Sunteți pe pagina 1din 629

EUGEN TRCOVEANU

TEHNICI
CHIRURGICALE
CAIETE DE
REZIDENIAT
TEHNICI CHIRURGICALE
Referent tiinific: Prof. Dr. Sergiu Duca
Redactor: ana E!ure
Proce"are i#agini: $a"i%e &otea
Co!erta: Dorin Ni"tor
'
EUGEN TRCOVEANU
EUGEN TRCOVEANU
TEHNICI
CHIRURGICALE
CAIETE DE
REZIDENIAT
EDITURA
2003
(
TEHNICI CHIRURGICALE
)
EUGEN TRCOVEANU
CUPRINS
CUPRINS.........................................................................................................................................................*
INTRDUCERE................................................................................................................................................+
CAPITLUL I: APENDICECT,IA...................................................................................................................-.
APENDICECT,IA CLASIC/.......................................................................................................................-.
APENDICECT,IA LAPARSCPIC/..........................................................................................................'0
CAPITLUL II: HERNII INGHINALE.................................................................................................................(*
CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR INGHINALE.........................................................................(*
CURA LAPARSCPIC/ A HERNIILR INGHINALE.....................................................................................*'
CAPITLUL III: HERNII &E,URALE.................................................................................................................0(
CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR &E,URALE........................................................................................0(
CAPITLUL I$: HERNII ,1ILICALE..............................................................................................................+'
CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR ,1ILICALE......................................................................................+'
CAPITLUL $: E$ENTRA2II............................................................................................................................3-
CURA CHIRURGICAL/ A E$ENTRA2IILR...................................................................................................3-
CAPITLUL $I: E$ISCERA2II........................................................................................................................-..
CURA CHIRURGICAL/ A E$ISCERA2IILR................................................................................................-..
CAPITLUL $II: ,ASTITE ACUTE.................................................................................................................-.0
TRATA,ENTUL CHIRURGICAL 4N ,ASTITELE ACUTE ..............................................................................-.0
CAPITLUL $III: ,A,ECT,II.....................................................................................................................--'
,A,ECT,II SECTRIALE .....................................................................................................................--'
CAPITLUL I5: ,ASTECT,II.....................................................................................................................-'-
,ASTECT,II RADICALE ........................................................................................................................-'-
CAPITLUL 5: TIRIDECT,II....................................................................................................................-'6
TIRIDECT,IA SU1TTAL/..................................................................................................................-'6
CAPITLUL 5I: HERNII HIATALE..................................................................................................................-*)
CURA CHIRURGICAL/ LAPARSCPIC/ A HERNIILR HIATALE..............................................................-*)
CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR HIATALE...........................................................................-00
CAPITLUL 5II: GASTRST,II..................................................................................................................-+(
GASTRST,IA......................................................................................................................................-+(
CAPITLUL 5III: GASTRENTERANAST,7E........................................................................................-3*
GASTRENTERANAST,7A...............................................................................................................-3*
CAPITLUL 5I$: 8E8UNST,IA..................................................................................................................-60
CAPITLUL 5$: CLNST,II.................................................................................................................'.0
CECST,IA...........................................................................................................................................'.3
CLST,IA TRANS$ERS/....................................................................................................................'-'
CLST,IA ILIAC/ ST9NG/.................................................................................................................'-'
4NCHIDEREA CLST,IEI.....................................................................................................................''(
CLST,IA LAPARSCPIC/...............................................................................................................'')
CAPITLUL 5$I: RE7EC2II GASTRICE..........................................................................................................''0
RE7EC2IA GASTRIC/ LAPARSCPIC/...................................................................................................'))
CAPITLUL 5$II: $AGT,II TRNCULARE :I SELECTI$E.........................................................................'*.
$AGT,IILE TRNCULARE :I SELECTI$E LAPARSCPICE.................................................................'*3
CAPITLUL 55$III: PILRPLASTIILE..........................................................................................................'+)
CAPITLUL 5I5: SPLENECT,IA.................................................................................................................'30
SPLENECT,IA LAPARSCPIC/............................................................................................................'6*
CAPITLUL 55: CLECISTST,IA............................................................................................................(.)
CAPITLUL 55I: CLECISTECT,II............................................................................................................(-.
CLECISTECT,IA CLASIC/...................................................................................................................(-.
CLECISTECT,IA LAPARSCPIC/......................................................................................................(''
CAPITLUL 55II: CLEDCT,II.............................................................................................................()3
CLEDCT,IA CLASIC/.....................................................................................................................()3
CLEDCT,IA LAPARSCPIC/........................................................................................................(*6
CAPITLUL 55III: DERI$A2IILE 1ILIDIGESTI$E.........................................................................................(0*
CAPITLUL 55I$: ENTERECT,II SEG,ENTARE........................................................................................(3-
Enterecto#ia %a!aro"co!ic;....................................................................................................................(6.
CAPITLUL 55$: CLECT,II SEG,ENTARE.............................................................................................(6'
CLECT,IA SEG,ENTAR/ SIG,IDIAN/.............................................................................................(6'
CAPITLUL 55$I: PERA2IA HART,ANN....................................................................................................)'.
PERA2IA HART,ANN LAPARSCPIC/.................................................................................................)'3
CAPITLUL 55$II: HE,ICLECT,II .........................................................................................................)(*
HE,ICLECT,IA DREAPT/...................................................................................................................)(*
HE,ICLECT,IA DREAPT/ LAPARSCPIC/.......................................................................................))3
HE,ICLECT,IA ST9NG/.....................................................................................................................)*0
CAPITLUL 55$III: DERI$A2II ILE<CLICE :I CL<CLICE....................................................................)+)
CAPITLUL 55I5: A,PUTA2IA DE RECT .....................................................................................................)3*
CAPITLUL 555: RE7EC2II DE RECT...........................................................................................................*.6
CAPITLUL 555I: A,PUTA2IA DE GA,1/ .................................................................................................*'*
CAPITLUL 555II: A,PUTA2IA DE CAPS/ ...............................................................................................*)-
CAPITLUL 555III: CURA HE,RI7ILR..................................................................................................*0)
CAPITLUL 555I$: SUPURA2II AN<PERIANALE ........................................................................................*+)
*
TEHNICI CHIRURGICALE
CAPITLUL 555$: SI,PATECT,IA L,1AR/...........................................................................................*6.
SI,PATECT,IA L,1AR/ LAPARSCPIC/.........................................................................................*6+
CAPITLUL 555$I: CURA $ARICELR ,E,1RELR IN&ERIARE ..............................................................0..
CAPITLUL 555$II: PR1A CLINIC/ DE CNCURS 4N CHIRURGIE..............................................................0-*
0
EUGEN TRCOVEANU
INTRODUCERE
4nde%ungatu% !roce" de for#are a unui c=irurg >nce!e >n #inunata
!erioad; a re?ideniatu%ui@ %a fine%e c;reia@ >n";@ aAia >nce!e eta!a f;r; de
"fBrit a !erfecion;rii c=irurgica%e. Acea"t; for#are nu !oate fi doABndita
dintr<o carte de te=nic; c=irurgica%;@ ea re!re?int; un !roce" de educaie
#edica%; continu;. a"tfe% de #e"erie "e >nCa; >ntr<o coa%; c=irurgica%;@
de %a un c=irurg cu eD!erien;@ %a >nce!ut ca aEutor@ dar i !rin docu#entare
!er#anent;. Dore"c "; a#inte"c ce%or care !;e"c !e dru#u% c=irurgiei c;
fru#u"eea i re"!on"aAi%itatea actu%ui o!erator@ dei "i#Ao%i?ea?; i
"inteti?ea?; c=irurgia@ nu fac decBt "; "!orea"c; oA%igaii%e c%inice a%e
c=irurgu%ui i "; i#!un; !er#anent a!rofundarea cunotine%or "a%e
teoretice.
Di"ci!o% a% unei co%i c=irurgica%e ieene@ de care "e %eag; nu#e ca
$%adi#ir 1uureanu@ ,. C=ifan@ C. La?;r@ $. Strat@ a# aCut oca?ia "; Ci?ite?
diCer"e "erCicii c=irurgica%e din ar; i "tr;in;tate. A# r;#a"@ >n";@
i#!re"ionat de i#!ortana !e care Prof. I. 8uCara o acorda@ >n #od deo"eAit@
!reg;tirii re?ideni%or. Prof. I. 8uCara afir#a: FC=irurgia "e >nCa; a%;turi de
un #ae"tru@ de un ef@ de un o# cu eD!erien;@ "e >nCa; Ci?itBnd !e cBi
#ai #u%i c=irurgi i "erCicii de c=irurgie. De %a fiecare@ indiferent de tit%u "au
funcie@ "e !oate >nC;a cBte ceCa@ un ge"t@ o atitudine@ un deta%iu de
te=nic; i?CorBt; din !er"ona%itatea o!eratoru%ui "au "e !oate >nC;a ceea ce
nu treAuie f;cutG.
4n "en"u% a!recierii Profe"oru%ui 8uCara@ #are #ae"tru >n arta
c=irurgiei@ CeritaAi% for#ator de coa%;@ a# r;#a" cu ideea c; rea%i?;# !rea
!uin !entru co%egii #ai tineri care Cor for#a #area fa#i%ie a c=irurgi%or de
#BineH ace"t "enti#ent "<a acuti?at >n !o"tura de !rorector cu >nC;;#Bntu%
!o"tuniCer"itar. Cu ace"t "enti#ent a# >nce!ut "; adun #ateria% !entru
Co%u#u% de fa; care !une >n #Bna ce%or intere"ai un caiet de te=nici
c=irurgica%e.
Te=nici%e !re?entate "unt inc%u"e >n !rogra#a de !reg;tire
!o"tuniCer"itar; a re?ideni%or de c=irurgie genera%;@ e%aAorat; de Centru%
Naiona% de Perfecionare Po"tuniCer"itar; a ,edici%or i Societatea
Naiona%; de C=irurgie.
Din #otiCe didactice@ a# ur#;rit de?Co%tarea a -* !uncte >n
!re?entarea fiec;rei te=nici: definiie@ i"toric@ anato#ie@ oAiectiCe i !rinci!ii@
indicaii i contraindicaii@ !reg;tirea !reo!eratorie@ ane"te?ie@ in"tru#entar@
di"!o?itiCu% o!erator@ te=nica o!eratorie@ Cariante te=nice@ accidente i
incidente intrao!eratorii@ >ngriEiri i co#!%icaii !o"to!eratorii@ "ec=e%e@
re?u%tate i !rogno"tic.
Du!; definiie@ a# a#intit doar cBteCa nu#e de c=irurgi care au
aCut o contriAuie funda#enta%; >n a!%icarea >n !ractica #edica%; "au >n
!erfecionarea te=nicii re"!ectiCe@ f;r; a uita a!ortu% co%ii de c=irurgie
ro#Bneti.
A fi c=irurg@ a o!era@ i#!une@ >n !ri#u% rBnd@ a cunoate anat!ia
nor#a%;. 4n trecut@ fiecare c=irurg era oA%igat "; treac; !rin LaAoratoru% de
Anato#ie@ unde >nC;a "; di"ece@ "; #Bnuia"c; in"tru#ente%e@ deci ";
doABndea"c; o >nde#Bnare c=irurgica%;.
%ucrare de c=irurgie f;r; "ie#ti$e %i &'in#i&ii !oate fi co#!arat;
cu o a#Aarcaiune %;"at; !e #are f;r; cBr#;. TBn;ru% c=irurg care a >nC;at
!rinci!ii%e c=irurgica%e de Aa?; a%e a"e!"iei@ =e#o"ta?ei@ eD!unerii adecCate
i a #ani!u%;rii A%Bnde a e"uturi%or a de!rin" ce%e #ai i#!ortante ge"turi de
Aa?;. rice ti#! din cur"u% unei interCenii treAuie eDecutat cu A%Bndee@ cu
+
TEHNICI CHIRURGICALE
de%icatee@ cu !reci?ie. A"e!"ia@ =e#o"ta?a i aAordarea A%Bnd; a e"uturi%or
"tau %a Aa?a artei c=irurgica%e. =e#o"ta?; !erfect; >n toi ti#!ii o!eratori
definete o o!eraie corect;. A eDecuta corect ge"turi%e e%e#entare i#!%ic;
un eDerciiu@ iar #anua%itatea "e cBtig; !rintr<o educaie continu;.
Traciunea !e organe treAuie "; fie A%Bnd;H orice #aneCr; Aruta%; de
traciune a organe%or "au a !erete%ui inf%uenea?; negatiC eCo%uia
!o"to!eratorie.
Dac; actu% c=irurgica% "<ar reduce %a aA%oane fiDe nu ar fi nici o
!roA%e#;. Dar !entru a aEunge "; eDecui o interCenie c=irurgica%; treAuie@
>n !ri#u% rBnd@ "; fii c%inician@ "; cunoti Ao%naCu%@ Aoa%a i "; "taAi%eti@ >n
#o#entu% ce% #ai !otriCit( indi#aia &e'at'ie)
C=irurgu%ui >i e"te "!ecific; >#Ainarea "!iritu%ui c=irurgica% cu "!iritu%
tera!eutic. S!iritu% c=irurgica% definete aciunea@ deci?ia ra!id;@ acce!tarea
efortu%ui de a nu da >na!oi atunci cBnd #ai eDi"t; o "!eran; de "a%Care a
Cieii@ de a ri"ca totu%@ c=iar cu !reu% !ro!riei re!utaii. Hot;rBrea de a o!era
treAuie duA%at; de "!iritu% tera!eutic@ care re?u%t; din >#Ainarea dintre
curaEu% %ucid i ec=i%iAru% >n gBndire@ ce recunoate #nt'aindi#aii*e
inte'$eniei #+i','-i#a*e)
P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te@ de a"e#enea@ e"enia%;.
A#eninarea !er#anent; a "e!"i"u%ui rec%a#; o Cigi%en; continu; din
!artea c=irurgu%ui. S!;%area #eticu%oa"; a #Bini%or@ !reg;tirea
!reo!eratorie a !ie%ii@ !reg;tirea genera%; i %oca%; "unt %a fe% de i#!ortante
ca i te=nica >n "ine.
4n trecut@ datorit; %i!"ei ane/te0iei( Cite?a o!eraiei@ nece"ar;
"iguranei Ao%naCu%ui@ era con"iderat; o ca%itate deo"eAit; a c=irurgu%ui.
,etode%e ane"te?ice #oderne au !er#i" de?Co%tarea unor te=nici
c=irurgica%e co#!%eDe@ care "<au >n"oit de o agre"iune #ai #ic; a"u!ra
organi"#u%uiH aadar@ a%egerea ane"te?iei@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@
e"te foarte i#!ortant;. ProA%e#a ane"te?iei e"te@ a"t;?i@ "i#!%ificat; !entru
c=irurgii care au !riCi%egiu% "; co%aAore?e cu ane"te?iti de eDce!ie@ care
!ot rea%i?a diCer"e Cariante a%e ane"te?iei genera%e i regiona%e@ cu eDce!ia
ane"te?iei %oca%e care e"te !racticat; de c;tre c=irurg.
Se*e#ta'ea in/t',!enta',*,i@ a%egerea #ateria%u%ui de "utur; "unt
%a fe% de i#!ortante !entru o!eraie. C;utarea !er#anent; a in"tru#ente%or
adecCate@ !erfor#ante@ fac din c=irurg un arti"t i nu un arti?an. C=irurgu%
treAuie "; aiA; cunotine de Aioinginerie i treAuie "; fie %a curent cu
u%ti#e%e de"co!eriri te=nice >n do#eniu. C=irurgia nu e"te o "!ecia%itate
c%inic; i?o%at;@ iar actu% o!erator nu e"te un "i#!%u eDerciiu te=nicH c=irurgia
#odern; e"te Aeneficiara a!%ic;rii >n !ractic; a >ntregu%ui Co%u# de
cunotine care !roCin din #aEoritatea "!ecia%it;i%or #edica%e@ tiine%or
funda#enta%e i a unor te=no%ogii de CBrf.
Di/&0iti$,* &e'at' nu treAuie neg%iEat. Pacientu% ane"te?iat Ca fi
ae?at co#od !e #a"a de o!eraie@ a"tfe% !%a"at; >ncBt "; fie !erfect
i%u#inat i eCideniat cB#!u% o!erator. Ace"te deta%ii treAuie re?o%Cate
>nainte de de?infecia !ie%ii. Se Ca !reci?a !o?iia c=irurgu%ui@ a aEutoare%or@
ae?area cB#!uri%or.
C=irurgu% e"te continuu "o%icitat de o ne%i#itat; !rogre"ie a
oA%igaii%or deci?iona%e@ infor#aiona%e i eDecutiCe@ care<i "!ore"c i >i
con"o%idea?; re"!on"aAi%itatea !rofe"iona%;. C=irurgu% "e diferenia?; de a%i
tera!eui !rin !o"iAi%it;i%e deo"eAite !e care %e are >n a interfera ec=i%iAru%
Aio%ogic a% !acientu%ui !rintr<o agre"iune diriEat; IinterCenia c=irurgica%;J.
Te+ni#a #+i','-i#a*.( cu "ucce"iunea ti#!i%or o!eratori@ "i#Ao%i?ea?;
c=irurgia i con"tituie arta@ #iraEu% !rofe"iunii noa"tre. Te=nica "e !oate
>nC;a a%;turi de un #ae"tru@ aCBnd o !reg;tire anato#ic; "o%id; i o
3
EUGEN TRCOVEANU
aAi%itate deo"eAit;H dar #area art; con"t; >n a ti cBnd "; o!ere?i i care
e"te $a'ianta te+ni#. cea #ai adecCat; ca?u%ui. 4ntr<o interCenie
c=irurgica%;@ ni#ic nu "ea#;n; cu a"!ecte%e !re?ente >ntr<o a%t; o!eraie.
Profe"oru% 8uCara "!unea c; K fiecare ge"t a% actu%ui o!erator >n "ine@ deCine
un unicat@ aa cu# unic e"te i c=irurgu% care ado!t; o te=nic;@ >n %u#ina
"trategiei care >% caracteri?ea?;G. 4ntrucBt@ >n u%ti#ii ani@ te=nici%e de
c=irurgie %a!aro"co!ic; "unt din ce >n ce #ai #u%t fo%o"ite@ acea"t; aAordare
e"te atent de"cri"; !entru une%e te=nici de Aa?;.
A ti "; !reCii un accident intrao!erator@ a eCita o %e?iune nedorit;
i#!un o griE; deo"eAit; >n eDecutarea ti#!i%or o!eratori care "e !ot "o%da cu
o co#!%icaie !o"to!eratorie. E"te foarte i#!ortant "; tii i@ #ai a%e"@ ";
recunoti i "; re?o%Ci un a##ident /a, ,n in#ident int'a&e'at')
ProA%e#a 1n-'i2i'i*'( a #!&*i#aii*' &'e##e %i ta'di$e e"te
de%icat; i !%in; de re"!on"aAi%itate. Recunoaterea ace"tora >n ti#! uti% i@
a!oi@ re?o%Carea %or@ re!re?int; ce% #ai i#!ortant de?iderat. Co#!%icaii%e
!o"to!eratorii "unt@ de oAicei@ %egate de !rocedeu% o!erator. Hi!ere#ia@
ede#u% !%;gii "unt@ frecCent@ con"iderate ceCa natura% i nu o Fcritic;G a
ceea ce a aCut %oc >n "a%a de o!eraie cu (<* ?i%e >nainte. C=iar cBnd a!are o
eCi"ceraie "unt A%a#ate #ateria%e%e de "utur;@ condiia !acientu%ui i@ doar
rareori@ c=irurgu% "e >ntreaA; care e"te cau?a te=nic; a co#!%icaiei.
C=irurgu% treAuie "; cunoa"c; i "; infor#e?e Ao%naCu% a"u!ra
eCentua%e%or /e#+e*e i@ #ai a%e"@ ";<i Cerifice 'e0,*tate*e
&/t&e'at'ii.
Un c=irurg one"t@ care dorete confortu% i "igurana !acientu%ui@
treAuie "; re"!ecte toate !rinci!ii%e artei c=irurgica%e. 4n definitiC@ totu% e"te
o !roA%e#; de contiin;. Acea"ta treAuie "; fie o !reocu!are #aEor; !entru
cei care ri"c; ?i%nic Ciei%e a%tora. C=irurgu%@ di"!u" !er#anent %a
autoeCa%uare i care ref%ect; #ai #u%t ca oricBnd a"u!ra actu%ui o!erator@ "e
a!ro!ie eCident de idea%u% #aetri%or notri. Acea"t; carte >ncearc; ";
r;"!und; unui a"tfe% de de?iderat.
6
TEHNICI CHIRURGICALE
CAPITOLUL I3 APENDICECTO4IA
APENDICECTOMIA CLASIC
I) DE5INIIE
A&endi#e#t!ia re!re?int; a#t,* #+i','-i#a* &'in #a'e /e
e6ti'&. a&endi#e*e #e#a*)
A!endicecto#ia con"tituie una din ce%e #ai frecCente
interCenii c=irurgica%e din c=irurgia genera%;. Una din 0 !er"oane
"ufer; o a!endicecto#ie. 4n S)U)A. "e !ractic; a&'6i!ati$
270)000 de a&endi#e#t!ii &e an( ceea ce >n"u#ea?; -........
?i%e de "!ita%i?are anua%. 4n 5'ana( 889 din &&,*aie e/te
a&endi#e#t!i0at.) A&endi#e#t!ia a'e( a%ada'( ,n i!&a#t
e#n!i# %i /#ia* i!&'tant Icit. +J)
II) ISTORIC
Pri#a a!endicecto#ie a fo"t efectuat;@ >n :;3<( de C*a,di,/
A!=and@ c=irurg eng%e?@ %a un !acient de -- ani@ cu =ernie ing=ino<
"crota%; drea!t; a"ociat; cu o fi"tu%; dige"tiC;H >n "crot a g;"it
a!endice%e !erforat i a !racticat a!endicecto#ia@ cu Cindecare
!o"to!eratorie. De<aAia >n -3*0@ 5it0@ !rofe"or %a HarCard@ de"crie
a!endicita din !unct de Cedere anato#oc%inic. 4n -33.@ S+e&+e'd
!ractic; a!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; gangrenoa";@ ur#at
de >'n*ein@ >n -330 i 4'tn@ >n -33+. 4#?,'ne=@ din NeL MorN@
introduce diagno"ticu% i interCenia !recoce >n a!endicita acut; I0J .
III) ANATO4IE
A!endice%e >i are originea !e &e'ete*e &/te'@!edia* a*
#e#,*,i( *a 2(7 #! /," $a*$,*a i*e@#e#a*.( *a *#,* de 1ntA*ni'e
a* #e*' t'ei "ande*ete #*i#e) riginea a!endice%ui e"te fiD;@ >n
"c=i#A &0iia fa. de #e# e/te $a'ia"i*..
Di"!o?iia con"iderat; nor#a%; e"te cea de"cendent;@
core"!un?;toare !o?iii%or -@ '@ (H "ituarea %atera%<intern; core"!unde
!o?iii%or )@ *@ 0@ cu a!endice "ituat !re< "au retroi%ea%H "ituaia %atera%<
eDtern; core"!unde nu#ere%or -'@ -(@ -)@ iar !o?iia a"cendent;
core"!unde nu#ere%or +@ 3@ 6@ -.@ -- i inc%ude i !o?iia retroceca%;
care con"tituie Carianta to!ografic; cea #ai frecCent >ntB%nit; I&ig.-J
I*J. Dac; cecu% e"te #oAi% "au a!endice%e e"te %ung@ ace"ta !oate
de!;i %inia nenu#it; i aEunge >n !o?iie !e%Cin;.
OaNe%eP@ !e -..... necro!"ii@ con"tat; ur#;toare%e !o?iii a%e
a!endice%ui: retroceca% I0*@'3QJ@ !e%Cin I(-@.-QJ@ "uAceca% I'@'0QJ@
!rei%ea% I-QJ@ !araco%ic dre!t i retroi%ea% I.@)QJ I&ig. 'J I-.J.
-.
CAPITOLUL
:
EUGEN TRCOVEANU
A&endi#e*e e/te /it,at 1n f/a i*ia#. d'ea&t.@ dar !oate fi
>ntB%nit >n fo"a i%iac; "tBng; I%a !acienii cu "itu" inCer"u"J@ e!iga"tru
"au "uA=e!atic I>n ca? de #a%rotaie a inte"tinu%ui !ri#itiCJ. De oAicei@
are for#a unui "ac ci%indric@ de %ungi#e CariaAi%; >ntre 7 %i :0 #! Icu
eDtre#e de -<'* c#J@ dar !oate aCea for#; de "!ira%; "au #e%c >n
funcie de for#a #e?ou%ui "au eCentua%e%e Aride. Dia#etru% e"te@ de
a"e#enea@ CariaAi% I(<3 ##J. 4n condiii !ato%ogice a!endice%e !oate
aEunge %a di#en"iunea unui !o%ice "au e"te "uAire cBt un franEure
e!i!%ooic.
St',#t,'a a!endice%ui are dre!t caracteri"tic; !re?ena >n
"uA#ucoa"; a unui aAundent infi%trat %i#foid care for#ea?; fo%icu%i
%i#fatici@ ceea ce<i confer; denu#irea de Fa!i-da*a a"d!en,*,iG.
&ig. - < Re!re?entarea "c=e#atic; a
!o?iii%or a!endice%ui fa; de cec
Idu!; P. Si#iciJI*J
&ig. ' < To!ografia a!endice%ui fa; de
cec !e ana%i?a a -..... de ca?uri
necro!"iate: - R !rei%ea%H
' R retroi%ea%H ( R #e?oce%iacH ) R
!e%CinH * R de"cendentH 0 R %ateroceca%
Idu!; R. ,aingotJI-.J
4n #e?oa!endice "e g;"ete a'te'a a&endi#,*a'.@ ra# din
trunc=iu% i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ic@ care trece retroi%ea% i !;trunde
>n #arginea %iAer; a #e?ou%ui a!endicu%arH acea"t; arter; are un
ca%iAru i#!ortant fa; de #;ri#ea a!endice%ui@ dera!area %igaturii de
!e artera a!endicu%ar; !utBnd antrena =e#oragii i#!ortante. Vene*e
a&endi#,*a'e "e Car"; >n Cena i%eo<co%ic;@ ra# a% Cenei #e?enterice
"u!erioare. Va/e*e *i!fati#e for#ea?; o Aogat; reea care drenea?;
%i#fa >n %i#fonodu%ii ceca%i anteriori@ !o"teriori@ a!endicu%ari@ i%eo<
ceca%i@ #e?enterici "u!eriori i aEunge %a %i#fonodu%ii
retroduodeno!ancreatici.
--
TEHNICI CHIRURGICALE
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* interCeniei con"t; >n eDtir!area >n tota%itate a
a!endice%ui@ afectat de un !roce" inf%a#ator acut "au cronic "au de un
!roce" tu#ora%@ du!; %igatura #e?ou%ui ";u. Dei e"te o interCenie
"i#!%;@ ano#a%ii%e ceco<a!endicu%are de !o?iie i co#!%eDitatea
%e?iuni%or !ot tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenie !roA%e#;
c=iar i !entru un c=irurg eD!eri#entat.
P'in#i&ii3
< A&endi#e#t!ia &ate de$eni inte'$enie difi#i*.@ nu atBt
!entru c; a!endice%e are o to!ografie CariaAi%; "au e"te #odificat de
!roce"u% !ato%ogic@ ci !entru fa!tu% c; o!eratoru% "e >nc;!;Bnea?; ";
re?o%Ce un ca? difici% !rintr<o inci?ie %i#itat; I'J. Li&/a de *,!in.
#+i','-i#a*. !oate tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenie
%aAorioa"; i !ericu%oa";. De aceea@ "e i#!une /. /e *.'-ea/#.
in#i0ia de a"'d 1n#. de *a 1n#e&,t@ du!; nece"it;i@ c=iar dac;
acea"ta Ca antrena o cicatrice #ai !uin e"tetic; I'J.
< 4n ca?uri%e >n care a/&e#t,* !a#'/#&i# a* a&endi#e*,i n,
2,/tifi#. indi#aia #*ini#. a inte'$eniei &ent', a&endi#it.
a#,t.( #+i','-,* a'e "*i-aia de a #nt'*a 1nt'ea-a 'e-i,ne
&ent', a identifi#a %i( e$ent,a*( t'ata a*t. &at*-ie Iadenit;
#e?enteric;@ i%eit; ter#ina%;@ !io"a%!inD dre!t@ c=i"t de oCar dre!t@
"arcin; tuAar; ru!t;@ "a%!ingit; drea!t;@ diCerticu% ,ecNe% inf%a#atJ.
4n ace"te condiii@ e6&*'a'ea *a&a'/#&i#. fe'. a$anta2,*
e6a!in.'ii !ai a!.n,nite a #a$it.ii &e'itnea*e BCD. 4n ca?u%
a!endicitei cronice@ c=irurgu% treAuie "; fie #ai circu#"!ect >n a
acce!ta ace"t diagno"tic i indicaia o!eratorie@ interCenia !utBnd fi
!racticat; doar du!; e%i#inarea !rinci!a%e%or afeciuni care "e !ot
#anife"ta !rin dureri >n fo"a i%iac; drea!t; I%itia?; renouretera%;
drea!t;@ !to?; rena%; drea!t;@ aneDit; drea!t;@ #etroaneDite@ cancer
co%on dre!t@ Aoa%; Cro=n@ !ara?ito?e inte"tina%e etc.J. Se Ca eCita@
a"tfe%@ "uferina !o"ta!endicecto#ie !u"; !e "ea#a unui "indro#
aderenia% !o"to!erator@ de fa!t continuarea unei Ao%i nediagno"ticate
!reo!erator.
< C=irurgu% are datoria de a nu ru!e un #e?ou a!endicu%ar fragi%@
uneori "curt i gr;"o"@ i de a rea%i?a o *i-at,'. $a/#,*a'. /i-,'.
B2D. Contro%u% =e#o"ta?ei e"te foarte i#!ortant.
< Dat; fiind "e!ticitatea deo"eAit; a a!endice%ui@ /e $' *,a tate
!./,'i*e &ent', a e$ita #nta!ina'ea &e'ete*,i i c=iar a
caCit;ii !eritonea%e. Peritoneu% "e a!;r; Aine >#!otriCa infeciei@ "!re
deo"eAire de !erete@ >n care !ot "; "e de?Co%te !roce"e !arieta%e@ #ai
a%e" du!; a!endicecto#ii%e efectuate !rin inci?ii #ici@ %a !acienii cu
!anicu% adi!o" Aine re!re?entat@ du!; a!endicecto#ii%e difici%e "au %a
Ao%naCii i#unodeficieni. ,aEoritatea autori%or reco#and; aAordu%
#edian !entru !eritonita a!endicu%ar; I'J. Ca #;"uri de !recauie "e
reco#and; i?o%area co#!%et; a !erete%ui !rin co#!re"e #ari care "e
fiDea?; %a !eritoneu@ i?o%area !erete%ui ceca% >nainte de "eciunea
!erete%ui@ ta#!onarea cu iod a Aontu%ui a!endicu%ar@ eCitarea atingerii
!erete%ui de c;tre Aontu% a!endicu%ar "au a!endice%e eDtir!at@
>nde!;rtarea #;nui%or i a in"tru#entaru%ui uti%i?ate %a ti#!u% "e!tic.
-'
EUGEN TRCOVEANU
CBnd !erete%e e"te conta#inat@ "e Ca drena "!aiu% "uAa!oneCrotic@
iar !%aga nu "e >nc=ide etan.
@ A&endi#e*e t'e",ie e6ti'&at 1n tta*itate deoarece
a!endicecto#ia inco#!%et; !oate antrena o "uferin; !o"to!eratorie
cau?at; de reacuti?area feno#ene%or inf%a#atorii !e Aontu% re"tant.
Deoarece cicatricea !o"to!eratorie confir#; antecedentu% c=irurgica%
afir#at de Ao%naC@ diagno"ticu% de Fa!endicit; acut;
!o"ta!endicecto#ieG e"te c%inic difici%H ecografia !oate !reci?a
diagno"ticu% I!oate fi CorAa de o interCenie c=irurgica%; anterioar;
a#Bnat; >n ca?u% unui !%a"tron@ drenaEu% "i#!%u a% unui aAce"
!eria!endicu%ar %a care "<a eDtir!at doar eDtre#itatea di"ta%; a unui
a!endice autoa#!utatJ. 4n rare%e ca?uri >n care a!endice%e r;#Bne !e
%oc@ !aria% "au >n tota%itate@ >ntr<un !%a"tron "au >ntr<un aAce"
!eria!endicu%ar@ e"te i#!ortant de a aCi?a !acientu% a"u!ra ace"tui
fa!t.
< 4n &e'itnite*e de #a,0. a&endi#,*a'. i >n a&endi#e#t!ii*e
difi#i*e( d'ena2,* &e'itnea* e"te "*i-at'i,.
< Anti"i&'fi*a6ia e/te indi#at. 1n a&endi#e#t!ii*e &ent',
a&endi#it. a#,t.@ iar >n !eritonite%e de cau?; a!endicu%ar;
antiAiotera!ia e"te "!ecific;.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii
Le?iuni%e inf%a#atorii a%e a!endice%ui Ia&endi#ita a#,t.
catara%;@ f%eg#onoa"; "au gangrenoa";@ cu "au f;r; !erforaieJ
con"tituie indicaia aA"o%ut; a a!endicecto#ieiH i a&endi#ita
#'ni#.@ "ecundar; unor !u"ee eCo%utiCe Ca fi o!erat;.
A!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; "e efectuea?; >n
urgen; i#ediat;@ >n !ri#e%e ') de ore de %a deAut. C%a"ic@ "e ad#ite
a!endicecto#ia "ecundar; !entru a!endicita acut; cu !%a"tron
con"tituit@ du!; '<( %uni de %a deAut@ >n condiii%e "u!raCeg=erii
!er#anente i atente a !acientu%ui.
A!endicecto#ia !rofi%actic; #ai e"te Ca%aAi%; %a ora actua%;
doar >n ca?uri%e de e"ofago!%a"tie cu i%eoco%on !o?iionat >n torace.
EDce!iona%@ a!endicecto#ia e"te indicat; >n t,!'i*e
#a'#inide !i#i a*e $A'f,*,i a&endi#,*a' %i 1n !,##e*,*
a&endi#,*a' "eni-n. Adenocarcino#u% a!endicu%ar@ carcinoidu%
Aa?ei a!endice%ui@ #ucoce%u% #a%ign eCo%utiC i#!un =e#ico%ecto#ia
drea!t;.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a !%a"tronu% a!endicu%ar deEa
con"tituit@ &*a/t'n,* a&endi#,*a' 1n #a'e a&endi#e*e n, &ate fi
identifi#at Idar %a care drenaEu% e"te oA%igatoriuJ i i t,!'i*e
!a*i-ne a*e a&endi#e*,i) De%i #*a/i# /e ad!itea #. &*a/t'n,*
a&endi#,*a' e/te #nt'aindi#aie o!eratorie@ >n une%e "ituaii
inci!iente interCenia "e !oate@ totui@ efectua@ dar cu une%e ri"curi.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
La rece@ du!; eD!%orarea c%inic; i !arac%inic; atent;@ cu
!reci?area diagno"ticu%ui@ "e c%i"#ea?; !acientu% >n "eara i di#ineaa
-(
TEHNICI CHIRURGICALE
dinaintea o!eraiei@ "e >ntreru!e a%i#entaiaH >n di#ineaa o!eraiei "e
e!i%ea?; regiunea i "e de?infectea?; cB#!u% o!erator.
4n ca?uri%e acute "unt nece"are o eD!%orare c%inico<!arac%inic;
efectuat; >n urgen;@ care Ca !reci?a diagno"ticu%@ antiAio!rofi%aDie
"au antiAiotera!ie du!; ca?@ reec=i%iArare =idroionic; i !reg;tirea
cB#!u%ui o!erator.
VII) ANESTEZIE
InterCenia "e !oate efectua "uA ane"te?ie %oca%;@ cu o Aun;
infi%trare a !eritoneu%ui i a #e?oa!endice%ui@ care Ca fi !recedat; cu
(. de #inute >naintea interCeniei de !reane"te?ie I-.. #g ,ia%gin
i.#. "au .@* #g Atro!in;JH ace"t ti! de ane"te?ie conCine !entru
a!endicita cronic;@ %a Ao%naCii "%aAi i coo!erani.
La !acienii oAe?i@ >n ca? de a!endicit; acut; "au cBnd "e
!re"u!une o interCenie %aAorioa";@ "e !refer; ra=iane"te?ia@ eCentua%
!eridura%;@ cu in"ta%area unei !erfu?ii i.C. de %a >nce!utu% o!eraiei.
Ce* !ai ",n #nf't int'a&e'at' 1* fe'. ane/te0ia
-ene'a*. i.C. "au cu intuAaie orotra=ea%a IITJ@ cu a"igurarea unei
Aune re%aD;ri #u"cu%are. Nu "unt rare ca?uri%e cBnd o a!endicecto#ie
difici%; rec%a#; co#!%etarea unei ane"te?ii %oca%e "au ra=idiene
iniia%e cu ane"te?ie genera%;.
VIII) INSTRU4ENTAR
E"te co#un cu ce% !entru interCenii%e #iE%ocii care@ !e %Bng;
in"tru#entaru% co#un Ci"cera% i !entru !erete@ inc%ude a"!irator@
Ca%Ce #ici@ de!;rt;tor auto"tatic@ ac i fir atrau#atic !entru Aur"; I(J.
IG) DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e/te a%e0at 1n de#,"it d'/a*@ cu #e#Are%e
"u!erioare >n aAducie@ >n uoar; !o?iie Trende%enAurg i rotat "!re
"tBnga.
C+i','-,* "e aea?; de &a'tea d'ea&t. a "*na$,*,i@ aCBnd
un aEutor >n faa "a.
G) TEHNICF
-) In#i0ia Ha*a-,ie' are aCantaEu% tran"for#;rii "a%e >ntr<o
%a!aroto#ie tran"recta%; >n ca?uri%e difici%e@ cu cB#! o!erator
inadecCat.
Se !ractic; o in#i0ie de 8 #!( $e'ti#a*.( &*a/at. &e *inia
/&in@!"i*i#a*.( &,in !ai inte'n de !a'-inea *ate'a*. a
d'e&t,*,i a"d!ina*( care intere"ea?; !ie%ea i e"utu% "uAcutanat
I&ig.(J. Se "ecionea?; Certica% foia anterioar; a tecii dre!tu%ui@
eCitBnd inter"ecii%e #u"cu%are >n care "e g;"e"c i Ca"e I&ig. )J.
Cor!u% #u"cu%ar Ca fi retractat "!re "tBnga cu aEutoru% unui de!;rt;tor
&araAeuf@ eCideniindu<"e foia !o"terioar; a tecii dre!tu%ui >#!reun;
cu !eritoneu%@ care "e "ecionea?; >ntre dou; !en"e anato#ice cu
dini@ du!; ce ne<a# conCin" c; nu a# !rin" >n !en"; nici un organ
intraaAdo#ina%.
-)
EUGEN TRCOVEANU
&ig. ( < StBnga: Proiecia !e !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui a Aa?ei a!endice%ui: -
R !unctu% ,c1urnePH ' R !unctu% ,orri"H ( R !unctu% Lan?H ) R !unctu% SonnenAurgH
.<-<( R triung=iu% IacoAoCici.
Drea!ta: Inci?ii%e !entru a!endicecto#ie: - R RouDH ' R ,c1urnePH ( R Sc=u%%erH ) R
8a%aguier
Idu!; P. Si#iciJ I*J
&ig. ) < C;i de aAord !entru a!endicecto#ie: -. Sc=u%%erH '. 8a%aguier Idu!; P. Si#iciJ
I*J
'. E6&*'a'ea #a$it.ii &e'itnea*e e"te un ge"t i#!ortant
du!; de"c=iderea !eritoneu%ui. Pri#e%e con"tat;ri ur#;re"c a"!ectu%
"eroa"ei !eritonea%e@ eCentua%a !re?en; i a"!ectu% %ic=idu%ui
intra!eritonea%@ din care "e Ca !re%eCa un eantion !entru
antiAiogra#;.
Uneori@ a&endi#e*e a&a'e 1n &*a-.. 4n #aEoritatea ca?uri%or "e
oA"erC; cecu%@ recuno"cut du!; ce%e trei tenii a%e "a%e@ care e"te
eDteriori?at cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice@ care a!uc; de o
Aande%et;H a&endi#e*e e/te identifi#at *a *#,* de 1ntA*ni'e a
#e*' t'ei tenii)
De oAicei@ a!endice%e %iAer e"te aco!erit de e!i!%oon "au an"e%e
i%ea%e i !oate fi eCideniat odat; cu eDteriori?area cecu%ui. Nu "unt
rare ca?uri%e >n care a!endice%e e"te a"cun"@ nu#ai cu Aa?a de
i#!%antare in"erat; nor#a%@ re"tu% fiind retroceca%@ #e?oce%iac "au de<
a %ungu% co%onu%ui a"cendent "uA=e!atic. CBteodat;@ a!endice%e e"te
g;"it@ dar nu Cine >n !%ag;@ fiind fiDat !rintr<o coa%e"cen; !eritonea%;
"au@ >n ca? de a!endicit; acut;@ de i%eon@ !erete%e !o"terior "au
#are%e e!i!%oon.
-*
TEHNICI CHIRURGICALE
cur"u% tentatiCe%or re!etate de eDteriori?are@ ur#ate de !erforaia
cecu%ui@ ru!erea a!endice%ui "au a #e?ou%ui ";u@ cu retracia Ca"e%or
i =e#oragie intra!eritonea%; "u!;r;toare. ,;rirea inci?iei cutanate i
#u"cu%are &e'!ite 'e&e'a'ea atent. %i i0*a'ea #!&*et. a
&e'itne,*,i)
Dac; eD!%orarea nu e"te "uficient; !entru identificarea cecu%ui
i a a!endice%ui@ "e Ca eDteriori?a an"a i%ea%; cea #ai a!ro!iat; din
cB#!u% o!erator i@ !rin deru%area "a@ "e aEunge %a ung=iu% i%eo<ceca%.
,aneCre%e de identificare a cecoa!endice%ui treAuie "; fie A%Bnde
!entru a nu trau#ati?a nici !erete%e@ nici Ci"cere%e intraaAdo#ina%e.
4n ca?u% >n care #e#,* n, e/te $i0i"i*( $! e6&*'a #,
inde6,* f/a i*ia#. d'ea&t.( #eea #e &e'!ite ,ne'i
e$idenie'ea a&endi#e*,i( a ,n,i !i# &*a/t'n /a, a"#e/
a&endi#,*a') E"te !referaAi%; identificarea Ci?ua%; a a!endice%ui.
(. E6te'i'i0a'ea #e#,*,i( d,&. i0*a'ea #'e#t. a
&e'ete*,i@ "e face !rin a!ucare i traciune "!re eDterior cu o !en";
atrau#atic; "au cu dou; degete@ !rin inter#ediu% unei co#!re"e I&ig.
*J.

&ig. * < EDteriori?area cecu%ui Idu!; P.
Si#iciJ I*J
&ig. 0 < L;rgirea inci?iei i identificarea
a!endice%ui retroceca% du!; deco%are
co%o<!arieta%; Idu!; Si#iciJ I*J
Pe #;"ur; ce "e eDteriori?ea?; o !oriune din cec@ >n Cederea
deru%;rii "!re in"eria a!endice%ui@ !oriunea eDteriori?at; anterior Ca
fi reintegrat; >n caCitatea aAdo#ina%;.
De"eori@ >n !o?iii%e anor#a%e a!endice%e e"te #a"cat de Aride@
ce Cor fi "ecionate din a!roa!e >n a!roa!e@ cu =e#o"ta?; etaEat;
Iune%e Ca"e !roCin din artere%e ceca%eJ.
In &0iia 'et'#e#a*.( /e in#i0ea0. in/e'ia &e'itne,*,i
*ate'#e#a*( ur#at; de deco%are ceco<a!endicu%ar; i Aa"cu%area
#ediocrania%; a cecu%ui@ care !er#ite identificarea a!endice%ui@ de
oAicei aco%at I&ig. 0J.
-0
EUGEN TRCOVEANU
&ig. + < Ligatura i "eciunea #e?oa!endice%ui Idu!; P. Si#iciJI*J
EDce!iona%@ a!endice%e !oate "; nu fie g;"it datorit; aA"enei
congenita%e@ inCagin;rii "a%e >n cec "au unei a!endicecto#ii anterioare
necuno"cute de !acient.
)) Li-at,'a !e0,*,i a&endi#,*a' "e rea%i?ea?; du!;
eDteriori?area a!endice%ui cu aEutoru% unui fir "uAire nere"orAaAi%
trecut tran"fiDiant %a Aa?a #e?ou%ui@ eta%at@ fir ce Ca >nc;rca artera
a!endicu%ar;@ identificat; !rin tran"i%u#inare. Du!; %igatur;@ /e
/e#inea0. !e0,* f;r; a %;"a un Aont eDce"iC de #are@
!;"trBndu<"e firu% de %igatur; I&ig. +J.
*. Li-at,'a a&endi#e*,i *a "a0.@ cu fir "uAire nere"orAaAi%
"au fir cu re"orAie %ent;@ !oate fi duA%; IcBnd nu "e face Aur";J I&ig.
3J.
0. Rea*i0a'ea ",'/ei #e#a*e( cu fir "uAire nere"orAaAi%@ trecut
ne!enetrant@ "ero#u"cu%o"@ !e cec@ %a *<0 ## de a!endice@ #ai "o%id
!e tenii@ "e face cu ac atrau#atic. Trecerea firu%ui de Aur"; "e >nce!e
!e !artea din drea!ta o!eratoru%ui eCitBnd >ne!area arterei ceca%e
din Cecin;tatea #e?ou%ui. Ri"cu% de !erforare a cecu%ui e"te #ic@ iar
caCitatea "e!tic; creat; e"te foarte #ic; dac; di#en"iunea Aur"ei
e"te ada!tat; #;ri#ii Aontu%ui a!endicu%ar. Pentru unii c=irurgi ace"t
ge"t e"te "u!%i#entar I&ig.3J.
-+
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. 3 < StBnga: Ligatura a!endice%ui du!; F"triCireaG Aa?ei "a%eH
Drea!ta: Rea%i?area Aur"ei ceca%e I*J
+. Se#ina'ea a&endi#e*,i "e rea%i?ea?; du!; i?o%area !rin
co#!re"e #ari a cB#!u%ui o!erator. TracionBnd !en"a care fiDea?;
CBrfu% a!endice%ui@ "e !re?int; Aa?a ace"tuia cu firu% de %igatur;
ancorat cu o !en"; Pean. I#ediat dea"u!ra nodu%ui "e !rinde
a!endice%e >ntre Arae%e unei !en"e Soc=er@ care "e "trBng f;r; a
"triCi@ a%unecBnd >n ace%ai ti#! c;tre CBrf@ !e circa .@* c#@ !entru a
go%i %u#enu% de coninutu% "e!tic. Cu Ai"turiu% #uiat >n iod "e inci?ea?;
"ero#u"cu%oa"a@ a!oi #ucoa"a@ care "e eDtir!; cBt #ai #u%t.
3) Du!; "eciune@ Aontu% "e ta#!onea?; cu iod@ a!oi /e
1nf,nd. cu !en"a Pean care ancorea?; firu% de %igatur;@ "trBngBndu<
"e !rogre"iC Aur"a de c;tre aEutor@ care nu atinge Aontu% a!endicu%ar
I&ig. 6J. Pentru "iguran; "e !oate fo%o"i aa<?i"a #e?o!%a"tie@ care
con"t; >n fiDarea Aontu%ui #e?oa!endicu%ar cu firu% de Aur";. Ace"t
ge"t nu e"te aA"o%ut nece"ar. Se ta#!onea?; %ocu% >nfund;rii i "e
>nde!;rtea?; co#!re"e%e care au "erCit %a i?o%area !%;gii.
6. Reinte-'a'ea #e#,*,i 1n a"d!en "e face cu A%Bndee@
!rin traciunea "!re ?enit a #argini%or Areei !arieta%e. E"te nece"ar;
o eD!%orare atent; a caCit;ii !eritonea%e !entru a >nde!;rta %ic=idu% >n
eDce" "au "Bnge%e i !entru a oA"erCa #e?ou% a!endicu%ar.
-3
EUGEN TRCOVEANU
&ig. 6 < StBnga: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur"; ceca%;H
Drea!ta: A"!ectu% cecu%ui du!; >nfundare Idu!; P. Si#iciJ I*J
-.. In#+ide'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face 1n /t'at,'i
anat!i#e. Sutura !eritoneu%ui "e rea%i?ea?; >n "urEet Ifir re"orAaAi%J
"au >n Aur";@ iar "utura a!oneCro?ei cu fir "uAire nere"orAaAi% "au fir
#ai gro" %ent re"orAaAi%H !%anu% "uAcutanat e"te ca!itonat cu catgut@
iar "utura !ie%ii@ "e !ractic;@ !referaAi%@ cu agrafe.
GI) VARIANTE TEHNICE
Va'iante*e te+ni#e &'i$e/# fie#a'e ti!& a* inte'$eniei)
Ca*ea de a"'d !oate fi diferit;:
@ In#i0ia 4#?,'ne=@ fo%o"it; de #aEoritatea c=irurgi%or@ e"te
oA%ic; >n Eo" i >n;untru@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ !%a"at; !e %inia "!ino<
o#Ai%ica%;@ %a unirea -T( eDtern; cu 'T( interne. Du!; inci?ia !ie%ii "e
"ecionea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn; %a a!oneCro?a #are%ui
oA%ic i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"; I(J.
Se "ecionea?; a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern >n direcia fiAre%or
"a%e i "e re!erea?; cu dou; !en"e I&ig.-.@ &ig. --J.

-6
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. -. < StBnga: inci?ia ,c1urneP@ cu "eciunea tegu#ente%or i a #uc=iu%ui oA%ic
eDternH Drea!ta: du!; di"ocierea fiAre%or oA%icu%ui intern "e !une >n eCiden;
#uc=iu% tran"Cer" Idu!; P. Si#iciJI*J
Se di"ocia?; !%anu% #u"cu%ar a% oA%icu%ui intern i a% #uc=iu%ui
tran"Cer"@ care "e >nde!;rtea?; cu dou; de!;rt;toare &araAeuf. Se
di"ocia?; fa"cia tran"Cer"a%i" i "e re!erea?; !eritoneu%@ care e"te
tra" "!re eDterior i "e de"c=ide >ntre dou; !en"e@ cu Ai"turiu% "au cu
foarfece%e.

&ig. -- < Inci?ie ,c1urneP. StBnga: inci?ia !eritoneu%ui i a fa"ciei tran"Cer"a%i"H
Drea!ta: eCidenierea cecu%ui i a a!endice%ui du!; %;rgirea #edia%; a inci?iei Idu!;
P. Si#iciJI*J
< In#i0ia R,6 e"te !ara%e%; cu arcada crura%;@ %a ' c# dea"u!ra
ace"teia@ centrat; !e "!ina i%iac; antero<"u!erioar;. Per#ite un acce"
#ai Aun >n a!endicite%e !e%Cine@ dar !redi"!une %a eCentraii i@ !rin
"%;Airea !erete%ui@ %a a!ariia =ernii%or ing=ina%e@ ca i inci?ii%e
,c1urneP atunci cBnd "unt %;rgite.
< In#i0ia S#+,**e' Certica%;@ "i#i%ar; cu inci?ia 8a%aguier@ "e
efectuea?; >n afara #arginii %atera%e a dre!tu%ui aAdo#ina%@ f;r; ";
de"c=id; teaca "a.
< Unii autori I8uCaraJ reco#and; a"'d,* !edian /,"!"i*i#a*
&ent', &e'itnita a&endi#,*a'.( care !er#ite o toa%et; !erfect;
!rin %aCaE a% >ntregii caCit;i !eritonea%e i in"ta%area unui drenaE
corect. Nu eDi"t; a!endicecto#ie difici%; !rintr<o %a!aroto#ie %arg;.
Ace"t aAord eCit; o "erie de co#!%icaii !eritonea%e i c=iar !arieta%e
redutaAi%e I'J.
< Inci?ia cutanat; a'#,at.( 'i0nta*.( 1n e6t'e!itatea d'ea&t. a
,n,ia din &*i,'i*e infe'ia'e a*e a"d!en,*,i@ ce conCine
tinere%or fete i !er#ite o !re%ungire "!re %inia #edian; >n ca?u%
de"co!eririi unei afeciuni genita%e@ ce i#!une re?o%Care c=irurgica%;
I3J.
< Pentru "itu" inCer"u"@ aAordu% e"te >n fo"a i%iac; "tBng;.
'.
EUGEN TRCOVEANU
Se#$ena ti!&i*' &e'at'i !oate fi diferit; >n
a!endicecto#ii%e difici%e@ care i#!un de %a >nce!ut #;rirea inci?iei
cutanate i #u"cu%are:
- deco%area cecu%ui i a a"cendentu%ui de !erete%e aAdo#ina%
!o"terior@ >n ca?u% a!endice%ui "ituat retroceca%H
- ur#;rirea CBrfu%ui a!endice%ui a"cendent i@ uneori@ aco%at >n
!o?iie "uA=e!atic;H
- deco%area ne"BngerBnd; a unui a!endice cu #e?ou "curtH
- c;utarea i %igaturarea unei artere a!endicu%are care "e
retract;@ Ca" ru!t !rin traciunea inte#!e"tiC; a unui #e?ou
friaAi% >n a!endicita acut;H
- di?%ocarea A%Bnd;@ cu degetu%@ "uA contro%u% Cederii@ a unui
a!endice A%ocat@ autoa#!utat@ i?o%area #arii caCit;i
!eritonea%e cu #ee >n ca?u% unui aAce" !eria!endicu%ar@
c;utarea unor re"turi de CBrf a!endicu%ar@ contro%u% "!aiu%ui
re"tant du!; eCacuarea aAce"u%ui i a!endicecto#ia.
A&endi#e#t!ia 'et'-'ad. e"te rar indicat; deoarece are
un ri"c cre"cut de eD!unere %a conta#inarea !erete%ui@ fiind a!%icat;
>n a!endicite%e retroceca%e@ cu cec fiD I-.J. Se re!erea?; Aa?a
a!endice%ui@ !e "uA care "e trece o !en"; Pean i "e "ecionea?; >ntre
dou; %igaturi. 1ontu% a!endicu%ar "e >nfund; >n Aur"; ceca%;@ iar
ca!;tu% di"ta%@ aco!erit de o co#!re"; fiDat; cu o !en";@ e"te e%iAerat
din a!roa!e >n a!roa!e !Bn; %a CBrf@ %igaturBndu<"e #ici%e Ca"e ceca%e
cBt #ai a!roa!e de a!endice I&ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < A!endicecto#ia retrograd;. StBnga: identificarea Aa?ei a!endice%uiH
Drea!ta: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur";@ du!; "eciune Idu!; P. Si#iciJ
I*J
'-
TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. -( < A!endicecto#ia retrograd;: %igatura !a" cu !a" a Ca"e%or i e%iAerarea
CBrfu%ui Idu!; P. Si#iciJ I*J

Fig. 14 - Apendicectomie cu ligatura, nfundarea bontului i mezoplastie (dup Maingot (1!
A&endi#e#t!ia #, "nt *e-at( f.'. 1nf,nda'e 1n ",'/.
#e#a*. e"te !referat; de #u%i c=irurgi I)J) In a&endi#e#t!ia
*a&a'/#&i#. /e ,ti*i0ea0.( de 'e-,*.( a#ea/t. $a'iant.)
De?aCantaEu% ar con"ta >n fa!tu% de a %;"a un Aont "e!tic@ crud@ >n
caCitatea !eritonea%;.
A&endi#e#t!ia #, *i-at,'a %i 1nf,nda'ea "nt,*,i 1n
d,"*. ",'/.( #, /a, f.'. !e0&*a/tie e"te o a%t; Cariant;. I&ig.
-)J. Du!; >nfundarea i >nnodarea firu%ui !ri#ei Aur"e@ "e #ai !oate
face o a doua >nfundare@ cu aEutoru% ace%uiai fir "au cu un fir "e!arat@
trecut >n F7G "au >n F5G IE. 8uCaraJ. ,e?o!%a"tia@ adic; a!%icarea !e
%ocu% >nfund;rii a Aontu%ui #e?ou%ui !rin fiDarea %ui cu firu% Aur"ei@ nu
e"te >ntotdeauna rea%i?aAi%;.
A&endi#e#t!ia f.'. *i-at,'.( #, 1nf,nda'ea "nt,*,i
IHa%"tedJ@ care con"t; >n >nfundarea Aontu%ui ne%igaturat >ntr<o Aur";
ceca%; "igur; >n "co!u% de a eCita caCitatea >nc=i"; rea%i?at; de Aur"a
ceca%;@ e"te rar fo%o"it; >n !ractic; I&ig. -*J.
''
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -* < A!endicecto#ia f;r; %igatur;@ cu >nfundarea Aontu%ui I-.J
In$a-ina'ea tta*. a a&endi#e*,i 1n #e#@ du!; "ecionarea
ra?ant; a #e?ou%ui !e a!endice@ efectuat; cu aEutoru% unei "onde
cane%ate@ >n "co!u% eCit;rii ti#!u%ui "e!tic@ ur#at; de !racticarea unei
Aur"e ceca%e e"te difici%; IEde%Ao""J.
A&endi#e#t!ia &ent', a&endi#it. a#,t.
DiCer"e%e %e?iuni >ntB%nite >n cur"u% a!endicitei acute i#!un
#odificarea tacticii i c=iar a te=nicii o!eratorii. 4n a!endicita acut; "e
reco#and; ane"te?ia genera%; i o ca%e de acce" %arg; de %a >nce!ut@
de !referat %a!aroto#ia #edian; "uAo#Ai%ica%;. Datorit; friaAi%it;ii
e"uturi%or inf%a#ate@ #aneCre%e care "e fac Cor fi foarte A%Bnde
!entru a nu ru!e a!endice%e gangreno" "au #e?ou% ";u. &recCent@
cecu% i a!endice%e "unt aco!erite de e!i!%oon@ cu fa%"e #e#Arane@
care "e de"fac cu uurin;@ !er#iBnd a!endicecto#ia.
Dac; >ntB%ni# un &*a/t'n ine6t'i#a"i* e/te !ai &',dent /.
/e 'en,ne *a #.,ta'ea a&endi#e*,iJ "e Ca !une !entru cBteCa ?i%e
un dren de Cecin;tate@ ur#Bnd ca du!; )<0 ";!t;#Bni "; "e !ractice
a!endicecto#ia dac; tu#ora din fo"; a di"!;rut.
4n a!endicita acut;@ e%iAerarea a!endice%ui "e face cu !ruden;@
du!; i?o%area ?onei cecoa!endicu%are@ cu #ee. He#o"ta?a "e Ca
rea%i?a cu atenie@ cu fir #ai gro"@ care "; nu taie #e?ou%. Dac; cecu%
e"te cartono" i nu "e !oate >nfunda@ "e renun; %a Aur"; recurgBndu<
"e %a duA%a %igatur; a Aontu%ui a!endicu%ar. A!endicita acut; cu
!eritonit; i#!une %aCaEu% i drenaEu% "i"te#atic cu tuA >n Doug%a" i >n
fo"a i%iac; drea!t;.
4n ca? de &*a/t'n a&endi#,*a' a"#edat@ ace"ta "e Ca
de"c=ide i "e Ca !ractica a!endicecto#ia nu#ai dac; a!endice%e
ie"e >n ca%e. Ca%ea de acce" !entru drenaEu% aAce"e%or a!endicu%are
treAuie "; fie cBt #ai direct;. Pentru %oca%i?;ri%e ti!ice %inia de inci?ie
Ca fi centrat; ecografic !e o curA; ce !%eac; din regiunea %o#Aar;@
'(
TEHNICI CHIRURGICALE
trece dea"u!ra "!inei i%iace antero<"u!erioare@ e"te !ara%e%; cu
arcada i aEunge dea"u!ra !uAi"u%ui. Acea"ta !er#ite drenaEu%
aAce"e%or retroceca%e@ #e?oce%iace i !e%Cine. AAce"e%e !e%Cine !ot fi
de"c=i"e !rin co%!oto#ie !o"terioar; "au rectoto#ie@ du!; !reg;tirea
inte"tinu%ui.
A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. Ca fi tratat; "e!arat.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii a!ar atunci cBnd@
datorit; unei c;i de acce" in"uficiente@ interCenia "e >nde!;rtea?; de
%a ti!aru% a!endicecto#iei "i#!%e. Dac; a!endice%e nu e"te g;"it %a
!ri#a eD!%orare a caCit;ii !eritonea%e@ dac; e"te A%ocat >n diCer"e
!o?iii@ dac; cecu% e"te fiD "au %e?iuni%e inf%a#atorii "unt foarte
i#!ortante@ "e i#!une f;r; e?itare #;rirea i#ediat; a c;ii de aAord.
!iunea !entru #;rirea c;ii de acce" treAuie "; fie !recoce !entru a
eCita %e?area@ uneori ur#at; de con"ecine graCe@ a Ci"cere%or
"u!ra#aneCrate@ tracionate@ Aruta%i?ate >n cur"u% tentatiCe%or
re!etate de g;"ire "au de eDteriori?are a a!endice%ui !rin aAordu%
iniia%. 4nc;!;Bnarea de a re?o%Ca ca?uri%e difici%e cu ace%eai #iE%oace
cu care "e re?o%C; ca?uri%e "i#!%e !oate "; conduc; %a:
-. de&*i/a'ea #e#,*,i@ ce rec%a#; "utur; cu fire "e!arate a
?one%or de!eritoni?ate "au c=iar &e'f'aia #e#,*,i@ ce i#!une
o "utur; atent;H
'. *e0a'ea ,nei an/e inte/tina*e( care treAuie recuno"cut; i
re!arat; i#ediatH
(. ',&t,'a a&endi#e*,i -an-'en/ !rin #aneCrarea "a
inte#!e"tiC;@ ce conduce %a conta#inarea !eritoneu%ui "au
c=iar a !erete%ui !rin coninutu% ";u =i!er"e!ticH
). ',&t,'a $a/e*' a&endi#,*a'e cu a!ariia unui =e#ato#
eDten"iC >n #e?enter@ ce rec%a#; =e#o"ta?; c=irurgica%; du!;
di"ocierea =e#ato#u%ui i %igatura Ca"e%or Aine re!erate >ntr<un
cB#! o!erator %argH
*. de'a&a'ea *i-at,'ii de &e ,n "nt a&endi#,*a' necro?at
i#!une "utura atent; cu fire "uAiri@ nere"orAaAi%e a o"tiu#u%ui
";u ceca% cu Aur"; de >nfundare a"ociat;H
0. t'a,!ati0a'ea &e'ete*,i a"d!ina*@ cu %e?area Ca"e%or
e!iga"trice i =e#ato# .
Ace"te incidente arat; c; a!endicecto#ia !oate fi o interCenie
uoar; "au foarte grea.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
C=iar dac; e"te "ocotit; o interCenie #inor;@ >ngriEirea
!o"to!eratorie i#ediat; i !recoce treAuie ur#;rit; cu atenie. Un
!acient cu a!endicecto#ie "uA ra=iane"te?ie !oate face
+i&ten/i,ne &/t'a+iane/te0i#. i@ f;r; "u!raCeg=ere@ !oate
deceda. 4n !ri#e%e ') de ore treAuie #onitori?ate !u%"u% i ten"iunea
arteria%;@ >ntr<un "ector de reani#are !o"to!eratorie@ dotat cu
a!aratur; i !er"ona% co#!etent. A"tfe%@ "e !oate "e#na%a
+e!'a-ie int'a&e'itnea*. &'in de'a&a'ea *i-at,'ii de &e
')
EUGEN TRCOVEANU
!e0a&endi#e@ care nece"it; reinterCenie de urgen; !entru
=e#o"ta?;@ !rintr<un aAord "uficient de %arg I'J.
4n ?i%e%e '<( !o"to!eratorii feAra !oate crete >n "car;@ tran?itu%
nu "e reia i a!ar dureri >n fo"a i%iac; drea!t;@ fa!t ce "ugerea?;
a!ariia unei co%ecii !rofunde "uAa!oneCrotice. He!at!,*
&a'ieta* nece"it; de"facerea !aria%; a "uturii a!oneCrotice !entru a<%
eCacua. Uneori@ =e#ato#u% "e !oate "u!rainfecta@ infecia fiind
>ntreinut; de fire%e de "utur; a!oneCrotice@ care Cor fi >nde!;rtate@
fa!t ce !oate conduce %a o eCentraie.
He!at!,* /,"#,tanat care Ao#Aea?; "uA !ie%e@
"u!rainfectat "au nu@ Ca fi eCacuat !rintr<o "i#!%; Autonier; >ntre
fire%e de "utur; cutanate. Uneori "unt nece"are eDci?ii %argi a%e unor
?one de necro?; gr;"oa"; "uAcutanat;@ care oA%ig; %a de"facerea
co#!%et; a !%;gii i@ u%terior@ %a "utur; cutanat;.
4n eCo%uia ce%ei #ai "i#!%e a!endicecto#ii !oate "urCeni@ >n a
*<0<a ?i@ un "indro# aAdo#ina% acut ti! !eritonit; %oca%i?at;
BK&e'itnita de a <@a 0iLD( care nece"it; rareori@ !e %Bng;
antiAiotera!ie I"uficient; nu#ai >n reacia de fo";J@ reinterCenie
c=irurgica%;. La reinterCenie "e con"tat; !uroi >n cantitate redu"; >n
?ona fundu%ui ceca%. Co#!%icaia "e datorea?; necro?ei Aontu%ui
a!endicu%ar i rea%i?;rii defectuoa"e a Aur"ei I(J.
5i/t,*a /te'#'a*. e"te o co#!%icaie eDce!iona%; i "e
eD!%ic; !rin dera!area firu%ui de %igatur; de !e Aontu% a!endicu%ar@
fa!t faCori?at de oA"taco%e%e co%ice "ituate >n aCa%. Diagno"ticu% "e
!reci?ea?; !rin a!ariia coninutu%ui "tercora% !rin tuAu% de dren. Dac;
fi"tu%a "tercora%; e"te Aine cana%i?at; "!re eDterior@ "e !oate >nc=ide@
uneori@ "!ontan. A%teori@ e"te nece"ar; reinterCenia care !oate duce
%a re?ecia cecu%ui.
O#*,0ia inte/tina*. !oate "urCeni >n eCo%uia !o"to!eratorie
i#ediat; "au %a di"tan; a unei a!endicecto#ii efectuat; !entru
%e?iuni acute@ cu !eritonit; genera%i?at;@ drenat;. 4n ca? de oc%u?ie
#ecanic; "e i#!une reinterCenia.
&ig. -0 < De"c=iderea unui aAce" !e%Cin !rin co%!oto#ie Idu!; ,aingotJI-.J
'*
TEHNICI CHIRURGICALE
A"#e/e*e &e'itnea*e 'e0id,a*e !ot a!are >n eCo%uia
!o"to!eratorie a unei !eritonite a!endicu%are drenate incorect. Ca%ea
de acce" !entru de"c=iderea i drenarea aAce"e%or treAuie "; fie cBt
#ai direct;@ core"!un?;toare "ediu%ui ace"tora. Un aAce" de fo";
i%iac; drea!t; "e !oate eCacua !e %inia de inci?ie. ECacuarea i
drenaEu% aAce"u%ui !e%Cin "e efectuea?; !e ca%e "u!ra!uAian; "au@
cBnd ocu!; fundu% de "ac Doug%a"@ aAordu% "e face !rin co%!oto#ie
!o"terioar; %a fe#ei "au rectoto#ie anterioar; >n ?ona de #aDi#;
f%uctuen;@ !e acu% de !uncie fo%o"it ca g=id I&ig. -0J.
4n eCo%uia a!endicecto#iei efectuate !entru %e?iuni acute !ot
a!are i #!&*i#aii -ene'a*e &,*!na'e( t'!"e!"*i#e(
a"#e/e +e&ati#e.
GIV) SECHELE
Sunt rare. Du!; a!endicecto#ii%e c%a"ice@ re"!ectiC ce%e cu
inci?ii #ai #ari !entru a!endicite acute care au fo"t drenate@ >n ur#a
"u!uraii%or !arieta%e !ot a!are e$ent'aii &/t&e'at'ii.
Se #ai >ntB%ne"c cicatrici c=e%oide.
Du!; deco%;ri i#!ortante a%e cecu%ui i >n ur#a drenaEu%ui !ot
a!are ade'ene &/t&e'at'ii( ,ne*e #, &tenia* #*,0i$)
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
,orta%itatea e"te a!ro!iat; de ?ero.
Se #ai >ntB%ne"c i a"t;?i ca?uri cu !eritonite neg%iEate@ %a
CBr"tnici@ internate tardiC@ care "e !ierd@ cu toate #;"uri%e tera!eutice
a!%icate.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te a"*aia a&endi#e*,i &e
#a*e *a&a'/#&i#.)
II) ISTORIC
Pri#a a!endicecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de >,'t
Se!!( din Sie% IGer#aniaJ@ >n :CM2) De atunci i a%i autori au
ra!ortat "erii de a!endicecto#ii %a!aro"co!ice cu re?u%tate foarte
Aune: Ganga%@ >n -63+@ ,cAnena i co%aA.@ >n -66-@ AttLood i co%aA.@
>n -66'@ A. Pier@ >n -66( i P=. ,ouret ILPonJ care@ >n !erioada -63(<
-66.@ a efectuat )(. a!endicecto#ii %a!aro"co!ice I-J.
III) ANATO4IE
$e?i a!endicecto#ia c%a"ic;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII( AVANTAHE
Sunt "i#i%are cu ce%e din a!endicecto#ia c%a"ic;@ cu une%e
!articu%arit;i.
'0
EUGEN TRCOVEANU
Perfecionarea in"tru#ente%or i a te=no%ogiei %a!aro"o!ice a
!er#i" c=irurgi%or "; efectue?e a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#.( #,
a$anta2e*e #,n/#,te3 "!ita%i?are !o"to!eratorie de "curt; durat;
I>n #edie ' ?i%eJ@ durata interCeniei #ai "curt; I>n #edie )3 #inuteJ@
o rat; de trei ori #ai #ic; a infecii%or !arieta%e I)Q fa; de --QJ@
di"confort !o"to!erator redu"@ uti%i?area redu"; de ana%ge?ice
!o"to!erator@ re%uarea ra!id; a tran?itu%ui i re>ntoarcerea ra!id; %a
actiCitatea ?i%nic; i c=iar %a "!ort.
5*/i'ea *a&a'/#&iei &ent', dia-n/ti#,* d,'e'ii
a"d!ina*e din eta2,* a"d!ina* infe'i' nu e"te nou;.
Gine#*-ii f*/e/# de2a de &e/te 20 de ani)
La&a'/#&ia fe'. ,ne*e a$anta2e3
< Pe !%an dia-n/ti#@ aAordu% %a!aro"co!ic !er#ite eD!%orarea
caCit;ii !eritonea%e i de"co!erirea unei a%te !ato%ogii
intra!eritonea%e@ a%ta decBt a!endicita acut;@ care nu eD!%ic;
"i#!to#ato%ogia. 4n ca? de !o?iie anor#a%; a a!endice%ui@ #etoda
!oate !o?iiona ca%ea de aAord c%a"ic;. Uneori@ %a!aro"co!ia
de"co!er; o !ato%ogie ade?iC; !erico%ic;@ aa<nu#ita !eritif%it; a
autori%or c%a"ici@ %a care "i#!%a ade?io%i?; !oate "; duc; %a di"!ariia
acu?e%or cu eCo%uie cronic; i recidiCant;.
< Din !unct de Cedere te'a&e,ti#@ toa%eta !eritonea%; e"te de
#ai Aun; ca%itate !entru c; eD!une toate fo"ete%e@ "e !oate "!;%a
caCitatea !eritonea%; i "e !oate a"!ira coninutu% !eritonea%. TuAuri%e
de dren "unt !o?iionate "uA contro%u% Cederii. 4n !%u"@ %a!aro"co!ia
!er#ite diagno"ticu% i re?o%Carea a%tor afeciuni conco#itent cu
a!endicecto#ia.
< Din !unct de Cedere a% e$*,iei i#ediate i tardiCe@
a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de
t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nu eDi"t; durere !arieta%;@ nu eDi"t; i%eu"
!o"to!erator datorit; caracteru%ui foarte !uin ade?iogen a%
interCeniei@ nu eDi"t; ace% K"indro# de a *<a ?iG du!; >nfundarea
Aontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te
foarte "curt; I+J. Pentru a!endicita acut; cu !eritonit; "e eCit;
%a!aroto#ia #edian; care "e >n"oete de !roA%e#e !arieta%e >n '.Q
din ca?uri.
V) INDICAII( CONTRAINDICAII
Indi#aii
:) Pri#a indicaie !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te
fe!eia tAn.'. cu dureri >n fo"a i%iac; drea!t;. Du!; Ander""on
I-66'J@ rata de eroare a diagno"ticu%ui de a!endicit; acut; e"te #ai
#are %a fe#ei%e tinere@ %a care indicaia de %a!aro"co!ie e"te idea%;.
La!aro"co!ia ofer; c=irurgu%ui !o"iAi%itatea de a eDa#ina >ntreaga
caCitate !eritonea%; fo%o"ind o te=nic; #ini# inCa?iC;. Dac;
a!endice%e nu e"te g;"it re"!on"aAi% de durerea aAdo#ina%;@
c=irurgu% Ca eDa#ina organe%e din >ntreaga caCitate !eritonea%;@ a
c;ror afectare ar !utea "; eD!%ice acea"t; durere I3J.
La!aro"co!ia Ca eCidenia %oca%i?area cecu%ui i a a!endice%uiH
dac; o!eratoru% nu are antrena#ent >n a!endicecto#ia ce%io"co!ic;@
'+
TEHNICI CHIRURGICALE
*a&a'/#&ia dia-n/ti#. $a &'e#i0a #a*ea de a"'d 1n #a0 de
#n$e'/ie)
Po?iia cecu%ui i a a!endice%ui e"te CariaAi%;@ iar !unctu%
,c1urneP@ de"eori nu %oca%i?ea?; Aa?a a!endice%ui. La Ao%naCii cu
"u"!iciune de co%eci"tit; ca%cu%oa"; "e !ot >ntB%ni a!endicite acute
"uA=e!atice ce eD!%ic; "i#!to#ato%ogia. La!aro"co!ia diagno"tic; *a
$A'/tni#i !reci?ea?; diagno"ticu% corect i "cade #orAiditatea
!o"to!eratorie.
2) La &a#ienii "e0i e/te indi#at. *a&a'/#&ia) Pentru
de"co!erirea a!endice%ui e"te nece"ar; o inci?ie #ai %ung; dac;
!o?iia "a e"te anor#a%;@ fa!t ce atrage o #orAiditate !o"to!eratorie
cre"cut; !rin co#!%icaii !u%#onare@ tro#Ao?e Cenoa"e i@ #ai a%e"@
infecii !arieta%e@ co#!%icaii ce !ot fi redu"e !rin aAordu%
%a!aro"co!ic. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te #ai difici%; %a oAe?i
decBt %a !acienii nor#o!ondera%i@ dar a'e #e'te a$anta2e fa. de
a&endi#e#t!ia #*a/i#. IaA"ena co#!%icaii%or !arieta%e@
"!ita%i?are #ai "curt;@ rein"erie "ocio<!rofe"iona%; ra!id;J.
Cnt'aindi#aii*e "unt re%atiCe i "unt re!re?entate de fe!eia
-'a$id. >n !ri#u% i >n u%ti#u% tri#e"tru de "arcin; Ideoarece nu "e
cunoate Aine efectu% !re"iunii intraaAdo#ina%e deter#inate de C
'
a"u!ra f;tu%uiJ@ #a-,*&atii*e ne#'e#tate /a, a'it!ii*e /e$e'e)
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Preg;tirea !reo!eratorie nu difer; de cea din a!endicecto#ia
c%a"ic;. Se efectuea?; ecografia@ =e#o%eucogra#a@ ti#!u% de
"Bngerare@ ti#!u% de coagu%are@ !recu# i ce%e%a%te eD!%or;ri
Aio%ogice nece"are !entru ane"te?ia genera%;. Se reco#and;
anti"i&'fi*a6ia cu un antiAiotic cu "!ectru %arg. Pentru Ao%naCu%
Cenit >n ,'-en. e"te nece"ar; -*i'ea /t!a#,*,i %i a $e0i#ii
,'ina'e)
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. #, IOT)
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% nece"ar cu!rinde: acu% $ere""@ dou; trocare de
-. ##@ un trocar de * ##@ dou; reductoare de * ##@ un %a!aro"co!@
!en"; 1aAcocN@ !en"; de !rindere de * ##@ foarfece@ =ooN@ a!%icator
de c%i!uri@ !en"; Ai!o%ar;@ endo%oo! cu tiE; de * ##@ canu%; de
"!;%are<a"!irare
IG) DISPOZITIV OPERATOR
,a"a e"te ae?at; >n !o?iie Trende%enAurg i e"te >nc%inat;
"!re "tBnga cu -*. C=irurgu% "e g;"ete %a "tBnga Ao%naCu%ui@ aCBnd
%a drea!ta "a ca#era#anu% I&ig. -+J. ,onitoru% e"te !%a"at %a
!icioare%e Ao%naCu%ui.
Se !re!ar; cB#!u% o!erator >n #od oAinuit i "e aea?;
cB#!uri%e !entru a aCea acce" %a >ntreaga arie aAdo#ina%;.
'3
EUGEN TRCOVEANU
G) TEHNICA OPERATORIE
P,n#te de a"'d B5i-) :MD
Se !ractic; o !i#. in#i0ie 1n 'e-i,nea !"i*i#a*.( !rin care@
du!; ce "e ridic; !erete%e aAdo#ina% cu #Bna "au cu doi raci@ "e
introduce a#,* Ve'e// i "e rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu%@ !re"iunea
de in"uf%are nede!;ind :0 !!H-)
Un trocar de -. ##@ !entru o!tic;@ e"te in"erat "uAo#Ai%ica%@
du!; care "e eD!%orea?; >ntreaga caCitate !eritonea%;. Pentru a aEuta
eD!%orarea@ "e Ca !%a"a un trocar de * ## !e %inia #edian;@ %a ) c#
dea"u!ra "i#fi?ei !uAiene.
&ig. -+ < Di"!o?itiCu% o!erator
!entru a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic;
&ig. -3 < P%a"area trocare%or i a
in"tru#ente%or >n a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic; Icit. +J
Diagno"ticu% de a!endicit; acut; Ca fi confir#at !rin directa
Ci?ua%i?are a a!endice%ui. La neCoie@ a!endice%e Ca fi #oAi%i?at. Du!;
ce "e decide a!endicecto#ia %a!aro"co!ic;@ "e introduce ce% de< a% (<
%ea trocar de -. ## >n fo"a i%iac; drea!t;@ !e %inia aDi%ar; anterioar;@
dea"u!ra cecu%ui.
De oAicei@ #are%e e!i!%oon aco!er; focaru% inf%a#ator din fo"a
i%iac; drea!t;@ %a ace"t niCe% g;"indu<"e un eD"udat fi%ant. Se Ca
Cerifica de %a >nce!ut eDi"tena unei co%ecii %ic=idiene dec%iCe i "e Ca
!re%eCa din ace"t %ic=id@ care !oate "; fie "ero"@ "ero!uru%ent "au
franc !uru%ent@ un eantion !entru eDa#en Aacterio%ogicH !re%eCarea
"e rea%i?ea?; cu aEutoru% canu%ei de a"!iraie care !oate fi uti%i?at; i
ca !a%!ator.
&recCent@ a!endice%e e"te oA"erCat i#ediatH dac; ace"ta nu ie"e
>n ca%e@ "e >nc%in; #a"a de o!eraie i cu aEutoru% !en"e%or
atrau#atice "e eCidenia?; cecu%@ a!oi a!endice%e.
4n toate ca?uri%e "e efectuea?; ,n "i*an #!&*e!enta'
/i/te!ati# a* 1nt'e-ii #a$it.i a"d!ina*e) Tactica o!eratorie "e
decide >n funcie de "ediu% a!endice%ui@ #oAi%itatea "a@ Co%u#u% ";u@
"tarea !erete%ui@ care "ugerea?; #ai #u%t "au #ai !uin fragi%itatea
a!endice%ui.
'6
TEHNICI CHIRURGICALE
Rareori@ e"te nece"ar; introducerea unui t'#a' "u!%i#entar de
7 !! 1n f/a i*ia#. /tAn-; Iatenie %a Ca"e%e e!iga"triceJ@ !rin care
"e trece =ooN<u% Ie%ectrodu% #ono< "au Ai!o%arJ. Situ"u% ace"tui trocar
Ca fi "uA %inia Ai"!ina%;. Se &t f*/i n,!ai 3 t'#a'e.
Dac; "e de"co!er; o &at*-ie -ine#*-i#. i a&endi#e*e
e/te n'!a*( a#e/ta n, $a fi e6ti'&atJ >n funcie de !ato%ogia
>ntB%nit;@ acea"ta "e !oate re?o%Ca %a!aro"co!ic.
Ti!&ii &e'at'i
a. Du!; eCidenierea a!endice%ui ur#ea?;
") Li-at,'a %i /e#i,nea !e0a&endi#e*,i
Se a!%ic; o !en"; atrau#atic; %a niCe%u% CBrfu%ui@ du!; care "e
>nce!e di"ecia #e?oa!endice%ui. Se !ot fo%o"i #ai #u%te #etode:
< dac; #e?ou% e"te Ci?iAi%@ nu e"te gr;"o" "au inf%a#at i artera
a!endicu%ar; "e !oate identifica@ "e creea?; o ferea"tr; >n #e?ou@
dea"u!ra ei i "e a!%ic; un c%i! !e Ca"e%e a!endicu%are@ a!oi "e
"ecionea?; #e?oa!endice%e I&ig. -6JH !rin acea"t; ferea"tr; "e !oate
introduce un fir nere"orAaAi% !entru artera a!endicu%ar;@ care "e
>nnoad; intra< "au eDtracor!orea%H ace"t fir !oate fi trecut i cu
aEutoru% unui acH
&ig. -6 < A!endicecto#ia %a!aro"co!ic;: %igatura arterei a!endicu%are cu fir IAJ@
%igatura Aa?ei a!endice%ui cu fir nere"orAaAi% I1J@ "eciunea a!endice%ui ICJ
< >n ca? de a&endi#it. a#,t. f*e-!na/.( cu ede# a%
#e?oa!endice%ui@ a!%icarea unui c%i! e"te i%u?orie deoarece artera nu
e"te Ci?iAi%;H >n ace"te ca?uri "e !refer; "c=e%eti?area
#e?oa!endice%ui >n a!ro!iere de in"eria #e?ou%ui@ !rin
e%ectrocoagu%are cu =ooN<u% "au foarfece%e Iatenie >n a!ro!ierea
cecu%ui@ !entru a nu !roduce %e?iuniJH dac;@ du!; di"ecia
#e?oa!endice%ui cu foarfece%e "au cu =ooN<u% Aontu%
#e?oa!endicu%ar "Bnger;@ "e !oate a!%ica !e e% un nod RoederH
< trata#entu% e"te #ai difici% >n a&endi#ita a#,t. &e'f'at..
Dac; !erforaia e"te di"ta%;@ "e !oate di"eca #e?oa!endice%e cu
aEutoru% =ooN<u%ui "au cu foarfece%e i "e a!%ic; un c%i! !e arter;. Dac;
(.
EUGEN TRCOVEANU
!erforaia "e g;"ete %a Aa?a a!endice%ui@ fie "e Ca conCerti I"ituaie
>n care inci?ia Ca fi !%a"at; eDact !e a!endiceJ@ fie "e a!%ic; dou; fire
!e !oriunea di"ta%; a a!endice%ui EuDtaceca%@ dinco%o de !erforaie
"au@ #ai "igur@ /e &ate a&*i#a &en/. End@GIA de 30 !!.
Ace"t "ta!%er@ introdu" !rintr<un trocar de -' ## din fo"a i%iac;
drea!t;@ Ca a!%ica dou; rBnduri de agrafe@ !e #e?oa!endice i !e
a!endice. Dac; !erforaia e"te c=iar %a Aa?;@ acea"t; !en"; !oate
ridica !uin din fundu% ceca%.
#) Li-at,'a %i /e#i,nea a&endi#e*,i) 1a?a a!endice%ui e"te
introdu"; >n Auc%a nodu%ui Roeder@ a!oi ace"ta "e "trBnge i "e
"ecionea?; du!; >#!ingerea i fiDarea nodu%ui. Pentru "iguran; "unt
!%a"ate dou; noduri %Bng; Aa?a a!endice%ui i unu% %a di"tan;.
5*/i'ea /ta&*e'e*' !re"u!une dotare cu un in"tru#entar
"!ecia%@ >n !ri#u% rBnd un endodi"ect cu care "e !ractic; o ferea"tr; %a
niCe%u% #e?oa!endice%ui. Prin ferea"tra re"!ectiC; "e introduce
"ta!%eru% #u%tifire Endo<GIA (. care@ conco#itent@ a!%ic; dou; rBnduri
de agrafe %a niCe%u% #e?oa!endice%ui i "ecionea?;.
Du!; "eciune@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a@ rare fiind ca?uri%e >n
care e"te nece"ar; a!%icarea unui c%i!" "au e%ectrocauteri?area. Du!;
aceea@ "e !rinde Aa?a a!endice%ui i "e eDtrage cu uurin; !rin
trocaru% !rin care "<a introdu" "ta!%eru%@ "e "!a%;@ "e a"!ir; i@ >n
funcie de %e?iuni( /e d'enea0.)
d) E6t'a-e'ea a&endi#e*,i) A!endice%e !oate fi eDtra" !rintr<
un "ac "!ecia% "au !rin canu%a de -. ##@ f;r; "; "e conta#ine?e
!erete%e aAdo#ina%.
Dac; a&endi#e*e e/te $*,!in/( "e !oate fo%o"i o canu%; de
-' ## care "e introduce !e %ocu% trocaru%ui de -. ##. Sacu% "e !oate
confeciona i dintr<un deget de #;nu; c=irurgica%;. Dac; !entru
eDtragerea a!endice%ui e"te nece"ar; %;rgirea a!oneCro?ei@ %a "fBritu%
interCeniei acea"ta Ca fi >nc=i"; cu un fir re"orAaAi%.
GI) VARIANTE TEHNICE
A%;turi de a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. int'aa"d!ina*.
"e !ot uti%i?a >nc; dou; te=nici: a!endicecto#ia a"i"tat; %a!aro"co!ic
I&a'ia* e6t'aa"d!ina*.D i #e*ia&endi#e#t!ia
e6t'aa"d!ina*.)
4n a&endi#e#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i# IP=. ,ouretJ. du!;
ce "e %igaturea?; artera a!endicu%ar; i "e "ecionea?;
#e?oa!endice%e !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e eDtrage a!endice%e !Bn; %a
niCe%u% cecu%ui I%a !er"oane%e care au !erete "%aAJ i "e !ractic; duA%a
%igatur;@ "eciunea a!endice%ui@ eCentua% >nfundarea Aontu%ui >n Aur";
ceca%; i a!oi introducerea cecu%ui >n interioru% caCit;ii !eritonea%e.
A&endi#e#t!ia e6t'aa"d!ina*. "e !oate efectua %a
Ao%naCii "%aAi. Cu o !en"; introdu"; !rin trocaru% din fo"a i%iac; "tBng;
"e a!recia?; #oAi%itatea cecoa!endice%ui. Printr<o inci?ie de - c#@
centrat; !e ?ona de !roiecie a!endicu%ar;@ "e introduce o !en"; cu
care "e eDteriori?ea?; a!endice%e. Se eCacuea?; !neu#o!eritoneu%
!entru a coAor> !erete%e aAdo#ina%. Se %igaturea?; #e?oa!endice%e@
"e "ecionea?;@ "e !ractic; duA%a %igatur; a a!endice%ui %a Aa?;@
(-
TEHNICI CHIRURGICALE
eCentua% "e >nfund; Aontu% i "e reintroduce cecu% >n aAdo#en. Se
reface !neu#o!eritoneu% i "e efectuea?; un u%ti# contro%
%a!aro"co!ic a% caCit;ii !eritonea%e. Ni &'efe'.! te+ni#. !i6t.3
eD!%orarea %a!aro"co!ic; i a!recierea #oAi%it;ii cecu%ui@ a!%icarea
intraaAdo#ina%; a unui c%i! !e artera a!endicu%ar; "au %igatura
eDtraaAdo#ina%; a #e?ou%ui Idac; e"te !o"iAi%;J@ eDtragerea
a!endice%ui >n aD@ f;r; a<% r;"uci@ !rin trocaru% din fo"a i%iac; drea!t;@
eCacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ %igatura duA%; a Aa?ei a!endice%ui@
introducerea %ui >n aAdo#en@ "eciunea %ui >n aAdo#en i eDtragerea
!ie"ei !rin reductoru% trocaru%ui de -. ##@ f;r; a conta#ina !erete%e.
/it,aie &a'ti#,*a'. o re!re?int; a&endi#e*e e#t&i#.
4n ca? de a&endi#e 'et'#e#a*( di"ecia e"te #ai difici%;@
i#!unBnd@ ade"ea@ introducerea de trocare adiiona%e !entru a
#oAi%i?a co%onu% dre!t. Ca i >n c=irurgia de"c=i";@ e"te !o"iAi% "; "e
efectue?e a&endi#e#t!ia 'et'-'ad.) Se creea?; o ferea"tr; %a
niCe%u% Aa?ei a!endice%ui !rin care "e introduc fire%e I"e !refer; CicrP%
'<.J cu care "e %igaturea?; Aa?a a!endice%uiH "e !ractic; dou; %igaturi@
una "!re cec@ a%ta "!re !artea re"tant;@ "e efectuea?; noduri%e i a!oi
"e "ecionea?; a!endice%e >ntre noduriH >n continuare@ "e >nce!e
di"ecia !rogre"iC; retrograd; cu c%i!area "au coagu%area Ca"e%or #ici
>n a!ro!ierea a!endice%ui.
A&endi#e*e *ate'@#e#a* /a, /,"+e&ati# e"te #u%t #ai uor
de eDtra" !e acea"t; ca%e decBt !rin te=nica c%a"ic;. !en";
atrau#atic; Ca fi !%a"at; !e Aa?a a!endice%ui eD!unBnd #e?ou% i
aderene%e care fiDea?; a!endice%e >n !o?iie ecto!ic;@ du!; care@ cu
aEutoru% =ooN<u%ui@ "e detaea?; a!endice%e cu atenie@ !ornind de %a
CBrf "!re Aa?;.
Pentru a&endi#e*e !e0#e*ia# e"te nece"ar; aceeai di"ecie
fin; din a!roa!e >n a!roa!e !entru a e%iAera@ %igatura %a Aa?; i
"eciona a!endice%e@ ca >n te=nica c%a"ic;.
4n ca? de a&endi#it. a#,t. -an-'ena/.( cu "au f;r;
!erforaie@ i?o%area a!endice%ui e"te #ai difici%;. Uneori@ !en"a nu
treAuie a!%icat; !e a!endice !entru c; eDi"t; ri"cu% de a<% !erfora. Se
!oate !%a"a !en"a !e eDtre#itatea di"ta%; a #e?oa!endice%ui "au "e
!oate a!%ica !e #iE%ocu% a!endice%ui un nod Roeder cu care ace"ta
!oate fi #oAi%i?at.
4n &e'itnita de #a,0. a&endi#,*a'. e"te nece"ar; o toa%et;
!erfect; a >ntregii caCit;i !eritonea%e. Se Ca "!;%a cu )<0 % "er ca%d@
eCentua% coninBnd i antiAiotice@ i "e Ca a"!ira %ic=idu% de irigaie
!Bn; cBnd ace"ta deCine foarte c%ar. Se Ca #oAi%i?a Ao%naCu% !entru a
a"!ira coninutu% !eritonea% din toate fo"ete%e@ >#!edicBnd a"tfe%
for#area aAce"e%or re?idua%e. Se !%a"ea?; a!oi tuAuri%e de dren "uA
contro%u% Cederii.
ProA%e#e deo"eAite ridic; i &*a/t'n,* a&endi#,*a'.
T'ata!ent,* /., *a&a'/#&i# e/te fa'te difi#i*) Sunt #ai #u%te
!o"iAi%it;i. Ce% #ai corect e"te "; "e efectue?e %aCaEu%@ eCentua% "e
drenea?; cu un tuA i "e te#!ori?ea?; a!endicecto#ia %a!aro"co!ic;
!Bn; du!; r;cirea feno#ene%or. De oAicei@ A%ocu% a!endicu%ar e"te
for#at din a!endice%e "u!urat@ !erforat "au nu@ aco!erit de #are%e
e!i!%oon i de an"e%e "uAiri. Dac; e"te !o"iAi%@ ace"te aderene %aDe
('
EUGEN TRCOVEANU
!ot fi de"f;cute din a!roa!e >n a!roa!e cu aEutoru% canu%ei
irigatoru%ui@ g;"ind un !%an de di"ecie Aun. 4n cur"u% ace"tei di"ecii@
#are%e e!i!%oon !oate "Bngera@ fa!t ce !oate con"titui o cau?; de
conCer"ie. Du!; ce "<a ter#inat a!endicecto#ia i "<a eDtra"
a!endice%e@ "e #ai eD!%orea?; >nc; o dat; #e?oa!endice%e@ "e eDtrag
trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic Iatenie %a ce% din fo"a i%iac; "tBng;
unde "e af%; artera e!iga"tric;J@ "e eCacuea?; co#!%et
!neu#o!eritoneu%@ "e "uturea?; Area a!oneCrotic;@ "e !un agrafe %a
!ie%e. Sonda urinar; "e eDtrage >n ca#era de tre?ire.
GII) INCIDENTE( ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt ca?uri %a care nu "e !oate rea%i?a !neu#o!eritoneu%.
Se !ot !roduce *e0i,ni a*e $a/e*' e&i-a/t'i#e #, t'#a',*(
care conduc %a a!ariia unui =e#ato# a% !erete%ui aAdo#ina% cu
ec=i#o?;.
Le0i,ni*e $i/#e'e*' "unt !rodu"e@ >n genera%@ !rintr<o ar"ur;
%a niCe%u% unei an"e inte"tina%e@ !roCocat; !rin #aneCrarea
inadecCat; a =ooN<u%ui "au de un e%ectrod care !oate face un contact
defectuo" cu !a%!atoru% "au a%t in"tru#ent #eta%ic.
He!'a-ia din a'te'a a&endi#,*a'. !oate "; "urCin; dac;
"e fo%o"ete e%ectrocoagu%area atunci cBnd Ca"e%e nu "unt Aine Ci?iAi%e
>n ti#!u% di"eciei@ >n ca?u% a!endicitei gangrenoa"e "au !erforate i a
a!endice%ui retroceca% ori !rin c;derea c%i!u%ui. La "fBritu%
interCeniei@ ?ona >n care "<a efectuat e%ectrocoagu%area treAuie foarte
Aine in"!ectat;. SAn-e'a'ea int'a&e'itnea*.( 1n afa'a a'te'ei
a&endi#,*a'e( !oate "; a!ar; >n #o#entu% e%iAer;rii Aride%or
ceco!arieta%e Ca"cu%ari?ate.
GIII) INGRIHIRI( CO4PLICAII POSTOPERATORII
4ngriEirea !o"to!eratorie >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te
foarte "i#!%; i e"te "i#i%ar; cu cea din a!endicecto#ia c%a"ic;. Dac;
e"te nece"ar@ "e continu; antiAiotera!ia. Dac; !acientu% are o "tare
genera%; Aun; !oate fi eDternat du!; ')<)3 ore@ eCentua% cu
!re"crierea de antiinf%a#atoare ne"teroidiene i ana%getice uoare.
Dac; Ao%naCu% to%erea?; %ic=ide%e@ a%i#entaia Ca fi re%uat; !rogre"iC.
4n genera%@ re%uarea tran?itu%ui e"te #u%t #ai ra!id; decBt >n c=irurgia
c%a"ic;. Du!; (<) ?i%e "e !ot "coate agrafe%e@ du!; o ";!t;#Bn;
Ao%naCu% e"te reC;?ut i >i !oate re%ua actiCitatea "ocio<!rofe"iona%;.
C!&*i#aii*e a&endi#e#t!iei *a&a'/#&i#e /,nt !ai
-'a$e de#At a*e a&endi#e#t!iei #*a/i#e)
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; nu are co#!%icaii "!ecificeH
a%;turi de ce%e a%e a!endicecto#iei c%a"ice "e adaug; ce%e a%e
%a!aro"co!iei >n genera%.
Co#!%icaii%e genera%e "unt infe#ia %i *e0i,ni*e $i/#e'e*'(
a*e $a/e*' arteria%e "au Cenoa"e !roCocate !rin e%ectrocoagu%are.
Co#!%icaii%e "!ecifice "unt +e!'a-ii*e din a'te'a
a&endi#,*a'. %i de'a&a'ea *i-at,'ii de &e "nt,* a&endi#,*a')
He#oragia din artera a!endicu%ar; !oate "; a!ar; %a 3 ore
!o"to!erator. Dera!area %igaturii Aontu%ui conduce %a !eritonite graCe.
((
TEHNICI CHIRURGICALE
GIV) SECHELE
Pe !%anu% "ec=e%e%or@ a!endicecto#ia e"te recuno"cut; ca o
#etod; inofen"iC;@ f;r; !otenia% ade?iogen.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; ofer; o "ecuritate a!roa!e ec=iCa%ent;
cu cea a a!endicecto#iei c%a"ice >n ceea ce !riCete #orAiditatea i
#orta%itatea.
Din !unct de Cedere a% e$*,iei i#ediate i tardiCe@
a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de
t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nu eDi"t; durere !arieta%; deoarece
acea"t; #etod; eCit; "utura !erete%ui@ nu eDi"t; i%eu" !o"to!erator
datorit; caracteru%ui foarte !uin ade?iogen a% interCeniei@ nu eDi"t;
ace% K"indro# de a *<a ?iG du!; >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar@ iar
!erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt; datorit;
eCo%uiei "i#!%e.
A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. 'e/&e#t. #a&ita*,*
&a'ieta*( &e'itnea* %i e/teti#( fa&t &ent', #a'e 1n#e&e /. fie
&'efe'at. de #+i','-i %i de "*na$i)
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ediia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. (-*<('0
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. I@ Ed. a II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. +)<+3
(. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -()<-)*
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
(+0<(3*
*. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
'.+<'()
0. SoPAe% D. I. R A!!endiD in SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence I"uA red.
Norton 8. A. U co%aA.J. S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. 0)+<00*
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -*0 <-0+
3. Te%ford G. L.@ Condon R. E. R A!!endiD in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$
I"uA red. 7uide#a G. D.J. O. 1. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -).<-)6
6. OeDner S. D.@ Co=en S. ,. R La!aro"co!ic a!!endecto#P and co%ecto#P in
SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$ I"uA red. 7uide#a G. D.J. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -0)<-06
-.. 7inner ,. 8.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. < ,aigotV" AAdo#ina% !eration. Tent=
Edition. Prentice Ha%% Internationa%@ -66+. $o%. II@ !g. --6-<-''3
--. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition.
,cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. --'<--*
()
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL II3 HERNII INGHINALE
CURA CHIRURGICAL CLASIC A HERNIILOR INGHINALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =erniei ing=ina%e cu!rinde o "erie de te=nici
!rin care "e rea%i?ea?; trata#entu% "acu%ui =erniar i a coninutu%ui
";u@ !recu# i !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%.
II) ISTORIC
4n Cec=i#e@ =ernii%e erau tratate e#!iric. 4n "eco%e%e 5$ R 5$I@
#etode%e e#!irice au fo"t aAandonate tre!tat@ iar >n "eco%u% 5$III a!ar
!ri#e%e %ucr;ri i#!ortante >n %eg;tur; cu acea"t; !roA%e#; IArnaud@
,onro@ Ric=ter@ Ha%%erJ. Seco%u% 5I5 inaugurea?; e!oca #odern; a
c=irurgiei =erniare !rin ce%eAre%e #onografii a"u!ra ace"tui "uAiect
"e#nate de Coo!er i Scar!a. La >nce!ut@ c=irurgii o!erau %a niCe%u%
cana%u%ui ing=ina% i "e #u%u#eau cu %igatura "acu%ui i >ngu"tarea
orificiu%ui eDtern a% cana%u%ui ing=ina% IOoodJ.
L. C=a#!ionniere a aCut ideea de Fa atacaG =ernia c=iar >n
cana%u% ing=ina%@ inci?Bnd !erete%e anterior a% ace"tuia. 4n -33)@
1a""ini@ dBndu<i "ea#a c; "%;Aiciunea !erete%ui !o"terior a% cana%u%ui
ing=ina% e"te r;"!un?;toare de !roducerea =erniei@ a c;utat ";
>nt;rea"c; ace"t !erete "uturBnd #arginea inferioar; a #uc=i%or
!rofun?i aAdo#ina%i %a arcada fe#ura%;. ?a//ini e"te con"iderat
F!;rinte%eG c=irurgiei =erniare c=iar de c;tre Ha%"ted@ care a adu"
nu#eroa"e contriAuii >n ace"t do#eniu. 4n -333@ Lott=ein !ro!unea
uti%i?area %iga#entu%ui %ui Coo!er@ dar ace"t e%e#ent anato#ic@ atBt
de !uternic i con"tant@ a fo"t ignorat "au neg%iEat #u%t; Cre#e i
rede"co!erit du!; Eu#;tate de "eco% >n %ucr;ri%e %ui ,cAn"on. De
atunci >n";@ %iga#entu% Coo!er intr; >n centru% ateniei c=irurgiei
=erniare@ fiind uti%i?at nu nu#ai >n cura =ernii%e fe#ura%e@ dar i >n cea
a =ernii%or ing=ina%e. :i totui@ "uA #iraEu% tendonu%ui conEunct@ fa"cia
tran"Cer"a%i" a fo"t uitat;. AAia %ucr;ri%e #oderne au doCedit c; fa"cia
tran"Cer"a%i" e"te un e%e#ent eDtre# de i#!ortant care nu treAuie ";
fie de"con"iderat >n cura =erniei ing=ina%e I'J.
III) ANATO4IE
Regiunea ing=ina%; re!re?int; "ediu% de e%ecie a% =ernii%or@ ?on;
"%aA; de tran?iie >ntre !artea inferioar; a aAdo#enu%ui i r;d;cina
coa!"ei.
C%a"ic@ regiunea ing=ina%; e"te for#at; dintr<o !arte "u!erioar;@
ing=ino<aAdo#ina%;@ care a!arine aAdo#enu%ui i o !arte inferioar;@
(*
CAPITOLUL
2
TEHNICI CHIRURGICALE
ing=ino<fe#ura%;@ care a!arine coa!"ei. 4n !rofun?i#e e"te@ de fa!t@
o "ingur; ?on;@ ing=ino<fe#ura%;@ care conine cana%u% ing=ina% i
cana%u% fe#ura%.
La adu%t@ cana%u% ing=ina% e"te un tune% de )<* c#@ care >nce!e
%a orificiu% ing=ina% !rofund@ %atera%@ i "e ter#in; %a niCe%u% orificiu%ui
ing=ina% "u!erficia%@ #edia%. Hernii%e ing=ina%e "e !roduc !rin cana%u%
ing=ina%@ un traiect oA%ic >n !erete%e antero<%atera% a% aAdo#enu%ui@
dea"u!ra arcadei crura%e. T'aie#t,* in-+ina* e"te oA%ic >n Eo"@
>n;untru i >nainte@ are dou; orificii i !atru !erei.
rificiu% ing=ina% intern "au "u!erficia% e"te "ituat >n a!oneCro?a
#are%ui oA%ic a% aAdo#enu%ui@ dea"u!ra "!inei !uAiene. rificiu%
ing=ina% eDtern "au !rofund e"te "ituat %a niCe%u% fo"ei ing=ina%e
eDterne.
Pereii cana%u%ui ing=ina% "unt: anterior R for#at din a!oneCro?a
#are%ui oA%icH inferior R a%c;tuit de arcada crura%;@ are for#; de
=a#acH "u!erior R for#at din fa"cicu%e%e #uc=iu%ui #ic oA%ic i
tran"Cer"H !o"terior R for#at din tendonu% conEunct i din fa"cia
tran"Cer"a%i"@ fa"cie care e"te >nt;rit; >n;untru de %iga#entu%ui %ui
Hen%e@ >n afar; de %iga#entu% %ui He""e%Aac=@ iar >n Eo" de Aande%eta
i%io<!uAian; care "e continu; cu #arginea !o"terioar; a arcadei
crura%e.
Peritoneu% care c;!tuete >nd;r;t fa"cia tran"Cer"a%i" !re?int;@
>n acea"t; regiune@ !e faa "a !o"terioar;@ trei fo"ete: ing=ina%;
intern; R >ntre urac; i cordonu% arterei o#Ai%ica%eH ing=ina%; #iE%ocie
>ntre artera o#Ai%ica%; i e!iga"tric;H ing=ina%; eDtern; R >n afara
arterei e!iga"trice.
La A;rAat@ >n cana%u% ing=ina% "e af%; cordonu% "!er#atic@ iar %a
fe#ei %iga#entu% rotund. Cordonu% "!er#atic@ for#at din !edicu%u%
Ca"cu%ar a% te"ticu%u%ui@ ce >nconEoar; cana%u% deferent@ e"te >nCe%it de
o fiAroa";@ de!endent; de fa"cia tran"Cer"a%i"@ !e care "e eta%ea?;
fiAre a%e cre#a"teru%ui eDternH >n interioru% ace"tei tunici coninutu%
cordonu%ui e"te >#!;rit >n dou; !;ri: anterioar;@ for#at; din Cene%e
anterioare a%e cordonu%ui i artera "!er#atic;H !o"terioar;@ care
conine cana%u% deferent@ artere%e deferente i Cene%e !o"terioare a%e
cordonu%ui.
La a#Ae%e "eDe@ >n Ciaa intrauterin; cana%u% ing=ina% conine
cana%u% !eritoneo<Cagina% care e"te un diCerticu% a% caCit;ii
!eritonea%e. 4n #od nor#a%@ ace"ta "e oA%iterea?; a!roa!e de natere.
Anor#a%@ !oate r;#Bne !er#eaAi% tota% "au !aria%@ dBnd natere
=ernii%or congenita%e@ c=i"turi%or de cordon "!er#atic i cana%u%ui %ui
NWcN. Ano#a%ii%e cana%u%ui !eritoneo<Cagina% "e >n"oe"c de ano#a%ii
a%e #igraiei te"ticu%are@ a"tfe% c; =ernia ing=ina%; congenita%; !oate
coeDi"ta@ uneori@ cu ecto!ia te"ticu%ar;.
Du!; "ediu% co%etu%ui@ "e di"ting #ai #u%te $a'iet.i de +e'nii
in-+ina*e3
"*i#e e6te'ne < !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%; eDtern;@ eDtern
de artera e!iga"tric;H "acu% e"te >n fiAroa"a co#un; a
cordonu%ui@ >n genera% >naintea e%e#ente%or ace"tuiaH
(0
EUGEN TRCOVEANU
di'e#te N rare@ !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%; #iE%ocie@ >n;untru%
arterei e!iga"trice i >n afara cordonu%ui arterei o#Ai%ica%e@
=ernii de "%;AiciuneH "acu% =erniar e"te inde!endent de cordonH
"*i#e inte'ne R eDce!iona%e@ "e !roduc >ntre cordonu% fiAro"
a% arterei o#Ai%ica%e i urac;.
Practic@ +e'nii*e "*i#e e6te'ne au dou; Cariet;i:
=ernii cu cana% >nc=i" R au un "ac a% c;rui fund e"te "ituat
CariaAi% !e traiectu% cordonu%uiH
=ernii cu cana% de"c=i" R au fund@ iar caCitatea are co#unicare
cu cea Cagina%; a te"ticu%u%ui.
a%t; di"tincie care !re?int; intere" din !unct de Cedere a%
te=nicii o!eratorii@ e"te aceea care "e!ar; =ernii%e #n-enita*e de
ce%e d"Andite. Toate =ernii%e congenita%e "unt oA%ice eDterneH "acu%
%or e"te >ntotdeauna "ituat >n fiAroa"a cordonu%ui. Se o!erea?; uor i
nu recidiCea?; a!roa!e niciodat;H ti!ice "unt =ernia adu%tu%ui i cea a
ado%e"centu%ui.
Hernii%e doABndite "e datorea?; unei "%;Airii !erete%ui %a niCe%u%
cana%u%ui ing=ina%. ,uc=ii i a!oneCro?e%e "unt@ de"eori@ di"trofice.
Hernii%e doABndite !ot fi@ de oAicei@ eDterne Iintrafunicu%areJ@ "au !ot
fi =ernii directe.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e*e !rinci!a%e "unt "u!ri#area "acu%ui =erniar cu
trata#entu% coninutu%ui i re!ararea "o%id; a !erete%ui aAdo#ina%
!entru a eCita recidiCe%e.
P'in#i&ii*e ur#;rite >n cur"u% interCeniei "unt: te=nic;
a"e!tic;@ corect;@ f;r; deco%;ri inuti%e@ de%aAranteH ca%e de aAord
conCenaAi%;H %igatura i re?ecia >na%t; a "acu%ui@ cu re?ecia %i!o#u%ui
!re"acu%arH "e Ca a%ege te=nica o!eratorie ada!tat; "uAiectu%ui@
CBr"tei@ ca%it;ii e"uturi%or i Cariet;ii de =ernie.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
4n genera%@ cBnd diagno"ticu% de =ernie e"te "taAi%it@ indi#aia
de inte'$enie &e'at'ie e/te f'!a*.) La co!iii "uA ( ani "e
te#!ori?ea?; interCenia.
Indicaii%e a"/*,te "e refer; %a =ernii%e co#!%icate
I"trangu%are@ ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit; =erniar;@
trau#ati"#e@ cor!i "tr;ini intra"acu%ari@ tuAercu%o?a "acu%ar;@
tu#ori%e =erniareJ@ =ernii%e recidiCate@ =ernii%e Ai%atera%e@ =ernii%e
Co%u#inoa"e@ =ernii%e >n"oite de ano#a%ii de #igrare a te"ticu%u%ui@
=ernii%e cu =idroce% conco#itent.
Indicaii%e 'e*ati$e au >n Cedere =ernii%e "i#!%e@ #ici@ %a co!ii i
CBr"tnici.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "unt %egate de tare%e a"ociate
I!ro"tatici de!;ii@ tuitori cronici@ a"citiciJ.
(+
TEHNICI CHIRURGICALE
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
In ,'-en.@ !reg;tirea e"te "curt;@ energic; i "e adre"ea?;
oc%u?iei "ecundare "trangu%;rii =ernieiH re?o%Carea c=irurgica%; e"te
!arte co#!onent; a #;"uri%or de reani#are a Ao%naCu%ui.
Pentru +e'nii*e ne#!&*i#ate@ cu o "ear; >naintea o!eraiei "e
face o c%i"#; eCacuatorie i "e ad#ini"trea?; "edatiCe. Preo!erator@
"e go%ete Ce?ica urinar;.
4n =ernii%e gigante@ cu !ierderea dre!tu%ui de do#ici%iu@ a c;ror
reducere o!eratorie e"te i#!o"iAi%;@ >n trecut era indicat; !racticarea
cu o %un; >nainte de o!eraie a inEecii%or intra!eritonea%e cu aer cu
"co!u% de a rea%i?a o =i!er!re"iune intra!eritonea%; care deter#in;
creterea ca!acit;ii !eritonea%e i creterea ca!acit;ii !u%#onare.
Pentru ace"te =ernii Co%u#inoa"e@ treAuie aCut; >n Cedere i
!o"iAi%itatea unei re?ecii inte"tina%e "au co%ice@ care !re"u!une o
!reg;tire !rea%aAi%; core"!un?;toare a inte"tinu%ui.
Deoarece una din co#!%icaii%e ace"tei c=irurgii e"te "u!uraia@
"ur"; de recidiCe@ e"te foarte i#!ortant; &'e-.ti'ea *#a*. a
Ao%naCu%ui: "!;%area cu a!; i ";!un a regiunii@ raderea !;ru%ui din
regiunea ing=ina%; f;r; a !roduce eDcoriaii cutanate@ !rotecia
!erete%ui.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia !oate fi: -ene'a*. i.C. "au cu intuAaie orotra=ea%;
I>n ca?u% unor =ernii #ari@ care nece"it; di"ecii foarte aneCoioa"e@ >n
=ernii%e Ai%atera%e@ !rocedeu% Sto!!aJ@ 'a+idian. "au &e'id,'a*.H "e
!refer; ane/te0ia *#a*. cu noCocain; .@*Q.
VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR
P0iia c%a"ic; a "*na$,*,i e"te >n decuAit dor"a%. ,aingot
"u"ine c; acea"t; !o?iie nu e"te cea #ai Aun; deoarece >n decuAit
dor"a% "ting=ia "e !%icaturea?; >n Euru% arcadei fe#ura%e@ care "e
>nfund;@ iar crea"ta !ectinea%; a !uAi"u%ui i %iga#entu% Coo!er@
uti%i?ate >n cura ace"tei =ernii@ deCin greu acce"iAi%e I-J. Pentru
de!%i"area "ting=iei "e !une un ru%ou "uA fe"e%e Ao%naCu%ui !entru a
oAine un anu#it grad de =i!ereDten"ie a coa!"e%or !e Aa?in.
ED!unerea "ting=iei e"te i #ai Aun; dac; "e !une coa!"a de !artea
=erniei >n aAducie #iE%ocie@ a"tfe% >ncBt genunc=iu% de !artea o!erat;
"; aEung; %a #arginea #e"ei de o!eraie@ iar ga#Aa f%ectat; "; cad;
%iAer; >n afara #e"ei. O&e'at',* "t; de !artea unde "e o!erea?;@ cu
aEutoru% >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te co#un !entru interCenii%e #edii@ %a care "e
adaug; in"tru#ente "!ecia%e !entru re?ecia i "utura inte"tina%;
I=ernii "trangu%ate cu necro?; de an";J.
G) TEHNICA OPERATORIE
Cea #ai cuno"cut; te=nic; c%a"ic; !entru =ernia ing=ina%;
oA%ic; eDtern; e"te te+ni#a ?a//ini)
(3
EUGEN TRCOVEANU
Se >nce!e cu in#i0ia te-,!ente*'@ !e o di"tan; de -. c#@
oA%ic >n "u" i >n afar; !ornind de %a "!ina !uAian;@ >n ung=iu% for#at
de #arginea eDtern; a dre!tu%ui aAdo#ina% i arcada fe#ura%;. Inci?ia
>nce!e "au "e ter#in; %a ega%; di"tan; de "!ina i "i#fi?a !uAian; %a
niCe%u% orificiu%ui ing=ina% eDternH ofer; o Aun; Ci?iAi%itate >n cB#!u%
o!erator@ dar e"te ine"tetic;@ de aceea "e !refer; o inci?ie
tran"Cer"a%; !ara%e%; cu !%iu% ing=ina%@ care !ornete %a dou; %aturi de
deget dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui traCer"Bnd orificiu% ing=ina%
"u!erficia% I&ig. -J. Se inci?ea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat
!Bn; %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care "e recunoate uor i "e
rea%i?ea?; =e#o"ta?a.
Ur#ea?; in#i0ia a&ne$'0ei !a'e*,i "*i#@ !e toat;
%ungi#ea !%;gii@ >n "en"u% fiAre%or@ de"c=i?Bnd orificiu% ing=ina%
"u!erficia% I&ig. 'J. Cu o !en"; de di"ecie "e ridic; #arginea
"u!erioar; a inci?iei a!oneCrotice i "e deco%ea?; uor faa "a
!rofund; !entru a de"co!eri fiAre%e #icu%ui oA%ic i tendonu% conEunct.
Se ridic; i Au?a inferioar;@ "e deco%ea?; faa !rofund; a arcadei
crura%e i cea a Aande%etei i%io<!uAiene T=o#!"on@ care "e !un >n
eCiden; !Bn; %a "i#fi?a !uAian;. Se Ca !roteEa ra#u% !uAian a%
#are%ui nerC aAdo#ino<genita%@ ce Ca fi deco%at de !e #are%e oA%ic@
af%at "uA %a#Aou% "u!erior i ra#u% ing=ina% a% #icu%ui nerC aAdo#ino<
genita%@ af%at "uA %a#Aou% inferior.

&ig. - < Inci?ii >n =ernia ing=ina%;:
c%a"ic; I%inia >ntreru!t;JH #odern;
I%inia continu;J I)J
&ig. ' < De"c=iderea !erete%ui anterior
a% traiectu%ui ing=ina% I#are oA%icJ I)J
De!;rtBnd ce%e dou; #argini a!oneCrotice@ a!are de"c=i"
cana%u% ing=ina%H >ntre tendonu% conEunct@ "u" i arcada crura%;@ Eo" "e
?;rete cordonu% "!er#atic i "acu% =erniar. 4n ace"t "tadiu a%
di"eciei@ cordonu% e"te con"tituit din #uc=iu% cre#a"ter@ fiAroa"a
co#un;@ e%e#ente%e cordonu%ui i@ >n =ernii%e oA%ice eDterne@ "acu%
!eritonea% I&ig. (J.
Cu un in"tru#ent Aont "e !oate i?o%a@ dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui@
faa !o"terioar;@ a!oi faa intern; a cordonu%ui care@ tracionat >n Eo"
i >n afar; cu un nur trecut >n Euru% ";u@ Ca !une >n eCiden; fiAre%e
interne a%e cre#a"teru%ui@ care "e detaea?; din #icu% oA%ic "!re
(6
TEHNICI CHIRURGICALE
"!ina !uAi"u%ui. Ace"te fiAre "unt di"ecate@ e%iAerate i re?ecate I&ig.
)J. TracionBnd cordonu% >n "en" o!u" "unt 'e0e#ate fi"'e*e e6te'ne
a*e #'e!a/te',*,i eD!unBnd >n >ntregi#e !erete%e !o"terior a%
cana%u%ui ing=ina%. Pentru a indiCidua%i?a orificiu% ing=ina% !rofund
e"te@ uneori@ nece"ar; eCidenierea !edicu%u%ui funicu%ar !rin
tracionarea cordonu%ui "!re o#Ai%ic@ %igatura i "ecionarea
!edicu%u%ui !roteEBnd ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<crura%.

&ig. ( < I?o%area cordonu%ui "!er#atic
I)J
&ig. ) < Re?ecia #uc=iu%ui cre#a"ter
i inci?ia fiAroa"ei co#une I)J
Ur#ea?; di/e#ia /a#,*,i +e'nia' care !oate fi: oA%ic eDtern@
>n afara Ca"e%or e!iga"trice@ cu traiect intrafunicu%arH direct@ >n;untru
!edicu%u%ui e!iga"tric i >n afara funicu%u%uiH duA%u@ oA%ic eDtern i
direct@ ca? rar@ care treAuie totui c;utat I&ig. *J.

&ig. * < Di"ecia unui "ac de =ernie oA%ic;
eDtern; I)J
&ig. 0 R Re?ecia "acu%ui du!; %igatura
"a I)J
CBnd e"te CorAa de o =ernie oA%ic; eDtern;@ "acu% "e caut; >n
cordonH "e inci?ea?; >n %ung fiAroa"a co#un;@ "uA care "e di"tinge@ >n
gr;"i#ea ga%Aen;@ #e#Arana a%A; a "acu%ui@ "uAire "au groa";.
Sacu% !eritonea% e"te !u" >n ten"iune !rin una "au #ai #u%te !en"e i@
!rin di"ecia cu foarfece%e@ "e e%iAerea?; de e%e#ente%e cordonu%ui.
Pentru di"ecia "acu%ui "e !oate introduce indeDu% "tBng !rin inci?ia
"acu%ui !Bn; >n fundu% %ui@ "e ridic; i "e i?o%ea?; cu o co#!re"; de
e%e#ente%e cordonu%ui@ iar tractu"uri%e #ai re?i"tente de !e "ac "e
taie cu foarfece%e. I?o%area "acu%ui "e face !Bn; %a gBtu% ";u@ %a
orificiu%ui ing=ina% !rofund. dat; indiCidua%i?at@ /a#,* e/te de/#+i/(
/e #nt'*ea0. %i /e t'atea0. #nin,t,*@ a!oi e"te %igaturat %a
Aa?; cu fir tran"fiDiant i 'e0e#at I&ig. 0J. Sacu% !oate fi go% "au !oate
).
EUGEN TRCOVEANU
conine e!i!%oon@ inte"tin "uAire "au gro"@ a!endice@ diCerticu%
,ecNe%@ tro#!; uterin; %a fe#eie@ Ce?ica urinar; "au diCerticu%
Ce?ica%.
4n =ernii%e fa%" >ncarcerate !ute# g;"i %ic=id Ai%io"@ coninut
inte"tina%@ "Bnge@ !uroi@ de %a o !erforaie a unui organ aAdo#ina%H >n
ace"te ca?uri@ "e face %a!aroto#ie eD!%oratorie.
Ur#ea?; %igatura i re?ecia "acu%ui. rificiu% de"c=i" a% co%etu%ui
fiind %a Cedere@ "e introduce un fir !rin #iE%ocu% %ui@ fir care "e "trBnge
de o !arte i de a%ta a "acu%ui. Se re?ec; a!oi "acu% "uA %igatur;@ "e
face "au nu #aneCra 1arNer i "e taie fire%e. 4n =ernii%e directe #ici@
"acu% nu "e di"ec;@ ci doar >n ce%e directe #ari I&ig. +J.
De/#+ide'ea fa/#iei t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% ing=ina%
!rofund "!re "!ina !uAi"u%ui e"te facu%tatiC; I&ig. 3JH "e rea%i?ea?;
doar >n une%e =ernii directe@ nu i >n ce%e oA%ice eDterne #ici. Dac; "<a
de"c=i" fa"cia tran"Cer"a%i" i a fo"t re?ecat; ?ona "a "%aA;@ acea"ta
"e reface cu "urEet care "o%idari?ea?; #arginea "u!erioar; a fa"ciei
tran"Cer"a%i" >n Cecin;tatea tran"Cer"u%ui i Aande%eta i%io<!uAian; a
%ui T=o#!"on I&ig. 6J.
&ig. + < Hernie ing=ina%; direct;:
di"ecia "acu%ui I)J
&ig. 3 R Seciunea fa"ciei tran"Cer"a%i"
I)J
&ig. 6 < Sutura fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J
&ig. -. R P%a"tia !erete%ui >n =ernia
ing=ina%; I)J
Re&a'aia 'et'f,ni#,*a'. a &e'ete*,i &/te'i' "e face cu
0<3 fire nere"orAaAi%e@ "e!arate@ de #onoArin@ care "e trec >n "u" !rin
tendonu% tran"Cer"u%ui i >n Eo" !rin arcada crura%;@ %a o di"tan; de *
## >ntre e%e. &ire%e "e trec de Eo" >n "u"@ u%ti#u% fir dinafar;
)-
TEHNICI CHIRURGICALE
reca%iArBnd orificiu% ing=ina% !rofund@ >n ti#! ce cordonu% e"te tra"
>nainte i >n afar;. La "fBrit@ fire%e "e >nnoad; I&ig. -.J. Se Ca eCita
trecerea fire%or nu#ai !rin #icu% oA%ic i !rin %a#Aou% inferior a%
oA%icu%ui eDtern. Se aea?; cordonu% !e ace"t !%an de re?i"ten; i "e
'efa#e &'ef,ni#,*a' !a'e*e "*i#@ cu fire "e!arate "au "urEet. Se
!un cBteCa fire de catgut %a fa"cia "u!erficia%; i "e >nc=eie o!eraia
cu "utura tegu#ente%or i !an"a#ent.
GI) VARIANTE TEHNICE
Au fo"t i#aginate nenu#;rate !rocedee Icirca '3.J@ care "unt
CariaAi%e du!; ca%ea de aAord@ #odu% de tratare a "acu%ui@ #odu% de
refacere a !erete%ui.
Du!; #a*ea de a"'d I'J@ >n afar; de inci?ia c%a"ic;@ !ara%e%;
cu arcada crura%;@ "e #ai !ractic; inci?ia ori?onta%; !ro!u"; de:
1aAcocN@ ,ac $aP i An"on@ ,aingotH ca%ea aAdo#ina%; a %ui LaL"on@
care aAordea?; =ernia !e faa !eritonea%;.
Du!; !d,* de t'ata'e a /a#,*,i a!ar #ai #u%te "ituaii: unii
autori nu<% e%iAerea?;@ >% %eag; nu#ai %a eDtre#itatea "u!erioar;H a%ii
>% e%iAerea?; i >% inCaginea?;H %a ora actua%;@ "acu% "e e%iAerea?;@
%igaturea?; i eDci?ea?;.
Du!; !d,* de 'efa#e'e a defe#t,*,i &a'ieta*@ c%a"ic "e
de"criu !rocedee !refunicu%are I&orgue@ Si#AaroC"NiJ@ %a care a"t;?i
"<a renunatH !rocedee retrofunicu%are I1a""ini@ S=ou%diceJ.
Un artificiu o!erator care !er#ite@ de"eori@ o re%aDare
con"ideraAi%; a tendonu%ui conEunct i !er#ite "utura ace"tuia f;r;
ten"iune >% con"tituie inci?ia de re%aDare a tecii dre!tu%ui i#aginat; de
Ha%"ted I'J.
La ora actua%;@ !rocedee%e te=nice "e >#!art >n dou; #ari
gru!e:
recon"trucia !aria%; a !erete%ui !o"terior !rin reca%iArarea
orificiu%ui ing=ina% !rofund@ Ca%aAi%; nu#ai !entru =ernii%e
ing=ina%e indirecte %a co!i%H
recon"trucia tota%; a !erete%ui !o"teriorH din ace"t gru! "e
#enionea?;
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a
tran"Cer"u%ui i fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% ingina%
Io!eraia Lic=ten"teinJH
o !eraii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" i
a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<
!uAic Io!eraia ,adden R CondonJH
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" i
a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<
!uAic i %iga#entu% ing=ina% Io!eraia S=ou%diceJH
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a
tran"Cer"u%ui@ fa"ciei tran"Cer"a%i"@ tendonu%ui conEunct %a
%iga#entu% Coo!er Io!eraia ,c $aPJ.
La ora actua%;@ "e fo%o"e"c din ce >n ce #ai #u%t &'#edee*e
&*a/ti#e3
)'
EUGEN TRCOVEANU
auto!%a"tii%e !arieta%e@ din care "ingure%e uti%i?ate "unt !%a"tii%e
a!oneCrotice din #are%e oA%ic i din #are%e dre!t aAdo#ina%H
!%a"tii%e !rotetice@ care uti%i?ea?; !rote?e "intetice #ontate >n
"!ate%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de!;e"c >n toate direcii%e
%i#ite%e !erete%ui !o"terior a% cana%u%ui ing=ina% Ite=nici%e RiCe"@
Lic=ten"teinJ.
Se de"crie un trata#ent !e ca%e !re!eritonea%; a% =ernii%or i
#ontarea unei !rote?e !re!eritonea%e Ite=nici%e NP=u" i Sto!!aJ@
care !re?int; o "erie de aCantaEe: eCidenia?; #ai c%ar defectu%
!arieta%@ !er#ite %igatura >na%t; a "acu%ui i eD!unerea direct; a
orificiu%ui =erniar. Ace"t aAord e"te indicat >n =ernii%e !rin a%unecare@
=ernii%e ing=ina%e >n Ai"ac@ =ernii%e recidiCate Ai%atera%e@ =ernii%e
ing=ina%e cu cri!tor=idie i =ernii%e fe#ura%e.
Te+ni#a S+,*di#e d; !uine recidiCe I"uA -QJ. Princi!iu% e"te
"i#i%ar te=nicii 1a""ini. Te=nic@ e"te i#!ortant; cunoaterea
anato#iei nor#a%e i !ato%ogice a regiunii.
inci?ie oA%ic;@ de %a #iE%ocu% "eg#entu%ui dintre "!ina i%iac;
antero"u!erioar; i orificiu% intern a% cana%u%ui ing=ina% !Bn; %a "!ina
!uAi"u%ui@ ofer; un acce" Aun.
ED!unerea cana%u%ui ing=ina% "e face !rin "ecionarea
a!oneCro?ei #uc=iu%ui oA%ic eDtern@ de %a orificiu% "u!erficia% !Bn; %a
ce% !uin ( c# %atera% de orificiu% !rofundH "e e%iAerea?; #argini%e
a!oneCro?ei eCideniind %iga#entu% ing=ina%@ dre!tu% aAdo#ina% i
oA%icu% intern. Se i?o%ea?; i "e con"erC;@ !e cBt !o"iAi%@ nerCii i%io<
ing=ina% i i%io<=i!oga"tric. Un e%e#ent e"enia% e"te 'e0e#ia
!,%#+i,*,i #'e!a/te'@ care reducBnd di#en"iuni%e funicu%u%ui@
"cade recidiCe%e. Se inci?ea?; %ongitudina% #uc=iu% cre#a"ter i
fa"cia "!er#atic; eDci?Bnd ace"t #uc=i >n >ntregi#e i !;"trBnd
ca!;tu% !roDi#a%.
Se identific; /a#,*( care e/te t'atat du!; !rocedeu% c%a"ic.
&unicu%u% "!er#atic i !eritoneu% Cor fi "e!arate co#!%et de fa"cia
tran"Cer"a%i" %a niCe%u% ine%u%ui !rofund. 4n ca?u% =ernii%or oA%ice
eDterne@ "acu% =erniar "e di"ec; !ornind de %a eDtre#itatea "a di"ta%;
i !roteEBnd Ca"e%e funicu%u%ui. Se de"c=ide "acu%@ "e tratea?;
coninutu%@ "e %igaturea?; cBt #ai >na%t i "e re?ec;. 4n =ernii%e !rin
a%unecare@ "acu% nu e"te de"c=i".
Se contro%ea?; !erete%e #u"cu%ar >n !artea "u!ero<eDtern; a
ine%u%ui !rofund. Hernii%e %argi@ oA%ice eDterne i ce%e !rin a%unecare
antrenea?; o coni?are a !erete%ui #u"cu%ar "uA ine%u% !rofundH o
a"e#enea ?on; "uAiat; i %aD; treAuie inci?at; !Bn; >n #uc=i
";n;to" de!%a"Bnd@ a"tfe%@ %atera% orificiu% !rofund. dat; eD!u"
!erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%@ /e in#i0ea0. fa/#ia
t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% !rofund !Bn; %a "!ina !uAi"u%ui "au #ai
!uin dac; !%aneu% e"te re?i"tent i nu eDi"t; =ernie direct;. Sacu%
unei =ernii directe #ici nu "e de"c=ide@ ci "e >nfund; >n Aur";. 4n ca?u%
=ernii%or directe@ "acu% e"te aAordat du!; de"c=iderea fa"ciei
tran"Cer"a%i". Un "ac %arg de =ernie direct; "e de"c=ide %atera% !entru
a nu %e?a !erete%e Ce?icii urinare@ ade"ea a%unecat; !e !erete%e
#edia%. Se eDci?ea?; atent gr;"i#ea !re!eritonea%; !entru a
)(
TEHNICI CHIRURGICALE
eCidenia #argini%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ #arginea %atera%; a
#uc=iu%ui dre!t@ Ca"e%e e!iga"trice. Se cercetea?; !rin !a%!are
ca%itatea %a#Aou%ui #u"cu%o<a!oneCrotic "u!erior.
Ca #ateria% de "utur; "e fo%o"ete fi',* #onoArin "intetic@
"uAire@ ne'e/'"a"i*@ 1n /,t,'. #ntin,.( ce di"triAuie ten"iunea
unifor# i nu %a"; "!aii %iAere. C%inica S=ou%dice fo%o"ete firu% de
oe%@ inert Aio%ogic@ care a"igur; re?i"ten; #aDi#; %a un ca%iAru foarte
#ic.
P'i!,* /t'at de "utur; >nce!e %a niCe%u% "!inei !uAi"u%ui i
>ncarc; #arginea #uc=iu%ui dre!t aAdo#ina%@ faa !rofund; a
a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui i Au?a inferioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i".
SurEetu% aEunge %a orificiu% !rofund@ unde fiDea?; ca!;tu% !roDi#a% a%
#uc=iu%ui cre#a"ter %a #arginea fa"ciei tran"Cer"a%i" ca%iArBnd ace"t
orificiu I&ig. --J.

&ig. -- < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area
!ri#u%ui !%an R "utura tran"Cer"u%ui %a
Au?a "u!erioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i"
R !ri#u% "urEet I-J
&ig. -' < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area
ce%ui de<a% doi%ea !%an@ "utura fa"ciei
tran"Cer"a%i" %a arcad; R a% '<%ea "urEet
I-J
4n a* di*ea /t'at( a#e*a%i fi' uti%i?at %a !ri#a "utur;@ e"te
fo%o"it >n continuare >n direcie inCer";. 4ntreaga gro"i#e a tranei
"u!erioare@ care inc%ude fiAre%e a!oneCrotice a%e oA%icu%ui intern i
tran"Cer"u%ui@ e"te "uturat; %a %iga#entu% ing=ina%. 4n ace"t "trat "e
inc%ude i #arginea "u!erioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care are
tendina de a "e retracta. Sutura "e continu; dinco%o de nodu% iniia%@
a!oi "e >ntoarce i "e >nnoad; cu eDtre#itatea iniia%; a firu%ui !e care
%<a# !;"trat I&ig. -'J.
A* t'ei*ea /t'at >nce!e #edia% de ine%u% ing=ina% !rofundH
!rinde "u!erior #uc=iu% oA%ic intern@ iar inferior "u!rafaa !rofund; a
#arginii inferioare a a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern@ %Bng; %iga#entu%
ing=ina% I&ig. -(J. SurEetu% aEunge %a "!ina !uAi"u%ui i "e >ntoarce %a
orificiu% ing=ina% !rofund@ a!oi "e >nnoad; cu eDtre#itatea firu%ui
!;"trat I&ig. -)J.
A!oneCro?a #uc=iu%ui oA%ic eDtern "e "uturea?; >n dou;
!%anuri !entru a reduce ten"iunea >n fire%e !rofunde de "utur;.
))
EUGEN TRCOVEANU

&ig. -( < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area
ce%ui de a% (<%ea "trat !ornind de %a
orificiu% ing=ina% !rofundH "utura
#icu%ui oA%ic %a faa !rofund; a
#arginii inferioare a oA%icu%ui eDtern
I-J
&ig. -) < SurEetu% de >ntoarcere a% ce%ui
de a% (<%ea !%an I-J
Acea"t; te=nic; "e rea%i?ea?; cu ane"te?ie %oca%;. Hernii%e
Ai%atera%e %a co!i% "e o!erea?; >n aceeai edin; cu ane"te?ie
genera%;@ iar %a adu%t >n dou; edine diferite@ %a )3 de ore interCa%@ cu
ane"te?ie %oca%;. 1o%naCu% e"te #oAi%i?at !recoce@ eDternat du!; ( ?i%e
i >i !oate re%ua actiCitatea fi?ic; du!; ) ";!t;#Bni.
Procedeu% S=ou%dice are o "erie de a$anta2e: eDtir!area
#uc=iu%ui cre#a"ter !er#ite o di"ecie a#;nunit; a funicu%u%ui
"!er#atic i o reca%iArare corect; a orificiu%ui ing=ina% !rofundH
de"c=iderea %arg; a !erete%ui !er#ite o inCentariere adecCat; a
!%anuri%or de re?i"ten; a%e regiuniiH "utura continu; cu "urEet
ne>ntreru!t a"igur; o ten"iune con"tant; a !%anuri%or inc%u?Bnd i
fa"cia tran"Cer"a%i"H "u!ra!unerea ce%or dou; "urEeturi du"<>ntor"
rea%i?ea?; o cicatrice fiAroa"; re?i"tent; I6J.
Te+ni#a 4# Va= fo%o"ete@ a%;turi de coAorBrea !%anu%ui
#u"cu%o<fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a
teaca Ca"cu%ar; i o inci?ie de re%aDare !e a!oneCro?a dre!tu%ui
aAdo#ina%. I3J Ca%ea de aAord@ de"co!erirea i tratarea "acu%ui
=erniar "unt "i#i%are cu ce%e%a%te te=nici. Se !ractic; o inci?ie de
re%aDare !arieta%; !e a!oneCro?a #are%ui dre!t@ Certica%;@ de (<) c#@
dea"u!ra !uAi"u%ui@ intern de #arginea %atera%; a #uc=iu%ui I&ig. -*J.
Se inci?ea?; fa/#ia t'an/$e'/a*i/ !e toat; %ungi#ea "a@ %a
niCe%u% !erete%ui !o"terior@ !Bn; %a #arginea eDtern; a #uc=iu%ui
dre!t i "e !une >n eCiden; %iga#entu% Coo!er i Cena i%iac; eDtern;.
Pentru a coAor> !%anu% #u"cu%o<fa"cia% "e trec #ai #u%te fire "e!arate
nere"orAaAi%e@ >n "u" >nc;rcBnd fa"cia tran"Cer"a%i" i a!oneCro?a
)*
TEHNICI CHIRURGICALE
tran"Cer"u%ui@ !ri#u% >nc;rcBnd i teaca dre!tu%uiH >n Eo"@ fi'e*e /,nt
t'e#,te &'in *i-a!ent,* C&e'@ !e toat; >ntinderea "a@ !Bn; %a
#arginea intern; a Cenei i%iaceH de %a ace"t niCe%@ fire%e >ncarc; fa"cia
!ectinea%; i teaca Ca"e%or fe#ura%e@ a!oi %e de!;ete i !rind
arcada crura%; I&ig. -0J. &ire%e interne reca%iArea?; orificiu% ing=ina%
!rofund. Du!; ce fire%e "unt >nnodate@ in#i0ia de 'e*a6a'e ca!;t;
a"!ect triung=iu%ar. Se >nc=ide !refunicu%ar a!oneCro?a #are%ui oA%ic@
"e "uturea?; !%anuri%e "u!erficia%e i !ie%ea I--J.
Te+ni#a St&&a are ur#;torii ti#!i:
in#i0ia !ie%ii@ a e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat i a %iniei a%Ae
"uAo#Ai%ica%e !e %inia !edian.H
"eciunea cu foarfece%e a fa"ciei o#Ai%ico<!reCe?ica%eH
#*i$a2,* /&ai,*,i &'e&e'itnea* >nce!Bnd din #iE%oc@ care "e
de"f;oar; >n "!aiu% %ui Ret?iu"H "e Ci?ua%i?ea?; Aine faa
!o"terioar; i #argini%e "i#fi?ei !uAiene@ !recu# i %iga#ente%e
%ui Coo!er@ Ai%atera%H "e !rogre"ea?; %atera% "!re fee%e
!o"terioare a%e #uc=i%or dre!i@ eCentua% cu aEutoru% unei Ca%Ce
DoPenH "e continu; di"ecia >n Eo"@ >n faa Ce?icii urinare !Bn; %a
niCe%u% !ro"tateiH !araCe?ica%@ di"ecia treAuie "; #earg; &An.
*a ni$e*,* f/e*' "t,'at'ii@ >n afara "!aiu%ui 1ogro"H
"e i?o%ea?; !edicu%u% =erniei i cordonu% "!er#aticH "e
e%iAerea?; "acu% =erniar i "e indiCidua%i?ea?; Ca"e%e genita%e i
cana%u% deferent "au %iga#entu% rotundH
"e !arieta%i?ea?; e%e#ente%e cordonu%ui !e o %ungi#e de 3<-.
c#H funicu%u% "!er#atic e"te tracionat #oderat >n traiectu% ";u
retro!arieta%@ ceea ce !er#ite "e!ararea e%e#ente%or cordonu%ui
de "acu% !eritonea% >nce!Bnd de %a !unctu% %or de conCergen;
retro!arieta%H I0J
re?ecia %i!oa#e%or cordonu%ui i a%e e"utu%ui gr;"o"
!re!eritonea%H
di/e#ia /e &'a#ti#. "i*ate'a* 1n a#e*a%i fe*H

&ig. -* < Procedeu% ,ac $aP: inci?ie de
re%aDare a a!oneCro?ei #are%ui dre!t
aAdo#ina% I)J
&ig. -0 < Procedeu% ,ac $aP: "utura
!%anu%ui fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er
I)J
)0
EUGEN TRCOVEANU
&'te0a treAuie "; aiA; di#en"iunea tran"Cer"a%; ega%; cu
di"tana dintre ce%e dou; "!ine i%iace antero<"u!erioare@ iar cea
Certica%; ega%; cu di"tana o#Ai%ico<!uAian;H
!rote?a e"te #eninut; iniia% >n Aetadin; i !rin"; cu aEutoru% a
3 !en"e %ungi care Cor !er#ite !%a"area i eta%area ei !Bn; Eo"@
>n "!ate%e regiuni%or oAturatorii a%e !e%Ci"u%uiH
fi6a'ea &'te0ei "e face cu un "ingur !unct de $icrP% '<. %a
*i-a!ent,* C&e'H
una din condiii%e e"enia%e !entru eficacitatea te=nicii e"te o
Aun; eta%are a !%a"ei care e"te@ >n ace"te condiii@ #eninut; >n
!o?iie funciona%; de !re"iunea fundu%ui de "ac !eritonea%
!reCe?ica%H
"e >nc=ide a!oneCro?a cu un "urEet de $icrP% . i "e !un agrafe
%a !ie%e.
Te+ni#a Ri$e/ fo%o"ete o &'te0. de a!roDi#atiC -. c#@
,ni*ate'a*@ care e"te fi6at. *a *i-a!ent,* C&e' i %a faa
!rofund; a #uc=i%or %argi I&ig. -+J.

&ig. -+ < Procedeu% RiCe" < !%a"tie cu !rote?; fiDat; cu fire "e!arate !e "eciune
"agita%; i tran"Cer"a%; I)J
Te+ni#a Li#+ten/tein are ur#;torii ti#!i o!eratori:
"e !ractic; o inci?ie ing=ina%; !ara%e%; cu arcada crura%; %ung;
de circa 0 c#H
"e "ecionea?; "ucce"iC !%anuri%e !Bn; %a a!oneCro?a #are%ui
oA%ic care "e "ecionea?; %ongitudina%H "e tratea?; "acu% i
coninutu% ca %a cura oric;rei =erniiH
"e !reg;tete #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e de %a
in"eria "a !e "!ina !uAi"u%ui IinternJ !Bn; %a Aande%eta %ui
T=o#!"on IeDternJ I!oate fi uti%; i eCidenierea %iga#entu%ui
Coo!er@ ace"ta !utBnd "erCi %a cura "au !reCenia a!ariiei unei
=ernii crura%eJH
"e eCidenia?; tendonu% conEunct "au #arginea inferioar; a
#icu%ui oA%ic !Bn; %a orificiu% ing=ina% !rofundH "e aea?;
cordonu% "!er#atic !e un %a !entru a e%iAera cB#!u% o!eratorH
)+
TEHNICI CHIRURGICALE
"e fo%o"ete o &'te0. ne'e/'"a"i*.( de !referin; din
!o%i!ro!i%en I&ig. -3JH >n te=nica c%a"ic; a fo"t fo%o"it iniia%
GoreteD<u%H
di#en"iuni%e !rote?ei "e a!recia?; d,&. di!en/i,ni*e
defe#t,*,i &a'ieta* Itriung=iu% He""e%Aac=JH >n genera%@
di#en"iuni%e "unt de 3T) c#H "e fandea?; !rote?a !e o %ungi#e
de '<( c# >n !artea ei eDtern; !entru cordonu% "!er#aticH

&ig. -3 < Te=nica Lic=ten"tein < !%a"area unei !rote?e de !o%i!ro!i%en f;r; ten"iune i
fiDarea ei cu "urEet Ia"!ect !e "eciune tran"Cer"a%; R A i "agita%; R 1J I-J
fiDarea !rote?ei "e face cu cBte un "urEet de fir nere"orAaAi%
IGoreteD@ Pro%en . "au '<.JH !entru "urEetu% inferior "e >nce!e
din dre!tu% "!inei !uAi"u%ui i "e >ncarc; !e circa ' ## arcada
crura%; i #arginea inferioar; a !rote?eiH !entru "urEetu%
"u!erior "e >nce!e de %a in"eria inferioar; !e "!ina !uAi"u%ui a
#arginii eDterne a tecii dre!tu%ui i "e >ncarc; !e circa - c#
tendonu% conEunct i #arginea "u!erioar; a !rote?eiH ce%e dou;
"urEeturi "e ter#in; %a circa ' c# eDtern de orificiu% ing=ina%
!rofundH
!rinci!iu% funda#enta% a% a!%ic;rii !rote?ei e"te %i!"a ten"iunii >n
"utur; Bte+ni#a Oten/in f'eeLD( fa!t care !reCine recidiCaH
"e reaea?; cordonu% "!er#atic >n !o?iia anato#ic;@ dea"u!ra
!rote?eiH
"e "uturea?; a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu $icrP% . >n "urEet i "e
#ontea?; dea"u!ra !rote?ei un drenaE a"!iratiC ti! Redon
!entru )3 oreH
"e "uturea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i !ie%ea.
Ca0,'i &a'ti#,*a'e de +e'nii
He'nia #, #ana* de/#+i/ e"te =ernia congenita%; a co!i%u%ui.
!eraia nu difer; fa; de de"crierea "tandard decBt >n ceea ce
!riCete di"ecia i tratarea "acu%ui. CBnd "acu% are oarecare gro"i#e@
"e di"ec;@ de"c=ide i "e %eag; %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofundH
!artea inferioar; a "acu%ui fie c; "e r;"toarn;@ fie c; "e !;r;"ete f;r;
a fi %egat;I>n ca?u% #ari%or =ernii "crota%e cBnd eDtir!area co#!%et; a
"acu%ui e"te difici%;J.
He'nii #, e#t&ie te/ti#,*a'. La adu%t@ te"ticu%u% fiind atrofic@
"e "u!ri#;. La co!i%@ "e tratea?; =ernia i "e coAoar; te"ticu%u%. 4n
)3
EUGEN TRCOVEANU
ecto!ia Ai%atera%; coAorBrea nu "e face >n ace%ai ti#! o!erator@ ci %a
interCa% de ( %uni.
He'nii*e #, +id'#e* #!,ni#ant "au inde!endent de "ac@ "e
tratea?; conco#itent.
He'nii in-+ina*e di'e#te( +e'nii d"Andite( de /*."i#i,ne(
co#!%et inde!endente de cana%u% !eritoneo<Cagina% i cordon "e
!roduc intern de artera e!iga"tric;@ Ce?ica urinar; !utBndu<"e angaEa
>n "ac. CBnd e"te un "ac ci%indric@ diCerticu%ar ace"ta "e !oate
de"c=ide@ %igatura i re?eca. CBnd !edicu%u% "acu%ui e"te foarte %arg@ "e
>nc=ide "acu% !rintr<un "urEet cu fir nere"orAaAi% i "e >nfund; >n Aur";.
He'nii ade'ente Aderene%e !ot fi a%e e!i!%oonu%ui "au
inte"tinu%ui %a "ac "au a%e inte"tine%or >ntre e%e. E!i!%oonu% "e re?ec;@
iar inte"tinu% "e e%iAerea?; cu atenie. CBnd aderene%e "unt de aa
natur; c; an"e%e i e!i!%oonu% for#ea?; o #a"; co#!act;@ greu de
e%iAerat@ "e !oate recurge@ de nece"itate@ %a re?ecie ur#at; de
ana"to#o?; I+J.
He'nii*e inte/tin,*,i -'/ conin %a "tBnga "ig#oidu% i %a
drea!ta cecu%. Sunt aderente i neaderente. Ce%e aderente eD!un %a
%e?area inte"tinu%ui >n #o#entu% de"c=iderii "acu%ui. Dac; diagno"ticu%
de =ernie aderent; a inte"tinu%ui gro" "e !une !reo!erator@ "e
!ractic; de %a >nce!ut o =ernio<%a!arato#ie. 4n ca? contrar@ "e caut;
!oriunea %iAer; a "acu%ui foarte "u" !e traiectu% ing=ina%@ "e de"c=ide
"acu% i "e inci?ea?; i#ediat >n afara an"ei c;?Bnd@ a"tfe%@ >n "!aiu% de
c%iCaE ce !er#ite deco%area inte"tinu%ui i a #e?ou%ui ";u.
He'nii*e in-+ina*e "i*ate'a*e "e o!erea?; >n aceeai edin;@
inci?ii%e cutanate fiind "i#etrice. Se !refer; trata#entu% %a!aro"co!ic
"au te=nica Sto!!a I*J.
InterCenia !entru +e'nia 'e#idi$at. e"te #ai difici%; ca !ri#a
interCenie. Se !refer; !%a"tia cu !%a"; "au aAordu% %a!aro"co!ic I(J.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Intrao!erator !ot a!are %e?iuni nerCoa"e@ Ca"cu%are@ a%e
deferentu%ui "au Ci"cera%e.
Le0i,ni*e ne'$a/e@ ce%e #ai frecCente@ "unt "ecundare
"eciunii "au !en";rii >n A%oc cu Ca"e%e a nerCi%or i%io<ing=ina%@ i%io<
=i!oga"tric i genito<crura%. NerCu% i%io<ing=ina%@ "ituat "uA a!oneCro?a
#are%ui oA%ic@ uneori aderent %a #uc=iu% cre#a"terian@ !oate fi
intere"at >n #o#entu% de"c=iderii a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern >n
ti#!u% di"eciei "acu%ui unei =ernii Co%u#inoa"e "au >n ti#!u% !%a"tiei
!erete%ui aAdo#ina%. NerCu% i%io<=i!oga"tric !oate fi intere"at >n
traiectu% ";u dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern@ >n
a!ro!ierea #arginii eDterne a dre!tu%ui aAdo#ina%@ dea"u!ra
orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% >n ti#!u% !ractic;rii unei inci?ii de
re%aDare !e teaca dre!tu%ui "au a refacerii !erete%ui aAdo#ina%. NerCu%
genito<crura%@ cu ra#ura genita%; care e"te funicu%ar; i ra#ura
fe#ura%; cutanat;@ !oate fi %e?at >n ti#!u% di"eciei funicu%are@ %igaturii
Ca"e%or cre#a"teriene "au >n #o#entu% refacerii !erete%ui !o"terior.
Le0i,ni*e $a/#,*a'e "unt re!re?entate %e?iunea arterei
"!er#atice@ a Ca"e%or cre#a"teriene@ a Ca"e%or e!iga"trice i@ #ai
)6
TEHNICI CHIRURGICALE
a%e"@ a ra#u%ui !uAian a% arterei oAturatorii IFcorona #orti"GJ@ care "e
ana"to#o?ea?; cu e!iga"trica. Le?iuni%e Ca"e%or@ foarte rare@ i%io<
fe#ura%e "unt graCe@ nece"it; re!arare i#ediat;H din fericire.
Su!;r;toare e"te "Bngerarea Cenoa"; care a!are >n ti#!u% di"eciei
"acu%ui =erniar a !%eDu%ui !a#!inifor#@ =e#o"ta?a !utBnd antrena
%e?iuni a%e arterei "!er#atice "au a%e cana%u%ui deferent. Le?iunea
Ca"e%or cre#a"teriene a!are >n ti#!u% #oAi%i?;rii funicu%u%ui i
antrenea?; un =e#ato# infi%tratiC@ #otiC !entru care@ >n ca?u%
"ecion;rii #uc=iu%ui cre#a"ter@ ace"tea Cor fi identificate@ %igaturate
i "ecionate !reCentiC. $a"e%e e!iga"trice !ot fi %e?ate >n cur"u%
di"eciei unor =ernii Co%u#inoa"e@ >n ti#!u% "eciunii fa"ciei
tran"Cer"a%i"@ !rin "#u%gerea Ca"e%or cre#a"teriene "au a ca%iAr;rii
orificiu%ui ing=ina% !rofundH dac; "eciunea "<a !rodu"@ e"te nece"ar;
de"co!erirea ace"tora i =e#o"ta?a %a Cedere.
Le0i,ni*e #ana*,*,i defe'ent@ con"tBnd >n %igatur; "au
"ecionare@ !ot a!are >n =ernii%e ing=ina%e recidiCate >n care
deferentu% e"te greu de "e!arat de ce%e%a%te e%e#ente funicu%are@ >n
=ernii%e ing=ina%e Co%u#inoa"e@ cu F!ierderea dre!tu%ui %a do#ici%iuG.
Le0i,ni*e $i/#e'a*e Ie!i!%oon@ inte"tin@ Ce?ic; urinar;J "e
!roduc >n cur"u% trat;rii "acu%ui. 4n e!i!%ooce%u% aderent %a "ac e"te
nece"ar; re?ecia #are%ui e!i!%oon care@ reintegrat >n aAdo#en@
!oate "Bngera. $e?ica urinar; !oate fi angaEat; >ntr<un "ac de =ernie
direct; i !oate fi %e?at; >n ti#!u% di"ecieiH %e?iunea "e recunoate
!rin a"!ectu% neted %ucio" a% #ucoa"ei Ce?ica%e Idiferit de a"!ectu%
gr;"i#ii !eriCe?ica%eJ i o "Bngerare ineD!%icaAi%;H "e tratea?; i#ediat
!rin "utur; eDtra#ucoa"; cu catgut cro#at >n duA%u "trat@ "ond;
Ce?ica%;@ antiAiotera!ie. Le?iuni%e inte"tinu%ui "uAire "unt rare i !ot
a!are >n ti#!u% %igatur;rii i >nc=iderii "acu%ui =erniar. Inte"tinu% gro"@
cecu% i@ #ai a%e"@ "ig#oidu%@ !ot fi %e?ate >n =ernii%e ing=ina%e !rin
a%unecare@ >n ti#!u% de"c=iderii "acu%ui "au a di"eciei ace"tuiaH
co%onu% treAuie deco%at cu atenie@ reintegrat >n aAdo#en i "acu%
>nc=i" %a di"tan;. De"c=iderea inte"tinu%ui nece"it; "utura "a
i#ediat;.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii au >n Cedere: ridicarea "crotu%uiH
ad#ini"trarea de ca%#ante@ %a neCoieH #oAi%i?area >n !at din "eara
?i%ei de o!eraie i !rin "a%on du!; ' ?i%eH re%uarea a%i#entaiei
nor#a%e dac; interCenia nu a intere"at inte"tinu%.
C!&*i#aii &/t&e'at'ii "unt genera%e i %ocoregiona%e.
Co#!%icaii%e -ene'a*e a!ar@ >n "!ecia%@ %a A;trBni i "e refer; %a
ate%ecta?ii !u%#onare I'.QJ@ tro#Aof%eAite I-@*QJ@ co#!%icaii urinare
I-QJ.
Co#!%icaii%e *#@'e-ina*e "unt #ai frecCente i cu!rind:
!are"te?ii >n regiunea >nCecinat; !%;gii o!eratorii@ care@ rareori@
oA%ig; %a reinterCenii !entru e%iAerarea unui nerC !rin" >n
cicatriceH
=e#ato# ing=ina% i ec=i#o?e care aEung !Bn; >n "crot i
organe%e genita%e eDterneH !ot fi eCitate !rin =e#o"ta?; atent;H
*.
EUGEN TRCOVEANU
=e#atoa#e%e "u!erficia%e "unt a%i#entate de Cena e!iga"tric;
"au circu#f%eD; i%iac; "u!erficia%;@ iar ce%e !rofunde "uAfa"cia%e
>i au originea >n cana%u% ing=ina% "au "!aiu% !ro!eritonea%H dac;
"unt Co%u#inoa"e treAuie eCacuate c=irurgica%H
ede#u% i =e#ato#u% "crota%@ ca i =idroce%u% !o"to!erator duc
%a #;rirea de Co%u# a "crotu%ui IF"crotu% #areGJH ede#u% "crota%
"e re#ite >n cBteCa ?i%e@ iar =e#ato#u% are o eCo%uie #ai %ent;@
"crotu% r;#BnBnd indurat '<( ";!t;#BniH or=ita i"c=e#ic; a!are
du!; '<( ?i%e !o"to!erator i con"t; >n #;rirea de Co%u# a
te"ticu%u%ui i a funicu%u%ui@ durere %oca%;@ feAr;@ %eucocito?;
I!oate duce %a atrofie te"ticu%ar;JH =ernii%e ing=ino<"crota%e
Co%u#inoa"e i ce%e recidiCate@ interCenii%e difici%e !redi"!un %a
a!ariia ace"tei co#!%icaiiH =idroce%u% !o"to!erator !oate a!are
cBnd "e !;r;"ete "acu% >n "crotH
"u!uraia !%;gii I-<(QJ e"te faCori?at; de diaAetu% ?a=arat@
o!eraia efectuat; >n urgen;@ uti%i?area de !rote?e@ interCenii
%aAorioa"eH
co#!%icaii rare < fi"tu%e%e urinare@ =e#oragia intra!eritonea%;
Ie!i!%oon incorect %igaturatJ@ =e#oragia inte"tina%;@ e!i!%ooite
acute "au cronice.
D,&. #,'a +e'niei /t'an-,*ate !ot a!are:
!er"i"tena feno#ene%or de oc%u?ie I#eninerea unei cau?e de
oc%u?ie care n<a fo"t tratat;@ diCerticu%@ "ac duA%uJ i#!une
reinterCeniaH
!eritonita !oate fi cau?at; de !erforaia unei an"e redu"; >n
aAdo#en@ c;derea unei e"careH
=e#oragii dige"tiCe I#e%en;J !recoce "au tardiCe I%a *<'. ?i%eJ
cau?ate de un infarct inte"tino#e?entericH !ot oA%iga %a
reinterCenieH
oc%u?ia tardiC; "ecundar; Aride%or "au retraciei cicatricea%e a
inte"tinu%ui.
Re#idi$e*e !ot fi i#ediate "au tardiCe i a!ar >n !rocent de '<
-.Q c=iar du!; o te=nic; !reci";. Sunt #ai frecCente du!; =ernia
direct;. Ri"cu% unei noi recidiCe e"te #u%t #ai #are du!; !ri#a
recidiC;@ aEungBnd !Bn; %a '.Q. Cau?e%e %or "unt:
atitudine incorect; fa; de "acu% =erniar Ire?ecie in"uficient; a
"acu%ui !eritonea%@ care treAuie re?ecat c=iar i >n =ernia
direct;JH
tran"!o?iia "uAcutanat; a funicu%u%ui "!er#atic@ cu
"u!ra!unerea orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% !e"te ce% !rofundH
#eninerea unui orificiu ing=ina% !rofund di%atat !rin eDtir!area
in"uficient; a unui %i!o# !re=erniar@ %i!"a de re?ecia a
#uc=iu%ui cre#a"terianH
"utura >n ten"iune a e%e#ente%or anato#ice >n ti#!u% refacerii
!erete%ui !o"teriorH
nerecunoaterea unei a"ocieri =erniare@ cu tratarea unei "ingure
=erniiH
fo%o"irea unor fire re"orAaAi%eH
*-
TEHNICI CHIRURGICALE
"u!uraia !%;gii o!eratoriiH
!roa"ta ca%itate a e"uturi%or !rin i#!%icarea unor factori
Aio%ogiciH
re%uarea !recoce a actiCit;ii fi?ice.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare Icicatrici Cicioa"e@ ede# "crota% !er"i"tent@
atrofia te"ticu%ar;J.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e trata#entu%ui o!erator "unt AuneH Caria?; du!;
"ediu%@ Carietatea =erniei@ CBr"ta Ao%naCu%ui@ ca%itatea e"uturi%or.
,orta%itatea #edie e"te de .@-Q. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
CURA LAPAROSCOPIC A HERNIILOR INGHINALE
I) DE5INIIE
Cura %a!aro"co!ic; a =ernii%or ing=ina%e con"t; >n trata#entu%
c=irurgica% !e ca%e %a!aro"co!ic; a% ace"tor defecte !arieta%e.
II) ISTORIC
4n -63'@ Ger a !racticat >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund cu
agrafe ,ic=e% f;r; "; eDci?e?e "acu% =erniar. Ger a rea%i?at a!oi
>nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund !e ca%e %a!aro"co!ic; fo%o"ind
un "ta!%er i#!roCi?at@ #otiC !entru care e"te con"iderat !ro#otor a%
curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e %a o#. 4n -636@ 1ogoEaCa%en"Ni
de"crie !entru !ri#a dat; conce!tu% =erniorafiei %a!aro"co!ice !rin
introducerea unei #ee ru%ate >n "acu% unei =ernii indirecte@ ur#at;
de "utura orificiu%ui ing=ina% !rofund. 4n -66.@ Po!! fo%o"ete o
!rote?; din dura#ater@ de )T* c#@ !e care o "uturea?; cu catgut %a
!eritoneu@ !e"te defectu% !arieta%. 4n -66-@ Sc=u%t? a introdu" o #e;
de !o%i!ro!i%en ru%at; "uA for#; de igar;@ cu care a u#!%ut defectu%
!arieta%@ !e"te care a !%a"at !ro!eritonea% o #e; de (T* c#@ a!oi a
>nc=i" !eritoneu% cu c%i!uri Ite=nica F!%ug and !atc=GJ. &it?giAAon"@ >n
-66.@ fo%o"ete o !rote?; de !o%i!ro!i%en fiDat; cu "ta!%eru% %a
!eritoneu% orificiu%ui ing=ina% intern Iintra!eritonea% on%P #e"=J. S<a
de#on"trat u%terior c; !rote?a !oate a%uneca i !oate contacta
aderene cu Ci"cere%e intraaAdo#ina%e@ #otiC !entru care "<a aEun" %a
aAordu% tran"aAdo#ina% !ro!eritonea%@ a!%icat@ >n -66'@ de ,cSernan
i de ,. Arregui. Te=nica eDtra!eritonea%; !ro!u"; >n -66.@ a intrat >n
!ractic; #ai tBr?iu@ odat; cu de"co!erirea trocaru%ui cu Aa%ona
di"ector I-.J.
III) ANATO4IE
Anato#ia %a!aro"co!ic; a regiunii ing=ina%e e"te oarecu#
diferit; de anato#ia c%a"ic;. Regiunea ing=ina%; !oate fi aAordat;
atBt tran"!eritonea%@ cBt i eDtra!eritonea%.
E6&*'a'ea t'an/&e'itnea*.. Su!rafaa intern; a !erete%ui
aAdo#ina% e"te ta!etat; de foia "tr;%ucitoare a !eritoneu%ui !arieta%.
*'
EUGEN TRCOVEANU
4n aAdo#enu% inferior "e oA"erC; * !%iuri !eritonea%e care conCerg
"uAo#Ai%ica%. Dei "unt rar oA"erCate i %uate >n con"iderare >n ti#!u%
%a!aroto#ii%or c%a"ice@ >n c=irurgia %a!aro"co!ic; ace"te !%iuri "unt
re!ere i#!ortante. Ce%e #ai !uin !roe#inente@ ce%e %atera%e@ >n care
"e af%; artere%e i Cene%e e!iga"trice@ #arc=ea?; eDtinderea %atera%; a
triung=iu%ui He""e%Aac=@ re!er %a!aro"co!ic i#!ortant. A"ociate cu
ace"te !%iuri@ eDi"t; Ai%atera% t'ei f/ete. Cea #ai intern; e"te
!erec=ea fo"ete%or "u!raCe?ica%e. $e?ica for#ea?; Aa?a ace"teia@
atunci cBnd e"te go%it; !rintr<un cateter a% c;rui Aa%ona !oate fi
oA"erCat !rin !erete%e Ce?ica%. Hernii%e !rin acea"t; fo"et; "unt rare
datorit; dre!tu%ui aAdo#ina%.
&o"eta o#Ai%ica%; intern; e"te "ediu% =ernii%or ing=ina%e directe.
Gr;"i#ea !re!eritonea%; !oate a"cunde defecte%e =erniare directe
#ari@ ca? >n care ung=iu% dintre %iga#ente%e o#Ai%ica%e interne i
eDterne "e #icorea?;@ ace"te dou; !%iuri deCenind a!roa!e !ara%e%e.
Du!; ce "e inci?ea?; !eritoneu%@ di"ecia atrau#atic; >ntre ace"te
!%iuri eD!une regiunea !er#iBnd identificarea ce%or #ai #u%te
defecte =erniare directe.
&o"eta o#Ai%ica%; %atera%;@ "ediu% =ernii%or indirecte@ "e g;"ete
%atera% de !%iu% o#Ai%ica% %atera%. 4n acea"ta "e af%; orificiu% ing=ina%
!rofund@ de unde !ornea cana%u% !eritoneo<Cagina%. Re!eru% Ci?iAi% >%
con"tituie Eonciunea dintre Ca"e%e "!er#atice i cana%u% deferent.
Hernia e"te oA"erCat; %a!aro"co!ic ca o !re%ungire a !eritoneu%ui
>n"!re eDterior.
&o"eta fe#ura%; e"te "ituat; >n Eo" i uor intern de fo"eta
ing=ina%; %atera%;@ "e!arat; de acea"ta !rin #arginea intern; a
tractu"u%ui i%io<!uAian@ intern i %iga#entu% ing=ina%@ eDtern. Ea "e
g;"ete %a niCe%u% ine%u%ui fe#ura%H =ernii%e fe#ura%e "e eCidenia?; ca
eCagin;ri a%e !eritoneu%ui !rin cana%u% fe#ura%. ca?iona%@ ace"te
=ernii !ot fi #a"cate de gr;"i#ea !re!eritonea%; fiind nece"ar;
di"ecia !eritoneu%ui !entru eCidenierea %or.
E6&*'a'ea e6t'a&e'itnea*.. P%anu% corect e"te identificat
!rin a"ocierea Ci?ua%i?;rii directe i a di"eciei atrau#atice cu aEutoru%
unui Aa%on. Hernii%e directe #ici !ot fi@ frecCent@ redu"e >n ti#!u%
di"eciei. Di"ecia eDtra!eritonea%; !oate fi eDtre# de difici%; "au
!ericu%oa"; dac; !acientu% a fo"t o!erat anterior c%a"ic !entru
afeciuni a%e Ce?icii urinare "au !ro"tatei. Re!ere%e fo%o"ite >n ti#!u%
di"eciei eDtra!eritonea%e "unt "traturi%e #u"cu%o<a!oneCrotice i
o"oa"e a%e !erete%ui aAdo#ina%@ Ce?ica@ %iga#entu% Coo!er i tractu%
i%io<!uAian@ artera i Cena e!iga"tric; inferioar;@ Ca"e%e genita%e i
cana%e%e deferente.
Anat!ia *a&a'/#&i#. a #ana*,*,i in-+ina* !oate fi
"i#!%ificat; !rin >#!;rirea >n anato#ia defecte%or fa"cia%e i cea a
"tructuri%or Ca"cu%o<nerCoa"e ce Cor fi eCitate !entru a fi !roteEate.
Hernii%e a!ar ca eCagin;ri a%e !eritoneu%ui !rin defecte%e
fa"cia%e. ED!%orarea %a!aro"co!ic; a cana%u%ui ing=ina% eCidenia?;@
iniia%@ "u!rafaa !eritonea%;@ "tructuri%e din "!aiu% !re!eritonea% i
fa"cia tran"Cer"a%i" care ta!etea?; "u!rafaa intern; a !erete%ui
#u"cu%ar aAdo#ina%. Ace"t "trat fa"cia% i a!oneCro?a tran"Cer"u%ui
aAdo#ina% a%c;tuie"c !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. Hernii%e
*(
TEHNICI CHIRURGICALE
directe "e for#ea?; !rin "%;Airea co#Ainat; a ace"tor e"uturi i
eDteriori?area !rin triung=iu% He""e%Aac=@ intern de Ca"e%e e!iga"trice
inferioare. S!aiu% !re!eritonea% "e g;"ete >ntre fa"cia tran"Cer"a%i" i
!eritoneu i conine e"ut conEunctiC %aD@ cordonu% arterei o#Ai%ica%e i
Ca"e%e e!iga"trice inferioare. Intern de fa"cia tran"Cer"a%i" "e oA"erC;
o conden"are de e"ut conEunctiC eDtra!eritonea%@ care >nconEoar;
Ca"e%e e!iga"trice inferioare i "e continu; cu e"utu% adi!o" a% fa"ciei
o#Ai%ico<Ce?ica%e care >ng%oAea?; uraca i artere%e o#Ai%ica%e
oA%iterate. S!aiu% Ret?iu" dintre fa"cia o#Ai%ico<Ce?ica%; !o"terior i
teaca !o"terioar; a dre!tu%ui i !uAi" anterior@ "e >ntinde de %a
!%aneu% !e%Cin !Bn; %a o#Ai%ic. Ace"t "!aiu re!re?int; ca#era de
%ucru >n aAordu% %a!aro"co!ic eDtra!eritonea% a% =erniei ing=ina%e.
Du!; !;trunderea %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofund@ cana%e%e
deferente "e "e!ar; de ce%e%a%te "tructuri a%e cordonu%ui "!er#atic@ au
un traiect curA fa; de artera e!iga"tric; inferioar; i coAoar; >n
!e%Ci"@ unde "e g;"e"c intern fa; de artera o#Ai%ica%; oA%iterat;@
inter"ectea?; ureteru% i au un traiect #edia% "!re "u!rafaa
!o"terioar; a Ce?icii urinare i Ce?icu%e%or "e#ina%e. Pentru
%a!aro"co!i"t@ conf%uena cana%u%ui deferent i a Ca"e%or "!er#atice
for#ea?; un re!er Ci?iAi% core"!un?;tor orificiu%ui ing=ina% !rofund@
uti% atunci cBnd nu eDi"t; =ernii !atente. P;trunderea Ca"e%or genita%e
>n ine%u% !rofund e"te o doCad; a coAorBrii te"ticu%u%ui >n cana%u%
ing=ina% i e"te un re!er %a!aro"co!ic >n diagno"ticu% ecto!iei
te"ticu%are.
Tractu% i%io<!uAic e"te o Aand; "tr;%ucitoare care ofer; un re!er
%a!aro"co!ic i#!ortant. E"te a%c;tuit din fiAre a!oneCrotice a%e
tran"Cer"u%ui aAdo#ina% i fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care "e >ntind de %a
"!ina i%iac; antero"u!erioar; %a tuAercu%u% !uAian@ !ara%e% cu
%iga#entu% ing=ina%@ anterior de teaca fe#ura%;H nu e"te "uficient de
!uternic !entru a fi fo%o"it >n cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e.
Regiunea "ituat; dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic treAuie eCitat;
datorit; nu#eroa"e%or Ca"e i nerCi care !ot fi >ntB%nii. $ariaii%e de
in"erie a tractu%ui i%io<!uAic !e ra#u% "u!erior a% !uAi"u%ui deter#in;
diferena de di#en"iune a ine%u%ui fe#ura% i !redi"!une@ cBnd e"te
%arg@ %a a!ariia =ernii%or fe#ura%e. Cana%u% fe#ura% !oate fi eCideniat
%a!aro"co!ic.
Liga#entu% Coo!er e"te oA"erCat %a!aro"co!ic ca o Aand;
"tr;%ucitoare@ fiAroa";@ care aco!er; #arginea !ectinea%; a ra#u%ui
!uAian "u!erior. Prin !a%!are e"te !erce!ut ca o "tructur; fer#;. E"te
a%c;tuit din originea tendinoa"; a #uc=iu%ui !ectineu@ in"eria
a!oneCrotic; a fiAre%or deriCate din %iga#entu% Gi#Aernat a
%iga#entu%ui ing=ina% i in"eria intern; a tractu%ui i%io<!uAic "au a
#uc=iu%ui tran"Cer" aAdo#ina%.
Artera e!iga"tric; inferioar; are un traiect curA intern i
anterior@ >#Ar;iBnd #arginea intern; a orificiu%ui ing=ina% !rofundH
e"te un re!er i#!ortant. Str;!unge fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% %iniei
arcuate i furni?ea?; ra#uri retro!uAiene@ "u!ra!uAiene@ artera
cre#a"terian;@ #ici ra#uri !entru dre!tu% aAdo#ina% i ra#uri fine
!eritonea%e. Ra#u% retro!uAian trece %atera% de ine%u% fe#ura% >n
traiectu% ";u "!re gaura oAturatorie@ unde "e !oate ana"to#o?a cu
*)
EUGEN TRCOVEANU
artera oAturatorie irigBnd e"uturi%e din Euru% !uAi"u%ui i !erete%e
!e%Cin. La '.R).Q din ca?uri ra#u% retro!uAian >n%ocuiete artera
oAturatorie.
$ariante%e Ca"cu%are "unt i#!ortante. $ene%e retro!uAiene
>n"oe"c artera retro!uAian; !;trun?Bnd !rofund fa; de tractu% i%io<
!uAic. KCorona #orti"G re!re?int; ine%u% Ca"cu%ar for#at de
ana"to#o?a unei artere oAturatorii aAerante cu artera oAturatorie
nor#a%; ce ia natere din =i!oga"tric;. CBnd un a"tfe% de Ca" e"te
"ecionat@ a#Ae%e ca!ete a%unec; >n !rofun?i#e i "Bngerea?; difu?
deoarece iau natere din dou; artere i#!ortante. Le?iunea unei Cene
oAturatorii aAerante !oate fi@ >n";@ in"e"i?aAi%; >n ti#!u% =erniorafiei
%a!aro"co!ice deoarece Cena e"te co%aAat; !rin !re"iunea din ti#!u%
in"uf%aiei@ >n"; deter#in; o "Bngerare !o"to!eratorie i#!ortant;.
Po"iAi%itatea eDi"tenei unui Ca" aAerant treAuie aCut; >n Cedere >n
ti#!u% di"eciei %iga#entu%ui !ectinea%. Dei aAordu% %a!aro"co!ic a%
=ernii%or Aeneficia?; de o eD!unere c%ar; a ano#a%ii%or Ca"cu%are
!er#iBnd eCitarea %e?iuni%or nedorite@ e"utu% gra" "ituat intern fa;
de Ca"e%e i%iace eDterne !oate uor a"cunde o arter; oAturatorie
aAerant; "au o Cen; care inter"ectea?; %iga#entu%u% Coo!er@ unde
Ca"e%e "unt ce% #ai frecCent %e?ate. 4n !%u"@ o Cen; oAturatorie
aAerant; care "e Car"; direct >n Cena i%iac; eDtern; !oate fi "#u%";
uor >#!reun; cu e"utu% din Eur.
Ra#uri%e "u!ra!uAiene a%e arterei i Cenei e!iga"trice inferioare
au un traiect intern de<a %ungu% #arginii "u!erioare a ra#u%ui !uAian
"u!erior@ %iga#entu%ui !ectinea% i cre"tei !uAiene i irig; e"uturi%e
regiunii o#Ai%ico<Ce?ica%e. $ene%e "u!ra!uAiene !ri#e"c co%atera%e de
%a #uc=iu% dre!t aAdo#ina%@ e"utu% conEunctiC a%e tecii "a%e i
!eritoneu.
Artera cre#a"terian; >n"oete cordonu% "!er#atic !rin ine%u%
!rofund. ProCine din artera e!iga"tric; inferioar;@ %a niCe%u% !;rii
infero<#edia%e a ine%u%ui ing=ina% !rofund@ a!oi traCer"ea?; "!aiu%
!re!eritonea% !entru a "e a%;tura cordonu%ui "!er#atic >n cana%u%
ing=ina%. E"te >n"oit; de ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura%. La
fe#eie@ artera core"!un?;toare d; natere unui ra# "ituat >n
%iga#entu% rotund Iartera %ui Sa#!"onJ@ #otiC !entru care %iga#entu%
Ca fi duA%u c%i!at >nainte de a fi "ecionat.
Artera i Cena circu#f%eD; i%iac; !rofund; trec %atera% !e"te
teaca fe#ura%;@ g;"indu<"e >ntre tractu% i%io<!uAian i arcu% i%io<
!ectinea%@ "tr;!ung fa"cia tran"Cer"a%i" !entru a "e g;"i >n "!aiu%
dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern. Un ra# a"cendent trece
>n "u" >ntre aceti #uc=i@ >n a!ro!ierea "!inei i%iace antero"u!erioare
i irig; !oriunea inferioar; a !erete%ui aAdo#ina% antero%atera%.
$a"e%e genita%e Iartera "!er#atic; %a A;rAat i oCarian; %a
fe#eieJ iau natere de !e faa anterioar; a aortei@ "uA originea
artere%or rena%e@ trec oA%ic >n Eo" >n "!aiu% retro<!eritonea%
inter"ectBnd nerCu% genito<fe#ura%@ ureteru% i !oriunea inferioar; a
arterei i%iace eDterne. La A;rAat@ artera "!er#atic; !;trunde >n
cordonu% "!er#atic !rin orificiu% ing=ina% !rofund. La fe#eie@ artera
oCarian; !;trunde >n caCitatea !e%Cin; du!; ce inter"ectea?; Ca"e%e
i%iace eDterne@ intr; >n %iga#entu% %o#Ao<oCarian i aEunge %a oCar.
**
TEHNICI CHIRURGICALE
Deoarece cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e "e rea%i?ea?;
din"!re !rofun?i#e "!re "u!rafa;@ c=iar i atunci cBnd e"te rea%i?at;
eDtra!eritonea%@ nerCii "u!erficia%i co#uni ai coa!"ei Ii%io<ing=ina% i
i%io<=i!oga"tricJ nu "unt Ci?iAi%i. Pentru a !reCeni accidente%e@
c=irurgu% treAuie "; eCite %e?area nerCi%or fe#ura%@ fe#uro<cutanat@
genito<fe#ura%@ oAturator@ i%io<ing=ina% i i%io =i!oga"tric@ >n funcie
doar de %oca%i?area !roAaAi%; a ace"tora.
NerCu% fe#ura% trece >n "!ate%e %iga#entu%ui ing=ina%@ unde "e
diCide >ntr<un ra# anterior i unu% !o"terior. E"te ce% #ai %atera%
e%e#ent a% !ac=etu%ui for#at de nerC@ arter; i Cen; i e"te "e!arat
de artera fe#ura%;@ "ituat; #edia%@ !rin Aande%eta i%io<!ectinee.
NerCu% !oate fi %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ dac; "e
a!%ic; c%i!uri %atera% de Ca"e%e i%iace eDterne@ >n a!ro!ierea arcu%ui i%io<
!ectinea%H %e?iunea "e #anife"t; cu durere i =i!otonie #u"cu%ar; >n
regiunea anterioar; a coa!"ei.
NerCu% fe#uro<cutanat %atera%@ eD!u" #ai frecCent >n ti#!u%
=erniorafiei %a!aro"co!ice@ ia natere de !e #arginea %atera%; a
!"oa"u%ui@ are un traiect oA%ic "!re "!ina i%iac; antero"u!erioar; i
!;trunde >n !e%Ci" trecBnd !o"terior i %atera% fa; de cec !e drea!ta
i !rin "!ate%e !oriunii inferioare a co%onu%ui de"cendent !e "tBnga.
La -<) c# intern de "!ina i%iac; antero"u!erioar;@ nerCu% trece
!o"terior de %iga#entu% ing=ina% i aEunge %a coa!"; %a #uc=iu%
croitor. Prinderea "a >n %igatur; d; tu%Aur;ri "eCere@ ce !ot fi !reCenite
!rin eCitarea a!%ic;rii c%i!uri%or >n Cecin;tatea "!inei i%iace
antero"u!erioare.
NerCu% genito<fe#ura% a!are >n a!ro!ierea #arginii interne a
!"oa"u%ui@ inter"ectea?; !o"terior ureteru% i@ %a o di"tan; CariaAi%;
dea"u!ra %iga#entu%ui ing=ina%@ "e diCide >n ra#uri%e genita% i
fe#ura%. Ra#u% genita% e"te "ituat !e "eg#entu% di"ta% a% arterei i%iace
eDterne@ !Bn; >n a!ro!ierea originii arterei e!iga"trice inferioare@
unde nerCu% !;trunde >n cana%u% ing=ina% !rin orificiu% ing=ina%
!rofund. La fe#eie@ >n"oete %iga#entu% rotund i "e ter#in; >n
tegu#ente%e #unte%ui %ui $enu" i %aAiei #ari. Ra#u% fe#ura% a%
nerCu%ui genito<fe#ura% coAoar; !e !artea %atera%; a arterei i%iace
eDterne inter"ectBnd artera circu#f%eD; i%iac; !rofund; i trece
!o"terior de %iga#entu% ing=ina%@ unde !;trunde >n teaca fe#ura%;H "e
g;"ete "u!erficia%@ >n ?ona >n care "e a!%ic;@ de oAicei@ c%i!uri%e
!entru !rinderea #arginii infero<#edia%e a !%a"ei. Ra#u% genita% a%
nerCu%ui genito<fe#ura% e"te %e?at@ oca?iona%@ >n ti#!u% #aneCrei de
reducere a "acu%ui =ernii%or indirecte. E"te unu% din ce% #ai frecCent
%e?ai nerCi >n ti#!u% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e. NeCra%gia
genito<fe#ura%; "e caracteri?ea?; !rin ar"uri i dureri "uA for#; de
>ne!;tur; >n regiunea ing=ina%;@ ce iradia?; "!re ?ona genita%; i
regiunea "u!erointern; a coa!"ei.
NerCu% i%io<ing=ina%@ "e g;"ete >ntr<un !%an "ituat anterior
"!aiu%ui !re!eritonea%@ !rofund de a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern@ !e
"u!rafaa anterioar; a cordonu%ui. 4n circa '*Q din ca?uri nerCu% i%io<
ing=ina% "au fiAre%e "a%e inter"ectea?; fo"a i%iac; c=iar dede"uAtu%
fa"ciei i%iace@ "ituaie >n care !oate fi %e?at atunci cBnd "e c%i!ea?;
tractu% i%io<!uAic. ,ai !oate fi %e?at >n ti#!u% te=nici%or de c%i!are
*0
EUGEN TRCOVEANU
Ai#anua%; IcBnd "e fo%o"ete o contra!re"iune eDtern; !e !erete%e
aAdo#ina%@ ce "e o!une !re"iunii interne de !%a"are a c%i!u%ui
%a!aro"co!icJ. Se Ca eCita !%a"area !rofund; a c%i!u%ui@ %atera% de
ine%u% ing=ina% !rofund. EDi"t; o "u!er!o?iie a!reciaAi%; a teritorii%or
nerCi%or i%io<=i!oga"tric@ i%io<ing=ina%@ fe#uro<cutanat %atera% i genito<
fe#ura%.
NerCu% i%io<=i!oga"tric e"te rar %e?at >n ti#!u% =erniorafiei
%a!aro"co!ice.
NerCu% oAturator trece >n "!ate%e Ca"e%or i%iace co#une@ are un
traiect de<a %ungu% !;rii %atera%e a Ca"e%or i%iace interne@ a!oi trece >n
Eo" !e"te oAturatoru% intern@ >n faa Ca"e%or oAturatorii i ie"e !rin
gaura oAturatorie. Se g;"ete %atera%@ "uA %iga#entu% !ectinea%.
Se de"criu d,. t'i,n-+i,'i %i ,n t'a&e0@ >n care treAuie ";
"e eCite !%a"area c%i!uri%or de fiDare a !%a"ei@ !entru a !reCeni %e?area
nerCi%or de"crii #ai "u". Pri#u% triung=i e"te de%i#itat intern de
cana%u% deferent@ eDtern de Ca"e%e te"ticu%are i inferior de Ca"e%e
i%iace eDterneH conine artera i Cena i%iac; eDtern;@ Cena circu#f%eD;
i%iac; !rofund;@ ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura% i nerCu%
fe#ura% Ia"cun" de fa"cieJ. A% doi%ea triung=i@ Gtriung=iu% dureriiG@
de%i#itat de Ca"e%e te"ticu%are@ tractu% i%io<!uAic i #arginea inferioar;
a inci?iei !eritonea%e@ conine nerCu% fe#uro<cutanat %atera% i
anterior@ ra#uri fe#ura%e a%e nerCu%ui genito<fe#ura% i nerCu%
fe#ura%@ uneori i un nerC i%io<ing=ina% aAerant. Unii autori de"criu
eDtinderea ace"tui triung=i %a un tra!e?@ de#arcat intern de cana%u%
deferent@ %atera% de "!ina i%iac; antero<"u!erioar; i >ntreaga arie
"ituat; dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic. Ace"t tra!e? cu!rinde@ de fa!t@
ce%e dou; triung=iuri.
Regu%a de Aa?; >n =erniorafia %a!aro"co!ic;@ enunat; de Seid i
A#o" "!une: Oni#idat. /. n, a&*i#i ,n #*i& din#* de t'a#t,*
i*i@&,"i# %i *ate'a* fa. de #ana*L) NerCii ace"tei regiuni au
%oca%i?are CariaAi%;@ "unt difici% de oA"erCat i !ot fi !rini >n c%i!uri%e
!%a"ate >n acea"t; regiune. Cei #ai #u%i nerCi trec dinco%o de tractu%
i%io<!uAic i@ nu#ai oca?iona%@ fiAre nerCoa"e trec direct !rin tractu%
i%io<!uAic@ ceea ce face ri"cant; !%a"area c%i!u%ui !e ace"t tract. NerCii
fe#uro<cutanat %atera%@ genito<fe#ura% i un nerC aAerant i%io<ing=ina%
!ot da natere %a fiAre ce "e g;"e"c >n tractu% i%io<!uAic. NerCu%
fe#ura% !oate fi %e?at aco%o unde "e g;"ete >n !o?iie re%atiC
"u!erficia%;@ %atera% de Ca"e%e genita%e.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
C*a/ifi#a'ea +e'nii*' !erete%ui aAdo#ina% inferior du!;
N=+,/ conCine trata#entu%ui %a!aro"co!ic I-.J: ti!u% I R =ernie
congenita%; oA%ic; eDtern; !rin !er"i"tena cana%u%ui !eritoneo<
Cagina%@ cu orificiu% ing=ina% !rofund nor#a%H ti!u% II R =ernie oA%ic;
eDtern; Iindirect;J cu !erete !o"terior ing=ina% nor#a%@ dar cu orificiu
ing=ina% !rofund %;rgit anor#a%H ti!u% III R cu defect a% !erete%ui
!o"teriorH are trei "uAti!uri ti! III A R =ernie ing=ina%; direct;@ cau?at;
de "%;Airea fa"ciei tran"Cer"a%i"@ >n cadru% unei Ao%i de co%agen "au a%
unei Ao%i #etaAo%iceH ti!u% III 1 R =ernie ing=ina%; oA%ic; eDtern;
*+
TEHNICI CHIRURGICALE
doABndit;@ cu orificiu ing=ina% !rofund %;rgit i defect a% !erete%ui
!o"teriorH ti!u% III C R =ernie fe#ura%;H ti!u% I$ R =ernie recidiCat;.
O"ie#ti$e*e curei %a!aro"co!ice a =ernii%or ing=ina%e "unt
"i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic; < di"ecia "acu%ui i !rote?area
!erete%ui !o"terior !entru a eCita recidiCe%e. Cea #ai uti%i?at; te=nic;
%a ora actua%; e"te te=nica tran"aAdo#ina%; !ro!eritonea%;@ care
!re"u!une inci?ia !eritoneu%ui >n dre!tu% fo"e%or ing=ina%e@ di"ecia
e%e#ente%or anato#ice din regiune@ cu di"ecia i@ eCentua%@ re?ecia
"acu%ui@ di"!unerea i fiDarea !%a"ei@ >nc=iderea !eritoneu%ui I(J. P%a"a
uti%i?at;@ !referaAi% din !o%i!ro!i%en; Irigid;J@ are #ini# *T-. c# i Ca
aco!eri toate ?one%e cu !otenia% =erniar: #edia% - c# din #uc=iu%
dre!t aAdo#ina%@ inferior i #edia% - c# "uA !uAi"@ "u!erior %a ' c#
de %inia arcuat; i %atera% atinge "!ina i%iac; antero"u!erioar;. Pentru
=ernii%e Ai%atera%e@ !%a"a Ca aCea +T'* c#.
P'in#i&ii*e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic;: ca%e de
aAord conCenaAi%;@ identificarea !reci"; a e%e#ente%or anato#ice@
re?ecia %i!o#u%ui !re"acu%ar@ ada!tarea te=nicii %a ti!u% de =ernie i
fiec;rui Ao%naC >n !arte.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aia !a2'. !entru !roceduri%e %a!aro"co!ice e"te
+e'nia ti& IV N=+,/ B'e#idi$.D)
Indi#aii*e 'e*ati$e %e con"tituie =ernii%e ti! III NP=u"@ %a care
"e Ca ada!ta te=nica cea #ai !otriCit;. A"tfe%@ "i#!%a %igatur; >na%t; a
"acu%ui@ f;r; re!ararea orificiu%ui ing=ina% !rofund i a !erete%ui
!o"terior e"te in"uficient; >n =ernii%e de ti! IIIH a!%icarea
intra!eritonea%; a !rote?ei e"te in"uficient; !entru =ernii%e de ti! III 1
i III CH >n toate ace"te ca?uri "e Ca a!e%a %a !rocedeu% tran"aAdo#ina%
!re!eritonea%.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are
cu oc%u?ie =erniar;@ !eritonita "acu%ar;@ ireductiAi%itateJ@ =ernii%e !rin
a%unecare@ Ao%naCii cardiaci@ care nu !ot fi o!erai cu ane"te?ie
genera%;@ %a care !neu#o!eritoneu% crete ri"cu% arit#ii%or i a%
deco#!en";ri%or cardiace@ co!iii@ tinerii cu =ernii ti! I "au II NP=u".
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Preg;tirea !reo!eratorie nu Ci?ea?; #;"uri "!ecia%e.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane"te?ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;. Se
!oate fo%o"i i ane"te?ia !eridura%; f;r; in"uf%are de C
'
fo%o"ind
di"!o?itiCe de ridicare a !erete%ui aAdo#ina%.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu >nc%inare >n
Trende%enAurg %a -.X i %atera% "!re !artea o!u"; ?onei o!erate@ cu
Arae%e >n aAducie. C+i','-,* "e aea?; de !artea o!u"; =erniei.
,onitoru% "e aea?; %a !icioare%e !acientu%ui. Se in"ta%ea?; o "ond;
Ce?ica%;.
*3
EUGEN TRCOVEANU
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% #ini# e"te for#at din: ac $ere""@ trei trocare de
-. ## i unu% de * ##@ %a!aro"co! cu Cedere %a (.X@ trocar cu Aa%on@
!en"e de di"ecie@ =ooN@ foarfece curA de di"ecie@ !%a"; de -*T-* c#@
!ort<ac@ a!%icator de agrafe roticu%ar@ canu%; de "!;%are<a"!irare.
G) TEHNICA OPERATORIE
P'#ede,* t'an/a"d!ina* &'e&e'itnea* inc%ude te=nici%e
!rin care "!aiu% !re!eritonea% e"te aAordat !rin inci?ia !eritoneu%ui
din caCitatea aAdo#ina%;.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic; i "taAi%irea ti!u%ui de =ernie@
c=irurgu% are !o"iAi%itatea "; a%eag; te=nica adecCat; ti!u%ui de
=ernie.
Trocaru% o!tic "e #ontea?; "uAo#Ai%ica%@ iar trocare%e %atera%e %a
)<* c# #edia% i inferior fa; de "!ina i%iaca antero"u!erioar;@
"i#etric. Se reduce "acu% =erniar i "e inci?ea?; !eritoneu% %a ce% !uin
' c# dea"u!ra #arginii "u!erioare a orificiu%ui ing=ina% !rofund i !e
o di"tan; "uficient de %ung;@ care "; !er#it;@ !rintr<o di"ecie Aoant;
a "!aiu%ui@ !%a"area unei #ee "uficient de #ari. La#Aou% !eritonea%
e"te di"ecat >n Eo" "!re Ca"e%e i%iace@ a!oi >n "u" "!re #uc=ii
!erete%ui aAdo#ina% inferior. La#Aou% !eritonea% inc%ude i "acu%@ #ai
a%e" >n =ernii%e directe. Sacu% =erniar !oate fi eCer"at i a#!utat. 4n
=ernii%e ing=ino<"crota%e #ari@ "acu% !oate fi aAandonat >ntre
e%e#ente%e funicu%u%ui i !;r;"it >n "crot.
&oarte i#!ortant; e"te !re!ararea e%e#ente%or funicu%are
>nainte de a!%icarea #eei. Di"ecia "!aiu%ui !re!eritonea% "e face cu
ta#!on #ontat eCideniindu<"e tendonu% conEunct@ tractu"u% i%io<!uAic@
#uc=iu% !"oa"@ nerCii fe#uro<cutanat i genito<crura%. Un ge"t
i#!ortant >n di"ecia regiunii ing=ina%e >% con"tituie eCidenierea
deferentu%ui i a Ca"e%or "!er#atice du!; #oAi%i?area !eritoneu%ui de
!e acea"t; "u!rafa;. Li!o#u% !re=erniar care >n"oete@ frecCent@
"acu% "e di"ec; "e!arat i@ %a neCoie@ e"te re?ecat. Pentru di"ecie "e
!ot uti%i?a dou; !en"e@ una care !rinde@ !rin traciune "!re interior@
#arginea Areei =erniare@ iar cea%a%t; "acu% !eritonea% "au %i!o#u%. 4n
=ernii%e oA%ice eDterne@ di"ecia "acu%ui e"te #ai difici%; datorit;
!re?enei funicu%u%ui "!er#atic. &unicu%u% treAuie e%iAerat !e o
di"tan; de ce% !uin ) c#@ !e >ntreaga circu#ferin;@ cu atenie %a
Ca"e%e i%iace eDterne i %a nerCu% genito<crura%. De a"e#enea@
!oriunea eDtern; a tractu"u%ui i%io<!uAian treAuie Aine eCideniat;
%atera% de funicu%.
dat; redu" "acu% =erniar i "!aiu% !re!eritonea% di"ecat
co#!%et@ !rintr<un trocar de -. c# "e introduce o !rote?; de
!o%i!ro!i%en@ de -.T-* c#@ ru%at; ca o foi; de igar;. Prote?a e"te
deru%at; >n caCitatea !eritonea%; i !%a"at; !e defectu% !arieta%
>nc=i?Bnd "!aiu% de for#are a =erniei ing=ina%e directe@ indirecte i
fe#ura%e. Prote?a de !o%i!ro!i%en e"te tran"!arent;@ !uin #ai dur; i
"e #u%ea?; Aine !e "tructuri%e anato#ice. Unii autori !ractic; o inci?ie
>n !%a"; !entru a !er#ite trecerea funicu%u%ui. Prote?a "e fiDea?; !e
%iga#entu% Coo!er@ !e tractu% i%io<!uAian@ #edia% de Ca"e%e i%iace@ !e
*6
TEHNICI CHIRURGICALE
#arginea %atera%; a #uc=iu%ui dre!t@ !e #arginea inferioar; a
tran"Cer"u%ui I&ig. -6J.
&ig. -6 < &iDarea !rote?ei cu c%i!uri !rin aAord tran"!eritonea%
,ea e"te fiDat; cu "ta!%eru% "au !rin fire de "utur;. Nu "e
a!%ic; agrafe "uA tractu% i%eo<!uAian %atera% de funicu%u% "!er#atic@ >n
Ftriung=iu% dureriiG !e unde trec nerCii genito<crura% i fe#uro<
cutanat. Du!; fiDarea #eei@ %a#Aou% !eritonea% e"te ae?at !e"te
!rote?; i "e Ca "utura eCitBnd contactu% direct a% !%a"ei cu an"e%e. Se
eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@ "e "cot trocare%e i "e >nc=id !%;gi%e
cutanate.
GI) VARIANTE TEHNICE
C,'a t'an/a"d!ina*. #, a&*i#a'e int'a&e'itnea*. a
!e%ei con"t; >n a!%icarea unei !rote?e "!ecia%e Icu un "trat
intra!eritonea% neaderentJ.direct !e !eritoneu@ f;r; a #ai di"eca
"!aiu% !re!eritonea%H !re?int; ri"cu% for#;rii unor aderene Ci"cera%e
i !o"iAi%itatea a%unec;rii !rote?ei >#!reun; cu !eritoneu% I!rocedeu
!;r;"itJ.
Te+ni#a e6t'a&e'itnea*. I*J 1o%naCu%@ cateteri?at urinar@
e"te ae?at >n !o?iie Trende%enAurg. Se face o inci?ie tran"Cer"a%;
"uAo#Ai%ica%; de -@* c#@ "e inci?ea?; teaca anterioar; a dre!tu%ui@ "e
!;trunde >ntre fiAre%e #u"cu%are i teaca !o"terioar;. Se introduce un
trocar cu Aa%ona ce faci%itea?; di"ecia "!aiu%ui !ro!eritonea% !Bn;
%a "i#fi?a !uAian;. Se >n%ocuiete trocaru% cu unu% de -. ## cu
"i"te# de etanare i "e in"uf%; C
'
%a !re"iune de -.<-' ## Hg. Se
introduce te%e"co!u%@ "e caut; Ca"e%e e!iga"trice@ !uAi"u% i "acu%
=erniar. SuA contro% Ci?ua%@ "e introduce !ri#u% trocar de %ucru de *
##@ #edia% de Ca"e%e e!iga"trice@ de !artea o!u"; =erniei@ %a
Eu#;tatea di"tanei o#Ai%ico<!uAiene@ !rin care "e introduce o !en";
cu care "e %;rgete ca#era de %ucru !entru a !er#ite introducerea
ce%ui de<a% trei%ea trocar@ de -. ##@ %atera% i "u!erior de !artea
=erniei. #e; de -'<-( c#@ ru%at; >n for#; de igar;@ cu %i@ e"te
introdu"; !rin trocaru% o!tic "au !rin a% trei%ea trocar. ,ea "e
deru%ea?; i "e aea?; a"tfe% >ncBt #argini%e "; de!;ea"c; cu #ini#
' c# %i#ite%e defectu%ui !arieta%. ,ea !oate fi fiDat; %a %iga#entu%
0.
EUGEN TRCOVEANU
Coo!er. Se drenea?; "!aiu% !re!eritonea%. Le?area !eritoneu%ui
i#!une trecerea %a !rocedeu% tran"!eritonea%.
Te+ni#a Knea' tta* e6t'a&e'itnea*L e"te Cariant; a
te=nicii eDtra!eritonea%e. Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% i "e
introduce trocaru% o!tic "u!rao#Ai%ica% intra!eritonea%. Printr<o #ic;
inci?ie@ %a - c# dea"u!ra !unctu%ui ,c1urneP@ "e introduce o !en";
Pean >n "!aiu% !re!eritonea% I!Bn; %a niCe%u% !eritoneu%uiJ@ >n care "e
introduce un trocar Aont de -. ##. Se in"uf%ea?; %a o !re"iune de -*
##Hg. Prin trocar "e trece o !en"; cu care "e di"ec; !eritoneu% de !e
!%anu% Ca"e%or e!iga"trice@ !Bn; %a "i#fi?a !uAian;. Se !rocedea?;
identic i >n !artea o!u";. Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -.
##@ du!; retragerea ce%ui "u!rao#Ai%ica%@ "e co#!%etea?; di"ecia
uti%i?Bnd un %a!aro"co! de (.X. 4n re"t@ "e a!%ic; te=nica
eDtra!eritonea%;.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
La cardiaci@ !neu#o!eritoneu% crete ri"cu% de arit#ii@ infarct@
deco#!en";ri cardiace. 4n te=nica eDtra!eritonea%;@ crete ri"cu%
=i!erca!niei >n ti#!u% in"uf%;rii C
'
i de"c=iderii !eritoneu%ui >n
cur"u% di"eciei@ cu a!ariia unui #ecani"# de "u!a!;@ cu acu#u%are
de ga? intra!eritonea%@ ridicarea !eritoneu%ui i #icorarea ca#erei de
%ucru. La Ao%naCii cu =ernii ing=ino<"crota%e #ari@ cu =ernii !rin
a%unecare eDi"t; ri"cu% de %e?iuni inte"tina%e. 4n te=nica
tran"aAdo#ina%; !ro!eritonea%; !ot a!are ar"uri a%e inte"tinu%ui !rin
fo%o"irea de in"tru#ente nei?o%ate@ cu a!ariia de e"care@ cu !erforaii
tardiCe i !eritonit; "ecundar;. E"te !o"iAi%; %e?area Ca"e%or
"!er#atice i a cana%u%ui deferent@ cu a!ariia de =e#atoa#e
"crota%e@ i"c=e#ii te"ticu%are. 4n te=nica !ro!eritonea%;@ di"ecia "uA
#uc=iu% dre!t !oate !roCoca =e#atoa#e.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "unt "i#!%e. Un eCentua% drenaE "e
"u!ri#; du!; -'<') de ore@ >n funcie de cantitatea drenat;.
EDternarea "e !oate face du!; ' ?i%e. Agrafe%e "e "cot du!; (<) ?i%e.
Re>ntoarcerea %a actiCitatea fi?ic; e"te #u%t #ai ra!id; I+<-) ?i%eJ.
Cea #ai frecCent; #!&*i#aie e"te recidiCa !rin inco#!%eta
aco!erire a defectu%ui !arieta%. c%u?ii%e !rin "trangu%area unei an"e
inte"tina%e >n orificii%e de trocar "au >n Area "urEetu%ui !eritonea% "unt
"!ecifice te=nicii tran"aAdo#ina%e. E"te@ de a"e#enea@ !o"iAi% ";
a!ar; o neuro!atie "ecundar; a!%ic;rii incorecte a agrafe%or cu care
"e fiDea?; #ea. Per"i"tena durerii ti#! de )<0 ";!t;#Bni i#!une
eDtragerea %a!aro"co!ic; a agrafe%or@ iar o durat; a acu?e%or !e"te 0
%uni i#!une neurecto#ia c%a"ic;. Co#!%icaii%e #inore de ti!u%
=idroce%u%ui "au or=itei i"c=e#ice "unt rar >ntB%nite.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt foarte rare@ #u%t #ai rare decBt >n te=nica
c%a"ic;.
0-
TEHNICI CHIRURGICALE
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt Aune IrecidiCe "uA (QJ. Progno"ticu% e"te
faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@
Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@
!g. )+6<*'*
'. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e i fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@
1ucureti@ -66-
(. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ed. Dacia@ -66+@ !g. '*(<'0(
). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. R Traite#ent !ar Coie inguina%e de"
=ernie" de %Yaine de %Yadu%te in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue"
c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ ).--.@ --<-63+@ -. !.
*. Iordac=e N.@ Co!;e"cu C. R Hernii%e ing=inofe#ura%e >n FC=irurgia %a!aro"co!ic; R
Actua%it;i i !er"!ectiCeG "uA red. C. Drago#ire"cu. Ed. Te=nic;@ 1ucureti@ -660@
!g. -(0<-**
0. Read R. C. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@
$o%. $@ &ort= Edition. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. 6(<-(3
+. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. -(<*+
3. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-66)@ !g. -'(<-)3
6. Scott D. 8.@ 8one" D. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic
Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. +3+<3-(
-.. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. -. Ed. Po%iro#@ Iai@
-660@ !g. -*-<-0'
--. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL
R Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. )')<))-
0'
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL III3 HERNII 5E4URALE
CURA CHIRURGICAL A HERNIILOR FEMURALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =erniei fe#ura%e re!re?int; interCenia
c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?; "u!ri#area unei =ernii crura%e.
Hernia fe#ura%;@ =ernie doABndit;@ !rin "%;Aiciune@ #ai frecCent; %a
fe#ei e"te =ernia care ie"e din aAdo#en !rin ine%u% fe#ura% i
!;trunde %a r;d;cina coa!"ei %a niCe%u% triung=iu%ui %ui Scar!a.
II) ISTORIC
Annanda%e@ >n -3+0@ fo%o"ete !ri#u% ca%ea ing=ina%; !entru
trata#entu% =erniei fe#ura%e@ iar 1a""ini@ >n -33)@ uti%i?ea?; ca%ea
fe#ura%; I'J.
III) ANATO4IE
Pentru anato#iti@ ine*,* fe!,'a* Icrura%J e"te %i#itat >nainte i
>n "u" de arcada crura%;@ >na!oi de #arginea "u!erioar; a !uAi"u%ui
aco!erit; de %iga#entu% Coo!er@ >n afar; de Aande%eta i%io<!ectinee@
>n;untru de %iga#entu% %ui Gi#Aernat. Ace"t ine% e"te ocu!at >n afar;
de artera fe#ura%;@ %a #iE%oc de Cena fe#ura%;@ iar >n;untru de Ca"e
%i#fatice i gang%ionii %ui C%oZuet. S!aiu% dintre Cena fe#ura%; i
%iga#entu% %ui Gi#Aernat@ nu#it de anato#iti infundiAu%u% fe#ura%
e"te ocu!at nu#ai de trunc=iuri %i#fatice i@ cBteodat;@ de gang%ionu%
%ui C%oZuet ataat de #arginea %iAer; %iAer; a %iga#entu%ui %ui
Gi#AernatH re!re?int; !unctu% "%aA !e unde "e for#ea?; =ernia
fe#ura%;. Ace"t "!aiu@ ine%u% fe#ura% a% c=irurgi%or@ e"te !atru%ater >n
!%an ori?onta%@ fiind de%i#itat >nainte de #arginea !o"terioar; a
arcadei crura%e@ >na!oi de !uAi" aco!erit de #uc=iu% !ectineu@ >n
afar; de Cena fe#ura%;@ >n;untru de #arginea %iAer; concaC; a
%iga#entu%ui %ui Gi#Aernat.
Pectineu% e"te aco!erit de fa"cia !ectinea%; aco!erit; i ea de
un %iga#ent foarte gro" i foarte "o%id fu?ionat cu !erio"tu%@ nu#it
%iga#entu%ui %ui Coo!er.
Ine%u% crura% e"te >nc=i" de o fa"cie !uin re?i"tent;@ !re%ungire a
fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de"!arte !rin !re%ungiri "agita%e "!aii%e
%iAere dintre Ca"e.
$a"e%e fe#ura%e !;trund !rin ine%u% fe#ura% a%e c;rui di#en"iuni
"unt di"!ro!orionate fa; de ca%iAru% %or@ iar for#aiuni%e fiAroa"e
care co#!%etea?; "!aii%e %iAere "unt !uin re?i"tente i "e %a";
de"tin"e de Ci"cere%e >#!in"e >n ti#!u% eforturi%or. 4n acea"t; ?on; "e
0(
CAPITOLUL
3
TEHNICI CHIRURGICALE
g;"ete ana"to#o?a dintre artera e!iga"tric; i oAturatorie care trece
>na!oi de %iga#entu% %ui Gi#Aernat i !oate fi atin"; cBnd "e di"ec;
gBtu% "acu%ui cu Ai"turiu%.
,ai frecCent@ =ernia fe#ura%; "tr;!unge "e!tu% fe#ura% care
aco!er; infundiAu%u% fe#ura%@ trece de ine% i "e angaEea?; >n cana%u%
fe#ura% >ntre Cen; >n afar;@ #uc=iu% !ectineu >nd;r;t i a!oneCro?a
fe#ura%; >nainteH acea"t; a!oneCro?;@ nu#it; fa"cia criArifor#i"@ e"te
"uAire i cu #u%te orificii. Unu% din ace"te orificii %a"; "; treac; Cena
"afen; intern;H uneori@ =ernia trece !rin unu% din ace"te orificii i
deCine "u!erficia%;. Deci@ =ernia fe#ura%; e"te aco!erit; de !ie%e@
e"ut ce%u%ar i@ uneori@ de a!oneCro?;.
4n genera%( +e'nia fe!,'a*. e"te #ic;@ rotunEit;@ de Co%u#u%
unei ca"tane. Sacu%@ #ai #u%t "au #ai !uin >ngroat@ >#Ar;cat >n
gr;"i#e@ are co#unicare cu aAdo#enu% !rintr<un co%et "trB#t. Ace"t
co%et "e !oate oA%itera i eDc%ude "acu% deCenind un "ac ne%ocuit care
"ufer; o tran"for#are c=i"tic; < =igro#a =erniar;. Co%etu% "acu%ui are
ur#;toare%e ra!orturi cu Ca"e%e >nCecinate: >n afar; < Cena fe#ura%;@
>n "u" < Ca"e%e e!iga"trice@ >n Eo" < artera oAturatorie@ >n;untru < o
ra#ur; ana"to#otic; >ntre e!iga"tric; i oAturatorie. Coninutu%
"acu%ui =erniar e"te for#at de ce%e #ai #u%te ori de inte"tin "au
e!i!%oon.
Va'iet.i*e 'a'e a%e =ernii%or fe#ura%e nu difer; de =ernii%e
crura%e decBt !rin orificiu% de ieire i !rin traiectu% %or I&ig. -J.
&ig. - < $ariet;i de =ernie crura%;: A R &or#a co#un;H 1 R Hernie !reCa"cu%ar;H C R
Hernie crura%; eDtern;H D R Hernie LaugierH E R Hernie !ectinea%; I(J
Du!; an!a*ii*e de 'ifi#i,@ eDi"t; =ernii care "e !roduc >n
afara Ca"e%or@ nu#ite =ernii fe#ura%e eDterneH a%teori@ "e
eDteriori?ea?; >ntre arter; i Cen; "au !rintr<un orificiu anor#a% din
%iga#entu% %ui Gi#Aernat@ acea"ta din ur#; fiind nu#it; =ernia %ui
Laugier.
Du!; an!a*ii*e de t'aie#t@ "e deo"eAe"c #ai #u%te Cariet;i:
=ernia !ectinea%; a %ui C%oZuet < "ituat; !ri#itiC >n cana%u%
fe#ura%@ "tr;!unge a!oneCro?a !ectinea%; i a!are >n teaca
a!oneCrotic; a #uc=iu%ui !ectineuH
0)
EUGEN TRCOVEANU
=ernia >n Ai"ac a %ui Coo!er@ are "acu% for#at din doi diCerticu%i@
dintre care unu% e"te "ituat "uA fa"cia criArifor#i"@ iar ce%;%a%t
dea"u!ra ace"teiaH
=ernia #u%tidiCerticu%ar; a %ui He""e%Aac=@ !re?int; un "ac cu
#ai #u%te !re%ungiri@ care au ieit fiecare !rin diferite orificii a%e
fa"ciei criArifor#i".
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e*e interCeniei c=irurgica%e "unt: re?ecia "acu%ui du!;
trata#entu% coninutu%uiH refacerea "o%id; a !erete%ui !entru a eCita
recidiCe%e.
P'in#i&ii*e "unt co#une cu ce%e a%e =erniei ing=ina%e: ca%e de
aAord conCenaAi%;H ada!tarea te=nicii c=irurgica%e %a condiii%e
anato#ice %oca%e a%e fiec;rui Ao%naC.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
ACBnd >n Cedere frecCena #are a "trangu%;rii =ernii%or
fe#ura%e@ trata#entu% %or c=irurgica% e"te indi#at i!ediat #e /@a
&,/ dia-n/ti#,* >n toate ca?uri%e@ cu eDce!ia contraindicaii%or.
Cnt'aindi#aii*e "unt %oca%e i genera%e. Ce%e %oca%e "e refer;
%a "t;ri%e caectice i %a infecii %oca%e a%e !ie%ii. Contraindicaii%e
genera%e "unt date de Ao%i%e Ce?ico<!ro"tatice@ Ao%i%e !u%#onare graCe
ItuAercu%o?a eCo%utiC;J@ cardio!atiii%e deco#!en"ate care@ >n genera%@
contraindic; orice interCenie. $Br"ta >naintat; nu con"tituie !rin ea
>n";i o contraindicaie.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
E"te de!endent; de "tarea Ao%naCu%ui. 4n faa unei "trangu%;ri
=erniare e"te nece"ar; reec=i%iArarea =idroe%ectro%itic;@ a"!iraia
ga"tric; i antiAio!rofi%aDia. A#e%iorarea frecCenei cardiace i o
diure?; "ati"f;c;toare !er#it interCenia c=irurgica%;.
De?infecia !ie%ii "e face de %a reAordu% co"ta% !Bn; %a genunc=i.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia !oate fi *#a*.( 'a+idian.( &e'id,'a*. /a,
-ene'a*. Ii.C. "au cu intuAaie orotra=ea%;J. Ane"te?ia "e Ca ada!ta
%a fiecare ca?.
VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu genunc=ii uor
f%ectai. ,a"a e"te >nc%inat; >n uor Trende%enAurg. Un cB#! "teri% de
!%a"tic aco!er; ?ona o!eratorie.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e #iE%ocii i
cu!rinde@ ca in"tru#ente "!ecia%e@ a#,* Re$e'din( !en"e
co!ro"tatice.
0*
TEHNICI CHIRURGICALE
G) TEHNICA OPERATORIE
Ca*ea in-+ina*. a fo"t #ai frecCent fo%o"it; deoarece
aAordea?; gBtu% "acu%ui %a origine i@ >n ca? de =ernie "trangu%at;@
ofer; un cB#! #ai %arg !entru o eCentua%; re?ecie inte"tina%;H
!er#ite de!i"tarea unei =ernii ing=ina%e a"ociate i contro%u%
=e#o"ta?ei >n ca? de %e?iuni a%e ana"to#o?ei Fcorona #orti"G.
Inci?ia "e face ca %a =ernia ing=ina%;@ #ai Eo" "ituat;@ >ntr<un !%iu
cutanat. Se face =e#o"ta?a Ca"e%or "uAcutanate@ "e eCidenia?;
a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care e"te "ecionat; >n %ungu% fiAre%or ca %a
=ernia ing=ina%;. Se !une >n eCiden; fa"cia tran"Cer"a%i" i co%etu%
=erniar care e"te e%iAerat de e"uturi%e din Eur I&ig. 'J.

&ig. ' < Cura =erniei crura%e !e ca%e ing=ina%;: de"c=iderea !erete%ui anterior a%
!erete%ui ing=ina% I"tBngaJ
i a fa"ciei tran"Cer"a%i" Idrea!taJ I(J
&a"cia tran"Cer"a%i" e"te inci?at; de %a orificiu% ing=ina% !rofund
%a #arginea eDtern; a dre!tu%ui aAdo#ina%@ !ara%e% cu arcada %ui
T=o#!"on. Se re!erea?; cu dou; !en"e #arginea inferioar; a inci?iei@
care !er#ite eDa#inarea !eritoneu%ui in"inuat "uA arcad;. Traciunea
A%Bnd; a !eritoneu%ui@ a"ociat; cu o di"ecie !rudent; a "acu%ui
!er#ite e%iAerarea ace"tuia I&ig. (J. Se de"c=ide a!oi "acu% i "e
contro%ea?; coninutu%. Dac; inte"tinu% e"te inde#n@ ace"ta e"te
redu" >n aAdo#en. Dac; eDi"t; necro?; de e!i!%oon >ncarcerat@ ace"ta
e"te eDci?at du!; %igatur; atent; i reintrodu" >n !eritoneu. Le?iuni%e
inte"tina%e ce% #ai frecCente "unt ce%e de ciu!ire %atera%;. 4n ca? de
duAii !riCind CiaAi%itatea inte"tinu%ui "e !refer; enterecto#ia@ ur#at;
de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; i
reducerea inte"tinu%ui >n aAdo#en. Pentru a ing=ina%i?a "acu% aderent
>n regiunea triung=iu%ui %ui Scar!a e"te@ uneori@ nece"ar; "eciunea
arcadei crura%e.
00
EUGEN TRCOVEANU

&ig. ( < Aducerea "acu%ui de =ernie crura%; >n regiunea ing=ina%; i %igatura "a %a
Aa?; I"tBngaJH
!%a"tia !erete%ui cu trecerea !ri#u%ui fir !rin %iga#entu% Coo!er Idrea!taJ I(J
4n ca? de =ernie "trangu%at;@ cu %ic=id "au !uroi >n "ac@ "e
!refer; de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e dea"u!ra co%etu%ui@
trata#entu% coninutu%ui@ a!oi de"c=iderea "acu%ui !entru a nu
conta#ina caCitatea !eritonea%;.
Dac; "acu% nu !oate fi adu" >n regiunea ing=ina%;@ !ute# a!e%a
%a #ai #u%te artificii:
inci?ia !eritoneu%ui dea"u!ra arcadei@ ceea ce !er#ite go%irea
"acu%ui de coninutH
aAordu% direct a% "acu%ui >n regiunea crura%;@ ur#at de
>#!ingerea "a >n regiunea ing=ina%; !rin %;rgirea ine%u%ui i
inci?ia cu atenie a %iga#entu%ui Gi#Aernat "au !rin
de"c=iderea "acu%ui "uA arcad; i tratarea coninutu%ui.
dat; re?o%Cat; !roA%e#a coninutu%ui "acu%ui@ ace"ta Ca fi
%igaturat cu fir tran"fiDiant trecut !rin co%et i re?ecat.
Refa#e'ea &e'ete*,i >ng%oAea?; oA%igatoriu %iga#entu% %ui
Coo!er I&ig. (J.
Te=nica cea #ai uti%; e"te cea de"cri"; de 4a# Va=( a% c;rei
!rinci!iu con"t; >n coAorBrea %iga#entu%ui Coo!er i a tecii Ca"cu%are@
a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui duA%at; de fa"cia tran"Cer"a%i"@ >n"oit;
de o inci?ie de de"c;rcare a tecii dre!tu%ui.
Se >nce!e cu inci?ia tecii dre!tu%ui@ care "e rea%i?ea?; Certica%@
!e o di"tan; de ) ##@ %a cBiCa #i%i#etri >n;untru% #arginii %atera%e.
Se trec #ai >ntBi (<* fire nere"orAaAi%e@ din;untru >n afar;@ care !rind
>n "u" a!oneCro?a tran"Cer"u%ui@ duA%at; de fa"cia tran"Cer"a%i" i >n
Eo" %iga#entu% %ui Coo!er !Bn; %a Cena i%iac;. Dou; !uncte de tran?iie
coAoar; tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar;@ !e f%ancu% intern a% Ca"e%or
i%iace >nc;rcBnd i a!oneCro?a !ectinea%;. A% trei%ea rBnd de fire
fiDea?; tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar; a feei anterioare a Ca"e%or
i%iace. &ire%e Cor fi >nnodate din;untru >n afar;.
Du!; ace"t ge"t@ inci?ia de de"c;rcare Ca %ua a"!ect
triung=iu%ar. Pri#e%e (<* fire "e trec #ai uor cu acu% ReCerdin I&ig.
)J.
0+
TEHNICI CHIRURGICALE
Se trece un ac ReCerdin !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@
"e de"c=ide acu%@ "e !rinde un fir nere"orAaAi% * "au +. Se trec trei
a"tfe% de fire@ ce% %atera% fiind trecut cu atenie du!; >nde!;rtarea
Cenei fe#ura%e. Ace"te fire "unt trecute >n "u" !rin fa"cia tran"Cer"a%i"
i #arginea a!oneCrotic; a tran"Cer"u%ui@ iar >n Eo" !rin arcada
crura%;.
Du!; "trBngerea i >nnodarea fire%or Co# oA"erCa dac; Ca"e%e
i%iace nu "unt co#!ri#ate. Liga#entu% rotund %a fe#eie i cordonu%
"!er#atic %a A;rAat "unt !%a"ate >n !o?iie nor#a%;@ a!oi "e reface
a!oneCro?a #are%ui oA%ic.
U%ti#u% ti#! >% con"tituie "utura !ie%ii i !an"a#entu%

&ig. ) < Trecerea fire%or !rin %iga#entu% Coo!er i %iga#entu% conEunct I"tBngaJH
"utura %iga#entu%ui conEunct %a arcad; Idrea!taJ I(J
GI) VARIANTE TEHNICE
$ariante%e te=nice "unt >n funcie de ca%ea de aAord i de
refacerea !erete%ui.
Ca*ea de a"'d !oate fi:
a"d!ina*.@ !rin %a!aroto#ie@ uti%; >n ca? de eroare de
diagno"tic a "indro#u%ui oc%u?iC@ cBnd intrao!erator "e
!reci?ea?; diagno"ticu% de =ernie crura%; "trangu%at;H
fe!,'a*.@ dei e"te natura%;@ !re?int; aCantaEu% di"eciei #ai
faci%e a "acu%ui@ dar nu ofer; %u#in; "uficient; !entru
de"co!erirea %iga#entu%ui %ui Coo!er i !entru >nt;rirea
!erete%uiH inci?ia >n triung=iu% %ui Scar!a !oate fi Certica%; Ide
!referatJ "au@ #ai rar@ ori?onta%;@ centrat; !e !roe#inena
"acu%ui de =ernie@ ade"ea ireductiAi%H De%ageniere !ro!une
"ecionarea arcadei crura%e i >nt;rete !erete%e >n duA%u "trat
fo%o"ind %iga#entu% Coo!er@ arcada i a!oneCro?a #uc=iu%ui
!ectineuH >nt;rirea !erete%ui con"t; >n >nt;rirea orificiu%ui
=erniar@ care !oate fi oA"truat !rintr<o "i#!%; Aur"; "au cu un
"urEet cu fir nere"orAaAi%H
fe!,'a*. *.'-it. I!rocedeu% Hart#ann<[uenuJ fo%o"ete o
inci?ie Certica%;@ -T( !e aAdo#en i 'T( !e coa!";H "e
e%iAerea?; "acu% de gr;"i#ea din Eur I&ig. *J@ cu %i!o#u%
!re=erniar@ "e i?o%ea?; gBtu% ";u !Bn; %a niCe%u% arcadei@ cu
atenie %a Cena fe#ura%;H "e "ecionea?; arcada i #are%e oA%ic
>n %ungu% fire%or !entru e%iAerarea gBtu%ui "acu%ui I&ig. 0JH "e
03
EUGEN TRCOVEANU
de"c=ide@ "e %igaturea?; i "e re?ec; "acu% du!; ce a fo"t
contro%at >n interior cu tratarea eCentua%e%or %e?iuni inte"tina%e
"au e!i!%ooiceH "e a!%ic; dou; de!;rt;toare@ unu% >n afar; !e
Cena fe#ura%; i a%tu% "u!erior@ care >nde!;rtea?; #are%e oA%ic
!unBnd a"tfe% >n eCiden; %iga#entu% Coo!erH cu acu% ReCerdin
"e trec trei fire !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ dina!oi
>nainte Iunu% intern !e %iga#entu% Gi#Aernat@ a%tu% eDtern %a
#arginea eDtern; a Cenei fe#ura%e i a% trei%ea >ntre e%eJH a!oi@
ace"te fire "e trec dinainte >na!oi !rin #are%e oA%ic@ #icu% oA%ic
i tran"Cer" i "e "trBng !rogre"iC aducBnd !erete%e >n contact
cu crea"ta !ectinea%;H "utura arcadei e"te facu%tatiC; I&ig. +JH
#a*ea in-+ina*.@ indicat; >n =ernii%e fe#ura%e a"ociate cu ce%e
ing=ina%e "au >n for#e%e !reCa"cu%are@ e"te o ca%e anato#ic;
e%egant; care !er#ite o >nc=idere #ai uoar; a ine%u%uiH acea"t;
ca%e a fo"t fo%o"it; de C=. DuEarierH !%a"tia !erete%ui a fo"t
de"cri"; #ai "u"H RoAineau !rinde cu ce%e trei fire i #are%e
oA%icH
#a*ea a"d!ina*. &'e&e'itnea*. fo%o"ete inci?ia #edian;
"uAo#Ai%ica%;@ inci?ia Pfannen"tie%@ "u!raing=ina%; NP=u"<
Condon@ Certica%; Eoa"; ,c ECedPH !entru de"fiinarea orificiu%ui
fe#ura% "e face fie "utura tractu%ui i%eo<!uAic %a %iga#entu%
Coo!er INP=u"J@ fie "utura arcu%ui tendino" a% tran"Cer"u%ui i
fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% Coo!er I,c $aPJ@ fie "e
#ontea?; o !%a"; !re!eritonea%; ILic=ten"tein J.

&ig. * < AAordu% =erniei crura%e !e ca%e crura%; %;rgit; I"tBngaJH di"ecia "acu%ui
Idrea!taJ I(J
06
TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. 0 < Seciunea #are%ui oA%ic i a
arcadei crura%e
&ig. + < Trecerea fire%or !rin crea"ta
!ectinea%; i !%anu%
#u"cu%oa!oneCrotic "u!erior I(J
Pentru &*a/tia &e'ete*,i@ de<a %ungu% ti#!u%ui@ "<au !ro!u"
diCer"e !rocedee I)J:
< !entru ca%ea ing=ina%;
te=nica Ruggi<,o"c=oLit?@ care trece '<) fire >n !%an ori?onta%@
>ntre %iga#entu% ing=ina%@ tractu"u% i%eo<!uAic i %iga#entu%
Coo!erH
te=nica Lot=ei""en<,c $aP@ !rin care "e trec '<) fire >n !%an
oA%ic@ >ntre arcu% a!oneCrotic a% tran"Cer"u%ui@ fa"cia
tran"Cer"a%i" i %iga#entu% Coo!erH
< !entru ca%ea fe#ura%;
o!eraia 1a""ini@ >n care #arginea !o"terioar; a %iga#entu%ui
ing=ina% e"te "uturat; %a fa"cia #uc=iu%ui !ectineuH
o!eraia 1a""ini R Sir"c=ner@ >n care "e "uturea?; %iga#entu%
ing=ina% i tractu"u% i%eo<!uAic %a %iga#entu% Coo!er.
Hernia fe#ura%; re!re?int; o =ernie ti! III C du!; c%a"ificarea
NP=u". A"'d,* *a&a'/#&i# tran"!eritonea% "au !ro!eritonea%
con"tituie o nou; !o"iAi%itate de trata#ent .
1endaCid fo%o"ete o Fu#Are%;G de !o%i!ro!i%en@ "uA for#a unui
di"c cu dia#etru% de 3 c#@ in"erat !e ca%e "uAing=ina%;@ introdu" >n
"!aiu% !re!eritonea% i fiDat %a %iga#entu% Coo!er@ %iga#entu%
Gi#Aernat i fa"cia fe#ura%; I)J.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Pot "; a!ar; o "erie de incidente care !ot fi !reCenite I6J:
%e?area Cenei fe#ura%e care i#!une "utura i#ediat; cu fir
atrau#aticH
%e?area arterei oAturatorii "au@ #ai a%e"@ a ana"to#o?ei dintre
e!iga"tric; i oAturatorie@ care nece"it; c;utarea ca!;tu%ui
retractat i %igaturarea "aH
%e?area Cenei "afene i#!une %igaturaH
%e?area unui corn a% Ce?icii urinare@ confundat cu un %i!o#@
i#!une "utura >n dou; !%anuri cu fire nere"orAaAi%e i #ontarea
unei "onde urinareH
+.
EUGEN TRCOVEANU
%e?area Ci"cere%or din "ac "au@ #ai graC@ reducerea unei an"e
neCiaAi%e >n aAdo#en.
GIII) CO4PLICAII EI INGRIHIRI POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii con"tau >n ad#ini"trarea de
anta%gice@ "u!raCeg=erea !%;gii@ "coaterea fire%or %a 0 ?i%e. 4n ca? de
=ernie "trangu%at; cu re?ecie de inte"tin "e #enine o a"!iraie
ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;.
Eforturi%e fi?ice "unt !er#i"e du!; 3 ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e i#ediate inc%ud ede#u% #e#Aru%ui inferior "au
ciano?a %ui@ care arat; o Een; >n circu%aia Cenoa";@ care i#!une@
uneori@ reinterCenia !entru e%iAerarea Cenei i =e#ato#u%ui. Precoce
"au tardiC@ !oate "; a!ar; "u!uraia !%;gii "au recidiCa =erniar;.
GIV) SECHELE
Sunt rare i inc%ud cicatrice%e Cicioa"e.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt Aune i de!ind de o te=nic; corect;. RecidiCe%e
I' <3QJ "unt %egate de "tarea tonicit;ii !erete%ui aAdo#ina%. Hernii%e
recidiCate "e tratea?; !rin a!%icarea unei !rote?e !e ca%e
!re!eritonea%;.
?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@
Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@
!g. *'*< *'6
'. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e i fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@
1ucureti@ -66-
(. Detrie P=. R NouCeau Traite de Tec=niZue c=irurgica%e@ To#e I5. Ed. ,a""on@
Pari"@ -60+@ !g. -((<-*(
). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. R Traite#ent c=irurgica% de" =ernie"
crura%e" in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei%
dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ --<-63+@ ).-(.@ ) !.
*. Read R. C. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@
$o%. $@ &ort= Edition. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. -(6<-*3
0. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. *+<06
+. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-66)@ !g. -(.<-(6
3. Scott D. 8.@ 8one" D. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic
Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. +3+<3-(
6. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R
Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. ))'<))+
+-
CAPITOLUL IV3 HERNII O4?ILICALE
CURA CHIRURGICAL A HERNIILOR OMBILICALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =ernii%or o#Ai%ica%e e"te interCenia !rin care
"e rea%i?ea?; "u!ri#area unei =ernii o#Ai%ica%e %a adu%t@ %a co!i% "au %a
nou<n;"cut.
O!fa*#e*,* I=ernia o#Ai%ica%; congenita%;J a!are !rin o!rirea
>n de?Co%tare a !erete%ui anterior aAdo#ina%@ Ci"cere%e r;#BnBnd >n
!o?iie ecto!ic; e#Arionar;. Te=nica de re!arare !arieta%; >ntr<un
ti#! "au >n doi ti#!i !une !roA%e#e deo"eAite i e"te de re"ortu%
c=irurgu%ui !ediatru. AitNen I'J c%a"ific; o#fa%oce%u% >n dou; ti!uri: I R
Aa?a o#fa%oce%u%ui "au dia#etru% ce% #ai #are e"te "uA 3 c# i nu
conine ficatu% >n interiorH II R Aa?a e"te !e"te 3 c# i conine ficatu% >n
interior. He'nia !"i*i#a*. *a #&i* "e o!erea?; du!; CBr"ta de '
ani i dac; ine%u% o#Ai%ica% are !e"te ' c#@ du!; o te=nic; "i#i%ar; cu
a adu%tu%ui Ite=nica SLen"onJ@ cu !;"trarea cicatricei o#Ai%ica%e. SuA
CBr"ta de ' ani@ =ernia nu "e o!erea?; decBt dac; e"te dureroa"; i
dia#etru% ine%u%ui o#Ai%ica% are !e"te ( c#H "trangu%area e"te foarte
rar;.
II) ISTORIC
Hernii%e o#Ai%ica%e "unt cuno"cute de #u%t; Cre#e. Ce%"iu"
#enionea?; un ca? de re!arare a unei =ernii o#Ai%ica%e >n "eco%u% I
>.e.n. 4n -+).@ O. C=e"e%den ra!ortea?; !ri#u% ca? o!erat i Cindecat.
4n -6.-@ O. 8. ,aPo co#unic; -6 ca?uri con"ecutiCe o!erate du!;
!rocedeu% ";u@ F>n Ei%etc;G. Trata#entu% #odern a fo"t codificat de
SLen"on@ Si#"on@ [uenu i NP=u". #fa%oce%u% a fo"t de"cri" !entru
!ri#a dat; de A#Aroi"e Pare@ >n "eco%u% 5$I. Pri#u% "ucce" o!erator >n
ca?u% unui defect !arieta% #ic e"te ra!ortat de Ha#i%ton >n "eco%u%
5I5. Ideea de a #oAi%i?a %a#Aouri din !erete%e aAdo#ina% !entru a
aco!eri defecte%e %argi a!arine %ui %"=au"en@ Oi%%ia#" i Gro""@ %a
"fBritu% "eco%u%ui 5I5 I0J.
III) ANATO4IE
#Ai%icu% e"te o cicatrice "ituat; >n centru aAdo#enu%uiH %a
adu%t are doar un intere" e"tetic. O'ifi#i,* !"i*i#a*@ re%icC; a
circu%aiei #aterno<feta%e@ e"te a%c;tuit dintr<un ine% fiAro"@ rotund "au
e%i!tic@ cu dia#etru de ( ##@ "ituat %a inter"ecia a!oneCrotic; a tecii
dre!i%or. E"te "ediu% frecCent a% =ernii%or o#Ai%ica%e care@ %a adu%t@ !ot
+'
CAPITOLUL
8
fi congenita%e i neg%iEate "au doABndite@ u%ti#e%e aEungBnd c=iar %a
di#en"iuni #ari.
Ine*,* !"i*i#a* ader; %a !ie%e@ de care e"te "e!arat !rintr<un
"trat =i!oder#icH !rofund@ e"te aco!erit de e"ut ce%u%o"
!ro!eritonea%@ fa"cia o#Ai%ica%; i !eritoneu. Ainuit@ o#Ai%icu% e"te
uor "uAdeniCe%at@ circu#"cri" de un Aure%et cutanatH >n centru% "e
g;"ete o #ic; ridic;tur; #a#e%onat;@ "ediu a% cicatricei o#Ai%ica%e
!ro!riu<?i"e. 1ure%etu% i o#Ai%icu% "unt "e!arate >ntre e%e !rin anu%
o#Ai%ica%. 4n "!ate%e o#Ai%icu%ui@ e"utu% ce%u%o" !ro!eritonea% inc%ude
e%e#ente e#Arionare care deCin "tructuri de >nt;rire a%e regiunii:
crania%@ %iga#entu% rotund@ re"t a% Cenei o#Ai%ica%e oA%iterateH cauda%
#edian@ uraca i ce%e dou; artere o#Ai%ica%e oA%iterate I)J. Ri#+et a
de"cri" &'&e'itnea* fa/#ie fi"'a/.@ care "e >ntinde tran"Cer"a%
>n "!ate%e tecii dre!tu%ui@ cu o #argine "u!erioar; fiD; i o #argine
inferioar; %iAer;. ,arginea inferioar; are un niCe% CariaAi% i !oate
aco!eri ine%u% o#Ai%ica% tota%@ !aria% "au de%oc. Un ine% o#Ai%ica% %arg
neaco!erit de fa"cie !redi"!une %a a!ariia =erniei o#Ai%ica%e.
Per"i"tena cana%u%ui Cite%in "uA for#; c=i"tic; "au diCerticu%ar; duce
%a a!ariia unui c=i"t de urac; EuDtao#Ai%ica%@ diCerticu% ,ecNe% %iAer
"au fiDat cu un %iga#ent %a o#Ai%ic. Ae?itatea@ a"cita@ creterea
!re"iunii intraaAdo#ina%e@ g;"ind un ine% %arg@ neaco!erit@ !ot faCori?a
a!ariia =erniei o#Ai%ica%e de diCer"e di#en"iuni@ ce conine e!i!%oon@
inte"tin "uAire@ co%on tran"Cer"@ #are curAur; ga"tric;. Pre?ena
ine%u%ui faCori?ea?; "trangu%area@ de aceea =ernii%e o#Ai%ica%e au
indicaii c=irurgica%e %argi.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e*e interCeniei con"tau >n "u!ri#area "acu%ui =erniar
du!; trata#entu% coninutu%ui i refacerea "o%id; a !erete%ui
aAdo#ina%.
P'in#i&ii
Pentru a re"!ecta ace"te oAiectiCe@ ce% #ai "i#!%u ar fi "; "e
rea%i?e?e o#fa%ecto#ie dar@ din #otiCe e"tetice@ 1n +e'nii*e !i#i /e
&ate #n/e'$a #i#at'i#ea !Ai*i#a*. !entru a re"!ecta ec=i%iAru%
e"tetic a% !erete%ui aAdo#ina%.
In +e'nii*e !a'i( >n care tegu#ente%e "unt ade"ea
co#!ro#i"e@ e"te nece"ar; !fa*e#t!ia care !er#ite di"ecia
!eriferic; a "acu%ui i eCit; ri"cu% %e?;rii Ci"cere%or coninute >n "ac. 4n
ace"te ca?uri@ cu oca?ia interCeniei "e rea%i?ea?; i o %i!ecto#ie.
He'nii*e 'e#idi$ate i#!un@ frecCent@ fo%o"irea unei &'te0e.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e a"/*,te "unt =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@
ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit; "acu%ar;@ trau#ati"#e =erniare@
tu#ori =erniare etc.JH =ernii%e recidiCateH =ernii%e #ici "au
Co%u#inoa"e a%e adu%tu%ui datorit; ri"cu%ui cre"cut de "trangu%are.
Indi#aii 'e*ati$e "unt =ernii%e o#Ai%ica%e %a co!ii "uA ' ani I>n
3.Q din ca?uri defecte%e fa"cia%e "e re#it du!; CBr"ta de ' aniJH dac;
du!; acea"t; CBr"t; ine%u% o#Ai%ica% !er#ite angaEarea !u%!ei
+(
indeDu%ui@ cura c=irurgica%; a =erniei "e Ca !ractica >nainte de CBr"ta
co%ar;.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "unt %egate de condiii%e
genera%e a%e Ao%naCu%ui Ia"cit;@ tuitori cronici@ neo!%a?ii aCan"ateJ.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
E"te de!endent; de terenu% i CBr"ta !acientu%ui. La oAe?i "e
reco#and; "c;dere !ondera%;. E"te nece"ar; inCe"tigarea
!reo!eratorie a funciei re"!iratorii i a a!aratu%ui dige"tiC. !eraia
nu "e Ca efectua dac; Ao%naCu% tuete "au dac; eDi"t; o infecie a
!ie%ii regiunii o#Ai%ica%e. atenie "!ecia%; "e Ca acorda de0infe#iei
&ie*ii din regiunea o#Ai%ica%;@ care treAuie rea%i?at; cu )3 de ore
!reo!erator >ntin?Bnd !%iuri%e !ie%ii i AadiEonBnd cu a%coo%. 4n =ernii%e
Co%u#inoa"e "e Ca aCea >n Cedere !o"iAi%itatea unei re?ecii
inte"tina%e@ fa!t care i#!une !reg;tirea >n !rea%aAi% a inte"tinu%ui.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia %oca%; !oate fi fo%o"it; !entru =ernii%e #ici@
neco#!%icate@ %a !acienii tarai. Se rea%i?ea?; cu -.<'. #% "o%uie
Di%ocain; inEectat; "uAcutanat %a niCe%u% =erniei@ %a niCe%u% !ie%ii i >n
teaca dre!tu%ui. Ane"te?ia !eridura%; !oate fi reco#andat; !entru
=ernii%e #iE%ociiH "e rea%i?ea?; %a niCe% >na%t !entru a oAine ana%ge?ie
i re%aDare #u"cu%ar;.
Ane"te?ia genera%; r;#Bne !rocedeu% de a%e" >n #aEoritatea
ca?uri%or@ #ai a%e" >n =ernii%e Co%u#inoa"e "au co#!%icate@ %a oAe?i.
$enti%aia a"i"tat; i uti%i?area curare%or ofer; re%aDarea #u"cu%ar;
indi"!en"aAi%; curei c=irurgica%e a =ernii%or #ari.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%. O&e'at',* "t; %a
drea!ta Ao%naCu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se uti%i?ea?; cutia !entru interCenii aAdo#ina%e #iE%ocii i
Ai"turiu% e%ectric. Pentru =ernii%e o#Ai%ica%e #ari treAuie !reg;tit; o
!%a";.
G) TEHNICA OPERATORIE
C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii*' !"i*i#a*e !i#i
Se !ractic; o in#i0ie /e!i#i'#,*a'. %a cBiCa #i%i#etri de Aa?a
=erniei "au una Certica%;@ circu#"criind %a drea!ta "au %a "tBnga
o#Ai%icu%@ !re%ungit; >n "u" "au >n Eo" !e %inia #edian;. Inci?ia
intere"ea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat. Se i?o%ea?; "acu% cu
foarfece%e@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric i "e
de?in"er; "acu% de aderene%e cutanate. GBtu% e"te i?o%at de
a!oneCro?; !unBnd >n eCiden; %inia a%A; I&ig. -J.
+)

&ig. - < I?o%area "acu%ui !entru cura
c=irurgica%; a =ernii%or o#Ai%ica%e #ici@
cu !;"trarea o#Ai%icu%ui I'J
&ig. ' < Re?ecia "acu%ui unei =ernii
o#Ai%ica%e #ici I'J
Ur#ea?; 'e0e#ia /a#,*,i@ du!; ce ace"ta e"te de"c=i" i "e
e%iAerea?; e!i!%oonu% coninut "au aderent %a "ac. Dac; #argini%e
!eritonea%e "unt nete@ "e "uturea?; >ntr<un !ri# !%an !eritoneu% i "e
identific; #argini%e ine%u%ui o#Ai%ica% I&ig. 'J.
4n funcie de "ituaia %oca%;( /e /,t,'ea0. Certica% "au ori?onta%
ine*,* !"i*i#a*@ cu fire "e!arate de a; I&ig. (J. Du!; Cerificarea
=e#o"ta?ei@ cu un fir %ent re"orAaAi% "e rein"er; cicatricea o#Ai%ica%;
%a !%anu% a!oneCrotic@ !e %inia #edian; I&ig. )J.

&ig. ( < 4nc=iderea !eritoneu%ui i a
a!oneCro?ei >ntr<o =ernie o#Ai%ica%;
#ic; I'J
&ig. ) < Rein"eria o#Ai%icu%ui du!; cura
c=irurgica%; a unei =ernii o#Ai%ica%e #ici
I'J
C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii*' !"i*i#a*e !a'i
Hernii%e o#Ai%ica%e #ari "e >ntB%ne"c@ >n genera%@ %a fe#ei%e
oAe?e@ #u%ti!are@ cu !erete aAdo#ina% f%a"c@ cu a"!ect de eCentraie.
Pie%ea !erio#Ai%ica%; e"te "ediu% %e?iuni%or de intertrigo@ cu !otenia%
"e!tic@ de aceea nece"it; >ngriEire "!ecia%;. Ine%u% o#Ai%ica% e"te %arg@
de *<0 c#@ >n"oit de dia"ta?i" a% #uc=i%or dre!i@ iar "acu% conine
e!i!%oon "au Ci"cere aAdo#ina%e aderente %a "ac. Ace"te =ernii "e
"trangu%ea?; frecCent@ cBnd "e !refer; o#fa%ecto#ia i di"ecia
"acu%ui de %a !eriferie "!re co%et eCitBnd %e?area Ci"cere%or !rin
aAordu% de %a >nce!ut a% "acu%ui.
+*
Se !ractic; o in#i0ie 1n /e!i*,n.@ care circu#"crie %a di"tan;
=ernia i !ie%ea iritat;@ cu #argine ori?onta%; "au uor concaC; >n "u"
i #u%t #ai concaC; >n Eo" >ntin?Bndu<"e #u%t %atera% i rea%i?Bnd o
*i&e#t!ie co#!%e#entar; I&ig. *J. Se "ecionea?; !ie%ea i e"utu%
ce%u%ar "uAcutanat !Bn; %a !%anu% a!oneCrotic@ care "erCete ca !%an
de di"ecie !Bn; %a gBtu% "acu%ui. ,a"a =erniar; >nconEurat; de
at#o"fera cutaneo<gr;"oa"; e"te e%iAerat; de a!oneCro?; i "e
rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric.
Se rec%in; >n Eo" #a"a =erniar; i /e in#i0ea0. a&ne$'0a %a
niCe%u% gBtu%ui "acu%ui@ tran"Cer"a%@ re!erBnd !eritoneu% !arieta% I&ig.
0J.

&ig. * < Inci?ie cutanat; cu
o#fa%ecto#ie !entru =ernii
o#Ai%ica%e #ari I'J
&ig. 0 < DegaEarea gatu%ui "acu%ui de
a!oneCro?; care Ca fi inci?at; Idu!; %inia
!unctat;J I'J
E%iAerBnd circu#ferina "u!erioar; /e de/#+ide &e'itne,*
>ntr<o ?on; %iAer; i "e eCidenia?; coninutu% "acu%ui I&ig. +J. Se
introduce un deget >n caCitatea !eritonea%; i "e e*i"e'ea0. %a
Cedere ade'ene*e Ci"cera%e %a "ac@ ade"ea co#!arti#entat >n %oEete.
Rareori@ aderene%e intra"acu%are ineDtricaAi%e oA%ig; %a o re?ecie
inte"tina%; I&ig. 3J.
Du!; contro%u% atent a% =e#o"ta?ei %a niCe%u% Ci"cere%or i a
#are%ui e!i!%oon@ ace"tea "unt reintegrate >n aAdo#enH "e aea?;
#a"a e!i!%ooic; dea"u!ra inte"tinu%ui. Idea% ar fi "; "e refac; !erete%e
!%an cu !%an@ >ntBi !eritoneu%@ a!oi a!oneCro?a@ rar !o"iAi% deoarece
!eritoneu% e"te deirat.
4a'-ini*e a&ne$'ti#e@ Aine e%iAerate@ Cor fi afrontate !entru
a Cedea dac; refacerea "e face Certica% "au ori?onta%. &ire%e
a!oneCrotice "e trec "e!arat@ %a Cedere@ >ntr<o "utur; f;r; inter!o?iie
!eritonea%; i@ #ai a%e"@ f;r; ten"iune I&ig. 6J.
In#+ide'ea a&ne$'0ei "e face >nce!Bnd cu ung=iuri%e@ unde
ten"iunea e"te #ai #ic;. Dac; "utura e"te "uA ten"iune@ "e !ot face
in#i0ii !i#i de 'e*a6a'e@ >n nu#;r de '<0@ de - c# #;ri#e@ %a
di"tan; I&ig. -.J. Ace"te inci?ii a!oneCrotice "e Cor >nc=ide u%terior
!rin cicatri?are centri!et;.
Datorit; deco%;ri%or #ari@ c=iar dac; "e rea%i?ea?; un ca!itonaE
a% e"utu%ui "uAcutanat@ e"te nece"ar un d'ena2 Redn !entru #ini#
) ?i%e.
+0
Sutura !ie%ii nu ridic; !roA%e#e deo"eAite.

&ig. + < De"c=iderea !eritoneu%ui %a
niCe%u% gBtu%ui "acu%ui I'J
&ig. 3 < E%iAerarea !rogre"iC; a
aderene%or Ci"cero<"acu%are I'J

&ig. 6 < Sutura #argini%or a!oneCrotice
>nce!Bnd de %a ung=iuri I'J
&ig. -. < Inci?ie de de"c;rcare
Ire%aDareJ !e teaca dre!tu%ui I'J

&ig. -- < Herniorafie F>n Ei%etc;G cu fir
>n FUG ti! [uenu I'J
&ig. -' < &iDarea #arginii a!oneCrotice
du!; "utura K>n Ei%etc;G I'J
++
GI) VARIANTE TEHNICE
Pentru +e'nii*e !i#i@ P,en, rea%i?ea?; /,t,'a a&ne$'0ei
K1n 2i*et#.L( cu aEutoru% unui fir >n U trecut !rin Au?a inferioar; a
a!oneCro?eiH a!oi "e trec ca!ete%e "u!erioare !e "uA Au?a "u!erioar;@
care aco!er; Au?a inferioar; %a "trBngerea firu%ui I&ig. --J. Du!;
"trBngerea firu%ui >n U@ #ai #u%te fire "e!arate fiDea?; #arginea
inferioar; a ace"tui Co%et %a faa anterioar; a a!oneCro?ei I&ig. -'J.
Pentru +e'nii*e !a'i@ dac; eDi"t; "tof; a!oneCrotic;@ "e Ca
uti%i?a &'#ede,* *,i 4a= %i Le#ene I&ig. -(J@ care rea%i?ea?; o
"utur; F>n Ei%etc;G I%a#Aou% inferior e"te fiDat %a faa !rofund; a
%a#Aou%ui "u!erior !rin )<0 !uncte >n U@ a!oi@ cu un "urEet@ "e
"uturea?; #arginea inferioar; a %a#Aou%ui "u!erior %a faa anterioar;
a a!oneCro?eiJ.
Dac; 'ifi#i,* e"te *a'- i #argini%e a!oneCrotice "unt
di"tanate@ a!ro!ierea ace"tora nece"itBnd o "utur; "uA ten"iune@ "e
i#!une a!%icarea unui !rocedeu de auto!%a"tie "au a unei !rote?e.
A,t&*a/tia deriC; din !rocedeu% [uenu.
&ig. -( < Procedeu% deduA%;rii !arieta%e: fiDarea %a#Aou%ui inferior "uA ce% "u!erior
cu fire >n FUG IAJH a"!ect !e "eciune IAVJH "utura #arginii inferioare a %a#Aou%ui
"u!erior %a #arginea a!oneCrotic; !rin "urEet I1J I'J
Du!; >nc=iderea !eritoneu%ui@ !rin dou; inci?ii Certica%e "e
confecionea?; dou; %a#Aouri a!oneCrotice din foia anterioar; a tecii
dre!tu%ui@ care "e r;"toarn; "!re %inia #edian; i "e "uturea?; unu% de
a%tu% #edian ICe?i &ig. - Ca!. ECentraiiJ. Se !ot fo%o"i i &'te0e
/inteti#e Idacron@ #er"P%ene@ goreteD i@ #ai Aine@ de !o%i!ro!i%en
"au !rote?; eD!andat; de !o%itetraf%uoreti%enJ@ #ontate >n condiii de
a"e!"ie !erfect;. Prote?a e"te decu!at; %a di#en"iuni%e i for#a
orificiu%ui !e care treAuie ";<% aco!ere i "e #ontea?; >n faa
#uc=i%or@ >ntre #argini%e a!oneCrotice "au >n "!ate%e #uc=iu%ui@
>naintea !%anu%ui !eritonea% ref;cut care de"!arte oA%igatoriu !rote?a
de Ci"cere%e aAdo#ina%e. P'te0a $a de&.%i !a'-ini*e defe#t,*,i
&a'ieta* #, #e* &,in 8 #! i Ca fi fiDat; cu fire nere"orAaAi%e
"e!arate@ >n U@ care o #enin>ntin"; ICe?i &ig. 6 Ca!. ECentraiiJ.
InterCenia "e >nc=eie cu drenaE a"!iratiC Redon@ ca!itonaEu% e"utu%ui
"uAcutanat i "utura !ie%ii.
+3
Unii autori !refer; !entru +e'nii*e !"i*i#a*e !a'i &'#ede,*
K1n %i'et de &antfL) Se fo%o"ete o inci?ie Certica%; %ung;@ e%i!tic;@
ce eDci?ea?; o#Ai%icu%@ eDce"u% de !ie%e i gr;"i#ea ICe?i &ig. ) Ca!.
ECentraiiJ. Teaca dre!tu%ui e"te eCideniat; i "ecionat; %a -<-@* c#
de #argini%e defectu%ui !arieta%@ dea"u!ra i dede"uAtu% ace"tuia ICe?i
&ig. 0 Ca!. ECentraiiJ. Ce%e dou; #argini #edia%e a%e tecii dre!tu%ui
"unt "uturate cu fir #onofi%a#ent >#!ingBnd "acu% >n caCitatea
!eritonea%; i ref;cBnd o nou; %inie #edian;H "acu% treAuie Aine
eD!%orat !entru a nu reduce >n A%oc inte"tin aderent@ %a neCoie ace"ta
fiind de"c=i". A% doi%ea !%an "e rea%i?ea?; "uturBnd #argini%e %atera%e
a%e tecii dre!tu%ui cu nP%on #onofi%a#ent trecut ca iretu% de %a g=ete@
>n faa dre!tu%ui aAdo#ina% ICe?i &ig. + Ca!. ECentraiiJ. Se drenea?;
cu duA%u dren a"!iratiC ti! RedonICe?i &ig. 3 Ca!. ECentraiiJ.
Situaii !articu%are %e ridic; /t'an-,*a'ea +e'nia'.@ care
i#!une interCenie c=irurgica%; de urgen;@ >n rare ca?uri nece"itBnd
re?ecie inte"tina%;. 4n ca? de f%eg#on =erniar@ recuno"cut
!reo!erator@ "e reco#and; a intra #ai >ntBi >n aAdo#en rea%i?Bnd
re?ecia i ana"to#o?a >n caCitatea !eritonea%; curat;.
Hernia o#Ai%ica%; a!are frecCent %a #i'ti#i@ cu a"cit;@ care
fi"tu%i?ea?;. 4n ace"te ca?uri@ "uA !rotecie de antiAiotice !e ca%e
genera%; i reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;@ "e !oate "utura !ierderea
de "uA"tan; ur#Bnd ca >n a% doi%ea ti#! "; "e rea%i?e?e cura
c=irurgica%; a =erniei.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt rare i "e refer; %a %e?iuni%e Ci"cere%or aderente din "ac@
care@ odat; recuno"cute@ treAuie re!arate. 4n =ernii%e "trangu%ate !ot
fi redu"e >n A%oc e!i!%oonu% i #a"a inte"tina%; af%at; >n "ac@ f;r; a
oA"erCa eCentua%e%e %e?iuni !reeDi"tente. Le?iuni%e Ca"e%or e!i!%ooice
!ot antrena o =e#oragie care i#!une =e#o"ta?a.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Po"to!erator@ "e Ca eCita di"ten"ia aAdo#ina%; !rin in"ta%area
unei "onde de a"!iraie ga"tric; Pentru oAe?i "e reco#and; !urtarea
unui AandaE aAdo#ina% ti! centur;. Se Cor !reCeni co#!%icaii%e
!u%#onare@ frecCente %a CBr"tnici i %a oAe?i. Tran?itu% inte"tina% "e
reia #ai greu@ du!; '<) ?i%e@ #ai a%e" %a Ao%naCii %a care "<au efectuat
deco%;ri "au re?ecii inte"tina%e. Pentru !acienii cu re?ecie
inte"tina%;@ re%uarea a%i#entaiei !er o" "e face tre!tat. P%aga Ca fi
ur#;rit; ?i%nic !entru a oA"erCa a!ariia unui =e#ato#@ a unui "ero#@
care "e !ot "u!rainfecta@ ceea ce i#!une de"facerea !%;gii@ a!ariia
unei eCi"ceraii i a recidiCei. Profi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice
e"te Cita%;. ActiCitatea fi?ic; !oate fi re%uat; du!; 0<3 ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e !ot fi: i#ediate I=e#ato#@ "ero#J@ !recoce
Iinfi%traia ede#atoa"; a !%;gii@ ce%u%ita@ aAce"u%J "au tardiCe
IrecidiCaJ.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt foarte rare Icicatrice Cicioa";@ =i!ertrofic;J.
+6
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@
Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@
!g. *'6<*(+
'. Pre#ont ,.@ C%otteau 8. E. R Hernie o#Ai%ica%e de %Yadu%te in FEncPc%o!edie
,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@
).-)*@ --<-636@ 6 !.
(. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g.0(<0+
). SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. 6-<-.)
*. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@
-66)@ !g. -)3<-*+
0. Scott D. 8.@ 8one" D. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic
Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. 3-)<3'(
+. O=ite 8. 8.@ Go%%adaP E. S. R Congenita% Defect" of t=e AAdo#ina% Oa%% in FSurgerP
of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@ $o%. $@ &ort= Edition. O. 1.
Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. '-'<''0
3. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R
Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. )''<)'(
3.
CAPITOLUL V3 EVENTRAII
CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a eCentraii%or cu!rinde !rocedee%e
c=irurgica%e re!aratorii a%e defecte%or !arieta%e !o"to!eratorii tardiCe@
inci?iona%e@ re?u%tate >n ur#a de=i"cenei %inii%or de "utur; a%e
!erete%ui aAdo#ina% du!; %a!aroto#ie.
II) ISTORIC
4n u%ti#a !arte a "eco%u%ui trecut@ c=irurgia aAdo#ina%; a
cuno"cut o de?Co%tare deo"eAit;H cu acea"t; oca?ie a cre"cut i
incidena eCentraii%or. Ti#! de !e"te -.. de ani au fo"t i#aginate
te=nici de recon"trucie a !erete%ui aAdo#ina%. Re!ararea
eCentraii%or a fo"t unu% din !uine%e do#enii c=irurgica%e >n care "<au
fo%o"it i#!%anturi%e de #ateria% "tr;in >naintea uti%i?;rii autogrefe%or.
Oit?e% i Goe!e%@ >n -6..@ 1art%ett@ >n -6.( i ,cGaCin@ >n -6.6@ au
introdu" !%a"e%e din fir de argint >n trata#entu% eCentraii%or. Soont? i
T=rocN#orton@ >n -6)3@ au reco#andat@ "e!arat@ fo%o"irea !%a"e%or de
tanta%. 4n ti#!@ !%a"e%e #eta%ice "<au doCedit ineficiente deoarece "<au
frag#entat@ au !rodu" !erforaii a%e !ie%ii "au inte"tina%e. La >nce!utu%
"eco%u%ui "<au fo%o"it a%te #ateria%e IAen?i din fa"cia %ata "au !ie%e@
c=iar tendoane de ani#a%eJ@ iar fire%e de "utur; erau din #;ta"e@
Au#Aac "au in.
Era #odern; a trata#entu%ui c=irurgica% a% eCentraii%or >nce!e cu
fo%o"irea #ateria%e%or "intetice. A"tfe%@ >n :C7M( U/+e' ,ti*i0ea0.
&*a/e*e de &*ia!id.. ,ai tBr?iu@ "<au fo%o"it !%a"e%e de !o%ie"ter@
!o%i!ro!i%en; i@ a!oi@ ce%e de !o%itetraf%uoreti%en eD!andaAi%e. 4n
-6)6@ Go""et reintroduce fo%o"irea Aen?i%or de autogref; de !ie%e I*J.
Ca fire de "utur;@ >n -6)3@ AAe% uti%i?ea?; #onofi%a#entu% din oe%
inoDidaAi%@ iar >n -6+(@ Hunter reco#and; #onofi%a#entu% de nP%on
!entru "utura dre!i%or aAdo#ina%i.
III) ANATO4IE
ECentraii%e !ot "; a!ar; du!; orice inci?ie aAdo#ina%;@ da@r #ai
frecCent@ "e g;"e"c !e inci?ii%e #ediane "au !ara#ediane. Se #ai
>ntB%ne"c du!; a!endicecto#ie@ inci?ii "uAco"ta%e !entru
co%eci"tecto#ie@ >nc=iderea co%o"to#ii%or "au ca =ernii e!iga"trice
du!; inci?ii%e "terna%e !entru aAord cardiac.
3-
CAPITOLUL
7
ECentraii%e au di#en"iuni CariaAi%e@ uneori !utBnd "; a!ar; !e
>ntreaga %ungi#e a cicatricei I>n "!ecia% ce%e a!;rute recentJ i Caria?;
ca nu#;r@ >ntB%nindu<"e eCentraii #u%ti!%e !e aceeai inci?ie. Uneori@
!ot atinge di#en"iuni i#!ortante creBnd "erioa"e !roA%e#e
c=irurgica%e.
&recCena eCentraii%or !o"to!eratorii e"te de #ini# -.Q din
tota%u% o!eraii%or aAdo#ina%e. trei#e din ace"tea a!ar >n !ri#ii *
ani i ce% !uin >nc; o trei#e a!ar du!; *<-. ani !o"to!erator.
S<au de"cri" #ai #u%i factori care@ "inguri "au >n Cariate
co#Ainaii@ !ot conduce %a a!ariia unei eCentraii. Ce% #ai frecCent
"unt incri#inate defecte%e de te=nic; i infecia.
4n cadru% defe#te*' de te+ni#. "e #enionea?;:
inci?ii%e neanato#ice@ >n "!ecia% ce%e Certica%e !ararecta%e care
"ecionea?; nerCii i circu%aia e"uturi%or #edia%e inci?iei Ice%e
#ai Aune inci?ii "unt ce%e #ediane "au tran"Cer"a%eJH
>nc=iderea !%anuri%or >n #ai #u%te "traturi faCori?ea?;
eCentraii%e #ai #u%t decBt >nc=iderea >ntr<un "ingur !%anH
#ateria%e de "utur; inadecCateH "uturi%e "unt re"!on"aAi%e de
integritatea !%;gi%or !entru !ri#e%e 0 %uni !o"to!eratorii@ de
aceea "e reco#and; uti%i?area #ateria%e%or nere"orAaAi%e@ >n
"!ecia% firu% #onofi%a#ent de #onoa#id; "au !o%i!ro!i%enH
un nu#;r #are de "uturi "trBn"e@ a!ro!iate >ntre e%e i care iau
fiecare o cantitate #ic; de e"ut faCori?ea?; a!ariia
eCentraii%or #ai #u%t decBt ce%e di"tanate@ "uficient de
re%aDate i care conin o cantitate #ic; de e"utH >n ca?u%
inci?ii%or >ntin"e@ Certica%e@ #ediane@ ace"te "uturi "trBn"e@
a!ro!iate i cu un coninut ti"u%ar #ic@ !rin traciunea !e fiAre%e
a!oneCrotice@ ru! ade"ea e"utu% i e%iAerea?; !erete%e din
"utur; cau?Bnd de=i"cenaH "uturi%e #ici i foarte "trBn"e
!roCoac; i"c=e#ie i necro?a e"utu%ui #u"cu%ar de a#Ae%e
!;ri a%e inci?ieiH cBnd "unt foarte a!ro!iate@ ace"te arii de
necro?; deCin continue una cu cea%a%t; de %a un ca!;t !Bn; %a
ce%;%a%t a% inci?iei@ conducBnd %a de=i"cena >ntregii !%;giH
>nc=iderea "trBn"; a !%;gii >n ten"iune !roCoac; Knecro?a de
!re"iuneG@ !rinci!a%a cau?a a de=i"cenei !%;gi%orH
tuAuri%e de dren "coa"e !rin !%ag; faCori?ea?; de=i"cena.
Se&/i/,* e"te a doua cau?; !rinci!a%; a de=i"cenei i "e
>ntB%nete >n !e"te *.Q din eCentraii%e care a!ar >n !ri#u% an.
Anato#oc%inic@ infecia are a"!ecte Cariate@ de %a ce%u%ita acut; cu
fa"ceit; i necro?; !Bn; %a "e!"i"u% cronic care a!are >n Euru% "uturi%or
"au "e #anife"t; !rin #eninerea ger#eni%or cantonai >n fire "au
noduri@ fa!t ce cau?ea?; inf%a#aie i ede# a% e"utu%ui@ care deCine
friaAi% !er#iBnd de=i"cena "uA !re"iunea intraaAdo#ina%;.
O"e0itatea crete de trei ori incidena eCentraii%or i
recurena ace"tora. EDce"u% i#!ortant de e"ut gr;"o" intra< i
eDtraaAdo#ina% nu !er#ite #eninerea "uturi%or !rin ten"iuni%e #ari
care "e acu#u%ea?; >n %igaturi. 4n !%u"@ oAe?ii de?Co%t; co#!%icaii
!o"to!eratorii Ii%eu" !ara%itic@ ate%ecta?ii@ !neu#onii i tro#Ao?e
Cenoa"e !rofundeJ@ factori care faCori?ea?; de?Co%tarea eCentraii%or.
3'
Unii c=irurgi nu !ractic; reinterCenii%e !entru cura eCentraii%or !Bn;
cBnd !acientu% nu !ierde eDce"u% !ondera%.
Cndiii*e -ene'a*e a%e !acientu%ui inf%uenea?;@ de
a"e#enea@ rata a!ariiei eCentraii%or. Se citea?; CBr"ta@ #a%nutriia@
=i!o!roteine#ia I=i!oa%Au#ine#iaJ@ aCita#ino?e%e IaCita#ino?a CJ@
Ao%i%e #a%igne@ ane#ia@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficiena rena%;
cronic;@ a"cita@ corticotera!ia !re%ungit;@ in"uficiena =e!atic;@
tera!ia i#uno"u!re"iC; i a%co%i"#u%.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii cre"c incidena eCentraii%or
datorit; i%eu"u%ui !ara%itic !o"to!erator@ oc%u?ii%or inte"tina%e cu
di"ten"ie aAdo#ina%;@ co#!%icaii%or !u%#onare IAoa%; oA"tructiC;
!u%#onar;@ e#fi?e#@ a"t#@ Aron=o!neu#onieJ.
EDi"t; une%e o!eraii care au o tendin; #ai ridicat; de a
!roduce eCentraii: %a!aroto#ia !entru !eritonite@ u%cer !erforat@
a!endicite@ diCerticu%ite@ !ancreatite acute@ o!eraii%e onco%ogice@
%a!aroto#ii%e iteratiCe !e aceeai inci?ie %a un interCa% #ai #ic de 0
%uni. E$i/#e'aii*e@ c=iar ce%e re"uturate@ "unt cau?e i#!ortante de
eCentraie.
Se con"ider; ca incidena a!ariiei eCentraii%or !e o inci?ie
corect cicatri?at;@ ade"ea %a *<-. ani "au c=iar #ai #u%t de %a
o!eraie@ "<ar datora unor !difi#.'i d"Andite 1n /t',#t,'a
#*a-en,*,i( cau?a di#inu;rii re?i"tenei fa"ciei tran"Cer"a%e i a
e"utu%ui cicatricea%. Totodat;@ cu CBr"ta a!ar i factorii faCori?ani ai
creterii !re"iunii intraaAdo#ina%e Itu"ea cronic;@ !ro"tati"#u% i
con"ti!aiaJ.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* interCeniei >% con"tituie trata#entu% coninutu%ui
"acu%ui de eCentraie@ re?ecia "acu%ui i !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%.
ECentraii%e !o"to!eratorii au@ "!re deo"eAire de =ernii@ o "erie
de !articu%arit;i care i#!un re"!ectarea unor &'in#i&ii de
trata#ent:
#o#entu% o!erator "e Ca a%ege du!; a#endarea #odific;ri%or
inf%a#atorii a%e cicatricei !arieta%e@ du!; #ini# *<0 %uni de %a
interCenia iniia%;H dac; eDi"t; granu%oa#e de fir@ "e Cor
eDtrage ate!tBnd cicatri?areaH "e adaug; i antiAiotera!ieH
Ao%naCii cu eDce" !ondera% Cor fi a#Bnai i "u!ui unei diete de
"%;AireH
"e Ca eDci?a cicatricea c=e%oid;@ "ur!%u"u% de !ie%e i e"utu%
gr;"o" "uAcutanatH "eciunea gr;"i#ii "uAcutanate "e face
!rudent !entru a nu de"c=ide "acu%@ ade"ea aderent %a !ie%e i
cu #u%ti!%i diCerticu%iH
di"ecia "acu%ui "e Ca face co#!%etH "acu% treAuie "; r;#Bn;
aderent nu#ai %a #argini%e defectu%ui #u"cu%o<a!oneCrotic@ iar
a!oneCro?a Ca fi e%iAerat; !e o di"tan; de ce% !uin (<) c#@ >n
toate direcii%eH
coninutu% eCentraiei Ca fi tratat ca %a =erniiH dac; eCentraia
e"te "trangu%at; "e Ca de"c=ide "acu% cu !ruden;@ %a di"tan;
de #argini%e defectu%ui !arieta% i Ca fi tratat inte"tinu% a"tfe%
3(
>ncBt %ic=idu% din "ac "au eCentua%e%e %e?iuni inte"tina%e "; nu
conta#ine?e caCitatea !eritonea%;H
du!; re?o%Carea coninutu%ui@ "acu% Ca fi re?ecat %a ra"u%
!eritoneu%ui@ >#!reun; cu toate re!%iuri%e "a%e@ a!oi "e Cor
contro%a atent !rin aAdo#en eCentua%e%e defecte !arieta%e #ici
f;r; "ac@ ade"ea #u%ti!%e i di"tanate@ care i#!un "eciunea
a!oneCro?ei !e toat; %ungi#ea cicatriceiH
eCentraii%e #ici !ot fi re!arate f;r; !%a";H >n eCentraii%e
%atera%e@ unde eDi"t; !%anuri #u"cu%are@ a!oneCrotice "au
cicatricea%e@ !%a"tia "e face >n !%anuri "e!arateH >n eCentraii%e
#ediane@ refacerea >ntr<un "ingur !%an@ care cu!rinde i
!eritoneu%@ e"te #ai re?i"tent;H
>n eCentraii%e #ari@ recidiCate@ cu un coninut aAdo#ina%
Co%u#ino"@ "e !refer; !%a"tia cu !%a";@ care "e aea?; dea"u!ra
!eritoneu%uiH !%a"a Ca fi tiCit;@ a!oi "e trec fire "e!arate %a -.<-*
##@ care Cor "utura !%a"a >n ten"iune@
"e Cor de"fiina "!aii%e #oarte "uAcutanate !rin ca!itonaEu%
regiunii "uAcutanate i@ #ai a%e"@ !rin in"ta%area unui drenaE
a"!iratiC.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
EDi"t; indi#aii o!eratorii a"/*,te@ i anu#e co#!%icaii%e:
"trangu%area@ "uAoc%u?ii%e recurente@ ireductiAi%itatea i >ncarcerarea.
Nu toate eCentraii%e treAuie o!erate@ #ai a%e" atunci cBnd "unt
#ici@ nu creea?; di"confort !acientu%ui i nu cre"c >n di#en"iuni.
Uneori@ !acientu% "o%icit; interCenia din #otiCe e"tetice "au datorit;
durerii i di"confortu%ui.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Cura unei eCentraii de di#en"iuni i#!ortante e"te o interCenie
#are i nece"it; >ngriEiri !reo!eratorii adecCate. InterCenia
c=irurgica%; nu treAuie "; "e rea%i?e?e >nainte de 0<-' %uni de %a
o!eraia anterioar;@ ace"ta fiind interCa%u% nece"ar co%agenu%ui "; "e
K#ature?eG. 4n ca?u% infecii%or "au fi"tu%e%or@ treAuie ate!tat@ de
a"e#enea@ #ini# un an du!; "teri%i?are i Cindecare@ deoarece
Aacterii%e !ot r;#Bne >n ace"t interCa% >n "tare Fdor#ant;G >n Cec=ea
cicatrice. 4n fi"tu%e%e trenante@ "ecreii%e !uru%ente cronice a"ociate cu
granu%oa#e%e de cor! "tr;in Ifire de "utur;@ frag#ente de !%a";J "au
co#!%icaii I"trangu%;riJ@ interCenia c=irurgica%; nu treAuie a#Bnat;.
Suturi%e infectate "unt e%i#inate@ !%aga "e cur;; cu griE; i "e %a";
de"c=i"; !entru a granu%a@ "utura "ecundar; !racticBndu<"e du!; ce%
!uin -' %uni.
4n ca?u% interCenii%or e%ectiCe@ fu#;torii "unt "f;tuii "; "e %a"e
de fu#at@ ce% !uin cu cBteCa %uni >nainte@ iar oAe?ii "; "%;Aea"c;.
InterCenia treAuie >ntBr?iat;@ de a"e#enea@ !entru tratarea
afeciuni%or a"ociate cardioCa"cu%are@ re"!iratorii i rena%e.
Hi!erten"iunea i diaAetu% "unt factori i#!ortani care treAuie
corectai !reo!erator. Infecii%e cutanate treAuie >ngriEite >nainte de
o!eraie.
3)
Pacientu% treAuie inCe"tigat !entru de"co!erirea a%tor afeciuni
aAdo#ina%e ce !ot fi re?o%Cate conco#itent.
4n une%e centre "e !ractic; !neu#o!eritoneu% !reo!erator
tera!eutic !entru aco#odarea caCit;ii aAdo#ina%e %a Co%u#u% cre"cut
du!; reducerea organe%or =erniate. Autorii care fo%o"e"c #etoda o
argu#entea?; !rin #odific;ri%e fi?io!ato%ogice care !ot a!are du!;
cura unei eCentraii Co%u#inoa"e: %i#itarea #oAi%it;ii diafrag#u%ui@
"c;derea >ntoarcerii Cenoa"e i #icorarea Co%u#e%or re"!iratorii. Cei
#ai #u%i autori !refer; fo%o"irea re"!iraiei a"i"tate !entru cBteCa
ore !o"to!erator >n ca?u% !acieni%or oAe?i@ !icnici@ cu eCentraii
Co%u#inoa"e i a ce%or cu in"uficien; re"!iratorie.
AAdo#enu% "e !reg;tete cu ') de ore >nainte !rin AadiEonare
cu "o%uie iodat; de cBteCa ori@ acordBnd atenie o#Ai%icu%ui@ regiunii
ing=ina%e i !%iuri%or !e care eCentraia %e face cu !erete%e. Se
ad#ini"trea?; =e!arin; i antiAiotice. AntiAiotice%e "unt cu atBt #ai
uti%e cu cBt "e g;"e"c #ai frecCent frag#ente !rotetice infectate.
VII) ANESTEZIE
dat; >nde!%inite ace"te condiii@ o!eraia e"te Aine "; "e
rea%i?e?e "uA ane/te0ie -ene'a*. !entru oAinerea unei Aune
re%aD;ri #u"cu%are.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at
!o"terior. C+i','-,* "t; de !artea drea!t; "au de !artea eCentraiei@
cu un aEutor >n faa "a i a%tu% %a drea!ta.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii%e aAdo#ina%e
#ari. Se !reg;te"c !%a"e i fire de "utur; "!ecia%e.
P%a"a idea%; treAuie "; fie ieftin;@ uor de t;iat %a di#en"iuni%e
dorite@ f%eDiAi%;@ e%a"tic; i uor de #Bnuit. P%a"a treAuie "; fie
inde"tructiAi%; i "; fie ra!id fiDat; i >ncor!orat; de c;tre organi"#.
TreAuie "; fie inert; i "; nu deter#ine reacie de reEet c=iar >n
!re?ena infeciei. Ar #ai treAui "; fie "teri%i?aAi%; "i "; nu fie
carcinogenic;.
P*a/a din &*i&'&i*en IPro%ene@ ,ar%eDJ >nde!%inete cerine%e
unei !%a"e idea%e i@ de aceea@ e"te cea #ai uti%i?at;. E"te faAricat;
dintr<un fir #onofi%a#ent din !o%i!ro!i%en@ e"ut >ntr<o #anier; fin;.
Nu "ti#u%ea?; reacia i#un; "au reEetu%@ fiind ra!id >ncor!orat; de
fiAroA%ati i e"ut de granu%aie care trece cu uurin; i u#!%e
"!aii%e dintre noduri. &iru% fiind foarte fin@ !o"iAi%it;i%e Aacterii%or de a
co%oni?a "unt #ici i infecii%e eDce!iona%e. Se aco!er; ra!id de e"ut
de granu%aie@ c=iar >n condiii%e unei !%;gi infectate. Poate fi t;iat; %a
orice di#en"iune "au for#;@ re?i"t; %a "uturi >n ten"iune f;r; a "fBia
e"utu%. CBnd o !%a"; nu e"te "uficient;@ "e !oate ataa o a doua !rin
"i#!%a "utur; cu fir continuu de !ro!i%en. Poate fi uor inci?at; >n
ca?u% unei noi %a!aroto#ii. P%a"a de !ro!i%en a deCenit@ a"tfe%@
"tandardu% >n trata#entu% eCentraiei.
3*
A% doi%ea ti! de !%a"; fo%o"it e"te ce% din fir #u%tifi%a#ent de
&*ie/te' IDacron@ #er"i%eneJ. Ace"ta e"te@ de a"e#enea@ un
#ateria% eDce%ent@ ieftin@ uor de !rocurat@ foarte !o!u%ar@ >n "!ecia% >n
&rana@ #ai !uin >n Ang%ia i une%e centre a#ericane. ACantaEe%e
!rinci!a%e "unt ace%ea c; e"te "u!%;@ fin;@ #oa%e@ re?i"tent; i
e%a"tic;. Se !oate ada!ta %a toate for#e%e i "u!rafee%e. Su!rafaa
firu%ui ";u e"te fin granu%ar;@ eDercitBnd un r;"!un" inf%a#ator ti"u%ar
#ai #are decBt a% !%a"ei de !ro!i%en. Unii c=irurgi C;d >n ace"t a"!ect
un de?aCantaE. Cei care "unt >n faCoarea "a con"ider; c; !%a"a "e
fiDea?; #ai Aine i nu a%unec;@ iar r;"!un"u% inf%a#ator ra!id !e care
>% dec%anea?; i e"utu% de granu%aie o fiDea?; ra!id i fer# >n
e"utu% ga?d;. Ce%e dou; de?aCantaEe a%e ace"tei !%a"e "unt ace%ea c;
fiDarea ei >n ten"iune !oate conduce %a di%acerarea e"utu%ui de care
e"te "uturat;@ >n "!ecia% cBnd e"te "uturat; cu fire "e!arate i c;@
datorita con"tituiei "a%e #u%tifi%a#ent@ e"te #ai !uin re?i"tent; %a
infecie. 4ntre fiAre%e firu%ui ";u "e "taAi%e"c !uni de a!roDi#atiC -.
#icroni di#en"iune@ >n care !ot co%oni?a cu uurin; Aacterii cu
dia#etru de circa - #icron@ >n ti#! ce %eucocite%e@ #ai #ari@ nu !ot
!;trunde. Ace"te co%onii Cor infecta continuu e"utu% deter#inBnd >n
ce%e din ur#; re"!ingerea !%a"ei i recidiCa.
Un a%t #ateria%@ dei #ai !uin fo%o"it@ e"te
&*itet'af*,'eti*ene IPT&E@ Tef%on@ Gore<TeDJ. Ace"t #ateria% e"te
foarte re?i"tent@ #oa%e@ neted@ !%iaAi% i a%uneco" %a atingere.
,ateria%u% e"te Aio%ogic inert@ deter#inBnd un r;"!un" #ini# din
!artea ga?dei@ f;r; tendina de a fi reEetat. Teoretic@ "tructura "a
#icro!oroa"; ar treAui "; faCori?e?e granu%aia i inCa?ia
fiAroA%ati%or. 4n !ractic;@ "<a doCedit c; nu e"te %a fe% de eficient ca
!%a"e%e >n reea a%e c;ror oc=iuri %argi !er#it #u%t #ai uor inCa?ia
fiAroA%ati%or i fiDarea. Penetraia "%aA; conduce %a fiDarea deficient;
a !%a"ei@ a%unecarea ei i recidiCa eCentraiei. De?aCantaEu%
>ncor!or;rii "a%e datorit; ineriei Aio%ogice e"te@ !oate@ co#!en"at de
aCantaEu% "%aAe%or aderene !e care %e "taAi%ete cu organe%e
aAdo#ina%e atunci cBnd Cine >n contact !rin defecte ti"u%are. CBnd
acea"t; !%a"; e"te fo%o"it; "; aco!ere defecte !arieta%e %argi i Cine >n
contact cu an"e%e inte"tina%e ne!roteEate@ "e !roduc !uine aderene@
c=iar >n !re?ena infeciei@ reducBndu<"e a"tfe% ri"cu% oc%u?ii%or i
fi"tu%e%or. Cu toate ace"te ca%it;i@ uti%i?area ei e"te %i#itat; de !reu%
foarte ridicat.
EDi"t; i !%a"e aA"orAaAi%e I!o%iga%actin@ acid !o%ig%ico%icJ@ dar "<
a doCedit c; nu "unt eficiente >n cura eCentraii%or. Practica a doCedit
c; e"utu% nou for#at nu e"te "uficient de re?i"tent %a ten"iuni%e
ti"u%are i recurena ace"tor eCentraii deCine ridicat;. Pot fi@ >n";@
uti%i?ate >n defecte%e =erniare a"ociate cu infecii.
Sunt citate anu#ite co#!%icaii deter#inate de !%a"a "ituat;
intra!eritonea% "au eDtra!eritonea% dac; Cine >n contact cu organe%e
intraaAdo#ina%e. Ace"tea "unt: oc%u?ii inte"tina%e@ ero?iuni a%e
inte"tinu%ui cu for#area fi"tu%e%or entero<cutanate "au ero?iuni a%e
Ce?icii urinare. Ace"te co#!%icaii nu "unt co#une@ dar #aEoritatea
autori%or arat; c; nu e"te indicat; ae?area !%a"e%or intra!eritonea% >n
30
contact cu an"e%e inte"tina%e. Dac; ace"t %ucru e"te i#!o"iAi%@ e"te
Aine /. &*a/e0e !a'e e&i&*n 1nt'e &*a/. %i an/e.
4ntotdeauna@ ace"te !%a"e Cor fi "uturate tot cu #ateria%e
nere"orAaAi%e I#onofi%a#entJ@ de !referin; din ace%ai #ateria% din
care e"te rea%i?at; !%a"aH "unt di"!oniAi%e fire din !o%ia#id;@
!o%i!ro!i%en i PT&E.
G) TEHNICA OPERATORIE
dat; cu de?Co%tarea #ateria%u%ui "intetic nere"orAaAi% de
"utur;@ "<au de?Co%tat trei te=nici de Aa?; >n re!ararea eCentraii%or:
re"uturarea c%a"ic;@ "utura F>n iret de !antofG i uti%i?area !%a"e%or
"intetice nere"orAaAi%e. ,etoda a%ea"; de!inde@ >n !ri#u% rBnd@ de
di#en"iunea defectu%ui !arieta%. Unii autori fo%o"e"c !ate'ia*,*
&'teti# #a !etd. de ',tin.@ >n ti#! ce a%ii >% !refer; nu#ai >n
eCentraii%e %argi "au recidiCate.
Di#en"iuni%e =erniei "e oAiectiCea?;@ ce% #ai eDact@ !rin
eDa#enu% !acientu%ui >n orto"tati"#@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e@ dar
e"te #u%t #ai i#!ortant; eCidenierea defectu%ui #u"cu%ar i a
caractere%or ace"tuia !rin eDa#inarea !acientu%ui >n decuAit dor"a%.
Re&a'a'ea &'in /,t,'. #*a/i#.
$ec=ea cicatrice "e eDci?ea?; e%i!tic i "e "e!ar; cu griE; de
"acu% =erniar. Se e%iAerea?; !ie%ea !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei !Bn;
%a %i#ite%e #u"cu%oa!oneCrotice a%e defectu%ui !arieta% i !erete%e
#u"cu%ar aAdo#ina% "uAEacent !entru eD!unerea co#!%et; a "acu%ui.
Du!; ce "e de"c=ide "acu%@ "e di"ec; atent e!i!%oonu% i an"e%e
aderente %a "u!rafaa "a intern;@ >n ideea c; e"te #ai Aine "; r;#Bn;
frag#ente de "ac "au !eritoneu !e "u!rafaa eDtern; a an"e%or
inte"tina%e@ decBt Auc;i de an"e e%iAerate !e "u!rafaa intern; a
"acu%ui. Sacu% i !eritoneu% care >% ta!etea?;@ e"utu% cicatricea%@
!recu# i Cec=iu% #ateria% de "utur; "unt eDci?ate !Bn; %a #arginea
defectu%ui !entru a "e eD!une e"utu% nor#a% a% %iniei a%Ae.
AAdo#enu% e"te >nc=i" cu "uturi >ntreru!te de fir #onofi%a#ent
de oe% inoDidaAi% #;ri#ea '3 "au fir #onofi%a#ent de nP%on gro"@
trecute !rin !erete%e aAdo#ina% %a ce% !uin ( c# de #arginea %iAer;.
Ace"tea nu treAuie ten"ionate !rea tare !rin "trBngere i treAuie
"!aiate %a ' c#. De a"e#enea@ "e !oate rea%i?a o "utur; cu fir
continuu de nP%on@ %uBndu<"e >n fiecare Auc%; Auc;i i#!ortante de
e"ut #u"cu%ar@ %a fe% ca >n ca?u% fire%or >ntreru!te. Lungi#ea ace"tui
fir treAuie "; fie de ce% !uin !atru ori %ungi#ea inci?iei. EDce"u% de
!ie%e e"te a!oi eDci?at@ iar !%aga "e >nc=ide cu agrafe "au cu fir
"uAire #onofi%a#ent de nP%on.
P'#ede,* E) P,en, con"t; >n rea%i?area unui Co%et
a!oneCrotic din foia anterioar; a tecii dre!tu%uiH du!; >nc=iderea
!eritoneu%ui@ "e confecionea?; un %a#Aou Certica% din teaca
anterioar; a dre!tu%ui@ a!oi "e "uturea?; #argini%e ce%or dou; foie
decu!ate I&ig. -J
3+
&ig. - < Auto!%a"tie ti! [uenu I'J
Te+ni#a *,i H,dd fo%o"ete e"utu% cicatricea% a!oneCrotic
nere?ecat@ care e"te "uturat F>n Ei%etc;G@ cu fire >n U. Du!; inci?ia
e%i!tic; a !ie%ii@ cu eDci?ia cicatricei aAdo#ina%e@ "e "ecionea?; !%anu%
fiAro" anterior@ >n aDu% eCentraiei@ "e de"c=ide "acu% i "e tratea?;
coninutu%@ a!oi "e reface !erete%e I&ig. 'J.
P'#ede,* Qe*ti@E,de* I&ig. (J Prin dou; inci?ii %ongitudina%e
"e de"c=ide teaca anterioar; a dre!tu%ui@ %a ' c# >n afara #arginii
interne a #uc=i%or. Perete%e "e reface !rin "utura a!oneCrotic;
nu#ai a #argini%or interne a%e a!oneCro?e%or "ecionateH teaca
anterioara a dre!tu%ui "e reface "!ontan >n ur#;toare%e %uni.
Te+ni#a /,t,'ii L1n %i'et de &antfL) Pentru a "e reface
anato#ia i funciona%itatea nor#a%;@ o!eraia treAuie ";
recon"truia"c; o %inie a%A; #edian; de ancorare !entru dre!ii
aAdo#ina%i@ !uternic;@ care "; %e !er#it; a!ro!ierea@ fiDarea i
"u"inerea reci!roc; >n ten"iune !entru rea%i?area !re"ei aAdo#ina%e.
Pri#u% din cei doi ti#!i ai recon"truciei e"te rea%i?area unei %inii
#ediane !uternice de ancorare !entru dre!i@ recon"truindu<"e o %inie
a%A; !uternic; dintr<o Aand; a!oneCrotic;@ care "e Ca "utura %a ce%e
dou; #argini %atera%e a%e !erei%or #u"cu%ari. A% doi%ea ti#! e"te
re!o?iionarea dre!i%or %a %ungi#ea iniia%; !rin a!ro!ierea
a!oneCro?e%or anterioare@ care "e rea%i?ea?; fo%o"indu<"e "utura
continu; cu fir de nP%on #onofi%a#ent care@ de a"e#enea@ Ca
contriAui %a "uA"tituirea defectu%ui tecii anterioare.
33
&ig. ' R Cura c=irurgica%; a eCentraiei du!; !rocedeu% 8udd: A R trecerea fire%or >n UH
1 R "utura !ri#u%ui !%anH C R fiDarea F>n Ei%etc;G a a!oneCro?ei Idu!; Pate%J I'J
&ig. ( R Procedeu% Oe%ti<Eude% I'J
Se Ca !ractica o inci?ie e%i!tic; cu eDci?ia Cec=ii cicatrici. La
oAe?i@ cu !anicu% adi!o" aAundent@ "e !ractic; aA%aia e"utu%ui adi!o"
!rintr<o inci?ie tran"Cer"a%; "u!ra!uAian; "uA for#a unei %inii curAe
cu concaCitatea "u!erior I&ig. )J. A"tfe%@ !ie%ea i e"utu% gra" "e Cor
e%iAera !Bn; %a a!oneCro?; i "u!erior "!re reAordu% co"ta%. Du!;
rea%i?area curei eCentraiei@ "e eDci?ea?; eDce"u% de !ie%e i e"ut
adi!o" de !e aAdo#enu% inferior !Bn; %a o#Ai%ic. Uneori@ !entru #ai
Auna afrontare a #argini%or %iAere a%e !%;gii@ e"te nece"ar; o eDci?ie
"u!%i#entar; "u!erioar; "uA for#a unui K$G inCer"at !e %inia
#edian;@ cu CBrfu% "!re a!endice%e Difoid.
Pie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt di"ecate de !e "acu%
=erniar i de !e a#Ae%e #argini a%e dre!i%or. Teaca anterioar; a
dre!i%or treAuie eD!u"; "uficient@ a"tfe% >ncBt "; !oat; fi di"ecat; i
"; eDi"te "!aiu "uficient !entru "utura u%terioar; I&ig. *J.

36
&ig. ) < Inci?ie cutanat; cu
o#fa%ecto#ie Idu!; 8. AAra=a#"onJ
I-J
&ig. * < Di"ecia "acu%ui care nu e"te
de"c=i" i a foiei anterioare a tecii
dre!tu%ui care Ca fi inci?at; !entru
!%a"tie Idu!; 8. AAra=a#"onJ I-J
dat; cu !ri#a "utur; a %iniei #ediane@ "acu% cu #ici%e
aderene care nu au !utut fi >nde!;rtate "au frag#ente%e din Cec=i%e
"uturi care nu au !utut fi eDci?ate cu uurin; "unt re!o?iionate >n
caCitatea aAdo#ina%;. Se Ca recon"trui %inia a%A; fo%o"indu<"e o Aand;
de -<-@* c# din a!oneCro?a anterioar; a dre!i%or@ care Ca fi di"ecat;
cu griE; a"tfe%:
"e de%i#itea?; !erete%e aAdo#ina% >n Euru% defectu%ui =erniarH
"e face o inci?ie anterioar; tran"Cer"a%; de - c# !e fiecare
#argine a dre!i%or !entru a "e confir#a !re?ena e"utu%ui
#u"cu%arH
inci?ii%e "e Cor eDtinde >n "u" i >n Eo" !e >ntreaga %ungi#e a
defectu%ui !arieta% de!;ind cu ' c# >n Eo" i >n "u" eDtre#it;i%e
inferioar; i "u!erioar; a%e ace"teia I&ig. 0JH
&ig. 0 < Inci?ia tecii dre!tu%ui I"tBngaJH "utura #argini%or interne a %a#Aouri%or create
du!; >nfundarea "acu%ui >n aAdo#en !entru crearea unei noi %inii a%Ae I#iE%ocJH
"utur; >n Firet de !antofG a #argini%or %atera%e a %a#Aou%ui Idrea!taJ I-J
ce%e dou; fBii a!oneCrotice "unt cu"ute >n "urEet continuu
fo%o"ind firu% #onofi%a#ent de !o%ia#id; #etric (@*H acea"ta
nu nu#ai c; recon"tituie o %inie a%A; #edian;@ dar reintroduce
"acu%@ eCentua% nede"c=i"@ i coninutu% ";u >n caCitatea
!eritonea%; I&ig. 0JH "acu% !oate r;#Bne nede"c=i"@ iar dac; "e
de"c=ide accidenta% "e "uturea?; cu fir "intetic re"orAaAi%H nu
e"te nece"ar "; de"c=ide# "acu% i "; co#!%ic;#@ eCentua%@
ge"tu% c=irurgica% !rin di"ecia #a"e%or inte"tina%e de !ereii
conin;toru%ui decBt dac; "unte# >n faa unei "trangu%;ri cu
oc%u?ie inte"tina%; "au dac; !acientu% a aCut un e!i"od recent
de "uAoc%u?ie.
4n ace"t #od@ "e a!ro!ie foie%e !o"terioare a%e dre!i%or !e %inia
#edian;. 4n ur#a "uturii i ten"ion;rii tran"Cer"a%e@ fiAre%e di"!u"e >n
diferite direcii@ %iAere de teaca anterioar;@ >n a!aren; "e Cor %;i i
6.
"uAia. Uneori@ !er"i"t; defecte a!arente@ care "e Cor >nc=ide du!;
cea de a doua "utur;@ !entru care "e Ca fo%o"i un fir #onofi%a#ent .
"au - din !o%ia#id;@ "uA for#a unei Auc%e de ( # %ungi#e. A%ternatiC@
"e !ot fo%o"i dou; fire #onofi%a#ent@ "utura >nce!Bndu<"e cu fiecare@
%a cBte un ca!;t a% !%;gii i >nnodBndu<%e %a #iE%ocu% inci?iei. 1uc%e%e
#onofi%a#ent de !o%ia#id; "unt di"!oniAi%e %a ' # %ungi#e@ >ndoite
a"tfe% >ncBt "; for#e?e un %a de - # %ungi#e. Ar fi uti% i un fir duA%u
de ( # care@ !%iat@ e"te %ung de -@* #.
De oAicei@ "utura "e rea%i?ea?; >nce!Bnd de %a ca!;tu% "u!erior
a% inci?iei@ "e "tr;!unge dre!tu% i "e "coate acu% !e aceeai !arte@
a!oi "e trece firu% !e !artea contro%atera%; !rocedBndu<"e identic.
A"tfe%@ ten"iunea firu%ui continuu de #onofi%a#ent Ca re"taura
#uc=iu% %a gro"i#ea i !o?iia iniia%;. Ace"t fir are ca !uncte de
"!riEin teaca anterioar; !e a#Ae%e !;ri i "tr;!unge K%inia a%A;G
#edian; nou creat;@ care confer; re?i"ten;. Acea"ta #anier; de
ancorare@ "i#i%ar; >nc=eierii unui !antof@ !oart; nu#e%e de Kte=nica >n
iretG. Pe fiecare %atur;@ acu% "tr;!unge a!oneCro?a %a a!roDi#atiC '
c# de #argine i ie"e Certica% dede"uAt@ !reCenindu<"e "fBierea
#uc=iu%ui datorit; ten"iunii.
Suturi%e "e di"tanea?; %a a!roDi#atiC .@* c#@ iar ten"iunea %or
>ngu"tea?; di"tana >ntre #argini. E"te oA%igatorie o Aun; re%aDare >n
ti#!u% ane"te?iei. &iecare "utur; "e fiDea?; !e %inia #edian; !rin
trecerea !e "uA Knoua %inie #edian;G@ !reCenindu<"e re=ernierea i
"trangu%area an"e%or >ntre ace"te fire. La ca!;t@ firu% de nP%on e"te
>nnodat. ,argini%e dre!i%or deCin !ara%e%e@ cu fiAre%e >ngu"tate i
>ngroate !e %inia #edian;@ aco%o unde defectu% fu"e"e #ic. 4n ca?u%
eCentraii%or cu defect !arieta% i#!ortant@ ace"te fiAre de !e #argini%e
#edia%e a%e dre!i%or nu "e a!ro!ie co#!%et !utBnd r;#Bne defecte
"uA"tituite de reeaua fire%or "uturii K>n iretG I&ig. +J.
&ig. + < Sutur; F>n iret de !antofG I"tBngaJH a"!ectu% fina% du!; recon"tituirea %iniei
a%Ae Idrea!taJ I-J
EDce"u% de !ie%e i gr;"i#e e"te eDci?at. Se !%a"ea?; tuAuri%e de
dren de a#Ae%e !;ri@ iar ca!ete%e %or "unt eDteriori?ate !rin
contrainci?ii. Inci?ia "e >nc=ide cu un "ta!%er cutanat "au !rin "utur;
continu; cu fir "uAire de !o%ia#id; I&ig. 3J.
6-
4n ca?uri%e >n care eCentraia "<a !rodu" doar !e o !oriune a Cec=ii
inci?ii@ re"tu% fiind intact;@ re!ararea treAuie "; inc%ud; toat; Cec=ea
inci?ie !entru o di"triAuie #ai Aun; a ten"iunii >n fiAre%e #u"cu%are.
&ig. 3 < ,ontarea tuAuri%or de drenaE a"!iratiC I-J
E$ent'aii*e &a'a!ediane /a, *ate'a*e "unt re!arate >n
aceeai #anier;. Teaca dre!tu%ui de o !arte e"te intact; i !oate fi
fo%o"it; ca >n te=nica de"cri"; !entru %inia #edian;. Pe !artea cea%a%t;
a defectu%ui@ teaca anterioar;@ cea !o"terioar; i fiAre%e #u"cu%are a%e
dre!tu%ui dintre e%e "unt unite !rin e"utu% cicatricea% de %a #arginea
defectu%ui. Se di"ec; o fBie din teaca anterioar;@ care "e Ca "utura
a!oi ca i cu# ar fi !e %inia #edian;. Aco%o unde inci?ia e"te %atera%;@
di"ecia "e a!%ic; a#Ae%or #argini.
CBnd eDi"t; i a%te defecte !arieta%e de o !arte "au de a#Ae%e
!;ri a%e unei eCentraii !rinci!a%e@ cu# ar fi du!; co%o"to#ie "au
a!endicecto#ie@ ace"tea "unt >nt;rite !rin Auc%e de fire groa"e din
#onofi%a#entu% de nP%on a% K"uturii >n iretG a eCentraiei !rinci!a%e.
Du!; ce firu% ie"e din teaca dre!tu%ui de !e !artea defectu%ui
"ecundar@ "e continu; >n afar; i "e iau Auc;i i#!ortante !rin
"tr;!ungerea a#Ae%or #argini a%e defectu%ui "ecundar@ du!; care "e
>ntoarce continuBnd "utura defectu%ui !rinci!a%. 4n acea"t; #anier; de
Fe"ereG a !erete%ui aAdo#ina% "e re?o%C; atBt defectu% !rinci!a%@ cBt
i ce% "ecundar. Procedeu% e"te >n >ntregi#e eDtra!eritonea% i i#!%ic;
doar dou; %inii "i#!%e de "utur; !%a"ate >n e"ut ";n;to".
CBnd eCentraii%e de di#en"iuni #ari@ "ituate e!iga"tric "au
aAdo#ina% inferior@ au "acu% fiDat de un cadru o"o" IreAord co"ta% "au
!uAi"J@ defectu% !oate fi "uficient de #are@ a"tfe% >ncBt fiAre%e
#u"cu%are nu !ot fi a!ro!iate !e %inia #edian;. Situaia "e re?o%C;
oAinBnd o fBie #ai groa"; din teaca anterioar; a dre!tu%ui
aAdo#ina% i !re%ungind di"ecia ace"teia #ai #u%t "!re torace@
re"!ectiC !uAi". Acea"t; !rocedur; !er#ite o Aun; aco!erire a
defectu%ui cu a!oneCro?a care@ >nt;rit; !rin e";tura K>n iretG@ re?o%C;
!roA%e#a defectu%ui #u"cu%ar. Dac; ?ona nu !are totui "uficient de
"igur;@ "e #ai !ot trece "u!%i#entar a%te fire de nP%on >n diferite
direcii oA%ice.
6'
C,'a #, &*a/. a e$ent'aii*'
&o%o"irea !%a"e%or din #ateria% "intetic nere"orAaAi% !entru
aco!erirea defecte%or #ari a%e !erete%ui #u"cu%ar a reCo%uionat
te=nici%e de cur; c=irurgica%; a eCentraii%or. EDi"t; nu#eroa"e
co#Ainaii i Cariaii a%e curei cu !%a"; a eCentraii%or I&ig. 6J.
&ig. 6 < P%a"tie cu !rote?; "intetic;: !%a"at; >n faa #uc=i%or IAJH ae?at; >ntre
#argini%e a!oneCrotice I1JH ae?at; >n "!ate%e #uc=i%or !ro!eritonea%i ICJ
De oAicei@ !%a"a "e decu!ea?; du!; for#a defectu%ui@ !uin #ai
#are i "e aea?;@ ce% #ai Aine@ >ntre !eritoneu i !erete%e aAdo#ina%.
De a"e#enea@ o !%a"; eDact de di#en"iuni%e defectu%ui "e !oate
a!%ica >ntre ce%e dou; #argini a%e defectu%ui. !%a"; de di#en"iuni
#ari "e !oate ae?a !rea!oneCrotic "uAcutanat I&ig. 6J. P%a"a "e
!oate !o?iiona !entru a >nt;ri "uturi%e "au !entru a !reCeni "fBierea
fiAre%or #u"cu%are de c;tre fire.
P'#ede,* Ri$e/@St&&a fo%o"ete o !%a"; ae?at; >ntre teaca
!o"terioar; a dre!i%or aAdo#ina%i i fiAre%e !ro!riu<?i"e a%e ace"tora.
RiCe" a !reconi?at #etoda "a >n -63+. ,ai tBr?iu@ te=nica a fo"t
>#Aun;t;it; de Sto!!a. 4n -66-@ te=nica a fo"t !o!u%ari?at; >n SUA
de c;tre Oant? I-J. Ti#!ii cei #ai i#!ortani ai !rocedeu%ui "unt:
-J eDci?ia Cec=ii cicatrici i di"ecia "acu%ui !Bn; %a #argini%e
#ioa!oneCrotice a%e defectu%uiH
'J in"!ecia coninutu% "acu%uiH
(J e%iAerarea an"e%or aderente i reintroducerea >n caCitatea
!eritonea%;H
)J du!; eDci?area frag#ente%or >n eDce" a%e "acu%ui@ "e "uturea?; ce%e
dou; #argini a%e !eritoneu%ui i "acu%ui cu fir continuu "intetic
aA"orAaAi%H dac; r;#Bn defecte i#!o"iAi% de aco!erit cu #ateria%u%
ti"u%ar de care di"!une#@ RiCe" reco#and; "; "e "uture?e e!i!%oonu%
%a #argini%e re?idua%e a%e defectu%ui "au "; "e >nc=id; cu o !%a";
aA"orAaAi%; de !o%iga%actin@ a"tfe% >ncBt !%a"a !rotetic; !e care o Co#
fiDa "; nu Cin; >n contact cu an"e%e inte"tina%e !entru a !re>ntB#!ina
for#area aderene%or@ fi"tu%e%or i a!ariia "e!"i"u%uiH
*J !re!ararea !atu%ui !rote?ei !er#anente !rin di"ecia #edia%; a
tecii dre!tu%ui !e o %ungi#e de 3<-. c# de<a %ungu% defectu%ui
!arieta%H
0J "e!ararea dre!tu%ui aAdo#ina% de teaca %ui !o"terioar; !e toat;
%ungi#ea ace"teiaH RiCe"@ Sto!!a i Oant? "unt de !;rere c; e"te Aine
6(
"; "e uti%i?e?e !%a"a din fiAre de !o%ie"ter I#er"i%en@ DacronJ t;iat;
#ai %ung; decBt defectu% i "uficient de %at; ca "; "e !oat; >ntinde >n
uoar; ten"iune >ntre dre!ii aAdo#ina%iH !%a"a "e Ca fiDa cu fire
"intetice de #onofi%a#ent neaA"orAaAi%H a"tfe%@ !%a"a "e Ca >ntinde
dea"u!ra !eritoneu%ui i a!oneCro?ei !o"terioare a dre!i%or@
dea"u!ra i dede"uAtu% defectu%ui i >n "!ate%e dre!i%or aAdo#ina%iH
"uturi%e Cor fi trecute !rin #argini%e %atera%e a%e !%a"ei i a!oi !rin
#arginea %atera%; a tecii dre!i%or I%inia "e#i%unar;J@ din"!re interior
"!re eDterior@ cu aEutoru% unui ac ReCerdin trecut !rin !ie%e I&ig. -.JH
noduri%e "e Cor face dea"u!ra #are%ui oA%ic@ iar #ici%e orificii
tegu#entare Cor fi >nc=i"e cu "ta!%eru%H #argini%e "u!erioar; i
inferioar; a%e !%a"ei "e Cor "utura >n aceeai #anier;H cBnd defectu%
#u"cu%ar "e >ntinde !Bn; %a reAordu% co"ta%@ #arginea "u!erioar; a
!%a"ei "e trece >n interior !entru a "ta !e diafrag#H >n aAdo#enu%
inferior@ "uA %inia arcuat; Doug%a"@ !rote?a "e !o?iionea?; >n !%anu%
!re!eritonea% i treAuie "; fie "uficient de %ung; !entru a !;trunde >n
!e%Ci" >n "!aiu% retro!uAian Ret?iu"@ ca? >n care "e Ca fiDa !e faa
!o"terioar; a !uAi"u%ui@ de<a %ungu% %iniei !ectineeH
&ig. -. R Trecerea !%a"ei >n "!ate%e dre!tu%ui aAdo#ina% I"tBngaJH !roiecia !%a"ei i
a defectu%ui !arieta% Idrea!taJ I-J
+J "e aea?; dou; tuAuri de dren dea"u!ra !%a"ei@ care Cor fi "coa"e
!rin contrainci?ieH ce%e dou; #argini #edia%e a%e dre!i%or "e Cor
"utura cu fir continuu "intetic #onofi%a#ent aA"orAaAi% "au
neaA"orAaAi%H !%aga "e Ca >nc=ide du!; ce Ca fi eDci?at "ur!%u"u% de
!ie%e.
,etoda are cBteCa aCantaEe foarte i#!ortante. P%a"a nu Cine >n
contact cu Ci"cere%e aAdo#ina%e i e"te co#!%et aco!erit; de #uc=i
i fa"cie@ ceea ce "cade ri"cu% infect;rii i a% ero?iunii cutanate. P%a"a
!rotetica are #argini %argi care "e >ntind #u%t dinco%o de #argini%e
defectu%ui@ a"tfe% >ncBt Ca fi co#!%et >ncor!orat; ti"u%ar eCitBndu<"e
a%unecarea i "c;?Bnd #u%t ri"cu% recidiCei eCentraiei care@ de oAicei@
"e !roduce >ntre #arginea !%a"ei i #arginea #edia%; a defectu%ui.
&iind "ituat; >ntre caCitatea aAdo#ina%; i !erete%e #u"cu%ar@ Ca fi
co#!re"at; i #eninut; de c;tre !re"iunea caCit;ii aAdo#ina%e.
6)
4etda fi6.'ii &*a/ei a trecut !rin #ai #u%te eta!e eCo%utiCe.
&ire%e de "utur; "unt i#!ortante >n fiDarea !%a"ei@ ce% !uin !Bn; %a
>ncor!orarea ace"teia. E"te reco#andaAi% "; "e fiDe?e !%a"a cu fire
"e!arate >n U@ trecute !rin gro"i#ea "tratu%ui #u"cu%ar@ a!oi !rin
!%a"; i >ntoar"e dea"u!ra oA%icu%ui eDtern@ unde Cor fi efectuate
noduri%e. Se fo%o"e"c #u%t #ai !uine "uturi decBt "<a con"iderat
nece"ar iniia%. Sto!!a a ar;tat c; "unt nece"are cBte o "utur; >n
fiecare co% a% !%a"ei i nu #ai #u%t de trei "uturi >ntre ace"tea@ !e
fiecare %atur;. In"eria #ai #u%tor "uturi e"te con"u#atoare de ti#! i
nu !reCine recidiCa. 4n #aniera iniia%;@ !entru "utura cBt #ai %atera%;
a !%a"ei era nece"ar; di"ecia %arg; a !ie%ii i a e"utu%ui ce%u%ar
"uAcutanat de !e !%anu% #u"cu%ar. Acea"t; #aneCra conduce@ >n";@ %a
necro?; ti"u%ar; eDtin"; i %a o !o"iAi%; acu#u%are !o"to!eratorie a
co%ecii%or infectate I"eroa#e@ =e#atoa#eJ. RiCe" i Sto!!a au
de"cri"@ u%terior@ o #etod; ingenioa"; de trecere a fire%or !rin
gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar cu un ac ReCerdin. A"tfe%@ e"te !o"iAi%;
>nnodarea fire%or !e "u!rafaa #are%ui oA%ic f;r; a #ai fi nece"ar;
di"ecia eDten"iC; a tegu#entu%ui i a e"utu%ui gra". Suturi%e treAuie
efectuate cBt #ai de!arte de #argini%e defectu%ui@ aco%o unde
!erete%e e"te gro" i ";n;to" i nu >n a!ro!ierea #argini%or unde
e"uturi%e "unt "uAiri@ fiAroa"e@ cicatricea%e@ i"c=e#ice i fragi%e@ ceea
ce faCori?ea?; recidiCe%e.
S<a #ai de"cri" o #etod; "i#!%; i eficient; de fiDare a !%a"ei
!e "u!rafaa anterioar; a tecii !o"terioare a dre!tu%ui@ fo%o"ind un
"ta!%er "!ecia% !entru "utura fa"cii%or. Cu ace"t di"!o?itiC "e
rea%i?ea?; o %inie de "utur; >ntre #arginea !%a"ei i a!oneCro?;.
S<a i#aginat o te=nic; >n care !%a"a "e fiDea?; >ntre dou;
"traturi ti"u%are rea%i?Bnd un #ode% a"e#;n;tor unui "andLic=. Se
>nce!e cu inci?ia Certica%; a "acu%ui i %i?a aderene%or. Se "uturea?; o
#argine a !erete%ui@ dintre ce%e dou; oAinute@ !e !artea !o"terioar;
a !erete%ui contro%atera% i cBt #ai %atera%. P%a"a "e aea?; anterior
tecii anterioare a !ri#u%ui dre!t@ a!oi e"te aco!erit; cu !artea
#edia%; a ce%ui de<a% doi%ea. ,arginea #edia%; It;iat;J a ace"tuia "e
coa"e !e "u!rafaa !ri#u%ui@ co#!%etBndu<"e a"tfe% "andLic=iu%@ cu
!%a"a "ituat; >n fina% #edian. ,etoda e"te uoar;@ dar are
de?aCantaEu% c; nece"it; de"c=iderea !eritoneu%ui i "e!ararea
#inuioa"; a "acu%ui de inte"tin i de e!i!%oonH nu recon"truiete@
>n";@ o anato#ie i o funciona%itate nor#a%e a%e !erete%ui. ACantaEe%e
con"tau >n "i#!%itatea #etodei i >n i?o%area tota%; a !%a"ei.
GI) VARIANTE TEHNICE
E$ent'aii &'in a*te in#i0ii de#At #e*e $e'ti#a*e
Se !roduc du!; anu#ite interCenii: a!endicecto#ie@ >nc=ideri%e
co%o"to#ii%or@ inci?ii%e "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ii "au
"!%enecto#ii@ eCentraii%e !rin orificii%e tuAuri%or de dren@ eCentraii%e
!rin orificii%e trocare%or de %a!aro"co!ie@ eCentraii%e %o#Aare
!o"tnefrecto#ie "au a%te interCenii uro%ogice@ eCentraii%e
!o"t"i#!atecto#ie %o#Aar;@ =ernii%e !ara"to#a%e.
6*
E$ent'aii*e &/ta&endi#e#t!ie ur#ea?; interCeniei
c%a"ice@ "e datorea?;@ >n genera%@ infeciei !%;gii i a!ar >n a!endicite%e
a"ociate cu !eritonit; !uru%ent; I*J. A%te cau?e "unt !%a"area unui tuA
de dren !rin inci?ie i "utura !rea "trBn"; a oA%icu%ui intern "au a
tran"Cer"u%ui aAdo#ina% care conduc %a necro?;. Se !ot !roduce dou;
ti!uri de eCentraii: co#!%ete@ reductiAi%e "au ireductiAi%e@ care "tr;Aat
toate "traturi%e #u"cu%are i inter"tiia%e "au intra!arieta%e@ >n care
=ernierea "e !roduce !rin defect a% oA%icu%ui intern i a% tran"Cer"u%ui
aAdo#ina%@ dar nu de!;ete a!oneCro?a intact; a oA%icu%ui eDtern.
ECentraia e"te "ituat; >ntre #are%e oA%ic i oA%icu% intern !utBnd trece
neoA"erCat;. 4n ace"te ca?uri@ durerea e"te !rinci!a%u% "i#!to# care
aduce !acientu% %a "!ita%H eCentraia "e eCidenia?; !rin !a%!are cu
#Bna >ntin"; !e cicatrice@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e.
Se eDci?ea?; Cec=ea cicatrice@ "e e%iAerea?; "acu% de "traturi%e
!arieta%e@ "e de"c=ide@ "e reduce coninutu% >n caCitatea !eritonea%;@
du!; ca?@ a!oi "e re?ec; "acu%. Tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern
"unt@ de oAicei@ Aine !;"trai@ iar defectu% "e re!ar; !rin "utura %eEer;
a #argini%or ace"tora cu fir continuu #onofi%a#ent nere"orAaAi%.
Sutura >nce!e i "e ter#in; %a cBiCa centi#etri >n afara defectu%ui.
A!oneCro?a #are%ui oA%ic "e "uturea?; >ntr<un "trat "e!arat fo%o"indu<
"e un fir continuu nere"orAaAi%. CBnd e"uturi%e "unt "uAiri i atrofice@
"tratu% intern "e "uturea?; !rin "u!ra!unerea "traturi%or #u"cu%are
"au@ ce% #ai Aine@ "e fo%o"ete o !%a"; de !o%i!ro!i%en a%e c;rei
#argini "; de!;ea"c; #argini%e defectu%ui cu 0<3 c#. P%a"a "e Ca
ae?a >ntre !eritoneu i tran"Cer"u% aAdo#ina% i "e Ca "utura cu fire
"e!arate din !o%i!ro!i%en care Cor fi trecute !rin toat; gro"i#ea
!erete%ui #u"cu%ar.
E$ent'aii*e a&.',te d,&. 1n#+ide'ea #*/t!ii*'
Inci?ii%e rea%i?ate !entru >nc=iderea co%o"to#ii%or "unt@ de oAicei@
infectate de #icroorgani"#e cu =aAitat co%ic. Ace"te inci?ii "e >nc=id@
de !referin;@ >ntr<un "ingur !%an@ iar !ie%ea "e %a"; de"c=i";
ate!tBnd cicatri?area "ecundar;. ECentraii%e care a!ar "unt@
frecCent@ re?u%tatu% >nc=iderii incorecte "au a% "u!rainfecii%or.
InterCenia ar treAui a#Bnat; ce% !uin un an du!; ce inci?ia "<a
cicatri?at i eCentua%e%e fi"tu%e "<au >nc=i"@ ti#! >n care e"uturi%e "<au
#aturat i #icroorgani"#e%e ocu%te au di"!;rut. Se eDci?ea?;
cicatricea@ "e e%iAerea?; "acu% !eritonea% de !%anu% #u"cu%ar i "e
reduce. ,uc=ii "e >nc=id >n !%an tota% cu fire nere"orAaAi%e "e!arate@
iar !ie%ea "e "uturea?;. CBnd #argini%e nu "e !ot a!ro!ia f;r;
ten"iune@ e"te indicat; fo%o"irea !%a"ei care "e Ca ae?a
eDtra!eritonea% a"e#;n;tor ca %a te=nica eCentraiei
!o"ta!endicecto#ie.
E$ent'aii*e d,&. in#i0ii*e /,"#/ta*e "e datorea?; inci?ii%or
!rea a!ro!iate de reAord@ infecii%or "au te=nici%or defectuoa"e@
eDteriori?;rii tuAuri%or de dren !rin !%ag; I0J. De oAicei@ "acu% =erniar
"e >ntinde !e toat; %ungi#ea cicatricei@ care treAuie eDci?at; >n
tota%itate. Se e%iAerea?; !eritoneu%@ iar "acu% "e eDci?ea?; du!; %i?a
aderene%or cu an"e%e inte"tina%e i #are%e e!i!%oon. Teaca anterioar;
a dre!tu%ui i a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern "e "e!ar; de teaca
!o"terioar;@ de tran"Cer" i de #icu% oA%ic. Se "uturea?; !eritoneu%@
60
teaca !o"terioar; a dre!tu%ui i cei doi #uc=i !rofun?i >ntr<un "ingur
"trat cu fir continuu #onofi%a#ent de !o%ia#id;. Se "uturea?; teaca
anterioar; a dre!tu%ui i a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu fir continuu din
ace%ai #ateria% i "e >nc=ide !ie%ea. Rar@ !entru >nt;rire "e fo%o"ete o
!%a"; fiDat; intra!eritonea% care "e "uturea?; %a toat; gro"i#ea
!erete%ui #u"cu%ar i %a #arginea co"ta%;.
E$ent'aii*e &'in 'ifi#ii*e t,",'i*' de d'en %i a*e
t'#a'e*' Dei defectu% !arieta% e"te re%atiC #ic@ eCentraii%e !ot
atinge di#en"iuni i#!ortante. Sacu% "e di"ec;@ a!oi "e reduce >n
aAdo#en. Defectu% "e >nc=ide cu fire nere"orAaAi%e trecute >n !%an
tota%.
E$ent'aii*e *!"a'e "e #anife"t;@ >n genera%@ ca #a"e
!"eudotu#ora%e f;r; un "ac Aine definit@ de aceea cura %or !oate
ridica !roA%e#e. Di"ecia !eritoneu%ui nu e"te nece"ar;@ iar di"ecia
"acu%ui co#!%ic; inuti% !rocedura datorit; aderene%or inti#e a%e
an"e%or inte"tinu%ui "uAire i gro" i a%e Ca"e%or triAutare ace"tora %a
"u!rafaa intern; a "acu%ui. CBnd "tarea !erete%ui !er#ite >nc=iderea
defectu%ui@ acea"ta "e !oate rea%i?a !rin "i#!%a "utur; a #uc=i%or >n
"traturi "e!arate fo%o"ind fir continuu nere"orAaAi%. CBnd #uc=ii "unt
"uAiri i atrofici@ "e !oate fo%o"i te=nica "u!ra!unerii "traturi%or
#u"cu%are@ dar ce% #ai indicat !rocedeu e"te cura cu !%a";. Se
fo%o"ete o !%a"; din !o%i!ro!i%en de di#en"iuni #ari@ care "e aea?;
!re!eritonea% i "e >ntinde !o"terior de %a #uc=ii !araCerteAra%i@ %a
teaca dre!tu%ui anterior i de "uA coa"ta a 5II<a !Bn; %a crea"ta i%iac;.
P%a"a "e fiDea?; !e %aturi%e ei cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en@ care
Cor fi trecute !rin toat; gro"i#ea "traturi%or #u"cu%oa!oneCrotice a%e
!erete%ui.
E$ent'aii*e &a'a/t!a*e "e !roduc !rin inci?ii%e de
eDteriori?are a%e inte"tinu%ui Ii%eon "au co%onJ. AAordarea ace"tor
eCentraii !oate crea !roA%e#e "erioa"e. Incidena %or e"te cu!rin";
>ntre *Q i -.Q din ca?uri%e de i%eo"to#ie "au co%o"to#ie i e"te #ai
"c;?ut; cBnd "to#a core"!unde #uc=i%or dre!i aAdo#ina%i. DeC%in a
de"cri" !atru ti!uri de =ernii !ara"to#a%e:
inter"tiia%;@ >n care o an"; inte"tina%; "e angaEea?; !e %Bng;
an"a "to#ei@ a!oi !;trunde i "e fiDea?; >ntre #uc=iH
"uAcutanat;@ ti!u% ce% #ai frecCent@ >n care an"a =erniat;
a%unec; !e %Bng; cea de co%o"to#ie@ i aEunge >n e"utu%
"uAcutanatH
intra"to#a%;@ #ai frecCent; du!; i%eo"to#ii@ >n care an"a "e
eDteriori?ea?; !rin an"a >n "to#ieH
!er"to#a%;@ >n care an"e%e "e eDteriori?ea?; !rin "to#ie.
EDi"t; trei !rocedee care "e fo%o"e"c >n cura eCentraii%or:
"utura "i#!%;@ re!araia cu !%a"; i re!ararea "uAcutan; I&ig. --J.
Sutura "i#!%; "e rea%i?ea?; !rin di"ecie >n Euru% "to#iei i "utura
#uc=i%or@ !rocedeu a"ociat cu o rat; #are de recidiCe. Cura cu !%a";
"e !oate rea%i?a !rin !rocedee%e "uAcutanat@ eDtra!eritonea% "au
intra#u"cu%ar. Procedeu% eDtra!eritonea% cu !%a"; e"te #ai difici% de
rea%i?at@ dar are re?u%tate #ai Aune. Se de"c=ide Cec=ea inci?ie !Bn;
%a !eritoneu i >n Euru% "to#iei. Se fo%o"ete o !%a"; %arg; de
6+
!o%i!ro!i%en@ care "e taie !Bn; >n centru% ei@ unde "e creea?; un
orificiu !uin #ai #ic decBt dia#etru% co%onu%ui. P%a"a "e trece >n Euru%
an"ei de "to#ie@ care "e Ca !o?iiona >n centru% !%a"ei. Se coa"e !%a"a
!entru a i "e reface integritatea@ a"tfe% >ncBt an"a deCine fiD;.
Co%uri%e !%a"ei "e fiDea?; %a !eritoneu.
&ig. -- R Cura c=irurgica%; a eCentraii%or !ara"to#a%e: re!arare c%a"ic; I"tBngaJH
re!arare cu !%a"; "uAa!oneCrotic; I#iE%ocJH re!o?iionarea "to#ei Idrea!taJ I-J
Re!o?iionarea "to#iei I&ig. --J e"te nece"ar; atunci cBnd
eCentraia nu !oate fi re!arat;@ dac; !o?iia ei nu #ai e"te adecCat;
"au dac; "to#ia >n";i ridic; une%e !roA%e#e. Acea"ta "e !oate
rea%i?a !rin aAord direct !rin cicatricea Cec=ii "to#ii "au !rin
%a!aroto#ie !e Cec=ea cicatrice o!eratorie. An"a "e e%iAerea?; i "e
re!o?iionea?;@ iar Cec=ea !%ag; "to#a%; "e >nc=ide.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt rare. 4n ti#!u% di"eciei "acu%ui "e !oate %e?a inte"tinu%
"uAire "au gro" aderent %a "ac. Reducerea >n #a"; a "acu%ui i a
coninutu%ui >n ca?uri de "uAoc%u?ie !oate "; conduc; %a accidente
"uAoc%u?iCe care a!ar !o"to!eratorH "e !oate reduce@ de a"e#enea@ o
an"; neCiaAi%; >n aAdo#en. 4n eCentraii%e inferioare !ot "; a!ar;
%e?iuni a%e Ce?icii urinare.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Procedeu% eDtra!eritonea% i#!%ic; doar dou; %inii de "utur;
!%a"ate >n e"ut ";n;to"@ f;r; "; de"c=id; caCitatea !eritonea%;@ #otiC
!entru care eCo%uia !o"to!eratorie e"te "i#!%; i nu nece"it; >ngriEiri
"!ecia%e. Sonda na?oga"tric; "e retrage i#ediat ce !acientu% "e
tre?ete i "e !oate =idrata. Perfu?ia "e "coate "eara "au >n ?iua
ur#;toareH !acientu% e"te >ncuraEat "; "e !%i#Ae@ "; #;nBnce i ";
Aea nor#a%.
La !acienii CBr"tnici@ oAe?i@ fu#;tori@ cu !ato%ogie !u%#onar;
a"ociat;@ cu eCentraii gigante "e #enine Centi%aia -'<-) ore !entru
a !reCeni !roA%e#e%e re"!iratorii.
C!&*i#aii*e "unt !uine i #inore. Cea #ai i#!ortant;
co#!%icaie %oca%; e"te infecia@ care e"te i cau?; de recidiC;. De
63
aceea@ >n ti#!u% o!eraiei treAuie "; "e ia #;"uri "tricte de a"e!"ie.
Di"ecia treAuie "; fie curat; i atrau#atic;. TreAuie "; "e rea%i?e?e o
=e#o"ta?; #inuioa";@ orice co%ecie !utBndu<"e "u!rainfecta.
Drenuri%e "e #enin ti#!u% #ini# nece"ar.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii du!; #ontarea unei !%a"e "unt
"i#i%are !rocedeu%ui f;r; !%a";. Dac; a!are o "u!rainfecie a !%;gii
care nu r;"!unde %a antiAiotera!ie@ e"te reco#andat; rede"c=iderea
!%;gii i drenaEu%@ f;r; a fi neCoie de eDci?ia !%a"ei. Se Ca !ractica
regu%at %aCaE cu "o%uie "a%in; !entru >nde!;rtarea "ecreii%or i
frag#ente%or ti"u%are. 4n ti#!@ !rote?a "e Ca aco!eri cu e"ut ";n;to"
de granu%aie.
Co#!%icaii%e tardiCe "unt re!re?entate de recidiCa eCentraiei i
de reEetu% !%a"ei.
GIV) SECHELE
4n afara cicatrici%or c=e%oide@ ca "ec=e%e !ute# "e#na%a
e%i#inarea !%a"e%or !rin !ie%e@ inte"tin "au Ce?ica urinar;.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@
Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@
!g. *)3<*3.
'. Detrie P=. R NouCeau traite de te=niZue C=irurgica%e I"uA red. Pate% 8.@ Leger L.J@
To#e I5. Ed. ,a""on@ -60+@ !g. -3. < '.-
(. RiCe" 8.@ Pire 8. C.@ &%a#ent 8. 1.@ ConCer" G. R Traite#ent de" eCentration" in
FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG
IPari"@ &ranceJ@ -63+@ ).-0*<-+.
). R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. 0+<+)
*. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636
0. Scott D. 8.@ 8one" D. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic
Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. +3+<3-(
66
CAPITOLUL VI3 EVISCERAII
CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR
I) DE5INIIE
ECi"ceraia e"te definit; ca !rotru?ia Ci"cere%or aAdo#ina%e@ f;r;
"ac !eritonea%@ !rin !%aga o!eratorie necicatri?at;@ cu "au f;r;
intere"area !ie%ii. I)J. ECi"ceraii%e a!ar !recoce !o"to!erator i "e
caracteri?ea?; !rin de=i"cena tuturor "traturi%or !arieta%e. Pot ";
a!ar; i du!; !%;gi%e aAdo#ina%e !enetrante. Pot fi co#!%ete
I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCrotico<cutanateJ "au inco#!%ete
I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCroticeJ. Cura c=irurgica%; a eCi"ceraii%or
re!re?int; tota%itatea !rocedee%or de re!arare a defectu%ui !arieta%.
II) ISTORIC
ECi"ceraii%e@ #ai a%e" ce%e !o"ttrau#atice@ "unt cuno"cute de
foarte #u%t; Cre#e. ECi"ceraii%e !o"to!eratorii au fo"t #ai Aine
"tudiate >n u%ti#u% "eco%@ odat; cu de?Co%tarea c=irurgiei aAdo#ina%e
I*J.
III) ANATO4IE
ECi"ceraii%e con"tau >n eDteriori?area !recoce !o"to!erator a
Ci"cere%or aAdo#ina%e !rintr<o "o%uie de continuitate integra%; a
!erete%ui aAdo#ina%@ con"ecutiC; unui defect de cicatri?are@ cu
a!ariia unei de?uniri cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotice.
Din !unct de Cedere anat!@#*ini# "e di"ting:
eCi"ceraia in#!&*et. B/,"#,tanat.J@ a!are >n !ri#a
";!t;#Bn; !o"to!erator i "e #anife"t; !rin a!ariia !rintre
fire%e de "utur; a unei "ecreii "ero<"angCino%ente@ ur#at; de
a!ariia !rotru?iei Ci"cere%or !Bn; %a niCe%u% !ie%iiH c%inic@ "e
#anife"t; !rin i%eu" dina#ic@ C;r";turi@ #eteori"# aAdo#ina%@
a!ariia unei tu#ori "uAcutanate for#ate din Ci"cere%e
eDteriori?ateH
eCi"ceraia #!&*et.@ %iAer;@ "u!rategu#entar;@ care con"t; >n
de?unirea tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu eDteriori?area tota%;
"au !aria%; a Ci"cere%or >n !%ag;@ >n funcie de intere"area
integra%; "au !aria%; a !%;gii o!eratoriiH taA%ou% c%inic e"te
?go#oto" cu "ug=i@ i%eu" dina#ic@ !an"a#ent infi%trat
"ero"angCino%ent i eDteriori?area !rintre fire%e de "utur; a
e!i!%oonu%ui i a an"e%or inte"tina%e care nu #ai !ot fi #eninute
CAPITOLUL
<
EUGEN TRCOVEANU
de !an"a#entH e"te cau?at; de creterea Aru"c; a !re"iunii
aAdo#ina%e i un defect de te=nic; o!eratorieH
eCi"ceraia "*#at. /a, fi6at.@ a!;rut; du!; !ri#a
";!t;#Bn;@ >n care coninutu% Ci"cera% "e eDteriori?ea?;@ dar
r;#Bne fiDat !rintr<un !roce" de !eritonit; !%a"tic;H
for#aiunea !"eudotu#ora%;@ aco!erit; de fiArin;@ !oate fi
#eninut; de !an"a#entH >n circa ( ";!t;#Bni an"e%e "e
fiDea?; %a #argini%e defectu%ui !arieta%@ iar !%aga >i reduce
dia#etru% !rin e!ider#i?are #argina%;H e"te cau?at; de infecia
!rofund; a !%;gii.
4n a!ariia eCi"ceraii%or "unt incri#inai #ai #u%i factori@ care
in de c=irurg Idefecte de te=nic;J i@ #ai a%e"@ de terenu% Ao%naCi%or.
5a#t'ii dete'!inani "unt re!re?entai de !re"iunea
intraaAdo#ina%; cre"cut; i cicatri?area deficitar; I-J.
5a#t'ii fa$'i0ani "unt re!re?entai de afeciuni re"!iratorii@
!ro"tatice@ i%eu" dina#ic !o"to!erator@ efort de ridicare !recoce.
Te'en,* Ao%naCu%ui e"te ce% #ai i#!ortantH CBr"ta >naintat;@
denutriia@ =i!o!roteine#ia@ neo!%a?ii%e@ ane#ia "eCer;@ oAe?itatea@
icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficiena rena%;@ in"uficiena re"!iratorie@
a%coo%i"#u%@ trata#entu% cu i#uno"u!re"iCe !redi"!un %a a!ariia
eCi"ceraii%or.
5a#t'ii *#a*i "unt re!re?entai de:
inci?ii%e neanato#ice Certica%e !ara#ediane "au c=iar
#edianerH
"utura >n #ai #u%te "traturi@ cu fire de"e care necro?ea?;
e"utu%H
"utura >n ten"iune %a !er"oane%e oAe?e are ro% faCori?antH
#ateria% i te=nic; de "utur; inadecCateH
trau#ati"# ti"u%ar !arieta% i#!ortantH
infecii a%e !%;gii.
C*ini#@ eCi"ceraii%e "e #anife"t; !rin tu%Aur;ri re"!iratorii "au
cardioCa"cu%are@ uneori cu "tare de oc datorit; durerii@ !ierderi%or
%ic=idiene de %a niCe%u% an"e%or eCi"cerate@ traciunii !e #e?ouriH
tran?itu% !oate fi !;"trat "au aA"ent I(J.
Dintre ce%e trei ti!uri de eCi"ceraii@ cea co#!%et; "urCine
!recoce@ ce%e%a%te dou; ti!uri a!;rBnd #ai tBr?iu@ %a +<-. ?i%e
!o"to!eratorH "unt !recedate de o "erie de "e#ne Ine%inite@ durere %a
niCe%u% !%;gii o!eratorii@ "en?aie de !%enitudine@ C;r";turi@ "ecreie %a
niCe%u% !%;giiJ. Cu oca?ia unui efort@ Ao%naCu% !erce!e o durere Cie@ cu
"en?aie de ru!tur; %a niCe%u% !%;gii. La eDa#enu% %oca% "e con"tat; fie
de=i"cena tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu an"e eDteriori?ate "uA
!an"a#ent@ fie de=i"cena !erete%ui cu re"!ectarea tegu#entu%ui@ cu
defor#area !%;gii !rin #igrarea inte"tinu%ui "uAcutanat. 4n eCi"ceraia
A%ocat;@ Au?e%e !%;gii o!eratorii "unt atone@ cu fire de "utur; re%aDate@
care taie !erete%e i cu "ecreie !uru%ent; %a niCe%u% !%;gii.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% curei c=irurgica%e a eCi"ceraii%or %iAere
e"te reducerea ra!id;@ >n urgen;@ a an"e%or >n caCitatea !eritonea%;
i refacerea !erete%ui aAdo#ina%.
Pentru eCi"ceraii%e A%ocate@ interCenia c=irurgica%; "e !oate
a#Bna@ ace"tea tran"for#Bndu<"e@ de fa!t@ >n eCentraii. Dac; a!ar
feno#ene oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe@ interCenia c=irurgica%; deCine
nece"ar; i >n ace"te ca?uri.
Ca &'in#i&i,@ du!; reducerea an"e%or >n caCitatea !eritonea%;
"e reco#and; >nc=iderea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate.
Cea #ai i#!ortant; e"te &'fi*a6ia e$i/#e'aiei care treAuie
rea%i?at;:
!reo!erator Icorectarea deficite%or !roteice@ Cita#inice@
%ic=idiene@ =i!era%i#entaie !er o" "au !arentera%;JH
intrao!erator Ite=nic; >ngriEit;@ =e#o"ta?; #inuioa";@ "utur;
corect;@ drenaE %a di"tan; !rin contrainci?ieJH
!o"to!erator IAandaEe "trBn"e@ ca%#area tu"ei@ Cacuitate
Ce?ica%; continu; !rin "ond; &o%eP@ "ti#u%area !eri"ta%ticii
inte"tina%eJ.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
ECi"ceraii%e %iAere i ce%e "uAcutatnate care a!ar i#ediat
!o"to!erator au indi#aie #+i','-i#a*. a"/*,t.. ECi"ceraii%e
A%ocate au indicaie c=irurgica%; 'e*ati$. "au@ >n ca?uri%e >n care
"tarea genera%; a Ao%naCu%ui e"te foarte graC;@ interCenia
c=irurgica%; e"te #nt'aindi#at.@ nu#ai dac; nu eDi"t; feno#ene
oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Preg;tirea !reo!eratorie e"te de "curt; durat; i con"t; >n
reec=i%iArare Co%e#ic; i =idro<e%ectro%itic;.
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*.@ care a"igur; o Aun; re%aDare
#u"cu%ar;@ atBt de nece"ar; >nc=iderii !erete%ui aAdo#ina%. La neCoie@
"e !oate a!e%a %a ra=iane"te?ie "au ane"te?ie %oca%;.
A%egerea ane"te?iei "e face >n funcie de "tarea genera%; a
Ao%naCu%ui@ de co#un acord cu #edicu% ane"te?i"t.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor Trende%enAurg.
C+i','-,* "t; de !artea drea!t; a !acientu%ui "au de !artea
eCi"ceraiei@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia cu in"tru#ente !entru o!eraii aAdo#ina%e
#iE%ocii "au #ari i fire #eta%ice "au fire ar#ate !entru >nc=iderea
!erete%ui.
EUGEN TRCOVEANU
G) TEHNICA OPERATORIE
In #a0,* e$i/#e'aii*' "*#ate( trata#entu% e"te con"erCator
i con"t; >n toa%et; %oca%;@ antiAiotera!ie %oca%; i "i"te#ic;@
a!ro!ierea Au?e%or !%;gii@ drenaE a"!iratiC. Pentru eCi"ceraii%e A%ocate
cu "u!uraia !erete%ui "e !oate uti%i?a@ !Bn; %a a"anarea !%;gii@ un
"i"te# de irigare cu "o%uie de c%ora#in; I'J
4n ce%e%a%te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% are caracter de
,'-en. a"/*,t. i con"t; >n toa%eta !%;gii i a !eritoneu%ui i
refacerea !erete%ui aAdo#ina%.
Pri#u% ti#! e"te ta*eta &*.-ii %i a &e'itne,*,i:
"e de"face !%aga >n tota%itateH
"e re?o%C; aAce"e%e !arieta%e@ "e %i?ea?; cu A%Bndee aderene%e
Ci"cero<Ci"cera%e i Ci"cero<!arieta%eH
"e "!a%; an"e%e i caCitatea !eritonea%; cu "er fi?io%ogic ca%d@
"o%uie anti"e!tic; i "o%uie cu antiAioticeH
"e reintegrea?; an"e%e >n caCitatea !eritonea%;.
A% doi%ea ti#! con"t; 1n 'efa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* I&ig.
-J:
.
&ig. -. Refacerea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate
"e >nde!;rtea?; "face%uri%e i ?one%e necrotice !arieta%e
eDci?Bnd e"uturi%e #oarte !Bn; >n e"ut ";n;to"H
"e "uturea?; !erete%e >n !%an tota%@ cu fire ar#ate Ifire "!ecia%e
"au fir #eta%ic trecut !rintr<un tuA "uAire de !%a"tic de %a
!erfu?orJ@ caree !rind i !%anu% #u"cu%ar.
Se #ai !oate fo%o"i te=nica FaAdo#enu%ui de"c=i"G@ >n care "e
aea?; o fo%ie de !o%iuretan "au "e!ra!=i% i un AandaE e%a"tic care
#enin contenia aAdo#ina%;@ ur#Bnd ca "utura Areei #u"cu%o<
a!oneCrotice "; "e efectue?e du!; cBteCa ";!t;#Bni
GI) VARIANTE TEHNICE
Pentru eCi"ceraii%e %iAere "u!rategu#entare "<au i#aginat
diCer"e artificii te=nice.
P%aga c=irurgica%; necicatri?at;@ tran"for#at; >ntr<o Are; #ai
#u%t "au #ai !uin %arg;@ de ca%itate ti"u%ar; >ndoie%nic;@ ridic;
!roA%e#e de re?i"ten; Aio%ogic; %a "utur; %a reinterCenii. &iru% de
"utur; Ca aCea un efect i"c=e#iant !rin ancoraEu% %atera%i?at de
nece"itate@ !e un teren !redi"!u" %a "u!uraii. Sutura iteratiC; "e Ca
face #ono!%an@ cu fir de nP%on nr. * "au fir #eta%ic inert@ trecut >n A%oc
!rin !eritoneu@ #uc=i@ a!oneCro?; i !ie%e.
4n de=i"cene%e #ari "e trec )<* fire di"tanate@ care "unt
re!erate !e !en"e !entru a fi "trBn"e %a "fBritu% interCeniei. Pentru
a !roteEa !ie%ea@ fire%e "e introduc >n tuAuri de !%a"tic. Ace"te fire
%atera%i?ate au traiect oA%ic >n !erete@ cu foarte "curt traiect
intra!eritonea% !entru a eCita oc%u?ii%e. 4n #o#entu% >nnod;rii fire%or@
toate "unt inute >n ten"iune !entru a eCita eCentua%e%e Auc%e ce !ot
fiDa Ci"cere%e %a !erete.
4n %ocu% fire%or de nP%on "e !ot uti%i?a Aroe din #ateria%
inoDidaAi%@ trecute tran"cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic@
eDtra!eritonea%@ care "e "trBng !e nite ronde%e din !%a"tic care
!roteEea?; tegu#ente%e i !er#it #odificarea ten"iunii fire%or %a
niCe%u% !%;gii. Ace"t #ontaE #eta%ic "e #enine ce% !uin ( ";!t;#Bni.
Ace"t !rocedeu de contenie reg%at; !re"u!une afrontarea tre!tat; a
#argini%or Areei@ ur#at; >n fina%@ du!; a"anarea infeciei@ de "utura
cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic; I(J.
Uti%i?area firu%ui #eta%ic "!riEinit !e ronde%e a"igur; o "o%iditate
cre"cut; a !erete%ui@ con"erCarea Ca"cu%ari?aiei !arieta%e@ %e?iuni
cutanate #ini#e@ %iAertatea %iniei de "utur;@ care !er#ite eCentua%a
deAridare i !reCenirea "u!uraiei I'J. 4n condiii%e >n care #argini%e
!%;gii nu !ot fi a!ro!iate "au "uturate@ "e !ot fo%o"i #ateria%e de
"uA"tituie a!oneCrotic; I!ie%e auto%og;@ !%a"; de nP%on "au
re"orAaAi%;J care "e aea?; "uA!eritonea% de!;ind Area
a!oneCrotic;@ fiDat; cu fire >n U@ >n "trat tota%@ "!riEinite !e tuAuri de
cauciuc.
4ntr<o !%ag; infectat; eDi"t; ri"cu% re"!ingerii #ateria%u%ui
=etero%og uti%i?at. 4n ace"te condiii@ "e !oate a!e%a %a #etoda
aAdo#enu%ui de"c=i" renunBndu<"e %a orice "utur; !arieta%;
i#ediat;. An"e%e Cor fi aco!erite cu o fo%ie de !o%iuretan care "e
"c=i#A; %a dou; ?i%e "au o fo%ie de "u!ra!=i%H "e a"igur; contenia cu
un AandaE e%a"tic "!ecia%.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Reducerea >n A%oc a inte"tinu%ui eCi"cerat >n caCitatea
!eritonea%;@ f;r; %i?a aderene%or@ !oate !redi"!une %a a!ariia
accidente%or oc%u?iCe.
Toa%eta !eritonea%; !oate fi inco#!%et; i "; %a"e neoA"erCate o
fi"tu%; dige"tiC; "au un aAce" c%oa?onat.
Ce%e #ai frecCente incidente i accidente >ntB%nite %a interCenii
"unt %e?iuni%e inte"tinu%ui !rodu"e cu oca?ia Ci"cero%i?ei "au >n ti#!u%
>nc=iderii >n !%an tota% a !erete%ui aAdo#ina%.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Trata#entu% genera% ur#;rete >#Aun;t;irea "t;rii genera%e i
"t;rii de nutriie a Ao%naCu%ui@ co#Aaterea infeciei i a de?ec=i%iAre%or
=idroe%ectro%itice I'J.
EUGEN TRCOVEANU
Un AandaE e%a"tic #enine contenia Ci"cera%;. contenie
far#aco%ogic; Ca co#!%eta contenia #ecanic;@ !er#iBnd a"i"tarea
re"!iratorie@ eCitarea tu"ei i a C;r";turi%or.
GIV) SECHELE
Dac; eCo%uia e"te faCoraAi%;@ eCi"ceraia "e tran"for#; >ntr<o
eCentraie.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
&recCena eCi"ceraii%or r;#Bne@ i %a ora actua%;@ o !roA%e#;
i#!ortant; !rin frecCena "a I.@*<(Q din tota%u% interCenii%orJ i !rin
!roA%e#e%e tera!eutice !e care %e ridic;@ >n"oindu<"e de o
#orAiditate i o #orta%itate i#!ortante.
Progno"ticu% de!inde de terenu% Ao%naCu%ui@ de afeciunea
!entru care "<a interCenit iniia% i de co#!%eDitatea interCeniei
!ri#are.
?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@
Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -66+@
!g. *)3<**-
'. Ca%og=era C. R C=irurgie de urgen;. Ed. AntiA@ Ti#ioara@ -66(@ !g. )3.<)3+
(. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. )(<0.
). SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.
Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -636@ !g. -*-<-**
*. Scott D. 8.@ 8one" D. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic
Science and C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. +3+<3-(
CAPITOLUL VII3 4ASTITE ACUTE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MASTITELE ACUTE
I) DE5INIIE
Trata#entu% c=irurgica% a% #a"tite%or acute re!re?int; te=nici%e
"i#!%e de inci?ie i drenaE a%e ace"tor "u!uraii.
Inf%a#aii%e acute "e >#!art >n dou; categorii: !a/tite R infecii
a%e g%andei #a#are !ro!riu<?i"e i &a'a!a/tite R infecii a%e
e"utu%ui !ara#a#ar@ care@ %a rBndu% %or@ !ot fi "u!erficia%e
I!re#a#are@ "u!ra#a"titeJ i !rofunde Iretro#a#are@ infra#a"titeJ
I&ig. -J.
,a"tita acut; e"te cea #ai frecCent; for#; de inf%a#aie acut;H
"e !oate >ntB%ni >n cur"u% a%;!t;rii "au >n afara ace"teia. 4a/tita
a#,t. de a*.&ta'e e"te !roCocat;@ frecCent@ de Stafi%ococ@
Stre!tococ@ care au ca !oart; de intrare %e?iuni%e de %a niCe%u%
#a#e%onu%ui Ifi"uri@ ragade@ eDu%ceraii etc.J@ >n condiii%e unei igiene
necore"!un?;toare. Incidena e"te #ai #are >n %uni%e I<a i a 5<a de
a%;!tare. Proce"u% !ato%ogic eCo%uea?; >n dou; "tadii: < "tadiu% de
-a*a#tf'it.@ I!roce"u% !ato%ogic e"te %i#itat %a cana%u% ga%actoforJH <
"tadiu% de a"#e/ Ifor#area co%eciei !uru%ente@ c%oa?onate@ >n care
%a!te%e e"te a#e"tecat cu !uroiJ@ cu diCer"e %oca%i?;ri %a niCe%u%
g%andei.
&ig.- < Inf%a#aii acute a%e "Bnu%ui <aAce"e: -<"uAcutanat@ '<!eriareo%ar@ ( <
intrag%andu%ar fi"tu%i?at@ )< retro#a#ar Idu!; NetterJ I*J
C*ini#@ >n !ri#u% "tadiu !acienta !re?int; feAr;@ durere
"!ontan; %a niCe%u% "Bnu%ui. EDa#enu% fi?ic de"co!er; "Bnu% uor #;rit
de Co%u#@ de con"i"ten; cre"cut;@ durero" %a !a%!are@ cu tegu#ente
CAPITOLUL
;
EUGEN TRCOVEANU
=i!ere#ice@ eCentua% !re?ena %e?iuni%or #a#e%onareH %a eD!ri#area
#a#e%onu%ui a!are o "ecreie care@ !u"; !e o co#!re"; de tifon@ %a";
o !at; g;%Auie@ nefiind aA"orAit; ca %a!te%e I"e#nu% 1udinJ. Uneori@
doar tu%Aur;ri%e re"!iratorii "au dige"tiCe a%e "ugaru%ui@ deter#inate
de inge"tia %a!te%ui #atern infectat@ !ot atrage atenia a"u!ra
inf%a#aiei #a#are. 4n "tadiu% de aAce"@ eDten"ia !roce"u%ui
inf%a#ator %a e"utu% g%andu%ar "e >n"oete de feAr;@ #odificarea
"t;rii genera%eH %oca% "Bnu% e"te #;rit de Co%u#@ durero"@ cu
tegu#ente =i!ere#iceH >n eCo%uie@ a!ar ede# "uAcutanat@ f%uctuen;@
%i#fangit;.
Ca f'!e #*ini#e &a'ti#,*a'e "e de"criu f%eg#onu% difu?
"u!raacut Ifor#; graC;@ care intere"ea?; g%anda >n tota%itate@
#anife"tat !rin a%terarea graC; a "t;rii genera%eJ i f%eg#onu% %igno"
I"Bnu% a!are tu#efiat@ durero"@ de con"i"ten; cre"cut;J.
Dia-n/ti#,* &0iti$ e"te "i#!%u i "e Aa?ea?; !e "e#ne%e
c%inice de"cri"e #ai "u"@ a!;rute >n !erioada a%;!t;rii.
Dia-n/ti#,* dife'enia* "e rea%i?ea?; cu #a"tita
carcino#atoa"; acut; S%ot?<$o%N#an Ia!are Ai%atera%@ nu are "e#ne
de "u!uraie i "e >n"oete de adeno!atii aDi%areJ.
T'ata!ent,* e"te !rofi%actic i con"t; >n #eninerea unei
igiene riguroa"e a #a#e%ei >n ti#!u% a%;!t;rii@ trata#entu% %oca% a%
fi"uri%or "au ragade%or #a#e%onare@ >ntreru!erea a%;!t;rii %a "Bnu%
Ao%naC i a"!iraia %a!te%ui cu aEutoru% unor !o#!e "!ecia%e. 4n fa?a de
ga%actoforit; acut;@ !e %Bng; "u!ri#area a%;!t;rii i go%irea !eriodic;
a "Bni%or "e ad#ini"trea?; antiAiotice i antiinf%a#atoare
ne"teroidiene. 4n fa?a de aAce" con"tituit@ cBnd a!are f%uctuena@ "e
!ractic; inci?ie i drenaE. Pentru aAce"e%e "u!erficia%e@ inci?ia "e face
radia%@ !entru a nu interce!ta cana%e%e ga%actofore@ !e ?ona de
#aDi#; f%uctuen; "au circu#ferenia%. Pentru aAce"e%e !rofunde
inci?ia "e face >n anu% "uA#a#ar "au %atera% eDtern cu deco%area
g%andei i drenaE %arg. 4n f%eg#onu% difu? "e recurge %a inci?ii %argi@
#u%ti!%e@ cu eD!%orare !entru de!i"tarea i eCacuarea co%ecii%or i
"face%uri%or.
4a/tite*e din afa'a &e'iadei de a*.&ta'e "unt #u%t #ai
rare i "e refer; %a: #a#ita nou%ui<n;"cut@ fi?io%ogic;@ din !ri#e%e ?i%e
du!; natere@ #a"tita de !uAertate@ #a"tita de #eno!a?;@ #a"tita
din cur"u% Ao%i%or infecioa"e. 4n "u!uraii%e a!;rute >n afara %actaiei i
f;r; o cau?; eCident; Itrau#ati"#J@ !ute# "u"!ecta "u!uraia unui
neo!%a"#.
Pa'a!a/tite*e "unt infecii a%e e"utu%ui !eri#a#ar care "e !ot
%oca%i?a >n "traturi%e "u!erficia%e "au !re#a#are I"u!ra#a"titeJ "au >n
"traturi%e !rofunde retro#a#are Iretro#a"tite%eJ. Su!ra#a"tite%e
cu!rind aAce"u% tuAero" i aAce"u% !re#a#ar. AAce"u% tuAero"
I=idro"adenita areo%eiJ e"te un !roce" inf%a#ator a% g%ande%or
"udori!are a%e areo%ei #a#are@ care "e traduce !rintr<o tu#oret;
!eri#a#e%onar;@ conge"tiC;@ de -<' c# dia#etru@ "en"iAi%; %a
!a%!are. Se drenea?; !rin inci?ie !eriareo%ar;H dac; e"te recidiCant "e
recurge %a re?ecia g%andei "u!urate. AAce"u% !re#a#ar e"te o
co%ecie "ituat; >n e"utu% !re#a#ar@ >n fo"ete%e adi!oa"e Duret.
Infra#a"tite%e "unt re!re?entate de aAce"e%e !rofunde retro#a#are@
"ecundare de oAicei unui !roce" inf%a#ator g%andu%ar. Se#ne%e c%inice
"unt #ai eCidente i con"tau >n feAr;@ durere "!ontan; i@ #ai a%e"@
!roCocat; %a #oAi%i?area "Bnu%ui@ iar !arac%inic "e eCidenia?;
%eucocito?;. Uneori !ot coeDi"ta un aAce" retro#a#ar cu unu%
"u!erficia% for#Bnd un aAce" >n KAuton de c;#a;G. Trata#entu% e"te
c=irurgica% i con"t; >n inci?ie >n anu% "uA#a#ar@ drenaE %arg i
antiAiotice cu "!ectru %arg confor# antiAiogra#ei I(J.
II) ISTORIC
Inf%a#aii%e acute a%e "Bnu%ui "unt cuno"cute de #u%t; Cre#e@
ca i trata#entu% %or c=irurgica% care e"te "i#!%u i datea?; de %a
>nce!uturi%e c=irurgiei.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
4n "u!uraii%e "u!erficia%e@ inci?ia i drenaEu% aAce"u%ui "e fac
!rintr<o inci?ie radiar; Icare re"!ect; cana%e%e ga%actoforeJ@
circu#ferenia%; "au !eriareo%ar; I>n ca?u% !ara#a"tite%or
!re#a#areJ. 4n "u!uraii%e !rofunde@ inci?ia "uA#a#ar; a"igur; un
drenaE eficient. DrenaEu% Ca fi "uficient !entru a eCacua i drena
focare%e "u!uratiCe .
4n f%eg#onu% difu?@ inci?ii%e treAuie "; fie %argi@ eCentua%
#u%ti!%e@ cu o eD!%orare corect; !entru de!i"tarea i eCacuarea
corect; a "face%uri%or. AAce"u% tuAero" treAuie eDci?at. AntiAiotera!ia
du!; date%e antiAiogra#ei e"te indicat; >n #aEoritatea ca?uri%or.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
AAce"u% tuAero" "uAareo%ar !oate nece"ita eDci?ia "a du!;
eecu% trata#entu%ui cu antiinf%a#atorii ne"teroidiene i antiAiotice.
,a"tite%e acute >n fa?a de aAce" con"tituie !rinci!a%a indi#aie@ ca i
f%eg#onu% "u!raacut "au f%eg#onu% %e#no" a% "Bnu%ui. Infra#a"tite%e
>n "tadiu de co%ecie rec%a#; trata#ent c=irurgica%.
AAce"e%e recurente cronice !ot nece"ita eDci?ia e"utu%ui
g%andu%ar. Ce%e #ai #u%te aAce"e a%e "Bnu%ui din afara %actaiei a!ar
ca o co#!%icaie a ecta?iei ducta%e@ "uA for#; de #a"tit; !eriducta%;.
Dei iniia% coninutu% ducta% era "teri%@ e"te !o"iAi%; inCa?ia Aacterian;
"ecundar;@ c=iar cea cu anaeroAi I-J. Caracteri"tici%e ace"tor aAce"e
"unt %oca%i?area !eriareo%ar;@ afectarea Ai%atera%;@ "i#u%tan; "au
#etacron;@ o#Ai%icarea #a#e%onu%ui@ caracteru% recidiCant i
nedurero". 4ntre dou; e!i"oade acute !oate "; a!ar; o fi"tu%;. Pentru
contro%u% infeciei e"te nece"ar; eDci?ia "i"te#u%ui ducta% di%atat.
4n "u!uraii%e a!;rute >n afara %actaiei !oate eDi"ta "u"!iciunea
de "u!uraie "ecundar; a unui neo!%a"# care@ >#!reun; cu #a"tita
carcino#atoa";@ con"tituie o #nt'aindi#aie c=irurgica%; 'e*ati$.
I)J.
EUGEN TRCOVEANU
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Se ad#ini"trea?; antiAiotice i trata#ent antiinf%a#ator
ne"!ecificH %oca%@ "e a!%ic; co#!re"e u#ede I!rinieJ.
VII) ANESTEZIE
Se !oate uti%i?a orice ti! de ane/te0ie -ene'a*. de /#,'t.
d,'at..
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior >n
aAducie. C+i','-,* "t; de !artea %e?iunii@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii #ici@ un
Ai"turiu care taie !erfect i !en"e =e#o"tatice fine.
G) TEHNICA OPERATORIE
&recCent@ "e fo%o"e"c in#i0ii 'adia'e de %a #a#e%on c;tre
!eriferie@ ce eCit; "ecionarea cana%e%or ga%actofore. Inci?ia Ca fi
centrat; !e aAce" I&ig.'J.
A"#e/e*e *#a*i0ate 1n 2,',* !a!e*n,*,i !ot fi drenate
direct !rintr<o inci?ie oCa%; !eriareo%ar;. Dac; #a#e%onu% e"te
o#Ai%icat@ >n"oit de un aAce" areo%ar@ e"te nece"ar; "eciunea
e"utu%ui de "uA #a#e%on@ care !er#ite eCer"area ace"tuia.
A"#e/e*e !a!a'e &'f,nde *#a*i0ate( >n "!ecia%@ >n cadrane%e
inferior i eDtern Cor fi aAordate !rintr<o inci?ie >n anu% "uA#a#ar@
care a"igur; un drenaE adecCat i o cicatrice inCi?iAi%;. Du!; inci?ia
!ie%ii@ "e "ecionea?; !%anuri%e "uAEacente !Bn; %a co%ecia !uru%ent;.
!en"; curA; =e#o"tatic; fin; !oate g=ida de"'ida'ea !Bn; >n
caCitatea aAce"u%ui. De"c=iderea caCit;ii !uru%ente treAuie "; fie
"uficient de %arg; !entru a a"igura un drenaE adecCat. Se Ca !re%eCa
!uroi !entru eDa#en Aacterio%ogic i antiAiogra#; i un frag#ent din
!erete%e aAce"u%ui !entru Aio!"ie. CaCitatea aAce"u%ui e"te d'enat.
cu un tuA "au o %a#; de cauciuc fiDat; cu un fir %a #argini%e !%;gii.
P%aga nu "e "uturea?;.
categorie a!arte o con"tituie fi"tu%e%e ducta%e #a#are du!;
aAce"e recurente "ecundare unui !roce" de #a"tit; !eriducta%;. Se
introduce o "ond; cane%at; !rin orificiu% eDtern a% fi"tu%ei@ care aEunge
%a niCe%u% #a#e%onu%ui i@ !e o di"tan; de .@* c#@ "e inci?ea?; !ie%ea
!e "ond; eDtir!Bnd traiectu% fi"tu%o" care >nconEoar; ductu% afectat. $a
fi eDci?at; i !oriunea centra%; a ductu%ui di%atat. P%aga "e %a";
de"c=i";@ cicatri?area rea%i?Bndu<"e "ecundar !rin granu%are.
&ig. '. Inci?ii fo%o"ite >n #a"tite%e acute: A. radiareH 1. !eriareo%areH C.
circu#ferenia%;H D. "uA#a#ar;
GI) VARIANTE TEHNICE
4n "e!"i"u% "uAareo%ar !e ecta?ie ducta%; tota%; "e !ractic; o
'e0e#ie /e-!enta'. di'i2at.) G;"irea !%anu%ui corect !oate fi
difici%; datorit; !re?enei inf%a#aiei adiacente. Se !ractic; o inci?ie
radiar; i "e Ca eDtir!a ductu% di%atat@ care conine #ateria% !uru%ent
grunEo"@ iar du!; "eciunea a #ini# ( c# din cana%@ ace"ta Ca fi
%igaturat cu catgut. EDten"ia !roce"u%ui inf%a#ator !oate oA%iga %a
eDci?ii u%terioare !Bn; %a -T( din "Bn.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidente%e "unt rare. Pute# a#inti !%a"area necore"!un?;toare
a inci?iei fa; de co%ecie i neidentificarea "a@ =e#oragia
intrao!eratorie.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
7i%nic "e !an"ea?; "teri% "Bnu% i "e continu; antiAiotera!ia !Bn;
cBnd Ao%naCa deCine afeAri%;. 4nce!Bnd de a doua ?i !o"to!erator "e
"curtea?; drenu% cBte !uin >n fiecare ?i. ,ic;ri%e Arau%ui !ot fi
re%uate i#ediat !o"to!erator. Dac; e"te o "u!uraie cu anaeroAi@ e"te
oA%igatorie ad#ini"trarea de #etronida?o%.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare: cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ care
defor#ea?; regiunea #a#ar;.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune i !rogno"ticu% e"te faCoraAi%
?I?LIOGRA5IE
-. 1%and S. I.@ Co!e%and E. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA
red. Sc=Lart? S. I.. Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -66)@ !g. *(-<*6)
'. Greena%% ,. 8. R Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,. Dford UniCer"itP Pre""@
-66*
EUGEN TRCOVEANU
(. ,ircioiu C. R Afeciuni c=irurgica%e a%e regiunii #a#are i a%e "Bnu%ui >n KPato%ogie
c=irurgica%;G@ Co%. I$@ "uA red. T=. 1urg=e%e. Ed. ,edica%;@ -6++@ !g. *6-<0(*
). Prico! ,.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar;. Ed. AnNaro#@ Iai@ -660
*. Netter &. R Re!roductiCe "P"te#. $o%u#e '. T=e CI1A Co%eection of ,edica%
I%%u"tration@ -60*@ !g. ')*<'0(
CAPITOLUL VIII3 4A4ECTO4II
MAMECTOMII SECTORIALE
I) DE5INIIE
,a#ecto#ia "ectoria%; re!re?int; interCenia !rin care "e
rea%i?ea?; e6ti'&a'ea ,nei &'i,ni din -*anda !a!a'..
Ter#enu% de #a"tecto#ie !aria%; cu!rinde #ai #u%te Cariante de
eDci?ie: *,!&e#t!ia R ridicarea tu#orii >#!reun; cu "uficient e"ut
nor#a% adiacent a"tfe% >ncBt #argini%e inci?iei "; nu conin; e"ut
tu#ora%H #ad'ane#t!ia R eDci?ia >n A%oc a tu#orii cu '<( c# e"ut
nor#a% !eritu#ora%@ fa"cie #u"cu%ar; i !ie%e I+J.
4n !ractic;@ "e #ai fo%o"e"c i a%i ter#eni: re?ecie "eg#entar;@
re?ecie %arg;@ Aio!"ie eDci?iona%;. Cei #ai uti%i?ai "unt ter#enii de
t,!'e#t!ie@ indicat; >n tu#ori%e Aenigne@ 'e0e#ia /e#t'ia*.
di'i2at.@ adic; a unuia "au #ai #u%tor %oAi I"ectoareJ fo%o"ind ca
re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore core"!un?;toare %oAi%or@
indicat; >n #a#e%a "ecretant; i re?ecia "ectoria%; nedi'i2at.
I#a"tecto#ia !aria%;J@ care con"t; >n aA%aia unui "ector din g%anda
#a#ar; f;r; a re"!ecta to!ografia %oAar; i f;r; a fo%o"i ca re!er un
cana% ga%actofor@ indicat; >n #a"to?e i cancer #a#ar >n "tadiu% I.
II) ISTORIC
4n -66.@ Nationa% In"titute of Hea%t= din SUA rea%i?ea?;
con"en"u% !riCind trata#entu% con"erCator >n "tadii%e I i II a%e
canceru%ui de "Bn care con"t; >n eDci?ia tu#orii !%u" - c# din e"utu%
!eritu#ora%@ fa"cia #are%ui !ectora% i !ie%ea adiacent; I+J. In"titutu%
nco%ogic din ,i%ano fo%o"ete >n cadru% trata#entu%ui con"erCator a%
canceru%ui de "Bn cadranecto#ia.
III) ANATO4IE
La fe#eia adu%t;@ aria g%andei #a#are Iregiunea #a#ar;J "e
>ntinde de %a a (<a %a a +<a coa"t;@ iar %atera% de %a #arginea "ternu%ui
!Bn; %a %inia aDi%ar; anterioar;. SBnii "unt "i#etrici@ de for#; conic;@
cu Aa?a circu%ar;@ cu un dia#etru de circa -.<-' c# i o gro"i#e de
*<+ c#. Pre?int; ) !re%ungiri: aDi%ar;@ #ai con"tant; i ( incon"tante
I"uAc%aCicu%ar;@ !ara"terna%;@ "uA#a#ar;J. Cadranu% "u!ero<eDtern
conine #ai #u%t e"ut g%andu%ar decBt ce%e%a%te cadrane.
G%anda #a#ar; e"te coninut; >ntr<un >nCe%i fa"cia%. Si"te#u%
fa"cia% a"igur; "tructuri%e de >nCe%i a%e for#aiuni%or anato#ice
regiona%e@ conine Ca"e %i#fatice i for#ea?; %iga#entu% "u"!en"or a%
CAPITOLUL
M
EUGEN TRCOVEANU
#a#e%ei i !e ce% a% aDi%ei. &iind o ca%e de di"e#inare %i#fatic;
i#!ortant;@ "i"te#u% fa"cia% treAuie >nde!;rtat >n cur"u% o!eraii%or
radica%e.
Liga#ente%e %ui Coo!er@ ce !orne"c de !e cre"te%e feei conCeDe
a g%andei i aEung %a faa !rofund; a der#u%ui de%i#itBnd %oEe%e
adi!oa"e Duret@ >#!iedic; deco%area tegu#ente%or de !e g%and;.
1ur"a retro#a#ar;@ di"!u"; !e faa !o"terioar; a "Bnu%ui@ >ntre
"tratu% !rofund a% fa"ciei "u!erficia%e i fa"cia #are%ui !ectora%@
!er#ite #oAi%i?area i deco%area g%andei de !%anu% #u"cu%ar.
e/,t,* !a!a' -*and,*a' e"te a%c;tuit din -*<'. %oAi@ for#ai
din g%ande tuAu%o<a%Ceo%are@ care co#unic; fiecare cu un cana%
ga%actofor cu dia#etru de '<) ##@ !reC;?ut cu un orificiu eDtern
con"trictor@ care "e de"c=ide %a niCe%u% #a#e%onu%ui. 4n i#ediata
Cecin;tate a areo%ei@ fiecare cana% !re?int; o !oriune di%atat;
denu#it; "inu" I&ig. -J. Cana%e%e "unt ta!etate cu e"ut e!ite%ia%
"cua#o" "tratificat. La ace"t niCe% "e oA"erC; trecerea tre!tat; de %a
duA%u% "trat de ce%u%e cuAoida%e %a un unic "trat de ce%u%e cuAoida%e..
&ig. - < Structura g%andei #a#are i !ato%ogia deriCat; I)J
Va/#,*a'i0aie Partea intern; a g%andei #a#are !ri#ete
ra#uri !erforante din artera #a#ar; intern;@ care "tr;Aat !ri#e%e 0
"!aii interco"ta%eH artera !rinci!a%; "e g;"ete >n "!aiu% a% '<%ea.
Poriuni%e eDtern; i inferioar; "unt irigate de ra#uri a%e #a#arei
eDterne din artera aDi%ar; i ra#uri %atera%e din artere%e interco"ta%e
!o"terioare. E%e for#ea?; o Aogat; reea ana"to#otic; i aAordea?;
"Bnu%@ >n "!ecia% !e faa "u!erficia%;. $a"cu%ari?aia arteria%; e"te
de!endent; de "tarea funciona%; a g%andei.
Circu%aia Cenoa"; e"te for#at; din ' ree%e: "u!erficia%; Icercu%
Ceno" Ha%%erJ i !rofund;@ di"!u"; de<a %ungu% artere%or care drenea?;
"Bnge%e Ceno" "!re aDi%; !rin Cena #a#ar; eDtern;@ !rin ra#uri%e
!erforante a%e Cenei #a#are interne i ra#uri%e !erforante a%e
Cene%or interco"ta%e !o"terioare. 1ogate%e ana"to#o?e cu ree%e%e
Cenoa"e regiona%e I!%eDu% 1at"on@ for#at de Cene%e triAutare
CerteAra%eJ eD!%ic; !o"iAi%itatea de di"e#inare #eta"tatic; >n
organe%e toracice@ aAdo#ina%e iT"au !e%Cine.
Li!fati#e*e regiunii #a#are "unt "u!erficia%e i !rofunde.
Li#fatice%e "u!erficia%e cutanate "e >ndrea!t; "!re aDi%a de aceeai
!arteH ce%e din ?ona cea #ai intern; a regiunii !ot trece de !artea
o!u";. 4ncruciarea c;i%or %i#fatice inter"tiia%e eD!%ic; di"e#inarea
ce%u%e%or tu#ora%e "!re aDi%a contro%atera%;H de a"e#enea@
co#unicarea dintre %i#fatice%e der#u%ui !oate eD!%ica@ uneori@ inCa?ia
tu#ora%; a "Bnu%ui i aDi%ei contro%atera%e. La niCe%u% areo%ei e"te cea
#ai den"; reea %i#fatic; I!%eDu% "uAareo%arJ@ c;reia >i "unt triAutare
#aEoritatea %i#fatice%or g%andu%are. Li#fatice%e !rofunde iau natere
din "acii !eri%oAu%ari unde "e for#ea?; ca!i%are i a!oi trunc=iuri
%i#fatice@ !%a"ate >n "!aii%e inter%oAu%are !ara%e% cu cana%e%e
ga%actofore@ care "e Car"; >n !%eDu% "uAareo%ar. S<au de"cri" dou; c;i
!rinci!a%e i #ai #u%te acce"orii: c;i%e !rinci!a%; aDi%ar; i #a#ar;
intern;@ c;i%e acce"orii tran"!ectora%;@ retro!ectora%;@ retro"terna%;.
C=irurgica%@ "e de"criu %a/e -',&,'i -an-*ina'e a6i*a'e:
%atera% ICeno" aDi%arJ@ cu )<0 nodu%i di"!ui #edia% "au !o"terior de
Cen;@ care drenea?; !redo#inant %i#fa din cadrane%e "u!erioare a%e
"Bnu%uiH #a#ar eDtern@ cu *<0 nodu%i ae?ai de<a %ungu% #arginii
inferioare a #icu%ui !ectora%@ >n contact cu Ca"e%e %aterotoracice@ >n
care aEunge %i#fa din "ectoare%e %atera%eH "ca!u%ar@ cu *<+ nodu%i@ din
Cecin;tatea Ca"e%or "uA"ca!u%areH centra%@ a%c;tuit din (<) nodu%i
di"!ui !o"terior de #icu% !ectora%@ >ng%oAai >n e"utu% adi!o" aDi%ar@
care con"tituie #ai #u%t o "taie de drenaE a gru!uri%or de"cri"e
anterior@ dar care !oate !ri#i %i#fa i direct de %a niCe%u% g%andeiH
"uAc%aCicu%ar Ia!ica%J@ for#at din 0<-' nodu%i ae?ai "u!erior i
!o"terior de #arginea "u!erioar; a #icu%ui !ectora%@ >n care aEunge
%i#fa din toate gru!uri%e gang%ionare i care conCerge c;tre Ca"e%e
%i#fatice de %a nodu%ii "uAc%aCicu%ari !entru a for#a >#!reun;
trunc=iu% "uAc%aCicu%arH inter!ectora% IRotterJ for#at din -<) nodu%i
di"!ui >ntre #are%e i #icu% !ectora%@ care drenea?; %i#fa direct c;tre
gru!uri%e centra% i "uAc%aCicu%ar.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. ' Di"!unerea !e niCe%e a gru!uri%or gang%onare aDi%are I6J
Gru!uri%e gang%ionare aDi%are "unt di"!u"e >n t'ei ni$e*e I&ig.
'J:
niCe%u% I R inc%ude gru!uri%e #a#ar eDtern@ Ceno" aDi%ar i
"ca!u%ar@ fiind a%c;tuit din %i#fonodu%ii !%a"ai %atera% i !o"terior
de #arginea inferioar; a #icu%ui !ectora%H
niCe%u% II R e"te re!re?entat de gru!u% centra%@ con"tituit din
nodu%i "ituai !rofund i !o"terior de #icu% !ectora%H
niCe%u% III R cu!rinde %i#fonodu%ii %oca%i?ai #edia% i dea"u!ra
#arginii "u!erioare a #icu%ui !ectora%.
Li#fatice%e centra%e i #edia%e !erforea?; #are%e !ectora% "!re
%anu% #a#ar intern@ ca%e !o"iAi%; de intrare a ce%u%e%or neo!%a?ice >n
circu%aia "i"te#ic;. 4n ca?u% oA"truciei "ecundare a gru!uri%or de #ai
"u" !ot a!are #eta"ta?e direct >n gang%ionii "u!rac%aCicu%ari@ "taia
ter#ina%; a trunc=iuri%or eferente din nodu%ii "uAc%aCicu%ari i #a#ari
interni.
,ai #u%t de \ din %i#fa de %a niCe%u% "Bni%or e"te drenat; "!re
aDi%e@ re"tu% aEungBnd >n nodu%ii #a#ari interni@ dar acea"ta nu
con"tituie o regu%;.
Ine'$aia inc%ude nerCii "en?itiCi furni?ai de ra#uri%e
"u!rac%aCicu%are din !%eDu% cerCica% "u!erficia%@ de ra#uri%e !erforante
i nerCii g%andu%ari ce !roCin din !ri#ii * gang%ioni toracici "i#!atici@
care aEung %a "Bn de<a %ungu% Ca"e%or.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e*e interCenii%or con"erCatoare "unt I0J:
re?ecie tu#ora%; co#!%et;H
oAinerea unei incidene #ici a recidiCe%or !rin rea%i?area unor
#argini %iAere "au c%are If;r; e"ut tu#ora% re?idua%JH
fo%o"irea eDa#enu%ui =i"to%ogic eDte#!oraneu care "; confir#e
!re?ena #argini%or %iAereH
a"!ect co"#etic "ati"f;c;torH
di"ecie aDi%ar; !entru identificarea !re?enei i nu#;ru%ui
%i#fonodu%i%or inCadai de %a niCe%e%e - i 'H
fo%o"irea iradierii >ntregu%ui "Bn !rin dou; cB#!uri tangenia%e@
cu aEutoru% unui acce%erator %iniar "au a unei unit;i de 0. CoH
c=i#iotera!ie a"ociat; >n ca? de inCa?ie gang%ionar;H
=or#onotera!ie >n !o"t#eno!au?; du!; +<-. ani.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt I-J:
ridicarea !roce"u%ui !ato%ogic !ro!riu<?i" f;r; a ridica !rea #u%t
e"ut g%andu%ar nor#a%H
eDtir!area !roce"u%ui !ato%ogic >nconEurat de o %a#; de e"ut
#a#ar nor#a% adiacent@ #ai a%e" atunci cBnd nu eDi"t; o %i#it;
net; de difereniere >ntre tu#or; i e"utu% g%andu%ar nor#a%H
"!eci#ene%e tu#ora%e "e ridic; >n A%oc@ f;r; a fi "ecionate "au
"triCite in "ituH
>n !re?ena %e?iuni%or tu#ora%e "u!erficia%e "e ridic; i !ie%eaH >n
tu#ori%e "uAareo%are treAuie ridicat co#!%eDu% areo%o<#a#arH
orice for#aiune eDtir!at; treAuie eDa#inat; anato#o!ato%ogic
!rin eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu i !e cu!e "eriate.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e #a"tecto#iei "ectoria%e "e refer; %a I'J:
=e#ato#u% !o"ttrau#atic organi?at i necro?a gr;"oa";
!o"ttrau#atic;H
aAce"u% cronic a% "Bnu%ui@ ga%actoce%u%@ tuAercu%o?a %i#itat;@
#a"tita "c%erogo#oa"; cu focar %i#itat@ actino#ico?a@ c=i"tu%
=idatic #a#arH
c=i"tu% "o%itar a% "Bnu%ui@ #a"to?a fiAroc=i"tic; %i#itat; %a un
"ectorH
fiAroadeno#u% #a#ar@ !a!i%o#u% intraducta%H
canceru% #a#ar >n "tadiu IH
#a#e%a "ecretant; "au "BngerBnd;@ f;r; tu#or; !a%!aAi%; "au
cu tu#or; de di#en"iuni #ici@ care "ugerea?; !a!i%o#u%
intraducta%@ ecta?ia ducta%; !entru care "e !ractic; re?ecie
"ectoria%; diriEat;.
Cnt'aindi#aii*e au >n Cedere tu#ori%e #a%igne >n "tadii%e II A
i III.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Torace%e@ "Bnu% i aDi%a de !artea o!eraiei "e "!a%; cu a!; i
";!un >n !re?iua interCeniei. Pie%ea e"te de?infectat; cu "o%uie
iodat;@ de %a regiunea cerCica%; !Bn; %a o#Ai%ic inc%u?Bnd i Arau%. Se
#ontea?; cB#!uri "teri%e "uA torace circu#"criind regiunea #a#ar;
i groa!a aDi%ar;. Pe"te !ie%ea u"cat; "e !oate a!%ica un cB#!
tran"!arent ade?iC .
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;
deoarece "ectorecto#ia "au Aio!"ia eDci?iona%; !ot re!re?enta un
EUGEN TRCOVEANU
!ri# ti#! a% unei interCenii de a#!%oare >n ate!tarea re?u%tatu%ui
unui eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior
de aceeai !arte >n aAducie %a 6.X. O&e'at',* "e aea?; de aceeai
!arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii #iE%ocii@ cu
Ai"turiu cu %a#; t;ioa";@ !en"e =e#o"tatice fine@ fire atrau#atice.
G) TEHNICA OPERATORIE
Re0e#ia /e#t'ia*. nedi'i2at. B!a/te#t!ia &a'ia*.D
con"t; >n aA%aia unui "ector de g%and; #a#ar;@ f;r; a re"!ecta
to!ografia %oAar; i a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor.
Inci?ia "e a%ege >n ra!ort cu %oca%i?area tu#orii@ Co%u#u% g%andei
#a#are. Dac; g%anda are Co%u# #ic@ "e !ractic; inci?ie !eriareo%ar;.
Dac; g%anda are Co%u# #are@ inci?ia e"te centrat; !e aDu% tu#orii@
radiar; fa; de #a#e%on@ "uficient de %ung; !entru a !er#ite o
eDtir!are corect; a !roce"u%ui !ato%ogicH "e !oate fo%o"i i o inci?ie
circu#ferenia%; care >nconEoar; tu#ora. Pentru tu#ori%e %oca%i?ate >n
Eu#;tatea inferioar; a g%andei "e fo%o"ete o inci?ie "uA#a#ar;@ iar
!entru ce%e "ituate >n !re%ungirea aDi%ar; "e !ractic; o inci?ie care
circu#"crie tu#ora.
Du!; inci?ie@ "e di"ec; tegu#ente%e de%i#itBnd "u!rafaa
"u!erficia%; a teritoriu%ui care Ca fi eDtir!at i !rin "ecionarea
%iga#ente%or %ui Coo!er "e eDtinde di"ecia de %a areo%; !Bn; %a
!eriferia g%andei. dat; i?o%at; i re!erat; #arginea g%andei@ "e
!;trunde >n "!aiu% de deco%are retro#a#ar i "e e%iAerea?; "ectoru%
care Ca fi re?ecat i !o"terior.
&ig. (. 7ona de re?ecie >n #a"tecto#ia "ectoria%;
Sectorecto#ia e"te faci%itat; !rin !rinderea tu#orii cu dou;
degete "au cu un fir de re!er@ #aneCr; care aduce #ai "u!erficia%
!roce"u% !ato%ogic. EDci?ia "e face "ecionBnd >n !%in e"ut #a#ar@ %a
'<( c# de tu#or;@ un "ector triung=iu%ar@ cu Aa?a %a !eriferia g%andei@
de%i#itat >n funcie de %e?iune@ f;r; a ine "ea#a de %oAu%aie Ifig.(J.
He#o"ta?a Ca"e%or !e !%anu% de "eciune "e face !rin !en"are@
%igatur; "au cu fir "!riEinit. Ca!itonaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar@
di#!otriC; !oate #odifica a"!ectu% e"tetic.
Se #ontea?; un tuA de dren a"!iratiC Redon "ituat dec%iC@ "co"
!rin contrainci?ie.
Ur#ea?; "utura e"utu%ui "uAcutanat i a !ie%ii i !an"a#entu%
co#!re"iC.
Pentru cancer@ re?ecia "ectoria%; cu >nde!;rtarea tu#orii ca
interCenie con"erCatoare !entru "Bn "e a"ocia?; oA%igatoriu cu
eCidare gang%ionar; aDi%ar; =o#o%atera%; efectuat; !rintr<o inci?ie
aDi%ar; inde!endent; "au !rin !re%ungirea inci?iei #a#are din
cadrane%e eDterneH eCidarea are "co! curatiC i de "taAi%ire corect; a
"tadiu%ui.
GI) VARIANTE TEHNICE
Re0e#ia /e#t'ia*. di'i2at. ur#;rete re?ecia unuia "au #ai
#u%tor %oAi fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore di%atate
#odificate identificate !rin ga%actografie.
Se re!erea?; orificiu% "ecretant@ "e introduce a%Aa"tru de
#eti%en i@ >n funcie de to!ografia ace"tuia@ "e !ractic; o inci?ie
!eriareo%ar;. Cu un foarfece fin "e tracionea?; areo%a i "e deco%ea?;
de g%and; !unBnd >n eCiden; cana%u% ga%actofor afectat@ cu un
coninut %acte"cent@ "ero" "au "anguino%ent. Se i?o%ea?; cana%u%
ga%actofor@ "e "ecionea?; %a niCe%u% feei !rofunde a #a#e%onu%ui@ iar
ca!;tu% di"ta% eCideniat eD!une !rogre"iC teritoriu% %oAu%ui !e care >%
drenea?;. Prin traciunea ace"tui cana%@ du!; i?o%area tegu#ente%or
de g%and;@ "e indiCidua%i?ea?; !rogre"iC %oAu% afectat eDci?Bnd o ?on;
triung=iu%ar; cu CBrfu% %a cana%u% ga%actofor i Aa?a %a !eriferia
g%andei. InterCenia e"te #ai uoar; dac; "Bnu% e"te #ic. Dac; "Bnu%
e"te Co%u#ino" "e !refer; o inci?ie radiar; "au o inci?ie >n T
I!eriareo%ar; i radiar;J care "; !er#it; ridicarea %oAu%ui afectat. Se
face =e#o"ta?; atent; i drenaE a"!iratiC !rin contrainci?ie. E"te
oA%igatoriu eDa#enu% eDte#!oraneu a% !ie"ei de re?ecie.
De"co!erirea "e#ne%or de #a%ignitate "au !re?ena unei
!a!i%o#ato?e #u%ti!%e oA%ig; %a %;rgirea re?eciei i eDci?ia #ai #u%tor
%oAi.
T,!'e#t!ia "e indic; >n tu#ori Aenigne. Inci?ia@ !referaAi%
!eriareo%ar; "au circu#ferenia%;@ "e a%ege >n funcie de %oca%i?area
tu#orii@ de #;ri#ea ei i a g%andei #a#are. Pentru tu#ori%e centra%e
"e fo%o"ete inci?ia !eriareo%ar;@ iar >n ce%e !eriferice "au a%e
!re%ungirii aDi%are o inci?ie radiar; "au "uA#a#ar;. Du!; inci?ie@ "e
identific; tu#ora@ "e re!erea?; cu un fir tractor@ a!oi "e deco%ea?; de
e"utu% #a#ar adiacent "au "e eDci?ea?; cu o %a#; de e"ut #a#ar
EUGEN TRCOVEANU
nor#a% dac; tu#ora e"te nedeco%aAi%; I&ig. )J. InterCenia "e >nc=eie
cu =e#o"ta?a atent;@ drenaE a"!iratiC@ "utura !%anuri%or "u!erficia%e i
a !ie%ii.
&ig. ). <InterCenie con"erCatoare. A. %inii de inci?ieH 1. tu#orecto#ia cu #argine de
"iguran; I6J
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidente%e "unt rare: !%a"area necore"!un?;toare a inci?iei fa;
de tu#or;@ neidentificarea "aH =e#oragie intrao!eratorieH
de"c=iderea unei co%ecii !ato%ogice.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Dac; eDi"t; drenaE a"!iratiC@ ace"ta "e Ca "u!ri#a du!; '<(
?i%e. &ire%e "e "cot du!; )< * ?i%e >n funcie de cicatri?are.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt ce%e co#une: =e#atoa#e@
e!ana#ente "eroa"e@ "u!uraii a%e !%;gii@ necro?e cutanate.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e@ rare@ "unt cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ ce defor#ea?;
regiunea #a#ar;.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt Aune i !rogno"ticu% e"te faCoraAi% I >n funcie
de Aoa%;J. Paciente%e cu neo!%a"# treAuie #onitori?ate toat; Ciaa
!entru a "ur!rinde recidiCe%e %oca%e .
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D R Actua%it;i >n diagno"ticu% i trata#entu%
canceru%ui #a#ar >n KActua%it;i >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I.
Ed. Ce%"iu"@ 1ucureti -663@ !g. )3<*6
'. 1%and S. I.@ Co!e%and E. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA
red. Sc=Lart? S. I.. Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -66)@ !g. *(-<*6)
(. Greena%% ,. 8. R Cancer of t=e 1rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,.
Dford UniCer"itP Pre""@ -66*
). HaPe" D. &. R At%a" of 1rea"t Cancer. ,o"AP<Oo%fe@ -66*
*. Prico! ,.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar;. Ed. AnNaro#@ Iai@ -660
0. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro#@ Iai '...
+. Oinc=e"ter D. P.@ CoD 8. D. R Standard" for 1rea"t<Con"erCation Treat#ent in CA
Cancer 8. C%in.@ ,aPT8une -66'@ Co%. )'@ no. (@ !.-()<-0'
3. Netter &. R Re!roductiCe "P"te#. $o%u#e '. T=e CI1A Co%ection of ,edica%
I%%u"tration@ -60*@ !g. ')*<'0(
6. ]]] 1rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R, !rogra# deCe%o!ed AP
1ri"to%<,ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL IG3 4ASTECTO4II
MASTECTOMII RADICALE
I) DE5INIIE
,a"tecto#ii%e radica%e "unt o!eraii%e care ridic; "Bnu% >n
tota%itate@ conco#itent cu teritoriu% %i#fatic aferent regiona%@ ceea ce
i#!une eDtir!area g%andei #a#are >n >ntregi#e@ >n A%oc cu
tegu#ente%e i e"utu% gr;"o" adiacent@ cu gang%ionii aDi%ari
=o#o%atera%i@ cu "au f;r; aA%aia #uc=i%or !ectora%i.
II) ISTORIC
Ideea #a"tecto#iei radica%e a!arine %ui 8. L. Petit@ >n -+(6@ fiind
u%terior funda#entat; de Q) Ha*/ted care@ >n -36)@ introduce teoria
care a do#inat *. de ani trata#entu% canceru%ui de "Bn@ con"iderat
#ai #u%t o Aoa%; %ocoregiona%; decBt o afeciune "i"te#ic;@ trataAi%;
!rin c=irurgie radica%;. ,a"tecto#ia radica%; a fo"t eDtin"; u%terior cu
di"ecia regiunii cerCica%e IE. Da=%<ICer"en@ -6'+J@ cu di"ecia
gang%ioni%or #a#ari interni IS. S. Hand%eP@ -6*0J i c=iar cu ridicarea
!%a"tronu%ui co"ta% i di"ecia gang%ioni%or #edia"tina%i I. H.
Oaagen"teen@ -6*+J "au a#!utaie inter"ca!u%otoracic; IA. Prudente@
-60.JH acea"t; #a"tecto#ie "u!raradica%; nu a fo"t !roAat; de
a#e%iorarea re?u%tate%or i nu a intrat >n !ractic;. 4n -6)3@ D) H)
Pate= i O. H. DP"on !ro!un te=nica #a"tecto#iei radica%e
con"erCatoare@ cu #eninerea #are%ui !ectora%@ iar >n -60(@ H.
Auc=inc%o"" !ractic; #a"tecto#ia "i#!%; cu di"ecie aDi%ar;
"uAtota%;@ #eninBnd a#Aii #uc=i !ectora%i i di"ecie aDi%ar; f;r;
niCe%u% III. 4n -60*@ 4adden a"ocia?; #a"tecto#ia i eCidarea
gang%ionar; cu !;"trarea a#Ai%or !ectora%i I(J. 4n -63.@ C+i'i#,.
!re?int; o te=nic; a"e#;n;toare@ dar cu !;"trarea unor !oriuni din
a#Aii #uc=i !ectora%i I=i#eri?areJ.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCenii%or radica%e e"te ce% onco%ogic@
care Ci?ea?; eDtir!area "Bnu%ui conco#itent cu teritoriu% %i#fatic
regiona%@ re"!ectiC eDtir!area g%andei #a#are >n tota%itate@ inc%u"iC
!re%ungiri%e@ cBt #ai #u%t din !ie%e i e"utu% ce%u%ogr;"o" !re#a#ar@
#uc=ii !ectora%i >n tota%itate@ cu fa"cii%e %or i gang%ionii inter!ectora%i
CAPITOLUL
C
Rotter@ a!oneCro?a c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar; i e"utu% ce%u%o<
%i#fogang%ionar >n tota%itate I-J.
P'in#i&ii*e acea"tei interCenii erau: < eDere?a >n A%oc a tuturor
e"uturi%or care treAuie >nde!;rtate@ f;r; c%iCaEu% !%anuri%orH < eCidare
aDi%ar; co#!%et;@ !ac=etu% Ca"cu%onerCo" a% aDi%ei r;#BnBnd denudat
de re"tu% e"uturi%or din aDi%;H < #arcarea gang%ioni%or !ira#idei
aDi%are !e ce%e trei niCe%e !entru a !reci?a nu#;ru% i !o?iia
gang%ioni%or inCadai@ e%e#ent i#!ortant >n diagno"tic i trata#entu%
co#!%e#entarH < di"ecia Ca fi f;cut; din"!re aDi%; "!re !ira#ida
#a#ar;@ centri!et@ !entru a %i#ita inCa?ia %i#fatic; i Ca"cu%ar;.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
La ora actua%;@ o!eraia Ha%"ted are indi#aii re"trBn"e@ i
anu#e cancere%e de "Bn care inCadea?; #are%e !ectora%.
,a"tecto#ii%e "u!raradica%e nu "e !ractic;. ,a"tecto#ii%e radica%e
#odificate "unt ce%e #ai fo%o"ite din ace"t gru!@ dar i %ocu% %or a fo"t
!re%uat de trata#entu% con"erCator. Indicaia #a"tecto#iei radica%e
#odificate e"te canceru% de "Bn "tadiu% II "au "tadiu% III conCertit !rin
tera!ie neoadEuCant;. Ace"t !rocedeu are aCantaEu% unui re?u%tat
co"#etic #ai Aun@ !er#ite recon"trucia "Bnu%ui i o #ai Aun;
funcionare a Arau%ui. Re?u%tate%e %a di"tan; "unt #ai Aune "au %a fe%
de Aune cu a%e o!eraiei Ha%"ted@ uneori co#!araAi%e cu ce%e a%e
trata#entu%ui con"erCator I'J.
Cnt'aindi#aii*e "unt ce%e genera%e oric;rei interCenii
c=irurgica%e !e "Bn: #a"tita carcino#atoa";@ canceru% #a#ar >n
"tadiu II1 i I$. 4n genera%@ contraindicaii%e o!eraiei Ha%"ted "unt
indicaii !entru interCenii%e con"erCatoare.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Preo!erator@ "e a"igur; eD!%orarea co#!%et; Aio%ogic; i
i#agi"tic; !entru a de!i"ta !o"iAi%e%e #eta"ta?e "au afectare a
"Bnu%ui contro%atera%. Pie%ea "Bnu%ui treAuie in"!ectat; !entru a
dece%a o eCentua%; infecie cutanat;. Preg;tirea genera%; e"te cea
nece"ar; !entru interCenii%e #ariH !reg;tirea %oca%; !re"u!une
toa%eta core"!un?;toare a regiunii aDi%are@ inc%u"iC de!i%area. E"te
nece"ar; a"igurarea unei re?erCe de "Bnge i antiAio!rofi%aDia I3J.
VII) ANESTEZIE
E"te indicat; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ >n a!ro!ierea #arginii
#e"ei de o!eraie@ cu ca!u% rotat de !artea o!u";@ cu #e#Aru%
"u!erior =o#o%atera% >n aAducie %eEer;@ fiDat !e un "u!ort "!ecia%@ cu
un "u% "uA u#;r. Unii c=irurgi !refer; "; >nCe%ea"c; #Bna i
anteArau% >n cB#!uri "teri%e !entru a !utea fi #icate de c;tre un
aEutor >n ti#!u% o!eraiei >n diCer"e "en"uri !entru a faci%ita di"ecia
aDi%ei. C+i','-,* "e aea?; de aceeai !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor
>n faa "a i a% doi%ea aEutor %a "tBnga.
EUGEN TRCOVEANU
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e #ari@ %a care
"e adaug; !en"e de di"ecie fine@ foarfece de di"ecie@ de!;rt;toare@
Ai"turiu e%ectric i a"!irator.
G) TEHNICA OPERATORIE
Pie%ea e"te !reg;tit; !rin AadiEonarea cu "o%uie anti"e!tic; %a
niCe%u% "Bnu%ui@ regiunii "terna%e@ "u!rac%aCicu%are@ u#;ru%ui@ aDi%ei@
!erete%ui toracic i aAdo#enu%ui "u!erior. Po?iia &oL%er i >nc%inarea
uoar; a !acientei de !artea c=irurgu%ui@ faci%itea?; eD!unerea.
CB#!uri%e o!eratorii "e fiDea?; %a !ie%e i de%i#itea?; o arie
c=irurgica%; %arg;: intern < !e %inia #edian; a "ternu%ui@ eDtern R %a
unirea -T( "u!erioar; cu -T( #edie a Arau%ui i !e %inia aDi%ar;
!o"terioar;@ "u!erior R c%aCicu%a i faa anterioar; a u#;ru%ui@ inferior
R %a niCe%u% reAordu%ui co"ta%. 1rau% !oate fi %;"at %iAer !e un "u!ort
!entru a !utea fi #utat de c;tre un aEutor >n cur"u% o!eraiei >n
Cederea eD!unerii regiunii aDi%are.
Dac; diagno"ticu% de #a%ignitate nu a fo"t !roAat !rin Aio!"ie
!reo!eratorie@ ace"ta Ca fi confir#at >ntr<un !ri# ti#! !rin "i&/ie
e6#i0ina*.H conco#itent "e Cor deter#ina rece!torii tu#ora%i. Du!;
ce cicatricea de Aio!"ie e"te >nc=i";@ in"tru#ente%e i #;nui%e
fo%o"ite !entru Aio!"ie "e arunc; !entru a eCita orice >n";#Bnare cu
ce%u%e #a%igne. Pot fi >nde!;rtate i cB#!uri%e i "e >nce!e cu o nou;
!reg;tire a !ie%ii i cB#!uri o!eratorii noi.
De oAicei@ "e fo%o"ete in#i0ia F>n rac=et;G@ Certica%;@ care trece
%a di"tan; de 0<3 c# de #argini%e tu#orii@ !e care o circu#"crie@
>#!reun; cu #a#e%onu% i cu ?ona areo%ar;. Partea "u!erioar; a
inci?iei ur#;rete #arginea eDtern; a #are%ui !ectora%@ fa; de care
e"te "ituat; intern@ "au "e >ndrea!t; "!re unirea -T( eDtern; cu -T(
#edie a c%aCicu%ei. Se eCit; !%a"area >n aDi%; a "eg#entu%ui crania% a%
inci?iei deoarece !oate "; "e for#e?e o cicatrice retracti%; care
%i#itea?; #ic;ri%e Arau%ui. Seg#entu% inferior a% inci?iei aEunge
a!roa!e de reAordu% co"ta%@ ce%e dou; %inii a%e inci?iei F>n rac=et;G
unindu<"e >n ung=i a"cuit. Inci?ia Ca intere"a !ie%ea i )<0 ## din
gro"i#ea e"utu%ui "uAcutanat I)J.
Cu aEutoru% foarfece%ui "e >nce!e di/e#ia *a!",*,i inte'n
%;"Bnd un "trat redu" de e"ut "uAcutanatH "e "ecionea?; %iga#ente%e
Coo!er aEungBnd !Bn; %a #arginea eDtern; a tendonu%ui #are%ui
!ectora%@ %a #arginea inferioar; a c%aCicu%ei i #arginea eDtern; a
"ternu%ui. Se face o =e#o"ta?; >ngriEit; cu %igaturi fine de catgut.
Ur#ea?; di"ecia i #oAi%i?area %a#Aou%ui eDtern a% !ie%ii >nce!Bnd@
de !referin;@ din ?ona #iE%ocie a inci?iei !Bn; %a #uc=iu% #are
dor"a%. Di"ecia "e continu; >n "u" !Bn; %a Aa?a aDi%ei i >n Eo" !Bn; %a
reAordu% co"ta%. Ace"t ti#! o!erator a !reg;tit i #oAi%i?at !ie%ea@
!recu# i cB#!u% nece"ar eDtir!;rii #are%ui !ectora% i a e"utu%ui
%i#fogang%ionar aDi%ar.
Se continu; cu a##e/,* /&'e -'a&a a6i*a'.. Se /e#inea0.
tendn,* !a'e*,i &e#t'a* de !e c%aCicu%; i !ri#e%e coa"te
>nce!Bnd de %a #arginea %atera%; a tendonu%ui !Bn; %a "!aiu% '<(
interco"ta%. Se identific; "!aiu% de%to<!ectora%@ "e introduce un deget
!e faa !o"terioar; a #uc=iu%ui i "e "ecionea?; tendonu% a!roa!e
de in"eria %ui =u#era%;. &o%o"ind ca tractor tendonu% e%iAerat@ "e
"ecionea?; in"erii%e #u"cu%are de !e c%aCicu%; i !ri#e%e "!aii
interco"ta%e@ f;r; a "#u%ge ra#uri%e !ectora%e din trunc=iu% acro#io<
toracic. Se con"erC; Cena acro#io<cefa%ic; i fa"cicu%u% c%aCicu%ar a%
#are%ui !ectora%.
Ur#;toru% !%an care a!are >n !%ag; e"te fa"cia c%aCi<coraco<
!ectoro<aDi%ar;@ care "e inci?ea?; %a in"eria "a c%aCicu%ar;@ "e i?o%ea?;
tendn,* !i#,*,i &e#t'a* i /e /e#inea0. cBt #ai a!roa!e de
coracoid; !roteEBnd aDu% Ca"cu%ar a% aDi%ei. Se continu; cu e$ida'ea
1n "*# a e/,t,'i*' *i!f-an-*ina' %i -'.// a6i*a'( de %a
CBrfu% aDi%ei "!re Aa?a "a. Singuru% e%e#ent a% !ac=etu%ui care Ca fi
identificat e"te Cena aDi%ar;. Di"ecia "a >nce!e %a niCe%u% CBrfu%ui
aDi%ei@ >n "!aiu% dintre Cen;@ c%aCicu%; i !ri#a coa"t;@ c;utBndu<"e
%i#fonodu%ii "uAc%aCicu%ari "au ai CBrfu%ui aDi%ei@ care Cor fi eDa#inai
"e!arat. La ace"t niCe%@ %a #arginea inferioar; a Cenei !oate fi
nece"ar; %igatura !edicu%u%ui toracic "u!erior.
Se continu; di"ecia >n "en" %atera%@ "e de"co!er; !edicu%u%
acro#io<toracic@ care "e %igaturea?;H "e eDtir!; i gang%ionii de %a
originea ace"tui !edicu%. Se identific; !edicu%u% toracic inferior "au
#a#ar eDtern care@ de a"e#enea@ "e "ecionea?; >ntre %igaturi.
Se continu; di"ecia >n Eo" i "e eCidenia?; nerCu% toraco<
dor"a%@ care Ca fi con"erCat. Se ridic; gang%ionii de !e originea Ca"e%or
"uA"ca!u%are@ uneori fiind nece"ar "acrificiu% Ca"e%or toraco<dor"a%e. 4n
u%ti#a !oriune a Cenei "e !ot g;"i %i#fonodu%i din gru!u% eDtern@ care
Cor fi #oAi%i?ai "!re A%ocu% ce%u%ogr;"o" aDi%ar. Se "ecionea?;
%iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei@ dac; acea"ta nu "<a f;cut anterior@ i
"e identific; tendonu% #are%ui dor"a%. Ne >ntoarce# %a CBrfu% aDi%ei
#oAi%i?Bnd gr;"i#ea dintre Cen; i !erete%e toracic i e%iAerBnd
#uc=iu% #are%e dinat.
4n continuare@ "e >nde!;rtea?; A%ocu% gr;"o" i gang%ionar din
"!aiu% for#at de !erete%e toracic intern@ #uc=ii "uA"ca!u%ar@ #are
rotund i #are dor"a% !roteEBnd >n continuare nerCu% toraco<dor"a% i
nerCu% re"!irator eDtern de !e !erete%e toracic.
De0in/e'ia &e#t'a*i*' de &e #a/te "e face cu #are
atenie !rin %igaturarea Ca"e%or !erforante@ %a di"tan; de "!aiu%
interco"ta% !entru a nu !erfora !%eura. 1%ocu% for#at din e"utu%
gr;"o" i gang%ionii aDi%ari r;#Bne ataat de #uc=iu% #are dinat de
care "e e%iAerea?; I&ig. -J.
4n ti#!u% di"eciei "e Ca eCita "#u%gerea Ca"e%or din trunc=iuri%e
de origine. Se face un contro% riguro" a% =e#o"ta?ei@ a!oi "e !%a"ea?;
dou; t,",'i de d'en #u%tiorificia%e !%a"ate unu% %a niCe%u% Aontu%ui
#are%ui !ectora%@ >n ?ona de deco%are intern; i ce%;%a%t >n groa!a
aDi%ar;@ %a di"tan; de Cen;H a#Ae%e tuAuri "unt "coa"e !rin
contrainci?ie !rin %a#Aou% inferior i "e #ontea?; %a un "i"te#
a"!iratiC.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. - < A"!ect du!; o!eraia Ha%"ted IaA%aia "Bnu%ui@ a #are%ui i a #icu%ui
!ectora%@
a e"utu%ui %i#fogang%ionar aDi%arJ I-.J
Dac; "utura !ie%ii "e face "uA ten"iune@ "e Ca a!e%a %a deco%area
tegu#ente%or "!re %inia #edian;@ %a inci?ii de deten"ionare %a di"tan;
"au %a gref; %iAer; de !ie%e.
GI) VARIANTE TEHNICE
4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. cu !;"trarea #are%ui
!ectora% Bte+ni#a Pate=D are ca "co! rea%i?area unei interCenii
radica%e@ ca i interCenia de ti! Ha%"ted. Pre?int; o "erie de aCantaEe:
e"te #ai !uin trau#ati?ant;@ are o #orAiditate !o"to!eratorie #u%t
#ai #ic;@ re?u%tat co"#etic faCoraAi% i o !rotecie #ai Aun; a
!%;#Bnu%ui %a radiotera!ie.
Inci?ia i eD!unerea cB#!u%ui o!erator "unt "i#i%are te=nicii
Ha%"ted. Se !oate fo%o"i i o inci?ie tran"Cer"a%; "au oA%ic;@ care "unt
#ai !uin de%aArante. Dac; "e !reCede o c=irurgie recon"tructiC;@
du!; con"u%tu% cu c=irurgu% !%a"tician@ "e fo%o"ete o inci?ie #ai
%i#itat;. Inci?ia iniia%; a !ie%ii treAuie "; aiA; o !rofun?i#e "uA - c#
i "e reco#and; ridicarea a cBt #ai #u%t din e"utu% ce%u%ar
"uAcutanat@ >n "!ecia% din regiunea aDi%ar;.
La#Aou% cutanat nece"it; o di"ecie atent; i o =e#o"ta?;
#inuioa";. La#Aouri%e cutanate "unt ridicate "u!erior !Bn; %a
c%aCicu%;@ #edia% !Bn; %a "tern@ inferior !Bn; %a reAord i %atera% !Bn;
%a #arginea #are%ui dor"a%. G%anda #a#ar; Ca fi detaat; de #are%e
!ectora%@ iar fa"cia #are%ui !ectora% Ca fi eDtir!at; >n >ntregi#e du!; o
di"ecie #eticu%oa"; >ntre c%aCicu%; i "tern I&ig. 'J.
La#Aou% aDi%ar e"te retra" >n "u" i fa"cia de !e #arginea
inferioar; a #are%ui !ectora% e"te eDci?at; eD!unBnd dede"uAt #icu%
!ectora% cu in"eria "a coracoidian;. Se eCit; coagu%area cu Ai"turiu%
e%ectric >n a!ro!ierea Ca"e%or aDi%are i a !erforante%or interco"ta%e de
%a #arginea %atera%; a "ternu%ui. 2e"utu% ce%u%ar din Cecin;tatea Cenei
aDi%are e"te inci?at cu un foarfece fin eD!unBnd !erete%e Cenei >n aDu%
aDi%ei.
Di"ecia co#!%et; a aDi%ei e"te oA%igatorie con"erCBnd nerCii
#are%ui !ectora% I#edian i %atera%J. Se e%iAerea?; #arginea %atera%; a
#icu%ui !ectora% de fa"cia c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar;@ "e %igaturea?;
Cene%e #icu%ui !ectora% care !roCin din Cena aDi%ar; i "e !re?erC;
nerCu% #edia% a% #are%ui !ectora% care !oate "tr;Aate #icu% !ectora%.
Se tracionea?; >n "u" #are%e i #icu% !ectora% eD!unBnd e"utu%
ce%u%ar aDi%ar "u!erior@ care e"te >nde!;rtat de !e Cena aDi%ar;.
Se "ecionea?; in"eria coracoidian; a #icu%ui !ectora%@ "e
>nde!;rtea?; #uc=iu% i "e re?ec; in"erii%e de !e coa"te%e (<)<*
eD!unBnd #ai Aine !ri#u% etaE a% aDi%ei. Se "ecionea?; i fa"cia de !e
#are%e dinat@ e"utu% %i#fogang%ionar fiind detaat de !e !erete%e
toracic. 4n cur"u% di"eciei "e identific; nerCu% #are%ui dinat@ care
treAuie con"erCat. De a"e#enea@ treAuie con"erCat nerCu% toraco<
dor"a% "ituat !rofund >n a!ro!ierea !edicu%u%ui "uA"ca!u%ar. Pie"a
o!eratorie e"te a!oi e%iAerat; de #are%e dor"a% i@ >n fina%@ "e
"ecionea?; %iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei ridicBnd >n A%oc "Bnu%@
#icu% !ectora% i e"utu% %i#fogang%ionar aDi%ar.
&ig. ' < ,a"tecto#ia radica%; #odificat;: A. %inia de inci?ie cutanat; I!%in;JH
1. i C. di"ecia %a#Aouri%or cutanate I-.J
P%aga e"te "!;%at; cu "er fi?io%ogic ca%d %a (3XC. Se contro%ea?;
din nou =e#o"ta?a i "e !%a"ea?; dou; tuAuri de dren #u%tiorificia%e
!rin dou; contrainci?ii "e!arate !racticate >n %a#Aou% inferior. Un tuA
e"te orientat "!re aDi%; i@ facu%tatiC@ ancorat %a #uc=iu% dinat@ iar
ce%;%a%t tuA e"te !o?iionat anterior de #are%e !ectora%@ "uA %a#Aou%
cutanat "u!erior. TuAuri%e "unt fiDate %a !ie%e cu fire nere"orAaAi%e i
#ontate %a un "i"te# de a"!iraie.
Se trec cBteCa fire de a!ro!iere %a e"utu% ce%u%ar "uAcutanat.
Pie%ea "e "uturea?; cu fire "e!arate. P%aga e"te cur;at; i u"cat;@
a!oi "e a!%ic; un !an"a#ent co#!re"iC.
&ire%e de "utur; "e >nde!;rtea?; du!; + ?i%e@ !erioad; >n care
!%aga e"te aco!erit; cu un AandaE >n f%utureH drenuri%e "e "u!ri#;
du!; a *<a ?i@ cBnd deAitu% "cade "uA (. #%. ,oAi%i?area Arau%ui e"te
indicat; du!; o ";!t;#Bn;@ iar #ic;ri%e #ai a#!%e du!; -) ?i%e.
EUGEN TRCOVEANU
rice co%ecie care a!are "e eCacuea?; >n "a%a de o!eraie >n condiii
de a"e!"ie.
4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. ti& 4adden
4n -60*@ ,adden a ar;tat c; "e !oate !;"tra i #icu% !ectora% i
"; "e inci?e?e nu#ai fa"cia c%aCi<!ectoro<aDi%ar;@ di"ecia aDi%ei
de"f;urBndu<"e %a >nce!ut #edia% de #arginea intern; a #icu%ui
!ectora%@ a!oi "uA #icu% !ectora% ridicat cu un de!;rt;tor i@ >n fina%@ >n
afara ace"tuia. P;"trarea #icu%ui !ectora% "cade nu#;ru%
co#!%icaii%or !o"to!eratorii@ dar >ngreunea?; di"ecia aDi%ar; I*J.
4a/te#t!ia 'adi#a*. #, +i!e'i0a'ea !,%#+i*' &e#t'a*i
4n -6++@ C+i'i#,. !ro!une o te=nic; !rin care >nde!;rtea?; i
gru!u% gang%ionar inter!ectora% i !;"trea?; un ecran #u"cu%ar care
ofer; radio!rotecie coa"te%or i !%;#Bnu%ui. Inci?ia e"te oA%ic;@ iar
eDtir!area g%andei i a fa"ciei #are%ui !ectora% "e de"f;oar; ca >n
te=nica PateP. Se "ecionea?; tendonu% #are%ui !ectora% ca >n te=nica
Ha%"ted@ "e eD!une faa !rofund; a #are%ui !ectora%@ "e eDtir!; fa"cia
"a >n >ntregi#e i gru!u% gang%ionar inter!ectora%. ,icu% !ectora% e"te
de?in"erat de !e coa"te@ e"te ridicat@ e%iAerat din fa"cia c%aCi<!ectoro<
aDi%ar;@ a!oi e"te eCidat; aDi%a ca >n te=nici%e anterioare@ acea"ta fiind
%arg de"c=i"; !rin rec%inarea #are%ui !ectora% >n Eo" i a #icu%ui
!ectora% >n "u". ,icu% !ectora% i #are%e !ectora% cu !edicu%ii !ectora%i
!;"trai "e "uturea?; >ntre ei rea%i?Bnd un ecran #u"cu%ar. Se %a"; trei
tuAuri de dren i "e >nc=ide !%aga.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt rare. Se citea?; *e0i,ni ne,'$a/#,*a'e %i *e0i,ni
&*e,'a*e I6J.
Le?iuni%e !%eDu%ui Ara=ia% "au a%e ra#uri%or "a%e "unt eDtre# de
rareH "ingurii nerCi care !ot fi intere"ai "unt nerCu% #are%e dinat i
nerCu% toraco<dor"a%. Le?iuni%e Ca"cu%are "unt@ de oAicei@ Cenoa"e i
con"tau >n "#u%gerea unui ra# co%atera% din Cena aDi%ar;@ fa!t care
oA%ig; %a "utura Ca"u%ui.
Le?iuni%e !%eura%e !ot a!are du!; o!eraia Ha%"ted !rintr<o
di"ecie neatent; a "!aii%or interco"ta%e "au !erforarea "!aiu%ui
interco"ta% cu o !en"; de =e#o"ta?; care >ncearc; "; !rind; o Cen;
!erforant;. Dac; a!ar ace"te %e?iuni@ e"te nece"ar; eD"uf%area
!%;#Bnu%ui@ "utura Areei #u"cu%o<!%eura%e i@ eCentua%@ drenaEu%
a"!iratiC.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
P/t&e'at'@ "e ad#ini"trea?; anta%gice i.C. Dac; >n !ungi nu
drenea?; o cantitate #are@ !an"a#entu% !oate r;#Bne ne"c=i#Aat (<
* ?i%e !entru a !er#ite fiDarea %a#Aouri%or %a !erete%e toracic i a
!reCeni for#area "eroa#e%or. Pacienta e"te #oAi%i?at; >n !ri#a ?i
!o"to!erator. TuAuri%e de dren "unt "u!ri#ate du!; * ?i%e@ cBnd
cantitatea drenat; "cade "uA (. #%T?i. Dac; >n !%ag; "e acu#u%ea?;
un "ero#@ ace"ta Ca fi eCacuat >n "a%a de o!eraie >n condiii de
a"e!"ie i !%aga Ca fi !an"at; co#!re"iC. Tre!tat "e Ca !er#ite
#oAi%i?area Arau%ui@ du!; + ?i%e !o"to!erator@ >ncuraEBnd Ao%naCa ";
"e !ie!tene@ ";<i ating; u#;ru% "au Arau% de !artea o!u";. &ire%e "e
>nde!;rtea?; du!; +<3 ?i%e. 1o%naCa Ca fi di"!en"ari?at; !er#anent
!entru trata#ent co#!%e#entar i !entru ur#;rire !eriodic; I+J.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii i#ediate !ot fi: < +e!at!,*@
con"ecina unui defect de =e#o"ta?;@ treAuie eCacuat c=irurgica%H <
/e'!,*@ i#!une eCacuare >n condiii "tricte de a"e!"ie@ eCentua% i
drenaEH < /,&,'aia !%;giiH < de0,ni'ea /,t,'i*'( "ecundar;
ten"ion;rii fire%or i necro?ei tegu#entareH < t'!"f*e"ita Cenei
aDi%are.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "e refer; %a #i#at'i#ea $i#ia/. %i "'a,* -'/)
Cicatricea Cicioa"; din regiunea aDi%ar;@ retracti%;@ !oate %i#ita
#ic;ri%e Arau%ui i rec%a#; c=irurgie !%a"tic;. 1rau% gro" "e
datorea?; ede#u%ui@ uneori i#!ortant@ !er"i"tent "au c=iar eCo%utiC@
accentuat de efort@ "ecundar A%ocaEu%ui %i#fatic@ tro#Aof%eAitei aDi%are
"au unei recidiCe aDi%are.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e i#ediate "unt faCoraAi%e@ #orta%itatea i@ #ai a%e"@
#orAiditatea "unt "c;?ute. Progno"ticu% e"te i#!reCi?iAi% fiind@ de
fa!t@ !rogno"ticu% canceru%ui de "Bn I0J.
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D R Actua%it;i >n diagno"ticu% i trata#entu%
canceru%ui #a#ar >n KActua%it;i >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I.
Ed. Ce%"iu"@ 1ucureti -663@ !g. )3<*6
'. 1;%;ne"cu I.@ Rodica Ang=e% < Canceru% "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%; !entru
ad#itere >n re?ideniatG "uA red. N. Ange%e"cu. Ed. Ce%"iu"@ 1ucureti -66+@ !g. (<'(
(. 1%and S. I.@ Co!e%and E. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA
red. Sc=Lart? S. I. Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -66)@ !g. *(-<*6)
). Diaconu C.@ ,iron L.@ Cara"ieCici E. R Canceru% #a#ar. Ed. Cariatide@ Iai@ -66)
*. Greena%% ,. 8. R Cancer of t=e 1rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,.
Dford UniCer"itP Pre""@ -66*
0. HaPe" D. &. R At%a" of 1rea"t Cancer. ,o"AP<Oo%fe@ -66*
+. HortoAagPi G. N.@ 1u?dar A. U. R Current Statu" of AdEuCant SP"te#ic T=era!P for
Pri#arP 1rea"t Cancer: Progre"" and ControCer"P in CA Cancer 8. C%in.@ 8u%PTAugu"t
-66*@ Co%. )*@ no. )@ !.-66<''0
3. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro# @Iai '...
6. ToLn"end C. ,. R ,anage#ent of 1rea"t Cancer@ SurgerP and AdEuCant T=era!P
in C%inica% Si#!o"ia@ Co%. (6@ nr. )@ -63+
-.. ]]] 1rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R, !rogra# deCe%o!ed AP
1ri"to%<,ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL G3 TIROIDECTO4II
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
I) DE5INIIE
Tiroidecto#ia "uAtota%; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care
"e eDtir!; cea #ai #are !arte din !arenc=i#u% tiroidian@ cu !;"trarea
unei %a#e de e"ut %a niCe%u% #arginii !o"tero<interne Ai%atera%@ >n
Cederea a"igur;rii funciei tiroidiene@ con"erC;rii !aratiroide%or i
!roteE;rii nerCu%ui recurent.
II) ISTORIC
4n 6*'@ A%Auca"i" a rea%i?at cu "ucce" !ri#a tiroidecto#ie. Ti#!
de cBteCa "ute de ani nu "<au >nregi"trat !rogre"e e"enia%e. 4n -3*.@
#orta%itatea !o"ttiroidecto#ie era >n Eur de *.Q datorit; =e#oragii%or
incontro%aAi%e. Princi!ii%e tiroidecto#iei "uAtota%e au fo"t "taAi%ite de
>#+e'@ care a rea%i?at )... de tiroidecto#ii reducBnd #orta%itatea
%a .@'Q@ graie unei Aune !reg;tiri !reo!eratorii. Pentru contriAuia "a
>n c=irurgia g%andei tiroide@ >n -6.6 a !ri#it Pre#iu% NoAe% !entru
#edicin;. Princi!ii%e %ui Soc=er au fo"t >#Aun;t;ite de Ha%"ted@ C=.
,aPo i G. Cri%e@ >n A#erica I)J.
III) ANATO4IE
G%anda tiroid; "au cor!u% tiroid@ e"te un organ endocrin@ "ituat
!e faa anterioar; i %atera%; a gBtu%ui@ ocu!Bnd regiunea
"uA=ioidian;. Ae?at; >n faa %aringe%ui i a !;rii "u!erioare a tra=eei@
!e care o >nconEoar; >n "e#icerc@ e"te aco!erit; de #uc=ii
"uA=ioidieni i a!oneCro?e%e cerCica%e i are %atera% #uc=ii
"ternoc%eido#a"toidieni i !o"terior ce%e dou; !ac=ete
Ca"cu%onerCoa"e a%e gBtu%ui. So%idar; cu %aringe%e i tra=eea@ cu care
are Ca"cu%ari?aie co#un;@ "e #oAi%i?ea?; >n "en" Certica% cu
deg%utiia. Are o greutate de '*<(. g. $;?ut; din fa; are for#; de
!otcoaC;@ cu concaCitatea "u!erior@ iar !e "eciune ori?onta%; are tot
for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea !o"terioar;@ >nconEurBnd tra=eea.
Cor!u% tiroid e"te for#at din doi %oAi unii tran"Cer"a% de un i"t#@ care
!re?int; o !re%ungire a"cendent; efi%at;@ "ituat; %a "tBnga %iniei
#ediane R %oAu% #edian "au !ira#ida La%ouette. 4n afar; de ti!u%
c%a"ic@ >n H@ ce% #ai frecCent >ntB%nit I0*QJ@ "e #ai di"ting ti!u%
Ai%oAar@ cu i"t# >ngu"t@ >na%t i gro"@ ti!u% Ai%oAar fu?ionat >n $ Iti!u%
feta%J i ti!u% Ai%oAar f;r; i"t#. Ce% #ai frecCent@ >n !o?iia
inter#ediar;@ i"t#u% aco!er; ine%e%e tra=ea%e '<(@ dar "e de"criu i
!o?iii >na%te "au Eoa"e. 4n ti!u% c%a"ic >n H@ dia#etru% tran"Cer"a% e"te
CAPITOLUL
:0
de *<0 c#@ >n;%i#ea %oAi%or e"te de *<0 c# i dia#etru%
antero!o"terior >n !oriunea #iE%ocie e"te de ' c#. G%anda are
"u!rafa; #a#e%onat; i con"i"ten; fer#;.
I/t!,*@ foarte CariaAi% ca %ungi#e i %;i#e@ e"te o %a#; de
e"ut tiroidian@ a!%ati?at; dinainte >na!oi@ de '.<(. ## >n;%i#e i -*<
'. ## %;rgi#eH are dou; fee@ anterioar; i !o"terioar; i dou;
#argini@ inferioar; i "u!erioar;.
L"ii *ate'a*i nu "unt "i#etrici@ unu% urc; cu CBrfu% #ai "u"H au
o for#; de !ira#id; triung=iu%ar;@ !re?entBnd o fa; antero<eDtern;@
o fa; !o"terioar; i o fa; intern; a!%icat; !e %aringe i ine%e%e
tra=ea%e@ trei #argini Ianterioar;@ eDtern; i !o"tero<intern;J i dou;
eDtre#it;i I"u!erioar; i inferioar;J.
4n cadru% #orfo%ogiei genera%e@ nu e"te rar "; de"co!eri# %oAi
adiaceni de #;ri#i foarte Cariate. Aceti nodu%i treAuie Aine
deo"eAii de !re%ungiri%e g%andu%are care !ot deter#ina #odific;ri
!ato%ogice a%e g%andei@ #otiC !entru care treAuie "coa"e din "!ate%e
faringe%uiH e%e "unt re"!on"aAi%e de tu%Aur;ri%e de co#!re"iune a%e
e%e#ente%or Cecine g%andei i "unt "i#etrice Iodat; g;"ite de drea!ta@
treAuie c;utate i >n "tBngaJ.
&aa antero<eDtern; a %oAi%or %atera%i e"te aco!erit;@ "ucce"iC@
de #uc=ii "uA=ioidieni@ cu!rini >ntr<o deduA%are a a!oneCro?ei
cerCica%e #iE%ocii@ #uc=iu% "ternoc%eido#a"toidian@ !ie%o"u% gBtu%ui i
tegu#ente. S!aiu% cu!rin" >ntre #uc=ii "ternotiroidieni re!re?int; un
i#!ortant re!er c=irurgica% !entru a !;trunde >n "!aiu% de c%iCaE
dintre teaca cerCica%; i ca!"u%a !ro!rie a g%andei.
&aa intern; core"!unde feei %atera%e a tra=eei Iaco!er;
!ri#e%e 0 ine%eJ@ #arginii e"ofagu%ui@ carti%agii%or cricoid i tiroid@
!aratiroide%or aAerante@ nerCu%ui recurent i %anu%ui %i#fonodu%ar
recurenia%. NerCu% recurent "tBng@ af%at >n ung=iu% diedru tra=eo<
e"ofagian@ e"te "ituat !e un !%an anterior fa; de ce% dre!t. Recurentu%
"e g;"ete >ntre faa intern; a %oAu%ui i tra=ee@ i ader; !rin
tractu"uri fiAroa"e %a %iga#entu% %atera% intern GruAer i teaca
!eritiroidian;. 4n *Q ca?uri@ nerCu% traCer"ea?; fiAre%e %iga#entu%ui
GruAer i@ >nainte "; di"!ar; "uA fa"cicu%u% cricoidian a% con"trictoru%ui
%aringian inferior@ "e >#!arte >n dou; ra#uri@ di"!o?iie ce crete ri"cu%
recurenia% a% tiroidecto#iei.
&aa !o"terioar; core"!unde !ac=etu%ui Ca"cu%onerCo" a%
gBtu%ui@ >nCe%it >n teaca Ca"e%or gBtu%ui Icarotida !ri#itiC; #edia%@
Eugu%ara intern; %atera% i nerCu% Cag !o"teriorJ@ ra#u%ui de"cendent a%
=i!og%o"u%ui@ "i#!aticu%ui cerCica% cu gang%ionu% #iE%ociu a% %ui Ha%%er@
#uc=i%or !reCerteAra%i@ a!ofi?e%or tran"Cer"e C*<C+ i !aratiroide%or.
,arginea anterioar; core"!unde #arginii anterioare a
"ternoc%eido#a"toidianu%ui@ iar #arginea eDtern; Cenei Eugu%are
interne i %anu%ui ";u %i#fonodu%ar. ,arginea !o"tero<intern; are un
"eg#ent "u!erior %aringian@ core"!un?;tor carti%agiu%ui tiroid@ unu%
#iE%ociu tra=ea%@ !e care "e in"er; %iga#entu% %ui GruAer@ care fiDea?;
tiroida %a tra=ee i e"ofag i unu% inferior@ core"!un?;tor e"ofagu%ui@
nerCu%ui recurent i %anu%ui %i#fonodu%ar recurenia%. NerCu% recurent
urc; Certica% >ntre e"ofag i tra=ee@ intern i cor!u% tiroid@ eDternH are
ra!oarte cu artera tiroidian; inferioar; i ra#uri%e "a%e.
EUGEN TRCOVEANU
Po%u% "u!erior core"!unde carti%agiu%ui tiroid@ ra#uri%or de
diCi?iune a%e arterei tiroidiene "u!erioare i a%e Cenei "a%e "ate%ite@
%a#ei Ca"cu%are tiroidiene "u!erioare.
Po%u% inferior@ #ai Co%u#ino"@ core"!unde ine%e%or *<0 a%e
tra=eei@ ra#ific;rii arterei i Cenei tiroidiene inferioare@ !aratiroidei
inferioare i %a#ei Ca"cu%are tiroidiene inferioare.
Tiroida e"te >nCe%it; >ntr<o #a&/,*. care i?o%ea?; i !roteEea?;
g%anda. $a"e%e care Cin %a g%and;@ aco!er; acea"t; ca!"u%;@ care
deCine o adeC;rat; %a#; !ort<Ca"e@ c=eia oric;rei di"ecii c=irurgica%e
i a degaE;rii %oAu%ui tiroidian din %oEa "a.
4i2*a#e*e de fi6a'e cu!rind teaca Ci"cera%; a gBtu%ui@
coneDiuni%e cor!u%ui tiroid cu %aringe%e i tra=eea I%iga#entu% #edian
a% %ui GruAer@ care fiDea?; i"t#u% %a cricoid i %a tra=ee i %iga#ente%e
%atera%e a%e %ui GruAerJ@ %iga#entu% "u"!en"or a% !ira#idei.
S&ai,* #e'$i#a* e"te de%i#itat anterior de a!oneCro?a
cerCica%; "u!erficia%;@ >n deduA%area c;reia "e af%; #uc=iu%
"ternoc%eido#a"toidian. SuA a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%; "e
g;"ete a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie@ >n deduA%area c;reia "e af%;
#u"cu%atura "uA=ioidian; I#uc=ii "terno=ioidieni@ "uA care "e g;"e"c
#uc=ii "ternotiroidian i tiro=ioidianJ. Po"terior@ "!aiu% cerCica% e"te
re!re?entat de co%oana CerteAra%; i #u"cu%atura !reCerteAra%;
aco!erit; de cerCica%a !rofund;@ >n faa c;reia "e inter!un@ !Bn; %a
g%and;@ !e %inia #edian;@ conductu% aero<dige"tiC@ iar %atera% !ac=etu%
Ca"cu%o<nerCo" %a gBtu%ui I&ig. -J.
4ntre a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie i cea !rofund; "e af%; %oEa
Ci"cera%;@ >n care tiroida i conductu% aero<dige"tiC "e af%; >ng%oAate >n
teaca Ci"cera%; a %ui C=ar!P. Acea"t; teac; e"te Aine re!re?entat;
anterior@ dar !o"terior "e !ierde >ntr<o conden"are ce%u%oa"; !e care
e"te ae?at nerCu% recurent i !aratiroide%e. 4n interioru% ace"tei teci
"e af%; ca!"u%a tiroidian;@ care !er#ite efectuarea %oAecto#iei tota%e
eDtraca!"u%areH c=irurgu% treAuie doar "; "ecione?e e%e#ente%e
Ca"cu%are care intr; i ie" din ca!"u%;@ recurentu% i !aratiroide%e
r;#BnBnd !e %a#a ce%u%oa"; din afara ca!"u%ei tiroidiene.
&ig. - < Seciune tran"Cer"a%; %a niCe%u% gBtu%ui@ %a niCe%u% g%andei tiroide I0J
Va/#,*a'i0aia e"te Aogat;@ >n fiecare #inut !rin g%and;
circu%Bnd 3. c#c de "Bnge Ide (<) ori #ai #u%t decBt !rin creierJ.
Artere%e "unt >n nu#;r de *: ) !rinci!a%e@ !erec=i i "i#etrice@ care
!roCin din carotida eDtern; i "uAc%aCie i o arter; tiroidian; #iE%ocie@
acce"orie@ a %ui NeuAauer. Artere%e iau natere %a di"tan; de tiroid;@
au o di"!o?iie f%eDuoa";@ aAordea?; g%anda !o%ar@ "e g;"e"c >n %a#e%e
Ca"cu%are i for#ea?; ana"to#o?e Aogate@ drea!ta<"tBnga i
"u!erior<inferior.
Artera tiroidian; "u!erioar; e"te !ri#u% ra# a% carotidei eDterne
care@ du!; ce d; #ai #u%te ra#uri %aringine i #u"cu%are@ aEunge >n
!o%u% "u!erior a% g%andei@ %a niCe%u% c;reia "e >#!arte >n trei ra#uri: un
ra# intern care coAoar; !e #arginea anterioar; ana"to#o?Bndu<"e
cu ce% de !artea o!u"; !entru a con"titui arcada "u!rai"t#ic;@ un ra#
eDtern i un ra# !o"terior@ care coAoar; !e faa !o"terioar;
ana"to#o?Bndu<"e cu un ra# a"cendent ana%og din tiroidiana
inferioar;.
Artera tiroidian; inferioar; !roCine din artera "uAc%aCicu%ar;@
!rin trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar &araAeuf. 4n dre!tu% tuAercu%u%ui
C=a""egnac@ artera e"te ae?at; >ntre artera carotid; !ri#itiC;
anterior i artera CerteAra%; !o"terior. La circa - c# "uA tuAercu%u%
carotidian@ ea deCine ori?onta%;@ de"criind cBteCa f%eDuo?it;i >n
dre!tu% arterei carotide !ri#itiCe@ niCe% %a care e"te >nconEurat; de
ra#uri%e "i#!aticu%ui cerCica% i !oate Ceni c=iar >n contact cu
gang%ionu% "i#!atic cerCica% #iE%ociu. 4n a!ro!ierea !o%u%ui inferior a%
%oAu%ui tiroidian@ artera Cine >n ra!ort cu nerCu% recurent@ care !oate
trece >nainte@ >na!oi "au !rintre ra#uri%e Ca"u%ui. Ea "e >#!arte >n trei
ra#uri: inferior@ care "e ana"to#o?ea?; cu un ra# "i#i%ar din !artea
o!u";H !o"terior@ care "e ana"to#o?ea?; cu ra#u% !o"terior
de"cendent din tiroidiana "u!erioar;@ for#Bnd o ana"to#o?;
retro%oAar;H intern@ care "e di"triAuie tiroidei@ tra=eei i !aratiroidei
inferioare.
$ene%e "e de"!rind din reeaua Ca"cu%ar;@ atBt de Aogat;@ i "e
gru!ea?; >n ( teritorii du!; ce au "tr;A;tut reeaua "uAca!"u%ar;.
$ene%e tiroidiene "u!erioare au o core"!onden; arteria%; #ai eDact;
i aEung >n Cena Eugu%ar; intern;@ direct "au !rin trunc=iu% tiro<%ingo<
facia%. $ene%e tiroidiene #iE%ocii@ incon"tante@ nu "unt >n"oite de
artere "i#i%are@ "e detaea?; de !e #arginea eDtern; i faa
!o"terioar; a %oAu%ui %atera% i "e Car"; direct >n Eugu%ara intern;.
$ene%e tiroidiene inferioare "e Car"; >n Cena "uAc%aCicu%ar; !rin
trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar.
Li#fatice%e din Euru% Ce?icu%e%or tiroidiene "e adun; >ntr<o reea
!rofund;@ a!oi >n una "u!erficia%;@ de unde "e >ndrea!t; c;tre
trunc=iuri%e co%ectoare #ediane Ia"cendente@ care #erg %a
%i#fonodu%u% !re%aringian i de"cendente@ "!re %i#fonodu%ii
!retra=ea%i@ recurenia%i@ ai ung=iu%ui nenu#it i ai %ui 1arte%" de !e
faa anterioar; a caCei "u!erioareJ i %atera%e I%i#fonodu%ii Eugu%ari
"u!eriori@ #iE%ocii i inferioriJ.
EUGEN TRCOVEANU
Ine'$enia g%andei e"te a"igurat; de "i#!atic I!rin ra#uri
Cenite din gang%ionii "i#!atici "u!erior@ #iE%ociu i inferiorJ i
!ara"i#!atic InerCu% Cag@ !rin nerCii %aringei "u!eriori i inferioriJ.
Tiroida !re?int; #ai #u%te 'a&a'te de*i#ate &ent', #+i','-:
ra!ortu% feei !o"terioare a %oAi%or cu !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a%
gBtu%uiH
ra!orturi%e #arginii !o"tero< interne a %oAu%ui tiroidian cu
g%ande%e !aratiroide i nerCu% recurentH
ra!ortu% >ntre nerCu% recurent i ra#uri%e arterei tiroidiene
inferioare.
NerCu% recurent@ ra# din Cag@ "e af%; >n cB#!u% c=irurgica% a%
tiroidei i !oate fi %e?at accidenta%. To!ografic@ nerCu% "e af%;@
frecCent@ >n anu% tra=eo<e"ofagian i@ #ai rar@ !e faa %atera%; a
tra=eei. Ra!oarte%e !ericu%oa"e a%e nerCu%ui "e af%; >n !oriunea
inferioar; a %oAu%ui tiroidian@ unde nerCu% "e g;"ete >naintea@
>nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. Ra!orturi%e "unt
diferite !e drea!ta i !e "tBnga. 4n drea!ta@ recurentu% !oate aEunge
ceCa #ai anterior !e !erete%e %atera% a% tra=eei i "e af%; >naintea@
>nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. De !artea "tBng;@
recurentu% r;#Bne #ai !o"terior i "e "ituea?;@ >ntotdeauna@ >nd;r;tu%
ra#uri%or tiroidiene inferioare. Du!; ce recurentu% Cine >n contact cu
#arginea !o"tero<intern; a %oAu%ui tiroidian@ e% e#ite cBteCa ra#uri
faringiene care nu treAuie %e?ate i di"!are "uA #arginea inferioar; a
con"trictoru%ui inferior a% faringe%ui.
NerCu% %aringian eDtern@ ra#ura eDtern; a nerCu%ui %aringian
"u!erior@ !re?int; intere" c=irurgica% >ntrucBt %e?area "a >n cur"u%
%igaturii !edicu%ui tiroidian "u!erior !oate duce %a !ara%i?ia #uc=iu%ui
crico<tiroidian.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% tiroidecto#iei "uAtota%e e"te
>nde!;rtarea unui Co%u# #ai #u%t "au #ai !uin i#!ortant din g%anda
=i!ertrofiat;@ cu !;"trarea unor %a#e de e"ut tiroidian@ care ";
a"igure o funcie tiroidian; "ati"f;c;toare@ "; con"erCe !aratiroide%e i
"; !roteEe?e nerCu% recurent I(J.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt I-J:
-. Te=nica Ca fi ada!tat; unui diagno"tic eDact@ a"tfe% >ncBt
tiroidecto#ia "uAtota%; I>n care "e >nde!;rtea?; a!roDi#atiC 'T( din
#a"a g%andu%ar;J ";<i ating; "co!u% !ro!u".
'. E"te nece"ar; o inci?ie core"!un?;toare@ care "; a"igure o Aun;
Ci?iAi%itate a for#aiuni%or anato#ice i un acce" %arg >n %oEa tiroidian;@
dar care "; fie i e"tetic;.
(. ED!%orarea co#!%et; a >ntregii g%ande e"te aA"o%ut nece"ar;@ c=iar
dac; afectarea tiroidian; e"te %oca%i?at; %a un "ingur %oA.
). InterCenia Ca fi A%Bnd;@ atrau#atic;@ re"!ectBnd !rinci!ii%e
c=irurgiei Ca"cu%are.
*. E"te nece"ar; cunoaterea anato#iei regiona%e i a tacticii
c=irurgica%e !entru ca interCenia "; decurg; cBt #ai riguro"@ !entru a
recunoate i !roteEa for#aiuni%e din Cecin;tate I!aratiroide%e@ nerCii
recureniJ.
0. Te=nica c=irurgica%; "e Ca ada!ta "ituaiei anato#o<c%iniceH %a
"fBritu% interCeniei@ Aontu% tiroidian Ca ar;ta diferit %a un Ao%naC cu
gu; "i#!%; fa; de ce% din =i!ertiroidie.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Princi!a%e%e indi#aii "e refer; %a gua difu?;@ Cec=e@ care nu
regre"ea?; du!; )<0 %uni de trata#ent #edica%@ gu; #are@
Co%u#inoa";@ gua care crete ra!id@ gua cu feno#ene de
co#!re"iune net;@ gua uni< "au #u%tinodu%ar;@ #ai a%e" dac; eDi"t;
nodu%i afiDatori@ gua ecto!ic;@ gua nodu%ar; =i!ertiroidi?at;@ gua cu
=i!otiroidie@ cu feno#ene de co#!re"iune "au cu "u"!iciune de
#a%igni?are.
Indicaia c%ar; a tiroidecto#iei "uAtota%e o con"tituie
>nde!;rtarea unor nodu%i tiroidieni %a o fe#eie tBn;r;@ nodu%i afiDatori
"cintigrafic. Tiroidecto#ia "uAtota%; a"igur; o #argine de e"ut
tiroidian ";n;to" i !er#ite eDa#enu% anato#o!ato%ogic !e cu!e
"eriate@ care !oate de"co!eri o %e?iune #a%ign; !otenia%
#u%ticentric;. De a"e#enea tiroidecto#ia "uAtota%; "e !ractic;
!entru o =i!ertrofie a cor!u%ui tiroid@ cu a"!ect ine"tetic "au cu
feno#ene de co#!re"iune@ !entru o gu; toDic; i@ oca?iona%@ !entru
tiroidit; Ha"=i#oto "au fiAroa"; Riede% Idiagno"tic "taAi%it@ de oAicei@
!o"to!eratorJ.
4n =i!ertiroidii@ indicaii%e "e refer; %a adeno#u% toDic tiroidian i
gua #u%ti=eteronodu%ar; toDic;. Hi!ertiroidii%e nodu%are Aeneficia?;
de trata#ent c=irurgica% >ntr<o #;"ur; #ai #are decBt Aoa%a 1a"edoL
deoarece rea%i?ea?; Cindec;ri ra!ide i definitiCe@ cu atBt #ai #u%t cu
cBt coeDi"tena unor nodu%ui tiroidieni nefunciona%i !oate ridica
"u"!iciunea unui neo!%a"# a"ociat. Adeno#u% toDic tiroidian are o
indicaie cert; de trata#ent c=irurgica%@ re?u%tate%e oAinute fiind
dintre ce%e #ai Aune. Gua #u%tinodu%ar; toDic;@ %a care "e indic;
eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu !entru "taAi%irea naturii
Aenigne "au #a%igne a nodu%i%or nefunciona%i care coeDi"t; cu cei
=i!erfunciona%i@ are indicaie !entru tiroidecto#ie "uAtota%;.
C=irurgia e"te con"iderat; #etoda de trata#ent cea #ai eficient;
>ntrucBt !er#ite Cindecarea i#ediat; a tireotoDico?ei i aA%aia
nodu%i%or KreciG. Nece"itatea aA%aiei >ntregu%ui e"ut tiroidian cu
a"!ect nodu%ar conduce %a rea%i?area unei tiroidecto#ii "uAtota%e
eDtraca!"u%are "au c=iar de tiroidecto#ii tota%e. 4n =i!ertiroidii%e cu
=i!ertrofie tiroidian; care deter#in; tu%Aur;ri de co#!re"iune "au cu
de?Co%tare retro"terna%; "e indic; tiroidecto#ia "uAtota%;.
StaAi%irea indicaiei o!eratorii >n Aoa%a 1a"edoL e"te re?u%tatu%
unei co%aAor;ri interdi"ci!%inare care Ca a!recia i#!ortana di"funciei
g%andu%are i r;"unetu% ace"teia a"u!ra organi"#u%ui. Trata#entu%
c=irurgica% e"te de a%e" %a Ao%naCe%e tinere i %a fe#ei%e >n";rcinate.
Tiroidecto#ia treAuie %uat; >n con"iderare dac; antitiroidiene%e nu
"unt to%erate "au "unt nece"are do?e #ari@ ti#! >nde%ungat i dac;
tireotoDico?a reCine du!; un a!arent "ucce" a% tera!iei #edica%e. Pot
EUGEN TRCOVEANU
intra >n di"cuie for#e%e de =i!ertiroidi"#@ cu gui #ari@
=i!erCa"cu%ari?ate@ cu feno#ene de co#!re"iune !rin de?Co%tare
retrotra=ea%; "au retro"terna%;@ Aoa%a 1a"edoL de a!ariie recent;@ cu
"indro# toDic #oderat "au "eCer@ cu =i!ertrofie tiroidian; i#!ortant;@
%a care trata#entu% #edica% IATSJ@ corect ad#ini"trat@ nu antrenea?;
>n -'<-3 %uni o Cindecare rea%; i co#!%et; a =i!ertiroidiei@ ca?uri
^cronice^ de Aoa%; 1a"edoL@ netratate anterior@ cu inten"itate
deo"eAit; a unor #anife"t;ri c%inice@ ca?uri%e de indi"ci!%in;
tera!eutic; i %i!"; de coo!erare a Ao%naCi%or cu #edicu%
endocrino%og@ i#!o"iAi%itatea efectu;rii trata#entu%ui cu ATS din
#otiCe "ocio!rofe"iona%e@ econo#ice I'J. Con"tituie@ de a"e#enea@
indicaii !entru trata#entu% c=irurgica% recidiCe%e #orfo%ogice i
funciona%e du!; toate for#e%e de trata#ent.
Cnt'aindi#aii*e "e refer;@ >n ca?u% =i!ertiroidii%or@ %a for#e%e
centra%e@ for#e%e f;r; =i!ertrofie tiroidian;@ for#e%e "u"!ecte a"ociate
cu a%te afeciuni graCe Ineo!%a?ii@ in"uficien; rena%;@ tuAercu%o?;
eCo%utiC;J@ di"funcii #u%tiendocrine@ Ao%i !"i=ice@ =i!ertiroidii%e %a
co!ii i ado%e"ceni. Con"tituie o contraindicaie i canceru% tiroidian@
cBnd treAuie "; "e !ractice o tiroidecto#ie tota%; "au tiroidecto#ie cu
%i#fadenecto#ie uni< "au Ai%atera%; "au cu di"ecia %arg; a gBtu%ui.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Singura indicaie de tiroidecto#ie efectuat; >n urgen; e"te
"ituaia eDce!iona%; >n care a!ar "i#!to#e de co#!re"iune in"ta%ate
ra!id >n ur#a unei =e#oragii intratiroidiene. 4n toate ce%e%a%te "ituaii@
tiroidecto#ia treAuie "; fie o o!eraie de e%ecie@ care Ca fi rea%i?at;
nu#ai cBnd !acientu% e"te Aine !reg;tit.
4n gui%e "i#!%e nu e"te nece"ar; o !reg;tire "!ecia%;.
4n =i!ertiroidii@ !reg;tirea actu%ui o!erator e"te aA"o%ut
oA%igatorie !entru a a"igura o eCo%uie !o"to!eratorie faCoraAi%;.
Preg;tirea !reo!eratorie cu!rinde #;"uri co#une oric;rui act
c=irurgica% #aEor I"taAi%irea Ai%anu%ui Aio%ogic@ ec=i%iArarea
!rinci!a%e%or funcii a%e organi"#u%uiJ i #;"uri "!ecifice Icorectarea
tu%Aur;ri%or endocrine@ >n ca? de =i!ertiroidieJ.
4./,'i*e &'e&e'at'ii #!,ne con"tau >n tratarea
afeciuni%or c;i%or re"!iratorii i din "fera RL@ inter?icerea fu#atu%ui
cu (<) ";!t;#Bni !reo!erator@ corectarea =i!erT=i!oten"iunii
arteria%e@ tu%Aur;ri%or de rit#@ in"uficienei coronariene@ reec=i%iArare
neuro!"i=ic;@ "taAi%irea eDi"tenei a%ergii%or #edica#entoa"e@
efectuarea unui Ai%an =e#ato%ogic co#!%et@ inc%u"iC gru!a "anguin;
i R=@ Cerificarea g%ice#iei@ a funcii%or =e!atic; i rena%;.
4./,'i*e &'e&e'at'ii /&e#ifi#e con"tau >n ad#ini"trarea de
ATS@ <A%ocante@ ioduri@ %itiu i cortico"teroi?i !entru !reCenirea
cri?e%or tireotoDice i a#e%iorarea acu?e%or cardiace %a Ao%naCii
=i!ertiroidieni. E"te nece"ar; indiCidua%i?area trata#entu%ui !entru
fiecare ca? >n ra!ort cu graCitatea tireotoDico?ei i a afeciuni%or
a"ociate. 4n ca?uri%e cu "e#ne #oderate@ "e uti%i?ea?; !ro!rano%o%@
ioduri "au a#Ae%e@ !er#iBnd interCenia c=irurgica%; du!; '<-) ?i%e.
Ca?uri%e "eCere de tireotoDico?; Aeneficia?; de ATS@ a"ociate "au nu
cu !ro!rano%o%@ -<' %uni !Bn; %a atingerea eutiroidiei@ a!oi
ad#ini"trarea de "o%uie Lugo% I( D '. !ic;turiT?i@ +<-. ?i%e
!reo!eratorJ. Litiu%@ ad#ini"trat >n co#Ainaie cu ATS@ deter#in;
"c;derea niCe%u%ui "eric =or#ona%@ a"e#;n;tor ce%ei oAinute !rin
a"ocierea iod<ATS. CarAonatu% de %itiu@ ad#ini"trat 0 ?i%e@ iniia% 0..
#gT?i@ a!oi cre"cBnd !rogre"iC %a 6..<-'.. #gT?i@ !oate fi o #etod;
eficient; i "igur; >n !reg;tirea !reo!eratorie a Ao%naCi%or cu 1a"edoL
I'J.
Preg;tirea !reo!eratorie >n cardiotireo?e e"te #ai difici%;
Ir;"!un" #ini# %a tonicardiace >n !re?ena eDce"u%ui de =or#oni
tiroidieniJ. Prin a"ocierea ATS < iod "taAi% ILugo%J "e reduce eDce"u% de
=or#oni tiroidieni i "e a#e%iorea?; efecte%e cardiace a%e =i!ertiroidiei
!rin <A%ocante@ ad#ini"trBnd@ %a neCoie@ !re!arate digita%ice i
antiarit#ice. 4n =i!ertiroidii%e cu eDofta%#ie >n !u"eu eCo%utiC "e
ad#ini"trea?; Predni"on I0.<-'. #gT?iJ@ )<0 ";!t;#Bni !reo!erator.
InterCenii%e >n urgen;@ %a =i!ertiroidieni@ !entru a%te Ao%i
a"ociate@ !ot dec%ana o cri?; tireotoDic;.
A*e-e'ea !!ent,*,i &e'at' e"te foarte i#!ortant;.
Durata !reg;tirii !reo!eratorii !oate Caria >ntre cBteCa ?i%e i o %un;@
>n funcie de for#a c%inic; i de "eCeritatea =i!ertiroidiei@ reactiCitatea
indiCidua%;@ i#!ortana co#!%icaii%or "au a"ocieri%or #orAide.
,o#entu% o!erator nu treAuie a%e" nici !rea deCre#e I>naintea
oAinerii re#i"iunii co#!%ete a "i#!to#ato%ogieiJ@ nici !rea tBr?iu
Ide!;irea fa?ei !rie%nice@ du!; care a!are re?i"tena %a iodJ. Criterii%e
de "taAi%ire a #o#entu%ui o!erator "unt !redo#inant c%inice i
ur#;re"c a#e%iorarea "t;rii genera%e@ atenuarea tre#ur;turi%or i a
tu%Aur;ri%or neuro!"i=ice@ "edarea Ao%naCu%ui@ afeAri%itate@ curA;
!ondera%; "taionar; "au >n cretere@ "c;derea frecCenei cardiace
I3.<6. A;t;iT#inutJ@ nor#a%i?area "au a#e%iorarea acu?e%or
re"!iratorii@ dige"tiCe@ rena%e@ =e#ato%ogice@ "taAi%i?area eDofta%#iei
>n for#e%e cu "indro# ocu%ar #arcat@ reducerea Co%u#u%ui g%andei.
E$a*,a'ea 'i/#,*,i &e'at' %i ane/te0i# !re"u!une
ana%i?area condiii%or care !ot deter#ina co#!%icaii !o"to!eratorii i
!reCenirea ace"tora. Ri"cu% o!erator e"te #ai cre"cut >n cardiotireo?e
deco#!en"ate@ ta=icardie !e"te -.. A;t;iT#inut@ caeDie@ CBr"tnici@
gu; Co%u#inoa"; "au cu %oca%i?are retro"terna%;@ cu "e#ne de
co#!re"iune tra=ea%;@ tra=eo#a%acie@ "indro# #ioAa"edoLian@ Ao%i
a"ociate IdiaAet@ =i!erten"iune arteria%;@ coronaro!atii@ e#fi?e#
!u%#onar@ a"t# Aronic@ coagu%o!atii etc.J.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia treAuie "; "u!ri#e co#!%et eDcitaii%e dureroa"e@ ";
a"igure %iAertatea c;i%or re"!iratorii i ec=i%iAru% cardioCa"cu%ar@ ";
e%i#ine trau#ati"#u% !"i=ic a% Ao%naCu%ui. Preg;tirea !reo!eratorie
adecCat;@ fo%o"irea ane"te?iei genera%e i !erfecionarea te=nicii au
condu" %a >#Aun;t;irea re?u%tate%or >n c=irurgia tiroidei.
P'eane/te0ia e"te i#!ortant; >n =i!ertiroidii datorit; "t;rii de
in"taAi%itate neuro!"i=ic; a ace"tor Ao%naCii. Ca !re#edicaie "unt
fo%o"ite a"ocieri >ntre AarAiturice@ o!iacee@ #orfino#i#etice i
EUGEN TRCOVEANU
deriCate de fenotia?in;. Se fo%o"ete Petidina I,ia%ginJ@ ana%ge?ic
!uternic i "edatiC #oderat@ cu efect !ara"i#!atico%itic Ireduce
"ecreii%eJ@ dar care crete frecCena cardiac;. Se ad#ini"trea?;
intra#u"cu%ar@ >n do?; de .@- g@ cu )* #inute >naintea ane"te?iei.
Droguri%e !e Aa?; de fenotia?in; IRo#erganJ au o a!%icaAi%itate
"!ecia%; >n =i!ertiroidii@ fiind ana%ge?ice i narcotice #oderate@ uti%e
!entru efecte%e %or anti=i"ta#inice.
Se !ot uti%i?a dou; ti!uri de ane"te?ie@ *#@'e-ina*. %i
-ene'a*.@ u%ti#a fiind !referat; datorit; aCantaEe%or "a%e: e%i#inarea
"tre"u%ui !"i=ic@ ana%ge?ie !erfect;@ Centi%aie corect; i oDigenare
Aun;@ "taAi%itate cardioCa"cu%ar;@ !%anuri anato#ice ne#odificate@
contro% uor a% co#!%icaii%or cardio<re"!iratorii@ confort c=irurgica%.
Ane"te?ia %oca%; e"te cea #ai Cec=e #etod; fo%o"it; >n c=irurgia
tiroidei@ a"t;?i aCBnd indicaii rare@ >n "!ecia% contraindicaii%e
ane"te?iei genera%e. Se uti%i?ea?; noCocain; I.@*<-QJ@ Di%in; I.@*QJ.
tetracain; I.@-*QJ@ >n cantit;i de 3.<-.. #%. Te=nica ace"tui ti! de
ane"te?ie con"t; >n infi%traia "uAcutan; a regiunii !e o "u!rafa;
cu!rin"; >ntre o %inie ori?onta%; care trece crania% %a niCe%u% =ioidu%ui@
cauda% "uA c%aCicu%e i furcu%ia "terna%;@ iar %atera% %a (<) c# de
eDtre#it;ii%e Ciitoarei inci?ii@ !e #arginea !o"terioar; a #uc=iu%ui
"ternoc%eido#a"toidian. Du!; deco%area %a#Aou%ui cutanat "u!erior i
di"ocierea #uc=i%or "uA=ioidieni@ "e efectuea?; infi%traia
#u"cu%aturii introducBnd "uA #arginea intern; a #uc=i%or cBte '.<
(. #% de ane"te?ic de fiecare !arteH du!; identificarea %oAi%or
tiroidieni@ "e infi%tre?; !edicu%ii tiroidieni "u!eriori. CBnd interCenia "e
!re%ungete !e"te 0.<6. #inute@ e"te nece"ar; o "u!%i#entare a
do?ei infi%trate "au in"ta%area unei !erfu?ii %ente cu noCocain; .@*Q
I'..<(.. #%J@ cu efecte "edatiC@ anta%gic i de !reCenire a cri?ei.
Ane"te?ia genera%; cu intuAaie orotra=ea%; re!re?int; #etoda
de e%ecie. Dintre ce%e dou; #etode de ane"te?ie genera%;@
neuro%e!tane"te?ia ofer; ce%e #ai #ari aCantaEe !entru c=irurgia
tiroidei. La Ao%naCii cu cardiotireo?;@ e"te nece"ar; o #onitori?are
cardiore"!iratorie eficient;@ !entru a "e !utea corecta i#ediat
tu%Aur;ri%e cardiace i re"!iratorii care !ot "; a!ar;. Dintre
co#!%icaii%e ane"te?ice intrao!eratorii@ "e !ot #eniona intuAaia
difici%;@ arit#ii%e@ #odific;ri ten"iona%e.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e din regiunea
cerCica%; IAi"turiu cu %a#; fin;@ !en"e =e#o"tatice curAe fine@
de!;rt;toare &areAeuf #ici@ d"e!;rt;tor Soc=er@ !en"e anato#ice
fine@ foarfece de di"ecieJ@ co#!%etate cu di"ector Soc=er@ eCentua%
de!;rt;tor auto"tatic #ic@ e%ectrocauter "au !en"; de coagu%are
Ai!o%ar;@ Ai"turiu cu u%tra"unete.
IG) DISPOZITIVUL OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at "uA
u#eri !entru a a"igura eDten"ia #oderat; a gBtu%ui i a ca!u%ui I&ig.
'J. Po?iia treAuie "; fie confortaAi%; !entru !acient@ rea%i?Bnd
totodat; o eD!unere "uficient; a regiunii cerCica%e. 4nainte de a #arca
%inia de inci?ie treAuie "; ne a"igur;# c; eDtre#itatea cefa%ic; e"te >n
%inie drea!t; cu trunc=iu%H orice deCiaie >n %atera% !oate face ca
o!eratoru% "; !%a"e?e greit inci?ia. 1o%naCu% !oate fi !%a"at >n !o?iie
"e#i"e?Bnd;@ dar !ri#a !o?iie e"te cu #u%t #ai co#od; !entru
c=irurg. O&e'at',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a
i a%tu% %a drea!ta.
&ig. ' < Po?iia !acientu%ui !e #a"a de o!eraie I0J
Preg;tirea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant;. P;ru%
!acientei e"te adunat "uA o Aonet; !entru a !reCeni conta#inarea
cB#!u%ui o!erator. Se eCit; de?infecia tegu#ente%or regiunii
cerCica%e cu tinctur; de iod !entru a nu !roduce ar"uri. Se !refer;
degre"area regiunii cu a%coo% @ >n a"ociere cu a%te anti"e!tice. Du!;
ane"te?ie@ oc=ii Cor fi !roteEai !rin >nc=iderea !%eoa!e%or i
aco!erirea cu co#!re"e u#ede.
CB#!u% o!erator e"te aco!erit cu cB#!uri "teri%e@ care "e !rind
%a co%uri%e inci?iei cu raci. Ace"tea !ot fi fiDate %a !ie%e cu fire !entru a
eCita conta#inarea !%;gii cBnd %a#Aouri%e "unt #oAi%i?ate >n "u" i >n
Eo". Pentru a eCita !rinderea cB#!uri%or %a !ie%e "e !ot uti%i?a cB#!uri
"teri%e tran"!arente autoade?iCe din !%a"tic. Un cB#! #are "teri%@ cu
de"c=idere centra%;@ de unic; fo%o"in; "au reuti%i?aAi%@ "!ecia% !entru
tiroidecto#ie@ Ca co#!%eta aco!erirea regiunii o!eratorii. A%te cB#!uri
#ari co#!%etea?; aco!erirea cor!u%ui@ a #e#Are%or i a #e"ei
o!eratorii.
G) TEHNICA OPERATORIE
In#i0ia Ca fi "c=iat; !rin a!;"area cu un fir de #;ta"e !e !ie%e.
Inci?ia c%a"ic;@ F>n craCat;G@ ti! >#+e'@ e"te tran"Cer"a%;@ uor
concaC;@ "ituat; %a circa '@* c# dea"u!ra furcu%iei "terna%e@ eDtin";
%atera% c;tre #arginea anterioar; a "ternoc%eido#a"toidieni%or. 4n
!re?ena unei gui Co%u#inoa"e@ inci?ia treAuie !racticat; #ai "u"@
a"tfe% >ncBt cicatricea re?u%tat; "; nu aEung; >n fo"eta "u!ra"terna%;.
Pentru a oferi un re!er care "; ne aEute %a >nc=iderea eDact; a !ie%ii@
EUGEN TRCOVEANU
!oate fi !racticat; o inci?ur; #ic; !e %inia #edian; a gBtu%ui@
!er!endicu%ar !e !ri#a inci?ie. Inci?ia !ie%ii "e face cu un Ai"turiu fin @
!rintr<o #icare de e%iAerare circu%ar;@ "ecionBnd !ie%ea i e"utu%
ce%u%ar "uAcutanat.
Se efectuea?; =e#o"ta?a Ca"e%or #ari@ care "unt %igaturate !e
!en"e foarte fine@ curAe@ iar Ca"e%e foarte #ici "unt doar !en"ate.
Ligatura >n #a"; deter#in; ?one de e"ut "trangu%at@ ce !ot cau?a
inf%a#aii i induraii !o"to!eratorii. Inci?ia "e o!rete dea"u!ra
#uc=iu%ui !ie%o" a% gBtu%uiH unde eDi"t; un "!aiu aCa"cu%ar. Dac;
inci?ia e"te !rea !rofund;@ "e !oate de"c=ide accidenta% Cena
Eugu%ar; anterioar;@ cu ri"c de e#Ao%ie ga?oa";.
Inci?ia treAuie "; fie !erfect "i#etric;@ a"cun"; >ntr<un !%iu
natura% de f%eDie a% !ie%ii gBtu%ui@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@
%ungi#ea i !o?iia ace"teia de!in?Bnd de #orfo%ogia gBtu%ui@ de
>n;%i#ea %a care "e g;"e"c !o%ii "u!eriori ai g%andei@ de eCentua%a
!re?en; a unei gui !%onEante. Inci?ia efectuat; !e un gBt >n
=i!ereDten"ie@ a!are u%terior >ntr<o !o?iie #ai Eoa"; decBt era
!reC;?ut.
Se de#*ea0. #e*e d,. *a!",'i@ ce% "u!erior !Bn; %a
#arginea "u!erioar; a carti%agiu%ui tiroid@ iar ce% inferior@ du!; neCoie@
!Bn; %a #anuAriu% "terna% I&ig (J. Se fo%o"ete un ta#!on #ontat@
!rin di"ecie Aoant;@ a%ternatiC cu Ai"turiu%. Ainuit@ >n "!ecia% %a !o%u%
"u!erior a% deco%;rii@ de o !arte i de a%ta a %iniei #ediane@ "e
>ntB%ne"c #ici Ca"e de "Bnge@ care Cor fi duA%u %igaturate.
&ig. ( < Deco%area %a#Aouri%or I0J
4n !artea cea #ai de Eo" a !%;gii treAuie "; "e eCite %e?area
arcu%ui Ceno" tran"Cer"a% care unete ce%e dou; Cene Eugu%are
anterioare. Dac; ace"t accident "e !roduce@ "e %igaturea?; Cena
Eugu%ar; anterioar; cu "utur; tran"fiDiant;@ "uA arcu% co#unicant@
!entru a !reCeni o e#Ao%ie ga?oa";. dat; e%iAerate ce%e dou;
%a#Aouri@ ace"tea !ot fi "u"!endate cu cBte dou; fire@ eCitBnd
uti%i?area unui de!;rt;tor "!ecia%.
Uti%i?area Ai"turiu%ui e%ectric %a deco%area %a#Aouri%or treAuie
efectuat; cu #oderaie !entru c; faCori?ea?; ede#u% "ecundar a%
%a#Aouri%or.
Se eD!une #u"cu%atura "uA=ioidian;@ #arginea anterioar; a
"terno=ioidianu%ui i Cene%e Eugu%are anterioare@ a!oi "e "ecionea?;
%inia a%A; a gBtu%ui < rafeu% #edian a% #u"cu%aturii "uA=ioidiene@
re?u%tat din aco%area !e %inia #edian; a a!oneCro?ei cerCica%e
"u!erficia%e cu cea #iE%ocie. Acea"t; %inie@ aa<nu#it; a%A; i
aCa"cu%ar;@ e"te >n rea%itate traCer"at; >n !;ri%e "u!erioar; i
inferioar; de Cene%e ana"to#otice dintre ce%e dou; Eugu%are
anterioare@ care treAuie %igaturate >n !rea%aAi%. Pentru a eCita
"Bngerarea@ inci?ia Certica%; e"te !%a"at; eDact !e %inia #edian; a
gBtu%ui@ >ntre #uc=ii "terno=ioidieni@ >nce!Bnd din fo"a "u!ra"terna%;@
unde #uc=ii "e >nde!;rtea?;@ !Bn; %a carti%agiu% tiroid. 2e"uturi%e de
!e a#Ae%e #argini a%e inci?iei "unt ridicate cu dou; !en"e@ a"tfe%
>ncBt inci?ia nu aEunge !Bn; %a g%anda tiroid; I&ig. )J. Cu #Bneru%
Ai"turiu%ui@ introdu" "uA #uc=iu% "terno=ioidian@ "e caut; !%anu% de
c%iCaE >ntre g%anda tiroid; i #uc=iu% "ternotiroidian I&ig. *J. G;"irea
ace"tui !%an de c%iCaE e"te c=eia tiroidecto#iei. CBnd i fa"cia
#uc=iu%ui "ternotiroidian e"te co#!%et inci?at;@ Ca"e%e din ca!"u%a
g%andei tiroide "unt !erfect Ci?iAi%e.
Aun; e6&,ne'e a *2ei ti'idiene ofer; cea #ai Aun;
garanie !entru o eDere?; corect;@ a"tfe% >ncBt c=irurgu% treAuie ";<i
acorde ti#!u% nece"ar. Acea"ta nu i#!une "ecionarea "i"te#atic; a
#uc=i%or "uA=ioidieni. Rec%inarea %atera%; a ace"tor #uc=i@ cu
aEutoru% de!;rt;toare%or &araAeuf@ !er#ite eD!unerea i degaEarea
unei gui Co%u#inoa"e >n #aEoritatea ca?uri%or. Rec%inarea %atera%; a
"ternoc%eido=ioidieni%or face "; a!ar; fiAre%e #u"cu%are a%e
"ternotiroidieni%or@ eta%ate !e faa "u!erficia%; a cor!u%ui tiroid. Du!;
degaEarea #arginii anterioare@ faa !rofund; a ace"tor #uc=i e"te
deco%at; de !e g%anda "uAEacent;@ cu degetu% "au cu foarfece%e@ a!oi
e"te >nc;rcat; !e Arau% #are a% de!;rt;toare%or &araAeuf I&ig. *J.
&ig. ) < A. Inci?ia %iniei a%Ae a gBtu%uiH 1. c;utarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre tiroid; i
#uc=i I0J
4n #od oAinuit@ "!aiu% deco%aAi% dintre #uc=iu% "ternotiroidian
i cor!u% tiroid Ica!"u%a !eritiroidian;J e"te aCa"cu%ar@ ocu!at de
tractu"uri fiAroa"e fine di"!u"e >n !Bn?;@ care !ot fi di"ecate re%atiC
uor. Uneori@ eDi"t; Ca"e fine >ntre tiroid; i faa !rofund; a #uc=i%or
EUGEN TRCOVEANU
"ternotiroidieni@ !e care %e Co# re!era i %igatura "au coagu%a@ !entru
a eCita for#area unui =e#ato# !o"to!erator nedorit. Deco%area
treAuie efectuat; !Bn; %a #arginea eDtern; a g%andei. 4n ace"t
#o#ent !oate "; a!ar; un oA"taco% i#!ortant@ dei incon"tant@ Cena
tiroidian; #iE%ocie@ care e"te "curt; i "e Car"; direct >n Cena Eugu%ar;
intern;. Ligatura ace"teia duce %a e%iAerarea #arginii eDterne a
g%andei.
A
&ig. * < A. ED!unerea g%andei tiroideH 1. Inci?ia fa"ciei !eritiroidiene Idu!; 7o%%ingerJ
I0J
Ace"te #aneCre "e efectuea?; cu A%Bndee@ !entru a eD!une
f;r; "Bngerare faa anterioar; i #arginea eDtern; a cor!u%ui tiroid.
La neCoie@ degetu% c=irurgu%ui reuete@ !ractic >ntotdeauna@ ";
^%uDe?e^ >n !%ag; o gu; Co%u#inoa";@ c=iar !%onEant;.
dat; %oAii tiroidieni e%iAerai de aderene%e cu e"uturi%e
>nCecinate i eDteriori?ai@ /e e6&*'ea0. faa !o"terioar; a g%andei
i "e identific; !aratiroide%e i nerCii recureni f;r; a<i di"eca. Prin
in"!ecie i !a%!are "e !oate rea%i?a o eD!%orare atent; a %oAi%or@
i"t#u%ui i !ira#idei La%ouetteH "e Ca cerceta dac; eDi"t; o !re%ungire
retro%aringian; "au retro"terna%; a tiroidei. Se a!recia?; Co%u#u%@
con"i"tena@ for#a i %oca%i?area =i!ertrofii%or tiroidiene@ eCentua%ii
%i#fonodu%i@ "ituai de<a %ungu% Ca"e%or Eugu%are@ !e faa anterioar; a
tra=eei@ de<a %ungu% nerCi%or recureni.
Un ti#! e"enia% a% eD!%or;rii@ >n ca?u% %e?iuni%or nodu%are
"u"!ecte de a fi #a%igne@ e"te "i&/ia e6te!&'anee a unui
frag#ent de tiroid; "au a unui %i#fonodu%@ >n funcie de a% c;rei
re?u%tat "e Ca "c=i#Aa tactica o!eratorie.
ED!unerea %oEei tiroidiene treAuie "; fie %arg; i "; !er#it;
ge"turi c=irurgica%e "igure@ f;r; o #ani!u%are eDce"iC; a
!arenc=i#u%ui. Deco%area #uc=i%or "uA=ioidieni "e efectuea?; !e
deget@ din !rofun?i#e "!re "u!rafa;@ eCitBnd trau#ati?area g%andei
cu de!;rt;toare%e &araAeuf.
4n anu#ite "ituaii I!o% "au nodu% "u!erior "u" "ituat@ gui
Co%u#inoa"e@ incidente "au dificu%t;i intrao!eratorii@ gui Cec=i@ cu
aderene >ntre g%and; i #uc=ii "u!raEaceniJ@ "e i#!une "ecionarea
#uc=i%or "uA=ioidieni !entru a !er#ite eD!unerea !erfect; a
g%andeiH "e Cor re"!ecta ur#;toare%e regu%i:
"eciunea #u"cu%aturii treAuie deca%at; fa; de cea cutanat; i
nu treAuie efectuat; decBt du!; degaEarea feei !rofunde a
#uc=i%or@ !entru a eCita %e?area Ca"e%or tiroidiene
"uAca!"u%areH
"eciunea intere"ea?; a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%;@ Cena
Eugu%ar; anterioar;@ "ternoc%eido=ioidianu%@ o#o=ioidianu% i
"ternotiroidianu% ICene%e Eugu%are anterioare treAuie %igaturate
>n !rea%aAi% cu !uncte tran"fiDianteJH
"eciunea treAuie efectuat; "u!erior@ %a niCe%u% carti%aEu%ui
cricoid@ !entru a eCita %e?area ra#u%ui de"cendent a% nerCu%ui
5II@ care aAordea?; aceti #uc=i >n !artea inferioar;H
du!; efectuarea =e#o"ta?ei@ trane%e de "eciune "unt re!erate
!e !en"e@ !entru c; au tendina de a "e retracta.
Di/e#ia &*,*,i /,&e'i' a% %oAu%ui tiroidian Tiroidecto#ia
"uAtota%; >nce!e oAinuit %a !o%u% "u!erior dre!t "au de !artea unde
%e?iunea e"te #ai #are. Se introduce un de!;rt;tor fin >n !%ag;@ %a
!o%u% "u!erior. Cu o !en"; fin; curA; "e e%iAerea?; !artea intern; a
%oAu%ui de %aringe.
4n !oriunea "u!erioar; a %oAu%ui eDi"t; o fa"cie fin; ce conine
Ca"e #ici care treAuie identificate i %igaturate. Po%u% "u!erior e"te
di"ecat !o"terior i i?o%at de !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ du!;
traciunea >n Eo" a %oAu%ui. Prin di"ecie Aoant; atent;@ "unt eD!u"e
Ca"e%e tiroidiene "u!erioare dea"u!ra niCe%u%ui de !;trundere a
ace"tora >n g%and;. C%a"ic@ !o%u% "u!erior a% %oAu%ui "e >ncarc; !e un
di"ector Soc=er@ care !;trunde >ntre ca!"u%a g%andei i !ac=etu%
Ca"cu%o<nerCo"@ acionBnd ca o !Brg=ie din;untru >n afar; IindeDu%
#Binii "tBngi e"te !%a"at >na!oia !o%u%ui "u!erior i !roteEea?;
!ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"J. C=irurgu% decide@ >n ace"t #o#ent@ dac;
!;"trea?; e"ut tiroidian %a !o%u% "u!erior a% g%andei i a!%ic; o !en";
!e !arenc=i#@ %a - c# "uA !o%u% "u!erior. He#o"ta?a e"te efectuat;
#ai uor dac; artera tiroidian; "u!erioar; e"te %igaturat;
eDtraca!"u%ar I&ig. 0J.
&ig. 0 < Di"ecia %oAu%ui "u!erior a% %oAu%ui tiroidian IAJ i %igatura Ca"e%or tiroidiene
I1J Idu!; 7o%%ingerJ I0J
EUGEN TRCOVEANU
Li-at,'a %i /e#i,nea 'a!,'i*' a'te'ei ti'idiene
/,&e'ia'e !er#it enuc%eerea !o%u%ui "u!erior tiroidian i
eDteriori?area !aria%; "au co#!%et; a %oAu%ui. Ligatura "e !oate
rea%i?a >n dou; #oduri:
cu aEutoru% unui fir trecut cu !ort<acu% !e anu% "!ecia% a%
di"ectoru%uiH "e !refer; %igatura duA%; a arterei@ >n A%oc@ !e !o%u%
"u!eriorH "eciunea "e face cu Ai"turiu% !e anu% di"ectoru%ui@
>ntre u%ti#u% fir i !en"a curA; a!%icat; %a - c# "uA !o%u%
"u!eriorH
"e a!%ic; trei !en"e curAe !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ a!oi
"e "ecionea?; %;"Bnd o !en"; "!re tiroid; i dou; !en"e "!re
Ca"eH "e !refer; duA%a %igatur;@ cu fir nere"orAaAi%H
%igatura "e!arat; a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu
!arenc=i#u% tiroidian I&ig. +J.
Dac; Cena tiroidian; #iE%ocie nu a fo"t >nc; identificat; i
%igaturat;@ "e %oca%i?ea?; ace"t Ca" !rin traciunea c;tre >n;untru a
%oAu%ui@ "e %igaturea?; i "e "ecionea?;.
L,6a'ea *",*,i din %oEa "a "e efectuea?; cu atenie@ digita%
"au in"tru#enta%@ eCentua% aEutBndu<ne de fire%e de traciune. 4n
ti#!u% #aneCre%or de %uDare@ indeDu% o!eratoru%ui !;trunde >n "!aiu%
de c%iCaE de %a "u!rafaa ca!"u%ei tiroidieneH "e di"ec; i "e
"ecionea?; >ntre %igaturi orice Ca" g;"it >n ace"t "!aiu.
&ig. + < Ligatura "e!arat; a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u%
tiroidian@ !entru !roteEarea nerCu%ui %aringeu "u!erior I0J
4n "ituaii%e >n care !o%u% inferior a% %oAu%ui tiroidian e"te
Co%u#ino" "au !aria% retro"terna%@ "e !oate >nce!e cu %uDarea %oAu%ui
>nainte de "eciunea !edicu%u%ui "u!erior.
Li-at,'a 'a!,'i*' t',n#+i,*,i a'te'ei ti'idiene
infe'ia'e
Du!; ce Ca"e%e tiroidiene "u!erioare i Cena tiroidian; #iE%ocie
au fo"t %igaturate@ "e #ut; de!;rt;toru% fin curA %a !o%u% inferior dre!t@
unde Ca"e%e !;trund >n g%and;. Ace"te Ca"e "unt indiCidua%i?ate i
e%iAerate atent de "tructuri%e adiacente cu o !en"; curA; fin; "au !rin
di"ecie digita%;. 4n ti#! ce ace"te Ca"e "unt %igaturate@ "e Ca acorda
o atenie deo"eAit; tra=eei. Uneori@ un !%eD Ceno" "au Cena tiroidian;
ima "e g;"ete >ntre tra=ee i faa intern; a %oAu%ui "au >ntre tra=ee i
i"t#. Pentru a eCidenia artera tiroidian; inferioar;@ "e eDecut; o
traciune a %oAu%ui@ anterior i #edia%. Un de!;rt;tor fin e"te in"erat >n
!artea inferioar; i %atera%; a !%;gii@ eD!unBnd a"tfe% "tructuri%e
%atera%e a%e g%andei I&ig. 3J.
TreAuie #enionat c;@ >n faa unei gui #ari@ !%onEante@ nerCu%
recurent !oate "; "e af%e #ai "u" >n !%ag; decBt e"te antici!at >n #od
oAinuit. Pentru a !roteEa nerCu% recurent@ e"te !referaAi%;
!re?erCarea trunc=iu%ui arterei tiroidiene inferioare@ iar di"ecia i
eCidenierea de rutin; a nerCu%ui nu "unt nece"are.
&ig. 3 < I?o%area arterei tiroidiene
inferioare I0J
&ig. 6 < Ligatura ra#uri%or a. tiroidiene
inferioare !e g%and;@ !roteEBnd nerCu%
recurent I0J
Dac; e"te indicat; o re?ecie eDten"iC; %a niCe%u% !o%u%ui
inferior@ e"te nece"ar; di"ecia atent; i identificarea nerCu%ui
recurent@ care !oate fi g;"it !rintre ra#uri%e de Aifurcaie a%e arterei
tiroidiene inferioare@ %a !;trunderea >n g%and; I&ig. 6J.
De a"e#enea@ "e Ca eDa#ina faa !o"terioar; a %oAu%ui !entru a
identifica@ dac; e"te !o"iAi%@ %oca%i?area g%ande%or !aratiroide@ co%orate
>n ro?<cioco%atiu.
Se a!%ic; !en"e fine de =e#o"ta?;@ cBte dou; !e Ca"e%e
#arginii %oAu%ui inferior@ ra#uri din tiroidiana inferioar;. A!%icarea
ace"tor !en"e %a di"tan; de recurent definete cantitatea de e"ut
tiroidian re"tant %a niCe%u% ca!"u%ei !o"terioare. Cu !en"e%e de
=e#o"ta?; !e %oc@ "e trage %oAu% dre!t >n %atera% i "e eD!une i"t#u%.
Se#ina'ea i/t!,*,i ti'idian "e rea%i?ea?; >ntre %igaturi@
du!; ce >n !rea%aAi% a fo"t deco%at de !e faa anterioar; a tra=eei.
,arginea inferioar; a i"t#u%ui@ i#ediat dea"u!ra tra=eei@ e"te !rin";
cu o !en"; i tra"; >n "u"@ a"tfe% >ncBt o !en"; curA; !oate fi
introdu"; cu atenie >ntre tra=ee i faa !o"terioar; a g%andei I&ig.
-.J.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -. < I?o%area IAJ i "ecionarea I1J i"t#u%ui tiroidian Idu!; 7o%%ingerJ I0J
!en"; "i#i%ar; e"te in"erat; %a !artea "u!erioar; a g%andei.
Du!; ce e"te rea%i?at !%anu% de c%iCaE dintre i"t# i tra=ee@ i"t#u% e"te
"ecionat >ntre !en"e%e curAe. Ace"te !en"e nu treAuie "; !;trund; >n
fa"cia tra=ea%;. Pen"e%e r;#Bn !e !artea "tBng; a i"t#u%ui@ iar
#arginea drea!t; e"te tra"; >n %atera%. Se a!%ic; !en"e curAe fine !e
!arenc=i#u% g%andu%ar@ dinco%o de tra=ee@ >ndre!tate >n direcia ce%or
deEa #ontate !e faa %atera%; a %oAu%ui inferior.
E6e'e0a -*and,*a'. /,"tta*. a fie#.',i *"@ cu !;"trarea
unui Aont g%andu%ar %a niCe%u% arterei tiroidiene inferioare@ "e
rea%i?ea?; !rin %igaturi !e !en"e. LoAu% eDteriori?at e"te inut >n #Bna
"tBng; Ia"igurBnd totodat; =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!re"iuneJ@
iar !en"e%e =e#o"tatice "e a!%ic; %a niCe%u% Cene%or ca!"u%are i a
tranei de "eciune@ a!oi "e efectuea?; "eciunea cu Ai"turiu% I&ig.
--J. Puncte%e de "Bngerare actiC;@ care "e retract;@ >n "!ecia% de<a
%ungu% #arginii tra=ea%e a e"utu%ui tiroidian re"tant@ "unt contro%ate
!rin co#!re"iune cu indeDu%. Pen"area oarA;@ >n A%oc@ a e"uturi%or@ >n
!articu%ar %a eDtre#itatea "u!erioar; a Aontu%ui re"tant@ !oate %e?a
nerCu% recurent. Toate !uncte%e de "Bngerare "unt atent %igaturate.
Sutura tran"fiDiant; oarA; i !rofund; e"te eCitat; !entru a nu %e?a
"tructuri%e "uAEacente.
&ig. -- < A!%icarea !en"e%or fine de =e#o"ta?; !e !o%u% inferior i "eciunea
!arenc=i#u%ui Idu!; 7o%%ingerJI0J
CBnd nu #ai aCe# !uncte de "Bngerare@ caCitatea "e "!a%; cu
"er fi?io%ogic c;%du.
Ret,%a'ea "nt,'i*' ti'idiene !aratra=ea%e i a ca!"u%ei
tiroidiene e"te facu%tatiC;H "e !oate rea%i?a cu catgut@ !e ac fin
inte"tina%@ cu fire "e!arate "au cu "urEet@ ge"t care co#!%etea?; i
=e#o"ta?a.
LoAu% !ira#ida%@ care !oate fi de di#en"iuni CariaAi%e@ e"te
>nde!;rtat >n >ntregi#e. De oAicei@ eDi"t; un !unct de "Bngerare %a
CBrfu% ace"tui %oA@ unde "e eCidenia?; un Ca" care Ca fi !en"at@
"ecionat i %igaturat.
Ur#ea?; e%iAerarea i"t#u%ui "tBng@ cu griE;@ con"erCBnd fa"cia
!retra=ea%;.
LoAu% "tBng e"te e%iAerat >n #od "i#i%ar. S!aiu% r;#a" du!;
>nde!;rtarea unui %oA dre!t Co%u#ino" "i#!%ific; %oAecto#ia "tBng;.
C=irurgu% "e #ut; de !artea o!u"; i Ca efectua aceeai ti#!i@ %uBnd
toate !recauii%e !entru a !roteEa nerCu% recurent i !entru a rea%i?a o
=e#o"ta?; !erfect;.
Ar fi foarte uti% ca ane"te?i"tu% "; in"!ecte?e cor?i%e Coca%e
!entru a eCidenia o eCentua%; %e?iune recurenia%;. Dac; !o?iia
cor?i%or Coca%e "ugerea?; %e?area unui nerC@ c=irurgu% treAuie ";
Ci?ua%i?e?e nerCu% de !e !artea i#!%icat;@ de<a %ungu% traiectu%ui ";u
i "; de"fac; orice "utur; care !oate inc%ude "au %e?a recurentu%. De
a"e#enea@ c=irurgu% treAuie "; in"!ecte?e !ie"a o!eratorie !entru a
c;uta eCentua%e%e g%ande !aratiroide adiacente eDtir!ate accidenta%.
rice !aratiroid; g;"it; treAuie tran"!%antat;@ de !referat >n #uc=iu%
"ternoc%eido#a"toidian.
D'ena2,* %i 'efa#e'ea &*an,'i*' anat!i#e E"te >nde!;rtat
"u%u% de "uA torace%e !acientu%ui re%aDBnd !%anuri%e #u"cu%are. Se
contro%ea?; >nc; o dat; =e#o"ta?a i "e introduce un tuA >n M@ cu cBte
un Ara >n fiecare Eu#;tate a %oEei re"tante@ eDteriori?at !rin centru%
inci?iei "au !rintr<o #ic; contrainci?ie inferioar;..
Dac; #uc=ii "uA=ioidieni au fo"t "ecionai@ "e Cor "utura cu
fire >n U. Ur#ea?; "utura !e %inia #edian; a #uc=i%or !retiroidieni.
Pen"e%e de =e#o"ta?; "unt >nde!;rtate de !e e"utu% ce%u%ar
"uAcutanat i toate !uncte%e de "Bngerare actiC; "unt %igaturate cu
#;ta"e )<.. Pie%o"u% gBtu%ui i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt
"uturate >n !%anuri "e!arate. Se !ractic; "utura fin; a !ie%ii@ cu fire
"e!arate trecute a!roa!e de #argini%e inci?iei i "trBn"e uor. Se !ot
a!%ica i agrafe@ care Cor fi "coa"e du!; ( ?i%e. Se a!%ic; un
!an"a#ent aA"orAant.
GI) VARIANTE TEHNICE
A) Ca*ea de a"'d
-. Inci?ia R >n afara inci?iei >n craCat; ti! Soc=er@ "e !oate
!ractica i inci?ia Certica%; #edian;@ rar fo%o"it;.
'. Pentru o #ai Aun; eD!unere a %oEei tiroidiene >n ca?u% unor
gui Co%u#inoa"e@ unii c=irurgi "ecionea?; #u"cu%atura "uA=ioidian;@
uni< "au Ai%atera%.
?) Ti'ide#t!ia &'&'i,@0i/.
EUGEN TRCOVEANU
-. Ca o #etod; a%ternatiC;@ c=irurgu% !oate decide "; !ornea"c;
e*i"e'a'ea -*andei *a &*,* infe'i' i "; %uDe?e cor!u% tiroid du!;
ce ace"ta a fo"t e%iAerat. Se >nce!e cu "eciunea i"t#u%ui@ du!; care
%oAu% dre!t e"te >#!in" %atera% i >n "u". $a"e%e !o%u%ui inferior "unt
indiCidua%i?ate@ %igaturate "e!arat !e g%and; i "ecionate. $ena
tiroidian; #iE%ocie e"te eCideniat; !rin traciunea #edia%; a %oAu%ui@
%igaturat; i "ecionat;. A"tfe%@ !o%u% "u!erior e"te e%iAerat #ai uor@
!rin >#!ingerea cu degetu% >n "!ate%e Ca"e%or tiroidiene "u!erioare.
!en"; curA; fin; e"te trecut; >ntre tra=ee i faa #edia%; a !o%u%ui
"u!erior@ Ca"e%e tiroidiene "u!erioare fiind duA%u %igaturate i
"ecionate.
'. Tiroidecto#ia "uAtota%; "e !oate rea%i?a cu de/#&e'i'ea
iniia*. a ne'$,*,i recurent i !;"trarea %ui "uA oA"erCaie. De fa!t@
>n cadru% tiroidecto#iei "uAtota%e@ nerCu% recurent nu treAuie
de"co!erit@ e% neintrBnd >n !%anuri%e i#ediate a%e interCeniei.
(. #oda%itate te=nic; a tiroidecto#iei "uAtota%e e"te cea cu
*./a'ea ,n' "nt,'i ti'idiene *a ni$e*,* &*,*,i /,&e'i' a*
*"i*'@ care !er#ite o a!reciere #acro"co!ic; #ai eDact; a
cantit;ii de e"ut tiroidian re"tant. Particu%arit;i%e te=nice a%e
#etodei "unt:
di"ecia i re?ecia !ira#idei %ui La%ouette@ !o"iAi% "ediu de
recidiC;@ ceea ce nece"it; o eD!unere foarte Aun; a #e#Aranei
tiro<=ioidieneH
rea%i?area unei i"t#ecto#ii care !er#ite e%iAerarea "e!arat; a
fiec;rui %oAH
di"ecia i e%iAerarea !o%u%ui inferior@ cu %igatura Cene%or
tiroidiene inferioareH
e%iAerarea feei !o"terioare a g%andei@ cu eD!unerea !edicu%u%ui
tiroidian inferior@ care e"te >nc;rcat !e un fir@ dar nu e"te
%igaturatH
re!erarea nerCu%ui recurent i ur#;rirea ace"tuia !Bn; %a
intrarea >n %aringeH
di"ecia !aratiroide%or inferioare i "u!erioare@ cu !re?erCarea
atent; a Ca"cu%ari?aiei ace"tora !rin %igaturi Ca"cu%are >n
contact cu !arenc=i#u% g%andu%arH
#oAi%i?area i eDteriori?area %oAu%ui r;#a" ancorat %a conductu%
%aringo<tra=ea% nu#ai !rin !o%u% "u!eriorH tiroidecto#ia
"uAtota%; efectuat; !e acea"t; ca%e are ca "co! %;"area !e %oc a
dou; Aonturi "u!erioare >n greutate tota%; de circa 0 gH
"ecionarea %oAi%or@ cu %;"area !e %oc a dou; frag#ente
tiroidiene %a !o%u% "u!eriorH
=e#o"ta?a #inuioa"; a trane%or de "eciune.
Pa'ti#,*a'it.i te+ni#e deo"eAite ridic; tiroidecto#ii%e >n
gui%e !%onEante i reinterCenii%e !e g%anda tiroid;.
G,%i*e &*n2ante "unt re%atiC frecCente I-.<-*QJ. To!ografic@
"e >ntB%ne"c gui !reCa"cu%are i gui retroCa"cu%are. Pe !artea
drea!t;@ gua !oate !%onEa uor >n #edia"tin@ fie >naintea@ fie >n
"!ate%e cro"ei aortei. Gua !reaortic; e"te ra!id co#!re"iC;H cea
!o"terioar; !oate atinge un Co%u# de"tu% de #are f;r; a deter#ina
tu%Aur;ri de co#!re"iune eCidente. Pe !artea "tBng;@ gua !oate
!%onEa #ai uor >n !%anu% anterior@ >n !o"terior de?Co%tarea "a fiind
o!rit; de e%e#ente%e Ca"cu%are. TreAuie #enionat i fa!tu% c; o gu;
!%onEant; !o"terioar; "tBng; !oate #igra "!re drea!ta@ trecBnd >n
"!ate%e tra=eei "au a e"ofagu%ui i rea%i?Bnd aa<nu#ita ^gu; >n
earf;^.
&iind de origine cerCica%;@ gua cerCico<#edia"tina%; are o
Ca"cu%ari?aie cerCica%;@ a"igurat; de artera tiroidian; inferioar;.
Totui@ Cene%e tiroidiene inferioare "e Car"; direct >n trunc=iu% Ceno"
nenu#it@ re!re?entBnd un !otenia% !erico% c=irurgica%.
Practic@ oricare ar fi Co%u#u% %or@ gui%e cerCico<#edia"tina%e !ot
fi@ a!roa!e >n toate ca?uri%e@ eDtir!ate !e ca%e cerCica%;. ECentua%@ o
contrainci?ie Certica%; !re"terna%; doar cutanat; !oate >#Aun;t;i
eD!unerea cB#!u%ui o!erator. Recurgerea %a "ternoto#ie #edian;
e"te rar;. Secionarea #uc=i%or "uA=ioidieni i c=iar a
"ternoc%eido#a"toidianu%ui !ot fi uti%e. 4nainte de orice tentatiC; de
eDteriori?are a guii angaEate >n "!ate%e #anuAriu%ui "terna% "au a
c%aCicu%ei@ "e reco#and; e%iAerarea !oriunii cerCica%e a cor!u%ui
tiroid. Artera tiroidian; inferioar;@ a% c;rei ca%iAru e"te #ai #are@
treAuie re!erat; i >nc;rcat; !e un fir. A!oi@ indeDu% o!eratoru%ui "e Ca
in"inua >n defi%eu% cerCico<toracic@ >n contact cu !arenc=i#u% tiroidian.
Ur#;rind conCeDitatea for#aiunii tu#ora%e i %uBnd ca re!er A;t;i%e
carotidei !ri#itiCe "au a%e "uAc%aCicu%arei@ "e !oate recunoate "ediu%
!re< "au retroarteria% a% guii. Progre"Bnd cu atenie >n !%anu% de c%iCaE
care eDi"t; >ntotdeauna >ntre gu; i organe%e de Cecin;tate@ indeDu%
o!eratoru%ui Ca %uDa gua >nainte i >n "u". Acea"t; eDteriori?are a
guii e"te@ de regu%;@ uoar;@ f;r; incidente deo"eAite@ cu condiia de
a !;"tra "trict !%anu% de c%iCaE !eritiroidian. E"te neCoie de !ruden; >n
regiunea %aterotra=ea%; !entru a eCita %e?area nerCu%ui recurent "au
"#u%gerea arterei tiroidiene inferioare. De?anc%aCarea Aru"c; a
!re%ungirii #edia"tina%e !oate ten"iona i "#u%ge Cene%e tiroidiene
inferioare. Dac; gua e"te #ai Co%u#inoa"; decBt dia#etru%
ineDten"iAi% a% defi%eu%ui cerCico<toracic@ "e !oate inci?a ca!"u%a
!entru a eCacua coninutu% co%oid "au %ic=idian a% guii@ >n Cederea
di#inu;rii Co%u#u%ui. CBnd ace"t %ucru nu "e !oate efectua@ "e !refer;
eDecutarea unei "ternoto#ii.
dat; eDere?a g%andu%ar; efectuat;@ caCitatea #edia"tina%;
e"te "!;%at; cu "er i "e Cerific; eDi"tena unei eCentua%e Aree
!%eura%e. InterCenia "e >nc=eie cu !%a"area unui drenaE a"!iratiC@ iar
%a tre?ire "e Ca efectua o radiografie toracic; de contro%.
Reinte'$enii*e &e ti'id. Itiroidecto#ia "ecundar;J "e
adre"ea?; recidiCe%or %oca%e. Loca%i?area recidiCei !oate "urCeni !e
unu% "au !e a#Ae%e Aonturi re"tante du!; tiroidecto#ia "uAtota%;@ !e
i"t# "au !e !ira#ida %ui La%ouette@ >n ca?u% >n care ace"tea n<au fo"t
>nde!;rtate co#!%et %a !ri#a o!eraie.
Te=nica reinterCeniei e"te@ ade"ea@ difici%; i cere eD!erien; i
r;Adare. Cicatricea@ frcCent retracti%;@ #odificarea !%anuri%or
anato#ice@ %i!"a unui !%an de c%iCaE datorit; aderene%or "trBn"e dintre
#u"cu%atur; i Aonturi%e tiroidiene@ !e %Bng; fa!tu% c; >ngreunea?;
EUGEN TRCOVEANU
di"ecia i !re!ararea g%andei !entru re?ecie@ con"tituie i ri"c de
%e?are a unor for#aiuni Ca"cu%o<nerCoa"e i g%andu%are
I!aratiroide%eJ i#!ortante.
LoAecto#ia i tiroidecto#ia "uAtota%; !ot fi rea%i?ate !rin a"'d
!ini! in$a0i$@ cu te=nic; i in"tru#entar "!ecia%e.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
He!'a-ii*e int'a&e'at'ii !ot fi Cenoa"e "au arteria%e
Tiroidecto#ia efectuat; >n =i!ertiroidii e"te con"iderat; o o!eraie
=e#oragic; datorit; Ca"cu%ari?aiei aAundente a e"utu%ui
=i!erfunciona%. Dac; >n ce%e #ai #u%te ca?uri@ >n condiii%e unei
te=nici i tactici c=irurgica%e adecCate@ =e#oragia e"te #ini#;@ uneori
!ot a!are "Bnger;ri #a"iCe !utBnd duce %a #aneCre oarAe de
!en"are@ ri"cante !entru nerCii recureni i !aratiroide. Ad#ini"trarea
!rea%aAi%; de ATS !roduce o friaAi%itate !articu%ar; a !arenc=i#u%ui
tiroidian@ fa!t ce i#!une >ntreru!erea %or cu -) ?i%e !reo!erator i
fo%o"irea doar a "o%uiei Lugo% care reduce Ca"cu%ari?aia g%andei@
dBndu<i o con"i"ten; #ai fer#;.
He#oragia din artera tiroidian; "u!erioar; e"te i#!ortant;
datorit; !re"iunii #ari >n ace"t ra# a% carotidei eDterne. Ace"t !edicu%
treAuie di"ecat cu griE;@ a!oi %igaturat cu fir nere"orAaAi%. Dera!area
%igaturii@ retracia Ca"u%ui i i#!o"iAi%itatea re!en";rii ace"tuia i#!un
de"co!erirea carotidei eDterne i %igatura tiroidienei "u!erioare %a
origine.
He#oragia !rodu"; !rin "#u%gerea Cenei tiroidiene #edii e"te
greu de "t;!Bnit. ECidenierea Ca"u%ui treAuie f;cut; cu r;Adare@ !rin
ta#!ona#ent re!etat. In eDtre#i"@ "e de"co!er; i "e %igaturea?;
trunc=iu%ui Cenei Eugu%are interne de fiecare !arte a ru!turii.
E!"*ia -a0a/. e"te un accident eDtre# de rar@ !roducBndu<
"e cu !ri%eEu% de"c=iderii accidenta%e a unei Cene cerCica%e #ari@ >n
cur"u% eDere?ei unor g%ande Co%u#inoa"e. 4n ti#!u% in"!iru%ui@ !rin
?ona de efracie a !erete%ui Ceno"@ "e a"!ir; o cantitate de aer. Se
oA%iterea?; Cena i "e iau #;"uri%e de re"u"citare.
C!&'e/i,nea 'e-i,nii #a'tidiene !rin de!;rt;toare "au
#aneCre inte#!e"tiCe !oate !roduce "indro#u% "inu"u%ui carotidian
IAradicardie@ =i!oten"iune@ Aradi!neeJ.
Sin#&a #a'dia#. intrao!eratorie e"te un accident graC@
#anife"tat !rin !a%oare@ #idria?;@ di"!nee@ !u%" fi%ifor# i #oarte >n
%i!"a unei reani#;ri adecCate
Le0a'ea t'a+eei@ rar;@ !oate a!;rea >n gui%e aderente@ cu
tu%Aur;ri de co#!re"iune@ tra=eo#a%acieH "e "uturea?; tra=eea "au@
dac; nu e"te !o"iAi%@ "e efectua tra=eo"to#ia.
Le0i,nea ne'$,*,i 'e#,'ent "e !oate !roduce !rin e%ongare
"au "ecionare@ !rindere >n %igatur;. De"co!erirea "i"te#ic; nu !are
%i!"it; de ri"curi. Le?iunea Ai%atera%; e"te ur#at; de in"uficien;
re"!iratorie acut; fiind nece"ar; tra=eo"to#ia.
A*te #!&*i#aii@ eDce!iona%e@ dar !o"iAi%e "unt %e?iuni
e"ofagiene i !%eura%e.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii
1o%naCu%@ adu" din "a%a de o!eraie@ treAuie !%a"at >n !o?iie
"e#ie?Bnd; >n "a%onu% de tera!ie inten"iC;@ %a o te#!eratur;
conCenaAi%;@ ferit de ?go#ot i %u#in;H "e ad#ini"trea?; oDigen I)
%T#inut@ !Bn; cBnd Ao%naCu% reacionea?;J. Se iau !recauii !entru a
!reCeni =i!ereDten"ia gBtu%ui. Se Cor ur#;ri: "tarea genera%;@
ten"iunea arteria%;@ frecCena cardiac;@ #anife"t;ri%e de in"uficien;
coronarian; "au cardiac;J@ te#!eratura@ re"!iraia i caractere%e Cocii
Idac; a!ar tu%Aur;ri "e recurge %a a"!iraie atent;@ oDigenotera!ie@
gi#na"tic; re"!iratorie@ aero"o%i >n a#e"tec ca%#ant@ deconge"tionant
i f%uidifiant a% "ecreii%or tra=eoAroniceJ@ !%aga o!eratorie i drenaEu%.
E"te nece"ar; a"igurarea unei =idrat;ri "uficiente !e ca%e ora%;@ "uA
for#; de A;uturi ca%de i du%ci IceaiJ@ atunci cBnd di"fagia
!o"to!eratorie nu con"tituie un i#!edi#ent deo"eAit@ "au !e ca%e
intraCenoa"; I"er g%uco?at i?otonic@ -*..<'... #%T') ore@ >n care "e
adaug; ana%getice@ Cita#ine@ e%ectro%ii@ tonice "au a%te "uA"tane
nece"areJ.
Trata#entu% !rofi%actic a% cri?ei tireotoDice din =i!ertiroidii
nece"it; corticotera!ie >n do?e CariaAi%e. a"cen"iune ter#ic; !e"te
(3C@ a"ociat; cu ta=icardie de -'. AT#inut@ ca i eDi"tena unor
tu%Aur;ri de rit#@ nece"it; a!%icarea unor #;"uri i#ediate i energice.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii
He!'a-ia !oate "urCeni i !o"to!erator >n !ri#e%e ')<)3 ore
I.@(<'QJ. Se !roduce !rin dera!area %igaturi%or de !e Ca"e%e tiroidiene
"u!erioare@ de oAicei %a un efort de tu"e "au de C;r";tur;@
=i!ereDten"ia Aru"c;@ accidenta%; a gBtu%uiH e"te con"ecina unui
defect de te=nic; o!eratorie. A%teori@ "Bngerarea >i are "ur"a >n
=e#o"ta?a in"uficient; a Aontu%ui tiroidian. Poate >#Ar;ca
ur#;toare%e a"!ecte c%inice :
He#oragia Aruta%; < "urCine >n !ri#e%e ore !o"to!erator@ !rin
dera!area %igaturii de !e o arter; i#!ortant;. Se #anife"t; !rin
=e#oragie eDtern; aAundent; "au de?Co%tarea ra!id; a unui
=e#ato# co#!re"iC a% %oEei tiroidiene@ unde "e !ot acu#u%a
)..<*.. #% "Bnge.
He#ato#u% co#!re"iC a% %oEei tiroidiene !oate da oA"trucie
tra=ea%; nece"itBnd deco#!ri#area de urgen; a %oEei@ ur#at;
de =e#o"ta?;.
He#oragia gradat; e"te de cau?; Cenoa";@ !roCenind dintr<un
ra# a% Cenei Eugu%are@ de !e care a a%unecat %igatura. Rea%i?ea?;
un =e#ato# difu? a% gBtu%ui@ care fu?ea?; >n fo"e%e
"u!rac%aCicu%are. I#!une reinterCenia.
He#ato#u% tardiC a!are du!; -<' ?i%e de %a o!eraie@ e"te !uin
Co%u#ino" i nu d; feno#ene re"!iratorii. Poate fi eCacuat !rin
!%ag; !rin co#!re"iune.
C!&*i#aii 'e/&i'at'ii
Di"!neea !o"to!eratorie de ti! in"!irator traduce@ de oAicei@ o
!ara%i?ie Ai%atera%; a nerCi%or recureni. Ace"t accident@ rar@ dar
graC@ nece"it; tra=eo"to#ie i#ediat;.
EUGEN TRCOVEANU
$ocea Aitona%; e"te eD!re"ia unei %e?iuni uni%atera%e de
recurent@ ade"ea reCer"iAi%;.
Ede#u% %aringian@ #ai frecCent@ e"te cau?at de trau#ati"#u%
o!erator i de #aneCre%e re!etate de intuAaie. A!are >n
!ri#e%e ( ?i%e !o"to!erator i durea?; )<0 ?i%e. Sunt de"cri"e
for#e uoare "au #ai "eCere@ >n funcie de i#!ortana di"foniei
i de a"!ectu% %aringo"co!ic a% cor?i%or Coca%e. Trata#entu%
for#e%or uoare i #edii con"t; >n ad#ini"trarea de corti?on@
aero"o%i@ anti"!a"tice i oDigen@ >n ce%e "eCere i#!unBndu<"e@
uneori@ tra=eo"to#ia.
C!&*i#aii #a'di$a/#,*a'e
Ta=iarit#ii%e IfiAri%aia i f%utteru% atria%J "unt co#!%icaii "eCere
care treAuie tratate energic Idigita%ice@ antiarit#ice@ defiAri%are
eDtern;J. Cardiotireo?e%e dau ce%e #ai frecCente i graCe
co#!%icaii cardioCa"cu%are !o"to!eratorii.
C!&*i#aii*e end#'ine a!ar nu#ai %a =i!ertiroidii%e o!erate.
C'i0a ti'et6i#.( caracteri?at; !rin eDacerAarea fene#ene%or
de =i!ertiroidie@ a!are >n !ri#e%e ')<)3 ore !o"to!erator@ %a un
Ao%naC %a care !reg;tirea !reo!eratorie nu a rea%i?at eutiroidia@
e%e#entu% dec%anant fiind tiroidecto#ia. Se de"criu ( "tadii:
<"tadiu% I < ta=icardie !e"te -(. AT#inut@ =i!erter#ie #aEor;@
tran"!iraii !rofu?e@ de"=idratare@ tre#ur;turi inten"eH < "tadiu%
II < "e adaug; de?orientare@ "tu!oare@ a!oi "o#no%en;H < "tadiu%
III R co#; =i!erter#ic;. Trata#entu% cri?ei tireotoDice e"te
#edica%: ATS Ido?e #ari@ eCentua% !e "ond; na?oga"tric;JH iod
#inera% ISI "au "o%uie Lugo%@ %a '<( ore du!; ATS@ !e ca%e ora%;
"au intraCenoa";H !ro!rano%o% i.C. I"uA #onitori?are cardiac;JH
cortico"teroi?i I=idrocorti?on@ (.. #gT?iJ. 4n !ara%e%@ "e a!%ic;
refrigerarea@ oDigenotera!ia@ "edarea i corectarea
de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice. 4n for#e%e "u!raacute "e
!oate !ractica !%a"#afere?a.
Hi&&a'ati'idia &/t&e'at'ie e"te cau?at; de eDtir!area
accidenta%; a !aratiroide%or "au de interce!tarea Ca"cu%ari?aiei
%or >n cur"u% tiroidecto#iei. In"uficiena !aratiroidian; !oate fi
!er"i"tent; Ie"utu% !aratiroidian eDtir!at tota%J "au tran?itorie
Ie"utu% re"tant "e =i!ertrofia?; i >i re"taAi%ete funciaJ.
C%inic@ !e fondu% unor tu%Aur;ri cronice a!ar cri?e de tetanie:
"!a"#e "eg#entare I^#Bn; de #a#o^@ ^!icior eZuin^J "au
conCu%"ii genera%i?ate I"!a"#e a%e #u"cu%aturii Ci"cera%e <
%aringo"!a"#@ "!a"#e e"ofagiene@ faringiene@ co%ici inte"tina%e@
Ai%iare@ rena%e etc.J. I#!ortant; e"te !rofi%aDia
=i!o!aratiroidi"#u%ui !rintr<o tiroidecto#ie corect; I=e#o"ta?;
Aun;@ di"ecie A%Bnd;@ eCentua% identificarea !aratiroide%or i
!re?erCarea %or i a Ca"cu%ari?aiei ace"toraJ. Dac; %a
eDa#inarea !ie"ei de eDere?; !o"ttiroidecto#ie "e con"tat;
!re?ena uneia "au a #ai #u%tor g%ande@ frag#ente de e"ut
!aratiroidian !ot fi autotran"!%antate >n #uc=iu%
"ternoc%eido#a"toidian "au %a niCe%u% %oEei anterioare a
anteArau%ui. Trata#entu% curatiC con"t; >n ad#ini"trarea de
ca%ciu i Cita#ine D.
C!&*i#aii ne'$a/e < %e?area nerCu%ui recurent
Le?iuni%e recurenia%e "e traduc !rin Coce Aitona%;. Tu%Aur;ri%e
!ot fi uneori !uin eCidente i tran?itorii I%e?iuni #inore@ !are?;
funciona%; deter#inat; de un !u"eu de %aringotra=eit;
conge"tiC;J. Diagno"ticu% "e "taAi%ete !rin %aringo"co!ie
indirect; care "e efectuea?; oA%igatoriu !re< i !o"to!erator.
Natura %e?iunii e"te Cariat;@ de %a "i#!%a e%ongare a nerCu%ui >n
cur"u% %uD;rii %oAu%ui tiroidian@ !Bn; %a %igatura "au "eciunea %ui.
Une%e %e?iuni@ a!;rute du!; )<* ?i%e !o"to!erator@ "unt
con"ecina ede#u%ui infi%tratiC a% nerCu%ui "au !rinderii %ui >ntr<
un !roce" de fiAro?;. Le?iuni%e recurenia%e "unt faCori?ate de:
reinterCenii@ gui gigante cu !re%ungiri retro"terna%e@
retrotra=ea%e@ !roce" de !eritiroidit;@ ge"turi Aruta%e@ =e#oragie
aAundent; cu un contro% defectuo" a% =e#o"ta?ei@ care eD!une
%a tentatiCe de !en"are oarA; >n Cecin;tatea nerCu%ui.
Profi%actic@ "e Cor eCita: a!%icarea !en"e%or >ntr<un cB#!
o!erator inundat de "Bnge@ traciuni%e eDce"iCe i %uDarea
Aruta%; a %oAi%or@ %igatura arterei i Cenei tiroidiene inferioare >n
A%ocH "e Ca de"co!eri nerCu% recurent %a Ao%naCii cu gui #ari@
care de!%a"ea?; nerCu%. Se Ca !ractica %aringo"co!ia %a "fBritu%
interCeniei@ iar dac; "e con"tat; !ara%i?ia unei cor?i Coca%e@
e"te nece"ar; rede"c=iderea !%;gii@ identificarea nerCu%ui
recurent de !artea %e?at;@ e%iAerarea "a dac; e"te !rin" >ntr<o
%igatur; "au "e tentea?; o neurorafie !ri#ar; dac; e"te
"ecionat. Le?iuni%e uni%atera%e recurenia%e "unt@ de regu%;@ Aine
co#!en"ate@ rea%i?Bndu<"e o Aun; ada!tare funciona%; a cor?ii
Coca%e afectate. Se ad#ini"trea?; Cita#ine 1 i "tricnin;.
Le?iuni%e Ai%atera%e deter#in; !roA%e#e difici%e@ uneori fiind
nece"are interCenii !e cor?i%e Coca%e "au c=iar tra=eo"to#ia.
C!&*i#aii*e *#a*e
Ede!,* %a#Aouri%or cutanate e"te re%atiC frecCent datorBndu<"e
trau#ati"#u%ui o!erator "au unei ce%u%ite Aacteriene. Cedea?;
du!; trata#ent %oca% antiinf%a#ator.
S,&,'aia !%;gii o!eratorii e"te o co#!%icaie rar; ce
co#!ro#ite re?u%tatu% e"tetic a% interCeniei. Uneori@ a!ar
"u!uraii%e "u!erficia%e@ %oca%i?ate@ #ai a%e"@ >n Cecin;tatea
tuAu%ui de dren. Su!uraii%e !rofunde "unt co#!%icaii a%e unor
=e#atoa#e nediagno"ticate %a ti#!@ #anife"tBndu<"e !rintr<o
tu#efacie f%uctuent; %a niCe%u% %oEei tiroidiene@ aco!erit; de
tegu#ente conge"tiCe@ feAr;. Se i#!une eCacuarea !uroiu%ui i
drenaE.
GIV) SECHELE POSTOPERATORII
"ec=e%; !o"to!eratorie graC; o con"tituie !ara%i?ia
recurenia%; definitiC;.
Cicatrici%e c=e%oide@ aderente i dureroa"e "e >ntB%ne"c >n '<)Q
ca?uri. 4n !roducerea %or "unt incri#inate "u!uraii a%e !%;gii@
EUGEN TRCOVEANU
into%eran; %a diferite%e #ateria%e de "utur;@ defecte de te=nic;@
dificu%t;i de cicatri?are. Dac; defectu% e"tetic e"te "u!;r;tor@ "e
!oate indica o corecie c=irurgica%;.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
A#e%iorarea continu; a te=nicii i a tacticii c=irurgica%e@
!reg;tirea !reo!eratorie i o "u!raCeg=erea !o"to!eratorie au
contriAuit %a oAinerea unor re?u%tate foarte Aune.
,orta%itatea a "c;?ut foarte #u%t i "e a!ro!ie de ..
Progno"ticu% funciona% i de re>ncadrare "ocia%; "unt faCoraAi%e.
RecidiCe%e "unt de"tu% de rare. .
?I?LIOGRA5IE
-. C. Ca%og=era@ 1ordo D. R C=irurgia tiroidei i a !aratiroide%or. Ed. &ac%a@
Ti#ioara@ -6+0
'. &i%i! $. R Trata#entu% c=irurgica% a% =i!ertiroidii%or. Te?; de doctorat@ U,& Iai@
'...
(. La?;r C.@ Diacone"cu ,. R. R Hi!ertiroidii%e. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -6+3
). Norton 8. A. R Hi"torP of Endocrine SurgerP in FSurgerPR 1a"ic Science and C%inica%
ECidenceG "uA red. 8. A. Norton@ S!ringer@ '..-@ !ag. 3)6<3*3
*. $. R;?eu R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -*<'3
0. 7o%%inger ,. R. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@
,cGraL<Hi%%@ Inc.@ -66(@ !ag. (+3<(30
CAPITOLUL GI3 HERNII HIATALE
CURA CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC A HERNIILOR HIATALE
I) DE5INIIE
Progre"e%e c=irurgiei %a!aro"co!ice@ Ci?iAi%itatea deo"eAit; !e
care o ofer; ace"t aAord a"u!ra e"ofagu%ui aAdo#ina% i@ #ai a%e"@
re?u%tate%e oAinute au f;cut din trata#entu% %a!aro"co!ic "tandardu%
de aur >n cura c=irurgica%; a =ernii%or =iata%e.
II) ISTORIC
Pri#a fundo!%icatur; Ni""en %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de
Da%e#agne@ >n -66-. La noi >n ar;@ !ri#a fundo!%icatur; Ni""en a
fo"t rea%i?at; %a C%uE@ de S. Duca@ >n -66*H cea #ai #are "tati"tic; din
ar; a!arine co%ectiCu%ui condu" de Prof. Dr. C. Drago#ire"cu.
III) ANATO4IE
Hiat,/,* e/fa-ian e"te de"c=iderea dintre !i%ierii
diafrag#atici i "e !re?int; ca un tune% #u"cu%ar cu %ungi#ea de '<(
c#. E"ofagu% face un ung=i uor "!re "tBnga i anterior >n #o#entu%
trecerii !rin ace"t =iatu" "!re caCitatea aAdo#ina%;. Hiatu"u% e"te
traCer"at doar de e"ofag i nerCu% Cag. 4n **Q din ca?uri@ fiAre%e
#u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t for#ea?; #argini%e drea!t; i "tBng;
a%e =iatu"u%uiH ace"te fiAre "e "e!ar; i >nconEoar; e"ofagu%. La )*Q
dintre indiCi?i@ fiAre%e !i%ieru%ui "tBng contriAuie >n #aniere diferite %a
for#area #arginii "tBngi. Po"terior fa; de e"ofag@ cei doi !i%ieri "e
une"c !entru a for#a o "tructura fiAro<#u"cu%ar; denu#it;
ligamentul median arcuat. 4n Carianta oAinuit;@ o Aand; de fiAre
#u"cu%are@ banda Low@ trece din !i%ieru% "tBng "!re ce% dre!t.
Liga#entu% #edian arcuat are gro"i#e i %ungi#e CariaAi%e i@ de
oAicei@ inter"ectea?; aorta dea"u!ra originii aDu%ui ce%iac. 4n genera%@
aorta i aDu% ce%iac nu "unt Ci?iAi%e >n cur"u% di"eciei =iata%e.
,arginea anterioar; a =iatu"u%ui e"te >nt;rit; de o >ngroare a
tendonu%ui centra% nu#it; ligamentul transvers. La !acienii cu =ernii
=iata%e %argi@ #arginea anterioar; e"te Ci?iAi% di#inuat;@ %iga#entu%
tran"Cer" e"te aA"ent@ iar "u!rafaa diafrag#atic; a !ericardu%ui
for#ea?; #arginea #edia%; a =iatu"u%ui@ ceea ce eD!une %a ri"cu%
!;trunderii accidenta%e >n !ericard dac; "uturi%e "unt !racticate !rea
!rofund.
,arginea drea!t; "au #edia%; a =iatu"u%ui e"te inerCat; de
nerCu% frenic dre!t@ iar cea "tBng; de frenicu% "tBng. Dei ra#uri%e
frenicu%ui nu "unt Ci?iAi%e %a!aro"co!ic@ Ca"e%e ce %e >n"oe"c "unt
eCidente.
CAPITOLUL
::
EUGEN TRCOVEANU
Liga#entu% freno<e"ofagian e"te o fu?ionare #e#Aranoa"; a
"traturi%or fa"ciei endoaAdo#ina%e care >nc=ide de"c=iderea dintre
=iatu" i e"ofag "e!arBnd@ a"tfe%@ "!aiu% retro!eritonea% de #edia"tin.
Dei conine cBteCa fiAre #u"cu%are@ acea"ta "tructur; e"te@ #ai
degraA;@ #e#Aranoa"; decBt %iga#entar;@ >n "!ecia% >n ca?u%
!acieni%or cu =ernie =iata%;. Ace"t %iga#ent aco!er; #arginea
#u"cu%ar; anterioar; a =iatu"u%ui i@ !roDi#a%@ cBiCa centi#etri ai
e"ofagu%ui aAdo#ina%. Pe !artea drea!t;@ #icu% "ac IAur"a o#enta%;J
"e r;"frBnge "!re =iatu" >n "!ate%e e!i!%onu%ui ga"tro<=e!atic.
E!i!%oonu% ga"tro<=e!atic a"cen"ionea?; i "e unete cu %iga#entu%
freno<e"ofagian !e "u!rafaa intern; a diafrag#u%ui "e!arBnd@ a"tfe%@
Aur"a o#enta%; de caCitatea !eritonea%;. Po"terior@ =iatu"u% e"te
>nc=i" !aria% de e"ut fiAro<areo%ar "uAire care !oate conine i fiAre
#u"cu%are. Dei ace"t !%an e"te uor de"co!erit !rin di"ecie Aoant;@
acea"t; fa?; a di"eciei %a!aro"co!ice e"te@ >n genera%@ rea%i?at; %a
"fBrit@ du!; #oAi%i?area adecCat; i eCidenierea #arginii =iata%e i a
#argini%or anterioare i %atera%e a%e e"ofagu%ui I0J.
?a'ie'a anti'ef*,6( de"cri"; de Hi%%@ e/te 'ea*i0at. &'int'@,n
!e#ani/! /fin#te'ian %i ,n,* $a*$,*a'. Sfin#te',* e/fa-ian
infe'i' e"te %oca%i?at %a ca!;tu% di"ta% a% e"ofagu%ui i e"te "u!u"
!re"iunii !o?itiCe intraaAdo#ina%e deter#inaAi%; !rin #ano#etrie.
CBnd !re"iunea intraga"tric; crete !e"te -' ## Hg@ Aariera
"fincteru%ui e"te de!;it;. Va*$a e"te re!re?entat; de ung=iu% %ui Hi"
i de !en"a eDercitat; de !i%ierii diafrag#u%ui. Ung=iu% Hi" are ro%u% de
a >nc=ide orificiu% e"ofagian cBnd "e >nregi"trea?; Ca%ori cre"cute a%e
!re"iunii intraga"triceH >n ca?u% unei !re"iuni "fincteriene in"uficiente@
nu Ca !utea >nc=ide orificiu% e"ofagian faCori?Bnd incontinena i@
"ecundar@ ref%uDu%. 4n "ituaii%e >n care eDi"t; un orificiu =iata% %;rgit
Ide eDe#!%u@ =ernia =iata%;J@ !erturAarea Aarierei antiref%uD !oate fi
deter#inat; de o !re"iune intratoracic; negatiC; %a niCe%u% Eonciunii
e"o<ga"trice@ a%unecate >n torace@ a"ociat; cu o deficien; a a!aratu%ui
Ca%Cu%ar !rodu"; de de"c=iderea ung=iu%ui %ui Hi".
Princi!a%ii factori incri#inai >n a!ariia ref%uDu%ui
ga"troe"ofagian "unt: deficiena Aarierei antiref%uD Ie"ofag aAdo#ina%
"curt@ ?on; "fincterian; "uA ' c#@ !re"iunea "fincteru%ui "uA 0 ##
HgJ@ !re%ungirea c%earance<%ui e"ofagian i eCacuarea ga"tric;
>ntBr?iat;. Se de"criu doi factori de ri"c: =ernia =iata%; !rin a%unecare
i oAe?itatea.
La!aro"co!ic@ "e aAordea?; =iatu"u%@ iniia% !e #arginea
drea!t; deoarece acea"ta e"te #ai a!ro!iat; de te%e"co!u% !%a"at
o#Ai%ica%. Acea"t; #argine e"te eD!u"; !rin "eciunea unei !oriuni
din #icu% e!i!%oon i a %iga#entu%ui freno<e"ofagian. Structuri%e
Ca"cu%are a%e #icu%ui e!i!%oon treAuie identificate i !re?erCate "au
c%i!ate i "ecionate. Dac; di"ecia >nce!e >na%t@ a!roa!e de #arginea
=iata%;@ ri"cu% interce!t;rii Ca"e%or e"te #ai #ic. 8onciunea !i%ieru%ui
cu gr;"i#ea !eriga"tric; e"te@ >n genera%@ uor identificaAi%;.
Liga#entu%ui ga"tro<=e!atic aco!er;@ >n cea #ai #are !arte@
%oAu% caudat i e"te tran"!arent@ a"!ect ce tentea?; %a >nce!erea
diCi?iunii ace"tei "tructuri !rin regiunea aCa"cu%ar;. 4n ti#! ce
di"ecia !rogre"ea?; "!re =iatu"@ !ot fi interce!tate ra#uri%e =e!atice
a%e nerCu%ui Cag i #aEoritatea Ca"e%or. De aceea@ cea #ai eficient;
aAordare !re"u!une ca di"ecia "; fie >nce!ut; >na%t@ a!roa!e de
=iatu". $a"e%e #ari din #icu% e!i!%oon "unt artera ga"tric; "tBng; i
ra#uri%e "a%e@ !recu# i Cena ga"tric; "tBng; a"ociat;. Artera
ga"tric; "tBng; >nce!e !o"terior !entru a intra >n #icu% e!i!%oon
unde@ aAru!t@ "e >ntoarce cauda% ae?Bndu<"e >ntre foie%e #icu%ui
e!i!%oonH frecCent@ d; natere %a una "au dou; ra#uri #ici care trec
cranian !entru a iriga e"ofagu%@ >naintea diCi?;rii >n ra#uri%e anterior
i !o"terior care irig; "to#acu%. 4n -'<'.Q din Cariante%e anato#ice
nor#a%e@ artera ga"tric; "tBng; d; natere@ c=iar >naintea diCi?;rii >n
ra#uri%e "a%e ter#ina%e@ %a o artera =e!atic; "tBng; aAerant;. 4n
traiectu% ";u !rin #icu% e!i!%oon@ acea"t; arter; =e!atic; "tBng;
aAerant; "e >ndrea!t; >n "u" >n a!ro!ierea e"ofagu%ui@ a!oi
inter"ectea?; %oAu% caudat !entru a intra >n ficat %a niCe%u% fi"urii
%iga#entu%ui Ceno". Ace"t Ca"@ de di#en"iuni CariaAi%e@ >n ti#!u%
di"eciei %a!aro"co!ice !oate fi interce!tat a!roa!e de !i%ieru% dre!t.
E"te i#!o"iAi% !entru %a!aro"co!i"t "; "taAi%ea"c; dac; ace"ta
re!re?int; o arter; =e!atic; acce"orie "au >n%ocuiete artera =e!atic;@
de aceea e"te !rudent ca o arter; de di#en"iune con"ideraAi%;@
!re?ent; >n acea"t; ?on;@ "; fie con"erCat;. ProteEarea ace"tui Ca"
!oate !;rea difici%;@ dar odat; ce di"ecia =iata%; !rogre"ea?; "!re
#edia"tinu% inferior@ crania% de ace"t Ca"@ care "e #oAi%i?ea?;
!rogre"iC cauda%@ "e creea?; un "!aiu ce !er#ite !rotecia "a.
Dac; "e >nce!e %a #arginea !i%ieru%ui dre!t@ unde "e de%i#itea?;
uor !i%ieru% #u"cu%ar de gr;"i#ea !eriga"tric;@ di"ecia =iatu"u%ui "e
Ca rea%i?a din"!re drea!ta "!re "tBnga. Sco!u% e"te "; "e eD!un;
=iatu"u% #u"cu%ar >n >ntregi#e !;"trBnd di"ecia >na%t@ >n ti#! ce >n
#edia"tinu% inferior "e Cor !re?erCa Ca"e%e a"ociate "to#acu%ui.
E"ofagu% e"te #oAi%i?at odat; cu !rogre"ia di"eciei. NerCii Cagi
treAuie !roteEai.
$a"e%e #ici din Cecin;tatea =iatu"u%ui cu!rind artere%e frenice
inferioare "tBng; i drea!t; care irig; diafrag#u%. Ano#a%ii%e "unt
oAinuite i@ din ace"t #otiC@ nu e"te neoAinuit "; "e g;"ea"c;
ra#uri de di#en"iuni a!reciaAi%e >n acea"t; regiune. Artere%e frenice
inferioare iau natere "e!arat din aort;@ i#ediat dea"u!ra trunc=iu%ui
ce%iac "au !rintr<un trunc=i co#un din aort; "au trunc=iu% ce%iac. De %a
origine@ e%e "e >ndrea!t; %atera% i >n faa !i%ieru%ui. Artera frenic;
"tBng; inferioar; trece >n "!ate%e e"ofagu%ui i@ >ntr<o #anier; re%atiC
con"tant;@ "e >ndrea!t; >nainte !e !artea "tBng; a =iatu"u%ui@ unde
!oate fi interce!tat; >n cur"u% di"eciei. Artera frenic; inferioar;
drea!t; trece >n "!ate%e Cenei caCe inferioare i nu !oate fi
Ci?ua%i?at;.
Lungi#ea e"ofagu%ui aAdo#ina% e"te CariaAi%; I-<( c#JH ace"ta
"e >ntinde de %a =iatu"u% e"ofagian !Bn; %a cardia. 4n genera%@ du!;
#oAi%i?area adecCat; du!; di"ecie@ !rin traciunea "to#acu%ui "e !ot
!une >n eCiden; cBiCa centi#etri >n !%u". Dac; di"ecia
%a!aro"co!ic; urc; >n #edia"tinu% inferior@ "e !oate Ci?ua%i?a o
%ungi#e "uficient; a e"ofagu%ui. TreAuie aCut >n Cedere c; #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui Cine >n ra!ort cu !%eura !arieta%; "tBng; i o
di"ecie inadecCat; o !oate de"c=ide !roCocBnd un !neu#otoraD.
EUGEN TRCOVEANU
La!aro"co!ic@ e"ofagu% i "to#acu% arat; diferit. Prin
tran"!arena "eroa"ei "e Ci?ua%i?ea?; foarte Aine "tratu% #u"cu%ar ro?
>nc=i" a% e"ofagu%ui. Sto#acu%@ aco!erit de "eroa";@ e"te #ai a%Aicio"
i #ai "tr;%ucitor. Anterior i %a drea!ta@ e"ofagu% e"te >nCe%it de
!eritoneu@ !e "uA care trece@ "!re "to#ac@ Cagu% anterior. ,ai anterior
i %a drea!ta Cine >n ra!ort cu %oAu% "tBng a% ficatu%ui. Peritoneu% trece
de !e e"ofag "!re ficat@ >n dre!tu% fi"urii %iga#entu%ui Ceno"@ for#Bnd
%iga#entu% =e!ato<e"ofagian@ care re!re?int; pars condensa a #icu%ui
e!i!%oon. Anterior i "!re "tBnga "e g;"ete gr;"i#ea de"cri"; de
1e%"eP@ care #arc=ea?; Eonciunea e"o<cardia%;@ care !oate fi
di"ecat; %a!aro"co!ic !entru a eCidenia e"ofagu% aAdo#ina%. De
oAicei@ %a ace"t niCe% "e g;"ete o arter; #ic;@ ce trece tran"Cer"a% i
treAuie c%i!at; >n cur"u% di"eciei@ #ai a%e" !entru cardio#ioto#ie.
Po"terior@ e"ofagu% nu e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e faa "a !o"terioar;
>ntB%nindu<"e trunc=iu% Caga% !o"terior. Pe un !%an #ai !o"terior "e
g;"e"c !i%ierii diafrag#u%ui@ cu =iatu"u% aortic@ !rin care trec aorta i
cana%u% toracic. 4n e"utu% retro!eritonea% "e #ai g;"e"c Ca"e%e frenice
inferioare "tBngi i ca!"u%are "tBngi. Hiatu"u% e"ofagian e"te un cana%
#u"cu%ar oA%ic for#at@ >n "!ecia%@ de !i%ieru% dre!t@ cana% co#!%et >n
!artea "u!erioar;@ >n ti#! ce >n !artea inferioar; e"te redu" %a o
circu#ferin; #u"cu%ar; !o"terioar;. 4ntre =iatu" i e"ofag eDi"t; un
"!aiu #ic@ >nc=i" de #e#Arana freno<e"ofagian;@ care for#ea?; o
teac; de a%unecare a e"ofagu%ui@ ce !er#ite a%unecarea organu%ui >n
=iatu".
Artere%e care irig; e"ofagu% aAdo#ina% iau natere din artera
coronar;@ artera diafrag#atic; "tBng; i artere%e ga"trice "curte.
Artera coronar; Iga"tric; "tBng;J d; natere@ %a niCe%u% cro"ei "a%e@ %a
-<) ra#uri a"cendente I!rintre care i ce% cardio<e"ofagian anteriorJ@
care au )<0 c# i Ca"cu%ari?ea?; faa !o"terioar;@ #arginea drea!t;
i faa anterioar; a e"ofagu%ui i "e ana"to#o?ea?; cu ra#uri
de"cendente din aorta toracic;. Artere%e ga"trice "curte@ >n "!ecia%
ce%e "u!erioare@ !artici!; %a Ca"cu%ari?aia e"ofagu%ui aAdo#ina%. Din
artera diafrag#atic; inferioar; "tBng; !orne"c ra#uri a"cendente
care Ca"cu%ari?ea?; #arginea "tBng; i faa !o"terioar; a e"ofagu%ui.
$ene%e e"ofagiene "e Car"; >n Cene%e =e#ia?Pgo" i a?Pgo"@ "!re caCa
"u!erioar;@ >n Cene%e ga"trice "tBngi "!re "i"te#u% !ort i Cene%e
diafrag#atice inferioare "tBngi >n Cena caC; inferioar;.
Se de"criu trei ti!uri de +e'nii +iata*e:
- =ernii =iata%e !rin a*,ne#a'e@ care@ du!; Cadiere@ au trei "tadii
< "tadiu% I R e"ofagu% antereior #igrea?; >n torace@ dar
Eonciunea e"ofagian; r;#Bne >n aAdo#en@ ung=iu% Hi"
di"!are@ ref%uDu% !oate fi !re?entH
< "tadiu% II R cardia i o !arte din "to#ac #igrea?; dea"u!ra
=iatu"u%ui@ "e !;"trea?; #ecani"#u% de Ca%C; i nu "e
!roduce ref%uDH
< "tadiu% III R e"ofagu% e"te "curt@ Eonciunea e"o<ga"tric; e"te
fiDat; dea"u!ra diafrag#u%ui@ iar ref%uDu% e"te !re?entH
- =ernii &a'ae/fa-iene( !rin ro"togo%ire@ >n care Eonciunea e"o<
ga"tric; "e af%; "uA =iatu"u% e"ofagian@ iar fundu"u% i o !arte
din #area curAur; "e ro"togo%e"c !e %Bng; #area curAur; >n
#edia"tinH
- =ernii !i6te( >n care Eonciunea e"o<ga"tric; i o !arte din
"to#ac "unt a"cen"ionate >n torace.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
Te=nici%e %a!aro"co!ice re"!ect; ace%eai !rinci!ii i oAiectiCe
ca >n c=irurgia c%a"ic; a =ernii%or =iata%e. $i?iAi%atea e"te net
"u!erioar; >n aAordu% %a!aro"co!ic@ dar ri"cu% !erfor;rii e"ofagu%ui
e"te #ai #are.
P'in#i&ii*e #+i','-iei *a&a'/#&i#e a +e'nii*' +iata*e
ur#;re"c "; re"taAi%ea"c; #ecani"#u% "fincterian i !e ce% de Ca%C;@
"; recon"tituie o !re"iune "uficient; %a niCe%u% e"ofagu%ui di"ta% i ";
re"taAi%ea"c; un ung=i adecCat %a niCe%u% Eonciunii e"o<ga"trice.
V) INDICAII( CONTRAINDICAII
T'ata!ent,* #+i','-i#a*( re"!ectiC fundo!%icatura Ni""en@
a#endea?; "i#!to#ato%ogia !e ter#en %ung >n 6.Q din ca?uri din
=ernii%e =iata%e@ indi#aia c=irurgica%; fiind for#a%; >n =ernii%e !rin
a%unecare "i#!to#atice. 4n =ernii%e !arae"ofagiene !redi"!u"e %a
co#!%icaii trata#entu% c=irurgica% eate #ai frecCent indicat.
InterCenia "e Ca efectua nici !rea deCre#e@ nici !rea tBr?iu@
cBnd e"ofagu% i<a !ierdut contracti%itatea.
Cnt'aindi#aii*e 'e*ati$e "e refer; %a antecedente
c=irurgica%e e"o<ga"trice@ ciro?; =e!atic; cu =i!erten"iune !orta%;@
Ara=ie"ofag@ "teno?e e"ofagiene "trBn"e@ =ernii =iata%e "trangu%ate@
oAe?itate #orAid;.
Se f*/e/# d,. ti&,'i de inte'$enii #+i','-i#a*e3
a) P'#edee*e !e#ani#e aduc fundu"u% ga"tric >n Euru%
e"ofagu%ui rea%i?Bnd o cretere a !re"iunii core"!un?;toare e"ofagu%ui
di"ta%@ indiferent de %oca%i?area ace"tuia IintraaAdo#ina%; "au
intratoracic;J. Totodat;@ acea"t; te=nic; de fundo!%icatur; corectea?;
ung=iu% %ui Hi" i re"taAi%ete "i"te#u% Ca%Cu%ar. Ce% #ai frecCent
!racticat !rocedeu antiref%uD e"te f,nd&*i#at,'a Ni//en. Du!;
#oAi%i?area e"ofagu%ui@ "e aduce o !oriune din fundu"u% ga"tric >n
Euru% e"ofagu%ui i "e "uturea?; de !artea "tBng; a e"ofagu%ui@ >n Euru%
c;ruia creea?; un #anon care Ca crete !re"iunea %a ca!;tu% ";u
inferior. Acea"t; fundo!%icatur; de (0. reduce "e#nificatiC !iro?i"u%
i e"te eficient; >n 6.Q din ca?uri !rin creterea !re"iunii "fincteru%ui
e"ofagian inferior i #;rirea a#!%itudinii unde%or !eri"ta%tice de %a
niCe%u% e"ofagu%ui@ !recu# i a c%earance<u%ui ga"tric. a%t; Cariant;
e"te &'#ede,* T,&et care rea%i?ea?; o =e#iCa%C; !o"terioar; care
e"te !rin"; %a #arginea drea!t_ a e"ofagu%ui i %a !i%ieru% dre!t a%
diafrag#u%ui. Pe ca%e toracic; "e rea%i?ea?; &e'aia ?e*/e= cu Ca%C;
de '+.`.
A) P'#edee*e anat!i#e ur#;re"c "; recon"tituie cardia din
!unct de Cedere anato#ic !rin aducerea e"ofagu%ui di"ta% >n !o?iie
intraaAdo#ina%; i for#area ung=iu%ui %ui Hi". Ce% #ai frecCent@ e"te
!racticat &'#ede,* Hi** care con"t; >n aducerea e"ofagu%ui i a
EUGEN TRCOVEANU
cardiei >n aAdo#en i fiDarea cardiei %a %iga#entu% arcuat du!;
>nc=iderea =iatu"u%ui. Procedeu% are efecte "ecundare
ne"e#nificatiCe@ dar eficiena "a >n ti#! e"te inferioar; ce%ei a
!roceduri%or #ecanice I'J.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te "i#i%ar; cu cea din o!eraia
c%a"ic;@ cu eD!%or;ri%e nece"are ane"te?iei genera%e.
VII) ANESTEZIE
!eraia "e efectuea?; "uA ane/te0ie -ene'a*. cu intuAaie
orotra=ea%;. Se introduce o "ond; na"o<ga"tric;.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor anti<
Trende%enAurg I&oL%er %a '.J@ cu #e#Are%e inferioare >n aAducie
I!o?iie gineco%ogic;J. C+i','-,* "e aea?; >ntre #e#Are%e inferioare
a%e Ao%naCu%ui@ cu cBte un aEutor de o !arte i de a%ta a "a
Ica#era#anu% "e af%; %a drea!ta Ao%naCu%uiJ I&ig. -J. ,ai rar@ c=irurgii
"e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui. ,onitoru% "au #onitoare%e "unt
ae?ate %a eDtre#itatea cefa%ic; a Ao%naCu%ui.
&ig. -. Di"!o?itiCu% o!erator !entru cura %a!aro"co!ic; a =erniei =iata%e I*J.
IG) INSTRU4ENTAR
A%;turi de in"tru#entaru% c%a"ic Iac $ere""@ ( trocare de -. ##@
' trocare de * ##@ ' reductoare de * ##( *a&a'/#& de 30`@
foarfece dre!t i curA@ !en"e de di"ecie@ canu%; "!;%are<a"!irare@
a!%icator de c%i!uri@ =ooNJ@ #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice
1aAcocN@ de!;rt;tor >n eCantai !entru ficat@ !en"; articu%at; curA;
!entru traciunea Ca%Cei.
G) TEHNICA OPERATORIE
dat; in"tituit !neu#o!eritoneu%@ "e introduce trocaru% o!tic de
-. ## !e %inia #edian;@ %a *<0 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. Se introduc
ce%e%a%te ) trocare "uA contro%u% Cederii: un trocar de * "au -. ##
"uAco"ta% dre!t >n =i!ocondru% dre!t !entru de!;rt;toru% =e!atic@ un
trocar de * ## "uAco"ta% "tBng@ >n =i!ocondru% "tBng !entru !en"a
atrau#atic; care >nde!;rtea?; "to#acu%H dou; trocare o!eratorii de
-. ##@ unu% "uADifoidian i a%tu% %a #arginea %atera%; a dre!tu%ui
"tBng@ >ntre trocaru% o!tic i ce% din =i!ocondru% "tBng.
O&e'aia Ni//en are dou; eta!e: !re!ararea =iatu"u%ui
e"ofagian i rea%i?area Ca%Cei.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic;@ !ri#u% ti#! a% interCeniei
con"t; >n e6&,ne'ea +iat,/,*,i e/fa-ian care "e rea%i?ea?_ !rin
ridicarea %oAu%ui "tBng =e!atic@ ge"t ce faCori?ea?; identificarea
!i%ieru%ui diafrag#atic dre!t !rin !eritoneu% care aco!er; %iga#entu%
ga"tro<=e!atic i !rin traciunea >n Eo" i "!re "tBnga a ung=iu%ui Hi".
,aneCra e"te #ai difici%; dac; ficatu% e"te cirotic "au %oAu% "tBng e"te
=i!ertrofiat. Nu "e reco#and; !rinderea e"ofagu%ui cu !en"e
tractoare.
Di/e#ia +iat,/,*,i e/fa-ian Se de"c=ide %arg #icu%
e!i!%oon de<a %ungu% #icii curAuri !Bn; %a niCe%u% ra#uri%or Caga%e
eDtraga"trice@ Are; ce ofer; acce" "!re !i%ieru% dre!t diafrag#atic.
E"te inci?at; foia !eritonea%; care aco!er; %iga#entu% freno<
e"ofagian@ e%iAerBndu<"e !erete%e e"ofagian anterior. Inci?ia continu;
"!re "tBnga "!re ?ona >n care ace"t %iga#ent e"te #ai %arg@ niCe% %a
care %iga#entu% e"te diCi?at "uA contro%u% %a!aro"co!u%ui de (.. Se
Cor #enaEa Cagu% anterior i Ca"e%e !ree"ofagiene. ,oAi%i?area
e"ofagu%ui e"te !erfect rea%i?aAi%; du!; inci?ia !eritonea%; co#!%et;@
f;r; a #ai fi nece"ar; di"ecia e"uturi%or !erie"ofagiene I&ig. 'J.

&ig. '. Di"ecia =iatu"u%ui e"ofagianI-J &ig. (. ,oAi%i?area #arii curAuri
ga"trice I-J
Du!; ce "e ter#in; di"ecia #arginii dre!te a e"ofagu%ui@ "e
e%iAerea?; #arginea "tBng; de !i%ieru% "tBng tracionBnd >n Eo"
fundu"u% ga"tric cu o !en"; 1aAcocN atrau#atic;. Ce% #ai greu de
eCideniat e"te !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. Di"ecia >nce!e din
!artea drea!t; i nece"it; "e!ararea e"ofagu%ui de e"utu% areo%ar din
Eur. Pi%ieru% dre!t diafrag#atic e"te di"ecat de %a CBrf !Bn; %a Aa?;@ >n
ti#! ce cea #ai #are !arte din !oriunea inferioar; a !i%ieru%ui "tBng
EUGEN TRCOVEANU
Ca fi eCideniat;@ #ai a%e" dac; inci?ia #icu%ui e!i!%oon e"te "uficient
de %arg;. Se tracionea?; "to#acu% cauda% i %atera%@ ceea ce Ca
!er#ite di"ecia !i%ieru%ui dre!t. 4naintea oric;rei di"ecii a
retroe"ofagu%ui e"te oA%igatorie %oca%i?area !i%ieru%ui dre!t i #arcarea
%i#itei dintre e"ofagu% #edia"tina% i ce% aAdo#ina%. Di"ecia
intra#edia"tina%; treAuie efectuat; atent !entru a nu %e?a !erete%e
!o"terior a% e"ofagu%ui #edia"tina% "au !%eura "tBng;H >n ace"t
#o#ent eDi"t; !o"iAi%itatea de difu?iune a C
'
>n #edia"tin@ >n
genera% Aine to%erat;.
Di"ecia !i%ieru%ui "tBng !rogre"ea?; a"cendent@ cu atenie
!entru a nu %e?a nerCu% Cag. Du!; i?o%area co#!%et; a e"ofagu%ui@
%iga#entu% freno<e"ofagian e"te "ecionat f;r; %e?area !erete%ui
e"ofagian. Di"ecia >n Euru% e"ofagu%ui "e efectuea?; cu un in"tru#ent
Aont i "e creea?; un "!aiu de"tu% de %arg care "; !er#it; trecerea
Ca%Cei ga"trice.
4n !re?ena unei =ernii =iata%e %argi e"te #ai Aine "; "e recurg;
%a di"ecia =iatu"u%ui decBt "; "e >ncerce di"ecia intra#edia"tina%;
deoarece@ datorit; unei Ci?ua%i?;ri i#!erfecte@ eDi"t; ri"cu% %e?;rii
!%eurei "au a !erete%ui ga"tric.
Rea%i?Bnd "trict nu#ai di"ecia =iata%;@ "e oAine reducerea
!rogre"iC; a =erniei i Ca fi !o"iAi%; di"ecia >n "iguran; a Eonciunii
ga"tro<e"ofagiene. 4n fina%@ e"ofagu% treAuie di"ecat !e o %ungi#e de
ce% !uin * c#. Se trece >n Euru% e"ofagu%ui un nur care !er#ite
#oAi%i?area e"ofagu%ui inferior i eD!unerea !i%ieri%or diafrag#atici.
S,t,'a &i*ie'i*' Se a!ro!ie !i%ierii "uturBndu<i cu dou; fire
nere"orAaAi%e@ cu noduri intra< "au eDtracor!orea%e@ reca%iArBndu<"e
a"tfe% orificiu% =iata%.
4"i*i0a'ea f,nd,/,*,i -a/t'i# i#!une "ecionarea !ri#e%or
)<* Ca"e "curte din !oriunea >na%t; a #icii curAuri I&ig. (J. Se >nce!e
!rin #oAi%i?area "to#acu%ui din !o?iia #edian; "!re drea!ta@
#aneCr; ce eD!une %iga#entu% ga"tro<"!%enic. $a"e%e "curte "unt
i?o%ate !rin e%ectrocoagu%are cu =ooN<u%. He#o"ta?a "e rea%i?ea?; cu
c%i!uri. Se fo%o"ete o !en"; Endoc%i! i "e "ecionea?; Ca"e%e "curte
>ntre dou; c%i!uri.
,oAi%i?area #arei curAuri e"te rea%i?at; du!; >nde!;rtarea a
a!roDi#atiC * Ca"e "curte@ du!; care fundu"u% ga"tric !oate fi
#oAi%i?at co#!%et. ,oAi%i?area fundu"u%ui ga"tric e"te nece"ar;
!entru ca Ca%Ca "; fie adu"; f;r; ten"iune >n Euru% e"ofagu%ui. De
#u%te ori@ >n =ernii%e =iata%e #ari "eciunea Ca"e%or "curte nu e"te
nece"ar;.
T'a#i,nea 'et'e/fa-ian. a $a*$ei "e rea%i?ea?; cu o
!en"; atrau#atic; curA; trecut; !rin "!ate%e e"ofagu%ui@ care a!uc;
f;r; traciune !artea "u!erioar; a fundu"u%ui ga"tricH odat; trecut;
retroe"ofagian@ un a"i"tent Ca a!uca Ca%Ca i o Ca #enine %a
#arginea drea!t; a e"ofagu%ui >n !o?iie corect;. Se introduce un
di%atator ,a%oneP (( & >n e"ofag@ a!oi@ !rin de!%a"area >na!oi i
>nafar; a Ca%Cei de"!rin"e de !e fundu"@ "e Cerific; dac; nu "<a
!rodu" nici o %e?iune %a ace"t niCe%.
&ig. ). &iDarea Ca%Cei >n fundo!%icatura Ni""en %a!aro"co!ic; I'J
Ti#!u% ce% #ai i#!ortant a% interCeniei >% con"tituie
f,nd&*i#at,'a &'&'i,@0i/.) Cu un !ort<ac "!ecia% "e trece un ac
cu fir nere"orAaAi% '<. !e !artea "tBng; a Ca%Cei ga"trice@ !e !erete%e
anterior a% e"ofagu%ui i !e !artea drea!t; a Ca%Cei efectuBnd o "utur;
cu fire "e!arate. Pri#u% fir e"te !%a"at %a ' c# dea"u!ra Eonciunii e"o<
ga"trice i e"te trecut "ucce"iC !rin !erete%e anterior a% fundu"u%ui
ga"tric@ !e faa anterioar; a e"ofagu%ui i@ >n fina%@ !e #arginea %iAer;
a Ca%Cei. Ancorarea e"ofagu%ui cu ur#;toare%e (<) fire e"te
facu%tatiC;. ,anonarea >n Euru% e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !e o di"tan;
de (<) c# I&ig. )J. Pentru a ca%iAra e"ofagu% "e fo%o"ete o "ond;
,a%oneP groa"; trecut; >naintea confecion;rii Ca%Cei.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e "!a%; cB#!u% o!erator i "e
eDtrag trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic. DrenaEu% nu e"te
>ntotdeauna nece"ar.
GI) VARIANTE TEHNICE
5,nd&*i#at,'a *a&a'/#&i#. R//etti
Cea #ai "i#!%; te=nic; %a!aro"co!ic; de fundo!%icatur; e"te
te=nica Ro""etti care corectea?; defectu% "fincterian@ orificiu% =iata% i
creea?; un #ecani"# Ca%Cu%ar antiref%uD.
Reducerea =erniei =iata%e aduce "fincteru% e"ofagian inferior >n
aAdo#en re"taAi%indu<i tonu"u% i for#ea?; o Aarier; !re"iona%;
fi?io%ogic;. 4nc=iderea orificiu%ui =iata% >n "!ate%e e"ofagu%ui aAdo#ina%
"e o!une =ernierii "to#acu%ui >n torace@ iar Ca%Ca oAinut; rea%i?ea?; o
fundo!%icatur; co#!%et; %a (0.a.
S!re deo"eAire de !rocedeu% Ni""en@ nu e"te nece"ar;
"eciunea Ca"e%or "curte uti%i?Bndu<"e doar faa anterioar; a
fundu"u%ui >n confecionarea unei Ca%Ce %argi@ !reCenind a"tfe%
"u!racorecia "fincteru%ui e"ofagian inferior care e"te o "ur"; de
di"fagie.
EUGEN TRCOVEANU
Indi#aii*e "unt "i#i%are ce%or a%e c=irurgiei c%a"ice. Ca i
!entru !rocedeu% Ni""en@ /e #nt'aindi#. acea"t; te=nic; %a Ao%naCii
cu tu%Aur;ri de #oti%itate e"ofagian;.
Inte'$enia >nce!e cu eD!%orarea %a!aro"co!ic; i reducerea
=erniei =iata%e@ !recu# i cu Cerificarea condiii%or anato#ice care
!er#it de"f;urarea ti#!i%or o!eratori >n "iguran;.
Te+ni#a &e'at'ie a'e t'ei ti!&i)
:) Di/e#ia +iat,/,*,i d,&. 'ed,#e'ea +e'niei LoAu% "tBng
a% ficatu%ui e"te ridicat cu un de!;rt;tor introdu" !rin trocaru%
e!iga"tric. Se eCidenia?; #icu% e!i!%oon i !i%ieru% dre!t a%
diafrag#u%ui eD!unBndu<"e #e#Arana freno<e"ofagian;. Se
"ecionea?; !eritoneu% %a niCe%u% orificiu%ui =iata% i "e !;trunde >n
"!aiu% !erie"ofagian. Se con"erC; Cagu% anteriorH "e efectuea?; o
di"ecie A%Bnd; a #e?oe"ofagu%ui !o"terior identificBndu<"e Cagu%
!o"terior. Di"ecia "e eDecut; cu un in"tru#ent Aont "au cu un
di"ector curA. Se trage "to#acu% >n Eo" i "e e%iAerea?; e"ofagu% de
Eur<>#!reEur !e o di"tan; "uficient;.
2) Re#a*i"'a'ea 'ifi#i,*,i +iata* TracionBnd anterior
"to#acu%@ "e eCidenia?; cei doi !i%ieri. rificiu% =iata% e"te #icorat
"uturBnd cei doi !i%ieri cu fir nere"orAaAi% '<.@ aEutBndu<ne de dou;
!ort<aceH "unt nece"are -<( fire de "utur;.
3) 5,nd&*i#at,'a &'&'i,@0i/. !en"; 1aAcocN
atrau#atic; e"te trecut; !rin "!ate%e e"ofagu%ui tracionat anterior i
a!uc; !erete%e anterior a% fundu"u%ui@ !e care >% trece retroe"ofagian@
confecionBnd a"tfe% o Ca%C; %arg; %a (0.a. Se trec (<) fire de "utur;
)<. nere"orAaAi%e !rin #arginea "tBng; a Ca%Cei@ e"ofag i #arginea
drea!t;@ cu nod intra< "au eDtracor!orea%. 4n ti#!u% reca%iAr;rii
orificiu%ui =iata% i a confecion;rii Ca%Cei "e introduce >n e"ofag o
"ond; ga"tric; de 0. &.
4n cur"u% o!eraiei "e Ca re"!ecta integritatea nerCi%or Cagi i "e
Ca !reCeni "u!racorecia Eonciunii e"o<ga"trice@ "ur"; de di"fagie.
5,nd&*i#at,'a &/te'ia'. *a&a'/#&i#.
!eraia T,&et %a!aro"co!ic; difer; de te=nica Ni""en doar
!rin #oda%itatea de fina%i?are a interCenieiH "e creea?; o =e#iCa%C;
!o"terioar; %a -3.` care "e "uturea?; >n og%ind; %a a#Ae%e #argini a%e
e"ofagu%ui i %a !i%ieru% dre!t I&ig. *J. ,etoda e"te indicat; %a Ao%naCii
cu ref%uD i tu%Aur;ri de #oti%itate e"ofagian; eCideniate #ano#etric.
&ig. *. &undo!%icatura Tou!et I*J
Re?u%tate%e i#ediate i tardiCe "unt "u!erioare ce%or%a%te
!rocedee. Re?u%tate%e tardiCe Aune i foarte Aune aEung !Bn; %a 6*Q.
Nu au fo"t "e#na%ate co#!%icaii tardiCe ca di"fagia !o"to!eratorie@
"indro#u% #anetei "trBn"e@ te%e"co!area@ a"cen"iunea Ca%Cei >n
torace.
Ca'di&e6ia *a&a'/#&i#. #, *i-a!ent 't,nd( !racticat;
!ri#a dat;@ >n -66.@ de c;tre Nat=an"on@ con"t; >n ada!tarea
!rocedeu%ui c%a"ic de"cri" de NarAona<Arnau.
Trocaru% o!tic e"te introdu" %a "tBnga %iniei #ediane@
"u!rao#Ai%ica%@ iar trocare%e acce"orii "uADifoidian dre!t@ de o !arte i
de a%ta a #argini%or %atera%e a%e dre!i%or@ >n =i!ocondru% dre!t i
"tBng@ %a Eu#;tatea di"tanei Difo<o#Ai%ica%e i !ara#edian dre!t@ %a
ace%ai niCe% cu trocaru% o!tic.
Pri#u% ti#! con"t; >n !"i*i0a'ea e/fa-,*,i. Se ridic; %oAu%
"tBng a% ficatu%ui i "e tracionea?; >n Eo" "to#acu% !rin?Bnd !erete%e
anterior cu o !en"; atrau#atic;. Se "ecionea?; ori?onta% !eritoneu%
%a niCe%u% =iatu"u%ui e"ofagian@ "e "ecionea?; #e#Arana freno<
e"ofagian; e%iAerBndu<"e !ereii anterior i !o"terior ai e"ofagu%ui. Se
identific; nerCu% Cag anterior i "e e%iAerea?; cu atenie !i%ieru% "tBng
!roteEBnd o arter; diafrag#atic; inferioar;. Se e%iAerea?; a!oi !i%ieru%
dre!t cu un ta#!on #ontat "au cu foarfece%e@ eCitBnd !e cBt !o"iAi%
e%ectrocoagu%area. Se identific; nerCu% Cag dre!t. Prin di"ecie@ "e
creea?; >n "!ate%e e"ofagu%ui o ferea"tr; "uficient de %arg; care ";
!er#it; trecerea %iga#entu%ui rotund.
Ur#;toru% ti#! e"te !"i*i0a'ea *i-a!ent,*,i 't,nd
con"erCBnd arcade%e Ca"cu%are din %iga#entu% fa%cifor#@ !ara%e%e cu
%iga#entu% rotund. Se "ecionea?; ?ona aCa"cu%ar; din %iga#entu%
fa%cifor# cu foarfece%e "au cu =ooN<u%. Se continu; acea"t; di"ecie
"!re in"eria o#Ai%ica%; a %iga#entu%ui rotund i dea"u!ra ficatu%ui@
c%i!Bnd@ %a neCoie@ ra#u% Ca"cu%ar #ai i#!ortant de %a ace"t niCe%.
In"eria %iga#entu%ui rotund %a niCe%u% o#Ai%icu%ui e"te "ecionat; >ntre
dou; %igaturi de catgut@ firu% !roDi#a% fiind %;"at %ung !entru a !er#ite
trecerea %iga#entu%ui rotund >n Euru% e"ofagu%ui. Cu o !en";
atrau#atic; "e >#!inge >nainte e"ofagu% aducBndu<"e firu% care
tracionea?; %iga#entu% rotund %a #arginea "tBng; a e"ofagu%ui. Din
acea"t; !o?iie@ firu% e"te tra" !e faa anterioar; a "to#acu%ui. Gradu%
de traciune a %iga#entu%ui #odific; !re"iunea "fincteru%ui e"ofagian
inferior@ de aceea e"te nece"ar; "i#u%tan o #ano#etrie e"ofagian;.
Se tracionea?; de %iga#entu% rotund !Bn; !re"iunea aEunge %a -*<'.
##Hg i "e fiDea?; cu fire nere"orAaAi%e (<. %a faa anterioar; a
"to#acu%ui.
De a"e#enea@ /e 1n#+ide ,n-+i,* *,i Hi/ "uturBnd cu fire
"e!arate fundu"u% ga"tric %a #arginea "tBng; e"ofagian;.
Sutura !i%ieri%or nu e"te nece"ar; decBt >n ca?u% =ernii%or =iata%e
%argi.
Practicarea ace"tui !rocedeu e"te@ totui@ %i#itat; %a Ao%naCii cu
=ernii =iata%e #ici i "to#ac #ic care nu "e !retea?; %a
fundo!%icatur;. Procedeu% e"te difici% de rea%i?at i nu a intrat >n
!ractica oAinuit;.
EUGEN TRCOVEANU
P'#ede,* D' uti%i?ea?; o =e#iCa%C; anterioar; du!;
>nc=iderea ung=iu%ui %ui Hi".
Nnai**e uti%i?ea?; un !rocedeu "i#i%ar3 "utura !i%ieri%or@
>nc=iderea ungiu%ui Hi" i cofecionarea unei =e#iCa%Ce anterioare !e
care o "uturea?; %a #arginea drea!t; a e"ofagu%ui.
P'te0a An-e*#+iR e"te o Ca%C; ga"tro<e"ofagian; din !%a"tic@
de #;ri#i diferite@ care "e !oate #onta i %a!aro"co!ic. Datorit;
co#!%icaii%or !o"to!eratorii@ acea"t; te=nic; nu e"te frecCent
fo%o"it;.
Dintre toate !rocedee%e de refacere a "i"te#u%ui Ca%Cu%ar
antiref%uD@ f,nd&*i#at,'a Ni//en e/te #ea !ai ,ti*i0at.( dar
!re?int; ri"cu% %e?iuni%or "!%enice trau#atice. Procedeu% Ro""etti@
%i#itBnd di"ecia !o%u%ui "u!erior ga"tric@ >n%;tur; "eciunea Ca"e%or
"curte@ con"erC; ra#u% Caga% anterior cu ra#u% ";u ga"tro<=e!atic.
Re?u%tate%e !o"to!eratorii oAinute !rin acea"t; te=nic;@ re%atiC
"i#!%; %a!aro"co!ic@ o reco#and; %a #aEoritatea Ao%naCi%or %a care
e"te indicat trata#entu% c=irurgica% a% ref%uDu%ui ga"tro<e"ofagian !rin
=ernie =iata%;.
GII) ACCIDENTE EI INCIDENTE INTRAOPERATORII
In#idente*e int'a&e'at'ii ra!ortate >n %iteratur; "e refer;
%a !%;gi a%e e"ofagu%ui I'QJ@ !neu#otoraD I'QJ@ e#fi?e# #edia"tina%
I'.QJ@ =e#oragie !rin %e?iuni "!%enice.
Perforaii%e e"ofagiene "auTi ga"trice "unt ce%e #ai i#!ortante
co#!%icaii.
Rata #n$e'/ii*' e"te cu!rin"; >ntre -@0Q i -.Q.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Po"to!erator@ "e eDtrage tuAu% na?o<ga"tric du!; -' ore@ cBnd
"e !oate re%ua a%i#entaia natura%; cu %ic=ide. Se reia tre!tat
a%i#entaia nor#a%;@ Ao%naCu% fiind eDternat du!; (<* ?i%e. ActiCitatea
"ocio<!rofe"iona%; !oate fi re%uat; du!; dou; ";!t;#Bni.
Dint'e #!&*i#aii*e &'e##e "e citea?; Co%Cu%u"u% ga"tric i
co#!%icaii%e !u%#onare. Printre #!&*i#aii*e ta'di$e "e citea?;:
"indro#u% de "u!ercontinen; I"indro#u% K#anetei "trBn"eGJ@
te%e"co!area "to#acu%ui !rin Ca%C;@ a"cen"iunea Ca%Cei >n torace@
recidiCa "au !er"i"tena e"ofagitei i "indro#u% de denerCare Caga%;(
une%e dintre ace"te inconCeniente i#!unBnd reinterCenia.
Po"to!erator( !ot "; a!ar; o di"fagie tran?itorie i Aa%on;ri datorate
fa!tu%ui c; acea"t; te=nic; c=irurgica%; nu !er#ite C;r";turi%e i
eructaii%e
GIV) SECHELE
4n genera%@ nu "e >nregi"trea?; "ec=e%e.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
A$anta2e*e te=nici%or %a!aro"co!ice "unt eCidente: eCitarea
co#!%icaii%or !arieta%e@ eCo%uie !o"to!eratorie "i#!%;@ "!ita%i?are
"curt;@ deci co"t #ai #ic@ reintegrare "ocio<!rofe"iona%; ra!id;@
re?u%tat co"#etic deo"eAit. Dei Ci?iAi%itatea e"te #ai Aun; decBt >n
te=nica c%a"ic;@ aAordu% %a!aro"co!ic cere eD!erien;.
4'ta*itatea &/t&e'at'ie e"te "uA -Q.
Re0,*tate ta'di$e Aune i foarte Aune "e >nregi"trea?; >n 0+<
3*Q din ca?uri. Dintre acu?e%e !o"to!eratorii@ di"fagia tran?itorie@
care !oate aEunge !Bn; %a '*Q din ca?uri@ Ca di"!;rea du!; )<-'
";!t;#Bni. Date%e !uA%icate >n %iteratur; "unt >ncuraEatoare !rin
#orAiditatea redu";@ o rat; Eoa"; de conCer"ie i !rin re?u%tate%e !e
ter#en %ung. ,etoda e"te #ai !uin co"ti"itoare decBt cea c%a"ic; .
E"te nece"ar; o "e%ecie Eudicioa"; a Ao%naCi%or@ o te=nic; c=irurgica%;
atent; i@ nu >n u%ti#u% rBnd@ eD!erien;.
CURA CHIRURGICAL CLASIC A HERNIILOR HIATALE
5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSA?DO4INALF DESCHISF
E6&,ne'ea +iat,/,*,i e"ofagian "e rea%i?ea?; cu un
de!;rt;tor "!ecia%@ co#AinBnd un de!;rt;tor OeinAerg cu o Ca%C;
1a%four. Ace"t de!;rt;tor e"te ae?at >ntre !artea inferioar; a ficatu%ui
i =iatu"u% e"ofagian.
,a"a de o!eraie "e aea?; >n Trende%enAurg inCer"at@ iar
de!;rt;toru% "e ridic; crania% %a )*X i "e fiDea?; de un cadru ataat %a
#a"a de o!eraie. A"tfe% "e ridic; !erete%e anterior a% torace%ui i "e
>nde!;rtea?; ficatu% din ?ona o!eratorie. ,argini%e !%;gii "unt
de!;rtate %atera% cu un de!;rt;tor 1a%four. &;r; acea"t; eD!unere@
di"ecia =iatu"u%ui e"te difici%;@ nece"it; ti#! i e"te !ericu%oa";.
Hiatu"u% e"ofagian e"te aAordat !rin "eciunea %iga#entu%ui
ga"tro<=e!atic >n ?ona #edie. Poriunea cefa%ic; a %iga#entu%ui
ga"tro<=e!atic e"te "ecionat i inci?ia "e %;rgete crania% !e"te faa
anterioar; a e"ofagu%ui i >n Eo" !Bn; %a !i%ieru% "tBng a% =iatu"u%ui
e"ofagian.
E/fa-,* /e di/e#. digita% circu#ferenia% !Bn; %a niCe%u%
#edia"tinu%ui !o"terior. Un retractor de cauciuc #oa%e "e trece >n
Euru% e"ofagu%ui eDc%u?Bnd Cagu% !o"terior. 4n ti#! ce "e tracionea?;
e"ofagu%@ "e di"ec; e"utu% fiAro<gr;"o"@ !Bn; cBnd =iatu"u% e"te
e%iAerat i "e eCidenia?; c%ar@ "u!rafaa #edian; a !i%ieri%or
diafrag#atici dre!t i "tBng.
!eraia continu; cu !"i*i0a'ea f,nd,*,i -a/t'i# !rin
"eciunea Ca"e%or ga"trice "curte e%iAerBndu<"e -T( !roDi#a%; a #arii
curAuri I&ig. 0J. Dac; nu "e "ecionea?; ace"te Ca"e@ fundo!%icatura
"e Ca rea%i?a@ #ai curBnd@ cu o !oriune a cor!u%ui "to#acu%ui decBt
cu forniDu%.
EUGEN TRCOVEANU

&ig. 0. ,oAi%i?area #arii curAuri
ga"trice I+J
&ig. +. Reca%iArarea =iatu"u%ui
e"ofagian I+J
Hiat,/,* e"ofagian e/te 1n#+i/ !rin tracionarea e"ofagu%ui
c;tre "tBnga i "e "uturea?; !i%ierii dre!t i "tBng cu fire "e!arate@ de
#;ta"e . I&ig. +J. E"te i#!ortant "; nu "e !rind; fa"cia diafrag#atic;
>n fire%e "u!erioare a%e "uturii@ !e !artea drea!t;@ !entru a nu
deter#ina "teno?; a =iatu"u%ui i di"fagie. La "fBrit@ =iatu"u% treAuie
"; !er#it; trecerea cu uurin; a unui deget !arae"ofagian.
Procedura "e co#!%etea?; cu 'ea*i0a'ea $a*$ei
f,ndi#e.2e"utu% ce%u%o<gr;"o" de !e faa anterioar; a Eonciunii e"o<
ga"trice e"te >nde!;rtat !entru a identifica Eonciunea i a faci%ita
a!ro!ierea Ca%Cei fundice de e"ofag. Perete%e !o"terior a% forniDu%ui@
e%iAerat@ e"te tra" !rintre trunc=iu% Caga% dre!t i !erete%e !o"terior a%
e"ofagu%ui. Ane"te?i"tu% trece o "ond; groa"; I0. &rJ >n "to#ac.
Perete%e anterior a% forniDu%ui e"te tra" !e"te !erete%e anterior a%
e"ofagu%ui. Se oAine o aco!erire a e"ofagu%ui di"ta% >ntre !ereii
anterior i !o"terior ai forniDu%ui.Unii autoriI+J rea%i?ea?; o Ca%C;
"curt; "ecuri?at; !rin !%;cue de tef%on i "utur; #onofi%a#ent
nere"orAaAi%; I&ig. 3J.
&ig. 3. Rea%i?area i fiDarea Ca%Cei !e !%;cue de tef%on I+J
$a%Ca fundic; rea%i?at; treAuie "; fie "uficient de %arg; !entru a
!er#ite trecerea indeDu%ui Ie"ofagu% coninBnd "ondaJ. CBnd acea"t;
#aneCr; nu "e !oate rea%i?a@ Ca%Ca e"te !rea "trBn";@ ca!;tu% "tBng a%
firu%ui >n U "e Ca trece #ai %atera% i inferior de !erete%e %atera% a%
forniDu%ui. Ace"t artificiu !er#ite creterea dia#etru%ui Ca%Cei. Dac;
Ca%Ca e"te !rea %arg;@ ca!;tu% "tBng "au anterior a% "uturii >n U "e Ca
trece #ai #edian i "u!erior !e !erete%e "u!erior a% forniDu%ui@
acea"t; #aneCr; reducBnd dia#etru% intern a% Ca%Cei. CBnd Ca%Ca a
fo"t ca%iArat; i firu% >n U %egat@ "e "coate "onda.
5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSTORACICF
Indi#aii*e !rocedurii antiref%uD !rin aAord tran"toracic "unt:
-. Pacient cu o =ernie =iata%; o!erat; < inci?ia circu#ferenia%;
!eriferic; a diafrag#u%ui@ !er#ite eD!unerea "i#u%tan; a
aAdo#enu%ui "u!erior i o di"ecie "igur; a #ontaEu%ui !recedent !e
a#Ae%e !;ri a%e diafrag#u%uiH
'. Pacient care nece"it; o #ioto#ie conco#itent; !entru
aca%a?ia cardiei "au "!a"# difu? e"ofagianH
(. Pacient cu e"ofag "curt@ a"ociat@ de oAicei@ cu "teno?; "au
e"ofag 1arrett < aAordarea toracic; e"te !referat; !entru c; !er#ite o
#oAi%i?are #aDi#; a e"ofagu%ui i !o?iionarea Kre!araieiG
tran"diafrag#atic@ f;r; tor"iuneH
). Pacient cu =ernie =iata%; !rin a%unecare@ care nu "e reduce %a
radiografia e"o<ga"tric; cu Aariu >n orto"tati"#H acea"ta !oate ar;ta
un e"ofag "curtat i@ de aceea@ aAordu% tran"toracic e"te !referat
!entru #aDi#a #oAi%i?are a e"ofagu%uiH
*. Pacientu% cu !ato%ogie !u%#onar; a"ociat; < odat; cu
interCenia antiref%uD "e !oate trata c=irurgica% i afeciunea
!u%#onar;H
0. Pacient oAe? < interCenia tran"aAdo#ina%; e"te difici%;
datorit; eD!unerii "%aAe@ iar aAordu% tran"toracic !er#ite o eD!unere
#u%t #ai Aun; i o interCenie #ai !reci";.
Hiat,/,* e/fa-ian e/te a"'dat t'an/t'a#i#@ !rintr<o
inci?ie %atero<!o"terioar; "tBng; >n "!aiu% $I interco"ta% I%a niCe%u%
#arginii "u!erioare a coa"tei a $II<aJ. Pentru !acienii care au >n
antecedente o interCenie antiref%uD deficitar;@ "e !refer; "!aiu% $II
interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $III<aJ. Ace"t
aAord !er#ite o eD!unere Aun; a aAdo#enu%ui "u!erior !rin inci?ia
diafrag#u%ui. Dac; e"te nece"ar@ diafrag#u% e"te inci?at
circu#ferenia% %a '<( c# de !erete%e toracic !e o di"tan; de circa
-.<-* c#. TreAuie !re?erCat; o #argine adecCat; de diafrag# !e
!erete%e toracic@ !entru "utura #uc=iu%ui. !eraia e"te uurat; dac;
"e fo%o"ete o "ond; de IT cu %u#en duA%u !entru co%aAarea
!%;#Bnu%ui "tBng i Centi%area doar a ce%ui dre!t.
Pri#u% ti#! a% o!eraiei e"te !"i*i0a'ea e/fa-,*,i de %a
niCe%u% diafrag#u%ui !Bn; %a niCe%u% cro"ei aortei. TreAuie eCitat;
%e?area nerCi%or Cagi.
EUGEN TRCOVEANU
De oAicei@ eDi"t; dou; ra#uri arteria%e ce !%eac; din aorta
toracic; !roDi#a%;@ #erg !e dea"u!ra #arginii %atera%e "tBngi a
e"ofagu%ui %a Aron=ia !rinci!a%; "tBng;@ artere%e Aron=ice "u!erioar;
i inferioar; "tBng;. E%e re!re?int; %i#ita !roDi#a%; a #oAi%i?;rii
e"ofagu%ui. Din aorta de"cendent; toracic;@ di"ta%@ !orne"c >nc; dou;
"au trei ra#uri e"ofagiene !entru -T( di"ta%; a e"ofagu%ui@ care Cor
%igaturate i "ecionate.
Nu eDi"t; ri"cu% necro?ei i"c=e#ice a e"ofagu%ui du!; di"ecie
deoarece !%eDu% arteria% intrin"ec a% e"ofagu%ui a"igur; o Aun;
Ca"cu%ari?aie a ace"tuia@ !ri#ind "Bnge din artera tiroidian;
inferioar; %a niCe%u% gBtu%ui i artera Aron=ic; drea!t; %a niCe%u%
torace%ui. 4n ca?u% e"ofagu%ui "curt intraaAdo#ina%@ !entru
recon"trucia f;r; ten"iune a cardiei e"te nece"ar; #oAi%i?area
e"ofagu%ui #ai "u" de cro"a aortei. ,oAi%i?area in"uficient; a
e"ofagu%ui e"te una din cau?e%e #aEore a%e recidiCei du!; interCenia
tran"toracic;@ cu rea!ariia "i#!to#ato%ogiei.
A% doi%ea ti#! a% o!eraiei e"te e*i"e'a'ea #a'diei de *a
ni$e*,* diaf'a-!,*,i@ !a"u% ce% #ai difici% a% aAordu%ui tran"toracic.
Pentru rea%i?area ace"tuia nu e"te nece"ar; o inci?ie a tendonu%ui
centra% a% diafrag#u%ui "au %;rgirea =iatu"u%ui !rin "e!ararea !i%ieri%or.
Cu eD!erien;@ acea"t; e%iAerare a cardiei !oate fi f;cut; !rin =iatu".
Di"ecia >nce!e !rin faci%itarea acce"u%ui >n caCitatea aAdo#ina%; !rin
#e#Arana freno<e"ofagian;@ de<a %ungu% #arginii anterioare a
!i%ieru%ui "tBng@ !Bn; %a !erete%e "to#acu%ui@ din a!ro!ierea Ca"e%or
ga"trice "curte. G;"irea unui !%an de di"ecie dre!t@ >nce!Bnd de %a
gr;"i#ea !ro!eritonea%; de %a #arginea "u!erioar; a #e#Aranei
inci?ate@ !oate fi difici%;. Di"ecia dea"u!ra gr;"i#ii !ro!eritonea%e
faCori?ea?; intrarea >n "!aiu% !eritonea%. P;trunderea >n caCitatea
aAdo#ina%; e"te uoar; cBnd =ernia =iata%; e"te #are.
CBnd toate %eg;turi%e dintre cardie i =iatu"u% diafrag#atic "unt
"ecionate@ forniDu% i o !arte din cor!u% "to#acu%ui a"cen"ionea?;
!rin =iatu" >n toraceH "e "ecionea?; )<0 artere ga"trice "curte
!roDi#a%e. Du!; ce "to#acu% e"te a"cen"ionat@ e"utu% Ca"cu%o<gr;"o"
de !a faa antero<%atera%; a cardiei e"te eDci?at >n aceeai #anier; ca
>n aAordu% aAdo#ina%.
A% trei%ea ti#! a% o!eraiei e"te 1n#+ide'ea +iat,/,*,i !rin
"utura !i%ieri%or diafrag#atici. Sto#acu% e"te ae?at >na!oi >n
aAdo#en i e"ofagu% #oAi%i?at e"te retractat anterior !entru a eD!une
fa"cicu%e%e !o"terioare a%e !i%ieri%or dre!t i "tBng. De oAicei@ ace"tea
"e af%; %a >ntre!;trunderea fiAre%or #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t >n
Euru% aorteiH uneori@ aorta e"te %iAer; !rin =iatu".4n une%e "ituaii@
!ri#u% fir %a niCe%u% !i%ieri%or aco!er; aorta cu o >nc;rcare generoa"; a
!i%ieri%or. Tracionarea ace"tei !ri#e "uturi ridic; !i%ierii i uurea?;
!%a"area fire%or u%terioare. &iecare fir de "utur; treAuie "; >ncarce din
fa"cia !eriferic; a tendonu%ui centra%@ >#!reun; cu fiAre #u"cu%are a%e
!i%ieru%ui dre!t. De oAicei@ "unt nece"are 0 "uturi %a - c# di"tan;
>ntre e%e !entru a a!ro!ia "uficient !i%ierii i a reduce di#en"iunea
=iatu"u%ui. &ire%e nu "e >nnoad; >nainte ca recon"trucia cardiei "; fie
co#!%et;.
A% !atru%ea ti#! a% o!eraiei e"te 'ea*i0a'ea f,nd&*i#at,'ii.
&orniDu% e"te tra" !rin =iatu" >n torace. 4nf;urarea forniDu%ui >n Euru%
e"ofagu%ui di"ta% "e rea%i?ea?; ca >n #aniera de"cri"; >n aAordu%
aAdo#ina%. E"ofagu% di"ta% e"te inCaginat >n "to#ac !rin !%a"area
Au?ei forniDu%ui >ntre trunc=iu% Caga% !o"terior "au dre!t i cor!u%
e"ofagian. Ane"te?i"tu% trece o "ond; groa"; I0. &rJ >n "to#ac !entru
a ca%iAra fundo!%icatura. Te=nica fo%o"it; !entru a fiDa fundo!%icatura
e"te %a fe% cu cea de"cri"; >n aAordu% tran"aAdo#ina%. Du!; ce "e
rea%i?ea?;@ fundo!%icatura e"te introdu"; >n aAdo#en !rin >#!ingerea
ei !rin =iatu".
Re?i"tena %a re!o?iionarea >n aAdo#en "e !oate datora fire%or
trecute !entru a >nc=ide orificiu% =iata%. Se %;rge"c fire%e cu griE; i "e
introduce fundo!%icatura >n aAdo#en.
Dac; fundo!%icatura r;#Bne >n aAdo#en netracionat;@ fire%e
trecute anterior "e %igaturea?;. Dac; fundo!%icatura are tendina de a
trece@ "!ontan@ tran"=iata%@ ten"iunea a"u!ra "a e"te !rea #are i "e
datorea?;@ de oAicei@ #oAi%i?;rii in"uficiente a e"ofagu%ui. Dac;
#oAi%i?area e"ofagu%ui a fo"t co#!%et; i fundo!%icatura e"te
tran"=iata%; "au dea"u!ra =iatu"u%ui@ >n >ncercarea de a reduce
ten"iunea !ot fi "ecionate ra#uri%e Cagu%ui "tBng "!re !%eDu%
!u%#onar "tBng. Dac; acea"t; tendin; !er"i"t; i du!; #aneCra
de"cri";@ treAuie rea%i?at; ga"tro!%a"tia Co%%i". Dac; "e rea%i?ea?; o
Ca%C; >ngu"t; de -<' c# i e"ofagu% a fo"t "uficient #oAi%i?at@
ga"tro!%a"tia Co%%i" treAuie %uat; >n con"iderare I-.Q din ca?uriJ.
Pentru co#!%etarea interCeniei@ "e introduce o "ond;
na"oga"tric; !entru a ne a"igura c; nu eDi"t; o angu%aie a e"ofagu%ui
di"ta%.
Se !%a"ea?; un tuA de dren >n caCitatea !%eura%; i "e >nc=ide
inci?ia toracic;.
5UNDOPLICATURA PARIALF ?ELSES 4AR> IV
4n !re?ena unei #oti%it;i e"ofagiene ineficiente@ cBnd fora
!ro!u%"iC; a e"ofagu%ui nu e"te "uficient; "; >nCing; oA"trucia
rea%i?at; de o fundo!%icatur; co#!%et;@ e"te indicat; fundo!%icatura
!aria%;.
&undo!%icatura 1e%"eP ,arN I$ e"te !rototi!u% de
f,nd&*i#at,'. &a'ia*. i con"t; >ntr<o fundo!%icatur; ga"tric; de
'+.a rea%i?at; !rin aAord toracic. Di"ecia >n fundo!%icatura 1e%"eP
,arN I$ e"te identic; ce%ei din !rocedeu% Ni""en tran"toracic@ fiind
diferit; doar te=nica de rea%i?are a fundo!%icaturii ga"trice.
Pentru a rea%i?a !rocedeu% antiref%uD 1e%"eP ,arN I$@ e/fa-,*
/e !"i*i0ea0. "u!erior !Bn; %a cro"a aortei@ cardia e"te di"ecat; i
e%iAerat; !rin =iatu" i forniDu% e"te a"cen"ionat !rin =iatu"@ %a fe% ca
>n !rocedeu% Ni""en tran"toracic. &undo!%icatura !aria%; "e rea%i?ea?;
!rin dou; rBnduri de cBte ( fire ori?onta%e@ !%a"ate ec=idi"tant >ntre
!erete%e ga"tric@ "ero<#u"cu%ar@ i !erete%e #u"cu%ar a% e"ofagu%ui.
&iecare "utur; treAuie "; rea%i?e?e o a!ro!iere fer#; a fiAre%or
#u"cu%are e"ofagiene@ f;r; a trece >n"; !rin #u"cu%ari" #uco"ae.
EUGEN TRCOVEANU
P'i!,* 'And de /,t,'i "e !%a"ea?; eDtern@ %a -@* c#
dea"u!ra Eonciunii e"o<ga"trice i rea%i?ea?; o %eg;tur; "trBn"; >ntre
e"uturi@ f;r; a "eciona@ >n";@ fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene. AAordu%
=iatu"u%ui "e face din !o?iie %atera%; "tBng;. Pentru rea%i?area
fundo!%icaturii !e"te 'T( antero<%atera%e a%e e"ofagu%ui@ e"te nece"ar
ca "utura drea!t; cea #ai >nde!;rtat; "; fie !%a"at; !e !erete%e
%atera% dre!t a% e"ofagu%ui. Acea"ta "e rea%i?ea?; >n afara cB#!u%ui
Ci?ua% a% c=irurgu%ui i nece"it; rotirea e"ofagu%ui >naintea !%a";rii
"uturii. greea%; c%a"ic; e"te !%a"area ace"tei "uturi anterior !rea
>nde!;rtat@ re?u%tBnd o di"!o?iie "!re "tBnga a fundo!%icaturii antero<
%atera%e. A"tfe%@ re?u%t; o Ca%C; ga"tric; #ai !uin eficace i o cardie
inco#!etent;.
A* di*ea 'And de /,t,'i "e !%a"ea?; %a -@*<' c# dea"u!ra
!ri#u%ui rBnd@ fo%o"ind !o?iia fire%or !recedente ca g=id. Suturi%e din
a% doi%ea rBnd "e "trBng cu griE; !entru a rea%i?a o a!ro!iere fer#;
>ntre "tructuri@ f;r; >n"; a %e "trangu%a. &ire%e ace"tor "uturi nu "e
"ecionea?;@ ci "e trec "e!arat@ %a .@* c# >ntre e%e@ !rin diafrag#@ din
aAdo#en "!re torace@ %a - c# de #argini%e =iatu"u%ui. Suturi%e
diafrag#atice "e !%a"ea?; %a ore%e )@ 3 i -'@ orientate du!; !o?iia
firu%ui orei 0 I!%a"at !o"terior >ntre !i%ierii dre!t i "tBngJ@ anterior@
c;tre aort;. Ace"te "uturi treAuie rea%i?ate cu griE; !entru a nu %e?a
"tructuri%e aAdo#ina%e. 1e%"eP fo%o"ete o Ca%Ca ti! %a#; !entru a
faCori?a !%a"area ace"tor fire. Acu% e"te g=idat !e "u!rafaa intern;@
concaC; a Ca%Cei@ %a trecerea !rin diafrag# I&ig.6 J.
&ig. 6. &undo!%icatura 1e%"eP ,arN I$ I+J
Cardia recon"truit; e"te >#!in"; cu griE; !rin =iatu" i
!o?iionat; >n aAdo#en. Acea"ta nu "e coAoar; >n aAdo#en !rin
ten"ionarea "uturi%or diafrag#atice@ ci@ #ai degraA;@ !rin
co#!ri#area forniDu%ui cu #Bna i #aneCrarea %ui@ cu griE;@ !rin
=iatu"@ ca %a !rocedeu% Ni""en tran"toracic. dat; !%a"at; >n
aAdo#en@ cardia treAuie ";<i !;"tre?e !o?iia f;r; ten"iune a"u!ra
"uturi%or. La fe% ca >n !rocedeu% Ni""en@ o uoar; #icare "u"<Eo"
a!%icat; diafrag#u%ui nu treAuie "; deter#ine trecerea cardiei !rin
=iatu".. CBnd cardia r;#Bne >n aAdo#en f;r; aEutor@ fire%e trecute
anterior !rin !i%ieri "e %eag;. Suturi%e de "!riEin fiind "trBn"e@ "e
"trBnge nodu% de du!; nodu% anterior "trBn"@ acu# af%at "uA diafrag#@
!entru a eCita orice conf%ict >n "utura dintre fundo!%icatur; i
diafrag#. Un factor "u!%i#entar de !rotecie a% te=nicii duA%u%ui nod
e"te c;@ dac; unu% dintre fire%e "uturii de "!riEin "e ru!e >n ti#! ce
e"te "trBn"@ nu e"te nece"ar; de"facerea fundo!%icaturii@ ci "e retrage
"to#acu% >na!oi >n torace i "e !%a"ea?; o nou; "utur;. Si#!%a
ancorare a unui "ingur fir r;#a" %a diafrag# e"te "uficient; !entru a
ine cardia >n !o?iie. De a"e#enea@ acea"t; te=nic; nu !er#ite
"trBngerea "uturi%or !rea tare@ cu a!ariia "ecundar; a necro?ei
e"utu%ui e"ofagian >ncor!orat.
La !acienii cu e"ofag "curt "ecundar unei "teno?e@ e"ofag
1arrett "au =ernie =iata%; %arg;@ e"ofagu% "e a%ungete !rin
-a/t'&*a/tia C**i/)
Ga"tro!%a"tia de a%ungire a e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !rin
for#area unui tuA ga"tric de<a %ungu% #icii curAuri ga"trice. Acea"ta
!er#ite o rea%i?are f;r; ten"iune a fundo!%icaturii 1e%"eP ,arN I$ "au
Ni""en >n Euru% nou%ui tuA ga"tric for#at@ cu !o?iionarea >n aAdo#en a
#ontaEu%ui. Datorit; %i!"ei !eri"ta%ti"#u%ui %a niCe%u% tuAu%ui ga"tric@
#aEoritatea c=irurgi%or !refer; "; co#Aine ga"tro!%a"tia@ #ai curBnd@
cu fundo!%icatura 1e%"eP ,arN I$ de '3.a decBt cu fundo!%icatura
Ni""en de (0.a.
?I?LIOGRA5IE
-. Cadiere 8. 1. R &undo!%icature "e%on Ni""en in FCour" Euro!een de c=irurgie
%a!aro"co!iZueG I"uA red. 8. 1. CadiereJ@ SP%%aAu". Continuing Education Center
&DCI@ 1ruDe%%e"@ (<e#e Ed.@ -66*@ !g. -'<((
'. Da%%e#agne 1. R Ni""enV" fundo!%ication in FLa!aro"co!ic SurgerPG I"uA red. ,.
,einero@ G. ,e%otti@ P=. ,ouretJ. Ed. ,a"on ,i%ano<Pari"<1arce%ona@ -66)@ !g. '*-<
'0.
(. Drago#ire"cu C. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Actua%it;i i !er"!ectiCe. Ed. Te=nic;@
1ucureti@ -660@ !g. -*0<-03
). Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ed. Para%e%a )*@ !g. ')+<'+(
*. TBrcoCeanu R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ -663@ !g.
33<-.-
0. Scott Conner C. E. H.@ Cu"c=ieri A.@ Carter &. 8. R ,ini#a% Acce"" Surgica%
Anato#P. Ed. Li!!incott Oi%%ia#" et Oi%Nin"@ '...@ !g. )*<+3
+. 7inner ,.@ Sc=Lart? S.@ E%%i" H.: ,aingotV" AAdo#ina% !eration". $o%. I@ Tent=
Edition@ Internationa% Edition@ -66+@ !! +3+<3)(
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL GII3 GASTROSTO4II
GASTROSTOMIA
I) DE5INIIE
Ga"tro"to#ia con"t; >n rea%i?area unei fi"tu%e >ntre %u#enu%
ga"tric i !erete%e aAdo#ina% anterior.
II) ISTORIC
4n -3(+@ EgeAerg@ c=irurg #i%itar norCegian@ a "ugerat crearea
unei fi"tu%e >ntre "to#ac i !erete. 4n SUA@ >n -3))@ Oat"on !ro!une
aceeai interCenie. 4n -3)6@ Sedi%%ot a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie@
dar !acientu% ";u a #urit du!; -. ?i%e !rin !eritonit;. 4n -306@ ,aurP
a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie din SUA@ dar i !acientu% ";u a decedat.
Pri#a ga"tro"to#ie rea%i?at; cu "ucce" a!arine %ui SPdneP 8one"@ >n
-3+* I0J.
III) ANATO4IE
$e?i re?ecia ga"tric;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e
InterCenia e"te indicat; cBnd a%i#entaia e"te i#!o"iAi%;
datorit; unui oA"taco% %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC "u!erior.
Ga"tro"to#ia !oate fi te#!orar;@ cBnd "e !reCede o interCenie
u%terioar; de eDere?; "au definitiC;@ >n ca? de ino!eraAi%itate a
%e?iuni%or.
P'in#i&ii3
ga"tro"to#ia treAuie "; fie "i#!%; i cBt #ai !uin ocant;
deoarece "e efectuea?; %a un Ao%naC de"=idratat@ uneori
caecticH
gura de %a niCe%u% "to#acu%ui treAuie "; fie continent;@ nu
treAuie "; eDi"te ref%uD a% coninutu%ui ga"tric %a eDteriorH
!%a"are "to#ei "e face cBt #ai >na%t !e !erete%e ga"tric anterior
!entru a con"erCa cBt #ai #u%t din re?erCoru% ga"tricH
!%a"area ga"tro"to#iei Ca ine cont de !rocedeu% c=irurgica%
care Ca fi fo%o"it %a Ciitoarea interCenieH
ga"tro"to#ia de a%i#entare@ dei e"te un ge"t "i#!%u >n
a!aren;@ "o%icit; o te=nic; adecCat; !entru a nu "e tran"for#a
>ntr<o "ur"; de noi "uferine c=inuitoare !rin !ierderi%e de
coninut ga"tric !e %Bng; tuA I'J.
CAPITOLUL
:2
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii Ga"tro"to#ia "e rea%i?ea?; !entru a a%i#enta un
Ao%naC "au !entru a deco#!ri#a ori drena "to#acu%. Ga/t'/t!ia
de a*i!enta'e e"te indicat; >n !re?ena unui oA"taco% dige"tiC >na%t@
cu i#!o"iAi%itatea !acientu%ui de a "e a%i#enta@ ca un ge"t !a%eatiC
#enit "; >nde!;rte?e a#eninarea i#ediat; a #orii !rin inaniie.
Cancere%e de?Co%tate %a niCe%u% forniDu%ui "au a regiunii "uAcardia%e@
cu inCa?ia diafrag#u%ui i a aortei@ cu adeno!atii !reaortice #a"iCe@
cu #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ !ractic ino!eraAi%e i#!un o
ga"tro"to#ie de a%i#entare definiti$.. 4n aceeai "ituaie "e g;"e"c
tu#ori%e ino!eraAi%e de faringe@ e"ofag "au %aringe. Pentru ace"te
%e?iuni@ eDi"t; i a%te o!iuni tera!eutice: !rote?are tran"tu#ora%;
endo"co!ic; du!; tune%i?are tran"tu#ora%; cu aEutoru% %a"eru%ui@ AP<
!a"" !entru "curtcircuitarea tu#orii@ EeEuno"to#ie de a%i#entare.
Ga"tro"to#ia de a%i#entare !oate fi indicat; i cu #a'a#te'
te!&'a'@ >n "teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"tice@ ca !ri# ti#! a% unei
interCenii u%terioare #ai a#!%e@ e"ofago!%a"tia@ >n condiii%e >n care
nu "e co#!ro#ite "to#acu%@ ce% #ai Ca%oro" e%e#ent !entru !%a"tie.
Ga"tro"to#ia de a%i#entare e"te indicat;@ de a"e#enea@ >n fi"tu%e%e
e"ofagiene i cu caracter adEuCant >n eDere?e !entru tu#ori #a%igne.
Progre"e%e >n nutriia !arentera%; i EeEuno"to#ii%e au "c;?ut indicaii%e
ga"tro"to#iei.
De a"e#enea@ intr; >n di"cuie ga"tro"to#ii%e a #ini#a@ uti%i?ate
ca #iE%oc te#!orar de a/&i'aie@ care eCit; di"confortu% "ondei
na?oga"trice %a CBr"tnicii cu ri"c de co#!%icaii !u%#onare@ %a care
eDi"t; dificu%t;i de a%i#entare !o"to!eratorie@ Ao%naCii cu accidente
Ca"cu%are cereAra%e cu tu%Aur;ri de deg%utiie@ !o%itrau#ati?aii.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a "ituaii%e care "e !retea?; %a
interCenii radica%e "au %a a%te ti!uri de "u!ort nutriiona%.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
1o%naCii de"=idratai@ cu de?ec=i%iAre =idroe%ectro%itice Cor !ri#i
!erfu?ii i.C. cu "er fi?io%ogic i "er g%uco?at *Q. ,aEoritatea !acieni%or
fiind denutrii@ e"te nece"ar "; "e ad#ini"tre?e !arentera% "o%uii
!roteice i Cita#ine. 4n ca? de ane#ie@ "e reco#and; tran"fu?ii
"anguine. A%i#entaia !arentera%; !oate fi nece"ar;. Pentru
ga"tro"to#ii%e !ercutane nu "unt nece"are !reg;tiri "!ecia%e I*J. E"te
nece"ar; antiAio!rofi%aDia cu o cefa%o"!orin; de generaia a '<a.
VII) ANESTEZIA
Dat; fiind "tarea genera%; a !acieni%or@ "e reco#and;@ de
oAicei@ ane/te0ia *#a*..
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un < tru"a !entru interCenii
aAdo#ina%e #iE%ocii@ %a care "e adaug; "onda de ga"tro"to#ie@ de
oAicei ti! Pe??er nr. ()<(0.
EUGEN TRCOVEANU
IG) DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu eDtre#itatea
cefa%ic; uor #ai ridicat;. C+i','-,* "t; de !artea drea!t; a
Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a.
G) TEHNICA OPERATORIE
Se de"criu 7 ti&,'i de -a/t'/t!ii:
ga"tro"to#ia endo"co!ic; !ercutan;@ >n care tuAu% e"te !%a"at
cu aEutoru% unui fiAroendo"co! f%eDiAi%H
ga"tro"to#ia %a!aro"co!ic;@ >n care tuAu% e"te !%a"at >n "to#ac
"uA g=idaE %a!aro"co!ic@ cu aEutoru% unor di"!o?itiCe >n TH
ga"tro"to#ia ti! Sta##@ >n care tuAu% e"te in"erat >n %u#enu%
ga"tric i a"igurat cu Aur";@ du!; care e"te "co" !rin inci?ieH
ga"tro"to#ia ti! Oit?e%@ >n care tuAu% ga"tric introdu" >n %u#en
e"te a"igurat cu un tune% rea%i?at >n !erete%e ga"tric@ du!; care
e"te "co" %a eDteriorH
ga"tro"to#ia definitiC;.
-. Ga/t'/t!ia &e'#,tan. end/#&i#. e"te fo%o"it; din ce >n
ce #ai frecCent. Se uti%i?ea?; ane"te?ia %oca%;. Se de?infectea?; i "e
aco!er; !rin cB#!uri o!eratorii ?one%e toracic; inferioar; i
aAdo#ina%;@ a!oi "e introduce >n "to#ac un fiAro"co! !ediatric@ "e
in"uf%ea?; aer i "e Cerific; dac; eDi"t; Creo #odificare !ato%ogic; %a
ace"t niCe%. Se a!a"; cu un deget >n !oriunea "u!erioar; a
aAdo#enu%ui@ !entru a re!era %ocu% "to#ei@ %a #iE%ocu% di"tanei >ntre
#ica i #area curAur;H ace"t !unct #arc=ea?; niCe%u% !arieta% a%
Ciitoarei "to#ii@ care nu treAuie "; fie %a #ai !uin de ) c# de
reAordu% co"ta%. Se infi%trea?; cu un ane"te?ic acea"t; ?on; !arieta%;
i "e !ractic; o inci?ie cutanat; #ai #are cu * ## decBt dia#etru%
tuAu%ui de ga"tro"to#ie. SuA contro% endo"co!ic@ "e introduce >n
"to#ac un trocar !rin care "e trece un cateter cu un fir "!ecia% de
ancorare care e"te !rin" de an"a endo"co!u%uiH trocaru% e"te retra"
I&ig. -J.
&ig. - R Introducerea "uA contro%
endo"co!ic a unui trocar tran"!arieta%
!rin care "e trece un fir !rin" de an"a
endo"co!u%ui I(J
&ig. ' < Prinderea tuAu%ui de
ga"tro"to#ie cu firu% trecut tran"<
!arieto<ga"tric i aducerea %ui >n
"to#ac I(J
Se trece un fir #ai gro" de<a %ungu% cateteru%ui >n "to#acH
cateteru% e"te "co" !rin !erete%e aAdo#ina%@ cu !ri#u% fir >nf;urat >n
Euru% ";u.&iAro"co!u% i firu% de ancorare "e eDteriori?ea?;@ iar firu% #ai
gro" e"te trecut !rin caCitatea Auca%;@ "e ataea?; %a o "ond; de
ga"tro"to#ie I&renc= nr. '.J@ care e"te "coa"; %a niCe%u% !erete%ui
aAdo#ina% du!; ce trece >n "en" inCer" !rin e"ofag i "to#ac I&ig. '@
&ig. (J. 4n !oriunea eDterioar; a tuAu%ui "e !oate !%a"a un di"!o?itiC
de fiDare %a !erete I&ig. )J. Du!; ') de ore de %a interCenie "e !oate
>nce!e a%i#entarea !e "onda de ga"tro"to#ie.

&ig. ( < Po?iionarea tuAu%ui de
ga"tro"to#ie I(J
&ig. ) < Etanei?area ga"tro"to#iei cu
aEutoru% unui di"c I(J
2) Ga/t'/t!ia *a&a'/#&i#.) In"tru#entaru% nece"ar "e
co#!une din !ort<ace de * ##@ #ateria% de "utur;@ retractor@ !en"e
1aAcocN "au DuCa%e@ un tuA "i%iconat de ga"tro"to#ie !reC;?ut cu
Aa%ona Inr. -)<-0J.
!tica e"te introdu"; !rin trocaru% "uAo#Ai%ica% de -- ##.
Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate de<a %ungu% %iniei "e#i%unare@
"uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte i de cea%a%t;. A% )<%ea trocar@ fo%o"it
!entru de!;rt;tor@ e"te introdu" >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar;
anterioar;@ iar a% *<%ea trocar e"te introdu" "uADifoidian "tBng. Se
ridic; %oAu% "tBng a% ficatu%ui >#!reun; cu %iga#entu% rotund i "e
eD!une faa anterioar; a "to#acu%ui. Cu o !en"; atrau#atic; "e
!rinde !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii curAuri@
eCideniind a"tfe% faa anterioar; a "to#acu%ui >n -T( #iE%ocie. Cu
=ooN<u% "e !ractic; o inci?ie %ongitudina%; %a Eu#;tatea di"tanei dintre
#ica i #area curAur; !Bn; %a #ucoa"a ga"tric;. $a"e%e din
"uA#ucoa"; "unt coagu%ate. Se a"!ir; coninutu% ga"tric i "e
introduce "onda de ga"tro"to#ie !rin =i!ocondru% "tBng CerificBndu<
"e >nainte integritatea Aa%onau%ui.
TuAu% de ga"tro"to#ie e"te introdu" !e o di"tan; de + c# >n
"to#ac >n regiunea !i%oric;@ >n direcia duodenu%ui. 4n Euru% tuAu%ui "e
rea%i?ea?; o Aur"; cu un fir de "utur; nere"orAaAi%@ >nc;rcBnd !erete%e
"ero#u"cu%ar ga"tric. Se "trBnge Aur"a i "e face un nod intern. Se
rea%i?ea?; o a doua Aur"; cu aEutoru% c;reia !erete%e "to#acu%ui e"te
>nfundat >n Euru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie. Se rea%i?ea?; un tune% ti!
Oit?e% !rintr<o "utur; continu;@ !e di"tan; de '<( c# !ornind din
Cecin;tatea u%ti#ei Aur"eH %a "fBritu% "uturii "e rea%i?ea?; un nod.
EUGEN TRCOVEANU
Perete%e ga"tric e"te tracionat f;r; ten"iune "!re !erete%e aAdo#ina%
anterior i e"te fiDat !rin dou; fire tran"!arieta%e. TuAu% de
ga"tro"to#ie e"te a!oi fiDat %a !ie%e I)J.
te=nic; #ai "i#!%; fo%o"ete o tru"; "!ecia%; cu ) c%e#e >n T
i un cateter de ga"tro"to#ie cu Aa%ona. Ce%e ) c%e#e@ introdu"e >n
"to#ac cu un di"!o?itiC "!ecia%@ de%i#itea?; o "u!rafa; de )T) c# de
!e faa anterioar; a cor!u%ui ga"tric@ a!ro!iat; de #area curAur;@ >n
#iE%ocu% c;reia "e in"er; tuAu% de ga"tro"to#ie I&ig. *J. C%e#e%e >n T
au ro%u% de a "o%idari?a "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina% i de a
etanei?a ga"tro"to#ia I&ig. 0J.

&ig. * < Introducerea tuAu%ui de
ga"tro"to#ie >n #iE%ocu% "u!rafeei
de%i#itate de ce%e ) c%e#e I)J
&ig. 0 < U#f%area Aa%onau%ui "ondei
de ga"tro"to#ieH fiDarea "to#acu%ui %a
!erete I)J
3) Ga/t'/t!ia Sta!! e"te fo%o"it;@ frecCent@ cu caracter
te#!orar I&ig. +@ 3J.
Du!; %a!aroto#ie i "taAi%irea indicaiei de ga"tro"to#ie@ "e
identific; "to#acu% i. %a niCe%u% !oriunii #iE%ocii a cor!u%ui ga"tric. "e
re!erea?; %ocu% Ciitoarei "to#ii@ care Ca aEunge uor %a !eritoneu%
!arieta% anterior. Se efectuea?; o inci?ie >n !erete%e ga"tric@ !rin care
"e introduce o "ond; Pe??er nr. -0<-3 "au o "ond; &o%eP. Un fir de
"utur; ce trece !rin tot !erete%e ga"tric@ Ca fi >n";i%at %a niCe%u%
ga"troto#iei i Ca fi "trBn" >n Euru% "ondei o!rind "Bngerarea !arieta%;.
Se creea?; o Aur"; "ero#u"cu%oa"; >n Euru% "ondei@ care "e "trBnge
>nfundBnd "onda >n "to#ac !rin inCaginarea !erete%ui ga"tric >n Euru%
"ondei. Sonda e"te "coa"; !rin contrainci?ie %a !erete%e aAdo#ina%
anterior. Perete%e ga"tric anterior Ca fi fiDat %a !eritoneu% anterior cu
)<* fire "e!arate de a;.
&ig. + < Ga"tro"to#ie Sta##:
introducerea tuAu%ui de ga"tro"to#ie
i confecionarea unei duA%e Aur"e I(J
&ig. 3 < &iDarea "to#acu%ui %a !erete
cu trei fire "e!arate de a; I(J
8) Ga/t'/t!ia Qit0e* con"t; >n rea%i?area unui tune%
"ero#u"cu%ar din !erete%e "to#acu%ui@ !rin care tuAu% de ga"tro"to#ie
aEunge %a !erete I&ig. 6J. ACantaEe%e te=nicii "unt o etaneitate foarte
Aun; i >nc=iderea ra!id; a traiectu%ui du!; "u!ri#area tuAu%ui.
&ig. 6 < Crearea tune%u%ui "ero<"ero" rea%i?at !rin fire Le#Aert !e o di"tan; de )<*
c# I(J
Du!; o inci?ie !ara#edian; "e eDteriori?ea?; "to#acu%ui %a
niCe%u% #arii tuAero?it;i i "e efectuea?; o Aur"; cu fir nere"orAaAi%.
Se de"c=ide "to#acu% >n #iE%ocu% Aur"ei i "e introduce "onda de
ga"tro"to#ie care "e fiDea?; !rin "trBngerea Aur"ei. Sonda "e
orientea?; Certica% de<a %ungu% !erete%ui ga"tric anterior@ de "u" >n Eo"@
!e o %ungi#e de *<0 c#@ !e"te care "e trec fire >n U "au >n "urEet !rin
"ero#u"cu%ara ga"tric;@ rea%i?Bnd un tune% de aco!erire a "ondei cu
!erete%e ga"tric. Se fiDea?; "to#acu% %a !erete cu fire nere"orAaAi%e.
7) Ga/t'/t!ia definiti$. S<au i#aginat !rocedee care
creea?; tuAuri din !erete%e ga"tric@ c;!tuite de #ucoa";@ care "e
EUGEN TRCOVEANU
aduc %a !erete. Ace"te #etode faCori?ea?; continena@ reduc ref%uDu%
i >#!iedic; >nc=iderea "!ontan;. a"tfe% de te=nic; e"te
ga"tro"to#ia tuAu%ar; 1ecNR8ianu I&ig. -.J. care con"t; >n crearea
unui tuA din #area curAur; ga"tric;@ Ca"cu%ari?at de artera ga"tro<
e!i!%ooic; "tBng;. Se "ecionea?; e!i!%oonu% ga"tro<co%ic i ga"tro<
"!%enic@ %a '@* c# de #area curAur;@ %;"Bnd o !oriune din ace"tea !e
"to#ac i !re?erCBnd artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;. $a"e%e ga"tro<
e!i!%ooice dre!te "unt %igaturate i "ecionate !roDi#a% de regiunea
!i%oric;. Se !rinde "to#acu% cu dou; !en"e co!ro"tatice atrau#atice@
>ntre fundu" i ?ona antra%;@ %a unirea -T( #edii cu -T( inferioar;@ care
de%i#itea?; Ciitoru% tuA din #area curAur;.
&ig. -. < Ga"tro"to#ia 1ecN<8ianu: confecionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie din #area
curAur; ga"tric; cu !;"trarea !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng@ cu aEutoru% a dou;
!en"e co!ro"taticeH "utura tuAu%ui ga"tric i a #arii curAuri ga"trice I0J
Se "ecionea?; %ongitudina% "to#acu% >ntre ce%e dou; !en"e@
a!oi ce%e dou; #argini a%e "eciunii "e "uturea?;@ >n unu% "au dou;
!%anuri Iintern cu "utur; continu; cu fir aA"orAaAi%@ eDtern cu fire
"e!arate de a;J. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te eDteriori?at !rin
!erete%e aAdo#ina% i #ucoa"a "e fiDea?; %a !ie%e. Se trece un cateter
&renc= nr. -' "au -0 !rin "to#; !entru a deco#!ri#a "to#acu%.
Te=nica "e !oate rea%i?a "i#i%ar@ dar #u%t #ai "i#!%u cu un "ta!%er
%inear ga"trointe"tina%.
GI) VARIANTE TEHNICE
Ga/t'/t!ii te!&'a'e
P'#ede,* 5ntain@4a'in "e efectuea?; cu ane"te?ie
%ocoregiona%; "au !eridura%;.
Se !ractic; o inci?ie "uAco"ta%; "tBng; %a '<( c# "uA reAord@ !e
3<-. c#@ >nce!Bnd de %a *<0 c# "uADifoidian. Se di"ocia?; !erete%e
#u"cu%ar !Bn; %a !eritoneu@ "e infi%trea?; !eritoneu% cu NoCocain;@
a!oi "e "ecionea?;. InterCenia "e !oate eDecuta i !rintr<o inci?ie
!ara#edian; "tBng;@ care !ornete "uA CBrfu% a!endice%ui Difoid@ !e o
%ungi#e de 3<-. c#. Se "ecionea?; a!oneCro?a anterioar; a% tecii
dre!i%or@ "e di"ocia?; fiAre%e #u"cu%are@ a!oi "e "ecionea?; !erete%e
!o"terior a% tecii i !eritoneu%H Area !eritonea%; "e %;rgete cu dou;
de!;rt;toare &araAeuf.
Se !rinde !erete%e ga"tric anterior cu o !en"; Ken coeurG i "e
eDteriori?ea?;@ cu #are atenie@ !rin !ri?e "ucce"iCeH e"te !referaAi%
"; "e eDteriori?e?e din !oriunea cea #ai >na%t; a "to#acu%ui. Conu%
de eDteriori?are treAuie "; de!;ea"c; !erete%e aAdo#ina% anterior cu
*<0 c#. Se fiDea?; circu%ar #arginea conu%ui ga"tric %a !eritoneu i
fa"cia tran"Cer"a%; !rin fire nere"orAaAi%e trecute !rin "ero#u"cu%ara
ga"tric; I&ig. --J.
Se trece circu%ar un fir nere"orAaAi%@ >n Aur";@ >n Euru% conu%ui
ga"tric. Conu% ga"tric "e de"c=ide >n #iE%ocu% Aur"ei i "e introduce
tuAu% de ga"tro"to#ie I"ond; Pe??er cu fundu% ciu!ercii t;iatJ. Se
"trBnge Aur"a >n Euru% tuAu%ui inCaginBnd ga"tro"to#ia. Dea"u!ra i
dede"uAtu% ga"tro"to#iei "e trec cBte dou; fire de a; !rin !ie%e@
a!oneCro?; i #uc=i !rin?Bnd "ero#u"cu%ara ga"tric;@ a"tfe% >ncBt %a
"trBngerea %or "; "e for#e?e un an %a niCe%u% !erete%ui ga"tric@ >n
care "e >nfund; ga"tro"to#a i care fiDea?; "to#acu% %a !erete%e
aAdo#ina%. !eraia "e ter#in; cu >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina%.
&ig. -- < Ga"tro"to#ia &ontain<,arion: A. &iDarea !eritoneu%ui %a conu% ga"tric
eDteriori?at cu fire "e!arate de a;H 1. Ga"troto#ie i introducerea "ondei Pe??er >n
#iE%ocu% Aur"eiH C. StrBngerea firu%ui de Aur"; !e "ond;H D. Trecerea fire%or "e!arate
!rin !erete%e aAdo#ina% i "ero<#u"cu%oa"a ga"tric; I-J
P'#ede,* Ga$'i*i, e"te o ga"tro"to#ie >na%t;@ !e #ica
curAur;@ cu #anon !eritonea%@ care "e !ractic; >n "teno?e%e
EUGEN TRCOVEANU
e"ofagiene !o"tcau"ticeH !er#ite con"erCarea #arii curAuri care Ca fi
fo%o"it; u%terior !entru e"ofago!%a"tie.
Printr<o inci?ie #edian; "uADifoidian;@ %ung; de 0 c#@ e"te
!rin"; i eDteriori?at; faa anterioar; a "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii
curAuri@ %a ce% #ai >na%t !unct care !oate fi "co" >n afara !%;gii. Se
efectuea?; o Aur"; cu fir nere"orAaAi%@ >n #iE%ocu% c;reia "e inci?ea?;
!erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce un cateter Pe??er cu ciu!erca
"ecionat; %a Eu#;tate. nou; "utur; cu catgut >n Aur"; "e !%a"ea?;
>n Euru% #argini%or !%;gii !entru a a"igura =e#o"ta?a i inCer"iunea
#ucoa"ei. Se "trBnge acea"t; Aur";@ du!; care@ inCaginBnd "onda@ "e
"trBnge !ri#a Aur";@ #ai %arg;@ cu un fir de a;. Se fiDea?;
ga"tro"to#ia %a inci?ia aAdo#ina%; cu dou; fire "e!arate@ i#ediat
dea"u!ra i dede"uAtu% "ondei@ a"tfe%: !eritoneu% !arieta% "e trage cu
dou; !en"e >n afara !%;gii %a !ie%eH fire%e de fiDare "e trec "ucce"iC
!rin a!oneCro?a dre!i%or@ Aa?a %a#Aou%ui !eritonea%@ "ero#u"cu%ara
ga"tric; a!roa!e de "ond;@ a!oi !rin "traturi%e Au?ei o!u"e a !%;gii@ >n
#od identic@ dar >n ordine inCer";. CBnd ca!ete%e ce%or dou; fire@
"ituate dea"u!ra i "uA "ond;@ "unt >nnodate "e con"tituie #anonu%
!eritonea%@ eCitBnd a"tfe% conta#inarea cu %ic=id ga"tric a "!aii%or
!re< i retroa!oneCrotic. Ga"tro"to#ia "e >nc=ide "!ontan du!;
"coaterea cateteru%uiH %a#Aouri%e !eritonea%e "e aco%ea?; >n ') ore i
>nc=id orificiu%.
Ga/t'/t!ia te!&'a'. a minima de de#!&'e/i,ne a
fo"t reco#andat; de coa%a a#erican; !entru a eCita
KinconCeniente%eG "ondei na?oga"trice. 4n c=irurgia dige"tiC; #aEor;@
a"!iraia ga"tric; "e i#!une !entru a eCita di"ten"ia =idroaeric;
"ecundar; i%eu"u%ui. Sonda na?oga"tric; !oate faCori?a co#!%icaii%e
Aron=o!u%#onare %a CBr"tnici i !oate deter#ina@ teoretic@ %e?iuni
e"ofagiene. Pentru ace"te #otiCe@ o "erie de autori reco#andau
!racticarea %a "fBritu% unor interCeniei a ga"tro"to#iei a #ini#a.
Pentru acea"ta "e !ractic; o Aur"; !e faa anterioar; a "to#acu%ui@ %a
ega%; di"tan; de ce%e dou; curAuri@ cBt #ai >na%t !e faa anterioar;.
Cu Ai"turiu% e%ectric "e efectuea?; o #ic; inci?ie >n centru% Aur"ei. Se
face un "urEet circu%ar cu catgut %a niCe%u% orificiu%ui ga"tric !entru
=e#o"ta?;. Se introduce o "ond; cu Aa%ona nr. -3<'.@ "e "trBnge
Aur"a >n Euru% ace"teia i "e u#f%; Aa%onau%. Se eDteriori?ea?; "onda
!rintr<o #ic; inci?ie !ara#edian;. Se fiDea?; "to#acu% >n Euru%
orificiu%ui de ga"tro"to#ie cu )<* fire@ %a !eritoneu% !arieta%. Sonda "e
#enine +<-. ?i%eH acea"ta "e !oate !en"a %a re%uarea tran?itu%ui.
Ga/t'/t!ii*e definiti$e
Ga/t'/t!ia HaneTa= e"te foarte rar fo%o"it;. Se !ractic; un
%a#Aou rectangu%ar de *<0 c#@ cu Aa?a !e #area curAur; ga"tric;@ cu
#argini%e %iAere "ecionate !Bn; %a #ucoa";H toate Ca"e%e din
"uA#ucoa"; "e %igaturea?;. Se fiDea?; dou; !en"e A%%i" !e ca!ete%e
!oriunii %iAere a %a#Aou%ui@ "e de"c=ide "to#acu% i "e eCacuea?;
coninutu% !rin a"!iraie. Se r;"toarn; %a#Aou% !e"te #are%e e!i!%oon
i "e confecionea?; un tuA ga"tric !rin a!ro!ierea #argini%or "eciunii
ga"trice@ >nce!Bnd din"!re "to#ac !Bn; %a #arginea %iAer; a
%a#Aou%ui@ de oAicei !rintr<o "utur; continu; cu catgut cro#at '<. i
a%ta "ero#u"cu%ar; cu fir de a; I&ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < Ga"trecto#ie 8aneLaP:
confecionarea %a#Aou%ui din !erete%e
ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii
curAuri I0J
&ig. -( < Ga"trecto#ie 8aneLaP:
>nc=iderea !erete%ui anterior "ecionat i
confecionarea tuAu%ui !rin "utura
%a#Aou%ui !e o "ond; trecut; >n duoden
I0J
Se !oate fo%o"i@ de a"e#enea@ un "ta!%er %inear. Se introduce un
tuA de ca%iAru -0 "au -3 >n "to#ac i "e trece !rin !i%or >n duoden. Se
eDteriori?ea?; tuAu% !rin !erete%e aAdo#ina% i "e "uturea?; #ucoa"a
%a !ie%e@ fiDBnd a"tfe% tuAu%@ deo!otriC;@ %a #ucoa"; i %a !ie%e. Se
>nc=ide inci?ia aAdo#ina%; >n !%anuri anato#ice. Cea #ai frecCent;
co#!%icaie care !oate "; "urCin; e"te necro?a !oriunii di"ta%e a
tuAu%ui.
Ga/t'/t!ia G*a//!an !re"u!une crearea !e !erete%e
ga"tric anterior a dou; arii de con"tricie >ntr<un diCerticu% conic@ ceea
ce !reCine "curgeri%e de coninut ga"tric. Se !oate !ractica "uA
ane"te?ie %oca%; "au genera%;@ dac; !acientu% e"te necoo!erant "au
cBnd "e intenionea?; o eD!%orare aAdo#ina%; #ai a#;nunit;. Se
!ractic; o inci?ie !ara#edian; "tBng; "u!erioar; "au !ararecta%;
"tBng;@ eDtin"; crania% "!re Eonciunea Difoid<carti%agiu co"ta% i "e
eD!une "to#acu%. La !acienii cu "teno?; e"ofagian;@ %a care
"to#acu% e"te@ >n genera%@ #ic@ inci?ia nu treAuie "; de!;ea"c; 3<-.
c#. Cu o !en"; 1aAcocN "e !rinde !erete%e anterior ga"tric >n
regiunea centra%; cea #ai #oAi%; i "e trage >n "u" >ntr<un diCerticu%
conic. Poriunea care !oate fi tracionat; f;r; ten"iune !Bn; %a niCe%u%
!ie%ii e"te de"e#nat; ca Ciitoru% %oc de ga"tro"to#ie. 4n acea"t; ?on;@
%a ega%; di"tan; de #ica i de #area curAur;@ "e trece un fir de
traciune !rin "eroa"a i #u"cu%ara ga"tric;. La Aa?a conu%ui "e
!ractic; o Aur"; cu fir de #;ta"e care Ca >ncrei i Ca "trBnge conu%@
dar f;r; a<i oA"trua %u#enu% I&ig. -)J.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -) < Ga"tro"to#ie G%a""#an: A. Confecionarea unui con ga"tric din !erete%e
anterior i a !ri#ei Aur"e %a Aa?a conu%uiH 1. Confecionarea ce%or de a doua i a
treia Aur"e !e conH 1V. Trecerea fire%or Le#Aert i a"!ectu% conu%ui !e "eciuneH C.
Crearea Ca%Cei !rin "trBngerea fire%or Le#Aert Ia"!ect !e "eciuneJ I0J
Se !ractic; o a doua Aur"; %a circa - c# dea"u!ra !ri#ei Aur"e.
Prin "trBngere@ a doua "utura creea?; o arie #ai %arg; %a Aa?a !ungii
ga"trice@ %a niCe%u% #ucoa"ei@ ceea ce ofer; o !rotecie "u!%i#entar;
!entru "curgeri%e de coninut ga"tric. Se !ractic; o a%t; Aur"; %a - c#
dea"u!ra ce%ei de<a doua@ cu fir nere"orAaAi%. E"te i#!ortant ca fire%e
de Aur"; "; oco%ea"c; toate artere%e i Cene%e Ci?iAi%e !e !erete%e
ga"tric anterior !entru a nu !erturAa irigarea "anguin; a !ungii
ga"trice create@ >n ace"t ca? !erete%e ace"teia deCenind ede#aiat@
Cio%aceu. Se rea%i?ea?; o "utur; >ntreru!t; Le#Aert@ cu #;ta"e@ !rin
!erete%e ga"tric "uA ce%e trei fire de Aur"; i !rin !erete%e
diCerticu%u%ui dea"u!ra fire%or de Aur";@ !rin "trBngerea "uturii
for#Bndu<"e o Ca%C; circu%ar; %a Aa?a diCerticu%u%ui. Se eDteriori?ea?;
!unga ga"tric; !rin inci?ia aAdo#ina%;@ iar !erete%e ga"tric anterior
din Euru% Aa?ei diCerticu%u%ui e"te !rin" cu fir de #;ta"e %a !eritoneu%
!arieta%. DiCerticu% e"te@ de a"e#enea@ fiDat circu#ferenia% %a fa"cia
dre!tu%ui aAdo#ina%. $Brfu% conu%ui e"te fiDat %a !ie%e i de"c=i" du!;
#ini# )3 de ore@ >n condiii de a"e!"ie. Prin acea"t; inci?ie "e
introduce un tuA de ga"tro"to#ie care "e %a"; !e %oc )<* ?i%e !Bn; "e
Cindec; #argini%e inci?iei@ du!; ace"t interCa% tuAu% fiind introdu" doar
!entru a%i#entare. ACantaEe%e #etodei "unt eCitarea "curgeri%or de
%ic=id ga"tric %a niCe%u% !ie%ii i un ri"c "c;?ut de for#are a unei c;i
fa%"e %a introducerea tuAu%ui.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt rare@ dat; fiind "i#!%itatea interCeniei.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii Ci?ea?; reec=i%iArare
=idroe%ectro%itic; i #etaAo%ic;. Du!; )3<+' de ore "e >nce!e
a%i#entarea !e "ond; !rintr<o !B%nie@ !rogre"iC cu %ic=ide@ a!oi
"e#i"o%ide I!rBn?uri de"e i redu"e cantitatiCJH e"te !referaAi% ca
Ao%naCu% "; "tea >n !o?iie "e#ie?Bnd;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt re!re?entate de:
=e#ate#e?a !recoce datorit; unei =e#o"ta?e in"uficiente %a
niCe%u% ga"tro"to#ieiH
fi"tu%; ga"tric;@ ce nece"it; reinterCenieH
!eritonit; genera%i?at;@ "ecundar; neetaneit;ii %a niCe%u%
ga"tro"to#iei@ "urCenit; !recoce "au %a "u!ri#area "ondei.
Ieirea accidenta%; a "ondei i#!une reintroducere ace"teia@ iar
incontinena tota%; reinterCenie.
Se #ai "e#na%ea?; "u!uraia !%;gii i %e?iuni%e cutanate din
Euru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie@ deter#inate de iritaia !rin "uc
ga"tric.
GIV) SECHELE
Sunt rare.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
De!ind de afeciunea !entru care "<a indicat ga"tro"to#ia.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. -.<
-*
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. -*'<-**
(. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
''6<').
). TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g.-(0<-(3
*. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. (.<((
0. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -'*<-(*
TEHNICI CHIRURGICALE
CAPITOLUL GIII3 GASTROENTEROANASTO4OZE
GASTROENTEROANASTOMOZA
I) DE5INIIE
Ga"troenteroana"to#o?a IGEAJ e"te interCenia c=irurgica%;
!rin care "e rea%i?ea?; o co#unicare direct; >ntre "to#ac i !ri#a
an"; EeEuna%;.
II) ISTORIC
Ga"troEeEuno"to#ia a fo"t !ri#a dat; !racticat; de QU*f*e'@ !e
'3 "e!te#Arie -33-@ !entru un cancer ga"tric ino!eraAi%@ %a "fatu% %ui
Nico%adiniH e% a rea%i?at o ana"to#o?; !reco%ic; >ntre EeEun i !oriunea
anterioar; a "to#acu%ui@ >n !o?iie anti!eri"ta%tic;@ cu o an"; aferent;
%ung;@ !rinci!a%u% ";u inconCenient fiind ref%uDu% Ai%iar a!;rut
!o"to!erator. 4n -33*@ $n Ha#Re' eDecut; ga"troenteroana"to#o?a
tran"#e?oco%ic; !o"terioar; cu an"; "curt;. Iniia%@ ace"te interCenii
"e efectuau !entru oA"trucii !i%orice "au antra%e. S<a !ro!u"@ a!oi@ o
enteroentero"to#ie >ntre an"e%e aferent; i eferent; a%e EeEunu%ui. 4n
-36+@ R,6 de"crie ana"to#o?a >n M@ nea"ociat; cu Cagoto#ie@ care
re?o%Ca !roA%e#a regurgitaii%or@ dar te=nica a fo"t aAandonat;
datorit; incidenei u%cere%or gurii de ana"to#o?;. 4n -6..@ Peter"en
introduce >n !ractic; >n SUA ga"troEeEuno"to#ia cu an"; !o"terioar;
"curt;@ !racticat; i %a ora actua%; I+J.
III) ANATO4IE
$e?i re?ecia ga"tric;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
Ga"troenteroana"to#o?a face !arte dintre deriCaii%e dige"tiCe
interne i !oate fi rea%i?at; ca o!eraie de "ine "t;t;toare "au ca unu%
din ti#!ii unei interCenii #ai co#!%eDe.
Ga"troEeEuno"to#ia idea%; treAuie "; fie "ituat; cBt #ai dec%iC
!e "to#ac !entru a a"igura un drenaE eficient@ iar an"a EeEuna%;
aferent; treAuie "; fie "uficient de "curt; !entru a !reCeni ref%uDu% i
C;r";turi%e >n !erioada !o"to!eratorie.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te rea%i?area unei co#unic;ri directe
i#ediate >ntre !unctu% ce% #ai dec%iC a% "to#acu%ui i !ri#a an";
EeEuna%;@ rea%i?Bnd !rin ace"t "curtcircuit ga"troEeEuna% eCacuarea
"to#acu%ui. Di"!o?iia anato#ic; a regiunii ga"troEeEuna%e orientea?;
te=nica de rea%i?are a ana"to#o?ei.
CAPITOLUL
:3
TEHNICI CHIRURGICALE
P'in#i&ii:
"e uti%i?ea?; cea #ai "curt; ca%e de a!ro!iere dintre dou;
"eg#ente dige"tiCeH
ana"to#o?a treAuie "; aiA; o %ungi#e de 0<3 c#H
gura de ana"to#o?; Ca fi "ituat; cBt #ai a!roa!e de !i%or@ >n
!oriunea dec%iC; a "to#acu%ui i !e EeEun cBt #ai a!roa!e de
ung=iu% duodeno<EeEuna%H
e"te !referaAi%; !%a"area ana"to#o?ei !e faa !o"terioar; a
"to#acu%uiH
!entru %e?iuni%e #a%igne ino!eraAi%e@ ana"to#o?a "e !ractic; %a
0<+ c# dea"u!ra !roce"u%ui tu#ora% I&ig. -JH
&ig. - < A#!%a"area GEA !e faa !o"terioar; a "to#acu%ui %a ce% !uin 0<+ c# de
!roce"u% tu#ora% I-J
ana"to#o?a !oate fi orientat; i?o!eri"ta%tic "au ani?o!eri"ta%tic@
iar direcia gurii de ana"to#o?; !oate fi ori?onta%;@ oA%ic; "au
Certica%;.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e inc%ud:
canceru% !oriunii di"ta%e a "to#acu%ui@ fie ca interCenie
!a%eatiC; !entru %e?iuni ineDtir!aAi%e@ fie ca !ri# ti#! >n
!reg;tirea unei interCenii u%terioare #ai co#!%eDeH
cancere duodena%e "teno?ante@ !ri#are "au "ecundare@ eDtin"e
%a organe%e CecineH
"teno?e%e duodena%e !o"ttrau#atice@ !o"tcau"tice@
!o"to!eratorii@ #ai rar !rin !ancrea" ine%arH
>n a"ociere cu Cagoto#ia troncu%ar;@ rar !racticat; %a ora
actua%; ca #etod; de drenaE >n u%ceru% duodena%H
"teno?e !i%orice "trBn"e@ deco#!en"ate@ %a Ao%naCi cu "tare
genera%; !recar;@ ca !ri# ti#! a% unei interCenii u%terioareH
une%e trau#ati"#e duodeno!ancreatice@ cu "au f;r; "o%uie de
continuitate duodena%;@ !entru a !roteEa "uturi%eH
TEHNICI CHIRURGICALE
!ato%ogia ung=iu%ui duodeno<EeEuna% !rin tu#ori nere?ecaAi%e.
Ga"troenteroana"to#o?a f;r; Cagoto#ie e"te indicat; doar >n
ca?uri "e%ecionate@ cu nor#o< "au =i!oaciditate ga"tric;. Se !oate
!ractica >n u%ceru% duodena% cronic oA"tructiC@ drenaEu% !a%eatiC >n
oA"trucia ga"tric; a"ociat; cu neo!%a"# !ancreatic@ carcino# antra%
di"ta%@ #eta"ta?e >n regiunea antra%; "au !i%oric; I'J.
Dac; ana"to#o?a "e !ractic; !entru o %e?iune #a%ign; e"te
i#!ortant ca niCe%u% ga"tric "; fie a%e" atent !entru a !er#ite un
drenaE eficient i ca ana"to#o?a "; fie !%a"at; !reco%ic !entru a
!reCeni a!ariia nodu%i%or #eta"tatici de<a %ungu% #e?oco%onu%ui
tran"Cer"@ care ar !utea oA"trua an"e%e EeEuna%e.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare@ re!re?entate de "ituaii%e >n care@
f;r; a ri"ca Ciaa Ao%naCu%ui@ !ute# rea%i?a interCenii radica%e.
Ga"troenteroana"to#o?a nu "e !ractic; "uA "au dea"u!ra unor
"eg#ente af%ate >n oA"trucie Icancer e"ocardiotuAero?itar@ "teno?e
#a%igne EeEuna%eJ.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Preg;tirea !reo!eratorie con"t; >ntr<o !reg;tire genera%;
ICi"cera%; i Aio%ogic;@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic; i acido<Aa?ic;@
corectarea ane#iei i =i!o!roteine#ieiJ i una %oca%; I"!;%;tur;
ga"tric;@ igiena caCit;ii Auca%eJ.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia &e'id,'a*. /a, *#a*.) Ane/te0ia
-ene'a*. "e !oate fo%o"i dac; "tarea Ao%naCu%ui o !er#ite.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii aAdo#ina%e:
cutia #are !entru c=irurgia aAdo#ina%;@ de!;rt;toare auto"tatice@
!en"; LPnn T=o#a"@ !en"e co!ro"tatice@ "ta!%ere@ ace atrau#atice cu
diCer"e fire de "utur;@ a"!irator I(J.
IG) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace.
O&e'at',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor >n faa "a i cu
a% doi%ea aEutor %a drea!ta.
G) TEHNICA OPERATORIE
Ga/t'ente'ana/t!0a t'an/!e0#*i#. &/te'ia'.
eDecutat; !e ca%e "uA#e?oco%ic; $n Ha#Re'
Se !ractic; %a!aroto#ie #edian; Difoo#Ai%ica%;@ "e i?o%ea?;
#argini%e !%;gii i "e !%a"ea?; un de!;rt;tor aAdo#ina%. Ur#ea?;
eD!%orarea >ntregii caCit;i aAdo#ina%e@ identificarea %e?iunii i
"taAi%irea indicaiei de ga"troenteroana"to#o?;. Se continu; cu
eDa#inarea "to#acu%ui@ #e?oco%onu%ui i a !ri#ei an"e EeEuna%e.
Co%onu% tran"Cer"@ aco!erit de un cB#! u#ed@ e"te tracionat >n "u"
!entru a eCidenia #e?oco%onu%. Prin tran"!arena #e?oco%onu%ui
tran"Cer" "e identific; ?ona aCa"cu%ar; dintre artere%e co%ice@ >n care
TEHNICI CHIRURGICALE
"e creea?; o Are;@ ce "e %;rgete !e -'<-* ##@ >n "en" Certica% "au
tran"Cer"a% I&ig. 'J
Prin Area creat; >n #e?oco%on "e aAordea?; faa !o"terioar; a
"to#acu%ui@ care e"te %iAer; "au !re?int; aderene %aDe ce "unt %i?ate.
Cu o !en"; en coeur "au cu o !en"; anato#ic; "e !rinde faa
!o"terioar; a "to#acu%ui cBt #ai a!roa!e de !i%or i "e trage !rin
Area #e?oco%ic; I&ig. (J.

&ig. ' < GEA tran"#e?oco%ic;
!o"terioar;@ eDecutat; !e ca%e
"uA#e?oco%ic;: %inia de inci?ie >n
#e?oco%onu% tran"Cer" I-J
&ig. ( < Se trage un con din faa
!o"terioar; a "to#acu%ui@ !rin Area
#e?oco%ic;@ care "e Ca fiDa %a Are; cu
fire "e!arate de a; I-J
Se fiDea?; #argini%e Areei #e?oco%ice %a faa !o"terioar; a
"to#acu%ui@ cu fire "e!arate de a;@ %;"Bnd %iAer; o !oriune de 0<3 c#
de "to#ac@ orientat; %ongitudina%. Cu o !en"; co!ro"tatic;@ curA;@ "e
re!erea?; !ri#a an"; EeEuna%;@ !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e
%o#Aare@ "uA #e?oco%on@ care e"te !ri#a an"; %iAer;@ #oAi%;@ "uA
ung=iu% duodeno<EeEuna% ICBrfu% !en"ei Ca fi orientat "!re ung=iu%
duodeno<EeEuna%J. rientarea an"ei EeEuna%e %a niCe%u% ana"to#o?ei "e
face i?o!eri"ta%tic@ de %a "tBnga %a drea!ta@ re"!ectiC !oriunea
core"!un?;toare ung=iu%ui fiD duodeno<EeEuna% "e !%a"ea?; crania%H "e
Ca eCita #ontaEu% ani?o!eri"ta%tic I&ig. )J. Lungi#ea an"ei aferente Ca
fi >ntre 3 i -. c#.
TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. ) < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e I"tBngaJ
i !o?iionarea "a i?o!eri"ta%tic Idrea!taJ I-J
La niCe%u% ana"to#o?ei@ an"a EeEuna%; e"te fiDat; cu o !en";
co!ro"tatic; drea!t;@ %a ega%; di"tan; >ntre #arginea %iAer; i cea
#e?enteric;@ !e o %ungi#e ce core"!unde "eg#entu%ui ga"tric. Se
aea?; !o"terior o co#!re";@ >ntre ce%e dou; !en"e care fiDea?;
"to#acu% i EeEunu%@ >n %ungu% "eg#ente%or dige"tiCe care ur#ea?; a fi
ana"to#o?ate.
Se rea%i?ea?; o ana"to#o?; >n dou; !%anuri@ du!; ce
eDtre#it;i%e "eg#ente%or dige"tiCe Cor fi a!ro!iate cu dou; fire de
re!er co#i"ura%e I&ig.*JH "urEetu% "ero<"ero" continuu@ confecionat cu
fir de a;@ >nce!e de %a "tBnga %a drea!ta i "e eDecut; >ntre ce%e dou;
re!ere. SurEetu% "ero<"ero" e"te #ai %ung decBt %ungi#ea ana"to#o?ei
!ro!riu<?i"e.
Se inci?ea?; "ero#u"cu%ara ga"tric; %a * ## de "urEetu% "ero<
"ero"@ !e o di"tan; de 0 c#H %a neCoie@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a
Ca"e%or din "uA#ucoa";@ a!oi "e de"c=ide i #ucoa"a. Se !ractic; o
inci?ie %ongitudina%; %a niCe%u% inte"tinu%ui@ #ai "curt; decBt cea
ga"tric;. Se eDecut; "urEetu% tota% !o"terior@ cu catgut .<. "au cu a%t
fir re"orAaAi%@ rea%i?Bnd a"tfe% =e#o"ta?a !e tran;. La niCe%u%
eDtre#it;i%or@ !entru a >ntoarce "urEetu% !e trana anterioar;@ "e
trece cu acu% din;untru >nafar;@ !e inte"tin i dinafar; >n;untru !e
"to#ac@ !entru a rea%i?a o "utur; inCaginat; I&ig. 0J.
4n continuare "e !oate eDecuta "urEetu% >ntreru!t aCBnd griE; ";
trece# acu% !rin toate "traturi%e@ cBt #ai a!roa!e de #arginea
"ero#u"cu%ar;.
4n fina%@ "e >nnoad; firu% continuu a% "urEetu%ui tota% cu firu% de
>nce!ut care a fo"t re!erat >n !en";. SurEetu% "ero<"ero" anterior "e
efectuea?; cu firu% !;"trat du!; confecionarea ce%ui !o"terior@ acu%
trecBnd !rin "ero#u"cu%ara ce%or dou; "eg#ente dige"tiCe
ana"to#o?ate.
TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. * < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: #ontarea a dou; !en"e co!ro"tatice ce
a!ro!ie "to#acu% i !ri#a an"; EeEuna%;@ >n Cederea eDecut;rii !%anu%ui "ero<"ero"
!o"terior I"tBngaJ i fiDarea %or cu %inii%e de inci?ie !e ce%e dou; organe Idrea!taJ I-J

&ig. 0 < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: du!; rea%i?area "urEetu%ui tota% !o"terior@
>ntreru!t@ "e trece %a !%anu% tota% anterior@ cu "urEet >ntreru!t I"tBngaJH rea%i?area
!%anu%ui "ero<"ero" anterior Idrea!taJ I-J
GI) VARIANTE TEHNICE
:) Ga/t'ente'ana/t!0a t'an/!e0#*i#. &/te'ia'.
eDecutat; !e ca%e "u!ra#e?oco%ic; R $a'ianta T,&et@D,$a*@ "e
rea%i?ea?; "u!ra#e?oco%ic@ Cariant; fo%o"it; cBnd "to#acu% e"te fiD.
Pentru acea"ta@ !rin %igaturi "ucce"iCe a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >n
afara #arii curAuri@ "e !;trunde >n caCitatea retroga"tric;. Se
eCidenia?; #e?oco%onu% tran"Cer" i "e creea?; o Are; de -.<-* c#
>ntr<o ?on; aCa"cu%ar;. Se trage !ri#a an"; EeEuna%; !rin Area
#e?oco%ic; >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior@ a!oi co%onu% tran"Cer" "e
reintroduce >n aAdo#en I&ig. +J.
Se eDecut; ga"tro<EeEunoana"to#o?a !rin te=nica de"cri";
anterior.
TEHNICI CHIRURGICALE
Se fiDea?; #e?oco%onu% %a !erete%e ga"tric@ !e ca%e
"uA#e?oco%ic;@ du!; ce "e aduce ana"to#o?a >n etaEu% aAdo#ina%
inferior "au "u!ra#e?oco%ic; fiDBnd #arginea !o"terioar; a Areei
#e?oco%ice %a faa !o"terioar; ga"tric; i #arginea anterioar; %a faa
anterioar; ga"tric; >naintea ana"to#o?ei.
ACantaEu% ace"tei te=nici con"t; >n fa!tu% c; "e !oate a%ege #ai
Aine %ocu% unde Ca fi eDecutat; ana"to#o?a !e "to#ac.
&ig. + < GEA !o"terioar; efectuat; !e ca%e "u!ra#e?oco%ic; I-J
2) Ga/t'ente'ana/t!0a &'e#*i#. ante'ia'. ti&
QU*f*e' con"tituie o #oda%itate te=nic; de eDce!ie@ fiind i#!u"; >n
anu#ite condiii %oca%e: #e?oco%on tran"Cer" "curt@ cu Ca"cu%ari?are
ati!ic;@ f;r; ?one aCa"cu%areH #e?oco%on infi%trat gr;"o"H faa
!o"terioar; a "to#acu%ui infi%trat; "au aderent; I>n ca?u%
neo!%a"#e%or ga"trice eDtin"eJ.
Se re!erea?; co%onu% tran"Cer" i "e eCidenia?; !ri#a an";
EeEuna%;@ a c;rei %ungi#e treAuie a%ea"; a"tfe% >ncBt "; fie trecut; !e
dinaintea co%onu%ui tran"Cer" i a #are%ui e!i!%oon f;r; a co#!ri#a
"au a fi co#!ri#at; de co%onH o an"; EeEuna%; !rea %ung; !oate
deter#ina oc%u?ii "au a!ariia u%ceru%ui !e!tic I>n ace"te ca?uri e"te
nece"ar; efectuarea unei ana"to#o?e 1raun %a !icioru% an"eiJ.
Lungi#ea an"ei EeEuna%e "e ca%cu%ea?; du!; di"tana de %a
ung=iu% duodeno<EeEuna% %a #arginea %iAer; a co%onu%ui@ %a care "e
adaug; di"tana !Bn; %a faa anterioar; a "to#acu%ui. Se a%ege %ocu%
ana"to#o?ei !e faa anterioar; a "to#acu%ui@ cBt #ai a!roa!e de !i%or
i %a 0<+ c# dea"u!ra ?onei ga"trice infi%trate neo!%a?ic@ >n !erete
";n;to".
Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; !ara%e% cu #area curAur; ga"tric;@
du!; te=nica de"cri";.
4n ca? de e!i!%oon gra"@ infi%trat@ an"a EeEuna%; care<% >nconEoar;
treAuie "; fie foarte %ung;@ ceea ce !redi"!une %a o funcionare
TEHNICI CHIRURGICALE
defectuoa";. 4n ace"te ca?uri@ "e i#!une re?ecia !aria%; a #are%ui
e!i!%oon "au inci?ia e!i!%oonu%ui >n !oriunea "a #iE%ocie !Bn; %a
niCe%u% co%onu%ui I#are%e e!i!%oon e"te de"!icat >n dou; !e traiectu%
an"eiJ "au "e creea?; o Are; >n e!i!%oon >n i#ediata Cecin;tate a
co%onu%ui@ !rin care "e trage an"a.
Dac; an"a EeEuna%; de!;ete '. c# %ungi#e@ "e reco#and;
efectuarea unei ana"to#o?e EeEuno<EeEuna%e ti! 1raun. Ace"t ti! de
ga"troenteroana"to#o?; !oate fi !racticat i #, a2,t',* /ta&*e',*,i
I&ig. 3@ &ig. 6J.
A%te $a'iante te+ni#e >n ca?u% ana"to#o?ei !reco%ice "unt
ana"to#o?a !reco%ic; #argina%;@ care "e efectuea?; !e #area
curAur; ga"tric; i ana"to#o?a !reco%ic; dor"a%; ti! 1renner@ care "e
efectuea?; cu faa !o"terioar; a "to#acu%ui@ du!; ce "e !;trunde >n
caCitatea retroga"tric; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic.

&ig. 3 R GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%:
rea%i?area Aree%or !rin care "e introduc
ca!ete%e "ta!%eru%ui %inear I)J
&ig. 6 < GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%:
rea%i?area ana"to#o?ei cu aEutoru%
"ta!%eru%ui %inear
3) Ga/t'ente'ana/t!0a V *a R,6 cu an"; EeEuna%; >n
KMG !re"u!une dou; ana"to#o?e. Se "ecionea?; EeEunu% %a '. c# de
ung=iu% duodeno<EeEuna%H ca!;tu% inferior e"te i#!%antat >n "to#ac@ !e
faa anterioar; "au !o"terioar;@ trecut tran"#e?oco%ic "au !reco%ic@ iar
ce% "u!erior Ca fi i#!%antat %a !icioru% an"ei ana"to#o?ate.
8) Ga/t'd,den/t!ia *ate'@*ate'a*. B&e'aia Vi**a'd@
Ha",*a=D( a%t; Cariant; de deriCaie@ "e !ractic; %a ora actua%; din ce
>n ce #ai rar. I#!ro!riu@ ace"t ti! de deriCaie e"te cuno"cut ca
!i%oro!%a"tie ti! 8aAou%aP@ dei !i%oru% nu e"te inci?at@ deriCaia fiind
antro<duodena%;. Acea"t; te=nic; !re"u!une efectuarea iniia%; a unei
#aneCre Soc=er eDten"iCe !entru a #oAi%i?a cBt #ai #u%t a doua
!oriune a duodenu%ui. Perete%e ga"tric adiacent !i%oru%ui e"te adu" %a
#arginea intern; a ce%ei de<a doua !oriuni a duodenu%ui con"erCBnd
Ca"cu%ari?aia #icii curAuri i ado"ate cu un "urEet "ero" !e o di"tan;
de 0<3 c#. Se "ecionea?; Certica% !erete%e ga"tric i !erete%e
TEHNICI CHIRURGICALE
duodena% i "e !ractic; o ana"to#o?; ga"tro<duodena%; %atero<
%atera%; >n dou; !%anuri@ !%anu% tota% fiind un "urEet >ntreru!t I0J.
7) Ga/t'eente'anat!0a K#'//@/e#tinL) 4n '.Q din
ca?uri%e cu ga"troenteroana"to#o?; c%a"ic;@ >n eCo%uia
!o"to!eratorie i#ediat; "e >nregi"trea?; tu%Aur;ri de eCacuare a
"to#acu%ui. Atonia ga"tric; !o"to!eratorie de"tinde "to#acu%@ iar
EeEunu% "ecionat %ongitudina% for#ea?; o Ca%C; ce oA"truea?;
ga"troenteroana"to#o?a. 4n ace%ai ti#!@ "eciunea fiAre%or
%ongitudina%e a%e EeEunu%ui #odific; !eri"ta%tica !ri#ei an"e EeEuna%e.
4n -6'3@ ,oi"e !ro!une o nou; #etod; de ga"troentero"to#ie >n care
!ri#a an"; EeEuna%;@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu "to#acu%@
e"te "ecionat; tran"Cer"a% a!roa!e co#!%et@ %;"Bnd o !unte de - c#
!e in"eria #e?enteric;. Pen"e%e de co!ro"ta?; "unt diriEate a"tfe%
>ncBt %u#enu% EeEuna% e"te de"c=i" a!roa!e co#!%et. Perete%e ga"tric
e"te de"c=i" !e o %ungi#e ega%; cu %ungi#ea "to#ei EeEuna%e
re?u%tBnd din dia#etru% ce%or dou; !icioare a%e an"ei a!ro!iate. Se
rea%i?ea?; "utura ga"tro<entera%;@ de oAicei cu "urEet >ntr<un "ingur
!%an. La (. c# di"tan; de ga"troenteroana"to#o?; "e rea%i?ea?; o
EeEuno<EeEunoana"to#o?; 1raun %a !icioru% an"ei.
<) Ga/t'ente'ana/t!0a *a&a'/#&i#. &oate fi
efectuat; %a Ao%naCii cu "teno?; !i%oric; "ecundar; unui u%cer
duodena% Iatunci cBnd >n cur"u% ace%eiai interCenii "e !ractic; i o
Cagoto#ie troncu%ar;J "au >n "co! !a%eatiC %a Ao%naCii cu neo!%a"#
cefa%o!ancreatic ino!eraAi%. $arianta cea #ai "i#!%; e"te
ga"troenteroana"to#o?a anterioar; !reco%ic; !rin care an"a EeEuna%;@
!%a"at; >naintea co%onu%ui tran"Cer" i a #are%ui e!i!%oon@ "e
ana"to#o?ea?; cu "to#acu% >n a!ro!ierea #arii curAuri. E"te !o"iAi%;
i ga"troenteroana"to#o?a !o"terioar; efectuat; cu faa !o"terioar;
a "to#acu%ui@ retroga"tric; I#ai difici%; te=nicJ. 4n afara
in"tru#entaru%ui oAinuit@ "unt nece"are foarfece curAe@ !ort<ace
"!ecia%e@ ace de "utur; atrau#atice cu fire (<. re"orAaAi%e I$icrP%J "au
nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri i "ta!%er Endo<GIA. !tica "e introduce >n
regiunea "uAo#Ai%ica%;. Trocare%e o!eratorii "e di"!un !e %inia
"e#i%unar;@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ iar trocaru% de -* ##@ !entru
"ta!%eru% Endo<GIA@ >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar; anterioar;@
de<a %ungu% !%anu%ui #arii curAuri ga"trice.
Pentru %e?iuni%e Aenigne@ niCe%u% idea% a% ana"to#o?ei e"te
regiunea antra%; de<a %ungu% #arii curAuri. Dac; e"te CorAa de o
"teno?; #a%ign; treAuie "; "e a"igure o %ungi#e de #ini# 0 c#
!roDi#a% de tu#or;. NiCe%u% de !e an"a EeEuna%; %a care "e Ca efectua
ana"to#o?a "e af%; %a ).<*. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. Pentru a
identifica ace"t ung=i e"te nece"ar; ridicarea co%onu%ui tran"Cer".
Du!; identificarea an"ei@ acea"ta e"te fiDat; cu un fir. Se rea%i?ea?;
a!ro!ierea "to#acu%ui i a an"ei EeEuna%e. E"te nece"ar ca unu%<dou;
Ca"e care Cin >n arcada ga"troe!i!%ooic; "!re #area curAur; "; fie
%igaturate i "ecionate. Ur#ea?; fiDarea an"ei EeEuna%e >n a!ro!ierea
#arii curAuri cu fire "ero#u"cu%are care "e trec !rin "to#ac i !rin
an"a inte"tina%; %a o di"tan; de * c# unu% de a%tu% I&ig. -.J.
TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. -. R &iDarea !ri#ei an"e EeEuna%e
cu dou; fire de re!er %a #area
curAur; I*J
&ig. -- R Rea%i?area GEA cu "ta!%eru%
EndoGIA I*J
Pri#u% fir care "e trece e"te ce% de %a eDtre#itatea "tBng;@ care
>ncarc; #arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui i a!oi "to#acu%
adiacent. Se !ractic; un nod intracor!orea%@ a!oi firu% "e "ecionea?;.
Se creea?; dou; orificii !rin care "e introduc Arae%e "ta!%eru%ui Endo<
GIA. Sunt nece"are dou; a!%ic;ri a%e "ta!%eru%ui@ gura aCBnd o %ungi#e
de 0 c# I&ig. --J. E"te i#!ortant "; "e Cerifice dac; >ntre !erete%e
anterior i !erete%e !o"terior a% ga"troEeEuno"to#iei nu eDi"t; !uni de
#ucoa"; I-.Q din ca?uriJ@ care treAuie "ecionate cu foarfece%e. 4n
fina%@ "e >nc=id orificii%e !rin care a fo"t introdu" "ta!%eru%.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Se "e#na%ea?; %e?iunea Ca"e%or #arii curAuri ga"trice@ care
nece"it; %igatur;@ %e?iunea Ca"e%or din #e?oco%on care i#!une
%igatur;@ eDtre# de rar co%ecto#ie.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii con"tau >n reec=i%iArare
=idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ corectarea ane#iei i
=i!o!roteine#iei@ re%uarea tre!tat; a a%i#entaiei !er o" du!;
"u!ri#area "ondei de a"!iraie@ #oAi%i?are !recoce.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !recoce !o"iAi%e "unt: =e#oragie
din tran"a de ana"to#o?;@ C;r";turi@ di%ataie acut;
ga"tric;.Co#!%icaii%e "ecundare "unt re!re?entate de !eritonite
%oca%i?ate "au genera%i?ate du!; de=i"cena "uturii@ oc%u?ii inte"tina%e
>na%te !rin >ncarcerarea inte"tinu%ui >n fanta retroana"to#otic;@
inCaginarea an"ei eferente >n "to#ac. Co#!%icaii%e tardiCe "unt
u%ceru% ana"to#otic@ diareea i cercu% Cicio".
Co#!%icaia "!ecific; GEA o con"tituie circu%u" Cicio"u"@ >n care
un !i%or deCenit co#!%e?ent@ face ca tran?itu% dige"tiC "; "e >ntoarc;
>n cerc I"to#ac<!i%or<duoden<an"; aferent;<"to#acJ. Pentru a eCita
acea"t; co#!%icaie "e Ca !ractica corect ana"to#o?a i?o!eri"ta%tic;@
cu "eg#entu% aferent core"!un?;tor cardiei i "eg#entu% eferent
!i%oru%ui.
Co#!%icaii%e genera%e "unt co#une tuturor interCenii%or
aAdo#ina%e@ !u%#onare IAron=o!neu#onie@ !neu#onie@ ate%ecta?ieJ
TEHNICI CHIRURGICALE
i cardioCa"cu%are Ie#Ao%ii !u%#onare@ infarct@ tu%Aur;ri de rit#@
accidente Ca"cu%are cereAra%e@ tro#Aof%eAiteJ.
GIV) SECHELE
La !acienii cu u%cer ga"troduodena% cu =i!er"ecreie acid;
!oate a!are u%cer ana"to#otic dac; ga"troenteroana"to#o?a nu e"te
a"ociat; cu Cagoto#ie.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt %egate de afeciunea care a i#!u" interCenia.
De oAicei@ interCenia e"te Aine "u!ortat; i are caracter Aenefic i
efect !ro#!t %a #aEoritatea Ao%naCi%or.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. -*<
'3
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. -*.<-*-
(. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -.(<-.6
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
()*<(*3
*. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g.-(3<-).
0. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. (0<)-
+. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -(*<-(6
TEHNICI CHIRURGICALE
CAPITOLUL GIV3 HEHUNOSTO4IA
I) DE5INIIE
8eEuno"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e "taAi%ete o
co#unicare >ntre %u#enu% unei an"e EeEuna%e i eDterior@ cu "co!u%
introducerii a%i#ente%orT!re!arate%or de nutriie entera%; "au eCacu;rii
coninutu%ui inte"tina%.
II) ISTORIC
8eEuno"to#ia a fo"t reco#andat; !entru !ri#a dat; de &u=r i
Oi"ener@ >n -330. Pri#a EeEuno"to#ie definitiC; a fo"t rea%i?at; de
Sur#aP >nc; din "eco%u% 5I5@ !entru un Ao%naC cu neo!%a"# ga"tric
ino!eraAi%@ dar f;r; "ucce". Pri#e%e EeEuno"to#ii rea%i?ate cu "ucce"
au fo"t !racticate de Sta!!@ ,arLede% i Qit0e* I*J.
III) ANATO4IE
P'i!a an/. 2e2,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<EeEuna%@
e"te "ituat; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. S!re deo"eAire de
duoden@ !re?int; deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are
"uficient;.
Pentru deta%ii Ce?i ca!. 55II R Enterecto#ii "eg#entare.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
8eEuno"to#ia are dre!t /#& a"igurarea a*i!ent.'ii ,n,i
"*na$ >n condiii%e >n care continuitatea tuAu% dige"tiC e"te
>ntreru!t; dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<EeEuna%. Pentru a core"!unde
ace"tui "co!@ orificiu% de EeEuno"to#ie treAuie "; fie /,fi#ient de *a'-
!entru a !er#ite introducerea unui cateter "!ecia% !entru a%i#ente
%ic=ide i "e#i%ic=ide i@ totodat;@ etan%@ !entru a !reCeni ref%uDu%
c;tre eDterior. defeciune cBt de #ic; !oate eD!une fie %a ri"cu% de
conta#inare a caCit;ii !eritonea%e@ fie %a %e?iuni coro?iCe cutanate.
InterCenia treAuie "; fie "i#!%; i ra!id; deoarece "e efectuea?; !e
Ao%naCi denutrii@ tarai. 8eEuno"to#ia treAuie /. 'e/&e#te *i"e'tatea
de t'an0it a inte"tinu%ui "uAire@ deci "; nu co#!orte un ri"c oc%u?iC
!rin #icorarea %u#enu%ui "au !rin tor"iune. 8eEuno"to#ia treAuie /.
&at. fi /,&'i!at. ,%' cBnd nu #ai e"te nece"ar;.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
8eEuno"to#ia e"te uti%i?at; !entru de#!&'e/i,nea
inte/tin,*,i /,"i'e "au drenaE I>n oA"trucii%e inte"tinu%ui "uAire i
fi"tu%eJ i !entru a*i!enta'e)
8eEuno"to#ia re!re?int; ca%ea idea%; de ad#ini"trare a unui
"u!ort nutriiona% >n %e?iuni%e "ituate dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<
CAPITOLUL
:8
TEHNICI CHIRURGICALE
EeEuna%@ >n condiii%e >n care tractu% dige"tiC "uAEacent e"te funciona%.
ACantaEe%e EeEuno"to#iei de a%i#entare con"tau >n aA"ena
co#!%icaii%or !arieta%e@ incidena #ai "c;?ut; a greuri%or@
C;r";turi%or@ eructaii%or i@ #ai a%e"@ a a"!iraiei tra=ea%e %a Ao%naCii
CBr"tnici cu %e?iuni neuro%ogice Au%Aare.
8eEuno"to#ia e"te uti%i?at; !entru a%i#entarea Ao%naCi%or
denutrii@ >nainte "au du!; o interCenie c=irurgica%; #aEor;.
8eEuno"to#ia e"te indicat; >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%te !o"to!eratorii@
"urCenite du!; ana"to#o?; e"o<ga"tric; "au e"o<EeEuna%;@ >n fi"tu%e%e
duodena%e cu deAit #are i >n fi"tu%e%e ga"tro<EeEuna%e atunci cBnd@ din
#otiCe %oca%e "au genera%e@ nu "e !oate interCeni c=irurgica% !entru
re?o%Carea %or.
Steno?a ga"tric; !o"tcau"tic;@ ca %e?iune i?o%at; "au
conco#itent; unei %e?iuni e"ofagiene@ con"tituie o indicaie !entru
EeEuno"to#ie atunci cBnd treAuie "; "e a"igure nutriia Ao%naCu%ui !e o
!erioad; de '<( %uni@ interCa% >n care %e?iuni%e "e "taAi%i?ea?;.
4n condiii%e ad#ini"tr;rii unei a%i#entaii entera%e !er#anente@
cu deAit contro%at@ cu aEutoru% unor !o#!e i !re!ararea unor "o%uii
de a%i#entare eficiente@ "fera indicaii%or EeEuno"to#iei "<a %;rgit i %a
"t;ri%e caectice@ cu !ierdere !ondera%; !e"te '.Q din greutatea
iniia%;@ >ntr<un interCa% #ai #ic de 0 %uni.
8eEuno"to#ia !oate fi definiti$. I>n %e?iuni%e oA"tructiCe
neo!%a?ice ga"trice "au duodena%e ineDtir!aAi%eJ "au te!&'a'. I%a
!o%itrau#ati?ai@ cu #a%nutriie "eCer; "au care ur#ea?; "; fie "u!ui
unei interCenii c=irurgica%e #aEore@ >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%teJ.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Preg;tirea !reo!eratorie e"te co#un; interCenii%or aAdo#ina%e
#iE%ocii.
VII) ANESTEZIA
Se !oate fo%o"i ane"te?ia *#a*.@ 'a+idian. /a, -ene'a*. >n
funcie de "tarea genera%; a Ao%naCu%ui. Ane"te?ia genera%; !er#ite o
Aun; eD!%orare c=irugica%;.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un interCenii%or aAdo#ina%e
#iE%ocii. E"te nece"ar un cateter "!ecia% !entru EeEuno"to#ie "au un
"et "!ecia% de EeEuno"to#ie !entru aAordu% %a!aro"co!ic.
IG) DISPOZITIVUL OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%. O&e'at',* "t; %a
drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faa "a.
G) TEHNICA OPERATORIE
He2,n/t!ia Qit0e*
Se !ractic; *a&a't!ie !ara#edian; "tBng; EuDtao#Ai%ica%;.
Se eD!%orea?; caCitatea !eritonea%; i "e a!recia?; indicaia !entru
EeEuno"to#ie.
TEHNICI CHIRURGICALE
Se identifi#. &'i!a an/. EeEuna%; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei
CerteAra%e@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" I!ri#a an"; #oAi%; du!;
ung=iu% duodeno<EeEuna%J.
Se eDteriori?ea?; an"a %a '*<(. c# de ung=i i@ !e #arginea
anti#e?enteric;@ "e creea?; o Are; !rin care "e introduce un cateter
"!ecia% de EeEuno"to#ie "au un cateter de ca%iAru -.<-' C=.
4n Euru% EeEuno"to#ei "e rea%i?ea?; ",'/. cu dia#etru% de -@*
c# I&ig. - AJ. Du!; introducerea "ondei i "trBngerea Aur"ei@ !entru a
!re>ntB#!ina ieirea accidenta%; a cateteru%ui@ ace"ta !oate fi fiDat
"u!%i#entar cu un fir de $icrP% cu re"orAie %ent;.
Cateteru% de EeEuno"to#ie "e aea?; de Eo" >n "u" !e #arginea
anti#e?enteric; i !e o >ntindere de )<* c# "e aco!er; cu aEutoru%
unor fire "e!arate de a; rea%i?Bnd o t,ne*i0a'e I&ig. - 1J.
Acea"t; tune%i?are !oate reduce ca%iAru% inte"tina% i deter#ina
tu%Aur;ri de tran?it ce !ot fi !reCenite uti%i?Bnd o "ond; "uA -' C=@ iar
%a rea%i?area tune%u%ui "e Ca >nc;rca din !erete%e inte"tina% doar
#ini#u# nece"ar !entru a aco!eri cateteru%.
Sonda e"te eDteriori?at; %a !o%u% "u!erior a% !%;gii o!eratorii@ iar
an"a "to#i?at; e"te fiDat; %a !erete%e aAdo#ina% !rin )<* fire
"e!arate "ero#u"cu%oa!oneCrotice I&ig. 'J.
Se >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.
Tune%u% >n !erete%e EeEuna% "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui
trocar "!ecia% I&ig. (J.
&ig. - < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. rea%i?area Aur"ei cu fir nere"orAaAi% !e #arginea
anti#e?enteric;H
1. trecerea fire%or care Cor rea%i?a tune%i?area cateteru%ui de EeEuno"to#ie I)J
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. ' < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ieH 1.
ter#inarea tune%i?;riiH C. "coaterea cateteru%ui !rin contrainci?ie i fiDarea an"ei %a
!erete I)J
&ig. ( < 8eEuno"to#ie cu tune%i?are cu un trocar "!ecia% introdu" >ntre !%anuri%e
!erete%ui EeEuna% I-J
GI) VARIANTE TEHNICE
He2,n/t!ia Sta!!
Printr<o ce%ioto#ie #edian; "u!rao#Ai%ica%; "e eDteriori?ea?;
!ri#a an"; EeEuna%;. Se creea?; o Aur"; !e #arginea %iAer; a an"ei@ %a
circa '* c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ >n #iE%ocu% c;reia "e !ractic;
un !unct de enteroto#ie@ atBt cBt "; !er#it; introducerea unui tuA
de EeEuno"to#ie nr. -)<-0 C=. Sonda "e introduce di"ta% >n inte"tin@ !e
di"tan; de -. c# i "e fiDea?; !rin "trBngerea firu%ui de Aur";. Se
rea%i?ea?; a doua Aur"; i@ !rin >nfundarea uoar;@ a "ondei "e
"trBnge firu% de Aur";. Printr<o contrainci?ie !ara#edian; "tBng; "e
eDteriori?ea?; "onda de EeEuno"to#ie i "e fiDea?; cu un fir de a; %a
!ie%e. Prin %a!aroto#ia iniia%; "e fiDea?; an"a "to#i?at; cu fire
"e!arate %a !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n Cecin;tatea orificiu%ui
de eDteriori?are a "ondei I&ig. )J.
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. ) < 8eEuno"to#ie Sta##: A. efectuarea !ri#ei Aur"e de >nfundare i
introducerea cateteru%uiH 1. efectuarea ce%ei de a doua Aur"eH C. eDteriori?area
cateteru%ui !rin contrainci?ie i fiDarea an"ei %a !eritoneu% !arieta% I'J
He2,n/t!ia #, d,"*. %i#an. N &'#ede,* Liff!ann
Se !ractic; o #ic; %a!aroto#ie tran"Cer"a%; !ara#edian;
"tBng; !rin care "e eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%;. La circa -* c#
de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e #arginea %iAer; a an"ei "e !ractic; o
#ic; Aur";@ >n !erete%e EeEuna%@ >n centru% c;reia "e rea%i?ea?; un
orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce un cateter nr. 3 C=@ care
"e tune%i?ea?; !e o di"tan; de (<) c# du!; #etoda Oit?e%. TuAu%
e"te eDteriori?at !rintr<un traiect >n ican; I>n Aaionet;J >n !erete%e
aAdo#ina%. DuA%a tune%i?are eCit; ref%uDu% !er#iBnd uti%i?area
EeEuno"to#iei ti#! >nde%ungat I&ig. *J.
&ig. * < 8eEuno"to#ie Liff#ann cu duA%; ican; !arieta%; I'J
He2,n/t!ia *a&a'/#&i#.
4n %iteratur; "unt de"cri"e #ai #u%te #etode de EeEuno"to#ie
%a!aro"co!ic;. Cea #ai "i#!%; #etod; uti%i?ea?; !entru EeEuno"to#ie
un tuA >n T cu care "e ancorea?; inte"tinu% %a !erete%e aAdo#ina%
anterior e%i#inBnd "utura %a!aro"co!ic;. Te=nica "e rea%i?ea?; cu
ane"te?ie genera%;@ regiona%; "au %oca%;. Pentru antiAio!rofi%aDie@ "e
ad#ini"tre?; o cefa%o"!orin; de !ri#a generaie. Pacientu% e"te
TEHNICI CHIRURGICALE
ae?at >n !o?iie &oL%er@ >n "e#idecuAit %atera% dre!t@ a"tfe% >ncBt
inte"tinu% "uAire "; cad; >n drea!ta %iga#entu%ui %ui Treit?. C=irurgu%
"t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent >n faa "a.
Se !%a"ea?; un cateter &o%eP i o "ond; na"oga"tric;@ u%ti#a
fiind uti%; !entru in"uf%area "to#acu%ui i a EeEunu%ui !roDi#a% i
!entru a faci%ita !%a"area tuAuri%or >n T i a cateteru%ui de
EeEuno"to#ie. Se eCacuea?; "to#acu% i "e in"tituie
!neu#o!eritoneu%. Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -. ##
!entru un %a!aro"co! cu Cedere %atera%; %a (.H dou; trocare de * ##
"e introduc >n cadrane%e "u!erior dre!t i inferior "tBng@ fiind uti%i?ate
!entru !en"e%e atrau#atice cu care "e >nde!;rtea?; e!i!%oonu% i
co%onu% tran"Cer" i "e deru%ea?; inte"tinu% !entru a identifica EeEunu%
!roDi#a%.
Pentru EeEuno"to#ia %a!aro"co!ic; "e fo%o"ete un Nit "!ecia%.
Pri#u% !a" e"te in"!ecia caCit;ii aAdo#ina%e >n "co!
diagno"tic. Se introduc una "au dou; !en"e atrau#atice !rin trocare%e
de * ## din cadrane%e "u!erior dre!t i inferior "tBng@ care Cor fi
fo%o"ite !entru a ridica #are%e e!i!%oon i co%onu% tran"Cer" i !entru
a >#!inge inte"tinu% "uAire eCideniind EeEunu% !roDi#a% i %iga#entu%
Treit?. Du!; identificarea %iga#entu%ui Treit? "e deru%ea?; inte"tinu% i
"e a%ege %ocu% EeEuno"to#iei %a '.<(. c# de ung=iu% duodenoEeEuna%.
8eEunu% e"te !rin" cu !en"e atrau#atice i adu" f;r; ten"iune %a
!erete%e aAdo#ina% anterior@ #icorBnd >n ace%ai ti#! !re"iunea
intraaAdo#ina%; %a 3 ## Hg I&ig. 0 AJ.
an"; din EeEunu% !roDi#a%@ "ituat; %a circa '.<(. c# di"ta% de
%iga#entu% Treit?@ e"te i?o%at; i ridicat; %a !erete%e aAdo#ina%
anterior@ %ocu% Ciitoarei "to#e fiind de"e#nat %Bng; "eg#entu% EeEuna%
i #arcat !rin Ci?ua%i?are %a!aro"co!ic; !e !erete%e aAdo#ina%.
Se de%i#itea?; o arie !;trat; de (D( c# !e #arginea
anti#e?enteric; a EeEunu%ui i "e !%a"ea?; cBte o c%e#; >n T >n fiecare
co% a% ace"tui !atru%ater I&ig. 0 1J@ iar "onda de EeEuno"to#ie "e
introduce >n centru% ";uH acea"t; #aneCr; e"te #ai faci%; dac;
"to#acu% i EeEunu% !roDi#a% "unt in"uf%ate !rin "onda na?oga"tric;.
Pri#a c%e#; >n T e"te !%a"at; >n co%u% ce% #ai de!;rtat fa; de
%a!aro"co! i #ai a!ro!iat de EeEunH "e fiDea?; c%e#a@ a!oi "e introduc
!e rBnd ce%e%a%te c%e#e. Dac; "e !;"trea?; un "!aiu de"c=i" >ntre
!erete%e aAdo#ina% i EeEun@ "e rea%i?ea?; contro%u% %a!aro"co!ic direct
>n ti#!u% !%a";rii c%e#e%or >n T i a cateteru%ui.
TEHNICI CHIRURGICALE
A 1
&ig. 0 < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic;: A. Identificarea !ri#ei an"e EeEuna%eH 1.
Introducerea c%e#e%or de fiDare I(J
Se !ractic; o inci?ie tran"Cer"a%; %a !ie%e@ de .@* c#@ >n centru%
!;tratu%ui anterior de%i#itat. Se introduce un ac de -3 G !rin acea"t;
inci?ie i "e !;trunde cu ace"ta >n EeEun !rin !erete%e aAdo#ina%
anterior. Prin ace"t ac "e trece un fir<g=id >n %u#enu% EeEunu%ui di"ta%@
a!oi acu% e"te eDtra" i "e introduce intra%u#ena% un di%atator care
aEut; %a trecerea "ondei de EeEuno"to#ie I&ig. +J.
&ig. + < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic;: introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ie I(J
,arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui e"te fiDat; %a !erete%e
aAdo#ina% anterior@ iar cateteru% de EeEuno"to#ie e"te "ecuri?at %a
!ie%e cu fir de a;. Pentru a Cerifica !o?iia intra%u#ena%; "e !oate
efectua un contro% radio%ogic cu "uA"tan; de contra"t.
Du!; ') de ore "e !ot introduce !rin cateter !ri#e%e "o%uii
nutritiCe. &ire%e de ancoraE "e "cot du!; ' ";!t;#Bni@ "ecionBndu<%e
%a niCe%u% !ie%ii@ >n ti#! ce re"tu% de fire "e Ca e%i#ina !e c;i natura%e.
Ce% #ai ne!%;cut incident con"t; >n di"%ocarea accidenta%; a
tuAu%ui de EeEuno"to#ie@ ceea ce i#!une rein"ta%area EeEuno"to#iei
%a!aro"co!ic "au !rin %a!aroto#ie. Dac; accidentu% "urCine !recoce@
reintroducerea "ondei de EeEuno"to#ie e"te re%atiC uoar;.
TEHNICI CHIRURGICALE
Deoarece acea"t; te=nic; e"te fo%o"it; %a Ao%naCi cu cancer
aCan"at@ deficite neuro%ogice i a%te Ao%i graCe@ rata #orta%it;ii %a o
%un; !o"to!erator !oate aEunge %a '.Q.
,etoda e"te "igur; i ofer; une%e aCantaEe >n co#!araie cu
EeEuno"to#ia de"c=i";.
,ue%%en #odific; te=nica Oit?e% !entru a reduce inf%a#aia
%oca%; i incidena oA"trucii%or tuAu%ui de a%i#entare. Se trece un
cateter -)<-0 &r !rintr<o "ero#ioto#ie de ) c# !e #arginea
anti#e?enteric; a EeEunu%ui i "e >nc=ide "ero#ioto#ia !e"te cateter
cu "utur; >ntreru!t;. Co#!%icaii%e !ot fi eCitate !rin !racticarea
corect; a te=nicii a%e"e. CoAA i co%aA. !ro!un introducerea tuAu%ui %a
+. c# de ung=iu% Treit? !entru a !reCeni ref%uDu% de %ic=id c;tre
"to#ac. E"te i#!ortant ca an"a EeEuna%; "; fie fiDat; %a !eritoneu%
!arieta% !entru a !reCeni ieirea cateteru%ui din EeEun >n caCitatea
!eritonea%;. 4nainte de a >nce!e a%i#entarea !e tuA "e !oate Cerifica
!o?iionarea ace"tuia !rin inEectarea de Ga"trografin !rin cateteru% de
EeEuno"to#ie.
8eEuno"to#ia !ercutanat; endo"co!ic; con"t; >n introducerea
endo"co!ic; a unui tuA de a%i#entare !rintr<o ga"tro"to#ie
!reeDi"tent; "au !rintr<o ga"tro"to#; !racticat; endo"co!ic.
,orAiditatea a"ociat; ace"tei te=nici "<a redu" !rin uti%i?area unui tuA
de a"!iraie na?oga"tric; #odificat care "e introduce !Bn; %a #ini#
). c# di"ta% de !i%or@ !o?iionare care treAuie Cerificat; >nainte de a
>nce!e a%i#entarea !acientu%ui. Ca i %a ce%e%a%te te=nici eDi"t; ri"cu%
de oAturare a tuAu%ui du!; un anu#it interCa% de ti#!. 4n #od
a"e#;n;tor "e !oate !ractica o EeEuno"to#ie !rin tran"i%u#inare
endo"co!ic;. Se de"crie@ de a"e#enea@ EeEuno"to#ia "uA g=idaE
f%uoro"co!ic@ cu trei !o"iAi%it;i te=nice: introducerea tuAu%ui !rintr<o
ga"tro"to#; !reeDi"tent; f;r; !uncionarea EeEunu%ui@ trecerea unui
fir g=id !er o" >nainte de !uncionarea EeEunu%ui "au !uncionarea
EeEunu%ui !e o an"; de%i#itat; !rin c%i!uri >n cur"u% unei interCenii
anterioare.
He2,n/t!ii*e definiti$e
4n efectuarea unei EeEuno"to#i definitiCe "e eDc%ude o an"; din
circuitu% dige"tiC@ o!eraia fiind #ai co#!%eD; decBt >n EeEuno"to#ii%e
te#!orare.
He2,n/t!ia 1n !e-a N &'#ede,* A*"e't
Se !ractic; o %a!aroto#ie #edian; "au !ara#edian;
"u!rao#Ai%ica%; !rin care "e eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a '.
c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e di"tan; de '.<(. c#. La !icioru%
an"ei "e !ractic; o ana"to#o?; EeEuno<EeEuna%; %atero<%atera%; a"tfe%
>ncBt Auc%a an"ei "; fie eDc%u"; din circuitu% dige"tiC. Pe Auc%a an"ei@
!e #arginea %iAer;@ "e rea%i?ea?; o Aur"; >n #iE%ocu% c;reia "e face un
orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce o "ond; de EeEuno"to#ie
#ai groa";. Se rea%i?ea?; o a doua Aur"; care "o%idari?ea?; "onda %a
!erete%e inte"tina%. Sonda e"te "coa"; !rintr<o contrainci?ie i e"te
fiDat; %a !ie%e. An"a "to#i?at; e"te fiDat; %a !eritoneu% !arieta% i %a
a!oneCro?; cu #ai #u%te fire "e!arate de a;. Pentru a eCita orice
ri"c de ref%uD >n an"a eDc%u"; "e a!%ic; o %igatur; circu%ar; "teno?ant;
!e !icioru% aferent a% ace"teia I&ig. 3J.
TEHNICI CHIRURGICALE
He2,n/t!ia 1n S V *a R,6
La !acienii care nece"it; o EeEuno"to#ie de durat; IAo%naCi
CBr"tnici "au cu %e?iuni neuro%ogice definitiCeJ "e !oate !ractica
EeEuno"to#ia >n M a %a RouD care creea?; #ai !uin di"confort
Ao%naCu%ui i nu "e >n"oete de ref%uD.
Ace"t !rocedeu@ de"cri" de ,aPd%@ e"te a"e#;n;tor ca !rinci!iu
cu !recedentu%@ >n"; eDc%uderea an"ei "to#i?ate "e face !rintr<o
ana"to#o?; ter#ino<%atera%;. Se !ractic; o %a!aroto#ie #edian; "au
!ara#edian; i "e eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a '.<(. c# de
ung=iu% duodeno<EeEuna%. La ace"t niCe% "e "ecionea?; co#!%et EeEunu%
i !aria% #e?enteru% adiacent. Ca!;tu% di"ta% "e eDteriori?ea?; %a !ie%e
!rin contrainci?ie. La ). c# de EeEuno"to#ie "e i#!%antea?; ter#ino<
%atera% ca!;tu% !roDi#a% a% EeEunu%ui "ecionat@ %a !icioru% an"ei adu"e
>n EeEuno"to#ie I&ig. 6J. ,e?enteru% an"ei eDteriori?ate "e fiDea?; %a
!erete%e aAdo#ina%. rificiu% de EeEuno"to#ie "e Ca cateteri?a cu un
tuA #ai gro"@ care "; !er#it; introducerea unor a%i#ente "e#i"o%ide
#ai con"i"tente.

&ig. 3 < 8eEuno"to#ie A%Aert:
tran"for#area an"ei F>n o#egaG >n
an"; eDc%u"; uni%atera%@ !rin
"trB#torarea "eg#entu%ui aferent I'J
&ig. 6 < 8eEuno"to#ie definitiC; >n M a
%a RouD I'J
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
8eEuno"to#ia te#!orar; nu "e >n"oete de accidente "au
incidente intrao!eratorii. Pentru cea definitiC;@ incidente%e i
accidente%e "unt "i#i%are ana"to#o?e%or >n M "au o#ega.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Po"to!erator@ "e atea!t; una<dou; ?i%e !entru a "e crea
aderene >ntre an"a "to#i?at; i !erete@ tuAu% eDteriori?at fiind %;"at
dec%iC !entru drenaE@ du!; care "e >nce!e tre!tat a%i#entaia !e
"ond;@ cu "o%uii "!ecia%e "au cu un a#e"tec nutritiC co#!%eD
I!roteine@ g%ucide@ %i!ide@ Cita#ine@ #inera%eJ@ care treAuie "; fie uor
digeraAi% i a"i#i%aAi% de c;tre organi"#. Tre!tat@ "e aEunge %a o
cantitate ?i%nic; >n #edie de '...<'*.. #%. A#e"tecu% nutritiC
con"tituie o Funitate a%i#entar;G cu un coninut de (* g !roteine@ -+.
g g%ucide@ '- g %i!ide@ cu un tota% de -... ca%orii. A#e"tecu% "e
ad#ini"trea?; %ent@ -.. #%Tor;@ cu aEutoru% unei !o#!e. 4n !ri#e%e ?i%e
TEHNICI CHIRURGICALE
"e ad#ini"trea?; -<' Funit;i a%i#entareG i "e crete tre!tat@ du!; 0<
3 ?i%e aEungBndu<"e %a ) Funit;iGT?i.
C!&*i#aii*e care !ot "; a!ar; %a EeEuno"to#ia c=irurgica%;
c%a"ic; "unt fi"tu%e intra!eritonea%e "au !erituAu%are@ oc%u?ii
inte"tina%e@ into%erane a%i#entare Idi"ten"ie a%i#entar;@ dureri@
diaree@ %eucocito?; !a"ager;J.Cea #ai frecCent; co#!%icaie e"te
diareea.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e nu "unt "!ecifice EeEuno"to#iei@ ci "unt %egate de
afeciunea !entru care "<a indicat EeEuno"to#ia.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e i !rogno"ticu% "unt %egae de afeciunea care a
indicat EeEuno"to#ia.
?I?LIOGRA5IE
-. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
').<'*-
'. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
-0(<-+.
(. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -6.<-6'
). 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. -.0<-.+
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. $. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. '+-<'+(
TEHNICI CHIRURGICALE
CAPITOLUL GV3 COLONOSTO4II
Co%o"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e rea%i?ea?;
deriCaia c;tre eDterior a coninutu%ui co%ic. Con"t; >n aducerea %a
!ie%e a co%onu%ui@ >n a#onte de o %e?iune tu#ora%;. Ace"te interCenii
"e rea%i?ea?; >n circu#"tane i cu "co!uri diferite.
AiectiCu% c%a"ic a% unei co%o"to#ii e"te de a re?o%Ca o oc%u?ie
tu#ora%;@ ge"t efectuat@ de oAicei@ >n urgen; "au "e#iurgen;. 4n
acea"t; "ituaie@ "to#ia e"te #ai frecCent o "to#ie %atera%;@ iar "ediu%
ace"teia e"te i#!u" de %oca%i?area %e?iunii@ de r;"unetu% feno#ene%or
oc%u?iCe a"u!ra inte"tinu%ui "u!raEacent %e?iunii i de !er"!ectiCe%e
tera!eutice u%terioare.
Dac; "to#ia nu e"te decBt !roCi?orie i ne gBndi# "; efectu;#
u%terior o eDere?; care Ca ridica tu#ora i "to#ia@ Co# rea%i?a o
"to#ie >n a!ro!ierea tu#orii. 4n une%e ca?uri >ntB%ni# o di%ataie
inte"tina%; i#!ortant;@ care ne oA%ig; "; efectu;# o co%o"to#ie %a
di"tan; de tu#or; !entru a !reCeni o !erforaie dia"tatic;. Acea"ta
i#!une u%terior o interCenie >n trei ti#!i: co%o"to#ia@ co%ecto#ia cu
re"taAi%irea tran?itu%ui "uA !rotecia "to#iei %;"ate !e %oc i >nc=iderea
"to#iei.
T&-'afi#@ "e de"criu trei ti!uri de co%o"to#ii:
ceco"to#ia@ !;r;"it; >n u%ti#u% ti#!H
co%o"to#ia tran"Cer";@ care ridic; une%e !roA%e#e de trata#ent
u%teriorH
co%o"to#ia i%iac; "tBng; I&ig. -J.
&ig. - Co%o"to#ii %atera%e: a. co%o"to#ie i%iac; "tBng;H A. co%o"to#ie tran"Cer";H c.
ceco"to#ie I-J
CAPITOLUL
:7
TEHNICI CHIRURGICALE
Co%o"to#ii%e "e !ot a"ocia unei co%ecto#ii. E%e !ot fi !racticate
>n urgen;@ dar >n condiii care nu !er#it re"taAi%irea i#ediat; a
tran?itu%ui: "to#ia ter#ina%; rea%i?at; du!; o!eraia Hart#ann@ duA%a
"to#ie F>n eaC; de !uc;G ti! $o%N#ann i co%o"to#ia %atera%; de
!rotecie du!; co%ecto#ia "ig#oidian; "eg#entar; cu re"taAi%irea
i#ediat; a continuit;ii dige"tiCe I&ig. 'J.
Co%o"to#ia@ indiferent de ti!@ nu are Ca%oare >n trata#entu%
canceru%ui. Acea"ta !oate doar "u!ri#a "au !reCeni feno#ene%e
oc%u?iCe "au !roteEa o ana"to#o?;. Co%o"to#ia re!re?int; !entru
Ao%naC o infir#itate !"i=ic;@ uneori greu de "u!ortat. Dei !are un
ge"t "i#!%u@ ace"ta treAuie Aine eDecutat !entru a nu antrena
di"confort i co#!%icaii@ uneori "eCere. 1ine >ngriEit;@ cu aEutoru% unui
"to#atera!eut@ co%o"to#ia !roCi?orie "au cea definitiC; !ot fi
co#!atiAi%e cu o Cia; nor#a%;. Pacientu%@ ca i fa#i%ia ace"tuia
treAuie Aine infor#ai a"u!ra nece"it;ii !ractic;rii co%o"to#iei !entru
a acce!ta #ai uor acea"t; "o%uie tera!eutic;.
ECacuarea !aria%; a coninutu%ui co%ic e"te denu#it;
co%o"to#ie !aria%;@ fi"tu%; co%ic; "au fi"tu%; "tercora%; tera!eutic;.
ECacuarea tota%; a coninutu%ui co%ic !oart; nu#e%e de co%o"to#ie
tota%; "au anu" artificia%. Ter#enu% de anu" artificia% e"te i#!ro!riu.
Co%o"to#ia #ai e"te cuno"cut; i "uA nu#e%e de co%o!roctie.
&ig. ' < Co%o"to#ii a"ociate unei re?ecii co%ice: A. Co%o"to#ie ter#ina%; >n o!eraia
Hart#annH 1. Co%ecto#ie "eg#entar; cu duA%; co%o"to#ie ter#ina%; >n eaC; de
!uc; Io!eraia $o%N#annJH C. Co%o"to#ie tran"Cer"; %atera%; de !rotecie du!;
co%ecto#ie "ig#oidian; "eg#entar;@ cu "taAi%irea >ntr<un "ingur ti#! a continuit;ii
dige"tiCe I-J
4n conc%u?ie@ co%o"to#ia !oate fi &'e!e'-.ta'e /a,
#n#!itent. ,nei 'e0e#ii #*i#e( aCBnd un caracter "ecundar
"au !oate fi unica "o%uie >ntr<o %e?iune oA"tructiC; ino!eraAi%;
>#Ar;cBnd caracteru% unei interCenii !a%eatiCe !rinci!a%e. Deta%ii%e
te=nice de!ind de #a'a#te',* definiti$ /a, te!&'a'@ de fa!tu% c;
e"te o interCenie !a%eatiC; "au c; e"te eDecutat; >n cur"u% unei
o!eraii curatiCe.
TEHNICI CHIRURGICALE
CECOSTOMIA
I) DE5INIIE
Ceco"to#ia e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;
o co#unicare direct; >ntre cec i !ie%e. Ca funciona%itate@ e"te o
fi"tu%; %atera%; a co%onu%ui@ cu indicaii rare@ caracter te#!orar@ care
a"igur;@ !ractic@ nu#ai eCacuarea ga?e%or.
II) ISTORIC
Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arine %ui Litre@ >n -+-..
Pri#a ceco"to#ie e"te efectuat; de Pi%%ore@ >n -++0@ !entru a tratata o
oc%u?ie.
III) ANATO4IE
Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t;H e"te #oAi%@ >nconEurat
co#!%et de !eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu;
cecu% !Bn; %a niCe%u% ung=iu%ui =e!atic.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* ace"tei interCenii con"t; >n eCacuarea !aria%; a
coninutu%ui co%ic %a eDterior. Acea"t; co%o"to#ie te#!orar; treAuie ";
ofere !o"iAi%itatea unei "u!ri#;ri uoareH de fa!t@ c>nd nu #ai e"te
nece"ar;@ co%o"to#ia "e >nc=ide "!ontan.
Atunci cBnd "e !ractic;@ treAuie re"!ectate cBteCa &'in#i&ii:
ceco"to#ia treAuie "; fie o o!eraie "i#!%;H
co#unicarea cu eDterioru% treAuie rea%i?at; cBt #ai direct@ !rin
inter#ediu% unei "ondeH cBnd acea"ta e"te >nde!;rtat;@ orificiu%
de co%o"to#ie "e >nc=ide "!ontanH
tegu#ente%e din Euru% co%o"to#iei treAuie !roteEateH
ceco"to#ia treAuie >ngriEit; ca orice co%o"to#ie.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e ceco"to#iei "unt rare. Teoretic@ e"te indicat; >n
%e?iuni%e oA"tructiCe a%e co%onu%ui dre!t i tran"Cer"@ cu #are
di"ten"ie ceca%; i ri"c de !erforaie dia"tatic;@ ca !ri# ti#! a% unei
co%ecto#ii. 4n genera%@ dac; %a!aroto#ia eD!%oratorie eCidenia?; o
%e?iune ino!eraAi%;@ "e !refer; a "e efectua o deriCaie intern;.
4n trecut@ "e rea%i?a %a "f;ritu% interCenii%or c=irurgica%e !e
co%onu% oc%u?iC@ !entru a reduce o di"ten"ie ga?oa"; i#!ortant;.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a "ituaii%e >n care !ot fi !racticate
a%te interCenii I*J.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
In ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a
reec=i%iArarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ a"!iraie
ga"tric;@ a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui
ter#ina% i de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
Sunt nece"are antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or
tro#Aoe#Ao%ice. AntiAio!rofi%aDia e"te foarte i#!ortant; deoarece a
TEHNICI CHIRURGICALE
redu" incidena co#!%icaii%or infecioa"e !o"to!eratorii de %a (.Q %a
"uA -.. AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?; cefa%o"!orine de a '<a i a (<a
generaie ad#ini"trate i.C@ i#ediat !reo!erator i %a ') de ore
!o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Ceco"to#ia "e !oate rea%i?a cu ane/te0ie *#a*. "trat cu "trat@
care !er#ite acce"u% a"u!ra cecu%ui. Ane/te0ia 'a+idian. i cea
&e'id,'a*. !ot intra >n di"cuie. Ane/te0ia -ene'a*.@ cu IT@
!er#ite o eD!%orare a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ o re%aDare #u"cu%ar;
!erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@
confort c=irurgica% cre"cut@ dar !oate fi contraindicat; de "tarea
genera%; a%terat; a !acieni%or CBr"tnici@ tarai.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e
#iE%ocii "au #ici. Sunt nece"are un a"!irator i o "ond; Pe??er.
IG) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* "e af%; >n decuAit dor"a%@ uor >nc%inat "!re "tBnga. Se
trece o "ond; Ce?ica%; de %a >nce!utu% interCeniei@ >nainte de a rea%i?a
a"e!"ia. Se aAordea?; o ca%e Cenoa"; centra%;. Pe !erioada
interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aea?; %a
drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a.
De?infecia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar;
!Bn; >n -T( "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai
Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e
tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#! ade?iC.
G) TEHNICA OPERATORIE
Se !ractic; o inci?ie@ ti! ,c1urneP@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ cu
atenie %a de"c=iderea !eritoneu%ui !entru a nu %e?a !erete%e ceca%
de"tin". ED!%orarea@ atBt cBt ne<o !er#ite inci?ia@ Ca oAine cBt #ai
#u%te date de"!re caCitatea !eritonea%;. C;utarea cecu%ui e"te faci%;
datorit; di"ten"iei ga?oa"e. Cecu%@ cu Aande%ete i f;r; franEuri
e!i!%ooici@ nu treAuie confundat cu tran"Cer"u% "au "ig#oidu%.
&iDarea cecu%ui %a !erete e"te nece"ar; !entru a eDtra!eritoni?a
faa cecu%ui care Ca fi de"c=i";. Se a%ege niCe%u% conCenaAi% aco%;rii
!arieta%e@ de oAicei !erete%e %atera% dre!t. [uenu reco#and; "; "e
de"c=id; cecu% !e tenie Icit. 'J. Se trec !atru fire >n U !rin !eritoneu i
!erete%e ceca%@ >n ce%e !atru !uncte cardina%e@ du!; care "e trec >ntre
e%e a%te !atru fire@ care !rind cecu% doar !rin !;tura "ero#u"cu%ar;.
&ire%e "u!erior i inferior "e >nnoad;@ ce%e%a%te "e trec !rin #uc=iu%
tran"Cer" i #icu% oA%ic !entru a a"igura o !erfect; etaneitate@
di#inuBnd ri"cu% >n";#Bn;rii "e!tice !eritonea%e. Se face o Aur"; cu
dia#etru% de ' c# !e !erete%e ceca%. Se !uncionea?; cecu% >n
#iE%ocu% Aur"ei@ >ntre dou; !en"e Inu cu Ai"turiu% e%ectric datorit;
!erico%u%ui de eD!%o?ieJ i !rin Area creat; "e introduce "onda Pe??er
'0<(.@ cu ciu!erca !aria% t;iat;. Se "tr>nge Aur"a etanei?Bnd Area
TEHNICI CHIRURGICALE
>n Euru% "ondei. a doua Aur"; "eroa"; !erfectea?; >nfundarea
"ondei@ firu% ace"teia fiind fiDat %a !erete.
Sutura !erete%ui "e face cu dou; fire@ unu% "u!erior i unu%
inferior@ care cu!rind toate !%anuri%e@ cu eDce!ia !eritoneu%ui. Se
fiDea?; "onda %a !erete.
GI) VARIANTE TEHNICE
Ceco"to#ia rea%i?at; !rin inci?ie i%iac; drea!t; a fo"t co#!%et
aAandonat;@ fiind >n%ocuit; !rin co%o"to#ie !e tran"Cer" "au de
i%eo"to#ie. Singura care "e #ai !ractic; e"te ceco"to#ia rea%i?at; >n
cur"u% unei %a!aroto#ii@ care de"co!er; o di"ten"ie ceca%;
con"ideraAi%;@ !entru a !reCeni o !erforaie i#inent;I&ig. (J.
A 1
C D
&ig. ( < Ceco"to#ia >n cur"u% unei %a!aroto#ii: A. Trecerea "ondei &o%eP dinafar;
>n;untru@ tran"!arieta%H 1. Confecionarea Aur"ei i de"c=iderea cecu%ui !e tenieH C.
Introducerea "ondei &o%eP >n cec i "trBngerea Aur"eiH D. U#f%area Aa%onau%ui i
rea%i?area unei a doua Aur"e >n Euru% "ondei I-J
In #,'/,* ,nei *a&a't!ii !ediane "e de"co!er; cecu%
de"tin"@ care Ca fi i?o%at !rin co#!re"e. Se oA"erC; !unctu% de !e
!erete%e aAdo#ina% care Cine >n contact direct cu cecu%. Se !ractic; o
#ic; inci?ie cutanat;@ "e introduce o !en"; din !rofun?i#e "!re
"u!rafa;@ !en"; care Ca trage >n caCitatea !eritonea%; o "ond; &o%eP.
Se rea%i?ea?; o #ic; Aur";@ de !referat !e tenie@ cu dia#etru%
#ai #are decBt ca%iAru% "ondei. Cu Ai"turiu% c%a"ic@ "e !ractic; o #ic;
inci?ie >n #iE%ocu% Aur"ei@ !rin care "e introduce eDtre#itatea "ondei
&o%eP cu aEutoru% !en"ei de di"ecie. Se u#f%; Aa%onau% i "e "trBnge
firu% de Aur";. Se rea%i?ea?; o a doua Aur";@ %a ' ## >n afara !ri#ei@
care "e "trBnge i firu% ";u "e trece !rin !eritoneu. Se retrage uor
"onda@ ge"t care aduce cecu% %a !erete. Sonda Ca fi fiDat; %a !ie%e.
TEHNICI CHIRURGICALE
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt rare@ dat; find "i#!%itatea interCeniei.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
Po"to!erator@ treAuie "; ur#;ri# "; nu ia"; "onda i "; fie
!er#eaAi%;.
4ngriEiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e co%o"to#ii%or.
Sonda Ce?ica%; "e "u!ri#; a doua ?i. Sond; de a"!iraia ga"tric; "e
!oate "u!ri#a a doua ?i dac; a"!iratu% nu de!;ete *.. #% >n ')
ore. Se re!une dac; Ao%naCu% Car"; "au dac; are #eteori"#. Unii o
#enin !Bbn; %a re%uarea tran?itu%ui cu inconCeniente%e cuno"cute.
!erfu?ie intraCenoa"; !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru%
=idroe%ectro%itic i neCoi%e energetice >n funcie de !ierderi%e
%ic=idiene@ "tarea fi?ic; a Ao%naCu%ui@ ionogra#a "anguin; i urinar;.
Du!; re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% Ca !ri#i %ic=ide@ a%i#entaia Ca fi
re%uat; !rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!. Regi#u% a%i#entar treAuie
ada!tat deficitu%ui de aA"orie a a!ei i "odiu%ui i aA"enei dige"tiei
ce%u%o?ei. $or fi eCitate %a!te%e@ carnea gra";@ gr;"i#i%e@ du%ciuri%e@
ce%u%o?a >n eDce"@ A;uturi%e reci.
Trata#entu% anticoagu%ant !reCentiC e"te Eu"tificat %a toi
Ao%naCii@ date fiind CBr"ta i ri"cu% rea% tro#Aoe#Ao%ic a% ace"tei
c=irurgii@ >n aA"ena tu%Aur;ri%or de coagu%are. Se rea%i?ea?; cu
He!arin; >n do?e nor#ocoagu%ante. La !acienii cu ri"c IoAe?itate@
in"uficien; Cenoa";@ accidente tro#Aoe#Ao%iceJ "e recurge %a
=e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie intraCenoa";. Nu "e Ca o#ite
corectarea =i!oCo%e#iei@ Nine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de
continen;.
AntiAiotera!ia "i"te#atic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca?
de conta#inare intrao!eratorie accidenta%;. E"te indicat; dac;
eDa#enu% Aacterio%ogic efectuat din %aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBritu%
interCeniei@ indic; !re?ena ger#eni%or.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une ca !entru
orice interCenie aAdo#ina%; I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@
tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate >n "!ecia% de CBr"ta Ao%naCu%ui.
Co#!%icaii%e !arieta%e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c;?ut ca
inciden; "uA -.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni !rin
!rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCeniei.
Co#!%icaii%e urinare a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici i au a"!ectu% unei
retenii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde Ce?ica%e.
GIV) SECHELE POSTOPERATORII
4n ca? de cancer de co%on "e reco#and; c=i#iotera!ia
!o"to!eratorie cu *< f%urouraci% @ >n a"ociere cu LeCa#i"o% i acid
fo%inic.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
,orta%itatea e"te #ic; i nu e"te inf%uenat; de te=nica >n "ine.
Su!raCieuirea e"te de!endent; de Aoa%a !entru care "<a f;cut
deriCaia. Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui.
TEHNICI CHIRURGICALE
COLOSTOMIA TRANSVERS
Co%o"to#ia tran"Cer"; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui tran"Cer"
%a !ie%e >n "co!u% eCacu;rii #aterii%or feca%e %a eDterior.
Co%o"to#ia tran"Cer"; are indicaii >n oA"trucii%e co%onu%ui
"tBng@ ca ti#! !re%i#inar >n o!eraii%e !e co%on i rect "au !entru
!unerea >n re!au" a co%onu%ui di"ta%.
Co%o"to#ia tran"Cer"; e"te@ de oAicei@ %atera%; i "e eDecut;
a"e#;n;tor co%o"to#iei i%iace "tBngi %atera%e@ cu une%e &'e#a,ii:
co%o"to#ia "e rea%i?ea?; trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ !entru a
!reCeni eCentraii%e !eri"to#a%eH
co%onu% tran"Cer" treAuie e%iAerat !e o di"tan; de -. c# de
#are%e e!i!%oon i e!i!%oonu% ga"tro<co%icH
dac; uti%i?;# Aag=eta@ ea nu "e Ca ae?a ori?onta% !entru a nu
!roCoca tor"iunea co%onu%ui i a #e?oco%onu%ui.
Inci?ia !erete%ui !oate fi !ara#edian; "au tran"Cer"a%;@ cu
"eciunea tecii dre!tu%ui@ cu di"ocierea #u"cu%aturiiH "e inci?ea?;
!eritoneu%@ "e re!erea?; i "e eDteriori?ea?; co%onu% tran"Cer"@
e%iAerat de #are%e e!i!%oon. Printr<o ?on; aCa"cu%ar; din #e?oco%onu%
tran"Cer" "e trece o Aag=et; de "tic%; "au un tuA de cauciuc !entru a
"u"!enda co%onu% %a !erete. Se fiDea?; #e?oco%onu% %a !eritoneu i "e
>nc=ide %a!aroto#ia.
Co%o"to#ia tran"Cer"; e"te #ai ra!id eficace@ dar fiind %a
di"tan; de tu#or;@ "e "u!ri#; #ai greu >n a% doi%ea ti#! o!erator.
Poate !roteEa o co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian; cu
re"taAi%irea continuit;ii >n ace%ai ti#! o!erator.
COLOSTOMIA ILIAC STNG
I) DE5INIIE
Co%o"to#ia i%iac; "tBng; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui i%eo<
!e%Cin %a !ie%e >n "co!u% eCacu;rii #aterii%or feca%e %a eDterior.
II) ISTORIC
Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arine %ui Litre@ >n -+-.. 4n
-+3(@ A. DuAoi" !ractic; !ri#u% anu" "ig#oidian %a un co!i% cu o
i#!erforaie ana%; I(J.
III) ANATO4IE
Co%onu% "ig#oid I!e%CinJ continu; de"cendentu% de %a niCe%u%
#arginii interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn; %a niCe%u% CerteArei S(@ de
unde >nce!e rectu%. Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%;
I(. R +. c#J@ are for#; de FSG i ocu!; o !arte a caCit;ii !e%Cine. Are
ra!oarte cu uteru% i aneDa "tBng;@ %a fe#eie@ do#u% Ce?ica% %a A;rAat@
a#!u%a recta%;. E"te >nCe%it de !eritoneu@ ce for#ea?;
#e?o"ig#oidu%@ de for#; triung=iu%ar;@ cu Aa?a %a co%on i CBrfu% %a
niCe%u% Aifurc;rii arterei i%iace !ri#itiCe "tBngi. ,e?o"ig#a confer;
#oAi%itate "ig#oidu%ui. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icorea?; %a ace"t niCe%@
TEHNICI CHIRURGICALE
tenii%e "e di"!er"ea?;H ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroi i "e
di"!un !e #ai #u%te rBnduri.
$a"cu%ari?aia co%onu%ui "ig#oid !roCine din artera #e?enteric;
inferioar; i ra#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; ia natere de
!e faa anterioar; a aortei@ cu ( c# >naintea Aifurcaiei ace"teia i "e
>ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera =e#oroida%;
"u!erioar;. Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e
!rinci!a%e:
co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng
i !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui
Rio%anH
trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ ce "e >#!arte >n trei ra#uri
I"u!erior@ #iE%ociu@ inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e
Cecine Ira#u% de"cendent din artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o
co%ic; #edie incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei
"u!erioareJ.
Ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; i =e#oroida%a
"u!erioar; era con"iderat; c%a"ic dre!t ?on; critic; ISudecNJ. Din
ra#ificarea i ana"to#o?area artere%or co%ice ia natere arcada
#argina%;@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi i "curte care "e
di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.
Circu%aia Cenoa"; e"te re!re?entat; de Cena #e?enteric;
inferioar;. Se for#ea?; %a niCe%u% r;d;cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui
!rin unirea Cene%or =e#oroida%e cu trunc=iu% "ig#oidian@ >ncruciea?;
artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cu care for#ea?; arcu% Ca"cu%ar a% %ui
Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<EeEuna% !;trun?Bnd >n
"!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun; cu Cena
"!%enic; trunc=iu% "!%eno#e?eraic.
Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reeaua "uA#ucoa"; i
"uA"eroa"; i "e Car"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii
e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e inte"tina%@ !araco%ici@ di"!ui !e
arcada Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e
"ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i
centra%i@ %a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?;
%i#fa >n gang%ionii %ateroaortici "tBngi.
InerCaia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu%
#e?enteric inferiorJ i !ara"i#!atic I"eg#ente%e S
'
@ S
(
@ S
)
a%e
#;duCei "!ina%e i nerCii "acra%i autono#iJ.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* ace"tor interCenii e"te deriCarea te#!orar; "au
definitiC; a coninutu%ui co%ic %a eDterior. ED!%orarea intrao!eratorie a
%e?iuni%or e"te foarte i#!ortant; >n "taAi%irea tacticii o!eratorii !riCind
atBt nece"itatea co%o"to#iei@ cBt i te=nica cea #ai Aun; de rea%i?are
a "a I)J.
Anu"u% i%iac "tBng !oate fi de dou; fe%uri:
anu" te#!orar@ cBnd %e?iunea e"te eDtir!aAi%; i continuitatea
dige"tiC; "e !oate re"taAi%i u%terior@ du!; re?ecieH
TEHNICI CHIRURGICALE
anu" definitiC@ rea%i?at ca o o!eraie !a%eatiC; !entru o %e?iune
ineDtir!aAi%; "au ca ti#! o!erator du!; o!eraia Hart#ann "au
du!; a#!utaie.
P'in#i&ii*e du!; care "e rea%i?ea?; corect un anu" "unt:
"; a"igure o deriCare efectiC; a #aterii%or feca%e %a eDteriorH
"; fie !e cBt !o"iAi% continentH
"; fie uor de >nc=i".
Pri#e%e dou; !rinci!ii "unt Ca%aAi%e !entru anu"u% !er#anent@
iar a% trei%ea !entru anu"u% te#!orar. Anu"u% "e !oate rea%i?a:
>n continuitatea co%onu%ui@ eDteriori?Bnd an"a "uA care "e
creea?; o ican;H
!rin >ntreru!erea continuit;ii co%onu%ui@ deriCaia deCenind
ter#ina%;.
Se de"criu :0 'e-,*i &ent', 'ea*i0a'ea ,nei /t!ii:
%ocu% "to#iei Ca fi #arcat !reo!eratorH
"to#ia "e Ca rea%i?a trecBnd !rin #uc=iu% dre!t aAdo#ina%H
Ca"cu%ari?aia conu%ui "to#i?at treAuie "; fi !erfect;H
traiectu% !arieta% Ca !er#ite trecerea uoar; a dou; degeteH
atunci cBnd e"te !o"iAi%@ "e Ca trece co%onu% "to#i?at
"uA!eritonea%H
fiDarea "to#iei %a !erete "e face doar %a #e?ouH
"e Ca eCita fiDarea inte"tinu%ui %a !erete deoarece !redi"!une %a
fi"tu%eH
#arginea co%onu%ui "e Ca fiDa %a e"utu% "uAcutanat@ nu %a !ie%eH
%a "fBritu% interCeniei "e Ca contro%a digita% !er#eaAi%itatea
"to#ieiH
>n "a%a de o!eraie@ "e Ca #onta un "ac tran"!arent ce !er#ite
"u!raCeg=erea co%onu%ui "to#i?at.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e "e refer; %a:
%e?iuni%e oA"tructiCe #a%igne a%e co%onu%ui di"ta%@ rectu%ui i
anu"u%ui@ ineDtir!aAi%e I>n care co%o"to#ia e"te "ingura "o%uieJ
"au eDtir!aAi%e@ >n care "e !ractic; o!eraia Hart#ann "au
a#!utaia aAdo#ino<!erinea%;@ ca?uri%e graCe care rec%a#; un
anu" te#!orar@ ur#at u%terior de o!eraie radica%;@ "teno?e%e
recta%e "au anorecta%e@ inf%a#atorii@ !o"ttrau#atice "au radiceH
%e?iuni care nece"it; !unerea >n re!au" a tuAu%ui dige"tiC di"ta%
Irectite@ fi"tu%e recto<Cagina%e "au recto<Ce?ica%e@ !%;gi recta%e@
de?unirea unor ana"to#o?e co%o<recta%eJ "au interCenii !e
"eg#ente%e co%orecta%e >n care anu"u% i%iac re!re?int; un anu"
de !rotecie "ituat dea"u!ra ana"to#o?ei.
Indicaii%e #ai rare "e refer; %a %e?iuni trau#atice recta%e din
cadru% unor !o%itrau#ati"#e@ !%;gi recta%e neg%iEate care nu !er#it un
trata#ent idea%@ %a !acienii cu "tare genera%; a%terat;@ ca "o%uie de
!ruden;@ ca #etod; o!eratorie te#!orar; "au !re%i#inar; unei
co%ecto#ii u%terioare@ cancere genita%e de!;ite cu inCa?ia rectu%ui@
TEHNICI CHIRURGICALE
Aoa%a Hir"c=!rung. Co%o"to#ia #ai !oate fi indicat; >n Co%Cu%u"u%
neg%iEat de co%on "ig#oid care i#!une re?ecia datorit; necro?ei@ cu
aducerea %a !ie%e a ca!ete%or re"tante >n duA%; co%o"to#ie du!;
1oui%%P<$o%N#ann.
Cnt'aindi#aii*e "unt foarte rare i "e refer; %a "ituaii%e >n
care "e !ot !ractica interCenii de a#!%oare.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
In ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a
reec=i%iArarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ cu
a"igurarea f%uDu%ui@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i de?infecia
tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or
tro#Aoe#Ao%ice.
VII) ANESTEZIE
Ane/te0ia *#a*.( 'a+idian. /a, &e'id,'a*. intr; >n di"cuie
!entru anu" i%iac "tBng. Ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie
orotra=ea%;@ e"te indicat; >n ca?uri%e >n care anu"u% i%iac >nc=eie o
interCenie de a#!%oare.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e
#iE%ocii !e tuAu% dige"tiC@ %a care "e adaug; !en"e de co!ro"ta?; i
Aag=et; #eta%ic; "au din !%a"tic@ "!ecia%; !entru anu".
IG) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* "e af%; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e "u!erioare >n
aAducie %a 6.X I!reg;tite !entru !erfu?ie i #onitori?area ten"iunii
arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >n regiunea %o#Aar; !entru a eD!une #ai
Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o "ond; Ce?ica%; de %a
>nce!utu% interCeniei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aAordea?; o
ca%e Cenoa"; centra%;. Pe !erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond;
ga"tric;. C+i','-,* "e aea?; %a "tBnga "au %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu
un aEutor >n faa "a.
De?infecia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar;
!Bn; >n -T( "u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a niCe%u% f%ancuri%or@
cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@
iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#! ade?iC.
G) TEHNICA OPERATORIE
A) An,/ i*ia# /tAn- 1n #ntin,itate) An,/,* &e "a-+et.
4a=d* B:MMMD
Co%o"to#ia %atera%; i%iac; "tBng; "e rea%i?ea?;@ de oAicei@
trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ du!; ur#;torii ti#!i:
Re!erarea orificiu%ui de "to#ie "e rea%i?ea?; >naintea o!eraiei@
%a di"tan; de re%iefuri%e o"oa"e@ de o#Ai%ic@ de cicatrici "au !%iuri
cutanate@ !e %inia "!ino<o#Ai%ica%;@ intern de #arginea %atera%; a
dre!tu%ui aAdo#ina% I&ig. )J. Cu o !en"; "e a!uc; !unctu% re!erat
TEHNICI CHIRURGICALE
Iorificiu% cutanat a% Ciitoarei "to#iiJ@ de%i#itBnd un con cutanat@ a c;rui
Aa?; "e "ecionea?; cu Ai"turiu% inut ori?onta% I&ig. )J. Se "ecionea?;
e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i@ aEungBnd %a foia anterioar; a tecii
dre!tu%ui@ "e !ractic; o inci?ie crucifor#; I&ig. *J ur#at; de
di"ocierea >n "en" Certica% a fiAre%or #u"cu%areH cu dou; de!;rt;toare
&araAeuf "e >nde!;rtea?; fiAre%e #u"cu%are i "e !un >n eCiden;
fa"cia tran"Cer"a%i" i !eritoneu%@ care@ %a rBndu% %or@ Cor fi "ecionate.
A 1
&ig. ) < Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Re!eraEu% !reo!erator a% "to#iei IcJH 1.
EDci?ia unei !a"ti%e cutanate I"u"J i inci?ia >n cruce a a!oneCro?ei #uc=iu%ui dre!t
aAdo#ina% IEo"J I-J
&ig. *. Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Du!; di"ocierea fiAre%or #uc=iu%ui dre!t
"e "ecionea?; >n cruce foia !o"terioar; a tecii "a%eH 1. EDteriori?area Auc%ei
"ig#oidieneH C. Introducerea Aag=etei tran"#e?oco%ic care Ca face oficiu% de ican;H
D. E%ectrocoagu%area "u!rafeei eDterne a Ciitoarei "to#e@ ce Ca !er#ite
de"c=iderea "!ontan; "ecundar; I-J
E"te i#!ortant "; "e Cerifice ca%iAru% orificiu%ui
#u"cu%oa!oneCrotic I)<* c#J@ care "; !er#it; trecerea uoar; a dou;
degete. Se trec dou; fire (<. !rin #argini%e inci?iei !eritonea%e@ a!oi
!rin #e?o"ig#oid. Dou; de!;rt;toare &araAeuf@ !%a"ate >n inci?ia
!eritonea%;@ !er#it o #ini#; eD!%orare@ identificarea co%onu%ui
"ig#oid i eDteriori?area %ui >n !%ag;@ cu o !en"; atrau#atic; en
TEHNICI CHIRURGICALE
coeur. CBnd co%onu% nu "e eDteriori?ea?;@ "e Cor "eciona Aride%e care
fiDea?; #e?oco%onu%. Se Ca a%ege %ocu% Ciitoarei "to#ii identificBnd cu
atenie an"e%e "a%e aferent; i eferent; eCitBnd Co%Cu%area an"ei !e
care "e !ractic; "to#ia.
Pre!ararea co%onu%ui con"t; >n >nde!;rtarea ciucuri%or e!i!%ooici.
Peritoneu% #e?oco%onu%ui e"te inci?at !e ce%e dou; fee@ >n a!ro!ierea
#arginii #e?enterice@ >ntre Ca"e%e dre!te. Se !ractic; un orificiu >ntre
arcada #argina%; i #arginea #e?enteric;@ !rin care "e introduce o
!en"; Soc=er@ cu care "e !%a"ea?; o Aag=et; I&ig. *J. &ire%e de "utur;
Cor fiDa #e?oco%onu% %a !eritoneu. &acu%tatiC@ "e fiDea?; !eritoneu% din
ce%e dou; ung=iuri a%e inci?iei %a #e?ou% ce%or dou; !icioare
eDteriori?ate a%e an"ei.
Se e%ectrocoagu%ea?; "eroa"a i #u"cu%ara !e
"e#icircu#ferina anterioar; a co%onu%ui@ !Bn; %a - c# de !ie%e. Du!;
)3 de ore "e de"c=ide "to#ia@ cu un CBrf de !en";@ %a niCe%u% ?onei de
e%ectrocoagu%are. &acu%tatiC@ #ucoa"a Ca fi fiDat; %a !ie%e.
?) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina*
E"te fo%o"it >n c=irurgia co%onu%ui ca ti#! ter#ina% a% o!eraiei
Hart#ann "au a% a#!utaiei recta%e aAdo#ino<!erinea%e. Preo!erator@
"e Ca fiDa %ocu% "to#iei.
4n ti#!u% di"eciei i a% eDere?ei "e Ca !roteEa !eritoneu%
!erete%ui antero%atera% a% aAdo#enu%ui i "e Ca a%ege cu #are atenie
niCe%u% Ciitoarei "eciuni co%ice@ care Ca deCeni "to#ie. Se Ca con"erCa
!entru "to#ie un co%on de %ungi#e i #oAi%itate "uficiente@ Aine
Ca"cu%ari?at@ care "; Cin; %a !erete f;r; traciune. Uneori@ %a Ao%naCii
oAe?i "au cu "ig#oid "curt e"te nece"ar; #oAi%i?area co%onu%ui "tBng
"au e%iAerarea ung=iu%ui "!%enic@ >nainte de a trece %a efectuarea
"to#iei.
Ti#!u% !arieta% e"te a"e#;n;tor cu a% co%o"to#iei %atera%e:
eDci?ia unei !a"ti%e cutanate@ eDci?ia >n cruce a a!oneCro?ei@
di"ocierea Certica%; a fiAre%or dre!tu%ui aAdo#ina%.
Se !re!ar; tune%u% "uA!eritonea% !ornind de %a inci?ia
!eritoneu%ui din "!aiu% !arieto<co%ic@ c;tre orificiu% de "to#ieH tune%u%
%a"; "; treac; dou; degete. Prin orificiu% de "to#ie@ "e inci?ea?; fa"cia
tran"Cer"a%i" !e degete%e introdu"e >n tune% I&ig. 0J@ >n care "e
introduce@ din afar; >n;untru@ o !en"; en coeur care !rinde
eDtre#itatea eDteriori?at; a co%onu%ui@ aco!erit; cu o co#!re";H
!en"a Ca aduce co%onu% %a Area !arieta%;.
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. 0 < Co%o"to#ie ter#ina%; i%iac; "tBng;@ cu tune%i?are: A. Pre!ararea Areei
!arieta%e care %a"; "; treac; dou; degeteH 1. Pre!ararea tune%u%ui "uA!eritonea%H C.
EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roDi#a%H D. Peritoni?areH E. Sutura #uco<"uAcutanat;
a co%onu%ui "ecionat %a !erete I-J
4n ti#!u% ace"tui ge"t ne a"igur;# c;@ >n traiectu% ";u
retro!eritonea%@ co%onu% nu e"te co#!ri#at@ cudat "au tor"ionat %a
intrarea >n tune% "au %a !ie%e@ c; eDtra!eritoni?area e"te co#!%et; i
nu %a"; %iAer nici un orificiu@ c; eDtre#itatea "ecionat; aEunge %a !ie%e
f;r; traciune i are %ungi#e "uficient;.
&iDarea "to#iei "e rea%i?ea?; intraaAdo#ina%@ !rin dou; !uncte
care fiDea?; #e?o"ig#oidu% %a !eritoneu@ %a niCe%u% intr;rii >n tune% i
!e ca%e "u!erficia%;@ !rin fiDarea #e?ou%ui %a !%anu%
#u"cu%oa!oneCrotic.
Cu aEutoru% a 3<-. fire %ent re"orAaAi%e "e rea%i?ea?; o "utur;
>ntre "uA#ucoa"a co%ic; i e"utu% "uAcutanat I&ig. 0J@ eCer"Bnd uor
co%onu% i rea%i?Bnd o "to#ie >n re%ief de -<' ##. Pentru a eCita
infecii%e %oca%e "e !refer; "trBngerea ace"tor fire du!; ')<)3 de ore@
interCa% >n care@ >n Euru% ca!;tu%ui co%ic@ "e !un #ee cu iodofor#.
CBnd "e de"c=ide "to#ia@ "e Ca face un tueu !entru a Cerifica
!er#eaAi%itatea "a i "e ataea?; o !ung; tran"!arent; de co%o"to#ie
!entru a contro%a CiaAi%itatea co%onu%ui.
GI) VARIANTE TEHNICE
Sunt %egate de ti!u% anu"u%ui.
An,/ i*ia# /tAn- te!&'a' 1n #ntin,itate
P'#ede,* Ed,a'd P,en, !er#ite rea%i?area unui Aun anu"
i%iac cu !inten. 4n "ituaia >n care ace"t anu" "e !ractic; du!; o
%a!aroto#ie@ !%a"area anu"u%ui "e face cu uurin;@ !e ?ona de
!roiecie a co%onu%ui I&ig. +J I'J.
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. + < Co%o"to#ie cu !inten Edouard [uenu: fire >n U care for#ea?; icana I'J
CBnd co%o"to#ia "e rea%i?ea?; i?o%at@ "e !ractic; o inci?ie
ori?onta%;@ %a dou;<trei %aturi de deget de "!ina i%iac;
antero"u!erioar; i "e di"ocia?; fiAre%e #are%ui oA%ic@ #icu%ui oA%ic i
tran"Cer"u%ui !Bn; %a !eritoneu@ care e"te inci?at i fiDat cu !atru
!en"e. Se identific; i "e eDteriori?ea?; co%onu% "ig#oid eta%Bnd
#e?oco%onu%. Prin ace"ta "e trec dou; fire >n U care "e intre!;trund@
a!oi "e re!erea?; de o !arte i de a%ta a co%onu%ui f;r; "; "e >nnoade.
Dede"uAtu% ace"tor fire "e trec cBteCa fire nere"orAaAi%e@ >ntre
"eg#ente%e aferent i eferent a%e "ig#ei@ %a niCe%u% #arginii
#e?o"tenice@ !e o di"tan; de 0 c#. &ire%e >n U "e trec !rin !eritoneu
i !rin #u"cu%atur;@ a!oi "e >nnoad; dea"u!ra a!oneCro?ei@ >n
traciune@ ace"tea rea%i?Bnd icana. Se %igaturea?; i "e "ecionea?;
ciucurii e!i!%ooici. La niCe%u% Aande%etei@ %a ce%e dou; ca!ete a%e !%;gii@
"e fiDea?; an"a "ig#oidian; %a !eritoneu cu fire "e!arate. Se
"uturea?; Area !arieta%;. Trecerea !rin #u"cu%atura %arg; a
aAdo#enu%ui !redi"!une %a eCentraii. De"c=iderea "ig#oidu%ui "e
face du!; #ini# )3 de ore !entru a "e crea "uficiente aderene care
"; >#!iedice !;trunderea coninutu%ui "tercora% >n aAdo#en. Inci?ia
!e co%on "e face !e aDu% teniei@ !e o di"tan; de (<) c#@ !e "eg#entu%
>n a#onte de !inten.
C*/t!ia #, &,nte te-,!enta'. A,d'=
Deficiene%e anu"u%ui cu !inten@ %egate de >ngu"ti#ea angu%;rii
i ri"cu% de retracie@ au condu" c;tre %;rgirea "u!rafeei de angu%are
i crearea anu"u%ui fiD cu !uncte. Oit?e%@ >n -336@ a creat o Are;
#e?oco%ic;@ !rin care a "uturat !%anuri%e !arieta%e@ !e o di"tan; de
cBiCa centi#etri. AudrP@ >n -36'@ fo%o"ete o inci?ie cutanat; >n for#;
de . Se creea?; o Are; >n #e?o"ig#oid@ !rin care "e trece !untea
cutanat; care rea%i?ea?; !intenu%. An"a eDteriori?at; %a niCe% cutanat
e"te "ecionat; tran"for#Bnd deriCaia eDtern; >ntr<un anu" ter#ina%
duA%u.
Ace"te Cariante "e fo%o"e"c rar %a ora actua%;.
C) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina*
Anu"u% >n eaC; de !uc; "au duA%a co%o"to#ie e"te o
#oda%itate de deriCaie eDce!iona%;@ care "<a !racticat >n trecut >n
"ituaii de urgen; "au >n condiii o!eratorii !recare@ >n care re?ecia
nu !utea fi ur#at; de refacerea continuit;ii dige"tiCe@ a#Ae%e ca!ete
fiind adu"e %a !erete "uA for#a unui anu" Aiorificia%. Du!;
TEHNICI CHIRURGICALE
de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e "e aduce >n !%aga !arieta%; din fo"a
i%iac; "tBng;@ >n %ocu% Ciitoarei co%o"to#ii@ an"a "ig#oidian; !urt;toare
de tu#or;H ce%e dou; an"e cudate Cor fi "uturate >ntre e%e !rin !uncte
"e!arate@ !e o di"tan; de -. c#. Peritoneu% !arieta% "e Ca fiDa %a
"eroa"a an"e%or inte"tina%e eDteriori?ate.
C*/t!ia !a-neti#. B5i-) MD
Continena co%o"to#iei "e !oate a"igura cu aEutoru% unei
!rote?e #agnetice co#!u"e din dou; !ie"e: Kfe#e%aG R a%c;tuit;
dintr<un ine% #agnetic cu dia#etru% eDtern de )3 ## i K#a"cu%u%G R
for#at dintr<un ca!ac !reC;?ut cu un Auon %ung de ( c#@ cu
dia#etru% de - c#@ care oAturea?; %u#enu% ine%u%ui.
Ine%u% #agnetic e"te a#!%a"at >ntr<o %oE; creat; !e faa anterioar; a
a!oneCro?ei@ %a niCe%u% orificiu%ui Ciitoarei co%o"to#ii@ !rin care "e
trece an"a co%ic; #ontat; >n anu" ter#ina%. Ca!acu% "e ataea?; aAia
du!; -* ?i%e@ %a >nce!ut inter#itent@ #;rindu<"e !rogre"iC durata
a!%ic;rii. Ace"t "i"te# nu "e !oate #onta %a diaAetici@ oAe?i@ !acieni
caectici "au cu tu%Aur;ri de contien;. ,ontarea ine%u%ui #agnetic
"e face >n condiii !erfecte de a"e!"ie. Di"!o?itiCu% e"te "cu#! i
treAuie >nde!;rtat >n ca? de "u!uraie I'J.
A 1
&ig. 3 < Co%o"to#ie #agnetic;. A. Cu ade?iCH 1. Cu Auon I'J
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt rare@ dat; find "i#!%itatea interCeniei.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
Du!; interCenie@ !e !erioada !Bn; cBnd anu"u% Ca >nce!e ";
funcione?e@ "e Cor face !an"a#ente cu co#!re"e Ca"e%inate "au
i#!regnate cu "o%uii de antiAiotice. Anu"u% Ca fi !an"at "e!arat fa;
de !%aga de %a!aroto#ie i "e Ca contro%a ?i%nic deoarece@ uneori@ are
tendina de retractare >n aAdo#en I6J.
Anu"u% "e de"c=ide du!; dou; ?i%e de %a o!eraieH dac; e"te
nece"ar@ Au?e%e co%onu%ui "ecionat "e "uturea?; %a e"utu%
"uAcutanat. ECentua%u% retu a% anu"u%ui !oate i#!une@ uneori@
=e#o"ta?a cu fire >n 5 a Ca"e%or din !erete%e co%ic.
De oAicei@ tran?itu% "e reia a )<a ?i !o"to!eratorH >n ca? de
>ntBr?iere "e ad#ini"trea?; %aDatiCe "au "e face o c%i"#; a Aontu%ui
co%ic !roDi#a% cu "o%uie u%eioa";. Un contro% digita% a% anu"u%ui ne
TEHNICI CHIRURGICALE
ofer; date de"!re ca%iAru% i traiectu% ";u. Dac; "<a rea%i?at un anu"
!e Aag=et;@ acea"ta "e !oate "u!ri#a du!; -*<'. de ?i%e. 1o%naCu% Ca
fi >nC;at "; !;"tre?e un regi# a%i#entar !entru a aCea "caun
con"i"tent@ !uin #iro"itor@ %a ore regu%ate I>n genera% de dou; ori !e
?iJ. Rea%i#entarea !o"to!eratorie "e face !rogre"iC. Regi#u%
a%i#entar treAuie "; fie Cariat@ cu a!ortu% tuturor !rinci!ii%or
a%i#entare@ f;r; re?iduuri. Se Cor eCita %egu#e%e Cer?i@ fructe%e@
a%i#ente%e Aogate >n ce%u%o?;@ %a!te%e@ "o"uri%e@ a%i#ente%e Aogate >n
co%agen.
La Auna funcionare a anu"u%ui concur; te=nica o!eratorie@
regi#u% a%i#entar@ in"truirea Ao%naCu%ui.
A!aratu% de contenie treAuie eDact ada!tat %a fiecare Ao%naC@ %a
fiecare "ituaie. EDi"t; o !reocu!are continu; !entru >#Aun;t;irea
a!arate%or de contenie. Pungi%e de unic; fo%o"in; !ot fi >n%ocuite cu
ce%e ce "e !ot Cida. Pungi%e ade?iCe "e fiDea?; %a "to#ie !rintr<o
"u!rafa; ade?iC; =i!oa%ergic;. Dac; eDi"t; e"coriaii !eri"to#a%e "e
fo%o"ete un !rotector cutanat natura% ISaraPaJ "au "intetic
I"to#a=e"iCeJ. Dac; a!ar e"coriaii >ntin"e "e fo%o"e"c !ungi fiDate %a
centur;.
Regi#u% a%i#entar Ca fi indiCidua%i?at >n funcie de ti!u% de
co%o"to#ie@ to%erana i oAiceiuri%e a%i#entare indiCidua%e. Pentru
anu"u% i%iac "tBng@ a%i#entaia !oate fi nor#a%; deoarece
#ecani"#e%e de re"orAie "unt con"erCate integra%. $or fi eCitate
%egu#inoa"e%e@ Car?a@ %a!te%e crud deoarece !roduc ga?e. 1o%naCu% Ca
fi Aine in"truit >n !riCina regi#u%ui a%i#entar@ de Cia; i cu# "e
>ngriEete anu"u%@ igiena %oca%; fiind foarte i#!ortant;.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii !ot fi !recoce i tardiCe.
Co#!%icaii%e &'e##e "unt:
retracia "au reintegrarea co%onu%ui "au a an"ei eDteriori?ate >n
aAdo#enH retracia Aontu%ui inferior %a un anu" cu !inten e"te
re%atiC frecCent;H retracia !oate fi ti#!urie "au tardiC;H cBnd "e
!roduce i#ediat denot; o e%iAerare inco#!%et;@ cu o fiDare "uA
traciune a inte"tinu%uiH oAe?itatea !oate faCori?a acea"t;
co#!%icaieH de oAicei@ retracia "e face !rogre"iC@ anu"u% fiind
>ngro!at >n !erete%e aAdo#ina%@ fa!t ce duce %a dificu%t;i de
eCacuare a #aterii%or feca%eH "e i#!une reinterCenia@ cu
de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ e%iAerarea an"ei co%ice i
confecionarea unui nou anu" >n condiii confortaAi%eH
necro?a an"ei@ aAce"u% i fi"tu%a !eri"to#a%;@ eCi"ceraia
!ara"to#a%; treAuie recuno"cute i o!erate >n urgen;H
oc%u?ia #ecanic; a inte"tinu%ui "uAire !rin "trangu%are >ntr<o
Are; co%o!arieta%;H i#!une un diagno"tic !recoce i interCenie
i#ediat;.
Co#!%icaii%e ta'di$e "unt: #ecanice I"teno?a@ !ro%a!"u%
"to#a%@ eCentraiaJ i infecioa"e.
Steno?a "e >ntB%nete rar i e"te@ de oAicei@ con"ecina unui
defect de te=nic; %a confecionarea anu"u%ui@ care "<a retractat. Poate
deter#ina o fa%"; diaree i nece"it; o corecie c=irurgica%; !entru
refacerea unei "to#ii adecCate.
TEHNICI CHIRURGICALE
Pro%a!"u% co%o"to#iei@ re%atiC frecCent@ !oate fi@ uneori@
i#!re"ionant@ aEungBnd %a o %ungi#e de -.<'. c#. Anu"u% co%ic
!ro%aAat funcionea?; !ro"t@ >ngreunea?; !rote?area@ "e !oate
inf%a#a fiind "u"ce!tiAi% de "trangu%are cu necro?; i co#!%icaii
!eritonea%e "ecundare graCe. $a fi >ntotdeauna neCoie de o
reinterCenie@ care con"t; >n re?ecia "eg#entu%ui !ro%aAat@ du!;
e%iAerarea "to#ei@ cu o nou; fiDare %a !erete i %a !ie%e.
Un ca? !articu%ar >% !re?int; !ro%a!"u% a"ociat cu o eCentraie
!ara"to#a%;@ care "e !oate >ntB%ni i "e!arat.
Pentru eCentraii%e !ara"to#a%e Ce?i Ca!. ECentraii.
Infecii%e cutanate a!ar du!; diferite interCa%e de ti#! i "e
!re?int; ca f%eg#oane@ aAce"e "i#!%e@ aAce"e "tercora%e. Se !ot
de"c=ide "!ontan %a eDterior "au !ot fu?a >n !eritoneu. Se tratea?;
!rin inci?ie i drenaE.
GIV) SECHELE POSTOPERATORII
Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt rare i !ot fi %egate de continena
anu"u%ui@ >ntreinerea %ui i ada!tarea %a "ituaia nou creat;@ nu rareori
"e#na%Bndu<"e !roA%e#e !"i=ice %a !urt;torii de anu" i%iac.
Continena !oate deCeni rea%; >n ti#! !rin condiionarea atent;@
cu "caune %a ore fiDe@ regi# a%i#entar adecCat i ad#ini"trarea de
aA"orAante !entru ga?e%e inte"tina%e.
4ngriEirea anu"u%ui con"t; >n !;"trarea unei igiene %oca%e
!erfecte i fo%o"irea de fi%tre i !u%Aeri de?odori?ante. Igiena %oca%;
e"te i#!ortant; !entru "to#i?at@ e% fiind re"!on"aAi% de >ntreinerea
"to#iei. Se Cor eCita "uA"tane%e iritante Ieter@ a%coo%@ a%coo% iodat@
anti"e!tice@ detergeniJ i !ungi%e trau#ati?ante !entru !ie%e. S!;%atu%
cu a!; i ";!un e"te cea #ai Aun; #etod;. Pie%ea !eri"to#a%; treAuie
"; fie u"cat;. 4n ca? de a!ariie a ero?iuni%or !eri"to#a%e@ "e Ca a!%ica
%oca% eo?in; a!oa";.
A"!ecte%e !"i=o%ogice con"tituie o !roA%e#; "erioa"; a
"to#i?atu%ui. Cu toate eD!%icaii%e !reo!eratorii@ de aAia du!; o!eraie
!acientu% Ca rea%i?a ce "e >ntB#!%; cu e%@ fa!t ce Ca aCea un i#!act
"erio". Se Ca ada!ta #ai greu "au #ai uor >n funcie de #ediu de
!roCenien;@ C;r"t;@ niCe% inte%ectua%@ !rofe"ie@ ti!u% de "i"te# nerCo".
Sto#ia Ca fi acce!tat; #ai uor dac; i "e eD!%ic; !acientu%ui c; nu
e"te o infir#itate@ ci !reu% Cindec;rii de o Aoa%; graC;. $iaa "ocia%; a
"to#i?ai%or a deCenit nor#a%; datorit; !rogre"e%or >n "to#atera!ie@
!rote?;rii !erfecte a anu"u%ui. Sto#i?aii !ot !%eca >n eDcur"ii@ !ot
face "!ort@ !ot conduce o #ain;@ !ot !ractica orice #e"erie %uBnd o
"erie de !recauii. AEutoru% acordat "to#i?ai%or de c;tre
"to#atera!eut@ a"i"tent; "!ecia%i?at; >n >ngriEiri%e "to#e%or@ e"te
foarte i#!ortant atBt >n "!ita%@ cBt@ #ai a%e"@ %a do#ici%iu. C%uAuri%e i
a"ociaii%e "to#i?ai%or !ot contriAui %a re?o%Carea !roA%e#e%or ace"tor
!acieni.
1o%naCii cu neo!%a"# de rect o!erat i co%o"to#ie treAuie
di"!en"ari?ai !o"to!erator !entru a "ur!rinde o eCentua%; recidiC;
"au de?Co%tarea unei %e?iuni #etacrone@ a c;ror de!i"tare >n ti#! uti%
!er#ite une%e ge"turi cu cert; Ca%oare tera!eutic; !entru !re%ungirea
TEHNICI CHIRURGICALE
Cieii "au@ ce% !uin@ !entru >#Aun;t;irea ca%it;ii Cieii ace"tor
Ao%naCi. Pacienii cu neo!%a"# de?Co%tat !e !o%i!i "au tu#ori Ci%oa"e
treAuie contro%ai co%ono"co!ic %a 0<-' %uni. ECo%uia !o"to!eratorie a
unui cancer de rect o!erat "e !oate #anife"ta diferit. RecidiCe%e
%oca%e !ot fi@ uneori@ tratate c=irurgica% dac; nu eDi"t; #eta"ta?e
=e!atice "au !eritonea%e difu?e care@ din !;cate@ >n"oe"c de"eori
recidiCe%e %oca%e. ,eta"ta?e%e "o%itare de %a niCe%u% "eroa"ei
!eritonea%e@ ficatu%ui "au !%;#Bni%or@ "e !ot re?o%Ca c=irurgica%.
eCo%uie !articu%ar; a neo!%a?ii%or rectoco%ice o re!re?int; canceru%
#etacron %oca%i?at %a di"tan; de "ediu% tu#orii iniia%e.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
De!ind de afeciunea !entru care "<a efectuat co%o"to#ia i de
%oca%i?area anu"u%ui. Efectuat; cu indicaie corect; i acuratee
te=nic;@ co%o"to#ia are re?u%tate Aune.
INCHIDEREA COLOSTO4IEI
,o#entu% >nc=iderii anu"u%ui e"te i#!u" de afeciunea de Aa?;
!entru care "<a f;cut co%o"to#ia i de condiii%e %oca%e. 4n #aEoritatea
ca?uri%or@ "e i#!une o !au?; de cBteCa ";!t;#Bni !entru #aturi?area
anu"u%ui@ Cindecarea tegu#ente%or din Cecin;tate i di"!ariia
feno#ene%or inf%a#atorii co%ice. Unii autori con"ider; c; un anu"
deriCatiC nu e"te >nc=i" definitiC >nainte de 0 ";!t;#Bni@ indiferent de
cau?a !entru care "<a efectuat I+J. ProA%e#e%e te=nice "unt Cariate@
de %a ca?uri foarte "i#!%e@ !Bn; %a ca?uri care oA%ig; %a re?ecia
anu"u%ui i a co%onu%ui@ ur#at; de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin
ana"to#o?; co%o<co%ic;. 4n toate ca?uri%e co%onu% treAuie Aine !reg;tit@
ca !entru eDere?a co%ic;.
4n ca?u% anu"u%ui cu !inten@ %a care nu "<a efectuat "utura
co%o!arieta%; i de"c=iderea co%ic; a fo"t efectuat; !e o >ntindere
#ic;@ deco%area co%o!arieta%; e"te faci%;@ inte"tinu% !utBnd fi uor
eDteriori?at i co%orafia "e !oate face >n condiii eDtra!eritonea%e
Aune. Sutura Areei co%ice "e face cu fire "e!arate inCer"ante. Se
reintroduce an"a co%ic; >n aAdo#en i "e >nc=ide Area !arieta%; cu
drenaE.
4n "ituaii%e >n care "i#!%a deco%are a an"ei eDteriori?ate nu e"te
!o"iAi%;@ "e !rocedea?; %a eDci?ia >n A%oc a ?onei de co%o"to#ie !e
ca%e intra!eritonea%;. Se >nc=ide orificiu% de "to#ie@ a!oi "e face o
inci?ie circu%ar; >n Euru% co%o"to#iei e%iAerBndu<"e an"a de Area
#u"cu%oa!oneCrotic;. Se de?in"er; co%onu% de aderene%e !eritonea%e
eDteriori?Bndu<"e anu"u% >#!reun; cu "eg#ente%e de co%on "u!ra< i
"uAEacente deriCaiei. Se !ractic; eDere?a ?onei de aco%are
co%o!arieta%; !;"trBndu<"e !erete%e !o"terior a% co%onu%ui@ du!; care
"e !ractic; "utur; co%o<co%ic;@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri@
re"taAi%indu<"e continuitatea dige"tiC;. Se reintegrea?; co%onu% >n
caCitatea !eritonea%; i "e "uturea?; !erete%e >ntr<un "ingur !%an@ cu
drenaE. E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia.
TEHNICI CHIRURGICALE
COLOSTO4IA LAPAROSCOPICF
Pri#a co%o"to#ie %a!aro"co!ic; a fo"t !racticat; de Lange@ >n
-66- I3J. ACantaEu% %a!aro"co!iei e"te ace%a c; !oate !reci?a
ino!eraAi%itatea unui cancer rectoco%ic@ "ituaie >n care "e decide
efectuarea unui anu" >n continuitate.
1o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%. Tegu#ente%e "e
de?infectea?; i "e !%a"ea?; c>#!uri "teri%e ade?iCe. Se in"ta%ea?; o
"ond; na?oga"tric; i una urinar;. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% i "e
introduce trocaru% o!tic "uAo#Ai%ica%. Se #ai introduce un trocar de
-. ## >n fo"a i%iac; "tBng;@ !e %ocu% unde@ !reo!erator@ "<a #arcat
!o?iia co%o"to#ieiH ce% #ai ade"ea@ acea"ta "e g;"ete %a #iE%ocu%
di"tanei "!ino<o#Ai%ica%e I&ig. 6J.
Ce% #ai i#!ortant ti#! >% con"tituie eD!%orarea %a!aro"co!ic; a
>ntregii caCit;i !eritonea%e@ care Ca a!recia "ediu% i "tadiu% %e?iunii i
Ca indica #oda%itatea de co%o"to#ie.
&ig. 6 < A#!%a"area trocare%or >n co%o"to#ia %a!aro"co!ic; I0J
An"a co%ic; ce ur#ea?; a fi adu"; !entru co%o"to#ie e"te
#oAi%i?at; %a!aro"co!ic@ "e e%iAerea?; "au nu #e?ou%@ du!; care "e
eDtrage an"a #;rind inci?ia de %a %ocu% de in"erie a trocaru%ui inferior
"tBng. An"a co%ic; e"te eDteriori?at; cu o !en"; 1aAcocN de -. ##.
Se !ractic; a!oi o inci?ie e%i!tic; %a niCe%u% !ie%ii@ >n Euru% "itu"u%ui de
trocar i "e %;rgete acea"t; ?on; ada!tBnd<o di#en"iuni%or an"ei
co%ice. Sunt e%iAerate eCentua%e%e aderene nor#a%e "au !ato%ogice@
care %i#itea?; #oAi%i?area co%onu%ui "ig#oid@ !entru ca an"a ";
aEung; %iAer %a !erete%e aAdo#ina% anterior.
Nu "e !;trunde cu di"ecia >n caCitatea !eritonea%;. dat;
confecionat; ferea"tra !arieta%; !entru "to#ie@ nu#ai !eritoneu% #ai
ra#Bne >ntre coninutu% caCit;ii !eritonea%e i cB#!u% o!erator. Prin
ace"t orificiu "e trag trocaru%@ cu !en"a 1aAcocN i an"a "ig#oidian;.
An"a "e fiDea?; %a !eritoneu@ du!; care ti#!ii "unt "i#i%ari te=nicii
c%a"ice.
TEHNICI CHIRURGICALE
Du!; fiDarea an"ei %a !eritoneu@ aCe# #ai #u%te !o"iAi%it;i:
rea%i?area unui anu" %atera%@ care "e de"c=ide i#ediat "au du!;
)3 de ore@ du!; #aturarea "aH
nu#ai ca!;tu% di"ta% a% an"ei !oate fi >nc=i" cu un "ta!%er TA<**@
iar ca!;tu% !roDi#a% r;#Bne de"c=i" i fiDat >n !o?iie ter#ina%;
%a e"utu% "uAcutanatH ca!;tu% !roDi#a% !oate fi de"c=i" i du!;
')<)3 de ore@ du!; ce "e #aturea?;H
ce%e dou; ca!ete a%e an"ei co%ice "ig#oidiene !ot fi >nc=i"e i
"ecionate cu "ta!%eru% GIAH ca!;tu% di"ta% "e reintroduce >n
!eritoneu@ iar ca!;tu% !roDi#a% "e de"c=ide >n co%o"to#ie
%atera%; du!; #aturare.
,ai !ute# #eniona co%o"to#ia ter#ina%;@ care "e rea%i?ea?;
du!; o!eraia Hart#ann "au du!; a#!utaia aAdo#ino!erinea%;
ICe?i ca!ito%e%e re"!ectiCeJ.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -636@ !g. **<*3
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -63)@ !g. 6(<
-.*
(. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer
$er%ag@ '..-@ !g. 00+<+0'
). R;du%e"cu D.@ L. 1e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed.
,edica%;@ 1ucureti@ -666@ !g. -*+<-6'
*. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -6(<'.0
0. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
)-.<)'.
+. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureti@ -6+0@ !g.
(**<(+)
3. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. '-*<''-
6. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. --3<-'-
-.. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -3)<-63
TEHNICI CHIRURGICALE
CAPITOLUL GVI3 REZECII GASTRICE
I) DE5INIIE
Re?ecia ga"tric; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e
rea%i?ea?; >nde!;rtarea a 'T( di"ta%e din "to#ac I(T* din ce% di%atatJH
>n "eg#entu% >nde!;rtat "e inc%ude i "eg#entu% EuDta!i%oric a% !ri#ei
!oriuni a duodenu%ui.
II) ISTORIC
La '- ianuarie -33-@ %a $iena@ C=ri"tian A%Aert T=eodor ?i**'t+@
a rea%i?at cu "ucce" !ri#a re?ecie ga"tric; !entru cancer. 1ontu%
ga"tric a fo"t ana"to#o?at direct cu duodenu%@ o!eraia fiind
cuno"cut; "uA denu#irea de ga"trecto#ia 1i%%rot= I. La -* ianuarie
-33*@ 1i%%rot= a rea%i?at !ri#a ga"trecto#ie >n care Aontu% ga"tric i
duodenu% au fo"t >nc=i"e@ re"taAi%irea tran?itu%ui rea%i?Bndu<"e !rin
ga"tro<EeEuno"to#ie anterioar;. Ace"t ti! de interCenie a r;#a" >n
%iteratur; "uA denu#irea de 1i%%rot= II I+J.
III) ANATO4IE
St!a#,* e"te !oriunea cea #ai di%atat; a tuAu%ui dige"tiC
"uAdiafrag#atic. Are for#a %iterei 8@ cu o !oriune Certica%; #ai %ung;
i o !oriune ori?onta%; #ai "curt;. Sto#acu% "e g;"ete >n
!re%ungirea e"ofagu%ui %a niCe%u% cardiei i "e continu; cu duodenu% %a
niCe%u% "fincteru%ui !i%oric. Pre?int; dou; fee@ anterioar; i !o"terioar;
i dou; #argini@ drea!t; I#ica curAur;@ concaC;J i "tBng; I#area
curAur;@ conCeD;J. Are o %ungi#e de '* c#@ %;i#ea #aDi#; >ntre
dou; curAuri de -' c# i o di"tan; >ntre ce%e dou; fee de 3 c#H
ca!acitatea "a e"te de -(.. c#c. Se g;"ete "ituat >n etaEu%
"u!ra#e?oco%ic@ >n %oEa ga"tric;@ de%i#itat; >n "u" de diafrag#@
anterior de !erete%e aAdo#ina%@ inferior de co%on cu #e?oco%onu%
tran"Cer"@ %a drea!ta de %oEa =e!atic; i !o"terior de %oEa !ancreatic;.
,iE%oace%e de fiDare "unt: continuitatea cu e"ofagu% i duodenu%@
!edicu%ii Ca"cu%onerCoi@ e!i!%oonu% ga"tro<=e!atic@ ga"tro<co%ic@
ga"tro<"!%enic i %iga#entu% ga"tro<frenic.
P'i,nea $e'ti#a*.@ #ai Co%u#inoa";@ di%atat; "acu%ar@
cu!rinde 'T( din "to#ac i e"te >#!;rit; >n: ?ona cardia%;@ de ) c#@
care core"!unde cardiei i conine g%ande cardia%eH fundu"u%
IforniDu%J "ituat dea"u!ra ori?onta%ei care trece !rin cardiaH cor!u%
ga"tric@ "ituat "uA acea"t; ori?onta%; !Bn; %a Certica%a care continu;
#ica curAur; %a niCe%u% ung=iu%ui.
P'i,nea 'i0nta*.@ nu#it; i !i%oric;@ e"te #ai >ngu"t;@ de
for#; tuAu%ar; i cu!rinde trei#ea di"ta%; a "to#acu%ui. Se >ntinde de
%a Certica%a care continu; #ica curAur; !Bn; %a !i%or@ #arcat de Cena
CAPITOLUL
:<
TEHNICI CHIRURGICALE
!re!i%oric;. Acea"t; !oriune are dou; "eg#ente: antru% !i%oric
ICe"tiAu%u%J@ uor di%atat i cana%u% !i%oric@ ci%indric@ >ngu"t i "curt de
(<* c#.
Sto#acu% "e g;"ete >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior i core"!unde
e!iga"tru%ui i =i!ocondru%ui "tBng@ fiind a"cun" de Ao%ta
diafrag#atic; i de ficat. &aa anterioar;@ c=irurgica%;@ are o !oriune
toracic;@ care core"!unde "!aiu%ui "e#i%unar a% %ui TrauAe i o
!oriune aAdo#ina%;@ aco!erit; de ficat@ !erete%e anterior a%
aAdo#enu%ui >n triung=iu% LaAAe Ide%i#itat de carti%aEu% co"ta% I5
dre!t@ I5 "tBng@ DifoidJ. &aa !o"terioar; a "to#acu%ui for#ea?;
!erete%e anterior a% Aur"ei o#enta%e i are ra!orturi cu !ancrea"u%
cor!orea%@ artera "!%enic;@ !o%u% "u!erior a% rinic=iu%ui "tBng@
"u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ #e?oco%onu% tran"Cer". ,ica curAur; are o
!oriune ori?onta%; i una Certica%;@ care "e >ntB%ne"c %a niCe%u%
ung=iu%uiH ofer; in"erie #icu%ui e!i!%oon i con"tituie un CeritaAi% =i%
a% "to#acu%ui deoarece !e ea "e g;"ete arcada #icii curAuri@ nerCii
Cag anterior i Cag !o"terior. ,ica curAur; core"!unde %oAu%ui caudat@
aortei@ trunc=iu%ui ce%iac i !%eDu%ui "o%ar i de%i#itea?; regiunea
ce%iac; a %ui Lu"c=Na. ,area curAur; are ra!orturi cu co%onu%
tran"Cer"@ de care e"te %egat; de e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e
g;"ete %a di"tan; de - c# arcada #arii curAuri i cu "!%ina@ de care
e"te %egat; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"e"c artera
ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; i Ca"e%e "curte.
Pe'ete*e -a/t'i#@ gro" de ( ##@ are o tunic; "eroa";@ una
#u"cu%ar; Ifor#at; din fiAre %ongitudina%e@ circu%are i oA%iceJ@ o
tunic; "uA#ucoa"; i una #ucoa";.
A'te'e*e "to#acu%ui !roCin din trunc=iu% ce%iac. Pe #ica
curAur; "e g;"ete arcada #icii curAuri@ duA%;@ for#at; din
ana"to#o?a arterei !i%orice@ ra# din =e!atic; cu artera coronar;@ ra#
din trunc=iu% ce%iac. Arcada #arii curAuri@ "ituat; %a - c# de acea"ta@
e"te for#at; din ana"to#o?a arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te@ ra#
din ga"tro<duodena%; i artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ ra# din
artera "!%enic;. 4n ?ona fundu"u%ui ga"tric "e cBteCa artere ga"trice
"curte care irig; forniDu%.
Vene*e ur#ea?; un traiect@ >n genera% !ara%e% cu ce% a%
artere%or@ i "unt triAutare Cenei !orte. $ena coronar; i Cena !i%oric;
"e Car"; direct >n Cena !ort;. $ene%e ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; i
ga"trice "curte "e Car"; >n Cena "!%enic;. $ena ga"tro<e!i!%ooic;
drea!t; "e Car"; >n Cena #e?enteric; "u!erioar;. 4n regiunea cardiei@
Cena coronar; i Cene%e e"ofagiene inferioare rea%i?ea?; o i#!ortant;
ana"to#o?; !orto<caC;. ,icrocircu%aia !erete%ui ga"tric are
i#!ortan; >n "taAi%irea circu%aiei co%atera%e du!; %igatura !edicu%i%or
Ca"cu%ari >n interCenii%e c=irurgica%e@ "to#acu% !utBnd fi fo%o"it ca
grefon >n e"ofago!%a"tie.
Li!fati#e*e "unt di"!u"e >n trei ree%e@ #ucoa";@ "eroa"; i
"uA"eroa";@ !rin care %i#fa e"te drenat; "!re !ri#e%e re%ee
gang%ionare. Du!; coa%a Ea!one?;@ "to#acu% are :< -',&,'i de
*i!fnd,*i( di/&,/e 1n 8 /taii:
TEHNICI CHIRURGICALE
"taia N- cu!rinde gru!uri%e !aracardia% dre!t I-J i "tBng I'J@ a%
#icii curAuri I(J@ a% #arii curAuri I)J@ %i#fonodu%ii "u!ra!i%orici
I*J i "uA!i%orici I0JH
"taia N' cu!rinde %i#fonodu%ii "ituai !e artera coronar; I+J@ !e
artera =e!atic; co#un; I3J@ ai trunc=iu%ui ce%iac I6J@ ai =i%u%ui
I-.J i ai arterei "!%enice I--JH
"taia N( cu!rinde %i#fonodu%ii %iga#entu%ui =e!ato<duodena%
I-'J@ retroduodeno!ancreatici I-(J@ cei de %a originea arterei
#e?enterice "u!erioare I-)JH
"taia N) inc%ude %i#fonodu%ii de %a originea arterei co%ice #edii
I-*J i cei %o#Aoaortici I-0J.
Ne'$ii !roCin din nerCii Cagi i din !%eDu% ce%iac I"i#!aticJ.
Trunc=iu% Caga% anteriorICag "tBngJ d; )<-. ra#uri ga"trice@ inc%u"iC
nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri LatarEet i '<) ra#uri =e!atice
!entru ficat@ Ce?icu%a Ai%iar; i !i%or. Trunc=iu% Caga% !o"terior d;
ra#uri ga"trice@ din care una #ai i#!ortant; InerCu% !rinci!a%
!o"terior a% #icii curAuriJ@ i ra#uri ce%iace !entru !%eDu% ce%iac.
InerCaia "i#!atic; !roCine din nerCii "!%an=nici@ care aEung %a !%eDu%
ce%iac@ de unde !orne"c ra#uri !eriarteria%e "!re "to#ac.
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAireH e"te
"ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu%
tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea orientat; >n "u" i
"!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 4nce!e %a niCe%u%
!i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L
-
@ "e >ndrea!t; >n "u" i "!re
drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu%
"u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e
CerteAre%e L
'
<L
(
@ !Bn; %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e
recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 4n continuare@ "e >ndrea!t;
tran"Cer"a% !e"te CerteAra L
)
@ a!oi urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@
"uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. Duodenu%
are@ a"tfe%@ !atru !oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e
>ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !oriune@
de"cendent;@ ine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia
!oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !oriune@ a"cendent;.
Pri#a !oriune a duodenu%ui are !atru fee i !re?int;
ur#;toare%e ra!orturi: faa anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a%
ficatu%ui i co%etu% Ce?icu%arH faa !o"terioar; e"te >ncruciat; de
co%edoc@ Cena !ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde
Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie
e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH
faa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui i cu #are%e
e!i!%oon. Pri#a !oriune a duodenu%ui are un "eg#ent iniia% #oAi%@
>nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoiune radio%ogic;J i un
"eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.
P'i!a an/. 2e2,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<EeEuna%@
e"te "ituat; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. S!re deo"eAire de
duoden@ !re?int; deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are
"uficient;.
TEHNICI CHIRURGICALE
4e0#*n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"Cer" de !erete%e
aAdo#ina% !o"terior. Ace"ta "e fiDea?; !e co%on %a niCe%u% teniei
"u!erioare. R;d;cina "a trece !e"te !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a
doua !oriune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar;
a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng.
,e?oco%onu% tran"Cer" conine nerCi@ Ca"e de "Bnge i %i#fatice
Iartera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ i >nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e*e re?eciei ga"trice !entru u%cer erau: oAinerea unui
"to#ac =i!o"ecretor i =i!oacidH !;"trarea unui re?erCor ga"tricH
>nde!;rtarea %e?iunii u%ceroa"e "au a a%tor %e?iuni AenigneH !reCenirea
recidiCe%or I(J.
P'in#i&ii*e re?eciei ga"trice "unt:
re?ecia ga"tric; face !arte din interCenii%e care au caracter de
radica%itate@ indicate !entru u%ceru% ga"tric i@ #ai rar@ !entru
u%ceru% duodena%H a"t;?i acea"t; interCenie "e !ractic; din ce >n
ce #ai rar !entru acea"t; indicaieH
!entru a fi corect; re?ecia treAuie "; cu!rind; 'T( di"ta%e din
"to#ac >ntin?Bndu<"e "!re drea!ta !Bn; %a ?ona fiD; din !ri#a
!oriune a duodenu%ui i "!re "tBnga !Bn; %a %inia care unete
%ocu% >n care coronara aAordea?; "to#acu% !e #ica curAur; i
%ocu% de ana"to#o?; dintre ce%e dou; artere ga"tro<e!i!%ooice
!e #area curAur;H
re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe "e efectuea?; >n funcie de
condiii%e %oca%e@ !rin ana"to#o?; ga"tro<duodena%; Ide
!referatJ "au ga"tro<EeEuna%;H
de oAicei@ re?ecia inc%ude i u%ceru%@ rareori@ ace"ta nu !oate fi
totui ridicat i "e %a"; !e %oc@ re?ecia fiind >n ace"te condiii o
re?ecie de KeDc%udereG I'J.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e re?eciei ga"trice "unt re!re?entate de:
-. u%ceru% ga"tric i duodena%
indicaii aA"o%ute < u%cer ga"tric i duodena% ca%o" !erforat@ u%cer
ga"tric i duodena% angiotereArant =e#oragic@ "teno?e%e
ga"trice i !i%oro<duodena%e u%ceroa"e@ u%cere Cec=i !enetrante
>n organe%e Cecine@ care nu r;"!und %a trata#ent #edica%
corectH
indicaii re%atiCe R u%cere ga"trice i@ #ai rar@ duodena%e@ care nu
r;"!und %a trata#ent #edica% antiu%cero" i de eradicare a
He%icoAacter !P%oriH
indicaii "!ecia%e < u%cere duA%e ga"trice "au duodena%e Iu%cere
F>n og%ind;G "au Ai!o%areJ@ u%cer !o"tAu%Aar@ u%cere ga"trice "u"
"ituate@ u%cere recidiCate !o"to!erator@ fi"tu%e ga"tro<EeEuno<
co%ice du!; GEAH
'. tu#ori Aenigne < !o%i!o?a ga"tric; difu?;@ !o%i!i #u%ti!%i =e#oragici
"au cu "u"!iciune de #a%igni?are@ fiAro#@ angio# ga"tric@ "c=Lanno#
ga"tricH
TEHNICI CHIRURGICALE
(. une%e %e?iuni trau#atice "au !o"ttrau#atice < ru!turi ga"trice@
"teno?e ga"trice !o"tcau"tice cu e"ofag inde#nH
). cancere%e ga"trice antra%e inci!iente@ %a care "e adaug; aA%aia
#are%ui e!i!%oon@ %i#fadenecto#ie i #ontaE ga"tro<EeEuna%
Cnt'aindi#aii*e re?eciei ga"trice "e refer; %a "ituaii%e cBnd
"e !oate efectua o interCenie ne#uti%ant; !entru u%cer ga"tric i
duodena%. &iind o interCenie de a#!%oare@ re?ecia ga"tric; nu e"te
indicat; %a Ao%naCi cu deficite Aio%ogice aCan"ate. Re?ecia !entru
u%cer e"te contraindicat; %a tineri@ ado%e"ceni i co!ii@ %a care !oate
deter#ina tu%Aur;ri de cretere i %a fe#ei. EDi"t; o "erie de condiii
anato#ice Iu%cere EuDta!a!i%are@ Eo" "ituateJ care@ de a"e#enea@ fac
din re?ecia ga"tric; o interCenie ri"cant;.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
Preg;tirea !reo!eratorie e"te "curt; i energic; !entru Ao%naCii
o!erai >n ,'-en. cu u%cer co#!%icat:
!entru u%ceru% !erforat "unt nece"are ana%ge?ice@ "ond; de
a"!iraie i reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;H
!entru u%cere%e =e#oragice "e i#!une refacerea #a"ei
"angCine conco#itent cu =e#o"ta?a c=irurgica%;H
1o%naCii cu "teno?; !i%oric; nece"it; reec=i%iArare =idro<
e%ectro%itic;@ acido<Aa?ic;@ "anguin; i !roteic;.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;@ care
a"igur; un confort c=irurgica% cre"cut i "iguran; >n de"f;urarea
interCeniei.
VIII) INSTRU4ENTAR
A%;turi de tru"a !entru interCenii aAdo#ina%e #ari e"te nece"ar
i un in"tru#entar "!ecia% for#at din !en"e co!ro"tatice@ !en"a Lane<
T=o#a" !entru ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%;@ "ta!%ere %iniare@ ace de
"utur; inte"tina%; cu fire "!ecia%e@ !en"e fine de di"ecie@ a"!irator.
IG) DISPOZITIVUL OPERATOR
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un tuA "uA Aa?a
torace%ui@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducie. C+i','-,* "t; %a
drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faa "a i cu a% doi%ea aEutor >n
drea!ta "a.
G) TEHNICA OPERATORIE
Re0e#ia -a/t'i#. 2W3 ti& Pean@?i**'t+ I &ent', ,*#e'
&e&ti#
Se !ractic; *a&a't!ie !edian. 6if@!"i*i#a*..
ED!%orarea corect; a caCit;ii !eritonea%e cu eCidenierea %e?iunii Ca
decide indicaia de eDecutare a re?eciei ga"trice 'T( cu ana"to#o?;
ga"tro<duodena%; ti! Pean<1i%%rot= I.
Pri#u% ti#! a% interCeniei >% con"tituie e*i"e'a'ea !a'ii
#,'",'i -a/t'i#e. Pentru a !une >n ten"iune e!i!%oonu% ga"tro<co%ic
TEHNICI CHIRURGICALE
o!eratoru% trage de "to#ac >n "u" cu #Bna "tBng;@ iar aEutoru%
tracionea?; co%onu% tran"Cer" >n "en" o!u". Se !;trunde >n caCitatea
retroga"tric; !rintr<o ?on; aCa"cu%ar; i@ din a!roa!e >n a!roa!e@ cu
aEutoru% !en"e%or i a %igaturi%or@ "e %igaturea?; i "ecionea?; cBt #ai
a!roa!e de "to#ac Ca"e%e care !orne"c din arcada #arii curAuri
!er!endicu%ar "!re "to#ac. Se e%iAerea?; toat; ?ona care e"te
intere"at; de re?ecie@ de %a Ca"e%e "curte a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<
"!%enic !Bn; %a #arginea inferioar; a !ri#ei !oriuni a duodenu%ui "uA
niCe%u% u%ceru%ui. E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic e"te #ai difici%;
EuDta!i%oric I&ig. -J.
Se trece %a e*i"e'a'ea !i#ii #,'",'i i a #arginii "u!erioare a
duodenu%ui !rin di"ocierea din a!roa!e >n a!roa!e a #icu%ui e!i!%oon
>n !edicu%i #ici i@ !rin %igatura Ca"e%or !i%orice@ ra?ant cu #arginea
"u!erioar; a duodenu%ui EuDta!i%oric I&ig. 'J.
&o%o"ind "to#acu% dre!t tractor "e e%iAerea?; !ri#a Eu#;tate a
duodenu%ui !rin %igaturi din a!roa!e >n a!roa!e. Se re!erea?; cu dou;
fire tractoare duodenu% care ur#ea?; a fi "ecionat i "e a!%ic; o
!en"; co!ro"tatic; #ic; !e "to#ac. Ur#ea?; /e#ina'ea
d,den,*,i !er!endicu%ar !e aDu% ";u %;"Bnd o tran; Aine
Ca"cu%ari?at;@ co#!atiAi%; cu ana"to#o?a ga"tro<duodena%;. Dac;
e"te ca?u% "e face =e#o"ta?a !e tran;@ "e in"!ectea?; Ci?ua% i
digita% %u#enu% duodenu%ui !entru a identifica o a%t; !o"iAi%; %e?iune
u%ceroa"; i !a!i%a. 1ontu% duodena% "e aco!er; !rin co#!re"e. Du!;
"ecionarea duodenu%ui@ ur#ea?; %igatura i "eciunea Ca"e%or
coronare %a niCe%u% %a care ace"tea aAordea?; #ica curAur;.

&ig. - < E%iAerarea #arii curAuri
ga"trice I)J
&ig. ' < E%iAerarea #icii curAuri
ga"trice I)J
Ur#;toru% ti#! e"te &'e&a'a'ea t'an%ei -a/t'i#e. Se a!%ic;
dou; fire de a; de re!er %a niCe%u% #icii curAuri@ >n !oriunea Certica%;
i %a niCe%u% #arii curAuri "uA e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic re"tant du!;
e%iAerare@ fire care #arc=ea?; %inia de re?ecie ga"tric;.
TEHNICI CHIRURGICALE
Se "ecionea?; "ero#u"cu%oa"a !e !erete%e anterior !Bn; %a
"uA#ucoa";@ >ntre ce%e dou; fire i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a Ca"e%or
din "uA#ucoa"; cu fire "e!arate de a; -.@ !e Cer"antu% !roDi#a% a%
Ciitoarei trane ga"trice. Ur#ea?; inci?ia "ero#u"cu%oa"; a !erete%ui
ga"tric !o"terior !rin r;"turnarea Aontu%ui ga"tric !e reAordu% co"ta%@
cu =e#o"ta?a Ca"e%or ga"trice de %a ace"t niCe%. Linia de "eciune
ga"tric; e"te oA%ic;@ a!roa!e Certica%;. Se a!%ic; o !en"; de
co!ro"ta?; !e "to#ac@ i#ediat "uA %inia Ciitoarei "eciuni ga"trice. Se
de"c=ide %u#enu% ga"tric %a niCe%u% !erete%ui anterior@ "uA fire%e de
=e#o"ta?;@ i "e a"!ir; >ntreg coninutu% ga"tric. Se "ecionea?; >n
continuare !erete%e "to#acu%ui >n Cecin;tatea #icii curAuri "au >n
>ntregi#e.
Ur#ea?; 1n#+ide'ea t'an%ei -a/t'i#e >nce!Bnd de %a #ica
curAur;@ !Bn; oAine# %u#enu% ga"tric nece"ar ana"to#o?ei cu
duodenu%. 4nc=iderea tranei ga"trice !oate fi eDecutat; >n dou;
!%anuri I"urEet de catgut@ ur#at de fire "e!arate "ero#u"cu%oa"e
trecute %a * ## di"tan;J.
Ana/t!0a -a/t'@d,dena*. "e eDecut; ter#ino<ter#ina%
>n !%an tota% unic@ cu fire "e!arate. Cu aEutoru% fire%or tractoare de !e
eDtre#it;i%e gurii ga"trice@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu
duodenu%@ "e #oAi%i?ea?; trana ga"tric; "!re cea duodena%; I&ig. (J.
Dac; duodenu% are un %u#en "uficient de %arg i orificiu% e"te
!rea #ic %a niCe%u% %u#enu%ui ga"tric@ "e !ot "coate -<' fire de !e
trana ga"tric;. Dac; %u#enu% duodena% e"te !rea #ic@ "e !oate %;rgi
!rin de"!icarea uoar; a !erete%ui anterior.
Ana"to#o?a ga"tro<duodena%; >nce!e cu !erete%e !o"terior@ de
Eo" >n "u" "au de "u" >n Eo" "au de %a #iE%oc@ >n funcie de "ituaia
%oca%;. &ire%e "e trec eDtra#uco" i "e >nnoad;@ de !referin;@ >n afara
%u#enu%ui. Se continu; cu >nc=iderea tranei anterioare >ntre fire%e
co#i"ura%e tractoare care Cor fi >nnodate >n afara %u#enu%ui I&ig. )J.
Co#i"ura "u!erioar; a ana"to#o?ei "e >nt;rete cu un fir >n U ti!
,aPo. Se contro%ea?; etaneitatea "uturii i digita% !er#eaAi%itatea
gurii. E!i!%oonu% ga"tr<oco%ic "e !oate ancora %a #area curAur;.

TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. ( < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= I
R ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an
!o"terior cu fire "e!arate I)J
&ig. ) < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= I
R ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an
anterior cu fire "e!arate I)J
Du!; contro%u% fina% a% =e#o"ta?ei i in"ta%area unui dren
"uA=e!atic "e >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.
Re0e#ia -a/t'i#. ti& Rei#+e*@P*=a
Pri#u% ti#! e"te *a&a't!ia !edian. /,&'a!"i*i#a*.@ cu
in"ta%area unui de!;rt;tor auto"tatic@ du!; !rotecia !erete%ui cu
cB#!uri #ici i in"ta%area unei Ca%Ce >n !artea "u!erioar; a inci?iei.
Se eD!%orea?; "to#acu%@ !i%oru%@ duodenu%@ co%onu%@ #e?oco%onu%
tran"Cer"@ !ri#a an"; EeEuna%;@ ficatu%@ c;i%e Ai%iare i "e eCidenia?;
%e?iunea.
Ur#ea?; e*i"e'a'ea !a'ii #,'",'i %i a d,den,*,i. Pentru
%e?iuni%e #a%igne@ "e !ractic; deco%are co%o<e!i!%ooic; i aA%aia
#are%ui e!i!%oon. ,ai >ntBi@ "e "ecionea?; !ar" f%acida a #icu%ui
e!i!%oon i "e !;trunde >n caCitatea retroga"tric;. Se deco%ea?;
eCentua%e%e aderene de !e faa !o"terioar; a "to#acu%ui i@
introducBnd retroga"tric indeDu% "tBng@ "e trage "to#acu% >n "u"@ iar
aEutoru% tracionea?; co%onu% tran"Cer" >n Eo" eta%Bnd a"tfe% e!i!%oonu%
ga"tro<co%ic. 4nce!Bnd de %a "tBnga %iniei #ediane@ "e "ecionea?;
!rogre"iC@ >ntre dou; !en"e Soc=er@ %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #ergBnd
#ai >ntBi "!re "tBnga !Bn; %a %i#ita dintre ce%e dou; artere ga"tro<
e!i!%ooice@ unde "e g;"ete o ?on; aCa"cu%ar;. Se e%iAerea?; a!oi
!artea drea!t; a #arii curAuri i #arginea inferioar; a duodenu%ui
#oAi% cu !en"e curAe fine. Se Ca e%iAera i faa !o"terioar; a Au%Au%ui
duodena% !Bn; %a artera ga"tro<duodena%; !entru a aCea #ateria%
"uficient !entru Aont. Pentru e%iAerarea #arii curAuri@ "c=e%eti?area "e
face "ecionBnd Ca"e%e >ntre dou; %igaturi@ una ra?ant cu "to#acu% i
a%ta %a - c# di"tan;@ f;r; a intere"a arcada ga"tro<e!i!%ooic;.
Ligaturi%e "e fac !e !en";@ cu a;.
Ur#;toru% ti#! e"te re!re?entat de *i-at,'a $a/e*' &i*'i#e.
Ca%C; ridic; ficatu% i Au?a drea!t; a !%;gii !entru a eCidenia !rin
traciune #arginea "u!erioar; a !ri#ei !oriuni a duodenu%ui. La
#arginea "u!erioar; a duodenu%ui "e trece ra?ant un fir "uA Ca"e%e
!i%orice@ %a ' c# %a drea!ta !i%oru%ui@ a!oi "e trece un a%t fir %a di"tan;@
>ntre care "e "ecionea?; !edicu%u% !i%oric. Se e%iAerea?; a!oi
duodenu% !Bn; "uA u%cer@ cu atenie !entru a nu %e?a co%edocu%@ care@
nor#a%@ trece >nd;r;tu% !ri#ei !oriuni a duodenu%ui@ %a dou; %aturi de
deget de !i%or.
Un ti#! i#!ortant e"te /e#ina'ea %i 1n#+ide'ea "nt,*,i
d,dena*. Se a!%ic; o !en"; =e#o"tatic;@ cu Arae %ungi@ f;r; dini@
"au un "triCitor ,aPo@ de Eo" >n "u"@ !e duoden@ %a - c# "!re drea!ta
de !i%or i "e "trBnge %entH dea"u!ra "e a!%ic; o a%t; !en"; !e !i%or@
a!oi "e "ecionea?; duodenu% >ntre e%e@ ra?ant cu !en"a inferioar;@
du!; i?o%area cB#!u%ui cu dou; co#!re"e #ari. EDi"t; #ai #u%te
!rocedee de >nfundare a Aontu%ui duodena%: >n Aur";@ !e !en";@
"utur; !e Aont de"c=i" "au "ecionare cu "ta!%eru%.
4nfundarea >n Aur"; a Aontu%ui duodena% conCine ca?uri%or >n
care duodenu% e"te nor#a% i eDi"t; "tof; "uficient;@ ca >n ca?u%
TEHNICI CHIRURGICALE
canceru%ui antra%. Du!; e%iAerarea duodenu%ui #oAi%@ "e trece un fir de
Aur"; "uA !i%orH %a -@* c# de !i%or "e trece un a% doi%ea fir de Aur";
"ero#u"cu%o"@ circu#fereniar. Se a!%ic; o !en"; !e !i%or@ "e "trBnge
!ri#u% fir de Aur"; i "e "ecionea?; duodenu% >ntre e%e. Trana de
"eciune "e de?infectea?; cu 1etadin;. Se r;"toarn; Aontu% ga"tric !e
reAordu% co"ta%. Se a!%ic; dou; !en"e C=a!ut !e duoden@ "uA a% doi%ea
fir de Aur";@ du!; care "e >nfund; Aontu% >n Aur"a care "e "trBnge
!rogre"iC I&ig. *J. Secionarea duodenu%ui cu "ta!%eru% e"te o
#etod; "igur; i ra!id; de >nc=idere a Aontu%ui duodena%.
&ig. * < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= I@ >nc=iderea Aontu%ui duodena%: fir tran"fiDiant
!entru %igatura duodenu%ui I"tBngaJH "eciunea duodenu%ui >ntre firu% de %igatur; i o
!en"; a!%icat; !e Aontu% ga"tric IcentruJH >nfundarea Aontu%ui duodena% >n Aur";
Idrea!taJ I-J
4nc=iderea Aontu%ui duodena% !e !en"; "e !oate face du!; dou;
!rocedee: ,aPo i 1uureanu. 4n !rocedeu% ,aPo "e trece un fir de a;
"ero#u"cu%ar >n KUG@ a%ternatiC de o !arte i de a%ta a tranei de
"eciune duodena%;@ >n Euru% !en"ei inferioare@ de Eo" >n "u". Se "coate
!en"a i@ a!ucBnd ca!ete%e firu%ui@ "e >nnoad; "trBngBnd !rogre"iC.
Dea"u!ra ace"tui !%an "e face o Aur"; circu%ar; de >nfundare i "e
!roteEea?; cu e!i!%oon. 4n !rocedeu% 1uureanu "e !%eac; de %a
#arginea "u!erioar; a !ri#ei !oriuni a duodenu%ui cu un "urEet
continuu i@ cBnd "e aEunge %a #arginea inferioar;@ "e ridic; !en"a i
"e "trBnge trana duodena%;@ du!; care "e >ntoarce cu ace%ai fir %a
!unctu% de !%ecare eDecutBnd un "urEet >ntreru!t. CBnd "e aEunge %a
!unctu% de !%ecare@ "e >nnoad; firu%.
Procedeu% cu Aont de"c=i" con"t; >n eDecutarea a dou; !%anuri
de >nc=idere a Aontu%ui@ cu fire "e!arate rea%i?ate >ntre dou; re!ere
co#i"ura%e I&ig. 0J.
Ur#;toru% ti#! e"te *i-at,'a %i /e#i,nea $a/e*' #'na'e.
Pentru acea"ta@ "e r;"toarn; "to#acu% !e !erete%e toracic@ ge"t care
!une >n ten"iune Ca"e%e coronare. La %ocu% unde ace"te Ca"e
aAordea?; #ica curAur;@ "e %igaturea?; i "e "ecionea?; Ca"e%e@
!recu# i ce%e dou; ra#uri Ca"cu%are@ anterior i !o"terior@ !e
TEHNICI CHIRURGICALE
!erete%e ga"tric. Pentru a %e i?o%a@ "e deco%ea?; !edicu%u% !e deget cu
o co#!re";@ ca %a "acu% de =ernie@ "e a!%ic; dou; !en"e curAe@ "e
"ecionea?; i "e %igaturea?; cu a; groa";.
&ig. 0 < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= IIR >nfundarea duodenu%ui !e Aont de"c=i" cu
fire "e!arate eDtra#ucoa"e I-J
Dac; e"te neCoie@ "e e%iAerea?; #area curAur; >n co#!%etare
!Bn; %a %ocu% Ciitoarei "eciuni ga"trice.
Se identifi#. &'i!a an/. 2e2,na*. i "e de"c=ide
#e?oco%onu% tran"Cer". Pentru acea"ta@ "e Aa"cu%ea?; >n "u" #are%e
e!i!%oon i co%onu% tran"Cer" i@ cu #Bna drea!t;@ "e ur#;rete faa
inferioar; a #e?oco%onu%ui !Bn; %a f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e
i "e !rinde !ri#a an"; EeEuna%; i#ediat "uA r;d;cina #e?oco%onu%ui.
Se eCidenia?; i "e eDa#inea?; #e?oco%onu% tran"Cer" !rin
tran"!aren;H /e &'a#ti#. "'e%. Certica%; de 3 c# >n !e0#*n@
%a "tBnga %iniei #ediane@ >ntr<o ?on; aCa"cu%ar; I%a "tBnga arterei
co%ice #ediiJ@ Are; care "e re!erea?; %a ce%e dou; eDtre#it;i cu
dou; !en"e Soc=er !o?iionate !rin etaEu% "u!ra#e?oco%ic. Se trece
an"a EeEuna%; !rin Are;@ iar co%onu% i e!i!%oonu% "unt reintegrate >n
aAdo#en.
Se fi6ea0. !a'-inea d'ea&t. a "'e%ei !e0#*i#e %a faa
!o"terioar; a "to#acu%ui. Cu "to#acu% r;"turnat !e reAord@ "e fiDea?;
ung=iu% !o"terior a% Areei %a #ica curAur;@ "uA %igatura Ca"e%or
coronare i ung=iu% anterior %a #area curAur;. 4ntre e%e "e #ai trec
fire@ a!oi "e taie toate fire%e "e taie.
Ur#ea?; ana/t!0a -a/t'@2e2,na*.. Pri#u% !a" e"te
!reg;tirea an"to#o?ei. Se aduce !ri#a an"; %a faa !o"terioar; a
"to#acu%ui a"tfe% >ncBt !artea aferent; Icare KineGJ "; Cin; %a #ica
curAur; "uA ten"iune "%aA;@ %a cBiCa #i%i#etri di"tan; de %inia de
fiDare a #e?oco%onu%ui. Ce%e dou; organe "unt a!ro!iate cu o !en";
"!ecia%; cu trei ra#uri ILane<T=o#a"J care nu treAuie "; "trBng; !rea
TEHNICI CHIRURGICALE
tare i nici "; nu fie a!%icat; !e #arginea #e?enteric; a EeEunu%ui.
An"a EeEuna%; treAuie Aine >ntin"; !entru a "fincteri?a gura.
&o%o"ind un arc curA@ "e trec dou; fire de a; "ero#u"cu%are
co#i"ura%e !entru fiDare. Pe inte"tin@ fire%e "e trec #ai a!roa!e de
#arginea #e?enteric;. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu dou; cB#!uri.
A% doi%ea !a" con"t; >n rea%i?area "urEetu%ui "ero<"ero" !o"terior
"i#!%u@ care "e eDecut; >ntre ce%e dou; fire co#i"ura%e >nce!Bnd de %a
#area %a #ica curAur;. SurEetu% "e rea%i?ea?; cu un ac dre!t i fir
nere"orAaAi%@ aEutoru% tr;gBnd acu% cu o !en"; Pean i inBnd firu%
>ntin" cu #Bna "tBng;. dat; "urEetu% "i#!%u aEun" %a #ica curAur;@ "e
o!rete i "e >nnoad; cu firu% de re!er !;"trat. Pe EeEun@ "utura "e face
!e faa !o"terioar; i nu !e #arginea %iAer; !entru a aCea #ateria%
"uficient !entru ana"to#o?;. P%anu% "ero<"ero" !o"terior "e !oate
rea%i?a i cu fire "e!arate. La 3 ## de !%anu% "ero"ero"@ "e
"ecionea?; de %a o curAur; %a cea%a%t; !;tura "ero#u"cu%ar; a
"to#acu%ui@ care e"te Aine >ntin";. Dac; nu "e fo%o"ete !en"a Lane<
T=o#a"@ e"te nece"ar; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"a ga"tric;.
Ur#ea?; "ecionarea "to#acu%ui i a EeEunu%ui. ,ai >ntBi@ "e face
o Autonier; cu Ai"turiu%@ >n #iE%ocu% tranei ga"trice@ a!oi "e continu;
"eciunea #ucoa"ei cu foarfece%e dre!t@ du!; ce >n !rea%aAi% "<a fiDat
o !en"; de co!ro"ta?;@ du!; a"!irarea coninutu%ui Aontu%ui ga"tric.
8eEunu% e"te de"c=i" iniia% cu Ai"turiu%@ %a 0<+ ## di"tan; de
!%anu% "ero<"ero"@ a!oi cu foarfece%e dre!t@ >n aa fe% >ncBt inci?ia ";
fie !ara%e%; cu !%anu% "ero<"ero" i #ai "curt; decBt inci?ia ga"tric;.
La neCoie@ "e face =e#o"ta?a Ca"e%or din !erete%e EeEuna% "ecionat.
Se eDecut; a!oi "urEetu% tota% cu #ateria% re"orAaAi%. Ace"t !%an
tota% "e !oate rea%i?a cu fire "e!arate inCer"ate@ cu "urEet >ntreru!t
inCer"at "au cu "urEet >ntreru!t eCer"at.
4ntre "utura "eroa"; i !%anu% tota% nu treAuie "; "e cree?e un
"!aiu.
Cu un ac dre!t atrau#atic cu catgut "uAire "au a%t #ateria%
re"orAaAi% "e >nce!e "urEetu% de %a #area curAur;. Acu% e"te tra" de
aEutor@ iar firu% e"te inut Aine >ntin" tot de aEutor care "coate acu%
>na!oia firu%ui du!; fiecare >#!un";tur;. Se aEunge %a #ica curAur; i
"e continu; !%anu% tota% anterior@ c=irurgu% inBnd firu% !e care >% trece
dinaintea acu%ui du!; fiecare >#!un";tur;@ du!; care aEutoru% trage
acu%. AEungBnd %a #area curAur;@ "e >nnoad; cu firu% de !%ecare.
Atenie %a !%anu% anterior !entru ca ce%e dou; trane "; r;#Bne
ega%e.
Ur#ea?; "urEetu% "ero" anterior@ ur#area ce%ui !o"terior@ de %a
#ica %a #area curAur;H c=irurgu% ine firu% i are griE; "; >ncarce #ai
#u%t din "to#ac decBt din EeEun ICe?i &ig. *@ &ig. 0@ Ca!.
Ga"troenteroana"to#o?aJ.
Se ridic; !en"a de co!ro"ta?; i cB#!uri%e.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a i !er#eaAi%itatea gurii de
ana"to#o?;.
Se fiDea?; Au?a anterioar; a Areei #e?oco%ice %a faa
anterioar; ga"tric; a"tfe% >ncBt ana"to#o?a "; r;#Bn; >n fina%
"uA#e?oco%ic; I&ig. +J.
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. + < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R fiDarea Au?ei anterioare a Areei
#e?oco%ice %a faa anterioar; a "to#acu%ui I-J
U%ti#u% ti#! e"te >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina% cu drenaE
"uA=e!atic.
E"te oA%igatoriu ca du!; fiecare ti#! "e!tic "; "e "c=i#A;
#;nui%e.
Re?ecia ga"tric; 'T( cu ana/t!0. -a/t'@2e2,na*. "e
!oate rea%i?a foarte uor cu /ta&*e',* I&ig. 3@ &ig. 6@ &ig. -.J.
&ig. 3 < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R
"eciune ga"tric; !roDi#a%; cu a!%icarea
unui "ta!%er %iniar I)J
&ig. 6 < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II
R "eciune duodena%; >ntre "ta!%er i
!en"; co!ro"tatic; I)J
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. -. < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%; cu "ta!%eru%
%iniar: A. introducerea Arae%or "ta!%eru%uiH 1. a!%icarea agrafe%or i "eciunea cu
cutter<u% I)J
GI) VARIANTE TEHNICE
Re0e#ia -a/t'i#. #, ana/t!0. -a/t'@d,dena*. are o
"erie de aCantaEe: "u!ri#; ti#!u% de >nc=idere a Aontu%ui duodena%H
o!eraia "e efectuea?; nu#ai >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ ana"to#o?a
ter#ino<ter#ina%; fiind cea #ai "i#!%;H eDecutat; corect. nu "e
>n"oete de tu%Aur;ri%e caracteri"tice #ontaEu%ui ga"tro<EeEuna%.
4n afara #ontaEu%ui ga"tro<duodena% ter#ino<ter#ina%@ "unt
de"cri"e Cariante care "e uti%i?ea?; rar >n !ractic;:
ana"to#o?a ga"tro<duodena%; ter#ino<%atera%; cu #iE%ocu%
tranei ga"trice@ du!; >nc=iderea !aria%; %a niCe%u% a#Ae%or
curAuriH
ana"to#o?; ga"tro<duodena%; ter#ino<%atera%;@ >n care "e
>nc=ide Aontu% duodena% cu fire "e!arate@ iar ana"to#o?a "e
eDecut; cu !erete%e anterior a% duodenu%ui@ "uA Aontu% duodena%
"uturatH
te=nica Hor"%eP@ >n care ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e
eDecut; cu "eg#entu% "u!erior a% gurii ga"trice "!re #ica
curAur;@ orificiu% duodena% fiind reca%iArat !rintr<o inci?ie
%ongitudina%; !e faa anterioar; a duodenu%uiH
te=nica 8aAou%aP e"te o ana"to#o?; ter#ino<%atera%; efectuat;
>ntre >ntreaga gur; ga"tric; i a doua !oriune a duodenu%ui@
du!; >nc=iderea Aontu%ui duodena%.
4n ca?uri%e >n care u%ceru% duodena%@ de oAicei !o"tAu%Aar@ e"te
!enetrant >n !ancrea"@ "e !oate recurge %a te=nica DuAoi" care
!re"u!une deco%are duodeno<!ancreatic; Soc=er@ Cagoto#ie
troncu%ar;@ de"c=iderea duodenu%ui >n $ cu CBrfu% >n Eo" i %;"area !e
%oc a crateru%ui u%cero"H "e identific; i@ eCentua%@ "e cateteri?ea?;
!a!i%aH ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e eDecut; cu fire "e!arate@
TEHNICI CHIRURGICALE
"utura ga"tro<duodena%; !o"terioar; fiind efectuat; cu #arginea
eDtern; a crateru%ui u%cero" i !erete%e !o"terior a% duodenu%ui@
crateru% r;#BnBnd >na!oia "uturii. 1ontu% ga"tric@ Aine #oAi%i?at@
Centu?ea?; !erete%e anterior duodena% rea%i?Bnd o ana"to#o?;
"igur;.
Ana/t!0e*e -a/t'@2e2,na*e dau !o"iAi%itatea eDecut;rii a
nu#eroa"e Cariante te=nice referitoare %a >nc=iderea Aontu%ui
duodena%@ #odu% de rea%i?are a ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e.
Du!; cu# a# #ai de"cri"@ >nc=iderea Aontu%ui duodena% "e
!oate efectua !rin >nfundare >n Aur";: "utur; cu fire "e!arate@
inCer"ante >ntr<un "ingur !%anH "utur; cu duA%u "urEetH "utur; !e !en";
cu "urEetH "utur; inco#!%et; cu fi"tu%; diriEat; a Aontu%ui duodena%@
"ituaii rare@ >n care Aontu% duodena% e"te !recar i eDi"t; ri"cu%
a!ariiei fi"tu%ei de Aont.
$ariante%e !racticate du!; re?ecia ga"tric; cu ana"to#o?;
ga"tro<EeEuna%; "unt:
&'#ede,* Hf!ei/te'@5in/te'e'( >n care ana"to#o?a "e
rea%i?ea?; nu#ai cu Eu#;tatea "tBng; a tranei ga"trice@
Eu#;tatea drea!t; fiind >nc=i"; cu fire "e!arate "au cu "urEetH
e"te indicat; >n "teno?e%e !i%orice cu "to#ac di%atatH
&'#ede,* R,6( 1n S( >n care "e rea%i?ea?; o ana"to#o?a
ga"tro<EeEuna%; ter#ino<%atera%; du!; "ecionarea !ri#ei an"e
EeEuna%e %a '. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna% i i#!%antarea
ca!;tu%ui !roDi#a% %a ). c# de ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%;H
treAuie >n"oit de Cagoto#ie troncu%ar; !entru a !reCeni u%ceru%
ana"to#otic I&ig. --JH
&ig. -- < Re?ecie ga"tric; 'T( 1i%%rot= II R ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%; ter#ino<
ter#ina%; >n KMG ti! RouD I-J
te+ni#a ?i**'t+ II >n care "e rea%i?ea?; "utura >n tota%itate a
Aontu%ui ga"tric@ iar an"a EeEuna%; "e ana"to#o?ea?; cu !erete%e
ga"tric anteriorH
TEHNICI CHIRURGICALE
&'#ede,* &'e#*i# B>'n*einD e"te indicat >n ca? de
#e?oco%on "curt@ retractat@ care nu !er#ite rea%i?area unei
Aree #e?oco%iceH !re"u!une #oAi%i?area !reco%ic; a an"ei
EeEuna%e a"tfe% >ncBt an"a aferent; "; nu fie nici !rea "curt; ca
"; co#!ri#e co%onu%@ nici !rea %ung;@ "ituaie >n care e"te
nece"ar; o ana"to#o?; 1raun I(J.
'e0e#ia de e6#*,de'e !re"u!une %;"area !e %oc a u%ceru%ui
duodena%. EDc%uderea "e !oate %i#ita nu#ai %a u%cer@ atunci
cBnd "e eDecut; "eciunea duodenu%ui dea"u!ra u%ceru%ui "au
"e %i#itea?; %a eDc%uderea !i%oru%ui cBnd "e "ecionea?;
"to#acu% dea"u!ra !i%oru%ui. Se >n"oete oA%igatoriu de
Cagoto#ie troncu%ar; i de Eu!uirea #ucoa"ei antro<!i%orice i a
#ucoa"ei duodena%e !e ce% !uin ' c#. Re?ecia de eDc%udere a
u%ceru%ui e"te indicat; >n u%ceru% !o"tAu%Aar Eo" "ituat@
>nc=iderea duodenu%ui rea%i?Bndu<"e >n e"ut ";n;to". Re?ecia
de eDc%udere a !i%oru%ui e"te indicat; >n u%cere%e ca%oa"e
!enetrante >n !ancrea"@ Eo" "ituate@ cu #odific;ri inf%a#atorii
i#!ortante i >n u%cere%e cu fi"tu%; co%edoco<duodena%;.
4n u%cere%e "uAcardia%e "e !oate rea%i?a o re?ecie >n "car; ti!
Pauc=et@ care ridic; %e?iunea@ "au "e %a"; u%ceru% !e %oc Icu ri"curi%e
cuno"cuteJ !racticBndu<"e o re?ecie de eDc%udere ti! Se%%ing<
,ad%ener.
EDi"t; #u%ti!%e Cariante %egate de "utura >n "ine Icu "urEet "au
cu fire "e!arate@ >ntr<un !%an "au dou;J@ cu "au f;r; %igatura Ca"e%or
din "uA#ucoa";@ cu !en"a Lane<T=o#a".
Ar !utea intra >n di"cuie -a/t'e#t!ia 'adi#a*. /,"tta*.
indicat; >n canceru% ga"tric de !o% inferior@ cu re"!ectarea unei ?one
de "iguran; de 3<-. c# dea"u!ra tu#orii. InterCenia cu!rinde
aA%aia #are%ui e!i!%oon i a teritoriu%ui %i#fatic aferent IeCidare
gang%ionar; "taii%e (<-'J. E"te nece"ar; aA%aia !edicu%u%ui coronar@
cu %igatura arterei coronare %a origine i %igatura Ca"e%or ga"tro<
e!i!%ooice "tBngi %a originea arterei "!%enice. 4n ace"te condiii@ %inia
de "eciune ga"tric; !ornete "uAcardia% de %a #ica curAur; %a
e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic. Uneori@ datorit; a"igur;rii unei %i#ite de
"ecuritate !roDi#a%;@ e"te nece"ar ca niCe%u% "eciunii ga"trice "; "e
de!%a"e?e >n "u"@ >n teritoriu% Ca"e%or "curte "au %a niCe%u% forniDu%ui@
ceea ce definete o ga"trecto#ie "uAtota%; >na%t; I&ig. -'@ &ig. -(J.
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. -' < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%; >n cancer !o%ar inferiorH
%i#ita de "ecuritate onco%ogic; I)J
&ig. -( < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%; >n cancer !o%ar inferior:
gru!e%e gang%ionare eCidate I-J
Pri#u% ti#! a% o!eraiei >% con"tituie deco%area co%o<e!i!%ooic;@
care >nce!e >n !oriunea #iE%ocie a co%onu%ui tran"Cer"H "e rea%i?ea?;
cu foarfece%e i cu ta#!onu% #ontat. Deco%area co%o<e!i!%ooic; "e
continu; cu "e!ararea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic de #e?oco%onu%
tran"Cer" !;trun?Bnd >n caCitatea retroga"tric; I&ig. -)@ &ig. -*J.
Deco%area "e face i "!re "tBnga !Bn; %a duoden %igaturBnd !edicu%u%
ga"tro<e!i!%ooic dre!t i ridicBnd gang%ionii "uA!i%orici. S!re "tBnga
deco%area aEunge !Bn; %a !edicu%u% "!%enic@ cu %igatura !edicu%u%ui
ga"tro<e!i!%ooic "tBng. Deco%area co%o<e!i!%ooic; i #oAi%i?area
e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic !er#it #oAi%i?area "to#acu%ui@ care
faci%itea?; e%iAerarea eCentua%e%or aderene de !e !ancrea" i
ridicarea unor %i#fonodu%i de !e artera !ancreatico<duodena%;. Se
"ecionea?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic cBt #ai a!roa!e de ficat@ "e
eD!une i "e "ecionea?; !edicu%u% !i%oric e%iAerBnd co#!%et !ri#a
!oriune a duodenu%ui. La neCoie@ "e ridic; foia anterioar; a
!edicu%u%ui ga"tro<=e!atic@ cu eCentua%ii %i#fonodu%i de %a ace"t niCe%.
Se "ecionea?; duodenu% %a '<( c# de !i%or i "e contro%ea?;
eCidarea %i#fonodu%i%or retro!i%orici. Se ridic; !eritoneu% de !e
#arginea "u!erioar; a !ancrea"u%ui@ "e identific; arcu% arterei
coronare@ "e %igaturea?; artera %a origine i "e ridic; %i#fonodu%ii
coronarieni i ce%iaci %;"Bnd de"co!erite aorta@ trunc=iu% ce%iac i
ra#uri%e "a%e. 4n regiunea "uAcardia%; "e "ecionea?; >ntre %igaturi
!edicu%u% #icii curAuri i Ca"e%e cardiotuAero?itare anterioare ridicBnd
%i#fonodu%ii #icii curAuri i !aracardia%i. Pentru re?ecia >na%t; e"te
nece"ar; e%iAerarea Aontu%ui ga"tric de aderene%e !o"terioare.
Re"taAi%irea tran?itu%ui "e rea%i?ea?; !rin ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%;.
TEHNICI CHIRURGICALE
&ig. -) < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%;: "c=e#a >nde!;rt;rii
e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic I-J
&ig. -* < Ga"trecto#ie radica%;
"uAtota%;: %igatura !edicu%u%ui ga"tro<
e!i!%oic dre!t I-J
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt !o"iAi%e@ re?ecia ga"tric; fiind o interCenie difici%;. Se !ot
>ntB%ni:
%e?iuni a%e !edicu%i%or Ca"cu%ari Icoronar@ =e!atic@ "!%enic@ co%icJ@
care a!ar >n cur"u% di"eciei@ !rin dera!area unor %igaturi@ cu
a!ariia unor =e#atoa#e eDten"iCeH
%e?iuni%e C1P a!ar >n ca? de co%edoc "curt congenita% cu
i#!%antare >n !ri#a !oriune a duodenu%ui@ co%edoc "curtat !rin
eCo%uia unui u%cer ca%o" !o"tAu%Aar@ >n u%cere%e !enetrante >n
c;i%e Ai%iare@ >n fi"tu%e%e co%edoco<duodena%eH %e?iuni%e C1P a!ar
>n cur"u% di"eciei "au !rin %igaturi tran"fiDianteH recunoaterea
intrao!eratorie a ace"tor %e?iuni !re"u!une "utura C1P@ cu
!rote?are !e tuA Se=r "au eDecutarea unei ana"to#o?e Ai%io<
dige"tiCe >n condiii difici%e@ !e co%edoc nedi%atatH !a!i%a !oate fi
intere"at; >n re?ecii%e !entru u%cer !o"tAu%Aar ca%o"@ care
retract; !a!i%a Ico%edoc "curtatJ@ >n u%cere%e =e#oragice
EuDta!a!i%are >n care "e face =e#o"ta?; in "itu "au >n ti#!u%
ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e ti! DuAoi"H ace"t accident graC
i#!une o "erie de te=nici "ofi"ticate !entru re?o%CareH
eDce!iona%@ !ot a!are %e?iuni a%e ficatu%ui@ co%onu%ui@ "au "e
aEunge %a ana"to#o?e inadecCate !rin dificu%t;i >n identificarea
!ri#ei an"e EeEuna%e >n #ontaEu% Po%Pa.
TEHNICI CHIRURGICALE
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii !re"u!un !%a"area unei "onde de
a"!iraie ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare
=idroe%ectro%itic;@ ana%getice@ re%uarea tre!tat; a a%i#entaiei !er o"@
#oAi%i?are !recoce@ !reCenirea co#!%icaii%or !u%#onare@
#onitori?area drenaEu%ui i "u!ri#area ace"tuia >n funcie de cantitate
i a"!ect.
C!&*i#aii*e !ot fi i#ediate@ !recoce i tardiCe. Princi!a%e
#!&*i#aie i!ediat. o con"tituie =e#oragia intra!eritonea%; !rin
dera!area unei %igaturi de !e un !edicu%@ de origine "!%enic; "au
=e#oragia dige"tiC; cu origine@ frecCent@ !e gura de ana"to#o?;H
=e#oragia graC; i#!une reinterCenia !entru =e#o"ta?;.
C!&*i#aii*e &'e##e "unt: fi"tu%e%e de Aont@ de?uniri%e
ana"to#otice@ aAce"e%e "uAfrenice i icteru% #ecanic. 5i/t,*a de
"nt a!are du!; ana"to#o?a Reic=e%<Po%Pa@ a )<a@ a 0<a ?i
!o"to!erator i "e traduce !rin eDteriori?area !rin tuAu% de dren de
Ai%; i "uc !ancreaticH "e !oate >nc=ide !rin a"!iraie i %aCaE
Tre#o%%iere i ad#ini"trarea de Sando"tatin "au "e !oate re?o%Ca
o!erator !rin fi"tu%; diriEat;. De0,ni'i*e ana/t!ti#e "unt rare@
fiind >ntB%nite@ #ai a%e"@ du!; ana"to#o?a 1i%%rot= I i i#!un@ >n
funcie de deAit@ a"!iraia ga"tric; i a"!iraia !%;gii "au reinterCenie
>n ca? de de?unire tota%;. A"#e/,* /,"f'eni# e"te cea #ai frecCent
>ntB%nit; for#; de !eritonit; %oca%i?at; aCBnd %a origine o fi"tu%; de
Aont "au o de=i"cen; ana"to#otic; i i#!une@ de regu%;@
reinterCenia !e ca%e c%a"ic; "au drenaEu% !ercutan ecog=idat. I#te',*
!e#ani# !re"u!une o %e?iune Ai%iar; nede"co!erit; intrao!erator i
i#!une reinterCenie cBnd C1P e"te "uficient de di%atat;.
C!&*i#aii*e ta'di$e "unt@ de ti! oc%u?iC i au dre!t cau?;
aderene%e !o"to!eratorii "au o =ernie retroana"to#otic; !rin fiDare
incorect; a Areei #e?oco%ice %a Aontu% ga"tric.
GIV) SECHELE
Cu!rind aa<?i"u% F"indro# a% "to#acu%ui o!eratG care inc%ude:
"indro#u% !o"t!randia% !recoce I)Q ca?uriJ@ tardiC I"indro#u%
du#!ingJ care a!are du!; #ontaEu% ga"tro<EeEuna%H u%ceru% recidiCat
!o"to!eratorH "indro#u% de an"; aferent; i "indro#u% carenia%
co#!%eD La#A%ingH ga"trita de Aont@ "to#ita@ "indro#u% de "to#ac
#ic "au canceru% de Aont ga"tric I%a -*<'. de ani de %a re?ecie.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
,orta%itatea e"te #ic; I"uA -QJ@ #orAiditatea !o"to!eratorie
*Q@ iar re?u%tate%e "unt Aune "au foarte Aune I$i"icN I<IIJ >n 3.Q din
ca?uri. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
TEHNICI CHIRURGICALE
REZECIA GASTRIC LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
Re?ecia ga"tric; %a!aro"co!ic; con"t; >n >nde!;rtarea unei
!oriuni din "to#ac I!Bn; %a 'T(J !e ca%e %a!aro"co!ic;. De?Co%tarea
"ta!%ere%or a f;cut ca acea"t; interCenie "; fie #ai uoar;@ #ai
ra!id;@ cu o #orAiditate #ai "c;?ut; i cu o "!ita%i?are #ai redu";
co#!aratiC cu re?ecii%e ga"trice c%a"ice.
II) ISTORIC
Pri#a ga"trecto#ie %a!aro"co!ic; 1i%%rot= II a fo"t rea%i?at;@ %a
-. feAruarie -66'@ >n Singa!ore@ de un gru! condu" de Peter Gog=@ %a
un Ao%naC de +0 de ani@ cu u%cer ga"tric =e#oragic@ Cec=i de ' ani.
!eraia a durat ) ore i "<au uti%i?at + "ta!%ere Endo<GIA.
III) ANATO4IE
$e?i interCenia c%a"ic;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
$e?i interCenia c%a"ic;.
E"te foarte i#!ortant ca >n ti#!u% interCeniei "; "e identifice
!reci" "tructuri%e anato#ice. ,oAi%i?area #arii curAuri ga"trice >nce!e
cu di"ecia@ identificarea i c%i!area Ca"e%or !er!endicu%are care
!orne"c din arcada #arii curAuri "!re "to#ac. Li#ita !roDi#a%; a
di"eciei e"te !ri#u% Ca" "curt ce !roCine din artera "!%enic; i
continu; "!re !ri#a !oriune a duodenu%ui.
La Ao%naCii "%aAi acea"t; di"ecie "e face uor i con"t; >n
c%i!area i "ecionarea Ca"e%or dre!te !Bn; %a niCe%u% duodenu%ui.
Pi%oru% "e identific; du!; Cena %ui ,aPo. Pri#a !oriune a duodenu%ui
treAuie #oAi%i?at; "uficient !entru a !utea introduce un "ta!%er Endo<
GIA cu care "e Ca "eciona duodenu%. Ra#uri%e Ca"cu%are a%e
duodenu%ui@ foarte #ici@ !roCin din trei direcii I"u!erioar;@ inferioar;@
!o"terioar;JH treAuie identificate cu griE;@ c%i!ate i "ecionate. Se Ca
!roteEa co%edocu% "u!raduodena% !entru a nu<% %e?a.
riginea arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te din ga"tro<duodena%;
!oate fi re"!ectat;@ dac; nu@ !oate fi c%i!at; "au %igaturat; i
"ecionat;. Ra#uri%e !ancreatice care Cin %a duoden !ot fi@ de
a"e#enea@ "ecionateH de oAicei@ toate Ca"e%e #ai #ari de - ##
treAuie c%i!ate.
Artere%e "unt >n"oite de Cene@ iar u%ceru% ga"tric a% #icii curAuri
e"te >nconEurat de reacii inf%a#atorii care fac difici%; di"ecia %a ace"t
niCe%.
V) INDICAII( CONTRAINDICAII
Indi#aii*e ga"trecto#iei %a!aro"co!ice 1i%%rot= II !entru u%ceru%
ga"tric Aenign "e refer; %a u%ceru% re?i"tent "au recidiCat du!;
trata#ent #edica% corect efectuat ti#! de ( %uni@ u%cer ga"tric
=e#oragic i u%cer !erforat !recoce cu reC;r"at #ini# >n caCitatea
!eritonea%;.
TEHNICI CHIRURGICALE
Cnt'aindi#aii*e interCeniei "unt contraindicaii%e ane"te?iei
genera%e.
interCenie !e etaEu% "u!ra#e?oco%ic nu con"tituie
>ntotdeauna o contraindicaie aA"o%ut; !entru interCenia
%a!ro"co!ic;@ dar aderene%e fac foarte difici%; acea"t; interCenie.
1o%naCii cu neo!%a"# ga"tric con"tituie o contraindicaie !entru
acea"t; interCenie. Canceru% ga"tric !recoce "<ar !utea o!era
%a!aro"co!ic.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
InCe"tigaii%e !reo!eratorii "unt ce%e c%a"ice. Pentru diagno"tic
"unt nece"are tran?itu% Aaritat e"o<ga"tric@ endo"co!ia dige"tiC;
"u!erioar; cu Aio!"ie@ date%e oferite de ace"tea fiind nece"are !entru
a eDc%ude canceru% i !re?ena infeciei cu He%icoAacter !P%ori.
Preo!erator@ "e introduc un tuA na?oga"tric i un cateter urinar. Se
efectuea?; antiAio!rofi%aDie >n ti#!u% induciei cu o "ingur; do?; de
cefa%o"!orine de a III<a generaie.
VII) ANESTEZIE
InterCenia "e eDecut; cu ane/te0ie -ene'a*. cu intuAaie
orotra=ea%; i #onitori?area dioDidu%ui de carAon eD!irat cu aEutoru%
ca!nografu%ui.
VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR
?*na$,* "e g;"ete >n decuAit dor"a% cu ca!u% ridicat %a '.@ cu
#e#Are%e inferioare de!;rtate@ >ntre care e"te ae?at #+i','-,*.
Ca#era#anu% "t; %a drea!ta o!eratoru%ui I%a "tBnga !acientu%uiJ@ iar
a% '<%ea a"i"tent %a "tBnga "a. ,onitoare%e "unt !%a"ate de o !arte i
de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a Ao%naCu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se uti%i?ea?; * trocare@ din care doar trocaru% !entru o!tic; e"te
de -. ##@ ce%e%a%te !atru fiind de -' ##. Trocaru% !entru o!tic; "e
in"er; >n =i!ocondru% "tBng@ iar re"tu% trocare%or "e introduc
"u!rao#Ai%ica%@ >n =i!ocondru% dre!t@ >n f%ancu% dre!t i@ re"!ectiC@ >n
ce% "tBng. A%;turi de in"tru#entaru% %a!aro"co!ic co#un #ai "unt
nece"are !en"e atrau#atice de !re=en"iune@ de!;rt;tor !entru ficat@
!ort<ace i "ta!%ere ti! Endo<GIA de (. i de 0. ##@ "ta!%ere
circu%are@ #ateria% de "utur; %a!aro"co!ic;.
G) TEHNICA OPERATORIE
Pri#u% ti#! con"t; >n !"i*i0a'ea !a'ii #,'",'i a
/t!a#,*,i. Du!; ce "<a identificat u%ceru% ga"tric@ "e !rinde faa
anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri@ cu dou; !en"e
1aAcocN. Ra#uri%e Ca"cu%are din arcada ga"tro<e!i!%ooic; "unt
di"ecate@ c%i!ate i "ecionate. La oAe?i@ ra#uri%e "e Cor "eciona cBt
#ai a!roa!e de !erete%e ga"tric.
A% doi%ea ti#! con"t; >n di/e#ia &'i!ei &'i,ni a
d,den,*,i. Se identific; !i%oru% c;utBnd Cena %ui ,aPo. ,ici%e Ca"e
TEHNICI CHIRURGICALE
care Ca"cu%ari?ea?; !ri#a !oriune a duodenu%ui "unt di"ecate atent@
a!oi coagu%ate "au c%i!ate. ,arginea "u!erioar; a duodenu%ui treAuie
!reci" identificat; !entru a !o?iiona corect "ta!%eru% I!er!endicu%ar
!e aDu% duodenu%uiJ.
Ur#;toru% ti#! e"te /e#ina'ea d,den,*,i cu "ta!%eru%
Endo<GIA (.@ !o?iionat !er!endicu%ar !e duoden@ a"tfe% >ncBt Arae%e
"ta!%eru%ui "; de!;ea"c; #arginea "u!erioar;. De oAicei@ nu e"te
nece"ar; decBt o "ingur; a!%icare a "ta!%eru%ui >n funcie de #;ri#ea
duodenu%ui. Sta!%eru% Ca interce!ta i artera !i%oric; I&ig. -0J.
&ig. -0 < Seciunea duodenu%ui cu
"ta!%eru% Endo<GIA de (. ## I*J
&ig. -+ < Seciune a "to#acu%ui cu
"ta!%eru% Endo<GIA de 0. ## I*J
Se !;trunde a!oi >n aria aCa"cu%ar; a #icu%ui e!i!%oon@ oco%ind
a"tfe% aria inf%a#atorie EuDtau%ceroa"; de !e #ica curAur;. Uneori@ "e
!ot "eciona ra#uri%e de"cendente din artera coronar; fo%o"ind un
"ta!%er Ca"cu%ar.
Ur#ea?; /e#i,nea /t!a#,*,i. Linia de tran"ecie "e
#arc=ea?; !e faa anterioar; a "to#acu%ui cu =ooN<u% I!rin
diater#ocoagu%areJ. Se re?ec; -T( din "to#ac cu aEutoru% "ta!%eru%ui
Endo<GIA (.T0.. Sunt nece"are (<) a!%icaii a%e "ta!%eru%ui I&ig. -+J.
Sta!%eru% !oate fi introdu" !rin trocaru% de -' ## din
=i!ocondru% "tBng@ care ofer; ce% #ai Aun ung=i de a!%icare a
in"tru#entu%ui. Dac; fo%o"i# un "ta!%er de 0. ##@ ace"ta Ca fi
introdu" !rin trocaru% de -* ## din f%ancu% "tBng. Ung=iu% nu e"te
"ati"f;c;tor@ iar %inia de re?ecie e"te #ai #u%t Certica%;. Sta!%eru% de
0. ## introdu" !rin trocaru% "u!erior "tBng e"te difici% de #aneCrat
deoarece di"tana dintre !erete%e aAdo#ina% i #area curAur; e"te
foarte "curt;. Du!; ce "to#acu% e"te "ecionat@ e"te K!arcatG
"uA=e!atic de unde Ca fi eDtra" du!; efectuarea ana"to#o?ei ga"tro<
EeEuna%e.
Ur#ea?; identifi#a'ea &'i!ei an/e 2e2,na*e %i &'e-.ti'ea
&ent', ana/t!0..
Pentru a identifica ung=iu% duodeno<EeEuna% "e "c=i#A; ca#era
>ntr<unu% din trocare%e inferioare@ co%onu% tran"Cer" e"te !rin" cu o
!en"; atrau#atic; 1aAcocN ur#;rind o an"; EeEuna%; i "e aEunge %a
TEHNICI CHIRURGICALE
ung=iu% duodeno<EeEuna%. Du!; identificarea ung=iu%ui@ "e "taAi%ete
niCe%u% a!roDi#atiC a% ana"to#o?ei %a '. c# de ung=iu% duodeno<
EeEuna%.
Pri#a an"; EeEuna%; e"te trecut; !reco%ic i "e aea?; >n !o?iie
i?o< "au ani?o!eri"ta%tic. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; %a -<' c#
dea"u!ra #argini%or de re?ecie@ !e !erete%e anterior "au !o"terior a%
"to#acu%ui. An"a e"te fiDat; !rin dou; !uncte de CicrP% (<. care nu "e
"ecionea?;@ ci "e #enin %ungi !entru a "e !une >n eCiden; "to#acu%
i EeEunu%.
Ga/t'@2e2,n/t!ia !oate fi rea%i?at; cu "ta!%eru% "au cu
"utur; #anua%;.
Cea #ai ra!id; e"te "utura cu "ta!%eru% I&ig. -3J. Pentru
acea"ta@ "e Cor !ractica dou; orificii !rin diater#ocoagu%are %a niCe%u%
"to#acu%ui i a EeEunu%ui@ a!ro!iate una de a%ta@ >n !artea drea!t; a
Ciitoarei %inii de ana"to#o?;. Ace"te orificii !ot fi "ur"a unei "Bnger;ri
care !oate fi o!rit; !rin e%ectrocoagu%are.
Un "ta!%er Endo<GIA de (. ## e"te introdu" !rin ace"te dou;
orificii@ cu un Ara >n "to#ac i ce%;%a%t >n EeEun. Sta!%eru% e"te >nc=i"@
a!oi@ cu aEutoru% Ai"turiu%ui "ta!%eru%ui@ "e "ecionea?; !erete%e ga"tric
i EeEuna% %a niCe%u% ana"to#o?ei. Du!; eDtragerea "ta!%eru%ui@
ana"to#o?a e"te eDa#inat; introducBnd %a!aro"co!u% !rin orificii%e
!rin care "<a introdu" i "ta!%eru%. Cu a doua a!%icare a "ta!%eru%ui "e
rea%i?ea?; #ai uor ga"troenteroana"to#o?a !e o %ungi#e de 0 c#.
rificii%e !rin care "<a introdu" "ta!%eru% "unt >nc=i"e I&ig. -6J.

&ig. -3 < Ga"troenteroana"to#o?; cu
"ta!%er %iniar I*J
&ig. -6 < 4nc=iderea orificii%or !entru
"ta!%er I*J
Sutura #anua%; "e rea%i?ea?; >n dou; !%anuri cu CicrP% (<.H
!ri#u% !%an e"te tota%@ iar a% doi%ea "ero<#u"cu%ar.Etaneitatea
ana"to#o?ei !oate fi Cerificat; endo"co"co!ic. Se introduce un
ga"tro"co! >n "to#ac i "e in"uf%ea?; aer. AA"ena Au%e%or
de#on"trea?; c; ana"to#o?a e"te etan;.
EDtragerea "to#acu%ui re?ecat "e efectuea?; >ntr<un "ac "au
>ntr<o !ung; de !%a"tic@ !rintr<un trocar de '. ## "au !rin trocaru% de
TEHNICI CHIRURGICALE
-' ## din =i!ocondru% "tBng@ %a neCoie inci?ia !arieta%; !utBnd fi
#;rit; !Bn; %a '* ##. rificii%e !arieta%e treAuie "uturate !entru a
!reCeni eCentraia.
GI) VARIANTE TEHNICE
Re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?a ga"tro<duodena%; du!;
re?ecia ga"tric; %a!aro"co!ic; e"te !o"iAi%;@ dar e"te #u%t #ai
difici%;.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
4n afara incidente%or i accidente%or c%a"ice@ "e adaug;
accidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei I=e#oragie !rin =e#o"ta?;
inadecCat; cu "ta!%eru%@ %e?iuni =e!atice@ "!%enice@ co%iceJ.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e "unt "i#i%are cu ce%e din interCenia c%a"ic;@ "ingura
!articu%aritate con"tituind<o eCo%uia !o"to!eratorie #u%t #ai "i#!%;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !ot fi:
"Bngerarea care !oate fi cau?at; de =e#o"ta?a inadecCat; %a
niCe%u% curAuri%or "au >n ti#!u% efectu;rii ana"to#o?eiH
neetaneitatea "uturii %a niCe%u% Aontu%ui duodena% "au
ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%eH contro%u% endo"co!ic a%
ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e deCine nece"ar@ orice defect a%
ana"to#o?ei care nu !oate fi re!arat !e ca%e %a!aro"co!ic;
i#!unBnd conCer"ia.
GIV) SECHELE
Sunt a"e#;n;toare cu ce%e a%e interCeniei c%a"ice. Nu "<a
acu#u%at >nc; "uficient ti#! !entru >nregi"trarea %or.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Nu "<a acu#u%at o eD!erien; Aogat;@ dar !ri#e%e re?u%tate au
ar;tat o "erie de aCantaEe: recu!erare !o"to!eratorie ra!id;@
a%i#entaie !recoce@ "!ita%i?are redu";@ aA"ena co#!%icaii%or
!arieta%e i re"!iratorii@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; ra!id;.
Ce% #ai #are de?aCantaE >% con"tituie@ totui@ co"tu% ridicat a%
"ta!%ere%or. 4n !%u"@ ace"te interCenii nu !ot fi efectuate decBt de
ec=i!e antrenate.
Indicaia ace"tei interCenii "e !oate eDtinde i !entru canceru%
ga"tric "u!erficia% deoarece c=iar i %i#fadenecto#ia !oate fi rea%i?at;
!e ca%e %a!aro"co!ic; cu aEutoru% unui di"ector cu u%tra"unete.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. '3<
03
'. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. 30<36@ 6*<-''
(. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. -.6<-')
TEHNICI CHIRURGICALE
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
'0-<'30
*. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. -+*<-+3
0. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. *3<+'
+. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -*'<-00
CAPITOLUL GVII3 VAGOTO4II TRONCULARE EI
SELECTIVE
I) DE5INIIE
Va-t!ia t'n#,*a'. re!re?int; interCenia c=irurgica%; !rin
care "e re?ec; "eg#entu% troncu%ar a% nerCi%or Cagi >n regiunea
e"ofagian; inferioar;@ >nainte de ra#ificare I&ig. -J. Va-t!ia
/e*e#ti$. con"t; >n "ecionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC
"to#acu%ui con"erCBnd inerCaia Caga%; a re"tu%ui tuAu%ui dige"tiC
I&ig. 'J.
II) ISTORIC
Pro!u"; >n -6-' de EDner i Sc=Lar?#an !entru trata#entu%
cri?e%or ga"trice taAetice@ Cagoto#ia a fo"t !racticat; de unii c=irurgi
care@ u%terior@ au !;r;"it<o. Pri#a Cagoto#ie troncu%ar; a fo"t
efectuat; de LatarEet@ >n -6'-@ cu re?u%tate !o"to!eratorii Aune. Ce%
care a !ro#oCat Cagoto#ia troncu%ar; a"ociat; cu o #etod; de
drenaE ga"tric >n trata#entu% u%ceru%ui duodena% a fo"t D'a-/tedt@ >n
-6)(. La noi >n ar;@ Cagoto#ia troncu%ar; a fo"t !racticat; >n
c=irurgia u%ceru%ui duodena% de C. Con"tantine"cu I-60(J i . A%eDiu.
Pri#a Cagoto#ie "e%ectiC; a fo"t !racticat; cu "ucce" de &ranN"on@ >n
-6)3. ,etoda a fo"t !o!u%ari?at; de SennedP@ >n -606.
III) ANATO4IE
NerCu% Cag Ia 5<a !erec=e de nerCi cranieni i ce% #ai %ung
dintre acetiaJ are originea a!arent; %a niCe%u% anu%ui %atera% a%
Au%Au%ui@ "tr;Aate regiunea cerCica%; ca e%e#ent a% !ac=etu%ui
Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ !;trunde >n torace unde@ du!; e#ergena
nerCi%or recureni@ are nu#ai fiAre !ara"i#!atice.
'*.
CAPITOLUL
:;
&ig.- < $agoto#ie
troncu%ar; I+J
&ig. ' < $agoto#ie
"e%ectiC; I+J
&ig. ( < $agoto#ie
"u!ra"e%ectiC; I+J
4n torace@ cei doi nerCi Cagi "e ana"to#o?ea?; for#Bnd un !%eD
!erie"ofagian din care@ %a -<( c# dea"u!ra =iatu"u%ui e"ofagian@
ra#uri%e Caga%e "e reindiCidua%i?ea?; >n dou; trunc=iuri di"tincte:
Cagu% "tBng IanteriorJ@ "ituat !e faa anterioar; a e"ofagu%ui i Cagu%
"tBng I!o"teriorJ@ #ai Co%u#ino" i cu to!ografie #ai con"tant;.
Va-,* ante'i' are #u%te Cariante de di"triAuie@ dar@ >n
genera%@ d; ra#uri =e!atice care #erg >n gro"i#ea !ar" conden"a a
#icu%ui e!i!%oon@ fie "uA for#a unui trunc=i unic InerCu% ga"tro<
=e!atic a% %ui LatarEetJ@ fie "uA for#a unui !%eD =e!atic de"cri" de
1urge. Ace"te ra#uri "e orientea?; crania%@ de"tinate ficatu%ui i c;i%or
Ai%iare i cauda%@ care inerCea?; antru%@ !i%oru% i !ri#a !oriune a
duodenu%ui. Ra#uri%e ga"trice a%e Cagu%ui anterior@ >n nu#;r CariaAi%@
"e di"triAuie diferite%or "eg#ente a%e forniDu%ui i cor!u%ui ga"tric i "e
ter#in; %a niCe%u% antru%ui@ %a a!roDi#atiC *<+ c# de !i%or. Re"tu%
trunc=iu%ui Caga% coAoar; !e #arginea anterioar; a #icii curAuri "uA
nu#e%e de nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri a% %ui LatarEet@ care
"e ter#in; !e faa anterioar; a antru%ui I&ig. (J.
Va-,* &/te'i'@ #ai Aine indiCidua%i?at@ are dou; ra#uri:
ce%iac@ care continu; direcia trunc=iu%ui "!re gang%ionu% "e#i%unar
dre!t i un ra# ga"tric@ nerCu% !rinci!a% !o"terior a% #icii curAuri@ care
"e ter#in; %a niCe%u% antru%ui. Din nerCu% Cag !o"terior "e de"!rind 0<+
ra#uri !e faa !o"terioar; a cardiei i a forniDu%ui i !e !oriunea
Certica%; a "to#acu%ui.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e*e Cagoto#iei "unt: "u!ri#area fa?ei cefa%ice a
"ecreiei ga"trice@ oAinerea unui "to#ac =i!oacid i =i!o"ecretor@
#eninerea funciei de re?erCor a "to#acu%ui. $agoto#ia "u!ri#;
fa?a cefa%ic; a "ecreiei ga"trice i deter#in; atonie ga"tric;@
reducerea !eri"ta%ti"#u%ui@ "!a"# !i%oric I)J.
P'in#i&ii*e Cagoto#iei "unt:
e"te o interCenie cu Ci?; !atogenic; >n trata#entu% c=irurgica%
a% u%ceru%ui !e!ticH
'*-
!er#ite o re?ecie ga"tric; #ai Kecono#ic;G IAu%Aantrecto#ieJ
i #eninerea duodenu%ui >n circuitu% dige"tiC !rin efectuarea
unei ana"to#o?e ga"tro<duodena%eH
co#!%etea?; o "erie de interCenii #ai Cec=i ne!atogenice
Iga"tro<enteroana"to#o?a@ re?ecii K>n aG@ re?ecii %i#itate "au
de eDc%udereJH
%;rgete !o"iAi%it;i%e tera!eutice a%e !ato%ogiei "to#acu%ui
o!erat@ Cagoto#ia troncu%ar; aCBnd indicaie aA"o%ut; >n u%ceru%
recidiCat !o"to!eratorH
nece"it; un ti#! co#!%e#entar oA%igatoriu !entru anu%area
"!a"#u%ui !i%oric.
Pentru a >n%;tura co#!%et o "erie de tu%Aur;ri deter#inate de
Cagoto#ia troncu%ar; %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC@ a !ancrea"u%ui i a
c;i%or Ai%iare eDtra=e!atice@ a fo"t introdu"; >n !ractic; Cagoto#ia
"e%ectiC; care con"t; >n "ecionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC
"to#acu%ui@ !;"trBnd neatin"; inerCaia Caga%; eDtraga"tric;.
$agoto#ia "e%ectiC; "u!ri#; toate ra#uri%e nerCoa"e de care de!inde
"ecreia ga"tric; i@ !aria%@ #oti%itatea !i%oric;@ deci@ i#!une o
o!eraie co#!%e#entar; de drenaE ga"tric@ de !referat o !i%oro!%a"tie.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e Cagoto#iei troncu%are "unt ur#;toare%e:
-. U%ceru% duodena% i ga"tric
indicaii%e aA"o%ute "e refer; %a u%ceru% !e!tic co#!%icat Iu%cer
duodena% !erforat@ u%ceru% duodena% "teno?ant >n fa?a =i!erton;@
u%ceru% duodena% =e#oragic care nu r;"!unde %a trata#ent
#edica%@ u%ceru% duodena% !enetrantJH
indicaii%e re%atiCe "e refer; %a u%cere%e reAe%e %a trata#ent
#edica% corect a!%icat i ti#! "uficient@ du!; eradicarea
He%icoAacter !P%ori@ u%cere duA%e "au Ai!o%are@ u%cere Eoa"e
!o"tAu%Aare i EuDta!i%orice@ care nu r;"!und %a tera!ia
#edica#entoa";H
'. Une%e ga"trite =e#oragice i u%ceru% de "tre"" co#!%icatH
(. U%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator.
Cnt'aindi#aii*e Cagoto#iei troncu%are "e refer; %a: u%ceru%
ga"tric 8o=n"on ti! I@ u%cer duodena% "teno?ant >n fa?a de
deco#!en"are cu a"i"to%ie ga"tric;@ CBr"tnici@ une%e u%cere endocrine@
#egaco%on funciona%@ enteroco%ite cronice@ in"uficien; !ancreatic;
eDocrin;@ "u"!iciunea de u%cer ga"tric #a%igni?at.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
In ,'-en. !reg;tirea e"te "curt; i energic;:
>n u%ceru% !erforat "e i#!un a"!iraie ga"tric;@ eD!%or;ri ra!ide
de rutin;@ !erfu?ie !entru reec=i%iArare Co%e#ic; i ana%geticeH
>n u%ceru% =e#oragic "unt nece"are reec=i%iArarea
=e#odina#ic; i =idroe%ectro%itic;@ interCenie >n urgen;
!entru =e#o"ta?;.
'*'
La 'e#e( "unt i#!ortante corectarea de?ec=i%iAre%or
=idroe%ectro%itic i acido<Aa?ic@ re!au" dige"tiC@ "!;%;tur; ga"tric;@
reec=i%iArare Co%e#ic; i !roteic;@ a"igurarea unui f%uD rena% adecCat@
a!ort energetic #ini# nece"ar interCeniei c=irurgica%e i trata#entu%
eCentua%ei !ato%ogii a"ociate Ire"!iratorii@ cardioCa"cu%are etc.J.
TreAuie deter#inat i niCe%u% ga"trine#iei.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;@ care
eCit; un "indro# ,ende%"=on i a"igur; un confort c=irurgica% cre"cut.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% cu!rinde@ !e %Bng; ce% co#un !entru
interCenii%e aAdo#ina%e Itru"a #are !entru interCenii%e dige"tiCeJ@
un in"tru#entar "!ecia% a%c;tuit din !en"e %ungi i fine@ curAe@ f;r;
diniH Ca%Ce %ate i %ungi !entru acce"u% !e e"ofagu% aAdo#ina%@
foarfece %ungi i fine@ diCer"e in"tru#ente !entru !rinderea i
"ecionarea Cagi%or.
IG) DISPOZITIVUL OPERATOR
1o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace%e
inferior. O&e'at',* "t; %a d'ea&ta Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare >n
faa "a.
G) TEHNICA OPERATORIE
Va-t!ia t'n#,*a'. "i*ate'a*. /,"diaf'a-!ati#.
Se !ractic; o inci?ie #edian; Difo<o#Ai%ica%; care@ du!;
nece"it;i@ "e !oate !re%ungi crania% "au cauda% !entru o #ai Aun;
eD!unere a e"ofagu%ui aAdo#ina%. Ur#ea?; eD!%orarea aAdo#ina%;
co#!%et; inc%u?Bnd@ >n afara %e?iuni%or@ e"ofagu%@ "to#acu%@ duodenu%@
ficatu%@ c;i%e Ai%iare@ inte"tinu% "uAire i co%onu%.
Te=nica c%a"ic; !reCede@ >n continuare@ di"ecia i i?o%area
e"ofagu%ui aAdo#ina%@ care nu e"te nece"ar;.
Pentru a eCidenia Cagu% "tBng@ !ri#u% aEutoru% tracionea?;
#area curAur; >n Eo" i %a "tBnga@ iar a% doi%ea aEutor@ cu o Ca%C; %ung;@
ridic; faa inferioar; a %oAu%ui "tBng =e!atic eCideniind #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui aAdo#ina%. Cu indeDu% "au #ediu"u% "tBng
c=irurgu% !a%!ea?; Cagu% anterior@ care !oate fi unic "au !oate aCea
#ai #u%te ra#uri. dat; nerCu% "au nerCii re!erai@ "e "ecionea?;
!eritoneu% !ree"ofagian cu un foarfece %ung I&ig. )J. Cu o !en"; curA;
%ung; "e i?o%ea?; Cagu% anterior !e -<' c#@ "e !rinde cu dou; !en"e
=e#o"tatice %ungi@ "e "ecionea?; ca!ete%e nerCu%ui i "unt %igaturate
cu catgut I&ig. *@ &ig. 0J. Dac; eDi"t; #ai #u%te fi%ete@ ace"tea "e
identific; >n #anier; "i#i%ar; i "e "ecionea?;.
'*(
&ig. ) < Inci?ia
!eritoneu%ui
!ree"ofagian I*J
&ig. * < Identificarea
Cagu%ui anterior I*J
&ig. 0 < Ligatura i
eDci?ia unui frag#ent
din Cagu% anterior I*J
Pentru Cagu% !o"terior@ c=irurgu%@ cu indeDu% #Binii "tBngi
introdu" !rin !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon@ !a%!ea?; !e faa
!o"terioar; a e"ofagu%ui Cagu% !o"terior@ >n ti#! ce cu #Bna drea!t;
tracionea?; #area curAur; ga"tric; anterior i >n Eo". Se >ncarc;
Cagu% !o"terior !e deget i e"te adu" c;tre #arginea drea!t; a
e"ofagu%ui@ unde e"te i?o%at@ !en"at@ "ecionat >ntre dou; !en"e i
%igaturat I&ig. +J.
&ig. + < $agoto#ie troncu%ar; !o"terioar;: identificarea Cagu%ui@ %igatura i "eciunea
"a I*J
Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ a!oi "e !rocedea?; %a ge"tu%
co#!%e#entar de drenaE.
Va-t!ia /e*e#ti$. @ te+ni#a H**ende' "e eDecut; de "u"
>n Eo"@ !e #;"ura !rogre"iei di"eciei de %a trunc=iu% Caga% anterior
c;tre ra#uri%e nerCu%ui !rinci!a% a% #icii curAuri I&ig. 3J.
Se "ecionea?; !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon !unBnd >n
eCiden; nerCu% ga"tro<=e!atic anterior. Se inci?ea?; !eritoneu% de !e
faa anterioar; a "to#acu%ui i "e re!erea?;@ !rin !a%!are@ trunc=iu%
'*)
Caga% anterior. Se tracionea?; >n Eo" #area curAur; ga"tric; !unBnd
"uA ten"iune ra#uri%e de di"triAuie de !e faa anterioar; a forniDu%ui@
care "e re?ec; !e o di"tan; cBt #ai #are. De a"e#enea@ "e re?ec;
nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri.
&ig. 3 R $agoto#ie "e%ectiC;: a. Cagu% anterior e"te tra" "!re drea!taH !roteEBnd
ra#u% =e!atic "e re?ec; !e o di"tan; de *<+ c# nerCu% anterior LatarEet i toate
fi%ete%e nerCoa"e de !e faa anterioar; a e"ofagu%ui@ inc%u"iC ra#u% #arginii "tBngiH
A. du!; "eciunea !edicu%u%ui coronar@ Cagu% !o"terior e"te tra" "!re drea!taH
!roteEBnd ra#u% ce%iac "e "ecionea?; nerCu% LatarEet !o"terior@ ce%e%a%te ra#uri
ga"trice@ inc%u"iC Kra#u% cri#ina%G Gra""i
Pentru Cagoto#ia "e%ectiC; !o"terioar; "e re!erea?; digita%
nerCu% Cag !o"terior@ care e"te >nc;rcat !e un fir de traciune. Se
identific; ra#u% ce%iac@ care e"te re"!ectat. Prin rec%inarea nerCu%ui
Cag "!re drea!ta i a "to#acu%ui "!re "tBnga "e eCidenia?; fiAre%e
ga"trice !o"terioare care "e di"ec; !e o di"tan; de cBiCa centi#etri.
Se caut; eCentua%e%e fiAre Caga%e !entru faa !o"terioar; a forniDu%ui@
care Cin direct din torace i "e "ecionea?;.
InterCenia "e a"ocia?; cu o o!eraie de drenaE ga"tric.
Te=nica e"te difici%; %a oAe?i@ %a care "e identific; greu fiAre%e
Caga%e ga"trice.
GI) VARIANTE TEHNICE
Va-t!ia t'n#,*a'. in sit Bte+ni#a H,$a'aD I&ig. 6J
Are dre!t "co! denerCarea Caga%; i re"!ectarea Eonciunii e"o<
ga"trice i a #iE%oace%or anato#ice antiref%uD. Se !ractic; %a!aroto#ie
Difo<o#Ai%ica%;@ eD!%orarea caCit;ii !eritonea%e@ a!oi "e rea%i?ea?;
Cagoto#ia anterioar;. Se !%a"ea?; "uA ficat o Ca%C; aAdo#ina%; %ung;
i %at; ce eD!une %arg faa anterioar; a e"ofagu%ui i regiunea
cardia%;. Se !ractic; o traciune A%Bnd;@ cu #Bna drea!t;@ !e faa
anterioar; a "to#acu%ui@ >n aDu% e"ofagu%ui@ care e"te !u" >n ten"iune.
Se "ecionea?; !eritoneu% !e faa anterioar; a e"ofagu%ui@ cu
atenie %a =e#o"ta?;@ i "e deco%ea?; cu o co#!re"; foia !eritonea%;.
Se Ci?ua%i?ea?; trunc=iu% Caga% anterior care@ %a !a%!are@ "ea#;n; cu
'**
o coard; de c=itar;. Cu o !en"; fin; %ung; "e >ncarc; trunc=iu% "au
ra#uri%e Cagu%ui anterior@ care "e "ecionea?; cu %igatur; !rea%aAi%;.
Pentru a rea%i?a Cagoto#ia !o"terioar;@ "e continu; traciunea
%a niCe%u% "to#acu%ui@ >n Eo" i "!re "tBnga@ i "e >nde!;rtea?; !i%ieru%
diafrag#atic "!re drea!ta. Cu indeDu% "tBng@ "ituat retroe"ofagian@ "e
!a%!ea?; Cagu% !o"terior i@ !rin #ic;ri de du<te<Cino@ "e e%iAerea?;
nerCu% de coneDiuni%e %aDe. Cu degetu% >n contact cu nerCu% !entru a<%
ine "uA ten"iune@ "e trece o !en"; %ung; fin; i curA;@ care >ncarc;
Cagu% !o"terior. NerCu% "e "ecionea?; >ntre !en"e i "e %igaturea?;
ca!ete%e.
dat; fina%i?at; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%;@ "e face un
contro% !entru a nu uita eCentua%e%e fi%ete ne"ecionate. Ur#ea?;
ti#!u% co#!%e#entar oA%igatoriu de drenaE ga"tric.
InterCenia "e ter#in; cu drenaE !eritonea% i refacerea !erete%ui
aAdo#ina%.
&ig. 6 < $agoto#ie troncu%ar; in "itu Ite=nica 8uCaraJ: a. "eciunea !eritoneu%ui
!ree"ofagian i eCidenierea Cagu%ui anteriorH A. di"ecia Cagu%ui anterior@ %igatura
ca!ete%or i re?ecia "aH c. indiCidua%i?area Cagu%ui !o"terior >ntre e"ofag i !i%ieru%
diafrag#aticH d. re?ecia i %igatura ca!ete%or
Va-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#i#. e"te rar indicat; >n
u%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator@ >n care Cagoto#ia !e ca%e
aAdo#ina%; "e A;nuiete a fi inco#!%et; "au nu a fo"t efectuat;@ >n
"ituaia >n care #u%ti!%e%e aderene "ecundare interCenii%or anterioare
fac difici% aAordu% aAdo#ina%. $agoto#ia !e ca%e toracic; "e
efectuea?; >n ca?uri%e >n care eDi"t; o #etod; de drenaE ga"tric
'*0
anterior. De?aCantaEu% ace"tui aAord e"te ace%a c; nu !er#ite
eCidenierea %e?iuni%or aAdo#ina%e.
$ariante%e te=nice a%e Cagoto#iei "e%ectiCe nu difer; !rea #u%t
de cea de"cri"; anterior. 4n %iteratur; #ai "unt !re?entate te=nica %ui
1urge i cea a %ui Gra""i.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt !o"iAi%e:
neidentificarea trunc=iuri%or Caga%e@ #ai a%e" %a oAe?i@ oA%ig; %a
o a%t; "o%uie c=irurgica%;@ de aceea o!eraia "e >nce!e cu
Cagoto#iaH
%e?area unei artere Icoronar;@ e"ofagian;J i#!une =e#o"ta?;
c=irurgica%;H
=e#oragia din Cene%e !ree"ofagiene >n ca? de =i!erten"iune
!orta%; ICagoto#ia e"te contraindicat;J i#!une =e#o"ta?a !rin
%igatur;H
%e?iuni%e e"ofagu%ui treAuie recuno"cute i#ediat i "uturateH
nece"it; drenaE "uAfrenic i re!au" a%i#entarH
%e?area !erete%ui ga"tric >n ti#!u% traciunii nece"it; un ge"t de
re!arareH
fi"uri%e "au ru!turi%e "!%inei !rin traciuni%e eDercitate de Ca%C;
i#!un "!%enecto#ie "au o #etod; con"erCatoare.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt co#une !entru interCenii%e !e
"to#ac: "ond; de a"!iraie@ #oAi%i?are !recoce@ reec=i%iArare
Co%e#ic;@ =idroe%ectro%itic;@ "anguin;@ !roteic;@ co#Aaterea di"ten"iei
ga"trice.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt rare i con"tau >n di"confort
dige"tiC@ Aa%on;ri@ di%ataie ga"tric;@ diaree e!i"odic;@ "ug=i@
!%eure?ii@ #edia"tinite etc.
GIV) SECHELE
Sunt rare i !ot fi: di"confort dige"tiC !o"iAi% >n !ri#e%e 0<3 %uni@
diaree e!i"odic;.
Tu%Aur;ri%e dige"tiCe !er"i"tente i !rogre"iCe i#!un eD!%or;ri
co#!%e#entare !entru !reci?area etio%ogiei I!ato%ogie !ro!rie
Cagoto#iei "au a ti#!u%ui co#!%e#entar de drenaEJ.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Re?u%tate%e "unt Aune@ cu #orta%itate "uA -Q@ iar !rogno"ticu%
e"te faCoraAi%. Dintre toate #etode%e de Cagoto#ie >n"oite de drenaE
ga"tric@ ce%e #ai Aune re?u%tate %a di"tan; %e >nregi"trea?; Cagoto#ia
troncu%ar; cu Au%Aantrecto#ie ur#at; de ana"to#o?; ga"tro<
duodena%; Pean<1i%%rot= I.
'*+
VAGOTOMIILE TRONCULARE !I SELECTIVE LAPAROSCOPICE
I) DE5INIIE
$agoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; %a!aro"co!ic; "au
toraco"co!ic; re!re?int; Cagoto#ia troncu%ar; rea%i?at; !rin aAord
#ini# inCa?iC@ care nece"it; un !rocedeu de drenaE ga"tric a"ociat.
a%ternatiC; #ai ra!id; e"te Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a"ociat;
cu Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC; anterioar; care con"erC; inerCaia
antru%ui@ deci #enine funcia de eCacuare ga"tric; i nu nece"it; un
!rocedeu de drenaE. A%te a%ternatiCe %a acea"t; interCenie "unt
"ero#ioto#ia anterioar; "au ga"trecto#ia %iniar; a #icii curAurii cu
"ta!%eru%.
II) ISTORIC
&r. DuAoi"@ >n &rana a ar;tat c; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%;
"e rea%i?ea?; >n condiii !erfecte !e ca%e toraco"co!ic; "au
%a!aro"co!ic; i c; nu#ai -.Q din Ao%naCi au neCoie de un !rocedeu
de drenaE ga"tric. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu Cagoto#ie
"e%ectiC; anterioar; a fo"t de"cri"; de 1ai%eP i 7ucNer. $agoto#ia
troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar; Io!eraia TaP%orJ
!e ca%e %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; !ri#a dat; de SatcN=ouda i
,ouie% I0J.
III) ANATO4IE
$e?i anato#ia de %a Cagoto#ia c%a"ic;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
Sunt "i#i%are cu ce%e din aAordu% c%a"ic.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii*e Cagoto#iei %a!aro"co!ice >n u%ceru% duodena% "unt:
a!ariia recurene%or u%ceroa"e du!; eradicarea "i"te#atic; a
He%icoAacter !P%ori i trata#ent continuu cu in=iAitori ai !o#!ei
de !rotoni ti#! de ' aniH
u%cer !e!tic recurent %a !acieni necoo!eraniH
dorina !acientu%ui de a fi o!erat@ dei cunoate Aeneficii%e
trata#entu%ui #edica#ento"H
recurene u%ceroa"e %a !acieni cu =e#oragii dige"tiCe
"u!erioare >n antecedenteH >n anu#ite "ituaii cu =e#oragii
acute@ une%e te=nici endo"co!ice IinEect;ri %oca%e@
e%ectrocoagu%are@ %a"erJ !er#it eCitarea interCeniei c=irurgica%e
"au o faci%itea?; dac; acea"ta e"te totui nece"ar;H
co#!%icaii%e Ao%ii u%ceroa"e I=e#oragii@ !erforaiiJ@ >n #u%te
ca?uri !utBndu<"e recurge %a Cagoto#ie@ dac; eDi"t; condiii%e
!entru !racticarea ace"teiaH
#otiCe econo#ice Ico"tu%@ uneori@ cre"cut a% #edica#ente%orJ.
4ntr<un !ri# ti#! "<au eDc%u" Ao%naCii cu u%cer !re!i%oric@ u%cer
ga"tric i "teno?; !i%oro<duodena%; care r;"!und #ai Aine %a
'*3
Cagoto#ia troncu%ar; cu antrecto#ie "au %a re?ecia ga"tric;@
interCenii care a"t;?i "e !ot efectua %a!aro"co!ic. 1o%naCii cu u%cer
=e#oragic nu Cor fi tratai %a!aro"co!ic. Singura eDce!ie dintre
co#!%icaii o con"tituie u%ceru% duodena% !erforat care@ !re?entat >n
!ri#e%e -' ore de %a deAut@ !oate fi o!erat !e ca%e %a!aro"co!ic;@ fie
!rin "i#!%; "utur;@ cu "au f;r; e!i!%oono!%a"tie@ fie !rin "utur; i
Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC;.
Cnt'aindi#aii*e !entru trata#entu% %a!aro"co!ic a% u%ceru%ui
"unt: "arcina@ oAe?itatea #orAid;@ interCenii%e anterioare >n etaEu%
"u!ra#e?oco%ic@ coagu%o!atii%e ireCer"iAi%e.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
ECa%uarea !reo!eratorie e"te "i#i%ar; cu cea !entru c=irurgia
conCeniona%;.
VII) ANESTEZIA
E"te nece"ar; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;
!entru contro%u% Centi%aiei i re%aDare #u"cu%ar;.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% %a!aro"co!ic e"te "i#i%ar cu ce% din
co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;. Dou; #onitoare Cideo "unt !o?iionate
de o !arte i de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a Ao%naCu%ui. Tru"a de
%a!aro"co!ie e"te !%a"at; >n a!ro!ierea #e"ei de o!eraie !entru a
aCea un acce" conCenaAi%.
Pentru identificarea i di"ecia Eonciunii e"o<ga"trice "unt
nece"are in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de di"ecie curAe@ foarfece
curAe ti! ,et?enAau#@ !en"e atrau#atice ti! 1aAcocN !entru
traciunea "to#acu%ui i eD!unerea e"ofagu%ui di"ta%@ retractor cu trei
Arae care@ !rin >nde!;rtarea ficatu%ui@ ofer; un cB#! o!erator #u%t
#ai Aun. Se !refer; un %a!aro"co! cu Cedere %atera%; %a (. "au )*
care eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta% i "to#acu% !roDi#a%. Dac; nu
aCe# un a"e#enea %a!aro"co! i eDi"t; doar %a!aro"co! cu Cedere
%atera%;@ ace"ta "e introduce !e %inia #edian; %a *<3 c# dea"u!ra
o#Ai%icu%ui !entru a Ci?ua%i?a #ai Aine Eonciunea e"o<ga"tric;.
Se !reg;tete "etu% cu in"tru#ente c%a"ice nece"ar >n ca? de
conCer"ie.
IG) DISPOZITIVUL OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a% "au >n !o?iie de
%itoto#ie c%a"ic; I!o?iie gineco%ogic;J. Po?iia de %itoto#ie #odificat;
ofer; o "erie de aCantaEe. Ca#era#anu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e
inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iie >n care !oate #ani!u%a uor ca#era
eCideniind #ai Aine Eonciunea e"o<ga"tric;. C+i','-,* "e aea?;@ de
oAicei@ %a "tBnga Ao%naCu%ui@ dar "e !oate !%a"a i %a drea!ta ace"tuia@
cu !ri#u% a"i"tent >n faa "a "au !oate "ta >ntre #e#Are%e inferioare
a%e Ao%naCu%ui. CB#!u% o!erator e"te !re!arat >n #anier; co#un;.
'*6
G) TEHNICA OPERATORIE
Va-t!ia t'n#,*a'.
DuAoi" a oA"erCat c; doar -.Q din Ao%naCii cu Cagoto#ie
troncu%ar; aCeau !roA%e#e !riCind go%irea ga"tric;. De a"e#enea@
diareea i du#!ing<u% "<au >nregi"trat foarte rar du!; Cagoto#ia
Ai%atera%; !rin aAord #ini# inCa?iC. DrenaEu% ga"tric du!; Cagoto#ia
troncu%ar; Ai%atera%; !oate fi a"igurat !rin di%ataie !i%oric;
endo"co!ic;@ !i%oro!%a"tie %a!aro"co!ic; "au !i%oro#ioto#ie.
EDi"t; !atru te=nici de Cagoto#ie troncu%ar;:
Cagoto#ie troncu%ar; Ai%atera%; toraco"co!ic; cu di%ataie
!i%oric; endo"co!ic;H
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu di%atare !i%oric;
endo"co!ic;H
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro!%a"tieH
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro#ioto#ie.
$agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; "e !oate a"ocia cu &'#ed,'i
/e*e#ti$e &ent', a e$ita d'ena2,*3
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC;
anterioar;H
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar;
ITaP%orJH
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu re?ecia #icii curAuri cu
"ta!%eru% Iga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuriJ.
La Ao%naCii cu funciona%itate !i%oric; nor#a%;@ de#on"trat; i
!rin "cintigrafie "ecCenia%; du!; inge"tia de radionuc%eotid@ nu "e
reco#and; di%ataie !i%oric;. La !acienii care au tu%Aur;ri
!reeDi"tente de eCacuare@ di%ataia endo"co!ic; cu Aa%onau% e"te
eficient;. Pi%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; e"te !o"iAi%;@ dar e"te #ai
difici%;.
Va-t!ia t'n#,*a'. *a&a'/#&i#.
4n %u#enu% e"ofagian "e introduce o "ond; de (3<)3 & "au un
endo"co! f%eDiAi% care eCidenia?; Eonciunea e"o<ga"tric;.
Se introduce acu% $ere"" %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ "e contro%ea?;
!o?iionarea "a corect;@ "e rea%i?ea?; in"uf%aia %a o !re"iune de -'<-)
## Hg. Acu% e"te retra" i "e in"er; !ri#u% trocar %a ace"t niCe%. 4n
ca? de interCenii anterioare EuDtao#Ai%ica%e@ "e !refer; o te=nic; de
%a!aro"co!ie de"c=i";. Se rea%i?ea?; in"!ecia caCit;ii !eritonea%e
Ificat@ Ce?icu%; Ai%iar;@ inte"tin "uAire i gro"@ "tructuri%e !e%Cine@
"to#acu% i duodenu%J.
,a"a de o!eraie "e #ontea?; >n !o?iie anti<Trende%enAurg %a
(.<).. Se introduc %a Cedere trocare%e acce"orii de -.T-- ##.
Uneori@ e"te nece"ar; introducerea unui a% *<%ea "au a% 0<%ea trocar.
Un trocar "ituat >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar; anterioar;@ e"te
fo%o"it !entru de!;rt;toru% =e!atic. A%t trocar@ "ituat !e %inia
#edioc%aCicu%ar; drea!t;@ e"te fo%o"it ca trocar o!erator@ iar trocaru%
"ituat >n =i!ocondru% "tBng !e %inia aDi%ar; anterioar; e"te fo%o"it de
!ri#u% a"i"tent !entru a traciona "to#acu% i e"ofagu%. Uneori@ e"te
nece"ar; uti%i?area unor trocare #ai #ari de -.T-- ## !entru
'0.
a!%icatoru% de c%i!uri@ retractoru% =e!atic@ !en"a 1aAcocN. ,;ri#ea
trocare%or o!iona%e@ a% *<%ea i a% 0<%ea@ "ituat unu% uor %a drea!ta
%iniei #ediane "uADifoidian i unu% !arao#Ai%ica% "tBng@ e"te
de!endent; de in"tru#ente%e !e care dori# "; %e fo%o"i#.
Se introduce de!;rt;toru% =e!atic@ "e de"fac Arae%e i "e ridic;
%oAu% "tBng =e!atic. Uneori@ e"te nece"ar; "ecionarea %iga#entu%ui
triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta%. Se
eCidenia?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic. Printr<o di"ecie fin; i Aoant;
"e creea?; o ferea"tr; >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ %Bng; Eonciunea
ga"tro<e"ofagian;.
Di"ecia continu; !Bn; %a !i%ieru% diafrag#atic dre!t care e"te
Aine identificatH "e introduce a!oi un endo"co! >n e"ofag "au un
di%atator e"ofagian !entru a identifica Eonciunea e"o<ga"tric;. Se
di"ec; fa"cia care aco!er; !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui@ care "e
#oAi%i?ea?; !entru a eD!une faa !o"terioar; a e"ofagu%ui. Pot ";
a!ar; ra#uri Caga%e acce"orii #ici@ %atera%e@ care "e "ecionea?; i
care conduc %a Cagu% dre!t "ituat !e faa !o"terioar; a e"ofagu%ui.
E"ofagu% e"te tracionat anterior i "!re "tBnga@ a!oi "e >nde!;rtea?;
uor !i%ieru% dre!t I&ig. -.J.
NerCu% identificat "e !rinde cu aEutoru% unei !en"e i "e a!%ic;
un c%i!. Di"ecia Cagu%ui !o"terior e"te #ai uoar; dac; "e fo%o"e"c
in"tru#ente curAe. $agu% !o"terior treAuie #oAi%i?at !e o %ungi#e de
* c# "au #ai #u%t@ >n %ungu% feei !o"terioare a e"ofagu%ui. C=iar dac;
"e !;trunde >n #edia"tinu% !o"terior@ ri"cu% de !neu#o#edia"tin "au
!neu#otoraD e"te foarte #ic deoarece !re"iunea de in"uf%aie
!u%#onar; e"te #are. Du!; ce "e a!%ic; c%i!uri%e@ "e !oate "eciona
un #ic frag#ent din nerCu% Cag !entru a fi dat %a eDa#enu%
=i"to!ato%ogic I&ig. --J.
&ig. -. <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: di"ecia i eCidenierea
Cagu%ui !o"terior I*J
&ig. -- <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: c%i!area i re?ecia
Cagu%ui !o"terior I*J
CB#!u% o!erator "e "!a%;@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a i "e
Cerific; dac; Cagoto#ia e"te co#!%et;. Du!; ce "<a efectuat
Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar;@ c=irurgu% treAuie "; "e decid;
'0-
!entru o Cagoto#ie troncu%ar; anterioar;@ o Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC;
anterioar;@ o "ero#ioto#ie "au o ga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuri
cu "ta!%eru%.
Ur#ea?; identificarea Cagu%ui anterior I&ig. -'JH "e de"c=ide
#e#Arana freno<e"ofagian; !e faa anterioar; a e"ofagu%ui. $agu%
anterior e"te #ai #ic decBt ce% !o"terior i are CariaAi%itate
to!ografic;. CBteodat;@ Cagu% anterior !oate fi g;"it !e #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui "au c=iar !e faa %ui !o"terioar; "au trecBnd
intra#u"cu%ar !rin !erete%e e"ofagian. Datorit; CariaAi%it;ii Cagu%ui
anterior e"ofagu% di"ta% treAuie "c=e%eti?at !e o !oriune de *<+ c#
"uA orificiu% =iata%. Pentru di"ecie "e fo%o"e"c !en"e curAe.
dat; identificat Cagu% anterior@ "e e%iAerea?; de "tructuri%e
Cecine cu foarfece%e "au c=iar cu =ooN<u% i "e #oAi%i?ea?; crania%
"!re !i%ieru% diafrag#atic. Cu nerCu% inut >n traciune@ "e identific;
#ici%e ra#uri !roDi#a%e i "e "ecionea?;. Se a!%ic; c%i!uri@ "e
"ecionea?; i "e reco%tea?; un frag#ent !entru eDa#enu%
=i"to!ato%ogic I&ig. -(J.
Se "!a%; cB#!u% o!erator@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a i "e
Cerific; dac; Cagoto#ia e"te co#!%et;. Du!; Cagoto#ia troncu%ar;
Ai%atera%; "e ia >n di"cuie o #oda%itate de drenaE < !i%oro!%a"tia
%a!aro"co!ic;@ !i%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; "au diCu%"ia !i%oric; cu
Aa%ona !e ca%e endo"co!ic;. E"te !o"iAi%; i ga"tro<
enteroana"to#o?a %a!aro"co!ic;@ #ai difici%;.
Datorit; dificu%t;i%or inerente de "utur; a !i%oro!%a"tiei !e ca%e
%a!aro"co!ic;@ diCu%"ia !i%oru%ui cu aEutoru% unui Aa%ona !e ca%e
endo"co!ic; r;#Bne cea #ai frecCent; #etod; fo%o"it; !entru
drenaEu% ga"tric. Acea"t; di%atare endo"co!ic; "e !oate rea%i?a i
!o"to!erator dac; a!ar "e#ne de "ta?; ga"tric;. Se introduce un
fiAro"co! f%eDiAi% i "e !o?iionea?; un cateter cu Aa%ona de di%ataie
de *)<0. & eDact !e !i%or. 1a%onau% e"te in"uf%at gradat !Bn; "e ru!e
"fincteru% !i%oric. Un endo"co!i"t cu eD!erien; "uficient; recunoate
ru!tura ine%u%ui #u"cu%ar@ iar dac; #aneCra "e efectuea?; >n ti#!u%
interCeniei c=irurgica%e@ ea !oate fi g=idat; "uA contro% %a!aro"co!ic.
La di%ataia !i%oru%ui !ot "; a!ar; i co#!%icaii I!erforaie "au
"BngerareJ.
'0'
&ig. -' <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: di"ecia i eCidenierea
Cagu%ui anterior I*J
&ig. -( <$agoto#ie troncu%ar;
%a!aro"co!ic;: c%i!area i re?ecia
Cagu%ui anterior I*J
a%t; te=nic; %a!aro"co!ic; uoar; e"te !i%oro#ioto#ia@ care
"e !oate efectua de"tu% de ra!id. Pi%oro#ioto#ia "e !oate rea%i?a cu
aEutoru% unui e%ectrocauter@ a %a"eru%ui "au !rin "eciune cu un
in"tru#ent a"cuit. Seciunea cu %a"eru% are o "erie de aCantaEe. 4n
!ri#u% rBnd@ ea !oate contro%a !rofun?i#ea de "eciune a e"uturi%or.
Dac; "e !erforea?; !unctifor# !erete%e ga"tric@ !i%oro#ioto#ia !oate
fi tran"for#at; >n !i%oro!%a"tie. Pi%oro!%a"tia %a!aro"co!ic; durea?;
#ai #u%t@ !re%ungind interCenia.
Du!; efectuarea !roceduri%or %a!aro"co!ice "e retrag trocare%e
"uA contro% Ci?ua% i "e eCacuea?; dioDidu% de carAon din caCitatea
!eritonea%;. rificii%e %argi a%e a!roneCro?ei I!e"te - c#J "e !ot
"utura@ iar !%;gi%e cutanate "unt agrafate.
GI) VARIANTE TEHNICE
Va-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#/#&i#. e"te cea #ai
!uin inCa?iC; #etod; c=irurgica%;@ fiind totodat; ra!id; i efectiC; .
Indicaia o con"tituie@ >n !rinci!iu@ u%ceru% recidiCat !o"to!erator
"au !acienii %a care "<a !racticat anterior un !rocedeu de drenaE
ga"tric. I%eu"u% i aderene%e intraaAdo#ina%e !o"to!eratorii "unt
eCitate.
$agoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; Ca fi efectuat; "uA ane"te?ie
genera%; cu intuAaie orotra=ea%;. E"te nece"ar; o "ond;
endotra=ea%; cu duA%u %u#en !entru ca un !%;#Bn "; fie co%aAat >n
ti#!u% Cagoto#iei. Sunt@ de a"e#enea@ nece"are #onitori?area
cardio!u%#onar;@ !recu# i o "ond; de a"!iraie na?oga"tric; i una
urinar;.
1o%naCu% "e g;"ete >n decuAit %atera% dre!t@ >n !o?iie "tandard
de toracoto#ie !o"tero<%atera%;@ cu #e#Aru% "u!erior "tBng
"u"!endat !e un "u!ort. C=irurgu% Ca "ta %a "!ate%e Ao%naCu%ui@ iar
a"i"tentu% i ca#era#anu% de !artea o!u";. ,a"a Ca fi ru!t; %a #iE%oc
!entru a de!;rta "!aii%e interco"ta%e. CB#!u% o!erator e"te identic cu
'0(
ce% c%a"ic !entru toracoto#ie. $ideo#onitoare%e "unt ae?ate >n faa
c=irurgu%ui.
Printr<o #ic; inci?ie >n "!aiu% $ interco"ta% "tBng "e introduce
acu% de in"uf%aie i "e rea%i?ea?; un !neu#otoraD contro%at. 4n ace"t
ti#!@ ane"te?i"tu% in"uf%ea?; "e%ectiC !%;#Bnu% dre!t. Un trocar de -.
## e"te introdu" >n "!aiu% $ "au $I interco"ta%. Trocare%e
toraco"co!ice "unt "curte !entru a !utea fi uor #ani!u%ate >n
caCitatea !%eura%;. Prin ace"t trocar de -. ## "e introduce un
toraco"co! cu Cedere %atera%; %a (.<)* %a care "e ataea?;
Cideoca#era. Se !oate fo%o"i un toraco"co! "e#if%eDiAi% !entru a
contro%a >ntreaga caCitate !%eura%;. Sunt nece"are ( trocare@ care "unt
introdu"e "uA contro% Ci?ua%. Trocare%e adiiona%e "unt introdu"e >n
"!aii%e $II i III interco"ta%e I&ig. -)J. Canu%a "u!erioar; e"te de -.
##. ca?iona%@ !oate fi nece"ar; a )<a canu%;@ uti%i?at; !entru a
introduce in"tru#ente ce de!;rtea?; !%;#Bnu% i e"ofagu%. Ace"t
trocar adiiona% "e introduce >n funcie de !o?iia anato#ic; a
e%e#ente%or din cB#!u% o!erator.
&ig. -) < Di"!o?itiCu% o!erator i !o?iia trocare%or !entru Cagoto#ia troncu%ar;
toraco"co!ic;
Pentru a co%aAa !%;#Bnu%@ !re"iunea de in"uf%are e"te de * ##
Hg@ !re"iune ce nu deter#in; tu%Aur;ri cardio!u%#onare.
Pentru a Ci?ua%i?a e"ofagu%@ >n %u#enu% ";u "e introduce un
di%atator e"ofagian ti! ,a%oneP "au un endo"co! f%eDiAi%. NerCii Cagi
dre!t i "tBng "unt uor de identificat >n a!ro!ierea e"ofagu%ui.
&iecare nerC e"te di"ecat@ c%i!at i a!oi "ecionat.
Uneori@ acce"u% %a nerCu% Cag dre!t e"te #ai difici% datorit;
aAordu%ui toracic "tBng. 4n ace"t ca?@ e"ofagu% "e !oate #oAi%i?a cu
aEutoru% endo"co!u%ui introdu" >n %u#enu% ";u. Di"ecia !e o !oriune
de cBiCa centi#etri !er#ite i eDci?ia unui frag#ent nerCo" !entru a
fi dat %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic.
Se o!rete in"uf%aia i !%;#Bnu% "tBng "e reeD!an"ionea?;@
trocare%e "unt retra"e i >n caCitatea !%eura%; "e %a"; un tuA introdu"
!rin "!aiu% $II interco"ta% "tBng. Ace"t tuA !oate fi "u!ri#at %a cBteCa
ore !o"to!erator@ du!; contro%u% radio%ogic.
Du!; ce "e >nc=id !%;gi%e de %a niCe%u% cutiei toracice@ "e
!ractic; di%ataia endo"co!ic; cu Aa%ona a !i%oru%ui. Di%ataia !rin
diCu%"ia !neu#atic; a !i%oru%ui "e !oate rea%i?a i !o"to!erator.
Dac; Ao%naCu% !re?int; "i#!to#e de "ta?; ga"tric;@ indicaia
#aEor; de Cagoto#ie troncu%ar; !e ca%e toraco"co!ic; e"te dat; de
'0)
Cagoto#ia inco#!%et; rea%i?at; !e ca%e aAdo#ina%; c%a"ic;@ %a care
eDi"t; deEa un !rocedeu de drenaE ga"tric@ deci o !i%oro!%a"tie "au o
antrecto#ie cu ana"to#o?; ga"tro<duodena%;. Dac; eDi"t; !roA%e#e
de eCacuare ga"tric;@ "e !oate re!eta diCu%"ia ga"tric; endo"co!ic;.
Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. #, $a-t!ie
/,&'a/e*e#ti$. ante'ia'.
1o%naCu% e"te !o?iionat >n decuAit dor"a% !e #a"a de o!eraie
"au >n !o?iie de %itoto#ie #odificat;. 4n !ri#a "ituaie@ c=irurgu%
!oate "ta %a drea!ta Ao%naCu%ui@ iar >n a doua "ituaie@ c=irurgu% "t;
>ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iie foarte conCenaAi%;
!entru di"ecia e"ofagu%ui inferior i a "to#acu%ui. Acea"t; !o?iie
nece"it; o #a"; de o!eraie "!ecia%;@ !entru a nu deter#ina
!roA%e#e neuroCa"cu%are %a niCe%u% #e#Are%or inferioare.
Se fo%o"e"c #ini# ) trocare ca !entru toate Cagoto#ii%e.
Po?iionarea %or "e face cBt #ai "u" !o"iAi%@ >n aAdo#enu% "u!erior
!entru a faci%ita di"ecia Eonciunii e"o<ga"trice i a !reCeni
>ncruciarea in"tru#ente%or. Dac; e"te neCoie de un ge"t >n regiunea
!i%oric;@ atunci "e in"er; unu% "au dou; trocare cauda%@ >n a!ro!ierea
o#Ai%icu%ui.
La!aro"co!u% e"te introdu" !rintr<un trocar de -. ## "ituat !e
%inia #edian; %a (<* c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. Trocare%e !rin care "e
introduc in"tru#ente%e de traciune "e !%a"ea?; "uA #arginea
co"ta%;@ !e %inii%e aDi%are anterioare drea!t; i "tBng;. Trocaru%
"uAco"ta% dre!t Ca fi fo%o"it !entru introducerea de!;rt;toru%ui
=e!atic@ iar ce% din =i!ocondru% "tBng !entru introducerea !en"ei
1aAcocN care Ca traciona de "to#ac >n Eo". Trocare%e o!eratorii "unt
!%a"ate %a drea!ta i %a "tBnga %iniei #ediane@ %a (<* c# "uA #arginea
co"ta%;@ deci >ntre ce%e%a%te dou; trocare. !iona%@ !oate fi introdu"
un a% 0<%ea trocar !entru traciunea "to#acu%ui. &recCent@ ace"te
trocare "unt de -. ## !entru a oferi c=irurgu%ui !o"iAi%itatea ";
"c=i#Ae in"tru#ente%e care au diferite di#en"iuni. Se !ot fo%o"i
trocare cu reductor "!ecia%@ !rin care !ot fi introdu"e in"tru#ente de
-. ## i de * ##.
Pri#u% ti#! >% con"tituie ridicarea %oAu%ui =e!atic "tBng de !e
faa anterioar; a "to#acu%ui. Nu e"te >ntotdeauna nece"ar; "eciunea
%iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une Eonciunea e"o<
ga"tric;.
A% doi%ea ti#! con"t; >n di"ecia i eD!unerea Eonciunii e"o<
ga"trice. Cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice 1aAcocN "e !rinde faa
anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri i "e tracionea?;
>n Eo" i %a "tBnga. Se creea?; a!oi o ferea"tr; >n #icu% e!i!%oon >n
a!ro!ierea #icii curAuri. E"te nece"ar "; "e !roteEe?e ra#u% =e!atic
a% Cagu%ui anterior. Prin introducerea unui endo"co! "au a unei "onde
#ai groa"e %a niCe%u% e"ofagu%ui "e !oate identifica #ai Aine !i%ieru%
diafrag#atic dre!t. E"ofagu% e"te di"ecat !e o !oriune de ( c#.
TracionBnd de "to#ac "e !oate #odifica !o?iia !en"ei 1aAcocN.
,ici%e Ca"e i aderene%e din acea"t; regiune "e Cor di"eca cu aEutoru%
=ooN<u%ui i "e Cor coagu%a.
Ra#u% !o"terior a% nerCu%ui Cag e"te de"co!erit !e faa
!o"terioar; a e"ofagu%uiH du!; identificarea "a@ nerCu% Cag e"te c%i!at
'0*
i "ecionat. CB#!u% o!erator e"te "!;%at !entru a contro%a
=e#o"ta?a i a Cerifica dac; Cagoto#ia e"te co#!%et;.
Ur#;toru% ti#! e"te di"ecia Cagu%ui anterior. Se e%iAerea?;
fee%e anterioar; i %atera%; a%e e"ofagu%ui di"ta% i "e identific; Cagu%
anterior. Toate ra#uri%e care na"c >n acea"t; !oriune i "e di"triAuie
e"ofagu%ui i Eonciunii e"o<ga"trice "unt identificate cu griE;@ c%i!ate i
"ecionate !e o di"tan; de ce% !uin * c#. Se ur#;rete a!oi tra"eu%
Cagu%ui anterior de<a %ungu% #icii curAuri ga"triceH acea"t; regiune
conine nu#eroa"e ra#uri Ca"cu%are "ituate >n %iga#entu% ga"tro<
=e!atic@ fa!t care face di"ecia difici%; i =e#oragic;. Pentru a e%iAera
faa anterioar; e"te nece"ar; "eciunea #e#Aranei freno<e"ofagiene.
Di"ecia "e Ca continua i !e #arginea "tBng; a e"ofagu%ui
eCideniind@ de a"e#enea@ !i%ieru% "tBng i ung=iu% %ui Hi". NerCu% Cag
anterior e"te@ de oAicei@ #ai #ic decBt Cagu% !o"terior i "e g;"ete >n
e"utu% conEunctiCo<adi!o" de !e faa anterioar; a e"ofagu%ui. Uneori@
e"te nece"ar; c;utarea %ui !rintre fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene@ ceea
ce face #ai %aAorioa"; identificarea "a. Poate fi g;"it !e #arginea
"tBng; a e"ofagu%ui di"ta%.
$agu% de"co!erit e"te ridicat cu un in"tru#ent curA "au cu
foarfece%e de di"ecie@ #aneCr; !rin care "unt !u"e >n eCiden;
ra#uri%e "a%e. Toate ra#uri%e #ici "unt di"ecate@ c%i!ate i "ecionate
!e o di"tan; de *<+ c#. dat; ter#inat; di"ecia e"ofagu%ui i
identificarea Cagu%ui anterior@ "e >nce!e Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;
!ro!riu<?i"; !ornind de %a niCe%u% K%aAei de gB"c;G !e ung=iu% #icii
curAuri@ %a circa *<+ c# de !i%or. Antru% ga"tric i !i%oru% "unt !u"e >n
eCiden; tracionBnd "to#acu% >n "en" o!u" cu aEutoru% "ondei
1aAcocN.
Di"ecia !ac=ete%or neuro<Ca"cu%are de<a %ungu% #icii curAuri
>nce!e %a niCe%u% K%aAei de gB"c;G i continu; >n "en" crania% !Bn; %a
Eonciunea e"o<ga"tric;. Seroa"a e"te de"c=i";@ !e "uA fiecare !ac=et
"e trece cu atenie un in"tru#ent de di"ecie@ o !en"; curA;@ a!oi "e
a!%ic; dou; c%i!uri i "e "ecionea?; >ntre e%e. 4n genera%@ nu "e
fo%o"ete e%ectrocauteru%. Acea"t; #aneCr; "e continu; cu atenie
!Bn; %a Eonciunea e"o<ga"tric; I&ig. -*J.
Cariant; te=nic; o con"tituie continuarea di"eciei de %a
Eonciunea e"o<ga"tric; !Bn; %a niCe%u% #icii curAuri >n "en" cauda%.
dat; ter#inat; Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;@ "e irig; cB#!u%
o!erator cu "o%uie de "er c%orurat i "e in"!ectea?; #ica curAur;
!entru a Cerifica dac; Cagoto#ia a fo"t co#!%et; i =e#o"ta?a
corect;. De a"e#enea@ "e caut; eCentua%e %e?iuni@ ?one de necro?;
"au !erforaii !unctifor#e. Se Ca acorda atenie a"!iraiei !entru a nu
dera!a c%i!uri%e a!%icate. Se retrag a!oi in"tru#ente%e i trocare%e "uA
contro%u% Cederii@ "e eCacuea?; dioDidu% de carAon. rificii%e #ai #ari
de * c# de %a niCe%u% a!oneCro?ei "e "uturea?;@ "e !un agrafe %a
!ie%e.
'00
&ig. -* < $agoto#ie "u!ra"e%ectiC; anterioar; a"ociat; Cagoto#iei troncu%are
!o"terioare %a!aro"co!ice I0J
Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. %i /e'!it!ia
ante'ia'.
DenerCarea Caga%; anterioar; a fundu"u%ui !oate fi efectuat;
!rin "ero#ioto#ie ITaP%orJ "au !rin >ntreru!erea inerCaiei !rin
ga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuri cu "ta!%eru%. Un gru! de c=irurgi
din A%aAa#a a de"cri" o #odificare a te=nicii %ui SatN=ouda i ,ouie%@
re"!ectiC a"ocierea %a Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a unei
tran""ecii a #icii curAuri cu un "ta!%er Endo<GIA care rea%i?a o
denerCare Caga%; "igur;. &o%o"irea "ta!%eru%ui a redu" foarte #u%t
durata interCeniei c=irurgica%e i a e%i#inat ri"cu% !erforaii%or
ga"trice !o"to!eratorii.
Du!; SatN=ouda i ,ouie%@ Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu
"ero#ioto#ie anterioar; e"te o!eraia de a%e" !e ca%e %a!aro"co!ic;
>n trata#entu% u%ceru%ui duodena% cronic deoarece@ >n co#!araie cu
a%te te=nici de Cagoto#ie@ acea"t; interCenie de"cri"; de TaP%or !e
ca%e c%a"ic; e"te #ai "i#!%;@ #ai ra!id;@ #ai eficace i nu "e
>n"oete de du#!ing i diaree.
Du!; "tudii%e efectuate de LatarEet@ ra#uri%e care "e de"!rind
din Cagu% anterior "tr;Aat !;tura "ero#u"cu%ar; "u!erficia%; i
!;trund >n !erete%e ga"tric >#!reun; cu !edicu%ii Ca"cu%ari. Seciunea
!;turii "ero#u"cu%are !Bn; %a "uA#ucoa"; "e rea%i?ea?; %a -@* c# de
#ica curAur;.
$agoto#ia !o"terioar; a"igur; o denerCare co#!%et; a
teritoriu%ui Cagu%ui !o"terior@ f;r; "; antrene?e efecte "ecundare
i#!ortante din !artea !ancrea"u%ui i a inte"tinu%ui. Nu eDi"t; diaree
!o"to!eratorie@ iar #oti%itatea !i%oru%ui i a antru%ui e"te con"erCat;.
Sero#ioto#ia anterioar; !re?erCea?; ra#u% !i%oric a% nerCu%ui %ui
LatarEet@ deci nu "e >n"oete de !i%oro"!a"#@ ne#aifiind nece"ar un
!rocedeu de drenaE ga"tric.
1o%naCu% "e g;"ete >n decuAit dor"a%@ >n !o?iie anti<
Trende%enAurg %a -* i rotat "!re "tBnga %a -*@ cu un "u!ort "uA
'0+
u#eri !entru a oferi o eD!unere #ai Aun; !entru o!eratori. De oAicei@
c=irurgu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu doi
a"i"teni %a "tBnga i %a drea!ta "a. Dou; #onitoare "unt ae?ate de o
!arte i de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a !acientu%ui@ iar #a"a cu
in"tru#entaru% %a drea!ta.
Ca in"tru#entar@ "e reco#and; un %a!aro"co! cu Cedere %a (.@
eCentua% un endoretractor de !erete !entru a di#inua !re"iunea
!neu#o!eritoneu%ui@ un =ooN care !oate fi uti%i?at i ca a"!irator Icu
un cana% de eCacuare a fu#u%uiJ@ un foarfece curA fin !entru di"ecie@
o !en";<a!%icator de c%i!uri auto#at;@ un !ort<ac i ace "!ecia%e ti!
"c=i@ #ateria% de "utur; '<. "au )<. nere"orAaAi%.
Se uti%i?ea?;@ de oAicei@ * trocare. Se creea?; !neu#o!eritoneu%
%a o !re"iune de -) ## Hg. Pri#u% trocar "e introduce %a dou; %aturi
de deget dea"u!ra o#Ai%icu%ui i %a drea!ta@ fiind fo%o"it !entru
%a!aro"co!. A% '<%ea trocar e"te "ituat >n regiunea e!iga"tric;
!araDifoidian dre!t i e"te fo%o"it !entru ridic;toru% de !erete >n
"co!u% de a di#inua !re"iunea intra!eritonea%; %a 3 ## Hg i "c;?Bnd
a"tfe% ri"cu% de !neu#o#edia"tin i de !neu#otoraD. A% (<%ea trocar
e"te introdu" "uAco"ta% dre!t@ a% )<%ea >n =i!ocondru% "tBng@ "i#i%ar cu
a% (<%ea@ %a #arginea %atera%; a #uc=iu%ui "tBng@ a!roDi#atiC %a
Eu#;tatea di"tanei Difo<o#Ai%ica%e@ iar a% *<%ea %a dou; %aturi de deget
dea"u!ra i %a "tBnga o#Ai%icu%ui.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic; de rutin; a >ntregii caCit;i
!eritonea%e@ "e #oAi%i?ea?; %oAu% "tBng a% ficatu%ui i "e Cerific; dac;
o!eraia "e !oate eDecuta >n condiii de "ecuritate !rin aAord
%a!aro"co!ic. 4n "ituaii difici%e@ "e !refer; conCer"ia de %a >nce!ut. Se
confir#; diagno"ticu% de u%cer duodena%@ %oca%i?area "a i #odific;ri%e
anato#ice din Eur. Se eD!%orea?; #icu% e!i!%oon i "e ur#;rete dac;
nu eDi"t; o arter; =e!atic; "tBng; aAerant;@ ra# din artera coronar;.
Se Cerific; Eonciunea e"o<ga"tric;@ ung=iu% Hi" i "e ur#;rete
di"triAuia Ca"e%or i a ra#uri%or nerCu%ui LatarEet !e #ica curAur;. Se
contro%ea?; dac; nu eDi"t; o =ernie =iata%;.
Pentru di"ecia e"ofagu%ui i a Cagu%ui !o"terior "e fo%o"e"c
in"tru#ente Aoante@ iar !entru di"ecia !edicu%i%or "e !refer;
in"tru#ente a"cuite. He#o"ta?a "e rea%i?ea?; cu e%ectrocauteru%
doar !entru Ca"e%e #ici i cu c%i!uri "au %igaturi !entru Ca"e%e #ai
#ari.
InterCenia cu!rinde trei ti#!i i#!ortani: a. < acce"u% i di"ecia
=iatu"u%ui e"ofagianH A. < Cagoto#ia !o"terioar;H c. < "ero#ioto#ia
anterioar;.
a. AAordu% =iatu"u%ui Cu un de!;rt;tor "!ecia% "e ridic; %oAu%
"tBng a% ficatu%ui. Se de"c=ide #icu% e!i!%oon >n direcia !i%ieru%ui
dre!t a% diafrag#u%ui@ cu atenie !entru a con"erCa ra#u% ga"tro<
=e!atic a% nerCu%ui LatarEet anterior.
A. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a fo"t de"cri"; #ai "u".
c. Sero#ioto#ia anterioar;. &aa anterioar; a "to#acu%ui e"te
eCideniat; cu aEutoru% a dou; !en"e atrau#atice 1aAcocN introdu"e
!rin trocare%e "uAco"ta%e dre!t i "tBng. Pentru "ero#ioto#ie "e
!oate uti%i?a =ooN<u% cu e%ectrod #ono!o%arH "e Ca ur#;ri@ !ara%e% cu
'03
#ica curAur; %a -@* c#@ unirea a dou; !uncte de %a Eonciunea
e"oga"tric; !Bn; %a K%aAa de gB"c;G. HooN<u% Ca "eciona "ucce"iC
"eroa"a@ !;turi%e oA%ic; i circu%ar; a%e #u"cu%aturii.
Dou; !en"e Cor de!;rta #argini%e inci?iei !entru a !er#ite
!rogre"iunea "ero#ioto#iei. HooN<u% "e #ani!u%ea?; de Eo" >n "u"
!entru "eciunea "tratu%ui #u"cu%ar "u!erficia% i de "u" >n Eo" !entru
a i?o%a !%anu% "uA#uco" de !%anu% #u"cu%ar@ %a fe% ca >n
cardio#ioto#ia He%%er. Du!; co#!%etarea "ero#ioto#iei r;#Bne
de"c=i"; o inci?ie de circa +<3 ##. Se Cerific; integritatea #ucoa"ei
I&ig. -0J.
Se "uturea?; cu "urEet fo%o"ind noduri intra< "au
eDtracor!orea%eH "e rea%i?ea?; un !%an care "e !oate aco!eri cu un
"trat de fiArin;. Se contro%ea?; >nc; o dat; =e#o"ta?a@ "e "!a%;@ "e
eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@ "e eDtrag trocare%e@ "e "uturea?;
orificii%e a!oneCrotice i "e !un agrafe %a !ie%e. DrenaEu% nu e"te
>ntotdeauna nece"ar.
Integritatea #ucoa"ei "e !oate Cerifica introducBnd !e "onda
na?o<ga"tric; -*.<'*. #% de a%Aa"tru de #eti%enH !ete%e negre
a!;rute %a contro%u% endo"co!ic !ero!erator "ugerea?; o denerCare
inco#!%et;. Intrao!erator@ "e !ot Cerifica endo"co!ic duodenu% i
aA"ena !i%oro"!a"#u%ui.
$agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; i Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;
anterioar; Iga"trecto#ia %iniar; a #icii curAuriJ con"t; >n "eciunea
%iniar; a #icii curAuri ur#at; de "utura "a cu un "ta!%er "!ecia%H
"ingura "c=i#Aare o con"tituie fa!tu% c; e"te neCoie de un trocar de
-' ## !rin care "; "e !oat; introduce "ta!%eru% %a!aro"co!ic Endo<
GIAH ace"ta e"te in"erat >n =i!ocondru% dre!t !e %inia #edioc%aCicu%ar;
anterioar;.
&ig. -0 < Sero#ioto#ia anterioar; a"ociat; Cagoto#iei troncu%are !o"terioare
%a!aro"co!ice
Ti#!ii o!eratori "unt aceiai: aAordu% =iatu"u%ui@ identificarea
Cagu%ui !o"terior care e"te a!oi indiCidua%i?at@ c%i!at i "ecionatH
"c=e%eti?area e"ofagu%ui di"ta% !e faa anterioar; unde "e identific;
Cagu% anterior care nu treAuie trau#ati?at >n cur"u% ace"tei #aneCre.
Se identific;@ de a"e#enea@ nerCu% %ui LatarEet i K%aAa de gB"c;G. Prin
'06
traciunea feei anterioare a "to#acu%ui "e eCidenia?; #ica curAur;@
"e introduce un in"tru#ent "!ecia% !entru a #;"ura gro"i#ea
!erete%ui ga"tric@ nece"ar; !entru a a%ege #;ri#ea c%i!uri%or de '@)
"au (@* ##H in"tru#entu% a!%ic; 0 rBnduri de agrafe >ntre care@ cu un
Ai"turiu "!ecia%@ "e "ecionea?; !erete%e ga"tric. Seciunea
intere"ea?; i ra#uri%e Caga%e intra!arieta%e@ f;r; a eDi"ta ri"cu% unei
!erforaii ga"trice. Linia de ga"trecto#ie %iniar; !ornete de %a K%aAa
de gB"c;G !Bn; >n a!ro!ierea cardieiH crania%@ acea"t; %inie de
ga"trecto#ie Cine !e faa anterioar; a "to#acu%ui !Bn; %a ung=iu% %ui
Hi"@ #ergBnd i !e faa !o"terioar; IeDact ca >n "ero#ioto#ieJ !entru
a interce!ta toate fi%ete%e nerCoa"e care !orne"c din Cagu% anteriorH
!entru acea"t; #aneCr; "ta!%eru% "e a!%ic; de #ai #u%te ori.
Va-t!ia t'n#,*a'. #, ant'e#t!ie
U%ceru% !re!i%oric e"te recuno"cut ca aCBnd o rat; #are de
recidiCe du!; interCenii%e con"erCatoare de ti!u% Cagoto#iei
troncu%are !o"terioare cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC; anterioar; "au cu
"ero#ioto#ie. 4n ace"te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% e%ectiC con"t;
>n Cagoto#ie troncu%ar; Ai%atera%; cu antrecto#ie@ !rocedeu care "e
!oate efectua i %a!aro"co!ic.
4n afara in"tru#entaru%ui u?ua%@ #ai "unt nece"are !ort<ace@
!en"e atrau#atice@ fire de "utur; (<. aA"orAaAi%e i nere"orAaAi%e@
endo%oo!<uri i "ta!%er Endo< GIA.
Sto#acu% e"te go%it !reo!erator !rin a"!iraie A%Bnd;.
Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% i "e introduc trocare%e. !tica
e"te introdu"; !rintr<un trocar de -- ## !%a"at "uAo#Ai%icat@ iar ce%e
' trocare o!eratorii de * ## "e in"er; !e %inia "e#i%unar;@
"uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte i de a%taH cBte un trocar de -- ##
e"te introdu" >n fiecare regiune "uAco"ta%; I=i!ocondru% dre!t@
=i!ocondru% "tBngJ !entru "ta!%ere%e Endo<GIA. Trocaru% "uAco"ta%
dre!t fo%o"ete i !entru ridicarea ficatu%ui.
Pri#u% ti#! e"te eD!unerea =iatu"u%ui e"ofagian i Cagoto#ia
troncu%ar;. Se ridic; %iga#entu% rotund i@ >#!reun; cu e%@ i ficatu%H "e
eCidenia?; =iatu"u% e"ofagian i "e rea%i?ea?; Cagoto#ia troncu%ar;
Ai%atera%; aa cu# a fo"t de"cri"; anterior.
A% doi%ea ti#! e"te identificarea !i%oru%ui@ #arcat cu un fir de
"utur; !e faa anterioar;.
Ur#;toru% ti#! e"te #oAi%i?area "to#acu%ui. Se >nce!e %a
Eonciunea dintre -T( inferioar; cu 'T( "u!erioare ga"trice !rin
%igaturarea i "ecionarea Ca"e%or din arcada ga"tro<e!i!%ooic; de !e
#area curAur;. Ace"te Ca"e "unt c%i!ate i "ecionate >nce!Bnd de %a
ace"t niCe% "!re !ri#a !oriune a duodenu%ui. $a"e%e !ot fi %igaturate
cu un endo%oo!@ a!oi "to#acu% e"te ridicat i e%iAerat de aderene%e
"a%e !o"terioare cu faa anterioar; a !ancrea"u%ui !rin fo%o"irea
foarfece%ui ada!tat %a Ai"turiu% e%ectric.
Pentru #ica curAur; "e !;trunde !rin !oriunea Ca"cu%ar; a
#icu%ui e!i!%oon i "e interce!tea?; ra#uri%e din !ac=etu% coronar
trecBnd un ac cu a; !rin "eroa";@ a!oi firu% "e %igaturea?;. $a"e%e
!i%orice Cor fi tratate identic "au@ dac; "unt Aine Ci?ua%i?ate@ !ot fi
c%i!ate.
'+.
Ur#;toru% ti#! e"te re?ecia ga"tric;@ care de!inde de ti!u% de
re"taAi%ire a tran?itu%ui.
4n ana"to#o?a 1i%%rot= I@ >n care Aontu% ga"tric "e >nc=ide !aria%
i %inia de "eciune e"te Certica%;@ duodenu% "e >nc=ide co#!%et cu un
"ta!%er %iniar. Pentru ace"t !rocedeu% "e eDecut; fie un "urEet #anua%@
fie "utura #ecanic; fo%o"ind un "ta!%er Endo<GIA de ( "au 0 c#. ,ai
difici%; e"te =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"; care "e rea%i?ea?;@
de"eori@ cu =ooN<u% "au cu un Ai"turiu >n for#; de L@ care coagu%ea?;
Ca"e%e din "uA#ucoa";.
Ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e !oate rea%i?a ter#ino<%atera%
i ter#ino<ter#ina%. 1ontu% ga"tric@ !aria% >nc=i" "!re #ica curAur;@
"e fiDea?; cu dou; fire %a ung=iuri%e "u!erior i inferior !e faa
anterioar; a duodenu%ui. Se rea%i?ea?; !%anu% de "utur; !o"terioar;@
"ero<#u"cu%ar;@ cu un "urEet adBnc@ de %a ung=iu% "u!erior %a ung=iu%
inferior. Se de"c=ide a!oi %u#enu% duodena% cu un Ai"turiu e%ectric.
Dac; din Aontu% duodena% "e "curge #u%t; Ai%; care inund; cB#!u%
o!erator@ "e !oate fo%o"i o "ond; &o%eP de -' ## care e"te introdu";
>n duoden@ unde "e u#f%; Aa%onau%. P%anu% anterior a% ana"to#o?ei
ga"tro<duodena%e "e rea%i?ea?; fie cu "urEet continuu "au >ntreru!t@ fie
cu fire "e!arate@ inCer"ate. Pentru ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;@
du!; ce "e re!erea?; ung=iuri%e "u!erior i inferior@ "e !oate #onta
un cateter >n duoden !entru a contro%a "curgerea Ai%iar; >n cB#!u%
o!erator@ a!oi "e >nce!e "utura. Sutura Ca !orni de %a ung=iu%
"u!erior@ acu% trecBnd !rin "to#ac@ din"!re %u#en "!re faa
!o"terioar; i Ca >nc;rca a!oi !erete%e duodena%. Se ter#in; !%anu%
!o"terior i "e >nce!e ana"to#o?a anterioar; cu fir continuu "au
>ntreru!t. Se de?u#f%; Aa%onau% i "e retrage cateteru% &o%eP cBnd "e
aEunge cu "utura anterioar;@ cu a!roDi#aie@ %a #iE%ocu% !erete%ui
anterior. Ur#ea?; contro%u% ana"to#o?ei care "e !oate rea%i?a
in"uf%Bnd aer !e tuAu% na?o<ga"tric.
Sutura #ecanic; "e efectuea?; cu un "ta!%er circu%ar@ care@
introdu" !rin trocaru% din =i!ocondru% "tBng@ Ca fi a!%icat din"!re #ica
curAur;@ >ndre!tat oA%icH duodenu% e"te "ecionat i#ediat du!; !i%or.
Antru% re?ecat e"te eDtra" cu aEutoru% unui "ac de !%a"tic !rin canu%a
"uAco"ta%;@ du!; %;rgirea orificiu%ui !arieta%. CB#!u% e"te "!;%at cu
"o%uie "a%in;@ "e eDtrag canu%e%e i "e %a"; un tuA de dren.
Pentru ana"to#o?a 1i%%rot= II@ "e "ecionea?; "to#acu% fo%o"ind
"ta!%eru% %iniar@ de oAicei de ' "au ( ori@ !Bn; %a >nc=iderea co#!%et; a
Aontu%ui ga"tric. Linia de "eciune e"te oA%ic;@ de %a #ica curAur; "!re
#area curAur;.
Tran?itu% "e !oate re"taAi%i i !rin ana"to#o?; Po%Pa !reco%ic;
care e"te #ai uor de rea%i?at deoarece fo%o"ete "ta!%eru% Endo<GIA.
Se re!erea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a o di"tan; de ).<*. c# de
ung=iu% %ui Treit?@ "e aduce !reco%ic %a "to#ac@ a!oi "e fiDea?; >n
a!ro!ierea #icii i #arii curAuri. Se trece un !unct de "utur; "ero<
#u"cu%ar >ntre #arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui i !erete%e
anterior a% "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii curAuri@ !entru a!ro!ierea
%iniei de "ta!%er. Un fir "i#i%ar "e trece "!re #area curAur;. Ce%e dou;
fire tracionea?; EeEunu%@ a!oi "e efectuea?;@ cu =ooN<u%@ dou; orificii
!rin care "e introduc Arae%e "ta!%eru%ui. Se >ncearc; de #ai #u%te ori
'+-
!Bn; "e g;"ete cea #ai Aun; !o?iie de a!%icare a "ta!%eru%ui@ a!oi
ace"ta "e >nc=ide. Sunt nece"are dou; a!%icaii a%e "ta!%eru%ui. Du!;
retragerea "ta!%eru%ui@ orificii%e rea%i?ate !entru introducerea "a "unt
>nc=i"e cu fire "e!arate de a;.
Se contro%ea?; etaneitatea ana"to#o?ei@ "e "!a%; cB#!u%
o!erator i "e drenea?;. Se "cot trocare%e@ a!oi "e "uturea?; orificii%e
a!oneCrotice i !%;gi%e cutanate.
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic;@ %a care "e adaug;
incidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Se "u!ri#; cateteru% urinarH "onda na?oga"tric; r;#Bne !Bn; >n
di#ineaa ur#;toare. Dac; "ta?a ga"tric; e"te #are@ "onda "e
#enine #ai #u%t. Sunt nece"are ana%getice !entru -'<') ore.
,aEoritatea !acieni%or to%erea?; un regi# =idric >nce!Bnd din a '<a ?i
!o"to!erator. Po"to!erator@ ei !ri#e"c ,etoc%o!ra#id "au Ci"a!rid
!entru -<' ";!t;#Bni@ eCentua% anti"ecretorii. Cei #ai #u%i !acieni
!;r;"e"c "!ita%u% du!; ')<)3 de ore i "e >ntorc %a %ocu% de #unc;
du!; +<-. ?i%e. Endo"co!ia@ !H<#etria i "tudii%e de eCacuare ga"tric;
de contro% "e efectuea?; %a o %un; i %a ( %uni !o"to!erator.
GIV) SECHELE
Sunt identice cu ce%e din te=nica c%a"ic;.
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
Rata recidiCe%or Caria?; >ntre 'Q Idu!; 8o=n"onJ i '.Q@ >n
funcie i de eD!eriena c=irurgu%ui. Re?u%tatu% !o"to!erator "e
a!recia?; du!; "cara $i"icN.
co#!araie >ntre diferite%e ti!uri de Cagoto#ie arat;:
a. Cagoto#ia@ indiferent de ti!@ !oate fi rea%i?at; nu#ai >n
centre "!ecia%i?ateH
A. rata recurene%or e"te #ic; dac; Cagoto#ia e"te a"ociat; cu
antrecto#ieH
c. rata recurene%or e"te ne"e#nificatiC; du!; Cagoto#ia
troncu%ar; "au "e%ectiC; cu drenaE "au du!; Cagoto#ia
"u!ra"e%ectiC;.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 1ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -63)@ !g. 03<
3+
'. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer
$er%ag@ '..-@ !g. ).' < ).(
(. R;du%e"cu D.@ 1e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@
1ucureti@ -66*@ !g. 36<6(
). R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.
8uni#ea@ Iai@ -63+@ !g. 30<6*
*. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.
('3<()-
'+'
0. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@
-663@ !g. --'< -((
+. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@
-66(@ !g. ))<*.
3. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 1. Saunder"
Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -).<-*'
'+(
CAPITOLUL GGVIII3 PILOROPLASTIILE
I) DE5INIIE
Pi*'&*a/tii*e con"tau >n in#i0ia !,%#+i,*,i &i*'i# %i
'e#n/t',i'ea #ana*,*,i &i*'i# Bdef,n#ina*i0a'ea &i*',*,iD 1n
$ede'ea -*i'ii /t!a#,*,i atn)
II) ISTORIC
HeinecNe@ >n -330@ i ,icu%ic?@ >n -333@ au de"cri" inde!endent
!i%oro!%a"tia care con"t; >n inci?ia %ongitudina%; a !i%oru%ui@ eDtin"; %a
antru% di"ta% i duodenu% !roDi#a%@ ur#at; de >nc=iderea tran"Cer"a%;
>n dou; !%anuri@ >n "co!u% >ntreru!erii continuit;ii "fincteru%ui !i%oric i
creterii dia#etru%ui cana%u%ui !i%oric. $einAerg a #odificat te=nica >n
"en"u% refacerii >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate de a;@ fa!t ce
#;rete dia#etru% cana%u%ui de eCacuare a "to#acu%ui. Du!; -6)(@
cBnd Drag"tedt a introdu" Cagoto#ia troncu%ar;@ !i%oro!%a"tia "<a
!racticat frecCent ca #etod; de go%ire a "to#acu%ui denerCat@ aton.
III) ANATO4IE
Cana*,* &i*'i# e"te !oriunea ter#ina%; "trB#t; a "to#acu%ui.
Are a!roDi#atiC * c# %ungi#e i conine "fincteru% !i%oric@ care
circu#"crie orificiu% !i%oric. Sfincteru% e"te for#at din >ngroarea
fiAre%or circu%are a%e #u"cu%aturii ga"trice. rificiu% !i%oric !re?int; o
Ca%Cu%;@ care@ C;?ut; din duoden@ are a"!ect de diafrag#@ iar !riCit;
din "to#ac are a"!ect de !B%nie. $a%Cu%a e"te for#at; dintr<o !%ic; a
#ucoa"ei. Prin orificiu% !i%oric de"c=i" !oate trece !u%!a ine%aru%ui.
Pi%oru% "e !roiectea?; anterior %a '<( c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui i
!o"terior !e CerteAra L
-
@ cBnd "to#acu% e"te go%it. Se identific; !rin
!a%!are i !rin Cena !re!i%oric; a %ui ,aPo.
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAire i e"te
"ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;@ >n !oriunea duodena%;. E"te
>nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu
concaCitatea orientat; >n "u" i "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u%
!ancrea"u%ui. 4nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L
-
@ "e
>ndrea!t; >n "u" i "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%u%ui Ce?icu%ar@ unde
for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui
!ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L
'
<L
(
@ !Bn; %a !o%u% inferior a%
rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 4n
'+)
CAPITOLUL
:M
continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te a )<CerteAr; %o#Aar;@
du!; care urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu%
tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%.
Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@
"uA=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua
!oriune@ de"cendent;@ ine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a
treia !oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !oriune@
a"cendent;.
Pri#a !oriune a duodenu%ui are !atru fee i !re?int;
ur#;toare%e ra!orturi: faa anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a%
ficatu%ui i co%u% Ce?icu%arH faa !o"terioar; e"te >ncruciat; de
co%edoc@ Cena !ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde
Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie
e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH
faa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui i cu #are%e
e!i!%oon. Pri#a !oriune a duodenu%ui are un "eg#ent iniia% #oAi%@
>nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoiune radio%ogic;J i un
"eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$e*e !rinci!a%e a%e !i%oro!%a"tii%or "unt I+J:
- eCacuarea "to#acu%ui aton@ cu di%ataie i aA"ena
!eri"ta%ti"#u%ui@
- defunciona%i?area@ "u!ri#area !i%oru%ui "!a"tic Iefect a%
Cagoto#ieiJ.
InterCenii%e c=irurgica%e a"u!ra !i%oru%ui "unt !i%oroto#ii
!i%oro!%a"tice IHeinecNe<,iNu%ic?J i !i%orecto#ii !i%oro!%a"tice
Iantro!i%oroduodenecto#ie anterioar; ti! Starr<8udd@ !i%oro!%a"tia
&innePJ I&ig. -J. Su!ri#area co#!%et; a !i%oru%ui "e rea%i?ea?; i !rin
Au%Aantrecto#ie "au =e#iga"trecto#ie.
&ig. - < DiCer"e ti!uri de !i%oro!%a"tii I-J
P'in#i&ii*e !i%oro!%a"tii%or "unt I'J:
'+*
< o !i%oro!%a"tie corect; treAuie "; fie cBt #ai dec%iC "ituat; i
cBt #ai %arg;@ dar ca%iArat;H
< treAuie "; fie interCenii "i#!%e IHeinecNe<,icu%ic?J.
Une%e !i%oro!%a"tii >nde!;rtea?; i %e?iunea u%ceroa"; IStarr<
8uddJ i #enin duodenu% >n circuitu% dige"tiC.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii "unt I0J:
a. !i%oro!%a"tii%e "i#!%e "e !ractic; du!; o antroduodenoto#ie
eD!%oratorie i ca #oda%itate de drenaE ga"tric du!; Cagoto#ii%e
troncu%are "au "e%ectiCeH
A. !i%orecto#ia e"te indicat; >n u%ceru% duodena% !erforat
anterior@ a"ociat; Cagoto#iei.
Pi%oro!%a"tia de "ine "t;t;toare nu e"te indicat;@ nefiind o
interCenie !atogenic; >n trata#entu% u%ceru%ui.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a: "teno?e u%ceroa"e cu "to#ac
di%atatH u%cere !o"tAu%AareH u%cere duodena%e #u%ti!%e@ cu "teno?e
etaEate I"e reco#and; Cagoto#ie troncu%ar; a"ociat; unei re?ecii de
eDc%udereJ.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
N, e/te ne#e/a'. &'e-.ti'e /&e#ia*.( #i da' #ea &ent', <