#if~r~veziculefiice.C]ndexist~suspiciuni
investiga[iileserologicepotfil~muritoare(Pri#cu,1995).
Tratamentul.`n etapa actual~, c]nd depistarea chisturilor poate fi f~cut~ prin con
troale periodice cu confirmare imunoserologic~ a infest~rii cu Echinococcus, `n cazul leziu
nilorincipientepoatefitentattratamentulmedicamentosreprezentatdeAlbendazol.Doza
pentru adult este de 2x400 mg zilnic pentru 1 p]n~ la 6 luni. Efectele secundare ale
tratamentului pot fi citoliza hepatic~, c~derea p~rului, alergii, depresie medular~. Eficien[a
tratamentului este str]ns legat~ de dimensiunea #i sediul leziunii tratate (Tray #i colab,
1996). De asemenea, indica[ia de tratament antiparazitic sus[inut, minimum 3 luni
postoperator,estedat~derupereachistului`ntimpulopera[iei(Horton,1997).
1019
TratatdeUrologie
Unaltmedicamentintrodus`ntratamentulchistuluihidaticlaomprovinedinsfera
farmacopeeiveterinare.Biltricide(Praziquantel)esteunantihelminticutilizatmai`nt]ilaom
`mpotriva Schisostoma hematobius, fiind din 2005 tratamentul de elec[ie pentru aceast~
boal~, dovedinduse extrem de eficient chiar `n doz~ unic~ (The Medical Letter, 2000).
Aceea#i eficien[~ pare s~ se manifeste #i `mpotriva echinicocozei, cisticercozei sau a
viermilor la[i. `n chistul hidatic a fost recomandat ca tratament neoadjuvant, preoperator
sauadjuvant,postoperator`ncazulruperiichistului#i`ns~m]n[~riipl~giioperatorii(Cobo#i
colab,1998).`ncep]ndcuanul1986,satrecutlarezolvareaminiminvaziv~aacestorleziuni
parazitare. Sa descris punc[ia ghidat~ ecografic sau CT urmat~ de aspirarea con[inutului
chistului, injectarea de substan[e scolicide #i reaspirare (PAIR) (Schipper #i colab, 1997). O
alt~ abordare practic~ dup~ punc[ionarea chistului este simpla introducere a materialului
scolicid.(Deger#icolab,2000)(fig.15).
Fig.15.ImagineCTreprezent]ndunchisthidatic
renalst]ngperifericcuindica[iede
tratamentconservator
Datorit~ poten[ialului de apari[ie a

complica[iilor (ruptur~, reac[ie anafilactic~)
`nainteamanevreisuntadministrateantibio
tice,corticoizi#iantihistaminice.Principalele
complica[iialemanevreisuntfebra,infec[ia,
reac[iilealergice,diseminarea#irecidivapa
razitului.
Contraindica[iilemanevreisuntchisturileinaccesibile,calcificatesauinactive,septate
saucucon[inutneevacuabil(WHO,1996).
Interven[ia chirurgical~ este rezervat~ pentru cazurile refractare sau care necesit~
extirpareachistuluidatorit~m~rimii,localiz~riisaucomplica[iilorsecundareacestuia.
Pe parcursul interven[iei chirurgicale echipa anestezicochirurgical~ trebuie s~ fie
preg~tit~pentrutratamentulaccidentuluialergicacut#oculanafilacticcepoateap~rea
`ntimpulmanevrelordedisec[iesauextragereachistului.
Caprim~alegereestepreferat~conservareaorganuluiafectat,respectivarinichiului
dac~ aceasta este posibil~. Abordul unei astfel de leziuni este de preferat a fi unul extra
peritoneal care s~ evite contaminarea organelor peritoneale. Lombotomia larg~ este, deci,
depreferat,`ns~localizareachistului,raporturilecuorganele`nvecinate#iefectulluiasupra
acestora poate impune calea abdominal~ sau chiar cea abdominotoracic~ (toracofreno
laparatomia)(Proca,1984).
Chistectomia total~ este idealul cu extirparea `n vas `nchis folosinduse planul de
clivaj dintre chist #i perichist. Desfiin[area cavit~[ii restante se poate face prin sutura
tran#elordeparenchimrenalcusauf~r~plombajdegr~simeperirenal~(Proca,1984).
Chistectomiapar[ial~presupune`nprimafaz~inactivareaparazitului.Dup~disec[ie
se izoleaz~ c]mpul operator cu comprese `mbibate `n ser hiperton cu excep[ia suprafa[ei
chistului,sepunc[ioneaz~#iaspir~lichidhidaticapoi,cuaten[ie,seintroduceformol210%
sausolu[iesalin~hiperton~`ncantitatesimilar~cuceaextras~.Dup~10minute,considerate
1020
necesare pentru inactivarea con[inutului chistic, acestea sunt aspirate cu ajutorul unui
trocar,apoiesteextrasendochistul`ndep~rt]ndusetoateresturiledemembran~proliger~
sauveziculelerestante.`nadouaetap~arelocexciziac]tmailarg~aperichistului,deobicei
p]n~lanivelulconturuluirenal.Tratareacavit~[iirestantepoatefirealizat~fieprin`nchidere
printunelizarepeuntubdedren,fiedirect,cudrenajlombardevecin~tate.Dac~suprafa[a
restant~ nu e mare, ea poate fi abandonat~ folosinduse eventual materiale cu rol de
hemostaz~local~detipGelasponsauadezivorganic(Pri#cu,1995).Marsupializareautilizat~
anterioresteconsiderat~acumometod~greudeacceptat#ipoateficonsiderat~celmult
unprimtimp`ntratamentulunuichisthidaticrenal.
Nefrectomiapar[ial~areindica[ierelativ~#ipoatefiefectuat~urm]ndacelea#ireguli
ca `n cazul tumorilor renale. Nefrectomia total~ este interven[ia recomandat~ `n situa[ia
extrem~adistrugeriicompleteaparenchimuluirenal,achisturilormultiplesauc]ndinter
ven[iaconservatoarenuevolueaz~favorabil(Proca,1984)(fig.16).
Fig.16.Chisthidaticrenalst]ngvoluminos
cudistructieparenchimatoas~:pies~de
exerez~chirurgical~(st]nga),membran
proliger~#iveziculefiice(dreapta)
Abordullaparoscopicalchisturilorhidaticepoatefif~cut, cu prevederiledecarese
amintea anterior, urm]nd pa#ii din tratamentul laparoscopic al unui chist renal esen[ial la
care se adaug~ introducerea de ser hiperton `n atmosfera retroperitoneal~, aspirarea
chistuluicu`nlocuireacon[inutuluicuserhiperton#ievacuarea,apoi,amembraneiproligere
cuajutorulunuidispozitivEndobag(RedouaneRabii#icolab,2006).
Localizarearetroperitoneal~achistuluihidatic,de#iextremderar~,poatefi`nt]lnit~
av]nd, de obicei, ca sanc[iune terapeutic~ chistectomia total~ sau par[ial~. Excizia
incomplet~aperichistuluiestedecelemaimulteoriimpus~defaptulc~acestadevineparte
aunororganecavitarecucontactretroperitoneal(Emir#icolab,2000).
`nurm~rireapostoperatorietrebuiecointeresatmediculspecialistdeboliinfec[ioase,
maialesdac~sasuspicionatcontaminareapl~giioperatoriiculichidhidatic.Acestatrebuie
s~asiguresupraveghereatratamentuluimedicamentosadjuvant#iastatutuluiimunological
pacientului.Dac~acestaridic~suspiciuni,controaleleimagisticeperiodiceseimpunpentrua
excluderecidivesaualtelocaliz~rialebolii(Nutman#icolab,1998).
Bibliografie
1.
2.
AbramowiczMDrugsforParasiticInfection.TheMedicalLetter2004,Aug.
BarsoumRSSchistosomiasisandthekidney.SeminNephrolJan;23(1):3441,2003.
1021
TratatdeUrologie
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
BichlerKH,SavatoskyIEAUGuidelinesfortheManagementofUrogenitalSchistosomiasis.European
Urology,June.Vol496,9981003,2006.
CherninEThedisappearanceofbancroftianfilariasisfromCharleston,SouthCarolina.AmJTropMed
HygJul;37(1):1114,1987.
CoboF,YarnozC,SesmaB,FraileP,AizcorbeM,TrujilloR,DizadelianoA,CigaMAAlbendazoleplus
praziquantel versus albendazole alone as a preoperative treatment in intraabdominal hydatidosis
causedbyechinococcusgranulosus.TropicalMed.Parasitol1998;3(6):462466.
D'Alessandro RL Echinococcus vogeli in man with a review of polycystic disease in Columbia and
neighboringcountries.AmJTropMedHyg1979;28:303
Deger E, Hokelek M, Deger BA, Tutar E, Asil M, Pakdemirli E A new therapeutic approach for the
treatmentofcysticechinococcosis:percutaneousalbendazolesulfoxideinjectionwithoutreaspiration.
AmJGastroenterol2000;95:248254.
DreyerG,FigueredoSilvaJ,NeafieRC,etal.Lymphaticfilariasis.In:NelsonAM,HorsburghCR,eds.
PathologyofEmergingInfections.Vol2,Washington,DC:AmericanSocietyforMicrobiology,31;742,
1998.
Eberhard ML, Lammie PJ Laboratory diagnosis of filariasis. Clin Lab Med Dec; 11(4): 31010, 1991,
977.
EltonC,LewisM,JourdanMHUnusualsiteofhydatidediseas.Lancet2000;355:213
Emir L, Karabulut A, Balci U et al. An unusual cause of urinary retention: a primary retrovesical
echinococcalcyst.Urology2000;56:8566.
GhermanICompendiudeParazitologieClinic~,Ed.ALL,Bucuresti,1993.
Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. Ninth edition McGraw Hill 1996;
10121015.
GossiosKJ,KontoyiannisDS,DascalogiannakiM,GourtsoyiannisNCUncommonlocationofhydatid
disease:CTappearances.EurRadiol1997;7:13031308.
HaganPReinfection,exposureandimmunityinhumanschistosomisis.Parasit.Today8:12,1992.
Horton RJ Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta
Tropica1997;64:7993.
HwangLY,ShaferMA,PollackLM,ChangYJ,BozerCBSexualbehaviorafteruniversalscreeningof
sexually transmited disease infections in healthy young women. Obst. Gynec. Jan 1:109(1), 10513,
2007.
Johnson WD, Johnson CW, Lowe FC Parasitic disease of the Genitourinary system. P. Walsh
CampbellsUrology.Ed.W.B.Saunders,2002.
King CH Cestode infections IN: Bennett JC, Plum F. Cecil textbook of medicine. 20th edition W.B.
Saunders1996;19241925.
King CH, Mahmoud AAF Schistosomiasis. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical
Infectious Diseases: Principals, Pathogen, & Practice, Vol 2., 1st ed. Philadelphia, Pa: Churchill
Livingstone:10318,1999.
KriegerCRTrichomoniasisinmen:oldissuesandnewdata,SexTransm.Dis.22(2),2000.
Lupa#cuG,PanaitescuDTrichomoniazaurogenital~,EdituraAcademieiRom]ne,1971.
MadicoG, Quinn TC, Rompalo A Diagnosisof Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal
swabsamples.J.Clin.Microbiol.36(11),320510,1998.
Musacchio F, Mitchell N Primary renal echinococcosis: A case report. Am J Trop Med Hyg 1966;
15:168.
NanduriJ,KazuraJWClinicalandlaboratoryaspectsoffilariasis.ClinMicrobiolRevJan;2(1):3950,
1989.
NutmanTB,WellerPFCestodes,In:FauciA.S,BraunwaldE,IsselbacherK.J,WilsonJ.D,MartinJB,
KasperDL,HaucerSL,LongoDLHarrison'spriciplesofinternal medicine14thedition,McGrawHill
1998;122412
OttesenEA,NutmanTBTropicalpulmonaryeosinophilia.Ann.Rev.Med.43:417,1992.
Pri#cuAlChirurgie,vol.2,EdituraDidactic~#iPedagogic~RA,Bucuresti,1995,152171.
ProcaETratatdePatologieChirurgical~,EdituraMedical~,Bucure#ti,1984,pg584589.
1022
30. R~dulescuSimonaParazitologiemedical~,Editur~AllMedical,Bucure#ti,344358,2000.
31. Rausch RL On the occurrence and distribution of Echinococcus sp. (Cestoda, Taenidae) and
characteristicsoftheirdevelopmentintheintermediatehost.AmJParasitol1967;42:19.
32. RossAG,BartleyPB,SleghAC,etal.Schistosomiasis.NEnglJMedApr18;346(16):121220,2002.
33. SchipperH,KagerPAPercutaneousdrainageofhydatidcysts(letter),NEngJMed1997;338(6):391
392.
34. SchwebkeJ,BurgessDTrichomoniasis.ClinMicrobiolRev17(4):794803,2004.
35. SenaAC,MillerWC,HobsMM,SchwebkeJR,LeonePA,SwygardH,AtashiliJ,CohenMSTrichomonas
vaginalisinfectioninmalesexualparteners:implicationfordiagnosis,treatment,andprevention.Clin.
Infect.Diseas.Jan.1;44(1)1322,2007.
36. ShoffWH,ChenEH,ShepherdSMShistosomiasis(partIandII).InfectDisPract;29:41936,2005.
37. Srividya A, Pani SP, Rajagopalan PK, et al. The dynamics of infection and disease in bancroftian
filariasis.TransRSocTropMedHygMarApr;85(2):2559,1991.
38. TheMedicalLetter,DrugsforParasiticInfections,March2000.
39. TrayJW,WebsterJRLTChemotherapyofparasiticinfections,In:HardmanJG,LimbirdLE,Goodman
&Gilman'sthepharmacologicalbasisoftherapeutics.NintheditionMcGrawHill1996;10121015.
40. WeilGJ,LammiePJ,RichardsFOJr,EberhardMLChangesincirculatingparasiteantigenlevelsafter
treatment of bancroftian filariasis with diethylcarbamazine and ivermectin. J Infect Dis Oct; 164(4):
8146,1991.
41. WHO Expert Committee Prevention and control of schistosomiasis and soiltransmitted
helminthiasis.WorldHealthOrganTechRepSer2002;912:ivi,157,backcover.
42. WHO Informal Working Group on Echinococcosis Guidelines for treatment of cystic and alveolar
echinococcosisinhuman.Bull.Who1996;74(3):231242.
1023
Capitolul13.1.Litiazaurinar~No[iunigenerale
Capitolul
13
LITIAZAURINAR~
13.1.NO[IUNIGENERALE
DR.DRAGO#GEORGESCU,
DR.R~ZVANMUL[ESCU
1025
TratatuldeUrologie
Cuprins:
I.Generalit~[i1027
II.Clasificare1028
III.Etiologialitiazeiurinare1034
III.1Sindroametubularerenale1036
III.2Hipercalciuria1037
III.3Hiperoxaluria1038
III.4Hiperuricozuria1039
III.5Xantinuria1041
III.62,8dihidroxiadeninuria1041
III.7Infec[iaurinar~1041
III.8Obstruc[iac~iiurinare1042
III.9Rinichiulspongios1043
III.10Litogenezaindus~medicamentos1043
IV.Patogenialitiazeiurinare1044
V.Litiazarenal~1049
VI.Litiazaureteral~1063
VII.Aspecteparticularealelitiazeirenoureterale1073
VIII.Litiazavezical~1076
IX.Litiazaprostatic~1078
X.Litiazauretreianterioarelab~rbat1082
Bibliografie1084
1026
I.Generalit~[i
Litiaza urinar~ reprezint~ o maladie cunoscut~ `nc~ din antichitate. Specialitatea

urologic~afostrecunoscut~chiardeHipocrate,care`njur~m]ntuls~u,spunea:Nuvoit~ia
cas~scotpietrechiar#ilabolnaviilacareboalasemanifest~.Voil~saaceast~opera[ies~
fief~cut~deceicepractic~aceasta(ClendeningL,1942).
`nprezent,inciden[aimportant~abolii,`nspecial`n[~riledezvoltate,determin~un
cost economic semnificativ pentru societate, ceea ce justific~ eforturile viz]nd profilaxia #i
tratamentulmodernalcalculilor.`n1993,litiazaurinar~aimplicat`nStateleUnitecosturide
1,7miliardededolari,incluz]ndpierderileindirectedatorateincapacit~[iidemunc~.
Inciden[a litiazei urinare este de circa trei ori mai mare la b~rba[i fa[~ de femei.
Prevalen[a litiazei urinare este estimat~ `ntre 2% #i 3%, iar probabilitatea ca un b~rbat s~
dezvolteboal~litiazic~p]n~lav]rstade70deaniestede1la8.Prevalen[aacesteiafec[iuni
pare s~ aib~ un trend ascendent `n ultimul sfert de secol (Stamatelou KK, 2003). Aceast~
cre#tere aparent~ poate fi rezultatul at]t al unei cre#teri reale a inciden[ei bolii, dar #i a
depist~riilitiazeiasimptomaticedatorit~evalu~rilorimagisticemaiperformante.
P]n~ `n anii 1980, litiaza urinar~ a reprezentat o problem~ major~ de s~n~tate, un
procent important dintre pacien[i necesit]nd interven[ii chirurgicale extensive. Un studiu
efectuat de Menon a demonstrat c~ aproximativ 20% dintre pacien[ii cu boal~ litiazic~
recurent~ care au necesitat interven[ii chirurgicale multiple au dezvoltat un grad de
insuficien[~renal~(MenonM,1992).`nultimaperioad~auavutlocprogresesemnificative
at]t `n ceea ce prive#te evolu[ia tehnic~, cu perfec[ionarea continu~ a metodelor de
tratamentminiminvaziv,dar#i`naprofundareadatelorprivindmecanismeledelitogenez~,
cu impact asupra profilaxiei secundare, medicamentoase a acestei afec[iuni. Pe de alt~
parte, progresele litotri[iei extracorporeale #i ale chirurgiei endoscopice au determinat o
reducere important~ a morbidit~[ii asociate tratamentului chirurgical al calculilor urinari.
`ndep~rtareacalcululuinurezolv~`ns~#iboalalitiazic~.`nacela#itimp,profilaxiarecidivelor
estemaidezvoltat~dec]tprofilaxiaprimar~aboliilitiazice.
No[iunea de boal~ litiazic~ exprim~ totalitatea factorilor bioumorali #i locali care
concur~ la apari[ia litiazei urinare. Pasajul spontan al calcului sau extragerea acestuia nu
reprezint~ faza final~ a bolii litiazice. Stadiul actual al cuno#tin[elor nu permite realizarea
unui screening adecvat pentru depistarea acestei entit~[i patologice `nainte de apari[ia
calculului #i a manifest~rilor clinice consecutive. Termenul de diatez~ litogen~ exprim~
susceptibilitateaorganismuluideaformacalculi.No[iuneadeboal~litiazic~estemaicuprin
z~toare, exprim]nd totalitatea factorilor bioumorali (de organism) #i locali (de organ) care
concureaz~laapari[iacalculilor(FeyB,1960).
Atitudinea terapeutic~ optim~ a acestei entit~[i patologice presupune, pe l]ng~ o
evaluarediagnostic~complet~asociat~unuitratamentinterven[ionaladecvatfiec~ruicaz#i
`n[elegereafactoriloretiologiciaiafec[iuniiprecum#ideterminarearisculuimetaboliccare
s~permit~oprofilaxiesecundar~aboliilitiazice.
Boalalitiazic~nupoateficontrolat~`ntotalitatedeocamdat~,nici`nceeaceprive#te
momentulapari[ieicalculului,nici`nceeaceprive#teevolu[ia#iprognosticulei(fietratat~,
fienetratat~).`nacestsens nupoatefi`ntreprins~profilaxiaprospectiv~eficient~ (`nainte
deapari[iacalculului),cidoaroprofilaxieretrospectiv~,caredemulteoriesteinsuficient~
pentrucontrolulevolu[ieibolii.Eliminareacalcululuipecalenatural~sauextragereasaprin
tratamentchirurgical,endoscopicsauextracorporal,nureprezint~fazafinal~aboliilitiazice.
`n continuare, m~surile de profilaxie ale recidivelor ac[ioneaz~ asupra factorilor generatori
bioumorali,mic#or]ndrisculapari[ieiunornoicalculi,darf~r~alelimina.
1027
TratatuldeUrologie
Recidiva litiazic~ este destul de frecvent~. `n absen[a unei profilaxii secundare

adecvate,rataderecuren[~la5anivariaz~`ntre30#i40%(JohnsonCM,1979).
II.Clasificare
Litiazaurinar~poateficlasificat~`nscopdidacticdup~maimultecriterii:
`nfunc[iedecauz~:
litiaz~ de organism `n care rolul esen[ial `l au tulbur~rile metabolice care
favorizeaz~apari[iacalculilorurici,oxalici,saucistinici
litiaz~deorgandatorat~unorfactorilocalicaredetermin~obstruc[iestaz~
infec[ie
litiaz~mixt~`ngenezac~reiaintervinat]tfactoridismetabolici,c]t#ifactori
obstructivi
`nfunc[iedepHulurinarfavorizantallitogenezei:
litiazeacidereprezentatedelitiazauric~,cistinic~#ixantinic~,`ncarepHul
urineiesteacid(pH=5,5)
litiaze alcaline `n care pHul este crescut datorit~ infec[iilor cu germeni
ureazopozitivi(Proteus,Klebsiella,Pseudomonas),favoriz]ndapari[iacalculilor
fosfatamoniacomagnezieni(struvitici)#icarbonatici
litiaze cu pH indiferent care nu prezint~ un pH urinar caracteristic, precum
litiazaoxalic~
dup~criteriulradiologic:
calculiradioopaciseeviden[iaz~peradiografiarenovezical~simpl~
calculiradiotransparen[iseeviden[iaz~numaiurografic
`nfunc[iedecompozi[iachimic~:
anorganicicon[incalciu,oxalat,fosfat,carbonatetc.
organiciurici,cistinici,xantinici
mic#ti
dup~formamacroscopic~(fig.1,2):
calculigranulari
calculiovalari
calculiaciculari
calculiradiari
calculimuriformi
calculicoraliformi.
a.
b.
1028
c.
d.
Fig.1.Diverseaspectedecalculiurinari:
granular(a),ovalar(b),acicular(c),radiar(d)
#imuriform(e).
e.
a.
b.
Fig.2.Calculcoraliformdrept:
aspectradiologic(a)#ialpieseidup~extragereachirurgical~deschis~(b).
1029
TratatuldeUrologie
dinpunctdevederetopografic(fig.3,4,5):
calculicaliceali
calculipielici
calculiintradiverticulari
calculiureterali
calculivezicali
calculiprostatici
calculiuretrali.
a.
b.
c.
Fig.3.Aspecteradiologicedecalculi:calicealst]ng(a),pielicdrept(b)#iureteraldrept(c).
a.
b.
Fig.4.Diverticulcalicealmijlociudrept(a)#isuperiordrept(b)culitiaz~intradiverticular~(UIV).
1030
a.
b.
c.
Fig.5.Aspecteradiologicedecalculivezical(a),intraprostatic(b)#iuretral(c).
`nfunc[iedenum~rul#idistribu[iacalculilor:
unici
multipli,carelar]ndullorpotfisitua[i:unilateral
bilateral(fig.6)
`nraportdeabsen[asauprezen[arecidivelor:
nerecidivate
recidivate
multiplurecidivate(maligne)
dup~criteriulexisten[eicomplica[iilor:
necomplicat~
complicat~(prezint~asocierealitiaz~infec[ieurinar~HTAinsuficien[~renal~).
a.
b.
Fig.6.Aspecteradiologicedelitiaz~renoureteral~bilateral~:
calculureteralpelvindreptasociatculitiaz~multipl~ureteral~lombar~#icaliceal~st]ng~(a),litiaz~
multipl~caliceal~#ijonc[ional~dreapt~asociat~cuuncalculureteralpelvinst]ng(b).
1031
TratatuldeUrologie
Cunoa#terea clasific~rilor sprijin~ `ncadrarea litiazei `ntrun diagnostic complet,

determin]ndimplicitadoptaream~surilorterapeuticeadecvate.
Oclasificareapacien[ilorpredispu#ilaapari[ialitiazeiurinare,`nfunc[iedetipul#i
severitateaacesteia,afostpropus~deEAU(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Aceste categorii sunt utile `n ceea ce prive#te necesitatea evalu~rii metabolice #i a
instituiriitratamentuluimedicamentos(tabel1).
Tabel 1. Clasificarea pacien[ilor predispu#i la apari[ia litiazei urinare (EAU Urolithiasis

GuidelinePanel,2007)
Tip
Litiaz~
noncalcic~
Litiaz~
calcic~
Defini[ie
calculideinfec[ie:fosfatamoniacomagnezieni,apatit~,uratde
amoniu
aciduric,uratdeamoniu,uratdesodiu
cistin~
primepisodlitiazicf~r~fragmentereziduale
Primepisodlitiaziccufragmentereziduale
Episoadelitiazicerecurentecuboal~litizic~u#oar~,f~r~fragmente
reziduale
Episoadelitiazicerecurentecuboal~litizic~u#oar~,cufragmente
reziduale
Episoadelitiazicerecurentecuboal~litiazic~sever~cusauf~r~
fragmentereziduale
Categorie
INF
UR
CY
So
Sres
Rmo
Rmres
Rs
Pentrulitiazacoraliform~aufostelaboratediferiteclasific~ri(tabel2,3)(fig.7).
a.
b.
c.
d.
Fig.7.CalculicoraliformitipA(a),B(b),C(c),D(d)#iE(e)(RRVS).
1032
e.
Tabel2.Clasificareacalculilorcoraliformidup~Moores#iOBoyle(fig.7).
TipA
calculcareocup~`ntregsistemulpielocaliceal(pies~unic~)
TipB
calculcareocup~bazinetul#idou~grupecaliceale
TipC
calculcareocup~bazinetul#iogrup~caliceal~
TipD
calculcoraliform`ntrungrupcaliceal(ramifica[ii`ntoatecalicelesecundareale
grupuluicaliceal)
TipE
calculcareocup~`ntregbazinetul#iorigineatijelorcaliceale(f~r~mas~litiazic~
caliceal~)
TipF
calculcareocup~pielonulinferiorlapacien[icuduplicitatepieloureteral~
O alt~ clasificare elaborat~ de Proca, ia `n considerare morfologia calculului (C) #i a

sistemuluipielocaliceal(B)precum#istareaparenchimuluirenal(R)(ProcaE,1984).
C=tipulmorfologicalcalculului
C1=calculcoraliformf~r~piesecaliceale
par[ial
total
C2=calculcoraliformcupiesecaliceale
par[ial
monobloc
articulat
total
monobloc
articulat
R=stareaparenchimuluirenal

R1=parenchimsub[ire

R2=parenchimnormal

R3=rinichiulsuculent,edema[iat,turgescent
B=aspectulbazinetului
B1=bazinetmare(complezant)
B2=bazinetmic(intrasinusal)
B3=bazinetcicatricial(chirurgieiterativ~).
Clasic, pe baza acestor criterii au fost sintetizate indica[iile tipului de tratament

chirurgical aplicabile `n fiecare caz. Totu#i, introducerea pe scar~ larg~ a tehnicilor minim
invazive(ESWL,NLP,ureteroscopieretrograd~)amodificatradicalacesterecomand~ri.
C1R1(sauR2)B1
C2R1B1
C2R1B2(sauB3)
C2R2B2(sauB3)
C2R3oriceB
chirurgiefacil~prinbazinet
chirurgiemaidificil~
(pielotomie+nefrotomie,eventualnefrolitotomiebivalv~)
nefrolitotomiebivalv~
chirurgiefoartedificil~
(pielolitotomieimposibil~,nefrolitotomiebivalv~)
nefrectomie
Tabel3.Clasificareacalculilorcoraliformi(dup~ProcaE,1984).
1033
TratatuldeUrologie
Oalt~clasificarepropus~deSmith`mpartelitiazaurinar~,`nfunc[iedeevolu[ie,`n
patrugrupe(SinescuI,1998):
Litiaza chirurgical activ~, caracterizat~ prin colici subintrante, refractare la
tratament,obstruc[iisevere,infec[iiurinare.Acestecomplica[iiimpuntratament
chirurgical.
Litiazametabolicactiv~includecazurile`ncare,`nultimulansaformatunnou
calcul,uncalculcunoscutacrescut`ndimensiunisauaueliminatcalculi`nultimul
an.
Litiazametabolic#ichirurgicalinactiv~cuprindepacien[iicare,dup~tratamentul
ini[ial al litiazei, r~m]n stabili, f~r~ recidive litiazice sau simptomatologie clinic~
minim3ani.
Litiazanedeterminat~includecazurilecumanifest~riclinicedelitiaz~incertesau
lacareperioadadeevaluareestemaimic~deunan.
`nconcluzie,litiazaurinar~esteoentitatepatologic~polimorf~dinpunctdevedere
alcompozi[ieichimice,propriet~[ilorfizice#ialaspectuluimacroscopicsauradiologic(tabel
4).
Tabelul4.Considera[iigeneraleasupralitiazeirenale.
Natura
Calcic~
75%
pHurinar
fosfocalcic~
alcalin
oxalocalcic~
indiferent D10,8
saualcalin
alcalin
D4,1
fosfoamoniaco
magnezianocalcic~
Uric~
20%
Cistinic~1
2%
Divers~
Densitate
fa[~deap~
D22
Compozi[iachimic~
aciduric
acid
D1,4
cistin~
acid
D3,7
xantin~
silica[imatrice
acid
diferit
D1,4
Rx
intensopac
moderat
opac
slabopac
Aspect
macroscopic
mareuneori
coraliform
rotunjitrugos
rotundsau
coraliform;
stratificare
concentric~
frecvent~
transparent netedgalben
c~r~miziu
slabopac
netedgalben
ciros
transparent netedregulat
opacitate
diferit
variabil~
III.Etiologialitiazeiurinare
Studiul factorilor care conduc la apari[ia litiazei urinare a cunoscut o evolu[ie

semnificativ~`nultimeledecade.Ace#tifactoripotficlasifica[i`nnonalimentari,alimentari
#iurinari.
De#i litiazaurinar~ a fost considerat~ `n mod tradi[ional oafec[iune arinichilor, ea
estedefapt,oboal~sistemic~,`netiologiasaintervenindal~turidecauzeleurinare,diferite
bolisistemice,factoridemediu,dietaetc.
1034
Istoriculfamilialdelitiaz~urinar~seasociaz~cuocre#tereainciden[eiafec[iuniicu
150%(CurhanG,1997).Aceastasepoatedatora,pedeoparte,predispozi[ieigenetice#ipe
dealta,expuneriilaaceea#ifactoridemediu.
`nceeaceprive#tepredispozi[iagenetic~,pentrulitiazaoxalic~sepresupunec~este
implicat un mecanism de transmitere poligenic (Resnick M, 1968). Cu toate c~, pentru
anumite forme rare de litiaz~ au fost identifica[i factori genetici implica[i `n mod clar `n
etiologiaacestora,dateleob[inutep]n~`nprezentsunt`nc~limitate.
Litiazaurinar~poatefiasociat~uneilargipaleteetiologice(GeavleteP,1997,1999):
sindroametubularerenale
acidoz~tubular~renal~
cistinurie
hipercalcemie
hiperparatiroidismprimar
sarcoidoz~
imobilizareprelungit~
sindromlaptealcalin
hipervitaminoz~D
bolineoplazice
sindromCushing
hipertiroidism
litiaz~deaciduric
idiopatic
gut~
sindroamemieloproliferative
tratamentechimioterapice
cauzecarescaddebitulurinar
bolienzimatice
hiperoxalurieprimar~
xantinurie
2,8dihidroxiadeninurie
litiaz~urinar~secundar~
hiperoxalurieenteric~
infec[ii
obstruc[iidetracturinar
rinichiulspongios
medicamente
deriva[iiurinare
litiaz~calcic~idiopatic~
hipercalciurie
normocalciurie.
Studii recente au demonstrat c~ un factor semnificativ de risc al litogenezei este
reprezentatdeobezitate,obiectivat~prinm~surareagreut~[ii,indexuluidemas~corporal~
#i a taliei, independent de prezen[a altor factori etiologici. Totu#i, mecanismul prin care
aceast~modificareintervinelaniveletiopatogenicnueste`nc~suficientdescifrat(TaylorEN,
2005). Sindromul de litiaz~ urinar~ calcic~ idiopatic~ reprezint~ 7080% din totalitatea
cauzelordelitiaz~`n[~rileindustrializate,`ntimpcedefecteleenzimaticesausindroamele
tubularerenalereprezint~numai1%dinacestea.
1035
TratatuldeUrologie
III.1Sindroametubularerenale
Acidozatubular~renal~tipI
Esteunsindromcareconst~`nalterareaprocesuluideacidifiererenal~,determin]nd
acidoz~metabolic~hipokaliemic~,hipercloremic~.Deapari[iaacestuisindromesterespon
sabil~incapacitateadeaexcretacantit~[inormaledeacid`nurin~.
Ceamaifrecvent~form~deacidoz~urinar~renal~(tipulI)sebazeaz~peocapacitate
normal~dereabsorb[ieabicarbonatuluifiltrat,asociat~`ns~cuimposibilitateadeasc~dea
pHulurinarsub6.Acidozatubular~renal~(ATR)poateexistafiesubform~primar~(detip
infantilsaudetipadult),fiesecundar~.Formaadult~deATRaparepredominantlafemei.
Formaprimar~poatefitransmis~genetic,detipautozomaldominant.
Bicarbonatul filtrat este nemodificat `n tubul contort proximal, dar tubul contort
distal este incapabil de a genera sau men[ine gradientul ionilor de H+ `n limite normale.
Simptomatologia este determinat~ de aceste anomalii electrolitice. Acidoza cronic~ poate
contribuiladezvoltarea`nt]rziat~acopiilorcuATRtipulIdatorit~faptuluic~acidul`nexces
estetamponat`nsistemulosos.De#ipierdereaurinar~decalciu#ifosforpoatedetermina
osteomalacie, acidoza hipercloremic~ este u#or de depistat astfel `nc]t pacien[ii ajung
rareori `n stadiul `n care pot dezvolta aceast~ complica[ie. Pierderea urinar~ de potasiu
poatedeterminahipopotasemiesever~asociat~cuparalizieaton~.
Litiazarenal~(adeseamultipl~,bilateral~)aparela70%dinpacien[iicuATRtipI.
Litogeneza`ncadrulacestuisindromestesecundar~:
hiperoxaluriei
pHuluiurinarcrescut(urinaalcalin~)
sc~derea excre[iei urinare de citrat, pirofosfat, sulfat #i inhibitori de
cristaledehidroxiapatit~.
DiagnosticuldeATRtipIsefaceprineviden[ierea:
acidozeisistemice(bicarbonatseric<20mEq/l)
pHuluiurinar>5,5(urin~alcalin~)
CelelaltetipurideATRnuseasociaz~cuoinciden[~crescut~alitiazeiurinare.
Cistinuria
Esteoboal~cutransmitereautozomalrecesiv~caracterizat~deexisten[aunuidefect
de transport a cistinei, ornitinei, lizinei #i argininei la nivelul tubilor renali #i a tractului
gastrointestinal.Astfel,lahomozigo[i,se`nregistreaz~oexcre[iecrescut~aacestoramino
acizi`nurin~.Excre[iazilnic~decistin~estede30mgpezilaadul[iinormali.Heterozigo[iicu
oexcre[iezilnic~decistin~maimic~de400mg,nuformeaz~`nmodnormalcalculi,`ntimp
cehomozigo[iiexcret~`nurin~peste400mgdecistin~pezi.
O alt~ boal~ cu transmitere autozomal recesiv~, cistinoza, trebuie diferen[iat~ de
cistinurie. `n cadrul acestei boli are loc o acumulare intracelular~ excesiv~ de cistin~, cu
apari[ia de depozite cristaline `n cornee, conjunctiv~, m~duv~ osoas~, ganglioni limfatici,
organe interne. To[i pacien[ii cu cistinoz~ au o aminoacidurie generalizat~, dar excre[ia
zilnic~decistin~estedenumai510%comparativcuceaapacien[ilorcucistinurie.Copiiicu
cistinoz~autendin[adeaproduceurin~alcalin~ceeaceexplic~raritateacalculilordecistin~
`nacestecazuri.
Structuracistineiestebisulfidic~,format~din2moleculedecistein~.Solubilitateasa
sedubleaz~dac~pHulcre#tepeste7,5(pKa=8).Aceast~proprietatest~labazatratamen
tuluimedicalalcistinuriei.
1036
Afec[iunea se manifest~ clinic prin formarea de calculi duri, omogeni, radioopaci.

Frecventsunteviden[ia[icalculimici,sateli[iunuicalculmare(PopescuE,1997).
Diagnosticul poate fi confirmat prin analiza calculului #i analiza urinei (identificarea
de cristale hexagonale de cistin~, mai ales la pH acid). Testul cyanidnitroprusiat poate fi
utilizatpentruscreening,fiindpozitivdac~exist~`ntre75125mgcistin~/gramcreatinin~.
III.2Hipercalciuria
Hipercalciuria,definit~caexcre[iaapeste200mgdecalciu/24deore,poatefi:
deabsorb[ie
renal~
deresorb[ie
Hipercalciuria de absorb[ie este responsabil~ de apari[ia a circa 55% din calculii
urinari, dator]nduse asimil~rii crescute de calciu la nivel intestinal. Hipercalcemia secun
dar~,vadeterminainhibareasecre[ieidePTH#ihipercalciurie.Aufostdescrisedou~tipuri
dehipercalciurieabsorptiv~:tipulI,nonresponsivladiet~#itipulII,carepoateficorectat
prinreducereaaportuluidecalciuMecanismeleimplicate`npatogeniaacesteideregl~risunt
`nc~insuficientcunoscute,incluz]ndmodific~rialemetabolismuluivitamineiD,precum#io
component~poligenic~(PakCY,1980).
Hipercalciuria renal~ este secundar~ reabsorb[iei tubulare reduse a calciului.
Consecin[asistemic~aacesteianomaliiestecre#tereasecre[ieidePTH#iimplicit,cre#terea
absorb[ieiintestinale#iaresorb[ieiosoaseacalciului.Datorit~excre[ieiurinarecrescutea
acestui ion, calcemia seric~ r~m]ne normal~. Hipercalciuria renal~ este implicat~ `n etio
patogeniaacirca9%dincalculiiurinari(ParkS,2007).
Hipercalciuriaresorbtiv~esteconsecin[amobiliz~riicrescuteacalciuluidelanivelul
depozitelorosoase.
Hiperparatiroidismul primar este incriminat `n circa 5% din cazurile de litiaz~
(DAngelo A, 1997). Diagnosticul sindromului presupune documentarea hipercalcemiei #i a
nivelurilorcrescutedePTHseric.
PTHul este sintetizat de celulele principale din paratiroide #i clivat `n dou~
fragmentemajoredup~eliminareasa`ncircula[ie.FragmentulNterminalesteresponsabil
deactivitateabiologic~#iareuntimpde`njum~t~[ireredus.FragmentulCterminalaretimp
de`njum~t~[irecrescut,daractivitatebiologic~nul~.Ac[iuneaparathormonuluiseconcre
tizeaz~`n:
cre#tereareabsorb[ieirenaledecalciu
sc~dereareabsorb[ieirenaledefosfat
activarea conversiei renale de 25hidroxivitamina D `n 1,25dihidroxivitamina D
prinaceastacresc]ndabsorb[iaintestinal~decalciu.
RezultatulacestorefectealePTHuluiconst~`ncre#tereaconcentra[ieiplasmaticede
calciu. Calciul seric exercit~ un control prin feedback negativ asupra PTHului. La 80% din
pacien[icauzaoreprezint~adenomulparatiroidian,restulcazurilordator]ndusehiperplaziei
celulelor paratiroidiene. Pacien[ii cu hipercalcemie #i boal~ neoplazic~ prezint~ valori
sc~zute ale PTH, `n timp ce pacien[ii cu IRA au PTH crescut dar calciu sc~zut. `n
hiperparatiroidismul primar fosfaturia duce la hipofosfatemie dar ceimai mul[i pacien[i au
totu#iunnivelnormalalfosforuluiseric.
Oalt~cauz~ de hipercalcemie#ihipercalciurie,asociatecuformaredecalculi,este
reprezentat~ de imobilizarea prelungit~. Hipercalcemia #i hipercalciuria pot fi severe `n
1037
TratatuldeUrologie
speciallaadolescen[iiafla[i`nperioadadecre#tereosoas~activ~:10%dinceicutraumatism
alm~duveispin~riidezvolt~calculirenali,risculdelitogenez~fiindmaxim`nprimele3luni.
Excre[ia urinar~ de calciu dep~#e#te nivelele normale dup~ aproximativ 4 s~pt~m]ni de la
imobilizare#iatingenivelulmaximla16s~pt~m]ni.
Mecanismul principal al autolimit~rii sindromului `l constituie resorb[ia osoas~ care
suprim~axulparatiroid~1,25dihidroxivitaminaD.Totu#inivelulcalciuluiplasmaticestela
limitasuperioar~anormalului.
Altecauzemairaredehipercalciuriepotfireprezentatede(GeavleteP,1999):
sindromullaptealcalin
intoxica[iacuvitaminaD
boligranulomatoase(sarcoidoz~,tuberculoz~,histoplasmoz~,etc.)
bolimaligne
sindromCushing
hipertiroidism
III.3Hiperoxaluria
Hiperoxaluriasedefine#tecaexcre[iaurinar~deoxalat`ncantitatemaimarede40
mg/24 de ore. De#i, clasic se considera c~ apari[ia litiazei de oxalat de calciu se datora `n
special nivelului de oxalat din urin~, studiile recente au ar~tat c~ #i nivelul calciuriei este
important`naceea#im~sur~(PakCY,2004).
Suntdescrisepatrutipuridehiperoxalurie:
primar~
enteric~
dediet~(princre#tereaaportuluiexogendeoxala[i)
prinaportcrescutdeprecursori(vitaminaC).
Hiperoxaluriaprimar~
Hiperoxaluriaprimar~ esteoafec[iune rar~,
transmis~ genetic autozomal recesiv, caracterizat~
deodeficien[~enzimatic~lanivelulmetabolismului
glioxilatului. Conversia acestuia din urm~ `n glicin~
este alterat~,consecin[abiochimic~fiind reprezen
tat~deproducerea`ncantitatecrescut~deoxala[i,
iarceaclinic~deapari[ialitiazeirenaledeoxalatde
calciu, recurent~, asociat~ cu nefrocalcinoz~ (fig.8)
#i care poate conduce frecvent, la apari[ia insufici
en[eirenalecronice.Excre[iaurinar~deoxalateste
`ngeneralmaimarede100mg/24deore.
Fig.8.Litiaz~oxalic~st]ng~asociat~cunefrocalcinoz~.
1038
Astfel, `n momentul diagnosticului, calculii urinari sunt prezen[i la 54% dintre

pacien[iicuhiperoxalurieprimar~,iarnefrocalcinoza`n30%dincazuri(HoppeB,2003).`n
absen[a unui tratament adecvat, inciden[a insuficien[ei renale cronice `n stadiu terminal
ajungep]n~la50%,cuomortalitatede30%(CochatP,1999).
`ncondi[iilealter~riifunc[ieirenalepotap~rea#idepoziteextrarenaledeoxalat.
Aufostdescrisedou~tipuridehiperoxalurieprimar~,diferen[elefiindreprezentate
detipulenzimeideficiente.Astfel,tipulI(aciduriaglicolic~)estedeterminatdedeficitulde
alanin~glioxalat aminotransferaz~, fapt care conduce la o excre[ie urinar~ crescut~ de
oxalat,glioxalat#iglicolat.
Tipul II (Lgliceric aciduria) este secundar unui deficit de glioxalat/hidroxipiruvat
reductaz~,cuexcre[iecrescut~deoxalat#iacidLgliceric,darcuniveluriurinarenormaleale
glicolatului#iglioxilatului.
Hiperoxaluriaenteric~
Sursele de oxalat din diet~ sunt reprezentate de vegetale, ceai, cacao, ciocolat~,
piper,aportulzilnicfiindcuprins`ntre100900mg.
`ncondi[iifiziologice,absorb[iaoxalatuluidindiet~esteredus~,datorit~form~rii`n
intestinul sub[ire a unor complexe slab absorbabile cu ionii de calciu. Absorb[ia are loc `n
principal`ncolon,darpoateavealoc#idealungultractuluidigestiv,chiar#i`nstomac.
Hiperoxaluriaenteric~afostdescris~la`nceputulanilor70,fiind`nparteresponsa
bil~pentruabandonareapractic~riibypassuluijejunoilealcametod~decontrolaobezit~[ii
(AnnukM,1998).
`n cazul unor afec[iuni cronice ale tractului gastrointestinal (rezec[ia intestinului
sub[ire, boli inflamatorii enterice, pancreatit~ cronic~, bypass jejunoileal etc.) are loc
malabsorb[ia gr~similor fapt care determin~ cre#terea concentra[iei intraluminale de acizi
gra#i. Calciul este legat de ace#tia, cu reducerea consecutiv~ a complexelor cu oxalatul #i
absorb[iacrescut~aacestuiadinurm~.Deasemenea,aciziigra#i#iceibiliaricrescpermea
bilitateacolonuluipentruoxalat(DobbinsJW,1976).
Absorb[ia crescut~ de oxalat la nivel enteric va determina excre[ia urinar~ a unor
cantit~[i crescute ale acestui compus, cu formarea consecutiv~ de calculi urinari. Inciden[a
litiazei renale `n boli inflamatorii ale intestinului reprezint~ 23%, dar rezec[ia ileal~ poate
cre#teacestriscp]n~la10%.
Alteformedehiperoxalurie
Alte forme de hiperoxalurie survin la pacien[i f~r~ afec[iuni enterice, dar cu
dezechilibre de diet~. Astfel, hiperoxaluria poate fi `nregistrat~ la pacien[i cu un aport
exogen crescut de oxalat sau de vitamina C (`n acest ultim caz ca urmare a conversiei
cantit~[ilorexcesivedeacidascorbic`noxalat).Deasemenea,odiet~s~rac~`ncalciu,poate
determinaabsorb[iaintestinal~crescut~aoxala[ilor#ihiperoxalurie.
Intoxica[iile cu etilenglicol sau metoxifluran, precursori ai acidului oxalic, pot deter
minahiperoxalurie.
III.4Hiperuricozuria
Aciduluricesteprodusulfinaldemetabolismalpurinelor(fig.9).Structurasainclude
doi protoni disociabili, primul cu pKa=5,5 #i cel deal doilea cu pKa=10,3. Solubilitatea
aciduluiuricestelimitat~,aceastareprezent]ndunfactorfavorizantallitogenezei.
1039
TratatuldeUrologie
Oseriedereac[iienzimaticedincadrulmetabolismuluiendogenconduclaformarea
de mononucleotide inozinice monofosfat. Acizii nucleici din alimenta[ie pot fi cataboliza[i
pentru a forma alte dou~ mononucleotide: adenozin monofosfat #i guanin monofosfat.
Nucleotidazele separ~ grup~rile fosfat din acestea, cu formarea de inozin~, guanozin~ #i
adenozin~. Ac[iunea fosforilazelor nucleozidice asupra acestora, formeaz~ bazele purinice:
hipoxantina din inozin~, guanina din guanozin~ #i adenina din adenozin~. Oxidazele
xantiniceconverteschipoxantina`nxantin~#iaciduric(AsplinJR,1996).
Exist~ o serie de enzime salvatoare purinice:
hipoxantinguaninfosforiboziltransferaz~(HGPRT)#i
adeninfosforiboziltransferaz~ (APRT) care produc
reconversiabazelorpurinicelamononucleotide.
Deficitul de HGPRT este responsabil de
apari[iaadou~sindroameclinice:
LeschNyhan:
produceredeaciduric`nexces
clinic apar manifest~ri ale SNC:
retard, spasticitate, coreoatetoz~,
automutilare
absen[apar[ial~aHGPRT:
aciduriccrescut
gut~
f~r~semneneurologice.
Litiaza de acid uric apare `n ambele forme
descrise, fiind secundar~ excre[iei crescute de acid
uric#ipHuluiurinaracid.
`n cazul litiazei urice idiopatice, acidul uric
plasmatic#iurinarsuntadeseanormale,cauzafiind
reprezentat~depHulurinarsc~zut.
Pacien[ii cu gut~ trata[i cu agen[i uricozurici
au un risc crescut de formare a calculilor. `n acest
caz, litogeneza poate fi prevenit~ prin cre#terea
aportuluilichidian#ialcalinizareaurinei.Pacien[iicu
boli mieloproliferative pot prezenta hiperuricozurie,
`nspecialla`ncepereachimiosauradioterapiei.
Reducerea volumului urinar poate induce
litogenez~,prinprecipitareaaciduluiuriclapH acid.
`n aceast~ categorie intr~ #i pacien[ii cu ileostomie
saudiareecronic~carepotpierdecantit~[icrescute
de fluide #i bicarbonat. Similar, la b~rba[ii cu
prostatism pot ap~rea mici calculi vezicali de acid
uric. Datorit~ simptomatologiei dureroase, ace#ti
pacien[i`#ireducvoluntarfrecven[a mic[iunilorprin
reducereaaportuluilichidian.
Fig.9.Conversiametabolic~ahipoxantinei
`nxantin~#iaciduric.
1040
Calculii sunt radiotransparen[i, dar `ncorporarea gradual~ de impurit~[i (inclusiv

calciu) poate induce radioopacitatea de diverse grade a unor calculi urici. Macroscopic,
calculiideaciduricsuntduri,deculoaregalben~.
III.5Xantinuria
Xantinaestemaipu[insolubil~dec]taciduluric,capacitateasadedizolvarecresc]nd
odat~cucre#tereapHuluiurinar.Xantinuria,boal~caracterizat~printrundeficitdexantin
oxidaz~,asociaz~excre[ieurinar~crescut~dehipoxantin~#ixantin~cunivelurisc~zuteale
aciduluiuricseric#iurinar,put]ndconducelaformareadecalculiradiotransparen[i.
Tratamentul cu inhibitori de xantinoxidaz~, precum Allopurinolul (fig. 10), cre#te
excre[iaurinar~dehipoxantin~#ixantin~.Acestfaptestedemonstratprinapari[iacalculilor
la pacien[ii afla[i `n tratament medical `n cadrul sindromului LeschNyhan #i la cei cu
chimioterapie.
Fig.10.StructuraAllopurinolului,
analogalhipoxantinei#ixantinei.
III.62,8dihidroxiadeninuria
2,8dihidroxiadeninuria este o boal~ cu transmitere genetic~, determinat~ de

deficitul de APRT. Adenina este transformat~ `n 2,8dihidroxiadenin~, insolubil~ pentru un
interval mare al valorilor pHului, #i care poate precipita, cu formarea de calculi radio
transparen[i. Afec[iunea este rar~, dar important~ din punct de vedere clinic, put]nd fi
confundat~ cu litiaza de acid uric. La copii, aceast~ entitate patologic~ este frecvent
complicat~deapari[iainsuficien[eirenale.Deoarececristaleledeaciduric#i2,8dihidroxi
adenin~suntimposibildediferen[iatprinanalizeledelaboratoruzuale,compozi[iachimic~a
calculului poate fi precizat~ prin cristalografie, prin difrac[ie de raze X. Calculii de 2,8
dihidroxiadenin~suntfriabili,deculoaremarosaugri.
III.7Infec[iaurinar~
Litiazarenal~asociat~infec[ieiurinareesteformat~dinfosfatamoniacomagnezian
(MgNH4PO4x6H2O,struvit~)saucarbonatapatit~.
Infec[iatractuluiurinarcubacteriiproduc~toaredeureaz~,constituieetapaini[ial~
`n formarea #i dezvoltarea calculilor de struvit~. Germenele asociat uzual cu litiaza de
infec[ieesteProteusMirabilis.Altemicroorganismeimplicatemaifrecvent`netiopatogenia
acestui tip de calculi sunt Klebsiella, Pseudomonas sau Stafilococul. Litiaza infectat~
constituie 1520% din totalitatea calculilor urinari. Litiaza struvitic~ este `n general de tip
coraliform,f~r~caaceastas~constituieoregul~(SinescuI,1998).
Ureaza catalizeaz~ formarea de amoniac #i CO2 din uree. Astfel, se produce supra
saturarea urinei pentru fosfatul amoniacomagnezian, fapt care determin~ precipitarea
1041
TratatuldeUrologie
acestuia (fig.11). Deoarece toate reac[iile au loc `n solu[ii apoase, dioxidul de carbon
particip~subform~deacidcarbonic.`nprezen[apHuluialcalin,acestadinurm~disociaz~
pentru a forma bicarbonat, care la r]ndul s~u, se scindeaz~ pentru a da na#tere ionului
carbonat. Ionul carbonat (CO32) precipit~ cu ionul fosfat (PO43) #i ionul de calciu (Ca2+),
form]ndcarbonatapatit~.
Fig.11.Formareaionilordefosfatsub
ac[iuneaureazeibacteriene.
Ureaz~
(NH2)3CO + H2O 2NH3 + CO2

Cre#terea pH-ului urinar
La pacien[ii cu etiologie meta

bolic~ a calculilor urinari pot coexista
infec[ii de tract urinar cu bacterii ce nu
producureaz~.Laace#tia,infec[ianuare
unroletiopatogenic,iarcalculiinucon[in
struvit~. `n alte cazuri cu litogenez~
metabolic~,
asocierea
infec[iilor
recurente de tract urinar cu bacterii
produc~toare de ureaz~, determin~
precipitarea struvitei `mpreun~ cu
oxalatuldecalciusaucistina.
NH3 + H2O NH4+ + OH- (pKa=9)

Disocierea fosfatului
H2PO4- H+ + HPO42- (pKa=7,2)

HPO42- H+ + PO43- (pKa=12,4)
III.8Obstruc[iac~iiurinare
Obstruc[ia c~ii urinare, cu staz~ #i infec[ie urinar~ consecutive, favorizeaz~ apari[ia

litiazeiurinare.
Dintrecauzeleurologicedeobstruc[iepotfienumerate:
fimozacongenital~saudob]ndit~
stenozelecongenitaledeuretr~
stricturileuretrale
obstruc[iilecoluluivezical
adenomdeprostat~
adenocarcinomdeprostat~
tumorivezicale`nregiuneacolului
megaureterul
stenozelecongenitalesaudob]nditedejonc[iuneureteropielic~
tumoriledecaleurinar~superioar~
afec[iunileceproduccompresieextrinsec~ac~iiurinaresuperioare.
Asociereaobstruc[iestaz~infec[ieesteelementulesen[ialallitogenezei`naceste
cazuri.Unexempluclasic,`lconstituieformareacalculilorvezicalideaciduric,lapacien[iicu
adenomdeprostat~.Sc~dereadiurezei(sub1000ml)#iaconcentra[ieifactorilorinhibitori
dinurin~,poatecontribuideasemenea,laapari[ialitiazeiurinare.
1042
Obstruc[ia tractului urinar superior, limiteaz~ eliminarea agregatelor cristaline, care

continu~ s~ creasc~ pentru a forma calculii macroscopici,frecvent complica[i cu infec[ie #i
precipitaredestruvit~.
III.9Rinichiulspongios
Secaracterizeaz~prindilata[iatubilorcolectori,caresedeschid`nunasaumaimulte
dintre papilele renale. `n absen[a complica[iilor, aceast~ entitate patologic~ este complet
asimptomatic~. Complica[iile sunt reprezentate de infec[ii ale tractului urinar #i litiaz~
renal~,diagnosticulput]ndfiprecizatprinecografie#iurografie.
III.10Litogenezaindus~medicamentos
Oseriedemedicamenteaufostincriminate`napari[ialitiazeiurinare:preparatecu
calciu,vitaminaD,acidascorbic,acetazolamida,sulfonamide,triamteren,indianvir.
Astfel, `n ceea ce prive#te tratamentul `ndelungat cu inhibitori de anhidraz~
carbonic~ (acetazolamid~), acesta poate fi complicat de apari[ia litiazei urinare. La baza
litogenezei stau modific~rile ionice produse de acest medicament. El ac[ioneaz~ la nivelul
tubilor contor[i proximali (cu rol `n transferarea bicarbonatului filtrat) #i a celor distali
(influen[]ndsecre[iadeionidehidrogen).
GhidulEAUasintetizatfactoriideriscpentruapari[ialitiazeiurinarerecurenteastfel
(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007):
debutulprecoce(lav]rstesub25deani)
prezen[acalculilordebru#it(calciuhidrogenfosfat;CaHPO4.2H2O)
ereditatea
rinichiunicfunc[ional(de#inuimplic~unrisccrescutdelitogenez~,ace#tipacien[i
necesit~,`nmodparticular,untratamentdeprevenirearecuren[elorlitiazice)
boliasociate:
hiperparatiroidism
acidoz~tubular~renal~
cistinuria
hiperoxaluriaprimar~
bypassjejunoileal
boalaCrohn
rezec[ieintestinal~
malabsorb[ie
sarcoidoz~
medicamente
calciu
vitaminaD
acetazolamid~
acidulascorbic`ndozedepeste4g/zi
sulfonamide
triamteren
indianvir
anomaliianatomice
ectazietubular~(rinichispongios)
1043
TratatuldeUrologie
stenoz~dejonc[iunepieloureteral~
diverticulcaliceal,chistcaliceal
stenoz~ureteral~
refluxvezicoureteral
rinichi`npotcoav~
ureterocel.
IV.Patogenialitiazeiurinare
Clasic, se considera c~ formarea calculilor urinari decurge `n 3 etape: nuclea[ie,

cre#tere#iagregareacristalelor.Acesteetapedepinddeoseriedefactorifizicochimici:
suprasatura[iaurinar~
promotoriilitogenezeiprezen[i`nurin~
inhibitoriilitogenezeiprezen[i`nurin~.
Studiilerecenteauar~tatc~formareacalcululuiesteunfenomenfoartecomplexla
carecontribuiemecanismebiochimice,mineralogice,fizice,enzimatice,geneticeetc.
Proceseledemineralizareimplic~precipitareauneis~ruripu[insolubile,deobicei`n
prezen[auneimatriceorganice.`naintecafenomenuldecristalizares~aib~loc,trebuies~
fie prezent~ suprasaturarea solu[iei. Pornind de la aceast~ premis~, multe protocoale de
tratamentmedicalallitiazeiurinaresebazeaz~pereducereasuprasatur~rii.
Starea fizicochimic~ a ionilor `n solu[ii apoase (urin~) implic~ patru concepte de
baz~:
activitateaionic~
paritateaionilor
solubilitatea
suprasaturarearelativ~.
Cuc]tosolu[ieestemaiionizat~cuat]tactivitateasachimic~estemaiintens~.
Activitateaunuianumition`nsolu[ieestedeterminat~deefectelec]mpuluielectric
creatdeceilal[iioni.Putereaionuluiesteom~sur~aintensit~[iiacestuic]mpelectric,care
cre#te direct propor[ional cu concentra[ia ionic~, determin]nd augmentarea valen[ei de
schimb.Activitateaionilorscadeodat~cucre#tereaputeriiacestora.Deexemplu,pentruo
concentra[ietotal~deionidecalciuegal~`nurin~#i`nap~distilat~,activitateaacestorava
fimaimare`napadistilat~(carecon[inenumaiionisimilari)dec]t`nurin~(undeexist~#i
altetipurideioni).
Rela[ia`ntreactivitateaionilordesodiu{Na+}#iconcentra[iaacestora[Na+]este
dat~deformula:
{Na+}=[Na+]xa
undea=coeficientdeactivitatepentruionuldeNa.
Coeficientul de activitate este `ntotdeauna subunitar. Puterea ionic~ a unei solu[ii

salinenormale(a#acumeste#iurina)este0,15M.
Ionii specifici cu `nc~rc~turi electrice diferite (ca de exemplu Ca2+ #i SO42) pot
interac[iona pentru a forma perechi sau complexe. Aceasta, conducela reducereaconcen
tra[iilor ionilor implica[i, `n urin~ fiind posibile multe asemenea interac[iuni. Activitatea
1044
chimic~ a unei s~ruri ca NaCl este dat~ de produsul activit~[ii ionilor ce o compun. O
estimare a suprasatur~rii poate fi dat~ dac~ activitatea chimic~ este comparat~ cu
solubilitatea sa. O sare solid~ ad~ugat~ `ntro solu[ie apoas~ se dizolv~ `ntro cantitate
determinat~ de produsul de solubilitate al particulelor componente. Dac~ solu[ia este `n
echilibru cu faza solid~, valoarea produsului de solubilitate (Ksp) este egal~ cu produsul
activit~[iiionilorconstituen[idinsare.
Ksp={Na+}x{Cl}
undeKsp=constantlaotemperatur~dat~#ipHdat.
`nintervaluldevalorinormalepentrupHulurinar,solubilitateas~rurilordefosfatde
calciu#iaciduricestepHsensibil~.
Reac[iilechimiceprecursoareform~riifosfatuluidecalciuserealizeaz~cuproducerea
deioniH+:
Ca5(PO4)3OH=5Ca2++3PO43+OH
Ksp={Ca2+}5x{PO43}3x{OH}
H2PO4=HPO42+H+
HPO42=PO43+H+
Odat~ cu cre#terea pHului, activitatea ionului OH cre#te, iar cea a H+ scade. De

aceea,litiazaurinar~defosfatdecalciuapare`nurinaalcalin~.
`n solu[ie apoas~, la 380C #i pH 5,5, jum~tate din cantitatea de acid uric este dizolvat~ iar
restulexist~subform~deiondeurat(U):
HU=H++U
Aceast~ proprietate fizicochimic~ a acidului uric este responsabil~ pentru

solubilitateasaladiferitevalorialepHului.Odat~cucre#tereapHului,ceamaimareparte
exist~subform~deionideurat,cuosolubilitatesuperioar~acidului.Deaceea,unelement
important `n tratamentul medical al litiazei de acid uric este reprezentat de cre#terea
solubilit~[iisaleprincre#tereapHului.
Dizolvarea cristalelor solide `ntro solu[ie depinde de suprasaturarea relativ~ (SS),
caresedefine#teastfel:
SS=AP/Ksp
Dac~ SS < 1 cristalele se vor dizolva, iar dac~ SS > 1 atunci ele vor r~m]ne `n stare
solid~.
Prima etap~ `n formarea cristaluluieste nucleerea. Nivelul suprasatur~rii relativela
care survine acest proces reprezint~ produsul de formare. Intervalul dintre produsul de
solubilitate#iceldeformaredefine#tezonametastabil~.
Dac~solu[iasuprasaturat~estepur~,nucleereaarelocomogen,launnivelcritical
suprasatur~riirelative.Totu#i,urinacon[inediferitecomponente(cadeexemplumembrane
celulare), care stau la baza nucleerii heterogene. Acest fenomen apare la un nivel a
suprasatur~rii relative inferior celui la care apare nucleerea omogen~. Nucleereaspontan~
nu apare `n zona metastabil~, dar cristalele preformate cresc p]n~ c]nd suprasaturarea
relativ~devinesupraunitar~.
1045
TratatuldeUrologie
Cristaleleidealesuntalc~tuitedinunit~[iidentice,aranjate`ntromanier~repetitiv~.
Acesteunit~[ipotfiatomi,molecule,ionisaugrupurialc~tuitedinacesteparticule.Totu#i,
`ncristalelereale,acesteunit~[inusunt`ntotdeaunaidentice,iardispozi[ianuestemereu
repetitiv~. Devia[iile de la periodicitate se numesc disloca[ii #i apar adesea `n cristalele
formate`nsistemelebiologice.
Toate substan[ele cristaline au o structur~ aproximativ periodic~, eviden[iabil~ prin
difrac[iacurazeX.Dac~aceast~structur~estesimilar~cuceaaaltuicristal,diferit,acesta
dinurm~estecapabildereplicarenuclear~#isepoatedezvoltapestructuraprimului.Acest
fenomen se nume#te epitaxie #i explic~ dezvoltarea unor calculi urinari cu compozi[ie
chimic~ heterogen~. Un exemplu `n acest sens `l constituie asocierea `ntre calculii de acid
uric#ioxalatdecalciu.
Nucleul va cre#te pentru a forma cristale mari dac~ urina r~m]ne suprasaturat~.
Unele din aceste cristale se unesc, proces care poart~ numele de agregare. Aceasta
reprezint~unaltmecanismprincarecristalelecresc`nm~rimepentruaformacalculi.
Litiazaurinar~cre#te`nm~rime`nprincipalprindezvoltareacristalului#imaipu[in
prinprocesedeagregare.
Clasic, au fost descrise patru teorii patogenice ale litiazei urinare (Sinescu I, 1997;
ConstantiniuR,2005):
suprasaturareaurinar~
inhibi[iacre#teriicristalelor
reten[iadeparticule
matricea.
Totu#i, mecanismele par a fi mai complexe, probabil prin intricarea tuturor acestor
factori.
Din punct de vedere termodinamic, este imposibil ca un calcul s~ se dezvolte dac~
urina nu este suprasaturat~ pentru o anumit~ component~ a sa. Nu este obligatoriu ca
suprasaturarea s~ fie continu~, perioadele de `ntrerupere permi[]nd totu#i dezvoltarea
litiazeiurinare.
Urina poate deveni suprasaturat~ dup~ ingestia de alimente, `n special dup~ cele
bogate`ncalciusauoxalat.Acestefectesteaccentuatdup~cin~,datorit~sc~deriiaportului
delichide`ntimpulsomnului#iimplicit,asc~deriivolumuluiurinar.
Fenomenul de suprasaturare nu poate explica variabilitatea individual~ `n apari[ia
litiazei urinare. Sc~derea concentra[iei sau absen[a unor substan[e cu rol de inhibi[ie a
cristaliz~riireprezint~unaltelementincriminat.
Aufostidentificateoseriedeastfeldesubstan[e:
inhibitoridefosfatdecalciu:pirofosfat,citrat,Mg
inhibitorideoxalatdecalciu:glicozaminoglicani(condroitinsulfat,fragmentede
ARN)
heparina,de#inuesteprezent~`nurin~`nmodnormal,esteuninhibitorinvitro
alform~riicristalelordeoxalatdecalciu.
Glicoproteineleacideaufostizolatedinurin~#idinculturide[esutrenalumane.Sa
demonstratc~pacien[iiculitiaz~urinar~oxalocalcic~auglicoproteineleacideanormale.
Lapacien[iiculitiaz~renal~,nuexist~oglicoprotein~av]nd`ncomponen[asaacid
carboxiglutamic. Aceasta se nume#te nefrocalcin~ #i este una dintre cele mai importante
proteineinhibitoareacristaliz~riioxalatuluidecalciu.Cercet~rileauar~tatc~nefrocalcina#i
glicoproteinaTammHorsfallinhib~agregareacristalelordeoxalatdecalciulaoconcentra[ie
maimic~de2x109M.
1046
Aceastadinurm~inhib~agregareacristalelormonohidratdeoxalatdecalciulaunpH
crescut #i o putere ionic~ sc~zut~. Totu#i, `n cazul unei urini foarte concentrate, aceasta
polimerizeaz~ rapid, dep~#ind al[i inhibitori urinari #i stimul]nd formarea cristalelor de
oxalatdecalciumonohidrat.
Citratulesteunaltinhibitoralform~riilitiazeiurinarecalcicedatorit~capacit~[iisale
de a forma complexe cu ionul. Astfel, la pH fiziologic `n urin~ se desf~#oar~ urm~toarele
reac[iichimice:
Ca3Cit2Ca2++2CaCit2
CaCitCa2++Cit3
Odat~ cu cre#terea concentra[iei de citrat, reac[ia este deplasat~ la st]nga, cu

formareadecomplexedecalciu.Acestefectscadesuprasaturareaoxalatuluidecalciu#i,`n
consecin[~,apoten[ialuluidecristalizare.
Citratulestefiltratglomerular#ireabsorbit`nprincipal`ntubulcontortproximal.La
bazacontroluluiclearanceuluirenaldecitratsepresupunec~st~capacitateamitocondriei
renale de a metaboliza acest compus `n cadrul ciclului acidului tricarboxilic. Acidoza
metabolic~ stimuleaz~ p~trunderea #i scade eliminarea citratului din mitocondrie prin
aceasta stimul]nd procesele de oxidare intramitocondriale. Consecutiv, nivelul de citrat
citoplasmatic scade, determin]nd cre#terea reabsorb[iei acestuia din tubi #i conduc]nd `n
finallasc~dereaelimin~riisaleurinare.`ncondi[iidealcalozametabolic~acesteprocesese
desf~#oar~`nsensinvers.
Membranaluminal~atubilorcontor[iproximalicon[ineunsistemdetransport,bazat
peungradientspecificpentruintermediariicicluluiaciduluitricarboxilic,incluz]nd#icitratul.
Rezult~ deci c~, excre[ia urinar~ de citrat este sensibil influen[at~ de modific~rile
echilibruluiacidobazic#iac[iuneaacestoraasupracelulelortubulare.
Laindiviziis~n~to#ifenomenelededezvoltareacristalelormici`nurin~suntinfluen
[atedeprocesele desuprasaturare#iinhibi[ie.`nmodnormalurinapoatecon[ine cristale
mici, adesea de oxalat de calciu dihidrat, dar numai 510% din ace#ti indivizi vor dezvolta
calculirenali.Celmaiprobabil,acestecristaleseformeaz~`nductelecolectoarepapilare#i
sunt eliminate `nainte de a cre#te `n dimensiuni #i a fi blocate la acest nivel. Poten[ialele
cauze de stagnare `n lumen pot fi reprezentate de anomaliile anatomice sau aderen[a la
epiteliu.Astfel,poateavealoccre#tereacontinu~acristaluluiprinaglomeraredeparticule,
reduc]nd #ansele de eliminare spontan~. Acest scenariu poate explica predispozi[ia unor
indivizilaformareadecalculirenali.
Reten[iadecristaleurinarepoateapareteoreticprindou~mecanisme:
mecanismulparticulelorlibere
mecanismulparticulelorfixate.
Conform mecanismuluiparticulelorliberesepresupunec~nucleerea#idezvoltarea
cristalului se produce, ini[ial, `n lumenul tubular. Particulele cristalului cresc cu asemenea
rapiditate `nc]t sunt blocate `n ductele colectoare papilare, unde continu~ s~ se dezvolte,
form]ndcalcululmacroscopic.Cristaleledeoxalatdecalciunupotcre#tesuficientderapid
pentruablocacompletlumenul,`naintedeafievacuatedefluxulurinar.
Sepresupunec~genezalitiazeioxalocalcice,prinmecanismdeparticul~liber~,nu
areloc`ntubiirenali.Estemaiprobabilcaaceast~litiaz~s~apar~prinintermediulceluide
aldoileamecanism,ceadeparticul~fixat~.`nleg~tur~cuacestmecanismexist~maimulte
1047
TratatuldeUrologie
observa[ii.Calculiimiciaufostdescoperi[icafiindata#a[ideepiteliulanseiHenle.Aceast~
calculoz~intranefronic~seproducefieprinnucleereacristaluluichiarlanivelulmembranei
luminale,fieprinata#areaunuicristalpreformat.
Carr, `n 1969, a sugerat un fenomen de absorb[ie al cristalelor `n vasele limfatice,
urmat~decre#tereaacestorap]n~ladimensiunimacroscopice.Pl~cileRandallsuntdepozite
subepitelialedecristaledecalciu.De#inusepoatestabiliocorela[ie`ntreinciden[aacestora
#iapari[ialitiazei,afostsugeratunfenomendeeroziuneaepiteliuluidealungulpl~cii,cu
formareaunuicalculprindezvoltareacristaleloraflate`naceast~zon~.
Cristalele de oxalat de calciu au fost identificate `n lamina tubular~, spa[iile
intercelulare#iepiteliulbazaltubular.Oxalatul`nsinepoatefitoxicpentruepiteliulrenaliar
necrozaceluleitubularedetermin~expunerealamineibazale.
De asemenea, a fost descris~ o component~ organic~ nonproteic~ din structura
calculului renal numit~ litofibrin~, posibil format~ `n pl~cile Randall #i care poate ini[ia
cristalizareadup~penetrareauroteliului.
Cercet~rirecentearat~c~leg~turiledincadrulcristaluluideoxalatdecalciudepind
de polaritatea membranei celulare. Aceste leg~turi sunt stimulate de ruperea jonc[iunilor
normaleintercelulare,cristaleledeoxalatdecalciuata#]ndusepreferen[ialdecomponenta
membranocelular~. Epiteliul celulei renale poate ac[iona prin endocitoz~ asupra cristalelor
demonohidratdecalciu.
To[i calculii con[in o cantitate variabil~ de material organic, form]nd ceea ce este
numitmatrice.Aceastareprezint~`nmedie2,5%dinmasalitiazic~.
Untiprardecalculestecelmatricial
(matrix), moale, frecvent radiotransparent,
care apare de obicei la pacien[ii cu infec[ii
bacterieneproduc~toaredeureaz~(fig.12).
La acest tip particular, matricea reprezint~
62%.
Fig.12.Litiaz~moale(aspectendoscopic).
Sepresupunec~matriceaac[ioneaz~caliant.Componentaorganic~formeaz~85%
dintotalulmatricei.Analizachimic~constat~prezen[auneimucoproteinenumitesubstan[a
matriceal~ A `n urina pacien[ilor cu litiaz~ recurent~. Aceasta este format~ dintro
component~detipcarbohidrat(33%)#idintrunaproteic~(66%),con[in]nd`nspecialacizi
aspartic#iglutamic.Componentacarbohidratic~includegalactoz~,manoz~,metilpentoz~,
glucozamine#igalactozamine.
Uropontina este o alt~ glicoprotein~ din structura matricei. Aceasta leag~ calciul #i
are aceea#i structur~ ca osteopontina aflat~ `n structura oaselor #i a altor [esuturi
mineralizate.Prinstudiipe#oarecisademonstratroluluropontinei`nformareadecalculi
dup~administrareadeacidglioxilic.
1048
V.Litiazarenal~
V.1Diagnosticclinic
Principalele manifest~ri clinice ale litiazei renale sunt reprezentate de durere #i

hematurie,asociateuneoricucelealeeventualelorcomplica[iiprecuminfec[iaurinar~,anu
riaobstructiv~sauinsuficien[arenal~.
Durerea
Durereaareintensitatevariabil~,deladurereasurd~,intermitent~,suportabil~,p]n~
la durerea paroxistic~ lancinant~, datorat~ obstruc[iei complete #i bru#te, cu distensie #i
hiperpresiune consecutiv~ `n amonte. Nefralgia este de multe ori provocat~ de mi#care #i
cedeaz~ la repaus. Are sediu lombar #i iradiaz~ spre fosa iliac~, regiunea inghinal~ #i
genital~. `n cadrul sindromului dureros, un aspect aparte `l constituie colica nefretic~.
Aceastaaparecadurerelombar~unilateral~,extremdeintens~,cuaccentu~riparoxistice#i
iradiere caracteristic~ (inghinal #i c~tre organele genitale externe), durata variind de la
c]tevaorelac]tevazile.Semnelecareo`nso[escsuntfoartesugestive:intensitateadurerii
determin~oagita[ieextrem~,bolnavulanxios,transpirat,caut~opozi[ieantalgic~pecare
nu o g~se#te. Colica nefretic~ este uneori atipic~, durerea fiind localizat~ `n fosa iliac~,
hipocondru saugeneralizat `n tot abdomenul, cu semne digestivecare pot domina tabloul
clinic.
Diagnosticuldiferen[ialsefacecudureriledin:
zonaZoster
nevralgieintercostal~
lumbago
colecistite,apendicit~(departeadreapt~)
afec[iuniduodenale
afec[iuniileocolice
afec[iunisalpingeale(lafemeie).
Durereadinlitiazarenal~poatefi`nso[it~dehematuriemicrosaumacroscopic~.
Hematuria este determinat~ de lezarea uroteliului la contactul cu calculul #i este
provocat~ de mi#care, ap~r]nd dup~ durere. Succesiunea invers~ (hematurie urmat~ de
durere)orienteaz~diagnosticulspreoalt~surs~des]ngerare,probabiltumoral~.
C]nd infec[ia urinar~ se supraadaug~ litiazei, aceasta poate determina pielonefrita
acut~ cu febr~, dureri lombare #i piurie. Asocierea litiaz~ infec[ie urinar~ determin~
alterareaparenchimuluirenalcuevolu[ielent~,progresiv~c~treinsuficien[~renal~.
Se pot ad~uga manifest~ri digestive reflexe care constau `n gre[uri, v~rs~turi,
meteorismabdominal,c]teodat~evoc]ndtabloulclinicaluneipseudoocluziiintestinale.
Examenulclinicobiectivpoateeviden[ia:
loj~renal~sensibil~lapalpare
rinichipalpabil,dureros
prezen[asemnuluiGiordano
sensibilitatealapalpareapunctelorureterale.
V.2Formeclinice
`n func[ie de simptomul dominant se descriu mai multe forme clinice ale litiazei
renale:
1049
TratatuldeUrologie
1. Forma subclinic~ caracterizeaz~ calculii mici, fixa[i sau cei coraliformi #i

evolueaz~ asimptomatic, diagnosticul fiind fortuit, `n cursul unei explor~ri radiologice sau
ecograficepentrualt~afec[iune.Laexamenulsumardeurin~sepoateeviden[iahematurie
microscopic~.
2. Formadureroas~arecasimptomdominantdurereacarevariaz~delanefralgie
lacolicarenal~.
3. Formahematuric~hematuriapoatefisolitar~,ridic]ndproblemedediagnostic
diferen[ialcupatologiatumoral~.
4. Forma cu nefromegalie determinat~ de staz~ #i hiperpresiunea supraiacent~
calculului. `n acest caz, rinichiul poate fi palpabil, inclusiv ca urmare a complica[iilor
infec[ioase: pielonefrita, pionefrita, pionefroza. Diagnosticul diferen[ial se face cu tumorile
renale prin ecografie, tomografie computerizat~ #i imagistic~ prin rezonan[~ magnetic~
(IRM).
5. Forma febril~ este determinat~ de supraad~ugarea infec[iei #i necesit~
diagnosticdiferen[ial`ntrepielonefritaacut~neobstructiv~#icealitiazic~.
6. Formahipertensiv~secaracterizeaz~prinprezen[ahipertensiuniiarterialede
originerenal~#inecesit~diagnosticdiferen[ialcucelelaltecauzedeHTA.
7. Forma digestiv~ este caracterizat~ prin fenomene digestive reflexe
predominante,carepotapareat]tlacopilc]t#ilaadult#iconstau`ndureriabdominale#i
lombare,gre[uri,v~rs~turi,meteorism.Necesit~diagnosticdiferen[ialcuentit~[ipatologice
abdominale(apendicit~,colecistit~,ocluzieintestinal~,infarctmezentericetc.).
8. Formacuinsuficien[~renal~cronic~secaracterizeaz~prinprezen[asemnelor
clinice #i paraclinice caracteristice insuficien[ei renale. Este `nt]lnit~ la pacien[ii cu litiaz~
renal~bilateral~sauperinichiunic(congenital,func[ionalsauchirurgical)neglijat~.
V.3Diagnosticparaclinic
Diagnosticul ini[ial este cel prezumtiv, bazat pe semnele #i simptomele clinice.

Diagnosticul de certitudine al litiazei urinare se bazeaz~ pe prezen[a calculului eliminat
naturalsauextraschirurgical.
Diagnosticulclinicsebazeaz~peurm~rireaurm~toarelorelemente:
antecedenteheredocolateralelitiazice
antecedentepersonalelitiazicecuelimin~rianterioaredecalculi
eviden[iereasemnelor#isimptomelorcaracteristice
examenulclinicobiectiv.
Diagnosticulparaclinicsebazeaz~peexamenedelaborator#iexplor~riimagistice.
Exameneledelaboratorpentruprecizareast~riibioumoraleapacientuluiimpun,pe
l]ng~ analizele uzuale (hemogram~ complet~, uree #i creatinin~ serice, glicemie, teste
hepatice#idecoagulare)#imonitorizareadiurezei,cudeterminareadensit~[ii#iapHului
urinar, sumarul de urin~, num~r~toarea leucocitelor #i hematiilor din urin~ (proba Addis
Hamburger#iStansfeldWebb)#iurocultura.
Lapacien[iicufebr~serecomand~dozareaproteineiCreactive,`ntimpcelaceicu
v~rs~turiestenecesar~determinareasodiului#ipotasiuluiseric.
De asemenea, se vor doza calcemia #i calciuria, fosfatemia #i fosfaturia, oxaluria,
uricozuria,ioniiplasmatici,precum#irezervaalcalin~(bicarbona[iistandard).
Exameneledelaboratorspecificeconstau`n:
1050
doz~risericeale:
calcemiei
fosfatemiei
aciduluiuric
bicarbona[ilor
doz~riurinareale:
calciuriei
fosfaturiei
uricozuriei
cistinuriei
creatininuriei
ureeiurinare
oxaluriei
magneziuriei
citraturiei
examensumardeurin~:
pHulurinar
densitateaurinar~
prezen[adehematii,leucocite,cristale`nurin~
uroculturacuantibiogram~.
EAUaelaboratoseriederecomand~rideefectuareaacestorinvestiga[ii`nfunc[ie
detipullitiazei(tabel5).
Tabel 5. Recomand~rile referitoare la analizele calculului, s]ngelui #i urinei, precum #i

indica[iilepreven[iei`nfunc[iedecategoriiledepacien[iculitiaz~(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,
2007).
INF
Analiza
calculului
Da
UR
Da
CY
Da
Categorie
Calculi
calcici
SoRmo
SresRmres
Da
Analize
ales]ngelui
Creatinin~
Ura[i
Creatinin~
Creatinin~
Calciu
Albumin~
Creatinin~
(Ura[i)
Rs
1051
Analize
aleurinei
Urocultur~
Ureaz~?
pH
Ura[i
pH
Volum
Cistin~
pH
Volum
Ex.bacteriologic
pH
Ex.bacteriologic
pH
Calciu
Oxalat
Citrat
Creatinin~
Volum
(Magneziu)
(Fosfat)
(Uree),(Urat)
Preven[ie
Da
Da
Da
Nu
Da
TratatuldeUrologie
Diagnosticul clinic trebuie sus[inut prin explor~ri imagistice care s~ permit~ o

evaluarecomplet~pebazac~reias~fiestabilit~atitudineaterapeutic~optim~.
Explor~rileimagisticepotfireprezentatede:
ecografie
radiografierenovezical~simpl~
urografieintravenoas~
tomografiecomputerizat~#iIRM
ureteropielografieretrograd~sauanterograd~
angiografie
scintigram~renal~cunefrogram~izotopic~.
Ecografia reprezint~ o metod~ neinvaziv~, care poate permite at]t eviden[ierea
calculului (fig. 13), c]t#i a r~sunetului acestuiaasupra sistemului pielocaliceal #i rinichiului
(prin aprecierea gradului hidronefrozei #i a indicelui parenchimatos renal). Localizarea
calculuinueste`ntotdeaunaposibil~#iexact~.
Fig.13.Calculpielic(aspectecografic)
Ecografia Doppler duplex (fig. 14)

poate eviden[ia cre#terea indicelui de
rezistivitate `n rinichiul obstruat (Geavlete P,
2000,2002),precum#iasimetriasauabsen[a
jeturilor ureterale la nivelul vezicii urinare,
reduc]nd astfel procentul de rezultate fals
negative(GeavleteP,2002).
Totu#i, ace#ti parametri prezint~ mari varia[ii individuale, validarea ca metod~ de
investiga[ie a colicii renale precum #i standardizarea datelor ob[inute necesit]nd studii
suplimentare. Recent a fost introdus~ ecografia 3D, care permite reconstruc[ia calculilor,
`ns~utilitateapractic~aacesteimetodenecesit~evalu~risuplimentare.
a.
b.
Fig.14.ExplorareecoDoppleraunuipacientcudurericolicativedrepte:
jetureteraldreptcuvelocitateredus~(a)#iIRrenaldrept0,79(b).
1052
`nunelecentre,ecografiaa`nlocuiturografiaintravenoas~caexploraredeelec[ie`n
depistarea litiazei av]nd o sensibilitate de circa 95% (Haddad MC, 1992). Rezultatele fals
negative pot ap~rea `n cazul pacien[ilor cu calculi ureterali f~r~ hidronefroz~, care pot fi
rareoridepista[iecografic.
Radiografia renovezical~ simpl~ (RRVS) reprezint~ prima explorare radiologic~ din

cadrulprotocoluluiini[ialdeinvestiga[ii.Aceastaeviden[iaz~prezen[aimaginilorradioopace
de dimensiuni #i forme variate, situate pe aria de proiec[ie a rinichiului (fig.15) #i/sau pe
traiectulipoteticalureterului.
Fig.15.Calculpielicst]ng(RRVS.
Examenulradiologicsimplupoateeviden[ia
#i alte imagini radioopace determinate de fleboli[i
(fig.16). Ace#tia au de obicei o form~ rotund~,
diferit~deceaaunuicalculureteral,asem~n~toare
maicur]nduneir~d~cinidentare(BloomA,1988).
Calculii con[in]nd calciu sunt radioopaci
(Lalli AF, 1974). Roth #i Finlayson au ar~tat c~
litiaza fosfocalcic~ (apatit~ este cea mai intens
radioopac~, av]nd o densitate similar~ cu cea
osoas~(RothR,1973).
Calculii din oxalat de calciu au #i ei o
radioopacitate crescut~. Litiaza fosfoamoniaco
magnezian~ are o opacitate redus~ #i o structur~
neomogen~,laminat~.
Calculii din cistin~ pot fi u#or radioopaci,
datorit~ con[inutului de sulf. Coe #i Parks au
comparat nefrocalcinoza cu stele pe un cer
`ntunecat (Coe FL, 1988). Aceasta apare `n
rinichiul spongios, ca urmare a acumul~rii
cristalelor`nducturilecolectoaredilatate.
Totu#i, un studiu efectuat la Clinica Mayo
sugereaz~ c~ stabilirea compozi[iei calculilor pe
bazaaspectuluiradiologicareoacurate[edenumai
40%, chiar `n situa[ia `n care evaluarea este
efectuat~ de radiologi cu mare experien[~
(RamakumarS,1999).
Fig.16.Fleboli[ilateraldetraiectulureteruluist]ng,
indicatdestentulureteralJJ.
Pe l]ng~ gradul de radioopacitate, compozi[ia chimic~ #i configura[ia calculilor

contribuie la vizualizarea acestora pe radiografia renovezical~ simpl~. Astfel, calculii de
1053
TratatuldeUrologie
oxalatdecalciutrebuies~aib~dimensiunidepeste2mm,iarceidecistin~peste34mm
pentruafieviden[ia[iradiologic.Doarcalculiidinaciduricpur,dihidroxiadenin~,indinavir,
triamterensauceidetipmatrixpotficonsidera[itotalradiotransparen[i.Totu#i,cuexcep[ia
calculilordeindinavir#i,uneoriacelordetipmatrix,ace#tiaaparradioopacilatomografia
computerizat~f~r~substan[~decontrast(StollerML,1994).
Radiografia renovezical~ simpl~ poate decela #i eventuale modific~ri la nivelul
sistemului osos (ca de exemplu osteoporoz~ `n hiperparatiroidism). De asemenea, poate
eviden[iacomplica[iialelitiazei:umbrapsoasului#tears~`nperinefrit~,umbrarenal~m~rit~
cuconturneregulatetc.
Urografia intravenoas~ (UIV) constituie o explorare important~ `n diagnosticul

litiazei #i complica[iilor sale. Aceasta eviden[iaz~ calculii radiotransparen[i (ca imagini
lacunare`nconjuratepetotconturuldesubstan[~decontrastmantelsymptom),precizeaz~
sediul litiazei, dimensiunile sale, efectul asupra c~ii urinare supraiacente, starea
parenchimuluirenal(indiceleparenchimatos)#iafunc[ieirenale(fig.17).
Fig.17.Calculpielicst]ng(UIV).
Diagnosticul de obstruc[ie a c~ii urinare

superioareesteconfirmatdeapari[iacu`nt]rzierea
nefrogrameidup~injectareasubstan[eidecontrast
intravenos. Lalli #i Van Arsadalen au subliniat c~
datorit~ acestei `nt]rzieri, filmele urografice
efectuate la 5, 10 #i 20 de minute nu sunt
`ntotdeauna utile `n confirmarea prezen[ei #i
localiz~riicalculului(LalliAF,1974;VanArsdalenKN,
1990).Deaceea,estenecesar~extindereaperioadei
deurm~rirela20,30#ichiar60deminute.Uneori,
cli#eele tardive pot fi ob[inute la c]teva ore sau
chiarozidup~injectareasubstan[eidecontrast.
Unii autori prefer~, pentru depistarea
litiazei,efectuareaurografiei`nperfuzie.
Totu#i, `n literatur~ a fost raportat~ extravazarea urinar~ spontan~ la nivelul
fornixului caliceal dup~ aceast~ metod~ (Borkowski A, 1973). La pacien[ii f~r~ infec[ie
urinar~,acestsemnradiologicnuaresemnifica[ieclinic~.
Rinichiulnefunc[ionalurograficnecesit~explor~ricomplementare,pentruprecizarea
morfologieisale.
`ncazulvalorilorureeisericemaimaride100150mg/dL#iacreatinineisericemai
maride1,52mg/dL,urografiaintravenoas~numaiesteeficient~.
Ghidul EAU recomand~ ca substan[ele de contrast iodate s~ nu fie administrate la
urm~toarele categorii de pacien[i: cu alergie la acestea, cu niveluri serice ale creatininei >
150 mol/L, cu hipertiroidism netratat, `n tratament cu metformin, sau care asociaz~
mielomatoz~.
Tomografia computerizat~ #i imagistica prin rezonan[~ magnetic~ (IRM) sunt

metode imagistice moderne, care pot fi utile `n diagnosticul litiazei renale `n general #i
pentruformelesecundare,asociatecutumorideuroteliusaurenale,tuberculoz~,etc.
1054
Clasic,explorareaimagistic~deelec[ielapacien[iicucolic~renal~afostreprezentat~
deUIV.De#iacurate[eadiagnostic~a acesteiaestecrescut~,exist~#ilimit~rideterminate
de preg~tirea neadecvat~ a colonului (`n cazul `n care explorarea sa efectuat `n urgen[~),
riscului de alergie la substan[a de contrast, nefrotoxicitate, necesitatea evalu~rii func[iei
renale`nainteainject~riisubstan[ei,imposibilitateaeviden[ieriianumitorcalculi(aciduric)#i
durateicrescuteaexamin~rii.Tomografiacomputerizat~(fig.18)`nl~tur~opartedinaceste
neajunsuri,#iodat~cuintroducereatomografieispirale,examenulnativadevenitmetod~
standarddeevaluareapacien[ilorcucolic~renal~.
Fig.18.AspecteCTdelitiaz~renal~st]ng~.
Examenultomograficafostutilizat`npractic~cuofrecven[~crescut~`ncep]nddin
anul1972.Tomografiaspiral~,utilizat~pentruprimadat~`n1989,acrescutaplicabilitatea
practic~aacesteitehnologiiimagisticerelativnoi(SpencerBA,2000).
DateleoferitedeCTspiralsuntutile#i`nstabilireaatitudiniiterapeutice.Dalrymple
#i colaboratorii au dezvoltat un algoritm bazat pe examenul CT spiral f~r~ substan[~ de
contrast,pentrudeterminareaabord~riiterapeuticeaacestorpacien[i(DalrympleNC,1998).
Examenul CT spiral cu reconstruc[ie tridimensional~ reprezint~ o metod~ relativ nou
introdus~, cu utilitate demonstrat~ `n special `n cazul litiazei coraliforme, permi[]nd
adaptareatehniciichirurgicale`nfunc[iedevolumul#iconforma[iacalculului.
Unii autori au evaluat rolul CT `n stabilirea compozi[iei calculilor, dar rezultatele
acestorasuntcontradictorii(VanArsdalenKN,1990).
Toate aceste avantaje ale examenului CT f~r~ substan[~ de contrast, trebuie totu#i
puse `n balan[~ cu iradierea semnificativ mai mare pe care o implic~ acest~ metod~,
comparativcucelelalteinvestiga[iiradiologicedescrise.
IRM sa demonstrat util~ `n depistarea obstruc[iei c~ii urinare (Saussine C, 1992),
permi[]nd evaluarea hidronefrozei #i a nivelului obstacolului `n 96% din cazuri. Aceast~
explorare `#i g~se#te aplicabilitatea la pacien[ii cu afectarea func[iei renale sau alergie la
substan[adecontrast,lacareexplorarearadiologic~estecontraindicat~.Spredeosebirede
CT, IRM nu permite vizualizarea majorit~[ii calculilor ureterali, iar studiile in vitro au
eviden[iat c~ nu este util~ `n stabilirea compozi[iei chimice a acestora (Stoller ML, 1991).
Progresele tehnice recente, inclusiv utilizarea substan[elor de contrast, au condus la
cre#tereasensibilit~[iimetodei(ReganF,1996).
Ureteropielografia retrograd~ este utilizat~ din ce `n cemai rar, fiind util~ `n cazul
calculilorradiotransparen[iac~rorlocalizareestegreudestabilitprinaltemijloace,precum
#i `n diagnosticul diferen[ial cu tumorile uroteliale, `n cazul rinichiului nefunc[ional, la
1055
TratatuldeUrologie
pacien[i cu insuficien[~ renal~ sau alergie la substan[a de contrast (fig.19). Pielografia

descendent~, percutanat~, este indicat~ `n situa[ia `n care calea urinar~ superior~ nu este
abordabil~endoscopicsaulapacien[iicunefrostomiepreexistent~.
Fig.19.Calculcoraliformst]ng
(ureteropielografieretrograd~).
Scintigrama renal~ cu nefrogram~ izotopic~ ofer~ indica[ii asupra func[ionalit~[ii

parenchimului renal, #i a drenajului urinei la nivelul c~ilor urinare superioare. Investiga[ia
este util~ `n special la pacien[ii cu insuficien[~ renal~, litiaz~ pe rinichi unic congenital,
func[ional, chirurgical, sau cu alergie la substan[a de contrast iodat~. Astfel, ea poate
contribuilastabilireaindica[ieichirurgicale.
Aplica[iileangiografieilapacien[iiculitiaz~suntlimitate.Aceast~investiga[iepoatefi
util~ atunci c]nd se suspecteaz~ o malforma[ie vascular~ ca factor cauzal al stazei sau `n
diagnosticullitiazeiasociatecuHTAdeoriginerenovascular~.
Conform ghidului elaborat de EAU explorarea imagistic~ de elec[ie la pacien[ii cu
durere lombar~ acut~ este reprezentat~ de urografia intravenoas~. Studiile efectuate `n
ultimiianiaudemonstratc~tomografiacomputerizat~f~r~substan[~decontrastreprezint~
oalternativ~rapid~,careevit~riscurileimplicatedeutilizareasubstan[eidecontrast,av]nd
osensibilitate#ispecificitatesimilaresausuperioareurografiei(HomerJA,2001;SudahM,
2002;ShineS,2008).
Oalt~alternativ~oreprezint~evaluareapacien[ilorprinRRVS#iecografie.
Evaluareadimensiunilorcalculilor
Dimensiunilecalculilorpotfiexprimate`ndiferitemoduri.Celmaiadesea,aceastase
efectueaz~ prin notarea celui mai mare diametru al calculului. Pe baza lungimii #i a l~[imii
calcululuisepoateaproximasuprafa[acalcululuidup~formula(TiseliusHG,2003):
Suprafa[acalculului=lungimeaxla[imeaxx0.25
Cunoa#terea suprafe[ei calculului permite calcularea volumului dup~ formula

(AckermannD,1989):
Volumul=0.6xSuprafa[a1.27
EvaluareaCTpermiteoestimaremaifidel~avolumuluicalcululuiprinutilizareacelor
3diametre(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007):
1056
Volumul=lungimeaxl~[imeax`n~l[imeaxx0.52
Analizachimic~acalculilor
Calculii elimina[i spontan sau extra#i trebuie examina[i din punct de vedere al
compozi[ieichimice(AsperR,1990).Aceastaestenecesar~at]tpentrualegereaalternativei
optimedetratamentinterven[ional,c]t#ipentruaplicareaunuitratamentpreventivadecvat
(DretlerSP,1990).
Determinareacompozi[ieichimicepoatefiefectuat~princristalografiecurazeXsau
spectroscopie `n infraro#u. Unele studii (Vergauwe DA, 1994) au eviden[iat c~ analiza
chimic~ calitativ~ sau semicantitativ~ a calculilor determin~ o rat~ important~ de erori.
Schneider #i colaboratorii au comparat rezultatele analizei chimice cu difrac[ia cu raze X,
spectroscopia `n infraro#u #i procedeele termoanalitice, constat]nd c~ toate aceste
proceduri permit stabilirea cu acurate[e a compozi[iei chimice a calculilor (Schneider HJ,
1973).
Prien#iFrondelausubliniatacurate[eacristalografieiopticesaucurazeX(PrienEL,
1947).Metodelefizicepermitdiferen[ierea`ntrediferitelemineraledincompozi[iacalculilor
#inecesit~probedemicidimensiuni.Analizatermic~necesit~probemaimari,darofer~#i
rezultatecantitative.Metodeleopticepermitdoaranalizecalitative.
Numero#i autori (Prien EL, 1947; Sutor DJ, 1968) au subliniat c~ difrac[ia cu raze X
permitedetectareaunorcomponenteminorealecalculilormic#ticarenupotfiobiectivate
prinaltemijloace`n2030%dincalculi.
Elliotarecomandatcristalografiaoptic~combinat~cusec[ionareaatent~acalculului
submicroscop(ElliotJS,1973).`nacestfelpotfianalizatediferitestraturi#isegmenteale
calculului. Acesta a eviden[iat c~ oxalatul de calciu monohidrat reprezint~ nucleul a dou~
treimi din calculi. Majoritatea depozitelor de suprafa[~ sunt alc~tuite din oxalat de calciu
dihidrat.
Spectroscopia `n infraro#u permite detectarea mineralelor cristaline sau amorfe
(HazarikaEZ,1974;TakasakiE,1975).Deasemeneaprinaceast~metod~sepoaterealizao
analiz~semicantitativ~acalculilordemicidimensiuni.
La pacien[ii la care apar modific~ri `n compozi[ia urinei datorit~ tratamentului
medicamentos, a dietei sau a unor afec[iuni care pot influen[a natura calculilor se
recomand~repetareaacestorinvestiga[ii.Atuncic]ndnupotfiexamina[icalculii,compozi[ia
poatefievaluat~prindiferitemetode:
testecalitativedecistin~(testdenitroprusiatdesodiu,testulBrandetc.)
urocultur~ (semnificativ~ `n special `n cazul infec[iilor cu germeni ureazo
formatori
eviden[iereacristalelordestruvit~saucistin~laexamenulsedimentuluiurinar
determinareauricemiei
determinareapHuluiurinar
aspectulradiologicalcalculilor.
V.4Complica[ii
Complica[iile evolutive ale litiazei urinare sunt reprezentate de obstruc[ie, infec[ie,

insuficien[~renal~cronic~#imetaplaziiuroteliale.
Obstruc[ialitiazic~semanifest~clinicprinnefralgii#icolicinefretice.Dac~instalarea
saserealizeaz~progresiv,eapoateevoluaasimptomatic,de#idetermin~ovasoconstric[ie
1057
TratatuldeUrologie
renal~ intens~, responsabil~ de leziuni parenchimatoase. Se apreciaz~ c~ leziunile renale

devinireversibiledup~circa4s~pt~m]nideobstruc[iecomplet~.Dup~`nl~turareaobstaco
lului, evolu[ia se face c~tre o recuperare incomplet~ a func[iei renale sau c~tre atrofie
renal~.
Prezen[a obstacolului cu obstruc[ia
consecutiv~ determin~ hiperpresiune `n
amonte cu dilata[ia cavit~[ilor pielocaliceale
#i comprimarea parenchimului renal care
estesub[iat#i,treptat,compromis(fig.20).
Fig.20.Rinichidistrusmorfofunc[ional
prinpionefroz~litiazic~.
Rinichiul mic scleroatrofic reprezint~, de asemenea, o complica[ie a litiazei fiind

consecin[aischemieirenaleprinhiperpresiuneendocavitar~deasupracalculului.
Infec[ia poate preceda sau urma litiazei #i determin]nd manifest~ri clinice de
severitatevariabil~.
Frecventsepoate`nt]lnipielonefritalitiazic~acut~saucronic~.
Asocierea obstruc[iei litiazice cu infec[ia urinar~ poate determina apari[ia
uropionefrozeilitiazicesauarinichiuluimicpielonefritic.
Alte complica[ii infec[ioase sunt reprezentate de perinefrit~ #i pielonefrita xanto
granulomatoas~.
Insuficien[arenal~cronic~estedeterminat~deobstruc[ie#iinfec[iecare,petermen
lung, determin~ apari[ia unei nefrite cronice intersti[iale uni sau bilaterale. Insuficien[a
renal~cronic~terminal~secundar~litiazeiesterar~#inecesit~epurareextrarenal~.
Ceamaidramatic~complica[ieestereprezentat~deanuriaobstructiv~litiazic~,care
survine prin obstruc[ie bilateral~ (mai rar) sau rinichi unic congenital, func[ional sau
chirurgical(maifrecvent).Anuriaobstructiv~necesit~drenajurinarsupraiacentobstacolului
sau,ideal,dezobstruc[iedeurgen[~ac~iiurinaresuperioare.
Leziunile locale determinate de prezen[a calculului timp `ndelungat `n c~ile urinare
potfavorizatransform~rimetaplazicealeuroteliului.
V.5Prognosticul
Prognosticul litiazei renale depinde de poten[ialul de recidiv~ precum #i de

eventualele complica[ii survenite. V]rsta precoce de apari[ie, frecven[a recidivelor,
bilateralitatea,prezen[atulbur~rilormetabolicereprezint~factorinegativideprognostic.
Tratamentullitiazei,inclusivcelactiv,finalizatcuextragereacalculului,nureprezint~
punctulterminusalevolu[ieiacesteientit~[ipatologice.
Terapia curativ~ trebuie urmat~ obligatoriu de profilaxia secundar~ a recuren[elor,
adaptat~particularit~[ilorfiec~ruicaz`nparte.
Astfel,studiirandomizateaudemonstratoreduceredecirca50%arateirecuren[elor
prinaplicareaunuitratamentmedicamentos#iadietei(BorghiL,2002;EttingerB,1997).
1058
V.6Tratament
Alternativeledetratamentallitiazeirenalepotinclude:
tratamentulmedical
distruc[iaextracorporal~prinundede#oc(ESWL)
nefrolitotomiepercutan~(NLP)
abordulendoscopicretrograd(ureteroscopia)
laparoscopia
chirurgiadeschis~(reprezint~defaptoglindae#eculuicelorlaltemetodesau
evolu[iilorneglijate,fiindutilizat~dince`ncemairar).
Tratamentulmedicalallitiazeirenale
Tratamentul medical al litiazei renale cuprinde m~suri generale igienodietetice
valabile oric~rui tip de litiaz~ #i m~suri terapeutice specifice, individualizate `n func[ie de
compozi[ia chimic~ a calculului. Profilaxia `n cazul litiazei renale este retrospectiv~ #i nu
prospectiv~.
Tratamentuligienodieteticprofilacticgeneralserefer~la:
ingestiadelichide
regimulalimentar.
Ingestia de lichide (cura de diurez~) trebuie s~ permit~ ob[inerea unei urine
diluate, care s~ `mpiedice precipitarea substan[elor cristaline. Este recomandat~ ingestia a
peste 2.500 ml de lichide zilnic, `n prize de circa 400 ml la 4 ore, asigur]nduse astfel o
diurez~constant~decirca1.400ml.Aceastapermitemen[inereauneidensit~[iiurinaresub
1.010, ceea ce va determina sc~derea indicelui de saturare a urinei #i, implicit, reducerea
probabilit~[iideprecipitare.Diurezatrebuies~fierelativconstant~`ncursulcelor24deore,
pentru a preveni perioadele de oligurie fiziologic~ dintre orele 04 #i 812, c]nd se
`nregistreaz~unv]rfalconcentra[iei(calcululseformeaz~noaptea).
Regimul alimentar are valoare relativ~. Se cunoa#te c~ alimenta[ia predominant
carnat~,abundent~`nproteine#igr~simidetermin~ourin~acid~,iarunregimvegetarian
determin~ourin~alcalin~.`nlitiazauric~estenecesar~reducereaconsumuluideproteine
deorigineanimal~,iar`nceaoxalic~restric[iaalimenteloroxaligene#ioxalifore.Consumul
de citrice, `n special l~m]ia, realizeaz~ alcalinizarea urinei, fiind util `n profilaxia litiazelor
acide. Reducerea aportului de calciu prin restric[ia de produse lactate previne apari[ia
hipercalciuriei de ingestie cu reducerea riscului litiazei calcice. Profilaxia infec[iei urinare
este,deasemenea,om~sur~general~.
Tratamentelespecificesuntcaracteristicefiec~ruitipdelitiaz~.
Litiazaoxalic~
`nprofilaxialitiazeioxalice,pel]ng~m~surilegeneraleseindic~administrareade:
Piridoxin~(vitaminaB6)`ndoz~de100150mg/zi`ncureintermitente
Carbonatdemagneziu10g/zi#ioxiddemagneziu150mgde3oripezi,ioniide
magneziufiindinhibitoriaicristaliz~rii
Albastrudemetilen100mgde3oripezi
DiureticetiazidiceHidroclorotiazida(Nefrix)`ndoz~de50mgde2oripezi,cu
efecthipocalciuric#ihipooxaluric
Ortofosfa[i`ndoz~de2g/zi,setransform~`npirofosfa[i`nurin~,av]ndefect
antiagregantalcristalelor
1059
TratatuldeUrologie
R~#ini eterate (Cystenal, Rowatinex) 10 pic~turi de 2 ori pe zi (`mpiedic~

formareacristalelordeoxalat)
Allopurinol`ndozede200400mg/ziesteutil`ncazulasocieriilitiazeioxalice
cuhiperuricozuria.
Litiazauric~
Litiazauric~esteolitiaz~acid~.LaunpHurinarde5,5`nurin~exist~doaraciduric,
care`ns~,pem~surasc~deriiacidit~[ii,setransform~`nura[idesodiu#ipotasiucaresunt
de14orimaisolubili.Profilaxiacuprinde,pel]ng~curadediurez~cuapealcaline#ioligo
minerale#iregimulalimentarhipoproteicvegetarian.
Pentrualcalinizareaurineisepotfolosi:
Bicarbonatuldesodiu`ndoz~de2gde3/zi
Citratuldesodiu#ipotasiu`ndoz~de6g/zi
UralytU(con[ineacidcitric,citratdesodiu#ipotasiu)`ndoz~de2g/zi
Acetazolamida`ndoz~de250mg/zi
Aportdel~m]i`ncantitatemare.
Allopurinol`ndoz~de200400mg/ziesteutil`nhiperuricemie#ihiperuricozurie.El
inhib~ xantinoxidaza, `mpiedic]nd transformarea xantinei (mai solubile) `n acid uric (mai
pu[in solubil). Totu#i, acest tratament poate conduce la o cre#tere a inciden[ei litiazei
xantinice.
Uratoxidazablocheaz~metabolizareanucleoproteinelorlanivelulalantoinei.
Litiazacistinic~
Excre[iaurinar~normal~decistin~estede150mgpe24deore.Bolnaviiculitiaz~
cistinic~elimin~peste800mg/24deore.Solubilitateaacesteiacre#te`nurinaalcalin~,`ns~
pentru dilu[ia a 800 mg este necesar~ o diurez~ de 3 litri/zi, cu un pH de 7,8. De aceea,
tratamentullitiazeicistinicecuprinde:
restric[iamoderat~deproteine
ingestiadelichidepeste4L/zi
alcalinizareaurineilapH7,5(deexemplucubicarbonatdesodiu1630g/zi)
Acetazolamida500mg/zi
Dpenicilamin~ (Cuprenil) 25 g/zi (care formeaz~ cu cistina complexe cu o
solubilitatede50deorimaimaredec]taaminoaciduluiliber)sauTiopronina.
Litiazastruvitic~
Litiaza struvitic~ se datoreaz~ infec[iilor cu germeni ureazopozitivi. M~surile tera
peuticeconstau`n:
curadediurez~
acidifiereaurinei
Acidacetohidroxamic`ndoz~de1g/zi,caredesfaceureea`namoniu
#iacidcarbonic
tratamentulinfec[ieiurinare`nfunc[iedeantibiogram~.
Tratamentulactiv
Tratamentul activ de extragere a calculilor include ESWL, NLP, ureteroscopia #i
abordulchirurgicaldeschis,carefacobiectulunorcapitoleseparate.ESWLestemetodade
elec[ie `n tratamentul litiazei pielocaliceale cu dimensiuni mai mici de 20 mm. Cu toate
1060
acestea,pentrucalculiicuanumitecompozi[iichimice(cistin~,oxalatdecalciumonohidrat
etc.),litotri[iaextracorporal~areorat~desuccesmodest~(BusbyJE,2004).Deasemenea,
aceastaesteredus~#ilapacien[iiculitiaz~caliceal~inferioar~,datorit~evacu~riidificilea
fragmentelorlitiazice.
Abordululpercutanatesteometod~eficient~,curate desuccesdepeste90%,dar
asociat~cuoinvazivitate#iopoten[ial~morbiditateasociat~crescute.
`n ultimii ani, abordul ureteroscopic retrograd a c]#tigat teren #i `n tratamentul
acestor pacien[i (Busby JE, 2004). Ureteroscopia retrograd~ este indicat~ la pacien[ii cu
litiaz~ESWLrezistent~,`nspecialcudimensiunimaimicide2cm.Pacien[iiculitiaz~renal~
#i anomalii scheletice, obezitate morbid~, diateze hemoragice, malforma[ii renale, la care
abordul percutanat #i/sau ESWL sunt contraindicate sau foarte dificil de efectuat, sunt de
asemenea, candida[i pentru abordul ureteroscopic flexibil retrograd (Busby JE, 2004).
Aceast~metod~poatefioalternativ~#i`ntratamentullitiazeiintradiverticulare(MongaM,
2004).
Tratamentul chirurgical deschis mai este practicat ast~zi doar `ntrun num~r limitat
de cazuri, cu indica[ii precise, cel mai frecvent la pacien[ii f~r~ solu[ie terapeutic~ minim
invaziv~ sau `n cazurile neglijate (fig.21). Chirurgia laparoscopic~ ablativ~ sau reparatorie
poate`nlocuicusuccesaproape`ntreagagam~deinterven[iideschiseclasice.
Fig.21.Pies~denefrectomiepracticat~pentrupionefroz~litiazic~.
Tratamentulchemolitic
Chemolizacalculilorsauafragmentelorlitiazicepoatefifolosit~cametod~comple
mentar~ pentru eliminarea calculilor restan[i de mici dimensiuni sau a fragmentelor
rezultate `n urma tratamentului interven[ional. Tratamentul combinat ESWL chemoliz~
poatefiutilizat`ncazuriselec[ionatedepacien[icucalculicoraliformideinfec[ie.Chemoliza
percutanat~ necesit~ cel pu[in dou~ tuburi de nefrostomie, pentru a preveni drenajul
substan[eichemolitice`nvezic~#ihiperpresiuneaintrarenal~.`ncazulcalculilorvolumino#i
serecomand~endoprotezareaureteral~cucateterJJ(TiseliusHG,1999).
Calculii de infec[ie pot fi dizolva[i utiliz]nd o solu[ie Suby sau de hemiacidrin 10%.
Datorit~ riscului de absorb[ie a magneziului acest~ metod~ implic~ riscul unor complica[ii
cardiace(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Pentru tratamentul litiazei cistinice se poate realiza alcalinizarea urinei cu solu[ie
THAMsauNacetilcistein~(KachelTA,1991).
1061
TratatuldeUrologie
Litiazauric~poatebeneficiafiedetratamentchemoliticpercutanat,utiliz]ndsolu[ie
THAM, fie de preferat, terapie oral~ care urm~re#te reducerea concentra[iei de ura[i prin
administrareadeallopurinol,cre#tereadiurezei#iapHului(SharmaSK,1992).
Algoritmulterapeutic
Alegerea alternativei optime de tratament al litiazei renale implic~ o evaluare a
particularit~[ilor cazurilor, op[iunea fiind dictat~ de eficien[~ `n condi[iile unei invazivit~[i
minime. Pentru calculii cu diametrul mai mic de 20 mm (suprafa[a mai mic~ de 300 mm2)
alternativeleterapeuticesuntierarhizate`nfunc[iedecompozi[iachimic~.Astfel,`nceeace
prive#te calculii radioopaci, ghidul EAU recomand~ ca prim~ modalitatate de tratament
litotri[iaextracorporal~,urmat~deabordulpercutanat,celureteroscopicretrograd,laparo
scopie#ichirurgiedeschis~(tabelul6).
Tabelul6.Ierarhizareaalternativelorterapeuticepentrulitiazarenal~radioopac~cu
diametrulmaimicde20mm(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Ierarhizare
1
2
3
4
5
Procedur~
ESWL
NLP
Ureteroscopieretrograd~
Laparoscopie
Chirurgiedeschis~
Niveldeeviden[~
1b
1b
2a
2a
4
Gradderecomandare
A
A
C
C
C
Calculiideaciduriccuacelea#idimensiunipotbeneficiadechemoliz~oral~saude
asociereaacesteiacuESWL.
Op[iunileterapeuticepentrulitiazacistinic~suntprezentate`ntabelul7.
Tabelul 7. Ierarhizarea alternativelor terapeutice pentru litiaza renal~ cistinic~ cu

diametrulmaimicde20mm(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Ierarhizare
1
1
2
3
4
Procedur~
ESWL
NLP
Ureteroscopieretrograd~
Laparoscopie
Chirurgiedeschis~
Niveldeeviden[~
2a
2a
4
4
4
Gradderecomandare
B
B
C
C
C
Conform ghidului EAU, pentru calculii radioopaci cu diametrul de peste 20 mm

(suprafa[amaimarede300mm2)NLPreprezint~primaop[iuneterapeutic~(tabelul8).
Tabelul8.Ierarhizareaalternativelorterapeuticepentrulitiazarenal~radioopac~cu
diametrulmaimarede20mm(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Ierarhizare
1
2
3
4
4
Procedur~
NLP
ESWL
NLP+ESWL
Laparoscopie
Chirurgiedeschis~
Niveldeeviden[~
1b
1b
2b
4
4
1062
Gradderecomandare
A
A
B
C
C
Alternativeleterapeuticesuntmodificate#i`ncazullitiazeiurice(tabel9),respectiv
cistinice(tabelul10).
Tabelul 9. Ierarhizarea alternativelor terapeutice pentru litiaza renal~ uric~ cu

Ierarhizare
1
2
3
3
Procedur~
Chemoliz~oral~
ESWL+chemoliz~oral~
NLP
NLP+chemoliz~
Niveldeeviden[~
2a
2a
3
3
Gradderecomandare
B
B
C
C
Tabelul10.Ierarhizareaalternativelorterapeuticepentrulitiazarenal~cistinic~cu
Ierarhizare
1
1
1
2
3
3
Procedur~
NLP
NLP+ESWL
NLP+chemoliz~
ESWL+chemoliz~
Laparoscopie
Chirurgiedeschis~
Niveldeeviden[~
2a
2a
3
3
4
4
Gradderecomandare
B
B
C
C
C
C
Litiazamultipl~,unisaubilateral~necesit~oabordareparticular~.Alegereastrategiei
terapeutice at]t `n ceea ce prive#te modalit~[ile terapeutice #i ierarhizarea secven[ial~ a
acestora trebuie s~ [in~ cont de un complex de factori incluz]nd starea unit~[ilor renale,
simptomatologie, particularit~[ile calculului, eventualele comorbidit~[i. Calculii pot fi
rezolva[i`ncadrulaceleia#iprocedurisausecven[ial.
VI.Litiazaureteral~
VI.1Generalit~[i
Calculiiureteralisuntcalculimigra[idinsistemulpielocalicealsau,mairar,forma[ila
nivelulureterului,deobiceisecundarunormalforma[iicongenitalealeacestuisegment.
`nfunc[iedelocalizare,calculiipotfi(fig.22):
lombari
iliaci
pelvini.
Prezen[a calculilor ureterali determin~ at]t modific~ri locale ale peretelui c]t #i
afectarea c~ii urinare supraiacente #i a func[ionalit~[ii unit~[ii renale. R~sunetul local al
calculilor ureterali se concretizeaz~ `n edemul peretelui, spasmul musculaturii ureterale #i
microtraumatismealemucoasei.
`nconsecin[~,potap~reamodific~rideureterit~,periureterit~#ichiarperfora[iiale
ureterului. Modific~rile locale pot produce `n timp modific~ri de dinamic~ ale c~ii urinare
superioare.Deasuprasediuluicalcululuiaparstazacudistensiac~iiurinaresupraiacente#i
uneori,infec[ia.
Calculiiureteralipotproduceobstruc[ieureteral~complet~sauincomplet~.Aceasta
determin~oreducereprogresiv~afunc[ieiexcretoriirenale(Cioc]lteuA,1997).
1063
TratatuldeUrologie
a.
b.
c.
Fig.22.Aspecteradiologicedecalculiureteralilombar(a),iliac(b)#ipelvin(c).
Litiaza ureteral~ poate fi uni sau bilateral~ (fig.23), iar din punct de vedere al
compozi[ieichimicecalculiisuntidenticicuceirenali.
Fig.23.Litiaz~ureteral~bilateral~:
lombar~dreapt~#ipelvin~st]ng~.
Dup~obstruc[ieapareoredistribu[ierapid~
a fluxului sangvin renal dinspre medular~ spre
cortical~#i,`nconsecin[~,oreducerearateifiltr~rii
glomerulare #i a fluxului plasmatic, reflectate `n
reducerea at]t a func[iei glomerulare, c]t #i a celei
tubulare(LacknerH,1970;JonesDA,1989).Finkle#i
Vaughan au eviden[iat faptul c~ aceast~ reducere
estedeterminat~desc~dereafluxuluisangvinrenal
(Finkle AL, 1970; Vaughan ED Jr, 1971). Stecker #i
Gillenwater au constatat un defect semnificativ de
concentrare #i o reducere a excre[iei urinare acide
dup~ obstruc[ia ureteral~ par[ial~ (Stecker JF Jr,
1971).
Moody#icolaboratoriiau`mp~r[itr~spunsul
renal la obstruc[ia ureteral~ `n 3 faze (Moody TE,
1975):
`nprimeleore,fluxulsangvinrenalipsilateral#ipresiuneaureteral~cresc
1064
dup~ 512 ore se reduce fluxul sangvin renal, `n timp ce presiunea ureteral~
continu~s~creasc~
`nceadeatreiafaz~,at]tfluxulsangvinrenalc]t#ipresiuneaureteral~sereduc.
Cre#terea ini[ial~ a fluxul sangvin renal cu 1520% apare printrun mecanism de

ap~rarece`ncearc~s~men[in~homeostaziaapei#ias~rii.Car~spunslacre#tereapresiunii
ureterale se instaleaz~ vasodilata[ia arteriolelor preglomerulare. Se consider~ c~ aceast~
vasodilata[ieestedatorat~unuireflexmiogeniccarearap~rea`nurmamodific~riipresiunii
transmurale parietale. Vasodilata[ia din faza ini[ial~ poate fi abolit~ dac~ se administreaz~
indometacinsaual[iinhibitorideciclooxigenaz~careinhib~sintezadeprostaglandine.
Reducereamoderat~afluxuluisangvinrenal,chiarsubvalorileini[iale,survenit~la2
5 ore de la instalarea obstruc[iei este determinat~ de vasoconstric[ia arteriolei eferente
ap~rut~`n`ncercareademen[inereafiltratuluiglomerulardup~dilata[iaarterioleiaferente.
Persisten[a obstruc[iei face ca presiunea intratubular~ s~ poat~ fi men[inut~ doar prin
diminuareareabsorb[ieitubulare#isc~dereafluxuluisangvinrenal.
Dup~24deore,fluxulsangvinrenal,presiuneaureteral~#ifiltratulglomerularscad,
ca urmare a instal~rii vasoconstric[iei. Vaughan #i colaboratorii au eviden[iat o cre#tere a
fluxuluisangvinlanivelulrinichiuluicontralateralpem~sur~cefunc[ia#ifluxulsangvinale
unit~[ii renale obstruate se reduc (Vaughan ED Jr, 1970). De asemenea au constatat c~,
eliminarea obstruc[iei dup~ 8 s~pt~m]ni determin~ o cre#tere rapid~ a fluxului sangvin
ipsilateral #i o refacere par[ial~ a func[iei renale. Finkle #i Smith au presupus c~ efectele
majorealeobstruc[ieiseproduclanivelulsistemuluitubular(FinkleAL,1970).
Obstruc[ia determin~ nu numai reducerea func[iei renale, dar afecteaz~ rapid #i
peristaltica ureteral~. Gee #i Kiviat au constatat apari[ia hipertrofiei musculaturii ureterale
dup~ trei zile de la instalarea obstruc[iei. Prelungirea obstruc[iei peste dou~ s~pt~m]ni
determin~constituireaunor depozite de [esutconjunctiv `ntre fibrelemusculare (Gee WF,
1975).Acestemodific~ridevinsemnificativedup~8s~pt~m]ni.Obstruc[iaureteral~cronic~
conducelareducereaperistalticii#iapresiuniiureterale.Prezen[ainfec[ieiurinareproduce
oafectaresuplimentar~afunc[ieiureterale.
O problem~ major~ o reprezint~ intervalul de timp `n care se poate aplica un
tratamentconservatorf~r~apari[iaunorleziunirenaleireversibile.`ncazulasocieriiinfec[iei
urinare,eliminareafactoruluiobstructivreprezint~ourgen[~.
`n cazul obstruc[iei complete, f~r~ infec[ie asociat~, deteriorarea func[iei renale
aparela1824deore.Pierderiireversibilealefunc[ieirenaleapar`ntre5#i14zile.Dup~16
s~pt~m]nideobstruc[ie,esteposibil~refacereadoar`ntrom~sur~redus~afunc[ieirenale
(SteckerJFJr,1971).
Obstruc[iapar[ial~determin~oafectaremairedus~afunc[ieirenale,dar#i`nacest
caz pot ap~rea afect~ri func[ionale ireversibile. Schweitzer, studiind efectele obstruc[iei
ureterale par[iale, a constatat c~ alter~r~rile renale survin relativ precoce de la instalarea
obstacolului, recomand]nd interven[ia precoce pentru a evita complet apari[ia leziunilor
renale(SchweitzerFA,1973).
Majoritatea studiilor converg spre concluzia c~ leziunile renale ireversibile, detec
tabile pe un rinichi anterior normal, apar doar dup~ o obstruc[ie complet~ de peste 4
s~pt~m]ni. `n cazul `n care calculul nu a fost eliminat spontan `n acest interval se impune
`ndep~rtareasaactiv~.
Obstruc[ia complet~ pe rinichi unic congenital, func[ional sau chirurgical determin~
anurieobstructiv~.
1065
TratatuldeUrologie
VI.2Diagnosticclinic
Prezen[a calculilor ureterali genereaz~ un tablou clinic sugestiv determinat de

modific~rilelocale#icelealec~iiurinaresupraiacente.
Litiaza ureteral~ se manifest~ de obicei acut, prin colic~ renal~. Tipic, colica renal~
survine `n cursul nop[ii sau dimine[ii, cu debut brusc. Calculul ureteral migrator, par[ial
obstructivdetermin~ceamaiviolent~simptomatologie.Durereaaparelombar#ilanivelul
flancului, iradiind descendent p]n~ la nivelul organelor genitale externe. Prin deplasarea
calculului spre ureterul mijociu, durerea iradiaz~ lateral #i anterior. Datorit~ transmisiei
dureriiprinsistemulnervosautonom,exist~risculconfuziei`nceeaceprive#tesursadurerii.
Deoarece ganglionii celiaci asigur~ inerva[ia at]t a rinichiului c]t #i a stomacului, grea[a #i
voma sunt deseori asociate colicii renale. Mai mult, ileusul dinamic, staza gastric~ sau
diareeapotcompletatabloulclinic.Similitudinile`ntremanifest~rileclinicealecoliciirenale
cucelegastrointestinalepotconduceladificult~[i `ndiagnosticuldiferen[ialcunumeroase
afec[iuni:gastroenterit~,apendicit~acut~,colit~,salpingit~etc.
Ca urmare a durerii #i agita[iei poate ap~rea cre#terea alurii ventriculare #i a
tensiuniiarteriale.
Hematuria poate fi macroscopic~, total~, uneori cu cheaguri sau microscopic~,
decelabil~ `n sedimentul urinar sau la probele Addis sau StansfeldWebb. `n mod tipic
hematuriaurmeaz~coliciirenale.
Examenulsumardeurin~eviden[iaz~,`nmajoritateacazurilor,prezen[ahematuriei
microsaumacroscopice.Totu#i,Press#icolaboratoriiauraportatc~15%dintroseriede
140depacien[icucolic~renal~nuauprezentathematurie(PressSM,1995).`nunelecazuri,
hematuriamacroscopic~poatereprezentasinguramanifestareclinic~.Leucocituriamodera
t~ poate fi eviden[iat~ chiar #i `n cazul pacien[ilor f~r~ infec[ie urinar~ asociat~. Asocierea
infec[ieiurinarepoateconducelaapari[iafebrei.
Manifest~rileclinicealelitiazeiureteralesuntdependentedelocalizareaacestuia.
Litiazaureteral~proximal~semanifest~princolic~renoureteral~lacareseasociaz~
frecvent hematuria total~. De regul~, calculii de p]n~ la 56 mm se pot angaja #i dep~#i
jonc[iuneapieloureteral~,dup~careureterullombarvafiparcursrelativu#or(arediametrul
mai larg, de circa 810 mm), p]n~ la `ncruci#area acestuia cu vasele iliace, unde diametrul
ureteralsereducelacirca4mm#iexist~probabilitateaimpact~riicalculului.Pentruureterul
proximal, obstruc[ia se traduce prin dureri colicative lombare. Pe m~sur~ ce calculul
progreseaz~ spre ureterul pelvin, durerile devin intermitente, exacerbate de peristaltica
acestuia. Durerile iradiaz~ spre flanc #i mezogastru, apoi spre hipogastru, asociinduse cu
grea[~#iv~rs~turi.
Litiazaureteral~distal~secaracterizeaz~prinfaptulc~pem~sur~cecalcululcoboar~
dealungulureteruluisprevezicaurinar~,dureriler~m]ncolicative,intermitente,iradiindla
b~rbat, spre canalul inghinal, testiculul homolateral #i fa[a intern~ a coapsei. La femei,
durerile iradiaz~ spre hipogastru #i labiile mari. `n acest segment, se descriu raporturile
anatomice ale ureterului cu canalul deferent, respectiv artera uterin~ #i apoi jonc[iunea
ureterovezical~, care reprezint~ ultima str]mtoare anatomic~ a acestuia, nivel la care
diametrul conductului are 15 mm. Pe m~sur~ ce calculii se apropie de vezica urinar~, la
semneleobstructivedescrise,seadaug~celedeirita[ievezical~(dureriiradiatespreuretr~,
tenesme vezicale, poalchiurie) explicate prin inerva[ia comun~ a ureterului distal #i a
trigonuluivezical.
1066
Prezen[a calculilor ureterali poate determina sensibilitatea celor 3 puncte ureterale:

superior, mijlociu #i inferior. Sensibilitatea acestor puncte poate ridica probleme de
diagnosticdiferen[ialcu:
litiazarenal~(sensibilitate`npunctulureteralsuperior)
colicasalpingian~
apendicita
anexita
VI.3Formeclinice
`nfunc[iedesimptomulsausemnulclinicdominant,sedescriumaimulteformede
litiaz~ureteral~:
formaasimptomatic~sausilen[ioas~
formadureroas~
formahematuric~
formafebril~
formaanuric~.
VI.4Diagnosticparaclinic
Diagnosticulparaclinicsebazeaz~peexamenedelaborator(acelea#icapentrulitiaza
renal~),explor~riradiologice#iecografice.
Ecografia este prima metod~ imagistic~ care se utilizeaz~ (fig.24). `n general, ea
precizeaz~ r~sunetul obstacolului litiazic ureteral asupra rinichiului #i cavit~[ilor renale
(graduldeureterohidronefroz~).Topografiacalculilorureteralipoatefidificildestabilitprin
aceast~metod~.Totu#i,aceast~evaluareestegrevat~deungraddesubiectivitate,depen
dent~deoperator.
Fig.24.Hidronefroz~
gradulIIsecundar~
unuicalculureteral(aspectecografic).
Fig.25.Calculureteralst]ng(RRVS).
Radiografiarenovezical~simpl~permiteeviden[iereacalculilorradioopaci(fig.25).
1067
TratatuldeUrologie
Urografia intravenoas~ se poate impune pentru stabilirea atitudinii terapeutice. Ea

poate eviden[ia calculii ureterali radiotransparen[i, topografia litiazei, r~sunetul ei asupra
c~ilorurinaresupraiacente#iafunc[ieirenale(fig.26).
Elton #i colaboratorii au evaluat necesitatea urografiei intravenoase de urgen[~ `n
diagnosticulcalculilorureterali(EltonTJ,1993).`ntroseriede203pacien[icucolic~renal~
#ihematurie,autoriiaucomparatacurate[eadiagnostic~aradiografieirenovezicalesimple
cu asocierea acesteia cu urografia intravenoas~. La pacien[ii cu durere lombar~ cu debut
acut#ihematurie,radiografiarenovezical~simpl~pozitiv~aavutoacurate[ediagnostic~`n
ceeaceprive#teprezen[acalculilorureteralide96%.Lapacien[iicuradiografienegativ~sau
echivoc~,acurate[eadiagnostic~estemultmairedus~.Pebazaacestorrezultate,autoriiau
concluzionat c~ urografia intravenoas~ nu este obligatorie pentru diagnosticul calculilor
ureteralilapacien[iicusimptomatologietipic~,hematurie#iRRVSpozitiv~.
`ncazulrinichiuluinefunc[ionalurografic,diagnosticulsebazapeureteropielografia
retrograd~#ipielografiadescendent~(caracterulistoricestedince`ncemaievident).
Fig.26.Calculureteralst]ngcuureterohidronefroz~
st]ng~gradulII(UIV).
Smith #i colaboratorii au eviden[iat avan

tajele CT spirale `n evaluarea pacien[ilor cu colic~
renal~ (Smith RC, 1995). Studiul efectuat a
comparat tomografia computerizat~ f~r~ substan[~
decontrastcuurografiaintravenoas~lapacien[iicu
probabilitatedelitiaz~ureteral~.Studiulafostoprit
dup~ evaluarea a doar 22 de pacien[i, datorit~
avantajelor clare ale tomografiei, incluz]nd redu
cereatimpului#iacosturilorexamin~riiprecum#ia
morbidit~[ii determinate de substan[a de contrast.
UnaltavantajalCTconst~`nposibilitateadepist~rii
unor alte afec[iuni (apendicit~, chist ovarian etc.)
care pot determina o simptomatologie similar~
litiazeiureterale.
StudiulefectuatdeSmithaeviden[iatosensibilitatede97%#iospecificitatede96%
a CT, precum #i o valoare predictiv~ pozitiv~ de 96%, respectiv negativ~ de 97%. Pe l]ng~
posibilitateadeadeterminalocalizarea#idimensiunilecalculilor,aufostidentificatecriterii
de eviden[iere a obstruc[iei ureterale: hidroureterul, aspectul gr~simii periureterale,
hidronefroza#inefromegalia(SmithRC,1996).
Dilata[iaureteral~asociat~cumodificareaaspectului
gr~simiiperiureteraleaudeterminatoacurate[ecrescut~`n
diagnosticultomograficalcalculilorureterali,av]ndovaloare
predictiv~ pozitiv~ de 99%, respectiv negativ~ de 95%. `n
cazuri excep[ionale, ureteroscopia poate fi utilizat~ #i ca
metod~diagnostic~alitiazei,atuncic]ndcelelalteinvestiga[ii
imagisticenupotfurnizainforma[iiprecise(fig.27).
Fig.27.Calculureteral(aspectureteroscopic.)
1068
VI.5Evolu[ie
Calculiiureteralimaimicide5mmsepoteliminaspontanpecalenatural~.Calculii
care dep~#esc aceste dimensiuni sau sunt mai mici, dar rugo#i, determin~ obstruc[ie cu
staz~supraiacent~consecutiv~#iinfec[ie,favoriz]ndalterareaparenchimuluirenal.
VI.6Tratament
Tratamentulpoateincludeurm~toarelealternative:
Medical(cuvaloaresimptomatic~saucuinten[iecurativ~eliminareacalculului)
Distruc[ie extracorporal~ cu unde de #oc (ESWL) fie in situ, fie dup~ `mpingerea
calcululuiureteral`nsistemulpielocaliceal
Ureteroscopiecuextragereacalcululuicaataresaudup~litotri[ieintracorporal~
Abord percutan (`n general pentru
localiz~rile ureterale lombare, asocia
teculitiaz~renal~saucucaleurinar~
subiacent~greupracticabil~)
Endovezicalinciziaorificiuluiureteral
pentru calculii inclava[i `n meatul
ureteral(fig.28)
Chirurgicaldeschis(ureterolitotomiaa
devenitomareraritate)
Laparoscopic (pentru cazuri selec[io
nate).
Fig.28.Inciziaendoscopic~aorificiuluiureteralpentruextragereaunuicalculintramural.
Tratamentulmedicalcuprindem~suriledeexpulzieacalcululuipecalenatural~,
al~turidecelprofilacticalrecidivelor,descris`nsec[iuneadedicat~litiazeirenale.
M~suriledeexpulzieacalcululuicuprind:
stimulareadiurezei(a#anumitulciocandeap~)priningestia`n2reprizeacirca750
mldeap~`n45deminutededou~oripezi
administrarea de medicamente antispastice, antiinflamatoare, antiprostaglandine
saualfablocante,blocan[idecalciu
c~ldur~local~.
Efectul favorabil al administr~rii antiinflamatoarelor nonsteroidiene `n tratamentul
coliciirenaleafostdemonstrat`n1978(HolmlundD,1978).
GhidulEAUrecomand~`ncepereatratamentuluicudiclofenac#ischimbareaacestuia
cualtmedicament`ncazulpersisten[eidurerii(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Studiile efectuate au eviden[iat efectele superioare ale antiinflamatoarelor
nonsteroidiene comparativ cu alte analgezice (Lundstam SO, 1982). Compara[ia `ntre
rezultatele administr~rii diclofenacului #i ketoprofenului nu a demonstrat diferen[e
semnificative(CohenE,1998).
De asemenea, tratamentul antiinflamator poate fi utilizat #i pentru prevenirea
episoadelorrecurentedecolic~renal~.`ntrunstudiudubluorb,placebocontrolat,Laerum
1069
TratatuldeUrologie
#icolaboratoriiaueviden[iatoreducereimportant~acrizelordureroaseprinadministrarea
de50mgdediclofenacdetreioripezi(LaerumE,1995).
Pentru favorizarea expulziei calculilor ureterali au fost testate diverse clase de
medicamente,`nspecialblocan[iaicanalelordecalciu#ialfablocante.
De#i ambele tipuri de substan[e au fost asociate cu rate mai mari ale elimin~rii
calculilor dec]t `n loturile martor, totu#i consensul EAU/AUA raporteaz~ rezultate
semnificativestatisticnumai`ncazulalfablocantelor(o`mbun~t~[irede29%fa[~denumai
9%`ncazulnifedipinei).
Celemaimultestudiiauutilizattamsulosinulpentrufacilitareapasajului.
Totu#i, Yilmaz raporteaz~ rate de succes similare pentru terazosin, doxazosin #i
tamsulosin(Yilmaz,2005).
TratamentulprinESWL,ureteroscopiesauNLPsuntalternativecarevorfitratate`n
capitoleseparate.
Conform ghidului Asocia[iei Europene de Urologie (EAU), indica[iile terapeutice ale
litiazei ureterale sunt diferen[iate `n func[ie de localizare, dimensiuni, gradul obstruc[iei,
compozi[iechimic~#iasociereapoten[ial~ainfec[iei(tabelele11,12,13,14).
Tabelul11.Principiiletratamentuluiinterven[ionalalcalculilordelanivelulureteruluiproxi
mal(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Calculi
radioopaci

1.
2.
3.
4.
Calculi
complica[i
cuinfec[ie
1.
2.
3.
4.
Calculi
deaciduric
1
2
3
4
Calculi
decistin~
1
2
3
4
ESWLinsitu
ESWLdup~ascensionareacalculului(pushup)
Ureteroscopieanterograd~cuabordtransrenalpercutanat
Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
a. cuureteroscopsemirigid
b. cuureteroscopflexibil
Antibioterapie+ESWLinsitu
Antibioterapie+ESWLdup~ascensionareacalculului(pushup)
Antibioterapie+Nefrolitotomiepercutan~+Ureteroscopieanterograd~
Antibioterapie+Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
Stent+chemoliz~oral~
ESWLinsitu+chemoliz~oral~
Ureteroscopieanterograd~
Ureteroscopieretrograd~culitotri[iedecontact
ESWLinsitu
ESWLdup~ascensionareacalculului(pushup)
Ureteroscopieanterograd~cuabordtransrenalpercutanat
Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
a) cuureteroscopsemirigid
b) cuureteroscopflexibil
1070
Tabelul12.Principiiletratamentuluiinterven[ionalalcalculilordelanivelulureteruluimijlo
ciu(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Calculi
radioopaci
1.ESWLinsitu
1.Ureteroscopieretrograd~+distruc[iedecontact
- cuureteroscopsemirigid
- cuureteroscopflexibil
2.Cateterureteralsausubstan[~decontrastintravenos+ESWL
2.Cateterureteralcuascensionareacalculului+ESWL
3.Ureteroscopieanterograd~cuabordtransrenalpercutanat
Calculi
complica[i
cuinfec[ie
1.Antibioterapie+ESWLinsitu
1.Antibioterapie+ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
cuureteroscopsemirigid
cuureteroscopflexibil
2.Stent+chemoliz~oral~
1.ESWLinsitu
1.Ureteroscopieretrograd~+distruc[iedecontactcuureteroscopsemirigidsau
1.ESWLinsitu
1.Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontactcuureteroscopsemirigidsau
Calculi
deaciduric
Calculi
decistin~
Tabelul13.Principiiletratamentuluiinterven[ionalalcalculilordelanivelulureterului
distal(EAUUrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Calculi
radioopaci
Calculi
complica[i
cuinfec[ie
1. ESWLinsitu
1. Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
- cuureteroscoprigid+litotri[ieultrasonic~(US),lasersaudezintegrare
electrohidraulic~
2. Cateterureteral+ESWL
1.Antibioterapie+ESWLinsitu
1.Antibioterapie+ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
2.Antibioterapie+nefrostomiepercutan~+ESWLinsitu
2.Antibioterapie+cateterureteral+ESWL
Calculi
deaciduric
1. ESWLinsitu
1. Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
2. cateterureteral(+mediudecontrast)+ESWL
3. Nefrostomiepercutan~+mediudecontrastanterograd+ESWLinsitu
Calculi
decistin~
1.ESWLinsitu
1.Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
- cuureteroscoprigid+US,lasersaudezintegrareelectrohidraulic~
2.Cateterureteral+ESWL
1071
TratatuldeUrologie
Tabelul14.Recomand~riledetratamentpentrusteinstrasse(EAUUrolithiasis
GuidelinePanel,2007).
F~r~obstruc[ie
1. ESWL
Ureterul
proximal
1. ESWL
Ureterul
mijlociu
1. ESWL
2. Ureteroscopie
retrograd~
Ureterul
distal
Obstruc[ie#i/sausimptomatologie
prezent~
1. Nefrostomiepercutanat~
2. Stent
3. ESWL
2. Stent
3. ESWL
2. ESWL
3. Ureteroscopieretrograd~
Reevaluarea datelor disponibile `n metaanalize recente a condus, `n anul 2007, la

elaborareaunuiconsensEAU/AUA(tabelul15).
Tabelul15.Ierarhizareaalternativelorterapeuticedeprim~liniepentrulitiazaurete
ral~(EAU/AUANephrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Pacientindex

Calculi
<10mm
Calculi
>10mm
1.Terapiemedical~defavorizareapasajului`ncondi[iile
controluluieficientalsimptomatologiei
1.Terapieactiv~`ncazurile`ncareobstruc[iapersist~,calcululnu
progreseaz~sausurvincolicipersistente,incontrolabile
terapeutic
1.ESWL
1.Ureteroscopie
Litiaz~
complicat~
septic
Litiaz~uric~
1.Decomprimareac~iiurinareprinnefrostomiesaucateterJJ,cutratamentul
litiazei`ntruntimpsecundar
Litiaz~
cistinic~
Pacient
pediatric
1.Ureteroscopieretrograd~cudistruc[iedecontact
a. Ho:YAG
b. Ultrasonic~
c. Pneumatic~
2.ESWL
1.ESWL
Alegereatipuluidetratamentsevaface`nfunc[iede
2.Ureteroscopie
dimensiunilecopilului#iparticularit~[ileluianatomice
Gravide
1.Ureteroscopieculitotri[ieHo:YAG
1.Chemoliz~asociat~ cutratamentmedicalexpulziv
2.Ureteroscopia
N.B.: Pacient index: persoan~ adult~ (cu excep[ia gravidelor) cu litiaz~ ureteral~
noncistinic~/nonuric~,f~r~calculirenali,cufunc[ierenal~contralateral~normal~#iac~rei
condi[iemedical~#ianatomiepermitaplicareaoric~reialternativeterapeutice.
1072
VII.Aspecteparticularealelitiazeirenoureterale
VII.1Litiazadecaleurinar~superioar~lacopil
Atitudinea terapeutic~ `n cazul litiazei de cale urinar~ superioar~ la pacientul
pediatricnecesit~oabordarenuan[at~,[in]ndcontdeparticularit~[ilefiec~ruicaz.Clasic,se
considerac~posibilitateadeeliminarespontan~acalcululuiestemaimarelacopilfa[~de
adult.Cutoateacestea,studiirecenteausugeratc~,lapacientulpediatric,pentrucalculiicu
dimensiuni de peste 3 mm exist~ #anse relativ reduse de dep~#ire a jonc[iunii uretero
vezicale.
Spre deosebire de adult, la care datele din literatur~ au demonstrat c~ rata de
eliminarespontan~depindedelocalizarea#idimensiunilelitiazei,exist~pu[ineinforma[ii`n
ceeaceprive#tecorela[iile`ntreace#tiparametri#ipasajulspontanalcalcululuilacopil.
Indica[iile absolute ale tratamentului interven[ional pentru litiaza ureteral~ sunt
similarecelordelaadultincluz]ndinfec[ia,simptomatologiarebel~latratament,afectarea
secundar~ a func[iei renale. `n evaluarea acestor pacien[i trebuie avute `n vedere eventu
alelemalforma[iicongenitaleasociate.
Lacopil,at]tESWL,c]t#iureteroscopiaretrograd~necesit~anesteziegeneral~,astfel
c~dinacestpunctdevedere,nuexist~diferen[e`nfavoareauneiadintreproceduri.
Localizareacalcululuiureteralnuinfluen[eaz~`nmoddecisivalegereamodalit~[iide
tratament.Pentrulitiazaureteral~distal~lacopil,abordulureteroscopicpoateficonsiderat
prima alternativ~ din armamentariumul terapeutic. De asemenea, calculii ureterali proxi
malipotbeneficia,`ncondi[iibune,detratamentendoscopic(WollinTA,1999).
`ncazullitiazeirenale,litotri[iaextracorporal~esteceamaipu[ininvaziv~alternativ~
de tratament, cu o rat~ de stonefree de peste 80% #i complica[ii minime (Tan AH, 2004).
Limit~rile metodei deriv~ din rata relativ crescut~ a repet~rii procedurilor #i a necesit~[ii
manevrelorauxiliare.
Dezideratulextrageriicomplete acalculilordup~osingur~ procedur~reprezint~un
argument`nfavoareaaborduluiureteroscopicfa[~deESWL.
Consensul EAU/AUA consider~ ESWL #i ureteroscopia retrograd~ metode de prim~
linie `n tratamentul litiazei de cale urinar~ superioar~ la pacientul pediatric, alegerea unei
alternative sau a celeilalte depinz]nd de dimensiunile #i particularit~[ile anatomice ale
copilului(EAU/AUANephrolithiasisGuidelinePanel,2007).
VII.2Litiazadecaleurinar~superioar~lagravid~
Litiazaurinar~lagravideareoimportan[~practic~particular~,at]tdatorit~riscurilor
materne,c]t#iacelorfetale.Colicarenal~,infec[ia#iobstruc[iapotfiasociatecuna#terea
prematur~(HendricksSK,1991).
Inciden[alitiazeiureteralelagravideestecuprins~`ntre1:1500#i1:2500(Rodriguez
PN, 1988), fiind similar~ cu cea din popula[ia general~ (Hendricks SK, 1991). Factorii
favorizan[i ai litogenezei (hipercalciuria #i hiperuricuria) (Gertner JM, 1986; Swanson SK,
1995)suntcontrabalansa[ideceifrenatori(citraturie#imagneziuriecrescute).Hipercalciuria
este determinat~ de vitamina D3 sintetizat~ `n placent~, care induce supresia secre[iei de
PTH(GertnerJM,1986).
Colicarenal~reprezint~ceamaifrecvent~cauz~nonobstetrical~dedurereabdomi
nal~.Simptomatologiadigestiv~asociat~acesteiapoatefiatribuit~sarcinii,`nacestecondi[ii
febra, bacteriuria persistent~ sau hematuria microscopic~ fiind elemente care pot orienta
asupradiagnosticului.
1073
TratatuldeUrologie
Pentru a evita riscurile implicate de iradiere, ecografia reprezint~ explorarea

imagistic~ de prim~ linie a litiazei urinare la gravide. Dilata[ia fiziologic~ a c~ii urinare
superioare,`nspeciallanivelulrinichiuluidrept,poatedeterminarezultatefalspozitive.Mai
mult,aceast~evaluareestedependent~deoperator,exist]nddatecontradictorii`nprivin[a
eficacit~[ii sale. Stothers #i Lee au demonstrat o sensibilitate a metodei de 34% #i o
specificitate de 86% (Stothers L, 1992), `n timp ce Parulkar #i colaboratorii, au constatat o
sensibilitatede95,2%#iospecificitatede87%(ParulkarBG,1998).`ncazul`ncareevalu
areaecografic~nuesteconcludent~,sepoateimpuneevaluarearadiologic~.Suprapunerea
scheletuluifetalpoatecompromitedetectarearadiologic~acalculilor.Swartz#iReichlingau
subliniatc~primultrimestrudesarcin~reprezint~perioadacucelmaimareriscdeapari[iea
malforma[iilorfetalesauaavortuluispontandup~expunerealaradia[ii(SwartzHM,1978).
Ace#tia au estimat c~ o doz~ de 2580 rad, dubleaz~ riscul de teratogenez~. Totu#i,
expunerealaradia[iipentruunfilmestemaimic~de20mrad,reprezent]ndmaipu[inde1%
din doza critic~. Controlul fluoroscopic `n timpul interven[iilor endoscopice la gravide este
contraindicat.
ConformconsensuluiEAU/AUA,atuncic]ndinforma[iileoferitedeecografienusunt
suficiente, poate fi efectuat un examen radiologic const]nd `ntro RRVS #i dou~ cli#ee
urografice,la15#i60deminutedelaadministrareasubstan[eidecontrast.ExamenulCTnu
esteindicatlaaceast~categoriedepaciente,iarimagistic~prinrezonan[~magnetic~(IRM)
poate identifica sediul obstruc[iei, precum #i calculul sub forma unui defect de umplere
(EAU/AUANephrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Sarcinar~m]neocontraindica[ieabsolut~pentruESWLdatorit~efectuluiteratogen
al undelor de #oc #i a razelor X (c]nd reperajul este posibil numai fluoroscopic) asupra
dezvolt~riif~tului(StreemSB,1997).
Datorit~acestoraspecteclinice,tratamentullitiazeirenoureteralelafemeiagravid~
are op[iuni particulare. Scopul tratamentului `l reprezint~ men[inerea func[ionalit~[ii
rinichiului,remitereasimptomatologiei#iprevenireainfec[ieiurinare.Astfel,oridec]teori
este posibil, se va aplica un tratament conservator, majoritatea calculilor elimin]nduse
spontan `n perioada sarcinii sau imediat dup~ na#tere. `n aproximativ 6685% din cazuri
eliminarea spontan~ a calculilor se poate produce dup~ hidratare, analgezice #i, `n cazul
asocierii infec[iei urinare, antibioterapiei (Jones WA, 1979; Stothers L, 1992). `n alegerea
analgeticelor#iantibioticelorseva[inecontdev]rstasarciniipentruanuprovocatoxicitate
fetal~.
Tratamentulendourologicareacelea#iindica[iica`npopula[iageneral~,dar,datorit~
riscului na#terii premature induse de colica renal~, acesta trebuie instituit mai precoce.
Mijloaceleterapeuticeendourologiceindicatepotfi:endoprotezareaureteral~,nefrostomia
percutanat~#iureteroscopiaretrograd~(GeavleteP,2006).
Cel mai sigur #i minim agresiv procedeu `l reprezint~ endoprotezarea ureteral~,
calcululurm]nds~fie`ndep~rtatdup~na#tere(LoughlinKR,1986;JarrardDJ,1993).Totu#i,
unele studii au eviden[iat un risc crescut de `ncrustare a stenturilor, probabil datorit~
hipercalciuriei, implic]nd schimbarea acestora la 68 s~pt~m]ni (Kavoussi LR, 1992). De
aceea, endoprotezarea ureteral~ este alternativa de preferat `n trimestrul al doilea #i al
treileadesarcin~,`nprimultrimestrufiindpreferat~nefrostomiapercutan~.
Clasic, tratamentul ureteroscopic al litiazei ureterale la gravide era considerat o
procedur~ cu risc crescut (Rittenberg MH, 1988). `n ultima perioad~, tot mai mul[i urologi
prefer~ `ndep~rtarea litiazei ureterale prin ureteroscopie retrograd~ sub rahianestezie sau
sedoanalgezie,caresadoveditafiunprocedeueficace#ibinetolerat.Dateledinliteratur~
1074
auconfirmateficien[a#irataredus~ acomplica[iiloracesteialternative(ScarpaRM,1996;
Shokeir AA, 1998). De#i prin utilizarea ureteroscoapelor rigide sau semirigide sau ob[inut
rezultate favorabile, instrumentarul flexibil asigur~ o manevrabilitate superioar~ #i reduce
risculcomplica[iilor.
Fragmentarea calculilor poate fi efectuat~ `n condi[ii de siguran[~ folosind litotrip
toarelelasersaupneumatice(UlvikNM,1995;ScarpaRM,1996;GortonE,1997;ShokeirAA,
1998).
ConsensulEAU/AUArecomand~utilizarealitotri[ieilaserHo:YAGcare,datorit~pene
trabilit~[ii reduse, este asociat~ cu un risc minim de agresiune asupra f~tului (EAU/AUA
NephrolithiasisGuidelinePanel,2007).
`n consecin[~, Kavoussi #i colaboratorii au sus[inut c~, `n cazuri selec[ionate, trata
mentulureteroscopicestedepreferatstentinguluiureteral(KavoussiLR,1998).
VII.3Litiazaasociat~malforma[iilorrenale
Tratamentullitiazeirenoureteraleperinichiulmalformat`nspecial,ceiectopicisau
cuanomaliideform~#ifuziune/rinichi`npotcoav~estelimitatcaop[iunicomparativcu
cellapacientulindex.Astfel,chirurgiapercutanat~poateficontraindicat~datorit~accesului
dificil #i riscant, iar ESWL este asociat~ cu rate reduse de succes datorit~ raporturilor cu
bazinul osos #i impedimentelor `n evacuarea fragmentelor litiazice etc. Astfel, `n cazul
rinichiului `npotcoav~litotri[iaextracorporal~seefectueaz~cu pacientulplasat`ndecubit
ventral.
Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile #i a surselor de litotri[ie eficiente chiar #i
pentru mase litiazice voluminoase (laser Ho:YAG) au oferit r~spunsul la aceste probleme.
Prin diversificarea indica[iilor abordului retrograd la ace#ti pacien[i a fost ocupat locul `n
cadrularmamentariumuluiterapeuticpecarecelelaltemetodeminiminvazivenulauputut
acoperi.
VII.4Litiazaintradiverticular~
Indica[iiletratamentuluichirurgicalallitiazeiintradiverticularesuntreprezentatede
durerea cronic~, infec[iile recurente de tract urinar, hematuria macroscopic~, distrugerea
progresiv~ a parenchimului renal (Geavlete P, 2004). Clasic, interven[iile chirurgicale
deschise erau singura variant~ terapeutic~. Acestea erau reprezentate de nefrectomia
par[ial~sautotal~,rezec[iadiverticulului,plombareacugr~simeautolog~#isuturacoletului,
respectiv rezec[ia par[ial~ a diverticulului #i sutura parenchimului dup~ dilatarea coletului.
Dezvoltarea tehnicilor endourologice ofer~ `n prezent o palet~ larg~ de alternative
suplimentare:abordureterorenoscopicretrograd(BatterSJ,1997;BaldwinDD,1998),percu
tanatdirect#iindirect(ShalhavAL,1998;KontakJA,2007;GeavleteP,2007),laparoscopic
(RuckleHC,1994;WongC,2005)sauchiarESWL(HendrikxAJ,1992).
Alegerea tipului de interven[ie depinde de pozi[ia diverticulului, dimensiunile
acestuia,prezen[a#idimensiunilelitiazei,deechipamentuldisponibil,preferin[apacientului
#ideexperien[achirurgului.
De#i abordul percutanat direct este o metod~ minim invaziv~ larg utilizat~,
tratamentulretrogradureterorenoscopicpoatefioalternativ~viabil~`ncazuriselec[ionate.
Perfec[ionarea ureteroscoapelor flexibile, utilizarea laserului Ho:YAG precum #i progresul
tehnologic`ndomeniulinstrumentaruluiaccesorauf~cutcaacesttipdeabords~fieutilizat
1075
TratatuldeUrologie
tot mai frecvent. Dezvoltarea diverticulelor, `n special la nivelul grupului caliceal superior,
creeaz~premiseleunuiabordretrogradrelativfacil.
Aceast~metod~esterezervat~,`ngeneral,diverticulilorsimptomaticidedimensiuni
mici, de p]n~ la 1,5 cm, cu sau f~r~ litiaz~ intradiverticular~ (Monga M, 2004). Abordul
retrograd este preferat la pacien[ii cu diverticuli caliceali pozi[iona[i anterior, dificil de
abordatpercutanat(LeveilleRJ,2007).
VIII.Litiazavezical~
VIII.1Generalit~[i
Litiaza vezical~ poate fi primar~ sau secundar~. Forma primitiv~ are o inciden[~
redus~, survenind `n special la copii. O frecven[~ mai crescut~ se `nregistreaz~ `n anumite
zone endemice din Asia datorit~ caren[elor proteice #i deshidrat~rii determinate de clima
cald~ #i episoadelor diareice frecvente. `n compozi[ia acestor calculi intr~ predominant
uratulaciddeamoniu.
Litiaza vezical~ secundar~ (fig.29) se datoreaz~ disfunc[iilor vezicii urinare sau
diferitor cauze de obstruc[ie subvezical~, asociate cu staz~ #i infec[ie. `n cazul prezen[ei
factorilor obstructivi (fimoz~, stenoz~ de meat, adenom de prostat~, adenocarcinom de
prostat~, stricturi uretrale, valv~ de uretr~ posterioar~ etc.) se realizeaz~ staz~ `n vezica
urinar~,urmat~deapari[iacalculiloruratici,radiotransparen[i,dac~urinaesteneinfectat~,
sauacalculilorradioopaci`nprezen[afactorilorseptici.
Fig.29.Litiaz~vezical~.
Calculii vezicali se pot forma datorit~ existen[ei

unor mici conglomerate bacteriene care reprezint~
nucleuldeapozi[ie.Corpiistr~iniintravezicali,introdu#i
accidentalsauvoluntar,fireleneresorbitepostoperator
etc.potini[ia,deasemenea,formareacalculilorvezicali
(fig.30,31).
Fig.30.Calculivezicalipefiredesutur~neresorbite.
1076
Fig.31.Calculvezicalav]ndcanucleudecalcificare
unfirdep~r.
`n mod normal, calculii migra[i din c~ile urinare

superioare se pot elimina de la nivelul vezicii urinare.
Obstruc[iaorganic~sauceafunc[ional~,secundar~unui
spasmmuscular,potre[inecalculullaacestnivel,urmat
deapozi[iades~ruri#icre#tereasa`ndimensiuni.
VIII.2Dignosticclinic
Tabloulclinicallitiazeivezicalepoateinclude:
durere provocat~ de mi#care, localizat~ `n hipogastrusauperineal, care cedeaz~ la
repaus
hematuriemicrosaumacroscopic~,provocat~demi#care#icarecedeaz~larepaus
simptomatologiesecundar~infec[ieiurinare
`ntreruperea brusc~ a jetului urinar `n cursul mic[iunii, cu reluarea sa dup~ modifi
careapozi[iei(mic[iune`ndoitimpi).
VIII.3Diagnosticparaclinic
Diagnosticul paraclinic urm~re#te, pe l]ng~ eviden[ierea calculului, identificarea

cauzeiobstructivegeneratoare.Protocoluldeinvestiga[iepoateinclude:
Radiografia renovezical~ simpl~ obiectiveaz~ calculii radioopaci proiecta[i pe aria
vezical~(fig.32)
Ecografiaeviden[iaz~imaginihiperecogenelanivelulvezicii,mobile,deobiceicuun
con de umbr~ posterior, precum #i o serie de modific~ri carecteristice uneia sau
alteiadintreposibilelecauzeobstructive
Cistografiaurografic~eviden[iaz~calculiiradiotransparen[i
Cistouretrografia retrograd~ eviden[iaz~ at]t calculii c]t #i poten[ialele cauze
obstructivesubvezicale
Cistoscopiapermitediagnosticuldecertitudinealcalculilor#ipermitediagnosticul
diferen[ialcualtepatologiivezicale,cadeexemplutumoricalcificate(fig.33).
Fig.33.Litiaz~vezical~multipl~
Fig.32.Litiaz~vezical~voluminoas~(RRVS)
(aspectcistoscopic).
1077
TratatuldeUrologie
VIII.4Tratament
Tratamentul impune m~suri active de extragere a calculului. Suplimentar, acesta

trebuies~vizeze#irezolvareaobstacoluluisubvezical(princhirurgiedeschis~,uretrotomie
optic~, electrorezec[ie endoscopic~ TURP etc.) #i tratamentul infec[iei. De aceea, alegerea
atitudiniiterapeuticedepinde,`ntromaimic~m~sur~departicularit~[ilefizicochimiceale
calculului, dar mai ales, de cauza apari[iei acestuia. `n prezent, `n marea majoritate a
cazurilor, tratamentul este endoscopic, cu litotri[ie ultrasonic~, balistic~, laser sau electro
hidraulic~urmat~deextragereafragmentelor(fig.34).
Fig.34.Litotri[iebalistic~aunuicalculvezical.
`n cazul calculilor foarte mari asocia[i cu adenom de prostat~ se practic~ cistolito

tomia#iadenomectomiatransvezical~.Problemedeosebiteridic~litiazavezical~localizat~
`ndiverticuliivezicali.
IX.Litiazaprostatic~
IX.1Generalit~[i
`n cadrul litiazei prostatice se deosebesc calculii propriuzi#i ai glandei #i calculii

uretreiprostatice.Calculiipropriuzi#iaiprostateisuntreprezenta[idecalculiidiverticulari#i
de cei dezvolta[i `n plin parenchim. Litiaza diverticular~ ia na#tere `n cavitatea unui abces
prostatic, dup~ evacuarea acestuia `n uretr~, prin p~trunderea #i stagnarea urinei `n
cavitatearestant~,`nasocierecuinfec[ieurinar~laacestnivel.Calculiidezvolta[i`nglanda
prostatic~ sunt multipli, de dimensiuni reduse #i reprezint~ o consecin[~ a prostatitelor
(fig.35). Leziunile inflamatorii, cu obstruc[ia ductelor glandulare #i staza consecutiv~ a
secre[ieiprostatice,conduceapoilacalcificareaacesteiadinurm~.Acesttipdelitiaz~poate
fiasociatcuadenomulsauadenocarcinomuldeprostat~.
Fig.35.Litiaz~intraprostatic~
Calculiiuretreiprostaticepotfi:
calculi vezicoprostatici `n clepsidr~dezvolta[i cu o extre
mitate`nuretraprostatic~#icucealalt~lanivelulcolului
vezical
1078
calculi uretroprostatici care prezint~ o extremitate situat~ `ntro cavitate prostatic~

restant~ dup~ abcedarea unei colec[ii, iar cealalt~ extremitate `n uretra prostatic~
(fig.36)
calculisitua[i`n`ntregime`nuretraprostatic~(fig.37).
Fig.36.Calculuretroprostatic(d,b);
litotri[iebalistic~(c);
cavitateaprostatic~restant~dup~
extragereafragmentelor(c).
Calculii de la acest nivel nu pot fi

elimina[i fie datorit~ dimensiunilor lor, mai
mari dec]t calibrul uretral, fie datorit~
existen[ei unor cauze obstructive precum
stricturiuretrale,tumorietc.
Fig.37.Calculvoluminoslanivelul
Fig.38.Calculdezvoltat`nloja
uretreiprostatice.
prostatic~postTURP.
Oalt~entitateestereprezentat~decalculiidezvolta[i`nlojaprostatic~dup~adeno
mectomiedeschis~saudup~rezec[iatransuretral~aprostatei(TURP)(fig.38).
1079
TratatuldeUrologie
IX.2Diagnosticclinic
Tabloul clinic determinat de prezen[a calculilor, dar #i de patologia asociat~,

cuprindesimptomeobstructive#iiritative:
durere de intensitate moderat~ sau crescut~ localizat~ perineal sau hipogastric,
accentuat~`ntimpulmic[iunii
tulbur~ridemic[iunedeterminatedesindromulobstructiv#iiritativlocalconst]nd`n
polachiurie, disurie, dureri mic[ionale; `n cazul obstruc[iei complete a lumenului
uretralpoateaparereten[iacomplet~deurin~
hematuriamicrosaumacroscopic~poatesurvenicaurmareamicrotraumatismelor
uroteliului
hemospermie,`ngeneral`ncazulcalculilorprostaticipropriuzi#i
semne clinice de infec[ie urinar~ (piurie, tenesme vezicale etc.). Dac~ procesul
infec[iosafecteaz~#iglandaprostatic~aparsemnegeneralealesindromuluiseptic:
febr~,frison,astenieetc.
Latu#eulrectalsepotdecelacalculiiuretrali#iprostatici.Calculiimultiplisitua[i`n
parenchimul glandular pot determina la tact semnul sacului cu nuci (crepita[ii prin
contactulmicrocalculilor).
IX.3Diagnosticparaclinic
Radiografia renovezical~ simpl~ poate obiectiva calculii radioopaci, proiecta[i pe

simfiza pubian~. Calculii uretrali apar ca imagini radioopace situate pe traiectul ipotetic al
uretrei prostatice, paramedian pentru cei diverticulari, sau ca imagini multiple de mici
dimensiunipentruceidezvolta[i`nglandaprostatic~
Ecografiatransrectal~aprostateiestemetodaparaclinic~deelec[ie`ndiagnosticul
acestorentit~[ipatologice.
Uretrografia mic[ional~ urografic~ #i uretrocistografia retrograd~ pot eviden[ia
calculiiuretroprostaticiradiotransparen[i.Calculiiintraprostaticiaparcaimaginiradioopace,
lateraldetraiectuluretral(fig.39)
Fig39.Litiaz~intraprostatic~
(uretrografieretrograd~).
Cateterismul uretral utiliz]nd instru

mente metalice (dilatatoare tip Bniqu) poate
depistacalculiidinloj~saudiverticuliiprostatici
prin senza[ia de frecare generat~ la contactul
instrumentmetaliccalcul.Metodanumaieste
utilizat~ `n prezent, fiind amintit~ doar pentru
caracteruls~uistoric.
Acesteinvestiga[iipermitdiagnosticul
diferen[ialcu:
calculiivezicali
1080
prostatita cronic~ #i tuberculoas~ care pot determina calcific~ri la nivelul glandei

prostatice
adenomul de prostat~ asociat cu litiaz~ vezical~, diagnosticul pozitiv baz]nduse pe
tu#eulrectal#iecografie
adenocarcinomul de prostat~ asociat cu litiaz~ prostatic~, diagnosticul stabilinduse
pebazamarkerilor(PSA),tu#euluirectal,ecografiei#ipunc[ieibiopticeprostatice.
IX.4Evolu[ie
Evolu[iaacesteientit~[ipatologicepoatefiasimptomatic~,saupoateficomplicat~de
obstruc[ie #i/sau infec[ie. Obstruc[ia determin~ staz~ `n aparatul urinar supraiacent iar
supraad~ugarea infec[iei poate determina apari[ia complica[iilor infec[ioase: cistit~,
pielonefrit~acut~saucronic~,prostatit~,orhiepididimit~,abcesprostatic.Acestadinurm~
poatedrenaspontan`nuretr~,rect,saumairar,lanivelultegumentuluiperineal.
IX.5Tratament
Tratamentul litiazei prostatice simptomatice sau complicate include, pe l]ng~ trata

mentul chirurgical, endoscopic sau chirurgical deschis #i o component~ medicamentoas~.
Tratamentul medical const~ `n tratamentul infec[iei urinare #i al complica[iilor acesteia,
av]nd la baz~ antibioterapia specific~ germenului dup~ urocultur~ #i antibiogram~. Trata
mentul chirurgical endoscopic const~ `n `ndep~rtarea cauzelor obstructive subiacente
(uretrotomie optic~ pentru stricturi uretrale, rezec[ia tumorilor uretrale etc.) #i terapie
propriuzis~ a litiazei (fig.40,41). Tratamentul chirurgical deschis const~ `n adenomectomie
cudiverseleeivariante.
Fig.40.Extragerealitiazei
prostatice`ncursulTURP.
Fig.41.Litotri[iebalistic~aunuicalculvoluminosdelanivelullojeiprostaticepostTURP.
1081
TratatuldeUrologie
X.Litiazauretreianterioarelab~rbat
X.1Generalit~[i
Dinpunctdevedereetiologic,calculiiuretralipotfi:
primariforma[ilaniveluluretrei,supraiacentunuiobstacol:
calculiforma[iprestrictural
calculi`ncarcera[i,forma[i`ndiverticulisaupseudodiverticuliuretrali
calculiforma[ipecorpstr~inuretral
calculiforma[ideasuprauneiforma[iunitumoraleendouretrale.
secundarimigra[idinvezicaurinar~#iopri[ifielaniveluluneizoneanatomice
cucalibrudiminuatfiziologic(fosanavicular~,unghiulpenoscrotal)saulaniveluluneizone
uretralemodificatepatologic(stenoz~demeaturetral,stricturiuretrale,tumorialeuretrei
etc.)(fig.42).
Fig.42.Calculsupraiacentuneistricturideuretr~
X.2Diagnosticclinic
Calculii`ncarcera[i`ndiverticuliuretraliaufrecvent
evolu[ii asimptomatice sau oligosimptomatice, put]nd fi
descoperi[i`nt]mpl~tor`ncursulexamenuluiclinicpentruo
alt~afec[iuneurologic~.
Tabloulclinicpoateinclude:
durereperineal~saudealungultraiectuluiuretral,accentuat~`ncursulmic[iunii
hematuriemicrosaumacroscopic~
piurie`ncazulasocieriiinfec[ieiurinare
tulbur~ridemic[iune(polachiurie,disurie,oligurie)
reten[ieincomplet~saucomplet~deurin~
incontinen[~deurin~prinafectarealocal~amecanismuluisfincterian.
Uretra anterioar~ fiind accesibil~ examenului clinic, calculii sunt eviden[ia[i u#or la
palpare.Maimultdec]tat]t, calculiisitua[i imediatdeasupra uneistenozedemeat uretral
sauceiinclava[i`nfosanavicular~potfivizibili.
X.3Diagnosticparaclinic
Diagnosticullitiazeiuretralepoateimpuneevalu~riradiologice,instrumentare#i/sau
endoscopice.
Investiga[iile radiologice includ radiografia simpl~, cu eviden[ierea calculilor radio
opaci #i uretrografia (mic[ional~ urografic~ sau retrograd~), care permite identificarea
calculilorradiotransparen[i#iaeventualelorcauzeobstructive.
Uretrocistoscopia stabile#te diagnosticul de certitudine obiectiv]nd at]t forma,
dimensiunea #i localizarea calculului, c]t #i posibila cauz~ obstructiv~ favorizant~. Abordul
endoscopiceste,`nacela#itimp,ometod~detratament.
1082
Explorarea instrumentar~ a uretrei cu bujii exploratorii sau cu dilatatoare metalice

Bniqu poate preciza sediul calculului. Metoda nu mai este utilizat~ `n prezent, fiind
amintit~doarpentrucaracteruls~uistoric.
X.4Evolu[ie
`nmodnormal,peouretr~indemn~,calculiiseelimin~spontan.
`ncazulopririimigr~riiacestora,datorit~cauzelorobstructiveuretrale,evolu[ia
poateficomplicat~de:
infec[ieurinar~
reten[iecomplet~sauincomplet~deurin~
uretrit~
periuretrit~cuabcese#ichiarfistuleuretrale
X.5Tratament
Tratamentullitiazeiuretraleareocomponent~medical~#iunachirurgical~.
Tratamentulmedicalconst~`nantibioterapie[intit~,pentruprevenireasautratarea
complica[iilorinfec[ioase.
Tratamentul chirurgical const~ `n rezolvarea cauzei obstructive favorizante (meato
tomiecumeatoplastiepentrustenozademeat,uretrotomieoptic~intern~pentrustricturile
uretrale etc.) cu extragerea calculului (fig. 43) sau `mpingerea sa `n vezica urinar~ unde
poatefiprelucrat`nfragmenteu#ordeextras(fig.44).
Fig.43.Extragereacalcululuiuretraldup~
uretrotomieoptic~intern~.
Fig.44.Litotri[iabalistic~a
calcululuiuretraldup~
ascensionareasa`nvezic~.
Uneori calculii volumino#i ai uretrei anterioare, `ncarcera[i `n diverticuli uretrali,

necesit~diverticulectomie#iextragereacalculului.Ast~zi,interven[iilechirurgicaledeschise
pentrutratamentulacesteientit~[ipatologicesuntpracticatenumai`nmodexcep[ional.
1083
TratatuldeUrologie
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Ackermann D, Griffith DP, Dunthorn M, Newman RC, Finlayson B. Calculation of stone volume and
urinarystonestagingwithcomputerassistance.JEndourol1989;3:3559.
AnnukM,BackmanU,HolmgrenK,etal.Urinarycalculiandjejunoilealbypassoperation.Alongterm
followup.ScandJUrolNephrol1998;32(3):17780.
AsperR.Stoneanalysis.UrolRes1990;18(Suppl):S9S12.
AsplinJR.Uricacidnephrolithiasis.SeminNephrol1996;16:41224.
BaldwinDD,BeaghlerMA,RuckleHC,PoonMW,JurianszGJ.Ureteroscopictreatmentofsymptomatic
calicealdiverticularcalculi.TechUrol1998;4(2):928.
Batter SJ, Dretler SP. Ureterorenoscopic approach to the symptomatic caliceal diverticulum. J Urol
1997;158(3Pt1):70913.
BloomA,LibsonE,VerstandigA,RackowM.Thetoothrootsign:Acharacteristicappearanceofdistal
ureteralcalculi.ActaRadiol1988;39:2123.
BorghiL,SchianchiT,MeschiT,etal.Comparisonoftwodietsforthepreventionofrecurrentstones
inidiopathichypercalciuria.NEnglJMed2002;346(2):7784.
BorkowskiA,CzapliczkiM.Nontraumaticextravasationfromtheureter.IntUrolNephrol1974;5:271
5.
BusbyJE,LowRK.Ureteroscopictreatmentofrenalcalculi.UrolClinNAm2004;31:8998.
Cioc]lteu A, Geavlete P, Ni[oiu C. Litiaza urinar~. `n Cioc]lteu A (editor) Nefrologie, vol. 2, edi[ia 1,
Bucure#ti,EdituraInfomedica1997:71356.
ClendeningL.SourceBookofMedicalHistory.NewYork,DovePublications,1942:14.
Cochat P, Gaulier JM, Koch Nogueira PC, et al. Combined liverkidney transplantation in primary
hyperoxaluriatype1.EurJPediatr1999;158(Suppl2):S7580.
Coe FL, Parks JH. Nephrolithiasis: Pathogenesis and Treatment, 2nd edition, Chicago, Year Book
MedicalPublishers,1988.
Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in the
treatmentofrenalcolic.EurJClinPharmacol1998;54(6):4558.
Constantiniu R. Litiaza aparatului urinar. `n Sinescu I (editor) Urologie Curs pentru studen[i,
Bucure#ti,EdituraUniversitar~CarolDavila,2005:10726.
Curhan G, Willett W, Rimm E, et al. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol
1997;8:156873.
DAngelo A, Calo L, Cantaro S, et al. Calciotropic hormones and nephrolithiasis. Miner Electrolyte
Metab1997;23(36):26972.
Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, et al. The value of unenhanced helical computerized
tomographyinthemanagementofacuteflankpain.JUrol1998;159:73540.
Dobbins JW, Binder HJ. Effect of bile salts and fatty acids on the colonic absorption of oxalate.
Gastroenterology1976;70(6):1096100.
DretlerSP.Ureteralstonedisease:Optionsformanagement.UrolClinNorthAm1990;17:21730.
EAU Urolithiasis Guideline Panel: Tiselius HG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Trk C..
GuidelinesonUrolithiasis.EAU2007.
EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Guideline for the Management of Ureteral Calculi.
EAU/AUA2007.
ElliotJS.Structureandcompositionofurinarycalculi.JUrol1973;109:823.
EltonTJ,Roth CS,BerquistTH,SilversteinMD.Aclinical predictionruleforthediagnosisof ureteral
calculiinemergencydepartments.JGenInternMed1993;8:5762.
Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Potassiummagnesium citrate is an effective prophylaxis against
recurrentcalciumoxalatenephrolithiasis.JUrol1997;158(6):206973.
FeyB,LegrainM.Someproblemsposedbyrenalinsufficiencysecondarytolithiasis.JUrolMedicale
Chir1960;66:36473.
1084
28. Finkle AL, Smith DR. Parameters of renal functional capacity in reversible hydroureteronephrosis in
dogs: V.Effects of 7to 10days of ureteral construction on RBFKr,CIn, TcH, O, CPAH, osmolality,
andsodiumreabsorption.InvestUrol1970;8:299310.
29. GeavleteP,CauniV.Dopplerultrasonographyinanatomicandfunctionalevaluationofureteralcalculi
obstruction,BJUInt2000;86(Supl.3):96.
30. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Ni[~ G, Mirciulescu V, Jora T. Particularitati de diagnostic si
tratamentindiverticuliicaliceali.RevistaRom]n~deUrologie2004;3(2):1624.
31. GeavleteP,GeorgescuD,CauniV,Ni[~G.LavaleurdelchographieDopplerduplexdanslalithiase
urtrale.ArchivesoftheBalkanMedicalUnion2002;37(1):511.
32. GeavleteP,GeorgescuD,CauniV,Ni[~G.ValueofDuplexDopplerUltrasonographyinRenalColic.Eur
Urol2002;41(1):718.
33. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Ni[~ G. Value of Duplex Doppler ultrasonography in renal colic. J
Endourol2002;16(Supl.1):A16.
34. Geavlete P, Jora T, Bancu S. Litiaza urinar~. `n Geavlete P (editor) Urologie, Bucure#ti, Editura
Copertex,1999:20334.
35. GeavleteP,JoraT,BancuS.Litiazaurinar~.`nGeavleteP(editor)Compendiudepatologieurologic~,
Bucure#ti,EdituraCopertex,1997:20334.
36. Geavlete P, Mul[escu R, Georgescu D. Flexible nephroscopy for upper urinary tract pathology.
Chirurgia2007;102(2):1916.
37. Geavlete P, Soroiu D, Georgescu D, Alexandrescu E. Endourological stone treatment in pregnant
women.JEndourol2006;20(Suppl1):A57.
38. Gee WF, Kiviat MD. Ureteral response to partial obstruction: Smooth muscle hyperplasia and
connectivetissueproliferation.InvestUrol1975;12:30916.
39. GertnerJM,CoutanDR,LigerAS,etal.Pregnancyasstateofphysiologicabsorptivehypercalciuria.Am
JMed1986;81:4516.
40. GortonE,WhitfieldHN.Renalcalculiinpregnancy.BrJUrol1997;80:49.
41. Haddad MC, Sharif HS, Abomelha MS, et al. Management of renal colic: Redefining the role of the
urogram.Radiology1992;184:356.
42. HazarikaEZ,RaoBN.Spectrochemicalanalysisofurinarytractcalculi.IndJMedRes1974;62:77680.
43. Hendricks SK, Ross SO, Krieger JN. An algorithm for diagnosis and therapy of management and
complicationsofurolithiasisduringpregnancy.SurgGynecolObstet1991;172:49.
44. Hendrikx AJ, Bierkens AF, Bos R, Oosterhof GO, Debruyne FM. Treatment of stones in caliceal
diverticula: extracorporeal shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolitholapaxy. Br J Urol
1992;70(5):47882.
45. HolmlundD,SjdinJG.Treatmentofureteralcolicwithindometacin.JUrol1978;120(6):6767.
46. Homer JA, DaviesPayne DL, Peddinti BS. Randomized prospective comparison of noncontrast
enhancedhelicalcomputedtomographyandintravenousurographyinthediagnosisofacuteureteric
colic.AustralasRadiol2001;45(3):28590.
47. Hoppe B, Langman CB. A United States survey on diagnosis, treatment, and outcome of primary
hyperoxaluria.PediatrNephrol2003;18(10):98691.
48. Jarrard DJ, Gerber GS, Lyon ES. Management of acute ureteral obstruction in pregnancy utilizing
ultrasoundguidedplacementofureteralstents.Urology1993;42:2638.
49. JohnsonCM,WilsonDM,OFallonWM,etal.Renalstoneepidemiology:a25yearstudyinRochester,
Minnesota.KidneyInt1979;16(5):62431.
50. Jones DA, Atherton JC, O'Reilly PH Jr, et al. Assessment of the nephron segments involved in post
obstructivediuresisinman,usinglithiumclearance.BrJUrol1989;64:55963.
51. JonesWA,CorreaRJJr,AnsellJS.Urolithiasisassociatedwithpregnancy.JUrol1979;122:3335.
52. Kachel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourological experience with cystine calculi and a treatment
algorithm.JUrol1991;145(1):258.
53. KavoussiLR,AlbalaDM,BaslerJW,etal.Percutaneousmanagementofurolithiasisduringpregnancy.J
Urol1992;148:106971.
54. KavoussiLR,JackmanSV,BishoffJT.Renalcolicduringpregnancy:Acaseforconservativetreatment.J
Urol1998;160:837.
1085
TratatuldeUrologie
55. Kontak JA, Wright AD, Turk TM. Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini
percutaneoustechniquewithgreaterthan3yearfollowup.JEndourol2007;21(8):8625.
56. LacknerH,BartonLJ.Corticalbloodflowinureteralobstruction.InvestUrol1970;8:31923.
57. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, Christiansen A, Fagertun HE. Oral diclofenac in the
prophylactic treatment of recurrent renal colic. A doubleblind comparison with placebo. Eur Urol
1995;28(2):10811.
58. LalliAF.Symposiumonrenallithiasis.Roentgenaspectsofrenalcalculousdisease.UrolClinNorthAm
1974;1:21327.
59. Leveille RJ, Bird VG. Treatment of caliceal diverticula and infundibular stenosis in Smith A (editor).
Textbookofendourology.SecondEdition.Hamilton:BCDecker;2007;17186.
60. Loughlin KR, Bailey RB Jr. Internal ureteral stents for conservative management of ureteral calculi
duringpregnancy.NEnglJMed1986;315:16479.
61. Lundstam SO, Leissner KH, Whlander LA, Kral JG. Prostaglandinsynthetase inhibition of diclofenac
sodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet
1982;1(8281):10967.
62. Menon M,KoulH.Clinicalreview32:Calciumoxalatenephrolithiasis.JClinEndocrinolMetab1992;
74:7037.
63. MongaM,BeemanWW.AdvancedintrarenalureteroscopicproceduresUrolClinNAm2004;31:129
35.
64. MoodyTE,VaughnEDJr,GillenwaterJY.Relationshipbetweenrenalbloodflowandureteralpressure
during18hoursoftotalunilateralurethralocclusion.Implicationsforchangingsitesofincreasedrenal
resistance.InvestUrol1975;13:24651.
65. Pak CY,AdamsHuet B, Poindexter JR, etal.Rapid communication: relative effect of urinary calcium
andoxalateonsaturationofcalciumoxalate.KidneyInt2004;66(5):20327.
66. Pak CY, Britton F, Peterson R, et al. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis. Classification, clinical
presentationanddiagnosticcriteria.AmJMed1980;69(1):1930.
67. ParkS,PearleMS.Pathophysiologyandmanagementofcalciumstones.UrolClinNAm2007;34:323
34.
68. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, et al. Renal colic during pregnancy: A case for conservative
treatment.JUrol1998;159:365.
69. Popescu E. Litiaza aparatului urinar. `n Popescu E, Geavlete P (editori) Urologie clinic~, Bucure#ti,
EdituraOlimp,1997:14161.
70. PressSM,SmithAD.Incidenceofnegativehematuriainpatientswithacuteurinarylithiasispresenting
totheemergencyroomwithflankpain.Urology1995;45:7537.
71. PrienEL,FrondelC.Studiesinurolithiasis:Thecompositionofurinarycalculi.JUrol1947;57:949.
72. ProcaE.Litiazaurinar~.`nProcaE(editor)Tratatdepatologiechirurgical~,vol.2,Bucure#ti,Editura
Medical~,1984.
73. RamakumarS,PattersonDE,LeRoyAJ,etal.Predictionofstonecompositionfromplainradiographs:A
prospectivestudy.JEndourol1999;13:397401.
74. Regan F, Bohlman ME, Khazan R, et al. MR urography using HASTE imaging in the assessment of
uretericobstruction.AJRAmJRoentgenol1996;167:111520.
75. Resnick M, Pridgen DB, Goodman HO. Genetic predisposition to formation of calcium oxalate renal
calculi.NEnglJMed1968;278(24):13138.
76. RittenbergMH,BagleyDH.Ureteroscopicdiagnosisandtreatmentofurinarycalculiduringpregnancy.
Urology1988;32:4278.
77. Rodriguez PN, Klein AS. Management of urolithiasis during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1988;
166:1036.
78. Roth R, Finlayson B. Observations on the radiopacity of stone substances with special reference to
cystine.InvestUrol1973;11:1869.
79. Ruckle HC, Segura JW. Laparoscopic treatment of a stonefilled, caliceal diverticulum: a definitive,
minimallyinvasivetherapeuticoption.JUrol1994;151(1):1224.
80. Saussine C, Roy C, Jacqmin D, Bollack C. Importance of MRI in hydronephrosis caused by acute or
chronicureteralobstruction.Prospectivestudy.HelvChirActa1992;59:45963.
1086
81. ScarpaRM,DeLisaA,UsaiE.Diagnosisandtreatmentofureteralcalculiduringpregnancywithrigid
ureteroscopes.JUrol1996;155:875.
82. Schneider HJ, Berenyi M, Hesse A, Tscharnke J. Comparative urinary stone analyses. Quantitative
chemical,xraydiffraction,infraredspectroscopyandthermoanalyticalprocedures.IntUrolNephrol
1973;5:917.
83. SchweitzerFA.Intrapelvicpressureandrenalfunctionstudiesinexperimentalchronicpartialureteric
obstruction.BrJUrol1973;45:27.
84. ShalhavAL,SobleJJ,NakadaSY,WolfJSJr,McClennanBL,ClaymanRV.Longtermoutcomeofcaliceal
diverticulafollowingpercutaneousendosurgicalmanagement.JUrol1998;160(5):16359.
85. Sharma SK, Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkali therapy. Urol Int
1992;48(1):816.
86. Shine S. Urinary calculus: IVU vs CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging
2008;33(1):413.
87. ShokeirAA,MutabaganiH.Rigidureteroscopyinpregnantwoman.BrJUrol1998;81:678.
88. SilverTM,KoffSA,ThornburyJ.Anunusualpathwayofurineextravasationassociatedwithrenalcolic.
Radiology1973;109:5378.
89. SinescuI. Litiazaaparatului urinar.`n Sinescu I.(editor)Urologieclinic~,Bucure#ti, Editura Amaltea,
1998:14155.
90. Sinescu I. Litiaza renal~. `n Angelescu N (editor) Patologie chirurgical~, Bucure#ti, Editura Celsius,
1997:290308.
91. Smith RC, Rosenfield AT,Choe KA, et al. Acuteflank pain:Comparison ofnoncontrastenhanced CT
andintravenousurography.Radiology1995;194:78994.
92. SmithRC,VergaM,DalrympleN,etal.Acuteureteralobstruction:Valueofsecondarysignsofhelical
unenhancedCT.AJRAmJRoentgenol1996;167:110913.
93. SpencerBA,WoodBJ,DretlerSP.HelicalCTandureteralcolic.UrolClinNorthAm2000;27:23141
94. StamatelouKK,FrancisME,JonesCA,etal.Timetrendsinreportedprevalenceofkidneystonesinthe
UnitedStates:19761994.KidneyInt2003;63(5):181723.
95. Stecker JF Jr, Gillenwater JY. Experimental partial ureteral obstruction. Alteration in renal function.
InvestUrol1971;8:37785.
96. StollerML, FlothA, HricakH, et al.Magnetic resonance imaging ofrenalcalculi: Anin vitro study. J
LithotrStoneDis1991;3:1624.
97. Stoller ML, Gupta M, Bolton D, Irby PB. Clinical correlates of the gross, radiographic, and histologic
featuresofurinarymatrixcalculi.JEndourol1994;8:33540.
98. StothersL,LeeLM.Renalcolicinpregnancy.JUrol1992;148:13837.
99. Streem SB. Contemporary clinical practice of shock wave lithotripsy: A reevaluation of
contraindications.JUrol1997;157:1197.
100. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, Kainulainen S, Malinen A, Heino A, AlaOpas M. Patients with
acuteflankpain:comparisonofMRurographywithunenhancedhelicalCT.Radiol2002;223(1):98105
101. Sutor DJ. Difficulties in the identification of components of mixed urinary calculi using the xray
powdermethod.BrJUrol1968;40:2932.
102. SwansonSK,HeilmanRL,EversmanWG.Urinarytractstonesinpregnancy.SurgClinNorthAm1995;
75:12342.
103. SwartzHM,ReichlingBA.Hazardsofradiationexposureforpregnantwomen.JAMA1978;239:19078
104. Takasaki E. An observation on the composition and recurrence of urinary calculi. Urol Int 1975;
30:22836.
105. TanAH,AlOmarM,WattersonJD,NottL,DenstedtJD,RazviH.Resultsofshockwavelithotripsyfor
pediatricurolithiasis.JEndourol2004;18(6):52730.
106. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA
2005;293(4):45562.
107. TiseliusHG,AnderssonA.StoneburdeninanaverageSwedishpopulationofstoneformersrequiring
active stone removal: how can the stone size be estimated in the clinical routine? Eur Urol
2003;4(3):27581.
1087
TratatuldeUrologie
108. Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, BorrudOhlsson A, Eriksson L. Minimally invasive treatment of
infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Neprol 1999;
33(5):28690.
109. UlvikNM,BakkeA,HoisaeterPA.Ureteroscopyinpregnancy.JUrol1995;154:1660.
110. VanArsdalenKN,BannerMP,PollackHM.Radiographicimagingandurologicdecisionmakinginthe
managementofrenalandureteralcalculi.UrolClinNorthAm1990;17:17190.
111. Vaughan ED Jr, Shenasky JH 2d, Gillenwater JY. Mechanism of acute hemodynamic response to
ureteralocclusion.InvestUrol1971;9:10918.
112. Vaughan ED Jr, Sorenson EJ, Gillenwater JY. The renal hemodynamic response to chronic unilateral
completeureteralocclusion.InvestUrol1970;8:7890.
113. VergauweDA,VerbeeckRM,OosterlinckW.Analysisofurinarycalculi.ActaUrolBelg1994;62:513
114. Wollin TA, Teichman JM, Rogenes VJ, et al. Holmium:YAG lithotripsy in children. J Urol 1999;
162:171720.
115. Wong C, Zimmerman RA. Laparoscopyassisted transperitoneal percutaneous nephrolithotomy for
renalcalicealdiverticularcalculi.JEndourol2005;19(6):60813.
116. Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, Tuglu D, Ferhat M and Basar H: The comparison and efficacy of 3
differentalpha1adrenergicblockersfordistalureteralstones.JUrol2005;173:2010.
1088
Capitolul13.2.Litotripsiaextracorporal~cuundede#oc
Capitolul
13
13.2.LITOTRIPSIA
EXTRACORPORAL~
CUUNDEDE#OC(E.S.W.L.)
Dr.RUCSANDRAMANU
1089
TratatdeUrologie
Cuprins:
Introducere1091
Istoriculmetodei1091
ESWLpentrucalculiiurinari1092
Principiuldezintegr~riicalculilor1096
Cavita[ia1096
Generareaundelorde#oc1097
Focalizareaundelorde#oc1098
Transmitereaundelorde#oc1098
Localizareacalculilor1098
Efectelebiologicealeundelorde#oc1100
Aspecteistorice1100
Studiiexperimentalepeanimale1100
EfectelesecundarealeESWLlaom1101
Studiipeculturidecelule#ipeceluletumorale1102
Protocoluldeinvestiga[ii#icriteriiledeselec[ionareapacien[ilorpentruESWL1102
Indica[iilelitotripsieiextracorporalecuundede#oc1108
Limitelelitotripsieiextracorporalecuundede#oc1109
Contraindica[iilelitotripsieiextracorporalecuundede#oc1110
Informarea#ipreg~tireapacientuluipentruESWL1112
ManevreendourologiceasociatepreESWL1114
Anestezia`nlitotripsiaextracorporal~cuundede#oc1115
Protocoluldeanesteziegeneral~i.v.utilizat`nESWL1116
Litotripsiaextracorporal~cuundede#octehnica#istrategiaprocedurii1117
Aplicareaundelorde#oc#imonitorizareafragment~rii1119
Evaluarearezultatelor#iurm~rireabolnavuluidup~ESWL1120
Protocoluldeurm~rirepostESWL1122
Complica[iilelitotripsieiextracorporalecuundede#oc1123
ESWL`nsitua[iiparticulare1127
ESWL`ntratamentullitiazeirenoureteralelacopil1128
ESWL`ntratamentullitiazeirenoureteraleperinichiunic1129
ESWL`ntratamentullitiazeicoraliforme1129
ESWL`ntratamentullitiazeiureterale1130
ESWL`ntratamentullitiazeicalicealeinferioare1131
ESWL`ntratamentullitiazeiperinichimalformat1131
Bibliografie1132
1090
Introducere
Introdus~`npracticamedical~`nurm~cupeste25deani,maiexact`nanul1980,(`n
Germania) litotripsia extracorporal~ cu unde de #oc ESWL (Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy) constituie o metod~ modern~ minim invaziv~ de tratament a litiazei reno
ureterale.
La baza metodei st~ dezintegrarea calculilor, ce se realizeaz~ prin unde de #oc
produse `n afara organismului (extracorporeal), unde ce penetreaz~ [esuturile f~r~ a
produce leziuni ale acestora. Fragmentele rezultate prin dezintegrarea calculilor, numite
concremente,seelimin~spontanprinurin~.
Metodaafostconceput~#ipus~lapunct`nGermania`ntreanii19591980,#iafost
rodulcolabor~riidintrecercet~toriimedicali#iofirm~aerospa[ial~DornierMedTeh,care
de[inesipatentulmetodeiESWL.
Primulpacientculitiaz~renal~afosttratatprinESWL`n1980`nClinicadeUrologie
GrosshadernaUniversit~[iideMedicin~dinMnchen(Germania).
Ultimeledou~deceniiauprodusoveritabil~revolu[ionareatratamentuluiinterven
[ionaladresatlitiazeirenoureterale,progresultehnologicalinstrumentaruluiendoscopic#i
al echipamentelor de litotripsie intra #i extracorporal~ au redimensionat indica[iile trata
mentuluichirurgicalclasic.
Laoraactual~,aproximativ8090%dincalculiirenoureteraliauindica[iederezolvare
prin litotripsie extracorporal~ (ESWL), 810% prin tehnici endourologice (nefrolitotomie
percutanat~,ureteroscopieantero#iretrograd~)#idoar12%pecalechirurgical~clasic~.
Perfec[ionarea continu~ a echipamentelor de litotripsie extracorporal~ precum #i a
instrumentarului endoscopic au r~sturnat complet indica[iile de tratament ale litiazei
renoureterale.Laaceastaseadaug~valuldepresiunealpacien[ilorcesolicit~noilemetode
de tratament datorit~ suferin[ei clinice reduse (dispare plaga operatorie) #i a reintegr~rii
rapidesociofamiliale(tratamentambulatorsau`ncondi[iidespitalizareminim~).
`n Rom]nia, primele centre de litotripsie extracorporal~ cu unde de #oc au fost
`nfiin[ate `n anul 1991 la Spitalul Clinic Fundeni Clinica de Chirurgie Urologic~ #i
TransplantRenal,laSpitalulJude[eandinTimi#oara#ilaSpitalulJude[eandinTg.Mure#.
`n anii urm~tori sau deschis noi centre de ESWL `n Ia#i, Oradea, Constan[a, Cluj
Napoca #i `n Bucure#ti (Spitalul Militar, Spitalul Th. Burghele, Spitalul Sf. Ioan, Spitalul
CFRII).
Istoriculmetodei
Primaclasificaremedical~aundelorde#ocelectromagneticeinduseafostrealizat~
de c~tre Eisenmenger `n 1959 (Eisenberger F, 1991; EisenmengerW, 2001). Investiga[ii
sistematice asupra gener~rii undelor de #oc #i efectele lor au fost efectuate `n anii '60, `n
nucleuldecercetarealfirmeiaerospa[ialeDornier.Exempletipicedegeneraredeundede
#ocpotficonsiderate:
opic~tur~deploaiecarelove#tesuprafa[aunuiavionsupersonic
meteori[iicareselovescdenavetelespa[iale
efectuldebalastasociatcuexplozia.
Sademonstratc~undelede#ocsereflect~#ideaceeapotfifocalizate.La`nceputul
anilor70,efecteleadverse#iaplicareaundelorde#ocasupra[esuturilorbiologiceaufost
studiate`nscopulrecunoa#teriirisculuipecare`lrezerv~expunerealaundede#oc.Afost
1091
TratatdeUrologie
luat~`nconsiderareutilizareaenergieiundelorde#ocfocalizate`nscopmedical.Sag~sito
aplicare`nurm~toareledomenii:
dezintegrareacalculilorbiliari#iurinari
stimulareamecanic~ainimii`nasistolie.
ESWLpentrucalculiiurinari
`n 1971, prima dezintegrare a unui calcul urinar in vitro prin unde de #oc a fost
realizat~ de c~tre Hussler folosind o pu#c~ cu unde de #oc cu mai multe intensit~[i. `n
fazaini[ial~atestului,generareaanumaipatruundede#ocaduratozi#iaprodusore[ea
defisuri`ntruncalcul.
Din1972p]n~`n1974aufostf~cutetestedelaboratorasupradezintegr~riicalculilor
cuundede#ocfocalizate.
Acesteexperimenteauavuturm~toareleobiective:
generareareproductibil~deundede#oc
focalizareaadecvat~aenergieiundelorde#oc
cuplareaacustic~pentruagarantatransferuldeenergie
localizareacalculului
determinareaenergieioptimededezintegrareacalculului.
Studiileinvivo#iinvitrodeac[ionareaundelorde#ocfocalizatepeun[esutbiologic
aucontinuatdin1974p]n~`n1978.
Aplicareaclinic~aESWLafostdemonstrat~peunmodeldecalculrenalcanin.
Pe 7 februarie 1980, a fost tratat cu succes, prin ESWL, primul pacient cu litiaz~
renal~,`nClinicadeUrologieaUniversit~[iideMedicin~dinMnchen(DornierHM3).
Doianimait]rziu,afostinauguratprimulcentrudelitotripsieextracorporal~cuunde
de#oc(ESWL)`nClinicadeUrologieGrosshaderndinMnchen(ChaussyC,1982).
Fig.1.LitotriptorDornierHM3.
Acesta a fost urmat de instalarea unui al doilea centru, `n 1983, `n Clinica de

UrologieaSpitaluluiKatharinendinStuttgart.PrimeleseriidemodeleDORNIERHM3aufost
instalateaici.
1092
Tabelul1.IstoriaESWL(EisenbergerF,1987;JochamD,1987;ChaussyC,1982).
1959
1966
primelestudiialeundelorde#ocproduseelectromagnetic(Eisenmenger)
primele observa[ii privind transmiterea undelor de #oc la nivelul organismului
uman(SistemDornier)
1969
primeleexperimentepeanimalecuundede#ocfocalizate(SistemDornier)
1971
primadistruc[ieinvitroaunuicalculurinarfolosindo pu#c~cuundede#occu
maimulteintensit~[i(Hussler)
19721978 experimente multiple in vitro #i in vivo cu unde de #oc focalizate (Eisenberger,
Chaussy,Schmidt,Brendel)
7feb.1980 primul pacient cu litiaz~ urinar~ tratat cu succes `n Clinica de Urologie
GrosshadernaUniversit~[iideMedicin~dinMnchenDornierHM3(Chaussy)
1982
organizareaprimuluicentrudelitotripsieextracorporal~cuundede#oc(ESWL)`n
ClinicadeUrologieGrosshadernaUniversit~[iideMedicin~dinMnchen
1983
organizarea celui deal doilea centru ESWL la Katharinen Hospital, Stuttgart
(Eisenberger)
19801984 investiga[ii experimentale in vitro #i in vivo cu ESWL pentru litiaza biliar~
(Sauerbruch,Delius,Brendel,Paumgartner)
1985
prima litotripsie extracorporal~ cu unde de #oc pentru litiaza biliar~ la
departamentuldeGastroenterologieUniversitateaMnchen(Sauerbruch).
19851990 dezvoltarea #i introducerea `n practica medical~ a peste 20 de tipuri noi de
litotriptoaredegenera[iaaIIa#iaIIIa.
Din1985p]n~`n1990aufostdezvoltate#iintroduse`npracticamedical~peste20
detipurinoidelitotriptoaredegenera[iaaIIa#iaIIIa(dezvoltareasistemelordegenerare
aundelorde#oc,asistemuluidefocalizare,detransmitereaundelorde#oc,delocalizarea
calculilor).
Litotriptoarele au devenit mai mici, tot mai computerizate, mai ieftine #i
multifunc[ionale(ChaussyCG,1989;HoffmannL,1991).
Primullitotriptordeserie(DornierHM3)necesitaocamer~dedicat~,prev~zut~cuo
cad~cuap~(sistemuldetransmitereaundelorde#occuceamaimic~pierderedeenergie
`ntre surs~ #i rinichi) `n care era imersat pacientul anesteziat, ancorat `ntrun sistem de
chingi.
Litotriptorul Dornier HM3 are un generator electrohidraulic cu focar mare, iar
presiunea energetic~ este cea mai mare `n focarul terapeutic. Acest litotriptor posed~ cea
maimarefor[~distructiv~(efectivitatea).
Comparativ,acestlucrusetraduceprincelmairedusnum~rde#edin[eterapeutice,
dar#inevoiadeanesteziegeneral~sauregional~.
`n ultimele dou~ decenii litotriptoarele sau modernizat foarte mult, sau
computerizat.
Auap~rutlitotriptoarelemoderne(genera[iiledoi#itrei),careaudevenitmaiieftine,
compacte#imultifunc[ionale:cadacuap~a fost`nlocuit~deomas~deterapiemobil~ `n
toate cele 3 planuri, prev~zut~ cu o decupare care se aplic~ pe lomba pacientului
generatoruldeundede#ocprinintermediullentileiacustice(omic~pern~cuap~);sistemul
de localizare #i focalizare este cel mai frecvent mixt (fluoro #i ecografic), reperarea #i
focalizareasefacecomputerizat.
Comparativ cu litotriptorul electrohidraulic clasic, litotriptoarele moderne sunt
caracteriatede:
1093
TratatdeUrologie
un focar terapeutic mai mic (sunt reduse, astfel, efectele secundare ale undelor de
#ocasupraparenchimuluirenal#iorganelor`nvecinate,precum#idurerearesim[it~
depacient`ncursulprocedurii)
opresiunemairedus~aenergieide#ocdinfocarulterapeutic(efectivitatemaimic~,
necesit]ndunnum~rmaimaredeimpulsuri#i#edin[eterapeutice).
Fig.2a)LitotriptorCompactDORNIER(genera[iaaIIa)#i
b)litotriptorLithostarMultilineSIEMENS(genera[iaaIIIa).
Indiferent de tipul de litotriptor, acesta este compus din (Chaussy CG, 1986;
EisenbergerF,1991):
1).Sistemuldegenerareaundelorde#oc.Potfidedou~tipuri:sursepunctiforme
(electrozi)sausursemulticentrice(piezoelectricesauelectromagnetice).
2).Sistemuldefocalizareaundelorde#oc(mecanismdetransmiterealundelorde
#ocdelasurs~laorganism).Sistemeledefocalizareaundelorde#ocsuntnecesarepentru
a realiza un maxim de energie la nivelul calculului #i pentru a diminua leziunile [esuturilor
vecine. `n func[ie de sistemul de generare a undelor de #oc, exist~ diferite sisteme de
focalizare a acestora (reflector semielipsoidal sau paraboloid, lentil~ focalizatoare). Din
punct de vedere fizic, toate aceste metode sunt echivalente, dimensiunea focarului
terapeutic depinz]nd de geometria sistemului de focalizare. Transmiterea undelor de #oc
trebuies~evitepierdereadeenergie`ntresurs~#irinichi.Pentruaceastatrebuieeliminat~
oriceinterfa[~careabsoarbeundelede#oc(EisenmengerW,2001).Sistemuldetransmitere
aundelorde#ocesteindependentdesistemuldegenerarealacestora.Pentrutransmiterea
undelor de #oc se utilizeaz~ apa degazeificat~ (gazul determin~ dispersia undelor de #oc).
Exist~sistemecucad~#imainou,sistemecupern~deap~(ChaussyCG,1989).
3).Sistemuldelocalizareacalculilortrebuies~r~spund~urm~toarelorcerin[e:
s~permit~reperarearapid~acalculilor
s~permit~controlul`ntimpulterapiei
s~permit~evaluarearezultatelortratamentului(dezintegrarea)
s~expun~medicul#ipacientulc]tmaipu[inlaradia[ii.
Schematic,litotriptoarelemodernesuntcompusedin:
sursa de producere a undelor de #oc cu mecanism de transmitere dirijat~ a
acestora`nfocarulterapeutic
sistemdereperare#ifocalizareacalculilor
1094
masadetratament
pupitruldecomand~.
Sursadegenerareaundelorde#occumecanismuldetransmiteredirijat~aacestora
`nfocarulterapeuticseafl~`ntruntubcilindric,numitcapdetratament(treatmenthead),
care `nglobeaz~ sursa electromagnetic~ generatoare de unde de #oc (EMSE Electro
magneticShockWaveEmitor),sistemulacusticdelentilecarefocalizeaz~undelede#oc#i
sistemuldecuplarelategumentulpacientului.
Sistemul de cuplare este format dintro membran~ de silicon, (water cushion) `n

interiorul c~reia se g~se#te ap~ degazeificat~, ce are rolul de transmitere focalizat~ a
fascicululuideundede#oc(Fig.3,4).Circuituldeap~degazeificat~esteprev~zutcusisteme
derecirculare#ifiltrareaapei,precum#icuunsistemcomplexdemen[inereconstant~a
presiuniilichidului`nsistem(treiniveledepresiune,`nfunc[iedegreutateapacientului).
a.
b.
Fig.3a)CapuldetratamentallitotriptoruluiCompactDornierschem~;b)Transducerextern
de3,5MHz,legatdecapuldetratamentprintrunbra[articulatlitotriptorCompactDornier.
a.
b.
Fig.4a,b.CapuldetratamentallitotriptoruluiLithostarMultilineSiemens.
Litotriptoarele au fost omologate de c~tre Ministerul S~n~t~[ii #i de c~tre Comisia

Na[ional~pentruControlulActivit~[iiNucleare(CNCAN).
Bunafunc[ionarealitotriptoarelordepinde,`negal~masur~,deoexploatarecorect~
din partea unui personal medical calificat (medic urolog cu competen[~ `n ecografie,
radiologie #i litotripsie), dar #i de o `ntre[inere tehnic~ specializat~ cu revizii periodice #i
`nlocuireaconsumabilelor(membranaelectromagnetic~deemisiemulticentric~EMSEeste
garantat~ pentru 1.200.000 SW). Verificarea sistemului de focalizare a undelor de #oc cu
1095
TratatdeUrologie
raxeXsauultrasunetesefacecuundispozitivspecialnumitfantom~careseadapteaz~la
capul de tratament #i realizeaz~ o simulare de ESWL `n cele dou~ moduri de reperare #i
focalizare. De asemenea, trebuie verificate periodic presiunile din interiorul sistemului de
ap~degazeificat~#itrebuieextras~buladeaercaresepoateforma`ninteriorulburdufului
de cuplare. Membrana de cuplare din silicon trebuie inspectat~ periodic #i schimbat~,
pentruc~pots~apar~micifisuri#izonecare`#ipierdsuple[ea#ielasticitatea,faptcenu
mai permite un cuplaj corect `ntre pacient #i litotriptor. Inspec[iile periodice trebuie s~
verifice,deasemenea,nivelulradia[iilordinceledou~`nc~peri.
Principiuldezintegr~riicalculilor
Graduldetransmitere#ireflectareaundelorde#occestr~batorganismul,depinde
de impedan[a acustic~ a diferitelor [esuturi. Impedan[a acustic~ este o caracteristic~ a
oric~rui mediu #i este egal~ cu produsul dintre densitatea mediului sau a [esutului #i
velocitatea acustic~. Apa are impedan[a acustic~ similar~ cu [esuturile, de aceea poate fi
utilizat~ ca mediu de transmitere a undelor de #oc de la generator la [esuturi. Aerul are
impedan[~acustic~diferit~fa[~de[esuturi.Deaceea,toatelitotriptoarelecarefolosescap~
degazat~ evit~ atenuarea energiei undelor de #oc, atenuare dat~ de bule (gaz nedizolvat).
Impedan[aacustic~acalculilorurinariestede510orimaimaredec]ta[esuturilor(Choung
C,1993).C]ndundade#ocatingesuprafa[acalculului,opartedinenergieestereflectat~#i
creeaz~ o for[~ compresiv~ pe suprafa[a acestuia. For[a compresiv~ trece prin calcul,
pres]ndui marginile, mai repede dec]t frontul de und~ original. Pe suprafa[a posterioar~,
for[acompresiv~sereflect~,rezult]ndofor[~carese`ntoarceprincalcul.Presiuneamaxim~
de extensie este creat~ de interac[iunea dintre for[ele de extensie #i compresie din
apropiereafrontului#iasuprafe[eiposterioareacalculului.Seformeaz~frontulcompresiv
(re[ea de for[e de fragmentare). Depinz]nd de heterogenitatea structurii calculului, aceste
presiunicomplexeangajeaz~ore[eadefisuridelaperiferiesprecentrulcalculului,form]nd
astfelnumeroaseinterfe[eadi[ionalepecareenergiaundelorde#ocac[ioneaz~.Aplicarea
uneisingureundede#occuenergie`nalt~realizeaz~fragmentemari,`ntimpceutilizarea
energiilor mici repetate, realizeaz~ o fragmentare mult mai fin~. Fragmentele `ncep s~ se
dezintegreze,deobicei,dup~aplicareadeimpulsurinumeroase;odat~calcululfragmentat,
urm~toarele fragmenta[ii decurg mai u#or. Undele de #oc dezintegreaz~ ini[ial p~r[ile
externe,maimoialecalculului,#i`nfinalp~r[ilemaitari(SaulC,1991).
Cavita[ia
Contribuie la dezintegrarea produs~ prin ac[ionarea direct~ a undelor de #oc.

Fenomenuldecavita[ieesteprodusdepresiuneanegativ~cesecreeaz~ `nurmafrontului
undelor de #oc. Pe de alt~ parte, presiunea negativ~ poate fi produs~ prin reflectarea
frontului undelor de #oc pe interfe[e atunci c]nd for[a compresiv~ `#i schimb~ ac[iunea #i
devine o for[~ rezistent~ la tensiune. Dac~ for[ele rezistente la tensiune sunt destul de
puternice,elepotdep~#ilocalzonadeac[iune`nmediu.Aceastadetermin~penetrarea`n
lichide (ap~, s]nge, urin~, bil~), iar lichidul este compresat pentru a crea mici bule. Aceste
bule formeaz~ `n jur mici nuclei, asem~n~tori particulelor de praf #i cristalelor, pentru a
dispareimediatcefrontulundelorde#ocatrecut.Aceast~dispari[ieconducelaopresiune
local~ridicat~,careproduceundede#ocsecundare.Dispari[iabulelordepenetraredinjurul
calcululuipoatedeterminaerodareasuprafe[ei.Penetrareapielii`npunctulprincarefrontul
undelorde#ocintr~`ncorppoateducelaechimoze#ipete#iilocale.
1096
Generareaundelorde#oc
`nprincipiu,oricemecanismfiziccareconverte#teenergia`nformasaacustic~poate
fifolositpentruESWL.Exist~dou~tipuridegeneratoaredeundede#oc:
A.Surselepunctiformeemitundede#ocsfericeprinevaporareabrusc~afluidului.O
for[~ compresiv~ rezult~ din expansiunea gazelor `nc~lzite, urmat~ de o for[~ de presiune
negativ~#idedispari[iabulelordegazdinjurulsurseideenergie.Surselepunctiformesunt:
aprindereaprinsc]nteie
laserdiscontinuu
gloan[ecumicroexploziedeplumb.
Dintre aceste 3 surse, sistemul cu aprindere prin sc]nteie sa dovedit a fi cea mai
convenabil~ metod~ de generare a undelor de #oc. Doi electrozi scufunda[i `n ap~ sunt
conecta[i`nseriecuuncondensatorcareesteadaptatunuivoltaj`nalt.Eliberareaenergiei
din condensator conduce la formarea exploziv~ de plas~ #i evaporarea apei, duc]nd la
generareaundelorde#ocsferice,caresuntfocalizateprintrunreflectormetalicelipsoidal.
B. Sursele multicentrice induc o und~ acustic~ plan~, `n interiorul fluidului. Dac~

amplitudineamaxim~aacesteiundeestedestuldemare,eadevinemai`nclinat~`ntimpul
propag~riisale,rezult]ndformareaunuifrontdeund~de#oc.SurselemulticentricedeESWL
sunt:sursepiezoelectrice#isurseelectromagnetice.
Sursele piezoelectrice. C]nd un c]mp electric extern este aplicat dea lungul unui
cristal dintro substan[~ piezoelectric~ (ceramic~), el schimb~ dimensiunile externe ale
cristalului. Transformarea cristalului produce o und~ de presiune. For[a rezistent~ la
elonga[ierezult~dinrevenireacristaluluilaformaluioriginal~,daraceastapoatefiredus~
de un model mecanic #i electric (ex. reflector neregulat). Datorit~ puterii limitate a unui
singur element piezoelectric, sunt necesare `ntre 3003.000 de cristale pentru presiunea
undelor de #oc. Focalizarea energiei undelor de #oc este realizat~ printrun aliniament
sferic al elementelor piezoelectrice, cu un focar `n mijloc. `n ambele sisteme folosite clinic
pentru ESWL, diametrul sferei este de 50 cm. Apertura larg~ rezult~ din plierea ariei de
intrare#isc~dereapresiuniiundelorde#oclanivelulpielii,permi[]ndastfeltratamentulf~r~
anestezie. Datorit~ aperturii largi, zona focal~ este considerabil mai mic~ dec]t `n cadrul
sistemuluielipsoidalcuaprindereprinsc]nteie,aaparatuluiDornierHM3.
Surseelectromagnetice.Uncurentelectriccaretreceprintrunfirgenereaz~unc]mp
electromagnetic. Materialele magnetice pot fi atrase sau respinse de acest c]mp. Pentru
generarea undelor de #oc, un impuls de curent `ntrun condensator este transmis printro
spiral~ de cupru, resping]nd o membran~ flexibil~ de cupru. Aceasta creeaz~ o und~
presional~ `n apa adiacent~. Viteza curentului prin spiral~, apropierea de membran~ #i
propriet~[ile membranei sunt criterii `n determinarea puterii #i formei impulsului acustic.
Tipulfocaliz~riienergieiundelorde#ocdepindedeformaelementuluielectromagnetic.
`ncazulmembraneiplane,formareafrontuluiundelorde#ocareloc`ntruntubde
#oc, undele de #oc sunt focalizate printro lentil~ acustic~ cu diferite propriet~[i
acustice,cacelealeapei.Nelinearitateavaafectacomportamentuldefocalizare#io
partedinenergievafipierdut~prinrefrac[ielainterfa[alentil~ap~#iprinabsorb[ia
`nlentil~(Zhong,1997).
`n cazul cilindrului electromagnetic, energia undelor de #oc este focalizat~ prin

folosirea a dou~ p~r[i dintrun reflector metalic semiparabolic. Ca #i reflectorul
metalicelipsoidal,acestagaranteaz~opierdereminim~deenergie.
1097
TratatdeUrologie
Dac~ membrana are o form~ sferic~, ea `ns~#i reprezint~ un sistem de focalizare.

Sistemul electromagnetic permitegradarea presiunii maxime p]n~ lacea minim~ `n
timpul amplitudinii maxime a sursei. `n contrast cu aceasta, sistemul de aprindere
prin sc]nteie necesit~ un generator de tensiune minim~ pentru a desc~rca `ntre
electrozi.
Focalizareaundelorde#oc
Focalizarea undelor de #oc este necesar~ pentru a ob[ine maximum de energie `n

calcul#ipentruaafectac]tmaipu[instructurilevecine.Focalizareaseface`nmoddiferit`n
func[iedetipuldegenerator,astfel:
pentrugeneratoarelepunctiformeseutilizeaz~reflectoaresemielipsoidale
pentrusursepiezoelectriceseutilizeaz~aliniamentulsfericalsurselor
pentrumembraneleelectromagneticeseutilizeaz~fantesferice.
Semaiutilizeaz~lentilefocalizatoare#ireflectoareparabolice.
Din punct de vedere fizic, toate aceste principii sunt echivalente. Dimensiunea
focaruluidepindedeapertura#igeometriasistemuluidefocalizare.
Transmitereaundelorde#oc
Transmiterea ideal~ realizeaz~ o pierdere minim~ de energie `ntre generatorul de

unde de #oc #i calcul. Trebuie evitate interfe[ele cu absorb[ie acustic~ a energiei, care au
impedan[ediferite.Sistemeledetransmitereaundelorde#ocsuntindependentedetipulde
generator.
Camediudetransmiterepentruundelede#ocseutilizeaz~apadegazat~(impedan[a
acustic~asem~n~toarecua[esuturilor).Transmitereautilizeaz~sistemelecu:
cad~deap~(total~/par[ial~)
membran~decontactcuap~+gel.
`ncadacomplet~deap~(cadaDornierHM3),baiadeap~,camediudetransmitere,
areavantajulc~densitatea[esuturilorlaundelede#oc#irezisten[aapei(piele,[esutadipos,
mu#chi,parenchimrenal)suntfoarteasem~n~toare.Prinurmare,exist~opierdereminim~
de energie, atunci c]nd undele p~trund `n corp. Sistemul are nevoie de un spa[iu
considerabil.
Litotriptoareledeultim~genera[iefolosescdoarocad~par[ial~deap~sau,maides,
o membran~ de contact cu ap~ #i gel pentru transmiterea undelor de #oc. Folosirea
membranei de contact nu determin~ absorb[ia energiei. Ea conduce la reducerea semni
ficativ~ a spa[iului #i reduce dimensiunea litotriptoarelor, permi[]nd integrarea unit~[ilor
ESWL`nmeseleurologicemultifunc[ionale.
Localizareacalculilor
Sistemuldelocalizarealunuilitotriptortrebuies~r~spund~urm~toarelorcerin[e:
S~permit~reperarea#ifocalizarearapid~acalculilor.
S~ permit~ urm~rirea concrementelor `n timpul ESWL #i refocalizarea acestora `n
cursulprocesuluidefragmentare.
S~permit~evaluarearezultatelorlasf]r#itultratamentuluiprintroaprecierec]tmai
exact~agraduluidedezintegrare.
1098
S~expun~medicul#ipacientullaodoz~c]tmaimic~deradia[ii.
`nutilizareaclinic~safolositini[iallocalizareacurazeX(DornierHM3).
Alegerea unui sistem de localizare adecvat devine din ce `n ce mai dificil~, datorit~
apari[ieiunornoiaparateESWL,careprezint~modific~rilasistemuldegenerarealundelor
de #oc, al focaliz~rii #i al transmiterii. `n prezent, cel mai frecvent, localizarea calculilor se
facemixtradiologic#iecografic.
Avantajelereperajuluiecografic:
esterapid,ieftin,inofensiv#ifoarteinformativ
permite reperarea cu succes a calculilor renali #i ureterali lombari superiori,
indiferentdecaracterulradioopacsauradiotransparentalcalculilor
permitevizualizareafragment~rii`ntimprealcurefocaliz~rirepetate,cenunecesit~
oprireadeclan#~riideundede#oc
permitevizualizareafragmentelormici#ifocalizarealor.
Dezavantajelereperajuluiecografic:
dificult~[idereperarelanivelulureterului#ichiarimposibilitateareper~riicalculilor
ureteraliiliaci
reperareaeste`ngreunat~deprezen[acateteruluidedrenajinterndoubleJ#ide
tubuldenefrostomie
multipleartefactecaredetermin~dificult~[ideapreciereagraduluidefragmentare
#ideterminareainexact~adimensiuniifragmentelor.
Fig.6.Calculpielicdreptlocalizat#i
Fig.5.Calculureterallombarlocalizat#i
focalizatecograficcuajutorultransducerului
focalizatradiologic
externde3,5MHzlitotriptorCompact
litotriptorLithostarSiemens.
Dornier.
Avantajelereperajuluiradiologic:
permitelocalizareacalculilorradioopaciat]tlanivelulrinichiuluic]t#iaureterului`n
totalitate
poate fi combinat cu injectarea i.v. de substan[~ de contrast pentru vizualizarea
calculilorradiotransparen[i#ipentruovizualizaremaiexact~acalculilorureterali.
1099
TratatdeUrologie
Dezavantajelereperajuluiradiologic:
dificult~[i`nreperareacalculilormici#iacelorslabradioopaci
nu permite vizualizarea calculilor ureterali radiotransparen[i bypassa[i cu cateter
doubleJnicidup~injectareasubstan[eidecontrast
dificult~[i`nurm~rireaconcrementelorpeparcursulESWL.
Scopulfinalesteintegrareafluoroscopiei#iultrasunetelor`nsistemeperformantede
reperare#ifocalizareasistatecomputerizat.
Efectelebiologicealeundelorde#oc
Aspecteistorice
Aplicareaclinic~aundelorde#ocpentrudezintegrareacalculilorrenalisabazatpe
urm~toarelerezultateexperimentale:
comportamentuldecre#terealculturilordelimfociteumaneesteneafectat
hemolizainvitroas]ngeluiumannuapututfidemonstrat~invivo
tratamentul cu unde de #oc la nivelul organelor parenchimatoase eviscerate nu a
produsnicioleziuneireversibil~
fractura osoas~ descoperit~ la un cadavru nu a putut fi demonstrat~ `n cazul
[esuturilorosoasevitale
tratamentulcuundede#oclanivelulintestinuluide#obolaneviscerat#iumplutcu
aer, a determinat apari[ia de pete#ii hemoragice. Nu au ap~rut modific~ri la
intestinulgolitdeaer
aplicareaundelorde#ocasupraunui[esutpulmonaraconduslaruperialveolare,ca
urmareaimpedan[eidiferitedintreaerulalveolar#iparenchim.
Folosindanimaledeexperien[~(c]ini)lacaresauimplantatcalculirenaliumani,sa
ob[inutdezintegrareaprinESWL.
Tratamentulcuundede#ocaavutcaefecttrecereaspontan~anisipuluirezultat`n
urmadezintegr~rii,f~r~alezaanimaleledeexperien[~.
Pentru c~ experien[ele clinice sau succedat cu repeziciune, ar~t]nd doar efectele
secundareminime#iorat~acomplica[iilorfoartesc~zut~,aexistatuninteresmic`nceeace
prive#teefectelebiologicealeundelorde#ocasupramodelelorexperimentale.
Cutoateacestea,introducereaceleideadouagenera[iidelitotriptoare#irapoartele
privindinciden[amaimareacazurilordehipertensiunecauzatedeESWL,auduslacre#terea
interesului#ianum~ruluideexperimente`nacestdomeniu.
`ngeneral,efectelebiologicealeundelorde#ocsuntdescrise`nfelulurm~tor:
efectesecundarealeESWL
leziunialeorganelorsau[esuturilorcareaufostexpuselaundede#oc
leziunialecelulelordincultur~careaufosttratatecuundede#oc.
Leziuniledepindde:
energiaundelorde#oc(num~ruldeimpulsuri,intensitate)
m~rimeafocarului
graduldeatenuarealundelorde#ocdec~tre[esuturilevecine.
Studiiexperimentalepeanimale
Indiferentdeanimaluldeexperien[~,m~rimealeziuniirenalecauzatedeundelede
#oc depinde strict de energia aplicat~ (Delius M, 1993). Presiunea sc~zut~ (sau voltajul
1100
generatorului) conduce doar la leziuni vizibile microscopic (dilata[ii tubulare, rupturi

glomerulare).Valorimaximealepresiunii (energiimari)determin~ hematoameintraparen
chimatoase. M~rimea hematomului variaz~ `n func[ie de aria focal~ #i nivelul voltajului
generatorului. Valorile superioare excesive (peste 1000 de bari) pot conduce chiar la
s]ngerare perirenal~. Zona predispus~ leziunilor este jonc[iunea corticomedular~, datorit~
rupturiivenelorarcuate.Cutoateacestea,lanivelemarideenergie,artereleinterlobularese
potrupe,rezult]ndhematomperirenal.Pedealt~parte,aplicarea`netapeaundelorde#oc
(la interval de 2 zile) este mai pu[in traumatizant~ dec]t o doz~ `ntreag~ de #ocuri `ntro
singur~#edin[~.
Observa[iile pe termen lung arat~ vindecarea leziunilor renale prin cicatrizare;

aceastaarecaefectapari[iafibrozeiintersti[ialesausegmentare,`nfunc[iedeenergiaunde
lor de #oc aplicate. Efectele secundare minime #i rata sc~zut~ a complica[iilor au permis
utilizareaundelorde#oclaom.
EfectelesecundarealeESWLlaomsunt:
durerea
pete#iilesauechimozele
hematuria
leziunilerenale.
Durerea.`ncazulutiliz~riiunuiaparatDornierHM3sauaunuiaasem~n~tor,durerea
din timpul tratamentului este insuportabil~, necesit]nd anestezie general~ sau peridural~.
Modificareageneratoarelor#iutilizareasurselordeenergiecuapertur~crescut~aupermis
efectuareaESWLf~r~anestezie.
Exist~dou~tipuridedurere`ntimpulESWL:
dureresuperficial~lanivelultegumentelor
durerevisceral~lanivelulrinichiului.
Factoriicedetermin~durerea:
presiuneaundelorde#oc`nfocar
m~rimeafocarului
suprafa[adepenetrareaundelorde#oclanivelultegumentelor
fenomenuldecavita[iecepoateap~realanivelultegumentelor.
Cel mai important factor produc~tor de durere pare s~ fie distribu[ia presiunii
undelorde#ocasuprategumentelor.Aceastacorespundeaperturiisistemuluidefocalizare.
Aperturaartrebuis~dep~#easc~20cmpentruapermiteoaplicarenedureroas~.M~rimea
focarului #i presiunea maxim~ a undelor de #oc par s~ fie r~spunz~toare pentru durerea
visceral~.
La`nceputultratamentului,durereavisceral~estemaimultsaumaipu[insuportabil~
dac~ lucreaz~ cu litotriptoare modificate (ultima genera[ie). Totu#i, dup~ aplicarea a mai
multde1000de#ocuri,durereapoatedeveniinsuportabil~;acestlucrureflect~dependen[a
leziunilor renale de doz~. Exist~ #i al[i factori care determin~ durerea #i care nu au fost
investiga[i pe deplin (durata impulsului undelor de #oc #i penetrarea de la suprafa[a
tegumentelor).Ceadeadouapoatefir~spunz~toarepentrupete#iisauechimozelocalela
nivelultegumentului,laloculdeintrarealundelorde#oc;aparela2030%dinpacien[i.
Leziunile renale. Leziunile renale provocate de tratamentul prin ESWL variaz~ de la
contuziiu#oare lahematoameperirenalemari.Leziunilerenaleminoreseeviden[iaz~prin
hematurie, care aparent se manifest~ `n majoritatea cazurilor. `n timp ce tomografia
1101
TratatdeUrologie
computerizat~#iecografianureu#escs~depistezeastfeldeleziuni,imaginileob[inuteprin
rezonan[~ magnetic~ arat~ mici modific~ri morfologice (#tergerea demarca[iei cortico
medulare, lichid perirenal, hematoame intrarenale, hematoame perirenale). Se pare c~
pacien[iisuferinddehipertensiunearterial~auotendin[~maredeadezvoltahematoame.
Majoritatea acestor hematoame au fost tratate clasic #i sau remis `n 23 luni. Spre
deosebire, un hematom perirenal apare `n procent mai mic de 0,5%. Mai mult, cre#terea
temporar~aenzimelorcitoplasmatice(Nacetilglucozamilaza`ns]nge#iurin~)sauproteine
(microglobuline)`nurin~demonstreaz~asemenealeziuni(KallerhoffM,1993).`nc~nuau
pututfidemonstratemodific~ricronicecauzatedeESWL.Descoperirearecent~ainciden[ei
mari a cazurilor de hipertensiunearterial~ `n urma ESWL nu a putut fi dezvoltat~ `n studii
suplimentare. Efectele secundare extrarenale au fost observate foarte rar (leziuni ale
mucoaseigastrice,duodenale,colonice,rupturialveolare,aritmiiventriculare).
Studiipeculturidecelule#ipeceluletumorale
`nultimultimp,acrescutnum~ruldeexperimentecarecerceteaz~efectulundelorde
#oc asupra celulelor normale #i maligne. Studiile preliminare au ar~tat distrugerea
hematiilor, dar f~r~ o hemoliz~ semnificativ~ in vivo. Nu sau semnalat prolifer~ri ale
limfocitelorumane.Totu#i,experimentelerecenteaurelevatleziunimajorealeneutrofilelor
umane.Maimultestudii`nsuspensiealediverselorceluletumoraleauar~tatleziunicelulare
dependente de doz~, care au avut ca efect sc~derea viabilit~[ii #i form~rii de colonii.
Experimentele ulterioare au dovedit c~ celulele tumorale atunci c]nd sunt imobilizate `n
gelatin~,r~m]nneafectate.Acela#ilucrusepoateafirmadespresferociteletumorale.
O explica[ie pentru aceste observa[ii diferite poate fi aceea c~ leziunea celular~ in

vitrodepindedealtemecanisme,dec]tleziunea[esutuluiinvivo.
Dac~ presiunea maxim~ a undelor de #oc in vivo reprezint~ factorul principal,
efectelesecundareinvitro(`nsuspensie)particip~ladistrugerilecelularedincauzacavita[iei
#i a fasciculelor induse de undele de #oc. Aceste acceler~ri ale celulelor le expun la o
cre#tere a presiunii #i provoac~ coliziuni. Imobilizarea celulelor `n gelatin~ evit~ aceste
efectesecundare,#iprinurmareleziunilecelulareapardoardac~seaplic~niveleridicate
ale presiunii maxime. Aceast~ observa[ie explic~ atenuarea semnificativ~ a eficacit~[ii
undelorde#oc`ntratareacalculilorureterali.
Toateexperimentelepemodeletumoraleinvivoauar~tato`nt]rziereaprocesului
de cre#tere dup~ aplicarea undelor de #oc; totu#i, nu sa ob[inut o necroz~ tumoral~
complet~. Studiile preliminare au descoperit o cre#tere a chemosensibilit~[ii tumorale `n
momentul`ncareestestr~b~tut~deundelede#oc.
Experimental sa constatat (Oosterhof, 1990) un efect antineoplazic sinergic al
undelorde#ocprecum#imodific~rialer~spunsuluibiologic(EisenbergerF,1987).
Protocoluldeinvestiga[ii#icriteriiledeselec[ionareapacien[ilorpentruESWL
De#i ESWL este indicat~ `n rezolvarea a peste 80% din cazurile de litiaz~ reno
ureteral~, aceast~ metod~ are limite #i contraindica[ii foarte clare care, nerespectate, pot
transforma ESWL dintro metod~ eficient~, minim invaziv~, `ntro metod~ ineficient~, cu
morbiditatemare#ichiarcumortalitate.
Nici o clip~ nu trebuie s~ ne abatem de la protocolul de investiga[ii #i s~ evalu~m
atent particularit~[ile fiecarui pacient (Pettersonn B, 1993). Nu trebuie cedat de la aceste
principii `n fa[a presiunii pacientului, care este bine informat #i #tie c~ ESWL este un
tratament f~r~ incizie, f~r~ durere, f~r~ riscuri #i cu eficien[~ total~ indiferent de
1102
dimensiuneacalculului,der~sunetulacestuiaasuprafunc[ieirinichiuluietc.ESWLnuesteo
loterie s~ `ncerc~m, s~ vedem poate merge, ESWL este o procedur~ `n cadrul
tratamentului litiazei renoureterale, dar exist~ #i situa[ii `n care tratamentul percutanat,
endoscopicsauchiarchirurgiadeschis~potsalvaunrinichipecareESWLlarcompromite.
Unrolimportant`nstabilireaindica[ieiterapeutice`lauanamneza#iantecedentele
pacientului.
Estefoarteimportantde#tiutdebutulbolii#isimptomatologiaclinic~(colicirenale,
hematurie,febr~)precum#itratamentele#iinvestiga[iileefectuate.
Trebuieanalizateantecedenteleurologice:
elimin~rispontanedecalculi
alteinterven[iipentrulitiaz~(ESWL,NLP,URS,chirurgiedeschis~)
alteinterven[iiurologice(pieloplastii,reimplant~ri,stricturioperate,TURP).
Dintreafec[iunileasociatesautratamentelecronicepecarepacientulleefectueaz~,
foarte importante sunt cele care ar putea constitui contraindica[ii absolute sau relative
pentruESWL(tulbur~rimajoredecoagulare,tulbur~rimajorederitm#ideconducere,HTA
cuvalorimarinetratat~,tratamentanticoagulantsauantiagregant).
Protocoluldeinvestiga[iiobligatoriucuprinde:
Ecografiarenovezical~
Examenulradiourografic
Probeledefunc[ierenal~
Hemoleucograma
Glicemia
Probeledecoagulare
Sumaruldeurin~
Uroculturacuantibiogram~
EKG.
Ecografiarenovezical~esteieftin~,inofensiv~,extremdeinformativ~#iu#orde
efectuat pentru orice urolog. Ea precizeaz~ localizarea calculilor, num~rul acestora,
dimensiunea,precum#igraduldedilata[iealaparatuluiurinar(Fig.7).
Fig.7.Calculpielic.
Fig.8.Calculureterallombar.
1103
TratatdeUrologie
Fig.10.Ureterohidronefroz~gradIIIIIprin
calculureteral.
Fig.9.Calculureteralpelvin.
Examinareaecografic~aveziciiurinarepoateeviden[iaeventualeforma[iunipelvine
(fibroame, tumori uterine sau prostatice) care comprim~ sau deviaz~ traiectul ureterului
pelvin,situa[ie`ncareeliminareaconcrementelorsevafacecumaredificultate(riscmare
desteinstrassenpelvin~).
Se poate vizualiza ecografic #i fluxul urinar la nivelul orificiilor ureterale, semn de
func[ierenal~p~strat~(Fig.11).Chiardac~avemacestsemn,nusevarenun[alaefectuarea
examenuluiradiourografic.
Fig.11.Ejaculare#ijeturinar.
Examenul radiourografic este extrem de informativ #i nu trebuie s~ lipseasc~ din

evaluareapacientuluipreESWL.
Singura situa[ie `n care accept~m renun[area la urografie este intoleran[a sever~ la
substan[adecontrast,situa[ie`ncareurografiavafi`nlocuit~descintigramarenal~,corelat~
cuecografiarenovezical~#iradiografiarenovezical~simpl~(RRVS).
1104
Radiografia renovezical~ simpl~

(RRVS) precizeaz~ localizarea calculilor
radioopaci, num~rul acestora #i dimen
siunealor(Fig.12).
Radiografia renovezical~ simpl~
(RRVS) trebuie efectuat~ #i pentru a
verifica pozi[ionarea corect~ a
drenajuluiintern(doubleJ)precum#i
pentru eventualele modific~ri de
localizare ale calculului survenite `n
timpul manevrelor endourologice
(repozi[ionare din ureter `n cavit~[i
pushback)(Fig.13).
Fig.12.RRVScalculpielicst]ng.
a.
b.
Fig.13.CateterdoubleJcorectpozi[ionat(a)#icateteralunecatspontan`nureterullombar(b).
Urografiaintravenoas~(Fig.14)ofer~datemorfofunc[ionaleextremdeimportante.
Pe urografie se pot vizualiza calculii radiotransparen[i (lacun~). Se poate aprecia r~sunetul
litiazei asupra func[iei renale #i gradul de dilata[ie (hidro sau ureterohidronefoza) pe care
aceasta `l determin~. Extrem de important~ este examinarea c~ii urinare #i evaluarea
corect~ a posibilit~[ilor de eliminare a concrementelor litiazice rezultate prin litotripsie.
Calea urinar~ trebuie sa fie liber~ distal de sediul litiazei. Pe urografie se pot vizualiza
eventualemalforma[iirenale(rinichi`npotcoav~,rinichiectopic,rinichimalrotat).
1105
TratatdeUrologie
a.
b.
Fig.14.RRVS(a)+UIV(b)calculpielicst]ng.
a.
b.
Fig.15.RRVS(b)+UIV(a)calculureterallombardrept.
Nu se va efectua niciodat~ ESWL la un pacient cu rinichi nefunc[ional urografic!

Rinichiulnefunc[ionalurograficpoatefiunrinichicupionefroz~,cares~evoluezef~r~febr~,
cu uroculturi fals sterile #i prin ESWL se poate produce `ns~m]n[area bacterian~ a paren
chimuluirenalcudeclan#areauneist~risepticemicegrave(urosepsis).
1106
a.
b.
Fig.16.RRVS(a)+UIV(b)Calculpielicdreptperinichi`npotcoav~.
Probele de func[ie renal~ (uree #i creatinin~) insuficien[~ renal~ cu valori ale

creatininei serice > 3 mg% contraindic~ tratamentul ESWL. De#i se apreciaz~ c~ ESWL nu
modific~ probele de func[ie renal~, sa constatat c~ la pacien[ii cu insuficien[~ renal~
preexistent~, ESWL poate determina o agravare a acesteia, fapt ce impune sistarea
tratamentuluiESWL.
Nusevaefectuaniciodat~ESWLlaunpacientcuanurieobstructiv~.Acestanecesit~
de urgen[~ o form~ de drenaj/dezobstruc[ie a c~ii urinare care s~ permit~ normalizarea
rapid~aprobelordefunc[ierenal~.
Dup~normalizareaprobelordefunc[ierenal~pacientulpoatebeneficiadeESWLsub
protec[iadrenajuluiinternsaualnefrostomiei.
Hemoleucograma (obligatoriu cu num~rarea leucocitelor #i a trombocitelor) poate

eviden[iaanumiteafec[iunihematologice,precum#isemnedeinfec[ieacut~.
Glicemiapacien[iicudiabetauofragilitatevascular~maimare#iunriscdeinfec[ii
mai mare. Pacientul diabetic poate beneficia de ESWL, dac~ diabetul este corect tratat #i
echilibrat.
Probele de coagulare (timpul de s]ngerare, timpul de coagulare, indicele de

protrombin~) sunt obligatorii pentru c~ tulbur~rile majore de coagulare constituie o
contraindica[ieabsolut~pentruESWL.
Este#tiutc~to[ipacien[iiprezint~hematurie`nprimele2448deorepostESWL.
Pacien[iicutulbur~rimajoredecoagularepotprezentahematuriifulminantecares~
pun~via[apacientului`npericol#i/saus~impun~nefrectomia.
Ace#ti pacien[i, ca #i cei cu tratamente antiagregante sau anticoagulante, au risc
crescutdeadezvoltapostESWLhematoamesauchiarrupturirenale.
1107
TratatdeUrologie
Sumaruldeurin~eviden[iaz~ pel]ngaepitelii,leucocite,hematii #itipuldecristale

prezente`nurin~.
Corela[iadintregraduldeopacitate,aspectulcalcululuiperadiografiasimpl~#itipul
de cristale prezente `n sumarul de urin~ este extrem de informativ~ pentru aprecierea
`naintedetratamentulESWLacompozi[ieichimiceacalculului.
Astfelsepoateapreciaduritateacalculilor#isepoatestabiliostrategieESWL(num~r
total de unde de #oc, intensitate maxim~), pentru a evita excesul de energie `n cazul
calculilorfriabili(carbona[i,fosfa[i)#ipentruautilizaintensit~[imaimari`ncazulcalculilor
duri(cistin~,oxala[i,ura[i).
Uroculturacuantibiogram~infec[iaurinar~trebuiecunoscut~#itratat~conform
antibiogramei. Nu se efectueaz~ ESWL la pacien[i cu pielonefrit~ acut~. Ace#tia necesit~
antibioterapie[intit~asociat~,celmaifrecvent,cudrenajinterncucateterdoubleJ.
`n cazul infec[iilor urinare cronice se recomand~ `nceperea tratamentului antibiotic
cu2448deorepreESWL#icontinuarealuiminimum7zilepostESWL.Chiar#ilapacien[ii
cu uroculturi sterile se recomand~ tratament antibiotic postESWL (antibiotice cu spectru
larg#ieliminareurinar~).
EKG #i consultul cardiologic sunt obligatorii la pacien[ii cu tulbur~ri de ritm,

cardiopatieischemic~,secheledeinfarctdemiocard,hipertensiunearterial~.
Tulburarilemajorederitm#ideconducerereprezint~ocontraindica[iepentruESWL,
#tiutfiindfaptulc~undelede#ocpotgenera#i/sauagravatulbur~rideritm.Idealpentru
pacien[ii cu afec[iuni cardiace preexistente este ca generarea undelor de #oc s~ se fac~
corelatcuactivitateacardiac~EKGtriggeredSW.
Indica[iilelitotripsieiextracorporalecuundede#oc
Litotriptoarele sau modificat foarte mult, sau miniaturizat, sunt mult mai
performante #i mai ales sunt complet computerizate. `n paralel sa dezvoltat #i arsenalul
terapeuticendourologic.
Indica[iile clasice ale litotripsiei extracorporale nu sau schimbat foarte mult. Se
consider~c~ESWLreprezint~primaop[iuneterapeutic~(AckermannD,1988;EisenbergerF,
1987;MillerK,1988)pentrupacien[iiculitiaz~renal~sauureteral~,proximal~/distal~,cu
diametrul`ntre12cm,care`ndeplinescurm~toarelecondi[iiobligatoriipentruefectuarea
cusuccesaESWL:
rinichifunc[ionalurografic
rinichif~r~odilata[ieimportant~acavit~[ilorpielocaliceale
caleurinar~liber~distaldesediullitiazeisupusetratamentuluiESWL.
Extinderea indica[iilor ESWL se poate face #i pentru litiaza renal~ la limit~
(diametrulcalculului`ntre1,53cm)#imas~litiazic~mare(calculiicudiametrupeste3cm,
litiaz~multipl~cuvolummaimarede5cm3,calculiicoraliformipar[ialisaucomple[i).
Litiaza renal~ la limit~ poate fi abordat~ prin ESWL `n monoterapie cu condi[ia
asigur~rii unei forme de drenaj (cel mai frecvent prin inser[ia prealabil~ a unui cateter
ureteral double J), pentru a preveni obstruc[ia ureteral~ prin concremente litiazice #i
apari[iadeobstruc[iisegmentareureteralesteinstrasse(AndersonPAM,1989).
Este #tiut faptul c~ prin fragmentarea unui calcul cu diametru mai mare de 3 cm
rezult~ concremente ce se `ntind pe o lungime ce dep~#e#te 8 cm la nivelul ureterului #i
anuleaz~ peristaltica acestuia. Acest lucru face ca eliminarea fragmentelor s~ devin~
1108
imposibil~. Cel mai frecvent `mpietruirea segmentar~ de ureter steinstrasse apare la

nivelulureteruluipelvin.
Rezolvarealitiazelorrenalelalimit~presupuneunefortterapeuticprelungit.Acest
lucru se traduce printrun num~r semnificativ mai mare de #edin[e ESWL, spa[iate pe
perioade de c]teva luni #i cu o rat~ stone free mai mic~, cu o frecven[~ mai mare a
restan[elorlitiazice,frecventrestan[edeliberate.
Costul terapeutic mai mare asociaz~ o `nsumare a morbidit~[ii procedurale #i o
propor[iesemnificativ~arestan[elorlitiazice.
Mul[i speciali#ti recomand~ `n litiaza renal~ la limit~ sau problem~ cum o mai
numim, renun[area la principiul minimei invazivit~[i (ESWL) `n favoarea celui a minimei
morbidit~[i (NLP, chirurgie deschis~), procedeul mai invaziv asigur]nd o perioad~ de
tratament#iomorbiditatecumulat~maimic~(KulbTB,1986).
#itotu#i,frecventserecurgelamonoterapiaESWL`ntratamentullitiazeirenalela
limit~sauproblem~.Aceasta,fiedatorit~antecedentelorlitiazicemultiplealepacientului
(litiazecomplexevoluminoasemultipluoperate#irecidivate,bilaterale sauperinichi unic)
fiedatorit~tarelorasociatealepacientului.
Limitelelitotripsieiextracorporalecuundede#oc
Chiardac~la`nceputsacrezut#isasperatc~ESWLesteometod~miraculoas~care
poaterezolvaoricecalcul,exist~`ns~#ilimitealelitotripsieiextracorporale(ConstantiniuR,
1998;MillerK,1988).
AstfelESWLesteimposibil~tehnic,limitat~`naplicaresauprevizibilslabeficient~`n
anumitecondi[iidictatede:
particularit~[ialepacientului:
- obezitatea excesiv~ (grosimea stratului parietal #i perirenal `mpiedic~
localizareacalculului#ifocalizareaundelorde#oc)
- anomalii #i deform~ri osoase care `mpiedic~ o pozi[ionare corespunz~toare
pemasadelucru(cifoscolioz~marcat~)
particularit~[ialelitotriptorului:
- litotriptoarele cu localizare exclusiv radiologic~ a calculilor nu permit
fragmentarea calculilor radiotransparen[i (`n anumite situa[ii se pot repera
dup~injectaredesubstan[~decontrast)
- litotriptoareleculocalizareexclusivecografic~nupermitlocalizareacalculilor
ureteraliiliaci#ipelvini
anomalii renale de pozi[ie ce nu permit localizarea calculului, cum ar fi rinichiul `n
ectopiepelvin~
anomaliialec~iiurinaresuperioarecenupermiteliminareafragmentelor:
- calcul`ndiverticulcaliceal
- calculrenalasociatcudisfunc[iesaustenoz~dejonc[iunepieloureteral~
- calculasociatcustrictur~ureteral~
- calculasociatcudilata[iaimportant~asistemuluicavitarrenal
dilata[ie rezidual~ postoperatorie a sistemului pielocaliceal, care determin~ o rat~
maredefragmenterestante(fragmentarebun~,dareliminaredificil~)
localizarea caliceal~ inferioar~ a calculului (mai ales la pacien[ii cu unghi infundi
bulopelvic < 900, tije caliceale lungi #i sub[iri) poate crea probleme de eliminare a
fragmentelor
calculureteralfixat,impactat
1109
TratatdeUrologie
localizareacalculilor`nureteruliliac
structurachimic~acalculilordetermin~gradediferitededuritate(calculiidecistin~
#ideoxalatmonohidratauoduritateredutabil~,necesit~intensit~[imarialeundelor
de#oc)
litiazaperinichiultransplantat.
Contraindica[iilelitotripsieiextracorporalecuundede#oc
Litotripsia extracorporal~ este metoda de tratament minim invaziv a litiazei

renoureterale, cu cele mai pu[ine riscuri #i complica[ii #i, teoretic, orice pacient cu calcul
renal #i ureteral este un poten[ial candidat pentru ESWL (Streem SB, 1996). Totu#i, exist~
c]tevacontraindica[iiabsolute#irelative.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Contraindica[iiabsolute:
insuficien[a renal~ acut~ obstructiv~ #i insuficien[a renal~ cronic~ (creatinina >3
mg%)
infec[ii acute ale parenchimului #i ale c~ilor urinare (pielonefrita acut~, pionefroz~,
urosepsis)
litiazaperinichinefunc[ional
obstruc[ia necorectat~ a c~ii urinare `n aval (stenoza de tij~ caliceal~, stenoza de
jonc[iunepieloureteral~,stenozaureteral~)
dezechilibrulfluidocoagulant(coagulopatiinetratate)
hipertensiuneaarterial~necontrolat~terapeutic
sarcina.
Contraindica[iirelative/temporare:
1. tulbur~rideritm#ideconducere,pacien[iicupacemakercardiac
2. tulbur~ri metabolice necorectate (diabet zaharat decompensat, ciroza hepatic~
decompensat~)
3. tuberculoz~activ~
4. anevrismuldeaort~saucalcifierialeartereirenale
5. contraindica[iitehnice(obezitate>130kg,pacien[i>2msau<1m)
6. deform~rialecoloaneivertebrale,miculuibazinsaualeextremit~[ilor
7. tratament medicamentos pentru afec[iuni asociate (tratament antiagregant
anticoagulant).
Tulbur~riledecoagularer~m]ncontraindica[iaabsolut~alitotripsieiextracorporale,
at]tatimpc]tnupotficorectateprintratament(BecopoulosT,1998).
Estecunoscutfaptulcato[ipacien[iiprezint~ohematurietranzitoriedup~ESWL.`n
anumite situa[ii, se pot administra, `nainte de ESWL, factori de coagulare sau concentrate
trombocitare, pentru normalizarea tulbur~rilor de coagulare controlate prin timpul de
s]ngerare#icoagulare,indiceledeprotrombin~.Tratamentulpoateficontinuatla4872de
oredup~litotripsiaextracorporal~,`nfunc[iedeintensitateahematuriei.
Tot datorit~ hematuriei postESWL, dar #i a riscului de apari[ie a hematoamelor
renale trebuie oprite `nainte de litotripsia extracorporal~ tratamentele antiagregante sau
anticoagulante. Tratamentele cu droguri de tipul cumarinei trebuie `ntrerupte `nainte de
ESWL, p]n~ la revenirea la normal a timpilor de s]ngerare, de coagulare #i a indicelui de
protrombin~. La nevoie se poate administra heparin~, at]t pre c]t #i postESWL. Se
recomand~ de asemenea `ntreruperea tratamentelor cu acid acetilsalicilic (Aspirin~) cu
minimum14zile`naintedeESWL.
1110
Oalt~contraindica[ieabsolut~alitotripsieiextracorporaleoconstituiesarcina,chiar
dac~ cercet~rile efectuate nu au eviden[iat efecte teratogene ale undelor de #oc asupra
ovarului uman (AsgariMA, 1999; Frankenschmidt A, 1993; Kroovand RL, 1992). De
asemenea,nusecunoa#teefectulundelorde#ocasupraf~tului#iasuprauteruluigravid.`n
plus majoritatea litotriptoarelor folosesc pentru reperare #i focalizare reperarea
fluoroscopic~ (doza medie de expunere fluoroscopic~ este de 0,10,2 Gy/ESWL). Radia[iile
reprezint~unriscsuplimentarpentruf~t,maiales`nprimultrimestrudesarcin~.Laaceasta
seadaug~#ieventualaanesteziegeneral~.
Evaluareamorfofunc[ional~(radiourografic~)aaparatuluiurinarestenecesar~pentru
identificarea eventualelor obstruc[ii ale c~ii urinare `n aval ce ar `mpiedica pasajul concre
mentelor dup~ ESWL. `n cazul `n care litiaza este secundar~ obstruc[iei (stenoze de tij~
caliceal~, de jonc[iune pieloureteral~, stenoze ureterale), litotripsia extracorporal~ este
contraindicat~ #i se recomand~ interven[ia chirurgical~ sau endoscopic~ pentru rezolvarea
simultan~alitiazei#iobstruc[iei.
Deasemenea,litotripsiaextracorporal~nuesteindicat~`ncazulcalculilorperinichi
nefunc[ional. Ea poate fi efectuat~ numai dac~, dup~ manevre endourologice asociate
(drenaj intern cu cateter double J sau nefrostomie percutanat~), rinichiul #ia reluat
func[ia.
Litotripsia extracorporal~ este contraindicat~ #i `n cazul infec[iilor acute ale
parenchimului #i ale c~ilor urinare (pielonefrit~ acut~, pionefroz~, urosepsis). Pielonefrita
acut~obstructiv~secundar~uneilitiazenecesit~`ntrunprimtimpoform~dedrenaj(drenaj
intern cu sond~ double J sau nefrostomie percutanat~) asociat~ cu antibioterapie.
Efectuarea litotripsiei se va face la rece, dup~ dep~#irea fazei acute a infec[iei (34
s~pt~m]ni).
`n anumite situa[ii, litotripsia extracorporal~ nu este contraindicat~, dar nu poate fi
efectuat~ din motive tehnice. Astfel, la pacien[ii obezi (peste 130 kg) calculul nu poate fi
focalizat(ad]ncimefocal~demaximum1214cm).
`n~l[imea pacientului (> 2 m sau < 1 m) poate ridica probleme tehnice legate de
focalizareaundelorde#oc.
Labolnaviicudeform~rialecoloaneivertebrale,alemiculuibazinsaualemembrelor
inferioare, pozi[ionarea corect~ a bolnavului pe masa de tratament #i focalizarea calculului
suntuneoriimposibile.
Tulbur~rilederitmmajore#ideconducerereprezint~oalt~contraindica[ieaESWL.
`ngeneral,lapacien[iicuproblemecardiaceserecomand~cadeclan#areaundelorde#ocs~
seefectuezecorelatcuactivitateacardiac~EKGtriggeredSW.
Ini[ial, litotripsia extracorporal~ a fost contraindicat~ pacien[ilor cu pacemaker
cardiac.`ntimp,sadoveditc~#iace#tipacien[ipotfitrata[icusuccesprinESWL,respect]nd
urmatoarelerecomand~ri:
declan#area undelor de #oc s~ se efectueze corelat cu activitatea cardiac~ EKG
triggeredSW
supraveghereapacientuluidec~trecardiolog
pacien[iicupacemakerventricularnunecesit~m~surispecialedeprotec[ie
pacien[ii cu pacemaker dual `n atriu necesit~ o reprogramare a acestuia `n timpul
tratamentului
pacien[iicupacemakerpiezoelectricnecesit~`ntrerupereaacestuia`ntimpulESWL.
Hipertensiuneaarterial~necontrolat~terapeuticsaurebel~latratamentreprezint~
o alt~ contraindica[ie a litotripsiei extracorporale, deoarece riscul de apari[ie a hematoa
1111
TratatdeUrologie
melorrenalelapacien[iihipertensiviestemultcrescut.Dup~stabilizareatensiuniiarterialela
valoriacceptabileacestipacien[ipotefectuaESWLcupruden[~,utiliz]ndenergiimaimici.
La bolnavii cu rinichi unic (congenital, func[ional sau chirurgical) se poate efectua
ESWL cu o serie de precau[iuni (asigurarea permeabilit~[ii c~ii urinare printro form~ de
drenajinternsaupercutanat,energiimaimici).
Oalt~contraindica[iealitotripsieiextracorporaleestereprezentat~deanevrismulde
aort~abdominal~saudecalcific~rileartereirenale#ialeartereloriliace.Studiirecenteau
stabilit`ns~c~,`ncazuribineselectate,sepoatepracticaESWL#i`nacestesitua[ii.
V]rsta mic~ nu contraindic~ litotripsia extracorporal~ perse, copiii mici `nregistr]nd
rezultatechiarsuperioarecelordelaadul[i.
Informarea#ipreg~tireapacientuluipentruESWL
Informarea pacientului despre ESWL. ESWL este o metod~ modern~, eficient~,

minim invaziv~ de tratament care, pe l]ng~ multiple avantaje, are #i unele dezavantaje
(riscuri,complica[ii,e#ecuri).Anumitecomplica[iisaue#ecuripotimpunerezolv~riendosco
pice sau chiar chirurgicale clasice, merg]nd p]n~ la nefrectomie. Este motivul pentru care
consider~mc~rezultatebunesepotob[inenumaiprintrocolaborarecorect~medicpacient
#iprintroinformarecinstit~#icorect~apacientului.
Medicultrebuies~g~seasc~unlimbajadecvatgraduluideinstruc[iealpacientului#i
s~ ì explice pacientului `n ce const~ litotripsia extracorporal~, care sunt etapele trata
mentului, ce manevre endourologice sunt necesare preESWL sau postESWL `n rezolvarea
eventualelorcomplica[iisaue#ecuri,caresuntcelemaifrecventecomplica[ii#icumsepot
rezolvaele.
Pacientul trebuie informat c~ ESWL este un tratament de durat~, c~ dup~ ESWL
eliminareadefragmenteseface`ntimp(zilesauchiars~pt~m]ni),c~vatrebuis~vin~lamai
multecontroale#iuneoriproceduravatrebuirepetat~.Acesteaspectetrebuie`n[elesede
c~trepacient,pentruc~uncalculnetratatesteadeseamaipu[in periculosdecatuncalcul
fragmentatpar[ial,careoric]ndpoatedeterminaobstruc[iialec~iiurinaresau#imaigrave
suntcomplica[iileESWLnetratatelatimp.Deasemenea,eltrebuieinformatasuprariscului
derecidiv~,litiazarenoureteral~fiindoafec[iunerecidivant~.
Pacien[ii trata[i ambulator, f~r~ anestezie, trebuie informa[i c~ `n timpul procedurii
ESWL vor sim[i o durere de intensitate diferit~ la nivelul rinichiului (durere sub form~ de
`n[ep~tur~, arsur~, nefralgie sau chiar colic~ renal~). Aceast~ durere este determinat~ de
suflul de explozie, de fragmentele care se mi#c~ `n cavit~[i, precum #i de c~ldura care se
acumuleaza`ninteriorulrinichiului.
Pacien[iitrata[icuanesteziegeneral~,`nregimdeinternarede12/24deoretrebuie
informa[idesprenecesitateaanesteziei,desprefaptulc~energiamaimareaundelorde#oc
determin~ o fragmentare mai bun~ dar #i o durere mai intens~. Mul[i pacien[i au fost
reticen[i la anestezia general~ intravenoas~. Ei au fost informa[i nu numai de necesitatea
anesteziei,dar#ideeventualeleefectesecundare#ideriscurileacesteia.
Pacien[ii trebuie informa[i c~ hematuria macroscopic~ postESWL apare cu o
inciden[~ de peste 95% #i dureaz~ 2448 de ore. Ea se poate repeta `n timpul elimin~rii
fragmentelor.Alarmant~estenumaihematuriacucheaguricarepersist~peste48ore.
Totodat~, pacientul trebuie s~ #tie c~ eliminarea fragmentelor nu se face
instantaneu. Ea poate dura zile sau s~pt~m]ni #i poate declan#a colici renale. Pacientul
trebuies~fie`nv~[atcaresuntprimelem~suricareseiau`ncolicarenal~:stopareaingestiei
1112
delichide,sevoradministraantispastice,antiinflamatoriiantalgice.Dac~durerilecedeaz~`n
1224deore#isereiaeliminareadefragmente,nuestenecesar~prezentarealacontrolmai
devreme de datastabilit~. Dac~simptomatologia persist~sauchiarse agraveaz~#i/sau se
asociaz~ cu febr~ (semn de pielonefrit~ obstructiv~), pacientul se va adresa de urgen[~ la
mediculurolog,depreferin[~lacelcareaefectuatprocedura.
Alt~complica[iecepoateap~reapostESWLestefebrasemndeinfec[ie(pielonefrit~
simpl~, obstructiv~ sau de reflux). Nu este suficient numai tratamentul antibiotic, frecvent
pacientul necesit~ #i o manevr~ endourologic~ de drenaj (drenaj intern cu cateter double
J,nefrostomiesausond~uretrovezical~).
Pot ap~rea de asemenea gre[uri, v~rs~turi, fie ca efect secundar al anesteziei
generale,fiereflex`ncadrulcoliciirenale.
Simptomele alarmante pentru care pacientul trebuie s~ se prezinte de urgen[~ la
medicsunt:
durerile#icolicilerenalerefractarelatratament,cusauf~r~grea[~,v~rs~turi
hematuriapersistent~cucheaguri
sc~derialetensiuniiarterialecedetermin~ame[eli,uneorichiarlipotimii
febrapeste380C,cusauf~r~durere.
Pacientul este sf~tuit s~ consume lichide progresiv postESWL, `n func[ie de

toleran[~.Dacanuaredureri#ielimin~fragmente,poateconsuma23litridelichide(ceai
diuretic,compot,limonad~,ap~mineral~plat~saucarbogazoas~,bere).
Este recomandat ca pacientul s~ urm~reasc~ #i s~ recupereze concrementele
litiazice. Analiza chimic~ a fragmentelor furnizeaz~ informa[ii utile pentru tratamentul
medicalallitiazei#ipentruperspectivapacientului(aprecierearisculuiderecidiv~).
PacientulvafiinformatdespreutilitateacontroluluipostESWL.Elvafiprogramat#ii
sevaeliberaorecomandarecuanalizelemedicalepecaretrebuies~leprezintelacontrol:
ecografierenovezical~
radiografierenovezical~simpl~urografie
fragmenteledecalculeliminate
uree,creatinin~
sumardeurin~
urocultur~.
Pacientul nu numai c~ este informat verbal despre toate aceste aspecte legate de
litotripsiaextracorporal~,darel#isemneaz~unformulardeconsim[~m]nt.
Preg~tirea pacientului pentru ESWL. Dup~ evaluarea corect~ a pacientului #i

stabilirea indica[iei de ESWL, urmeaz~ preg~tirea pacientului pentru litotripsie extra
corporal~.Aceastanucomport~m~surideosebite.
Estenecesar~preg~tireatubuluidigestiv`npreziuainterven[iei,capentruurografie
(regim proteic f~r~ alimente fermentescibile, f~r~ lichide carbogazoase, se pot administra
laxative#ic~rbunemedicinal).Aerocoliamarcat~poate`ngreunavizualizarea#ifocalizarea
calculului. De asemenea, poate ap~rea fenomenul de interferen[~ acustic~ cu undele de
#oc.
Dac~ pacientul nu este `n colic~, se recomand~ o hidratare corespunz~toare `n
preziua ESWL. Ingestia de lichide ne`ndulcite, necarbogazoase s~ ating~ 2 litri `n preziua
ESWL. Unii autori recomand~ administrarea intravenoas~ de 1.500 de ml ser fiziologic `n
diminea[a procedurii cu scopul protec[iei renale. Acest aspect este destul de controversat
pentruc~ohidratareexcesiv~poatedeclan#acolicirenalesubintranteprinangajareaunui
1113
TratatdeUrologie
calculpeureter#ipoatecompromitelitotripsia.Personalconsiderc~pacientultrebuies~se
hidrateze moderat `naintea ESWL, `n func[ie de toleran[~. El va fi hidratat parenteral
obligatoriu `n timpul procedurii #i dup~, atunci c]nd ESWL se efectueaz~ cu anestezie
general~intravenoas~.
Se va face profilaxia pielonefritei acute la pacien[ii cu infec[ii urinare repetate `n
antecedente, administr]nduse tratament antibiotic [intit conform antibiogramei cu dou~
zile`nainteaprocedurii,tratamentcesevacontinua#idup~ESWLminimum7zile.
Oaten[iedeosebit~trebuieacordat~pacien[ilorcutratamentcronicantiagregant#i
anticoagulant,datorit~riscurilormarides]ngerare#idehematoamepecareace#tialeau.
Astfel,tratamentulcuacidulacetilsalicilic(Aspirin~,Aspenteretc.)vafi`ntreruptdecomun
acordcumediculcardiologcuminimum14zile`naintedetratamentulESWL#isevorrecolta
probe de coagulare (timp de s]ngerare, timp de coagulare, indice de protrombin~,
coagulogram~complet~)`ndiminea[ainterven[iei.Deasemeneatrebuie`ntrerupttemporar
tratamentul cu anticoagulante (Trombostop, Sintrom, Plavix), dup~ consultarea medicului
cardiolog.Atuncic]ndnuesteposibil~`ntrerupereatratamentuluianticoagulant,sevaface
conversia pe heparin~, iar interven[ia se va face cu pruden[~, dup~ controlul probelor de
coagulare.
Pacien[iicuhipertensiunearterial~sever~netratat~aurisccrescutdes]ngerare#ide
hematoame. Ei vor fi `nt]i trata[i de cardiolog #i numai dup~ normalizarea #i stabilizarea
valorilortensiuniiarterialevorefectualitotripsia.
Pentrualteafec[iuniasociatealepacien[ilorsevaefectuaconsultinterdisciplinar#i
se vor aplica m~surile terapeutice necesare prevenirii unor posibile complica[ii #i/sau
agrav~ri.
Nu trebuie omis consultul anesteziologic la pacien[ii trata[i ESWL `n condi[ii de
anesteziegeneral~intravenoas~.
ManevreendourologiceasociatepreESWL
Manevrele endourologice asociate preESWL au fost utilizate `n scopul extinderii

indica[iiloracesteimetode,dar#ialpreveniriicomplica[iilorobstructive.Totodat~,`nlitiaza
ureteral~eleaufostfolositepentrua`mbun~t~[ifragmentarea.
Extindereaindica[iilorESWLesteoproblem~extremdecontroversat~`ntratamentul
litiazei renoureterale. Extinderea indica[iilor vizeaz~ `n primul r]nd tratamentul litiazelor
voluminoase>2cm,at]t`nmonoterapiec]t#i`ncadrultratamentuluimultimodal.
`n[aranoastr~exist~`nc~mul[ipacien[iculitiazevoluminoase,complexe,multiplu
operate #i recidivate litiaze maligne pentru care ESWL `n mai multe #edinte, sub
protec[ia unei forme de drenaj (cea mai frecvent~ form~ de drenaj folosit~ fiind drenajul
interncucateterdoubleJ)reprezint~osolu[iecontroversat~`nliteratur~(TalicRF,1998).
`nindica[iadeESWLlapacien[iiculitiaz~voluminoas~unrolimportantlauavut#i
antecedentele urologice precum #i afec[iunile asociate. La aceasta se adaug~ frecvent #i
presiuneapacientuluicumultipleopera[ii`nantecedentecaresolicit~orezolvaremaipu[in
traumatizant~,chiardac~aceastaimpunemaimulteproceduriESWL#iodurat~mailung~
detratament.
`n rezolvarea litiazelor pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau func[ional) prin
ESWL,drenajulinterncucateterdoubleJesteonecesitateindiferentdedimensiunea#i
localizareacalculului.Acestaareroluldeaprevenianuriaobstructiv~.
1114
ManevreleendourologiceasociatepreESWLaufostefectuate#ipentrua`mbun~t~[i
rezultatele `n tratamentul litiazei ureterale (Danauser H, 1993; Harada M, 1994). Cele mai
frecventemanevreendourologiceefectuatepreESWLlapacien[iiculitiaz~ureteral~sunt:
repozi[ion~rialecalculului`ncavit~[ilerenalepushbackurmatdedrenajinterncucateter
doubleJ;bypassuricucateterdoubleJ.
Toate manevrele endourologice se efectueaz~ `n blocul operator, `n s~li special
echipate pentru interven[ii endourologice. Inser[ia cateterului double J se va efectua `n
condi[iideanestezie(rahianesteziesauanesteziegeneral~i.v.)subcontrolfluoroscopic.
Serecurgeuneoripreau#orladrenajulinterncucateterdoubleJ,darstentingul
nurezolv~litiaza#iuneorichiarocomplic~!#iaceastadeoarecedrenajulinterncucateter
doubleJ`ngreuneaz~eliminareafragmentelor(LennonGM,1997).
`nplus,men[inereadrenajuluiinterncucateterdoubleJtimp`ndelungataduceo
nou~patologie,celemaifrecventecomplica[iifiindurm~toarele:
pielonefritaacut~dereflux
`mpietruiri ale volutei inferioare apar cel mai frecvent, dar nu este exclus~ nici
`mpietruireavoluteisuperioare
elimin~rispontanealecateterului
rupereaspontan~acateterului#ieliminareasafragmentat~.
DrenajulinterncucateterdoubleJpreESWLesteindicat`nurm~toarelesitua[ii:
dimensiunealitiazeieste>3cm
graduldedilata[ie(ureterohidronefroz~)este>gradulII
pacientulprezint~simptomatologiezgomotoas~(colicirenalesubintrante)
pielonefrit~acut~
litiaz~perinichiunic.
Anestezia`nlitotripsiaextracorporal~cuundede#oc
`nfunc[iedecaracteristiciletehnicealetipuluidelitotriptor(aperturasistemuluide
focalizare, presiunea maxim~, m~rimea focarului), se poate efectua ESWL cu sau f~r~
anestezie.
Sepotefectuaurm~toareletipurideanestezie:
anestezieperidural~
anesteziegeneral~
sedare
administrareadeanalgeziceintravenos
anestezielocal~.
Analgezia (lipsa durerii) este indispensabil~ unei bune desf~#ur~ri a #edin[ei
terapeutice, `ntruc]t o bun~ colaborare respiratorie a pacientului este indispensabil~ unei
dezintegr~rieficienteacalculului:mi#c~rilerespiratoriiample,sacadate,neregulateproduse
de durere deplaseaz~ mult rinichiul implicit calculul `n sens craniocaudal `n afara
focarului terapeutic, reduc]nd num~rul de impulsuri efective aplicate (Jermini FR, 2002;
MontanariE,1996).
Exist~ o rela[ie invers propor[ional~ `ntre puterea distructiv~ a undelor de #oc
aplicate#idurereaprodus~deacestea(nevoiadeanalgezie).
Litotriptorulclasic(prototipDornierHM3generatorelectrohidrauliccuzon~focal~
#i presiunea energetic~ `n focarul terapeutic `n continuare cele mai mari) posed~ for[a
1115
TratatdeUrologie
distructiv~ (efectivitatea) cea mai mare. Comparativ, acest lucru se traduce prin cel mai
redusnum~rde#edin[eterapeutice,dar#inevoiadeanesteziegeneral~sauregional~.
`nperioadautiliz~riilitotriptoruluiDornierHM3(generator80nF,elipsoid15cm),s
autilizatcelmaifrecventanesteziaperidural~,aceastaav]ndavantajulfolosiriiunuicateter
interncepermitepostESWLtratamentulcolicilorrenale.
`n cadrul anumitor centre de tratament sau combinat anestezia general~ #i
hiperventilarea `n jet. Aceast~ metod~ diminu~ excursia diafragmatic~, #i prin urmare
mi#c~rile rinichiului #i ale ureterului superior, av]nd drept efect cre#terea num~rului de
impulsurice#iating[inta.
`n cazul unui aparat Dornier HM3+ (generator 40 nF, elipsoid 17 cm) sau a unuia
apar[in]ndgenera[iilorII#iIII,tratamentulsefacecuanestezieintravenoas~sausedare.
ESWLf~r~anesteziepoatefiefectuat~prinutilizareageneratoruluideundede#oc
cuenergiejoas~#icareutilizeaz~alteprincipiidefocalizare,cuoapertur~maimare.Totu#i,
aceast~ abordare este bazat~, `n principal, pe cooperarea medicpacient, #i nu poate fi
utilizat~pentruto[ipacien[ii.
Protocoluldeanesteziegeneral~i.v.utilizat`nESWL
ESWL este o procedur~ de tratament cu internare de 12/24 de ore. De acest lucru

trebuie [inut cont atunci c]nd se administreaz~ pacientului drogurile necesare analgeziei
#i/saused~riipeperioadaprocedurii#iimediatdup~.
OricepacientsupusuneiproceduriESWLtrebuieexaminatpentruasestabiligradul
deriscanestezicstabilitdeASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists).
`n afar~ de stabilirea patologiei cu risc vital, trebuie luat~ `n considerare #i starea
psihica a pacientului, emotivitatea, gradul de in[elegere al pacientului, indiferent c~
pacientul este adult sau copil. Asigurarea unei sed~ri a pacientului, ca #i a unei anamneze
anterograde,devinastfelimperioase.
ProceduraESWLestesuficientdedureroas~.Peoscar~de010,pacientulsitueaz~
durereamaisusde6,ceeacefacenecesar~oanalgeziesuficientdeputernic~.
`nacestecondi[ii,proceduradeESWLimpunedou~aspecte:
a. asigurareauneised~ri#ianalgeziieficiente
b. monitorizareafunc[iilorvitale(puls,tensiune,SpO2,EKG).
Dat fiind faptul c~ procedura se face `n condi[ii de internare de 12/24 ore, ceea ce
implic~ p~r~sirea unit~[ii spitalice#ti dup~ o perioad~ relativ scurt~ de timp, 46 ore post
ESWL, drogurile utilizate trebuie s~ aib~ o durat~ relativ scurt~ de ac[iune, cu efecte
secundareminime.
Oanesteziegeneral~presupuneob[inereaurmatoarelor[inte:
1. analgezieadecvat~
2. hipnoz~
3. relaxaremuscular~
4. blocareareflexelorvegetativenocive
`n cazul ESWL, except]nd relaxarea muscular~ care nu este necesar~, celelalte trei
obiectivetrebuie`ndeplinite.
Astfel, analgezia se poate ob[ine at]t prin utilizarea de derivate opiacee (fentanyl,
dar, mai ales, remifentanyl, care are o durat~ de ac[iune scurt~), c]t #i a altor derivate ca
paracetamol (perfalgan) i.v., care nu are practic efecte secundare (permite conducerea de
autovehicule dup~ administrare) sau dynastat, ambele av]nd o mare putere analgetic~:
1116
perfalgan 1 g i.v. este echivalent cu 10 mg morfin~ i.m., iar dynastat 40 mg i.v. este
echivalentcu8mgmorfin~i.m.
Avantajul utiliz~rii fentanylului sau remifentanylului const~ `n aceea c~ `n cantitate
mic~(circa2g/kgcorp)asigur~#iobun~protec[iecontrareflexelorvegetative.Dezavan
tajul`ns~`lreprezint~depresiarespiratorieladozemaimari.
Dac~paracetamolulsaudynastatulofer~ungraddeanalgezierelativbun,nuofer~
`ns~ protec[ie contra reflexelor vegetative, iar instalarea analgeziei necesit~ un timp de
minimum30deminute.
Acesteinconvenientepotfidep~#iteprinutilizareacombinat~:paracetamol1gi.v.
sau dynastat 40 mg i.v. administrate cu 30 de minute `nainte de `nceperea procedurii,
urmatedeadministraredefentanyl2g/kgcorpla`ncepereaprocedurii(duratadeinstalare
estede3minute).
Amneziaanterograd~sepoateob[inecuajutorulmidozolam(dormicum)`ndoz~de
0,07mg/kgcorp,duratade`njum~t~[irefiindrelativmic~90deminute.
Utilizarea numai a acestor drogurinu realizeaz~ totu#i o anestezie decalitate, fiind
necesar~#iadministrareaunuihipnoticdescurt~durat~.Exist~posibilitateadeautilizafie
unhipnoticvolatil(sevoflurane),nerecomandabildatorit~necesit~[iiadministr~riipemasc~
cudezavantajelederigoarepoluareamediului`nconjurator#inecesitateaanestezistului
de a sta `n permanen[~ l]ng~ bolnav, sau a unui hipnotic i.v. administrat conform unui
algoritmcuseringaautomat~.
Aceasta este #i solu[iacel mai frecvent utilizat~, substan[a folosit~ fiind propofolul,
careseadministreaz~`nbolus1,5mg/kgcorp,efectulmaximap~r]nd`n10120secunde,iar
`ntre[inereahipnozeifiindasigurat~deadministrareacontinu~peseringaautomat~`nritm
de150300mg/or~.Denotatc~omonitorizareahipnozeisefaceu#or#ifoarteeficientcu
ajutorulBIS(bispectralindex)careproceseaz~`ntimprealdateleEEGaleunuisingurcanal.
`nprincipiu,unniveldeBISde70asigur~ohipnoz~adecvat~cup~strareareflexelorpec~ile
aerienesuperioare#idedegluti[ie.
Anestezia general~ `n cursul unei proceduri ESWL dureaz~ circa 4045 de minute,
trezireapacientuluiestesuficientdebun~pentruaputeafitrimislasalonp]n~larevenirea
complet~.
Litotripsiaextracorporal~cuundede#octehnica#istrategiaprocedurii
Indiferent de litotriptorul utilizat, procedura ESWL presupune parcurgerea a trei
etapecomune:
pozi[ionareapacientuluipemasadetratament
localizarea#ifocalizareacalculului
aplicareaundelorde#oc#imonitorizareafragment~rii.
Pozi[ionarea pacientului pe masa de tratament este extrem de simpl~, dar foarte
important~pentruetapaurm~toare(localizarea#ifocalizareacalculului).
Pentru calculii renali #i ureterali lombari se utilizeaz~ pozi[ia `n decubit dorsal a
pacientului,cuextremitateacefalic~`nst]nga#icupicioarele`ndreaptaatuncic]ndcalculul
a fost localizat pe partea dreapta. Pentru litiaza renal~ st]ng~, se va folosi tot pozi[ia `n
decubit dorsal, dar cuextremitatea cefalic~ `n dreapta #i cu picioarele `n st]nga. Regiunea
lombar~ #i rinichiul tratat sau aflat `n incizura mesei de tratament spre medicul urolog,
permi[]ndaducereacapuluidetratament`ncontactcutegumentelelombeirespective.
1117
TratatdeUrologie
Pentrucalculiiureteraliiliacisepoatefolosipozi[ia`ndecubitventral,cufosailiac~
tratat~ deasupra incizurii mesei de tratament. Pentru calculii situa[i pe partea dreapt~,
extremitateacefalic~afost`ndreapta,iarpentruceisitua[ipeureteruliliacst]ng,capula
fost`nst]nga.Poatefifolosit~#ipozi[ia`ndecubitventral.Pentrucalculiiureteralipelvinise
potfolosiat]tpozi[ia`ndecubitdorsalapacientului,darsipozi[ia`ndecubitventral.Potfi
de asemenea folosite #i unele pozi[ii `n decubit dorsal, dar oblice, care s~ permit~ o
disocieremaibun~acalcululuideoaselebazinului.
Localizarea #i focalizarea calculului este o etap~ foarte important~ `n litotripsia
extracorporal~ cu unde de #oc. Efectuarea unei litotripsii eficiente presupune o bun~
reperare a calculului, urmat~ de focalizarea acestuia #i de urm~rirea sa pe parcursul frag
ment~rii.Pentrufocalizareacalcululuivatrebuideplasat~masadetratamentpetoatecele3
coordonate spa[iale (X,Y,Z) urm~rind o suprapunere c]t mai exact~ a calculului `n centrul
focarului terapeutic marcat pe ecran. Suprapunerea trebuie s~ fie `n toate planurile de
sec[iune.Demen[ionatc~focarulterapeuticareoform~elipsoidal~cudiametrulmaximde
2cm#icelminimde0,8cm,elreproduc]ndpractic`nspa[iuimagineaunuicalcul.
Fig.17.Calculureteralsubjonc[ionalfocalizat
Fig.18.Calculureteralpelvinreperarea
ecograficlitotriptorCompactDornier.
radiologic~cuinjectarei.v.desubstan[~de
contrastlitotriptorCompactDornier.
Fig.19.Focalizareacalcululuicubra[ulradiologicla100respectiv+300
1118
Pentrulitiazaradiotransparent~saupentrucalculiiureteralimici,slabopaci,carenu
se vizualizeaz~ bine radiologic, se poate efectua o urografie intravenoas~ pe masa de
tratament,urmat~deaceea#iprocedur~delocalizare#ifocalizare.
Se va repera imaginea lacunar~ sau
stopul de substan[~ de contrast. Mai simplu
este `ns~ pentru litiaza radiotransparent~ s~
se efectueze localizarea #i focalizarea
ecografic~ inline (Fig.20) cu ajutorul
transducerului deta#abil introdus `n l~ca#ul
capuluidetratament.
Fig.20.Calculpielicradiotransparent
focalizareecografic~inline
Aplicareaundelorde#oc#imonitorizareafragment~rii
Odat~reperarea#ifocalizarea`ncheiate,sepoatetrecelalitotripsiaextracorporal~
propriuzis~prindeclan#areaundelorde#oc.Aceastasefaceprinap~sareadeclan#atorului
deundede#oc,dup~stabilireamoduluidelucru(declan#arecorelat~cuactivitateacardiac~
EKGtriggeredSWsaudeclan#arecufrecven[~fix~nonEKGtriggeredSW).
Intensitateapoateficrescut~sausc~zut~`nfunc[iedenecesit~[i.
Pe tot parcursul procedurii, func[iile vitale vor fi monitorizate (puls, tensiune
arterial~,EKG,satura[iedeoxigen).
Procedurapoatefioric]nd`ntrerupt~dac~estenecesar.
Pacien[ii la care procedura se efectueaz~ f~r~ anestezie trebuie informa[i c~ pot
resimi[iodureresubform~dearsur~sau`n[ep~tur~,darfoarteimportantestecaeis~nu
se mi#te, s~ respire cu mi#c~ri scurte care s~ nu deplaseze calculul din focarul terapeutic
marcatpemonitor.
Pacien[ii la care procedura se efectueaz~ cu anestezie vor fi fixa[i cu o centur~
abdominal~, care reduce amplitudinea mi#c~rilor respiratorii #i `mpiedic~ mi#carea
involuntar~apacientuluipemasadetratament.
Strategiadefragmentaredifer~`nfunc[iede:
caracteristicilelitotriptorului
dimensiunea, localizarea, structura chimic~ a calculului #i gradul de dilata[ie reno
ureteral~.
Exist~dou~strategiideabordare:
ESWLcuenergiemic~(treptemicideintensitate)darcuunnum~rmaredeundede
#ocaplicate`ntroprocedur~
ESWLcuenergiemare(treptemarideintensitate)darcuunnum~rmaimicdeunde
de#ocaplicate`ntroprocedur~.
NutrebuiepracticatESWLcaunrobot,fiecarepacienttrebuieevaluat#isevautiliza
oabordarepersonalizat~adaptat~fiec~ruipacient.Nutrebuieaplicatemaimulteundede
#ocdec]testenecesar#iniciintensit~[iinutildemari.
1119
TratatdeUrologie
Sevorutilizaintensit~[imicila`nceputulproceduriip]n~c]ndpacientulsaobi#nuit
cu durerea resim[it~. Intensitatea se va cre#te gradat `n func[ie de toleran[a pacientului.
Cre#terea progresiv~ a intensit~[ii `mpiedic~ totodat~ fragmentarea `n concremente de
dimensiunimaricares~migreze`ntotrinichiul#ichiar`nureter,`nc~dela`nceputulESWL.
Esteextremdeutil~monitorizareafragment~riiecograficpetotparcursulproceduriiESWL.
Intensitateamaxim~utilizat~pentrucalculiirenalitrebuieadaptat~`n func[ie#ide
duritateaestimat~acalculului.
Pentrucalculiiureteralisevafolosiocantitatemaimaredeenergie,utiliz]ndat]tun
num~rmaimaredeSWc]t#iintensit~[imaimari.Intensitateaafostcrescut~mairepede,
deoarece durerea resim[it~ de pacient `n timpul ESWL la nivelul ureterului este mai mic~.
Totodat~ calculul ureteral este fixat #i nu poate p~r~si practic locul ini[ial `n timpul
fragment~rii. `n plus, experimental sa demonstrat c~ un calcul de acelea#i dimensiuni #i
av]ndaceea#istructur~,situat`nureter,necesit~pentrufragmentareocantitatemaimare
de energie dec]t unul localizat `n rinichi. Aceasta deoarece `n ureter fragmentele de la
periferierealizeaz~unfurtdeenergie`ntimpce`nrinichifragmentelesunt`ndep~rtatede
fluxulurinar.
O situa[ie particular~ o reprezint~ copiii, pacien[ii cu rinichi unic, precum #i cei cu
rinichi fragil (rinichi dilatat, rinichi polichistic, rinichi operat recent, rinichi la pacient
hipertensiv, rinichi la pacient cu tratament antiagregantanticoagulant). La to[i ace#ti
pacien[i se va folosi cantitatea minim~ de energie care s~ ne confere un rezultat bun
principiulminimeiagresiuni.
Indiferent de tipul de litotriptor, se recomand~ monitorizarea fragment~rii. Ideal~
estemonitorizareaecografic~permanent~petotparcursulESWL#icontroalefluoroscopice
repetate`nmaimulteinciden[ealebra[uluiradiologic.
Repozi[ionarea calculului #i/sau a fragmentelor `n focarul terapeutic se va efectua
rapid sub control ecografic sau fluoroscopic, f~r~ s~ fie necesar~ `ntreruperea procedurii.
Ne`ntrerupereaprocedurii `ntimpulrefocaliz~riiesteunmareavantajpentruc~scurteaz~
durataESWL#inunecesit~sc~dereaintensit~[iiundelorde#oclareluareatratamentului.
Timpul mediu necesar unei proceduri ESWL este de 45 de minute. El depinde de
num~rul total de SW, de frecven[a de desc~rcare a acestora, de u#urin[a de localizare a
calculului#ideeventualele`ntreruperipentrurepozi[ionareacalcululuisaudeterminatede
altecauze.
Evaluarearezultatelor#iurm~rireabolnavuluidup~ESWL
EvaluarearezultatelorESWLseface`nfunc[iede(AckermannD,1997;TiseliusHG,
1997;ZanettiG,1997;ZhongP,1997):
graduldefragmentarealcalculului
graduldeeliminarealcalcululuicareseexprim~prinratastonefree
num~rul de proceduri ESWL efectuate pentru a ob[ine o dezintegrare corespun
z~toare
inciden[aconcrementelorrezidualenesemnificativeclinicCIRF(ClinicalInsignifiant
ResidualFragments)
eventualelecomplica[iiap~rute#im~surilenecesarepentrurezolvarealor
e#ecullitotripsieiextracorporalecuundede#oc.
1120
Gradul de fragmentare al calculului se apreciaz~ ecografic #i radiologic la sf]r#itul

litotripsiei.Exist~5gradedefragmentare:
Afoartebun~toatefragmentelesunt<4mm
Bbun~peste50%dinfragmentesunt<4mm
Cmediesub50%dinfragmentesunt<4mm
Dinexistent~lipsafragment~rii
Efragmentareanupoatefiapreciat~.
Apreciereaecografic~agraduluidefragmentarepoatefiuneoriinexact~,deoarece
exist~ multe artefacte. Exist~ situa[ii c]nd un calcul care a fost considerat nefragmentat
(ecografic#i/sauradiologic)lasf]r#itullitotripsiei,s~fie`nrealitatefoartebinefragmentat#i
s~seelimine`ntotalitate.Aceast~situa[iese`nt]lne#tecelmaifrecventlapacien[iicucalcul
pielic`ntrunbazinetmicintrasinusalsaulacalculiiureterali.
Un alt aspect radiologic ce poate s~ apar~ `n evolu[ia unui pacient postESWL este
`mpietruirea ureteral~ sau steinstrasse, frecvent complet asimptomatic~. Este de fapt
expresia radiologic~ a elimin~rii de fragmente. Nu necesit~ m~suri speciale terapeutice
atuncic]ndesteasimptomatic~#inudetermin~fenomeneobstructivesaupielonefrite.
Gradul deeliminarealcalculului,exprimatprinratastonefreese poateevaluacel

maidevremedup~olun~.Aceastapentruc~eliminareafragmentelordureaz~`nmedie34
s~pt~m]ni,uneorichiarmaimultlapacien[iiculitiazerenalerecidivateperinichicudilata[ii
rezidualepostoperatorii.
Stonefreestatuspoatefideclaratpacientulculitiaz~renoureteral~tratatprinESWL
la care examenele ecografice #i radiologice efectuate la o lun~ nu deceleaz~ fragmente
litiazicereziduale.Dup~al[iautoriaceast~evaluaretrebuief~cut~la3lunisaula6luni.
Pacien[iiauefectuatcontroaleecografice#iradiologicelaolun~,la3luni(op[ionalla
pacien[iicufragmentereziduale#i/saurisccrescutderecidiv~),la6luni#iapoidin6`n6
lunipeperioadaprimilor3ani#iapoianual.
Num~rul de proceduri ESWL efectuate pentru a ob[ine o dezintegrare corespun

z~toare (rata de retreatment), poate fi exprimat prin num~rul mediu de proceduri
ESWL/pacient.
Inciden[a concrementelor reziduale nesemnificative clinic CIRF (Clinical Insigni
fiantResidualFragments).CIRFaufostdefinite`nc~din1986dec~treNewman#iLingeman
cafiindfragmentelerezidualecuundiametrumaimicde5mm,neobstructive,asociatecu
urocultur~steril~launpacientasimptomatic(Lingeman#iNewman,1986,1994).Defini[iaa
fost ulterior `mbun~t~[it~ prin excluderea oric~rei anomalii anatomice asociate #i neuti
lizareaniciuneiterapiiadjuvante(RassweillerJ,1992;KeeleyJrFX,2001;OsmanMM,2005).
Auexistatmultecontroverseprivinddefini[ia#iatitudineapecaretrebuies~oavem
`n fa[a unui pacient cu CIRF. `n prezent, concrementele reziduale nesemnificative clinic
CIRFsedefinesccafiindacelefragmentelitiazicerestantepostESWLcudimensiuni<4mm,
neobstructive, la un pacient asimptomatic, cu urocultur~ steril~, `n absen[a anomaliilor
anatomice#if~r~tratamenteadjuvante.
Majoritatea CIRF se elimin~ spontan, f~r~ nici o complica[ie. Totu#i, unul din cinci
pacien[i,poatedezvoltarecidivelitiazice.Deaceea,pacien[iicuCIRFnecesit~ourm~riremai
atent~, cu controale repetate la un interval mai scurt. Un rol important `n prevenirea
recidivelor litiazice revine #i tratamentului medical adjuvant (Cicerello E, 1994; Fine JK,
1995).
1121
TratatdeUrologie
E#ecullitoripsieiextracorporalecuundede#oc.Aicisuntcuprinsedou~categoriide
pacien[i:
pacien[icue#ecdefragmentare,lacarepentrurezolvarealitiazeiafostnevoiedeo
alt~metod~detratament(NLP,URS,chirurgiedeschis~)
pacien[i cu complica[ii a c~ror rezolvare a necesitat o interven[ie endoscopic~ sau
chirurgical~clasic~.
Protocoluldeurm~rirepostESWL
Controlul se va efectua la 23 s~pt~m]ni postESWL #i cuprinde pe l]ng~ anamnez~

urm~toareleinvestiga[ii:
ecografia renovezical~ urm~re#te gradul de fragmentare #i eliminare a calculilor;
precizeaz~graduldedilata[iepieloureteral~`ncazulfragmentelorobstructiveureterale
saual`mpietruirilorureteralesegmentare(steinstrasse),pecarelepoate#ieviden[iala
nivelulureteruluiproximal#idistal;eviden[iaz~eventualelehematoame
radiografia renovezical~ simpl~ eviden[iaz~ dimensiunea #i localizarea fragmentelor
precum#ipozi[ionareacorect~adrenajuluiinterndoubleJ,carepoatefialunecat`n
uretersauchiarexpulzatspontan`ntimpulelimin~riidefragmente
sumaruldeurin~poatepersistaohematuriemicroscopic~#isunteviden[iatecristale#i
nisip(extremdeinformativpentrutipuldelitiaz~`nvedereatratamentuluimedical)
urocultura#iantibiogramanearat~persisten[asausterilizareainfec[ieiurinare;`ncazul
infec[iilor urinare persistente, trebuie continuat tratamentul antibiotic; `n cazul
steriliz~rii infec[iei vor trebui repetate minimum dou~ uroculturi; exist~ #i o situa[ie
paradoxal~ `n care pacien[i cu urocultur~ steril~ preESWL prezint~ postESWL infec[ii
urinare,acesteasepotexplicaprineliberareadegermenidincalculi(calculiforma[ipe
nucleedeprecipitarececon[ingermenilaten[i)
examenulchimicalfragmenteloreliminate.
b.
a.
d.
e.
Fig.21.ConcrementeeliminatepostESWL:
ab)oxala[i;c)oxalatmonohidrat;d)oxalat+ura[i;e)aciduric;f)carbona[i.
1122
c.
f.
Urm~toarele controale vor fi efectuate la 3 luni (op[ional la pacien[ii cu risc de

recidiv~rapid~,litiazemalignesaucufragmenterestante`ncursdeeliminare)#ila6luni
c]nd la examenele de mai sus se va ad~uga #i controlul urografic. Apoi din 6 `n 6 luni `n
primii trei ani #i `n continuare anual (ecografie, RRVS, uree, creatinin~, sumar de urin~ #i
urocultur~).
De men[ionat, c~ la pacien[ii cu fragmentare insuficient~, care necesit~ mai multe
proceduripentrurezolvarealitiazei,acesteasauefectuatlaunintervalcuprins`ntre2#i4
s~pt~m]ni.
Complica[iilelitotripsieiextracorporalecuundede#oc
Litotripsia extracorporal~ cu unde de #oc este considerat~ de mul[i ca fiind un

tratamentneinvaziv,aceastade#ieste#tiutc~ESWLareriscurileei#ic~la8%dincazuripot
s~ apar~ complica[ii. Informarea pacientului preESWL trebuie s~ fie corect~, s~ prezinte
metodacuavantajeleei,dar#icucomplica[iileei.
Lista complica[iilor asociate litotripsiei extracorporale cuprinde complica[ii clinice
minoresaualteledeogravitatecrescut~,unelesemanifest~`ntimpullitotripsiei#ialtelece
devinevidentedup~ESWL,complica[iiimediatesautardive.
Complica[iile`ntimpulESWLsuntrare.
Durerea`ntimpultratamentuluipoatefiresim[it~lanivelultegumentelor,lalocul
de contact cu capul de tratament, zon~ unde pot s~ apar~ pete#ii sau echimoze. Tot `n
timpultratamentuluipoates~apar~#iodureremaiprofund~,renal~sauiradiat~,`nfunc[ie
delocalizareacalculului,degraduldedilata[iealrinichiului,depozi[iapacientuluipemasa
detratament(decubitdorsalsauventral).`ntimpulESWLf~r~anesteziepotap~readureri
deintensitatevariabil~,cares~mearg~p]n~lacolicirenale`nso[itedegrea[~#iv~rs~turi.
Aceast~situa[iepoateimpune`ntrerupereatemporar~aprocedurii.Durereadisparerelativ
repede#i permitereluareaprocedurii`ntrotreapt~deintensitateaundelorde#ocini[ial
maimic~,darcareulteriorapututficrescut~.Durereaestemaimare`ncazullitotriptoarelor
cedezvolt~undede#occuenergiemaimare#icufocarmaimare(DornierHM3)#inecesit~
anesteziegeneral~saulocoregional~,`ntimpcelitotritoareledegenera[iaaIIa#iaIIIa,cu
energiemaisc~zut~aundelorde#oc#ifocarmaimic,durereaestemaipu[inintens~.Acest
lucrupermiteefectuareaESWLcuanesteziegeneral~intravenoas~sauchiarf~r~anestezie.
Aritmiile`ntimpulESWLsuntrare#i`nmajoritateacazurilorserezolv~spontan,f~r~
s~ridiceproblemedeosebite.Elepotfiindusedeundelede#oc`ntimpulESWL,atuncic]nd
declan#areaundelorde#ocnusefacecorelatcuactivitateacardiac~nonEKGtriggered
ESWL(ManuR,1998).Atuncic]ndseconstat~c~tulbur~rilederitmsuntindusedeundele
de #oc se recomand~ declan#area sincron~ cu ritmul cardiac a undelor de #oc EKG
triggered SW (declan#area undelor de #oc `n faza de repolarizare a activit~[ii cardiace). O
alt~ posibilitate este `ntreruperea tratamentului p]n~ la normalizarea ritmului cardiac,
spontansauprinadminstraredeantiaritmice.
Inciden[aextrasistolelorventricularedepindede:
m~rimeafocaruluiundelorde#oc
tipulgeneratoruluideundede#oc
tipulanesteziei
satura[iadeO2
afec[iunicardiacepreexistente
1123
TratatdeUrologie
localizareacalculului.
Complica[iileimediatedup~ESWLsunt:
hematuria
complica[iileobstructive
complica[iileinfec[ioasepielonefriteacute
hematoamele.
Hematuria apare la aproape to[i pacien[ii `n primele 2448 de ore postESWL, #i,
rar,estesemnificativ~.Aparedatorit~leziunilorrenaletraumaticeprodusedeundelede#oc
(presiunecrescut~`ncavit~[i,sufludeexplozie,c~ldur~,concremente).Hematuriapoatefi
semnificativ~ `n anumite afec[iuni asociate cum ar fi hipertensiunea arterial~ netratat~,
diabet zaharat, tratament antiagregant plachetar sau anticoagulant, tulbur~ri de coagulare
nedepistate prin investiga[iile curente. Persisten[a eliminin~rii de cheaguri #i reten[ia de
urin~ prin cheaguri survin rar #i oblig~ la evaluarea imagistic~ prompt~ a rinichiului #i
retroperitoneuluipentrudiagnosticareasurseis]nger~rii.
Complica[iileobstructive suntprodusefiedeconcrementevoluminoseobstructive,
fiedemultipleconcremente`n#iruitepeuretercerealizeaz~o`mpietruiresegmentar~ure
teral~,denumit~steinstrasseureteral~.Acesteasurvin`ntimpulpasajuluiconcrementelor
princaleaurinar~#isemanifest~celmaifrecventprincolicirenale.Colicilerenalecedeaz~
`ngenerallatratamentsimptomaticadecvat#idisparodat~cueliminareaconcrementelor.
Dinfragmentareaunuicalculcudiametrumaimarede3cmrezult~concrementece
se `ntind pe o lungime ce dep~#e#te 8 cm la nivelul ureterului #i anuleaz~ peristaltica
acestuia.Acestlucrufacecaeliminareaconcrementelors~devin~imposibil~.
Cel mai frecvent `mpietruirea segmentar~ de ureter steinstrasse apare la nivelul

ureteruluipelvin,apoilanivelulureteruluilombar#icelmairarlanivelulureteruluiiliac.
Fig.22.Steinstrasselombar~dreapt~cucolicirenalesubintrante
anecesitatdrenajinterndoubleJurmatdeeliminareafragmentelor.
1124
Fig.23.Steinstrassepelvin~dreapt~
neeliminat~concrementeextraseprinURS
retrograd~.
Complica[iile imediate de tipul steinstrasse nu trebuie s~ creeze panic~. Frecvent

ele sunt asimptomatice fiind descoperite la controalele de rutin~ postESWL. Eliminarea
concrementelorsepoatefacespontan,subtratamentantispastic,antiinflamator.
Dac~ `n extremitatea distal~ a coloanei de concremente exist~ un fragment mai
voluminos, acesta poatre fi fragmentat printro nou~ #edinta ESWL, cu/f~r~ inser[ia unui
drenajinterncucateterdoubleJ`nprealabil.
Steinstrasse obstructiv~, dureroas~ sau febril~, oblig~ la drenajul intern (cateter

double J) sau extern (nefrostomie percutanat~) de urgen[~ al c~ii urinare superioare
afectate.
Consider~m c~ interven[iile endourologice sau chirurgicale sunt necesare numai la
aproximativ25%dincazuriledecomplica[iiobstructive,atuncic]nd:
pacientulprezint~colicirenalesubintrante,carenucedeaz~latratament
pacientulprezint~pielonefrit~obstructiv~
fragmentele obstructive sunt voluminoase #i se apreciaz~ ca fiind imposibil~
eliminarealorspontan~
neeliminareafragmentelor`ndecursde2s~pt~m]ni.
Ponderea interven[iilor chirurgicale `n rezolvarea complica[iilor obstructive este

mic~.
Complica[iileinfec[ioase.Pielonefritaacut~simpl~esteextremderar~`ncondi[iile
sterilit~[ii urinei preprocedural, poate ap~rea prin punerea `n libertate a germenilor din
calcul`ntimpulfragment~rii;maifrecventaparepielonefritaacut~obstructiv~,princoncre
mentevoluminoaseinclavatesauprin`mpietruiresegmentar~ureteral~steinstrasse.
Pielonefriteleacutesurvin`nevolu[iaESWL,`nspecialpefondulunorinfec[iiurinare
preexistente.Elesauasociatfrecventcomplica[iilorobstructive.
Este obligatorie efectuarea uroculturii #i a antibiogramei preESWL. Acestea permit
`nceperea tratamentului antibiotic la pacien[ii cu infec[ii urinare cu 2448 de ore `naintea
efectu~riiESWL.Totodat~,antibiogramaofer~posibilitateaalegeriirapideaunuiantibiotic
cuadministrareinjectabil~`ncazulpielonefriteloracuteseverepostESWL.
1125
TratatdeUrologie
Deasemenea,esteindicattratamentulantibioticprofilacticpostESWL#ilapacien[ii
cuuroculturisterilef~r~infec[ieurinar~aparent~preESWL.Aceastadeoareceexist~cazuri
depielonefriteacutepostESWLlapacien[icuuroculturisterile,prineliberareadegermeni
dincalculiprinfragmentare.
Rezolvareapielonefriteloracutesaf~cut`nfunc[iedetipulacesteia,astfel:
pielonefritele acute neobstructive antibioterabie i.m./i.v. minimum 5 zile, conti
nuat~p.o.minimum10zile.
pielonefriteleacuteobstructivedrenajinterncucateterdoubleJ#iantibioterapie
i.m./i.v.minimum5zilecontinuat~p.o.minimum10zile.
pielonefritele de reflux sond~ uretrovezical~ #i antibioterapie i.m./iv. minimum 5
zile,continuat~p.o.minimum10zile.
NusevaefectuaESWLlapacien[iicupielonefrit~acut~.Oriceepisoddepielonefrit~
acut~am]n~ESWLcuolun~.
Hematomul renal postESWL constituie cea mai grav~ complica[ie a litotripsiei
extracorporalecuundede#oc,dinfericirecuoinciden[~sc~zut~.
Practic, fiecare pacient prezint~ hematurie dup~ litotripsia extracorporal~, semn de
microtraumatismerenale.Dateledinliteratur~arat~c~laexamin~rileecograficeefectuate
dup~ ESWL, inciden[a hematoamelor subcapsulare este cuprins~ `ntre 0,20,6%. La un
examen computer tomografic sau cu rezonan[~ magnetic~ nuclear~ efectuate dup~ ESWL,
inciden[ahematoamelorsubcapsulareestemultmaimare,2530%.
Majoritatea hematoamelor sunt hematoame renale mici, subcapsulare, frecvent
asimptomatice, descoperite la controalele ecografice de rutin~ postESWL. Ace#ti pacien[i
trebuiemonitoriza[i,hematoamelemiciseremit`ngeneralsubtratamentconservator.
Nu sa stabilit nici o corela[ie `ntre dimensiunea #i localizarea calculilor, num~rul
acestora #i inciden[a hematoamelor.Totu#i, exist~ anumi[i factori de risc care definesc
rinichiulfragil(LingemanJE,2002),predispuslahematoamepostESWL:
rinichidilatat(litiaz~obstructiv~)
rinichipolichistic
rinichioperatrecent(nefrotomii)
rinichilapacientcuHTAnecontrolat~medicamentos
rinichilapacientcutratamentantiagregantanticoagulant.
`n cazuri severe de hematom subcapsular sau perirenal, simptomele #i semnele
clinicesuntreprezentatede:
durere`nlomb~sauflanc
fenomenevegetative
semnevasculare#icardiace
simptomedeanemieacut~
uneorianurie
semnedeocluzieintestinal~.
PacientulcuhematomrenalpostESWLtrebuiemonitorizat:determin~rirepetateale
hematocritului, pulsului, tensiune arterial~, diurezei, probelor de func[ie renal~, ecografii
repetate, examen computer tomografic. Majoritatea cazurilor sunt hematoame renale
subcapsulare relativ mici, care se rezolv~ spontan sub tratament conservator. Un num~r
redusdebolnavinecesit~embolizarehemostatic~saurezolvareachirurgical~(hematoame
voluminoase,hematoamesuprainfectate).Nefrectomiaesterar~.
1126
a.
c.
b.
d.
Fig.24.a)Ecografie:hematom;b,d)CT:hematom;c)pies~denefrectomiest]ng~,
hematomsubcapsularsuprainfectat.
Altecomplica[ii,multmairare,cepotsurveni:hemoptizii,pancreatite,hematoame
splenice, cre#terea tranzitorie a transaminazelor hepatice #i colic~ biliar~, necroze intesti
nale.
Complica[iitardivepostESWL
Hipertensiunea arterial~ foarte rar~, poate surveni `n cazul hematoamelor peri

renalefoartemari.Estemen[ionat~ocre#tereainciden[eihipertensiuniiarteriale,respectiv
agravareaacesteia,cup]n~la8%.Dealtfel,`nliteratur~searat~c~estegreudedemonstrat
ocre#tereainciden[eiHTApostESWL.
Alterareafunc[ieirenalesepoate`nregistralapacien[iicuinsuficien[~renal~cronic~
preexistent~.Agravareainsuficien[eirenaleimpune`ntrerupereaESWL.
Nusaudescrisefectesecundareladistan[~aleundelorde#ocasuprafunc[iei#ia
morfologieirinichiului`ncre#terealcopilului.
Atrofia renal~ foarte rar~, put]nd surveni `n caz de boal~ vascular~ renal~ sau
aterosclerotic~sever~.
Complica[iile tardive la nivelul scheletului osos sunt extrem de rare, ele fiind
reprezentatede:deform~rialescheletuluisaudemineraliz~riosoase.
1127
TratatdeUrologie
ESWL`nsitua[iiparticulare
ESWL`ntratamentullitiazeirenoureteralelacopil
Litotripsiaextracorporal~cuundede#oc(ESWL)reprezint~ometod~detratament
al litiazei renoureterale cu indica[ii precise la adul[i. Datele pu[ine din literatur~ #i necu
noa#tereametodei`ncliniciledepediatrieexplic~num~rulnejustificatdemaredeopera[ii
efectuate`nc~pentrulitiaz~renoureteral~lacopil.
Cu toate acestea, ESWL reprezint~ o metod~ modern~, sigur~ #i eficient~ de

tratamentalitiazeirenoureteralelacopil,astfelratastonefreede94,76%pentruCentrulde
Chirurgie Urologic~, Dializ~ #i Transplant Renal fiind similar~ datelor din literatur~ (rata
stonefreecuprins~`ntre63%#i98%)(AlBusaidySS,1998,2003;BoddySA,1987;Brinkman
AP,2001;GschwendJE,1995;LimDJ,1996;NakadaSY,1995).
Tabelul2.
Loculefectu~riistudiului
Lotuldestudiu
Num~r#edin[e
ESWL
Rezultate
LaPeyronieUniversity
HospitalMontpellier
France,19881994
HopitalCharlesNicolle
Tunis
UniversityUlm
Germania
37copii(215ani)
30calculirenali(5coraliformi)
7calculiureterali
"stonefree"=82%
3copii(811ani)cuhiperoxalurietipI
4#edin[e
"stonefree"=84%
12#edin[e
"stonefree"=87%
12#edin[e
"stonefree"=84,4%
(5cazuricufragm.
reziduale)
50cazuri(8luni14 ani)
calculibazinet
38
calculicalicesuperior
4
calculicaliceinferior
2
calculicoraliformi
6
70copii(3 14ani) 100calculi:
caliceali
47
bazinetali
31
ureterali
16
coraliformi
6
103copii
(515ani)
19copii(316ani)cuhiperoxalurie
tipI:
calculuretersuperior
7
calculuretermijlociu
3
calculureterinferior
9
400200
SW/#edin[~
40cazuriau
necesitataIIa
#edin[~ESWL
"stonefree"=66%
(laolun~)
13#edin[e
"stonefree"=63%
(la3luni)
2#edin[e
"stonefree"=63%
2#edin[ecu
anesteziegen.
17#edin[ecu
sedarei.v.
"stonefree"=98,4%
YokohamaMunicipal
CitizensHospital
Japonia
4copii(613ani)
"stonefree"=90%
f~r~complica[ii
CentruldeChirurgie
Urologic~,Dializ~#i
TransplantRenalFundeni
172copii(3ani3luni16ani)
calculipielici
108
calculicalicealiunici
14
calculicalicealimultipli
15
calculipielocaliceali
7
calculiureteralilombari
16
calculcoraliform
1
calculureterpelvin
1
14#edin[e
ESWL
(medie=1,4)
"stonefree"=94,7%
MedicalSchoolofPecs
Ungaria
SismanoglionHospital
Atena,Grecia
IsraelitaAlbertEisntein
Hospital
SaoPaolo,Brazilia
GaziUniversity
Ankara,Turcia
KingAbdulazizUniv.
Hospital,Jeddah
ArabiaSaudit~
27cazuri
27cazuri(417ani)
1128
Este de remarcat toleran[a bun~ postESWL, inciden[a colicilor renale repetate,

`nso[itedegrea[~,v~rs~turi,carenecesit~tratamentsimptomaticestefoartemic~.
Nu sau `nregistrat complica[ii tardive (hipertensiune arterial~, afectarea func[iei

renale,deform~rialescheletului)pestudiicuperioadedeurm~rire6luni#i10ani.
Nusau`nregistratefectesecundareladistan[~aleundelorde#ocasuprafunc[iei#i
a morfologiei rinichiului `n cre#tere al copilului (CorballyMT, 1991; LottmannHB, 2000;
MahoneyJE,1994).
ESWL`ntratamentullitiazeirenoureteraleperinichiunic
ESWLreprezint~ometod~modern~detratamentallitiazeirenoureteralecepoatefi
aplicat~ #i la pacien[ii cu rinichi unic (Cohen ES, 1990). Manevrele asociate preESWL sunt
mult mai des utilizate, utilizarea lor la ace#ti pacien[i este perfect justificat~ deoarece,
indiferent de m~rimea #i localizarea calculului, se impune asigurarea unei c~i de drenaj
eficientecares~previn~anuriaobstructiv~.Celmaifrecventseutilizeaz~drenajulinterncu
sond~ double J. Nefrostomia percutanat~ se utilizeaz~ `n special `n cadrul tratamentului
complex multimodal adresat litiazelor voluminoase. Numai `n cazuri selec[ionate se poate
efectua ESWL f~r~ nici o form~ de drenaj (litiaze unice < 1cm, la pacien[i cu uroculturi
sterile,f~r~IRC).
RezultateleESWLperinichiunicconsemneaz~orat~stonefreemaimic~(7075%),
cuoinciden[~multmaimareafragmentelorrezidualeCIRF(20%).Inciden[amaimarea
fragmentelor reziduale (CIRF) se datoreaz~ hidronefrozelor reziduale postoperatorii care
`ngreuneaz~#iprelungescintervaluldeeliminarealconcrementelor,chiardac~acesteasunt
foartebinefragmentate.
Agravarea IRC preexistente, f~r~ cauz~ obstructiv~ (fragmente litiazice caliceale,

neobstructive)poateimpune`ntrerupereaESWL.
Cele mai frecvente complica[ii citate sunt anuriile obstructive determinate de
eliminarea fragmentelor care `n unele situa[ii antreneaz~ #i cateterul double J, care se
poateeliminaspontandincavit~[ilerenale(cateterexpulzattotalsaupar[ial).
Duratamareatratamentului,determin~men[inereadrenajuluiinternmaimulttimp,
faptceconduceuneorilaobstruareaacestuiasauchiarla`mpietruirialevoluteiinferioare,
celmaifrecvent,darsuntposibile#i`mpietruirialevoluteisuperioare.`mpietruireavolutei
superioarepoateimpunerezolvareaprinabordpercutanatsauchirurgical.`mpietruirilede
volut~inferioar~sepotrezolvaprinlitotripsieendoscopic~(Punch),urmat~deschimbarea
cateterului#icontinuareaESWL.
`n concluzie, ESWL reprezint~ o alternativ~ modern~ `n tratamentul litiazei reno

ureteraledecarepotbeneficia#ipacien[iicurinichiunic,`nmonoterapie(litiaz~<3cm)sau
`n cadrul tratamentului multimodal (litiaz~ complex~ > 3 cm). Pacien[ii cu litiaz~ malign~
stonecancerpotbeneficiadeESWL`ncadrultratamentuluicomplex,secven[ial.
ESWL`ntratamentullitiazeicoraliforme
ESWL ca monoterapie pentru litiaza coraliform~ are indica[ii numai `n situa[ii

extreme(calculcoraliformmultiplurecidivat,frecventperinichiunic).CelmaifrecventESWL
sepractic~`ncadrultratamentuluimultimodal.
Manevrele endourologice asociate preESWL sunt pe deplin justificate la ace#ti
pacien[i pentru a preveni complica[iile obstructive. Trebuie men[ionat c~ volumul litiazic
1129
TratatdeUrologie
mare,careocup~totbazinetul,creeaz~frecventdificult~[ideinserareacateteruluidouble
J.
Analiza rezultatelor `n func[ie de tipul litiazei coraliforme arat~ c~ rata stone free
scade de la C1 la C3, `n timp ce rata interven[iilor chirurgicale #i endoscopice pentru
rezolvareacomplica[iilorsaudatorit~e#eculuiESWLcre#tedelaC1laC3.
98.5%
78.9%
63.6%
Rata stone free
Eec/Complicaii
18.18%
15.7%
10.5%
C1
C2
C3
Fig.25.Analizarezultatelor`nfunc[iedeC
experien[aCentruluideChirurgieUrologic~Fundeni.
Monoterapia ESWL `n litiaza coraliform~ presupune un efort terapeutic prelungit,

care se traduce printrun num~r semnificativ mai mare de #edinte ESWL, spa[iate pe
perioade de c]teva luni. Alt~ problem~ pe care o ridic~ monoterapia ESWL pentru litiaza
coraliform~este#imorbiditateamaimare(ConstantinidesC,1989).
ESWL`ntratamentullitiazeiureterale
Tratamentul litiazei ureterale `n era interven[iilor minim invazive este extrem de

controversat. O parte a urologilor consider~ c~ ESWL reprezint~ tratamentul de prim~
inten[ie pentru litiaza ureteral~, iar interven[iilor endourologice le revin numai e#ecurile
ESWL. Al[i autori consider~ c~ interven[iile endourologice reprezint~ tratamentul de prim~
linie,carerezolv~litiazaureteral~`ntrun timpmaiscurt(AndersonKR, 1994; BierkensAF,
1998;GettmanMT,2005;LindqvistK,2006;PearleMS,2001;SeguraJW,1997).
Analizarateistonefree#iarateioperatorii(interven[iiendoscopicesauchirurgicale
adresate e#ecurilor ESWL) `n func[ie de manevrele endourologice asociate a ar~tat c~
acestea nu `mbun~t~[esc rezultatele ESWL, rolul lor este mai mult de a extinde indica[iile
ESWLlalitiazeureteralemaimaride1,5cm,cuureterohidronefroz~>gradII.
Indica[iilemanevrelorendoscopiceasociateESWLsunt:
dimensiuneacalculului>2cm
ureterohidronefrozagradulII
suferin[~clinic~(colicirenale,PNA).
De#i indica[iile manevrelor endourologice asociate nu sau modificat, totu#i se
inregistreaz~ o cre#tere a inciden[ei acestor manevre `n ultimii ani. Aceasta, pentru c~ tot
mai mul[i urologi, efectueaz~ astfel de manevre #i uneori ele se confund~ cu tratamentul
realallitiazei.Serecurgepreadeslastenting.Drenajulabuzivnueste`nsalipsitderiscuri,el
1130
nu rezolv~ litiaza #i uneori chiar `mpiedic~ eliminarea fragmentelor (Cass AS, 1992, 1993;
ChenASC,1993;HendriksAJM,1990;MonkG,1997).
Nusau`nregistratcomplica[iitardive(deform~risaudemineraliz~rialescheletului,
afect~rialefunc[ieirenale,hipertensiunearterial~).
`nprezentseconsider~c~ESWLreprezint~oalternativ~modern~,eficient~,minim
invaziv~`ntratamentullitiazeiureterale.
ESWL se poate practica `n condi[ii de siguran[~ at]t la copii, c]t #i la persoanele
v]rstnice,cutareasociate#iriscanestezicochirurgical.
Rezultatele ESWL la nivelul ureterului depind de evaluarea corect~ preESWL a
pacien[ilor,cares~stabileasc~oindica[iecorect~.
Reperareamixt~radiologic~#iecografic~m~re#teariadeaplicareaESWLlanivelul
`ntreguluiureter,totu#ilanivelulureteruluiiliacexist~numeroaseproblemedereperare#i
focalizare,iarrezultatelesuntnesatisf~c~toare.
Complica[iileESWLlanivelulureteruluisuntmairare#imaipu[inseveredec]tcele
aleureteroscopieiretrograde(HofbauerJ,1993).
Datorit~ rezultatelor bune, care confirm~ datele din literatur~ (Carey PO, 1995; Di
Clemente L, 1991; Rassweiler J, 1992, 1997; Reveillaud RJ, 1980) #i `n special datorit~
caracteruluiminiminvaziv,ESWLpoateficonsiderat~primaop[iune`ntratamentullitiazei
ureteralecudimensiunide12cm,cuhidronefroz~gradIII,predilectpentrulocalizarea`n
ureterullombar(ratastonefree=94%).
ESWL`ntratamentullitiazeicalicealeinferioare
`nrezultateleob[inuteprinESWLlanivelulpoluluiinferiorrenal(caliceluiinferior)se
apreciaz~c~unrolimportant`lde[ineunghiulinfundibulopelvic(Fig.71).
Fig.26.Unghiulinfundibulopelvic
IPA(infundibulopelvicangle).
Atuncic]ndacestunghiestemaimicde700,elimi
narea fragmentelor se va face mai greu, necesit]nd
frecvent repetarea procedurii (Elbahnasy AM, 1998;
SuminoY,2002;Ghoneim,2005).
Mul[i recomand~ `n asemenea situa[ii rezolvarea
prin NLP (Havel D, 1998; Mays N, 1988; Partheymuller P,
1991;SaltzmanB,1988;TalicRF,2000).
Dificult~[ideeliminareaconcrementelordincalice
determin~#itijelelungi,sub[iri(HubnerW,1990;PacikD,
1997;SaltzmanB,1988).
ESWL`ntratamentullitiazeiperinichimalformat
Dificult~[iledereperare#ifocalizareprecum#ieliminareadificil~,inciden[acrescut~
amanevrelorendourologiceasociatepreESWL#iratamarederetreatment(exprimat~`n
num~rulde#edin[e/pacient)men[indeschis~disputaprivindindica[iiledetratamentESWL
1131
TratatdeUrologie
la pacien[ii cu litiaz~ renal~ pe rinichiul malformat (rinichi `n potcoav~, rinichi malrotat,

rinichiectopic).
Mul[i autori recomand~ rezolvarea percutanat~ (NLP) a acestor litiaze. #i totu#i
morbiditatea crescut~ #i inciden[a crescut~ a complica[iilor tratamentului percutanat la
pacien[ii cu rinichi malformat fac din ESWL prima op[iune de tratament, `n timp ce NLPul
esteindicatnumai`ncazdee#ecalESWL.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
AckermannD,ClausR,ZehnterCH,SchreiberKTowhatsizeisextracorporealshockwavelithotripsy
alonefeasible?EurUrol1988;15:58.
Ackermann D, Hesse A, Klemke I, Kohrmann KU, Michels A, Strohmaier WL, Wieland F, Wilbert D
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: Guidelines for preparation, procedure and followup
consensus report, in High Energy Shock Waves in Medicine Clinical Application in Urology,
GastroenterologyandOrthopedy,editedbyC.Chaussy,F.Eisenberger,D.Jocham,D.Wilbert,1997.
Albala DM, Assimos DG, dayman RV, et al. Lower pole I: a prospective randomised trial of
extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole
nephrolithisis:initialresults.JUrol2001;166:207280.
AlBusaidy SS, Prem AR, Medhart M, Giriraj D, Gopakumar P, Bhat HS Pediatric ureteric calculi:
Efficacyofprimaryinsituextracorporealshockwavelithotripsy.Br.J.Urol.,1998,82,9096.
AlBusaidy SS, Prem AR, Medhart M Pediatric Staghorn Calculi: The Role of Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy Monotherapy With Special Reference to Ureteral Stenting, Journal of Urology.
169(2):629633,February2003.
Anderson KR, Keetch DW, Albala DM et al. Optimal therapy for the distal ureteral stone:
Extracorporealshockwavelitothripsyversusureteroscopy.J.Urol.,1994,152,6270.
AndersonPAM,NormanRW,AwadSAExtracorporealshockwavelithotripsyexperiencewithlarge
renalcalculi.JEndourol1989;3:3136.
AsgariMA, SafarinejadMR, HosseiniSY, DadkhahF Extracorporeal shock wave lithotripsy of renal
calculiduringearlypregnancy,BJUIntOct1999,Vol.84,Issue6,6157.
Becopoulos T, Karayannis A, Mandalaki T, Karafoulidou A, Markakis C Extracorporeal lithotripsy in
patientswithhemophilya.Eur.Urol.1998,14,pp343345.
BierkensAF,HendrikxVJW,DeLaRossetteJJ,StusltiensGN,BeerlageHP,ArendsAJ,DebruyneFM
Treatment of lower and midureteric calculi: Extracorporeal shockwave lithotripsy versus laser
ureteroscopy:Acomparisonofcosts,morbidityandeffectiveness.Br.J.Urol.,1998,81,pp3135.
BierkensAF,HendrikxVJW,DeKortTetalEfficacyofsecondgenerationlithotripters:Amulticenter
comparativestudyof2206ESWLtreatmentswiththeSiemensLithostar,DornierHM4,WolfPiezolith
2300,Dirextripterx1andBreakstonelithotripters.J.Urol.,1992,148,pp10521057.
BoddySA, KellettMJ, FletcherMS, RansleyPG, ParisAM, WhitfieldHN, WickhamJF Extracorporeal
shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in children, Journal of Pediatric Surgery
March1987,Vol.22,Issue3,223227.
BojaRChirurgiapercutanat~renoureteral~.Ed.Leda#iMuntenia,Constan[a2000:246272.
Boja R Tratamentul percutanat al afec[iunilor renoureterale, `n Nicolescu D: Bazele chirurgiei
endourologice.EdEurobitTimi#oara1997:225276.
BrinkmanAP,GriehlA,KuwertzBrokingE,BullaM,HertleLExtracorporealshockwavelithotripsyin
children:Efficacy,complicationsandlongtermfollowup.Eur.Urol.2001,39,591597.
CareyPO,JenkinsJNewLithostartreatmentfordifficultupperureteralstones.JEndourol1995;9:
233234.
Carringer M, Swartz R, Johansson JE Management of ureteric calculi during pregnancy by
ureteroscopyandlaserlithotripsy.BrJUrol1996;77:1720.
Cass AS Do upper ureteral stones need to be manipulated (pushed back) into the kidneys before
extracorporealshockwavelithotripsy?JUrol1992;147:349251.
1132
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
CassASNonstentornoncatheterextracorporealshockwavelithotripsyforureteralstones.Urology
1993;43:178181.
Cass AS, Lee JY, Aliabadi H Extracorporeal shock wave lithotripsy and endoscopic management of
renalcalculiwithurinarydiversions.J.Urol.,1992,148,pp11231129.
CassSARenalfunctionafterextracorporealshockwavelithotripsytoasolitarykidney.J.Endourol.
1994,8,pp1422.
Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E Extracorporeal induced destruction of kidney stones by shock
waves.Lancet,1980,2,12651284.
Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with
extracorporeallyinduceddestructionofkidneystonesbyshockwaves.JUrol1982;127:41720.
Chaussy CG, Fuchs GJ Current state and future developments of noninvasive treatment of human
urinarystoneswithextracorporealshockwavelithotripsy.J.Urol.1989,141,99:782789.
Chaussy CG, Schmiedt E, Jocham D, Fuchs G, Brendel W Extracorporeal shock wave lithotripsy:
Technicalconceptexperimentalresearchandclinicalapplication,ed.2,Karger,Basel,1986.
ChenASC,SaltzmanBStentusedwithextracorporealshockwavelithotripsy.JEndourol1993;7:155
162.
ChoungC,ZhongP,PremingerGMAcousticandmechanicalpropertiesofrenalcalculi.Implications
inshockwavelithotripsy.J.Endourol.1993,7,p437441.
CicerelloE,MerloF,GambaroG,MaccatrozzoL,FandellaA,BaggioB,AnselmoGEffectofalkaline
citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave
lithotripsyinsterilecalciumandinfectionnephrolithiasispatients.JUrol1994;151:59.
CohenES,SchmidtJDExtracorporealshockwavelithotripsyforstonesinsolitarykidney.Urol.1990;
36:5254.
ConstantinidesC,ReckerF,JaegerP,HauriDExtracorporealshockwavelithotripsyasmonotherapy
ofstaghornrenalcalculi.3yearsofexperience.JUrol1989,142:14151418.
Constantiniu R Tratamentul interven[ional al litiazei renoureterale, `n Urologie Clinic~ sub red. I.
Sinescu,Cap.14,Ed.Med.Amaltea,Bucuresti,165187,1998.
CorballyMT,RyanJ,FitzPatrickJ,FitzgeraldRJRenalfunctionfollowingextracorporeallithotripsyin
children,JournalofPaediatricSurgeryMay1991,Vol.26,Issue5,539540.
Cullmann HJ, Liedl B, Meisse F, Hofstetter A Experience with Xray locating system gathered with
DornierLithotripterCompact,DornierUserLetter,issue7,dec.1991.
DanauserH,AckermannDK,MarthDC,StuderUE,ZinggEExtracorporealshockwavelithotripsyin
situorafterpushupforupperuretericcalculi:aprospectiverandomizedtrial.JUrol.1993;150:824
826.
DelakasD,KaryotisI,DaskalopoulosG,LianosE,MavromanolakisEIndependentpredictorsoffailure
ofshockwavelithotripsyforureteralstonesemployingasecondgenerationlithotripter.JEndourol
2003;17:2015.
Delius M Vernderungen der Niere nach StoBwellenapplikationen in Tierexperimenten, in
Stowellenlithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C Chaussy, F Eisenberger, D
Jocham,DWilbert,1993.
DiClementeL,DAandreaR,DiNardoA,RucciA,MartiniEInsitutreatmentofureteralstoneswith
theDornierLithotripterMPL9000,DornierUserLetter,issue7,dec.1991.
EhrethJT,DrachGW,ArnettM,BarnettB,GovanD,Lingemann,LoeningJM,SaadaSExtracorporeal
shockwavelithotripsy:multicenterstudyofkidneyandupperureterversusmiddleandlowerureter
treatments.JUrol1994;152:13791385.
Eisenberger F, Bub P, Schmidt A The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave
lithotripsy.JEndourol1992;6:217218.
Eisenberger F, Miller K Urologische Steintherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart,1987.
EisenbergerF,MillerK,RassweilerJStoneTherapyinUrology,GeorgThiemeVerlag,StuttgartNew
York,1991.
EisenmengerW The mechanisms of stone fragmentation in ESWL, Ultrasound in Medicine and
BiologyMay2001,Vol.27,Issue5,683693.
1133
TratatdeUrologie
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
Elbahnasy AM, dayman RV, Shalhav AL, et al. Lowerpole caliceal stone clearance after Shockwave
lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy: impact of radiographic
spatialanatomy.JEndourol1998;12:1139.
ElvesAW, TillingK, MenezesP, WillsM, RaoPN, FeneleyRC Early observations of the effect of
extracorporeal shockwave lithotripsy on blood pressure: a prospective randomized control clinical
trial,BJUIntApr2000(Vol.85,Issue6,Pages6115.
FineJK,PakYC,PremingerGMEffectofmedicalmanagementandresidualfragmentsofrecurrent
stoneformationfollowingshockwavelithotripsy.JUrol1995;153:2733.
FlamThierryA,SaighiDjillali,TournantGael,ThirouardDenis,ThiounnNicolas,DebreBernardThe
fate of stones that require > 2 ESWL sessions: clinical implications, Journal of Urology. 161(4S)
Supplement:379,April1999.
Frankenschmidt A Embryofetale Schden durch StoBwellenexposition, in Stowellenlithotripsy
AspekteundPrognosen,herausgegebenvonCChaussy,FEisenberger,DJocham,DWilbert,1993.
FugitaOEH, TrigoRochaF, MitreAI, ArapS Splenic rupture and abscess after extracorporeal shock
wavelithotripsy,UrologyAugust1998,Vol.52,Issue2,322323.
FujimotoN,KyoM,IchikawaY,NaganoSExtracorporealshockwavelithotripsyforureteralstones
usingtheDornierlithotriptorMFL5000.UrolInt1994;52:98101.
GallucciM,AlpiG,CassanelliAetal.SixyearfollowupinpatientstreatedwithPNCLandESWLfor
staghornstones.JEndourol.1993;7(suppl1):S105.
GeavletePOptimizingshockwavelithotripsyinthe21stcentury:EditorialComment.Eur.Urol.2007;
52(2):3523.
Gettman MT, Segura JW Management of ureteric stones: issues and controversies. BJU
Int/2005;95:8593.
Ghoneim IA, Ziada AM, Elkatib SE Predictive factors of lower calyceal stone clearance after
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL): a focus on the infundibulopelvic anatomy. Eur Urol
2005;48:296302.
GofritON, PodeD, MeretykS, KatzG, ShapiroA, GolijaninD, WienerDP, ShenfeldOZ, LandauEH Is
thepediatricureterasefficientastheadultureterintransportingfragmentsfollowingextracorporeal
shockwavelithotripsyforrenalcalculilargerthan10mm?,JUrol,Nov2001,Vol.166,Issue5,18624.
GoktasS,PeskirciogluL,TahmayL,KibarY,EeduranD,HarmankayIstheresignificanceofthechoice
ofproneversussupinepositioninthetreatmentofproximalureterstoneswithextracorporealshock
wavelithotripsy?Eur.Urol.,2000,38,618620.
GoleaO,O#anV,SimionCUreteroscopiaretrograd~rigid~`nterapiacalculilorureteruluiterminal,
postESWLe#uat/complicat.RevRomUrol,2002,1:5766.
Graff J, Deiderichs W, Shulze H Longtermfollowup in 1003 extracorporeal shock wave lithotripsy
patients.JUrol1988;140:497483.
GreensteinA, MatzkinH Does the rate of extracorporeal shock wave delivery affect stone
fragmentation?UrologySeptember1999,Vol.54,Issue3,430432.
GschwendJE,PaissT,GottfredHWESWLinchildren.Complicationsandlongtermresults.Urologie
AusgabeA,1995,nr.4.
Harada M, Inba Y, Okamoto M Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave
lithotripsy:withureteralcatheterorinsitu.J.Urol.,1994,8,914.
Havel D, Saussine S, Fath C, Faure F, Jacqmin D Singles stones of the lower pole of the kidney.
Comparativeresultsofextracorporealshockwavelithotripsyandpercutaneousnephrolithotomy.Eur.
Urol.,1998,34,396400.
HendriksAJM,BierkensAF,OosterhofGON,BebruyneFMJTreatmentofproximalandmidureteral
calculi:arandomizedtrialofinsituandpushbackextracorporeallithotripsy.JEndourol1990;4:353
359.
HesseA,TiseliusHG,JahnenAUrinarystonesDiagnosis,Treatment,andPreventionofRecurrence.
Kerger:NewYork,1996,62.
Hochey NM, Lingeman JE, Hutvhinsco CL Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy
and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol. 1989; 3: 273
275.
1134
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
Hofbauer J, Tuerk C, Hoberth K, Hasun R, Marberger M ESWL in situ or ureteroscopy for ureteral
stones?WorldJUrol1993;11:5458.
HofbauerJ,ZechnerOImpactofallopurinoltreatmentonthepreventionofhyperuricosuriccalcium
oxalatelithiasis.EurUrol1988;15:227229.
HoffmannLOneyearofmobilelithotripsyinthefivenewfederalstatesofGermany,DornierUser
Letter,issue7,dec.1991
HubnerW,PorpaczyPTreatmentofcalicealcalculi.BrJUrol1990;66:911.
Jermini FR, Danuser H, Mattei A, Burkhard FC, Studer UE Noninvasive Anesthesia, Analgesia And
RadiationFree Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy For Stones In The Most Distal Ureter::
ExperienceWith165Patients,JournalofUrology.168(2):446449,August2002.
Jocham D Historical development of ESWL. In RIEHLE RA (ed): Principles of extracorporeal shock
wavelithotripsy.NewYork,ChurchillLivingstone,1987,111.
JoshiHB, ObadeyiOO, RaoPN Comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ
extracorporealshockwavelithotripsyforobstructinguretericstones,BJUIntAug1999,Vol.84,Issue
3,2649.
KallerhoffM,MullerSiegelK,HornefferC,VerwiebeR,WeberMH,RingerRHQuantifizierungrenaler
Parenchimschden nach extracorporaler StoBwellenlithotripsie mittels HarneiweiBanalitik, in
Stowellenlithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C. Chaussy, F. Eisenberger, D.
Jocham,D.Wilbert,1993.
KirkaliZ,EsenA,CelebiI,GulerCAreobstructingureteralstonesmoredifficultwithextracorporeal
electromagneticshockwavelithotripsy?JEndourol1993;7:227279.
Kohrmann KU, Rassweiler J, Alken P Standardisierte Bestimmung der Morfologie des StoBwellen
Induzierten Nierentraumas, in Stowellenlithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben C
Chaussy,FEisenberger,DJocham,DWilbert,1993.
Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M Extracorporeal shock wave lithotripsy retreatment
(stirup) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal
shockwavelithotripsy.JUrol1992;148:10401042.
KroovandRLStonesinpregnancyandinchildren.JUrol1992;148:10761078.
KulbTB,LingemanJE,CouryTAetal.Extracorporealshockwavelithotripsyinpatienswithasolitary
kidney.J.Urol.,1986,136,pp786792.
LamHS,LingemanJE,BarronsM,NewmanDM,MosbaughPG,SteeleRE,KnappPM,ScottJW,Nyhuir
A, Woods JR Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneos
nephrostolithotomyandextracorporealwaveshocklithotripsymonotherapywithreferencetosurface
area.JUrol1992;147:12191225.
LandauEH,PodeD,LenkovskyZ,KatzG,MeretykS,ShapiroAExtracorporealshockwavelithotripsy
(ESWL)monotherapyforstonesinlowerureter.Urology1992;40:132136.
LeeKK,BurnsJRRoleofureteralstentsinextracorporealshockwavelithotripsyofureteralcalculi.J
Endourol1990;4:123127
Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS Management of painful caliceal stones by
extracorporealshockwavelithotripsy.EurUrol1990;18:211214.
LennonGM,ThornhillJA,GraingerR,McDermottTED,ButlerMRDoublepigtailuretericstentversus
percutaneousnephrostomy:Effectsonstonetransitanduretericmotility.EurUrol1997;31:2429.
Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C Longterm results in ESWL treated urinary stone patients.
Abstract.UrolRes1988;16:256.
LiedlB,SchmellerN,KriegmairM,MuschterRClinicalefficiencyofDornierlithotripterimpactinthe
treatmentofurinarycalculiintheureter,DornierUserLetter,issue7,dec.1991
LimDJ,WalkerDR,EllsworthPTreatmentofPaediatricUrolithiasisbetween19841994.Journalof
Urology,1996,vol.156,pp702705.
LindquistK,HomlbergG,PeekerR,GrenaboJExtracorporealshockwavelithotripsyorureteroscopy
as primary treatment for ureteric stones: a retrospective study comparing two different treatment
strategies.ScandJUrolNephrol2006;40:1138.
1135
TratatdeUrologie
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR
Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock
wavelithotripsy.JUrol1987;138:485490.
Lingeman JE, Newmann E, Mertz JHD, Mosbaugh PD, Steele Rg, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR
Extracorporealwaveshocklithotripsy:theMethodistHospitalofIndianaexperience.JUrol1986;135:
11341137.
LingemanJE,SiegelYI,SteeleB,NyhuisAW,WoodsJR.Managementoflowerpolenephrolithiasis:a
criticalanalysis.JUrol1994;151:6637.
Lingemann JE, Lifshiz DA, Evan AP Extracorporeal ShockWave Lithotripsy, Campbells Urology
EighthEdition(Saunders)2002.
Littleton RH, Melser M, Kupin W Acute renal failure following bilateral extracorporeal shock wave
lithotripsyintheabsenceofobstruction.InLINGEMANJE,NEWMANDM(ed):ShockWaveLithotripsy,
2,NewYork,PlenumPress,1989,197208.
LobentanzerHTheconceptofacousticenergyinlithotripsy,DornierUserLetter,issue7,dec.1991
LockeDR,NewmanRC,SteinbockGS,FinlaysonBExtracorporealshockwavelithotripsyinhorseshoe
kidney.Urology1990;35:407411.
LostyP,SuranaR,O'DonnellBLimitationsofextracorporealshockwavelithotripsyforurinarytract
calculi in young children, Journal of Paediatric Surgery August 1993 (Vol. 28, Issue 8, Pages 1037
1039).
LottmannHB, ArchambaudF, TraxerO, MercierPageyralB, HelalB The efficacy and parenchymal
consequencesofextracorporealshockwavelithotripsyininfants,BJUInt,2000,Vol.85,Issue3,3115.
MahoneyJE,MaharajD,HoneyJetal:AprospectiveanalysisofcardiacarrythmiasusingtheSiemens
LithostarShockTubeCinpatientswithrenalandureteralcalculiduringESWL.J.Urol.,1994,151,
279285.
ManuRLitotripsiaextracorporal~cuundede#oc(ESWL),`nUrologieClinic~subred.I.Sinescu,Cap.
13,Ed.Med.Amaltea,Bucure#ti,162165,1998.
MayDJ,ChandhokePLowerpolecalculi:Shockwavelithotripsyorpercutaneousnephrolithotomy?J.
Urol.1995,153,286291.
Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Burney P Clinical comparison of
extracorporealshockwavelithotripsyandpercutaneousnephrolithotomyintreatingrenalcalculi.BrJ
Urol,1988;297:253258.
McAteerJA,BaileyMR,WilliamsJrJC,Cleveland RO,EvanAPStrategiesforimprovedshockwave
lithotripsy.MinervaUrolNephrol,2005;57:27187.
McCulloughDLExtracorporealShockWaveLithotripsy,CampbellsUrology,SixthEdition(Saunders)
1992.
Miller K, Bachor R, Hautmann R Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave
lithotripsyversusureteralstentandESWLforthetreatmentoflargerenalcalculiandstaghorncalculi
aprospectiverandomizedstudy:preliminaryresults.JEndourol1988;2:131135.
Miller K, Delius M, Neisius D, Roessler W, Frankenschmidt A, Kallerhoff M Nebenwirkungen der
Stowellenlithotripsie(kapitelIV),inStowellenlithotripsyAspekteundPrognosen,herausgegeben
vonCChaussy,FEisenberger,DJocham,DWilbert,1993.
MobleyTB,MeyersDA,GrineW,JenkinsJM,JordanWRLowenergylithotripsywiththeLithostar:
treatmentresultswith19,962renalandureteralcalculi.JUrol1993;149:14191424.
Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR Effects of stens of lithotripsy of ureteral
calculi:treatmentresultswith18,825calculiusingtheLithostarlithotriptor.JUrol1994;152:5356.
MonkGT,CraigWTheRenalSystemandAnaesthesiaforUrologicSurgery.ClinicalAnesthesia1997,
945973.
MontanariE,GuarneriA,ZanettiG,NespoliR,TrinchieriAESWLinpatientswithrenaltransplant.In:
Urolithiasis1996.PakCYC,ResnickMI,PremingerGM(eds).MillettthePrinter:Dallas,1996,pp.372
374.
MontanariE,ZanettiG,GuarnieriA,TrinchieriA,SevesoM,FedericiAExtracorporeallithotripsyin
patientswithaquiredorcongenitalcoagulopathies.Progr.Urol.1995,5,pp706710.
1136
109. Morse RM, Renick MI Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced
technology.JUrol1991;145:263265.
110. MyersDA,MobelyTB,JenkinsJ,McGrineWRPaediatriclowenergylithotripsywiththelithostar.J.
Urol.,1995,153,pp453457.
111. NakadaSY,PearleMs,SobleJJ,GardnerSM,McClennanBL,ClaymanRVExtracorporealshockwave
lithotripsyofmiddleureteralstones:areureteralstentsnecessary?Urology1995;46:649652.
112. NeisiusD,JungP,GebhardtTStoBwelleninduziertemorphologischeVernderungenanderNiere,in
Stowellenlithotripsy Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C, Chaussy, F. Eisenberger, D.
Jocham,D.Wilbert,1993.
113. NutaharaK,HigashiharaE,IshiiY,NiijimaTRenalhypercalciuriaandacidificationdefectsinkidney
stonepatients.JUrol1989;141:813818.
114. OReganS,LabergeI,HomsyYUrolithiasisinpregnancy.EurUrol1984;10:4042.
115. OrsolaA,DiazI,CaffarattiJ,IzquierdoF,AlberolaJ,GaratJMStaghorncalculiinchildren:treatment
with monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy, Journal of Urology. 162(3II):12291233,
September1999.
116. O#anV,SimionC,GoleaOEficien[aESWLpentrucalculiidinureterulinferior.Rev.Rom.Urol.,vol.1,
nr.1,5357,2002.
117. zgrTanM,Karaoglan,enI,DenizN,BozkrlITheImpactofRadiologicalAnatomyinClearance
of Lower Caliceal Stones after Shock Wave Lithotripsy in Paediatric Patients, European Urology
February2003,Vol.43,Issue2,188193.
118. PacikD,HanakT,KumstatP,TurjanicaM,JelinekP,KladenskiJEffectivenessofESWLforlowerpole
calicealnephrolithiasis:evaluationof452cases.JEndourol1997;11:305307.
119. Partheymuller P The conception of the optional Xray locating system for the Dornier Lithotripter
Compact,DornierUserLetter,issue7,dec.1991
120. Pearle MS, Clayman RV Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and
ureter. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Coe FL, Favus MD, Pak CYC, Parks JH,
PremingerGM(eds).LippincottRavenPublishers:Philadelphia,1996,pp709755.
121. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave
lithotripsyandureteroscopyforlowerpolecalicealcalculi1cmorless.JUrol2005;173:20059.
122. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E et al. Prospective randomized trial comparing shock wave
lithotripsyandureteroscopyformanagementofdistalureteralcalculi.JUrol,2001;166:125560.
123. PettersonnB,TiseliusHGExtracorporealshockwavelithotripsyforureteralstones.Urology1993;43:
178181.
124. PolitisG,GriffithDPESWL:stonefreeefficacybaseduponstonesizeandlocation.WorldJUrol1987;
5:225228
125. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E Prediction of lower pole stone
clearanceaftershockwavelithotripsyusinganartificialneuralnetwork.JUrol2003;169:12506.
126. PremingerGMManagementoflowerpolerenalcalculi:shockwavelithotripsyversuspercutaneous
nephrolithotomyversusflexibleureteroscopy.UrolRes2006;34:10811.
127. ProcaELitiazarenal~,PatologiaChirurgical~,vol.8,Ed.Medical~,1984.
128. Puppo P, Bottino P, Germinale F, Caviglia C, Ricciotti G, Giuliani L Techniques and results of
extracorporealshockwavelithotripsyintheureter.JEndourol1988;2:19.
129. Rassweiler J, Henkel T, Kohrmann K, Potempa D, Junemann J, Alken P Lithotripter Technology:
Presentandfuture.J.Endourol,1992,6,113.
130. Rassweiler J, Henkel TO, Joyce AD, Kohrmann KU, Manning M, Alken P Extracorporeal shock wave
lithotripsyofuretericstoneswiththeModulithSL20.BrJUrol1992;70:594599.
131. Rassweiller J, Haupt G, Lahme S, Rossler W Clinically insignificant residual fragments (CIRF)
consensus report, in High Energy Shock Waves in Medicine Clinical Application in Urology,
GastroenterologyandOrthopedy,editedbyCChaussy,FEisenberger,DJocham,DWilbert,1997
132. RauchenwaldM,ColomboT,MertlG,HechtlW,HumberGInsituESWLtreatmentofureteralcalculi
usingtheDornierLithotripterMPL9000withXraylocatingsystem,DornierUserLetter,issue7,dec.
1991.
1137
TratatdeUrologie
133. ReveillaudRJ,DaudonM,ProtatMf,AyroleGAnalysisofurinarycalculiinadults.EurUrol1980;6:
161165.
134. RigattiP,FrancescaF,MentorsiF,ConsonniP,GuazzoniG,GirolamoVExtracorporeallithotripsyand
combinedsurgicalproceduresinthetreatmentofrenoureteralstonedisease.WorldJUrol1989;13:
765775.
135. Roessler W, Nicolai H, Steinbach P, Hofstaedter F, Wieland F Nebenwirkungen von
hochenergetischen StoBwellen (HESW) auf die mensliche Niere, in Stowellenlithotripsy Aspekte
undPrognosen,herausgegebenvonCChaussy,FEisenberger,DJocham,DWilbert,1993.
136. Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower
calicealstones:Canclearancebepredicted?BrJUrol1997;80:853857.
137. SaltzmanBUreteralstents.Indications,variations,andcomplications.UrolClinNorthAm1988;15:
481491.
138. SandegardEPrognosisofstoneintheureter.ActaChirScand1956;(Suppl219):167.
139. Sass W, Braunlich M, Dreyer HP et al. The mechanism of stone destintegration by shock waves.
UltrasoundMed.Biol.,1991,17,pp239243.
140. Saul C, Dann T, Scheneider B, Jocham D First experience with the Dornier Lithotripter Compact,
DornierUserLetter,issue7,dec.1991
141. Segura JW, Perminger GM, Assimos DG et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary
reportonthemanagementofureteralcalculi.TheAmericanUrologicalAssociation,JUrol,1997;158:
191521.SkolarikosA,AlivazatosG,delaRossetteJExtracorporealshockwavelithotripsy25years
later:complicationsandtheirprevention.EurUrol,2006;50.98190.
142. SEMERCIB,VERITA,NAZLIO,ILBEYO,OZYURTC,CIKILITN:TheroleofESWLintreatmentofcalculi
withanomalouskidneys.Eur.Urol.1997,31,302307.
143. ShabsighR,GleesonMJ,GriffithDPThebenefitsofstentingonamoreorlessroutinebasispriorto
extracorporealshockwavelithotripsy.UrolClinNorthAm1988;15:493497.
144. SimionC,O#anVESWLlacalculiidinureterullombar.Reu#it~,e#ec,posibilit~[iderezolvare.Revista
Rom]nadeUrologie,2002,vol.I,Nr.1,4953.
145. Simon J, Vanden Basshe M, Schulmann CC Shock wave treatment of ureteric stones in situ with
secondgenerationlithotriptor.EurUrol1990;17:200202.
146. SinescuILitiazaaparatuluiurinar,`n:UrologieClinic~,subred.I.Sinescu,Cap.11,Ed.Med.Amaltea,
Bucure#ti,162165,1998.
147. Stevan B, Streem SB: Contemporary clinical practice of shock wave lithotripsy: A reevaluation of
contraindications.J.Urol.1997,157,11971203.
148. Streem SB, Yost A Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave
lithotripsy:patientselectionandextendedfollowup.JUrol1992;148:10431046.
149. Streem SB, Yost A, Mascha E Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after
extracorporealshockwavelithotripsy.JUrol1996;155:11861190.
150. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB: The role of ureteral stent placement in the prevention of
steinstrasse.J.Endourol.1999,13:151155.
151. Sumino Y, Mimata H, Tasaki Y, et al. Predictors of lower pole renal stone clearance after
extracorporealshockwavelithotripsy.JUrol2002;168:13447.
152. TalicRF,ElFaqihSRExtracorporealshockwavelithotripsyforlowerpolenephrolithiasis:efficacyand
variablesthatinfluencetreatmentoutcome,UrologyApr1998(Vol.51,Issue4,Pages5447).
153. TalicRF, HassanSH, ElFaqihSR, AtassiR, El TuraifiA, NeelKF, HalimRE Extracorporeal shockwave
lithotripsyforureterolithiasisinpatientswithurinarybilharziasis:efficacyandvariablesthatinfluence
treatmentoutcome,EurUrolJan2000,Vol.37,Issue1,269.
154. Thomas VM, Sosa RE Shock wave lithotripsy. In Walsh PC, Retik AB, Vaughn ED (eds): Campbells
Urology,ed.7,Philadelphia,WBSaunders,1998,53103.
155. TiedeJM, LumpkinEN, WassCT, LongTR Hemoptysis following extracorporeal shock wave
lithotripsy:acaseoflithotripsyinducedpulmonarycontusioninapaediatricpatient,JournalofClinical
AnaesthesiaNovember2003,Vol.15,Issue7,530533.
156. TiseliusHGMetabolicevaluationofpatientswithurolithiasis.UrologiaInternat1997;59:131141.
157. TiseliusHGRiskformulasincalciumoxalateurolithiasis.WorldJUrol1997;15:176185.
1138
158. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Galluci M Guidelines on Urolithiasis, EAU
Guidelines,2001.
159. UnsalA, CimentepeE, BozokluA, SaglamR Comparative study of etofenamate and fentanyl for
outpatient extracorporeal shockwave lithotripsy, Scand J Urol Nephrol Dec 2001, Vol. 35, Issue 6,
5024.
160. Vallancien G, Deforumestraux N, Leo JP, Cohen L, Puissan J, Veillon B, Brissett JM Outpatient
extracorporeallithotripsyofkidneystones:1200treatments.EurUrol1988;15:14.
161. Van Ardalsen KN Secondary procedures after ESWL. In Richie RA, Newman RC (eds): Principles of
extracorporealshockwavelithotripsy.NewYork,ChurchillLivingstone1987,145153.
162. Van der EeckenH, SchattemanP, CarpentierP, MottrieA, FonteyneE Major IntraAbdominal
ComplicationsFollowingExtracorporealShockwaveLithotripsy(ESWL)inaPatientwithEhlersDanlos
Syndrome,EuropeanUrologyDecember2002,Vol.42,Issue6,635636.
163. Wandzilak TR, DAndre SD, Davis PA, Williams HE Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate
levels.JUrol1994;151:834837.
164. WatsonRB,JamesANExtracorporealshockwavelithotripsyforuretericcalculiwiththeDornierMFL
5000lithotriptoratamultiusercentre.BrJUrol1993;72:683687.
165. Wilbert DM, Chaussy C Extracorporeal shock wave lithotripsy, in High Energy Shock Waves in
Medicine Clinical Application in Urology, Gastroenterology and Orthopedy, edited by C Chaussy, F
Eisenberger,DJocham,DWilbert,1997
166. Wilson DM Clinical and laboratory approaches for evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989; 141:
770774.
167. YamauchiT, TsukamotoT, MoriY, SugiyamaK, FujiokaT Ureteral stricture after ESWL for ureteral
calculi,NipponHinyokikaGakkaiZasshiJan2003,Vol.94,Issue1,814.
168. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS Longterm stone regrowth and
recurrenceratesafterextracorporealshockwavelithotripsy,BrJUrol1993;72:688691.
169. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A Renal stone
fragmentsfollowingshockwavelithotripsy.JUrol1997;158:352355.
170. ZhingP,PremingerGMPhysicalprinciplesofextracorporealshockwavelithotripsy.InSosaRE,Albala
DM,JenkinsAD,PerlmutterAP(eds):TextbookofEndourology,Philadelphia,WBSaunders,1997,pp
569585.
1139
Capitolul13.3.Tratamentullitiazeirenaleprinnefrolitotomiepercutanat~(NLP)
Capitolul
13
13.3.TRATAMENTULLITIAZEI
RENALEPRINNEFROLITOTOMIE
PERCUTANAT~(NLP)
Prof.Dr.RADUBOJA
Prof.Dr.PETRI#ORGEAVLETE,
DR.R~ZVANMUL[ESCU
1141
TratatdeUrologie
Cuprins:
Nefroscopiarigid~1143
Prof.Dr.R.Boja
I.Istoric1143
II.No[iunigeneraledeanatomiecuaplica[ii`nendourologie1144
III.Indica[iile#icontraindica[iilenefrolitotomieipercutane1149
IV.Preg~tireapreoperatorie.Anestezia.Montareacateteruluiureteral1153
V.Expunerealaradia[ii1154
VI.Tratamentulpercutanatallitiazeirenale1154
VII.Litotri[ia1160
VIII.Incidente,accidente#icomplica[iiintraoperatorii#ipostoperatoriiprecoce#itardive1174
Nefroscopiaflexibil~`nlitiazarenal~1182
Prof.Dr.P.Geavlete,Dr.R.Mul[escu
I.Istoric1182
II.Indica[ii#icontraindica[ii1183
III.Echipament#iinstrumentar1185
III.1Nefroscoapeleflexibile1185
III.2Sursedeenergiepentrulitotri[ie1188
III.3Echipament#iinstrumentaraccesoriu1191
IV.Preg~tireapreoperatorie1192
V.Anestezia1192
VI.Tehnicaoperatorie1192
VII.Incidente#icomplica[ii1196
VIII.Rezultate1196
IX.Situa[iiparticulare1198
X.Concluzii1201
Bibliografie1201
1142
Nefroscopiarigid~
Prof.Dr.RaduBoja
I.Istoric
Data de 9 mai 1879, r~m]ne o zi cu repere istorice `n urologie #i totodat~ pentru

`nceputurile endourologiei. A fost ziua c]nd Nitze a explorat pentru prima oar~ la vedere,
endoscopic, vezica urinar~. De la aceast~ dat~ #i p]n~ la `nceputurile tratamentului
endoscopic al numeroaselor afec[iuni, `ntre care litiaza ocup~ primul loc, a fost doar o
problem~detimp.Astfel,dup~exact100deani,`nanul1979,SmithLang#iFarleyauintro
dustermenulENDOUROLOGIA,careserefer~laoseriedeactediagnostice#iterapeutice
efectuateendoscopic,delanivelulmeatuluiuretralp]n~lanivelulcaliceluisuperior.
Desigur, aceast~ adev~rat~ revolu[ie a putut avea loc numai `n urma progreselor
tehnologice `n industria aparatelor endoscopice. Odat~ cu descoperirea fibrelor optice se
deschide o nou~ er~ `n endoscopie, iar perfectarea sistemului de lentile cilindrice (rod
lenses),dec~treHopkins`n1960,aduslacre#terearezolu[iei#i`mbun~t~[ireaacurate[ei
explor~riiendoscopice.Delainstrumentulrigid,p]n~lainstrumentulflexibilafostdoarun
mic pas. `n scurt timp, a ap~rut #i sa dezvoltat impetuos fibroscopia flexibil~ (Nicolescu,
1997; Hargreave, 1988), toate aceste succese au `nsemnat un mare progres `n realizarea
unei imagini perfecte, c]t mai aproape de realitate. Cu timpul sau imaginat #i realizat
numeroase instrumente optice noi. Indica[ia major~ a chirurgiei percutanate endoscopice
renaleestelitiazarenal~.Lascurttimp`ns~,tehnicileendoscopiceaufostextinse#ipentru
hidronefrozele prin disfunc[ia jonc[iunii pieloureterale congenitale sau c]#tigate, de
asemenea,`ncazurilebineselec[ionate#imotivate,pentrustenozeleureteralebenigne#i,
pentrutumorilepielocaliceale#iureterale(tumoridec]mpurotelial`nalt).
`n ultimele 3 decenii ale secolului trecut, tratamentul litiazei renoureterale a fost

domeniul unor muta[ii deosebite, urmare a introducerii metodelor endoscopice minim
invazive:nefrolitotomiapercutanat~(NLP)#iureteroscopiaretrograd~(URSR)cuinstrumen
terigidesauflexibile.
`nanul1941afostextrasuncalculrenalobstructiv,printruntraiectdenefrostomie
clasic~, de c~tre Rupel #i Brown (Sosa #i colab, 1997). Goodwin #i Casey comunic~ pentru
primaoar~realizareauneipielostomiipercutanateprinpunc[iapercutanat~aunuibazinet
extrarenallaofemeiegravid~cuhidronefroz~,`nanul1955(Goodwin#icolab,1955).Dela
aceast~ interven[ie temerar~ au trecut mai bine de 20 de ani, p]n~ c]nd a fost realizat~
prima nefrostomie percutanat~ (NP), `n scop de extragere percutanat~ a unui calcul
Fernstrom #i Johanson `n 1976. `n anul 1979, Marberger #i Alken au introdus litotri[ia cu
ultrasunete(LUS)`ntratamentulendoscopicallitiazeirenale,metodafiindpopularizat~apoi
`nSUAdec~treSegura#iClayman.Marberger#iMilleropereaz~percutanatohidronefroz~
congenital~, `n anul 1983, introduc]nd uretrotomul Sachse prin traiectul de NP prealabil
realizat#iincizeaz~endoscopicjonc[iuneapieloureteral~(JPU)stenozat~,opera[iepecareo
numescpieloliz~,careestepopularizat~apoidec~treA.D.Smith`nSUA,subdenumirea
deendopielotomie.
Primele interven[ii de extragere a unor calculi din rinichi sau efectuat printrun
traiect de NP maturat (cel pu[in 7 zile de la NP), interven[ia purt]nd numele de
nefrostolitotomie percutanat~. Mai apoi, Segura (1982) comunic~ primele 15 nefrolito
tomiipercutanateefectuate`ntrosingur~#edin[~operatorie.
Tehnicile endoscopice renale#i apoi ureterale anterograde #i retrograde au permis

realizarea unor interven[ii cu traumatisme minime, timp operator mult scurtat, timp de
1143
TratatdeUrologie
spitalizare#imorbiditatepostoperatoriereduse,motivpentrucareJ.E.A.Wickhamaintro
duspentruacesteinterven[iitermenulgenericdechirurgieminiminvaziv~.
Apari[ia `n anul 1980 #i adoptarea unanim~ a litotri[iei extracorporale (ESWL), la

scurt timp dup~ NLP, a redus indica[iile terapeutice ale acesteia. NLP `#i men[ine `ns~
indica[iadeelec[iepentrucalculiibazinetalivolumino#isaucaliceali,calculiicoraliformide
orice tip, sau cei situa[i `n cavit~[i pielocaliceale, de unde nu pot fi elimina[i spontan sau
dup~ESWL(stenozedetijecaliceale,diverticulicaliceali,stenozesauinser[iivicioasedeJPU
etc.).
Cheia succesului unei interven[ii endoscopice percutanate renale const~ `n efectu

area corect~ a nefrostomiei percutanate. Aceasta trebuie s~ fie corect~, corespunz]nd
scopului`nsine,dartrebuies~asigure#iaccesulasupra`ntreguluicalculsauaceleimaimari
p~r[iasa,`ncazulcalcululuicoraliform,`nvedereaextrageriicompletepecaleendoscopic~.
`n Rom]nia, ini[iatorul #colii de endourologie a fost profesorul Dorin Nicolescu, la

Clinica de Urologie din T]rguMure#. Dup~ prima interven[ie percutanat~ endoscopic~, de
extragere a unui calcul bazinetal, care a fost efectuat~ `n 26 ianuarie 1986, de c~tre
profesorulRaduBoja,chirurgiaendoscopic~arinichiuluiafostadoptat~rapiddec~tretoate
centreleuniversitaredin[aranoastr~,undeadevenit `nscurttimpo interven[iecotidian~
pentru tratamentul endoscopic al litiazei renale #i a altor afec[iuni (hidronefroza, tumori
pielocaliceale,chisturirenaleetc.).
II.No[iunigeneraledeanatomiecuaplica[ii`nendourologie
Rinichii sunt organe pereche, cu sediu retroperitoneal, `n raport direct cu peretele

abdominal posterior. Fiecare rinichi are doi poli (superior #i inferior), o margine lateral~
convex~ #iunaconcav~medial. Hilulorganuluiseg~se#te pe marginea medial~#icon[ine
vaselerenale#ibazinetul.
Pozi[iarinichilor.Rinichiisuntsitua[ipepereteleabdominalposterior.Celedou~axe
longitudinalesuntparalelecumargineapsoasului#isuntorientatedesus`njos#idin~untru
`nafar~.`nplanfrontal,rinichiiauopozi[ie`nclinat~,datorit~conicit~[iimu#chiuluipsoas,
cu polul inferior orientat anterior #i `n afar~, `n timp ce polul superior este situat mai
profundfiindorientatmedial#iposterior.Astfel,axullongitudinalalrinichiuluiesteorientat
desus`njos,dinapoi`nainte#idin~untru`nafar~.Deoarece,zonacelordoihilirenalieste
rotat~ anterior pe suprafa[a mu#chiului psoas, marginile laterale ale celor doi rinichi sunt
orientate posterior. Fa[~ de planul frontal al organismului, planul frontal al rinichilor
formeaz~ununghi`ntre300500(Kaye,1986).
Fasciile de `nveli# ale rinichilor. Rinichii sunt `nveli[i de o capsul~ fibroas~ proprie.
Fiecare rinichi, `nvelit `n capsula proprie este `nconjurat de [esutul adipos perirenal, care
este situat `ntre peritoneul parietal posterior #i peretele abdominal posterior (Fig.1).
Gr~simeaperirenal~este`nvelit~deceledou~foi[ealefascieirenale.Fasciarenal~aredou~
foi[e, cea posterioar~ are o structur~ fibroas~ definit~, spre deosebire de cea anterioar~,
care este mai delicat~ #i tinde s~ adere de peritoneul parietal posterior. Fascia renal~, cu
cele dou~ foi[e ale sale, divizeaz~ spa[iul retroperitoneal `n trei compartimente: posterior
(spa[iul pararenal), care con[ine numai [esut adipos; spa[iul central sau perirenal, care
con[ine de sus `n jos glandele suprarenale, rinichii, ureterele proximale #i gr~simea
perirenal~, #i spa[iul anterior pararenal, care comunic~ cu cel de partea opus~, spre
deosebiredecompartimentulposterior#icentral,caresunt`nchisepeliniamedian~(Fig.2).
1144
Fig.1.Sec[iunesagital~prinlojarenal~.
Raporturilerinichiuluicudiafragmul,coastele,
pleura#ipl~m]nul.1.rinichiul;2.fasciarenal~,foi[a
anterioar~;3.peritoneulparietalposterior;4.fascia
renal~,foi[aposterioar~;5.pleuraparietal~;
6.pl~m]n;7.glandasuprarenal~;
8.gr~simepararenal~.
Fascia renal~ are dou~ foi[e, cea poste

rioar~ are o structur~ fibroas~ definit~, spre
deosebire de cea anterioar~, care este mai
delicat~#itindes~aderedeperitoneulparietal
posterior. Fascia renal~ cu cele dou~ foi[e ale
sale divizeaz~ spa[iul retroperitoneal `n treicom
partimente: posterior (spa[iul pararenal) care
con[ine numai [esut adipos; spa[iul central sau
perirenal, care con[ine de sus `n jos glandele
suprarenale,rinichii,uretereleproximale#igr~si
mea perirenal~, #i spa[iul anterior pararenal,
carecomunic~cuceldeparteaopus~,spredeo
sebire de compartimentul posterior #i central,
caresunt`nchisepeliniamedian~(Fig.2).
Fig.2.Sec[iunetransversal~a
trunchiuluilanivelulrinichilor.
1.rinichiulst]ng;2.rinichiuldrept;
3.colon;4.spa[iulintermediar
perirenalcon[ine:glandele
suprarenale,rinichii,ureterele
proximale#igr~simeaperirenal~;
5.spa[iulperirenalposterior,con[ine
numaigr~sime;6.ficatul;7.venacav~
inferioar~;8.arteraaort~.
Spa[iulanteriorpararenalcon[inepor[iunileretroperitonealealecolonuluiascendent
#i descendent, duodenul #i pancreasul. Superior, foi[a anterioar~ #i posterioar~ ale fasciei
renalefuzioneaz~`nspatelecolonuluiascendentsaudescendent.Medial,foi[aposterioar~a
fascieirenalefuzioneaz~cufasciamu#chilorspinali.Anterior,foi[aanterioar~setermin~`n
[esutulconjunctivperiaortocavinferior,celedou~foi[ealefascieirenalefuzioneaz~`njurul
ureterului.Cutoatec~celedou~foi[erenalesuntdoarvirtualdesp~r[ite,unelecomplica[ii
ale interven[iilor renale percutanate: urinoame, hematoame, abcese etc., se pot extinde
rareori#ideparteaopus~.
1145
TratatdeUrologie
Raporturile rinichiului cu diafragmul, coastele #i pleura. `n majoritatea cazurilor,

rinichiulst]ngestemaisussituatfa[~deceldrept.Astfel,coastaaXIIaareraporturidiferite
cu fa[a posterioar~ a celor doi rinichi. La st]nga, coasta a XIIa este situat~ la unirea 2/3
superioare cu 1/3 inferioar~, `n timp ce, `n partea dreapt~, coasta a XIIa `mparte fa[a
posterioar~ a rinichiului `n dou~ jum~t~[i. Fa[a posterioar~ a diafragmului se fixeaz~ pe
ultimele dou~ coaste. `n apropierea coloanei vertebrale, diafragmul fuzioneaz~ cu
musculaturapereteluiabdominalposterior#iformeaz~ligamentelearcuatemedial#ilateral
drept#ist]ng.Rezult~c~diafragmulesteinterceptatdefiecaredat~c]ndserealizeaz~un
traiectdeNPintercostal(Fig.3).
Fig.3.Cupoladiafragmatic~
fa[ainferioar~.
1.ligamentularcuatintern;
2.ligamentularcuatextern;
3.diafragm;4.mu#chiulp~tratul
lombelor;5.mu#chiulpsoas;6.corp
vertebral;7.hiatulesofagian.
De asemenea, poate fi inter

ceptat~ #i pleura, `n cazul celor mai
multetraiecteintercostaledeNP.Din
cauza riscului de leziune pulmonar~,
abordul transtoracic `n spa[iul inter
costalX,trebuieevitat.Reflexiaposte
rioar~ a pleurei parietale se extinde
sub coasta a XIIa, iar marginea infe
rioar~apl~m]nuluiajunge`nexpira[ie
p]n~lacoastaaXIa.
Este obligatoriu din acest motiv, ca `n timpul unui abord `nalt, transtoracic s~ se
solicitepacientuluis~respiresuperficial,pentruanuinterceptapl~m]nul`ntimpulrealiz~rii
unuiastfeldetraiectdenefrostomiepercutanat~.Punc[iaintercostal~serealizeaz~`ntot
deauna `n jum~tatea inferioar~ a spa[iului intercostal, tocmai pentru a evita leziunile
pachetuluivasculonervosintercostal.
Raporturile rinichiului cu ficatul #i cu splina. Fa[~ de regiunea suprahilar~ renal~,

ficatul `n dreapta #i splina `n st]nga sunt situate posterolateral. `n cazul `n care punc[ia
renal~ se efectueaz~ `n inspira[ie, la pacien[ii cu hepato sau splenomegalie exist~ un risc
crescut al lez~rii acestor organe abdominale. La ace#ti pacien[i examenul CT preoperator
devineobligatoriu.
Raporturile rinichilor cu colonul ascendent #i cu cel descendent. `n st]nga, flexura

colic~ st]ng~ este situat~ anterior #i lateral fa[~ de rinichiul st]ng, `n timp ce `n dreapta,
flexura colonului ascendent este situat~ anterior de jum~tatea inferioar~ a rinichiului, din
acestmotivesteimportants~secunoasc~pozi[iaretroperitoneal~acolonului.ExamenulCT
a identificat chiar o pozi[ie retrorenal~ a acestuia. Astfel, la examenul CT abdominal, cu
pacientul`ndecubitdorsal,colonulretrorenalsaidentificatdoar`n1,9%dincazuri,`ntimp
ce `n procubit, pozi[ia pentru abordul percutanat al rinichiului, colonul retrorenal a fost
identificat `n 10% din cazuri (Lang, 1987; Boja, 2000). Inciden[a pozi[iei retrorenale a
1146
colonuluiestemaimarelapacien[iicareauavutointerven[iechirurgical~retroperitoneal~
#ilafemeileslabe,careaupierdutgr~simeaperirenal~(Sampaio#icolab,1993).
Fereastra de siguran[~ pentru un traiect de NP retroperitoneal sigur, p]n~ `n

sistemulpielocalicealestedelimitat~cranialdejum~tateainferioar~acoasteiaXIIa,lateral
proiec[ia colonului ascendent sau descendent, inferior de creasta iliac~ #i medial de
musculatura paravertebral~ (Boja, 2000; Sampaio, 1993). Mobilitatea renal~ excesiv~
`ngreuneaz~abordulpercutanatalrinichiului#ipoateficauzapierderiitraiectuluideNP`n
timpulmanevrelordedilatareaacestuia.
Raporturilevaselorrenalecusistemulcolectorrenal.SampaioF.J.B.arat~c~rela[iile
anatomice `ntre artere #i sistemul colector renal sunt constante `n diferite regiuni renale.
Aceast~ concluzie este tras~ pe baza studiului mulajelor renale ob[inute prin coroziune
(Sampaio, 1993). `n schimb, venele rinichiului nu p~streaz~ distribu[ia segmentar~ a
arterelor,dinacestmotivlezareauneivene,chiardac~estemaiimportant~,esteurmat~de
consecin[emaipu[ingravedec]t`ncazullez~riiuneiartereimportante.Arterasegmentar~
apical~ nu este `n raporturi directe cu sistemul pielocaliceal (SPC). Calicele superior este
irigat de ramuri arteriale care provin din artera segmentar~ anterosuperioar~, pentru fa[a
anterioar~ #i, din artera retropielic~, pentru fa[a posterioar~ a infundibulului caliceal
(Sampaio, 1993). Raporturile dintre calicele mijlociu #i artera anteroinferioar~, care irig~
aceast~ zon~, variaz~ `n func[ie de aspectul sistemului colector #i `n func[ie de aspectul
sistemului colector din zona mediorenal~ (Sampaio, 1993). Circula[ia arterial~ a polului
inferioralrinichiuluiprovinedinarterasegmentar~inferioar~,care,`naintedeatreceprin
fa[aJPU,sedivide`ndou~ramuri,unaanterioar~#ialtaposterioar~.
No[iunideanatomoradiologie.Planulfrontalalorganismului`mpartecorpuluman
`ndou~jum~t~[i:unaanterioar~#ialtaposterioar~.Planulfrontalalrinichiuluidelimiteaz~
dou~hemivalve:anterioar~#iposterioar~.Dincauzaraportuluidirect`ntrefa[aposterioar~
arinichiului#imu#chiulpsoas,maiexactdatorit~conicit~[iimu#chiuluipsoas,rinichiiauo
pozi[ie `nclinat~ fa[~ de planul frontal al organismului. Astfel, planul frontal al rinichilor
formeaz~cuplanulfrontalalorganismuluiununghide300500.Conicitateamu#chiuluipsoas
#i pediculul vascular fac ca axul longitudinal al rinichiului s~ fie `ndreptat de sus `n jos,
dinapoi `nainte #i din~untru `n afar~. Din acest motiv, rinichiul apare u#or rotat, astfel
pediculul#isinusulrenalfiindpeunplanmaianteriordec]tconvexitatearenal~.
Brodel(1901)descrieoconfigura[iespa[ial~,observat~lastudiulanumero#irinichi,
caresedatoreaz~tendin[eideglisareanterioar~alobilorrenalidinhemivalvaposterioar~a
rinichiului.Astfel,buzaanterioar~asinusuluirenallarinichiulBrodelestemaiproeminent~
(Beck EA, 1991; Bellman GC, 1993). De asemenea, Brodel descrie calicele situate `n
hemivalva posterioar~ a acestui rinichi, deci calicele posterioare, care formeaz~ cu planul
frontalalrinichiuluiununghide200.Caliceleposterioaresuntmaialungite,iarconvexitatea
caliceal~ este mai apropiat~ de marginea convex~ a rinichiului, fa[~ de calicele anterioare
care sunt maiscurte(convexitateacupeicalicealeestemaidep~rtat~deconvexitatearini
chiului)#iformeaz~cuplanulfrontalalrinichiuluiununghide200(Fig.4).
Dup~Kaye#iReinke(1983),acesttipderinichiestemaifrecventdeparteadreapt~.
Mai recent, Hodson (1972) deceleaz~ un aranjament spa[ial cu totul diferit, datorit~ unei
tendin[edeglisareposterioar~alobilorrenalidinhemivalvaanterioar~.LarinichiulHodson
(mai frecvent `nt]lnit de partea st]ng~, aproximativ 80%), buza posterioar~ este mai
proeminent~.
1147
TratatdeUrologie
Fig.4.RinichitipBrdel.
Rezult~c~laacesttipderinichi,
calicele posterioare sunt mai scurte #i
formeaz~ cu planul frontal al rinichiului
un unghi de 700, `n timp ce, calicele
anterioaresuntmailungi#iformeaz~cu
planul frontal al rinichiului un unghi de
200. Aceast~ configura[ie anatomic~ re
zult~ `n urma glis~rii posterioare a
lobilorrenalidinhemivalvaanterioar~a
rinichiului(Kaye,1984)(Fig.5).
Fig.5RinichitipHodson.
Din cele prezentate rezult~ o

concluziefoarteimportant~#ianumec~
profunzimea (unghiul pe care `l face
acul de punc[ie percutanat~ cu planul
frontal al rinichiului), una dintre cele 3
direc[ii pe care trebuie s~ le ia acul
pentru a punc[iona un calice posterior,
realizeaz~cuplanulfrontalalrinichiului
un unghi de aproximativ 200 `n partea
dreapt~.
`nparteast]ng~,datorit~tendin[eideglisareposterioar~alobilorrenali#iorient~rii
calicelor posterioare `ntrun plan care face 700 cu planul frontal al rinichiului, acul de
punc[ietrebuieintrodus`ntrununghide700fa[~deplanulfrontalalrinichiului.
Aceste cuno#tin[e au o valoare orienta

tiv~,facilit]nddescoperirea#ipunc[ionareafluo
roscopic~ sau ecografic~ a calicelor posterioare,
poart~sigur~deacces`nsistemulpielocaliceal`n
vederea chirurgiei endoscopice a litiazei renale.
Desigur, accesul `ntrun calice posterior este
ideal,deoareceestemaidirect#imaiaproapede
tegument `n pozi[ie de procubit, spre deosebire
de accesul printrun calice anterior (Patel #i
colab,2006)(Fig.6).
Fig.6.Punc[iaunuicaliceposteriorrinichitipBrodel
transpapilar,teritoriuparenchimatoscuvasede
calibrumaipu[inimportant.
1148
III.Indica[iile#icontraindica[iilenefrolitotomieipercutane
1.Indica[ii
`n ultimii 30 de ani, tratamentul litiazei renale sa schimbat dramatic. `n general,

toate tipurile de calculi au sf]r#it prin a fi tratate cu tehnici chirurgicale minim invazive,
recurg]nduse,curareexcep[ii#ilachirurgiaclasic~.Desigur,prinapari[iaESWL,indica[iile
NLPsuntmailimitate.Totu#i,principaleleindica[iialeNLPr~m]nurm~toarele:
1. Calcululbazinetalvoluminos(peste2cm),saulitiazamultipl~(bazinet,calice)
2. Calcululcalicealvoluminos,`nspecialcelinferior,cusauf~r~stenoz~detij~caliceal~
3. Calculii`ndiverticulicaliceali
4. Litiaza renal~ unic~ sau multipl~, indiferent de dimensiuni, cu stenoz~ congenital~
sauc]#tigat~ajonc[iuniipieloureterale(JPU)
5. Calcululcoraliform,camonoterapiesau`ncombina[iecuESWL
6. Extragereacalculilorrestan[idup~chirurgiadeschis~sauESWL
7. Re#uteledup~ESWL
8. Calcululinclavat`nJPU#icantonatmaimultde4s~pt~m]ni
9. Litiazaasimptomatic~areindica[ieterapeutic~deordinsocioprofesionalla:cosmo
nau[i,pilo[i,mecanicidelocomotiv~.
Latoateacesteentit~[i,vatrebuis~se[in~cont`nabordulpercutanatdeurm~torii
parametri:
a. dimensiunilecalculului
b. duritate
c. calculobstructiv
d. sediulcalcululuicaliceal
e. calculicuinfec[ieurinar~(ITU)asociat~
f. certitudinearezultatuluistonefree
g. re#utelesaucontraindica[iileESWL
h. situa[iideosebitedinpunctdevedereanatomic.
a. Dimensiunile calculului. Majoritatea calculilor renali mici pot fi trata[i cu succes

prin ESWL, dar rata de succes scade direct propor[ional cu volumul calculului. NLP are
avantajuldeaputearezolvacusucces#imorbiditateredus~calculidedimensiunimaimari
(Segura,1990;Boja,2000;Segura#icolab,1985;Boja,1997).Punctuldetranzi[ie`ntrecele
dou~metode(NLP#iESWL)estecalcululcudiametrulde2cm.`ncazullitiazeicoraliforme,
ratadestonefreeestede84,2%laNLP#i51,2%laESWL(Adams#icolab,1985).Extragerea
calculilor,careocup~`ntregulSPCsauceamaimareparteasa,necesit~oplanificarebine
g]ndit~ #i eficien[~ maxim~ a op[iunii terapeutice. `n cazul calculilor coraliformi, cea mai
eficient~indica[ieterapeutic~pareafiterapiasandwich:NLPurmat~deESWL#irepetarea
NLPpentrufragmentelerestante.C]ndcalcululcoraliformpoatefiextras`n`ntregimeprintr
unulsau maimultetraiectedeNPesteobligatoriepracticareasecondlook,printrunuldin
traiectelefolositepentruextragereacalculului(deobicei,princaliceleinferior).C]ndcalculul
nu poate fi rezolvat printrun num~r rezonabil de #edin[e ESWL sau NLP, chirurgia clasic~
r~m]netotu#iop[iuneaceamaicorect~.Nefrectomiaesterezervat~doarrinichilorcumari
deficien[emorfofunc[ionale,datorit~litiazei(Pamakumar#icolab,2000).
b. Duritatea calculului. Calculii de oxalat monohidrat #i bru#it sunt cei mai duri dintre
calculi. Calculii decistin~ sunt foarte rezisten[i la ESWL, iar atuncic]nd sunt de dimensiuni
1149
TratatdeUrologie
mari, necesit~ numeroase #edin[e terapeutice, p]n~ c]nd pacientul devine stone free. De
obicei,dup~ESWLpentruuncalculdebru#it~rezult~numeroasefragmentedecalcul,ceea
ceexplic~ratastonefreemodest~aacestuitipdecalcul.Compozi[iachimic~aunorcalculi
radioopacipoatefib~nuit~pebazaaspectuluiradiologic,peradiografierenovezical~.Astfel,
Dretler#iPolykoff(Dretler#icolab,1991)clasific~litiazadeoxalatdecalciu`npatrugrupe.
Dintre acestea, calculii de oxalat monohidrat se caracterizeaz~ printrun aspect omogen,
intensradioopac,cumarginisub[iri#ibinedelimitate,`ntimpcecalculiicumarginineregu
late#idensitatemaimic~,decimaipu[inradioopacisuntcalculiideoxalatdihidrat.
c.Calculuiobstructiv.Calculiiobstructivi,cuhidronefroz~manifestat~seelimin~mai
greusaunuseelimin~completdup~ESWL.Uneori,estegreude#tiutdac~obstruc[iaexist~
`naintedeapari[iacalculului,saudac~eaester~sunetulacestuiaasuprarinichiului.Astfel,
calculii bazinetali secundari unei disfunc[ii a JPU, cu indica[ie absolut~ de NLP este combi
nat~`naceea#i#edin[~cuendopielotomia(EPT)anterograd~.Calculiiobstructivi,inclava[i`n
JPU au indica[ie de NLP, cu c]t timpul de sta[ionare este mai mare. Este dovedit c~ odat~
impactat, calculul `n JPU sau ureteral este greu, sau imposibil de rezolvat prin ESWL. De
asemenea, calculii `n diverticuli caliceali, datorit~ infundibulului `ngust al diverticulului,
trebuietrata[iendoscopic(NLPsauURSR).Celemaibunerezultateseob[indup~extragerea
calculilor #i fulgurarea mucoasei diverticulului prin abord percutanat (Schwartz #i colab,
2000;Chang#icolab,2000).
d. Sediul calculului caliceal. Lingeman, pe baza experien[ei personale #i a analizei

datelordinliteratur~,conchidec~`ncazulcalculilorcalicealiinferiori,ratastonefreedup~
NLPestede90%,`ntimpcedup~ESWLeaestedenumai59%,pentrucalculicuundiametru
mai mare de 2 cm (Lingeman #i colab, 1994). Parametri care influen[eaz~ mobilizarea #i
eliminareafragmentelordecalculidincaliceleinferiordup~ESWLsunt:unghiulpielocaliceal
sub70%,tijacaliceluiinferiormailung~de3cm,cuuncalibrumaimicde5mm.C]ndsunt
prezen[iace#tifactori,ratadesuccesdup~ESWLscadesub50%.Keeleyademonstratc~cel
mai important factor `n eliminarea fragmentelor de calcul din calicele inferior dup~ ESWL
este unghiul pielocaliceal (Keeley #i colab, 1994). O contraindica[ie a ESWL pentru calculul
caliceal este stenoza tijei principale a calicelui inferior sau a tijei calicelui secundar `n care
estelocalizatcalculul.`nacestesitua[ii,seprefer~dela`nceputNLP`ntratamentulacestor
calculi(Pamakumar#icolab,2000,Boja,2000;Boja#icolab,1991;Brannen#icolab,1986;
Hubner#icolab,1990;Clayman#icolab,1984).
e. Infec[ia urinar~. Pacien[ii cu calculi obstructivi au de obicei #i o infec[ie urinar~

(ITU)asociat~.Lapacien[iicuITUdeclarat~esteobligatoriutratamentul[intitalinfec[iei,3
zile preoperator, cu antibiotice sau chimioterapice. Tratamentul ITU trebuie continuat cu
acela#iantibioticsauchimioterapic,`naceea#idoz~,celpu[inp]n~lasuprimareatubuluisau
sondeideNP.DeoareceNLPestemaidegrab~ointerven[iecurat~dec]tunasteril~(Sosa#i
colab, 1997), este necesar~ profilaxia infec[iei urinare #i la pacien[ii cu urini sterile pre
operator.Experien[apersonal~lapeste7.000depacien[iculitiaz~renal~rezolva[iprinNLP,
maconvinsc~esteindicat~administrareapreoperator`nacestecazuri,doaraunuiamino
glucozid sau a unei cefalosporine de genera[ia a IIIa, cu care se continu~ tratamentul cel
pu[inp]n~lasuprimarea tubuluisausondeideNP,adic~48ore postoperator.Acolounde
interven[iaafostdificil~,sauexist~#ialtemotivepecareoperatorullecunoa#te,antibio
terapia `n scop profilactic se poate prelungi. Formele acute de ITU pot fi rezolvate prin
1150
planificarea opera[iei endoscopice `n doi timpi. Primul timp const~ `n efectuarea unei
nefrostomii percutanate, urmat~ de tratament antibiotic [intit, p]n~ la rezolvarea infec[iei
acute, `n scop de a preveni complica[iile septice, dup~ care calculul va fi extras `ntrun al
doileatimp,prinacela#itraiectdenefrostomiepercutanat~.
NLPesteunprocedeuterapeuticpreferat#i`ntratamentulpacien[ilorcucalculide
struvit~. Cei mai mul[i pacien[i cu asemenea calculi necesit~ postoperator o acidifiere #i
tratamentantibacterianpentrumaimulteluni.Func[iarenal~se`mbun~t~[e#tesaur~m]ne
postoperator, la aceia#i parametri,la 93% dintre pacien[i. Infec[ia persist~ `ns~ la30%, iar
recidivalitiazic~aparela22%dintrepacien[i(Pamakumar#icolab,2000).
f.Certitudinearezultatuluistonefree
Scopuloric~ruitratament`nlitiazarenal~esterezultatulstonefreelafiecarepacient.
Exist~uneleprofesiuni(sportivi,pilo[i,mecanicidelocomotiv~,cosmonau[ietc.),lacareeste
indicatchiartratamentullitiazeiasimptomatice,odat~descoperit~.Astfel,suntcalculirenali
chiarasimptomatici,darpreamaripentruaseeliminaspontan#icareauimplica[iidirecte
asupra desf~#ur~rii activit~[ilor acestor categorii profesionale, `n condi[ii de securitate #i
deplin~s~n~tate.
Dinacestpunctdevedere,NLPesteprocedeulterapeuticcelmaiindicat,pacientul
p~r~sind sala de opera[ie cu calculul `n m]n~ #i cu certitudinea extragerii complete. In
schimb, ESWL poate necesita mai multe #edin[e terapeutice sau/#i tratamente asociate
pentrurealizareaobiectivuluifinaldestonefree#idinacestmotivarerepercursiunisemnifi
cativedinpunctdevedereeconomic#ialdurateitratamentului.
g.Re#utelesaucontraindica[iileESWL
Re#utele`ntratamentulESWLsunt`nmarepartedependentedepacient.Stenozede
tijecalicealesauureteralenecunoscute,saunerecunoscute,reprezint~cauzecare`mpiedic~
eliminareafragmentelor,situa[iaanatomic~nefavorabil~(conforma[ia#iorientareaspa[ial~
a calicelui inferior de exemplu, situa[ie deja discutat~ la calculul caliceal inferior). Abordul
percutanatestemaiavantajos`nacestecazurideoarecepoatecorectaanomalia#irezolva
calculul.
Obezitatea este o contraindica[ie relativ~ a ESWL, pentru dificultatea focaliz~rii

calculului. `n asemenea, situa[ii este mai simpl~ extragerea unui calcul prin teaca nefro
scopului, dac~ are un diametru sub 0,7 cm, sau prin teaca Amplatz, c]nd calculul este de
dimensiuni mai mari. `n cazul calculilor multipli, de dimensiuni mici, la pacien[ii obezi se
ob[inrezultatefoartebuneprinfolosireainstrumentelorflexibileintroduseprintraiectulde
NPpreformat(Pamakumar#icolab,2000).
h.Situa[iianatomicedeosebite
Calculiiperinichi`npotcoav~potfitrata[icusuccesprinNLP(Jones#icolab,1991).
La aceast~ anomalie, ESWL este mai dificil~, din dou~ motive: pozi[ia mai joas~ #i antero
medial~ a rinichiului `n potcoav~, ceea ce face mai dificil~ focalizarea pentru tratament
ESWL.Pedealt~parte,uncalculdincalicelemijlociupoatefimascatdeapofizeletransverse
#idatorit~pozi[ieiacestuicalice,`ncadrulacesteianomaliicomplexe,rinichiul`npotcoav~.
Pozi[iaanatomic~maijoas~arinichilor`npotcoav~,necesit~unabordpercutanat,deobicei
1151
TratatdeUrologie
princalicelesuperior,mairareorimijlociu.Punc[iafluoroscopic~serealizeaz~deobiceidup~
vizualizare cu dublu contrast (aer #i substan[~ de contrast prin sonda ureteral~), pentru a
deosebi mai bine calicele posterioare de cele anterioare, mai ales `n cazul hidronefrozelor
asociate,datorit~suprapuneriicalicelordilatate.
Litiazaperinichitransplantatestedinfericirerar~.Reimplantareaantireflux`nvezic~
aureteruluitransplantat,reduce#anseledeeliminareafragmentelorrezultatedup~ESWL.
Extragereapercutanat~acalculului`nacestecazuriestemaisigur~#imaieficient~(Minnou
#icolab,1991;Dailley#icolab,1989).Localizareaanterioar~arinichiului`nfosailiac~face
maiu#oraccesulprinpereteleabdominalanterior,extraperitoneal.
Calculii pe rinichi `n ectopie pelvin~ pot fi extra#i prin NLP sub ghidaj laparoscopic
(Toth #i colab, 1993). Dup~ punc[ia percutanat~ sub ghidaj fluoroscopic #i laparoscopic,
traiectulsedilat~ prinmetodeleuzualecunoscute,iarNLPse realizeaz~pebazatehnicilor
standard.Postoperator,selas~pel]ng~tubuldeNP#iunstentureteral,pentrudrenajmai
eficientalrinichiului#i`nchidereamaisigur~atraiectuluideNP,dup~suprimareanefrosto
mieipercutanate.
2.Contraindica[iileNLP
a)Absolute
Tulbur~rile de coagulabilitate sanguin~, prin absen[a diferi[ilor factori ai
coagul~rii. St~rile firibinolitice latente pot declan#a fibrinolize acute, urmate de
hemoragiigrave,princonsumulfactorilordecoagulare(Korth,1984;Boja,1995;
Boja,2000).
Pacientulcomatossaucelcon#tient,darnecooperant.
Obezitateaexcesiv~.Grosimeapereteluilombarnupermiteuneoriaccesulcu
nefroscopul obi#nuit, p]n~ `n cavit~[ile renale (grosimea prea mare a
peretelui).Personalnumamconfruntatp]n~`nprezent(peste7000opera[ii
percutanate)cuoasemeneasitua[ie.
Sarcina,maiales`nprimeleluni.Dac~estepericlitat~via[amamei,interven[iase
poatepractica,fiindurmat~apoide`ntrerupereasarcinii.
b)Relative
Afec[iuni decompensate, sau `n faz~ activ~: afec[iuni cardiorespiratorii, ulcerul
duodenal, colecistita litiazic~ `n puseu acut, diabetul decompensat, tromboflebitele
acute.Tratamentulurmatdevindecareasaucompensareaafec[iunii,poatefiurmat
de interven[ia endoscopic~ de extragere a calculilor, `n condi[ii de securitate. HTA
necontrolat~sauoscilant~poateficauzaunors]nger~riconsiderabile,intraoperator
saupostoperatorimediat.
Anumiteafec[iunicardiovascularecarenecesit~untratamentprelungit(toat~via[a)
cu trombostop. NLP se poate efectua, dar numai dup~ normalizarea timpului de
protrombin~. `n aceast~ perioad~ pacientul va primi o heparin~ cu greutate
molecular~mic~,`ndozemici(preventive):Clexan,Fraxiparin~etc.Trebuie[inutcont
#i de anumite afec[iuni hepatice, cum sunt hepatitele cronice inflamatorii, sau
cirozelehepaticecarese`nso[escdeundeficitorganic`nfactoridecoagulare(deficit
`nsintezaprotrombinei)(Olteanu,1992).
Anomaliile renale m~resc gradul de dificultate al NLP, uneori pot face imposibil~
interven[ia.Rinichiul`npotcoav~,distopiilerenale,anomaliilederota[ie,etc.
1152
Sistemul cavitar renal foarte gracil #i nedilatat printrun intens proces de

perinefrit~ sclerolipomatoas~, nu poate fi destins prin injectare cu substan[~ de
contrast,introdus~prinsondaureteral~.Uneori,laacestlucruconcur~#iperinefrita
sclerolipomatoas~cucareseasociaz~uniicalculi,cuoevolu[iedelung~durat~.
Anomaliile scheletului antreneaz~ modific~ri de sediu #i de rota[ie #i chiar
interpunereaunororgane(colon,pl~m]n,pleur~).
Cunoa#terea precis~ a indica[iilor #i contraindica[iilor NLP constituie un
dezideratmajorpentruevitareacomplica[iilorintra#ipostoperator,uneledintreele
av]ndchiarunriscvital.
IV.Preg~tireapreoperatorie.Anestezia.Montareacateteruluiureteral
1. Preg~tireapreoperatorie.
Dup~internare,pacientulesteinvestigatpentrucunoa#tereastatusuluibiologic#i,a
decel~rii unor modific~ri func[ionale sau organice. Investiga[iile imagistice (radiologice #i
ecografice) trebuie s~ precizeze sediul, num~rul, r~sunetul calculului asupra rinichiului,
existen[asaunuaunuideficitfunc[ionalrenal#iexisten[asaunuainfec[ieiurinareasociate.
O aten[ie deosebit~ trebuie s~ se acorde testelor de coagulare, tulbur~rile de coagulare
reprezent]ndocontraindica[iepentruinterven[iapercutanat~(endoscopic~).
Deoarece exist~ numeroase riscuri, incidente, accidente #i complica[ii ale NLP,
interven[ia trebuie efectuat~ numai dup~ informarea pacientului #i numai dup~ ob[inerea
consim[~m]ntuluiscrisalacestuiasauaapar[in~torilor,`ncazulcopiilor.
`n preziua opera[iei ultima mas~ trebuie servit~ la pr]nz; clism~ `n seara dinaintea
opera[iei.Pacientultrebuiehidratatperossauparenteral.
Seadministreaz~tranchilizante seara(Luminal,Romergan).Premedica[iaanestezic~
seadministreaz~ `n diminea[a zileiopera[iei #iconst~ `n 1fiol~ de Diazepam #i fiol~ de
Atropin~i.m.
2.Anestezia
Deoarece NLP nu dep~#e#te `n principiu 60 de minute, se prefer~ anestezia de
conducere (peridural~ sau rahidian~). Anestezia general~ este mai scump~ #i demai mare
anvergur~. In plus, `n cazul analgeziei de conducere exist~ posibilitatea permanent~ de a
cooperacupacientuloridec]teorisitua[iaocere.
Anestezia general~ cu intuba[ie orotraheal~, este mai rar utilizat~, cu prec~dere la
copii,saulapacien[iianxio#i.Eapoate#itrebuieutilizat~lacerereaexpres~apacientului.
O alternativ~ la aceste anestezii o reprezint~ anestezia local~ asociat~, cu
sedanalgezie.NLPpoatefipracticat~`nacesttipdeanalgezie,numero#iautoriprefer~chiar
aceast~ anestezie. Am practicato #i eu, cu succes, la pacien[i cu scleroz~ multipl~, la care
anesteziadeconducereestecontraindicat~.Prininfiltrareapereteluiabdominalposteriorcu
xilin~,dilatareatraiectuluideNPdecurgemultmaifacil,iarmanevreleendorenalenusunt
`nso[itededurere.
3. Montareacateteruluiureteral
Cateterul ureteralintroduspreoperatordup~efectuareaanestezieiserve#tepentru
opacifierea#idilatareaSPC,`nvedereapunc[ieicalicealeperfecttranspapilare#iladilatarea
traiectului de NP. Introducereacateterului ureteral p]n~ `n bazinet `mpiedic~ dislocarea `n
ureter a fragmentelor de calcul, rezultate `n timpul litotri[iei #i, permite `n orice moment,
orientareafluoroscopic~aoperatorului`ncavit~[ilepielocaliceale.
1153
TratatdeUrologie
`n pozi[ia de litotri[ie, `n care pacientului i se monteaz~ cateterul ureteral se

efectueaz~uretrocistoscopia, important~ #i pentru c~ poate descoperi o serie de afec[iuni
asociate, nemanifeste clinic, sau nesemnalate de c~tre pacient: stenoze de meat uretral,
stricturiuretrale,adenomdeprostat~,tumorivezicaleetc.Acestemanevreseefectueaz~pe
o mas~ de radiologie dotat~ cu lan[ TV #i amplificator de imagine. Din pozi[ia de litotri[ie
pacientul este trecut `n pozi[ie de procubit, pe aceea#i mas~, pe care se efectueaz~
interven[iapropriuzis~.Tegumentelesedegreseaz~cubenzin~,iarapoisedezinfecteaz~cu
betadin~. C]mpurile sterile se fixeaz~ la tegument cu fire de a[~, renun[]nduse la clemele
metaliceBackhaus,deoarecesepotsuprapunepesteimagineafluoroscopic~,deranj]ndsau
`mpiedic]ndvizualizareaunordetaliiimportante.
V.Expunerealaradia[ii
Punc[iasistemuluipielocalicealsefacesubghidajecografic saufluroscopic#i,este
urmat~dedilatareatraiectuluidenefrostomiepercutanat~.Expunerealaradia[iiseproduce
`n timpul punc[iei percutanate ghidat~ fluoroscopic #i `n timpul dilat~rii traiectului de
nefrostomiepercutanat~,manevrecaretrebuiescurm~ritepascupasradiologic(Boja,2000;
Saxton,1981;Stables,1992;Korth,1984).
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
a.Diminuareaexpuneriilaradia[ii.
Protec[iaprindistan[~radia[iaionizant~scade`nintensitatecup~tratuldistan[ei.
Personalulcarenuesteimplicat`nopera[ie:asisten[i,anestezi#ti,trebuies~steac]t
maidepartedepacient.
Protec[ia printrun con de iradiere corect~. Toate sistemele de fluoroscopie sunt
dotatecuunsistemdeconizarecarereducec]mpuldeiradiere.
Protec[iaprinbariere.Sticladeplumb,ecranele,m~nu#ile,#or[urileetc.suntmetode
eficiente#iieftine,pentruprotec[ia`mpotrivaradia[iilor.
Protec[iapentrulimitareatimpuluidefluoroscopie.Esteunanimadmisc~expunerea
la raze X a pacientului #i a operatorului sunt direct propor[ionale cu timpul de
fluoroscopie.
b.M~suriledeprotec[ieintraoperator.
Ceamaibun~protec[iepentrum]iniseob[ineprinfolosiream~nu#ilorcuplumb.
Totpersonalultrebuies~poartedozimetre.
Ecraneleportativecontraradia[iilorofer~protec[ie`nplus.
Serecomand~protejareaglandeitiroidecuap~r~toareledeplumbpentrug]t.
Ochiioperatoruluiseprotejeaz~cuochelaricusticl~deplumb(Korth,1984;Bush#i
colab,1984).
VI.Tratamentulpercutanatallitiazeirenale
1. Punc[iapercutanat~aunuicaliceinferior.
Se abordeaz~ `ntotdeauna un calice posterior (din hemivalva posterioar~ a
rinichiului),depreferin[~caliceleinferior,careofer~unaccesoptimsprebazinet.Incazuri
deosebite sunt abordate calicele mijlociu sau superior, tot din hemivalva posterioar~ a
rinichiului,accesulacestafiindrealizatnumai`ncazurideosebite,cumareaten[ie,pentrua
evitapec]tposibilleziuneapleureiparietale.
Punc[ia caliceal~ se poate realiza sub ghidaj ecografic, mai ales c]nd sistemul
pielocalicealestedilatat,sausubghidajfluoroscopic.
1154
Identificarea calicelor posterioare nu ridic~ nici o problem~ atunci c]nd punc[ia se

efectueaz~ din posterior. Pe sec[iune longitudinal~ din posterior (peretele abdominal
posterior, pacientul fiind `n pozi[ie de procubit) se scaneaz~ totdeauna hemivalva
posterioar~ a rinichiului. Transducerul este astfel baleat la nivelul tegumentului, p]n~ c]nd
liniapunctat~dinzonacentral~asectoruluiecograficcoincidecuaxulcentralaltijeicalicelui
care trebuie punc[ionat. `n acest moment, introducerea acului de punc[ie este perceput~
vizual sub forma unui traseu cu ecogenitate mai mare, `n timp ce acul, `n momentul
p~trunderii`ncavitateadilatat~acalicelui,sepercepesubformaunuipunctfoarteecogen,
(luminozitatecrescut~)ecolucen[~lanivelulcavit~[iicalicealetranssonice.
Pentru punc[ia ghidat~ fluoroscopic este absolut necesar~ opacifierea prealabil~ a
cavit~[ilorrenale.Atuncic]ndcateterulnupoatefiintrodusdindiversemotive(adenomde
prostat~, stenoze ureterale, orificii ureterale foarte lateralizate etc.), opacifierea SPC se
realizeaz~ introduc]nd material de contrast i.v., pe masa de opera[ie. Se urm~re#te
opacifiereasistemuluicolector,moment`ncaresepunc[ioneaz~calicele[int~.Alteori,c]nd
substan[a de contrast nu poate fi introdus~ i.v. (IRA, IRC, alergie la substan[a de contrast
etc.), un operator cu experien[~ poate punc[iona rinichiul fluoroscopic, f~r~ substan[~ de
contrastfolosindcaghidajuncalculrenalradioopac.Odat~introdusacul`nSPC,opacifierea
cusubstan[~decontrastnumaireprezint~oproblem~.
`ncazulhidronefrozelorimportantearinichiuluipolichistic,sau`ngeneralarinichilor
malrota[i, c]nd exist~ suprapuneriale imaginilor calicelor dilatatate, deosebirea unui calice
anteriordeunulposteriorestepracticimposibil~.`nacestesitua[iiestenecesar~vizualizarea
sistemului cavitar renal cu dublu contrast. Dup~ introducerea materialului de contrast
obi#nuitpesondaureteral~prealabilmontat~,seob[ineopacifiereasistemuluipielocaliceal.
Cupacientul`npozi[iedeprocubitseopacifiaz~ cu substan[~ de contrastmaialescalicele
anterioarecareauopozi[iedecliv~`nprocubit.Caliceleposterioaresuntmaipu[insaudeloc
opacifiate.AutoriiamericaniintroducvolumemicideCO2sauN2O(Segura,1985;Boja,2000;
Zoung,1986),euamintroduscusuccesaer(10ml),f~r~niciunfeldecomplica[ii.Gazeleau
odensitatemaimic~dec]tsubstan[adecontrast#isevorr~sp]ndi`ncavit~[ilesituate`ntr
unplansuperior(caliceleposterioare`npozi[iedeprocubit)(Fig.7).
Fig.7.N.P.st]ng~cudublucontrast(Odiston+Aer).
Punc[iepercutanat~acaliceluisuperior
(dincolec[iaCliniciideUrologieT]rguMure#).
Caliceleposterioarevorfi
mai transparente, fiind u#or de deosebit de
celeanterioare(opace).Laacestnivelsepoate
efectua f~r~ nici un incident punc[ia caliceal~.
Se poate punc[iona cu certitudine un calice
posterior,identificatcaozon~cutransparen[~,
corespunz~toare calicelui inferior, mijlociu sau
superior. Identificarea unui calice posterior #i
punc[ionarea acestuia este un moment impor
tant.
Accesulprintruncaliceanteriorestedificil#ipericulos,datorit~angula[ieidintreaxul
tijei calicelui anterior #i al tijei principale a calicelui respectiv, care nu permite trecerea
ghidului#iaapoiadilatatoarelor`nbazinet.
1155
TratatdeUrologie
Traiectul transparenchimatos inadecvat poate interesa coloanele lui Bertin (bogat

vascularizate),manevrelededilatarefiindurmatedeleziunivascularegrave(Segura,1985).
(Fig.8).
Fig.8.Punc[iecaliceal~inadecvat~printrocoloan~
Bertin.
1.a.Segmentar~anterosuperioar~;
2.a.Segmentar~superioar~;3.a.Segmentar~
posterioar~;4.a.Segmentar~inferioar~;
5.a.Segmentar~anteroinferioar~.
Pentru punc[ia calicelui inferior exist~ 2

repere importante: v]rful coastei a XIIa #i linia
axilar~ posterioar~. Punc[ia calicelui inferior
efectuat~mailateraldeliniaaxilar~posterioar~
(liniaaxilar~mijlocie)poatefiurmat~deleziuni
ale organelor adiacente rinichiului (colonul
ascendent #i descendent, mai rar ficatul #i
splina)(Young,1986).
Loculundesepunc[ioneaz~tegumentulestereprezentatdeintersec[ialinieiaxilare
posterioarecuaxullongitudinalalcaliceluiinferior,pecaredorims~`lpunc[ion~m(direc[ia
de progresie a acului de la exterior spre medial). Imaginea fluoroscopic~ monoplan este
suficient~ pentru corecta orientare a acului `n axul tijei caliceale `n plan frontal (Korth,
1985).
Direc[ia de introducere a acului `n profunzime este u#or de realizat atunci c]nd
punc[iapercutanat~seefectueaz~subghidajecografic.Liniapunctat~asectoruluiimaginii
ecografice atunci c]nd coincide cu axul calicelui principal reprezint~ tocmai direc[ia dup~
care se introduce acul `n profunzime, fiind grani[a unei punc[ii percutanate renale reu#ite
(Korth,1984).
C]ndpunc[iaseefectueaz~subghidajfluoroscopic,ceadeaIIIadimensiunespa[ial~
(profunzimea) se realizeaz~ pe baza cuno#tin[elor de orientare spa[ial~ a sistemului
pielocaliceal,maiprecisunghiulformatdeaxullongitudinalalcaliceluipunc[ionat,cuplanul
frontalalrinichiului.Acestunghivafimaifrecventde200 departeadreapt~#i de700 de
parteast]ng~.
Cunosc]nd aceste detalii, acul se introduce prin tegument sau prin plaga de 1 cm
prealabil realizat~ pe linia axilar~ posterioar~, sub coasta a XIIa, respect]nd direc[ia #i
profunzimeadup~criteriileamintite.Indrumuls~u,acul`nt]lne#tedou~zonederezisten[~:
primaesteaponevrozamu#chiuluitransvers,iaradouareprezentat~decapsularinichiului
(Young,1986;Korth,1984).
Retr~g]nd acul se pot efectua `n apropierea rinichiului mici corecturi ale direc[iei
acului de punc[ie, `n plan frontal #i sagital, `n scopul realiz~rii unei punc[ii perfect trans
papilare.Apoi,sepunc[ioneaz~parenchimulrenalpedirec[iastabilit~.Avans]nd#imaimult
acul se sesizeaz~ o u#oar~ deformare a papilei caliceale, c]nd traiectul de NP este perfect
transpapilar, sau depresiunea convexit~[ii unei bule caliceale, c]nd exist~ dilata[ii caliceale
importante(Saxton,1981;Boja,1995).
C]ndaculp~trundetranspapilar `nlumenulcaliceluisepercepesenza[iadep~trun
dere `n gol; `n acest moment progresiunea acului `nceteaz~. Retragerea mandrenului este
urmat~descurgereadesubstan[~decontrast,amestecat~cucolorant(albastrudemetilen),
prinlumenulacului.
1156
Traiectul de NP trebuie s~ fie perfect rectiliniu, din acest motiv corec[ii mai
importante ale direc[iei acului, `n ambele planuri se pot realiza numai dup~ retragerea
acului, p]n~ `n [esutul adipos subcutanat, unde i se imprim~ corec[ia direc[iei. Nerespec
tareaacestuidezideratse`nso[e#tederealizareaunuitraiectsinuossauangulat,urmatde
imposibilitateadilat~riitraiectuluideN.P.#icudareaghiduluisemirigid.
Desigurexist~rinichi`nectopie`nalt~,c]ndpunc[iaunuicaliceinferiortrebuief~cut~
transtoracic,`nspa[iulintercostalXI.
2. Punc[iapercutanat~aunuicalicemijlociusausuperior.
Loculdepunc[iealunuicaliceinferiorestepeliniaaxilar~posterioar~,subcoastaa
XIIa,except]ndrinichiul`nectopie`nalt~sauptozat.
Tehnica punc[iei unui calice mai `nalt nu difer~ `n linii mari de tehnica anterior
descris~.Identificarea#iselec[iaunuicaliceposteriormijlociusausuperioresteidentic~cu
ceadescris~lacaliceleinferior.Suntnecesaretotu#iunelepreciz~ri.
Punc[iatrebuieefectuat~lamijloculsauinferioar~aspa[iuluiintercostalrespectiv,
pentruaprevenilezareapachetuluivasculonervosintercostal,careestesituatpemarginea
inferioar~acoasteisupraiacente.Acelea#iprecau[iunisuntnecesare#i`ntimpulmanevrelor
dedilatareatraiectuluideNP(Fig.9).
Fig.9Punc[iapercutanat~transtoracic~.
1.pachetvasculonervosintercostal;2.
mu#chiulintercostalintern;3.mu#chiul
intercostalextern.
Mi#c~rile respiratorii ample deter

min~ cobor]rea lobului inferior al pl~m]
nului p]n~ `n fundul de sac pleural, unde
poate fi interceptat #i lezat, dac~ punc[ia
percutanat~ a calicelui se realizeaz~ `n
inspira[ie. Se recomand~ ca punc[ia s~ se
realizeze `n expir, sau `n timpul pauzei
respiratorii. Examenul fluoroscopic permite
vizualizarea fundului de sac pleural #i a
pl~m]nului (limitele inferioare ale acestuia
`ntimpulrespira[iei).Pacientultrebuies~#i
suspende respira[ia `n expir, lucru u#or de
realizat `n anestezie general~ cu intuba[ie
orotraheal~, dar #i `n cazul unui pacient
cooperant`nanesteziedeconducere.
Abordul unui calice superior este necesar mai ales pentru extragerea unor calculi
situa[i la acest nivel, a pieselor de calculi coraliformi, sau a unor corpi str~ini (stenturi
fracturate). In aceste condi[ii, pentru evitarea abordului transpleural trebuiesc folosite
traiecteleangulatedeNP.
Estedelasine`n[elesc~traiectulangulatpermiteoexploraremaidificil~aJPU,cu
nefroscopulrigid#inupermiteaccesul`ncaliceleinferiorprincipal.Dinacestmotiv,folosirea
traiectelorangulatedeNPlimiteaz~accesul`naltecavit~[i.
3. Dilatareatraiectuluidenefrostomiepercutanat~
a)Introducereaghidului`nsistemulpielocaliceal(SPC)
1157
TratatdeUrologie
Punc[ia caliceal~ corect efectuat~ este urmat~ de scurgerea substan[ei de contrast

colorat~prinlumenulacului,dup~extragereamandrenului.
Seintroduceghidulsemirigidcuextremitateaflexibil~p]n~`nbazinetsau`nureterul
proximal. Se practic~ o incizie tegumentar~ de 1 cm, dac~ aceasta nu a fost efectuat~
`nainteapunc[ieipercutanate.
Dup~ extragerea acului, men[in]nd ghidul pe loc, cu bisturiul sau cu lombotomul,
folosind ghidul ca reper se practic~ incizia musculaturii lombare, `n special a fasciei
mu#chiuluitransvers.
Inciziaaponevrozeimu#chiuluitransversu#ureaz~manevrelededilatareatraiectului
deNP.Acesttimpesteesen[ialc]ndNLPsepractic~pentrurecidivelitiazice,dup~interven[ii
chirurgicaledeschise.
b)Dilatareapreliminar~atraiectuluideN.P.(Fig.10)
Fig.10.Dilatareapreliminar~a
traiectuluideNP(dincolec[iaCliniciide
UrologieT]rguMure#).
Se efectueaz~ ini[ial cu dou~

dilatatoare de teflon tip bujie,
(dilatatoarevasculare)decalibrul6,8
Ch. Dilatarea preliminar~ se poate
efectua mai sigur #i mai rapid cu
dilatatorulmetalicalfirmeiStorz.
Teaca acestui dilatator permite introducerea facil~ a dilatatorului axial #i apoi a

setuluidedilatatoaremetalicetelescopiceAlken.
c)Dilatareapropriuzis~atraiectuluideN.P.
Acesttimpseefectueaz~cudilatatorulmetalictelescopic(Alken),saucudilatatoare
deteflontipbujie(Amplatz).
Primul timp const~ `n introducerea dilatatorului axial al setului de dilatatoare

metalicetelescopiceAlken.Acestaseintroducepeghidulintrodusprinaculdepunc[ie,care
estemen[inutpelocsauprinteacadilatatoruluimetalicStorz,dup~extragereaprealabil~a
ghidului #i bujiei metalice. Dilatatorul axial are calibrul 6 Ch. Se introduce cu extremitatea
butonat~ `n bazinet pentru a preveni perforarea peretelui bazinetal, mai ales `n timpul
manevrelormaidificileladilatare(calculrecidivatdup~opera[ieclasic~perinefrit~).
Pe dilatatorul axial se introduc succesiv celelalte teci metalice dilatatoare ale

dilatatorului metalic telescopic Alken (Young, 1986; Stables, 1982) Avansarea tecilor meta
licetelescopiceserealizeaz~concomitentcuomi#carederota[ieaacestora`ntrepolice#i
v]rful degetelor opozabile, ca #i `n cazul dilata[iei preliminare. Mi#c~rile se efectueaz~ cu
bl]nde[e,oriceeventualobstacol`nt]mpinatladilatareatraiectuluideNPtrebuietrecutcu
bunulsim[caretrebuies~`nso[easc~oriceactchirurgical(Fig.11).
Dilatarea traiectului de NP nu se face nici o clip~ orbe#te a#a cum li sar p~rea
unora. Fiecare gest de introducere a unui dilatator este urm~rit pe ecranul fluoroscopic al
monitorului,undesunturm~ritetoategesturilecaresefac,delapunc[iapercutanat~,p]n~
laintroducereanefroscopului.
1158
Fig.11.DilatareatraiectuluideNPcu
dilatatorulAlken(dincolec[iaCliniciide
Aceste gesturi se fac la

vedere,cubl]nde[e#icubunulsim[
al chirurgului, dar niciodat~ cu
ambi[ie. Dilatatoarele au extremi
tateaactiv~conic~pentruaridica
[esutul `n fa[a lor #i nicidecum
pentrualtraumatizasaurupe.
Pe ultimul dilatator (24 Ch) se introduce teaca nefroscopului. Se extrag apoi

dilatatoarele,dup~careseintroducetelescopul.Nefroscoapeledeultim~genera[ienumai
auteacaintern~,princareseasigur~circuituldeie#ireallichiduluideirigare.Nefroscopulse
conecteaz~lasursadelumin~#ilasistemuldeirigareculichid,momentdup~caresepoate
efectuanefroscopia(Fig.12).
Fig.12.Nefroscopulrigidintrodus`n
traiectuldeNP(dincolec[iaCliniciide
`n dilatarea traiectului de
nefrostomie o situa[ie particular~
este reprezentat~ de calculul
coraliform care ocup~ `ntreaga
cavitate caliceal~, f~c]nd imposibil~
introducerea ghidului p]n~ `n
bazinet, chiar `n condi[iile distensiei
SPC cu substan[~ decontrast, intro
dus~prinsondaureteral~.
`nacestecazuriamintrodusdela`nceputprinaculdepunc[ieunghidrigidp]n~la
calcul,caretrebuieperceputprinintermediulacestuia,petoat~duratadilat~riitraiectului
de NP. Nefrostomia percutanat~ necesit~ experien[~, mult~ acurate[e #i bun sim[ pentru
manevrelededilatare(Young,1986;Korth,1985;Stables,1982;Boja,1994).
ManevrelededilatarealetraiectuluideNP `nt]mpin~maridificult~[ila pacien[iicu

recidivelitiazice,dup~interven[iideschise,datorit~perinefriteisclerolipomatoasepostope
ratorii.
Alegereapor[iideintrare`nsistemulcavitarrenal,cualtecuvinteselectareacorect~
a calicelui prin care se realizeaz~ NP este o etap~ important~ `n desf~#urarea interven[iei
pentruextragereacomplet~acalculului/lor.
Se punc[ioneaz~ de obicei calicele inferior, deoarece asigur~ abordul optim #i

extragereade cele mai multe ori integral~a calculului,sau celei mai mari p~r[ia acestuia.
Traiectele ulterioaredeNPsuntrealizate `nscopulextragerii completeacalculilorcarenu
potfiaborda[i#iextra#icomplet,prinnefrostomiapercutanat~dincaliceleinferior.
1159
TratatdeUrologie
4. Nefroscopiadeorientare.
Primul element care trebuie descoperit `n bazinet este cateterul ureteral, acesta
permite descoperirea primului detaliu care trebuie examinat jonc[iunea pieloureteral~
(JPU). La orientarea cranial~ a nefroscopului se identific~ de obicei orificiul infundibulului
caliceluisuperior.Uneori,`ncondi[iidehidronefroz~,retr~g]ndnefroscopul#iimpun]ndui
direc[ia craniolateral~ se poate identifica infundibulul calicelui mijlociu. Se revine cu
nefroscopulorientat`naxultijeicaliceluiinferior#i,retr~g]ndcugrij~nefroscopulsepoate
examinainfundibululcaliceluiinferiorprincipal,apoiorificiultijeicaliceluisecundaranterior,
sediulmajorit~[iicalculilorcalicealiinferiori.
Compozi[iachimic~acalcululuisepoaterecunoa#tedup~aspectulacestuia:culoare,
aspectulsuprafe[ei;culoaregalbenro#cat~,suprafa[~neted~calculdeaciduric;negru,cu
suprafa[a neregulat~ sau neted~ calcul de oxalat monohidrat; alb g~lbui, cu aspect de
mierezaharisit~cistin~;c~r~miziuro#cat,cusuprafa[~grunjoas~xantin~;albicioas~de
consisten[~crescut~carbonatapatit;albmurdar#imarefriabilitatestruvit~;albg~lbui
cusuprafa[adinnumeroasecristale#ifoartefriabiloxalatdihidrat,etc.
Deoarece ast~zi ESWL este metoda terapeutic~ preferat~ pentru litiaza aparatului
urinar,mul[icalculiauindica[iepentruESWL.C]ndprocedeulterapeuticamintitesteindicat
pentrucalculip]n~la1,5cmrela[iastonefreela3lunidup~ESWLesteacceptabil~p]n~la
cifra de 91%. 9% din pacien[ii cu calculi sau fragmente reziduale sunt de multe ori
asimptomatici(Alken#icolab,1982,Lingeman#icolab,1986;Drach#icolab,1986).
Altestudiiarat~ocre#teresemnificativ~amorbidit~[iidup~ESWLpentrucalculiicu
diametrulmaimarede1,52cm(Lingeman#icolab,1986;Fuchs#icolab,1985).
VII.Litotri[ia
Exist~ numeroasegeneratoaredeenergie.Generatoarele electrohidraulice#ipneu

maticetransform~energiaelectric~`nenergiemecanic~urmat~defragmentareacalculului.
Generatoruldeultrasunetesebazeaz~peproprietateaunuicristalpiezoelectricdea
vibra, fiind excitat de curentul electric. Aceste vibra[ii sunt transmise sub form~ de unde
printrunsonotrodlacalcul,careintr~`nvibra[iep]n~lafragmentareasa.
Sursele de energie laser genereaz~ un fascicul de lumin~ monocromatic~, coerent~

pe o anumit~ lungime de und~. Efectele terapeutice ale undei laser sunt dependente de
timpul de ac[iune a laserului la [esut: efecte termice (`nc~lzire a [esutului, f~r~ modific~ri
celulare); mecanice (efectul opticoacustic folosit `n litotri[ia cu unde laser); electrofoto
chimice(Eisenberger#icolab,1987;Boja,1997).
`ncazullitotri[ieipneumaticesursadeenergieesteunastandard,ceaageneratorului
deenergieelectrohidraulic.
a)Litotri[iaelectrohidraulic~(LEH)
Este o metod~ eficient~ #i sigur~ de litotri[ie intracorporal~. Domeniul mai larg de

aplicabilitate a acestui tip de litotri[ie este nefroscopia #i ureteroscopia flexibil~, av]nd `n
vedereflexibilitateaelectrozilordeLEH.
Pentruprimaoar~`nlume,`nanul1950,Yutkindescrieprincipiilelitotri[ieielectro
hidraulice. 10 ani mai t]rziu, Rose #i Goldberg folosesc LEH pentru fragmentarea calculilor
vezicali.Maiapoi,Lawson#iClaymanutilizeaz~cusuccesmetodapentrucalculivolumino#i
(Nicolescu,1997;Clayman#icolab,1984;Raney#icolab,1975).
1160
C]nd prin electrod, care este format din mai multe straturi concentrice, are loc o
desc~rcare electric~, la v]rful acestuia apare o sc]nteie. Intrun spa[iu restr]ns, aceasta
dezvolt~ o mare cantitate de energie caloric~. In mediul lichid, c~ldura intens~ determin~
vaporizarea unei mici cantit~[i din lichidul de irigare steril (ser fiziologic). Prin formarea
bulelor de gaz la v]rful electrodului, lichidul este respins cu for[~, rezult]nd unde de #oc
hidraulice care fisureaz~ calculul. Lichidul de irigare r~ce#te bulele de gaz #i c]nd acestea
colabeaz~ apare o nou~ und~ de #oc. Aceste secven[e se desf~#oar~ cu ritmicitate de
1/800/secund~, c]t timp electrodul este activat (Clayman #i colab, 1984; Raney #i colab,
1975).`ncazulfolosiriiunorsolu[iielectroliticesauaapeipurecalichiddeirigare,eficien[a
scadedatorit~gener~riiuneisc]nteiineficiente.Temperaturalichiduluideirigaretrebuies~
fie`njurulvaloriide370C(Bulow#icolab,1981).
Litotri[ia electrohidraulic~ este eficient~ pentru fragmentarea calculilor de oxalat

dihidrat,cistin~,carbonatapatit#istruvit~.LEHpoatefiutilizat~cusucces`ncursulnefro
scopiei#iureteroscopieiflexibile.Toatefragmentelerezultatedinlitotri[iaelectrohidraulic~
trebuiesc extrase instrumental, ceea ce prelunge#te timpul operator. Fragmentele foarte
fine se `ncrusteaz~ `n uroteliu #i produc reac[ii fibroase. La o corect~ `ntrebuin[are a
electrozilor, sonotrodul pentru litotri[ie ultrasonic~ are o via[~ mai lung~ dec]t electrodul
LEH,fiindcelmaieconomic(Clayman#icolab,1984;Raney#icolab,1975,Bulow#icolab,
1981).
Cele dou~ metode pot fi `ns~ combinate, astfel litotri[ia grosier~ se efectueaz~
electrohidraulic, fragmentele mari rezultate put]nd fi prelucrate ultrasonic `n aceea#i
#edin[~#iextrase.Acestlucrupresupune`ns~odotarecomplex~,destuldecostisitoare.
b)Litotri[iaultrasonic~(LUS)
Ideea aplic~rii ultrasunetelor `n litotri[ie ì apar[ine lui Mulvaney `n 1952. `n anul

1955,Coatesreu#e#tefragmentareaunuicalculinvivo,folosindundesonorede15KHz.`n
anul1979,Marberger#iAlkenfolosindenergiide2325KHzintroduclitotri[iacuultrasunete
#itratamentulpercutanatallitiazei(Wilscher,1989;Marberger#icolab,1982).
Litotri[ia ultrasonic~ este un procedeu sigur #i eficient, care realizeaz~ o distrugere

controlat~ a calculului #i permite rapida `ndep~rtare a fragmentelor rezultate, sub control
endoscopic.
Principiullitotri[ieiultrasoniceestetransformareaenergieielectrice`nenergieultra
sonic~.Energiaelectric~produs~deungeneratorestetransmis~transductorului#iserve#te
pentru excitarea unui cristal piezoelectric, pe care acesta `l con[ine. Cristalul vibreaz~ la o
frecven[~specific~#igenereaz~ound~acustic~(sonor~),cufrecven[ade2325KHz.Undele
ultrasonice rezultate sunt transmise longitudinal prin sonotrod la calcul. In contact cu
sonotrodul metalic calculul vibreaz~ p]n~ la fragmentarea sa. Dac~ ac[iunea continu~,
calculul se reduce la fragmente mai mici. Acestea se pot aspira prin lumenul sonotrodului
`mpreun~ cu lichidul de irigare, de c~tre pompa de aspira[ie (Wilscher #i colab, 1989;
Marberger#icolab,1982;Marberger#icolab,1983;Kurth#icolab,1977;Segura#icolab,
1984).
Practic, orice calcul poate fi fragmentat ultrasonic, indiferent de dimensiuni #i

compozi[ie,`ncelepeste7000deopera[iipercutanatepecareleamefectuat,nuam`nt]lnit
calculi care s~ nu poat~ fi fragmenta[i ultrasonic. O metod~ deosebit de eficient~, pentru
scurtareatimpuluioperator`ncazulcalculilorduri,estecombinarealitotri[ieiultrasonicecu
litotri[iapneumatic~.Acestartificiuestedeosebitdeeficient,indiferentdetipulcalculului#i
dedimensiuni(Boja,2000).
1161
TratatdeUrologie
c)Litotri[iapneumatic~(balistic~)
Litotritorulpneumaticesteunaparatcarecombin~putereasurseideenergieelectro
hidraulic~ cu energia unui ciocan pneumatic, care fragmenteaz~ calculii prin contact direct
(Boja#icolab,2005).V]rfuldetitan,con[inut`nsonotrod,parcurgedistan[ade3mmcuo
vitez~ de 1500 cm/s p]n~ la calcul. For[a generat~ de v]rful din titan al aparatului este de
600800 bar. For[a necesar~ pentru a fragmenta un calcul din oxalat de calciu monohidrat
este de 800 bar (Boja #i colab, 2005). Combinarea ac[iunii mecanice a v]rfului de titan cu
aspira[ia lichidului de sp~lare #i a fragmentelor mici de calcul rezultate din litotri[ie ridic~
mult valoarea intrinsec~ a acesteimetode de fragmentare a calculilor aparatului urinar. `n
felul acesta este poate cea mai eficient~ metod~ dintre cele folosite `n litotri[ia intra
corporal~.Deocamdat~eanupoatefifolosit~`nendoscopiaflexibil~(Dretler#icolab,1991).
`nrinichi,vizibilitateasepoate`mbun~t~[i,prinmen[inerea`npozi[iedeschis~arobinetului
deevacuarealichiduluidesp~lare,tottimpulc]tdureaz~litotri[iapneumatic~.
d) Litotri[ialaser
Celmaiutilizattipdelaserestecelpulsatil,caregenereaz~energiecuolungimede
und~precis~,aceastaesteabsorbit~preferen[ialdec~trecalculi,darnu#ide[esuturiledin
vecin~tate.Energiarezultat~absorbit~decalcul,producefragmentareaacestuiaprinefectul
opticoacustic. Avantajul energiei pulsatile este acela c~ energia produs~ poate fi emis~ la
lungimea de und~ a c~rei absorb[ie este optim~; deoarece durata pulsa[iei este foarte
scurt~,energiapoatefitransmis~eficientprinfibremici(Patel#icolab,2006).
Light amplification by stimulated emission of radiation sau cu alte cuvinte, bine

cunoscutullaserafostpentruprimaoar~introdus`nurologiedec~treMulvaney#iBeck`n
anul 1968, c]nd cei doi autori au testat ac[iunea laserilor rubin #i bioxid de carbon asupra
calculilor.Laserulesteeficientasupracalculilordestruvit~#ioxalatdecalciudihidrat,areo
eficien[~moderat~asupracalculilordeaciduric,darsuccesulestelimitatlacalculiiduride
oxalatdemonohidratsaucistin~(Waterson#icolab,1987).
A.Abordul`ntrosingur~#edin[~
Calculii de dimensiuni mici (cu diametrul sub 0,7 cm) se extrag intac[i, cu diverse
pense,printeacanefroscopului.
Calculiimari,cuundiametrulongitudinaldepeste1,2cm,darcualdoileadiametru
p]n~la1cmsepotextrageintac[i,folosindtecileAmplatz,cudiametrulp]n~la1cm,carese
introduc prin traiectul de NP pe bujiile de teflon corespunz~toare, folosind drept ghid
dilatatorulaxialalsetuluiAlken.
O condi[ie a folosirii tecilor Amplatz este punc[ia corect~ transpapilar~. `n caz

contrar, introducerea tecilor Amplatz este urmat~ de hemoragii `nsemnate. Litiaza de
dimensiuni mai mari se extrage dup~ o prealabil~ fragmentare: ultrasonic~, electrohidra
ulic~,pneumatic~,sauculaser.
Marea majoritate a calculilor se preteaz~ la extragere complet~ `ntro singur~

#edin[~, printrun traiect de NP. `ntrun num~r limitat de cazuri extragerea complet~ a
calcululuiserealizeaz~`ndou~saumaimulte#edin[e,printrunulsaumaimultetraiectede
nefrostomiepercutanat~(Eisenberger#icolab,1987).
Calculii bazinetali mici cu diametrul p]n~ la 0,7 cm sunt cel mai u#or de extras
endoscopic.Caleadeabordestederegul~caliceleinferior.Extragereaserealizeaz~
direct, prin teaca nefroscopului. Sunt calculii cu care se `ncepe `nv~[area nefrolito
tomieipercutanate,de#ilaoraactual~ace#tiasuntapanajulESWL.
1162
Calculiibazinetali,cudiametrulsub1,2cmseextraginstrumentalprinteciAmplatz
28sau30Ch(Fig.13).
Fig.13.Calculbazinetalst]ngextrasprinteaca
Amplatz28Ch
(Dincolec[iaCliniciideUrologieT]rguMure#).
Interven[ia se `ncheie cu amplasarea `n

bazinet a tubului de NP, corespunz~tor tecii
Amplatz. Plasarea unui tub cu un diametru
inadecvat (mai mic) poate fi urmat de hemo
ragiiimportante.SuprimareatubuluideNPare
loc cu limpezirea urinei, de regul~ dup~ 48 de
ore.
Calculiibazinetalimari(Fig.14)
Nefrostomiapercutanat~seefectueaz~,cadeobicei,princaliceleinferior(Fig.15).
Fig.15.TraiectdeNPprincaliceleinferior
princareesteintrodusnefroscopul
(dincolec[iaCliniciide
Fig.14.Calculbazinetal#icaliceal
inferiorst]ng(dincolec[iaCliniciide
Dup~ corecta orientare intrarenal~ se introduce sonotrodul #i se fragmenteaz~

calcululultrasonic(Fig.16),electrohidraulicsaupneumatic.
Fragmentele rezultate se extrag progresiv, pe m~sur~ ce `nainteaz~ procesul de

fragmentare.
Estemaibines~seextrag~toatefragmentelerezultatedup~oprim~fragmentare,
pentruaprevenidislocarea,`ncavit~[ilecalicealesau`nureter,deundeunelenumaipotfi
extrase prin traiectul de nefrostomie percutanat~ existent. De aceea, se extrag la `nceput
fragmente mai mici, care sunt antrenate u#or de lichidul de irigare #i sunt pierdute din
c]mpul vizual. Interven[ia continu~ p]n~ la extragerea complet~ a fragmentelor, deci a
calculului(Fig.17).
1163
TratatdeUrologie
Fig.16.Fragmentareultrasonic~a
calcululuibazinetal(dincolec[iaCliniciide
Fig.17.Calculbazinetalrestant#icalculii
calicealiinferioricareseextrag`nfinal(din
colec[iaCliniciideUrologieT]rguMure#).
Laterminareainterven[ieiseinspecteaz~tijaprincipal~acaliceluiinferior#icalicele
secundar anterior, unde se mai pot g~si fragmente mici dislocate, care se extrag. Se
efectueaz~ apoi un control fluoroscopic, cu sau f~r~ substan[~ de contrast, `n func[ie de
compozi[ia chimic~ a calculului. Interven[ia se `ncheie cu plasarea tubului de nefrostomie
percutanat~`nbazinet(Fig.18).
Fig.18.AspectfinalcutubuldeNP
Calculii caliceali sunt mai dificil de

rezolvat.Ceimaifrecven[isuntcalculiicaliceali
inferiori,deobiceilocaliza[i`ncaliceleinferior
secundar anterior. Dup~ punc[ia unui calice
posterior din grupulcaliceal inferior, se dilat~
traiectul de NP #i se introduce nefroscopul.
Uneori,c]ndcalcululestevoluminos,ghidulnu
poatefiintrodusp]n~`nbazinet. `nacestcaz
dilata[ia se efectueaz~ dificil, cu pericolul
pierderiitraiectuluideNP,chiarpecalcul.
Dup~ introducerea nefroscopului calculul se extrage prin teaca nefroscopului, sau

dup~oprealabil~fragmentare.
Alteori trebuie descoperit orificiul calicelui secundar anterior, dilatarea orificiului #i
p~trunderea `n calice este urmat~ de extragerea calculului. Interven[ia se termin~ prin
montareatubuluidenefrostomiepercutanat~(Fig.19).
1164
Fig.19.Calculcalicealinferiordreptextrasprindou~traiectedeNP
Calculul caliceal mijlociu. Este important de cunoscut localizarea calculului, `ntrun

caliceanteriorsauposterior.Calculullocalizat`ntruncalicemijlociuposterioresteu#orde
extrasdup~creareaunuitraiect,princalicelecare`lcon[ine.C]ndcalcululestelocalizat`ntr
un calice secundar anterior, acesta se poate extrage prin traiectul efectuat prin calicele
posterior.Alteori`ns~,elnupoatefiextraspercutanat.Dac~tijacaliceluisecundarnueste
stenozat~ el va putea fi rezolvat prin ESWL. Alteori, calculul situat `ntrun calice anterior
mijlociu,carenuestededimensiunimari,#itijaestedecalibrunormalpoatefidislocat`n
bazinetcuaculdepunc[ie,cughidulsaucujetdeserfiziologic,injectatcupresiuneprinac.
De obicei aceste manevre nu reu#esc atunci c]nd tija calicelui secundar anterior este mai
lung~,sau/#i`ngust~.
CalcululcalicealsuperiorpoatefiextrasuneoriprintraiectuldeNPcreatprincalicele
inferior(hidronefroz~cucalicesuperiordilatat).`nacestesitua[ii,esteposibil~introducerea
nefroscopului prin tija calicelui superior `n cavitatea caliceal~, urmat~ de extragerea sau
fragmentareaprealabil~acalculului(Fig.20).
1165
TratatdeUrologie
Fig.20Calculcalicealsuperiorst]ngmobilizat#iextrasdinbazinet
C]nd calculul este mic, acesta poate fi dislocat printruna din metodele amintite `n
bazinet,deundeesteextrasprintraiectuldeNPobi#nuit,princaliceleinferior(Fig.21).
Fig.21.Calculcalicealsuperiorst]ngmobilizatcuaculdepunc[ie`nbazinet.
Extragereprinteacanefroscopului(dincolec[iaCliniciideUrologieT]rguMure#).
1166
C]nd calculul din calicele superior este voluminos (solitar, sau pies~ de calcul
coraliform), extragerea necesit~ realizarea unui alt traiect de NP, prin calicele superior.
Abordulsefacedup~regulileenun[ate,traiectulfiindtranstoracic.Inacestecazuri,pentrua
evita leziunile pleurale trebuiesc folosite traiectele angulate de NP. De asemenea, trebuie
subliniat c~ vasculariza[ia arterial~ a calicelui superior, c]t #i cea venoas~ au o distribu[ie
inconstant~, motiv pentru care abordul prin calicele superior, chiar respect]nduse legile
chirurgiei percutanate renale, poate fi `nso[it de accidente hemoragice, unele chiar
redutabile. Dup~ realizarea traiectului prin calicele superior, calculul este fragmentat.
Urmeaz~ extragerea prin teaca nefroscopului, sau printro teac~ Amplatz. La terminarea
interven[iei,printraiectuldeNPselas~untubdeNP,saumaibineosond~cubalon`nscop
hemostatic.Prealabilsevaexplora#ibazinetulpentruanuabandonaeventualefragmente
decalculdislocatedincalicelesuperior,`ntimpullitotri[iei.Ca#i `ncazulcaliceluiinferior,
traiectulprintruncaliceposteriorsuperiorpermite#iaccesul`ncalicelesuperioareanteri
oare.Aceea#istrategieestevalabil~#ipentrucalculiicalicealimultipli.
Calcululbazinetal#icaliceal.Frecvent,calcululbazinetalesteasociatcuunulsaumai
mul[icalculicaliceali,`ntrunasaumaimultegrupecaliceale.Abordulcalcululuibazinetalse
realizeaz~ ca de obicei, respect]nd acelea#i reguli, prin calicele inferior. Apoi se rezolv~
litiaza caliceal~, prin acela#i traiect de NP (vezi Fig.14) sau printrun altul. Dac~ pentru
extragereacalcululuicalicealestenevoies~fiecreatunalttraiect,deobiceiprintruncalice
superior, transtoracic, uneori este mai bine s~ se rezolve acest calcul, printruna sau mai
multe#edin[edeESWL.
Calculul inclavat `n JPU este un calcul care se abordeaz~ aproximativ la fel ca #i

calculul bazinetal. Deoarece la unii rinichi, unghiul format de axul JPU #i cel al calicelui
inferior principal este un unghi ascu[it, nu se poate aborda calculul din JPU prin calicele
inferior cu instrumentul rigid. Fac excep[ie rinichii care au un bazinet alungit, la ace#ti
pacien[i,abordulJPUsepoaterealizaf~r~problemecuuninstrumentrigid,printruntraiect
de NP prin calicele inferior. Din acest motiv, cei mai mul[i calculi inclava[i `n JPU trebuie
aborda[i printrun traiect de NP realizat princalicele mijlociu. Acest abord ofer~ un traiect
aproaperectiliniuspreJPU.Atuncic]ndcalcululesteinclavat#iestecantonatlaacestnivel
de mai mult de 3 s~pt~m]ni, este de obicei intim fixat de uroteliu, uneori este nidat, fiind
foartegreudedislocatcupensa din J.P.U.Acesteobserva[iisuntvalabile #ipentrucalculii
inclava[i`nJ.P.U.,fragmenta[ilaESWL#icarenuseelimin~,dinmotiveleamintite.Inaceste
cazurisinguraposibilitatederezolvareapacientuluiestetratamentulendoscopicaacestor
calculi.Uneoricalcululesteat]tdeintimfixat`nmucoasaJ.P.U.`nc]testenecesar~mai`nt]i
o fragmentare, urmat~ de aspirarea cu sonotrodul de ultrasunete #i de extragerea
fragmentelormaimaricupensa.Deobicei,calcululesteluxat#iextrascupensaprinteaca
nefroscopului,sauprinteciAmplatzcucalibruadecuat(Fig.22)
Calculii`ndiverticululcaliceal.Diverticulelecalicealesuntanomaliicongenitalerare,
carederiv~dinmuguriiureterali#iausediumaifrecvent,lanivelulcaliceluisuperior.Elepot
fi localiza[i `n hemivalva posterioar~ sau anterioar~. Cea mai frecvent~ complica[ie a
diverticululuicalicealestelitiaza,carepoatefiunic~saumultipl~.Aceast~anomalietrebuie
presupus~oridec]teorise`nt]lnescopacit~[ilocalizatelaperiferiarinichiului(Fig.23),sau
suntidentifica[icalculimultipli,conglomera[i(Psirhramis,1992;Costas#icolab,1990;Frank,
1997).
1167
TratatdeUrologie
Fig.22.Calculextrasprin
teacaAmplatz30Ch(dincolec[iaClinicii
deUrologieT]rguMure#).
Fig.23.Diverticulcalicealmijllociust]ng.Extragereanterograd~prinNLP.
Rezultatpostoperator(dincolec[iaCliniciideUrologieT]rguMure#).
Tratamentul endoscopic se poate face anterograd (percutanat, retrograd (uretero

scopieretrograd~)saulaparoscopic.Prinnefrolitotomiepercutanat~abordulsefacedirect
pe diverticul. Se punc[ioneaz~ diverticulul, se dilat~ traiectul #i se introduce nefroscopul.
Litiazaserezolv~prinsimplaextragere,saudup~oprealabil~fragmentare,c]ndestevorba
deuncalculmare.Apoiseidentific~orificiulinfundibulului,caresecateterizeaz~cuunghid,
introdus p]n~ `n bazinet (Stoler, 2000). Se incizeaz~ electric infundibulul diverticulului.
Interven[ia se `ncheie prin montarea unui tub de NP `n bazinet, prin infundibulul incizat.
Suprimarea tubului de nefrostomie percutanat~ se face dup~ limpezirea urinei, de obicei
dup~4872deoredelainterven[ie.Abordullaparoscopicaldiverticulelorsituate`nhemi
valvaanterioar~sadoveditmaifacil(Grasso#icolab,1995).
B.Abordul`ndou~saumaimulte#edin[e
Majoritateacalculilorrenalisepotextrage`ntrosingur~#edin[~.Uneori,urologulse
confrunt~cusitua[iicomplexe,c]ndsuntnecesareinterven[iiseriate,const]nd`ndou~sau
mai multe #edin[e pentru extragerea calculului. Alteori, este necesar s~ se instituie un
tratament multimodal, prin asocierea ESWL, sau folosirea endoscoapelor flexibile pentru
ob[inereastatutuluidestonefreealpacientului.Dinaceast~categoriefacpartebolnavicu
calculi coraliformi, cu litiaz~ renal~ multipl~ (bazinetal~ #i caliceal~) #i/sau cu anurie
1168
obstructiv~litiazic~.Extragereacomplet~acalculului `nmai multe#edin[eesteimpus~de

numero#i factori: complexitatea calculului, hemoragie, vizibilitate precar~, dislocarea
fragmentelordecalcul`ndiversecavit~[iinaccesibileinstrumentuluirigid,I.R.cuimportante
dezechilibremetabolice#iacidobazice,duritateacalcululuietc.
Cea de a doua interven[ie are loc numai dup~ limpezirea urinei carese scurge prin
tubul de NP, dup~ aproximativ 57 zile, c]nd traiectul de NP este maturat. Astfel, poate fi
prevenit~ pierderea traiectului de NP `n cursul interven[iei; mai mult, traiectul maturat
poatefifolositpentruextragereadirect~aunorfragmentemaridecalcul.
C]nd exist~ mai mul[i calculi restan[i sau fragmente de calcul, se extrag mai `nt]i
calculiisaufragmentelevizibileprinvechiultraiectdeNP#i,numaidup~aceeaseabordeaz~
altecalice.
Litiaza multipl~ se extrage, de obicei, `ntro singur~ #edin[~. C]nd calculii sunt
dispersa[i`ntotsistemulpielocaliceal,estemaicorectcarezolvareapacientuluis~sefac~`n
maimult#edin[e,deobiceicurealizareamaimultortraiectedeNP.
Ocategoriedestuldenumeroas~depacien[i,carenecesit~unabordpercutanat`n
dou~ sau mai multe #edin[e este reprezentat~ de bolnavii interna[i de urgen[~, pentru
anurie obstructiv~ litiazic~. Via[a acestor pacien[i poate fi salvat~ numai printro deriva[ie
urinar~`nalt~prompt~,minimagresiv~,`ntroprim~etap~(Stables,1992;Boja,2000;Boja
#icolab,1994).
Ulterior, dup~ revenirea la normal a st~rii generale #i a constantelor biologice, `n

func[iedestarearinichiuluicongener#idecalitateaurineicaresescurgeprinsondadeNP,
sevadecideoportunitateanefrectomiei,sauextragereacalcululuiobstructiv#i/sauaaltora,
dac~ace#tiaexist~.
1.Calcululcoraliformestecelmaicomplexcalcul#icelmaicomplicat,dinpunctde
vederealrezolv~riiendoscopice.Conformclasific~riiMooresO'Boyle(Proca,1984)exist~6
tipuridecalculicoraliformi:
tipulA:Calcululocup~bazinetul#itoateceletreigrupecalicealeprincipale
tipulB:Calcululocup~bazinetul#idou~grupecalicealeprincipale
tipulC:Calcululocup~bazinetul#iogrup~caliceal~principal~
tipulD:Calcululcoraliform`ntrosingur~grup~caliceal~principal~
tipulE:Calcululocup~bazinetul#iorigineatijelorcalicealeprincipale
tipulF:Calcululmuleaz~pielonulinferioraluneiduplicit~[irenale.
Calculii coraliformi din tipurile C,D,E #i F se pot rezolva `ntro singur~ #edin[~, de
obicei printrun singur traiect de NP. Calculul coraliform tip A este cel mai complicat,
necesit]ndpentrurezolvarecomplet~3saumaimultetraiectedeNP#i,celpu[in2#edin[e
operatorii.
C]nd calculul muleaz~ complet tija calicelui #i `mpiedic~ p~trunderea substan[ei de

contrast, injectat~ prin cateterul ureteral, punc[ia caliceal~ poate fi foarte dificil~. Singurul
criteriu de apreciere a p~trunderii acului de punc[ie `n cavitatea caliceal~, const~ `n
perceperea calculului cu v]rful acului. `n acest moment se poate injecta substan[a de
contrast, care permite vizualizarea cavit~[ii caliceale punc[ionate. Uneori, punc[ia percuta
nat~ renal~ trebuie repetat~, `n vederea ob[inerii unui traiect perfect rectiliniu #i trans
papilar,condi[iiesen[ialepentrureu#itainterven[iei.
C]ndextremitateaflexibil~aghiduluinupoateficompletintrodus~`nSPC,dincauza
calculului,dilatareatraiectuluideNPnusepoateefectua#i,decelemaimulteori,sepierde
traiectuldeNP.Pentruaevitaacestincident,seintroduceghidulcuextremitatearigid~p]n~
1169
TratatdeUrologie
lacalcul,cucarevafimen[inut`ncontacttottimpulc]tseefectueaz~dilatareatraiectuluide
NP. Situa[ii #i mai dificile se `nt]lnesc la pacien[ii care au avut `n antecedente opera[ii
deschise, dilatarea traiectului decurg]nd #i mai anevoios, din cauza perinefritei sclerolipo
matoasepostoperatorii.
Unmomentcriticesteorientareaini[ial~cunefroscopul`ntrunspa[iufoartelimitat.
Din acest motiv, este necesar~ u#oara retragere a acestuia, cu c][iva milimetri #i,
deschiderea robinetului de evacuare a lichidului de iriga[ie, permi[]nd identificarea mai
corect~ a calculului. Introducerea sonotrodului de ultrasunete #i aspirarea lichidului de
irigare, ofer~ o #i mai mare claritate mediului, cu `mbun~t~[irea evident~ a imaginii #i a
c]mpuluidelucru.
`ncazullitotri[ieiultrasonice,asociereafragment~riicalcululuicuaspirareaconcomi
tent~ a fragmentelor mici rezultate, permite realizarea pentru `nceput a unui mic spa[iu,
care se m~re#te pe m~sur~ ce fragmentarea progreseaz~ spre bazinet. De asemenea, se
`mbun~t~[e#te #i calitatea imaginii. Desigur, prima condi[ie este o punc[ie percutanat~
corect~.Fragmentelerezultatedinlitotri[ie,careaudimensiunimaimariseextragtreptat,
eliber]nd tija calicelui secundar. Se p~trunde apoi `n tija calicelui principal, unde se
fragmenteaz~ #i se extrage mult mai facil piesa situat~ la acest nivel, dup~ care
fragmentareaprogreseaz~,p]n~c]ndsep~trunde`nbazinet.Seprocedeaz~lafelcupiesa
bazinetal~ #i, dup~ evacuarea fragmentelor rezultate din litotri[ie se gole#te bazinetul de
calcul. Dup~ evacuarea bazinetului, interven[ia se poate `ntrerupe. Plasarea unui cateter
autostaticFoleypermi[]nddrenajulcorespunz~toralrinichiului,urm]ndcaabordulcalicelor
mijlociu#isuperiors~serealizeze`ntroalt~#edin[~,deregul~dup~7zile,c]ndtraiectulde
NP din calicele inferior este maturat. Alteori, `n aceea#i #edin[~ se pot aborda succesiv
calicelemijlociu#isuperior,cupieselerespectivedincalcul.
Dac~ prelungirea din calicele superior nu are ramifica[ii `n calicele secundare #i

unghiuldintreaxulcaliceluisuperior#ialcaliceluiinferior,princaresarealizatnefrostomia
percutanat~ este de peste 1400, piesa se poate disloca `n bazinet de unde este extras~
(Hubner #i colab, 1990; Brannen #i colab, 1986). C]nd acest lucru nu reu#e#te, sau atunci
c]nd exist~ ramifica[ii `n calice secundare, este nevoie de un alt traiect de NP, direct prin
calicele superior. Dac~ piesa din acest calice are duritate excesiv de mare, sau este prea
voluminoas~,interven[iasepoate`ntrerupe.Semonteaz~osond~Foleypentrumen[inerea
traiectuluideNP.
#edin[a a IIa sau a IIIa sunt, de obicei, rezervate extragerii complete a calculului,
uneori fiind necesare unul sau mai multe traiecte suplimentare de NP. Rareori extragerea
complet~acalcululuinecesit~maimultdetrei#edin[e.
Trebuie s~ amintesc c~ de obicei `n timpul #edin[elor suplimentare sunt necesare

traiectele angulate, pentru abordul calicelor superioare, `n vederea evit~rii intercept~rii
pleurei sau pl~m]nului. `n privin[a diafragmului este cunoscut c~ orice traiect de NP
transtoracicsefacetransdiafragmatic.Deasemenea,pentruextragereacalculilordincalicele
secundare se mai folosesc traiecte `n Y. Acestea simplific~ punc[ia caliceal~ #i mai ales,
permitcumaimareu#urin[~punc[ionareacaliceluisecundar,carecon[inecalculul.Condi[ia
sinequanonesteexisten[aunuitraiectpreformatdeNP.Dinacestmotiv,traiectele`nY
seefectueaz~deobicei`n#edin[eleII#iIIIdeNLP.
Interven[iaendoscopic~trebuieoprit~oridec]teori,peparcursulinterven[iei,apare
hemoragia,care`mpiedic~bunavizibilitate.Inacestmoment,plasareacorect~auneisonde
Foley are menirea de a opri hemoragia prin tamponare #i de a preveni dislocarea sondei.
Controlulhemostazeiesteu#ordeevaluat,prinintroducereadeserfiziologicprincateterul
1170
ureteral. C]nd serul fiziologic care se scurge prin cateterul de NP prealabil montat nu este
sanguinolent,sepoatecontinuaopera[ia,bine`n[elesdac~valorileTA#ipulsuluisuntcele
normale (valorile de la `nceputul interven[iei). `n aceste situa[ii am avut `ntotdeauna un
mediu care a permis buna vizibilitate #i continuarea interven[iei prin realizarea unui alt
traiectdeNP(Fig.24).
Fig.24.CalculcoraliformdreptdetipA.Abordprincaliceleinf.(#edin[aI),extragerecomplet~
(#edin[aII)printrunnoutraiectdeNP.Aspectfinal(dincolec[iaCliniciideUrologieT]rguMure#).
Deci,sondadeNPcubalonarescopuldeaoprihemoragiaprintamponare#ifoarte
importantdeasemenea,deafolositraiectul`n#edin[aurm~toare,c]ndsepoatecontinua
interven[ia,cumaimult~siguran[~,printraiectuldeNPmaturat.
Dac~dup~hemostazacusondaFoleysaumaibine,cusondadeangioplastienuse
poate ob[ine limpezirea mediului, sau dac~ exist~ modific~ri ale TA #i pulsului este mai
corect s~ oprim interven[ia #i s~ observ~m `n continuare pacientul cu aten[ie, `n stare de
expectativ~ armat~. Sc~derea TA `n continuare, necesit~ interven[ia chirurgical~ de
hemostaz~: arteriografie supraselectiv~ #i embolizarea vasului respectiv, nefrorafia, sau `n
extremisnefrectomiadehemostaz~,c]ndrinichiulcongenerestenormalmorfofunc[ional#i
nu se poate ob[ine o hemostaz~ sigur~ prin metodele amintite. C]nd timpul operator se
prelunge#te (cantitate mare de calcul, duritate excesiv~) #i calculul nu poate fi complet
1171
TratatdeUrologie
extras, este mai rezonabil s~ se continuie extragerea prin acela#i traiect, sau prin alte
traiectedeNP,`ntro#edin[~viitoare.
`ntratamentulcalcululuicoraliform,NLPestemetodaterapeutic~ini[ial~,menit~s~
extrag~ tot calculul,sau cea mai mare parte asa. O nou~ #edin[~ deNLP sau eventual de
ESWL, urmat~ sau nu de NLP este chemat~ s~ rezolve complet un calcul coraliform foarte
complex,p]n~laob[inereastatusuluidestonefree(Fig.25).
Fig25.Calculcoraliformst]ng,tipF.
Punc[iacaliceluiinferior.Litotri[ieelectrohidraulic~cu
extragereaprogresiv~afragmentelorrezultatedin
bazinet.Rezultatfinalstonefree
1172
2. O alt~ categorie de pacien[i care necesit~ un abord percutanat `n dou~ sau mai
multe#edin[eestereprezentat~debolnaviiinterna[ideurgen[~pentruanurieobstructiv~,
princalculbazinetalinclavat`nJPUsau`nureter,laoricenivel.
N.P.sepractic~,deobicei,deurgen[~,`nscopdederiva[ieurinar~`nalt~.Inaceste
cazuri, salvarea vie[ii bolnavului depinde de promptitudinea efectu~rii unui drenaj urinar
eficient.
`n anumite cazuri, c]nd sunt `ndeplinite c]teva condi[ii majore (starea general~ a
bolnavului, dimensiunile, localizarea#iduritateacalculului#imanevredeextragerefacile),
calculul poate fi extras `n aceea#i #edin[~ operatorie. Astfel, pacientul pleac~ din sala de
opera[iecuundrenajurinareficient#icucalculul`nm]n~.(Fig.26)
Fig.26.Anurieobstructiv~.Calcul`nJPUdr.extras
printeacaAmplatz26Ch
C]nd condi[iile amintite nu sunt

`ntrunite, sau atunci c]nd manevrele de
extragere sunt mai complicate #i necesit~
pentru extragerea calculului un timp prelungit,
estemaibines~nerezum~mlarealizareaunui
drenaj urinar eficient, cu traumatism minim
pentru un bolnav cu dezechilibre bioumorale
majore. Ulterior, la rece, calculul este extras
endoscopic(NLPsauureteroscopieanterosau
retrograd~), poate fi rezolvat prin ESWL, #i nu
trebuie s~ uit~m nici interven[ia clasic~,
ureterolitotomia.
`n cazuri extreme, c]nd rinichiul este compromis din punct de vedere morfo
func[ional, se recurge la nefrectomie, dac~ starea rinichiului congener permite interven[ia
radical~.
3. Acelea#i observa[ii sunt pertinente #i `n cazul hidronefrozei infectate litiazice,

c]nddemulteoripacientulseg~se#telaunpasde#oculseptic.`nacestecazuriN.P.asigur~
drenajul cavit~[ilor renale supurate. `n condi[ii de urgen[~, `n stare septic~ este aproape
imposibil de diferen[iat un rinichi pionefrotic de o hidronefroz~ infectat~. Starea general~
grav~apacientuluiimpunem~surienergice,rapide#ieficientederesuscitare,drenaj#ide
de#ocare.Nefrostomiapercutanat~asigur~drenajulcavit~[ilorsupurate#ipacientulestede
obiceiscosdinstareaseptic~.
Dup~rezolvareaurosepsisului,calitateaurineicaresescurgeprinsondadeNP`n24
orevafi`nm~sur~s~permit~cunoa#tereaexact~avaloriifunc[ionalearinichiului.Incazul
hidronefrozei infectate, func[ia renal~ fiind doar virtual compromis~ este posibil~ conser
varea rinichiului, dup~ `nl~turarea obstacolului, de obicei un calcul. `n cazul pionefrozei,
nefrectomialareceestemaifacil~#imaipu[inriscant~,dec]tnefrectomia`nurgen[~.
4.Litiazarenal~multipl~.Demulteoricalculiirenalimultiplinusepotextrage`ntro
singur~#edin[~,datorit~pozi[ieilor`ncavit~[ilerenale,pedealt~partedatorit~num~rului
lor mare uneori. Se abordeaz~ totdeauna calicele care permite extragerea celor mai mul[i
calculi. La sf]r#itul interven[iei se las~ o sond~ Foley `n scop de deriva[ie urinar~, de
maturareatraiectului#idefolosirealuiulterioar~,dac~estecazul(Fig.27).
1173
TratatdeUrologie
Fig.27Litiaz~renal~st]ng~multipl~.Majoritatea
calculilorseextragprincele2traiectedeNP`n#edin[a
I;`n#edin[aaIIaseextragprincele2traiectedeNP2
calculi#iprincreareaceluideal3leatraiectdeNP,`n
aceea#i#edin[~seextragecalcululmaimare
Urm~toarea #edin[~ se efectueaz~ dup~ 57

zile, c]nd se extrag calculii restan[i prin traiectul
de NP existent, dac~ este posibil, sau printrunul
saumaimultetraiectedeNPsuplimentare.
VIII.Incidente,accidente#icomplica[iiintraoperatorii#ipostoperatorii
precoce#itardive
Chirurgiaendoscopic~arinichiuluiesteseduc~toareprinrapiditate#ieficien[~,c]nd
este practicat~ de un chirurg experimentat, dar nu este lipsit~ de riscuri #i complica[ii.
Incidentele, accidentele #i complica[iile apar mai ales `n perioada de `nv~[are a acestei
interven[ii#i,suntlegatepedeopartedenerespectareaprincipiilortehnice,iarpedealt~
partedeexperien[alimitat~a`ncep~torului.
1174
Complica[iilemajoredup~NLPsesitueaz~`njurulcifreide5%(Lange,1986;Segura,
1985; Lang, 1987; Segura, 1984; Dunnick #i colab, 1985; Lee #i colab, 1987; Boja, 1995;
Miclea, 2005). Complica[iile la NLP sunt legate de cele 3 momente esen[iale ale acestei
interven[ii: punc[ia percutanat~ a rinichiului, dilatarea traiectului de NP #i manevrele
endoscopicedefragmentare#ideextragereacalculului.Complica[iileminoredup~NLPse
`nt]lnesc,`nschimb,`n70%dincazuri(Lange,1986;Segura,1985;Lee#icolab,1987;Boja,
1995;Miclea,2005).Mortalitateavariaz~`nlimitelargi,dup~uniiautorifiind`ntre0,5#i1%
(Lallas #i colab, 2004), iar dup~ al[ii de 0,10,2% (Clayman #i colab, 1984). Nefrolitotomia
percutanat~ este o interven[ie dificil~ sub aspect tehnic, complica[iile `n perioada de
`nv~[arefiindmaifrecventetocmaidinacestmotiv,darnum~rullorpoatefimultredus,pe
m~suraacumul~riiexperien[ei.
A.Incidente#iaccidenteintraoperatorii
1. PierdereatraietuluideNLPintraoperator
Este unincident nedorit, care se `nt]lne#te mai ales `n perioada de `nv~[are, poate
apare`nmaimultecircumstan[e.Acestincidentsedatoreaz~unormi#c~rirespiratoriiample
launpacientcurinichifoartemobil(pacientcuptoz~renal~grI,II,deconstitu[ieastenic~#i
v]rstnic, de obicei). Operatorul, c]t #i anestezistul trebuie s~ cear~ pacientului s~#i
controleze aceste respira[ii ample, lucru relativ simplu, c]nd sa folosit anestezia de
conducere.Problemanusediscut~,`ncazulanestezieigeneralecuI.O.T.
Alteori, mi#c~rile respiratorii ample #i bru#te se pot datora senza[iei de grea[~,
urmat~saunudev~rs~tur~.Intimpuluneiinspira[iiample,rinichiulestemobilizatexcesiv`n
sens caudal. Nefroscopul ia punct fix la nivelul traiectului parietal (musculatura #i fascia
transversului) #i p~r~se#te traiectul transparenchimatos de NP `n timpul mi#c~rilor
rinichiului.
MairartraiectuldeNPsepoatepierde`ntimpulmanevrelordedilatare,lapacien[i
cucalculicoraliformitipA,B,C#iDsaulapacien[icucalculicalicealidedimensiunimari,care
muleaz~ `ntreaga cup~ caliceal~ #i fac imposibil~ introducerea complet~ a p~r[ii flexibile a
ghidului`nsistemulpielocaliceal.Folosireaghiduluirigid,`nacestecazuri,aremenireadea
evitaacestincidentnedorit.
C]nd pierderea traiectului de NP survine din motivele amintite, `n cursul etapei de
dilatare a traiectului de NP, singura modalitate de a reintra `n SPC este repunc[ionarea
rinichiului. Uneori, dac~ rinichiul nu a mai fost operat, iar traiectul care sa pierdut a fost
unul corect (rectiliniu) el poate fi uneori reg~sit. Dup~ opacifierea sa cu substan[~ de
contrast,introdus~prinsondauretral~,traiectuldeNPpoatefireg~sitprinexplorareafin~,
cu mult~ precau[ie a traiectului fistulos opacifiat. Dac~ aceast~ manevr~ nu reu#e#te,
trebuierepunc[ionatcalicele.
Traiectul de NP mai poate fi pierdut `n cursul manevrelor de extragere a
fragmentelordecalculdup~litotri[ie,launrinichicutijecalicealescurte#igracile.
Dac~ traiectul de NP sa pierdut dup~ introducerea nefroscopului sau a unei teci
Amplatz `n SPC, el poate fi reg~sit, mai ales la persoane slabe, efectu]nd o adev~rat~
lomboscopie la nivelul fe[ei posterioare a rinichiului. C]nd s]ngerarea din traiectul trans
parenchimatosnuesteimportant~,deschiderearobinetuluidesp~larepermiteidentificarea
fe[ei posterioare a rinichiului. In condi[iile unei s]nger~ri u#oare, se poate identifica pe
suprafa[arinichiuluioplag~linear~.Dac~traiectulafostdilatat#isaintrodus`nprealabilo
teac~Amplatz30Ch,sepoate`ncercareintroducereanefroscopului(26sau24Ch).
1175
TratatdeUrologie
C]nd traiectul a fost dilatat doar p]n~ la 26 Ch, se injecteaz~ albastru de metilen
diluatprincateterulureteral,identific]nduseacestalaie#ireaprinorificiultraiectuluideNP
de pe fa[a posterioar~ a rinichiului. Prin canalul de lucru al nefroscopului, men[inut `n
imediata apropiere a rinichiului, se introduce dilatatorul axial al setului Alken, care este
avansatu#orprinmi#c~riderota[ie.OpacifiindSPCprincateterulureteralsepoateurm~ri
`naintarea dilatatorului prin calice, p]n~ `n bazinet. Men[in]nd dilatatorul axial se retrage
nefroscopul. Dea lungul dilatatorului axial se introduce bujia Amplatz 24 Ch, pe care se
introduceapoiteacanefroscopului,p]n~`nbazinet.Dup~montareatelescopului,extragerea
cheagurilor#ilimpezireamediului,opera[iapoatecontinua.
2. Desprinderea#ideta#areaextremit~[iiactiveasondeidelitotri[ie
Esteunincidentposibil(Fig.28),dinfericirerar,careodat~observattrebuieextras
printeacanefroscopuluisauateciiAmplatz.
Alteori se pot deta#a fragmente din
extremitatea sondei de litotri[ie electrohidra
ulic~, sau chiar ruperea extremit~[ii acesteia.
Este obligatorie recuperarea fragmentelor sau
extremit~[ii sondei. Opera[ia poate continua
dup~ `nlocuirea sonotrodului sau sondei de
litotri[ie electrohidraulic~, c]nd litotri[ia poate
continua.
Fig.28.V]rfulsonotroduluideta#at`ntimpul
litotri[ieiultrasonice
3.Pneumotoraxul#ihidrotoraxul
Suntcomplica[iicareaparlaaproximativ25%dinpacien[iilacarepunc[iarinichiului
saefectuattranstoracic,deasupracoasteiaXIIa.Aceast~complica[iepoateexistachiar#i
atunci c]nd punc[ia renal~ se efectueaz~ sub coasta a XIIa (Kalas #i colab, 1987). Punc[ia
percutanat~ transtoracic~ deasupra coastei a Xa este proscris~, din cauza pericolului de
interceptare #i lezare a pl~m]nului. Durerea toracic~ cu iradiere `n um~rul respectiv, disp
neea, tahicardia, dispari[ia murmurului vezicular, matitate #i submatitate la baza hemi
toraceluiinteresatsuntsemneleclinicecarese`nt]lnesc`ncazulleziuniipleurale,urmat~de
apari[iacolec[ieilichidienesauaeriene.Acumul~riledeaermici,saurev~rsatelelichidiene`n
cantitatemic~pots~seresoarb~spontan`n23s~pt~m]ni.Acumul~rilelichidiene,saude
aervoluminoase`ncavitateapleural~ridic~problemesevere,derezolvareurgent~datorit~
tulbur~rilor respiratorii deosebit de grave. C]nd nivelul lichidian dep~#e#te 10 cm apar
semne de insuficien[~ respiratorie #i sunt indicate de urgen[~ pleurotomia a minima #i
drenajulaspirativalcavit~[iipleurale.
4.Perforareabazinetului
Leziunea se poate datora uneori friabilit~[ii peretelui bazinetal, consecin[~ a ede

mului #i congestiei care apar la un pacient cu litiaz~ renal~ asociat~ cu infec[ie urinar~.
Incidentulsemaipoatedatoraintroduceriipreamedialaaculuidepunc[ie,aghiduluisaua
1176
dilatatoarelor. Punc[ii renale sau dilata[ii dificile se pot `nt]lni la pacien[ii prealabil opera[i
clasic, cu perinefrit~ sclerolipomatoas~sau chiar la pacien[ii cu recidive litiazice dup~ NLP.
Acest incident nu are practic semnifica[ie clinic~. Alteori, se `nt]lnesc senza[ii de grea[~ #i
v~rs~turi imediat postoperator. Printrun drenaj corect #i eficient al SPC, perfora[iile
bazinetalesevindec~f~r~sechele.
5.Pl~gileJPU
Sunt incidente din fericire rare, care pot s~ apar~ `n cursul manevrelor dificile de
extragereaunorcalculinida[i`nmucoasaJPU.Dac~acestincidentseconstat~intraoperator
este obligatorie montarea unui stent ureteral, pentru vindecarea #i prevenirea apari[iei
stenozelor JPU. Stentul se va men[ine postoperator o perioad~ de 24 s~pt~m]ni.
Tratamentul antibiotic este necesar, mai ales la bolnavii cu infec[ii urinare decelate `n
perioadapreoperatorie.
6.Leziunileorganeloradiacenterinichiului
Leziunile ficatului #i splinei sunt rare, dar pot apare de obicei ca urmare a unor
afec[iunicaredetermin~ocre#tere`nvolumaacestororgane.Acestesitua[iipotconstitui
chiarcontraindica[iiabsolutepentruabordulendoscopicallitiazeirenale.
Cel mai vulnerabil organ abdominal pare s~ fie colonul, `n por[iunile ascendent~ #i
descendent~(Netto#icolab,1988;Corbel#icolab,1993).Majoritateaindiviziloraucolonul
`npozi[ienormal~,paralelcumarginealateral~arinichiului,fiindsituat(intraperitoneal)fa[~
de acesta. Mai rar, pozi[ia sa este posterolateral~, iar `n 0,6% din cazuri poate fi chiar
retrorenal~(Skoog#icolab,1985).
Aceast~situa[ieseidentific~lafemei`nv]rst~,cuconstitu[ieastenic~#ilapacien[ii
cu anomalii renale de fuziune (rinichiul `n potcoav~). Studiul computer tomografic al
colonuluiesteindicatpreoperatorlaaceast~categoriedepacien[i.
`n cazul colonului normal situat, o cauz~ a leziunilor colice poate fi abordul prea
lateralfa[~deliniaaxilar~posterioar~.
Primul semn al leziunii colonului este durerea rebel~ #i persistent~ `n flanc. C]nd
colonulestelezatdoar`npor[iunearetroperitoneal~,plagacolic~arecontactdirectdoarcu
spa[iul retroperitoneal. Pe l]ng~ durere, se va `nt]lni o scurgere `n cantitate mai mare de
materiifecalefluidesauconsistente,`nfunc[iedesediulfistulei(colonascendent,respectiv
descendent). C]nd este lezat peritoneul parietal posterior #i este interesat colonul
intraperitoneal,al~turidedureremaiapar#ialtesemneclinice:febr~,tahicardie,sc~derea
TA f~r~ semne de hemoragie, asociate cu o `mp~stare `n flancul respectiv, ap~rare
muscular~localizat~saugeneralizat~,meteorism,oprireatranzituluiintestinal#iscurgerea
demateriifecale`npansament.
Atitudinea terapeutic~ este diferit~. In leziunile colice care intereseaz~ por[iunea

extraperitoneal~ a colonului se recomand~ expectativa (Corbel #i colab, 1993; Skoog #i
colab,1985).ExtragereatubuluideNPpermiteevacuareamateriilorfecale.Traiectulfistulos
semen[inep]n~la`nchidereaspontan~afistuleicolice.Serecomand~regimalimentars~rac
`n reziduri. Se administreaz~ antibiotice #i antiinflamatoare nespecifice. Fistula colic~
dreapt~ se `nchide spontan dup~ 810 zile, `n timp ce fistula colic~ st]ng~ se `nchide mai
repede, dup~ 57 zile. Bolnavul va fi supravegheat atent: puls, TA, hemoleucogram~,
comportamentulabdomenului.
Dac~ leziunea colic~ este intraperitoneal~, semnele de peritonit~, la `nceput locali

zat~,apoigeneralizat~,domin~tabloulclinic.Tratamentulchirurgicalseimpunedeurgen[~
1177
TratatdeUrologie
#iconst~`nlaparotomie,rezec[iecolic~#ianastomoz~LL,TL#imairarTT,toaletacavit~[ii
peritoneale, drenajul firidei colice respective, a zonei subhepatice #i a fundului de sac
Douglas.
B.Complica[iiintraoperatorii#ipostoperatoorii
1.Hemoragia
Hemoragiaarterial~sever~estedinfericirerar~,darodat~`nt]lnit~numaipoatefi
uitat~. Probabil aceast~ complica[ie nu va putea fi prevenit~ `n totalitate, dar inciden[a ei
poatefirestr]ns~prinrespectarealegilorchirurgieipercutanaterenale.
Cel mai corect acces intrarenal este cel transpapilar, deoarece str~bate un traiect
transparenchimatos scurt, cu vasede calibru mic. Traiectele percutanate extrapapilare pot
intercepta artere sau vene interlobare, rezult]nd importante hemoragii care fac imposibil~
orice manevr~ intrarenal~, din cauza mediului sanguinolent care nu poate fi limpezit.
(Miclea,2005)
Tentativele de dilatare ale unor traiecte vicioase de NP se pot solda cu dilacer~ri

parenchimatoase,asociateculeziunivasculare#is]nger~riimportante(Saxton,1981;Lange,
1986;Segura,1985).
Nusecunoa#terela[ia`ntres]ngerareaparenchimatoas~#icalibrultraiectuluideNP.
P]n~ la calibrul de 30 Ch, dac~ punc[ia percutanat~ #i dilatarea traiectului de nefrostomie
percutanat~suntcorecte,nuexist~s]nger~riimportante.
S]ngerarea arterial~ #i cea datorit~ unei fistule arteriovenoase sunt cele mai
semnificative complica[ii dup~ NLP, datorit~ riscului vital. Statistica Clinicii Mayo o semna
leaz~la0,5%dinpacien[i,iarlaUniversitateadinMinnesotase`nt]lne#tecuofrecven[~de
1%(Segura#icolab,1985;Kalash#icolab,1987).
Alteori,`nciudasuccesuluioperator,careconst~`ncompletaextragereacalculului,
hemoragiapoateap~realaintroducereatubuluideNP#iextragereateciinefroscopuluisau
a tecii Amplatz. Hemoragia se datoreaz~ leziunii unei vene mari, acela#i lucru trebuie
suspectat#i`ntimpulinterven[iei,atuncic]ndmediulselimpeze#te`ncondi[iileuneiirig~ri
continue,dars]ngerarearevineimediatdup~`nchiderearobinetuluideirigare.
Tratamentulacesteihemoragiivenoaseconst~`nmontareauneisondeFoley,hemo
ragia se opre#te dup~ gonflarea balona#ului sondei (34 ml), prin tamponare. Uneori
cantitateadelichiddinbalona#poatefidubl~.
Hemoragia se poate extravaza la nivelul regiunii lombare, pe l]ng~ tubul de dren

lombar,maialeslapacien[iicuhidronefrozeimportante,c]ndtubuldeNPobi#nuitnupoate
asiguraoetan#eitateasistemuluipielocaliceal.
Alteori,hemoragialapat,`nperioadaimediatpostoperatorie,sedatoreaz~disloc~rii
tubuluicuorificiullateralcareajunge`ntraiectultransparenchimatos.Singuraposibilitatede
oprire a hemoragiei este suprimarea tubului prin extragerea sa #i comprimarea activ~ a
regiunii lombare la nivelul pl~gii lombare, cu un tampon montat `ntro pens~ Pean.
Hemoragiacedeaz~,deobicei,dup~510minute.Apoi,pacientuluiiseaplic~unpansament
compresiv la nivelul regiunii lombare. In urm~toarele zile se vor urm~ri: diureza, aspectul
urinei,TA#ipulsul.Suntnecesare:hidratareaperoral~sauparenteral~#iadministrareade
diuretice,repausullapat.
S]ngerarea poate continua uneori f~r~ s~ se exteriorizeze prin plaga lombar~, dar
obstrueaz~bazinetul #i/sauureterulcucheaguri#ideclan#eaz~colica renal~.Alteori,c]nd
s]ngerarea este important~, pacientul poate intra `n reten[ie complet~ de urin~, prin
cheaguri.
1178
`ncazuluneis]nger~riabundente,carenucedeaz~dup~m~surileamintite,idealeste
s~seefectuezeoarteriografierenal~pemasadeopera[ie,careestecapabil~s~eviden[ieze
leziuneavascular~arterial~sauvenoas~,sauchiarfistulaarteriovenoas~,leziunicarepotfi
embolizate `n aceea#i #edin[~. Rezultatul este suprimarea sigur~ a hemoragiei. `n absen[a
acestei modalit~[i terapeutice, dar `n fa[a riscului vital, singura alternativ~ r~m]ne explo
rareas]nger]nd~,suturaparenchimuluirenallanivelultraiectuluideNP,saunefrectomie`n
scophemostatic.
Hemoragia persistent~ postoperator are drept cauz~ efectuarea unei nefrostomii

percutanateinadecvate(punc[iapercutanat~,dilatareatraiectuluideN.P.).
2. Hematomulretroperitoneal
Este o acumulare mai mic~ sau mai mare de s]nge retroperitoneal. Hematoamele
retroperitonealepots~apar~chiar`nurmauneipunc[iipercutanaterenale,`nso[it~uneori
deohemoragiemaiimportant~.Estevorba`nacestecazurideoinfiltraresanguinolent~a
gr~simii perirenale #i mai pu[in de acumularea de s]nge retroperitoneal. Acesta este #i
motivul pentru care aceast~ infiltrare sanguinolent~ a gr~simii perirenale nu poate fi
vizualizat~ ecografic. C]nd s]ngerarea este mai important~, s]ngele se acumuleaz~ retro
peritoneal sub forma unei colec[ii mai mici sau mai mari, care se observ~ ecografic sub
formauneizonetranssonicededimensiunivariabile,lafelca#iacumularearetroperitoneal~
aunuiurinomsaualichiduluidesp~lare.
Urinomul #i hematomul lombar pot s~ apar~ `n cazul rinichiului cu hidronefroz~

important~,cuparenchimsub[ire#iflasc,carenusemaipoatemulapeteacanefroscopului
saupetubuldenefrostomie,l~s]ndcas]ngelesauurinas~sescurg~retroperitoneal,unde
seacumuleaz~duc]ndlaapari[iahematomuluisauurinomuluiretroperitoneal.
Hematomul retroperitoneal, ap~rut `n urma unei s]nger~ri mai pu[in importante,

care const~ doar `n infiltrarea gr~simii retroperitoneale, se poate rezorbi spontan `n
perioadapostoperatorie.Nulafelstaulucrurilecuunhematomretroperitonealvoluminos,
careurmeaz~uneihemoragiiimportante#icarepoatefivizualizatecograficsubformaunei
zonetranssonicemaimicisaumaimari,c]ndestenecesar~interven[ia`nscophemostatic#i
dedrenareahematomului.
Diagnosticulacesteicomplica[iirezid~`nexamenulclinicalregiuniilombare,c]ndse
poate palpa dac~ este de dimensiuni mari, sau examenul ecografic al regiunii lombare
identific~ o zon~ transsonic~ de dimensiuni variabile, datorit~ acumul~rii de s]nge
retroperitoneal.
Dac~ s]ngerarea este important~, volumul hematomului se m~re#te de la o exami

nare la alta, `n timp ce pulsul devine tahicardic, TA scade sau alteori se pr~bu#e#te, dac~
hemoragia este grav~. `n aceast~ situa[ie, se impune explorarea chirurgical~, `n scop de
evacuare#idrenajalhematomului.Dac~exist~riscvital,seimpunenefrectomia,`nscopde
hemostaz~.Hematomullombardemicidimensiuniaredreptcauz~ohemoragiemaipu[in
important~;`nacestesitua[iiputemadoptaoatitudinedeexpectativ~armat~,monitoriz]nd
pulsul#iTA#irev~z]ndpacientulecograficdemaimulteori.`nsperan[arezorb[ieispontane
ahematomului(Lang,1987),bolnavultrebuieurm~ritzilnic,`nurm~toareles~pt~m]ni.
3. Urinomullombar
Esteocomplica[ierar~.Deobicei,estelegat~dedislocareatubuluidenefrostomie,
cuorificiullateral,`nafaratraiectuluideNP.Oalt~cauz~estehidronefrozaimportant~,cu
parenchimsub[ire#iflasc,carepermitescurgeriledeurin~pel]ng~tubuldeN.P.
1179
TratatdeUrologie
Complica[ia trebuie presupus~ atunci c]nd, `n condi[iile unei hidrat~ri normale se

constat~absen[asaudiminuareaimportant~aurineicaresescurgeprintubuldeNP.C]nd
estevoluminossepoatepalpa#ipoatefiidentificatcuu#urin[~laexamenulecografic;are
aspectuluneizonetranssonicededimensiunivariabile,care`nglobeaz~totrinichiul#iocup~
`ntreaga zon~ lombar~ sau, cel mai frecvent, se localizeaz~ la nivelul polului inferior al
rinichiului.
C]ndurinomul estededimensiuni mici,urina afoststeril~preoperator#inuexist~

complica[ii septice, tratamentul const~ `n montarea unui stent ureteral pentru drenajul
corect #i eficient al urinei. Dac~ `n continuare nu exist~ alte complica[ii cum sunt apari[ia
febrei,frisonului#iasemnelordeirita[ieperitoneal~(meteorism,chiarap~raremuscular~
local~`nflancul#ifosailiac~respectiv~),sepoatespera`ncontinuarelaresorb[iaspontan~
aurinomului(Boja,1997).
C]ndurinomullombarestededimensiunimaimari,darmaialesdac~esteinfectat,
tratamentul const~ `n lombotomie, evacuare, drenajul regiunii lombare, repozi[ionarea
tubului de NP sau suprimarea sa #i montarea, pentru mai mult~ siguran[~, a unui stent
ureteral(Rao#icolab,1991).
4. Febra#iinfec[ia
Conformdatelordinliteratur~,cre#tereatemperaturiip]n~la38390se`nt]lne#tela
70%dinbolnaviilacaresaefectuatNLP(Segura#icolab,1985;Eisenberger#icolab,1987).
`n experien[a noastr~, pe mai mult de 7.000 interven[ii percutanate inciden[a acestor
complica[iiestemultmaisc~zut~,easitu]ndusela1015%dinbolnavi.
La un num~r limitat de pacien[i, febra poate fi chiar mai ridicat~, cu toate acestea
hemoculturile r~m]n de cele mai multe ori negative. Ascensiunile febrile se datoreaz~
infec[iei urinare asociate litiazei #i puseelor de pielonefrit~ acut~ consecutive manevrelor
instrumentale(Segura#icolab,1985;Boja,1994;Lange,1986).Episoadelefebrilecedeaz~
subtratamentantibiotic#idup~suprimareatubuluideNP.
Complica[iile septice grave sunt evaluate `n literatur~ la cifre cuprinse `ntre 0,22%
(Kalash#icolab,1987;Rao#icolab,1991).
C]nd ascensiunile febrile se asociaz~ cu frisoane, denot]nd o infec[ie grav~, p]n~ la

instalarea #ocului toxicoseptic nu este dec]t un singur pas. M~surile de terapie intensiv~
trebuie s~ fie energice, `ncep]nd din momentul frisonului. Ele constau `n monitorizarea
pulsului,TA#idiurezei,antibioticecuspectrularg,perfuziivolemice,corticoterapie`ndoz~
mare#iunic~,oxigenoterapie.
C.Complica[iipostoperatoriitardive
1. Hemoragiamasiv~
C]nd apare la 23 s~pt~m]ni de la interven[ie, este legat~ de obicei de o fistul~

arteriovenoas~.
Arteriografiarenal~selectiv~eviden[iaz~aspectulcirsoid,cuvasesub[iri,tortuoase,
dilatareaveneirenale#igonadale.
Tratamentulconst~`nembolizareselectiv~ateritoriuluiparechimatos`ncauz~.
C]ndembolizareanuesteposibil~dindiferitemotive,sauc]nddimensiunilefistulei
arteriovenoasesuntpreamari,tratamentulconst~deobicei`nnefrectomie.
Sutura teritoriului respectiv reprezint~ o alternativ~ greu acceptat~ `n cazul unei

s]nger~riimportante.
1180
2. Colec[iilepurulenteperirenale
Complica[iaestefoarterar~.Peunnum~rdepeste7000deinterven[iipercutanate
renale am `nt]lnito la 2 pacien[i (0,02%). Aceast~ complica[ie se `nt]lne#te de obicei `n
condi[iiledisloc~riiprematuretubuluideNPlaunpacientcuuriniinfectate.Fragmentelede
calculdislocate`nureterproducobstruc[iac~iiurinareprincipale,`ntimpceurinainfectat~
sescurge`ngr~simeaperirenal~,determin]ndapari[iaunuiveritabilabcesperirenal.
Semneleclinicecelemaifrecvent`nt]lnitealeacesteicomplica[iidinfericirerar~sunt
febra, frisonul #i durerea lombar~. La examenul fizic se poate pune `n eviden[~ regiunea
lombar~ foarte sensibil~ #i `mp~stat~. Examenul ecografic identific~ prezen[a unei colec[ii
lichidieneperirenale,care`nglobeaz~totalsaupar[ialrinichiul.
Tratamentul const~ `n asigurarea unui drenaj corect #i eficient al urinei, de regul~

prin efectuarea unei NP sau trecerea, c]nd este posibil, a unui stent ureteral #i montarea
unuitubdedrenlombar,cares~asigureevacuarea#idrenareacorect~acolec[ieipurulente
lombare. Dac~ manevra de plasare percutanat~ a tubului de dren lombar nu reu#e#te, se
impune lombotomia, c]t mai economicoas~, evacuarea colec[iei purulente #i drenajul
eficientalspa[iuluiretroperitoneal.
3. StenozaJPU
Aceast~complica[iepoates~apar~dup~NLP,pentruuncalculbazinetalinclavat`n
JPUuntimpmai`ndelungat,peste6s~pt~m]ni,carenuproduceoobstruc[iecomplet~,`n
schimbesteimpactat,sauchiarnidat`nmucoasaJPU.Stenozaaparecaurmarealeziunilor
ischemicealetuniciimusculare#imucoaseilanivelulJPU;alteorileziuneamaipoateapare
`nurmamanevrelordificiledeextragereacalculului.LeziunileparietalealeJPU(carepoate
aveaunaspectpseudotumoral)seidentific~#ilainterven[iilepercutanatepentruextragerea
unorcalculisaufragmentedecalculdup~ESWL,careseefectueaz~pentruuncalculinclavat
#i nidat `n JPU. In aceste situa[ii, stenturile ureterale l~sate dup~ extragerea complet~ a
calculului,asigur~vindecarea#icalibrareacorespunz~toareaJPU.
4. Durerea
Durerilelombare,jena#idisconfortulpacien[ilorse`nt]lnescdeobiceidup~unabord
`nalt, deasupra coastelor XII #i XI pentru un calice mijlociu sau superior, sau `n cazul
aborduluiunuicaliceinferior,launrinichi`nectopie`nalt~.Durereasepoatedatorairita[iei
nervuluiintercostal,princontactulcutubuldeNP.Leziunilediafragmului,`ncazulabordului
`nalt,transtoracicse`nso[escdeirita[ie#icontrac[iamu#chilordrep[iabdominali,careimit~
unsindromdeirita[ieperitoneal~.Leucocitozau#orcrescut~,pulsul#iTA`nlimitenormale,
cuvaloristabile,tran#az~diagnosticul`nfavoareairita[ieifrenice.Unsemncaracteristicla
examenulradiologicestehipomobilitateadiafragmuluilami#c~rilerespiratorii.
Serecomand~repauslapat,antialgice#iantiinflamatoriicare,deobicei,sunturmate
dedispari[iairita[ieidiafragmatice#irevenirealanormalamobilit~[iidiafragmatice.
5. Calculiirenalirestan[i
Se`nt]lnesclapacien[iiculitiaz~multipl~,cucalculicoraliformi,`ngeneralcucalculi
bazinetalimari.Recidivalitiazic~estede8%dup~NLP`nprimulan(Segura,1985),`ntimp
cerecidivalitiazic~labolnaviilacarecalcululafostextrasintactestededoar2%dup~un
an(Segura,1985).
Calculiirestan[idup~NLPchiarasimptomatici,trebuieb~nui[idefiecaredat~atunci
c]nd urina se limpeze#te greu #i persist~ elementele patologice `n sedimentul de urin~;
1181
TratatdeUrologie
acela#i lucru este valabil #i pentru un pacient cu infec[ie urinar~ persistent~. Examenul
radiologicalaparatuluiurinar#i,maialesexamenulecograficsunt`nm~sur~seidentificecu
litiazarestant~.
Odat~ descoperi[i, calculii restan[i trebuiesc trata[i, dac~ dimensiunile nu permit

eliminareaspontan~.Dac~traiectuldeNPestep~strat,nefroscopiaprintraiectulpreformat
permite extragerea lor f~r~ probleme. `n situa[ia c]nd tubul sau sonda de NP au fost
suprimate,dac~dimensiunilecalcululuirestantsuntmaimari#iacestanupoatefieliminat
spontanestenecesar~reinterven[iaendoscopic~.C]nddimensiunilecalcululuinudep~#esc
1,5cm,calculiirestan[isepotrezolvaprinESWL.
Nu au fost identificate modific~ri de func[ie renal~ global~ dup~ NLP. E.K. Lang nu
g~se#temodific~rialefunc[ieirenalela19din20pacien[ilacaresauefectuat2traiectede
NP, pentru extragerea unor calculi renali (Lang, 1987). Marberger, studiind 82 de pacien[i
timpde22luninuaidentificatmodific~risemnificativepecli#eeledetomografiecompute
rizat~seriate,dup~NLP.
Nefroscopiaflexibil~`nlitiazarenal~
Prof.Dr.Petri#orGeavlete,Dr.R~zvanMul[escu
I.Istoric
Introduse relativ recent `n practic~, endoscoapele flexibile au devenit alternative

atractive`narmamentariumuldiagnostic#iterapeuticendourologic.
Perioadadepionierat`ndomeniulfibreloropticea`nceput`n1854,c]ndJohnTyndall
a demonstrat posibilitatea transmisiei curbe a luminii printro pies~ flexibil~ de sticl~, ca
urmare a fenomenului de reflexie intern~. `n 1927 a fost `nregistrat primul patent pentru
fibrele optice, legitim]nd aceast~ descoperire #tiin[ific~ #i realiz]nd premisele apari[iei #i
dezvolt~riiendoscoapelorflexibile.
Abordul percutanat renal sa realizat ini[ial cu nefroscoape rigide, acestea prezen
t]nddezavantajuldeanuputeaexplora`ntregulsistempielocalicealutiliz]nddoarunsingur
traiectdeacces.Dezvoltareaendoscoapelorflexibilea`nl~turatacestinconvenient,acestea
permi[]nd,celpu[inteoretic,abordulc~iurinaresuperioarelaoricenivelals~u,`ncondi[ii
deminim~invazivitate.
`ntreanii1974#i1978,endoscoapeflexibiledestinateaborduluiaparatuluirespirator
sau c~ii biliare, au fost utilizate cu succes pentru extragerea unor fragmente litiazice de la
nivelul sistemului pielocaliceal `n cursul unor interven[ii chirurgicale deschise sau utiliz]nd
traiectele de nefrostomie percutanat~ (Harris #i colab, 1975; Miki #i colab, 1978; Wilbur,
1981).
Demonstrarea utilit~[ii acestor instrumente, perfec[ionarea interven[iilor percuta
nate(careaucap~tatuncaracterderutin~),precum#iprogresultehnologicaudeterminat
dezvoltareaunornefroscoapeflexibile,dedicateexclusivuzuluiurologic(Tsuchida#icolab,
1975; Tsuchida, 1977; Pollack #i colab, 1982). Terenul de antrenament `n scopul perfec
[ion~riimoduluideutilizarealacestorinstrumentelareprezentatvezicaurinar~,unorgan
u#or de abordat endoscopic (Babayan #i colab, 2007). Ast~zi aceste instrumente pot fi
utilizate `n diagnosticul #i tratamentul patologiei ambelor organe, purt]nd numele generic
decistonefroscoape.
1182
II.Indica[ii#icontraindica[ii
Indica[iileaborduluipercutanatflexibilpentrupatologialitiazic~pielocaliceal~potfi
sintetizateastfel(Beaghler#icolab,1999):
complementarnefroscopieirigide`ncursulnefrolitotomieipercutanateprimare;
pentru `ndep~rtarea, `n cursul interven[iilor secondlook, a calculilor restan[i
dup~ nefrolitotomie percutanat~ primar~, situa[i `n calice inaccesibile prin
traiectulsautraiecteledeNPexistente;
cametod~deprim~inten[ie`ntratamentulcalculilor#ieventualalaltorleziuni
asociatedelanivelulc~iiurinaresuperioare.
Anumite circumstan[e pot impune, `n cursul nefroscopiei rigide, efectuarea
traiectuluideacceslanivelsupracostal:calculicalicealisuperiori,litiaz~coraliform~,calculi
caliceali inferiori de tip complex care muleaz~ mai multe calice secundare, litiaz~ pielo
caliceal~asociat~custenoz~dejonc[iuneureteropielic~,calculiureterali lombarisuperiori
etc(Yadav#icolab,2006).
Abordulsupracostaleste`ns~asociatcuorat~maimareacomplica[iilor,`ngeneral,
#i a leziunile pleuropulmonare, `n special (Muslumanoglu #i colab, 2006). Conform datelor
publicate `n literatur~, rata acestor complica[ii variaz~ `ntre 2 #i 16,3% (Munver #i colab,
2001;Lallas#icolab,2004;Young#icolab,1985;Fuchs#icolab,1990;Narasimham#icolab,
1991; Golijanin #i colab, 1998), fiind mai mare atunci punc[ia a fost efectuat~ la nivelul
caliceluisuperior#i/sauprinspa[iulX,dec]tatuncic]ndtraiectulpercutanatesterealizatla
nivelulcaliceluimijlociu#i/sauprinspa[iulXIintercostal(Narasimham#icolab,1991).
Nefroscopia flexibil~ permite abordul calculilor caliceali superiori, ureterali lombari
superiori sau coraliformi utiliz]nd traiecte caliceale inferioare (fig.1). Astfel, pot fi evitate
inconvenienteleaccesuluisupracostal.
Fig.1.Abordpercutanatflexibilalunuicalculcalicealsuperiorvoluminos,utiliz]nduntraiect
percutanatinfracostalcalicealinferior(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
Deoarece abordarea `ntregului sistem pielocaliceal cu nefroscopul rigid, utiliz]nd o

singur~ cale de acces percutanat, este de cele mai multe ori imposibil~, tratamentul
calculilor coraliformi sau a litiazei renale multiple poate impune efectuarea unor traiecte
suplimentare(fiecaredintreacesteaimplic]ndocre#terepoten[ial~amorbidit~[iiasociate).
Calculii coraliformi, punc[ia supracostal~ #i traiectele multiple sunt cita[i printre cei mai
importan[ifactorideriscais]nger~riiasociateinterven[iilorpercutanate(ElNahas#icolab,
2007).
1183
TratatdeUrologie
Ca urmare a utiliz~rii nefroscopului flexibil este `nl~turat~, teoretic, necesitatea

efectu~rii acestor traiecte suplimentare sau a interven[iilor seriate `n tratamentul litiazei
coraliformesaumultiple(Geavlete#icolab,2005)(fig.2).
`nceeaceprive#teinfluen[aacestorinterven[iiasuprafunc[ieirenale,saobservato
cre#tere semnificativ~ postoperatorie a nivelurilor creatininei serice la pacien[ii la care au
fostpracticatetraiectemultiple.Cre#terimaimaride0,5mg/dlaufostobservateconstantla
pacien[icuvaloripreoperatoriialecreatinineiserice>1,4mg/dllacaresapracticatabord
percutanatcutraiectemultiple,dar#idup~ESWLsautratamentcombinat(Hegarty#icolab,
2006). Acea#ti pacien[i cu litiaz~ inabordabil~ percutanat printrun singur traiect #i func[ie
renal~alterat~auindica[iedenefrolitotomiepercutanat~cunefroscopulflexibil.
Fig.2.Abordnefroscopicflexibilalunuicalculcalicealsuperiorlaunpacientculitiaz~renal~multipl~
restant~dup~tratamentulpercutanatalunuicalculcoraliformaspectfluoroscopic(imaginidin
cazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
O alt~ indica[ie de utilizare a nefroscopului flexibil o reprezint~ litiaza pe rinichi cu

malforma[ii congenitale (Lingeman #i colab, 2002) sau cazuri selec[ionate de litiaz~ `n
diverticule pielocaliceale (Rapp #i colab, 2004; Shalhav #i colab, 1998). Aceste situa[ii
particularevorfidescriseulterior.
Exist~ situa[ii `n care indica[ia utiliz~rii nefroscopului flexibil este stabilit~ intra
operator,caurmareamigr~rii`ncursullitotri[ieiaunorfragmentelitiazice`ncaliceinaccesi
bileendoscoapelorrigide.
Contraindica[iile sunt cele ale interven[iilor percutanate `n general, f~r~ a exist~
contraindica[iispecificeutiliz~riinefroscopieiflexibile.
1184
III.Echipament#iinstrumentar
III.1Nefroscoapeleflexibile
`n prezent sunt comercializate o serie de astfel de endoscoape flexibile (tabelul 1),

produsedediversecompanii,majoritateautilizabileat]t`ncursulinterven[iilorpercutanate,
dar#ipentrudiagnosticul#itratamentulpatologieivezicale(cistonefroscoape).
Majoritateamodelelorexistenteauundiametrulav]rfdeaproximativ15F(5mm),
uncanaldelucrude6.47.2F(2.12.4mm)#iodeflexiuneactiv~bidirec[ional~(fig.3).
ModelulACMIDCN2010/2030(ACMICorporation,Southborough,MA,SUA)prezin
t~dou~deflexiuniactive`ndou~planuridiferite,sagital#ifrontal(patrudirec[iideflectare
sau deflexiune ortogonal~), oferind o manevrabilitate superioar~ la nivel pielocaliceal
(fig.4).
Fig.3.NefroscopflexibilStorz11272CU1.
Fig.4.Deflexiuneortogonal~aunui
nefroscopflexibilACMIDCN2010(ACMI
Corporation,Southborough,MA,SUA).
Tabelul1.Caracteristicitehnicealeunormodeledecistonefroscoapeflexibileconven[ionale
Produc~tor
Model
Diametru
ACMI
ACN2
Olympus
CYF5
14.6Fr
(4.8mm)lav]rf
16.5Fr
(5.5mm)
Canalde
lucru
6.4Fr
(2.1mm)
7.2Fr
(2.4mm)
RichardWolf FlexibleFibre
UrethroCystoscope
KarlStorz
11272CU1
C]mp
vizual
110
Deflexiune
(sus/jos)
180/170
120
210/120
15Fr
(5mm)
7.5Fr
120
(2.5mm)
210/150
15Fr
(5mm)
7Fr
110
(2.3mm)
210/140
Structura uzual~ a unuinefroscop flexibil include un canalde lucru, mecanismul de

deflexiune#itreifasciculedefibreoptice`nconjuratedeoteac~extern~(fig.5).Canalulde
lucru este utilizat pentru circula[ia lichidului de iriga[ie, introducerea instrumentelor
accesoriiprecum#iaprobelorsaufibrelorsurselordeenergie.
1185
TratatdeUrologie
Fig.5.Structuraunuifibronefroscop
flexibil:canaldelucru(a),fasciculcoerent
defibreopticepentrutransmiterea
imaginii(b),fasciculenoncoerentede
fibreopticepentrutransmiterealuminii(c)
Fibrele optice de la nivelul celor trei fascicule sunt piese de sticl~ cu indicele de
refrac[iealpor[iuniicentralemaimaredec]tcelal`nveli#uluiindividual.Aceast~structur~,
prinfenomenuldereflexieintern~total~,permitetransmitereafidel~aluminii#iimaginilor
pedistan[elungi,chiar`ncondi[iile`ncurb~riifibrelor(Hecht,2002).
Dintre cele trei fascicule de fibre optice, dou~ au o structur~ noncoerent~ (fiind
utilizate pentru transmisia luminii) iar unul o structur~ coerent~ (pentru transmisia
imaginilor).M~nunchiuldetipcoerentesteformatdinc]tevamiidefibredesticl~decca.8
microni #i are ca proprietate esen[ial~ dispozi[ia identic~ a acestora la cele dou~ capete,
astfelcaimaginearecep[ionat~distals~fietransmis~`ntocmaiproximal,undevafipreluat~
deocamer~video.
Datorit~ structurii sistemului optic, imaginea final~ va fi compus~ din c]teva mii de
imaginidemicidimensiunitransmisepefiecaredintrefibre,gener]ndefectuldefagurede
miere(sauefectmoire)caracteristicendoscoapelorflexibile.
Aceast~ imagine are o rezolu[ie mai mic~ dec]t cea ob[inut~ prin sistemul optic al
nefroscoapelorrigide,dartotu#iocalitatesuficient~pentruapermiteutilizarealoreficient~
`ncursulinterven[iilorendourologice(fig.6).
Fig.6.Aspectecomparativedetransmitereaimaginiipe
fibronefroscoapeleflexibileconven[ionale(a)#irigide(b.)
1186
`ncazulrecentap~rutelornefroscoapeflexibiledigitale,acestsistemoptictradi[ional
este `nlocuit de un chip de tip CCD (charge coupled device) sau CMOS (complementary
metaloxidesemiconductor) pozi[ionat la cap~tul distal. Imaginea este transmis~ digital
printrunsingur fir la un procesorpozi[ionat proximal ce o decodeaz~, `mbun~t~[e#te #i o
transmitepemonitor.
Sunt`nl~turateastfelinconvenientelesistemuluiopticclasic,alc~tuitdinfasciculede
fibre optice (imagine distorsionat~, rezolu[ie sc~zut~, aspect de fagure) `n condi[iile
men[ineriiflexibilit~[iiendoscopului(Quayle#icolab,2005;Borin#icolab,2006)(fig.7).
Fig.7.Imagineob[inut~peunnefroscop
flexibildigitalACMIDCN2010(ACMI
Corporation,Southborough,MA,SUA)
Oseriedeastfeldenefroscoape
flexibile digitale sunt produse `n
prezent: ACMI Invisio Flexible Cysto
Nephroscope, ACMI DCN2010 /2030
(ACMI Corporation, Southborough, MA,
SUA),OlympusCYFVEndoEYE,Olympus
CYFV2 (Olympus, Melville, NY, SUA),
Wolf EyeMax CCD (Richard Wolf,
Knittlingen,Germany)(tabelul2).
Tabelul 2. Caracteristicile tehnice ale modelelor de nefroscoape flexibile digitale produse `n

prezent.
Produ
c~tor
Model
Sistem
optic
Sistemde
iluminare
ACMI
Invisio(ICN)
Digital
(CMOS)
LEDuri
ACMI
DCN
2010/2030
Digital
LEDuri
Richard
Wolf
Wolf
Digital
EyeMaxCCD (CCD)
Olympus
CYFV2/VA2
EndoEYE
Digital
(CCD)
C]mp
vizual
Canalde
lucru
Deflexiune
(sus/jos)
15F
(5mm)
14.6Flav]rf
18Fr(6mm)
110
6.4Fr
(2.1mm)
N/A
110
6.4Fr
(2.1mm)
200/180
Surs~
extern~
15.9Fr
(5.3mm)
9.8Frlav]rf
120
6Fr
(2mm)
210/150
Surs~
extern~
16.2Fr
(5.4mm)
120
6.6Fr
(2.2mm)
210/120
Diametru
`nplus,`ncazulmodelelorACMImen[ionateanterior,fasciculeledefibreopticenon
coerente destinate transmisiei luminii au fost `nlocuite cu un sistem de LEDuri cu lumin~
alb~ pozi[ionat la cap~tul distal al nefroscopului. Astfel, nu mai sunt necesare sistemul
conven[ional de transmisie a luminii de la nivelul nefroscopului, sursa de lumin~ separat~,
precum#icablurileaferente.
Studii ce au comparat performan[ele nefroscoapelor flexibile digitale cu cele ale
nefroscoapelor cu sisteme optice conven[ionale din punct de vedere al vizibilit~[ii au
1187
TratatdeUrologie
demonstratsuperioritateaprimelor`nceeaceprive#terezolu[ia,contrastul#idiferen[ierea
nuan[elordero#u(Quayle#icolab,2005;Borin#icolab,2006).
Fiindrelativnouap~rute,endoscoapeledigitalenuaufost`nc~completevaluatedin
punct de vedere al durabilit~[ii lor. Totu#i, `nl~turarea fragilelor fascicule de fibre optice
precum #i fiabilitatea dovedit~ a senzorilor CCD #i CMOS (utiliza[i pe scar~ larg~ pentru
producerea camerelor foto digitale, telefoanelor mobile #i a altor produse electronice)
sugereaz~ c~ nefroscoapele flexibile digitale vor fi mai rezistente dec]t omoloagele lor
conven[ionale.
Un alt avantaj poten[ial `l reprezint~ faptul c~ senzorii CCD sau CMOS au `n
componen[a lor semiconductori de siliciu, rezisten[i la temperaturile de autoclavare. Sunt
create astfel premisele dezvolt~rii unui nefroscop flexibil digital sterilizabil prin aceast~
metod~(Quayle#icolab,2005).
Dinp~catepre[ulacestorendoscoaper~m]ne`nc~foartecrescut.
Sistemele video, de iriga[ie, de ghidaj, instrumentele necesare pentru ob[inerea
accesului percutanat precum #i pentru efectuarea/men[inerea traiectului de nefrostomie
suntcomuneinterven[iilorceutilizeaz~nefroscoaperigidesauflexibile.`ncazulnefroscopiei
flexibile, diferen[e notabile apar `n ceea ce prive#te sursele de energie, precum #i
instrumentele accesorii necesare fragment~rii #i extragerii calculilor. Aceste instrumente
trebuies~aib~diametrulsuficientdemicpentruaputeafiintrodusepecanaluldelucru#io
flexibilitatesuficient~pentruanu`mpiedicadeflectareautil~aendoscopului.
III.2Sursedeenergiepentrulitotri[ie
Litotritoarele balisticesauultrasonice,datorit~probelorrigide,nupotfifolositepe
nefroscopulflexibil.Singurelesursedeenergieutilizabilepentrufragmentareacalculilorpe
acesttipdeendoscoapesuntlitotritorulelectrohidraulic#ianumitetipuridelasere.
Litotri[iaelectrohidraulic~
Primullitotritorelectrohidraulic,UratI(YPAT1),afostdezvoltat`n1955deYutkin,la
Universitatea din Kiev, fiind ini[ial folosit doar `n blocul esteuropean (Grocela #i colab,
1997).
Probelelitotritoruluielectrohidraulicsuntconstituitedindoielectrozicoaxiali,izola[i
`ntreei#idemediulextern.Desc~rcareaelectric~dintreace#tiagenereaz~lav]rfulprobeio
sc]nteie,cueliberareadeenergietermic~(fig.8).
Fig.8.Desc~rcareaelectric~lav]rfulprobei
delitotri[ieelectrohidraulic~(Imaginedin
cazuisticaCliniciideUrologieSf.Ioan).
Prin acest mecanism se pro

ducevaporizareauneimicicantit~[ide
lichid, rezult]nd o bul~ de gaz care
expansioneaz~ circumferen[ial. Este
generat~ astfel o und~ de #oc hidrau
lic~ care poate produce fragmentarea
calculilor.
1188
Acest proces este asem~n~tor cu cel ce survine `n cursul ESWL, cu diferen[a c~, `n
cazul litotritorului electrohidraulic, unda de #oc nu este focalizat~, calculul trebuind s~ fie
pozi[ionat`nzonaundeaceastaestegenerat~(punctulF1).
O a doua #i a treia und~ de #oc sunt produse indirect ca urmare a reculului undei
ini[iale.`nfunc[iededistan[a`ntreprobadelitotri[ie#isuprafa[acalculului,colapsulbuleide
gazsepoateproducesimetric(dac~distan[aestedecirca1mm),gener]ndoputernic~und~
de#oc,sauasimetric(dac~distan[aestedecirca3mm)propuls]ndunjetdelichid(Zhong#i
colab,1997).
Fig.9.Litotri[ieelectrohidraulic~aunorcalculicaliceali`ncursulnefroscopieiflexibile
(ImaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
Datorit~ riscului de deteriorare a sistemului optic, desc~rcarea probei de litotri[ie

electrohidraulic~ trebuie s~ aib~ loc la minimum 25 mm de v]rful nefroscopului flexibil
(Lingeman#icolab,2002)(fig.9).
Cantitateadeenergieob[inut~prindesc~rcareaelectric~lav]rfulprobeidepindede
voltaj#idecapacitan[~.StudiiexperimentalealeluiVorreutgeraudemonstratc~presiunea
maxim~ precum #i viteza cu care aceasta este atins~ depind numai de voltaj, capacitan[a
influen[]nd persisten[a `n timp a undei de #oc (Vorreuther #i colab, 1995; Vorreuther #i
colab,1992).Astfel,prinvaria[iialeacestordoiparametriiseob[inundede#occupresiuni
maxime#ipersisten[~temporal~diferite,`ns~influen[~acestorpatternuriasupraeficien[ei
litotri[ieieste`nc~insuficientstudiat~(Knudsen#icolab,2007).
Utilizarealitotri[ieielectrohidrauliceprezint~oseriedeavantaje:
Costuriredusedeachizi[ie#iutilizarecomparativcucelelaltelitotritoare
Metod~largaccesibil~.
Dinp~cate,exist~#ioseriededezavantajecelimiteaz~performa[elemetodei:
Agresivitatemaimareasupra[esuturilordinjur#iasistemeloropticealeendoscoa
pelor
Posibilitatea deterior~rii probelor `n cursul utiliz~rii, impun]nd extragerea fragmen
telordesprinse(por[iunialestratuluiizolatorextern,capetelemetalicedistale)
Probedeunic~utilizare(fig.10)
Rezultatemaislabe`nfragmentareacalculilorav]ndanumitecompozi[iichimice.
1189
TratatdeUrologie
Fig.10.Prob~delitotri[ieelectrohidraulic~3F
Litotri[ialaser
Laserul (acronim de la light amplification by stimulated emision of radiation),

datorit~propriet~[ilorfizicealefibrelor,poatefiutilizatcasurs~deenergie`ncursulnefro
scopieiflexibile.
Pentrulitotri[iesuntutilizatelaserelecuemisiedetippulsatil.Acesteaemitenergie
`n pulsa[ii av]nd durat~ scurt~, gener]nd astfel putere crescut~ f~r~ `nc~lzirea zonei de
aplica[ie, cu producerea consecutiv~ de leziuni tisulare. Teoretic, laserele cu emisie de tip
continuu (de exemplu Nd:YAG) ar putea fi #i ele utilizate pentru fragmentarea calculilor,
`ns~, `nc~lzirea zonei de aplica[ie consecutiv emiterii de energie pentru o perioad~
`ndelungat~,lelimiteaz~folosirea`nacestscop(Lingeman#icolab,2002).
Primul laser care sa impus ca surs~ de energie pentru litotri[ie a fost cel de tip
pulseddye.Acestautilizeaz~uncolorantcumariniccare,stimulatdeflashuri,emitepulsa[ii
delumin~verdeav]ndduratade1microsecund~#ilungimeadeund~de504nm.Aceast~
lungimedeund~afostaleas~pentruc~esteabsorbit~demareamajoritateacalculilor(cu
excep[ia celor de cistin~), f~r~ a fi absorbit~ de [esuturile din jur (Grocela #i colab, 1997;
Watson#icolab,1986).Laserulpulseddyeac[ioneaz~prinproducereauneibuledeplasm~,
ac~reiexpansiune#iapoicolapsgenereaz~ound~de#occepoateproducefragmentarea
calculului. Acest tip de efect poart~ numele de efect fotoacustic #i este caracteristic
majorit~[iilaserelorpulsatile(cuexcep[iaHo:YAG#iEr:YAG).
Unaltlaserutilizabilpentrulitotri[ieesteFREDDY(FrequencyDoubledDoublePulse
Nd:Yag),ovariant~modificat~aNd:YAGpentruaputeaemitela532nm(jum~tatealungimii
deund~aacestuia).FREDDYesteunlasersolidcupulsa[iilungi,frecven[~dubl~,emi[]ndpe
lungimideund~de532#i1064nm#icareproducefragmentareacalculilorprinmecanism
fotoacustic(Delvecchio#icolab,2003;Teichman#icolab,2007).
Avantajele acestui tip sunt costul redus #i, datorit~ lungimii de und~ la care
func[ioneaz~,risculminimdeleziunitisulare.Laserulfunc[ioneaz~cufibredesiliciu,foarte
elastice,proprietatecelefaceidealepentruutilizareapeendoscoapeflexibile(Delvecchio#i
colab,2003).
Eficacitatealitotri[ieicuFREDDYestemaimic~pentrucalculicuanumitecompozi[ii
chimice(cistin~,oxalatdecalciumonohidrat)(Dubosq#icolab,2006).
`n prezent, laserul Ho:YAG, cu emisie pulsatil~, este considerat cea mai eficient~
surs~deenergiepentrulitotri[iaintracorporeal~.
1190
Spre deosebire de tipurile prezentate anterior, laserul Ho:YAG, av]nd o lungime de

und~ de 2140 de nm, cu durate mai lungi ale pulsa[iilor, de 250350 microsecunde, #i
gener]nd bule de plasm~ nonsferice (`n form~ de par~), produce unde de #oc slabe. Mai
mult dec]t at]t, unele studii au demonstrat c~ litotri[ia `ncepe `nainte de colapsul bulei de
plasm~#iproducereaundeide#oc(Vassar#icolab,1999).
Toate aceste date au condus la teoria c~ mecanismul real de litotri[ie `n cazul
laserului Ho:YAG este efectul fototermic ce determin~ vaporizarea calculilor, efectul foto
acusticav]ndunrolnesemnificativ(Vassar#icolab,1999;Chan#icolab,1999;Dushinski#i
colab,1998).
Aplicatpe[esuturi,acesttipdelaserareopenetrabilitatedenumai0.51mm,riscul
deperfora[iefiind,deci,redus.
Dintreavantajeleutiliz~riilitotri[ieiHo:YAGlaseramintim:
eficien[amaimaredec]talitotri[ieielectrohidraulice,fragment]ndinclusivcalculiide
cistin~
siguran[~maimare,riscullez~rii[esuturilordinjurfiindmultmaimic
litotri[ia `n fragmente de foarte mici dimensiuni, ce se evacueaz~ cu lichidul de
iriga[ie, f~r~ a mai fi necesar~ utilizarea instrumentelor accesorii de extrac[ie
(Teichman#icolab,1998).
UtilizarealaseruluiHo:YAGprezint~dezavantajulcosturilorcrescute,at]t`nceeace
prive#te dispozitivul propriuzis c]t #i fibrele, chiar dac~ acestea sunt reutilizabile. Datorit~
efectuluifototermicdeac[iune,`ncursullitotri[ieiaulocdiversereac[iichimice,`nfunc[iede
compozi[ia chimic~ a calculului. Astfel, `n cursul litotri[iei calculilor de acid uric a fost
demonstrat~ producerea de cianuri, `ns~ `ntro cantitate redus~, f~r~ semnifica[ie clinic~.
(Zagone#icolab,2002;Corbin#icolab,2000).
Unnoutipdelasereste Erbium:YAG(Er:YAG),careac[ioneaz~printrunefect foto
termic asem~n~tor celui al laserului Ho:YAG. Er:YAG are o lungime de und~ de 2940 nm,
absorbit~maieficientdecalculiiurinaridec]tceade2140nmaHo:YAG(Teichman#icolab,
2001).Studiiexperimentalesunt`nc~`ndesf~#urarepentruaproducefibrepentruacesttip
delaser,utilizabile`ncursulinterven[iilorendoscopice.
III.3Echipamente#iinstrumentaraccesoriu
Sistemvideo
surs~delumin~
camere(analogicesaudigitale)
videorecorder,altetipurideunit~[ide`nregistrareaimaginilor
monitoare.
Sistemdeiriga[ie
lichiddeiriga[ie
stativepentrupungi
dispozitivedeasigurareairiga[ieisubpresiune.
Sistemedeghidajaleinterven[iei
echipamentfluoroscopicdetipCarm
ecograf.
1191
TratatdeUrologie
Accesulpercutanat
sondeureterale
acedepunc[iepercutanat~(1821gauge)
ghiduri(0.018,0.035,0.038inchies),cuv]rfuldreptsaucurb,moalesaurigid,cu
`nveli#deteflonsauhidrofil
lombotom.
Efectuarea#imen[inereatraiectuluidenefrostomie
setdedilatatoarefascialeprogresive
setdedilatatorerenaletipAmplatz
dilatatoaremetalicecoaxiale
baloanededilata[ie
teciAmplatz
tuburidenefrostomie.
Instrumentepentruextragereafragmentelorlitiazice
penseflexibile(grasper,tripodetc.)
sondecuco#ule[.
IV.Preg~tireapreoperatorie
M~surile preoperatorii sunt identice cu cele premerg~toare interven[iilor percuta

nateutiliz]ndinstrumentarrigid.Vafievaluat~sterilitateaurinei#ivorfiexcluseeventuale
coagulopatii.Pacientuluiìvafiexplicat~procedura#ivafiob[inutconsim[~m]ntulsemnat.
V.Anestezia
Abordulpercutanatalrinichiuluiutiliz]ndnefroscopulflexibil(singursauasociatcelui
rigid)poatefiefectuatsubanestezierahidian~,peridural~saugeneral~.Nefroscopiaflexibil~
secondlookpoatefirealizat~#i`ncondi[iideanestezielocal~(instilareadeanestezicpe
traiectul de nefrostomie) asociat~ de obicei cu administrarea de analgetice sau analgo
sedare.
VI.Tehnic~operatorie
VI.1Pozi[iapacientuluipemasaoperatorie
Esteidentic~cuceadincursulnefrolitotomiilorcuinstrumenterigide.Pacientulvafi
pozi[ionat`nprona[ie#idrapatcorespunz~torcuc]mpuristerile.
VI.2Punc[iasistemuluipielocaliceal#iefectuareatraiectuluideaccespercutanat
De#iob[inereaaccesuluilanivelpielocaliceal`ncursulnefroscopieiflexibiledeprim~
inten[ie se realizeaz~ ca #i `n cazul nefrolitotomiei percutanate rigide, criteriile pentru
alegereasediuluipunc[ieisunt`ns~diferite.
`n circumstan[ele particulare descrise `n sec[iunea dedicat~ indica[iilor, nefroscopia
flexibil~ permite alegerea variantei cu morbiditate poten[ial~ minim~, indiferentde pozi[ia
sau dimensiunile calculului, #i reduce necesitatea efectu~rii traiectelor multiple sau a
interven[iilorseriate.
1192
Utilizareanefroscopuluiflexibilimediatdup~efectuareatraiectuluipercutanatpoate
fi adesea `ngreunat~ de alterarea vizibilit~[ii secundar~ s]nger~rii. `n aceste cazuri se
recomand~montareaunuitubdenefrostomie#itemporizareainterven[iei.
Nefroscopia flexibil~ secondlook se practic~ uzual dup~ un interval de 48 de ore,
suficient,decelemaimulteori,pentruapermiteoprireas]nger~rii.Dac~hematuriapersist~,
intervalul de timp va fi prelungit, astfel `nc]t interven[ia s~ poat~ fi efectuat~ `n condi[ii
optimedevizibilitate.UtilizareateciiAmplatz`ncursulacestorinterven[iisecondlookeste
facultativ~.
VI.3Inspec[iasistemuluipielocaliceal
Inser[ianefroscopuluiflexibillanivelpielocalicealsepoatefacedirect,saupeunghid
metalic.
Datorit~ flexibilit~[ii nefroscopului, orientarea spa[ial~ utiliz]nd doar imaginea
endoscopic~ este de obicei dificil~. Stabilirea pozi[iei exacte #i manipularea endoscopului
c~tre zonele dorite se face sub control fluoroscopic. O serie de elemente, precum pozi[ia
bulelordegaz,potfideasemeneautilepentruorientareaspa[ial~.
Fig.11.Inspec[iacaliceluimijlociucuvizualizareacalculilordelaacestnivel:aspectfluoroscopic(a)#i
endoscopic(b)(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
Inspec[ia`ntreguluisistempielocalicealurm~re#teidentificareacuprecizieapozi[iei
#i particularit~[ilor calculilor ce urmeaz~ a fi extra#i sau fragmenta[i (fig.11), unii dintre
ace#tianeeviden[iabiliprinmijloaceimagistice.
VI.4Fragmentarea#i/sauextragereafragmentelorlitiazice
Frecvent,`ncursulaceleia#iinterven[ii,nefroscopiaflexibil~succedeceleirigide.
Astfel,dup~cefragmentelelitiaziceaccesibileendoscoapelorrigideaufosttratate`n
condi[ii optime de vizibilitate #i utiliz]nd instrumente de calibru mai mare, mai robuste #i
mai eficiente, restul sistemului pielocaliceal poate fi abordat prin nefroscopie flexibil~
utiliz]ndacela#itraiectpercutanat,cumenajarea[esuturiledinjur.
Calculii de dimensiuni mici pot fi extra#i `n bloc utiliz]nd pense flexibile (grasper
tripodetc.)sausondecuco#ule[f~r~v]rf(fig.12).Formaparticular~acestuitipdesondecu
co#ule[ le face ideale pentru `ndep~rtarea calculilor caliceali, f~r~ riscul lez~rii [esuturilor
`nvecinate.
1193
TratatdeUrologie
Fig.12.Abordnefroscopicflexibilalcaliceluisuperior,cuextragereacutripodulalunuicalculdela
acestnivel(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
Calculiicalicealidedimensiunimaimari,potfitrata[i`ndou~modalit~[i:
dislocarealorlanivelpieliccuajutorulinstrumentaruluimen[ionatanterior,urmat~
defragmentarealorutiliz]ndnefroscopulrigid
litotri[ieelectrohidraulic~saulaserinsitu,eventualurmat~deextragereafragmen
telor(fig.13).
Avantajele #i dezavantajele fiec~rei surse de energie au fost prezentate anterior.

Practic,utilizareauneimodalit~[isauaalteiaestedecelemaimulteoridictat~dedotarea
serviciuluirespectivdeurologie.
Fig.13.Abordnefroscopicflexibilalunuicalculcalicealmijlociu,culitotri[ieelectrohidraulic~#iaspect
stonefreelasf]r#itulinterven[iei(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
1194
`n cazul litotri[iei electrohidraulice, lichidul de iriga[ie utilizat va fi serul fiziologic.

V]rfulprobeitrebuiepozi[ionatla1mmdecalcul#ilaaproximativ5mmdecap~tuldistalal
endoscopului #i de [esuturile adiacente (Lingeman #i colab, 2002, Zhong #i colab, 1997).
Voltajulvafisetatini[alla5060V`ndesc~rcareunic~sauseriiscurte,urm]ndaficrescut
ulterior`nfunc[iedeeficien[alitotri[iei.
Risculdeperfora[ieestemaimic`ncazulutiliz~riilitotri[ieielectrohidraulicepentru
litiazacaliceal~dec]tpentruceaureteral~.Cutoateacestea,nuesterecomandat~litotri[ia
calculilor `n fragmente mai mici de 2 mm, datorit~ riscului de lezare a structurilor tisulare
adiacentedec~tredesc~rc~rileelectricedelav]rfulprobei(Knudsen#icolab,2007).
`n cursul litotri[iei Ho:YAG, lichidul de iriga[ie utilizat va fi de asemenea serul
fiziologic.
V]rfulfibreitrebuiepozi[ionat`ncontactcucalculul,laminimum1mmdep~rtarede
structurile `nvecinate (pentru a evita leziunile tisulare) #i la aproximativ 3 mm de cap~tul
distalalnefroscopuluiflexibil.Fibralasernutrebuieavansat~penefroscopulflexibilflectat,
datorit~risculuideperforareacanaluluidelucru.
Pentrulitotri[iacalculilorrenaliset~rileini[ialesuntoputerede1J#iofrecven[~a
pulsa[iilorde10Hz.`ncazulfragmentelorlitiazicevoluminosesauatuncic]ndacestevalori
sedovedescinsuficientesepoateutilizaoputerede1.5Jlaofrecven[~apulsa[iilorde15Hz
(Knudsen#icolab,2007).
De asemenea, datorit~ poten[ialului de a sec[iona metalul al acestui tip de laser,
trebuie evitat~ desc~rcarea fibrei `n proximitatea imediat~ a instrumentelor accesorii (`n
specialacelorfine,dinnitinol)(Honeck#icolab,2006).
Fragmentele litiazice ob[inute (chiar #i prin litotri[ie electrohidraulic~) sunt foarte
frecvent evacuate spontan, odat~ cu lichidul de iriga[ie, pe teaca Amplatz. Extragerea
calculilorvolumino#iimpuneutilizareapenselorsausondelorcuco#ule[(fig.14).
Fig.14.Extragereaunuifragmentlitiazicvoluminosutiliz]nd
pensatripodaspectendoscopic(imaginidincazuistica
CliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti)
VI.5Inspec[ia`ntreguluisistempielocaliceal`n
vedereaidentific~riiunoreventualerestan[elitiazice
Orice interven[ie percutanat~ flexibil~ pentru
patologie litiazic~ renal~ trebuie s~ includ~, o pielo
grafie retrograd~ asociat~ cu inspec[ia sistematic~ a
tuturor grupelor caliceale, a bazinetului #i a jonc[iunii
ureteropielice pentru a verifica absen[a restan[elor
litiazice(Davol#icolab,2006).
Inspectarea vizual~ direct~ a sistemului pielocaliceal permite identificarea #i extra
gereaunorfragmentelitiaziceinaparenteimagistic.
VI.6Montareatubuluidenefrostomie
Montareatubuluidenefrostomiereprezint~ultimaetap~amajorit~[iiinterven[iilor
percutanate.
Pentru cazuri selec[ionate, o serie de autori au introdus no[iunea de interven[ii
percutanate tubeless, f~r~ tub de nefrostomie, cu stentare ureteral~ cu o sond~ JJ #i
1195
TratatdeUrologie
montarea unei sonde Foley. Indica[iile acestei metode sunt `nc~ controversate, una dintre
elefiindnefroscopiileflexibilesecondlook.
VII.Incidente#icomplica[ii
Nu au fost descrise incidente #i complica[ii specifice nefroscopiei flexibile.

Dimpotriv~, nefroscoapele flexibile sunt mai pu[in traumatice asupra sistemului pielo
caliceal dec]t cele rigide, interven[iile secondlook put]nd fi efectuate #i `n condi[ii de
anestezielocal~,printraiectedenefrostomiepercutanat~maturate.
Oseriedeincidente#icomplica[ii(precums]ngerare,perfora[iialesistemuluipielo
caliceal,pleurei,pl~m]nului,splinei,ficatului,colonuluisaualeunoransedeintestinsub[ire,
sepsis etc.) pot surveni `n cursul oric~rui tip de interven[ie percutanat~, fiind generate `n
cursulefectu~riitraiectuluideacces.
O alt~ categorie de complica[ii le include pe cele survenite ca urmare a litotri[iei
calculilor. Exist~ un risc mai mare de lezare a [esuturilor `nvecinate `n cursul litotri[iei
electrohidraulice dec]t atunci c]nd sunt utilizate lasere. Gravitatea acestora variaz~ de la
simpleleziunialemucoasei(care`ns~potgeneras]nger~ri,alteravizibilitatea#i,consecutiv,
impune`ntrerupereainterven[iei)p]n~laperfora[iialesistemuluipielocaliceal(fig.15,16).
Fig.15.Leziunidifuzealemucoasei
Fig.15. Leziunefocal~ amucoaseicaliceale
secundarelitotri[ieielectrohidraulicea
`ncursullitotri[ieielectrohidraulice
unuicalculcaliceal(imaginidincazuistica
(imaginidincazuisticaCliniciideUrologie
Sf.IoanBucure#ti).
CliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
Unaltincidentintraoperatorcarepoatesurveni`ncursullitotri[ieielectrohidraulice
este reprezentat de desprinderea unor fragmente de izola[ie sau chiar a por[iunii distalea
probei. Acest incident trebuie recunoscut, iar fragmentele desprinse trebuie extrase cu
penseleflexibile.
VIII.Rezultate
Principalelebeneficiioferitedenefroscopiaflexibil~`ntratamentulpatologieilitiazice
suntreprezentatedereducereanecesit~[iiefectu~riitraiectelorpercutanatemultiple#i/sau
acelorsupracostale.
Netto #i colaboratorii au analizat rata complica[iilor `n func[ie de particularit~[ile
traiectuluideaccesla199depacien[icuinterven[iipercutanatepentrulitiaz~coraliform~.
1196
La 16 dintre ace#tia (13,4%) sa practicat punc[ia calicelui superior, la 70 (58,8%)

punc[ia calicelui mijlociu sau inferior, iar la 33 (27,7%) traiecte multiple. Rata global~ a
complica[iilorafostde28,5%:25%laceicupunc[iacaliceluisuperior,21,4%laceicupunc[ia
calicelui mijlociu sau inferior #i 45,4% la cei cu traiecte percutanate multiple. Complica[ii
toracice (pneumotorax #i hidrotorax) au survenit la 2 pacien[i (1,7%), unul din ei cu acces
supracostal.
Deasemenea,`ngrupulpacien[ilorcutraiectepercutanatemultipleaufost`nregis
tratemultmaifrecvents]nger~riceauimpustransfuziides]nge(Korth,1984).
Munver#iPremingerauevaluatmorbiditateaasociat~efectu~riia300detraiectede
acces `n cursul interven[iilor percutanate pentru patologie de cale urinar~ superioar~: 98
supracostale#i202subcostale.Pentruprimacategoriedepacien[iafostraportat~orat~a
complica[iilorde16,3%,fa[~denumai4,5%pentruceadeadoua.Deasemenea,7dincei8
pacien[icareaudezvoltatcomplica[iiintratoraciceprezentautraiectedeaccessupracostale
(Munver#icolab,2001).
O rat~ semnificativ mai mare a durerii postoperatorii corelate cu respira[ia a fost
raportat~ la pacien[ii la care a fost utilizat accesul supracostal (35% fa[~ de 5% la cei cu
punc[iiinfracostale)(Radecka#icolab,2003).
Toate aceste date publicate `n literatur~ demonstreaz~ utilitatea nefroscopiei flexi
bile.Reduc]ndnum~ruldetraiecteutilizate#ievit]ndaccesulsupracostal,aceast~metod~
contribuielareducereamorbidit~[iiasociate#ipermitecre#terearateidesuccesainterven
[iilorpercutanate(Merhej#icolab,1998)(fig.17).
Fig.17.Abordulnefroscopicflexibilalcalculilorcalicealisuperioriutiliz]nduntraiectpercutanat
calicealinferior,infracostal:litotri[ieelectrohidraulic~#iaspectstonefreelasf]r#itulinterven[iei
(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti)i
1197
TratatdeUrologie
Geavlete #i colaboratorii, `ntrun studiu ce a inclus 95 de pacien[i cu litiaz~ corali

form~saupielocaliceal~multipl~trata[ipercutanatutiliz]ndnefroscopulflexibil(asociatsau
nuceluirigid)#ilitotri[ieelectrohidraulic~raporteaz~orat~desuccesde95,7%.`nnumai5
din aceste cazuri (5,3 %) a fost necesar~ efectuarea unui al doilea traiect de nefrostomie
percutanat~(Geavlete#icolab,2007).
Similar, Wong, pe un lot de 52 de calculi coraliformi aborda[i prin nefroscopie
flexibil~,raporteaz~orat~desuccesde96,2%(50din52depacien[i),43dintreace#tiafiind
trata[icusuccesutiliz]ndunsinguttraiectdeaccespercutanat(Wong#icolab,2002).
`n literatur~, rata traiectelor suplimentare `n cursul tratamentului percutanat al
litiazeicoraliformevariaz~dela5,2la78%(Merhej#icolab,1998;Geavlete#icolab,2007;
Wong #i colab, 2002; Newmark #i colab, 1995; Lee #i colab, 1987), aceste diferen[e fiind
explicate de preferin[ele diferite ale autorilor `n ceea ce prive#te utilizarea nefroscopiei
flexibile(Lingeman#icolab,2002).
Chiar dac~ unii autori consider~ interven[iile percutanate utiliz]nd traiecte multiple
sau supracostale ca av]nd o siguran[~ acceptabil~ (Yadav #i colab, 2006; Hegarty #i colab,
2006), metaanalizele demonstreaz~ totu#i o rat~ mai mare a complica[iilor, multe dintre
acesteanecesit]ndm~suriactive(transfuziides]nge,drenajpleuraletc.).
Ace#tiautoriconsider~c~nefroscopiaflexibil~consum~maimulttimpintraoperator
#i,`ncondi[iileuneis]nger~ri,reducereavizibilit~[iipoateimpunetemporizareainterven[iei.
Ei prefer~ abordul percutanat cu traiecte multiple, consider]ndul mai rapid #i permi[]nd
adesea extragerea `ntregii mase litiazice `ntro singur~ interven[ie, `ns~ admit ratele mai
mari ale complica[ii asociate precum #i necesitatea unei spitaliz~ri de mai lung~ durat~
(Hegarty#icolab,2006).
Datorit~ posibilit~[ilor de inspec[ie vizual~ direct~ a sistemului pielocaliceal, nefro
scopiaflexibil~reduceinciden[arestan[elorlitiazicedup~tratamentulpercutanat(Geavlete
#icolab,2005;Wong,1998).
Denstedt #i colaboratorii, studiind 29 de pacien[i cu litiaz~ voluminoas~ tratat~
combinat, prin ESWL #i nefrolitotomie precutanat~, aeviden[iatsupraestimarea ratelor de
stonefreecu35#i17%,prin radiografierenovezical~simpl~,respectivtomografiecompu
terizat~fa[~derezultateleob[inuteprinnefroscopieflexibil~(Denstedt#icolab,1991).
IX.Situa[iiparticulare
IX.1Litiaza`ndiverticulipielocaliceali
Diverticuliipielocalicealisuntcavit~[ichisticesituate`nparenchimulrenal,cuorigine
congenital~, tapetate de epiteliu tranzi[ional, care comunic~ `ntotdeauna printrun canal
`ngustcusistemulpielocaliceal(fiindumplutepasivcuurin~delanivelulacestuia).
Diverticulii caliceali superiori au o inciden[~ mai mare, ace#tia prezent]nd mai
frecvent#ilitiaz~intradiverticular~(tabelul3)(Rapp#icolab,2004;Bellman#icolab,1993;
Middleton#icolab,1974;Michel #icolab, 1985; Williams#icolab,1969;Kottasz#i colab,
1976;Gauthier#icolab,1983).
Inciden[araportat~`nliteratur~alitiazeiintradiverticularevariaz~`ntre9.5#i54%.
(Rapp #i colab, 2004; Middleton #i colab, 1974; Monga #i colab, 2000; AlBasam #i colab,
2000;Auge#icolab,2002;Matlaga#icolab,2006)Alternativeledetratamentaleacesteia
includ ureteroscopia flexibil~ retrograd~, abordul percutanat direct sau indirect, abordul
laparoscopicsauchirurgiadeschis~.
1198
Tabelul 3. Inciden[a comparativ~ a litiazei intradiverticulare `n func[ie de localizarea

diverticulilorcaliceali.
Autori
ManojM
AlBasamS
Total
Calicemijlociu
Caliceinferior
10
13
11
28
15
6
4
7
70
35
18
BellmanGC
ShalhavAL
AugeBK
Calicesuperior
Abordul percutanat pentru litiaz~ intradiverticular~ este indicat pentru diverticulii

maimaride1.5cm#iserealizeaz~uzualprinpunc[iadirect~aacestora(Timmons#icolab,
1975).Acesttipdeinterven[iepermiteat]textragereacalcululuic]t#idesfiin[areacavit~[ii
diverticulului.
Metoda se poate dovedi dificil~ `n cazul diverticulilor cu dimensiuni reduse, sau a
celorculocalizarecaliceal~superioar~,ceimpunfrecventefectuareaunortraiectedeacces
supracostale. La ace#ti pacien[i (`n special la cei ce necesit~ efectuarea punc[iei deasupra
coasteiXI),abordulpercutanatindirectpoatefioalternativ~terapeutic~viabil~.
Alte indica[ii ale acestui tip de abord pot fi diverticulii cu originea la nivelul unor
calicesecundareanterioare(maidificildepunc[ionat)(Rapp#icolab,2004)sauceiasocia[i
culitiaz~renal~localizat~lanivelulaltorgrupecaliceale(Shalhav#icolab,1998).
Metodapresupunepunc[iaunuialtgrupcalicealdec]tcellanivelulc~ruiaestesituat
diverticulul, abordul coletului realiz]nduse prin sistemul pielocaliceal,utiliz]nd nefroscopul
flexibil.
Odat~ ob[inut accesul la nivelul sistemului pielocaliceal, injectarea de substan[~ de
contrastpenefroscopulflexibilpermiteidentificareaexact~apozi[ieicoletuluidiverticular.
Semontaz~unghidmetalicprinacesta,urmat~deincizie.
Atuncic]ndesteutilizatnefroscopulflexibil,pentruinciziepotfifolositediferitetipuri
delaser(Ho:YAG,Nd:YAGetc.).UtilizarealaseruluiHo:YAGestepreferat~deoareceprezint~
unprofildesiguran[~superior,av]ndopenetrabilitate`n[esuturidenumai0.51mmfa[~de
45mmalaseruluiNd:YAG.Deasemenea,acesttipdelaserpoatefiutilizat#i`nurm~torul
timpalinterven[iei,pentrulitotri[iacalculilorintradiverticulari.
Se practic~ incizii multiple, superficiale, la orele 3, 6, 9 #i 12 care, comparativ cu o
incizieunic~profund~,prezint~unriscredusdeleziunedearter~interlobar~cus]ngerare
consecutiv~(Timmons#icolab,1975).Acesteinciziitrebuies~interesezenumaimucoasa#i
submucoasa,
Odat~ ob[inut accesul la nivel diverticular se practic~ extrac[ia calculilor de mici
dimensiuni#ilitotri[ialasersauelectrohidraulic~acelorvolumino#i.
Distrugerea cavit~[ii diverticulului poate fi dificil~ `n cursul abordului percutanat
indirect. Aceasta se poate realiza prin fulgurarea uroteliului diverticular laser sau cu un
electroddetipBugbee,introdusepenefroscopulflexibil.
Ob[inereauneicomunic~rilargi`ntrecavitateadiverticulului#isistemulpielocaliceal
poate fi suficient~ pentru a preveni recidiva litiazei intradiverticulare (Geavlete #i colab,
2007).
1199
TratatdeUrologie
IX.2Litiazaperinichicumalforma[iicongenitale
`ncursulinterven[iilorpercutanateperinichicumalforma[iicongenitale,nefroscopiei
flexibileìrevineunrolimportant.
`n ceea ce prive#te tratamentul litiazei multiple la nivelul rinichiului `n potcoav~,
acestapuneoseriedeproblemedatorit~raporturilormodificatealeorganuluiprecum#ia
anomaliilorvasculareasociatefrecvent(Mangin#icolab,1980).
De#i la ace#ti pacien[i punc[ia calicelui superior prezint~ o poten[ial~ morbiditate
asociat~redus~,abordulpeaceast~caleaunorcalculisitua[i`ncavit~[icalicealecupozi[ie
anormal~ (`n special a celor inferioare cu orientare medial~), poate fi dificil~, dac~ nu
imposibil~,`nabsen[anefroscopuluiflexibil(fig.18).
Fig.18.Litiaz~multipl~`ncavit~[ileinferioaredreptealeunui
rinichi`npotcoav~,abordat~percutanatcunefroscopul
flexibil#iaspectstonefreelasf]r#itulinterven[iei(imagini
dincazuisticaCliniciideUrologieSf.IoanBucure#ti).
De asemenea, datorit~ asocierii anomaliilor de rota[ie a rinichiului, bazinetul renal

este pozi[ionat anterior #i lungimea traiectului de nefrostomie o poate dep~#i pe cea a
nefroscopuluirigid,impun]ndutilizareaceluiflexibil(Lingeman#icolab,2002)
Astfel,Raj#icolaboratorii,peunlotde37depacien[iculitiaz~perinichi`npotcoav~
trata[iprinnefrolitotomiepercutanat~,auraportatorat~destonefreede87,5%,utilizarea
nefroscopului flexibil fiind necesar~ `n 84 % din cazuri. `n majoritatea cazurilor, datorit~
pozi[iei particulare a rinichiului, cu polul inferior frecvent anteriorizat #i mult cobor]t,
1200
traiectuldepunc[ieafostefectuatlanivelulcaliceluisuperior(63%dinpacien[i)(Monga#i
colab,2004).
`ntrunstudiuasem~n~tor,AlOtaibiaob[inutorat~destonefreede75%(9din12
pacien[i) dup~ o singur~ interven[ie #i utiliz]nd un singur traiect percutanat, respectiv de
91,7% dup~ interven[ii secondlook. `n acest studiu, utilizarea nefroscopului flexibil a fost
esen[ial~la9dincei11pacien[ilacaresaob[inut`ndep~rtareacomplet~acalculilor(82%
dincazuri)(Matlaga#icolab,2005).
X.Concluzii
Indica[iile nefroscopiei flexibile `n tratamentul litiazei renale nu sunt `nc~ standar

dizate.
Permi[]ndaccesullanivelul`ntreguluisistempielocalicealutiliz]ndun singurtraiect
de punc[ie, deci `n condi[ii de agresiune redus~ asupra parenchimului renal, rolul acestei
metode se contureaz~ a fi tot mai important `n tratamentul anumitor pacien[i cu litiaz~
renal~:calculiperinichimalforma[i,litiaz~coraliform~,litiaz~pielocaliceal~multipl~.
Utilizareasaunuanefroscopuluiflexibildepinde#idepreferin[eleoperatorului.Unii
autoriprefer~efectuareadetraiectepercutanatemultiple#iutilizareastrictanefroscopului
rigid,datorit~rapidit~[iimaimariametodeidarcurisculuneimorbidit~[iasociatemaimari,
`ntimpceal[iiutilizeaz~nefroscopiaflexibil~,chiardac~aceastaconsum~maimulttimpsau
presupuneuneoritemporizareainterven[iei.
Unavantajincontestabilalnefroscopieiflexibile`lreprezint~posibilitateainspect~rii
vizuale,directeatuturorgrupelorcaliceale,cureducerearisculuipersisten[eiunoreventu
alerestan[elitiazice.
Decizia utiliz~rii nefroscopiei flexibile depinde `n final de un complex de factori ce
include dotarea tehnic~ a serviciului de urologie, particularit~[ile cazului precum #i expe
rien[aoperatorului.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Adams GW, Oke EJ, Dunnick NR, Carson CC: Percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi. AJR
1985;145:83107.
AlBasam S, Bennett JD, Layton ZA, Denstedt JD, Razvi H. Treatment of caliceal diverticular stones:
transdiverticular percutaneous nephrolithotomy with creation of a neoinfundibulum. J Vasc Interv
Radiol.2000JulAug;11(7):8859.
AlkenP,HutschenreiterG,GuntherR:PercutaneousKidneystonesremoval.EurUrol.1982;8:304308.
AlOtaibiK,HoskingDH:Percutaneousstoneremovalinhorseshoekidneys.JUrol.1999Sep;162(3Pt
1):6747.
Auge BK, Munver R, Kourambas J, Newman GE, Preminger GM. Endoscopic management of
symptomatic caliceal diverticula: a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and
ureteroscopy.JEndourol.2002Oct;16(8):55763.
BabayanRK,WangDSOpticsofflexibleandrigidendoscopes:physicalprincipals.inSmithA(editor).
Textbookofendourology.SecondEdition.Hamilton:BCDecker;2007.p.35.
Basar H, Ohta N, Kageyama S, Suzuki K, Kawabe K. Treatment of ureteral and renal stones by
electrohydrauliclithotripsy.IntUrolNephrol.1997;29(3):27580.
Beaghler MA, Poon MW, Dushinski JW, Lingeman JE Expanding role of flexible nephroscopy in the
upperurinarytract.JEndourol1999;13(2):937.
1201
TratatdeUrologie
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Beck EA, Riehle RA Jr: The rate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy of
infectionsstones.JUrol.1991;175:6.
Bellman GC, Silverstain JI, Blickensderfer S, Smith AD. Technique and followup of percutaneous
managementofcalicealdiverticula.Urology1993;42:2125.
BojaR,Cant~rC,O#anV,BakosI,Negru[I,NedelcuS,NicolescuD:Nefrostomiapercutanat~`nI.R.A.
litiazic~.Congr.IIIS.R.U.Sibiu,1993;79,10.
Boja R, Nicolescu D, Cant~r C, Golea O: Considera[ii pe marginea a peste 2300 de interven[ii
percutanatepentrulitiazarenoureteral~.RevRomUrol,1994;2:93101.
BojaR,NicolescuD,O#anV:Considera[iipemargineaapeste1000deinterven[iipercutanaterenale
pentrulitiazarenoureteral~.I.Simp.Na[.Endourol.T]rguMure#1991,2627.05.
BojaR,O#anV,BakosI,Cant~rC,NicolescuD:Loculecografiei`ndiagnosticul#itratamentulanuriei
obstructivelitiazice.AlIVleaCongresalSoc.Rom.Urol.Constan[a,1994.
Boja R, O#an V, Golea O, Vass L, Corina Golovei, Negru[ I: Chirurgia percutanat~ pentru litiaza
coraliform~.Experien[~personal~.Rev.Med.Farm.TgMure#2005;51:2228.
Boja R., Nedelcu S.: Endopielotomia anterograd~ `n tratamentul hidronefrozelor congenitale #i
c]#tigate.Constan[a,Ed.Muntenia,2003.
BojaR.:Chirurgiapercutanat~alitiazeirenoureteralesuperioare.Tez~dedoctoratUMFT]rguMure#,
1995:201258.
Boja R: Chirurgia percutanat~ a litiazei renale #i ureterale superioare. Tez~ de doctorat I.M.F. Tg
Mure#1995;7275.
BojaR:Chirurgiapercutanat~renoureteral~.Constan[a,Ed.Leda#iMuntenia;2000,p.5962.
BojaR:Chirurgiapercutanat~renoureteral~.Constan[a,Ed.Leda#iMuntenia;2000:34.
BojaR:Chirurgiapercutanat~renoureteral~.Constan[a,Ed.Leda#iMuntenia;2000:5355.
Boja R: Tratamentul percutanat al afec[iunilor renoureterale `n Nicolescu D.: Bazele chirurgiei
endourologice.Timi#oara,Ed.Eurobit;1997,p.238242.
Boja R: Tratamentul percutanat al afec[iunilor renoureterale `n Nicolescu D: Bazele chirurgiei
Boja R: Tratamentul percutanat al afec[iunilor renoureterale `n Nicolescu D: Bazele chirurgiei
Boja R: Tratamentul percutanat al afec[iunilor renoureterale. Tez~ de doctorat UMF Tg.Mure#
1995:2227.
BojaR:Tratamentulpercutanatallitiazeirenoureterale.Constan[a,Ed.Leda#iMuntenia;2000,p.214
216.
Borin JF, Abdelshehid CS, Clayman RV.Comparison of resolution, contrast, and color differentiation
amongfiberopticanddigitalflexiblecystoscopes.JEndourol.2006Jan;20(1):548.
BrannenGE,BushW,GregoryPL:Calicealcalculi.JUrol.1986;135:114245.
BrannenGE,BushWitt,GregoryPL:CalicealCalculi.JUrol.1986;135:114245.
BulowH,Frohmuller HGW: Electrohidraulic lithotripsy with aspiration of thefragments under vision
304consecutivecases.JUrol.1981;126:45456.
Bush WH, Braunnen GE, Gibbons RP, Correa RJ, Elder JS: Radiation exposure to patient durring
percutaneousnephrolithotomy.JUrol.1984;182:107983.
ChanKF,VassarGJ,PfeferTJ,TeichmanJM,GlickmanRD,WeintraubST,WelchAJ.Holmium:YAGlaser
lithotripsy: A dominant photothermal ablative mechanism with chemical decomposition of urinary
calculi.LasersSurgMed.1999;25(1):2237.
ChangWT,BuiMAT,FuchsGJ:Calicealdiverticula.Ureteroscopicmanagement.UrolClinNorthAm,
2000;27,4:64754.
1202
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
ClaymanRV,CastanedaZunigaW:TechniquesinEndourology:aguidetothepercutaneousremovalof
renalandureteralcalculi.P.O.Box184,Minneapolis,Minnesota55440,316.
Clayman RV, CastanedaZuniga WR: Technics in endourology. P.O. Box 184, Minneapolis, Minnesota
55440,1984:226239.
Clayman RV, CastanedaZuniga WR: Techniques in Endourology: Complications of Nephrolithotomy.
PrinciplesandPittfalsP.O.Box184,Minneapolis,Minnesota,55440,1984:317.
Clayman RV, Sunya V, Miller PP, CastanedaZuniga WR, Amplatz K, Lange PH: Percutaneous
nephrostolithotomy:anapproachtobranchedandstaghorncalculi.JAMA,1983;256:7375.
ClaymanRV:Techniquesinpercutaneousremovalofrenalcalculi.Urology1984;XXIII:1114.
CorbelL,GuilleF,CipollaB,StaermanF,LevequeJM,LobelB:Lachirurgiepercutaneepourlithiase:
resultatsetperspectives.Aproposde390interventions.ProgrEnUrol,1993;3:65869.
CorbinNS,TeichmanJM,NguyenT,GlickmanRD,RihbanyL,PearleMS,BishoffJTLaserlithotripsyand
cyanide.JEndourol.2000Mar;14(2):16973.
CostasS,VanBlarkPJ:PyelocalicealdiverticulaandruptureoftheKidney.BrJUrol,1990;65:111.
DailleyIS,GrifinP,EvansC:PercutaneoussurgeryofthetransplantedKidney.BrJUrol,1989;63:327
28.
Davol PE, Wood C, Fulmer B. Success in treating renal calculi with single access, singleevent
percutaneous nephrolithotomy: is a routine "second look" necessary? J Endourol. 2006
May;20(5):28992.
Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, Weizer AZ, Zhong P, Preminger GM In vitro analysis of stone
fragmentationabilityoftheFREDDYlaser.JEndourol.2003Apr;17(3):1779.
DenstedtJD,ClaymanRV,PicusDD.Comparisonofendoscopicandradiologicalresidualfragmentrate
followingpercutaneousnephrolithotripsyJUrol.1991Apr;145(4):7035.
DrachGW,DretlerJP,FairWB:RaportoftheUnitesStatescooperativestudybyextracorporealshock
wavelithotripsy.JUrol,1986;135:1127.
DretlerSP,BahuttaKM,RosenD:Conversionoftheelectrohydraulicelectrodetoanelectromecanical
stoneimpactor.Basicstudeandcasereport.JUrol,1991;146:746.
Dretler SP, Polykoff C: Calcium stone morphology: fine tuning our therapeutic distinction. J
Urol,1991;143:703705.
DubosqF,PasquiF,GirardF,BeleyS,LesauxN,GattegnoB,ThibaultP,TraxerOEndoscopiclithotripsy
andtheFREDDYlaser:initialexperience.JEndourol.2006May;20(5):2969.
Dunnick NR, Carson CC, Braun DS, Miller AG, Cohan R: Complications of percutaneous nephro
lithotomy.Radiology1985;157:5155.
Dushinski JW, Lingeman JE: Highspeed photographic evaluation of holmium laser. J Endourol
1998;12:177181.
Eisenberger F, Miller K: Perkutane Nephrolithotomie in Eisenberger F.: Steintherapie. Ed. Springer
VerlagStuttgart;1988:69.
Eisenberger F, Rassweiller J, Bub P: Differentiated approach to staghorn calculi using shock wave
lithotripsyandpercutaneouslithotripsy.Analysisof151consecutivecases.WorldJUrol,1987;5:248.
ElNahas AR, Shokeir AA, ElAssmy AM, Mohsen T, Shoma AM, Eraky I, ElKenawy MR, ElKappany
HA.Postpercutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors.J Urol. 2007
Feb;177(2):5769.
FrankGR:Ruptureofalargecalicealdiverticulum.Urology1997;49:265.
FuchsE,ForsythMJ:Supracostalapproachforpercutaneousultrasoniclithotripsy.UrolClinNorthAm
1990;17:99.
FuchsG,MillerK,RassweitlerJ:OneyearexperiencewithDornierLithotriptor.EurUrol,1985;11:145.
Gauthier F, Montupet P: Valayer 7 cases of calyceal diverticula in children J Chir Pediatr, 1983;
24(1):459.
Geavlete P, Mul[escu R, Ni[~ Gh, Cauni V, Mirciulescu V Nefrolitotomia percutanat~ utiliz]nd
nefroscopulflexibil`ntratamentullitiazeimultiplepielocaliceale.RevistaRom]n~deUrologie,2005,4:
238.
Geavlete P., Mul[escu R., Georgescu D. Nefroscopia flexibil~ `n patologia c~ii urinare superioare.
Chirurgia(Bucur).2007;102(2):1916.
1203
TratatdeUrologie
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
GlickmanGR,StolerML,IrbyP:Laparsocopicpyelocalicealdiverticulaablation.JEndourol,1993;7:315.
Golijanin D, Katz R, Verstandig A, Sasson T, Landau EH, Meretyk S: The supracostal percutaneous
nephrostomyfortreatmentofstaghornandcomplexkidneystones.JEndourol1998;12:403.
GoodwinWE,CaseyWC,WolfW:Percutaneoustricarneedlenephrostomyinhidronephrosis.JAMA
1955;157:89194.
GrassoM,ChalikY.Principlesandapplicationsoflaserlithotripsy:experiencewiththeholmiumlaser
lithotriteJClinLaserMedSurg.1998Feb;16(1):37.
Grasso M, Lang G, Loisides P: Endoscopic management of the simptomatic caliceal diverticular
calculus.JUrol,1995;153:1978.
Grocela JA, Dretler SP. Intracorporeal lithotripsy. Instrumentation and development. Urol Clin North
Am,1997Feb;24(1):1323.
HargreaveTB:PracticalUrologicalEndoscopy.Ed.BlackwellScientificPublications1988,p.4.
HarrisRD,McLaughlinAP3rd,HarrellJH.Percutaneous nephroscopy usingfiberopticbronchoscope:
removalofrenalcalculus.Urology.1975Sep;6(3):3679.
HechtJ.UnderstandingFiberOptics,4thed.,PrenticeHall,UpperSaddleRiver,NJ,USA2002.
Hegarty NJ, Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: comparison of
morbiditywithsingletractprocedures.JEndourol,2006Oct;20(10):75360.
HoneckP,WendtNordahlG,HackerA,AlkenP,KnollT.Riskofcollateraldamagetoendourologictools
byholmium:YAGlaserenergy.JEndourol,2006Jul;20(7):4957.
HubnerW,PopaczkyP:Treatmentofcalicealcalculi.BrJUrol,1990;66:911.
HubnerW,PoparczkyP:Treatmentofcalicealcalculi.BrJUrol,1990;66:911.
Jones DJ, Wickham JE, Kellet MJ: Percutaneous nephrolithotomy in horshoe kidneys. J
Urol,1991;145:48183.
KalashSS,YoungPJjr.:Seriouscomplicationsassociatedwithpercutaneousnephrolithotomy.Urology,
1987;XXIX,3:29093.
KayeKW:DetaliedcalicealanatomyforEndourology.JUrol,1984;132:108.
Kaye KW: Renal anatomy. Endourologic considerations in Clayman RW, Castaneda Zuniga WR:
TechniquesinEndourology.Aguideforthepercutaneousremovalofrenalandureteralcalculi.Year
BookMedicalPublishers1986:5571.
KeeleyFX,MoussaSA,SmithG:Clearanceoftowerpolestonesfollowingshockwavelithotripsy.Effect
oftheinfundibulopelvicangle.EurUrol,1994;36:37175.
Knudsen BE, Denstedt JD. Intracorporeal lithotripsy. in Smith A (editor). Textbook of endourology.
SecondEdition.Hamilton:BCDecker;2007.p.2736.
Korth K: Grenzen der perkutane Steinchirurgie Ergebnisse und neue Moglichkeiten der perkutanen
ZugangszurNiere.UrologeA1984;23:202207.
KorthK:PercutaneoussurgeryofKidneyStones.TechniquesandTactics.Ed.SpringerVerlag;1984:11
23.
Korth K: Percutaneous Surgery of Kidney Stones:techniques and tactics. Ed.Springer Verlag; 1984,
p.7175.
Korth K: Perkutane Nieren Chirurgie. Punction und Dilatation in der Hand der Operator Urologe A
1985;25:31520.
Kottasz S, Hamvas A Review of the literature on calyceal diverticula, a hypothesis concerning its
etiologyandreportof17cases.IntUrolNephrol,1976;8(3):20312.
Kurth KH, Hohenfellner R, Altwein JE: Ultrasound litholapaxy of a staghorn calculi. J
Urol,1977;117:72942.
LallasCD,DelvecchioFC,EvansBR,SilversteinAD,PremingerGM,AugeBK.Managementofnephro
pleuralfistulaaftersupracostalpercutaneousnephrolithotomy.Urology.2004Aug;64(2):2415.
LangEK:Percutaneousnephrolithotomyandlithotripsy.Amultiinstitutionalsurveyofcomplications.
Radiology1987;162:25.
LangEK:Percutaneous nephrolithotomyandlithotripsy:amultiinstitutionalsurveyof complications.
Radiology1987,162:2530.
1204
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
LangePH:Percutaneousnephrolithotomy.Complicationsandtheirmanagement.InAmplatzK,Lange
PH:AtlasofEndourology.Ed.YearBookMedicalPublishers;1986,p.24787.
LeeJW,SnyderJA,SmithAD:Staghorncalculi:;endourologicmanagementin120pacients.Radiology
1987;65:8588.
LeeWJ,SmithAD:Percutaneousremovalofurinaricalculi:resultsandanalysisoffailures.JIntervent
Radiol,1987;2:1925.
LeeWJ,SnyderJA,SmithAD:Staghorncalculi:Endourologicmanagementin120patients.Radiology
1987;165:85.
Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In Walsh PC, Retik AB,
Vaugham DE Jr, Wein JA (editors) Campbells Urology 8th Edition, Vol. 4. Philadelphia: Saunders,
ImprintofElsevierScience;p.3361452;2002.
Lingeman JE, Newman D, Metz GHD: Extracorporal shock wave lithotripsy. The metodist of Indiana
experiences.JUrol,1986;135:1134.
LingemanJE,SiegelYL,SteeleBetal:Managementoflowerpolinephrolithiazis:acriticalanalysis.J
Urol,1994;151:66367.
ManginP,MitreA,PascalB,CukierJ:Calycealdiverticula:reviewof80diverticulain70patientsJUrol
(Paris).1980;86(9):65364.
MarbergerM,StacklW,HarbyW:Ultrasoniclitholapaxyofrenalcalculi.EurUrol,1982;8:23842.
MatlagaBR,KimSC,LingemanJEImprovingoutcomeofpercutaneousnephrolithotomy:access.Eur
UrolUpdateSeries,2005;3:3743.
MatlagaBR,KimSC,WatkinsSL,MunchLC,ChanBW,LingemanJEPrepercutaneousnephrolithotomy
opacificationforcalicealdiverticularcalculi.JEndourol.2006Mar;20(3):1758.
MerhejS,JabbourM,SamahaE,ChalouhiE,MoukarzelM,KhourR,ChaibanR.Treatmentofstaghorn
calculi by percutaneous nephrolithotomy and SWL: the Hotel Dieude France experience.J Endourol.
1998Feb;12(1):58.
MichelW,FunkePJ,TunnUW,SengeT.Pyelocalycealdiverticula.IntUrolNephrol.1985;17(3):22530.
MicleaF.:Complica[iilenefrolitotomieipercutanate.RevRomUrol,2005;4,3:511.
Middleton AW Jr, Pfister RC. Stonecontaining pyelocaliceal diverticulum: embryogenic, anatomic,
radiologicandclinicalcharacteristics.JUrol.1974Jan;111(1):26.
MikiM,InabaY,MachidaT.Operativenephroscopywithfiberopticscope:preliminaryreport.JUrol.
1978Feb;119(2):1668.
Minnou CJ, Garcia TE, Garcia DE: Percutaneous nephrolithotomy in transplanted Kidneys. Urology
1991;38:23234.
Monga M, Beeman WW Advanced intrarenal ureteroscopic procedures. Urol Clin N Am, 2004;
31:129135.
Monga M, Smith R, Ferral H, Thomas R. Percutaneous ablation of caliceal diverticulum: Longterm
followup.JUrol2000;163:2832.
Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM Critical analysis of supracostal access for
percutaneousrenalsurgery.JUrol.2001;166(4):12426.
MuslumanogluAY,TefekliA,KaradagMA,TokA,SariE,BerberogluYImpactofpercutaneousaccess
pointnumberandlocationoncomplicationandsuccessratesinpercutaneousnephrolithotomy.Urol
Int.2006;77(4):3406.
Narasimham DL, Jacobsson B, Vijayan P, Bhuyan BC, Nyman U, Holmquist B.: Percutaneous
nephrolithotomythroughanintercostalapproach.ActaRadiol1991;32:1625.
Netto N jr., Lemos SC, Fuiza JI: Colon perforation following percutaneous nephrolithotomy. Urology
1988;XXXII,3:22324.
Netto NR Jr, Ikonomidis J, Ikari O, Claro JA. Comparative study of percutaneous access for staghorn
calculi.Urology.2005Apr;65(4):65962;discussion6623.
Newmark JR, Lingeman JE, Wong MYC: Trends in the management of staghorn calculi. J Urol
1995;153:285
NicolescuD:Bazelechirurgieiendourologice.Timi#oara,Ed.Eurobit;1997,p.513.
NicolescuD:Bazelechirurgieiendourologice.Timi#oara,Ed.Eurobit;1997,p.1415.
1205
TratatdeUrologie
121. OlteanuG:Perturb~rialehemostazei`ncirozahepatic~.Rev.Med.Farm.Tg.Mure#1992;2:6873.
122. PamakumarS,SeguraJW:renalcalculipercutaneousmanagement.Urol.Clin.NorthAm.2000;27,4:617
22.
123. PatelU,GhaniK,AnsonK:Endourologyapracticalhandbook.Ed.TaylorandFrancis;2006:93.
124. PatelU,GhaniK,AnsonK:EndourologyApracticalhandbook.Ed.TaylorandFrancis;2006:5961.
125. PollackHM,BannerMP.Workinprogress:percutaneousfiberopticendoscopyof
the
upper
urinarytract.Radiology1982;145:6514.
126. ProcaE:Tratatdepatologiechirurgical~.Ed.Med.Bucure#ti1984;vol.VIII/2:20.
127. PsirhramisKE:Laserlithotripsyofthedifficultureteralcalculus.J.Urol.1992;147:1060.
128. Quayle SS, Ames CD, Lieber D, Yan Y, Landman J.Comparison of optical resolution with digital and
standardfiberopticcystoscopesinaninvitromodel.Urology.2005Sep;66(3):48993.
129. Radecka E, Brehmer M, Holmgren K, Magnusson A.Complications associated with percutaneous
nephrolithotripsy: supra versus subcostal access. A retrospective study. Acta Radiol. 2003
Jul;44(4):44751.
130. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, Denstedt JD, Watterson JD, Beiko DT, Assimos DG, Preminger GM
Percutaneousmanagementofcalculiwithinhorseshoekidneys.JUrol.2003;170(1):4851.
131. RaneyAM,HandlerM:Electrohidraulicnephrolithotripsy.Urology1975;6:439442.
132. Rao PN, Dube DA, Wrightman NC, Openheimer BA, Morris Y: Verdiction of septicemia following
endourologicalmanipulationinupperurinarytract.J.Urol.1991;146:95561.
133. RappDE,GerberGS.ManagementofCalicealDiverticulaJEndourol2004,18(9):80510.
134. SampaioFJB,UflakerR:Renalanatomyappliestourology,endourologyandinterventionalradiology.
Ed.ThiemeVerlagStuttgartNewYork,1993:16.
135. SaxtonHM:Percutaneousnephrostomy.Technique.Urol.Radiol.1981;131:211.
136. Schwartz BF, Stoller ML: Percutaneous management of caliceal diverticula. Urol.Clin.North Am.
2000;27,4:3545.
137. SeguraJW,PattersonDE,LeRoyAJ:Combinedpercutaneousultrasoniclithotripsyandextracorporeal
shockwavelithotripsyforstruvitestaghorncalculi.WorldJUrol1987;5:245.
138. SeguraJW,PattersonDE,LeRoyAJ:PercutaneousremovalofKidneystonesAreviewof1000cases.
J.Urol.1985;134:107781.
139. SeguraJW:Endourology.J.Urol.1985;134:107983.
140. SeguraJW:Percutaneousendourology.Vascularcomplications.WorldJ.Urol.1985;3:2426.
141. SeguraJW:Percutaneouslithotripsy.UrologyXXIII,1984;5:710.
142. Segura JW: Role of percutaneous procedures in the management of renal calculi. Urol.Clin.North
Am.1990;17:20617.
diverticulafollowingpercutaneousendosurgicalmanagement.JUrol.1998Nov;160(5):16359.
144. Skoog SJ, Reed MD, Gaudier FA, Daun NP: The posterolateral and retrorenal colon. Implication in
stoneextraction.J.Urol.1985;134:110.
145. SosaE,JenkinsAD,AlbalaD,PerlumutterAP:TextbookofEndourology.Ed.W.B.Saunders;1997:130.
146. Sosa RE, Jenkins AD, Albala DM, Perlmutter AP: Textbook of Endourology. Ed.W.B.Saunders 1997,
p.131.
147. Stables DP: Percutaneous nephrostomy techniques, indications and results. Urol.Clin.North Am.
1982;9:1519.
148. Stables DP: Percutaneous nephrostomy: techniques, indications and results. Urol.Clin.North Am.
1992;8:304308.
149. Stoler ML: Percutaneous management of the symptomatic caliceal diverticular calculus.
Urol.Clin.NorthAm.2000;27,4:63545.
150. Teichman J. Lasers. in Smith A (editor). Textbook of endourology. Second Edition. Hamilton: BC
Decker;2007.p.3740.
151. Teichman JM, Chan KF, Cecconi PP, Corbin NS, Kamerer AD, Glickman RD, Welch AJ.Erbium: YAG
versusholmium:YAGlithotripsy.JUrol.2001Mar;165(3):8769.
1206
152. TeichmanJM,VassarGJ,BishoffJT,BellmanGC.Holmium:YAGlithotripsyyieldssmallerfragmentsthan
lithoclast,pulseddyelaserorelectrohydrauliclithotripsy.JUrol.1998Jan;159(1):1723.
153. TimmonsJWJr,MalekRS,HatteryRR,DeweerdJH.Calicealdiverticulum.JUrol.1975Jul;114(1):69.
154. Toth Cs, Holman E, Pasztor I: Laparoscopically controlled and assisted percutaneous transperitoneal
nephrolithotomyinapelvicdistopicKidney.J.Endourol.1993;303305.
155. TsuchidaS,Tohoku.Anewoperativefiberpyeloscope.JExpMed1975;116(4):36972.
156. TsuchidaS.Anewoperativefiberpyeloscope.JUrol.1977May;117(5):6435.
157. Vassar GJ, Chan KF, Teichman JM, Glickman RD, Weintraub ST, Pfefer TJ, Welch AJ Holmium: YAG
lithotripsy:photothermalmechanism.JEndourol.1999Apr;13(3):18190.
158. Vorreuther R, Engelking R Impact of voltage and capacity on the electrical and acoustic output of
intracorporealelectrohydrauliclithotripsy.UrolRes.1992;20(5):3559.
159. Vorreuther R, Engelmann Y.Evaluation of the shockwave pattern for endoscopic electrohydraulic
lithotripsy.SurgEndosc.1995Jan;9(1):425.
160. Waterson G, Murray S, Dretler SP: The pulsed dye laser fragmenting urinari calculi. J Urol
1987;138:196.
161. Watson GM, Wickham JE: Initial experience with a pulsed dye laser for ureteric calculi. Lancet
1986;1:119.
162. Wilbur HJ.The flexible choledochoscope: a welcome addition to the urologic armamentarium.J Urol.
1981Sep;126(3):3801.
163. WilliamsG,BlandyJP,TresidderGC.Communicatingcystsanddiverticulaoftherenalpelvis.BrJUrol.
1969Apr;41(2):16370.
164. WilscherMK,CowayJF,BabayanRK:SafetyandefficacyofEHLbyureteroscopy.J.Urol.1989;140:957.
165. WollinTA,DenstedtJD.,Theholmiumlaserinurology.JClinLaserMedSurg.1998Feb;16(1):1320.
166. Wong C, Leveillee RJ.Single upperpole percutaneous access for treatment of > or = 5cm complex
branchedstaghorncalculi:isshockwavelithotripsynecessary?JEndourol.2002Sep;16(7):47781.
167. Wong MY. Evolving technique of percutaneous nephrolithotomy in a developing country: Singapore
GeneralHospitalexperience.JEndourol.1998Oct;12(5):397401.
168. Wu TT, Hsu TH, Chen MT, Chang LS Efficacy of in vitro stone fragmentation by extracorporeal,
electrohydraulic,andpulseddyelaserlithotripsy.JEndourol.1993Oct;7(5):3913.
169. Yadav R, Aron M, Gupta NP, Hemal AK, Seth A, Kolla SB Safety of supracostal punctures for
percutaneousrenalsurgery.IntJUrol.2006;13(10):126770.
170. Young AT, Hulbert JC, Cardella JF, Hunter DW, CastanedaZuniga WR: Percutaneous
neohrostolithotomy:aplicationtostaghorncalculi.AYR1985;145:126569.
171. YoungAT, Hunter DW, CastanedaZuniga WR,Hulbert JC, Lange P, Reddy P, MercadoS, Amplatz K.:
Percutaneousextractionofurinarycalculi:Useoftheintercostalapproach.Radiology1985;154:633.
172. Young AT: Special puncture technics in Amplatz K, Lange PH: Atlas of Endourology. Ed. Year Book
MedicalPublishers;1986:14965.
173. ZagoneRL,WaldmannTM,ConlinMJFragmentationofuricacidcalculiwiththeholmium:YAGlaser
producescyanide.LasersSurgMed.2002;31(4):2302,.
174. Zhong P, Tong HL, Cocks FH, Preminger GM. Transient oscillation of cavitation bubbles near stone
surfaceduringelectrohydrauliclithotripsy.JEndourol.1997Feb;11(1):5561.
175. ZoungAT:Percutaneousnephrostomy:OpacificationofcollectingsysteminAmplatzK,LangePH:Atlas
ofEndourology.Ed.YearBookMedicalPublishers;1986:3955.
1207
Capitolul13.4.Ureteroscopiaretrograd~`ntratamentullitiazeidecaleurinar~superioar~
Capitolul
13
13.4.URETEROSCOPIARETROGRAD~
`NTRATAMENTUL
LITIAZEIDECALEURINAR~
SUPERIOAR~
DR.DRAGO#GEORGESCU,
DR.R~ZVANMUL[ESCU
1209
TratatdeUrologie
Cuprins:
I.Generalit~[i1211
II.Indica[ii1211
III.Tehnicaureteroscopieiretrograderigide#isemirigide1209
III.1M~suripreliminare1213
III.2Cistoscopia1214
III.3Montareaghiduluidesiguran[~1214
III.4Asigurareaaccesuluilanivelulureteruluiintramural1214
III.5Ascensionareaureteroscopului1216
III.6Extragerea#ifragmentareacalculilorureterali1218
III.7Endoprotezareaureteral~1220
IV.Particularit~[ileureteroscopieiflexibile`nabordulcalculilorureterali#ipielocaliceali1220
IV.1M~suripreliminare1220
IV.2Cistoscopia#imontareaghidurilor1221
IV.3Dilata[iajonc[iuniiureterovezicale1221
IV.4Ascensionareaureteroscopuluiflexibil1221
IV.5Orientareaureteroscopuluilanivelpielocaliceal1222
IV.6Fragmentarea#i/sauextragereacalculilor1222
IV.7Stentareaureterului1224
V.Particularit~[ileureteroscopieiflexibile`nabordullitiazeiintradiverticulare1224
V.1Identificareacoletuluidiverticular1224
V.2Ob[inereaaccesuluilanivelulcavit~[iidiverticulare1225
V.3Litotri[ia#iextragereacalculilorintradiverticulari1225
V.4Desfiin[areacavit~[iidiverticulului1225
VI.Rezultateleureteroscopieiretrograde`ntratamentullitiazeic~iiurinaresuperioare1226
VII.Incidente#icomplica[iialeureteroscopieiretrograde1230
VII.1Incidenteintraoperatorii1230
VII.2Complica[iiintraoperatorii1233
VII.3Complica[iipostoperatoriiprecoce1237
VII.4Complica[iipostoperatoriitardive1238
Bibliografie1239
1210
I.Generalit~[i
Dezvoltat~ ini[ial ca o extensie a cistoscopiei, ureteroscopia a devenit o tehnic~

major~ de diagnostic #i tratament ale afec[iunilor c~ii urinare superioare. Dac~ la sf]r#itul
anilor 1970 metoda era limitat~ doar la managementul unui num~r redus de leziuni ale
ureterului distal (Lyon ES, 1978; PerezCastro Ellendt E, 1980), ast~zi `ntreaga cale urinar~
superioar~poatefiabordat~ureteroscopicretrograd`nscopdiagnostic#iterapeutic.Acest
progresasurvenitfiresc,caurmareadezvolt~riiureteroscoapelorrigide#iflexibile,precum
#iainstrumenteloraccesoriiadecvate.
Prima descriere a abordului endoscopic retrograd al c~ii urinare superioare ì
apar[ineluiHughH.Youngcare,`n1912,aexploratcuajutorulunuicistoscopdeuzpediatric
de 9,5 F, ureterul distal dilatat al unui pacient cu valve uretrale posterioare (Young HH,
1929). Prima ureteroscopie flexibil~ a fost raportat~ de Marshall `n 1964 (Marshall VF,
1964).Acestaautilizatuninstrumentde9FprodusdeAmericanCystoscopesMakersInc.,
f~r~canaldelucru#iposibilit~[idedeflexiuneactiv~,proceduraav]ndunrolpurdiagnostic.
Abia la sf]r#itul anilor 1970, ureteroscopia rigid~ a intrat `n practica urologic~
curent~. P]n~ `n anii 1980 a avut loc o dezvoltare continu~ `n ceea ce prive#te realizarea
unor ureteroscoape cu diametru redus #i canale de lucru care s~ permit~ folosirea
instrumenteloraccesorii.
`n1981afostrealizat~primaextragereendoscopic~acalculilorureteralisubcontrol
ureteroscopic de c~tre Das (Das S, 1981). Ini[ial, dificult~[ile tehnice #i de siguran[~ ale
interven[iei au `mpiedicat utilizarea pe scar~ larg~ a metodei, dezavantajul major fiind
reprezentatdedimensiunileinstrumentelor.
La `nceputul anilor 80, la Universitatea din Chicago, Bagley, Huffman #i Lyon au
`nceputdezvoltareaureteroscopuluiflexibil,ad~ug]nduitreicaracteristicitehniceesen[iale:
canaluldelucru,sistemuldeiriga[ie#ideflexiuneaactiv~( 1987).
Dac~ `n 1990 ureteroscoapele flexibile aveau 10 F diametru, un canal de lucru
standardde3,6F#iodeflexiuneactiv~unidirec[ional~,ast~zi,gra[ieminiaturiz~riifibrelor
optice,dimensiunilemediialeinstrumenteloraufostredusela7,5F.
Ureteroscopiaacontribuitastfelmajorlaurm~rireadezideratelorendourologiei,dea
dezvoltatehnicicurezultatesimilarecelordeschisedarasociatecuomorbiditateminim~#i
cuoreintegraresocial~#iprofesional~rapid~.
II.Indica[ii
Reevaluarea datelor disponibile `n metaanalize recente a condus, `n anul 2007, la

elaborareaunuiconsens`ntreAsocia[iileUrologiceEuropean~#iAmerican~(EAUAUA)
Conformacestuia,pentrulitiazaureteral~cudimensiunimaimicide10mm#ilacare
simptomatologia poate fi controlat~ terapeutic, eliminarea spontan~ a calculului prin
tratamentmedicamentospoateficonsiderat~oop[iunedeprim~linie.Pacien[iilacarese
adopt~ aceast~ alternativ~ terapeutic~, trebuie s~ nu prezinte semne de sepsis, s~ aib~ o
rezerv~ func[ional~ renal~ adecvat~, iar simptomatologia s~ poat~ fi controlat~ medical.
Ace#tipacien[itrebuiemonitoriza[iperiodic,`ndep~rtareaactiv~acalcululuifiindindicat~`n
condi[iile persisten[ei obstruc[iei, a durerilor colicative rebele la tratament sau `n absen[a
progresieicalculului.
Pentrucalculiicudimensiunimaimaride10mm,tratamentuldeprim~linieestecel
interven[ional,at]tESWLc]t#iureteroscopiafiindalternativeviabile.
1211
TratatdeUrologie
Pacien[iitrebuies~fieinforma[iasuprabeneficiilor#iriscurilorfiec~reimetode.
`nalegereauneialternativesauaalteia,trebuielua[i`ncalculoseriedeparametri:
ratadestonefree,tipuldeanestezienecesar~,eventualeleproceduriauxiliare,precum#i
riscul complica[iilor. Rata de stonefree este, la r]ndul ei,dependent~ de anumi[i factori,
incluz]ndlocalizarea,dimensiunile#istructurachimic~acalculilor.
Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile a permis extinderea indica[iilor abordului
retrograd #i pentru litiaza pielocaliceal~ (tabelul 1). De#i acestea, al~turi de noile surse de
litotri[ie, permit, teoretic, rezolvarea litiazei renale indiferent de dimensiuni #i localizare,
totu#irezultateoptimeaufost`nregistratepentruabordulcalculilormaimicide2cm.Chiar
#i`nacestesitua[ii,calculiilocaliza[ilanivelulcalicelormijociusausuperiorpotbeneficia,ca
alternativ~ de prim~ inten[ie, de litotri[ie extracorporeal~. Litiaza caliceal~ inferioar~
reprezint~oindica[iedeelec[ieaaborduluiflexibilretrograd.
Tabelul 1. Indica[iile ureteroscopiei flexibile retrograde `n tratamentul litiazei aparatului

urinarsuperior(BagleyDH,1987;FuchsGJ,1990;BusbyJE,2004).
Litiaz~ureteral~,pielic~#i/saucaliceal~,unic~saumultipl~
Alternativ~endoscopic~`ncazurile`ncareureteroscopiaretrograd~
rigid~nupoatefiefectuat~(deriva[iiurinareetc.)
Alternativ~endoscopic~`ncazurile`ncarelitotri[iaextracorporeal~,
nefrolitotomiapercutanat~sauureteroscopiaretrograd~rigid~sunt
contraindicate
`ndep~rtareafragmentelorlitiazicerestantedup~ESWLsauNLP,ori
acalculilormigra[iascendent`ncursulureteroscopieiretrograde
rigidesausemirigide
Litiazaintradiverticular~(permi[]ndtratareaconcomitent~a
diverticulilorcaliceali)
Progresele instrumentarului ureteroscopic, `n special dezvoltarea endoscoapelor

miniaturizate#iacelorflexibile,apermisaplicareaacesteimetode,`ncondi[iidesiguran[~,
#i la gravide. Aceast~ indica[ie este cu at]t mai important~ cu c]t alternativa, ESWL, este
contraindicat~laaceast~categoriedepaciente(BuchholzNP,1998).
Prin `mbun~t~[irea accesibilit~[ii la nivelul `ntregii c~i urinare superioare,
ureteroscopia retrograd~ a putut fi practicat~ la tot mai mul[i pacien[i cu malforma[ii sau
deriva[iiurinareasociateculitiaz~.
`nceeaceprive#telitizaintradiverticular~,`nprezent,estedisponibil~opalet~larg~
de op[iuni chirurgicale pentru tratamentul acestei patologii: interven[ii deschise, abord
ureterorenoscopic retrograd (Batter SJ, 1997; Baldwin DD, 1998), percutanat direct #i
indirect(ShalhavAL,1998;GeavleteP,2007;KontakJA,2007)saulaparoscopic(RuckleHC,
1994;WongC,2005).Indica[iileureteroscopieiretrogradesuntlimitatelaceisimptomatici
cudimensiunidep]n~la1,5cm,cusauf~r~litiaz~intradiverticular~(MongaM,2004),#i`n
specialpentruceipozi[iona[ianterior,dificildeabordatpercutanat(LeveilleRJ,2007).
1212
III.Tehnicaureteroscopieiretrograderigide#isemirigide
III.1M~suripreliminare
Pozi[ionareapacientului.Pacientultrebuiea#ezatpemasadeendoscopie`npozi[ie
standarddelitotomie,av]ndmembrulinferiorcontralateralureteruluiabordat,`nabduc[ie
for[at~ #i mai cobor]t. Aceast~ pozi[ie permite orientarea ureteroscopului `n direc[ia
traiectului intramural al ureterului f~r~ ca mi#c~rile operatorului s~ fie `mpiedicate de
membrul inferior contralateral. Uneori, interven[ia se poate realiza `n condi[ii mai bune `n
cazul`ncareoperatorulseplaseaz~`nafaraacestuimembruinferior.
Unii autori prefer~ cobor]rea membrului inferior ipsilateral, abordul ureteroscopic
fiind facilitat prin ridicarea hemitrigonului respectiv, cu modificarea pozi[iei orificiului
ureteral`nliniedreapt~#iorizontal`nraportcucolulvezical.
Anestezia. Tipul de anestezie utilizat pentru tratamentul litiazei ureterale depinde
at]t de nivelul tehnologic c]t #i de tipul de tehnic~ anestezic~ disponibil~. Ureteroscopia a
fostefectuat~ini[ialexclusivsubanesteziegeneral~saurahidian~datorit~ureteroscoapelor
cucalibrucrescututilizate#i,implicit, anecesit~[iidilata[ieiorificiuluiureteral(Strohmaier
WL,1999).
Argumentele `n favoarea anesteziei generale sunt reprezentate de controlul
respira[iei, evitarea mi#c~rilor pacientului sau a tusei, cu poten[ial de a produce leziuni la
nivelul c~ii urinare superioare. Cu toate acestea, evaluarea datelor din literatur~ nu a
eviden[iatdiferen[esemnificative`nceeaceprive#teinciden[aleziuniloriatrogene`ntimpul
ureteroscopieiretrogradecusauf~r~anesteziegeneral~.
Instalarea mai rapid~ a anesteziei spinale, comparativ cu cea epidural~, al~turi de
blocul localizat sunt argumente `n favoarea utiliz~rii sale. De asemenea, acest tip de
anestezieesteindicat`ncazulfemeilorgravidedatorit~transferuluiredusdemedicamente
c~tref~t.
Totu#i, la pacien[ii cu boli cardiovasculare severe este de preferat anestezia
epidural~.`nacestesitua[ii,gradul#iextensiabloculuianestezicpotficontrolatemaiu#or.
`n ultimii ani, dezideratele reducerii timpului operator #i a perioadei de convalescen[~ a
pacien[ilor, f~r~ `ns~ a renun[a la confortul intraoperator, au determinat aplicarea tot mai
frecvent~aanestezieilocalecusauf~r~analgosedare(RittenburgMH,1987;AbdelRazzak
OM,1992,1993).
Iriga[ia.Iriga[iaasigur~vizibilitateanecesar~procedurilorureteroscopice.Lichidulde
iriga[iecelmaifrecventutilizatesteserulfiziologic`nc~lzitlatemperaturacorpului,`nspecial
datorit~ riscului de absorb[ie prin reflux pielolimfatic sau pielovenos, ori dup~ perfora[ia
ureteral~(BagleyDH,1985).Ideal,presiuneaintrarenal~trebuiemen[inut~sub30cmH2O,
asigurat~ prin suspendarea pungilor cu ser fiziologic la 3050 cm deasupra planului
pacientului.
Datorit~ rezisten[ei tubulaturii #i canalului de iriga[ie, presiunea asigurat~ gravita
[ional poate s~ nu ofere o vizibilitate adecvat~. De aceea, au fost descrise diferite sisteme
care determin~ optimizarea vizibilit~[ii prin controlul precis al presiunii, f~r~ distensia
sistemuluicolectorrenal.
Avantajele acestor tehnici constau `n posibilitatea cre#terii presiunii `n momentele
critice ale interven[iei. Dezavantajele includ lipsa controlului vizualiz~rii constante #i
necesitateaunuioperatorcares~manevrezeaparatura`ncazurilecomplexe.
1213
TratatdeUrologie
III.2Cistoscopia
Cistoscopiaprealabil~aborduluiureteroscopicreprezint~prim~etap~ainterven[iei,
fiindnecesar~pentruapreciereamorfologiei#idimensiuniiorificiuluiureteral,precum#ia
eventualelorpatologiivezicaleasociate.
`ncazul`ncaresuntnecesaredatesuplimentareprivindcaleaurinar~superioar~,se
poateefectuapielografieretrograd~intraoperatorie.
III.3Montareaghiduluidesiguran[~
Dup~ evaluarea cistoscopic~, se monteaz~ un ghid de 0,0350,038 inch cu cap~t

moalep]n~lanivelulbazinetului.Acestghiddesiguran[~areunrolesen[ial`nmen[inerea
accesului c~tre calea urinar~ superioar~, permi[]nd pasaje repetate ale ureteroscopului.
Ghidul asigur~ dirijarea ascension~rii endoscopului #i contribuie la prevenirea leziunilor
parietale`ntimpuldilata[ieiureterale,ureteroscopieisaumont~riistentului.
`n cazurile dificile, montarea ghidului poate fi facilitat~ prin dirijarea acestuia
printruncateterureteral,sausubcontrolureteroscopicdirect(fig.1).
a.
b.
Fig.1.Alternativedefacilitareainser[ieighidului`ncazuridificile:ghidareaprintruncateterureteral
(a),subcontrolureteroscopicdirect(b).
III.4Asigurareaaccesuluilanivelulureteruluiintramural
Jonc[iunea ureterovezical~ #i ureterul intramural constituie segmentul ureteral cu

calibrulcelmairedus,diametrulmediufiindde3mm.Dac~jonc[iuneaureterovezical~este
prea `ngust~, se impune utilizarea unor artificii tehnice care s~ favorizeze dep~#irea
traiectuluiintramuralalureteruluisaudilata[iaprindiferitemetodeaorificiuluiureteral.
Instrumentele moderne cu calibru redus au sc~zut necesitatea dilata[iei la circa 14% din
cazuri(HarmonWJ,1997).Aceastaseimpunedoaratuncic]ndorificiulureteralnupoatefi
negociat cu u#urin[~ sau dac~ sunt necesare pasaje multiple ale ureteroscopului. Dilata[ia
ureterului intramural trebuie realizat~ p]n~ la un diametru adaptat `n func[ie de calibrul
ureteroscopuluiutilizat.Aceastasepoaterealizaprinmaimultemetodeactivesaupasive.
Dilata[iaprogresiv~,telescopic~sepoateefectuacudilatatoaredeteflonsaupolietilen~,de
la6Fla18F,avansatepeunghidstandardde0,038inch,inseratcistoscopic.
1214
Introducerile repetate ale dilatatoarelor pot traumatiza mucoasa #i musculatura

ureteral~,provoc]ndhemoragiicureducereaconsecutiv~avizibilit~[ii`nc]mpulendoscopic.
O alt~ alternativ~ presupune utilizarea dilatatorului conic progresiv tip Nottingham cu
diametruldep`n~la12F(fig.2).Acestedou~metodenusepotaplica`ncazulsindromului
steinstrassesaudac~calcululestelocalizatlanivelulureteruluidistal.
Fig.2.Dilatareaorificiuluiureteral
utiliz]nduncateterureteralconic
Dilata[ia poate fi realizat~ #i cu bujii

metalice flexibile cu cap~t olivar, cu dimensiuni
cuprinse `ntre 9 F #i 13,5 F, trecute prin teaca
cistoscopului rigid, pe un ghid ascensionat ante
rior`nureter.
Dilata[ia hidraulic~ a ureterului cu
Uromatul reprezint~ un procedeu eficace, care
const~`nrealizarea,printropomp~hidraulic~,a
unui jet de irigare de p]n~ la 200 mmHg. Dac~
procedeulnuareodurat~crescut~,hiperpresiu
neadinc~ileurinarenudetermin~efectesecun
dare.
Dilata[iapasiv~prinplasareauneisondeureteralesauaunuistentpentru4872de
ore a fost descris~ de PerezCastro #i Martinez Pineiro `n 1980 (PerezCastro EP, 1982).
Totu#i, aceast~ tehnic~ prezint~ c]teva dezavantaje: transform~ ureteroscopia `ntro
procedur~`ndoitimpi,determin]ndcre#tereaduratei#iacosturilorspitaliz~rii,cre#teriscul
infec[iilorurinare#ipoatedeterminamobilizareacalculului.
Cateterul cu balona# reprezint~ cel mai utilizat instrument de dilata[ie a ureterului
intramural(fig.3).Acestaestemarcatradioopaclaceledou~extremit~[ialebalonului#ise
introduce `n ureter pe un ghid montat anterior p]n~ `n bazinet. Umflarea balonului se
realizeaz~cuosering~normal~de5mlsaucuosering~detipLeVeen,`ncet(12atmosfere
/min)pentruaprevenirupereaacestuiasauaureterului.Presiuneamaxim~dedilata[ienu
trebuie s~ dep~#easc~ 15 atmosfere. Gonflarea balona#ului se continu~ p]n~ c]nd acesta
cap~t~oform~cilindric~,f~r~ineledestrangulare.
Fig.3.Dilata[iaorificiuluiureteral
utiliz]ndsondacubalona#.
Efectuat~ corect, dilata[ia ureteral~ cu

balona# este o manevr~ relativ atraumatic~,
asigur]nd un acces sigur la nivelul c~ii urinare
superioare. Montarea unui stent ureteral dup~
procedur~ contribuie la prevenirea apari[iei ste
nozelorureteralesecundare(BoddySAM,1988).
`n situa[ii excep[ionale, c]nd dilata[ia
ureterul intramural prin procedeele men[ionate
este imposibil~, se poate efectua incizia endo
scopic~aorificiuluiureteral.
1215
TratatdeUrologie
Facilitarea abord~rii ureterului intramural poate fi ob[inut~ utiliz]nd dou~ ghiduri

ascensionate pe ureter, endoscopul put]nd fi orientat cu u#urin[~ `ntre acestea (fig.4).
Metoda `nl~tur~ necesitatea dilata[iei orificiului ureteral, manevra fiind mult mai pu[in
traumatizant~ (f~r~ a impune endoprotezare ureteral~ postoperatorie) #i mai economic~
(GeavleteP,2005).
Fig.4.Negociereaorificiuluiureteralcudou~ghiduri
O alt~ variant~ de facilitare a accesului la nivel

c~ii urinare superioare o reprezint~ utilizarea
tecii de acces ureteral. Procedeul are dou~
avantajeimportante:minimizareatraumatismu
lui ureterului (prin reintr~rile cu ureteroscopul)
#i hipopresiunea din tractul urinar supraiacent
(care reduce riscul infec[ios #i cel al hiper
hidrat~riibolnavului)(MonzaM,2001).
Pedealt~parte,uniiautoriconsider~c~
poten[ialele dezavantaje pot contraindica
utilizarea tecii de acces ureteral: exercitarea
unorfor[edeforfecarelanivelulureterului
distal, care pot cre#te riscul de apari[ie a stenozelor la acest nivel, costurile adi[ionale,
imposibilitateautiliz~riiacesteia`nprezen[aunormodific~ripatologiceprecumadenoamele
voluminoaseetc.
Maimult,datorit~introduceriipescar~totmailarg~alitotri[ieilaser,carepermite
fragmentarea calculilor `n particule foarte fine, tot mai pu[ine proceduri ureteroscopice
retrogradenecesit~curserepetatelanivelulc~iiurinaresuperioare(AbrahamsHM,2004).
III.5Ascensionareaureteroscopului
Ureteroscopia rigid~ sau semirigid~ `ncepe prin avansarea ureteroscopului sub

controlvizualdirect,dealungulghidului,p]n~`nvezicaurinar~.
Apoi se abordeaz~ orificiul ureteral, ureteroscopul fiind avansat sub ghidaj vizual#i
fluoroscopic. Introducerea ureteroscopului `n ureterul intramural se realizeaz~ ridic]nd cu
cap~tuls~udistalmargineasuperioar~aorificiului,folosindunuldinurm~toareleprocedee:
fixareaureteroscopuluiperpendicularpeorificiulureteral,urmat~decobor]realuicu
900,asociat~cuavansareasa`ndirec[iatraiectuluiintramural
exercitareasimultan~auneimi#c~ridecobor]re(900)#ir~sucire(1800)
r~sucireaureteroscopuluifixatlanivelulorificiuluiureteral(1800).
Odat~avansat`nureterulintramural,ureteroscopulestereadus`npozi[iaini[ial~.
`n negocierea orificiului ureteral #i ascensionarea endoscopului se impune respec
tareaurm~toarelorreguli:
introducerea`nureteraendoscopuluitrebuieefectuat~subviziunedirect~,av]ndtot
timpullumenulureteral`ncentrulc]mpuluiendoscopic
avansarea proximal~ se va face numai dac~ lumenul ureteral se vede clar, iar
instrumentulalunec~u#ordealungulacestuia
Avansarea proximal~ a ureteroscopului se va efectua f~r~ a exercita o presiune
excesiv~,p~str]ndpermanentghidul`ncentrulc]mpuluiendoscopic(fig.5). Astfelsepoate
1216
preveniapari[iaperfora[iilorureterale.At]ttimpc]tpentrurealizareaavans~riiproximalea
ureteroscopuluiseexercit~unefortminim,c]mpulendoscopicr~m]nerotund.Deformarea
acestuia`nsemilun~reflect~exercitareauneifor[eexcesiveasuprainstrumentului.
Fig.5.Avansareaureteroscopului
lanivelureteral.
Cunoa#tereaanatomieiureterului#ianti
ciparea curburilor sale faciliteaz~ ascensionarea
ureteroscopului. Astfel, progresia endoscopului
rigid este mai dificil~ la nivelul vaselor iliace. La
femeie, avansarea acestuia dea lungul `ntregii
lungimiaureteruluiestemaiu#oar~.
Avansareaureteroscopuluipoatefi`ngre
unat~uneoridatorit~reduceriivizibilit~[iiconse
cutiv~ s]nger~rii, calibrului ureteral redus sau
sinuozit~[ilorureterale.
Rec~p~tarea unui c]mp endoscopic clarse poate realiza prin cre#terea debitului de
irigare,prinfacilitareaevacu~riifluiduluideiriga[ie,sau,uneori,chiarprinscoatereaopticii
p]n~ ce lichidul evacuat prin teaca endoscopului se limpeze#te. Zonele mai `nguste ale
ureterului pot fi dilatate utiliz]nd sondele cu balona#. `n cazul `n care nu se reu#e#te
eliminarea obstruc[iei se recomand~ fie endoprotezare ureteral~ pentru c]teva s~pt~m]ni,
fie endoureterotomie. Sinuozit~[ile ureterale sau zonele de `ngustare ale ureterului pot
`mpiedicarealizareaureteroscopieiretrograderigide#isemirigide`ncirca10%dincazuri#i
potfidep~#iterecurg]ndlaunasaumaimultedinurm~toarelemanevre(fig.6,7):
negocierea zonei prin orientarea v]rfului endoscopului `n func[ie de sinuozitate,
astfel`nc]tlumenulureterals~fiep~strat`ncentrulc]mpuluiendoscopic
pozi[ionarea pacientului `n Trendelenburg cu ascensionarea rinichiului #i alinierea
ureterului proximal.Acest~ manevr~esteineficient~`ncazul existen[eiunuiproces
deperinefrit~caredetermin~fixarearinichiului
ascensionarea unei sonde ureterale sau a unui ghid rigid p]n~ `n bazinet, ob[in]nd
astfeloaliniereaureterului
avansareaunuialdoileaghidprincanaluldelucrualureteroscopului.Endoscopulse
rote#teastfel`nc]ts~ajung~plasat`ntre celedou~ghiduri,carecontribuie asfella
deschiderea#ialiniereaureterului,facilit]ndpasajul.
Fig.6.Negocierea
cuureteroscopul
semirigida
sinuozit~[ilor
ureterale.
1217
TratatdeUrologie
Fig.7.Dep~#ireaunei
cuduriureterale
utiliz]nddou~ghiduri.
III.6Extragerea#ifragmentareacalculilorureterali
Modalitateade`ndep~rtareacalculilorureteralidepindeat]tdedimensiunile#ide
localizareaacestora,c]t#idestareac~iiurinaresub#isupraiacente.
Extragereacalculilorureteralineimpacta[iserealizeaz~`nfunc[iededimensiunilelor.
Ceicudimensiunimaimicide6mmpotfiextra#icupensa(fig.8)saucusondacuco#ule[,
f~r~amaifinecesar~fragmentarea.
Fig.8.Extragereaunorcalculiureterali
demicidimensiunicupensa.
Dup~ prinderea calculului `ntre spirele sondei

Dormia, aceasta se retrage concomitent cu
ureteroscopul. Dac~ `n cursul manevrelor de
extragere se constat~ impactarea calculului se
impune oprirea manevrei pentru a evita lezarea sau
avulsia ureterului. `n acest caz, pe canalul de lucru
principal se introduce proba de litotri[ie pentru
prelucrarea calculului `ntre spirele sondei, abia
ulterior fragmentele put]nd fi extrase `n condi[ii de
siguran[~.
Calculii mai mari de 6 mm vor fi extra#i numai dup~ litotri[ie intracorporeal~.
Datorit~risculuimigr~riiproximale,fragmentareasevarealizadup~imobilizareaprealabil~
a calculului cu o sond~ special~ cu balon sau cu o sond~ cu co#ule[ trecute prin canalul
secundardelucrualendoscopului(fig.9).
Fig.9.Calculureterallombarst]ng
voluminosobstructiv,
fragmentatbalistic`ntrespirele
sondeicuco#ule[.
1218
Calculii impacta[i, la care riscul migr~rii proximale este redus, se pot extrage dup~
fragmentareainsitu(ultrasonic~,electrohidraulic~,pneumatic~saulaser).
Pentru a permite eliminarea complet~ #i f~r~ complica[ii a fragmentelor, litotri[ia
trebuieefectuat~p]n~ladimensiuniinferioarediametruluighidului(0,035inch).Cametod~
alternativ~, se poate realiza litotri[ia calculului `n fragmente care s~ poat~ fi `ndep~rtate
completcuinstrumenteledeextrac[ie.Prezen[alasf]r#itulproceduriiaunorpieselitiazice
demicidimensiuni,dartotu#ieliminabile,impuneendoprotezareaureteral~.
Metodele de litotri[ie intracorporeal~ includ litotri[ia ultrasonic~, electrohidraulic~,
balistic~saulaser(tabelul2).
Tabelul2.Tipuridelitotri[iedecontact.
Principiu
Mecanism
Probe
Avantaje
Ieftin,eficient(`nspecial
pentrucalculicuduritate
redus~).
Permiteaspira[ia
concomitent~afragmentelor.
Reducetimpulinterven[iei
chirurgicale`ncazulcalculilor
volumino#i.
Ultrasonic
Generatorde
ultrasunetecare
producevibra[ii
sinusoidale
(2027kHz)
Rigide
Electro
hidraulic
Generareaunuiarc
electriclav]rful
probeiproduc]nd
undede#oc`n
apropiereacalculului
Ieftin,eficient.
Permitefragmentarea
Flexibile
calculilorcuduritatemedie.
Prob~flexibil~.
Pneumatic
Aercomprimatcare
ac[ioneaz~proba
Rigide
Laser
HO:YAG
Efectulfototermic
Ieftin#ieficient.
Permitedistruc[iaoric~ruitip
decalcul.
Foarteeficient,poate
fragmentaoricetipdecalcul.
Poatefiutilizat~cu
Flexibile
instrumenteflexibile.
Permitelitotri[iapecale
retrograd~acalculilorrenali.
Dezavantaje
Eficien[~redus~pentru
calculiiureterali.
Probasepoatebloca
frecvent.
Nupotfiutilizatecu
instrumenteflexibile.
Poateproduceleziuni
ale[esuturilormoi.
Migrareaascendent~a
calculului.Ineficient~
pentrucalculiiduri.
Proberigide.
Poatedetermina
propulsiacalculului.
Foartescump.
Fragmentareacalculilor
poateduramaimult
Oseriededificult~[i tehniceleridic~tratamentulcalculilorureteralideconsisten[~
moale, `n special datorit~ particularit~[ilor instrumentelor extractoare, cu un design
conceput pentru manipularea fragmentelor litiazice dure (Geavlete P, 2006). Extragerea
acestuitipdecalculiserealizeaz~`nspecialutiliz`ndsondecuco#ule[(fig.10).
Fig.10.Extragerealitiazeimoiureterale
cusondacuco#ule[.
1219
TratatdeUrologie
III.7Endoprotezareaureteral~
Clasic,endoprotezareaureteral~(fig.11)lasf]r#itulproceduriiafostrecomandat~,de
rutin~, la to[i pacien[ii la care sa practicat ureteroscopie pentru calculi ureterali. Cu toate
acestea, numeroase studii recente au reevaluat utilitatea #i indica[iile acestei manevre
(GeorgescuD,2007).
Fig.11.StentJJcorectpozi[ionat
lasf]r#itulureteroscopiei.
Modern, indica[iile absolute ale stent~rii JJ includ

prezen[a insuficien[ei renale, pacien[ii cu rinichi
unic, transplantul renal, leziunile peretelui ureteral
`n timpul procedurii ureteroscopice. Indica[iile
relative sunt reprezentate de prezen[a edemului
ureteralimportant,graviditatea,calculiimaimaride
2 cm, calculii ureterali impacta[i, prezen[a `n ante
cedentele imediate ale infec[iei urinare sau sepsi
sului.
IV.Particularit~[ileureteroscopieiflexibile`nabordulcalculilorureterali
#ipielocaliceali
Ureterorenoscopia flexibil~ permite, teoretic, abordul endoscopic al `ntregii c~ii

urinare superioare. `n ciuda progreselor tehnologice, performan[ele acestei metode sunt
limitate de imposibilitatea utiliz~rii unor instrumente accesorii rigide, canalul de lucru cu
dimensiunireduse#ifiabilitateainferioar~ureteroscoapelorrigide.
IV.1M~suripreliminare
M~surile de preg~tire preoperatorie sunt similare celor premerg~toare abordului

retrogradrigid#isemirigid,cuc]tevaparticularit~[ispecifice.
Pozi[ia pacientului. `n cele mai multe cazuri, ureteroscopia flexibil~ retrograd~ se
practic~ `n pozi[ie standard de litotomie. A fost recomandat~ pozi[ionarea pacientului `n
Trendelenburg #i cu partea ipsilateral~ rinichiului abordat u#or ascensionat~. Astfel, `n
cursullitotri[iei,eventualamigrareafragmentelorlitizicesevafacec~trebazinet#icalicele
mijlociusausuperior,deci`ntropozi[iemaiu#orabordabil~.
Atunci c]nd ureteroscopia flexibil~ retrograd~ este practicat~ simultan cu abordul
percutanat al rinichiului pacientul poate fi pozi[ionat `n procubit, cu membrele inferioare
dep~rtate pentru ca operatoruls~ aib~ acces la penis#i uretr~ (Marguet CG, 2005) sau `n
decubitlateral,cuparteaceurmeaz~afiabordat~superior(UndreS,2004).
1220
Anestezia. Similar ureteroscopiei rigide #i semirigide, procedurile ureteroscopice

flexibile pot fi realizate sub anestezie general~, rahidian~, peridural~ sau local~. Datorit~
agresiuniireduseasuprac~iiurinaresuperioare#idebituluimaimicallichiduluideiriga[ie,
un procent crescut al interven[iilor ureteroscopice flexibile pot fi practicate sub anestezie
local~cusauf~r~sedoanalgezie(CybulskiPA,2004).
IV.2Cistoscopia#imontareaghidurilor
Aceast~ etap~ se realizeaz~ `ntro manier~ similar~ manevrelor descrise `n cursul

ureteroscopieirigidesausemirigide.
Ghidultrebuies~dep~#easc~oriceleziunedelanivelulc~iiurinaresuperioare#ivafi
ascensionatp]n~cecap~tuls~umoalese`ncol~ce#telanivelpielocaliceal.
Se continu~ cu montarea unui al doilea ghid, pe care ureteroscopul flexibil este
introdus,pringlisare,lanivelureteral.Montareacelordou~ghidurip]n~`nbazinetpoatefi
realizat~cuajutorulunuicateterde10F,cudou~lumene(KumarPV,2001).
IV.3Dilata[iajonc[iuniiureterovezicale
#i `n cazul ureteroscopiei flexibile, dilata[ia orificiului ureteral poate fi necesar~, ea

realiz]nduse printrunul din procedeele descrise anterior. Cu toate acestea dilatarea de
rutin~aureteruluiintramuralnusemaiimpune`ncazulutiliz~riiureteroscoapelorflexibile
maimicide9F.
Majoritatea modelelor au diametrul cap~tului distal mai mic dec]t cel al tecii,
permi[]nd inser[ia facil~ la nivelul orificiului ureteral. Calibrul instrumentului cre#te
progresiv,realiz]nduseodilataresuficient~prin`ns~#iascensiuneasalanivelureteral.
IV.4Ascensionareaureteroscopuluiflexibil
Introducerea ureteroscopului flexibil la nivelul c~ii urinare superioare poate fi

realizat~prindiferitemetode.
glisareaureteroscopuluipeghid(dup~trecerearetrograd~acap~tuluis~urigidprin
canalul de lucru), #i avansarea sa, relativ u#oar~, dea lungul uretrei, prin vezica
urinar~,p]n~laorificiulureteral
trecerea ureteroscopului flexibil prin teaca unui cistoscop av]nd optica scoas~,
pozi[ionatcucap~tuldistallanivelulorificiuluiureteral
trecerea ureteroscopului flexibil prin teaca unui ureteroscop rigid 14 F, montat
anterior`nureter#iav]ndopticascoas~(BagleyDH,1988)
utilizarea tecii de acces ureteral ascensionat~ p]n~ sub calcul, `n cazul litiazei
ureterale,saup]n~lanivelulJPU,`ncazulceleipielocaliceale
sub control vizual, la pacien[ii cu ureterostomie cutanat~, dac~ orificiul #i lumenul
ureteral au dimensiuni adecvate. Avansarea este posibil~ prin simpla `mpingere a
instrumentului,risculde`ncol~cirealacestuiafiindpracticnul.
Lanivelureteral,ureteroscopul flexibilvafiavansatpringlisare pe ghid,subghidaj
fluoroscopicsauprinvizualizaredirect~.Men[inereacap~tuluidistalalacestuialanivelpielic
#iabsen[a`ncol~ciriiureteroscopului`nvezicaurinar~trebuiecontrolatefluoroscopic.Dup~
cecap~tuldistalalureteroscopuluiflexibilajungelanivelpielic,ghiduldelucruvafiextras,
r~m]n]nd`npozi[iedoarghiduldesiguran[~.
1221
TratatdeUrologie
IV.5Orientareaureteroscopuluilanivelpielocaliceal
Manevrarea ureteroscopului flexibil la nivelul sistemului pielocaliceal se realizeaz~

sub control fluoroscopic, prin injectarea pe canalul de lucru de substan[~ de contrast `n
concentra[ie de 3050% (fig.12). `n general, localizarea #i ghidarea radiologic~ a cap~tului
distalalendoscopuluiestemaiu#oar~dec]tceavizual~direct~,endoscopic~.
Fig.12.Verificareapozi[ieiureteroscopuluiprincontrolfluoroscopic.
IV.6Fragmentarea#i/sauextragereacalculilor
Calculiidemicidimensiunipotfiextra#iutiliz]nd
penseflexibilesausondecuco#ule[(fig.13).
Fig.13.Extragereaunorcalculicalicealicuureteroscopul
flexibil,utiliz]ndpensagraspertripod.
`n marea majoritate a cazurilor este necesar~

litotri[ia intracorporeal~ a calculilor. Aceasta poate fi
realizat~ in situ, sau dup~ deplasarea prealabil~ a
acestora`ntroalt~zon~asistemuluipielocaliceal.
Litotri[iainsituestepracticat~atuncic]ndfragmetelelitiazicesuntu#orabordabile,
inclusiv `n situa[ia `n care ureteroscopul flexibil are deflexiunea redus~ datorit~
instrumenteloraccesoriiinseratepecanaluldelucru(deobiceicalculipielici,calicealimijlocii
sausuperiori).
Abordul calculilor caliceali inferiori (fig.14)
poate ridica o serie de probleme, `n special atunci
c]nd sunt utilizate ureteroscoape flexibile cu o
singur~deflexiuneactiv~.
Fig.14.Abordureteroscopicflexibil
alunuicalculcalicealinferior.
1222
Pentru ca deflexiunea pasiv~ s~ se poat~ realiza, zona distal~ a ureteroscopului

flexibil trebuie s~ se sprijine la nivelul peretelui superior al bazinetului ori `n regiunea de
implantareatijelorcaliceluimijlociusausuperior(fig.15).
Fig.15.Abordureteroscopicflexibilalcaliceluiinferiorutiliz]nddeflexiuneaactiv~(a),
respectivceapasiv~(b).
Anumite particularit~[i anatomice (unghi infundibulopielic mic, lungime mare sau

calibru redus ale tijei calicelui inferior) sau modific~ri patologice (hidronefroz~) pot limita
accesulacestorureteroscoapeflexibilelanivelulpoluluirenalinferior(GeavleteP,2007).
Atuncic]ndcalculiilocaliza[ilaacestnivel,potfidoarvizualiza[iureteroscopicflexibil,
dar, datorit~ reducerii amplitudinii deflexiunii ca urmare a inser[iei diverselor accesorii pe
canalul de lucru, nu mai pot fi aborda[i `n vederea litotri[iei, este preferat~ mobilizarea
prealabil~ a calculului. Acesta va fi prins `ntro sond~ cu co#ule[ f~r~ v]rf #i deplasat `n
bazinet sau calicele superior unde se va practica litotri[ia sa. `n situa[ii extreme, abordul
caliceluiinferiornupoatefirealizatnicim~carcuureteroscopulflexibilcucanaluldelucru
gol.
#i`naceast~situa[iesepoateapelaladiverseartificiidetehnic~:
flectatareaendoscopului`nbazinet,astfel`nc]tcap~tuldistalalunuighidinseratpe
canalul de lucru s~ fie dirijat c~tre polul inferior renal, #i glisarea ulterioar~ a
ureteroscopuluiflexibilpeacestap]n~lanivelulcaliceluiinferior(fig.16).
deplasareacalcululuidincaliceleinferiorcuajutoruliriga[ieisubpresiune(KumonH,
2007)
injectareapecanaluldelucrudes]ngeautolog#iextragereafragmentelorlitiazice`n
cheagulastfelformat.
Fig.16.Dirijareaureteroscopuluiflexibil
c~trecaliceleinferiorpringlisarepeghid.
1223
TratatdeUrologie
Abordul grupului caliceal inferior se face cu mai mare u#urin[~ utiliz]nd uretero
scoapeleflexibiledenou~genera[ie,cudou~deflexiuniactivesauunadeamplitudinemare
(2700).
Fragmentarea calculilor se realizeaz~ utiliz]nd
litotri[ia electrohidraulic~ (fig.17) sau laser. Riscul de
perfora[ie este mai mic `n cazul utiliz~rii litotri[iei
electrohidraulicepentrulitiazacaliceal~dec]tpentrucea
ureteral~. Fibra laser nu trebuie avansat~ pe uretero
scopul flexibil flectat, datorit~ riscului de perforare a
canaluluidelucru.
Fig.17.Litotri[ieelctrohidraulic~aunuicalculcaliceal.
Aufostdescrise#itehnicihibride,deabordsimultanretrograd#ipercutanatflexibil,
`n special `n cazul litiazei voluminoase, coraliforme. Utilizarea combinat~ a celor dou~
metode ar permite realizarea interven[iei utiliz]nd un singur traiect percutanat, cu
extragerea unor fragmente litiazice mai mari dec]t este posibil transureteral #i limitarea
num~ruluideexcursiialeureteroscopuluiflexibil(UndreS,2004).
IV.7Stentareaureterului
Stentareapostinterven[ienusepractic~derutin~lapacien[iilacareaufostutilizate
ureteroscoapeflexibilecudiametrusub9F,iarpentruinser[ienuafostnecesar~dilatarea
prealabil~aureteruluiintramural.
`n cazurile ce o impun (dup~ dilatarea cu sond~ cu balon a ureterului intramural,
dup~interven[iiprelungiteetc)procedurase`ncheieprinascensionareapeghidulmetalic,
subcontrolfluoroscopic,aunuistentureteralJJ.
V.Particularit~[ileureteroscopieiflexibile`nabordullitiazeiintradiverticulare
M~surilepreliminareprecum#imoduldeob[inereaaccesuluilanivelulc~iiurinare
superioaresuntasem~n~toarecelordescrise`nsec[iuneadedicat~aborduluiureteroscopic
flexibilalcalculilorureterali#ipielocaliceali.
V.1Identificareacoletuluidiverticular
Pozi[ia diverticulului
pielocaliceal va fi stabilit~
fluoroscopic, prin injectarea
de substan[~ de contrast pe
canalul de lucru al uretero
scopuluiflexibil.
Fig.18.Identificareacoletului
diverticular.
1224
`naceast~etap~vafiurm~rit~eviden[iereaendoscopic~acoletuluidiverticular(fig.
18) #i montarea la acest nivel a unui ghid inserat pe canalul de lucru al ureteroscopului
flexibil(fig.19).
Fig.19.Inser[iaunuighid
metaliclanivelulcoletului
diverticular.
Atuncic]ndcap~tuldistalalghiduluieste`ncol~citlaniveldiverticular,ureteroscopul
flexibilesteextras#ireinseratpel]ng~acesta.
V.2Ob[inereaaccesuluilanivelulcavit~[iidiverticulare
L~rgireacoletuluidiverticularpoatefirealizat~prindilatareacuajutoruluneisonde
cu balona# p]n~ la 12 Fr, incizie cu electrodul Greenwald sau, modern, prin incizie laser
(Grasso M, 1995; Baldwin DD, 1998). Laserul de tip Ho:YAG este preferat pentru incizie
datorit~ siguran[ei sale (av]nd o penetrabilitate mic~ `n [esuturi, de numai 0.51mm) #i
pentruc~poatefiutilizatulterior#ipentrulitotri[iacalculilorintradiverticulari.
Vorfipracticateinciziimultiple,superficiale,laorele12,3,6#i9care,comparativcu
o incizie unic~ profund~, prezint~ un risc redus de s]ngerare prin leziune de arter~
interlobar~ (Monga M, 2004). Tocmai datorit~ acestor raporturi `ntre tijele caliceale #i
sistemul arterial intrarenal, unii autori indic~ efectuarea inciziilor de preferin[~ la nivelul
cadranelorsuperior/inferior#iniciodat~lanivelulceluianterior(SampaioFJB,2007).
V.3Litotri[ia#iextragereacalculilorintradiverticulari
Odat~ ob[inut accesul la nivelul cavit~[ii diverticulului se practic~ litotri[ia electro

hidraulic~ sau laser a calculului #i, eventual, extragerea fragmentelor cu sonde cu co#ule[
saupenseflexibile.
Grasso #i colaboratorii au descris o tehnic~ combinat~, retro #i anterograd~.
Utiliz]ndunureteroscopflexibil7,5F,eiauob[inutaccesullanivelulcavit~[iidiverticulului
prin dilata[ia cu balonet sau incizia coletului #i au continuat interven[ia `ntro manier~
exclusivretrograd~numai`ncazullitiazeidedimensiunireduse.Pentrucalculiivolumino#is
apracticatpunc[iapercutanat~direct~adiverticulului,subcontrolcombinatfluoroscopic#i
endoscopic,urmat~delitotomieanterograd~(GrassoM,1995).
O alt~ tehnic~, descris~ de Fuchs #i David, implic~ litotri[ia extracorporeal~ a
calculilorintradiverticularidup~dilatareaureterorenoscopic~flexibil~acoletului(FuchsGJ,
1989).
V.4Desfiin[areacavit~[iidiverticulului
Unii autori recomand~ desfiin[area, de rutin~, a cavit~[ii diverticulare, fie prin

coagularea pere[ilor cu un electrod flexibil inserat pe ureteroscop, fie prin desc~rcarea la
1225
TratatdeUrologie
acestnivelalaseruluiHo:YAG,defocusat,laoputerede1J#iofrecven[~de15Hz(Monga
M, 2004). Al[i autori nu recomand~ aceast~ etap~, `n special pentru diverticulii de mici
dimensiuni, consider]nd c~ ob[inerea unei comunic~ri largi `ntre cavitate #i sistemul pielo
caliceal este suficient~ pentru `nl~turarea durabil~ a simptomatologiei #i prevenirea
recidivelorlitiazice(BatterSJ,1997;BaldwinDD,1998;GeavleteP,2006).
VI.Rezultateleureteroscopieiretrograde`ntratamentullitiazei
c~iiurinaresuperioare
De#icuungraddeinvazivitatemaimaredec]tlitotri[iaextracorporal~,ureteroscopia
folosindinstrumentecucalibruredusesteceamaieficient~tehnic~detratamentacalculilor
ureterali. Rezultatele abordului ureteroscopic al litiazei ureterale depind de un complex
multifactorial care include localizarea, dimensiunile, compozi[ia chimic~ #i durata de
impactareacalculilor,tipuldelitotri[ieutilizat,precum#istareac~iiurinaresupraiacente.
Localizarea calculilor influen[eaz~ `n mod semnificativ rezultatele abordului ureteroscopic
retrogradallitiazeiureterale#i,implicit,stabilireaindica[ieiacestuitipdetratament.
Eficacitatea ureteroscopiei retrograde `n tratamentul calculilor ureterali proximali a
reprezentat obiectul a numeroase studii, fiind raportate rate de stonefree dup~ o
procedur~cuprinse`ntre75%#i97%(GrassoM,1995,1998;TawfiekER,1999).
Conform Consensului EAU/AUA, de#i ratele de succes ale ESWL #i ureteroscopiei
pentrucalculiiureteraliproximalisuntrelativegale(82%,respectiv81%),exist~diferen[e`n
func[ie de dimensiunile litiazei. Astfel, dac~ pentru calculii mai mici de 10 mm, ESWL
prezint~ rate de succes superioare (90% vs 80%), pentru cei mai mari, ureteroscopia este
metodacueficien[~crescut~(79%vs68%)(EAU/AUANephrolithiasisGuidelinePanel,2007)
Dateledinliteratur~aueviden[iatorat~mediedestonefreede94%(86,4100%)
dup~ ureteroscopie, rata de retratament fiind de 8% (0,819,8%) `n timp ce dup~ ESWL
acestea aufost de de 81%(5099%),respectiv27% (7,150%)(BierkensAF,1998;KupeliB,
1998;ParkH,1998;PardalidisNP,1999;PeschelR,1999;TurkTM,1999).Numero#iautori
audemonstratc~litotri[iaextracorporal~areoeficacitatesimilar~ureteroscopieiretrograde
pentrucalculiidemicidimensiuni(sub1cm),daraceastasereducesemnificativlapacien[ii
cu calculi volumino#i. Ace#tia recomand~ litotri[ia extracorporal~ pentru calculii unici, de
mici dimensiuni, ureteroscopia fiind indicat~ pentru calculii volumino#i sau multipli (Eden
CG,1998;ParkH,1998;PardalidisNP,1999).
Datelerecentesugereaz~odeplasareaop[iunilordinspreESWLspreureteroscopie,
odat~ cu progresele tehnologice ale acesteia #i cu cre#terea experien[ei operatorilor
(Clayman RV, 1999). Totu#i, se impun studii randomizate ample care s~ evalueze clar
alternativaoptim~detratamentpentrucalculiiureteralidistali.`nstadiulactual,pacien[ilor
trebuie s~ li se ofere posibilitatea alegerii informate `ntre ESWL #i ureteroscopie. `n plus,
raportul eficien[~ cost, experien[a operatorului precum #i dotarea tehnic~ trebuie s~ fie
evaluate`nalegereaop[iuniiterapeutice.
Experien[a acumulat~ `n ceea ce prive#te diverselor alternative de tratament au
demonstrat eficacitatea diferit~ a acestora pentru calculii ureterali volumino#i. `n timp ce
ESWLdetermin~orat~destonefreecuprins~`ntre76%#i82%(UenoA,1977;DrachGW,
1986),cuoprobabilitatecrescut~deaanecesita#edin[emultiple,`nspecialpentrucalculii
cu suprafa[a de peste 50 mm2 (Mattelaer P, 1994; Bierkens AF, 1998), ureteroscopia, `n
specialceaflexibil~,determin~orat~desucces`ntre90%#i97%(ErhardM,1996;Grasso
M, 1996). Performan[ele acestei metode sunt mai pu[in influen[ate de dimensiunile #i
1226
localizarea litiazei dec]t litotri[ia extracorporeal~, fiind mai eficient~ dec]t aceasta pentru
calculiiureteralivolumino#i.EficacitateaESWLeste,deasemenea,redus~`ncazulcalculilor
foartemici,datorit~dificult~[ilordelocalizareradiologic~.Dinfericire,ace#ticalculisunt,de
obicei,elimina[ispontan(BierkensAF,1998).
Park#icolaboratoriiaucomparatrezultateleESWL#ialeureteroscopieiretrograde
pentru calculii ureterali demonstr]nd c~ `n timp ce eficien[a ESWL se reduce semnificativ
pentru calculii de peste 1 cm (83,6% versus 42,1%), rata de succes a ureteroscopiei
retrogradenuafostafectat~dedimensiunilecalculilor(88,9%versus86,6%)(ParkH,1998).
Metaanalizele efectuate `n cadrul elabor~rii Consensului EAU/AUA din 2007,
eviden[iaz~orat~desuccesmaimare`ncazulureteroscopieifa[~deESWLpentrucalculii
ureterali distali (94% vs 74%) sau mijlocii (86% vs 73%), cu men[iunea c~, pentru cei din
urm~, num~rul relativ redus de cazuri poate afecta semnifica[ia statistic~ a datelor
(EAU/AUANephrolithiasisGuidelinePanel,2007).
Datorit~ ratei de succes superioare celorlalte alternative, ureteroscopia a fost
indicat~cametod~deprim~inten[ie`ntratamentulcalculilorureteraliimpacta[i.
Fig.20.Calculureteralimpactat.
Mugiya #i colaboratorii au demonstrat efici

en[a ureteroscopiei flexibile (6,97,5 F) asociat~ cu
litotri[ia Ho:YAG laser pe un lot de 104 pacien[i cu
calculi ureterali impacta[i (fig.20), din care 83
localiza[i la nivelul ureterului proximal (Mugiya S,
2000). `n 96,2% din cazuri sa ob[inut fragmentarea
complet~ a calculului dup~ o singur~ procedur~, iar
rata de stonefree la 1 lun~ a fost de 100%, f~r~
complica[iisemnificative.
Abordul ureteroscopic flexibil retrograd al calculilor ureterali trebuie privit ca o
metod~ complementar~ ureteroscopiei rigide, atunci c]nd acesta din urm~ nu poate fi
realizat~,estecontraindicat~sauineficient~.Ratadesuccesaaborduluiretrogradcombinat
(semirigid#iflexibil)`nlitiazaureteral~variaz~`ntre71,4#i99%(tabelul3).
`n ceea ce prive#te litiaza renal~, de#i ESWL a reprezentat metoda de elec[ie `n
tratamentul calculilor pielocaliceali mai mici de 20 mm, rata de succes ajung]nd `n cazuri
selec[ionatela92%,eapoatefide53,763%pentrucalculiicudimensiunimaimari20mm
(Tiselius HG, 2001; Lingeman JE, 2002), sau chiar de numai 41 % pentru litiaza caliceal~
inferior~(StavK,2003).
Permi[]nd teoretic accesul la orice nivel al c~ii urinare superioare utiliz]nd c~ile
anatomice, ureteroscopia flexibil~ reprezint~ o alternativ~ valoroas~ `n armamentariumul
terapeuticdestinatlitiazeirenale,indiferentdelocalizare(GeavleteP,2006,2007).
`n cursul interven[iilor ureteroscopice flexibile, dilatarea orificiului ureteral nu este
indicat~derutin~,aceastafiindpracticat~`nnumai1122,5%dincazuri(GrassoM,1996;
ElashryOM,1997;JohnsonGB,2006;GeavleteP,2007)
1227
TratatdeUrologie
Tabelul3.Rezultatealeaborduluiureteroscopicretrogradcombinat(semirigid#iflexibil)`n
litiazaureteral~.
Autori
Nr.
pacien[i
Rat~de
success
Rat~sesuccess
ureterproximal
Rat~desuccess
ureterdistal
BierkensAF,1998
105
96
99
TawfiekER,1999
82
98.8
LechevallierE,1999
21
71.4
MugyaS,2000
104
96.2
HollenbeckBK,2001
184
88
99
PardalidisNP,2006
98
97.9
KrambeckAE,2006
556
91.7
87.3
94.2
FarkasA,2006
131
84.6
94.8
KarlsenSJ,2007
38
78
Pentrulitiazapielocaliceal~,ratadesuccesaaborduluiureteroscopicflexibilvariaz~
`ntre62#i98%,cuunnum~rmediudeproceduri`ntre1,02#i2,4%(tabel4).
Tabelul4.Rezultateleureteroscopieiflexibile`ntratamentullitiazeipielocaliceale.
AsoY,1990
Nr.
pacien[i
34
Nr.mediu
proceduri
1,6
Ratade
succes
88,2
ElashryOM,1997
98,3
FabrizioMD,1998
100
89
Unfragment<3mm
TawfiekER,1999
59
79,7
Stonefree
MenezesP,2000
22
81,8
Fragmente<5mm
GrassoM,2000
90
91
Fragmente<2mm
KourambasJ,2000
36
85
Stonefree
HollenbeckBK,2001
60
1,1
88
Stonefree
ElAnanyFG,2001
30
77
Fragmente<2mm
SchusterTG,2002
78
79
Stonefree
StavK,2003
61
67
Fragmente<3mm
DasguptaP,2004
92
1,1
72,3
Fragmente<2mm
HafronJ,2005
13
76,9
Stonefree
FernandezF,2005
49
1.4
62
Fragmente<4mm
JungH,2006
38
1,02
76
Fragmente<4mm
PremingerGM,2006
NA
85
Stonefree
GeavleteP,2006
56
69,6
Fragmente<3mm
MarianiAJ,2007
17
2,4
88
Stonefree
Autori
1228
Observa[ii
Diferen[ele `ntre ratele de succes raportate se datoreaz~ unui complex de factori:

defini[ia succesului interven[iei, modul de selec[ie al pacien[ilor, tipul de litotri[ie utilizat,
compozi[iachimic~acalculilor,dimensiunilecalculilor,pozi[iacalculilor,tipuldeureteroscop
flexibil utilizat. `n unele studii `n care au fost selecta[i numai pacien[i cu litiaz~ ESWL
rezistent~,ratadesuccesaureteroscopieiflexibileafostmaimic~,`ntre62#i69,7%(StavK,
2003; Fernandez F, 2005; Geavlete P, 2006). Una din explica[iile acestor rezultate ar fi c~
particularit~[ile anatomice ale c~ilor intrarenale asociate cu o rat~ sc~zut~ de succes a
litotri[iei extracorporeale, pot `ngreuna #i abordul endoscopic retrograd (Hollenbeck BK,
2001; Stav K, 2003). De asemenea, calculii cu anumite compozi[ii chimice (ca de exemplu
oxalatdecalciumonohidrat),asocia[icuorat~sc~zut~desuccesaESWL,potfirezisten[i#i
lalitotri[iaelectrohidraulic~(LingemanJE,2002;GeavleteP,2005).Menezes#icolaboratorii
raporteaz~orat~desuccesde81,8%`nabordulureteroscopicflexibilalcalculilorrefractari
la alte metode terapeutice (Menezes P, 1999). De#i mai mici, ratele de succes ale
ureteroscopiei flexibile la pacien[ii cu litiaz~ ESWL rezistent~ sunt totu#i semnificative,
recomand]ndocaalternativ~miniminvaziv~detratament`nacestecazuri.
Utilizarea ca metod~ de litotri[ie a laserului Ho:YAG creaz~ premisele unei rate de
successuperioare,acestadovedinduseeficientindiferentdecompozi[iachimic~acalculilor
(ScarpaRM,1999;FarkasA,2006).Deasemenea,profiluldesiguran[~#iefectulfototermic
deac[iunepermitelitotri[iacalculilor`nfragmentedefoartemicidimensiunialc~rorpasajla
nivelureteralserealizeaz~cuu#urin[~f~r~anecesitam~suriactivedeextragere(Teichman
JM, 1998). Dimensiunile calculilor pot influen[a semnificativ performan[ele ureteroscopiei
flexibile(GeavleteP,2007;Mul[escuR,2007).De#iabordulureteroscopicflexibilretrogradal
calculilor pielocaliceali volumino#i este posibil, rata de succes `n aceste cazuri este totu#i
mai mic~.Astfel,Grasso#iFicazzola raporteaz~,dup~osingur~procedur~,ratedesucces
(stonefree sau litotri[ie `n fragmente mai mici de 2 mm) de 94% pentru calculii cu
dimensiuni de p]n~ la 10 mm, 95% pentru cei `ntre 11 #i 20 mm, respectiv de numai 45%
pentru cei mai mari de 20 mm. Pentru cea de a treia categorie, dup~ interven[ii
ureteroscopice flexibile suplimentare (asociate, `n unele cazuri, cu irigarea c~ii superioare
timp de 36 de ore `n scopul elimin~rii fragmentelor de mici dimensiuni), rata de succes a
crescutla82%(GrassoM,1999).
Utilizareatehniciidedizlocareacalcululuidelanivelcalicealinferior#ifragmentarea
lui `n zone mai u#or accesibile ale sistemului pielocaliceal, precum bazinetul sau calicele
superior,`mbun~t~[e#teperforman[elemetodei.Astfel,Schuster#icolaboratoriiauraportat
raporteaz~, pentru litiaz~ cu dimensiuni sub 10 mm, rate de succes de 77% la pacien[ii la
care sa practicat litotri[ie in situ fa[~ de 89% la cei la care sa aplicat tehnica dizloc~rii.
Pentrucalculiicudimensiuni`ntre10#i20mm,rateledesuccesaufostde29%,respectiv
100%(SchusterTG,2002).
Ureteroscopia flexibil~ poate fi o alternativ~ eficient~ de tratament a diverticulilor
pielocaliceali simptomatici, `n special a celor cu dimensiuni de p]n~ la 1,5 cm (Monga M,
2004).
Succesulinterven[iilorretrogradedepindedepozi[iadiverticulilor(tabelul5).Astfel,
diverticulelecalicealesuperioare#imijlociipotfiidentificate#iabordateprinureteroscopie
flexibil~`ntropropor[iesemnificativmaimaredec]tceicalicealiinferiori(84%fa[~de29%)
(BatterSJ,1997;GeavleteP,2006).
Pentrulitiazaintradiverticular~,odat~identificatcoletul#iob[inutaccesullanivelul
cavit~[ii,sepotob[ineratedestonefreedep]n~la8395%(BellmanGC,1993;MongaM,
2004).
1229
TratatdeUrologie
Tabelul 5. Rezultate ale abordului ureteroscopic flexibil retrograd la pacien[ii cu diverticule

pielocaliceale.
Autor
BatterSJ,1997
26
69,2%
69,2%
BaldwinDD,
9
89%
56%
1998
ChongTW,2000 96
95%
90%
AugeBK,2002
17
36%
0%
35%
19%
GeavleteP,2006 7
75%
33,3%
57,1%
57,1%
Dup~operioad~deurm~riremediede45deluni,Batter#icolaboratoriiauraportat
absen[a simptomelor la to[i pacien[ii la care accesul retrograd `n diverticul a fost posibil
(BatterSJ,1997).
VII.Incidente#icomplica[iialeureteroscopieiretrograde
Cutoatec~evolu[iatehnologic~arevolu[ionatabordareadiagnostic~#iterapeutic~alitiazei
decaleurinar~superioar~,traumatismeleiatrogenereprezint~`nc~oproblem~important~,
cuoinciden[~carevariaz~,`ndiferitestatistici,`ntre2%#i20%(HeneyNM,1981;BluteML,
1989; Low RK, 1993). Complica[iile majore sunt considerate cele care necesit~ interven[ie
operatorie sau pun `n pericol via[a pacientului, `n timp ce complica[iile minore pot fi
rezolvate prin m~suri nonoperatorii. Totu#i, majoritateacomplica[iilor ureteroscopiei sunt
minore, f~r~ a necesita m~suri specifice sau put]nd fi rezolvate pe cale endoscopic~
(GeavleteP,1999).
VII.1Incidenteintraoperatorii
Dificult~[i ale accesului ureteroscopic. Cauzele favorizante sunt reprezentate de

modific~rile anatomice ale pacientului, `ngustarea lumenului ureteral prin stenoze sau
compresie extrinsec~, obstruc[ia secundar~ edemului sau calculilor impacta[i (fig. 21),
leziunile#icudurileureterale(fig.22)saudefec[iunileintrumentarului(FlamTA,1988).
Schuster #i colaboratorii, pe un lot de 322 de
pacien[i,auconstatatoinciden[~de1,6%aincidentelor
legatedeaccesulureteral(SchusterTG,2001).
Nr.
pacien[i
Succescalice
superior#i
mijlociu
84%
Succes
calice
inferior
28,6%
Succesdup~
oprocedur~
Stone
free
Fig.21Edemureteralimportantsubiacentcalculului,
1230
Fig.22.Aspect
radiologicaluneicuduriureterale.
Selec[ia corect~ a pacien[ilor, utilizarea

uneitehnici#iaunuiinstrumentaradecvate,pot
determina reducerea acestui incident. Utilizarea
ureteroscoapelor cu un calibru redus faciliteaz~
accesul la nivelul aparatului urinar superior. `n
cazul `n care ureteroscopul nu poate fi
ascensionat `n condi[ii de siguran[~ la nivelul
segmentelor tortuoase sau stenozate ale
ureterului se indic~ montarea unui stent JJ `n
scopul realinierii #i dilata[iei pasive, #i reluarea
proceduriidup~710zile.
Defec[iuni ale aparaturii #i instrumentarului. De#i introducerea ureteroscoapelor
decalibruredus#iainstrumenteloraccesoriiminiaturizateaucrescutmanevrabilitatea#i
aplicabilitatea ureteroscopiei, totu#i, acestea au o fragilitate crescut~, determin]nd o
inciden[~crescut~adefec[iunilor(AfaneJS,2000).Aufostraporatedeterior~rialepenselor
(fig. 23), defec[iuni ale generatorului laser, ruperea fibrelor optice ale ureteroscopului
flexibil (AbdelRazzak OM, 1992), fracturarea ureteroscopului semirigid `n timpul mane
vrelorendoscopice,sec[ionareaghidurilor,rupereadilatatoarelorcubalona#.
Fig.23.Pens~extractoaredeteriorat~
`ncursulureteroscopiei
Inciden[a real~ a problemelor legate de

defec[iunile echipamentelor este subestimat~.
Rata incidentelor determinate de defec[iunile
aparaturii #i instrumentarului poate fi redus~
printro `ntre[inere corespunz~toare `n timpul
steriliz~rii,depozit~rii#iutiliz~rii.
Operatorultrebuies~fiefamiliarizatcuaparatura#iinstrumentarul,cumecanismele
de ac[ionare ale acestora, precum #i cu set~rile de lucru ale dispozitivelor de litotri[ie. `n
cazulapari[ieidefec[iuniloraparaturii,aceastatrebuieschimbat~,iardac~nuesteposibilse
poateimpuneoprireaproceduriipentruaevitaapari[iaunorcomplica[iimajore.
Fixarea sondei Dormia. Fixarea sondei Dormia are o inciden[~ de circa 0,5%.
Extragerea for[at~ a acesteia poate conduce la apari[ia unor complica[ii foarte grave
determinatederupereaureterului`nzonadefixareacalculului#istrippingulureteral.`n
majoritateacazurilor,fixareasondeipoatefirezolvat~endoscopic(GeavleteP,2000),prin
extragerea tecii externe, avansarea ureteroscopului pe l]ng~ aceasta #i litotri[ia calculului
`ntrespire,p]n~laeliberareainstrumentuluiextractor(fig.24).
1231
TratatdeUrologie
Fig.24.Managementulureteroscopicaluneisondecuco#ule[fixate:ascensionareaureteroscopului
al~turidesondadezasamblat~(a),litotri[iabalistic~acalculului`ntrespirelesondei(b),extragerea
sondeicuco#ule[eliberate(c).
Migrareaproximal~acalculului.Ascensionareaproximal~acalcululuireprezint~un
incidentfrecvent,`nspecial`ncazulcalculilorureteraliproximali.Risculmigr~riiascendente
depindedelocalizareaini[ial~acalculului#igraduldilata[ieic~iiurinaresupraiacente,av]nd
o rat~ cuprins~ `ntre 5% #i 10%. `nainte de introducerea ureteroscoapelor flexibile, acest
incidentimpuneatratamentululteriorprinESWLsauNLP,cusauf~r~montareaunuistent
ureteral. `n prezent, calculii migra[i pot fi trata[i `n cursul aceleia#i interven[ii prin abord
retrogradsemirigid(dac~nouapozi[ieacalcululuiopermite)(fig.25)sauflexibil(fig.26).
Fig.25.Abordureteroscopicsemirigidalunuicalculmigratla
nivelcalicealsuperior,culitotri[iebalistic~laacestnivel
Fig.26.Abordulureteroscopicflexibilalunuicalculureteralmigratlanivelulcaliceluiinferior
culitotri[ieelectrohidraulic~insitu.
1232
Datorit~ multiplelor modalit~[ii de rezolvare, numero#i autori nu mai consider~,

ast~zi,migrareaascendent~acalculilorcaunincidentoperator.
Prevenireaascension~riipoatefirealizat~prinutilizareaunorsondecubalona#saucatetere
specialecareocluzioneaz~lumenulureteralsupraiacentcalculului.
Malpozi[ionareastentuluiureteral.Malpozi[ionareastentuluiureteral(fig.27)areo
inciden[~ redus~, fiind mai frecvent~ `n cazul `n care interven[ia nu este efectuat~ sub
controlfluoroscopic.
Fig.27.StentJJascensionatpe
ureter(a),extrascupensasub
controlureteroscopic(b).
VII.2Complica[iiintraoperatorii
Leziunileminimealemucoaseiureterale
Abordulureteroscopicdetermin~expunereaepiteliuluitranzi[ionallafor[emecanice
carenuapar`nmodfiziologiclanivelulc~iiurinare.Astfel,abraziuneamucoaseiureterale
survine,`ngradediferite,`ntimpultuturorprocedurilorureteroscopice.
S]ngerarea#iedemulcareaparlanivelulmucoaseilezatepotdeterminareducerea
consecutiv~ a vizibilit~[ii #i manevrabilit~[ii ureteroscopului. Francesca #i colaboratorii au
raportat o inciden[~ de 24% a leziunilor mucoasei ureterale dup~ 248 de proceduri
ureteroscopiceutiliz]ndinstrumentecucalibrucrescut(9,5Fsau11,5F)comparativcu6%
dup~49de ureteroscopiirealizatecuinstrumentedecalibruredus(67,5 F)(FrancescaF,
1995).
C~ilefalseureterale
C~ile false (fig.28) pot surveni `n timpul introducerii ghidului de siguran[~, a
ureteroscopului sau a diferitelor instrumente de lucru. Acestea constau `n perforarea
mucoaseif~r~traversareacomplet~apereteluiureteral.Adesea,c~ilefalsepotsurvenica
urmarea`ncerc~riideadep~#icughiduluncalculureteralimpactat.
Fig.28.Aspecte
ureteroscopicedec~i
falseureterale.
1233
TratatdeUrologie
Blute#icolaboratoriiauraportatorat~ac~ilorfalsede0,9%dup~346deproceduri
ureteroscopice(BluteML,1988),iarGrassoaconstatatoinciden[~aacesteicomplica[iide
0,4%peoseriede1000depacien[i(GrassoM,2000).Ca#i`ncazulperfora[iilor,inciden[a
acestorapoatefisubestimat~datorit~nerecunoa#teriiintraoperatoriialeziunii.
Sechelele c~ilor falsesunt de obicei minore. `n majoritateacazuriloreste suficient~
endoprotezarea ureteral~ pentru 12 s~pt~m]ni. C~ile false de mici dimensiuni, limitate la
mucoas~,potfitratateconservatorf~r~montareaunuistent.
S]ngerarea
S]ngerarea secundar~ ureteroscopiei este de obicei minor~. Ea suvine, cel mai
frecvent, ca urmare a traumatismului orificiului ureteral, a leziunilor produse `n timpul
ascension~rii ghidului, a fragment~rii sau manipul~rii calculilor. `n general, s]ngerarea
determin~ dificult~[i secundare reducerii vizibilit~[ii `n timpul procedurii, `ns~ foarte rar
intensitateasapoateimpuneoprireaproceduriisaum~surisuplimentareterapeutice.
Migrareaextraureteral~acalcululuisaufragmentelorlitiazice
Inciden[a raportat~ `n literatur~ a migr~rii extraureterale a calculilor (fig.29) sau a
fragmentelor litiazice este cuprins~ `ntre 0,5 #i 2,3% (Stackl W, 1986; Weinberg JJ, 1987;
FlamTA,1988).
Fig.29.Fragmentlitiazic
migratlanivelulunei
perfora[iiureterale.
Migrareaextraureteral~acalcululuinudetermin~,deobicei,complica[iiclinice#inu
necesit~tratament(KriegmairMN,1995).Pedealt~parte,prezen[asolu[ieidecontinuitate
la nivelul peretelui ureteral poate determina apari[ia unei stenoze sau a altor complica[ii
tardive. `ncercarea de a avansa ureteroscopul sau de a introduce diferite instrumente la
nivelul bre#ei pentru a extrage fragmentele litiazice poate determina l~rgirea defectului
parietal ureteral. `n cazul litiazei asociate cu infec[ie urinar~ poate ap~rea abcesul
retroperitoneal. Migrarea extraureteral~ a calculului necesit~ eviden[ierea radiologic~ a
fragmentelor #i informarea pacientului pentru a evita eventualele confuzii diagnostice
ulterioare(EvansCP,1993)(fig.30).
Fig.30.Fragmentelitiazice
migrateextraureteral:
aspectfluoroscopic
intraoperator(a),
aspectnormalallumenului
la3luni(b).
1234
Migrareafragmentelorlitiazicelanivelsubmucos
Migrareafragmentelorlitiazicelanivelulsubmucoaseiureteralereprezint~ocompli
ca[ie`nfa[ac~reiaalegereaatitudiniiterapeuticereprezint~unsubiectdecontrovers~.De#i
exteriorizarea unui fragment litiazic prin peretele ureteral nu determin~ consecin[e pe
termenlung,fixareaacestuialanivelsubmucospoatedeterminaformareaunorgranuloame
cuapari[iaconsecutiv~astenozelorureterale.Extragereaacestorcalculiestedificil~(fig.31),
put]nd conduce la perfora[ie ureteral~ cu urinom retroperitoneal #i fibroz~ periureteral~
secundar~.
Fig.31.Fragmentlitiazic
migratsubmucos(a),extras
cupensa(b).
Dretler#iYoungauraportat4cazuricugranulomdeterminatdefragmentelitiazice
de oxalat de calciu `ncastrate `n peretele ureteral `n timpul litotri[iei ureteroscopice,
depistate dintro serie de pacien[i cu stenoze care nu au putut fi tratate prin dilata[ie
ureteral~(DretlerSP,1993).Grasso#icolaboratoriiaueviden[iatunrisccrescutdeapari[ie
astenozelor`ncazulfragmentelorlitiazice`ncorporate`npereteleureterallamaipu[inde4
mmdelumen(GrassoM,1995).
Extravazareaurinar~
Extravazarea urinar~ poate surveni ca urmare a leziunilor peretelui ureteral #i
conduce la apari[ia urinomului retroperitoneal. Inciden[a extravaz~rii urinare, `n diferite
studii, a fost cuprins~ `ntre 0,6% #i 1%, dar, datorit~ faptului c~ pielografia retrograd~
intraoperatorie nu este recomandat~ de rutin~, este posibil ca inciden[a real~ a acestei
complica[iis~fiesubestimat~.
Gradul extravaz~rii este `n rela[ie direct~ cu dimensiunile leziunii parietale #i
momentul producerii perfora[iei. Prezen[a infec[iei urinare asociate poate determina
apari[iaabceselorretroperitoneale.Unelestudiiaudemonstratc~extravazareaurinar~st~
la originea apari[iei fibrozei periureterale. `n cazul extravaz~rilor importante, endopro
tezarea ureteral~ sau nefrostomia percutan~ pot asigura un drenaj adecvat #i o vindecare
f~r~sechele.
Leziuniletermicealemucoaseiureterale
Utilizarea, `n timpul ureteroscopiei, a instrumentelor accesorii care produc c~ldur~
poate determina afectarea [esuturilor adiacente, cu leziuni care variaz~ de la mici defecte
alemucoaseip]n~lazone`ntinsedenecroz~.Astfeldesursedeenergiecusuntlitotritorul
electrohidraulic (Huffman JL, 1989), laserul Nd:YAG (Chen GL, 2001) #i, mai rar, laserul
Ho:YAG.De#ileziuniletermicepotfitratatedoarprinendoprotezareureteral~,totu#ieleau
poten[ial de a determina complica[ii tardive (Flam TA, 1988). Leziunile termice pot fi
prevenite prin evitarea contactului probei cu mucoasa ureteral~ #i pozi[ionarea acesteia
paralelcuperetele.
1235
TratatdeUrologie
Lezareaureteruluiintramural
Lezarea ureterului intramural prea `ngust, permite adesea continuarea
ureteroscopieiprinidentificarealumenului#iascensionareasubviziunedirect~auneisonde
ureteralepecareapoiseavanseaz~endoscopul.`ncazule#eculuiacesteimanevre,seindic~
efectuareauneinefrostomiipercutanate.
Perfora[iaureteral~
Perfora[iile includ leziunile de mici dimensiuni survenite `n timpul ascension~rii
ghidului,afibrelorlasersaualtorinstrumenteaccesorii,p]n~laceleimportanteprodusede
v]rfulureteroscopuluisauprinpropulsiacalculului`npereteleureteral(fig.32).
Fig.32.Perfora[ieiatrogen~apereteluiureteral.
Utilizarea litotritoarelor laser #i pneumatice a

determinat reducerea riscului de perfora[ie ureteral~
comparativ cuceleelectrohidraulice de genera[ieveche.
Totu#i, perfora[ia ureteral~ continu~ s~ reprezinte o
complica[iesemnificativ~,implic]ndunriscimportantde
apari[ieastenozelorureterale.
Evalu]nd studiile publicate `ntre anii 1984 #i 1992, cuprinz]nd 5117 proceduri
ureteroscopice, Stoller #i Wolf au constatat o inciden[~ a perfora[iilor ureterale de 6,1%
(StollerML,1996).Compar]ndrezultateleutiliz~riiureteroscoapelorconven[ionale(9,511,5
F)cucelecucalibruredus(67,5F),Francesca#icolaboratoriiauconstatatratedeapari[iea
perfora[iilorureteralede11,2%,respectiv2%(FrancescaF,1995).
Riscul apari[iei perfora[iei ureterale cre#te `n caz de sinuozitate, de fibroz~
periureteral~ (postchirurgie sau postiradiere), calcul impactat sau datorit~ mi#c~rilor
nea#teptatealepacien[ilor.Laace#tisubiec[iestedepreferatanesteziageneral~celeiloco
regionale,fiindnecesar~,maiales,realizareauneibunecurariz~riapacien[ilor.
Perfora[iaesterecunoscut~prinobservareabre#eisaugr~simiiperiureterale.Manipularea
prudent~ a ureteroscopului sub control vizual poate asigura limitarea frecven[ei acestor
traumatisme.
Avulsiaureteral~
Clasic, avulsia ureteral~ a fost definit~ ca o leziune a c~ii urinare superioare deter
minat~ de traumatismele ureterale `nchise, mecanismul de producerefiind reprezentat de
accelerarea,respectivdecelerareabrusc~.Odat~cudezvoltareaendourologiei,acesttermen
afostutilizatpentruleziunileextensivedeterminatedeelongareaureteruluicaresepoate
rupelaniveluluneizonederezisten[~minim~,`nspeciallanivelulzonelorde`ngustareale
lumenului#iacelormodificatepatologicsaupostoperator.De#iestefoarterar~,inciden[~
sa fiind cuprins~ `ntre 0,2% #i 1,5% (Blute ML, 1988; Assimos G, 1994; Harmon WJ,1997;
Oktay B, 1997; Puppo P, 1999), avulsia ureteral~ reprezint~ cea mai grav~ complica[ie a
ureteroscopiei(GeavleteP,1999).`nevaluareaarticolelorpublicate`nperioada19841992,
care au inclus 5117 de pacien[i, Stoller #i Wolf au eviden[iat avulsii ureterale `n 0,3% din
cazuri (Stoller ML, 1996). Pe de alt~ parte, Grasso, evalu]nd 3 serii cuprinz]nd 1059 de
pacien[i`nperioada19921998nuaconstatnicioavulsieureteral~(GrassoM,2001).
1236
Diagnosticulpoatefiprecizat,deobicei,`ntimpulproceduriiendoscopice,prinrecu
noa#terea unei structuri tubulare angajat~ dup~ ureteroscop `n timpul manevrelor de
extragere(fig.33).
Fig.33.Avulsieureteral~
iatrogen~.
Interven[iachirurgical~deschis~saulaparoscopic~reprezint~modalitateadeelec[ie
derezolvareastrippinguluiureteral,scopulinterven[ieiconst]nd`nrefacereacontinuit~[ii
ureterale. Alternativele chirurgicale, `n func[ie de v]rsta pacientului, func[ionalitatea rini
chiului, nivelul leziunii #i lungimea defectului ureteral, pot fi reprezentate de: uretero
neocistostomie, anastomoz~ terminoterminal~ pe stent ureteral, pieloplastie, autotrans
plant,interpunereadeans~ileal~,sauchiarnefrectomia(ShokeirAA,1997;MartinX,1998;
GrassoM,2001).
Avulsiaureteral~par[ial~
Avulsia ureteral~ par[ial~ este o complica[ie mai rar~, care determin~ sechele mai
pu[insevere.Dac~`ntimpulprocedurinuafostascensionatunghiddesiguran[~#inicinus
a putut dep~#i leziunea cu un ghid, se indic~ nefrostomie percutan~ #i endoprotezare
ureteral~anterograd~(StollerML,1996).
VII.3Complica[iipostoperatoriiprecoce
Infec[iaurinar~/sepsisul
Introducerea germenilor patogeni la nivelul c~ii urinare superioare `n cursul
manevrelor instrumentare sau manipularea calculilor urinari poten[ial infecta[i constituie
cauze importante a infec[iilor secundare de tract urinar. De asemenea, utilizarea unei
presiunideiriga[iecrescute`nprezen[ainfec[ieiurinareconducelaapari[iabacteriemiei.
Jeromin#iSosnowskiauraportatoinciden[~afebreide22%,de#iinfec[iaurinar~a
fosteviden[iat~doar`n3,7%dincazuri(JerominL,1998).Inciden[asepsisuluidup~uretero
scopieesteredus~.Schuster#icolaboratorii(SchusterTG,2001)auconstatatoinciden[~a
infec[ieiurinarede1,2%,sepsisulsurvenind`n0,3%dincazuri.
Refluxulvezicoureteral
Refluxulvezicoureteraltranzitorpoatesurvenidup~ureteroscopie,chiar#i`ncazuri
`n care nu se efectueaz~ dilata[ie ureteral~ prealabil~. Richter #i colaboratorii (Richter S,
1999)audemonstratprezen[arefluxului,la24deorepostprocedural,la10%dinpacien[iila
care sa efectuat ureteroscopie cu dilata[ia prealabil~ a orificiului ureteral. Repetarea
cistografieidup~2s~pt~m]niademonstratrezolu[iareluxului`ntoatecazurile.
1237
TratatdeUrologie
Complica[iirare
Fistulele ureterointestinale pot fi `nt]lnite, `n mod excep[ional, la pacien[ii cu
tratamenteradioterapice`nantecedente.
Aufostdescrisenecrozetotalealeureterului,atribuiteperfora[iilorpar[iale,urmate
de o progresie submucoas~ a ureteroscopului, antren]nd o devascularizare a plexurilor
vascularelongitudinalealeureterului.
VII.4Complica[iipostoperatoriitardive
Stenozeleureterale
Inciden[a stenozelor ureterale postureteroscopie (fig.34) este cuprins~ `ntre 0% #i
4%. Acestea pot surveni ca o consecin[~ a traumatismelor ureterale produse `n timpul
instrument~rii sau ca urmare a impact~rii calculului, fiind determinate de extravazarea
lichidului`n[esutulperiureteral,leziunilemucoasei,ischemiapereteluisauchiardeleziunile
termiceprovocateprinlitotri[iaendoluminal~(BiesterR,1986;ChangR,1987).
Perfora[iaureteral~laniveluldeimpactareacalcululuiafostconsiderat~principalul
factorderisc`napari[iastenozelor.De#iStoller#icolaboratoriiauraportatorat~global~a
stenozelor de 3,5%, aceasta a crescut la 5,9% la pacien[ii la care sa produs perfora[ie
ureteral~.`ntrunstudiuretrospectivefectuatpeunlotde21depacien[icucalculureteral
impactat pentru mai mult de 2 luni, Roberts #i colaboratorii au raportat o rat~ a
complica[iilor de 24%, acestea survenind dup~ o perioad~ medie de 7 luni de la
ureteroscopie(RobertsWW,1998).Inciden[aacesteicomplica[iisaredusconsiderabilodat~
cuminiaturizareaureteroscoapelor,progreseleinstrumentarului#ialetehniciioperatorii.
Fig.34.Aspectedestenoze
ureteralepostureteroscopie.
Refluxulvezicoureteralpersistent
Refluxulureteralpersistentareoinciden[~foarteredus~,fiindfavorizatdedilata[ia
ureteral~,inciziameatuluiureteralsauleziuniletraiectuluiintramural(fig.35).
Fig.35.Aspectedeorificiiureterale
lapacien[icurefluxvezicoureteral
persistentpostureteroscopie.
1238
Refluxulsteril,cugradredus,ap~rutlaadult,are,`nmajoritateacazurilor,consecin[e
nesemnificative.Deaceeanuestenecesar~evaluarearadiologic~derutin~arefluxuluidup~
ureteroscopie (Stoller ML, 1996). Refluxul vezicorenal persistent poate beneficia de trata
ment endoscopic prin injectarea submucoas~ de teflon, colagen bovin, gr~sime fluid~
autolog~sauchirurgicalclasicprincreareaadiferitemecanismeantireflux(Geavlete,1998)
(fig.36).
Fig.36.Injectareade
colagenlanivelul
orificiuluiureteral.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
AbdelRazzak OM, Bagley DH. Clinical experience with flexible ureteropyeloscopy. J Urol
1992;148:178892.
AbdelRazzakOM,BagleyDH.The6.9Fsemirigidureteroscopeinclinicaluse.Urology1993;41:458.
AbrahamsHM,StollerML.Theargumentagainsttheroutineuseofureteralaccesssheaths.UrolClin
NAm2004;31:837.
AfaneJS,OlwenyEO,BercowskyE,SundaramCP,DunnMD,ShalhavAL,McDougallEM,ClaymanRV.
Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and function of the new
endoscopessmallerthan9Fr.JUrol2000;164(4):11648.
AsoY,OhtaN,NakanoM,OhtawaraY,TajimaA,KawabeK.Treatmentofstaghorncalculibyfiberoptic
transurethralnephrolithotripsy.JUrol1990;144(1):179.
AssimosG,PattersonLC,TaylorCL.Changingincidence andetiologyofiatrogenicureteralinjuries.J
Urol1994,152:224022.
Auge BK, Munver R, Kourambas J, Newman GE, Preminger GM. Endoscopic management of
symptomatic caliceal diverticula: a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and
ureteroscopy.JEndourol2002;16(8):55763.
Bagley DH, Huffman JL, Lyon E. Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment in the upper
urinarytract.JUrol1987;138:2805.
Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES. Ureteroscopic for calculi and upper tract neoplasms and Coley C.
Carson.`n:ReedDunnick,editor.Endourology.NewYork:ChurchillLivingston;1985:191206.
Bagley DH: Ureteropyeloscopy with flexible fiberoptic instruments. In Huffman JL, Bagley DH, et al,
editori:Ureteroscopy,pp131155.PhiladelphiaWBSaunders,1988.
BaldwinDD,BeaghlerMA,RuckleHC,PoonMW,JurianszGJ.Ureteroscopictreatmentofsymptomatic
calicealdiverticularcalculi.TechUrol1998;4(2):928.
Batter SJ, Dretler SP. Ureterorenoscopic approach to the symptomatic caliceal diverticulum. J Urol
1997;158(3Pt1):70913.
Bellman GC, Silverstein JI, Blickensderfer S, Smith AD. Technique and followup of percutaneous
managementofcalicealdiverticula.Urology1993;42(1):215.
Bierkens AF, Hendrikx AJ, De La Rosette JJ, Stultiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM.
Treatment of mid and lower ureteric calculi: extracorporeal shock wave lithotripsy vs laser
ureteroscopy.Acomparisonofcosts,morbidityandeffectiveness.BrJUrol1998;81(1):315.
BiesterR,GillenwaterJY.Complicationsfollowingureteroscopy.JUrol1986;136:3802.
1239
TratatdeUrologie
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Blute ML, Segura JW, Patterson DE.Impact of endourology on diagnosis and management of upper
urinarytracturothelialcancer.JUrol1989;141:1298.
BluteML,SeguraJW,PattersonDE.Ureteroscopy.JUrol1988;139:510.
Boddy SAM, Nimmon CC, Jones S, et al.Acute ureteric dilatationfor ureteroscopy: An experimental
study.BrJUrol1988;61:27.
Buchholz NP, Biyabani R, Sulaiman MN, Talati J. Urolithiasis in pregnancy a clinical challenge. Eur J
ObstetGynecolReprodBiol1998;80(1):259.
BusbyJE,LowRK.Ureteroscopictreatmentofrenalcalculi.UrolClinNAm2004;31:8998.
ChangR,MarshallFF.Managementofureteroscopicinjuries.JUrol1987;137:11325.
ChenGL,BagleyDH.Ureteroscopicsurgeryforuppertracttransitionalcellcarcinoma:complications
andmanagement.JEndourol2001;15:399404.
Chong TW, Bui MH, Fuchs GJ. Calyceal diverticula. Ureteroscopic management. Urol Clin North Am
2000;27(4):64754.
Clayman RV. Outpatient treatment of middle and lower ureteric stones: Extracorporeal shock wave
lithotripsyversusureteroscopiclaserlithotripsy.JUrol1999;162:18767.
Cybulski PA, Joo H, Honey RJ. Ureteroscopy: anesthetic considerations. Urol Clin North Am
2004;31(1):437.
DasS.Transurethralureteroscopyandstonemanipulationunderdirectvision.JUrol1981;125:112.
Dasgupta P, Cynk MS, Bultitude MF, Tiptaft RC, Glass JM. Flexible ureterorenoscopy: prospective
analysisoftheGuy'sexperienceAnnRCollSurgEngl2004;86(5):36770.
Drach GW, Dretler S, Fair W, et al. Report of the United States cooperative study of extracorporeal
shockwavelithotripsy.JUrol1986;135:112733.
DretlerSP,YoungRH.Stonegranuloma:acauseofureteralstricture.JUrol1993;150:18002.
EAU/AUANephrolithiasisGuidelinePanel.GuidelinefortheManagementofUreteralCalculi;2007.
Eden CG, Mark IR, Gupta RR, et al. Intracorporeal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral
calculi?Effectofstonesizeandmultiplicityonsuccessrates.JEndourol1998;12:30712
ElAnany FG, Hammouda HM, Maghraby HA, Elakkad MA.Retrograde ureteropyeloscopic holmium
laserlithotripsyforlargerenalcalculi.BJUInt2001;88(9):8503
Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV. Flexible ureteroscopy: Washington
Universityexperiencewiththe9.3Fand7.5Fflexibleureteroscopes.JUrol1997;157(6):207480
Erhard M, Salwen J, Bagley DH. Ureteroscopic removal of mid and proximal ureteral calculi. J Urol
1996;155:3842.
EvansCP,StollerML.Thefateoftheiatrogenicretroperitonealstone.JUrol1993;150:8279.
Fabrizio MD, Behari A, Bagley DH.Ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol.
1998;159(4):113943.
Farkas A, Peteri L, Lorincz L, Salah MA, Flasko T, Varga A, Toth C.Holmium:YAG laser treatment of
ureteralcalculi:A5yearexperienceLasersMedSci2006;21(3):1704.
Fernandez F, Nahon O, Combes F, Delaporte V, Lechevallier E, Coulange C. Treatment of inferior
calicealstonesbyflexibleureteroscopyProgUrol2005;15(4):63640.
FlamTA,MaloneMJ,RothRA.Complicationsofureteroscopy.UrolClinNorthAm1988;15(2):16781.
Francesca F, Scattoni V, Nava L, Pompa P, Grasso M, Rigatti P. Failures and complications of
transurethral ureteroscopy in 297 cases: conventional rigid instruments vs. small caliber semirigid
ureteroscopes.EurUrol1995;28(2):1125.
Fuchs GJ, David RD, Flexible ureterorenoscopy, dilation of narrow caliceal neck, and ESWL: a new,
minimallyinvasiveapproachtostonesincalycealdiverticula.JEndourol1989;3:255.
FuchsGJ,FuchsAM.FlexibleEndoskopiedesOberenHarntraktes.Urologe1990;29:31320.
Geavlete P, Cauni V, Ni[~ G, Mirciulescu V. Strippingul ureteral complica[ie major~ a
ureteroscopiei tentative endoscopice de rezolvare. Al IXlea Simpozion Na[ional de Endourologie,
Oradea,1215mai1999:17.
GeavleteP,GeorgescuD,CauniV,MirciulescuV,NitaG.Negociereaorificiuluiureteralaspectede
tehnica,incidente,complicatii.RevistaRom]n~deUrologie2005;4(supliment):48.
GeavleteP,GeorgescuD,CauniV,Ni[~Gh,MirciulescuV.Experien[aCliniciideUrologieaSpitalului
clinic de urgen[~ Sf]ntul Ioan Bucure#ti privind complica[iile ureteroscopiei. Al IXlea Simpozion
Na[ionaldeEndourologie,Oradea,1215mai1999;19.
GeavleteP,GeorgescuD,CauniV.Alternativ~endoscopic~detratamentarefluxuluivezicoureteral.
Chirurgia1998;93(3):1719.
1240
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
Geavlete P, Mirciulescu V, Georgescu D, Soroiu D.Endourological treatment particularities in matrix

lithiasis.JEndourol2006;20(Supplement1):A132.
Geavlete P, Multescu R, Cauni V, Georgescu D, Geavlete B. Particularities of flexible ureteroscopic
approachintreatmentofupperurinarytractlithiasis.Urology2007;70(Supl.3A):179.
Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Influence of pyelocaliceal anatomy on the succes of flexible
ureteroscopicapproach.JEndourol2007;(Supl.1):A79.
Geavlete P, Mul[escu R, Georgescu D. Flexible nephroscopy for upper urinary tract pathology.
Chirurgia2007;102(2):1916.
Geavlete P, Multescu R, Georgescu D. Flexible ureteroscopic approach in upper urinary tract
pathology.Chirurgia2006;101(5):497503.
Geavlete P, Mul[escu R, Ni[~ Gh, Mirciulescu V, Cauni V. Ureteroscopia flexibil~ retrograd~ `n
tratamentullitiazeirenale.RevistaRom]n~deUrologie,2005;2(4):2934.
GeavleteP,Ni[~Gh,MirciulescuV.Modalitateureteroscopic~dedezobstruc[ieasondeiDormiafixate.
AlXleaSimpozionNa[ionaldeEndourologie,Tg.Mure#,1013mai2000,A12,21.
GeorgescuD,GeavleteP,MirciulescuV,Ni[~G,GeavleteB.DoubleJindwelling:todoornotdoto?
Experienceon1354uncomplicatedureteroscopies.JEndourol2007;21(Supl.1):A252.
GrassoM,BagleyDH.Smalldiameteractivelydeflectableflexibleureteroscopy:Anexpandedseriesof
patientsundergoingbothdiagnosticandtherapeuticendoscopy.JUrol1996;155:671A(1442).
Grasso M, Ficazzola M.Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J Urol
1999;162(6):19048.
GrassoM,LangG,LoisidesP,BagleyD,TaylorF.Endoscopicmanagementofthesymptomaticcaliceal
diverticularcalculus.JUrol1995;153:187881.
GrassoM,LangG,TaylorFC.Flexibleureteroscopicallyassistedpercutaneousrenalaccess.TechUrol
1995;1(1):3943.
GrassoM,LiuJB,GoldbergB,BagleyDH.Submucosalcalculi:endoscopicandintraluminalsonographic
diagnosisandtreatmentoptions.JUrol1995;153:13849.
Grasso M. Complications of ureteropyloscopy. In: Taneja SS, Smith RB, Ehrlich RM, editors.
Complicationsofurologicsurgery.3rdedition.Philadelphia:WBSaunders;2001:26876.
Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi. Urol Clin North Am
2000;27:62331.
HafronJ,FogartyJD,BoczkoJ,HoenigDM.Combinedureterorenoscopyandshockwavelithotripsyfor
large renal stone burden: an alternative to percutaneous nephrolithotomy? J Endourol 2005;19(4):
4648.
HarmonWJ,SershonPD,BluteML,PattersonDE,SeguraJW.Ureteroscopy:currentpracticeandlong
termcomplications.JUrol1997;157:2832.
HeneyNM,NocksBN,DalyJJ,etal.Prognosticfactorsincarcinomaoftheureter.JUrol1981;125:632.
Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Comparison of outcomes of ureteroscopy for
ureteralcalculilocatedaboveandbelowthepelvicbrim.Urology2001;58(3):3516.
Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS.Flexible ureteroscopy in conjunction with in situ
lithotripsyforlowerpolecalculi.Urology2001;58(6):85963.
HuffmanJL.Ureteroscopicinjuriestotheupperurinarytract.UrolClinNorthAm1989;16:24954.
Jeromin L, Sosnowski M. Ureteroscopy in the treatment of ureteral stones: over 10 years of
experience.EurUrol1998;34:3449.
JohnsonGB,PortelaD,GrassoM.Advancedureteroscopy:wirelessandsheathless.JEndourol.2006
Aug;20(8):5525.
Jung H, Norby B, Osther PJ.Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock wave
lithotripsyresistantkidneystones.ScandJUrolNephrol2006;40(5):3804.
Karlsen SJ, Renkel J, Tahir AR, Angelsen A, Diep LM. Extracorporeal shockwave lithotripsy versus
ureteroscopy for 5 to 10 mm stones in the proximal ureter: Prospective effectiveness patient
preferencetrial.JEndourol2007;21(1):2833.
Kontak JA, Wright AD, Turk TM Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini
percutaneoustechniquewithgreaterthan3yearfollowup.JEndourol2007;21(8):8625.
KourambasJ,DelvecchioFC,MunverR,PremingerGM.Nitinolstoneretrievalassistedureteroscopic
managementoflowerpolerenalcalculi.Urology2000;56(6):9359.
Krambeck AE, Murat FJ, Gettman MT, Chow GK, Patterson DE, Segura JW. The evolution of
ureteroscopy:amodernsingleinstitutionseries.MayoClinProc2006;81(4):46873.
KriegmairMN.Paraureteralcalculicausedbyureteroscopicperforation.Urology1995;45(4):57880.
1241
TratatdeUrologie
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
KumarPV,KeeleyFX,TimoneyAG:Safeflexibleureterorenoscopywithaduallumenaccesscatheter
andasafetyguidewire.BJUInt2001;88(6):6389.
Kumon H, Abarzua F, Nasu Y Indications for Ureteroscopy in Smith A (editor). Textbook of
endourology.SecondEdition.Hamilton:BCDecker;2007.
KupeliB,BiriH,IsenK,etal.Treatmentofureteralstones:Comparisonofextracorporealshockwave
lithotripsyandendourologicalternatives.EurUrol1998;34:4749.
Lechevallier E, Ortega JC, Eghazarian C, Marc A, Coulange C. Role of flexible miniureteroscopes in
diseasesoftheupperurinarytract.ProgUrol1999;9(4):65561.
Leveille RJ, Bird VG Treatment of caliceal diverticula and infundibular stenosis in Smith A (editor).
Textbookofendourology.SecondEdition.Hamilton:BCDecker;2007;17186.
LingemanJE:CampbellsUrology.8thedition.Philadelphia:WBSaunders;2002.
Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In Walsh PC, Retik AB,
Vaugham DE Jr, Wein JA (editors) Campbells Urology 8th Edition, Vol. 4. Philadelphia: Saunders,
ImprintofElsevierScience;3361452.
LowRK,MoranME,AndersonKR.Ureteroscopiccytologicdiagnosisofuppertractlesions.JEndourol
1993;7:311.
Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW. Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the
urologicalarmamentarium.JUrol1978;119(1):356.
Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, Patel A, Undre S, Albala DM, Preminger GM. Simultaneous
combineduse of flexible ureteroscopy andpercutaneous nephrolithotomy to reduce the number of
accesstractsinthemanagementofcomplexrenalcalculi.BJUInt2005;96(7):1097100.
Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of
large(greaterthan4cm)renalcalculi.JUrol2007;177(1):16873.
MarshallVF.Fiberopticsinurology.JUrol1964;91:1104.
Martin X, Ndoye A, Konan PG, Feitosa Tajra LC, Gelet A, Dawara M, et al. Hazards of lumbar
ureteroscopy:aproposof4casesofavulsionoftheureter.ProgUrol1998;8:35862.
MattelaerP,SchroderT,FisherN,etal.Insituextracorporealshockwavelithotripsyofdistalureteral
stones:Parametersfortherapeuticsuccess.UrolInter1994;53:8791.
MenezesP,DickinsonA,TimoneyAG.Flexibleureterorenoscopyforthetreatmentofrefractoryupper
urinarytractstones.BJUInt1999;84(3):25760.
Menezes P, Kumar PVS, Timoney AG. A randomized trial comparing lithoclast with an electrokinetic
lithotriptorinthemanagementofuretericstones.BJUInt2000;85:225.
MongaM,BeemanWW.Advancedintrarenalureteroscopicprocedures.UrolClinNAm2004;31:129
35.
MonzaM,BhayanS,LandmanJ.ConradeRV.Ureteralaccessforcalculusdisease:theaccesssheath.J.
Endourol2001,15suppl.:A130(V5P5).
Mugiya S, Nagata M, UnNo T, et al. Endoscopic management of impacted ureteral stones using a
smallcaliberureteroscopeandalaserlithotriptor.JUrol2000;164:32931.
Mul[escuR,MirciulescuV,GeavleteB,Ni[~G,GeavleteB.Particularit~[ialeureteroscopieiflexibile`n
tratamentullitiazeidecaleurinar~superioar~.RevistaRom]n~deUrologie2007;6(Supl.):28.
MurphyLJT.TheHistoryofUrology.Springfield,IL,CharlesCThomas,1972.
Oktay B, Yavasaoglu I, Simsek , zyurt M. Intracorporeal pneumatic lithotripsy for ureteral and
vesicalcalculi.ScandJUrolNephrol1997;31:3336.
PardalidisNP,KosmaoglouEV,KapotisCG.Endoscopyvs.extracorporealshockwavelithotripsyinthe
treatmentofdistalureteralstones:Tenyears'experience.JEndourol1999;13:1614.
Park H, Park M, Park T. Twoyear experience with ureteral stones: Extracorporeal shockwave
lithotripsyvureteroscopicmanipulation.JEndourol1998;12:5014.
PerezCastro Ellendt E, MartinezPineiro JA. Transurethral ureteroscopy. A current urological
procedure.ArchEspUrol1980;33(5):44560.
PerezCastroEPandMartinezPineiroJA.UreteralandRenalEndoscopy.EurUrol1982;8:11720.
Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for
distalureteralcalculi:Aprospectiverandomizedstudy.JUrol1999;162:190912.
PremingerGM.Managementoflowerpolerenalcalculi:shockwavelithotripsyversuspercutaneous
nephrolithotomyversusflexibleureteroscopy.UrolRes2006;34(2):10811.
Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. Eur Urol
1999;36:4852.
1242
105. Richter S, Shalev M, Lobik L, Buchumensky V, Nissenkorn I. Early postureteroscopy vesicoureteral

refluxatemporaryandinfrequentcomplication:prospectivestudy.JEndourol1999;13:3656.
106. RittenburgMH,EllisDJ,BagleyDH.Ureteroscopyunderlocalanesthesia.Urology1987;30:475478
107. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, et al. Ureteral stricture formation after removal of impacted
calculi.JUrol1998;159:723726.
108. Ruckle HC, Segura JW. Laparoscopic treatment of a stonefilled, caliceal diverticulum: a definitive,
minimallyinvasivetherapeuticoption.JUrol1994;151(1):1224.
109. Sampaio FJB. Surgical anatomy of the kidney in Smith A (editor). Textbook of endourology. Second
Edition.Hamilton:BCDecker;2007;79100.
110. ScarpaRM,DeLisaA,PorruD,UsaiE.Holmium:YAGlaserureterolithotripsy.EurUrol1999;35(3):2338
111. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of
predictivefactors.JUrol2001;166:53840.
112. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi:
comparisonoflithotripsyinsituandafterdisplacement.JUrol2002;168(1):435.
diverticulafollowingpercutaneousendosurgicalmanagement.JUrol1998;160(5):16359.
114. Shokeir AA. Interposition of ileum in the ureter: a clinical studywith longterm follow up. Br J Urol
1997;79:3247.
115. SilberLM,SmithAD.Stonebasketingandmanipulation:Historicalperspectiveandrecentadvances.In
Smith AD, CastanedaZuinga WR, Bronson JG (eds): Endourology: Principles and Practice. New York,
Thieme,1986
116. StavK,CooperA,ZismanA,LeiboviciD,LindnerA,SiegelYI.Retrogradeintrarenallithotripsyoutcome
afterfailureofshockwavelithotripsy.JUrol2003;170(6Pt1):2198201.
117. Stoller ML, Wolf JS. Endoscopic ureteral injuries. In: McAninch JW, editor. Traumatic and
reconstructiveurology.Philadelphia:WBSaunders;1996:199211.
118. Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A. Comparison of extracorporeal shock wave
lithotripsyandureteroscopyinthetreatmentofureteralcalculi:aprospectivestudy.EurUrol1999;
36:3769.
119. Tawfiek ER, Bagley DH Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques.
Urology1999;53(1):2531.
120. TeichmanJM,VassarGJ,BishoffJT,BellmanGC.Holmium:YAGlithotripsyyieldssmallerfragmentsthan
lithoclast,pulseddyelaserorelectrohydrauliclithotripsyJUrol1998;159(1):1723.
121. Tiselius HG, Ackerman D,Alken P, BuckC, ConortP, Galluci M: EAU Guidelineson urolithiasis 2001;
6.3:30.
122. TurkTM,JenkinsAD.Acomparisonofureteroscopytoinsituextracorporealshockwavelithotripsyfor
thetreatmentofdistalureteralcalculi.JUrol1999;161(1):456.
123. Ueno A, Kawamura T, Ogawa A, et al. Relation of spontaneous passage of ureteral calculi to size.
Urology1977;10:544546.
124. Undre S, Olsen S, Mustafa N, Patel A."Pass the ball!" Simultaneous flexible nephroscopy and
retrogradeintrarenalsurgeryforlargeresidualupperpolestaghornstone.JEndourol2004;18(9):844
7.
125. Wong C, Zimmerman RA. Laparoscopyassisted transperitoneal percutaneous nephrolithotomy for
renalcalicealdiverticularcalculi.JournalofEndourology2005;19(6):60813.
126. YoungHH,McKayRW.Congenitalvalvularobstructionoftheprostaticurethra.SurgGynecolObstet
1929;48:509.
1243
Capitolul13.5.Tratamentulchirurgicaldeschis`nlitiazarenal~
Capitolul
13
13.5.TRATAMENTUL
CHIRURGICALDESCHIS
`NLITIAZARENAL~
Prof.Dr.VIORELBUCURA#
1245
TratatdeUrologie
Cuprins:
Introducere1247
Pielolitotomia,pielocalicolitotomia,pielocaliconefrolitotomia1248
Pielolitotomiasimpl~1248
PielolitotomiaGilVernet1249
Pielocalicolitotomia,pielocaliconefrolitotomia1252
Pielolitotomiacucoagulum1254
Nefrolitotomiaanatrofic~1254
Altemetodechirurgicaleconservatoare1259
Rolulchirurgieiablative`nterapiacalculilorcoraliformi1259
Concluzii1260
Ureterolitotomia1260
Cistolitotomia1262
Bibliografie1264
1246
Introducere
De#iprimanefrolitotomiea fostdescris~deMorris`n 1881, urologiaclasic~ aavut

mult~ vreme relativ pu[ine alternative de tratament a patologiei litiazice, iar calculul
coraliformeraunsubiectaproapetabu.Spreexemplificare,`ntruntratatclasicdeurologie
editat`n1937deLegueu,dinpeste700depagini,doar10suntdedicatelitiazei#i,de#isunt
men[ionate pielolitotomia #i chiar nefrolitotomia, pentru calculii enormi sau infecta[i se
recomandanefrectomia(Legueu,1937).Tratamentulchirurgicalmodernalcalculilorrenalia
`nceput s~ fie practicat `n decada a 7a a secolului XX, odat~ cu dezvoltarea unor tehnici
chirurgicalenoi#iperfec[ionareacelorexistente.Acesteaaudeterminatreducerealeziunilor
renale #i a sechelelor func[ionale postoperatorii (Gil Vernet, 1965; Boyce, 1974; Smith #i
colab,1990).Laoraactual~,datorit~impuneriipescar~larg~aNLP#iESWL,`ncentrelebine
dotate,chirurgiadeschis~esteindicat~`ncelmult5%dintotalulcazurilorculitiaz~renal~
(Novick#icolab,2002).Totu#ichirurgiadeschis~constituieoalternativ~utilizat~`nanumite
circumstan[e,maiales`ncazurilecomplexe.Deaceea,estefoarteimportant~cunoa#terea
procedurilor chirurgicale deschise pentru tratamentul litiazei urinare. `n ceea ce prive#te
indica[iileprocedurilorchirurgicaleclasice,acesteasuntcontroversate.Astfel,pentrulitiaza
renal~, mul[i autori indic~ abordul chirurgical deschis, mai ales `n cazul calculilor caliceali
obstructivi volumino#i, care, pentru a fi stone free ar necesita multiple traiecte de NLP,
combinateeventualcuESWL.
Ghidurile EAUstabilesc indica[ii mai precise `nceea ce prive#te interven[iile chirur
gicaledeschisepentrulitiazarenal~:
litiazacoraliform~,cuvolumlitiazicimportant#iextensie`ntoategrupelecaliceale,
la care posibilitatea rezolv~rii `ntro singur~ sedin[~ operatorie poate constitui o
alternativ~acceptabil~(maialesdac~nuaufostalteinterven[ii`nantecedente)
e#eculprocedurilorpercutanate,ureteroscopicesauaESWL
litiazarenal~asociat~uneialtepatologiirenale:calculi`ndiverticulicalicealilocaliza[i
anterior,stenozedejonc[iunepieloureteral~,stenoz~detij~caliceal~
modific~rimusculoscheleticecare`mpiedic~pozi[ionareapacientuluipentruESWL,
interven[iiendourologicesaupercutanate
rinichinefunc[ional(nefrectomie)
rezolvareaconcomitent~auneialtepatologii
preferin[a pacientului (mai ales dup~ e#ecul altor proceduri endourologice sau
percutanate)
litiaz~ pe rinichi ectopic, la care ESWL sau abordul percutanat pot fi dificile sau
imposibile
obezitatemorbid~cue#eculprocedurilorpercutanatesaualESWL
calculii coraliformi la copii (deoarece pot fi rezolva[i `ntro singur~ #edin[~
operatorie)
dotareinsuficient~sauexperien[aredus~`nceeaceprive#teabordulminiminvaziv.
Paik ML (1998) a publicat relativ recent un studiu retrospectiv privind principalele

indica[iialechirurgieideschise`ntratamentullitiazeirenale(tabelul1).
Tabelul1.
Pricipaleleindica[iialechirurgiei
deschisepentrulitiazarenal~
(PaikML,1998).
Indica[ie
Litiaz~coraliform~complex~
E#eculaborduluiendourologicsaupercutanat
Anomaliianatomice
1247
Procent(%)
55%
29%
24%
TratatdeUrologie
Obezitatemorbid~
10%
Al[iautori(KaneCJ,1995;SyFY,1999)aupublicatstudiiretrospectivedemonstr]ndo
rat~ainterven[iilorchirurgicaledecirca2%,principaleleindica[iifiindasem~n~toarecucele
descrisedePaik.
Modern,tehnicilechirugicaleclasice au`nceputs~ fie `nlocuitedechirurgialaparo

scopic~, utilizat~at]tpentrutratamentullitiazeirenalec]t#iaceleiureterale.Totu#i, de#i
abordul laparoscopic al calculilor ureterali volumino#i este descris de numero#i autori.
Tehnicile,precumnefrolitotomiaanatrofic~r~m]ndificile,dac~nuchiarimposibilderealizat
pecalelaparoscopic~.
Principaleleinterven[iichirurgicalepentrulitiazarenal~suntreprezentatede:
pielolitotomie
pielocalicolitotomie
pielonefrolitotomie
nefrolitotomieanatrofic~
nefrectomiepar[ial~
nefrectomietotal~.
Pielolitotomia,pielocalicolitotomia,pielocaliconefrolitotomia
Introducere. Prima pielolitotomie a fost efectuat~ de c~tre Vincent Czerny, `n anul

1880, tehnica chirurgical~ fiind perfec[ionat~ dup~ ce GilVernet a descris vasculariza[ia
renal~#ianatomiasistemuluicolectorrenal(GilVernet,1965).
Indica[ii. Pielolitotomiaareprezentatoopera[iefrecvent~p]n~`nmomentulintro
ducerii metodelor terapeutice minim invazive (ESWL, NLP). Indica[iile actuale ale pielo
litotomiei,multrestr]nse,includ:
calculiipielicivolumino#i,cuprelungiri`nmaimultegrupecaliceale(coraliformi),
anomalii ale sistemului colector sau stenoz~ de jonc[iune pieloureteral~ concomi
tent~,cares~necesiterezolvareachirurgical~`ncadrulaceleia#iinterven[ii(Paik#i
colab.,1998)
pacien[iicuobezitatesever~.
Preg~tirepreoperatorie.`npreg~tireapacientuluipentruinterven[ieestebines~se
[in~seamadefaptulc~obun~partedincalculiirenalidemaridimensiunisuntcauza[ide
infec[ii urinare cronice. `n acest sens, este important~ efectuarea unei uroculturi
preoperator, urmat~ de antibioterapie cu 2448 de ore `naintea opera[iei. Investiga[iile
imagistice trebuie completate, `n mod obligatoriu, cu o radiografie renal~ simpl~ `naintea
interven[ieichirurgicale.Deasemenea,pacien[iitrebuies~aib~obun~hidratarepreopera
torie.
Tehnica chirurgical~. Calea de abord poate fi, `n func[ie depreferin[a operatorului,
prin incizie transcostal~, subcostal~ anterioar~ (extraperitoneal~) sau prin lombotomie. Se
deschide fascia lui Gerota `n plan lateral, pentru a permite acoperirea cu gr~sime a
bazinetuluilafinalulinterven[iei.
Pielolitotomiasimpl~
Pielolitotomiasimpl~sefacedup~rotirearinichiuluispreliniamedian~,identificarea
#i disec[ia ureterului proximal, urmat~ de fixarea lui cu o ancor~ vascular~. Se continu~
disec[iaascendent,pestejonc[iuneapieloureteral~,p]n~lanivelulbazinetului(Fig.1).
1248
Fig.1.Pielolitotomiasimpl~.Disec[ia#ifixarea
ureteruluicuoancor~vascular~.
Cu ajutorul unui bisturiu cu lam~ curb~

saualuneifoarfecifinededisec[iesepractic~o
incizie bazinetal~ `n form~ de U, paralel~ cu
hilulrenal,evit]ndusejonc[iunea(Fig.2).
Se introduce un cateter pe ureterul
proximal, pentru a se evita migrarea unor
calculi de mici dimensiuni sau fragmente de
calcul.
Fig.2.Pielolitotomiasimpl~.
Inciziabazinetului.
Seextragcalculiicuajutoruluneipense
de calcul, dup~ care se practic~ lavajul
sistemului colector cu ser fiziologic, `n scopul
extrageriifragmentelorrestante(Fig.3).`nfinal,
se reface peretele bazinetal prin sutur~ conti
nu~ (surjet) cu fir 40 sau 50; se acoper~ cu
gr~simezonadisecat~#isemonteaz~untubde
dren exteriorizat prin contraincizie (Fitzpatrick,
1998;Lucan,1996).
Fig.3.Pielolitotomiasimpl~.
Extragereacalculilorcuajutorulpenseidecalcul.
PielolitotomiaGilVernet
`ndep~rtarea calculilor coraliformi prin
tro incizie bazinetal~ simpl~, pe fa[a posteri
oar~sau,mairar(`ncazulrinichilormalrota[i),
pe fa[a anterioar~, este dificil~, dac~ nu impo
sibil~.DinacestmotivGilVernetaimaginato
tehnic~ ce permite disec[ia extensiv~ a fe[ei
posterioare a bazinetului intrasinusal p]n~ la
origineacalicelorprincipale(Fig.47),urmat~de
o incizie pielic~ `n V, care porne#te din
vecin~tateaabu#~riicaliceluiinferior,coboar~
spre jonc[iunea pieloureteral~ #i se
prelunge#te p]n~ la originea calicelui superior
(Fig.812)(GilVernet,1965).
Fig.4.PielolitotomiaGilVernet.
Disec[iagr~simiidepefa[aposterioar~a
bazinetului.
1249
TratatdeUrologie
Eviden[iereabazinetului.
Imagineintraoperatorie:expunereabazinetului,
cuajutorulretractoarelorGilVernet.
Imagineintraoperatorie:inciziabazinetului.
1250
RetractoareletipGilVernetexpunbazinetul,
caresecontinu~cucaliceleprincipale.
Inciziabazinetului.
Fig.10. PielolitotomiaGilVernet.
Completareaincizieisprejonc[iunea
pieloureteral~.
Aspectulcalculului`nbazinetdup~incizie.
Este de men[ionat rolul important al

retractoarelor tip GilVernet, utilizate #i `n
chirurgia oftalmologic~ ca dep~rt~toare de
pleoape, `n expunerea adecvat~. Acestea se
aplic~ `n a#a fel `nc]t s~ se asigure accesul
facil pe bazinet #i pe toate grupele caliceale,
cre]nd condi[ii favorabile pentru `ndep~r
tarea calculului `n bloc sau `n fragmente.
Utiliz]nd pensa de calcul, se extrage piesa
principal~ bazinetal~ cu eventualele ramifi
ca[iicaliceale(Fig.1316).
Imagineintraoperatorie:extragereaunui
calculcualur~coraliform~cuajutorulpensei
decalcul.
1251
Imagineintraoperatorie:aspectulcalculului
`nbazinetdup~incizie.
Extragereaunuicalculcualur~coraliform~
cuajutorulpenseidecalcul.
Imagineintraoperatorie:aspectulcalculului
cualur~coraliform~.
TratatdeUrologie
Imagineintraoperatorie:extragereaunui
fragmentdecalculdintruncalice.
Dup~ lavajul sistemului colector intra

renalcuserfiziologicsteril,pentru`ndep~r
tarea fragmentele restante de dimensiuni
mici,setrecelaexplorareaseparat~afiec~
ruigrupcalicealcupensadecalcul(Fig.17).
Fig.17. PielolitotomiaGilVernet.
Extragereafragmentelorrestantedecalcul
dup~lavajulsistemuluicolector.
Pielocalicolitotomia,pielocaliconefrolitotomia
Identificareadefragmenterestante,carenupotfiextraseprinbre#apielic~,impune
efectuareuneiasaumaimultornefrotomiiradiarecorespunz~toarelocaliz~riicalculului(Fig.
1823). De obicei, incizia corespunde unui parenchim sub[iat, consecin[~ a prezen[ei
calculului #i a modific~rilor inflamatorii locale produse de acesta. Studiile efectuate au
indicat c~ nefrotomia radiar~ minim~ nu produce leziuni semnificative ale parenchimului
renal(Whitehead#icolab,1991).
Fig.18.Pielocaliconefrotomie.
Fig.19.Pielocaliconefrotomie.Imagine
Explorareadigital~acalicelului`naintea
intraoperatorie:explorareadigital~a
calicelului`nainteaincizieiparenchimului
incizieiparenchimuluirenal.
1252
renal.
Fig.20.Pielocaliconefrotomie.
Fig.21.Extragereacalcululuiprin
Imagineintraoperatorie.
caliconefrotomie.
Fig.22.Imagineintraoperatorie:extragerea
Fig.23.Suturaparenchimuluirenal
calcululuiprincaliconefrotomiecuajutorulpensei
dup~caliconefrotomie.
Identificareacuajutorulecografieiintraoperatoriiafragmentelorlitiaziceprecum#ia
vasculariza[iei intrarenale `nainte de practicarea nefrotomiei asigur~ un traseu transpa
renchimatos scurt #i contribuie la reducerea leziunilor vasculare. Poate fi utilizat un trans
ductorde7MHz(pentrup~r[imoi).
Inciziaparenchimuluirenalserealizeaz~laniveluluneiariiavasculare,identificat~cu
ajutorulecografieiDoppler.
`n unele situa[ii, se poate prelungi incizia spre infundibulul caliceal superior sau
inferior,ceeacefaciliteaz~extragereacalculului#i`nacela#itimpfavorizeaz~drenajulurinei
dingrupulcalicealrespectiv.Infundibululcalicealincizatnutrebuieref~cutprinsutur~cise
val~sadeschis,elfiindcapitonatdesinusulrenal(Whitehead#icolab,1991).
`n cazurile `n care procesul intens de peripielit~ #i perinefrit~ face dificil~ disec[ia
fe[eiposterioareabazinetului,se`ncepedisec[iaporninddelaureterulsubjonc[ional#ise
disec~dinaproape`naproape,p]n~lanivelulfe[eiposterioareabazinetului.Reguladeaur
estes~ semen[in~disec[iac]t maiaproapedebazinet,deoareceestedepreferatobre#~
accidental~`nbazinet,dec]tuna`nelementelepedicululuirenal.
1253
TratatdeUrologie
Pielolitotomiacucoagulum
`ncazulcalculilormoi,friabili,careimplic~unrisccrescutderestan[ecalicealedup~
`ndep~rtarea masei calcare bazinetale, sau `n cazul litiazei multiple, se poate recurge la
coagulumpielolitotomie.Aceast~metod~implic~urm~toareleetapedetehnic~operatorie:
dup~clampareaureteruluiseinjecteaz~`nbazinetfibrinogen#itrombin~`nraportde2:1,
se a#teapt~ circa 510 minute pentru gelificarea amestecului, dup~ care se practic~
pielotomia #i se extrage mulajul pielocaliceal cu calculii aderen[i la acesta. Dac~ sunt frag
menterestante,sepractic~#inefrotomie.Identificareacalicelorestefavorizat~dead~uga
rea la solu[ia de fibrinogen de albastru de metilen. Riscul metodei este reprezentat de
transmitereahepatiteiprinfibrinogen,motivpentrucarelaoraactual~seprefer~criopreci
pitatul(Broecker#icolab.,1979;Hinman,1989).
Oalt~eventualitate,mairar`nt]lnit~,estereprezentat~asocierealitiazeirenalecu
stenoza de jonc[iune pieloureteral~. `n aceste situa[ii este recomandat ca Vul inciziei
pielice s~ se prelungeasc~ cu incizia longitudinal~ a ureterului p]n~ sub zona de stenoz~.
Refacereacontinuit~[iic~iiurinaresevafaceprinsutura`ntremargineaincizieiureterale#i
ceaabra[uluiinferioralVuluipielic.
Indiferent de tipul de abord, la sf]r#itul procedurii se recomand~ drenarea c~ii
urinare printrun cateter autostatic, tip JJ sau o nefrostom~, dup~ care se practic~
pielorafia (Fig.24). Nefrorafia se efectueaz~ cu fire `n U rezorbabile. Ori de c]te ori este
posibil, se recomand~ efectuarea unei radiografii sau ecografii intraoperatorii pentru a se
identificaeventualelefragmenterestante.
Imagineintraoperatorie:suturabazinetului.
`ngrijiri postoperatorii. Tubul de dren

lombarsesuprim~la24deorepostoperator,
dac~ volumul de lichid drenat nu dep~#e#te
25 ml. Cateterul ureteral JJ se extrage de
regul~ la dou~ s~pt~m]ni dup~ opera[ie. `n
toate cazurile, postoperator se indic~ o
ecografierenal~/radiografierenal~/CT,pentru
aseconfirmastatusuldestonefree.
Complica[ii.Principalelecomplica[iipostoperatoriisuntreprezentatedeinfec[ie#ide
fistula urinar~. Pielonefrita se poate complica, `n unele cazuri, cu un abces renal, care s~
necesite drenaj percutanat sau chirurgical. Fistulele urinare se rezolv~ spontan `n majori
tateacazurilor,dup~montareaunuistentureteral.Altecomplica[iiposibile,cuinciden[~mai
rar~,includpneumotoraxulprinlezareaiatrogen~apleurei#ifistuleledigestive,cenecesit~
`ntotdeaunaorezolvarechirurgical~corespunz~toare.
Nefrolitotomiaanatrofic~
Introducere. Reprezint~ forma extrem~ a abordului transparenchimatos pentru

extragerea litiazei. Principala indica[ie este reprezentat~ de litiaza coraliform~ complex~,
voluminoas~,curamifica[iicaliceale`nplanurimultiple.Vasculariza[iarinichiuluiestedetip
terminal,f~r~anastomoze`ntresegmentelearteriale,deaceeaoriceincizie`nparenchimul
1254
renal, duce, prin leziune vascular~, la atrofia segmentului perfuzat de vasul respectiv
(Graves,1954).
Termenulanatroficopusatrofieidescriecelmaibineinten[iadeaevitac]t
mai mult atrofia parenchimului renal (Smith #i colab, 1968). Pentru a limita afectarea
ischemic~ secundar~ a parenchimului renal, sau impus dou~ principii de tehnic~: incizia
printrozon~paucivascular~#iclampareatemporar~a artereirenale,`n vedereareducerii
s]nger~rii intraoperatorii. Aceast~ manevr~ necesit~ limitarea timpului de ischemie,
refrigera[iafiindunartificiufrecventutilizat`nastfeldecazuri.
Indica[ii. A#a cum sa men[ionat mai sus, principala indica[ie actual~ a nefrolito
tomiei anatrofice este reprezentat~ de calculii coraliformi comple[i, care ocup~ sistemul
colectorrenal`n`ntregime,f~c]nddificilabordulpercutanat.
`nserviciile`ncaresepractic~terapiileminiminvazivealelitiazeirenale(ESWL,NLP),
ponderea nefrolitotomiei bivalve sa redus foarte mult (sub 1% din totalul interven[iilor
pentrulitiaz~)(Matlaga,Assimos,2002);cutoateacestea,interven[iaareimportan[~pentru
urologia rom]neasc~, at]t datorit~ inciden[ei crescute a litiazei coraliforme, c]t #i datorit~
faptuluic~nutoateserviciileurologiceaudisponibilemetodeleminiminvazive.
Preg~tirepreoperatorie.Fiindvorbadeointerven[iechirurgical~cuunimpactmajor
asuprafunc[ieirinichiuluiafectat,estenecesar~evaluareaacesteiapre#ipostoperator,prin
scintigrafie renal~ izotopic~. Radiografia renal~ simpl~ #i urografia/CT cu substan[~ de
contrastsuntobligatorii,pentruaaveaoimaginec]tmaiexact~araportuluidintrecalcul#i
sistemulcolector.
Obiectivarea pozi[iei rinichiului este un criteriu foarte important `n stabilirea
niveluluiinciziei.Ca#i`ncazulaltorinterven[iichirurgicaleperinichi,cu2448deore`nainte
de opera[ie se va `ncepe profilaxia antibiotic~ cu o cefalosporin~ de genera[ia I sau cu o
quinolon~. `n cazul unei infec[ii urinare obiectivate prin urocultur~, se va efectua antibio
terapiespecific~cucelpu[in48deorepreoperator.
Tehnic~ chirurgical~. Calea de abord preferat~ de majoritatea autorilor este cea

lombar~, cu rezec[ia par[ial~ a coastei a 11a sau a 12a. Se deschide fascia lui Gerota,
disec]nduse ureterul #i pediculul vascular renal, care se fixeaz~ cu ajutorul unor ancore
vasculare(Fig.25).
Fig.25.Nefrolitotomieanatrofic~.
Fixareapedicululuivascular#iaureteruluicu
ajutorulunorancorevasculare.
Delimitarea intraoperatorie a segmen

telor arteriale #i a liniei avasculare descris~ de
Brdel este dificil~. Din acest motiv se reco
mand~ ca dup~ identificarea ramurii poste
rioare s~ se clampeze trunchiul arterei renale
distal de emergen[a arterei segmentare
posterioare. Se injecteaz~ intravenos 20 ml
solu[ie steril~ de albastru de metilen care va
colora diferit segmentul posterior de cele
anterioare,cudemarcareanet~alimiteidintre
segmenteleanterioare#icelposterior(Fig.26).
1255
TratatdeUrologie
Trasareatraiectuluiincizieiparenchimatoase.
`n aceste condi[ii se poate trece la incizia

parenchimului renal cu minim de traum~ #i de se
cheleasuprarinichiului.Sedeclampeaz~arteraseg
mentar~#iseclampeaz~arterarenal~principal~,cu
ajutorul unei pense vasculare (atraumatice). Unii
autori recomand~ doar clamparea arterei, nu #i a
venei renale, s]ngerarea retrograd~ din ven~ ne
fiindabundent~.Estedere[inut#ifaptulc~oclam
pare`nblocapedicululuirenalpoateducelaleziuni
ale endovenei, favoriz]nd tromboza (Whitehead #i
colab,1991).
Unii autori recomand~ administrarea de manitol 20% (1 ml/kg corp, pentru 20

minute) imediat dup~ ini[ierea anesteziei, urmat~ de injectarea a 2.000 UI heparin~ intra
venos`naintedeclampareaartereirenale.
Dup~clampareaartereirenalesetrecelar~cirearinichiului,cuscopuldeareduce
efectele ischemiei prin diminuarea metabolismului parenchimului renal. Pentru refrigerare
se folose#te ghea[~ steril~, ob[inut~ din solu[ie izoton~ de NaCl 9, bine m~run[it~
(fragmentele mari de ghea[~ `n contact direct cu suprafa[a rinichiului pot produce leziuni
renaleireversibile).Dup~48minuteder~cireseconsider~c~saatinstemperaturaoptim~
de7150C(Wickham,1967;Whitehead#icolab,1991).
Studiile experimentale au demonstrat c~ r~cirea cu ghea[~ a rinichiului nu este
uniform~, exist]nd un gradient `ntre corticala extern~, cea intern~ #i medular~. Din acest
motiv,uniiautorirecomand~ inciziapeliniaBrdel#ideschiderearinichiuluiimediatdup~
clampare,urm]nds~seob[in~or~cireuniform~princontactulghe[iicuinteriorulrinichiului
(Fig.27,28)(Whitehead#icolab,1991).
Fig.28. Nefrolitotomieanatrofic~.
Fig.27.Nefrolitotomieanatrofic~.Incizia
parenchimuluidealungullinieiBrdel,dup~
L~rgireaincizieip]n~lanivelul
refrigerarearinichiuluicughea[~m~run[it~.
sistemuluicolector.
1256
Se consider~ c~ un rinichi corect r~cit poate fi men[inut `n ischemie f~r~ leziuni

semnificative1520minute.Dac~interven[iaseprelunge#te,ceeacese`nt]mpl~frecvent`n
cazul calculului coraliform complet, se recomand~ repetarea r~cirii, c]te 48 minute, la
fiecare20deminute.Saconstatatc~declampareareclamparea,chiarrepetat~,nuinfluen
[eaz~semnificativpierderiledenefronidincursulnefrolitotomieianatrofice(Whitehead#i
colab, 1991). Cercet~ri recente au pus la punct o alternativ~ mai comod~ de prevenire a
leziunilorischemicerenale,f~r~afinevoieder~cirearinichiului.Metodaesteutil~`ncazul
interven[iilor a c~ror perioad~ de ischemie renal~ este sub 60 de minute #i const~ din
sus[inerea metabolic~ a rinichiului ischemic. Pentru aceasta, se administreaz~ `n artera
renal~dup~clamparesausistemicintravenos,cu10minute`naintedeclampareaarterei
inozin~, un precursor energetic din structura ATP, `n bolus, 2 grame/80 ml (Whitehead #i
colab, 1991). `ndep~rtarea calculului dup~ nefrotomie se face cu aten[ie pentru a evita
restan[ele litiazice. Se indic~ verificarea tuturor grupelor caliceale precum #i lavajul siste
muluicolector(Fig.29).
Extragereacalcululuicoraliformcuajutorul
penseidecalcul.
Urm~torultimpoperatoresterepre
zentat de refacerea sistemului colector #i
nefrorafie (Fig.3032). #i `n cazul nefroto
miei se recomand~ montarea unui cateter
autostatic tip JJ sau a unei nefrostomii
transrenale. `n cazul `n care, exist~ dubii
privindextragerea`ntotalitateacalculului,
se poate recurge la radiografia intraopera
torie, ecografie peroperatorie, nefroscopie
cuinstrumentarrigidsauflexibil.
Refacereacontinuit~[iisistemuluicolector.
Refacereacontinuit~[iisistemuluicolector.
1257
TratatdeUrologie
Nefrorafia.
`nchiderea complet~ #i corect~ a

sistemuluicolectoresteunelementesen[ial
`n evolu[ia postoperatorie a pacientului #i
prevenirea recidivelor. Obiectivul acestei
etapeestedeaseob[ineunsistemcolector
intrarenalbinecalibrat,f~r~zonedestenoz~
caliceal~carearputeaafectadrenajulurinei
#i,implicit,func[iarenal~.
Exist~ mai multe variante tehnice de rezolvare a stenozelor de tij~ caliceal~ dintre
care se pot aminti: plastia YV a infundibulului caliceal, calicocalicostomia, calicoplastia cu
lamboupielic.`nplus,vorfirezolvate#icelelalteanomaliialesistemuluicolector:stenozade
jonc[iunepieloureteral~,stenozeleureterale.`nfinal,sedeclampeaz~arterarenal~.`ncaz
de s]ngerare se realizeaz~ hemostaz~ cu fire 40, folosinduse eventual #i materiale
hemostatice. Se va `nchide apoi capsula renal~ prin sutur~ continu~ tot cu fire 40, iar `n
ultimaparteainterven[ieisevamontauntubdedrenexteriorizatprincontraincizie#iseva
refacestructurapereteluilombar`nplanurianatomice(Fig.33)(Hinman,1989).
Suturacapsuleirenale.
iripostoperatorii
Drenajul lombar se men[ine 2448 de

ore, iar nefrostoma (`n cazul `n care sa
montatintraoperator)circa45zile.Antibio
terapia `nceput~ preoperator se continu~
pentrucelpu[in2zile,darnumaimultdeo
s~pt~m]n~. Dac~ sa efectuat drenajul
ureteral cu ajutorul unui stent, acesta va fi
extrasla2s~pt~m]nidup~interven[ie.
Controlulpostoperatorradiologic/ecograficalrinichiuluiesteobligatoriu(`nvederea
detect~rii unor eventuale fragmente litiazice reziduale), iar pentru o evaluare corect~ a
func[ieirenale(a#acumsamaiar~tat)sepoateefectualacirca48deorepostoperator#io
nefrogram~izotopic~.
Complica[ii. Cea mai redutabil~ complica[ie postoperatorie a acestei interven[ii

chirurgicaledificileestehemoragia.Eapoatesurveniimediatdup~opera[ie,sauchiarla57
zile postoperator. Atitudinea terapeutic~ este de regul~ conservatoare, cu perfuzii #i
transfuzii de s]nge. Dac~ pierderea sangvin~ este semnificativ~, cu hipotensiune sever~ #i
#oc hemoragic, este necesar~ reinterven[ia, cu refacerea hemostazei la nivelul parenchi
muluirenal.Altecomplica[iiposibilesuntpneumotoraxul(prinlezareapleurei),atelectazia
pulmonar~(datorat~men[ineriiintraoperatoriiprelungiteapacientului`ntropozi[iecenu
permite expansionarea corect~ a pl~m]nilor), obstruc[ia ureteral~ dat~ de migrarea post
operatorie a unor fragmente restante de calculi sau de evacuarea unor cheaguri de s]nge
(poatefiprevenit~prinmontareaunuistentureteral).
1258
Altemetodechirurgicaleconservatoare
Chirurgiaextracorporeal~,numit~#iexvivosaubenchsurgeryesterarutilizat~#i
doar`ncazul`ncazul`ncarepel]ng~litiazacomplex~exist~#ileziuniureteraleextinsecare
facnecesar autotransplantulrenal.`nastfeldecazuriestemaiu#or de extrascalcululex
vivo, mai ales c~ rezultatele autotransplantului nu sunt influen[ate de aplicarea acestui
procedeu.Tehnicaesteutilizat~maiales`ncazultumorilorrenaleperinichiunic,darpoate
fiadaptat~#ilapatologialitiazic~(Novick#icolab,2002).
Rolulchirurgieiablative`nterapiacalculilorcoraliformi
`nsitua[iiextreme,sepoaterecurgelanefrectomiapar[ial~,polar~superioar~(Fig.34)
sau inferioar~, pentru a `ndep~rta [esutul renal nefunc[ional situat la unul dintre poli,
`mpreun~culitiazacon[inut~.Ceamaitipic~situa[iepentruaceast~interven[ieoconstituie
calculul coraliform pe duplicitate pielocaliceal~, tipul F din clasificarea MooresOBoyle,
pielonulcarecon[inecalcululfiindcompletdistrus,cualdoileapieloncvasiindemn.
Fig.34.Aspecteintraoperatoriidenefrectomiepolar~superioar~
(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.Ioan,Bucure#ti.
`ncazulunuirinichicompletnefunc[ional,sauac~ruifunc[iecontribuiecumaipu[in
din 15% la func[ia renal~ global~, singura alternativ~ terapeutic~ este nefrectomia total~
(Fitzpatrick,1993)(Fig.35).
Fig.35.Pies~nefrectomietotal~pentrupionefroz~litiazic~
(imaginidincazuisticaCliniciideUrologieSf.Ioan,Bucure#ti).
1259
TratatdeUrologie
Concluzii
Caosintez~asuprachirurgieideschisealitiazeirenalesepotafirmaurm~toarele:
1. Chirurgiaclasic~estelaoraactual~ometod~derezerv~,util~`ncazurilecomplexe`n
carecelelaltealternativeterapeutice,maipu[inagresive,nuaudatrezultatesaunu
aupututfiutilizate.
2. Tactica bine aleas~, dublat~ de o tehnic~ corect~, trebuie s~ urm~reasc~
`ndep~rtarea `n totalitate a calculului, inclusiv a fragmentelor de dimensiuni mici,
deoarecelitiazarestant~reprezint~factorulfavorizatalinfec[iilorurinare#ipunctul
deplecarealrecidivelor.
3. Peparcursulopera[iei,trebuies~semen[in~unechilibrurezonabil`ntredorin[adea
ob[ine starea de stone free #i consecin[ele unei interven[ii prelungite sau ale
traumatiz~rii excesive a rinichiului. Se consider~ c~ dup~ aproximativ 90 de minute
de ischemie sau optzece nefrotomii procedura trebuie oprit~, deoarece scopul
opera[iei este de a salva rinichiul #i a prezerva func[ia renal~, #i nu de a opera
radiografii(Whitehead#icolab,1991).
4. Interven[ia chirurgical~, oric]t ar fi de complex~, nu rezolv~ problema de fond a
litogenezei.Maladia litogen~ trebuiecomb~tut~prinprofilaxie,careesteindividua
lizat~ `n func[ie de caz. Supravegherea atent~ a pacien[ilor dup~ opera[ie, cu
controaleperiodice,`ncearc~s~surprind~recidivac]tmaiprecoce,atuncic]ndeste
#imultmaiu#ordetratatprinmetodemaipu[inagresive.
Ureterolitotomia
Introducere.Ureterolitotomiaadevenitoopera[ierarefectuat~`nultimii20deani,
datorit~ disponibilit~[ii pe scar~ larg~ a metodelor miniminvazive de `ndep~rtare
/fragmentareacalculilorureterali,#ianume:ureteroscopiasemirigid~#iflexibil~,ESWL.Cu
toate acestea, ureterolitotomia poate avea `nc~ un rol semnificativ, `n caz de e#ec sau de
nedisponibilitate a metodelor minim invazive. Modern, `n centrele cu experien[~, uretero
litotomiadeschis~afost`nlocuit~decealaparoscopic~.Caleadeacceslaparoscopicpoatefi
transperitoneal~sauretroperitoneal~.
Indica[ii.Principalaindica[ieaureterolitotomieiestereprezentat~la oraactual~de
calculiiureteraliimpacta[i,carenupotfiextra#iprinmetodeminiminvazive.Deasemenea,
ureterolitotomiapoatefiindicat~`nprezen[auneistricturiureteralesauauneimalforma[ii
ureteraleasociate,cares~poat~firezolvat~princhirurgiedeschis~.
Preg~tire preoperatorie. `n cazul calculilor radioopaci, `ntotdeauna se va efectua
preoperator o radiografie renal~ simpl~, `n vederea stabilirii loca[iei calculului, prevenind
surprizeintraoperatoriidatedemigrareaacestuia.
Calea de abord. `n func[ie de localizarea calculului ureteral, calea de abord este

diferit~ (Hinman, 1989). Pentru calculii din treimea superioar~ a ureterului se pot utiliza
urm~toareleincizii/c~ideabord:
abordultrans/supracostal,dac~calcululseafl~`napropieredetreimeamedie,sau
dac~estenecesar~#ipieloplastia
inciziaFoley,`ncazul`ncarecalcululesteimpactatlanivelsubjonc[ional
1260
lombotomia,pentrucalculiiureterali`nal[i
incizia pe linia median~, pentru abord transperitoneal, `n special dup~ interven[ii
anterioareextraperitoneale,cuproceseaderen[ialesecundare.

`ncazulcalculilorsitua[i`ntreimeamedieaureterului,sepoatealegedintreurm~
toarelevariante:
inciziaFoley,celmaifrecventutilizat~
inciziapeliniamedian~
lombotomiadorsal~.
Calculiisitua[i`ntreimeainferioar~aureteruluipotfiaborda[iastfel:
inciziepeliniamedian~extraperitoneal~
inciziepeliniamedian~transperitoneal~
inciziaGibson
abordtransvezicalsautransvaginal(mairarutilizate).
Tehnicachirurgical~.Aborduldeelec[ieestederegul~celextraperitoneal,ureterul
ader]nd peritoneul parietal posterior. Prin mobilizarea peritoneului spre linia median~ se
identific~ #i disec~ ureterul, deta#]ndul din gr~simea periureteral~, f~r~ leziuni extensive
alevasculariza[ieiureterale(situat~laniveladventi[ial).
Dac~ abordul este la nivelul treimii inferioare a ureterului, se va acorda aten[ie
identific~rii intersec[iei ureterului cu vasele iliace #i artera uterin~ la femeie, respectiv cu
canaluldeferentlab~rbat.
Sepalpeaz~calculul`ntredegete#isevizualizeaz~proeminen[acorespunz~toarela
nivelul ureterului. Se imobilizeaz~ calculul prin aplicarea a dou~ ancore vasculare, una
proximal#icealalt~distaldeacesta.Sesec[ioneaz~cubisturiulureterul`nplanvertical(dea
lungul ureterului) chiar `n dreptul calculului, realiz]nduse o incizie pu[in mai mare dec]t
acesta (Fig.36). Se extrage calculul cu ajutorul unei pense de calcul, evit]nduse fragmen
tareaacestuia(Fig.37).Severific~permeabilitateaureteruluiat]tproximalc]t#idistal,prin
inserareaunuicateterureteral.
Fig.36.Ureterolitotomie.
Fig.37. Ureterolitotomie.Extragerea
Inciziaureteruluipecalcul.
calcululuicuajutorulpenseidecalcul.
1261
TratatdeUrologie
`nvedereauneirefacerimairapideacontinuit~[iipereteluiureteralsec[ionat,dar#i
pentru evitarea unei fistule urinare lombare (mai ales dac~ mucoasa ureteral~ a fost
traumatizat~ intraoperator sau prin interven[ii endoscopice anterioare) se monteaz~ un
cateterureteralautostatictip JJ,introduc]nduseini[ialcap~tul proximal, sprerinichi,iar
maiapoiceldistal,sprevezicaurinar~(Marberger,1999).
`n final, se reface peretele ureteral, cu ajutorul unor fire de sutur~ 40 #i apoi se
reintroduceureterul`ngr~simeaperiureteral~(Fig.38).Sepoatemontauntubdedren,care
se exteriorizeaz~ prin plag~ sau contraincizie. Se `nchide incizia pe planuri anatomice,
acord]ndusemareaten[ierefaceriiplanurilormusculare.
Fig.38.Ureterolitotomie.
Aspectulureteruluidup~sutur~.
`ngrijiri postoperatorii. Drenajul se

men[inederegul~4zilepostoperator(p]n~c]nd
nu se mai exteriorizeaz~ nimic pe tub), iar
cateterulureteraltipJJseextragela2s~pt~
m]nidelaopera[ie.
Complica[ii.Complica[iileprecocesuntreprezentatede:
s]ngerare,carepoateficauzat~deleziunivasculare(lanivelulvaselorgonadicesau
chiaralveneicaveinferioare)
fistul~ urinar~, care poate fi prevenit~ prin montarea intraoperatorie a unui stent
(cea mai mare parte a fistulelor ureterale se rezolv~ spontan, dup~ maximum 3
s~pt~m]ni).
Complica[ia tardiv~ cea mai redutabil~ este strictura ureteral~. Persisten[a post
operatorieahidronefrozeipoateorientadiagnosticul,certitudineafiinddat~deobiectivarea
zoneidestenoz~prinurografiesauureteropielografieretrograd~.Alternativeleterapeutice
sunt reprezentate de abordul endourologic (dilata[ie cu balona#, endoureterotomie, stent
ureteral)sauchirurgicaldeschis.
Cistolitotomia
Introducere.Tratamentulchirurgicalallitiazeivezicalereprezint~unadintrecelemai
vechiproceduridinistoriamedicinei,fiinddescrispentruprimaoar~cucirca2200deani`n
urm~, tehnica cistolitotomiei suprapubiene fiind introdus~ acum circa 500 de ani (Ellis,
1969).`nprezentesteoopera[ierarefectuat~,metodeleendoscopiceminiminvazivefiind
preferate(cistolitotri[iamecanic~,electrohidraulic~saulaser).
Indica[ii. Principala indica[ie a cistolitotomiei este reprezentat~ de calculii vezicali

volumino#i(peste22,5cmlungime),carenupotfiextra#iprincistolitotri[ie.Cistolitotomia
semaipractic~#i`ncondi[iile`ncarecalculiivezicalisuntconsecin[aobstruc[ieisubvezicale
datedeoprostat~voluminoas~,carevafirezolvat~chirurgical`ncadrulaceleia#iinterven[ii,
1262
c]nd calculii sunt inclava[i `ntrun diverticul vezical, sau c]nd apar complica[ii ale cistolito
tri[ieiendoscopice(lezareapereteluivezical)(Schwartz#icolab.,2000).
Preg~tire preoperatorie. Profilaxia antibiotic~ preoperatorie va include administra

reauneicefalosporinedegenera[iaIcuoor~`naintedeinterven[ie.Semonteaz~uncateter
uretrovezical Foley, `n condi[ii de asepsie. Anestezia preferat~ este cea spinal~ (rahidian~
sauperidural~).
Tehnicachirurgical~.Sepractic~oinciziepeliniamedian~,desubombilic#ip]n~la
simfiza pubian~, care se va continua `n profunzime cu sec[ionarea fasciei transversalis,
disec[ia mu#chilor drep[i abdominali, care sunt apoi `ndep~rta[i (cu ajutorul dep~rt~toa
relor),expun]ndspa[iulprevezical(Fig.39).
Se disec~gr~simea perivezical~, peritoneul fiind `mpins `n sens superoposterior, cu
expunereaperetelui vezical. Se introduc dou~ fire de pozi[ie prin peretele vezical anterior,
deasupra#idedesubtulviitoareiincizii(Fig.40).
Fig.39.Cistolitotomie.
Fig.40. Cistolitotomie.
Imagineintraoperatorie:
disec[iamu#chilordrep[iabdominali.
inser[iafirelordepozi[ielanivelulvezicii.
Seumplevezicacuserfiziologicprincateteruluretrovezical.Sepractic~sec[ionarea
peretelui vezical (`n plan orizontal) cu ajutorul bisturiului electric sau a unei foarfeci, aspi
r]nduseimediatcon[inutulintravezical(Fig.41).
sec[ionareapereteluivezical.
vizualizareacalculilorintravezicali.
1263
TratatdeUrologie
Seintroducdou~dep~rt~toare`nvezic~#isevizualizeaz~calcululintravezical,care
esteextrasapoicuajutoruluneipensedecalcul(Fig.42,43).
extragereacalculilorcuajutorulpensei.
aspectfinal,dup~suturapereteluivezical.
Se verific~ vizual cavitatea intravezical~ dup~ lavajul acesteia, extrag]nduse

eventualelefragmenterestantedecalcul.Serefaceperetelevezical`ndou~straturicufire
30, `n vederea ob[inerii unei etan#eit~[i c]t mai bune (Fig.44). Unii autori recomand~
montarea unui cateter (de tip Pezzer), exteriorizat prin plag~, `n vederea prevenirii unei
fistuleurinare(Bhatia#icolab.,1994).Tot`nacestscop,sepoatemontauntubdedrenla
nivelul spa[iului perivezical. `n final se reface peretele abdominal, cu suturarea fasciei #i
aponevrozeidrep[ilorabdominali.
`ngrijiripostoperatorii.Majoritateaautorilorrecomand~continuareaantibioterapiei
sistemicepentru48deore.Cateteruldecistostomie#itubuldedrensescotsuccesiv,la57
ziledup~opera[ie.
Complica[ii.Principalelecomplica[iialecistolitotomieisuntfistulaurinar~#iinfec[ia.
Ceamaimareparteafistulelorurinaresevindec~spontan`ntrunintervaldetimpdep]n~la
1014zile,`ncazcontrarfiindnecesar~reinterven[ia.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BhatiaV,BiyaniCSVesicallithiasis:opensurgeryversuscystolithotripsyversusextracorporealshock
wavetherapy.JUrol.Mar1994;151(3):6602.
BoyceWH,ElkinsIBReconstructiverenalsurgeryfollowinganatrophicnephrolithotomy.Followupof
100consecutivecases,JUrol,111:307311,1974.
Broecker BH, Hackler RH Simplified coagulum pyelolithotomy using cryoprecipitate.Urology.Aug
1979;14(2):1434.
EllisHAHistoryofBladderStone.Oxford,BlackwellScientificPublications,1969.
Fitzpatrick JM The management of complex urinary calculi, Eur Urol Update Series, Vol. 2, 7:50
54,1993.
th
Fitzpatrick J Pyelolithotomy. In: Graham JD Jr, Glenn JF, eds. Glenn's Urological Surgery.5 ed.
Philadelphia,Pa:LippincottRaven;1998:15561.
1264
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
GilVernetJNewsurgicalconceptsinremovingrenalcalculi,UrolInt,20:255288,1965.
Graves FT The anatomy ofthe intrarenal arteriesand itsapplication to segmental resection of the
kidney,BrJSurg,42:132,1954.
HinmanFJrAtlasofUrologicSurgery.W.B.Saunders,Philadelphia,1989,p.504505,697701,824
837.
LegueuF,PapinEPrcisdurologie,Ed.LibrairieMaloine,Paris,1937,p.64253.
LucanMTratatdetehnicichirurgicale`nurologie.Ed.Clusium,ClujNapoca,1996,p.155163.
Marberger M Ureterolithotomy. In: Graham JD Jr, Glenn JF, eds, Glenn's Urological Surgery 5th
Ed.Philadelphia,LippincottRaven;1999:6368.
Novick CA, Streem SB Surgery of the kidney, in: Walsh P, Retik A, Stamey T, Darracot Vaughan E.
Campbells Urology, 8th Edition, Ed. W. B. Saunders, PhiladelphiaLondonTorontoMontrealSydney
Tokio,2002,p.24132500.
PaikML,WainsteinMA,SpirnakJP,etal.Currentindicationsforopenstonesurgeryinthetreatment
ofrenalandureteralcalculi.JUrol.Feb1998;159(2):374378.
SchwartzBF,StollerMLThevesicalcalculus.UrolClinNorthAm.May2000;27(2):33346.
SmithMJV,BoyceWHAnatrophicnephrotomyandplasticcalyraphy,JUrol,99:521527,1968.
Smith JJ, Hollowell JG, Roth RA Multimodality of the treatment of complex renal calculi, J Urol,
143:891893,1990.
WhiteheadDE,LeiterECurrentOperativeUrology(2nded.),Harper&RowPublishers,Philadelphia,
1991,p.79134.
1265
Capitolul14.Insuficien[arenal~acut~`nclinicaurologic~
Capitolul
14
INSUFICIEN[ARENAL~ACUT~
DECAUZ~UROLOGIC~
Conf.Dr.MARCIANA.MANU
Dr.VASILECEREMPEI
1267
TratatdeUrologie
Cuprins:
Insuficien[arenal~acut~`nclinicaurologic~1269
A.Insuficien[arenal~acut~prerenal~1269
CauzealeIRAprerenale1269
Fiziopatologiaazotemieiprerenale1271
Tratamentulazotemieiprerenale1272
B.Insuficien[arenal~acut~decauz~renoparenchimatoas~(intrinsec~)1274
1.Glomerulonefritaacut~1274
2.Nefritaintersti[ial~acut~1275
3.Necrozatubular~acut~1275
Fiziopatologianecrozeitubulareacute1276
C.Insuficien[arenal~acut~postrenal~1277
Diagnosticulinsuficien[eirenaleacute1278
Manifest~riclinice1278
Manifest~riumorale1279
Diagnosticulimagistic`nIRA1280
Sindromulurinar1281
Complica[iilesindromuluiurinar1282
DiagnosticulpozitivalIRA1283
Diagnosticuldiferen[ialetiopatogenicaldiferitelortipurideIRA1283
Tratamentulinsuficien[eirenaleacute1284
ProfilaxiaIRA1284
TratamentuletiologicalIRA1287
Tratamentulfarmacologic1288
TratamentulconservatoralNTA1288
Tratamentulprindializ~alIRA1290
Hemodializa1290
Hemodializaintermitent~(HDI)1290
Hemofiltrareaarteriovenoas~continu~#ialtemodalit~[iterapeutice`nIRA1291
Hemodiafiltrarea#iultrafiltrarealent~continu~1292
Dializaperitoneal~1292
Particularit~[iclinicealepacientuluicuIRAcorelatecuprincipiiterapeutice1292
Complica[iileinsuficien[eirenaleacute1293
Evolu[iapacien[ilorcuIRA1294
D.Insuficien[arenal~acut~decauz~urologic~1294
Etiopatogeniaanurieiobstructive1295
Manifest~riclinice1297
Diagnostic1298
Tratamentulanurieiobstructive1299
Bibliografie1306
1268
Insuficien[arenal~acut~`nclinicaurologic~
Insuficien[arenal~acut~(IRA)reprezint~oricecondi[iepatologic~caracterizat~prin
sc~derearapid~acapacit~[iiexcretoriirenale,filtrareaglomerular~esteredus~brusc,deter
min]nd o reten[ie acut~ a cataboli[ilor endogeni elimina[i urinar (uree, creatinin~, potasiu,
sulfa[i,fosfa[i,radicaliacizietc.)#ifrecventasociat~cuoligurie.
Diurezanormal~esteconsiderat~`ntre8001800ml/24deore,pesteaceast~valoare
`n condi[ii normale consider~m poliurie, iar `ntre 400 ml #i800 ml/24 de ore seconsider~
oligurierelativ~,situa[ie`ncareprinfolosireacapacit~[iimaximedeconcentrare,rinichiipot
men[ineechilibrulazotat.Sub400ml/24deore,chiar`ncondi[iideefortmaximdeconcen
tra[ie urinar~, rinichii nu pot epura suficient, iar urmarea este reprezentat~ de instalarea
st~riideinsuficien[~renal~.`naceast~situa[ie,diurezapoatefisuprimat~completanurie
(<100ml/24deoresaulipsacomplet~adiurezei)sauvolumulurinarscadesub400ml/24
deoreoligurieabsolut~,similar~prinefecte#iconsecin[ecuanuria.
Clasificarea unanim acceptat~ a insuficien[ei renale acute se face, din punctul de

vederealfactoriloretiologici,prinsitua[ialoranatomofunc[ional~fa[~derinichi.Dinacest
punctdevedere,IRApoatefidecauz~prerenal~,renal~saupostrenal~.
Diagnosticul diferen[ial al IRA presupune diagnosticul azotemiei prerenale de cea

renalparenchimatoas~saupostrenalobstructiv~.IRAprerenal~carearecarezultatnecroza
tubular~ acut~ (NTA) este `nt]lnit~ `n 4550% din cazuri, bolile renale parenchimatoase ce
cauzeaz~ IRA (glomerulonefrit~ acut~, nefrit~ intersti[ial~ acut~, glomerulonefrit~ rapid
progresiv~ etc.) reprezint~ 25% din cauze, iar IRA obstructiv~ apare tot `n 25% din cazuri
(Liano and Pascual, 1996). `n S.U.A., IRA se `nt]lne#te la 5% dintre pacien[ii admi#i `n
serviciile medicale #i chirurgicale (Nolan #i Anderson, 1998) #i la 15% dintre pacien[ii
interna[i cucondi[ii patologicesevere. `n ciuda progreselordiagnostice#i terapeutice (mai
ales `n terapia de substitu[ie a func[iei renale), nu sa constatat o reducere a inciden[ei
acestora(sauamortalit~[ii).
Insuficien[a renal~ acut~ poate avea etiologie multipl~. Se disting cauze prerenale,
cauzerenale#ipostrenaledup~cumurmeaz~:
A.Insuficien[arenal~acut~prerenal~
Const~ `n cre#terea concentra[iei creatininei serice #i a ureei serice datorat~

deple[iei volumului efectiv circulant, cauz]nd `n acest fel hipoperfuzie renal~. Perturbarea
perfuziei renale va determina sc~derea fluxului sangvin renal #i sc~derea ratei de filtrare
glomerular~. Func[ia renal~ intrinsec~ va r~m]ne intact~. Aceast~ entitate patologic~ este
ceamaifrecvent~cauz~aIRA#iestepoten[ialreversibil~c]ndestediagnostic~`ntimputil
#i tratat~ eficient. Trebuie men[ionat c~ pacien[ii cu IRC #i rata de filtrare glomerular~
sc~zut~potdezvoltaIRAprerenal~.
CauzealeIRAprerenale
CelemaifrecventecauzealeIRAprerenalesunt:
1.Sc~dereavolumuluiintravascular:
hemoragii(accidente,postpartum,gastrointestinale,chirurgicale)
1269
TratatdeUrologie
sechestraredelichide(arsuri,crushsyndrome,pancreatit~,peritonit~,hipoalbuminemie,
ileusdinamic,ocluzieintestinal~)
deple[ie de volum extracelular prin pierderi gastrointestinale (v~rs~turi, diaree, fistule
intestinale,s]nger~ri,aspira[iegastric~),cutanate(arsuri,transpira[ie)saurenale(ceto
acidoz~ diabetic~, diabet insipid, nefrit~cu pierdere desare, exces dediuretice, insufi
cien[~corticosuprarenal~).
2.Sc~dereadebituluicardiac:
insuficien[~ cardiac~ congestiv~ sever~ sau sindrom de debit cardiac sc~zut (boal~
miocardic~,infarct,valvulopatii,aritmii,tamponad~cardiac~)
hipertensiunepulmonar~,embolismpulmonarmasiv
ventila[iemecanic~cupresiunepozitiv~,chirurgiecardiac~.
3.Cre#terearaportuluirezisten[~vascular~renal~/rezisten[~vascular~sistemic~:
a.Vasoconstric[ierenal~:
noradrenalin~, ergotamin~, amfotericin~ B, ciclosporin~, tacrolimus, substan[e de
contrast
inhibitorideprostaglandine(AINS,aspirin~)
hipercalcemie
sindromhepatorenal
streschirurgicalsauanestezic
b.Vasodilata[iesistemic~:
medica[ieantihipertensiv~,sc~dereapostsarcinii
#ocseptic(germeniGramnegativi)
#ocanafilactic
anestezie
supradozajdedroguri
insuficien[~hepatic~.
4.Agravareahipoperfuzieirenalepreexistente
Este produs~ de inhibitori ai sintezei de prostaglandine la pacien[i cu: insuficien[~
cardiac~congestiv~,sindromnefrotic,ciroz~,hipovolemie,boal~renal~preexistent~.
Pentru exemplificare, IRA de cauz~ prerenal~, care denot~ perfuzie renal~ inadec
vat~, este reversibil~ cu condi[ia instituirii unui tratament prompt. `n schimb, `nt]rzierea
aplic~rii m~surilor terapeutice duce la progresiunea leziunilor anatomopatologice #i la
apari[iauneiformedeinsuficien[~renal~nespecific~,intrinsec~.
Mecanismul tuturor cauzelor neobstructive este complex, const]nd `ntro `nsumare
defactoriagresivi,carearedreptrezultant~suprimareafiltr~riiglomerulare#idecisuprima
reaform~riideurin~.
Substratul anatomopatologic este caracteristic, fiind reprezentat de leziuni de
necroz~tubular~acut~acelulelortubulare(karyorhexis,tubulorhexis)careintereseaz~tubul
urinifer`n`ntregime.Particularitateaevolutiv~favorabil~aacestorleziuniesteposibilitatea
deasevindecacomplet,f~r~sechele,curefacereaunuituburinifernormalcucondi[iaca
membranabazal~s~fieintegr~pentruaservidrepttutorepentruregenerareatubular~.
Cauzele prerenale determin~ perfuzie renal~ inadecvat~, datorit~ volumului intra
vascularinsuficient.Ceamaifrecvent~cauz~aacesteiformeestereprezentat~dedeshidra
tareprinpierderidelichidepecaleurinar~,diaree,v~rs~turi,administrareabuziv~dediure
tice.
1270
Cauzerelativfrecventesunt:#ocultoxicoseptic,#oculhemoragic,stocareafluidelor
extravascular `n al treilea spa[iu (ex.: pancreatit~ acut~, arsuri `ntinse etc.), exces al
medica[ieiantihipertensivecusc~derearelativ~sauabsolut~avolumuluiintravascular.
`n insuficien[a cardiac~ sever~ are loc sc~derea dramatic~ a volumului lichidelor
vehiculate#iastfelsc~dereafluxuluisangvinrenalefectiv.Acestecauzeprerenaledetermin~
IRA ce evolueaz~ cu oligurie, mai precis cu anurie (diurez~ sub 100 ml), cu capacitatea de
concentra[iepr~bu#it~caredureaz~aproximativ1421dezile,urmat~,`ncazurilecuevolu
[iefavorabil~,dereluareadiurezei.
Reducereaacut~afiltr~riiglomerularesepoate`nt]lni#ilapacien[iicirotici(sindrom
hepatorenal), aparent legat~ de vasodilata[ia splahnic~ ce este mediat~ de oxidul nitric
(Gines and Arroyo, 1999), la cei trata[i cu ciclosporin~, antiinflamatorii nesteroidiene sau
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. `n aceste situa[ii se produc modific~ri
semnificative ale fiziologiei renale, un rol important av]nd prostaglandinele #i complexul
renin~angiotensin~,astfel`nc]tfiltrareaglomerular~sepr~bu#e#tebrusc.
Estefoarteimportantdeasestabiliimediatcauzeleinsuficien[eirenaleacutepentru
aseinstituitratamentulspecific.
Anumite medicamente pot determina azotemie prerenal~ prin diferite mecanisme.
Astfel, antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) pot declan#a IRA prerenal~ mai ales la
pacien[iicuvolumcirculantsc~zut.Eleinterfer~cumecanismuladaptativlahipovolemieal
arteriolei aferente, determin]nd vasodilata[ia arteriolei aferente prin cre#terea sintezei de
prostaglandine (PGE2 #i PGI2) (Whelton, 1999). Inhibitorii enzimei de conversie #i blocan[ii
receptorilor AT II men[in presiunea de filtrare glomerular~ prin blocarea vasoconstric[iei
arteriolei eferente datorat~ ac[iunii angiotensinei II, rezult]nd astfel o disocia[ie a autore
gl~rii presiunii vasculare renale #i a ratei de filtrare glomerular~ (mai ales la pacien[ii cu
stenoz~ arterial~ renal~ bilateral~ #i uneori la pacien[ii cu volum circulant sc~zut) (Toto et
al.,1991).MedicamenteleantihipertensivepotprovocaIRAprerenal~,dac~scadtensiunea
arterial~excesiv de mult. Ciclosporina poate determina vasonstric[ie intrarenal~, legat~ de
eliberareaendotelinei(unpotentpeptidvasoconstrictoreliberatdeceluleleendotelialedin
pere[iiarteriolelorrenale).AmfotericinaBdetermin~vasoconstric[ierenal~#ipoatedeter
mina IRA prerenal~ la doze mari (de asemenea, este toxic~ la nivelul celulelor epiteliale
proximale).
Fiziopatologiaazotemieiprerenale
C]nd volumul efectiv este sc~zut, mai multe mecanisme compensatorii intervin
pentruamen[ineconstant~ratafiltr~riiglomerulare:
perfuziaglomerular~sc~zut~stimuleaz~receptoriidepresiunedinarteriolaaferent~
rezult]ndvasodilata[iaprintrunmecanismmiogeniclocal
cre#terea produc[iei de substan[e vasodilatatoare (PGE2, PGI2 #i posibil NO) dilat~
maximalarteriolaaferent~
cre#terea produc[iei intrarenale de angiotesin~ II cauzeaz~ preferen[ial constric[ia
arterioleieferenterezult]ndcre#tereapresiuniidefiltrare.
`ncazulazotemieiprerenale,perfuziarenal~estecompromis~semnificativ#imeca
nismele men[ionate mai sus nu pot men[ine perfuzia glomerular~ #i presiunea de filtrare
adecvate,determin]nd`nacestfelcre#tereareten[ieidecreatinin~#iuree.
`nIRAprerenal~,sedimentulurinarestecvasinormal.
1271
TratatdeUrologie
Frac[iadeexcre[ieaNa+urinar(procentulsodiuluifiltratexcretat`nurin~)estemai
mic~ de 1% (`n IRA prerenal~ se constat~ o reten[ie crescut~ a sodiului). Aceasta are o
valoare limitat~ atunci c]nd azotemia prerenal~ se asociaz~ cu IRC, utilizarea diureticelor,
expansiuneaacut~volemic~.Deasemenea,exist~condi[iipatologicecufrac[iemaimic~de
1%, altele dec]t azotemia prerenal~: glomerulonefrit~ sau vasculit~, anumite cazuri de
nefrit~, anumite cazuri de IRA cauzate de substan[e de contrast sau pigmen[i Hem, sau
c]ndazotemiaprerenal~seschimb~`nnecroz~tubular~acut~(aceastaapare`nprimele48
de ore de la eveminentul ischemic). Osmolaritatea ascensioneaz~ peste 500 mOsm/l #i
reflect~func[iatubular~renal~normal~.Raportuluree /creatinin~plasmatic~estemaimare
de 20 #i reflect~ cre#terea absorb[iei tubulare a ureei, consecutiv cre#terii absorb[iei de
sodiu#iap~lanivelultubuluicontortproximal.Toateacestecriteriinusuntvalabile`nIRA
suprapus~lapacientulcuIRCpreexistent.
Tratamentulazotemieiprerenaletrebuies~respectemaimulteprincipii:
Restabilirea volumului circulant efectiv: `n absen[a insuficien[ei cardiace congestive,

administrarea fluidelor (de obicei ser fiziologic) se face cu o rat~ de 75100 de ml/or~;
hipovolemiadatorat~uneihemoragiisauuneianemiisevereseredreseaz~#iprinadmi
nistraredemas~eritrocitar~
Tipul de fluide administrate intravenos #i rata de administrare a acestora depinde de
nivelulsericalelectroli[ilor(`nspecialsodiu,potasiu,statusulacidobazic)#idestatusul
clinicalpacientului
Monitorizareaadecvat~areechilibr~riivolemicesefaceprinexamin~riclinicerepetate
#i repetarea determin~rilor de creatinin~ seric~. Se vor evalua zilnic greutatea, aportul
defluide,diureza,sodiulexcretat,sevamonitorizatensiuneaarterial~,pulsetc.Totzilnic
se vor determina: creatinina seric~, ureea seric~, electroli[ii, parametrii de echilibru
acidobazic.Cuuntratamentadecvat,func[iarenal~frecventrevinelanormal`n23zile.
La pacien[ii cu azotemie prerenal~ #i instabilitate circulatorie, este indicat~ reexpan

siunea volemic~ prin administrarea de solu[ii saline 0,9% sau Ringer lactat. Rata de
administrare a lichidelor trebuie corelat~ cu v]rsta pacientului, cu prezen[a afec[iunilor
cardiovasculare#icuurgen[aderestabilireavolemiei.Pacien[iicu#ochipovolemicsuntcel
maibinemonitoriza[iprinm~surareaPVCsauprinplasareaunuicateterSwanGanzpentru
urm~rirea r~spunsului la administrarea de lichide. `n situa[ii de #oc, `n prima or~ se pot
administralichidep]n~launtotalde12l.Ulterior,rataadministr~riidelichidesestabile#te
pentru acoperirea pierderilor r~mase: la un pacient adult nu trebuie dep~#it~ o rat~ de
administrare de 200250 de ml/or~. Substan[ele coloidale sunt utile c]nd presiunea
coloidosmotic~ este redus~. Cazurile mai pu[in severe de azotemie prerenal~ nu necesit~
administrareparenteral~delichide#ivorr~spundelaoprireaterapieidiuretice#icre#terea
aportuluidesaredindiet~saulaperfuziicuNaCl.C]nddiagnosticuldeazotemieprerenal~
estecorectstabilit#inuaevoluatc~trenecroz~tubular~acut~,r~spunsulla`nc~rcareacu
lichidevafiprompt.Ureea#icreatininarevinlavalorinormale`nprimele2448deoredac~
deficitul volemic a fost restabilit. Se pot calcula pierderile de Na+ #i de lichid #i se
administreaz~lichidep]n~larestabilireapresiuniiarteriale#iob[inereaunuifluxurinarde
peste 30 de ml/or~, cu evitarea supra`nc~rc~rii #i producerea de edem pulmonar acut, la
pacien[ii v]rstnicisau la cei cu afec[iuni cardiovasculare.Este obligatorie urm~rirea pacien
tului turgescen[a jugularelor, prezen[a ralurilor, apari[ia de edeme, cre#terea rapid~ `n
greutate.MonitorizareaPVCreprezint~goldenstandardpentruurm~rireareechilibr~rii.
1272
IRAprerenal~produs~prindisfunc[iedepomp~estegreudetratat,m~surilefolosite
pentru`mbun~t~[ireafunc[ieicardiace(diuretice,agen[iinotroppozitividigoxin,dobuta
min~, vasodilatatoare, hidralazine #i captopril) av]nd rolul de a cre#te eficien[a pompei,
perfuzia#iimplicitdearedresainsuficien[arenal~.
Sindromulhepatorenalreprezint~oform~unic~,sever~,deazotemieprerenal~.Se
refer~laIRAap~rut~lapacien[iicubolihepaticeavansate,decelemaimulteoricirotici,dar
#i la pacien[ii cu boal~ metastatic~ hepatic~ avansat~ #i/sau hepatit~ alcoolic~. Sindromul
hepatorenalesteoIRAprerenal~,deoarecerinichiisuntnormalihistologic#ipotfifolosi[i
cu succes `n transplantarea renal~ (Koppel et al, 1969). Mortalitatea este de 95%, iar ca
singur~ metod~ de salvare, transplantul hepatic reu#it normalizeaz~ #i func[ia renal~
(Gonwaetal,1991).
Criteriiledediagnosticpentrusindromulhepatorenalsunturm~toarele:
ciroz~hepatic~decompensat~cuascit~encefalopatiehepatic~
hipotensiune
oligurie
sedimenturinarnormal
sodiuurinar<10mEq/l
lipsader~spunslareple[ievolemic~(1,5lsolu[iesalin~)#ilaretragereadiureticului.
La ace#ti pacien[i, hipovolemia intravascular~ este regula, precipitat~ de

sechestrarea venoas~ mezenteric~ a s]ngelui, formarea progresiv~ a ascitei, s]ngerarea
gastrointestinal~,v~rs~turi,diaree,abuzdediuretice#ivasodilata[iearteriolar~periferic~.
Mecanismelefiziopatologiceimplicatesunt:
Hiperactivitatea sistemului simpatic activarea sistemului nervos simpatic paralel cu

sc~derearezisten[eivasculareperifericepoatedeclan#aunprocesfiziopatologicasociat
cucre#tereapresiuniisinusoidaleintrahepatice.Caoconsecin[~,seactiveaz~barorecep
torii de presiune joas~ intrahepatici care determin~ cre#terea stimulilor simpatici
eferen[i spre rinichi. Hiperactivitatea simpatic~ din ciroza hepatic~ se coreleaz~ cu
prezen[aascitei#idiminu~dup~transplantulhepaticreu#it
Encefalopatiahepatic~
Endotoxinele cu efect vasoconstrictor renal potent. Reabsorb[ia continu~ a endo
toxinelor din tractul digestiv `n circula[ie determin~ vasoconstric[ie la nivelul micro
circula[ieirenale
Activareasistemuluirenin~angiotensin~activitatearenineiplasmaticeestecrescut~la
pacien[iicuciroz~hepatic~,independentdeprezen[asauabsen[asindromuluihepato
renal.Cauzehipoperfuzierenal~cuactivareasistemuluirenin~angiotensin~,inactivare
incomplet~arenineidec~treficatulinsuficient
Alterarea sistemului kinin~kalicrein~ `n sindromul hepatorenal la pacien[i cu diet~
hiposodat~ nivelele plasmatice de prekalicrein~prebradikinin~ sunt cvasinedetectabile.
Pacien[ii cirotici cu IRA au excre[ie urinar~ sc~zut~ at]t de kalicrein~, c]t #i de prosta
glandinePGE2,comparativcuceif~r~insuficien[~renal~darcunivelecrescutederenin~
#inorepinefrin~
Prostaglandine, tromboxani #i endotelina cre#terea produc[iei de PG `n condi[iile
clinice cu tendin[~ la vasoconstric[ie renal~ important~ (ciroz~ decompensat~)
compenseaz~activitateaconstrictoare.Vasoconstric[iaintrarenal~primar~dinSHParfi
rezultanta dezechilibrului dintre produc[ia sc~zut~ de PG vasodilatatoare (PGE2) #i
cre#terea produc[iei de TbxA2. Endotelina plasmatic~ este crescut~ `n SHP comparativ
cualtecauzedeIRA
1273
TratatdeUrologie
Fal#i neurotransmi[~tori `n disfunc[ia hepatic~, feniletilamine hidroxilate `nlocuiesc

norepinefrina `n termina[iile nervoase #i ac[ioneaz~ ca neurotransmi[~tori fal#i sau
relativ inactivi. Eliberarea acestor substan[e poate genera circula[ia hiperdinamic~ cu
vasoconstric[ierenal~.
IRAlapacien[iicudisfunc[iihepaticepoateap~rea#i`naltecondi[iiclinice:
IRA asociat~ cu icter (sindrom hemoliticuremic, leptospiroz~, transfuzii incompatibile,
malariafalciparum)
IRAconcomitent~cuinsuficien[ahepatic~acut~(supradoz~deacetaminofen,bacterie
mie,tetraclorur~decarbon)
Glomerulonefrita #i ciroza hepatic~ (crioglobulinemie, nefropatie cu IgA, nefropatie
membranoas~asociat~cuhepatit~B#iC).
Cea mai bun~ op[iune terapeutic~ ce poate redresa acest sindrom este transplan
tarea hepatic~, de#i nu toate cazurile transplantate vor avea o evolu[ie favorabil~. Hemo
dializa deseori dificil de efectuat, datorit~ instabilit~[ii hemodinamice `nt]lnit~ la ace#ti
pacien[i,nuareimpact`nsupravie[uireaacestorpacien[i,succesulredres~riiacestuisindrom
depinz]nd de severitatea afect~rii func[iei hepatice. Tratamentul medicamentos al acestui
sindromareefectminimasuprasupravie[uirii.Efectebeneficepeloturimicidepacien[isau
`nregistrat pentu combina[ia midodrina (agonist alfa1 selectiv) #i octreotid (analog de
somatostatin~);folosireaNacetilcisteinei`mbun~t~[e#tedilata[iasplanhnic~#iproduc[iade
NOpeloturimicidepacien[icusindromhepatorenal(Holtetal,1999).
B.Insuficien[arenal~acut~decauz~renoparenchimatoas~(intrinsec~)
CauzelecelemaifrecventealeIRAdecauz~renal~suntreprezentatedeglomerulo
nefritaacut~,nefritaintersti[ial~acut~#inecrozatubular~acut~(cauzaceamaifrevent~de
IRAlapacien[iispitaliza[i).
1.Glomerulonefritaacut~
Diagnosticul pozitiv al GNA este dat de asocierea proteinurie hipertensiune
hematuriecilindriihematici.AsociereaGNA#ipierderearapid~afunc[ieirenalecaracte
rizeaz~ sindromul de glomerulonefrit~ acut~ rapid progresiv~. Diagnosticul diferen[ial al
acesteibolisefacecu:
Boli de sistem: LES, boala Goodpasture, purpura HenochSchenlein, vasculita necro
zant~, crioglobulinemia (legat~ de VHC, VHB), neoplazii diverse (colon, pulmon), boala
Behcet
Boli infec[ioase: glomerulonefrita poststreptococic~, endocardita infec[ioas~, sepsis,
infec[iaVHC,VHB
Intoxica[iimedicamentoase:allopurinol,dpenicilamina,hidralazina,rifampicina
Glomerulonefrita membranoproliferativ~ (tip I, II), glomerulonefrita membranoas~,
nefropatiaIgA.
Glomerulonefritaacut~rapidprogresiv~entit~[i:
tipulIanticorpiantimembran~bazal~(sindromulGoodpasture)
tipulIIboal~mediat~princomplexulimun(lupuseritematossistemic,glomerulo
nefritapoststreptococic~)
tipul III pauci imun (autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili ANCA) granulo
matozaWegener.
1274
Pacien[iisunt`ncadra[i`ndiferiteforme`nbazarezultatelorbiopsiilorrenale(imuno
flourescen[a)/testelorserologice(titruantiGMB,ANCA, serologiedelupus).Tratamentul
specific fiec~rei forme include corticoterapie parenteral~, ciclofosfamida, al[i agen[i
imusupresori,plasmafereza#ifacesubiectuluneidizerta[iinefrologice.
2.Nefritaintersti[ial~acut~
Diagnosticulpozitivalalacesteimaladiiestedatdeasociereapiuriesteril~+cilindri
leucocitari #i eozinofilurie (Michel and Kelly, 1998). De cele mai multe ori etiologia este
explicat~ de ingestia anumitor medicamente (fenoprofen, penicilene, cefalosporine, rifam
picina, sulfonamide, cimetidina, alopurinol, ciprofloxacina, 5aminosalicila[i) dar #i de
sarcoidoz~,infec[iistreptococice,viralesaucuLegionella.
Modific~rilehistologicesuntreprezentatedeedemintersti[ial,infiltratintersti[ialcu
limfocite T #i monocite (Laberke and Bohle, 1980). Se pot `nt]lni eozinofile, PMN, granu
loame(`nspecial`nsarcoidoz~).Clinicaacesteientit~[iestevariabil~,`ns~uzualse`nt]lne#te
un sediment urinar caracterizat `n r]ndurile precedente, febr~, cre#terea valorilor de
creatinin~asociat~deobiceiadministr~riiunuimedicament.Rashulcutanateste`nt]lnit`n
25% din cazuri, eozinofilia #i eozionofiluria sunt `nt]lnite `n 75% din cazuri (cu excep[ia
nefritei induse de consumul de AINS `n care febra, rashul cutanat #i eozinofiluria sunt
absente).Proteinuriaestedeordinul0,51mg/zi.Nivelulnefroticalacesteiase`nt]lne#te`n
nefrita intersti[ial~ dat~ de fenoprofen #i `n cazuri selectate de agresiune toxic~ la
ampicilin~,rifampicin~,ranitidin~,interferon.Apari[ianefriteiintersti[ialemedicamentoase
nu este dependent~ de doz~; recuren[a se poate `nt]lni la a doua expunere la acela#i
medicament sau la un medicament `nrudit. Boala poate apare la 35 zile p]n~ la c]teva
s~pt~m]nidelaexpunereamedicamentoas~.
Diagnosticulsesuspecteaz~lapacien[icuIRA#icaracteristicialesedimentuluiurinar
enumerate`ncontextuladminstr~riiunuimedicamentmaisusmen[ionat.De#isuspiciunea
clinic~poatefimare,diagnosticulpozitivsestabile#tecucertitudineprinbiopsierenal~.`n
cazurilecuIRAsever~,lipsar~spunsuluilatratamentsauincertitudinediagnostic~serecurge
la biopsie renal~. Terapia `n aceast~ grav~ afec[iune acut~ const~ `n oprirea administr~rii
medicamentului,func[iarenal~urm]ndaseameliora`ncep]ndcu3p]n~la7zile(Kidaetal,
1984).Rolulmedica[ieiimunosupresoare,corticosteroide/citotoxiceestecontroversatrefe
ritorlarecuperareafunc[ieirenale,saureducereafibrozeiintersti[iale.
3.Necrozatubular~acut~
Se `nt]lne#te la 23% dintre pacien[ii spitaliza[i `n unit~[i ter[iare de `ngrijire
medical~, inciden[a acestei maladii put]nd cre#te p]n~ la 2030% `n unit~[ile de terapie
intensiv~. Cauzele cele mai frecvente sunt hipoperfuzia #i ischemia renal~ (Myers and
Moran, 1986). Principial, NTA se `mparte `n: ischemic~, nefrotoxic~ #i septic~, `ns~ `n mai
mult de 50% dintre cazuri etiologia este multifactorial~, ambele condi[ii fiind `nt]lnite la
acela#ipacient.
NTA ischemic~ rezult~ din hipoperfuzia renal~ #i se poate suprapune ca etiologie
peste azotemia prerenal~ c]nd hipoperfuzia este sever~ #i prelungit~. Aceasta este mai
frecvent~ dec]t NTA nefrotoxic~ (care poate fi autolimitant~). Ischemia este urmat~ de
leziuni de reperfuzie renal~ caracterizate de generarea de radicali de oxigen, ruperea
membranelorcelulare,migrareaionilordecalciu#iaaltorioni`ninteriorulcelulei,deple[ia
deenergierezultat~deleg~turiledefosfat#idisfunc[iemitocondrial~,ceconduclamoarte
celular~.
NTAnefrotoxic~aredreptcauzeagen[inefrotoxici:
1275
TratatdeUrologie
a. exogeni: substan[e de contrast, antibiotice nefrotoxice (aminoglicozide), metale grele

(plumb, mercur), chimioterapice (cisplatin etc.), litium, anestezice fluorinate (methoxi
flurane,halothane),solven[iorganici(etilenglicol)sau
b. endogeni: mioglobina secundar~ miorabdolizei, hemoglobina secundar~ hemolizei,
methemoglobina,sindromultumoraldeliz~celular~,mielomulmultiplu,hipercalcemia,
depozite de cristale intrarenale (acid uric, calciu, oxalat). Pacien[ii cu infec[ie HIV pot
dezvolt~ IRA din cauza tratamentelor cu inhibitori de proteaze (ritonavir, indinavir) ce
potdacristalurie#iobstruc[ieintrarenal~(Olyaeietall,2000).
Sindromuldeliz~tumoral~estesuspectatc]ndlacondi[iileclinceevidenteseadaug~
hiperuricemia,hiperuricozurie#icristalurie.Serecomand~for[areadiurezeialcalinepentru
alimitanefrotoxicitatea.Celemaifrecventemedicamentesubstan[enefrotoxiceutilizate`n
prezentsunt:substan[eledecontrast(maifrecventaparelapacien[iicuIRC,diabetzaharat,
deshidrata[i), antibioticele (`n special aminoglicozidele, amfotericina B), chimioterapicele,
antiinflamatoarele nonsteroidiene, inhibitori ai enzimei de conversie. Dintre substan[ele
farmaceutice mai nou introduse `n practica medical~ amintim: acyclovir, inhibitorii de
proteaz~,IL2recombinat~,interferonul,chimioterapicele.
Nefropatia pigmentar~ este suspectat~ `n condi[ii clinice specifice (posttraumatic~
sau atraumatic~ dup~ intoxica[ii); se constat~ discrepan[a `ntre decelarea hematuriei (prin
testuldipstick)#iabsen[acelulelorro#iilaexamenulmicroscopicalurinei.Rabdomiolizase
`nt]lne#te `n dou~ situa[ii `n practica urologic~: pacien[ii afla[i `n pozi[ii de litotomie
exagerat~ pentru mult timp (ex.: strictura de uretr~) #i nefrectomia laparoscopic~ de la
donorul`nvia[~;NTAaparesecundarcombina[ieidintrehipoperfuziarenal~#iinsultaparen
chimatoas~ dat~ de mioglobin~/hemoglobin~ (asupra tubului contort proximal). De
asemenea, diagnosticul precoce este important #i se recomand~ for[area diurezei alcaline
pentrualimitanefrotoxicitatea.
Istorianatural~aacestuisindromconst~`ntroprim~faz~oliguric~ce`ncepelamai
pu[in de 24 de ore dup~ evenimentul ini[ial#i poate dura `ntre o s~pt~m]n~ #i treis~pt~
m]ni.Volumulurinarsesitueaz~`ntre150300ml/zi.Durataacesteifazepoatefimailung~
`n cazul pacien[ilor v]rstnici. `n aceast~ perioad~ trebuie acordat~ aten[ie complica[iilor
(metabolice,s]nger~rilegastrointestinale,infec[ioase).
Fazadiuretic~estecaracterizat~princre#tereaprogresiv~avolumuluiurinar.Nivelul
seric al creatininei poate s~ creasc~ pentru `nc~ 24 p]n~ la 48 de ore, c]nd ajunge la un
platou#iulteriorvasc~dea.Trebuiemen[ionatc~maimultde25%dintredecesele`nt]lnite
`n acest sindrom apar `n aceast~ faz~ (datorate dezechilibrelor electrolitice, acidobazice,
infec[iei).
NTAseptic~apare`ntoatesindroamelesepticeindiferentdepunctuldeplecare#ise
datoreaz~agresiuniidirectebacterieneasupraparenchimuluirenal,concomitentculeziunile
secundarepr~bu#iriivasculare#ihipotensiuniidinsepsis.
`n final, faza de recuperare renal~ ce se caracterizeaz~ prin revenirea aproape de
normalavalorilordereten[ieazotat~,`ns~cuanomaliideconcentrareaurinei#idedilu[ie
cepotpersistas~pt~m]nisauchiarluni.
FiziopatologiaNTA
NTAestecaracterizat~desc~dereap]n~lastopareafiltr~riiglomerulare.Conexiunea
`ntre insulta tubular~ #i pierderea func[iei glomerulare nu este aparent~ imediat. Exist~
patrumecanismeimplicate`nfiziopatologiaacestuisindrom(MyersandMoran,1986):
modific~rialepermeabilit~[iiglomerulare
1276
vasoconstric[ia(mediat~prinsistemulRAA,endotelin~,sc~dereaproduc[ieidesub
stan[evasodilatatoarePGI2#iNO)
obstruc[iaintratubular~
rupturatubilornefronali.
Prognosticul NTA este dependent de boal~ primar~ care a determinat accidentul
nefronic acut, de complica[iile care apar `n evolu[ia bolii (infec[ioase, cardiovasculare,
hemoragiidigestiveetc.).Ratamortalit~[iiestede50%,fiindpracticneschimbat~`nultimele
4decenii.Ratemaimarialemortalit~[iiseconstat~lapacien[iiv]rstnici,laceicuinsuficien[~
respiratorie,MSOF,cuIRCdefond,cuhipotensiunesistemic~.Cauzelececonduclaexitus
sunt:infec[iilebronhopulmonare,sepsisul,complica[iilecardiovasculare,evenimentelehemo
ragice.Dintrepacien[iicaresupravie[uiescNTA,aproateunsfertauorecuperarecomplet~a
func[iei renale, majoritatea r~m]n]nd cu un grad de insuficien[~ renal~, `ns~ doar 5%
necesit~dializ~permanent~.
C.Insuficien[arenal~acut~postrenal~
Obstruc[ia acut~ de tract urinar poate fi cauz~ de IRA. Pentru a fi o cauz~ de

insuficien[~ renal~ acut~, obstruc[ia tractului urinar trebuie s~ implice ambii rinichi sau un
singur rinichi `n cazul `n care avem de a face cu rinichi unic (chirurgical, congenital sau
func[ional):
1. Litiaz~urinar~bruscobstructiv~
2. Obstru[iecomplet~ac~ilorurinaresuperioaredeoricecauz~(inclusiviatrogenii)
3. Neoplasmeobstructive#i/saudistructive
4. Traumatismealeaparatuluiurinar
5. Fibroz~retroperitoneal~
6. Tuberculoz~urogenital~
7. Compresiiextrinsecialec~ilorurinare
8. Hematuriamasiv~cucheaguri
9. Orice obstruc[ie acut~ subvezical~ indiferent de etiologie calcul, tumor~ trauma
tism,strictur~,abcesperiuretral,etc.
Pacien[ii cu obstruc[ie acut~ urinar~ pot prezenta dureri colicative/nefralgii, hema
turiesausemnedeuremie.
Pacien[iicuriscsuntpacien[iirecentopera[i`npelvis,ceineoplazicisauceicareau
suferit radioterapie. De#i oligoanuria ridic~ suspiciunea unei obstruc[ii complete de tract
urinar, nu dese sunt cazurile `n care diureza este conservat~ `n prezen[a unei obstruc[ii
par[iale.Diagnosticuldiferen[ialaloligoanurieiobstructivesefacecunecrozatubular~acut~
sever~,cunecrozacortical~saucuocluziavascular~bilateral~.
Cauzeledeobstruc[ieacut~alec~ilorurinarepotfiintrinsecisauextrinseci.Ecografia
are sensibilitate mare #i specificitate mare (`ntre 9095%) `n confirmarea hidronefrozei,
ureterohidronefrozeisaudistensiei`ntotalitateac~ilorurinare`nobstruc[iileacutesubvezi
cale.Obstruc[iac~ilorurinarereprezint~ocauz~reversibil~deIRA.
Trebuie men[ionate #i cauze iatrogene de obstruc[ie de tract urinar ligatura
accidental~aureterelor,hemoragia`nretroperitoneu,limforagiasecundar~chirurgieiretr
peritonealesauintraperitonealepotconducelaIRAprinobstruc[ieextrinsec~.Extravazarea
urinar~ sau fistula urinar~ poate duce la cre#terea ureei sau a creatininei serice prin
reabsorb[ie `n circula[ia sistemic~, `ns~ func[ia renal~ este prezervat~. Diagnosticul
rev~rsatului urinar presupune analiza biochimic~ a fluidului recoltat din apropierea zonei
1277
TratatdeUrologie
suspicionate. Un raport al creatininei recoltate/creatinin~ seric~ de 10/1 este diagnostic

pentrurev~rsaturinos`ns~raporturimaimicise`nt]lnescatuncic]ndlichidulrev~rsatafost
diluat de alte fluide. Alte modalit~[i de diagnostic sunt: administrarea de substan[e intra
venosexcretatederinichi(indigocarmin,albastrudemetilen)#idemonstrarearadiologic~a
fistulei(renografieizotopic~,UPR,cistogram~,CT).AcesttipdeIRAserezolv~prindrenajul
rinichiului#iprintratamentuluifistuleiurinare.Detaliereaentit~[iipostrenaleainsuficien[ei
renaleacutesevaface`nr]nduriledemaijos,lacapitolulAnuriaobstructiv~.
Diagnosticulinsuficien[eirenaleacute
Manifest~riclinice
Anamneza#iexamenulclinicpoteviden[iabolirenalesauextrarenalepreexistente,
interven[iipetractulurinar,elimin~ridecalculi,infec[iidetracturinar,afec[iunialevezicu
lelor seminale, ale uretrei, testiculelor sau prostatei, c]t #i boli cardiace, pulmonare,
vasculare,HTAsauafec[iunidigestive.
Obiectivele examenului clinic sunt: aprecierea st~rii de hidratare a bolnavului,
detectareauneiposibileobstruc[ii#ieviden[iereasemnelorclinicedeboal~sistemic~.
Se pot eviden[ia modific~ri ortostatice ale presiunii arteriale, mucoase cu aspect
uscat, absen[a transpira[iei axilare; jugularele devin turgescente, apar raluri pulmonare
bilateral, ascit~, edeme, anasarc~. Cauze care pot sugera obstruc[ia c~ilor urinare sunt
sugerate de colic~ renal~, hematurie cu cheaguri, prostat~ m~rit~, mas~ tumoral~ abdo
minal~sau/#ipelvin~,vezic~urinar~palpabil~.Examinareafunduluideochipentrudecelare
de exsudate, hemoragii, edem papilar, pete Roth, embolusuri de colesterol; examinarea
cutanat~ #i a fanerelor pentru pete#ii, hemoragii, rash, urticarie, exfolia[ii, telangiectazii,
calcific~ri digitale; echimoze abdominale, toate au valoare orientativ~ diagnostic~ pentru
stabilireacauzeiinsuficien[eirenale.
Oaten[iedeosebit~trebuieacordat~semnelorevocatoarealedeple[ieirelativesau
absolute de volum extracelular: hipotensiune ortostatic~ (prin exces de medicamente
hipotensoare, diuretice sau afec[iuni vasculare), edeme ale membrelor inferioare, ascit~,
pleurezie, ileus paralitic. La pacien[ii critici, datele sunt adesea neconcludente #i este
necesarmontareaunuicateterSwanGanzpentrumonitorizareapresiuniivenoasecentrale,
apresiunilorintracardiace#iadebituluicardiac.
Diurezaanuriabruscinstalat~saufluctua[iilemarialediurezeisuntsugestivedeo
cauz~postrenal~deIRA.Suprimareadiurezeinuesteregul~`nIRAobstructiv~:oobstruc[ie
ureteral~ incomplet~ poate duce la IRA cu diurez~ relativ p~strat~; ecografia renal~
eviden[iaz~`nacestcazhidronefroz~,dar`nobstruc[iilecompleteinstalatebrusc,sistemul
colector nu are timp s~ se dilate #i hidronefroza este absent~. De re[inut c~ absen[a
hidronefrozeinuexcludeocauz~postrenal~deIRA.
Oliguria relativ~ sau absolut~ (sc~derea diurezei sub 800 de ml respectiv 400 de
ml/24ore)nuesteregul~`nIRA;frecven[aIRAcudiurez~p~strat~(peste800deml/zi)sau
IRAnonoliguric~variaz~`ntre2587%dintotalulIRA;aparemaifrecventdup~administra
rea de aminoglicozide, cisplatinium, substan[e de contrast, `n rabdomiolize, arsuri, `n
chirurgiacardiovascular~.Pacien[iirelateaz~frecventsenza[iadesete,vertij`nortostatism,
pierdere ponderal~ uneori brutal~. Examenul clinic deceleaz~ frecvent turgor cutanat
diminuat,venejugularecolabate,mucoase#itegumenteuscate,modific~riortostaticesau
posturalealeTA#ialepulsului.
1278
Sindromul clinic `n perioada de stare a IRA este expresia tulbur~rilor

hidroelectrolitice#iareten[ieicataboli[ilorazota[i.
Tulbur~riledigestivesuntreprezentatede:gre[uri,v~rs~turi,inapeten[~,meteorism
abdominal,constipa[ie,sindroamesubocluzive.
Tulbur~rile neuropsihice sunt reprezentate de: astenie profund~, hiperreflectivitate
osteotendinoas~, fibrila[ii musculare, mi#c~ri involuntare, crize convulsive, somnolen[~,
obnubilare,iritabilitate,agresivitateparadoxal~,sauceamaigrav~stare,comauremic~.
Manifest~rilecardiovasculareconstau`n:TAnormal~saucrescut~,zgomotecardiace
u#orasurzite,tulbur~rideritmdeterminatedehiperkaliemie,hipocalcemie#ihiponatremie.
Instalarea hipotensiunii arteriale, asociat~ cu tahicardie #i puls filiform, cu pusee febrile #i
eventual frisoane sugereaz~ urosepsisul, forma grav~ de septicemie cu punct de plecare
urinar.
Tulbur~rilerespiratoriisuntfrecvente#ireprezentatede:hiperventila[iecafenomen
de compensare a acidozei, pl~m]nul uremic pneumonit~ de supra`nc~rcare `n zonele
pulmonareprofundecuriscdetransformare`natelectazie#ibrohopneumonie.
Manifest~ri hemoragice sunt reprezentate de epistaxis, gingivoragii, manifest~ri
purpurice,s]nger~ridigestive.
Evaluareaclinic~atent~poateidentifica`npluscondi[iaprimar~responsabil~deIRA
prerenal~.
Manifest~riumorale
Tabloulbioumoralestereprezentatde:
hiperazotemie#ireten[iacompu#ilorrezulta[idincatabolismulproteic(uree,creatinin~,
aciduric)
tulbur~rihidricemanifestecadeshidratareextracelular~cuhiperhidratareintracelular~
tulbur~rielectrolitice:hipoelectrolitemie(Na+,Cl,HCO3)#ihiperelectrolitemie(K+,Mg2+)
acidozametabolic~asociat~cre#teriiradicaliloracizi:sulfa[i,fosfa[i
tulbur~rihematologcie:oligocitemie,hipoproteinemie,leucocitoz~,trombocitopenie
sc~dereafactorilorplasmaticiaicoagul~rii(proconvertin~,proaccelerin~).
Reten[iahidrosalin~,hiponatremia,hiperkaliemia
LaunbolnavcuIRAnivelulkaliemieiestemaiimportant~pentrucliniciandec]tureea
sangvin~!
Reten[ia hidric~ este secundar~ incapacit~[ii rinichiului de a elimina apa, la care se
adaug~uneorihipoalbuminemia.Poatefiresponsabil~deedempulmonar,edemcerebral#i
hiponatremie.
Uneori cauza este iatrogen~. Hiponatremia se `nso[e#te de astenie, obnubilare,
convulsii.
Hiperkaliemiapoatefiletal~.Nivelulkaliemieicre#tezilniccumaipu[inde0,5mEq/l;
cre#terile zilnice superioare cifrei 0,5 mEq/l sunt caracteristice insuficien[ei renale acute
hipercatabolice. Modific~rile EKG `ncep s~ apar~ la valori mai mari de 5,5 mEq/l; unde T
ascu[ite#iscurtareaintervaluluiQT.Lavalorialekaliemieide6,57,5mEq/l,complexulQRS
se deformeaz~ #i `nglobeaz~ unda T, unda P scade `n amplitudine, intervalul PR este
prelungit#iconducereaatrioventricular~este`ncetinit~.Apartulbur~rideritmtahicardie
ventricular~, fibrila[ie ventricular~ urmate de asistol~. #i tulbur~rile neuromusculare sunt
paralelecunivelulkaliemiei:parestezii,hiporeflexie,paralizieflasc~ascendent~carepoate
produceinsuficien[~respiratorie.
1279
TratatdeUrologie
Reten[ia hidric~ dispare dup~ reluarea diurezei. Hiperkaliemia nu exist~ la bolnavi

careaudiurezap~strat~;acidozametabolic~sever~accentueaz~hiperkaliemia.
Acidozametabolic~
Imposibilitatea elimin~rii substan[elor acide de c~tre rinichiul insuficient determin~
acidoz~ metabolic~; aceasta poate fi compensat~ (pH sangvin normal) prin hiperventila[ie,
dar, de regul~, este decompensat~ (pH sangvin sub 7,35). `n IRA hipercatabolic~ acidoza
metabolic~ este sever~ #i impune instituirea de urgen[~ a tratamentului prin mijloace de
epurare extrarenal~. Se pot ad~uga altecauzede acidoz~ a#a cumse`nt]mpl~ `n diabetul
zaharat decompensat, st~rile toxicoseptice. Respira[ia Kussmaul apare `n acidozele severe.
Mareleriscalafec[iunilorbronhopulmonareconcomitenteestedatdeagravareabrutal~a
acidozeiprinimposibilitateacompens~riiprinhiperventila[ie.Crizetetaniformepotsurveni
dup~ administrarea de bicarbonat i.v. Acidoza metabolic~ produce depresie miocardic~,
exacerbeaz~ hiperkaliemia, cre#te catabolismul proteinelor, cre#te rezisten[a la insulin~.
Singurulefectbenefic`lreprezint~cre#tereafrac[iuniiionizateacalciului,ceeacefaceca,`n
pofidahipocalcemiei,bolnaviicuIRAs~nuprezintetetanie.
Acidozametabolic~reprezint~ourgen[~#itrebuierapidcorectat~.
Hipocalcemia,hiperfosfatemia,hipermagneziemia
Hipocalcemia #i hiperfosfatemiase instaleaz~ dup~ a doua zi de la debutul anuriei.
Sc~derea RFG produce hiperfosfatemie (de obicei sub 8 mg%) care este r~spunz~toare de
hipocalcemie. Hipocalcemia din IRA mai are drept cauze cre#terea rezisten[ei osoase la
ac[iuneaPTH#isc~dereaniveluluiserical125(OH)2vitaminaD.Deregul~hipocalcemianu
scadesub6,5mg%.Hipocalcemiesever~`nt]lnim`nrabdomioliz~,sindromuldeliz~tumo
ral~,pancreatitaacut~;`nacesteafec[iunihipocalcemiaseproduceprindepunerilemasive
decalciu`n[esuturilenecrozate.
Hipermagneziemiaesteregul~,dardemic~intensitate#iobi#nuitasimptomatic~.
Antiacidele#ilaxativelecarecon[inmagneziuvorficontraindicatebolnaviloranurici.
Diagnosticulimagistic`nIRA
Exameneleimagistice`ninsuficien[arenal~acut~poteviden[iaurm~toareleaspecte:
1. Ecografia renal~ ofer~ date despre dimensiunile rinichilor, prezen[a sau absen[a
calculilor,achisturilor,prezen[aunortumoriabdominale,existen[ahidronefrozei.Estenon
invaziv~,repetabil~,ieftin~,accesibil~#iaresensibilitatemare`ndetectareahidronefrozei.
Ecografia Doppler este util~ `n detectarea stenozei de arter~ renal~ sau a trombozei de
arter~ renal~. Absen[a semnalului Doppler este un semn ce confirm~ tromboza de arter~
renal~
2. Radiografia renal~ simpl~ ofer~ informa[ii despre m~rimea rinichilor, calcific~ri,

calculi(maialespentruceiureterali),colec[iigazoaseanormale,prezen[adetuburidedren,
stenturi;esteoinvestiga[ieobligatorie.Forma[iunileradioopacesituatepeariadeproiec[ie
aaparatuluiurinarpotsugeralitiazageneratoaredeanurieobstructiv~.
3. Urografia intravenoas~esteinterzis~ `n IRA confirmat~! Ea nu ofer~ date despre

etiologiaIRA#i,`nplus,poateaccentualeziunileexistente.
4.Tomografiacomputerizat~poateaducedate`nplus`ndiagnosticulobstruc[iei#io
mai precis~ localizare a acesteia, mai ales `n cea de cauz~ retroperitoneal~; util~ `n
traumatismerenale,maserenale.Tomografiaspiral~poatedetaliaspa[ialtoateelementele
retroperitoneului,rinichii,vasculariza[iaacestora#istareavaselordes]nge.
1280
5.Nefrostomiapercutan~#ipielografiaanterograd~potfifolositepentruopacifi
ereac~ilorurinare,pentrulocalizarea#ieliminareaobstruc[iei.
6.Pielografiaretrograd~pentrulocalizarea#ieliminareaobstruc[iei.
7.Rezonan[amagnetic~nuclear~poateaducedatedesprestarearetroperitoneului,
ac~ilorurinare#iaeventualelorobstruc[iilanivelulaparatuluiurinar.
8. Scintigrafia renal~ #i renograma izotopic~ (mai util MAG3 dec]t DTPA) poate
apreciafidelfunc[iarenal~,poateapreciacorectfluxulsangvinprinarterarenal~,maiales
c]ndcondi[iileclinice`ncaretrombozadearter~renal~reprezint~ocomplica[iefrecvent~
dup~nefrectomiapar[ial~saugrefare.Esteutil~`nsituatiile`ncaresubstan[eledecontrast
suntcontraindicate`ncondi[iileinsuficien[eirenale(Jafrietal,1988).
9.Arteriografia #ivenografia `ntraumatismerenale,ocluziivasculare,poliarterit~

nodoas~,tromboz~deven~renal~,disec[iadearter~renal~potfiorientativediagnostic,dar
`nprezentsuntfolositeangioRMN#ihelicalCTscan,investiga[iimultmaiprecise.
10.Biopsiarenal~areurm~toareleindica[ii:IRAdecauz~necunoscut~;IRAasociat~
cu glomerulonefrite, sindrom nefrotic sau vasculite, unde se poate indica tratament
specific; IRA asociat~ cu nefropatii intersti[iale f~r~ o etiologie precis~; IRA prelungit~ a
c~reicauz~nupoateficupreciziestabilit~.Esteomanevr~invaziv~,iarindica[iadeelec[ieo
reprezint~insuficien[arenal~decauz~renal~.
Sindromulurinar
Este dominat de cel mai important semn, oligoanuria. Diureza `n 24 de ore este
sc~zut~ sub 400 de ml #i frecvent sub 100 de ml. Aceast~ diurez~ minim~ face ca vezica
urinar~s~nufieuscat~a#acumse`nt]lne#te#iestecaracteristic~`nanuriaobstructiv~
(blocajultotalalc~ilorurinare),ceamaifrecventacauz~deinsuficien[~renal~acut~`nt]lnit~
`nserviciileurologice.
Examenul urinei va eviden[ia urm~toarele modific~ri sugestive `n anumite circum
stan[epentruunanumetipdeinsuficien[~renal~:
Unsedimenturinars~rac,cuc]tevacelule#iraricilindriihialinisugereaz~IRAprerenal~
saupostrenal~dealt~cauz~dec]tlitiaza
Densitatea urinar~ peste 1022 asociat~ cu oligurie indic~ o cauz~ prerenal~ de IRA
suger]ndmen[inerea`nfunc[ienormal~amecanismelordeconcentrareurinar~
Glucozuria,`nabsen[ahiperglicemiei,arat~afectareaTCPprinmedicamentenefrotoxice
saual[iagen[inefrotoxici
pHulurinarsub5,5estemaifrecvent`nazotemiaprerenal~;`nIRApostrenal~,exist~un
defectdeacidifiereurinar~maxim~#ipHulurinarnupoatefisc~zutsub6
Un sticktest rapid cu ortotoluidin~ poate eviden[ia s]nge `n urin~; `n absen[a eritroci
telor`nsediment,estesugestivpentrumioglobinurie
`nnecrozeletubulareacute,proteinuriaesteredus~;oproteinurieimportant~predo
min]ndalbuminaapare`nafec[iuniglomerulare
Prezen[a de numeroase leucocite, eritrocite, numero#i cilindrii epiteliali + rari cilindrii
celulariesteconstatat~`ninflama[iiletubulointersti[iale#iinfec[iiledetracturinar
Sedimentul urinar cu eritrocite dismorfice #i cilindrii eritrocitari este `nt]lnit `n glome
rulopatii
Hematuriamicroscopic~+numeroasecristale`nobstruc[iileintraureteralesauintratu
bulareprincompu#iexosauendogeni
1281
TratatdeUrologie
Afectareavascular~estesugerat~deurm~toareaasociere:densitate>1020`nafectare
preglomerular~;pH<6;proteine:urmefine;sediment:hematii,cilindrieritrocitari
Nefropatiaintersti[ial~este`nso[it~deurm~toarelemodific~ri:densitate1010,pH:67,
proteineurmefine,sediment:leucocite,cilindrileucocitari,eozinofile,hematii,celule
epitelialetubulare.
Intoxica[ia cu etilenglicol necroz~ tubular~ acut~, plus cristale de oxalat de calciu,
inclusivintracelulare.
Nefropatieuric~acut~asemeneanecrozeitubulareacute,pluscristaledeaciduric.
Necroz~tubular~acut~(NTA):urin~maronie,densitate1010,pH 67,proteineurme
fine, s]nge prezent, sediment: hematii, leucocite, celule epiteliale tubulare, cilindri
epiteliali#ipigmentari.
Indicii urinari dau informa[ii asupra integrit~[ii nefronilor #i permit diferen[ierea

rapid~ a unei IRA prerenale de o necroz~ tubular~ acut~ (NTA); orienteaz~ practicianul
asupraprimelordeciziiterapeutice.
Tabelul1.
IRAprerenal~
>500
<20
>8
>40
<1
<1
Osmolaritateaurinei(mOsm/kgH2O)
Na+urinar,mmol/L
Ureeurinar~/ureesangvin~
Creatinin~urinar~/creatinin~sangvin~
Indexdeinsuficien[~renal~
Excre[iafrac[ionat~deNa+
IRArenal~
<350
>40
<3
<20
>1
>1
Ace#tiindicisuntdoarorientativiexist~pacien[icuvalorisituate`ntreceledemai
sus. Mai mult, indici tipici de IRA prerenal~ nu exclud cu certitudine o IRA intrinsec~; de
exemplu,pacien[iicuIRAdup~substan[edecontrast,dinrabdomioliz~saudup~arsuriau
excre[ie frac[ionat~ a sodiului extrem de mic~ #i Na urinar mult sc~zut `n faza de debut a
IRA,ulteriorindiciievolu]ndc~treaspectuldeIRAintrinsec~.
`n cazul evolu[iei favorabile, faza de anurie dureaz~ relativ pu[in, circa 712 zile,
urmat~ de reluarea progresiv~ a diurezei sau, uneori exploziv, dup~ care se instaleaz~ o
perioad~depoliuriecuurin~slabconcentrat~,cucaractercompensator.
`n cazurile nefavorabile, c]nd fenomenele de regenerare tubular~ e#ueaz~, diureza
r~m]nesc~zut~(100ml),aparcomplica[iileaminititeanterior,`nevolu[iesprecom~uremic~
ireversibil~#iexitus.
Tabloulclinicdescrispoate`mbr~caoform~comun~(fazadeagresiune,fazaanuric~
propriuzis~ #i faza de reluare a diurezei), poate evolua de la `nceput cu complica[ii #i
evolu[ie prelungit~ `n care faza anuric~ dep~#e#te cele 1214 zile de anurie caracteristice
formeisimpleiarrevenireadiurezeinecesit~uneorimaimultes~pt~m]ni,saudebuteaz~ca
o form~ clinic~ supraacut~, cu evolu[ie rapid~ spre deces `n ciuda tuturor m~surilor de
redresareinstituite.
Dintrecomplica[iilesindromuluiurinarenumer~m:
1) complica[iiinfec[ioase:pulmonare,genitale,parotidite,tromboflebitesupurative,osoase
osteomieliteetc.
2) complica[ii generate de dezechilibre hidroelectrolitice (edeme, hipertensiune de supra
`nc~rcare,insuficien[~cardiac~congestiv~,edempulmonar)
1282
3) complica[ii hemoragice (melene #i hematemeze masive, hemoptizii, hemoragii cere

brale)
4) sunt citate `n literatur~ nu neap~rat cu caracter de raritate: edemul glotic, embolia
pulmonar~,peritonita#imoarteasubit~.
DiagnosticulpozitivalIRA
Criteriiledediagnosticsunt:
A. cre#tereaconcentra[ieiureeisangvine(frecvent`nazotemiaextrarenal~);
B. cre#terea concomitent~ a ureei #i creatininei serice (valori normale pentru uree 2045
mg/dl, creatinin~ 0,61,3 mg/dl). Nivelul seric al creatininei trebuie interpretat `n
concordan[~cumasamuscular~abolnavului.SuntutileformuleledecalculpentruRFG
#iclearanceulcreatininei:
1.FormulaCockroftGault(valabil~pentruofunc[ierenal~stabil~:
RFG=[140v]rsta(ani)]xGreutate(kg)/creatinin~(mg/dl)x72(pentrub~rba[i);la
femeiseaplic~ocorec[iede0,85lavaloareaob[inut~prinformuladat~.
2. Clearanceul (CL) pentru creatinin~ ofer~ o estimare mai bun~ a RFG #i poate fi
aproximatprinformula:
CLcr=Crur(mg/dl)xvolur(ml/24ore)/Crseric~(mg/dl)x1440min
ValorinormalepentruCLcr:97137ml/min/1,73/mp~tratpentrub~rba[i#i88128
ml/min/mp~tratpentrufemei.
Niciuna dintre aceste tehnici nu este capabil~ s~ estimeze corect rata filtratului
glomerulardinIRAdincauzaacurate[iifolosiriilor(Leveyatal,1999).
C. oliguriadefinit~careducereadebituluiurinarsub400ml/zi.
La pacien[ii la care IRA apare `n cursul spitaliz~rii pentru alte afec[iuni, punctul de
plecare al investig~rii cauzelor probabile ale IRA este reprezentat de trecerea `n revist~ a
cazuluiclinicdec]ndesteinternatpacientul,boal~primar~,bolicoexistente,func[iarenal~
#icardiac~,stareavolemic~,stareadenutri[ieanteriorinstal~riiIRA,momentulinstal~riiIRA
#ileg~turacueventualeevenimentedincursulintern~riisau/#icumedica[iaadministrat~,
procedurile diagnostice efectuate #i rela[ia lor temporar~ cu instalarea IRA (IRA instalat~
dup~ substan[e de contrast apare la 2448 ore dup~ administrare, niciodat~ mai tardiv),
bilan[ulaportului#ipierderilordelichide,moduldeadministrareparenteral/oralalfluidelor,
varia[ia parametrilor paraclinici, tipul de anestezie, durata interven[iei chirurgicale, tipul
interven[ieichirurgicale(endoscopic~/deschis~),cantitateades]ngepierdutintraoperator,
cantitate #i tip de fluide administrate intraoperator, medicamente administrate
postoperatoretc.
Diagnosticuldiferen[ialetiopatogenicaldiferitelortipurideIRA
Diferen[ierea `ntre IRA prerenal~, renal~ sau postrenal~ reprezint~ o provocare

pentrumedic.Anamnezacomplet~,examenulfizicpentruaapreciastatusulvolemic,func[ia
cardiac~, injuriile nefrotoxice, coexisten[a altor maladii sistemice, etc., sunt c]teva dintre
premisele unui diagnostic corect. `n primul r]nd trebuie #tiut nivelul func[iei renale pre
existente.
Factoriideriscasocia[iIRAsunt:
1283
TratatdeUrologie
v]rstaavansat~
alte comorbidit~[i (insuficien[~ cardiac~, hepatic~, insuficien[~ renal~ preexistent~, dia
betulzaharat)
substan[eledecontrast
medicamente aminoglicozide, inhibitori ai enzimei de conversie, antiinflamatoare
nesteroidiene.
`n IRA ap~rut~ preoperator enumer~m c][iva factori de risc specifici: natura #i

magnitudinea interven[iei efectuate (deschis/endoscopic), pierderea de s]nge, stabilitatea
hemodinamic~,integritateatractuluiurinar,tratamentulintraoperator(anestezice,antibio
ticeetc.).
La examenul clinic semnele vitale #i parametrii hemodinamici trebuie monitoriza[i.

Astfel,hipotensiuneaortostatic~sugereaz~hipovolemia#iIRAprerenal~.Hipertensiunea`n
condi[iileIRavansatetraducesupra`nc~rcarealichidian~#inevoiaadministr~riidediuretice
sau chiar nevoia de dializ~. Cre#terea `n greutate `n paralel cu cre#terea creatininei serice
apare`nnecrozatubular~acut~#isupra`nc~rcarealichidian~.`nurologie,dup~interven[iile
chirugicale majore, cuantificarea volumului lichidian se face prin m~surarea presiunii
venoase centrale #i presiunea `n arter~ pulmonar~. Alte semne clinice care apreciaz~
statusul volemic sunt: ralurile pulmonare, edemele periferice (pretibial, presacral, turgorul
veneijugulare).
Cantitatea de urin~/24 ore poate face diagnosticul diferen[ial `n IRA. Astfel, oligo
anuria instalat~ brusc sugereaz~ obstruc[ia urinar~ acut~, ocluzia vascular~ #i necroza
cortical~.DiagnosticulIRAnonoliguric~sefaceprindecelareaniveluluicrescutalcreatininei
serice.
Examenul urinei este o investiga[ie fundamental~ `n evaluarea pacien[ilor cu IRA.

Proteinuria, hematuria, cilindrii hematici sunt patognomonice pentru glomerulonefrit~.
Sedimentul clasic al NTA include celule epiteliale renale #i cilindri granulari pigmentari.
Chimiaurinar~esteutil~`ndeterminareacauzeideinsufien[arenal~.Astfel,nivelulsodiului
urinar, frac[ia de sodiu excretat urinar, nivelul creatininei serice, osmolaritatea trebuie
m~surate cu rigurozitate. O rat~ sc~zut~ de sodiu excretat urinar se constat~ `n IRA
prerenal~ sau `n GNA. Diagnosticul diferen[ial `ntre aceste dou~ entit~[i se face prin
examenul de urin~. Alte cauze ale unei frac[ii sc~zute de sodiu excretat urinar sunt:
sindromulhepatorenal,anumitetipurideNTA(rabdomioliza,sepsis,MSOF,NTAindus~de
substan[ele de contrast iodate). Cre#terea frac[iei de sodiu excretat urinar se constat~ `n
anumitetipurideNTA,`nIRAobstructiv~,#i`nacestcazdiagnosticuldiferen[ialsefaceprin
examenuldeurin~.
Tratamentulinsuficien[eirenaleacute
ProfilaxiaIRA
1)
2)
3)
4)
FactorideriscaiIRA
hipoperfuziarenal~:deple[iavolemic~,vasodilata[iasistemic~,sepsis
v]rstaavansat~
boli cronice: cardiace, insuficien[~ renal~, hepatice, HTA, boli vasculare periferice,
diabet
expunerelasubstan[enefrotoxice.
1284
Dintrefactoriidemaisus,singuriiasuprac~roraclinicianulpoateac[ionasunthipo
perfuziarenal~#inefrotoxicitateamedicamentoas~.ManagementulIRAestebazatpecauza
produc~toare(AlkhunaiziandSchrier,1996).
Astfel, administrarea de substan[e de contrast, interven[iile chirurgicale, chimio

terapia pot fi am]nate p]n~ se restabile#te volumul plasmatic eficient; aceasta se poate
realiza,delacazlacaz,prinadministraredefluidesaudeagen[iinotroppozitivisaudevaso
dilatatoare etc. Recunoa#terea #i tratarea rapid~ a tuturor cauzelor IRA prerenale previne
instalarea NTA ischemice; men[inerea oliguriei `n ciuda reple[iei de volum poate indica
evolu[ia c~tre NTA ischemic~, caz `n care se poate `ncerca administrarea de diuretice #i
vasodilatatoarerenalepentrupreven[ie.
De asemenea, administrarea de medicamente nefrotoxice trebuie efectuat~ numai

dup~ stabilirea beneficiilor #i riscurilor terapiei. Coexisten[a mai multor factori de risc
trebuieevaluat~`nainteaadministr~riimedicamentelor.
1.Manitolul
Are efect de prevenire sau atenuare a IRA ischemice sau nefrotoxice, efectul se
datoreaz~ prezerv~rii sau restabilirii FSR #i prevenirii precipit~rii intratubulare, previne
agregarea eritrocitelor `n microcircula[ia medularei externe, reduce stresul oxidativ, prote
jeaz~ func[ia mitocondrial~ (Schrier et al, 1984). Se administreaz~ profilactic la anumite
grupe de pacien[i cu risc crescut: `nainte de opera[ii pe cord sau aort~, pacien[ii cu icter
obstructiv care urmeaz~ s~ sufere o interven[ie chiururgical~ abdominal~, pacien[ii cu
rabdomioliz~ (asociat cu alcalinizarea urinei `n acest ultim caz). Manitolul nu pare a avea
efectsuperior`ncompara[iecuadministrareadesolu[iisaline,nupoatefifolositcasubstitut
al solu[iilor saline pentru reple[ia volumului circulant. Este utilizat, de asemenea, `naintea
clamp~riiartereirenale(`ncazulnefrectomieipar[ialesaularecoltareapentrutransplant).
2.Diureticeledeans~(acidetacrinic,furosemid,bumetanida)
Sunt folosite `n preven[ia IRA ischemice, nu #i a celei nefrotoxice (aceste medica

mente pot agrava o IRA dup~ cefalosporine sau gentamicin~). Produc vasodilata[ie renal~
prin stimularea secre[iei de PG, `ntrerup feedbackul tubuloglomerular, previn obstruc[ia
intratubular~ prin cilindrii, inhib~ transportul NaCl la nivelul ansei Henle, reduc]nd
necesit~[iledeoxigenlaacestnivel.Nuauefect`nfazadestareaNTA,daradministrate`n
primele48deoredeladebutpottransformaoIRAoliguric~`ntroIRAnonoliguric~,efectul
decre#tereadiurezeiestemaimare`nadministrare`nPEVdec]t`ninjec[iii.v.`nbolus.`n
NTA,elenuaducniciunbeneficiu`nceeaceprive#terecuperareafunc[ieirenale,sc~derea
nevoii de dializ~ #i nici nu sa constatat o sc~dere a mortalit~[ii prin insuficien[a renal~
(Shillidayetal,1994).
3.Dopamina
`ndozede12g/kg/minareefectdepreven[ieaIRA`nacestedozecre#teFSR#i
RFGcaurmareavasodilata[ieiproduseprinstimulareareceptorilorspecificidinmicrocircu
la[ia renal~; cresc excre[ia frac[ionat~ a Na+ datorit~ cre#terii frac[iei filtrate #i a sc~derii
reabsorb[iei proximale. Eficien[a bun~ `n prevenirea IRA postoperatorii, mai ales `n
combina[iecu furosemid #i/sau manitol. `n combina[ie cu furosemidul poate transforma o
IRA oliguric~ `n IRA nonoliguric~. Dopamina `n doze renale poate preveni dar nu poate
vindecaIRA(Bellomoetal,2000).
1285
TratatdeUrologie
Fenoldopam este un medicament ce ac[ioneaz~ ca agonist selectiv de receptor

dopaminergictipIcaremediaz~vasodilata[iasistemic~#inuareefectpereceptoriiDA2sau
betaadrenergici. Acest medicament reduce rezisten[a vascular~ sistemic~ #i cre#te GFR #i
frac[iadeexcre[ieaNa+#iclearanceulapeiliberelapacien[iihipertensivi#inormali.
De#i unele studii au ar~tat beneficiile utiliz~rii acestei substan[e `n tratamentul #i

preven[iaIRAdinnefropatiaindus~desubstan[eledecontrast#i`npreg~tireapreoperatorie
a pacien[ilor opera[i pe cord, un studiu multicentric (Stone, 2003) nu a ar~tat beneficiile
acestui medicament la aceste grupe de pacien[i. Unele studii sugereaz~ c~ pacien[ii care
r~spundlamanitol,furosemid#idopamin~princre#tereadiurezeiauunprognosticmaibun
(Cosentino,1995).
4.Factorulnatriureticatrial(ANP)
Scade rezisten[a `n arteriola aferent~ #i o cre#te `n arteriola eferent~, cre#te

coeficientul de ultrafiltrare, duc]nd la cre#terea RFG prin cre#terea presiunii `n capilarul
glomerular. Dou~ mari studii multicentrice randomizate au evaluat eficacitatea acestui
medicament:nusaar~tatniciunefectbenefic`nceeaceceprive#temortalitatea#imorbi
ditatealapacien[iicuIRAlacaresafolositacestmedicament,cuexcep[iaunuisubgrupde
pacien[i cu necroz~ tubular~ acut~ oliguric~ la care sa constatat o `mbun~t~[ire a morta
lit~[ii/morbidit~[ii prin infuzia de ANP; acest medicament este considerat `nc~ o substan[~
investiga[ional~(Rahmanetal,1994).
5.Blocanteledecalciu
Studii recente le demonstreaz~ eficien[a `n prevenirea IRA ischemice dac~ sunt

administrate `nainte de producerea injuriei renale; protejeaz~ `mpotriva IRA produs~ de
substan[e de contrast sau de ciclosporin~, dar nu de aminoglicozide (chiar o pot agrava!).
Mecanisme protectoare: antagonizeaz~ vasoconstric[ia renal~ generat~ de AGTII, endote
lina,norepinefrina,ADH(Epstein,1993);stimuleaz~directexcre[iaurinar~desodiu#iap~;la
nivelulcelulelorepitelialetubulare,inhib~influxulcalciuluicaresurvinedup~hipoxie.Admi
nistrareadeverapamil`npretransplantlaprimitoriscadeinciden[aIRAposttransplant.
6.Factoriidecre#tere
Factorul de cre#tere epidermic (FCE), factorul de cre#tere insulinlike I, factorul de

cre#tere hepatocitar endogeni accelereaz~ recuperarea func[iei renale #i refacerea anato
mic~`nIRA.Mecanismeleimplicatesunt:stimulareatreceriicelulelorepiteliale`nfazaG1a
cicluluicelular,sc~dereainciden[eiapoptozeilanivelulcelulelorlezate.`nplus,factorulde
cre#tereinsulinelikeIstimuleaz~sintezaoxiduluinitric,scadecatabolismulproteinelormus
culare,promoveaz~sintezaproteic~.
Un studiu dubluorb, randomizat, placebocontrolat nu a ar~tat nici un beneficiu `n

ceea ce prive#te accelerarea recuper~rii func[iei renale prin utilizarea IGF1 la pacien[ii cu
IRA#imultiplecomorbidit~[i.`nacela#itimp,tiroxinanuaduceniciunbeneficiu`nceeace
ce prive#te prognosticul pacien[ilor cu IRA, ci din contr~, poate avea efecte negative prin
supresiaprelungit~aTSH.
`n baza eviden[elor medicale curente nu exist~nici un rol `n utilizareafactorilor de

cre#tere`nIRA.
1286
Vomface`nceeaceurmeaz~c]tevaconsidera[iiasupraIRA:
Expansiuneavolemic~produs~anteriorinduceriiIRA`mpiedic~sauatenueaz~sc~derea
RFG; hipovolemia reprezint~ un factor de risc pentru producerea IRA `n nefropatiile
produseprinsubstan[edecontrastsauaminoglicozide;administrareaini[ial~demanitol,
furosemidsauprostaglandineatenueaz~ischemiadinIRA
Alcalinizarea urinei poate fi util~ `n afec[iunile `n care pHul lichidului tubular este un
factor `n patogenez~. Administrarea de bicarbonat de sodiu poate preveni IRA la
pacien[ii cu rabdomioliz~ #i mioglobinurie. Diureza ob[inut~ prin administrarea de
bicarbonat de sodiu poate `mpiedica nefropatia uratic~ acut~ la pacien[ii afla[i `n
tratamentchimioterapicpentruneoplazii
Mortalitatea prin IRA se men[ine la valori `nalte (30%) chiar #i `n condi[iile aplic~rii
terapieidesupleereextrarenal~;principalelecauzesuntreprezentatedeboal~defond
(avortseptic,endocardit~bacterian~,CIDsaualteafec[iunihematologiceetc.),ini[ierea
tardiv~aHDsauaterapieiconven[ionale#idepatologieasociat~(neoplazii,HTAveche,
insuficien[~ cardiac~, diabet zaharat etc.). Mortalitatea cre#te la 6080% #i peste `n
disfunc[iilemultipledeorgan(MSOF)
Tratamentulcareinterfer~metabolismulnefrotoxinelorpoatefiutil`nnefropatiaacut~
uratic~ #i `n intoxica[ia cu alcool metilic. Allopurinolul blocheaz~ conversia xantinei #i
hipoxantinei `n acid uric. Infuzia de alcool etilic opre#te conversia alcoolului metilic `n
acidformic.IRAsecundar~hipercalcemieipoatefiprevenit~prin expansiunevolemic~,
administraredefurosemid,prednison,calcitonin~,mithramycin#iEDTAsodic.
Alegerea medicamentelor, a posologiei #i a ritmului de administrare este de mare

importan[~`nprevenireaIRA(acestlucruestevalabilmaialeslav]rstnici,caremaiau#ialte
afec[iuni). Este riscant~ administrarea de AINS la pacien[ii cu insuficien[~ cardiac~ conges
tiv~, la cei cu LES, sindrom nefrotic, cirotici cu ascit~. Sulfamidele dau foarte frecvent
cristalizare tubular~ la pacien[ii cu deple[ie volemic~. De#i tratamentul cu aminoglicozide
este util `nterapia st~rilor septice,doza de administrare trebuie s~ fie foarte redus~. De#i
administrareaaminoglicozidelorsecoreleaz~cuclearanceullacreatinin~,men[inereaunor
dozesubtoxicenuasigur~protec[iapentrunefrotoxicitate.
TratamentuletiologicalIRAestedependentdecauz~.
C]ndcauzaesteprerenal~,corectareafactorilorprecipitan[i#iechilibrareaperfuziei
renaledeobiceiredreseaz~condi[iabolnavului.Eliminareadinuzasubstan[elornefrotoxice
esteobligatorie.Men[inereaunuivolumcirculantnormalesteesen[ial~.Lapacien[iiafla[i`n
perioada postoperatorie administrarea de substan[e coloide, perfuzii hidroelectrolitice, de
mas~eritrocitar~,seface`nfunc[iedevalorilepresiuniivenoasecentrale.
`n IRA de cauz~ postrenal~ managementul depinde de etiologia acesteia. Orice
obstruc[ie necesit~ drenaj al c~ii urinare #i de asemenea trebuie corect tratat~ orice
extravazareurinar~.Sarcinarezolv~riiacestortipurideinsuficien[~renal~revineurologilor
#iseface`nserviciidotate#irutinate`nacesttipdepatologie.
TratamentulIRAdecauz~renal~(GNA,nefrit~intersti[ial~acut~etc.)esteresponsa
bilitatea nefrologului, care are sarcina s~ precizeze cauza exact~ #i tratamentul
specific.
Tratamentul necrozei tubulare acute se bazeaz~ pe preven[ia complica[iilor #i pe
rec]#tigareafunc[ieirenale`nperioadaderecuperare.
1287
TratatdeUrologie
Consultulnefrologicprecoceseasociaz~cumortalitatemaimic~prinIRA#icutimp
de recuperare mai mic (`n sec[iile de terapie intensiv~). Evaluarea ini[ial~ trebuie s~
recunoasc~cauzereversibiledeIRA(sc~dereavolumuluicirculant,obstruc[ia,ocluziavascu
lar~).Administrareadesolu[iiizotonepoatecorectaIRAdecauz~prerenal~,ulteriorstatusul
volemic trebuie monitorizat pentru a men[ine euvolemia. La pacien[ii oligoanurici, trebuie
evitat~ hidratarea excesiv~ #i supra`nc~rcarea fluidic~ ce poate precipita nevoia de dializ~
acut~.Oaten[iespecial~trebuieacordat~interven[ieifarmacologicedereconvertireaunui
pacient oligoanuric `n unul nonoligoanuric, deoarece este mai u#or de manageriat din
punctul de vedere al supra`nc~rc~rii lichidiene, hiperpotasemiei #i acidozei metabolice. De
asemenea,pacien[iinonoligoanuricipotpriminutri[ieparenteral~`nsitua[iicritice(DiBona,
1994).
A) Tratamentul farmacologic. Reconvertirea necrozei tubulare acute oligurice `n

nonoliguriceprinmotiveleprezentatemaisusreprezint~unscop`nsine`nmanagementul
necrozei tubulare acute. Beneficiul diureticelor, dopaminei, peptidului natriuretic atrial,
blocantelor de canale de calciu `n convertirea NTA oligurice `n nonoligurice a fost
demonstrat prin studii experimentale; aplicabilitatea acestor studii r~m]ne nedovedit~.
Studiinecontrolatearat~c~pacien[iicarer~spundlamanitol,furosemidsaudopamin~prin
cre#tereadiurezeiauunprognosticmaibundec]tceicarenur~spund.
Lapacien[iicuNTAtratamentulcudiureticedeans~poatecre#tediureza,`ns~are
efectminimasupraseverit~[ii#iadurateiIRA.At]tdiureticeledeans~,c]t#imanitolul,nu
reducrisculdeinjurierenal~,dac~suntadministrate`nplinatacischemic.Elesuntcapabile
deasp~lacilindrii,reziduurilesecundareobtruc[iei.
Diureticeledeans~`#iexercit~efectulasupraanseiHenle,av]ndrezultantadiurez~
salin~.Dateleasupraefectuluiderec~p~tareafunc[ieirenale,anevoiidedializ~,precum#i
asupramortalit~[iilapacien[iilacaresaufolositdiureticeledeans~nuarat~unbeneficiu.
B) Tratamentul conservator al NTA are drept scop men[inerea unei balan[e meta
bolice echilibrate, recuperarea func[iei renale, asigurarea nutri[iei adecvate, minimizarea
injurieiparenchimatoase.
Optimizarea statusului volemic este imperativ~ mai ales la pacien[ii oligoanurici.

Pacien[iic~roralisauadministratvolumemaridelichideintravenos#iauunaportlichidian
oral nerestric[ionat prezint~ riscul supra`nc~rc~rii lichidiene. La pacien[ii oligurici aportul
lichidiantrebuiecalculatprinsumavolumulurinar/24ore+piederiinsensibilelanevoie
potfiadministratediureticedeans~pentrucre#tereavolumuluiurinar.
Nutri[ia adecvat~ pacien[ilor cu IRA sever~ este important~ `n recuperarea pacien

[ilor. Trebuie men[ionat c~ malnutri[ia preexistent~ a acestor pacien[i este un factor de
prognostic nefavorabil. IRA modific~ substan[ial metabolismul lipidelor, aminoacizilor,
glucidelor (al~turi de modific~ri `n echilibrul apei, al ionilor, al echilibrului acidobazic).
Alter~rilemetabolicedepindnunumaidepierdereafunc[ieirenale,ci#ideboliledebaz~ce
auconduslaIRA(sepsis,traumatism,MSOF)#idetipul#iintensitateaterapieidesupleerea
func[ieirenale.
Catabolismulproteiccueliberarea`nexcesaaminoacizilordinmu#chiischeletici#i
secundarbalan[anegativ~aprodu#ilorazota[iconstituieprincipalacaracteristic~amodifi
c~rilormetabolicedinIRA(vezimodific~rilemetabolicedinIRA).
Raportul caloric trebuie men[inut constant, iar aportul de glucide trebuie s~ fie de
minimum100deg/zi.Seconsider~necesarunaportmoderatdeproteinede11,8g/kg/zi.
1288
Lavalorimaimaride2,5g/kg/zipoatefiutil`ncazulpacien[ilorcuIRAsever~afla[i`nregim
dedializ~continu~,de#inusaconstatatniciunbeneficiu`ncre#tereasupravie[uirii.
Trebuie #tiut c~ un aport mic de proteine (sub 0,5 g/kg/zi) nu este necesar `n IRA.
Suntrecomandatesolu[iideaminoaciziesen[iali#ineesen[iali`npropor[iistandard.Fosforul
alimentar,sarea,potasiultrebuierestric[ionate.
Lapacien[iicuIRAsever~trebuieluat`nconsiderareaportulparenteralsauenteral,
`ntruc]tsademonstratc~printronutri[ieadecvat~poateficrescut~supravie[uirea.
Pacien[ii cu IRA pot dezvolta o serie de dezechilibre hidroelectrolitice: hiperpota

semia,acidozametabolic~,hiperfosfatemia#ihipocalcemia.
Hiperpotasemiaesteceamaicomun~#imaipericuloas~dintrecomplica[iileIRA.La
valori ale potasiului seric mai mari de 6 mEq/l trebuie efectuat~ o electrocardiogram~ #i
trebuieinstituittratament`nfunc[iedemodific~riledecelateascu[ireaundelorT,scurta
reaintervaluluiPRetc.Scopuriletratamentuluihiperpotasemieiacutecumodific~rielectro
cardiograficesunt:
1) stabilizarea electric~ a membranei celulelor din sistemul de conducere cardiac prin
administrareades~ruridecalciuintravenos(efectimediat`ns~cudurat~scurt~de
ac[iune)
2) introducerea potasiului `n celul~ (combina[ii de glucoz~ #i insulin~ intravenos sau
bicarbonatdesodiu)
3) eliminarea(eventual~)apotasiuluidincorp(chelatoridepotasiukayexelat).
Dac~seconstat~persisten[ahiperpotasemiei`nciudam~surilorterapeuticemaisus
men[ionate,serecomand~dializ~acut~!!
Acidozametabolic~.Acizii#iradicaliiaciziprodu#i`ncadrulmetabolismuluiexogen#i
endogen sunt tampona[i de c~tre bicarbonat, a c~rui concentra[ie sangvin~ scade cu 12
mEq/l/zi. `n IRA hipercatabolice (traumatisme, sepsis, intoxica[ii etc.), rata de sc~dere a
bicarbonatuluiplasmaticestemultmairapid~#iestenecesar~HDpentrucorec[iaacidozei
metabolice. Acidoza metabolic~ necesit~ tratament la valori ale bicarbonatului seric < 15
mEq/l.Seadministreaz~bicarbonatdesodiu(riscEPA,riscdetetanie)sauTHAM.
Hipocalcemia.Sedatoreaz~sc~deriiproduc[ieirenalede1,25(OH)2 D3 #irezisten[ei
scheletului la ac[iunea PTH. `n rabdomiolizele masive apare hiperfosfatemie sever~ care
contribuielahipocalcemieprinstimulareadepuneriidecomplexedecalciu`n[esuturilemoi.
Hipocalcemia este de obicei asimptomatic~; tetania apare dup~ manevrele de corec[ie
rapid~aacidozeimetabolice.
Hiperfosfatemia.Aredreptcauze:sc~dereaRFG,trecereafosfa[ilordinspa[iulintra
celular `n cel intravascular, aportul alimentar. La pacien[ii cu diet~ enteral~, este necesar~
administrareadecarbonatsauacetatdecalciusauhidroxiddealuminiucarescadeabsorb[ia
fosfa[ilorlanivelintestinal.
Hipermagnezemia este, de obicei, u#oar~ #i asimptomatic~; se datoreaz~ sc~derii

excre[iei renale; trebuie evitat~ administrarea de antiacide ce con[in magneziu.
Hiperuricemia, secundar~ sc~derii excre[iei renale, este de obicei modest~ #i nu pune
indica[iadeHDdec]tc]ndreprezint~cauzaIRA(precipitareintratubular~decristaledeacid
uric).
1289
TratatdeUrologie
Tratamentulprindializ~alIRA
`nciudatratamentuluimedicalcorectefectuatpacien[ilorcuIRAsever~,metodelede
epura[ieextrarenal~suntindicatecaurgen[~.Ini[iereadializeiestedeobiceiprecipitat~de
unuldintreevenimentelemaijosmen[ionate:
1)simptomatologiauremic~sever~
2)supra`nc~rcarealichidian~
3)acidozametabolic~sever~
4)hiperpotasemiasever~
5)pericardit~
6)cazuriselec[ionatedeIRAnefrotoxic~.
Dac~`ntrecutseconsideraoportun~men[inereaniveluluisericalureei`ntre80100
mg/dl, studii recente demonstreaz~ c~ acest obiectiv nu aduce beneficii importante `n
balan[aIRA.Seconsider~c~ ini[iereadializeitrebuies~sefac~maialesc]ndse deceleaz~
anomalii electrolitice `n principal: hiperpotasemia, acidoza sever~, simptomatologia
uremic~sever~maipu[inaceast~indica[iefiindinfluen[at~numaidevalorilecrescuteale
creatininei/ureeiserice.
UndezavantajteoreticaldializeiarficonversiaIRA`nnecroz~tubular~acut~.Sunt
men[ionatetreipoten[ialemecanisme:
sc~dereavolumuluiurinar
hipotensiuneaindus~dedializ~
activareacomplementuluisericprininterac[iuneas]ngeluicumembranadializorului.
Hemodializa este modalitatea dialitic~ standard la pacien[ii cu IRA stabili hemodi

namic.La pacien[ii instabili hemodinamic de elec[ie este hemofiltrarea/hemodiafiltrarea
continu~. Nefrologul trebuie s~ selec[ioneze `ntre metodele de dializ~ continu~ sau
intermitent~ a pacien[ilor cu IRA. Analiza mai multor studii comparative `ntre HD intermi
tent~ #i hemofiltrarea continu~ nu a ar~tat diferen[e `n ceea ce prive#te evolu[ia clinic~,
supravie[uirea,gradulderecuperareafunc[ieirenale,ratamortalit~[ii(cuoexcep[ie:morta
litatemaimic~launsubgrupcuIRAsever~`nstarecritic~).
Tipul membranei dializorului (celulozic~, noncelulozic~) nu contribuie cu nimic la

cre#tereasupravie[uiriilapacien[iicuIRA.Dozadedializ~prescris~esteimportant~`nceea
ceprive#teprognosticulpacien[ilorcuIRAsever~.Astfelsademonstratrecentc~unregim
intesivdehemodializ~(zilnic,cufluxcrescut)cre#tesupravie[uireapacien[ilorcuIRAsever~,
fiindunfactordeprognosticindependentalmortalit~[iilaacestgrupdepacien[i.
Vomaminti,`nceleceurmeaz~,metodeledesupleererenal~carepotfiefectuate`n
IRA (hemodializ~ intermitent~, hemofiltrarea #i hemodiafiltrarea continu~, dializa perito
neal~).
Hemodializa intermitent~ (HDI). Indica[iile ini[ierii hemodializei `n IRA nu sunt

specifice#itrebuieindividualizatedespecialistulnefrolog.Orientativ:
oligurie/anurie>48ore
hiperkaliemia(K>6,5mEq/dl)
uremiesimptomatic~(encefalopatie,pericardit~etc.)
edempulmonaracutrefractarlaterapiaconservatoare
acidozametabolic~(RA<15mEq/l)
1290
Prescrip[ia dozelor #i a periodicit~[ii dializei este de asemenea individualizat~, `n

ultimii ani prefer]nduse `n IRA dializa zilnic~ fa[~ de regimul alternativ, `n special pentru
controlulmaibunalhipercatabolismuluilapacien[iicusepsis,arsuri,politraumatismeetc.,
valorileureeisericepredializ~trebuiemen[inute<150mg/dl.Dozadedializ~reprezint~
unfactordeinfluen[areamortalit~[ii`nIRA.
Hemofiltrarea arteriovenoas~ continu~ #i alte modalit~[i terapeutice `n IRA. Hemo

filtrarea arteriovenoas~ continu~ necesit~ un rinichi artificial cu un coeficient crescut de
ultrafiltrare,iaraccesulvascularesterealizatprintruncateterintrodus`narterafemural~#i
uncateterintrodus`nvenafemural~(semaipoatefolosishuntulScribner).Lichidulultra
filtrateste`nlocuitcuunlichidintrodusintravenos.Solu[iilede`nlocuirepotfiadministrate
printro ven~ periferic~ sau pe linia de intrare `n rinichi (predilu[ie) sau pe cea de ie#ire
(postdilu[ie). Se pare c~ metoda predilu[iei ofer~ mai multe avantaje prin aceea c~
clearanceulsolvi[ilorpoateficrescutdatorit~difuziuniiacestorasubungradientdeconcen
tra[ie,iaropresiuneoncotic~redus~`nrinichipoatecre#teratadeultrafiltrare.
Hemofiltrareaarteriovenoas~continu~nuesteometod~eficient~de`ndep~rtarea
potasiului.Solvi[iidinultrafiltratseafl~laconcentra[iiplasmatice.Nivelulsericalpotasiului
poatefiredusprinadministrareai.v.debicarbonatdesodiu#iglucoz~cuinsulin~sauprin
folosirea dializei (deci efectuarea hemofiltr~rii) sau/#i prin administrare oral~ de r~#ini
schimb~toare de ioni. Prin aceast~ metod~ de dializ~ sa demonstrat cre#terea clearance
ului ureei. `n acest mod de predilu[ie se poate folosi mai pu[in anticoagulant. Solu[iile
frecvent folosite pentru `nlocuirea lichidului ultrafiltrat sunt normal saline (0,9 %) cu Ca2+,
Mg2+,precum#iculactatsauacetatcaanionitampon.`ncondi[iile`ncarenupotfifolosi[i
lactatulsauacetatul(acidoz~lactic~,hipotensiune)sefolose#tecaanionbicarbonatul.
Aceast~metod~esteideal~pentrupacien[iicuIRAinstabilihemodinamic(postinter
ven[iicardiovasculare,#ocseptic),darnecesit~ultrafiltrare#isuportnutri[ionalimportant.
Instituirearapid~ahemofiltr~riipermiteeliminareaunorcantit~[iimportantedeultrafiltrat,
deci#ioterapienutri[ional~agresiv~,pacien[iihipercatabolicinecesit]ndmaimultde5lde
solu[iipentruhiperalimenta[ie.
Avantajele metodelor continue sunt: stabilitate hemodinamic~, nutri[ie adecvat~,

lipsadezechilibrelorhidroelectroliticebrutale,corec[ieagresiv~adezechilibruluiacidobazic,
ultrafiltrareimportant~,eliminaremediatorideinflama[ie(discutabil).
Dezavantajelemetodeisunt:imobilizareprelungit~,`nc~rcareculactat,anticoagulare
continu~.
Mortalitatea prin hemofiltrare este mare datorit~ aplic~rii sale pacien[ilor cu IRA
afla[i`nstarecritic~.Duratadesupravie[uireafostcrescut~princontinuareatratamentului
prindializ~conven[ional~.
Pentru medicamente, factorul care limiteaz~ permeabilitatea membranar~ din

hemofiltrareestelegareaacestoradeproteine.Majoritateamedicamentelorsuntsolvi[ide
dimensiuni mici, iar m~rimea dozei nu influen[eaz~ difuziunea dea lungul membranei. `n
clinic~, aprecierea `ndep~rt~rii unui medicament se face prin m~surarea concentra[iei
acestuiadinultrafiltrat#imultiplicareavaloriicuratadeultrafiltrare.
Complica[iile cele mai importante sunt frecvent determinate de abordul vascular.

Prezen[a cateterelor poate duce la infec[ii #i sepsis. Sunt de men[ionat hemoragii la locul
cateteriz~rii,tromboze#idilata[iianevrismale,hemoragii#ilaalteniveluridatorit~heparin
niz~rii (este indicat~ heparinizarea regional~ sau folosirea dozelor mici de heparin~). La
1291
TratatdeUrologie
pacien[iicucoagulopatiesecundar~uneiafect~rihepaticesaulaceicutrombocitopenie,nu
estenecesar~anticoagularea.
Hemodiafiltrarea #i ultrafiltrarea lent~ continu~. Hemodiafiltrarea (HDF) #i

ultrafiltrarea lent~ continu~ (ULC) reprezint~ dou~ variante ale tehnicii de hemofiltrare
arteriovenoas~continu~.
Hemodiafiltrarea reprezint~ o variant~ de hemofiltrare cu asocierea dializei. Acest
lucru se realizeaz~ prin trecerea unei solu[ii standard de dializ~ peritoneal~ prin comparti
mentuldializat`ncontracurentcufluxulsangvin.Sepoatefolosiopomp~cuvitezade500
ml/minsausimpl~gravita[ie.Ultrafiltrarealent~continu~reprezint~ovariant~modificat~a
hemofiltr~rii folosit~ pentru `ndep~rtarea excesului de lichide la pacien[ii cu rezisten[~ la
terapiadiuretic~.
Ratadeultrafiltrarepoateficontrolat~princre#tereaniveluluidedrenaj.
Volumulde`nlocuireesteconsiderabilmaimicdec]t`nhemodiafiltrare,daraceast~
tehnic~nuestefolosit~pentruterapiauremiei.
Dializaperitoneal~
De#i se consider~ c~ dializa peritoneal~ este mai pu[in eficace dec]t hemodializa,
suntanumitecondi[ii`ncareeficien[asaesterecunoscut~:
insuficien[~cardiac~congestiv~sever~
infarctmiocardicacut,boal~coronarian~ischemic~
#ochipovolemic
pacien[iicurischemoragic
hipercalcemia
pacien[iicuriscdehipotensiune`ntimpulhemodializei
afec[iunicerebrovasculare
lapacien[iicarenuauformehipercatabolicedeboal~
lapacien[iilacarenuauap~rutcomplica[iihiperpotasemie
lacopiiicuIRAseprefer~DPdatorit~dificult~[iirealiz~riiaborduluivascularpentru
hemodializ~
acidozalactic~sever~.
EliminareadeK+prinDPesteredus~,astfel`nc]tlaoconcentra[ieseric~de7mEq/l
ratadeeliminareestede12mEq/or~sauchiarmaimic~.Kayexalatulajut~la`ndep~rtareaa
30mEq/lK+,fiindmultmaieficientdec]tDP.
Lapacien[iicuhiperkaliemienecontrolat~HDreprezint~solu[iadeelec[ie.
Pacien[iicuIRA#ihipercatabolism(posttraumatic,postoperator,sepsis),carenecesi
t~terapienutri[ional~agresiv~,nusuntbunicandida[ipentrudializaperitoneal~.
Particularit~[iclinicealepacientuluicuIRAcorelatecuprincipiileterapeutice
1)oligoanuriede24orecuureesangvin~<100mg%:
a. secerceteaz~cauzaIRA
b. sedetermin~PVClavalorinormale/sc~zutealeacesteiasehidrateaz~bolnavul
cusolu[ieNaCl0,9%#iglucoz~,manitol,apoiseadministreaz~furosemid(1020
fiole`ndou~prize).
`n starea toxicoseptic~, sindrom de strivire, alte cauze de rabdomioliz~ care

sugereaz~oevolu[ienefavorabil~#iimpuninstituireauneic~ideabordvascular`nvederea
1292
uneidializeprofilactice(ceeacevapermite#iadministrareaunordozeeficiente,bactericide,
deantibioticsaualtedroguricupoten[ialnefrotoxic,darimpusedestareaclinic~).
2) oligoanurie de 2448 ore cu uree sangvin~ < 200 mg%: valorile mari ale uremiei #i
hiperhidratareaprinhipercatabolismimpun:
a. evitareaadministr~riidemanitol(riscdeedempulmonaracut)
b. evitareahiperhidrat~rii:determinareaPVCesteobligatorie
c. sepotadministradozemaridediureticdeans~.
3)oligoanuriecudurat~>48ore:
a. seinstituiecaleadeabordvascular
b. terapiamedicamentoas~poatefiadministrat~f~r~risculhiperhidrat~rii,deoare
cepacientulvaficonectatrapidlasistemuldedializ~.
Complica[iileinsuficien[eirenaleacute
Celemaiimportantecomplica[iiceapar`ninsuficien[arenal~acut~vorfiprezentate
schematic`nceleceurmeaz~:
Complica[iicardiopulmonareat]t`nerapredialitic~c]t#i`nprezent,complica[iile
cardiopulmonarereprezint~cauzaprincipal~dedeces.`nerapredialitic~,celemaifrecvente
erau:supra`nc~rcareahidrosalin~cuHTA#iinsuficien[~cardiac~;`nprezent,lahemodializa[i
apar mai frecvent: aritmii, insuficien[~ cardiac~, IMA, stop cardiac. Edemul pulmonar acut
aparesecundarsupra`nc~rc~riivolemicecaurmareaoligoanuriei.
Tulbur~rihematologiceoligocitemie,infla[iaplasmatic~,hipoproteinemie,leucoci
toz~,trombocitemie,sc~dereafactorilorplasmatici.
Infec[iilesunt frecvent`nt]lnite`ninsuficien[arenal~.3075%dincazurise `nso[esc

de o complica[ie infec[ioas~; cele mai frecvente localiz~ri sunt: pl~gile postoperatorii,
pl~m]n,tracturinar,cateterevenoasesauarteriale.
Complica[ii hemoragice intensitatea diatezei hemoragice din IRA este direct pro
por[ional~ cu intensitatea #i durata azotemiei; factorii care concur~ la complica[iile hemo
ragicesuntdisfunc[iaplachetar~(secundar~toxinelordins]ngeleuremic),deficitedefactori
aicoagul~riidependen[idevitamin~K,anemia,trombocitopeniau#oar~.
Tulbur~ridigestivegrea[~,v~rs~turi,inapeten[~,meteorismabdominal,constipa[ie,
sindroame pseudoperitonitice. Hemoragiile digestive sunt frecvente, motiv pentru care se
efectueaz~profilaxiecublocanteH2saupompedeprotoni.
Complica[ii neuropsihice crize convulsive, astenie marcat~, fascicula[ii musculare,

somnolen[~,obnubilare,com~uremic~.
Dializa`mbun~t~[e#tefunc[iaplachetar~
Lapacien[iicurischemoragiccrescutsepotadministra:
desmopresin~ 0,3 g/Kg i.v. sau s.c. (efectul se men[ine 4 ore) ac[ioneaz~ prin
eliberarea factorului von Willebrand din celulele endoteliale, cre#te eliberarea de
factorVIIIdinhepatocite,cre#tecaptareaserotoninei#ieliberareadeATPdec~tre
trombociteleactivate
crioprecipitat`nperfuzie
hemodializ~ f~r~ heparin~ (cu citrat sau prostaciclin~) sau f~r~ anticoagulant dar
necesit~unfluxsangvinpeste250deml/min.
1293
TratatdeUrologie
Evolu[iapacien[ilorcuIRA
Factoriideprognosticsever`ninsuficien[arenal~acut~indiferentdetipuleisunt:
IRAoliguric~
afectareamultiorganic~
sindromuldeinsuficien[~multipl~deorgane
complica[iileinfec[ioase
necesitateadeventila[ieasistat~
v]rstaavansat~,insuficien[arespiratorie.
`n evolu[ia IRA sunt descrise 3 stadii evolutive: oliguric, de reluare a diurezei, de

recuperare func[ional~ renal~. Durata oliguriei poate fi de ziles~pt~m]ni; la bolnavii v]rst
nici #i la cei cu afec[iune cauzal~ sever~ se consider~ ca o limit~ acceptat~ a oligoanuriei
duratade24deore.Prelungireaoligoanurieipeste30deziledenot~oafec[iunerenal~cu
leziuniireversibile(ex.:necrozacortical~bilateral~,glomerulonefritarapidprogresiv~).
IRAadevenitIRC#ivaimpuneunmijlocdeepurareextrarenal~caunic~modalitate
desupravie[uireabolnavului(p]n~launposibiltransplant).`nIRA,reluareadiurezeiseface
progresiv,cuocre#teregradat~zilnic~adiurezei`nmediecu500deml,alteoricudublarea
volumului de la o zi la alta. Diureza poate dep~#i 5 litri/24 de ore atunci c]nd bolnavul se
hiperhidrateaz~sauc]ndperioadaoliguric~afostlung~#isa`nso[itdehipercatabolism.`n
aceast~ perioad~ riscul vital `l prezint~ hipokaliemia, pe l]ng~ eventuale complica[ii infec
[ioase, hemoragice. Se vor urm~ri cu aten[ie ionograma urinar~ #i sangvin~, modific~rile
EKG.
SepoateadministraKperossauparenteral#iseadapteaz~solu[iadedializ~(trebuie
s~con[in~oconcentra[iecrescut~depotasiu).
Dup~ reluarea diurezei, valorile ureei serice continu~ s~ creasc~ `n primele zile,
deoarece urina este de calitate slab~ #i rinichiul nu poate concentra suficient, extrac[ia
urinar~ de uree fiind redus~ (valori de 15 g/l); pe m~sur~ ce func[ia tubular~ se normali
zeaz~,concentra[iadeureeurinar~revinelanormal#ipermitesc~dereaureeisangvine.
Dup~episodulacutdeinsuficien[~renal~,doar1%dinpacien[ir~m]ndependen[ide
dializ~, 65% revin la valori normale ale ureei #i creatininei, circa 25 % r~m]n la o create
ninemie`ntre1,53mg%#iaproximativ10%laocreatinin~peste3mg%(riscmaimarela
v]rstnici). Cu toate c~ valorile creatininei serice se normalizeaz~, pot persista anomalii
glomerularesautubulare,timpdemaimulteluni.
D.Insuficien[arenal~acut~decauz~urologic~
Insuficien[arenal~acut~decauz~urologic~,formul~uneoricvasisinonim~cuceade
insuficien[~ renal~ acut~ obstructiv~ sau cea de anurie obstructiv~, reprezint~ o urgen[~
urologic~#isecaracterizeaz~prinimposibilitateascurgeriiurinei`nvezicaurinar~,datorit~
obstru~rii mecanice a c~ilor urinare superioare (etimologic, termenul de anurie `nseamn~
vezic~ urinar~ complet uscat~), sau imposibilitatea evacu~rii urinare din vezica urinar~ din
variate motive, cu staz~ secundar~vezical~, urmat~ de staz~ #i distensierenal~, cre#terea
presiuniiurinareintrarenale#istopareafunc[ieirenale.
Nuexist~nicioparticularitatedemanifestarelegat~denaturaobstacolului,conse
cin[ele fiind acelea#i indiferent dac~ obstruc[ia este intrinsec~ sau extrinsec~, dac~ se
datoreaz~unuineoplasmsau`nnisip~riiurice.
Cauzelecaredetermin~celmaifrecventanuriaobstructiv~sunt:
1294
1)
2)
3)
4)
5)
6)
litiazarenoureteral~
neoplasmeretroperitoneale,pelvisubperitonealesauintraperitoneale
fibroz~retroperitoneal~dediversecauze(neoplazic~,maladiaOrmond)
traumatismeureteraleiatrogene(ligatur~riaccidentaledeuretere)
tumorirenale,suprarenale
patologia obstructiv~ vezical~ sau subvezical~ indiferent de cauza care o provoac~,
cancerul vezical sau cancerul prostatic, litiaza, infec[iile sau tumorile uretrale,
traumatismelecuruptur~deuretr~#ireten[iecomplet~deurin~
7) tuberculoza ulcerocazeoas~ a rinichiului cu invadarea cazeumului la nivelul cavit~
[ilor
8) parazitozeurinarecuevolu[ieacut~
9) traumatismerenale,ureterale,vezicalesauuretralecusuprimareaevacu~riiurinare
dinsprerinichisprevezicaurinar~sausubvezical
10) hematuriamasiv~cucheaguriabundentece`mpiedic~evacuareaurinar~
11) infec[iisupraacutealetractuluiurinarpionefroze,periuretrite,abcese.
Demen[ionatc~dinpunctuldevederealrapidit~[iiinstal~riianuriei,cauzeledemai
sus pot provoca anurie brusc (litiaza renoureteral~, ligatur~ri accidentale) sau progresiv,
dup~operioad~mai`ndelungat~deoligurie(neoplasme,fibroz~retroperitoneal~).Tipulcel
mai reprezentativ revine obstruc[iei calculoase, cunoscut~ #i sub numele de anurie calcu
loas~pecareovomdescriedetaliat`ncontinuare.
Etiopatogeniaanurieiobstructive
Anuriaobstructiv~litiazic~reprezint~prototipulanurieiprinobstruc[ie,indiferentde
cauzasaunivelullacareseproduce#ideaceeaovomdescriecaatare.
Fiec~obstruc[iaestereprezentat~decalculi,cheaguri,cazeumsauesteextrinsec~,
anuria calculoas~ reprezint~ cauza cea mai frecvent~ #i reprezint~ prin mecanism, clinic~,
complica[ii #i evolu[ie tot ceea ce se suprapune mai bine peste termenul de insuficien[~
renal~acut~postrenal~.
Insuficien[a renal~ acut~ obstructiv~ litiazic~ se produce consecutiv inclav~rii unui
calcul renal #i obstruc[iei jonc[iunii pieloureterale sau mobiliz~rii unui calcul din rinichi `n
ureter,undeseinclaveaz~#iobstrueaz~mecaniclumenulacestuia(cuprec~derelanivelul
str]mtorilor fiziologice ale ureterului intersec[ia cu vasele iliace #i cele dou~ jonc[iuni,
pieloureteral~#iureterovezical~,dar#ilaoricealtnivelalureterului).
`n general, obstruc[ia mecanic~ este amplificat~ de edemul mucoasei uroteliale, de

inflama[ialocal~a`ntreguluipereteureteralsecundar~bloc~riicalculului,c]t#idespasmul
musculaturiinetedeureteralecarerealizeaz~oobstruc[iefunc[ional~.
Anuria litiazic~ survine consecutiv obstru~rii ureterului pe rinichi unic func[ional

(rinichiul contralateral este prezent dar nefunc[ional, cel mai adesea tot consecutiv
obstruc[iei litiazice mai vechi, neglijat~), unic congenital sau unic chirurgical (nefrectomie
anterioar~pentruvariimotive).Nutrebuieexclus~`ns~posibilitateacaobstruc[iaureteral~
s~ intereseze concomitent ambele uretere, `mpiedic]nd astfel evolu[ia urinei spre vezica
urinar~#igener]ndsuprimareadiurezei,situa[ie`nt]lnit~`ns~mairar.
Deasemenea,estedescris~#ianuriaobstructiv~prinobstruc[ialitiazic~aunuisingur
ureter,cel~laltfiindfunc[ional,darinhibatprinreflexeneurovasculare#imotoriiinstalatela
diferite nivele. Aceast~ variant~ a n~scut multiple controverse, unii urologi nu accept~
1295
TratatdeUrologie
posibilitatea anuriei reflexe, dar `n cariera noastr~ am `nt]lnit totu#i cazuri superpozabile
acestuitipdemecanism.
Chiar dac~ aceste ultime posibilit~[i exist~, ele sunt excep[ii #i trebuie re[inut c~
anuria obstructiv~ se instaleaz~ cel mai frecvent pe rinichi unic func[ional, chirurgical sau
congenital.
Patogenic,anuriaesteexplicat~prinmodific~rilepresionalecareapar`nc~ileurinare
superioare determinate de obstruc[ia litiazic~, respectiv de hiperpresiunea supraiacent~
obstacolului.
`n mod normal, presiunile din c~ile urinare sunt variabile la diverse niveluri, de la
tubul contort proximal #i p]n~ la nivelul ureterului terminal, aceasta favoriz]nd formarea
urinei#iscurgereaei`nvezicaurinar~#ideaicilaexteriorprinactulmic[ional.
Astfel, la nivelul glomerulului presiunea efectiv~ de filtrare este de 40 cmH2O, apoi

scadedealungultubuluiuriniferajung]ndla10cmH2Olanivelulpapilei,dup~carecre#te
dinnoudealungulureteruluifiindde50decmH2O`nureterulterminal.
Obstruc[ia ureteral~ complet~ provocat~ de obstacolul instalat brusc, de la nivelul

jonc[iunii pieloureterale #i p]n~ la nivelul ureterului terminal intramural, va determina o
hiperpresiune endocavitar~ desfiin[]nd diferen[ele de presiune `n tot tractul urinar supra
iacent.
P]n~`nmomentul`ncarepresiuneapieloureteral~nuvaegalizapresiuneadefiltrare
glomerular~,urinavacontinuas~seformezeacumul]ndusedeasupraobstacolului#id]nd
na#tere unei hidronefroze acute sau unei ureterohidronefroze acute func[ie de nivelul
obstacolului.
Expresia clinic~ va fi reprezentat~ de apari[ia colicii nefretice, definit~ ca paroxism

dureroslancinant,ap~rutbrusc,cusediulombar#iiradiereanteroinferioar~sprefosailiac~
ipsilaterala #iorganelegenitaleexterne,iaranatomopatologicsevorproduceresorb[iide
urin~denumiterefluxuripielorenale(pielointersti[ial,pielotubular,pielovenos,pielolimfatic)
#i extravazare urinar~ peripieloureteral~ #i retroperitoneal~. Aceste resorb[ii nu sunt
suficiente `ns~ pentru a compensa cre#terea presiunii endocavitare, astfel `nc]t dac~
obstacolul persist~, se va ajunge la un moment c]nd hiperpresiunea urinar~ va dep~#i
punctulcritic(80cmH2O)egal]ndpresiuneadefiltrare#istop]ndsecundarfunc[iarenal~.
Dac~hiperpresiuneasupraiacent~obstacoluluiestedela`nceputbrutal~,inhibarea
func[ional~ a rinichiului se poate instala f~r~ a se dezvolta stadiul intermediar de hidro
nefroz~acut~.
Efectuareaarteriografiei`ntimpulcoliciirenaleaeviden[iatspasmvascularlanivelul
grani[eicorticomedulareextinsuneorilatrunchiulprincipalalartereirenale.
`nacela#itimpseconstat~spasm#ilanivelulmusculaturiipapilare,carevaaveaca
expresieurografic~rinichiulmarealbcupielogram~invers~(substan[adecontrastajuns~pe
calevascular~larinichi,vaimpregnaparenchimulrenal,darnusevaexcreta`nc~ileurinare
datorit~ presiunii superioare; parenchimul va deveni radioopac, iar c~ile urinare radio
transparente).Acestespasmealemusculaturiinetedereprezint~mecanismedeprotec[ieale
unit~[ii func[ionale renale nefronul, `mpotriva hiperpresiunii vasculare aferente #i
hiperpresiunii urinare din c~ile urinare. Se `ncearc~, astfel, prin fenomene vasomotorii
adaptativelocales~men[in~filtrareaglomerular~.
1296
Manifest~riclinice
Semnulclinicmajoralanurieiobstructivelitiaziceestesuspendareabrusc~adiurezei.
Aceastapoatefiprecedat~#i`nso[it~dedurerirenaledetipulcoliciinefreticesaunefralgiei.
Din anamneza bolnavului se pot re[ine antecedente patologice sugestive pentru

accidentul prezent: colici renale, elimin~ri spontane de calculi, hematurii macroscopice,
infec[ii urinare repetate. Semnele clinice sunt variabile `n func[ie de durata anuriei. Prima
faz~ se caracterizeaz~ mai ales prin semne locale #i locoregionale ce [in strict de distensia
renal~. Deoarece consecin[ele suprim~rii diurezei nu au `nc~ corespondent clinic, pe plan
epuratorsemneledeuremielipsesc,astfel`nc]taceast~faz~ini[ial~afostdenumit~fazade
toleran[~clinic~.Pem~sur~ceobstruc[ia`nevacuareaurinar~persist~,sefacresim[iteclinic
consecin[ele acesteia, traduse prin simptomatologia complex~ a uremiei faza clinic~ sau
uremic~. `n aceast~ faz~, manifest~rile locale #i locoregionale diminu~ sau chiar se #terg,
semnelegeneralealeinsuficien[eirenaledomin]ndtabloulclinic.
Fazadetoleran[~clinic~areuntablouclinicsuperpozabilceluialcoliciinefreticela
careseadaug~`ns~#isuprimareadiurezei(bolnavulseprezint~lamedic`nurmaconstat~rii
c~nuamaiurinatdeoperioad~anormal~detimp,`ns~nuarenicisenza[iadeaurina).
Astfel, loja renal~ de partea obstruat~ este dureroas~, plin~, uneori cu contractur~
muscular~ antalgic~. Rinichiul este perceput ca fiind `n tensiune, foarte dureros, uneori
palpabil. Alteori debutul poate fi insidios, durerile lombare moderate sau absente, antece
dentelelipsesc,iaranuriapareinexplicabil~.
De astfel de tablouri `n#el~toare #i atipice trebuie s~ [inem seama `n diagnosticul

oric~reiinsuficien[erenale.Colicarenal~,atuncic]ndesteprezent~,sepoate`nso[idemani
fest~ridinparteaaltororgane#isisteme.
Semnele digestive sunt reprezentate de gre[uri, v~rs~turi, distensie abdominal~,

constipa[ie#i,uneori,deunveritabiltabloudeocluzieintestinal~paralitic~,func[ional~.
Pacientulestedeobiceihipertensiv,darpoatefi#inormotensiv#idincauzaagita[iei
psihice #i motrice, tahicardic. Temperatura se men[ine normal~ `n absen[a complica[iilor
infec[ioase.Febramare,prelungit~#iuneorirebel~latratamentulcuantibioticesemnific~o
complica[ie septic~ la nivelul rinichiului obstruat (pielonefrit~ acut~, pionefroz~), ceea ce
impuneanumitem~suriterapeutice.
Semnulclinic caracteristicestesuspendareabrusc~#i total~adiurezei tradus~prin

vezic~ urinar~ uscat~ la cateterismul uretrovezical explorator. Aceast~ constatare are o
deosebit~importan[~semnific]ndcaracterulobstructivalanuriei,chiarc]ndantecedentele
#isemnelelocalenusuntsugestive.
Perioada de anurie dureaz~ at]ta vreme c]t persist~ obstacolul `n calea urinar~.
Func[ie de starea anterioar~ a rinichiului, de natura obstacolului, de prezen[a sau absen[a
complica[iilor,deechilibrulbiologicprealabilalbolnavului,fazadetoleran[~clinic~dureaz~
deobicei34zile,uneorichiaros~pt~m]n~.
Faza critic~ sau uremic~ succede fazei de toleran[~ clinic~, `n condi[iile persisten[ei
obstacolului pe calea urinar~ #i a nerestabilirii diurezei. Manifest~rile locale trec pe plan
secundarsaunumaipotfirecunoscute`ncontextulgeneraldominatdesemnelecliniceale
uremiei.`naceast~faz~clinic~tulbur~riledigestiveprogreseaz~spreintoleran[~gastric~#i
v~rs~turi incoercibile, meteorismul abdominal cre#te, provoc]nd dureri care mascheaz~
colica nefretic~ ini[ial~. Se adaug~ semne respiratorii caracteristice acidozei metabolice #i
semne neuropsihicecare culmineaz~ cucoma uremic~. Astfel, tabloul clinical insuficien[ei
1297
TratatdeUrologie
renale obstructive `n aceast~ faz~ este identic celui din insuficien[a renal~ acut~ de cauz~
medical~.
Faza de reluare a diurezei se caracterizeaz~ prin diureza exploziv~ cu poliurie

temporar~ care se instaleaz~ imediat dup~ dezobstruc[ia tractului urinar. Concomitent cu
echilibrareabilan[uluiazotat,diurezarevinelavalorilededinaintedeobstruc[ie.
`nfazadetoleran[~clinic~,determin~rilebioumoralesuntnormale`nprimele2448
de ore, dup~ care azotemia `ncepe s~ creasc~ progresiv, cre#terea fiind precipitat~ de
asocierea complica[iilor septice. C]nd complica[ia obstructiv~ apare laun pacientcu trecut
urologicimportant#icuechilibruazotemiclalimit~,vitezadeinstalareadezechilibruluiionic
#iazotatestemultmaimare,iarrevenireapostterapeutic~sefacemailent.
Alteconstanteumorale(cloremie,natriemie,kaliemie)prezint~modific~rilegatemai
ales de pierderile pe cale digestiv~ dec]t de insuficien[~ renal~ propriuzis~. Treptat se
instaleaz~ tabloul umoral caracteristic oric~rei insuficien[e renale #i care a fost expus `n
prima parte a acestui capitol. Oarecum particular anuriei obstructive, semnal~m kaliemia
carer~m]neomailung~perioad~relativnormal~#iacidozametabolic~maipu[inpronun
[at~.
Diagnostic
Diagnosticulanurieiobstructivecuprindeurm~toareleetape:
1) Antecedentele personale de litiaz~ urinar~,colic~ nefretic~ premerg~toare insta

l~riianuriei,semnelelocale,vezic~urinar~goal~clinic,imagisticecografic,saulacateteris
mulexploratoretc.
2) Ecografia aparatului urinar indic~ nefromegalia, hidronefroza sau ureterohidro

nefroza,eventualimagineaecografic~sugestiv~decalcul,dac~calcululseg~se#teinclavat
`njonc[iuneapieloureteral~saulanivelulureteruluilombarsuperior(jum~tateainferioar~a
ureterului este greu de explorat ecografic). Alteori calculul poate fi reperat ecografic la
nivelulureteruluiterminalsauinclavat`njonc[iuneaureterovezical~.Semnulecograficmajor
alanurieiestereprezentatdevezicaurinar~goal~.
3) Radiografia renovezical~ simpl~ (RRVS) va depista obstacolul litiazic pe aria de

proiec[ie renoureteral~ (imagine radioopac~ sugestiv~ de calcul) `n circa 80% din cazuri,
deoarece 80% din litiazele urinare sunt radioopace, con[in]nd `n structura chimic~ calciu.
Absen[acalcululuipecli#eulradiografic nuinfirm~diagnosticul,deoarecepotexistalitiaze
radiotransparentesaualtetipurideobstruc[ieureteral~.
4)Dac~peradiografiarenovezical~direct~nuseeviden[iaz~calculiradioopacisaula
examenul ecografic nu se poate decela obstacolul ureteral, se va recurge la cateterismul
ureteral explorator. Cateterismul ureteral se efectueaz~ `n sala de opera[ie, sub rahianes
tezie sau alt tip de anestezie care s~ permit~ analgezie #i relaxare, sub ecran fluoroscopic
pentruuncontrolexactalgesturilor#imanevrelorendoscopice.
Se va `ncepe cu uretrocistoscopia #i eviden[ierea eventualelor patologii urinare

asociate, apoi se va explora partea afectat~, sonda ureteral~ va explora permeabilitatea
ureterului,permi[]nd localizarea obstacolului.Acela#i rezultat se poate ob[ine prin injecta
rea de substan[~ de contrast, pentru a decela sediul #i eventual natura obstacolului. Dac~
sondareu#estes~dep~#easc~obstacolulsevaavansap]n~`nbazinet#ivafil~sat~peloc
pentrudrenajulcavit~[ilorsupraiacente#irestabilireadiurezei.
1298
Sevatenta`ncontinuaremontareaendoscopic~aunuighidmetalicspecialp]n~`n
cavit~[ile renale #i pe acesta un cateter double J pentru drenaj intern. Aceast~
endoprotez~ureteral~estereprezentat~deuntubdinmaterialplastic,multiperforat,care
are o por[iune rectilinie corespunz~toare ureterului #i dou~ volute corespunz~toare
cavit~[ilor renale #i vezicii urinare ce vor `mpiedica mobilizarea sa ascendent~ sau
descendent~.Dac~nusepoatedep~#i`nniciunfelobstacolulsevarecurgelaometod~de
tratament descris~ mai jos. Dac~ sonda ureteral~ nu `nt]lne#te nici un obstacol #i a fost
avansat~ p]n~ `n bazinet, dar nu dreneaz~ urin~, se injecteaz~ substan[~ de contrast, se
infirm~ obstacolul, se extrage sonda #i eventual se urm~re#te radiologic evacuarea
substan[eidecontrast.
Se va proceda la fel #i pe partea opus~, iar dac~ nici aici nu se poate depista un
obstacol,sondaseretrage.Astfel,ipotezauneianuriiobstructiveafost`nl~turat~.
Dup~cumreiesedinceleenun[atemaisus,cateterismulureteraleste#imetodade
diagnostic #i de tratament a anuriei obstructive. Metoda este `ns~ invaziv~, nelipsit~ de
riscuri,cumarfiinfec[ia,hemoragia,complica[iidetemutlabolnavulanuric#iuremic.
5) `n faza de toleran[~ clinic~ #i `n absen[a uremiei se poate practica renograma

izotopic~ care are aspect caracteristic `n obstruc[iile c~ilor excretorii (al treilea segment al
curbeicontinu~ascensiunea`nlocs~coboarelent).Dac~seefectueaz~`nfazeleavansate
aleuremiei,curbarenografic~seturte#te#i`#ipierdeaspectulsugestivdeobstruc[ie.
`n concluzie, pentru scopurile practice ale diagnosticului de anurie obstructiv~,

radiografia direct~, ecografia #i cateterismul ureteral bilateral sunt de cele mai multe ori
suficientepentruaconfirmasauinfirmaobstruc[iaureteral~complet~.
O metod~ modern~ de evaluare a fluxului urinar la nivelul c~ilor urinare, cu prec~

derelaniveluljonc[iunilorpieloureterale#iureterovezicaleestereprezentat~deexamenul
Dopplercolor.Acestapoatemonitorizaejacul~rileurinare#idecifluxulurinar.Lipsafluxului
urinarprinambeleureterecompleteaz~diagnosticulanurieiobstructive.
Tratamentulanurieiobstructive
Tratamentul anuriei obstructive are drept scop restabilirea de urgen[~ a permea

bilit~[ii c~ilor urinare `nainte de alterarea st~rii generale #i de instalarea leziunilor renale
ireversibile, urm]nd ca tratamentul cauzei ce a generat obstruc[ia s~ fie practicat `ntrun
timpsecundar.
M~surileterapeuticevorfiadaptatest~riicliniceabolnavuluidup~cumurmeaz~:
1.M~suriterapeutice`nfazadetoleran[~clinic~
Absen[auremiei#istareaclinic~bun~abolnavuluipermitnuan[aream~surilortera
peutice#irezolvareanunumaiaanuriei,dar#iacauzeigeneratoare.Astfelsepotpractica:
a) Cateterismul ureteral endoscopic sub control radiologic fluoroscopic cu montarea

unei endoproteze pieloureterovezicale (double J) sau a unei sonde ureterale stan
dardcucaracterstricttemporar
b) Nefrostomia percutanat~ ecoghidat~ va asigura restabilirea diurezei #i eventual

ulterior dezobstruc[ia percutanat~ (PNL) pentru calculi situa[i `n jonc[iunea pielo
ureteral~ sau `n ureterul lombar superior. De regul~, se va practica ca prim timp
nefrostomia percutanat~ de drenaj, urm]nd ca dezobstruc[ia endoscopic~ s~ se
efectueze`ntruntimpsecundar,dup~echilibrareapacientului,larece.
1299
TratatdeUrologie
Pentrucalculisitua[i`njum~tateadistal~aureterului(subvaseleiliace)dezobstruc[ia
litiazic~sevaefectuadepreferin[~prinabordureteroscopicascendent.
Dezobstruc[ia va fi urmat~ de montarea unui drenaj intern double J sond~ Cook,

temporar, care va permite suprimarea nefrostomiei ini[iale de drenaj, montat~ anterior `n
urgen[~.
Nefrostomia percutan~ de urgen[~ realizat~ sub control ecografic reprezint~ o

metod~ de degonflare a rinichiului #i de restabilire urgent~ a diurezei, fiind considerat~ o
metod~dereanimareurologic~.
c) Dezobstruc[iachirurgical~(ureterolitotomie)sepractic~`nsitua[ialipseiinstrumen
tarului endourologic sau dac~ toate aceste metode nu au dat rezultat. Ureterolito
tomia sau pielolitotomia poate fi urmat~ de o form~ de drenaj ureteral (intern cu
sond~doubleJ;externureterostomieinsitu,sauprinnefrostomiechirurgical~etc.).
Nu `n ultimul r]nd trebuie men[ionat c~ rezolvarea litiazei pe tot traiectul urinar,

dup~ asigurarea diurezei, se poate realiza prin litotripsia extracorporeal~ cu und~ de #oc,
poate cea mai inofensiv~ metod~ folosit~, `n general sub protec[ia drenajului care a
restabilitdiurezacamanevr~ini[ial~.
Pel]ng~procedeeledemaisus,`nunelecazurirestabilireadiurezeiesteposibil~prin
`mpingerearetrograd~,`ncavit~[i,acalculului(pushback)urmat~dedrenajinterncuendo
protez~ ureteral~ #i apoi, la c]teva zile, de litotri[ie extracorporeal~. Drenajul intern va fi
suprimatulterior.
Lam~surilespecificederestabilireadiurezei#idedezobstruc[ieureteral~seadaug~
celedeterapieintensiv~,incluz]ndantibioterapia,reechilibrareahidroelectric~,acidobazic~
etc.
`nconcluzie,trebuiedere[inutc~tratamentul`naceast~faz~aremaimulteetape,
iar metodele sunt foarte variate #i adaptate cazului `n spe[~. `n prima etap~ se va stabili
diagnosticuldesediu#idetipalobstacolului,`nadouaetap~sevaasiguraocalededrenaj
urinardeurgen[~,intern,extern,saucombinat,`natreiaetap~sevarezolvaobstacolul#i
`ntro ultim~ faz~ se va suprima drenajul, cu revenirea aparatului urinar pe c]t posibil la
anatomia #i func[ia normal~. Suprapus tuturor acestor etape, tratamentul de sus[inere
trebuieluat`nconsidera[ie.
2.M~suriterapeutice`nfazadeuremie
Date fiind starea uremic~ #i starea general~ a pacientului, se va recurge `nt]i la

restabilireadiurezeiprintrungestc]tmaisimplu.
Caprimgestsevapracticanefrostomiapercutanat~ecoghidat~subanestezielocal~.
Alternativaacesteimetodededrenajminiminvazivoreprezint~cateterismulureteral(dac~
esteposibil),urmatdedrenajinterncusond~doubleJcesepoatemen[ineoperioad~mai
lung~ de timp. Sonda uretrovezical~ are caracter de obligativitate p]n~ la revenirea azote
miei la limite normale. Aceasta va men[ine presiune minim~ `n c~ile urinare #i va favoriza
evacuareafacil~acataboli[iloracumula[icurevenirealaparametrinormali.
Dup~reechilibrareabioumoral~#iast~riigeneraleapacientului,`ntruntimpsecun
dar, se va practica dezobstruc[ia renal~ #i/sau ureteral~ `n func[ie de posibilit~[ile tehnice
aleserviciuluiurologic.Astfelsepotpractica:
a)Extragereapercutanat~acalcululuiureteral(PNLutiliz]ndsondeextractoare,lito
tri[ieultrasonic~,electrohidraulic~,laseretc.)
1300
b) Ureteroscopie cu extragerea calculului cu sonde extractoare sau litotri[ie `n situ

printrunuldinprocedeelededistruc[iemaisusamintite
c)Dezobstruc[iechirurgical~pielolitotomiesauureterolitotomie`ncazc~mane
vreledemaisusnuaufosteficiente
d)Litotripsieextracorporealacuundede#ocESWL.
Trebuie re[inut c~ procedeele de tratament enumerate mai sus ca principii, vor fi

nuan[ate de la caz la caz. De asemenea, `n faza de uremiese vor aplica m~suri de terapie
intensiv~caresevorsituapeacela#iplancuimportan[arestabiliriidiurezei.
Antibioterapiavafiadaptat~st~riideinsuficien[~renal~#idecideeliminaremodi
ficat~ a drogurilor. Hemodializa va fi rezervat~ cazurilor `n care dezobstruc[ia efectuat~ ca
primtimpnuasigur~diurezaeficace,pentruapermitebolnavuluis~dep~#easc~fazacritic~
#i s~c]#tige timpul necesar recuper~rii leziunilor renale, c]t #i pacien[ilor cu hiperkaliemie
(K+>6mEq/L)curiscdestopcardiac`ndiastol~(pentruace#tiadinurm~,hemodializaseva
practicadeurgen[~,obligatoriu,caprimgestterapeutic).
Alte cauze de anurie obstructiv~ mai frecvent `nt]lnite sunt cele prin invadarea
neoplazic~ a ureterelor de la neoplasme extrinseci, c]t #i cele iatrogene, prin ligatura
accidental~aacestora.Deasemenea,semaipot`nt]lniobstruc[iiureteraleprincristalede
sulfamid~#ianuriiobstructiveprin`nnisipareureteral~cucristaledeaciduric.
Anuriile de cauz~ neoplazic~ sunt determinate cel mai frecvent de neoplasme

genitale (col uterin, ovariene), digestive (rectosigmoidiene), urologice (tumori prostatice,
vezicale), dar pot fi determinate #i de fibroza retroperitoneal~ secundar~ tratamentelor
complementarepentruacesteafec[iuni.MaladiaOrmondfibrozaretroperitoneal~idiopa
tic~reprezint~unadincauzelecare,prinsufocareureteral~datorat~unuiprocesdefibroz~,
poategenerainsuficien[arenal~obstructiv~.
De#iestedepresupusc~invadareaureteral~sefacelent,cureducereaprogresiv~a
lumenului#iapari[iaureterohidronefrozei,deasemeneaprogresiv~,anuriapoateconstitui
primulsemndesuferin[~aaparatuluiurinar.
Examenul clinic abdominal, tu#eul vaginal #i rectal pot pune `n eviden[~ masa
tumoral~invadant~saurinichim~ri[idevolum,`nstaz~.
Se va practica restabilirea diurezei prin nefrostomie sau ureterostomie cutanat~,

urmat~ de decizia de tratament radical al neoplasmului dup~ efectuarea bilan[ului de
extensietumoral~,lapacientulcuprobeledefunc[ierenal~normalizate.
Anuria prin ligaturarea accidental~ a ureterelor va fi suspectat~ dup~ orice inter

ven[iechirurgical~lanivelulmiculuibazin#iaabdomenuluiinferior,maialesdac~diurezase
suprim~ total #i brusc imediat dup~ opera[ie. Colica renal~ dup~ opera[iile ginecologice,
chiarcup~strareadiurezeiprinneafectareaceluilaltureter,vafiinvestigat~atent,pentruc~
accidenteleobstructiveiatrogenenusunttocmairare.
De#i se poate confunda la `nceput cu anuria determinat~ de factori prerenali

(hemoragie, deshidratare), se va recurge la cateterismul ureteral bilateral exclusiv `n scop
diagnosticdeoarecesevareintervenioperatorf~r~`nt]rziereproced]ndladesfacerealiga
turilorobstruante.
Ulterior,bolnaviivorfiurm~ri[icuaten[ie,deoareceexist~risculnecrozeitardive a
peretelui ureteral la locul fostei ligaturi, cu instalarea de fistule ureteroviscerale (`n vagin,
rect), ureteroperitoneale, ureterocutanate sau apari[ia de pseudochisturi urinare retro
peritoneale.
1301
TratatdeUrologie
C]ndreinterven[ianuafostprecoce#ipereteleureteralprezint~leziuniavansatela
locul ligaturii, se poateefectua de la `nceput reimplantarea vezical~ aureterelor pesonde
modelante,cucondi[iacabolnavuls~fie`nfazadetoleran[~clinic~.
Stabilireadiagnosticului`nfazadeuremieavansat~impunenefrostomiabilateral~de
necesitateurmat~deinterven[iacorectoaredup~normalizareaclinic~#iumoral~.
Anuriaprin`nnisipareureteral~cucristaledeaciduricse`nt]lne#te`ncazuldiatezei
urice, a leucemiei, sau dup~ iradiere tumoral~ cu distruc[ii tisulare masive. Poate ap~rea
drept consecin[~ a colmat~rii tubilor cu cristale de acid uric preciptate `n mediu urinar cu
reac[ieacid~lacareseadaug~oadev~rat~`nnisipareac~ilorexcretoriiextrarenale.
Tratamentul const~ `n cateterism ureteral bilateral asociat cu m~suri terapeutice

medicale (alcalinizarea urinei, iriga[ii renale #i ureterale cu bicarbonat de sodiu, regim
dietetics~rac`nnucleoproteine,inhibitoridexantinoxidaz~).
Ideea pe care trebuie s~ o re[inem este c~ fiecare minut pierdut reduce #ansa de
redresareapacientului#ic~pasajulurinarrestabilitrapidìsalveaz~via[a.`nsitua[iicritice,
trebuie procedat `n spiritul: maxim de rezultat cu minim de agresivitate #i de aceea,
metodeleminiminvaziveamintitemaisustrebuieconsiderateprinceps.
Varietatea lor este mare, de la ureteroscopie la nefrostomia percutanat~ #i de la

endoprotezareaureteral~lalitotripsiaextracorporeal~,a#ac~alegereatrebuies~fief~cut~
decelcare#tiealefolosipetoate,careprinexperien[~salovitdee#ecuri#icomplica[ii#i
sigurvaluaodeciziemaicorect~.
`nceeaceprive#tefibrozaretroperitoneal~idiopatic~(boalaOrmond)complicat~cu
anurie obstructiv~, plasarea stenturilor ureterale (concomitent put]nduse efectua inject
tarearetrograd~#iastfelapreciaanatomiaureteral~)poaterezolvauremia,`ns~`ncondi[iile
unor dezechilibre hidroelectrolitice #i ale anuriei la pacien[ii uremici afla[i `n stare critic~,
plasareapercutanat~anefrostomiei(dac~nuchiardializadeurgen[~)pares~fiegestulcel
mai`ndrept~[it(sepoatefacelapatulbolnavuluicuanestezielocal~).Dup~decomprimarea
renal~, pacientul trebuie atent monitorizat `n ceea ce prive#te diureza postdezobstruc[ie
prinadministraredefluide#ielectroli[i`ndozeadecvate.
Dup~ acest prim gest, urm~torul pas const~ `n identificarea agentului etiologic al
fibrozei retroperitoneale. Trebuie avute `n vedere medicamentele implicate `n etiologia
acestei maladii (methysergida etc.). Majoritatea pacien[ilor cu fibroz~ de etiologie malign~
au istoric tumoral, `ns~ trebuie c~utate toate cancerele oculte utiliz]nt toate metodele de
investiga[ie(imagistic,delaboratoretc.).
Biopsia efectuat~ percutanat (ecoghidat/tomoghidat) sau chirurgical `n momentul

efectu~riiureterolizieitrebuies~exclud~tumorilemaligne.
Trebuiemen[ionatc~uniiautoriconsider~nenecesar~biopsialeziuniilapacien[iicu
aspect tomografic/RMN clasic descris, f~r~ istoric prealabil de tumori maligne `naintea
ini[ieriitratamentuluimedical(corticoterapieetc.).
Tratamentuldefinitivalfibrozeiretroperitonealeidiopaticeestechirurgical(uretero
liza de cur]nd laparoscopic~) #i `n cazul `n care aceast~ interven[ie este imposibil de
efectuatautotransplantarea.
Ligaturaaccidental~ureteral~(bilateral~sauperinichiuniccongenital,func[ionalsau
chirurgical) #i secundar anuria obstructiv~ pot fi `nt]lnite `n chirurgia ginecologic~, repa
ratorie, vascular~ etc. Sec[iunea ureterelor, avulsia, devascularizarea, angularea sunt tot
at]teaprocesecepotfienumerate`npatologiatraumatismelorureteraleiatrogene.
Anuria prin ligaturarea accidental~ a ureterelor va fi suspectat~ dup~ orice inter

ven[iechirurgical~lanivelulmiculuibazin#iaabdomenuluiinferior,maialesdac~diurezase
1302
suprim~ total #i brusc imediat dup~ opera[ie. Colica renal~ dup~ opera[iile ginecologice,
chiarcup~strareadiurezeiprinneafectareaceluilaltureter,vafiinvestigat~atent,pentruc~
accidenteleobstructiveiatrogenenusunttocmairare(`ntre0,530%).
Celemaifrecventesitua[ii`ncaresunt interceptateureterele`nchirurgiagineco
logic~sunt:
1. `ntimpulligaturiiligamentuluiinfundibulopelvic
2. `ntimpulligaturiiartereiuterinela`ncruci#areaureteral~
3. `nfosaovarian~
4. `ntimpullimfodisec[ieipelvine`ncadrulopera[ieiWertheim
5. `ntimpulefectu~riihemostazei`npelvis.
De#i se poate confunda la `nceput cu anuria determinat~ de factori prerenali

(hemoragie,deshidratare),sevarecurgelacateterismulureteralbilateralendoscopic`nscop
diagnostic, deoarece se va reinterveni operator f~r~ `nt]rziere proced]nd la desfacerea
ligaturilor obstruante. Scopul chirurgiei reconstructive ureterale const~ `n restaurarea
anatomieiureterale#iprezervareafunc[ieirenalecumorbiditateminim~.Ulterior,bolnavii
vorfiurm~ri[icuaten[ie,deoareceexist~risculnecrozeitardiveapereteluiureterallalocul
fostei ligaturi, cu instalarea de fistule ureteroviscerale (`n vagin, rect), ureteroperitoneale,
ureterocutanatesauapari[iadepseudochisturiurinareretroperitoneale.`nsituatiile`ncare
reinterven[ianuafostprecoce#ipereteleureteralprezint~leziuniavansatelaloculligaturii,
sepoateefectuadela`nceputreimplantareavezical~aureterelorpesondemodelantecu
condi[ia ca bolnavul s~ fie `n faza de toleran[~ clinic~. Stabilirea diagnosticului `n faza de
uremieavansat~impunenefrostomiabilateral~denecesitate,urmat~deinterven[iacorec
toaredup~normalizareaclinic~#iumoral~.
Vomaminti`nceleceurmeaz~c]tevaprincipiidetratament:
1) dac~ ligatura se constat~ la mai mult de 24 de ore, dup~ sec[iunea ligaturii este
necesar~ montarea de stent ureteral sau se poate tenta rezec[ia ureteral~ #i repa
rareaprimar~adefectuluiureteral
2) dac~ ligatura se constat~ la mai mult de 72 de ore, rezec[ia #i repararea primar~ a
defectuluiconstituieprimulgestterapeutic
3) `ncadrulchirurgieivascularereconstructive,reconstruc[iaureteruluiprinutilizarede
stenturi,saualtetuburidedrenajurinarsefacecucondi[iacaurinas~fiesteril~
4) metodele de refacere a continuit~[ii ureterale trebuie f~cute adaptat localiz~rii,
m~rimii defectului etc., principiile acestor interven[ii fiind descrise la capitolul de
traumatismeureterale.
Obstruc[ia ureteral~ tumoral~ (extrinsec~) se `nso[e#te de semne #i simptome

diverse(semnealetumoriiprimare,durerea`nflanc,febraetc.),`ns~,decelemaimulteori
obstruc[ia nu este suspectat~ dec]t atunci c]nd apare anuria ca rezultat al
comprim~rii/invad~riiambeloruretere.
Dup~unprimpasterapeuticcareconst~`nstabilireadiagnosticuluitumoriiprimare
(imagistic, bioptic etc.) chirurgul urolog trebuie s~ stabileasc~ utilitatea deriva[iei urinare.
Urologul trebuie s~ fie informat cu privire la tipul tumorii, tratamentul anterior, starea
general~apacientului#iprognosticulgeneral.Sa raportatc~,la4050%dintrebolnaviila
care se practic~ deriva[ia urinar~ `n cazul obstruc[iei bilaterale, durata medie de supravie
[uire este de numai 36 luni. C]teva categorii de bolnavi tind s~ evolueze mai bine dec]t
altele: bolnavii cu carcinom de prostat~, cei cu carcinom netratat #i cei cu o obstruc[ie
ureteral~ bilateral~ ca urmare a unei tumori pelvine, spre deosebire de bonavii cu o
1303
TratatdeUrologie
obstruc[ie ureteral~ bilateral~ ca urmare a disemin~rii unei afec[iuni cu origine `n afara

pelvisului.
Dup~ ce a decis s~ efectueze deriva[ia urinar~ paleativ~, urologul trebuie s~ stabi

leasc~carerinichifunc[ioneaz~maibine#iare#ansederecuperare#idefunc[iemaibun~
(depreferatcuajutorulnefrogrameiizotopice).Deriva[iapoatepresupunedrenajeureterale
interne sonde ureterale, dou~ sonde double J montate concomitent etc., nefrostomia
percutanat~ecoghidat~sauureterostomiadefinitiv~catip de deriva[ie urinar~desalvare.
Fiecare dintre proceduri prezint~ avantaje #i dezavantaje. Astfel, nefrostomiile de lung~
durat~ sunt grevate de inciden[~ ridicat~ a infec[iilor asociate #i a form~rii de calculi,
ureterostomiile se complic~ deseori cu stenoza stomei, dac~ ureterul nu este considerabil
dilatat, iar cateterul double J, dispozitivul ureteral preferat de c~tre majoritatea urologilor
(chiar montat concomitent cu un al doilea stent conform lui Yohannes #i colaboratorii) nu
rezolv~obstruc[iaprovocat~decompresiuneatumoral~extrinsec~apereteluiureteral,fiind
necesar~oalt~form~dedrenaj(nefrostomie).`nconcluzie,primaalegereesteconsiderat~
dec~tremajoritateaurologilornefrostomia(percutanat~/chirurgical~).
Afec[iunilelimfoproliferativesesoldeaz~cuobstruc[ieureteral~secundar~`n6%din
cazuri,`ns~acestfenomenesterar`ncazulevolu[ieiunuilimfom#iaparetardiv.Doar0,5%
dintredecesele`ncazullimfoamelorsedatoreaz~obstruc[ieisecundaredeaparaturinar.
Tumorile vezicale infiltrative pot fi primare (carcinoame tranzi[ionale, scuamoase,

adenocarcinoame),prininvaziedevecin~tatesausecundare(prostat~,coluterin,digestive
rect,sigmoid,ileon)#ipotducelainvaziaorificiilorureteraleprininvaziadirect~,obstruc[ia
ureterelorprinadenopatiisauprinfibrozarepostiradiere.
Diagnosticul pozitiv al anuriei obstructive este sugerat de anamnez~ (suprimarea

diurezei de 24 de ore la bolnav cu tensiune normal~ #i normal hidratat), examenul fizic
(vezic~urinar~goal~+mas~tumoral~`nvezicaurinar~,coluterin,prostat~),semneleeco
grafice(dilata[iaaparatuluiurinarcuvezicaurinar~goal~)#ibioumoral(cre#tereavalorilor
deuree#icreatinin~cre#tereapotasemiei).
Un prim gest terapeutic const~ `n montarea `n urgen[~ a unei nefrostomii pe cale

percutanat~cuanestezielocal~,subcontrolecografic.`ntrecut,nefrostomiachirurgical~se
`nso[ea de o rat~ a complica[iilor de 45%, numai 31% dintre bolnavi recuper]nduse dup~
interven[ia chirurgical~. Drenajul percutanat al rinichiului sau drenajul intern cu sond~
doubleJaamelioratnetacestprocent(morbiditatede4%#imortalitatede0,2%).
Deciziademontareadrenajuluirenalexternseface`nfunc[iededorin[apacientului
#i a familiei, posibilitatea tratamentului adi[ional al cancerului, de tipul histopatologic de
cancer(prognosticmaibun`ncazulcanceruluideprostat~#idecoluterin),patologiaaso
ciat~, v]rsta (pacien[ii de pese 80 de ani decedeaz~ cur]nd dup~ efectuarea deriva[iei
urinare).
Gradulinsuficien[eirenalelamomentulderiva[ieinuaresemnifica[ieprognostic~;de
asemenea, durata evolu[iei de la diagnosticul bolii de baz~ p]n~ la obstruc[ia ureteral~ nu
esteunindicativalsupravie[uiriidup~deriva[iaurinar~cuexcep[ia,poate,acanceruluide
coluterin.
Ulterior, majoritatea pacien[ilor vor fi supu#i unui bilan[ oncologic de extensie

(examen tomografic, radiografie pulmonar~, cistoscopia #i biopsierea leziunii tumorale).
Trebuiemen[ionatc~pacien[iicuacesttipdepatologieauunriscchirurgicalmaredincauza
denutri[iei, sepsisului, tulbur~rilor balan[ei electrolitice, a consecin[elor terapiei anterior
efectuate#imaialesdatorit~intoxica[ieineoplazice.
1304
UnstudiuefectuatdeHolden#iGrabstaldaar~tatc~pacien[iicutumorilocalizateau
unprognosticmaibundec]tceiculeziunimetastatice.Eiau`mp~r[itpatologiaoncologic~`n
3stadiidup~tipulhistologicdecancer#istadiulacestuia:
stadiul A: pacien[i cu tumor~ situat~ `n organul de origine (reprezint~ circa 8% din

cazuri,auosupravie[uirede88%la2ani)
stadiul B: pacien[ii cu tumor~ ce prezint~ extensie direct~ sau ganglioni regionali
pozitivi,reprezint~31%dinpacien[i#iauosupravie[uirede18%la2ani
stadiul C: sunt pacien[i cu metastaze: reprezint~ 61% din totalul pacien[ilor av]nd
supravie[uire de 2% la 2 ani. Autorii studiului au ar~tat c~ 32% dintre pacien[ii `n
stadiulBrespectiv49%`nstadiulCausupravie[uitpeste2lunidup~deriva[iaurinar~
efectuat~.Conformacestuistudiu,aproximativ2/3dintrepacien[iicutumorivezicale
infiltrative complicate cu anurie obstructiv~ sunt `n stadiul metastatic la momentul
evenimentuluiobstructivmajor#isub10%dincazurisuntpacien[icuboal~localizat~
la nivelul organului de origine, put]nd practic beneficia de tratament oncologic
radicaldup~remitereauremiei.
Indica[iadetratamentradical(cistectomietotal~)saupaleativ(TURVdehemostaz~
etc.)pentruaceast~categoriedepacien[iseia,`nprincipal,`nfunc[iedestadiultumorii(de
celemaimulteoriesteprincipalulfactordedeciziepentrutratamentradical),degradulde
recuperarealfunc[ieirenaledup~dezobstruc[ie,detarelemajoreasociate,stareageneral~,
v]rstapacien[iloretc.
Supravie[uirea pacien[ilor cu tumori vezicale (primare/secundare) complicate cu
anurie obstructiv~ depinde de tipul histologic de cancer, v]rsta pacientului, patologia aso
ciat~,tratamentulanteriorefectuat.
Pacien[ii cu cancer de prostat~ au cel mai bun prognostic `n compara[ie cu alte

cancere; ace#tia au o supravie[uire medie de 1 an dup~ montarea nefrostomiei. Pacien[ii
f~r~ tratament hormonal anterior beneficiaz~ cel mai mult de deriva[ia urinar~. Un studiu
efectuat de Khan #i Utz ce au studiat dou~ grupuri de pacien[i cu cancer de prostat~ cu
obstruc[ie ureteral~ bilateral~ #i nivel al creatininei situat `ntre 2 #i 28,4 mg/dl a ar~tat
diferen[e semnificative de supravie[uire la 1 an: 78% pentru cei f~r~ tratament hormonal
anterior#i38%laceitrata[ihormonalanteriorevenimentuluiobstructiv.Similar,Michigan
#iCatalonaauar~ta`naltstudiuoameliorarede88%dup~orhiectomiecusupravie[uirede
94%la1an#ide70%la2ani.Nulafeldebiner~spundpacien[iiradiotrata[i,niciceicue#ec
altratamentuluihormonal#iniciceicurecidiv~dup~unr~spunsini[ialbunlaradioterapie#i
tratamenthormonal.
Pacientele cu cancer de col uterin au o supravie[uire de 18 luni `n medie dup~

montarea nefrostomiei (Falon). Un procent de 20% dintre pacientele care au revenit `n
familieaudeclaratc~intensitateadurerilorestemic~sauabsent~,#iaucontinuatactivita
tea, supravie[uind cel pu[in 2 luni, un procent de 67% dintre paciente au fost externate
conformaceluia#istudiucuolimitareaactivit~[iizilnice#icontrol]nddurereacuanalgezice.
Un alt studiu (Staples) a ar~tat o supravie[uire de 41% la 6 luni cu o medie de

supravie[uirede11lunidup~deriva[iaurinar~cuocalitateavie[iirezonabil~.
Pacien[iicucancervezicalprimitivsupravie[uiesccirca4,5lunidup~deriva[iaurinar~
paleativ~.Aproapejum~tateauavutspitalizarecontinu~p]n~laexitussauauavutundeclin
continuualevolu[ieilor.Peviitor,chimioterapiapoateaducerezultatemaibune.
Conceptul lui Wallace din urm~ cu c]teva decenii prin care pacientul uremic,
neoplazic era l~sat (p~r~sit) s~ moar~ `n demnitate pare s~ fie desuet `n prezent. Prin
1305
TratatdeUrologie
progresele `nregistrate `n cadrul tratamentelor oncologice, prin siguran[a mont~rii stentu

rilor renale (externe/interne) sub anestezie local~, prin progresele `nregistrate `n terapia
intensiv~aacestorbolnavi,mul[ipacien[ipotsupravie[uidup~efectuareaderiva[ieiurinare,
av]ndobun~calitateavie[ii.
Nu`nultimulr]ndtrebuies~avem`nvedereinsuficien[arenal~acut~rezultat~prin
imposibilitatea evacu~rii vezicii urinare. Cauzele cele mai frecvente care conduc la aceast~
situa[iesuntdenatur~obstructiv~,patologiaprostatic~ocup]ndprimulloc.Aicitrebuies~
re[inem adenomul de prostat~, cancerul de prostat~ cu obstruc[ie subvezicala, litiaza
prostatic~,prostatiteleacute,abcesulprostatic,mairarprostatitelecronice.
Afec[iunile uretrale care conduc la blocarea evacu~rii urinare stricturile, periure

tritele, tumorile uretrale, litiaza uretral~ inclavat~ obstructiv~, meatitele #i stenozele infla
matorii,tumoralesaucicatriceale,c]t#itraumatismelesoldatecurupturipar[ialesautotale
deuretr~,genereazatoateinsuficien[arenal~prinblocareaevacu~riivezicale.
`ntimpce`nanuriaobstructiv~clasic~,obstruc[iaseproducelanivelulureterului#i
vezicaurinar~r~m]negoal~,`ninsuficien[arenal~acut~datorat~uneiobstruc[iisubvezicale
indiferent de originea sau etiologia s~, vezica urinar~ este plin~, iar expresia clinic~ este
reten[iacomplet~deurin~#iglobulvezicalacut.
`naceast~adouavariant~,tratamentuldeurgen[~estereprezentatdedrenajulvezi
ciiurinareprinsondauretrovezical~saucistostomieminim~suprapubian~.
`n concluzie, insuficien[a renal~ acut~ reprezint~ orice condi[ie patologic~ caracte

rizat~ prin sc~derea rapid~ a capacit~[ii excretorii renale, diureza poate fi suprimat~
complet,filtrareaglomerular~esteredus~brusc,determin]ndoreten[ieacut~acataboli[ilor
endogeni elimina[i urinar. Aceast~ condi[ie patologic~ deosebit de grav~ trebuie rapid
recunoscut~ #i diagnosticat~, de mare importan[~ fiind stabilirea exact~ a cauzei
generatoare.Arsenalulterapeuticsevaadresacauzei,dar#iefectelormetabolicegravecare
prin corectare rapid~ pot asigura `n final salvarea vie[ii, iar indica[ia general~ este ca
pacien[iis~fierapidspitaliza[i`ncentrespecializate#icareauladispozi[ietotceeaceeste
necesar,delasimplasond~uretrovezical~p]n~laaparatelemodernededializ~.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Alkhunaizi AM, Schrier RW Management of acute renal failure. New perspectives. Am J Kidney Dis
1996;28:315328.
BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Lowdosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:A
placebocontrolledrandomizedtrial.Lancet2000;356:21392143.
BellomoR,RoncoCIndicationsandcriteriaforinitiatingrenalreplacementtherapyintheintensive
careunit.KidneyIntSuppl1998;66:S106S109.
BonventreJV,ZukAIschemicacuterenalfailure.Aninflammatorydisease?KidneyInt2004;66:480
485.
BrennerBM,MackenzieHSNephronmassasariskfactorforprogressionofrenaldisease.KidneyInt
Suppl1997;63:S124S127.
CampbellWalshUrology,2007vol.II:13251341
Cosentino F Drugs for the prevention and treatment for acute renal failure. Cleve Clin J Med
1995;62:248253.
DiBonaGFHemodynamicsupport:Volumemanagementandpharmacologicalcardiovascularsupport.
SeminNephrol1994;14:3340.
1306
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Epstein M Calcium antagonists and the kidney. Implications for renal protection. Am J Hypertens
1993;6:251S259S.
GinesP,ArroyoVHepatorenalsyndrome.JAmSocNephrol1999;10:18331839.
GoldfarbDA,OHaraJEtiology,pathogenesisandmanagementofpreoperativeacuterenalfailure.
AUAUpdateSeries2001;20(Lesson4):2631.
Gonwa TA, Morris CA, Goldstein MR, et al. Longterm survival and renal function following liver
transplantation in patients with and without hepatorenal syndrome experience in 300 patients.
Transplantation1991;51:428430.
Hanley MJ, Davidson K Prior mannitol and furosemide infusion in a model of ischemic acute renal
failure.AmJPhysiol1981;241:F556F564.
Holt S, Goodier D, Marley R, et al: Improvement in renal function in hepatorenal syndrome with N
acetylcysteine.Lancet1999;353:294295.
Jafri RA, Britton KE, Nimmon CC, et al. Technetium99mMAG3, a comparison with iodine123 and
iodine131orthoiodohippurate,inpatientswithrenaldisorders.JNuclMed1988;29:147158.
KidaH,AbeT,TomosugiN,etal:Predictionoflongtermoutcomeinacuteinterstitialnephritis.Clin
Nephrol1984;22:5560.
Koppel MH, Coburn JW, Mims MM, et al. Transplatation of cadaveric kidneys from patients with
hepatorenalsyndrome.Evidenceforthefunctionalnatureofrenalfailureinadvancedliverdisease.N
EnglJMed1969;280:13671371.
Laberke HG, Bohle A Acute interstitial nephritis: Correlations between clinical and morphological
findings.ClinNephrol1980;14:263273.
Levey AS, Bosch JP, LewisJB, et al. Amore accurate method to estimate glomerularfiltrationrate
fromserumcreatinine:Anewpredictionequation.ModificationofDietinRenalDiseaseStudyGroup.
AnnInternMed1999;130:461470.
LianoF,PascualJEpidemiologyofacuterenalfailure:Aprospective,multicenter,communitybased
study.MadridAcuteRenalFailureStudyGroup.KidneyInt1996;50:811818.
MichelDM,KellyCJAcuteinterstitialnephritis.JAmSocNephrol1998;9:506515.
MyersBD,MoranSMHemodynamicallymediatedacuterenalfailure.NEnglJMed1986;314:97105.
NolanCR,AndersonRJHospitalaquiredacuterenalfailure.JAmSocNephrol1998;9:710718.
Olyaei AJ, deMattos AM, Bennett WM Renal toxicity of protease inhibitors. Curr Opin Nephrol
Hypertens2000;9:473476.
ProcaETratatdePatologieChirurgical~,vol.VII,Urologie,1982:238240.
Rabito C Noninvasive, realtime monitoring of glomerular filtration rate. Tenth International
SymposiumonRadionuclidesinNephrourology,Copenhagen,FADL,1998.
Rahman SN, Kim GE, Mathew AS, et al. Effects of atrial natriuretic peptide in clinical acute renal
failure.KidneyInt1994;45:17311738.
SchrierRW,ArnoldPE,GordonJA,etal.Protectionofmithocondrialfunctionbymannitolinischemic
acuterenalfailure.AmJPhysiol1984;247:F365F369.
ShillidayI,AllisonMEDiureticsinacuterenalfailure.RenFail1994;16:317.
SinescuIUrologieClinic~,EdituraMedical~Amaltea,1998:324327.
ThadhaniR,PascualM,BonventreJVAcuterenalfailure.NEnglJMed1996;334:14481460.
Toto RD, Mitchell HC, Lee HC, et al. Reversible renal insufficiency due to angiotensin converting
enzymeinhibitorsinhypertensivenephrosclerosis.AnnInternMed1991;115:513519.
Whelton A Nephrotoxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs: Physiologic foundations and
clinicalimplications.AmJMed1999;106:13S24S.
1307
Capitolul15.Insuficien[arenal~cronic~`nclinicaurologic~
Capitolul
15
INSUFICIEN[ARENAL~CRONIC~
DECAUZ~UROLOGIC~
Prof.Dr.IOANELSINESCU
Conf.Dr.MARCIANA.MANU,
Dr.ROBERTOLAZ~R,Dr.BOGDANC.H~INEAL~
1309
TratatdeUrologie
Cuprins:
Epidemiologie1311
Etiologie1311
1.Afectaretubulointersti[ial~1312
2.Bolidesistem1312
3.Afectarerenal~primar~1312
4.Boliereditare1312
Patogenie1314
Fiziopatologie1316
A.Men[inereacompozi[ieimediuluiintern1316
B.Func[iadeexcre[ie1318
C.Func[iadereglareatensiuniiarteriale1319
D.Func[iaendocrin~1319
R~sunetulmetabolicalIRC1320
Metabolismulglucidic1320
Intoleran[alaglucoz~1320
Metabolismulproteic1320
Metabolismullipidic1320
R~sunetulvisceralalIRC1321
Modific~ricutanate1321
Manifest~rilecardiovasculare1321
Manifest~rilepulmonare1323
Manifest~rigastrointestinale1323
Anomaliilehematologice1324
Manifest~rileneuromusculare1326
Osteodistrofiarenal~1327
Manifest~riendocrinometabolice1328
DiagnosticulIRC1329
TratamentulIRC1331
Metodedeepurareextrarenal~.Hemodializa1140
Complica[iileacutealehemodializei1342
Complica[iilecronicealehemodializei1344
Hemofiltrarea1344
Dializaperitoneal~1345
Insuficien[arenal~cronic~decauz~urologic~1347
Nefropatiaobstructiv~1348
Nefropatiadereflux1350
Nefropatiaischemic~#iIRC1351
Sindromulurinar`nIRCdecauz~urologic~1352
Bibliografie1356
1310
Insuficien[arenal~cronic~`nclinicaurologic~
Insuficien[arenal~cronic~reprezint~unsindromdefinitprindiminuareaprogresiv~a
filtratuluiglomerular#iimplicitcre#tereacreatininemiei.
Epidemiologie
Anualsuntdiagnosticate50100decazurinoilaunmiliondelocuitori.Dup~diferite
criterii,aceast~inciden[~estevariabil~:
v]rst~:TBCrenalaparemaifrecventlav]rstesub20deani,glomerulonefritele`ntre
20 #i 40 de ani, nefropatiile intersti[iale `ntre 40 #i 60 de ani, nefroangioscleroza
dup~60deani
sex:b~rba[iisuntmaiafecta[idec]tfemeile(sexratio3:2)
geografic: nefropatia balcanic~, nefropatia fenacetinic~ `n Elve[ia, amiloidoza
secundar~maladieiperiodice`nIsrael.
Inciden[a`nSUAestede315denoicazuri/1milliondelocuitori(1999).Inciden[a
IRCvariaz~cuv]rsta.Astfel,`nStateleUniteaceastaestede33cazuri/1milionlapopula[ia
pediatric~(v]rsta`ntre015ani),de147cazuri/1milionpentrupacien[iicuv]rsta`ntre35
39deani,201/1milionpentru4044deani,198/1milionpentrupopula[iav]rstnic~(65
69 de ani). Popula[ia de culoare din SUA are o incien[~ de 953 de cazuri / 1 million de
locuitorifa[~depopula[iaalb~(237cazuri/1miliondecazuri).
Aproximativunuldin1000deamericaniprime#tetratamentdesubtitu[ieafunc[iei
renale(aproximativ350.000depersoaneafectate).
Prevalen[a IRC stadiul uremic tratat~ este `ncre#tere#i este de 8% pe an. Nu este
clar de ce un num~r mare de pacien[i afla[i `n acest stadiu nu sunt trata[i #i astfel mor.
PentruCanada#iEuropavestic~,prevalen[auremiei`ntratamentestelajum~tatefa[~de
Statele Unite (aici 60% dintre pacien[i afla[i `nstadiul uremic al IRC sunt `n regim de HDC,
10%suntinregimdedializ~peritoneal~#i30%sunttransplanta[i).Ratadedeceslapacien[ii
afla[i`nregimdeHDCestede23%pean.
Inciden[a este ast~zi `n cre#tere pentru diabet, abuz de analgetice #i `n sc~dere

pentrunefrosclerozahipertensiv~,malforma[iileurinare,nefropatiileintersti[ialenespecifice
bacteriene,postmedicamentoase.`nStateleUnite,speran[adevia[~launpacientde45de
ani aflat `n regim de HDC esteaproximativ 7 ani, comparativ cu 35 de ani pentru anumite
grupe din popula[ia general~. Diferen[a poate fi datorat~ condi[iilor comorbide, e#ecului
hemodializei de a `nlocui complet func[ia renal~ sau efectelor adverse ale dializei. `n
popula[iadializat~,22%dintrepacien[imor`nprimulan,50%dup~primii3ani#i67%dup~
primii 5 ani de dializ~. Sunt diferen[e semnificative `ntre diferitegrupepopula[ionale, `ns~
supravie[uireadepindedev]rst~,ras~,boal~debaz~.Rataanual~demortalitate`nStatele
Uniteestede24%#ivariaz~cucauza,v]rsta,modalitateadetratament.Prognosticulcelmai
prosteste`nt]lnitladiabetici.
Etiologie
Conform registrului american (US Data System din 2004), diabetul zaharat #i HTA
num~r~celmaimareprocentdecazuri(76,2%),urmatedeboalaglomerular~(8,9%).Printre
1311
TratatdeUrologie
alte cauze de IRC se num~r~: nefrita intersti[ial~/pielonefrita 4,2%, boala chistic~ renal~
ereditar~/malforma[iicongenitale3,2%,neoplasme2%etc.
Pegrupedev]rst~conformaceluia#iregistruavemurm~toareadistribu[ie:
pentru pacien[ii cu v]rste sub 40 de ani: glomeruloscleroza focalsegmentar~, LES,
malforma[iilecongenitale,glomerulonefrit~membranoas~
pentru v]rste `ntre 4055 de ani: glomerulonefrita membranoproliferativ~, sclero
dermia,boalapolichistic~hepatorenal~
pentruv]rstemaimaride55deani:boalaateroembolic~,paraproteinemiile(mielom
multiplu,amiloidoza),nefroscleroza,nefropatiaanalgezic~.
VomenumeracauzeledeIRC`nfunc[iedemecanismulimplicat:
1.Afectaretubulointersti[ial~
cauzehematologice:disproteinemie,neoplazii,bolilimfoproliferative
cauzeurologice:obstruc[ieureteral~,refluxvezicoureteral,sindromulprunebelly,
adenomuldeprostat~etc.
cauzevasculare:radioterapia,hipertensiunea,embolia
cauzemetabolice:cistinoza,oxaloz~,nefropatiauric~,hipercalcemia
cauzeimunologice:rejetul,sindromulSjgren
cauzetoxice:consumuldeanalgezice,chimioterapia
medica[ia imunosupresoare tacrolimus, ciclosporin~, consumul de metale: litiu,
plumb.
2.Bolidesistem
diabetulzaharat
glomerulonefriteinfec[ioase
lupuseritematossistemic,purpuraHenochSchnlein,sclerozasistemic~
amiloidoza
disproteinemia
microangiopatiatrombotic~
vasculite:granulomatozaWegener,sindromulChurgStrauss,sindromulGoodpasture,
poliangeitamicroscopic~,glomerulonefritaacut~difuz~.
3.Afectarerenal~primar~
nefropatiaIgA
glomerulonefritaidiopatic~
boalamodific~rilorminime
glomerulosclerozafocalsegmentar~
glomerulonefritamembranoas~.
4.Boliereditare
sindromulAlport
nefritaintersti[ial~kariomegalic~
bolachistic~renal~,boalapolichistic~hepatorenal~,boalachistic~medular~
siclemia.
Vom cita `n cele ce urmeaz~, conform unui registru american din 2006 (National
Kidney Foundation), prevalen[a bolii cronice renale pentru fiecare din bolile descrise, pe
1312
grupedev]rst~etc.Astfel,pentrupacien[iidiabeticidiagnostica[iestede5,1%lapacien[iide
peste 20 de ani, iar la cei nediagnostica[i de 2,7%. HTA la adul[ii cu v]rste peste 18 ani se
`nso[e#tedeoprevalen[~aboliirenalecronicede24%,lapacien[iiconsumatoricronicide
analgetice(consumzilnicdeAINS)estede5,2%pentruceicesufer~deartrit~reumatoid~
sau osteoartrit~ #i de 30% pentru cei ce folosesc de peste un an aceste medicamente.
Num~rulpacien[ilordepeste70deanicedezvolt~boalarenal~cronic~cre#teexponen[ial,
cuprevalen[ade93%fa[~de7,3%pentrugrupadev]rst~de6070deani.
Boala polichistic~ hepatorenal~ transmis~ autosomal dominat este cea mai

frecvent~boal~cutransmiteregenetic~ceducelaIRC`nstadiuluremic.Testelegeneticece
identific~locusulgenic(bra[ulscurtalcromozomului16)sepotefectuainutero,lacopii,la
adul[i,`naintededezvolatereachisturilor.Doar50%evolueaz~laIRC.Factoriideriscpentru
progresiaboliic~treIRCsunt:sexulmasculin,origineaafrican~,hipertensiunea,v]rstamic~
ladebut,penetran[ageneiADPKD1.Boalachistic~medular~reprezint~oboal~chistic~la
jonc[iuneacorticomedular~#isediagnosticheaz~prinpunc[iebiopsierenal~.Aceastapoate
dezvoltaIRClaoricev]rst~.
49% din pacien[ii nou admi#i `n programul american Medicare ESRD `ntre 1998 #i
2002 au fost diagnostica[i cu nefropatie diabetic~. Din momentul apari[iei proteinuriei #i
cre#terea valorilor de creatinin~, 50% vor ajunge la IR stadiul uremic `ntre 7 #i 10 ani la
diabeticiitipI(demen[ionatc~pentrutipulIInusepotfaceaprecieriasupramomentului
apari[ieiacestuistadiu).Factoriicarepotacceleraacestprocessunt(al~turideproteinuria
depeste3g/24deore):fumatul,hipertensiunea,hiperlipemia.
O serie de boli de sistem afecteaz~ rinichiul `n evolu[ia lor #i pot duce la IRC. Se
num~r~ astfel vasculitele `nt]lnite `n sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener,
purpuraHenochSchnlein,crioglobulinemia(cusauf~r~hepatit~C).Diagnosticulcorectal
acestor vasculite presupune efectuarea anumitor teste serologice crioglobuline, ANCA,
antistreptolizinaO,biopsierenal~saudearter~temporal~,etc.R~spunsullaterapiaasociat~
unui procent mare de afectare glomerular~ decelat~ la punc[ia biopsie renal~ pare s~ fie
factorulpredictivalapari[ieiIRC.
Anumiteneoplaziidetractdigestiv,carcinomulrenalparenchimatos,anumitetumori
mamare,canceruldeprostat~,cancerulcutanat,etc.potdaonefropatiemediat~imunce
poate duce la IRC. Limfomul nonHodgkin se asociaz~ cu glomerulonefrit~ membranoas~,
tumorileretroperitonealeprinobstruc[iaurinar~secundar~#i/sauinvaziarenal~direct~pot
ducelaIRC.
Nefrita cronic~ intersti[ial~ num~r~ 3,8% din cauzele de boal~ renal~ cronic~.
Manifest~rileclinicedepinddegradul#iloculafect~riitubulare,deniveluldecompensareal
zonelor neafectate. Diagnosticul se face pe analiza urinei #i prin anamnez~. Medica[ia
administrat~ pentru diferite maladii reprezint~ o cauz~ frecvent~ a aceastei afec[iuni.
Nefropatia indus~ de tratamentul cu litiu (`n tulburarea bipolar~) ducela IRC `n 320% din
cazuri(Botonetal,1987).Nefropatiaindus~dePbseasociaz~curinichimici#iestefactor
de risc pentru adenocarcinomul renal. Nefropatia indus~ de consumul de analgezice are o
evolu[ievariabil~,gravitateafiinddat~`nprincipaldenum~ruldecomprimateconsumate.
Uropatiaobstructiv~poateevolualauremie.Sindromuldejonc[iuneneglijat,valvele
uretraleposterioaresuntcelemaifrecventecauzecongenitaledeIRC.RisculdeadezvoltaIR
permanent~estedirectpropor[ionalcudurataobstruc[iei.Rec]#tigareafunc[ieirenalepost
dezobstruc[iedepindedegradulobstruc[iei,durataobstruc[iei#idegraduldeprezervarea
func[iilortubularedeacidifiereurinar~(Craigetal,2000).
1313
TratatdeUrologie
Patogenie
Sunt2teoriimariprivindpatogeniaIRC`nc~dezb~tute:
teorianefronilorintac[i(urinabolnavilorcuIRCesteformat~deunanumenum~r
denefronir~ma#inealtera[ideafec[iunearenal~cronic~)#i
teorianefronilorpatologici(urinaesteformat~at]tdenefroniinormalic]t#ide
cei afecta[i segmentar). `n patogenia IRC contribuie predominant reducerea num~rului de
nefroni intac[i, dar #i alterarea func[ional~ segmentar~ a nefronilor restan[i (nefroni
patologici).Pentru`n[elegereapeetapeaIRCesteutil~teorianefronilorintac[i.`ncazulunei
nefrectomii r~m]n 50% nefroni intac[i. Nefronii restan[i sufer~ procese de adaptare
compensatorie.Primulprocescompensatorestehipertrofiaanatomic~#ifunc[ional~acelor
50% nefroni restan[i. Masa nefronilor restan[i cre#te progresiv p]n~ la 150% din valoarea
ini[ial~ (prin hipertrofie #i hiperplazie celular~ #i nu prin cre#terea num~rului de nefroni)
(Brenner and Mackenzie, 1997). Al~turi de ace#ti factori anatomici, se pot enumera #i al[i
factori ce ac[ioneaz~ ca mecanisme adaptative: cre#terea filtr~rii glomerulare la nivelul
nefronilor restan[i #i consecutiv se produce o perfuzare mai intens~ a unit~[ilor restante
hipertrofiate, insensibilitatea nefronului distal la aldosteron, cre#terea factorului atrial
natriuretic, reabsorb[ia fosfa[ilor (dar #i hidrosalina) prin ac[iune PTH. Interven[ia acestor
factorise`nso[e#tedecre#tereapresiuniiarteriale#ipoliuriecamecanismecompensatorii
(Chertowetal.,1996).
Mecanismele semnificative de adaptare sunt #i cele care clasific~ IRC `nainte de

decompensare.Paralelismul`ntregradulIRC#inum~ruldehematiiesteoregul~.Astfel,la
NFA(nefroniactivi)maimaresauegalcu50%vorbimdeinsuficien[arenal~func[ional~:nu
exist~reten[ieazotat~nicilaefort,num~ruldehematiiestenormal.
Practic]nd nefrectomie par[ial~ p]n~ la NFA mai mare sau egal cu 33%, rinichiul
reu#e#tes~asigurehomeostaziafolosindcamecanismcompensatorpoliuria.Sodiul#iapa,
`nmodobi#nuitreabsorbabiletubular,trec`nurinafinal~.Num~ruldehematiiestede3,54
milioane/mm3,creatininemianudep~#e#te2mg/dl.EsteIRCcompensat~prinpoliurie.
Urm~torul stadiu este cel al insuficien[ei renale cronice compensate prin reten[ie
azotat~fix~.LaNFAdepeste25%,filtratulglomerularcontinu~s~scad~#iaceast~sc~dere
estecompensat~princre#tereaconcentra[ieiplasmaticeaunorsubstan[eeliminate`nmod
obi#nuitprinfiltrare(uree,creatinin~),ceeacecre#tesarcinafiltrant~denefroniirestan[i.
Creatininemia este de 24 mg/dl, iar num~rul de hematii este de 33,5 mil./mm3.
Continuareaprocesuluipatologicsauefectuareanefrectomieipar[ialep]n~launnum~rde
NFA de 1025% duce la o creatininemie de 48 mg/dl; num~rul de hematii este de 2,53
milioane /mm3; acesta este stadiul de insuficien[~ renal~ cronic~ decompensat~. La un
num~rdeNFAsub10%creatininemiadep~#e#te8mg/dl,iarnum~ruldehematiiestede2
2,5milioane/mm3,estevorbadeinsuficien[~renal~cronic~decompensat~`nstadiuluremic
consideratcafiindstadiulfinalalIRC.
Aceast~ clasificare este deosebit de util~ pentru practician deoarece, pe l]ng~

simplitateaei:
nu impune efectuarea clearenceului la creatinin~ (pe care mul[i autori `l
consider~inutilc]t~vremediurezaestepeste1000ml)
seconduceterapiadup~nivelulcreatininemiei
permite un diagnostic diferen[ial relativ facil `ntre IRC, IRA sau acutiz~ri
func[ionalealeIRCprinparalelismul`ntrecreatinininemie#ianemie
1314
arat~ importan[a ratei filtr~rii glomerulare (sugerat~ de nivelul creatinine

miei,dartradus~clinicprinvaloareadiurezei).
Excep[iedelaregulileacesteiclasific~risunt:
1)Dup~nefrectomie(NFA=50%)exist~operioad~decirca3luni`ncarepotap~rea
cre#teritranzitoriialecreatininemieilaefortfizicsauexcesdeproteine.
2)Polichistozarenal~evolueaz~discordant,nerespect]ndregulaparalelismului`ntre
nivelulcreatininemiei#igradulanemiei(lacreatininemie8mg/dl,num~ruldehematiieste3
milioane/mm3);`nnefropatiaendemic~balcanic~excep[iaeste`nsensinvers(creatininemie
6mg/dlcu2milioane/mm3hematii).
3)BolnaviicuIRCdecompensat~`nstadiuluremicmen[inu[i`nvia[~prinmijloacede
epurareextrarenal~,auvalorivariabilealecreatininemiei(`nainte#idup~dializ~,`nfunc[ie
de tipul de epurare extrarenal~) #i ale anemiei (sub tratament sau f~r~ tratament cu
eritropoetin~).Aceststadiuafostnumitdec~treLegrainuremiedep~#it~.
Vomdiscuta,`nceleceurmez~,mecanismeledeapari[ieaIRClapacien[iiurologici
caresufer~,pentrudiferitecondi[iipatologiceoreducereamaseinefronale.
`n prezent, se consider~ c~ un deficit al num~rului de nefroni predispune la boal~

renal~progresiv~#ihipertensiune.Num~ruldenefronilanivelulunuirinichiestede600.000
cuodevia[iestandardde200.000.
Conceptual, abla[ia chirurgical~ a unei mase renale patologice ini[iaz~ un ciclu de
alter~ri glomerulare progresive `n rinichiul restant. `n astfel de faz~, aceast~ injurie se
asociaz~ cu hiperfiltrarea, hipertrofia glomerular~ #i hipertensiunea sistemic~. Observa[iile
f~cuteNovick(1991)arat~c~laoreduceredepeste50%dinmasanefronal~total~,valoarea
proteinuriei astfel decelate este direct propor[ional~ cu durata de urm~rire #i este invers
propor[ional~ cu procentul de mas~ renal~ excizat~; se poate asfel spune c~ pentru a fi
declan#at~boalarenal~cronic~consecutivexciz~riiunorprocentedinmasanefronal~este
necesar~ovaloarepragcares~declan#ezemodific~rileastfelexplicate.
Vomprezenta,`nceleceurmeaz~,c]tevaexempleindirectecesus[inaceast~teorie:
`n anumite grupe popula[ionale greutatea la na#tere poate fi un factor de risc pentru IRC
maialesdac~seasociaz~cudezvoltareintrauterin~`nt]rziat~,ogreutatemic~lana#terese
asociaz~ cu o sc~dere cu 20% a num~rului nefronilor (Lopes and Port, 1995); la afro
americani,dimensiunilemariglomerulare(comparativcualbii)suntatribuitegreut~[iimicila
na#tere,maifrecvent`nt]lnit~laaceast~popula[ie#iastfelseexplic~frecven[amaimarea
IRC la ace#tia (Pesce, 1998); de asemenea diferen[a `ntre num~rul nefronilor la grefele
renale #i necesarul calculat comparativ cu masa corporal~ explic~ rejetul cronic #i e#ecul
transplant~rii`nastfeldecazuri(BrennerandMilford,1993).Oultim~observa[ieesteaceea
c~ v]rsta pacientului ce suport~ o reducere a masei nefronale influen[eaz~ r~spunsul
compensator renal. Astfel, se constat~ c~ volumul glomerular `n rinichiul unic congenital
estemaimarefa[~decelalrinichiuluiunicchirurgical.Larinichiuluniccongenitalvolumul
pacientului ce suport~ o reducere a masei nefronale influen[eaz~ r~spunsul compensator
renal(Bhathenaetal.,1985).Larinichiuluniccongenitalvolumulglomerularestede56ori
maimaredec]tlarinichiulnormal.Acestvolumsecoreleaz~cuunnum~rmaimicdenefroni
ceea ce explic~ riscul dezvolt~rii IRC mai mare la cei care sufer~ nefrectomii par[iale pe
rinichi unic congenital fa[~ de cei cu rinichi unic chirurgical. Factorii determinan[i care
reflect~ r~spunsul rinichiului la reducerea masei nefronale sunt: v]rsta, agentul cauzal #i
gradulacesteireduceri.
1315
TratatdeUrologie
Fiziopatologie
A.men[inereacompozi[ieimediuluiintern
B.func[iadeexcre[ie
C.func[iadereglareatensiuniiarteriale
D.func[iaendocrin~.
Rinichiulareurm~toarelefunc[iiesen[ialepentruorganism:
A.Men[inereacompozi[ieimediuluiintern
Rinichiul intervine `n circuitul apei, `n homeostazia electroli[ilor esen[iali #i are rol

esen[ial`nreglareaechilibruluiacidobazic.
Alter~rihidroelectrolitice#iacidobazice
Homeostaziasodiului#ivolemiei
La cei mai mul[i pacien[i cu IRC stabil~, con[inutul de Na+ #i ap~ `n tot corpul este
u#orcrescut,de#iexpansiunarealichiduluiextracelularpoates~nufieevident~.Laingestia
de cantit~[i excesive de sare #i ap~, controlul exceselor de volum devine o problem~
important~. `n general, ingestia excesiv~ de sare contribuie sau agraveaz~ insuficien[a
cardiac~ congestiv~, hipertensiunea, edemele, ascita. Pe de alt~ parte, hiponatremia #i
cre#terea`ngreutatesuntefectealeingestieiexcesivedeap~,anomaliicarelaceimaimul[i
pacien[i sunt relativ u#oare sau asimptomatice. La cei mai mul[i pacien[i, aportul zinic de
lichideegalcuvolumulurinarplusaproximativ500mlmen[ineconcentra[iadesodiu`nser
lanivelurinormale,hipernatremiaeste,deobicei,rar~`nIRC.Lapacien[iiedemato#icuIRC,
nedializati, diureticele #i restric[ia modest~ a aportului de sare #i ap~ constituie principii
esen[ialedeterapie.
La pacien[ii cu `nc~rcare lichidian~ dializa[i, tratamentul ar trebui s~ includ~

ultrafiltrarea#irestric[iaaportuluidesare#iap~`ntre#edin[elededializ~.Pacien[iicuIRC
au mecanismul renal pentru conservarea sodiului #i apei deteriorat. C]nd exist~ o cauz~
extrarenal~ pentru pierderea crescut~ de lichide (diaree, febr~), ace#ti pacien[i sunt
predispu#is~devoltedeple[iavolumuluidelichidextracelularcuusc~ciuneagurii,ame[eal~,
tahicardie,sincop~,hipotensiuneortostatic~,colapsvascular.Deple[ialichiduluiextracelular
determin~`nmodcaracteristicdeteriorareafunc[ieirenalereziduale#ilapacien[iianterior
asimptomatici cu IRC moderat~, semnific~ simptome ale uremiei evidente. Rehidratatrea
prudent~ restabile#te volumele extracelulare #i intravasculare la normal #i deseori
restabile#tefunc[iarenal~laniveluristabile.
Homeostaziapotasiului
Perturb~rile potasiului sunt ocazional determinate prin analize de laborator la

pacien[iicuIRC,darsuntresponsabiledesimptomeclinicedoardac~RFGestesub5ml/min
saudac~serealizeaz~unaportdepotasiu endogen(hemoliz~,traum~,infec[ie)sauexogen
(s]ngeconservat,medicamentececon[inpotasiu).`npofidaprogresieiboliirenalecronice,
cei mai mul[i pacien[i men[in potasemia normal~ p]n~ la stadii finale ale uremiei. Aceast~
capacitatedeamen[ineechilibrulpotasiului`nevolu[iaacesteibolisedatoreaz~adapt~rilor
`ntubiirenalidistali#icontor[i(loculdeac[iunealaldosteronului#ialaltorfactoriceintervin
la cre#terea secre[iei de potasiu). Nu surprinz~tor, oliguria #i deteriorarea mecanismelor
1316
adaptative pot conduce la hiperkaliemie #i la efectele ei `ngrijor~toare pentru func[ia

cardiac~. Medicamentele antikaliuretice trebuie s~ fie folosite cu precau[ie la pacien[ii cu
IRC. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei #i medica[ia betablocant~,
succinilcolina, hiperglicemia pot induce de asemenea hiperkaliemie. La pacien[ii transplan
ta[i, utilizarea ciclosporinei conduce la cre#terea potasemiei. Sc~derea brusc~ a pHului
sanguin ce asociaz~ efluxul potasiu din lichidul intracelular `n lichidul extracelular duce la
hiperpotasemie.Unindexutilalm~rimiiacestuischimbdehidrogenpotasiuestec~pentru
fiecare0,1 unit~[imodificate`npHulsanguinvorfischimbatereciproc`nconcentra[iede
potasiusericaproximativ0,6mmmol/l.Corec[iahiperpotasemieiindus~deacidoz~`nIRCse
face cu bicarbonat de sodiu (de elec[ie). Insulina #i dextroza administrate intravenos sunt
folosite`nsc~derearapid~apotasiuluiseric`ntimpcer~#inaschimb~toaredeioni(sulfonat
polistiren de sodiu) este folosit~ `n controlul pe termen lung al hiperkaliemiei. C]nd
hiperkaliemiapersist~`nabsen[aaportuluiexcesivdepotasiuaoligurieisauaacidozeiacute
trebuie luate `nconsidera[ieexisten[a hipoaldosteronismulhiporeninemic (niveluri sc~zute
alealdosteronuluiseric#ialereninei,`nt]lnitedeseorilapacien[iicudiabetzaharat).
Hipokaliemia datorat~ sc~derii capacit~[ii rinichilor de a conserva potasiul este

neobi#nuit~ `n cele mai multe forme ale IRC. C]nd apare la ace#ti pacien[i dieta s~rac~ `n
potasiu,deobicei`nasocierecuterapiadiuretic~excesiv~saupierderigastrointestinaleeste
probabilcauzasubiacent~.C]ndeareprezint~unrezultatalpierderiiprimaredepotasiu`n
urin~ avem de a face cu un defect solitar renal al absorb[iei sau poate fi asociat~ cu alte
anomaliidetransportalesolvi[ilor,ca`nsindromulFanconi,acidozatubular~renal~,saualte
formedebolitubulointerstitialeereditaresaudob]ndite.
Acidozametabolic~
Odat~ cu progresia bolii renale cronice, excre[ia zilnic~ total~ de acid #i produc[ia
sistemelor tampon scad sub nivelurile necesare pentru men[inerea echilibrului extern al
ionilordehidrogen.`nIRCseproducurm~toarelemodific~ricareaudreptrezultatoacidoz~
metabolic~compensat~(pHsangvin`ntre7,357,42)saudecompensat~(pHsub7,35):
excre[iaurinar~deaciditatetitrabil~estenormal~saupu[insc~zut~
excre[ia de amoniac este redus~ la mai mult de jum~tate, aceasta este explica[ia
deficituluideacidifiereurinar~,`npofidaacidozeiplasmatice
sc~derea pragului de absorb[ie a bicarbona[ilor (uremicii au bicarbonaturie
semnificativ~#ibicarbonatemienormal~).
Laceimaimul[ipacien[icuinsuficien[~renal~stabil~,administrareade20p]n~la30
mmol/zibicarbonatdesodiusausodiucitratcorecteaz~acidoza.Car~spunslao`nc~rcare
acid~brusc~(prinsursaendogen~sauexogen~),totu#i,pacien[iicuIRCsuntsusceptibilila
acidoz~#inecesit~cantit~[isubstan[ialedebazepentrucorec[ie.Administrareasodiuluiar
trebuis~sefac~cuaten[iecrescut~lamen[inereaechilibruluivolemic.
Fosforul,calciul#imetabolismulosos
Hipocalcemia din IRC rezult~ din deteriorarea capacit~[ii rinichiului afectat de

sintetizarea1,25hidroxivitamineiD3,metabolitulactivalvitamineiD.Absorb[iacalciului`n
intestinestediminuat~c]ndnivelurilecirculantealeacestuimetabolitactivsuntsc~zute.De
asemenea, concentra[ia seric~ a fosforului `ncepe s~ creasc~ atunci c]nd RFG scade sub
aproximativ25%dinnormal.Depoziteledecalciudinoasesuntdependentedeactivitatea
fosfatului,reten[iafosfatului`nplasm~,prinurmare,faciliteaz~intrareacalciului`nosceea
ce are drept consecin[~ hipocalcemia #i ridicarea nivelurilor de PTH. `n IRC avansat~,
1317
TratatdeUrologie
capacitatea PTH de a mobiliza s~rurile de calciu din os poate fi alterat~. `n pofida

hipocalcemiei,tetaniaesterar~,dac~pacien[iinusunttrata[icucantit~[imaridesubstan[e
alcaline. Supraproduc[ia de hormon paratiroidian, tulburarea metabolismului vitaminei D,
acidoza metabolic~ cronic~ #i pierderile fecale excesive ale calciului contribuie la boala
osoas~dinuremieosteodistrofiarenal~(tratat~`npaginileurm~toare).
Alte perturb~ri `n IRC includ hiperuricemia #i hipermagnemia. Reten[ia de acid uric

esteotr~s~tur~frecven[~aIRC,darrareoriconducelagut~simptomatic~.Hipofosfatemia
este, de obicei, o consecin[~ a administr~rii exagerate de geluri fixatoare de fosfa[i.
Deoarece nivelurile serice de magneziu tind s~ creasc~ `n IRC, antiacidele con[in]nd
magneziu#ilaxativeletrebuieevitate.
B. Func[ia de excre[ie a produ#ilor de degradare a metabolismului celular #i a

substan[elorstr~ine
Rinichiul elimin~ substan[e rezultate `n urma catabolismului: ureea provenind din

metabolismul proteinelor, acidul uric din metabolismul purinelor, creatinina din creatina
muscular~, bilirubina #i al[i produ#i finali din catabolismul hemoglobinei, substan[e acide,
metaboli[i ai hormonilor. O serie de substan[e mai mult sau mai pu[in toxice introduse
accidental sau `n scop terapeutic `n organism sunt eliminate renal (sau hepatic). `n IRC,
aceast~ func[ie este deteriorat~, cel mai frecvent, paralel cu reducerea num~rului de NFA.
Pentru substan[ele str~ine (`n special medicamente) exist~ tabele/nomograme care indic~
doza#imoduldeadministrare`nfunc[iedenivelurileRFG/creatininemie,etc.Nevomreferi,
princeeaceestenumit sindromuldereten[ieazotat~,laacelesubstan[etoxiceendogene
pecarerinichiulleelimin~cudificultate,dincauzareduceriimaseideNFA.
Toxineleuremice
Ca toxine uremice sunt etichetate: ureea, poliamidele, guanidinele, molecule cu

greutate mijlocie, PTH. Sub numele de pseudotoxine uremice sunt incluse: creatinina,
produ#ii metabolismului acizilor nucleici (acid uric, nucleotide, deriva[i de piridin~: amino
acizi, amine alifatice, indoli, fenoli: deriva[i glucidici, acidul oxalic, acizi organici: succinic,
adipic,pimelic,polipeptide,proteine:beta2microglobulina,lizozimproteaze,ribonucleaze).
Ureeacumas~molecular~de60D,esteconsiderat~otoxin~uremic~deimportan[~
redus~.Ingestiainvoluntar~deureedetermin~grea[~,cefaleelavaloridepeste500mg/dl.
Doza letal~ este de peste 130.000 mg/dl. Ingestia a 3 grame de proteine produce 1 g de
uree.Unregimalimentarcu60120gproteine/ziproduce2040gureecareesteeliminat~
urinar`n24deore.Ureeareprezint~80%saumaimultdintotalulazotuluiexcretat`nurin~.
`npracticaclinic~,valorileureeisuntimportante`nurm~rireaevolu[ieiIRA.
Aciduluricesteprodusulfinaldedegradareapurinelor.Produc[iazilnic~estede600
800mg,33%esteexcretatbiliar#iintestinaldup~uricolizaprodus~debacteriiledincolon,
restulesteeliminatpecaleurinar~.Sefiltreaz~8000mg/24ore#iseelimin~500800mg/24
de ore f~r~ oprire; deci 8% se elimin~ #i 92% este reabsorbit tubular. `n general uricemia
depindede:
produc[iemaiales`nhemopatii,st~ricuaportcrescutdepurine;
ratafiltr~riiglomerularediminuareafiltr~riiglomerularescadeuricozuria,urmeaz~
hiperuricemie,apoicre#tereauricozuriei;
statusul volumului extracelular: sc~derea volemiei cre#te reabsorb[ia tubular~ de
urat urmat~ de hiperuricemie, care este uricozuria. Cre#terea volemiei scade
reabsorb[iatubular~cuuricozuriecrescut~.
1318
Compu#ii guanidinici sunt unii dintre cei mai abunden[i produ#i finali ai
metabolismului azotat #i metabolismului proteic #i includ substan[e precum guanidin~,
metil,dimetilguanidin~,creatin~,creatinin~#iacidulguanidinosuccinic.
Creatinina, produsul degrad~rii neenzimatice a creatinei #i fosfatcreatinei din

mu#chi, reprezint~ elementul esen[ial `n IRC pentru determinarea num~rului de NFA,
gradului de severitate al IRC, m~rimii filtratului glomerular. Este liber filtrat~, suferind un
proces moderat de secre[ie tubular~ chiar la individul normal, astfel creatininemia fiind
folosit~ ca indicator al m~rimii filtr~rii glomerulare. Teoretic, excre[ia de creatinin~ este
egal~cuproduc[ia,f~r~adepindedecon[inutul`nproteinealregimuluidietetic.Cutoate
acestea,nivelulcreatininemieiscadecup]n~la15%,c]nddietanucon[inecreatin~.V]rstnicii
au creatininurie mai mic~, probabil datorit~ reducerii masei musculare, dar #i a filtratului
glomerular. Creatininuria `ncepe s~ scad~ semnificativ, c]nd creatininemia dep~#e#te 6
mg/dl. Uneori sc~derea masei musculare #i dieta s~rac~ pot justifica, `n aceast~ situa[ie,
diminuarea creatininuriei. Sc~derea creatininuriei `n IRC duce la un proces de degradare a
creatinineicareseproduceextrarenal.Acestprocesdedegradareextrarenal~acreatininei
apare doar la o creatininemie care dep~#e#te 6 mg/dl #i nu a fost observat la indivizii
normali.Unuldinfactoriicaredegradeaz~creatininaestefloraintestinal~,creatininaput]nd
fireciclat~`ncreatin~.Procesuldedegradareacreatinineifaceimposibil~ocorela[ie`ntre
nivelul masei musculare #i creatininemia la uremicii cronici. `n acela#i timp, o sc~dere
semnificativ~acreatininemieilaundializatcronicnupoateficonsiderat~unsemndedializ~
hipercorect~, ci rezultat al degrad~rii masei musculare. `n plus, la pacientul renal cronic,
frac[iasecretat~detubulcontortproximalcre#temult,nivelulcreatininemieinemaiput]ndfi
folositcaindicatoralniveluluifiltratuluiglomerular.
Alte toxine uremice: poliamidele (spermina, spermidina), guanidinele, moleculele

mijlocii (GM `ntre 3002000 daltoni implicate `n etiopatogenia polinevritei dializa[ilor
cronic), PTH (cre#te fragilitatea osmotic~ a hematiilor, inhib~ eritropoieza, predispune la
mielofibroz~, deprim~ fosforilarea oxidativ~, produce modific~ri mitocondriale, altereaz~
con[inutul calcic al miocardului, altereaz~ permeabilitatea celular~, exagereaz~ produc[ia
AMP,producecalcific~ritisulare,cre#tecatabolismulproteic).
C.Func[iadereglareatensiuniiarteriale
Cheia men[inerii tensiunii arteriale este balan[a `ntre for[ele vasoconstrictoare #i

vasodilatatoare.Aceastareprezint~uncomplexdenumeroasesubstan[evasoactiveprinale
c~ror ac[iuni directe #i indirecte formeaz~ un sistem pleotrofic #i redundant. Substan[ele
vasoconstrictoaresunt:angiotensinaII,norepinefrina/vasopresin~,endotelina(ET),hormo
nulnatriuretic.Celmaiputernicvasoconstrictoresteendotelina.Substan[elevasodilatatoare
sunt:oxidulnitric,carbonmonoxid,PGE2,serotoninaetc.Celmaiputernicvasodilatatoreste
NO. Rinichiul controleaz~ volumul plasmatic #i volumul extracelular, ajust]nd ie#irile de
sodiu fa[~ de aport. Producerea reninei permite transformarea angiotensinogenului de
originehepatic~`nangiotensinaIcaresetransform~`nangiotensinaIIetc.
D.Func[iaendocrin~
1) Rinichiul produce metabolitul activ al calcitriolului hormon care controleaz~

absorb[iadigestiv~acalciului#imodulareametabolismuluiosos
2) Eritropoietina, secretat~ de aparatul juxtaglomerular renal, este o glicoprotein~

careregleaz~eritropoieza
3)Secre[iaderenin~.
1319
TratatdeUrologie
R~sunetulmetabolicalIRC
Metabolismulglucidic
Intoleran[a la glucide este caracterizat~ prin sc~derea toleran[ei la glucide, hiper

insulinemie,hiperglucagonemie.Capacitateademetabolizareaglucozeiestedeteriorat~la
cei mai mul[i dintre pacien[iicu IRC. Nivelurile glicemiei dup~ post sunt de obiceinormale
sau numai u#or ridicate. Rar se `nt]lne#te hiperglicemia sever~/cetoz~. Prin urmare
intoleran[a la glucoz~ din IRC nu necesit~ terapie specific~. Deoarece insulina depinde de
rinichi pentru eliminarea sa din plasm~ #i degradare, nivelurile insulinei circulante din
plasm~suntcrescutene`nsemnatsaumoderatlaceimaimul[iuremici`npost#inivelurile`n
excessuntdemonstrabiledup~administrareadeglucoz~.R~spunsullainsulin~administrat~
intravenoslapacien[iicuIRCestedeteriorat#iratautiliz~riiglucozei`n[esuturileperiferice
estediminuat~.
Intoleran[alaglucoz~
Intoleran[alaglucoz~dinuremierezult~probabildinaceast~rezisten[~periferic~la
ac[iuneainsulinei.Al[ifactoriposibilicarecontribuielaintoleran[alaglucoz~sunt:deficitul
intracelular de potasiu, acidoza metabolic~, nivelurile crescute de glucagon, catecolamine,
STH,prolactin~,lafeldebineca#inenum~ra[imetaboli[itoxicipoten[ialdereten[ie`nIRC.
Lapacien[iiinsulinodependen[inecesaruldeinsulin~scadeparalelcuazotemiaprogresiv~.
Un sindrom slab `n[eles p]n~ `n prezent reprezint~ hipoglicemiile spontane la anumi[i
pacien[idializa[i.Paretotu#is~fielegatdeafectareagluconeogenezei#iareunprognostic
prost.
Metabolismulproteic
`nIRCscadetoleran[apentruproteine.Echilibrulazotatpoatefiaparentmen[inutcu
ocantitatemaimic~de20gproteine/zicarecon[inaminoaciziiesen[ialicupre[ulpierderii
maseimusculare,asteatozeihepatice,amodific~rilorcalitative#icantitativeenzimatice#i
hormonale,ceeacearecarezultatdegradareabiologic~ireversibil~dup~6lunip]n~la2ani
de la men[inerea unui aport proteic sc~zut. IRC evolueaz~ cu tulbur~ri ale con[inutului
intracelulardeaminoacizi#icusc~dereaalbuminei#iaaltorproteineserice.
Metabolismullipidic
`n insuficien[a renal~ cronic~, distribu[ia lipidelor #i a apoproteinelor `n interiorul

claselordelipoproteineestemodificat~.Anomaliilesuntcomplexe#ivariaz~semnificativ`n
interiorul#i`ntregrupuriledepacien[itrata[iprinhemodializ~,DPCAsautransplantrenal.
Anomaliilemetabolismuluilipidicpotfidetectateimediatce`ncepedeclinulfunc[ieirenale.
Cel mai caracteristic aspect al dislipidemiei din IRC este acumularea de VLDL #i IDL de
lipoproteine bogate `n trigliceride, con[in]nd apobeta. Concentra[iile de VLDL #i IDL sunt
crescute `n timp ce HDL scade. Acumularea duce la apari[ia unor subclase de particule cu
migra[ielent~,poten[ialaterogene,denumitebetaVLDL.#icompozi[ialipidic~aparticulelor
delipoproteineestemodificat~:raportultrigliceride/colesterolscade`nVLDL,darcre#te`n
IDL, LDL #i HDL. Constela[ia modific~rilor sugereaz~ un clearence sc~zut al particulelor de
lipoproteineprimare,ceeaceconducelaacumulareaunorparticuleincompletcatabolizate
#i la deple[ia de HDL. Compozi[ia anormal~ a lipoproteinelor este reflectat~ #i de
modific~rilecaracteristicealeapolipoproteinelor.Seconstat~valoriabsolutsc~zutedeapoA
II#iapoAI,chiar#i`nfazeleprecocealeinsuficien[eirenalecronice`ntimpceraportulapoA
I/HDLcolesterolestecrescut.Ceamaievident~anomalielipidic~apacientuluiuremicesteo
1320
cre#tereevident~aapoCIIIdinVLDL#iLDL.ApoBestecrescut~la50%dinceitrata[iprin
DPCA#iestenormal~laceitrata[iprinhemodializ~.Ultrastructuraapolipoproteineloreste
deasemeneaalterat~`nuremie#iafostdemonstrat~sializareaanormal~aparticulelorapo
C II. Exist~ de asemenea #i anomalii ale enzimelor implicate `n metabolismul lipidic
(sc~dereaHTGLhepatictrigliceridlipaza#iaLCATlecitincolesterolacetiltransferaza)#i
ale prelu~rii receptor mediate a lipoproteinelor (sc~derea prelu~rii apoB carbamilat~ #i
glicozilat~).
Acumulareadeparticuleincompletcatabolizate#iconcentra[iilesc~zutedeHDLpot
predispunepacientuluremiclaateroscleroz~accelerat~.De#icardiopatiacoronarian~este,
`n Registrul ERA EDTA resposabil~ de 52% din decesele pacien[ilor dializa[i, doar o mic~
parte este atribuit~ infarctului acut de miocard. Aceasta `nseamn~ c~ al[i factori dec]t
aterosclerozacoronarian~potfiresponsabiliderata`nalt~amortalit~[iidecauz~cardiac~la
ace#tipacien[i.Sunt lua[i`ndiscu[ieal[ifactoricareantagonizeaz~aterogeneza:disfunc[ia
plachetar~, sc~derea eliber~rii PDGF, cre#terea sintezei de prostaglandin~ E2 la nivelul
peretelui vascular #i diminuarea sintezei de tromboxan la nivel plachetar #i de asemenea
anomaliilemetabolismuluivitamineiD.
R~sunetulvisceralalIRC
Modific~ricutanate. Xerozisul sau usc~ciunea tegumentelor se datoreaz~ tulbur~

rilordekeratinizare,disfunc[ieiglandelorsudoripare,defectuluidemetabolizareavitaminei
A.Xerozisulprecededializa#inudisparedup~ini[iereadializei.
Pruritul.Estedatorathiperparatiroidismului,cudepunereadeCa,P,Mg`npiele(`n
specialprodusulcrescutCaxP),hipervitaminozeiA,nevriteiuremice,prolifer~riimastocitare,
hiperserotoninemiei,hiperhistaminemieidializa[ilor.Lamajoritateadisparedup~dializ~,dar
la10%dintreace#tiaseaccentueaz~.Sau`ncercatdealungultimpuluimixturiemoliente,
colestiramina, expunerea la ultraviolete, dieta hipoproteic~, alcool i.v., nicergolin~.
Antihistaminiceleconstituiemedica[iadeprim~inten[ie`nacest~afec[iune.Efectcertare
paratiroidectomiasubtotal~.
Anomaliile pigmentare. Colora[ia cenu#iumurdar se datore#te acumul~rii de

urocromi #i carotenoizi `ntro piele palid~, secundar~ anemiei. Aceast~ tent~ se `nt]lne#te
mai frecvent la bolanavii cu IRC de durat~ lung~ (nefropatiile intersti[iale etc.). Hiper
pigmentareabrun~difuz~este`nt]lnit~launsfertdinbolnavi#isedatoreaz~concentra[iei
sangvinecrecutedeMSHcucre#tereamelanogenezei.Calcific~rilecutanateindic~cel mai
adeseanivelulcrescutalPTH.
Fanere. Pierderea p~rului de pe antebra[e, picioare, cu p~r sub[ire, uscat sunt

primelemodific~ri.Unghiilepotprezentabenzidublealbetransversale(striuriMuercke)sau
o singur~ linie transversal~ (liniile MeeS, corespunz~toare hemoragiilor subunghiale). Pot
ap~readeasemeneaonicodistrofiasauonicoliza.
Manifest~rile cardiovasculare. Manifest~rile cardiovasculare reprezint~ aproximativ

50% din cauzele de deces ale bolnavilor cu IRC. Reten[ia lichidian~ `n uremie, adesea
determin~ insuficien[~ cardiac~ congestiv~ #i/sau edem pulmonar. O form~ particular~ de
congestie pulmonar~ #i edem poate ap~rea chiar `n absen[a `nc~rc~rii lichidiene #i este
1321
TratatdeUrologie
asociat~cupresiuniintracardiace#ipulmonarenormalesauu#orcrescute.Aceast~entitate
caracterizat~ radiologic prin congestie vascular~ perihilara, cu o distribu[ie `n aripi de
fluture, este datorat~ cre#terii permeabilit~[ii membranei alveolocapilare. Acest edem
pulmonar cu presiune joas~, ca #i anomaliile cardiopulmonare asociate #i supra`nc~rcarea
lichidian~,deobiceir~spundepromptlaodializ~eficient~.Enumer~m#ial[ifactoriimplica[i
`npatogeniainsuficien[eicardiace`nt]lnit~labolnavuluremic:fistulaarteriovenoas~,HTA,
calcific~rilevalvulare,hemosideroz~,miocitolioza,tulbur~rileelectrolitice,toxineleuremice,
tulbur~rilehormonale,neuoropatiaautonom~,acetatuldinsolu[iadedializ~.
Hipertensiunea arterial~ este cea mai frecvent~ complica[ie a stadiului final al bolii
renale.HTApoatefi:
1) renoparenchimatoas~, datorit~ bolii ini[iale #i av]nd ca substrat etiopatogenic
hipervolemiasau/#ihiperreninemia;
2) renovascular~ poate fi luat~ `n discu[ie `n IRC `n dou~ situa[ii: o HTA reno
vascular~netratat~saurefractar~latratamentcareacauzatnefroangioscleroz~cuIRCsauo
cre#terebrusc~avalorilorTAcareagraveaz~oIRCcompensat~.C]ndeanuesteprezent~,
pacientul fie are o pierdere de sare prin boala renal~ (boal~ polichistic~, boal~ chistic~
medular~, pielonefrit~ cronic~), fie prime#te terapie antihipertensiv~ sau este deshidratat,
ultima condi[ie fiind datorat~ pierderilor gastrointestinale excesive de lichide sau terapiei
exagerate cu diuretice. Deoarece principala cauz~ este dat~ de supra`nc~rcarea lichidian~,
normotensiuneadeobiceipoatefirestabilit~prindializ~.Laaproximativ30%dinpacien[ii`n
terapiecronic~cueritropoietin~,severitateahipertensiuniiestecrescut~,`ncelemaimulte
cazuri, terapia cu medicamente antihipertensive de rutin~ fiind eficient~. O parte dezvolt~
hipetensiune malign~ sau accelerat~, manifestat~ prin tensiune sistolic~ #i diastolic~ mult
crescut~, hiperreninemie sever~, encefalopatie, convulsii, modific~ri retininene #i edem
papilar.Medicamentecadiazoxid,minoxidil,captopril,enalapril#initroprusiat,`mpreun~cu
controlullichiduluiextracelular,controleaz~,`ngeneral,oasemeneahipertensiune.
Cardiopatia ischemic~ are frecven[~ mai mare comparativ cu popula[ia obi#nuit~,

legat~ de ateromatoza accelerat~ a uremicilor #i de efectul hipertensiunii asupra arterelor
coronare.
Cardiopatianeobstructiv~auremiculuicronicasociaz~hipertrofia#idilata[iacardiac~
(cardiomegalief~r~anemie#if~r~tulbur~rihidroelectrolitice).Deficitulesteat]talfunc[iei
contractile (substratul fiind cre#terea nivelului de Ca2+ la nivel miocardic), c]t #i al
complian[eidiastolice(dat~defibroz~miocardic~,uremiaactiv]ndhipertrofia#idiviziunea
celulelorintersti[iale).
Pericarditauremic~esteinflama[iaaseptic~apericardului.Diagnosticulsefaceprin
asocierea durerii toracice + frec~tura pericardic~ (auscultator), modific~ri tipice EKG #i
uneorifebr~/staregeneral~alterat~.Diagnosticulpozitivesteecografic.Areoinciden[~de
200deorimaimare`npopula[iauremic~dec]t`nceageneral~.Pericarditauremic~apare
deobiceilapacien[iicarenuaufosttrata[iprindializ~,ceeacesugereaz~c~uremiaperse
este important~ `n fiziopatologia sa (al~turi de hipersecre[ia PTH, tulbur~rile electrolitice,
hipervolemia, prezen[a acidului uric `n pericard, tratamentul cu minoxidil, tulbur~ri de
coagulare, mecanisme imune, miocardit~ subiacent~ etc.). Pericardita dializa[ilor apare la
pacien[ii afla[i `n regim de hemodializ~ cronic~. De#i, de multe ori, ace#ti pacien[i sunt
1322
dializa[i inadecvat, unele studii sugereaz~ c~ aceast~ afec[iune poate fi cauzat~ de infec[ii
virale. Aceast~ form~ este mai frecvent hemoragic~ #i adesea se asociaz~ cu tamponad~
cardiac~/efuziipericardice.Pericarditadializa[ilorestemaipu[infrecvent~lapacien[iiafla[i
`nregimdedializ~peritoneal~.
Inciden[a cumulat~ a pericarditelor uremice este de 540% (aceste date sunt din
perioada `n care dializa se instituia `n condi[ii de uremie sever~ #i nu se acord~ aten[ie
parametrilordehemodializ~adecvat~).
Tratamentul tamponadei cardiace este unul de urgen[~ #i include

periocardiocenteza. Pericardita uremic~ este tratat~ prompt cu terapie dialitic~ efectuat~
zilnic p]n~ c]nd se constat~ clar rezolu[ia ei. Folosirea heparinei se folose#te la minimum
posibil pentru a sc~dea riscul de hemoragie `n spa[iul pericardic. De asemenea, terapia de
reechilibrare hidroelectrolitic~ trebuie instituit~ pentru a sc~dea `nc~rcarea lichidian~. De
obicei,rezultateletratamentuluiseobserv~`n12s~pt~m]ni.
Pacien[ii dializa[i cronic au o inciden[~ `nalt~ de ateroscleroz~ accelerat~, ce deter

min~manifest~ricoronariene,cerebrale#iperifericevasculare.Cauzeleacestorcomplica[ii
includhipertensiunea,hiperlipemia,intoleran[alaglucoz~,debitulcardiaccrescutcronic#i
calcificareametastatic~vascular~#imiocardic~.
Manifest~rilepulmonare
pl~m]nuluremicesteuntermenradiologicdefinitprincre#tereadensit~[iiperihilare#i
intersti[ialedatorit~fenomenelordeIVScombinatecufibroz~intersti[ial~#itendin[ade
extravazarecapilar~
pnemonita uremic~ edem pulmonar cronic uremic, caracterizat~ prin acumulare de
membranehialinebogate`nfibrin~,`nso[it~dehemoragiiintraalveolare
calcific~rilepulmonare,prezentela50%dinuremici;prezen[alorcontribuielasc~derea
rezisten[eilocalelainfec[ii
pleurezia(deobicei`nso[indpericardita).
Manifest~rigastrointestinale
A.Cavitateabucal~,faringe,esofag:bolnavulprezint~halen~uremic~(unmirosde
urin~`nrespira[iecederiv~dintransformareaureei`namoniu`nsaliv~),gustmetalic,jen~
`ntimpulmastica[iei#idegluti[iei;limbaaredepozitebrunnegricioase#imarginifranjurate
(limba pr~jit~, limb~ de papagal), sunt posibile ulcera[ii, stomatit~, parotidit~ (prin
suprainfec[iebacterian~).Restric[iadeproteineestedeasemeneafolositoare`ndiminuarea
gre[ei#iav~rs~turilor,tardiv`nevolu[ie(aceastanutrebuieimplementat~laaceipacien[i
cu malnutri[ie proteincaloric~). Infec[iile esofagiene, rare, de etiologie viral~ sau fungic~
aparmaialeslapacien[iicutratamentimunosupresor(transplanta[i).
B.Stomac#iduoden:gastroduodenitahemoragic~sedatoreaz~retrodifuzieiureei#i
refluxului biliar. Tulbur~rile de motilitate sunt o cauz~ a neouropatiei uremice explic]nd `n
acest fel anorexia, grea[a, v~rs~turile. Hipoclorhidria, `nt]lnit~ frecvent `nainte de ini[ierea
dializei,estesecundar~atrofieimucoaseigastrice#iform~riideamoniu`nurmaretrodifuziei
deuree.Lapacien[iidializa[ihiperaciditatea#iboalaulceroas~auoinciden[~de25%,fiind
asociatecuhipergastrinemia(secundar~unuiclearenceredus#inuhipersecre[iei).Leziunile
angiodisplazicefrecventeexplic~hemoragiilegastrointestinale(cuofrecven[~crescut~lacei
care consum~ AINS, cortizon, la dializa[i). De re[inut c~, uremicul pierde peste 10 ml/zi `n
compara[iecuunindividnormalcepierde1ml/zi.
1323
TratatdeUrologie
C.Intestinulsub[ire:`npredializ~apar:edem,hemoragie,ulcera[ii#isecundarclinic:
meteorismul, balonarea, s]nger~rile, ileusul paralitic. La pacien[ii dializa[i se constatat~ o
reducerea`n~l[imiivilozit~[ilor#iaparmodific~riinflamatorii(cedispardup~administrarea
devitamin~Dactiv~).
Peritonita uremicului se amelioreaz~ la terapia dialitic~ #i este corelat~ cu

neuropatia uremic~. Amiloidoza poate fi responsabil~ de melen~, diaree. Tulbur~rile de
absorb[ie a gr~similor pot fi secundare suprapopul~rii bacteriene, dar mai ales datorit~
afect~riipancreaticesecundare.
D. Colon: `n predializ~ apar modific~ri pseudomembranoase #i ulcerative (colita

uremic~).Hemoragiile,rare,suntdatorateleziunilordeangiodisplaziecarecresccafrecven
[~cuv]rsta`ndializ~.Diverticulozacolonic~esteprezent~lapeste80%dinbolnaviicuboal~
polichistic~#isepoatecomplicacudiverticulit~,abcese,perfora[iecolic~.
E. Ficatul: insuficien[a hepatic~ este corelat~ cu hepatita viral~, hipervolemia,

toxicitatea medicamentoas~, hipoxia, tulbur~rile metabolice, pierderile de aminoacizi #i
vitamineprinmembranadializant~.Hepatomegaliasedatoreaz~prolifer~riireticululuiendo
plasmic,cre#teriilipidelorcitoplasmatice,hipertrofieiaparatuluiGolgi.Ficatulpacientuluicu
IRC este mai sensibil la medicamentele hepatotoxice #i depoziteaz~ fier, aluminiu, silicon.
Sideroza hepatic~ este secundar~ transfuziilor repetate #i terapiei mar[iale excesive.
Captarea hepatic~ a glucozei este redus~; gluconeogeneza hepatic~ este crescut~, glicoliza
este sc~zut~. Sc~derea sintezei proteice, de obicei, dispare dup~ ini[ierea hemodializei.
Produc[ia hepatic~ de trigliceride #i LDL este crescut~. Reducerea activit~[ii lipoprotein
lipazeiducelacre#tereatrigliceridelor.MarkeriiviraliaihepatiteiB,Csuntmultmaifrecvent
`nt]lni[i la dializa[i dec]t `n popula[ia obi#nuit~ #i se datoreaz~ tratamentelor injectabile,
transfuziilor.Oinciden[~crescut~aAgHBsestelegat~desc~dereaintegrit~[iiimunologice
#i cre#terea ratei de transfuzie. Pacien[ii cu antigenemie cronic~ sunt de obicei asimpto
matici#iauomic~perturbareafunc[ieihepatice.Exist~orat~maimareahepatitelorC#ia
infec[ieicuCMV,daracesteasuntdeobiceidegradmijlociu.`ngeneralhepatitaviral~acut~
lapacien[iicuIRCareoevolu[ieanicteric~,subclinic~.
Ascita idiopatic~ este rar `nt]lnit~ la pacien[ii cu dializ~ cronic~, probabil secundar~
supra`nc~rc~riilichidiene#i/saucongestieicronicehepaticepasive.
Celemaimultesimptomegastrointestinal,except]ndcelelegatedeboalaulceroas~,
seamelioreaz~cudializa.
Anomaliilehematologice
Anemia apare `n mod regulat #i contribuie la simptomatologia din IRC (simptoma

tologiagenerat~desindromulanemicpoatefisinguramanifestareclinic~ladebutulbolii).
Eaesteregulalavalorialecreatininemieidepeste3mg/dl#ievolueaz~paralelcugradulde
alterarealfunc[ieirenale.Exist~situa[ii`ncareanemiaesteu#oar~,iarinsuficien[arenal~
estesever~:nefropatiicareevolueaz~cuHTA,hepatopatiiregenerative,paratiroidectomia,
hemoconcentra[ia, hipoxia, hidronefroza bilateral~, sindromul Barter, tumorile renale. De
asemenea, sunt situa[ii `n care anemia este sever~ #i IRC este u#oar~: sindromul nefrotic,
hiperparatiroidismul, nefropatia endemic~ balcanic~, pierderile sangvine extrarenale,
infec[iile cronice, malnutri[ia, hemoliza excesiv~, `ntreruperea tratamentului cu eritro
poietin~,deficituldefier,fola[i.
Anemiaestenormocrom~,normocitar~,cum~duv~normal~,sideremie,transferin~,
feritin~ normale (excep[ie `n infec[ii, inflama[ii cronice). Volumul eritrocital mediu este
normal,darpoatevaria`nfunc[iededeficituldefier#i/sauacidfolic.
1324
Cauzaprincipal~estedat~dedeficien[adeeritropoietin~.Anemiadinuremiacronic~
poate fi `n parte datorat~ intoxica[iei cu aluminiu (anemie microcitar~), fibrozei medulare
osoase, datorat~ hiperparatiroidismului #i ocazional `nlocuirii inadecvate a acidului folic.
Hemoragiilegastrointestinale#idindializ~cronic~contribuielaanemie#ihipersplenismla
unii pacien[i. Pierderile de s]nge sunt exagerate la pacien[ii hemodializa[i, datorit~
necesaruluideheparin~dintimpuldializei.Pierderileanuale`ncadrulhemodializeisuntde
2.0006.000 ml, `n func[ie de tipul dializorului. S]nger~rile intra/postoperatorii, dup~
punc[iarepetat~afistuleipotdep~#i1000ml/an.Recolt~riledeprobebiologicepotducela
opierderede3001.000ml/an.Pierderilegastrointestinalepotdep~#i1500ml,`nfunc[iede
dozeledeheparin~folosite`ntimpuldializei,dealtemedicamenteadministrate(aspirin~,
AINSetc.),deeventualasubdializ~.
Hemoliza este datorat~ unui defect extracorpuscular, deoarece durata de via[~ a

hematiilordelasubiec[iinormaliesteredus~c]ndacestecelulesunttransfuzatelapacien[ii
uremici. O serie de factori scad durata de via[~ eritrocitar~, de la 120 de zile la pacien[ii
normali, la 7080 de zile la uremici: traumatismul `n patul microvascular la pacien[ii cu
nefropatiediabetic~,lahipertensivi,pierderiledes]ngedinhemodializ~,inciden[acrescut~a
s]nger~rilor de cauz~ intestinal~, stresul oxidativ crescut etc. Se adug~ #i alte elemente
importante `n etiologia anemiei: inhibarea eritropoiezei prin solvi[i uremici neelimina[i,
sc~derea afinit~[ii hemoglobinei pentru oxigen, ce conduce la o cre#tere a eliber~rii
oxigenului`n[esuturi,ceeacescadehipoxiatisular~.
`n clinic~, evaluarea curent~ include hemograma, num~rul de retioculocite, feritina

seric~,satura[iatrasferinei,testedes]ngerareocult~`nscaun.Nuestenecesar~decelarea
nivelurilor serice ale eritropoietinei. Deficien[a de eritropoietin~ este un diagnostic de
excluderedac~nusedeceleaz~ocauz~dehemoragie,deficitdefola[ietc.Sepoatespune
c~esteodeficien[~deeritropoietin~.
EPOesteutil~pentrupacien[iicuIRCavansat~#ipentruceicudializ~cronic~(spre
deosebiredealtetulbur~ri,anemianuseamelioreaz~dup~dializ~;doarcuexcep[iaacelor
bolnavi care aveau pierderi de s]nge prin tulbur~ri de hemostaz~). Eritropoietina recombi
nat~ uman~ este un hormon polipeptidic ce trebuie s~ fie cu administrare parenteral~
(subcutanat~sauintravenoas~).Numeroasestudiiauar~tatc~astfelcaleadeadministrare
subcutanat~estesuperioar~celeiintravenoase(absorb[iemaibun~`ntruntimp`ndelungat,
reducerea cu 3035% a dozei injectate intravenos `n atingerea nivelului[int~ al hemato
critului. La pacien[ii afla[i `n regim de hemodializ~ cronic~, doza de `nceput de EPO
(intravenus) este de 50 u/kgc de 3 ori pe s~pt~m]n~ cu monitorizare lunar~ `n func[ie de
r~spunsul hematocritului). Dozajul se cre#te dup~ 812 s~pt~m]ni #i poate fi reglat prin
monitorizareaatent~ahematocritului.Pentrupacien[iicareprimescEPOsubcutanat~doza
destartestede30u/kgde3oripes~pt~m]n~sau50u/kgcde2oripes~pt~m]n~(`nspecial
pentru perioada predializ~ sau la pacien[ii afla[i `n regim de hemodializ~ peritoneal~).
Darbepoetinalfa, un analog al EPO cu 2 lan[uri carbohidrat `n plus, are durata de

ac[iune mai lung~ comparativ cu EPO. Doza de `nceput pentru acest medicament este de
0,45 micrograme/kgc o dat~ pe s~pt~m]n~ (at]t pentru administrarea subcutanat~, c]t #i
pentru cea intravenoas~); monitorizarea acestei terapii se face prin m~surarea hemoglobi
nei.
Ghiduriledepractic~recomand~unhematocrit[int~de3336%sauunnivel[int~al
hemoglobinei de 1112 g/dl. Numeroase studii au demonstrat c~ aceste niveluri ale
hematocritului/hemoglobinei se asociaz~ cu o `mbun~t~[ire a statusului func[ional #i
cognitiv,cu`mbun~t~[ireacalit~[iivie[ii,regresiahipertrofieiventricularest]ngi,cusc~derea
1325
TratatdeUrologie
morbidit~[ii #i mortalit~[ii comparativ cu pacien[ii uremici cu valori mai mici ale hemato
critului#ialehemoglobinei.Men[inereaaproapedenormalaacestornivelurireprezint~un
subiect de controvers~ #i comport~ #i aspecte economice, legate de costurile crescute ale
acestorterapii,suportatedec~tresistemeledes~n~tate.
Transfuziilepotcontribuilasupresiaeritropoiezei`nIRC,#idatorit~cre#teriiriscului
hepatitelor#ihemosiderozelor,trebuieevitate,except]ndcazul`ncarer~spunsulanemieila
EPOe#ueaz~.E#eculterapieicueritropoietin~este,deobicei,legatdedeficituldefier,dar
poate fi `n parte datorat microcitozei induse de aluminiu sau fibrozei medulare. Terapia
parenteral~sauoral~cufieresteindicat~lapacien[iicudeficitdefierdovedit.Acidulfolic,
acidul ascorbic #i vitamina B solubil~ ar trebui s~ fie administrate pentru echivalarea
pierderilorcronicealeacestorsubstan[eviadializ~.
Anomaliile hemostazei, de asemenea obi#nuite `n IRC, sunt caracterizate printro

tendin[~las]ngerareanormal~#iechimoze.S]ngerareadinpl~gilechirurgicalesauspontan~
din tractul gastrointestinal, sacul pericardic #i intracranian reprezint~ o mare preocupare.
Prelungirea timpului de s]ngerare, sc~derea activit~[ii factorului III plachetar, anomalii de
agregare#iadezivitateplachetar~#ideteriorareaconsumuluideprotrombin~contribuiela
defectele de coagulare. Anomaliile factorului III se coreleaz~ cu cre#terile nivelurilor
plasmatice de acid guanodinsuccinic #i pot fi corectate, `n mare m~sur~, prin dializ~.
Prelungireatimpuluides]ngerareesteobi#nuit~chiar#ilapacien[iicorectdializa[i.Timpul
de s]ngerere anormal #i coagulopatia `n insuficien[a renal~ pot fi anulate cu desmopresin,
crioprecipitate,estrogeniconjuga[i#itransfuziisangvine/tratamentcuEPO.
Modific~rile `n formarea #i func[ia leucocitelor `n uremie conduc la cre#terea

susceptibilit~[iilainfec[ii.Aparlimfopenia,atrofiastructurilorlimfoide,produc[iainadecvat~
deanticorpi;produc[ianeutrofilelorestedeobiceinedeteriorat~.Cutoateacestea,func[ia
tuturor tipurilor de celule leucocitare poate fi afectat~ de serul uremic. Sc~derea chemo
tactismuluidetermin~deterior~ri`nr~spunsulinflamatoracut#isc~dereahipersensibilit~[ii
`nt]rziate. Exist~ tendin[a la pacien[ii uremici de a avea mai pu[in~ febr~ ca r~spuns la
infec[ii.
Func[ia leucocitar~ poate fi afectat~ [in]nd cont de coexisten[a acidozei, hiperglice

miei,malnutri[ieiproteincalorice,hiperosmolarit~[iiserului#ia[esuturilordinIRC.Factorii
responsabili de aceste modific~ri sunt: deficien[a de fier/supra`nc~rcarea cu fier, lipsa
opsoninelor circulante, acumulare unor substan[e cunoscute ca fiind imunosupresoare
indoli, fenoli, hormon paratiroid. Barierele mucoase `n calea infec[iilor sunt, de asemenea
afectate #i la pacien[ii dializa[i, procedeul de acces vascular este o poart~ de intrare
obi#nuit~ pentru germenii patogeni, mai ales pentru stafilococi. Glucocorticoizii, medica[ia
imunosupresoare sunt factori de risc suplimentari pentru infec[ie. Leucopenia tranzitorie
este`nt]lnit~`nmodobi#nuitlapacien[iiexpu#imembranelorderivatedincelofan`ntimpul
dializei.
Manifest~rileneuromusculare
Tulbur~rile subtile ale func[ionalit~[ii SNC, inclusiv ale capacit~[ii de concentrare,

somnolen[a #i insomnia, sunt primele simptome timpurii ale uremiei. Modific~rile
comportamentaleu#oare,pierdereamemoriei#igre#elidera[ionamenturmeaz~cur]nd#i
par a fi asociate cu iritabilitatea neuromuscular~ (inclusiv sughi[, crampe, fascicula[ii
musculare). Asterixisul, miocloniile #i coreea sunt obi#nuite `n stadiul uremic final, ca #i
stuporul, convulsiile #i coma. Encefalopatia uremic~ se instaleaz~ la un num~r de nefroni
1326
func[ionalidesub10%.Multedintreacestecomplica[iineuromuscularealeuremieisevere
seremitsubdializ~,de#ianomaliileEEGnespecificepotpersista.
Neuropatiaperiferic~esteobi#nuit~`nuremiaavansat~.Primeaz~afectareanervilor
senzitivi fa[~ de cei motori, a membrelor inferioare de membrele superioare, a por[iunilor
distale ale extermit~[ilor fa[~ de por[iunile proximale corespunz~toare. Sindromul picioa
relornelini#titeestecaracterizatprinsenza[iadedisconfortlanivelulpicioarelor#igambe
#i mi#carea frecvent~ a picioarelor. Dac~ dializa nu este ini[iat~ cur]nd dup~ dezvoltarea
simptomelor senzoriale evidente clinic, urmeaz~ afectarea motorie: pierderea reflexelor
profundealetendoanelor,sl~biciune,paralizianervuluiperoneal#i`nfinaltetraplegieflasc~.
`nconsecin[~,prezen[aneuropatieiperifericeconstituieindica[iededializ~/transplantrenal.
Exist~ dou~ tipuri de tulbur~ri neurologice ce par s~ fie unice la pacien[ii afla[i `n
regimdehemodializ~cronic~:
1.demen[adedializ~este`nt]lnit~lapacien[iicareaufostdializa[iunnum~rdeani
#i const~ `n afazie, mioclonii, demen[~ #i `n final convulsii #i moarte, factorii implica[i `n
etiologiasindromului:intoxica[iacualuminiu,infec[iilevirale.
2.dezechilibruldedializ~ceapare`ntimpulprimelor#edin[ededializ~#iseasociaz~
cureducerearapid~anivelurilordeuree`ns]nge:grea[a,v~rs~turile,somnolen[a,cefaleea
#i chiar convulsiile au fost explicate prin schimbarea rapid~ a pHului #i prin reducerea
osmolarit~[ii `n lichidele extracelulare fa[~ de lichidele intracelulare intracraniene, ceea ce
conducelaedemcerebral#ilacre#tereapresiuniiintracraniene.
Osteodistrofiarenal~
Osteodistrofia renal~se refer~ lac]teva boli osoasece apar ca o complica[ie a IRC.

Exist~ 2 mari entit~[i ce se `ncadreaz~ `n aceast~ defini[ie: boli cu turnover crescut
datorateniveluluisericcrescutalPTH#ibolicuturnover"sc~zut(deobicei,seasociaz~cu
niveluri sc~zute ale PTH). Factorii responsabili pentru hiperparatiroidismul secundar `n IRC
sunt:
hiperfosfaturiacrescut~datorat~secre[ieisc~zuteafosforuluilanivelrenal
hipocalciuria
produc[iainadecvat~a1,25dihidroxivitaminaD
alter~ri`ncontrolultranscrip[ieigeneiPTH
rezisten[ascheletic~crescut~laac[iuneaPTHasuprametabolismuluicalciului.
Osteita chistic~ fibroas~ implic~ dureri osoase nespecifice #i miopatie proximal~.

Valorile PTH dep~#esc 250300 pg/ml. Radiologic se `nt]lnesc eroziuni subperiostale ale
falangelor#ieroziunilacap~tulproximalaltibiei,coluluifemural/humeral#icap~tuldistalal
claviculeietc.Histopatologicse`nt]lne#teunnum~rcrescutalosteoclastelor,osteoblastelor,
cre#tereaprocentuluideosteoid(osnemineralizat)#ifibroz~peritrabecular~.Tratamentul
const~`npreven[ia#icorec[iafactorilorceconduclacre#tereanivelurilordePTH:controlul
fosforului (restric[ie `n diet~, dializ~, chelatori de fosfor), controlul calciului (suplimente
orale, dializ~, vitamina D #i chiar supresia PTH prin administrarea de vitamina D. Trebuie
luat~`nconsidera[ie#iparatiroidectomia.
Leziunile`nt]lnite`nsitua[iilecuturnoversc~zutsunt:osteomalacia#iboalaosoas~
adinamic~/aplastic~.
Cauzeleosteomalacieisunt:intoxica[iacualuminiulapacien[iiafla[i`nregimdeHDC,
acidoz~ metabolic~, anomaliile din metabolismul vitaminei D. Osteomalacia asociat~
intoxica[iei cu aluminiu se prezint~ clinic cu dureri severe osoase #i inciden[a crescut~ a
fracturilor. Nivelul PTH este `n general normal sau mic, se `nt]lne#te hipercalcemia.
1327
TratatdeUrologie
Radiologic,se`nt]lnescdefecteosoase,pseudofracturietc.Histopatologicsecaracterizeaz~
deosteoid`nexces,depoziteledealuminiuexcedentarecesepotdemonstrapesuprafa[a
trabecular~ prin teste histochimice. Tratamentul osteomalaciei induse de intoxica[ia cu
aluminiu const~ `n `ntreruperea medicamentelor ce con[in aluminiu, verificarea strict~ a
dietei,administrareadedeferoxamin~ladializa[i(lapacien[iisimptomatici).
Boala osoas~ adinamic~/aplastic~ se asociaz~ cu dureri nespecifice osoase #i

inciden[acrescut~afracturilor.NivelulPTHestesub100pg/ml#i,deobicei,hipercalcemia
este prezent~. Histopatologic se deceleaz~: volum normal sau sc~zut al osteoidului #i
sc~derea mineraliz~rii osoase. Factorii de risc ai acestei entit~[i sunt: dializa peritoneal~,
diabetulzaharat,v]rstaavansat~,medica[iacuvitaminaD.Tratamentulconst~`nlimitarea
folosirii vitaminei D, controlul surselor de aluminiu, stimularea PTH (prin inducerea hipo
calcemiei`ntimpulefectu~riidializeiprincalciusc~zut`ndializat).
Trebuiemen[ionatc~exist~leziunimixtelabiopsiaosoas~`nIRC(ex.:osteit~chistic~
fibroas~ #i osteomalacia la pacien[ii cu osteit~ fibroas~ instalat~ #i care dezvolt~ boala
osoas~legat~deintoxica[iacualuminiu).
Amiloidoza legat~ de dializ~ se refer~ la manifest~rile clinice ce rezult~ din

depozitareauneiproteinederivatedinbeta2microglobulin~`n[esuturileosoase#isinoviale
la pacien[iiafla[i `n regim de HDC (`n general de peste 7 ani). Radiologic, chisturile osoase
aparlacap~tuloaselorlungi(deobiceicapfemural,humerusproximaldarpotfiimplicate#i
oaselemetacarpiene,carpiene,tarsiene).
Clinica acestei entit~[i cuprinde: sindrom de canal carpian (cea mai frcevent~
manifestare),durerilanivelul#oldului,genunchiloretc.(durereafiindsever~noaptea#ila
repaus#iseamelioreaz~cumobilizarea),fracturipeospatologic.
Osteopenia (reducerea masei osoase) este frecvent~ la pacien[ii transplanta[i

(demonstrat~`nc~dela6luniposttransplantlaunprocentmicdepacien[i#ilaaproapeto[i
pacien[iila5ani).Factoriiimplica[isuntfolosireacorticosteroizilor#iaimunosupresoarelor.
Manifest~riendocrinometabolice
Tulbur~rile `n func[ia paratiroidelor, ale toleran[ei la glucoz~ #i ale metabolismului

insulinei, precum #i `n cel al lipidelor, ale metabolismului proteincaloric #i alte anomalii
nutri[ionaleaufostdejadiscutate.
Func[iile pituitare, tiroidiene #i adrenergice sunt relativ normale, de#i sunt `nregis
trateanomaliialenivelurilorcirculantealetiroxinei,STH,aldosteronului,prolactinei.
Lafemei,niveluriledeestrogenisuntsc~zute,amenoreea#iincapacitateadeaduce
o sarcin~ la termen fiind manifest~ri timpurii ale uremiei. `n timp ce menstrua[iile reapar
frecventdup~cedializacronic~esteini[iat~,sarcinilefinalizatelatermensuntrare(10%din
ceicesupravie[uiescceluidealIIleatrimestrusunt`nvia[~iar20%dintreace#tiasenasc
prematur);avortulspontanesteregula.`nSUA0,5%dinfemeileaflate`nregimdeHDCnasc
anual,deobiceiprematur#icugreutatelana#teremaimic~.Sadoveditc~astfelcre#terea
num~rului/timpuluideadializalaaceast~categorienuaduceniciunbeneficiu.Fertilitatea
poatefirestabilit~dup~efectuareatransplantuluirenal.Pacientelesuntsf~tuites~a#tepte
celpu[in12deanidup~efectuareaprocedurii(indicatesuntnivelurialecreatinineiserice
desub2mg/dl).
La b~rba[ii cu IRC, inclusiv cei dializa[i, disfunc[ia erectil~, sc~derea libidoului sunt
comune #i se leag~ de nivelul sc~zut al testosteronului seric; se `nt]lnesc de asemenea ca
efectalnivelurilorsc~zutedetestosterone:oligospermia,displaziacelulelorgerminale.Ca#i
1328
cre#terea, matura[ia sexual~ este deseori diminuat~ la adolescen[i, chiar la cei dializa[i
cronic.
DiagnosticulIRC
Diagnosticulclinic
Insuficien[arenal~cronic~esteasociat~cuoconstela[iedesemne#isimptome,cu
sau f~r~ reducerea debitului urinar, dar totdeauna cu cre#terea concentra[iilor serice ale
ureei #i creatininei. De obicei, cre#terea ureei #i a creatininei apar t]rziu `n cursul
insuficien[ei renale. Diferen[ierea `ntre insuficien[a renal~ cronic~ #i cea acut~ poate fi
foarte dificil~. Istoricul este de obicei util, mai ales dac~ exist~ func[ie renal~ normal~
anterior unei leziuni recente, brutale. Rezultatele delaborator #i examenul obiectiv pot s~
nufiedeajutor`ndiferen[iere. Caracteristicaobi#nuit~ainsuficien[eirenalecroniceestre
reducerea dimensiunilor rinichiului la ecografie, RRVS, urografie. `n absen[a rinichilor mici,
biopsiarenal~poatefinecesar~pentrudiagnosic.Dup~cumsamen[ionat,IRCconducela
tulbur~ri`nfunc[ionareafiec~ruiaparat#isistem.Cuutilizareadializeicronice,inciden[a#i
severitatea acestor tulbur~ri se modific~, astfel `nc]t, acolo unde medicina modern~ este
practicat~, manifest~rile evidente #i floride ale uremiei au fost probabil abolite. Din
nefericire,totu#i,chiarterapiaprindializ~optim~nuesteunpanaceudeoarecesuntmulte
tulbur~ricarenur~spundeficient,`ntimpcealteleprogreseaz~`npofidatratamentuluiprin
dializ~.Maimult,camultealtemodalit~[iterapeuticecomplexe,dializapoatecauzaanumite
tulbur~riinexistentelaini[iereaterapiei;aceasteanormalit~[iartrebuis~fieinterpretateca
#icomplica[iialedializei.
CauzelepentrucareunbolnavcuIRCsepoateprezentalaoprim~consulta[iesunt
extremdediverse:
1) Hipertensiunea arterial~ la un pacient relativ t]n~r. Hipertensiunea arterial~ are

valori mari #i este destul de rezistent~ la tratament. Un bolnav cu IRC #i HTA se poate
prezentalamedicf~r~ase#tipurt~toruluneinefropatii,cuocomplica[ieaHTA.Pel]ng~
valorilemarialeTA,deregul~nuse`nt]lnescaltesemneclinicesugestivepentruIRC,poate
doarcuexcep[iapalorii.
2)Unbolnavcuonefropatieignorat~sepoateprezentalamediccuunsindromde
intoxica[ie uremic~ care a devenit simptomatic~ pe fondul unei afec[iuni intercurente
(pneumonieetc.)careproduceoprob~deefortlacaredevinebruscinsuficient.Bolnavulare
halen~ uremic~, tulbur~ri digestive, edeme #i/sau HTA, oligurie. Diagnosticul diferen[ial cu
glomerulonefritarapidprogresiv~estedificil.
3) Rareori primul simptom este al unei intoxica[ii uremice importante #i care sa

instalat progresiv. Astfel sunt descrise cazuri de bolnavi care au avut ca prim simptom
pruritul, halena uremic~, colora[ia pseudoaddisonian~ a tegumentelor, grea[~ persistent~
etc. Sindromul asteniform cu patogenie complex~ care `nso[e#te IRC este frecvent cauza
pentrucarebolnavuluiiserecomand~unsetminimdeinvestigatiiicaresugereaz~existen[a
unuiIRC.
4) `n cazul unor afec[iuni renale acute, evolu[ia se poate face spre IRC `n intervale
diferite:
A. O glomerulonefrit~ acut~ poate evolua de la `nceput ca o IRA care nu#i reia diureza
(forma furtunoas~ rapid progresiv~ a glomerulonefritei difuze acute). `n aceast~
situa[ie evolu[ia este sugerat~ de oliguria persistent~, de valorile TA #i mai ales de
1329
TratatdeUrologie
punc[iabiopsia renal~. Evolu[ia spre cronicizare a unei glomerulonefrite difuze acute

obi#nuiteesteluat~`ndiscu[iela2anidelaepisodulnefriticacut.
B. O necroz~ tubular~ acut~ poate fi suspectat~ de evolu[ia spre IRC, `n cazul `n care
bolnavul nu#i reia diureza dup~ 3 s~pt~m]ni de la debut #i valorile reten[iei azotate
r~m]ncrescute.Uneoridiurezaestemaimarede2000ml/zi,darbonavulareIRC.
C. O pielonefrit~ acut~ evolueaz~ spre IRC doar `n urm~toarele situa[ii: survine pe un
rinichiindemn(cel~laltfiindatrofic),areocaledepropagaredescendent~(exemplu`n
septicemiecustafilococ),estedefaptoacutizareauneipielonefritecroniceignorate,
seadaug~uneiuropatiiobstructive(litiaz~,fibroz~radic~aureterelor,neoplasmede
tracturinarjos).
Diagnosticulbioumoral
Cre#tereavalorilorreten[ieiazotateestecondi[iasinequanonadiagnosticuluide
IRC. Creatininemia reprezint~ indicatorul degrad~rii st~rii func[ionale renale. Se poate
diagnostica IRC chiar `n absen[a oric~rui semn sau simptom, doar `n prezen[a valorilor
crescute permanent ale creatininemiei. De regul~, uremia cre#te paralel cu nivelul
creatininemiei, dar `n stadiul ini[ial al IRC exist~ situa[ii `n care, printrun regim alimentar
hipoproteic hipersodat, valorile uremiei s~ fie aproape normale, dar cu o creatininemie
constantpatologic~.Anemia#ihipocalcemia`nso[esccre#tereacreatininemiei,darnusunt
obligatoriipentrudiagnosticuldeIRC.
`n practic~, odat~ ce un pacient are rat~ de filtrare glomerular~ mai mic~ de 60

ml/min/1,73 m2 timp de 3 luni sau mai mult pacientul are IRC. Nivelul maxim seric al
creatininemieiestede1,2mg/dllafemei(105mmol/l)#ide1,4mg/dlpentrub~rba[i(125
mmol/l). Rela[ia creatininemie #i GFR poate s~ nu fie linear~ `n anumite condi[ii. Alte
constante pot fi utilizate pentru a aproxima rata filtr~rii glomerulare: clearenceul
creatininei, suma clearenceului creatininei #i al ureei `mp~r[it la 2, m~surarea GFR
(clearanceulinulinei)#inivelulcystatineiC(Hakin,1988).
Cystatina C, o glicoprotein~ cu greutatea molecular~ de 13 kD produs~ de toate

[esuturile, poate avea avantajul detect~rii unor modific~ri minore ale ratei de filtrare
glomerular~, de#i la valori foarte sc~zute ale acesteia nivelul creatininei serice are o
acurate[emaimare.
Clearenceul la inulin~ reprezint~ gold standardul `n evaluarea func[iei renale #i ar

trebui implementat `n mod obligatoriu `n clinica curent~. Trebuie de asemenea amintit~
formulaCockcroftGault:clearenceulcreatininei=(140v]rst~)xgreutateax(0,85dac~
estefemeie)72xnivelulcreatinineiplasmatice.
Majoritateabolilorrenalecroniceprogreseaz~inevitabilc~trestadiuluremic`ntre2
#i10ani,evolu[iaacestoradepinz]nddeboaladebaz~,factoriideriscspecificipacientului.
`nStateleUnitepacien[iisunturm~ri[idec~trenefrologlavalorialecreatinineiserice
de1,5mg/dllafemei#ide2mg/dllab~rba[i(NationalInstitutesofHealth,Consensus1994).
Proteinuria. Excre[ia crescut~ de albumin~ este un marker sensibil pentru IRC

datorat~ nefropatiei diabetice, bolii glomerulare, nefropatiei intersti[iale #i nefropatiei
hipertensive. Sedimentul urinar ofer~ informa[ii cu privire la boala de baz~ renal~. Dac~ o
prim~prob~estenegativ~,trebuierepetat~.Biopsiarenal~nusefacederutin~,nuseface
pentruaevaluahematuriaasimptomatic~,daresteobligatoriedac~GFRestemaimic~de
60 ml/min/1,73 m2 #i examenul de urin~ este anormal. Severitatea injuriei glomerulare #i
categoriaimunopatologic~suntutile`napreciereaprognosticuluifunc[ieirenale.
1330
Diagnosticulradiologic
Orice investiga[ie imagistic~ arat~ dimensuni reduse ale rinichilor, este de preferat
ceamaipu[ininvaziv~#imaipu[incostisitoare,respectivecografia.
Abordarea radiologic~ a pacien[ilor cu IRC trebuie s~ aib~ `n vedere impactul

substan[elor de contrast asupra func[ie renale. De obicei, `n IRC, imagistica este utilizat~
pentru investigarea unei acutiz~ri a IRC sau pentru evaluarea unor probleme poten[iale `n
probleme extrarenale (investiga[ii abdominale, cateterism cardiac etc.). Substan[ele de
contrastpotinduceodepreciereafunc[ieirenalecunecesitateadeinstituireaterapieide
substitu[ieafunc[ieirenale.Seconsider~c~pentrupacien[iicuvalorialecreatinineiserice
mai mari de 2 mg/dl trebuie avute `n vedere alte modalit~[i de diagnostic #i m~suri de
prevenirealeapari[ieiIRA.`ncazul`ncarevorfitotu#iutilizate(hidratare,administrarede
diuretice,teofilin~,dopamin~,Nacetilcistein~,substan[ecuosmolaritatesc~zut~sauchiar
#edin[ascurt~dehemodializ~dup~efectuareaacestora).
Diagnosticuletiologic
`n IRC decompensat~, de cele mai multe ori, nu se poate preciza acest diagnostic,
indiferentceinvestiga[ieamfolosi.Pem~sur~cefunc[iarenal~sedegradeaz~,diferen[ele
clinice#iparaclinice`ntreafec[iunilecauzalese#terg.Rinichiulpolichisticreprezint~unadin
pu[inele excep[ii de la aceast~ regul~, diagnosticul etiologic put]nd fi pus, de#i numai pe
examenulclinic.
TratamentulIRC
ProfilaxiaprogresieiIRC
Un raport al Societ~[ii Interna[ionale de Nefrologie din 2004 a stabilit o serie de

m~suriterapeuticedeprevenireaprogresieiIRC:
consultulnefrologic`ntimputil
restric[iaproteic~
sc~dereaproteinuriei
controlulglicemiei
controlullipidic
evitareasubstan[elornefrotoxice
controlultensiuniiarteriale
tratamentulanemiei
optimizareaprodusuluicalciu/fosfor
corectareaacidozei
men[inereaechilibruluifluidelor
modificareastiluluidevia[~.
Dieta
Prescrip[iile nutri[ionale #i terapeutice din IRC au drept scop limitarea efectelor

presiunilor #i fluxurilor glomerulare crescute #i prevenirea tulbur~rilor metabolismului
fosfocalcic#iosteodistrofieirenale,`nc~dinfazeleprecocealeIRC.Odiet~hipoproteic~#i
restrictiv~`nfosfa[i,aplicat~`nc~dinfazeleprecocealeIRC,sadovedita`ncetiniprogresia
IRC#iapreveniosteodistrofiarenal~.Acela#iefect`lare#iaplicareauneidietehipoproteice
`n fazele avansate ale IRC. Complian[a dietei hipoproteice trebuie controlat~ prin istoricul
bolnavului,m~surareaproteinelorserice(reflect~proteineledindiet~)#iproteinelorurinare,
1331
TratatdeUrologie
ale ureii sangvine (reflect~ gradul deterior~rii func[iei renale), m~sur~rilor antropometrice,
nivelul seric al proteinelor totale (Mitch, 2000). Prin acestea se verific~ dac~ dieta nu
conducelamalnutri[ieproteincaloric~.
Reducerea con[inutului de proteine din timp (la GFR mai mare de 4050 ml/min)
poate `ncetini progresia IRC. Adul[ii ar trebui s~ nu primeasc~ mai pu[in de 0,6 g proteine
/Kgc pentru a evita echilibrul negativ al nitra[ilor. Aportul de proteine `ntre 0,280,6 g
proteine/Kgc trebuie suplimentat cu terapie de cetoanalogi ai aminoacizilor esen[iali,
permi[]ndutilizareaureeicasurs~deazotneesen[ial.
TratamentulHTA
RezultateleunuistudiumulticentricsponsorizatdeUSNationalInstituteofHealth/
Health Care Financing Administration au ar~tat c~ astfel controlul hipertensiunii arteriale
estelafeldeimportantca#icontrolulcon[inutuluideproteinedindiet~.HTAareunefect
d~un~tor pe rinichi `n special prin vasoconstric[ie #i scleroz~ vascular~ ischemic~, HTA se
poatetransmitedirectlaglomeruli,duc]ndlacre#tereapresiunilor#ifluxurilor`ncapilarele
glomerulare, ceea ce `n final produce lezare mezangial~ #i glomeruloscleroz~. Progresia
c~treIRCestemairapid~lahipertensivi.Tratamentulantihipertensivreducedinamploarea
leziunilorrenale.
Conceptual, angiotensina II are rol critic `n progresia leziunilor renale prin efecte
hemodinamice#inonhemodinamice.Blocareasistemuluirenin~angiotensin~contribuiela
prezervarea func[iei renale at]t prin sc~derea presiunii glomerulare ca #i a proteinuriei.
Proteinuria joac~ un rol santinel~ `n declan#area injuriei renale. Inhibitorii enzimei de
conversiejoac~unrolmajor`nreducereaproteinuriei(ceamaimarereducereaproteinuriei
`ntre toate antihipertensivele folosite) at]t la polpula[ia diabetic~ #i nondiabetic~. Nici un
medicament studiat nu #ia dovedit eficacicitatea `n sc~derea progresiei IRC prin efectul
antihipertensivsingur.
Anumite medicamente antihipertensive pot avea efecte hemodinamice nedorite:

combina[ia hidralazin~ + rezerpin~ + furosemid sau clonidin~ + dihidralazin~ + furosemid
scadefectivtensiuneadar,prinefectuldilatatorpredominantpearterioalaaferent~,cresc
presiuneacapilar~intraglomerular~;caurmareleziunileglomerularesepotagrava.
Inhibitorii enzimei de conversie prin efectul vasodilatator predominent pe arteriola

eferent~,auefectefavorabileasupraprogresieileziunilorrenaleprinsc~dereaTAsistemice,
sc~derea presiunii hidrostatice glomerulare, sc~derea proteinuriei. De asemenea, ace#tia
previnsc~dereapresiuniideO2`ncapilarulintersti[ial,sc~z]ndastfelrisculsclerozeirenale
(conformteorieihipoxiceainjurieirenale).
Valorile[int~ ale tensiuniii arteriale sunt de mum 130/80 mm Hg dac~ proteinuria

estemaimic~de1g/zi,iar`ncazul`ncareproteinuriadep~#e#te1g/24ore,valorilemum
admise sunt de 125/75 mm Hg. Controlul hipertensiunii arteriale se face prin restric[ie de
sare, diurez~ crescut~, administrarea de inhibitori de enzim~ de conversie #i blocan[i de
receptoriangiotensinici.
Asociereainhibitoriaienzimeideconversie#iblocan[idereceptoriaiangiotensinei
cre#te eficacitatea `n prevenirea progresiei bolii renale cronice. Enumer~m alte antihiper
tensive#iposologialor,cuefectfavorabil`ncontrolulhipertensiuniiarteriale:Nifedipina20
60mg/zi,Verapamil80160mg/zi,Diltiazem30150mg/zi.
1332
Tratamentultulbur~rilormetabolismuluifosfocalcic
Prevenireaosteodistrofieirenalese`ncepedinfazeleprecocealeIRC(laGFRde30
70ml/min)prin:
sc~dereafosfa[ilordindiet~la600700mg/zi
calciu`ndiet~10001500mg/zi
administrareademataboli[iaivitamineiD1,25(OH)2D3`ndoz~de0,251mg/zi;la
(OH)D3`ndoz~de0,51mg/zi.
Tratareatulbur~rilormetabolismuluiaciduluiuric
`nIRCaciduluricsangvinestecrescut#iexcre[iasabazal~esteredus~.De#irinichiul
reprezint~caleaprincipal~aelimin~riiaciduluiuric,cre#terealui`ns]ngenuesteunfactor
predictiv al RFG, datorit~ cre#terii excre[iei sale extrarenale `n fazele avansate ale IRC. De
aceea, hiperuricemia este moderat~ `n fazele avansate ale IRC. Nu necesit~ tratament cu
allopurinoldec]tdac~aciduluricsangvindep~#e#te9mg/dl.
TratamentulmedicalalIRC
TratamentulconservatoralIRCseaplic~p]n~`nmomentulnecesit~[iitratamentului
dialitic.ComponenteleIRCcarenecesit~tratamentsunt:
HTA
tulbur~rilehidroelectrolitice
ITU
obstruc[iatractuluiurinar
insuficien[acardiac~congestiv~.
Diagnosticul #i tratamentul cauzelor reversibile ce agraveaz~ IRC. Diagnosticul #i

tratareafactorilorreversibili,cearputeacontribuilaagravareaIRC,suntfoarteimportante;
acest lucru se aplic~ la pacietii cu deteriorare rapid~, neexplicabil~ a func[iei renale. `n
general evolu[ia IRC este mai lent~ `n boal~ polichistic~ renal~, nefrocalcinoz~, obstruc[ii
par[iale,nefropatiaIgA;intermediar~`nglomerulonefritacronic~,sindromulAlport;rapid~
`ndiabetuljuvenil,glomerulonefritaextracapilar~,vasculite.
Deshidratarea
Cauze:v~rs~turi,diaree;transpira[ii`nclimatcald;supradozajdediuretice;sc~derea
aportului de lichide, boli renale ce predispun la pierderi renale de ap~ #i electroli[i:
nefropatiaanalgetic~,boalapolichistic~hepatorenal~,acidozatubular~renal~,febr~.
Cauzecorectabilealev~rs~turilor(intoxica[iedigitalic~,boliabdominalecoexistente,
alcoolism) sau ale pierderilor electrolitice renale (abuz de diuretice, alcaloz~ metabolic~
acut~dincadrulv~rs~turilor,hiperglicemianecontrolat~,cetoacidoz~diabetic~,administra
readeagen[iosmoticineresorbabili)trebuiecontrolate#itratate.
Diagnosticuldeple[ieidevolum(azotemieiprerenale)`nIRCsefacepecriteriiclinice:
sc~dereaturgoruluicutanat
usc~ciuneaglobiloroculari
absen[atranspira[iiloraxilare,usc~ciuneamucoaselor
dereglareacirculatorieortostatic~(modificareaTA#iAVcu15%latrecereadinclino
`nortostatism)
sc~derea presiunii venoase centrale, dac~ e posibil~ m~surarea ei (mai mic~ de 5
mmHg)
presiuneapulmonar~mediesc~zut~(maimic~de7mmHg).
1333
TratatdeUrologie
Probedelaborator:
cre#terearecent~aHt#iaconcentra[ieiproteinelortotale
cre#tereadispropor[ionat~aureeisericefa[~decreatininaseric~(raportmaimare
de10/1)
urinarelativconcentrat~(osmolaritateaurinar~dep~#e#te500mOsm/KgH2O,dac~
GFRnuestefoartemic~).
Tratamentul const~ `n tratarea cauzei #i aport adecvat de lichide #i electroli[i, la

nevoie i.v. p]n~ se restabile#te diureza (peste 40 ml/or~) sau p]n~ la un total de 3000 ml.
Ulteriorpacientultrebuiereevaluatclinic#iparaclinicpentruaprevenisupra`nc~rcareacu
lichide. La un aport de peste 3000 ml/24 de ore, datorit~ capacit~[ii renale sc~zute de a
excretaap~liber~#ielectroli[i,maialeslapacien[iitrata[icudiureticesaudiet~hiposodat~,
exist~risculintoxica[ieicuap~.
Infec[iidetracturinar(ITU)
De obicei, ITU necomplicate nu reprezint~ o cauz~ frecvent~ a progresiei IRC. ITU

poate agrava IRC #i necesit~ tratament c]nd se asociaz~ cu anomalii urologice, calculi,
obstruc[ie postrenal~ sau vezic~ neurologic~. Pentru diagnostic sunt necesare radiografia
renal~ simpl~, ecografia abdominal~, examen clinic, uneori tomografie computerizat~. De
obiceinuseefectueaz~urografieintravenoas~pentruc~agraveaz~func[iarenal~.
La pacien[ii cu IRC produs~ de ITU exist~ frecvent bacteriemie, microabcese intra

renalesaunecroz~papilar~,tratamentulconst~`ncorec[iachirurgical~(dac~esteposibil~)
#i antibioterapie conform antibiogramei (germenii sunt adesea multirezistenti), `n absen[a
antibiogrameiseadministreaz~gentamicin~(`ndozeadecvategraduluideafectarerenal~)
#i/sau penicilinesaucefalosporinecu spectru larg. Este necesar~ monitorizareacreatininei
sericepeparcursultratamentului.
Obstruc[iidetracturinar
Cauzele sunt reprezentate de litiaza ureteral~, HBP, stricturi uretrale, reten[ie de

urin~laceicareconsum~antidepresivetricicliceetc.
Diagnosticulparaclinicsestabile#teprinecografierenal~#iaveziciiurinare(trebuie
repetat~ dup~ 2448 de ore, `ntruc]t distensia poate fi absent~ `n primele ore ale
obstruc[iei),radiografiarenal~simpl~carepoateeviden[iacalculi,papilecalcificate.
Clinicaestedeobiceiatipic~sauabsent~.
Insuficien[acardiac~congestiv~
Produce sc~derea RFG prin sc~derea debitului circulator. Dac~ exist~ semne clinice
decongestie(dispneecuortopnee,rev~rsatpleural,jugulareturgescente,hepatomegaliecu
reflux hepatojugular, edeme ale membrelor inferioare, congestie pulmonar~ etc.) trebuie
f~cutdiagnosticuldiferen[ialaldiferitelorcauze:
1)congestiecirculatorieextracardiac~
2)insuficien[~miocardic~intrinsec~
3) ambele prin m~surarea debitului cardiac sau a tipurilor de circula[ie (dar sunt
metodeinvazive)sauprinecocardiografie(m~surareafrac[ieideejec[ie,careestesc~zut~`n
insuficien[amiocardic~#inormal~`ncongestiacirculatorieextracardiacaex.:supra`nc~r
careavolemeic~).
Cauzeleinsuficien[eicardiace(trebuieidentificate#itratate):IMA,frecventindolorla
diabetici,cardiopatiaischemic~,HTA,alcoolism,amiloidoza,pericardita.
1334
Tratamentulcongestieicirculatoriidecauz~extracardiac~const~`nadministrareade
diureticedeans~#irestric[ielichidian~.Dac~nuesteposibil~diferen[iereadintreceledou~
cauze#ipacientulr~m]nesimptomaticdup~administrareadediuretice#icontrolareaTA,se
face tratament de prob~ cu tonicardiace. At]t pentru tratament HTA, c]t #i al ICC; se pot
folosi inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (captopril, enalapril), care scad
postsarcina. Anemia contribuie rar la insuficien[a cardiac~ dac~ Hb este mai mare de 78
g/dl,cuexcep[iav]rstnicilorsauapacien[ilorcucardiopatieischemic~.
IRC nu reprezint~ o contraindica[ie pentru chirurgia coronarian~; coronarografia

pentru a evalua gradul afect~rii coronariene trebuie efectuat~ cu grij~ datorit~ capacit~[ii
substan[elordecontrastdeainduceinsuficien[~renal~.
HTAnecontrolabil~(inclusivHTAmalign~)
Prevalen[aHTAcre#tepem~suradegrad~riifunc[ieirenale.85%dinuremiciauHTA;
un num~r mare de pacien[i au HTA cu evolu[ie malign~; inciden[a HTA maligne este mai
mare la cei cu boli parenchimatoase renale dec]t la cei cu HTA esen[ial~ care a produs
nefroscreroz~.
Prin tratarea HTA este posibil ca autoreglarea renal~ s~ fie afectat~ #i azotemia s~
creasc~. Tratamentul HTA este obligatoriu deoarece `n perioada de dializ~ #i transplant,
efectelepetermenlungaleHTAnecontrolatesuntmultmaiseveredec]taleuremiei.
Catabolism
Pedeoparteazotemiapoaterezultadintrodiet~hiperproteic~,`nacestcazexist~o
cre#tere dispropor[ionat~ a ureei fa[~ de creatinin~. Pe de alt~ parte, at]t ureea c]t #i
creatinina sangvine pot cre#te la cei `nfometa[i, trata[i cu corticosteroizi, chiar `n absen[a
uneimodific~riaRFG.
Nefrotoxicitateamedicamentoas~
diureticelepotproducecontrac[iedevolum
inhibitorii de ciclooxigenaz~ (indometacin, aspirina), pot sc~dea RGF `n special la
nefrotici,ceicuLES,GN,insuficien[~hepatic~
antibioticelenefrotoxice(aminoglicozidele,amfotericinaetc.)potproducealterarea
ireversibil~saureversibil~afunc[ieirenalec]ndsuntadministrate`ndozeuzuale
diureticele,allopurionolulpotproducenefritaintersti[ial~
intoxica[iadigitalic~,pecaleindirect~prinv~rs~turisauaritmii,potproducedeterio
rareaIRC.
Nefrotoxicitateasubstan[elordecontrast
Administrarea de substan[e de contrast `n IRC, `n special la diabetici sau la cei cu

nefropatie mielomatoas~, se poate `nso[i de obstruc[ie intratubular~ cu IRA, frecvent
ireversibil~. Poate ap~rea dup~ urografie, colecistografie, angiografie, CT. De aceea, c]nd
este posibil, trebuie efectuat~ numai ecografia. Dac~ nu, pacientul trebuie hidratat bine
`nainte#iestenecesar~monitorizareafunc[ieirenale.
Tromboza de ven~ renal~ poate produce deteriorarea brusc~ a IRC la un nefrotic,

frecventpoatefiasimptomatic~,estesuspectat~c]ndapareasimetrierenal~bruscinstalat~.
Diagnosticuldecertitudineestedatdecavografiarenal~sauflebografiarenal~.Tratamentul
const~`nlizatrombusuluicustreptokinazasauurokinazasauanticoagulante.
1335
TratatdeUrologie
HipercalcemiapoateagravaIRC
Cauzediverse:tumori(`nspecialmielomulmultiplu),hiperparatiroidismul,intoxica[ia
cuvitaminaD,administrareaoral~des~ruridecalciu(`nspecialCaCO3saucitratdecalciu).
Obiectivulprincipalalterapieiesteasigurareauneinatriurezeintenseprinadministrareade
cantit~[icrescutedelichide#idozecrescutedefurosemid(dac~nuareIRColiguric~).Este
necesar~#icorectarea,c]ndesteposibilacauzelorhipercalcemiei.
M~surispecificedetratamentconservator`nuremie
Aportuldelichide
Laodiet~normal~,unpacienttrebuies~excreteaproximativ600mOsm/zi.Datorit~
capacit~[ii reduse de concentrare urinar~ #i a unui aport oral de 1,52 l/zi este necesar~
men[inerea echilibrului extern al lichidelor, pentru a preveni pe de o parte, deshidratarea
(ceeacearcre#teazotemia)#ipedealt~partesuprahidratarea.`nacestsens,aportulzinic
delichidetrebuies~fieegalcudiureza+maximum500ml/zi.Dac~exist~pierderisuplimen
taredelichide(transpira[ii,diaree,v~rs~turi,febr~),aportuldelichidetrebuiecrescut,dac~
nusepoateoral,sefaceperfuzieendovenoas~culichide(solu[iesalin~izoton~,glucoz~).
Aportuldesodiu
Restric[ia de sodiu trebuie aplicat~ numai la cei cu HTA sever~, staz~ pulmonar~,
edeme periferice. Unele medicamente ce con[in sodiu (exemplu peniciline) trebuie
administrate cu pruden[~. Datorit~ tendin[ei multor uremici de a pierde sodiu, este mai
`n[eleptdeal~saunanumitgraddeedemeperifericereziduale,pentrusiguran[~.
Dietahipoproteic~
De#iprodu#iifinaliaimetabolismuluiproteicnureprezint~toxineuremiceperse#i
uremia este stare hipercatabolic~, dieta hipoproteic~ sa dovedit a reduce simptomele
uremiei.
Uremicii trebuie s~ consume proteine cu valoare biologic~ `nalt~. Restric[ia de

proteine`ndiet~scadeprogresiac~treuremie.Stabilireaaportuluizilnicdeproteineseface
pebazavaloriiureeiurinare,conformformulei:ureeurinar~(g/24ore)x3+15g=proteine
(g/24ore).
Aportul zilnic minim de proteine este de 25 grame pe zi, valoare sub care apare
balan[aazotat~negativ~.
HTA gr~be#te deteriorarea func[iei renale, necesit]nd tratament. Inhibitorii enzimei

de conversie a angiotensinei sunt superiori altor antihypertensive, datorit~ efectului de
sc~derea a presiunii capilare glomerulare. Sub tratament cu IEC, creatinina seric~ poate
cre#te.Dac~cre#tereaestesemnificativ~,trebuieexclusehipovolemia(secundar~abuzului
dediuretice)sauboalarenovascular~.Lapacien[iicustenoz~bilateral~dearter~renal~sau
stenoz~ de arter~ renal~ pe rinichi unic, IEC pot produce IRA, de obicei reversibil~. Dintre
diuretice, tiazidicele sunt ineficiente la GFR mai mic de 30 ml/min, diureticele economiza
toaredepotasiusuntcontraindicate.Suntindicatenumaidiureticedeans~(furosemid2x
40mg/zisaumaimult).
Unele antihipertensive (metildopa, atenolol, captopril, enalapril ) se acumuleaz~

`n IRC. Supradozarealorapare rar,deoareceposologialorestedictat~devalorileTA.HTA
sever~ necesit~ asocieri de hipotensoare (de exemplu: diuretic de ans~ + IEC + blocant de
Ca2+/betablocant/vasodilatator).
1336
Metabolismulfosfocalcic
Terapiaosteodistrofieirenaleconst~`n:
preparatedecalciuoral,dac~exist~hipocalcemie(1g/zisubform~deCaCO3)
administrareadechelatoaredefosfa[i:CaCO3sauAl(OH)3saucombina[ii
administareaoral~de1,25(OH)2D3,0,25mg/zilapacien[iasimptomatici,lapacien[ii
cu semne biochimice de hiperparatiroidism sunt necesare doze mai mari de 1,25
(OH)2D3(0,51,5mg/zi)sauvitamin~Dparenteral50200mg/zi25OHD3sau20.000
40.000UI/zidevitamin~D3).Lapacien[iicuhipercalcemiesever~(peste12mg/dl
sau hiperfosfatemie rezistent~ la tratament cu chelatori per os, este necesar~
paratiroidectomiepar[ial~sautotal~.
Anemia
Datorit~mecanismelordeadaptare,cumarfisc~dereaafinit~[iiHgbpentruoxigen,
anemiaestebinetolerat~deuremici.Chiar`nfazeleterminalealeIRC,Hgbnuscadesub7
g/dl. Dac~ anemia este prezent~ din fazele precoce ale IRC sau este exagerat~ (Hgb sub 7
g/dl)trebuiec~utatealtecauze#ipec]tposibiltratate:
deficien[adefier(seeviden[iaz~prinm~surareaferitineisericesaustudiulm~duvei
osoase,excep[iefacbolilehepaticesauinfec[iile,`ncareestenormal~)
deficien[adefola[i
malnutri[ia
boliasociate(mielommultiplu,LES)
anemiehemolitic~microangiopatic~(HTAmalign~).
Tratamentulanemieiconst~`n:
corectareacauzelordemaisus
steroiziianabolizan[i(aueficien[~redus~#iefecteadversemultiple)
transfuziiledes]ngesuprim~`ns~produc[iadeeritropoietin~#ipetermenlungpot
produce hemosideroz~, hepatit~ B. Trebuie restr]nse numai la cei cu insuficien[~
cardiac~, coronaropatie ischemic~, v]rstnici. Tratamentul cu eritropoietin~ se poate
face`nc~dinfazapredialitic~,darareefectesecundare(HTA,episoadetrombotice).
Hiperpotasemia
Datorit~ capacit~[ii crescute a tubilor renali de a excreta K+, hiperkaliemia apare

`naintedestadiulterminaloliguricalIRC.Apare`nc~dinstadiileprecocealeIRClapacien[ii
cualdosteronismhiporeninemic.Datorit~risculuicardiac,hiperpotasemiatrebuietratat~cu:
diet~restrictiv~`nK+
r~#ini schimb~toare de ioni (1020 g de 3 ori/zi polistiren sulfonat de sodiu +
sorbitol).
Datorit~sc~deriitoleran[eilainc~rcareacuK+,trebuieevitate:
suplimenteledeK+
diureticeleeconomisitoaredeK+(triamteren,amilorid,spironolacton~)
sarecuK+,tonicecuK+
transfuziicus]ngevechi.
Acidoza metabolic~ din IRC se datoreaz~ sc~derii produc[iei de NH3, a#a `nc]t acizii
rezulta[i din metabolismul proteic #i mai pu[in ale fosfolipidelor nu mai pot fi excreta[i de
rinichi, la care poate participa #i pierderea renal~ de bicarbona[i. Acidoza metabolic~
1337
TratatdeUrologie
produce sc~derea con[inutului `n carbonat al osului #i sc~derea produc[iei renale de

1,25(OH)2D3.Estebinetolerat~p]n~c]ndbicarbonatulscadesub1517mmol/l.
Tratamentul const~ `n administrarea de NaHCO3 p.o. sau `n perfuzie i.v. Acesta

trebuieefectuatcumonitorizareaseric~aechilibruluiacidobazic#ialcalcemiei(corectarea
rapid~aacidozeimetabolicepoateprovocatetanie),iarpetermenlungasemnelorclinice
desupra`nc~rcarevolemic~(HTA,anemieprinhemodilu[ie,edeme).
Hiperlipemia
Poate fi corectat~ prin diet~ (raport acizi gra#i polinesatura[i/acizi gra#i satura[i
crescut, restric[ie de glucide) #i medica[ie (clofibrat, colestiramin~). `n IRC, terapia cu
clofibratsepoate`nso[ideefectetoxice(pemu#chiischeletici#imiocard),deoareceacidul
clofibrinicsepoateacumula.
Hiperuricemia
Nunecesit~tratamentlaaciduricsericmaimicde10mg/dl.Pesteacestevalorieste
necesartratamentcuallopurinol100300mg/zi.Dac~unpacientdezvolt~gut~`nevolu[ia
unei IRC, trebuie suspectat~ intoxica[ia cu plumb #i, dac~ diagnosticul se certific~, trebuie
tratat~cuagen[ichelatori.
Principiideadministrareamedicamentelor`nIRC
Farmacocinetica medicamentelor este alterat~ `n IRC datorit~ sc~derii elimin~rii
renale, sc~derii leg~rii de proteine, tulbur~rii metaboliz~rii lor #i farmacodinamicii lor.
Pentruoricemedicament,trebuiecunoscutcomportamentul`nIRC#isurprinseeventualele
efectesecundare:
nitrofurantoinulpoatedaneuropatieperiferic~
diureticeleeconimizatoaredeK+careproduchiperpotasemie
aminoglicozidele pot produce deteriorarea func[iei renale, pierderea auzului,
tulbur~rivestibulare
insulinapoatedahipoglicemiesever~
cimetidinaproducetulbur~ripsihice
digoxinulprezint~riscdeintoxica[iedigitalic~
penicilina#ideriva[iis~ipotdaalter~rialefunc[ieiplachetare.
Dozeletrebuieajustate(princalculematematice)laoricenivelalIRC.
Conservarea venelor antebra[ului este necesar~ `n vederea efectu~rii hemodializei,

acesteanusevorfolosipentruvenipunctur~,perfuziisautransfuzii,cisevorfolosivenelede
pe fa[a dorsal~ a m]inilor sau accese venoase centrale. Fistula CiminoBrescia trebuie
efectuat~profilacticlacreatinin~de69mg/dl,`nfunc[iederatadeprogresieaboliidebaz~
(importantlav]rstnicisaudiabeticicarenecesit~timpmailungpentrumaturareafistulei).
Preg~tireapentrudializ~sautransplantnecesit~informareapacientului#iafamiliei,
acesta trebuie informat dac~ va putea sau nu continu~ s~ lucreze sau s~ efectueze alte
activit~[isociale,terapiadegrup.
Tratamentulsimptomaticalmanifest~rilorneuromusculare
Modific~rile neuromusculare includ: sindromul de picioare nelini#tite, crampele

musculare,polineuropatia.Dac~suntsevere,estenecesar~`ncepereadializeisautransplan
tarea. Este necesar supliment de vitamine (`n special hidrosolubile), proteine (`n special la
v]rstnici)#ievitareamedicamentelorneurotoxice(nitrofurantoin,HIN,hidralazina).
1338
PrurituldinIRCaredreptcauzexerosisulpielii(tratamentcucremeemoliente),HPTH
secundar avansat (cu 1,25(OH)2 D3 sau paratiroidectomie), de multe ori cauza r~m]ne
necunoscut~#iterapiar~m]nesimptomatic~:du#urireci,sedative,antihistaminice`ndoze
mici.
Nutri[iauremicilor
Nutri[ia uremicilor cu IRC cuprinde: aport proteic #i caloric adecvat, suplimente de

vitamine#imicroelemente.Esteimportant~pentrucauremiaesteostarehipercatabolic~#i
este necesar~ pentru prevenirea malnutri[iei, ale c~rei cauze pot fi: aportul dietetic
insuficient (anorexia datorit~ toxicit~[ii uremice, medica[iei, depresiei, bolilor intercurente,
prescrierea unor diete cu con[inut prea mic de proteine, f~r~ suplimente de cetoacizi sau
aminoaciziesen[ialisauprescriereaunordietedificildeprocurat#idepreparat),cre#terea
catabolismuluiproteic(datorit~rezisten[eilainsulin~,cre#tereaniveluluisericalhormonilor
catabolici, acidoz~ metabolic~, boli intercurente), pierderi `n dializ~ (`n hemodializ~ apar
pierderi de aminoacizi, glucoz~, peptide, s]nge, `n dializa peritoneal~ apar pierderi de
proteine,aminoacizi,peptide).
Aportul proteic sestabile#te prinm~surareabalan[ei azotate, prin m~surarea ureei
urinare,raportulureeplasmatic~/creatinin~seric~,calculareaproduc[ieinetedeuree,prin
m~sur~tori antropometrice: greutate corporal~, pliu cutanat, m~surarea circumferin[ei
bra[uluiprindoz~ribiochimice:nivelulproteinelorserice,aserumalbuminei,prealbuminei,
retinolbindingprotein,transferineiserice.
Dietehipoproteice
Dietehipoproteicesuplimentatecuaminoaciziesen[iali.Dietelenumaicuproteine
de`nalt~valoarebiologic~suntrigide,monotone#ipotfigreudetolerat.Potfi`nlocuitecu
odiet~cucantitatemaimic~deproteinedevaloarebiologic~variat~`ncantitatede1520
g/zisuplimentatecuAAE,cares~asigueunaportazotatcomparabilcualuneidietecu0,6
proteine/kg/zi.
Dietehipoproteicesuplimentatecucetoacizi
Aportuldeanalogi(cetoaiAAE)caresetransform~`nAAEprinreac[iidetransami
nare `n organism, are avantajul unei produc[ii mai mici de uree. O diet~ cu 2030 g
proteine/zi+cetoanalogiaiAAEsepoate`nso[idesc~dereatoxicit~[iiuremice,cup~strarea
rezervelorproteice.Restric[iaproteic~nuestenecesar~laoRGFmaimarede25ml/min.`n
fazeleprecocealeIRC(creatinin~seric~maimic~de3mg/dl),odiet~hipoproteic~poatefi
aplicat~doarpentrua`ncetiniritmulprogresieiIRC,laace#tibolnavidietatrebuies~con[in~
0,6 g proteine/zi, dar pentru a evita riscul malnutri[iei, trebuie suplimentat cu o mic~
cantitatedeAAE(510g/zi).Schematic,`nfazeleavansatealeIRC,dup~Koppleestede60
90g/zipentruRGF`ntre2025ml/min,5070g/zipentruRGFde1520ml/min,de4055g/zi
pentruRGF`ntre1015ml/min#ide0,3g+AAEpentruRGFmaimicde5ml/min.
Necesarulenergetic`nIRC
Necesarul energetic al uremicului, dializat sau nu, nu difer~ de cel al persoanelor

s~n~toase:35Kcal/zi;dietatrebuies~con[in~suficientecantit~[ideglucide#ilipide,pentru
a preveni utilizarea aminoacizilor pentru gluconeogenez~. Necesarul energetic poate fi
crescut`nanumiteperioade(boliintercurente);acestlucrusepoaterealizaprinsuplimente,
cumarfi`ntimpulsaulasf]r#itul#edin[eidedializ~.
1339
TratatdeUrologie
Necesaruldelipide
Odiet~curaportacizigra#ipolisatura[i/nesatura[icrescutse`nso[e#tedesc~derea
trigliceridelor serice #i cre#terea HDLcolesterolului. Suplimentarea cu carnitin~ poate
sc~dea hiperlipemia; acest aminoacid este necesar transportului acizilor gra#i prin
membranelemitocondriale#iestedeficitarlahemodializa[i.Uleiuldepe#teprincon[inutul
crescut de acid linoleic, docosahexanoic, eicosapentanoic are un efect benefic asupra
tulbur~rilorlipidicedinIRC.
Necesaruldevitamine`nIRC
Aportul insuficient de vitamine `nt]lnit la uremici se datoreaz~: anorexiei, dietei

hipoproteice #i restrictive `n fosfa[i, g~tirii alimentelor `n vederea sc~derii con[inutului de
potasiu#iconsecutivdistrugereamultorvitaminehidrosolubile.
A.Piridoxin~.Hemodializa[iitrebuies~primeasc~10mg/zi,ceitrata[iconservator#i
CAPD5mg/zi.
B. Acidul ascorbic. Aportul nu trebuie s~ dep~#easc~ 100 mg/zi, deoarece excesul

poateagravahiperoxalemiasecundar~IRC#ideasemeneainterfer~cufunc[iaimun~(scade
activitateafagocitar~).
C.Acidulfolic.Dac~seconstat~nivelsericsc~zutestenecesarsuplimentarecu1mg
acidfolic/zi.
Trebuie men[ionat c~ celelalte vitamine hidrosolubile nu necesit~ a fi suplimentate

(B1,B2,acidnicotinicetc.)at]ttimpc]taportulnutri[ionalesteadecvat.
D.VitaminaA.`nIRCestecontraindicatsuplimentulcuvitaminaA(`nIRCvitaminaA
#iretinolbindingproteinsuntcrescute).
E.VitaminaEnunecesit~suplimentarelapacien[iiuremici.
Microelemente
Uneleseg~sesclaniveletoxice,altelesuntdeficitare.
1. Zinc. Deficien[a de Zn poate agrava unele din simptomele uremice: anorexie,

`nt]rzierea cicatriz~rii r~nilor, sc~derea chemotaxiei leucocitare, tulburarea acuit~[ii gusta
tive #i olfactive. Nivelul sangvin al Zn este sc~zut la uremici, dar nu reflect~ Zn total `n
organism. Dac~ exist~ suspiciunea clinic~, se poate suplimenta prin alimente de origine
animal~bogate`nZnsauacetatdeZnoralsauad~ugareadeZn`ndializatladializa[i;testul
terapeutic(princorectareasimptomelor)confirm~c~diagnosticulafostcorect.
2.Seleniu.Lapacien[iinormali,deficien[aacestuimicroelementse`nso[e#tederisc
crescut de boli cardiovasculare; este un factor de risc suplimentar la uremicii cu boli
cardiovasculare.
3. Fierul. Deficien[a de fier se datoreaz~ aportului redus #i pierderilor gastro

intestinaleprins]nger~rioculte.Trebuiemen[ionatc~pacien[iitrata[icueritropoietin~pot
dezvoltadeficien[adefier#inecesit~suplimentare.
Metodedeepurareextrarenal~
Hemodializa
Principiilehemodializei
Hemodializaesteometod~deepurareextrarenal~princarese`ndep~rteaz~toxinele
dins]ngeleuremic#iserealizeaz~echilibrulacidobazic#ihidroelectrolitic;eanupoate
1340
suplini func[iile endocrine #i metabolice ale rinichiului normal. Hemodializa const~ `n

punerea`ncontact,`nafaraorganismului,prinintermediuluneimembranesemipermeabile,
`ndializor(rinichiulartificial),as]ngeluiuremiccuosolu[ieapoas~deelectroli[i(solu[iede
dializ~ dializatul). Epurarea toxinelor uremice are loc prin dou~ procese: difuziunea #i
convec[ia.Difuziunea,procesulcelmaiimportant,const~`ntrecereasolvi[ilordincompar
timentul cu concentra[ie mai mare `n cel cu concentra[ie mai mic~. La nivelul membranei
dializorului,solvi[iipottrece,`nfunc[iededirec[iagradientuluideconcentrare,dins]ngele
pacientuluic~tresolu[iadedializ~(ex.:ureea,creatinina),fieinvers(ex.bicarbonat).
Convec[iaesteprocesulprincaresolvi[iitraverseaz~membranadializorului`ncadrul
procesuluidetransportalapei(ultrafiltrarea).Rataconvec[ieisem~soar~princoeficientul
deselec[ieS(sieving)carevariaz~`ntre0(solvi[iinutrecprinmembran~)#i1(solvi[iitrec
liberprinmembran~).
Epurareaexcesuluideap~laniveluldializoruluiserealizeaz~`ncadrulprocesuluide
ultrafiltrare (UF). La nivelul membranei semipermeabile a dializorului, apa #i substan[ele
dizolvatesemi#c~`nfunc[iedegradientuldeconcentra[ie.Ungradientdeconcentra[ieal
apei poate fi ob[inut prinro for[~ osmotic~ sau una hidrostatic~, ambele put]nd fi folosite
pentruarealizaultrafiltrarealanivelulrinichiuluiartificial,for[ahidrostatic~fiindmultmai
eficient~. Gradientul de presiune hidrostatic se ob[ine fie prin aplicarea unei presiuni
negative la nivelul compartimentului sangvin, fie prin aplicarea unei presiuni negative la
nivelul compartimentului dializatului, fie a ambelor, suma algebric~ a presiunilor din cele
dou~compartimentepoart~numeledepresiunetransmembranar~(PTM).
Echilibrulacidobazic
Uremicii prezint~ acidoz~ metabolic~ compensat~ pe cale respiratorie prin hiper

ventila[ie; pHul sangvin este la limit~ inferioar~ a normalului a (7,357,40), pCO2 este sub
normal(3035mmHg)datorit~hiperventila[iei#iHCO3sericestesc~zut(1620mEq/l).`n
hemodializ~,echilibrulacidobazicesteob[inutprinad~ugareadesistemetampon`nsolu[ia
dedializ~:acetatsaubicarbonatdesodiu.
Compozi[iasolu[ieidedializ~.Solu[iadedializ~poateficonsiderat~camedicament
#i de aceea trebuie prescris~ `n cantitatea #i cu calitatea adecvat~ fiec~rui pacient.
Compozi[iasolu[ieidedializ~estefoarteimportant~pentruob[inereaunuis]ngepurificat#i
pentru men[inerea homeostaziei hidroelectrolitice (nu numai compozi[ia chimic~ #i
caracterele fizice #i microbiologice sunt importante). Fiecare tip de solu[ie de dializ~ este
standard pentru un centru de dializ~, `n concordan[~ cu cerin[ele medicale, dar un centru
poatefolosimaimultetipuridesolu[ie`nfunc[iedepacien[i.
Abordul vascular `n hemodializ~: toate tipurile de aborduri venoase trebuie s~

respecteanumitecondi[ii:
s~asigureunfluxsangvinde200300ml/min
conectaresimpl~,rapid~#irepetabil~larinichiulartificial
s~nuproduc~,prinvolumpreamare,o`ntoarcerevenoas~carearputeaducela
supra`nc~rcarecardiac~
risc minim de complica[ii (ruptur~, hemoragie, tromboz~, infec[ii, dilata[ie
anevrismal~)
s~nuproduc~ischemieperiferic~saua[esuturilor`nvecinate
s~nu`mpiediceactivitateazilnic~,obi#nuit~apacientului.
Tipurideaccesevascularetemporare:
1)cateterizareauneivenecentrale:femural~,subclavicular~saujugular~
1341
TratatdeUrologie
2)#untarteriovenosextern(QuintonScribner);esteoanastomoz~chirurgical~care
realizeaz~unscurtcircuitarteriovenoscuajutorula2canuledinsilastic,unaintrodus~`ntro
arter~, cealalata `ntro ven~; conectarea lor se face la exterior cu ajutorul unei piese de
leg~tur~(conectorul,c~l~re[ul").Duratamediedeutilizareaunui#untexternestede612
luni.
Complica[ii
dezinser[iauneiadinansecuhemoragie
infec[ie,tromboz~
insuficien[~venoas~cronic~amembrelorinferioare
distruc[iavaselorimplicate.
Abordul vascular permanent pentru hemodializ~ const~ `n fistul~ arteriovenoas~

efectuat~cumaterialendogensauproteic.Fistulaarteriovenoas~const~`nanastomozarea
pecalechirurgical~,terminoterminal~,laterolateral~saulateroterminal~`ntreoven~#io
arter~;opartedins]ngelearterialestedeviatcupresiuneprinvenapecare,`ntimp,odilat~
(arterializareavenei),iarpere[iieicustructur~mailax~dec]taiartereise`ngroa#~;fistula
necesit~ pentru maturare minimum 3 s~pt~m]ni, dup~ care poate fi utilizat~ pentru
hemodializ~.Lafiecaredializ~,fistulasepunc[ioneaz~cu2ace(cuunanumitcalibru),prin
care se face conectarea bolnavului la circuitul extracorporeal. Cea mai folosit~ fistul~ este
fistulaCiminoBrescia,f~cut~laantebra[`ntrevenacefalic~#iarteraradial~.
Complica[ii: tromboza fistulei (poate ap~rea postoperator precoce #i tardiv),

anevrisme#ipseudoanevrisme,ischemice,precipitareainsuficien[eicardiace,infec[ia(Port,
1999).
Complica[iileacutealehemodializei
Hipotensiuneaarterial~
Factorii implica[i `n producerea acesteia sunt: ultrafiltrarea crescut~ determin~

sc~derea volumului extracelular; modific~rile intradialitice ale volumului intravascular #i
intersti[ial:lichidulscosdinspa[iulintravasculareste`nlocuitdelichiddinspa[iulintersti[ial
care intr~ `n spa[iul intravascular; tonusul vascular sc~zut prin sc~derea paradoxal~ a
tonusuluisimpatic,dealtfelnormal`ntredialize,neuropatiaautonom~,dializatulcuacetat,
insuficien[a cardiac~ congestiv~, administrarea `naintea #edin[ei de dializ~ a antihiper
tensivelor cu durat~ de ac[iune scurt~, pr]nzul din timpul #edin[ei de dializ~ ce provoac~
vasodilata[ie splanhnic~. Hipotensiunea trebuie diferen[iat~ rapid de alte condi[ii urgente:
sepsisul, hemoragie intern~, infarct de miocard, tamponad~ pericardic~, aritmie, embolie
gazoas~. Tratamentul const~ `n m~surarea frecven[~ a greut~[ii uscate, evitarea antihiper
tensivelor,administrareademidodrin~`ncazurilerefractare.
Hipoxemia
Utilizareasolu[iilordedializ~cecon[inbicarbonatse`nso[e#tedetransferulrapidal
bicarbonatului din solu[ia de dializ~ `n s]nge #i consecutiv se constat~ apari[ia alcalozei
metabolice #i hipoventila[ia secundar~. Se asociaz~ cu o eliberare crescut~ de activator
tisularalplasminogenului.Simptomatologiaesteminim~,cuexcep[iabolnavilorcuafec[iuni
respiratorii, la care poate ap~rea decompensare respiratorie, sau a celor cu afec[iuni
cardiacecarepotprezentacrizedeangin~pectoral~.
1342
Crampemusculare
Sunt mai frecvente `n a doua jum~tate a hemodializei #i sunt precedate de

hipotensiune, de obicei `n hemodializa cu ultrafiltrare crescut~, `n patogenia lor fiind
implicatehipovolemia,hiperactivitateamecanismelorvasoconstrictoare,hipoxiatisular~sau
hipocalcemia.
Reac[iialergiceacute
Reac[iilealergiceladializatsunt:tipulA(reac[ieanafilactic~):semanifest~`nprimele
minuteale#edin[eidedializ~,constau`nanxietate,urticarie,dispnee,prurit;cauzaacestui
tip de reac[ie este dat~ de nivelul de etilen oxid rezidual, substan[~ folosit~ la sterilizarea
aparatelor de dializ~ #i tipul B (reac[ii nespecifice), la care se constat~ dureri toracice #i
lombare, grea[~, prurit, apari[ia acestor simptome se face `n primele 30 minute sunt mai
pu[in `nt]lnite #i mai pu[in severe; cauza acestora const~ `n utilizarea membranelor
celulozice#iactivareacomplementului(Pritchard,2000).
Pruritul
Acestaaparelaaproximativ50%dintrehemodializa[i,fiindchiarexacerbat`ntimpul
sau imediat dup~ efectuarea #edin[ei de hemodializ~. `n patogenia acestui simptom sunt
implicate: usc~ciunea tegumentelor, hiperparatiroidismul, hiperhistaminemia, num~rul
crescutdemastocite#imonocitedegranulatelanivelulpielii.
Hemoliza
Oricehemodializ~se`nso[e#tedeungradmicdehemoliz~,datorit~traumatismului
minoraleritrocitelor`ncircuitulextracorporeal#iactiv~riicomplementului.Clinicpacientul
prezint~cefalee,grea[~,dureriabdominaleseverechiardecesprinhiperpotasemie.
Aritmii
Acestea pot fi secundare tulbur~rilor electrolitice, pot fi toxicmedicamentoase

(digital~, beta blocante) sau secundare ischemiei din cursul hemodializei. Dintre factorii
implica[i `n etiopatogenia acestora enumer~m: masa crescut~ a volumului sangvin,
cardiopatia ischemic~ preexistent~, deple[ia de K+, hipomagneziemia, durata lung~ a IRC,
pericardita, acidoza, hipotensiunea, hipoxemia, cre#terea Ca2+ ce poate induce aritmii prin
reintrare,utilizareaacetatului,v]rstaavansat~,hemodinamicadincursul#edin[eidedializ~.
S]nger~rile
`ncursulhemodializeis]nger~rilesuntsecundaresupradozariiheparinei,fibrinolizei,
coagulopatiei de consum #i se pot manifesta ca epistaxis, gingivoragii, melen~, hemate
mez~.
Accidentealehemodializei
temperaturieronate;temperaturanormal~adializatuluiestede370C#iseregleaz~
prin termostat. La temperaturi de peste 550C apare hemoliza masiv~ cu hiperpota
semiesever~#ideces
emboliagazoas~secundar~utiliz~riicircuituluiextracorporealsaucaocomplica[iea
accesuluivasculartemporar#ipoateevoluadelaosimptomatologieminim~p]n~la
colapscardiovascular.
Pericarditadiscutat~`ncapitoleleanterioare.
Sindromuldedezechilibrudedializ~
Acesta se manifest~ prin confuzie sau agita[ie, grea[~, v~rs~turi, cefalee, ame[eal~,
astenie marcat~, fascicula[ii musculare, delir, convulsii #i com~. Cauza acestui sindrom
const~`nsc~dereamairapid~aureei`nplasm~dec]tintracelular([esutcerebral).
Contaminareaapeidedializ~
1343
TratatdeUrologie
Tulbur~rihidroelectrolitice
Alcaloza metabolic~, acidoza metabolic~, hiponatremia, hipernatremia hipo/ hiper

potasemia,hipercalcemia.
Complica[iilecronicealehemodializei
Patologiabolnavuluidializatcroniccuprindeelementedatorateevolu[iei`ndelungate
a ureei al~turi de complica[ii ale tratamentului prin hemodializ~: cardiovasculare, gastro
intestinale,pulmonare,neurologice #ipsihice,osteodistrofiarenal~,tulbur~rihidroelectro
litice,metabolice,endocrine,hematologice,malnutri[ia.
Indica[iilehemodializeisunt:
pericarditauremic~
`nc~rcarealichidian~#iedempulmonarrefractarlaterapiadiuretic~
neuropatiauremic~`nspecialc]ndseasociaz~cuencefalopatieuremic~
hipertensiuneanecontrolat~terapeutic(`nspecialc]ndseasociaz~cusupra`nc~rcare
lichidian~)
s]nger~risemnificativeatribuiteuremiei
grea[~, vom~, sc~dere ponderal~ important~; ace#ti pacien[i au risc crescut de
malnutri[ie#idecomplica[iialeuremiei;trebuieavutgrij~atuncic]ndseconstat~o
sc~dereprogresiv~aniveluluisericdealbumin~
ratafiltr~triiglomerularemaimic~de10ml/min.
`n Statele Unite, conform datelor U. S. Data System, nivelul creatininei la care se

ini[iaz~ dializa este de 8,5 mg/dl. Momentul ini[ierii hemodializei depinde #i de disponi
bilit~[iletehnice(Obrador,1999).`nRom]niahemodializaseini[iaz~lavalorialecreatininei
`n jur de 10 mg/dl, dar momentul ini[ierii poate fi mai devreme, dac~ pacientul este
simptomatic. Exist~ dou~ excep[ii: v]rstnicii cu mas~ muscular~ mai mic~ #i cu valoari ale
creatininei mai mici `n mod fals, `n compara[ie cu gradul de afectare renal~ #i pacien[ii
transplanta[i cu rejet de gref~ renal~ care necesit~ revenirea mai precoce la hemodializ~,
datorit~efecteloradversealeimunosupresoarelor.Planificareapentruhemodializ~cronic~
necesit~ efectuarea din timp a fistulei arteriovenoase (la valori ale creatininei serice de 6
mg/dl).Dac~stareabolnavuluinuopermite#inuestetimppentrumaturareafistuleieste
necesarcreareaunuiabordvasculartemporar.Ladebut,pentruaevitaapari[iasindromului
dedezechilibrudehemodializ~,sefaceprinefectuareaprimelordializezilnice#idedurat~
maimic~.
Prin defini[ie, o dializ~ adecvat~ este acel nivel al dializei la care se realizeaz~
supravie[uirea optim~ a pacientului. Supravie[uirea, morbiditatea, calitatea vie[ii au fost
legatedeacestconceptalhemodializeiadecvate.Saufolositnumero#iindici,`ns~celmai
utilizatesteraportulKt/V=Ln(Ct/Co)undeCtestenivelulsericpostdializ~alprodu#ilor
de reten[ie azotat~ #i C0 este nivelul predializa al acestora. Raportul optim este de 1,2.
Stabilirea duratei tratamentului se face `n func[ie de particularit~[ile dializorului, suprafa[a
membraneidializorului,fluxulsangvin#iratafluxuluidializatului.
Hemofiltrarea
Hemofiltrarea este o metod~ de epurare extrarenal~ care const~ `n ultrafiltrarea

s]ngelui,subopresiunehidrostatic~crescut~,dealunguluneimembranesemipermeabile,
cu o permeabilitate foarte crescut~ pentru lichide. Solu[ia de dializ~ lipse#te. Substan[ele
dizolvate `n s]nge sunt `ndep~rtate prin convec[ie, proces ce este asem~n~tor cu ultra
1344
filtrarea din glomerulul uman. Cantitatea de substan[e care traverseaz~ membrana de

hemofiltrare depinde de m~rimea porilor membranei, de concentra[ia lor `n s]nge #i de
presiunea transmembranar~. Apa, electroli[ii #i alte substan[e citate sunt `nlocuite fie pre,
fie postultrafiltrare (procedee numite hemofiltrare cu predilu[ie, respectiv cu postdilu[ie).
Hemofiltratreapoatefifolosit~caterapiedesubstitu[ieafunc[ieirenaledelung~durat~la
pacien[iicuIRC,esterarfolosit~,av]ndunpre[multmaimaredec]themodializa.
Hemodiafiltrarea este o metod~ ce combin~ hemodializa (`n care transportul

solvi[ilor are loc `n principal prin difuziune) cu hemofiltrarea (transport prin convec[ie). Se
asociaz~ astfel clearenceurile mari ale moleculelor mici prin difuziune cu clearenceurile
marialemoleculelormediiprinconvec[ie.
Hemofiltrareacontinu~arteriovenoas~ reprezint~ovariant~ ahemofiltr~rii,`ncare

procesuldeultrafiltrareesteamplificatprinfolosireapresiuniiarterialeapacientului.Poate
fi folosit~ la uremici ca alternativ~ a hemodializei, av]nd anumite avantaje fa[~ de hemo
dializ~: ultrafiltrarea este autolimitativ~; este continu~ permi[]nd reajustarea constant~ a
fluidelor #i electroli[ilor #i administrarea unor cantit~[i crescute de substan[e nutritive
parenteral,f~r~risculsupra`nc~rc~riivolemiceinterdialitice;epurareasolvi[ilorarelocprin
convec[iecareareunclearencemaibunpentrumoleculelemediidec]tdifuziuneacarest~la
bazahemodializei.Demen[ionatc~echipamentulnecesaracestuiprocedeunuestescump.
Dializaperitoneal~
Folose#teperitoneulcamebran~deschimb`ntres]ngeledincapilareleintersti[iului
peritoneal#isolu[iadedializ~infuzat~`ncavitateaperitoneal~.Schimburiletransmembra
nareaulocprin:difuziune,ultrafiltrare,selec[ietransmembranar~.
C~ile de acces sunt reprezentate de catetere peritoneale speciale care se

implanteaz~pecalechirurgical~,(deschis/peritoneoscopic).Primulcateterdesiliconafost
conceputdec~treTenckoff.
Compozi[iasolu[ieidedializ~peritoneal~const~`n:
dextroz~ `nconcentra[iide1,5%,2,5%,4,25%; ultrafiltareamaxim~aparedup~34
orefolosindusesolu[iececon[inedextroz~1,5%#idup~810oreaceastafieaafost
absorbit~`nprocentfoartemaresaudiluat~#iastfelgradientulosmoticestedisipat;
pentruconcentra[iide4,25%ultrafiltrareamaxim~seatingela5ore#iultrafiltrarea
netpozitiv~nuestedisipat~pentruoperioad~de1215ore;`nprezentsunttestate
solu[iipoliglucozice,acesteaav]ndavantajulefectu~riiuneiultrafiltr~ricontinuef~r~
disipareagradientuluiosmotic
concentra[ia de Na+ este de 132134 mEq/l, pu[in mai mic dec]t `n ser (135142
mEq/L)pentruapermitetrecereaNa+#iCl
solu[iacomercial~dedializ~nucon[ineK+;`nacestfeldializaperitoneal~esteutil~`n
controlarea hiperpotasemiei `n parte prin trecerea constant~ a potasiului prin
peritoneu
solu[iile standard con[in 3,5 mEq/l calciu; cu timpul prin absorb[ia calciului din
dializat concomitent cu hiperparatirodismul secundar poate ap~rea o form~ a
osteodistrofieirenaleprezentat~`ncapitoleleanterioareboalaosoas~hipoplastic~.
Solu[iilececon[in2,5mEq/lpotrezolvaaceast~problem~;
concentra[iiledeMg2+suntde0,250,75mmoli/l,Cl95106mmoli/letc.
`n Statele Unite au fost utilizate solu[ii de dializ~ peritoneal~ av]nd la baz~

icodextrina(cugreutatemolecular~mare);aceastaesteutil~lapacien[iicu`nc~rc~ri
1345
TratatdeUrologie
lichidiene mari. Solu[iile cu aminoacizi dextrozefree sunt utile la pacien[ii malnutri[i (de
men[ionat ca suplimentare a acestora cu Lglutamin~ ce are un rol antioxidant) confer~
beneficiiunice.
Prescriereadializeiperitonealecuprindevolumuldializatului,osmolaritateaacestuia,
frecven[aschimburilor;ace#titreifractoridetermin~clearenceulsolu[ieideDP.
Indica[iiledializeiperitonealesuntmedicale,demografice,psihosociale
Indica[iileabsolutealeDP:
imposibiltateaaccesuluivascular
problemetransfuzionale
men[inereafunc[ieirenalereziduale
insuficien[acardiac~refractar~
v]rstadintre0#i5ani
necesitateadeautonomie
distan[amarelacentruldehemodializ~
considerentereligioase.
Contraindica[iileabsolutealeacesteiproceduri
boal~inflamatorieintestinal~sever~
diverticulit~activ~
boal~ischemic~
abcesabdominal
transportperitonealredus
fibroz~saurezec[ieperitoneal~maimarede50%
sindromdepresiv
intelectredus
psihoz~.
Modalit~[idedializ~peritoneal~
Dializaperitoneal~`nregimintermitent
1)DAPDdializaambulatoriediurn~relizeaz~schimburide34ore,pedurat~de
1216orezilnicf~r~aseefectuaschimburi`ntimpulnop[ii.
2) IPD dializ~ peritoneal~ intermitent~ schimburi efectuate de o ma#in~, 20 de

ore de 2 ori/s~pt~m]n~, cu 4060 de l solu[ie; `n rest, cavitatea peritoneal~ r~m]ne goal~,
esterarutilizat~,casuplimentpentruCAPD.
3)NIPDdializaperitoneal~intermitent~nocturn~:sefacschimburicuajutorulunui
aparat,timpde812ore`ncursulnop[ii,cu1520delsolu[ie,uneorisesuplimenteaz~cu
unulsaudou~schimburi`ntimpulzileicuvolumemici.
Dializ~peritoneal~`nregimcontinuu
1)CAPDdializaperitoneal~continu~ambulatorieconst~`ntreischimburimanuale
`ncursulzilei#iunulnoaptea.
2)CCPDdializaperitoneal~continu~ciclic~.Sefactreischimburi`ncursulnop[iicu
ajutoruluneima#ini#iselas~lichidul`nperitoneupentru1416ore`ncursulzilei.
1346
Complica[iiledializeiperitoneale
Principalelecomplica[iialedializeiperitoneale
1)Dializ~ineficient~
2)Malnutri[ie
3)Insuficien[~demembrane
4)Complica[iicardiovasculare
5) Peritonit~. Const~ `n prezen[a de fluid tulbure, durere abdominal~, `nso[it~ `n

propor[ii variabile de febr~, grea[~, febr~. Paraclinic se `nt]lnesc peste 100 de celule
albe/mm3 `n lichidul peritoneal sau peste 50 % PMN `n acest fluid, 95 % din cazuri sunt
datorate infec[iilor bacteriene. Agentul cauzal cel mai frecvent intanit este Staphylococcus
epidermidis. Trebuie recoltat lichid peritoneal #i decelate culturi (pentru gram pozitivi #i
negativi,rarestenecesar~hemocultura).Tratamentulconst~`nini[iereaterapieiantibiotice
empiricecares~acopereat]tgermeniigrampozitivic]t#igramnegativi#iulteriorterapie
ajustat~dup~rezultatulculturiibacteriene(Sarnak,2000).
6) Hernia. Se `nt]lne#te la aproximativ 10% dintre pacien[ii dializa[i #i este mai

frecvent~`nregiuneaombilical~,inghinal~,pericateter.
7) Rev~rsatpleural. Este mai frecvent pe partea dreapt~, la femei, poate ap~rea `n

orice moment, se poate dezvolta insidios sau rapid, clinica poate fi absent~ (descoperire
radiologic~)sauprezent]ndsemnederev~rsatpleural.Prezen[aglucozei`nlichidulpleural
este diagnostic~. Primul gest terapeutic const~ `n ini[ierea hemodializei, fiind raportate
cazuridevindecarespontan~adefectului.Nudepu[ineoriseconstat~reapari[iadefectului
mecanic`ntrecele2cavit~[idup~reini[iereadializeiperitoneale,`nacestcazsevorutiliza
agen[i sclerozan[i `n cavitatea pleural~: talc, tetraciclin~, sau chiar gesturi chirurgicale de
`nchidereadefectului.
Insuficien[arenal~cronic~decauz~urologic~
`naceast~categorie`ncadr~mst~rileuremicealc~rorsubstratanatomiccomuneste
pielonefrita cronic~ #i distrugerile lente ale parenchimului renal de orice cauz~ urologic~:
litiaz~,tumori,obstruc[ieurinar~cronic~joas~,tuberculoz~etc.
Toatebolileaparatuluiurinar,complicatecustaz~urinar~cronic~#iinfec[ie,deter
min~, prin intermediul leziunilor ureteropielocaliceale, o reac[ie inflamatorie de un tip
particularal[esutuluiintersti[iuluirenal.Aceast~inflama[ieevolueaz~prinpuseurisuccesive
#iproducemodific~ricicatricealealeparenchimului,pecareldistrugeprogresiv.Consecutiv
diminu~rii continue a [esutului func[ional, se instaleaz~ insuficien[a renal~, cu caracterele
caredecurgdinleziunilecareoproduc#ianume:
Insuficien[a renal~ apare tardiv `n cursul evolu[iei PNC, fiind precedat~ de o

`ndelungat~perioad~`ncarefunc[iileepuratoarerenalesuntcompensate.
Perioadapreuremic~
Este de obicei cunoscut~, fiind dominat~ de semnele proprii uropatiei primitive,

pestecaresesuprapun,cuperiodicitateneregulat~episoadeleinflamatoriipielonefritice.
Alteori, manifest~rile infec[iei urinare sunt reduse #i necaracteristice, astfel c~

uremia deschide aparent scena clinic~. `n acest ultim caz, diagnosticul bolii de baz~
`nt]mpin~dificult~[i,pielonefritafiinddeobiceifoarteavansat~curinichimic,scleros,u#or
deconfundatcurinichiulhipoplaziccongenital,rinichiulscleoatroficischemicetc.
1347
TratatdeUrologie
Stareauremic~
Progreseaz~ de obicei lent, cu perioade de agrav~ri #i remisiuni corespunz~toare

puseurilorinflamatoriisuccesive;fiecarepuseuadaug~noidistruc[iiparenchimatoase,astfel
c~nuserevinelapunctuldeplecare,degradareafunc[ional~renal~fiindcontinu~.
Uremiapropriuzis~
`n sensul acumul~rii sanguine a de#eurilor azotate, este precedat~ de alter~ri

urinare,const]nd`nprincipaldinpierdereaputeriideconcentrare,cuconservareadiurezei
apoase.
Aceea#i evolu[ie cronic~ o au maladiile care distrug parenchimul renal printro

combina[ie de supura[ie, cavita[ie #i infiltra[ie cu obstruc[ii intrarenale, cum sunt tubercu
loza renal~, litiaza renal~ bilateral~, tumorile parenchimatoase#i uroteliale pe rinichi unic,
sclerozeconsecutivepatologieiarterialerenale(nefropatiaischemic~).
Din acest motiv, diagnosticul de insuficien[~ renal~ se stabile#te tardiv, dac~ nu se

urm~resccomparativtestelefunc[ionalehematourinare.
`n cele ce urmeaz~, vom detalia c]teva modele fiziopatologice ale IRC de cauz~
urologic~:nefropatiaobstructiv~,nefropatiadereflux#inefropatiaischemic~.
Nefropatiaobstructiv~
Obstruc[iatractuluiurinarsepoate`nt]lni`noricemoment(inutero,`ncopil~rie,la
v]rstaadult~);sepoate`nt]lnidelameatuluretralexternp]n~lacalice;cauzelesalepotfi
benigne/maligne; congenitale/dob]ndite; extrinseci/intrinseci etc. Impactul obstruc[iei
depinde de: gradul obstruc[iei, extensia acesteia, cronicitate, condi[ia de baz~ a rinichiului
obstruat #i poten[ialul s~u de recuperare postdezobstruc[ie, de prezen[a altor factori
asocia[i(ex.:infec[iaurinar~).Vomdefinic][ivatermeni`nceleceurmeaz~:
hidronefroza este dilata[ia bazinetului sau a calicelor #i se poate asocia sau nu cu
obstruc[iaurinar~
uropatiaobstructiv~obstruc[iaanatomic~saufunc[ional~acurgeriiurineilaorice
nivelaltractuluiurinar
nefropatia obstructiv~ se refer~ la condi[ia patologic~ prin care obstruc[ia urinar~
determin~leziunirenaleanatomicesaufunc[ionale.
Prevalen[ahidronefrozeicalculat~peseriimarideautopsii`nSUAestede3,1,cu
diferen[elegatedev]rst~,cauz~sexetc.
Cauzelenefropatieiobtructive
A.Renale:
congenitale: rinchiulpolichistic,chistulrenal,chistulparapielic,obstruc[iaJPU,vase
aberantelaniveluljonc[iuniipieloureterale
neoplazice:cancerulrenal,tumoraWilms,mielomulmultiplu
inflamatorii:tuberculoz~,infec[iacuEchinococcus,litiaz~
diverse:traumatismrenal,anevrismdearter~renal~.
B.Ureterale:
congenitale: strictur~, ureterocelul, reflux ureterovezical, valve ureterale, rinichi
ectopic,ureterretrocav,sindromprunebelly
neoplazice:tumoriureteraleprimaresaumetastatice
inflamatorii: tuberculoz~, schistostomiaz~, abces retroperitoneal, ureterit~ chistic~,
endometrioz~
1348
diverse: fibroz~ retroperitoneal~ idiopatic~, lipomatoz~ pelvin~, anevrism aortic,

radioterapie,limfocel,traumatism,urinoame,sarcin~
vezicale/uretrale
congenitale: valve uretrale posterioare, fimoz~, strictur~ uretral~, hipospadias,
epispadias,hidrocolpos
neoplazice:cancerdevezic~urinar~,uretr~,penis,prostatic,
inflamatorii:prostatit~,abcesparauretral,
diverse:adenomdeprostat~,vezic~neurologic~.
`nuropatiaobstructiv~se`nt]lnescmultiplemodific~rialevariabilelorceinfluen[eaz~
hemodinamicarenal~#iratadefiltrareglomerular~.Acesteasuntdeteminatedeextensia#i
deseveritateaobstruc[iei,dac~obstruc[iaesteunilateral~saubilateral~,saudac~obstruc[ia
persist~sauafost`ndep~rtat~.
Inciden[a nefropatiei obstructive variaz~ `n raport cu v]rsta #i sexul: la copii este

relativ mare la ambele sexe; mai ales datorit~ malforma[iilor congenitale, disfunc[iilor
ureteropelvice#irefluxuluivezicoureteral,`ntre20#i60deani,nefropatiaobstructiv~este
maifrecvent~lafemei,iardup~60deanilab~rba[i.
Morfopatologie
Indiferent de sediul #i natura obstacolului, consecin[ele anatomopatologice asupra

parenchimului renal sunt asem~n~toare, dar variaz~ cu modul de instalare #i evolu[ia
modific~rilormorfologice.Cuc]tobstruc[iaestemailung~#ipielonefritaasociat~maigrav~,
leziunilerenalesuntmaisevere.Macroscopic,rinichiulini[ialapareedema[iat,cupapilemoi
#i friabile. `n cazul `n care obstruc[ia este prelungit~ #i sever~, se observ~ cre#terea de
volumarinichiuluiprindilatareaprogresiv~abazinetuluirenal`ntimpceparenchimulrenal
se sub[iaz~ progresiv. Papilele renale apar turtite, iar medulara #i corticala renal~ sunt
`ngustate.
Efectele obstruc[iei urinare complete asupra func[iilor renale sunt consecin[a

modific~rilor mecanice #i umorale declan#ate de cre#terea presiunii `n bazinet #i tubii
renali. Cre#terea presiunii tubulare duce la dilatarea tubilor #i la ruperea complexelor
jonc[ionale.`nacestfelseproduceocre#tereapermeabilit~[iitubulare#icuscurgereade
solvi[i din lumenul tubilor `n s]nge asociinduse cu diminuarea transportului sodiului `n
nefronuldistal#ireducereasecre[ieidehidrogen#ipotasiu.
Pe de alt~ parte are loc #i cre#terea presiunii intersti[iale, care are drept urmare
alterarea reabsorb[iei proximale #i `mpiedicarea mecanismului contracurent multiplicator.
Paralelcuacestefenomeneaulocmodific~riimportantealehemodinamiciirenale,produse
at]t de modific~rile mecanice, c]t mai ales de factorii hormonali (sinteza crescut~ de
prostaglandine `n rinichi). Astfel produc[ia crescut~ de prostaglandin~ PGI2 stimuleaz~
eliberarea de renin~ #i produce vasodilata[ie la nivelul corticalei renale. `n acela#i timp,
sinteza crescut~ de prostaglandin~ PGE2 produce vasodilata[ia medularei renale, inhib~
ac[iunea vasopresinei #i duce la o inhibi[ie suplimentar~ a transportului de NaCl la nivelul
ansei Henle #i nefronului distal prin inhibarea ac[iunii aldosteronului #i a transportului
clorului`nramuraascendent~aanseiHenle.Consecin[aacestormodific~rihormonaleeste
cre#tereaini[ial~afluxuluirenalcaredureaz~46ore,dup~care`ncepes~scad~progresiv,
ajung]ndla1015%dinvaloareasaini[ial~.
Aceast~ sc~dere a fluxului sangvin renal este consecin[a vasoconstric[iei renale

intense,maiales`ncortical~,declan#at~desintezacrescut~atromboxanuluiA2,underivat
al prostaglandinelor, cel mai puternic vasoconstrictor cunoscut `n prezent. Se produce, ca
1349
TratatdeUrologie
rezultat func[ional o ischemie renal~ marcat~, asociat~ cu diminuarea important~ a

num~ruluidenefronifunc[ionali.Nefroniirestan[iprezint~osc~dereafiltr~riiglomerulare,
asociat~cudisfunc[iidistale.Anomaliaceamaiimportant~estedeficituldeconcentra[iea
urinei,asociat~cudeficituldeacidifiereaurinei,av]nddrepturmareunpHurinarcrescut,
iaraciditateatitrabil~#iexcre[iadeamoniacsuntnetsc~zute.
Dezvoltarea atrofiei tubulare progresive cu disfunc[ia medularei duce, dup~ un

intervalde46s~pt~m]ni,launaspectcaracteristic,corticalafiindreprezentat~doardeun
stratsub[irede[esutconjunctivcuc][ivaglomerulirestan[i.Pr~bu#ireafunc[ieirenaleeste
accelerat~ #i agravat~ `n cazul c]nd se supraadaug~ infec[ia tractului urinar sau alter~ri
renaledenatur~imun~.Acesteadinurm~suntdeclan#atecaurmareaeliber~rii`ncircula[ie
de antigene renale, care stimuleaz~ produc[ia de anticorpi corespunz~tori. `n cazul
obstruc[ieiurinarepar[ialemaialesdac~estebilateral~,consecin[elesunt`npartediferite,
bazinetul renal poate fi dilatat, `n timp ce structura #i func[ia corticalei renale sunt relativ
bine p~strate. Filtrarea glomerular~ #i fluxul sangvin renal pot fi u#or/moderat diminuate,
iaranomaliaprincipal~esteincapacitateadeconcentrareaurinei#i/saudeficitulsecre[ieide
potasiu#ihidrogen.
Complica[iile #i prognosticul nefropatiei obstructive. O obstruc[ie urinar~ care nu

dureaz~ dec]t c]teva zile poate duce la alterarea ireversibil~ a func[iei renale. Datele
experimentalearat~c~dup~714ziledeobstruc[ieesteposibil~revenireadoar`npropor[ie
deaproximativ50%afunc[ieirenale#ide1530%dup~34s~pt~m]ni.
Riscul permanentiz~rii IRC cre#te cu durata obstruc[iei. Rec]#tigarea func[iei renale

postdezobstruc[ie este dependent~ de gradul #i durata obstruc[iei (sub 2 s~pt~m]ni) #i de
prezervareafunc[ieitubularespecificedeacidifiere.Prezen[ainfec[ieiagraveaz~evolu[ia#i
prognosticulnefropatieiobstructive(`ncazdeobstruc[ie complet~,asociat~cuinfec[ie,se
poateproducedistruc[iatotal~arinichiului`ndecursdec]tevazile,iar`ncazdeobstruc[ie
cronic~unilateral~incomplet~poatefitolerat~anidezilef~r~manifest~riclinicemajore).
Asocierea nefropatiei obstructive cu infec[ia predisupune la formarea de calculi

amoniacomagnezieni. Atunci c]nd nu se `nt]lne#te o revenire a func[iei renale postdezob
struc[ie`ncondi[iie`ncarenea#tept~mlaosc~dereavalorilorprobelordereten[ieazotat~
seindic~punc[iabiopsierenal~careaduceinforma[iiprognostice.
Nefropatiadereflux
Inciden[anefropatieidereflux
Se `nt]lne#te de obicei la copii, `n special la feti[e (inciden[a calculat~ de 0,25%).

Refluxul vezicoureteral este factorul etiologic cel mai important al pielonefritei cronice
atrofice (`n90 % din cazurile de PNC atrofic~ la copii #i `n 50 % la adul[i). Refluxul vezico
ureteral poate fi: primar sau secundar. Se `nt]lne#te `n condi[iile patologice asociate cu
presiuni vezicale mari: valve uretrale posterioare, anumite cazuri de vezic~ neurogen~,
dissinergiedetrusosfincterian~.Se`nt]lne#tedeasemenea`nsistemeleduplex(ureterulce
dreneaz~unitateasuperioar~),extrofiavezical~,ureterocelulectopic,dup~opera[iivezicale
etc.
Morfopatologie
Macroscopic, rinichiul este `n general mic, prezint~ cicatrici mari sau cicatrici mici
focalesauareaspectulunorpielonefritecroniceatrofice.Majoritateacicatricilorseg~sesc`n
poliisuperiori#iinferioriairinichiului,`ndreptulunorcalicedilatate,turtitesaudeformate.
1350
Microscopic,este caracteristic~sub[iereacorticalei renaleasociat~ cugradevariate

defibroz~#iinflam[iecronic~intersti[ial~.Seobserv~oatrofietubular~marcat~,leziunide
pseudotiroidizare intersti[ial~, iar deseori zone `ntinse `n care lipsesc glomerulii. Sau
eviden[iat#idepoziteintersti[ialedeprotein~TammHorsfall,izolatesau`nconjuratedeun
infiltratinflamatorsaudeun[esutfibrosdens.Acestedepozitesuntrareori`nt]lnite`nalte
nefropatii, fiind descrise #i `n nefropatia obstructiv~. Glomerulii pot fi normali sau pot
prezenta leziuni diverse de fibroz~ periglomerular~ sau leziuni ischemice, proliferative sau
exudative.Maicaracteristic~acesteinefropatiiesteglomerulosclerozasegmentar~#ifocal~
deseori cu hialinoz~, care apare `n peste 50% din nefropatiile de reflux. O variant~
morfopatologic~particular~anefropatieiderefluxesteformadifuz~(generalizat~)`nt]lnit~
labolnavicuRVUseverasociatcuobstruc[ie.
Patogenie
Nefropatiaderefluxestedominat~demodific~rilecreatederefluxulvezicoureteral
#i de infec[ia renal~ asociat~. RVU duce la instalarea unui reflux intrarenal (dovedit prin
cistouretrografiemic[ional~`ncazurideRVUseverc]ndsubstan[adecontrastp~trundep]n~
lacapsularenal~).Acestrefluxareodistribu[iefocal~afect]ndmaialescele2regiunipolare
alerinichilor,caresuntsediuldeelectiealeziunilorcicatricealerenalecaracteristice.Infec[ia
urinar~ este cauza principal~ a leziunilor inflamatorii tubulointersti[iale #i a proceselor
cicatricealedinnefropatiadereflux.Sepotenumera#ial[ifactori incrimina[i `npatogenia
acesteinefropatii:presiuneurinar~crescut~,trecereaconstituen[ilorurinari`nintersti[iucu
fibroz~intersti[ial~consecutiv~,reac[iiimuneasociate,detipumoralsaucelular`mpotriva
bacteriilor, antigene autologe sau constituen[ii urinari extravaza[i `n intersti[iu prin reflux
intrarenal.
Exist~orela[ieparalel~`ntreIRC#icicatricilerenale`nt]lnite`nnefropatiadereflux.
Modific~rile renale nu se `nt]lnesc de obicei `n refluxul steril. Totu#i, `n cazul condi[iilor
patologiceasociatecupresiuniintravezicalemari(valveuretraleposterioare,vezic~neuro
gen~, disinergia vezicosfincterian~), se `nt]lnesc aceste modic~ri anatomopatologice `n
absen[a infec[iei urinare. Inciden[a cicatricilor renale `n RVU este direct propor[ional~ cu
gradulrefluxului:85%laceicugradV,50%gradulIV,30%laceicugradulIII,15%gradulII
#ide510%laceicugradulI.Rezolu[iaspontan~aRVUestedirectpropor[ional~cugradul
refluxului:90%lacopiicuRVUgradulI,75%cugradulII,50%cugradulIII,40%cugradul
IV#isub5%laceicugradulV.LacopiicurefluxgradulIIIIVbilateralrezolu[iaspontan~se
`nt]lne#te`n10%dincazuri.
Principalelecomplica[iialecicatricilorrenale`nt]lnite`nRVUsunt:HTA,IRC#istadiul
uremicalIRC.Progresiac~treIRC`nRVUdepindedegradulrefluxului.Femeilecunefropatie
dereflux aurisccrescutdea dezvoltaIRC accelerat~,dac~valoareacreatinineisericeeste
maimarede2,49mg/dl.
Nefropatiaischemic~#iIRC
Cauzele acestei nefropatii sunt prin excelen[~ vasculare, `ns~ vom aminti c]teva
principii ale acestei entit~[i patologice (diagnostice, terapeutice etc.) `n rela[ia acesteia cu
insuficien[arenal~.
Pacien[iicustenozearterialerenalecaresrtic~maimultde75%dinlumenularterial,
ceafecteaz~`ntreagamas~renal~(leziunibilateralesauperinichiunic)prezint~risccrescut
deocluziearterial~complet~#ise`nso[e#tedeIRC.Indica[iaderevascularizareesteformal~
1351
TratatdeUrologie
#iaredreptscoprestabilireafunc[ieirenalelanormal.Beneficiulinterven[iilorderevascu
larizare la pacien[ii cu boal~ arterial~ unilateral~ #i rinichi controlateral normal nu este
stabilit.Dac~rinichiulcontrolateralestefunc[ional,darcuprezen[aboliirenaleparenchima
toase, revascularizarea rinichiului obstruat (arterial) poate fi benefic~ pentru anumi[i
pacien[i,darindica[iiprecisenusuntdefinite.
Ocluziacomplet~,decelemaimulteori,se`nso[e#tedeleziunirenaleireversibile.`n
unelecazuri`ns~,ocluziagradat~cudezvoltareauneicircula[iicolateralearterialesepoate
`nso[i de salvarea unit~[ii renale #i restabilirea func[iei renale la normal dup~ efectuarea
proceduriiderevascularizare.Criteriilecaresugereaz~aceast~posibilitatesunt:
1)diametrulrenalmaximmaimarede9cm
2)func[ierenal~prezent~laurografie/scintigrafierenal~
3)prezervareaglomerular~labiopsiarenal~
4)criteriiangiograficeprezen[acircula[ieicolateraleetc.
De obicei, nivelul func[iei renale este un factor de predic[ie al succesului revascu

lariz~rii `n ceea ce prive#te revenirea func[iei renale la normal. La pacien[ii cu valori ale
creatinineimaimicide3mg/dl,nivelulpostooperatoralacesteiasa`mbun~t~[it`n89%din
cazuri (Cleveland Clinic). De obicei la niveluri ale creatininei mai mari de 4 mg/dl,
revascularizarea nu aduce beneficii `n restabilirea func[iei renale, deoarece sunt prezente
procesepatologiceparenchimatoase:nefroscleroz~,emboliegr~soas~cucolesterol.Clinica
din Cleveland recomand~ efectuarea punc[iei biopsiei renale `n aceste cazuri pentru
evaluareaseverit~[iiacestor2procese#iulteriorefectuareaproceduriiderevascularizare`n
func[iederezultatulacesteia.Ratasc~deriifunc[ieirenaleesteunaltfactordeprognostical
eficien[ei procedurii de revascularizare `n special la pacien[ii cu ateroscleroz~. Pacien[ii cu
sc~dereaabrupt~afunc[ieirenalebeneficiaz~celmaimultdac~tratamentulesteinstituit`n
primele6lunideladecelareaacesteisc~deri.
Pacien[iicuboal~arterial~renal~,uremici,f~r~ocluziearterial~nusuntcandida[ila
revascularizare(av]ndcascoprecuperareafunc[ieirenale).
Trebuie men[ionat c~ aceast~ entitate constituie un domeniu comun chirurgului

urolog#ichirurguluivascular.
Din punct de vedere umoral, insuficien[a renal~ cronic~ de cauz~ urologic~ nu se

deosebe#tepreamultdeoricealt~insuficien[~renal~cronic~.Reten[iaplasmatic~deuree,
creatinin~ #i acid uric realizeaz~ cifre mai sc~zute dec]t `n formele acute, medicale,
hiperpotasemia lipse#te de obicei, iar dezechilibrele electrolitice sunt mai pu[in brutale.
Acidozametabolic~,anemiasunt`ntotdeaunaprezente#iaccentuate.Acidozase`nso[e#te
deobiceidehipercloremie.
Sindromulurinar`nIRCdecauz~urologic~
Secaracterizeaz~prindiurez~conservat~sauchiarcrescut~,poliuriafiindcuat]tmai
mare cu c]t puterea de concentra[ie tubular~ este mai sc~zut~. Episoadele acute sunt
`nso[ite de sc~derea diurezei uneori p]n~ la oligurie absolut~ dar nu p]n~ la anurie.
Greutatea specific~ urinar~ #i osmolaritatea sunt sc~zute. Urina are aspect palid, este
tulbure#ilas~depozitabundent.Reac[iaurinar~acid~saualcalin~variaz~`nfunc[iede
felulgermenilorresponsabilideinfec[iaurinar~.Cuc]tleziunilerenalesuntmaiaccentuate,
pHestemaisc~zut.Etiologiapielonefriteicroniceascendenteestedominat~deE.coli,`ns~
se`nt]lne#teasocia[iadegermeni,deobiceimultirezisten[i.`n23% dincazuri,uroculturile
suntnegative.
1352
Sindromulclinic
Sindromulclinicalinsuficien[eirenalepielonefriticevariaz~camanifestare`nfunc[ie
de vechimea bolii, gravitatea tulbur~rilor umorale #i de violen[a infec[iei urinare. Trebuie
subliniatc~`ncazulPNC,gradulreten[ieiazotatenumaipoatefisocotitunindicatorfidelal
niveluluideintoxica[iemetabolic~aorganismului.Infec[iaurinar~asociat~adaug~elemente
suplimentaredegravitate,carenupotficuantificateprindatedelaborator.A#aseexplic~
de ce bolnavii cu azotemie moderat~ se prezint~ cu stare general~ mai alterat~ dec]t ar
corespunde sindromului umoral. Ei sunt deseori necooperan[i, cu tulbur~ri neuropsihice
accentuate,denutri[i,cufaciestoxic.Tegumentulcap~t~oculoarepalidmurdar~,esteuscat
#isedescumez~.
Caracteristicele sunt accesele febrile, care sunt `nso[ite de recrudescen[a semnelor

clinicedeuremie#idesc~dereadiurezei.`nunelecazuriseg~se#tehipertensiuneaarterial~,
caurmareamodific~rilorarterioscleroticegravealevaselorrenale.Semneledigestivesunt
prezente #i constau `n grea[~, v~rs~turi, inapeten[~, constipa[ie. Datorit~ intoleran[ei
gastrice,carereduceaportulpecaleoral~,#ipoliuriei,pacien[iisuntdecelemaimulteori
deshidrata[i. `n unele cazuri sunt prezente dureri lombare cu caracter de nefralgie #i
tulbur~rivezicale.
Trebuie ad~ugate simptomele #i semnele specifice celorlalte boli urologice care

distrug parenchimul renal prin procese specifice #i care conduc la IRC: tumori renale pe
rinichi unic, tumori renale bilaterale, procese TBC extensive, boala arterial~ renal~ #i HTA
asociat~etc.
Diagnostic
Insuficien[arenal~decauz~urologic~nupunedeobiceiproblemediagnostice,ease
relev~datorit~semnelorclinice(digestive#inervoase,maiales),esteconfirmat~dedoz~rile
sangvine, iar investiga[iile suplimentare (imagistice, endoscopice etc) eviden[iaz~ leziunile
pielonefritice care o cauzeaz~. Tipice sunt modific~rile de contur renal, deforma[iile
pielocaliceale #i dilata[ia (de la moderat la sever~) a ureterului, calicelor, cu str]mtorarea
neregulat~ a infundibulelor, datorit~ fibrozei; urina tulbure #i urocultura pozitiv~ atest~
origineamicrobian~aacestorleziuni.
Histopatologicnuexist~leziunipatognomonicepielonefriticecronice,diagnosticulse
pune pe modul cum se asociaz~ aceste leziuni: distribu[ia lezional~ `n focar, topografia
radiar~acicatricilorretractile,cumenajareadezoneparenchimatoasenormale,sclerolipo
matoza intrasinusal~. Deoarece pielonefrita cronic~ ascendent~ reprezint~ complica[ia cea
maifrecvent~auropatiilorobstructive,urologuluiìrevinesarcinadepist~riifactorilorcare
provoac~stazaurinar~:disectaziacoluluivezical,refluxulvezicoureteropielic,litiazarenal~
etc.
Trebuie #tiut c~ obstacolul nu este `ntotdeauna mecanic (lezional); consecin[e

asem~n~toare asupra parenchimului renal au #i tulbur~rile dinamice ale c~ilor urinare
(obstacol func[ional). Diagnosticul acestora presupune `nregistrarea presiunilor
intracavitare.Oaten[ieparticular~`nceeaceprive#tediagnosticultrebuieacordat~litiazei
renale. Prin obstacolul pe care `l produce `n c~ile de excre[ie, prin fenomenele iritative #i
traumatismulmecanicasupramucoaseiurinare,litiazarenal~esteunadincauzelefrecvente
alepielonefriteicroniceascendente.Prezen[acalculilorpeoradiografiedirect~nuimpune
`ns~obligatoriuaceast~rela[ie.Nurareoripielonefritaareocauz~joas~,iarcalculiirenaliapar
1353
TratatdeUrologie
prin precipitarea secundar~ `n cavit~[ile urinare dilatate, cu urin~ stagnant~. Aceast~

diferen[iereestenecesar~,deoarecepoateaveaconsecin[eterapeutice.Nuvorfiomi#idin
diagnosticuldiferen[ialnicicalculiiradiotransparen[i,carepotfidetecta[iprinUPR/examen
CTabdominopelvin.
Prognostic
Instalarea insuficien[ei renale semnific~ `nceputul perioadei finale `n evolu[ia

pielonefritei ascendente, deoarece reten[ia azotat~ nu apare dec]t `n stadiile avansate de
distrugerea scleroatrofic~ a parenchimului renal. Aceasta nu `nseamn~ `ns~ abandonarea
bolnavului,deoarecetratamentuladecvatpoate`ncetiniprogresiunealeziunilor#iprelungi
via[abolnavului.
Tratament
Nuvomreveniasupram~surilorterapeuticenespecificeaplicabileoric~reiformede
uremie cronic~. Dieta hipoproteic~ bogat caloric~, controlul riguros de intr~riie#iri,
medica[ia anabolizant~, vitaminoterapia pot diminua amploarea tulbur~rilor umorale #i
ameliorastareaclinic~abolnavului.Acestem~suriapar[inspecialistuluinefrolog.
Vom aborda `n cele ce urmeaz~ tratamentul nefropatiei obstructive. Tratamentul

specific tuberculozei de aparat urinar, tumorilor pe rinchi unic, tumorilor bilaterale,
atitudineaterapeutic~`nrefluxulvezicoureteral,`nbolilearterialerenaleetc.vorfiabordate
`ncapitoleleprezentate`nacesttratat.
`n tratamentul nefropatiei obstructive #i pielonefritei cronice secundare, esen[ial

r~m]ne tratamentul cauzal, singurul care rupe cercul vicios al celor doi factori patogenici
principali:infec[ia#istazaurinar~.
Antibioterapia
Estecunoscut~slabaeficacitateatratamentuluiantibiotic`npielonefritaascendent~.
Prezen[aIRCadaug~dificult~[isuplimentare#iimpunealegereaunuiantibioticcare:
s~nufienefrotoxic
s~nuseeliminemaialesprinfiltrareaglomerular~
s~nuaib~ac[iunecatabolizant~
s~ poat~ fi administrat vreme `ndelungat~ f~r~ s~ accentueze tulbur~rile gastro
intestinaleexistente.
`nfunc[iedeacestecriterii,vomrecurgelaindica[iileantibiogramei,[in]ndseamade
sinergismele, antagonismele #i competi[ia tubular~ a antibioticelor. Eficacitatea lor va fi
controlat~ `n func[ie de urocultur~ cantitativ~ #i leucocituria minutat~. `n aceast~ faz~ de
insuficien[~renal~,instila[iileintrapielice de antibioticesauantisepticesuntcontraindicate
(datfiindrisculdeextensieparenchimatoas~ainfec[ieiconsecutivcateterismuluiureteral)
ca #i admnistrarea local~ sau general~ de hormoni corticosteroizi `n speran[a de a stopa
progresia sclerozei retractile intersti[iale. Dozele #i posologia antibioticelor depinde de
gradul insuficien[ei renale cronice. Antibioticele al c~ror timp de `njum~t~[ire `n ser este
foarte pu[in influen[at de insuficien[a renal~ sunt cloramfenicolul, eritromicina, clor
tetraciclinele,novobiocina,lincomicina,cefalotinele#ipenicilinelesinteticeadministratepe
caleoral~.Dat~fiindexcre[iarenal~redus~,cuodoz~obi#nuit~de11,5gputemmen[ine
un nivel eficace de colistin~, streptomicin~, kanamicin~ timp de 710 zile. Mai mult de
jum~tate din medicamentele antibiotice cunoscute p]n~ `n prezent au efecte nefrotoxice.
1354
Cele ce trebuie evitate sunt polimixina B, amfotericina B, polimixina E, bacitracina,

neomicina #i mai pu[in rigid kanamicina, streptomicina. Sunt bine tolerate penicilinele
sintetice, cloramfenicolul, sulfatul de gentamicin~. Nu trebuie pierdut din vedere c~
sterilizarea urinei este iluzorie, indiferent de antibioticul / schema folosit~, c]nd excre[ia
renal~ a antibioticelor este insuficient~, c]nd `n c~ile urinare exist~ un corp str~in (calcul,
cateteretc.)#iat]ttimpc]tdrenajulurinaresteefectuatincorect.
Interven[ia chirurgical~ are drept scop suprimarea hiperpresiunii #i ameliorarea pe

c]tposibiladinamiciic~ilorurinare,singuramodalitatedeastopaprogresiauremiei.Riscul
operator la ace#ti pacien[i este crescut, bolnavii au resurse de adaptare sc~zute la orice
form~ de stres, iar procesele de cicatrizare sunt diminuate. Se poate `nt]mpla ca rinichiul
grav afectat s~ nu poat~ face fa[~ solicit~rilor actului operator #i bolnavul s~ decedeze `n
cursulevolu[ieipostoperatoriiprinacutizareauremieisaucolapsbacterian.
Dac~ `n trecut abstinen[a chirurgical~ `n uremiile avansate era regul~, prin perfec
[ionarea mijloacelor de reanimare, apari[ia antibioticelor foarte active, a mijloacelor de
epura[ieextrarenalescadrisculoperator.Hemodializaamelioreazastareaclinic~#ibiologic~
a bolnavului uremic, corecteaz~ tulbur~rile de coagulare, scade receptivitatea la infec[ie.
Totu#i hemodializa nu scade presiunea crescut~ `n c~ile urinare #i nici nu `mpiedic~
agravarealeziunilorrenale,prinurmarenupoatefisubstituit~interven[ieichirurgicalesau
endoscopice, singurele capabile s~ suprime sau s~ amelioreze hiperpresiunea din c~ile
urinare. Acest procedeu poate fi utilizat at]t preoperator, ca o excelent~ metod~ de
preg~tireabolnavuluiuremic,c]t#i`nmomentelecriticealeevolu[ieipostoperatorii.Cutot
aportulhemodializei,alantiobioticelor#ialmetodelormodernedereanimare,majoritatea
acestorbolnavisuntincapabilis~suporteinterven[iichirurgicalelaborioase.Sevarecurgela
tehnici operatorii simple, care s~ decomprime c~ile urinare #i s~ restabileasc~ dinamica,
cru[]nd la maximum parenchimul renal, evit]nd ischemierea intraoperatorie a rinichiului #i
lu]nd m~suri corespunz~toare pentru `mpiedicarea puseurilor infec[ioase. Procedeele care
deriv~ urina la piele #i folosesc un cateter pentru acest lucru (nefrostomia, ureterostomia
cutanat~)rezolv~satisf~c~torhiperpresiunea din c~ile urinare,darnurestabilescdinamica
normal~ a c~ilor excretorii. Cateterul folosit pentru drenajul urinar are drept consecin[~
aperistaltismul, infiltrarea inflamatorie a submucoasei #i infec[ii ascendente, al c~ror efect
combinatsetraduceprinaccentuareadilata[iei,precipitareacalculoas~,agravareainfec[iei
#i a uremiei. `n principu, vor fi evitate sau rezervate numai bolnavilor cu stare general~
foartealterat~,deoarecepotfiexecutaterapid#isubanestezielocal~.
Dintre deriva[iile urinare interne care asigur~ continen[~, vom lua `n discu[ie
ureterocolostomia.Procedeulseexecut~relativsimplu#inunecesit~colectoareexternede
urin~.Are`ns~marelehandicapdeatransferahiperpresiuneadincolon(uneori#imateriile
fecale) bazinetului, la care se adaug~ riscul stenozei anastomozelor ureterointestinale, cu
agravareaazotemiei,hipercloremiei#iacidozei.Vafiindicat~numaiaceloradintrebolnavii
uremici care nu accept~ sub nici un motiv o deriva[ie urinar~ cutanat~ sau a c~ror boal~
primar~esteunneoplasmextins#iinextirpabil,decicuperspectiv~desupravie[uireredus~.
Procedeuldederiva[ieurinar~careprotejeaz~celmaibinefunc[iarenal~,cupre[ul
uneiinfirmit~[isocialesuportabile,esteureterostomiatransileal~tipBricker.Conductulileal
asigur~drenajulliberalurineisprepungacolectoare,f~r~intermediulcateterelorureterale
#ipermite,dac~estecazul,conversiac~trealttipdederivia[ieurinar~.
1355
TratatdeUrologie
Deriva[iileurinaredescrisepotfiutilizatelapacien[icuuremieincipient~,fiedup~ce
stareabolnavuluiafostredresat~printronefrostomieprealabil~.Trebuieamintitc~rezec[ia
endoscopic~ a colului vezical, ureterostomia, in situ, drenajul modelant cu sonde plastice
inserate sub ghidaj cistoscopic #i chiar simpla sond~ uretrovezical~ pot redresa o stare
uremic~aparentf~r~ie#ire.
Sarcina esen[ial~ a urologului const~ `n a recunoa#te c~ pielonefrita ectaziant~

uremigen~ pe care o `ngrije#te are o component~ chirurgical~, pe care este obligat s~ o
rezolve. De multe ori, distruc[ia renal~ este a#a de avansat~ (pionefroze bilaterale, tumori
bilaterale,acelea#ileziuniperinichiunicetc.)`nc]tniciunprocedeuchirurgicalnumaipoate
recupera nimic, iar via[a bonavului este amenin[at~ de uremie, c]t #i de boala de baz~
(cancer,septicemieetc.).Av]nd`nvederec~riscurilebolnavului`ndializ~cronic~suntmai
micidec]taleunuipacientcucancerabandonatsepoateefectuaceeaceurologuldecadelor
precedente nici nu `ndr~znea s~ se g]ndeasc~ nefrectomia bilateral~/nefrectomia rini
chiuluiunicurmatededializ~cronic~sautransplantarearenal~.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
AgodoaL,EknoyanG,IngelfingerJ,etal.Assessmentofstructureandfunctioninprogressiverenal
disease.KidneyIntSuppl1997;63:S144S150.
Bhathena DB, Julian BA, McMorrow RG, et al. Focal sclerosis of hypertrophied glomeruli in solitary
functioningkidneysofhumans.AmJKidneyDis1985;5:226232.
Boton R, Gaviria M, Batlle DC Prevalence, pathogenesis, and treatment of renal dysfunction
associatedwithchroniclithiumtherapy.AmJKidneyDis1987;10:329345.
BrennerBM,MackenzieHSNephronmassasariskfactorforprogressionofrenaldisease.KidneyInt
Suppl1997;63:S124S127.
BrennerBM,MilfordELNephronunderdosing:Aprogrammedcauseofchronicrenalallograftfailure.
AmJKidneyDis1993;21:6672.
BrunsFJ,SeddonP,SaulM,etal.Thecostofcaringforendstagekidneydiseasepatients:Ananalysis
basedonhospitalfinancialtransactionrecords.JAmSocNephrol1998;9:884890.
CampbellWalshUrology2007vol.II:13411353.
CampeseVMNeurogenicfactorsandhypertensioninrenaldisease.KidneyInt2000;57(Suppl75):S2
S6.
Chertow GM, Johansen KL, Lew N, et al. Vintage, nutritional status, and survival in hemodialysis
patients.KidneyInt2000;57:11761181.
ChertowGM,MilfordEL,MackenzieHS,etal.Antigenindependentdeterminantsofcadaverickidney
transplantfailure.JAMA1996;276:17321736.
CraigJC,IrwigLM,KnightJF,etal.Doestreatmentofvesicouretericrefluxinchildhoodpreventend
stagerenaldiseaseattributabletorefluxnephropathy?Pediatrics2000;105:12361241.
EdelsteinCL,LingH,SchrierRWThenatureofrenalcellinjury.KidneyInt1997;51:13411351.
EschbachJW,EgrieJC,DowningMR,etal.Correctionoftheanemiaofendstagerenaldiseasewith
recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase I and II clinical trial. N Engl J Med
1987;316:7378.
GarrettPJ,BassPS,SandemanDDBarker,Brenner,andbabiesearlyenvironmentandrenaldisease
inadulthood.JPathol1994;173:299300.
HakimRM,LazarusJMBiochemicalparametersinchronicrenalfailure.AmJKidneyDis1988;11:238
247.
Hunsicker LG, Adler S, Caggiula A, et al. Predictors of the progression of renal disease in the
ModificationofDietinRenalDiseaseStudy.KidneyInt1997;51:19081919.
1356
17. Lopes AA, Port FK The low birth weight hypothesis as a plausible explanation for the black/white
differences in hypertension, noninsulindependent diabetes, and endstage renal disease. Am J
KidneyDis1995;25:350366.
18. MitchWEDietarytherapyinuremia:Theimpactonnutritionandprogressiverenalfailure.KidneyInt
2000;57(Suppl75):S38S43.
19. NationalInstitutesofHealth:UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)AnnualDataReport.Bethesda,
Md,NationalInstituteofDiabetesandDigestiveDiseases.
20. NIHConsensusStatementMorbidityandmortalityofdialysis.AnnInternMed1994;121:6270.
21. NovickAC,GephardtG,GuzB,etal.Longtermfollowupafterpartialremovalofasolitarykidney.N
EnglJMed1991;325:10581062.
22. ObradorGT,AroraP,KauszAT,etal.LevelofrenalfunctionattheinitiationofdialysisintheUSend
stagerenaldiseasepopulation.KidneyInt1999;56:22272235.
23. Oldrizzi L, Rugiu C, De Biase V, et al. The place of hypertension among the risk factors for renal
functioninchronicrenalfailure.AmJKidneyDis1993;21:119123.
24. Owen WJ, Roberts J, Alexander S, et al. National Kidney FoundationDialysis Outcomes Quality
Initiativeclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisadequacy.AmJKidneyDis1997;30(Suppl2):S15
S66.
25. Pereira BJ Optimization of preESRD care: The key to improved dialysis outcomes [clinical
conference].KidneyInt2000;57:351365.
26. PesceCGlomerularnumberandsize:Factsandartefacts.AnatRec1998;251:6671.
27. PortFKMorbidityandmortalityindialysispatients.KidneyInt1994;46:17281737.
28. Pritchard S Comorbidities and their impact on outcome in patients with endstage renal disease.
KidneyInt2000;57:S100S104.
29. ProcaETratatdePatologieChirurgical~,vol.VII,Urologie,1982.
30. Sarnak MJ, Jaber BL Mortality caused bysepsis inpatientswithendstage renal diseasecompared
withthegeneralpopulation.KidneyInt2000;58:17581764.
31. SinescuIUrologieClinica,EdituraMedical~Amaltea,1998.
32. VanBiesenW,VanholderRC,VeysN,etal.Anevaluationofanintegrativecareapproachforend
stagerenaldiseasepatients.JAmSocNephrol2000;11:116125.
1357
Capitolul16.Dializa`npatologiaurologic~
Capitolul
16
DIALIZA
Dr.CAP#ADUMITRU
Dr.GHEORGHECHIRIACBABEI
1359
TratatdeUrologie
Cuprins:
Dializa`npatologiaurologic~1361
Dr.Cap#aDumitru
Dategenerale1361
Metodededializ~1362
DiaIiza`ninsuficien[arenal~acut~decauz~urologic~1362
Indica[iiledializei`nIRA1364
Dializa`ninsuficien[arenal~cronic~decauz~urologic~1366
Etiologiainsuficien[eirenalecronicedatorat~afec[iunilorurologice1367
Complica[iiurologicelapacien[iicudializ~cronic~1368
Epurareaextrarenal~`npatologiaurologic~pediatric~1369
Dr.GheorgheChiriacBabei
1360
Dializa`npatologiaurologic~
Dr.Cap#aDumitru
Dializa#ialtemetodedeepura[ieextrarenal~,`mpreun~cutransplantulrenal,sau
impus`npracticamedical~cametodeeficacedetratament,`ncadrulterapieiintegratede
`nlocuire a func[iilor rinichiului, pentru asigurarea nu numai a supravie[uirii, dar #i a unei
recuper~ri medicale #i sociale pe timp `ndelungat, uneori de zeci de ani, a bolnavilor cu
insuficien[~renal~.
Afec[iunileurologicenusesitueaz~,cainciden[~sauprevalen[~,peprimelelocuriale
cauzelor care conduc la insuficien[~ renal~ acut~ sau cronic~ ce necesit~ tratament prin
dializ~,nefropatiilevasculare,glomerulare#ichiarceleereditarefiindmaifrecvente.Totu#i
istoricul dializei arat~ c~ aceasta a fost ini[ial aplicat~, mai ales `n unele [~ri europene, `n
serviciideurologie.Primele4aparatedehemodializ~detipKolff,fabricate`nSUA,trimise
`n Europa, au fost destinate clinicilor de urologie. `n Rom]nia, primele hemodialize au fost
efectuatedeE.Proca`nClinicadeUrologiecondus~deTh.BurghelelaSpitalulPanduridin
Bucure#ti.
Dategenerale
Termenul de dializ~, introdus `n #tiin[~ de chimistul Thomas Graham la mijlocul

secolului al XIXlea, define#te schimburile de electroli[i care se produc `ntre dou~ solu[ii
apoasecarecon[insolvi[idiferi[isau`nconcentra[iidiferite,desp~r[iteprintromembran~
semipermeabil~.
`n dializa terapeutic~ din practica medical~ una din cele dou~ solu[ii este repre
zentat~des]ngeleuremiciarcealalt~estesolu[iadedializ~.Aceastadinurm~esteosolu[ie
apoas~cuelectroli[i(sodiu,potasiu,calciu,magneziu,clor,bicarbonat),cusauf~r~glucoz~.
Concentra[iile solvi[ilor din solu[ia de dializ~ sunt astfel stabilite `nc]t s~ corecteze marile
tulbur~rielectrolitice#iacidobazicedininsuficien[arenal~.
Membranelesemipermeabilefolosite`ndializaterapeutic~suntartificialemembra
nedinceluloz~esterificat~#imembranesinteticesauomembran~natural~,peritoneul.
Dializa,adic~transferulsovi[ilor#iapeiprinporiimembraneisemipermeabile,`ntre
plasm~#isolu[iadedializ~,seproduceprininterven[iaurm~torilorfactori:
Difuziunea. Diferen[a de concentra[ie a unui solvit `ntre cele dou~ solu[ii dicteaz~
sensul`ncareacestatraverseaz~membrana:dinsolu[ia`ncareconcentra[iasaeste
maimare`ncealalt~solu[ie.Difuziuneaestemaxim~pentrusubstan[elecugreutate
molecular~mic~,sub500daltoni(uree,creatinin~,aciduric,electroli[i,glucoz~#.a.)
esteredus~pentrusubstan[elecugreutatemolecular~medie(50060.000daltoni)#i
nul~pentrusubstan[elecugreutatemolecular~mareproteine.
Osmoza. Diferen[a de presiune osmotic~ dintre cele dou~ solu[ii dicteaz~ ca mole
culeledeap~dinsolu[iacupresiuneosmotic~maimic~s~traversezemembranade
dializ~sprecealalt~solu[ie.
Ultrafiltrareaconvec[ia se produce datorit~ diferen[ei de presiune hidrostatic~, `n
cazulhemodializei,saudiferen[eidepresiuneosmotic~,`ncazuldializeiperitoneale,
dintre cele dou~ solu[ii. Volumul ultrafiltratului este propor[ional cu m~rimea
presiunii hidrostatice transmembranare. Ultrafiltratul este compus din apa plasma
tic~#iconstituen[iidinplasm~carepottraversaporiimembraneidedializ~.
La cele trei principii fizicochimice, care concur~ la realizarea dializei se adaug~
1361
TratatdeUrologie
capacitateamembraneiartificialeadializoruluideaabsorbisolvi[idinplasm~,care
suntfixa[ilasuprafa[a#i`nporiimembranei.
Metodededializ~
Hemodializa este metoda de dializ~ cea mai larg aplicat~. Aparatul de hemodializ~
asigur~circula[iaextracorporal~as]ngeluiprinrinichiulartificial,denumit#idializor,`ncare
seproducedializa.Prindializorcircul~#isolu[iadedializ~,preparat~deaparat,desp~r[it~
des]ngeprinmembranadedializ~adializorului.
Dializa peritoneal~ folose#teca membran~ de dializ~ peritoneul. Solu[ia de dializ~,
cu concentra[ii diferite de glucoz~, se introduce prin cateterul peritoneal `n cavitatea
peritoneal~,under~m]ne412ore,timpnecesarpentruproducereadializei,prinschimburi
de ap~ #i solvi[i `ntre aceast~ solu[ie #i plasma din capilarele sangvine peritoneale. Dup~
epuizarea timpului necesar dializei solu[ia intraperitoneal~ este drenat~ prin cateterul
peritoneal,princareseintroducealt~solu[ie,proasp~t~.Tehnicaceamailargfolosit~este
dializa peritoneal~ continu~ ambulatorie, `n care bolnavul `#i face la domiciliul s~u 4
schimburi/24 ore, zilnic. Schimburile de solu[ii peritoneale se efectueaz~ manual sau cu
ajutorulaparatelordedializ~peritoneal~(dializaperitoneal~automat~).
Hemofiltrarea folose#te dispozitive hemofiltre care au o mare capacitate de
ultrafiltrare: 28 litri din volumul plasmatic sunt filtra[i pe or~. Pentru prevenirea hipovo
lemieivolumulultrafiltrateste`nlocuitpermanentdeaparatuldehemofiltrareprinintrodu
cerea`ncircuitulsangvinextracorporalasolu[ieisterilede`nlocuire.Hemofiltrareanunece
sit~solu[iededializ~,epurareasubstan[elordins]ngef~c]ndusenumaiprinultrafiltrare,nu
#iprindifuziuneca`ncazulhemodializei#idializeiperitoneale.Hemofiltrareaseefectueaz~
intermitent, cu ajutorul aparatului de hemofiltrare, sau continuu prin cateterizarea unei
artere#iuneiveneperiferice,`ntreacesteaplas]ndusehemofiltrul.
Hemodiafiltrareaconst~`nefectuareaconcomitent~ahemodializei#ihemofiltr~rii,
prinutilizareaunordializoarecumarecapacitatedeultrafiltrare.
Hemoperfuzia, rar aplicat~, se bazeaz~ pe marea capacitate de adsorb[ie a unor
particuledec~rbuneactiv.Hemoperfuzorulcon[ineparticuleadsorbante,dinc~rbuneactiv
sau r~#ini neionice macroporoase, acoperite cu membrane sub[iri de dializ~, din albumin~
saudiacetatdeceluloz~.Prinhemoperfuzorcircul~s]ngele,dincaresunt`ndep~rtateunele
substan[e,prinadsorb[ie.Metodaestefolosit~maiales`nintoxica[iiacute.
DiaIiza`ninsuficien[arenal~acut~decauz~urologic~
Inciden[a insuficien[ei renale acute (IRA) care impune aplicarea terapiei prin dializ~
estede200276bolnavi/1milionlocuitori/an(LemeireN.,2003).
Inciden[a IRA `n serviciile de terapie intensiv~ este de 19% `n cazurile cu sepsis,
cre#tela23%`nsepsisulsever#ila54%`nsepsisul`nso[itde#oc(RangelFrausto,1995).IRA
de cauz~ urologic~ se `nt]lne#te destul de frecvent #i apare `ntro multitudine de situa[ii
patologice,celmaides`nt]lnitefiindprezentate`ntabelul1.
Uniiautoriconsider~incorect~clasificareaetiopatogenic~acauzelorIRA,`nprerena
le,renale#ipostrenale,deoreceindiferentdesegmentulanatomiclacareac[ioneaz~ini[ial
agentuletiologic,`nfinalefecteleacestuiaseexercit~lanivelulparenchimuluirenal(ProcaE,
1984).P~str~mtotu#iaceast~clasificaretradi[ional~#ilargacceptat~#i`nprezentdeoarece
eviden[ierea mecanismului patogenic care provoac~ ini[ial suferin[a renal~ are consecin[e
terapeutice, prin corectarea acestuia exist]nd posibilitatea prevenirii sau amelior~rii leziu
1362
nilorrenalesevere.
Tabelul1.Cauzeurologicedeinsuficien[~renal~acut~(dup~UrseaN,2006,modificat).
IRAprerenal~
Hipovolemieprin pierderihidroelectrolitice:
1.Hemoragii
2.Vasodilata[ieperiferic~:
SepsiscugermeniGramnegativi
Reac[iianafilacticesistemice
IRArenal~
I.Necroz~tubular~acut~
1.Ischemieprincre#terearezisten[eivascularerenale(vasoconstric[ie):
Postoperator
Anestezie
Embolie,tromboz~saustenoz~ dearter~ sauven~ renal~
Medicamentevasoconstrictoare(ciclosporin~)
2.Toxiceexogene:
Antiinfec[ioase (aminoglicozide, cefalosporine, amfotericin~ B, rifampicin~, vancomicin~,
acyclovir#.a.)
Alte medicamente (acetazolamid~, aminofenazon~, colchicin~, sulfamide, substan[e iodate de
contrast,cisplatinum)
Anestezice(enfluran)
Imunosupresoare(ciclosporin~,FK506,rapamicin~)
3.Toxiceendogene:
Hemoglobin~(hemoliz~printransfuziedes]ngeincompatibil,infec[iicugermenianaerobi)
Mioglobin~(mioliz~prindistrugerimaritisulare)
4.Infec[iisistemicegrave
5.Reac[iiimunalergicelaallopurinol,rifampicin~,sulfamide,azathioprin~,ampicilin~#.a.
6.Tulbur~rimetabolice:hiperuricemie,hipercalciurie,hiperoxalurie
II.Nefropatiiintersti[iale
1.Nefrit~intersti[ial~alergic~indus~ demedicamente(peniciline,rifampicin~ #.a.)
2.Nefrit~intersti[ial~acut~provocat~ deagen[iinfec[io#i
III.Leziunivasculare
1.Inflamatorii:rejetacutdegref~ renal~
2.Ocluziavaselormariprintraumatism,invazietumoral~,trombozabilateral~ avenelorrenale
IRApostrenal~
1.Obstruc[iibazinetale:calculcoraliform,[esutnecroticpapilar#.a.
2.Obstruc[iiureteralebilaterale:
Extraureterale: tumori, fibroz~ retroperitoneal~, hematoame retroperitoneale, anevrism aortic,
ligaturiaccidentalealeureterelor,ureterretrocav
Intraureterale: litiaz~, fragmente de papil~ necrozat~, cheaguri de s]nge, puroi, conglomerate
fungice,edemdup~ureteropielografieascendent~,tumoriureterale,ureterocel
3.Obstruc[ievezicoprostatic~printumori,litiaz~ vezical~,cheagurides]nge,ruptur~traumatic~ a
vezicii,obstruc[iedecolvezical
4. Obstruc[ii uretrale: stricturi, litiaz~, tumori, valv~ uretral~ posterioar~ #i anterioar~, fimoz~,
malforma[ii
`nliteraturadespecialitatesuntsemnalateunelesitua[iipatologicespecialecareau
provocat IRA: obstruc[ie ureteral~ bilateral~ dup~ apendicectomie (Seeberg LT, 2005), sau
dup~ necroz~ papilar~ acut~ la copil (Gordon M, 2007), sau prin bol de fungi Candida
albicans (Shimada S, 2006). Nu este neobi#nuit ca rezec[ia transuretral~ a prostatei s~ se
complicecuIRA(TarrassF,2007).`ncadrula#anumituluisindromdecompartimentIRAse
1363
TratatdeUrologie
poateinstalaprinrabdomiolizaconsecutiv~ischemieiprelungitelanivelulmembrelorinfe
rioarelabolnavii`npozi[ieTrendelenburgsau/#iLloydDavies`ntimpulinterven[iilorchirur
gicale `ndelungate, de peste 3 ore, `n chirurgia pelvin~ urologic~ (Kochiashvili D, 2007),
ginecologic~(PetersP,1994)saucolorectal~(PerezRO,2004).
`n cazuistica noastr~ din perioada 19962006, cauzele de IRA urologic~ care au
necesitatterapieprindializ~,aufosturm~toarele:
Obstruc[iiurinare66,7%
Sepsis19%
Substan[eiodatedecontrast9,5%
Tromboz~deartererenale4,8%.
Indica[iiledializei`nIRA
Multe din cazurile de IRA nu necesit~ epurare extrarenal~, terapia conservatoare,

medical~#i/sauchirurgical~,`nfunc[iedeetiologie,fiindeficient~,maialesdac~seaplic~la
timp,cuscoppreventiv.
Totu#i nu trebuie omisprincipiul instituirii dializei la momentul oportun, `naintede

instalareamarilortulbur~rimetabolice provocatedeIRA.Acesteaaparmaiales`ncazurile
cu oligoanurie dar #i `n IRA cu p~strarea diurezei monitorizarea parametrilor bioumorali
trebuie f~cut~ cu mare aten[ie #i frecven[~. Nu trebuie insistat mult timp cu terapia
conservatoare #i se va institui epurarea extrarenal~ `n urm~toarele situa[ii (Schrier RW,
2004):
hiperhidratare
hiperpotasemie
altetulbur~risevereelectrolitice#iacidobazice
hipercatabolism,reten[ieazotat~cuureeseric~>100mg/dlsau/#icreatininaseric~
>8mg/dl
pericardit~,altemanifest~riuremice
`n cazurile cu oligoanurie, lipsa r~spunsului diuretic la 24 ore dup~ corectarea
parametrilorhemodinamici#iadministrareadeFurosemid.
De#i diureticele de ans~ sunt folosite ca medica[ie de rutin~ `n IRA rezultatele nu

suntconcludente.Analizadatelordinliteratur~arat~c~utilizareadiureticelordeans~,de#i
cre#tevolumulurinar,nuamelioreaz~mortalitatea#inucre#terataindependen[eifa[~de
terapiadesubstitu[ierenal~(BagshawSM,2007).
Reluarea diurezei #i instalarea uneori a poliuriei, mai ales dup~ `nl~turarea
obstruc[iei urinare `n cazurile de IRA postrenal~, nu semnific~ vindecarea IRA. Starea
bolnavuluisepoateagravadatorit~pierderilorhidroelectroliticeurinare,reten[iaazotat~se
poateaccentua.Epurareaextrarenal~trebuiecontinuat~p]n~cecapacitateadeconcentrare
a urinii este ameliorat~ semnificativ, `nc]t s~ asigure men[inerea `n limite fiziologice a
parametrilorbioumorali.
`ngrijirea bolnavului urologic cu IRA trebuie asigurat~ de o echip~ medical~
complex~,format~dinurolog,terapeutintensiv#inefrolog(CanaudB,2003).Deseorieste
necesar consultul cu al[i speciali#ti. Medicul urolog trateaz~ afec[iunea care a provocat
instalarea IRA, terapeutul intensiv asigur~ terapia de baz~ #i men[inerea parametrilor
hemodinamici#ibioumorali`nlimitec]tmaiapropiatedecelefiziologice,iarnefrologul,`n
afar~ de conducerea #edin[elor de dializ~, trebuie s~ se ocupe de monitorizarea func[iilor
rinichiului#iderecuperareafunc[ional~aacestuia.
1364
Tehnicidedializ~.Sepotaplicaintermitenthemodializa(HD)sauhemofiltrarea(HF),
sauterapiilecontinue:hemofiltrareaarteriovenoas~continu~(CAVHF),hemodializaarterio
venoas~ continu~ (CAVHD), hemofiltrarea venovenoas~ continu~ (CVVHF), hemodializa
venovenoas~ continu~ (CVVHD). Medicul nefrolog trebuie s~ aprecieze care din aceste
tehnici este cea mai adecvat~ pentru a fi aplicat~, `n func[ie de caracteristicile cazului
(LameireN,2005).Dac~sedecide terapieintermitent~, trebuiere[inutc~hemodializasau
hemofiltrarea trebuie efectuate zilnic deoarece rezultatele sunt superioare aplic~rii la
intervale de timp mai mari. `n tabelul 2 sunt prezentate comparativ avantajele #i
dezavantajelehemodializeiintermitente#ialeterapiilorcontinue.
Tabelul2.Avantajele#idezavantajelehemodializeiintermitente#ialeterapiilorcontinuede
substitu[ierenal~(FliserKielstein,2004).
Hemodializaintermitent~
Durata
tratamentului
Probleme
tehnice
Probleme
depersonal
Stabilitate
hemodinamic~
Eliminarea
ureei
35ore/zi,de47oripes~pt~m]n~
Probleme
/dezavantaje
Costridicatpentruaparatur~#i
personal
Aparatur~complicat~,necesare
instala[iispeciale(ap~purificat~etc.)
Necesarpersonalcompetent`n
dializ~
Frecventeepisoadedehipotensiune
arterial~
Bun~(totu#iadecvareanueste
totdeaunaatins~)
Terapiicontinue
desubstitu[ierenal~
P]n~la24ore/zi,7zilepes~pt~m]n~
Aparatu#ordemanevrat,nu
necesit~instala[iiauxiliare
PotfiefectuatedepersonalulATI,
darcumunc~suplimentar~
Stabilitatehemodinamic~
Bun~(totu#idincauzadeselor
`ntreruperialetratamentului
adecvareanuesteniciodat~atins~)
Cateterculumendublu,heparinare
`ndozemari,solu[iidesubstitu[ie
scumpe
Nuexist~dateconcludentecares~atestesuperioritateaterapiilorcontinuefa[~de
hemodializaintermitent~clasic~(VanBiesen,2003).`ncazuriledeIRAlabolnaviicusepsis,
eliminareacitokinelor#ialactatuluiestemaibun~totu#iprinterapiilecontinue(LameireN,
2005).
O tehnic~ deosebit~ de epurare extrarenal~ `n IRA este hemofiltrarea cu reinfuzia
ultrafiltratuluiregenerat,ceeaceasigur~oreducereapierderilor`naminoacizi#itotodat~o
eliminaremaibun~acitokinelor(DeSimoneW,2004).
`n ultimul timp se aplic~ cu succes hemodializa zilnic~ extins~ (Schlaeper C, 1999;
FliserD, 2004): #edin[ede dializ~efectuate `n fiecare zi, cudebitesangvine de 100200 ml
/min#ialedializantuluide300ml/min,darcudurat~de610ore/zi.Rezultatelesuntlafel
de bune ca cele ob[inute prin terapiile continue, inclusiv `n eliminarea citokinelor, dar cu
efectesecundare mai reduse. Costul hemodializei zilnice extinse de 2.408 USD/s~pt~m]n~,
estemaimicdec]tcelalterapiilorcontinuecareseridic~la3.500USD/s~pt~m]n~(MannsB,
2003).
Dializaperitoneal~seaplic~rar`nIRA,de#imultedininterven[iilechirurgicaleurolo
gicenuafecteaz~peritoneul#iaceast~metod~arputeafiefectuat~imediatpostoperator.
Prezint~ #i avantajul c~ nu necesit~ medica[ie anticoagulant~ ca hemodializa #i hemo
filtrarea, ceea ce pentru bolnavii cu interven[ie chirurgical~ previne posibilele complica[ii
hemoragicecepotintervenicaurmareaultimelordou~procedeeterapeutice.
1365
TratatdeUrologie
Indica[iiorientativepentrualegereamodalit~[iidedializ~(LameireN,2003):
HDintermitent~sauHFintermitent~c]nddiurezaestemaimarede500ml/24ore,
cuinsuficien[~monoorgan
HD intermitent~ zilnic~ sau CVVHF c]nd sa instalat oligoanuria, cu insuficien[~
monoorgan#irat~decatabolismredus~,determinat~prinratadegenerareaureei
CVVHF sau CVVHD sau HD intermitent~ zilnic~ `n situa[iile cu diurez~ de peste 500
ml/24ore#iinsuficien[~multiorgan
CVVHF cu volume mari sau CVVHD la pacien[ii cu oligoanurie, presiune arterial~
instabil~#irat~maredegenerareaureei.
Ghiddeconduit~practic~pentruhemodializaintermitent~labolnaviicuIRA`nstare
critic~(SchortgenF,2003):
Sefolosescdializoarecumembranedinceluloz~modificat~sausintetic~.
Se conecteaz~ simultan la cateterul venos central at]t linia arterial~ c]t #i linia
venoas~,umplutecusolu[iesalin~0,9%.
Sestabile#teconcentra[iasodiului`nsolu[iadehemodializ~145mmol/L.
Debitsangvindemaximum150mL/min#iduratahemodializeideminim4ore.
Temperaturadializantului370C.
Recomand~ripentrupacien[iiinstabilihemodinamic:
Sepractic~ultrafiltraresecven[ial~
Dializantcutemperaturade350C.
Alterecomand~ri:
Seopre#temedica[iavasodilatatoare.
Se `ncepe hemodializa f~r~ ultrafiltrare #i se adapteaz~ ulterior ultrafiltrarea la
r~spunsulhemodinamicalbolnavului.
Seadapteaz~strictultrafiltrarealavolemiabolnavului#ilanecesarulsc~derii`n
greutate.
Dozadedializ~`nIRAnusestabile#teprinaceia#iparametrica`ninsuficien[arenal~
cronic~.BolnaviicuIRAprezint~frecventhipercatabolismproteic,aumaritulbur~rielectro
litice,sunthiperhidrata[isaudeshidrata[i.Pentruaseasiguraoepurareeficaceaprodu#ilor
demetabolismserecomand~ca`ncazulaplic~riihemodializeiintermitentefrecven[a#edin
[elor de dializ~ s~ se stabileasc~ a#a fel `nc]t concentra[ia azotului ureic sangvin s~ nu
dep~#easc~60mg/dl,iar`ncazulterapiilorcontinuevolumulultrafiltratuluitrebuies~fiede
minim35ml/kg/or~(LuyckxVA,2004).
Evolu[ie. Rezultate. Factorii de prognostic nefavorabil sunt durata mare a IRA,

evolu[iaclinic~#inecesitateaaplic~riidializei(SchrierRW,2004).
Mortalitatea`nIRAestedeaproximativ45%,darcre#tela7090%`nIRAindus~de
sepsis(NeveuH,1996;SchorN,2003)sau`nsitua[iilecuinsuficien[~multiorgan(SchrierRW,
2004). `n cazurile de IRA tratate de noi prin hemodializ~ intermitent~, `n ultimii 10 ani,
mortalitateaafostdenumai4,8%,ceeaceconfirm~prognosticulbunalIRAdecauz~urolo
gic~prinobstruc[ieurinar~,careaureprezentat66,7%dincazuisticanoastr~.
Dializa`ninsuficien[arenal~cronic~decauz~urologic~
Indica[iile dializei `n IRC de cauz~ urologic~ nu difer~ de cele pentru alte etiologii.
Estededoritcabolnavuls~fie`ngrijitat]tdemediculurologpentruboaladebaz~,c]t#ide
1366
medicul nefrolog din momentul `n care rata filtr~rii glomerulare (RFG) ajunge la 60 ml
/min/1,73m2.
Controaleleclinice#idelaboratortrebuieefectuateini[iallaintervalede3luni,apoi
lunar,dinmomentul`ncareRFGseapropiede15ml/min/1,73m2.Eletrebuies~asigureo
stare de nutri[ie adecvat~, valori normale ale tensiunii arteriale #i tratamentul corect al
anemiei renale, cu eritropoetin~ #i fier, pentru c~ valorile hemoglobinei s~ se situeze la
nivelulde1113g/dl.
Pentru hemodializ~ efectuarea c~ii de abord vascular prin fistul~ arteriovenoas~
trebuief~cut~cudou~treiluni`nainteadateiprobabilede`ncepereahemodializelor.
Dializa trebuie ini[iat~ la timp, c]nd RFG a sc~zut sub 15 ml/min/1,73 m2. Nu este
indicatcadializas~fieaplicat~cu`nt]rziere,c]ndRFGsesitueaz~sub6ml/min/1,73m2.
Suntunelesitua[ii`npatologiaurologic~`ncarebuneleprescrip[iidemaisusnupot
fi aplicate #i dializa trebuie `nceput~ de urgen[~, pe cateter venos central. Cel mai adesea
estevorbadeunpacientcurinichiunicfunc[ional,congenitalsauchirurgical,darlacarese
impune nefrectomia datorit~ afect~rii renale brutale sau severe prin traumatism, tumoare
saupionefroz~.
Etiologiainsuficien[eirenalecronicedatorat~afec[iunilorurologice
Nusuntraresitua[iilec]ndbolnavulseprezint~pentruprimadat~lamediccuIRC`n
stadiuluremic#idinaceast~cauz~estedificilsauchiarimposibils~semaistabileasc~bola
renal~ac~reievolu[ieaconduslainstalareaIRC.Sestabile#tediagnosticulendstagerenal
disease#ise`ncepeterapiaprindializ~.Acestesitua[iisuntcaracteristicemaialescauzelor
medicale ale IRC, `n care anamneza nu eviden[iaz~ date semnificative, iar scleroza renal~
avansat~ nu mai permite efectuarea investiga[iilor revelatoare. Afec[iunile urologice gene
ratoare de IRC pot fi `ns~ u#or stabilite, din anamnez~ sau `n urma examenului clinic al
pacientului, chiar #i `n stadiul de uremie. Precizarea etiologiei IRC este important~ pentru
tratamentulcorectalbolnavuluisupusdializeicronice.De#idializaseefectueaz~`ncondi[ii
similare indiferent de etiologia IRC, investigarea bolnavului, evolu[ia #i prognosticul sunt
diferite`nsitua[iile`ncarecauzaIRCafostpielonefrit~litiazic~,tumorarenal~sauobstruc[ia
urinar~.
Afec[iunile urologice cu IRC #i dializ~ cronic~ tratate `n Centrul de Dializ~ din
InstitutulClinicFundeniBucure#ti,`nperioada19962006suntprezentate`ntabelul3.
Tabelul 3. Inciden[a insuficien[ei renale cronice de cauz~ urologic~ #i tehnicile de dializ~

aplicate`nperioada19962006`nCentruldedializ~dinInstitutulClinicFundeniBucure#ti.
CauzaIRC
Pielonefrit~cronic~litiazic~
Obstruc[ieurinar~
Tumor~renal~
Malforma[iirenourinare
Traumatismperinichiunic
Tuberculoz~renal~
Rinichipolichisticcomplicat
TOTAL
Hemodializ~
Nr.
22
9
10
6
3
2
2
54
%
40,7
16,7
18,5
11,1
5,6
3,7
3,7
100
1367
Nr
17
3
1
21
Dializ~
peritoneal~
%
80,9
14,3
4,8
100
Total
Nr
39
12
11
6
3
2
2
75
%
52,0
16,0
14,7
8,0
4,0
2,7
2,7
100
TratatdeUrologie
Litiazarenourinar~,cucomplica[iilesalerenale,de[ineprimulloccupeste50%din
cazuistic~. Este de subliniat inciden[a practic egal~ a obstruc[iilor urinare #i a tumorilor
renale.Acesteadinurm~ausurvenitperinichiuniccongenitalsauaunecesitatnefrectomia
bilateral~. Din cei 11 bolnavi cu tumori renale, 8 au fost transfera[i `n centrele de dializ~
teritorialedup~cedializaafostini[iat~`nInstitutulClinicFundeni#inumaide[inem date
depre evolu[ia lor ulterioar~. Ceilal[i 3 bolnavi, dializa[i `n Centrul de Dializ~ Fundeni au
prezentaturm~toareaevolu[ie:
femeie`nv]rst~de55aniasupravie[uit4ani#i8lunicudializ~peritoneal~automa
t~decescumetastazepulmonare
b~rbat`nv]rst~de51aniadecedatdup~17lunicumetastazecerebrale#ipulmo
nare
femeie`nv]rst~de56anicunefrectomiedreapt~pentrutumor~renal~`nanul1994,
cu glomerulonefrit~cronic~ pe rinichiul unic#ihemodialize iterative din anul 2003,
continu~#i`nprezenttratamentul.
Tehnicilededializ~celemaifolositesunthemodializa#idializaperitoneal~,alegerea
tehniciifiindstabilit~pebazacriteriilormedicale#iaop[iuniipacientului.Nuam`nregistrat
particularit~[ialeevolu[iei`nfunc[iedeetiologiaIRC#idetehnic~dedializ~aplicat~.
Complica[iiurologicelapacien[iicudializ~cronic~
Dintotalulde304pacien[icudializ~cronic~`nCentruldeDializ~dinInstitutulClinic
Fundeni,`nperioada19962006,unnum~rde24pacien[i(7,9%)auprezentatcomplica[iide
natur~ urologic~ (tabelul 4). Unele din acestea, ca de exemplu pionefroz~ litiazic~, aveau
leg~tur~cuafec[iuneacareprovocaseIRC.Altele,celemaimulte,ausurvenit`naltecondi[ii.
Boala renal~ polichistic~ autosomal dominant~ de tip adult, cauz~ de IRC #i dializ~
cronic~la78%dinbolnaviidializa[i,secomplic~frecventcuhematuriemasiv~prinruptur~
de chist sau/#i infectarea chisturilor, necesit]nd deseori nefrectomia. Acela#i tratament a
trebuits~fieaplicat#ipentrurinichiipolichisticicudimensiunifoartemari,cucompresiepe
organelevecine.
Hematomul perirenal prin ruptur~ de chist la bolnavii cu boal~ renal~ polichistic~
ereditar~saulaceicuboal~chistic~c]#tigat~constituecelmaiadeseaourgen[~,interven[ia
chirurgical~sold]ndusecunefrectomia.
Tabelul 4. Complica[iile urologice ale bolnavilor cu IRC `n program de dializ~ cronic~ `n

CentruldeDializ~dinInstitutulClinicFundeni`nperioada19962006.
Complica[ia
Nr.cazuri
%
Rinichipolichistics]nger]nd
9
37,5
Ruptur~derinichi
6
25,0
Pionefroz~
4
16,7
Tumor~vezical~
3
12,4
Tumor~renal~
1
4,2
Tumar~cromafin~suprarenal~
1
4,2
TOTAL
24
100
1368
Epurareaextrarenal~`npatologiaurologic~pediatric~
Dr.GheorgheChiriacBabei
Terapiaboliirenaleprogresive(BRP)decauz~urologic~esteeminamenteoterapie
integrat~, incluz]nd `ntrun concept strategic complet, coerent #i competent, tehnici #i
tacticiurologice,nefrologice#idesubstitu[ieafunc[ieirenale.Substitu[iarenal~constituie
pentru o parte din copiii cu BRP de cauz~ urologic~ #ansa vie[ii, precum #i #ansa unui
program terapeuticintegrat,singura calece poate asigurao cre#tere#i dezvoltare c]t mai
aproapedenormal.
Afec[iunile tractului urinar constituie, at]t prin frecven[a c]t #i prin dezastrul unui
diagnostic tardiv #i al unei terapii incoerente, o cauz~ important~ de mortalitate infantil~.
Extrapol]nd statistica Departamentului de Nefrologie #i Dializa Pediatric~ din Clinica de
Pediatrie Fundeni #i compar]ndo cu cea a celorlalte centre na[ionale (ClujNapoca, Ia#i,
Timi#oara),rezult~c~peste60%dincazuriledeinsuficien[~renal~cronic~aucauzaurolo
gic~.
Asisten[amedical~acopiluluicuBRPdecauz~urologic~trebuies~`nceap~cususpi
ciunea primar~ ce ar trebui formulat~ de o ecografie intrauterin~ sau efectuat~ m~car `n
primul an de via[~ de c~tre medicul de familie. Odat~ prezent~ aceast~ suspiciune, micul
pacienttrebuie`ndrumatc~trecentruldediagnosticsaudirectc~treuncentruter[iar,unde
poatefiabordat`ntromanier~diagnosticoterapeutic~integrat~.
Progreselerecente(metodedeinvestiga[ie,tehnici#itehnologiedetratament),ceau
devenitperfectabordabile#i`nRom]nia,permitunmanagementmult`mbun~t~[italBRPde
cauz~ urologic~. Din p~cate, se apreciaz~ c~ num~rul copiilor cu BRP care ar necesita
asisten[~medical~calificat~arfidep]n~la3orimaimaredec]t`nprezent.`nprincipiu,se
apreciaz~capentruaceast~situa[ieexist~3cauze:
cunoa#tereamedical~defectuoas~,at]tlanivelgeneralpopula[ional,c]t#ilanivelul
medicilor
absen[aunorcondi[iisociomaterialeminimalenecesareasigur~riiaccesuluilaunact
medicalcalificat
existen[a unei palete semiologice extrem de divers~ (variind de la simptomatologie
tipicrenal~lamanifest~riinespecifice#iatipice).
Consider~m necesar a reaminti cu acest prilej un test de mare fidelitate, foarte
accesibil(practicgratuit),cepoatefiefectuatoric]nd#ioriundecucondi[iacapacientuls~fi
dob]nditcontrolulmic[ional#is~doreasc~s~colaboreze:vorbimdeTimeTest(efectuarea
unei mic[iuni voluntare cronometrate din momentul apari[iei primei senza[ii de mic[iune).
Dac~suntnecesaremaipu[inde30secunde,putemapreciac~#ansacasistemulurinaral
copiluluis~fieindemnestemaxim~.
`ninstalareaBRPdecauz~urologic~lacopilunrolimportant`ljoac~factoriigenetici
#ifactoriideriscasocia[i:
sindroamemalformativecongenitaleceasociaz~constantmalforma[iirenourinare
patologieinfec[ioas~(rubeol~matern~`ntimpulsarcinii)
v]rstamameisub16anisaupeste35ani
copiiproveni[idinmamecareconsum~alcool,tutun,droguri
copiiproveni[idinmamecusarcinapatologic~(oligohidramnios)
copiiproveni[idinmamecuboliendocrine#imetabolice:diabet,gut~,nefrolitiaz~
copilul frecvent bolnav, mai ales pe parcursul primului an de via[~, cu febr~ de
cauz~incert~.
1369
TratatdeUrologie
DepartamentuldeNefrologie#iDializaPediatric~dinClinicadePediatrieFundenia
luatfiin[~`nDecembrie1992caocontinuarefireasc~auneivechipreocup~ridat]ndchiar
dela`nfiin[areaClinicii.Saad~ugat(pentruprimadat~lacopii`nRom]nia)componentade
dializ~:ini[ialhemodializa,apoidializaperitoneal~.`nfelulacestaputemspunec~triunghul
terapieiintegrate(nefrologie,dializ~,urologietransplantrenal)afostrealizat#i`nRom]nia
(N.B.:ini[iat`nlume,`nanii50aisecoluluiXX).
Totalpacien[iepura[iextrarenal(19922007):190pacien[i
V]rsta
Tipuldeinsuficien[~renal~
Modalitatedeepurare
EtiologieIRA
EtiologieIRC
RezultateIRA
RezultateIRC
minim~ 3zile
maxim~18ani
IRA:84
IRC:106
IRA
Dializa peritoneal~:4pacien[i
Hemodializa:80pacien[i
IRC
Dializaperitoneal~:34pacien[i
Hemodializa:72pacien[i
Intoxica[ii:13
SHU:26
Glomerulonefrit~subacut~:14
Necrozetubulare:15
MODS:4
Urosepsis:7
Sindromdeliz~tumoral~:4
PurpuraHenochSchonlein:1
Hipoplaziirenale:15
Bolisistemice:10
Glomerulonefrite:18
Pielonefrite#imalforma[iidetracturinar:39
Boliereditare:9
Bolivasculare:2
Alteboli:10
Idiopatice:3
Abandon:1
Decese:24
Vindecare:2
TransformareIRC:1
Mortalitate:28,5%
Abandon:3
Transplantrenal:31
Decese:19
Mortalitate:17,9%
`n cazul BRP de cauz~ urologic~ epurarea extrarenal~ se adreseaz~ bolnavilor cu

insuficien[~renal~acut~#icronic~,av]nddreptscopsalvareaacestora#iacordareatimpului
necesarinstituiriiuneiterapiiintegratecorecte,coerente#icomplete.
Insuficien[a renal~ acut~ este definit~ ca sindrom clinicobiologic, par[ial sau total
reversibil,caracterizatprin:
reducereafiltr~riiglomerulare
1370
cre#tereavalorilorureei#icreatinineiserice
oligoanurie (diureza <0,5 ml/kgc/or~ sau <300 ml/m2/zi). Se cunosc `ns~ cazuri cu
poliurie ineficient~ (dup~ unii autori ar fi vorbade 2050% din cazurilede IRA non
oliguric~)
dezechilibrehidroelectrolitice#iacidobazice
reten[iehidrosalin~
HTA(cuexcep[iacazurilorcu#octoxicoseptic).
Actualmenteseapreciaz~c~,indiferentdetipuldedebut(prerenal,renalsaupost
renal), `ntrun intervalde timp mai scurtsaumai lung IRA devine renal~, afect]nd struc
turileparenchimuluirenal;`nmoduzualesterevesibil~maimultsaumaipu[incurestitutio
adintegrum`n46s~pt~m]ni.
`ncondi[iileaplic~riiuneiterapiiintegrate,absen[avindec~riila3lunipermite`nca
drarea`ntrunuldincele5stadiialeinsuficien[eirenalecronice.
Principalelecauzepostrenale(urologice)aleIRAsunt:
A.Cauzeobstructivecualterareanatomic~:
valvadeuretr~posterioar~
valve#istricturiuretrale
anomaliialejonc[iuniiureterovezicale
anomaliialejonc[iuniipieloureterale
B.Cauzeobstructiveextrastructurale:
calculi
coagulsangvin
compresietumoral~
C.Obstruc[iifunc[ionale:
vezicaneurogen~
Secunoscdou~legialeobstruc[ieiurinare:
I.
Cuc]tobstruc[iaestemaijoas~#imaistr]ns~,cuat]tdegradareaestemairapid~#i
maiimportant~.
II.
`n cazul refluxului vezicoureteral, datorit~ jocului presional, se ajunge la instalarea
unuibarajhidrodinamic#iulteriorladegradareafunc[ieirenale;acestfaptsepoate
manifestaprinepisoadedeacutizareauneiinsuficien[erenalecronice.
Timpul de diagnostic #i timpul de instituire a unei terapii corecte sunt factori

determinan[i cruciali pentru managementul IRA sau IRC acutizate. Se consider~ c~ `ntre
momentul diagnosticului IRA #i cel al diagnosticului etiologic trebuie obligatoriu instituite
manevredeterapieintensiv~.
Al~turi de examenul clinic, datele anamnestice, investiga[iile biologice, investiga[iile
imagistice (ecografie, cistografie, CT, RMN) constituie pachetul de date necesar unui diag
nosticpozitivcompletnecesaruneistrategiiterapeuticeintegratecomplete.
`n principal, epurarea extrarenal~ la pacientul pediatric este necesar~ `n 2 instan[e

clare:
a) Epurarea extrarenal~ `n procedeu cronic pentru IRC `n a#teptarea unui trans
plantrenal
1371
TratatdeUrologie
b) Pre/postchirurgicalizareaunuipacienturologic.
Conceptuldeterapieintegrat~
Concept ce integreaz~ toate modalit~[ile de tratament, f~r~ a opune una alteia.

Acela#ipacientbeneficiaz~per]nd,asociat#i/sau`ncascad~,de:
Dializ~peritoneal~
Hemodializ~
Transplantrenal
Chirurgieurologic~reconstructiv~
Terapiemedicamentoas~.
SingurulcriteriudeaplicareaacestuiconceptesteNECESARULPACIENTULUI.
Hemodializapreoperatorie
Morbiditatea #i mortalitatea pre, intra #i postoperatorie la pacien[iicu IRA au fost
redusedela50%la4%prinsimplaindica[iedeutilizareaepur~riiextrarenale,rezolv]ndo
seriedecauzeca:hiperpotasemia,interac[iunilemedicamentoase(analgezice#ianestezice),
acumul~rile medicamentoase, dezechilibrele hidroelectrolitice. De asemenea, sa reu#it
concomitent rezolvarea problemelor generate de necesarul mare transfuzional (1020
ml/kgc/zi),precum#iacoperireanecesaruluiproteincaloric(cunoscutfiindstressulindusde
boal~#imanevrechirurgicale).
Hemodializa `n IRA la pacien[ii `ncadra[i `n grupa high risk ce necesit~ manevre
chirurgicaleaduceavantajeevidente(demonstratepractic):
Contribuie la echilibrarea hidroelectrolitic~, a nivelelor albuminemiei, calcemiei #i
fosforemiei(`nspecialraportulCa2+/P),glicemiei,tulbur~rilordecoagulare.
Contribuie la corectarea tulbur~rilor hidroelectrolitice majore (`n special hiper
potasemia);nivelurialeK+de66,5mmol/l#i/sauanomaliileEKGconstituiealarma
pentru punerea `n discu[ie a epur~rii extrarenale. Trebuie, de asemenea, luat `n
seam~ #i aportul ascuns de K+ din necesarul transfuzional. Totodat~, acidoza #i
alcalozageneratedehiperventila[iepredispunlaaritmiicardiace.
Hemodializapermiteutilizareaunorvolumehidrice,medicamentoase#inutri[ionale
mari, minimaliz]nd riscul incidentelor, accidentelor #i complica[iilor operatorii
(infec[ioase,hemoragiceetc).
Hemodializaprecipit~hTA#itrateaz~HTA
Prezen[a cateterului venos de hemodializ~ constituie o cale de abord vascular de
urgen[~.
Hemodializareducerisculdes]ngerarechirurgical~prin:
Corectareaanemiei
Administrareadeplasm~proasp~t~congelat~,crioprecipitat#ial[ifactorispecificiai
coagul~rii,f~r~afiimpuserestric[iidevolum/kgc/zi
Neutralizarea heparin~rii (necesar~ dializei) se poate face perfect prin utilizarea
sulfatuluideprotamin~.
Hemodializapostoperatorielapacien[iicuIRA
Necesit~ includerea imediat~ (`n aceea#i zi postoperator) `n programul de hemo
dializ~pacien[iicu:
dezechilibruimportantalbalan[eilichidiene
1372
dezechilibrehidroelectrolitice
pacien[iicuhiperhidratare,`nspecialceicuedempulmonar
pacien[iicuhiperpotasemieaccentuat~datorat~saunudetransfuziilesangvinesau
secundar~distruc[iilormusculare.
Asigur]ndobalan[~hidric~corect~,hemodializaconstituietratamentulIRA,dar#ial
hTA#iHTA.Prinepurareaaminelorproinflamatoriihemodializareprezint~terapiaSIRS#ia
febrei. Parenteral, al~turi de lichidele medicale, se poate administra un volum lichidian
egalcunecesarulpentrunutri[iaparenteral~adecvat~#i/saupentruceaenteral~continu~.
Hemodializa`npreg~tireatransplantuluirenal
La nivel interna[ional se apreciaz~ c~ aproximativ 50% din pacien[ii cu IRC
beneficiaz~, pe perioade mai mult sau mai pu[in lungi, de una din metodele de epurare
extrarenal~. `n cazul [~rii noastre se poate afirma c~ aproape to[i pacien[ii care au fost
transplanta[i renal au beneficiat de o metod~ de epurare extrarenal~. Se apreciaz~ de
asemeneac~operioad~scurt~dehemodializ~estebenefic~dinpunctdevederealtulbu
r~rilorhidroelectrolitice,acidobazice#idecoagulare,alsindromuluianemic.
Substitu[iarenal~esteomanevr~deterapieintensiv~!
Hipertemiamalign~`nterapiaintensiv~
Medicamentecareprecipit~hipertermia:
Halotan
Succinilcolina
Ketamin~
Phencyclidine
Ciclopropan.
Medicamentesigure:
Barbiturice
Oxidnitric
Diazepam
Opiacee
Curarizante
Pancuronium.
Sindromulpostmedica[ieneuroleptic~
Medicamente:Haloperidol,Phenotiazine,Loxapine,Thioxantenes,Dopamin~,Meto
clopramid,Tetrabenazine,LDopa,Amantadina.
Clinic:
Rigiditatemuscular~
Disfagie
Disartrie
Sindromextrapiramidal(pseudoparkinsonian)
Catatonie
Febr~(peste400C)
Colapscardiovascular
Insuficien[~hepatic~acut~
Insuficien[~renal~acut~
1373
TratatdeUrologie
Insuficien[~respiratorie.
Hemodializa`nst~rileterminale
`nfa[aunuipacientcustareterminal~medical,echipamedical~de`ngrijiretrebuie
s~r~spund~lac]tevaproblemefundamentale`naintearecomand~riiincluderii`ndializ~:
1. Boala primar~ (de fond) a pacientului recunoa#te o terapie carei acord~ acestuia
#ansa vindec~rii, remisiunii #i/sau supravie[uirea #i calitatea acesteia (exemplu:
pacientulcuboal~malign~extensiv~dep~#it~dinpunctdevedereterapeuticnuar
beneficiadedializ~).
2. Dializa este tehnica ce ì permite pacientului s~ beneficieze de #ansa unei terapii
corecte#icoerentepentruboalageneratoaredeIRsaucaresacomplicat`nevolu[ie
cuIR.
3. Cunoscut fiind faptul c~ coma uremic~ este o com~ u#oar~, va fi analizat~
eventualitateaab[ineriideladializ~caterapiepaliativ~.
4. `n cadrul terapiei paliative o problem~ deosebit~ o constituie terapia durerii la
bolnavulcuIR.Cunoscutfiindc~metaboli[iiopioizisecumuleaz~,labolnavulcuIRse
va preferaadministrarea subcutanat~ alternativ~ de Fentanyl #i Alfentanyl, schem~
terapeutic~sigur~,cenuproduceinsuficien[~hepatic~(hepatitametabolic~).Admi
nistrareasubcutanat~deMidazolam(combinateventualcuDiamorfin~)amelioreaz~
disconfortulbolnavuluiuremic.
5. Odat~ un pacient inclus `ntrun program de epurare extrarenal~, acesta nu va fi
`ntrerupt`nniciuncaz,indiferentdeprognosticulpacientului.
6. R~m]ne`ncontinuarediscutat~#idiscutabil~pozi[iacopilului`nfa[acelorenun[ate
maisus:
seaplic~acestconceptcopiluluis~unu?
sedializeaz~copilulindiferentdeprognosticulboliidefond?
exist~ un drept (altul dec]t cel parental) de a cere echipei medicale
prelungirea prin dializ~ a unei vie[i chinuite #i inutil~ prin lipsa de
perspectiv~doarpentruc~pacientulestecopil?
Chirurgicalizareapacientuluidializat:
Chirurgicalizareapacientuluidializatsurvinefiepentrubolichirurgicaleindependente
deboalaceanecesitatindica[iadeepurareextrarenal~,fiepentrucomplica[iipropriuzise
aleacesteiafec[iuni#i/saupatologieadializei.Chirurgicalizareapacientuluidializatprezint~
particularit~[i specifice HD sau DP. Particularit~[ile sunt date de hiperkaliemie, anemie,
nivelul de ischemie cardiac~ #i s]ngerare, precum #i de dezechilibrele hidroelectrolitice #i
acidobazice#ihTA.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
Bagshaw SM, Delaney A, Haase M, Ghali WA, Bellomoro R Diuretics `n the management of acute
renalfailure:asystematicreviewandmetaanalysis.CritCareResusc,2007:9(1):6068.
Block GA How Should Chronic Medical Therapies be Altered with the Onset of EndStage Renal
DiseaseandInitiationofDialysis?Seminars`nDialysis,2006;19:13.
Canaud B The role of the nephrologists `n the ICU. Kidney & Blood Pressure Related Disorders.
www.ndt.Educa[ional.org/cmeslidesforumarchive.Asp.2003.
Cap#a D Hemodializa, `n Tratat de Nefrologie sub redac[ia N.Ursea ed. IIa, Funda[ia Rom]n~ a
Rinichiului,Bucure#ti2000;vol.3,38973959.
1374
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
ChiuMC,YapMKPracticalPaediatricNephrology,MedcomLtd.,HongKong,2005.
Colec[iaNephrology,Dialysis&Transplantation20002006,OxfordUniversityPress.
Colec[iaPediatricNephrology20002006,ed.Springer.
DeSimoneW,DeSimoneM,DeSimoneA,IannacconeSetal:Aspettidell'emodiafiltrzioneonlinecon
rigenerazione e reinfuzione dell'ultrafiltrato (HFR) uno studio multicentrico. Giornale italiano di
nefrologia,2004;S30:S161S167.
FliserD,KielsteinJTAsinglepassbatchdialysissystem:anidealdialysismethodforthepatient`n
intensivecarewithacuterenalfailure.CurrOpinCritCare,2004;10(6):4838.
Fliser D Slow, extended daily hemodialysis. Kidney & Blood Pressure Related Disorders. Www.ndt.
Educa[ional.org/cme slides forum archive. Asp.2003 <http://www.ndt. Educa[ional.org/cme slides
forumarchive.Asp.2003.
GluhovschiGNefrologieclinic~,Ed.Helicon,Bucure#ti1997.
Gordon M, Cervellione RM, Postlethwaite R, Shabani A, Hennayke S Acute renal papillary necrosis
withcompletebilateralureteralobstruction`nachild.Urology,2007;69(3):575.
KaplanSB,MeyersKECPediatricNephrologyandUrology,TheCurtisCenterPhiladelphia,2007.
KherK,SchaperMWClinicalPediatricNephrologyInformaUKltd.,2007.
LAMEIRE N Individualized renal replacement therapy `n ARF. Kidney & Blood Pressure Related
Disorders.Www.ndt.Educa[ional.org/cmeslidesforumarchive.Asp.2005.
LAMEIRE N The rol of intermittent haemodialysis `n ARF. NDT Educa[ional for Kidney & Blood
PressureRelatedDisorders.Www.ndt.Educa[ional.Org/cmeslidesforumarchive.Asp.2003.
LuyckxVA,BonventreJVDoseofdialysis`nacuterenalfailure.SeminDial,2004;17(1):3036.
Manns B, Doig CJ, Lee H, Dean S, Tonelli M, Johnson D, Donaldson C Cost of acute renal failure
requiring dialysis `n the intensive care unit: clinical and resource implications of renal recovery. Crit
CareMed,2003;31(2):44955.
Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK Urea kinetics during sustained low
efficiencydialysis`ncriticallyillpatientsrequiringrenalreplacementtherapy.AmerJKidneyDis,2002;
39(3):556570.
Mehta R Continous renalreplacement therapy `nthe critically ill patient.Kidney & Blood Pressure
RelatedDisorders.Www.ndt.Educa[ional.org/cmeslidesforumarchive.Asp.2003.
MorkosSK,ThomsonHSAdversereactionstoiodinatedcontrastmedia.Eur.Radiol,2001;11:1267
1275.
NeveuH,KleinknechtD,BrivetF,LoiratP,LandaisPPrognosticfactors`nacuterenalfailuredueto
sepsis. Results of a prospective multicentre study. The French Study Group on Acute Renal Failure.
NephrolDialTransplant,1996;11(2):293299.
PeyronLPediatriapratica,EdizioniMinervamedic~,Torino,1987.
Proca E Insuficien[~ renal~ de cauz~ urologic~, `n Tratat de patologie chirurgical~, Ed. Medical~
Bucure#ti,1984;vol.VIII,422433.
RangelFrausto MS,Pittet D,Costigan M, HwangT, DavisCS, Wenzel RP The naturalhistory ofthe
systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS).Aprospectivestudy.JAMA,1995;273(2):11723.
SchorNSepticemiaandARF`ntheICUfrombasicmechanismstotherapeuticperspectives.Kidney
&BloodPressureRelatedDisorders.Www.ndt.Educa[ional.org/cmeslidesforumarchive.Asp.2003.
Schortgen F Hypotension during intermitent hemodialysis: new insights into an old problem.
IntensiveCareMed,2003;.29(10):16451649.
Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, Thoung M, Girou E et al. Hemodynamic tolerance of
intermittent hemodialysis `n critically ill patients: usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit
CareMed,2000;162(1):197202.
SchrierRW,WangW,PooleB,MitraaAAcuterenalfailure:definitions,diagnosis,pathogenesis,and
therapy.J.Clin.Invest,2004;114:514
Seeberg LT, Edenberg J, Saetren H Bilateral ureteral obstruction after appendicectomy. Surgeon,
2005;3(1):4547.
ShimadaS,NakagawaH,ShintakuI,SaitoS,AraiYAcuterenalfailureasaresultofbilateralureteral
obstructionbyCandidaalbicansfungusballs.IntJUrol,2006;13(8):11211122.
1375
TratatdeUrologie
32. SinescuI,TacuDorinaInsuficien[~renal~cronic~Terapiadesubstitu[ie`nIRC,`nTransplantulrenal,
Edit.Univ.CarolDavila,Bucure#ti,2007:4655.
33. SinescuI,GlckGDeriva[iileurinare,Ed.Enciclopedic~,Bucure#ti,2004.
34. Smith'sRecognizablePatternsofHumanMalformationW.B.Saunders,Philadelphia,1988.
35. TAarrass F, Benjelloun M, Hachim K, Medkouri G et al. Acute renal failure secondary to the
transurethralresectionoftheprostate.ArchEspUrol,2007;60(1):8485
36. TheEBPGExpertGrouponHaemodialysis:Europeanbestpracticeguidelinesforhaemodialysis(Part
1),NephrolDialTransplant,2002;17(Suppl17).
37. The EBPG Expert Group on Peritoneal Dialysis: European best practice guidelines for peritoneal
Dialysis.NephrolDialTransplant,2005;20(Suppl9).
38. [urcanuL,Sab~uI.Nefrologiepediatric~,Ed.Medical~,Bucure#ti,1977.
39. UrologyIllustrated,ChurchillLivingstone,London,1982.
40. UrseaNRinichiulartificial,Funda[iaRom]n~arinichiului,Bucure#ti,1997.
41. Ursea N Insuficient~ renal~ acut~ `n Tratat de Nefrologie sub redac[ia N. Ursea ed. IIa, Funda[ia
Roman~aRinichiului,Bucure#ti,2006;vol.1,95859.
42. VanBiesenWDialysis`ntheICU:CRRTvsIHDortheway`nbetween.NDTEduca[ionalforKidney&
BloodPressureRelatedDisorders.Www.ndt.Educa[ional.org/cmeslidesforumarchive.Asp.2003.
1376
Capitolul17.Transplantulrenal
Capitolul
17
TRANSPLANTULRENAL
Prof.Dr.IOANELSINESCU
Conf.Dr.MARCIANA.MANU,Conf.Dr.MIHAIH]RZA,
Dr.BOGDAN#ERB~NESCU,Dr.VASILECEREMPEI,
Dr.BOGDAN#TEFAN,Dr.C~T~LINBASTON,Dr.CODRU[PAVEL,
Dr.LILIANADOMNI#OR,Dr.DENISEDAIA,Dr.OVIDIUPALEA,
Dr.DORINATACU,Dr.EMINEKEREZSY,Dr.CRISTINABUC#A,
Conf.Dr.ILEANACONSTANTINESCU,
Dr.MIHAELAMIHAI
1377
TratatdeUrologie
Istoricultransplantuluirenal1383
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.A.Manu
Indica[iileterapieidesubstitu[ierenal~1386
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.DorinaTacu

Evaluareapretransplantadonatorilor`nvia[~1389
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.DorinaTacu,Conf.Dr.M.A.Manu,Dr.B.#erb~nescu
Evaluareaini[ial~1390
Evaluarearenal~1390
Testeadi[ionale1390
Contraindica[iiledon~rii1390
Contraindica[iilerelative1391
Criteriiadi[ionale1391
ReportoftheAmsterdamForumontheCareoftheLiveKidneyDonor:
DataandMedicalGuidelines1391
Evaluareaimagistic~renal~(anatomie,pedicul,c~i)1392
Arteriografiarenal~1393
Arteriografiarenal~selectiv~sausupraselectiv~1393
Tomografiacomputerizat~1393
Angiotomografiarenal~spiral~tridimensional~1394
Angiografiarenal~RM1394
Scintigramarenal~1395
Complica[iiledon~rii1395
Evaluarea#iselec[iadonatorilor`nmoartecerebral~1396
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.LilianaDomni#or
1.Evaluareadelaborator1396
2.Contraindica[iiabsoluteprivinddonareadeorgane1396
3.Contraindica[iirelativeprivinddonareadeorgane1397
4.Diagnosticulpozitivdemoartecerebral~1398
4.1.Criteriiclinice#iparaclinice1398
4.1.1.Examenulclinicneurologic1399
4.1.2.Absen[aventila[ieispontanetestuldeapnee1399
4.1.3.Testecomplementaredeconfirmareadiagnosticuluidemoartecerebral~1400
a.Electroencefalograma1400
b.Angiografiacerebral~1400
c.EcografiaDopplertranscranian~1400
d.Scintigramacerebral~cutechne[ium(Tc99mhexametazine)1400
e.Tomografiacomputerizat~cusubstan[~decontrast1401
4.1.4.St~rineurologicecarepotmimamoarteacerebral~1401
5.Etapadintremomentulstabiliriidiagnosticuluipozitivdemoartecerebral~#iprelevareaorganelor1401
6.Monitorizarea1402
Evaluareapretransplantareceptorilordegref~renal~1403
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.DorinaTacu,Dr.B.#erb~nescu,Dr.EmineKerezsy,Dr.V.Cerempei
Evaluareamedical~general~areceptorilorderinichi1403
Evaluareabolilorcupoten[ialderecuren[~perinichiultransplantat1404
Recuren[abolilorglomerulare1404
Recuren[apegrefarenal~abolilorsistemice1404
Recuren[abolilormetabolice1405
Neoplaziile1405
Infec[iile1405
Bolilecardiovasculare1406
1378
Diabetulzaharat1406
Evaluareagastrointestinal~1407
Bolilegenitourinare1402
Hiperparatiroidismul1407
Obezitatea1407
V]rsta`naintat~1407
Trombofilia(hipercoagulabilitatea)1407
Evaluareapulmonar~1408
Evaluareaimunologic~`nvedereatransplantuluirenal1408
Conf.Dr.IleanaConstantinescu
TipizareHLA,matching#icrossmatching`ntransplantulrenal1408
Algoritmulevalu~riiimunologice`ntransplantulrenalcudonatorviu1410
Algoritmulevalu~riiimunologice`ntransplantulrenalcudonatorcadavru1411
Alegereaunuidonatorviuversusdonatorcadavrupentrutransplantulrenal1412
Donatorii#ireceptoriimarginali`ntransplantulrenal1412
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.A.Manu,Dr.DorinaTacu,Dr.B.#erb~nescu,Conf.Dr.M.H]rza
Recoltarearinichiuluipentrutransplantdeladonatorul`nvia[~1416
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.A.Manu,Conf.Dr.M.H]rza,Dr.B.#erb~nescu
Recoltarearinichiuluist]ng1417
Recoltarearinichiuluidrept1419
`ngrijirea#icomplica[iilepostoperatorii1420
Recoltarealaparoscopic~agrefeirenale1421
Recoltareatransperitoneal~1421
Recoltarearetroperitoneal~1422
Considera[iipracticepentruambeletipurideabord1423
Tehnicaprelev~riirenaledeladonatorii`nmoartecerebral~1423
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.H]rza,Dr.B.#erb~nescu,Conf.Dr.M.A.Manu
Selec[iadonatorilor1424
Recomand~riprivindrecoltareaorganelordeladonatorul
`nmoartecerebral~,conformghidurilorEAU20061424
Tehnicarecolt~riigrefelorrenalesingulare1426
Prezervarearinichiuluipentrutransplant1427
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.A.Manu,Dr.V.Cerempei
Ischemiarenal~1428
Principiideprezervareprinr~cire1428
Tehnici#isolu[iideprezervare1428
Conservareastatic~1429
Solu[iiletipCollins1429
Solu[iiledecitratbazic1429
Solu[iiledesucroz~bazic~1249
Solu[iaBretschneidersHTK1430
Solu[iaUniversit~[iidinWisconsin1430
Solu[iaEuroCollinsversussolu[iaUniversit~[iidinWisconsin1430
Conservareaprinperfuziecontinu~1431
Conservareaprinimersie`nghea[~steril~1431
Tehnicatransplant~riirenale1431
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.H]rza,Dr.B.#erb~nescu,Conf.Dr.MA.Manu
1379
TratatdeUrologie
Preparareareceptorului1431
Caleadeabord1432
Incizia1432
Prepararearinichiului1434
Revasculariza[ia1434
Anastomozavenoas~1434
Anastomozaarterial~1435
Reconstruc[iatractuluiurinar1436
Particularit~[iletransplantuluirenallacopil1438
Implantareaureterovezical~1439
Particularit~[ivascularanatomice`ntransplantulrenal.Tehnicispecialedeanastomoz~1440

Anomaliivascularerenale1440
Anomaliilevasculariza[ieiarterialerenale1440
Arterelerenalecodominante1440
Artererenalemultipleaccesoriinoncodominante1441
Artereaberante1442
Ramurileprecocealeartereirenale1442
Anomaliilevenoase1443
Tehniciderevascularizareagrefeirenale`ncondi[iideangioanatomiemodificat~1444
Tehnicideanastomoz~arterial~adresatearterelormultiple1444
Anastomozamultipl~terminoterminal~1444
Anastomozaterminolateral~simpl~#icombinat~cuanastomozaterminoterminal~1445
Realizareaunuitrunchicomundinartererenalemultiple1446
Anastomozalaarteraepigastric~inferioar~1447
Tehnicispecialedeanastomoz~venoas~`ncondi[iideanatomiemodificat~1447
Problemegeneralealeimunosupresieidetransplant1449
Induc[ia1450
Anticorpipoliclonali1451
Anticorpimonoclonali.OKT3(muromonabCD3)1452
AnticorpimonoclonaliantiTac1453
OKT4(antiCD4)1453
Terapiademen[inere1453
Corticosteroizii1454
Inhibitoriidecalcineurin~1456
Ciclosporina1456
TacrolimusFK5061457
Antimetaboli[ii1458
mTORinhibitorii1459
Disfunc[iagrefei1460
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.DorinaTacu,Conf.Dr.M.H]rza,Dr.B.#erb~nescu
I.Cauzededisfunc[ieagrefei`nprimas~pt~m]n~posttransplant1460
Func[ionarea`nt]rziat~agrefei1461
Reac[iilederejet1462
Cauzenonimunologice1463
II.Complica[iiledinperioadaprecoceposttransplant1464
Rejetulacut1464
Rejetulacutmediatumoral1466
Toxicitateaacut~laciclosporin~#itacrolimus1467
Complica[iilechirurgicale1468
1380
III.Disfunc[iatardiv~agrefei1468
Nefropatiacronic~agrefei1469
Abordareaterapeutic~aNCG1470
Rejetulcronic1472
Rejetulacuttardiv1472
Bolileglomerularerecurentesaudenovo1473
NefropatiaPolyomaBK1474
Complica[iilechirurgicalealetransplantuluirenal1474
Complica[iivasculare1474
Trombozaarterial~1474
Stenozaartereirenale1476
Complica[iiurologice1477
Fistuleleurinare1478
Limfocelul1478
Obstruc[ia1479
Hematuria1480
Litiazaurinar~1480
Refluxulvezicoureteral1481
Disfunc[iaerectil~1481
Neoplaziile1481
Nefrectomiagrefonuluinefunc[ional#iretransplantarea1481
Complica[iilemedicalealetransplant~riirenale1482
Dr.DorinaTacu,Dr.EmineKerezsy,Dr.CristinaBuc#a
Bolilecardiovasculare1482
Boalaischemic~coronarian~1482
Boalacerebrovascular~#ivascular~periferic~1483
HTA1483
Hiperlipidemia1483
Diabetulzaharatposttransplantare(DZPT)1483
Bolilemaligne1484
Afec[iunilehepatice1485
Infec[iaVHC1485
Infec[iacuVHB1485
Infec[iacuVHG1486
Complica[iilegastrointestinale1486
Eritrocitozaposttransplant(PTE)1486
Complica[iiosoase1487
Altecomplica[ii1487
Complica[iileinfec[ioasealetransplantuluirenal1488
Factorideterminan[iaiinfec[iilorlabolnaviitransplanta[i1488
Expunereaepidemiologic~1488
Statusulimunosupresiv1488
Infec[iiledinprimalun~posttransplant1489
Infec[iiledinlunile16posttransplant1489
Infec[iiledup~6lunidelatransplant1490
Evaluareastatusuluiinfec[ios`nainteatransplant~rii1490
Tuberculoza1491
Hepatitele1491
Infec[iaHIV1491
1381
TratatdeUrologie
Infec[iacuviruscitomegalic(CMV)1492
CaracteristicileCMV1492
Diagnostic1492
Strategiiterapeutice`ninfec[iaCMV1493
Infec[iacuvirusEpsteinBarr(EBV)1495
Infec[iacuvirusulPolyomaBK,nefropatiaPolyomaBK1496

Anatomiapatologic~arinichiuluitransplantat1497
Dr.MihaelaMihai
I.Biopsiarenal~1497
II.Adecvareaspecimenelor1497
III.Examenulmicroscopicalpieselorbioptice1498
IV.Modific~ripatologicealerinichiuluitransplantat1499
IV.A.Leziuniderejet1499
IV.A.1.Rejetulacut1500
IV.A.1.1.Rejetulcelular1503
IV.A.1.2.Rejetulumoral1504
IV.A.1.3.RejetulumoralC4d+1505
IV.1.1.4.Rejetulhiperacut1505
IV.A.2.Rejetulcronic1505
IV.A.2.1.Leziunivascularecronice1507
IV.A.2.2.Leziunitubulointersti[ialecronice1507
IV.A.2.3.Leziuniglomerularecronice1508
IV.A.3.SchemaBanffpentrudiagnosticul#igradingulrejetuluigrefeirenale1509
IV.B.Leziuninonrejet1511
IV.B.1.Leziunideperfuzie1511
IV.B.2.Necrozatubular~acut~1511
IV.B.3.Nefrotoxicitateainhibitorilordecalcineurin~1512
IV.B.4.Nefritatubulointersti[ial~indus~medicamentos1514
IV.B.5.Nefropatiideetiologieinfec[ioas~1514
IV.B.6.Afec[iunilimfoproliferativeposttransplant1516
IV.B.7.Trombozaarterial~sauvenoas~1516
IV.B.8.Alteleziuninonrejet1516
IV.C.Boliglomerularedenovo#irecurente1517
IV.D.Anomaliialerinichiuluidonor1517
Bibliografie1517
1382
Istoricultransplantuluirenal
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.A.Manu
Anul 1902 este considerat momentul `n care transplantarea visceral~a f~cut primii
pa#i. Alexis Carrel, nume de referin[~ `n istoria chirurgiei vasculare a descris tehnica anas
tomozelor vasculare, complet schimbat~ fa[~ de vechile metode care foloseau tuburi
heterostructurale (Carrel, 1902). Ajuns `n Statele Unite, unde `#i continu~ activitatea `n
pionieratultransplantului,Carrelefectueaz~omunc~experimental~titanic~,realiz]ndauto
transplanterenalelac]ini#ipisici#iheterotransplant~rialerinichilor,tiroidei,ovarului#iale
altor organe,e#uate func[ional prinnecunoa#terea imunosupresieilamomentulrespectiv.
Pentrutoat~activitateasa,cea`mpinsmedicina`naintelaaceavreme,AlexisCarrelaprimit
`n1912PremiulNobel#isainstalat,binemeritat,`ngaleriap~rin[ilortransplantologiei.
`nacela#ian,1902,laViena,Ullmanrealizeaz~autotransplanterenaleexperimenta
lelac]ini,plas]ndgrefaini[ial`nfosailiac~,apoi`nregiuneacarotidian~,cuanastomozela
arteracarotid~#ilavenajugular~#ideriva[ieurinar~extern~(Ullman,1902).
`n acei ani de `nceput pentru transplantul renal, la Bucure#ti, Nicolae Florescu #i
Bela#curealizeaz~`n1905primeleautotransplanterenaleexperimentalelac]ine`nregiunea
iliac~#iapoilanivelcarotidian,cufunc[ionareagrefei67zile,`naintecavaseles~setrom
bozeze sau ca plaga s~ se infecteze. Florescu conchide c~ locul ideal de transplantare este
lojarenal~,iarpentruaevitasupura[ialanivelulureterostomieicutanate,propuneanasto
mozaureteroureteral~.
Cu toate c~ Ullman sus[ine efectuarea primului transplant la om `n 1902, istoria ì
atribuieluiJaboulay,mentorulluiCarrelacestprimtransplant`n1906(Jaboulay,1906).Unei
paciente cu insuficien[~ renal~ prin nefrit~ cronic~ hipertensiv~ ia fost transplantat un
rinichideporc,anastomozarealiz]nduselanivelulvaselorpliciicotului.Unalttransplantla
caresafolositunrinichidecapr~aurmatlascurttimp,cuanastomozelavaselecoapsei.
Ambii rinichi #iau pierdut func[ia prin tromboz~, dar din punct de vedere al tehnicii de
anastomoz~,ambeleopera[iiaureprezentatreu#ite.Jaboulayaf~cut#ioconstatarefoarte
important~lamomentulrespectivc~xenotransplantulproducemultmairapidtromboza,
spre deosebire de autotransplant, ceea ce a ridicat un normal semn de `ntrebare, al c~rui
r~spuns,mecanismulimunologic,afostaflatmultmait]rziu.
`n 1914, la tribuna Societ~[ii Interna[ionale de Chirurgie, Alexis Carrel a anticipat

viitoarea reu#it~ a transplantului renal. Cit]nd descoperiile lui J.B. Murphy de la Institutul
Rockefeler,Carrel men[ioneaz~ pentru prima dat~ rolul m~duvei osoase #i cel alsplinei `n
respingereaunor[esuturistr~ine.Murphydescoper~totatuncirolulradia[iilor#ialbenzo
lului `n toleran[a la acceptare a culturilor tumorale grefate la #oareci. Tot Carrel trage
concluziamomentuluiistoricrespectiv,c~transplantulpoatefiefectuatdinpunctdevedere
tehnic #i c~ din acel moment, toate eforturile trebuie conjugate pentru descoperirea
metodelorbiologicecetrebuies~`mpiedicereac[iaderespingerea[esuturilor#iorganelor
str~ine.
Anul1933,reprezint~unandereferin[~`ntransplantulrenal,princontribu[iachirur
gului ucrainean Voronoy, elev al marelui profesor Shamov de la Kiev, cercet~tori la acel
momentaiserologieis]ngelui#iaitehniciitransfuziilor.`nacelan,Voronoyarealizatprimul
alotransplantrenal,delaunbarbatde60deanicugrupsangvinBdecedatprintraumatism
craniocerebral,launpacientcugrup0,#iinsuficien[~renal~dezvoltat~dup~intoxica[iecu
biclorur~demercur(Voronoy,1936).Transplantulsarealizatlanivelulcoapsei,cuanestezie
1383
TratatdeUrologie
local~#itimpdeischemiecald~de#aseore,iargrefaaprodusurin~24deoredup~carea
fostsuprimat~pentrudispari[iafunc[iei.Pacientulamuritdup~dou~zile,iarpostmortem
sadescoperitc~anastomozavascular~afunc[ionatperfect.
`n 1945, Hufnagel, Landsteiner #i Hume, la Boston, au transplantat un rinichi de la
cadavru la o pacient~ cu insuficien[~ renal~ acut~ prin necroz~ tubular~ post abortum, iar
grefaafunc[ionatpentrudou~zile,suficientpentrucapacientas~#ireiapropriadiurez~#i
s~dep~#easc~momentulanuricacut(Moore,1964).Aceastaareprezentatomarerealizare,
#iadeschisnoiorizonturi`ntransplant.
`n1951,Kussraporteaz~cincicazuridealotransplantaredintrecareunulafunc[io
natdou~luni.Grefaafostanastomozat~lavaselehipogastrice,`nfosailiac~,iarureterula
fostderivatlapieleprinureterostomiecutanat~.
`ndecadaaVIaasecoluluitrecut,dou~grupuriau`nceputsus[inutunprogramde
alotransplantrenal.Primulgrup,Kuss,Servelle#iDubost,stimula[idemareleHamburgerla
Paris, raporteaz~ mai multe cazuri de alotransplant uman, folosind tehnica, de acum larg
acceptat~, de grefare `n regiunea iliac~ #i anastomoz~ `n vezica urinar~ (Dubost #i colab,
1951; Kuss #i colab, 1951). La Paris, Hamburger raporteaz~ un transplant reu#it de la
donatorvoluntar,omam~care#iadonatunrinichifiuluiei,ce#iazdrobitsingurulrinichi
congenital`ntrunaccidentdema#in~.Rinichiulafunc[ionatperfectpentru22dezile,dar
func[iasasuprimatbruscdescriindceeacemait]rziuvafinumitrejetdeorgan(Michon#i
colab, 1953). `n[elegerea fenomenelor de respingere a condus transplantul spre pacien[ii
carenuaveauacesteprobleme,rectegemeniiunivitelini.
`naceea#iperioad~,ceadeadouaechip~lucralaBostoncondus~deHume#iMerill
careaurealizatoseriedetransplanturi,cuanastomoz~lanivelulbra[ului,iarpentruprima
oar~ `n istorie preg~tirea receptorului a implicat #i hemodializ~, efectuat~ de Merill cu
ma#inaKolffBrigham.De#iaufostfolositemicidozedecortizonsauACTH,rarelerezultate
buneaufostatribuitemaidegrab~imunosupresieiuremicedec]tregimuluicortizonic.Hume
a stabilit necesitatea concordan[ei grupului sangvin #i c~ nefrectomia bilateral~ a
receptorului are o importan[~ major~ `n controlul hipertensiunii produse de nefropatia
uremigen~(Hume#icolab,1955).Murray,Merill#iHarrisonau`nceputunprogram`n1954,
realiz]nd#aptetransplant~ri`ntregemeniidentici#iob[in]nd#asesuccesetotale#iune#ec
(pacientul a decedat dup~ patru luni, prin afectarea grefei dec~tre maladiageneratoare a
insuficien[eirenale).Pentruacestecazurisafolosittehnicadevenit~standard#ipecareo
folosim#inoiast~zi,deanastomoz~vascular~laarterahipogastric~#ivenailiac~#iimplan
tareaureterului`nvezicaurinar~printrunprocedeuantireflux(Murray#icolab,1958).
Dindateleistoriceexpusep]n~`nacestmomentarezultatcontribu[iaimens~pecare
colectivul medical de la Peter Brigham Hospital (Harvard Medical School, Boston) prin
Merrill, Murray, Hume, Harrison #i al[ii, a avuto `n trecerea transplant~rii renale din faza
experimental~ `n faza clinic~, la care se adaug~ contribu[ia de aceea#i valoare a Spitalului
Necker,prinHamburger#iKuss.
`nceputul cunoa#terii imunologiei de transplantare precede cu mult transplantarea
propriuzis~#ipoatefilegat~delucr~rilepublicatedeLandsteiner`n1901,`ncareadescris
fenomenele de aglutinare ale s]ngelui uman normal, pun]nd astfel bazele #tiin[ifice ale
diferen[ieriigrupelorsangvine#ialetransfuziilordes]nge#i,prindescriereaaloantigenelor,
apropiindusede`n[elegereaprocesuluiderejet`ntransplantare.
Obliga[ia de a pl~ti tribut de recuno#tin[~ celor care au contribuit semnificativ la
succeseleterapeuticerealizateast~zi,neimpunes~men[ion~mc]tevabornekilometricepe
drumulparcursdeimunologiatransplantului:
1384
`n1937,Gorerlucr]ndpe#oarecipurigenetic#ipedescenden[iiacestora,adesco
peritc~procesulrejetuluigrefelortumoraleestedirijatdec]tevagenedominante#iaizolat
prinmetodeserologiceprimulantigendehistocompatibilitate.
Dup~ce`n1943,Medawarcrezusec~rejetulestemediatumoral,elrevinepeste
unan#idescrierejec[iagrefelorcutanate(firstset#isecondset)nucaunproceslocal,cica
unulimunologicprovocatdeunfactorcarenucircul~`nser.Aceastaafostprimareferirela
mecanismulcelularalreac[ieiimune`nalotransplantare,ipotez~confirmat~deMitchinson
(1950,citatMurray)carereu#e#tetransferulpasivdeimunitatepringanglionilimfatici#inu
prinser.
Ob[inerea de c~tre Snell a uneisu#e de #oareci izogenicia permislui Billingham,
Brent#iMedavardescriereatoleran[eiimunologicec]#tigate(citatMurray#icolab,1960).
De acum imunologia de transplantare se dezvolt~ rapid. `n 1952, Dixon demons
treaz~laiepuric~iradiereacurazeXdetermin~depresiareac[iilorimune,faptce`ldeter
min~ pe Dempster din Londra s~ propun~ metoda `n tratamentul grefelor umane, ceea ce
Merrilla#if~cut,antren]ndul#ipeHamburgers~procedezelafel.Ace#tiultimidoireputa[i
nefrologi sunt ini[iatorii cobaltoterapiei generale, ca metod~ de inducere a depresiei
medulare,lareceptoriidegref~renal~(Dempster#icolab,1953).
Tratamentul imunosupresor se va `mbog~[i repede cu deriva[ii de 6mercapto
purin~(Schwarz#iDameshek,1959)#iAzathioprin~(Schwary,Calne,Murray,1962),ceea
ce va permite extinderea transplant~rilor renale la perechi f~r~ similarit~[i genetice. La
aceast~ achizi[ie terapeutic~ sau ad~ugat criteriile propuse de J. Dausset pentru selec[ia
imunologic~ a donatorului, astfel c~ interesul pentru alotansplantarea renal~ sa extins
rapid,interesmaterializatprin`nfiin[areaanumeroaseechipedecercet~tori#ipracticieni,
caresaudedicatgref~riirinichiului,ceeaceadus`n1966,nunumaila`nfiin[areaSociet~[ii
Interna[ionale de Transplantare, de c~tre John Converse #i Felix Rapaport, dar #i la
cre#tereanum~ruluidetransplante,careast~zisecifreaz~lasutedemii.
Aceast~trecererapid~`nrevist~pecareamf~cutoomite,`nmodinevitabil,nume
#ilocuriintratedefinitiv`nistoriatransplant~riirenale.
Teoriaselec[ieiclonalepropus~dehimerismulnaturaldescrislavi[eigemenidec~tre
Owen,himerismulgrupelorsangvinelagemeniumaniobservatdeDunsford,puiideg~in~ai
luiLongmire,caretoleraugrefadepielenumaidac~grefareasef~cea`nprimazidena#tere,
adouacriz~derejetaluiMedawar,#obolanultolerantalluiWoodruf,numerosulgrupde
cercet~toriaiimunosupresieiartificiale,serulantilimfocitar(Woodruf),CiclosporinaA(Borel
#i Calne), sunt numai c]teva trepte din drumul lung al zilei de ieri p]n~ ast~zi `n trans
plantarearenal~.
`nanii19631964,Prof.Procaaf~cutcercet~riexperimentale`mpreun~cuMilesFox,
la Leeds, Anglia #i la asistat pe F. Raper, urolog de mare prestigiu chirurgical, efectu]nd
transplante umane cu rinichi de cadavre. Preg~tirea c~p~tat~ aici a fost hot~r]toare #i ia
permis ca, re`ntors la Clinica Panduri, s~ `nceap~ programul de alotransplant~ri canine cu
reu#ite nesperate. `mpreun~ cu Petre Georgescu, Dorin Nicolescu #i Mihai Neagoe, ajun#i
ulteriorprofesori#i#efidesec[ie,arecursatuncilaprogramulexperimentalcelmaiapropiat
altransplant~riiumane,careconsta`nnefrectomiebilateral~,lac]inelereceptor,urmat~,`n
aceea#i#edin[~operatorie,dealogref~renal~`nfosailiac~dreapt~,cuimplantareaureteru
lui `n vezica urinar~. Donatorul a fost un alt c]ine, p~strat `n via[~ dup~ nefrectomia
unilateral~. Nu sa f~cut nici un test de histocompatibilitate, nefiind posibil~ nici m~car
tipizareacelor16grupesangvinemajore.Imunosupresiaeraasigurat~prinadministrareade
Azathiopirin~Cortizon,iarevolu[iagrefonuluiafosturm~rit~prinurografie,arteriografie,
1385
TratatdeUrologie
renoscintigram~,clereanceuriizotopice#iprobefunc[ionale.
LaFundeni,Prof.Procaamaif~cutunpasimportantsprealotransplantarearenal~
(1979)#ianumeautotransplantarearenal~:ladoibolnavicuhipertensiunerenovascular~a
excizat rinichiul st]ng din lomba respectiv~ #i, p~str]ndui jonc[iunea ureterovezical~, ia
plasat `n fosa iliac~, revasculariz]ndul prin anastomoze cu artera iliac~ intern~, respectiv
venailiac~extern~.Rezultatulclinicafostfoartebun(Proca#icolab,1979).
`nsfar#it,la13februarie1980,aefectuatprimultransplantrenal,t]n~ruluiC.Mihai,
gref]ndui`nfosailiac~dreapt~rinichiulst]ngalmameisale.Aurmataldoileatransplantla
21 februarie, al treilea la 13 martie #i seria a continuat. P]n~ `n 1989 sa ajuns la 27 de
transplante.Rezultatele`nansambluaufostbune,cuvia[~normal~dup~8,9#i10ani,sub
imunosupresieclasic~#iniciundeceschirurgical.
`n acela#i an 1980, Profesorul Petre Dr~gan a vizitat clinica Fundeni `mpreun~ cu
doichirurgitineri#iulterior,aefectuatlaTimi#oaradou~transplanterenale.
Inserat foarte t]rziu `n context european, din motive greu de argumentat #i de
sus[inut, transplantul de organe solide `n Rom]nia a `nceput dup~ cum am ar~tat `n
februarie1980,laClinicadeChirurgieUrologic~Fundeni,undeProf.Dr.E.Procaefectuea
z~primultransplantcurinichiprelevatdeladonator`nvia[~`nrudit(mama),utiliz]ndproce
deeleclasicedeprelevare,sp~lareprezervare#iderevascularizareagrefei.
Utiliz]nd imunosupresia clasic~ accesibil~ `n Rom]nia (corticosteroizi #i azatioprina),
cu radioterapie complementar~, prima gref~ renal~ a func[ionat pentru o perioad~ relativ
scurt~. `n schimb, mama donatoare este #i `n prezent `n via[~, cu evolu[ie foarte bun~ a
func[iei renale dup~ mai mult de 26 de ani de la nefrectomia st]ng~. P]n~ `n anul 1997
(iunie),Prof.Dr.E.Procaaefectuat45detransplanterenale,toatecurinichirecolta[idela
donatori`nvia[~.
Adouaetap~aevolu[ieitransplantuluirenal`nInstitutulClinicFundenia`nceput
`nlunaiunie1997,odat~cupreluareaactivit~[iicliniciidec~treactualagenera[ie.
`n perioada iunie 1997 martie 2008 (11 ani), `n Centrul de Chirurgie Urologic~,
Dializ~ #i Transplant Renal Fundeni au fost efectuate 855 de transplante renale, ceea ce
situeaz~ centrul nostru pe primul loc din [ar~ `n privin[a densit~[ii #i rezultatelor
transplant~rii (Sinescu, 2007). Aceast~ activitate deosebit~ a devenit posibil~ prin
reorganizarea Departamentului de Transplant, subsec[ie distinct~ `n cadrul Centrului, de
altfelsingurulcentrudetransplantautonomdin[ar~.
Indica[iileterapieidesubstitu[ierenal~
Insuficien[a renal~ cronic~ (IRC) este o stare patologic~ ireversibil~ care const~ `n
pierdereaprogresiv~acapacit~[iiexcretorii,endocrine#imetabolicearinichilor.
Boala cronic~ de rinichi este reprezentat~ de modific~ri patologice sau semne de
afectarerenal~incluz]ndvaloriserologice,urinaresauexameneimagisticecarepersist~timp
decelpu[in3luni.
Av]nd`nvederec~ratadefiltrareglomerular~(GFR)aunuiadultde40aniestede
aproximativ 100 ml/minut, se poate echivala nivelul filtratului glomerular cu o exprimare
procentual~afunc[ieirenale.
Stadializareaboliicronicederinichisebazeaz~peregresiatreptat~arateidefiltrare
glomerular~, `n intervale a c~ror limite sunt alese conven[ional, dar care se coreleaz~ cu
deteriorareaclinicobiologic~.
1386
StadiuI
StadiuII
StadiuIII
StadiuIV
StadiuV
Afectarerenal~cuGFRnormal~saucrescut~
Afectarerenal~cuGFRu#orsc~zut~
Sc~deremoderat~aGFR
Sc~deresever~aGFR
Stadiufinal(ESRD)
GFR(ml/min/1,73m2)
>90
6089
3059
1529
<15
Se consider~ drept insuficien[~ renal~ cronic~ persisten[a unei rate de filtrare

glomerular~sub60ml/min/1,73m2timpdecelpu[in3luni.
Clearenceul creatininei reprezint~ o aproximare convenabil~ a ratei de filtrare glo
merular~, mai ales la un GFR sub 50 ml/min, c]nd capacitatea de secre[ie tubular~ a
nefronilorrestan[iestedep~#it~.Acestasecalculeaz~caraportuldintrecreatininaurinar~#i
ceaseric~`nmul[itcuvolumulurinarpeunitateadetimp.Rezultatulesterelevantmasur]nd
creatinina`nurinadin24deore,excre[ianefiindliniar~.
Exista diferite formule de apreciere a acestui indicator dintre care cea mai utilizat~
esteceaaluiCockroftGault:
(140 vrsta) greutatea
Clearancecreatinin =
(0,85lafemei)
72 Creatinina seric
`n practic~, se utilizeaz~ creatinina seric~ drept indicator al stadiului insuficien[ei

renale,ceeace,maiales`nstadiileprecocealebolii,provoac~eroridestadializareprinsub
apreciere.Aceastase`nt]mpl~dincauzaleg~turiiexponen[ialedintrefunc[iarenal~#inive
lulcreatinineiserice.
Insuficien[a renal~ avansat~ pune problema aprecierii formei acute sau a acutiz~rii
uneibolirenalecronice.
Pe l]ng~ criteriile clinice #i anamnestice(istoric `ndelungat de fatigabilitate, intole
ran[~ digestiv~, sc~dere ponderal~, cefalee, prurit) #i biologice(anemie sever~, hiperfosfa
temie),seconsider~`nmodclasicc~rinichiidedimensiuniredusereprezint~uncriteriude
diagnosticalIRC(cuexcep[iaamiloidozei#inefropatieidiabetice).
Acest lucru este valabil numai `ntrun anumit sens nu #i `n cel~lalt, prezen[a unor
rinichinormalicadimensiuni#iecogenitatene`nsemn]ndexcludereaIRC.
Av]nd `n vedere c~ insuficien[a renal~ este un sindrom, diagnosticul bolii de baz~ este un
momentimportantpentruevolu[iainsuficien[eirenalepentruc~,de#inupoatefivindecat~
dec]t `n rare cazuri, uneori tratamentul etiologic produce remisia `ndelungat~, stoparea
temporar~sau`ncetinireaevolu[ieiacesteia.
Anumite diagnostice etiologice sunt evidente: bolile polichistice ereditare, nefro
patia de reflux, pielonefrita cronic~ litiazic~. `n schimb, diagnosticul retrospectiv al bolilor
parenchimatoaseestegreudesus[inutcucertitudine.
Biopsia renal~, `n cazul bolilor cronice avansate, pe l]nga faptul c~ prezint~ un risc
crescutdes]ngerare,nicinupoateoferiundiagnostichistologic,deoareceaspectulmicro
scopicestedominatdesclerozaglomerular~#ifibrozaintersti[ial~indiferentdeboalarenal~
ini[ial~.
Etiologiaboliicronicederinichiesteevaluat~capondere,`ndiverseraport~rina[io
nale sau multina[ionale exist]nd varia[ii mari date de stadiul de dezvoltare economic~,
structurarasial~apopula[iilor,anumiteparticularit~[ilegatedenomenclatorulbolilorrenale
c]t#idemoduldediagnostic#idispensarizare.
1387
TratatdeUrologie
Astfel, statisticile din [~rile vestice arat~ c~ principale cauze de insuficien[~ renal~
sunt diabetul zaharat #i hipertensiunea arterial~ care, cumulate, dep~#esc 50% `n Statele
Unite.
Bolile glomerulare idiopatice sau secundare reprezint~ 1015% (SUA, UK, dublu `n
Australia#iJaponia),iarcelechisticeereditare36%.Restulcauzelorsuntnefropatiileinter
sti[iale, nefropatia de reflux #i uropatiile obstructive, nefropatia ischemic~ `n condi[iile
cre#teriiv]rsteipacien[ilor.
`n Rom]nia exist~ o pondere important~ a insuficien[elor renale cronice de cauz~
neprecizat~(RegistrulRenalRom]n,2004).Sigur,aceast~situa[iepoateaveaocauz~obiec
tiv~, #i anume silen[iozitatea clinic~, `n anumite cazuri, sau dificultatea stabilirii unui diag
nostic etiologic retrospectiv `n stadiul final al bolii. Mai des `ns~, aceasta se datoreaz~
dispensariz~riideficitaresaurefeririitardiveapacien[ilorlanefrolog.
De asemenea, din necesit~[i administrative sau statistice exist~ tendin[a preciz~rii
diagnosticuluiretrospectiv,chiarc]ndaceastanupoatefif~cut~.Deaceearaport~rileinter
na[ionalenureprezint~oreferin[~carepoatefiasimilat~apriori#i`n[aranoastr~.
Tabelul1.Cauzecomunedeinsuficien[~renal~carenecesit~substitu[ie
(MorrisPJKidneyTransplantation,the5thed.Saunders,2001).
Etiologie(%)
Glomerulonefrite
Diabet
Bolichisticeereditare
Hipertensiune
Pielonefrit~/nefropatiedereflux
Nefropatieanalgezic~
Altele
Necunoscut~
Lips~
SUA,
1997
12,9
40,3
3,4
27,0
4,2
4,7
4,0
3,5
UK,
1995
12,4
13,8
5,9
7,8
9,1
18,1
17
15,7
Australia,
1997
34
21
6
12
6
5
10
6
Japonia,
1995
39,8
31,2
2,6
6,2
Tabelul2.Altecauzedeinsuficien[~renal~cronic~
(MorrisP.J.KidneyTransplantation,the5thed.Saunders,2001).
Metabolice
Vasculare
Disproteinemii
Ereditare
Vasculite
Bolimaligne
Structurale
Altele
Hipercistinurie,hiperoxalurie,nefrocalcinoz~,hiperuricemie
Boal~renovascular~,sclerodermie,sindromhemoliticuremic,post
partum,embolieateromatoas~
Amiloidoz~,mielom,crioglobulinemie,boalalan[uriloru#oare
SindromAlport,boalaFabry,sclerozatuberoas~,siclemie
GranulomatozaWegener,poliangeitamicroscopic~,poliarterita
nodoas~,lupusuleritematossistemic
Hipernefroame,limfoame,leucemii
Malforma[iicongenitale,obstruc[iidob]ndite
NefropatiaHIV
Dup~ dep~#irea momentului terapeutic etiopatogenic, progresia bolii cronice de

rinichic~trestadiulalVleaestecomun~indiferentdecauz~.
StadiulalVleaalinsuficien[eirenalecronicereprezint~oform~grav~deintoxicare
endogen~cunoscut~`nmodcurentdrepturemie.
1388
Indica[ia substitu[iei renale se aplic~ `n acest stadiu al evolu[iei bolii cronice de

rinichi,respectivlaunGFRsub15ml/mincecorespundeunuinivelalcreatinineide8mg/dl
(UNOS,1994).Complica[iileinsuficien[eirenalecornicesuntcunoscute#isuntdiscutate`n
am~nut `n alt capitol. Se consider~ c~ prevalen[a insuficien[ei renale cornice `n stadiul
terminaldep~#e#teoricealt~patologiemalign~urologic~cuexcep[iacanceruluideprostat~
(Jemal,2005)
Metodele de substitu[ie renal~ sunt hemodializa (HD), dializa peritoneal~ (DP) #i

transplantul renal (TR). Spre deosebire de celelalte insuficien[e terminale de organ, IRC
poate fi substituit~ pe termen lung prin dializ~. Totu#i dializa nu `nlocuie#te dec]t func[ia
excretoriearinichiului,#iaceasta`nfoartemic~m~sur~.
Prezentareadetaliat~principiilor#itehniciidializeinufacscopulcapitoluluidefa[~.
Obiectivuldializeiestedeacontrolastareadehidratare,simptomeleuremiei,deaasigurao
nutri[ie adecvat~, de a men[ine potasiul seric la cel mult 6,5 mmol/l `nainte de dializ~ #i
bicarbonatul seric la 20 mmol/l, nivelul fosforului seric la 5 mg/dl #i al albuminei serice la
peste3,5g/dl.Orat~acatabolismuluiproteicde1g/kgc/zi#iunclearencealureei(Kt/V)de
celpu[in1,2per#edin[~deHD`ntrunprogramdetrei#edintepes~pt~m]n~#idecelpu[in
2,0`nDP,incluz]ndfunc[iarenal~restant~,suntacceptabile.
Eficien[adializeiesteraportat~la`ndep~rtareaprodu#ilordedegradarecugreutate
molecular~ mic~ (uree, creatinin~). `n aceste condi[ii chiar #i cea mai eficient~ dializ~ nu
poate asigura dec]t maximum 610% din func[ia excretorie renal~ normal~. `n ceea ce pri
ve#te substan[ele cu greutate molecular~ mai mare, eficien[a este #i mai sc~zut~. De ase
menealaniveldecalitateavie[ii,transplantulrenalestesuperiordializei(Mendeloff,2004).
Concep[iamodern~asuprasubstitu[ieirenalenuprive#teceletreimetodecaexclu
z]ndusereciproc.Terapiaintegrat~presupune:
ini[iereadializei`nmomentuloptimprinmetodadedializ~ceamaipotrivit~
trecerealacealalt~metod~dedializ~c]ndmotivelemedicaleoimpun
efectuareatransplantuluirenaloric]ndexist~donator,c]tmaicur]ndposibil.
Evaluareapretransplantadonatorilor`nvia[~
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.DorinaTacu,Conf.Dr.M.A.Manu,Dr.B.#erb~nescu
Donatoriiviireprezint~sursamajor~deorgane`nunele[~riprintrecare#iRom]nia.
`nlume,num~rultransplanturilorrenaledeladonatoriviivariaz~ampludela1%`nSpania,
10%`nMareaBritanie,45%`nSUA,la90%`nRom]nia.Procentulridicatdedonatorivii,in
unele[~ri,estecauzatdelegisla[iainadecvat~privindrecoltareaorganelordelacadavrusau
chiardeabsen[aacesteia,problemereligioaseetc.#i`n[~riledezvoltate,av]nd`nvederec~
num~rulpacien[ilordepelistadea#teptareeste`ncontinu~cre#tere,iarcelaldonatorilor
cadavruesteaproximativconstant,acesttipdedonare,`nprezent,este`ncurajat.
De#idonatorulviu`#iasum~riscurileuneiinterven[iichirurgicalemajore,grevat~de
poten[ialamortalitate#imorbiditate,precum#iriscurilepetermenlungalerinichiuluiunic,
totu#iacesteasuntdep~#itedebeneficiilelegatedereceptor.
Receptorii care primesc un rinichi de la un donator viu au avantaje importante `n
supravie[uireagrefeicomparativcurinichiidelacadavru;deasemenea,acesttipdedonare
permite efectuarea transplantului preemptiv (transplantul `naintea dializei), modalitate de
transplantarecucelemaibunerezultatepetermenlung.
Astfel,`n2002, MeierKriesche#i Kaplanauar~tatc~supravie[uireagrefeila10ani
dup~transplantareapreemptiv~estede75% vs 49%`ncazultransplantuluiprecedatde24
1389
TratatdeUrologie
delunidedializ~.Deasemenea,transplantuldeladonatorviuefectuatdup~24delunide
dializ~areacelea#irezultateca#iceldeladonatorcadavruefectuat`nprimele6lunipelista
dea#teptare.Selec[iadonatorilortrebuief~cut~curigurozitaterespect]ndanumitecriterii
deacceptare,astfelcadonareas~fieunactvoluntar,completliber,altruist,f~r~beneficii
materiale,necoercitiv.
Donatorultrebuies~aib~v]rsta>18ani,ostaredes~n~tatebun~,#is~fie`ndepli
n~tateafacult~[ilormintale.Deasemenea,donatorulvafiinformatasuprariscurilordon~rii,
aprobabilit~[iisuccesuluitransplantului#irezultatelorpetermenlung.
Evaluareadonatoruluiviuimpuneurm~toareleinvestiga[ii(Uptodate,2006):
determinareacompatibilit~[ii`nsistemAB0.AntigeneledetipRhnusuntexprimatepe
suprafa[arinichiului#inusuntimplicate`nreac[iilederejet;deci matchingul`nacest
sistemnuesterelevantpentrutransplantulrenal.
crossmatch
determinareagraduluidematchingHLA.
Evaluareaini[ial~
anamnez~#iexamenfizic
m~surareaTA
screeningdelaboratorincluz]ndobligatoriu:hemoleucograma,num~ruldetrombocite,
timpuldeprotrombin~,timpuldetromboplastin~par[ialactivat~,uree,creatinin~,ac.
uric, sodiu, potasiu, bicarbona[i, glicemie, calciu, fosfa[i, albumin~, proteine totale,
enzimehepatice,bilirubin~,lipidogram~
radiografiepulmonar~,op[ionaltestedefunc[iepulmonar~
EKG,op[ionalecografiecardiac~(obligatorieladonatorii>50ani,laceicuHTAu#oar~
saulamariifum~tori).
Evaluarearenal~
examen sumar de urin~, sediment, urocultur~, urina/24 de ore (clearance creatinin~,

proteinurie),probadeconcentrare,microalbuminurie(op[ional)
ecografieabdominal~
arteriografierenal~UIV,helicalCT,angioRM
scintigram~ renal~ pentru evaluarea ratei de filtrare glomerular~ #i a func[ionalit~[ii
fiec~ruirinichi.
Testeadi[ionale
evaluaremicrobiologic~:IDRPPD,serologialuesului,testevirusologice:VHB,VHC,CMV,
HIV,virusEpsteinBarr,virusherpessimplex,zoster,toxoplasma
examenginecologic,als]nului,examenulBabe#Papanicolau,mamografie
examinareaprostatei>45deani,PSAlab~rba[ii>50ani
testdetoleran[~laglucoz~(laceicuistoricfamilialdeDZ).
Contraindica[iiledon~rii
Exist~ o larg~ variablitate de centru `n ceea ce prive#te criteriile de excludere a

poten[ialilor donatori. `n general, sunt considerate contraindica[ii absolute ale don~rii
urm~toarelecircumstan[e:
1390
Bolirenale
reducereaclearanceului
creatinineifa[~devalorilenormale
alev]rstei
(<80ml/min/1,73m2)
proteinuria
microhematuria,cuexcep[ia
situa[ieic]ndevaluareaurologic~
#ibiopsiarenal~suntnormale
istoricfamilialdeboal~polichistic~
autosomaldominant~cuexcep[ia
situa[iei`ncareecografia#i
tomografiacomputerizat~sunt
normale,iarv]rstadonatorului
este>30deani
nefrocalcinoza,litiazarenal~
bilateral~saunefrolitiaza
anomaliiurologiceimportante
Altecriteriideexcludere
incompatibilitate`nsistemulAB0
crossmatchpozitiv
v]rsta<18ani
HTAsever~culeziuniorganice
chisterenalemultiplesecundare
DZ
infec[iaHIV
AgHBspozitivlarecipientnegativsauneprotejat
VHCpozitivlarecipientnegativ
alteinfec[iisevere
neoplazii
istoricfamilialdecancerrenal
bolicroniceseverepulmonare,cardiace,
hepatice,autoimune,neurologice
psihozenecontrolate
sarcina
toxicomani
tulbur~ridecoagulare
Contraindica[iile relative: boal~ ulceroas~ activ~, istoric de nefrolitiaz~, anomalii

urologice(vaserenalemultiple),obezitatea(BMI>35),v]rsta>65ani,istoricfamilialdeHTA
sau diabet zaharat. Poten[ialii donatori cu istoric familial de diabet vor fi evalua[i `n acest
sens.Glicemiejeun>125mg/dlsautestdetoleran[~laglucoz~perospozitivcontraindic~
donarea. Hipertensiunea formele severe reprezint~ contraindica[ie absolut~ de donare.
Pacien[iicuHTAu#orcontrolabil~,RFG>80ml/min,albuminurie<30mg/ziauriscminimde
adezvoltaboal~renal~dup~donare#ipotfiaccepta[icadonatori.
Criteriileadi[ionaleauomarevariabilitate`ntrecentre:v]rstadonatorii>50aninu
suntaccepta[ideunelecentre.Cutoateacestea,`nsitua[iiindividuale,undonatorcuobun~
condi[ie fizic~ #i mental~ #i `n lipsa alternativelor, poate fi cosiderat eligibil. Pentru ca
riscurilelacareesteexpusdonatorulvius~fieminime,iarcalitateavie[iisales~fieoptim~
dup~ donare, `n 2005, la Amsterdam a fost conceput ghidul medical privitor la condi[iile
recolt~riideladonatorulviu.
ReportoftheAmsterdamForumontheCareoftheLiveKidneyDonor:
DataandMedicalGuidelines
Tabelul3.Screeningulderutin~aldonatoruluiviuderinichi.
Analizedeurin~
Determinareafunc[ieirenale
Analizedes]nge
Biochimie
Testedipstick pentruproteine,hematii#iglucoz~
Ex.microscopic,urocultur~#iantibiogram~
Proteinurie
Estimareasaum~surareaRFG
Hemoleucogram~
Evaluarehemoglobinopatie(c]ndesteindicat)
Testedecoagulare
ApreciereadeficituluideG6PDH(c]ndesteindicat)
Creatinin~,uree,aciduric,electroli[i
Testehepatice
Glicemiejeun
1391
TratatdeUrologie
Testdetoleran[~ la glucoz~
Lipide
Testedefunctietiroidian~(c]ndesteindicat)
Testdesarcin~(c]ndesteindicat)
PSA(c]ndesteindicat)
Virusologie#iscreeningpentru VirusurihepatiticeB#iC
infec[ii
Sifilis
HIV,HTLV1#i2
Citomegalovirus
VirusEpsteinBarr
Schistosomiaz~(c]ndesteindicat)
HHV8#iHSV(c]ndesteindicat)
Strongyloides(c]ndesteindicat)
Tifos(c]ndesteindicat)
Brucelloza(c]ndesteindicat)
Malarie(c]ndesteindicat)
Trypanosomacruzi(c]ndesteindicat)
Aparatcardiorespirator
Radiografietoracic~
ECG
Testdeefort
Ecocardiografie(c]ndesteindicat)
Evaluareaanatomieirenale
Investiga[iiimagisticecaretrebuies~ confirmeprezen[aadoi
rinichidedimensiuninormale#is~exclud~anomaliiale
sistemuluicolectorsaucalcific~rialetractuluiurinar.De
asemenea,trebuievizualizat~anatomiavasculariza[ieirenale
(veziEvaluareaimagistic~)(TheAmsterdamForum,2005).
Evaluareaimagistic~renal~(anatomie,pedicul,c~i)
Ecografie abdominal~, cu focalizare mai ales la nivel renal, echografia Doppler #i

power Doppler pentru eviden[ierea vasculariza[iei renale, metod~ mai nou~, introdus~ din
martie2001caprotocolderutin~.Examinareaarterelorrenalenecesit~cuno#tin[edeana
tomie vascular~, raporturi anatomice, cunoa#terea unor variante anatomice, c]t #i `n[ele
gereaefectelorgeometricealesemnaluluiDoppler.
Datorit~traiectuluiarterelorrena
le sub form~ de arc paralel cu peretele
abdominal anterior, din punct de vedere
geometric este favorizat~ examinarea
ecografic~ general~ a rinichiului, `n timp
ce examinarea Doppler nu este `ntot
deaunafacilderealizat.Maimultde40%
din rinichii examina[i prezint~ variante
anatomice ale arterelor renale (artere
accesorii,arterepolareetc.).Fiecarearte
r~ renal~ trebuie examinat~ printro me
tod~flexibil~.
Fig.1.PowerDopplervasculariza[iaarterial~intrarenal~.
1392
Arteriografia renal~ `n cadrul aortografiei generale efectuat~ ca protocol obliga

toriu `n toate cazurile de transplant de la donator voluntar, cu studiul timpului arterial, al
timpuluivenos#ialceluiurograficdeapreciereac~ilorurinare;accesul`nsistemularterial
se face celmai des prin cateterizare percutanat~ transfemural~ (c~ide acces alternative
artera axilar~/brahial~ sau direct `n aort~ prin abord translombar); de#i este `nso[it~ de
c]teva reac[ii adverse/riscuri (durere, hematoame, pseudoanevrisme, disec[ie arterial~,
tromboz~, reac[ii alergice la substan[a de contrast, IRA etc.), r~m]ne metoda de elec[ie `n
elucidarea anatomiei vasculare renale mai ales c]nd celelalte modalit~[i imagistice nu sunt
diagnostice.
Arteriografia renal~ standard,
cu progresele ei importante, arterio
grafia digital~ #i angiocinematografia
reprezint~ #i `n prezent principalele
metode de evaluare a vasculariza[iei
abdominale#i`nceeaceprive#tetema
tratat~,apedicululuirenal.
Fig.2.Aortografiestandardpentru
evaluareavasculariza[ieirenale.
Arteriografia renal~ selectiv~ sau supraselectiv~ efectuate `n cazuri selec[ionate,

c]ndamavutsuspiciuneauneivasculariza[iiatipice,ceimplic~vasesuplimentaresauabateri
de la anatomia standard, sau `n cazul unei patologii vasculare a arterei renale anevrism,
stenoz~,displazie.
Tomografia computerizat~ (TC) are un rol important `n diagnosticul afec[iunilor

abdominale,cuprec~derealorganelorparenchimatoase,`nciudaav]ntuluirealizat`nultimii
anideecografiastandard#iDopplersaupowerDoppler,sauderezonan[amagnetic~(MRI).
Pentru mult timp, unul din principalele handicapuri ale TC a fost reprezentat de aspectul
uniplanar pe care `l prezint~, cu realizarea dificil~ a sec[iunilor longitudinale, impediment
rezolvat`nmarepartedeapari[iatomografieispiralecomputerizate(DachmanAH#icolab,
1998)(Fig.3).
Fig.3.TCabdominalstandard.
1393
TratatdeUrologie
Tehnica de examinare spiral~ pentru eviden[ierea detaliilor anatomice ale arterelor

renaleesteapreciat~casimpl~,darnecesit~unaparatperformant,cares~realizezerota[ia
`ntimpmaimicdeosecund~.Sepotfolosi#iaparatemaislabe,curota[iide1,52secunde,
darinforma[iilescad`nacurate[e.
Angiotomografiarenal~spiral~tridimensional~afostintrodus~`nCentrulnostruca
metod~ de investigare a pediculului renal `n iunie 1999. Metoda sa dovedit deosebit de
util~ mai ales pentru vasele mari arteriale #i pentru ramurile lor principale, c]t #i pentru
vaseleaccesoriisauaberante,daresteneinformativ~pentruvasculariza[iaintrarenal~,unde
angiografiastandardestesuveran~.
b.
a.
Fig.4a,b.Angiotomografiecomputerizat~spiral~tridimensional~rampolarsuperiorst]ng.
Angiotomografiaspiral~tridimensional~sadovedit`nexperien[anoastr~ometod~
carepoate`nlocuiangiografiastandard,dar#icomplementar~acesteia,situa[ie`ncareeva
luarea pediculului renal poate fi f~cut~ cu maximum de acurate[e. Cele dou~ metode se
completeaz~reciproc.
Angiografiarenal~RM,esteometod~modern~,executat~`ncazuriselec[ionate#i
`nlegatur~cuaccesibilitatealametod~,folosit~`nCentrulnostrudin2001;aceast~metod~
ofer~arteriogramarenal~f~r~riscurileasociateadministr~riisubstan[eidecontrastiodate
#iiradierii,fiindintrodus~`nevaluareadonatoruluiviudec~treLow#icolaboratorii`n1998.
Rezonan[a magnetic~ (RM), folose#te ca principiu capacitatea nucleilor atomilor de
hidrogendinorganismdeaseroti#ideasecomporta,dinpunctdevedereelectromagne
tic,cani#temicimagne[i(fig.5a,b.).
Pentruob[inereaunordetaliianatomiceimportanteseadministreaz~ gadolinium`n
bolus,folosinduninjectomatelectronic`nleg~tur~cusistemulde`nregistrare,moment`n
care sunt procesate aspecte de anatomie vascular~, arterial~ #i venoas~ #i aspecte ale
parenchimuluirenal#ialec~ilorurinarepetotparcursullor(Bakker#icolab,1999),
Avantajul acestei metode se reg~se#te `n posibilitatea examin~rii `n toate cele trei
planuri,`nacurate[eaimaginilor#i`nreac[iilealergiceminime`nt]lnite.
1394
a.
b.
Fig.5a,b.AngioRMpentrupediculiirenalicuadministraredecontrastgadolinium(Magnevist).
Scintigrama renal~ este indicat~ pentru evaluarea ratei de filtrare glomerular~ #i a

func[ionalit~[iifiec~ruirinichi;aportulexplor~riiizotopiceestemaipu[inmorfologic,aduce
`ns~rela[iiimportantedesprefunc[iarenal~;sefolosesctestelede clearence,lacare,dup~
injectarea unic~ de radiotrasor, se urm~re#te viteza descre#terii radioactivit~[ii sangvine
prin monitorizare extern~ cu un contor de scintila[ie plasat deasupra unei regiuni
vascularizate;`ntransplantulrenalseurm~re#tetranzitulintrarenalaltrasorului#isepoate
combinacuexplorareadiferen[ial~aparenchimuluiglomerularsauafluxuluirenalplasmatic
efectiv(Owen,2000).
Oconcluziefoarteimportant~caresetragedinobservareaacestuiprotocoldeinves
tiga[ie este c~ nici un donator voluntar nu a ajuns `n sala de opera[ie f~r~ cel pu[in o
evaluareapedicululuirenalprincelpu[inunadintremetode,#ic~mul[idonatoriaubene
ficiat de mai multe metode, care au adusacurate[e diagnosticului preoperator. De aseme
nea,trebuiespusc~`ntotdeaunarinichiulcelmaibunr~m]nedonatorului(Murray#icolab,
1963).
Complica[iiledon~rii
Donatorul voluntar va fi informat asupra riscurilor imediate #i pe termen lung ale

don~rii.Chiar#idup~oevaluareatent~adonatoruluimorbiditateaesteestimat~la0,23%,
iarmortalitateaeste`ntre0,010,09%.
Complica[iileimediatesuntreprezentatede:
complica[iilegatedeplagaoperatorie(durere`nariapl~gii,infec[ii,eventra[ii)
pulmonare(atelectazii,pneumotorax,infec[iipulmonare)
infec[iiurinare
tromboz~venoas~profund~cusauf~r~trombembolismpulmonar.
Dup~nefrectomie,rinichiulcontralateral`#icre#tefunc[iacup]n~la80%,riscurilepe
termen lung fiind reduse. Supravie[uirea donatorilor vii este mai mare dec]t `n popula[ia
general~, probabil datorit~ selec[iei pozitive a acestora. Au fost raportate cazuri izolate de
HTA#iafectareafunc[ieirenale;1/3dindonatoridezvolt~proteinuriide100200mg/zi,f~r~
aafectafunc[iarenal~(urm~rire/20ani).
1395
TratatdeUrologie
Evaluarea#iselec[iadonatorilor`nmoartecerebral~
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.LilianaDomni#or
1.Evaluareadelaborator
Testeleobligatoriidelaboratorinclud:grupsangvin#iRh,tipizareHLA,bilan[biologic
urinar#isangvin, screeningpentruinfec[iivirale(virusurilehepatiticeA,B,C,D,HTLV,HIV,
virusurile din grupul herpescitomegalus, herpessimplex, EpsteinBarr), screening pentru
infec[iibacteriene(hemoculturi,uroculturi,culturidinsput~).
Bilan[ulpeorgane:
cord:ecografiecardiac~,EKG,CPK,CPKMB,testlatroponin~
pl~m]ni: radiografii seriate, bronhoscopie, culturi din sput~, evaluarea gazelor san
guine
ficat:ecografieabdominal~,ecoDopplerpediculhepatic,bilan[hepaticcomplet
rinichi:ecografieabdominopelvin~,ecoDopplerpediculrenal,diurez~orar~,creatini
n~seric~,proteinurie,hematurie,uroculturi
pancreas:amilaze#ilipazeserice,glicemie.
Seconsider~donatorideal,pacientulaflat`nmoartecerebral~cu:v]rsta`ntre1055
ani,cutraumatismcerebralsauAVChemoragicf~r~istoricdecancer,f~r~infec[ii,clearance
creatinin~>60ml/min(calculatconformformuleiCockcroftGault).`nacestmodelidealse
`ncadreaz~unprocentsc~zutdintredonatori,restulprezint~patologieasociat~carepoate
contraindicatransplantulunuiasaumaimultororgane.
Contraindica[iileabsoluteprevintransmitereaunorboligravedeladonatorlarecep
tor,iarcontraindica[iilerelativesuntreprezentatedeboliasociatecarepotinteresafunc[ia
renal~,defininduseastfeldonatoriimarginali(Rosendale,2002).
2.Contraindica[iiabsoluteprivinddonareadeorgane
a) Istoricdecancercuexcep[ia:
tumoricerebraleprimarenoninvazive
tumorialepieliinonmelanoame
cancerdecoluterininsitu.
Este obligatorie cunoa#terea istoricului de cancer al poten[ialului donator. `n cazul

transplantuluirenal,chiardac~neoplaziadonatoruluinumetastazeaz~lanivelrenal,imuno
supresiaagresiv~areceptoruluipoatedeterminarecuren[amalignit~[iilareceptor.Tumorile
cerebraleprimaresuntclasificate`nfunc[iedegraduldediferen[iere#i`nacordcuaccepta
rea don~rii de organe, prin diagnostic histopatologic. Punc[ia biopsie `n aceste cazuri, se
realizeaz~laindica[iamediculuineurochirurg#inecesit~acordulfamilieidonatorului.
b) Infec[iivirale#ibacteriene:
SerologieHIVpozitiv~,SIDA
Hepatit~ viral~ acut~ (A, B, C). Prezen[a de hepatit~ acut~ activ~, cronic activ~ sau
cronicpersistent~`nprezen[aAgHBs,istoricdeictercutitrucrescutdeAc.antiAgHBs
(IgM)sauAc.antiAgHBc
Tuberculoz~
1396
Sepsissever
Infec[ii virale sistemice (rujeol~, rabie, adenovirus, parvovirus, meningoencefalite,
HTLV)
c) Istoric care dovede#te antrenarea pacientului `n activit~[i cu risc crescut de

infec[iecuHIV.Nupotficonsidera[idonatorideorganepersoanelecuistoricde
toxicomanieintravenoas~,activit~[ihomosexualesaucumultipliparteneri.
3.Contraindica[iirelativeprivinddonareadeorgane
a)Infec[iivirale#ibacterienecontraindica[iirelative:
infec[iibacterienelocalizatenucontraindic~transplantul;
bacteriemia sau fungemia sa constatat c~ donatorii cu bacteriemie transmit rar
infec[ia receptorului. Studii pe loturi mari multicentrice, au demonstrat c~ procentul
receptorilorinfecta[iposttransplant,nuafostmaimarelaceicareauprimitorganede
ladonatorcubacteriemie,dec]tcelalreceptorilorcareauprimitorganedeladonator
neinfectat.
prezen[aserologieipozitiveHVBexcludetransplantul,cudou~excep[ii:
- prezen[aAc.antiAgHBs(IgM)`nurmavaccin~riidonatorului;
- titrulcrescutdeIgG,absen[aAc.antiAgHBs#i/sauAc.antiAgHBcf~r~eviden[a
AgHBs#iaenzimelorhepaticecrescute.
donoriiHCVseropozitivipotfisus[inu[i,numai`ncazul`ncare,sepoateefectuatrans
plant hepatic de la donator seropozitiv HCV, la receptor seropozitiv HCV, situa[ie
controversat~totu#i`nunelecentredetransplant;
Receptorii de organe de la donator cu prezen[a oric~rui tip serologic men[ionat,
trebuievaccina[i#itrata[icuimunoglobuline#i/saulamivudin~.Nupotfitransplantate
organe de la donator AgHBspozitiv la receptor AgHBsnegativ neprotejat. Ideal, to[i
poten[ialiireceptori,trebuies~primeasc~vaccinrecombinatantiHBV`nperioadade
evaluarepretransplant.
`ntoateacestecazuri,donatoriisuntconsidera[idonatorimarginali,iarorganelevor
fi transplantate numai `n cazuri individualizate, `n care statusul medical al receptorului
impunenevoiavital~detransplant,numaicuinformarea#iacordulreceptorului.
b) Infec[ia cu citomegalovirus (CMV) donatorul seropozitivCMV poate transmite

infec[ia receptorului seronegativCMV, iar receptorul imunosupresat poate dezvolta boala
citomegalic~posttransplant.Dealtfel,infec[iaCMVesteceamaifrecvent~cauz~deinfec[ie
`n cazul transplantului de organe solide. Profilaxia de rutin~, cu antivirale (Ganciclovir,
Valganciclovir), a redus semnificativ morbiditatea #i mortalitatea posttransplant `n ultimii
ani.
c) Istoricul de fum~tor vechi cu risc crescut de ateroscleroz~ poate interesa func[ia

tuturororganelor.
d) V]rsta > 50 ani cu afec[iuni vasculare severe, diabetul zaharat vechi, hiperten
siunea arterial~ sau alte boli care ar putea interesa func[ia renal~ sunt criterii pentru
donatorulmarginal.Func[iarenal~scadeodat~cucre#tereav]rstei,deaceea,donatoriicu
v]rstapeste50anisuntcontroversa[i.`nacestecazuri,punc[iabiopsierenal~cumaipu[in
de 20% leziuni de scleroz~ pe sec[iunile histologice, pentru clearance creatinin~ = 5060
ml/min sunt criterii care permit transplantul renal. De remarcat c~, un poten[ial donator
1397
TratatdeUrologie
contraindicat pentru transplant renal, poate r~m]ne donator pentru alte organe (Milano,
1993).
e)Grefa renal~suboptimal~ cu clearancecreatinin~<50ml/minnu esteacceptat~
pentru transplantul unui singur rinichi. `n acest caz, dubla gref~ renal~ poate constitui o
ultim~alternativ~pentrubolnaviicuproblememajorededializ~.
`n [~rile europene `n ultimii ani, cererea crescut~ de grefe renale a dus la l~rgirea
limitelorcontraindica[iilorrelative,astfel`nc]t,v]rstaacceptat~adonatoruluiafost`ncre#
tere, de la 50 ani la aproximativ 70 ani. Mai importante au fost considerate bolile severe
vasculare cu posibila reducere a func[iei renale, ateroscleroza, diabetul zaharat, nefro
angioscleroza,patologiefrecvent`nt]lnit~laaceast~grup~.Cre#terealimiteidev]rst~,adus
la `mbun~t~[irea substan[ial~ a num~rului de rinichi transplanta[i sub rezerva disfunc[iei
tardive,`ntrunprocentridicat,agrefelorrenaledeladonatoriv]rstnici.`ngeneral,indica[ia
detransplantagrefelorrenaledeladonatorimarginali,trebuies~vizezereceptoriiv]rstnici
cusperan[~devia[~limitat~.Acestorproblemeliseal~tur~factoriilega[ideterapiainten
siv~ pentru men[inerea donatorului care ar putea interesa func[ia renal~: folosirea drogu
rilorvasoactive`ndoz~mare,resuscit~ricuperioadedehipotensiunearterial~,uneleanti
bioticecutoxicitaterenal~etc.
4.Diagnosticulpozitivdemoartecerebral~
4.1.Criteriiclinice#iparaclinice
Orice pacient aflat `n com~ profund~, care poate evolua spre moarte cerebral~,
trebuieconsideratpoten[ialdonator.
Examenulclinicneurologicesteconsideratstandardul`ndeterminareadiagnosticului
demoartecerebral~#iafostadoptatdemajoritatea[~rilor.
Sepun`ntreb~rile:Cineefectueaz~consultul,neurologulsauneurochirurgul?Dec][i
examinatoriestenevoie?
`nlegisla[iafiec~rei[~risuntprev~zute:specialitateamedicilorexaminatori,num~rul
acestoraprecum#iexamenelecomplementarenecesare.
`n[aranoastr~,legisla[iaprevedecadiagnosticuldemoartecerebral~s~fiestabilit
de c~tre doi anestezi#tireanimatori, sau de c~tre un anestezist reanimator #i un neurolog
sauneurochirurg,prindou~examin~rirepetatelaunintervalde6ore.
Sademonstratc~,oadouaevaluaredec~treunspecialist,nureducenum~rulde
erori sau posibilitatea unor neglijen[e. Evaluarea unui poten[ial donator, presupune `ns~ o
munc~ de echip~, practicat~ `n special `n spitalele mari. Gradul de experien[~ necesar #i
mijloaceleparaclinice,nusunt`ntotdeaunala`ndem]naspitalelormici.
Actelenormative`nvigoare`n[aranoastr~,prev~durm~toarelecriteriiobligatoriipe
bazac~roratrebuiesus[inutdiagnosticuldemoartecerebral~:
a. Examenulclinicneurologictrebuies~eviden[ieze:
stareadecom~profund~,flasc~,areactiv~
absen[areflexelordetrunchicerebral.
b. Absen[aventila[ieispontane,confirmat~printestuldeapnee.
c. Dou~ trasee EEG, efectuate la interval de 6 ore, care s~ indice lipsa electro
genezeicorticale.
d. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic #i un
traseuEEG,asem~n~toarecuceledinmoarteacerebral~
1398
4.1.1.Examenulclinicneurologic
Medicul examinator trebuie s~ confirme starea de com~ profund~, cu certitudinea

ireversibilit~[ii acesteia, excluz]nd orice semn clinic `n#el~tor sau factor de confuzie
(Wijdicks,2002).
Areactivitatea este demonstrat~ prin lipsa mi#c~rilor spontane #i a deschiderii
ochilorlastimulidurero#i(ex.:compresianervuluisupraorbitalsauapatuluiunghial).
Absen[a reflexelor de trunchi cerebral, element caracteristic `n moartea cerebral~,
se eviden[iaz~ prin examenul neurologic al nervilor cranieni (nota[i cu litere romane,
men[ion]nd#itopografialeziunii):
absen[a grimasei #i a deschiderii ochilor la presiunea condililor articula[iei
temporomandibulare(aferen[anv.V#iaferen[anv.VII)protuberan[a
absen[areflexuluifotomotor,pupilelesunt`ntropozi[ieintermediar~,areacti
velastimulilumino#i(nv.II#inv.III)mezencefal
absen[a reflexului corneean la atingerea marginii corneei cu un material textil
steril(nv.V#iVII)protuberan[a
absen[areflexuluioculovestibularabsen[ami#c~riiglobiloroculari,departea
stimul~riicuap~receamembraneitimpanice,cucapulridicatla300(nv.VIII,III,
VI)bulb
absen[areflexuluidetusepacientulnutu#e#telaintroducereauneisondede
aspira[ieprofund`ntrahee(nv.IX#iX)
absen[a reflexului de vom~ eviden[iat prin stimularea luetei #i a peretelui
posterioralfaringelui
absen[areflexuluioculocefalic(orizontal#ivertical)absen[ami#c~riiglobilor
ocularicar~spunsla`ntoarcerearapid~acapuluidintroparte`nalta(`nplan
orizontal#ivertical)cucapulridicatla300mezencefal
absen[a reflexului oculocardiac absen[a modific~rii frecven[ei cardiace la
compresiaglobiloroculari
absen[aefortuluirespirator,eviden[iatprintestuldeapnee.
Examenul clinic pentru determinarea mor[ii cerebrale la copii, urmeaz~ acela#i

algoritm (Pediatrics, 1997). Majoritatea copiilor cu injurie cerebral~ sever~, dezvolt~ hipo
tensiunemarcat~.Unelereflexedenervicranieninusuntcompletdezvoltatelaprematuri#i
lanoun~scu[iilatermen,deaceeanum~rulexamin~rilor#iintervaluldintreacestea,cre#te
odat~cusc~dereav]rstei.Astfel,lacopiiicuv]rstasub2lunisuntindicatedou~examin~rila
interval de 48 ore `nso[ite de 2 teste complementare de confirmare, `ntre 2 luni #i 1 an,
examin~rilevorfiefectuatela24ore`nso[itedeuntestcomplementardeconfirmare,`ntre
1#i18aniintervalulestede12orecutestedeconfirmareop[ionale.
4.1.2.Absen[aventila[ieispontanetestuldeapnee
Testul de apnee este o etap~ obligatorie care pune `n eviden[~ cre#terea presiunii
par[ialeadioxiduluidecarbon`ns]ngelearterial(PaCO2),`nabsen[ami#c~rilorrespiratorii.
Instituirea acestei proceduri necesit~ absen[a hipotermiei (temperatura central~ a
corpului>350C)#ipresiuneaarterial~medie(MAP)>60mmHg.Hipoxiaesteprevenit~prin
preoxigenareabolnavului`nainteadeconect~riidelaventilator#ioxigenareaprindifuziune
`ntimpuldeconect~rii.Seadministreaz~O2100%timpde1015minsubmonitorizareagaze
lorsangvinearteriale(Goudrau#icolab,2000).
1399
TratatdeUrologie
4.1.3.Testecomplementaredeconfirmareadiagnosticuluidemoartecerebral~
a.Electroencefalograma
Caracteristicile electroencefalogramei `n diagnosticarea mor[ii cerebrale sunt: tra
seul EEG izoelectric `n repaus #i lipsa reactivit~[ii la stimuli inten#i somatosenzoriali sau
audiovizuali.Pentruconfirmareamor[iicerebralesuntnecesareobligatoriu,dou~traseeEEG
`nregistrate timp de 30 minute la interval de 6 ore, care s~ ateste lipsa electrogenezei
corticale.EEGestefolositdecelemaimulte[~ri#ir~m]neunuldintrecelemaivalideteste
deconfirmare.
`n1969,uncomitetadhocal AmericanElectroencephalographicSociety,astabilitc~
nu exist~ activitate cerebral~ peste 2 V #i recomand~ criterii stricte pentru asigurarea
acurate[ii`nregistr~rii:
testareaintegrit~[iisistemului
sefolosescminim8electrozilanivelulscalpului
distan[a`ntreelectrozis~fiedeminim10cm
impedan[adintreelectrozis~fie`ntre10010.000
senzitivitateacrescut~la2Vpentru30minute
setareafiltruluide`nalt~frecven[~sefacesub30Hz
setareapentrujoas~frecven[~sefacepeste1Hz.
b.Angiografiacerebral~
Angiografia cerebral~ `n patru axe, este un test complementar sensibil, specific,
acceptat de majoritatea [~rilor. Se realizeaz~ prin injectarea de substan[~ de contrast cu
presiune, simultan `n circula[ia cerebral~ carotidian~ #i vertebrobazilar~. Proba demons
treaz~ absen[a fluxului sangvin intracranian prin oprirea substan[ei de contrast la nivelul
bazeicraniului.Angiografiaesteobligatoriepentrucopiisub1an.Laadul[iseexecut~numai
laindica[iamediculuiexaminator`nsitua[iiincerte(ex.:traseuizoelectricEEG,`nst~riclinice
cupoten[ialreversibil,intoxica[iegrav~ etc.).Punerea`npractic~aangiografieipresupune
transportul pacientului, care de cele mai multe ori este instabil hemodinamic, precum #i
injectarea de substan[~ iodat~ de contrast, care poate avea efecte nefrotoxice sau poate
inducehipotensiune.
c.EcografiaDopplertranscranian~
Testnoninvaziv,multmaicomoddeaplicat,deoarecesepoatefacelapatulpacien
tului. Senzorul se plaseaz~ bilateral, pe osul temporal, deasupra arcadei zigomatice pentru
explorarea arterelor cerebrale anterioare #i posterioare, #i la nivelul ferestrei occipitale
pentruexplorareaarterelorvertebrobazilare.Testuldemonstreaz~lipsafluxuluidiastolic#i
discrete peakuri `n prima parte a sistolei. Are o specificitate `nalt~ de 100%, dar o sensi
bilitate sc~zut~, deoarece fereastra temporal~ este inadecvat~ pentru ultrasonografie
(AANTTAS,1990).
d.Scintigramacerebral~cutechne[ium(Tc99mhexametazine)
Izotopul trebuie injectat `n 30 minute. Imaginile statice includ 500.000 secven[e
obtinutelaintervaledetimp(imediat,la30min,la60min#ila2ore).Op[ional,ocorect~
injectaresepoatecorelacuimaginiadi[ionaleob[inutelanivelulficatului.Esteuntestmai
pu[inspecific,carenecesit~deasemeneatransportulbolnavului.
1400
e.Tomografiacomputerizat~cusubstan[~decontrast
Esteotehnic~ noninvaziv~,indirect~,carepoateeviden[iaabsen[afluxuluisangvin
`n sistemul vertebrobazilar pe imagini seriate. `n [ara noastr~ ca #i `n S.U.A. #i `n
majoritatea [~rilor europene, testele de confirmare sunt facultative, indicate (cu excep[ia
copiilor sub 1 an) numai `n cazurile `n care stabilirea diagnosticului nu se poate face f~r~
echivoc. Exist~ [~ri, ca de exemplu Suedia, `n care angiografia este obligatorie. Examenul
neurologicestefolositderutin~#iacceptatdetoate[~rile.
4.1.4.St~rineurologicecarepotmimamoarteacerebral~
Diagnosticuldemoartecerebral~devinecertitudinenumaidup~excludereatuturor
st~rilorreversibilecarearputeamimatabloulclinicdemoartecerebral~.
Hipotermia sc~derea temperaturii centrale a corpului (sub 350C) prin expunere
accidental~ `ndelungat~ la frig, poate mima pierderea func[iei cerebrale. Hipotermia se
poate asocia cu diminuarea reflexelor de trunchi cerebral #i dilata[ie pupilar~. Sub 280C
dispar reflexele de trunchi cerebral `n special reflexul fotomotor. Toate aceste deficite au
poten[ialreversibilchiardup~hipotermiiextreme(Gilbert,2000).
Hipotensiuneapresiuneaarterial~medie(MAP)<50mmHg,decauz~medicamen
toas~,endocrin~,posttraumatic~saudeetiologieneprecizat~,trebuieexclus~.
Substan[ele depresoare ale SNC, agen[ii anestezici, pot mima `ndeaproape moartea
cerebral~,daruneleaspectealefunc[ieitrunchiuluicerebral#i`nspecialreflexulfotomotor
r~m]nintacte.Aufostraportatecazurideintoxica[iicuantidepresivetriciclicesaubarbitu
ricecareaumimat`ndeaproapeleziuneacerebral~.
Ositua[iemaicomplex~estereprezentat~depersisten[a`ncircula[ieaunormeta
boli[iintermediari,`nacestcaztestelede screeningpentrumedicamentepotfiutile.Dac~
medicamentulsautoxinanusepotidentifica,darseb~nuie#teincriminarealor,bolnavulva
fiurm~ritcelpu[in48oresauoperioad~egal~cudecelpu[in4oritimpulde`njum~t~[ireal
substan[eiincriminate.
SindromulGuillainBarrcelmaiimpresionantsindromneurologiccareimplic~to[i
nerviiperiferici#itotinerviicranieni.Esteopolineuropatieacut~,inflamatorie,foarterar~,
reversibil~.Progresiaboliiareloc`nc]tevazile,darcunoa#tereaistoriculuiprevineerorilede
diagnostic.
`nleziunialebazeipun[iipacientulnu#ipoatemi#camembrele,esteafectat~mimi
ca, nu poate `nghi[i, dar structurile mezencefalice implicate `n clipitul voluntar, mi#c~rile
voluntarealeglobiloroculari,r~m]nintacte.Stareadecon#tien[~estep~strat~.
5.Etapadintremomentulstabiliriidiagnosticuluipozitivdemoartecerebral~#i
prelevareaorganelor
`nacestintervaldetimpsuntrezolvateproblemeleetice#ijuridicelegatedeprele
vareaorganelordelaundonatoraflat`nmoartecerebral~.
Mediculcoordonator,contacteaz~`ncelmaiscurttimpfamiliapacientului#i`mpreu
n~cumediculanestezistreanimatorpoart~discu[iicuaceasta`nvedereaob[ineriiconsim[~
m]ntuluipentruprelevareaorganelor.
Este un moment dificil prin brutalitatea informa[iilor aduse familiei privind decesul
unei persoane dragi. De aceea, este nevoie de mult tact #i delicate[e `n abordarea
problemei. Este indicat ca informarea familiei s~ se fac~ gradat astfel `nc]t aceasta s~ se
obi#nuiasc~cuideeadecesului.
1401
TratatdeUrologie
Familia va trebui s~ `n[eleag~ c~ pacientul aflat `nc~ `ntro sec[ie de terapie inten
siv~,estedecedat#iapoiisevacereconsim[~m]ntul`nvedereatransplantului.Vafiasigu
rat~dep~strareaanonimatului`ntredonator#ireceptorprecum#idegrijafa[~decorpul
defunctului.Acordulfamilieivafiurmatdesemnareacertificatuluidedeces#iapoidetoate
demersurilenecesare`nvedereaprelev~rii(Williams,2003).
6.Monitorizarea
Monitorizareadonatoruluiesteasem~n~toarecumonitorizareaunuibolnavaflat`n
stare critic~ `ntro sec[ie de terapie intensiv~, av]nd `ns~ c]teva particularit~[i, func[ie de
statusulhemodinamicprecum#idecaracterulmanevrelorchirurgicaleulterioare:
cateter arterial pentru monitorizarea continu~ a presiunii arteriale sistemice. Se
prefer~arteraradial~,[in]ndcontdeclamp~rilearterialedinmomentulrecolt~rii
cateter venoscentral este recomandat~ inser[ia lui la nivelul unei vene jugulare
interne. Plasarea pe vena femural~ face dificil~ men[inerea lui `n timpul disec[iei #i
manipul~riiveneicave
cateter venosperiferic (14 G) inserat pe una sau dou~ vene periferice, func[ie de
necesit~[i
electrocardiogramamonitorizareapermanent~aactivit~[iicardiace`ncelpu[indou~
deriva[ii
sond~urinar~Foleyata#at~unuisistem`nchissteril,demonitorizareorar~adiurezei
sond~nazogastric~curoldedecomprimareastomacului#ideevitareapneumoniei
deaspira[ie
sond~ termic~ plasat~ esofagian sau intrarectal pentru monitorizarea continu~ a
temperaturii
pulsoximetriemonitorizareadirect~asatura[iei`noxigenas]ngeluiarterial(SpO2);
capnografiemonitorizareaETCO2
cateter venos SwanGanz nu se folose#te de rutin~, sub rezerva c~ statusul
hemodinamicaldonatoruluipoateficuantificatcuajutorulecografieitransesofagiene.
Se recomand~ `n special donatorilor cu instabilitate hemodinamic~ major~, greu de
corectat #i celor cu persisten[a acidozei metabolice. M~surarea presiunii `n artera
pulmonar~ (PA), a presiunii de ocluzie `n capilarul pulmonar (PCWP) #i a indexului
cardiac(CI),suntcorelatefidelcugradulumpleriivolemice`ncompara[iecupresiunea
venoas~central~(PVC)m~surat~cuajutorulcateteruluivenoscentral.
Ecografia transesofagian~ este o metod~ de monitorizare noninvaziv~, comod~, se

poateefectualapatulbolnavului,cuajutorulc~reiasepotapreciapresiunea`narterapul
monar~#ifrac[iadeejec[ie(FE)aventricululuist]ng.
Men[inereastabilit~[iihemodinamicepresupuneatingereaurm~torilorparametri:
presiunea arterial~ medie (MAP) > 60 mmHg, cu un necesar sc~zut de droguri vaso
active(dopamin~<10g/kgc/min)
debiturinar:12ml/kgc/or~
FE>45%
presiuneadeocluzie`ncapilarulpulmonar(PCWP)=812mmHgsaupresiuneavenoas~
central~(PVC)=68mmHg.
1402
Evaluareapretransplantareceptorilordegref~renal~
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.DorinaTacu,Dr.B.#erb~nescu,
Dr.EmineKerezsy,Dr.V.Cerempei
Ob[inereaunorrezultatec]tmaibunealetransplant~riirenale,at]tpetermenscurt
c]t#ipetermenlung,estecondi[ionat~deoc]tmaibun~selec[ieadonatorilor#irecepto
rilordegref~renal~.Transplantulrenalesteindicattuturorpacien[ilorcuinsuficien[~renal~
cronic~`nstadiuterminal,carenuaucontraindica[iimajore.
American Society of Transplant Physicians consider~ urm~toarele situa[ii drept
contraindica[iiabsolutepentrutransplant:
1) speran[adevia[~<1an
2) neoplasmerecentesaunetratabile
3) infec[iiacutesaucronicenetratabile
4) infec[iaHIVsauSIDA
5) probleme psihosociale: boli psihice majore necontrolate, toxicomania, non
complian[aetc.
6) mismatch`nsistemulABO
7) crossmatchpozitiv`ntrelimfociteledonatorului#iserulprimitorului.
Exist~#ioseriedecontraindica[iirelative,caretemporizeaz~interven[ianecesit]ndo
atent~evaluare#itratamentanteriortransplant~rii:
infec[iiactive
boal~coronarian~
hepatiteactive
ulcerepepticeactive
boal~cerebrovascular~.
Evaluarea pretransplant `#i propune identificarea factorilor medicali, chirurgicali,

imunologici#ipsihosocialicarepotinfluen[asupravie[uireapetermenlungapacientului#ia
grefei.
Evaluareamedical~general~areceptorilorderinichi
Obligatorie
Anamnez~#iexamenclinic
Examenedelaborator:
- hemoleucogram~complet~,probedecoagulare(PT/APTT/INR)
- biochimie
- probehepatice
- lipidograma
- PTH
Serologie:virusurihepatitice(VHA,VHB,VHC),HIV,lues,virusuriherpetice(CMV,EBV,VZV)
TipizareHLA/anticorpicitotoxici
Radiografiecordpulmon
EKG
Suplimentar~(necesar~anumitorpacien[i)
IDRPPD
Urocultur~
1403
TratatdeUrologie
Examenginecologic+Babe#Papanicolau
Examenprostat~+PSA
Evaluarestomatologic~
Mamografie
Screeningpentrucancerulcolorectal
Exameneimagisticerenale,cistouretrografie
Dopplerperiferic,angiografie
Exameneimagisticeabdominale
Consulturi: cardiologic, urologic, pneumologic, gastroenterologic, hematologic, psihia
tricetc.
Evaluareabolilorcupoten[ialderecuren[~perinichiultransplantat
Bolilecupoten[ialderecuren[~perinichiultransplantatnecesit~oatent~evaluarea
gradului actual de activitate, precum #i o informare corect~ a pacientului despre riscul
afect~riigrefei.
Recuren[abolilorglomerulare
1. Glomeruloscleroza focal segmental~ (GSFS) are un risc `nalt de recuren[~ pe

rinichiul transplantat. Aproximativ 1550% dintre pacien[i dezvolt~ recuren[~ a GSFS pe
primagref~(Cameron,1993).
2.Glomerulonefritamembranoas~(GNmembranoas~).Frecven[arecuren[eiacestei
glomerulopatii este dificil de apreciat deoarece exist~ glomerulopatia de novo a grefei cu
aspecthistologicsimilar.Recuren[aesteneobi#nuit~lacopii,darlaadul[iapare`n2030%
dincazuri(Jamieson,1998).
3. Nefropatia IgA este cea mai frecvent~ boal~ primar~ glomerular~. Histologic,
recuren[aboliiafostraportat~`n3060%dincazuri,daresteconsiderat~benign~duc]ndla
pierdereagrefei`nmaipu[inde10%dincazuri.Recuren[aestemaifrecvent~lagrefeledela
donatorivii`nrudi[ifa[~degrefeleprovenitedelacadavru(83vs14%,Bachman#icolab).
4. Glomerulonefrita membranoproliferativ~ tip I (GN MP tip I) este o afec[iune
mediat~ prin complexe imune, care frecvent are o evolu[ie asimptomatic~ #i progreseaz~
spreuremie`naproximativ20%dincazuri.Recuren[apegref~apare`n1530%dincazuri,
duc]ndlapierdereagrefeilaotreimedinpacien[iiafecta[i.
5. Glomerulonerfrita membranoproliferativ~ tip II (GN MP tip II) se caracterizeaza
histologicprinacumulareaunordepozitedense`nmembranabazal~glomerular~.Recuren[a
esteobi#nuit~`nacesttipdeglomerulopatie,80%dingrefefiindafectate.
6. Glomerulonefritacuanticorpiantimembran~bazal~glomerular~(GNantiMBG)
recade la 1030% din grefele renale, `n special dac~ anticorpii antiMBG sunt prezen[i `n
circula[ie la momentul transplant~rii. Manifest~rile clinice apar `n mai pu[in de 10% din
pacien[i#i,rar,duclapierdereagrefei(First#iPeddi,1999).
Recuren[apegrefarenal~abolilorsistemice
Nefropatialupic~arerat~foartemic~derecuren[~pegrefarenal~(aproximativ1%
din cazuri). Chiar #i la pacien[ii cu rec~dere, nu este necesar~ cre#terea imunosupresiei,
dec]t excep[ional, `n cazurile de nefrit~ lupic~ sever~. Bolnavii lupici necesit~ `ns~,
pretransplant, o atent~ evaluare cardiovascular~, osoas~, cat #i a poten[ialelor neoplazii
1404
secundare imunosupresiei pentru boala de baz~. La pacien[ii intens imunosupresa[i se

recomand~transplantareadup~12anidelaoprireaacesteiterapii.
Purpura HenochSchnlein (PHS). Recuren[a histologic~ eviden[iat~ prin prezen[a
depozitelor mezangiale de IgA `n grefa renal~, apare `n 53% din cazuri, `ns~ manifestarile
clinice(hematuriemicroscopic~/macroscopic~,proteinurie,HTA)suntmairare(18%).
Amiloidoza.At]tamiloidozaprimar~c]t#iceasecundar~potrec~deapegrefarenal~
cuofrecven[~de1040%,`nspecial`nprimii3aniposttransplant.
Sindromul hemolitic uremic (SHU). Frecven[a recuren[ei SHU pe grefa renal~ este
estimat~la1045%;recuren[aestemaides`nt]lnit~lacopii(Hariharan#icolab,1999).
Vasculitele ANCA pozitive au o rat~ de recuren[~ de aproximativ 17%, rec~derea
put]ndap~rea#ilac][ivaanidelatransplantare.
Recuren[abolilormetabolice
Nefropatiadiabetic~.Dinpunctdevederehistologic,nefropatiadiabetic~recade`n
100%dincazuri`nprimii4aniposttransplant.Leziunileini[ialesuntexpansiuneamezangial~
#i `ngro#area pere[ilor glomerulari, #i rareori, acestea evolueaz~ spre aspectul tipic de
glomeruloscleroz~nodular~.
Hiperoxaluria primar~ de tip I este cauzat~ de o eroare genetic~ de metabolism,
respectiv,deficitulhepaticdeglioxilataminotransferaz~.`ncopilarie,boalasemanifest~prin
nefrocalcinoz~ #i depuneri de oxala[i `n special la nivelul pere[ilor vasculari #i al oaselor.
Nefrolitiazarecurent~estecaracteristic~.
Cistinoza esteoboal~metabolic~rar~,cutransmitereautosomalrecesiv~,caracte
rizat~ prin acumul~ri intracelulare de cistin~ liber~ `n mai multe organe, inclusiv `n rinichi.
Transplantarearenal~lacopiicucistinoz~adatrezultatecomparabilecutransplantulpedia
tricpentrualteboli.
Neoplaziile
Imunosupresia cre#te riscul de neoplazii dup~ transplantare, `n special de limfo

prolifer~ri.Deaceeaserecomand~unintervalliberdeboal~`nainteatransplantuluide25
ani (Kasiske #i colab, 2001). Riscul de apari[ie a malignit~[ilor este direct propor[ional cu
dozacumulativ~deimunosupresive.Grupuldepacien[icucelmaimareriscdeneoplazii#i
care necesit~ un screening atent pretransplant este reprezentat de pacien[ii cu v]rsta de
peste50deani,ceicutransplant~ri`nantecedente#iceicuistoricdecancereconsiderate
vindecate.
2ani
25ani
Riscsc~zutderecuren[~ Riscintermediarderecuren[~
(<10%)
(1125%)
tumorirenale
neoplasmedecorputerin
limfoame
tumoriWilms
tumoritesticulare
carcinoamede:colon
neplasmedecoluterin
s]n
canceretiroidiene
prostat~
5ani
Risc`naltderecuren[~
(>26%)
carcinoamevezicale
sarcoame
melanoamemaligne
mieloame
carcinoamerenalesimptomatice
Infec[iile
Infec[iile sunt frecvent `nt]lnite la pacien[ii uremici #i pot genera mortalitate #i

morbiditatesemnificative`ncondi[iileimunosupresieiposttransplant.
1405
TratatdeUrologie
Celemaifrecventesuntinfec[iilebacteriene:tuberculoza,abceseledentare,infec[iile
urinare, infec[iile c~ilor de abord pentru dializ~. Acestea trebuie depistate #i tratate astfel
`nc]t s~ existe o perioad~ de cel pu[in o lun~ `ntre stingerea focarului infec[ios #i
transplantare. Poten[ialilor receptori de transplant le este recomandat~ vaccinarea
antipneumococic~,antigripal~#i`mpotrivahepatiteiB.
Infec[ia cu virus citomegalic (CMV). Datele din literatur~ apreciaza c~ infec[ia cu
CMVafecteaz~aproximativ66%dintrereceptoriidetransplantrenal#ipoatefitransmis~de
ladonorlareceptor(Kaye,1999).`ncondi[iile[~riinoastre,inciden[ainfec[ieiCMVlacandi
da[iipentrutransplantrenalestede95%.
Infec[ia cu virusuri hepatitice. Mortalitatea de cauz~ hepatic~ la receptorii de
transplantrenal este de 828%, infec[iilecu virusuri hepatitice fiind cel mai frecvent impli
cate.HepatiteleviraleBsauCpotevoluaaccelerat`ncondi[iideimunosupresieprelungit~
(Simon,1999;Mahmoud#icolab,2005).
Tuberculoza.Terapiaimunosupresiv~detransplantpoateducelareactivareafocare
lorlatentedetuberculoz~#ilaformeseveredetuberculoz~diseminat~.Inciden[aTBCeste
crescut~lapacien[iiuremici.Evaluareapretransplantconst~`nefectuareaobligatorieaIDR
PPD#iaradiografieipulmonarestandard.
Bolilecardiovasculare
Boalacoronarian~#iaterosclerozalapacien[iiuremiciauoprevalen[~de1020de
orimaimaredec]t`npopula[iageneral~#i`nmarepropor[iesuntsubdiagnosticate.Factorii
derisccecontribuielainciden[acrescut~abolilorcardiovascularelapacien[iiuremicisunt:
v]rsta,HTA,dislipidemia,diabetulzaharat,sedentarismul.
Hipertensiunea arterial~ (HTA)este asociat~ insuficien[ei renale cronice `n60100%
dincazuri#iarecaprincipalemecanismepatogenice:reten[iadesodiu#iap~(HTAvolum
dependent~)#ihipersecre[iaderenin~(HTAnormovolemic~saurenindependent~).
Hipertrofia ventricular~ st]ng~ are o prevalen[~ de 75% `n popula[ia dializat~. HVS
este un predictor independent pentru mortalitatea pacien[ilor cu boal~ renal~ cronic~.
Factorii asocia[i HVS la pacien[ii dializa[i sunt: v]rsta `naintat~, anemia #i hipertensiunea.
Tratamentul hipertensiunii #i anemiei duc la regresia HVS #i `mbun~t~[esc supravie[uirea
pacien[ilordializa[i.
Insuficien[a cardiac~ congestiv~ este `nt]lnit~ la aproximativ 30% dintre pacien[i la
ini[iereadializei#i,conformluiHarnettetal.,al[i25%dezvolt~ICCdenovodup~operioad~
de41delunidedializ~.AsociereaICClapacien[iidializa[iscadesemnificativsupravie[uirea
acestora.
Valvulopatiile. Riscul de a dezvolta valvulopatii este ridicat la pacien[ii dializa[i ca
urmare a hipertensiunii, hiperhidrat~rii, calcific~rilor #i endocarditelor bacteriene cu punct
deplecareaccesulvascular.Mortalitateapacien[ilordializa[idup~protezarevalvular~este
ridicat~(aproximativ20%).
Accidentele vasculare cerebrale sunt de 510 ori mai frecvente la pacien[ii dializa[i
fa[~deceif~r~insuficien[~renal~,pl~cileateromatoasecarotidienefiindfrecvent`nt]lnitela
ace#tipacien[i.Lapacien[iitransplanta[iinciden[aAVCla15anidelatransplantareestede
15%.
Diabetulzaharat
Pacien[iicunefropatiediabetic~reprezint~ceamaimarepartedintrebolnavii care
necesit~substitu[ierenal~#icarebeneficiaz~deofoartebun~supravie[uireposttransplant
1406
comparativcudializa.Afectareacardiovascular~este,`ns~,principalabarier~`nsuccesulpe
termenlungaltransplantuluirenalladiabetici.
Evaluareagastrointestinal~
Pacien[iiuremiciauoinciden[~crescut~aafect~riigastrointestinale.Ulcereleactive
reprezint~ocontraindica[ierelativ~atransplant~riidincauzarisculuidecomplica[iisecun
darecorticoterapiei`ndozemari.Transplantareapoatefiefectuat~dup~curamedical~sau
chirurgical~aulcerului.
Bolilegenitourinare
Evaluarea urologic~ ini[ial~ const~ `n screeningul pentru infec[ii urinare #i pentru

hipertrofia de prostat~. Interven[iile urologice `n antecedente, infec[iile urinare repetate
(pielonefrita,refluxulvezicoureteral,litiazarenal~,cancerulrenal,vezicaneurogen~)l~rgesc
sferainvestiga[iilorurologice.Oricesitua[iecarenecesit~interven[ieurologic~vafirezolvat~
`nainte de transplant, cu excep[ia hipertrofiei de prostat~ ce poate fi operat~ #i dup~
transplantare. Nefrectomia pretransplant este recomandat~ `n anumite condi[ii: boal~ de
reflux asociat~ cu infec[ii recidivante de tract urinar, chiste renale infectate care nu pot fi
sterilizate prin antibioterapie, litiaz~ renal~ sever~ sau infectat~, tumori, rinichi polichistici
gigan[i,proteinuriesemnificativ~rezistent~latratamentetc.(Barry,2001).
Hiperparatiroidismul
Boala osoas~este frecvent `nt]lnit~ la pacien[ii cu insuficien[~ renal~. Aspectele

acesteiaboalaosoas~cu turnovercrescut(hiperparatiroidismsecundar),boalaosoas~cu
turnover sc~zut (osteomalacia) sau amiloidoza asociat~ dializei necesit~ uneori investiga[ii
suplimentareanterioaretransplant~rii.
Obezitatea
Procentulpacien[ilorcuinsuficien[~renal~#iobezitate(bodymassindex>30kg/m2)
estesimilarcuceldinpopula[iageneral~.`nSUA,`ntre19872001,propor[iareceptorilorde
transplantrenalcuobezitateacrescut,66%dintrepacien[ifiindsupraponderalilamomentul
transplant~rii. BMI extreme (foarte mari sau foarte mici) sunt asociate cu o supravie[uire
defavorabil~apacien[ilor#icuomortalitatecrescut~cugref~func[ional~.
V]rsta`naintat~
V]rstamediedeini[iereadializeieste`ncontinu~cre#tere,`nSUAjum~tatedintre
pacien[ii hemodializa[i av]nd v]rste de peste 65 de ani. Ca urmare, num~rul candida[ilor
v]rstnicipentrutransplantrenalsatriplat,dep~#ind12%dinlistadea#teptare.
Trombofilia(hipercoagulabilitatea)
Statusulhipercoagulantesteasociatcuevenimentetromboticeposttransplantinclu
siv tromboze arteriale sau venoase ale grefonului (Singh, 1997). Trombofilia la pacien[ii
dializa[ipoateficauzat~desindromulantifosfolipidic,hiperhomocisteinemie,muta[iigeneti
celegatedefactorulVLeidensaucomplexulprotrombinicsaudeficituldeprotein~CsauS.
Anticorpii antifosfolipidici sunt `nt]lni[i cel mai frecvent la pacien[ii cu LES #i la cei cu
1407
TratatdeUrologie
tromboze repetate ale accesului vascular. O atent~ evaluare pretranspalnt, precum #i

profilaxiaanticoagulant~au`mbun~t~[itrezultateletransplant~riilaace#tipacien[i.
Evaluareapulmonar~
Pacien[iicubolipulmonareprezint~risccrescutdecomplica[iiperioperatorii(infec[ii,
dependen[~ de ventila[ia mecanic~). Grupul de risc este reprezentat de pacien[ii cu boli
obstructive,boliintersti[ialecronice(fibroz~pulmonar~),bron#iectaziiextinse,VEMS<25%
dinvaloareaprezis~.Investigarearadiologic~pulmonar~derutin~estecompletat~,lapaci
en[iicurisc,deprobelefunc[ionaleventilatorii.
Evaluareaimunologic~`nvedereatransplantuluirenal
Conf.Dr.IleanaConstantinescu
TipizareHLA,matching#icrossmatching`ntransplantulrenal
Antigenele leucocitare umane (HLA) ocup~ un segment de 1,52 centiMorgani pe
bra[ul scurt al cromozomului 6 #i con[in]nd gene care codific~ moleculele de histocompa
tibilitate de clasa I, av]nd 2000 kilobaze (HLAA, HLAB, HLAC), moleculele de histo
compatibilitatedeclasaII,deaproximativ1000kilobaze(HLADRB1,HLADQB1,HLADQA1,
HLAPB1), moleculele de clasa a treia, de aproximativ 1000 kilobaze [C2, C4, factorul B #i
citocromulP450(21hidroxilaza)](Baxter#icolab,2001).
Genelecarecodific~aloantigeneleHLAdeclasaI#iclasaaIIasuntapropiateunele
fa[~dealtelelanivelulbra[uluiscurtalcromozomuluiuman6.Aceast~parteagenomului
constituie sistemul major de histocompatibilitate (MHC) #i este denumit complexul HLA.
Moleculele HLA de clasa I sunt exprimate la nivelul tuturor celulelor nucleate #i al plache
telorsangvine,pec]ndmoleculeleHLAdeclasaaIIaseg~sesclanivelulcelulelorprezen
tatoaredeantigen,cumsuntceluleledendritice,limfociteleB#imacrofagele.
RolulfundamentalalmoleculelordeclasaI#iclasaaIIaestedeaselegalapeptide
proprii #i peptide str~ine, pe care apoi le transport~ la membrana plasmatic~ a celulelor
pentru fenomenul de recunoa#tere de c~tre antigenul receptorului celulei T (Janeway,
1997). Astfel, prezentarea peptidelor virale #i bacteriene de c~tre moleculele de clasa I #i
clasaaIIaantigenelorreceptorilorcelulelorT,conducelaunr~spunsimun.
MoleculeledeclasaIleag~peptideformatedin810aminoacizi,peptidecerezult~
din degradarea proteosomic~ a proteinelor citoplasmatice #i prezint~ aceste peptide lim
focitelorTcitotoxice,CD8+.Astfel,moleculeledeclasaIsuntprimelecarealerteaz~celulele
Tfa[~deceluleleinfectateviral.
MoleculeledeclasaaIIaleag~peptideformatedin1325deaminoacizi,carerezult~
din degradarea endosomal~ a proteinelor exogene #i endogene #i prezint~ aceste peptide
limfocitelor T helper CD4+. Moleculele de clasa a IIa joac~ un rol important `n stimularea
r~spunsuluiimunfa[~deorganismecumsuntbacteriilepiogene.
ActivareacelulelorT CD8+#iCD4+prinacestedou~c~iduceladiviziune celular~#i
diferen[iere,rezult]ndunr~spunsimuncelular#irespectivumoral(EuropeanBioinformatics
Institute).
Elementul cheie pentru transplantul renal de succes, este reprezentat de abilitatea
identific~rii corecte a potrivirii histocompatibilit~[ii dintre primitori #i donatori #i de a
`ncercaunprognosticdefunc[ionalitate,vindecare#idevia[~pentruace#tipacien[iav]nd`n
vedereposibilitateaapari[ieifenomenuluiderejet(gazd~versusalogref~renal~,sau`ncazul
transplantuluimedularalogref~versusgazd~).
1408
Tipizareaalelelorleucocitareumanejoac~unrolimportantdeoarecemoleculeleHLA
sunt [intele primare ale r~spunsurilor imune `n transplanturile alogenetice, sunt critice
pentrur~spunsurilelastimuliantigenici#isuntimplicate`nsusceptibilitateagenetic~fa[~de
anumiteboliimune#iautoimune.
Antigenele #i alelele complexului major de histocompatibilitate sunt definite #i
revizuite de c~tre Organiza[ia Modial~ a S~n~t~[ii, care organizeaz~ periodic manifest~ri
#tiin[ificeprincareseasigur~oabordarecomun~anomenclaturii#itipiz~rii.
Cea mai bun~ potrivire HLA dintre toate variantele este potrivirea `ntre gemeni
identici.`npractic~,acestlucruse`nt]mpl~foarterar#imareamajoritateatransplanturilor
se efectueaz~ `ntre donatori ne`nrudi[i #i receptori potrivi[i din punct de vedere al histo
compatibilit~[ii.
Este foarte clar c~ at]t pentru transplantul renal c]t #i pentru transplantul de
m~duv~, cu c]t potrivirea este mai bun~, cu at]t alogrefa va func[iona `n condi[ii bune, iar
complica[iile ulterioare vor fi minore. Dac~ potrivirea este redus~, primitorul va necesita
cantit~[iconsiderabiledeimunosupresoarepentruaprevenirejetulgrefei.Acestlucrucon
ducelarisculunormalignit~[isecundare#ilaapari[iainfec[iiloroportuniste.
Pentrutranslantulrenal,dinpunctdevedereimunologic,trebuieparcursetreietape.
Dac~ pacientul cu insuficien[~ renal~ cronic~ se afl~ `nscris pe lista dea#teptare, de c][iva
ani,seevalueaz~periodicdetec[ia#iidentificareaanticorpilorcitotoxici.
Pacien[iipotdezvoltaaloanticorpicar~spunsfa[~demoleculeleHLAstr~inedob]n
ditedinsarcini,transfuziisaualogrefeanterioare.
Ace#tianticorpipotficauzarejetuluialogrefeirenale.`nmomentul`ncaresepune
problematransplantuluirenal,seefectueaz~tipizareaHLA,at]tpentruprimitorc]t#ipentru
donator, iar `n etapa a treia se efectueaz~ testul crossmatch. Crossmatchingul a fost
dezvoltat pentru a detecta aloanticorpii donator specifici `n serul pacien[ilor care candi
deaz~pentruuntransplantrenal.
Folosirea tehnicilor de crossmatch, sensibile pentru a evalua compatibilitatea
primitorilor#idonatorilorderinichi,aeliminatfenomenulderejethiperacutalalogrefelor
renale#iaavutocontribu[iemajor~la`mbun~t~[ireasupravie[uiriialogrefelor#iapacien
[ilor.
Tipizarea HLA joac~ un rol foarte important `n transplantul renal. Caracteristica
moleculelor HLA este imensa lor diversitate la nivelul popula[iei umane. Tipizarea HLA
detecteaz~#iclasific~aceast~diversitate.
Dealungulanilor,odat~cuprogreseletehnicii,aufost,`nmodcontinuu,descoperite
noimoleculeHLA,astfel`nc]t`n1999satrecutoficialdenum~rul1000dealeleHLArecu
noscute(Baxter#icolab,2001).
Identificarea alelelor HLA este, cu siguran[~ problema actual~ cea mai complex~ `n
diagnosticulmolecular.`nprezentsecunoscmaimultde1300alele`npopula[iadin`ntreaga
lumelanivelulcelor12locusuriexprimatealeclaseiI#iclaseiaIIa(EuropeanBioinformatics
Institute).
1409
TratatdeUrologie
Algoritmulevalu~riiimunologice`ntransplantulrenalcudonatorviu
(Callaghan,2006)
Fig.6.Evaluareaimunologic~`nvedereatransplantuluirenaldeladonatorviu.
Grupelesangvinealedonatorului#ireceptoruluitrebuies~fiecompatibile.Tipizarea
HLAajut~laselectareaceluimaiadecvatdonatorviuc]ndsuntdisponibilimaimul[idona
tori.`naintedetransplantseefectueaz~testul crossmatchpentruevitareafenomenuluide
rejet hiperacut. Un test crossmatch pozitiv exclude transplantul renal de la acel donator
(Gilks,1988).
Donatorul cadavru #i poten[ialii receptori trebuie s~ aib~ grupe sangvine compa
tibile. Tipizarea HLA este apoi performat~ #i gradul de compatibilitate este folosit pentru
alocarearinichilordelacadavru(Campbell,1997).
Anumite date sugereaz~ c~ prezen[a nepotrivirilor HLA care au fost prezente `ntro
alogref~ anterioar~ (`n special pentru locusul DR), poate duce la pierderea timpurie a
1410
alogrefei renale. Astfel, ar fi `n[elept s~ evit~m astfel de nepotriviri. C]nd PRA este > 10%
esteprudents~efectu~mtestepentruadeterminadac~uniidintreanticorpisuntmaimult
autoreactividec]taloreactivi.
Algoritmulevalu~riiimunologice`ntransplantulrenalcudonatorcadavru
(Callaghan,2006)
Fig.7.Evaluareaimunologic~`nvedereatransplantuluirenaldelacadavru.
Anticorpii autoreactivi nu cresc riscul de rejet, dar cei aloreactivi cresc riscul de
pierdereaalogrefeirenale.
Titrul mare de anticorpi aloreactivi se datoreaz~, de obicei, sarcinilor anterioare,
transplanturilorsautransfuziilordes]nge.
Determinareaanticorpilorcitotoxicipoatefiutil~`nevitareaanumitorantigeneHLA.
La pacien[ii foarte sensibiliza[i (PRA > 50%) poate fi foarte dificil de g~sit un donator
crossmatchnegativ.
Evitareatransfuziilorpoateajutacatitrulanticorpilorcitotoxicis~scad~`ntimp.
1411
TratatdeUrologie
Alegereaunuidonatorviuversusdonatorcadavrupentrutransplantulrenal
Fig.8.Donatorviuversuscadavrupentrutransplantulrenal.
Donatorii#ireceptoriimarginali`ntransplantulrenal
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.A.Manu,Dr.DorinaTacu,
Dr.B.#erb~nescu,Conf.Dr.M.H]rza
Poate una din cele mai importante probleme `n clinica transplantului renal este
reprezentat~ de evaluarea c]t mai exact~ a donatorului #i receptorului. Cu c]t parametrii
clinici,anatomici#iimunologicisuntmaibineadapta[i`nc]ts~ofereunmatchmaiexact,
rezultateleacesteiterapiimiraculoaseadresateunorbolidisperatevorfimaibune.
Inutils~preciz~mc~valorearezultatului,#ievolu[iaposttransplant,depind`nmare
masur~ de calitatea rinichiului transplantat, de precizia #i acurate[ea actului operator, de
biologia organismului `n care grefa va trebui s~ func[ioneze, #i nu `n ultimul r]nd, de
echilibrul, `n orice moment fragil, al terapiei imunosupresive. Cum num~rul poten[ialilor
receptoridep~#e#te,dinnefericire,cumultpecelaldonatorilor,`nultimiianisepunetot
maimultaccentpeno[iunilededonator#ireceptormarginalpentrutransplantulrenal.
Donatorul ideal de rinichi `n vederea transplantului renal trebuie s~ `ndeplineasc~
urm~toarelecriterii:
Criteriiimunologicegrupsangvin,tipizareHLA,crossmatchnegativ;
Criteriinonimunologice:
1412
donatorvoluntar,normaldinpunctdevederepsihic,`nruditgradul1cu
receptorul,cuv]rstacuprins~`ntre18#i65deani
anatomiarenal~#iac~ilorurinaredeaspectnormal
dispozi[ieanatomic~normal~aarterelor#ivenelorrenale
nefrectomiadonatoruluinutrebuies~iafectezestareades~n~tate
donatorulnutrebuies~fiepurt~torulunoragen[iinfec[io#ihepatitaB,
hepatitaC,citomegalovirussauHIV.
Princonsiderareaacestorregulidreptcriteriiidealedeselec[ieaunuidonatorrenal
este evident c~ num~rul celor ce pot `ndeplini aceste condi[ii este redus. Pentru l~rgirea
indica[iei de poten[ial donator, `n transplantul renal sau luat `n considera[ie no[iunile de
contraindica[ii relative #i absolute ale don~rii de rinichi. Despre cele absolute, discu[ia
nu#i are sensul, dar contraindica[iile relative se suprapun foarte bine no[iunii de donator
marginal.
Criteriul v]rst~ are o importan[~ deosebit~ `n transplant. Se consider~ c~ v]rsta
ideal~pentrudonareaderinichiesteceacuprins~`ntre18#i65deani,#iuneorisub18ani
`ntransplantuldelacadavru.No[iuneadedonatormarginal,seadreseaz~recolt~riidelaun
donatorsub18ani,saupeste65deani.`nprimulcaz,nuesterecomandat~recoltareasub
v]rsta de 5 ani (chiar dac~ transplantul se va efectua unui receptor de aceea#i v]rst~),
datorit~dificult~[ilortehnicederecoltare#itransplantare,deadaptareaimunosupresiei,de
stabilireacauzeimor[ii#ide`ndeplinireacriteriilordeapreciereamor[iicerebrale.`nceea
ceprive#tetransplantuldeladonatorulpeste65deani,elesteposibiltehnic#iimunologic,
dar capitalul nefronic este cel corespunz~tor v]rstei, iar supravie[uirea grefei este semni
ficativ mai redus~. O solu[ie, `n acest tip de transplant, o reprezint~ transplantul ambilor
rinichi de la donatorul cadavru grefa renal~ dubl~. `n aceste condi[ii, biopsia la ghea[~
trebuies~aratemaxim40%glomeruloscleroz~,absen[aaterosclerozeisevere,iarclearance
uldecreatinin~s~fieapreciatlaunminimde4080ml/min.
Un alt criteriu important care trebuie luat `n considera[ie este reprezentat de
anatomiarinichiului#iac~ilorurinare.Situa[iaideal~esteceadinatlasuldeanatomie,dar
variantele anatomice sunt multiple #i nu reprezint~ `ntotdeauna o contraindica[ie pentru
transplant. Astfel, `n categoria donatorilor marginali sunt inclu#i cei cu malforma[ii sau
anomalii renale u#oare sau corectabile, pacien[ii cu rinichi `n potcoav~, cu duplicitate
ureteral~, hidronefroz~ congenital~, reflux vezicoureteral, megaureter obstructiv gradul 1
sau2,f~r~infec[iiurinare.`ncondi[iile`ncareafec[iuneaestecorectabil~chirurgical,`ntre
recoltare#igrefaredonatorulconsideratastfelmarginalpoatedonarinichiul.
Poate cea mai mare varietate anatomic~ este reprezentat~ de vasele renale. `n
centrulnostru,evaluareapedicululuirenal`nvedereadon~riiesteobligatorie,includeangio
grafia conven[ional~, tomografia computerizat~ simpl~ #i tomografia computerizat~ tridi
mensional~.Toateacesteanevorar~ta,preoperator,cuopreciziec]tmaimare,anatomia
pediculului renal, artera renal~ principal~, variantele anatomice, arterele codominante,
ramurile precoce, arterele aberante #i accesorii, venele renale multiple, elemente care
`ncadreaz~ donatorul `n categoria de margine. Cu ajutorul acestor investiga[ii, marja de
surpriz~ intraoperatorie este redus~ la minim, putem preg~ti adecvat receptorul #i vasele
acestuia,reducemtimpiideischemiecald~#irece,recolt~mrinichiuldetransplantat`ntot
deaunamaiu#ordintoatepuncteledevedere,cuasigurareasiguran[eimaximeadonato
rului.Recoltareadeladonatorul`nvia[~f~r~investigareapreoperatorieapedicululuirenal
reprezint~oatitudinehazardat~#inemedical~.Diferitelevarianteanatomicealevasculari
za[ieirenaleconduclano[iuneadedonatormarginal#imodalitateacomplex~princare`n
1413
TratatdeUrologie
Centrul nostru se exploreaz~ preoperator pediculul renal, prin angiografie simpl~ #i

tomografie computerizat~ tridimensional~, ambele confruntate cu realitatea intraopera
torie.
Tot`ncadrultermenuluidedonatormarginalsuntinclu#ipacien[iicuhepatit~Bsau
C, prezen[a acestei infec[ii reprezent]nd o contraindica[ie relativ~ `n condi[iile `n care
transplantulseadreseaz~unorreceptoripurt~toridevirusBsauC.Totu#i,vorbinddespre
VHC, transplantul trebuie indicat cu mult~ aten[ie datorit~ multiplelor serotipuri HVC.
Tratamentulcuinterferonal~rgitastfelposibilit~[ilededonare.
O problem~ foarte delicat~ este reprezentat~ de pacien[ii neoplazici care ajung `n
postura de donatori renali. De#i neoplasmul reprezint~ o contraindica[ie absolut~ pentru
donarea de organe, absen[a metastazelor, #i vindecarea oncologic~ apreciat~ la 2 ani #i
certificat~ clinic #i paraclinic, permite transplantul `n anumite centre. Problema r~m]ne `n
discu[ie, experien[a nu este prea bogat~, #i r~m]ne ca viitorul s~ ofere date mai multe
despreposibilitatea`ncadr~riiacestordonatori`ngrupadonatorilorlalimit~saumarginali.
Alte condi[ii patologice, care fac subiectul categoriei de donatori marginali, sunt
reprezentate de: obezitate, HTA #i diabetul zaharat, afec[iuni care reprezint~, de asemeni,
contraindica[iirelative`ndonareadeorgane.
Dac~no[iunilededonator`nvia[~sidonatorcadavrusuntclarstatuate,`ncategoria
donatorilor marginali au fost inclu#i donatorii cu func[ia cardiac~ suprimat~, a#a numi[ii
non heart beating donors. Dezavantajul maxim al transplantului efectuat de la ace#ti
donatori este reprezentat de ischemia cald~ a rinichiului transplantat repercutat~ ulterior
prinnonfunc[iaprimar~agrefei,saunonfunc[iadefinitiv~.[~ricumesteJaponia,carep]n~
decur]ndnuauavutlegisla[iepentrutransplantuldelacadavru,auutilizatpentrum~rirea
num~ruluidedonatori,metodatransplantuluidelanonheartbeatingdonors,rezultatele
reprezent]nd subiect de controvers~. `n ultima vreme, folosirea ma#inilor de perfuzie san
guin~dup~stopareafunc[ieidepomp~acordului,au`mbun~t~[itsemnificativrezultatele.
`n concluzie, pentru a defini no[iunea de donator marginal, trebuie `n[elese condi
[iileanatomice,clinice,biochimice#iimunologicecarelaunanumitmomentsuntcorecta
bile#icontrolabile,#icare`nlipsaunuidonatoridealpermitrealizareaunuitransplantper
formant.
Indica[iile transplantului renal sunt generale #i exprese, iar contraindica[iile sunt
relative,temporare#iabsolute.
`n cadrul grupului de receptori marginali, sunt inclu#i cei care se `ncadreaz~ `n
categoriacontraindica[iilortemporare#irelative.V]rstaacceptat~caideal~pentrurecepto
ruldegrefarenal~esteconsiderat~`ntre5#i65deani.Peste65deanitrebuieapreciat~
speran[adevia[~areceptorului,iardac~aceastaestemaimarede10anitransplantuleste
indicat.Estecunoscutc~pacien[ii`nv]rst~prezint~osupravie[uireagrefeimaibun~dec]t
tinerii,datorit~sc~deriifunc[ieiimune#icre#teriicomplian[eilaregimurileimunosupresive.
Pe de alt~ parte, v]rstnicii au un risc operator mai mare, datorit~ frecventelor boli cardio
vasculare asociate. La cealalt~ extrem~, `n categoria receptorilor marginali sunt inclu#i
pacien[iisub5ani.Rezultatelemaipu[inbunealetransplantuluisub5anifa[~decelefectu
at copiilor peste 5 ani se datoreaz~ problemelor de tehnic~ operatorie, hiperreactivit~[ii
imune,nefrotoxicit~[iiciclosporinei,noncomplian[eiimunosupresoarelor#idozelormicide
imunosupresoarecarepotfifolosite.
Cutoateacestea,trebuies~r~m]nemcuideeaclar~c~transplantulrenalreprezint~
cel mai bun tratament pentru ace#ti copii neferici[i la care insuficien[a renal~ cronic~ are
efecterapid#idefinitivdezastruoase`ndezvoltareaneuropsihic~#ifizic~.
1414
O alt~ grup~ de receptori marginali este reprezentat~ de pacien[ii care sufer~ de

nefropatii sau afec[iuni extrarenale cu poten[ial de afectare ulterioar~ a grefei renale. `n
aceastacategorieaprimitorilormarginaliintr~ceisuferinzidediabetzaharat,hiperoxalurie
primar~, anemie falciform~, vasculite sistemice, sindrom Alport, sindrom hemoliticuremic,
amiloidoza.
Referitor la pacien[ii cu diabet zaharat, trebuie cunoscut faptul c~ diabeticii cu
nefropatiediabetic~#itransplanta[iauosupravie[uiremaibun~dec]tceir~ma#i`nprogram
de dializ~. Pe de alt~ parte, riscul bolilor cardiovasculare asociate unui diabetic implic~ o
evaluarefoarteatent~preoperatorie.
Pacien[iisuferinzidehiperoxalurieprimar~fac#ieipartedincategoriareceptorilor
marginali,`ncondi[iile`n caretransplantulhepatorenal poateremediadeficitulenzimatic.
Dializabinecondus~,pre#ipostoperator,#iefectuareatransplantului`ndoitimpidatorit~
dificult~[ilormaritehnice#ianestezice,duclarezultatebune.Anemiafalciform~prezent~la
receptor poate afecta grefa renal~, rezultate bune fiind ob[inute prin transfuzii preopera
torii,introducereaimunosupresieicuATGAM,#iprin`nlocuireahidroxiureeicuazatioprin~.
Vasculopatiilesistemice`ncadreaz~#ielepoten[ialulreceptor`ncategoriademargi
ne.`nsindromulGoodpasture,transplantulpoatefiefectuatdac~anticorpiiantimembran~
bazal~aufostabsen[iladetermin~riledinultimulan,iargranulomatozaWegener#ipurpura
HenochSchnlein reprezint~ vasculite care `mping receptorul la marginea posibilit~[ii de
transplant.
O alt~ categorie de receptori marginali sunt considera[i cei cu anomalii ale vezicii
urinare #i/sau ale uretrei, dar care pot suporta o corec[ie chirurgical~ care s~ nu afecteze
grefa,pacien[iicuneoplaziicoexistenteinsuficien[eirenale,lacaresadoveditlipsametasta
zelor#ivindecareaoncologic~probat~ladoiani,depacien[iicuhepatopatiicronice,obezi,
saulaceicaredejaaupierdutogref~.
Pacien[ii cu risc crescut posttransplant sunt v]rstnicii peste 65 de ani, cei cu HTA
sever~, cu cardiopatie ischemic~ #i/sau IMA `n antecedente, pacien[ii cu hiperlipidemie #i
pacien[ii cu insuficien[~ cardiac~. To[i ace#ti factori de risc includ receptorii `n grupa celor
marginali,impun]ndoreevaluarecardiovascular~sistematic~acelorcarea#teapt~ogref~
timp`ndelungat.
Tot `n cadrul contraindica[iilor temporare sunt inclu#i poten[ialii receptori suferinzi
dediverseinfec[ii.Toateinfec[iile,chiar#icelebanaleprezint~unrealpericol`ncondi[iide
imunosupresie, impun]nd m~suri de profilaxie #i tratament. Infec[iile urinare, cele de
cateter, infec[iile cu Citomegalovirus sau tuberculoza, cele herpetice sau parazitozele
reprezint~ contraindica[ii temporare, care dup~ vindecarea probat~ clinic, biochimic,
bacteriologic sau/#i imunologic, pot permite realizarea transplantului renal. Pacien[ii cu
markeri pozitivi pentru infec[iile hepatitice B, C, D sau E au contraindica[ie temporar~ de
transplantdatorit~risculuidezvolt~riiuneihepatitecroniceagresivesauchiarauneiciroze
posttransplant, consecin[~ a imunosupresiei pe termen lung. Pot fi considera[i receptori
marginali pacien[ii cu markeri pozitivi VHB #i VHC, dar cu serologie favorabil~ (absen[a
markerilordereplicareviral~),absen[ainfec[ieiconcomitentecuVHD(delta)#icuabsen[a
semnelordehepatit~cronic~agresiv~sauciroz~certificat~prinpunc[iebiopsiehepatic~.
Afec[iunile gastrointestinale fac subiectul ultimei categorii de receptori marginali.
Ulcerul gastrointestinal reprezint~ o contraindica[ie absolut~ numai `n perioada cu ni#~ #i
HDS, tratamentele moderne endoscopice, cu blocan[i ai receptorilor H2 sau a pompei de
protonif~c]ndposibiltransplantul.Nutrebuieuitat`ns~niciodat~tratamentulcortizonicce
urmeaz~transplantului,ulcerulcortizonic#iimplica[iileacestuia.
1415
TratatdeUrologie
Transplantulestepermisnumailaunintervaldeminim8s~pt~m]nidup~unepisod
depancreatit~acut~.
De la ra[iune la abuz uneori distan[a este mic~, iar noi, echipele de transplant,
incluz]ndtoat~logisticaacesteiactivit~[iremarcabile,nutrebuies~c~dem`nplasafor[~rii
indica[iei de transplant. Criteriul medical #i cel etic trebuie s~ primeze, iar transplantul
trebuies~reprezintesolu[iaideal~,delacelmaibundonator,lacelmaiadecvatprimitor,la
momentulideal.
`n concluzie, unele contraindica[ii care la `nceputurile transplantului au fost consi
derate ca absolute, `n prezent au devenit relative, permi[]nd transplantul renal de la
donatorimarginalilareceptorimarginali,iarpa#ii`nfa[~f~cu[i`ndomeniultehniciichirurgi
cale,ainvestiga[iilor,aimunosupresiei#iepur~riiextrarenalereprezint~speran[a#isalvarea
pacien[ilorcuinsuficien[~renal~cronic~lega[ipevia[~deaceama#in~dedializ~,minunat~
#iur]t~`nacela#itimp.
Recoltarearinichiuluipentrutransplantdeladonatorul`nvia[~
`n ceea ce prive#te tehnica nefrectomiei, unele centre prefer~ abordul anterior

transperitoneal,`ntimpcealteleabordullombar.Deasemenea,nefrectomialaparoscopic~
este `mbr~[i#at~ din ce `n ce mai mult. Recoltarea prin abord anterior transperitoneal
(inciziesubcostal~st]ng~/dreapt~,inciziemedian~)estefolosit~`nspecial`nStateleUnite,
Scandinavia etc. (Jones, 1999). Timpii operatori sunt similari nefrectomiei transperitoneale
efectuatepentrucondi[iimaligne/benigne.Abordulanteriorse`nso[e#tedeorat~crescut~
a complica[iilor intestinale (ileus func[ional sau chiar obstructiv etc.). `n 2,3% din cazuri se
impunesplenectomiaconcomitent~(Novick)consecutivleziunilorspleniceap~rute`ntimpul
disec[iei colonului st]ng. Majoritatea centrelor europene recomand~ recoltarea rinichiului
st]ng datorit~ lungimii mai mari a venei renale st]ngi. `n ultimii ani sa impus prelevarea
rinichiului drept care are artera mai lung~, iar vena este recoltat~ cu un patch de cav~,
facilit]nd procedura de revascularizare. `naintea efectu~rii inciziei, anestezistul trebuie s~
m~reasc~diurezadonatorului,deobiceiadministr]nd25gmanitol.Spasmularterialpoatefi
`mbun~t~[itprinaplica[iiexternedepapaverin~(Morris,2002).
Caprincipiiimportantealeaborduluideschissubliniem:
1) expunereaadecvat~
2) disec[iaatent~a[esuturilor,`nspecialacelorperiarterialepentrulimitareaspasmului
arterial
3) prezervarea gr~simii perihilare #i periureterale pentru asigurarea unei vasculariza[ii
corespunz~toare#ilimitareaposibilit~[iiapari[ieinecrozelorureterale
4) men[inereadiurezeiactivecareasigur~`nperioadaposttransplantofunc[ionarebun~
agrefei.
Recoltarealaparoscopic~arinichiuluipentrutransplantulrenalestemaipu[intrau
matic~, scade durata spitaliz~rii, ofer~ donatorului o convalescen[~ mai rapid~, rezultate
cosmetice mai bune #i are efect semnificativ `n cre#terea num~rului de noi donatori
(`nrudi[i/ne`nrudi[i)(Jacobs,2004). Seapreciaz~c~prinaceast~metod~donatorulseinte
greaz~`nsocietate(`ncondi[iinormaledemunc~etc.)`naproximativ4s~pt~m]ni.Rinichiul
st]ng este preferat pentru recoltarea laparoscopic~ datorit~ lungimii venei renale (Barry,
2005).
1416
Tehnicasepoateefectua`nmanier~transperitoneal~sauretroperitoneoscopic~.
`n Centrul de ChirurgieUrologic~, Dializ~ #iTransplant Renal Fundeni, interven[ia
derecoltarearinichiului`nvedereatransplantuluirenalfolose#tetehnicaclasic~ceasuferit
`ntimpmicimodific~ridatorateadapt~riilaanatomiaparticular~apacientuluisaudeprin
deriiechipeioperatoriiaunormanevredeu#urarearecolt~rii.
Preg~tirea donatorului prerecoltare nu impune o medica[ie aparte cuexcep[ia unei
hidrat~rimaiimportantepentruasigurareauneidiurezeconstantemari`ntimpulopera[iei.
Tegumentele ariei operatorii sunt sp~late `n preziua opera[iei cu solutie antiseptic~, iar `n
diminea[aopera[ieilombarespectiv~estedezinfectat~cusolu[iedebetadin~.
Montarea sondei uretrovezicale autostatice se face `naintea `nceperii interven[iei
dup~cepacientulprime#teprimadoz~deantibiotic,deobiceicefalosporin~degenera[iaII
III.
Pacientul este a#ezat `n pozi[ia de lombotomie dreapt~ sau st]ng~ func[ie de rini
chiul ales pentru recoltare. Extensia pacientului pe masa chirurgical~ trebuie s~ fie maxim
permis~`nvedereaunuiabordsigurlanivelulpedicululuirenal.
`nultimiianiamutilizatminilombotomia(incizielombar~dep]n~la10cm),ceeace
pentrupereteleabdominolombarestepracticsimilarhandassistedlaparoscopiei.
Ini[ial,nefrectomiast]ng~areprezentatpreferin[aechipeichirurgicaleoridec]teori
sapututalegeaceast~cale,consider]nduse,a#acumestemen[ionat`ntoat~literatura,c~
aceasta este mai facil~ din punct de vedere tehnic. Tot pentru perioada ini[ial~, sa consi
deratc~nefrectomiadreapt~,pentruafirealizat~`ncondi[iidemaxim~siguran[~trebuies~
aleag~caleadeabordanterior,transperitonal.Acesteprincipii,careaureprezentatperioada
de`nceput,ausuferitmicimodific~ri,`nconcordan[~cuevolu[iacurbeide`nv~[areaechipei
operatorii#icurutinainterven[iei.
Demen[ionatc~`nultimiianisapreferatrecoltareadepeparteadreapt~datorit~
constat~rii c~ abordul lombar extraperitoneal, cu disec[ia atent~ a venei cave inferioare, a
artereirenaledrepte#iaeventualelorvaseaberantesepoaterealizacelpu[inlafeldeu#or
pedreapta,`ncompara[iecust]nga(Sinescu#icolab.,2003,2007).
Avantajulrecolt~riidepedreapta,dinpunctulnostrudevedere,estereprezentatde
pozi[iamaijoas~dinpunctdevedereanatomicarinichiuluidrept,decontrolulmaisimplual
veneicaveinferioare#iavenelorlombaretributareacesteiacare,demulteori,prinrupere
pot creea probleme hemoragice, #i din faptul c~ artera renal~ dreapt~, are o lungime mai
mare,printraiectuls~uretrocav,#ipoatefimaiu#ormanipulat~.
Dezavantajulinterven[ieipeparteadreapt~afostini[ialasociatlungimiimairedusea
veneirenaledrepte,handicapsurmontatprinc]#tigareaexperien[eipersonaleaechipei`n
chirurgiavascular~#icurecoltareaunuipatchdeven~cav~inferioar~,cepoatefimanipulat
pemasaderecoltare#iadaptatmaiu#orcondi[ieianatomicevasculareareceptorului.
Recoltarearinichiuluist]ng
Alegerea rinichiului st]ng sa datorat ini[ial impresiei c~ interven[ia poate fi mai

simpl~,iarulteriorstrictcriteriiloranatomice#ifunc[ionaledescoperitelaevaluareadona
toruluipretransplant.Trebuies~men[ion~maicic~,dinpunctdevedereanatomic,rinichiul
st]ngestemaisussituat#ic~rezec[iacoasteiaXIasaimpuspentrucontrolulatentasupra
pedicululuirenal.`nmultesitua[iirezec[iasimpl~acoasteiaXIIafaceposibilnumaiabordul
poluluiinferiorrenal.
Totcaexperien[~personal~,amintimaicic~abordulfacil#ispa[iuloperatorsuficient
realizat`nprim~inten[ie,#inu`ntimpsecundar,denecesitate,asc~zuttimpuloperator,mai
1417
TratatdeUrologie
ales prin disec[ia f~r~ trac[iune a pediculului renal care nu a permis instalarea perioadelor
refractarealerinichiului,at]tdeprimejdioase#idenepl~cute,#iprincipalacauz~deprelun
gireatimpuluioperator.Urm~torultimpoperatorestereprezentatdeizolareaureterului#i
disec[iasadescendent~p]n~lanivelulintersec[ieicuvaseleiliace.Principalagrij~`ntimpul
acesteimanevreestesalvareavasculariza[ieiureteralereprezentat~depachetelevasculare
ureteralesuperioaretributareramurilorartereirenale.Ureterultrebuierecoltatcugr~simea
periureteral~indispensabil~aportuluis~uvascular.Disec[iaascendent~secontinu~p]n~`n
vecin~tateapoluluiinferiorrenalundeureterulsedespartedevaseleovariene/spermatice#i
r~m]neasociatgr~simiisinusale,foarteimportant~pentruvasculariza[ie.
Timpul operator urm~tor este reprezentat de disec[ia rinichiului din atmosfera
gr~soas~perirenal~,cueliberareaini[ial~apolilorsuperior#iinferior.Aceast~manevr~este
absolut necesar~ pentru a putea realiza nefrectomia de urgen[~ `n cazul unui incident
vascular.
Venarenal~esteabordat~ante
rior, cu eviden[ierea celor dou~ tributare
principale, vena spermatic~/ovarian~, in
ferior, #i vena suprarenal~ st]ng~, supe
rior. Cele dou~ vene se ligatureaz~
sec[ioneaz~, iar vena renal~ st]ng~ este
ancorat~pelasou.
Disec[ia #i ancorarea arterei
renalest]ngiestedepreferatase`ncepe
c]tmaidepartedesinusulrenal,pentrua
nu angaja accidental ramurile mici, iar
spre aort~ trebuie avut `n vedere ramul
constant suprarenalian care trebuie liga
turat#isec[ionat
Fig.9.Disec[ia#iizolareaarterei#iveneirenale
cuancorarealorpelasou.
Disec[ia #i izolarea por[iunii posterioare a rinichiului #i sinusului renal trebuie s~

acordeimportan[~leg~turilorvenoaseconstante#ifoartevariabiledintrevenarenal~st]ng~
#i sistemul vascular venos hemiazygos, ce poate fi lezat #i poate produce s]nger~ri
importante.Disec[iaveneirenalesevafacep]n~ladreaptaaortei,pentruac]#tigalungime
`n vederea unei anastomoze performante, iar a arterei renale p]n~ la emergen[a sa din
aort~. De men[ionat aici grija acordat~ unor manevre bl]nde pentru evitarea spasmului
arterei renale #i a suprim~rii diurezei rinichiului, ceea ce va `nt]rzia recoltarea. Urm~torul
timp este declan#at de echipa care a asigurat preg~tirea receptorului #i a vaselor ce vor
primi rinichiul, #i este reprezentat de sec[ionarea ureterului la nivelul vaselor iliace. Nu se
sec[ioneaz~ureterul#inuse`ncepeniciomanevr~derecoltare`naintecatransplantuls~
devin~ocertitudinedinpunctuldevederealreceptorului.
Recoltareaefectiv~arinichiului,respectivsec[ionareaarterei#iveneirenaleseface
`n moment de diurez~ perfect~, c]nd se `ncepe cu clamparea #i sec[ionarea arterei sau
arterelor renale #i se continu~ cu clamparea #i sec[ionarea venei renale (sau a venelor
renale).Artera#ivenarenal~suntapoiligaturatecufirelentresorbabile(Sinescu,2007).
Tehnicasevaadaptavariantelormultipleanatomicecaresepot`nt]lni,#ivaaveaca
principiifundamentalesiguran[a,viteza#ibl]nde[eamanevrelor.
1418
`nchiderea pl~gii se realizeaz~ `n manier~ clasic~, iar `ngrijirea postoperatorie este

ceaadresat~oric~reinefrectomiisimple.Timpulurm~torestereprezentatdemetodelede
prezervare renal~ care vor asigura eliminarea restan[ei sangvine din vasele rinichiului #i
perfuzarea acestuia cu solu[ii speciale cu valoare nutritiv~ care asigur~ viabilitatea #i
performan[agrefei.
Recoltarearinichiuluidrept
Dac~ini[ialalegerearinichiuluidreptafostdictat~deanatomiavascular~anormal~a
rinichiului st]ng sau de o anumit~ patologie a rinichiului drept care a obligat recoltarea
acestuia,`nprezent,`nmultesitua[iidesimetrievascular~#ifunc[ional~prefer~mrinichiul
drept datorit~ abordului vascular mai sigur, a lungimii arterei #i a pozi[iei anatomice mai
cobor]te care `l face mai u#or abordabil #i manevrabil. `n perioada ini[ial~ a anilor 80,
recoltareadepeparteadreapt~saf~cutprinabordanteriortransperitonealcusec[ionarea
arterei renale la st]nga venei cave, `n prezent din totalitatea recolt~rilor de pe partea
dreapt~, numai `n trei cazuri sa folosit aceast~ cale, situa[ie impus~ de coexisten[a unei
patologii abdominale asociate (chiste hepatice, angiom hepatic). Se p~trunde retroperito
nealprin minilombotomie dreapt~,urmat~ de rezec[iacoasteia XIIa,`nfunc[iedepozi[ia
rinichiului.
Timpulurm~torestereprezentatderecunoa#terea,izolarea#idisec[iadescendent~
aureterului,p]n~laintersec[iacuvaseleiliace,`nmanieradescris~#ipentruparteast]ng~,
cu prezervarea gr~simii periureterale asiguratoare a unei vasculariza[ii adecvate
posttransplant (Cosimi, 1989). Urmeaz~ disec[ia ascendent~ a ureterului, `n lungul venei
cave inferioare, cu descoperirea venei renale drepte, tributare cavei de data aceasta.
Rinichiulestedisecatpascupasdingr~simeacareiasigur~protec[ia,av]ndgrij~lap~strarea
integr~acapsuleirenale.Eliberareapoluluisuperiortrebuierealizat~cumaregrij~pentruc~
majoritateapediculiloraccesoriintr~#iiesdinrinichipelaacestnivel,iarlezarealoresteun
mare handicap (Proca, 1993). Timpul operator urm~tor este reprezentat de ancorarea
artereirenaledrepte#iaveneirenalepelasoucudisec[ialorspreaort~,respectivvenacav~
inferioar~.
Un element foarte important de tehnic~ este reprezentat de izolarea complet~ a
veneicaveinferioare,carevapermite`nmomentulrecolt~rii,clampareasalateral~`nmod
facil,asigur]ndposibilitateasec[ion~riiveneirenalecuunpatchdeven~cav~cevac]#tiga
lungime,cunosc]ndusec~principalulhandicapalrecolt~riirenaledepeparteadreapt~`l
reprezint~lungimeamaimic~aveneirenaledrepte`ncompara[iecuceast]ng~
Fig.10.Izolareaveneicaveinferioare,a
veneirenaledrepte#irecoltarea
cupatchdeVCI.
1419
TratatdeUrologie
Sec[ionareaartereirenaledrepteesteprecedat~`ncelemaimultecazurideligatura
#i sec[ionarea ramului suprarenalian ce provine din aceasta, pentru a c]#tiga lungime
arterial~. Sec[ionarea venei se face `n lungul pensei Satinski, iar defectul parietal al venei
cave inferioare se corecteaz~ prin sutur~ surjet simplu cu fir neresorbabil 4x0 dus`ntors
(Fig.11).
Fig.11.Cavorafiaserealizeaz~cusurjetcontinuu
4x0bidirec[ional.
`n cursul disec[iei renale vor fi

perfuzate solu[ii de manitol #i furosemid
pentru asigurarea unei diureze corespun
z~toare(>100mlpemin.)(Sinescu,2007).
Dup~incizialombar~corespunz~toareasociat~cusauf~r~rezec[iacoasteiaXIIasau
a XIa, se practic~ disec[ia rinichiului evit]nduse deschiderea pleurei sau a peritoneului.
Urmeaz~disec[iaureteruluip]n~subvaseleiliacecomune,evit]ndusecuprec~deredisec[ia
intrahilar~,apoidisec[iapedicululuivascular[in]ndseamadeprincipiilemaisusenun[ate,iar
dup~ceneamasiguratdeodiurez~corespunz~toare,vena#iarterarenal~suntclampate#i
sec[ionate,astfel`nc]tligaturiles~sepractice`ncondi[iidesecuritate.
Unii chirurgi prefer~ anticoagularea sistemic~ a donatorului `nainte de clamparea
vaselor, al[ii se rezum~ doar la perfuzia rinichiului excizat cu solu[ii electrolitice heparini
zate,reci.Deasemenea,sefolosescsolu[iiperfuzabilecumanitolpentruaprotejarinichiul
de accidentele ischemice. Pentru rinichii recolta[i de la donatorii `n via[~ nu estenecesar~
folosireadesolu[iideprezervarepreacomplexe#ipreascumpedeoarecetimpuldeische
miereceestescurt.
`ngrijirea#icomplica[iilepostoperatorii
Rata mortalit~[ii perioperatorii pentru donatorii renali este estimat~ la circa 0,03%
(Kasiske,1996)Complica[iilerecolt~riirenalesunt,`ngeneral,minime#iu#orderemediat.
Ratacomplica[iilorestedecirca2%(Bia,1995).
Morbiditateaimediat~#ipetermenlunganefrectomieidonatoruluiestesuficientde
sc~zut~, ceea ce face ca riscul acesteia s~ fie acceptabil pentru un donator `nrudit genetic
sauemo[ional,corectinformat(Blohme,1992).
Donatorulviuseg~se#te`nevolu[iapostoperatorie`nsec[iadeterapieintensiv~(de
obiceipentru24ore),separatdepacientultransplantat.
Dac~abordulfolositafostlombar,donatorul`#ireiaalimenta[iaperosla2448de
ore;primaradiografiepulmonar~decontrolvafiefectuat~la72deorepostoperator(mai
devreme,`ncazuldeschideriiaccidentaleapleurei).Gimnasticapostoperatorie,mobilizarea
precocetrebuieefectuate`nfiecarecaz.
Anestezia local~ `ntre straturile musculare la `nchiderea lombei #i anestezia peri
dural~permitoanalgezieadecvat~`nideeasc~deriisuferin[eipostoperatoriiadonatorului.
Duratamediedespitalizareadonatoruluiestede46zile.
1420
Recoltarealaparoscopic~agrefeirenale
Transplant~rilerenaledeladonatori`nvia[~,`nrudi[icureceptorii,reprezint~apro
ximativ jum~tate din totalul transplant~rilor renale realizate `n SUA. Pe l]ng~ problemele
sociale legate de donarea de organe, morbiditatea asociat~ nefrectomiei deschisea deter
minatpeuniipoten[ialidonatoris~renun[eladonare.Saraportatc~nefrectomiastandard
a fost asociat~ cu o morbiditate de sub 1%. Totu#i, durerea postoperatorie, spitalizarea,
problemelecosmetice#iconvalescen[a,carenecesit~operioad~`ndelungat~deabsen[~de
la serviciu, au fost motivele care iau f~cut pe unii poten[iali donatori s~ revin~ asupra
decizieideadonaorgane.
Tehnicile cu invazivitate minim~, care folosesc laparoscopia, au adus modific~ri re
marcabile`ndomeniulchirurgiei,`nultimuldeceniu.Ovariant~aabord~riilaparoscopicea
nefrectomiei la donatori, folosind endoscopia retroperitoneal~ cu dep~rt~toare speciale, a
fost pentru prima oar~ raportat~ `n 1995. Oricum, primul caz raportat de nefrectomie
laparoscopic~ reu#it~ la un donator `n via[~ a fost efectuat de Ratner #i colaboratorii la
Universitatea John Hopkins. Un raport ulterior, referitor la 10 nefrectomii laparoscopice
consecutive efectuate cu succes la donatori `n via[~, `n aceea#i institu[ie, au fost evaluate
comparativ cu un lot de nefrectomii clasice anterioare. Durata ischemiei calde a alogrefei
renaleafostde4,21,3minute,`ncursulprocedeuluiderecoltareprintroinciziemic~de
45 cm, infraombilical~. To[i rinichii ob[inu[i laparoscopic au func[ionat imediat dup~
revascularizarealareceptor.
Comparativ cu abordul clasic, procedura laparoscopic~ prezint~ urm~toarele avan
taje:
Utilizareapostoperatoriemultmairedus~aanalgezicelor
Pierdereades]ngemairedus~
Reluareamaiprecocearegimuluialimentarnormal
Perioadadespitalizaremaisc~zut~.
Unstudiuulterior,comunicatdeUniversitateadinMaryland,referitorla70decazuri
de nefrectomii laparoscopice la donatori `n via[~, a demonstrat o rat~ de succes de 94%.
Ratele de supravie[uire ale alogrefei renale au fost de 97% `n lotul cu nefrectomii laparo
scopice #i de 98% `n lotul cu chirurgie deschis~. Ca #i `n raport~rile anterioare, `n acest
studiu sa constatat c~ necesarul de substan[e analgezice, durata spitaliz~rii, pierderea de
s]nge#iintervalulp]n~lareluareaactivit~[iinormale,aufostsemnificativmaireduse`nlotul
donatorilor opera[i laparoscopic. Aceste succese ini[iale ale nefrectomiilor laparoscopice,
efectuate donatorilor `n via[~ necesit~studii `n continuare, pentruevaluarea securit~[ii pe
termen lung #i a rentabilit~[ii. Preg~tirea preoperatorie a pacien[ilor `n vederea recolt~rii
laparoscopiceagrefeirenaleesteidentic~cuceafolosit~pentruabordulclasic.Derutin~se
practic~ drenajul uretrovezical, se monteaz~ sond~ nazogastric~, #i se utilizeaz~ ciorapi
elastici. Instrumentarul este cel utilizat `n cursul interven[iilor laparoscopice standard #i
includepensedisectoare,foarfeciMetzembaum,pensemonopolare#ibipolare,aplicatorde
clipuri,bisturiucuultrasunete,telescoapede00#i300.
Recoltarea transperitoneal~. Se preg~te#te intestinul administr]nduse 3 grame de
Neomicin~preoperator.Seadministreaz~odoz~deantibioticcuspectrulargchiar`nainte
de opera[ie. Dup~ intuba[ia orotraheal~, se monteaz~ sond~ uretrovezical~ #i ciorapi
elastici. Pacientul se pozi[ioneaz~ `n decubit lateral de 450. Se badijoneaz~ cu betadin~
`ntregpereteleabdominalanterior#ipereteleabdominalposterior.
1421
TratatdeUrologie
SeinducepneumoperitoneulpeaculVeres,`ncep]ndcuopresiunemic~de4mmHg
#i apoisetrecelaopresiune de 12mmHg. Ca alternativ~,sepoatefolositehnicaHasson.
Primultrocarde11mmsepozi[ioneaz~lamarginealateral~amu#chiuluidreptabdominal,
lanivelulombilicului.Aldoileatrocar,de11mm,sevapozi[ionapeliniaaxilar~mijlocie,la2
3cmdemijloculdistan[eidintreombilic#ispinailiac~anterosuperioar~.Altreileatrocar,de
11 mm, se pozi[ioneaz~ pe linia axilar~ anterioar~, la 2 cm sub rebordul costal. Se
pozi[ioneaz~pacientul`ndecubitlateralde900.Ultimultrocar,de5mm,sepozi[ioneaz~`n
oglind~fa[~deprimul,astfel`nc]tsedelimitez~ofigur~geometric~romboidal~`ntrecele
patru trocare (Walsh, 2002). Dup~ eliberarea aderen[elor intraabdominale, se va inciza
peritoneul posterior parietocolic dea lungul liniei lui Toldt, incluz]nd flexura hepatic~ sau
splenic~.Prindisec[ieretroperitoneal~sepune`neviden[~fascialuiGerota.
Se repereaz~ vasele gonadice ce
servescdreptreperpentruidentificarea
ureterului, la locul `ncruci#~rii celor
dou~structurianatomice.Seurm~re#te
#isedisec~ureterulp]n~la`ncruci#area
cu vasele iliace. Se continu~ disec[ia
ascendent p]n~ la nivelul polului renal
inferior,undeseprezerv~untriunghide
[esut celulogr~sos necesar vasculariza
[iei ureterale #i apoi, `n continuare, la
nivelulhilului.
Fig.12.Izolareavenei,#iapoi,aartereirenale.
Seizoleaz~venacav~inferioar~#ivenarenal~,cucoagularea#isec[ionareatuturor
ramurilor venoase pentru gr~simea perirenal~. Pe partea st]ng~, se vor ligatura sau aplica
clipuri la nivelul venelor gonadice, a venei centrale a suprarenalei #i comunicantei poste
rioare. Se va izola apoi artera renal~, pe o distan[~ c]t mai mare. Se trece apoi la izolarea
poluluirenalsuperior,iarultimelestructuridisecatevorfimargineaconvex~#ifa[aposte
rioar~arinichiului.
Recoltarearetroperitoneal~. Preg~tireapreoperatorieapacientuluiesteidentic~cu
ceadinabordultransperitoneal,cusinguramen[iunec~acumnumaiestenecesar~preg~
tireaintestinului(Yang,2001).Pozi[ionareapacientuluipemasadeopera[ieesteidentic~cu
ceadinopera[iileclasicederecoltarerenal~,adic~cupacientul`ndecubitlateralde900,cu
elevatorul mesei operatorii la nivelul lombei contralaterale #i cu masa flectat~, pentru
expunereamaxim~arinichiului.Sepractic~oinciziede12mmlamijloculdistan[eidintre
creasta iliac~ #i rebordul costal, pe linia axilar~ mijlocie. Se sec[ioneaz~ fascia mu#chiului
oblicextern#i,apoi,sedisec~bontmu#chiioblicintern#itransvers.Sep~trunde`nretro
peritoneucuajutorulunuibalondisector#isedezvolt~spa[iulretroperitoneallavedere.Se
inser~ apoiun trocar de 12 mm #i se instituie pneumoretroperitoneu, la o presiune de 10
mmHg de CO2. Se inser~ dou~ trocare de lucru, la vedere, pe liniile axilare anterioar~ #i
posterioar~,lanivelulrebordului#i,respectiv,lanivelulv]rfuluicoasteiaXIIa.Pozi[ionarea
trocarelorpoatevaria`nfunc[iedestatusulpacientului:longilinsaupicnic.Sevaidentifica
mu#chiulpsoas,carer~m]nepermanentelementuldeorientareintraoperatorie.Seidentifi
c~prindisec[ielanivelulhiluluiartera#i,apoi,venarenal~.
1422
Se trece la mobilizarea rinichiului pe toate fe[ele #i la disec[ia polului superior, cu

deta#area de rinichi a glandei suprarenale. Se izoleaz~ #i se disec~ polul inferior renal #i
ureterul,p]n~lanivelulvaseloriliace.
Considera[iipracticepentruambeletipurideabord
`ntottimpuldisec[iei seinstituieodiurez~ crescut~prinhiperhidratare,iar`nainte

deprelevareseinstituieodiurez~osmotic~,pebaz~deManitol#iFurosemid.
Dup~cegrefarenal~estecompletliber~,cuexcep[ialeg~turilorvasculare#iaure
terului, se practic~ o incizie de 7 cm Pfannenstiel modificat~, la nivelul fosei iliace ipsi
laterale, la care se ata#eaz~ un sistem tip GelPort (Applied Medical Resources), prin care
grefa este sus[inut~ de c~tre ajutor `n timpul recolt~rii. Se aplic~ clip, de preferat HemO
Lock,peureteruldistal#isesec[ioneaz~.Arterarenal~sevasec[ionadup~aplicareaadou~
clipuriHemOLock.Venavafisec[ionat~ultima,dup~aplicareaEndoTA.Grefarenal~este
extras~`mpreun~cusistemulGelPort#i,apoi,trecut~pe backtable.Severific~hemostaza
#itrocarelesuntextrasesubcontrolvizual,iarplagaeste`nchis~`nstraturianatomice.
Complica[iilepostoperatoriicelemaifrecvente,specificeaborduluilaparoscopic,sunt
reprezentatedeemfizemulsubcutanat#isindromulhipercapniccare,deobicei,aurezolvare
conservatoare(EAU,2006).
Tehnicaprelev~riirenaledeladonatorii`nmoartecerebral~
Tehnicanefrectomieiladonatorul`nmoartecerebral~nusamodificatsemnificativ
`nultimii10ani.Ceeacesamodificatestefaptulc~majoritatea(8095%)recolt~rilorsunt
ast~zirecolt~rimultiorgan.Dinaceast~cauz~,onefrectomieizolat~laundonatorcadavru
esteast~zifoarterar~.`nafar~deaceasta,necesaruldegrefenuexclude aprioriunbolnav
`nmoartecerebral~,caunpoten[ialdonatordecord.Deasemenea,trebuies~se[inaseama
de faptul c~ prin excluderea unui poten[ial donator de ficat #i cord, din cauza unei boli
sistemiceimportante,poatefi`mpiedicat~prelevarearinichilor.
Rezum]nd, efectuarea numai a prelev~rii de rinichi de la donatorii `n moarte cere
bral~devineneobi#nuit~.`nrareleocaziic]ndacesteprocedurisuntpracticate,multecentre
efectueaz~,cametod~derutin~,biopsiidelanivelulpolilorrenalisuperiori,pentruadecela
eventuale afec[iuni ce ar putea contraindica transplantarea. Polul renal inferior nu se
utilizeaz~casediubioptic,dincauzarisculuidedevascularizareaureterului.
`nplus,multecentresupun,`nmodcurent,rinichiiproveninddelaace#tidonatoricu
risc mare, unei perfuzii pulsatile. Aceasta impune ca rinichii s~ nu fie separa[i, deoarece
segmetele aortic #i cav sunt folosite pentru perfuzia pulsatil~. Dup~ o etap~ ini[ial~ de
utilizareaperfuzieipulsatile,saconstatatulteriorc~,deseori,seproducpresiuniintrarenale
mari,carecrescrisculdenonfunc[iesecundar~.
Categoriilededonatoricaresuntdeseoriselecta[inumaipentruprelevareagrefelor
renalesuntreprezenta[ideaceipacien[icareprezint~anticorpiantivirusCreactivi,darcu
biopsii hepatice negative, cei cu ciroz~ hepatic~ neinfec[ioas~, cei ce prezint~ anomalii
hepaticecongenitalesauceicubolisistemiceceafecteaz~ficatul#icordul,darnuafecteaz~
rinichii.Nefrectomialadonatorulcadavru,caoprocedur~izolat~,esteefectuat~mairar#i
trebuie, `n prezent, coordonat~ cu recoltarea altor organe. Ordinea obi#nuit~ de recoltare
este:cord,pl~m]n,ficat,pancreas,rinichi#isplin~.
1423
TratatdeUrologie
Selec[iadonatorilor
Se vor utiliza criteriile minime 100 (presiunea sangvin~ sistolic~ de peste 100
mmHg, PO2 de peste 100 mmHg #i un debit urinar orar de peste 100 ml). Dac~ trebuie
preleva[inumairinichii,sevalua`nconsiderareheparinizareaintravenoas~cu20.000UI.`n
acela#itimp,sevarecoltaoprob~des]ngepentruconfirmareatipuluisangvinAB0.
Nivelulcreatinineisericetrebuies~fie`nprincipiu,normal,darunnivelalcreatininei
serice de 3 ori mai mare dec]t valoarea normal~ poate fi acceptabil, at]ta timp c]t exist~
dovada c~ el se `mbun~t~[e#te ca o consecin[~ a administr~rii intravenoase de lichide #i,
deci,c~aceast~cre#tereaavut,`nfapt,ocauz~prerenal~maidegrab~,dec]todisfunc[ie
parenchimatoas~ renal~ primar~ sau o cauz~ postrenal~. `n unele cazuri pot fi necesare
biopsiirenalebilaterale,prelevatedelanivelulpolilorrenalisuperiori,examinatepesec[iuni
congelate,pentruasestabilidac~rinichiisuntpotrivi[ipentrugrefare.
Donatorulvafitransportat`nsaladeopera[ie,`ntimpcesecontinu~monitorizarea
cardiac~,concomitentcuadministrareadelichide#iventila[iamecanic~.Se plaseaz~dou~
linii intravenoase pentru `nlocuirea rapid~ a lichidelor, `n timpul hiperdiurezei. Este util~
amplasareaunuicatetervenoscentralpentrumonitorizareapresiuniivenoasecentrale.Se
adaug~Manitol#iFurosemidpentrusus[inereadiurezei,cuoor~anteriornefrectomiei.Unii
chirurgi administreaz~ intravenos 100 mg de Fenoxibenzamin~ sau Fentolamin~, cu 20
minute `nainte de nefrectomie, pentru a reduce spasmul vascular intrarenal. `n cazul unui
donator stabil,seefectueaz~odisec[ie in situ.`ncazulunuidonatorinstabil,secanuleaz~
vasele#isepreleveaz~rapidorganele(Starzl).
Recomand~riprivindrecoltareaorganelordeladonatorul`nmoartecerebral~,
conformghidurilorEAU2006
1. `ntimpulrecolt~riimultiorgansuntesen[ialeobun~coordonare#icooperare`ntre
diferiteleechipechirurgicale(Eviden[~denivelB).
2. Dup~ prelevarea organelor toracice #i a ficatului, dac~ exist~ un consens privind
`ndep~rtareapancreasului,esterecomandabilcarinichiul#ipancreasuls~fierecol
ta[i`nbloc#isepara[ipemasadedisec[ie(Eviden[~denivelB).
3. `n cazul recolt~rii multiorgan, rinichii sunt ultimele organe care se recolteaz~.
Plasareacorect~acanuleiaorticeesteesen[ial~pentruperfuzarea insitu (Eviden[~
denivelB).
4. Recoltareadeorganeintraabdominalemultiple,printehnicaeviscera[ieiabdominale
totale enbloc,previneischemiacald~#ilezarea,printrac[iune,aarboreluivascular
(Eviden[~denivelB).
Odat~cudezvoltareatehnicilorderecoltaremultiorgan(Walsh,2002),obun~coor
donare#icooperare`ntrediferiteleechipechirurgicaleimplicateaudevenitesen[ialepentru
recuperareacusuccesaorganelortransplantabile(EAU2006).
Timpul pentru ob[inerea fiec~rui organ solid trebuie redus la minimum, `n vederea
diminu~riileziunilorischemice.Prelevarearinichilorseefectueaz~,deobicei,dup~recolta
rea cordului, pl~m]nilor, ficatului #i pancreasului. Disec[ia preliminar~ a toracelui este
deseori efectuat~ de echipa cardiac~ pentru izolarea aortei #i a venei cave superioare,
`nainte de canulare. Vena cav~ inferioar~ este de asemenea izolat~, `n vederea evacu~rii
rapide a s]ngelui, `n cazul instituirii unei perfuzii in situ. Pentru perfuzarea adecvat~ a
ficatului,intestinului,rinichilor#ipancreasului,sefolose#te,pentrucanulare,aortadistal~.
1424
Seefectueaz~odisec[ieintraabdominal~preliminar~pentruizolareaaortei,sesec[ioneaz~
coledocul#iseligatureaz~arteragastroduodenal~.
Dac~ pl~m]nii #i/sau cordul nu urmeaz~ s~ fie preleva[i, se efectueaz~ clamparea
intraabdominal~ a aortei. Dac~ pancreasul nu va fi folosit ca organ solid pentru transplan
tare, vena mezenteric~ inferioar~ se sec[ioneaz~ #i se canuleaz~ pentru perfuzia portal~ a
ficatului, `mpreun~ cu perfuzia aortic~. Se folosesc doi litri de solu[ie (Celsior, UW etc.),
pentrufiecarecanul~.Dac~sefolose#tenumaiperfuzareaaortic~,seadministreaz~3litride
solu[ie`naintedeprelevare.FasciaGerotapoatefideschis~pentruexpunerearinichilor,`n
scopuluneir~cirimairapide.`ntimpcesepreleveaz~cordul#iseintroduceperfuzatulrece,
seplaseaz~`ncavitateaabdominal~ghea[~`ncursdetopire(slush),spreaseasigurar~cirea
suprafe[elorficatului,rinichilor#ipancreasului.
Dup~cesarecoltatinima#iurmeaz~s~fieprelevatficatul,trebuieacordat~omare
aten[ieurm~toareloraspecte:
1. Canula aortic~ nu se introduce dincolo de orificiile arterelor renale. O astfel de

plasare poate avea caurmare un lavaj insuficient al rinichilor, cu producerea ische
mieicalde.
2. `neventualitateac~arteramezentric~superioar~nuesteprelevat~odat~cuartera
celiac~pentruficat,por[iuneasuperioar~aaorteirestantepoatefidinnouclampat~,
pentruperfuzarea`ncontinuarearinichilor#ir~cire,`ntimpceficatulesteprelevat.
Dac~arteramezenteric~superioar~esteprelevat~odat~cuficatul,sarputeatenta
plasareauneipenseSatinsky,tangen[ialpesegmentulaorticrestant.De#iaceastaar
permite irigarea `n continuare a rinichilor, exist~ un oarecare risc de obstruare a
orificiilorarterelorrenale,`nspecialaceluideparteadreapt~.
3. `n timpul sec[ion~rii transversale a venei cave `ntre ficat #i rinichi, trebuie evitat~
lezareaveneirenaledreptesauconfundareaacesteivenecuopor[iuneaveneicave.
Vena renal~ dreapt~ poate avea un traiect ascendent, `nainte de a se deschide `n
venacav~#ipoatefisec[ionat~accidental.
4. Dac~ se inten[ioneaz~ prelevarea pancreasului, aceast~ procedur~ se efectueaz~
`naintederecoltarearinichilor.Estedeevitatlezareaartereisauveneirenalest]ngi
`ntimpuldisec[ieipancreasului.Deseoripancreasul#i,uneori,rinichiisuntpreleva[i
enbloccuficatul#i,atunci,trebuiescsepara[ipebacktable.
Nuestenecesar~disec[iaextensiv~arinichilor`naintederecoltarealor,`nspecial`n
cazul de prelevare multiorgan (Hinman, 1998). O astfel de disec[ie retroperitoneal~, cu
mobilizarea intestinului sub[ire #i a intestinului gros pentru expunerea rinichilor, poate
periclitaficatulprininterceptarea`ntoarceriivenoaseprinsistemulport.`nafar~deaceasta,
sepoateproducelezareasauligaturareaaccidental~aunorartererenaleaberante,av]ndca
urmareoperfuzareinsuficient~#iischemiacald~arinichilor.Disec[iaesteefectuat~`nsens
cranial#iestemen[inut~c]tmaiposterior,lanivelulmu#chilorparavertebrali.FasciaGerota
estemen[inut~ata#at~derinichi.Lapoliirenalisuperiori,glandelesuprarenalesuntl~sate
intacte,ata#atederinichi.Rinichiiserecolteaz~ enbloc,f~r~identificareastructurilorhilare
(Walsh, 2002). Dac~ donatorul este mai mic de 34 ani, chirurgul trebuie s~ se asigure c~
orificiilearterelorrenalenusuntobliteratedecanulaaortic~.
Prelevareadeorganeintraabdominalemultipleprintehnicaeviscera[ieiabdominale
totale enbloc,careprevineischemiacald~prelungit~#ileziunileprintrac[iunealearborelui
vascular, a fost descris~ de c]teva decade. Aceast~ tehnic~ a fost asociat~ cu o rat~ mai
1425
TratatdeUrologie
redus~anonfunc[ieiprimareaficatului,f~r~odiferen[~statistic~privindinciden[afunc[iei
`nt]rziateaalogrefeirenalecomparativcurinichiipreleva[iconven[ional.
Perfec[ion~ri ale tehnicilor de recoltare a organelor de la donatori f~r~ func[ie
cardiac~(nonheartbeatingdonors),auf~cutposibil~utilizareaunororganecarealtfelnuar
fifostluate`nconsiderarepentrutransplantare.
Rapoarteleprivindfunc[iasatisf~c~toareaorganelorprelevate`nacestmodaufost
urmatedeelaborareadiferitelortehnicideperfuzareaaortei.Astfeldemetodeaupermis
ob[inerea de organe de bun~ calitate de la donatori cadavru, `n [~ri `n care nu exist~ legi
privindmoarteacerebral~.
Tehnicarecolt~riigrefelorrenalesingulare
Se practic~ o incizie median~ pubosuprasternal~, apoi se adaug~ o incizie abdo

minal~ transversal~ transombilical~. Se fixeaz~ lambourile rezultate cu pense de c]mpurile
operatorii. Se inser~ un dep~rtator cu lame multiple, autostatic. Se examineaz~ sistematic
con[inutulabdominalpentrudetectareaunoreventualeanomaliicarearputeacontraindica
recoltarea.
Pornind de pe partea dreapt~, se incizeaz~ linia Toldt, se prelunge#te incizia dea
supraflexuriihepatice#isedisec~duodenul.Seligatureaz~#isesec[ioneaz~artera#ivena
mezenteric~inferioar~.Seelibereaz~intestinulsub[iredemezenteruls~up]n~laligamentul
Treitz.At]tintestinulsub[ire,c]t#iintestinulgrossescot`nafaracavit~[iiabdominale.
Se administreaz~ intravenos `n bolus 12,5 g de Manitol pentru prevenirea unei
vasoconstric[ii reactive. Se disec~ artera iliac~ comun~ st]ng~ #i se inser~ un cateter de
perfuzie care a fost `n prealabil golit de aer. Se ligatureaz~ artera sub sediul de inser[ie al
cateterului, apoi se ligatureaz~ vena iliac~ comun~ st]ng~. Se ligatureaz~ #i se sec[ioneaz~
vaseleiliacecontrolaterale.
Cateterulseconecteaz~laopung~de1litrucon[in]ndsolu[iereceCelsiorsauUW1
#iseclampeaz~tubuldeperfuzie.Sesec[ioneaz~#iseligatureaz~cap~tuldistalalureterului
dreptl]ng~vezicaurinar~.Semobilizeaz~ureteruldinsprepereteleposteriorcutoatevasele
saleincluse`n[esutulperiureteral.Seopre#tedisec[ialapolulrenalinferior.
Semobilizeaz~superficialrinichiuldrept,f~r~s~sedeschid~fasciaGerota#iselas~
intact~regiuneahilar~.
Se procedeaz~ la fel curinichiulst]ng. Se creeaz~ o fereastr~ `n mezocolonul st]ng,
pentru a avea acces la rinichiul st]ng. Se expune, se ligatureaz~ #i se sec[ioneaz~ artera
mezenteric~superioar~,retr~g]ndduodenul#ipancreasul`nsenscranial.Se`nl~tur~[esutul
ganglionar#ilimfaticdelabazaartereiceliace#iseligatureaz~#isesec[ioneaz~artera.Se
trece `n jurul aortei, deasupra rinichilor, un lasou #i apoi se ligatureaz~ aorta. Se opre#te
ventila[ia. Se insereaz~ o canul~ de aspira[ie `n vena cav~ inferioar~ #i se irig~ segmentul
aorticcusolu[ierece,princateteruliliac.
Seurm~re#ter~cirearapid~arinichilor#idrenajulsolu[ieidincanuladevenotomie.
Seplaseaz~`njurulrinichilorghea[~`ncursdetopire(slush).Ajutorulvasus[inerinichii#i
ureterele.
Seridic~aorta#ivenacav~distal,depepereteleposterioralabdomenului,folosind
vasele iliace sec[ionate pentru trac[iune. Se disec~ progresiv `n sens cranial, sec[ion]nd
arterele lombare #i alte conexiuni posterioare, cu foarfeci curbe. Se va evita disec[ia `n
regiuneahiluluirenal.
Bloculbirenoaortocavpoatefiprelevat`ntimpceesteperfuzatcontinuu.
1426
Fig.13.Disec[ia#iprelevarea
bloculuibirenoaortocav.
Rinichii se introduc `ntro solu[ie

recedeRinger lactat(sauSoltran, Celsior
etc)#iseplaseaz~pebacktable(Hinman,
2003). Se deschide fascia Gerota #i se
caut~ eventuale anomalii care ar putea
`mpiedicatransplantarea:anomaliiconge
nitale, zone de perfuzare insuficient~ #i
pete#ialeetc.
`ncazdeprobabilitatedeboal~renal~sistemic~saumedical~,poatefiprelevat~o
mic~biopsiedelapolulsuperioralfiec~ruirinichi.Bloculbirenoaortocavsepozi[ioneaz~cu
fa[aposterioar~lavedere(ser~stoarn~)#isesec[ioneaz~pereteleposterioralaortei,`ntre
arterelelombare.Sestabilescnum~rul#ilocalizareaarterelorrenalecarep~r~sescaorta.Se
readuc`npozi[iaini[ial~rinichii#isesepar~venarenal~st]ng~devenacav~,cuunman#on
cav. Vena renal~ dreapt~ este l~sat~ ata#at~ de vena cav~, astfel `nc]t aceasta s~ poat~ fi
folosit~ pentru crearea unui conduct pentru prelungirea acestei vene care, de obicei, este
scurt~.Sesec[ioneaz~pereteleanterioralaortei#iseplaseaz~rinichii`nrecipienteseparate
con[in]ndsolu[ieCollinssauUW1refrigerat~,spreafi`mpacheta[iulterior`nghea[~steril~
pentrutransport.
Prezervarearinichiuluipentrutransplant
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.A.Manu,Dr.V.Cerempei
Chirurgiatransplantuluirenalpresupunerecoltareagrefeidinlojarenal~adonatoru
lui viu sau `n moarte cerebral~, prezervarea #i revascularizarea acesteia `n fosa iliac~ a
receptorului.
Programeledetransplantrenalsus[intreideziderateprincipale:
1) p~strareaviabilit~[iigrefeirenale`ntrerecoltare#iimplantare
2) evitareaincidentelortehniciichirurgicale
3) `ngrijireacompetent~areceptoruluicuimunosupresieoptim~specific~.
Bunaprezervare#iimunosupresiaoptim~suntdependenteunadecealalt~;oprezer
varecuproblememinimeasigur~ogref~cufunc[ierenal~normal~#iimediat~,#iconsecu
tiv,reducecosturilelegatedetransplant.
Transplantulrenaldeladonatorulviuofer~condi[iiidealepentruprezervareaorga
nului.Rezultateleceprivescfolosireadonatorilorvii,`nrudi[isaunu,suntmaibune`ngene
ral dec]t cele ce privesc donatorii afla[i `n moarte clinic~. Oricum, ace#tia din urm~ repre
zint~`nc~majoritateasurselordegreferenalepentrutransplant.
Folosireatotmair~sp]ndit~deorganedeladonatori`nmoartecerebral~,`mbun~
t~[irea `ngrijirii clinice a donatorilor `naintea #i `n timpul recolt~rii organului, condi[iile
optimedeprezervare,depozitare#iimunosupresiaoptim~,toateacesteacontribuielaomai
mare eficacitate a transplantului renal ca cel mai bun tratament al insuficien[ei renale `n
stadiuterminal.`nmultecentreacestecondi[iioptimenusepot`nt]lnidincauzabarierelor
legale#iculturalealerecoltariiorganelordelapacien[iiafla[i`nmoartecerebral~.
1427
TratatdeUrologie
Lipsa mondial~ a donatorilor #i incapacitatea de a satisface cererea de organe

contribuie la presiunea de a folosi donatori vii. De asemenea, asist~m la tot mai frecventa
folosire a rinichilor de la donatorii `n moarte cerebral~ ce nu prezint~ activitate cardiac~
optim~#idelacadavreleprezentatedup~stopcardiac(a#azi#iidonatorimarginali).
Acestcapitolrevizuie#tecondi[iilenecesarepentruoprezervareoptim~a rinichilor
recolta[i de la donatorul viu sau de la cadavru, c]t #i strategii de salvare a grefelor renale
ob[inute`ncondi[iimaipu[inideale.
Ischemiarenal~
Leziuneaischemic~,cald~,estedat~deoprireafosforil~riioxidativep]n~lamoartea
celular~ cauzat~ de deple[ia de ATP. Pompa celular~ sodiupotasiu, dependent~ de ATP,
asigur~ concentra[ii intracelulare mari de potasiu #i sc~zute de sodiu. `n ischemie pompa
esteinactiv~,cloruradesodiu#iapadifuzeaz~pasivprinmembran~,cuedem#itumefac[ie
celular~.Deasemenea,prinafectareaATPazeiCaMg,sepierdemagneziu#icalciulintr~`n
celule.Apareglicolizaanaerob~#iacidoza,cuactivareaenzimelorliticelizozomale.Rinichiul
rezist~aproximativ30minutelaischemiecald~,pesteacestintervalrisculinstal~riileziunilor
ireversibileeste crescut (Florack #i colab., 1986). To[i acesti factori duc `n final la moartea
celuleiendoteliale.Influxuldecalciuactiveaz~proteazelecitoplasmatice,cuoxidareahipo
xantinei (produs al degrad~rii ATP) la xantin~ `n timpul reperfuziei #i formarea radicalilor
liberideoxigenceprovoac~leziunisuplimentare.
Prezervarea renal~ se adreseaz~

limit~rii leziunilor de ischemie #i reperfu
zie.Se`ntrebuin[eaz~solu[iireci(hipoter
mia reduce necesarul energetic celular),
u#or hiperosmolare, cu constituen[i
impermeabilicamanitolul,rafinoza,lacto
bionatul (pentru prevenirea edemului
celular), cu compozi[ie electrolitic~ ase
m~n~toare spa[iului intracelular (pentru
men[inerea echilibrului electrolitic `n
lipsapompelordependentedeATP,trans
ferul ionilor prin membran~ se realizeaz~
strictpasiv).
Fig.14.Introducereagrefonului`nslush#i
calibrareaartereirenale.
Principiideprezervareprinr~cire
Perioadamaxim~deprezervareestede31orepentrurinichi,1218orepentruficat
#i46orepentruinim~.Dezvoltareatehnicilordeprezervareaupermisatingereauneirate
metabolicesc~zute,conservareadepozitelordeATP#iprevenireaform~riiradicalilorliberi
deoxigen`ntimpulreperfuziei.
Tehnici#isolu[iideprezervare
Metodele de baz~ de prezervare renal~ sunt irigarea urmat~ de conservare static~
simpl~ sau perfuzie mecanic~ continu~ cu solu[ie coloidal~. `n practica clinic~, la `nceput
rinichii sunt sp~la[i de s]nge, cu o solu[ie rece, adesea `ncep]nd in situ, la donatorii cu
activitatecardiac~.Ulteriorrinichiisuntscufunda[i`ntrosolu[ierece.
1428
Dup~aceastarinichiisuntprezerva[i`ndou~moduri:
1. Prezervareastatic~.Rinichiisuntscufunda[i`ntrosolu[iedeprezervare#idepozita[ila
04Cpentruareduceratametabolic~(Johnson,1982).
2. Prezervarea sub perfuzie. Rinichii sunt perfuza[i continuu cu un volum recirculat de
solu[iedeprezervarela410C.
Ratanonfunc[ieiprimareestedeaproximativ25%`ncazulconserv~riistaticesimple
cu timp de ischemie rece de 30 de ore. Prezervarea mecanic~ continu~ poate permite
prelungirea timpului de ischemie rece la peste 48 de ore. Un studiu efectuat pe 38.057
transplante renale de la donator cadavru nu a eviden[iat diferen[e semnificative privind
supravie[uireagrefeirenaleprezervateprinceledou~metode(Gjertson,1995).Prezervarea
mecanic~continu~necesit~echipamentscump#icomplex,astfel`nc]tmajoritateacentrelor
prefer~prezervareastatic~simpl~,cutimpideischemierecesub30deore.
Conservareastatic~
Sp~larealarece`ndep~rteaz~s]ngele#im~re#teratader~cire.R~cireaprinsp~larea
in situ a aortei poate reduce temperatura organului la mai pu[in de 10C `n 35 minute,
comparativcu20minute`ncazulfolosiriir~ciriidesuprafa[~.`npractic~,rinichiulrecoltatde
ladonatorviuestescufundat`nbaiedeghea[~salin~#iirigatcusolu[iedeprezervarep]n~
c]nd efluxul este curat, f~r~ s]nge. Practica recomandat~ pentru rinichii recolta[i de la
cadavre este, de asemenea, de a scufunda organul `ntro baie de ghea[~ salin~ dup~
recoltare #i de a completa sp~larea cu solu[ia de prezervare la 04C. Apoi rinichiul este
`nconjurat de solu[ia perfuzat~ #i plasat `ntrun recipient steril (de obicei pungi duble de
plastic)#ip~stratlarece`ntrunrecipientizolant.
Solu[iile tip Collins. Prelungirea prezerv~rii a fost posibil~ dup~ descoperirea

solu[iilorcareau`ncompozi[ieelectroli[iintracelulari.Acestesolu[iiscadedemulcelular#i
influxulintracelulardepotasiu(Collins#icolab,1979).Oricum,p~strareafunc[iilordup~72
deoredevinedeficitar~#ioricead~ugaredeischemiecald~vadiminuamarcanteficacitatea
acestor solu[ii. Solu[ia original~ Collins avea concentra[ii crescute de potasiu, magneziu,
fosfat, sulfat #i glucoz~. Precipitarea fosfatului de magneziu era un defect tehnic major.
Ulterior magneziul a fost omis din compozi[ia solu[iei EuroCollins. Dea lungul timpului,
solu[ia Collins a fost `mbun~t~[it~ prin `nlocuirea glucozei cu manitol sau sucroz~ #i ad~u
gareadeadenozin~.Astfel,solu[iaEuroCollinsaredusinsuficien[arenal~postoperatoriede
la77%la15%(Grino,1987).
Solu[iile de citrat bazic. Solu[iile hipertone de citrat au ap~rut pentru a combate

unele dezavantaje ale solu[iilor de tip Collins. Citratul a `nlocuit fosfatul, iar manitolul,
glucoza.Citratulofer~ocapacitatecrescut~detamponareleg]ndmagneziulpentruaforma
solven[iimpermeabili(Ross,1976).Solu[iadecitratisotoncon[inemaipu[inmanitol#isa
demonstratafilafeldeeficient~casolu[iilehipertone`nprezervarearinichilor#iaficatului
uman. O concentra[ie crescut~ de magneziu este necesar~ pentru a optimiza solu[iile de
citrat; leg~tura citratmagneziu contribuie la men[inerea integrit~[ii celulare. Citratul leag~
calciullafelca#imagneziul#ipoateopriexteriorizareadecalciudincelul~,men[in]ndpHul.
Manitolul este un component al ambelor solu[ii de citrat dar care poate fi `nlocuit cu
sucroza,av]ndacelea#irezultate.`nlocuireamanitoluluicuglucoz~estedefectuoas~.
Solu[iiledesucroz~bazic~. Ad~ugareadesucroz~sau`nlocuireaglucozeicusucroz~
`mbun~t~[e#teefectelesolu[iilordeprezervare.Acestesolu[iinucon[inpotasiu#imagneziu
1429
TratatdeUrologie
(Lam,1989).Concentra[iaoptim~desucroz~este`njurde140mmol/L.Solu[iilehiperosmo
laredesucroz~bazic~suntmaipu[ineficacedec]tsolu[iileisoosmolare.
Solu[ia Bretschneiders HTK. Aceasta solu[ie a fost creat~ pentru cardioplegia din
chirurgia cardiac~. Solu[ia are o capacitate de tamponament excelent~, triptofanul #i
histidina sunt chelatori de radicali liberi, iar histidina #i ketoglutaratul pot avea efecte
beneficemetabolice(Kallerhof,1988).Unstudiuprospectiv,f~cutpeuntrialrandomizatde
transplanta[i renal, a ar~tat superioritatea acestei solu[ii `n compara[ie cu solu[ia Euro
Collinsprininciden[amaimic~arejetuluiacut.
Solu[ia Universit~[ii din Wisconsin. Aceast~ solu[ie a fost imaginat~, la `nceput,

pentruprezervareapancreasului(Wahlberg,1987).`ntimp,sadoveditafiindicat~`npre
zervareamultororganetransplantate.Unstudiucareacomparatsolu[iaEuroCollins(EC)#i
solu[iaUWaar~tatc~aceastadinurm~confer~omairapid~recuperareafunc[ieirenale#i
o reducere a episoadelor de dializ~ posttransplant. Diferen[a era #i mai accentuat~ c]nd
rinichiierauafecta[ideischemiacald~.Folosireasolu[ieiUWpentruprezervarearenal~se
face`nspeciallagrefeleob[inutedeladonatoriif~r~activitatecardiac~saupentruperioade
`ndelungate de prezervare (> 36 ore). O diferen[~ distinct~ `ntre solu[ia UW #i celelalte
solu[ii este `mbun~t~[irea rezisten[ei microvasculariza[iei la ischemie, efect mai pregnant
dec]tceldeprotec[ieaparenchimuluirenal.
Solu[iaEuroCollinsversussolu[iaUniversit~[iidinWisconsin.Solu[iiledetipCollins
sunt `ntrebuin[ate de mult~ vreme `n prezervarea renal~ datorit~ compozi[iei hiper
osmolare,bogat~ `npotasiu,asem~n~toarelichiduluicitoplasmatic,cuprevenireaedemului
celular. Prin utilizarea constituen[ilor impermeabili (lactodionat, rafinoz~) cu minimalizarea
edemului celular, a fosfatului pentru tamponarea acidit~[ii, a adenozinei ca suport de
resintez~ATP`nreperfuzie,a glutationuluica#iligantderadicaliliberi#iamagneziului#i
dexametazonei ca agen[i de stabilizare a membranei celulare, solu[iile UW #iau dovedit
superioritatea ca solu[ie de prezervare universal~ a organelor intraabdominale #i `n
prelungirea perioadei de prezervare renal~. Un studiu prospectiv, pe 695 grefe renale
prezervate cu solutie EC versus UW, a demonstrat reducerea mai rapid~ a nivelului
creatininei, rata mai sc~zut~ de nonfunc[ie primar~, #i o supravie[uire la 1 an cu 6% mai
mareagrefelorrenaleprezervatecusolu[iiUW(Moukarzel#icolab1990).
Component(mmol)
Na
K
MgSO4
Fosfat
KCl
Bicarbonat
Glucoz~
Rafinoz~
Glutation
Adenozin~
Allopurinol
Hidroxietilamidon
Dexametazon~
Insulin~
EC
10
108
60
15
10
180
1430
UW
35
125
5
25
100
140
3
5
1
50g/L
16mg/L
40U/L
Penicilin~
Osmolaritate
pH
340
7,3
200.000U/L
320
7,4
`nprezent,solu[iiledetipECauuzlimitat`ncazuldonatoruluiviusauadonatorului
`n moarte cerebral~, strict de gref~ renal~. `n cazul donatorului multiorgan sunt recoman
datesolu[iileUW.
Conservareaprinperfuziecontinu~
Conservarea prin perfuzie continu~, cu un volum perfuzat recirculat, ofer~ cea mai
bun~ prezervare renal~ pentru un timp `ndelungat, `n special pentru rinichii afecta[i de
ischemiacald~.
Conservareaprinimersie`nghea[~steril~
Rinichiulr~cit insituesteimediatintrodus`ntrunrecipientsterilcucapac,con[in]nd
osolu[ieelectrolitic~f~r~sulfatdemagneziu,deasemenear~cit~(aceea#icaresafolositla
irigarea lui pentru eliminarea s]ngelui intraparenchimatos #i r~cire). Acest recipient este
introdus`naldoilearecipientcucapac,con[in`ndaproximativ500mlsolu[ierece,totulfiind
pus apoi `ntrun sac de plastic steril, care va fi `nchis cu benzi adezive, dup~ expulzarea
aerului. Sacul este introdus `n alt sac de plastic mai mare, care con[ine ghea[~ sf~r]mat~
dispus~`ntrunstratdeaproximativ4cmgrosime`njurulprimuluisac.Totacestansamblu
este `mpachetat `ntro cutie de carton gros, c~ptu#it~ cu Styrofoam #i introdus `n cutia
special~pentrutransportulgrefei.
Tehnicatransplant~riirenale
Prof.Dr.I.Sinescu,Conf.Dr.M.H]rza,Dr.B.#erb~nescu,Conf.Dr.MA.Manu
Transplantul renal este o procedur~ chirurgical~ major~, care presupune o compo

nent~ chirurgical~ vascular~ #i o component~ chirurgical~ urologic~. Receptorul, care este
uremic #i `n mod obi#nuit a beneficiat de hemodializ~ sau dializ~ peritoneal~, este un
pacientcurisccrescut#icomorbidit~[i(diabet,afec[iunicardiovasculare).Receptorulare,de
regul~, un grad semnificativ de disfunc[ie plachetar~ #i o tendin[~ crescut~ la s]ngerare.
Astfel, elementul tehnic esen[ial al transplant~rii renale este `mpingerea minu[iozit~[ii
gestului chirurgical p]n~ la acea limit~ care s~ realizeze ca singur~ poten[ial~ cauz~ de
nefunc[ionalitate a rinichiului transplantat, doar una de natur~ imunologic~. Echipa
chirurgical~detransplantestesolicitat~`nmodcontinuu,datorit~inciden[eirelativmaria
varia[iilor anatomice de vasculariza[ie #i de c~i urinare ale rinichiului ce urmeaz~ s~ fie
implantat.
Preparareareceptorului
Dup~acceptareareceptorului`nvedereatransplantuluirenal,eltrebuiesupusunei
anamnezeatente#iunuiexamenclinicam~nun[it,pentruaneasigurac~nuexist~ocontra
indica[ie imediat~ pentru chirurgia major~. O aten[ie particular~ trebuie acordat~ echili
brului hidroelectrolitic (`nc~rcarea lichidian~) #i nivelului crescut al potasiului. Pacientul
poateaveanevoiedeo#edin[~dedializ~carevaprecedaprocedurachirurgical~.
Imunosupresia,indiferentdeprotocol,`nmodnormaleste`nceput~`naintedeope
ra[ie. Trebuie `nceput~ profilaxia antibiotic~ deoarece pacientul fiind uremic, va fi supus
1431
TratatdeUrologie
imunosupresiei#ivasuferiuntimpoperatorvascular,ceeaceìconfer~unrisccrescutde
infec[ie. Se poate folosi cefuroxim 1,5 g i.v. `n momentul instal~rii anesteziei. Dup~
inducereaanestezieisevainserauncatetercentral,carenuesteesen[ialintraoperator,dar
estenecesarpostoperator`naportulhidric,pentruamen[inepresiuneavenoas~central~la
710cmH2O.Dup~preg~tireazoneioperatorii(`ndep~rtareapilozit~[iipemasadeopera[ie,
dezinfec[ia repetat~ a tegumentului cuprins `ntre rebordul costal #i treimea medie a
coapselor, incluz]nd #i organelegenitale externe),seinser~ `n mod steril uncateter 1820
Ch,pecareseintroduc`nvezicaurinar~`ntre100250mlsolu[iedeserfiziologic,lacarese
adaug~fieunantiseptic(betadin~),fieunantibioticac~ruialegeresepoateface`nfunc[ie
depreferin[elefiec~ruia,ceimaimul[iutiliz]ndgentamicin~saucefazolin~(1mg/ml)(Walsh,
2002). Dac~ pacientul este cu anurie `ndelungat~ pretransplant #i vezica este mic~,
defunc[ionalizat~, atunci este preferabil ca umplerea veziciis~se fac~ prin gravita[ie #i nu
prinintroducereasolu[ieiantisepticesauantibioticecuseringa,deoarecefor[areauneivezici
mici, scleroase #i defunc[ionalizate, va duce la ruptura peretelui vezical. Astfel, dup~
introducereasondeiFoleydecalibru1820Ch,seata#eaz~,`ncondi[iisterile,orificiulsondei
laopung~deserfiziologicde500ml`ncaresaintrodus`nprealabilsolu[ieantiseptic~sau
antibiotic~. Punga respectiv~ este ag~[at~ de un stativ de perfuzie, #i astfel din ea se va
scurge `n vezica urinar~, la presiune fiziologic~, numai cantitatea de lichid care poate fi
acceptat~devezic~.Dup~terminareaureterocistoneostomiei,pungavafideta#at~.
Caleadeabord
Preg~tireapreoperatorieareceptoruluivanecesitadreptm~surispecialerealizarea
unor aborduri vasculare multiple care s~ asigure o bun~ compensare volemic~ de necesi
tate,opera[iaput]ndfi,`nanumitecazuri,poten[ialhemoragic~.`nmodobi#nuit,rinichiul
st]ng va fi plasat `n fosa iliac~ dreapt~, iar rinichiul drept `n fosa iliac~ st]ng~, pentru ca
bazinetul#iureteruls~fiesituateanterior,ceeacevafacilitareconstruc[iatractuluiurinar.
Dac~ receptorul a suferit dializ~ peritoneal~, rinichiul transplantat va fi plasat `n partea
opus~cateteruluidedializ~.`ncazulrinichilorpolichistici,sevaalegeparteacurinichimai
mic, dac~ nu a fost extirpat `ntro opera[ie anterioar~, ceea ce ar fi fost ideal. La copii, `n
situa[ia`ncareanastomozelevascularesefaccuaorta#ivenacav~,estedepreferatpartea
dreapt~deoarecerinichiulesteplasat`nspatelececului#iacolonuluiascendent.Caaspect
general, fosa iliac~ dreapt~ furnizeaz~ condi[ii mai bune de transplant dec]t fosa iliac~
st]ng~,aproapeindiferentdepeceparteserecolteaz~rinichiul,consecin[~atraiectuluimai
orizontal#imaiu#oraccesibilalveneiiliacecomune#iexternedrepte.Dac~membrulpelvin
respectivaresemnedetromboflebit~sauectaziivaricoase,estepreferabils~neschimb~m
opiniile `n ceea ce prive#te locul unde va fi transplantat~ grefa renal~. `n situa[ia rar~, `n
care vasele iliace nu pot fi folosite, GilVernet recomand~ transplantul renal ortotopic, la
nivellombar,curezultatesatisf~c~toare(GilVernet,1988)
Incizia
Inciziacareseefectueaz~`nmodobi#nuitesteoincizieilioinghinal~,care`nfunc[ie
de preferin[a chirurgului #i de experien[a sa, este `ncurbat~ inferior, astfel c~ `n final ia
aspectul unei incizii Gibson (Hinman, 1998). La copii, incizia poate fi m~rit~ `n sus p`n~ la
rebordulcostalpentruam~riexpunerea.Fasciaobliculuiextern,obliculintern#imu#chiul
transvers sunt sec[iona[i cu cauterul pe linia inciziei. Vasele epigastrice inferioare sunt
ligaturate#isec[ionate,dararteraepigastric~inferioar~poatefiprezervat~pentruanasto
1432
moza cu o arter~ renal~ polar~ inferioar~. Ligamentul rotund poate fi sec[ionat, iar ductul
deferentvafiprezervat#iplasatmedialsaulateralpentruanu`mpiedicaexpunerea.Dup~
expunerea fasciei transversalis #i peritoneului, aceasta se sec[ioneaz~ #i peritoneul este
decolat`nsus#imedialpentruaeviden[iamu#chiulpsoas#ivaseleiliace.Decolareaperito
neului se va face cu mare aten[ie, pentru ca acesta s~ r~m]n~ intact. Se recomand~ ca
decolareas~se`nceap~lapolulinferior,exactlaniveluldezinser[ieimu#chiuluidreptdepe
simfiz~,unde`nmodobi#nuitexist~gr~simeaproperitoneal~prevezical~#idecolareapoate
`ncepe`ntrunplancalitativsuperior.Nudepu[ineori,decolareaperitoneuluipuneproble
me, mai ales dac~ au existat incizii prealabile pe partea dreapt~ (apendicectomii, hernio
tomii)#i,deasemenea,nutrebuieuitatfaptulc~decelemaimulteoriace#tipacien[isunt
pacien[i cu [esuturi fragile, care se rup u#or. Se disec~ mai `nt]i arterele iliac~ comun~,
intern~#iextern~.Estepreferabilca`nspa[iulastfelcreatcarevafiloculundevafia#ezat
rinichiultransplantats~fieprezente,atuncic]nddisec[iaestecomplet~,axulvasculariliac
intern,extern,vezica,precum#iaxuliliaccomunpeodistan[~decelpu[in5cmdeasupra
bifurca[iei(Fig.15).
Fig.15.Izolareaartereloriliacecomun~,
extern~,hipogastric~#iaveneiiliace
externe.
Montarea unui retractor autostatic

cu valve mediale mai lungi, flexibile #i
netraumatice #i valve laterale mai scurte,
men[ine c]mpul operator deschis. Limfati
cele care se g~sesc l]ng~ aceste vase se
ligatureaz~ cu fire neresorbabile pentru a
preveniapari[ialimfocelului(Sinescu,2007).
Dac~ se va folosi pentru anastomoz~ artera iliac~ intern~ este important s~ se

mobilizeze`n`ntregimepentruaputeafirotat~lateralf~r~atorsionaorigineasa.Trebuie
observatdac~sistemularterialiliacprezint~afectareateromatoas~.
Dac~ este vorba de dou~ sau mai multe artere renale, artera iliac~ intern~ se va
diseca p]n~ la expunerea ramurilor ini[iale ce pot fi folosite pentru anastomoz~ arterial~
multipl~.C]ndavemtotalaexpunereaartereloriliace,se`ncepedisec[iaveneiiliaceexterne
pecaresevorlegatoatetributarele.Trebuiemen[ionat faptulc~,degraduldelibertatea
venei iliace externe #i chiar comune depinde calitatea anastomozei venoase ulterioare.
Peritoneulestedecolatc]tmaimultpentruasepreg~tiloculdeplasarealrinichiului`nfosa
iliac~. Vasele sunt acum preg~tite pentru clampare, iar rinichiul este preparat #i preg~tit
pentru grefare. Heparina nu se adiministreaz~ dec]t dac~ hemoglobina pacientului dep~
#e#te11g/dl;`ngeneralsefolose#teodoz~mic~deheparin~,2.0004.000UI.
Clampelevascularevorfiaplicatepearterailiac~extern~proximal#idistal,dac~vafi
realizat~ o anastomoz~ teminolateral~, iar dac~ artera iliac~ intern~ va fi folosit~, va fi
clampat~origineasa.Venavaficlampat~proximal#idistalcufolosireauneiclampeSatinsky
laterale.Sevorrealizaalternativarteriotomia#ivenotomia,cevorfisp~latecusolu[iedeser
heparinizat.Dinacestmomenturmeaz~transplantulpropriuzis,careconst~`nanastomoza
derevascularizareagrefeiurmat~deureterocistoneostomie.
1433
TratatdeUrologie
Prepararearinichiului
Un anumit grad de disec[ie a rinichiului este necesar~ c]nd acesta este [inut `n
ghea[~.`ncazulrinichilorrecolta[idelacadavru,c]ndace#tiaserecolteaz~ enbloc, trebuie
realizat~odisec[ieconsiderabil~,`nspecialfiindconservat~sursaarterial~ureteral~.
Rinichiulrecoltatdeladonatorulviupoateaveamaimulteartereadi[ionale;`nacest
caz reconstruc[ia se realizeaz~ ex vivo, orificiile arteriale form]nd un singur trunchi sau o
arter~ mic~ ce este anastomozat~ terminolateral unei artere renale mai mari. Este
imperativ ca artera polar~ inferioar~, c]nd exist~, s~ fie revascularizat~ pentru c~ este o
surs~ arterial~ ureteral~. Exist~ posibilitatea revasculariz~rii arterei polare inferioare la
arteraepigastric~,dar`ngeneralestedepreferatanastomozaacesteialatrunchiulprincipal
alartereirenale,printroanastomoz~terminolateral~saucauntrunchicomun.Dac~exist~
oarter~polar~superioar~,preamic~cas~fieanastomozat~`ncondi[iisigurelatrunchiul
artereiprincipale,poatefiligaturat~.
Rinichiuldeladonatorulcadavru,deobicei,arearterasauarterelerenalerecoltate
cu patch aortic, ce trebuie preparat pentru a putea fi folosit la anastomoza arterial~ cu
artera iliac~ extern~. Dac~ exist~ mai mult de o singur~ ven~ renal~, venele mici pot fi
ligaturate. Dac~ dou~ vene renale au acela#i calibru nu se va ligatura una dintre ele din
cauza riscului infarctului venos, prefer]nduse realizarea unui trunchi comun `naintea
anastomoz~riisaurecolt~rii`nbloccu patch deven~cav~inferioar~.Oven~renal~scurt~
poatefiprelungit~prinpatchdevenacav~inferioar~(Walsh,2002).
Revasculariza[ia
Reprezint~transplantul propriuzis#i din punct de vederepractic #i emo[ional este

momentulcheiedecarevadepindeevolu[iaulterioar~agrefei.F~r~risculdeaminimaliza
ceilal[i timpi `n realizarea transplantului, revascularizarea grefei reprezint~ factorul tehnic
operatorcelmaiimportant.Otehnic~defectuoas~compromitetransplantul.Acestmoment
operator`ncepe`netapa`ncarerinichiulabeneficiatdetimpuldeprezervare#isp~lare#i
estepregatitpentrutransplant,iarinterven[iadepreg~tireapatuluideprimire,lareceptor,
sa`ncheiat.Rinichiulestetransportat`nslushp]n~`nsalaundeserealizeaz~transplantul,#i
se preg~te#te un ham dintro compres~ care `l va sus[ine `n momentul anastomozei
vasculare(Proca,1993).`nfunc[iedepozi[iarinichiuluisevastabiliceanastomoz~,arterial~
sauvenoas~sevarealizaprima.`ngeneraldac~arterarenal~vafianastomozat~laartera
iliac~intern~,anastomozaarterial~poatefiprima,de#inoiprefer~mrealizarea`nprimtimp
a anastomozei venoase. Dac~ artera renal~ va fi anastomozat~ terminolateral, la artera
iliac~extern~,estedepreferats~serealizezemai`nt]ianastomozavenoas~.Seclampeaz~
vena iliac~ extern~ la nivelul venei circumflexe, caudal, #i la nivelul venei hipogastrice
cranial,astfel`nc]ts~aib~mobilitateaasigurat~#ipetoat~lungimeaeis~nuprezintenicio
colateral~ neligaturat~. Se practic~ sec[ionarea arterei hipogastrice la nivelul adaptat
lungimii#idiametruluiartereirenaleagrefei#isespal~bontullibercuserheparinatdup~
clamparecubuldog.
Anastomozavenoas~
Vena renal~ este anastomozat~, de obicei, terminolateral la vena iliac~ extern~

folosind sutur~ continu~ Prolene 6x0. Un aspect important al acestei tehnici este plasarea
ancoreisuturiilamijloculpereteluilateral,pentruaevitaposibilitateaprinderii`nsutur~a
pereteluimedial.
1434
Vena renal~ va fi anastomozat~ medial fa[~ de artera iliac~ extern~. Este important s~ ne
asigur~m c~ vena renal~ nu este `n tensiune #i nu este torsionat~ `naintea `nceperii
anastomozei.C]nduncopilprime#teunrinichideadultesteuneorinecesars~sescurteze
venarenal~pentruapreveni kinkingul,`nspecialc]ndseanastomozeaz~cu patchdeven~
cav~ inferioar~. Se practic~ o incizie longitudinal~ `n vena iliac~ extern~, adaptat~ diame
truluiveneirenale#isepractic~anastomozavenoas~terminolateral~.Serealizeaz~patru
ligaturi cu fir neresorbabil 5x0 sau 6x0 la capetele tran#ei #i la mijlocul acesteia pentru a
u#uramanevrele.
Fig.16.Anastomoz~venoas~aspectfinal.
Se realizeaz~ sutura surjet

continuu, `nt]i a tran#ei laterale, apoi a
tran#ei mediale, iar dup~ `ncheierea
suturii se declampeaz~ vena iliac~
extern~, clampa de pe vena renal~ a
grefei r~m~n]nd pe pozi[ie. Eventualul
deficitdesutur~lavreunuldinnivelese
corecteaz~prinalt~sutur~,cuacela#ifir.
Anastomozaarterial~
Artera iliac~ intern~ este anastomozat~ terminoterminal la artera renal~ folosind

Prolene 6.0. Dac~ exist~ diferen[e de calibru, artera renal~ fiind mai mic~, aceasta va fi
sec[ionat~ oblic pentru a putea realiza anastomoza. Diferen[ele de calibru pot implica
anastomozaartereirenalelaunadinramurileprimarealeartereiiliaceinterne.Dac~ambele
artere sunt mici, cel pu[in o treime din anastomoz~ va fi realizat~ cu sutur~ `ntrerupt~
pentru a permite expansiunea. La copii `ntreaga anstomoz~ va fi realizat~ cu sutur~
`ntrerupt~. Anastomoza terminolateral~ a arterei renale la artera iliac~ extern~ se
realizeaz~deobiceicupatchdeaort~,folosindsutur~continu~cuProlene6.0.Sefolosesc`n
mare dou~ tehnici: cu fire separate #i cu fir continuu (Hinman, 1998). Trebuie acordat~ o
mare importan[~ aprecierii corecte a lungimii #i pozi[iei celor dou~ artere, pentru a nu
ap~reapostanastomoz~angul~risautorsion~riarteriale,cearputeaconduceladiminu~ri
defluxsangvin#ilapierdereagrefei.
Pentru `nceput, echipa noastr~ a

folosit tehnica cu fire separate, iar ulterior
(la ultimele 300 de transplanturi) am adop
tattehnicacufirsurjetcontinuu5x0,6x0sau
7x0, cu c]#tigarea experien[ei, a rutinei #i a
`ndem]n~rii, #i `n func[ie de grosimea
peretelui arterial #i de calibrul acesteia
(Sinescu,2007).
Fig.17.Anastomoz~arterial~aspectfinal.
1435
TratatdeUrologie
Dup~ realizarea anastomozei

arteriale,urmeaz~celmaispectaculos
moment al transplantului, cel al de
clamp~rii. `nainte de declampare se
pot administra furosemid #i blocante
decalciu,carescadrisculdereperfuzie
(Dawidson,1994).
Fig.18.
Anastomozearterial~#ivenoas~
lafinal.
Acestatrebuierealizatcumvasimultan,cuunmicavantaj`nfavoareaartereipentru
umplerea#isp~larearinichiului,urmatdemomenteledea#teptare`ncarerinichiuldeclan
#eaz~eliminareadeurin~.Func[iaprimar~arinichiuluireprezint~primagaran[ieareu#itei
transplantului,celpu[indinpunctdevederetehnic,#iestemotivdemul[umirepentruto[i
ceiimplica[i`naceast~interven[ie.
Fig.19.
Func[ierenal~reluat~
apari[iadiurezei.
Reconstruc[iatractuluiurinar
Sefolosescmaimultestrategiipentrureconstruc[iatractuluiurinar`ntransplantarea
renal~.De#i Hume#icolaboratoriiauexperimentatfolosireauneiureterostomiicutanate`n
seria lor de pionierat, rata mare de complica[ii chirurgicale a f~cut ca aceast~ metod~ de
drenajurinars~fieabandonat~.`nschimb,folosireafieaveziciiurinare,fieaureteruluinativ
aoferitavantajulevident,deapermiteprimitoruluis~urinezepecalenatural~.Dup~revas
cularizarea renal~, rinichiul este plasat `n pozi[ia final~ #i `ncepe restabilirea continuit~[ii
tractuluiurinar.Factoriicaredetermin~tipulreconstruc[ieitractuluiurinarsuntlungimea#i
pozi[iaureteruluidonorului,pozi[iaveziciiurinaresausubstituen[iloracesteia,pozi[iaurete
ruluireceptorului#ifamiliarizareachirurguluicutehnicilefolosite.Materialuldesutur~este
o alegere individual~. Suturile neabsorbabile prezint~ riscul form~rii de calculi, suturile
absorbabileaucaracteristiciconvenabilepentruvindecareaadecvat~apl~gilor.
1436
Exist~ numeroase metode folosite de c~tre echipele chirurgicale, cu abord extra

vezical (Walsh, 2002), intravezical sau mixt. `n Centrul nostru, prefer~m implantarea intra
vezical~cutrecereaureterului`nmanier~transvezical~,spatulareaacestuia#iancorareacu
34suturilamucoasavezical~apereteluiposterior,eventualasiguratedealtedou~suturi,
undeva lateral simetric, endovezical. #i aici, tehnica se adapteaz~ cazului `n spe[~; folosim
numaifireresorbabiledeVicryl3x0sau4x0,#inufolosimendoprotezeureterale(Sinescu,
2007).
Unadincheileacestuitimpoperatorestereprezentat~dedisec[iaureterului`netapa
derecoltarearinichiului,#iinsist~masuprap~str~rii`ntregiigr~simiperiureterale#iaunui
triunghi de [esut celulogr~sos la nivelul sinusului renal cu v]rful orientat spre ureter, care
prin artera ureteral~ superioar~, ram al arterei renale, va asigura vasculariza[ia posttrans
plant. Ureterocistoneostomia astfel realizat~ trebuie s~ asigure o mobilitate controlat~ a
ureterului,carenutrebuies~fieniciprealung(put]nddeterminaobstruc[ieprinangulare)#i
nici prea scurt (put]nd determina obstruc[ie prin trac[iune sau put]nduse dezinsera din
vezic~).Vomenumera`ncontinuarec]tevametodederealizareacontinuit~[iitractuluiuri
nar.
Ureterocistoneostomia este forma uzual~ de reconstruc[ie a tractului urinar.
Avantajelesalesunt:
1)nuestenecesar~prezen[aureteruluireceptorului
2)seafl~lac][ivacentimetri`nafaraanastomozelorvasculare
3) ureterul nativ r~m]ne disponibil pentru tratamentul eventualelor complica
[iilorureterale
4)nefrectomianativ~nuestenecesar~.
Scopul este de a crea un tunel submucos vezical de 23 cm care va servi drept

mecanismvalvularpentruaprevenirefluxulvezicoureteral.
Se va monta o sond~ uretrovezical~ autostatic~ conectat~ la un sistem `n Y ce
con[ineolinieprincarevezicaseumplecusolu[ieantibiotic~#ioliniedeevacuare.Cuacest
sistemvezicapoatefiumplut~,irigat~,drenat~#ireumplut~`ntimpulprocedurilor.Esteun
sistemavantajosc]ndvezicaestedificildeidentificatdincauzasindromuluiaderen[ialpel
vin,obezit~[iireceptoruluisaucapacit~[iisalereduse.
Tehnica ureterocistoneostomiei, adic~ a implant~rii ureterului donatorului `n vezica
urinar~ a receptorului,poate fi clasificat~ fie ca o reconstruc[ie intravezical~, fie extravezi
cal~,fiecombinat~,intra#iextravezical~.
`n Centrul de Chirurgie Urologic~, Dializ~ #i Transplant Renal din cadrul Institutului
Clinic Fundeni, utiliz~m o tehnic~ de reimplantare combinat~, derivat~ din tehnica
LeadbetterPolitano.Sepractic~ocistotomieanterioar~peodistan[~deaproximativ3cm
dup~care,cuopens~disectoaresecreeaz~unhiatuslateral#isuperiordeorificiulureteral,
cu un diametru corespunz~tor diametrului ureterului rinichiului transplantat. Prin acest
hiatusse atrage ureterul `n vezicaurinar~#i se ajusteaz~, astfel `nc]t, [in]ndcont de pozi
[ionarea ulterioar~ a grefei renale ureterul s~ aib~ un traiect rectiliniu, f~r~ cuduri ce ar
puteageneraobstacole`nevacuareaurinii.Segmentuldeureterdinvezicaurinar~vaaveao
lungime de aproximativ 12 cm #i va fi spatulat pe marginea avascular~, pe o distan[~ de
aproximativ 0,5 cm. Acest segment ureteral va fi aplicat pe mucoasa vezical~ cu 3 fire de
Vicryl4x0.Seadaug~alpatruleafirlav]rfulVuluirezultat`nurmaspatul~rii,astfel`nc]ts~
prevenimexteriorizareaacestuiaprinhiatusulvezical.Severific~permeabilitateaureteral~
cuajutorulunuicateterRobinson8Ch.`nchidereaveziciiurinaresefacestandard`ndou~
straturi,cufireresorbabile.
1437
TratatdeUrologie
Fig.20.
Imaginedeansambluagrefonului,
cuanastomozelevasculare
#iureterulreimplantat.
Particularit~[ile
transplantuluirenallacopil
Donatorul pediatric. C]nd rinichiul unui copil este folosit pentru un receptor adult
saucopil,tehnicachirurgical~esteaceea#icuceadescris~maisus.Dincauzacalibruluimic
al vaselor renale, este necesar `n general folosirea de patchuri de aort~ #i ven~ cav~
(Broyer, 1981). Sutura `ntrerupt~ trebuie folosit~ la cel pu[in jum~tate din circumferin[a
anastomozei. C]nd rinichii copilului sunt foarte mici, sunt transplanta[i en bloc. Pentru
transplantul en bloc, ambii rinichi se recolteaz~ cu un segment din aort~ #i vena cav~.
Capetele craniale ale aortei #i venei cave sunt suturate, iar capetele caudale sunt
anastomozate terminolateral la vasele iliace. Polii superiori ai rinichilor sunt sutura[i de
p~r[ilelateralealeaorteipentruaprevenitorsiunea#ikinkingulpediculilorrenali.Ureterele
sunt implantate `n vezic~ separat. Alt~ tehnic~ folosit~ este recoltarea unui segment de
aort~ #i ven~ cav~ sub emergen[a vaselor renale #i reanastomoza lor deasupra vaselor
renale. Aceast~ tehnic~ permite ca rinichii s~ fie plasa[i foarte jos fa[~ de vasele iliace,
oferindodistan[~mic~`ntreuretere#ivezic~.
Receptorulpediatric.Pentrucopiiicarec]nt~rescmaimultde20kg,procedurilesunt
asem~n~toarecucelefolositelaadul[i.Inciziaesteprelungit~p]n~larebordulcostal.Vasele
renalesuntanastomozateterminolateralcuvaseleiliacecomunesaucuaorta#ivenacav~.
La copiii mici, este preferat abordul transperitoneal. Incizia este median~ xifopubian~, iar
intrarea `n spa[iul retroperitoneal se face prin spa[iul parietocolic drept. Por[iunea
terminal~ a venei cave inferioare se disec~ pe 34 cm, ligatur]nduse 23 vene lombare
posterioare. Por[iunea terminal~ a aortei se disec~ p]n~ la jonc[iunea cu artera iliac~
comun~ dreapt~. Vena renal~ este anastomozat~ cu vena cav~ terminolateral cu Prolene
5.0, apoi se anastomozeaz~ terminolateral artera renal~ la iliaca comun~ sau aorta
terminal~cuProlene6.0.Estefoarteimportant~observareahemodinamiciireceptoruluila
clamparea #i declamparea venei cave #i aortei. Colonul ascendent este plasat peste fa[a
anterioar~arinichiuluif~r~fixare,iarureterulesteplasatretroperitoneal,dealungularterei
iliacecomune#iimplantat`nvezic~prinureteroneocistostomie.Mul[ichirurgiefectueaz~#i
apendicectomia pentru a evita apendicita postoperatorie sau problemele de diagnostic
diferen[ialadurerilordinfosailiac~dreapt~peviitor.`nliteratur~exist~controverseprivind
modalitateadesutur~aanastomozelor,continu~sau`ntrerupt~.
Anteriortransplant~riirenalevatrebuiefectuat~evaluareatractuluiurinarinferior#i
a dinamicii vezicale. Uretrocistografia mic[ional~ ofer~ informa[ii importante referitoare la
dinamica vezical~. La copiii cu disfunc[ie excretorie sau cu o deriva[ie urinar~ preexistent~
suntnecesarestudiiurodinamicespeciale#iuretrocistoscopie.Dac~estenecesar~m~rirea
capacita[iivezicii,aceastatrebuieefectuat~cucelpu[in3luni`naintedetransplantare;dup~
aceeatrebuieverificat~capacitateaderezervor#ievacuaredeoarece,vezicaurinar~trebuie
1438
s~ aib~ o capacitate suficient~, s~ se goleasc~ f~r~ reziduu #i s~ posede un mecanism de

continen[~optim.
Lacopiiicuderiva[ieurinar~preexistent~,poatefinecesarcateterismuretrovezical
intermitent,dac~evacuareaesteincomplet~.
Deoarece,deobicei,estefolositunrinichideadultpentrutransplantarearenal~,la
copiiimicicuogreutatede20kgsaumaipu[in,seutilizeaz~oabordaretransperitoneal~,cu
plasareagrefonuluiposterior#ilateralfa[~decec.
Abordarearetroperitoneal~comport~maipu[ineproblemetehnice#ievit~contami
nareaperitoneuluicueventualescurgerideurin~sauinvers,contaminareagrefeicudializat
peritoneal. De aceea, abordul retoperitoneal este de preferat ori de c]te ori este realizabil
tehnic. Pentru anastomozele vasculare se alege un sediu care s~ asigure un aport arterial
suficient#iundrenajvenosadecvat.
Launcopilmicestenecesar~oanastomoz~lavenacav~inferioar~#ilaaort~saula
arterailiac~comun~.Implantareaureteral~poatefidificil~dincauzaunorinterven[iichirur
gicaleprealabilemultiple.
Dac~oricealt~procedur~esteimposibil~,trebuieefectuat~oanastomoz~ureteral~
direct~(sauchiarpielic~)lavezic~sauoanastomoz~abazinetuluisauaureteruluilaurete
rulnativ.Pacientulsepozi[ioneaz~`ndecubitdorsal.
Elevatorulmeseideopera[iesauunrulouseplaseaz~`nzonalombar~astfel`nc]ts~
beneficiemdeoexpuneremaximal~azoneideanastomozevasculare.
Sevaumplepar[ialvezicaurinar~cuosolu[iedebacitracin~neomicin~.Inciziaseva
facepeliniamedian~,delaxifoidp]n~lasimfizapubian~.Sedecoleaz~medialcolonuldrept
prin incizia peritoneului parietal #i se dezvolt~ `n jos spa[iul retroperitoneal spre partea
lateral~aveziciiurinare.Lanevoiesepractic~nefrectomiarinichiuluidrept,pentrucreearea
unuispa[iusuplimentar(Morris,2002).Seelibereaz~venacav~inferioar~delanivelulvenei
renale drepte p]n~ la formarea sa; uneori este necesar~ mobilizarea ambelor vene iliace
comune,proximal.Seidentific~,seligatureaz~#isesec[ioneaz~venelelombare`nregiunea
anastomozei primare a venei renale. Se mobilizeaz~ distal aorta `ncep]nd de la nivelul
arterelor renale, inclusiv ambele artere iliace comune. Se va administra o unitate de mas~
eritrocitar~pentru a compensa volumul relativ mare des]nge necesar pentru irigarearini
chiului adult. Se marcheaz~ locul pentru anastomoza terminolateral~ a venei renale
scurtatelavenacav~,precum#ilocurilepentruanastomozaarterial~laaort~saulaartera
iliac~ comun~. Se aplic~ pense vasculare deasupra #i dedesubtul sediului anastomozei pe
venacav~#iseizoleaz~unsegmentaorticprinaplicareauneiplasevascularepediatrice`n
parteadejosafiec~reiartereiliacecomune#iauneipense`nparteadesus,peaort~.Se
efectueaz~anastomozaterminolateral~aveneirenale,scurtate,folosindProlene50sau6
0, ca pentru transplantarea la adult. Ulterior, se realizeaz~ anastomoza terminolateral~ a
artereirenalecupatchCarrellaaortainferioar~cufir60sau70continuusau`ntrerupt.Se
`ndep~rteaz~`nt]ipensasuperioar~depevenacav~inferioar~#iapoitoateceletreipense
inferioare.`nfinalse`ndep~rteaz~foarte`ncetpensaaortic~superioar~,eafiindmen[inut~
peloc,`ncazul`ncaredevinenecesar~reclamparea.
Implantareaureterovezical~
Sepotfolosioricaredintretehnicileextravezicale(LichGregoirsau Barry)sautrans
vezicale(LeadbetterPolitanoetc.)(Bergxneijer,1990).
1439
TratatdeUrologie
Particularit~[ivascularanatomice`ntransplantulrenal
Tehnicispecialedeanastomoz~

Anomaliivascularerenale
Tehnicastandarddeanastomoz~`ntransplantulrenalesteconsiderat~ceatermino
terminal~`ntrearteragrefei#iarterahipogastric~#ideanastomoz~terminolateral~avenei
rinichiului transplantat la vena iliac~ extern~ a receptorului, #i reprezint~ situa[ia ideal~ a
transplantuluideladonatorvoluntar.`nliteratur~,semen[ioneaz~c~anatomiastandard,ce
implic~prezen[auneisingureartere#iauneisingurevenerenale,se`nt]lne#te`n6065%
dincazuri.Deciaproape35%dinpediculiirenalinuprezint~arter~#iven~unic~#iaparent
pun problemedetehnic~`nvedereatransplant~rii.Anomaliile de num~r,origine #itraiect
aleartereirenale`ncadreaz~donatorii`ngrupadonatorilorvascularimarginali.
Vomprezenta`ncontinuaresitua[iilepracticereferitoarelaanomaliilevasculareale
pedicululuirenal#imanieralorderezolvare,a#acumsuntdescrise`nliteratur~#icumle
am`nt]lnit`nexperien[a#istatisticanoastr~.
Anomaliilevasculariza[ieiarterialerenale
Se refer~ `n primul r]nd la num~rul, traiectul #i originea surselor arteriale, #i se
clasific~dinpunctuldevederealimplica[iilortehniceceintervin`nrevascularizare,astfel:
Arterele renale codominante. De#i `n mod normal, artera renal~ este unic~, `n
anumitesitua[iiexist~dou~saumaimultearterecareaucalibrulaproximativegal,#icare
vascularizeaz~teritorii`ntinse#i aproximativegaledeparenchimrenal(Fig.21ac.).Elenu
potfisacrificatesaulezatesubniciunmotivpentruc~ducinvariabillapierdereagrefei.
Unstudiuefectuatpe11ani(iunie1997martie2008)`ncentrulnostrupe855de
transplante renale, cu o medie de 81 pe an, demonstreaz~ c~ 266 au prezentat anomalii
vasculare(165arteriale#i101venoase).
`nstatisticanoastr~,aufost`nt]lnitedou~arterecodominante`n56decazuri.
Problema tehnic~ cea mai important~ `n cazurile cu artere multiple codominante
este reprezentat~ de dimensiunea lor important~, #i de faptul c~ datorit~ unui diametru
relativmare,realizareaunuitrunchiunicprinunireaadou~saumaimultetrunchiuriducela
undiametrufoartemare,demulteoriincompatibilcuarterahipogastric~areceptorului.
Solu[ia cea mai bun~ `n aceste
cazuriesteconsiderat~afianastomozala
dou~ ramuri ale arterei hipogastrice, sau
oanastomoz~terminoterminal~laartera
hipogastric~ #i una terminolateral~ la
artera iliac~ extern~, solu[ie aleas~ mai
frecvent `n cazurile de transplant de la
donator`nmoartecerebral~.
Fig.21ac.
Dou~arterecodominante
(aspecteintraoperatorii).
a.
1440
b.
c.
Artere renale multiple accesorii noncodominante. Sunt reprezentate de artere re

nalecare,`ngeneral,emergdinaort~`napropiereaartereirenaleprincipale,auuncalibru
important,decinupotfineglijate,darmaimicdec]tarterarenal~principal~(Fig.22a,b).
`nstatisticanoastr~,rinichiulaprezentatartereaccesorii`n65decazuri.`n8cazuri
transplantulsarealizatdeladonator`nmoartecerebral~av]ndartererenalemultiple,iar`n
57 de cazuri rinichii cu artere renale multiple noncodominante au fost recolta[i de la
donator`nvia[~.Dintreacestea59decazuriauprezentat2artere,4cazuriauprezentatc]te
3artere#iauexistatdou~situa[iispeciale`ncarerinichiulaprezentat4artere#irespectiv5
artere.`nacestecazuriparticulareinvestiga[iiledeevaluareapedicululuirenalefectuate`n
vederea transplantului `n alt centru nu au ridicat suspiciunea malforma[iei numerice
arteriale. `n ambele situa[ii sa preferat recoltarea rinichiului contralateral #i transplantele
aupututfiastfelrealizate.
Oalt~malforma[ienumeric~arterial~estereprezentat~deartereleaberantecarese
adaug~ arterei renale principale #i care `#i au originea `n alte surse arteriale majore dec]t
artera aort~ (artera iliac~ comun~, artera iliac~ extern~, artera splenic~, artera suprarena
lian~,arteragonadal~etc.).Aceast~situa[ieafost`nt]lnit~`nexperien[anoastr~de855de
transplante`n18cazuri.
Pentru noi, situa[ia `n care rinichiul este vascularizat de mai mult de dou~ artere
reprezint~ contraindica[ie de transplant, fapt sus[inut de toate departamentele de trans
plant renal. Deoarece teritoriul vascularizat de aceste vase accesorii este foarte variabil,
atitudineaadiferitdelacazlacaz#ivafiprezentat~`nceleceurmeaz~.
b.
a.
Fig.22a,b.Arter~renal~principal~+arter~accesorie.
1441
TratatdeUrologie
Artere aberante. Sunt reprezentate de surse arteriale de mai mare sau mai mic~
importan[~,ce`#iauorigineaaltundevadec]t`narteraaort~,`narterailiac~comun~,me
zenterica superioar~, splenic~ sau suprarenalian~ #i care, `n general, intr~ `n parenchimul
renal pe la unul din poli. Au marele handicap c~ de multe ori nu pot fi descoperite prin
arteriografie, #i sunt eviden[iate incidental `n timpul interven[iei. Dac~ vascularizeaz~ sub
5%dinparenchimulrenalpotfisacrificate,dardac~teritoriulestemai`ntinspunprobleme
tehnicedeanastomoz~.Avantajulacestorvaseestereprezentatdelungimealor,`ngeneral,
mare,careofer~posibilit~[itehnicemultipledeanastomoz~.
`nstatisticanoastr~,acesttipdevasculariza[ieaberant~afostdescoperit`n18cazuri
proveninddinarterailiac~comun~#idinarterasuprarenalian~principal~,#iealar]ndulei
fiind ram al arterei renale. `n 4 cazuri, arterele aberante au fost anastomozate la artera
epigastric~ inferioar~, preg~tit~ special `n prealabil pentru acest scop. `n dou~ cazuri,
ramurileaberanteaufostanastomozateterminoterminallaunramalartereihipogastrice,
dup~anastomozaprealabil~atrunchiuluiarterialprincipallatrunchiulanterioralaceleia#i
artere. Patru cazuri au beneficiat de reconstruc[ie a unui trunchi unic, `mpreun~ cu artera
principal~arinichiului.Opartedinartereleaberanteaupututfisacrificate.
Ramurile precoce ale arterei renale. Au o importan[~ deosebit~ pentru c~ `n

momentulrecolt~rii,sec[ionareatrunchiuluiarterialprincipallepoateangaja(Fig.23).Pede
alt~ parte, `n condi[iile `n care sec[ionarea se face `n vecin~tatea emergen[ei ramului
precoce,canularea#isp~larearinichiului`ntimpulprezerv~riirenalepoateomiteramulce
r~m]ne neirigat #i se va tromboza. Aceste detalii tehnice trebuie cunoscute, iar la nevoie,
pentruconservareaacestuiramsepotpracticadou~anastomoze,`ntrunadinmanierelece
vorfimaijosprezentate.
`nstatisticanoastr~,ramurileprecocealeartereirenaleaufost`nt]lnite`n24cazuri.
`n7cazurisapututrealizaanastomozadirect~terminoterminal~laarterahipogastric~f~r~
angajarearamuluiprecoce#icumen[inereafunc[ional~apermeabilit~[iisale.17cazuriau
necesitat desprinderea ramului precoce. Dubla anastomoz~ terminoterminal~ la ramurile
artereiiliaceinternesarealizat`n7cazuri.`n10cazurivolumulparenchimatosvascularizat
dearteriolaprecoceafostapreciatcaminor(<5%dinmasarenal~)#iartereleimplicitau
fostsacrificatef~r~opierderesemnificativ~.
O mare importan[~ trebuie acordat~

tuturor ramurilor accesorii, aberante,
codominante sau precoce care se
adreseaz~ polului inferior, deoarece, de
foarte multe ori din aceste ramuri sau
subramuri ale lor pleac~ artera ureteral~
superioar~,singurasurs~ de vasculariza[ie
a ureterului `n transplant. Neglijarea #i
necunoa#terea acestor detalii anatomice
duc la devascularizarea ureterului #i la
e#ecultransplantului(Fig.24.a,b).
Fig.23.Arter~renal~unic~curamprecocepolarsuperior.
1442
a.

b.
Fig.24a,b.Ramprecocearterarenal~st]ng~(aspectarteriografic#iintraoperator).
Anomaliilevenoase
Suntmaifrecventedec]tcelearteriale,dardinfericire,maiu#orderezolvat#icumai
mic~ implicare `n transplant. Anomaliile venoase (Fig.25). au fost `nt]lnite `n statistica
noastr~`n101decazuri,dup~cumurmeaz~:
Transpozi[ia total~ de vase mari asociat~ unei situa[ii de situs inversus a fost
observat~`ntruncaz`ncarerecoltareasaefectuatdepeparteast]ng~,iardrenajulvenos
atipic, spre sistemul hemiazygos #i nu cum este normal spre vena cav~ inferioar~, a fost
descoperit `n 15 cazuri, `n toate cazurile recoltarea realiz]nduse de pe partea st]ng~. `n 6
cazuriderecoltarerenal~depest]nga,venarenal~st]ng~drenasprevenacav~inferioar~,
darcuuntraiectposteriordeaort~,#iapusproblemededisec[ieretroaortic~(Fig.26a,b.).
Venelerenalemultipleaufost`nt]lnite`n79decazuri.Avantajul`ncazulunuisistem
venos de drenaj multiplu este reprezentat de circula[ia de `ntoarcere renal~, cu multiplele
comunic~rivenoasedelanivelulsinusuluirenal,carepermitp~strareaunuitrunchiprincipal
#iligaturacelorlaltetrunchiuri,f~r~modific~rifunc[ionaleimportante.
`n majoritatea cazurilor am recurs la acest artificiu tehnic, iar `n 32 cazuri `n care
recoltareasaefectuatdepeparteadreapt~,saprocedatlaob[inereaunui patch deven~
cav~inferioar~(11deladonatorcadavru).
Fig.25. Venerenaledreptemultiple
confluente`ntrunchiunic.
1443
TratatdeUrologie
a.
b.
Fig.26a,b.Anomalievenoas~ven~renal~st]ng~cutraiectretroaortic.
Tehniciderevascularizareagrefeirenale`ncondi[iideangioanatomiemodificat~
Anatomia normal~ a pediculului renal este reprezentat~ de o singur~ arter~ #i o

singur~ven~renal~.Anomaliiledenum~r,pozi[ie,traiect#ioriginealesistemuluivascular
renalapar`nmaimultde30%dincazuri.Studiuldefa[~fostrealizatpecazurile`nt]lnite`n
centrulnostru,careauprezentatanomaliialeanatomieivasculare#istudiaz~modalitatea`n
care acestea au fost rezolvate. `n acest studiu au intrat at]t transplanturile care au folosit
rinichideladonator`nvia[~,c]t#iceleefectuatedeladonator`nmoartecerebral~.
`n perioada iunie 1997 martie 2008, `n centrul nostru au fost efectuate 855 de
transplanturirenale.710detransplanturiaufolositrinichirecoltatdeladonator`nvia[~#i
145detransplanturideladonator`nmoartecerebral~.Anomaliilepedicululuirenalaufost
`nt]lnite`n266cazuri(31%).165decazuriauprezentatarteremultiple,accesorii,aberante
sauramuriarterialeprecoce,iar101decazuriauprezentatanomaliivenoase,reprezentate
devenemultiple,venecutraiecteaberante#icudrenajanormal.Pentrugrefare,amfolosit
maimultetehnicispecialedeanastomoz~,adaptatefiec~ruicaz`nparte#icareseclasific~
dup~cumurmeaz~:
Tehnicideanastomoz~arterial~adresatearterelormultiple
Anastomoza multipl~ terminoterminal~. Acest tip de anastomoz~ se adreseaz~

arterelor multiple, #i se realizeaz~ `n manier~ terminoterminal~ `ntre arterele grefei #i
ramurileartereihipogastricealesedinpunctdevederealcompatibilit~[iicalibrului.
`n statistica noastr~, pentru rinichiul provenit de la donator `n via[~, acest tip de
anastomoz~sarealizat`n96decazuri.`ncazuriledearterecodominante,`ncazurilecare
auprezentatc]teoarter~accesoriepel]ng~arterarenal~principal~#i`ncazurilecudou~
artereaccesoriipel]ng~arterarenal~principal~(situa[ieconstatat~intraoperatoruncaza
beneficiat de formarea unui trunchi unic din dou~ artere #i apoi dubla anastomoz~, iar
celalalte cazuri de dubl~ anastomoz~ #i sacrificarea unui ram minor). Aceast~ variant~ de
anastomoz~samairealizat`ncazulartereloraberante#i`ncazularterelorprecocecenuau
pututfirecoltatate`ntrunchicomuncuarterarenal~principal~#iautrebuitindividualizate.
Tipuldeanastomoz~realizat`ntoateacestecazuriafostreprezentatdeanastomoza
dubl~ de tip terminoterminal la primele ramuri ale arterei hipogastrice (Fig.27 ac.). Sa
practicat izolarea cu aten[ie a arterei hipogastrice a receptorului, `mpreun~ cu toate
ramurilesale`npor[iunealorincipient~.
1444
Dup~ aprecierea calibrului vaselor renale,

sau ales ramurile cele mai adecvate din
punct de vedere al diametrului, iar cele
lalteramurisauligaturat.Anastomozasa
realizat cu fir neresorbabil 6x0 #i 7x0, cel
mai frecvent `n manier~ surjet
ne`ntrerupt, dar #i cu fire separate, acolo
unde diametrul era prea mic. Situa[ia `n
care rinichiul a prezentat trei surse
arterialeafostdescoperit~intraoperator.
Nurecomand~mrecoltareaunuirinichicu
maimultdedou~artere.
a.
c.
b.
Fig.27a)Dubl~anastomoz~ TTlaramurileartereihipogastrice;
b)Dubl~anastomoz~aramurilorcodominantelaarterahipogastric~;
c)Anastomoz~dubl~laramurileartereihipogastrice.
Anastomoza terminolateral~ simpl~ #i combinat~ cu anastomoza terminotermi

nal~. Anastomozaterminolateral~simpl~nusaadresatrinichilorpreleva[ideladonatorul
`n via[~, ci numai rinichilor de la cadavru. Anastomoza terminolateral~ sa realizat `ntre
arteragrefei#iarterailiac~extern~areceptorului.
Anastomozaterminolateral~aunuipedicularterialmultiplurecoltatdelacadavrus
a realizat `n 9 cazuri. `n dou~ cazuri de rinichi prelevat de la cadavru, acesta prezenta
arter~principal~renal~#iarter~accesorie,cuorigineladistan[~deprima,astfel`nc]tnusa
putut recolta un patch de aort~ care s~ cuprind~ ambele artere `n anastomoz~ termino
lateral~. Artera principal~ a fost anastomozat~ terminolateral la artera iliac~ extern~, iar
arteraaccesorieafostanastomozat~terminoterminallaarterahipogastric~areceptorului
(Fig.28).`n7cazuridearteredublelanivelulrinichiuluiprelevatdelacadavru,acesteaaveau
origineapropiat~unadecealalt~#iaufostrecoltate`nbloccu patch deaort~.Anastomoza
sa realizat cu fir continuu neresorbabil 6x0, `n manier~ terminolateral, la artera iliac~
extern~areceptorului.Dinpunctdevederetehnic,saizolatarterailiac~comun~#iextern~
pe o distan[~ suficient~ pentru ai asigura mobilitatea, ulterior sa clampat `n aval #i `n
amonte de viitoarea bre#~, #i sa practicat o incizie corespunz~toare diametrului arterei
grefonului. Sa sp~lat lumenul arterial cu ser fiziologic. Anastomoza terminolateral~ sa
realizatcufirneresorbabil5x0#i6x0`nfunc[iedecondi[iilelocale.Trebuiemen[ionatfaptul
1445
TratatdeUrologie
c~ din punct de vedere tehnic, `n condi[iile `n care cele dou~ artere emerg apropiat din
aort~,seprefer~anastomoz~terminolateral~laarterailiac~extern~areceptorului,iarc]nd
emerg la distan[~ se prefer~ anastomoze separate. Artera iliac~ comun~ a fost preferat~
pentruanastomozaterminolateral~`ndou~cazuridetransplantlacopil,acolounde#ivena
renal~afostanastomozat~lavenailiac~comun~#ivenacav~inferioar~.
b.
a.
Fig.28.Dubl~anastomoz~arterial~,TLlaarterailiac~extern~#iTTlaarterahipogastric~.
Realizareaunuitrunchicomundinartererenalemultiple.Reprezint~osolu[ietehni
c~important~pentrucazurile`ncarerinichiulestevascularizatdemaimulteartere,ceau
situa[ie de vecin~tate la emergen[a lor din aort~. Aceast~ variant~ tehnic~ nu se poate
realizac]ndarterelepleac~ladistan[~unadealta,circumstan[~`ncareanastomozamulti
pl~reprezint~solu[iadeales.Dinpunctdevederetehnic,formareatrunchiuluiunicdindou~
sau mai multe artere se realizeaz~ pe masa de prezervare renal~, dup~ manevrele de
prezervare#isp~lare`ntotalitatearinichiului,petoateramurilearteriale.C]ndvaselesunt
decalibrumic,sevorfolosilupem~ritoare.Seaproximeaz~ambelevase`nc]ts~sealeag~
cea mai adecvat~ #i anatomic~ pozi[ie, dup~ care se spatuleaz~ pe o distan[~ egal~. `n
unghiulincizieisepractic~primaligatur~,#isecoboar~suturacufircontinuu,ne`ntrerupt,
p]n~lamargineaguriideanastomoz~.Seprocedeaz~similarpeparteaopus~,folosinduse
acela#ifirneresorbabil6x0,7x0sau8x0,astfel`nc]t,lasf]r#itulmanevreis~serealizezeo
termina[ie arterial~ `n forma de Y al c~rui trunchi unic s~ poat~ fi anastomozat cel mai
frecventterminoterminallaarterahipogastric~arecipientului,#imairarterminolateralla
arterasailiac~extern~.Acesttipdeformareauneisinguregurideanastomoz~serealizeaz~
`nmodnormalcudou~artere,#inumailanevoie,cumaimulteartere,datorit~dificult~[ilor
tehnice.Idealestecatimpulde benchsurgerys~fiereduslaminim,#is~existeexperien[~
anterioar~ pe modele animale, pentru c]#tigarea rutinei, a experien[ei #i `ndem]n~rii.
Tehnicile de microchirurgie #i chirurgie la microscop trebuie cunoscute #i aplicate pentru
cazuriselec[ionate.
`n statistica noastr~, acest tip de reconstruc[ie a unui trunchi unic din dou~ surse
arterialesarealizat`n27cazuri.Sapracticatrealizareaunuisingurtrunchiarterialdindoua
trunchiuri de artere codominante `n 15 cazuri (Fig.29 a), deoarece aceste artere au, `n
1446
general,calibrumare#iorificiultrunchiuluicomunrezultatdinplastiacelordou~cap~t~un
diametrufoartemare.`n9cazuridearter~renal~plusoarter~renal~accesorie,formarea#i
anastomoza terminoterminal~ a trunchiului unic rezultat prin plastie a fost posibil~ #i
urmatedeanastomozaterminoterminal~laarterahipogastric~areceptorului(Fig.29b).
Un caz a necesitat formarea unui trunchi unic din dou~ artere #i `mpreun~ cu o a
treia, realiz]nduse o dubl~ anastomoz~ terminoterminal~ la ramurile arterei hipogastrice,
iar alte dou~ cazuri au necesitat formarea unui trunchi comun `ntre artera principal~ #i o
arter~aberant~important~.
`n statistica noastr~, plastia unui trunchi unic rezultat din dou~ surse arteriale sa
realizat`n27cazuri,#isaadresat`nprincipalarterelorrenalemultiple,decalibrudiferit#i
cu emergen[a apropiat~ din aort~. Nu am aplicat aceast~ tehnic~ la transplantul de la
donator `n moarte cerebral~, unde patchul aortic anastomozat terminolateral la artera
iliac~extern~areprezentatsolu[iaaleas~.
a.
b.
Fig.29.a)Angioplastiedetrunchiunicdindou~dinartererenalecodominante;
b)Anastomoz~TTlaarterahipogastric~(detaliu).
Anastomoza la artera epigastric~ inferioar~. Acest tip de anastomoz~ este folosit

destulderar#iseadreseaz~vaselorarterialesuplimentare,decelemaimulteoriaberante,
c~roranuliseg~se#tealt~solu[ietehnic~.
Are `n principal indica[ie pentru vasele aberante polare inferioare, ce nu pot fi
sacrificatepentruc~ramurialeacestoraformeaz~arteraureteral~superioar~,singurasurs~
arterial~aureteruluitransplantat.Acestvaspleac~directdinramurilepielic~saudinpolara
inferioar~,#itrebuieconservatcuoricepre[.
`n statistica noastr~ am folosit anastomoza terminoterminal~ la artera epigastric~
inferioar~ a c]te unui vas polar inferior aberant `n 4 cazuri. Artera renal~ principal~ a fost
anastomozat~ clasic, terminoterminal la artera hipogastric~ a recipientului, iar polarele
provenite din artera iliac~ comun~ `n ambele cazuri au fost anastomozate la arterele
epigastriceinferioarealereceptorului.
Tehnicispecialedeanastomoz~venoas~`ncondi[iideanatomiemodificat~
A#a cum am prezentat `n capitolele anterioare, 3035% din rinichii evalua[i pentru
transplant pot avea una sau mai multe abateri de la anatomia standard reprezentat~ de
artera #i vena renal~ unic~. `n statistica noastr~, 101 de cazuri au prezentat anomalii
1447
TratatdeUrologie
venoase.79decazuriauprezentatvenemultiplealegrefonului.`n32cazuridetransplant
deladonator`nvia[~rinichiuldreptaprezentatc]tedou~vene(26 cazuri),sau3 vene(6
cazuri), pret]ndusela recoltare cu patch de ven~ cav~ inferioar~, pentru a fi anastomozat
terminolateral la vena iliac~ extern~. 11 cazuri de transplant cu rinichi de la cadavru au
prezentatvenarenal~dubl~#iaubeneficiatdeacela#itipdeanastomoz~(Fig.3031.).
`n11cazurivenarenal~arinichiuluist]ngdrenaspresistemulvenoshemiazygos#i
nu spre vena cav~ inferioar~, iar `n 6 cazuri a prezentat un traiect retroaortic. Un alt caz
interesantaprezentattranspozi[ietotal~devasemari#isitusinversus.
Anomaliile venoase de num~r #i
drenajnupunmariproblemetehnice,venele
mici put]nd fi ligaturate f~r~ efecte secun
dare `n func[ionalitatea grefei. Conexiunile
intervenoase de la nivelul sinusului renal au
unrolfoarteimportant`nacestesitua[ii.`n
cazurile cu traiecte anormale retroaortic
sau cu drenaj spre sistemul hemiazygos sau
spre vena ovarian~/spermatic~ recoltarea
rinichiului nuapusdec]tproblemedeorien
tare, iar anastomoza la recipient sa realizat
`nmanier~clasic~.
Fig.30.Anastomoz~venoas~TLcupatchlavenailiac~extern~areceptorului.
O situa[ie particular~ a fost reprezentat~ de un caz la care a fost necesar~ anas

tomozaveneirenaleagrefonuluicuvenailiac~comun~st]ng~`nmanier~terminolateral~
#ianastomozaterminoterminal~aartereirenalelaarterailiac~intern~dreapt~arecepto
rului, manier~ particular~ la care am fost obliga[i prin imposibilitatea folosirii sistemului
arterialpeoparte#iaceluivenospecealalt~parte(Fig.31).
Fig.31.Anastomozaveneirenalecuvenailiac~comun~st]ng~terminolateral
#iaartereirenaleterminoterminalcuarterahipogastric~dreapt~,dup~arcuireaacesteia.
Venelemultiplepunmaipu[ineproblemederevascularizaredec]tarterelemultiple,
#i`ngeneral,datorit~tipuluidecircula[iede`ntoarcerelanivelrenalsepoatep~stravena
ceamaiimportant~cusacrificareacelorlaltef~r~risculhipertensiuniiintrarenalesauahiper
1448
filtra[iei. `n cazuri speciale, #i mai ales la pacien[ii pediatrici, vena grefei poate fi anasto
mozat~directlavenacav~inferioar~.
`nperioadaini[ial~atransplantului,existen[auneianatomiimodificateapusproble
me de anastomoz~. Ulterior, cu c]#tigarea experien[ei #i cu aprofundarea tehnicilor de
anastomoz~ au fost utiliza[i to[i rinichii donatorilor marginali de cauz~ vascular~. Afirm~m
obligativitatea unei metode de apreciere a anatomiei vasculare `naintea nefrectomiei pen
tru transplant. `n condi[ii de egalitate func[ional~ se va recolta rinichiul a c~rui anatomie
vascular~seapropiec]tmaimultdeceastandard.`ncondi[iidevaloarefunc[ional~diferit~,
sevarecoltarinichiulmaislab,indiferentdeanatomiasavascular~.
`naceast~interven[ienuestelocpentruimproviza[ii,tehnicilesuntstandardizate#i
trebuie cunoscute, iar tot ceea ce posibil va fi necesar `n interven[ie, din punct de vedere
tehnic,trebuies~existepemasaoperatorie,pentruareducelamaximtimpiideischemie.
Surselearterialemici,carevascularizeaz~sub5%dinparenchimulrenalpotfisacri
ficate,#if~r~atrecespreabuz,trebuiecunoscutc~omanevr~laborioas~desalvareaunei
astfeldesurse#ialc~reirezultatesteincert,lunge#tenepermisuneoritimpiideischemie,
aduc]ndunprejudiciuinfinitmaimaredec]tbeneficiulscontat.
Apreciereajust~ametodeiderevascularizarereprezint~cheiasuccesuluiechipeide
transplantrenal.Cunoa#tereaanatomieivascularepretransplantesteobligatorie.Tehnicile
de anastomoz~ particular~ `n condi[ii de angioanatomie modificat~ trebuie cunoscute #i
folositelanevoie.Donatorulmarginal,dinpunctdevederealanatomieipedicululuirenal,nu
trebuies~fieevitat`nvedereatransplantului.De#i30%dincazurilenoastreauavutanato
miemodificat~,transplanturilesaurealizat`ntoatecazurile.
Problemegeneralealeimunosupresieidetransplant
Transplantul renal reprezint~ terapia de elec[ie pentru pacien[ii cu boal~ renal~ `n

stadiuterminal,indiferentdev]rst~,ras~sausex.Rezultateletransplant~riisuntsuperioare
oric~rei forme de dializ~. `mbun~t~[irea rezultatelor transplant~rii a fost paralel~ cu
progresele`nimunologiadetransplant#iimunosupresie.Astfelratarejetuluiacut#isupra
vie[uirea grefei pe termen scurt #i mediu sau ameliorat spectaculos. Paradoxal, `ns~,
medica[iautilizat~`nprevenirearejetuluiacut(CNI)esteunuldintrefactoriideterminan[iai
nefropatiei cronice a grefei. Nefropatia cronic~ a grefei este, al~turi de decesul cu gref~
func[ional~,principalacauz~depierdereagrefei pe termenlung. Totodat~imunosupresia
`ns~#iinduceoanumit~cot~dinmortalitatea#imorbiditateaacestorpacien[i.Tratamentul
imunosupresiv `n transplantul de organe are rolul de men[inere a unui echilibru `ntre
prezen[a grefei #i r~spunsul imun al receptorului. Astfel, se are `n vedere interceptarea
r~spunsuluiimunlac]tmaimultenivele.`nfigura32sunteviden[iatesitusuriledeac[iune
ale drogurilor imunosupresive `n succesiunea r~spunsului imun al receptorului `mpotriva
grefeirenale.Saobservatc~risculdepierdereagrefeidinmotivechirurgicale,imunologice
sau de toxicitate medicamentoas~ este maxim `n primele luni posttransplant, dup~ primul
andelatransplantaresupravie[uireagrefelor#iratadepierdereaacestoraav]ndoevolu[ie
liniar~. Av]nd `n vedere aceste aspecte, terapia imunosupresiv~ este diferit~ `n func[ie de
timpulscursdelatransplantare,disting]ndusetreiperioadeimportantealeimunosupresiei
(Weir,2005):
1449
TratatdeUrologie
induc[ia utilizeaz~ o medica[ie cu capacitate imunosupresiv~ `nalt~, pe o perioad~

scurt~avandcaobiectivsc~derearisculuiderejetacut`nprimeleluniposttransplant.
perioada de men[inere precoce (primele luni posttransplant), caracterizat~ prin sta
bilirea unorregimuriimunosupresiveindividuale(cudroguri#idozespecificefiec~rui
receptor).
perioadademen[inerecronic~secaracterizeaz~prinutilizareaunordozereduse(doze
minimeeficiente),relativconstantedeimunosupresivecarevorfimodificatenumai`n
cazulapari[ieiunorcomplica[iispecificeacesteiperioade(rejeturiacutetardive,infec
[ii,neoplazii).
Induc[ia
Terapiadeinduc[ieestedefinit~caimunosupresiaini[iat~pre#iintraoperator,care
administrat~ pentru c]teva s~pt~m]ni `mpreun~ cu terapia de `ntre[inere, are ca scop
reducereanum~rului#iseverit~[iirejeturiloracute.
Fig.32.R~spunsul
imunologic`mpotriva
grefei.Situsurilede
ac[iuneale
imunosupresivelor`n
cursulr~spunsuluiimun
(StromTBetal.,
Therapeuticimmunology,
2000).
1450
Protocoalelecareincludinduc[iasuntfolositelaaproximativ50%dintransplanturile
efectuate `n SUA #i `ntro propor[ie mai mic~ `n restul lumii, dar utilizarea lor este `n
continu~cre#tere(Morris,2002).R~spunsulimunalgazdeilaprezen[agrefeiestemaxim`n
perioadaimediat~transplant~rii,rejetulacutav]ndinciden[aceamaimare`nprimele3luni
posttransplant. Rejeturile acute tardive sunt de cele mai multe ori consecin[a non
complian[eidec]taincompatibilit~[iiimunologice.Rejetulacutesteunfactorderiscmajor
pentrurejetulcronic#ipentrupierdereagrefei.LimfociteleTsuntprincipaliideterminan[iai
rejetuluiacut#i`nconsecin[~terapiadeinduc[ie`#ipropuneminimalizareapoten[ialuluilor
deac[iune.Unaltfactorcareinfluen[eaz~negativevolu[iatransplantuluiestefunc[ionarea
tardiv~agrefei,ac~reicauz~principal~estenecrozatubular~acut~consecin[~,decelemai
multe ori, a timpilor de ischemie prelungi[i. Folosirea, `n aceste cazuri, a Ciclosporinei #i
Tacrolimusului, droguri larg utilizate, dar cu poten[ial nefotoxic important poate agrava
injuriilerenale#ipoateprelungiperioadadedisfunc[ieagrefei.
Utilizarea ca medica[ie de induc[ie a anticorpilor antilimfocitari sa dovedit foarte
eficient~ `n profilaxia rejetului acut, precum #i `n recuperarea grefei dup~ expunerea la
droguri nefrotoxice (Ciclosporin~ #i Tacrolimus). De#i reduce semnificativ rata rejeturilor
acute`nprimele36lunidup~transplant,utilizareaanticorpilorantilimfocitariclasici(ATG,
ALG, OKT3) nu `mbun~t~[este semnificativ supravie[uirea grefei la 3 ani. Folosirea anticor
pilor antilimfocitari aduce beneficii clare `n suprave[uirea grefei `n cazurile de func[ionare
tardiv~agrefei#ilapacien[iiimuniza[i.Risculutiliz~riianticorpilorantilimfocitaricamedica
[iedeinduc[ieestesupraimunosupresia,carecre#tesubstan[ialrisculdeinfec[ii,`nspecial
cuoportuni#ti(CMV,Pneumocistiscarinii,fungi).Deasemenea,aceast~terapiecre#teriscul
deneoplazii,maialesdelimfoprolifer~ri.
Anticorpii antilimfocitari sunt clasifica[i `n func[ie de ac[iunea lor `n: monoclonali,
orienta[i `mpotriva unui singur antigen limfocitar (OKT3, antiIL2R, OKT4, antiICAM1,
VCAM1,LFA1)#ipoliclonali,orienta[i`mpotrivamaimultortipurideantigenelimfocitare,
moleculedeadeziuneetc(ATGF,Thymoglobulin,Atgam).
Anticorpiiantilimfocitari`#iexercit~ac[iuneaprinmaimultemecanisme:
opsonizarea celulelor[int~ #i apoifagocitoza acestora de c~tre mononuclearele din
ficat#isplin~
citotoxicitatemediat~celular,dependent~deanticorpi
lizacelular~mediat~decomplement
activarea#iapoiinducereaapoptozeicelulelor[int~
blocarea sau inactivarea func[iei moleculelor de suprafa[~ implicate `n recunoa#te
reaantigenic~,`nactivareacelular~sau`nadeziuneaintercelular~.
Anticorpiipoliclonali.La`nceputurileutiliz~riisale,acesttipdemedica[ieaveaefecte
secundare severe #i imprevizibile din cauza slabei purific~ri #i crossreactan[ei. `n prezent,
acestedroguriauun`naltgraddepuritate#ifolosirealorestegrevat~demultmaipu[ine
efecteadverse.Anticorpiipoliclonaliantilimfocitarisuntob[inu[iprinimunizareadiverselor
specii, `n special cai #i iepuri. Timocitele umane sunt recoltate #i injectate repetat acestor
animale.Dup~imunizare,serulanimaleloresterecoltat#iimunoglobulineleGob[inutesunt
izolate#iapoisupuseunornumeroaseprocesedepurificare.
Datorit~ exprim~rii pe suprafa[a timocitelor injectate a numeroase antigene, r~s

punsul imun al gazdei va consta `n producerea de anticorpi policlonali, deriva[i din clone
diferite de limfocite B. Concentra[ia #i specificitatea diverselor produse comerciale este
diferit~, aspect care se reflect~ `n diversitatea recomand~rilor de administrare (Halloran,
2004).
1451
TratatdeUrologie
Anticorpii policlonali sunt panleucocitari reac[ion]nd cu limfocitele T, limfocitele B,

monocitele#igranulocitele.Principalullormecanismdeac[iuneestedeple[ialimfocitelorT
#i B, precum #i legarea moleculelor de suprafa[~, fac]ndule asfel inaccesibile liganzilor
naturali.Ace#tianticorpipotaveareactivitate`ncruci#at~cualtecelule#i[esuturi,cumarfi
endoteliul vascular. Aceast~ crossreactan[~ este responsabil~ de cele mai multe efecte
adversealeacesteiterapii:trombocitopenia,leucopenia,endotelita.Deaceea,serecoman
d~caacesteprodusesafieinjectate`ntroven~central~#inupeveneperiferice.Celemai
utilizate tipuri de anticorpi antilimfocitari policlonali, substratul lor imunogenic #i dozele
recomandatesuntprezentate`ntabelulurm~tor.
Specia
Substratulimunogenic
Doza/zi
Atgam
Thymoglobulin
ATGF
Cal
Timocite
1030mg/kg
iepure
timocite
1,252,5mg/kg
iepure
limfoblast
15mg/kg
Durataadministr~riiacestordroguridepindedeprotocol#i,`ngeneral,variaz~`ntre
7#i14zilepentrutratamentulepisoadelorderejet#ide47zilepentruinduc[ie.Utilizarea
lor peste 14 zile cre#te nepermis de mult riscul limfoprolifer~rilor. Dozele #i durata
tratamentuluiseadapteaz~fiec~ruipacient`nfunc[ieder~spuns(apreciereaeficien[eilor
se realizeaz~ prin num~r~toarea CD3). Dac~ num~rul celulelor CD3+ este sub 50
probabilitatearejetuluiacutestefoartemic~.Oalt~schem~terapeutic~,ac~reieficien[~a
fostdovedit~pentruATGF,const~`nfolosireaunuisingurbolusdeserantilimfocitar,de9
mg/kgc,intraoperator,variant~carepermiteam]nareaintroduceriicalcineurininhibitorilor.
Anticorpimonoclonali.OKT3(muromonabCD3).OKT3esteunanticorpmonoclonal
orientat `mpotriva receptorului comun al limfocitelor T, CD3 (TCR). Dup~ administrarea

primeidozedeOKT3,limfociteleTdispardincircula[ie`nc]tevaminutep]n~lac]tevaore.
Acesta este rezultatul opsoniz~rii limfocitelor T de c~tre OKT3 #i apoi `nl~tur~rii lor din
circula[ie de c~tre fagocitele mononucleare din splin~ #i ficat. Se utilizeaz~ `n profilaxia
rejetuluiacut`ndozede5mg/zi,i.v.,bolus,510zile.EfecteleadversefacdinOKT3undrog
dificil de manipulat. Cel mai important dintre ele este sindromul eliber~rii de citokine
(Halloran,2004).`nprimeleoredup~administrareaprimeidozedeOKT3arelococre#tere
semnificativ~ a nivelului de IL2, INF, IL6 #i TNF. Acest proces se traduce clinic prin
febr~, frisoane, grea[~, v~rsaturi, dispnee, wheezing, diaree, rush, prurit, edem pulmonar,
insuficien[~ cardiopulmonar~, tulbur~ri neuropsihice. Metilprednisolonul `n doze mari (8
mg/kg corp) cu 13 ore `nainte de OKT3, anticorpii monoclonali antiTNF #i IL10 au
doveditc~potprevenimultedinmanifest~rilemen[ionatemaisus.
Oproblem~pecareoridic~ace#tiagen[iterapeuticiestereutilizarealor.Expunerea
anterioar~ (transplant sau rejet acut), duce la formarea de anticorpi blocan[i antispecie
(iepure,cal,#oarece)alc~rortitrupoatefideterminat.Untitrumarepoateducelablocarea
medicamentului #i, `n consecin[~, necesitatea unor doze mult mai mari pentru ob[inerea
r~spunsuluiterapeutic.`nacestecondi[ii`ns~cre#terisculdeapari[ieaboliiserului.Debutul
acesteiaestelapesteolun~delautilizareaacestoragen[i#isemanifest~prinfebr~,artral
gii,prurit#i rash.Areevolu[ieautolimitant~,deaproximativ2s~pt~m]ni#i,deobicei,nu
necesit~tratament.Rareoriestenecesar~corticoterapia`ndozemari#i/sauplasmaferez~.
1452
Anticorpi monoclonali antiTac. Blocan[ii receptorilor de interleukin~2 (IL2R):

Daclizumab (Zenapax) anticorpi humaniza[i #i Basiliximab (Simulect) anticorpi chimerici
(om/#oarece)seleag~specificdesubunitatea (TacsauCD25)areceptoruluipentruIL2.
ReceptorulIL2estealc~tuitdin3subunit~[i:,CD25sauTac(Tcellactvationantigen),#i
. Subunitatea este prezent~ pe limfocitele activate #i celulele maligne #i este
caracterizat~ printro afinitate mic~ pentru IL2, f~r~ a avea capacitate de transmitere a
semnalului.Subunit~[ile #i suntexprimatepelimfociteleT#iBneactivate#ipecelulele
NK, afinitatea fa[~ de IL2 fiind intermediar~. Stimularea antigenic~ determin~ activarea
limfocitelor#iexprimareasubunit~[iiTac,urmat~delegareacelortreicomponente: , #i
.Complexulalc~tuitdinceletreisubunit~[iareo`nalt~afinitatepentruIL2#i`nconsecin[~
vafideclan#atprocesuldeproliferare#idiferen[ierealimfocitelorT.
Modul de ac[iune al acestor droguri const~ `n blocarea specific~ a CD25 (Nashan,

1999).Caurmareeste`mpiedicat~formareacomplexuluide`naltaafinitatepentruIL2(,
#i).Nuesteblocat~,`ns~,legareaIL2delan[urile#i.Lan[urile#iauafinitatepentru
IL2 #i capacitate de transmitere a semnalului mult mai mici dec]t complexul: , #i . `n
consecin[~,pentruactivarealimfocitelorTestenecesar~oproduc[iecrescut~#isus[inut~de
IL2.Av]nd`nvedereacesteaspecte,efectulimunosupresivalacestordroguriesteoptim`n
prezen[a inhibitorilor produc[iei de IL2 (Ciclosporin~, Tacrolimus), nefiind utiliza[i dec]t `n
asocierecutriplaterapiedemen[inere.Nusuntindica[ilapacien[iicufunc[ionaretardiv~a
grefei la care nu se administreaz~ CNI; la ace#ti pacien[i, eventual, pot fi utiliza[i `n tripl~
asocierecurapamicina.`nrejetulacut,eficien[ablocan[ilordeIL2Reste`ndoielnic~,calea
IL2/IL2R nefiind cheia cascadei imunologice din rejetul acut. Eficien[a imunosupresiv~ a
acestoragen[iesteinferioar~anticorpilorpoliclonali,nefiindrecomanda[ipacien[ilorcurisc
imunologic(hiperimuniza[i).
Basiliximabulseadministreaz~`ndouadozede20mg,primapreoperator#iadoua
`n ziua 4 posttransplant #i produce saturarea receptorului IL2 pentru 3045 de zile. `n
cazul daclizumabului se administreaz~ 5 doze, a 1 mg/kgc, la intervale de 2 s~pt~m]ni #i
producesaturareareceptoruluiTacpentru12s~pt~m]ni.Spredeosebiredecelelaltetipuri
deanticorpifolosite`nterapiadeinduc[ieatransplantuluirenalutilizareablocan[ilordeIL
2Rareefecteadverseminime(Nashan,1999).AnticorpiimonoclonaliantiTacnucrescriscul
demalignit~[isaudeinfec[ii,auimunogenitatesc~zut~#itimpde`njum~t~[ireprelungit.De
asemenea,nudetermin~sindromdeprim~doz~sauboalaserului.
OKT4 (anti CD4). Sunt anticorpi umaniza[i, `n faza I a studiilor clinice. Exist~ dou~
tipuri de astfel de anticorpi: a) depletizan[i, f~r~ aplicabiltate clinic~ deoarece produc o
deple[iesever~#i durabil~ a limfocitelor CD4+ #i b) nondepletizan[i care altereaz~ func[ia
CD4f~r~reducereasemnificativ~anum~ruluilor.
De asemenea, `n diverse faze ale studiilor clinice se afl~ #i anticorpii monoclonali

`mpotrivamoleculelordeadeziune:anticorpiantiICAM1(CD54),antiVCAM1,antiLFA1
(Halloran,2004).
Terapiademen[inere
Induc[ia este urmat~ de perioada de men[inere `n care sunt utilizate asocieri

medicamentoase (dubla sau tripla terapie) care au ca scop profilaxia rejetului acut prin
inteferarea `n diferite puncte a r~spunsului imun. Schemele imunosupresive din aceast~
perioad~suntindividualizate`nfunc[iedenecesit~[ileparticularealefiec~ruipacient.Ca#i
1453
TratatdeUrologie
`n celelalte momente terapeutice ale transplantului renal, medica[ia acestei perioade este
este`ntropermanent~dinamic~,fiindc~utatedroguric]tmaieficiente#icuc]tmaipu[ine
efecteadverse.Men[inereareprezint~defaptartaimunosupresiei,propun]ndu#is~asigure
nivelul imunosupresiei at]t de ridicat `nc]t s~ nu se produc~ episoade de rejet acut #i, `n
acela#itimp,at]tdecobor]t`nc]trisculdeinfec[ii,neoplazii#inefropatiecronic~degref~s~
fie c]t mai mic. Pacien[ii transplanta[i renal trebuie s~ r~m]n~ sub imunosupresie timp
nedeterminat;chiar#icazuriledeidentitateHLAnecesit~tratamentdincauzaanenum~rate
antigene de histocompatibilitate minore care pot genera r~spuns imun. Desigur, exist~
situa[iianecdoticedepacien[icare,de#inu#iaumaiadministratimunosupresiadinproprie
ini[iativ~, aveau totu#i gref~ func[ional~, dar majoritatea cazurilor de `ntrerupere
intempestiv~ a medica[iei sunt urmate de episoade de rejet acut sau, mai frecvent, de
instalarea nefropatiei cronice de gref~. Chiar #i `n cazul celor la care pare c~ sa instalat
imunotoleran[a exist~ permanent riscul de rejet acut prin ac[iunea virusurilor imuno
modulatoarecareoric]dpotducelacre#tereaexpresieiantigenelordehistocompatibilitate
depesuprafa[agrefei.
Corticosteroizii
De#i sunt folosi[i de peste patru decenii `n imunosupresia de transplant, cortico

steroizii sunt `nc~ o medica[ie actual~, fiind utiliza[i at]t `n protocoalele de induc[ie #i
men[inere,c]t#icamedica[ieantirejet.Glucocorticoiziisuntutili`nterapiadetransplantat]t
datorit~ ac[iunii imunosupresive c]t #i efectului lor antiinflamator. Glucocorticozii `#i
exercit~ ac[iunea imunosupresiv~ prin interferarea r~spunsului imun celular, inters]nd mai
pu[in imunitatea umoral~. Aceast~ clas~ terapeutic~ inhib~ proliferarea limfocitelor T #i
imunitatealimfocitTdependent~precum#itranscrip[iagenetic~aunorcitokineesen[iale`n
r~spunsulimun`mpotrivagrefei:IL1,IL2,IL3,IL4,IL6,INF,TNF.INF#iTNFsunt
citokinecare stimuleaz~expresiapesuprafa[acelulelorcomplexuluimajordehistocompa
tibilitateclasaI#iII,iarIL2esteprincipalainterleukin~carestimuleaz~proliferarealimfo
citelor T. Glucocorticoizii inhib~, par[ial, expresia receptorului pentru IL2, precum #i
expresiaHLAclasaaIIalanivelulmacrofagelor.Produclimfoliz~,f~r~aaveaefecttoxicpe
liniilemieloide#ieritroide.
R~spunsul imun umoral este mai pu[in influen[at de terapia cu glucocorticoizi,
ac[iunea asupra limfocitelor B mature fiind minim~, `n tip ce efectul asupra precursorilor
limfoizi este mai important. Glucocorticoizii cresc catabolismul IgG, iar `n doze mari scad
produc[ia de anticorpi. Corticosteroizii au efect benefic `n terapia de transplant #i prin
ac[iunealorantiinflamatorie,acestedroguriintervenind`ntoatefazeleinflama[iei.
`n fazeleprecocealeinflama[ieiglucocorticoiziiexercit~unefectantiexudativprin
stabilizareamembranelorcelularecaurmareaac[iuniiinhibitoriiasupra:sintezei#ieliber~rii
dehistamin~dinbazofile,aactiv~riikininelor#iaac[iuniibradikininei.Prininhibareafosfoli
pazeiA2arelocoreduceresemnificativ~asitezeideprostaglandine,leucotriene#itrombo
xan,iarprinac[iuneaasupraoxidsintetazei,glucocorticoiziiscadproduc[iadeoxidnitric.
`n faza migr~rii leucocitare glucocorticoizii influen[eaz~ concentra[ia, distribu[ia #i
func[ia leucocitelor periferice cresc]nd num~rul neutrofilelor circulante at]t prin cre#terea
eliber~riimedularec]tmaialesprinreducereamargina[ieidiminu]ndastfelnum~rulcelu
lelor care ajung `n focarul inflamator. `n ce prive#te limfocitele, eozinofilele, bazofilele #i
monocitele,glucocorticoiziiscadnum~rulacestoradinpatulvascularprinredistribuirealor
c~tre [esuturile limfoide. Func[iile leucocitaresunt influentate de terapia cu glucocorticoizi
1454
prinsc~dereacapacitatiidefagocitoz~aleucocitelor#i,prinstabilizareamembranelelizozo
malereduc]ndeliberareaenzimelorlizozomale`nfocarulinflamator.
`n fazele tardive, reparatorii, ale inflama[iei, glucocorticoizii scad proliferarea fibro
blastic~,sintezadecolagen#ireducproceseledeneoformarevascular~.
Glucocorticoiziisuntutilizati`ntoatemomenteleterpeuticealetransplant~riirenale:
ei fac parte at]t din protocoalele de induc[ie c]t #i din medica[ia de `ntre[inere precoce #i
tardiv~ #i au un rol esen[ial `n tratamentul rejetului acut (Weir, 2005). `n protocoalele de
inductie glucocorticoizii sunt utiliza[i `n doze mari, `n administrare intravenoas~
(metilprednisolon 2505001000 mg), sc~z]nduse progresiv dozele #i trec]nduse la
administrarea per os `n perioada de `ntere[inere. `n perioada de `ntre[inere se ajunge la
doze minime de corticosteroizi, 510 mg/zi (prednison sau metilprednisolon). Ace#tia sunt
utilizati`ndublesautipleasocieri,cuinhibitoridecalcineurin~(CiclosporinsauTacrolimus)
#i/sau droguri citotoxice (Azatioprina sau Micofenolat Mofetil MMF). Una din aplica[iile
celemaiimportantealeglucocorticoizilorestetratamentulcrizelorderejetacut. Medica[ia
de `ntretinere are rolul de a preveni producerea #i eliberarea de mediatori, precum #i
activarea celular~. Odat~ declan#at~ reac[ia de rejet (producere #i eliberare de mediatori,
activare celular~), medica[ia de `ntre[inere devine ineficient~ `n oprirea acestui proces. `n
consecin[~, se impune utilizarea unui alt tip de medica[ie care interfer~ cu noile
mecanismelepatogenicedeclan#ate.
Cheia tratamentului `n rejetul acut o reprezint~ glucococorticoizii care au indica[ie
at]t `n forma subclinic~, c]t #i `n cele manifeste clinic, forme u#oare #i moderate. Pentru
tratamentulrejetuluiacutseutilizeaz~corticosteroizi`ndozemari,administra[iintravenos
(Metilprednisolon i.v., 1 g/zi x 3 zile sau 500 mg/zi x 5 zileetc.). Dou~treimi din rejeturile
acutesuntcorticosensibile.
Utilizareapescar~larg~acorticosteroizilor`ntransplantulrenalnuestelipsit~,`ns~,
deoseriedeefecteadverse,legatemaialesdefolosirealorpetermenlung(Morris,2002)
cumarfi:
tulbur~ridecre#terelacopii
osteoporoz~/osteonecroz~,risculdefracturifiinddublufa[~depacien[iif~r~
corticoterapie
dislipidemie
HTA
cataract~
diabetzaharat
fragilitatecutanat~
aspectcushingoid.
Av]nd `n vedere aceste aspecte sa ridicat problema imunosupresiei de `ntre[inere
f~r~ corticosteroizi. `n luarea acestei decizii trebuie c]nt~rite atent beneficiile `ntretruperii
glucocorticoizilor #i riscul apari[iei reac[iilor de rejet acut. Dou~ mari studii multicentrice,
unul european #i altul american, au ar~tat c~, din p~cate, la oprirea corticoterapiei se
`nregistreaz~orat~crescut~arejetuluiacut,chiar`ncazulasocieriicuCNI#iMMF.
Av]nd`nvedereacesteaspecte,sepotstabilidou~grupedepacien[i:
1) pacien[icuriscsc~zutderejetacut,risccrescutdecomplica[iialecorticoterapiei
bun~compatibilitateHLA
caucazieni
boal~osoas~preexistent~
2) risccrescutderejetacut
1455
TratatdeUrologie
retransplantarea
afroamericani
func[ionaretardiv~agrefei.
`ntrerupereatardiv~acorticoterapieipareafimainociv~dec]tceaprecocesaudec]t
lipsa corticosteroizilor `n protocolul terpeutic. `ntreruperea tardiv~ nu influen[ez~ o parte
din efectele adverse deja produse, care au un caracter ireversibil #i care apar precoce `n
cursulterapieicortizonice(boal~osoas~).Utilizarea`ndelungat~poateduce,deasemenea,
la sensibilizarea de c~tre corticosteroizi a limfocitelor, exacerbarea func[iei efectoare a
limfocitelotT#ilarejetacut`ncazul`ntreruperii.
Regimurile terapeutice care utilizeaz~ induc[ie cu anticorpi policlonali, CNI #i MMF,
f~r~corticosteroizisaucelecu`ntrerupereprecoce(la3luniposttransplant)auaceea#irat~
de supravie[uire a grefei #i a pacien[ilor la 6 #i 12 luni ca #i protocoalele clasice (Sinescu,
2007).
Inhibitoriidecalcineurin~
Calcineurin inhibitorii (CNI) sunt substan[e transportate de proteine intracelulare

specifice numite imunofiline. Prin legarea de imunofilin~, complexul CNIimunofilin~
blocheaz~ procesele de fosforilare celular~, inhib]nd transcrip[ia genetic~ calcineurin
dependent~aunorfactoriimportan[iimplica[i`nactivarealimfocitelorT.Principalacaleprin
careaceast~clas~terpeutic~`#iexercit~efectulimunosupresivesteinhibareasintezeideIL
2#iimplicitaproceselordeproliferare#idiferen[ierelimfocitar~.
Ciclosporina
Odat~ introdus~ `n terapia de transplant, `n 1978 (Dreyfuss, 1978), ciclosporina a

revolu[ionat acest domeniu cresc]nd semnificativ rata de supravie[uire a grefelor renale #i
deveninddroguldebazaalimunosupresieidemen[inere. Ciclosporina este un polipeptid
ciclic,deoriginefungic~,insolubil`nap~;easeleag~deoimunofilin~specific~,ciclofilina,
form]nd un complex heterodimeric activ. Drogul are o biodisponibilitate foarte variabil~,
absorb[ia lui fiind dependent~ de secre[ia biliar~ a pacientului, ceea ce face imposibil~
stabilirea unei doze standard pentru to[i pacien[ii #i necesit~, obligatoriu, monitorizarea
nivelului s~u seric. Varianta sub form~ de emulsie (Neoral) este, `n prezent, preferat~
datorit~uneimaibuneabsorb[ii#ibiodisponibilit~[i;nuestedependent~desecre[iabiliar~
#i alimenta[ie ceea ce ì confer~ un pattern mai previzibil. O absorb[ie #i o eliminare
predictibile sunt importante pentru stabilirea unui nivel seric optim `n func[ie de care
medicamentulpoatefisubdozat,`ndoz~eficient~sautoxic.BiodisponibilitateaCiclosporinei
este cel mai corect apreciat~ prin determinarea nivelului C2 (la dou~ ore postdoz~), nivel
care coreleaz~ cel mai bine cu AUC a medicamentului. Nivelele serice [int~ `n prima lun~
posttransplant sunt de 1600 ng/ml, sc~z]nd la sf]r#itul primului an la 700 ng/ml. `n
concentra[ii serice mari ciclosporina poate fi toxic~ pentru grefa renal~ duc]nd la vaso
constric[ia arteriolei aferente #i, `n consecin[~, la cre#terea creatininei. Aceast~ toxicitate
acut~,maiales`ncondi[iidedeshidratare,poateducelanecrozatubular~acut~;prelungirea
toxicit~[ii contribuie la dezvoltarea nefropatiei cronice de gref~, gener]nd la aspecte
histologice specifice: arteriolopatie obliterant~, fibroz~ intersti[ial~, vacuoliz~ri tubulare,
atrofietubular~.Printremecanismeleimplicate`nproducereanefotoxicit~[iicronicepel]ng~
ischemia cronic~ se num~r~ #i cre#terea sintezei de TGF #i osteopontina, puternici
stimulatoriaiproceselordefibroz~.
1456
Utilizarea ciclosporinei este grevat~ #i de alte efecte adverse dintre care cele mai
notabilesunt:HTA,hiperpotasemia,hipomagneziemia,hiperuricemia,hepatotoxicitatea,mi
croangiopatia trombotic~, hiperlipemia, diabetul, hipertricoza, hiperplazia gingival~, neuro
toxicitatea (Morris, 2002). Ciclosporina poate interfera cu numeroase medicamente care ì
pot accelera sau `ncetini metabolizarea #i, `n consecin[~, pot determina modific~ri
semnificative ale nivelului sau seric. `n cursul tratamentului cu aceste medicamente,
precum#ilaoprirealuiestenecesar~oatent~monitorizareaniveluluisericalCiclosporinei
pentruevitareasuprasausubdoz~rilor.
CrescnivelulCiclosporinei
ScadnivelulCiclosporinei
Blocan[iicanalelordeCa
Diltiazem,Verapamil,Nicardipin~
Antibiotice
Eritromicina,Ticarcilina,Doxycyclina,
Nafcilina,TrimethoprimSulfametoxazol
Fluoconazol,Ketoconazol
injectabil,Izoniazida,Rifampicina
Anticonvulsivante
Fenitoina,Fenobarbital,Carbamazepina,
Primidone
Altemedicamente
Hormonisexuali,Colchicina,Metoclopramid,
Omeprazol,Sulfipiranzone
Tamoxifen,Tacrolimus
Medicamentecarecrescnefrotoxicitateaf~r~amodificanivelulsericalCiclosporinei
Aminoglicozide,AmfotericinaB,
Acyclovir,Ganciclovir
AINS,Diuretice?
TacrolimusFK506
Tacrolimusulafostizolat1984,`nJaponia,dintrunmicroorganismnumitStrepto
mycestsukubaensis.Esteomacrolid~cugreutateamolecular~de822Daltoni,insolubil~`n
ap~.Tacrolimusulac[ioneaz~prininhibareaactiv~riilimfocitelorT,`nc~dinstadiiprecoceale
r~spunsuluiimun.Mecanismeledeac[iune#iefectelecelularealedroguluisuntsimilarecu
ale ciclosporinei, ambii agen[i inhib]nd activarea limfocitelor T IL2 dependent~. Tacroli
musul se leag~ de o imunofilin~ numit~ FKBP (FKbinding protein) form]nd un complex
heterodimericasem~n~torcelui dintre ciclosporinaA#iciclofilin~.Acestcomplexinterfer~
cu calea calciudependent~ de transmitere a semnalului intracelular, bloc]nd calcineurina,
fosfatazacaretransport~semnaluldelamembranacelular~lanucleu#istimuleaz~sinteza
deIL2.Invitro,imunofilinelesauagen[iiimunosupresivisingurinuauefectasupraactivit~[ii
fosfatazice `n timp ce complexele TacrolimusFKBP sau ciclosporin~ciclofilin~ au un efect
inhibitorpronun[at,dependentdedoz~.Dup~administrareaoral~absorb[iadroguluieste
variabil~, peakul plasmatic fiind atins dup~ 30 minute 8 ore, ating]nd un steadystate
dup~3ziledeadministrare.Biodisponibilitateatacrolimusuluiestedeaproximativ21%fiind
independent~desecre[iabiliar~,darafectat~dealimenta[ie.Seleag~`npropor[iede98%
deproteineleplasmatice#iestemetabolizatlanivelulcitocromuluiP450(Venkataramanan,
2005). Se elimin~ sub 1% ca form~ nemetabolizat~ prin bil~, urin~ #i fecale, timpul de
`njum~t~[ire`ncazultransplantuluirenalfiindde15,6ore.`ncazultacrolimusului,ceamai
bun~corelarecuAUCoarenivelul0,respectivnivelulla12orepostdoz~#icare`nprimele3
luni are ca [int~ 1015 ng/ml. Tacrolimusul a fost considerat superior ciclosporinei `n
prevenirea rejetului acut `n protocoale cu sau f~r~ induc[ie #i este folosit ca terapie de
salvare`ncazurilederejeturiacuterezistentelapacien[iiafla[ipealteterapii.
1457
TratatdeUrologie
Toxicitatea #i efectele adverse ale Tacrolimusului sunt asem~n~toare Ciclosporinei,

dar spre deosebire de Ciclosporin~, Tacrolimusul nu produce hipertricoz~ #i hipertrofie
gingival~. Efectele adverse neurologice #i diabetul posttransplant sunt mai frecvente la
Tacrolimusdec]tlaCiclosporin~,iaralopeciaìesteatribuitaexclusiv.
Implicarea calcineurininhibitorilor `n nefropatia cronic~ a grefei ridic~ problema

reduceriidozelorsauchiar`ntreruperiilorlapacien[iicuaceast~patologie.Aceast~atitudine
pare a preveni progresia nefropatiei cronice a grefei la 92% dintre pacien[ii afla[i sub
tratamentcuMMF#icortizon,f~r~acre#tesemnificativratarejetuluiacut,dup~operioad~
de urm~rire de 2,5 ani. Dac~ nefropatia cronic~ a grefei este consecin[a at]t a factorilor
imunic]t#icauzelornonimune,teoretic,nivelulimunosupresieitrebuies~r~m]n~constant
sau chiar crescut; `n aceast~ situa[ie este recomandat~ asocierea unor medicamente non
nefrotoxice(Rapamicina).
Antimetaboli[ii
Azatioprina este un analog purinic cu un mecanism de ac[iune complex. Este

metabolizat `n ficat `n 6mercaptopurina #i acid 6thioinosinic, ace#ti metaboli[i bloc]nd
sinteza denovoapurinelor#iinhib]ndat]tsintezaADNc]t#iARN.`naintedeintroducerea
ciclosporinei, acest drog a fost larg utilizat `n protocoalele de men[inere al~turi de
corticosteroizi. Dozele de men[inere uzuale sunt de 13 mg/kgc/zi, `n administrare unic~.
Tratamentul cu azatioprin~ necesit~ o monitorizare hematologic~ atent~, principalul s~u
efect advers fiind depresia medular~, reversibil~ `ns~ la reducerea dozelor sau la `ntreru
perea temporar~ a drogului. Alte efecte adverse notabile sunt toxicitatea hepatic~ #i pan
creatic~.Ointerac[iunemedicamentoas~foarteimportant~esteceadintreAzathioprin~#i
inhibitorii de xantinoxidaz~ (Allopurinol) care cresc semnificativ toxicitatea, `n special
medular~, a Imuranului. `n cazul administr~rii concomitente a celor dou~ droguri este
necesar~omonitorizareatent~#ireducereadozeideAllopurinolla2550%dindozauzual~.
`n ultimii ani locul azathioprinei `n protocoalele de transplant a fost luat de Micofenolat
Mofetil(MMF),pu[inecentrefolosind`nprezentazatioprina(Morris,2002).
MicofenolatMofetil(MMF)esteunderivatantibioticsemisinteticintrodusrecent
`n schemele imunosupresive ale transplantului renal. MMF este un prodrog, ac[ionand ca
imunosupresivprinmetabolitulsauhepaticacidulmycophenolic.Acidulmicofenolicesteun
inhibitor potent, selectiv, necompetitiv #i reversibil al inozinmonofosfat dehidrogenazei
(IMPDH).Prininhibi[iaacesteienzimeserealizeaz~blocareasintezeidenovoaguanozinei
#iodeple[ieanucleotidelorpurinice.`nconsecin[~,seblocheaz~proliferarealimfocitelorB
#i T, scade formarea de limfocite T citotoxice, se suprim~ formarea de anticorpi #i scade
activitateamoleculelordeadeziune.SpredeosebiredeciclosporinaA#itacrolimus,MMFnu
este nefrotoxic. Utilizarea sa `n treistudii multicentrice, aar~tat o reducere semnificativ~
rateirejetuluiacut.Dinp~catestudiilenuausuficient~semnificatiestatistic~`nceprive#te
implicareadirect~MMF`n`mbun~t~[ireasupravie[uiriigrefei.Interesantdesemnalateste
unstudiualluiOjoetal.careraporteaz~reducereanum~ruluidegrefepierdutelapacien[ii
trata[i cu MMF, independent de rata rejetului acut. Doza zilnic~ de MMF este de 2 g,
administrat~`n2prize;dozade3g/zinuaducebeneficiidec]tlapopula[iaafroamerican~.
Asocierea MMF cu ciclosporina duce la blocarea reabsorb[iei intestinale a acidului

micophenolic #i la anularea celui deal doilea peak plasmatic al acestuia; acidul mico
phenolic are, `n absen[a Ciclosporinei, un peak bimodal (Lancet, 2002). Acest lucru nu se
`nt]mpl~ `n cazul tacrolimusului, concentra[ia plasmatic~ a acidului micophenolic `n
1458
asociereaMMFcutacrolimusulfiindmairidicat~(SquiffletJP,2000).Aceast~particularitate
ar putea explica rata diferit~ a rejetului acut `ntre calcineurininhibitori #i frecven[a mai
mareaefectelorgastrointestinale`nprotocoalelecutacrolimus.
CelemaifrecventeefecteadversealetratamentuluicuMMFsunttulbur~rilegastro
intestinale (meteorism, grea[~, vom~, diaree, constipa[ie, dureri abdominale). Prezen[a lor
nucoreleaz~cunivelulsericalaciduluimicophenolic,dar`nciudaacesteidiscordan[e,sepot
amelioralasc~dereadozelor.Reducereadozelornuestelipsit~deriscuri,ratarejetuluiacut
cresc]ndcu4%pentrufiecares~pt~m]n~`ncarepacientulestesubdozat.Mielosupresiaeste
unaltefectadversfrecvent;c]ndnum~ruldeleucociteestesub4.000/mm3serecomand~
reducerea dozelor sau chiar `ntreruperea medicamentului. Rareori este necesar~ utilizarea
factorilor de stimulare; de asemenea, `n aceste situa[ii se recomand~ `ntreruperea
medica[ieicareagraveaz~leucopenia(H2blocan[i,inhibitoriaipompeideprotoni,antivirale
ganciclovir, anticorpi policlonali). Interesant de semnalat este c~ exist~ studii conform
c~rora`ngrupuriledepacien[itrata[i cuMMF nu sa`nregistrat niciuncaz de infec[iecu
PneumocistisCarinii,comparativcugrupuriledecontrollacareinfec[iaafost`nt]lnit~la1
2,4%dinpacienti.Unraportrecentconfirm~c~dezvoltarea PneumocistisCarinii`ncultur~
estedependent~deinozinmonofosfatdehidrogenaza,enzim~inhibat~deMMF,decieste
posibilcadroguls~aib~efectprotectivfa[~deinfec[iilecuacestgermen.
mTORinhibitorii
Rapamicinaesteomacrolid~izolat~dinStreptomyceshygroscopicuscaresadovedit,
`n numeroase studii, un imunosupresiv foarte eficient. De#i are structur~ asem~n~toare
Tacrolimusului#iseleag~deaceea#iprotein~,FKBP,Rapamicinaaremecanismdeac[iune
diferit, activitatea sa imunosupresiv~ neinteres]nd calea calcineurindependent~. Rapami
cina actioneaz~ `n faza secundar~ a r~spunsului alloantigenic, `ntreup]nd transduc[ia
semnalului declan#at de diverse citokine #i factori de cre#tere asupra limfocitului T #i
`mpiedic]nd trecerea celulei din faza G1 (faza de celul~ activat~) `n faza S (faza de sintez~
ADN) prin blocarea a dou~ enzime specifice mTOR 1 #i TOR 2 (mammalian targets of
rapamicin).SpredeosebiredeRapamicin~,inhibitoriidecalcineurin~blocheazaciclulcelular
latrecereadinfazaG0(celul~inactivat~)lafazaG1(celulaactivat~).
Rapamicina #i inhibitorii de calcineurin~ (ciclosporina #i tacrolimusul) au efect
imunosupresiv sinergic put]nd fi folosite `n asociere `n schemele imunosupresive. De#i se
leag~deaceea#iprotein~transportoarerapamicina#itacrolimusulpotfiutilizatesimultan,
capacitateadelegareaFKBPnefiindsaturat~nici`ncazulfolosiriiambelormedicamente.
Timpulde`njum~t~[irealSirolimusuluiestede60deore,permi[]ndadministrarealui
`ntro singur~ doz~ zilnic~. Cu toate acestea este necesar un interval de aproximativ o
s~pt~m]na p]n~ la realizarea nivelului [int~ (1215 ng/ml). Folosirea unor doze mari de
`ncarcare este controversat~ din cauza dificult~[ilor de cicatrizare a pl~gilor. De#i exist~
centrecareraporteaz~folosireacusuccesaRapamicineilapacien[iicu func[ionare`nt]rzi
at~agrefei,utilizarea`ncazuriledenecroz~tubular~acut~pares~`nt]rzierefacereaepite
liuluitubular.SirolimusulestemetabolizatlanivelulcitocromuluiP4503A4#i,`nconsecin[~,
are acelea#i interac[iuni medicamentoase ca #i calcineurin inhibitorii. Din fericire supra
doz~rilenuduclanefrotoxicitateca`ncazulCNI.
Folosirea simultan~ a Sirolimusului #i Ciclosporinei cre#te toxicitatea renal~ a
calcineurininhibitorului.Serecomand~caintervaluldintreadministrareacelordou~medi
camentesafiede46ore.Nuacela#ilucruse`nt]mpl~`ncazulTacrolimusuluicarepoatefi
administrat`mpreunacuSirolimusulf~r~ocre#teresemnificativ~anefrotoxicit~[ii.
1459
TratatdeUrologie
Rapamicina permite utilizarea unor doze mai mici de calcineurininhibitori sau

realizarea unor regimuri imunosupresive f~r~ calcineurininhibitori pentru pacien[ii cu
susceptibilitatecrescut~pentrunefrotoxicitate.Deasemenea,sepoatefaceconversiadela
CNIlaRapamicina`ncazuriledetoxicitateacut~saunefropatiecronic~degref~.Conversia
este `nso[it~ de un risc de rejet acut de 515%. Drogul este relativ sigur #i bine tolerat.
Principaleleefecteadverse,dependentededoz~,alerapamicineisunthiperlipemia,trombo
citopenia, leucopenia. De asemenea, administrarea Sirolimusului se poate asocia cu afte
bucale,ulcera[ii,reac[iiidiosincrazice, rush cutanat#iafectarepulmonar~manifestat~prin
hipoxie#iinfiltratepulmonare,culavajbron#ic#iculturinegative.Efectelesaleantiprolife
rativeducuneorila`nt]rziereavindec~riipl~gilor,limfocele,edemealemembrelorinferioa
re. Studiile efectuate pe animale au ar~tat c~ Rapamicina inhib~ proliferarea #i migrarea
celulelor musculare netede precum #i leziunile vasculare specifice rejetului cronic, f~c]nd
astfeldinSirolimusosperan[~`nprevenirea#ichiarrecuperareapar[ial~aleziunilorderejet
cronic.Noi#ipromi[~toareimunosupresiveseafl~`nfazeleII#iIIIalestudiilorclinice.
UnanalogstructuralalSirolimusului,Everolimusafostdejalansat`nEuropa(Walsh,
2007). Everolimusul are un timp de `njum~t~[ire semnificativ mai scurt (1619 ore) #i un
profilaltoxicit~[ilorsimilarSirolimusului.Studiileefectuatesugereaz~omaimic~frecven[~a
complica[iilorlegatedeplag~#iaedemelor.
Myforticul este varianta enterosolubil~ a acidului micophenolic; capsula trece de
stomac#iesteabsorbit~`nintestin.Evit]ndstadiuldeprodrog,separec~efectelegastro
intestinalealeMMFsuntmultreduse.
FK778 este un analog de Leflunomid care are ca mecanism de ac[iune inhibi[ia
sintezeipirimidinelor.Pentruproliferarelimfociteleparafidependentemaimultdesinteza
pirimidinelor dec]t de cea a purinelor #i, `n consecin[~, pare a avea o capacitate imuno
supresiv~superioar~MMF.Deasemenea,FK778areefecteantiviraleimportante,inclusivpe
virusulPolyomaBK.
Dinpleiadadeanticorpicareaufost`ncerca[icaterapiedetransplant,unulpareafi
cu adev~rat promi[~tor. Este vorbadespreAlemtuzumab (Campath) medicamentcunoscut
`ntratamentullimfoamelornonHodgkin#ialleucemieilimfocitarecronice;esteunanticorp
monoclonal antiCD52 receptor care se afla at]t pe limfocitele B c]t #i pe T. A fost folosit
experimental `n terapia de induc[ie a transplantului renal `n administrare unic~. Campath
produce liz~ limfocitar~ cu o deple[ie profund~ #i prelungit~ at]t a limfocitelor T c]t #i B.
Folosirea sa a dus la rezultate excelente `n ceea ce prive#te supravie[uirea pacien[ilor #i a
grefelorprecum#ilaorat~arejetuluiacut<10%.
Disfunc[iagrefei
Prof.Dr.I.Sinescu,Dr.DorinaTacu,Conf.Dr.M.H]rza,Dr.B.#erb~nescu
Majoritateareceptorilordegref~renal~auoevolu[iefavorabil~,`ns~risculapari[iei
disfunc[ieigrefeiestecontinuupetoat~perioadaeidesupravie[uire.Etiologia#istrategiile
terapeutice ale disfunc[iei de gref~ renal~ sunt diferite `n func[ie de timpul scurs de la
transplantare.Astfel,dinacestpunctdevedere,perioadaposttransplantpoatefidivizat~`n
treifaze:
func[ionarea`nt]rziat~agrefei,`nperioadaimediat~transplant~rii
disfunc[iaprecoceagrefei,`nprimele23luniposttransplant
disfunc[iatardiv~agrefei.
1460
I.Cauzededisfunc[ieagrefei`nprimas~pt~m]n~posttransplant
Func[ionarea `ntarziat~ a grefei (delayed graft function DGF) este considerat~

disfunc[iaap~rut~imediatposttransplant,asociatacuoligoanurie#icunecesitateadializei,
`ntimpcefunc[ionarea lentaagrefei(slowgraftfunction)const~`ntroevolu[ieinadecvat~
aniveluluicreatininei#ialdiurezei`nperioadaimediaturm~toaretransplant~rii(sc~derecu
mai pu[in de 30% a creatininei `n primele 48 de ore sau diurez~ < 1.000 ml/zi), dar f~r~ a
impunedializa(Cecka,2002).`nacestesitua[iiesteimportantdeevaluatcorectfunc[iarezi
dual~arinichilornativi#idecunoscutdiurezapretransplant.
PrincipalelecauzealeDGFsunt:
necrozatubular~acut~
reducereavolumuluiintravascular
ocluziaarterial~,trombozavenoas~
obstruc[iaureteral~
obstruc[iavezical~sauasondeiurinare
fistulaurinar~
rejetulhiperacut
nefrotoxicitateaacut~
sindromulhemoliticuremic.
Necrozatubular~acut~(NTA)esteceamaiobi#nuit~cauz~deDGF.Raport~rilearat~
inciden[evariabile`ntrecentre,maialespentrutrasplantuldeladonatorcadavru(dela5%
la 40%), iar pentru doatorul viu `ntre 2% #i 5%. Ea este consecin[a unor injurii cauzate de
ischemie #i agravate de factori imuni #i toxici. `n timpul ischemiei, metabolismul celular
continu~pecaleaanaerob~,ceeaceducelaacumul~riimportantedeacidlactic,ladisfunc[ii
alepompeiNa/K,edem#irupturicelulareprecum#ilaacumul~rideradicaliliberideoxigen.
Ca urmare a transplant~rii, rinichiul este supus a#anumitelor injurii de reperfuzie.
Reintroducereaoxigenului`nrinichiulischemic,cuo`nalt~concentra[iearadicalilorliberide
oxigenarecarezultatproducereadeperoxizi#ideanionisuperoxidcaredetermin~peroxi
darealipidelordinmembranelecelulare.Leziunileendoteliuluivascularduclaeliberareade
moleculevasoactiveresponsabiledemodific~rilehemodinamicespecificeNTA.Ratafiltr~rii
glomerularescadecaurmareacre#teriirezisten[eirenovasculare#isc~deriipermeabilit~[ii
glomerulare.Obstruc[iatubilorcudetritusuricelulare#icre#tereapresiuniiintrarenaleprin
edem accentueaz~ reducerea fluxului sangvin intrarenal. Fluxul sangvin prin cortexul renal
este redus, dar sc~dera relativ~ a RFG #i a func[iilor tubulare sunt mai importante, d]nd
aspectul scintigrafic de flux bun, excre[ie slab~. NTA duce la o mai bun~ exprimare a
antigenelor de histocompatibilitate pe suprafa[a celulelor cresc]nd astfel susceptibilitatea
grefeipentrurejetulacut#icronic.Oxidulnitricpare,deasemenea,s~aib~unrolcheie`nce
prive#teleg~turadintreleziuniledereperfuzie#icelederejet.
Regenerarea epiteliului renal dup~ ischemie este mediat~ de o serie de factori de

cre#tere #i citokine cum sunt factorul de cre#tere epidermic~ (EGF), factorul de transfor
mareacre#terii(TGF)carefaciliteaz~apari[iaunuigradu#ordeinflama[ie#ifibroz~care
sereg~sesc`nleziuniledenefropatiecronic~degref~.
ProducereaNTAesteasociat~cuoseriedefactoriderisc:
timpdeischemiereceprelungit
folosirearinichilordeladonatorimarginali(expandedcriteriadonor)saunon
heartbeating
1461
TratatdeUrologie
nivelcrescutalcreatinineidonatoruluilamomentulrecolt~rii
hipertensiunealadonator
receptorcuPRA>50%
rasareceptorului
valoriletensionaleperioperatoriialereceptorului
graduldemismatchHLA
retransplantarea
metodadeprezervare.
Inciden[acrescut~aDGFlapacien[iiimuniza[isugereaz~importan[afactorilorimuni
`n etiologia unor astfel de cazuri. Durata medie a DGF este de 710 zile. DGF influen[eaz~
negativrezultatelepetermenlungaletransplant~rii,asociereafiindcuat]tmaievident~cu
c]tduratasaestemailung~.Prezen[aDGF,independentdeasociereacurejetulacut,condu
celareducereatimpuluidesemivia[~agrefeila9,7anicomparativcu14,2anilapacien[ii
f~r~DGF.`nperioadadeoligoanuriedeterminat~deDGFsuprapunereaunuirejetacuteste
dificil de diagnosticat f~r~ biopsie. Inciden[a rejetului acut la pacien[ii cu DGF cu perioad~
mediede710zilevariaz~`ntre18%#i48%.AsociereaDGFcurejetulacutconfirmathisto
logic cre#te riscul de nonfunc[ie primar~ a grefei #i reduce semnificativ supravie[uirea pe
termen lung a grefei. Nu exist~ un tratament specific pentru a gr~bi recuperarea func[iei
renale`nNTAposttransplant.Majoritateadrogurilorcarep~reaupromi[~toaresaudovedit
a avea eficien[~ `ndoielnic~ (analogii de prostaglandin~ E, factorul natriuretic precum #i
anticorpii monoclonali antiICAM 1). Blocan[ii canalelor de calciu administra[i preoperator
at]tdonatorului,c]t#ireceptoruluisau`ntimpulanastomozeisunt`nc~utiliza[i.
De asemenea, managementul imunosupresiei `n timpul DGF este un subiect de

controvers~. Obiectivul terapiei este men[inerea unei balan[e optime `ntre nivelul imuno
supresiei #i impactul nefavorabil al medicamentelor imunosupresive asupra recuper~rii
func[ionale a grefei. Cele mai multe strategii imunosupresive evit~ folosirea calcineurin
inhibitorilor`naceast~perioad~dincauzaefectuluilornefrotoxic(vasoconstric[ierenal~#i
nefrotoxicitate tubular~ direct~) #i utilizeaz~ anticorpi antilimfocitari sau blocan[i de IL2R.
Introducerea calcineurin inhibitorilor este am]nat~ p]n~ c]nd func[ia renal~ este par[ial
recuperat~(creatinina<3mg/dl).Altestrategiifolosescanticorpiasocia[icudozeredusede
calcineurin inhibitori #i MMF sau Sirolimus. Exist~ `ns~ studii recente `n care utilizarea
calcineurin inhibitorilor ,,full dosenu `nt]rzierecuperareadup~ DGF #i chiar are rezultate
superioareprinreducereafrecven[eiepisoadelorderejetacut.UtilizareaSirolimusululpare
oalternativ~pentruevitareacalcineurininhibitorilor`nperioadadeNTA;esteunimunosu
presor eficient, nu produce vasoconstric[ie renal~ #i nu are efect nefrotoxic intrinsec, dar
prin efectul s~u antiproliferativ poate prelungi perioada de recuperare dup~ necroza
tubular~acut~.Aceast~prelungirenupare`ns~ainfluen[afunc[iagrefei la1an.MMFnu
estenefrotoxic,nuinhib~proliferareacelulelorepiteliuluitubularinvitro#ipareomedica[ie
f~r~implica[iinegativelapacien[iicuDGF.
Nuexist~,deci,ostrategieimunosupresiv~clar~lapacien[iicuDGF;esteobligatorie
urm~rirea atent~ a st~rii grefei la pacien[ii cu DGF mai lung~ de 710 zile prin efectuarea
biopsieidegref~.
Reac[iilederejet
`n aceast~ perioad~ pot ap~rea reac[ii de rejet cu mediere at]t umoral~ (rejetul
hiperacut#irejetulacutaccelerat)c]t#icelular~(rejetulacutprecoce).
1462
Rejeturile pot ap~rea imediat dup~ transplantare (rejetul hiperacut) sau `n primele
ziledup~interven[ie(rejetulacutaccelerat).Ambeletipuriderejetsunt`nt]lnitelapacien[ii
sensibiliza[i #i sunt mediate umoral prin anticorpi preforma[i ai receptorului `mpotriva
antigenelor HLA ale donatorului. Reac[ia de rejet este consecin[a unui r~spuns imun
anamnestic, iar la un nivel critic al anticorpilor se produce un rejet vascular ireversibil.
Datorit~ testelor de crossmatch efectuate f~r~ excep[ie `naintea oric~rei transplant~ri,
acestetipuriderejetsuntfoarterare`nprezent. Pacien[ii sunt de obicei oligoanurici,
prezint~febr~#isensibilitateagrefei.Lainvestigareascintigrafic~nuseeviden[iaz~captare
la nivelul parenchimului, ceea ce face posibil diagnosticul diferen[ial cu o cauz~ mult mai
frecvent~dedisfunc[ieagrefeidinaceast~perioad~,necrozatubular~acut~.
Deoarece rejetul hiperacut este cauzat de anticorpi preforma[i, tabloul morfologic

estecaracterizatdeprezen[atrombilorarteriali#iglomerularicarecon[inconglomeratede
neutrofile.Intersti[iulesteedema[iat,cuzonedenecroz~parenchimatoas~#iinfarctiz~riale
caror`ntindereestedependent~detimpulscursdelatrombozarelanefrectomie.Nuexist~
un infiltrat inflamator vascular sau tubulointersti[ial semnificativ. Imunofluorescen[a
eviden[iaz~fibrin~`ntrombiiintravasculari#iimunoglobulineM,G#iC3.`ncazuldiagnosti
c~riiunuirejethiperacutesterecomandatexplantul.
Rejetulacutprecocemediatcelular,cuinfiltratulintersti[ialcaracteristic#ivasculit~,
poatefidetectatlasf]r#itulprimeis~pt~m]nidelatransplantare,dar`nmodobi#nuitapare
mai t]rziu. El poate surveni pe o gref~ afectat~ de NTA, condi[ie `n care este dificil de
diagnosticat clinic, deoarece pacientul este oligoanuric. Din aceste motive, o gref~ a c~rei
cauz~dedisfunc[ieesteprobabilnecrozatubular~acut~,trebuiebiopsiat~laintervalede10
zilepentruadetectaoeventual~suprapunereaunuirejetacutprecoce.
Cauzenonimunologice
Exist~ovarietatedecauzenonimunologicecarepotdeterminadisfunc[iasauchiar
pierderea grefei `n perioada imediat~ posttransplant. Complica[iile vasculare, cum sunt
trombozele arterialesau venoase duc, de obicei, la compromiterea definitiv~ a grefei. Ele
sunt mai frecvent `nt]lnite la pacien[ii cu factori pedispozan[i, cum ar fi st~rile de
hipercoagulabilitate sau vasculitele cu titruri `nalte de anticorpi anticardiolipinici. Aceste
complica[iiaparprecoce,`nc]tevaorep]n~lac]tevaziledelatransplantare,darpotap~rea
#imait]rziula23lunidelainterven[ie.Formeleprecocesuntdecelemaimulteorilegate
de tehnica chirurgical~, iar cele tardive sunt asociate, de obicei, episoadelor de rejet.
Manifest~rile clinice constau `n oprirea brusc~ a fluxului urinar #i cre#terea rapid~ a
creatinineiserice,asociatecudurerelanivelulgrefei#im~rireavolumuluiacesteia.Biologic
apartrombocitopenieprinconsum,hiperpotasemie#icre#terialeLDH.InvestigareaDoppler
#iscintigrafiapotfifoarteutile`nstabilireadiagnosticului.Complica[iileurologice,obstruc
[iilesaufistuleleurinaredelaureteroneocistostomiesaucaurmareanecrozelordeureter,
potdeterminaalterareafunc[ieirenale,cudurere`nvecin~tateagrefei#icre#tereadrena
juluiprinplagaoperatorie.
Diagnosticul de fistul~ urinar~ este suspicionat `n prezen[a colec[iilor perinefretice

sau drenajului persistent, dar uneori, este necesar~ determinarea nivelului creatininei `n
fluiduldrenatpentruaconfirmadiagnosicul.
1463
TratatdeUrologie
II.Complica[iiledinperioadaprecoceposttransplant
Perioada precoce posttransplant este stabilit~ arbitrar ca fiind primele 3 luni dup~
externareapacientului,`ncare,ceimaimul[ibolnaviauofunc[iestabil~agrefeirenale#iun
regim imunosupresiv constant. Orice cre#tere a creatininei necesit~ o evaluare prompt~ a
pacientuluiincluz]ndexamenfizic,istoric,revizuireamedica[iei,determinareaniveluluiseric
alimunosupresivelor,analizedes]nge#iurin~,evaluareimagistic~(ecografie,scintigrafie).
Principalelecomplica[iialeacesteiperioadesunt:
rejetulacut: celular
umoral
obstacolulurinar
fistulaurinar~
nefrotoxicitateainhibitorilordecalcineurin~
altemedicamentenefrotoxice,careinfluen[eaz~func[iarenal~saunivelulcreatininei
(antiinflamatoriinesteroidiene,aminoglicozide,amfotericina,inhibitoriaienzimeide
conversiesaublocan[iaireceptorilorAT2,trimetoprim/sulfametoxazol,diuretice)
microangiopatiatrombotic~(sindromhemoliticuremic/purpuratrombotic~trombo
citopenic~)
pielonefritaacut~
hemodinamice:hipovolemia,hipotensiunea
recuren[elebolilorglomerulare.
Dac~ diagnosticul disfunc[iei de gref~ nu este evident dup~ aceste evalu~ri sau
valorile creatininei nu revin la cele bazale dup~ tratamentul presupusei cauze, se impune
biopsia de gref~ pentru diagnosticarea unui eventual rejet acut. Nu se recomand~ trata
mentulempiricalunuipresupusrejetacutf~r~diagnostichistologic.Rezultatelemaimultor
studiiauar~tatc~biopsiadegref~aschimbatconduitaterapeutic~bazat~peunscenariu
clinic`n25%p]n~la40%dincazuri.
Rejetul acut este complica[ia a c~rei frecven[~ a sc~zut semnificativ odat~ cu noile
regimuriimunosupresive.`ntimpce`nurm~cu1520animajoritateacentrelorraportauo
inciden[~ a rejetului acut de 30% p]n~ la 50%, introducerea de noi imunosupresive, a
induc[iei cu anticorpi au dus la o reducere important~ a ratei acestei complica[ii. Astfel,
conformUNOS,`n19961997rataglobal~arejetuluiacut`nprimele36luniposttransplant
a sc~zut la 14,2%. Aproximativ 75% dintre acestea se produc `n primele 3 luni dup~
transplantare,iarjum~tatedintreelesunthistologicu#oare(BanffIsauIIA).
Momentul apari[iei rejetului acut este foarte important `n evolu[ia grefei; astfel
rejeturileap~rutelapeste3lunidelatransplantaresunt,`ngeneral,asociatecuprognostic
defavorabilpetermenlung.
Diagnosticul clinic de rejet acut necesit~ confirmare histologic~, mai ales din cauza
faptuluic~nuexist~manifest~riclinicespecificeacestuidiagnostic#icuat]tmaipu[inpoate
fi tran#at tipul de rejet acut (celular sau umoral); `n func[ie de tipul de rejet conduita
terapeutic~esteesen[ialdiferit~.
Semneleclasicederejetacutcafebra,sensibilitateagrefei#ioliguriasuntdince`nce
mai rar `nt]lnite `n prezent datorit~ regimurilor imunosupresive moderne. Cele mai multe
rejeturi se manifest~ ca salturi asimptomatice ale creatininei serice. Deteriorarea func[iei
renale poate s~ nu fie progresiv~ pe termen scurt; valoarea creatininei poate s~ creasc~
pestenivelulbazal#ipoater~m]nerelativstabil~laaceast~nou~valoare.Studiirecente`n
1464
caresauefectuatbiopsiide,,protocol(biopsiereagrefeilaintervaleprestabilite`nabsen[a
disfunc[ieidegref~),audemonstratc~exist~rejeturiacutef~r~modific~riclinicesaubiolo
gice,exprimatenumaihistologic,a#anumitele rejeturiacutesubclinice,careauunimpact
important asupra evolu[iei pe termen lung a grefei. `n rejetul acut celular leziunile grefei
sunt produse de limfocitele T citotoxice #i de reac[iile de hipersensibilitate `nt]rziat~. `n
consecin[~,aspectulhistologicestedeinfiltrattisularculimfociteT,monocite#imacrofage.
Aspectul leziunilor clasific~ rejetul acut `n rejet intersti[ial sau rejet predominant vascular.
Infiltratulmononuclearintersti[ialpoateaveagradevariatedeseveritate.`ncazurilesevere,
aceste celule invadeaz~ tubii #i distrug epiteliul tubular determin]nd tubulita. Aproximativ
7085%dinepisoadelederejetsuntpredominantintersti[iale.
Rejetul acut vascular este caracterizat prin inflama[ie endovascular~, cu sau f~r~
extensiatransmural~areac[ieiinflamatorii.Acesteleziunisunt`nso[itedegradediferitede
inflama[ieintersti[ial~.Formelevascularereprezint~1530%dinepisoadelederejet.
Criteriile histologice de diagnostic ale rejetului acut au fost subiectul a numeroase

conferin[e interna[ionale de consens. Cele mai larg acceptate criterii sunt cele stabilite la
Banff`n2007(vezicapitoluldeanatomiepatologic~).
Op[iunile terapeutice pentru rejetul acut celular variaz~ de la doze mari de
corticosteroiziintravenossauoral,anticorpiantilimfocitaripoliclonalisaumonoclonali#imai
recentanticorpimonoclonalihumaniza[iantiCD52Alemtizumab(Campath).
Tratamentulrejetuluiacutcelulartrebuiestabilit`nfunc[iedeseveritateahistologic~
aacestuia.
Pentruformeleu#oare(BanffIA#iIB)sefolosesc,`nmodobi#nuit,corticosteroizii:
metilprednisolon`npulsterapie2501.000mg/zi,35zile.Nuexist~datecares~sugerezec~
dozele mari sunt superioare ca efect dozelor mici sau administrarea intravenoas~ are
rezultate mai bune dec]t cea oral~. Rata de succes a corticoterapiei, apreciat~ clinic, `n
rejeturileacutebl]ndeestede8090%,func[iagrefei`mbun~t~[induse`n7296deoredela
debutul tratamentului. `n general, dac~ `n acest interval nu se produce o sc~dere a
creatininei, corticoterapia este considerat~ ineficient~ #i este necesar~ fie trecerea la o
terapiealternativ~,fieonou~evaluarehistologic~(Bock,2002).Rejeturilesevereaur~spuns
slab la corticoterapie, astfel numai 42% din rejeturile Banff III r~spund la metilprednisolon
(EfficacyEndpointsConference).Dac~diagnosticulhistologicestederejetacutgradBanffIIA
sau mai sever (cu afectare vascular~), sau corticoterapia a fost ineficient~ se impune
folosirea anticorpilor antilimfocitari policlonali sau monoclonali. Agen[ii terapeutici
disponibili `n Europa #i SUA sunt globuline antitimocitare ob[inute de la iepuri
(Thymoglobulin, ATGF) sau cu provenien[~ ecvin~ (Atgam), sau anticorpi monoclonali anti
CD3 (OKT3). Alemtuzumabul (Campath), anticorp monoclonal antiCD52 folosit mai ales `n
studiile de inducere a imunotoleran[ei, a fost utilizat cu succes #i `n tratamentul unor
episoadederejetacut.
Studiile`nceprive#tesuperioritateaunuiagentfa[~deal[ii`nreversibilitateaepisoa
delorderejetsau`nprevenirearecuren[elornuauoferitrezultateconcludente.
Tratmentul episoadelor de rejet acut recurent cu doze repetate de anticorpi este
problematicdincauzaposibilit~[iidezvolt~riideanticorpineutralizan[i;acestfenomeneste
documentat`ncazulOKT3,daresteposibil#i`ncazulanticorpilorpoliclonali.Deasmenea,
utilizarea repetat~ a acestor droguri cre#te mult riscul de infec[ii severe #i limfoprolifer~ri
(Nickeleit, 2002). Dac~ un rejet acut apare sub o anumit~ schem~ imunosupresiv~ de
men[inere, se impune modificarea acesteia fie `n sensul cre#terii dozelor medicamentelor
deja folosite, fie prin ad~ugarea unui nou drog sau schimbarea unui agent terapeutic cu
1465
TratatdeUrologie
altul, considerat mai eficient. Utilizarea MMF, dac~ acesta nu f~cea parte din regimul
terapeutic,sadoveditafieficient~;deasemeneatrecereadelauninhibitordecalcineurin~
laaltul,dup~unrejetacut,poatefifolositoare(exist~studii`ncaresatrecutcusuccesdela
ciclosporin~latacrolimus,dar#ialtelelacaretrecereadelatacrolimuslaciclosporin~afost
eficient~).
Reintroducereacorticosteroiziloresteindicat~lapacien[iicareauavutrejeturiacute
dup~`ntrerupereacorticoterapiei.
Rejetul acut mediat umoral este o entitate mai recent recunoscut~, pentru care
ultimiianiauadusprogreseimportantedediagnostic#itratament;saconstatatc~nutoate
rejeturile acute sunt caracterizate prin infiltrat limfocitar #i tubulit~ precum nu toate
rejeturilemediateprinanticorpisunthiperacute#iauevolu[iefatal~pentrugref~.Anticorpi
antidonorpotfigenera[i#idup~transplantare,iarcaleaumoral~poatedeterminarejeturi
detipacutsauchiarcronic(Crespo,2002).La37%dintrerejeturilecorticorezistenteaufost
g~siteeviden[ealemedieriiumorale.Descoperireadepozitelorfrac[iuniiC4dacomplemen
tului`ncapilareleperitubularecoreleaz~puterniccurejetulmediatprinanticorpiantidonor
(Cantarovich,2001).
Diagnosticulrejetuluiacutumoralincludepel]ng~disfunc[iadegref~alte3elemente:
leziunihistologice
eviden[aimunopatologic~aac[iuniianticorpilordepoziteC4d+`ncapilareleperitubu
laresauaimunoglobulinelor#icomplementului`nleziunilearterialedenecroz~fibri
noid~
detectareaserologic~aanticorpilororienta[i`mpotrivaantigenelorHLAaledonorului
sauantigenelorendoteliale.
Leziunilehistologiceincludinjuriitubulareacute,margina[ieneutrofilomonocitar~`n
capilareleperitubulare#i/sauglomeruli,trombozacapilar~#i/sauleziunivasculare(necroz~
fibrinoid~ arterial~ sau inflama[ie intra sau transmural~). Tubulita nu este caracteristic~
acestuitipderejetdarpoatefiasociat~dac~sesuprapune#iunrejetcelular.
Conformlui Mauiyedi, C4destepozitivla30%dintrerejeturileacutebiopsiate,30%
dintreceleC4d+fiinddoarrejeturiumorale,45%combina[iiderejetumoralcucelular,15%
rejeturicelulare#i11%leziunitubulareacute.Caracteristicileclinicealerejeturilorumorale
suntnespecifice,variinddeladisfunc[iiu#oarealegrefeip]n~laoligoanurie.Anticorpiianti
HLAaidonoruluisuntdetecta[ila5690% dintrepacien[iicurejeturiC4d+.Celemaimulte
astfel de rejeturi apar `n prima lun~ posttransplant #i la pacien[i cu factori de risc: nivele
crescute ale PRA, retransplanturi, crossmatchuri pozitive `n antecedente, femei. Nu sau
g~sitcorela[iicumatchingulHLA,timpiideischemiesaucaracteristiciledonorului.
Imunofluorescen[a C4d este esen[ial~ pentru diagnosticul diferen[ialcu rejetul acut
celular,tratamentulcelordou~formederejetfiinddiferit;totodat~lapacien[iicudisfunc[ie
precoce de gref~ care prezint~ numai leziuni tubulare, C4d este foarte important pentru
diferen[iereaNTAderejetulacutumoral.
Tratamentul aplicat formelor de rejet acut celular, respectiv corticosteroizii `n doze
mari,decelemaimulteoriesteineficient`nrejetulumoral.
Pierdereagrefeila1anestecumultmaifrecvent~fa[~derejetulcelular:30%versus
4%.Obiectivultratamentuluiestedea`ndep~rtaanticorpiispecificiantidonor#ideainhiba
resinteza acestora. Pentru `ndeplinirea lui sau utilizat mai multe regimuri: combina[ia de
doze mari de tacrolimus #i MMF, imunoadsorb[ie, plasmaferez~ cu administrarea de
imunoglobuline intravenos #i anticorpi antilimfocitari. Rituximabul (anticorpi monoclonali
1466
antiCD20), prin efectul sau antilimfocit B contribuie la reducerea produc[iei de anticorpi

antidonor.Peparcursultratamentuluiestenecesar~monitorizareatitruluideanticorpianti
donor. Problemele de patogenez~, diagnostic #i tratament ale rejetului acut umoral sunt
subiecteactualedediscu[ii,aceast~entitatefiind`nc~`nfazeleini[ialede`n[elegere.
Toxicitateaacut~laciclosporin~#itacrolimus
Introducerea calcineurin inhibitorilor a reprezentat `nceputul erei moderne a trans
plantului.Cutoatec~ace#tiaaurevolu[ionatrezultateletransplant~rii,eisuntgreva[ideo
seriedetoxicit~[i,ceamaiimportant~fiindnefrotoxicitatea.Toxicitatearenal~este`nt]lnit~
at]t `n transplantul renal c]t #i `n celelalte tipuri de transplanturi de organe solide.
Toxicitatea renal~ a calcineurin inhibitorilor se poate manifesta din perioada precoce
posttransplant #i pe termen lung este una din cauzele nefropatiei cronice a grefei. Astfel
Nankivell et al. raporteaz~ o prevalen[~ a leziunilor caracteristice nefotoxicit~[ii CNI de
76,4%la1an,aceastaajung]ndla93,5%la5ani.
CNIinducdou~tipuridistinctedeleziuni:
acute: hemodinamice
tubulotoxice
leziunivasculareacute
cronice: vasculare
intersti[iale.
Mecanismele prin care aceste medicamente produc toxicitate renal~ sunt cele de
vasoconstric[ierenal~,reversibil~,dependent~dedoz~,predominantpearteriolaaferent~,
cu aspect histologic normal. Coeficientul de ultrafiltrare glomerular~ scade, probabil ca
urmare a cre#terii contractilit~[ii celulelor mezangiale. Aspectul clinic este de disfunc[ie
prerenal~,`nfazaacut~func[iatubular~fiindintact~.Caurmareaacestormodific~ri,ciclo
sporina#itacrolimusulpotproducecre#teritranzitorii#ireversibilealeniveluluicreatininei.
Aceste salturi sunt dependente de doz~ #i de nivelul seric al drogurilor. Ulterior apar
modific~rihistologicesimilarepentruambelemedicamente,nefrotoxicitateaCNIexprim]n
dusecaovariant~deNTAcunecrozacelulelortubulare#idilata[ieimportant~alumenului
tubular, f~r~ modific~ri importante ale marginii `n perie. Tr~s~tura caracteristic~, dar nu
`ntotdeauna prezent~, este vacuolizarea izometric~ a citoplasmei celulelor tubulare proxi
male, care tinde s~ intereseze pe parcurs `ntreg tubul. Poate exista un grad moderat de
edem, dar f~r~ infiltrat inflamator important #i f~r~ tubulit~. Nu exist~ anomalii
glomerulare, dar exist~ hipertrofie muscular~ arteriolar~ #i o l~rgire a aparatului
juxtaglomerular.
Nefrotoxicitatea poate ap~rea la nivele serice aparent sc~zute ale drogurilor, iar
prezen[asanuexcluderejetul.`npracticaclinic~,salturilemoderatealecreatininei,asociate
cuniveleserice`naltealeciclosporineisautacrolimusuluisuntsugestivepentrutoxicitate,`n
timpcedeteriorareafunc[ieirenale`nprezen[aunornivelesericesc~zuteridic~suspiciunea
de rejet. Toxicitatea, de obicei, asociaz~ #i alte efecte adverse ale CNI: hiperpotasemie,
tremor,agravareaHTA#iestereversibil~`n2448deoredelareducereadozei.
DeterminareaniveluluisericalCNIesteobligatoriemaiales`nprimele36lunipost
transplant #i de c]te ori apare o disfunc[ie a grefei. Nivelele crescute necesit~ o ajustare
prompt~ a dozei cu reevaluare a nivelului peste 35 zile. De asemenea, trebuie avut~ `n
vedere medica[ia concomitent~: droguri care cresc nivelul seric al CNI sau le sporesc
toxicitatea.Nivelele[int~`nprimele3lunidelatransplantaresunt,pentruCiclosporin~,de
250400ng/ml(C0)sau1.3001.500ng/ml(C2),iarpentruTacrolimusde1015ng/ml(C0).
Asocierea cu Sirolimus poate permite reducerea nivelelor de CNI p]n~ la 50%. `n condi[iile
1467
TratatdeUrologie
persisten[einefrotoxicit~[iise impune fie reducerea dozelor de CNI #i ad~ugareaunui nou

imunosupresor potent sau chiar renun[area la CNI #i switchul la un alt drog f~r~
nefrotoxicitate(Sirolimus,MMF).
Complica[iilechirurgicale
Complica[iile vasculare trombozele arteriale sau venoase au tabloul clinic #i

imagistic descris la perioada anterioar~. Stenoza de arter~ renal~ apare `n general tardiv
posttransplant#isecaracterizeaz~prinapari[iasauagravareaHTAprecum#iprincre#terea
valorilor reten[iei azotate la tratamentul cu IEC. Diagnosticul de certitudine este pus de
ecografia Doppler sau angiografie. De cele mai multe ori aceste stenoze se preteaz~ la
dilatarepercutanat~.
Complica[iile urologice: a) obstruc[ia ureteral~ se manifest~ prin durere la nivelul
grefei, iar ecografic prin hidronefroz~; poate fi eviden[iat~ mai fidel prin pielografie
anterograd~. Cheagurile de s]nge #i problemele tehnice de implantare sunt principalele
cauze de obstruc[ie. Fibroza ureteral~ secundar~ ischemiei sau rejetului poate fi #i ea o
cauz~deobstruc[ieintrinsec~.Obstruc[iileextrinsecisuntdeterminatedecuduriureterale
saufibroz~periureteral~secundar~limfocelelorsaureac[iilorderejet.Obstruc[iileintrinseci
suntrezolvate,deobiceiendourologic,iarceleextrinsecipercutanatsauprinchirurgiedes
chis~.
b) Limfocelele sunt determinate de acumul~ri de limf~ ca urmare a interes~rii, `n
timpulinterven[iei,avaselorlimfaticedinzon~.Deobiceisedezvolt~`nprimeles~pt~m]ni
posttransplant, iar cele mai multe dintre ele sunt mici #i asimptomatice. Tratamentul este
necesardoar`ncazullimfocelelormarisauaacelora,careprinpozi[ie,determin~simptoma
tologie(obstruc[ieureteral~,compresiepevaseleiliace),decelemaimulteorirecurg]nduse
ladrenajpercutan.
III.Disfunc[iatardiv~agrefei(dup~6lunidelatransplantare)
De#i rezultatele pe termen scurt ale transplant~rii renale au fost substan[ial `mbu
n~t~[ite`nultimeledou~decenii,nuacela#ilucrusepoatespunedespresuccesulpetermen
lung.Progreseleultimilor5ani,reducereafrecven[eirejetuluiacutprecocedatorit~`mbun~
t~[iriiprotocoalelorimunosupresive#icre#tereainteresului`nceprive#teagresiunilenon
imunececontribuieladeteriorareapetermenlung agrefeisautradus,`nsf]r#it,printro
cre#tere a timpului de semivia[~ a grefei. Durata de semivia[~ a grefei reprezint~ timpul
dup~carejum~tatedinpacien[iicaresupravie[uiescprimuluianposttransplantsunt`nvia[~
#iaugref~func[ional~.Decieaestedeterminat~at]tderatadeceselor,c]t#iare`ntoarcerii
ladializ~sauretransplantare.Dup~primulandelatransplantare,`nprezent,seestimeaz~
c~ratadepierdereagrefelorestede46%pean(Ojo,1997).Dup~6lunidelatransplantare
spectrulcauzelordedisfunc[ieagrefeiseschimb~;opartedincauzeledinperioadaprecoce
posttransplantpotpersista,darmaifrecventsuntimplicatealtelenoi.
Cauzeledisfunc[ieitardiveagrefeisunt:
bolirenaleintrinseci:nefropatiacronic~agrefei

nefrotoxicitateacronic~ainhibitorilordecalcineurin~

rejetulacuttardiv

nefriteintersti[iale

boliglomerularerecurentesaudenovo

nefropatiaPolyomaBK
1468
vasculare:stenozadearter~renal~
microangiopatiatrombotic~/sindromulhemoliticuremic
urologice:obstruc[iidetracturinar
stricturiuretrale
litiaz~
stenozedeureterasociateinfectieicuvirusulPolyomaBK.
Principalele cauze de pierdere a grefei dup~ primul an de la transplantare sunt

nefropatiacronic~agrefei(4050%)#idecesulcugref~func[ional~(3543%).Ca#i`ncazul
disfunc[iei precoce de gref~ #i `n cazul celei tardive diagnosticul diferen[ial se face `ntre
azotemiaprerenal~,nefotoxicitateamedica[iei,infec[ii,recuren[abolilorglomerulare,cauze
urologice dar #i injurii acute mediate imun. Evaluarea ini[ial~ a acestorpacien[i const~, pe
l]ng~ istoric #i examen fizic, `n determinarea nivelului seric al calcineurin inhibitorilor #i
aprecierea gradului proteinuriei. Proteinuria de rang nefrotic este sugestiv~ bolilor glome
rulare recurente sau de novo, dar posibil~ #i `n glomerulopatia de transplant. Pentru
excluderea cauzelor urologice de disfunc[ie se efectueaz~ ecografia; dac~ nu sunt
eviden[iate astfel de cauze #i dac~ proteinuria este de rang nefrotic se impune biopsia de
gref~. Prezen[a pe piesele histologice a lamina[iei capilarelor peritubulare precum #i a
depozitelor C4d sugereaz~ injurie imun~ activ~. Studii recente au identificat prezen[a
depozitelorC4d`ncapilareleperitubularela3083%dintrebiopsiilecunefropatiecronic~a
grefei.Peste80%dintreace#tipacien[iaveauanticorpiantiHLAdonorspecifici.Dezvoltarea
anticorpilorantiHLAdup~transplantulrenalesteasociat~curezultatenefavorabile:ratade
supravie[uireagrefeilaunanfiindde37%comparativcu86%fa[~deceicarenudezvolt~
anticorpi.Alteaspectehistologiceprezentepebiopsiiledinperioadatardiv~posttransplant
sunt: boli glomerulare recurente sau nefropatia indus~ de virusul Polyoma BK. Aspectul
histologic al toxicit~[ii cronice a inhibitorilor de calcineurin~ (fibroza `n benzi, hialinoz~
arteriolar~ nodular~) este dificil, dac~ nu imposibil, de dignosticat fa[~ de leziunile cronice
determinatedealtecauze.
Nefropatia cronic~ a grefei (NCG) este o entitate ce cuprinde un spectru larg de

etiologiicareaucarezultatclinicdisfunc[iaprogresiv~,petermenlungagrefeirenale.Acest
termen la `nlocuit pe cel de rejet cronic care nu putea cuprinde pleiada de factori care
determin~degradareapetermenlungafunc[ieigrefei,cidefineadoarimplicareafactorilor
imuni. NCG este un sindrom clinic ce reprezint~ calea final~ comun~ prin care mai multe
mecanismefiziopatologiceac[ioneaz~succesivsausimultanduc]ndladisfunc[iaprogresiv~a
grefei. Nefropatia cronic~ a grefei este consecin[a ac[iunii combinate a factorilor imuni #i
nonimuni,care`ntimp,duclaleziuniireversibilealegrefei#iimplicitlapierdereaacesteia.
Cauzelenefropatieicronicedegref~sunturm~toarele:
Cauzeimunologice
Rejetulacut:
celular
umoral
Imunizareprealabil~(PRAridicat)
MissmatchHLA
Imunosupresieinadecvat~
Cauzelenefropatieicroniceagrefei
Cauzenonimunologice
Calitatearinichiuluidonat
Func[ionaretardiv~agrefei(injuriideischemie/reperfuzie)
HTA
Hiperlipemie
Hiperfiltrare
Toxicitatealaciclosporin~#itacrolimus
SindromulclinicdeNCGestecaracterizatprindeclinlent,progresivalfunc[ieirenale
asociat,deobicei,cuhipertensiune#iproteinurie.
1469
TratatdeUrologie
Evolu[iaestefrecventneliniar~cudeterior~ribru#te#iireversibilealefunc[ieigrefei
survenitepefondulunuideclinlentprogresivalacesteia.Al[ipacien[iauperioadelungide
stabilitate (de ordinul anilor) punctate de deterior~ri bru#te #i f~r~ o cauz~ aparent~ a
func[ieigrefei(Kamar#icolab,2005).
Din punct de vedere histologic, leziunile de fibroz~/scleroz~ afecteaz~ toate cele
patrucompartimenterenale:tubi,intersti[iu,glomeruli#ivase.Fibrozaintersti[ial~,atrofia
tubular~, glomeruloscleroza, `ngro#area concentric~ a intimei arterelor #i arteriolelor,
caracterizeaz~tabloulhistologicalNCG.Uniipacien[idezvolt~oform~specific~deafectare
glomerular~, glomerulopatia de transplant; aspectul tipic este acela de dublul contur al
membraneibazaleglomerularerealizatprininterpozi[ia#iexpansiuneamatriceimezangiale.
Modific~rilehistologicespecificeNCGpotap~reachiar`naintede3lunidelatransplantare,
aspectul histologic la 3 luni fiind un predictor al rezultatelor transplant~rii la 10 ani. Este
important a se lua `n considerare #i calitatea rinichiului donat, #i eventuala patologie
transmis~deladonor.Astfelrinichiiproveni[ideladonatoriv]rstnici,hipertensivi,cuvalori
mai mari ale creatininei pot prezenta `nc~ de la implantare modific~ri histologice greu de
diferen[iatdeNCG.Biopsiilelaimplantaresau`nprimele35luni(AlAwwaIAetal.,1998)
posttransplant pot fi foarte utile `n interpretarea rezultatelor acelora efectuate mai t]rziu.
Utilizareabiopsiilordeprotocolaelucidatfrecven[a#iprogresianatural~aNCG;astfel,la2
ani, modific~ri de NCG au fost depistate `n 6090% dintre pacien[ii transplanta[i. Aceste
modific~ri histologice se agraveaz~ cu timpul; astfel gradele II #i III de NCG se `nt]lnesc la
peste50%dintrepacien[ila5anidelatransplantare.
Abordarea terapeutic~ a NCG. `n ciuda frecven[ei crescute a NCG, nu exist~ un
tratamentstandardizatalacesteia.Dificultateastabiliriiuneiterapiiesteconsecin[amultitu
dinii de factori care ac[ioneaz~ simultan #i declan#eaz~ mecanisme similare de r~spuns ce
conduc`nfinallaocalecomun~c~trefibroz~#iscleroz~.Principalacontrovers~este`ntre
ponderea importan[ei r~spunsului imun la producerea NCG (cu necesitatea cre#terii sau
modific~riiimunosupresiei)#iceaafactorilornonimuni(HTA,hiperfiltrare,nefrotoxicitatea
medica[iei,proteinuria,hipercolesterolemia).
Astfel, calcineurin inhibitorii, droguri foarte potente `n controlul r~spunsului imun
antialogref~ contribuie semnificativ la progresia proceselor de fibroz~ `n NCG. `n acela#i
timp, reducerea sau `ntreruperea CNI scade sau chiar elimin~ leziunile droginduse, dar
crescrisculapari[ieiinjuriilormediateimun.
De#i ciclosporina #i tacrolimusul au `mbun~t~[it semnificativ rezultatele trans
plant~rii,utilizarealoresteasociat~cuvasoconstric[ierenal~,tubulotoxicitate,fibroz~inter
sti[ial~ ireversibil~ #i vasculopatie. Aceste aspecte au fost constatate at]t `n cazul grefelor
renalec]t#i`ncazulrinichilor nativiaipacien[ilorcutransplanturinonrenale.`nplus,CNI
produchiperlipemie#ihipertensiune,factoricecontribuielaagravareaafect~riirenale.
Din aceste motive reducerea dozelor sau chiar eliminarea CNI din protocoalele
terapeuticeadevenitatractiv~(Ruiz,2003).Daracestetentative,`nprotocoalelecuazathio
prin~ #i prednison, au fost soldate cu o rat~ ridicat~ a rejetului acut (1040%). Odat~ cu
apari[ia unor imunosupresive mai potente (MMF, Sirolimus), reducerea CNI a devenit o
metod~ sigur~ de ameliorare a nefrotoxicit~[ii. `ntreruperea ciclosporinei `n schemele cu
MMF#iprednisonafostasociat~cuorat~inacceptabil~derejetacut(22% versus1,4%`n
lotul de control), iar petermen lung cu o inciden[~semnificativ mai mare a NCG, probabil
prininjuriimediateimun(Pascual,1999).
Utilizarea MMF este asociat~ cu sc~derea riscului de rejet acut at]t precoce c]t #i
tardiv.Datefurnizatepeunlotde66.774pacien[itransplata[irenal,`ntre1988#i1997,au
1470
ar~tat o reducere cu 27% a riscului de NCG `n grupul pacien[ilor cu MMF comparativ cu

azathioprina,independentderatarejetuluiacut.
Dezvoltarea posttransplant a anticorpilor antiHLA donor specifici este asociat~ cu
rezultateproastealetransplant~rii,inclusivcucre#tereainciden[eirejetuluiacut#icronic.
La pacien[ii cu anticorpi antiHLA #i disfunc[ie de gref~, conversia la combina[ia
tacrolimus#iMMFducelasc~dereatitruluideanticorpi#ilastabilizareafunc[ieigrefei.
Sirolimusulesteunmedicamentf~r~efectenefrotoxiceacutesaucronicecareinhib~
proliferarea mai multor tipuri de celule (fibrobla#ti, celule musculare netede vasculare,
celule endoteliale, celulele epiteliului tubular renal) #i reprezint~ at]t o variant~ de trata
mentaNCGc]t#ideprevenireaacesteia.UtilizareasirolimusuluipermiteevitareaCNI,fie
din momentul transplant~rii, fie switchul la sirolimus c]nd se instaleaz~ NCG. Alte proto
coale utilizeaz~ sirolimusul `n combina[ie cu ciclosporina #i prednisonul, iar dup~ trecerea
perioadeideriscimunolgicmaximserenun[~laCNI.Acesteschemeterapeuticesaudovedit
siguredinpunctdevederealrisculuiderejet#iauadusbeneficiiimportante`nceprive#te
func[ia grefei dup~ `ntreruperea ciclosporinei (Stallone, 2004). De asemenea biopsiile de
protocol efectuate la 1 an au ar~tat c~ severitatea NCG este mult redus~ `n grupul
pacien[ilorlacaresa`ntreruptciclosporina(36%versus64%lapacien[iicuciclosporin~).
Dintrefactoriinonimunimen[ion~m:
HTA este frecvent `nt]lnit~ la pacien[ii transplanta[i. Anterior epocii ciclosporinei,
inciden[aHTAerade4060%,ajung]ndla6080%dup~introducereaCNI.Ca#i`npopula[ia
general~,HTAreprezint~unfactorderisccardiovascular,darlapacien[iitransplanta[irenal
estetotodat~factorderiscindependentpentrupierdereagrefei.Nivelele[int~aletensiunii
arteriale la pacien[ii transplanta[i renal sunt de 130/80 mmHg la cei f~r~ proteinurie #i de
120/75mmHglapacien[iicuproteinurie.Blocan[iicanalelordecalciu,inhibitoriienzimeide
conversie #i blocan[ii de receptor AT2, betablocan[ii #i alfablocan[ii sau dovedit siguri #i
eficien[i`ntratamentulHTAlapacien[iitransplanta[i.Nicioclas~deantihipertensivenusa
doveditafisuperioar~celorlalte`nprevenireasautratamentulNCG.De#iblocan[iicanalelor
de calciu, prin ac[iunea vasodilatatoare pe arteriola aferent~, contracareaz~ efectele vaso
constrictoare ale CNI, nu sau dovedit eficien[i `n prevenirea pe termen lung a nefro
toxicit~[ii.De#ipetermenscurtcrescfluxulplasmaticrenal#iratadefiltrareglomerular~,pe
termenlungprinhiperfiltrare#iefectuldecre#terealproteinurieiduclaglomeruloscleroz~
#i,`nconsecin[~,ladeteriorareafunc[ieigrefei.Inhibitoriienzimeideconversie#iblocan[ii
dereceptoriAT2auefecterenoprotective`nboalarenal~lapacien[iidiabeticidar#ilanon
diabetici.Utilizarealor`ntransplantestelimitat~derisculunorstenozesubclinicedearter~
renal~carepots~duc~lareducereafiltr~riiglomerulare#icre#tereavalorilorcreatininei`n
condi[iile folosirii lor. Exist~ studii care au aratat c~ aceste clase de medicamente reduc
progresia glomerulosclerozei prin sc~derea presiunii intraglomerulare #i a injuriilor de
hiperfiltrare, reduc proteinuria #i produc[ia de TGF . Prin aceste ac[iuni contribuie la
`ncetinireaprogresieiNCG.Acestestudiinuau`ns~ungrad`naltdeeviden[~#ip]n~laob[i
nerea unor rezultate conving~toare oricare clas~ de antihipertensive poate fi folosit~ la
pacien[iitransplanta[i.
Hiperlipidemia este o complica[ie frecvent~ la pacien[ii cu insuficien[~ renal~,
contribuind major at]t la mortalitatea #i morbiditatea cardiovascular~, c]t #i la progresia
NCG. Tulbur~rile metabolismului lipidic posttransplant sunt asociate cu medica[ia imuno
supresiv~,dislipidemiapretransplant,disfunc[iadegref~#idiabetul.Exist~similitudini`ntre
leziunilevascularedinateroscleroz~#ivasculopatiadinNCG#ianume:afluxuldemacrofage
#icelulespumoase,LDL(lowdensitylipoprotein)oxidate#iproliferareacelulelormusculare
1471
TratatdeUrologie
netede. Se pare c~ LDL oxidate au efect citotoxic pentru celulele mezangiale, pot activa
limfociteleT#ipotcre#teexpresiamoleculelordeadeziune.Studiicazcontrolauar~tatc~
pacien[iicuhipercolesterolemieanteriortransplant~riiauoinciden[~maimareaNCGdup~
transplant.TratamentulhiperlipidemieicuinhibitorideHMGCoAreductaz~esteasociatcu
`mbun~t~[ireafunc[ieiendoteliale#icuposibilefectasupraoxid~riiparticulelorLDL.Aceste
medicamente sau dovedit eficiente pentru cardioprotec[ie dar nu exist~ eviden[e `n ce
prive#te beneficiile lor asupra supravie[uirii #i func[iei grefei. Astfel, conform unui studiu
randomizat cu lot control (The Assessment of Lescol in Renal Transplantation), efectuat pe
2000 de pacien[i, pe o perioad~ de urm~rire de 5 ani, ce a utilizat fluvastatinul pentru
sc~derea LDL la pacien[ii transplanta[i, a ar~tat o sc~dere a LDL colesterolului cu 32%,
reducereainciden[eidecesuluidecauz~cardiac~cu38%#iainfarctulmiocardicnonfatalcu
32%. Nu sau constatat diferen[e `n ce prive#te riscul de pierdere a grefei #i nici func[ia
acesteia.
Rejetulcronic
No[iuneaderejetcronicserefer~strictlaafectareagrefeipetermenlungcauzat~de
injuriiimune.Nomenclaturaactual~includerejetulcronic`nmultmaicuprinz~torultermen
denefropatiecronic~agrefei.Caracteristicilehistologicececorespundunorinjuriidetip
imun sunt reprezentate de glomerulopatia de transplant, lamina[ia tubular~ #i depozitele
C4d+.
Termenulde,,rejetcronicumoralserefer~lapacien[iicudisfunc[iecronic~degref~
#i colora[ie C4d+. Acest aspect a fost identificat la 61% dintre pacien[ii cu fibroz~ arterial~
intimal~ sau glomerulopatie de transplant #i la 12% dintre biopsiile cu NCG. Acesta este
puternic sugestiv pentru injuria grefei mediat~ prin anticorpi. Este clar documentat~
asocierea dintre prezen[a anticorpilor antidonor #i disfunc[ia cronic~ a grefei. Insuficien[a
func[ional~agrefeiaparecuofrecven[~multmaimarelapacien[iicaredezvolt~anticorpi
antidonor detecta[i prin crossmatch flow cytometric comparativ cu pacien[ii negativi. Nu
este foarte clar dac~ acesta este un proces cu adev~rat cronic sau este o injurie acut~,
mediat~prinanticorpi,caresesuprapuneuneiacronice.Varianteleterapeuticepentruacest
tip de patologie nu sunt foarte eficiente. Se pot `ncerca plasmafereza #i imonoglobulinele
i.v.,precum#iconversialatacrolimus#iMMF.
Rejetulacuttardiv
Rejetulacutaparecu frecven[~maxim~`nprimeleluniposttransplant,darpoatefi
`nt]lnitoric]nddup~transplantare,uneorichiar#i`nadouadecad~.Rejetulacuttardiveste
definit variabil ca rejetul ap~rut dup~ 3, 6 sau 12 luni de la transplantare. Nu este at]t de
important momentul apari[iei sale c]t mai ales tipul de r~spuns imun care `l genereaz~.
Astfel rejetul acut precoce este, `n primul r]nd, consecin[a allorecunoa#terii directe a
celulelorprezentatoaredeantigenealedonatorului.Dup~c]tevaluniceluleleprezentatoare
de antigene provenite de la donator fie mor, fie sunt eliminate, rejetul acut tardiv
reprezent]nd,defapt,oreac[iedehipersensibilitatedetip`nt]rziatrealizat~prinactivarea
memoriei limfocitelor CD4 prin allorecunoa#tere indirect~. Aceste diferen[e se traduc `n
consecin[e clinice importante, rejetul acut tardiv r~spunz]nd foarte rar la tratamentul
cortizonic IV #i asociinduse cu un risc crescut de dezvoltare a NCG #i pierdere a grefei
comparativcurejeturiledinprimele3luni.Astfelsupravie[uireagrefeila10aniestede94%
1472
pentrupacien[iicarenuauprezentatniciunepisodderejetacut,86%pentruceicurejeturi
precoce#ide45%laceicurejeturiacutetardive.
`mbun~t~[irea schemelor imunosupresive din ultimele dou~ decade a dus #i la
reducereasemnificativ~ainciden[eirejetuluiacuttardiv.`nainteaintroduceriipescar~larg~
a inhibitorilor de calcineurin~ acest tip de rejet era `nt]lnit la 17%28% dintre pacien[ii
transplanta[i renal. Utilizarea calcineurininhibitorilor a redus rata rejetului acut tardiv la
10%13%.Studiirecenteceauutilizatbiopsiiledeprotocolauar~tatc~prevalen[asaeste,
de fapt, mult mai mare (12%28%). Factorii de risc asocia[i apari[iei rejetului acut tardiv
sunt:subimunosupresia(noncomplian[asaureducereamedica[ieiimunosupresive),incom
patibilitatea`nHLA clasaI,dezvoltareaanticorpilordonorspecificiantiHLA,episoadelede
rejet acut `n primul an, v]rsta `naintat~ a donatorului, rinichiul provenit de la cadavru.
Infec[iile virale, `n spe[~, CMV #i EpsteinBarr virusul (EBV) pot precipita apari[ia rejetului
acuttardivprincre#tereaexpresieimoleculelordeadeziune.Celemaimulterejeturiacute
tardive sunt asimptomatice, fiind diagnosticate prin punc[ie biopsie efectuat~ pentru
cre#teriinexplicabilealecreatinineiserice.Av]nd`nvederec~acesttipderejetaparet]rziu
dup~transplantare,c]ndevalu~rilefunc[ieirenalesuntmairare#iestedecelemaimulteori
asimptomatic,diagnosticulpoatefi`nt]rziat#ileziunilepotfiimportante.Aspectulhistologic
estesimilarceluiderejetacutprecoce,dardemulteoriseasociaz~culeziunispecificeNCG.
R~spunsulterapeuticlabolusuriledecorticosteroiziestedeseorinesatisf~c~tor,recurg]ndu
se la tratamentul cu anticorpi (OKT3 sau ATG). Tratamentul cu anticorpi poate `mbun~t~[i
spectaculoscreatininaseric~,darrevenirealavalorileanterioarerejetuluiestedependent~
de gradul de asociere a NCG. Dup~ un rejet acut tardiv este recomandat~ #i cre#terea
imunosupresieide`ntre[inere;potfibeneficeconversiadelaazathioprinalaMMF#i/saude
laciclosporin~latacrolimus.
La pacien[ii cu rejet acut tardiv #i simptomatologie de infec[ie CMV sau la cei cu
serologiepozitiv~,chiar#iasimptomatici,sevadeterminaviremiaprinPCRsauantigenemia
pp65. Tratamentul viremiei, chiar #i asimptomatice, poate ajuta la ameliorarea func[iei
grefei.
Bolileglomerularerecurentesaudenovo
Glomerolonefritelesuntresponsabilede1520%dininsuficien[elerenaleterminale#i
augradevariabilederecuren[~pegrefarenal~.Rataderecuren[~,aspectulclinic#iefectul
pe termen lung asupra func[iei renale sunt dependente de boala de baz~. `n medie, bolile
glomerulare recad `n propor[ie de 10%30% din cazuri, rec~derile reprezent]nd cauza
pierderiia12%dintregrefe.Propor[iagrefelorpierdutepringlomerulonefriterecurenteeste
dependent~ de timp, cresc]nd de la 0,6% `n primul an la 8% la 10 ani dup~ transplantare.
Celemaifrecventerecuren[esuntcelealeglomerulosclerozeifocale#isegmentale(GSFS),
glomerulonefritei membranoproliferative #i nefropatiei membranoase. Aspectul clinic al
recuren[elor este acela de disfunc[ie progresiv~ a grefei frecvent asociat~ cu hematurie #i
proteinurie nefrotic~. Diagnosticul lor necesit~ biopsia de gref~, rar put]nd fi utile teste
serologice (anticorpii anticitoplasm~ de neutrofil ANCA `n glomerulonefritele ANCA+,
anticorpiiantimembran~bazal~glomerular~`nsindromulAlport).
Nuexist~eviden[ec~unprotocolimunosupresivestesuperioraltora`nprevenirea
recuren[elor bolilor glomerulare. Nu exist~, de asemenea un consens `n ce prive#te
tratamentulrecuren[elor;recomand~rilegeneralesuntceleaplicabilebolilorglomerularepe
rinichii nativi. Controlul proteinuriei #i prevenirea glomerulosclerozei prin utilizarea
1473
TratatdeUrologie
inhibitorilorenzimeideconversie,controlultensiuniiarteriale#idislipidemieisuntm~surice
potfiutile.
GSFSrecade`n20%30%dincazuri#iconducelapierdereagrefei`ntreisferturidin
cazurile de recuren[~. Recuren[a poate ap~rea din prima lun~ posttransplant, dar #i dup~
maimul[ianidelatransplantare.Plasmaferezasadoveditutil~`ntratamentulrec~derilorla
copii, dar nu este la fel de eficient~ la adul[i. Poate fi `ncercat~ Ciclofosfamida asociat~
plasmaferezei.
Glomerulonefritelemembranoproliferative:
tipulI(cudepozitesubendoteliale)este ceamai`nt]lnit~form~la adul[i. Rata
derecuren[~estede30%,iar30%dintrerecuren[educlapierdereagrefei.
tipulII(cudepozitedense)maifrecventlacopii,areo`nalt~rat~derecuren[~;
11din13pacien[iprezint~recuren[~,iar8din11pacien[icurecuren[~`#ipierd
grefele dup~ o medie de 14 luni de la diagnostic. La fel ca #i boala pe rinichii
nativi, recuren[ele sunt greu de tratat. Uneori Ciclofosfamida #i plasmafereza
potajutalastabilizareafunc[ieirenale#iaproteinuriei.
Nefropatia IgA recade `n 10%20% din cazuri (diagnostic prin imunofluorescen[~)#i

conducelapierdereagrefei`n10%dincazurilederecuren[~.Pacien[iiprezint~proteinurie#i
hematurie microscopic~. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie poate controla tensi
unea #i proteinuria. Suplimentele de ulei de pe#te, utile `n controlul proteinuriei `n nefro
patiaIgAperinichiinativipotfifolosite,darnucuacelea#ieviden[e,perecuren[apegref~.
Nefropatiamembranoas~recade`n10%20%dincazuri,daraceast~form~histologic~este
cu mult mai des `nt]lnit~ ca #i boala glomerular~ de novo pe rinichiul transplantat. Puls
terapiacumetilprednisolonurmat~deprednison`ndozemari,zilealternative,daurezultate
`nunelecazuri.
NefropatiaPolyomaBK.Cauzeaz~disfunc[iedegref~`n58%dincazuri,inciden[asa
fiindmaxim~la812lunidelatransplantare(Cecka,2002).
Complica[iilechirurgicalealetransplantuluirenal
Complica[iivasculare
Complica[iile vasculare cu care se confrunt~ chirurgia transplantului renal sunt
reprezentatedetromboza,arterial~sauvenoas~,#istenozaarterial~lanivelulgrefonului.
Tromboza unei alogrefe renale se poate produce dup~ un rejet hiperacut; `n
majoritatea cazurilor `ns~, cauza trombozei r~m]ne neelucidat~. Factorii de risc asocia[i
trombozei grefei, f~r~ semne de rejet, nu au fost clar stabili[i. Bakir #i colaboratorii au
raportat 34 tromboze ale grefei, f~r~ semne evidente de rejet, pe un lot de 558 de
transplante consecutive cu rinichi recolta[i de la donatori `n moarte cerebral~. Inciden[a
trombozei primare a grefei renale a fost de 6% (1,9% arterial~, 3,4% venoas~ #i 0,7%
ambele),aceast~complica[iefiindcauzaa45%dinpierderileprecoce(la90dezile)degrefe
#ia37%dinpierderiledegrefelaunan.Analizamultivariat~aidentificat5factoriderisc
independen[i:
Utilizarearinichiuluidreptaldonatorului
Antecedenteledetromboz~venoas~(renal~sauextrarenal~)
Nefropatiadiabetic~areceptorului
1474
Complica[iiletehnice
Stareahemodinamic~perioperatorie#ipostoperatorieprecoceareceptorului.
Nu sa stabilit nici o asociere `ntre tromboza primar~ a grefei renale #i urm~torii

factori: v]rsta sau sexul receptorului, num~rul de transplante anterioare, tipul de dializ~,
tratamentulcueritropoietin~efectuatanteriortransplant~rii,agen[iantiplachetarisauanti
coagulante orale, v]rsta sau sexul donatorului, num~rul vaselor grefei, timpii de ischemie
cald~#irece,sediultransplant~rii(fosailiac~dreapt~saust]ng~)sautipuldeagentimuno
supresivfolositpentruinduc[ie.
Trombozaarterial~esteaproape`ntotdeaunaurmareafieauneicomplica[iitehnice
la nivelul anastomozei, fie este asociat~ cu torsiunea sau kinkingul vaselor grefonului la
pozi[ionareaacestuia.Dificult~[iletehnicesuntgenerate,celmaifrecvent,decalitateaslab~
avaselordonatorului#i/saureceptorului(boalaaterosclerotic~)saudeexisten[aunorartere
multiple.Recunoa#tereatimpurieasemnelorasociatetrombozeiarterialeesteesen[ial~`n
`ncercareadeaprezervaviabilitateagrefei.Trombozauneiartererenaleaccesoriir~m]ne`n
generalf~r~semnifica[ieclinic~,cuexcep[iasitua[iilor`ncareirig~polulinferioralrinichiului
#i, consecutiv, bazinetul #i ureterul rinichiului transplantat. `n aceast~ situa[ie, tromboza
unei artere polare inferioare poate duce la ischemie #i chiar la necroz~ ureteral~.
Tratamentul const~ `n trombectomie de urgen[~, cu identificarea #i corectarea condi[iei
generatoare de tromboz~, `ns~, chiar #i `n aceste condi[ii, pierderea grefei este destul de
frecvent~.
Cre#terea `n volum asociat~ cu
diminuarea turgorului grefei renale, mai
ales `n contextul asocierii cu hematuria,
sunt sugestive pentru tromboza venoas~.
Sc~derea diurezei, proteinuria #i cre#terea
nivelului seric al creatininei, `n dinamic~,
sunt, de asemenea, semne comune. Trom
boza venoas~ poate fi secundar~ unui
deficit de tehnic~ sau unei compresii
extrinseci la nivelul venei iliace externe
(urinom, limfocel, hematom etc.)(Bennoit,
2004).
Fig.33.Tromboz~arterial~lanivelul
grefonului(aspectTC).
Peunlotde6.153transplanteefectuate`nperioada19801992,RegistrulAustralian
#i din Noua Zeeland~ pentru Dializ~ #i Transplant a raportat 134 cazuri de tromboz~ a
alogrefei renale. Tromboza alogrefei renale nu a fost corelat~ cu v]rsta sau sexul
receptorului, boala renal~ primar~, tipul de dializ~, tratamentul cu Ciclosporin~, gradul de
nepotrivire a antigenului HLA, tehnica de perfuzare sau terapia imunosupresiv~. A existat
`ns~oinciden[~semnificativmaimareatrombozeialogrefeirenale,asociat~cu:
V]rsteleextremealedonatorilor
Donatoriidesexfeminin
Timpultotaldeischemieprelungit.
Evaluarea hematologic~ a st~rilor de hipercoagulabilitate este, deseori, normal~ la
majoritatea pacien[ilor cu tromboz~ primar~ a grefei renale. Necesitatea unui tratament
anticoagulant este greu de evaluat deoarece, deseori, pacien[ii cu risc crescut nu sunt
identifica[i preoperator. Sau elaborat strategii care s~ permit~ detectarea precoce a
1475
TratatdeUrologie
complica[iilor anatomice sau func[ionale ale transplant~rii renale. Imagistica flow Doppler
color #i scanningul cu radioizotopi au fost utilizate deseori pentru evaluarea integrit~[ii
vasculareaalogrefelorrenale`nperioadaposttransplantare.C]ndambeletestesuntfolosite
`mpreun~, ele pot diferen[ia eficient func[ia `nt]rziat~ a grefei din cauza necrozei tubulare
acute,detrombozaalogrefeirenale.
`n raportul unui studiu nordamerican privind transplantul renal pediatric, este
relatat~inciden[atrombozeilanivelulgrefei`ncazulreceptorilorpediatrici:din213e#ecuri,
27 (2,6%) au fost rezultatul unei tromboze. Dintre receptorii de la donatori `n via[~,
majoritateae#ecurilorsau`nregistratlacopiicuv]rstasub6ani.`ncazultransplantelorcu
rinichi de la donatori `n moarte cerebral~, v]rsta receptorului nu a fost identificat~ ca un
factorcusemnifica[iestatistic~.Deasemenea,saobservatc~timpulprelungitdeischemie
recereprezint~unfactorderiscpentrutromboz~.Afostevaluat~utilizareagrefelorrenale
cu artere multiple, pentru stabilirea efectelor sale asupra supravie[uirii, at]t a alogrefelor
renale, c]t #i a pacien[ilor. Rezultatele preliminare au ar~tat c~ rinichii cu artere multiple
prezint~oinciden[~maimareacomplica[iilorvasculareprecoce.
Benedetti #i colaboratorii au analizat 998 de transplante efectuate `ntre 1985 #i
1993, pentru evaluarea complica[iilor asociate cu prezen[a arterelor renale multiple. Rata
complica[iilor vasculare precoce la rinichii cu artere multiple nu este diferit~ de aceea a
rinichilor cu artere unice; `n schimb, rata complica[iilor tardive, respectiv stenoza arterei
renale, a fost mai crescut~ la rinichii cu artere multiple. `n ansamblu `ns~, rezultatele
transplantelor renale care folosesc alogrefe cu artere multiple #i a celor care utilizeaz~
artereunicesuntsimilare.Studiileulterioarenuauar~tatdiferen[esemnificative`ntreratele
posttransplantare ale hipertensiunii, necrozei tubulare acute, rejetului acut sau ale
nivelurilorcreatininei.
Stenoza arterei renale a rinichiului transplantat poate ap~rea precoce sau la un
intervalmailungdetimpdup~transplant#ipoateficonsecin[aunuideficitdetehnic~sau
unei anatomii particulare. C]nd stenoza este generalizat~, pe `ntreaga lungime a arterei
renale, pot fi incrimina[i factori imunologici, care prin microleziunile endoteliale produse
genereaz~consecutivhiperplazieintimal~.
a.
b.
Fig.34a,b.Stenozearteriale`ntinse,asociatecudilata[iianevrismale(aspecteangioRM).
1476
Stenozareaartereirenaleestesuspectat~lapacien[iitransplanta[icuhipertensiune
greucontrolabil~saulaceicudeclinprogresivalfunc[ieirenale,dup~tratamentulantihiper
tensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie, iar confirmarea diagnosticului se face prin
arteriografie.
`nacestecazuriangioplastiatranslu
minal~percutanat~areorat~desuccesde
6085%,daresteasociat~ cu rat~dereste
nozare de 30%. Datorit~ fibrozei #i ade
ren[elor perivasculare, corec[ia chirurgical~
este extrem de dificil~, iar procentajul de
reu#it~estemic.
Fig.35.Stenoz~larg~aanastomozeiarteriale
(timparteriograficpremerg~tor
angioplastieitransluminale).
Complica[iiurologice
Complica[iileurologicealetransplantuluirenalaparcuofrecven[~destulderedus~
maipu[inde7%,iarratadepierdereagrefeirenalecauzat~deeleestemultmaimic~,`n
specialdatorit~dezvolt~riitehnicilorminiminvazive.
Acestecomplica[iisuntreprezentatede:
Colec[iifluide:Fistulaurinar~/urinom
Limfocel
Obstruc[iidetracturinar
Hematurie
Litiaz~
Refluxvezicoureteral
Disfunc[ieerectil~
Neoplazii.
Majoritatea complica[iilor precoce la nivelul tractului urinar, sunt reprezentate de

fistule urinare #i de obstruc[ie. `n cazul primelor 1.000 transplant~ri renale efectuate la
UniversitateaOxford,lacare,cuexcep[iaa3cazuri,sautilizattehnicaLeadbetterPolitano
de reimplantare ureterovezical~, sau `nregistrat 71 complica[ii precoce, la 68 pacien[i
(7,1%).Acesteaauinclus36obstruc[iiureterale,25fistuleurinare,ureteralesauvezicale,7
stricturiureterale,2calculiureterali#i1cazderefluxvezicoureteralsimptomatic.De#inus
a pierdut nici o gref~ ca urmare a complica[iilor urologice, 2 pacien[i au decedat, `n urma
complica[iilorseptice#i/sauhemoragice.`nperioadaini[ial~atransplant~riirenale,induc[ia
cu doze mari de steroizi, a fost asociat~ cu o rat~ de 10% a complica[iilor urologice, `ns~
ulterior, prin administrarea unor doze mai mici de steroizi, asociate cu Azathioprin~ #i
Ciclosporin~,inciden[acomplica[iilorasc~zutla4%.
Ischemiaestecauzaprincipal~acelormaifrecventecomplica[iiurologicefistulele
urinare,obstruc[iilesaunecrozeleureterale.Ischemiapoatefisecundar~disec[ieiextensive
arinichiuluidonatorului,tehniciideficitaredeanastomozare,varianteloranatomicedevas
1477
TratatdeUrologie
culariza[ie, rejetului, medica[iei imunosupresive etc. Pentru prevenirea acestor complica[ii,

este foarte important~ men[inerea unui flux sangvin adecvat la nivelul ureterului #i
bazinetului.`nacestcontextmerit~subliniatec]tevaaspecte:
vasculariza[iaureteruluiestesegmentar~,cuintercomunic~riadventiciale
dac~exist~oarter~polar~inferioar~,atunciaceastaasigur~vasculariza[iaureterului
p~strarea[esutuluicelulogr~sosdinhil#iperiureteralasigur~omaibun~viabilitate
abazinetului#iureterului
`ncazuriselec[ionate,stentareaureteruluipoatefibenefic~.
Fistuleleurinareap~rutelanivelulanastomozeiureterovezicalesuntconsecin[afiea
unui viciu de tehnic~ chirurgical~, fie necrozei ureterale distale. Fistulele care au alte
localiz~risuntdatoratenecrozeibazinetalesauureterale,secundaredevasculariz~rii.
Rejetul poate, de asemenea, s~ provoace necroz~ ureteral~ din cauza edema[ierii
alogrefei renale #i compromiterii aportului de s]nge ureteral. Copiii sunt deosebit de
susceptibililaacestgendecomplica[ie.
Clinic, apari[ia unei fistule urinare este `nso[it~ de durere, drenaj la nivelul pl~gii
operatorii#isc~dereadiurezei.Clarificareadiagnosticuluisefaceimagistic,folosinduse:
ecografia
tomografiacomputerizat~
cucontrasti.v.
scanarearadioizotopic~
mairar,pielografiaanterograd~.
Fig.36.Urinomlaterovezical
(aspectTC).
Managementul fistulei urinare presupune plasarea unui stent ureteral sau a unei
nefrostomii #i drenajul percutanat al colec[iei. De asemenea, `n func[ie de particularit~[ile
cazului, se pot utiliza reimplantarea ureterovezical~, anastomoza ureteroureteral~ cu
ureterulnativ,reconstruc[iiutiliz]ndtehnici gen Boariflap sau psoashitchsauvezicopielo
stomia.
Fistula calicocutanat~ poate ap~rea datorit~ unei infarctiz~ri segmentare a paren
chimului renal, la grefa cu artere multiple #i presupune explorarea chirurgical~, cu excizia
zoneiafectate#ietan#eizareasistemuluicaliceal.Drenajulcuajutorulunuistentureteralsau
al unui tub de nefrostomie este, de asemenea, necesar. E#ecul tehnicilor de reconstruc[ie
poateimpunenefrectomiarinichiuluitransplantat.
Limfocelul posttransplant apare datorit~ sec[ion~rii limfaticelor `n cursul disec[iei

vaselor iliacesau a vaselor limfatice din hilulgrefonului. Alogrefele caresunt respinse prin
infiltra[ia de celule inflamatorii sunt predispuse s~ secrete limf~. Limfocelul poate fi, de
asemenea,asociatcuobstruc[ieureteral~,tromboz~venoas~#iinfec[ie.
`ntrunstudiuallui Khauli#icolaboratoriisasus[inutc~exist~unriscsemnificativ
mai mare de dezvoltare a limfocelului, `n caz de necroz~ tubular~ acut~, de rejet sau de
administraredesteroizi`ndozemari.Analizelemultivariateauar~tat,`ns~,c~numairejetul
1478
a fost asociat cu un risc semnificativ de formare de limfocel. Inciden[a limfocelului poate

atinge15%,darnumaiunuldin20pacien[iculimfocelav]ndundiametrude5cmsaumai
mare, prezint~ simptome care necesit~ o form~ de drenaj. Perioada necesar~ pentru
dezvoltareaunorlimfocelesimptomaticevariaz~dela1s~pt~m]n~la3,7ani,cuomediede
10luni.Volumul#ipozi[ialimfoceluluipoatecreeadisconfort,obstruc[iatractuluiurinar,sau
poatechiarcompromitecircula[iasprealogref~.Simplaaspira[iecuacul,drenajulexternsau
scleroterapia sunt asociate cu o inciden[~ inacceptabil de ridicat~ a recidivelor #i compli
ca[iilor. `n afar~ de aceasta, numeroase colec[ii sunt multiloculare, ceea ce limiteaz~
valoarea drenajului cu cateter percutanat. Tratamentul de elec[ie const~ `n drenaj intern
prinabordchirurgical,accesulfiindretroperitonealiterativsautransperitoneal.
a.
b.
Fig.37a,b.Limfocelposttransplant(aspecteTC).
`n era unei chirurgii c]t mai pu[in invazive, realizarea unui drenaj intern prin
desc~p~cirea laparoscopic~ a limfocelului #i fenestra[ie peritoneal~ a evoluat, devenind o
metod~alternativ~detratament.Unraportpreliminarcuprinz]nd9bolnavitrata[i`nacest
fel,aar~tatc~evolu[iapostoperatorieafostf~r~incidente,iarspitalizareanuadep~#it7
zile;`nplus,evaluareaprintomografiecomputerizat~sauecografie,nuaeviden[iatrecidive
la nici unul din pacien[i, dup~ o perioad~ medie de urm~rire de 11 luni. Majoritatea
chirurgilorcareauoexperien[~bogat~`nfolosireaacesteitehniciminiminvazive,consider~
c~pentrulimfocelulsimptomaticposttransplantaredrenajullaparoscopicreprezint~indica
[iadeelec[ie.
Obstruc[ia,complica[ieurologic~postransplant,apare`nmaipu[inde5%dincazuri.
Principalelecauzeincriminate`nobstruc[iaprecocesunt:
tehnicachirurgical~deficitar~
edemul
cheagurides]nge
calculirenoureteralinedecela[ilaevaluareadonatorului
colec[iiperigrefon(compresieextrinsec~).
`n aceste cazuri poate fi necesar~ plasarea unui stent sau revizia ureterocisto
neostomiei.Atuncic]ndobstruc[iaseinstaleaz~ladistan[~demomentultransplant~rii,sunt
incriminate:
fibrozaperiureteral~
ureterulr~sucitsaucukinkinguri
1479
TratatdeUrologie
a.
ischemiacronic~aureteruluidistalcustenozareaacestuia
limfocelul
calculi
tumori
dopmicotic.
b.
Fig.38a,b.Stenozaureteruluidistal,consecin[~aischemieicronice(aspectTC).
`n aceast~ situa[ie, simptomatologia este redus~ sau lipse#te, iar diagnosticul este
stabilit `n cursul investiga[iilor declan#ate de cre#terea creatininei `n dinamic~. Ultrasono
grafiarelev~dilata[iedec~iurinare,iarurografiaintravenoas~saupielografiaanterograd~
percutanat~ pot stabili sediul obstacolului. `n cazul obstruc[iei la nivelul ureterocisto
neostomiei pot intra `n discu[ie meatotomia endoscopic~, dilata[ia ureteral~ percutanat~
(urmat~ de stentare) sau abordul chirurgical deschis. Streem (1988) #i Benoit (1993) au
raportat rate `nalte de succes pe termen lung ale terapiei endoscopice `n special pentru
stenozele anastomotice pu[in `ntinse. Rezolvarea deschis~ chirurgical~ a obstruc[iei poate
implicaunadinurm~toareletehnici:
reimplantareureterovezical~
ureteroureterostomie
ureteropieloplastie
vezicopielostomie
vezicocalicostomie
reconstruc[iecuinterpunereaunuisegmentintestinal.
Hematuria, atunci c]nd apare imediat dup~ transplant este, de obicei, consecin[a
leziunilor de cateter sau hemostazei insuficiente dup~ reconstruc[ia tractului urinar #i
r~spundelamanevredesond~#ilavajvezical;uneori,estenecesar~evacuareacheagurilor
#ielectrocoagulareasurselordes]ngerareendoscopicsauchiarprinexplorarechirurgical~.
C]nd hematuria apare la distan[~ fa[~ de transplant sunt incriminate cel mai frecvent
rejetul/nefropatiadegrefon,infec[iile,litiaza#ineoplazia.
Litiazaurinar~arinichiuluitransplantatarecaprincipalecauze:
hiperparatiroidismulpersistent
acidozatubular~distal~(Hefty,1991)
hiperoxaluriafamilial~
ITUrecurente
obstruc[ia
sc~dereaaportuluilichidian
1480
corpistr~ini(deexemplumaterialdesutur~),etc.
Diagnosticulestesugeratdedeteriorareaaccelerat~afunc[ieirenale,deepisoadele
repetate de pielonefrit~ #i este certificat imagistic (ecografic, UIV, TC cu substan[~ de
contrast).
De men[ionat este faptul c~, rinichiul transplantat fiind denervat, nu vom `nt]lni
simptomatologiatipic~uneicolicirenale.
Refluxul vezicoureteral este prevenit prin folosirea unor tehnici antireflux de
reimplantareaureteruluitransplantat,iarindica[iilepentruchirurgiaantirefluxsuntacelea#i
ca#ilapacientulnetransplantat(Reinberg,1990).
Disfunc[iaerectil~estedeterminat~de:
la nivel central medica[ia antihipertensiv~, sc~derea nivelului seric al testostero
nului,alaminoacizilor#ipeptidelor,anxietate
neuropatiiperifericepefonduluremiei,diabetuluizaharat
alterareafluxuluisangvincavernosateroscleroz~accelerat~aartereiiliaceinterne,
antihipertensive,diureticeetc.
cauzelocalelegatedemusculaturaneted~delanivelulcorpilorcaverno#i,tunica
albugineeapenisuluietc.
Ca#icauzealedisfunc[ieierectile,legatestrictdetransplantulrenal,suntmedica[ia
imunosupresoare (efecte adverse) #i sc~derea fluxului sangvin cavernos ca urmare a
anastomozei arteriale la artera iliac~ intern~. Algoritmul terapeutic al disfunc[iei erectile a
pacientuluitransplantatestesimilarcucelpentrupacientulimunocompetent(Burns,1979).
Op[iunileterapeuticesunt(EAU2007):
consiliere/psihoterapie
tratamentmedicamentos
dispozitivecuvacuumpentruerec[iesauprotezepeniene
inject~riintracavernoase
procedurivasculare.
Neoplaziile urologice ale pacien[ilor transplanta[i, parenchimatoase sau uroteliale,

sunt mai frecvente dec]t la subiec[ii de aceea#i v]rst~ din popula[ia general~, pe fondul
imunosupresiei(Doublet,1996).TratamentultopiccuBCG,pentrutumorileurotelialesuper
ficiale,trebuieevitatlapacientultransplantat,iarthiotepapoateaccentuamielosupresia.
Nefrectomiagrefonuluinefunc[ional#iretransplantarea
Num~rulalogrefelorrenalecarenecesit~nefrectomieasc~zut`nultimeledeceniipe
fondul l~rgirii arsenalului investiga[ional, farmacologic #i al perfec[ion~rii tehnicilor chirur
gicale.Indica[iileactualealenefrectomieigrefonuluisunt:
Nonfunc[iaprimar~devenit~definitiv~
Nonfunc[iasecundar~dediversecauze
Hemoragiaacut~
Hipertensiuneanecontrolat~
Infec[iaalogrefei.
Men[inerea grefonului renal prin imunosupresie cu doze mici poate `mpiedica dez
voltarea aloanticorpilor. `ndep~rtarea unei alogrefe nefunc[ionale este o procedur~ mai
dificil~dec]tonefrectomienativ~.`ndep~rtareaprecoceaunuirinichicarenufunc[ioneaz~
1481
TratatdeUrologie
nu implic~ dificult~[i suplimentare, deoarece planurile tisulare din procedura recent~ sunt
prezervate;elepotfidisecatepentruexpunereastructurilornecesare,`nvederealigatur~rii
#i `ndep~rtarii consecutive a rinichiului. Rinichiul care este `ndep~rtat din cauza rejetului
cronic este `ns~, deseori, `nconjurat de mult [esut cicatriceal, ceea ce `ngreuneaz~ mult
disec[ia. Abordarea subcapsular~ a fost g]ndit~ `n a#a fel `nc]t capsula alogrefei s~ nu fie
rezecat~#is~fie`ndep~rtatnumaiparenchimulrenal.Aceast~abordarepermiteexpunerea
#i ligaturarea vaselor renale, astfel `nc]t nefrectomia s~ poate fi efectuat~ f~r~ risc major.
Locul ales pentru plasarea alogrefei `n vederea celui deal doilea transplant renal este de
parteacontralateral~,fa[~dealogrefaprecedent~.Dac~dinmotivetehnicerinichiultrebuie
plasatdeaceea#ipartecatransplantulanterior,trebuieefectuat~`nprealabilnefrectomia
grefonului.Deasemenea,esteimportants~seexclud~existen[auneifistulearteriovenoase
la nivelul vaselor renale ligaturate anterior. `n afar~ de aceasta, noile anastomoze trebuie
efectuate `ntre segmente noi ale arterei #i venei iliace. Utilizarea ureterului nativ pentru
efectuareauneiureteropielostomiitrebuies~fieproceduradeelec[ie.Caalternativ~,dac~
sapracticat`nainteoureteropielostomie,deaceast~dat~esteindicat~oureterocistoneo
stomie.
Complica[iilemedicalealetransplant~riirenale
Introducereasuccesiv~`nultimeledou~deceniiaunoragen[iimunosupresividince
`n cemaiperfec[iona[iau`mbun~t~[it`nmod substan[ialratadesupravie[uireagrefeipe
termenscurt.`nciudaacestorprogrese,rezultatelepetermenlung#imediunuausuferitun
saltlafeldespectaculos.De#iposibilit~[iledeinvestigare#itratareabolnavilortransplanta[i
auevoluat,`nacela#itimp,sauadaugatcondi[iicomorbide(includereapacien[ilordiabetici
#iridicareamedieidev]rst~areceptorilor).Mortalitatea`nadouadecad~posttransplanta
ajunsla34%pean`ntimpceratadepierdereagrefelorafostde23%anual.
Cauzelemajorededecessunt:
boalavascular~aterosclerotic~ocluziv~
infec[iile
insuficien[ahepatic~
bolilemaligne.
Nefropatia cronic~ de gref~ este cauza principal~ a declinului func[iei renale #i a

pierderiigrefeipetermenlung;deasemenea,recuren[aboliirenalesauac[iuneafactorilor
nonimunologici (nefrotoxicitatea cronic~ la ciclosporin~ #i tacrolimus, hipertensiunea,
hiperfiltrarea),`#iaduccontribu[ianefast~lapierdereaprogresiv~agrefei.
Bolilecardiovasculare
Boalaischemic~coronarian~ (BIC).Transplantareapacien[ilordiabetici#iacelorcu
v]rste din ce `n ce mai `naintate a crescut inciden[a bolilor cardiovasculare. Grupul de
bolnavi cu acest tip de patologie sunt v]rstnici, diabetici, cu niveluri de colesterol mai
ridicate,fum~tori#icuunnum~rmaimarederejeturiacute`nistoricprimind`nconsecin[~
ocantitatemaimaredesteroizi.Deasemenea,statusulcardiovascularalreceptoruluieste
foarteimportant,ceicuboal~ischemic~coronarian~pretransplantav]ndunriscrelativde
5.4 de a dezvolta BIC fa[~ de cei neafecta[i `n prealabil. Investigarea #i tratarea acestor
bolnaviestesimilar~cuacelornetransplanta[i,coronarografiafiindtestuldeelec[ie.
1482
Boalacerebrovascular~#ivascular~periferic~. Boalacerebrovascular~se`nt]lne#te
la13%dintrereceptori.Pacien[iicuistoricdeboal~cerebrovascular~sauperiferic~trebuie
investiga[i anual prin ecografie Doppler. De asemenea, apari[ia unui suflu carotidian, pe
arterafemural~sauiliac~trebuie investigat~ecografic, prinangiografie RMN `ncazulunei
stenozecarotidienemaimaride60%,iar`ncazulunorsemnedeischemieperiferic~trebuie
consultatchirurgulvascular.Transplantarearenal~nuinfluen[eaz~progresiaaterosclerozei
ini[iat~deuremie,ratadeceselordincauzecardiovascularelapacien[iitransplanta[ifiindde
1025deorimaimaredec]t`npopula[iageneral~`ndiversestudii.
HTA este o complica[ie comun~ #i un factor de risc important al mortalit~[ii

cardiovasculare#iapierderiigrefei,nefiindclardac~areunefectnefastasupragrefeisau
esteunmarkeralafect~riiacesteia.IntroducereaCiclosporineiaridicatprevalen[aHTApost
transplant de la 4050% la 6070%. Cauzele HTA `n transplantul renal sunt: rejetul acut,
rejetul cronic, glomerulonefrita recurent~ sau de novo, stenoza arterei grefei, hiper
reninemiadinrinichiinativi,agen[iiimunosupresivi,obezitatea,hipercalcemia,debutulunei
HTAesen[iale. Dintreto[iace#tifactoriseparec~inhibitoriidecalcineurin~suntprincipalii
r~spunz~tori de dezvoltarea HTA posttransplant. Datele clinice experimentale `n concor
dan[~custudiereamoduluideac[iuneaciclosporinei(produceconstric[iaaferentei),audus
laconcluziac~HTAprovocat~deaceastaestamaicur]ndvolumdependent~dec]tdatorat~
secre[ieiderenin~.PentrutratamentulHTAposttransplantseprefer~blocan[iideCacareau
efect dilatator pe aferent~, dar `n acela#i timp cresc nivelul plasmatic al ciclosporinei
(diltiazem,verapamil,nicardipina);IECpotfifolosi[ilatratareaHTAcauzat~derinichiinativi.
Hiperlipidemia
Are o prevalen[~ de 1678% printre bolnavii transplanta[i `n func[ie de momentul

determin~rii, colesterolul cresc]nd din primele 6 luni, `n timp ce trigliceridele ating nivelul
maximdup~12luni#isecoreleaz~cuexcesulponderal#icunivelulcreatininei.Dislipidemia
este,ca#i`npopula[iageneral~,str]nslegat~deevenimentelecardiovasculare,dar`nplus,
nivelele ridicate ale lipidelor serice sunt asociate `n diverse studii cu rejetul cronic, nivelul
trigliceridelorfiindcitatdreptcelmaiconsistentpredictoralacestuia.Factoriideriscasocia[i
cu hiperlipidemia la pacien[ii transplanta[i sunt: v]rsta, greutatea corporal~, sexul, nivelul
lipidic pretransplant, disfunc[ia renal~, proteinuria, folosirea de diuretice #i blocante,
diabetul,tratamentulcusteroizi#iciclosporin~(propor[ionalcudoza).Acesteadinurm~se
pare c~ ar contribui la cre#terea nivelului lipidic `n stadiile precoce posttransplant #i mai
pu[inexplic~hiperlipemiatardiv~.Determinareanivelurilorsericesevafacecelpu[inodat~
pean,iartratareadislipidemieisevaface`nconcordan[~cunivelurileserice#icuprezen[a
factorilorderisccoronarian.`ngenerallatransplanta[iirenaltratamentulprindiet~nueste
suficient.Astfel,dietatrebuie`nso[it~deuntratamenthipocolesterolemiantcuinhibitoride
HMGCoAreductaz~,combinat,`ncazulniveluluicrescutal trigliceridelor,cuuntratament
cu fibra[i. Dup~ unii autori, unii fibra[i cresc nivelul seric al creatininei, preferat fiind, din
acestpunctdevedere,gemfibrozilul.
Diabetulzaharatposttransplantare(DZPT)
DezvoltareaDZPT denovose`nt]lne#te`ntrunprocentvariabil`nliteratur~,`ntre3
#i 40%, fiind atribuit~ `n principal tratamentului imunosupresiv (tacrolimusul, ciclosporina,
1483
TratatdeUrologie
corticosteroizii). Patogeneza hiperglicemiei este cauzat~ de sc~derea secre[iei de insulin~,

rezisten[a periferic~ la insulin~ sau de efectul toxic al imunosupresiei asupra celulelor
pancreatice.TratamentulDZPT,ca#i`nceldinpopula[iageneral~,esteini[iatprinmetode
nemedicamentoase: diet~, exerci[iu fizic, sc~derea ponderal~, `ntreruperea fumatului. O
aten[ie deosebit~ se acord~ modul~rii medica[iei imunosupresoare `n sensul retragerii sau
reducerii la minimum a corticosteroizilor f~r~ a cre#te riscul rejetului acut. Ca tratament
medicamentos hipoglicemiant oral se prefer~ metforminul, care are avantajul c~ reduce
greutatea corporal~ #i `mbun~t~[e#te profilul lipidic, necesit]nd totu#i aten[ie la efectele
sale secundare, `n primul r]nd acidoza lactic~. Unele dintre sulfoniluree interfer~ cu
activitateacitocromuluiP450cresc]ndnivelulsericalCsA#ialTacrolimusului.Insulinaeste
necesar~ pentru controlul glicemiei `n aproximativ jum~tate dintre pacien[ii cu DZPT #i `n
toatecazurilededezechilibrubiologicsauintercuren[e.
Bolilemaligne
Tratamentulimunosupresiv`ndelungatnecesarmen[ineriigrefeirenalearecaefect
secundar o cre#tere important~ a inciden[ei neoplaziilor la ace#ti pacien[i. Astfel, la 30 de
ani de la transplantare rata neoplaziilor ajunge la 80%. Structura epidemiologic~ a acestor
cancereeste diferit~ de cea din popula[ia general~, neoplaziile cele mai frecvente (pulmo
nare,prostat~,s]n,colon,coluterin),`nt]lninduse`nacelea#ipropor[ii;`nschimb,apari[ia
unorformemairaredecancerestemultmaifrecvent~:limfoamele(inciden[~de5orimai
mare), sarcomul Kaposi (60 ori), cutanate #i de buz~ (30 ori), vulvoperineale (8 ori),
hepatobiliare (2 ori), alte sarcoame (3 ori). `n mod evident sistemul imun al pacientului
transplantat nu are capacitatea corespunz~toare de a contracara ac[iunea unor factori
carcinogeni ca razele UV sau virusurile oncogene (EBV, papilomaviride, VHB, VHC, HSV).
Perioadamediedeapari[ieaneoplaziilorestede60deluniposttransplantvariinddela20
de luni (sarcom Kaposi), sau 33 de luni (limfoamele) p]n~ la 100 de luni (cancerele vulvo
perineale).
Neoplaziile cutanate sunt cele mai comune la bolnavii transplanta[i, constituind
aproximativ36,3%dintotalullor.Seconstant~oinciden[~crescut~acarcinomuluicucelule
scuamoase care o dep~#e#te pe cea a carcinomului bazocelular. Pacien[ii sunt sf~tui[i s~
evite expunerea la razele ultraviolete, iar prezen[a unor leziuni cutanate care ridic~
suspiciuni trebuie biopsiate. Tratamentul este chirurgical, radioterapic sau medical, acesta
din urm~ presupun`nd retinoizi orali sau aplicarea topic~ a retinoizilor sau a 5fluoro
uracilului. Majoritatea cancerelor r~spund bine la tratament, `n unele cazuri de leziuni
extensivefiindnecesar~reducereaimunosupresiei.
Bolile limfoproliferative posttransplant (PTLD) sunt a doua cauz~ de neoplazii la
ace#tipacien[i,fiind`nprincipallimfoamenonHodgkin.Caracteristicilelorsunt:localizarea
extraganglionar~ `ntrun procent mult mai mare dec]t `n popula[ia general~ (70% fa[~ de
2448%), localizarea `n SNC fiind prevalent~. Durata, doza #i num~rul de medicamente
imunosupresive sunt direct propor[ionale cu riscul apari[iei PTLD. Utilizarea CsA a crescut
riscul dezvolt~rii limfoamelor fa[~ de regimurile imunosupresive anterioare, iar la pacien[ii
trata[icuanticorpimonoclonaliOKT3seconstat~oinciden[~netcrescut~(64%fa[~de17%)
#iundebutmultmairapidalacestorafec[iuni(7 versus15luni).Seconsider~c~infec[iacu
EBV(primar~saureactivat~),areunrolmajor`napari[iaPTLD.Simptomatologiaestefoarte
variabil~. Exist~ `n principal dou~ forme clinice de manifestare a PTLD: una precoce (la
aproximativ 3 luni posttransplant), asociat~ cu prezen[a EBV #i caracterizat~ prin leziuni
`ntinse, #i una tardiv~, dup~ un tratament imunosupresiv `ndelungat, care `n general se
1484
limiteaz~laafectareaunuisingurorgan.TratamentulPTLDconst~`nreducereasau`ntreru
pereaimunosupresiei,continuareaprednisonuluicaparteaschemelorchimioterapice,intro
ducerea medica[iei antivirale (aciclovir) `n cazul infec[iei cu EBV, radioterapia sau excizia
chirurgical~.Sc~dereainciden[eiPTLDse`ncearc~prin:
utilizareaderegimurideimunosupresieminimeficiente
evitarea regimurilor prelungite de ac. monoclonali #i utilizarea lor `n doze sc~zute.
Reducerea dozelor uzuale de imunosupresive folosite concomitent cu serurile anti
limfocitare.
utilizareamedica[ieiantivirale`nperioadeledeimunosupresieintens~.
Sarcomul Kaposi (KS) are o inciden[~ de 400500 de ori mai mare la pacien[ii
transplanta[ifa[~depopula[iageneral~,maialeslatransplanta[iirenal,ceimaimul[idintre
ace#tia fiind HIV negativi (92%). Nu exist~ diferen[e de inciden[~ a KS relativ la tipul
medica[iei imunosupresive. `n 40% dintre cazuri se `nt]lnesc determinari viscerale
(gastrointestinale, pulmonare), restul limit]nduse numai la leziuni cutanate, mucoase #i
conjunctivale. Prognosticul formelor cu atingere visceral~ este `n mod evident mai
nefavorabil, 46% dintre cei afecta[i fiind din acest motiv. Spre deosebire de KS asociat cu
SIDA, cel care apare posttransplant are un prognostic mai bun, `n acest caz fiind posibil~
stopareaimunosupresieic]ndrisculvitaldep~#e#tebeneficiulfunc[ion~riigrefei.
Afec[iunilehepatice
Afec[iunile cronice ale ficatului reprezint~ unele dintre cauzele majore de

morbiditate #i mortalitate la pacien[ii transplanta[i, morbiditatea variind, `n func[ie de
criteriiledediagnostic,dela4la38%;mortalitateacauzat~deinsuficien[ahepatic~ajungela
16% din totalul deceselor, iar pe termen lung variaz~ `ntre 21 #i 57%. Bolile de ficat sunt
cauzatedetreicategoriidefactori:infec[io#i(CMV,HSV,VaricellaZoster,EBV,VHB,VHC),
droguri (azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus, antifungice, statine,
acetaminofen,allopurinol)#iconsumuldealcool.`ngeneral,at]tmanifest~rileclinicec]t#i
cele biologice determinate de boala hepatic~ sunt discrete la pacien[ii transplanta[i, cu
excep[ia evolu[iilor fulminante, care sunt rare. De aceea, progresia afec[iunilor hepatice,
careadeseaesterapid~#isus[inut~,trebuieinvestigat~bioptic.Practicprezen[aunorprobe
hepaticemodificatetimpde6luniconsecutivenecesit~recoltareaunorprobehistologice.
Infec[iaVHC nudetermin~diferen[edesupravie[uireapacientuluisauagrefei,cel
pu[in`nprimadecad~posttransplant,fa[~depacien[iidializa[isautransplanta[ineinfecta[i.
Infec[ia cu VHC nu este o contraindica[ie de transplant, `n schimb tratamentul cu Inter
feron este contraindicat posttransplant cu excep[ia cazului hepatitei fibrozantecolestatice,
iar `n ceea ce prive#te ribavirina sau acidul ursodeoxycholic, nu exist~ o experien[~
suficient~.Probelehepaticesedetermin~lunar,ac.antiVHCla6luni,iarARNVHCanual.
Infec[iacuVHBlapacien[iitransplanta[itreze#tecontroverse,indica[iadetransplant
fiindoproblem~multdiscutat~.Numeroasestudiiauar~tatoevolu[ienefavorabil~abolii
hepaticedup~transplantcucre#tereamortalit~[iila5anicomparativcuceiAgHBsnegativi
#i cu cei AgHBs pozitivi afla[i `n program de dializ~. `n primul an posttransplant nu se
constat~ o deteriorare clinicobiologic~ a func[ion~rii hepatice, `n schimb urm~rirea histo
logic~identific~progresiuneaboliideficat.Deasemenea,VHBaccentueaz~imunosupresia
determin]nd o inciden[~ crescut~ a infec[iei cu oportuni#ti `n primele 612 luni. Pacien[ii
trebuie urm~ri[i lunar `n primul an, determin]nduse ADNVHB la sf]r#itul primului an, a
infec[ieiDelta`ncazulacutiz~rilor,biopsiaindic]nduselaocre#terede3orifa[~denormal
1485
TratatdeUrologie
`ndou~determin~riconsecutivelacelpu[in3zilediferen[~.Prezen[aAgHBe#iaADNVHB
sauaunorformeclinicobiologicecolestaticenecesit~tratamentulantiviralcuLamivudin~,
utilizareasalato[ipacien[iitransplanta[iAgHBspozitivinefiind`nc~pedeplinsus[inut~de
eviden[e.
Infec[iacuVHGeste`nt`lnit~laaproximativ30%dintrepacien[iitransplanta[idarnu
saidentificat`nc~vreodovad~aimplic~riiacestorvirusuri`napari[iabolilorhepatice.25%
dintrepacien[iiVHCpozitiviprezint~coinfec[iecuVHG,darnusauconstatatdiferen[eale
evolu[ieilorfa[~deceiinfecta[inumaicuVHC.Implicareaacestuivirus`nafect~rilehepatice
f~r~ocauz~decelabil~,dac~exist~,r~m]nededemonstrat`nviitor.
Complica[iilegastrointestinale
Complica[iilegastrointestinalealetransplantuluirenalpotcuprindeogam~larg~de
situa[ii,delacelecauzatedeinfec[ii(CMV,Candida,Clostridiumdifficile),saureac[iiadverse
ale medica[iei p]n~ la complica[ii legate de diverticuloza colonic~, ischemie sau perfora[ii
intestinale,apendicit~acut~,pancreatit~sauhemoragiidigestive.`nunelestudii,prevalen[a
complica[iilor gastrointestinale la pacien[ii transplanta[i renal este de circa 16%. Dintre
acesteacelmaifrecventse`nt]lne#teulcerulgastroduodenal(34%),careaparerapiddup~
transplantsaudup~medica[iaantirejet.Ceimaiexpu#isuntceicuistoriculceros`naintede
transplant. Introducerea H2blocan[ilor #i a inhibitorilor pompei protonice, precum #i
profilaxiainfec[ieicuCMVauredus`nmodevidentinciden[aulceruluigastroduodenalpost
transplant.Stomatitele#iesofagitelefungicesuntcelemaifrecventecomplica[iiinfec[ioase
ale tractului digestiv fiind favorizate de leucopenie, imunosupresie sau infec[ii virale. `n
general tratamentul local cu nistatin este suficient, dar uneori este necesar~ medica[ia
sistemic~. Colita pseudomembranoas~ cauzat~ de Clostridium difficile poate fi urmarea
aproape a oric~rui tratament antibiotic, iar `ntreruperea lui produce remisia. Complica[iile
colonice sunt dificil de diagnosticat precoce #i prezint~ pericol septic. Acestea sunt: diver
ticulozacuperfora[iesauabces,peritonita,apendicitagangrenoas~,ischemia,colitapseudo
membranoas~,polipiis]nger]nzi,angiodisplazia,limfoamelemaligne,carcinoamele.Simpto
matologia unei eventuale perfora[ii colonice are un caracter discret, mai ales `n condi[iile
unei func[ii renale insuficiente sau a corticoterapiei. Pancreatita acut~ se `nt]lne#te la
aproximativ 2,5% dintre transplanta[i cu o mortalitate de 60%. Principala cauz~ este
tratamentul cu azathioprin~, neput]nd fi certificat~ o leg~tur~ cu ciclosporina sau cu
steroizii. De asemenea, infec[ia cu CMV, afec[iunile c~ilor biliare, alcoolismul sau
hiperparatiroidismul sunt citate drept cauze de pancreatit~ acut~. Caracterul special al
complica[iilorgastrointestinalelapacien[iitransplanta[iestedat~delipsarelativ~desemne
#i simptome datorate imunosupresiei. Suspiciunea unui astfel de diagnostic, `n aceste
condi[ii, este justificat~ `n lipsa unui tablou clinic zgomotos, iar continuarea investiga[iilor,
diagnosticarea precoce #i tratamentul energic, `n care se consider~ #i reducerea
imunosupresiei,c]ndesteposibil~,esteatitudineaindicat~.
Eritrocitozaposttransplant(PTE)
Eritrocitozaposttransplant se`nt]lne#te`n1015%dincazuri#iareoetiopatogenie
controversat~.Nivelulsericaleritropoietineinusecoreleaz~cucelaleritrocitozei,studiile
efectuatesuger]ndosensibilitatecrescut~laeritropoietin~aprecursoriloreritropoiezei,sau
absen[aefectuluisupresoralIL2,ac~reisecre[ieesteinhibat~deciclosporin~.Totu#iPTE
nu este `nt]lnit~ `n celelalte transplanturi de organe, care, de asemenea utilizeaz~ ciclo
1486
sporina ca imunosupresor. PTE este asociat~ cu HTA (83% fa[~ de 50% la cei f~r~ PTE),
inciden[acrescut~aevenimentelortrombembolice.`ngeneralPTEeste`nt]lnit~lapacien[ii
cu o func[ie foarte bun~ a grefei, iar sc~derea Ht este un semn precoce al deterior~rii
acesteia. Pentru c~ morbiditatea legat~ de PTE este cauzat~ de hiperv]scozitate, obiectivul
tratamentuluiestep~strareaunuihematocritsubnivelulde5155%.Eliminareafumatului#i
a diureticelor, precum #i utilizarea flebotomiilor seriate au fost `nso[ite de tratamentul cu
IECsaudeblocan[idereceptorideangiotensin~care,de#i#iaudovediteficacitatea,nuau
unmecanismdeac[iunepedeplinelucidat.
Complica[iiosoase
Func[ionarea grefei renale suspend~ mecanismele patogenice care provoac~ hiper

paratiroidismul secundar #i boala osoas~ renal~ caracteristice bolnavului uremic #i a celui
dializat. P]n~ la o treime dintre transplanta[i `#i men[in aceast~ situa[ie `n primul an
posttransplant,durata#iseveritateaeicorel]ndcuduratadializeipretransplant.`ncondi[iile
hiperplaziei paratiroidiene, hipersecre[ia de PTH poate persista posttransplant `n ciuda
normaliz~rii nivelelor calcemiei #i ale vitaminei D, pierderea de mas~ osoas~ cauzat~ de
hiperparatiroidism agrav]ndo pe cea secundar~ corticoterapiei. Tratamentul energic al
hiperparatiroidismului secundar, p]n~ la paratiroidectomie, `nainte de transplant este o
atitudineprudent~.Osteonecrozaesteceamaifrecvent~complica[ieosoas~atransplantului
renal, fiindraportat~ la3 p]n~la41%dintrereceptori,cudou~ v]rfurideinciden[~ la2#i
respectiv7anidelatransplantare.Celemaiafectateoasesuntcelesolicitategravita[ional,
capulfemural,condilulfemural,platoultibial,corpultalusului#icapulhumeral.Separec~
rolul steroizilor este primordial, osteonecroza fiind `nt]lnit~ #i la receptorii altor tipuri de
gref~ sau la pacien[ii trata[i cronic cu prednison. Odat~ cu introducerea ciclosporinei
inciden[aosteonecrozeisareduslamaipu[inde5%.`ncelemaimultecazuritratamentul
este reprezentat de protezarea ortopedic~. Osteopenia se `nt]lne#te `n special la nivelul
vertebrelor #i este `n mod evident legat~ de tratamentul glucocorticoid. Riscul fracturilor
estecrescutlatraumatismeminore,iardiagnosticulprinosteodensitometrieofer~posibili
tateatratamentuluiprecocecubifosfona[isaucalcitonin~.
Altecomplica[ii
Guta este o complica[ie des `nt]lnit~ la pacien[ii transplanta[i, mai ales la cei care
sunttrata[icuciclosporin~.Hiperuricemiaesteconsecin[asc~deriiGFR#iesteexacerbat~de
utilizareadiureticelor.Folosireacolchicineiestelimitat~latratamentulepisoadeloracutede
gut~deoareceutilizareamai`ndelungat~areefectesecundaregastrointestinale#imedulo
supresive,iarAINScresctoxicitateaciclosporinei.Allopurinolulinterfer~cucaleametabolic~
aazathioprineiceeaceproducecitopeniisevere.Deaceeaesteprudent~`nlocuireaazathio
prineicuMMFlapacien[iilacaresedore#teini[iereatratamentuluicuallopurinol.Miopatia
proximal~ spre deosebire de cea cauzat~ de uremie are legatur~ cu tratamentul cortico
steroid, cu ciclosporina #i uneori cu prezen[a hipofosfatemiei. Hiperplazia gingival~ se
`nt]lne#te la aproximativ 8% dintre transplanta[i #i este secundar~ tratamentului cu
ciclosporin~,darapari[iasauseveritateasanucoreleaz~cunivelulsericalacesteiasaucuo
igien~ deficitar~ a cavit~[ii bucale. La receptorii care prezint~ hiperplazie gingival~ se
consider~`nlocuireaciclosporineicutacrolimus. Complica[iileocularesuntreprezentatede
cataracta subcapsular~ posterioar~ care se produce la 2040% dintre receptori, fiind `n
legatur~cutratamentulsteroidicdemen[inere#icudozacumulat~detratarearejeturilor
1487
TratatdeUrologie
acute.Celemairedutabilecomplica[iiocularesuntlegatedeinfec[iileoportunistesurvenite
posttransplant: CMV, HSV, Herpes zoster, toxoplasmoza, cryptococcus, aspergillus. Alte
complica[iiocularesuntglaucomul,calcific~rilecorneene,ca#icelecauzatedeHTAsaude
diabetulzaharat.
Complica[iileinfec[ioasealetransplantuluirenal
Infec[iile sunt o cauz~ major~ de morbiditate `n transplantul renal, 50% dintre bol
navii transplanta[i prezent]nd `n primul an infec[ii cu importan[~ clinic~. Mortalitatea
cauzat~deinfec[iisaredusmult`nultimii15anidatorit~`mbun~t~[iriiprotocoalelorimu
nosupresive#iamodalit~[ilornoidediagnostic#itratament.Ratadeceselorprininfec[iisa
redusdela40%`nanii60,la510%`nanii70,ajung]nd`nanii90la0,5%.
Factorideterminan[iaiinfec[iilorlabolnaviitransplanta[i
Riscul de infec[ii la pacien[ii transplanta[i este rezultanta interac[iunii dintre doi

factori:expunereaepidemiologic~#istatusulimunosupresivalpacientului.
Expunereaepidemiologic~
1.Expunereacomunitar~serefer~lainfec[iispecificeanumitorzonegeografice,cu
caracter endemic, cum sunt micozele (Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis,
Histoplasmacapsulatum),infec[iilecumicobacterii,M.tuberculosissauinfec[iiledigestivecu
bacterii, virusuri sau parazi[i (Salmonella spp., Campylobacter jejuni, virusuri enterice,
Strongyloides stercoralis). La pacien[ii imunosupresa[i, ace#ti germeni pot genera infec[ii
severe localizate sau diseminate. Strategia de prevenire a acestor infec[ii include: evitarea
expunerii, IDR PPD, sterilizarea purt~torilor de Strongyloides anterior transplant~rii,
vaccinareantigripal~etc.
2.Expunereanosocomial~are`nvederedou~aspecte:floradesalon#ifloralacare
este expus pacientul `n s~lile de opera[ie, cateterism, terapie intensiv~. Contaminarea
pacientului`ns~liledeinterven[ieestemaifrecvent~,darcontaminareadesalonestemai
dificil de detectat din cauza statusului imunosupresiv al pacientului care permite apari[ia
uneivariet~[ideinfec[iicuoportuni#ti.Separec~oserielarg~degermenisuntvehiculati
de la om la om, `n special prin m]inile personalului: Staphilococus aureus rezistent la
meticilin~, Enterococus faecium vancomicinorezistent. Clostridium difficile, bacili gram
negativi multiplu rezisten[i la antibiotice, au un impact important asupra pacien[ilor
imunosupresa[i. Infec[iacuPneumocystiscarinii separec~areaceea#icaledetransmitere,
interuman~,germenulput]ndfivehiculat`ntrepacien[iiimunosupresa[i.
Statusul imunosupresiv al pacientului este determinat de o varietate de factori

dintre care cei mai importan[i sunt: terapia imunosupresiv~ administrat~, problemele
tehnice legate de interven[ia chirurgical~ ([esuturi devitalizate, colec[ii, necesitatea
drenajuluiprelungit),prezen[aunuiasaumaimultorvirusuriimunomodulatoare(CMV,VHB,
VHC,EBV,HIV).
Impactul virusurilor imunomodulatoare asupra statusului imunosupresiv al recepto
ruluidetransplantesteeviden[iatdeunstudiuefectuatla MassachusettsGeneralHospital
careaar~tatc~peste90%dininfec[iilecuoportuni#tiaparlapacien[iiinfecta[icuunulsau
maimulteastfeldevirusuri.
1488
Se pare c~ spectrul #i frecven[a infec[iilor sunt diferite `n func[ie de momentul

transplant~rii,exist]ndastfeluncalendaralinfec[iilorposttransplantdivizat`ntreiperioa
de:primalun~posttransplant,intervalul16luni#idup~6lunidelatransplantare.
Fig.39.Calendarul
apari[ieiinfec[iilor
lapacien[ii
transplanta[irenal
(Rubinetal.
Infectioninthe
renaltransplant
recipient,AmJ
Med,1981).
Infec[iiledinprimalun~posttransplant
`naceast~perioad~potap~rea3tipurideinfec[ii:
1)infec[iialereceptorului,anterioaretransplantului,carenuaufosttratateeficient,
fiind exacerbate de interven[ia chirurgical~, anestezie #i imunosupresie. Din aceast~ cate
goriecelemaifrecventesuntinfec[iilepulmonare#iceledeaccesvascular.Pentruevitarea
acestor complica[ii se impune eradicarea tuturor focarelor infec[ioase anterioare trans
plant~rii!
2) infec[iile bacteriene (mai ales cu gramnegativi #i stafilococ auriu) sau fungice
(candida),av]ndcaorigineinfec[iisistemicenedetectatealedonatoruluisaucontaminarea
`ntimpulmanipul~riiorganului.Rezultatulfinalpoatefiinfec[ialiniilordesutur~vascular~
#i rupturicatastrofaledeanevrismemicotice.Mairar,exist~risculdetransmitereprininter
mediulgrefeiaunorinfec[iifungicesauauneituberculozemetastatice.Celemaifrecvente
sunt`ns~infec[iileapar[in`ndceleideatreiacategorii:
3)infec[iialepl~giichirurgicale,aleacceselorvasculare,alecateterelordedrenaj#i
infec[iilepulmonare.Acesttipareoponderede95%dintotalulcomplica[iilorinfec[ioasedin
aceast~perioad~.Esteimportantderemarcatc~spectrulmicrobianalinfec[iilordinaceast~
perioad~ este similar cu cel al bolnavilor neimunosupresa[i cu interven[ii chirurgicale
comparabile. Antibioterapia profilactic~ (2448 de ore sau doz~ unic~ de cefazolin sau
ampicilin~/sulbactam) #i reguli stricte de asepsie/antisepsie `n timpul interven[iilor
chirurgicale pot sc~dea riscul infec[ios. Infec[iile cu oportun#ti sunt neobi#nuite acestei
perioade,deoarece,de#idozeledeimunosupresivesuntmari,statusulnetimunosupresivnu
esteat]tdeinfluen[at`nc]ts~lejustifice.Apari[ialoresteconsecin[auneiexpuneriexcesive,
impun]ndinvestigareaepidemiologic~afloreiambientale.
Infec[iiledinlunile16posttransplantpotaveaunadinurm~toarele3cauze:
1489
TratatdeUrologie
1. Infec[ii trenante din prima lun~, majoritatea `ntre[inute de probleme tehnice (fistule
urinarecarenecesit~drenajprelungitsaunefrostomieetc.)
2. Infec[ii active cu virusuri imunomodulatoare: CMV, EBV, VHB, VHC, HIV. CMV este
responsabildemaimultde70%dinst~rilefebriledinaceast~perioad~.
3. Infec[iicuoportuni#ti: P.carinii,L.monocytogenes,Aspergillusspp.,Nocardia.Aceste
infec[ii apar `n absen[a unei expuneri excesive, din cauza statusului imunosupresiv
`naltlacareseajunge`naceast~perioad~#iefectuluiimunomodulatorviral.90%din
infec[iilecuoportuni#tise`nt]lnesclabolnaviiinfecta[icuunulsaumaimultevirusuri
imunodulatoare(MassachusettsGeneralHospital).
`n aceast~ perioad~, profilaxia antiCMV c]t #i administrarea de doze mici de

trimethoprim sulfamethoxazol (Biseptol) pot reduce semnificativ riscul de infec[ii. Profi
laxia cu trimethoprim sulfamethoxazol este esen[ial~ pentru eliminarea riscului de uro
sepsis, de infec[ii cu P. carinii, L. monocytogenes, Nocardia asteroides #i probabil cu
Toxoplasmagondii.
Infec[iiledup~6lunidelatransplant
Dup~6lunidelatransplantarepacien[iipotfi`mp~r[i[i`n3grupederiscinfec[ios:
primacategoriereprezint~majoritateareceptorilordetransplant(7080%),cugref~func[io
nal~,imunosupresiedemen[inere#if~r~infec[iiviralecronice.Laace#tipacien[irisculde
infec[ie #i spectrul microbian este asem~n~tor popula[iei generale, virusurile respiratorii
comunitarefiindprincipalacauz~deinfec[ie.Aldoileagrup(aprox.10%dintrepacien[i)au
infec[ii virale cronice care `n lipsa unei terapii eficiente, duc inexorabil la urm~toarele
rezultate:
insuficien[eorganiceterminale(`ncazulinfec[iilorVHC,VHBciroz~hepatic~)
neoplazii: carcinom hepatocelular asociat infec[iilor cu VHB, VHC, limfoprolifer~ri
cauzatedeEBV
sindromdeimunodeficien[~sever`ninfec[iilecuHIV.
Al treilea grup, aproximativ 10% dintre pacien[i, au gref~ cu func[ie precar~, care
necesit~imunosupresiemasiv~petermenscurt#ilung(episoaderepetatederejetacut)#i
frecvent asociaz~ infec[ii virale cronice. Aceast~ categorie de pacien[i au un risc `nalt de
infec[iicuoportuni#ti(P.carinii,L.monocytogenes,N.asteroides,Cryptococcusneoformans).
Unelecentredetransplantrecomand~laace#tipacien[iprofilaxiacontinu~,tottimpulvie[ii,
cu trimethoprim sulfamethoxazol, pun]nduse de asemeanea problema profilaxiei cu
fluconazol.
Evaluareastatusuluiinfec[ios`nainteatransplant~rii
Regula principal~ `n ce prive#te infec[iile la transplanta[i este identificarea #i

eradicareatuturorfocarelortratabilealepoten[ialuluireceptoranteriortransplant~rii.Este
important~ evaluarea: pulmonar~, a tractului urinar, a tegumentelor #i mucoaselor, a
tractuluidigestiv,#iapoten[ialelorbacteriemiiprinhemoculturirepetate.
Bacteriemiileasociatecuhemoculturipozitiveaudecelemaimulteoricapunctde
plecareaccesulvascular,#iasem~n~tor#ibacteriemiilorladonator,auriscmajordeinfec[ie
a suturilor vasculare, reprezent]nd o contraindica[ie absolut~ a transplant~rii. Afectarea
pulmonar~ infec[ioas~, chimic~ (prin aspira[ie) sau infarctul pulmonar, cresc riscul
pacientuluipentruinfec[iicugramnegativisaufungi.Infec[iileurinareactivevorfieradicate
anteriortransplant~rii,iarlanevoiesepoaterecurgelanefrectomie.Deasemenea,tractul
1490
intestinalvafiinvestigat`nvedereadepist~riidiverticulozeicolonice#ivorfiluatem~surile
corespunz~toare (vezi capitolul Evaluarea pretransplant a receptorilor). Mai dificil~ este
evaluarea infec[iilor cronice care nu pot fi eradicate pretransplant cum sunt tuberculoza,
hepatitele#iinfec[iaHIV.
Tuberculoza
Pacien[ii transplanta[i au un risc de a dezvolta tuberculoz~ de 50 de ori mai mare

dec]tpopula[iageneral~.Inciden[amaxim~dup~primulandelatransplantestede14%`n
[~rile dezvoltate #i de 11,5% `n [~rile `n curs de dezvoltare. Cea mai frecvent~ este forma
pleuropulmonar~ (55%), o inciden[~ crescut~ av]nd, `ns~, #i formele diseminate. Tubercu
lozaactiv~trebuieeradicat~`naintedetransplantare.Maidificil~estehotar]readeatrans
plantaunpacientIDRPPDpozitiv,f~r~semnedeboal~activ~,deoarecetuberculostaticele
majoresunthepatotoxice#ivorfiadministrateunorpacien[i`nr]ndulc~rorahepatiteleau
deja o inciden[~ crescut~. O alt~ problem~ este reprezentat~ de interac[iunile acestor
droguri cu medica[ia imunosupresiv~ (ciclosporina, tacrolimus), tuberculostaticele influen
[]nd nivelul seric al imunosupresivelor #i av]nd efect hepatotoxic aditiv `n combina[ie cu
acestea. [in]nd seam~ de o serie de factori de risc sau stabilit indica[iile de tratament
tuberculostaticpentruprevenireareactiv~rilor.
Factoriderisc: noncaucazienii
conversierecent~latuberculin~
malnutri[ie
alteboliimunosupresive
antecedentedetuberculoz~activ~
secheleradiologicedeTBCpulmonar~.
Prezen[aunuifactorderiscrecomand~tratamentulcuIzoniazid~912luni.Acumu
lareaamaimultdedoifactorideriscarecaindica[ietratamentulcombinatcuIzoniazid~#i
Rifampicin~912luni.
Hepatitele
Nivelulreplic~riiviralelareceptoriAgHBspozitivisauARNVHCpozitivi,estecres
cut posttransplant ca urmare a tratamentului imunosupresiv, ace#ti pacien[i av]nd risc
crescutdeevolu[ieaccelerat~spreciroz~hepatic~#icarcinomhepatocelular.La10anidela
transplantare ajung la ciroz~ hepatic~ terminal~ 50% din transplanta[ii VHB pozitivi #i 15
20% din cei pozitivi pentru VHC. De#i perspectivele terapeutice sunt promi[~toare pentru
infec[ia cu VHB (Lamivudin~, Famciclovir), posibilit~[ile terapeutice sunt limitate `n infec[ia
VHC (Ribavirin~). Se recomand~ pretransplant o evaluare virusologic~, eventual histologic~
precum#iinformareapacientuluidespreposibilaevolu[ieaccelerat~aboliihepatice.Vorfi
exclu#idelatransplantarepacien[iicuciroz~constituit~.
Infec[iaHIV
`nprimiianideladepistareainfec[ieiHIVaufosttransplanta[irenal#ipacien[iHIV
pozitivi. Evolu[ia bolnavilor HIV pozitivi transplanta[i renal a fost variabil~: 1/3 decese `n
primele 6 luni prin infec[ii cu oportuni#ti, 1/3 dintre pacien[i au r~mas asimptomatici, cu
gref~func[ional~la56anidelatransplant,1/3cuevolu[iebun~23aniposttransplantapoi
decesrapidprinSIDA.Celemaimultecentreopteaz~pentrumen[inereapedializ~aacestor
1491
TratatdeUrologie
pacien[i.`nS.U.A.,caurmarea`mbun~t~[iriiantiviralelorpentruHIV#iacre#teriisperan[ei
de via[~ pentru ace#ti pacien[i, infec[ia HIV nu este considerat~ contraindica[ie de
transplantare.
Infec[iacuviruscitomegalic(CMV)
CMV este unul dintre cele mai importante virusuri din patologia infec[ioas~ a
transplantului.Infec[iacuCMVpoateaveaconsecin[evariatecaurmareaefectelordirecte
#iindirectepecarelepoateproduce.
Efectedirecte:
sistemice(febr~)
hematologice(mononucleoz~,leucopenie,trombocitopenie)
pulmonare(pneumonie)
digestive:ulcera[iigastrointestinale,hepatit~,pancreatit~
oculare:corioretinit~
Efecteindirecte:
depresieimunologic~global~cupredispozi[ielainfec[iicuoportuni#ti
injuriiacutesaucronicealegrefei
oncogenez~
ateroscleroz~.
Efectul imunomodulator este uneori mai important dec]t infec[ia `n sine, CMV
produc]ndosc~dereareactivit~[iiorganismului#ipredispun]ndlainfec[iicudiver#igermeni
oportuni#ti: P. carinii, Candida, diverse tulpini bacteriene. Totodat~ CMV joac~ un rol
important`npatogenezaleziunilorgrefeirenale(glomerulonefrit~,nefropatieintersti[ial~,
favorizantalrejetuluiacut#icronic),ca#i`nbolilelimfoproliferativeposttransplant.Infec[ia
CMV are o distribu[ie geografic~ variabil~; astfel, `n [~rile industrializate seropozitivitatea
este `nt]lnit~ la 15% din popula[ia de sub 2 ani, la 30% din adul[ii tineri #i la 5075% din
indiviziidepeste50deani.`n[~rile`ncursdedezvoltarerataseropozitivit~[iiestemultmai
ridicat~. `n Romania, rata infec[iei CMV `n popula[ia adult~ ajunge la 9598%. C~ile de
transmitereainfectieiCMV`npopula[iageneral~sunt:
intrauterin~,cauzat~deviremiamatern~`ntimpulsarcinii
perinatal~, prin contactul noun~scutului cu secre[iile materne infectate sau
laptelematern
orizontal~,deobiceiprincontactintim,transfuziisautransplantare.
Infec[iacuCMVlareceptoriidetransplantpoateprezentaurm~toareleaspecte:
1. Infec[iaprimar~aparec]ndunreceptorseronegativprime#teunorgandelaundonator
cu infec[ie latent~ CMV (D+/R), cu reactivarea ulterioar~ a virusului #i boal~ sistemic~
diseminat~dup~transplantare.Risculdeinfectarealreceptoruluiestede90%dincazuri,
iarceldeboal~activ~depeste50%.
2. Infec[ia reactivat~ se caracterizeaz~ prin reactivarea virusului propriu al unui receptor
seropozitivcareprime#teunorganseropozitivsauseronegativ(D?/R+).Risculdeboal~
activ~,`ncondi[iileimunosupresieiconven[ionale(f~r~seruriantilimfocitare)estede10
15%dincazuri.
3. Suprainfec[ia `n cel pu[in 50% din cazurile `n care se transplanteaz~ un organ sero
pozitivlaunreceptorseropozitiv(D+/R+)arelocoreactivare#idiseminareavirusuluide
ladonator,determin]ndboalaactiv~`n2040%dincazuri.
1492
CaracteristicileCMV
CMV este un virus din grupul Herpes #i are trei caracteristici importante `n ce
prive#te,maiales,patogenezamanifest~rilordintransplantulrenal:
1. Laten[a:odat~contactat~infec[iacuCMVr~m]nedefinitiv~cupoten[ialdereactivare
princitokineproinflamatorii.TNFelaboratcar~spunsladiverseevenimente(rejeturi,
administrare de seruri antilimfocitare sau sepsis) pare a fi mediatorul cheie `n
reactivarea CMV din starea de laten[~. Unele medicamente sunt incriminate `n
reactivareavirusului:Azathioprina,MicofenolatMofetilul,Ciclofosfamida.Ciclosporina,
Tacrolimusul, Rapamicina #i Prednisonul par a nu avea poten[ial de reactivare.
Drogurileimunosupresiveau,`ns~,importan[~diferit~pevirusuldejareplicativ.Astfel
Ciclosporina#iTacrolimusulsuntamplificatoriextremdepoten[iaireplic~riivirale(in
vivo PCR), prin efectul lor inhibitor puternic asupra limfocitelor T citotoxice, celelalte
imunosupresiveav]ndac[iunemaipu[insemnificativ~.
2. Localizarea intracelular~ face ca celulele infectate s~ fie r~spunz~toare at]t de trans
miterea virusului `ntre indivizi (prin contact intim, transfuzii sau transplant), c]t #i de
boal~ diseminat~ individual~. R~spunsul imun `mpotriva CMV este mediat prin
limfociteTcitotoxicevirusspecificeHLArestrictive.CaurmareaHLAuluidiferit,grefa
renal~ devine, probabil, un sediu privilegiat de replicare a virusului mai ales `n cazul
missmatchului complet. `n ce prive#te r~spunsul imun umoral asocierea viruscelul~
facerelativineficientacesttipdeimunitate.
3. Oncogenitatea:riscullimfoprolifer~rilorasociateEBVestede7orimaimarelapacien[ii
infecta[icuCMVprobabildatorit~numero#ilormediatorielibera[i`ncursulinfec[iei.
Diagnostic
Infec[iaCMVpoatefidetectat~direct,prinizolareavirusului`nsu#i,prindetectarea
antigenelor specifice sau a acizilor nucleici virali (AND, ARNm). Virusul poate fi izolat din
diverse fluide biologice, dar uzual, sunt folosite s]ngele #i urina. Prin cultura clasic~ rezul
tatelesuntdisponibile`ncelpu[in7zileapreciinduseefectulcitopaticalvirusuluipeculturi
defibrobla#ti.Culturilerapidenecesit~2zilep]n~laob[inerearezultatelor#isuntefectuate
totpeculturidefibrobla#ti.Antigeneleviralesuntdetectate`nimunofluorescen[~utiliz]nd
anticorpimonoclonali.DeterminareaantigenemieiCMV(PP65)estecelmaiutiltestpentru
detectarea virusului `n s]nge. Utiliz]nd anticorpi monoclonali specifici orienta[i `mpotriva
antigenului PP65, prin tehnica imunoperoxidazei, sunt detectate #i num~rate celulele
infectate. Tehnica este foarte rapid~ (< 24 ore) #i are o sensibilitate #i o specificitate mai
maride95%.`ninfec[iaprimar~CMVtestulestepozitivcu7zile`nainteadeclan#~riibolii
clinice.
Detectarea acizilor nucleici CMV se realizeaz~ prin tehnici de biologie molecular~.
ANDulCMVleucocitarpoatefideterminatprinPCR(polymerasechainreaction)cuprimeri
specifici permi[]nd astfel identificarea secven[elor genomice ale CMV. Sensibilitatea #i
specificitatea metodei sunt de 95%, deci comparabile cu cele ale antigenemiei. Inconve
nientul antigenemiei este c~ trebuie efectuat~ `n aceea#i zi cu recoltarea probei de s]nge,
nepermi[]ndtransportulladistan[~alprobelor,lucruposibil`ncazulPCR.Ambele metode
eviden[iaz~viremiacu47zile`nainteaboliiclinicepermi[]ndastfel#iostrategieantiviral~
preemptiv~. Testele serologice utilizeaz~ tehnica ELISA clasic~. Anticorpii identifica[i sunt
orienta[i `mpotriva capsidei, matrixului #i/sau proteinelor nucleare. Anticorpii de tip IgM
indic~ de obicei o infec[ie primar~ sau o reinfec[ie cu o tulpin~ nou~. Prezen[a IgG indic~
seropozitivitatea, iaruntitrucrescutde IgG(>4 ori),estemarkerdeinfec[ie,darestede
obiceiunindicatortardiv.Diagnosticulserologicareoimportan[~major~#iesteobligatoriu
`nainteatransplant~riiat]tladonatorc]t#ilareceptor,pentruevaluareastatusuluifiec~ruia
1493
TratatdeUrologie
#istabilireagraduluideriscpentruboalacitomegalic~#i,`nconsecin[~,astrategieiterapeu
ticepentrureceptor.Posttransplantimportan[asaesteminor~,antigenemia#iPCRulfiind
metodeledeelec[iepentrumonitorizareainfec[ieiCMV.
Strategiiterapeutice`ninfec[iaCMV
Droguriledisponibile`nprezentpentrutratamentulinfec[ieiCMVsunt:ganciclovirul,
valganciclovirul, foscarnetul #i cidofovirul. Este important, `ns~, modul `n care aceste
medicamentesuntfolosite`nmanagementulinfec[iei#iboliiCMV:
terapeutic: administrarea medica[iei antivirale pentru tratamentul #i eradicarea
simptomatologieideboal~CMV,`ncazuriindividuale.
profilactic: administrarea medica[iei antivirale `ntregii popula[ii pentru prevenirea
apari[ieibolii,aceastafiindsuficientdefrecvent~#i/sausuficientdeimportant~pentru
ajustificatratamentul.
preemptiv:administrareamedica[ieiantiviraleuneipropor[iidinpopula[iecareseafl~
larisciminentdeboal~simptomatic~pebazaunormarkeridelaborator,caracteristici
clinicesauepidemiologice.
Folosireaunuiasaualtuiadintremoduriledetratamentseadreseaz~,`nprimulr]nd
efectelordirectealeinfec[ieiCMV.Eficien[aacestorstrategii`nceprive#teefecteleindirecte
alevirusuluinueste`nc~foarteclar~.
Ganciclovirul este un medicament folosit `n prevenirea #i tratamentul bolii citome
galice la pacien[ii transplanta[i. Este un analog nucleotidic cu spectru larg `mpotriva
virusurilordingrupulherpes.El`#iexercit~efectulantiviralprininhibareaADNpolimerazei
virale. Pentru exercitarea acestui efect inhibitor este necesar~ fosforilarea sa; tulpinile
rezistente nu sunt capabile s~ fosforileze ganciclovirul ca urmare a unei muta[ii la nivelul
geneiUL97.Aceast~gen~codific~oproteinkinaz~careintervine`nprocesuldefosforilarea
ganciclovirul`nceluleleinfectate.Drogulareoslab~absorb[iedigestiv~(<10%)necesit]nd
administrare intravenoas~ pentru asigurarea eficien[ei. Ganciclovirul intravenos se admi
nistreaz~ `n perfuzie lent~ (o or~), de dou~ ori pe zi, 5 mg/kgc #i per doz~, cu ajustare `n
func[ie de clearanceul creatininei. Efectul s~u este virostatic, de unde decurg o serie de
inconveniente:
necesit~oadministrare`ndelungat~
intensificareaimunsupresieivacre#tenecesaruldemedica[ieantiviral~#ivaprelungi
perioadadetratament
rec~derileinfec[ieisuntfrecvente
sepoatedezvoltarezisten[~laganciclovir,mai aleslapacien[ii cu `ncarc~turivirale
ridicate#icareprimesctratamentinadecvat,cadoz~#idurat~.
Terapia optim~ const~, pe l]ng~ tratamentul antiviral, #i `n minimizarea imuno
supresiei care s~ permit~ dezvoltarea r~spunsului imun prin limfocitele T citotoxice, virus
specifice,HLArestrictive,carereprezint~ultimabarier~`mpotrivaofensiveiCMV.
Valganciclovirul este esterul Lvalil al ganciclovirului. Dup~ administrarea oral~ este
bine absorbit digestiv #i este rapid convertit la ganciclovir de c~tre enterazele hepatice #i
intestinale. Avantajul major fa[~ de ganciclovir este o mult mai bun~ biodisponibilitate
(60%), de 10 ori mai mare dec]t a ganciclovirului. Exist~ o varietate de protocoale de
tratament pentru boala citomegalic~, de obicei cu ganciclovir i.v. dou~ trei s~pt~m]ni,
urmat de imunoglobuline anti CMV #i/sau ganciclovir/valganciclovir oral. Se recomand~
1494
utilizarea ganciclovirului i.v. p]n~ c]nd viremia apreciat~ prin PCR sau antigenemie este
negativ~,apoiutilizarea`ndelungat~aunuiprodusoral,depreferin[~valganciclovir.
Prevenirea infec[iei CMV este de departe preferabil~ tratamentului infec[iei active.
Recomand~riledetratamentsunt`nfunc[iederisculdeboal~citomegalic~apacientului:
pacien[icurisccrescutreceptoriiseronegativicareprimescunorganseopozitivauo
inciden[~ a bolii simptomatice mai mare de 50%. Deci, se recomand~ cu t~rie
efectuarea profilaxiei cu valganciclovir 900 mg x 2/zi, 1014 zile urmat~ de valganci
clovir900mg/zi.Duratatratamentuluiestedeminim3luni,darseparec~prelungirea
perioadeila6luni(200dezile)estemaisigur~pentruprevenireaviremiilordedup~3
luni(dealtfeldestuldefrecvente).
receptoriiseropozitivicareauprimittratamentcuseruriantilimfocitare.Frecven[abolii
citomegalice la pacien[ii seopozitivi care au primit induc[ie cu seruri antilimfocitare
estede25%,`ntimpcefrecven[aboliilaceicareauprimitaceast~medica[iecaterapie
antirejet dep~#e#te 50%. Tratmentul cu gancilovir i.v. pe durata terapiei cu seruri
antilimfocitareurmatdevalgancicloviroraltreiluni,reducep]n~laeliminarerisculde
boal~CMV.
pacien[i cu risc sc~zut sunt pacien[ii seropozitivi care au primit imunosupresie
standard(f~r~seruriantilimfocitare)#icareauunriscdeboal~CMVde1015%.Exist~
dou~ strategii `n fa[a acestei categorii de pacien[i: profilaxia bolii CMV, cu
valgancicloviroral,timpde3lunisauterapiepreemptiv~cumonitorizareaviremiei#i
tratamentatuncic]ndaceastaestepozitiv~.
Ganciclovirul (i.v.) #i valganciclovirul (oral) reprezint~ terapia de prim~ inten[ie `n

profilaxia#itratamentulboliiCMVlatransplanta[i.Exist~`ns~#idroguriderezerv~pentru
cazurilerezistentelaganciclovir:
foscarnetulesteindicat`ntratamentul infec[iilorseverecuvirusuriherpeticecarenu
aur~spunslaprimatreapt~detratament(aciclovirsauganciclovir).Esteunantiviral
cu spectru larg, activ at]t pe virusurile herpetice, dar #i pe HIV. Mecanismul s~u de
ac[iuneconst~`ninhibareaADNpolimerazeipentruherpesvirusuri#ireverstranscrip
tazei pentru HIV. Foscarnetul este tratamentul de elec[ie pentru tulpinile de CMV
rezistentelaganciclovir.Estelafeldeeficientca#igancicloviruli.v.#ipoatefifolositcu
succes `n retinite #i infec[iile gastrointestinale CMV. Utilizarea sa este limitat~ de
numeroaseletoxicit~[i:nefrotoxicitate,tulbur~rielectrolitice,convulsii.
cidofovirulesteunanalognucleotidicutilizatmaiales`nretinitarezistent~lapacien[ii
cuSIDA.Lapacien[iitransplanta[i,nefrotoxicitateasaìlimiteaz~folosirealaretinita
CMV.
Infec[iacuvirusEpsteinBarr(EBV)
EBVesteunvirusubicuitar,apar[in]ndfamilieiHerpes.Lafelca#iCMV,esteunvirus
latent care odat~ contractat, se cantoneaz~ `n limfocitele B, devenind greu accesibil
sistemuluiimun.
Clinic, determin~ sindrom mononucleozic, dar importan[a sa major~ la pacien[ii
transplanta[i este implicarea `n patogeneza limfoprolifer~rilor posttransplant. Suspiciunea
delimfoproliferareestesus[inut~deprezen[alaunpacienttransplantatafebreideorigine
neprecizat~,asidromuluimononucleozic,amanifest~rilorgastrointestinale#ineurologice,a
disfunc[iei hepatice. Important de men[ionat este absen[a, `n cele mai multe cazuri, a
adenopatiilor.Atitudineaterapeutic~`ncondi[iilelimfoprolifer~rilorposttransplantconst~`n
1495
TratatdeUrologie
sc~derea dozelor de imunosupresive (mai ales Ciclosporin~, Tacrolimus, seruri antilimfo

citare)#ichiarrenun[arealaaceast~terapie.Serecomand~trecereapacientuluipedializ~,
terapieantiviral~,chimioterapiespecific~#iimunoterapie.
Infec[iacuvirusulPolyomaBK,nefropatiaPolyomaBK
Virusurile BK, JK #i SV 40 sunt virusuri ADN, f~r~ anvelop~, ce apar[in familiei

Polyoma.BK#iJKsuntvirusuriumanecaredetermin~infec[iipersistente,odat~contactate
elecanton]nduse`ndiversep~r[ialeorganismului.BKpersist~`n[esutulurotelial#iaproxi
mativ 80% din popula[ia normal~ prezint~ serologie pozitiv~ pentru aceast~ infec[ie. La
indivizii imunocompeten[i infec[ia cu virusul Polyoma BK foarte rar produce boala semnifi
cativ~.Lapacien[iiimunosupresa[i,maialeslaceicuafectaredelimfocitT,virusulsereplic~
`n[esutulurotelialduc]ndlaapari[ia`nurin~aa#anumitelor,,decoycells.Replicareaviral~
poatefieviden[iat~`nurin~la1540%dintrepacien[iitransplanta[irenal,dar#ilaceicualte
transplanturisolide,transplanta[imedularsaupacien[iinfecta[icuHIV.
`n cazurile de transplanturi nonrenale sau infec[ie HIV, virusul Polyoma BK nu
produce disfunc[ie renal~. Replicarea viral~ poate fi detectat~ `n s]nge sau urin~ prin PCR
sau, direct, pe specimenele de biopsie renal~. Nefropatia Polyoma BK este caracteristic~
receptorilordegref~renal~#iapare`n25%dintreace#tia.Secaracterizeaz~prinprezen[a
replic~riiactiveavirusuluilanivelulepiteliuluitubularduc]ndlaleziunicelularecudeta#area
celulelortubularedepemembranabazal~,tubulita#inefritaintersti[ial~.VirusulBKpoatefi
detectat sub forma unor incluziuni virale `n microscopie optic~, dar prezen[a sa necesit~
confirmarefieprindeterminareaantigenemieiSV40(antigencomunpentru PolyomaBK,JC
#i SV40) sau PCRADN viral `n [esut. Exist~ pacien[i care de#i prezint~ particule virale `n
epiteliultubularrenalnuaunefropatieBK.
Diagnosticul este stabilit histologic prin prezen[a distruc[iei celulare #i a inflama[iei
active `n zonele `n care virusul a fost identificat. Inciden[a nefropatiei BK cre#te odat~ cu
intensificareaimunosupresiei.Factoriideriscpentrudezvoltareaacesteiasunt:tratamentul
episoadelor de rejet acut, `n special cu steroizi, gradul de missmatch HLA #i posibil trata
mentulcuMMFsautacrolimus.Prezen[a,,decoycells`nurin~nucoreleaz~cudiagnostiul
de nefropatie BK dec]t `n 29% din cazuri #i nici PCRul pozitiv `n ser la pacien[ii cu
insuficien[~ renal~ nu confirm~ diagnosticul. Diagnosticul este stabilit bioptic necesit]nd
excluderearejetuluiacut#iconfirmareareplic~riivirale`nleziunilegrefei.
Nefropatia BK poate ap~rea oric]nd, dar riscul maxim pare a fi `ntre 8 #i 12 luni
posttransplant,manifest~rileprincipalefiindinsuficien[arenal~,dar#istenozeleureterale.
PrognosticulnefropatieiBKestenefavorabil,aceastaduc]ndlapierdereagrefei`n15
70%dincazuri.
Nuexist~oterapiespecific~pentrunefropatiaBK.Sc~dereaimunosupresiei,trecerea
de la terapia tripl~ la cea dubl~, precum #i utilizarea cidofovirului pot avea rezultate
benefice. Cidofovirul, `ns~ are un important grad de nefrotoxicitate put]nd chiar agrava
insuficien[arenal~.Eficien[atratamentuluisefaceprinmonitorizareaADNBKvirus`ns]nge
sau urin~. Leflunomidul, imunosupresiv nou introdus `n schemele terapeutice ale trans
plantuluirenal,pareaavea#ioimportant~activitateantiviral~pentruPolyomaBK.
1496
Anatomiapatologic~arinichiuluitransplantat
Dr.MihaelaMihai
I.Biopsiarenal~
Biopsiarenal~r~m]nemetodadeelec[iepentruevaluareaepisoadelordedisfunc[ie
a grefei, prezent]nd sensibilitate #i specificitate superioare aspira[iei cu ac fin, scintigrafiei
sauexamenuluiultrasonografic(ColvinRB,1996;DrachenbergCB,2005; SolezK, 2008).Sa
demonstratc~biopsiileefectuate`nprimele6lunidelatransplantcon[ininforma[iicarese
coreleaz~ cu evolu[ia grefei; de altfel biopsia efectuat~ `n orice moment posttransplant
poateeviden[iaunprocespatologicnea#teptat(rejetsubclinic,toxicitatemedicamentoas~,
infec[iecupolyomavirus)(MengelM,2007).
Punc[iabiopsierenal~arinichiuluitransplantatseefectueaz~pentruadetermina: a)
dac~ disfunc[ia grefei renale se datoreaz~ rejetului, nefrotoxicit~[ii medicamentelor
imunosupresive sau altor cauze (necroza tubular~ acut~, pielonefrita acut~ infec[ioas~,
obstruc[iivascularesaualetractuluiurinar,boliglomerularedenovosaurecurente);b)dac~
rejetul este prezent, pentru a evalua natura #i intensitatea acestuia #i pentru a prezice
poten[iala reversibilitate a leziunilor prin tratament (Ordonez NG, 2004). Studiile au
demonstratc~rezultatelebiopsieigrefeirenalepotschimbadiagnosticulclinic#i/sauterapia
`naproximativ40%dincazurilededisfunc[ie,menaj]ndace#tipacien[ideoimunosupresie
inutil~(ColvinRB,1996;MauiyyediS,2001).Biopsiagrefeirenalereprezint~`nacela#itimpo
surs~ excelent~ de informa[ii asupra mecanismelor patogenice #i de ipoteze care pot fi
testate #i validate `n studii experimentale (Mauiyyedi S, 2001; Mengel M, 2007; Solez K,
2008).
II.Adecvareaspecimenelor
Deoarece procesele patologice afecteaz~ parenchimul grefei renale `ntro manier~

focal~ #i haotic~, sensibilitatea biopsiei depinde de cantitatea de [esut recoltat, disponibil
pentru evaluarea microscopic~ (Drachenberg CB, 2005). Nu este indicat~ biopsia
chirurgical~,pentruc~aceastapresupuneprelevareade[esutcorticalsuperficialrenalcare,
frecvent,prezint~fibroz~#iinfiltratinflamatorintersti[ial,atrofietubular~,variategradede
glomeruloscleroz~ #i modific~ri vasculare, aspecte care pot genera confuzii diagnostice. Se
recomand~ punc[ia biopsie percutan~ cu ac de calibru 16 G (Colvin RB, 1996) care ofer~
e#antioane tisulare de calitate, corespunz~toare unei evalu~ri microscopice complete
(intersti[iu,tubi,glomeruli,vase).
Pentrudiagnosticuldecertitudinesaudeexcludereaunuirejetacutestenecesars~
seevaluezeparenchimrenalcorticalcares~con[in~unnum~rsuficientdeglomeruli#ide
artere (Drachenberg CB, 2005). Conform schemei Banff un specimen de calitate (adecvat)
trebuies~con[in~minimum10glomeruli#icelpu[in2artere;unspecimenmarginalestecel
careinclude710glomeruli#ioarter~; specimenulnesatisf~c~torestecelcumaipu[inde7
glomeruli#i/saunucon[inenicioarter~(DrachenbergCB,2005;OrdonezNG,2004).`ncazul
unui rejet acut sensibilitatea diagnostic~ poate cre#te de la 90%, `n situa[ia `n care se
recolteaz~ un singur fragment, la 99%, dac~ se recolteaz~ dou~ fragmente tisulare (Colvin
RB, 1997; Sorof JM, 1995). Totodat~ cantitatea de [esut recoltat prin punc[iebiopsie
percutan~depinde,`nmarem~sur~,deindica[iilebiopsiei`nsitua[iile`ncarediagnosticul
microscopic de certitudine necesit~ studii adi[ionale, precum IHC (imunohistochimie), IF
(imunofluorescen[~) sau ME (microscopie electronic~), trebuie ob[inut material tisular
cantitativ#icalitativsuficient.
1497
TratatdeUrologie
Biopsiilecarecon[inpredominant[esutmedularnusuntsuficientepentruaexclude
rejetulacut(evenimentcortical)#isuntconsideratenesatisf~c~toare,rejetulacutfiindomis
sau subevaluat `n mai mult de jum~tate din cazuri (Bonsib SM, 1989; Colvin RB, 1996;
Mauiyyedi S, 2001); totu#i examenul [esutului medular poate fi suficient pentru a
diagnostica alte entit~[i patologice (pielonefrita acut~, nefropatia cu polyomavirus)
(Drachenberg CB, 2005). O arter~ cu endotelit~ este considerat~ suficient~ pentru
diagnosticul rejetului acut, chiar dac~ nici un glomerul nu este prezent (Colvin RB, 1996;
MauiyyediS,2001);similar,examenulIFsauMEalunuisingurglomerulestesuficientpentru
diagnosticulglomerulonefriteimembranoasedenovo.Fragmenteletisularesubcapsularenu
reprezint~ probe reprezentative pentru diagnostic, deoarece prezint~ frecvent fibroz~ #i
inflama[ieintersti[ial~.Totu#i,ocantitatecrescut~de[esutcortical,chiardac~include20de
glomeruli,darcuminiminfiltratinflamator,nuexcluderejetul(ColvinRB,1996;MauiyyediS,
2001).
Av]nd `n vedere aceste aspecte, se poate deduce cu u#urin[~ c~ interpretarea
aspectelor microscopice ale biopsiilor renale nu trebuie efectuat~ izolat: pentru un diag
nostic patologiccorectsunt necesare informa[ii clinice pertinente (tabelul 1) (Drachenberg
CB,2005).
Tabelul1.Informa[iiclinicenecesareinterpret~riipunc[ieibiopsierenal~.
Intervaluldetimp`ntreefectuareapunc[ieibiopsie#imomentultransplantului
Tipuldetransplant:donatorviusaudelacadavru
Complica[iichirurgicale`nperioadatransplantului
Cre#tereacreatinineiserice:lent~saurapid~
Proteinurie
Infec[ii
Deshidratare
Stenozaartereirenale
Exameneimagisticeanormale
Tipuldeimunosupresie
Modific~ri`ntratamentulimunosupresiv
Drogurinefrotoxice
Indica[iapentrubiopsie
III.Examenulmicroscopicalspecimenelorbioptice
Specimenele tisulare recoltate prin punc[ie biopsie sunt examinate microscopic

pentru decelarea leziunilor inters[itiale, tubulare, vasculare #i glomerulare care includ:
natura#igradulinfiltratuluiinflamatorintersti[ial(celulemononucleate,polimorfonucleare,
edem); leziunile inflamatorii #i noninflamatorii tubulare (tubulita, vacuoliz~ri izometrice);
leziunilevasculare(endarterita/endotelita,necrozafibrinoid~,trombiintraluminali,necroza
miocitar~, hialinoza nodular~ a mediei, arteriopatia cronic~ a alogrefei); glomerulopatia
acut~ sau cronic~ a alogrefei #i glomerulonefrita de novo sau recurent~; gradul fibrozei
parenchimatoase(fibrozaintersti[ial~,atrofiatubular~,glomeruloscleroza).
Sec[iunilecongelate`nvedereaexamenului`nmicroscopieoptic~(MO)auovaloare
limitat~datorit~artefactelordecongelare,acurate[eadiagnostic~aacestora,comparativcu
ceaasec[iunilorpermanentelaparafin~,fiinddenumai89%(ColvinRB, 1995; MauiyyediS,
2001).
Examenul microscopic de rutin~ al specimenelor este reprezentat de examenul `n
microscopie optic~ (MO) al sec[iunilor permanente la parafin~, colorate standard hemato
1498
xilin~eozin~(HE);acesteasuntcompletate,`nmodobi#nuit,cualtecolora[iispeciale(PAS,
Gmri, tricrom Masson), care permit evaluarea unor aspecte morfologice importante
pentrudiagnosticulderutin~(DrachenbergCB,2005;SolezK,2008).
Colora[iile imunohistochimice (IHC) sunt de ajutor c]nd diagnosticul diferen[ial
include infec[iile virale sau afec[iunile limfoproliferative (Colvin RB, 1996; Drachenberg CB,
2005;MauiyyediS, 2001).Tehnicilemolecularepematerialincluslaparafin~(hibridizare in
situ, PCR) sunt utile pentru demonstrarea prezen[ei organismelor infec[ioase `n probele
tisularerecoltate(RandhawaPS, 2002),darasemeneametodenusuntfolositederutin~`n
scopdiagnostic(DrachenbergCB,2005).
Tehnicile de imunofluorescen[~ (IF), aplicate fragmentelor tisulare congelate (nu
celor fixate `n formol #i incluse la parafin~), pentru identificarea IgG, IgM, IgA, C3, C4d,
albuminei #i fibrinei, sunt folosite de rutin~ pentru evaluarea rejetului umoral #i a bolilor
glomerulare alegrefeirenale(Colvin RB, 1996; Drachenberg CB, 2005; Mauiyyedi S, 2001).
De re[inut c~ `n acest moment colora[iile pentru C4d, care pot fi efectuate pe sec[iuni
congelate(IF) #ipesec[iunila parafin~(IHC), suntconsiderateafitehniciderutin~pentru
diagnosticulrejetuluiacut#icronicmediatanticorpic#ipentruidentificareadepozitelorC4d
`ngrefelef~r~modific~ripatologice(DrachenbergCB,2005;SolezK,2008).
Examenulultrastructural(ME)alspecimenelorbioptice,carenecesit~mediispeciale
de includere, se efectueaz~ atunci c]nd sunt suspectate boli glomerulare de novo sau
recurente(ColvinRB,1996;MauiyyediS,2001;DrachenbergCB,2005;SolezK,2008).
Sunt `n studiu noi teste moleculare (tehnici de ADNmicroarray, PCR, transcriptom,
metabolomic~,proteomic~)cupoten[ialeaplica[iipractice`nclinic~(definireamecanismelor
proceselorpatologice,identificareaunor[intepentruinterven[iifarmacologice,dezvoltarea
unor noi sisteme de diagnostic #i monitorizare care pot fi aplicate specimenelor tisulare,
sangvine,urinaresaubiliare)(MengelM, 2007;SolezK, 2008),darparametriimolecularicu
relevan[~clinic~vorputeafi`ncorpora[i`nsistemulBanff`nmomentul`ncarevorfivalida[i
#tiin[ificprinstudiiulterioare.
IV.Modific~ripatologicealerinichiuluitransplantat.
IV.A.Leziuniderejetalerinichiuluitransplantat
Rejetul se poate prezenta sub diferite forme care, de#i se pot suprapune, se
manifest~prin patternuriclinicedistincte.Rejetulhiperacut,datoratanticorpilorcirculan[i
preforma[i, se manifest~ imediat, dar `n prezent se constat~ numai la recipien[i `nalt
sensibiliza[i. Rejetul cronic este un eveniment tardiv, adesea manifest]nduse la intervale
maimarideunandelatransplantcapierdereprogresiv~afunc[ieirenale.
Chiar dac~ aspectele patologice ale rejetului grefei renale sunt cunoscute de mult
timp,patogenezarejetuluimediatanticorpic#iaceluimediatprinceluleTnueste`nc~pe
deplin elucidat~. Rejetul celular #i rejetul umoral adesea coexist~ #i prezint~ un v]rf al
inciden[ei `n primele c]teva luni de la transplant, de#i se pot manifesta `n orice moment
dupa interven[ie, chiar tardiv la pacien[i noncomplian[i la terapia imunosupresiv~.
Diagnosticul patologic al rejetului se bazeaz~ pe o constela[ie de aspecte microscopice
lezionalecareindic~oactivareimun~(ColvinRB,1996;MauiyyediS,2001;NadasdyT,2004;
Ordonez NG, 2004). Din motive didactice vom prezenta mai `nt]i principalele modific~ri
morfologice care caracterizeaz~ leziunile de rejet folosind terminologia schemei Banff
pentrudiagnosticul#igradingulrejetuluigrefeirenale(tabelul2)(RacusenLC,1999).
1499
TratatdeUrologie
Tabelul2.SchemaBanff97.
1.Normal
2.Rejetmediat
anticorpic(deobicei
datoratanticorpilor
antidonor)*
3.Modific~ri
borderline/suspecte
pentrurejetacut
celular*
4.Rejetcelularacut
/activ*
5.Nefropatiacronic~
/sclerozant~agrefei
renale
6.Altecategorii
diagnostice
TipI(u#or):aspecteNTAlike,inflama[ieminim~,+C4d
TipII(moderat):leziunecapilar~,margina[ieneutrofilic~,tromboze
microvasculare,+C4d
TipIII(sever):necroz~arterial~(aspectedetipI#iIIadesea
prezente),+C4d
Arteritanuesteprezent~.
Tubulit~u#oar~(t1)#iinflama[ieintersti[ial~u#oar~(i1)
TipI(inflama[ietubulointersti[ial~semnificativ~f~r~arterit~):
IA:tubulit~moderat~(t2)
IB:tubulit~sever~(t3)
TipII(arterit~intimal~;aspectetipIadeseaprezente):
IIA:arterit~intimal~u#oar~(v1)
IIB:arterit~intimal~marcat~(v2)
TipIII(arterit~transmural~/necroz~fibrinoid~arterial~,v3)
GradI(u#or)asaub
GradII(moderat)asaub
GradIII(sever)asaub
cu(a)sauf~r~(b)modific~rimorfologicespecificesugestivepentru
rejetulcronic
NTA,pielonefrit~etc.
*Biopsiileculeziuniderejetmixt,celular#iumoral,prezint~aspectealecategoriilor2#i3sau4.NTA:necroza
tubular~acut~.
IV.A.1.Rejetulacut
`n ciuda numelui s~use poate manifesta `n orice moment dup~ transplant; tipic se
dezvolt~`nprimele26s~pt~m]ni,darpoateap~realaintervalevariabilede3zile10ani#i
chiarmaimultdelainterven[ie,dezvolt]nduse`ntrogref~func[ional~sauafectat~dealte
condi[ii (necroz~ acut~ tubular~, toxicitate la ciclosporin~ sau rejet cronic). Rejetul acut
celular, mediat prin celule T care reac[ioneaz~ cu antigenele de histocompatibilitate ale
donorului, este mai frecvent dec]t rejetul acut umoral, mediat prin anticorpi specifici
donorului (Mauiyyedi S, 2001). Chiar dac~ din motive descriptive cele dou~ tipuri de rejet
acut se discut~ separat, `n realitate, fiecare caz reprezint~ o combina[ie de evenimente
intersti[iale#ivasculare(DrachenbergCB, 2005;OrdonezNG, 2004). `ncazulcrizeiacute,pe
obiopsierenal~,patologulartrebuis~identifice#i,pec]tposibil,s~cuantificeparticiparea
celor dou~ componente, diagnosticul histopatologic permi[]nd modularea abordului
terapeutic#i,prinbiopsiirepetate,urm~rirea`ntimpar~spunsuluiterapeutic`ncazurimai
pu[incompliante.
IV.A.1.1.Rejetulcelular
Rejetulacutcelularreprezint~`nprincipaloreac[ieimun~mediat~princeluleleTale
recipientului`mpotrivaantigenelorspecificedonoare:celuleleimunocompetentealegazdei
invadeaz~ grefonul, penetrarea av]nd loc la nivelul capilarelor peritubulare, [inta atacului
1500
imun fiind antigenele de histocompatibilitate exprimate de gref~ (Mauiyyedi S, 2001;

Nadasdy T, 2004). De regul~, grefonul nu poate fi apreciat macroscopic, `n crizele acute
practic]ndusepunc[iabiopsierenal~;dac~grefaestecompromis~,aceastaestetumefiat~#i
edematoas~ (Nadasdy T, 2004). Leziunile constatate la examenul microscopic intereseaz~,
separat#icombinat,compartimentele:tubulointersti[ial,vascular#i,rareori,glomerular.
Componentatubulointersti[ial~:
Aspectul microscopic caracteristic rejetului acut celular este infiltratul inflamator
intersti[ial cu celule mononucleate, `nso[it de edem #i uneori de hemoragii intersti[iale.
Infiltratulinflamator,deintensitatevariabil~#icudistribu[ieneregulat~`nariiperivasculare
#i peritubulare, este tipic pleomorf (Colvin RB, 1996; Drachenberg CB, 2005; Mauiyyedi S,
2001; NadasdyT, 2004;OrdonezNG, 2004),const]nd`nprincipaldinlimfocite,majoritatea
activate. Celulele mononucleate (limfocitele) din infiltratul inflamator intersti[ial invadeaz~
tubii renali, insinu]nduse `ntre celulele epiteliale tubulare, produc]nd tubulita, leziune
considerat~ a fi marker pentru rejetul acut celular, chiar dac~ se poate observa #i `n alte
forme de nefrit~ intersti[ial~. Tubulita se identific~ cel mai bine microscopic pe preparate
colorate PAS sau Gmri/tehnici de impregnare argentic~, care eviden[iaz~ membrana
bazal~ tubular~, demonstr]nd localizarea limfocitelor: pe versantul intern al membranei
bazale,`ntreceluleleepitelialetubulare.Potfiafecta[ito[itubiicorticali(proximali#idistali),
dar#iceimedulari,chiarductecolectoare;totu#ileziunileinflamatoriisuntmaiconcentrate
`n cortexul renal. Edemul intersti[ial, se caracterizeaz~, pe aceea#i biopsie renal~, prin
intensitate variabil~ #i distribu[ie heterogen~, prezen[a sa constituind un factor de
prognosticnefavorabil.Intensitateainfiltratuluiinflamatorintersti[ial#ialeziunilortubulare
sunt aspecte folosite pentru gradarea rejetului (scorurile i #i t din schema Banff)
(OrdonezNG, 2004).Inflama[iatubulointersti[ial~subcapsular~,`nzonefibrotice#i`njurul
marilor vase, mult timp ignorat~, poate fi scorificat~ (scorul ti inflama[ia intersti[ial~
total~, propus la Conferin[a Banff din iunie 2007), semnifica[ia sa clinic~ urm]nd a fi
apreciat~pestedoiani(SolezK,2008).
Prin tehnici de imunofenotipare (IHC) se poate demonstra compozi[ia #i distribu[ia
infiltratului inflamator. Astfel, majoritatea elementelor limfoide din infiltratul inflamator
suntlimfociteT(CD3+),6080%dintreacesteafiindlimfociteTCD8+.CeluleleTdininfiltratul
inflamator exprim~ markeri de activare. Ambele subpopula[ii de limfocite T, CD8+ #i CD4+,
invadeaz~tubiirenali(aspectcaresugereaz~c~ambeleclasedeantigeneclasaI#iclasaII
reprezint~[intepentruataculimunologic)(ColvinRB,1996;MauiyyediS,2001),celuleleTcu
granule citotoxice acumul]nduse selectiv `n tubi, comparativ cu distribu[ia din infiltratul
inflamatorintersti[ial.
`n rejetul acut celular, examenul IF ofer~ rezultate nespecifice sau negative (Colvin
RB,1996;DrachenbergCB, 2005;MauiyyediS, 2001; NadasdyT, 2004;OrdonezNG, 2004).
Caracteristic~ este acumularea intersti[ial~ de fibrin~ #i/sau fibrinogen, fibronectin~ #i
tenascin~. Colora[ia focal~, liniar~ sau granular~, pentru C3 la nivelul membranei bazale
tubularesaulanivelarteriolarestetipic~,darsemnifica[iasaestechestionabil~.
Componentavascular~:
Se caracterizeaz~ prin acumularea de celule mononucleate (limfocite #i monocite
/macrofage) imediat sub endoteliul arterial #i/sau arteriolar (arterit~ intimal~, arterit~
celular~, endarterit~, endotelit~, endovasculit~) #i reprezint~ leziunea patognomonic~
pentrurejetulacutcelular.Nuestesuficientpentrudiagnosticuldeendarterit~aspectulde
celulemononucleateata#atesuprafe[eiluminaleacelulelorendoteliale,chiardac~reprezint~o
1501
TratatdeUrologie
faz~ precoce a acestei leziuni. `n acela#i timp, aspectul de infiltrat limfocitar perivascular
estenespecificrejetuluiacutcelular.Leziuneanutrebuieconfundat~cunecrozafibrinoid~
arterial~ (arterita necrotizant~), care este tipic~ rejetului acut umoral #i vasculopatiei
trombotice.Endarteritaafostraportat~`n3556%dinpunc[iilebiopsiecurejetacutcelular,
iarunspecimencareinclude4artereartrebuis~prezinteosensibilitatedeaproximativ75%
pentru identificarea acestui tip de rejet. `n rejetul acut celular leziunea afecteaz~ arterele
indiferent de dimensiuni, inclusiv arteriole, de#i preferen[ial este localizat~ la nivelul
arterelorde calibrumaimare(ColvinRB, 1996; Mauiyyedi S, 2001).Uneoriendotelitaeste
foarte pronun[at~, produc]nd ocluzia lumenului arterial, dar numai rareori leziunea #i
activarea endotelial~ poate conduce la complica[ii trombotice sau ischemice (necroz~ de
coagularefocal~)(DrachenbergCB,2005).`ncazuriseveresepoateconstatauninfiltratcu
mononucleatetransmural.Celuleleendotelialeprezint~unaspectreactiv(citoplasm~m~rit~
de volum #i bazofil~), ocazional sunt necrotice, apoptotice sau absente, dar adesea apar
deta#atedestromasubiacent~prininfiltratinflamatorcumononucleatecarenuintereseaz~
mediavascular~,aceastaprezent]ndderegul~modific~riminime(necrozafranc~aperetelui
#itrombozasuntaspecteneobi#nuite`nrejetulacutcelular)(ColvinRB, 1996;MauiyyediS,
2001). De re[inut c~ endarterita este singura leziune specific~ pentru rejetul acut celular;
totu#iaceast~leziunepoatefiextremdefocal~sau,datorit~prelucr~riispecimenului,poate
fiomis~laexamenulmicroscopic;inflama[iatubulointersti[ial~esteu#ordeidentificat#ide
evaluat,darestenespecific~rejetuluiacutcelular(DrachenbergCB,2005).
Celulele care infiltreaz~ intima arterial~/arteriolar~ sunt limfocite T #i mono
cite/macrofage:`nfazeprecoceexist~opopulatiemixt~deceluleCD4+#iCD8+,`ns~tardiv
predomin~limfociteleTCD8+,uneledintreeledemonstr]ndunfenotipcitotoxic,aspectcare
sugereaz~faptulc~[inteleprimarepentruataculimunologicsuntantigeneleclasaI.Celulele
endoteliale `n timpul rejetului acut exprim~ receptori pentru citokine #i prezint~ expresie
crescut~ pentru HLADR, ICAM1 #i VCAM1; expresia selectinei P r~m]ne neschimbat~, iar
ceaaselectineiEestevariabilcrescut~(ColvinRB,1996;MauiyyediS,2001).
Componentaglomerular~:
`nmajoritateacazurilorderejetacutcelularglomeruliisuntfieindemnisaudiscret
ischemici,fieprezint~leziunide glomerulit~minim~(c]tevacelulemononucleate,reprezen
tatedeceluleT#imonocite/macrofage,#iuneorileziuniendotelialesegmentare)(ColvinRB,
1996;MauiyyediS,2001).
Numai`n rarecazuri oform~sever~,difuz~, florid~deleziuneglomerular~ domin~
tabloul histologic: glomerulopatia acut~ a grefei renale (Richardson #i colab., 1981) se
caracterizeaz~ prin hipercelularitate, infiltrat glomerular cu mononucleate, tumefac[ia
celulelorendoteliale#idepozitefine(,,plase)dematerialPASpozitiv.Aceast~form~sever~
de glomerulopatie se consider~ a fi o variant~ neobi#nuit~ de rejet celular, uneori
declan#at~ de o infec[ie cu CMV, alteori asociat~ infec[iei cu virus hepatitic C; a fost
constatat~`n47%dinbiopsiileefectuatepentrudisfunc[iagrefeirenale,tipicla14lunidela
transplant(ColvinRB,1996;MauiyyediS,2001).Dinmotivenecunoscuteleziunilederejetr~m]n
focalizate pe componenta glomerular~ #i pot fi `nso[ite frecvent de leziuni de endarterit~
celular~, chiar dac~ inflama[ia intersti[ial~ este adesea minim~. Leziunea este reversibil~ sub
tratament cu OKT3. Glomerulii prezint~ imunocolorare pentru antigene HLA clasa I #i con[in
numeroaselimfociteT(nuanticorpi)CD8+,majoritateaactivate,precum#imonocite/histiocite.
PrinIFseidentific~depoziteglomerularedefibrin~,cuminimecantit~[ideimunoglobuline#i
componente ale complementului. Ultrastructural, celulele endoteliale glomerulare sunt
1502
m~rite #i reactive. Tumefac[ia celulelor endoteliale poate oblitera lumenele anselor

glomerulare care tipic con[in limfocite activate, monocite/histiocite, rareori PMN,
trombocite #i fibrin~. Membrana bazal~ glomerular~ poate fi denudat~ de endotelii sau
`ncre[it~ #i colabat~. Mezangiul prezint~ o matrice lax~ #i uneori poate con[ine c]teva
monocite/histiocite. Depozitele amorfe electronodense sunt mici #i rare, localizate
subendotelial#imezangial.
IV.A.1.2.Rejetulumoral
Sepoatedezvoltadup~primeledou~s~pt~m]nidelatransplant,deobicei`nprimele
dou~luni,darsepoatemanifesta`noricemoment,maialesdac~imunosupresiaesteoprit~
(`n cazuri de noncomplian[~) (Nadasdy T, 2004). Rejetul acut umoral se datoreaz~
produc[iei`nperioadadedup~transplantaanticorpilor`mpotrivaalloantigeneloraflatepe
endoteliiledonoare(antigeneHLAclasaI#iIIsauantigenenonmajorealecomplexuluide
histocompatibilitate) (Drachenberg CB, 2005). Trebuie totu#i amintit faptul c~ rejetul acut
umoralcoexist~culeziunimediateprinceluleT`nnumeroasecazuri(62%). Crespo#icolab.
raporteaz~c~aproximativ29%dinepisoadelederejetacutprezint~ocomponent~umoral~.
Aspectele histologice ale rejetului umoral/vascular constau `n leziuni vasculare
indusedeproduc[iadealloanticorpi`nperioadaposttransplant,celemaiseveremodific~ri
dezvolt]nduse`narterelemici,vene#iarteriole(OrdonezNG,2004).
Cel mai precoce indicator morfologic de rejet acut umoral este reprezentat de
tumefierea,vacuolizarea#i,uneori,deta#area/ulcera[iacelulelorendoteliale,aspect`nso[it
frecvent de infiltrate cu mononucleate (limfocite T citotoxice #i monocite /macrofage) `n
intim~(arteritaintimal~),#imodific~rialefibrelormuscularenetedealemediei(vacuoliz~ri
datorit~ dilat~rii reticulului endoplasmic); modific~rile intimale pot fi `nso[ite fie de
trombozemici#inonocluzive`ncazurimaipu[insevere,fiedeproliferareintimal~.`ncazuri
severe se dezvolt~ necroza fibrinoid~ a peretelui arterial cu infiltrat inflamator polimorf
transmural (arterit~ transmural~), acesta fiind aspectul morfologic cel mai tipic pentru
rejetul acut umoral (Drachenberg CB, 2004). Prin IF la nivelul vaselor afectate se identific~
depozitedefibrin~,C3#iIgG#i/sauIgM.Polimorfonucleareleprezint~aspectedemargina[ie
#i se grupeaz~ `n lumenele capilarelor glomerulare #i peritubulare. Datorit~ leziunii
endoteliale se pot decela trombi obliterativi `n lumenele arteriale, arteriolare #i chiar `n
capilare glomerulare; secundar se pot identifica zone de infarct #i/sau hemoragii
intersti[iale.Trombozelearterialepotfidecelate`n10%dincazurilederejetacutumoral#i
potmimaun patternsimilarmicroangiopatieitrombotice. Prezen[aendarteritei`ncazuride
rejet acut umoral indic~ o component~ adi[ional~ mediat~ prin celule T. De re[inut c~
aspectul de artere normale pe o biopsie renal~ nu exclude rejetul acut umoral (Trpkov #i
colab. au ar~tatc~ 25% dintre biopsiile pacien[ilor cuanticorpi circulan[i anticlasa I nu au
prezentatleziuniarteriale).Infiltratulinflamatorintersti[ialesteredus/moderat,alc~tuitdin
mononucleate#irelativfrecventePMN#itindeafifocalizat`njurulcapilarelorperitubulare.
Edemulintersti[ial#ihemoragiilepotfiproeminente.
`nformelecelemaiu#oarederejetacutmediatanticorpicmodific~rilehistologicesunt
minime, fiind reprezentate de unul dintre urm~toarele aspecte: leziune tubular~ (necroz~
tubular~ acut~); acumulare de PMN `n capilare peritubulare #i glomerulare; tromboze, de
regul~nonocluzive,alevaselormici.Leziuneatubular~,uneorisever~,poatefiidentificat~
`n multe cazuri #i poate constitui prima manifestare a rejetului acut umoral; de obicei, se
deceleaz~ o tubulit~ u#oar~, cu mononucleate, chiar dac~ o tubulit~ neutrofilic~ cu/f~r~
cilindri leucocitari poate fi proeminent~. `n cazurile severe `n care se deceleaz~ aspecte
1503
TratatdeUrologie
morfologice de necroz~ fibrinoid~ arterial~; prin IF se eviden[iaz~ prezen[a depozitelor

imune (fibrin~, componente ale complementului #i, uneori, imunoglobuline) la nivelul
vaselor afectate. Aproximativ 4050% din cazurile cu rejet acut mediat anticorpic prezint~
fluorescen[~C4dlanivelulcapilarelorperitubulare(NadasdyT,2004)(veziRejetulumoral
C4d+).
IV.A.1.3.RejetulumoralC4d+
Se recunoa#te c~ `n c]teva episoade de rejet predomin~ r~spunsul imun umoral.
Majoritatea cazurilor interpretate ca rejet acut accelerat sau rejet hiperacut `nt]rziat,
manifestate `n primele zile dup~ transplant, sunt secundare r~spunsului imun umoral #i
prezint~ depozite fluorescente de C4d la nivelul capilarelor peritubulare. De altfel,
diagnosticul de rejet acut umoral se bazeaz~ pe decelarea anticorpilor circulan[i specifici
donorului#iadepozitelorfluorescentedecomplementdealungulcapilarelorperitubulare
folosindanticorpiantiC4d(NadasdyT,2004).
Rejetul acut umoral C4d+ apare precoce, de regul~ `n primele s~pt~m]ni dup~
transplant. Aproximativ 30% din cazurile de rejet acut prezint~ depozite C4d la nivelul
capilarelorperitubulare.Dup~Crespo#icolab.`n45%dincazurilederejetacutumoralC4d+
rejetulumoralcoexist~cucelcelular,iar Collins#icolab.afirm~c~depozitelefluorescente
C4dsuntprezentelato[ipacien[iicurejetacutumoral(anticorpicirculan[iantiHLA)#ilanici
unul dintre cei cu rejet acut celular. C4d, fragment al componentei C4 a complementului,
este eliberat `n timpul activ~rii c~ii clasice de activare a complementului printro reac[ie
antigenanticorp#iseleag~covalent,printroleg~tur~tioesteric~,deendoteliu(Mauiyyedi
S,2001;NadasdyT, 2004). `ncazulrejetuluiacutcelularC4d+,responsabilipentru lezarea
grefeisuntanticorpiicirculan[ispecificidonoruluidezvolta[idup~transplant.
Modific~rilemorfologicemicroscopicenusuntfoartespecifice.Arteritaintimal~sau
necroza fibrinoid~ arterial~ poate fi sau nu prezent~. Cel mai caracteristic aspect ar fi
margina[ia celulelor inflamatorii (margina[ia neutrofilelor fiind mai specific~ rejetului acut
mediat anticorpic) `n capilarele peritubulare (capilarita peritubular~); frecvent, asemenea
aspectepotfiidentificate#i`ncapilareleglomerulare(glomerulit~).Aspectuldemargina[iea
celulelor inflamatorii (neutrofile, monocite/macrofage, limfocite) dea lungul capilarelor
peritubulareesteconsideratcafiindmarkerhistologicpentrurejetulmediatanticorpic#i`n
acestmomentsistemuldescorificareacapilariteiperitubulare(scorulptc)esterecomandat
`n practicaclinic~derutin~(SolezK, 2008).Infiltratulinflamatorintersti[ial`ngeneraleste
redus.
Diagnosticul rejetului umoral C4d+ nu se bazeaz~ numai pe aspectul microscopic al
preparatelor uzuale suspiciunea clinicomorfologic~ este confirmat~ sau infirmat~ prin
examenIFpesec[iunitisularecongelatefolosindanticorpimonoclonalisauprintehniciIHC
pe sec[iuni tisulare incluse la parafin~ utiliz]nd anticorpi policlonali, examenul IF fiind mai
specific dec]t cel IHC. Schema Banff recunoa#te heterogenitatea aspectelor morfologice `n
rejetul mediat anticorpic (Racusen LC, 2003) #i `n acest moment `ncorporeaz~, al~turi de
scorulptc, scorulC4d(SolezK, 2007;SolezK,2008).Rejetulmixt,celular#iumoral,nueste
rar, iar imunocolorarea pentru C4d poate identifica o component~ umoral~ `ntrun num~r
semnificativ de cazuri care sunt diagnosticate numai morfologic (MO) ca rejet celular pur.
AspectultipicpentrurejetulumoralC4d+estereprezentatdeimunocolorareadifuz~pentru
C4d dea lungul capilarelor peritubulare; aproape `ntotdeauna este prezent~ #i o imuno
colorare `n capilare glomerulare, dar trebuie avut `n vedere c~ acest aspect poate fi
determinat inclusiv de existen[a depozitelor imune glomerulare (Sijpkens YW, 2004).
1504
BiopsiileprotocolaudemonstratoimunocolorareC4ddealungulcapilarelorperitubulare`n
2580% din grefe renale la pacien[i ABOincompatibili, dar numai 412% dintre ace#tia
prezent]nd aspecte morfologice de rejet acut mediat anticorpic; mai mult depozite C4d
apar la 226% din grefele renale ABOcompatibile cu histologie normal~ (Fidler ME, 2004;
Mengel M, 2005; Haas M, 2006). Semnifica[ia clinic~ pe termen lung a depozitelor C4d `n
grefe renale cu morfologie normal~ la pacien[i cu anticorpi antidonor circulan[i este `nc~
necunoscut~(SolezK,2008).
ImunocolorareaC4dnuapare`nvasculite,LES,microangiopatiatrombotic~#inici`n
nefriteintersti[iale.Eapares~fiespecific~rejetuluiacutumoralC4d+,darnutrebuieuitat
faptulc~uneorirejetulacutumoralsepoateasociacualteleziunimicrovasculare.
IV.A.1.4.Rejetulhiperacut
De#i foarte rar `n ultima vreme, datorit~ introducerii metodelor de testare a
receptorilorpentruanticorpiantidonor,rejetulhiperacutreprezint~celmaibunexemplude
rejetumoral.Esteoform~derejetmediatprinanticorpicirculan[ipreforma[i/preexisten[i`n
receptor #i `ndrepta[i `mpotriva antigenelor exprimate de celulele endoteliale donoare.
Oprirea brutal~ a func[iei grefei renale apare `n primele minute sau ore dup~
revascularizare, c]nd anticorpii circulan[i preforma[i se depoziteaz~ difuz dea lungul
endoteliului vaselor sangvine donoare (Mauiyyedi S, 2001; Nadasdy T, 2004; Ordonez NG,
2004; Drachenberg CB, 2005). Unele cazuri se pot manifesta mai t]rziu, la 8 ore 2 zile
posttransplant, deoarece titrul anticorpilor circulan[i poate fi insuficient `n momentul
transplantului.Pierdereagrefeiesteinevitabil~.
Modific~rile morfologice macroscopice pot deveni vizibile `n timpul momentului
chirurgical,c]ndgrefadevinemoale,pestri[~,cianotic~,iardebitulurinarseopre#te;ulterior
rinichiulsetumefiaz~#idezvolt~necroz~hemoragic~cortical~#icongestiemedular~.
Aspectelemicroscopicealerejetuluihiperacutsuntreprezentatede:trombialc~tui[i
din fibrin~, trombocite, eritrocite #i PMN `n vase renale, inclusiv arteriole, capilare
glomerulare #i peritubulare; tromboze vasculare (coagulare intravascular~) asociate cu arii
de infarct cortical (inclusiv necroz~ tubular~) f~r~ participarea mononucleatelor sau cu
minima participare a acestora; necroze fibrinoide vasculare cu hemoragii intersti[iale
secundare;edemintersti[ial;infiltratleucocitarvariabil`nglomeruli,capilareperitubulare#i
intersti[iu. Prin IF se constat~ colorare liniar~ pentru imunoglobuline (M sau G) #i
complement (C3 #i C4d) dea lungul capilarelor glomerulare #i peritubulare; au fost
raportatedepozitemezangialedeIgG,IgM,C3#iproperdin~.Localizareadepozitelorimune
estedeterminat~delocalizareaantigenului[int~.
IV.A.2.Rejetulcronic
Reprezint~ o condi[ie anatomoclinic~ slab definit~, const]nd `n deteriorarea
progresiv~afunc[ieigrefeirenalecaresurvinelacelpu[in3lunidelatransplant#icareeste
`nso[it~ de leziuni histologice particulare (endarterita fibroobliterativ~, fibroza intersti[ial~
inflamatoriecuatrofietubular~#i,uneori,`ngro#areamezangiului#iapere[ilorcapilarelor
glomerularerealiz]ndaspectdeglomerulopatiecronic~deallogref~).Odat~ini[iateleziunile
sunt ireversibile (Ordonez NG, 2004) #i constituie cea mai frecvent~ cauz~ de disfunc[ie a
grefeirenaledup~primele612lunidelatransplant.Seprefer~termenulderejetcronic
pentrucazurilecumodific~rihistologicecaresugereaz~oleziunecronic~mediat~imunfa[~
dealloantigeneledonoare;c]ndcauzaeste necunoscut~(gref~cuscleroz~)seputeafolosi
termenul de nefropatie cronic~ de allogref~, dar acesta era lipsit de specificitate (vezi
1505
TratatdeUrologie
Schema Banff 07). Modific~rile sclerozante cronice `n grefa renal~ reprezint~ rezultatul
unorprocesemultipleimunologice#inonimunologice(MauiyyediS,2001;NadasdyT,2004;
OrdonezNG, 2004;DrachenbergCB, 2005):rejetulcronicnureprezint~oentitatedistinct~
cu o patogenez~ specific~, ci mai degrab~ stadiul final al episoadelor repetate de rejet
celular #i umoral. Leziunile endoteliale u#oare #i repetate sau prelungite, probabil induse
imunologic, sunt importante `n dezvoltarea arteriopatiei obliterative. Leziunile imune
datorate episoadelor repetate de rejet acut, care pot fi subclinice, #i ischemia par s~
reprezinte factorul principal pentru leziunile tubulointersti[iale progresive #i glomerulare.
Toxicitateamedicamentoas~,hipertensiunea,infec[iile,obstruc[ia#irecuren[aboliioriginale
reprezint~ al[i factori care contribuie la dezvoltarea modific~rilor sclerozante ale grefei
renale(tabelul3).
Tabelul3.Cauzenonrejetdefibroz~intersti[ial~/atrofietubular~;morfologiabolilorcronice
specifice:
Etiologie
Morfologie
`ngro#arefibrointimal~/arterial~cureduplicareaelasticei,de
Hipertensiunecronic~
obiceicumodific~rihialine`narteremici#iarteriole
Hialinozaarteriolar~cunodulihialiniperiferici#i/saucre#tere
Toxicitateainhibitorilor
progresiv~`nabsen[ahipertensiuniisaudiabetului.Leziune
decalcineurin~
celular~tubular~cuvacuoliz~riizometrice
Dilataretubular~ marcat~.CilindriproteiciTammHorsfallmari
Obstruc[iacronic~
cuextravazare`nintersti[iu#i/saulimfatici
Pielonefrit~bacterian~
Neutrofileintra #iperitubulare,formaredefoliculilimfoizi
Incluziiviraledemonstratehistologic#iimunohistochimic
Infec[iivirale
#i/sauultrastructural
`n acest moment exist~ argumente puternice `n favoarea particip~rii anticorpilor

antiHLA `n rejetulcronic, ultimele cercet~ri asupra alloanticorpilor #i a depozitelor C4d `n
grefele renale indic]nd un rol patogenic al imunit~[ii umorale la un subset de pacien[i cu
disfunc[iecronic~agrefei(PiazzaA, 2001;WorthinngtonJE, 2003):modific~rilearteriale#i
capilaresuntconsiderateaspectediscriminatorii(RacusenLC,1999).
Leziunea alloimun~ cronic~ reprezint~ o cauz~ important~ de fibroz~ intersti[ial~ #i
atrofietubular~lanivelulgrefeirenale,`nrejetulcronicfiinddescrisemodific~rimorfologice
asociate cu depozite C4d dea lungul capilarelor peritubulare #i anticorpi antidonor
circulan[i concomiten[i (Sijpkens YW, 2004; Herman J, 2005). `n schema Banff 05 (Solez K,
2007) sunt deja recunoscute criteriile diagnostice ale rejetului cronic/tardiv mediat
anticorpic (modific~ri morfologice cu imunocolorare pentru C4d #i anticorpi specifici
donoruluiprezen[i).
Macroscopic grefonul este palid #i fibrotic, av]nd o capsul~ `ngro#at~, dur~, intim
aderent~deparenchim;suprafa[aextern~esteneted~,atrofiafiinduniform~,iarcortexul#i
medulara sunt afectate propor[ional. Vasele mari, de la nivelul anastomozei cu artera
receptoare p]n~ la jonc[iunea corticomedular~ (artere arcuate), prezint~ pere[i mult
`ngro#a[i, uneori cu obliterarea lumenelor. Grefonul sclerotic al pacien[ilor care revin la
dializ~estemic#oratvolumetric#iadeseapar[ial/totalcalcificat.
Microscopic leziunile cronice se constat~ la nivelul vaselor, tubulointersti[iului #i
glomerulilor.
1506
IV.A.2.1.Leziunilevascularecronice
Aproximativlaolun~delatransplant,lanivelularterelormari#imicisepotconstata
`ngust~ri luminale prin proliferari intimale. Modific~rile intimale (arteriopatia cronic~ a
grefei renale) intereseaz~ arterele de calibru mai mare, dar pot fi constatate la toate
nivelurile,delaartereleinterlobulare#iarcuate(celmaifrecventafectate)laarterarenal~
principal~(MauiyyediS, 2001;NadasdyT, 2004;OrdonezNG, 2004;DrachenbergCB, 2005),
motiv pentru care acestea pot fi omise la examenul microscopic al unei punc[ii biopsii `n
grefonulsclerotic.`nacela#itimp,distribu[ialeziunilorvasculareesteneregulat~,unelevase
ap~r]ndnormale,iaralteleculeziuniav]ndgradevariabiledeseveritate.Intimaestemarcat
l~rgit~ prin `ngro#are fibroas~ concentric~ #i proliferare de miofibroblaste; un infiltrat
inflamatorcumononucleate#i/saucelulespumoase,variabilcantitativ,esteprezentlanivel
intimal (subendotelial), aspect caracteristic rejetului cronic. Proliferarea miofibroblastic~
concentric~ `n intima vaselor afectate permite diagnosticul diferen[ial cu endarterita
fibroas~simpl~de`mb~tr]nire.Limitantaelastic~intern~poatefiintegr~,rupt~,dedublat~
sauplurilaminat~, iarfibrozalanivelulmediei esteneregulat~(CantuTG, 1995).Uneorise
constat~ depozite de fibrin~ sub form~ de benzi subendoteliale sau mici trombi murali `n
diferite stadii de organizare. `n intima vaselor afectate se acumuleaz~ celule miointimale
/miofibroblaste(pozitivepentruactinamu#chiuluineted,SMA),celuleT(CD4+#iCD8+),
macrofage (HLADR+) #i celule dendritice (S100+). Endoteliul r~m]ne ca av]nd origine
donoare, de#i unele dintre celulele alungite care contribuie la `ngro#area intimei sunt
originare din receptor; celulele endoteliale se caracterizeaz~ printro expresie crescut~ a
moleculelor de adeziune, `n special ICAM1 #i VCAM1. Imunocolorarea IF pentru IgM, C3,
fibrina#i/saufibrinogen#i,uneori,IgGdealungulendoteliului,`nintimasau`nmedie,ca
depozitedifuzeliniaresaufocalegranulare,estecaracteristic~endarteriteifibroobliterative.
Arteriolele`ngeneralnuprezint~modific~rileintimalemen[ionate,darpotprezenta
depozite hialine subendoteliale (hialinoz~) #i o medie `ngro#at~, fibroas~, cu `ngustarea
secundar~ a lumenelor. Rareori se constat~ o l~rgire mucoid~ subendotelial~. Asemenea
modific~ri sunt mai degrab~ expresia unei afec[iuni a rinichiului donor (diabet, HTA),
`mb~tr]niriisautoxicit~[iicroniceainhibitorilordecalcineurin~.
Capilarele peritubulare pot fi dilatate #i proeminente, cu membrane bazale
`ngro#ate,saupotdisp~reacomplet.ExamenulIFeviden[iaz~numaidepozitefocaledeC3#i
fibrin~.Totu#imajoritateacazurilorderejetcronic(60%)prezint~depozitedeC4d,`naceste
situa[ii pacien[ii av`nd anticorpi circulan[i antiantigene donoare (antiHLA clasa I sau clasa
II), majoritatea anticorpilor (nu to[i) fiind directiona[i `mpotriva antigenelor HLA exprimate
delimfocite.Ultrastructural,seconstat~rupturi#ipluristratific~rialemembranelorbazale,
severitatea acestor modific~ri fiind asociat~ cu severitatea glomerulopatiei. Laminarea
membranelor bazale #i depozitele C4d `n capilarele peritubulare `n timpul rejetului cronic
suntintimcorelate,laminareareprezent]ndrezultatulprocesuluireparatordup~agresiunea
mediat~anticorpic.
IV.A.2.2.Leziunitubulointersti[ialecronice
Atrofiatubular~#i fibrozaintersti[ial~suntparalele,deintensitatevariabil~delaun
caz la altul, progresive `n timp, dar nespecifice rejetului cronic (Mauiyyedi S, 2001). Tubii
atrofici apar progresiv mic#ora[i, prezint~ modific~ri degenerative epiteliale #i membrane
bazale `ngro#ate #i duplicate; pe m~sur~ ce cicatrizarea avanseaz~ tubii dispar #i apare
fibroza secundar~ (Drachenberg CB, 2005). Infiltratul inflamator intersti[ial este cvasi
constant, dar de intensitate moderat~/redus~; este reprezentat de celule mononucleate
1507
TratatdeUrologie
(limfocite, plasmocite #i macrofage) dispersate, uneori mai concentrate `n jurul vaselor.

Leziunile de tubulit~ sunt rare #i se reduc la c]teva limfocite intraepiteliale; semnifica[ia
tubulitei `n tubii atrofici este necunoscut~. La nivelul membranei bazale tubulare se
identific~prinIFdepozitesegmentaredeC3,acesteafiindoexagerareadepozitelorsimilare
g~site `n rinichii normali (probabil reprezint~ reziduuri ale unor episoade anterioare de
agresiuni tubulare sau posibil ale unei agresiuni cronice persistente). Ultrastructural,
membranabazal~tubular~prezint~`ngro#~ri#iduplic~ripronun[ate.
Modific~rile men[ionate sunt nespecifice (apar `n cazuri de atrofie tubular~ din
numeroase condi[ii de insuficien[~ renal~ cronic~) #i nu se coreleaz~ cu depozitele de
reactan[iimunilaexamenulIF.

IV.A.2.3.Leziuniglomerularecronice
Majoritatea grefelor renale prezint~ `n timp modific~ri glomerulare nespecifice:
aspecte de ischemie glomerular~ cu floculus retractat, cu pere[i plisa[i, #i hipertrofia
aparatului juxtaglomerular, l~rgirea matricei mezangiale, scleroz~ focal~ segmentar~ sau
global~(NadasdyT,2004;OrdonezNG,2004;DrachenbergCB,2005).
La unii pacien[i glomerulii prezint~ o constela[ie de modific~ri realiz]nd aspectul de
glomerulopatie cronic~ de transplant, care const~ `n reduplicarea membranei bazale
glomerularecumoderat~expansiunemezangial~,tipiccuunpatternmembranoproliferativ
tipI,`nabsen[auneiboliglomerulare denovosaurecurente.Cauzaglomerulopatieicronice
detransplantestenecunoscut~,darpares~fie`nlegatur~cuagresiuneaendotelial~:factori
poten[iali fiind leziunile mediate imunologic #i toxicitatea inhibitorilor de calcineurin~.
Glomerulii prezint~ o cre#tere moderat~ a celulelor #i a matricei mezangiale cu grade
variabiledecicatrizare#iadeziuni.Uneoriseobserv~aspectedemezangioliz~cudilatarea
anevrismal~ a unei anse capilare. Se constat~ grade variabile de glomeruloscleroz~
segmentar~sauglobal~,iaraspectuldeleziuneav]rfuluiglomerular(adeziunifocaleale
v]rfurilor flocusului glomerular c~tre originea tubului renal) se constat~, de obicei, dup~ 1
an. Colora[ia PAS sau impregnarile argentice eviden[iaz~ `n majoritatea cazurilor
reduplicarea membranei bazale glomerulare (MBG) (aspect de dublu contur), segmentar~
sauglobal~,cuinterpozi[iecelular~(mononucleatesaucelulemezangiale);MBGneduplicat~
se poate `ngro#a u#or, datorit~ hipertrofiei compensatorii. La sec[iuni seriate 18% din
glomeruli suntatubulari(f~r~unorificiutubularproximal)#iauunvolumcu30% maimic
dec]t restul glomerulilor. `n unele cazuri tabloul morfologic glomerular seam~n~ cu
modific~riledinmicroangiopatiatrombotic~.Pentruaexcludeoglomerulonefrit~recurent~
sau de novo sunt necesare examene IF #i ultrastructurale. Examenul IF eviden[iaz~ rare
depozitegranularesegmentaredeimunoglobuline(tipicIgMsauIgG),C3#i,uneori,fibrin~
`n pere[ii anselor capilare #i `n mezangiu. Ultrastructural se constat~ reduplicarea MBG
`nso[it~ de interpozi[ie celular~ (celule mezangiale sau mononucleate), l~rgirea #i
transparen[a spa[iului subendotelial #i o moderat~ cre#tere a celulelor #i matricei
mezangiale;nuseconstat~depoziteimuneelectronodensebineformate.Celemaiprecoce
modific~riconstau`nseparareacelulelorendotelialedeMBG`naintecaunaldoileastratde
membran~ bazal~ s~ se formeze. MBG prezint~ tipic rarefac[ii, microfibrile #i detritusuri
celulare. Celuleleendoteliale pot ap~rea reactive, iar#tergerea proceselor podocitareeste
variabil~,delaminim~laextensiv~.
1508
IV.A.3.SchemaBanffpentrudiagnosticul#igradarearejetuluigrefeirenale
Dea lungul timpului au fost elaborate c]teva sisteme de clasificare a aspectelor
histologicealebiopsiilorgrefelorrenale,`nscopulstabiliriiunorghiduriterapeuticeuniforme
`n managementul clinic al transplantului renal. Cea mai cunoscut~ este clasificarea Banff
(Banff Working Classification of Renal Allograft Pathology), formulat~ de un grup
interna[ionaldepatologi,nefrologi#ichirurgi,caresau`nt]lnitlaBanff,Canada,`naugust
1991,#ipublicat~`n1993(SolezK, 1993).Aceastaclasificareasuferitdealungultimpului
unele modific~ri. Cea din martie 1997 (Banff 97), publicat~ `n 1999 (Racusen LC, 1999),
`ncorporeaz~ concepte importante din clasificarea CCTT (Collaborative Clinical Trials in
Transplantation) #i reprezint~ un ghid detaliat pentru gradarea rejetului acut #i a rejetului
cronic(ColvinRB, 1997;RacusenLC, 2003).`nschemaBanffeste`ncorporatunghidpentru
scorificarea semicantitativ~ a leziunilor histologice importante: tubulita (t); inflama[ia
intersti[ial~ cu mononucleate (i); arterita intimal~ (v); glomerulita (g); hialinoza arteriolar~
(ah); fibroza intersti[ial~ (ci); atrofia tubular~ (ct); cre#terea matricei mezangiale (mm);
reduplicarea membranei bazale/ glomerulopatia cronic~ de allogref~ (cg); `ngro#area
fibroas~intimal~/sclerozaarterial~(cv).Severitateafiec~reileziuniestegradat~dela0la3,
conformunorghidurispecifice.
ClasificareaBanff97include#asecategoriidiagnostice(Tabelul2)#iasuferitoserie
demodific~ri`nultimii10ani,`nacestmoment clasificareaBanff07,acceptat~laceadea
9a Conferin[~ Banff din iunie 2007 (La Coruna, Spania), reprezent]nd modelul de lucru `n
majoritateacentrelordetransplantrenal(tabelul4)(SolezK,2008).
Tabelul4.SchemaBanff071categoriidiagnosticepentrubiopsiiledegref~renal~:
1.Normal
DepoziteC4df~r~ eviden[emorfologicederejetactiv
C4d+,anticorpiantidonorcirculan[iprezen[i,f~r~semnederejet
acutsaucronicmediatprinceluleTsauanticorpic(g0,cg0,ptc0,
f~r~lamin~riptc).Cazurilecumodific~riborderlinesimultanesau
NTAsuntconsideratenedeterminate.
Rejetacutmediatanticorpic2
2.Modific~rimediate
C4d+,anticorpiantidonorcirculan[iprezen[i,cueviden[e
anticorpic
morfologicedeleziunetisular~acut~,precum(Tip/Grad):
(potcoincidecu
I.LeziuniNTAlike,inflama[ieminim~;
categoriile36)
II.Inflama[iecapilar~#i/sauglomerular~(ptc/g>0)#i/sau
datorateanticorpilor
tromboze;
antidonorcirculan[i#i
III.Leziuniarterialev3.
C4dsaupatologieigrefei
Rejetcronicactivmediatanticorpic2
C4d+,anticorpiantidonorcirculan[iprezen[i,cueviden[e
morfologicedeleziunetisular~cronic~,precum:membranebazale
glomerularecudublucontur#i/sauplurilamin~rialemembranelor
bazalealecapilarelorperitubulare#i/saufibroz~intersti[ial~/
atrofietubular~#i/sau`ngro#~rifibroaseintimale`nartere.
3.Modific~riborderline:
Aceast~categorieestefolosit~c]ndarteritaintimal~nueste
,,Suspiciunepentrurejet
prezent~,darexist~focaredetubulit~(t1,t2saut3)cuinflama[ie
acutmediatprinceluleT
intersti[ial~minor~(i0saui1)sauinflama[ieintersti[ial~(i2,i3)cu
(poatecoincidecu
tubulit~u#oar~(t1).
categoriile2,5#i6)
4.Rejetmediatprin
RejetacutmediatprinceluleT(Tip/Grad):
1509
TratatdeUrologie
celuleT(poatecoincide
cucategoriile2,5#i6)
5.Fibroz~intersti[ial~#i
atrofietubular~,f~r~
eviden[auneietiologii
specifice
6.Altele:Modific~ricare
nusuntdatorate
rejetuluiacut#i/sau
cronic
IA.Cazuricuinflama[ieintersti[ial~ semnificativ~ (>25%din

parenchimafectat,i2saui3)#ifocaredetubulit~moderat~(t2);
IB.Cazuricuinflama[ieintersti[ial~semnificativ~(>25%din
parenchimafectat,i2saui3)#ifocaredetubulit~sever~(t3);
IIA.Cazuricuarterit~intimal~u#oar~/moderat~(v1);
IIB.Cazuricuarterit~intimal~sever~interes]nd>25%din
suprafa[aluminal~(v2);
III.Cazuricuarterit~transmural~#i/saumodific~rifibrinoide
arteriale#inecrozacelulelormuscularedinmediecuinfiltrat
inflamatorlimfociticasociat(v3).
RejetcronicactivmediatprinceluleT
Arteriopatiacronic~agrefei(fibroz~cuinfiltratcumononucleate
`nintimaarterial~,formaredeneointim~).
(Poateincludesclerozevasculare#iglomerularenespecifice,dar
severitateaestegradat~pebazaaspectelortubulointersti[iale)
Grad:
I.Fibroz~intersti[ial~#iatrofietubular~u#oare(<25%din
suprafa[acortical~);
II.Fibroz~intersti[ial~#iatrofietubular~moderate(2650%din
suprafa[acortical~);
III.Fibroz~intersti[ial~#iatrofietubular~severe(>50%din
suprafa[acortical~).
CategoriidiagnosticedinTabelul3.
Poateincludeleziuniizolateg,cgsaucv#icoincidecucategoriile2,
3,4#i5.
1.
Toatescorurile(g,t,v,i,cg,ct,ci,cv,ah,mm)r~m]nneschimbate;
Suspiciunepentrurejetmediatanticorpicdac~C4d(`nprezen[aanticorpilor)saualloanticorpi(C4d+)nusunt
demonstra[i`nprezen[aeviden[elormorfologicedeleziunetisular~.
2.
`n noua schem~ pentru diagnosticul #i gradingul rejetului grefei renale (Banff 07)
suntacceptateurm~toarelemodific~ri:
TermenulderejetmediatprinceluleT`l`nlocuie#tepecelderejetcelular(Solez
K, 2007) #i este considerat a fi similar categoriei mediate anticorpic, indic]nd
componenta imunologic~ care este specific recunoscut~ de c~tre alloantigene
(ambeletipuriderejetauparticiparecelular~).`nacestmomentcategoria4derejet
mediatprinceluleTincludedou~subcategorii(acut#icronicactiv),celcronicactiv
fiind definit de `ngro#area fibroas~ asociat~ cu infiltrare inflamatorie cu
mononucleateaintimeiarteriale(arteriopatiacronic~agrefeirenale);
Demonstrarea particip~rii anticorpilor antiHLA `n rejetul cronic #i a leziunii
alloimune cronice/tardive (care semnific~ un proces lent, dar activ, care are loc `n
timp) dreptcauz~ important~ de fibroz~ intersti[ial~ #i atrofie tubular~ a condus la
recunoa#terearejetuluicronicmediatanticorpic(imunocolorarepozitiv~pentruC4d
cuanticorpiantidonorcirculan[iprezen[i#ieviden[emorfologicedeleziunetisular~
cronic~) #i eliminarea termenului nespecific de nefropatie cronic~ de allogref~
(SolezK,2007),fibrozaintersti[ial~#iatrofiatubular~agrefei,f~r~etiologiespecific~
demonstrabil~, desemn]nd categoria 5 din noua schem~ Banff; `n categoria 6 sunt
inclusecauzelespecifice(nonrejet)pentruleziunilecronicealegrefeirenale;
1510
Criteriile pentru diagnosticul rejetului mediat anticorpic acut #i cronic au fost

acceptatedin2005,cuocaziaceleidea8aConferin[eBanff(RacusenLC,2003;Solez
K, 2007) #i necesit~ imunocolorare pozitiv~ pentru C4d #i/sau imunoglobuline la
nivelulcapilarelorperitubulare.Serecomand~catoatebiopsiiledegref~renal~s~fie
coloratepentruC4d,iarinterpretarearezultatelors~fieadaptat~tehniciifolosite:IF
(pe sec[iuni tisulare congelate, folosind anticorpi monoclonali) sau IHC (pe sec[iuni
tisulareincluselaparafin~,utiliz]ndanticorpipoliclonali).Colora[iadifuz~pentruC4d
(>50%dincapilareperitubularecolorate)esteconsiderat~reac[iepozitiv~,`ntimpce
defini[ia #isemnifica[iaclinic~ a color~rii focale pentru C4d r~m]ne `n continuare
un subiect deschis pentru dezbateri. `n schema Banff 07 este introdus~ o nou~
subcategorie `n categoria modific~rilor mediate anticorpic: depozite C4d f~r~
eviden[e morfologice de rejet activ, care semnific~ imunocolorare pozitiv~ pentru
C4d`nprezen[aanticorpilorantidonorcirculan[i,darf~r~modific~rimorfologicede
rejetmediatanticorpicsauprinceluleTacutsaucronic.Seconsider~c~depozitele
incidentale de C4d nu presupun `n mod necesar rejet acut mediat anticorpic, dar
semnifica[ia sa pe termen lung este `nc~ necunoscut~. Dat~ fiind importan[a
aspectelui morfologic de margina[ie a celulelor inflamatorii dea lungul capilarelor
peritubularecamarkerhistologicderejetmediatanticorpiclaceadea9aConferin[~
Banffdiniunie2007sahot~r]tincluderea`nschemaBanffa gradinguluicapilaritei
peritubulare (scorul ptc); metoda de scorificare pentru cuantificarea ptc a fost
propus~`n2003dec~treIanGibson#irev~zut~laConferin[aBanffdin2005;
Categoria3(suspiciunepentrurejetacutmediatprinceluleT)estemaiclardefinit~;
Scorific~rile pentru inflama[ia intersti[ial~ total~ (scorul ti) #i ingro#area hialin~
arteriolar~(scorulaah)r~m]n`ncontinuareop[ionale;
Biopsiile de timp zero vor fi scorificate de rutin~ folosind acelea#i criterii utilizate
pentrubiopsiileprotocol(SolezK,2008).
IV.B.Leziuninonrejet
IV.B.1.Leziunideperfuzie
O problem~ relativ frecvent `nt]lnit~ `n decadele anterioare a fost insuficien[a
imediat~agrefeidatorat~leziunilordeperfuzie,indusemecanicsaumanual.Microscopicse
constat~lanivelulmicrovaselor(`nspecialglomeruli)pierdereacelulelorendoteliale#imici
trombi fibrinoplachetari curare PMN (Mauiyyedi S, 2001). Sp~lareamecanic~a rinichiului
donor de la cadavru cu fluide de prezervare imediat dup~ recoltare se asociaza cu o
frecven[~crescut~afunc[ion~rii`nt]rziateagrefeirenale,iarlanivelmicroscopicseconstat~
detritusuri celulare `n lumene tubulare #i un material proteinaceu eozinofilic `n capsula
Bowman.
IV.B.2.Necrozatubular~acut~(leziuneaischemic~acut~)
Func[ionarea `nt]rziat~ a grefei renale `n perioada imediat~ posttransplant se
datoreaz~, de cele mai multe ori, unei leziuni ischemice acute, secundar~ manipul~rii
mecanice a organului, #i a leziunilor de reperfuzie (Drachenberg RC, 2004; Mauiyyedi S,
2001). Mul[i autori prefer~ termenul de leziune tubular~ acut~ sau ischemie celui de
necroz~tubular~acut~.
1511
TratatdeUrologie
Lanivelultubilorproximalirenali,microscopicseconstat~vacuoliz~ricitoplasmatice,
#tergerea marginii `n perie a celulelor epiteliale (se observ~ mai bine pe colora[ii PAS) #i
apoptoze/necrozecelulareizolate;`nacela#itimplumeneletubulareparmaidilatatedec]t
`n mod normal. `n cazuri mai avansate se constat~ dezintegrarea #i deta#area celulelor
epitelialetubulare,acesteaacumul]nduse`nlumene;c]ndpierderiledeceluletubularesunt
pronun[ate, exist~ o aplatizare a celulelor epiteliale restante #i denud~ri ale membranelor
bazale tubulare. Modific~rile reactive la nivelulepiteliilor tubulare apardup~ 2448 de ore
(nucleimari,cunucleoliproeminen[i,bazofiliecitoplasmatic~#imitozeocazionale).
Dup~ unii autori se pare c~ ciclosporina poate avea un efect inhibitor asupra
regener~rii epiteliilor tubulare, afirma[ia baz]nduse pe constatarea c~ imunocolorarea
nuclear~ a tubilor, `n special proximali, cu PCNA a demonstrat un index de proliferare mai
sc~zut la pacien[i afla[i `n tratament cu Ciclosporina A. `n cazul necrozei tubulareacute se
poate constata un infiltrat inflamator intersti[ial redus (mononucleate, eozinofile, PMN),
niciodat~proeminent;dac~inflama[iaestesemnificativ~#iexist~leziunidetubulit~,trebuie
suspectatunepisodconcurentderejetacutcelular.
IV.B.3.Nefrotoxicitateainhibitorilordecalcineurin~
(CiclosporinaA,Tacrolimus/FK506)
CiclosporinaA#iTacrolimus(FK506),agen[iimunosupresorilargutiliza[ilapacien[ii
transplanta[i, manifest~ efecte nefrotoxice, induc]nd la consumatori, transplanta[i #i non
transplanta[i,acela#ispectrudeleziunirenale(MauiyyediS,2001;NadasdyT,2004;Ordonez
NG, 2004; Drachenberg CB, 2005). `n cazul pacien[ilor cu transplant renal diagnosticul
patologicaltoxicitatiiCiclosporineiAafostpus`n61%dincazuri`nanii80#i`n38%din
cazuri o decad~ mai t]rziu. Singurii pacien[i la care poate fi exclus~ nefrotoxicitatea
inhibitorilor de calcineurin~ sunt cei care nu primesc aceste droguri. Inhibitorii de
calcineurin~auunefecttubulotoxic#ipotinhibaregenerareaepiteliilortubulare;totodat~
manifest~ un efect vasoconstrictor pe patul vascular renal prin cre#terea sintezei de
endotelin~. Alte efecte secundare ale Ciclosporinei A sunt hepatotoxicitatea, neuro
toxicitatea,hiperplaziagingival~,hipertricoza#imalignit~[ile,`nspeciallimfoamelemaligne
(Graham RM, 1994). Neurotoxicitatea #i diabetul insulinodependent sunt efecte adverse
maifrecventealeTacrolimusului,diabetulput]ndusemanifesta#ilacopii.
Nefrotoxicitatea inhibitorilor de calcineurin~ este `ntro oarecare m~sur~ depen
dent~dedoz~(exist~diferen[eindividuale)#iafostclasificat~`n:toxicitatefunc[ional~,`n
carenuexist~modific~ristructurale,#iotoxicitatemorfologic~,`ncareexist~ovarietatede
leziuni tubulare, vasculare #i intersti[iale, fiind recunoscute trei forme majore morfologice
(toxicitatea acut~, toxicitatea vascular~ acut~/microangiopatia trombotic~ #i toxicitatea
cronic~).
a. Toxicitatea func[ional~. Probabil afecteaz~ to[i pacien[ii care primesc aceste
medicamente. Exist~ o alterare a hemodinamicii intrarenale secundar~ abilit~[ii acestor
substan[edeainducevasoconstric[ierenal~.Lascurttimpdup~`ncepereatratamentuluise
constat~ou#oar~sc~dereafunc[ieirenale#iominim~elevareaniveluluicreatinineiserice,
ambele fiind reversibile dac~ doza medicamentoas~ este redus~; HTA se constat~ la peste
50%dinpacien[i(MihatschMJ, 1986).Biopsiarenal~laace#tipacien[iestenormal~saucel
multprezint~ooarecaredilatare#icongestieacapilarelorperitubulare.
b.Toxicitateaacut~.Manifest~rileclinicesuntsimilaretoxicit~[iifunc[ionale,dartind
a fi mai severe. Morfologic se caracterizeaz~ prin: grade variabile de vacuoliz~ri
1512
citoplasmatice izometrice la nivelul epiteliilor tubulare (`n special ale tubilor proximali);
microcalcific~ritubulare;corpideincluzielanivelulepiteliilortubulare(mitocondriigigante);
congestia capilarelor peritubulare. Cea mai evident~ modificare morfologic~ a toxicit~[ii
acute este #tergerea marginii `n perie #i vacuolizarea izometric~ (acumulare intracito
plasmatic~ de microvacuole clare, fine, av]nd dimensiuni uniforme) a epiteliilor tubilor
proximali.Microvacuolelecon[inunfluidapos,clar,iarultrastructuralsedatoreaz~dilat~rii
reticululuiendoplasmic.Acestevacuoliz~rialecelulelorepitelialetubularepotap~rea#i`n
altecondi[ii,precumischemiaindus~destenozaartereirenale, obstruc[ii#iterapiacu al[i
agen[i medicamento#i (diuretice osmotice, substan[e de contrast iodate, amfotericina B,
imunoglobuline administrate intravenos). `n general gradul de vacuolizare nu coreleaz~ cu
nivelul sangvin al inhibitorilor de calcineurin~. O [int~ important~ a toxicit~[ii acestor
medicamenteestereprezentat~dearteriole.Ceamaicaracteristic~modificareacut~const~
`n degenerarea, necroza #i/sau apoptoza izolat~ a celulelor musculare netede ale mediei
arteriolare,caremait]rziuvorfi`nlocuiteprindepoziteproteice(hialin/hialinoz~)debutul
arteriolopatieicronice.Lapacien[iicudoze`naltedeinhibitoridecalcineurin~saconstatat
acumulare de glicogen (PAS pozitiv) `n celulele musculare arteriolare. Tumefac[ia #i
vacuolizareacelulelorendoteliale,depozitelemucoidesauinsudative#igradelevaribilede
hialinoz~ pot determina `ngustarea, uneori semnificativ~, a lumenelor vasculare.
Microscopia `n IF a vaselor se caracterizeaz~ prin depozite de IgM, C3 #i, uneori fibrina
#i/sau fibrinogen, dar aceste modific~ri sunt nespecifice. Toxicitatea acut~ este de obicei
dependent~dedoz~#ireversibil~.
Microangiopatia trombotic~. Toxicitatea vascular~ acut~ datorat~ inhibitorilor de
calcineurin~ determin~ `n foarte rare cazuri (Randhawa PS, 1996; Young BA, 1996;
Schwimmer J, 2003) dezvoltarea unor simptome similare sindromului hemoliticuremic la
c]tevazilesaus~pt~m]nidelatransplant,tabloulhistopatologicfiindcelalmicroangiopatiei
trombotice, caracterizat~ prin ocluzia capilarelor glomerulare #i arterelor mici prin trombi
fibrinoplachetari,cu miniminfiltrat inflamatorasociat. Arterelemici#iarterioleleafectate
pot prezenta necroze fibrinoide #i acumulare de eritrocite fragmentate (Solez K, 1993),
`ngro#~ri mucoide intimale, apoptoza celulelor endoteliale #i musculare netede, lumene
vasculare obliterate complet sau par[ial prin proliferare intimal~ #i tumefac[ie endotelial~.
Leziunile vasculare sunt mai severe `n arterele interlobulare #i arcuate #i pot determina
infarcte corticale. La examenul IF vasele se coloreaz~ pentru IgM, C3 #i fibrin~.
Microangiopatia trombotic~ cu aspecte morfologice identice apare `ntro varietate de alte
procese caracterizate prin leziuni endoteliale: rejet mediat anticorpic, hipertensiune
malign~, sindrom hemoliticuremic/purpur~ trombocitopenic~ idiopatic~. Prognosticul
pacien[ilorcumicroangiopatietrombotic~este`ngeneralnefavorabil.
c. Toxicitatea cronic~. Se caracterizeaz~ morfologic prin arteriolopatie, fibroz~
intersti[ial~ cu atrofie tubular~ #i, uneori, cicatrizare focal~ glomerular~, iar clinic prin
insuficien[~ renal~ progresiv~ #i hipertensiune. Arteriolopatia, care determin~ `ngustarea
sau ocluzia complet~ a lumenelor vasculare, const~ `n: depozite hialine circulare, uneori
nodulare(pearllike),frecventlocalizateadventiceal;necrozeizolatealecelulelormusculare
netede; `ngro#~ri mucoide intimale; o combina[ie a acestor aspecte (Randhawa PS, 1993;
Randhawa PS, 1996; Vercauteren SB, 1998). `nlocuirea celulelor musculare netede
degenerateprindepozitehialine`nregiunileexternealemediei(hialinoz~nodular~medial~
periferic~) pare s~ fie caracteristica toxicit~[ii inhibitorilor de calcineurin~. Nu se constat~
necroza fibrinoid~, chiar dac~ uneori se deceleaz~ aspecte de apoptoz~ sub form~ de
detritusurikariorectice`nmedie.Ultrastructuralcelulemuscularenetedeizolatedinmedia
1513
TratatdeUrologie
arteriolelor aferente sunt `nlocuite printrun material amorf electronodens care con[ine
detritusuricelulare#iprotrude`nadventice;`nIFapareocolorarenespecific~pentruIgM#i
C3. Leziunile debuteaz~ #i predomin~ `n arteriolele aferente, dar pot progresa la nivelul
arterelor mici #i arteriolelor eferente. `n arteriopatia sever~ datorat~ toxicit~[ii
medicamentoase exist~ o diminuare a imunocolor~rii (IHC) aparatului juxtaglomerular,
suger]ndopierdereacelulelorarteriolarecarecon[inrenin~;aceast~observa[ieacondusla
ipoteza c~ [inta primar~ a inhibitorilor de calcineurin~ este reprezentat~ de celulele
musculare netede produc~toare de renin~ din arteriola aferent~, nivel la care frecvent se
constat~ aspecte de hialinoz~ nodular~. Hialinoza arteriolar~ nu este totu#i specific~
toxicit~[iiinhibitorilordecalcineurin~,constat]nduse#i`ncazuridehipertensiunearterial~,
diabet zaharatsaunefropatiecronic~agrefeirenale.Modific~rile vascularesunt de obicei
`nso[ite de fibroz~ intersti[ial~ focal~ #i atrofie tubular~, mai bine observate `n cortex.
Fibroza intersti[iala focal~ (`n band~, cu tubulointersti[iu adiacent normal; striped form) #i
atrofia tubular~sunt privite ca fiind caracteristice toxicitatii Ciclosporinei A, darsunt dificil
deapreciatpeopunc[iebiopsie.`nstadiiprecoceglomerulii,deobicei,nusuntafecta[i,de#i
anselecapilarepotcon[ineagregatefibrinoplachetare;`nstadiiavansatesepoateconstata
glomerulosclerozafocal~#isegmentar~sauchiarcicatrizareglobal~glomerular~(TakedaA,
1993). Spre deosebire de toxicitatea acut~, modific~rile din toxicitatea cronic~ sunt
ireversibile.
IV.B.4.Nefritatubulointersti[ial~indus~medicamentos
Estesimilar~celeidezvoltate`nrinichiulnativ,iarmorfologicesteaproapeimposibil
dedistinsderejetulacutcelular,ambelecondi[iicaracteriz]nduseprintrunintensinfiltrat
inflamator intersti[ial (mononucleate #i num~r variabil de eozinofile) #i tubulit~. Totu#i
rejetul acut celular numai ocazional prezint~ un num~r crescut de eozinofile `n infiltratul
inflamator, iar endarterita, dac~ este prezent~, este leziune tipic~ rejetului (Mauiyyedi S,
2001;DrachenbergCB, 2004).Pacien[iicareprimescantiinflamatoriinesteroidienepotavea
onefrit~intersti[ial~acut~f~r~eozinofile,`ntimpcebolnaviiafla[isubtratamentcuBactrim
frecvent dezvolta o nefrit~ intersti[ial~ caracterizat~ prin invazie tubular~ cu eozinofile
#i/saucilindritubularicueozinofile.Corela[iileclinice#iameliorareafunc[ieirenaleodat~cu
`ntreruperea administr~rii drogului sunt necesare pentru diagnostic (Randhawa PS, 1993;
JosephsonMA,1999;SenS,2004).
IV.B.5.Nefropatiideetiologieinfec[ioas~
Infec[iacuvirusulcitomegalic.Tipicseproduceoinfec[iesimptomatic~`nprimele23
lunidup~transplant.Grefarenal~esteafectat~directprininfec[iacuCMVsauindirectprin
intensificareareac[iilorderejet.Efectelecitopaticealeacestuitipdeinfec[ieseobserv~`n
celulele epiteliale tubulare #i `n celulele endoteliale ale capilarelor peritubulare #i
glomerulare.Celuleleinfectatesuntvoluminoase,cunucleimari#icitoplasm~l~rgit~:exist~
incluzii eozinofile intranucleare, delimitate de membrana nuclear~ printrun halou clar
(aspectdeochidebufni[~),iarcitoplasmaprezint~incluziigranularero#ietice(Mauiyyedi
S, 2001; Drachenberg CB, 2004). Asociat se constat~ un infiltrat inflamator intersti[ial cu
mononucleatebogat`nceluleCD8+,similarrejetuluiacut;foarterarCMVinfecteaz~celulele
glomerulare #i produce o glomerulonefrit~ acut~. Colora[iile IHC pentru CMV confirm~
prezen[avirusului`ncelulelecumodific~ricitopatice(KashyapR,1999;OnuigboM,2002).
Infec[ia cu polyomavirus BK. Virusul BK de obicei infecteaz~ uroteliul, dar numai
rareori este cauz~ de morbiditate la indivizi imunocompeten[i. La pacien[ii cu transplant
1514
renalaufostdescrisetreileziuniindusedeacestvirus:cistitahemoragic~,stenozaureteral~
#inefritaintersti[ial~,`nmodspeciallapacien[iiafla[i`ntratamentcuTacrolimus(Mauiyyedi
S, 2001;NadasdyT, 2004).Inciden[acrescut~dinultimavremeainfec[ieicuvirusulBK(1
10% din biopsiile renale) probabil este legat~ de folosirea a noi droguri imunosupresoare
(Tacrolimus, mofetil micofenolat) (Randhawa PS, 1999; Drachenberg CB, 2001; Ramos E,
2002). Nefrita intersti[ial~ asociat~ virusului BK se manifest~ clinic printro func[ie renal~
deteriorat~, rezisten[~lamedica[iaimunosupresiv~,mul[ipacien[ifiindsubimunosupresie
datorit~ suspect~rii unui rejet. Morfologic diagnosticul de nefrit~ intersti[ial~ indus~ de
virusul BK se bazeaz~ pe prezen[a modific~rilor citopatice virale `n celulele epiteliale
tubulare: incluzii intranucleare amfofile, cu aspect gelatinos, `nconjurate de un inel
cromatinian bazofilic aflat imediat sub membrana nuclear~; aceste modific~ri tind s~
afectezepredominantceluleleepitelialealesegmentelorcorticale#idinmedularaextern~a
ductelorcolectoare.Colora[iileIHCsauhibridizareainsitupentruSV40suntnecesarepentru
a confirma prezen[a virusului `n incluziile intranucleare. `n stadii precoce, modific~rile
citopaticeviraleseasociaz~cuinflama[ieminim~,dar`ntimpapareuninfiltratintersti[ialcu
mononucleatecarepoatemimarejetulacut:infiltratulinflamatorseconstituiedeobicei`n
ariilecarecon[inceluletubulareinfectate#ipoatefifocal,uneoricuaspectedetubulit~.`n
cazuriavansateestecaracteristic~fibrozaintersti[ial~progresiv~.
Nefritaintersti[ial~asociat~virusuluiBKesteunprocesmultifocalcarepoatefiomis
`nstadiiprecocepespecimeneledebiopsierenal~,darpacien[iiprezint~ADNviral`nsange:
ovaloare de 10000copiivirale/mlplasm~coreleaz~str]nscuprezen[anefriteiintersti[iale
(HirschHH,2002).Metodeimportanteadjuvantepentrudiagnosticsunt:examenulcitologic
urinar,pentruidentificareacelulelorcapcan~(decoycells)(aten[ie:prezen[aacestorcelule
`n urin~ nu indic~ `n mod necesar o nefrit~ intersti[ial~ asociat~ virusului BK) sau
cuantificarea proteinelor virale `n urin~ prin PCR. Clinic #i morfologic acest tip de nefrit~
trebuiediferen[iat`nmodspecialderejetulacutcelular#idenefritaCMV.`ncazulnefritei
asociate virusului BK func[ia renal~ poate fi `mbun~t~[it~ temporar prin reducerea
medica[ieiimunosupresive,darmajoritateagrefelorsepierd`n12anideladiagnostic.
Infec[ia cu virusul hepatitic C. Hepatita cu virus C se asociaz~ cu un risc `nalt de
glomerulopatieacut~deallogref~,receptoriipozitivipentruVHCprezent]ndunriscde9ori
maimarepentruacesttipdeleziunedec]tceiVHCnegativi.Receptoriinegativicareprimesc
grefe pozitive pentru VHC prezint~ o frecven[~ mai `nalt~ a glomerulopatiei (40%).
Endarterita acut~ este de 2 ori mai frecvent~ (60%) comparativ cu loturile control (28%);
similar rejetul vascular cronic, care tinde s~ apar~ precoce (`ntro lun~ `n 64% din cazuri),
prezint~ o frecven[~ crescut~ (60% vs 31%) (Mauiyyedi S, 2001). Infec[ia posttransplant cu
VHC poate fi un factor `n dezvoltarea disfunc[iei cronice a grefei renale, morfologic
manifest]nduse ca GN membranoproliferativ~ de novo sau glomerulopatie cronic~ de
allogref~.ReceptoriipozitivipentruVHCpotdezvoltamicroangiopatietrombotic~`n30%din
cazuri#iasociaz~titruri`naltedeanticorpiantifosfolipidici.
Infec[ia cu virusuri herpetice tip 1 #i 2. Aceste tipuri virale numai rareori produc o
nefrit~ intersti[ial~ `n grefele renale. Morfologic celulele epiteliale tubulare prezint~
clarific~ri nucleare, ocazional apar celule multinucleate, iar infiltratul inflamator intersti[ial
este bogat `n PMN (Mauiyyedi S, 2001). Colora[iile IHC pentru cele dou~ tipuri virale sunt
intenspozitive.
Infec[ia cu adenovirus. Produce la pacien[ii imunocompromi#i nefrit~ tubulo
intersti[ial~ hemoragic~ necrotizant~, cistit~ hemoragic~ #i insificien[~ renal~. Diagnosticul
morfologic se bazeaz~ pe: prezen[a modific~rilor citopatice virale caracteristice la nivelul
1515
TratatdeUrologie
celulelor epiteliale tubulare (incluzii intranucleare sticloase p~tate, cu halou clar, distinct,
`nconjuratdeunineldecromatin~marginalizat~),necroz~tubular~maiextins~#iinfiltratul
intersti[ialmairedusca`nrejetultipic(MauiyyediS,2001).Diagnosticulesteconfirmatprin
colora[iiIHCpentruantigenelevirale.
Infec[iibacteriene.Inflama[iatubulointersti[ial~sepoateasociacunecroz~,iarPMN
reprezint~ adesea tipul celular dominant din infiltratul inflamator (Fonseca LE Jr, 2003),
tipice pentru pielonefrita acut~ fiind grupurile de PMN `n lumenele tubulare (cilindri
leucocitari). Pielonefrita apare de regul~ la 1 an sau mai mult dup~ transplant #i poate
uneori determina pierderea grefei. E. coli este cel mai frecvent agent etiologic (80% din
cazuri).
Infec[ii fungice. Prezint~ aspecte morfologice similare infec[iilor bacteriene, cu
deosebirea c~ infiltratul inflamator este mai bogat `n mononucleate si se pot constitui
granuloame. Colora[iile speciale (PAS), studiile de microbiologie #i corela[iile clinice sunt
esen[ialepentrudiagnostic(DrachenbergCB,2004).
Alte infec[ii. Au fost comunicate cazuri de pielonefrit~ emfizematoas~, pielonefrit~
xantogranulomatoas~,malakoplazie#iabceseperinefrice.
IV.B.6.Afec[iunilimfoproliferativeposttransplant
Datorit~ utiliz~rii noilor droguri imunosupresoare (Ciclosporina A, anticorpi
monoclonali)afec[iunilelimfoproliferativeposttransplant,careaparcuofrecven[~de12%
`n cazul pacien[ilor cu transplant renal (Randhawa P, 1996), tind s~ se manifeste mai
precoce,uneorilanumaic]tevas~pt~m]nidelatransplant.Infec[iacuEBVreprezint~celmai
frecventagentetiologic(DrachenbergCB,2004;NadasdyT,2004).
Afectarea renal~ se traduce morfologic printrun infiltrat limfoid atipic intersti[ial,
polimorf (cu multe celule plasmocitoide) sau monomorf: este mai extins #i prezint~ un
caracter expansiv, insinu]nduse `ntre tubii pe carei distan[eaz~; nu exist~ aspecte de
tubulit~ proeminent~. Necroza #i atipiile citologice sunt esen[iale pentru diagnostic.
Caracteristic pentru afec[iunile limfoproliferative posttransplant este faptul c~, spre
deosebire de rejet, infiltratul limfoid atipic const~ `n numeroase celule B #i rare celule T
(aspecteviden[iatprinfenotipareaIHCainfiltratuluilimfoid).EBVestepractic`ntotdeauna
decelabil prin IHC sau hibridizare in situ `n celulele infiltrante. `ncetarea tratamentului
imunosupresiv poate induce regresia leziunilor, dar unele cazuri pot evolua ca un limfom
malign.
IV.B.7.Trombozaarterial~sauvenoas~
Majoritatea trombozelorarterialesedezvolt~`nperioadaimediat~posttransplant#i
semanifest~cafunc[ie`nt]rziat~agrefei#ianurie;aspectelemorfologicesuntcelealeunui
infarctacutcumicrotromboze#iinflama[ieminim~.`n trombozaacut~aveneirenalegrefa
este tumefiat~ #i congestionat~, cu necroz~ hemoragic~ extensiv~ a cortexului, tromboze
capilare #i PMN intracapilare. Tromboza tardiv~ a venei renale se asociaz~ cu proteinurie,
datorit~ glomerulonefritei membranoase sau glomerulopatiei de transplant (Mauiyyedi S,
2001).
IV.B.8.Alteleziuninonrejet
Multealteprocesecarepotafectagrefa renal~(limfocel, obstruc[ii)sepottraduce
morfologic printrun infiltrat inflamator nespecific `n intersti[iu: de obicei inflama[ia este
redus~, iar tubulita nesemnificativ~. Foarte rar `n grefa renal~ se pot dezvolta o serie de
tumori benigne sau maligne (cel mai frecvent carcinom renal cu celule clare #i angio
1516
miolipom); extrem de rar grefa reprezint~ un recipient pentru un neoplasm metastatic

(DrachenbergCB,2004).
IV.C.Boliglomerularedenovo#irecurente
Rareori rinichiul transplantat poate dezvolta de novo orice boal~ glomerular~, cele
maifrecventefiind:glomerulopatiamembranoas~,sclerozaglomerular~focal~segmentar~,
scleroza glomerular~ diabetic~, boala antiMBG (la pacien[i cu sindrom Alport) (Colvin RB,
1995;SuzukiK,2003).
Recuren[aboliiglomerulare,originare`nrinichiultransplantat,aparecelmaifrecvent
`n: boala depozitelor dense, glomerulonefrita membranoproliferativ~ tip I, glomerulopatia
membranoas~,glomerulopatiaimunotactoid~/fibrilar~,nefropatiaIgA,sclerozaglomerular~
focal~ segmentar~, nefropatia diabetic~, sindromul hemoliticuremic (Suzuki K, 2003).
Apectele morfologice diagnostice pentru aceste entit~[i sunt similare celor dezvoltate `n
rinichiinativi.
IV.D.Anomaliialerinichiuluidonor
Cele mai frecvente anomalii ale rinichiului donor sunt asociate hipertensiunii cu
evolu[ie `ndelungat~. Vasele sangvine prezint~ hialinoz~/scleroz~ cu grade variate de
`ngustare luminal~, iar intersti[iul prezint~ fibroz~ cu atrofie tubular~, exist]nd cicatrici
ischemicesubcapsulare#iunnum~rsemnificativdeglomeruliobsolescen[i(nefroscleroz~).
`n aceste situa[ii interpretarea cu acurate[e a unei biopsii, efectuate la intervale variabile
dup~ transplant, necesit~ `ntotdeauna o biopsie efectuat~ la scurt timp dup~ interven[ia
chirurgical~, conform careia este apreciat statusul morfologic ini[ial al organului
(DrachenbergCB,2004).Corespunz~toripentrutransplantpars~fierinichiidonoriculeziuni
minore diabetice #i nefropatie IgA (Colvin RB, 1995). Uneori rinichii transplanta[i pot
prezenta tumori,celmaifrecventcarcinomcuceluleclare#iangiomiolipom;sauraportat
chiar cazuri de transmitere a unor tumori maligne (melanom malign) prin transplant renal
(PapadimitriouJC,1988).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
1994 Annual Report of the U.S. Scientific Registry for Transplant Recipients and the Organ
Procurement and Transplantation NetworkTransplant Data: 19881993. UNOS, Richmond, VA, and
the Division of Organ Transplantation, Bureau of Health Resources Development, Health Resources
and Services Administration. Bethesda, MD, U.S. Department of Health and Human Services. March
24,2005.
Adefinitionofirreversiblecoma:reportoftheAdHocCommitteeoftheHarvardMedicalSchoolto
ExaminetheDefinitionofBrainDeath.JAMA1968;205:33740.
AbbudFilho M,Miyasaki Mcoc,RamalhoN,DomingosR,GarciaR,PucciFSurveyofConceptsand
Attitudes Among Healthcare Professionals Toward Organ Donation and Transplantation.
TransplantationProceedingsDecember.29(8);1997.
AlAwwaIAetal.Importanceofallograftbiopsyinrenaltransplantrecipients:correlationbetween
clinicalandhistologicaldiagnosis.AmJKidneyDis,no.31,1998.
AlfaniD,BruzzoneP,PretagnostiniR,PoliL,CortesiniRIssuesinOrganDonation:LivingUnrelated
KidneyTransplantation.TransplantationProceedingsAugust,30(5);1998.
1517
TratatdeUrologie
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
AlfreyEJ,LeeCM,ScandlingJD,PavlakisM,MarkezichAJ,DafoeDC.Whenshouldexpandedcriteria
donorkidneysbeusedforsingleversusdualkidneytransplants?Transplantation1997;64:11421146
AmericanAcademyofPediatricsTaskForceonBrainDeathinChildren.Reportofspecialtaskforce:
guidelinesforthedeterminationofbraindeathinchildren.Pediatrics1987;80:298300.
American Electroencephalographic Society. Guideline three: minimum technical standards for EEG
recordinginsuspectedcerebraldeath.JClinNeurophysiol1994;11:103.
AmericanSocietyforHistocompatibilityandImmunogenetics,http://www.ashihla.org
Assessment: transcranial Doppler: report of the American Academy of Neurology, Therapeutics and
TechnologyAssessmentSubcommittee.Neurology.1990;40:6801.
Bakker J et al. Renal artery stenosis and accesory renal arteries: Accuracy of detection and
visualisationwithgadoliniumenhancedbreathholdMRangiography.Radiology,207:497;1998.
BakkerJ,LigtenbergG,BeekFJetal.Preoperativeevaluationoflivingrenaldonorswithgadolinium
enhancedmagneticresonanceangiography.Transplantation.67:11671172;1999.
BanowskyLH,MontieJE,BraunWE,MagnussonMORenaltransplantationIII:preventionofwound
infections.Urology40,656,1974.
BanyPH.HatchDAParallelincision,instentedextravesicalureteroneocystostomy:Followupof203
kidneytransplants.JUroI1985;134:249.
Baroldi G, Di Pasquale G, Silver MD, Pinelli G, Lusa AM, Fineschi V. Type and extent of myocardial
injuryrelatedtobraindamageanditssignificanceinhearttransplantation:amorphometricstudy.J
HeartLungTransplant1997;16:9941000.
Barry JM Procurement and Prezervation of Cadaver Kidneys. Urologic Clinics North Am, 10: 205;
1983.
Barry JM Unstented extravesical ureteroneocystostomy in kidney transplantation. J Urol 1983;
129:918.
Barry JM, Pearse HD, Lawson RK, Hodges CV Ureteroneocystostomy in kidney transplant with
ureteralduplication.Arch.Surg.106,345,1973.
Barry,2001.BarryJM:Currentstatusofrenaltransplantation:Patientevaluationsandoutcomes.Urol
ClinNorthAm2001;28:677.
BatnerLE,ZibariC:Strategiesforthesuccessfultransplantationofthehorseshoekidney.JUrol1993;
150:958.
BaxterLowe,L.A,andColombe,B.W.,HistocompatibilityTesting(19),inLangeMedicalImmunology,
TenthEdition,2001.
Belzer FO, Schweizer RT, Holliday M, Potter D, Kountz SL Renal homotransplantation in children.
Am.J.Surg.124,270,1972.
Benedetti E, Fryer J, Matas AJ, et al Kidney transplant outcome with and without right renal vein
extension.ClinTransplant1994;8:416.
BenedettiF,TroppmannC,GillinghamK,etal:Shortandlongtermoutcomesofkidneytransplants
withmultiplerenalarteries.AnnSurg1995;221:406.
Benoit C, Jaber N, Moulcarzel M, et al Incidence of arterial and venous complications in kidney
transplantation:Roleofthekidneypreservationsolution.TransplantProc1994;26:295.
BensonCB,DoubiletPM,RichieJPSonographyofthemalegenitaltract.AJR,153:705;1989.
BerganAAncientmyth,modernreality:abriefhistoryoftransplantation.JBiocommun.24(4):29,
1997.
BergxneijerJH,NijmanR,KallcmanE,etal.Stentingoftheureterovesicalanastomosisinpediatric
renaltransplantation.TransplInt1990;3:146.
BertramL,KasiskeMD,MargaretJTheevaluationandselectionoflivingkidneydonors.American
JournalofKidneyDiseasesAugust;26(2):387398;1995.
Bia MJ, Ramos E. et al. Evaluation of living renal donors: the current practice of US transplant
centers.Transplantation,60:322;1995.
Blane CE, Cagnadossix MF, Brunelle F, et al. Doppler ultrasonography in the early postoperative
evaluationofrenaltransplantsinchildren.CanAssocRadiolJ1993;44:176.
BlohmeI,FehrmanIetal.Livingdonornephrectomy:complicationratesin490consecutivecases.
Scand.J.Urol.Nephrol.,26:149;1992.
1518
33. Bluemke DA, Chambers TP Spiral CT angiography: an alternative to conventional angiography.

Radiology.195,317319;1995.
34. Bock HA Steroidresistant kidney transplant rejection; diagnosis and treatment, J Am Soc Nephrol,
no.12,2001.
35. Bonsib SM, Reznicek MJ, Wright FH: Renal medulla in the diagnosis of acute cellular rejection.
Transplantation1989,45(4):690692.
36. BottaCC,CapocasaleF,MazzoniMPTransplantationofhorseshoekidneys:Areportoffourcases.Br
JUrol1996;78:181.
37. BrandinaL,MocelinAJ,FragaAM,LacerdaCTransplantationofahorseshoekidney.BrJUrol1978;
50:284.
38. BrennerBBrenner&Rectors:TheKidney,SeventhEdition,Saunders,2004.
39. BretanPNCharacterizationofimprovedrenaltransplantpreservationmechanismusingPB2flush
solutionbyHPLCassay.TransplantInt[Suppl1],54655468;1994.
40. Brink JA Spiral CT angiography of the abdomen and pelvis: interventional aplications. Abdom.
Imaging22,365372;1997.
41. BristolMyers Squibb: Hyperlipidemia and atherosclerosis in organ transplantation: can we alter the
naturalhistory?Princeton:BristolMyersSquibb.
42. Broyer M, Gagnadoux MF, Beurton D, Pascal B, Louville J Transplantation in children: technical
aspects,drugtherapyandproblemsrelatedtoprimaryrenaldisease.Proc.E.D.T.A.1,313,1981.
43. BuellJF,TrofeJ,SethuramanG,etal.Donorswithcentralnervoussystemmalignancies:aretheytruly
safe?Transplantation.2003;76:3403.
44. Burns JR. Honttuin F, Gregory JG, et al Vascularinduced erectile impotence in renal transplant
recipients.JUrol1979;121:721.
45. Buzzas GR et al. Use of gadolinium enhanced, ultra fast, threedimensional, spoiled gradient echo
magnetic resonance angiography in the preoperative evaluation of living renal allograft donors.
Transplantation64,1734;1997.
46. Callaghan,C.J.,andBradley,J.A.,CurrentstatusofRenalTransplantationCpt.1inTransplantation
ImmunologyMethodsandProtocolseditedbyPhilipHorniclx,MarleneRose,HumanaPressInc.2006.
47. Cameron,1993.CameronJS:Recurrentdiseaseinrenalallografts.KidneyInt1993;44:S91.
48. Campbell,R.D.andTrowsdale,J.ImmunologyToday18,43,1997.
49. Cantarovich D, Soulillou JP Efficacy Endpoints Conference on Acute Rejection in Kidney
Transplantation:reviewofconferencequestionnaire,AmJKidneyDis,no.31,1998.
50. CantinB,KwokBW,ChanMC,etal.Theimpactofbraindeathonsurvivalafterhearttransplantation:
timeisoftheessence.Transplantation2003;76:12759.
51. Cantu TG, HoehnSaric EW, Burgers KM, et al: Acute renal failure associated with immunoglobulin
therapy.AmJKidneyDis1995,25(2):228234;.
52. Caparros J, Regalado RI, SanchezMartin F, Villavicencio H A simplified technique for
ureteroneocystostomnyinrenaltransplantation.WorldJUrol1996;14:236.
53. Cecka J, Cho Y, Terasaki P Analysis of the UNOS scientific renal transplant registry at three years:
Earlyeventsaffectingtransplantsuccess.Transplantation,53:59;1992.
54. CeckaJMTheUNOSRenalTransplantRegistry,ClinTranspalant,2002.
55. CeckaJM,TerasakiPITheUNOSScientificRenalTransplantRegistry1998.Clin.Transplant.1;1998.
56. Cecka JM. The UNOS Scientific Renal Transplant Registry. In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical
transplants1998.LosAngeles:UCLATissueTypingLaboratory,1999
57. Cecka, J.M. and Reed F.E., Histocompatibility Testing, CrossMatching, and Allocation of Kidney
Transplants in Handbook of Kindey Transplantation, Fourth Edition, Gabriel M. Danovitch, 2005 by
LippincottWilliams&Wilkins.
58. Cecka,J.M.,TheroleofHLAinrenaltransplantation.HumanImmunology56:616,1997.
59. Chua, M.S., Sarwal, M. Microarrays: New tools for transplantation research. Pediatric Nephrology,
18:319327,2003.
60. Clarck RA, Alexander ES Digital substraction angiography of the renal arteries. Prospective
comparisonwithconventionalarteriography.Invest.Radiol18:6;1983.
1519
TratatdeUrologie
61. CochranST,KrasnyRM,DanovitchGM,RajferJ,Barbaric ZM,WilkinsonA,RosenthalJTHelicalCT

angiographyforexaminationoflivingrenaldonors.AJRAm.J.Roentgenol168,15691573;1997.
62. CockfieldSM,PreiksaitisJK,JewellLD,ParfreyNA:Posttransplantationlymphoproliferativedisorderin
renalallograftrecipients.Transplantation1993,56:8896.
63. CohenBOrgandonorshortage:Europeansituationandpossiblesolutions.Scand.J.Urol.Nephrol.
92(Suppl.),77;1985.
64. CohenB,McGrathSMetal.Trendsinorgandonation.Clin.Transplant.12,525;1998.
65. CohenDJ,StMartinL,ChristensenLL,BloomRD,SungRSColumbiaUniversityMedicalCenter,NY,
USAKidneyandpancreastransplantationintheUnitedStates,19952004.AmJTransplant.6(5Pt
2):115369.2006.
66. Colvin RB Pathology of renal allograft. In: Colvin RB, Bhan AK, McClusky RT, eds. Diagnostic
nd
immunopathology.2 ed,NewYork:RavenPress1995:329.
67. ColvinRBTherenalallograftbiopsy.KidneyInternational1996,50:10691082.
68. Colvin RB, Cohen AH, Saiontz C, et al: Evaluation of pathologic criteria for acute renal allograft
rejection reproductibility, sensitivity and clinical correlation. J Am Soc Nephrol 1997, 8 (12): 1930
1941.
69. Conlin MJ, Lemmers MJ, Barry JM Extravesical ureteroneocystostomy for duplicated allograft
ureters.J.Urol.152,1201,1994.
70. Cosimi AB The Donor and Donor Nefrectomy in Kidney Transplantation, Morris P.J., ed. Saunders,
Philadelphia,p.93,1989.
71. CovicAetal.HepatitisvirusinfectioninhaemodialysispatientsfromMoldavia,NDT,1999.
72. Crespo M, Pascual M Acut humoral rejection in renal allograft recipients: incidence, serology and
clinicalcharacteristics,Transplantation,no71,2001.
73. Curtis JJ, Luke RG, Jones P: Hypertension in cyclosporinetreated renal transplantation recipients is
sodiumdependent.AmJMed1988,85:134138.
74. Curtis JJ, Luke RG, Whelchel JD, et al.: Inhibition of angiotensinconverting enzyme in renal
transplantationrecipientswithhypertension.NEnglJMed1983,308:377381.
75. DaarAJ,SellsRALivingnonrelateddonortransplantation.AreapraisalTransplantRev.4:128;1990.
76. Dachman AH, Newmark GM, Mitchell MT, Woodle ES Helical CT examination of potential renal
donors.AmJRoentgenol,171:193200;1998.
77. DachmanAH,NewmarkJM,MitchellMT,WoodleES.Helicalexaminationofpotentialkidneydonors.
AJRAmericanJournalofRoentgenology.171(1):193200,July1998.
78. DanovitchGMHandbookofKidneyTransplantation,3rdedition,LippincotWilliams&Wilkins,2001.
79. DanovitchGMHandbookofKidneyTransplantation,Boston,LittleBrown,1996
80. Danovitch, G.M., Handbook of Kindey Transplantation Fourth Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2005.
81. DaugirdasJT,BlakePG,IngTSHandbookofDialysis,3rdedition,LippincotWilliams&Wilkins,2001.
82. Dawidson et al., 1994. Dawidson I,Ar'Rajab A,Dickerman R,et al:Perioperative albumin and
verapamil improve early outcome after cadaver renal transplantation. Transplant
Proc1994;26:3100.
83. DeCobelli F et al. Renal artery stenosis:evaluation with breathhold, threedimensional, dynamic,
gadoliniumenhancedversusthreedimensionalphasecontrastMRangiography.Radiology205,689;
1997.
84. DeMeester,J.,Persijn,G.G.,Claas,F.H.J.,Frei,U:Inthequeueforacadaverdonorkidneytransplant:
new rules and concepts in the Eurotransplant International Foundation. Nephrology Dialysis
Transplantation15,3,333338,2000.
85. DebatinJJ,SpritzerCE,GristTMetal.Imagingoftherenalarteries.ValueofMRangiography.Am.J.
Radiol.157;981990,1991.
86. DeMarcoT,AminM.HartySILivingdonornephrectomy:Factorsinfluencingmorbidity.JUrol1982;
127:1082.
87. DharJM,AlKhaderAA,AlSulaimanMH,AlHasaniMKThesignificanceandimplicationsofhepatitis
Binfectioninrenaltransplantrecipients.TransplantProc1991,23:17851786.
1520
88. Diagnosis of brain death: statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical
RoyalCollegesandtheirFacultiesintheUnitedKingdomon11October1976.BMJ1976;2:11878.
89. DottaF,MarchettiP,MarkellM:Newonsetdiabetesaftertransplantation,Elsevier,2003.
90. DoubletJD,PeraldiMN,GattegnoB,etalRenalcellcarcinomaofnativekidneys:Prospectivestudyof
129renaltransplantpatients.JUrol1997;158:42.
91. DrachenbergCB,PapadimitriouJC,KlassenDK:PathologyofKidneyAllografts.In:MatthewRWeir,
eds. Medical Management of Kidney Transplantation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2005,31:473484.
92. DrachenbergRC,DrachenbergCB,PapadimitriouJC,etal:Morphologicalspectrumofpolyomavirus
diseaseinrenalallografts:diagnosticaccuracyofurinecytology.AmJTranspl2001,1:373381;
93. DunnJF,NylanderJr.WAetal.Livingrelatedkidneydonors:a14yearexperience.Ann.Surg.,203,
637;1986.
94. EAUGuidelines,2006edition.
95. European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (part 1) Nephrology, Dialysis and
Transplantation,vol.15,supl.7,2000.
96. EuropeanBioinformaticsInstitute,http://www.ebi.ac.uk/imgt/hla
97. European Mycophenolat Mofetil Study Group Placebocontrolled study of Mycophenolat Mofetil
combinedwithCyclosporineandsteroidsforpreventionofacuterejection.Lancet,3451,1995.
98. FabriziF,LunghiG,BacchiniG,etal.HepatitisGvirusinfectioninchronicdialysispatientsandkidney
transplantrecipients.NephrolDialTransplant1997,12:16451651.
99. Fabrizi F, Lunghi G, Bacchini G, et al. Transplantation as Treatment of EndStage Renal Disease.
Histopathologicalimpactsofhepatitisvirusinfectioninhemodialysispatients:Shouldliverbiopsybe
performedbeforerenaltransplantation?ArtifOrgans1997,21:355358.
100. FahimT,BohmigGA,ExnerM,etal:Thecellularlesionofhumoralrejection:Predominantrecruitment
ofmonocytestoperitubularandglomerularcapillaries.AmJTransplant2007,7:385393.
101. Fergany A, Kolettis P, Novick AC The contemporary role of extraanatomic surgical renal
revascularizationinpatientswithatheroscleroticrenalarterydisease.J.Urol.153:1798,1995.
102. Feucht HE: Complement C4d in graft capillaries the missing link in the recognition of humoral
alloreactivity.AmJTranspl2003,3(6):646652.
103. FidlerME,GloorJM,LagerDJ,etal:HistologicfindingsofantibodymediatedrejectioninABOblood
groupincompatiblelivingdonorkidneytransplantation.AmJTransplant2004,4:101107.
104. Figueroa K, Feuerstein D, Principe AL A comparison of threedimensional spiral computed
tomoangiographywithrenalangiographyinthelivedonorworkup.Am.25,259269,195198;1997.
105. First and Peddi, 1999. First MR,Peddi BR:Recurrent disease after renal transplantation: Literature
scan.Transplantation1999;15:4.
106. FjeldborgO,KimCHDoubleuretersinrenaltransplantation.J.Urol.108,377,1972.
107. FlowersJL,JacobsS,ChoE,etal.Comparisonofopenandlaparoscopiclivedonornephrectomy.Ann
Surg1997;226:483.
108. Fonseca LE Jr, Shapiro R, Randhawa P S: Occurrence of urinary tract infection in patients with renal
allograftbiopsiesshowingneutrophilictubulitis.ModPathol2003,16(4):281285;
109. Freeman RB, Giatras I, Falagas ME et al. Outcome of transplantation of organs procured from
bacteremicdonors.Transplantation1999;68:11071111.
110. FujisawaUSA,Inc.ComparativetrialofPrografbasedtherapyvs.cyclosporinebasedtherapyafter
cadavericrenaltransplantation.Deerfield,IL:FujisawaUSA,Inc.
111. GaberLW,GaberAO,VeraSR:Successfulreversalofhyperacuterenalallograftrejectionwiththeanti
CD3monoclonalOKT3.Transplantation1992,54(5):930932;
112. Galanski M, Prokop M, Chavan A, Schaefer CM, Jandeleit K Renal artery stenosis: spiral CT
angiography.Radiology,189:185192;1993.
113. Gasser M, Waaga AM, Laskowski IA, Tilney NL. Organ transplantation from brain dead donors: its
impactonshortandlongtermoutcomerevisited.TransplantRev2001;15:110.
114. Gaston RS, Curtis JJ: Hypertension in renal transplant recipients. In Therapy in Nephrology and
Hypertension.EditedbyBradyHR,WilcoxCS.Philadelphia:W.B.SaundersCo;1999:440443.
1521
TratatdeUrologie
115. Gaston RS, Julian BA, Curtis JJ: Posttransplantation erythrocytosis: an enigma revisited. Am J Kidney
Dis1994,24:111.
116. GattoniFetal.Digitalsubstractionangiographyofthekidney.Br.J.Urol.62214;1988.
117. Gaya SBM, Rees AJ, Lechler RI, et al.: Malignant disease in patients with longterm renal
transplantations.Transplantation1995,59:17051709.
118. GedroycWMetal.Magneticresonanceangiographyofrenaltransplants.Lancet,164169;1992.
119. Gibbons WS, Barry JM, Hefty TB Complications following unstented parallel incision extravesical
ureteroneocystostomyin1,000kidneytransplants.JUrol1992;148:38.
120. GibsonI,MedawarPBThefateofskinhomograftsinman.J.Anat.77,299,1943.
121. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resuscitation from accidental hypothermia of
13.7degreesCwithcirculatoryarrest.Lancet2000;355:3756.
122. Gilks,W.R.,Gore,S.M.,Bradley,B.A.,Matchabilityinkidneytransplantation.TissueAntigens;32:121
129,1988.
123. GoodwinWE,MimsMM,KaufmanJJHumanrenaltransplantIII:technicalproblemsencounteredin
sixcasesofkindeyhomotransplantation.Trans.Am.Assoc.Genitourin.Surg.54,116,1962.
124. GorerPAThegeneticandantigenicbasisoftumortransplantation.J.Pathol,44,691.
125. GoudreauJL,WijdicksEF,EmerySF.Complicationsduringapneatestinginthedeterminationofbrain
death:predisposingfactors.Neurology.2000;55:10458.
126. GounyP,LenotB,DecaixBetal.Aortoiliacsurgeryandkidneytransplantation.Ann.Vasc.Surg.5,
26;1991.
127. GrahamRM:Cyclosporine:Mechanismsofactionandtoxicity.CleveClinJMed1994,61:308313;
128. GrossmanMD,ReillyPM,McMahonDJ,etal.Lossofpotentialorgandonorsduetomedicalfailure.
CritCareMed1996;24:A76.
129. Grundel J Ethics of organ transplantation. In Organ Transplantation Today,editor Mitchison, all,
EdituraExcuptaMedicaFoundation,Amsterdam,339;1969.
130. Haas M, Rahman MH, Racusen LC, et al: C4d and C3d staining in biopsies of ABO and HLA
incompatiblerenalallografts:correlationwithhistologicfindings.AmJTransplant2006,6:18291840.
131. Habboub HK, AbuYousef MM, Williams RD Accuracy of color Doppler sonography in assessing
venousthrombusextensioninrenalcellcarcinoma.AJR168,267;1997.
132. Haldm MS. Benedetti F, Pirenne J, et al Complications of ureterovesical anastomosis in kidney
transplantpatients:TheMinnesotaexperience.ClinTransplant1994;8:504.
133. Hamburger J, Crosnier J, Dormont J, Bach JF La transplantation rnale. Thorie et pratique. Ed.
Flammarion,Paris,397:1937,1971.
134. HamburgerJ,VaysseJ,CrosnierJetal.Transplantationofakidneybetweennonmonozygotictwins
afterirradiationofthereceiver:goodfunctionatthefourthmonth.Presse.Med.67,1771,1959.
135. Hamburger J, Vaysse J, Crosnier J, Auvert J, Lalanne Cl.M, Hopper J Renal homotransplantation in
manafterradiationoftherecipient.Am.J.Med.32,854,1962.
136. HamiltonDKidneytransplantation:ahistory.In:MorrisPJ,ed.Kidneytransplantation:principlesand
practice.5thed.Philadelphia:W.B.Saunders.18,2001.
137. Hariharanetal.,1999.HariharanS,AdamsMB,BrennanDC,etal:Recurrentanddenovoglomerular
disease after renal transplantation: A report from Renal Allograft Registry (RAR).
138. HariharanSetal.ImprovedgraftsurvivalafterrenaltransplantationintheUS,19881996,NEnglJ
Med,342,2000.
139. Hariharan S, McBride MA, Bennett LE, Cohen EP. Risk factors for renal allograft survival from older
cadaverdonors.Transplantation1997;64:17481754.
140. Hariharan, S., McBride, M.A., Cherikh, W.S., Tolleris, C.B., Bresnahan, B.A., and Johnson, C.P.,
Posttransplantrenalfunctioninthefirstyearpredictslongtermkindeytransplantsurvival.KidneiInt.
62,311318,2002.
141. Harmon WE, Stablein D, Alexander SB, Tejani A Graft thrombosis in pediatric renal transplant
recipients: A report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study.
1522
142. Harrison LH, Flye MW, Seigler HF Incidence of anatomical variants in renal vasculature, in the
presenceofnormalrenalfunction.Annsurg.188:83;1997.
143. Harrison, J, Navarrete, C., Selection of Platelet Donors and Provision of HLA Matched Platelets, in
HistocompatibilitzTesting.ImperialCollagePress,2000;379.
144. HatchDAKidneytransplantationinpatientswithanabnormallowerurinarytract.UrolChinNorth
Am1994;21:311.
145. Hatch DA, Belitsky P, Barry JM et al. Fate of renal allografts transplanted in patients with urinary
diversion.Transplantation.54,838,1993.
146. HauptWF,RudolfJ.Europeanbraindeathcodes:acomparisonofnationalguidelines.JNeurol1999;
246:4327.
147. HengsterP,PescowitZetal.CytomegalovirusinfectionsaftertreatmentwithDaclizumab,anantiIl
2Rantibody,forpreventionofrenalallograftrejection.RocheStudyGroup.Transplantation,2000.
148. Herczyk,W.F.,Luminex,VendorForum,ASHIQuarterly,104,ThirdQuarter,2003.
149. HermanJ,LerutE,VanDammeLombaertsR,etal:CapillarydepositionofcomplementC4dandC3din
pediatricrenalallograftbiopsies.Transplantation2005,79:14351440.
150. HertsBRHelicalCTandCTangiographyfortheidentificationofcrossingvesselsattheureteropelvic
junction.Urol.Clin.North.,1998.
151. HerwigKR,KonnakJWVesicopyelostomy:amethodforurinarydrainageofthetransplantedkidney.
J.Urol.109,955,1973.
152. HessFIntracysticreimplantationoftheureter:Anewoperativetechnique.JUrol1941;46:866.
153. HinmanFJrAtlasofUrologicSurgery,secondedition,WBSaundersCompany,anImprintofElsevier
Science,1998.
154. HirschHH,KnowlesW,DickenmannM,etal:ProspectivestudyofpolyomavirustypeBKreplication
andnephropathyinrenaltransplantrecipients.NEngJMed2002,347(7):488496;
155. HirschHH,SteigerJPolyomavirusBK.LancetInfectDis,2003.
156. HongJCAcalcineurinantagonistfreeinductionstrategyforimmunosuppressionincadaverickidney
transplantrecipientsatriskfordelayedgraftfunction,Transplantation,no.71,2001.
157. Hricik DE, Mayes JT, Schulak JA Independent effects of cyclosporine and prednisone on
posttransplantationhypercholesterolemia.AmJKidneyDis1991,18:353358.
158. HumeDM,MageeJH,KauffmanHM,RittenberryMS,ProutGRRenalhomotransplantationinmenin
modifiedrecipients.Ann.Surg.158,608,1963.
159. HumeDM,MageeJH,KauffmanHM,RittenberryMS,ProutGRRenalhomotransplantationinmenin
modifiedrecipinets.Ann.Surg.158,608,1963.
160. Hume DM, Merrill JP, Miller BF, Thorn GW Experiences with renal homotransplantation in the
human:reportofninecases.J.Clin.Invest.,34,327,1955.
161. HussainSetal.MRurography.Magn.Reson.ImagingClin.North.Am.5,95;1997.
162. IsadaCM,KastanBL,GoldmanMDetal.InfectiousDiseaseHandbook,edn.2LexiComp.,Inc.,1997
1998.
163. ItoS,CamussiG,TettaC,etal:Hyperacuterenalallograftrejectionintherabbit.Theroleofplatelet
activating factor and of cationic proteins derived from polymorphonuclear leukocytes and from
platelets.LabInvest1984,5(2):448461;
164. JaboulayMGreffedereinsaupliducoudeparsoudurearte.Bull.LyonMed,107,575,1906.
165. Jacobs et al., 2004. Jacobs S,Cho E,Foster C,et al:Laparoscopic live donor nephrectomy: The
UniversityofMaryland6yearexperience.JUrol2004;171:47.
166. Jaffers GJ, Cosimi AB, Delmonico FL et al. Experience with pyeloureterostomy in renal
transplantation.Ann.Surg.196,588,1982.
167. Jamieson, 1998. Jamieson NV:The results of combined liver/kidney transplantation for primary
hyperoxaluria (PH1) 19841997: The European PH1 Transplant Registry Report. European PH1
TransplantationStudyGroup.JNephrol1998;11:LivingdonorsinrenaltransplantationUpToDate,
February,2006.
168. Janeway, C.A., Travers P: Antigen recognition by T lymphocytes. Ed 3 Immunobiology 4146, 1997,
GarlandPublishing,NewYorkandLondon.
1523
TratatdeUrologie
169. Jemal et al., 2005. Jemal A,Murray T,Ward E,et al:Cancer statistics, 2005. CA Cancer J
Clin2005;55:10.
170. Jerius,J.T.,Taylor,R.J.,Murillo,D.,andLeone,J.P.Doublerenaltransplantsfrommarginaldonors:2
yearresults.JournalofUrology,163,423425,2000.
171. JindalRM:Posttransplantationdiabetesmellitus:areview.Transplantation1994,58:12891298.
172. JohnsonEM,RemucalMJetal.Complicationandrisksoflivingdonornephrectomy.Transplantation,
64,1124;1997.
173. Johnson RWG The Donor Kidney. In Urology, Chisholm, D.G., Williams D.J.; Ed.William Heineman
MedicalBooksLtd.;London,1984.
174. Johnson,A.H.,Katovich,Hurley.C.,Hartzman,R.J.,Wade,J.A.,HumanLeucocyteAntigen:TheMajor
HistocompatibilityComplexofMan,40,927946,inClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratory
Methods,JohnBernardHenry,M.D.,2001,Saunders,TwentiethEdition.
175. Jones et al., 1999. Jones KW,Peters TG,Walker GW Anteriorretroperitoneal living donor
nephrectomy:Techniqueandoutcomes.AmSurg1999;65:197.
176. Jordan ML et al. Tacrilmus rescue therapy for renal allograft rejection fiveyear experience,
transplantation,no.63,1997.
177. JosephsonMA,ChiuMY,WoodleES,etal:Druginducedacuteinterstitialnephritisinrenalallografts:
histopathologicfeaturesandclinicalcourseinsixpatients.AmJKidneyDis1999,34(3):540548;
178. Julian BA, Laskow DA, Dubovsky J, et al. Rapid loss of vertebral mineral density after renal
transplantation.NEnglJMed1991,325:544550.
179. Julian BA, Quarles LD, Niemann KMW: Musculoskeletal complications after renal transplantation:
pathogenesisandtreatment.AmJKidneyDis1992,19:99120.
180. KamarNetal.ImpactofearlyordelatedCyclosporineondelayedgraftfunctioninrenaltransplant
recipients:arandomized,multicenterstudyAmericanJurnalofTransplantation,no.6,2006.
181. Karpinski J, Lajoie G, Cattran D et al. Outcome of kidney transplantation from highrisk donors is
determinedbybothstructureandfunction.Transplantation1999;67:11621167.
182. KarrfeltHME,BergUB,LinbaldFIE,TydenGEToBeOrNotToBeALivingDonor.Transplantation,15
April,65(7);1998.
183. Kashyap R, Shapiro R, Jordan M, et al: The clinical significance of cytomegaloviral inclusions in the
allograftkidney.Transplantation1999,67(1):98103.
184. Kasiske BL, Ravenscraft M et al. The evaluation of living renal transplant donors: clinical practice
guidelines. Ad Hoc Clinical Practice Guidelines Subcommittee of the Patient Care and Education
CommitteeoftheAmericanSocietyofTransplantPhysicians.J.AmSoc.Nephrol.,7,2288;1996.
185. Kasiskeetal.,2001.KasiskeBL,CangroCB,HariharanS,etal:Theevaluationofrenaltransplantation
candidates:Clinicalpracticeguidelines.AmJTransplant2001;2(Suppl1):5.
186. Kauffman HM, McBrideMA, CherikhWS,SpainPC, Marks WH,Roza AM. Transplant tumor registry:
donorrelatedmalignancies.Transplantation2002;74:35862.
187. Kauffman HM, McBride MA, Delmonico FL. First report of the United Network for Organ Sharing
TransplantTumorRegistry:donorswithahistoryofcancer.Transplantation2000;70:174751.
188. KaufmanDB,SutherlandDEetal.Renaltransplantationbetweenlivingrelatedsiblingpairsmatched
forzeroHLAhaplotypes,Transplantation,47,113;1989.
189. Kaye,1999.KayeKM:Viraldiseases.In:BeersMH,BerkowR,ed.TheMerckManualofDiagnosisand
Therapy,17thed..WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories;1999:12951296.
190. Kaynan AM, Rozenlit AM, Figueroa KI et al. Use of spiral computerized tomography in lieu of
angiographyforpreoperativeassessmentoflivingrenaldonors.JUrol.161:19691975;1999.
191. KelerLS,PehCAetal.BKtransplantnephropathysuccessfullytreatedwithCyclosporin.NephrolDial
Transplantation,2003.
192. KhauliBB,StoffjS,LovewellT,etalPosttransplantlymphoceles:Acriticallookintotheriskfactors,
pathophysiologyandmanagement.JUrol1993;150:22.
193. Kim SM, Intenzo CM, Park CR Renal transplantation of a horseshoe kidney. Clin Nucl Med 1993;
18:1004.
194. KinneDW,SpanosPK,DeShazoMM,SimonsRL,NajarianJSDoublerenaltransplantfrompediatric
donorstoadultrecipients.Am.J.Surg.127,292,1974.
1524
195. KinneDW,SpanosPK,DeShazoMM,SimonsRL,NajarianJSDoublerenaltransplantfrompediatric
donorstoadultrecipients.Am.J.Surg.127,292,1974
196. KoffSA,WiseHAAnomaliesofthekidneys.AdultPedUrol.3:217893;1996.
197. KolffWJ,JacobsenS,StephenRL,RoseDTowardsawearablekidney.KidneyInt10S:300,1976.
198. KolinA,NorrisJW.Myocardialdamagefromacutecerebrallesions.Stroke1984;15:9903.
199. KonoT,NishinaT,MoritaH,HirotaY,KawamuraK,FujiwaraA.Usefulnessof lowdosedobutamine
stress echocardiography for evaluating reversibility of brain deathinduced myocardial dysfunction.
AmJCardiol1999;84:57882.
200. Kss R, Legraine M, Mathe G, Nedey R, Camey M Homologous human kidney transplantation.
Postgrad.Med.J.38,528,1962.
201. KssR,TeinturierJ,MilliezPQuelquesessaisdegreffedureinchezlhomme.Mem.Acad.Chir.77,
755,1951.
202. KwakEJ,RandhawaPetal.Pathogenesisandmanagementofpolyomavirusinfectionintransplant
recipients.ClinInfectDis,35,2002.
203. Landsteiner K Ulber Aglutinationserscheinunger normalen menschlichen Blutes. Wiener Klin.
Wochenschr,14,1:132,1901.
204. LazurikaR,FriasCetal.ProspectivestudyofEpsteinBarrviruschronicinfectioninrenaltransplant
recipients.TransplantProc,31,1999.
205. Lemmers MJ, Barry JM Major role for arterial disease in morbidity and mortality after kidney
transplantationindiabeticrecipients.DiabetesCare1991;14:295.
206. Lerner LB, Henriques HF, Harris RD Interactive 3dimensional computerized tomography
reconstructioninevaluationofthelivingrenaldonor.JUrol.161:403407;1999.
207. LerutE,NaesensM,KuypersDR,etal:Subclinicalperitubularcapillaritisat3monthsisassociatedwith
chronicrejectionat1year.Transplant2007,83:14161422.
208. LevinskyNGQualityandequityindialysisandrenaltransplantation.NEnglJMed.Nov25;41(22):
16913,1999.
209. LevyJ,MorganJ,BrownEOxfordHandbookofDialysis,OxfordUniversityPress,2001.
210. LinHY,RocherLL,McQuillanMA,etal.:Cyclosporineinducedhyperuricemiaandgout.NEnglJMed
1989,321:287292.
211. LindstromBL,AhonenJTheuseofbothkidneysobtainedfrompediatricdonorsasenbloctransplant
intoadultrecipients.Scand.J.Urol.Nephrol.29,71,1975.
212. LindstromBL,AhonenJTheuseofbothkidneysobtainedfrompediatricdonorsasenbloctransplant
intoadultrecipients.Scand.J.Urol.Nephrol.29,71,1975.
213. Little, AM., Parham, P: Polymorphism and evolution of class I and class II genes and molecules.
ReviewsinImmunogenetisc,1#105123,1999.
214. LivingdonorsinrenaltransplantationUpToDate,February,2006.
215. LokkengaardHKidneyPreservations.ExperimentalandClinicalExperiences.MedicalDepertament
P.RigssHospitalet,UniversityofCopenhagen;1975.
216. LopezNavidadA,CaballeroF.Forarationalapproachtothecriticalpointsofthecadavericdonation
process.TransplantProc.2001;33:795805.
217. LopezNavidadA,DomingoP,ViedmaMA.Professionalcharacteristicsofthetransplantcoordinator.
TransplantProc1997;29:160713.
218. Low RN, Martinez AG, Steinberg SM et al. Potential renal transplant donors: evaluation with
gadoliniumenhancedMRangiographyandMRurography.Radiology1998;207:165.
219. Lowell JA, Taylor RJ The Evaluation of the Living Renal Donors, Surgical Techniques and Results.
SeminarsUrol.12(2):1027,1994.
220. LowellJA,TaylorRJ,CattralM,etal.Enbloctransplantationofahorseshoekidneyfromahighrisk
multiorgandonor:Casereportandreviewoftheliterature.JUrol1994;152:468.
221. Lucas, D.P., Paparounis,M.L., Meyers, L., Mart, J.M.,Zachary,A.A.,: Detection of HLAclassI specific
antibodies by the QuikScreen EnzymeLinked Immunosorbent Assay. Clin Lab Diagn Lab Immunol,
1997;4:252
222. LuminexCorporation,19982000.Luminex100UserManualVersion1.7RevB.
1525
TratatdeUrologie
223. Mahmoud et al., 2005. Mahmoud IM,Sobh MA,ElHabashi AF,et al:Interferon therapy in
hemodialysis patients with chronic hepatitis C: Study of tolerance, efficacy and posttransplantation
course.NephronClinPract2005;100:133.
224. Majeski JA, Alexander SW, First B, et al. Transplantation of a horseshoe kidney. JAMA 1979; 242:
1066.
225. ManskeC,WangY,WilsonRF,etal.:Coronaryrevascularizationininsulindependentdiabeticpatients
withchronicrenalfailure.Lancet,340:9981002;1992.
226. Manske CL, Thomas W, Wang Y, Wilson RF Screening diabetic transplantation candidates for
coronaryarterydisease:identificationofalowrisksubgroup.KidneyInt1993,44:617621.
227. Manske CL, Wilson RF, Wang Y, Thomas W: Atherosclerotic vascular complications in diabetic
transplantationcandidates.AmJKidneyDis1997,29:601607.
228. ManuMA,ManuR,R~dulescuS.,Cap#aD,SinescuIQulityoflifeassessedbySF36healthsurveyin
renaltransplantpatients,TransplantationProceedings,vol33No.12,1927;2001.
229. ManuMA.,ManuR,LesaruM,TomaH,SinescuIComparativestudyofhelicalCTscanangiography,
conventional arteriography and intraoperative findings for the evaluation of living renal transplant
donors,TransplantationProceedings,vol.33No.12,2028;2001.
230. Marberger M, Altwein JE, Stranb F, et al. The LichGregoir antireflux plasty: Experiences with 371
children.JUrol1978;120:216.
231. Marsh,S.G.E.,Parham,P.Barber.,BarberL.D.,TheHLAFactsBook,AcademicPress,2000.
232. MarshaVC,JablonskyPaula,ScottDFRenalPreservationinKidneyTransplantation,MorrisP.J.,ed.
Saunders,Philadelphia,1989,p.150;1988.
233. MattooTK,GreiferJ,GevaP.SpitzerAAcquiredrenalcysticdiseaseinchildrenandyoungadultson
maintenancedialysis.PediatrNephrol1997;11:447.
234. Mauiyyedi S, Colvin RB: Pathology of Kidney Transplantation. In: Peter J Morris, eds. Kidney
Transplantation:PrinciplesandPractice.5thed,WBSaundersCompany2001,24:343376.
235. Mauiyyedi S, Crespo M, Collins AB, et al: Acute humoral rejection in kidney transplantation: II.
Morphology,immunopathologyandpathologicclassification.JAmSocNephrol2002,13(3):779787;
236. McEnery et al. Renal transplantation in children: A report from the North American Pediatric
CooperativeStudy,NEnglJMed.326:1727;1992.
237. MedawarPBThebehaviourandfateofskinautograftsandskinhomograftsinrabbits.J.Anat.,78,
176,1944.
238. MedicalComplicationsofKidneyTransplantationUptoDate,February2006.
239. MeierKriesche HU, Kaplan B Waiting on dialysis as the strongest modifiable risk factor renal
transplantoutcomes:Apaireddonorkidneyanalysis,Transplantation,no.74,2002.
240. Mendeloff et al., 2004. Mendeloff J,Ko K,Roberts MS,et al:Procuring organ donors as a health
investment:Howmuchshouldwebewillingtospend?.Transplantation2004;78:1704.
241. MengelM,BogersJ,BosmansJL,etal:IncidenceofC4dstaininprotocolbiopsiesfromrenalallografts:
Resultsfromamulticentertrial.AmJTransplant2005,5:10501056.
242. Mengel M, Chapman JR, Cosio FG, et al: Protocol biopsies in renal transplantation: insights into
patientsmanagementandpathogenesis.AmJTransplant2007,7:512517.
243. MerrillJP,MurrayJE,HarrisonJH,etal.Successfulhomotransplantationofthekidneybetweennon
identicaltwins.NEnglJMed.262:1251,1960.
244. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR Successful homotransplantation of the human kidney
betweenidenticaltwins.JAMA1956;160:277.
245. MerrillJP,MurrayJE,TakacsFSuccessfultransplantationofkidneyfromahuman cadaver.JAMA.
185:347,1963.
246. MihatschMJ,ThielG,RyffelB:Morphologyofcyclosporinenephropathy.ProgAllergy1986,38:447
465.
247. Milano A, Livi U, Casula R, et al. Influence of marginal donors on early results after heart
transplantation.TransplantProc.1993;25:31589.
248. MillardC,ShumwayNEetal.Xenografts:reviewoftheliteratureandcurrentstatus.J.A.M.A.254,
3353;1985.
1526
249. Moore, S.B., Ploeger, N.A., DeGoey, S.R.,: HLA antibody screening: Comparison of a solid phase
enzymelinkedimmunoassaywithantiglobulinaugmentedlymphocytetoxicity.Transplantation1997;
64:1617.
250. MoralesJM,CampistolJM,CastellanoGetal.TransplantationofkidneysfromdonorswithhepatitisC
antibodyintorecipientswithpretransplantationantiHCV.KidneyInt1995;47:236240
251. Moritz JD, Rotermund S, Keating DP, Oestmann JW Infrarenal abdominal aortic aneurysms:
implications of CT evaluation of size and configuration for placement of endovascular aortic grafts.
Radiology198,463;1996.
252. MorrisPJKidneyTransplantation,W.B.Saunders,17,134167;159170,2002.
th
253. MorrisPJKidneyTransplantation,5 edition,Saunders,2001.
254. Murphy AM, Robertson RJ, Dubbins PA Duplex ultra sound in the assessment of renal transplant
complications.Clin.Radiol.38,229;1987.
255. Murray JE, Merrill JP, HarrisonJH Renal homotransplantation in identicaltwins. Surg Forum 1955;
6:432.
256. Murray JE, Merrill JP, Hartwell Harrison J Kidney Transplantation between seven pairs of identical
twins.Ann.Surg.,148,343,1958.
257. Mycophenolat Mofetil for the treatent of refractory, acute, cellular renal transplant rejection. The
MycophenolatMofetilRenalRefractoryRejectionStudyGroup,transplantation,no.65,1998.
258. NadasdyT,SilvaFG:Adultrenaldiseases.Pathologyofrenaltransplantation.In:StaceyEMills,eds.
Sternberg`sDiagnosticSurgicalPathology.4thed,Philadelphia,LippincottWilliams&Wilkins2004,41:
19331954;
259. NajarianJS,SimmonsRL,TallentMBetal.Renaltransplantationininfantsandchildren.Ann.Surg.
174,583,1971.
260. Nankivell BJ et al. The natural history of chronic allograft nephropathy, New Engl J Med , no.349,
2003.
261. Napel S, Marks MP, Rubin GD, Dake MD, McDonnell CH, Song SM, Enzmann DR, Jeffrey RB Jr. CT
angiographywithspiralCTandmaximumintensityprojection.Radiology607,710;1992b.
262. NarkunBurgessDM,NolanCRetal.Fortyfiveyearfollowupafteruninephrectomy.KidneyInt.43,
1110;1993.
263. NashanB,LightSetal.ReductionofacuterenalallograftrejectionbyDaclizumab.Transplantation,
67,1999.
264. NelsonPW,LandreneauMDetal.TenyearexperienceintransplantationofA2kidneysintoBandO
recipients.Transplantation,65,256;1998.
265. Nickeleit V et al. Kidney transplants, antibody and rejection: is C4d a magic marker?, Nephrol Dial
Transplantation,no.18,2003
266. NinoMurcia M, deVries PA, Friedland GW Congenital anomalies of the kidneys. Clin Uroradiol, 1:
690763;2000.
267. NischelskyJERenalarterialstenosis:spiralCTangiography.Radiology189,185192;1993.
268. NKFDOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD,NY:NationalKindey
Foundation,2003.
269. NKFDOQIClinicalPracticeGuidelinesforHemodislysisAdequacy,NY:NationalKidneyFoundation,
2003.
270. NKFDOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy, NY: National Kindey
Foundation,2003.
271. NKFDOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess,NY:NationalKindeyFoundation,2003.
272. NobleS,MarkhamACyclosporin:areviewofthepharmacokinetic properties,clinicalefficacyand
tolerabilityofamicrolesionbasedformulation(Neoral).Drugs1995,50:924941.
273. NovartisPharmaceticalCanadaInc.ProductMonographSimulect(Basiliximab),Sept.2000.
274. Nyberg,S.L.,Matas,A.J.,Kremers,W.K.,et.al.Improvedscoringsystemtoassessadultdonorsfor
cadaverrenaltransplantation.AmericanJournalofTransplantation.3,715721,2003.
275. Ojo AO et al. Delayed graft function: risk factors and implications for renal allograft survival.
Transplantation,1997.
1527
TratatdeUrologie
276. OjoAO,MeierKriescheHUetal.MycophenolatMofetilreduceslaterenalallograftlossindependent
ofacuterejection.Transplantation,69,2000.
277. Olbricht CJ, Galanski M, Chavan A, Prokop M Spiral Ct angiography Can we forget about
arteriographytodiagnoserenalarterystenosis?Nephtol.Dial.Transplant11,12271231;1996.
278. Onuigbo M, Harrian A, Ramos E, et al: Cytomegalovirusinduced glomerular vasculopathy in renal
allograft:areportoftwocases.AmJTranspl2002,2(7):684688.
279. OrdonezNG:Urinarytract.Renaltransplantrejection.In:RosaiJ,eds.RosaiandAckerman`sSurgical
th
Pathology,9 ed,Mosby2004,17:12191224.
280. OttelinMC,BueschenAJ,LloydLKetal.Reviewof333livingdonornephrectomies.SouthMed1994;
87:61.
281. OwenW,PereiraB,SayeghMDialysisandTransplantation,acompaniontoBrenner&RectorsThe
Kidney,SaundersCompany,2000.
282. PallisCBrainstemDeath.TheEvolutionofaConcept.InKidneyTransplantation,edi[iaaIIIa,editor
P.J.Morris,edituraW.B.Sounders,Philadelphia;1988.
283. PapadimitriouJC,DrachenbergCB,KlassenDK,etal:Transmissionofmalignanttumorsthroughsolid
organtransplantation.PathCaseRev1988,3(2):86;
284. PaquinAJJr.Ureterovesicalanastomosis:thedescriptionandevaluationofatechnique.J.Urol.82,
573,1959.
285. PascualMetal.Theclinicalusefulnessofrenalallograftbiopsyinthecyclosporineera;aprospective
study,Transplantation,no.67,1999.
286. PayneFLUreteralvesicalimplantation:Anewmethodofanastomosis.JAMA1908;51:1321.
287. Penn I: Cancers in cyclosporinetreated versus azathioprinetreated patients. Transplantation Proc
1996,28:876878.
288. PerlmanESetal.CTurographyintheevaluationofurinarytractdisease.J.Comput.Assist.Tomogr.
20,620;1996.
289. PhilipsonJBetal.Evaluationofcardiovascularriskforrenaltransplantationindiabeticpatients.AmJ
Med.81:630;1986.
290. PiazzaA,PoggiE,BorrelliL,etal:Impactofdonorspecificantibodiesonchronicrejectionoccurrence
and graft loss in renal transplantation: Posttransplant analysis using flow cytometric techniques.
Transplantation2001,71:11061112.
291. PirschJetal.Theeffectofdonorage,recipientage,andHLAmatchonimmunologicgraftsurvivalin
cadaverrenaltransplantrecipients.Transplantation.53:55;1992.
292. Pirsch JD Livingunrelated transplantation at the University of Wisconsin. Chap.25, pp 241246 in:
ClinicalTransplants.TerasakiP(editor)UCLATissueTypingLaboratory,1990.
293. PlatJF,EllisJH,KorobkinM,ReigeK.HelicalCTevaluationofpotentialkidneydonors:findingsin154
subjects.AJRAmericanJournalofRoentgenology169(5):132530,1997Nov.
294. Platt JF, Ellis JK, Leichyman AB. Potential renal donors: comparison of conventional imaging with
helicalCT.Radiology198(2)41923,1996Feb.
295. PleassHC,ClarkKR,RiggKMetal.Urologycomplicationsafterrenaltransplantation:aprospective
randomisedtrialcomparingdifferenttechniquesofuretericanastomosisandtheuseofprophylactic
uretericstents.TransplantProc.27,1091,1995.
296. Pokorna E, Vitko S, Chadimova M, Schuck O, Ekberg H. Proportion of glomerulosclerosis in
procurement wedge renal biopsy cannot alone discriminate for acceptance of marginal donors.
Transplantation2000;69:3643
297. PolitanoVA,LeadbetterWEAnoperativetechniqueforthecorrectionofvesicoureteralreflux.JUrol
1958;79:932.
298. Proca E, Dinu P, Zamfir V, Popescu A Autotransplantarea rinichiului `n tratamentul hipertensiunii
arterialeprinstenozaartereirenale.Chirurgia,3,165,1979.
299. ProcaE,PopescuATransplantarearenal~.Ed.Medical~,Bucure#ti.1523,3543,116119,1993.
300. ProcopM.,SchaeferProcopC.,KoehlerA.,GalanskiM.(1994)ArtifactsinCTangiography.Radiology
193(P),379.
301. RacusenLC,ColvinRB,SolezK,etal:AntibodymediatedrejectioncriteriaanadditiontotheBanff
classificationofrenalallograftrejection.AmJTranspl2003,3(6):708714.
1528
302. RacusenLC,SolezK,ColvinRB,etal:TheBanff97workingclassificationofrenalallograftpathology.
KidneyInt1999,55:713723.
303. RafterLE,KavoussiLR,SrokaM,etal.Laparoscopicassistedlivedonornephrectomyacomparison
withtheopenapproach[seeComment].Transplantation1991;63:229.
304. RahmanCF,HardyMAetal.Administrationofequineantitymocyteglobulinviaperipheralveinin
renaltransplantrecipients.Transplantation,61,2000.
305. RamosE,DrachenbergCB,PapadimitriouJC,etal:Clinicalcourseofpolyomavirusnephropathyin67
renaltransplantpatients.JAmSocNephrol2002,13(8):21452151.
306. Randhawa P, Demetris AJ, Pietrzak B, et al: Histopathology of renal posttransplant lympho
proliferation:comparisonwithrejectionusingtheBanffschema.AmJKidneyDis1996,28:578584;
307. RandhawaP,VatsA,ShapiroRetal.BKvirus:discovery,epidemiologyandbiology.Gtaft,2002.
308. RandhawaPS,FinkelsteinS,ScantleburyV,etal:Humanpolyomavirusassociatedinterstitialnephritis
intheallograftkidney.Transplantation1999,67:103109.
309. RandhawaPS,JaffeR,DemetrisAJ,etal.:ExpressionofEpsteinBarrvirusencodedsmallRNA(bythe
EBER1 gene) in liver specimens from transplantation recipients with posttransplantation lympho
proliferativedisease.NEnglJMed1992,327:17101714.
310. Randhawa PS, Magnone M, Jordan M, et al: Renal allograft involvement by EpsteinBarr virus
associatedposttransplantlymphoproliferativedisease.AmJSurgPathol1996,20(5):563571;
311. Randhawa PS, Shapiro R, Jordan ML, et al: The histopathological changes associated with allograft
rejectionanddrugtoxicityinrenaltransplantsrecipientsmaintainedofFK506.Clinicalsignificanceand
comparisonwithcyclosporine.AmJSurgPathol1993,17(1):6068;
312. RandhawaPS,TsamandesAC,MagnoneM,etal:Microvascularchangesinrenalallograftsassociated
withFK506(Tacrolimus)therapy.AmJSurgPathol1996,20:306312;
313. Randhawa PS, Vats A, Zygmunt D, et al: Quantification of viral DNA in renal allograft tissue from
patientBKvirusnephropathy.Transplantation2002,74(4):483488;
314. RatnerLE,CiseckU,MooreRG,etal.Laparoscopiclivedonornephrectomy.Transplantation1995;
60:1047:
315. RegistrulRenalRom]n,2004.
316. Rhodes, D.A., Trowsdale, J. Genetics and molecular genetics of the MHC. Reviews in
Immunogenetics,1:2131,1999.
317. RiehleRA Jr, Steckler R,NaslundEB et al. Selection criteria for evaluationof living renal donors. J
Urol.144:845848;1990.
318. RiekerO,DuberC,NeufangA,PittonM,SchwedenF,ThelenMCTangiographyversusintaarterial
digitalsubtractionangiographyforassessmentofaortoiliacocclusivedisease.AJRAm.J.Roentgenol
169,11331138;1997.
319. RodeyGlennE.HLABeyondTears.DeNovo,Inc.2000;213.
320. RonaldME,StockPGReviewofsolidorgantransplantationinHIVinfectedpatients.Transplantation,
2003.
321. RopperAH,KehneSM,WechslerL.TranscranialDopplerinbraindeath.Neurology1987,37:17335.
322. Rosendale JD, Chabalewski FL, McBride MA, et al. Increased transplanted organs from the use of a
standardizeddonormanagementprotocol.AmJTransplant2002;2:7618.
323. RubinGD,Alfrey EJ, Dake MD, SembaCP,SommerFG, Kuo PC, DafoeDC, Waskerwitz JA,Bloch DA,
JeffreyRBAssessmentoflivingrenaldonorswithspiralCT.Radiology195,457462;1995.
324. RubinGD,PaikDS,JohnstonPC,NapelSMeasurementoftheaortaanditsbrancheswithhelicalCT.
Radiology206,823829;1998.
325. RubinRHetal.Infectionintherenaltransplantrecipients.AmJMed,1981,70:405411.
326. RubinRH,ReusserPValganciclovirandcytomegalovirusinfection.SciencePressLtd.,2005.
327. RubinRH,TolkoffRubinNTheinfectionscomplicationsofrenaldisease.NewYork,OxfordUniversity
Press,2003.
328. RuizMCetal.Effectofearlyversusdelayedcalcinurininhibitorstreatmentondelayedgraftfunction,
TransplantProc.,no.35,2003.
1529
TratatdeUrologie
329. SaiI,PatelRNewstrategiesforpreventionandtherapyofcytomegalovirusinfectionanddiseasein
solidorgantransplantrecipients.ClinMicrobiolRev,2000.
330. SalvatierraO,AlfreyE,TanneyDC,etat.Superioroutcomesinpediatricrenaltransplantation.Arch
Surg1997;132:842.
331. SanchezFructuoso AI, Prats D, Torrente J, et al. Renal transplantation from nonheart beating
donors:apromisingalternativetoenlargethedonorpool.JAmSocNephrol.11:350358,2000.
332. SangerCentre,http://www.sanger.ac.uk./HGP/Chr6/MHC/shtml
333. SantiagoDelpin EA, Baquero A, Gonzalez Z Low incidence of urologic complications after renal
transplantation.AmJSurg1986;151:374.
334. Sarmento A, Freitas F, Tavares AP, Machado D. Organ donor viral screening and its implications in
transplantation:anoverview.TransplantProc2000;32:25716.
335. SchaubM,VellaJ,SayeghMLivingdonorsinrenaltransplantationUpToDate,February,1999.
336. ScheinkestelCD,TuxenDV,CooperDJ,ButtW.Medicalmanagementofthe(potential)organdonor.
AnaesthIntensCare1995;23:5159
337. SchwimmerJ,NadasdyTA,SpitalnikPF,etal:Denovothromboticmicroangiopathyinrenaltransplant
recipients: a comparison of hemolytic uremic syndrome with localized renal thrombotic
microangiopathy.AmJkidneyDis2003,41:471479.
338. SenS,BayrakR,OkE,etal:Druginducedacuteinterstitialnephritisandvasculitisorvascularrejection
inrenalallograft.AmJKidneyDis2004,37(1):E4.
339. SheehyE,ConradSL,BrighamLE,etal.EstimatingthenumberofpotentialorgandonorsintheUnited
States.NEnglJMed2003;349:66774.
340. Shivalkar B, Van Loon J, Wieland W, et al. Variable effects of explosive or gradual increase of
intracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation1993;87:2309.
341. ShokeirAA,GadHM,ShaabanAAetal.Differentialkidneyscansinpreoperativeevaluationofkidney
donors.TransplantProc.25:2327,1993.
342. ShoskesDA, HanbnryD,Cranston D, MorrisPJ Urological complications in 1,000 consecutiverenal
transplantrecipients,seeComments.JUrol1995;153:18.
343. Sijpkens YW, Joosten SA, Wong M, et al: Immunologic risk factors and glomerular C4d deposits in
chronictransplantglomerulopathy.KidneyInt2004,65:24092418.
344. Sijpkens YWJ, Doxiadi S et al. Early versus late acute rejection episodes in renal transplantation.
Transplantation,75,2003.
345. Simon, 1999. Simon JB Hepatitis. In:BeersMH,BerkowR,ed.The Merck Manual of Diagnosis and
Therapy,17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories;1999:377386.
346. SinescuI,ManuM,H]rzaMTransplantulrenal,EdituraUniversitar~CarolDavila,2007.
347. SinescuI.,ManuMADonatorulrenal`nvia[~,RevistaRom]n~deUrologie,1,12;2003.
348. SinghA,StableinD,TejaniA:Riskfactorsforvascularthrombosisinpediatricrenaltransplantation:A
special report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study.
349. Slakey DP, Florman S, Lovretich J et al. Utility of CT angiography for evaluation of living kidney
donors.ClinTransplant.13:104107;1999.
350. SmithSR,ButterlyDWetal.Viralinfectionsafterrenaltransplantation.AmJKidneyDis,37,2001.
351. Sola R, Guirado LL, Lopez Navidad A et al. Renal transplantation with limit donors. To what extent
shouldthegoodresultsobtainedbeattributed?Transplantation1998;66:11591163.
352. Solez K, Axelsen RA, Benediktsson H, et al: International standardization of criteria of the histologic
diagnosisofrenalallograftrejection:theBanffworkingclassificationofkidneytransplantpathology.
KidneyInt1993,44(2):411422.
353. SolezK,ColvinRB,RacusenLC,etal:Banff07ClassificationofRenalAllograftPathology:Updatesand
FutureDirections.AmJTransplant2008,8(4):753760.
354. Solez K, Colvin RB, Racusen LC, et al: Banff05 Meeting Report: Differential Diagnosis of Chronic
Allograft Injury and Elimination of Chronic Allograft Nephropathy (,,CAN). Am J Transplant 2007,
7(3):518526.
1530
355. SolezK,RacusenLC,MarcussenN,etal:Morphologyofischemicacuterenalfailure,normalfunction
and cyclosporine toxicity in cyclosporinetreated renal allograft recipients. Kidney Int 1993, 43 (5):
10581067.
356. SorofJM,VartanianRK,OlsonIL,etal:Histopathologicalconcordanceofpairedrenalallograftbiopsy.
Effectonthediagnosisandmanagementofacuterejection.Transplantation1995,60(11):12151219;
357. Spring DB, Salvatierra O Jr., Palubinskas AJ, Amend WJC Jr., Vincenti FG, Feduska NJ Results and
signifianceofangiographyinpotentialkidneydonors.Radiology,133:4547;1979.
358. SquiffletJP, BackmanLetal.DoseoptimizationofMycophenolatMofetilwhen administered with
lowdoseofTacrolimusincadaverrenaltransplantrecipients.Transplantation,72,2001.
359. StaidTEThedevelopmentofclinicalrenaltransplantation.AmKidneyDis1990;16:548.
360. StalloneGetal.AdditionofSirolimustocyclosporinedelaystherecoveryfromdelayedgraftfunction
butdoesnotaffect1yeargraftfunction,JAmSocNephrol,no.15,2004
361. StarzlTEExperienceinrenaltransplantation,1,W.B.SaundersPhiladephia,1964.
362. StarzlTEThelandmarkidenticaltwincase.JAMA.251:2572,1984.
363. StarzlTE,MarchioroTLetal.Renalheterotransplantationfrombaboontoman:experiencewith6
cases.Transplantation,2,752;1964.
364. StrattaRInternationalCongressonImmunosuppression,Orlando,FL,1998.
365. SunCH,WardHJ,WellingtonLP,etal.:Serumerythropoietinlevelsafterrenaltransplantation.NEnglJ
Med1989,321:151157.
366. Suzuki K, Honda K, Tanabe K, et al: Incidence of latent mesangial IgA deposition in renal allografts
donorsinJapan.KidneyInt2003,63(6):22862294;
367. Switzer GE, Dew MA, Twillman RK Psychosocial issues in living organ donation. In: Trzepacz P,
DiMartini A (eds). The Transplant Patient: Biological, Psychiatric and Ethical Issues in Organ
Transplantation.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress,4266;2000.
368. SzxyechLA,FledmanHIEffectofantilymfocyteinductiontherapyonrenalallograftsurvival:ameta
analysis.JAmSocNephrol,8,1997.
369. TakedaA,MorozumiK,UchidaK,etal:Iscyclosporineassociatedglomerulopathyanewglomerular
lesioninrenalallograftsusingCyA?TransplantProc1993,25:515517.
370. Taylor RM Impotence and the use of the internal iliac artery in renal transplantation: A survey of
surgeonsattitudesintheUnitedKingdomandIreland.Transplantation1998;65:745.
371. Ter Meulen GG et al. The influence of Mycrophenolat Mofetil on the incidence and severity of
primary cytomegalovirus infections and disease after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant,
15,2000.
372. TheAmsterdamForum:CareofLiveKidneyDonorTransplantation,No.6,vol.79(suppl.),2005.
373. TheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Practiceparametersfor
determiningbraindeathinadults(summarystatement).Neurology1995;45:10121014.
374. TheTricontinentalMycophenolatMofetilRenalTransplantationStudyGroupAblindedrandomized
clinical trial of Mycophenolat Mofetil for the prevention of acute rejection in cadaver renal
transplantation.Transplantation,61,1996.
375. Thelan,D.,Rodey,G.,AmericanSocietyofHistocompatibilityandImmunogeneticsLaboratoryManual,
edn.Lenxa,K.S:ASHY.
376. Thervet E, Pol S, Legendre C, et al. Lowdose recombinant leukocyte interferona treatment of
hepatitisCpositiveendstagerenaldiseasepatients:apilotstudy.Transplantation1994,58:625627.
377. Thurlow JP, Celpi J, Schwaitzberg SD, Rohrer RJ Laparoscopic peritoneal fenestration and internal
drainageoflymphocelesafterrenaltransplantation.SurgLaparoscEndosc1996;6:290.
378. TilneyNLTransplant:frommythtoreality.NewHaven,Conn.:YaleUniversityPress,2003.
379. Toki K, Takahara S, Kokado Y, Ichimaru N, Wang J, Tsuda K, Narumi Y, Nakamura H, Okuyama A
Comparison of CT angiography with MR angiography in the living renal donor. Transplant Proc. 30,
29983000;1998.
380. Trowsdale,J.Immunogenetics41,117,1995.
381. Trowsdale,J.InHLAandMHC:Genes,MoleculesandFunction(Browning,M.andMcMichael,A.Eds),
1996,BiosScientificPublishers,Oxford.
1531
TratatdeUrologie
382. TrpkovK,CampbellP,PazderkaF,etal:Pathologicfeaturesofacuterenalrejectionassociatedwith
donorspecificantibody:analysisusingtheBanffgradingschema.Transplantation1996,61(11):1586
1592.
383. TsudaK,MurakamiT,KimT,NarumiY,TomodaK,NakamuraHHelicalCTangiographyoflivingrenal
donors:comparisonwith3DfouriertransformationphasecontrastMRA.Journalofcomputerassisted
tomography.22(2):186,1993.
384. UllmannEExperimentelleNierentransplantation.WienKlin.Wochenschr.15,281,1902.
385. UngerENierentransplantation.Berl.Klin.Wochenschr.1,1057,1909.
386. UNOSAnnualreportofSocietyRegistryofTransplantRecipients,2003.
th
387. Uptodate,the13 edition,sept.2005.
388. Van Norman GA. A matter of life and death: what every anesthesiologist should know about the
medical,legal,andethicalaspectsofdeclaringbraindeath.Anesthesiology1999;91:27587.
389. Venkataramanan R, Swaminathan A, Prasad T, et al. Clinical pharmacokinetics of tacrolimus. Clin
Pharmacokinet1995,29:404430.
390. Vercauteren SB, Bosmans JL, Elseviers MM, et al: A metanalysis and morphological review of
cyclosporineinducednephrotoxicityinautoimmunediseases.KidneyInt1998,54:536545;
391. Verschuyl EJ, Kaate R, Beek FJ, Patel NC, Fontaine AB, Daly CP, Coldwell DM, Bush WH, Mali WP
Renalarteryorigins:bestangiographicprojectionangles.Radiology205,115120;1997.
392. VianelloA,MastrosimoneS,CalconiGetal.Influenceofdonorageoncadaverkidneygraftfunction
andsurvival:Univariateandmultivariateanalyses.Nephron1993;65:541548.
393. Vl~du[iuDetal.InfectionswithhepatitisB,C,Dvirusesinatientsonmaintenancehemodialysisin
RomaniaandEsternEuropeancountries:yellowspotsonablankmap,NDT,1999.
394. VosnidesGG:HepatitisCinrenaltransplantation.KidneyInt1997,52:843861.
395. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ Campbells Urology, seventh edition, WB Saunders a
DivisionofHarcourtBrace&Co,1998.l1980;12:321.
396. Weir MR Medical management of the kidney transplantation. PhiladelphiaLippincot, Williams &
Wilkins,2005.
397. WeirMR:MedicalManagementoftheKidneyTransplantation.Philadelphia,Lippincot,Williamsand
Wilkins,2005.
398. Wijdicks EF. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria.
Neurology2002;58:205.
399. WijdicksEF.Thediagnosisofbraindeath.NEnglJMed2001;344:121521.
400. Wijdicks EFM, Atkinson JLD, Okazaki H. Isolated medulla oblongata function after severe traumatic
braininjury.JNeurolNeurosurgPsychiatry2001;70:1279.
401. WijdicksEFM,ed.Braindeath.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2001.
402. Wilhelm MJ, Pratschke J, Laskowski IA, Paz DM, Tilney NL. Brain death and its impact on the donor
heartlessonsfromanimalmodels.JHeartLungTransplant.2000;19:414418.
403. WillattsSM,DrummondG.Brainstemdeathandventilatortriggersettings.Anaesthesia2000;55:676
7.
404. Williams MA, Lipsett PA, Rushton CH, et al. The physicians role in discussing organ donation with
families.CritCareMed.2003;31:156873.
405. Williams,T.M.,HumanLeucocyteAntigenGenePolymorphismandtheHistocompatibilityLaboratory,
TheJournalofMolecularDiagnostics,3,3,2001.
406. WorthingtonJE,MartinS,AlHusseiniDM,etal:PostransplantationproductionofdonorHLAspecific
antibodiesasapredictorofrenaloutcome.Transplantation2003,75:10341040.
407. Wujciak,T.,Opelz,G.,MatchabililtyasanimportantfactorforkidneyallocationaccordingtotheHLA
Match.TransplantationProceedings;27:14031405,1997.
408. Yang SC, Park DS, Lee DH et al. Retroperitoneal endoscopic live donor nephrectomy: Report of 3
cases.JUrol1995;153:1884.
409. YasumuraT,NacaiI,OkaTetal.Experiencewith247livingrelateddonornephrectomycasesata
singleinstitutioninJapan.JpnSurg1988;18:252.
1532
410. YoungBA,MarshCL,AlpersCE,etal:Cyclosporineassociatedthromboticmicroangiopathy/hemolytic
uremic syndrome following kidney and kidneypancreas transplantation. Am J Kidney Dis 1996,
28:561571.
411. YoungL,AlfieriC,HennessyK,etal.:ExpressionofEpsteinBarrvirustransformationassociatedgenes
intissuesofpatientswithEBVlymphoproliferativedisease.NEnglJMed1989,321:10801085.
412. Zachary, A.A., Delaney, N.C., Lucas, D.P., Laffell, M.S., Characterization of HLA Class I Specific
Antibodies by ELISA Using Solubilized Antigen Targets: I. Evaluation of the GTI QuikID Assay and
AnalysisofAntibodyPatterns.HumanImmunology2001;62:3,228235.
1533
Capitolul18.Hipertensiuneaarterial~renovascular~
Capitolul
18
HIPERTENSIUNEAARTERIAL~
RENOVASCULAR~
Conf.Dr.VIORELBUCURA#
Conf.Dr.ADALBERTSCHILLER,
Dr.R~ZVANBARDAN
1535
TratatdeUrologie
Cuprins:
Defini[ii.Generalit~[i1537
Etiologie1537
Epidemiologie1538
Fiziopatologie1539
Hipertensiunearenovascular~1539
Nefropatiaischemic~1540
Diagnostic1541
EcografiaDopplercolorduplex1542
Nefroscintigramaizotopic~#itestulcuinhibitorideenzim~deconversie1542
Activitatearenineiplasmatice,renina`nvenarenal~,testulcuSaralazin~1543
AngiografiaCTspiral~1543
AngiografiaRMN1543
Arteriografia1543
Strategiidediagnosticpozitiv`nSAR1544
Tratament1545
Tratamentulmedicamentos1545
Tratamentulderevascularizare1546
Angioplastiarenal~transluminal~percutan~1546
Tratamentulchirurgical1547
Bypassulaortorenal1547
Tehnicialternativedebypass1548
Reconstruc[iamicrovascular~extracorporeal~aramurilorartereirenale1548
Concluzii1549
Bibliografie1549
1536
Defini[ii.Generalit~[i
Stenoza arterei renale se define#te prin `ngustarea, din motive variate, a arterei
renalesauaramurilorartereirenale.Consecin[ele`ngust~riiarterialepotfireprezentatede:
absen[aunormanifest~riclinice#i/saulimitareafunc[ieirenale,hipertensiunerenovascular~
saunefropatieischemic~cuinsuficien[~renal~.Dinacestemotive,patologiaartereirenale#i
aramuriloreiestenumit~deuniiautoriboalarenovascular~(Textor,2004).
`ncontextulcelorprezentatemaisus,hipertensiunearenovascular~sedefine#teca
hipertensiuneindus~destenozadearter~renal~semnificativ~,iarnefropatiaischemic~se
define#te ca o pierdere de mas~ #i/sau func[ie renal~ datorat~ stenozei severe de arter~
renal~.
Teoretic,abordareaterapeutic~invaziv~astenozeidearter~renal~(SAR)aredrept
rezultatvindecareahipertensiuniiarteriale(HTA).`nrealitate,fenomenelenusepetrecdup~
acestmodeldec]t`npu[inecazuri,`ntruc]tSARsepoatedezvoltapefonddeHTAesen[ial~
sau, #i mai important, stenozele unilaterale genereaz~ HTA care se poate visceraliza pe
rinichiulcontralateral,induc]ndnefroangioscleroz~hipertensiv~,saupevaselederezisten
[~, induc]nd hipertrofie muscular~ #i rezisten[e periferice crescute. `n acest context,
tratamentulinvaziv,indiferentdemetod~,nunormalizeaz~HTA(Krumme#icolab,2005).
Etiologie
EtiologiaSARestedominat~deateroscleroz~(>75%dincazuri)#idisplaziafibromus
cular~aarterelorrenale(>15%dincazuri)(Pohl,2001).
Stenozaaterosclerotic~aartereirenalepredomin~lapersoanecuv]rst~`naintat~.
Ea poate fi unica manifestare a aterosclerozei, dar de cele mai multe ori apare `n cursul
aterosclerozei sistemice cu multiple localiz~ri: aortice, periferice, coronariene #i/sau
carotidiene (Pohl, 2001). Leziunile aterosclerotice ale arterelor renale au un caracter
progresivdinsprenormalsprestenoz~unilateral~,dinsprestenoz~unilateral~sprestenoz~
bilateral~.Inciden[aprogresieiraportat~`nunelestudiiatinge35%latreiani#i51%lacinci
ani. Riscul de progresie depinde de prezen[a stenozei severe `n momentul diagnosticului,
prezen[adiabetuluizaharat#ihipertensiuneasistolic~(Kaps#icolab,1998).Progresiaspre
stenozacomplet~survine`n23ani`n916%dincazurile`ncare,stenozaaterosclerotic~era
maimarede75%`nmomentuldiagnosticului(Walsh#icolab,2002).
Displaziafibromuscular~esteprincipalacauz~aSARlav]rstetinere.Aceast~no[iune
cuprinde`nrealitate4entit~[ianatomoclinicedistincte(Slovut#icolab,2004).
1. Fibroplazia primar~ a intimei reprezint~ aproximativ 10% din totalul displaziilor
fibromusculare #i, apare mai ales la copiii #i adul[ii tineri. Anatomopatologic, leziunea se
caracterizeaz~ prin acumulare circumferen[ial~ de colagen `n lamina elastic~ intern~, `n
zonele proximale sau mediale ale arterei renale sau ale ramurilor ei #i care poate genera
hematoamedisecantealearterei.Fibroplaziaintimeiesteprogresiv~#ievolueaz~invariabil
spreobstruc[iearterial~.Leziuneapoatefi`nt]lnit~#i`nalteartere.
2. Fibroplaziamedieireprezint~7580%dintotaluldisplaziilor#iaparemaialesla
femei `ntre 25 #i 50 de ani. Leziunea este localizat~ frecvent la nivelul celor dou~ treimi
distale ale vasului, arteriografic gener]nd imaginea tipic~ a #iragului de m~rgele; este
frecvent bilateral~, dar poate implica #i alte artere: iliacele, carotidele #i/sau mezenterica.
Anatomopatologicsedescriumodific~rialemembraneielasticeinternecuzonesub[iatece
1537
TratatdeUrologie
alterneaz~cu`ngro#~ri.`nzonelecu`ngro#~ri,fibrelemuscularesunt`nlocuitededepozite
de colagen. `n peretele vasului lezat pot s~ apar~ sub[ieri ale mediei cu dezvoltarea de
anevrisme.Rareori,leziunileaucaracterevolutiv.
3. Fibroplaziaperimedial~ reprezint~1015%din displazii#iaparepredominantla
femeile`ntre15#i30deani,exclusivlanivelularterelorrenale.Anatomopatologicleziunea
estereprezentat~deinelecircularedecolagendenscuextensievariabil~pearterarenal~
caregenereaz~stenozestr]nse,favoriz]nddezvoltareauneicircula[iicolateraleabundente.
Microscopic, depozitele de colagen se plaseaz~ `n interiorul laminei elastice externe, care
apareextremdeingro#at~.Leziunilesuntprogresive#i,`nabsen[ainterven[ieichirurgicale,
genereaz~`ntotdeaunaatrofierenal~ischemic~.
4. Hiperplaziafibromuscular~esteoleziunerar~,reprezent]nd23%dindisplazii,#i
apare mai ales la copii #i adultul t]n~r. Anatomopatologic leziunea este reprezentat~ de o
`ngro#are concentric~ a peretelui arterei renale dat~ de proliferarea fibrelor musculare
netede#i[esutfibros`ncantitatevariabil~.Leziunilepotaveacaracterevolutiv.
Mairar,SARpoatefigenerat~de:vasculitesistemice(boalaTakayasu,poliarterit~),
anevrism disecant al aortei sau arterei renale, coarcta[ia de aort~, tromboz~/embolie a
arterei renale, boal~ ateroembolic~, traumatisme abdominale, fistule arteriovenoase,
compresiuni extrinseci (tumorale), neurofibromatoz~, iradiere, angioame etc. (Walsh #i
colab,2002).
Epidemiologie
Prevalen[a real~ a SAR `n popula[ia general~ nu este cunoscut~, pentru c~

majoritatea studiilor epidemiologice sau adresat grupurilor de popula[ie selec[ionat~, `n
care factorii de risc ai aterosclerozei erau prezen[i (HTA, hipercolesterolemie, insuficien[~
renal~etc.).`nrealitate,SARsemnificativ~hemodinamicpoatefidecelat~#ilapersoanecu
tensiunearterial~normal~#iratafiltr~riiglomerulare(RFG)normal~(Zoccali#icolab,2002).
Prevalen[a SAR `n popula[ia general~ hipertensiv~ variaz~ `ntre 0,64%, dar
mijloaceledeeviden[ierealeSARsuntfoartediferite`n func[iedeperioada`ncareaceste
raport~riaufostf~cute(Berglund#icolab,1976;Gifford#icolab,1969).
Dac~ urm~rim rezultatul unor autopsii seriate pe un num~r mare de deceda[i (mai
multde5.000/optani)atunciprevalen[aSARatinge4%(Sawicki#icolab,1991).Separec~
aceast~prevalen[~cre#tecuv]rsta,eafiindde5%ladecesesubv]rstade64deani,18%la
ceicareaudecedat`ntre6474ani#i42%laceicareaudecedatlav]rstemaimaride75de
ani.
`ntrunstudiurecentcareavizatfactoriiderisccardiovascularilapopula[iapeste65
de ani, SAR semnificativ~ a fost eviden[iat~ prin mijloace neinvazive (ecografie duplex), la
6,8%dinceiinvestiga[i.Prevalen[aSARnuadepinsderas~,daradepinsdev]rst~,valoarea
tensiuniiarterialesistolice#ivaloareaHDLc(Hansen#icolab,2002).
`ntruc]t SAR aterosclerotic~ reprezint~ o afectare vascular~ `n cadrul aterosclerozei
sistemice, care se asociaz~ frecvent cu alte localiz~ri ale aterosclerozei, prevalen[a lui `n
asociere cu alte leziuni aterosclerotice variaz~ mult (Textor, 2005). La bolnavii deceda[i cu
accidentvascularcerebralprevalen[aSARsever~identificat~prinautopsiiseridic~la10,4%,
iar insuficien[a renal~, HTA, sexul feminin #i prezen[a stenozei de arter~ carotid~ sunt
predictori independen[ide SAR la aceast~ categorie de bolnavi (Kuroda #i colab, 2000). La
bolnaviicuboal~coronarian~investiga[iprinangiografie,prevalen[aSARvariaz~`ntre13,5%
(n=171; predictori independen[i de SAR boal~ coronarian~, v]rsta #i creatinin~ ser) #i 23%
1538
(n=3698) (Alhaddad #i colab, 2001; Greco #i colab, 1996). Boala vascular~ periferic~ #i
aortic~seasociaz~cuSAR`ntrunprocentimportantdecazuri.SARcu`ngustaredelumen
maimarede50%afostdescris`n38%dinbolnaviicuanevrismdeaort~abdominal~,`n33%
dinbolnaviicuboal~aortic~ocluziv~#ila39%dinbolnaviicuboal~vascular~periferic~.`n
cursul insuficien[ei cardiace congestive, la persoane cu v]rsta mai mare de 70 de ani
investiga[icuangioRMN,prevalen[aSARsemnificativ~aatins34%(Choncol#icolab,2006).
Boalarenovascular~reprezint~ocauz~important~deinsuficien[~renal~cronic~ce
necesit~substitu[iafunc[ieirenale.Conformregistrelorna[ionale#izonale,boalarenovascu
lar~ reprezint~ cauza insuficien[ei renale cronice la 7,8% din bolnavii cu func[ie renal~
substituit~ `n Australia (ANZDATA), 10% `n Europa (EDTA) #i 28,1% `n Statele Unite ale
Americii (USRDS). Prognosticul bolnavilor trata[i prin substitu[ie renal~, `n care etiologia
insuficien[ei renale se datoreaz~ stenozei de arter~ renal~, este rezervat. Sau raportat
durate medii de supravie[uire care nu au dep~#it 27 de luni pe hemodializ~, cu o rat~ de
supravie[uirelacincianicenuadep~#it12%.
Fiziopatologie
Hipertensiunearenovascular~
Prezen[aleziuniivascularerenalenu`ntotdeaunaaresemnifica[iefunc[ional~.Desco
perireaincidental~aSAR`ncursulangiografiilorefectuatepentruevaluareaboliicoronarie
ne este frecvent~ (aprox. 2045%), `n schimb stenoze semnificative func[ional se `nt]lnesc
multmairar(Textor,2004).`nc~dela`nceputulanilor60,utiliz]ndmodeleexperimentale,
May A.G. demonstreaz~ faptul c~ este nevoiede o reducere a lumenului arterei renale cu
7080%pentrucas~sepoat~`nregistraoreducereafluxuluisangvinrenalsaus~sepoat~
eviden[ia un gradient presional transstenotic (May #i colab, 1963). Opiniile privind
semnifica[iagraduluistenozeiauevoluatdeatunci#i`nprezentnumero#iautoriconsider~
c~SARsemnificativ~poateficonsiderat~oreducerealumenuluiartereirenalecu5060%
(Rai#icolab,2006).
Teoriilefiziopatologicecarecaut~s~expliceapari[iahipertensiuniirenovasculare`n
cadrulSARsebazeaz~pemodeleleexperimentalealeluiGoldblattdela`nceputulanilor40,
care scot `n eviden[~ rolul sistemului renin~angiotensin~aldosteron (SRAA) `n geneza
hipertensiuniirenovasculare`nfazaini[ial~.Acestemodelesebazeaz~pe2situa[iidistincte:
clamparea arterei renale unilateral `ntrun model cu 2 rinichi (2R1C) #i clamparea arterei
renalepeunmodelcu1rinichi(1R1C)(Krumme#icolab,2005).
Modelul 1R1C corespunde stenozei de arter~ renal~ pe rinichi unic. `n acest model
sc~derea presiunii de perfuzie `n arteriola aferent~ duce la activarea SRAA, fenomen care
genereaz~ hipertensiune arterial~ sistemic~ ini[ial renindependent~. Reten[ia hidrosalin~
dependent~dealdosteroncre#tetreptatvolumulcirculant#ipresiuneadefiltrare,care`n
timp (c]teva s~pt~m]ni) va duce la sc~derea eliber~rii de renin~, astfel c~ hipertensiunea
devinemaialesvolumdependent~.
Modelul 2R1C ar corespunde stenozei unilaterale de arter~ renal~. `n acest model
stenozaartereirenalereducepresiuneadeperfuziearinichiuluistenozat,fenomenceduce
la diminuarea presiunii `n arteriola aferent~ #i care activeaz~ SRAA. Efectul activ~rii SRAA
estecre#tereatensiuniiarterialesistemice#ireten[iehidrosalin~.Acestefectareconota[ii
diferitepeceidoirinichi:perinichiulstenozatrestabile#tepresiuneadeperfuzie#ipresiunea
defiltrare,ceeaceteoreticartrebuis~suprimestimululpresionalpentrueliberareareninei,
dar pe rinichiul contralateral, nestenozat cre#te eliminarea urinar~ de Na (dependent de
1539
TratatdeUrologie
presiune).Sc~dereanatremieireprezint~`nschimbunstimulpentrueliberareaderenin~#i
astfel un cerc vicios se `nchide. Pe acest model experimental declan#area hipertensiunii
poatefiprevenit~prinadministraredeinhibitorideenzim~deconversie.
Ositua[ieparticular~oreprezint~modelul2R2Ccarecorespundestenozeibilaterale
dearter~renal~.Laaceast~categoriedesubiec[i,de#iunelecazuriprezint~similitudinicu
modelul 1R1C, de cele mai multe ori fenomenele evolueaz~ ca `n modelul 2R1C, datorit~
inegalit~[iigraduluistenozei`nceledou~artererenale.
La generarea HTA pot contribui #i alte mecanisme: eliberarea de vasopresin~,
stimulareasistemuluinervoscentraldec~treangiotensinaII,cre#tereaactivit~[iisistemului
nervos simpatic. Un alt fenomen demonstrat recent este cre#terea expresiei de COX2 la
niveljuxtaglomerularperinichiulstenozat#isc~dereaexpresieiacesteienzimeperinichiul
contralateral.InhibitoriiCOX2nuaumodificataceast~situa[ie(Mann#icolab,2001).
Hipertensiunea renovascular~ (HTRV) uman~ difer~ `n multe aspecte de modelele
Goldbatt.`nprimulr]nd,lapersoanelecuHTRVstenozadearter~seinstaleaz~treptat#iare
frecvent tendin[~ progresiv~. De cele mai multe ori, fenomenul survine pe fondul unei
ateroscleroze sistemice cu disfunc[ie endotelial~ important~, care implic~ o cre#tere a
form~riideradicaliliberideoxigen#istaremicroinflamatorie.Pedealt~parte,SARuman~
submaximal~poateevoluafar~hipertensiunearterial~#inuesteclarcaresuntfactoriicare
facposibil~apari[iaHTAlaunelepersoane,pec]ndlaaltepersoaneHTAnuseinstaleaz~.
`n HTRV experimental~, ca #i `n cea uman~, se pare c~ mecanismele care domin~
genezaHTAdifer~pem~suraevolu[iei`ntimpahipertensiunii.`nprimafaz~hipertensiunea
este renindependent~ ca `n modelul 2R1C al lui Goldblatt #i repermeabilizarea arterei
renale normalizeaz~ tensiunea arterial~. Aceast~ faz~ este urmat~ de sc~derea nivelului
reninei cu men[inerea HTA printrun fenomen volumdependent. #i `n aceast~ faz~,
revascularizarea normalizeaz~ tensiunea arterial~. Urmeaz~ apoi o faz~ `n care
revascularizarea renal~ nu mai normalizeaz~ HTA. `ntre[inerea HTA `n aceast~ faz~ a fost
atribuit~ altor mecanisme dec]t cele dependente de renin~ sau volum. Aceste mecanisme
par s~ fie legate de leziunile microvasculare induse de HTRV, precum #i de sinteza de
endotelin~,NO,prostaglandine#ikinineetc.(Lerman#icolab,2001).
Nefropatiaischemic~
`n prezent nefropatia ischemic~ se define#te ca insuficien[a renal~ indus~ de boala
aterosclerotic~renovascular~`nabsen[aaltorcauze(uropatieobstructiv~,glomerulonefrite,
nefropatiimedicamentoase,hipertensiunenecontrolat~)(Lerman#icolab,2001).
Pedealt~parteesterecunoscut`nprezentfaptulc~deteriorareafunc[ieirenale`n
cursul SAR nu reflect~ integral ischemia renal~. Reducerea cu 75% a diametrului arterei
renale reduce perfuzia renal~ cu aproximativ 40%. Aceast~ reducere de perfuzie nu poate
explica prin ischemie reducerea func[iei renale, din moment ce mai pu[in de 10% din
oxigenul livrat rinichiului este suficient pentru nevoile lui metabolice. Fenomenul a fost
demonstrat`nc~din1992,dec~treNielsen,prindeterminareasatura[ieideoxigen`nvena
renal~arinichiuluicustenoz~dearter~renal~critic~(Nielsen#icolab,1992).Esteevident
astfelc~evolu[iaspreinsuficien[~renal~cronic~estesus[inut~dealtemecanisme.
Textorpropuneoexplica[iea#iruluideevenimentecareduclainsuficien[~renal~`n
nefropatia ischemic~ (Textor, 1994). Conform acestei teorii, activarea SRAA #i excesul de
angiotensin~ II (AII) inducesinteza crescut~ de endotelin~1 cu vasoconstric[ie renal~ #i `n
acela#itimpreducereasintezeideoxidnitric.AIIcre#teexpresiadeTGF#iPDGFBlanivel
intersti[ial, factori de cre#tere care induc sinteza de matrice #i colagen IV la acest nivel #i
1540
astfelseini[iaz~proceseledefibroz~intersti[ial~.AlteefectegeneratedeAIIarfiactivarea
moleculelor de adeziune #i a macrofagelor, inducerea transcrip[iei genice pentru proto
oncogene, activarea form~rii prin mecanisme multiple a radicalilor superoxizi #i oxidarea
LDL.Toateacestemecanismearfavorizafibrozaintersti[ial~cureducereafunc[iei#imasei
renale, astfel `nc]t `n prezent vorbim mai mult despre boala renal~ aterosclerotic~ dec]t
despreSAR(Meier,2007).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al SAR este bazat pe investiga[ii paraclinice costisitoare #i

invazive. Rezultatele studiilor recente au dovedit c~ este nerentabil~ utilizarea acestor
metode pentru screening `n popula[ia hipertensiv~ `n vederea depist~rii HTRV. Din aceste
motivesac~utatidentificareaacelorelementeclinice#ibiologicecare,`npopula[iahiper
tensiv~,s~restr]ng~ariadeinvestigareparaclinic~,cualtecuvintes~creasc~probabilitatea
diagnosticuluipozitivdeHTRV.
Majoritateaautorilorsuntdeacordcufaptulc~,dac~unulsaumaimulteelemente
dinceleenumeratemaijossuntprezentelaunbolnav,atunciprobabilitateacaacelbolnav
s~ prezinte SAR este crescut~ #i investigarea paraclinic~ invaziv~ este indicat~ (Safian #i
colab,2001).
Hipertensiunearterial~
cudebut`nainteav]rsteide30deanisaudup~v]rstade50deani
accelerat~saumalign~
refractar~latratament(nur~spundelaterapiacumaimultdetreihipotensoare).
Modific~rirenale
rinichimicunilateral
reten[ieazotat~neexplicabil~labolnavhipertensiv
reten[ieazotat~instalat~subtratamentcublocan[isauinhibitoriaiSRAA
suflusistolic(sausistolodiastolic)paraombilical.
Altemodific~ri
hipopotasemiefar~motivaparent
altelocaliz~rialeaterosclerozei:boal~coronarian~,boal~vascular~periferic~,steno
zecarotidiene
insuficien[~cardiac~congestiv~neexplicabil~
edemepulmonareacuterepetitive.
Relativ recent, autorii studiului multicentric olandez DRASTIC (Dutch Renal Artery
Stenosis Intervention Cooperative), investig]nd 477 de bolnavi hipertensivi cu HTRV au
elaborat o formul~ de calcul bazat pe date clinice, a c~rui senzitivitate de 72% #i
specificitatede90%estesimilar~cunefrogramaizotopic~efectuat~cucaptopril(Krijnen#i
colab, 1998). Datele clinice utilizate sunt reprezentate de v]rst~, sex, fumat, prezen[a bolii
vasculareaterosclerotice,sufluparaombilical,colesterolseric,creatinin~seric~.
Nefropatia ischemic~ pune o problem~ important~ de care trebuie [inut cont `n
cursul investiga[iilor invazive. Dac~ HTRV presupune de cele mai multe ori existen[a unui
rinichicufunc[ienormal~,`nnefropatiaischemic~ambiirinichiprezint~disfunc[iesemnifi
cativ~.
1541
TratatdeUrologie
Mijloacele paraclinice de investigare ale SAR pot fi grupate `n teste care urm~resc
eviden[iereamodific~rilorfunc[ionalesecundarereduceriidiametruluiartereirenale(deter
minareaconcentra[ieireninei`nvenelerenale,nefroscintigramaizotopic~simpl~#iasociat~
cuadministraredeinhibitoriaienzimeideconversie,ultrasonografiaDopplercolorduplex)
#i teste care eviden[iaz~ modific~rile structurale ale arterei renale (angiografia standard,
angiografia cu CT spiral, angiografia RMN etc.). Investiga[ia de referin[~ (gold standard)
r~m]ne#i`nprezentangiografiastandard.
EcografiaDopplercolorduplex
Ecografiaesteometod~eficacededeterminareadimensiunilorrenale#iunrinichi
cuuncentimetrumaimicdec]tcelcontralateral,`nabsen[aalteipatologiirenalecunoscute,
ridic~suspiciuneadeSAR.
EcografiaDopplercolorduplexreprezint~,`nacela#itimp,metodadescreeningcea
maipu[ininvaziv~#imaipu[incostisitoare.
Dezavantajelemetodeiconstau`nfaptulc~laaproximativ20%dinpacien[i,investi
ga[ianusepoateefectuadatorit~unorcaracteristici[in]nddebolnav(obezitate,intestincu
gaze, etc.), c~ metoda este `n mare m~sur~ dependent~ de abilit~[ile operatorului #i c~
duratainvestiga[ieiesteprelungit~frecventlapesteoor~(Dean,2002).
Pe de alt~ parte, avantajele metodei sunt importante, `ntruc]t se ob[in informa[ii
desprefluxulsangvin`narterarenal~,precum#i`nramurileintrarenalealeartereirenale#i
sepoatecalculaastfelunindicederezistivitate(IR).Acestindicederezistivitateseparec~se
coreleaz~culeziuniledefibroz~#i/sauatrofieindusedeSAReviden[iatepebiopsierenal~
(Ikee#icolab,2005).IR>0,8`nacestcontextardepistaaceibolnavilacarerevascularizarea
(indiferent de metod~) nu ar aduce beneficii privind controlul hipertensiunii, ameliorarea
func[ieirenale#isupravie[uirearinichiului.Semnifica[iaIR#ivaloareaei`nindica[iaterapeu
tic~este`nc~`ncursdeevaluare(Krumme#icolab,2007).
Factori multipli pot influen[a rezultatele ecografiei Doppler, motiv pentru care
studiile ceevalueaz~ senzitivitatea#ispecificitatea metodei, precum #i valoareapredictiv~
difer~foartemult(senzitivitate63100%,specificitate73100%).Metodar~m]netotu#iun
bunmijlocdescreeningalSAR,maiales`ncentrespecializate.
Nefroscintigramaizotopic~#itestulcuinhibitorideenzim~deconversie
Nefrogramaizotopic~simpl~sauasociat~cutestlainhibitorideenzim~deconversie
esteutilizat~`nc~dinanii60.Testulpresupuneefectuareaunorscintigrafiiseriate(unulf~r~
inhibitor de enzim~ #i unul dup~ o or~ de la administrare de Captopril 2550 mg oral sau
Enalapril 50g/kg IV) utiliz]nd 99TcmDTPA (marker al filtr~rii glomerulare) sau 131Ihipurat
(markeralfluxuluisangvinrenal)sau 99TcMAG(markeralfluxuluisangvinrenal)(KrummeB,
2005).Anteriortestului,bolnavulnecesit~opreg~tirecarepresupuneoprireatratamentului
cuinhibitorideenzim~deconversie(IEC)saublocan[idereceptorideangiotensin~(BRA)#i
diuretice. `n stenoza de arter~ renal~ unilateral~, administrarea IEC va duce la reducerea
filtr~rii glomerulare pe rinichiul homolateral, datorit~ vasodilata[iei arteriolei eferente pe
debitsangvinredus#ivacre#tefiltrareapecelcontralateral,carezultatalbloc~riiefectului
vasoconstrictor al angiotensinei II. `n realitate, testul cu IEC nu face altceva dec]t s~
accentuezediferen[eleexistentepenefroscintigramastandard.
Dezavantajele metodei ar putea fi reprezentate de: senzitivitatea sc~zut~ `n insufi
cien[arenal~datorit~valoriloralteratealenefroscintigrameidebaz~;rezultateneinterpreta
bile `n stenozele bilaterale de arter~ renal~; rezultate falspozitive sau neinterpretabile `n
1542
insuficien[arenal~deoriceetiologie,maialeslaaceacategoriedebolnavilacarealter~rile
renale nu sunt egale bilateral (Pedersen, 2000). Senzitivitatea raportat~ a metodei variaz~
intre7585%(Garovic#icolab,2005).
Activitatearenineiplasmatice,renina`nvenarenal~,testulcuSaralazin~
Determinareaactivit~[iirenineiplasmatice`ncondi[iibazalesaudup~administrarea
deCaptoprilafostutilizat~`nanii70#i80pentruevaluareabolnavilorsuspecta[ideSAR.
Lucr~rile publicate privind determinarea activit~[ii reninei plasmatice la bolnavii cu SAR au
variat de la entuziasm la scepticism, iar senzitivitatea determin~rilor a fost apreciat~ `ntre
1039%#ispecificitatea`ntre8495%(Krumme#icolab,2005).Dezavantajelemetodeisunt
multiple#ieroriledediagnosticaufostraportatemaialeslabolnaviicustenoz~bilateral~de
arter~renal~,iarvaria[iileintercentrusuntmari.
Determinarea concentra[iei de renin~ `n vena renal~ presupune, de asemenea, o
tehnic~ elaborat~. Se cateterizeaz~ venele renale #i se fac recolt~ri diferen[iate din aceste
vene precum #i din vena cav~ inferioar~ deasupra #i de sub emergen[a renalelor #i se
calculeaz~astfelindiciidediagnostic.Rinichiulstenozatsecret~renin~`nexcesfa[~decel
contralateral.`ncontextul`ncaresecre[iaderenin~`nrinichiulcontralateralestemaimare
dec]t `n rinichiul stenozat, atunci rezultatele revasculariz~rii vor fi modeste. Rezultatele
ob[inuteprinaceast~metod~sunt`ngeneralmaigreuinterpretabile,datorit~posibilit~[ilor
multipledeeroare#i,pedealt~parte,metodaestefoarteinvaziv~(Garovic#icolab,2006).
Saralazina este un antagonist par[ial al angiotensinei II #i testul const~ `n adminis
trareablocantuluidup~untratamentprealabilcudiuretice.Sc~dereatensiuniiarterialeera
considerat~ r~spuns pozitiv. `n prezent, testul a fost abandonat `n majoritatea unit~[ilor
medicaledespecialitate.
AngiografiaCTspiral~
Esteuntestscreeningfiabilpentrueviden[iereaSAR,av]ndosenzitivitatecevariaz~
`ntre65%#i99%#iospecificitatede9098%.Metodaofer~informa[ii#idespremodific~rile
macroscopice ale peretelui arterei renale. Dezavantajul angiografiei CT este faptul c~ utili
zeaz~aproximativ150mldesubstan[~decontrastiodat~,cutoatedezavantajelenefroto
xicealesubstan[elordecontrast.Dup~uniiautoriefectuareatestuluinuesterecomandat~
lavalorialecreatinineiserice>3mg/dl(Zucchelli,2002).
AngiografiaRMN
Este testul de screening optim pentru bolnavii cu SAR semnificativ~ #i reten[ie
azotat~saupentrubolnaviialergicilasubstan[edecontrastiodate.Amplificarearezultatului
tehnicii se face utiliz]nd gadolinium. Testul are o senzitivitate raportat~ de 100% #i o
specificitatede96%.GrupulRADISH(RenalArteryDiagnosticImagingStudyinHypertension)
raporteaz~ o senzitivitate #i specificitate combinat~ mai pu[in optimist~ de 62%, respectiv
84%(Vasbinder#icolab,2004).Dezavantajelemetodeiconstau`nfaptulc~angiografiaRMN
ofer~informa[iimaialesdespredetaliianatomice#imaipu[indesprecelefunc[ionale,ofer~
informa[ii mai modeste despre stenozele de ramuri intrarenale ale arterei renale #i are
costurimari.
Arteriografia
Arteriografiaarterelorrenaleesteinvestiga[iadebaz~`ndiagnosticulpozitivalSAR
(gold standard), la care se refer~ toate celelalte teste de diagnostic. Testul este invaziv #i
1543
TratatdeUrologie
prezint~ riscul inerent al administr~rii unei substan[e de contrast iodate (nefrotoxicitate #i

riscdealergie).`nacela#itimpeapoategeneraboal~ateroembolic~.
`n ultimii ani au ap~rut numeroase studii #i metaanalize care caut~ s~ compare
eficacitateatestelordediagnostic`nSAR(Qanadli#icolab,2001;Boudevijn#icolab,2001).
Metaanaliza lui Boudewijn #i colab, evalu]nd 22 studii cu angiografie CT, 39 de studii cu
angiografieRMN,58destudiicuecografieDoppler,25destudiicunefroscintigram~cutest
decaptopril#i13studiicutestdecaptoprilconcluzioneaz~c~angiografiaCT#iangiografia
RMNreprezint~testelescreeningcelemaieficace`nvedereaselec[ion~riibolnavilorpentru
arteriografie#ievaluareautilit~[iirevasculariz~rii.
Strategiidediagnosticpozitiv`nSAR
Strategiile de diagnostic `n SAR se bazeaz~ pe reducerea ariei de screening la

popula[iacurisccrescut.Elementeleclinicepecaresebazeaz~identificareaacestuigrupde
popula[ieleamprezentatanterior.
La bolnavii cu risc crescut de SAR, Safian #i colab. propun urm~toarea strategie
investiga[ional~(Safian#icolab,2001):
BolnavicurisccrescutdeSAR
Evaluareneinvaziv~
Eco,CT,RMN
SARprezent~
SARabsent~
Unilateral
Bilateral
Trateaz~factori
favorizan[i
Evalueaz~fluxrenal
pentrufiecarerinichi
(nefroscintigram~)
SARunilateral
SARunilateral
fluxsangvin
fluxsangvin
simetric
asimetric
Trateaz~
Angiografie
factori
Revascularizare
Senzitivitatea #i specificitatea testelor screening pentru SAR (at]t pentru eviden[iere

anatomic~,c]t#ipentruevaluarefunc[ional~)depindedecalitateacentrelordeinvestiga[ie
1544
#i de faptul c~ `n acele centre testele se practic~ de rutin~. De aceea, `n elaborarea

strategieidediagnosticartrebui[inutcontdeurm~toarelerecomand~ri:
Alegereatestuluidediagnosticartrebuis~fiedependent~decentru.Aceltesteste
maibuncareesteefectuatderutin~`ncentrulrespectiv
La bolnavii cu RFG > 50 ml/min/1,73m2 se recomand~ `n primul r]nd efectuarea
testuluifunc[ional
La bolnavii cu RFG < 50 ml/min/1,73m2 se recomand~ `n primul r]nd testul de
depistareanatomic.
Angiografiarenal~derutin~
`nultimiiani,angiocoronarografiaestepracticat~derutin~`nevaluareaboliicorona
riene `n vederea revasculariz~rii, cu tot riscul renal cunoscut. `n acela#i timp este evident
faptul c~ boala coronarian~ aterosclerotic~ are corespondent renal boala vascular~ renal~
aterosclerotic~iarfactoriideriscsuntcomuni.
Pe de alt~ parte, experien[a clinic~ a ultimelor dou~ decenii a scos `n eviden[~
numeroaseelementedemnedemen[ionat:
Bolnaviicustenoz~bilateral~dearter~renal~dezvolt~episoaderepetitivedeedem
pulmonaracut
Mortalitateacardiovascular~estesemnificativmaimarelabolnaviicuSAR.Supravie
[uirealacincianiestecu7%maimic~dec]tlabolnaviicuhipertensiuneesen[ial~#i
cu23%maimic~dec]t`npopula[iageneral~.Labolnaviicoronarienisupravie[uireala
patruaniestecu21%maimic~dac~esteprezent~SARcomparativcuceif~r~SAR
(Conlon#icolab,1998)
Probabilitatea de supravie[uire este invers propor[ional~ cu severitatea stenozei
(Crowley#icolab,1998).
[in]nd cont de aceste elemente, SAR este considerat~ demul[i autori factor de risc
independentpentruboalacardiovascular~.
Plec]nddelaacesteargumente,unelecentredecardiologieinterven[ional~practic~
derutin~angiografiarenal~`ncursulevalu~riiangiograficecoronariene#iindic~revascula
rizarerenal~labolnaviicuSAR.
Tratament
[inteletratamentuluidinSARsunt:controlultensiuniiarteriale,prevenireainstal~rii
sau agrav~rii unei disfunc[ii renale, reducerea problemelor legate de comorbidit~[i, `n
vederea cre#terii supravie[uirii bolnavilor. `n prezent, nu exist~ un tratament universal
acceptatalSAR#idiver#ispeciali#tivorindicaaceluia#ibolnavfietratamentmedicamentos,
fierevascularizareprinunadinmetodeleinvazive.
Tratamentulmedicamentos
Introducerea `n arsenalul terapeutic al hipotensoarelor ce interfer~ cu SRAA

(inhibitoriideenzim~deconversie,blocan[iireceptoruluideAII)amodificatperspectivele
bolnavilorcuSAR.
Dac~ `n HTRV, `naintea erei IEC, controlul tensional cu hipotensoare clasice se
ob[inea la < 50% din cazuri, `n prezent control tensional prin medica[ie complex~ care
cuprinde#iIECsauBRAsepoateob[inela8296%dinbolnavi(Textor,2004).
1545
TratatdeUrologie
Foartemul[idinbolnaviicuSARprezint~afectarevascular~aterosclerotic~multipl~
#icomorbidit~[iextensivecardiovasculare.Dealtfel,ceamaiimportant~cauz~demortalita
teabolnavilorcuSARestereprezentat~decomplica[iilecardiovasculare,`ntruc]tSAReste
factor independent de risc `n boala cardiovascular~. Tratamentul cu IEC sa dovedit c~
amelioreaz~supravie[uireabolnavilorcuboal~coronarian~#iinsuficien[~cardiac~conges
tiv~cusauf~r~boal~cronic~derinichi`nabsen[aSAR.AdministrareaIEClabolnaviicuSAR
cre#teduratadesupravie[uireat]tlaceitrata[iconservator,c]t#ilaceitrata[iprinrevascu
larizare, dar studiul care a publicat aceste rezultate este un studiu retrospectiv (Losito,
2005).
A#a cum am ar~tat mai sus pe modelele experimentale 2R1C, administrarea IEC
previne apari[ia HTRV la animalele de experien[~. Este posibil ca o parte din bolnavii cu
ateroscleroz~sistemic~s~beneficiezedetratamentcuIEC`nainteainstal~riiHTRV(pentru
patologiecardiovascular~divers~)#iastfelbolnaviis~prezinteSARf~r~HTRV.
Toateargumenteledemaisuspars~explicecre#tereaprevalen[eibolnavilorcuSAR
#icre#tereav]rsteimediiaacestorbolnavi.
Tratamentul hipotensor energic cu asocia[ii de treipatru hipotensoare din care fac
parteobligatorIEC#i/sauBRAcuoTA[int~de<130/80mmHgpares~reprezintevarianta
optim~deterapiehipotensoare`nprezentlabolnaviicuSAR.
RiscultratamentuluicuIEC#i/sauBRA`nSARoreprezint~instalareaIRA.Separec~
fenomenul vizeaz~ aproximativ 26% din bolnavi, mai ales cu stenoz~ bilateral~ sau cu
stenoz~unilateral~perinichiunicfunc[ional(modelul1R1C)(Schoolwerth,2001).Osc~dere
aRFGevaluat~cu30%arputeas~reprezinteoindica[iepentrurevascularizare.
`nafaraterapieicuhipotensoareceintervinasupraSRAA,tratamentulcustatinesa
doveditc~amelioreaz~func[iarenal~#iscadeproteinuriarestant~dup~terapiilecuIEC#i
BRA `n boala cronic~ de rinichi (Agarwal, 2006, Douglas #i colab, 2006). Pe de alt~ parte
boalarenal~aterosclerotic~esteprogresiv~#iesteomanifestareaaterosclerozeisistemice.
Plec]nddelaacesteconstat~ri,utilizareatratamentuluicustatine`nHTRVestelogic~,de#i
nuexist~studiicares~demonstrezeefectulbeneficalstatinelor`nSARaterosclerotic~.
Tratamentulderevascularizare
Tratamentulderevascularizare`nSAResteindicat`npracticaclinic~maialespentru:
imposibilitateadeaob[inecontroltensionaladecvatprintratamentmedicamentos,episoa
de repetitive de insuficien[~ cardiac~ congestiv~, insuficien[~ renal~ progresiv~, stenoz~
bilateral~dearter~renal~saustenoz~dearter~renal~perinichiunicfunc[ional.
Tehnicilederevascularizareutilizatesuntreprezentatedeangioplastiarenal~translu
minal~percutan~cu#if~r~stentare(ARTPs#iARTP)#itehnicilechirurgicaleclasicedeby
pass.
Angioplastiarenal~transluminal~percutan~
ARTPsaimpusla`nceputulanilor80caoalternativ~latehnicileclasicederevascu
larizare chirurgical~, datorit~ unor avantaje evidente: spitalizare cu durat~ scurt~, costuri
mai reduse, mortalitate #i morbiditate (legate de tehnic~) mai reduse, posibilitatea
practic~rii metodei #i la bolnavii cu risc chirurgical crescut. Complica[iile majore cele mai
frecvente au fost reprezentate de: boala ateroembolic~, ocluzia arterei renale, hemoragie
sauanevrismlaloculdepunc[iearterial~,disec[ieaartereilanivelulpunc[iei,aaorteisauarterei
renale, perfora[ia arterei renale, spasm arterial cu infarct renal, embolie arterial~ renal~ sau
cerebral~,infarctmiocardicacut,deces.Ratacomplica[iilorafostde210%#irata de decese
1546
dup~procedur~de1%.Rataderestenozareavariat`ntre1530%`nstenozaaterosclerotic~
#i`ntre520%`ndisplaziafibromuscular~.Majoritatearestenoz~rilorausurvenit`nprimele
3lunidup~procedur~,iarrataglobal~derestenozarela9luniafostde16%.
Introducerea `n tehnica angioplastiei a plas~rii de stenturi (ARTPs) a ameliorat
semnificativ rata succeselor terapeutice (mai ales `n stenozele ostiale), a redus notabil
complica[iile tehnice #i a redus rata restenoz~rilor. Datorit~ beneficiilor tehnice ale ARTPs,
num~rulangioplastiilorpercutaneacrescut`n4ani(1996#i2000),`nsistemulMEDICARE
dinStateleUnite,de la13.380 la21.600.`nopiniacardiologilorinterven[ioni#tiseparec~
ARTPsestecelcare,defapt,a`nclinatbalan[adintrerevascularizareachirurgical~#iangio
plastienet`nfavoareaangioplastiei(Levin#icolab,2007).
Revascularizarea prin angioplastie percutan~ `n unele studii prospective a redus
reten[ia azotat~ notabil #i a ameliorat controlul tensional. Aproximativ 27% din bolnavii
trata[iprinangioplastie`nregistreaz~ospectaculoas~#idurabil~ameliorareafunc[ieirenale
(Korsakas#icolab,2004).Labolnaviitrata[idup~aceast~metod~derevascularizare#icare
auatinsoRFG>40ml/min/1,73m2,mortalitateaprinevenimentecardiovascularesaredus
semnificativ. Se pare `ns~ c~ cea mai mare parte a bolnavilor nu prezint~ o ameliorare
semnificativ~ a func[iei renale, dar pericolul de progresie `n stenoza aterosclerotic~ se
reduce mult. Exist~ `ns~ #i un procent relativ important de bolnavi la care angioplastia
precipit~evolu[iaspredializ~(probabilprinleziunidereperfuziesauboal~ateroembolic~).
Importan[a tratamentului chirurgical al stenozei de arter~ renal~ a sc~zut `n mod

semnificativ`nultimiiani,datorit~amelior~riitehnicilordediagnostic#imetodelordince`n
cemaieficientedeterapiemedicamentoas~#ideangioplastiepercutanat~.Cutoateaces
tea, revascularizarea chirurgical~ r~m]ne terapia de elec[ie a pacien[ilor cu leziuni atero
sclerotice ostiale, cu anevrism arterial, sau `n cazul `n care angioplastia percutanat~ nu a
avut succes. Rezultatele postoperatorii foarte bune, chiar la mul[i ani distan[~, confirm~
eficien[a metodei, cu condi[ia select~rii corecte a candida[ilor pentru opera[ie. Din aceste
motive,nefrectomiapar[ial~sautotal~numaiaredec]tunnum~rlimitatdeindica[ii,`ntre
care se num~r~ infarctul renal, nefroscleroza arteriolar~ sever~, atrofia cortical~ #i e#ecul
interven[iilorderevascularizare.
Evaluarea preoperatorie trebuie s~ includ~ stabilirea gradului de afectare renal~,
evaluarea eficien[ei controlului tensiunii arteriale prin terapie medicamentoas~, precum #i
prezen[a oric~ror comorbidit~[i ce ar putea influen[a rezultatul chirurgical (ateroscleroz~,
diabetetc.).Lato[ipacien[iisevaefectuapreoperatorarteriografiarenal~,eventualangio
RMN. Preg~tirea pentru opera[ie va include obligatoriu hidratarea corespunz~toare #i
administrareademanitolpecaleintravenoas~.
Bypassulaortorenal
Bypassul aortorenal cu gref~ liber~ de ven~ safen~ sau arter~ hipogastric~ este
tehnica chirurgical~ de elec[ie la pacien[ii cu aort~ abdominal~ relativ indemn~ (Straffon,
1975; Novick, 1977). Utilizarea unei grefe din material sintetic este indicat~ doar dac~ o
gref~ vascular~ autogen~ nu este disponibil~, cel mai frecvent fiind utilizate grefele din
politetrafluoretilen~(Khauli#icolab,1984).
Revascularizarea chirurgical~ este mai dificil~ atunci c]nd sunt afectate #i ramurile
arterei renale sau c]nd este necesar~ revascularizarea unor artere renale multiple. Dac~
1547
TratatdeUrologie
exist~ ramuri arteriale distale neafectate `n afara hilului renal, opera[ia de bypass aorto
renalsepoateefectuainsitu(Novick#icolab,1980).
Tehnicialternativedebypass
La pacien[ii v]rstnici cu stenoz~ de arter~ renal~, afectarea aortei abdominale,
datorit~ aterosclerozei severe, anevrismului aortic sau unei fibroze accentuate dup~ o
interven[ieanterioar~,poatefacecabypassulaortorenalsauendarterectomias~sedesf~
#oare cu dificultate, ridic]nd riscuri semnificative. De aceea, `n absen[a unei indica[ii de
`nlocuire simultan~ aortic~ #i renal~, sunt preferabile unele tehnici alternative de bypass,
`ntruc]t ele pot reface circula[ia arterial~ renal~, f~r~ a ridica `n mod inutil riscurile
operatorii. Aceste tehnici alternative includ bypassul hepatorenal, splenorenal, iliorenal,
bypassul`ntreaortatoracic~#icearenal~#ibypassulmezentrorenal.`ntoatesitua[iilede
mai sus,arteriografia preoperatorie este absolut necesar~, `n vedereaconfirm~rii absen[ei
oric~reistenoze/obstruc[iilanivelulartereicucareseinten[ioneaz~s~sefac~bypassul.
Bypassulsplenorenalesteinterven[iadereconstruc[ievascular~indicat~lapacien
[iicuafectareaaortei,atuncic]ndrinichiulafectatestepeparteast]ng~(Brewster#icolab,
1979).Avantajeleacesteimetodederiv~dinfaptulc~opera[iasedesf~#oar~ladistan[~de
aort~,fiindnecesar~osingur~anastomoz~vascular~.
Bypassulhepatorenalesteindicatatuncic]ndrevascularizarearenal~trebuies~se
efectuezelanivelulrinichiuluidrept.
Bypassul `ntre aorta toracic~ #i artera renal~ este o metod~ chirurgical~ alterna
tiv~, indicat~ la pacien[ii cu ateroscleroz~ aortic~ important~, stenoz~ de arter~ celiac~ #i
f~r~ indica[ie imediat~ de `nlocuire a aortei abdominale, `ntruc]t aorta toracic~ #i cea
supraceliac~ sunt de obicei indemne, interven[ia av]nd loc cu interpunerea unei grefe de
ven~safen~(Fry,1989).
Reconstruc[iamicrovascular~extracorporeal~aramurilorartereirenale
Afectarea vascular~ ce include ramurile arterei renale este consecin[a uneia din
displaziilefibroase,precum#iaanevrismuluiarterial,arteriteiTakayasu,neurofibromatozei,
traumatismelorsau,mairar,aaterosclerozei.Deaceea,reconstruc[iavascular~esteointer
ven[ie mult mai dificil~, fiind nevoie de anastomoze vasculare multiple, pe vase dificil de
disecat, cu calibre foarte mici. Dac~ `n trecut pacien[ilor din aceast~ categorie li se indica
nefrectomiapar[ial~sautotal~,ast~zipredomin~interven[iilereconstructive,prinadoptarea
unortehnicichirurgicaledemicrochirurgie#icircula[ieextracorporeal~.
Reconstruc[ia extracorporeal~ #i autotransplantul sunt indicate mai ales c]nd la
arteriografiapreoperatorieseobserv~extensiaintrarenal~aboliirenovasculare(Salvatierra
#icolab,1978).
`ntoatesitua[iile,reconstruc[iaextracorporeal~sesoldeaz~cucreareauneisingure
artere renale principale, `n a#a fel `nc]t autotransplantul s~ se efectueze cu o singur~
anastomoz~ arterial~, `n vederea reducerii timpului de revascularizare. Dup~ `ncheierea
anastomozelor vasculare, rinichiul se declampeaz~ men[in]nd ischemia rece, pentru a se
verificaintegritatearamurilorvascularereparate.Apoiseplaseaz~rinichiul`nfosailiac~,cu
efectuareaureterocistoneostomiei.
1548
Concluzii
O analiz~ retrospectiv~, at]t a studiilor cohort~, c]t #i a trialurilor randomizate pri

vind toate metodele de terapie utilizate `n SAR, efectuat~ de Agency for Healthcare and
ResearchQuality(AHRQ)afostpublicat~prinMedscapeInternalMedicine`n2007.
Compara[iatratamentuluiprinangioplastie(ARTP#iARTPs)cutratamentelemedica
mentoaseagresiveadaturm~toarelerezultate:
1.Privindcontrolulhipertensiuniiarteriale:
18% din bolnavii trata[i prin ARTPs au fost vindeca[i (nu mai necesit~ tratament
hipotensor)
Tensiuneaarterial~scadedup~revascularizare`nmediecu632/017mmHg,iarcu
tratamenthipotensormedicamentoscombinatcu2050/842mmHg
ARTP#iARTPsde#inunormalizeaz~HTAlamareamajoritateabolnavilorcuHTRV,`n
schimbscadenevoiadehipotensoare.
2.Privindprognosticulcardiovascular:
Nu exist~ diferen[e semnificative privind rata evenimentelor cardiovasculare `ntre
ARTPs #i tratamentul medicamentos #i `ntre revascularizarea chirurgical~ #i trata
mentulmedicamentospedurat~deurm~rirede45ani,darstudiileauurm~ritloturi
micidebolnavi.
3.Privindfunc[iarenal~:
Nuexist~diferen[estatisticsemnificativeprivindevolu[iafunc[ieirenale`ntreloturile
debolnavitrata[iprinangioplastie#itrata[imedicamentos.Cutoateacestea,amelio
rareafunc[ieirenalenuafostraportat~dec]tlabolnaviitrata[iprinangioplastie.
4.Privindmortalitatea:
Nu exist~ diferen[e `ntre angioplastie #i tratament medicamentos privind mortali
tateabolnavilorcuSARla5ani,darnum~rulpacien[ilorcompara[iafostmic
La6ani,ratamortalit~[iiafostde40%labolnavicustenozestr]nsemaimaride75%
#ilabolnavicustenozebilaterale.
Dup~ cum se poate observa, nu exist~ ghiduri de terapie pentru SAR. Tratamentul
r~m]ne #i `n prezent un tratament individualizat, care depinde de elementele clinice #i
comorbidit~[i. Este posibil ca ultimul trial randomizat care este `n curs de desf~#urare,
CORAL (The Cardiovascular Outcomes with Renal Atherosclerotic Lesions), s~ ofere r~spun
suripentruacelesitua[iiunde,p]n~`npresent,nuavemdec]t`ntreb~ri(Textor,2005).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
AgarwalREffectsofstatinsonrenalfunction.AmJCardiol2006;97:74855.
Agency for Healthcare and Research Quality (AHRQ) Comparative effectiveness of management
strategies for renal artery stenosis. Medscape Internal Medicine, 2007, accesible online at
http://www.medscape.com.
AlhaddadIA,BlumS,HellerEN,etal.Renalarterystenosisinminoritypatientsundergoingdiagnostic
cardiaccatheterization:prevalenceandriskfactors.JCardiovascPharmacolTherapeut2001;6(2):147
53.
BerglundG,AnderssonO,WilhelmsenLPrevalenceofprimaryandsecondaryhypertension:studies
inrandompopulationsamples.BMJ1976;2:5546.
BoudewijnG, VasbinderC,NelemansPJ,etal.Diagnostictestsforrenalarterystenosisinpatients
suspectedofhavingrenovascularhypertension:Ametaanalysis.AnnInternMed2001;135:40111.
1549
TratatdeUrologie
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Brewster DC, Darling RC Splenorenal arterial anastomosis for renovascular hypertension. Ann Surg
1979;189(3):3538.
CapsMT,PerissinottoCR,ZierlerRE,etal.Prospectivestudyofatheroscleroticdiseaseprogressionin
therenalarterycirculation1998;98:286672.
Chonchol M, Linas S. Diagnosis and management of ischemic nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol
2006;1:17281.
Conlon PJ, Athirakul K, Kovalik E, et al. Survival in renal vascular disease. J Am Soc Nephrol
1998;9:2526.
Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing
routinecardiaccatherization.AmHeartJ1998;136:9138.
DeanMRRenalarterystenosis:significanceandtreatment.JHKCollRadiol2002;5:2138.
Douglas K, OMalley PG, Jackson JL. Metaanalysis: the effect of statins on albuminuria. Ann Intern
Med2006;145:11724.
Fry RE, Fry WJ. Supraceliac aortorenal bypass with saphenous vein for renovascular hypertension.
SurgGynecolObstet1989;168(2):1802.
Garovic VD, Textor SC. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Circulation.
2005;112:136274.
Gifford R W Evaluation of the hypertensive patient with emphasis on detecting curable causes.
MillbankMemorialFundQuarterly1969;47:17086.
Greco BA, Breyer JA The natural history of renal artery stenosis: who should be evaluated for
ischemicnephropathy?SeminarsinNephrology1996;16:211.
Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a
populationbasedstudy.JVascSurg2002;36:44351.
IkeeR,KobayashiS,HemmiN,etal.CorrelationbetweentheresistiveindexbyDopplerultrasound
andkidneyfunctionandhistology.AmJKidneyDis2005;46:6039.
Isles C, Main J, OConnell J, et al. Survival associated with renovascular disease in Glasgow and
Newcastle.ScotMedJ1990;35:703.
KhauliRB,NovickAC,CoseriuGV.Renalrevascularizationwithpolytetrafluoroethylenegrafts.Cleve
ClinQ1984;51(2):3659.
Korsakas S, Mohaupt MG, Dinkel HP, et al. Delay of dialysis in endstage renal failure: Prospective
studyonpercutaneousrenalarteryinterventions.KidneyInt2004;65:2518.
KrijnenP,vanJaarsveldBC,SteyerbergEW,etal.Aclinicalpredictionruleforrenalarterystenosis.
AnnIntMed1998;129(9):70511.
Krumme B, Allenberg JR, Dul~uFlorea I, et al. Renovascular hypertension, in Davison AM, Stewart
CameronJ,GrnfeldJPetal(Eds.),OxfordTextbookofClinicalNephrology,3rdEd.,OxfordUniversity
Press,2005,p.31127.
Krumme B, Hollenbeck M. Doppler sonography in renal artery stenosis does the Resistive Index
predictthesuccessofintervention?NephrDialTranspl2007;22(3):6926.
KurodaS,NishidaN,UzuT,etal.Prevalenceofrenalarterystenosisinautopsypatientswithstroke,
Stroke2000;31;615.
LermanL,TextorSCPathophysiologyofischemicnephropathy.UrolClinNorthAm2001;28:793803.
Levin A, Linas S, Luft FC, et al. Controversies in renal artery stenosis: A review by the American
SocietyofNephrologyAdvisoryGrouponHypertension.AmJNeph2007;27:21220.
Losito A, Errico R, Santirosi P, et al. Longterm followup of atherosclerotic renovascular disease.
BeneficialeffectofACEinhibition.NDT2005;20(8):16049.
Mann B, Hartner A, Jensen BL, et al. Acute upregulation of COX2 by renal artery stenosis. Am J
PhysiolRenalPhysiol2001;280:F11925.
MayAG,DeWeeseJA,RobCG.Hemodynamiceffectsofarterialstenosis.Surgery1963;53:51324.
Meier P, Rossert J, Plouin PF, et al. Atherosclerotic renovascular disease: beyond the renal artery
stenosis.NDT2007;22(4):10026.
NielsenK,RehlingM,HenriksenJHRenalveinoxygensaturationinrenalarterystenosis.ClinPhysiol
1992;12:17984.
1550
33. Novick AC, Stewart BH, Straffon RA. Autogenous arterial grafts in the treatment of renal artery
stenosis.JUrol1977;118(6):91922.
34. NovickAC,StraffonRA.Surgicaltreatmentofrenovascularhypertension.UrolSurv1980;30(3):615.
35. PedersenEBNewtoolsindiagnosingrenalarterystenosis.KidneyInt2000;57:265777.
36. PohlMARenalarterystenosis,renalvascularhypertensionandischemicnephropathy.InSchrierRW
(Ed.)Diseasesofthekidneyandurinarytract,7thEd.,LippincottWilliams&Wilkins,2001,p.496521.
37. QanadliSD,SoulezG,TherasseE,etal.Detectionofrenalarterystenosis:prospectivecomparisonof
CaptoprilenhancedDopplersonography,Captoprilenhancedscintigraphy,andMRangiography.AJR
2001;177:11239.
38. RaiP,GigliottiOS,MathewsB,etal.Renalarterystenosis:anupdateondiagnosisandmanagement.
IndianHeartJ2006;58(6):3939.
39. SafianRD,TextorSCRenalarterystenosisNEnglJMed,2001;344(6):18317.
th
40. Salvatierra O Jr, Olcott C 4 , Stoney RJ. Ex vivo renal artery reconstruction using perfusion
preservation.JUrol1978;119(1):169.
41. SawickiPT,KaiserS,HeinemannL,etal.PrevalenceofrenalarterystenosisindiabetesmellitusAn
autopsystudy.JInternMed1991;229:48992.
42. Schoolwerth AC, Sica DA, Ballermann BJ, et al. Renal considerations in angiotensin converting
enzymeinhibitortherapy.Circulation2001;104:198591.
43. SlovutD,OlinJWFibromusculardysplasia.NewEnglJMed2004;350:186271.
44. Straffon R, Siegel DF. Saphenous vein bypass graft in the treatment of renovascular hypertension.
UrolClinNorthAm.1975;2(2):33750.
45. TextorSCAtheroscleroticrenalarterystenosis:howbigistheproblem,andwhathappensifnothing
isdone?Hypertension2005;23:S515.
46. TextorSCIschemicnephropathy:wherearewenow?JAmSocNephrol2004;15:197482.
47. TextorSCPathophysiologyofrenalfailureinrenovasculardisease.AmJKidneyDis1994;24:64251.
48. Textor SC Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. In: Brenner BM, Rector FC (Eds.)
BrennerandRector'sTheKidney.Philadelphia:W.B.Saunders,2004,p.2065108.
49. VasbinderGB,NelemansPJ,KesselsAG,etal.Renalarterydiagnosticimagingstudyinhypertension
(RADISH) study group: Accuracy of computed tomographic angiography and magnetic resonance
angiographyfordiagnosingrenalarterystenosis.AnnInternMed2004;141:67482.
50. WalshPC,RetikAB(Eds.)Campbell'sUrology,8thEd,Philadelphia:WBSaunders,2002,p.1591618.
51. Zoccali C, Mallamaci F, Finocchiaro P Atherosclerotic renal artery stenosis: epidemiology, cardio
vascularoutcomes,andclinicalpredictionrules.JAmSocNephrol2002;13:S17983.
52. ZucchelliPC Hypertension and atheroscleroticrenal artery stenosis: diagnostic approach. J Am Soc
Nephrol2002;13:S1846.
1551
Capitolul19.Intersexualitatea
Capitolul
19
INTERSEXUALITATEA
Dr.DANABUCURA#
Conf.Dr.AMBERTVALENTIN,
1553
TratatdeUrologie
Cuprins:
1. Diferen[iereasexual~normal~1555
1.1.Sexulcromozomial1555
1.2.Sexulgonadalprimar1558
1.2.1.Sexulgonadalmasculin1559
1.2.2.Sexulgonadalfeminin1561
1.3.Diferen[iereafenotipic~1562
2.Epidemiologie1566
3.Defini[ie,clasificare1566
4.Diagnosticulclinic#iparaclinic1569
5.Sindroamespecificedeintersexualitate1575
5.1.Hiperplaziaadrenal~congenital~1575
5.2.SindromulD.Klinefelter#ivariante1578
5.3.SindromulTurner#ivariante1580
5.4.Altetipuridedisgeneziigonadice1584
5.5.Defectecalitativecantitativeandrogenice1585
6.Tratamentultulbur~rilordedezvoltaresexual~1593
6.1.Managementpsihosocial1593
6.2.Rolulterapieimedicale1594
6.3.Atitudiniconservatoare1594
6.4.Tratamentulchirurgical1600
6.4.1.Explorareachirurgical~`nscopbioptic#idiagnostic1600
6.4.2.Excizia[esuturiloranormale1601
6.4.3.Gonadectomiapentruneoplasmsaupentrucazurile
curisccrescutdetransformaremalign~1601
6.4.4.Chirurgiareconstructiv~aorganelorgenitalefeminine
lapacien[iicumasculinizarepar[ial~1601
Bibliografie1603
1554
1. Diferen[iereasexual~normal~
Determinarea #i diferen[ierea sexual~ normal~ cuprind formarea sexului cromozo

mial,`nmomentulconcep[iei,constituireasexuluigonadal,primar(organegenitaleinterne)
intrauterin, concomitent cu diferen[ierea componentelor aparatului urogenital inferior #i
apari[ia sexului fenotipic ini[ial, aspectul organelor genitale externe. Caracterele sexuale
secundarecompleteaz~sexulfenotipic#idefinescsexulhormonal.
Fiecare etap~ de dezvoltare este dependent~ de precedenta. `n lipsa expresiei
continue a cromozomului Y #i ulterior a testiculului, dezvoltarea fenotipic~ #i gonadal~ se
face spre sexul feminin. Masculinizarea celulelor germinale primordiale `n prezen[a andro
genilorprecedeoricealt~form~dediferen[iere.Lafinelepubert~[ii,seconstituieaspectul
clinicfinal,detipadult,sexulfenotipic.`nparalel,aulocproceselepsihologicealeform~rii
identit~[ii sexuale, fenomene fiziologice care, f~r~ s~ aib~ r~sunet clinic, sunt esen[iale `n
func[ionareaperfect~afiec~ruiindivid.
Oric]nd`ntimppotap~reaoseriedemodific~ri,primare,endogenesausecundare,
exogene,carealtereaz~unasaumaimulteetapealeprocesuluidedezvoltare#idiferen[iere
sexual~,#igenereaz~patologiacunoscut~subnumelelaicdehermafroditism.
Cunoa#terea factorilor care determin~ dezvoltarea #i mai t]rziu identitatea sexual~
este util~ pentru `n[elegerea dezvolt~rii sexuale normale #i anormale, precum #i a
problemelordediagnosticclinicsauatitudineterapeutic~.
1.1.Sexulcromozomial
Se constituie `n momentul fecund~rii ovulului matern de c~tre un spermatozoid

patern.Rezultatulfirescestecariotipulnormal,46XYsau46XX(22perechideautozomiplus
2cromozomisexuali).
Acestaseidentific~princariotipare,careapreciaz~num~rul,dimensiunile#icalitatea
cromozomilor. Determinarea sexului presupune procesul de apari[ie a sexului primar,
gonadal.
Acestprocesestedependentexclusivdeinforma[iagenetic~mo#tenit~delaambii
genitori: o multitudine de gene de la nivelul cromozomilor sexuali #i autozomi, care
moduleaz~gonadogenezaprinintermediulunorreceptoritisulari/factoristructurali/steroizi
sexuali/hormonipeptidici.
Modific~rile ap~rute `n aceast~ etap~ nu au nici un fel de manifest~ri clinice sau
acestea sunt discrete. Erorile cromozomiale importante (tabelul 1) sunt rezultatul unor
anomalii care apare `n timpul gametogenezei genitorilor sau a replic~rii celulare
postfecundare,prinmodific~rialemitozelor`ncelulelezigotului(GrumbachMM,2003):
Tabelul1.Terminologiaanomaliilorcromozomiale(GrumbachMM,2003).
Anomalie
Mecanism
Erorinum~r
Aneuploidie
Nondisjunc[ie`nanafaz~
Mozaicism
Erorialemitozeidup~
fertilizarecromozomial~
Defini[ie
Formul~
num~rtotaldecromozomidiferitdenormal
trisomie/absen[asepar~riicromozomi/cromatide
`nmetafaz~
prezen[aaminimum 2liniicelularecu
componen[~
47XXY
45XO
1555
46XX/45X0
TratatdeUrologie
diferit~daroriginegenetic~
identic~(unsingurzigot)
Chimerism
Dispermie
Eroristructurale
Isocromozomi
Dele[ie
Duplicare
Translocare
Cromozominelar
existen[aa2sauamaimulteliniicelularede
originegenetic~diferit~
fuziune2zigo[i/2morule
fertilizareseparat~ovulpluscorppolar
cromozomicubra[eleaproapeidentice
pierdereauneipor[iunidecromozom
segmentuldeficitardelauncromozomeste
`ncorporatpeunaltcromozom
schimbuldesegmente,`ntre2cromozomi
dele[iapor[iunilordistalecromozomialecu
reunireanoilorcapete
46XX/46XY
Xqi
pbra[scurt
qbra[lung
46XYt(Yp,8p+)
Xr
1.1.1. Rolulbiologicalcromozomilorsexuali
Cromozomiisexualigrupeaz~oseriedegene:pseudoautozomaleidenticelacromo
zomiiX#iY,nonrecombinantepozi[ionateperegiuniomologealecelordoicromozomi,
sauspecifice,exclusivealecromozomilorXsauY.
CromozomuluiYisauatribuitmaimulteroluri.Ini[ial,saconsideratcromozomulY
cafiindinert,sexulmasculinap~r]ndcarezultatalinforma[iilorstocatepediver#iautozomi.
Ulterior, studiul unor persoane cu anomalii cromozomiale de tip X supranumerar sau X
subnumerarauschimbataceast~p~rere.
RolulcromozomuluiY`ndeterminareasexuluimasculinafostc~utatdeabiadup~ce
sauf~cutstudiidecariotiparepeindivizidesexmasculincareaveaucelpu[inuncromozom
Xsupranumerar,respectivfemeicusindromTurnercare nuaveaugonadedetipmasculin
(JacobsPA,1959).
Sa descris o gen~ ipotetic~, TDF (testis determining factor) cu localizare pe
cromozomulY,responsabil~demasculinizareaunuiembrion.
`n1990,afostidentificat~genaSRY(SexdeterminingRegionoftheYChromosome),
la nivelul por[iunii distale a bra[ului scurt al cromozomului Y (Sinclair AH, 1990). Aceasta
induce dezvoltarea testicular~, chiar #i `n prezen[a unor X supranumerari (p]n~ la 4)
(Grumbach MM, 2003) #i este indispensabil~ procesului de spermatogenez~ (Simpson JL,
2001).Sepoatespunec~SRY:
apar[ine familiei Sox 9 de factori de transcrip[ie (Simpson JL, 2001; Sinclair AH,
1990) care au ca proprietate comun~ generarea unui produs proteic de 80 de
aminoacizi, cu mobilitate crescut~ High Mobility Group Proteins (HMG) ce se
leag~deADN#imoduleaz~transcrip[iagenelor(FerrariS,1992)
estefactordetranscrip[ie#iinfluen[eaz~al[ifactoridetrascrip[ie
determin~ diferen[ierea genoaromatazei P 450 implicat~ `n androgenosintez~
(SimpsonJL,2001)
regleaz~diferen[iereacoardeisexualeprimordiale(ShoberC,2007)
este implicat~ `n producerea hormonului antimllerian (AMH) (Dinapoli L, 2007;
SinclairAH,1990).
Proteinele codificate de gena SRY `ndeplinesc func[ia de legare a ADNului, fiind

numiteHMG.Acesteasuntalc~tuitedin80deaminoacizi,careformeaz~un`nveli#pentru
1556
proteinele nucleare de tip nonhistone denumite HMG1 #i HMG2. Proteinele HMG sunt
`mp~r[ite `n dou~ categorii: una care cuprinde proteinele `nalt conservate ale `nveli#ului
proteic #i un grup secundar, care include #i SRY unde `nveli#ul proteic HMG are o mare
variabilitate. Acestea din urm~ leag~ secven[ele de ADN implicate `n reglarea transcrip[iei,
determin]nd cre#terea direct~ a transcrierii. Mai exact, ele deformeaz~ ADNul facilit]nd,
probabil,interac[iunea`ntreproteineleterminalealeambelorcapeteimplicatep]n~atunci
`ninhibareatranscrip[iei.
Semaidescriu#ialtegeneimportantelanivelulcromozomuluiY.
CromozomulXarefunc[iibiologicemultmaidiversificatecomparativcucromozomul
Y. Con[ine gene implicate at]t `n diferen[ierea sexual~ feminin~, dar #i `n diferen[ierea
sexual~ masculin~, `n cre#terea somatic~ a aparatului urogenital, respectiv `n cre#terea
somatic~.
La nivelul bra[ului scurt al cromozomului X se exprim~ c]teva gene care merit~
amintite:
regiunea pseudoautozomal~ 1, implicat~ `n defectele cognitive din sindromul
Turner
genacondrodisplazieipunctuate
genasindromulKallmann
posibilgen~implicat~`npatogeniainsuficien[eiovarieneprecoce
gene implicate `n func[ionarea ovarian~ normal~ #i men[inerea unei staturi
normale.
La nivelul bra[ului lung este localizat~ gena receptorului androgenic, cu implica[ii
patogenice la ambele sexe. Tot la acest nivel se mai g~se#te gena implicat~ `n adreno
leucodistrofie.
Cromatina cromozomului X codific~ informa[ii privind func[ionarea fiec~rui sistem
dinorganism(GrumbachMM,2003).
P]n~ la ora actual~ un aspect este cert, #i anume c~ diferen[ierea sexual~ pe linie
feminin~presupuneactivitateadoaraunuicromozomX(SimpsonJL,2001;YaoHH,2003).
Fenomenul are loc `n ziua a 1218a de sarcin~, `n stadiul de blastocit. Are loc inactivarea
unui cromozom X, sau a cromozomilor X supranumerari, activare aleatorie. Amestecul de
informa[iimaterne#ipaterneodat~stabilitdevinefix#isetransmitelacelulelefiice.
Chiardac~nusaidentificatogen~similar~SRY,lanivelulcromozomuluiX,esteclar
faptulc~ini[iereac~iiovarienenuesteunprocespasiv,automat,a#acumsecredeap]n~nu
demult (Grumbach MM, 2003; Simpson JL, 2001; Dinapoli L, 2007). Ovarogeneza este un
proces activ, care presupune activarea unor mecanisme genomice, sinteze proteice #i nu
sunt rezultatul doar al absen[ei exprim~rii SRY, ini[ial, respectiv al testosteronului, ulterior
(DinapoliL,2007;SchoberC,2007;KimY,2006).
`n literatura de specialitate se contureaz~ o a treia teorie privind determinarea #i
diferen[iereasexual~delanivelulgonadelorindiferente,bipotente.Esteteoriaechilibrului,a
balan[ei intracelulare `ntre cele dou~ variante de evolu[ie. Unii consider~ oportun~
descrierea unui factor Z, care inhib~ evolu[ia c~tre varianta testicular~, iar SRY ar inhiba
tocmai acest factor. Aceast~ teorie a dublei inhibi[ii poate explica evolu[ia normal~ spre
sexul masculin, respectiv absen[a form~rii testiculelor la indivizii 46 XY, dar cu SRY absent.
(McElreaveyK,1993).
Al[iautori(DinapoliL,2007;KimY,2006;VainioS;1999)descriuunmodelbipolarde
promovare a sexului feminin, Wnt 4 versus promovare sex masculin Sox 9, Fgf 9.
Determinarea sexual~ primar~ apare c]nd unul dintre cele dou~ bra[e ale balan[ei se
1557
TratatdeUrologie
exprim~ preponderent, `n defavoarea celuilalt #i hot~r~#te direc[ia de diferen[iere,

antreneaz~ bucle de feedback hormonal, influen[eaz~ spa[iul intra #i extracelular. Astfel
prezen[a Sox 9 #i Fgf 9 activeaz~ formarea de celule Sertoli, care antreneaz~ #i mai mult
dezvoltarea spre sexul masculin (Brennan J, 2003). Wnt 4 inhib~ aceste mecanisme #i
orienteaz~ celulele desuport spre formarea de celule foliculare,celule tecale, precursoare
desteroiziprecum#icelulegerminale.Sumaefecteloracestorpopula[iicelulareesteostil~
sexuluimasculincarenuvamaiaveaniciotendin[~deformare(YaoHH,2003).
Semaidescriu#ialtegenecandidat`ndeterminarea#ifunc[ionareaovarian~,cumar
fiFOXL2.Laoameni,procesuldedeterminaresexual~apareprecoce,`ncep]ndcus~pt~m]na
a7adevia[~(SchoberC,2007).Mecanismulmolecularalacestuiapresupuneac[iuneaunui
num~rimpresionantdegene,mareamajoritatefiindfactoridetranscrip[ie.
Tabelul2sumarizeaz~celemaicunoscutegene,cusitusurilelordeac[iune:
Tabelul2.Principaliifactoridetranscrip[ie.
Creast~genital~;WT1genasupesoareatumoriiWilms
SF1
GATA4proteinaceleag~GATA4
DAX1
Testicul
Epididim
SRY
Ros1
SOX8,SOX9
BMP4,BMP7,BMP8
NR5A1
HOXA9, HOXA10, HOXA11
DAX1
FGF9,
Insl3
Lgra9
Hoxa10,Hoxa11
Desrt(Dhh)
Ovar
Wnt4
Fst
Dax1
Tromp~
Pax8
Embrionul ini[ial este conceput cu rudimente ambivalente, ce pot evolua spre

gonadogenez~ masculin~ sau feminin~ `n func[ie de multitudinea de influen[e cromo
zomiale,chimice,hormonale,demediuextern,lacareestesupus.
1.2.Sexulgonadalprimar
Apari[iatesticulelorsauovarelordefine#teetapaadouaaprocesuluidediferen[iere
sexual~,denumit~#ietapasexuluigonadalprimar.Stadiulindiferentcuprindeurm~toarele
structuri:superiorinferiorsauanteriorposterior.
Lanivelulextremit~[iiproximalesesucced:
Paramedian:
gonade, ce provin din o structur~ situat~ la marginea medioventral~ a
pliului urogenital, adiacent~ la rinichi #i suprarenala primitiv~
(FrancavaillaS,1990)
ligamentegenitale
ductMller,paramezonefrice
duct Wolf, la nivelul marginii laterodorsale a mezonefrosului (Schober C,
2007).
1558
Inferior,paramedian:vezicaurinar~.
La nivelul extremit~[ii inferioare, median se afl~ canalul uterovaginal. Acesta se
continu~cusinusulurogenital
Lanivelulextremit~[iidistale,sesuccedurm~toarelestructuri:
Median:tuberculgenital,pliuuretral,deschidereurogenital~,anusul.
Paramedian:umfl~turilelabioscrotale.
Acest stadiu indiferent se men[ine p]n~ `n s~pt~m]na a 7a de via[~ intrauterin~,

aproximativ ziua a 42a de gesta[ie, c]nd se `nregistreaz~ primele modific~ri doar `n cazul
unui organism masculin(Grumbach MM, 2003). Gonada feminin~ se diferen[iaz~ mult mai
t]rziu, probabil, tocmai aceast~ `nt]rziere a f~cut ca s~ se considere c~, `n lipsa apari[iei
gonadeimasculine,pasivorganogenezaseorienteaz~spregonadafeminin~.
Gonadabipotent~con[inepatrutipuridepopula[iicelulare:
celulegerminale
celulesomatice,derivatedinmezoderm
celulesteroidogene,dinmezonefrossiepiteliulcelomic
celuledesus[inere,conjunctive.
Influen[e genice, proteice, hormonale #i de mediu asupra acestor subpopula[ii
celulare genereaz~, diferen[iaz~, interac[ioneaz~ #i formeaz~ sau nu o gonad~ poten[ial
viabil~.
1.2.1.Sexulgonadalmasculin
Factorulcheie`nformareatesticular~`lreprezint~SRY(SimpsonJL,2001;DinapoliL,
2007;SchoberC,2007),caredetermin~proliferarea#idiferen[iereasubpopula[ieidecelule
somatice,`nceluleSertoli(s~pt~m]naa7a).Acela#iSRYinduceulterior,migrareacelulelor
germinalesprepliulgenital,precum#iproliferarealor.
Uncandidatini[iallafunc[iadegen~SRY,numitgenaZFYafostidentificatproximal
deSRYpebra[ulscurtalcromozomului,`nimediatavecin~tatearegiuniipseudoautozomale.
Aceast~gen~codific~proteinecareintr~`nstructuraADNului#iARNului.`ntrecut,gena
TDF a fost considerat~ una dintre genele care codific~ antigenul HY. Acest antigen a fost
descris ca o component~ a membranei celulare la #oareci. Reprezint~ o component~ a
complexuluiminordehistocompatibilitateresponsabil~derejetuldegref~tegumentar~lao
femel~c]nddonorulestemascul,darnu#iinvers(c]nddonorulestefemel~,iarprimitorul
estemascul).RolulantigenuluiHY`nactivitateaTDFafostsubliniatdeOhno#icolab.care
au studiat efectele anticorpilor serici antiHY asupra #oarecilor noun~scu[i. Astfel, cei
trata[icuanticorpisericiantiHYaudezvoltatfoliculiovarieniprimordialispredeosebirede
cei netrata[i cu astfel de anticorpi care au dezvoltat tubi seminiferi. Aceste constat~ri au
stabilitrolulantigenelorHY`ndeterminarea#idiferen[iereagonadelor.
Punerea`neviden[~aantigenuluiHYreflect~prezen[asecven[eideADNpebra[ul
lungalcromozomuluiYcarenuesteabsolutcorelat~cuprezen[ageneiTDFpebra[ulscurtal
acestuia(careregleaz~formareatesticulului).
GenaSRYseparec~reprezint~mecanismultriggeraldiferen[ieriitesticulare.Aceasta
con[ineosecven[~de80aminoacizicuostructur~asem~n~toarecuproteineleconstituente
aleunorgeneimplicate`ntranscrip[iaADNului.Estedirectsauindirectimplicat~`netapele
majore ale diferen[ierii testiculare, `n timp ce alte proteine sunt caracteristice genezei
1559
TratatdeUrologie
gonadale. Anomaliile de diferen[iere autozomal sau Xlinkate nu implic~ defecte ale genei
SRY.
Determinarea sexual~ depinde de o multitudine de factori, cel mai important fiind
gena SRY. Nu to[i #oarecii transgenici XX con[in]nd secven[a SRY dezvolt~ un fenotip
masculin.
Din46depacien[icudisgeneziegonadal~,cuSRYprezent,doar7ausemnalatmuta[ii
`n secven[a SRY, ceea ce demonstreaz~ c~ alte gene sunt responsabile `n cele mai multe
cazuri de disgenezie gonadal~ (Koopman, 1990). `n plus, `n majoritatea cazurilor de
hermafroditism 46 XX, se remarc~ absen[a SRY, ZFY sau a altor secven[e de ADN ale
cromozomului Y. Num~rul muta[iilor existente la nivelul aminoacizilor din structura de
`nveli#HMGaSRYesteacumdeterminat.
Acestemuta[iidetermin~modific~rialenucleotidelor,afecteaz~`nfinalconfigura[ia
ter[iar~ a proteinelor, put]nd chiar determina apari[ia unui stop codon. De asemenea, pot
genera o schimbare care `mpiedic~ transcrierea ADNului. To[i ace#tia reprezint~ factori
favorizan[iaiintersexualiz~rii.
Gena TDF ac[ioneaz~ la nivelul gonadelor asupra celulelor mezenchimale somatice
caresedividmultmairapid#inuasupraprecursorilorcelularicareaumigratdinsaculYolk.
Precursorii celulelor XY pot suferi procesul de ovogenez~, iar precursorii celulelor XO pot
intra `n spermatogenez~. Aceste rezultate sugereaz~ faptul c~ precursorii celulari sunt
irelevan[i pentru determinarea sexual~ #i sunt influen[a[i de factori externi. `n interiorul
gonadeifetaleprimelecelulemasculinespecificecaresediferen[iaz~suntceluleleSertoli.
Celulele Sertoli au un rol extrem de variat (Simpson JL, 2001; Schober C, 2007;
FrancavalliaS,1990;RobinoviciJ,1990):
prinreplicaredetermin~cre#terea`ndimensiuniatesticululuiprimitiv
`nconjoar~celulelegerminale,form]ndtubiiseminiferiprimitivi
secret~inhibin~
blocheaz~ replicarea celulelor germinale `n faza de mitoz~ (stadiul de
spermatogonieprimitiv~);acestear~m]na#ap]n~lapubertate
influen[eaz~ dimensiunile testiculare finale, num~rul de celule germinale, precum
#icalit~[ilespermatogrameidelaadult
secret~ AMH, factorul ce induce autoliza ductelor mezonefrice (rudimente
feminine)#idiferen[iereacelulelorLeydig.
CeluleleLeydigapardinziuaa60adegesta[ie,ulteriorprolifereaz~rapid,accelerat
p]n~lamijloculluniia4adegesta[ie.Sintezadetestosteronse`nregistreaz~dins~pt~m]na
a9adevia[~(RobinoviciJ,1990)spontan,hCG#iLHindependent~(GrumbachMM,2003).
Testosteronul este cel care preia conducerea #i genereaz~ diferen[ierea celorlalte
componente ale aparatului genital masculin. Secre[ia de testosteron este propor[ional~ cu
activitatea testiculului fetal, este sus[inut~ dar neini[iat~ de hCG. Profilul testosteronemiei
fetale`lurmeaz~pecelalhCGuluimatern,cuunmaximum`ns~pt~m]naa16a,sc~dere
p]n~`ns~pt~m]naa20a#isepr~bu#e#te`ntrimestrulalIIIlea(RobinoviciJ,1990;Kaplan
SL,1978).
Testosteronul condi[ioneaz~ urm~toarele etape ale diferen[ierii sexuale a
organismului fetal, de acum masculin, ale ductelor genitale, respectiv zona extern~ a
aparatuluigenital.
Ductele genitale parcurg un proces dublu: involu[ie #i moarte celular~ ductele
paramezonefrice, mlleriene `n prezen[a testiculelor diferen[iate #i func[ionale, sub
1560
influen[aAMHdar#iatestosteronului(GrumbachMM,2003;SchroberC,2007;RabinoviciJ,
1990),respectivcre#tere#idiferen[ierelanivelulstructurilormezonefrice,Wolf.
Regresia ductelor mlleriene se desf~#oar~ `n perioada s~pt~m]nilor 912, cranio
caudal.
DucteleWolfsediferen[iaz~`nepididim,vasdeferent#iveziculeseminale.Procesul
presupuneprezen[atesticulelorviabile,bilateral.Testosteronul,prinmecanismparacrin,are
ac[iuneunilateral~#ilocal~asupraductuluimezomefricdeaceea#iparte.
`n cazul absen[ei bilaterale a testiculelor func[ionale, administrarea sistemic~ a
testosteronului nu influen[eaz~ involu[ia ductelor Mller, dar nici transformarea ductelor
Wolf(WilsonJD,1995).Absen[aunilateral~aunuitesticulgenereaz~malforma[iiunilaterale:
prezen[a oviductului acolo unde testiculul este absent, prezen[a structurii normale
controlateral(SchroberC,2007;JossoN,2005).Rela[iastrict~,unilateral~,testiculfunc[ional
ductWolfestemediat~detestosteron#ireceptorandrogenic.DucteleWolf nuexprim~
nici una dintre formele de 5alphareductaz~ (Grumbach MM, 2003; Simpson JL, 2001;
RabinoviciJ,1990).
LHestemaipu[inimplicat`nstimulareasintezeidetestosteronfetal,darfavorizeaz~
cre#tereatesticulelor,anteriorformate(GrumbachMM,2003;RabinoviciJ,1990).
Celulele suport, stromale sunt responsabile de compartimentarea #i vasculariza[ia
testicular~(GrumbachMM,2003;SchroberC,2007).
Vasculariza[ia testiculului primitiv se face prin formarea, sub influen[a SRY, a unei
arteresubplanulcelomic(FrancavillaS,1990;RabinoviciJ,1990).Seorganizeaz~ore[eade
ramuri aferente #i eferente, ulterior are loc anastomoza de artera deferent~ #i artera
cremasteric~. Tipic, celulele Sertoli `#i ocup~ rolul de barier~. Modelul vasculariza[iei este
unultipicmasculin#inuseformeaz~dec]t`nprezen[aSRY(SchroberC,2007).
1.2.2.Sexulgonadalfeminin
`n cazul embrionului 46 XX, transform~rile ductelor Wolf sunt un fenomen relativ

pasiv, ce apare `n absen[a testosteronului. Nu exist~ dateconcludente cares~ releve rolul
ovarului`nacestprocesdediferen[iere(ByskovAG,1986).
Ini[ial, gonocitele situate central, `n gonada primordial~, pluripotent~, `ncep un
procesdeproliferaremitotic~,urmat~rapiddemeioz~careseextinderapidspreperiferie
(SchroberC,2007),diferitcalab~rba[i,lacareprocesulaparedeabialapubertate.Aceasta
esteprimaetap~adiferen[ieriiovariene(WilsonJD,1995).
Diviziunea meiotic~ este un proces ce apare spontan, sub ac[iunea unei substan[e
produsedemezonefros.Celulelegerminaleprimitive(masculine#ifeminime)suntcapabile
s~r~spund~laac[iunileacesteisubstan[e,dararhitecturamultmaiorganizat~atesticulului
protejeaz~celulelegerminaledeactivareameiotic~(GrumbachMM,2002).
`n cazul femeilor, lipsa unei astfel de arhitecturi expune oogoniile la procesul de
replicare#iestecheiaovarosintezei(ByskovAG,1986).
Ovarogenezase`ntindepeperioadas~pt~m]nilor816(GrumbachMM,2003).
Dinmezodermseformeaz~celulelegranuloase,caremigreaz~`mpreun~cucelulele
germinale,implicate`nprocesuldeproliferarerapid~.
Dup~s~pt~m]naa16a`ncepeprocesuldeorganizareastructuriiovariene,formarea
foliculilor primari: un oocit `nconjurat de un strat de celule granuloase (Grumbach MM,
1561
TratatdeUrologie
2003; Schrober C, 2007). Cre#terea foliculilor continu~, atinge maximum la 12 luni, c]nd
oocitulcentraleste`nconjuratdemaimultestraturidecelulegranuloase.
Celulele stromale se organizeaz~ `n tunica intern~, tunica extern~ #i albuginee
(FrancavaillaS,1990).
Sumariz]nd,subpopula[iilecelulareprimitiveovarieneevolueaz~astfel:
celulesomatice(mezoderm) celulefoliculare
celulestromale
celulesteroidogene,tecale
celulegerminale
oocitececentreaz~folicululprimar
celulesuport
strom~,albuginee
`n absen[a SRY, celulele Sertoli nu se formeaz~, nu se sintetizeaz~ nici AMH #i nici

testosteron. Aceast~ homeostazie inverseaz~ modul de evolu[ie a ductelor mezonefrice #i
paramezonefrice(JossoN,2005;ByskovAG,1986,DycheWJ,1979).
`n absen[a factorului antimlerian, ductul Mller nu sufer~ procesul de moarte
celular~ programat~ (Dinapoli L, 2007) #i va genera oviductul coarnele uterine, iar prin
unireapeliniemedian~cuductulcontrolateralcorpuluterin#ivaginulposterior(Francavilla
S,1990;ByskovAG,1986).
LipsatestosteronuluinupermitetransformareaductelorWolf.Regresiaacestoraeste
`ns~unfenomenactiv,deautofagie,heterofagie#idegenerareinsitu.
1.3.Diferen[iereafenotipic~
A treia etap~ a determin~rii #i diferen[ierii sexuale o reprezint~ sexul fenotipic.

Acesta grupeaz~ criterii clinice, unanim acceptate prin care putem clasifica o persoan~ ca
fiind de sex feminin sau masculin. Aceast~ etap~ este cea mai vast~ `n timp. Cuprinde o
perioad~ intranatal~, de diferen[iere a organelor genitale externe, care permit atribuirea
unui sex la na#tere, perioada copil~riei, cu modific~ri clinice minime, dar psihologice
importante,#iperioadapubert~[ii.Lafineleacesteiase`ncheiepracticconstituireasexului
fenotipic.
Dezvoltarea sexului fenotipic depinde de prezen[a sau absen[a secre[iei testiculare.
C]nd este prezent~ secre[ia testicular~ este indus fenotipul masculin, `n timp ce
diferen[iereafeminin~nuestedependent~deprezen[aovarului.
Sastabilitc~`ndezvoltareatesticululuisuntimplica[iandrogenii#iAMH.
AMH este un hormon de natur~ proteic~ care determin~ regresia ductelor
paramezonefrosului (mlleriene). Este secretat de testiculul fetal la pu[in timp dup~
diferen[ierea tubilor spermatici #i reprezint~ primul hormon sintetizat de testicul. Acest
hormon este o glicoprotein~ sintetizat~ de tubii spermatogenici. Efectele hormonale ale
AMH sunt bine cunoscute. Gena AMH situat~ pe bra[ul scurt al cromozomului 19 poate fi
`ncorporat~ `n genomul unor #oareci transgenici. La femelele care nu vor avea o expresie
normal~aactivit~[iiAMHsea#teapt~degenerareatrompelor#iauterului.LamasculiAMH
uldetermin~inhibareaaproapecomplet~acanalelorMller(curesturiconst]nd`napendix
testis#iutriculaprostatic~).Deoarecediferen[iereatesticular~normal~sepoateproduce#i
`nprezen[aunordefecteizolatealeAMH,rezult~c~acestanuestesingurulfactorimplicat
`ndiferen[iereatesticular~.AMHpoatefidetectat`n[esutultesticularumanp]n~lav]rsta
de6ani,continu]nds~joaceunroltrofic`ndiferen[iereatesticulului.Activitateamaxim~a
AMHsesitueaz~`ntrezilele6277desarcin~.
1562
`n cazul embrionului masculin, procesul necesit~ prezen[a de dihidrotestosteron,

respectiv a trei elemente intacte: testosteron sintetizat testicular sau de aport exogen,
receptor androgenic normal #i aport enzimatic, 5reductaz~ (Francavilla S, 1990;
RabinoviciJ,1990).
Testosteronul sintetizat testicular apare la scurt timp dup~ diferen[ierea tubilor
spermatogenici #i concomitent cu diferen[ierea histologic~ a celulelor Leydig. `ndepline#te
dou~ roluri fundamentale: unul `n interiorul testiculului, unde particip~ la maturarea
spermatogoniei#ialtul`nafaratesticulului,undeac[iuneasaendocrin~#iparacrin~ajut~la
dezvoltareanormal~afenotipuluimasculin.
Se cunosc cinci defecte genetice separate, determinate de secre[ia inadecvat~ de
testosteron, de virilizarea incomplet~ a embrionului masculin `n timpul embriogenezei sau
dealtedefectealesintezeisteroizilor.Sintezasteroiziloresteimportant~pentru`n[elegerea
anomaliilor intersexuale. R~spunsul sinusului urogenital #i a organelor genitale externe la
androgeni necesit~ conversia testosteronului `n dihidrotestosteron (DHT). Testosteronul
p~trunde`nceluleprindifuziunepasiv~,iar`ncitoplasm~esteconvertit`nDHTsubac[iunea
uneienzime:5reductaza.
At]t testosteronul c]t #i DHT se combin~ cu un receptor androgenic din citozol
(afinitateaDHTpentrureceptorestede4orimaimaredec]tatestosteronului).Complexele
hormonreceptorp~trund`nnucleuundeseleag~desitusurireceptoarecromatinice.Este
ini[iat~ transcrierea ADNului `n ARNm apoi transla[ia ARNm proteine noi. Complexul
testosteronreceptor este responsabil de reglarea secre[iei de gonadotrofine a axului
hipotalamohipofizar,dereglareaspermatogenezei#idevirilizareaductelormezonefrosului
(ducteWolff)`ntimpulembriogenezei.ComplexulDHTreceptorinducevirilizareasinusului
urogenital#iaorganelorgenitaleexterne`ntimpulembriogenezeiprecum#ievenimentele
caresedesf~#oar~`ntimpulpubert~[iimasculine.
Receptorii androgenici fac parte din familia receptorilor tiroid/steroidieni. Sunt
alc~tui[i din 4 segmente, din care cel de legare a ADNului reprezint~ partea care
interac[ioneaz~cugenareglatoare.Secven[adenucleotidedininteriorulacesteiregiunieste
`naltconservat~.Genareceptoruluiandrogenicestelocalizat~pecromozomulX(pebra[ul
lung), `n vecin~tatea centromerului. Importan[a acestor receptori const~ `n recunoa#terea
specificit~[ii#ifrecven[eicrescuteamuta[iilorlapacien[iicudiferen[ieresexual~aberant~.
Dihidrotestosteronul stimuleaz~ cre#terea tuberculului genital, care va genera
glandul#icorpicaverno#i.Aparefuziuneapliuriloruretrale#iaumfl~turilorlabioscrotale.
Se formeaz~ astfel corpul spongios ce `nconjoar~ uretra penian~, respectiv scrotul #i
epidermulventralpenian.
Tubercululgenitalsetransform~`ncorpiicaverno#iclitoridieni#iglandulclitoridian.
Pliurileuretralesedep~rteaz~,#isetransform~`nlabiilemici,iarumfl~turilelabioscrotale,
situate mai lateral, vor fi labiile mari. Septul vezicovaginal prolifereaz~ #i deplaseaz~ spre
posterior orificiul vaginal. Sinusul urogenital este responsabil de formarea por[iunii
posterioare a vaginului, glandele Bartolin #i glandele parauretrale (Skene). Himenul este
jonc[iunea dintre por[iunea ventral~ (duct Mller) #i cea dorsal~ (sinus urogenital) a
vaginului(ScroberC,2007).
Clitorisul r~m]ne singurul situs de expresie a receptorilor androgeni dea lungul
`ntregiiperioadefetale(CunhaGR,1975).
Laambelesexe,ductelegenitaleinternederiv~dinsistemulrenalmezonefric.
DucteleWolffdreneaz~mezonefrosulrenalcaresedezvolt~`ncursulceleideapatra
s~pt~m]nidegesta[ie#isedeschid`nsinusulurogenital.
1563
TratatdeUrologie
Ductele Mller (paramezonefrosul), ap~rute la 6 s~pt~m]ni de gesta[ie, ca o

invagina[ieaepiteliuluicelomiclateraldemezonefros,formeaz~trompauterin~,iarpartea
sa terminal~ se situeaz~ foarte aproape de mezonefros. Astfel, la 7 s~pt~m]ni de via[~
intrauterin~ f~tul are at]t mezonefros primitiv c]t #i paramezonefros primitiv, deci exist~
posibilitatea dezvolt~rii at]t a ductelor genitale masculine c]t #i a celor feminine. Tot la
aceast~ v]rst~ secre[ia de AMH din testiculul fetal determin~ involu[ia ductelor Mller, `n
timpcelipsaacesteisecre[iiseasociaz~cupersisten[aductelorrespective.
La sexul masculin toate ductele paramezonefrosuluise resorb, cu excep[ia por[iunii
craniale numite apendix testis #i a extremit~[ii inferioare care contribuie la formarea
utriculei prostatice. Testosteronul determin~ apoi stabilizarea ductelor mezonefrosului.
Mecanismul de ac[iune a hormonilor la nivel testicular este de tip paracrin. Sub influen[a
testosteronului ductele mezonefrosului se diferen[iaz~ `n epididim, vase deferente, ducte
ejaculatoare #i vezicule seminale. `n absen[a influen[ei acestui horm

Tratat Urologie 2008 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratat Urologie 2008 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul1.

conjunctiv retroperitoneal `n jurul rinichiului, al pelvisului renal #i al glandei suprarenale

Raporturile rinichilor se realizeaz~ prin intermediul fasciei renale #i a capsulei

Marginea lateral~ a rinichilor este locul `n care peritoneul parietal posterior se

Bariera de filtrare hematourinar~ este format~ din: endoteliul capilar, membrana

Din re[eaua capilar~ peritubular~ #i din re[eaua periferic~ venoas~ subcapsular~,

La nivelul coloanelor Bertin, venele arcuate se continu~ cu venele interlobare.

Pediculul renal cuprinde, al~turi de bazinet, vase sangvine, pozi[ia bazinetului `n

Arterele suprarenale formeaz~ un plex la nivelul capsulei din care se desprind

Inerva[ia provine din ganglionul semilunar, nervul splanhnic #i nervul frenic.

Ureterul are o vasculariza[ie arterial~ bogat~, sus[inut~ de multiple ramuri pe tot

Inerva[iaureteruluisuperiorprovine `nspecialdin plexurice`nso[escvaselegona

Fibrele nervoase ce transmit durerea de la nivelul rinichiului, al bazinetului #i al

1) v]rful legat de ombilic prin intermediul ligamentului ombilical median (uraca).

Explorarea cistoscopic~ cu vezica plin~ consemneaz~: peretele anterior, peretele

Peretele anterior corespunde por[iunii dintre apex #i colul vezical #i reprezint~

Peritoneul ce acoper~ peretele superior vezical se continu~ pe suprafa[a intern~ a

Por[iunea posteroinferioar~ reprezint~ por[iunea fix~ a vezicii urinare. Fixarea se

Un rol important `n fixare #i asigurarea conten[iei revine diafragmei urogenitale

Peritoneul visceral vezical ce acoper~ fa[a superioar~ a vezicii urinare la b~rbat

Inferior de acest reces, raportul cu rectul se face prin intermediul aponevrozei

La femeie peritoneul vezical posterior se reflect~ pe fa[a anterioar~ a uterului la

Spa[iul prevezical anterior, extraperitoneal, situat `n spatele simfizei pubiene #i a

Distrugerea fibrelor simpatice ce inerveaz~ colul vezical (polineuropatia diabetic~,

La femeie fibrele musculare de la nivelul colului vezical nu sunt circulare, conti

3) plica interureteral~ este o proeminen[~ transversal~ a mucoasei, `ntins~ `ntre

4) recesul (fosa) retrotrigonal este depresiunea situat~ `n spatele plicii interure

5) orificiile ureterale sunt situate de o parte #i de alta a plicii interureterale la

Reten[ia cronic~ de urin~ #i presiunea intravezical~ cu dezvoltare cronic~ (`n

La femeie, trigonul vezical este acoperit de un epiteliu scuamos nekeratinizat care

`n cazul obstruc[iei subvezicale, fibrele longitudinale se hipertrofiaz~ astfel `nc]t

3) adventicea este format~ din [esut conjunctiv fibros #i acoper~ `n `ntregime

Plexul venos perivezical se anastomozeaz~ cu plexul venos periprostatic form]nd

Limfaticele fundului #i colului vezicii urinare dreneaz~ `n ganglionii iliaci interni,

Fibrele simpatice au originea `n segmentele medulare T1L2 #i ajung la vezica

`n general exist~ o predominan[~ a fibrelor parasimpatice. La nivelul musculaturii

Reprezint~ o capsul~ inextensibil~, constituit~ din prelungiri ale aponevrozelor din

Prin intermediul aponevrozei prostatoperitoneale a lui Denonvilliers, fa[a poste

`ntre aponevroz~ #i gland~ exist~ un spa[iu retroprostatic decolabil ce corespunde

Cele dou~ vezicule seminale au traiect ascendent pe fa[a posterioar~ a vezicii

Proiec[ia traiectului veziculelorseminalepepereteleposterioral veziciiurinareare

Uretra prostatic~ are o lungime de aproximativ 2530 mm #i se `ntinde de la colul

Uretra este tapetat~ de epiteliu tranzi[ional care se poate extinde #i `n ductele

`n segmentul proximal se g~se#te sfincterul uretral intern involuntar (preprostatic)

`n zona curburii uretrale apare o proeminen[~ musculoerectil~ numit~ verum

Verum montanum este un reper important `n chirurgia transuretral~ a prostatei,

Utricula prostatic~ este un vestigiu embrionar al extremit~[ii inferioare a canalului

Se formeaz~ `n partea posterioar~ a bazei prostatei prin unirea ductelor deferente

Prostata este compus~ din elemente glandulare (70%) #i stroma fibromuscular~

Canalele ejaculatoare nu traverseaz~ [esutul glandular, ci apar `ntro diafragm~

Arterele uretrale penetreaz~ jonc[iunea posterolateral~ (orele 15 #i 711) av]nd

Arterele capsulare reprezint~ al doilea grup important de ramifica[ii ale arterei

Venele formeaz~ un plex `ntins pe fa[a anterioar~ #i lateral~ a capsulei prostatice

Este o structur~ fibroelastic~ care se `ntinde de la orificiul uretral intern al colului

Diafragma urogenital~ `mparte uretra `n trei p~r[i: prostatic~ (aproximativ 3 cm),

Uretra prostatic~ prime#te ramuri arteriale ale vaselor ce vascularizeaz~ prostata:

Sunt dou~ forma[iuni glandulare cu dimensiuni de aproximativ 5 mm aflate `n

inferior cu foi[a inferioar~ a aponevrozei perineale medii ce le separ~ de bulbul

Uretra feminin~ are o lungime de aproximativ 45 cm, `ncepe la colul vezical,

Anterior are raport cu ligamentele pubouretrale, plexul venos perivezical #i vena

Limfaticele dreneaz~ `n ganglionii iliaci interni, ganglionii iliaci externi, dar #i `n

Este organul masculin erectil nepereche, care ia na#tere `n partea anterioar~ a

3. Glandul este o proeminen[~ conic~ format~ prin dezvoltarea corpului spongios.