Această carte este dedicată

discipolilor şi dascăli/ar noştri.

 EDITURA MEDICALĂ ESTE MARCĂ ÎNREGISTRATĂ A S.C. EDITURA MEDICALĂ S.A.

Toate drepturile editoriale aparţin în exclusivitate Editurii Medicale. Publicaţia este protejată integral de legislaţia internă şi
internaţională.Orice valorificare a conţinutului în afara limitelor acestor legi şi a permisiunii editori lor este interzisă şi pasibilă
de pedeapsă. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - integrală sau parţială, indiferent de mijloace (multiplicări,
traduceri, microfilmări , precum şi la stocarea şi prelucrarea în sistem electronic).

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Gastroenterologie şi hepatologie clinică 1 Anca Trifan, Cristian Gheorghe,
Dan Dumitraşcu, .... - Ediţie revizuită şi completată - Bucureşti : Editura Medicală, 2023

2 voi.

ISBN 978-973-39-0942-2
Voi. 1. - 2023.- Conţine bibliografie.- ISBN 978-973-39-0943-9

I. Trifan, Anca
II. Gheorghe, Cristian
III. Dumitraşcu, Dan

616

Această carte a fost tipărită cu sprijinul financiar al Fundaţiei " Educaţia şi sănătate."

Redactor carte: Ana-Maria SÎNGEAP

Tehnoredactor: Sorin POPESCU
Ilustraţii le de la capitolul "Transplantul hepatic": Marius ATANASIU
 srgb
Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie

GASTROENTEROLOGIE
SI
' ~

HEPATOLOGIE CLINICA
EDIŢIE REVIZUITĂ ŞI COMPLETATĂ
VOL.l
Anca TRIFAN • Cristian GHEORGHE • Dan DUMITRAŞCU • Mircea DICULESCU

Liana GHEORGHE • Ioan SPOREA • Marcel TANŢĂU • Tudorel CIUREA

Editura Medicală
Bucuresti - 2023
'
 CUPRINS

VOLUMUL!

Listăde autori. .................................................................................................................................. 11

Prefaţă ediţia 2023 ........................................................................................................................... 17
Prefaţă ediţia 2018 ........................................................................... ................................................ 19

ESOFAG
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett ....................................................................... 23
Cătălin SF ARTI, Anca TRIFAN, Carol STANCIU

Esofagita eozinofilică ...................................................................................................................... 40

Cătălin SFARTI, Oana PETREA, Anca TRIFAN

Esofagita postcaustică ..................................................................................................................... 46

Teodora ALEXESCU, Alina T ANŢĂU, Marcel T ANŢĂU

Patologia esofagiană funcţională ................................................................................................... 51

Lucian NEGREANU, Dan L. DUMITRAŞCU

Acalazia cardiei ............................................................................................................................... 59

Teodora SURDEA-BLAGA, Alina TANŢĂU, Marcel TANŢĂU, Dan L. DUMITRAŞCU

Diverticulii esofagieni ...................................................................................................................... 70

Ana-Maria SÎNGEAP, Tudor CUCIUREANU, Anca TRIFAN

Cancerul esofagian .......................................................................................................................... 76

Cristian GHEORGHE, Marcel TANŢĂU, Alina TANŢĂU

STOMAC ŞI DUODEN
Infecţia cu Helicobacter pylori ........................................................................................................ 89
Roxana ŞIRLI, Ioan SPOREA

Gastritele acute ................................................................................................................................ 97

Ligia Ariana BAN CU

Gastritele cronice ...................................... ........................ ...... ...................................................... 103

Daniela DOBRU, Adrian GOLDIŞ

Ulcerul gastric şi duodenal ........................................................................................................... 108

Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU

Patologia stomacului operat. Consecinţele chirurgiei bariatrice a stomacului.. ...................... 127

Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU

Dispepsia funcţională .................................. ............. ..................................................................... 136

Vasile Liviu DRUG, Irina CIORTESCU, Dan L. DUMITRAŞCU

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGJE CLINICĂ 5

 Cuprins

Tumorile benigne ale stomacului ............................................. .................................................... 143

Cristin-Constantin VERB, Tudorel CIUREA

Cancerul gastric .......................................................... .................................................................. 165

Cristian GHEORGHE

Hemoragia digestivă superioară .......................................................................................... 179

Cristian GHEORGHE

INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

Digestia şi absorbţia intestinală .................................................................................................... 193
Corina POP, Alina TOMESCU

Microbiomul intestin al ................................................................................................................. 207

Alina POPESCU, Ioan SPOREA

Sindromul de malabsorbţie ........................................................................................................... 214

Andrada SEICEAN, Ofelia MOŞTEANU

Diareea cronică .............................................................................................................................. 226

Lucian NEGREANU, Mihai Mircea DICULESCU

Constipaţia cronică ....................................................................................................................... 234

Cristin-Constantin VERB, Tudorel CIUREA

Hemoragia digestivă medie ........................................................................................................... 246

Ana-Maria SÎNGEAP, Theodor VOIOSU

Hemoragia digestivă inferioară ................................................................................................... 257

Cristina TOCIA, Anamaria TRANDAFIR, Eugen DUMITRU

Intestinul iritabil ........................................................................................................................... 271

Simona GRAD, Vasile Liviu DRUG, Dan L. DUMITRAŞCU

Boala celiacă (enteropatia glutenică) ........................................................................................... 287

Carmen PREDA, Daniela DOBRU

Boala Crohn .... .............. ..................... .. .................................. ........ ... ................ ...... ............. 309
Liana GHEORGHE, Roxana V ĂDAN, Mihai Mircea DICULESCU

Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă) ..................................................................... 332

Cătălina MIHAI, Cristina CIJEVSCHI-PRELIPCEAN, Mihai Mircea DICULESCU

Colita microscopică. Alte colite .................................................................................................... 353

Simona V ĂLEAN, Romeo CHIRA, Georgiana NAGY

Coli ta ischemică ............................ .................................................................................................. 363

Mihaela DIMACHE, Dragoş-Viorel SCRIPCARIU, Viorel SCRIPCARIU

Diverticuloza colonică ............................................................................ ........................................ 375

Anca TRIFAN, Carol STANCIU, Ştefan CHIRIAC

Boala hemoroidală ........................................................................................................................ 391

Andrei DUMITRU, Luana ALEXANDRESCU, Eugen DUMITRU

6 GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ

 Cuprins

Tu morile de intestin subţire ......................................................................................................... 399

Alina T ANŢĂU, Ana-Maria SÎNGEAP

Polip ii colo nici ............................................................................................................................... 41 7

Simona Maria BĂŢAGĂ, Melania MACARIE, Mircea MĂNUC

Cancerul colorectal ........................................ ............................................................................... 425

Mircea MĂNUC, Simona Maria BĂŢAGĂ, Teodora MĂNUC, Carmen PREDA

Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar ....... ............ ................................................................ 449

Corina POP, Sorina DIACONU

Screening-ul cancerului colorectal ................................... ........................................................... 458

Alina POPESCU, Ioan SPOREA, Mircea MĂNUC

Limfoamele primare digestive ...................................................................................................... 466

Corina POP, Petruţa FILIP

Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice ..................................................... ........ 476

Mihai Mihai Mircea DICULESCU, Alina TANŢĂU, Lorena CIUMĂRNEAN, Rucsandra-Ilinca
DICULESCU

Enterocolita cu Clostridioides difficile ......... ................................................................................. 497

Egidia MIFTODE, Cristina MUZICA, Anca TRIFAN

Transplantul de microbiotă fecală ................................................................................................ 513

Anca TRIFAN, Georgiana GÎLCĂ-BLANARIU, Irina GÎRLEANU, Gabriela ŞTEFĂNESCU

Răsunetul terapiilor oncologice ţintite asupra tubului digestiv ................................................. 523

Andra-Iulia SUCEVEANU, Sergiu Ioan MICU, Laura MAZILU, Adrian-Paul SUCEVEANU

VOLUMUL2

Listăde autori. ................................................................................................................................ 543

Prefaţă ediţia 2023 ......................................................................................................................... 555
Prefaţă ediţia 2018 ....................................................................................... .................................. 557

FICAT ŞI CĂI BILIARE

!eterul ....... ....... ............................................................................................................................... 561
Tudorel CIUREA, Elena Tatiana IVAN, Dan Nicolae FLORESCU

Hepatitele acute virale .......................................................................................................... 578

Cătălina MIHAI, Mihaela DRANGA, Romeo CHIRA

Hepatita virală E ............................................................................................................................ 594

Irina GÎRLEANU, Andrei VOIOSU

Hepatita cronică virală B ........ ..................... ...... .................................................................. 602

Liana GHEORGHE, Speranţa IACOB

GASTROENTEROlOGrE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 7

 Cuprins

Hepatita cronică virală C ..................................................................................................... 622

Liana GHEORGHE, Speranţa IACOB

Hepatita cronică virală D ................................................ .......................... ............................ 641

Liana GHEORGHE, Speranţa IACOB

Hepatita autoimună ................. ................... ............. .................... ................................. ....... 653

Liana GHEORGHE, Speranţa lACOB

Hepatitele medicamentoase ........... ........................................................ ...... ......................... ........ 668

Bianca Diana VOIOSU, Mihail Radu VOIOSU

Colangita sclerozantă primitivă ................................................................................................... 677

Gabriela ŞTEFĂNESCU, Anca TRIFAN

Colangita biliară primitivă ........................................................................................................... 686

Ciprian BRISC

Boala Wilson .................................................................................................................................. 701

Gabriela ŞTEFĂNESCU, Camelia COJOCARIU, Anca TRIFAN

Hemocromatoza ereditară ....... ............................. ....... .................... ................................ ............. 708

Camelia COJOCARIU, Gabriela ŞTEFĂNESCU, Anca TRIFAN

Boala hepatică asociată consumului de alcool.. ........................ ............................... .................... 717

Horia ŞTEFĂNESCU, Anca TRIFAN, Camelia COJOCARIU, !Alexandru OPROilJl

Ficatul gras nonalcoolic ................................................................................................................ 738

Carmen FIERBINŢEANU-BRATICEVICI, Ioan SPOREA, jAlexandru OPROilJl

Ciroza hepatică şi complicaţiile ei .................. ...... ....................................................................... 753

Roxana ŞIRLI, Ioan SPOREA, Bogdan PROCOPEŢ, JOliviu PASCUJ

Encefalopatia hepatică .................................................................................................................. 780

Anca TRIFAN, Laura HUIBAN, Carol STANCIU

Stratificarea riscului, profilaxia primară, secundară şi tratamentul hemoragiei digestive

superioare variceale ................................ ........... .......................... ...... ...... ......................... ....... ...... 795
Anca TRIFAN, Camel ia COJOCARIU, Carol STANCIU

Sindromul hepatorenal .................................................................................................................. 804

Camelia COJOCARIU, Carol STANCIU, Anca TRIFAN

lnsuficienţa hepatică cronică acutizată ................................................................................. ...... . 814

Petra FISCHER, Bogdan PROCOPEŢ

Hipertensiunea portală non-cirotică ...................................................................................... ...... 824

Bogdan PROCOPEŢ, Oana NICOARĂ - F ARCĂU, Ion DINA

Tu morile hepatice benigne ............................................................................................................ 843

Ioan SPOREA, Tudor MOCAN, Zeno SPÂRCHEZ

Cancerul hepatic ......................... ............................................................. ..................................... 851

Zeno SP ÂRCHEZ, Mircea GRIGORESCU

8 GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ

 Cuprins

Insuficienţa hepatică acută ....................................................................................... .. .. .. ...... ......... 873

Irina GÎRLEANU, Mihaela BLAJ, Anca TRIFAN

Transplantul hepatic .................. .. ................. ...... .. ........... .. ... ... ....................... .. ............................. 889
Speranţa IACOB, Irinel POPESCU, Liana GHEORGHE

Ficatul În afecţiuni sistemice ......................................................................................................... 909

Zena SPÂRCHEZ, Daniela MATEI, Christian BANCIU, Rareş CRĂCIUN

Litiaza biliară ................................................................................................................................ 923

Monica ACALOVSCHI, Alina POPESCU, Ioan SPOREA

Litiaza coledociană ........................................................................................................................ 932

Adrian GOLDIŞ, Gheorghe G. BĂLAN

Colecistitele şi angiocolitele acute ................................................................................................ 939

Daniela MATEl, Marcel T ANŢĂU

Sindromul postcolecistectomie ...................................................................................................... 949

Radu Bogdan MATEESCU, Marcel TANŢ ĂU

Tu morile căilor biliare .................................................................................................................. 954

Monica ACALOVSCHI

PANCREAS

Etiopatogenia şi fiziopatologia insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine ...................... 977

Ion ROGOVEANU, Mariana JINGA, Vasile Daniel BALABAN, Dan Nicolae FLORESCU

Pancreatitele acute ........................................................................................................................ 987

Radu Bogdan MATEESCU, Ioan SPOREA

Pancreatitele cronice ............................................................................................. ........................ 998

Tudorel CIUREA, Dan Ionuţ GHEONEA

Pancreatita autoimună ............................................................................................................... 1009

Alina TANŢĂU

Adenocarcinomul pancreatic. Tu morile neuroendocrine pancreatice........ ............................ 1O16

Andrada SEICEAN, Cristina POJOGA, Adrian SĂFTOIU

Neoplasmul mucinos papilar intraductal.. ................................................................................. 1033

Cătălin SFARTI, Ştefan CHIRIAC, Anca TRIFAN

BOLILE PERITONEULUI

Peritonitele ... ..... .............. .............................................................................................. ...... ......... 1039

Dan Ionuţ GHEONEA, Cecil Sorin MIREA

INVESTIGAŢII

Explorarea biochimică a ficatului .............................................................................................. 1057

Mirela IONESCU, Cristian TIERANU, Mihai Mircea DICULESCU

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CUNI CĂ 9

 Cuprins

Testele genetice şi imunologice în gastroenterologie ................................................................ 1065

Mirela IONESCU, Cristian TIERANU, Mihai Mircea DICULESCU

Endoscopia digestivă superioară ................................................................................................ 1074

Răzvan IACOB, Cristian GHEORGHE

Colonoscopia ............ ....................... .............................................................................................. 1087

Anca TRIFAN, Gheorghe G. BĂLAN, Cătălin SFARTI

Videocapsula endoscopică ........................................................................................................... 1104

Ana-Maria SÎNGEAP, Lucian NEGREANU

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică ................................................................... 1118

Marcel TANŢĂU

Ecoendoscopia .............................................................................................................................. 1126

Mariana JINGA, Andrada SEICEAN, Claudia HAGIU, Vasile Daniel BALABAN, Adrian SĂFTOIU

Elemente de morfopatologie pentru gastroenterolog .............................................................. 1147

Gabriel BECHEANU, Florina ALMARII, Mihai Mircea DICULESCU, Valentin ENACHE

Elemente de imagistică în gastroenterologie ............................................................................ 1189

Dragoş NEGRU, Florin MIHAI

Ultrasonografia diagnostică. Stadiul actual .............................................................................. 1208

Radu Ion BADEA, Petru-Adrian MIRCEA, Ioan SPOREA, Zeno SPÂRCHEZ

Ultrasonografia intervenţională .................................................................................................. 1244

Zen o SPÂRCHEZ, Ioan SPOREA, Romeo CHIRA, Petru-Adrian MIRCEA

PH-metria esofagiană şi impedanţa electrică intraluminală esofagiană ................................ 1250

Vasile Liviu DRUG, Ioan BĂNCILĂ, Oana-Bogdana BĂRBOI

Manometria digestivă ........................................................................................ ......................... 1258

Teodora SURDEA-BLAGA, Dan L. DUMITRAŞCU

Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice .............................................................................. 1269

Ioan SPOREA, Dana CRIŞAN, Mircea GRIGORESCU

Evaluarea invazivă a bolilor hepatice ....................................................................................... 1286

Oana FARCĂU, Bogdan PROCOPEŢ

Aplicaţiile inteligenţei artificiale în gastroenterologie .............................................................. 1294

Ştefan-Lucian POPA, Dan L. DUMITRAŞCU, Vasile Liviu DRUG, Adrian SĂFTOIU

ASPECTE ETICE ÎN GASTROENTEROLOGIE

Responsabilitate şi comportament profesional pentru o bună practică clinică .......... ........... 1309
Elena TOADER

10 G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ

 LISTĂ DE AUTORI

Monica ACALOVSCHI profesor emerit, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Clinica Medicală III
Luana ALEXANDRESCU şef de lucrări,Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" din Constanţa, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, Clinica de Gastroenterologie
Teodora ALEXESCU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Universitar CFR, Cluj-Napoca
Florina ALMARII asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti,
Institutul Clinic Fundeni Bucureşti
Radu Ion BADEA profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor''
Vasile Daniel BALABAN şef de lucrări,Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Universitar de Urgenţă Militar Central " Dr. Carol Davila"
Christian BANCIU conferenţiar,Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" Timişoara, Spitalul
Clinic Căi Ferate Timişoara
Ligia Ariana BANCU conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, Clinica Medicină Internă 2
Gheorghe G. BĂLAN şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Ioan BĂNCILĂ cercetător ştiinţific, medic primar, Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroentero-
logie şi Hepatologie
Oana-Bogdana BĂRBOI şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sîantul Spiridon" Iaşi , Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Simona Maria BĂŢ AGĂ profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Spitalul Clinic Judeţean
de Urgenţă Târgu-Mureş, Clinica Medicină Internă 1
Gabriel BECHEANU conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Institutul
Clinic Fundeni
Mihaela BLAJ şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Secţia A.T.I.
Ciprian BRISC profesor, Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Clinica de
Gastroenterologie
Sergiu CAZACU conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Romeo CHIRA profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Clinic de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica de Gastroenterologie
Ştefan CHIRIAC şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Cristina CIJEVSCHI- profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul Clinic
PRELIPCEAN Judeţean de Urgenţe "Sfântul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie

GASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOG!E CLINICĂ Il

 Listă de autori

Irina CIORTESCU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Lorena CIUMĂRNEAN şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Ha~eganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Universitar CFR, Cluj-Napoca
Tudorel CIUREA profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, Clinica Medicală 1 - Gastroenterologie

Camelia COJOCARIU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Rareş CRĂCIUN medic specialist gastroenterologie, Institutul Regional de Gastroenterologie ŞI
Hepatologie "Octavian Fodor" Cluj-Napoca
Dana CRIŞAN conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, Compartimentul de Gastroenterologie
Tudor CUCIUREANU asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastro-
enterologie şi Hepatologie
Sorina DIACONU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Universitar de Urgenţă Bucureşti, Clinica de Medicină Internă şi Gastroenterologie
Mihai Mircea DICULESCU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Institutul
Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie, Centrul de Boli digestive şi
Transplant hepatic
Rucsandra Ilinca doctorand, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Institutul
DICULESCU Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Mihaela DIMACHE şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfântul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Ion DINA profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Clinic "Sf. Ioan" Bucureşti , Clinica de Gastroenterologie
Daniela DOBRU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Spitalul Clinic Judeţean
Mureş, Clinica de Gastroenterologie
Mihaela DRANGA şef de lucrăii, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfântul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Vasile Liviu DRUG profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Dan L. DUMITRAŞCU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Medicală II
Andrei DUMITRU asistent universitar, Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" din Constanţa,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, Clinica de Gastroenterologie
Eugen DUMITRU profesor, Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" din Constanţa, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Constanţa, Clinica de Gastroenterologie

12 GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGfE CLINICĂ

 Listă de autori

Valentin ENACHE medic primar anatomie patologică, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Bucureşti

Carmen FIERBINŢEANU­ profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
BRA TICEVICI Universitar de Urgenţă Bucureşti, Secţia de Gastroenterologie
Petruţa FILIP asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti,
Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Clinica de Medicină Internă şi
Gastroenterologie
Petra FISCHER cercetător ştiin~fic,Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-
Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Dan Nicolae FLORESCU asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală 1 - Gastroenterologie

Dan Ionuţ GHEONEA profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Cristian GHEORGHE profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Institutul
Clinic Fundeni, Clinica de Gastroenterologie I
Liana GHEORGHE profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Institutul
Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Georgiana GÎLCĂ­ asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi,
BLANARIU Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastro-
enterologie şi Hepatologie
Irina GÎRLEANU conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sîantul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Adrian GOLDIŞ profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara, Spitalul Judeţean Timişoara,
Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie
SimonaGRAD şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Clinic de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Medicală II
Mircea GRIGORESCU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Claudia HAGIU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Laura HUIBAN asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" laşi,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfântul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastro-
enterologie şi Hepatologie
Răzvan IACOB şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Insti-
tutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Speranţa IACOB şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Insti-
tutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Mirela IONESCU conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Clinic de Urgenţă "Elias" Bucureşti, Clinica de Gastroenterologie
Elena Tatiana IVAN asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie

Mariana JINGA profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Universitar de Urgenţă Militar Central "Dr. Carol Davila", Clinica de Medicină Internă
şi Gastroenterologie

GASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 13

 Listă de autori

Melania MACARIE asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, Clinica Medicină Internă 1
Radu Bogdan MATEESCU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Clinic Colentina Bucureşti, Secţia Gastroenterologie
Daniela MATEl şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Laura MAZILU profesor, Disciplina de Oncologie, Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" din
Constanţa

Mircea MĂNUC conferen~ar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davi1a" Bucureşti, Institutul
Clinic Fundeni, Clinica de Gastroenterologie II
Teodora MĂNUC asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti,
Institutul Clinic Fundeni, Clinica de Gastroenterologie II
Sergiu Ioan MICU asistent universitar, Universitatea "Ovidius" din Constanţa, Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Constanţa, Clinica de Gastroenterologie
Egidia MIFTODE profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul Clinic
de Boli Infecţioase "Sf. Parascheva" Iaşi
Cătălina MIHAI conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "SÎantul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Florin MIHAI şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" laşi
Petru-Adrian MIRCEA profesor emerit, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Clinica Medicală l, Secţia Gastroenterologic
Cecil Sorin MIREA conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Judeţean de
Urgenţe din Craiova, Clinica Chirurgie II
TudorMOCAN medic specialist gastroenterologie, Institutul Regional de Gastroenterologie şi
Hepatologie "Octavian Fodor", Cluj-Napoca
Ofelia MOŞTEANU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Cristina MUZICA asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe "Stăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastro-
enterologie şi Hepatologie
Georgiana NAGY şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Clinic de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica de Gastroenterologie
Lucian NEGREANU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Universitar de Urgenţă Bucureşti, Clinica Medicină Internă II
Dragoş NEGRU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" laşi, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţe "Sfântul Spiridon", Laboratorul de Radiologie şi Imagistică
Medicală

Oana NICOARĂ-F ARCĂU asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu"
Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
!Alexandru OPROIVI profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
,,Agrippa Ionescu"
pliviu PASCUj profesor emerit, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca

14 GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ

 Listă de autori

Oana PETREA asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastro-
enterologie şi Hepatologie
Cristina POJOGA medic primar gastroenterolog, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie
"Octavian Fodor", Cluj-Napoca
Corina POP profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Universitar de Urgenţă Bucureşti, Clinica de Medicină Internă şi Gastroenterologie
Ştefan-Lucian POPA şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca
Alina POPESCU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" Timişoara, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţă "Pius Brînzeu" Timişoara, Clinica de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Irinel POPESCU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Institutul
Clinic Fundeni Bucuresti, Centrul de Boli Digestive si Transplant Hepatic
Carmen PREDA şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Insti-
tutul Clinic Fundeni, Clinica de Gastroenterologie II
Bogdan PROCOPEŢ conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Ha~eganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Ion ROGOVEANU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, Clinica Medicală 1 - Gastroenterologie
Adrian SĂFTOIU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti, Spitalul
Universitar de Urgenţă Elias Bucureşti, Clinica Gastroenterologie şi Hepatologie
Viorel SCRIPCARIU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Institutul
Regional de Oncologie Iaşi, Sec~a Chirurgie Oncologică 1
Dragoş-Viorel SCRIPCARIU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Institutul
Regional de Oncologie Iaşi, Secţia Chirurgie Oncologică 1
Andrada SEICEAN profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Cătălin SFARTI conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Ana-Maria SÎNGEAP conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" laşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Zen o SPÂRCHEZ profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Ioan SPOREA profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" Timişoara, Clinica de
Gastroenterologie şi Hepatologie
Carol ST ANCIU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" laşi, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Andra-Iulia SUCEVEANU profesor, Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" din Constanţa, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Constanţa, Clinica de Gastroenterologie

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINI CĂ 15

 Listă de autori

Adrian-Paul SUCEVEANU conferenţiar, Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" din Constanţa, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, Clinica de Gastroenterologie
Teodora SURDEA-BLAGA conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Clinica Medicală II
Roxana ŞIRLI profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" Timişoara, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţă "Pius Btînzeu" Timişoara, Clinica de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Gabriela ŞTEFĂNESCU conferenţiar,Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe "Sfântul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Horia ŞTEFĂNESCU medic primar gastroenterolog, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu"
Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Alina TANŢ ĂU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Clinica
Medicală IV
Marcel TANŢĂU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie "Octavian Fodor"
Cristian TIERANU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti
Elena TOADER profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţe "Sfântul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie şi
Hepatologie
Cristina TOCIA şef de lucrări, Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" Constanţa, Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, Clinica de Gastroenterologie
Alina TOMESCU şef de lucrări, Universitatea Bioterra Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă
Bucureşti, Clinica de Medicină Internă şi Gastroenterologie
Anca TRIFAN profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţe "Sfăntul Spiridon" Iaşi, Institutul de Gastroenterologie ŞI
Hepatologie
Anamaria TRANDAFIR asistent universitar, Facultatea de Medicină, Universitatea "Ovidius" Constanţa
Roxana VĂDAN cercetător ştiinţific, Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie ŞI
Hepatologie
Simona V ĂLEAN conferenţiar,Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca,
Clinica Medicală I, Secţia Gastroenterologie
Cristin-Constantin VERE profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Judeţean de
Urgenţe din Craiova, Clinica Medicală 1 - Gastroenterologie
Andrei VOIOSU asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti,
Spitalul Clinic Colentina Bucureşti, Secţia de Gastroenterologie
Bianca Diana VOIOSU medic specialist gastroenterologie, Compartimentul de Gastroenterologie, Spitalul Clinic
"Ioan Cantacuzino" Bucureşti
Radu VOIOSU profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Clinic "N. Gh. Lupu" Bucureşti, Secţia de Gastroenterologie
Theodor VOIOSU şef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Spitalul
Clinic Colentina Bucureşti, Secţia de Gastroenterologie

16 GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ

 PREFATĂ
'
Ediţia 2023

Gastroenterologia şi Hepatologia Clinică lansată în 2018, cu ocazia

împlinirii a 60 de ani de gastroenterologie românească, vă este acum, în 2023,
oferită într-o ediţie revizuită şi completată, într-un format nou care a ţinut cont de
opiniile cititorilor. Autorii, mentorii dumneavoastră, s-au angajat în urmă cu 5 ani
că vor revizui periodic informaţiile cuprinse în acest manual pentru a vă pune la
dispoziţie la început de drum un material compact şi modem, care să vă sprijine
în dificilul proces de asimilare a tot ce înseamnă gastroenterologie şi hepatologie.
Pe tot parcursul cărţii veţi simţi grija mentorului care a cântărit atent cantitatea de
informaţii furnizată, acurateţea acestora precum şi continuu efort de a face din
lecturarea acestui volum un proces de învăţare plăcut. S-au adăugat noi capitole, s-
au revizuit toate celelalte, filtrându-se imensa cantitate de informaţii noi apărute
în ultimii ani.
Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie îşi respectă
menirea de a fi un actor important în educaţia noilor gastroenterologi şi în
creşterea calităţii îngrijirii medicale specifice.

Anca TRIFAN

GASTROENTEROLOGIE ŞI H EPATOLOGIE CLINICĂ 17

 Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie
2023

Consiliul director:

Presedinte
'
Prof. dr. Marcel TANTĂU
'

Presedinte de onoare
'
Prof. dr. Carol STANCIU

Presedinte viitor
'
Prof. dr. Liana GHEORGHE

Presedinti anteriori
' '
Prof. dr. Cristian GHEORGHE
Prof. dr. Anca TRIFAN
Prof. dr. Dan DUMITRAŞCU

Membri
Prof. dr. Ciprian BRISC
Prof. dr. Mihai Mircea DICULESCU
Prof. Dr. Eugen DUMITRU
Prof. Dr. Dan GHEONEA
Prof. Dr. Adrian GOLDIŞ
Prof. Dr. Mariana JINGA
Prof. Dr. Bogdan Radu MATEESCU
Prof. Dr. Lucian NEGREANU
Prof. Dr. Corina Silvia POP
Prof. Dr. Ion ROGOVEANU
Prof. Dr. Adrian SĂFTOIU
Prof. Dr. Andrada SEICEAN
Conf. Dr. Cătălin Victor SFARTI
Prof. Dr. Ioan SPOREA

Secretar:
Prof. Dr. Vasile Liviu DRUG

18 G ASTROENTEROLOGJE ŞI HEP ATOLOGIE CLINICĂ

 PREFATĂ
'
Ediţia 2018

Gastroenterologia şi Hepatologia reprezintă, cu siguranţă, cea mai vastă ramură a

medicinei interne, cu o dinamică a conceptelor unică, care cuprinde ca parte intrinsecă a
sa endoscopia digestivă diagnostică şi terapeutică, investigaţiile manometrice, de
impedanţă, măsurarea presiunii portale şi, împarte cu radiologia, explorarea ecografică.
Gastroenterologul în devenire are o sarcină dificilă. Trebuie să-şi însuşească
cunoştinţele de bază, să înţeleagă ariile în care cunoaşterea este la acest moment
insuficientă, să facă eforturi zilnice pentru a comunica eficient cu pacienţii pentru
identificarea suferinţelor acestora, să integreze datele, să fie capabil să ia decizii corecte
asupra urgenţei, investigaţiilor necesare şi suficiente pentru diagnostic, să stratifice
riscurile şi să stabilească conduita de tratament şi urmărire. Mai mult, în anii de
rezidenţiat, discipolul trebuie să înţeleagă exact locul fiecărei explorări endoscopice
diagnostice şi terapeutice, să dobândească îndemânare în efectuarea instrumentării
endoscopice şi disciplina evaluării corecte a segmentului de tub digestiv investigat. Am
enumerat doar câteva din elementele devenirii specialistului în gastroenterologie şi
hepatologie. Sarcini dificile, adeseori copleşitoare, pentru a căror rezolvare mentorii au
menirea să stabilească trasee de dezvoltare, să fixeze bome de evaluare, spaţii temporale
de meditaţie şi relaxare şi obligaţia de a fi prezenţi şi disponibili pentru susţinerea
rezidentului în dificultate. Desigur, mentorii trebuie să aibă cunoştinţele necesare, dar să
fie şi modele de comportament etic, uman, şi să reprezinte o inspiraţie pentru tânărul
medic. Avem, împreună, mentori şi discipoli, obligaţia să punem bazele unei culturi a
calităţii actului medical, nu doar în endoscopia diagnostică şi terapeutică, ci în toate ariile
îngrijirii pacientului.
Volumul de faţă, iniţiativa Societăţii Române de Gastroentero/ogie şi
Hepatologie, face parte din demersurile noastre ca mentori de a oferi rezidenţilor,
tinerilor medici specialişti , de toate specialităţile, un material compact, care oferă un
start pentru învăţarea sau reîmprospătarea noţiunilor de bază necesare pentru practicarea
gastroenterologiei. Ne propunem să revizuim periodic acest volum, pentru a oferi o
ghidare actuală permanentă a gastroenterologilor. Acest demers poate părea la prima
vedere fără mare semnificaţie pentru tânărul medic, atât de obişnuit cu informaţia
obţinută rapid pe net, cu telefonul inteligent care poate fi folosit în salon, lângă pacient,
răspunzând la toate întrebările, chiar şi la cele nepuse. Credem că, în aceste condiţii de
aglomerare informatică, de avalanşă de date necenzurate şi de "breaking news"
medical, o astfel de carte, scrisă cu responsabilitate de către medici experimentaţi care
ştiu să cenzureze, să recunoască esenţialul şi să-1 ofere într-o manieră concisă şi
didactică, este cu atât mai necesară astăzi.
Gastroenterologia şi Hepatologia Clinică este dedicată discipolilor noştri, pentru
cei care au privilegiul de a deveni gastroenterologi.
Mulţumesc autorilor şi îi felicit pentru această reuşită, rezultat al devotamentului
lor pentru această profesie, plină de responsabilităţi, dar şi de satisfacţii.

Anca TRIFAN

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGfE CLINICĂ 19

 Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie
2018

Consiliul director:

Presedinte
,
Prof. dr. Anca TRIFAN

Presedinte
, de onoare
Prof. dr. Alexandru OPROIU

Prof. dr. Carol STANCIU

Prof. dr. Liana GHEORGHE
Prof. dr. Mihai Mircea DICULESCU
Prof. dr. Ioan ROGOVEAN
Prof. dr. Dan GHEONEA
Prof. dr. Monica ACALOVSCHI
Prof. dr. Andrada SEICEAN
Prof. dr. Ioan SPOREA
Prof. dr. Marcel TANTĂU
,
Prof. dr. Adrian SĂFTOIU
Prof. dr. Eugen DUMITRU
Conf. dr. Ciprian BRISC
Conf. dr. Lucian NEGREANU
Şef Lucr. dr. Gabriela ŞTEFĂNESCU
Şef Lucr. dr. Camelia COJOCARIU
ŞefLucr. dr. Cătălin SFARTI

Secretar:
ŞefLucr. dr. Ana-Maria SÎNGEAP

20 GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGTE CLINICĂ

ESOFAG
1. Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett j 23
2. Esofagita eozinofilică 1 40
3. Esofagita postcaustică 1 46
4. Patologia esofagiană funcţională 1 51
5. Acalazia cardiei 1 59
6. Diverticulii esofagieni 1 7 O
7. Cancerul esofagian 1 76
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN.
ESOFAGUL BARRETT
Cătălin SFARTI, Anca TRIFAN, Carol STANCIU
1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
1.1. Definiţie- cadru nosologie
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
reprezintă afecţiunea în care refluxul conţinutu­
lui gastric în esofag determină simptome semni-
ficative şi/sau complicaţii, cu/fără leziuni ale
mucoasei esofagiene. Refluxul gastroesofagian
(RGE) reprezintă trecerea unei părţi a conţinutu­
lui gastric în esofag şi uneori în oro-faringe şi
căile respiratorii; poate fi fiziologic sau patolo-
gic. Esofagita de reflux reprezintă o complicaţie
a RGE patologic şi presupune leziuni inflamato-
rii ale mucoasei esofagiene (BRGE erozivă).
Alţi termeni care merită să fie reţinuţi:
1) boala de reflux endoscopic negativă
(BRGE nonerozivă), pentru cazurile care satis-
fac definiţia clinică a BRGE, dar care nu pre-
zintă modificări ale mucoasei esofagiene la
examenul endoscopic;
2) BRGE cu manifestări extraesofagiene
descrie procesul patologic secundar RGE în alte
organe decât esofagul. Esofagul Barrett se referă
la identificarea endoscopică şi confirmarea his-
tologică a epiteliului de tip columnar, care înlo-
cuieşte epiteliu} esofagian normal scuamos.
În ultimul timp, sunt definite alte două
entităţi care fac parte din patologiile esofagiene
funcţionale (Figura 1): esofagul hipersensibilla
acid - condiţia în care pacientul prezintă simp-
tome de BRGE, dar nu are nici esofagită, nici
expunere anormală la acid, însă există corelaţie
între simptome şi episoadele normale/fiziolo-
gice de reflux; pirozisul funcţional - simptome
de BRGE refractare la IPP fără esofagită, fără
GASTROENTERO LOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
expunere esofagiană anormală la acid şi fără
corelaţie între episoadele normale de reflux
acid şi pirozis. Aceste două noi entităţi sunt
responsabile de peste 90% din cazurile de paci-
enţi cu pirozis care nu răspund la tratamentul
cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP).
1.2. Epidemiologie
BRGE este o afecţiune cu răspândire glo-
bală şi cu o incidenţă în creştere, chiar dacă nu
este cunoscută cu exactitate, întrucât există
numeroase cazuri asimptomatice şi altele cu
manifestări atipice. În ansamblu, masa bolnavi-
lor cu reflux se prezintă ca un "iceberg", cea
mai mare parte a acestora, cu simptome blânde
şi sporadice, nu consultă medicul şi în felul
acesta rămâne necunoscută. Mai frecventă în
ţările dezvoltate, unde reprezintă cea mai frec-
ventă tulburare a tractului digestiv superior (se
estimează că 100 de milioane de persoane au
simptome de reflux în SUA), BRGE este rară
în ţările în curs de dezvoltare, astfel încât pre-
valenţa bolii variază la nivel global, de la mai
puţin de 1% în Senegal, la estimări de 25-40%
în SUA. O meta-analiză recentă a identificat o
prevalenţă globală a BRGE la adulţi de 13,3%,
cu valori mai ridicate în Asia de Sud (22 , 1%;
95% CI, 11,5%-32,2%), America Centrală
(19,6%; 95%CI, 16,2%-23,4%), America de
Sud (17,6%; 95%CI, 11 ,0%-25,3%), Europa
(17.1 %; 95%CI,15,1%-19,1%) şi America de
Nord (15 ,4%; 95 %CI, 10,7%-20,9%). În ţara
noastră, prevalenţa BRGE nu este precizată;
23
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
lipsesc statistici concludente, dar există certitu-
dinea că afecţiunea este mai frecventă decât se
raportează.
1.3. Etiologie şi patogeneză
Cauza directă a refluxului este mişcarea
retrogradă excesivă a secreţiilor acide şi/sau
biliare din stomac şi duoden în esofag. Frecvent,
BRGE este asociată cu hernia hiatală prin alune-
care, dar orice creştere în presiunea intraabdomi-
nală poate provoca RGE (tusea, corsetul şi cen-
tura prea strânse, obezitatea, tumorile abdomina-
le gigante, ascita voluminoasă, sarcina). În meta-
analiză menţionată anterior, Eusebi etalau eva-
luat asocierea BRGE cu obezitatea şi au identifi-
cat o prevalenţă de 22,1% (95% CI, 17,4%-
27,2%) la obezi, comparativ cu 14,2% (95%
CI,10,8%-18,0%) la non-obezi, rezultând unOR
(odds-ratio) de 1,73 (95% CI, 1,46-2,06.) BRGE
poate apărea după intervenţii chirurgicale în
regiunea esogastrică (vagotomie, gastrectomie
etc.), dar şi în afecţiuni sistemice cum ar fi scle-
rodermia sau diabetul zaharat complicat cu neu-
ropatie autonomă. RGE este mai frecvent după
vârsta de 50 de ani, şi poate fi indus/accentuat
de numeroşi factori ca fumatul, dieta bogată în
grăsimi, băuturile carbogazoase şi alcoolice,
întârzierea evacuării gastrice, unele medicamen-
te (anticolinergice neselective, AINS, xantine,
nitriţi etc.). Infecţia cu Helicobacter pylori (H.
pylori) poate preveni apariţia BRGE, deoarece
determină atrofia mucoasei gastrice, cu scăderea
producţiei de acid clorhidric la nivelul celulelor
parietale. O meta-analiză din 27 de studii a de-
monstrat că eradicarea H. pylori creşte riscul de
apariţie a esofagitei de reflux (risc relativ, 1,46;
95% CI, 1,16-1,84).
Expunerea excesivă la reflux este preve-
nită în condiţii normale de bariera anti-reflux.
Afectarea acesteia va determina un număr cres-
cut de episoade de reflux prin multiple meca-
nisme fiziopatologice, iar afectarea mucoasei
esofagiene şi apariţia simptomelor sunt corelate
cu durata expunerii şi causticitatea secreţiilor
gastrice. Durata expunerii la reflux este deter-
minată de eficacitatea clearance-ului esofagian,
24
care este influenţatde peristaltică, salivaţie şi
prezenţa/absenţa herniei hiatale. Cel mai pro-
babil, afectarea clearance-ului esofagian este
factorul major în apariţia esofagitei, iar gradul
de sensibilitate esofagiană are rolul principal în
apariţia simptomelor.
BRGE are patogenie multifactorială.
I. Incompetenta mecanismelor de barieră
antireflux
1. Sfincterul esofagian inferior (SEI) este
structura cu cel mai important rol în bariera
antireflux şi este responsabil de apariţia RGE
prin următoarele mecanisme: a) relaxarea tran-
zitorie a SEI (RTSEI) este o relaxare completă
a sfincterului > 1O sec, care nu este declanşată
de deglutiţie asociată cu inhibiţia contracţiei
diafragmului crural şi reprezintă cauza majoră a
RGE atât "fiziologic", cât şi "patologic"; mai
mult, ea explică de ce refluxul apare şi la cei cu
presiunea bazală a SEI normală; b) răspuns
adaptativ anormal al SEI la creşterea presiunii
intraabdominale (presiunea intragastrică depă­
şind pe cea a SEI); c) SEI hipotensiv: o presiu-
ne bazală medie a SEI mai mică de 1O mmHg
(normal 10-30 mmHg) favorizează apariţia
RGE.
2. Absenţa sau scurtarea segmentului in-
tra-abdominal al esofagului determină apariţia
unui gradient de presiune care favorizează RGE.
3. Unghiul His format la unirea esofagu-
lui cu stomacul este, în mod normal, ascuţit şi
are rol de clapă care se opune refluării conţinu­
tului gastric în esofag; un unghi His lărgit îşi
pierde rolul de prevenire a refluxului.
4. Pliurile mucoasei gastrice la nivelul
joncţiunii esogastrice alcătuiesc o "frână" cu
rol în prevenirea RGE. Atrofia lor favorizează
refluxul patologic.
5. La pacienţii cu hernie hiatală, funcţia
diafragmului crural (componentă majoră a barie-
rei anti-reflux) poate fi compromisă prin depla-
sarea axială a acestuia şi, eventual prin ruptura
radială a fibrelor musculare, corelate cu atrofia
secundară dilatării hiatusului diafragmatic. Un
alt efect pe care hernia hiatală îl are asupra bari-
erei anti-reflux este de scădere a presiunii intra-
ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
luminale la nivelul joncţiunii eso-gastrice.
II. Clearance-ul esofagian defineşte ca-
pacitatea esofagului de a curăţa materialul
refluat şi se realizează prin trei mecanisme: 1)
activitatea motorie (undele peristaltice esofagi-
ene); 2) forţa gravitaţională; 3) deglutiţia sali-
vei (neutralizează acidul şi conţine factori de
creştere care stimulează vindecarea mucoasei).
În BRGE, peristaltica esofagiană este inadecva-
tă la aproape jumătate dintre bolnavi, ceea ce
explică clearance-ul prelungit. În clearance-ul
esofagian, sunt implicate ambele tipuri de con-
tracţii peristaltice: peristaltica esofagiană pri-
mară (stimulul care o declanşează este degluti-
ţia) şi peristaltica esofagiană secundară (meca-
noreceptorii sunt stimulaţi de prezenţa reflua-
tului gastric). Gradul disfuncţiei peristaltice se
corelează cu severitatea esofagitei. În poziţie
orizontală, c/earance-ul esofagian este şi mai
prelungit, timpul de contact al mucoasei esofa-
giene cu acidul refluat este mai mare, pirozisul
şi regurgitaţia acidă mai severe, iar bolnavii
simt nevoia de a adopta poziţia şezândă.
Clearance-ul chimic (realizat prin înghiţirea
salivei alcaline), este întârziat în timpul nopţii,
când secreţia salivară practic încetează, neutra-
lizarea conţinutului gastric refluat în esofag
fiind semnificativ redusă. Hemia hiatală poate
afecta suplimentar golirea esofagiană prin re-
fluxul conţinutului fluid din sacul hemiar în
timpul deglutiţiei.
III. Întârzierea evacuării gastrice - ur-
mare a unei tulburări a motilităţii gastroduo-
denale - determină distensie gastrică postpran-
dială, care declanşează prin reflex vagal relaxa-
rea tranzitorie a SEI, consecinţa fiind refluarea
conţinutului gastric în esofag.
IV. Conţinutul rejluatului influenţează
apariţia şi intensitatea simptomelor; putând fi
acid, alcalin sau mixt.
Agresivitatea materialului refluat în eso-
fag este în principal legată de prezenţa şi con-
centraţia HCl;
V. Scăderea capacităţii de apărare a mu-
coasei esofagiene ca urmare a reducerii secreţi­
ei de mucus şi bicarbonat de către celule epite-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
liale, precum şi a insuficientei eliberări de pros-
taglandine.
VI. Prezenţa buzunarului acid explică
paradoxul frecvenţei mai ridicate a simptome-
lor de reflux în perioada postprandială, chiar
dacă pH-ul intragastric se reduce în această
perioadă (prin neutralizarea acidului de către
alimente). Buzunarul acid este o zonă subcardi-
ală în care se acumulează acid gastric şi care nu
este neutralizat de alimente (acidul pluteşte
peste botul alimentar), ceea ce va determina un
pH mai mic în această regiune faţă. de restul
stomacului.
VII. Sensibilitatea esofagiană crescută la
refluxul gastric acid poate explica răspunsul
terapeutic redus la supresia acidă la pacienţii cu
boală de reflux non-erozivă. Persoanele cu
BRGE refractară la inhibitorii de pompă de
protoni (IPP) prezintă sensibilitate crescută la
stimuli termici, mecanici şi chimiei comparativ
cu voluntarii sănătoşi.
1.4. Tablou clinic
1. Simptomele tipice ale BRGE sunt
pirozisul şi regurgitaţia acidă.
1. Pirozisul reprezintă cea mai obişnuită
manifestare clinică a refluxului; este descris de
bolnav ca o senzaţie de arsură retrostemală,
care apare mai frecvent după mese (la 30-60
min), când bolnavul se apleacă înainte sau în
poziţie orizontală; se calmează, de obicei, la
administrarea de antiacide. Pirozisul este pre-
zent la cel puţin 75% dintre bolnavii cu reflux,
dar frecvenţa apariţiei sale nu se corelează cu
severitatea BRGE. Mecanismul de producere a
pirozisului nu este bine stabilit, frecvenţa şi
intensitatea acestuia necorelându-se cu severi-
tatea leziunilor evidenţiate endoscopic sau cu
durata expunerii acide determinată prin monito-
rizarea pH -ului esofagian; astfel, pacienţi cu
BRGE complicată (stenoză, esofag Barrett) pot
acuza o simptomatologie redusă, iar alţii cu
aspect endoscopic normal, prezintă pirozis se-
ver. Explicaţia acestor discordanţe poate fi sen-
sibilitatea interindividuală diferită a mucoasei
esofagiene.
25
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

2. Regurgitaţia reprezintă întoarcerea fără
efort a conţinutului gastric/esofagian în gură şi
se poate asocia cu percepţia unui gust acru
(acid) sau amar (alcalin).
3. Eructaţia, sialoreea, odinofagia, hipersa-
livaţia sunt alte simptome care apar cu frecvenţă
variabilă.
4. Disfagia apare la cea 1/3 din pacienţi şi
sugerează cel mai frecvent dezvoltarea unei ste-
noze peptice, dar se poate datora şi tulburărilor
motorii esofagiene prezente uneori în BRGE.
Il. Simptomele atipice, digestive şi
extradigestive, se întâlnesc la aproximativ 1/3
dintre bolnavii cu BRGE şi sunt extrem de va-
riate (Tabel I). Se apreciază că aproximativ
80% dintre astmatici şi peste jumătate dintre
bolnavii cu dureri toracice anterioare prezintă
dovezi clare pentru diagnosticul BRGE. Mani-
festările pulmonare ale BRGE sunt secundare
fie microaspiraţiei pulmonare a conţinutului
gastric acid care produce lezarea mucoasei şi
infecţie secundară, fie unui reflex de bronho-
constricţie mediat vagal, indus prin iritaţia eso-
fagului de refluxul acid. Durerea toracică non-
cardiacă, cu sediul retrosternal, caracter con-
strictiv şi iradiere spre gât, umeri şi uneori bra-
ţe, este de multe ori dificil de diferenţiat de du-
rerea din angina pectorală; este secundară unei
tulburări de motilitate esofagiană (spasm difuz)
sau/şi refluxului gastric acid. Testul cel mai
fidel de diagnostic al durerii toracice non-
cardiace datorate BRGE este monitorizarea pH-
ului esofagian. Manifestările din sfera ORL
sunt secundare refluxului acid în orofaringe, ca
urmare a incompetenţei sfincterului esofagian
superior, precum şi a unor tulburări în reflexele
esofago-glotic şi faringo-glotic.

Tabel 1. Simptome atipice ale BRGE

greţuri, vărsături, digestie dificilă, saţietate precoce, dureri epi-
Atipice digestive
gastrice, balonare
Atipice respiratorii astm, wheezing, tuse cu caracter cronic, fibroză, abces pulmonar
arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare, disfonie, senzaţie de corp
străin în gât, faringită, laringită, laringospasm, ulcer şi polip laringi-
Atipice ORL
an, disfuncţie cricofaringiană, stenoză subglotică, sinuzită, rinită,
otită medie

Atipice generale tulburări de somn, coşmaruri, dureri toracice anterioare

III. Simptome datorate complicaţiilor: dis- istoric familial de cancer gastric/esofagian.

fagie, durere retrosternală sau hemoragie digesti-
vă (în prezenţa esofagitei sau stenozei peptice),
tuse şi hemoptizie (pneumopatie prin aspiraţie).
IV. Simptomele de alarmă - scăderea în
greutate, disfagia, odinofagia, hemoragia diges-
tivă, vărsături/dureri persistente, anemia, mase-
le adenopatice, disfonia - indică o complicaţie
a BRGE sau o altă boală severă care necesită
explorări endoscopice şi radiologice ce nu sufe-
ră amânare. Aceste investigaţii se indică şi în
cazul în care apar simptome noi, eventual atipi-
ce, după vârsta de 45-55 ani sau dacă există
Examenul obiectiv este necontributiv în ab-
senţa complicaţiilor digestive sau extradigestive.
1.5. Diagnostic
1. 5. 1. Diagnostic pozitiv
Nu există un standard de aur pentru dia-
gnosticul BRGE. De obicei, diagnosticul este
stabilit prin asocierea sirnptomatologiei cu eva-
luarea endoscopică, monitorizarea refluxului
gastric şi intervenţia terapeutică.
Totuşi, diagnosticul pozitiv al BRGE este
relativ uşor în prezenţa simptomelor tipice;
astfel, la un bolnav cu vârsta sub 50 de ani care

26 ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
prezintă pirozis frecvent (mai mult de 2 ori pe
săptămână), neînsoţit de simptome atipice sau
de alarmă, diagnosticul poate fi stabilit numai
pe bază clinică, fără a recurge la explorări com-
plementare.
Evaluarea iniţială trebuie să includă pre-
zenţa, severitatea şi frecvenţa pirozisului, re-
gurgitaţiilor şi a semnelor de alarmă tipice sau
atipice. De asemenea, este utilă evaluarea fac-
torilor precipitanţi: dieta, activitatea fizică, mo-
dificările de poziţii, diverse patologii, dar şi a
factorilor amelioranţi : antiacide, alimente alea-
line. Chestionarele diagnostice recomandate în
studiile clinice nu au un rol util în diagnosticul
uzual al BRGE.
La momentul actual, "testul terapeutic"
care evaluează la pacienţii cu simptome tipice,
fără semne de alarmă, răspunsul la tratament cu
IPP în doze forte (de exemplu Omeprazol 40 mg
x 2/zi) timp de o săptămână nu mai este reco-
mandat formal, dar este utilizat pe scară largă în
practică; disparitia simptomelor sau ameliorarea
netă a acestora ar putea permite stabilirea unei
relaţii clare cu un RGE acid. Actual, se reco-
mandă mai corect un tratament complet cu dura-
tă standard de 8 săptămâni pentru a determina
dacă simptomele sunt corelate cu refluxul acid,
chiar dacă şi acesta are în studii o sensibilitate
de 78% şi specificitate de doar 54%. Figura 1
prezintă un algoritm al strategiei diagnostice şi
terapeutice în BRGE; în practică, schematic, trei
situaţii clinice trebuie individualizate.
L5.2. Explorări diagnostice
Evaluarea statusului infecţiei cu
Helicobacter pylori (H. pylori) este indicată
mai ales în ţările cu prevalenţă ridicată a acestei
infecţii , unde există şi o prevalenţă mai ridicată
a bolii ulceroase şi cancerului gastric, care une-
ori pot avea simptome superpozabile pe cele
ale BRGE. În acest context, în România, eva-
luarea tuturor pacienţilor cu simptome la nive-
lul tractului digestiv superior trebuie să includă
şi testarea H. pylori şi tratament de eradicare în
funcţie de ghidurile actuale. Este de reţinut că
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
în BRGE, infecţia cu H. pylori poate preveni
BRGE prin atrofia mucoasei gastrice şi reduce-
rea secreţiei acide, multiple studii dovedind că
eradicarea H pylori creşte riscul de apariţie a
esofagitei de reflux.
Examenul radiologic baritat are valoare
diagnostică redusă şi nu trebuie utilizat singur
pentru diagnosticul BRGE; poate totuşi evi-
denţia existenţa unei hemii hiatale, a unei tul-
burări motorii esofagiene, a unei complicaţii a
refluxului (stenoză) sau a unei staze gastrice.
Indicaţia majoră a examenului radiologic ca
explorare iniţială este prezenţa disfagiei la un
bolnav cu simptome tipice de RGE.
Monitorizarea pH-ului esofagian şi eva-
luarea impedanţei esofagiene permit evaluarea
expunerii esofagului la reflux pentru a confirma
sau infirma un diagnostic de BRGE şi pentru a
corela apariţia simptomelor cu episoadele de
reflux. Indicaţiile actuale recomandate în prac-
tică sunt următoarele:
• evidenţierea unui RGE acid anormal la
un bolnav cu aspect endoscopic normal;
• bolnavi care au indicaţie chirurgicală
(indiferent de procedeul antireflux); postopera-
tor, când simptomatologia RGE persistă;
• bolnavi cu simptome de RGE, examen
endoscopic normal şi lipsă de răspuns la trata-
mentul cu inhibitori de pompă protonică
(Omeprazol);
• bolnavi cu durere toracică non-cardiacă;
• bolnavi cu manifestări clinice din sfera
ORL;
• bolnavi cu astm nonalergic.
Un episod de reflux se defineşte prin scă­
derea pH-ului esofagian sub 4 (normal, pH-ul
esofagian este mai mare sau egal cu 6). Nor-
mal, limita superioară a expunerii totale a eso-
fagului la un pH mai mic de 4 este de 5%, nu-
mărul total al episoadelor de reflux este mai
mic de 50, iar numărul episoadelor de reflux
mai lungi de 5 min este inferior sau egal cu 3.
O nouă metodă de evaluare a pH -ului esofagian
este capsula BRAVO, care este fixată la perete-
le esofagian prin endoscopie şi trimite informa-
27
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
ţii despre pH la un receptor extern purtat de
pacient. Evaluarea refluxului duodeno-gastro-
esofagian ("refluxul alcalin") este efectuată
prin asocierea impedanţei care evaluează miş­
carea intraluminală a bolusului sau prin
bilimetrie, care constă în măsurarea concentra-
ţiei de bilirubină intragastrică şi intraesofagiană
cu ajutorul unei sonde fibro-optice miniaturiza-
te conectate la un spectrofotometru.
Endoscopia digestivă superioară este
metoda cea mai utilizată pentru evaluarea ob-
Tabel II. Clasificările
Clasificarea Savary-Miller
Grad 1: Eroziuni eritematoase sau eritemo-
exudative, unice
Grad 2: Eroziuni multiple, confluente,
necircumferenţiale
Grad 3: Eroziuni confluente, ce interesează în-
treaga circumferinţă a esofagului
Grad 4: Complicaţie: ulcer, stenoză,
metaplazie Barrett
Manometria esofagiană nu are rol în dia-
gnosticul de rutină al BRGE, cu toate că o pre-
siune scăzută a sfincterului esofagian inferior şi
motilitate esofagiană ineficientă pot fi identifi-
cate în formele severe, dar nu sunt specifice
doar pentru BRGE. Metoda poate fi indicată
preoperatoriu sau la pacienţii cu simptome per-
sistente, în pofida unui tratament adecvat, pen-
tru a exclude tulburările motorii esofagiene.
Poate fi utilizată şi pentru poziţionarea corectă
a cateterelor de pH-metrie şi impedanţă.
1.6. Diagnostic diferenţia!
Diagnosticul diferenţia! cuprinde numeroa-
se afecţiuni: esofagită de alte etiologii (diag-
nosticul se stabileşte clinic şi endoscopic), acala-
zia cardiei (simptomul clinic dominant este disfa-
gia, iar aspectul radio logic este tipic), cancerul
esofagian (se exclude endoscopic şi radiologic),
spasmul difuz esofagian (aspect tipic radiologic şi
28
iectivă a mucoase esofagiene şi este indicată la
toţi bolnavii care prezintă simptome "de alar-
mă" (disfagie, scădere în greutate, hemoragie
digestivă superioară, anemie) sau nu răspund la
tratament medical. Esofagita erozivă şi esofa-
gul Barrett sunt specifice pentru BRGE, dar
sunt prezente doar la 30-50% dintre bolnavii cu
BRGE examinaţi endoscopic. Există mai multe
clasificări endoscopice ale esofagitei peptice,
cele mai frecvent folosite (Savary- Miller şi Los
Angeles) fiind sistematizate în Tabelul li.
endoscopice ale esofagitei peptice
Clasificarea Los Angeles
A. Una sau mai multe eroziuni cu lungimea mai
mică de 5 mm
B. Prezenţa
cel puţin a unei pierderi de substan-
ţă mai mare de 5 mm, dar neconfluentă
C. Prezenţa cel puţin a unei pierderi de substan-
ţă extinsă între trei sau patru pliuri de mucoasă,
necircumferenţială
D. Pierderi de substanţă circumferenţială
manometric), boala peptică ulceroasă, pirozisul
funcţional, angina pectorală (se diferenţiază prin
caracterele durerii, modificările electrocardiogra-
fice şi cele evidenţiate prin coronografie).
1.7. Tratament
Scopurile tratamentului sunt: controlul
simptomatologiei, vindecarea esofagitei, preve-
nirea complicaţiilor. Managementul pacientului
cu BRGE se realizează în paşi progresivi, care
includ măsuri igieno-dietetice, medicamentoase,
endoscopice şi, eventual, chirurgicale.
1. 7.1. Măsuriigieno-dietetice
Măsuri generale. Modificarea stilului de
viaţă reprezintă prima măsură terapeutică, ur-
mată deseori de diminuarea simptomatologiei
BRGE.
1. Regimul alimentar: se recomandă
prânzuri mici şi repetate, cu excluderea alcoo-
ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
lului, grăsimilor, cafelei, ciocolatei, citricelor,
mentei, băuturilor carbogazoase, sucului de
roşii, condimentelor; toate acestea scad presiu-
nea SEI, cresc secreţia gastrică de acid, cresc
volumul şi presiunea intragastrică, întârzie eva-
cuarea gastrică, irită mucoasa esofagiană şi
agravează simptomatologia bolii de reflux.
Pentru obezi se recomandă un regim hipocalo-
ric în scopul reducerii în greutate. De aseme-
nea, nu se recomandă purtarea hainelor strânse
care pot creşte presiunea intra-abdominală şi
nici eforturile fizice cu flectarea abdomenului,
în special după mese.
2. Interzicerea fumatului (nicotina produ-
ce scăderea presiunii SEI).
3. Recomandări posturale: în timpul
somnului sau odihnei, cea mai importantă fiind
ridicarea capului patului la 15° sau cu 15-
20 cm prin plasarea unei bucăţi de lemn (sau
cărămidă) pentru a favoriza tranzitul oro-caudal
al esofagului. De asemenea, s-a observat că
poziţia în decubit lateral drept favorizează re-
fluxul gastro-esofagian nocturn şi postprandial
şi se recomandă evitarea acesteia.
4. Evitarea medicamentelor care scad pre-
siunea SEI: nitriţii, anticolinergicele, eufilina,
progesteronul, antagoniştii alfa-adrenergici,
agoniştii beta-adrenergici, blocanţii canalelor de
calciu etc.
1. 7.2. Tratament medicamentos
I. Medicaţia antiacidă neutralizează HCl,
inactivează pepsina şi are efect chelator pe să­
rurile biliare; ameliorează simptomele BRGE şi
se foloseşte în formele uşoare de boală. Efectul
antiacidelor este de scurtă durată (aproximativ
30 min) şi dispare din momentul evacuării lor
din stomac; de aceea, se administrează de 4-6
ori pe zi, la 1-2 ore postprandial. Trebuie reţi­
nut că cele pe bază de aluminiu pot produce
constipaţie, iar cele care conţin magneziu pot
produce diaree. Preparatele pe bază de alginat
sunt frecvent folosite pentru controlul simpto-
matic al BRGE. Alginatul este un polizaharid
neresorbabil, care la contactul cu conţinutul
gastric acid formează un gel care flotează la
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPA TOLOGIE CLINICĂ
suprafaţa acestuia şi, în momentul refluxului,
gelui ajunge primul în esofag şi se interpune
între mucoasa esofagului şi lichidul gastric
acid, având în felul acesta un rol protector pen-
tru mucoasa esofagiană la acţiunea corozivă a
HCI; se administrează în 3-4 prize/zi după me-
sele principale.
II. Medicaţia prokinetică cum ar fi
Metoclopramid 1O mg x 3/zi cu 30 minute îna-
inte de mesele principale, poate creşte presiu-
nea SEI, stimula peristaltismul esofagian şi
accelera evacuarea gastrică, însă este puţin
utilizat în tratamentul BRGE din cauza posibi-
lelor efecte adverse semnificative asociate cu
administrarea sa pe termen lung.
III. Medicaţia antisecretorie gastrică are
două clase majore utilizate în BRGE: blocanţii
receptorilor histaminici H2 şi inhibitorii pom-
pei de protoni (PP).
1. Blocanţii receptorilor histaminici H2 -
cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina şi
roxatidina - deşi au structuri chimice diferite,
efectul lor antisecretor se realizează prin acelaşi
mecanism: blocarea competitivă a receptorilor
H2 care antrenează scăderea concentraţiei de
AMP ciclic intracelular şi reducerea secreţiei
gastrice acide. Rata vindecării după administra-
rea de blocanţi ai receptorilor histaminici H2 se
corelează cu severitatea esofagitei, variind între
70-80% pentru gradele I-II şi doar 50% pentru
gradele III-IV; insuccesul în formele severe de
BRGE este legat de inabilitatea acestor prepa-
rate de a menţine pentru o lungă perioadă de
timp un pH peste 4 al conţinutului gastric
refluat în esofag. Eficacitatea tratamentului de
întreţinere (de lungă durată) cu blocanţii recep-
torilor histaminici H2 este însă controversată,
fiind descrise fenomene de tahifilaxie pentru
aceste preparate. Dozele sunt prezentate în Ta-
belul III. Chiar dacă pot avea unele efecte ad-
verse, decenii de utilizare au demonstrat că au
un profil ridicat de siguranţă pe termen lung.
De menţionat că în ultima perioadă, utilizarea
lor ca tratament de fond al BRGE s-a redus
considerabil, datorită utilizării pe scară largă a
IPP, care au efecte mai puternice în controlul
29
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

simptomelor şi prevenirea complicaţiilor. O peptică (în combinaţie

indicaţie relativ recentă a blocanţilor receptori-
lor histaminici este adăugarea acestei medicaţii
înainte de culcare la pacienţii trataţi cu IPP care
prezintă reflux nocturn persistent.
2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
(blocanţii pompei H+/K+ ATP-aza) sunt cei
mai puternici inhibitori ai secreţiei gastrice
acide. Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol,
Rabeprazol şi Esomeprazol sunt IPP folosiţi în
tratamentul BRGE (Tabelul IV), eficacitatea lor
fiind superioară blocanţilor receptorilor hista-
minici H2, având o rată a vindecării esofagitei
(şi dispariţia/ameliorarea simptomatologiei)
care se apropie de 90% din cazuri. IPP s-au
dovedit eficienţi şi în cazurile de esofagită "re-
zistentă" la tratament cu blocanţii receptorilor
histaminici H2 în doze mari. Mai mult, IPP
sunt folosiţi cu relativ succes şi în tratamentul
manifestărilor extraesofagiene ale BRGE pre-
cum şi în cazurile de stenoză esofagiană
cu procedeele de dilata-
re). Toleranţa clinică la IPP este excelentă. Te-
rapia de întreţinere cu IPP se recomandă la pa-
cienţii cu BRGE complicată, inclusiv cu esofa-
gită clasa C şi D sau esofag Barrett. La cazurile
cu BRGE fără complicaţii semnificative, la
care simptomele apar imediat după disconti-
nuarea IPP, trebuie luată în considerarea terapia
pe termen lung cu IPP la nevoie (se adminis-
trează în perioadele simptomatice şi se întrerup
când acestea dispar).
O nouă clasă de inhibitori ai pompei de
protoni gastrice este reprezentată de blocanţii
competitivi ai canalului de potasiu adiacent
pompei de protoni, cel mai cunoscut reprezen-
tant fiind Vonoprazan. Teoretic, determină o
scădere mai importantă a secreţiei gastrice aci-
de decât IPP şi cu durată mai lungă de acţiune.
Momentan, nu este încă aprobat pentru utilizare
în Europa şi Statele Unite ale Americii, dar este
folosit în Asia.

Tabel III. Doze recomandate în tratamentul cu blocanţii receptorilor histaminici H2

Doze
Preparat
Forme uşoare/medii Forme severe
Cimetidină 800 mg/zi 800 mg la 12 ore
Ranitidină 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
Nizatidină 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
Famotidină 20 mg x 2/zi 40 mg la 12 ore
Roxatidină 75 mg x 2/zi 75 mg la 8 ore

Tabel IV. Doze recomandate în tratamentul cu IPP

Doze
Preparat
Forme uşoare/medii Forme severe
Omeprazol 20-40 mg/zi 40 mg x 2/zi
Lansoprazol 30 mg/zi 30 mg x 2/zi
Pantoprazol 20-40 mg/zi 40 mg x 2/zi
Rabeprazol 20-40 mg/zi 40 mg x 2/zi
Esomeprazol 40 mg/zi 40 mg x 2/zi
Dexlansoprazol 30mg/zi 60mg/zi

IV. Baclofen, un antagonist GABA reduce episoadele de reflux. Prin acest mecanism,
relaxările tranzitorii ale SEI care favorizează Baclofenul scade numărul de episoade de re-

30 ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

flux postprandial acid şi non-acid, refluxul pa- IPP. Utilizarea este limitată de efectele adverse
tologic nocturn şi eructaţiile. O probă terapeu- posibile: ameţeli, sornnolenţă şi constipaţie .
tică cu Baclofen 5-20mg de 3 ori pe zi poate fi
considerat la pacienţii cu simptome documenta- 1. 7.3. Strategia tratamentului medical
te de reflux în pofida tratamentului corect cu (vezi Figura 1)

Simptome sugestive pentru BRGE

-!- ~
Tipice Ati pice
1 1 1

1
Semne de alarmă? 1

•
NU 1 DA

Răspunde la tratament empiric cu IPP

1 1
DA NU

BRGE - probabilitate mare Endoscopie

1 1
Continuă
tratamentul cu IPP

l
Semne de reflux Fără semne de reflux
1 1 1 1
t t
l Răspuns

DA
la terapia anti-reflux
NU
1 1 Răspuns la tratament empiric cu IPP
NU DA
1
~ ~ BGRE dovedit BGRE incert ~
~
BRGE pH-metrie impedantă pH-metrie sau BRGE -probabilitate mare
Continuă tratamentul cu în ambulator pH-metrie impedantă Continuă
tratamentul cu IPP
IPP sub IPP în ambulator fără IPP
1 1
~ ~ ~ ~ ~ ~
Absenta Hipersensibilitate Reflux Hipersensibilitate Absenta
refluxului la reflux la reflux refluxului
-!- ~ ~ ...
Pirozis functional BRGE BRGE Pirozis functional
Sdr. dispeptic overlap Escaladarea terapiei Reiniţierea terapiei Reconsiderarea diag.

Fig. 1. Algoritm propus pentru diagnosticul şi managementul BRGE (după E. Savarino et al.)

Tratamentul medical al BRGE trebuie să cost/efi cienţă.

fie diferenţiat în funcţie de severitatea simpto- 1. La bolnavii cu simptome rare (1-2
matologiei clinice, gradul esofagitei şi raportul ori/săptămână) se recomandă modificarea stilu-

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 31

 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
lui de viaţă şi administrarea de antiacide, even-
tual antisecretorii gastrice la nevoie.
2. Bolnavii cu simptomatologie de reflux
medie, fără examen endoscopic efectuat sau cu
endoscopie fără leziuni sau leziuni uşoare de
esofagită grad A sau B, beneficiază (pe lângă
modificarea stilului de viaţă, antiacide şi/sau
prokinetice) fie de blocanţi histaminici H2, fie
de IPP în doză standard.
3. La bolnavii cu simptomatologie de re-
flux severă şi/sau esofagită grad C sau D se
recomandă de la început tratamentul cu IPP în
doză standard, iar dacă răspunsul este nefavo-
rabil se dublează doza pentru o perioadă de 8
săptămâni.
4. IPP sunt medicamentele cele mai efici-
ente, dar au şi costul cel mai ridicat; totuşi, prin
obţinerea rapidă a ameliorării simptomatologiei
clinice, raportul cost/eficienţă se ameliorează în
acelaşi timp.
Tratamentul în "trepte" cuprinde două
strategii:
1. "Treapta în jos" (step-down) în care se
folosesc de la început IPP în doză standard,
timp de 6-8 săptămâni, în scopul obţinerii rapi-
de a controlului simptomatologiei clinice şi
vindecării esofagitei, cu reducerea ulterioară a
dozelor sau trecerea la alte medicamente (blo-
canţi histaminici H2) dacă răspunsul terapeutic
este favorabil;
2. "Treapta în sus" (step-up) în care tra-
tamentul se începe cu antiacide şi/sau prokine-
tice sau blocanţi histaminici H2, ajungându-se,
dacă simptomatologia persistă, la IPP (Figura 1).
Strategia step-down pare cea mai potrivită şi este
în momentul de faţă cea mai acceptată.
La momentul actual, pot fi utilizate trei
variante pentru tratamentul de menţinere: tera-
pie continuă, intermitentă sau la nevoie, în
funcţie de severitatea simptomelor şi răspunsul
terapeutic.
Tratamentul cazurilor refractare (simp-
tome persistente după 8 săptămâni de terapie cu
doză dublă de IPP) se poate realiza fie prin adă­
ugarea unui preparat anti-H2, seara, înainte de
culcare sau prin înlocuirea IPP standard cu
32
Dexlansoprazol, dacă refluxatul este puternic
acid, fie cu Baclofen (reduce rata de relaxare
tranzitorie a SEI), dacă refluxatul este slab acid.
Dexlansoprazol este un R-enantiomer al lanso-
prazolului şi este un IPP de nouă generaţie care
se eliberează în două reprize (duoden şi intestin
subţire) ceea ce asigură cel mai lung timp de
înjumătăţire plasmatică în această clasă şi, con-
secutiv, cu cel mai prelungit efect antisecretor
gastric. Hipersensibilitatea la reflux şi pirozisul
funcţional reprezintă cele mai frecvente cauze
de BRGE refractară la IPP şi se recomandă dia-
gnosticarea şi tratarea lor cu neuromodulatori.
1. 7.4. Tratament chirurgical
Obiectivul tratamentului chirurgical este
reconstituirea unei bariere antireflux.
Indicaţia majoră o reprezintă complica-
ţiile BRGE (stenoza, esofagul Barrett), dar,
uneori, şi pacienţii care nu răspund la tratamen-
tul medical corect urmat, cei cu manifestări
extradigestive severe, cei care din motive
socio-economice nu pot urma un tratament me-
dical de întreţinere de lungă durată, cazurile cu
hemie hiatală voluminoasă sau tinerii cu simp-
tomatologie severă.
Tehnici. Fundoplicatura Nissen (cu valvă
360°) şi cea Toupet (cu valvă de 180°) sunt
procedeele chirurgicale cele mai utilizate. Teh-
nica laparoscopică a devenit standardul de aur
în tratamentul chirurgical al BRGE, respectând
aceleaşi principii şi vizând aceleaşi obiective ca
şi tehnica tradiţională. Din 2012, este aprobat
un dispozitiv antireflux denumit LINX care
este montat chirurgical şi care constă într-o
bandă flexibilă pe care sunt multiple mărgele
de titan cu centru magnetic, realizând aţa numi-
ta augmentare sfincteriană magnetică. Atracţia
magnetică va menţine sfincterul închis, cu ex-
cepţia perioadelor de deglutiţie. Bypassul gas-
tric Roux -en-Y este indicaţia de elecţie la paci-
enţii cu BRGE şi obezitate grad II sau III (IMC
>3 5 kg/m 2), deoarece la acest grup, fundoplica-
tura are rezultate slabe.
Rezultate. Studiile multicentrice au do-
vedit eficacitatea deosebit de ridicată a trata-
ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
mentului chirurgical în controlul simptomelor
de reflux, reducerea expunerii acide a mucoasei
esofagiene, normalizarea scorurilor de calitate a
vieţii şi corectarea factorilor implicaţi în produ-
cereaBRGE.
Complicaţii. Tratamentul chirurgical este
însă grevat de o serie de complicaţii: disfagia
postoperatorie (obişnuit moderată şi tranzitorie,
cedează în general după câteva săptămâni spon-
tan sau după dilataţia endoscopică), sindromul
"manşetei strânse" (datorat unei val ve prea
strânse şi manifestat prin plenitudine postali-
mentară, imposibilitatea de a avea eructaţii şi
vărsături) şi sindromul de denervare (secundar
lezării nervilor vagi şi manifestat prin diaree).
1. 7. 5. Tratament endoscopic
"Explozia" de multiple tehnici endoscopice
(aplicarea de energie prin radiofrecvenţă, injecta-
rea în zona SEI de substanţă cu efect de volum,
gastroplicatura endoluminală etc.) destinate tra-
tamentului BRGE este de dată recentă, progresele
sunt extrem de rapide, tehnologia complexă, re-
zultatele pe termen lung încă necunoscute şi, în
consecinţă, fiind dificil de prevăzut ce vor aduce
următorii ani în acest nou câmp terapeutic. Din
păcate, cele mai multe au fost retrase de pe piaţă
datorită îngrijorărilor privind siguranţa şi eficaci-
tatea. În prezent, mai sunt disponibile doar trata-
mentul cu radiofrecvenţă (Stretta) şi fundoplica-
II. ESOFAGUL BARRETT
11.1. Definiţie
Diagnosticul de esofag Barrett (EB) este
stabilit dacă esofagul distal este acoperit cu
epiteliu columnar pe o lungime de minim 1 cm
şi dacă se identifică metaplazie intestinală spe-
cializată cu celule caliciforme la examenul his-
topatologic. Este considerată o leziune prema-
lignă cu risc de dezvoltare a adenocarcinomului
esofagian.
11.2. Epidemiologie
Studii efectuate pe loturi man de per-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGJE CLrNICĂ
tura transorală fără incizie. Aceste proceduri pot
fi o opţiune la pacienţii care nu sunt candidaţi sau
refuză chirurgia anti-reflux sau tratamentul pe
termen lung cu IPP şi au BRGE fără esofagită
sau cu forme uşoare de esofagită, o hernie hiatală
< 3 cm şi au avut un grad de răspuns la tratamen-
tul cu IPP.
1.8. Evoluţie. Complicaţii. Prognostic
EvoluţiaBRGE este în general benignă,
dar simptomele recidivează adesea şi cei mai
mulţi bolnavi necesită tratament de întreţinere
pentru o lungă perioadă de timp. Complicaţiile
includ: esofagita de reflux ( esofagita peptică),
stenoza esofagiană benignă (peptică, simpto-
mul dominant este disfagia progresivă, iar diag-
nosticul este stabilit radio logic şi endoscopic),
sindromul Barrett (endobrahiesofagul), adeno-
carcinomul esofagian, ulcerul esofagian (simp-
tomul principal este durerea retrostemală cu
iradiere dorsală, diagnosticul fiind stabilit radi-
ologic şi endoscopic), hemoragia digestivă su-
perioară (hematemeză sau/şi melenă, endosco-
pia în urgenţă fiind investigaţia esenţială pentru
precizarea diagnosticului).
Prognosticul rămâne în ansamblu bun,
studiile demonstrând că nu există o creştere a
mortalităţii din orice cauză, inclusiv prin cancer
la pacienţii cu BRGE comparativ cu persoane
fără reflux gastro-esofagian.
soane cărora
li s-a efectuat endoscopie diges-
tivă superioară raportează o prevalenţă a EB
variind între 0,3%-2%. La bolnavii cu simpto-
matologie de reflux gastroesofagian, prevalen-
ţa EB variază între 5-12%. Riscul de dezvolta-
re a cancerului este destul de redus, de cea.
0,3% pe an.
11.3. Etiologie şi patogeneză
Expunerea prelungită la refluxat în
BRGE determină eroziuni ale mucoasei esofa-
giene care stimulează formarea infiltratelor
33
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

inflamatorii celulare şi,în final, evoluţia spre 11.5. Explorări diagnostice

necroză epitelială. Această afectare cronică
determină înlocuirea epiteliului esofagian nor-
mal cu celule columnare metaplastice, mai re-
zistente la agresiunea acidă. Histopatologic, se
descriu trei tipuri de epiteliu care pot apărea în
esofagul Barrett: de tip intestina! specializat, de
tip joncţional şi de tip gastric fundic, riscul
maxim de malignizare fiind pentru primul tip.
Esofagul Barrett are câteva caracteristici care
explică caracterul premalign: rată de multipli-
care celulară crescută, rată scăzută de apoptoză
şi un număr mai mare de celule diploide şi ane-
uploide comparativ cu epiteliu! normal.
11.4. Tablou clinic
Esofagul Barrett este, prin el însuşi, asimp-
tomatic; aproximativ 1/3 dintre bolnavi nu pre-
zintă simptome, iar în restul cazurilor simptoma-
tologia este asemănătoare BRGE (pirozis, regur-
gitaţii acide) şi a complicaţiilor sale. Nu există
modificări specifice la examenul obiectiv.
Factorii de risc pentru apariţia esofagului
Barrett sunt corelaţi cu refluxul gastric: BRGE,
esofagita erozivă, stricturile peptice. Se pare că
există un risc mai ridicat de apariţie a leziunilor
de Barrett la rasa albă, la persoanele peste 50
de ani şi la obezi.
Endoscopia digestivă superioară: după
reperarea joncţiunii eso-gastrice, esofagul
Barrett se recunoaşte după contrastul dintre
mucoasa gri-rozată esofagiană şi cea roşie
flacără columnară, ultima depăşind în înălţime
joncţiunea eso-gastrică pe o lungime de 1-3
cm (esofag Barrett- segmentul scurt) sau pes-
te 3 cm (esofag Barrett segmentul lung). Jonc-
ţiunea dintre cele două mucoase poate fi regu-
lată, circulară sau neregulată, franjurată, asi-
metrică, cu aspect de langhete. Se recomandă
recoltarea de biopsii multiple (minim 8 după
ultimul ghid american sau conform protocolu-
lui Seattle, câte 4 biopsii la fiecare 1-2 cm de
esofag Barrett) pentru confirmarea suspiciunii
de esofag Barrett. În prezenţa esofagului
Barrett, pentru standardizare, endoscopistul
trebuie să descrie extensia modificărilor meta-
plazice utilizând clasificarea Praga. Această
clasificare evaluează lungimea segmentului de
esofag Barrett circumferenţial şi cea totală.
Punctul inferior de reper este marginea proxi-
mală a pliurilor cardiale, iar cei doi markeri
superiori sunt limita superioară a segmentului
Barrett circumferenţial (C) şi, respectiv, punc-
tul proxima! al celei mai lungi limbi de Barrett
(M) (Figura 2).

Marginea proximală a celui mai lung

segment de esofag Barrett

Marginea proximală a segmentului

circumferenţial de esofag Barrett

c M

Marginea proximală a pliurilor cardiale

Fig. 2. Clasificarea Praga în esofagul Barrett

34 ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
Elementul esenţial de prognostic la exa-
menul bioptic este prezenţa sau absenţa
displaziei, rezultat care se recomandă a fi con-
firmat de doi anatomopatologi. Displazia repre-
zintă o stare premalignă caracterizată prin
anomalii citologice şi arhitecturale la nivelul
mucoasei. Sunt patru situaţii posibile cu riscuri
semnificativ diferite de malignizare: absenţa
displaziei, displazie indefinită, displazie de
grad redus şi displazie de grad înalt.
Examenul radiologic baritat nu poate
stabili un diagnostic de esofag Barrett şi nu se
recomandă în acest scop, dar dacă este efectuat
cu altă indicaţie, poate uneori ridica suspiciu-
nea prin identificarea unui ulcer esofagian sau a
unei stenoze benigne distale.
Ecoendoscopia poate fi utilizată pentru
aprecierea rezecabilităţii endoscopice sau chi-
rurgicale la un pacient la care s-a identificat
displazie de grad înalt sau adenocarcinom. Se
pot evalua invazia parietală şi implicarea gan-
glionară peri-lezională, dar necesită un
enduscopist cu experienţă în evaluarea
ecoendoscopică a pacienţilor cu esofag Barrett
pentru o acurateţe diagnostică bună.
11.6. Tratament
Tratamentul medical. Scopul ideal al tra-
tamentului medical este reversibilitatea epite-
liului metaplazic şi înlocuirea lui cu epiteliu
scuamos, dar acesta nu poate fi atins cu terapii-
le existente. Pentru ameliorarea simptomatolo-
giei clinice şi suprimarea secreţiei gastrice aci-
de, se recomandă inhibitori de pompă de pro-
toni continuu. Există studii care sugerează că
tratamentul medicamentos poate reduce riscul
de carcinogeneză la aceşti pacienţi, deoarece
elimină inflamaţia cronică şi scade expunerea
esofagului la acid, elemente care favorizează
evoluţia spre cancer.
Tratamentul endoscopic s-a dezvoltat
mult în ultimii ani, ceea ce a redus numărul pa-
cienţilor adresaţi pentru esofagectomie. Există
multiple metode disponibile, cu bună eficacitate,
metoda aleasă fiind în primul rând în funcţie de
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
expertiza locală: ablaţia pnn radiofrecvenţă,
coagularea cu plasmă de argon, crioterapia, elec-
trocoagularea multipolară, mucosectomia, disec-
ţia submucoasă, terapia fotodinamică. Terapia
endoscopică nu se recomandă la pacienţii rară
displazie, ci doar la cei cu displazie de grad re-
dus/înalt confirmată de doi anatomopatologi. De
asemenea, metoda endoscopică este considerată
de elecţie pentru cazurile cu adenocarcinom
stadiul T 1a. În stadiul T 1b, este posibil atât tra-
tamentul endoscopic, cât şi cel chirurgical, indi-
caţia fiind în funcţie de expertiza locală şi de
starea generală a pacientului. Dacă tratamentul a
fost cu succes, se recomandă continuarea moni-
torizării endoscopice a pacientului. La pacienţii
cu displazie de grad scăzut înainte de interven-
ţie, se recomandă endoscopie la un an după pro-
cedură şi, ulterior, la fiecare 2 ani. La pacienţii
cu displazie de grad înalt, controalele endosco-
pice sunt mai frecvente: la 3 luni, 6 luni, 1 an şi,
apoi , anual.
Tratamentul chirurgical anti-reflux pre-
vine atât refluxul acid, cât şi cel alcalin, dar nu
trebuie realizat în scop de prevenţie a evoluţiei
neoplazice. Esofagectomia, eventual asociată
cu tratament neoadjuvant, este indicată la paci-
enţii cu adenocarcinom esofagian cu invazie în
submucoasă sau mai profundă sau la cei cu
recurenţă/persistenţă de esofag Barrett cu
displazie după tratament endoscopic.
11.7. Complicaţii
Sunt reprezentate de ulcerul Barrett - se
poate complica cu hemoragie digestivă, stenoză
peptică şi adenocarcinomul esofagian, care este
cea mai gravă complicaţie a EB, cu o pre-
valenţă extrem de variabilă între 1-46% în dife-
ritele serii publicate, cu o medie de aproximativ
10%.
11.8. Screeningul şi supravegherea
endoscopică
Screeningul şi supravegherea endoscopi-
că a EB, recomandate a se efectua cu en-
doscoape cu definiţie înaltă are ca scop detecta-
35
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

rea displaziei şi diagnosticul cancerului preco-
ce. Protocolul de biopsiere propus de majorita-
tea autorilor include prelevarea unei biopsii din
fiecare cadran (4 biopsii), la fiecare 2 cm de
esofag Barrett, iar în cazul EB cu displazie de-
tectată anterior, se pot recolta 4 biopsii la fieca-
re 1 cm de EB. În plus, se recomandă biopsi-
erea oricărei zone suspecte macroscopic. Ideal,
în evaluarea endoscopică a pacienţilor cu eso-
fag Barrett se recomandă şi utilizarea tehnicilor
avansate de îmbunătăţire a imaginilor: cel mai
frecvent cromoendoscopie virtuală, dar şi alte
tehnici, daca există expertiză: cromoendoscopie
laser volumetrică care utilizează tomografia
prin coerenţă optică, endomicroscopie confoca-
lă laser sau inteligenţă artificială.
La momentul actual, endoscopia de
screening este recomandată de ghidul american
la pacienţii cu simptome cronice de BRGE şi
cel puţin 3 factori de risc suplimentari: gen
masculin, vârsta peste 50 de ani, rasă caucazia-
nă, fumat, obezitate şi istoric familial de esofag
Barrett sau adenocarcinom esofagian la rude de
gradul I. În ultimii ani, ca o variantă la evalua-
rea endoscopică a apărut o metodă alternativă
reprezentată de un dispozitiv format dintr-o
capsulă non-endoscopică (burete sau silicon)
care permite recoltarea de ţesut şi efectuarea de
biomarkeri şi imunohistochimie cu acurateţe
acceptabilă.
Protocolul de supraveghere endoscopică
recomandat în prezent de Colegiul American de
Gastroenterologie este sumarizat în Tabelul V.
De menţionat că pacienţii cu displazie de grad
înalt confirmată de 2 anatomopatologi cu expe-
rienţă au indicaţie de ablaţie endoscopică sau
chirurgicală a esofagului Barrett şi nu de su-
praveghere. Trebuie reţinut şi că supravegherea
endoscopică nu se mai recomandă când pacien-
tul nu este considerat apt pentru o eventuală
terapie endoscopică de eradicare.
În ultimul ghid al Colegiului American
de Gastroenterologie, este propus şi un algo-
ritm de management al pacienţilor cu esofag
Barrett care are aplicabilitate practică şi este
prezentat în Figura 3.

Tabel V. Intervalele de supraveghere endoscopică recomandate în funcţie de gradul de displazie şi

de lungimea segmentului de esofag Barrett
Diagnostic endoscopic iniţial Supravegherea endoscopică recomandată

• EB fără displazie, cu o lungime de <3 cm - Endoscopie la 5 ani

• EB fără displazie, cu o lungime de > 3 cm - Endoscopie la 3 ani

- Repetaţi endoscopia în termen de 6 luni după

creşterea IPP la două doze zilnice, dacă nu se
administrează deja doze mari de IPP.

• EB nedeterminat pentru displazie, indife- - În cazul în care endoscopia repetată indică un

rent de lungime (confirmat de un al doi- diagnostic de EB non-displazic sau displazie de
lea anatomopatolog) grad scăzut, trataţi folosind algoritmul respectiv.
- Dacă endoscopia repetată demonstrează un EB
nedeterminat pentru displazie, efectuaţi endo-
scopie anual
• EB cu displazie de grad scăzut (confirma- - Endoscopie la 6 luni de la diagnostic
tă de un al doilea anatomopatolog şi op- - Endoscopie la 12 luni de la diagnostic
tând pentru supraveghere endoscopică) - Endoscopie anuală

36 ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofa gian. Esofagul Barrett

Mucoasă sugestivă de Barrett

care se extinde proxima! de la
joncţiunea gastroesofagiană
la endoscopie

....--------.-::;....__~-----, ~
< 1 cm mucoasă sugestivă de ~--------~._----------~
> 1 cm mucoasă sugestivă de Barrett
Barrett SAU linie Z neregulată
SAU linie Z regulată

Se iau cel puţin 8 probe

de biopsie
Nu se prelevează

~---------~.....__
biopsie

Repetarea
____""" Negativ pentru
endoscopiei
( Metaplazie intestinală J metaplazie cu biopsie
~ intestin:lă în 1-2 ani

Displazie de grad
Fără displazie Displazie indefinită
scăzut/displazie de grad
înalt/adenocarcinom
esofagian incipient

< 3 cm EB > 3 cm EB Confirmare de Confirmare de

segment segment către al 2-lea către al 2-lea
Reevaluare Reevaluare patolog cu patolog cu
endoscopică în endoscopică expertiză în expertiză în
5ani în 3 ani gastroenterologie gastroenterologie

IPPBID Referire pentru tehnici de

Repetaţi ablaţie în cazurile cu dis-
endoscopia plazie de grad înalt, ade-
cu biopsie la nocarcinom şi eventual
61uni displazie de grad scăzut

Fig. 3. Algoritm de evaluare a pacienţi lor diagnosticaţi cu esofag Barrett

GASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOGIE CLIN ICĂ 37

 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

Bibliografie selectivă

1. Allampati S, Lopez R, Thota PN, et al. Use of a positional therapy device significantly improves
noctumal gastroesophageal reflux symptoms. Dis Esophagus 2017;30(3):1- 7.
2. Boecxstaens V, Pauwels A, Blondeau K, et al. Refractory GERD patients display increased visceral
hypersensitivity for thermal, chemical and mechanical esophageal stimulation. Gastroenterology
2013;144:S-936
3. di Pietro, M.; Chan, D.; Fitzgerald, R.C.; Wang, K.K. Screening for Barrett's Esophagus.
Gastroenterology 2015, 148, 912- 923.
4. Dunbar KB, Souza RF, Spechler SJ. The Effect of Proton Pump Inhibitors on Barrett's Esophagus.
Gastroenterol Clin North Am. 2015 Jun;44(2):415-24.
5. Eusebi LH, Ratnakumaran R, Yuan Y,Solaymani-Dodaran M, Bazzoli F, Ford AC. Global: prevalence
of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms a meta-analysis. Gut. 2018;67(3):430-440.
6. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022 Sep 29;387(13):1207-1216.
7. Gros si L, Spezzaferro M, Sacco LF et al. Effect of baclofen on oesophageal motility and transient lower
oesophageal sphincter relaxations in GORD patients:A 48h manometric study.Neurogastroenterol Motii
2008;20(7):760- 6.
8. Kahn, A.; Shaheen, N.J.; Iyer, P.G. Approach to the Post-Ablation Barrett's Esophagus Patient. Am. J.
Gastroenterol. 2020,115, 823- 831.
9. Kahrilas PJ, Hughes N, Howden CW. Response of unexplained chest pain to proton pump inhibitor
treatment in patients with and without objective evidence of gastro-oesophageal reflux disease. Gut
2011;60(11):1473- 8.
10. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinica!
Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol.
2022 Jan 1;117(1):27-56.
11. Katz PO, Gerson LB, V ela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastro-,esotJhageal
reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013 Mar; 108(3): 308-328; quiz 329. doi: 10.1038/ ajg.2012.444.
Epub 2013 Feb 19. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2013 Oct; 108(10): 1672.
12. Iannetti A, Updates on Management of GERD Disease. J Gastrointest Dig Syst. 2017; 7: 4.
13. Ness-Jensen E, Gottlieb-Vedi E,Wahlin K,Lagergren J. All-cause and cancer-specific mortality in
GORD in a population-based cohort study (the HUNT study). Gut. 2018;67(2):209-215.
14. Richter JE, Kumar A, Lipka S, Miladinovic B , Velanovich V . Efficacy of laparoscopie Nissen
fundoplication vs transoral incisionless fundoplication or proton pump inhibitors in patients with
gastroesophageal reflux disease: a systematic review and network meta-analysis. Gastroenterology
2018; 154(5): 1298-1308.e7.
15. Sandhu DS, Fass R. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut Liver.
2018 Jan 15; 12(1): 7-16.
16. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; International Working Gro-
up for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document: Advances in the
physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat Rev Gastro-.enterol Hepatol. 2017 Nov; 14(11):
665-676.
17. Scida S, Russo M, Miraglia C, et al. Relationshipbetween Helicobacter pylori infection and GERD.
Acta Biomed. 2018;89(8-8):40-43.
18. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; American College of Gastroenterology. ACG Clinica!
Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016 Jan; 111(1):
30-50; quiz 51.
19. Stanciu C, Bennett JR. Oesophageal acid clearing: One factor in the production of reflux esophagitis.
Gut. 1975; 15: 852-857.
20. Stanciu C, Bennett JR. Smoking and gastro-esophageal reflux. Br Med J. 1972; 3: 793-795.

38 ESOFAG
 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

21. Stanciu C, Trifan A. Note de curs - gastroenterologie. Ediţia a IV-a, revizuită şi adăugită. Iaşi : Editura
"Gr. T. Popa"; 2017.
22. Stawinski, P.M.; Dziadkowiec, K.N.; Kuo, L.A. ; Echavarria, J.; Saligram, S. Barrett' s Esophagus: An
Updated Review. Diagnostics 2023, 13, 321.
23. Sugimoto M, Murata M, Mizuno H, et al. Endoscopic reflux esophagitis and reflux-related symptorns
after Helicobacter pylori eradication therapy: meta-analysis. J Clin Med. 2020;9(9):E3007.
24. Tack J, Pandolfino JE. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018
Jan; 154(2):277-288.
25. Trifan A, Shaker R, Ren J, Mittal RK, Saeian K, Oua K, Kusano M. Inhibition of resting lower
esophageal sphincter pressure by pharyngeal water stimulation in humans. Gastroenterology. 1995 Feb;
108(2): 441-446.
26. Weusten B, Bisschops R, Coron E, Dinis-Ribeiro M, Dumonceau JM, Esteban JM, Hassan C, Pech O,
Repici A, Bergman J, di Pietro M. Endoscopic management ofBarrett's esophagus: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 201 7 Feb; 49(2): 191-198.

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLfN ICĂ 39

 ESOFAGITA EOZINOFILICĂ
Cătălin SFARTI, Oana PETRE A, Anca TRIFAN
1. Definitie
'
Esofagita eozinofilică (EoE) reprezintă o
entitate clinico-patologică distinctă, care se
manifestă printr-un spectru variat de simptome
esofagiene, la care se pot adăuga tulburări de
alimentaţie şi eventual deficit staturo-ponderal
la copii, cu un impact negativ semnificativ asu-
pra calităţii vieţii. Se defineşte ca fiind o afec-
ţiune esofagiană cronică imun/antigen mediată,
caracterizată prin simptome determinate de
disfuncţia esofagiană şi prin inflamaţie bogată
în eozinofile la examenul histopatologic.
La momentul actual, criteriile de diagnos-
tic includ:
- clinic: disfagie şi impactare de alimente
la adulţi, intoleranţă la alimentaţie şi simptome
de reflux gastroesofagian la copii;
- endoscopic: modificări sugestive pentru
EoE (exudate, fragilitatea mucoasei cu aspect
creponat, trahealizare esofagiană, stricturi);
- histologic: infiltrat inflamator, limitat la
mucoasa esofagiană, cu > 15 eozinofile pe câmp
(cu arie de 0,3 mm2);
- excluderea altor patologii cu simptome
similare şi eozinofilie esofagiană, în special
BRGE.
2. Epidemiologie
Deşi în trecut, EoE era considerată o
afecţiune rară, o dată cu utilizarea pe scara lar-
gă a explorărilor endoscopice, alături de prele-
varea biopsiilor esofagiene, EoE este recunos-
cută în prezent ca fiind prima cauză de disfagie
şi/sau impactare de alimente la adulţi, asociată
cu tulburări de alimentaţie, dureri abdominale
şi/sau vărsături la copii.
40
Prevalenţa EoE a crescut constant şi ver-
tiginos în ultimii ani, de la 15 cazuri/100.000
de locuitori în anul 2007, la 63 cazuri/100.000
de locuitori începând cu anul 2017. În ceea ce
priveşte rata de incidenţă, aceasta a fost apreci-
ată ca fiind de aproximativ 4/ 100.000 locui-
tori/an, conform datelor rezultate în urma unei
meta-analize recente, cu rate de incidenţă mai
ridicate la adulţi, comparativ cu populaţia pedi-
atrică. Apare mai frecvent la bărbaţi, în raport
de 3/1 şi poate debuta la orice vârstă, vârful
incidenţei fiind considerat în intervalul de vâr-
stă de 30-50 de ani. Până în prezent, nu sunt
cunoscute cu certitudine datele de incidenţă şi
prevalenţă pentru România.
3. Etiologie şi patogeneză
3.1. Etiologie
Este considerată o boală inflamatorie
cronică, cu teren atopic, determinată de un răs­
puns imun aberant la stimularea antigenică (an-
tigene din alimentaţie/mediu), atopia fiind sus-
ţinută de variaţiile simptomelor în funcţie de
climă şi anotimpuri (expunere crescută la aero-
alergeni în sezonul primăvară-vară).
3.2. Fiziopatologie- patogenie
Esofagul este unica structură din tubul
digestiv care nu conţine eozinofile în mod
normal. Un rol important în EoE îl au
eotaxinele 1 şi 3, chemokine cu rol de atragere
a eozinofilelor, care determină acumularea eo-
zinofilelor în esofag, dar şi un număr de alte
citokine, cum ar fi interleukinele 4, 5, 13, care
menţin procesul inflamator cronic prin inter-
mediul celulelor T -helper. În patogeneza EoE,
ESOFAG
 Esofagita eozinofilică
este incriminat şi un răspuns alergic mixt (me-
diat şi nemediat de IgE) la alimente şi alţi aler-
geni din mediu. Acumularea eozinofilelor de-
termină remodelarea ţesutului esofagian, cu
apariţia de fibroză subepitelială prin degranu-
larea eozinofilelor şi secreţia de proteine catio-
nice (peroxidaza eozinofilică şi proteina bazică
majoră) şi prin producerea de factori de creşte­
re fibrogenică, cum ar fi TGF-P, PDGF-BB şi
IL-Ip.
4. Tablou clinic
Disfagia şi impactarea alimentelor rămân
înalt sugestive pentru diagnosticul de EoE la
adult. Totodată, impactarea de alimente este
considerată o manifestare comună pentru EoE,
datele din literatură indicând faptul că 46%
dintre pacienţii care s-au prezentat în urgenţă
pentru impactare de alimente au fost ulterior
diagnosticaţi cu EoE. Simptomele specifice
refluxului gastroesofagian şi durerea retroster-
nală, pot fi întâlnite ca manifestări ale EoE, dar
cu o frecvenţă mai redusă.
În populaţia pediatrică, simptomele sunt
nespecifice şi variază în funcţie de vârstă, do-
minante fiind greţurile şi vărsăturile, regurgita-
ţiile, disfagia, dificultăţile de alimentaţie, scă­
derea ponderală cu deficit staturo-ponderal,
pirozisul, impactarea alimentelor şi starea gene-
rală influenţată.
De cele mai multe ori, examenul clinic
obiectiv nu identifică modificări semnificative.
Pacienţii asociază un istoric de alergii alimenta-
re, astm bronşic, dermatită atopică, eczemă sau
rinită alergică.
5. Diagnostic
Elementele clinice nu sunt suficiente pen-
tru un diagnostic pozitiv. Acesta se stabileşte
pe date paraclinice.
Probele de laborator pot identifica eozi-
nofilie în până la 50% din cazuri şi creşterea
IgE la cea 70% din pacienţi.
Endoscopia cu biopsii esofagiene multi-
ple este singura metodă de diagnostic al EoE cu
GASTROENTEROLOGTE Ş I HEPATOLOGTE CLIN I CĂ
o bună acurateţe. Modificările mucoasei esofa-
giene pot afecta întreg esofagul, dar o mucoasă
normală macroscopic nu exclude diagnosticul
de EoE în prezenţa disfagiei şi/sau impactării
de alimente. Dacă boala este activă, recentă, se
pot observa reducerea desenului vascular,
exudate albicioase de suprafaţă şi îngroşarea
mucoasei cu mici şanţuri lineare la nivelul
acesteia. În boala cronică cu remodelare tisula-
ră se remarcă fragilitatea mucoasei care are
aspect creponat, inele transversale tranzitorii
sau permanente şi stricturi difuze.
Conform celor mai recente ghiduri, toţi
pacienţii cu disfagie şi/sau impactare de ali-
mente, necesită prelevare de biopsii esofagiene
multiple, chiar în prezenţa unui aspect macro-
scopic normal al mucoasei esofagiene la endo-
scopie. Se recomandă biopsii multiple (minim
6) din esofagul proxima! şi distal pentru a creş­
te acurateţea diagnostică.
La examenul histopatologic, elementul
esenţial pentru diagnostic, dar nu patognomo-
nic, este prezenţa a peste 15 eozinofile/0,3
mm 2• Pe lângă infiltratul inflamator bogat în
eozinofile, se pot asocia şi alte caracteristici
histologice compatibile cu EoE cum ar fi: pre-
zenţa de eozinofile degranulate, microabcese
eozinofilice, hiperplazia membranei bazale,
spaţii intercelulare dilatate, eozinofile prezente
în straturile superficiale ale mucoasei şi pe în-
treaga lungime a mucoasei şi fibroza laminei
propria.
6. Diagnostic diferenţia)
Diagnosticul diferenţia! al EoE reprezin-
tă, de cele mai multe ori, o provocare pentru
clinician. Excluderea altor entităţi asociate cu
eozinofilie esofagiană constituie un element
cheie în diagnosticul pozitiv al EoE.
Deşi mult timp s-a considerat că eozinofi-
lia esofagiană responsivă la tratamentul cu in-
hibitorii pompei de protoni (IPP) este o entitate
distinctă de EoE, în prezent este recunoscut
faptul că aceasta este parte integrantă din spec-
trul EoE. În acest sens, se impune realizarea
41
 Esofagita eozinofilică
diagnosticului diferenţiat cu BRGE, respectiv
cu esofagita de reflux, diagnostic dificil de rea-
lizat, având în vedere faptul că cele două afec-
ţiuni pot coexista, ambele fiind insotite de infil-
trat inflamator eozinofilic.
Alte afecţiuni care pot fi însoţite de eozi-
nofilie esofagiană şi necesită excludere prin
realizarea unui diagnostic diferenţiat complet şi
corect sunt reprezentate de tulburările de moti-
litate esofagiană şi în special de acalazia cardi-
ei, alături de entităţi precum gastroenterita
eozinofilică, sindromul hipereozinofilic, boala
Crohn, vasculite, infecţii, dar şi boala celiacă.
7. Tratament medical
De primă linie sunt recomandaţi atât in-
hibitorii pompei de protoni (IPP), cât şi steroi-
zii topici şi dieta cu excluderea anumitor aler-
geni alimentari. În practică, cel mai frecvent, de
primă intenţie se utilizează IPP, datorită costu-
rilor, complianţei şi profilului de siguranţă pe
termen lung crescute.
Indiferent de linia de tratament utilizată,
ghidurile recomandă reevaluarea endoscopică cu
prelevare de biopsii esofagiene după 8-12 săp­
tămâni de tratament, în vederea aprecierii remi-
siunii histologice (<15 eozinofile/0.3 mm2).
Inhibitorii pompei de protoni adminis-
traţi în doză dublă, pot induce remisiunea clini-
că (~60%) şi histologică (~50%) la o proporţie
din cazurile cu EoE. La acest subgrup de pa-
cienţi responderi, IPP sunt eficienţi şi în menţi­
nerea remisiunii. Dacă se întrerupe tratamentul,
simptomele şi modificările histologice reapar în
3-6luni.
Totodată, în prezenţa efectelor adverse
ale IPP (tulburări de tranzit, infecţii, deficit de
magneziu), se impune ca alternative de trata-
ment fie dieta elementalălde eliminare, fie ad-
ministrarea de corticoizii topici.
Corticosteroizii topici (budesonid, fluti-
cazona) sunt eficienţi în inducerea remisiunii
histologice atât la adulţi, cât şi la copii, cu rate
de remisiune de pana la 62%. Este de preferat
administrarea sub formă de soluţie orală vâs-
42
coasă faţă de formele nebulizate. În ceea ce
priveşte remisiunea clinică cu steroizi topici,
rezultatele actuale nu au identificat o diferenţă
semnificativă statistic faţă de placebo. La paci-
enţii la care se obţine inducţia cu steroizi topici,
aceştia sunt eficienţi şi în menţinerea remisiunii.
Nu s-au observat efecte adverse notabile
ale acestui tratament, cu excepţia esofagitei can-
didozice, care poate apărea în 10% din cazuri.
Corticosteroizii sistemici nu se recoman-
dă în mod uzual în EoE, dar pot fi utilizaţi în
cazurile severe care nu răspund la celelalte tra-
tamente disponibile.
Dieta elementală pe bază de aminoacizi,
cu evitarea oricăror alimente uzuale, are o efi-
cienţă ridicată (90,8%) în inducerea remisiunii
histologice şi acceptabilă pentru remisiunea
clinică, care se obţine în medie în circa 2 săp­
tămâni, dar este limitată de complianţa redusă,
de dificultăţile de administrare la copii şi de
costuri. Pentru simplificare şi acceptabilitate, se
testează diete mai acceptabile (cu eliminarea a
6 sau 4 alimente cunoscute alergenice), dar
utilizarea lor în practica clinică este dificil de
implementat, cu necesitatea reevaluărilor endo-
scopice multiple, chiar dacă rezultatele din stu-
dii sunt încurajatoare (remisiune histologică de
aproximativ 73%). Varianta optimă este identi-
ficarea triggerului alimentar pentru apariţia
EoE (de la caz la caz) şi eliminarea acestuia pe
termen lung. Dacă se reuşeşte acest lucru, se
obţin rate foarte ridicate de remisiune clinică şi
histologică. Asocierea dietei de eliminare la
tratamentul farmacologic nu este recomandată
de rutină, dar poate fi utilizată în cazurile de
eşec terapeutic.
lmunomodulatoarele (azatioprina, mer-
captopurina), nu sunt recomandate în manage-
mentul EoE în absenta , unor evidente, certe de
eficienţă.
Agenţii biologici precum dupilumab,
cendakimab şi benralizumab, utilizaţi cu succes
în astmul bronsic şi eczemă, deşi se asociază cu
rezultate încurajatoare, nu au fost introduşi în
practica clinică până în prezent.
ESOFAG
 Esofagita eozinofilică

8. Tratament endoscopic Recurenţa

Dilatarea endoscopică este indicată în
prezenţa simptomatologiei persistente şi a stric-
turilor esofagiene, în pofida tratamentului me-
dical optim. Aceasta ameliorează disfagia la %
din pacienţii adulţi cu lumen esofagian îngus-
tat, dar nu are efect asupra inflamaţiei. Proce-
dura trebuie repetată la intervale variabile în
funcţie de evoluţie. Este o procedură sigură,
riscul de perforaţie fiind sub 1%.
stricturilor esofagiene poate să
se manifeste la aproximativ un an după şedinţa
de dilatare endoscopică în absenţa unui trata-
ment medical antiinflamator eficient. De altfel,
se pare că asocierea tratamentului cu corticoste-
roizi topici la dilatarea endoscopică îmbunătă­
ţeşte prognosticul pe termen lung al pacienţilor
cu EoE.
Algoritmul de tratament este propus în
Figura 1.

Diagnostic confirmat de EoE

Corticoizi topici

Terapie combinată (IPP+corticoizi)

Evaluare endoscopică cu prelevarea Medicamente experimentale
a minim 6 biopsii esofagiene după Ac monoclonali
8-12 săptămâni de tratament

/ ~ 1
Evaluarea complianţei
< 15 eozinofile/0,3 mm3 2: 15 eozinofile/0,3 mm3 la tratament
1 1 1 1
Eşec terapeutic

Continuarea tratamentului ~
Schimbare tratament Dilatare endoscopică
de menţinere pe termen lung
cu reevaluări periodice (ex. înlocuire IPP cu (stricturi)
corticoizi topici)

Fig. 1. Algoritm de tratament al esofagitei eozinofilice (adaptat după Dhar A et al, 2022)

9. Complicaţii. Prognostic multe ori, perforaţia

În absenţa tratamentului, EoE se asociază
cu simp tome persistente şi inflamaţie, evoluând
spre remodelare esofagiană cu formare de stric-
turi şi anomalii funcţionale.
Totodată, EoE este recunoscută în pre-
zent ca fiind printre cele mai frecvente cauze de
perforaţie esofagiană spontană . De cele ma1
este de mici dimensiuni si
răspunde la tratamentul conservator, tratamen-
tul chirurgical fiind necesar doar într-o minori-
tate de cazuri.
Nu în ultimul rând, simptomatologia per-
sistentă, alături de restricţiile sociale impuse de
alimentaţie, pot creşte riscul dezvoltării anxie-
tăţii şi depresiei la această categorie de paei-

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPA TOLOGIE C LINICĂ 43

 Esofagita eozinofilică

enţi. Prin urmare, EoEafectează calitatea vieţii
pacienţilor, deşi, pânăîn prezent nu există do-
vezi certe că EoE s-ar asocia cu un risc înalt de
malignizare.
1O. Prevenţie primară
În prezent, nu sunt suficiente date care să
justifice prevenţia primară a EoE. Teoriile pri-
vind naşterea naturală/prin cezariană, tipul de
formulă de lapte utilizat, expunerea la antibio-
tice sau IPP în copilărie, precum şi susceptibili-
tatea genetică, nu explică în totalitate şi cu cer-
titudine riscul dezvoltării EoE.
11. Tendinţe viitoare
Una dintre limitele majore în realizarea
diagnosticului pozitiv de EoE este reprezentată
de necesitatea evaluărilor endoscopice repetate
cu prelevare de biopsii esofagiene. În acest sens,
se încearcă identificarea unor metode de dia-
gnostic care să evite pe cât posibil explorările
invazive repetate, cum ar fi Cytosponge, o me-
todă ieftină, bine tolerată, dar care impune vali-
dare pentru a putea fi recomandată de rutină.
De asemenea, standardizarea severităţii
simptomatologiei în vederea ajustării scheme-
lor terapeutice este fundamentală şi poate fi
efectuată prin intermediul implementării unor
chestionare completate de către pacienţi, atât
înainte, cât şi după iniţierea terapiei.
Nu în ultimul rând, o direcţie de cercetare
ar fi legată de studiul aplicabilităţii ghidurilor
clinice cu scopul uniformizării pe viitor a re-
comandărilor legate de diagnostic şi tratament.

Bibliografie selectivă

1. Arias-Gonzălez L, Rey-Iborra E, Ruiz-Ponce M, et al. Esophageal perforation in eosinophilic

esophagitis: a systematic review on clinica] presentation, management and outcomes. Dig Liver Dis
2020; 52: 245- 52.
2. Arias A, Perez-Martinez I, Tenias JM, et al. Systematic review with meta-analysis: the incidence and
prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment
Phannacol Ther 2016; 43:3- 15.
3. Dhar A, Haboubi HN, Attwood SE, Auth MKH, Dunn JM, Sweis R, Morris D, Epstein J, Novelli MR,
Hunter H , Cordell A, Hall S, Hayat JO, Kapur K, Moare AR, Read C, Sami SS, Tumer PJ, Trudgill NJ.
British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus guidelines on the diagnosis and management of
eosinophilic oesophagitis in children and adults. Gut. 2022 Aug;71(8):1459-1487.
4. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA; American College of
Gastroenterology. ACG clinica! guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management
of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013 May; 108(5):
679-692; quiz 693.
5. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, Wang K, Greenhawt M, Falck-
Ytter YT; AGA Institute Clinica! Guidelines Committee; Joint Task Force on Allergy-Imrnunology
Practice Parameters. AGA institute and the joint task force on allergy-immunology practice parameters
clinica! guidelines for the management of eosinophilic esophagitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020
May; 124(5):416-423.
6. Lucendo AJ, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and
recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol
J. 2017 Apr; 5(3): 335-358.
7. Lucendo AJ, Arias A, Redondo-Gonzalez O, et al. Quality assessment of clinica! practice guidelines for
eosinophilic esophagitis using the AGREE II instrument. Expert R ev Gastro..,enterol Hepatol. 20 17.

44 ESOFAG
 Esofagita eozinofilică

8. Moawad FJ, Wells JM, Johnson RL, et al. Comparison of eotaxin-3 biomarker in patients with
eosinophilic oesophagitis, proton pump inhibitor-responsive oesophagea1 eosinophilia and gastro-
oesophageal reflux disease. Aliment Pharmaco1 Ther. 2015; 42: 231-238.
9. Mo1ina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C, et al. Esophageal eosinophilic infiltration responds to
proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 201 1; 9: Il 0-117.
10. Navarro P, Arias A, Arias-Gonzâlez L, Lasema-Mendieta EJ, Ruiz-Ponce M, Lucendo AJ. Systematic
review with meta-analysis: the growing incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in
children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther. 2019 May;49(9): 1116-1125.
Il. Sorser SA, Barawi M, Hagglund K, Almojaned M, Lyons H. Eosinophilic esophagitis in children and
adolescents: epiderniology, clinica! presentation and seasonal variation. J Gastro->enterol. 2012 May 23.
12. Trifan A, Stoica O, Chihaia CA, Danciu M, Stanciu C, Singeap AM. Eosinophilic esophagitis in an
octogenarian: A case report and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2016 Oct; 95(41):
e5169.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINlCĂ 45

 ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ
Teodora ALEXESCU, Alina TANŢĂU, Marcel TANŢĂU
1. Definiţie
Totalitatea leziunilor de la nivelul esofa-
gului rezultate în urma ingestiei de substanţe
caustice.
2. Epidemiologie
Majoritatea ingestiilor apar în copilărie
şi, de asemenea, rămân principala cale de sinu-
cidere a subiecţilor psihotici şi alcoolici. Mai
mult de 5000 de cazuri de ingestie caustică sunt
raportate anual în Statele Unite ale Americii la
copil, fiind cauza principală de stricturi esofa-
giene la aceştia. În acord cu American Associa-
tion of Poison Control (AAPCC), există apro-
ximativ 200.000 de cazuri de ingestie causti-
că/an în SUA, raportate începând cu anul2000.
Vârsta apariţiei bolii are o evoluţie
bimodală, cu un prim vârf între 1 şi 5 ani
(80%), fiind accidentală, din curiozitate şi un al
doilea vârf în adolescenţă si adultul tânăr, unde
principala cauză a ingestiei rămâne scopul sui-
cidar. La acest al doilea grup, leziunile sunt mai
extinse şi mai grave.
Aproximativ 10% din ingestiile caustice
provoacă injurii severe ce necesită tratament.
Aproximativ 1-2% dintre acestea se soldează
cu formarea de stricturi esofagiene. La adulţi,
10% din ingestiile caustice sunt fatale.
3. Etiologie şi patogenie
3. 1. Etiologie
Actual, detergentii alcalini şi pastilele de
curăţattoaleta sunt responsabile pentru cea mai
mare rată a fatalităţii dintre agenţii corozivi.
Agenţii caustici pot fi:
• Alcalini: agenţi de desfundat scurgerile,
46
de curăţat vasele de toaletă, agenţi de spălat
vase şi detergenţi de uz caznic.
• Acizi: agenţi de curăţat vase de toaletă,
soluţii de curăţat praful, detergenţi de spălat
piscinele, acid formic utilizat în industria chi-
mică.
Tipul agentului caustic variază de la ţară
la ţară, cel mai vehiculat agent caustic fiind
hipocloritul de sodiu (substanţă alcalină), în
România fiind cunoscut ca sodă caustică. Aces-
ta se găseşte în compoziţia multor agenţi de
curăţenie (a toaletelor, de desfundat scurgeri,
dezinfectanţi casnici).
Majoritatea substanţelor caustice ingerate
sunt sub formă lichidă şi sunt ingerate acasă, în
locuinţa proprie, fie accidental, fie în scop
suicidar.
3.2. Fiziopatologie- patogenie
lngestia de substanţe caustice poate cauza
injurii severe la nivelul esofagului şi al stoma-
cului.
Severitatea leziunilor rezultate în urma
ingestiei depinde de:
~ Proprietăţile corozive ale substanţei in-
gerate;
~ Concentraţia şi tipul agentului (solid
sau lichid);
~ Durata contactului cu mucoasa;
~ pH-ul agentului.
Substanţele solide aderă mai uşor de mu-
coasa cavităţii bucale şi a faringelui, provocând
cele mai mari injurii la acest nivel. În schimb,
substanţele lichide trec mai uşor de cavitatea
bucală şi faringe, producând cele mai mari le-
ziuni la nivelul esofagului şi stomacului.
ESOFAG
 Esofagita postcaustică
Cele mai corozive substanţe sunt cele cu
pH extrem, mai mic decât 2 sau mai mare decât
12.
Agenţii corozivi, în funcţie de pH, pro-
voacă leziuni tisulare diferite, astfel:
• alea/inele sunt de obicei substanţe fără
culoare, relativ fără gust, mai vâscoase, reacţi­
onează cu proteinele şi grăsimile, pe care le
transformă în săpunuri, provocând necroză de
lichefiere. Aceasta duce la leziuni profunde,
trasmurale. Afectează în special mucoasa eso-
fagiană.
• substanţele acide au miros şi gust ex-
trem de neplăcut; de aceea, sunt ingeraţi în can-
tităţi mici şi repede daţi afară din cavitatea bu-
cală. Odată intrând în acţiune cu proteinele
tisulare, sunt transformate în proteine acide,
provocând o necroză de coagulare, ceea ce
împiedică răspândirea transmurală, Ieziunile
profunde fiind mai rar întâlnite. Afectează în
special mucoasa gastrică.
• acizii sau bazele puternice, ambele pe-
netrează uşor mucoasa esofagiană sau gastrică,
producând Ieziuni profunde, transmurale.
Mucoasa suferă injurii în maxim câteva
minute după ingestie, fiind caracterizată de
necroză şi hemoragie secundară formării de
trombi în vasele mici. Aceste fenomene fizic-
patologice continuă şi în următoarele 4-7 zile
postingestie, adăugându-se eliminarea mucoa-
sei afectate, invazia bacteriană, granulaţia ţesu­
turilor şi depunerea de colagen.
Vindecarea efectivă apare după 3 săptă­
mâni de Ia ingestie, în acest timp putând apărea
necroza peretelui organului afectat şi perforaţie.
Din acest motiv, se indică evitarea endoscopiei
între zilele 5 şi 15 după ingestie. Începând cu a
treia săptămână, încep să apară cicatricile şi
procesul poate continua încă câteva luni până
se fonnează strictura.
De asemenea, sfincterul esofagian inferi-
or devine insuficient, crescând astfel frecvenţa
şi severitatea episoadelor de reflux acid esofa-
gian, agravând astfel Ieziunile existente deja la
nivel esofagian şi accelerând procesul de for-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINI C Ă
mare a stricturilor.
4. Tablou clinic
Prezentarea clinică post ingestie de sub-
stanţe caustic este diversă, aşa cum am prezen-
tat mai sus în funcţie de numeroase caracteris-
tici organoleptice ale substanţei ingerate, nee-
xistând întotdeauna o corelaţie între prezenţa
simptomatologiei şi severitatea Ieziunilor.
Simptomele şi semnele depind de locali-
zarea leziunilor:
~ răguşeala şi stridorul sunt sugestive
pentru leziuni ce implică şi tractul respi-
rator superior, în special epiglota şi Ia-
ringele. Sunt sugestive pentru leziuni ce
pun viaţa subiectului în pericol;
~ disfagia şi odinofagia sunt revelatoare
pentru leziuni de tract gastrointestinal
superior;
~ hematemeza şi durerile epigastrice su-
gerează leziuni la nivelul stomacului.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic se bazează în primul
rând pe anamneza sau heteroanarnneza de in-
gestie de substanţe caustice, apoi pe simptome-
le şi semnele prezentate mai sus. Subliniem
încă o dată faptul că prezenţa şi severitatea
simptomelor şi semnelor nu se corelează cu
severitatea leziunilor mucozale.
5.2. Diagnostic paraclinic
Conform ultimelor studii în domeniu,
semnele şi simptomele iniţiale ajută la alegerea
endoscopiei digestive superioare sau a compu-
ter-tomografiei ca instrument de investigaţie de
primă linie la pacienţii ce au ingerat substanţe
caustice. Computer tomografia este necesară
pentru pacienţii cu leziuni grave, dar nu poate
înlocui endoscopia digestivă superioară pentru
leziunile moderate/uşoare.
- Teste de laborator: nu se corelează di-
rect cu severitatea injuriilor. Practic, testele
obişnuite de laborator joacă un rol important în
47
 Esofagita postcaustică
managementul terapeutic al pacientului, fiiind
totodată şi predictori de morbi/mortalitate.
- Examenul tomografie evaluează ex-
tensia leziunilor, fiind neinvaziv. Poate fi efec-
tuat ca primă linie de explorare la subiecţii cu
ingestie de substanţe caustice.
- Endoscopia: este explorarea cea mai
importantă şi recomandată în evaluarea leziuni-
lor postcaustice, în special în primele 12-48 ore
postingestie. Trebuie efectuată cu prudenţă,
nefiind în general recomandată între zilele 5 şi
15 postingestie, datorită riscului mare de perfo-
raţie în acest interval. Este contraindicată în:
instabilitate hemodinamică, insuficienţă respi-
ratorie severă şi suspiciunea de perforaţie.
Endoscopia digestivă superioară este
considerată piatra de temelie în diagnosticul,
prognosticul şi managementul terapiei subiecţi­
lor post ingestie de substanţe caustice.
Stratificarea severităţii şi clasificarea pa-
cienţilor ajută la simplificarea scenariilor com-
plexe, accelerarea în luarea deciziilor şi preve-
nirea intervenţiilor/terapiilor inutile.
Clasificarea Zargar este cea mai utilizată:
- Grad 0: mucoasă normală;
- Grad 1: edem şi eritem;
Grad IIA; hemoragie, eroziuni, vezicu-
le, ulcere superficiale;
- Grad IIB: leziuni circumferenţiale;
- Grad IIIA: leziuni focale transmurale
şi ulcere profunde;
- Grad IIIB: leziuni extinse transmurale
şi ulcere profunde;
- Grad IV: perforaţie.
Cele mai multe şi severe complicaţii le
fac pacienţii cu leziuni de grad III şi IV. Sub-
iecţii cu leziuni de grad O, 1 şi IIA se recupe-
rează de obicei fără sechele, în timp ce acei
pacienţi ce prezintă leziuni de tip IIB şi supra-
vieţuitorii cu leziuni tip III dezvoltă cicatrici
esofagiene şi complicaţii cronice esofagiene şi
gastrice.
În general, severitatea leziunilor esofagi-
ene la endoscopie este un bun predictor al
complicaţiilor sistemice şi al decesului, cu un
48
risc de nouă ori mai mare pentru morbi/morta-
litate pentru fiecare grad crescător al leziunilor
evidenţiate.
- Examenul radiologic poate evidenţia
uşor un pneumomediastin, sugerând perforaţia
esofagului.
- Ecoendoscopia poate fi de mare ajutor
în evaluarea profunzimii leziunilor.
- RMN-ul oferă puţine date suplimentare
faţă de CT, iar costul explorării este mult mai
mare.
5.3. Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe prezenţa ingestiei de sub-
stanţe caustice la care se adaugă simptomatolo-
gie digestivă şi prezenţa leziunilor la examina-
rea endoscopică şi/sau imagistică
6. Diagnosticul diferenţia! se face în
primul rând cu alte forme de esofagită. Ulterior
trebuie diferenţiate tipurile de complicaţii ce
apar postingestie de substanţe caustice: strictu-
rile postcaustice de stricturi maligne, postira-
diere etc.
7. Tratament medical
Managementul terapeutic al ingestlet cu
substanţe caustice presupune în primul rând
evaluarea imediată a extinderii leziunilor şi
începerea rapidă a resuscitării acolo unde este
cazul, cu stabilizarea hemodinamică şi respira-
torie a pacientului.
7. 1. Tratament etiologie
În protocoalele anterioare, administrarea
de agenţi neutralizanţi (acizi sau baze slabe) era
considerată primul pas terapeutic în terapia
ingestiilor postcaustice. Actual, se consideră că
administrarea de aceşti agenţi poate cauza Iezi-
uni termice şi chimice suplimentare, motiv pen-
tru care nu se mai recomandă.
7.2. Tratament fiziopatologie şi/sau pa-
togenic
• Inhibitorii de pompă de protoni sunt de-
ESOFAG
 Esofagita postcaustică
seori indicaţi pentru a iniţia rapid vindecarea
mucoasei şi a preveni ulcerele de stres.
• Sucralfatul este folosit în terapia ulcere-
lor acute rezultate în urma ingerării.
• Antibioticele sunt controversate; este
însă un consens ca subiecţii care primesc tera-
pie cortizonică să primească şi terapie cu anti-
biotice.
• Steroizii sunt utilizaţi cu scopul de a
preveni formarea de stricture postcaustice, dar
rezultatele sunt contradictorii. Metilprednisolo-
nul în doză de 1 g/1. 73 m2 pe zi pentru 3 zile
arată un beneficiu în acest sens, dar necesită
confirmarea studiilor viitoare.
• Administrarea intralezională de triamci-
nolone (40-100 mg/şedinţă) a fost încercată
pentru a augmenta dilataţia endoscopică, dar
studiile sunt contradictorii.
• Recent, administrarea la animale de
Mitomycina C a arătat o scădere a ratei de for-
mare a stricturilor postcaustice. A fost folosită
cu success în studii pilot şi pe oameni în doză
de 0,4 mg/mL, dar necesită confirmare pe stu-
dii populaţionale largi.
7.3. Tratament endoscopic
Este prima terapie nonchirurgicală indi-
cată pentru efectuarea de dilataţii post stricturi.
Se poate efectua cu bujii Savary-Gilliard sau
baloane dilatatoare. De obicei, se efectuează în
mai multe şedinţe, intervalul între acestea fiind
între 1-4 săptămâni, recomandat ar fi între 3-4
săptămâni pentru evitarea perforaţiei.
Deşi dilataţia endoscopică este standardul
terapiei stricturilor postcaustice, rata recurenţe­
lor ajunge la 30-40%, motiv pentru care la
aceşti subiecţi este indicată montarea de
stenturi. Există 3 tipuri de stenturi: metalice, de
plastic sau biodegradabile. Nu există o reco-
mandare general valabilă în privinţa utilizării
unuia sau altuia; alegerea unui anumit tip de
stent trebuie făcută individual.
8. Tratament chirurgical
Se efectuează doar acolo unde terapia en-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
doscopică eşuează sau nu poate fi efectuată.
Opţiunile chirurgicale include esofagectomia
parţială sau totală, cu interpoziţie colonică, de
preferat.
9. Complicaţii - prognostic
Complicaţiile imediate sunt reprezentate
de laringospasm, mediastinită, necroze, perfo-
raţie şi deces. Perforaţia esofagului şi/sau a
stomacului poate apărea oricând între săptămâ­
nile 2 şi 3 post ingestie şi este relevată de agra-
varea bruscă a simptomelor sau deterioarea
acută a stării generale de sănătate.
Complicaţiile cronice includ:
• formarea de stricturi. Stricturile esofa-
giene apar la mai mult de 70% din subiecţii cu
leziuni de grad IIB şi Ia mai mult de 90% din
subiecţii cu leziuni de grad III;
• insuficienţa evacuatorie gastrică;
• transformarea malignă a leziunilor.
Aproximativ 3% din subiecţii cu carcinom eso-
fagian au un istoric medical de ingerare de sub-
stanţe caustice. Pentru ingerarea de alcaline, în
particular, se raportează un risc crescut de car-
cinom esofagian după 40 de ani de la ingerare,
motiv pentru care se recomandă un control en-
doscopic periodic după 20 de ani de la ingerare,
la un interval de 1-3 ani, în funcţie de leziunile
existente.
Prognosticul este dat de tipul leziunii
Zargar, leziunile de tip III şi IV având un prog-
nostic foarte rezervat.
1O. Prevenţie primară
Prevenţia primară presupune securizarea
substanţelor caustice în mediul domestic, de-
parte de copil, precum şi o terapie susţinută şi
imediată a subiecţilor cu risc suicidar crescut.
11. Supravegherea pacientului
Endoscopia digestivă are un important rol
nu numai în diagnosticul leziunilor postcausti-
ce, dar şi în managementul subiectului cu in-
gestie de substanţe caustice.
În general, pacienţii cu aspect normal al
49
 Esofagita postcaustică

mucoasei sau leziuni foarte uşoare sunt exter-
naţi imediat după endoscopie.
Subiecţii cu leziuni Zargar de grad 1 sau
IIA se ţin sub observaţie, cu dietă lichidiană
pentru următoarele 24-48 de ore. Pacienţii cu
leziuni de cel puţin grad IIB trebuie monitori-
zaţi mai îndeaproape şi hrăniţi prin sondă nazo-
enterică, ce pasează zona cu leziuni. Subiecţii
cu leziuni de grad III trebuie internaţi sub stric-
tă supraveghere minim o săptămână.

Bibliografie selectivă

1. A De Lusong MA, Timbol AB, Tuazon DJ.: Management of esophageal caustic mJury, World J
Gastrointest Pharmacol Ther; 8(2): 90- 98. 2017.
2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, Green J, Rumack BH, Heard SE. 2006 Annual Report of the
American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS) Clin Toxicol
(Phila);45:815- 917. 2007.
3. Chen YJ, Seak CJ, Cheng HT, et al. Evaluation of a Diagnostic and Management Algorithm for Adult Ca-
ustic Ingestion: New Concept of Severity Stratification and Patient Categorization. J. Pers. Med. 2022;
12:989.
4. Chibishev A, Pereska Z, Chibisheva V, Simonovska N. Ingestion of caustic substances in adults: a review
article. IJT. 2013;6:723- 734.
5. Chibishev A, Simonovska N, Shikole A. Post-corrosive injuries of upper gastrointestinal tract. Prilozi.
2010;31 :297-316.
6. Contini S, Scarpignato C. Caustic injury ofthe upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World
J Gastroenterol. 2013;19:3918- 3930.
7. Gi.imi.irdi.i1i.i Y, Karakot; E, Kara B, Taşdogan BE, Parsak CK, Sakman G. The efficiency of sucralfate in
corrosive esophagitis: a randomized, prospective study. Turk J Gastroenterol. 201 0;21 :7- 11
8. Lakshmi CP, Vijayahari R, Kate V, Ananthakrishnan N. A hospital-based epidemiological study of
corrosive alimentary injuries with particular reference to the Indian experience. Natl Med J India.
2013;26:31-36
9. Mendez-Nieto CM, Zarate-Mondrag6n F, Ramirez-Mayans J, Flores-Flores M. Topical mitomycin C ver-
sus intralesional triamcinolone in the management of esophageal stricture due to caustic ingestion. Rev
Gastroenterol Mex. 20 15;80:248- 254.
1O. Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of Acid or alkaline substances.
Clin Endosc. 2014;47:301 - 307.
Il. Penner GE. Acid ingestion: toxicology and treatrnent. Ann Emerg Med. 1980;9:374- 379.
12. Rathnaswami A, Ashwin R. Corrosive Injury of the upper gastrointestinal tract: a review. Arch Clin
Gastroenterol. 20 16;2:56- 62.
13. Satar S, Topai M, Kozaci N. Ingestion of caustic substances by adults. Am J Ther.;11:258-261. 2004.
14. Triadafilopoulos G. Caustic esophageal injury in adults. UpToDate. Topic 2267 Version 13.0. [accessed
2016 Aug 1O] Available from: https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-adults.
15. Valencia C, Prieto J, Jara J, et al. Esophagogastric Complications After Caustic lngestion: A Case Report.
Cureus. 2022; 14(7): e26762.
16. Website: https://emedicine.medscape.com/article/813772-overview#a6, Updated: 2lth oct 2022.
17. Website: https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-adults. Access online, 13th
February 2023.
18. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of
corrosive ingestion and modified endoscopic classification of bums. Gastrointest Endosc. 1991 ;3 7: 165-
169.

50 ESOFAG
 PATOLOGIA ESOFAGIANĂ FUNCTIONALĂ
Lucian NEGREANU, Dan L.
1. Introducere şi definiţie
Patologia esofagiană funcţională cuprinde
tulburările interacţiunii intestin-creier atribuite
esofagului. Ea este caracterizată prin simptome
tipice care nu sunt explicate de modificări eso-
fagiene structurale, modificări histologice tipi-
ce sau legate de boala de reflux gastroesofa-
gian.
Pacienţii cu afecţiuni esofagiene funcţio­
nale au simptome tipice esofagiene, care nu
sunt explicate prin modificări structurale, in-
flamatorii sau de tulburări majore de motilitate
esofagiană. Cel mai adesea, pacienţii prezintă
examen endoscopic normal, nu prezintă dis-
funcţii motorii sau obstrucţii mecanice (tumori
sau stenoze), nu au esofagită eozinofilică, iar
manifestările clinice nu sunt secundare unei
boli de reflux gastroesofagian. Subliniem, to-
tuşi, că esofagul este un organ cu manifestări
simptomatice monocorde, care nu permit singu-
re identificarea patologiei funcţionale faţă de
cea organică.
2. Diagnosticul tulburărilor funcţi­
onale esofagiene
Criteriile de diagnostic sunt cele elabora-
te de comitetul de lucru al Fundaţiei Roma. Ele
se bazează pe simptome. Diagnosticul presupu-
ne prezenţa simptomelor timp de 3 luni, cu
debut de cel puţin 6 luni înainte de data dia-
gnosticului.
Este necesară excluderea obstrucţiei me-
canice ca posibil mecanism al generării simpto-
melor, fiind nevoie pentru diagnostic de teste
avansate: manometrie, ecoendoscopie, investi-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
'
DUMITRAŞCU
gaţiiradiologice care să poată exclude manifes-
tăriincipiente sau subtile ale unor tulburări de
motilitate.
Simptomele resimţite de pacienţi sunt în
parte explicate prin hipersensibilitate viscerală,
produsă printr-un dezechilibru dintre trigger-ul
periferic al semnalului dureros şi percepţia
acestuia la nivel central. Înţelegerea limitată a
substratului fiziopatologie al acestor afecţiuni
determină reale frustrări atât pentru pacienţi,
cât şi pentru medici, iar tratamentul este în
principal empiric.
3. Clasificare
Conform criteriilor Roma IV, care repre-
zintă standardul în clasificarea şi diagnosticul
tulburărilor interacţiunii intestin-creier (mai
demult denumite tulburări funcţionale), patolo-
gia esofagiană funcţională cuprinde următoare­
le afecţiuni:
- pirozisul funcţional ;
esofagul hipersensibil la reflux;
- durerea toracică funcţională;
- disfagia funcţională;
- globusul esofagian.
3. 1. Pirozisul funcţional
3.1.2. Definiţie şi tablou clinic
Pirozisul funcţional este o tulburare eso-
fagiană care interferează cu condiţiile patologi-
ce ale spectrului bolii de reflux gastroesofagian
(Tabelul I). Deşi nu face parte din boala de
reflux gastroesofagiană, simptomatologia
pirozisului funcţional este similară şi necesită
diagnostic diferenţia!.
51
 Patologia
Pirozisul funcţional este definit prin: pre-
zenţa de disconfort sau dureri retrosternale re-
fractare la terapia cu inhibitori de pompă de pro-
toni (IPP); mucoasa esofagiană normală la endo-
scopie şi la examenul histopatologic al biopsii-
lor; în absenţa bolii de reflux gastroesofagian, a
esofagitei eozinofilice, fără disfuncţii motorii
Tabel 1. Boala de reflux gastroesofagian şi pirozisul funcţional
Esofagita Esofagita
erozivăde reflux neerozivă de reflux
Expunere la acid Expunere la acid
++++ +++
Hipersensibilitate Hipersensibilitate
esofagiană esofagiană
- --
3.1.2. Diagnostic
Majoritatea pacienţilor sunt identificaţi
când simptomele nu se remit după terapie
antisecretorie maximală.
Principalele metode de diagnostic folosite
sunt pH-metria cu impedanţă (corelare simptom-
reflux). Endoscopia digestivă superioară este
folosită pentru a exclude o esofagită erozivă,
esofag Barrett, esofagită eozinofilică sau pentru
a identifica un proces inflamator non-peptic.
În funcţie de rezultatele testelor efectua-
te, pacienţii sunt diagnosticaţi cu:
• boală de reflux non-erozivă, dacă do-
cumentăm o expunere crescută la conţinutul
peptic acid prin pH-metrie;
• hipersensibilitate de reflux, dacă expu-
nerea la acid este normală şi există o corelare
a simptomelor cu refluxul;
• pirozis funcţional , dacă nu întâlnim
niciuna din aceste condiţii; simptomele nu se
corelează cu episoadele de reflux.
O categorie aparte de pacienţi sunt cei
care au fost diagnosticaţi cu boală de reflux,
dar nu răspund la terapia antisecretorie, pato-
logia lor fiind un sindrom de overlap cu boala
de reflux. Astfel, există pacienţi cu:
52
esofagiană funcţională
majore (acalazie, absenţa contractilităţii, ob-
strucţie de joncţiune esogastrică, spasm esofagi-
an distal, esofag jackhammer) sau alte tulburări
structurale esofagiene.
Pirozisul funcţional este întâlnit la 50%
din non-responderii la IPP şi 25% din respon-
deri.
Hipersensibilitatea Pirozisul
esofagiană la reflux funcţional
Expunere la acid Expunere la acid
++ +
Hipersensibilitate Hipersensibilitate
esofagiană esofagiană
--- +++
• reflux refractar la terapia cu IPP, dacă
expunerea la acid este anormală la testul de
impedanţă-pH în condiţia unui tratament
antisecretor concomitent;
• overlap între pirozisul funcţional şi
boala de reflux, dacă testul de impedanţă este
normal în contextul tratamentului antisecretor;
• overlap între esofagul hipersensibil şi
boala de reflux, dacă expunerea la acid este
normală, dar există corelare între simptome şi
reflux la testul de impedanţă în ciuda trata-
mentului antisecretor (Figura 1).
După criteriile ROMA IV, simptomele
trebuie să fie prezente de cel puţin 3 luni, cu
declanşarea simptomelor în urmă cu 6 luni şi
cu o frecvenţă a acestora de cel puţin de două
ori pe săptămână. Ele sunt următoarele:
• pirozis sau durere retrosternală;
• fără răspuns la terapia antisecretorie;
• absenţa bolii de reflux (expunere nor-
mală la acid şi asociere simptom-reflux) sau a
esofagitei eozinofilice;
• absenţa disfuncţiilor majore motorii eso-
fagiene (acalazie, obstrucţie de joncţiune esogas-
trică, spasm esofagian difuz, esofag jackhammer
sau absenţa peristaltismului).
ESOFAG
 Patologia esofagiană funcţională

Pirozis cu endoscopic
şi biopsii normale

Fără boală de reflux Cu boală de reflux

1 1
Monitorizarea pH cu sau fără Monitorizarea prin teste de impedanţă
teste de impedanţă la pacienţi la pacienţi cu terapie antisecretorie
fără terapie antisecretorie

1 1 1
Expunere Expunere Expunere Expunere Expunere
normală normală normală la acid normală anormală
la acid, la acid, cu o asoctere
asoctere asociere pozitivă sau
1 l
negativă între pozitivă între negativă a
Asociere Asociere Boală de
negativă pozitivă reflux
simptome şi simptome şi simptomelor
între între gastroeso-
reflux reflux şi refluxului
simptome simptome fagian
şi reflux şi reflux
1 1 1
Pirozis Hipersensibili- Boală de reflux 1 J
funcţional tate de reflux nonerozivă Hipersen-
Pirozis
sibilitate
funcţional
de reflux

~/
Overlap cu boala
de reflux gastroesofagian

Fig. 1. Diagnostic diferenţia! al pirozisului cu EDS şi histologie negativă

3.1.3. Fiziopatologie tate esofagiană la stimuli viscerali sau de mică

Mecanismul fiziopatologie principal la
pacienţii cu pirozis funcţional este sensibilita-
tea esofagului la stimuli mecanici. Au fost în-
tâlnite foarte puţine cazuri de hipersensibilitate
chemoreceptorie la reflux acid.
Diverse studii arată că pacienţii cu pirozis
funcţional testaţi prin probe de distensie esofagia-
nă sau stimulare electrică au prezentat prag mai
mic la durere în comparaţie cu cei cu boală de re-
flux, iar un studiu recent arată că pacienţii cu pi-
rozis funcţional sunt mai sensibili la stimulii me-
canici decât cei cu boală de reflux non-erozivă.
Alt mecansim incriminat este cel de per-
cepţie a durerii la nivel nervos central. Astfel,
pacienţii hipervigilenţi, anxioşi, depresivi şi cei
care suferă de insomnie prezintă hipersensibili-
intensitate.
3.1.4. Tratament
Tratamentul pirozisului funcţional rămâ­
ne în principal empiric şi ar trebui adaptat în
funcţie de mecanismul fiziopatologie dominant.
Chirurgia nu este o opţiune deoarece pacienţii
sunt refractari la IPP şi nu prezintă expunere
crescută la secreţia gastrică.
A vând în vedere mecanismele fiziopato-
logice implicate în această patologie, tratamen-
tul se axează pe doze mici de antidepresive
triciclice şi de inhibitori selectivi ai recaptării
de serotonină (Tabel II).
Abordarea concomitentă psihologică de
specialitate ar putea aduce beneficii.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 53

 Patologia esofagiană funcţională

Tabel II. Tratamentul medicamentos în pirozisul funcţional

Clasa Doza Indicatia Rezultate

'
Antidepresive triciclice:
- Amitriptilina 10-20 mg Durere toracică necardiacă (DTNC) 52%
- Imipramina 50mg Globus 57%
Inhibitorii de recaptare
serotonină (SSRI):
- Sertralină 50-200 mg DTNC 57%
- Paroxetină 50-75 mg DTNC modest
- Citalopram 20mg Hipersensibilitate esofagiană notabil
Trazodona 100-150 mg/zi DTNC, dismotilitate modest
Inhibitori ai reabsorbţiei:
- Serotonină
- N oradrenalină
- V enlafaxină 75 mg/zi DTNC 52%
Altele:
- Teofilină 200 mg x 3/zi DTNC 58%
- Gabapentină 300 mg x 3/zi Globus 66%

3.2. Esofagul hipersensibilla reflux (re-
flux hypersensitivity)
3.2.1. Definiţie
Este o tulburare funcţională esofagiană in-
trodusă pentru prima dată în criteriile ROMA
IV. Este definită prin prezenţa simptomelor (de-
clanşate de refluxul fiziologic), chiar dacă teste-
le de pH-metrie cu impedanţă sunt normale.
Esofagul hipersensibil, la fel ca pirozisul
funcţional, poate fi confundat cu esofagita de
reflux erozivă sau neerozivă.
3.2.2. Diagnostic
Conform criteriilor ROMA IV, pacienţii
cu hipersensibilitate de reflux prezintă simpto-
me de pirozis şi durere toracică, au examen
endoscopic normal, teste de monitorizare a pH-
ului normale, fără esofagită eozinofilică şi fără
disfuncţii majore motorii esofagiene. Simpto-
mele trebuie să se coreleze cu refluxul, chiar
dacă pacientul este sau nu pe terapie IPP.
Diagnosticul nu este exclus de răspunsul
la terapie antisecretorie şi presupune prezenţa
criteriilor de diagnostic timp de 3 luni, cu de-
clanşarea simptomelor cu cel puţin 6 luni înain-
te de diagnostic, cu o frecvenţă de minim 2 ori
pe săptămână.
Criteriile de diagnostic sunt următoarele:
simptome retrostemale (pirozis sau dureri tora-
cice); examen endoscopic normal, fără semne de
esofagită eozinofilică; absenţa disfuncţiilor mo-
torii esofagiene majore (acalazie, obstrucţie de
joncţiune esogastrică, spasm esofagian difuz,
esofag jackhammer, absenţa peristaltismului);
corelare pozitivă între simptome şi episoadele de
reflux, chiar dacă expunerea la acid sau testele
de impedanţă sunt normale (răspunsul la terapia
antisecretorie nu exclude diagnosticul).
3.2.3. Fiziopatologie
Esofagul hipersensibil prezintă mecanis-
me fiziopatologice similare cu cele din pirozi-
sul şi durerea toracică funcţională, cu menţiu­
nea că simptomele sunt declanşate de reflux.
Hipersensibilitatea esofagiană este carac-
terizată prin percepţia dureroasă a unor stimuli
care, în mod normal, nu ar genera simptome
prin mecanisme implicate în percepţia durerii

54 ESOFAG
 Patologia esofagiană
(sensibilizare periferică sau centrală), procesare
centrală anormală a stimulilor viscerali, activi-
tate autonomică esofagiană alterată sau patolo-
gii psihosomatice.
Studii recente au arătat că pacienţii cu hi-
persensibilitate de reflux prezintă sensibilitate
crescută a chemo- şi mecano-receptorilor la
stimuli de aciditate şi distensie în comparaţie
cu pacienţii normali, cu boală de reflux non-
erozivă sau pirozis funcţional.
Alte mecansime implicate sunt expresia
în număr crescut a receptorilor TRPVI (recep-
tori vanilloid-1 cu potenţial tranzitoriu) - ca
răspuns la expunere acidă şi creşterea număru­
lui de receptori neurokinină-1 - ca răspuns la
cantităţi crescute de substanţă P (inflamaţie
neurogenă).
3.2.4. Tratament
Tratamentul rămâne empiric, dar răspun­
sul la terapie antisecretorie cu IPP este mai bun
faţă de alte patologii esofagiene funcţionale.
Există o suprapunere cu simptomele bolii de
reflux, 75% din pacienţii cu simptomatologie
"de reflux" sub doză simplă de inhibitori de
pompă protonică având de fapt un sindrom
"overlap" între boala de reflux gastroesofagian
şi pirozis funcţional (62,5%) sau esofag hiper-
sensibil (12,5%).
În principiu, tratamentul se bazează pe
doze mici de antidepresive triciclice, inhibitori
selectivi ai recaptării de serotonină, inhibitori ai
reasorbţiei de serotonină şi noradrenalină şi
inhibitori GABA, chiar dacă eficacitatea lor nu
a fost studiată destul. Într-o metanaliză a 15
studii randomizate controlate, antidepresivele
triciclice au ameliorat simptomatologia la un
procent între 23-61% din pacienţi.
3.3. Durerea toracică funcţională
3.3.1. Definiţie
Durerea toracică funcţională este definită
prin simptome recurente de durere retrosternală
de origine presupus esofagiană, neexplicate
prin boală de reflux sau alte patologii mucosale
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
funcţională
sau motorii. Durerea este resimţită diferit faţă
de cea din pirozis.
3.3.2. Diagnostic
Iniţial, trebuie efectuată o evaluare cardi-
ologică extensivă, care poate merge până la
coronarografie, pentru că anamneza şi exame-
nul clinic nu separă cu exactitate durerea eso-
fagiană de cea cardiacă. Datorită prevalenţei
crescute a BRGE în spectrul de dureri toracice
non-cardiace, o scurtă perioadă de terapie cu
doză mare de IPP este o metodă simplă şi iefti-
nă pentru a determina dacă durerea este declan-
şată de boala de reflux sau nu.
Rolul endoscopiei digestive superioare în
diagnostic nu este clarificat, se foloseşte pentru
excluderea celorlalte diagnostice. Biopsiile
etajate sunt utile pentru a exclude esofagita
eozinofilică.
Pacienţii care nu răspund la terapia IPP
trebuie testaţi prin teste de pH metrie ambulato-
rie pe 24h, dacă există suspiciunea de BRGE,
de preferabil fără terapie antisecretorie la mo-
mentul testării .
Manometria esofagiană se efectuează du-
pă ce boala de reflux a fost exclusă, pentru a
face diagnostic diferenţia! cu disfuncţiile moto-
rii esofagiene.
Criteriile de diagnostic sunt:
- durere sau disconfort retrosternal (cu
eliminarea cauzelor cardiace);
- absenţa simptomelor esofagiene (pira-
zis sau disfagie);
- absenţa BRGE sau a esofagitei eozino-
filice;
- absenţa disfuncţiilor motorii.
Cu prezenţa criteriilor de diagnostic timp
de 3 luni şi cu declanşarea simptomelor la cel
puţin 6 luni înainte de data diagnosticului.
3.3.3. Fiziopatologie
Principalele mecanisme incriminate sunt
hipersensibilitate senzorială periferică/centrală,
percepţia alterată la stimuli viscerali şi activita-
te autonomică alterată.
Lezarea mucoasei esofagiene, inflamaţia
55
 Pato logia esofagiană
şi stimularea mecanică repetată pot sensibiliza
nervii periferici aferenţi şi hipersensibilitatea
esofagiană poate rămâne mult după ce stimulul
a cedat. Factorii ce favorizează persistenţa
simptomelor nu sunt încă cunoscuţi.
Alterarea funcţiei autonome esofagiene
poate fi un alt mecanism implicat în durerea
toracică non-cardiacă prin asociere cu spasmul,
disfuncţii contractile şi acalazie.
Date recente confirmă un rol al contrac-
ţiilor susţinute ale musculaturii longitudinale
esofagiene în generarea durerii toracice, iar
echipa noastră a fost printre primele care a dis-
cutat această ipoteză în perioada manometriei
clasice, care nu identifica această problemă,
dovedită de studii CT şi ecoendoscopice. Alte
teorii se bazează pe un model de ischemie, însă
nu există destule studii pentru a demonstra o
reacţie de cauzalitate.
Diagnosticele psihiatrice, mai ales anxie-
tatea, depresia şi bolile psihosomatice sunt pre-
zente mai des la aceşti pacienţi, aproximativ
75% dintre pacienţii cu durere toracică non-
cardiacă având astfel de comorbidităţi .
Durerea toracică este o componentă im-
portantă a atacurilor de panică, iar pacienţii cu
dureri toracice sunt mai nevrotici. În aceste ca-
zuri, tratamentul problemei psihiatrice rezolvă şi
simptomele de durere resimţite de pacienţi.
3.3.4. Tratament
Tratamentul se bazează pe medicamente
ce modulează percepţia stimulului dureros, însă
tratamente de terapie comportamentală, cum ar
fi hipnoza şi terapia cognitivă comportamenta-
lă, sunt recunoscute de ghiduri şi pot fi utile.
Antidepresivele modulează percepţia du-
rerii indiferent de dispoziţia pacientului şi sunt
considerate medicaţie de primă intenţie. Mai
multe categorii sunt folosite, incluzând antide-
presive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptă­
rii de serotonină (SSRI), inhibitori ai reabsorb-
ţiei de serotonină şi noradrenalină (SNRI) şi
trazodona, ele fiind cu 50% mai eficiente decât
placebo şi având rezultate bune la 18-67% din
56
funcţională
pacienţi într-o metaanaliză.
Utilizarea antidepresivelor este limitată
datorită efectelor secundare şi stigmatului soci-
al. De aceea, agenţi noi cum ar fi gabapentina,
pregabalina şi teofilina sunt utilizaţi având do-
vezi contradictorii în studii mici.
3.4. Disfagia funcţională
3.4.1. Definiţie
Senzaţia de pasaj anormal al bolusului
alimentar prin esofag în absenţa unei patologii
structurale, mucosale sau motorii.
3.4.2. Diagnostic
Diagnosticul presupune excluderea me-
canismelor orofaringiene ale disfagiei, leziuni-
lor structurale ale esofagului, boală de reflux,
esofagită eozinofilică sau de patologie esofagi-
ană motorie majoră.
Criteriile de diagnostic sunt următoarele:
senzaţie de plenitudine esofagiană; absenţa
modificărilor mucosale sau de structură esofa-
giene; absenţa bolii de reflux sau a esofagitei
eozinofilice; absenţa disfuncţiilor motorii eso-
fagiene.
Criteriile de diagnostic trebuie să fie pre-
zente de cel puţin 3 luni, cu prima apariţie a
simptomelor cu 6 luni înainte de diagnostic, cu
o frecvenţă de cel puţin 2 ori pe săptămână.
3.4.3. Fiziopatologie
Similar cu celelalte patologii funcţionale
esofagiene, alterarea percepţiei senzoriale este
unul dintre mecanismele fiziopatologice incri-
minate. Senzaţia de plenitudine esofagiană poa-
te fi indusă prin distensia cu balon sau de acidi-
ficare a esofagului, ambele putând genera dis-
funcţii de peristaltică. Alt mecanism incriminat
este cel al disfuncţiilor motorii esofagiene mi-
nore care generează un semnal anormal la
distensie.
3.4.4. Tratament
Disfagia funcţională poate regresa în timp
ŞI tratamentele agresive nu sunt necesare. Li-
ESOFAG
 Patologia esofagiană funcţională

niştirea pacientului şi măsuri nonfarmacologice
simple, cum ar fi mâncatul în poziţie corectă,
masticaţie corectă şi înghiţire cu apă, sunt efi-
ciente în ameliorarea simptomelor. O scurtă
terapie antisecretorie ar putea fi necesară dacă
disfagia este determinată de reflux.
Chiar dacă eficacitatea lor nu este dove-
dită, antidepresivele (triciclice) pot fi eficiente.
Tratamentul empiric de dilataţie hidrosta-
tică esofagiană cu balonet a remis simptomele
de disfagie în 68-85% din cazuri şi poate fi
considerat o opţiune viabilă.
3.5. Globusul esofagian
3.5.1. Definiţie şi tablou clinic
Se defineşte ca senzaţia de stază nedure-
roasă persistentă sau intermitentă localizată
orofaringian sau în esofagul superior.
Simptomele sunt cel mai adesea nedure-
roase, episodice, localizate între cartilajul tiroid
şi baza sternului. Nu sunt asociate cu disfagia şi
odinofagia şi se remit la mâncat şi înghiţit.
3.5.2. Diagnostic
Diagnosticul globusului presupune absen-
ţa leziunilor structurale şi mucosale: stenoze,
GIP (insula cu celule gastrice - gastric inlet
patch), stenoză esofagiană produsă de esofagita
de reflux sau prin tulburări motorii.
Criterii de diagnostic: persistenta nedure-
roasă intermitentă sau nu a unui corp străin în
gât, fără leziuni structurale identificate la exa-
menul clinic, laringoscopie şi endoscopic; apa-
riţia simptomelor între mese; absenţa disfagiei
şi odinofagiei; absenţa GIP (gastric inlet patch)
în esofagul proximal; absenţa bolii de reflux şi
a esofagitei eozinofilice; absenţa patologiei
motorii majore.
Criteriile de diagnostic trebuie să fie pre-
zente de cel puţin de 3 luni, cu prima apariţie a
simptomelor cu 6 luni înainte de diagnostic, cu
o frecvenţă de cel puţin 2 ori pe săptămână.
3.5.3. Fiziopatologie
Mecanismele sunt centrate pe hipersensi-
bilitate viscerală şi pe procesare centrală anor-
mală a stimulului periferic.
Globusul pare a fi mai frecvent la pacien-
ţii cu boală de reflux gastroesofagian, dar o
relaţie de cauzalitate directă nu a fost încă de-
monstrată.
Pacienţii
cu globus relatează evenimente
cotidiene marcante înainte de declanşarea
simptomelor, fapt ce sugerează o anumită core-
lare cu stresul.
3. 5. 4. Tratament
Terapia IPP nu este eficientă, iar terapia
antidepresivă sau terapia comportamentală nu
au fost studiate suficient. Simptomele persistă
la 75% pacienţi, chiar şi la 3 ani după diag-
nostic.

Bibliografie selectivă

l. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Esophageal Disorders.
Gastroenterology. 2016 Feb; pii: SOOI6-5085(16)00178-5.
2. Bruley des Varanness S, Shi G, Scarpignato C, Ga1miche JP. Sensitivity to acid and distension in gastro
oesophageal reflux disease (GORD) and the acid hypersensitive oesophagus. Gut. 1996; 39(suppl 3):
Al82.
3. D'A1teroche L, Bourlier P, Picon L, Viguier J, Metman EH, Machet MC, de Calan L. Myotomy for
esophagea1 muscular hypertrophy with eosinophi1 infiltration of the esophagus associated with
toxocariasis revealed by esophageal motor disorder. Gastroenterol Clin Biol. 1998; 22(5): 541-545.
4. Dickman R, Maradey-Romero C, Fass R. The role of pain modulators in esophageal disorders-no pain
no gain. Neurogastroenterol Motii. 2014; 26: 603-610.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 57

 Patologia esofagiană funcţională

5. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, Tolone S, Martinucci 1, Fuccio L, Savarino V, Savarino E.

Critica! appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastro....,esophageal re-
flux disease spectrum. Annals of Gastroenterology. 2018; 31: 1-7.
6. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, et al. Modern diagnosis of
GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018; 67(7): 1351-1362.
7. Katz, Philip O. MD, MACG 1; Dunbar, Kerry B. MD, PhD2,3; Schnoll-Sussman, Felice H. MD,
FACGI; Greer, Katarina B. MD, MS, FACG4; Yadlapati, Rena MD, MSHS5; Spechler, Stuart Jon MD,
F ACG6, 7. ACG Clinica! Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux
Disease. The American Journal ofGastroenterology 117(1):p 27-56, January 2022.
8. Metman E-H, Negreanu L, Godart B. Troubles moteurs primitifs de l'resophage (en dehors de
l'achalasie), Acta Endoscopica. 2006; 36: 571-587.
9. Patel A, Sayuk GS, Gyawali CP. Parameters on esophageal pH-impedance monitoring that predict
outcomes of patients with gastroesophageal reflux disease. Clinica! Gastroenterol and Hepatol. 2015;
13(5): 884-891.
10. Tamura Y, Funaki Y, Izawa S, lida A, Yamaguchi Y, Adachi K. Pathophysiology of functional
heartburn based on Rome III criteria in Japanese patients. World J Gastroenterol. 2015; 21(16): 5009-
5016.
Il. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel A V. Acid-related oesophageal sensitivity, not dysmotility,
differentiates subgroups of patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008;
27(5): 396-403.
12. Trimble KC, Pryde A, Heading RC. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with
symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in
GORD. Gut. 1995; 37(1): 7-12.
13. Yamasaki T, Fass R. Reflux Hypersensitivity: A New Functional Esophageal Disorder. J
Neurogastroenterol Motii. 2017; 23(4): 495-503.
14. Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol Hepatol (N Y). 201 7;
13(12): 725-734.
15. Yang M, Li ZS, Xu XR, Fang DC, Zou DW, Xu GM, et al. Characterization of cortical potentials
evoked by oesophageal balloon distention and acid perfusion in patients with functional heartburn.
Neurogastroenterol Motii. 2006; 18(4): 292-299.
16. Yang M, Li ZS, Chen DF, Zou DW, Xu XR, Fang DC, et al. Quantitative assessment and
characterization of visceral hyperalgesia evoked by esophageal balloon distention and acid perfusion in
patients with functional heartburn, nonerosive reflux disease, and erosive eSO"""'lJhagitis. Clin J Pain.
2010; 26(4): 326-33 1.
17. Abdallah, J., et al. Most patients with gastroesophageal reflux disease who failed proton pump inhibitor
therapy also have functional esophageal disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018.
https://doi.org/1 0.1016/ j.cgh.2018.06.0 18
18. Pim W. Weijenborg, Heiko S. de Schepper, Andre J.P.M. Smout, Albert J. Bredenoord,
19. Effects of Antidepressants in Patients With Functional Esophageal Disorders or Gastroesophageal Re-
flux Disease: A Systematic Review, Clinica! Gastroenterology and Hepatology,Volume 13, lssue 2,
2015,Pages 251-259.e1 ,

58 ESOFAG
 ACALAZIA CARDIE!
Teodora SURDEA-BLAGA, Alina TANŢĂU, Marcel TANŢĂU, Dan L. DUMITRAŞCU
1. Definitie
'
Acalazia cardiei face parte din categoria
tulburărilor majore de motilitate esofagiană,
caracterizată prin relaxare insuficientă sau ab-
sentă a sfincterului esofagian inferior (SEI) în
timpul deglutiţiei şi aperistaltism, creând un
obstacol funcţional în calea alimentelor spre
stomac, fapt care duce la dilatarea progresivă a
esofagului şi apariţia simptomelor.
2. Epidemiologie
Acalazia este mai frecvent întâlnită la
adulţi, clasic vârful de incidenţă fiind între 30-
50 de ani. Unele studii popu1aţiona1e au remar-
cat însă o creştere a incidenţei cu vârsta. Spre
exemplu, un studiu a raportat o incidenţă anua-
lă de 2,3-2,8 la 100.000 persoane, cu vârsta
medie la diagnostic de 62,1±18,1 ani. Acalazia
poate să apară însă şi la vârste extreme. Un
studiu din Olanda a raportat la copii o incidenţă
de 0,1/100.000/an, cu o vârstă medie în mo-
mentul diagnosticului de 11 ,4±3,4 ani.
În ceea ce priveşte statusul socio-econo-
mic, stilul de viaţă şi riscul de acalazie, s-a rapor-
tat un risc mai mare de acalazie în rândul persoa-
nelor cu status socio-economic precar şi care au
animale de companie, în timp ce consumul de
alcool şi tutun par a fi factori de protecţie.
3. Etiologie şi patogeneză
Etiologia acalaziei nu este cunoscută.
Studiile epidemiologice au arătat că mulţi paci-
enţi au suferit infecţii virale (mai ales infecţie
cu virusul varicelo-zosterian) înainte de debutul
acalaziei, ceea ce sugerează implicarea infecţii­
lor virale în dezvoltarea acalaziei. De aseme-
GASTROENTEROLOG IE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
nea, s-a observat şi o asociere mai frecventă cu
boli autoimune (psoriazis, sindromul Sjogren)
şi alergice la pacienţii cu acalazie. Se pare că
există şi factori de risc genetici pentru acalazia
primară, cum ar fi de exemplu inserţia a 8 baze
la capătul citoplasmatic al HLA-DQ~l sau va-
riaţii genetice în zona limfotoxina a 1 factor de
necroză tumorală a (TNFa), regiuni ce mediază
răspunsul imun şi funcţia neuronală.
Din punct de vedere anatomopatologic, în
acalazie există o scădere a numărului de celule
ganglionare în plexul mienteric şi o degenerare
a neuronilor inhibitori ce eliberează VIP şi NO,
care au efecL inhibiLor. Consecinţa acestor mo-
dificări este creşterea presiunii SEI şi relaxarea
alterată a SEI.
Aspect similar acalaziei a fost descris şi la
vârstnici (tulburări de motilitate în cadrul prezbi-
esofagului), precum şi la pacienţi cu boală Par-
kinson, sarcoidoză sau amiloidoză. Compresia
mecanică a SEI sau infiltrarea SEI a fost descrisă
mai ales în tumori ale joncţiunii esofago-gastrice,
dar şi cazul unor metastaze submucoase observa-
te în cancerul de sân, pancreatic, mezoteliomul
pleura!, sau cancerul purnonar cu celule mici. În
aceste situaţii apare o formă secundară de
acalazie, denumită pseudoacalazie. lnfecţia cu
Trypanosoma cruzi (boala Chagas) poate deter-
mina un sindrom asemănător acalaziei, atât clinic,
cât şi manometric, cu disfagie şi absenţa peristal-
tismului corpului esofagian.
4. Tablou clinic
Simptomele cel mai frecvent raportate de
pacienţiicu acalazie sunt disfagia (87%), durerile
toracice atipice (80%), regurgitaţiile (83%),
59
 Acalazia cardiei
pirozisul (59%) şi scăderea ponderală (58%).
Frecvent, în stadiile incipiente pacienţii acuză
regurgitaţii, pirozis şi dureri toracice retrosterna-
le, pacienţii fiind etichetaţi ca având reflux
gastroesofagian şi, în consecinţă, sunt trataţi cu
antisecretorii gastrice. Mecanismul exact al
pirozisului la pacienţii cu acalazie nu este cunos-
cut. O ipoteză este că staza prelungită a alimente-
lor şi fermentaţia bacteriană în esofag determină
formare de acid lactic. În plus, distensia esofagu-
lui şi tulburarea de motilitate în sine pot fi resim-
ţite ca pirozis, iar iritanţii ingeraţi rămân mult
timp la nivelul esofagului din cauza clearance-
ului esofagian sever perturbat care determină
pirozis. În consecinţă, diagnosticul poate fi uneori
întârziat până la 2 ani. Apariţia disfagiei ar trebu-
ie să reorienteze diagnosticul. Disfagia este de
multe ori mai exprimată la lichide, decât la solide
("disfagie paradoxală"), din cauza obstacolului
Tabel 1. Scorul Eckardt
Scor Scădere ponderală (kg) Disfagie
o Fără Fără
1 <5 Ocazional
2 5-10 Zilnic
3 >10 La fiecare masă
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Din punct de vedere clinic, diagnosticul
de acalazie este sugerat de prezenţa disfagiei,
uneori cu evoluţie de ani de zile, care poate fi
capricioasă şi paradoxală, cu sau fără durere
toracică ş i în prezenţa unor simptome de reflux
gastroesofagian refractare la tratament, în con-
diţiile în care endoscopia digestivă nu a identi-
ficat modificări inflamatorii sau o obstrucţie
mecanică care să explice simptomele.
5.2. Diagnostic paraclinic
Diagnosticul paraclinic al acalaziei se ba-
zează pe aspectul endoscopic, radiologic (în
cursul examenului baritat esofagian) şi mano-
metric. Cele trei metode sunt complementare
60
reprezentat de SEI, care nu se deschide în cursul
deglutiţiilor; în timp se produce dilatarea impor-
tantă a esofagului, ceea ce determină ameliorarea
de scurtă durată a simptomelor. În această etapă,
persistă regurgitaţiile cu alimente nedigerate şi
apare tusea nocturnă, ce traduce fenomene de
aspiraţie atunci când pacientul este în decubit
dorsal. Pierderea în greutate este variabilă şi se
corelează cu tipul acalaziei, fiind mai frecventă în
tipul li.
Scorul Eckard este un scor simplu, utili-
zat în cele mai multe trialuri pentru a stabili
severitatea simptomelor unui pacient cu
acalazie, dar şi pentru a urmări evoluţia sub
tratament. Scorul ia în calcul 4 parametri: dacă
există sau nu scădere ponderală şi frecvenţa a
3 simptome: disfagia, durerea retrosternală şi
regurgitarea. Punctajul maxim este de 12
puncte (Tabelul 1).
Durere retrosternală Regurgitare
Fără Fără
Ocazional Ocazional
Zilnic Zilnic
La fiecare masă La fiecare masă
în diagnosticul acalaziei.
5.2. 1. Diagnostic endoscopic
Endoscopia digestivă superioară este pri-
ma examinare ce se impune la pacienţii cu dis-
fagie, având rolul de a exclude o altă cauză de
obstrucţie benignă (stricturi peptice, hernia
hiatală, esofagită eozinofilică, inelul Schatzki)
sau pseudoacalazia (obstrucţie malignă la nivel
esocardial), ca şi cauză a simptomelor. În stadii-
le incipiente, modificările endoscopice sunt mi-
nime- cardia este punctiformă şi prezintă uşoa­
ră rezistenţă la trecerea endoscopului. Pe măsură
ce boala progresează, apar modificările clasice:
a. dilatarea esofagului, care poate avea
aspect tortuos;
b. resturi alimentare sau lichidiene;
c. leziuni inflamatorii ale mucoasei (din
ESOFAG
 Acalazia cardiei
cauza stagnării alimentelor la nivelul esofagu-
lui), încadrabile ca esofagită de "retenţie": de-
colorare uşoară a mucoasei, îngroşare şi nodu-
laritate a mucoasei.
5.2.2. Diagnostic radiologic
Radiografia toracică simplă poate eviden-
ţia o lărgire a mediastinului mijlociu şi superior
determinată de esofagul mult dilatat, eventual
cu nivel hidro-aeric mediastinal şi absenţa bulei
de gaz a stomacului (absenţa relaxării SEI nu
permite trecerea aerului în stomac).
Tranzitul baritat esofagian standard evi-
denţiază dilatarea esofagului şi aspectul de
"cioc de pasăre" al esofagului distal, determinat
de stenoza axială, simetrică, regulată şi scurtă a
SEI care nu se relaxează în cursul deglutiţiilor.
Examinarea radiologică rămâne importantă mai
ales atunci când manometric aspectul este de
acalazie cu presiunea integrată de relaxare
normală (integrated relaxation pressure - IRP),
situaţie în care diferenţierea de contractilitatea
absentă este practic imposibilă.
Tranzitul baritat esofagian cu urmărirea
coloanei de bariu în dinamică la 1, 2 şi 5 minute
(Timed barium esophagram), se efectuează după
ingestia unui volum mare de bariu (IOOml) şi
este indicat dacă există suspiciunea de acalazie.
Înainte de tratament, la pacienţii cu acalazie,
bariul va fi reţinut la nivelul esofagului, la 1, 2,
dar şi la 5 minute după ingestie. Se consideră că
o coloană de bariu de peste 5 cm înălţime la
peste 5 minute este patologică. După tratament,
coloana de bariu ar trebui să dispară după primul
minut de la ingestie. Este testul de primă linie
indicat la pacienţi cu acalazie, cu simptome per-
sistente după tratamentul defmitiv endoscopic
sau chirurgical. Este metoda de elecţie pentru
diagnosticul de acalazie, acolo unde manometria
nu este disponibilă, fiind de preferat tranzitului
baritat standard.
5.2.3. Diagnostic manometric
Manometria convenţională descria două
forme de acalazie a cardiei, a căror trăsătură
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
comună era relaxarea incompletă a SEI:
acalazia clasică (în care amplitudinea undelor
esofagiene era < 40 mmHg) şi acalazia vigu-
roasă (în care amplitudinea undelor esofagiene
depăşea 40 mmHg).
În prezent se preferă manometria esofagi-
ană de înaltă rezoluţie cu topografie de presiu-
ne (MEIR-TP), deoarece are o acurateţe mai
bună, identifică cele 3 subtipuri clinic rele-
vante de acalazie şi este reproductibilă. MEIR-
TP utilizează sonde cu 36 de senzori de presiu-
ne ce permit evaluarea în acelaşi timp a sfincte-
relor esofagiene şi a peristalticii corpului eso-
fagian. Manometria rămâne standardul de aur
în diagnosticul acalaziei, confirmă diagnosticul,
şi identifică subtipul de acalazie care are valoa-
re prognostică. Pacienţii cu acalazie de tip II au
cel mai bun prognostic, indiferemt de tratamen-
tul ales (dilatare endoscopică, cardiomiotomie
Heller sau miotomie endoscopică perorală
(POEM)). La pacienţii cu acalazie tip III, cel
mai bun răspuns terapeutic se obţine cu o mio-
tomie mai extinsă, care poate fi realizată folo-
sind POEM. Astfel, pentru o bună decizie tera-
peutică este necesară cunoaşterea tipului ma-
nometric de acalazie.
Diagnosticul de acalazie a cardiei se ba-
zează pe:
1. absenţa relaxării SEI în cursul deglu-
tiţiilor. Parametrul care evaluează relaxarea
SEI în cursul deglutiţiilor este IRP. Absenţa
relaxării corespunzătoare a SEI corespunde
unui IRP > 15 mmHg (pentru sistemele
Medtronic) sau IRP > 22 mmHg, pentru siste-
mele Laborie/Diversatek.
2. peristaltism abolit (absenţa undelor pe-
ristaltice sau prezenţa contracţiilor premature/
spastice) în 100% din deglutiţii.
Acalazia de tip I se caracterizează prin
IRP crescut şi absenţa undelor peristaltice la
nivelul corpului esofagian (Figura la). În serii-
le publicate, acalazia de tip I este a doua formă
ca frecvenţă, fiind observată la 20-40% dintre
pacienţi. Pentru a diferenţia acalazia tip I de
contractilitatea absentă, s-a sugerat reducerea
61
 Acalazia cardiei

pragului IRP la 1O mmHg. În aceste situaţii, se
poate stabili uneori diagnosticul de acalazie a
cardiei tipul I cu IRP normal.
Acalazia de tip II (Figura 1b) este cel mai
frecvent tip de acalazie (în unele studii 58%
dintre pacienţi au avut acalazie tip II). Se carac-
terizează prin IRP crescut, absenţa undelor pe-
ristaltice la nivelul corpului esofagian şi aspec-
tul de presurizare pan-esofagiană (presiune
intraesofagiană > 30 mmHg) în cel puţin 20%
dintre deglutiţii. Prezenţa presurizării pan-
esofagiene, la un pacient fără unde peristaltice,
chiar dacă IRP este normal este sugestivă pen-
tru acalazie.

(a) (b) (c)

Fig. 1. (a) Aspect manometric de aperistaltism al corpului esofagian în cadrul acalaziei tip 1 a cardi-
ei; se observă absenţa relaxării sfincterului esofagian inferior (SEI) în cursul deglutiţiei; (b) Aspect
manometric de presurizare panesofagiană la un pacient cu acalazie de tip II a cardiei; (c) deglutiţie
urmată de contracţie prematură (spastică), absenţa relaxării SEI (chenarul roşu) , aspect întâlnit în
acalazia de tip III a cardiei. DL, latenţa distală; DCI, integrala contractilităţii distale

Acalazia de tip III, este cea mai rară for-
mă, observată în 5-10% dintre cazuri, se ca-
racterizează prin IRP crescut, absenţa peri-
staltismului normal condus şi evidenţierea
unor contracţii premature (identificate ma-
nometric prin latenţă distală (DL) < 4.5 s şi
integrala contractilităţii distale (DCI) > 450
mmHg) în cel puţin 20% dintre deglutiţii
(Tabelul III).
În unele situaţii, diagnosticul manome-
tric de acalazie tip III este neconcludent -
IRP este anormal, se evidenţiază contracţii
spastice, dar şi aspect de peristaltism normal.
Dacă sunt îndeplinite toate celelalte criterii
de obstrucţie a joncţiunii esofago -gastrice
(OJEG) conform noii clasificări Chicago
v4.0, pacienţii pot fi clasificaţi ca şi OJEG cu
spasm, considerată o variantă de acalazie.
În unele situaţii, diagnosticul manome-
tric este neconcludent. În aceste situaţii se
recomandă continuarea protocolului de ma-
nometrie până la obţinerea unui rezultat cert
(se efectuează deglutiţii cu pacientul în şezut,
se administrează prânz solid, se evaluează
aspectul la proba de încărcare cu 200 ml apă,
etc). Ca şi metode de diagnostic adiţionale, în
aceste situaţii se recomandă tranzitul baritat
esofagian cu urmărirea în dinamică a coloa-
nei de bariu sau Functional Lumen Imaging
Probe (FLIP), acolo unde este disponibil.

62 E SOFAG
 Acalazia cardiei
Tabel III. Caracteristicile celor 3 tipuri de acalazie a cardiei,
conform clasificării Chicago v3.0, folosind sistemul Medtronic
Acalazie tip 1 Acalazie tip II
IRP > 15 mmHg > 15 mmHg
Aspectul
absente absente
contracţiilor
Presurizare
< 20% din 2:: 20% din
panesofagiană
deglutiţii deglutiţii
(>30 mmHg)
5.2.4. FLIP
FLIP (functional lumen imaging probe)
este o nouă tehnică ce foloseşte planimetrie de
impedanţă de înaltă rezoluţie. Se efectuează în
cursul endoscopiei cu pacientul sedat cu ajuto-
rul unui cateter FLIP introdus transoral, ce in-
clude un balon gonflabil ce pasează joncţiunea
esogastrică, acesta fiind prevăzut cu mai mulţi
senzori de impedanţă şi un singur senzor de
presiune localizat distal. În cursul examinării se
măsoară aria de secţiune a esofagului simultan
la mai multe nivele. Astfel, se apreciază
distensibilitatea (în funcţie de aria de secţiune
şi presiune) joncţiunii esofagogastrice prin um-
flarea balonului la acest nivel.
La pacienţii cu acalazie netrataţi, disten-
sibilitatea joncţiunii esofagogastrice este redu-
să . Distensia induce şi contracţii esofagiene, cu
aspect diferit în funcţie de tipul de acalazie.
Tehnica este nouă, în curs de dezvoltare, are o
bună concordanţă cu MEIR-TP şi este reco-
mandată în cazurile neconcludente, mai ales
când IRP este normal, precum şi în urmărirea
pacienţilor după tratament.
5.3. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de acalazie este susţinut cli-
nic de prezenţa disfagiei, mai exprimată la li-
chide, cu sau fără scădere ponderală, asociată
uneori cu tuse nocturnă, radio1ogic de di1atarea
esofagului (aspectul de megaesofag este carac-
teristic) şi stenoza axială, simetrică, scurtă,
regulată cu aspect de "cioc de pasăre" a esofa-
G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGrE CLINICĂ
Acalazie tip III
> 15 mmHg
> 20 % contracţii premature
(DL < 4,5s, DCI > 450 mmHg-cm-s)
poate fi prezentă
gului distal, iar endoscopic de dilatarea esofa-
gului cu resturi alimentare şi aspectul de "car-
die punctiformă". Diagnosticul este confirmat
prin manometrie esofagiană care evidenţiază
absenţa relaxării SEI (cu IRP > 15 mmHg) şi
absenţa undelor peristaltice sau prezenţa unor
unde spastice la nivelul corpului esofagian.
6. Diagnostic diferenţia)
Diagnosticul diferenţia! al acalaziei pri-
mare se face în primul rând cu acalazia secun-
dară sau pseudoacalazia, care ar fi răspunză­
toare de 2-4% din cazurile de acalazie. La pa-
cienţii care au peste 55 de ani în momentul
diagnosticului de acalazie, cu disfagie recent
instalată (< 6 luni), scădere ponderală impor-
tantă şi dificultate în progresia endoscopului
din esofag în stomac, se recomandă exclude-
rea pseudoacalaziei. Prezenţa a cel puţin 2
factori de risc din cei menţionaţi mai sus, creş­
te riscul de malignitate. În aceste cazuri, se
indică tomografie computerizată torace-abdo-
minală şi/sau ecoendoscopie cu evaluarea eso-
fagului inferior, eventual reevaluare endosco-
pică şi biopsii de la nivelul SEI după dilatare.
Suspiciunea de tumoră infiltrativă sau com-
presivă trebuie avută în vedere mai ales dacă
există un răspuns slab la tratament a acalaziei,
cu reapariţia rapidă a simptomelor după trata-
mentul endoscopic.
Din punct de vedere manometric, dia-
gnosticul diferenţia! se face cu contractilita-
tea absentă, o altă tulburare majoră de motili-
63
 Acalazia cardiei
tate esofagiană în care nu se observă unde
peristaltice la nivelul esofagului tubular, iar
relaxarea SEI se face corespunzător. În aceste
situaţii se impun teste suplimentare, cum ar fi
timed barium esophagram sau FLIP.
7. Tratament
Scopul tratamentului în acalazia cardiei
este de a ameliora simptomele ( obiectivate prin
reducerea scorului Eckardt) şi de a ameliora
golirea esofagului.
Există 3 opţiuni terapeutice de primă in-
tenţie: dilatarea pneumatică, intervenţia chirur-
gicală ( cardiomiotomia Heller) sau POEM (mi-
otomia perorală endoscopică). Alegerea uneia
dintre cele 3 tehnici depinde de tipul de
acalazie, vârsta şi comorbidităţile pacienţilor,
dar şi de preferinţa pacientului.
7.1. Tratament medicamentos
Terapia medicamentoasă care relaxează
SEI este compusă din: nitraţi (isosorbit dinitrat) şi
blocante de calciu (Nifedipin, Verapamil).
Nifedipin-ul se administrează cu 15-60 minute
înainte de mese, în doze de 10-20 mg, sublingual.
Efectele sunt slabe şi de scurtă durată. Terapia
medicamentoasă nu se mai indică decât la pacien-
ţii care refuză orice terapie endoscopică sau chi-
rurgicală.
7.2. Tratament simptomatic
Disfagia şi regurgitarea se paliază prin
aplicarea metodelor endoscopice sau chirurgicale
care vor fi descrise mai jos şi care reprezintă şi
terapia patogenetică din acalazie. Denutriţia poate
fi ameliorată prin suplimente alimentare per os
sau aplicarea unei nutriţii enterale sau parenterale
în caz de caşexie severă.
7.3. Tratament endoscopic
Tratamentul endoscopic abordează fibrele
musculare ale esofagului inferior şi cardiei,
modificând presiunea crescută din SEI implica-
tă în fiziopatogenia acalaziei. Tratamentul en-
doscopic utilizează produse farmacologice care
64
relaxează fibra musculară sau metode invazive
care rup fibra musculară sau o secţionează.
Există 3 modalităţi de tratament endoscopic.
7.3.1. Injectarea de toxină botulinică
Toxina botulinică A este o neurotoxină
care blochează eliberarea de acetilcolină de la
nivelul terminaţiilor sinaptice. Scopul este de a
relaxa fibrele musculare esofagiene de la nive-
lul cardiei. Această tehnică terapeutică este
considerată o opţiune de linia a doua, uneori se
preferă ca tehnică adjuvantă unei proceduri
invazive. Se indică la pacienţii cu acalazie for-
mă incipientă, la pacienţii vârstnici şi la cei cu
riscuri mari intervenţionale sau chirurgicale.
Tehnica este uşoară, rapidă, sigură, nu necesită
spitalizare. Cu ajutorul unui ac se injectează
toxină botulinică, aproximativ 80-100 de uni-
tăţi, la nivelul cardiei în muşchiul esofagian în
4 sau 8 puncte cardinale. Răspunsul clinic este
prezent la 80% dintre pacienţi. Deoarece efec-
tul durează doar câteva luni, sunt necesare şe­
dinţe succesive. Este de preferat ca această me-
todă, precum şi cea farmaceutică, să fie tempo-
rare înaintea unei metode cu efecte durabile.
Poate fi folosită ca o metodă intermediară îna-
intea intervenţiei chirurgicale la pacienţii care
au scăzut mult în greutate, cu scopul de a îm-
bunătăţi statusul nutriţional şi a reduce riscurile
post -chirurgicale.
7. 3. 2. Dilatare endoscopică cu balon
Folosind endoscopic un balon pneumatic,
scopul metodei este de a întinde şi a rupe fibre-
le musculare cardiale pentru a scădea presiunea
în SEI. Sunt necesare mai multe şedinţe succe-
sive de dilatare pentru o paliere eficientă. Efici-
enţa pe termen lung variază între 70% şi 90%.
Se indică la pacienţii vârstnici, la cei care refu-
ză intervenţia chirurgicală, la cei cu riscuri chi-
rurgicale. Dilatarea endoscopică este mai efi-
cientă în tipul I şi II de acalazie decât în tipul
III. Factorii predictori de răspuns clinic favora-
bil sunt: vârsta peste 45 ani, sexul feminin, eso-
fagul nedilatat şi acalazia tip II.
ESOFAG
 Acalazia cardiei
Tehnic, pe fir ghid se montează un balon
din polietilen, cel mai frecvent Rigiflex Balcon
System, disponibil în 3 diametre (30 mrn,
35 mrn, 40 mrn) care se gonflează cu aer la o
presiune de 7-15 psi. Se menţine balonul gon-
flat 40-60 de secunde şi se poate repeta pro-
cedura în aceeaşi şedinţă. Dilatarea iniţială ar
trebui efectuată folosind balonul de 30mm pen-
tru a minimaliza riscul de perforaţie. În funcţie
de simptome, la 4-6 săptămâni se va repeta
şedinţa cu un balon cu diametru! mai mare sau
se va recomanda o altă tehnică terapeutică
(POEM sau chirurgie).
Efecte secundare: dilacerarea mucoasei,
hemoragie digestivă, perforaţie esofagiană,
mediastinită, pleurită. Perforaţia esofagiană se
poate trata conservator (repaus digestiv, hidra-
tare parenterală, antibiotice) sau prin interven-
ţie chirurgicală.
7. 3.3. Miotomie endoscopică perorală
(POEM)
.Este o metodă eficientă de paliere a dis-
fagiei cu rată de succes de 90%. Este o opţiune
terapeutică de primă linie în special la pacienţii
cu acalazie tip III, cu rate de răspuns superioare
(93%) atunci când este comparată cu interven-
ţia chirurgicală (71%). Această tehnică a fost
dezvoltată de japonezi şi implementată şi în
România încă din 2013. Scopul este de a secţi­
ona fibrele musculare circulare esofagiene de la
nivelul esofagului inferior şi cardial. Iniţial se
efectuează o mică breşă în mucoasă apoi se
injectează în submucoasă ser fiziologic şi al-
bastru de metilen pentru a crea un spaţiu de
lucru cu scopul de a nu leza mucoasa în timpul
secţionării . Cu anumite cuţite speciale (Hook
knife, IT knife, triangle knife etc.) se secţionea­
ză fibrele circulare de la nivelul esofagului in-
ferior, cardiei şi 2-3 cm subcardial. Defectul
mucoasei se închide cu clipuri metalice. Proce-
dura se efectuează sub sedare profundă şi intu-
baţie oro-traheală, cu insuflaţie cu bioxid de
carbon. Efecte secundare: lezarea mucoasei
esofagiene având drept consecinţă perforaţia
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
esofagiană sau gastrică, pneumotorax şi/sau
pneumoperitoneu, hemoragia digestivă, reflu-
xul gastro-esofagian cu sau fără simptome.
POEM permite secţionarea musculaturii
esofagiene pe o distanţă mai mare comparativ
cu cardiomiotomia Heller. Ghidul american de
gastroenterologie recomandă utilizarea acestei
tehnici la pacienţii cu acalazie tip III care au
nevoie de miotomie extinsă.
7.4. Tratament chirurgical
Intervenţia chirurgicală numită esofa-
gomiotomie sau miotomia Heller se poate
efectua laparoscopie sau toracoscopic, are o
rată de eficienţă mare, de peste 90% în special
în tipul II de acalazie. Se indică la pacienţii
tineri, la cei cu acalazie tip II şi III şi la cei la
care metodele endoscopice au fost ineficiente
sau au eşuat. Intraoperator, se secţionează
musculatura esofagului de la nivel cardial.
Eficienţa este comparativă cu tehnica POEM,
dar atitudinea este nefiziologică, comparativ
cu POEM. Efecte secundare: disfagie, perfora-
ţia esofagiană, refluxul gastro-esofagian. Re-
fluxul este rezolvat asociind în aceaşi şedinţă
şi tehnica de fundoplicatură gastrică, astfel
ghidul american de gastroenterologie reco-
mandă utilizarea fundoplicaturii întotdeauna
cu miotomia Heller.
În concluzie, la pacienţii cu acalazie a
cardiei tipul I sau II, oricare dintre metodele
definitive de tratament menţionate mai sus este
eficientă: dilatare pneumatică endoscopică,
POEM (cu asociere de inhibitori de pompă de
protoni (IPP) ulterior) sau cardiotomie Heller
(combinată cu un procedeu antireflux). La pa-
cienţii cu acalazie de tip III a cardiei, se preferă
POEM, ce permite o miotomie extinsă. Cardio-
miotomia Heller este indicată pacienţilor cu
acalazie şi hernie hiatală moderată sau mare
pentru a asocia şi fundoplicatura parţială.
Injectarea de toxină botulinică şi terapia
farmacologică sunt rezervate pacienţilor cu
comorbidităţi importante sau vârstnicilor şi
desigur celor ce refuză intervenţiile invazive.
65
 Acalazia cardiei
8. Complicaţii. Prognostic
Acalazia determină disfagie cu repercusi-
uni asupra stării de nutriţie determinând scăde­
re în greutate cu denutriţie, deficite vitaminice
şi minerale, anemie feriprivă. Din cauza stazei
alimentelor în esofag există riscul unei pneu-
monii de aspiraţie. Acalazia este un factor de
risc pentru carcinomul esofagian cu celule
scuamoase.
Prognosticul este bun. Pacienţii pot tolera
mult timp simptomele determinate de acalazie.
Aplicarea tratamentului endoscopic sau chirur-
gical ameliorează mult calitatea vieţii.
9. Supravegherea pacientului
9.1. Criterii de internare
Aplicarea de toxină botulinică sau dilata-
rea endoscopică se efectuează în ambulator şi
nu necesită internare continuă. Pentru efectua-
rea terapiei endoscopice de tip POEM sau in-
tervenţiei chirurgicale se indică internare. Îna-
intea procedurii se preferă montarea unei sonde
esofagiene pentru aspirarea alimentelor prezen-
te frecvent în esofag.
9.2. Supravegherea în timpul tratamen-
tului
În timpul tratamentului endoscopic de
dilatare este necesară sedarea cu midazolam.
Pentru POEM şi miotomie chirurgicală, paci-
entul necesită anestezie generală cu intubare
oro-traheală cu urmărirea stării clinice, pul-
monare şi cardiovasculare de către medicul
anestezist.
9.3. Supravegherea în condiţii de spitali-
zare, ambulatoriu sau la domiciliu
Post-dilatare endoscopică, pacientului nu
i se permite alimentaţia solidă timp de 12-24
ore, iar ingerarea de lichide se permite după 6-8
ore post-procedură. Poate fi extemat după 2-6
ore de la interventie. Următoarele 2 sedinte de
' ' '
dilatare se vor efectua la interval de 4 săptă-
mâni. Post-POEM şi post-intervenţie chirurgi-
cală, alimentaţia solidă este prohibită pentru 24
66
ore, iar cea lichidiană 12 ore. Se administrează
3-5 zile de antibiotice parenteral, iar după 3-5
zile post-procedură, pacientul poate fi externat.
Post-POEM se efectuează imediat examen ra-
diologic cu substanţă de contrast pentru evalua-
rea vreunui eventual defect al mucoasei esofa-
giene sau gastrice. A doua zi post-POEM se
efectuează esofagoscopia pentru a evalua pozi-
ţionarea clipurilor.
9.4. Criterii de externare
Externarea se poate efectua în condiţiile
în care pacientul nu prezintă complicaţii (dureri
toracice, hemoragie digestivă sau febră). Apari-
ţia durerilor toracice sau febrei impune efectua-
rea examenului radiologic cu substanţă de con-
trast pentru a depista vreo eventuală perforaţie
esofagiană.
9.5. Plan de recuperare
Se recomandă o alimentaţie lichidiană în
primele zile post-intervenţie cu introducerea
treptată a alimentaţiei solide. La cei cu dilatare
se recomandă şedinţe succesive (cel puţin încă
două) la interval de 4 săptămâni. Pacienţilor cu
POEM şi miotomie chirurgicală li se recoman-
dă ph-metria esofagiană şi manometria esofa-
giană la 3 săptămâni post-procedură pentru a
decela prezenţa refluxului gastroesofagian şi
pentru a evalua presiunea de la nivelul SEI.
Dacă refluxul este simptomatic, se recomandă
terapie cronică cu IPP.
Pacienţii cu acalazie au risc de dezvoltare
a carcinomului cu celule scuamoase. Ghidurile
recente nu recomandă supravegherea endosco-
pică pentru depistarea cancerului esofagian la
pacienţii cu acalazie.
9.6. Evaluare după tratament
Studiile au arătat că la pacienţii la care
după tratament persistă staza esofagiană, esofa-
gul se dilată progresiv cu 0.5 cm la 2 ani. Pen-
tru a obiectiva dacă golirea esofagului este
completă, se recomandă timed barium esopha-
gogram.
ESOFAG
 Acalazia cardiei

Persistenţa sau reapariţia simptomelor du-
pă tratament poate sugera eşecul tratamentului.
Simptomele pot fi cauzate de ruperea incomple-
tă a SEI, dilatarea esofagiană, esofagul tortuous,
contracţiile spastice sau dezvoltarea refluxului
gastroesofagian. În evaluare se folosesc:
Scorul Eckard - după tratament, un scor ~ 4
se consideră nesatisfăcător;
Timed barium esophagram - se consideră
în prezent cea mai bună metodă pentru a
aprecia dacă tratamentul a fost ineficient,
prin obiectivarea retenţiei de bolus la nive-
lui esofagului. Atât ghidul european, cât şi
cel american de acalazie susţin folosirea
acestei metode în evaluarea după tratament
a pacienţilor cu acalazie;
MEIR-TP - evaluează presiunea de repaus
a SEI şi IRP - dacă persistă valori foarte ri-
dicate, mai probabil că dilatarea 1 miotomia
au fost insuficiente. Poate identifica şi con-
tracţii spastice Ia nivelul corpului esofagian
care pot fi responsabile de persistenţa simp-
tomelor, dar nu dă informaţii asupra golirii
esofagului.

Bibliografie selectivă

1. Andolfi C, Fisichella PM. Meta-analysis of clinica! outcome after treatment for achalasia based on ma-
nometric subtypes. Br J Surg 2019;106:332-341.
2. Annese V, Bassotti G, Coccia G, Dinelli M, D'Onofrio V, Gatto G, Leandro G, Repici A, Testoni PA,
Andriulli A. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with
oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study Group. Gut. 2000; 46: 597-600.
3. Becker J, Niebisch S, Ricchiuto A, Schaich EJ, Lehmann G, Waltgenbach T, et al. Com-.prehensive
epidemiological and genotype-phenotype analyses in a large European sample with idiopathic achalasia.
Eur J Gastroentero1 Hepatol. 2016; 28(6): 689-695.
4. Bogte A, Bredenoord AJ, Oors J, Siersema PD, Smout AJ. Normal values for esophageal high-
resolution manometry. Neurogastroenterol Motii. 2013; 25(9): 762-e579.
5. Branchi F, Tenca A, Bareggi C, Mensi C, Mauro A, Conte D, Penagini R. A case of pseudo-.achalasia
hiding a malignant pleura! mesothelioma. Tumori. 2016; 102(Suppl. 2).
6. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smont JA, et al. Chicago
classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure
topography. Neurogastroenterol Motii. 2012; 24(Suppl1): 57-65.
7. Bredenoord AJ, Jafari J, Kadri S, Simcock DE, Sifrim D, Preston SL. Case report: achalasia-like
dysmotility secondary to oesophageal involvement ofsarcoidosis. Gut. 2011; 60(2): 153-155.
8. Codispoti M, Soon SY, Pugh G et al. Clinica! results of thoracoscopic Heller's myotomy in the
treatment of achalasia. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Oct; 24(4): 620-624.
9. Coleman HG, Gray RT, Lau KW, McCaughey C, Coyle PV, Murray LJ, Johnston BT. Socio-economic
status and lifesty1e factors are associated with achalasia risk: A population-based case-control study.
World J Gastroenterol. 20 16; 22( 15): 4002-4008.
10. de Borst JM, Wagtmans MJ, Fockens P, van Lanschot JJ, West R, Boeckxstaens GE. Pseudo-.achalasia
caused by pancreatic carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15(7): 825-828.
11. Duffield JA, Hamer PW, Heddle R, Holloway RH, Myers JC, Thompson SK. Incidence of Achalasia in
South Australia Based on Esophageal Manometry Findings. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15(3):
360-365.
12. Dumitraşcu DL, Wienbeck M, Bamert J, Dejica D. Manometrie digestivă: baze teoretice şi ghid practic.
Cluj-Napoca: Dacia; 2003.
13. Fisichella PM, Raz D, Palazzo F, Niponmick 1, Patti MG. Clinica!, radiological, and manometric profile
in 145 patients with untreated achalasia. World J Surg. 2008; 32: 1974-1979.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 67

 Acalazia cardiei

14. lnoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, ltoh H, Kudo S.
Perora! endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010; 42: 265-271.
15. Jeon HH, Kim JH, Youn YH, Park H, Conklin JL. Clinica! Characteristics of Patients with Untreated
Achalasia. J Neurogastroenterol Motii. 2017; 23(3): 378-384.
16. Jeon HH, Kim JH, Youn YH, Park H, Conklin JL. Clinica! Characteristics of Patients with Untreated
Achalasia. J Neurogastroentero1 Motii. 2017; 23(3): 378-384.
17. Jia Y, McCallum RW. Pseudoachalasia: Still a Tough Clinica! Challenge. Am J Case Rep 2015; 16:
768-73.
18. Jung DH, Park H. Is Gastroesophageal Reflux Disease and Achalasia Coincident or Not? J
Neurogastroenterol Motii. 2017; 23(1): 5-8.
19. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, et al. The Chicago
Clas--.sification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motii. 20 15; 27(2): 160-174.
20. Lee H, Chung H, Lee TH, et al. Therapeutic Outcome of Achalasia Based on High-Resolution
Manometry: A Korean Multicenter Study. Am 1 Ther. 2017.
21. Leeuwenburgh 1 Scho1ten P, Alderliesten 1 et al. Long-term esophageal cancer risk in patients with
primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol. 201 O Oct; 105(1 0): 2144-2149.
22. Lin Z, Kahrilas P1, Roman S, Boris L, Carlson D, Pandolfino JE. Refining the criterion for an abnormal
lntegrated Re1axation Pressure in esophageal pressure topography based on the pattern of esophageal
contractility using a classification and regression tree model. Neurogastroenterol Motii. 20 12; 24(8):
e356-363.
23. Minami H, lnoue H, Haji A, Isomoto H, Urabe S, Hashiguchi K, Matsushima K, Akazawa Y, Yama-
guchi N, Ohnita K, et al. Per-oral endoscopic myotomy: emerging indications and evoJ--.ving techniques.
DigEndosc. 2015; 27: 175-181.
24. Minami H, Isomoto H, Miuma S, et al. New endoscopic indicator of esophageal achalasia: "pinstripe
pattern". PLoS One. 2015; 10(2): e0l01833.
25. Mion F. Achalasia guideline: another step towards standardization of its management. United European
Gastroenterol1 2020;8(1 ):9-1 O.
26. Muresan 1. Diagnosticul radiologic şi imagistic al afecţiunilor tubului digestiv. Cluj-Napoca: Editura
Sincron; 2004.
27. Niebisch S, Hadzijusufovic E, Mehdorn M, Mtiller M, Scheuermann U, Lyros O, et al. Achalasia-an
unnecessary long way to diagnosis. Dis Esophagus. 2017; 30(5): 1-6.
28. Oude Nijhuis RAB, Zaninotto G, Roman S, Boeckxstaens GE, Fockens P, Langendam MW, et al. Eu-
ropean guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of
Neurogastroenterology and Motility recommendations. United European Gastroenterol J 2020;8( 1): 13-
33 .
29. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review.1AMA. 2015; 313(18): 1841-1852.
30. Pando1fino JE, Ghosh SK, Zhang Q, Jarosz A, Shah N, Kahrilas PJ. Quantifying EGJ morpho--.Jogy and
relaxation with high-resolution manometry: a study of 75 asymptomatic volunteers. Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5): G 1033-1040.
31. Pandolfino 1E, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas P1. High-resolution mano~etry of
the EGJ: an analysis of crural diaphragm function in GERD. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1056-1063.
32. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, 1ones B , Kalloo AN. lntrasphincteric botulinum toxin
for the treatment ofachalasia. N Engl J Med. 1995; 332:774-778.
33. Patel A, Naik R, Slaughter 1C, Higginbotham T, Silver H, Vaezi MF, Weight loss in achalasia is
determined by its phenotype. Dis Esophagus. 2018.
34. Patel A, Mirza FA, Soudagar S, Sayuk GS, Gyawali CP. Achalasia symptom response after Heller
myotomy segregated by high-resolution manometry subtypes. J Gastroenterol. 2015.
35. Pohl O, Tutuian R. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver Dis. 2007;
16(3): 297-303 .

68 ESOFAG
 Acalazia cardiei

36. Rohof WO, Salvador R, Annese V, Bruley des Varannes S, Chaussade S, Costantini M, Elizalde JI,
Gaudric M, Smout AJ, Tack J, et al. Outcomes of treatment for achalasia depend on manometric
subtype. Gastroenterology. 2013; 144: 718-725; quiz e13-4.
37. Rosemurgy AS, Morton CA, Rosas M, et al. A single institution's experience with more than 500
laparoscopie Heller myotomies for achalasia. J Am Coll Surg. 2010 May; 210(5): 637-647.
38. Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, Svenson LW. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A
population-based study. Neurogastroenterol Motii. 2010; 22(9): e256-261.
39. Silva LC, Vicentine FP, Herbella FA. High resolution manometric findings in patients with Chagas'
disease esophagopathy. Asian Pac J Trop Med. 2012; 5(2): 110-112.
40. Smits M, van Lennep M, Vrijlandt R, Benninga M, Oors J, Houwen R, Kokke F, van der Zee D, Escher
J, van den Neucker A, de Meij T, Bodewes F, Schweizer J, Damen G, Busch O, van Wijk M. Pediatric
Achalasia in the Netherlands: Incidence, Clinica) Course, and Quality of Life. J Pediatr. 20 16; 169: Il 0-
5.e3.
41. Surdea-Blaga T, Durnitrascu DL. Ghid de manometrie esofagiană de înaltă rezoluţie. Cluj-Napoca: Edi-
tura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu"; 2015.
42. Tantau M, Tantau A. Esophageal per oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia: first case
reported in Eastem Europe. J Gastrointestin Liver Dis. 2013 Dec; 22(4): 461-463.
43. Tefas C, Boros C, Ciobanu L, Surdea-Blaga T, Tantau A, Tantau M. POEM: five years of experience in
a single East European center. J Gastroenterol Liver Dis 2020;29(3):323-328.
44. Traube M, Dubovik S, Lange RC, McCallum RW. The role ofnifedipine therapy in achalasia: results of
a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. 1989; 84: 1259-1262.
45. Triadafilopoulos G, Aaronson M, Sackel S, Burakoff R. Medical treatment of esophageal achalasia.
Double-blind crossover study with oral nifedipine, verapamil, and placebo. Dig Dis Sci. 1991 ; 36: 260-
267.
46. Trifan A. Stanciu C. Tulburări motorii esofagiene. In: Grigorescu M (ed). Tratat de gastroentero1ogie.
voi. 1. Bucureşti: Editura Medicală Naţională; 2001: 213-237.
47. Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. ACG Clinica! Guidelines: Diagnosis
and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1393-1411.
48. van Hoeij FB, Prins LI, Smout A et al. Efficacy and safety of pneumatic dilatation in achalasia: a
systematic review and meta-analysis. Neurogastroentero1 Motii. 2019;31e13548.
49. Vela MF, Richter JE, Khandwala F et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller
myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:580-587.
50. Weingart V, Lambertz J , Allescher HD. High-Resolution Manometry of the Esophagus. Picrotial Atlas
and Textbook. Karlsruhe: Standard Light GmbH; 2012.
51. Wen ZH, Gardener E, Wang YP. Nitrates for achalasia. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):
CD002299.
52. Wemer YB, Hakanson B, Martinek Jet al. Endoscopic or surgical in patients with idiophatic achalasia.
N Engl J Med 2019; 381:2219-2229.
53. Wouters MM, Lambrechts D, Becker J, Cleynen 1, Tack J, Vigo AG, et al. Genetic variation in the
lymphotoxin-u (LTA)/tumour necrosis factor-a (TNFa) locus as a risk factor for idiopathic achalasia.
Gut. 2014; 63(9): 1401-1409.
54. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, Prakash Gyawali C, Roman S, et al. Esophageal
motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0©.
Neurogastroenterol Motii 2021 ;3 3(1 ):e14058.
55. Zerbib F, Thetiot V, Richy F, Benajah DA, Message L, Lamouliatte H. Repeated pneumatic dilations as
long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 692-697.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 69

 DIVERTICULII ESOFAGIENI
Ana-Maria SÎNGEAP, Tudor CUCIUREANU, Anca TRIFAN
1. Cadru nosologie
Diverticulul esofagian reprezintă o dilata-
ţie circumscrisă, sacciformă care interesează
peretele esofagului, fie straturile anatomice în
totalitate - diverticul "adevărat", fie doar mu-
coasa şi submucoasa (diverticul "fals" sau
pseudodiverticul).
Clasificare
În funcţie de momentul apariţiei, diverti-
culii pot fi congenitali sau dobândiţi.
În funcţie de mecanismul de formare, se
clasifică în diverticuli de pulsiune şi de tracţiune.
După localizare, diverticulii se împart în:
faringieni (diverticulul Zenker), medio-esofa-
gieni şi epifrenici.
O formă anatomo-clinică particulară rară
o reprezintă pseudodiverticuloza esofagiană
intramurală, caracterizată prin prezenţa a nume-
roşi diverticuli mici, formaţi din dilatarea duc-
telor glandelor submucoase ale esofagului.
2. Epidemiologie
Prevalenţa în populaţia generală este es-
timată în jurul procentului de 1%. Sunt mai
frecvenţi la pacienţii vârstnici şi de sex mascu-
lin. Aproximativ 3% dintre pacienţii exploraţi
pentru disfagie sunt diagnosticaţi cu diverticuli
esofagieni. Diverticulul Zenker are o prevalenţă
de aproximativ 0.1 %, iar pseudodiverticuloza
esofagiană intramurală sub 0.1 %.
3. Etiologie şi patogeneză
Diverticulii de pulsiune apar prin
hemierea peretelui esofagian într-o zonă de
rezistenţă scăzută, în condiţiile unei presiuni
70
intraesofagiene crescute, şi se asociază de obi-
cei tulburărilor de motilitate esofagiană.
Diverticulii de tracţiune se formează prin
acţiunea unei forţe de tracţiune externă, de obi-
cei prin procese inflamatorii mediastinale (tu-
berculoză, histoplasmoză) sau neoplazii loca-
regionale.
Diverticulul Zenker este un pseudodiver-
ticul care apare prin mecanism de pulsiune la
nivelul peretelui posterior al hipofaringelui,
într-o zonă cu rezistenţă scăzută aparţinând
triunghiului Killian (delimitat superior de muş­
chiul cricofaringian şi inferior de muşchiul
constrictor faringian, corespunzând vertebrelor
cervicale C5-C6). De obicei se dezvoltă în par-
tea cervicală stângă, datorită uşoarei curburi
fiziologice a esofagului cervical.
Diverticulii medio-esofagieni sunt de re-
gulă diverticuli adevăraţi, de tracţiune.
Diverticulii epifrenici sunt de regulă pse-
udodiverticuli de pulsiune localizaţi în esofagul
distal, apărând în contextul tulburărilor de mo-
tilitate caracterizate prin creşterea presiunii
sfincterului esofagian inferior, precum acalazia
cardiei.
Nu există dovezi legate de rolul refluxu-
lui gastro-esofagian în apariţia diverticulilor
esofagieni.
În etiopatogeneza pseudodiverticulozei
esofagiene intramurale au fost incriminate in-
flamaţia, candidoza esofagiană şi tulburările de
motilitate esofagiană, dar aceasta rămâne încă
incomplet elucidată.
4. Tablou clinic
În majoritatea cazurilor, diverticulii eso-
ESOFAG
 Diverticulii esofagieni
fagieni sunt de mici dimensiuni şi pot rămâne
asimptomatici.
Cel mai frecvent simptom este disfagia,
care apare în special în cazul diverticulului
Zenker, explicată prin compresia diverticulului,
în care s-au acumulat alimente, asupra esofagu-
lui. Alte simptome sunt reprezentate de regur-
gitaţii (cu alimente nedigerate, stagnate în inte-
riorul diverticulului), halitoză, hipersalivaţie,
tuse sau pneumonie de aspiraţie (prin inhalarea
conţinutului diverticular). Compresia asupra
nervului recurent poate determina voce răguşită
sau bitonală. În cazurile severe, cu diverticuli
de mari dimensiuni, se poate compromite ali-
mentaţia corectă, cu scădere ponderală şi mal-
nutriţie.
Examenul fizic poate evidenţia, rareori, o
masă palpabilă la nivel cervical.
5. Diagnostic
Diagnosticul este stabilit prin examen ra-
a.
Fig. 1. Diverticul Zenker - aspect radiologic: a) faţă; b) profil
Din colecţia Institutului de Gastroenterologie şi Hepatologie, radiolog dr. Alexandru Istrate
În pseudodiverticuloza esofagiană
intramurală, se evidenţiază radiologic numeroşi
diverticuli milimetrici, cu distribuţie difuză sau
segmentară.
Rareori, carcinomul scuamos poate fi
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
dia logic baritat (Figura 1), care descrie dimen-
siunea şi localizarea diverticulului, precum şi
aspectul mucoasei intradiverticulare. Evaluarea
diverticulului Zenker necesită încadrarea în
clasificarea Lahey, în care stadiul I reprezintă
protruzia de mici dimensiuni a mucoasei (de
formă sferică), stadiul II - imagine sacciformă
care depăşeşte în afară lumenul esofagian, dar
cu menţinerea alinierii esofagului cu hipofa-
ringele, stadiul III - hipofaringele apare aliniat
cu diverticulul (care ia aspect de "deget de
manuşă"), iar esofagul apare împins anterior,
cu aspect indentat. Conform clasificării
Morton-Bartney's, efectuată în funcţie de di-
mensiune, diverticulii Zenker pot fi mici (sub 2
cm), medii (între 2 şi 4 cm) şi mari (peste 4
cm). Sistemul van Overbeek de clasificare di-
mensională descrie diverticulii mici ca având
lungime mai mică decât un corp vertebral, mij-
locii - între unul şi trei corpi vertebrali, mari -
peste trei corpi vertebrali.
b.
asociat diverticulului Zenker. În cazul suspici-
unii radiologice, poate fi indicată endoscopia
digestivă superioară. Se impune însă prudenţă,
existând risc de perforaţie .
Manometria esofagiană este utilă pentru
71
 Diverticulii esofagieni

evaluarea presiunii şi relaxării sfincterului esofa- 6. Diagnostic diferenţia!

gian inferior, a funcţiei corpului esofagian, pu-
tând de asemenea detecta anomaliile de relaxare
ale muşchiului cricofaringian şi incoordonarea
acestuia cu timpul deglutiţiei. Manometria este
indicată în situaţia pacienţilor simptomatici, dacă
există suspiciune de acalazie sau altă tulburare
motorie, precum şi înaintea deciziei chirurgicale.
Manometria de înaltă rezoluţie permite evidenţie­
rea defectelor segmentare de peristaltică, frecven-
te la pacienţii cu diverticuli epifrenici.
Principalele afecţiuni care trebuie consi-
derate sunt: acalazia, alte tulburări de motili-
tate esofagiene, cancerul esofagian, esofagita,
stricturile esofagiene, presbiesofagul. Diag-
nosticul diferenţia! general al disfagiei orofa-
ringiene şi, respectiv, esofagiene include mai
multe entităţi, clasificate în Tabelul 1. Istoricul
şi tabloul clinic pot orienta către diagnostic,
iar investigaţiile paraclinice adaptate vor con-
firma diagnosticul pozitiv.

Tabel 1. Cauzele disfagiei

Disfagia orofaringiană Disfagia esofagiană
Cauze mecanice Cauze mecanice
• Neoplazii orofaringiene • Tumori esofagiene benigne/maligne
• Osteofit cervical • Strictură peptică
• Abces retrofaringian • Inel Schatzki
• Hipertrofie tiroidiană • Dysphagia lusoria
• Corp străin • Compresiuni mediastinale
• Diverticul Zenker • Corp străin
• Faringite • Strenoze/stricturi caustice/corozive/medica-
• Epiglotite mentoase
• Stomatite • Stenoze/stricturi inflamatorii (boala Crohn)
• Antecedente chirurgicale locale • Stenoze infecţioase (Candida)
• Diverticul esofagian
Tulburări neuro-musculare Tulburări de motilitate
• Accident vascular cerebral • Acalazia
• Paralizia limbii • Spasm esofagian
• Boala Parkinson • Esofagul hipercontractil
• Scleroza laterală amiotrofică • Esofagul " nutcracker"
• Scleroza multiplă • Sfincterul esofagian inferior hipertensiv
• Tumori cerebrale • Sclerodermie
• Neuropatii periferice • Boala Chagas
• Miastenia gravis • Neuromiopatia metabolică (diabetică)
• Polimiozita • N euromiopatia alcoolică
• Distrofia musculară • Amiloidoza
• Miopatii • Pseudoobstrucţia intestinală idiopatică
Cauze particulare Cauze particulare
• Sindrom Sjogren • Esofagita eozinofilică
• Medicamente anticolinergice • Pseudoacalazia prin infiltrare locală carcino-
• Disfuncţia sfincterului esofagian superior matoasă/ limfomatoasă
• Toxine/droguri
• Presbiesofag
• Radioterapia

72 ESOFAG
 Diverticulii esofagieni
7. Tratament
Tratamentul diverticulilor esofagieni poa-
te fi unul chirurgical sau endoscopic şi este
indicat pacienţilor cu complicaţii sau care pre-
zintă simptomatologie trenantă. În funcţie de
tipul şi localizarea diverticulilor esofagieni sunt
posibile mai multe opţiuni terapeutice chirurgi-
cale sau endoscopice.
Diverticulii esofagieni epifrenici
Indicaţiile clasice pentru intervenţia chi-
rurgicală sunt reprezentate de creşterea conti-
nuă a diverticulului, prezenţa simptomelor şi
apariţia neoplaziei la acest nivel. Abordul
laparoscopie este alegerea chirurgicală mai
puţin invazivă. Tulburările de motilitate esofa-
giană pot fi întâlnite în majoritatea cazurilor,
aşadar, o miotomie prin sfincterul esofagian
inferior şi o procedură anti-reflux ar trebui adă­
ugată pentru a trata problema primară şi pentru
a evita refluxul gastroesofagian. Rezultatele pe
termen lung ale managementului chirurgical
sunt satisfăcătoare.
Mai recent, tratamentul endoscopic a apă­
rut ca metodă preferată în gestionarea acestor
diverticuli. Abordarea septului de divizune din-
tre esofag, diverticul şi muschiul cricofaringian
prin endoscopie cu laser, coagulare sau capsare,
reprezintă o variantă terapeutică minim invazi-
vă, recomandată mai ales celor cu vârste înain-
tate şi multiple comorbidităţi. Succesul tehnici-
lor endoscopice este de peste 90% dintre ca-
zuri, avantajul major fiind reprezentat de mor-
biditatea şi mortalitatea scăzută. Miotomia
endoscopică perorală (POEM) este o abordare
endoscopică dezvoltată pentru a efectua o inci-
zie submucoasă a stratului circular muscular
esofagian şi a cardiei pentru a îmbunătăţi simp-
tomele la pacienţii diagnosticaţi cu acalazie.
Siguranţa şi eficacitatea tehnicii POEM au fost
demonstrate de-a lungul timpului, astfel încât
această abordare depăşeşte recent indicaţiile
sale originale şi a fost aplicată pentru tratarea
diverticulilor esofagieni prin intermediul unei
diverticulectomii cu miotomie esofagiană aso-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ciată. Două variante ale procedurii sunt posibi-
le, POEM de salvare (S-POEM), în care diver-
ticulul este lăsat intact şi se efectuează numai
miotomia sfincterului esofagian inferior şi PO-
EM diverticular (D-POEM), în care se efectu-
ează o diverticulectomie cu o extensie variabilă
a miotomiei. Până în prezent, nu există o indi-
caţie exactă cu privire la alegerea uneia dintre
cele două tehnici endoscopice S-POEM sau D-
POEM. În cazul pacienţilor cu diverticuli eso-
fagieni şi anomalii motorii, ar putea fi utilizată
tehnica endoscopică S-POEM, în timp ce în
cazul celor fără anomalii motorii în care di-
verticulul ar fi singurul responsabil de apariţia
simptomelor, se poate recurge la diverticulecto-
mie de tip D-POEM.
Diverticulii medio-esofagieni
Diverticulii medio-esofagieni sunt de cele
mai multe ori asimptomatici şi sunt diagnosti-
caţi accidental în timpul unor explorări asemeni
radiografiei eso-gastrice cu bariu sau al unei
evaluări endoscopice. În cazul pacienţilor simp-
tomatici, manometria esofagiană poate fi indi-
cată pentru a verifica dacă funcţia sfincterului
esofagian inferior este normală, iar diverticulul
identificat nu este unul de pulsiune. În cazul
diverticulilor simptomatici, trebuie adoptată o
măsură terapeutică. Se poate recurge la inter-
venţie chirurgicală, iar dacă diverticulul este de
mari dimensiuni, poate fi efectuată odată cu
diverticulectomia şi o esofago-gastromiotomie
Heller.
Diverticulul Zenker
În tratamentul diverticulului Zenker sunt
disponibile mai multe opţiuni chirurgicale:
diverticulectomie, diverticulopexie, inversiune
diverticulară cu sau fără miotomie. Simptomele
determinate de diverticulul Zenker apar în ge-
neral în decadele şapte şi opt de viaţă, pacienţii
asociind multiple comorbidităţi . În cazul aces-
tor pacienţi, intervenţia endoscopică minim
invazivă este de preferat. Tratamentul endosco-
pic presupune, în general, diverticulectomia,
73
 Diverticulii esofagieni

două abordări ale disecţiei fiind utilizate: inci-
zia directă a peretelui septal împreună cu mu-
coasa folosind endoscopul rigid, flexibil, sau
miotomia peretelui septal expus, folosind teh-
nica POEM.
8. Complicaţii
Evoluţia diverticulilor este de lungă durată,
cu posibilitatea apariţiei mai multor complicaţii:
1. Infecţia, ulceraţia sau perforaţia pungii
diverticulare
2. Pneumonia de aspiraţie
3. Obstrucţia lumenului esofagian
4. Fistulizarea (eso-bronşică)
5. Hemoragia digestivă superioară
6. Dezvoltarea unei neoplazii la nivelul
pungii diverticulare, de tipul carcmo-
mului scuamos; incidenţa acestuia este
raportată ca 0.3 - 7% pentru diverticulii
faringo-esofagieni, 1.8% pentru diverti-
culii medioesofagieni şi 0.6% pentru
diverticulii epifrenici.
9. Prognostic
Prognosticul pacienţilor cu diverticuli eso-
fagieni este variabil în funcţie de vârstă,
comorbidităţi şi riscul intervenţiei chirurgicale.
Trebuie evaluate cu rigurozitate riscurile şi be-
neficiile tratamentului chirurgical sau endosco-
pic, atât din punct de vedere al complicaţiilor
asociate tehnicii, dar şi al riscului de recurenţă a
simptomelor.

Bibliografie selectivă

l. Carlson DA, Gluskin AB, Mogni B, Koo J, Sood R, Lin Z, Pandolfino JE. Esophageal diverticula are
associated with propagating peristalsis: a study utilizing high-resolution manometry. Neurogastroenterol
Motii. 2016;28(3):392-8.
2. Facciorusso A, Ramai D, Ichkhanian Y, Yadlapati R, Annese V, Wani S, Khashab MA. Perora! Endo-
scopic Myotomy for the Treatment ofEsophageal Diverticula: A Systematic Review and Meta-analysis.
J Clin Gastroenterol. 2022;56(10):853-862.
3. Halm U, Lamberts R, Knigge I, Mossner J, Zachăus M. Esophageal intramural pseudodiverticulosis:
endoscopic diagnosis and therapy. Dis Esophagus. 2014;27(3):230-4.
4. Henry MA, Lerco MM, Tagliarini JV, Castilho EC, Novaes FT, Lamonica VC. Pharyngoesophageal
diverticulum: evaluation oftreatment results. Rev Col Bras Cir. 2013;40(2):104-9.
5. Herbella FA, Dubecz A, Patti MG. Esophageal diverticula and cancer. Dis Esophagus. 2012
Feb;25(2): 153-158.
6. Hussain T, Maurer JT, Lang S, Stuck BA. Pathophysiologie, Diagnose und Therapie des Zenker-
Divertikels [Pathophysiology, diagnosis and treatment of Zenker's diverticulum]. HNO.
2017;65(2): 167-176.
7. Ishaq S, Sultan H, Siau K, Kuwai T, Mulder CJ, Neumann H. New and emerging techniques for endo-
scopic treatment of Zenker's diverticulum: State-of-the-art review. Dig Endosc 2018; 30: 449-460.
8. Marchese, Michele & Capannolo, Annalisa & Giuliani, Antonio & Valiyeva, Sayali & Carlei, Francesco
& Lombardi, Loreto. (2021 ). "Functional approach" to esophageal body diverticula. Annals of
Esophagus. 10.21037/aoe-2020-mep-04.
9. Parker NP, Misono S. Carbon dioxide laser versus stapler-assisted endoscopic Zenker's
diverticulotomy: a systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150:750- 3.
10. Sato H, Takeuchi M, Hashimoto S, Mizuno KI, Furukawa K, Sato A, Yokoyama J, Terai S. Esophageal
diverticulum: New perspectives in the era of minimally invasive endoscopic treatment. World J
Gastroenterol. 2019 Mar 28;25(12):1457-1464. doi: 10.3748/wjg.v25.i12.1457. PMID: 30948909;
PMCID: PMC6441918.

74 ESOFAG
 Diverticulii esofagieni

11. Sato Y, Tanaka Y, Ohno S, Endo M, Okumura N, Takahashi T, Matsuhashi N. Optimal surgical
approaches for esophageal epiphrenic diverticulum: literature review and our experience. Clin J
Gastroenterol. 2023. Epub ahead of print.
12. Smith, C. Daniel. Esophageal Strictures and Diverticula. Surgical Clinics, Volume 95 , Issue 3, 669 -
681.
13. Tabola R, Lewandowski A, Cirocchi R, Augoff K, Kozminska U, Strzelec B, Grabowski K. Zenker
diverticulum: Experience in surgical treatment of large diverticula. Medicine (Baltimore).
20 18;97( 19):e0557.
14. Tang SJ. Flexible endoscopic Zenker's diverticulotomy: approach that involves thinking outside the box
(with videos). Surg Endosc 2014;28:1355-9.
15. Thomas ML, Anthony AA, Fosh BG, Finch JG, Maddem GJ. Oesophageal diverticu1a. Br J Surg.
2001 ;88(5):629-42.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 75

 CANCERUL ESOFAGIAN
Cristian GHEORGHE, Marcel TANŢĂU, Alina TANŢĂU
1. Introducere. Epidemiologie
Cancerul esofagian reprezintă cel de al 7-
lea cancer ca frecvenţă în lume şi, datorită indi-
celui de letalitate crescut, cea de a 6-a cauză de
deces prin cancer, fiind unul dintre cele 4 can-
cere cu cel mai nefavorabil prognostic, alături
de cancerul hepatic, pancreatic şi pulmonar.
Anatomopatologic se descriu două tipuri majo-
re de cancer esofagian: carcinomul scuamos
(Figura 1) şi adenocarcinomul (Figura 2). La
nivel mondial, carcinomul scuamos predomină
în Asia, această formă histologică reprezentând
peste 90% din cancerele esofagiene; în Ameri-
ca de Nord, Europa de Vest şi Australia, ade-
nocarcinomul a crescut dramatic în ultimele 4
decenii, în unele ţări vest-europene surclasând
ca frecvenţă carcinomul scuamos. Cancerul
esofagian necesită o decizie şi un tratament
multidisciplinar care implică, de regulă, chimi-
Fig. 1. Carcinom scuamos esofagian
bine diferenţiat, keratinizant, HE 200x
(colecţia conf. dr. Gabriel Becheanu)
76
oterapie sau radiochimioterapie şi chirurgie
extinsă, cu morbiditate crescută şi scăderea
consecutivă a calităţii vieţii. Prognosticul bolii
este infaust, în lume fiind diagnosticate anual
604.000 de cazuri noi (2020) cu o mortalitate
aproape similară (544.000 decese în 2020).
1.1. Carcinomul scuamos esofagian
Incidenţa carcinomului scuamos variază
amplu în raport cu aria geografică, cu o medie
cuprinsă între 2,5-5/100.000 locutori pentru băr­
baţi şi 1,5-2,5/ 100.000 locutori pentru femei.
Regiunile cu incidenţă crescută (peste
100/100.000 locutori) sunt nordul Chinei, India,
nordul Iranului, regiunea situată în nord-estul
mării Caspice şi provincia Transkei din Africa de
Sud. Ariile cu incidenţă scăzută (sub 101100.000
locutori) sunt reprezentate de Europa de V est şi
Statele Unite. Raportul bărbaţi/femei este de 3:1.
Fig. 2. Adenocarcinom esofagian
bine diferenţiat, HE 1OOx
(colecţia conf. dr. Gabriel Becheanu)
ESOFAG
 Cancerul esofagian

1.2. Adenocarcinomul esofagian etiopatogenetic se poate discuta de un teren sus-

Incidenţa adenocarcinomului esofagian a
crescut dramatic în ultimul deceniu, de la 4%
până la 10% anual în diferite regiuni ale Statelor
Unite şi Europei de Vest. Această creştere accele-
rată este mai mare decât cea înregistrată în cazul
oricărui alt cancer. Adenocarcinomul esofagian
afectează îndeosebi rasa albă şi sexul masculin,
raportul bărbaţi/femei fiind de până la 6: 1. Creş­
terea incidenţei adenocarcinomului esofagian şi a
cancerului cardiei a determinat creşterea inciden-
ţei adenocarcinomului joncţiunii eso-gastrice de
peste 4 ori în ultimii 25 de ani.
2. Etiologie şi patogeneză. Factori
de risc şi afecţiuni cu risc crescut
Cancerul esofagian este întâlnit mai frec-
vent la bărbaţi, indiferent de rasă şi vârstă. Rar
întâlnit sub vârsta de 40 de ani, cancerul esofa-
gian creşte în incidenţă cu fiecare decadă de
vârstă. Factorii de risc sunt diferiţi pentru carci-
nomul scuamos şi adenocarcinomul esofagian
(Tabelul 1). Pentru ambele fonne histologice,
ceptibil genetic asupra căruia acţionează factori
carcinogenetici (compuşi din fumul de ţigară), în
prezenţa unor factori iritanţi (băuturi fierbinţi,
ingestia de sodă caustică etc.) pentru carcinomul
scuamos, iar pentru adenocarcinom, inflamaţia
cronică cauzată de refluxul gastroesofagian.
2.1. Carcinomul scuamos esofagian
Fumatul şi consumul de alcool constituie
cei mai importanţi factori de risc independenţi
pentru apariţia carcinomului scuamos esofagian
în America de Nord şi Europa Vestică, iar aso-
cierea lor amplifică riscul malign. Astfel, fumă­
torii care consumă si cantităţi crescute de alco-
ol au un risc de cancer de 10-25 de ori mai ma-
re decât fumătorii non-alcoolici. Riscul este
direct proporţional cu cantitatea şi durata con-
sumului de alcool şi a fumatului. Riscul relativ
este de 2 pentru cei ce fumează sub 15 ţigări/zi
şi 6,2 pentru fumătorii de peste 25 de ţigări/zi
(vezi şi subcapitolul 6. Screening şi suprave-
~here în cancerul esofa~ian).

Tabel 1. Factori de risc pentru cancerul esofagian (modificat după G. Jr. Zuccaro)
Factor Comentarii
Vârsta Riscul creşte cu vârsta.
Rasa Adenocarcinomul este mai frecvent la rasa albă.

Adenocarcinomul şi carcinomul scuamos esofagian sunt mat

Sexul
mai frecvente la sexul masculin.
Consumul de alcool/fumatul Reprezintă principalii factori de risc pentru carcinomul scuamos.
Incriminate:
-deficitele vitaminice (A, C, E, B2 , B 12 , acid folie);
Dieta - dieta bogată în carbohidraţi, grăsimi, colesterol şi săracă în le-
gume şi fructe proaspete;
- aportul crescut de nitraţi/nitrozamine.
Obezitatea (IMC > 30) Se asociază cu adenocarcinomul esofagian.
Afecţiuni
asociate cu carcinomul scuamos: tilosis, sindromul
Genetica
Plummer-Vinson.
Afecţiuni Acalazia, stenozele post-caustice se asociază cu un risc crescut
dobândite de dezvoltare a carcinomului scuamos.
Sindromul Barrett Asociat cu incidenta crescută a adenocarcinomului esofagian.

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 77

 Cancerul esofagian
2.2. Adenocarcinomul esofagian
Principalii factori de risc sunt refluxul
gastroesofagian cronic, obezitatea şi sexul mas-
culin. Sindromul Barrett este o condiţie
premalignă şi reprezintă cel mai important fac-
tor de risc pentru adenocarcinomul esofagian.
Sindromul Barrett este definit prin metaplazia
epiteliului pluristratificat esofagian cu epiteliu
columnar specializat care poate să apară în
condiţii le bolii de reflux gastroesofagian. Epite-
liu! columnar specializat metaplazic poate evo-
lua către displazie blândă, apoi severă şi adeno-
carcinom invaziv. Această istorie naturală nu
este însă obligatorie. Un studiu danez efectuat
pe 11.000 de pacienţi, urmăriţi în medie 5 ani, a
demonstrat că riscul adenocarcinomului dez-
voltat pe esofag Barrett este de O, 12% pe an.
3. Diagnostic şi stadializare
Diagnosticul cancerului esofagian este
fundamentat pe următoarele metode: 1) anam-
neză şi examen clinic, 2) examen radiologic
(clasic şi tomografie computerizată) şi 3) endo-
scopie digestivă cu prelevare de biopsiilexa-
men citologie şi ecoendoscopie. Diagnosticul
de certitudine al carcinomului esofagian se sta-
bileşte prin endoscopie digestivă şi examen
histopatologic. În raport cu invazia parietală şi
prezenţa metastazelor ganglionare regionale,
cancerul esofagian se subclasifică în precoce şi
local avansat; cele 2 forme diferă din punct de
vedere terapeutic şi prognostic. Cancerul eso-
fagian precoce este definit histologic ca fiind
limitat la mucoasă (cel mult Tla), fără metasta-
ze ganglionare. Cancerul esofagian local avan-
sat este cancerul care, indiferent de stadiul T,
are metastaze ganglionare, dar nu prezintă me-
tastaze la distanţă.
3.1. Anamneză şi examen clinic
Cancerul esofagian precoce este, în ge-
neral, asimptomatic, iar diagnosticul acestuia în
afara programelor de screening şi supraveghere
este rar. Rareori, leziunile ulcerate pot determi-
na hemoragie digestivă. Disfagia este întâlnită
la peste 90% din pacienţii simptomatici şi de-
78
notă, de regulă, prezenţa cancerului esofagian
avansat. Disfagia asociată cancerului esofagian
are caracter progresiv, fiind semnalată iniţial la
alimente solide, ulterior la semisolide şi lichide.
Odinofagia (deglutiţia dureroasă) este întâlnită
la aproximativ 50% dintre pacienţi, iar anorexia
şi scăderea ponderală sunt prezente în aproxi-
mativ 75% din cazuri. O serie de simptome se
asociază cu invazia tumorală extraesofagiană
sau cu prezenţa metastazelor la distanţă: dure-
rea retrostemală sau iradierea dorsală a acesteia
sugerează invazia mediastinală; tusea indică
apariţia unei fistule eso-traheo-bronşice sau a
pneumoniei de aspiraţie ; disfonia se asociază
cu afectarea nervului laringian recurent, iar
durerile osoase cu prezenţa metastazelor osoa-
se. Examenul fizic poate evidenţia adenopatii
latero-cervicale sau supraclaviculare, hepato-
megalie, caşexie.
3.2. Examen radiologic
Examenul radiologic cu substanţă de con-
trast reprezintă metoda iniţială clasică de eva-
luare a oricărui pacient cu disfagie. El poate
releva anomalii de contur şi motilitate esofagi-
ană datorate stenozelor sau acalaziei, precum şi
prezenţa fistulelor eso-traheale/eso-bronşice.
Cancerul esofagian precoce se caracterizează
din punct de vedere radiologic printr-un aspect
granular al mucoasei, prezenţa de ulceraţii uni-
ce sau multiple asociate cu mici defecte de um-
plere. Cancerul esofagian local avansat poate
avea aspect polipoid, infiltrativ sau ulcerat sau
se poate prezenta printr-un aspect radiologic
combinat al acestor tipuri de leziuni (Figura 3).
În diagnosticul cancerului esofagian, examenul
radiologic standard tinde a fi înlocuit de endo-
scopia digestivă superioară, el rămânând însă
destinat pentru cazuri selecţionate (stenoze ma-
ligne care nu pot fi traversate endoscopic, fistule
eso-bronşice sau eso-traheale). Tomografia
computerizată (CT) cu contrast toracică şi ab-
dominală este indicată pentru detecţia metasta-
zelor şi pentru extensia periesofagiană, mai ales
în localizările medio-esofagiene. Pentru detecţia
metastazelor, poate fi indicat şi PET-CT.
ESOFAG
 Cancerul esofagian
Fig. 3. Cancer esofagian- examen baritat
3.3. Endoscopia cu prelevare de biop-
sii/citologie.
Ecoendoscopia. Bronhoscopia
Endoscopia este metoda standard de diag-
nostic pentru cancerul esofagian precoce (Figu-
ra 4 şi 5) sau avansat. Examenul endoscopic
poate evidenţia leziuni polipoid-vegetante, ul-
cerate, infiltrativ-stenozante sau combinaţii ale
acestora (Figura 6-1 0). Metoda permite prele-
varea de biopsii ţintite din leziunile detectate
endoscopic. Se recomandă prelevarea de 6-8
biopsii pentru diagnostic histologic, inclusiv
Fig. 4. Adenocarcinom esofagian precoce
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
imunohistochimie şi diagnostic molecular (sta-
tus PD-Ll pentru carcinom scuamos si HER2
pentru adenocarcinom). În prezenţa stenozelor
care nu pot fi traversate endoscopic, diagnosti-
cul este posibil prin examen citologie efectuat
cu ajutorul periuţei de citologie. Pentru diag-
nosticul cancerului esofagian precoce poate fi
utilizată coloraţia intravitală cu soluţie Lugol ce
colorează mucoasa esofagiană normală în brun,
facilitând prelevarea ţintită a biopsiilor din arii-
le de mucoasă anormal colorată (galben-
roşiatic) (Figura 11 ). Ecoendoscopia (EUS)
este indicată pentru stadializarea invaziei tumo-
rale (T din clasificarea TNM) şi este mai puţin
fidelă pentru stadializarea afectării ganglionare
(N din clasificarea TNM). Acurateţea globală
pentru stadiul T este de 90%, iar pentru stadiul
N de 85%. Acurateţea cea mai bună se înregis-
trează în cazul stadiilor T 3 şi T4 (Figura 12) şi
mai redusă în cazul stadiului T 1- T2 • Biopsia cu
ac fin ghidată EUS în adenopatiile cu caracte-
ristici maligne creşte acurateţea stadializării N.
EUS este in mod particular utila pentru strate-
gia terapeutica in 2 situatii, pentru T4b (invazie
în căile aeriene, pericard, aortă) şi pentru iden-
tificarea şi biopsia adenopatiilor suspecte situa-
te în afara ariei de iradiere sau planului de
reactie. Bronhoscopia este indicată în unele
cancere de esofag superior sau mijlociu pentru
a exclude invazia traheobronşică.
Fig. 5. Carcinom scuamos esofagian precoce
79
 Cancerul esofagian

Fig. 6. Cancer esofagian vegetant Fig. 7. Cancer esofagian infiltrant

Fig. 8. Cancer esofagian Fig. 9. Cancer esofagian vegetant ulcerat

cu aspect de ulcer esofagian

Fig. 10. Cancer esofagian ulcerat Fig. 11. Coloraţie Lugol pentru
cu invazie mediastinală carcmom scuamos

80 ESOFAG
 Cancerul esofagian
Fig. 12. Cancer esofagian care depăşeşte
musculara propria şi afectează adventicea
- ecoendoscopie radială
4. Diagnostic diferenţiat
Diagnosticul diferenţia! se poate face cu
alte tumori epiteliale benigne sau maline (papi-
lomul scuamos, melanomul, tumori neuroendo-
crine) sau tumori non-epiteliale benigne (leio-
miomul, tumoră cu celule granulare, polip fibro-
vascular, hemangiom, limfangiom, lipom, fi-
brom) sau maligne (sarcom, limfom, carcinom
metastatic). În general, endoscopia cu biopsie
stabileşte diagnosticul.
5. Stadializarea cancerului esofagian
Stabilirea atitudinii terapeutice în cance-
rul esofagian necesită evaluarea extensiei loco-
regionale a tumorii şi prezenţei metastazelor la
distanţă utilizând sistemul de stadializare TNM.
Stadializarea cancerului esofagian se realizează
prin CT toracică şi abdominală, EUS şi eventu-
al PET-CT. Tomografia computerizată repre-
zintă metoda iniţială de stadializare, iar în ab-
senţa metastazelor la examenul tomografie este
indicată efectuarea EUS pentru stabilirea pro-
funzimii invaziei tumorale în peretele esofagian
şi detecţia metastazelor ganglionare loco-
regionale. Pentru o corectă stadializare cu im-
portanţă prognostică şi pentru alegerea terapiei
corespunzătoare se utilizează ediţia a opta a
clasificării TNM (Tabel II). Supravieţuirea este
dependentă de stadiu. Rata supravieţuirii la 5
ani pentru pacienţii în stadiile 1, II, III şi IV
(stadializaţi postoperator) este de 60%, 31 %,
20% şi, respectiv, 4%. Pentru stadiile O şi 1,
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGTE CLIN ICĂ
supravieţuirea la 5 ani postoperator este de
100% (tumora limitată la mucoasă, fără adeno-
patii), 85% (tumora submucosală, fără adeno-
patii) şi 40% (tumorile care invadează submu-
coasa şi prezintă adenopatii).
6. Screening şi supraveghere în cance-
rul esofagian
Screeningul în masă al cancerului
scuamos esofagian este justificat numai în regi-
unile cu incidenţă crescută din nordul Chinei şi
Iranului, India (peste 100 de cazuri la 100.000
locuitori) şi se efectuează prin examen citologie.
În celelalte arii geografice, este indicată numai
supravegherea endoscopică individuală a subiec-
ţilor cu risc crescut. Principalele condiţii cu risc
crescut pentru carcinomul scuamos esofagian
sunt: fumatul a peste 25 de ţigări pe zi, asocierea
dintre consumul de alcool şi fumat, acalazia cu
evoluţie îndelungată (peste 2 decade), tilosis,
cancere ale regiunii capului şi gâtului, stenozele
post-caustice după 4 decade de la ingestia de
substanţă caustică. Nu există o metodologie
standardizată de supraveghere cost-eficientă a
acestor pacienţi pentru riscul apariţiei cancerului
scuamos esofagian, strategia recomandată con-
stând în examinarea endoscopică periodică pe
criterii individuale. Pacienţii cu esofag Barrett
necesită supraveghere endoscopică şi endobiop-
tică la intervale adecvate, în raport cu prezenţa şi
gradul displaziei. Supravegherea esofagului
Barrett este justificată de caracterul premalign al
afecţiunii pentru adenocarcinomul esofagian.
Adenocarcinomul esofagian se dezvoltă prin
intermediul secvenţei metaplazie intestinală­
displazie-adenocarcinom. Obiectivul suprave-
gherii endoscopic-endobioptice a esofagului
Barrett constă în detecţia displaziei ca leziune
premalignă sau a adenocarcinomului esofagian
în stadii precoce. Deoarece displazia este o mo-
dificare focală, se recomandă prelearea de biop-
sii multiple circumferenţial din 4 cadrane la fie-
care 2 cm, pe toată lungimea esofagului Barrett,
precum şi din ariile ulcerate, nodulare sau steno-
zate. Intervalele la care se recomandă efectuarea
endoscopiei cu endobiopsii variază în raport cu
gradul displaziei (Tabel III).
81
00
N
Tumora primitivă Adenopatii regionale Metastaze la distanţă Grad histologic Stadiu
(T) (N) * (M) (G)
T x - Tumora primară nu Nx - Oanglionii regionali M0 -Fără metastaze la Gx -Nu se poate Stadiul 0: Tis No Mo01-x
poate fi evaluată nu pot fi evaluaţi distanţă evalua
G 1 - Bine diferen- Stadiul IA: T 1 No Mo 01 -x
T 0 -Nu există evidenţa N0 - Fără metastaze M 1 - Prezenţa metasta- ţiat Stadiul 18 :Tl NO MO G2-3 ;
tumorii primare ganglionare regionale zelor la distanţă G2 -Moderat pentru esofag inferior T 2-3 ~
diferenţiat No Mo 0 1-x ~

-t=
CT'
~
Tis - Displazie de grad N 1 - Prezenţa metastazelor G 3 - Slab diferen-
înalt ganglionare regionale în ţiat Stadiul IIA: pentru esofag
\/)
1-2 ganglioni G 4 - Nediferenţ iat superior şi mijlociu :T2-3 N0 ......
ţ,)

T 1 - Tumora invadează
lamina propria, musculara N2 - Metastaze în 3-6
Mo; 01-x; pentru esofag
inferior: T 2-3No Mo 02-3
-·
o.
e.
E::i.
ţ,)

mucoasei sau submucoasa ganglioni regionali Stadiul IIB: pentru "'1

(1)
ţ,)
T 1.• - Tumora invadează esofagul superior şi ...., (")

z ..."'o
::::1
lamina propria sau N3 - Metastaze în 7 sau mijlociu: T2-3 No Mo 02-3;
musculara mucoasei mai mulţi ganglioni pentru orice localizare: T 1_2 ~ 2
ţ,) ...
V>
T 1b - Tumora invadează regionali N 1M0 orice O ()
ţ,)
o
~
ţj <!9.
submucoasa ()
(1) "'
::::1
Stadiul IIIA: T 1-2 N2 Mo; a
T 2 - Tumora invadează
muscularis propria
orice O orice localizare;
T3 N 1 M0 orice O, orice
-·2'"
(1)
CI>
o
localizare; T 4a No, Mo orice S>
(1Q
T 3 Tumora invadează O, orice localizare
adventicea T4 oricare N M0
~f
"-..
N
Stadiul IIIB: o
......
T 4 - Tumora invadează T3N 2 M0 orice O -..)
'-"
structurile adiacente Stadiul IIIC:
T 4 a - Tumoră rezecabilă ce T4a N1-2 Mo orice O;
invadează pleura, peri- T4b orice N M0 orice O;
cardul sau diafragmul orice T N 3 M0 orice O
tTJ
[/)
T 4 b - Tumoră nerezecabilă
o'"1'1 care invadează aorta, cor- Stadiul IV:
>
o puri vertebrale, traheea, etc. orice T, orice N M 1
 Cancerul esofagian
Tabel III. Supravegherea esofagului Barrett în raport cu gradul displaziei
(modificat după N.J. Shaneen)
Barrett cu metaplazie intestinală,
dar fără displazie
Displazie blândă confirmată
de doi anatomopatologi, dintre care unul
specializat în patologie de tub digestiv
Displazie severă confirmată
de doi anatomopatologi, dintre care
unul specializat în patologie de tub digestiv
7. Principii terapeutice
Tratamentul cancerului esofagian este
dictat de raportul risc/beneficiu, de preferinta
pacientului şi experienţa centrului de tratament,
iar decizia terapeutică trebuie luată de echipa
multidisciplinară. Terapia diferenţiată pe stadii
reprezintă o abordare raţională, atât în scop
curativ, cât şi în scop paliativ.
Pacientii cu cancer esofagian precoce
(stadiile O, 1) sunt curabili prin tratament endo-
scopic, REM în bloc sau DEM (preferabil pentru
displazia intraepitelială de grad înalt şi în unele
situaţii pentru TI); pentru invazia profundă
submucosală post-rezectie endoscopică sau es-
timată imagistic ca şi pentru posibila afectare
ganglionară se recomandă rezecţie chirurgicală.
Pacientii cu cancer esofagian avansat
(stadiile II A şi B şi III) beneficiază de un re-
gim terapeutic combinat ce poate cuprinde tra-
tamentul chirurgical, precedat si urmat de ra-
dio- şi chimioterapie sau numai radio-chimiote-
rapie, în funcţie de stadializarea detaliată şi de
condiţia pacientului (comorbidităţi, calitatea
vieţii etc.).
Pacientii cu cancer esofagian metastatic
(stadiul IV) beneficiază în scop paliativ de ra-
dio-chimioterapie şi tratament endoscopic.
8. Metode terapeutice
8.1. Chimioterapia
Planul de chimioterapie se efectuează în
funcţie de tipul histologic şi stadializare. Chi-
mioterapia neoadjuvantă se practică frecvent,
G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
Endoscopie-endobiopsii (4 fragmente
la interval 2 cm) la interval 3-5 ani
Terapie endoscopică
sau endoscopie-endobiopsie la 6 luni
Terapie endoscopică sau/şi chirurgicală
iar adenocarcinoamele esofagiene locale avan-
sate răspund favorabil la această tactică terape-
utică. Chimioterapicele standard cel mai des
utilizate sunt Cisplatin şi Florouracil, în funcţie
de protocoalele oncologice. Chimioterapia peri-
operatorie (administrarea chimioterapeuticelor
înainte şi după intervenţia chirurgicală) este o
altă opţiune. Medicaţia de tip check point
inhibitors şi anticorpi monoclonali, au intrat
relativ recent în schemele terapeutice pentru
cancerele esofagiene local avasate sau metasta-
tice cu biomarkeri pozitivi (PD-1 şi HER2);
Nivolumab şi Pembrolizumab sunt cei doi
agenţi terapeutici din aceste grupe acceptaţi
pentru chimioterapie.
8.2. Radio-chimioterapia
Constă în iradiere externă toracică sau în
unele cazuri brahiterapie; de principiu doza nu
trebuie să depăşească 50 Gray concomitent cu
chimioterapie sistemică (uzual 5florouracil +
cisplatin). Carcinomul scuamos este mai radio-
sensibil decât adenocarcinomul. S-a observat că
rata supravieţuirii creşte dacă se aplică ra-
diochimioterapia faţă de chimioterapia neoad-
juvantă înaintea intervenţiei chirurgicale la
pacienţii cu cancer esofagian local avansat.
Indicaţiile chimioterapiei sau a radiochi-
mioterapiei sunt:
- stadiul I: radiochimioterapie dacă tra-
tamentul endoscopic nu se poate efec-
tua sau dacă există contraindicaţie de
tratament chirurgical;
83
 Cancerul esofagian
stadiul Il: tratamentul chirurgical este
de primă intenţie şi este precedat de
radiochimioterapie;
- stadiul III: pentru cancerul scuamos se
recomandă radiochimioterapie, iar
pentru adenocarcinom se recomandă
chimioterapie sau radiochimoterapie
urmate de intervenţie chirurgicală;
- stadiul IV: chimioterapie sistemică sau
radiochimioterapie la pacienţii cu sta-
tus de performanţă bun şi reevaluare
sistematică la 3 luni.
În situaţia în care pacientul nu este apt
pentru intervenţia chirurgicală, radiochimiote-
rapia este o opţiune recomandată de ghiduri,
indiferent de stadiu
8.3. Terapia nutriţională
Statusul nutriţional este extrem de impor-
tant prechirurgical şi prechimioterapic. Morbi-
ditatea postchirurgicală se corelează cu starea
de nutriţie a pacientului. Se recomandă supli-
mente alimentare, alimente mixate, după caz
alimente administrate pe sonda nazo-gastrică
sau prin gastrostomă.
8.4. Terapia suportivă
Se aplică la pacienţii cu neoplazie avan-
sată inoperabili care au status de performanţă
scăzută. Aceasta constă în terapia durerii, tera-
pia nutriţională, kinetoterapie respiratorie, sus-
ţinere socio-psihologică, paliaţia disfagiei prin
gastrostomă sau protezare.
8.5. Terapia endoscopică
Terapia endoscopică în scop curativ este
rezervată tumorilor esofagiene superficiale.
Acestea sunt tumori plane, limitate la mucoasă,
fără invazia submucoasei. Ecoendoscopia poate
fi utilă pentru stadializarea tumorii cu scopul
excluderii invaziei în submucoasă şi/sau pre-
zenţei ganglionilor periesofagieni tumorali.
Este indicat ca terapia endoscopică să fie tera-
pie de primă intenţie în cancerul esofagian sta-
diul O şi pentru unii pacienţi cu stadiul I. Carei-
84
nomul in situ reprezintă condiţia optimă de
rezecţie endoscopică. Dacă pe piesa de rezecţie
endoscopică există o invazie profundă în
submucoasă care nu a fost diagnosticată în pre-
alabil sau dacă apare recidiva, este indicat tra-
tamentul chirurgical. Tehnicile endoscopice
folosite în scop curativ şi indicate de ghidurile
experţilor sunt rezecţia endoscopică mucosală
(REM) şi disecţia endoscopică mucosală
(DEM). Prin REM, tumora este rezecată direct
cu ajutorul unei anse de polipectomie sau iniţial
este aspirată într-un dispozitiv special de plastic
sau ligaturată şi apoi rezecată cu ansa de
polipectornie. În toate cazurile, rezecţia se efec-
tuează după injectarea în prealabil în submu-
coasă a unei mixturi de fluid cu picături pentru
ridicarea leziunii în scopul unei mai bune re-
zecţii şi evitării perforaţiei . REM se poate efec-
tua într-un singur fragment dacă dimensiunea
tumorii nu depăşeşte 15-20 mm în diametru.
Mucosectomia fragmentată se efectuează la
tumori mai mari de 20 mm în diametru. DEM
este o tehnică prin care, după elevarea tumorii
prin injectarea de fluid în submucoasă, se
efecuează o tăiere circumferenţială a tumorii cu
accesorii speciale şi apoi o disecţie treptată în
submucoasă dintr-un capăt într-altul, până la
excizia completă într-un singur fragment. DEM
este o rezecţie endoscopică mai profundă, ofe-
rind o piesă completă anatomopatologului în
scopul evaluării histologice şi stadializării.
Tehnica ablativă prin radiofrecvenţă permite
tratarea unor arii largi de mucoasă patologică;
este asociată terapiei de rezecţie endoscopică a
esofagului Barrett cu displazie.
Terapia endoscopică fn scop paliativ
Montare endoscopică de gastrostomă:
aplicarea pe cale endoscopică a unei sonde la
nivelul stomacului în scopul introducerii ali-
mentelor semisolide direct în stomac, cu scurt-
circuitarea esofagului care este obstruat tumo-
ral. Montarea de proteze esofagiene: în caz de
disfagie completă, se indică proteze esofagiene
metalice expandabile la cei la care prognosticul
ESOFAG
 Cancerul esofagian

de supravieţuire depăşeşte 6 luni precum şi la ţionale şi vitaminice. Alte complicaţii: fistula

cei la care urmează să se efectueze radioterapie
de tipul brahiterapiei. De asemenea, proteza
esofagiană metalică şi/sau traheobronşică este
indicată în prezenţa fistulei eso-bronşice.
8. 6. Tratamentul chirugical
Tratamentul chirurgical constă în rezecţia
tumorii prin esofagectomie cu anastomoză eso-
gastrică/jejunală sau eso-colică, însoţit de evi-
dare ganglionară pentru ganglionii regionali.
Intervenţia este dificilă, necesitând uneori, în
funcţie de localizarea esofagiană, abord dublu
(atât toracic, cât şi abdominal). Trebuie efec-
tuată în servicii cu experienţă şi la pacienţi apţi
pentru această intervenţie chirurgicală majoră.
Indicaţiile terapiei chirurgicale sunt: stadiul I -
dacă tratamentul endoscopic nu se poate efec-
tua; stadiul II şi uneori stadiul III- tratamentul
chirurgical este de primă intenţie daca pacientul
este apt pentru interventie şi este precedat de
radiochimioterapie.
9. Complicaţii. Prognostic post-inter-
venţii terapeutice
Cea mai freventă complicaţie este denu-
triţia severă, datorită disfagiei importante, cu
scădere semnificativă în greutate, deficite nutri-
eso-bronşică cu mediastinită cronică, corn-
presiunea şi invazia altor organe din mediasti-
nul poterior (aortă, vena cavă, pericard etc.), cu
apariţia unui sindrom mediastinal, sindrom de
venă cavă superioară (edem în pelerină, roşeaţa
extremităţii cefalice ), metastazele regionale
ganglionare şi la distanţă (în special pulmonare
şi hepatice) etc.
Prognosticul este nefavorabil. Cancerul
esofagian este asociat cu o supravieţuire de
16% la 5 ani de la diagnostic, cu un timp mediu
de supravieţuire de 1 an.
10. Supravegherea post-intervenţională
Este necesar examen clinic la 6 luni în
primii 3 ani; la cei care s-a efectuat doar
radiochimioterapie se recomandă esofagosco-
pie la 4-6 luni în primul an; la pacienţii cu can-
cer scuamos se recomandă examen ORL şi
bronhoscopie o dată pe an cu scopul de a detec-
ta un al doilea cancer. La pacienţii cu rezecţie
endoscopică se recomandă control endoscopic
la 1-3 luni în primele 6 luni şi apoi la 6 luni în
primii 2 ani, apoi anual, iar la pacienţii cu eso-
fag Barrett restant se recomandă esofagoscopie
la 1-2 ani cu scopul de a descoperi un cancer
metacron.

Bibliografie selectivă

l. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones O. Guidelines for the management of oesophageal and
gastric cancer. Gut. 2002; 50(Suppl V): 1-23.
2. Britton J, et al. Effect of diagnosis, surveillance and treatment of Barrett's oesophagus on health related
quality oflife. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018; 3: 57-65.
3. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer:
long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology
Group. JAMA. 1999; 281(17): 1623-1627.
4. Ell C, May A, Pech O, Gossner L, Guenter E, Behrens A, Nachbar L, Huijsmans J, Vieth M, Stolte M.
Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett's cancer). Gastrointest
Endosc. 2007; 65: 3-10.
5. Inoue H, Rey JF, Lightdale C. Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer.
Endoscopy.2001; 33:75-79.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 85

 Cancerul esofagian

6. International Union Against Cancer (UICC): Esophagel cancer. In Sobin L, Gospodarowicz M,

Wittekind Ch (eds). TNM classification ofmalignant tumours, 8th ed. Oxford: Wiley- Blackwell; 2017.
p. 70-73.
7. Lagergren J, et al. Oesophageal cancer. Lancet. 2017; 390:2383-2396.
8. Overholt BF, Lightdale CJ, Wang KK, Canto MI, Burdick S, Haggitt RC. International Photodynamic
Group for High-Grade Dysplasia in Barrett's Esophagus. Photodynamic therapy with porfimer sodium
for ablation of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: international, partially blinded, randomized
phase III tria!. Gastrointest Endosc. 2005; 62(4): 488-498.
9. Obermannova R et al Oesophageal cancer: ESMO clinica! practice guideline for diagnosis, treatment
and follow-up Annals ofOncology 2022;33 :992-1004
10. Pech O, Gossner L, May A, Vieth M, Stolte M, Eli C. Endoscopic resection of superficial esophageal
squamous-cell carcinomas: Western experience. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1226-1232.
11. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S, Stănescu C, Gheorghe C, Anghel R, Croitoru A. Neoadjuvant
radiochemotherapy for the treatment of epidermoid oesophageal carcinoma: prelirninary results on 15
patients. Chirurgia. 2003; 98(6): 499-508.
12. Rawat S, Kumar G, Kakria A, Sharma MK, Chauhan D. Chemoradiotherapy in the management of
locally advanced squamous cel! carcinoma esophagus: is surgical resection required. J Gastrointest Can-
cer. 2013; 44(3): 277-284.
13. Rustgi AK, El-Serag HB .Esophageal carcinoma. NEJM.2014;371:2499-2509
14. Shaeneen NJ, et al. ACG Clinica! guidelines:diagnosis and management of Barrett's esophagus. Am J
Gastroenterol. 2022; 117:559-587
15. Stahl M, Budach W, Meyer HJ, Cervantes A. Esophageal cancer: Clinica! Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010; 21(Suppl5): v46-v49.
16. Spandaer MCV et al ESGE Clinica! Guidelines : Esophageal stenting for benign and malignant diseases
Endoscopy 2021; 53 :751-762
17. Takeo Y, Yoshida T, Shigemitu T, et al. Endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer and
esophageal dysplasia. Hepatogastroenterology. 2001; 48(38): 453-457.
18. Van Rossum PSN, et al. Treatment of unresectable or metastatic oesophageal cancer:current evidence
and trends. Nature Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 15: 234-249.
19. Whittington R, Coia LR, Haller DG, et al. Adenocarcinoma of the esophagus and esophago-gastric
junction: the effects of single and combined modalities on the survival and pattems of failure following
treatrnent. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990; 19: 593-596.
20. WolfMC, Zehentmayr F, Schmidt M, Holzel D, Belka C. Treatment strategies for oesophageal cancer -
time-trends and long term outcome data from a large tertiary referral centre. Radiat Oncol. 20 12; 7: 60.
21. Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett's esophagus and associated
adenocarcinoma. C1in Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 1-10.

86 ESOFAG
STOMAC SI DUODEN ~

1. Infecţiacu Helicobacter pylori 1 89

2. Gastritele acute 197
3. Gastritele cronice 1 103
4. Ulcerul gastric şi duodenal 1 108
5. Patologia stomacului operat. Consecinţele chirurgiei bariatrice
a stomacului 1 127
6. Dispepsia funcţională 1 136
7. Tumorile benigne ale stomacului 1 143
8. Cancerul gastric 1 165
9. Hemoragia digestivă superioară 1 179
 INFECŢIA CU HELICOBACTER PYLORI
Roxana ŞIRLI,
1. Definiţie
Helicobacter pylori (HP) este o bacterie
Gramm negativă, flagelată, microaerofilă, cu
transmitere fecal-orală inter-umană, care de-
termină gastrită la toţi subiecţii infectaţi. Com-
plicaţiile posibile generate de HP (boală ulce-
roasă, gastrită atrofică, adenocarcinom gastric,
limfom MALT) pot fi evitate prin eradicarea
bacteriei. Infecţia cu HP este considerată o boa-
lă infecţioasă, indiferent dacă este simptomati-
că sau nu. De asemenea, HP este considerat a fi
un oncogen de gradul I.
Cercetătorii australieni J Robin Warren
şi Bany Marshall descriu pentru prima dată
rolul HP în patogeneza gastritei în anul 1983.
În 2005 ei au primit premiul Nobel pentru
această descoperire care a schimbat complet
modul de înţelegere a bolii ulceroase.
2. Epidemiologie
Datele de epidemiologie a infecţiei cu HP
în România sunt sărace, dar relevă un trend de
scădere a prevalenţei în ultimii 20 de ani. Un
studiu publicat în 2003, incluzând 960 de paci-
enţi adulţi asimptomatici, testaţi prin determi-
narea anticorpilor anti HP (Ac antiHP), a de-
monstrat o prevalenţă generală de 68,5%, ceva
mai mare la bărbaţi decât la femei (74,4% vs.
63,1%) (p=0,08), prevalenţa crescând cu vârsta,
de la 65,3% în populaţia 18-30 de ani, la 88,7%
în populaţia de la 51 la 60 de ani. Un studiu din
2009 raporta o prevalenţă similară în nord-
vestul României la populaţia asimptomatică
(57,4%) vs. populaţia cu simptomatologie dis-
peptică (59,8%), iar un studiu din 2020 raporta
G ASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
Ioan SPOREA
o prevalentă de 40.8% într-o populaţie de 414
pacienţi cu dispepsie. Pe plan mondial, preva-
lenţa este în jur de 50%, cu variabilitate legată
de zona geografică, vârstă, rasă, fiind mult mai
scăzută în ţările avansate economic (<40%),
decât în cele cu un standard economic scăzut
(>70%).
Rezervorul de infecţie este populaţia gene-
rală, receptivitatea fiind generală, transmiterea
fiind făcută în principal pe cale fecal-orală, dar
şi oral-orală, HP fiind depistat şi în salivă şi în
placa dentară. Factorii de risc pentru infecţie
sunt condiţiile socio-economice precare, lipsa
unei surse de apă potabilă, persoane infectate în
familie. Infectarea se face în general în copilărie,
mai ales în ţările mai puţin dezvoltate economic.
Ghidul World Gastroenterology Organization
(WGO) consideră ca principal factor de risc
pentru infecţie condiţiile socio-economice pre-
care în copilărie.
3. Patogenie
Infecţia cu HP determină întotdeauna
gastrită, indiferent dacă pacientul este simpto-
matic sau nu, dacă are sau nu complicaţii, gas-
trita cu HP fiind considerată o boală infecţioa­
să. Odată ingerat, HP se localizează în stratul
de mucus gastric, în apropierea sau chiar între
celulele epiteliale. Prin secreţia de urează, scin-
dează ureea în bioxid de carbon şi amoniac,
determinând reducerea/scăderea acidităţii loca-
le. Totodată, amoniacul produs este toxic pen-
tru celulele parietale, determinând inflamaţie
locală. Din arsenalul enzimatic al HP fac parte
şi proteaze, fosfolipaze şi citotoxine, cu rol în
89
 lnfecţia
apoptoza şi inflamaţia locală, având drept con-
secinţă apariţia gastritei, iniţial acută şi apoi
cronică. Există o variantă de HP mai agresivă,
cagA-pozitivă, care determină forme mai seve-
re de gastrită.
Mecanismul ulcerogenic al infecţiei cu HP
are mai multe componente. Ulcerul duodenal
apare ca şi consecinţă a hipersecreţiei de gastri-
nă, determinată de creşterea pH gastric, indusă
de colonizarea cu HP a antrului gastric, gastrină
care determină creşterea numărului şi a secreţiei
acide a celulelor parietale fundice. Colonizarea
cu HP la nivelul mucoasei corporeo-fundice
determină apariţia gastritei atrofice, a ulcerului
gastric, cu risc crescut pentru apariţia leziunilor
precanceroase de tip metaplazie intestinală, şi
canceroase, de tip adenocarcinom sau limfom
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue =
ţesut limfoid asociat mucoasei).
lnfecţia cu HP este un factor crucial în
carcinogeneza etapizată a adenocarcinomului
gastric: de la gastrită acută, trecând prin gastrită
cronică, gastrită atrofică, metaplazie intestinală,
şi în final adenocarcinom gastric. Mai multe
meta-analize au demonstrat ameliorarea gastri-
tei atrofice, dar nu şi a metaplaziei intestinale
determinate de eradicarea Helicobacter pylori.
4. Tablou clinic
Tabloul clinic al infecţiei cu HP este va-
riabil. Majoritatea pacienţilor sunt asimptoma-
tici. În momentul colonizării gastrice, cu apari-
ţia gastritei acute HP, pot fi prezente simptome
de tip dispeptic (durere epigastrică, greaţă, dis-
confort în etajul abdominal superior, etc.), cel
mai adesea acestea dispărând progresiv, fără o
terapie. Tabloul clinic generat de complicaţiile
infecţiei cu HP este detaliat în capitolele referi-
toare la boala ulceroasă, la cancerul gastric,
respectiv la dispepsia funcţională .
5. Diagnostic
5.1. Cine trebuie testat şi tratat
Ţinând cont de prevalenţa mare a infecţi -
90
cu Helicobacter pylori
ei cu Helicobacter pylori în unele regiuni şi de
faptul că mulţi pacienţi sunt asimptomatici, dar
şi de faptul că această bacterie este implicată în
producerea bolii ulceroase, fiind considerată şi
oncogen de gradul 1, se pune problema cine
trebuie testat şi tratat. Consensurile Maastricht
V şi Maastricht VI referitoare la infecţia cu
Helicobacter pylori fac mai multe recomandări
în acest sens.
Una dintre strategii este "test and treat"
şi se referă la testarea HP şi tratarea subiecţilor
cu simptome de tip dispeptic, ţinând cont că
eradicarea HP a fost asociată într-un număr
semnificativ de cazuri cu ameliorarea simpto-
matologiei. Consensul Maastricht V recomandă
această strategie în zonele cu prevalenţă înaltă
la pacienţii tineri , în absenţa simptomelor de
alarmă. Consensul Maastricht VI menţine
această recomandare. Excluderea infecţiei HP
este obligatorie pentru diagnosticul de dispep-
sie funcţională.
O altă strategie este "endoscope and
treat" şi se referă la testarea pentru infecţia cu
HP după demonstrarea existenţei leziunilor
endoscopice la pacienţii simptomatici. Această
strategie este grevată de costul mai mare, pre-
cum şi de disconfortul creat de endoscopie.
Este de preferat în zonele cu prevalenţă scăzu­
tă, la pacienţi mai în vârstă şi obligatorie la cei
cu simptome de alarmă.
Ţinând cont de riscul mare al pacienţilor
infectaţi cu HP, care sunt şi consumatori de
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), de a
dezvolta boală ulceroasă şi de riscul crescut al
acestora de a prezenta hemoragie digestivă su-
perioară (HDS), în condiţiile consumului frec-
vent asociat de anticoagulante orale sau/şi aspi-
rină, consensurile Maastricht V, Maastricht VI
şi WGO recomandă testarea şi tratarea HP la
consumatorii cronici de AINS ş i aspirină, cu
istoric de boala ulceroasă.
Date din literatură susţin asocierea între
infecţia cu HP şi anemia feriprivă de cauză
necunoscută, purpura idiopatică trombocitope-
STOMAC ŞI DUODEN
 lnfecţia
nică şi deficitul de vitamină Bl2. Consensurile
Maastricht V, Maastricht VI şi WGO recoman-
dă testarea pentru HP a acestor pacienţi şi trata-
rea acestora dacă sunt pozitivi, bineînţeles după
excluderea altor potenţiale cauze.
Testarea şi tratamentul infecţiei cu HP
sunt obligatorii la pacienţii cu metaplazie intes-
tinală şi limfom MALT. Ghidul Maastricht VI
recomandă cură de eradicare pentru HP ca tra-
tament de primă linie la pacienţii cu limfom
MALT, chiar dacă nu a putut fi documentată
infecţia. De asemenea, se recomandă testarea şi
tratarea HP la pacienţi cu consum cronic de
inhibitori de pompă de protoni, deoarece a fost
demonstrat efectul de ameliorare a gastritei
atrofice.
5.2. Diagnosticul infecţiei cu Helicobacter
pylori
Diagnosticul infecţiei cu Helicobacter
pylori se face prin metode directe şi indirecte.
Metodele directe presupun endoscopie cu bio-
psie din care HP este determinat histologic,
prin testul ureazei, prin cultură sau prin teste
moleculare. Metodele indirecte nu presupun
endoscopie şi evidenţiază infecţia cu HP prin
testarea unor produse biologice (sânge, fecale,
gaze respiratorii, salivă) .
5. 2.1. Metode directe:
a) Biopsia gastrică cu examen histopato-
logic. Are avantajul de a putea diagnostica, pe
lângă infecţia cu HP, şi modificările induse de
aceasta la nivelul mucoasei gastrice (gastrită,
gastrită atrofică, metaplazie, adenocarcinom).
Dezavantajele sunt legate de cost, de invazivi-
tatea endoscopiei, de posibilitatea unor rezultate
fals negative Ia pacienţii în tratament cronic cu
inhibitori de pompă de protoni (IPP). Se reco-
mandă prelevarea de biopsii pentru histologie de
la nivelul antrului şi corpului gastric, iar pentru
testul ureazei de la nivelul antrului. Protocoale
mai extensive de biopsiere sunt utilizate pentru
supravegherea gastritelor si a metaplaziei intes-
tinale: Operative Link on Gastritis Assessment
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
cu Helicobacter pylori
(OLGA) şi Operative Link on Gastritis/Intestinai-
Metaplasia Assessment (OLGIM).
b) Testul ureazei (CLO test) presupune,
de asemenea, prelevarea unei biopsii. Imediat
după prelevare, fragmentul bioptic se introduce
într-un mediu ce conţine uree şi un indicator de
culoare, cum ar fi roşu fenol. Testul se bazează
pe modificarea culorii indicatorului de pH în
prezenţa HP, care determină scindarea ureei prin
secreţia de urează, cu eliberarea de amoniac,
alcalinizând pH-ul soluţiei. Sensibilitatea testu-
lui ureazei este aproximativ 90%, cu specifi.cita-
te de 95- 100%. Sensibilitatea scade la pacienţi
cu HDS recentă, în timpul tratamentului cu IPP,
antibiotice sau bismut, la pacienţii cu atrofie
gastrică sau metaplazie intestinală importantă .
Consensul Maastricht V recomandă folo-
sirea testului ureazei ca test de primă linie Ia
pacienţii cu indicaţie de endoscopie, fără con-
traindicaţie pentru biopsie. Minimum 2 biopsii
trebuie recoltate, una din antru şi una de la ni-
velul corpului gastric. În caz de pozitivitate,
tratamentul poate fi indicat imediat.
c) Cultura presupune preluarea unei bio-
psii care trebuie însămânţată cât mai rapid într-
un mediu microaerofil. Nu este un test de ruti-
nă. Este rezervată infecţiilor cu HP rezistente la
tratament, pentru testarea sensibilităţii la anti-
biotice. Consensul Maastricht V recomandă
efectuarea unei culturi cu antibiogramă după un
prim eşec al tratamentului de eradicare, cu ex-
cepţia cazurilor la care se preconizează cvadru-
pla terapie bazată pe bismut.
d) Testele moleculare (real time-PCR,
secvenţiere genomică şi digital PCR) permit
detecţia mutaţiilor HP asociate cu rezistenţa la
antibiotice, în special la claritromicină şi
chinolone, fiind de un real folos în zonele cu
infecţie HP rezistentă la tratament. Pot fi folosi-
te fragmente preluate pentru testul ureazei,
chiar dacă au fost depozitate la temperatura
camerei pentru intervale lungi de timp.
91
 Infe cţia
5.2.2. Metode indirecte:
a) Testul serologie - determinarea anti-
corpilor anti Helicobacter pylori (Ac antiHP).
Există multiple tipuri de teste disponibile pe
piaţă. Idealul ar fi o particularizare a acestora în
funcţie de zona geografică, cu tulpini specifice
de HP. Este de asemenea importantă stabilirea
unor valori cut-off de pozitivitate validate lo-
cal. În condiţiile prezenţei HDS, a gastritei
atrofice, a limfomului MALT sau adenocarci-
nomului, testul serologie este mai sensibil decât
toate celelalte teste diagnostice. Datorită persis-
tenţei îndelungate a Ac antiHP în ser, chiar
după eradicare, nu se recomandă folosirea tes-
tului serologie pentru verificarea eficienţei cu-
rei de eradicare.
b) Testul respirator cu uree marcată
(ureea breath test - UBT). Se bazează pe de-
tectarea izotopului 13C sau 14C în aerul respirat.
Pacientul ingeră pe stomacul gol un substrat ce
conţine uree marcată cu izotopul 13C (non-
14
radioactiv) sau C (radioactiv). În stomac,
ureaza secretată de HP scindează ureea marca-
tă, cu eliberarea de bioxid de carbon ce include
izotopul respectiv, care va fi detectat şi măsurat
în aerul expirat. UBT cu uree marcată cu izoto-
pul 14C nu poate fi folosit la copii şi la gravide,
fiind vorba de un izotop radioactiv. UBT are
sensibilitate şi specificitate excelente (98%,
respectiv 97%). Consensul Maastricht V reco-
mandă UBT ca test de primă linie pentru stra-
tegia "test and treat", la fel şi pentru verificarea
eradicării infecţiei, cu condiţia să fie făcut la
minimum 4 săptămâni de la sfărşitul curei de
eradicare. Consensul Maastricht VI recomandă
ca substratul cu uree marcată să conţină acid
citric, care are ca efect încetinirea evacuării gas-
trice şi ameliorarea contactului substratului cu
mucoasa gastrică. Costul testului este în jur de
100 de euro.
c) Antigenul fecal Helicobacter Pylori
(Ag fecal HP) este un test simplu, mai ieftin
decât UBT, care presupune determinarea în
92
cu Helicobacter pylori
scaun a antigenului HP, fie prin test enzimatic
imun ( enzyme immune assay - EIA, utilizat în
laborator), fie prin imunocromatografie (ICA -
teste rapide). Testul enzimatic are sensibilitate
şi specificitate comparabilă cu a UBT, putând fi
utilizat ca alternativă la acesta pentru diagnos-
ticul infecţiei şi verificarea eradicării HP. La fel
ca şi UBT, testarea Ag fecal HP trebuie făcută
la minimum 4 săptămâni de la sfârşitul curei de
eradicare şi minimum 14 zile după tratament cu
inhibitori de pompă de protoni. Costul testului
este în jur de 20-25 euro.
d) Teste din urină şi salivă presupun de-
pistarea Ac antiHP în urină, respectiv salivă.
Deşi au specificitate bună, nivelul scăzut al
anticorpilor în aceste lichide biologice le face
improprii pentru diagnosticul de rutină al infec-
ţiei cu HP şi cu atât mai puţin pentru verifica-
rea eradicării.
c) Testele moleculare utilizează PCR
(polimerase chain reaction) pentru amplificarea
ADN bacterian din scaun sau din salivă. Este
un test mai scump, utilizat în special pentru
identificarea tulpinilor rezistente la diferite
clase de antibiotice. PCR HP din scaun se re-
comandă a fi utilizat înainte de prescrierea unei
cure de eradicare conţinând claritromicină, pen-
tru a optimiza tratamentul, evitând efectele
negative ale cvadruplei terapii, dacă nu există
rezistenţă la claritromicină.
6. Tratamentul infecţiei HP
Consensul Maastricht 111 publicat în 2007
recomanda ca primă linie de linie de tratament
în infecţia cu HP, în zonele cu rezistenţă la
claritromicină ~ 15-20%, tripla asociere între un
lPP, administrat în doză standard de două ori pe
zi (omeprazol 2x20 mg/zi, sau pantoprazol 2x
20 mg/zi, sau esomeprazol 2x20 mg/zi) în asoci-
ere cu amoxicilină 2x1000 mg/zi şi metroni-
dazol 2x500 mg sau claritrornicină 2x500mg/zi,
timp de 7- 14 zile. Dacă rezistenţa la metroni-
dazol în regiune este ~ 40%, se recomandă aso-
STOMAC Ş I DUODEN
 Infecţia
cierea IPP, claritromicină şimetronidazol.
Ţinând cont de uzul crescut de antibiotice
în ultimii ani, s-a constatat o scădere a ratelor
de răspuns la aceste scheme clasice, datorită
apariţiei de tulpini rezistente. Datele referitoare
la rezistenţa HP la antibiotice în România sunt
sărace. Un studiu publicat în 2020 a evidenţiat
o rezistenţă genetică la claritromicină de 20%
şi la fluorochinolone de 30%. Un alt studiu din
2021 a relevat un eşec al triplei terapii bazată
pe claritromicină la 20.3% din cei 130 pacienţi
incluşi. Mai mult, un studiu din 2023 în popula-
ţie pediatrică a evidenţiat o rezistenţă la
claritromicină la 15.38% din cei 13 pacienţi cu
culturi pozitive.
Consensul Maastricht V consideră indivi-
zii care au urmat deja tratament cu claritromi-
cină şi/sau metronidazol ca având risc crescut
de rezistenţă la tripla terapie clasică. Consensul
Maastricht VI recomandă testarea susceptibili-
tăţii la claritromicină înaintea prescrierii unei
cure de eradicare (test PCR din biopsie sau din
scaun). Dacă acest lucru nu este posibil, şi în
regiune există rezistenţă la claritromicină (
> 15-20%), se recomandă cvadrupla terapie cu
bismut, ca primă linie de tratament.
În zonele cu rezistenţă scăzută la clari-
tromicină, tripla terapie clasică poate fi prima
linie de tratament, creşterea dozei de IPP (2x40
mg/zi) şi folosirea esomeprazolului sau rabe-
prazolului fiind recomandate. Durata tratamen-
tului este de 14 zile. O altă alternativă este cva-
drupla terapie incluzând bismut.
Cvadrupla terapie asociind IPP, metroni-
dazol, tetraciclină şi bismut coloidal pentru 14
zile trebuie considerată ca şi primă linie de tra-
tament în zonele cu rezistenţă crescută la
claritromicină şi metronidazol (ambele peste
15%), ratele de succes fiind mai mari de 90%.
Dacă bismutul coloidal nu este tolerat sau dis-
ponibil (ca în Franţa), se recomandă asocierea
între IPP, claritromicină, amoxicilină şi un
nitroimidazol timp de 14 zile. Cvadrupla tera-
pie asociind IPP, metronidazol, tetraciclină şi
bismut coloidal este indicată ca primă linie de
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGlE CLINICĂ
cu He/icobacter pylori
tratament la toţi pacienţii cu istoric de alergie la
peniciline.
Terapia secvenţială în care se începe tra-
tamentul cu asociere de IPP şi un antibiotic timp
de 7-1 O zile, urmat de 7-1 O zile cu asocierea de
IPP şi alt antibiotic, s-a dovedit inferioară cva-
druplei terapii incluzând sau nu bismut coloidal.
În cazul eşecului la tratament, este inutilă
reluarea aceleaşi scheme de tratament. Dacă pri-
ma linie de tratament a fost tripla terapie, trata-
mentul de linia a doua este cvadrupla terapie.
Terapia de salvare (după eşecul triplei
terapii clasice sau al cvadruplei terapii) include
IPP, amoxicilină şi o chinolonă (levofloxacin
sau moxifloxacin) timp de 14 zile. O altă alter-
nativă utilizată este asocierea rifabutinei.
O altă alternativă terapeutică recomandată
în zonele cu rezistenţă crescută la Claritromicină
este terapia hibridă, care implică tratament cu
IPP+Amoxicilină timp de 14 zile, în ultimele 7
zile de tratament cu asocierea metronidazol şi
claritromicină. Un studiu provenit din Grecia
(ţară cu rezistenţa mare la claritromicină) a ra-
portat o rată de eradicare utilizând această tera-
pie de 85,8% în analiza "intention-to-treat" şi de
90,2% în analiza per protocol.
După eşecul a două linii de tratament,
noua cură de eradicare este preferabil a fi con-
dusă după testarea rezistenţei microbiene, fie
prin cultură cu antibiogramă, fie prin teste mo-
leculare. O alternativă este folosirea unei triple
terapii incluzând chinolone, cu sau fără bismut.
Supresia secreţiei acide este esenţială
pentru succesul curei de eradicare. Din acest
motiv s-a postulat, şi ulterior demonstrat, efica-
citatea superioară a dozelor duble de inhibitori
de protoni în tripla terapie (2x40 mg/zi de
omeprazol, esomeprazol), chiar dacă datele
referitoare la ameliorarea eficacităţii cvadruplei
terapii nu sunt încă destul de concludente.
In ultimii ani a devenit disponibilă o nouă
clasă de antisecretoare: Potassium-competitive
acid blockers (P-CAB), al cărui reprezentant de
clasă este Vonoprazanul. O meta-analiză din
2021 a demonstrat superioritatea regimurilor de
93
 Infecţia cu Helicobacter pylori

triplă terapie incluzând Vonoprazan în eradica- (IPP+ Amoxicilină 14 zile + Metronidazol +

rea HP, atât ca primă linie, dar şi ca linia a do- Claritromicină în primele 7 zile) au realizat o
ua, în comparaţie cu regimurile de triplă terapie eradicare a infecţiei HP în peste 90% din ca-
incluzând inhibitori de pompă de protoni, cu un zuri, în timp ce terapia bazată pe levofloxacin a
profil de siguranţa asemănător. fost eficienta in 88,5% din cazuri în ţările ves-
O altă meta-analiză din 2021 incluzând tice. Tripla terapie standard a avut eficacitatea
92 de studii randomizate cu 22.975 pacienţi a cea mai redusă.
evaluat 8 tipuri de cure de eradicare de primă Algoritmul de tratament al infecţiei cu
linie. Regimurile de triplă terapie incluzând HP în zonele cu prevalenţă mare a rezistenţei la
Vonoprazan, precum şi terapia hibridă inversă Claritromicină este prezentat în Figura 1.

Rezistenţă mare la
Pri ma opţiune Claritromicină (>15%) sau A doua opţiune
rezi stentă necunoscută

CVadruplă t erapie bazată

CVadruplă terapie
pe bismut
concomitentă fără bi.smut
,..--- j_ ----,
; \
'·. Esec ' /" -- '-- •··.
( Eş.ec

CVadruplă sau triplă *

~ '---- -·
terapie
bazată pe levofloxacin CVadruplă sau triplă*
CVadruplă terapie bazată
,_.....- l - -.., sau terapie
pe bismut*
bazată pe levofloxacin
( .,__Eşec_____:,
-- ---...,
Ţ
..... ,.~- - --~....

Triplă terapie
cu Rifabut in*
sau
CVadruplă
•

--. -
•: .. Esec
.

sau triplă*
_/
') \ Eş.ec
---.----
Asociere de bismut cu alt e CVadruplă terapie bazată
terapie
antibiotice* pe bismut*
bazată pe levofloxacin

_..---L-....... .-- ---

( ..._Eş.ec_,_..... ' ( Eş.ec i
--. · ·--..---·
Triplă terapie cu Rifabutin Triplă terapie cu Rifabutin

* doză crescută de IPP sau P-CAB (Vonoprazan)

Fig. 1. Algoritmul de tratament al infecţiei cu HP în zonele cu prevalenţă mare a infecţiei cu HP
rezistent la Claritromicină- adaptat după consensul Maastricht VI (2)

În practica gastroenterologică din Româ- la metronidazol şi claritromicină (ultima dez-

nia, având în vedere că datele exacte de rezis- voltată mai ales în ultimii 10-15 ani). De aceea,
tenţă antibiotică a HP nu sunt prea numeroase, în practica gastroenterologică naţională, con-
se speculează că există o rezistenţă mare a HP form recomandărilor, se începe fie cu cvadru-

94 STOMAC ŞI DUODEN
 Jnfecţia cu Helicobacter pylori

pla terapie cu IPP+Metronidazol+ Tetracicli-
nă+ Bismut pentru 14 zile, fie cu schema OAL
(IPP+ Amoxicilină+ Levofloxacin) pentru 14
zile, cu doză dublă de IPP. In caz de insucces al
uneia din scheme (demonstrat prin test respira-
tor sau test HP din scaun pozitiv, la peste 4
săptămâni după terapie), se reia terapia cu cea-
laltă schemă.
Am dori să subliniem că la ora actuală este
o campanie internaţională împotriva abuzului de
antibiotice (din cauza dezvoltării ulterioare a
rezistenţei la acestea şi a dismicrobismului intes-
tina! pe care îl poate induce). De aceea, tratarea
infecţiei HP într-o ţară cu prevalenţă foarte înal-
tă ar trebui făcută cu următoarele indicaţii: ulcer
gastric sau duodenal prezent sau anamnestic,
cancer gastric în familie, stomac operat, limfom
MALT, gastrită cronică severă, sau la solicitarea
pacientului. Pentru celelalte indicaţii, decizia
individuală de terapie va fi discutată cu pacien-
tul, având în vedere riscurile şi beneficiile tera-
piei antibiotice. Eradicarea în masă a infecţiei
HP în populaţia generală nu este fezabilă, pro-
babil, la ora actuală în România.
7. Complicaţiile infecţiei cu Helico-
bacter pylori
Infecţia cu HP determină la toţi subiec-
ţii gastrită cronică. În localizarea antrală, prin
diminuarea pH-ului la acest nivel, este stimula-
tă secreţia de gastrină, care are drept consecinţă
creşterea secreţiei acide gastrice, metaplazie
gastrică în duoden şi risc de apariţie a ulcerului
duodenal şi a complicaţii lor acestuia (discutate
la capitolul referitor la boala ulceroasă) . În lo-
calizarea corporeo-fundică, gastrita cronică HP
creşte riscul de apariţie a ulcerului gastric, a
gastritei atrofice, care poate progresa spre me-
taplazie intestinală, adenocarcinom gastric sau
limfom MALT (discutate pe larg la capitolele
respective).
8. Prevenţie primară/screening
Prevenţia infecţieise realizează prin măsuri
de igienă generală. Trendul actual de scădere a
prevalenţei infecţiei HP în ţările dezvoltate pro-
babil că se datorează mai mult ameliorării condi-
ţiilor igienice-sanitare decât unei politici active
de eradicare. Nu se recomandă screeningul infec-
ţiei cu HP în populaţie generală.
9. Supravegherea pacientului
După cura de eradicare este obligatorie
verificarea eficacităţii tratamentului prin UBT
sau determinarea Ag fecal HP, la minimum 4
săptămâni după terminarea terapiei. Testul se-
rologie este considerat ineficient pentru verifi-
carea eradicării.

Lecturi recomandate
1. Katelaris P, Hunt R, Bazzoli F, Cohen H, Fock KM, Gernilyan M, et al. Helicobacter pylori World
Gastroenterology Organization Global Guideline. J Clin Gastroenterol. 2023;57(2): 111-26
2. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et ai.Ghidul Maastricht
V: Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut.
2017;66(1):6-30.
3. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, et al. Management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht VVF!orence consensus report. Gut. 2022. 71 : 1724- 1762

Bibliografie selectivă
1. Brown LM. Helicobacter Pylori : Epidemiology and Routes of Transmission. Epidemiologic Reviews.
2000 ;22(2):283 -97.
2. Corojan AL, Dumitrascu DL, Ciobanca P, Leucuta DC. Prevalence of Helicobacter pylori infection
among dyspeptic patients in Northwestem Romania: A decreasing epidemiological trend in the last 30
years. Exp Ther Med. 2020;20(4):3488-92.

G ASTROENTEROLOG!E Şl HEPATOLOG!E CLINICĂ 95

 Infecţia cu Helicobacter pylori

3. Dumitru E, Alexandrescu L, Hanu AC, Tocia C, Cozaru GC, Mitroi AF, et al. Genetic Antibiotic
Resistance of Helicobacter pylori in South-Eastern Romania. J Gastrointestin Liver Dis. 2020;29( 1): 19-
25.
4. Ford AC, Qume M, Moayyedi P, Arents NL, Lassen AT, Logan RF, et al. Helicobacter pylori "test and
treat" or endoscopy for managing dyspepsia: an individual patient data meta-analysis. Gastroenterology.
2005; 128(7): 1838-44.
5. Galos F, Boboc C, Iesanu MI, Anghel M, Ioan A, lana E, et al. Antibiotic Resistance and Therapeutic
Efficacy ofHelicobacter pylori Infection in Pediatric Patients-A Tertiary Center Experience. Antibiotics
(Basel). 2023;12(1).
6. Georgopoulos SD, Papastergiou V, Martinez-Gonzalez B, Xirouchakis E, Familias 1, Sgouras D, et al.
Hybrid therapy as first-line regimen for Helicobacter pylori eradication in a high clarithromycin
resistance area: a prospective open-label triat. Ano Gastroenterol. 2018;31(2):205-10.
7. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer
prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflarnmatory drugs. Dig Liver Dis.
2004;36(2): 116-20.
8. Ieni A, Barresi V, Rigoli L, Fedele F, Tuccari G, Caruso RA. Morphological and Cellular Features of
Inoate Immune Reaction in Helicobacter pylori Gastritis: A BriefReview. Int J Moi Sci. 2016; 17(1).
9. Katelaris P, Hunt R, Bazzoli F, Cohen H, Fock KM, Gemilyan M, et al. Helicobacter pylori World
Gastroenterology Organization Global Guideline. J Clin Gastroenterol. 2023;57(2): 111-26.
10. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts in
the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut.
2007;56(6):772-81.
11. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of
Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 20 17;66(1 ):6-30.
12. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, et al. Management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71: 1724-62.
13. Popovici E CC, Huiban L, Girleanu I, Dimache M, Moscalu M , Trifan A,. Eradication of Helicobacter
Pylori. The response to triple standard therapy in a center of North-Eastern Romania Farmacia.
2021 ;69(4):756-62.
14. Rokkas T, Gisbert JP, Malfertheiner P, Niv Y, Gasbarrini A, Leja M, et al. Comparative Effectiveness
of Multiple Different First-Line Treatment Regimens for Helicobacter pylori lnfection: A Network Me-
ta-analysis. Gastroenterology. 2021; 161(2):495-507 e4.
15. Shimoyama T. Stool antigen tests for the management of Helicobacter pylori infection. World J
Gastroenterol. 20 13; 19(45):8188-91.
16. Shinozaki S, Kobayashi Y, Osawa H, Sakamoto H, Hayashi Y, Lefor AK, et al. Effectiveness and
Safety of Vonoprazan versus Proton Pump Inhibitors for Second-Line Helicobacter pylori Eradication
Therapy: Systematic Review and Meta-Analysis. Digestion. 2021;102(3):319-25.
17. Sporea 1, Popescu A, van Blankenstein M, Sirli R, Focşea M, Dănilă M. The prevalence ofHelicobacter
pylori infection in western Romania. Rom J Gastroenterol. 2003; 12( 1): 15-8.
18. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis.
Lancet. 1983; 1(8336): 1273-5.

96 STOMAC ŞI DUODEN
 GASTRITELE ACUTE
Ligia Ariana BANCU
1. Definiţie
Gastritele acute se caracterizează printr-o
evoluţie scurtă şi infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare neutrofile. Includ un spectru
etiologie variat, având în comun un tablou cli-
nic asemănător. lnflamaţia poate implica întreg
stomacul (pangastrită) sau o regiune (gastrită
antrală). Gastritele acute se clasifică în două
mari categorii: gastrite erozive (cu eroziuni
superficiale, profunde şi hemoragice) şi gastrite
nonerozive (cauzate de Helicobacter pylori).
Există şi forme speciale de gastrită.
2. Epidemiologie
Există puţine date epidemiologice privind
gastrita acută. 10-20% dintre pacienţii care
consumă cronic AINS au simptome dispeptice.
În ceea ce priveşte gastrita acută indusă de in-
fecţia cu H pylori, aceasta apare mai ales în
ţările în curs de dezvoltare şi este favorizată de
factori de mediu, ariile geografice, vârstă, sta-
tus socio-economic, virulenţa tulpinii bacterie-
ne. Gastrita acută eozinofilică are o prevalenţă
de 6.3/100.000 de locuitori în SUA.
3. Etiologie
Gastritele acute recunosc cauze variate:
medicamente (AINS, cum ar fi aspirina,
ibuprofen, naproxen, diclofenac etc.; cocaina,
preparate de Fe, colchicina, agenţi chimiotera-
peutici, corticoterapia); băuturi alcoolice con-
centrate (whisky, gin, vodcă); infecţii bacterie-
ne (frecvent H pylori, mai rar H. Heilmanii,
streptococi, stafilococi, specii de Proteus,
Clostridium, E. Coli, tuberculoză, sifilis secun-
dar); infecţii virale (citomegalovirus); fungi
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGrE CLINICĂ
(Candida, Histoplasma); paraziţi (anisakidoza);
alergii, intoxicaţii alimentare; stres acut, stări
de şoc; radiaţii; reflux biliar; ischemie; traume
directe; ingestie de substanţe iritante şi toxice;
hipertensiune portală; insuficienţă cardiacă
congestivă; insuficienţă respiratorie; hiperten-
siune intracraniană; insuficienţă renală.
4. Patogeneză
Gastrita acută erozivă şi hemoragică
Mai poate fi întâlnită şi sub denumirea de
gastrită acută erozivă, gastrită acută hemoragi-
că, gastrită acută de stres, gastropatie indusă de
antiinflamatoare nonsteroidiene, gastropatie
hemoragică.
Eroziunile acute gastrice pot apărea într-o
varietate de condiţii etiologice: medicamente
(antiinflamatoare nonsteroidiene sau steroi-
diene, citostatice, produse conţinând fier, anti-
biotice - eritromicină, tetraciclină, doxiciclină,
rezerpină, clofibrat); ingestia de alcool etilic cu
o concentraţie de peste 12% sau ingestia de
substanţe caustice; politraumatismele şi inter-
venţiile chirurgicale extinse; leziuni ale siste-
mului nervos central sau meningo-encefalite,
arsuri extinse, stări de şoc (septic, hipovolemic,
anafilactic) sau insuficiente grave de organ
(respiratorie, renală, hepatică) ; refluxul
duodeno-gastric; radiaţiile X; ischemia mucoa-
sei (tromboză sau embolie arterială).
Astfel, se pot distinge mai multe forme
clinice: eroziunile acute de stres, gastrita erozi-
vă medicamentoasă, gastrita alcoolică, gastrita
de iradiere, gastrita uremică, gastrita acută ero-
zivă indusă de substanţe caustice. Patogenia
constă în reducerea sintezei de prostaglandine,
97
 Gastritele acute
responsabile de capacitatea de apărare a mu-
coasei gastrice în faţa agresiunii acide.
Gastrita acută produsă de H. pylori
Este produsă de infecţia recentă cu aceas-
tă bacterie. Patogenia implică inflamaţie inten-
să prin activarea unor enzime şi toxine care
activează IL-8, fapt care duce la atragerea
polimorfonuclearelor şi monocitelor, consecu-
tiv ducând la inflamaţie.
Helicobacter heilmanii este un microor-
ganism gram-negativ, spiralat, cu prevalenţă
extrem de joasă (0,25-1,5%), sursa de infecţie
neclară, implică contact cu animale ca mod de
transmitere.
Gastrita jlegmonoasă
Este o entitate rară, ce apare mai frecvent
la pacienţii cu imunodeficienţă (SIDA, trataţi
cu citostatice sau imunosupresoare, alcoolici,
vârstnici). De asemenea, boala apare mai frec-
vent după rezecţii gastrice sau traumatisme ale
peretelui gastric (fie ele în timpul gastroscopiei,
sondajului gastric, polipectomiei endoscopice).
Presupune o infecţie bacteriană a peretelui gas-
tric, fiind implicate de obicei E. coli, Proteus,
stafilococi, H pylori şi mult mai rar strepto-
coci, pneumococi, Clostridium perfringens.
Inflamaţia purulentă interesează mai
frecvent submucoasa, dar procesul inflamator
se poate extinde la toate straturile stomacului,
pe care le poate depăşi.
Gastrita alergică
Este vorba de o alergie alimentară, de
obicei la căpşuni, crustacee, ciocolată. Boală
rară ce aparţine grupului bolilor eozinofilice
gastrointestinale, care poate apare la orice vâr-
stă (deşi este mai frecventă la 30 de ani), carac-
terizată prin: 1) manifestări gastrointestinale;
2) infiltrat inflamator cu eozinofile în peretele
stomacului sau intestinului; 3) absenţa unei
cauze evidente de eozinofilie; 4) absenţa infil-
trării cu eozinofile în alte organe decât tubul
digestiv.
98
Patogeneză: infiltrare cu eozinofile a stra-
turilor peretelui digestiv şi eliberare de media-
tori citotoxici, ca reacţie la prezenţa unui aler-
gen alimentar.
Gastrite acute datorate toxiinfecJiilor
alimentare
Cele mai frecvente sunt cele provocate de
toxina stafilococică şi botulinică.
Forme rare de gastrite acute sunt cea tu-
berculoasă şi din sifilisul secundar.
5. Tablou clinic
Simptomele comune gastritelor acute in-
clud:
- Inapetenţă
- Greţuri
- Vărsături
- Hematemeză
- Melenă
- Dureri în etajul abdominal superior
- Plenitudine postprandială
Simptomele gastritei acute erozive con-
stau în durere epigastrică, greţuri, vărsături. O
mare parte dintre pacienţi sunt asimptomatici.
La puţini pacienţi, hemoragia digestivă superi-
oară poate complica tabloul clinic, la majorita-
tea fiind însă ocultă. La bolnavii cu eroziuni de
stres, tabloul clinic este dominat de mani-
festările bolii de bază.
Manifestările clinice în infecţia acută cu
H pylori pot lipsi sau sunt minime. De cele
mai multe ori constau în greţuri, vărsături, du-
rere epigastrică. Pacienţii sunt afebrili.
În gastrita flegmonoasă, tabloul clinic es-
te cel al abdomenului acut şi stării septice. Du-
rerea este iniţial localizată în epigastru, ulterior,
după extinderea la peritoneu, devine difuză.
Greţurile şi vărsăturile completează tabloul
clinic. Uneori pot prezenta şi hemoragie diges-
tivă superioară.
În gastrita alergică, manifestările clinice
constau în epigastralgii, greaţa, vărsături şi,
caracteristic, se repetă în urma consumului ali-
mentului incriminat.
STOMAC ŞI DUODEN
 Gastritele acute
Manifestările clinice în gastrita eozino-
filică sunt nespecifice şi depind de localizarea
infiltratului inflamator în mucoasă (epigastral-
gii, greaţă, vărsături, hemoragii oculte, anemie
feriprivă, mal absorbţie), musculară (ocluzie
intestinală) sau seroasă (as cită).
Facultativ: eozinofilie periferică (50-
100% din cazuri), eozinofilie în lichidul ascitic,
antecedente atopice (astm, rinită, urticarie; 25-
75% din cazuri), creşterea IgE.
În caz de toxiinfecţie alimentară, boala se
manifestă la 4-8 ore de la ingestia de alimente
contaminate. Apar: durere epigastrică, greaţă,
vărsături, febră, uneori diaree.
Toxina botulinică produce epigastralgii,
greţuri, vărsături; semne neurologice (blefaro-
ptoza, diplopie, midriază, hiporeflexie osteo-
tendinoasă); hipotensiune arterială, tahicardie.
6. Diagnostic
În diagnosticul gastritelor acute erozive,
pe lângă tabloul clinic, examinarea endoscopică
a tubului digestiv are un rol central. Obiectiva-
rea eroziunilor acute se poate face numai dacă
examenul endoscopic se efectuează în primele
1-2 zile de la apariţia acestora, datorită tum-
overului de 3-5 zile al celulelor epiteliului gas-
tric. Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste
hematice sau de fibrină. Mucoasa este conges-
tionată, edemaţiată şi friabilă la atingerea cu
endoscopul.
Histologic, prin biopsia mucoasei gastri-
ce, se precizează substratul modificărilor con-
statate endoscopic.
Alte investigaţii necesare: hemogramă,
timpul Quick, fibrinogenemia, creatininemia,
ureea serică.
Diagnosticul gastritei acute H. pylori po-
zitive se face pe baza examenului endoscopic,
care arată de obicei congestie parcelară, îndeo-
sebi în antru, pe baza examenului histologic,
care arată infiltrat inflamator cu polimorfonu-
cleare neutrofile în submucoasa gastrică şi, prin
evidenţierea bacteriei, fie pe secţiunile histolo-
gice, fie prin testul respirator sau prin testul
G ASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
rapid al ureazei. În sânge, se pot găsi anticorpi
anti-H. pylori (din tip/clasa) IgM.
În stabilirea diagnosticului gastntet
flegmonoase sunt necesare radiografia abdomi-
nală pe gol, ce poate pune în evidenţă aer în
peretele gastric sau prezenţa pneumoperitoneu-
lui; examinarea ecografica sau CT abdominală,
ce evidenţiază îngroşarea peretelui gastric; ex-
plorări bacteriologice (hemocultură, culturi din
aspiratul gastric) ce pot pune în evidenţă agen-
tul etiologie. Hemograma, creatinina serică,
ionograma, transaminazele, amilaza/lipaza se-
rică, bilirubinemia totală/directă, fibrinogene-
mia ajută la conturarea diagnosticului pozitiv şi
la excluderea altor afecţiuni.
În gastrita acută alergică este necesar a se
îndeplini criteriile Ingelfinger: 1) apariţia rapi-
dă a simptomelor după cantităţi mici de alimen-
te ingerate; 2) manifestările să se repete la o a
doua ingestie; 3) prezenţa testelor cutanate po-
zitive; 4) mecanismul alergic să fie dovedit -
este necesar a se efectua o hemogramă (apare
eozinofilie, fiind vorba de o reacţie alergică de
tip 1) şi a se doza nivelul serie al imunoglobuli-
nelor E, care ar trebui să fie crescut.
Diagnosticul pozitiv al gastritei eozino-
filice este confirmat prin endoscopie digestivă
superioară (eritem, exudat albicios, eroziuni,
ulceraţii, pliuri îngroşate) cu prelevare de bio-
psii şi examen histopatologic care evidenţiază
un infiltrat inflamator cu eozinofile (mai mult
de 20 eozinofile/câmp cu magnificaţie înaltă) la
nivelul mucoasei. Infiltratul poate fi parcelar,
de aceea se vor lua biopsii multiple (minimum
6), etajate, de preferat din zonele cu aspect
anormal, dar poate fi localizat doar în stratul
muscular sau seros, nefiind accesibil decât bio-
psiilor chirurgicale. Testarea cutanată pentru
alergeni alimentari şi inhalatori este utilă doar
pentru cei la care se bănuieşte un mecanism
mediat de IgE (sugerat de asocierea cu alte ma-
nifestări atopice): are valoare predictivă negati-
vă mare şi valoare predictivă pozitivă mică.
Tranzitul baritat esogastrointestinal are utilitate
redusă: pliuri groase şi mai rigide, stricturi.
99
 Gastritele acute
Ecografia, tomografia computerizată: pot evi-
denţia eventuala ascită.
Mycobacterium tuberculosis se diagnos-
tichează prin coloraţii speciale în specimenele
de biopsie.
Sifilisul se diagnostichează prin evidenţi­
erea microorganismului în mucoasa gastrică,
prin impregnare cu argint şi/sau determinarea
anticorpilor prin tehnici de fluorescenţă.
7. Diagnostic diferenţia!
Se face în primul rând între formele de
gastrită acută prezentate mai sus. Mai trebuie
luate în considerare gastropatia hiperplastică
(Boala Menetrier), gastropatia granulomatoasă,
sarcma.
Diagnosticul diferenţiat se mai face cu:
ulcerul peptic; colecistitele acute; neoplasmnul
gastric; litiaza biliară; boala Crohn; gastroente-
rite virale; afecţiuni pancreatice; limfoame gas-
trice; complicaţii acute ale sarcoidozei; dispep-
sia funcţională.
8. Tratament
Tratamentul gastritelor acute erozive este
dependent de condiţia etiologică. Pacienţii cu
factori de risc pentru sângerare, adică cei cu
arsuri, traumatisme severe, leziuni neurologice,
septicemia, insuficiente severe de organ, vor fi
internaţi în unităţi de terapie intensivă.
Trebuie în primul rând tratată boala de ba-
ză. Tratamentul propriu-zis se adresează verigi-
lor patogenice, el fiind administrat atât pacienţi­
lor cu gastrită acută, cât şi profilactic celor aflaţi
la risc de a o dezvolta (ne referim aici îndeosebi
la pacienţii internaţi în secţiile de terapie inten-
sivă): inhibitori ai pompei de proton (omeprazol
20-40 mg/zi; pantoprazol 40 mg/zi; lansoprazol
30 mg/zi; esomeprazol 40-80 mg/zi); blocanţi
H2 (ranitidină 150-300 mg/zi; famotidină 20-
40 mg/zi; nizatidină 150-300 mg/zi) sau prosta-
glandina E (Cytotec) 200 micrograme x 4/zi p.o;
sucralfat 1 g x 4/zi p.o.
În cazul hemoragiei digestive clinic ma-
nifeste se practică efectuarea endoscopiei di-
100
gestive superioare, coagularea leziunilor de-
scoperite folosind plasma-argon. În cazurile
refractare, se poate ajunge la intervenţie chirur-
gicală (gastrectomie).
Tratamentul gastritei acute datorate H.
pylori este identic cu tratamentul de eradicare
expus la gastritele cronice şi ulcerul duodenal.
Simptomatic, se pot administra prokinetice
(metoclopramid 10 mg x 3-6 ori/zi; domperidon
10-20 mg x 3-6 ori/zi).
În cazul gastritei flegmonoase, suferinţa
este o urgenţă medico-chirurgicală. Mijloacele
terapeutice sunt reprezentate în principal de an-
tibioterapie cu spectrul larg, corectarea dezechi-
librelor hidroelectrolitice şi acidobazice, asigu-
rarea funcţiilor vitale, efectuată într-un serviciu
de terapie intensivă. Dacă evoluţia este nefavo-
rabilă în urma măsurărilor conservative, este
indicată intervenţia chirurgicală (gastrectomie).
În gastritele alergice, tratamentul constă
în interzicerea alimentului/ alimentelor incri-
minate.
Tratamentul gastritelor eozinofilice: eli-
minarea alimentelor care au determinat poziti-
varea testelor cutanate (mai frecvent ouă, lapte,
carne, făină, soia); uneori dietă elementară;
corticoterapie orală (prednison 40-60 mg/zi,
p.o.) la cei cu manifestări ocluzive; de obicei
răspunsul apare în aproximativ 2 luni; dacă nu
este eficientă, este posibil recursul la chirurgie,
dar manifestările pot reapărea postoperator;
pentru afectarea mucoasă, terapia orală cu
prednison 40-60 mg/zi, cu reducerea progresivă
a dozei odată cu controlul sirnptomatologiei sau
cromoglicat (200 mg x 4/zi, per os), pot fi utile.
În gastrita acută cu toxină stafilococică,
tratamentul este simptomatic. Tratamentul an-
tibiotic este ineficace (nu germenul este de vi-
nă, ci toxina produsă de el). Nu se combate
greaţa (care ajută la eliminarea toxinei) decât
dacă apar tulburări hidro-electrolitice, care evi-
dent, trebuiesc corectate.
Îngrijirea pacienţilor cu toxiinfecţie ali-
mentară produsă de toxina botulinică se face
într-un serviciu de ATI (există risc de paralizie
STOMAC ŞI DUODEN
 Gastritele acute

a muşchilor respiratori). Este necesară adminis-
trarea de antitoxină botulinică.
În gastrita parazitară cu anisakidoză nu
există tratament specific, încercându-se înde-
părtarea endoscopică a parazitului.
9. Complicaţii
Complicaţiile sunt reprezentate de: hemo-
ragii din eroziuni sau un eventual ulcer; ob-
strucţia zonei antrale/pilorice datorită edemu-
lui, cu tulburări de evacuare gastrică; deshidra-
tare în caz de vărsături incoercibile; insuficien-
ţă renală acută secundară deshidratării.
10. Prognostic
În general, gastritele acute au tendinţa de
vindecare, chiar spontan. Prognosticul cel mai
sumbru îl are gastrita flegmonoasă, rata de
mortalitate putând ajunge până la 65%.
Mortalitatea şi morbiditatea în gastrite
depinde de etiologie. Majoritatea cazurilor pot
fi tratate după clarificarea etiologiei.
11. Profilaxie
Măsurile profilactice sunt: încurajarea
pacienţilor să abandoneze fumatul, consumul
de alcool, atenţionarea lor privind efectul po-
tenţial agresiv al unor medicamente: AINS,
aspirina, corticoterapie şi agenţi chimiei asupra
mucoasei gastrice; urmărirea eficienţei scheme-
lor terapeutice de eradicare a infecţiei cu H.
pylori; evitarea expunerii la potenţialii factori
etiologici ai gastritelor acute. Evitarea condi-
mentelor, prăjelilor, alimentelor acide. Mese
frecvente, reduse cantitativ, evitarea stresului si
a situaţiilor conflictuale.

Lecturi recomandate
1. bestpractice.bmj .com/topics/en-us/816
2. https://on1ine.epocrates.corn/diseases/ .. ./Gastritis/Guide1ines
3. emedicine.medscape.com/article/ 175909-treatment

Bibliografie selectivă
1. Andersen LP. Co1onization and infection by Helicobacter pylori in humans. Helicobacter. 2007 Nov;
12(Suppl2): 12-15.
2. Beers M, Berkow R (eds). Gastritis. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed. 2006.
Section 3, Chapter 23.
3. Haruma K. Helicobacter heilmannii: a spiral shaped organism other than Helicobacter pylori. Intern
Med. 1999 Mar; 38(3): 217-218.
4. Iwakiri Y, Kabemura T, Yasuda D, et al. A case of acute phlegmonous gastritis successfully treated with
antibiotics. J Clin Gastroenterol. 1999 Mar; 28(2): 175- 177.
5. Jensen ET, Martin CF, Kappelman MD, Dellon ES. Prevalence of eosinophilic gastritis, gastroenteritis,
and colitis: estimates from a national administrative database. J Pediatr Gastro-oenterol Nutr. 2016 Jan;
62(1 ): 36-42.
6. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, et al. Gastritis. Harrison's Principles of Interna! Medicine: Compa-
nion Handbook. 16th ed. McGraw-Hill: 2006. Part 12, Chapter 274.
7. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Risk factors for NSAID-associated upper GI clinica!
events in a long-term prospective study of34 701 arthritis patients. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Nov;
32(10): 1240-1248.
8. Lee EL, Feldman M. Gastritis and other gastropathies. In Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH
(eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders;
2002. p. 810-827.

GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 101

 Gastritele acute

9. Min SY, Kim YH, Park WS. Acute phlegmonous gastritis comp1icated by de1ayed perforation. World J
Gastroenterol. 2014 Mar 28; 20(12): 3383-3387.
10. Morimoto M, Tamura S, Hayakawa T, et al. Phlegmonous gastritis associated with group A
streptococcal toxic shock syndrome. Intern Med. 2014; 53(22): 2639-2642.
11 . Third-line rescue therapy with levofloxacin is more effective than rifabutin rescue regimen after two
Helicobacter pylori treatment failures. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 15; 24(10): 1469-1474.
12. Yamamoto T, Matsumoto J, Shiota K, et al. Helicobacter hei1mannii associated erosive gastritis. Intern
Med. 1999 Mar; 38(3): 240-243.
13. https://emedicine.medscape.comlarticle/ 17 5909-overview
14. https://www. symptoma.comlen/info/acute-gastritis#epidemiology
15. 15.Gonsa1ves N. Eosinophilic Gastrointestinal Disorders. Clin Rev Allergy Immunol. 2019;57:272-85.

102 STOMAC ŞI DUODEN

 GASTRITELE CRONICE
Daniela DOBRU, Adrian GOLDIŞ
1. Definiţie
Gastritele cronice sunt afecţiuni inflamato-
rii cronice difuze sau focale ale mucoasei sto-
macului. Din punct de vedere nosologie, clinici-
enii, endoscopiştii şi anatomopatologii definesc
diferit termenul de gastrită. Clinic, gastrita cro-
nică se poate manifesta prin sindrom dispeptic,
endoscopia pune în evidenţă modificări macro-
scopice patologice ale mucoasei gastrice, iar
histopatologia confirmă diagnosticul de gastrită
prin prezenţa inflamaţiei.
Importanţa gastritelor cronice rezidă din
asocierea acestora cu alte patologii (ulcer
peptic, polipi gastrici hiperplastici) şi în special
datorită încadrării unor forme de gastrită croni-
că în aşa numitele "condiţii premaligne" cu risc
de transformare neoplazică.
2. Epidemiologie
Studiile epidemiologice populaţionale
efectuate permit următoarele observaţii: în po-
pulaţia generală gastritele cronice sunt mult
mai frecvente decât cele acute, prevalenţa aces-
tora fiind în stransă corelaţie cu infectia cu
Helicobacter pylori (H pylori); se estimează că
50% din populaţia globului este infectată cu
H pylori; prevalenţa în zonele geografice dez-
voltate a scăzut în ultimii 20 de ani în paralel
cu scăderea infecţiei cu H pylori; ariile geogra-
fice cu statut socioeconomic scăzut, igienă de-
ficitară şi aglomerare urbană reprezintă factori
importanţi în transmiterea infecţiei cu H. pylori
şi implicit în creşterea prevalenţei gastritei cro-
nice şi a complicaţiilor acesteia.
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINI CĂ
3. Etiologie şi patogeneză
3.1. Etiologie. Clasificare
Factorii etiologici cei mai frecvenţi ai
gastritelor cronice sunt urmatorii: infectia, cro-
nică cu H. pylori, refluxul biliar, antiinflama-
toarele nesteroide (AINS), factorii autoimuni,
alergenii.
Gastritele cronice sunt clasificate în func-
ţie de factorul etiologie, de aspectul endoscopic
sau de încadrarea histologică.
a. Gastrite non-infecţioase:
- G. autoimune
- G. de reflux biliar
- G. datorate consumului de AINS,
Aspirină
- G. uremice
- G. granulomatoase asociate cu boa-
la Crohn, sarcoidoza, granuloma-
toza W egener
- G. limfocitare asociate cu enteropa-
tia glutenică (gastrita colagenoasă)
- G. eozinofilică
- G. ischemică
- G. postradioterapie
b. Gastrite cronice infecţioase:
- G. cauzate de infecţia cu H pyfori
- cea mai frecventă cauză
G. granulomatoase secundare infec-
ţiei cu Mycobacterium, sifilis etc.
G. cauzate de infecţii virale: cyto-
megalovirus, herpes virus
G. cauzate de infecţii parazitare:
specii de Strongyloides, Schistosoma,
Diphyllobothrium latum
103
 Gastritcle cronice
3.2. Fiziopatologie- patogeneză
Gastrita cronică este un proces secvenţial
şi progresiv.
Gastrita acută datorată infecţiei cu H.
pylori, dobandită frecvent la vârste tinere, în
lipsa terapiei corespunzătoare, va progresa lent
(ani, decade) la stadiul de gastrită cronică
atrofică, caracterizată prin pierderea progresivă
a structurilor glandulare antrale, ale corpului
gastric sau extinse la mucoasa întregului sto-
mac. Ca răspuns al inflamaţiei extinse secretia
acidă scade secundar inhibiţiei celulelor parie-
tale, determinând apariţia atrofiei gastrice. In-
flamaţia antrală produce dezechilibru în secre-
ţia de gastrină şi somatostatină prin afectarea
funcţiei celulelor G secretoare de gastrină, res-
pectiv a celulelor D secretoare de somatosta-
tină.
Conform localizării (antrale sau extinse),
gastrita cronică asociata infecţiei H. pylori este
clasificată în urmatoarele tipuri topografice, cu
consecinţe clinice şi evolutive diferite: gastrita
antrală - în care procesul inflamator şi ulterior
atrofia este limitată la nivelul antrului, cu pa-
tern evolutiv favorabil; gastrita atrofică multi-
focală - considerată leziune gastrică prema-
lignă datorită progresiei, în timp, spre metapla-
zie intestinală şi/sau displazie; pacienţii care
dezvoltă ulcer gastric, limfom MALT sau car-
cinom gastric prezintă acest patern clinico-
evolutiv.
Chiar dacă relaţia dintre neoplazie şi in-
fecţia cu H. pylori este bine demonstrată, doar
o mică proporţie dintre pacienţii cu gastrită
cronică H. pylori pozitivă dezvoltă cancer gas-
tric. Factori ce ţin de virulenţa bacteriei şi fac-
tori ce ţin de gazdă ar putea explica evoluţia
diferită.
Gastrita autoimună. Acest tip de gastrită
este asociat cu apariţia următorilor anticorpi:
Ac.anti-parietali şi Ac.anti factor intrinsec.
Dezvoltarea şi progresia atrofiei gastrice de-
termină în timp apariţia deficienţei de factor
intrinsec, a anemiei pernicioase şi scăderea
secreţiei acide, care la rândul ei determină hi-
104
perplazia celulelor G şi hipergastrinemie.
Pacienţii cu gastrită autoimună pot dez-
volta tumori gastrice carcinoide datorită efectu-
lui stimulant al gastrinei asupra celulelor
enterocromafin-like (ECL).
Gastrita datorată agresiunii chimice (de
reflux enteral, post-AINS, post-Aspirină). Acest
tip de gastrită cronică apare ca urmare a con-
sumului cronic de AINS şi/sau Aspirină şi a
refluxului biliar, în special la pacienţii cu rezec-
ţii gastrice. Mecanismul de apariţie a inflamaţi­
ei în refluxul biliar se pare că este legat de aci-
zii biliari şi secreţia pancreatică din conţinutul
acestuia.
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic clinic
Gastrita cronică H. pylori pozitivă poate
să fie asimptomatică sau să determine acuze
dispeptice: durere epigastrică, meteorism ab-
dominal, senzaţie de saţietate precoce, greţuri şi
vărsături.
Diagnosticul clinic al complicaţilor gas-
tritei cronice - ulcerul gastric, adenocarcinomul
gastric şi limfomul MALT - poate asocia dis-
pepsiei aşa-numitele "semne de alarmă": scăde­
re ponderală, anemie, hemoragie digestivă su-
perioară.
Semnele clinice cele mai importante ale
gastritei autoimune sunt legate de anemia
megaloblastică care însoţeşte acest tip de gas-
trită: adinamie, parestezii, ataxie, tulburări de
memone.
4.2. Diagnostic paraclinic
Teste de laborator
Gastrita atrofică: raport PGIIPGII sene
scăzut.
Determinarea pepsinogenului 1 (PGI) şi a
pepsinogenului 2 (PGII), cât şi raportul acesto-
ra este important în screeningul gastritei
atrofice şi adenocarcinomului în zone cu preva-
lenţă crescută (cu sensibilitate şi specificitate
modestă: 84,6%, respectiv 73,5%).
Gastrita autoimună. Următoarele teste
STOMAC ŞI DUODEN
 Gastritele cronice
de laborator sunt sugestive pentru acest tip de
gastrită: prezenţa în serul pacienţilor a Ac. anti-
parietali şi anti-factor intrinsec; aclorhidrie
bazală şi stimulată; hipergastrinemie; nivel
serie scăzut al vitaminei Bl2 (sub 100 pg/ml).
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
EDS convenţională sau noile tehnici de
diagnostic endoscopic: autofluorescenţa, endo-
scopia cu magnificaţie şi endoscopia în bandă
îngustă (NBD este esenţială pentru diagnosticul
gastritei cronice, deoarece permite vizualizarea
directă a mucoasei gastrice şi a modificărilor
patologice: atrofie, metaplazie intestinală, Iezi-
uni protruzive, tumori carcinoide şi permite
recoltarea de biopsii.
Deoarece examenul histologic reprezintă
gold-standard pentru diagnosticul gastritelor
cronice, se recomandă prelevarea de 5 fragmen-
te bioptice - 2 antru, 2 corp gastric, 1 unghi gas-
tric (recomandări ale protocolului Societăţii Eu-
ropene de Endoscopie [ESGE] şi al Societaţii
Americane de Endoscopie [ASGE]).
Examinarea endoscopică în bandă îngustă
(NBI) aduce informaţii suplimentare prin evi-
denţierea paternului mucosal şi vascular al epi-
teliului gastric.
Examenul histopatologic
Gastrita cronică H pylori pozitivă. Exa-
menul histologic pune în evidenţă infecţia cu
H pylori, infiltrarea laminei propria şi a epite-
liului foveolar cu neutrofile polimorfonucleare
(PMN) şi a agregatelor limfoide.
Într-un stadiu mai avansat al infecţiei H
pylori apare atrofia/dispariţia glandelor gastrice
şi înlocuirea epiteliului gastric normal cu epite-
liu de tip intestina! - metaplazia intestinală.
Gastrita autoimună. Modificările histo-
logice variază în funcţie de stadiul de severitate
al bolii. În fazele incipiente infiltrarea multifo-
cală şi difuză a laminei propria cu celule mo-
nonucleare şi eozinofile, distrucţia glandulară,
metaplazia pseudopilorică sunt modificarile
cele mai frecvente. În fazele ulterioare se inten-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGTE CLIN I CĂ
sifică inflamaţia limfocitară cu atrofie glandu-
lară accentuată şi metaplazie intestinală.
Examenul histologic permite stadializarea
şi gradul de severitate al atrofiei gastrice şi al
metaplaziei intestinale - conform clasificărilor
OLGA şi OLGIM - importantă pentru identifi-
carea pacienţilor cu risc crescut de dezvoltare a
cancerului gastric.
În concluzie, diagnosticul pozitiv al gastri-
telor cronice se bazează pe următoarele criterii:
histologic - gold-standard diagnostic; endosco-
pic - cu prelevare de biopsii; de laborator.
Stabilirea etiologiei gastri~i cronice tre-
buie efectuată la fiecare pacient.
5. Diagnostic diferenţiat
Diagnosticul diferenţia! al gastritelor cro-
nice se face cu afecţiuni care se pot manifesta
clinic prin sindrom dispeptic, cu alte boli care
pot evolua cu anemie megaloblastică şi cu afec-
ţiuni infecţioase.
6. Tratament
6.1. Gastrita cronică bacteriană
Întrucât cauza bolii o reprezintă infecţia
cu H pylori, scopul tratamentului este repre-
zentat de eradicare, definită prin absenţa bacte-
riei la o lună de la finalizarea tratamentului.
Prevalenţa infecţiei cu H. pylori este strâns
legată de nivelul socio-economic al unei popu-
laţii, fiind mai frecvent întâlnită în ţările în curs
de dezvoltare, infecţia fiind achiziţionată de
regulă în perioada copilăriei. Pentru eradicarea
acesteia, in vivo şi-au dovedit eficienţa urmă­
toarele antibiotice: tetraciclina, amoxicilina,
claritromicina, levofloxacina, metronidazolul şi
sărurile de bismut. Acestea sunt administrate în
triplă sau cvadruplă terapie, asociat tra-
tamentului administrându-se un antisecretor de
tipul inhibitorului de pompă de protoni (IPP).
Întrucât în ţara noastră procentul de rezistenţă
la Metronidazol este de peste 30%, iar cea la
Claritromicină depăşeşte 15%, este necesar ca
prima linie de tratament să nu includă aceste
antibiotice, fiind de preferat includerea Amo-
105
 Gastritcle cronice
xicilinei în toate schemele de tratament, nefiind
semnalată rezistenţă în cazul acesteia. De ase-
menea, a fost semnalată o rată scăzută de rezis-
tenţă în cazul Tetraciclinei. Durata terapiei este
de 10-14 zile, nefiind recomandată asocierea de
probiotice, pentru prevenirea efectelor adverse
ale tratamentului antibiotic. Tratamentul poate
fi administrat fie concomitent, fie în terapie
secvenţială. Tripla terapie acceptată astăzi, ţi­
nând cont de rezistenţa existentă la antibiotice
în ţara noastră, este reprezentată de asocierea
de inhibitor de pompă de protoni (Esome-
prazol) cu Amoxicilina şi Levoflaxacina. În
cazul în care nu există răspuns la tripla terapie,
se recurge la cvadurupla terapie, care include şi
sărurile de bismut. Terapia secvenţială constă
în administrarea timp de 5-7 zile în asociere a
inhibitorului de pompă de protoni cu Amoxi-
cilină, urmat timp de alte 5-7 zile de o asociere
între inhibitor de pompa de protoni şi Levo-
floxacina. Acest mod de administrare nu a fost
însă considerat a fi superior ca eficienţă terapiei
concomitente.
6.2. Gastrita de reflux
Tratamentul gastritei de reflux are ca
scop realizarea mai multor obiective: preveni-
rea refluxului duodeno-gastric, neutralizarea
refluxului, precum şi restabilirea funcţionării
corespunzătoare a structurilor gastrice. Astfel,
pentru a preveni refluxul duodenal sunt utiliza-
te prokineticele (Metoclopramid, Domperi-
dona), pentru neutralizarea acestuia sunt utili-
zate colestiramina, hidroxidul de aluminiu,
acidul ursodezoxicolic, iar pentru restabilirea
funcţionalităţii - sucralfatul, vitamina A, hidr-
oxidul de aluminiu, prostaglandinele.
6.3. Gastrita cronică atrofică autoimună
Întru.cât gastrita cronică atrofică este lo-
calizată la nivelul corpului şi fundului gastric,
aceasta este asociată cu anemie Biermer. Ca
terapie, se va administra, pe toata durata vieţii,
tratament cu vitamina B 12, la care se asociază
acidul folie. Util în cazul acestor pacienţi este
106
screeningul precoce al neoplasmului gastric, cu
risc crescut fiind în acest caz apariţia tumorilor
carcinoide.
6.4. Gastrita cronică atrofică indusă de
factori de mediu
Deoarece boala este determinată etio-
patogenetic de factori alimentari, de mediu sau
infecţia cu H pylori, prezenţa acestora nepu-
tând fi certificată, exceptând infecţia cu H
pylori, unde poate fi administrat tratament etio-
logie, tratamentul specific în cazul acestei pato-
logii nu poate fi realizat. Se impune doar un
regim alimentar hiposodat şi bazat pe exclude-
rea alimentelor bogate în nitriţi.
6. 5. Gastrita limfocitară
Patogeneza acestei entităţi este incertă, fi-
ind argumente în favoarea implicării H pylori
în apariţia acesteia. Sunt argumente în privinţa
tratării infecţiei cu H pylori în momentul do-
vedirii prezenţei acestuia.
6.6. Gastrita eozinojilică
Tratamentul este reprezentat de adminis-
trarea de Prednison, de antisecretoare şi de pro-
tectoare gastrice. În cazul existenţei anumitor
alergii alimentare, este necesară excluderea
alimentelor favorizante.
6. 7. Gastrita hiperplastică Menetrier
În cazul acestei patologii este esenţială
adoptarea unui regim hiperproteic, in cazul celor
cu deficit hipoproteic dovedit. Tratamentul de
prima linie este reprezentat de Cetuximab, anti-
corp monoclonal care acţionează împotriva
receptorului factorului de creştere epidermal.
Cu eficienţă variabilă sunt folosite medicaţia
anticolinergică, inhibitorii de pompă de pro-
toni, prostaglandinele, blocanţii de H2,
prednisonul. În cazul formelor severe, care nu
răspund la terapiile clasice, este necesar trata-
mentul chirurgical. Datorită riscului mare de
transformare malignă gastrică, recomandarea
este de efectuare a gastrectomiei totale.
STOMAC ŞI DUODEN
 Gastritele cronice

6. 8. Gastritele granulomatoase culoza, sifilisul, boli parazitare, histoplasmoza,

Întrucât cuprinde un spectru larg de pato- actinomicoza, tratamentul vizează boala de
logii, cum ar fi boala Crohn, sarcoidoza, tuber- bază.

Bibliografie selectivă

1. Chey WD, Leontiadis GI, et al. ACG Clinica! Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.
Am J Gastroenterol. 2017; 112: 212-238;
2. Coffey RJ, Washington MK, et al. Menetrier disease and gastrointestinal stromal tumors:
hyperproliferative disorders ofthe stomach. J Clin Invest. 2007 Jan 2; 117(1): 70-80.
3. Fallone CA, Chiba N, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection
in Adults. Gastroenterology. 20 16; 151: 51-69.
4. Gao L, Weck MN, Nieters A, Brenner H. Inverse association between a pro-inflammatory genetic profi-
te and Helicobacter pylori seropositivity among patients with chronic atrophic gastritis: enhanced
elimination ofthe infection during disease progression?. Eur J Cancer. 2009 Nov; 45(16): 2860-2866.
5. Iacopini F, Consolazio A, Bosco D, et al. Oxidative damage ofthe gastric mucosa in Helicobacter pylori
positive chronic atrophic and nonatrophic gastritis, before and after eradication. Helicobacter. 2003;
8(5): 503-512.
6. Ingle SB, Hinge (Ingle) CR. Eosinophilic gastroenteritis: An unusual type of gastroenteritis. World J
Gastroenterol. 2013 Aug21; 19(31): 5061-5066.
7. Johnson KS, Ottemann KM. Colonization, localization, and inflammation: the roles of H. pylori
chemotaxis in vivo. Curr Opin Microbi o!. 2017 Dec 1; 41: 51-57.
8. Judaki A, Norozi S, Ahmadi MRH, Ghavam SM, Asadollahi K, Rahmani A. Flow mediated dilation and
carotid intima media thickness in patients with chronic gastritis associated with Helicobacter pylori
infection. Arq Gastroenterol. 2017 Dec; 54(4): 300-304.
9. Kodama M, Murakami K, et al. The effect ofHelicobacter pylori eradication on chronic gastritis. Nihon
Rinsho. 2013 Aug; 71(8): 1442-1448.
1O. McColl KE. Clinica! practice. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med. 201 O Apr 29; 362( 17):
1597-604.
11. Mommersteeg MC, Yu J, Peppelenbosch MP, Fuhler GM. Genetic host factors in Helicobacter pylori-
induced carcinogenesis: emerging new paradigms. Biochim Biophys Acta. 2017 Nov 24; 1869(1): 42-
52.
12. Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune atrophic gastritis--pathogenesis, pathology
and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep; 10(9): 529-541.
13. Pascu O, Tanţău M, Acalovschi M, Andreica V, Grigorescu M. Gastroenterologie. Hepatologie. Cluj
Napoca: Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu"; 2012. p. 112-122.
14. Pounder RE, Ng D. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries. Aliment
Pharmacol Ther. 1995; 9(Suppl2): 33-39.
15. Salama NR, Hartung ML, Muller A. Life in the human stomach: persistence strategies of the bacterial
pathogen Helicobacter pylori. Nat Rev Microbiol. 2013 Jun; 11(6): 385-399.
16. Tabara T, Shibata T, Nakamura M, et al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-band
imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis.
Gastrointest Endosc. 2009 Aug; 70(2): 246-253.
17. Weck MN, Gao L, Brenner H. Helicobacter pylori infection and chronic atrophic gastritis: associations
according to severity of disease. Epidemiology. 2009 Jul; 20(4): 569-574.

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGfE CLINICĂ 107

 ULCERUL GASTRIC
Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU
1. Definiţie
Ulcerul reprezintă pierderea limitată de
substanţă a mucoasei gastrice sau duodenale
care depăşeşte în profunzime musculara mu-
coasei, înconjurată de un infiltrat inflamator
acut sau cronic (în raport cu faza de activitate a
bolii) sau de un proces de fibroză (în faza de
cicatrizare).
2. Epidemiologie
Datele privind prevalenţa exactă sunt difi-
cil de evaluat, deoarece unele recurenţe sunt
asimptomatice sau paucisimptomatice. lncidenţa
este estimată între 0,2 şi l ,5%. A fost notată o
tendinţă de reducere a prevalenţei ulcerului şi a
ratei spitalizărilor în ultimele decenii; eficienţa
tratamentului antisecretor şi de eradicare a infec-
ţiei Helicobacter pylori (H. pylori) având un rol
major. Ulcerul duodenal (UD) este mai frecvent
decât cel gastric (UG) în majoritatea populaţiei
occidentale, deşi există unele state (Japonia)
unde ulcerul gastric este mai frecvent. Boala
este mai frecventă în decadele a 3-a şi a 4-a de
viaţă; apare mai frecvent la bărbaţi, deşi raportul
bărbaţi/femei a scăzut în ultimele decenii.
3. Etiopatogenie
Există 2 factori etiopatogenici majori ai
ulcerului: infecţia cu H. pylori şi consumul de
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Ulcere-
le apărute în absenţa infecţiei H. pylori şi a
expunerii la antiinflamatoare nesteroidiene sunt
rare şi au drept cauze stresul (arsuri grave,
traumatism cranian, infarct miocardic, accident
vascular cerebral, intervenţii chirurgicale com-
plexe), alte afecţiuni predispozante (multe ca-
108
ŞI DUODENAL
racterizate prin hipersecreţie acidă gastrică);
unele ulcere sunt idiopatice. Fumatul, factorul
genetic şi stresul pot contribui la etiopatoge-
neza ulcerului.
4. Fiziopatologie
Apariţiaulcerului gastric sau duodenal se
datorează perturbării echilibrului între factorii
de agresiune (ulcerogeni) respectiv de apărare
ai mucoasei digestive.
4.1. Factorii de agresiune
4.1.1. Acidul clorhidric este produs de
mucoasa oxintică din regiunea corporeală şi
fundică gastrică, ce sintetizează H 2 C03 cu aju-
torul anhidrazei carbonice şi apoi eliberează în
lumen ioni H+ cu ajutorul pompei de protoni
ATP-aza K+, W, în timp ce ionii de bicarbonat
sunt pompaţi la nivelul membranei hazo-
laterale la schimb cu Cr. Reglarea secreţiei
acide este realizată prin mecanisme umorale
(sinteza antrală de gastrină cu efect stimulator
şi cea de somatostatină cu rol inhibitor) şi ner-
voase (nervul vag cu efect hipersecretor).
Majoritatea pacienţilor cu ulcer duodenal
prezintă hipersecreţie acidă, iar evacuarea gas-
trică accelerată constatată în multe cazuri de
UD prelungeşte expunerea mucoasei la HCI. O
parte din pacienţi prezintă normoclorhidrie; în
aceste cazuri mecanismul patogenic principal
este reprezentat de scăderea rezistenţei mucoa-
sei duodenale.
Statusul secretor al pacienţilor cu ulcer
gastric este mult mai variabil: de regulă este
prezentă normo- sau hipoclorhidria, dar există
şi cazuri cu hiperaciditate. Mecanismul patoge-
STOMAC ŞI DUODEN
 Ulcerul gastric
nic principal în ulcerul gastric este scăderea
mecanismelor locale de apărare ale mucoasei.
4.1.2. Pepsina este o enzimă proteolitică
secretată sub formă inactivă de către celulele
parietale; activarea pepsinogenului şi efectul
proteolitic al pepsinei necesită aciditate
intraluminală. Primele 5 fracţiuni electroforeti-
ce reprezintă pepsinogenul 1 (produs de către
mucoasa oxintică; creşte în ulcerul duodenal)
iar ultimele două, pepsinogenul II (cu origine
atât gastrică, cât şi duodenală, creşte Ia paci-
enţii cu ulcer gastric).
4.1. 3. Refluxul duodeno-gastric este rar
incriminat ca mecanism patogenic în ulcerul
gastric. Acizii biliari, lizolecitina şi proteazele
pancreatice pot produce gastrită de reflux şi
chiar ulcer.
4.2. Factorii de apărare
4.2.1. Secreţia de mucus este realizată de
către celulele epiteliale gastrice mucoase şi
glandele Brunner din duoden; are o fază solubi-
lă în sucul gastric şi una de gel care tapetează
mucoasa gastrică şi duodenală. Mucusul înce-
tineşte retrodifuzia ionilor H+ şi facilitează
tamponarea acestora de către bicarbonat; stratul
de mucus este mai subţire la pacienţii cu ulcer,
iar rezistenţa sa este diminuată de către antiin-
flamatoarele nesteroidiene şi infecţia H. pylori.
4.2.2. Bicarbonatul are rolul de a tam-
pona ionii W , care au pătruns în stratul de mu-
cus; secreţia sa este redusă la pacienţii cu ulcer
gastric sau duodenal, iar antiinflamatoarele
nesteroidiene, sărurile biliare, fumatul, alcoolul
şi infecţia H. pylori pot inhiba sinteza.
4.2.3. Bariera mucoasei gastrice are rolul
de a împiedica retrodifuzia ionilor H+; inte-
gritatea sa depinde de epiteliu! gastric, prosta-
glandinele locale, microcirculaţia şi factorii de
creştere. Epiteliu! gastric este format din celule
unite între ele prin joncţiuni strânse (tight-
GASTROENTEROLOGlE ŞI HEPATOLOGIE CLfNICĂ
şi duodenal
jonctions ), care determină impermeabilitatea
pentru ionii H+. Prostaglandinele locale sunt
sintetizate în cantităţi semnificative la nivelul
mucoasei gastrice şi duodenale (în special
PGE2 şi F2), ele stimulează sinteza de mucus şi
bicarbonat, menţin fluxul sangvin local şi inte-
gritatea barierei epiteliale şi accelerează rege-
nerarea epitelială. Scăderea sintezei de prosta-
glandine locale a fost constatată la mulţi paci-
enţi cu ulcer duodenal; antiinflamatoarele, fu-
matul, alcoolul şi sărurile biliare diminuă sinte-
za prostaglandinelor. Microcirculaţia locală are
rol major în menţinerea barierei mucoasei; zo-
nele mai slab vascularizate, în special mica
curbură şi regiunea antrală, sunt mai suscep-
tibile Ia apariţia ulcerului, mai ales sub acţiunea
unor factori care reduc fluxul sangvin (fuma-
tul). Factorii de creştere locali stimulează rege-
nerarea locală prin proliferarea şi diferenţierea
celulelor epiteliale.
4.3. Factori etiopatogenici
4.3.1. Injecţia H pylori
H. pylori este o bacterie Gram-negativă,
spiralată, care infectează aproximativ 50% din
populaţia umană; rata infecţiei la ulceroşi era
90-95%, dar a scăzut în ultimele decenii în sta-
tele dezvoltate. Infectarea se produce adesea în
copilărie pe cale fecal-orală, oral-orală sau hi-
drică.
Gastrita determinată de H. pylori afectea-
ză antrul gastric la pacienţii cu ulcer duodenal
asociat şi se extinde în regiunea oxintică la pa-
cienţii cu ulcer gastric unde şi inflamaţia este
mai severă, ceea ce explică hipoaciditatea întâl-
nită la o parte din aceşti pacienţi. Nu se cunoaş­
te exact de ce la unii pacienţi infecţia determină
ulcer gastric, iar la alţii ulcer duodenal, dar
pacienţii la care infectarea a avut loc precoce în
copilărie sunt predispuşi la ulcer gastric şi ade-
nocarcinom gastric, în timp ce infectarea tardi-
vă către adolescenţă predispune la ulcer duode-
nal. Polimorfismul H. pylori, exprimat prin
prezenţa şi tipul de adezine bacteriene (oipA,
babA) şi factori bacterieni inflamatori (CagA,
109
 Ulcerul gastric şi duodenal
vacA, dupA, iceA), poate fi asociat cu riscul
crescut de ulcer gastric sau duodenal, şi poate
avea un rol în variabilitatea răspunsului la in-
fecţie.
Scăderea rezistenţei
mucoasei gastrice in-
flamate la efectul HCl poate explica apariţia
ulcerului gastric, iar colonizarea duodenului cu
insule de mucoasă gastrică şi infecţia locală H
pylori pot explica apariţia ulcerului duodenal.
Efectul patogen local al infecţiei H. pylori este
explicat prin echipamentul enzimatic bogat:
ureaza descompune ureea în amoniac care tam-
ponează HCl din vecinătate şi alterează pro-
prietăţile stratului de mucus protector, iar
mucinazele, fosfolipaza, aldehid-dehidrogenaza
şi alte enzime au efect toxic local prin depoli-
merizarea glicoproteinelor, conversia lecitinei
în lizolecitină şi formare locală de acetaldehidă.
Infecţia H pylori determină atât reducerea me-
canismelor de apărare locală cât şi modificări
ale secreţiei acide gastrice (frecvent hiperclor-
hidrie).
4.3.2. Antiinjlamatoarele nesteroidiene
Reprezintă factori etiopatogenici majori
în apariţia ulcerului gastric şi duodenal. Meca-
nismele de acţiune sunt complexe, dar pot fi
sistematizate în locale şi sistemice.
Mecanismul local tipic are trei compo-
nente:
•Interacţiunea dintre AINS şi fosfoli-
pidele de suprafaţă, în relaţie cu proprietăţile de
detergent. Este mecanismul caracteristic aspiri-
nei şi altor AINS cu structură acidă, care nu pot
disocia în mediul gastric puternic acid. Din
acest motiv, difuzează sub formă neionizată
prin stratul de mucus până la nivelul epiteliului
gastric, unde pH-ul este neutru şi favorizează
ionizarea particulelor medicamentoase, cu eli-
berarea de ioni de H+ şi lezarea barierei mucoa-
sei gastrice.
• Efect toxic direct prin captarea intrace-
lulară a AINS acide, cu leziuni secundare (ipo-
teza captării ionice).
• Depleţia de ATP - conform acestei ipo-
110
teze, AINS blochează fosforilarea oxidativă, cu
scăderea rezervelor locale intracelulare de
ATP, fapt ce are drept consecinţă creşterea
permeabilităţii mucoasei prin alterarea joncţiu­
nilor intercelulare şi facilitarea efectului facto-
rilor de agresiune (acid clorhidric, pepsină
etc.).
Mecanismul sistemle de acţiune al AINS
se realizează indiferent de calea de administrare
(per os sau parenteral) şi constă în ischemie
vasculară asociată cu inhibarea ciclooxigenazei
I. Prin aceasta se produce o scădere marcată a
producţiei de prostaglandine vasodilatatoare cu
efect protector local asupra mucusului şi celule-
lor epiteliale.
Efectul antiinflamatoarelor nesteroidiene
este potenţat de alcool şi fumat. Toxicitatea
este dependentă de tipul antiinflamatorului:
riscul gastrointestinal este mic pentru ibuprofen
şi celecoxib, mediu pentru diclofenac, meloxi-
cam şi ketoprofen, mare pentru naproxen,
indometacin şi foarte mare pentru piroxicam şi
ketorolac.
4.3.3. Alţifactori
Fumatul este cert implicat în ulcerogene-
ză. Creşte secreţia clorhidropeptică şi scade
apărarea mucoasei prin diminuarea sintezei de
mucus, bicarbonat, prostaglandine şi prin scă­
derea debitului sangvin local. Prelungeşte peri-
oadele dureroase şi favorizează recurenţele şi
complicaţiile ulcerului.
Alcoolul, cafeaua şi alimentele excitose-
cretorii pot interveni în exacerbarea bolii ulce-
roase. Rolul factorilor psihogeni rămâne con-
troversat, dar stresul poate interveni în apariţia
şi agravarea puseelor dureroase. Stres-ul chi-
rurgical asociat cu intervenţiile majore sau cel
din afecţiuni grave (infarct miocardic, trauma-
tisme craniene, AVC etc.) poate determina
gastropatie de stres sau chiar ulcer.
Deşi majoritatea ulcerelor gastrice şi du-
odenale sunt considerate a fi determinate de
prezenţa infecţiei H. pylori sau de consumul
AINS, o parte din pacienţii cu ulcer nu prezintă
STOMAC ŞI DUODEN
 Ulcerul gastric
teste pozitive pentru infecţia H. pylori şi nici nu
consumă AINS. Prevalenţa ulcerelor H. pylori
şi AINS negative a crescut în ultimele decenii.
O serie de boli sau stări patologice se caracteri-
zează printr-o prevalenţă crescută a ulcerului
gastric sau duodenal. Pentru unele mecanismul
etiopatogenic este cert; pentru celelalte însă,
sunt necesare studii suplimentare:
• Sindromul Zollinger-Ellison (tumoră
neuroendocrină secretantă de gastrină), se ma-
nifestă prin ulcer în 90-95% din cazuri; meca-
nismul patogen este hiperaciditatea datorată
hipergastrinemiei.
• Mastocitoza sistemică şi bolile mie-
loproliferative cronice se asociază cu hiperse-
creţie acidă şi ulcer duodenal, datorită eliberării
de histamină.
• Rezecţiile întinse ale intestinului subţire
determină risc crescut de ulcer prin scăderea
metabolizării gastrinei la nivel intestina! şi re-
ducerea eliberării de hormoni intestinali cu
efect inhibitor asupra secreţiei gastrice.
• Obstrucţiile duodenale se pot însoţi de
ulcer duodenal, de regulă postbulbar.
• Ciroza hepatică prezintă o prevalenţă
de aproximativ 1O ori mai mare a ulcerului gas-
tric şi duodenal, prin scăderea apărării mucoa-
sei.
• Bolile pulmonare cronice se asociază în
30% din cazuri cu ulcer gastric sau duodenal,
ca rezultat al fumatului şi hipoxemiei.
• Insuficienţa renală şi transplantul renal
sunt însoţite de o incidenţă mai mare a ulceru-
lui.
• Radioterapia şi chimioterapia sunt ur-
mate de apariţia eroziunilor şi ulceraţiilor gas-
trice şi duodenale, datorită inhibării regenerării
epiteliului digestiv.
• Hiperparatiroidismul primar se asoci-
ază cu un risc crescut de ulcer duodenal, prin
stimularea secreţiei acide gastrice datorită hi-
percalcemiei.
• A /te boli asociate cu apariţia de ulcere
gastrice sau duodenale sunt unele boli sistemice
(vasculite, sarcoidoză, gastroenterita eozino-
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGfE CLfNICĂ
şi duodenal
filică), boala Crohn, precum şi o serie de infec-
ţii cu afectarea mucoasei gastrice (Helicobacter
heilmanii, citomegalovirus, herpes simplex,
tuberculoza, sifilisul gastric sau infecţii
fungice).
Ulcerele idiopatice sunt definite prin ab-
senţa unor factori de risc cunoscuţi; prevalenţa
raportată în America de Nord ajunge la 20-
40%. Ulcerele idiopatice apar mai frecvent la
persoane în vârstă, sunt mai rezistente la
antisecretoare, au risc de hemoragie şi recuren-
ţă crescut, precum şi mortalitate superioară
ulcerelor asociate cu infecţia H. pylori sau
AINS. Diagnosticul presupune evaluarea com-
pletă a infecţiei H. pylori cu excluderea cazuri-
lor fals negative, precum şi excluderea prin
anamneză atentă a consumului mascat de AlNS
(în special în produsele OTC (Over The
Counter sau fără prescripţie medicală), care
asociază antiinflamatoare nesteroidiene).
5. Anatomie patologică
Macroscopic - ulcerul apare ca o pierde-
re de substanţă de formă rotundă sau ovalară cu
margini abrupte şi net delimitate, între 0,5-3 cm
(deşi există şi ulcere benigne gigante) cu o zonă
de edem periulceros. Craterul ulceros este de
regulă acoperit cu o membrană de fibrină, iar
pliurile mucoasei converg către leziune.
Ulcerul gastric este de obicei unic, locali-
zat mai frecvent pe mica curbură la joncţiunea
dintre mucoasa fundică şi mucoasa antrală,
deoarece această zonă are o microcirculaţie
locală mai redusă. Mai rar sunt descrise locali-
zări la nivelul marii curburi, subcardial sau
asocieri ale ulcerului gastric cu ulcer duodenal.
Ulcerul duodenal poate fi unic sau multi-
plu, localizat cel mai adesea pe peretele anteri-
or al bulbului duodenal şi se însoţeşte frecvent
de gastrită antrală.
Microscopic - leziunea ulceroasă este
formată dintr-o zonă de necroză centrală, în-
conjurată de infiltrat inflamator de tip acut (în
fazele de activitate) sau cronic (în fazele de
cicatrizare). Leziunile de gastrită antrală sunt
111
 Ulcerul gastric
prezente aproape întotdeauna: în ulcerul gas-
tric, gastrita precede ulcerul, iar în cel duodenal
leziunile de tip gastritic însoţesc ulcerul.
De obicei, la examenul histologic, în struc-
tura unui ulcer benign se pot distinge 3 straturi:
• Superficial - format din exudat fibri-
no-leucocitar;
• Mediu - ţesut inflamator cu fibre con-
junctive tinere şi vase de neoformaţie;
• Profund - ţesut fibros de înlocuire a
stratului muscular.
Ţesutul fibros apare odată cu cicatrizarea,
dar poate fi prezent şi în unele ulcere gastrice
cu evoluţie îndelungată (ulcerele caloase).
6. Tablou clinic
Majoritatea pacienţilor cu ulcer au ca
simptom principal durerea epigastrică. Aceasta
apare ca arsură, înţepătură, senzaţie de apăsare
sau roadere, de plenitudine epigastrică sau ca
foame dureroasă în ulcerul duodenal. Adesea
este prezentă ritmicitatea (relaţia constantă cu
mesele); în ulcerul duodenal durerea se poate
ameliora imediat după ingestia de alimente, dar
reapare postprandial tardiv la 1,5-3 ore, uneori
cu aspect de foame dureroasă sau cu aparitie
nocturnă. În ulcerul gastric durerea apare de ;e-
gulă postprandial precoce. Evoluţia în timp se
caracterizează prin perioade dureroase cu dura-
tă de zile sau săptămâni, separate prin perioade
asimptomatice, uneori de ani de zile (periodi-
citatea ulcerului). Caracterul sezonier, manifes-
tat prin apariţia puseelor dureroase în perioade-
le de primăvară sau toamnă, este mai puţin
frecvent la ora actuală; unele studii au evidenţi­
at o creştere progresivă a prevalenţei de la în-
ceputul iernii cu maxim primăvara şi o scădere
a frecvenţei vara şi toamna.
Unele ulcere duodenale se pot manifesta
cu durere periombilicală. O parte din pacienţii
cu ulcer sunt asimptomatici, iar în alte cazuri
debutul se realizează direct prin complicaţii
(hemoragie sau perforaţie). Persoanele în vârstă
au mai frecvent ulcere nedureroase sau
paucisimptomatice,.
112
şi duodenal
Simptomele de însoţire pot fi reprezentate
de greaţă, vărsături sau scădere ponderală uşoa­
ră, mai frecvent în ulcerul gastric. Pirozisul sau
regurgitaţiile acide pot fi prezente la pacienţii
cu hiperaciditate. Unii pacienţi cu ulcer duode-
nal au constipaţie şi jenă evacuatorie gastrică.
Pierderea ritmicităţii durerii, iradierea
posterioară, inferioară, în hipocondru! drept sau
stâng ca şi răspunsul slab la tratament pot suge-
ra penetraţia ulcerului. Durerea violentă, apă­
rută brusc, cu generalizare rapidă şi stare de şoc
indică perforaţia. Apariţia semnelor de instabi-
litate hemodinamică şi anemie acută sugerează
hemoragia, chiar dacă exteriorizarea nu s-a pro-
dus încă. Asocierea de vărsături frecvente sem-
nifică jena evacuatorie gastrică.
Nu există o corelaţie între remisiunea
simptomatologiei şi vindecarea ulcerului; 50%
din recurenţele ulceroase sunt asimptomatice.
Sindromul dispeptic de tip ulceros poate fi pre-
zent şi în alte afecţiuni organice sau funcţionale.
Principalul semn obiectiv este sensibilitatea
epigastrică, pe linia xifo-ombilicală, sau în pun<.:-
tul duodenal. Faciesul clasic ulceros cu pomeţii
proerninenţi şi adâncirea şanţurilor nazo-labiale
este întâlnit mult mai rar. Starea de nutriţie este
păstrată, cu excepţia complicaţiilor cronice (ste-
noză, ulcer refractar). Prezenţa complicaţiilor se
însoţeşte de semnele clinice specifice.
În situaţia în care simptomatologia clinică
sugerează un ulcer necomplicat, semnele de
alarmă (inapetenţă, scădere ponderală, vărsături,
masă tumorală palpabilă, adenopatie supracla-
viculară stângă, anemie) sunt absente, pacientul
este tânăr şi rară antecedente familiale, se poate
efectua testare H pylori şi tratament de eradica-
re în cazul infecţiei prezente sau tratament
antisecretor empiric pentru formele fără infecţie
H pylori. Pacienţii cu vârsta peste 50-55 ani, cu
simptome persistente după tratament corect
efectuat, cu simptome de alarmă sau cu antece-
dente familiale necesită explorări imagistice
pentru diagnostic. Simptomele de alarmă au o
valoare limitată, cu specificitate înaltă (97-98%)
dar sensibilitate redusă (11-53%).
STOMAC ŞI DUODEN
 Ulcerul gastric şi duodenal

7. Diagnostic pozitiv
Este sugerat de prezenţa simptomelor şi
semnelor clinice aparţinând sindromului ulce-
ros şi este confirmat prin explorări imagistice
şi de laborator.

8. Explorări paraclinice
8.1. Explorări imagistice
Endoscopia digestivă superioară este
cea mai precisă metodă de diagnostic în ulce-
rul gastric şi duodenal. Examenul endoscopic
Fig. 1. Ulcer gastric benign subcardial
vizualizează ulcerul, eventualele stigmate de
vizualizat în retroversie. Se remarcă marginile
sângerare, orientează asupra naturii benigne
regulate şi baza rotundă cu detritus alb.
sau maligne a unui ulcer gastric (prin preleva-
Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF Craiova
rea de biopsii), documentează vindecarea şi
permite biopsia antrală şi corporeală pentru di-
agnosticul infecţiei cu H. pylori. Macroscopic
ulcerele sunt definite prin dimensiuni de mi-
nim 5 mm şi profunzime semnificativă endo-
scopic.
Endoscopia permite diferenţierea între
ulcerul gastric benign şi cancerul gastric ulce-
rat, atât prin criterii macroscopice cât şi prin
prelevarea de biopsii. Aspectul macroscopic
utilizează patru criterii: dimensiunile, aspectul
bazei şi al marginilor ulcerului, precum şi Fig. 2. Ulcer benign al unghiului gastric,
morfologia pliurilor gastrice. cu baza rotund ovalară, margini regulate.
Ulcerul gastric benign are baza rotundă Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
sau ovalară, cel mai frecvent de culoare albă
(Figurile 1 şi 2), uneori neregulată în ulcerele
de mari dimensiuni (în special asociate cu
consumul de antiinflamatoare nesteroidiene)
(Figura 3). Marginile sunt netede şi regulate,
uneori uşor proeminente faţă de suprafaţa mu-
coasei. Cicatricile consecutive unor ulcere
anterioare pot determina un aspect neregulat.
Pliurile gastrice sunt convergente până la ni-
velul bazei ulcerului (Figura 4).
Ulcerul gastric malign are baza cu aspect
neregulat, margini nodulare sau colorate ne-
regulat, iar mucoasa vecină prezintă eroziuni.
Pliurile înconjurătoare se termină la distanţă Fig. 3. Ulcer gastric de mari dimensiuni,
de baza ulcerului, uneori la nivelul unei mar- cu margini neregulate, asociat cu consumul
gini extinse în platou a acestuia; sunt frecvent de antiinflamatoare nesteroidiene.
neregulate (Figura 5). Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 113

 Ulcerul gastric şi duodenal

Fig. 4. Ulcer gastric în curs de cicatrizare Fig. 6. Ulcer în curs de cicatrizare

cu pliuri convergente. la nivelul unghiului gastric.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova

Fig. 5. Ulcer gastric cu margini proeminente,

neregulate, cu pliuri îngroşate-aspect
de ulcer malign. Fig. 7. Ulcer duodenal ovalar, mucoasa
Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF Craiova învecinată prezintă hiperemie şi peteşii
(duodenită asociată).
Pentru diagnosticul diferenţia! cu cance- Co lecţia Cl. Gastroenterologie,UMF Craiova
rul gastric toate ulcerele gastrice necesită bio-
psii multiple (4-8) cu examen histopatologic,
precum şi evaluare la 2-3 săptămâni pentru
documentarea vindecării.
Aspectul endoscopic al ulcerului depinde
de stadiul evolutiv. Se disting stadiul activ (A),
de vindecare (H) şi de cicatrizare (S) (Figura
6), cu o evoluţie totală de 2-3 luni în funcţie de
dimensiuni. Evoluţia spre cicatrizare poate fi
accelerată de tratamentul antiulceros.
Ulcerul duodenal apare endoscopic ca o
leziune de dimensiuni mici (Figura 7), uneori în
oglindă (kissing ulcer) (Figura 8), alteori linear
(Figura 9) cu sau fără semne de sângerare acti- Fig. 8. Ulcer duodenal dublu pe ambele feţe
vă; nu necesită biopsie, dar este util diagnosti- (kissing ulcer).
cul infecţiei H. pylori prin biopsii gastrice. Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova

114 STOMAC ŞI DUODEN

 Ulcerul gastric şi duodenal

contur, au halou periulceros datorat edemului

perilezional, iar pliurile sunt simetrice, conver-
gente spre nişă; uneori este prezent spasmul pe
curbura contralaterală.

Fig. 9. Ulcer duodenallinear pe faţa anterioară.

Bulb duodenal deformat cronic,
pseudodiverticular.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova

Tranzitul baritat eso-gastroduodenal es-

te rar folosit actual pentru evidenţierea leziunii
ulceroase, datorită răspândirii endoscopiei di-
gestive. Semnul radiologic specific pentru diag-
nostic este nişa. Aceasta apare ca un plus de
umplere pe conturul stomacului sau duodenului
Fig. 10. Ulcer duodenal-imagine radiologică de
pe examinările de profil sau ca o zonă mai in-
nişă (săgeată albastră) pe faţa posterioară.
tens opacă (pată suspendată), cu formă cel mai
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
frecvent rotund-ovalară, înconjurată de un ha-
lou radiotransparent periferic datorat edemului
periulceros. Pliurile gastrice sunt convergente
către nişă.
Ni şa duodenală este de regulă de di-
mensiuni mici (Figura 10). Se localizează mai
frecvent la nivelul feţelor. Identificarea nişei
poate fi împiedicată de edem, de tulburările de
motilitate duodenală sau de deformările cronice
ale bulbului duodenal.
Semnele indirecte sunt morfologice (de-
formări cronice de tipul bulb în treflă) şi func-
ţionale (spasme sau incizuri ale bulbului duode-
nal, modificări ale recesurilor, spasmul piloric,
evacuarea rapidă a bulbului până la aspectul de
bulb intolerant, staza în DII-DIII cu mişcări de
brasaj).
Ulcerul gastric este situat cel mai frec-
vent pe curbura mică în porţiunea verticală, dar Fig. 11. Ulcer gastric al micii curburi-imagine
poate avea orice localizare. Principala proble- radiologică de nişă tringhiulară
mă este diagnosticul diferenţia! cu cancerul la nivelul unghiului gastric.
gastric. Ulcerele gastrice benigne au baza mică Spasm contralateral al marii curburi.
de implantare (Figurile 11, 12), proemină din Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPA TOLOGfE CLINICĂ 115

 Ulcerul gastric şi duodenal
Fig. 12. Ulcer gastric al porţiunii verticale
a micii curburi- nişă tringhiulară de mici
dimensiuni, cu spasm al marii curburi.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
Probabilitatea de malignitate creşte odată
cu apropierea de pilor, iar nişa de pe marea
curbură este considerată de mulţi autori aproa-
pe sigur malignă. 15% din nişele gastrice apa-
rent benigne radiologic sunt de fapt tumori ul-
cerate; un ulcer gastric evidenţiat radiologic
impune examenul endoscopic cu biopsie.
8.2. Explorări biochimice
Evaluarea statusului secretor gastric are
la ora actuală importanţă doar în sindromul
Zollinger-Ellison (unde este prezentă hiper-
clorhidria bazată peste 15 mEq/ 1) şi creşterea
gastrinemiei la valori foarte mari. Creşteri
uşoare sau moderate ale gastrinei serice sunt
prezente la mulţi pacienţi cu ulcer duodenal.
8.3. EvidenJierea infecţiei H. pylori
Poate fi realizată cu metode neinvazive
sau invazive. Detectarea anticorpilor H pylori
în sânge este frecvent utilizată, dar nu ajută la
testarea după tratamentul de eradicare. Testarea
antigenului în scaun este o metodă neinvazivă
precisă. Biopsia cu test rapid ureazic sau exa-
menul microbiologie din prelevatul bioptic pot
116
fi de asemenea utilizate la pacienţii la care se
efectuează endoscopie digestivă pentru diag-
nosticul pozitiv.
9. Diagnostic diferenţia!
Se face cu o serie de afecţiuni care se pot
prezenta cu manifestări clinice asemănătoare:
• Cancerul gastric poate debuta cu simp-
tome similare ulcerului. Orice tulburări dispep-
tice apărute recent, la pacienţi în vârstă de peste
50-55 de ani, trebuie investigate endoscopic.
• Dispepsia non-ulceroasă, precum şi
gastritele şi gastropatiile pot avea tablou clinic
similar ulcerului. Explorarea endoscopică rele-
vă absenţa leziunii ulceroase.
• Refluxul gastroesofagian se poate aso-
cia cu ulcer gastric sau duodenal. Unele mani-
festări clinice sunt comune. Diagnosticul este
endoscopic şi radiologic.
• Sindromul de intestin iritabil poate evo-
lua cu dureri abdominale, care de regulă sunt
mai difuze şi nu strict epigastrice, la care se
asociază tulburări de tranzit. Nu există modi-
ficările radiologice şi endoscopice de ulcer.
• Afecţiunile colecistului şi căilor biliare
se manifestă cu dureri în hipocondru! drept cu
iradiere subscapular sau în urmărul drept.
Simptomatologia apare intermitent, în relaţie cu
alimentele colecistokinetice. Explorările ima-
gistice ( endoscopia, ecografia) permit diagnos-
ticul diferenţiat.
• Pancreatita cronică poate evolua cu du-
reri în etajul abdominal superior cu evoluţie
continuă sau recurentă. Explorările imagistice
(ecografia, tomografia computerizată abdomi-
nală, ecoendoscopia) stabilesc diagnosticul.
• Sindromul Zollinger-Ellison se poate
prezenta ca un ulcer obişnuit gastric sau duo-
denal, fiind constatat la O, 1-1% din pacienţii cu
simptomatologie ulceroasă. În 75% din cazuri
ulcerul este solitar; ceea ce atrage atenţia este
evoluţia severă şi răspunsul redus la tratament.
Prezenţa ulcerelor multiple sau postbulbare,
caracterul refractar, recurenta frecventă sau dia-
reea ridică suspiciunea diagnostică. Manifestă­
rile de reflux gastroesofagian sau apariţia stric-
STOMAC ŞI DUODEN
 Ulcerul gastric
turilor esofagiene, ca şi hipertrofia pliurilor
gastrice pot sugera diagnosticul. Hiperclorhi-
dria bazală de peste 4 j.!mol/1 (15 mEq/1) şi
hipergastrinemia importantă sunt argumente
pentru diagnostic; majoritatea gastrinoamelor
au valori ale gastrinemiei de până la 10 ori li-
mita superioară normală . Gastrinoamele pot fi
localizate pancreatic sau extrapancreatic (majo-
ritatea la nivel duodenal), au potenţial malign şi
risc important de metastazare.
10. Evoluţie
Este recurentă, cu pusee dureroase alter-
nând cu perioade asimptomatice; acestea din
urmă pot dura ani de zile. Multe reactivări ale
ulcerului sunt asimptomatice. Eradicarea H.
pylori poate preveni recurenţele.
11. Prognostic
Este dictat de apanţra complicaţiilor.
Mortalitatea globală este de aproximativ 1%,
fiind mai mare pentru ulcerul gastric.
12. Tratament
Ultimele decenii au marcat o revoluţie în
terapia bolii ulceroase, ca rezultat al apariţiei de
noi clase de medicamente antisecretorii, a des-
coperirii rolului patogenic al H. pylori şi a pro-
greselor endoscopiei digestive superioare dia-
gnostice şi terapeutice, cu restrângerea progre-
sivă a indicaţiilor intervenţiei chirurgicale.
Obiectivele terapiei sunt:
• vindecarea leziunii ulceroase;
• modificarea istoriei naturale;
• prevenirea şi tratamentul complicaţiilor;
Mijloacele utilizate includ regimul
igienodietetic, tratamentul medicamentos, en-
doscopic şi tratamentul chirurgical.
12.1. Dieta
Nu există dovezi în favoarea dietelor ex-
cesiv de restrictive în ulcer. Renunţarea la fu-
mat accelerează vindecarea, ca şi reducerea
consumului de alcool şi evitarea condimentelor.
Utilizarea alimentelor preparate prin prăjire, a
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
şi duodenal
citricelor, a sucurilor de fructe sau carbogazoa-
se trebuie, de asemenea, limitată în puseu! acut.
Administrarea antiinflamatoarelor nesteroi-
diene trebuie evitată.
12.2. Tratamentul medicamentos
Cuprinde mai multe clase de medicamente:
• antiacide;
• antisecretoare;
• protectoare ale mucoasei;
• antibacteriene cu acţiune pe H. pylori.
Tratamentul antiacid este cel mai vechi
tratament utilizat în ulcerul gastric şi duodenal.
Au efect prompt, se administrează de 3-4 ori pe
zi, neutralizează aciditatea gastrică, dar eficaci-
tatea este mai redusă comparativ cu medica-
mentele antisecretoare.
Majoritatea preparatelor utilizate la ora
actuală includ combinaţii de două sau mai mul-
te antiacide, care combină efectullaxativ al Mg
cu efectul constipant al Al şi Ca şi scad inci-
denta reacţiilor adverse. Hidroxidul de Al poate
interfera cu absorbţia unor medicamente, iar în
administrare îndelungată determină osteomala-
cie şi hipofosfatemie. Carbonatul de Ca poate
favoriza nefrocalcinoza, iar bicarbonatul de Na
alcaloza metabolică. La bolnavii cu insuficienţă
renală există riscul apariţiei efectelor toxice ale
Mg şi AL Compuşii cu Mg şi Ca determină
rebound secretor prin eliberare de gastrină.
Tratamentul antisecretor este cea mai
utilizată modalitate terapeutică la ora actuală.
Clasele de medicamente antisecretoare diferă
prin locul de acţiune la nivel celular, dar rezul-
tatul final este acelaşi: reducerea secreţiei gas-
trice bazale şi stimulate.
Antagoniştii de receptori H 2 acţionează
prin inhibiţie competitivă la nivelul receptorilor
pentru histamină de tip H 2 din membrana celu-
lelor parietale, datorită similitudinii structurale
cu histamina. Reprezentanţi sunt Ranitidina
150 mg de două ori pe zi, Roxatidina 75 mg de
2 ori pe zi, Nizatidina 300 mg pe zi sau Famoti-
dina 40 mg pe zi.
11 7
 Ulcerul gastric şi duodenal
Inhibitorii pompei de protoni blochează
etapa finală a sintezei de H+ de către celula
parietală. Reprezintă cei mai puternici inhibi-
tori ai secreţiei acide; o doză de 20 mg
omeprazol scade secreţia acidă cu 90% timp de
24 h, iar 40 mg determină pH peste 3 timp de
15-18 ore. Legarea ATP-azei K+, H+ este ire-
versibilă, ceea ce face necesară sinteza de noi
molecule enzimatice.
Omeprazol este primul reprezentant în
ordine cronologică. Este condiţionat sub formă
de capsule de 1O, 20 şi 40 mg şi flacoane de 40
mg. Doza uzuală este de 40 mg zilnic.
Lansoprazolul este transformat la nivelul
celulei parietale în sulfenamidă, care este me-
tabolitul activ. Are efecte similare omepra-
zolului, dar inhibă şi sinteza de pepsinogen.
Doza este de 30 mg/zi.
Pantoprazolul şi esomeprazolul (izomerul
S al omeprazolului) sunt inhibitori ai pompei
de protoni de generaţie nouă, ca şi
rabeprazolul. Doza este de 20-40 mg zilnic.
O caracteristică a inhibitorilor de pompă
de protoni o reprezintă pierderea nocturnă a
efectului inhibitor al secreţiei acide cu rebound
secretor nocturn (breakthrough nocturn). Aso-
cierea unei doze vesperale de antihistaminice
H2 poate contracara acest efect. Sunt sensibile
la acid, necesitând forme farmacologice cu în-
veliş enteric sau cu protecţie antiacidă. Sunt
metabolizate la nivelul citocromului CYP2C 19,
putând interfera cu alte medicamente. Creşterea
pH-u1ui poate creşte nivelul digoxinei şi keto-
conazolului.
Inhibitorii pompei de protoni reprezintă
una dintre clasele de medicamente cu cea mai
mai utilizare în practica medicală, uneori chiar
pe perioade lungi de timp, fapt ce a ridicat pro-
blema potenţialelor efecte secundare. Unele
studii au asociat administrarea pe termen scurt
cu riscul crescut de pneumonii, în timp ce ad-
ministrarea de lungă durată a fost incriminată
în riscul crescut de colită cu Clostridium
difficile, de osteoporoză, hipomagneziemie, de
anemie sau trombocitopenie. Rezultatele studii-
lor sunt controversate, dar se impune precauţie
118
în utilizarea de lungă durată.
Medicaţia competitiva cu K la nivelul
ATP-azei KIH este o clasă nouă de substanţe
care inhibă secreţia acidă prin interferarea cu
schimbul KIH la nivelul pompei de protoni.
Vonoprazan este un medicament stabil în mediul
acid, cu efecte potente de supresie a pompei de
protoni, aprobat în Japonia în boli asociate cu
hiperaciditate, precum şi în SUA de către FDA
în combinaţie cu Amoxicilina şi Claritromicina
în tratamentul infecţiei H. pylori.
Protectoarele de mucoasă
Cuprind mai multe medicamente ce lŞl
exercită acţiunea principală la nivelul factorilor
de apărare; o parte au secundar şi acţiune anti-
secretorie.
Sucralfatul este un complex de sucroză
octosulfatată cu hidroxid de Al care formează o
barieră protectoare la suprafaţa ulcerului cu du-
rată de 12 ore, cu inhibarea activităţii pepsinei şi
blocarea efectului nociv al sărurilor biliare, pre-
cum şi creşterea sintezei de prostaglandine. Prin
conţinutul de hidroxid de Al neutralizează HCl.
Doza recomandată este de 1g de 4 ori pe zi, dar
se utilizează destul de rar în monoterapie. Ab-
sorbţia intestinală nu depăşeşte 5%, efectele
adverse fiind minime ( constipaţie).
Preparatele de bismut coloidal formează
în mediu acid o peliculă la suprafaţa leziunii
ulceroase, pe care o protejează de agresiunea
clorhidropeptică. Scad degradarea mucusului
de către pepsină şi stimulează secreţia de mu-
cus şi bicarbonat. Nu stimulează angiogeneza,
dar au activitate antibacteriană asupra H.
pylori. Cel mai utilizat preparat în ţara noastră
este oxidul de bismut (Ulcamed), tablete de 120
mg, care se administrează în doză de 240 mg de
2 ori pe zi. Dintre efectele adverse, se citează
colorarea în negru a dinţilor, limbii şi gingiilor,
precum şi a scaunelor, ceea ce necesită diferen-
ţierea de melenă. Efectul este tranzitor.
Prostaglandinele sintetice (derivaţi de
PGE şi PGI) acţionează atât prin stimularea
apărării mucoasei (creşterea secreţiei de mucus
şi bicarbonat, stimularea fluxului sangvin local
STOMAC ŞI DUOD EN
 Ulcerul gastric şi duodenal
şi a proliferării
epiteliale), cât şi prin inhibarea
secreţiei gastrice. Posibilitatea apariţiei de
crampe abdominale, a diareei şi a contracţiilor
uterine limitează utilizarea lor. Misoprostolul
este utilizat în doze de 200 )lg de 4 ori pe zi.
Alţi reprezentanţi sunt enprostil, arbaprostil şi
riboprostil.
Tratamentul antibacterian
Eradicarea H.pylori este urmată de o re-
ducere semnificativă a recurenţelor ulceroase.
Termenul de eradicare bacteriană semnifică
absenţa bacteriei din piesa de biopsie gastrică
la o lună de la sfârşitul tratamentului, iar clea-
rence-ul bacterian implică absenţa microorga-
nismului din piesa de biopsie la sfârşitul trata-
mentului. H. pylori este sensibil la multe anti-
microbiene (amoxicilina, metronidazol, cla-
ritromicină, levofloxacin, rifabutin, nitro-
furantoin, tetraciclină, săruri de bismut), dar
monoterapia nu determină rezultate. Primul
consens de la Maastricht din 1996 a standar-
dizat terapia ulcerului asociat infecţiei cu H.
pylori, recomandându-se trei scheme de terapie
triplă, precum şi o schemă de cvadruplă terapie:
OMC: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8 săp­
tămâni + Metronidazol 400 mg x 2/zi +
Claritromicină 250 mg x 2/zi o săptămână
OAC: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8 săp­
tămâni + Amoxicilină 1000 mg x 2/zi +
Claritromicină 500 mg x 2/zi o săptămână
OAM: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8 săp-
tămâni + Amoxicilină 500 mg x 3/zi +
Metronidazol 400 mg x 3/zi
ObiMT: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8
săptămâni + Subcitrat de Bi 240 mg x 2/zi +
Metronidazol 400 mg x 3/zi + Tetraciclină.
De-a lungul timpului au existat mai multe
modificări ale schemelor de tratament. Dacă
iniţial durata recomandată a terapiei era de 7
zile, consensurile ulterioare (Maastricht II, III,
IV, V) au recomandat terapii de 10 sau chiar 14
zile. Ultimul consens din 2021 (Maastricht VI)
a evidenţiat o rată de eradicare redusă cu tripla
terapie standard, asociată cu o rezistenţă în
creştere la claritromicină şi recomanda durata
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
de 14 zile a terapiei. În zonele cu rezistenţă la
claritromicină de peste 15% se recomandă cva-
druplă terapie cu sau fără bismut ca primă linie
de tratament, terapie cvadruplă sau triplă pe
bază de levofloxacină în linia 2 şi tripla terapie
cu rifabutin în linia a treia. Testarea eradicării
este obligatorie, iar testarea sensibilităţii prin
antibiogramă a fost propusă în zonele cu rezis-
tenţă crescută la antibiotice şi rate reduse de
eradicare în consensul Maastricht V.
Eficacitatea tratamentului poate fi ve-
rificată prin testarea antigenului din scaun, prin
biopsii cu examen histopatologic sau cu test
rapid ureazic. Testele serologice rămân pozitive
mai mult timp după eradicarea infecţiei motiv
pentru care nu se utilizează după tratament.
Reinfectarea este posibilă, rate de 10% sau mai
mult au fost raportate.
Tratamentul profilactic se bazează pe
administrarea intermitentă de antisecretorii pe
perioadele cu risc; uneori aceste perioade sunt
greu de identificat. Profilaxia ulcerelor la paci-
enţii cu tratament cronic cu antiinflamatoare
precum şi a sângerărilor la pacienţii cu terapie
anticoagulantă sau antiagregantă (inclusiv cu
aspirină) sunt probleme importante. La pacien-
ţii cu ulcer sau complicaţii în antecedente,
vârstnici sau cu comorbidităţi importante se pot
utiliza inhibitori ai pompei de protoni sau pros-
taglandine sintetice (mai greu tolerate datorită
efectelor secundare mai frecvente).
13. Complicaţii
Principalele complicaţii ce pot interveni
în evoluţia ulcerului gastric şi duodenal sunt
hemoragia, perforaţia, penetraţia şi stenoza. Ele
pot apare ca manifestare de debut aparent sau
în evoluţia cronică a bolii. Mulţi autori includ
şi ulcerul refractar în cadrul complicaţiilor.
13.1. Hemoragia ulceroasă
Este cea mai frecventă complicaţie a ul-
cerului, cu incidenţă relativ constantă în ulti-
mele decenii, datorită creşterii speranţei de
viaţă şi a consumului de antiinflamatoare neste-
roidiene. 15-20% dintre ulceroşi dezvoltă cel
119
 Ulcerul gastric şi duodenal
puţin un episod hemoragie pe parcursul vieţii.
Poate apărea ca primă manifestare. Consumul
de antiinflamatoare nesteroidiene poate precipi-
ta apariţia hemoragiei.
Mecanismul principal de sângerare este re-
prezentat de eroziunea unui vas din vecinătatea
ulcerului, de regulă un vas parietal din submu-
coasă. Afectarea unui vas mare ( artera coronară
gastrică, pilorică sau artera gastroduodenală) este
rară dar mai gravă. Ulcerele gastrice sângerează
mai frecvent decât cele duodenale.
Tabloul clinic include două categorii de
manifestări:
• semnele de exteriorizare sunt hemate-
meza, melena şi hematochezia. Melena (emisia
de scaune negre ca păcura) este cea mai frec-
ventă modalitate de exteriorizare; necesită o
cantitate minimă de 60 ml de sânge pierdut şi o
durată de minim 8 ore a tranzitului sângelui
prin intestin. Hematemeza poate fi cu sânge
roşu (mai severă) sau cu sânge negru (uneori în
"zaţ de cafea") şi implică pierderea unei canti-
tăţi mai mari de sânge, deci un prognostic mai
sever. Când sângerarea este rapidă şi depăşeşte
1000 mi poate apărea hematochezia (eliminare
rectală de sânge parţial digerat cu aspect de
vişină putredă).
• semnele de anemie acută hemoragică
pot preceda manifestările de exteriorizare. Bol-
Fig. 13. Ulcer gastric cu hemoragie activă în jet.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova.
120
navul este palid, cu transpiraţii reci, prezintă a-
meţeli, tendinţa la lipotimie, sete, greaţă. Insta-
bilitatea cardiovasculară se manifestă prin tahi-
cardie şi tendinţa la hipotensiune arterială. Ta-
hicardia este un semn mai fidel în stadiile iniţi­
ale, deoarece TA poate fi menţinută prin meca-
nism simpatic. Apariţia oliguriei anunţă instala-
rea insuficienţei renale funcţionale. Există for-
me uşoare fără semne generale sau forme seve-
re cu şoc hemoragie.
Semnele biologice de hemoragie includ
scăderea Hb şi Ht, leucocitoza şi trombocitoza,
azotemie extrarenală şi uneori hiperglicemie
tranzitorie.
Confirmarea diagnosticului se poate rea-
liza prin tuşeu rectal, aspiraţie nazo-gastrică şi
endoscopie. Examenul endoscopic trebuie efec-
tuat în primele 24 ore sau mai devreme în caz
de instabilitate hemodinamică, agitaţie sau an-
emie severă şi pune în evidenţă sursa activă
prin vizualizarea sângerării (Figura 13) sau a
semnelor de hemoragie recentă (vas vizibil în
craterul ulceros, prezenţa de membrane hemati-
ce) (Figurile 14, 15); aduce informaţii privind
prognosticul în funcţie de clasa Forrest (Forrest
1 sau sângerare activă; Forrest II semnifică stig-
mate de sângerare cum ar fi vas vizibil, cheag
aderent sau membrane hematice; Forrest III
reprezintă leziuni fără stigmate de sângerare).
Fig. 14. Ulcer gastric cu vas vizibil (săgeata) .
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
STOMAC ŞI DUODEN
 Ulcerul gastric
Fig. 15. Ulcer duodenal cu membrane
hematice.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
Vârsta peste 60 ani, antecedentele hemo-
ragice, prezenţa hematemezei sau a hematoche-
ziei, şocul la internare, localizarea gastrică şi
afecţiunile organice asociate se asociază cu
prognostic defavorabil; o serie de scoruri
prognostice au fost propuse pentru predicţia
riscului de deces, de resângerare sau de inter-
venţie endoscopică, cele mai folosite fiind sco-
rul Rockall sau Glasgow-Blatchford. Decesul
se poate produce mai rar prin şoc hemoragie
sau mai frecvent prin complicaţii organice, în
special la pacienţii vârstnici sau cu comorbi-
dităţi.
Tratamentul hemoragiei ulceroase are ca
obiective restabilirea echilibrului hemodinamic
şi oprirea sângerării. Reechilibrarea hemodina-
mică şi hematologică sunt foarte importante încă
din momentul prezentării pacientului, obiectivul
fiind menţinerea TA şi o ţintă pentru Hb de 7-9
g%; valori ţintă de peste 1Og% sunt necesare la
persoane în vârstă sau cu afecţiuni cardiovascu-
lare, care nu tolerează anemia. Inhibitorii pom-
pei de protoni sunt importanţi pentru stabiliza-
rea cheagului format prin hemostaza fiziologi-
că, dat fiind rolul proteolitic al pepsinei la pH
gastric acid; se administrează în doze mari in-
travenos continuu (80 mg bolus, apoi 8 mg/oră
GASTROENTEROLOG!E Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
şi duodenal
perfuzie continuă 3-5 zile în ulcerele cu nsc
crescut de resângerare), intravenos intermitent
sau oral (ultima variantă în cazurile cu risc re-
dus de resângerare ). Metodele de hemostază
sunt endoscopice sau chirurgicale; cele endo-
scopice constau în injectarea de adrenalină
1110000 (Figurile 16, 17), sau alţi agenţi hemo-
statici, aplicare de clipuri hemostatice, electro-
coagulare, hemospray; asocierea a două tehnici
endoscopice de hemostază este recomandată.
Indicaţiile hemostazei endoscopice sunt: sânge-
rarea activă (Forrest I) sau stigmatele cu risc
mare de resângerare (Forrest Ha-vas vizibil,
Ilb-cheag aderent), în timp ce clasa Forrest Ilc
(membrane hematice) sau III (fără stigmate de
sângerare) nu impun tratament endoscopic. Cu
toate progresele terapeutice, mortalitatea se
menţine aproape de 10%; un review a 93 studii
clinice a relevat o mortalitate medie de 8,6% la
30 zile şi o recurenţă de 13,9% la 7 zile. Apari-
ţia hemoragiilor la vârste din ce în ce mai avan-
sate reprezintă un factor important de menţine­
re a mortalităţii. Hemostaza chirurgicală este
necesară în caz de eşec al tratamentului medi-
cal şi endoscopic. Eradicarea H pylori este im-
portantă după episodul hemoragie, deoarece
persistenţa bacteriei este asociată cu o recurenţă
a sângerării de aproximativ 40%.
Fig. 16. Ulcer gastric hemoragie: hemostază
prin injectare de adrenalină 1/10000.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
121
 Ulcerul gastric şi duodenal
Fig. 17. Acelaşi caz după injectare de
adrenalină. Se remarcă aspectul palid al
mucoasei periulceroase (vasoconstricţie
determinată de efectul adrenalinei).
Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF Craiova
La o parte din pacienţii cu ulcer gastric
sau duodenal hemoragiile mici dar repetate pot
determina anemie feriprivă.
13.2. Perforajia
Reprezintă complicaţia cea mai gravă, ce
apare la 2-14% din ulcere. Perforaţia poate fi
liberă, cu pătrunderea conţinutului gastroduo-
denal în cavitatea peritoneală sau acoperită, în
care peritoneu! şi viscerele învecinate limitează
extravazarea conţinutului digestiv prin zona de
perforaţie. Ulcerele duodenale anterioare şi
ulcerele gastrice localizate pe curbura mică dau
mai frecvent perforaţie.
Tabloul clinic este dominat de durerea
bruscă, intensă, ca o lovitură de pumnal, care
imobilizează bolnavul. Sediul său este iniţial
epigastric sau paraombilical drept, dar foarte
repede se generalizează, uneori cu iradiere în
umăr prin iritaţia nervului frenic. Se poate înso-
ţi de greaţă şi vărsături. În l 0% din perforaţiile
duodenale se asociază hemoragia, prognosticul
fiind mai grav. Pacientul este palid, cu transpi-
raţii reci, polipnee, tahicardie, anxietate; TA se
menţine în primele ore după perforaţie. La
examenul local, caracteristică este apărarea sau
122
contractura musculară cu aspect de abdomen de
lemn, imobil cu respiraţia. Manevra Blumberg
este pozitivă. La percuţie se poate evidenţia
dispariţia matităţii hepatice prin pneumoperito-
neu. Tuşeul rectal evidenţiază fundul de sac
Douglas bombat, sensibil.
În perforaţia acoperită, tabloul clinic ini-
ţial este urmat de o perioadă de remisiune clini-
că, dar cu persistenta apărării musculare locali-
zate. Evoluţia se poate face spre perforaţie în
doi timpi sau spre constituirea unui abces
subfrenic.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe ra-
diografia abdominală simplă, care evidenţiază
pneumoperitoneul în 75-85% din cazuri (Figura
18). În formele cu examen radiologic negativ se
poate utiliza examinarea stomacului cu sub-
stanţă de contrast hidrosolubilă sau tomografia
computerizată, cu acurateţe a examenului CT
de până la 98%. Endoscopia digestivă superioa-
ră nu este recomandată datorită riscului de pă­
trundere de aer şi suc gastric în peritoneu.
Semnele biologice sunt reprezentate de leucoci-
toză şi creşterea moderată a amilazelor (prezen-
tă la 20% din pacienţi). Aceasta poate crea con-
fuzie cu pancreatita acută, în care nivelul
amilazemiei este mai mare iar examenul CT
evidenţiază modificările caracteristice pancrea-
titei acute.
Fig. 18. Pneumoperitoneu: imagine radiologică
transparentă semilunară subdiafragmatic drept.
Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF Craiova
STOMAC ŞI DUODEN
 Ulcerul gastric şi duodenal
Mortalitatea poate varia între 1 şi 20% şi
este mai mare dacă tratamentul este întârziat.
Tratamentul este chirurgical; rezolvarea
laparoscopică este posibilă în fazele precoce
când peritonita este aseptică. Tehnicile chirur-
gicale includ repararea defectului în ulcerele
mici, ulceroexcizia sau gastrectomia pentru
ulcerele mari sau ulcere gastrice cu suspiciune
de malignitate. Tratamentul conservator este
excepţional; a fost studiat în serii mici la paci-
enţi cu perforaţie recentă şi contraindicaţii pen-
tru chirurgie; include aspiraţie digestivă, anti-
bioterapie şi antisecretorii cu posibilitate de
închidere spontană a perforaţiei, dar cu riscul
major al agravării tabloului clinic. Tratamentul
infecţiei H. pylori este necesar după intervenţia
chirurgicală pentru prevenirea recurenţelor.
13.3. PenetraJia
Este o complicaţie excepţională la ora ac-
tuală, datorită terapiei antisecretorii eficiente şi a
eradicării infecţiei H. pylori. Este întâlnită în
cazul ulcerelor cu evoluţie îndelungată şi poate
interesa pancreasul, ligamentul gastrohepatic,
căile biliare, ficatul, marele epiploon, mezo-
colonul şi colonul. Ulcerele posterioare pene-
trează mai frecvent. Fumatul sau consumul de
antiinflamatoare pot favoriza apariţia penetraţiei.
Manifestarea clinică sugestivă este modi-
ficarea caracterelor durerii ulceroase. Aceasta
creşte în intensitate sau durată, este mai refracta-
ră la tratament, iar ritmicitatea se modifică. Ira-
dierea particulară sugerează anumite organe
afectate: iradierea posterioară sau spre stânga, în
penetraţia în pancreas, cea în hipocondru! drept,
în penetraţia în ficat sau căile biliare, iar cea
inferioară în penetraţia în mezocolon sau colon.
Penetraţia în structuri cavitare poate fi
urmată de apariţia fistulelor digestive. Fistula
coledoco-duodenală este de obicei descoperită
accidental; unii pacienţi au icter, colangită sau
hemoragie. Fistula gastro-colică se exprimă
prin asocierea durere-scădere ponderală-diaree ;
vărsăturile fecaloide sunt revelatorii, dar rare.
Examenele de laborator pot evidenţia
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEP A TOLOGIE CLINICĂ
creşterea amilazemiei şi amilazuriei în cazul
penetraţiei în pancreas, a bilirubinei în penetra-
ţia în căile biliare şi a transaminazelor în cazul
penetraţiei biliare sau hepatice. Endoscopia
digestivă poate evidenţia un ulcer duodenal
posterior profund; diagnosticul de penetraţie
pancreatică nu poate fi stabilit doar endoscopic.
În cazul penetraţiei biliare, vizualizarea orifi-
ciului de fistulă în căile biliare la endoscopie şi
a aerobiliei la radiografia abdominală simplă
sau tomografia computerizată permit stabilirea
diagnosticului.
13.4. Stenoza ulceroasă
Apare în 2% din totalul ulcerelor, de obi-
cei în evoluţia unui ulcer vechi juxtapiloric sau
duodenal, cu o evoluţie mai severă şi complica-
ţii anterioare. Mecanismul include elemente
organice (cicatrice fibroasă, edem perilezional)
şi funcţionale (spasm, tulburări de motilitate).
Există un stadiu compensat, cu peristaltică gas-
trică amplificată, şi un stadiu decompensat (cu
atonie gastrică).
Manifestarea tipică este vărsătura (90%),
de regulă zilnică. În faza decompensată este
mai rară, dar mai abundentă, adesea cu alimen-
te ingerate la mese anterioare. Durerea ulceroa-
să are aspectul tipic; se pot asocia saţietate pre-
coce sau distensie abdominală, ameliorată după
vărsături. Constipaţia este prezentă în 45% din
cazuri. Simptomatologia este prezentă de mi-
nim o lună. Vărsăturile repetate determină scă­
dere ponderală şi uneori tulburări hidroelectro-
litice.
Semnul caracteristic pentru stenoză este
prezenţa clapotajului â jeun. Bombarea epigas-
trică cu vizualizarea stomacului sau a undelor
peristaltice (semnul Kiissmaul) sunt rar întâlnite.
Confirmarea diagnosticului se realizează
prin examen endoscopic sau radiologic. Tranzi-
tul baritat evidenţiază modificări de tonus şi
peristaltică precum şi modificări morfologice;
în stadiul compensat sunt prezente hipertonia şi
hiperkinezia gastrică, care însă nu reuşesc să
asigure evacuarea normală, iar ulterior în fazele
123
 Ulcerul gastric
decompensate apar atonia cu relaxarea gastrică
şi dilatarea porţiunii orizontale realizând aspec-
tul clasic de stomac "în chiuvetă" (figura 19).
Evacuarea gastrică este întârziată peste 2 ore,
iar bariul este amestecat cu resturi alimentare şi
lichid de stază cu aspect de "fulgi de nea". Pre-
zenţa nişei ulceroase este mai greu evidenţiabi­
lă radiologic, în special în localizările pilorice.
Fig. 19. Stenoză pilorică: aspect radiologic
de stomac dilatat "în chiuvetă" cu resturi
alimentare şi bariu.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova
Endoscopia este metoda cea mai precisă
de diagnostic. Se efectuează după aspiraţia gas-
trică pentru evacuarea conţinutului. Stomacul
apare dilatat, cu stază şi eventual resturi ali-
mentare, iar zona pilorică sau bulbul duodenal
apar îngustate.
Explorările de laborator relevă prezenţa
Bibliografie selectivă
1. Araujo MB, Borini P, Guimaraes RC. Etiopathogenesis of peptic ulcer: back to the past? Arq
Gastroenterol. 2014 Apr-Jun;51 (2): 155-61.
2. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg.
2010 Aug;27(3): 161-9.
3. Chen YL, Mo XQ, Huang GR, Huang YQ, Xiao J, Zhao LJ, Wei HY, Liang Q. Gene polymorphisms of
pathogenic Helicobacter pylori in patients with different types of gastrointestinal diseases. World J
Gastroenterol. 2016 Nov 28; 22(44): 9718-9726.
124
şi duodenal
anem1e1, hipoproteinemiei cu hipoalbumine-
mie, depleţie hidroelectrolitică şi alcaloză hipo-
cloremică, hipokaliemică; uneori chiar azote-
mie extrarenală. Amploarea modificărilor bio-
logice depinde de durata şi severitatea stenozei.
Tratamentul este de regulă chirurgical;
formele la care mecanismul este reversibil
(edem, spasm) se pot trata cu antisecretoare în
doze mari şi timp mai îndelungat, asociat sau
nu cu protectoare ale mucoasei şi prokinetice.
Dilatarea endoscopică a stenozei poate consti-
tui o alternativă la chirurgie.
13.5. Ulcerul refractar
Este definit prin lipsa de răspuns la tra-
tamentul medical corect efectuat timp de 8-12
săptămâni.
Factorii care favorizează absenţa răs­
punsului la tratament sunt multipli: continuarea
fumatului, administrarea antiinflamatoarelor
nesteroidiene, factorii psihici, statusul hiper-
secretor, eşecul eradicării H. pylori. O parte din
cazurile refractare se datorează penetraţiei sau
obstrucţiei pilorice, ca şi unor localizări parti-
culare (postbul bare, în canalul piloric). Ulcere-
le gigante (cele gastrice de peste 3 cm şi cele
duodenale peste 2 cm), necesită mai mult timp
pentru vindecare.
Tratamentul include administrarea de do-
ze mari de antisecretoare timp îndelungat. In-
terzicerea fumatului şi evitarea consumului de
antiinflamatoare nesteroidiene au un rol impor-
tant. Ulcerul gastric refractar are indicaţie chi-
rurgicală datorită incertitudinii diagnosticului
diferenţia! cu cancerul gastric.
STOMAC ŞI DUODEN
 Ulcerul gastric şi duodenal

4. Chinzon D, Moraes-Filho JPP, Domingues G, Guedes JLS, Santos CY, Zaterka S. Vonoprazan in the
management of erosive oesophagitis and peptic ulcer-induced medication: a systematic review. Prz
Gastroenterol. 2022;17(3):183-189. doi: 10.5114/pg.2021.111401. Epub 2021 Dec 8. PMID: 36127938;
PMCID: PMC9475477.
5. Chung CS, Chiang TH, Lee YC. A systematic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic
peptic ulcers. Korean J Intern Med. 2015 Sep;30(5):559-70. doi: 10.3904/kjim.2015.30.5.559. Epub
2015 Aug 27. PMID: 26354049; PMCID: PMC4578017.
6. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg. 2017 Jan
27;9(1): 1-12. doi: 10.4240/wjgs.v9.il.l. PMID: 28138363; PMCID: PMC5237817.
7. Cingam SR, Karanchi H. Gastrinoma. 2017 Oct 6. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2018 Jan.
8. Cryer B, Spechler SI. Peptic ulcer disease. In Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and \liver
Disease. Pathophysiology/jDiagnosis/Management. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Laurence J.
Brandt (eds), 8th edition, Saunders Elsevier, 2006: 1089-1110.
9. Drini M. Peptic ulcer disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aust Prescr. 2017
Jun;40(3):91-93.
10. Fernandes YC, Bonatto Gda R, Bonatto MW. Recurrence rate of Helicobacter pylori in patients with
peptic ulcer five years or more after successful eradication. Arq Gastroenterol. 2016 Jul-Sep; 53(3):
152-5.
11. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, Rotondano G, Hucl T,
Dinis-Ribeiro M, Marmo R, Racz I, Arezzo A, Hoffmann RT, Lesur G, de Franchis R, Aabakken L,
Veitch A, Radaelli F, Salgueiro P, Cardoso R, Maia L, Zullo A, Cipolletta L, Hassan C. Diagnosis and
management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): a1 -46.
12. Iijima K, Kanno T, Koike T, Shimosegawa T. Helicobacter pylori-negative, non-steroida1 anti-
inflammatory drug: negative idiopathic ulcers in Asia. World J Gastroenterol. 20 14 Jan 21 ;20(3):706-
13. doi: 10.3748/wjg.v20.i3.706. PMID: 24574744; PMCID: PMC3921480.
13. Jang JY. Recent Developments in the Endoscopic Treatment of Patients with Peptic Ulcer Bleeding.
Clin Endosc. 2016 Sep;49(5):417-420.
14. Jeong SJ, Lee J. Management of gastric outlet obstruction: Focusing on endoscopic approach. World J
Gastrointest Pharmacol Ther. 2020 Jun 9;11(2):8-16. doi: l0.4292/wjgpt.v11.i2.8. PMID: 32550041 ;
PMCID: PMC7288729.
15. Jian Z, Li H, Race NS, MaT, Jin H, Yin Z. Is the era of intravenous proton pump inhibitors coming to
an end in patients with bleeding peptic ulcers? Meta-analysis of the published literature. Br J Clin
Pharmacol. 2016 Sep; 82(3): 880-9.
16. Kim HU. Diagnostic and Treatment Approaches for Refractory Peptic Ulcers. Clin Endosc. 2015
Jul;48(4 ):285-90.
17. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the epidemiology
of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion.
2011;84(2): 102-13.
18. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A,
Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K,
El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management
of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V /Fi oren ce Consensus Report. Gut. 2017 Jan; 66(1 ): 6-
30.
19. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, Gasbarrini A, Hunt RH, Leja M,
O'Morain C, Rugge M, Suerbaum S, Tilg H, Sugano K, EI-Omar EM; European Helicobacter and
Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI!Florence

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 125

 Ulcerul gastric şi duodenal

consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Epub ahead
of print. PMID: 35944925.
20. Miftahussurur M, Yamaoka Y. Helicobacter pylori virulence genes and host genetic polymorphisms as
risk factors for peptic ulcer disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(12):1535-47. doi:
10.1586/17474124.2015.1095089. Epub 2015 Oct 16. PMID: 26470920; PMCID: PMC5332543.
21. Mille M, Engelhardt T, Stier A. Bleeding Duodenal Ulcer: Strategies in High-Risk Ulcers. Vise Med.
2021 Feb;37(1):52-62. doi: 10.1159/000513689. Epub 2020 Dec 18. PMID: 33718484; PMCID:
PMC7923890.
22. Musumba C, Pritchard DM, Pinnohamed M. Review article: cellular and molecular mechanisms of
NSAID-induced peptic ulcers. Aliment Phannacol Ther. 2009 Sep 15;30(6):517-31.
23. Narayanan M, Reddy KM, Marsicano E. Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori infection. Mo
Med. 2018 May-Jun;115(3):219-224. PMID: 30228726; PMCID: PMC6140150.
24. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):1005-12.
25. Shim YK, Kim N. The Effect of H(2) Receptor Antagonist in Acid Inhibition and lts Clinica! Efficacy.
Korean J Gastro-.ente-.rol. 2017 Jul25;70(1):4-12.
26. Sereide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Meller MH, Ohene-Yeboah M, Sereide JA. Perforated
peptic ulcer. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1288-1298. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00276-7.
PMID: 26460663; PMCID: PMC4618390.
27. Sung JJ, Kuipers EJ, El-Serag HB. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic
ulcer disease. Aliment Phannacol Ther. 2009 May 1;29(9):938-46.
28. Ulcerul gastric şi duodenal. În Medicină Internă-Gastroenterologie, Ciurea T, Gheonea Dl, Rogoveanu
I, Săftoiu A, Vere CC, Cazacu S (eds), Editura Medicală Universitară Craiova 2015: 87-104.
29. Vomero ND, Colpo E. Nutritiona1 care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig. 2014 Nov-Dec;27(4):298-302.
30. Yu LY, Sun LN, Zhang XH, Li YQ, Yu L, Yuan ZQ, Meng L, Zhang HW, Wang YQ. A Review ofthe
Novel Application and Potential Adverse Etiects of Proton Pump Inhibitors. Adv Ther. 2017
May;34(5): 1070-1 086.

126 STOMAC ŞI DUODEN

 PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT.
CONSECINŢELE CHIRURGIE! BARIATRICE A STOMACULUI
Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU
I. PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
Definiţie
Patologia stomacului operat cuprinde
manifestările clinice care pot apărea după in-
tervenţiile chirurgicale pentru ulcer gastric sau
duodenal. Frecvenţa lor a scăzut dramatic în
ultimele decenii ca rezultat al îmbunătăţirii
diagnosticului şi tratamentului endoscopic al
bolii ulceroase precum şi terapiei cu inhibitori
ai pompei de protoni şi de eradicare a infecţiei
H. pylori, fapt ce a redus semnificativ rata in-
tervenţiilor chirurgicale în hemoragiile ulceroa-
se şi a rezecţiilor gastrice cu scop de reducere a
secreţiei acide. Manifestări similare pot apărea
şi în gastrectomiile subtotale sau totale la paci-
enţii cu cancer gastric (asociat cu creşterea su-
pravieţuirii), precum şi în procedurile de chi-
rurgie bariatrică de tip gastrectomie longitudi-
nală (gastric sleeve) sau by-pass gastro-jejunal,
a căror frecvenţă este în creştere inclusiv în ţara
noastră .
Clasificare
Afecţiunile stomacului operat sunt:
- ulcerul peptic postoperator (recurent);
- gastropatia de reflux biliar;
- sindromul de ansă aferentă;
- sindroamele dumping precoce şi tardiv;
- diareea postvagotomie;
malabsorbţia, incluzând anemia
postgastrectomie şi osteopatia postgas-
trectomie;
- cancerul bontului gastric.
GASTROENT ERO LOGTE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
Ulcerul peptic postoperator
Frecvenţa sa a scăzut în paralel cu creşte­
rea utilizării tratamentului cu inhibitori ai pom-
pei de protoni, a terapiei de eradicare a infecţiei
H. pylori şi a reducerii semnificative a inter-
venţiilor chirurgicale pentru ulcer. Există puţi­
ne date recente în literatură datorită reducerii
marcate a intervenţiilor chirurgicale pentru
ulcer. Atât rata de apariţie cât şi riscul de com-
plicaţii diferă în funcţie de tipul intervenţiei:
vagotomia cu antrectomie sau gastrectomia
parţială sunt asociate cu risc redus de ulcer
(1 %), dar în cazul antrectomiei ulcerul peptic
este asociat cu un risc crescut de hemoragie
(33%) sau perforaţie (8%). Vagotomia tron-
culară cu drenaj sau vagotomia selectivă sunt
asociate cu risc crescut de ulcer peptic (9-12%),
dar majoritatea cazurilor sunt necomplicate.
Recidiva ulcerului se poate localiza la nivelul
stomacului, duodenului sau gurii de anastomo-
ză. Ulcerul peptic este mai frecvent în primii 2
ani de la intervenţia chirurgicală.
Etiopatogenia include:
• Menţinerea masei celulelor parietale
responsabilă de secreţia acidă gastrică
(rata cea mai mare în caz de gastroen-
teroanastomoză unde secreţia acidă es-
te similară cu cea preoperatorie);
• Cauze endocrine: sindromul Zollinger-
Ellison, hiperparatiroidismul primar,
adenomatoza endocrină multiplă
Wermer, boala Cushing;
127
 Patologia stomacului operat.
• Medicaţie ulcerogenă: antiinflamatoa-
re nesteroidiene;
• Persistenţa infecţiei cu H. pylori.
Tabloul clinic este similar ulcerului gas-
tric şi duodenal şi este dominat de durere, care
este adesea intensă, cedează greu la antiacide
sau antisecretorii şi are mai rar periodicitate.
Endoscopia vizualizează ulcerul peptic şi
ajută la diagnosticul diferenţia! cu alte afecţiuni
ale stomacului operat. Tranzitul baritat eviden-
ţiază ulcerul peptic doar în 50-60% din cazuri.
Complicaţiile includ anemia microcitară
hipocromă secundară sângerărilor locale mici,
repetate sau malabsorbţiei fierului, hemoragia
digestivă superioară (Figura 1), perforaţia în
cavitatea peritoneală şi stenoza gurii de anasto-
moză cu insuficienţă evacuatorie gastrică. Fis-
tu/a gastrojejunocolică este o complicaţie foar-
te rară care poate apare în gastroentroanasto-
mozele simple şi se manifestă prin diaree cu
alimente nedigerate, vărsături şi scădere ponde-
rală rapidă. Ulcerele netratate pot determina rar
sindrom de malabsorbţie cu anemie secundară,
osteoporoză şi scădere ponderală.
Fig. 1. Ulcer peptic cu fistulă vasculară.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova.
Regimul igienodietetic şi tratamentul
medical sunt similare ulcerului gastric sau duo-
denal. În rare cazuri cu evolutie nefavorabilă se
'
poate reinterveni chirurgical. Administrarea de
inhibitori ai pompei de protoni ajută la profila-
128
Consecinţele chirurgi ei bariatrice a stomacului
xia ulcerului peptic şi a complicaţiilor.
Sindromul de ansă aferentă
Sindroamele de obstrucţie intestinală se-
cundare intervenţiilor chirurgicale gastrice pot
interesa ansa aferentă sau cea eferentă, pot îm-
brăca forme acute sau cronice şi se datorează
alterărilor anatomice locale, aderenţelor posto-
peratorii sau tulburărilor peristaltice locale prin
perturbarea mecanismelor electrice dereglare a
motilităţii la nivelul pacemakerilor locali (prin
transsecţiune jejunală). Formele acute se asoci-
ază adesea cu fenomene ischemice intestinale
urmate de necroză locală şi peritonită şi necesi-
tă intervenţie chirurgicală de urgenţă. Interesa-
rea ansei eferente determină tablou de ocluzie
înaltă, cel mai frecvent prin aderenţe peritonea-
le sau herniere prin defecte mezenterice. Un
mecanism rar întâlnit la pacienţii cu gastrojeju-
noanastomoză cu reconstrucţie retrocolică este
reprezentat de invaginaţia jejuno-gastrică prin
hernierea intragastrică a ansei intestinale (cel
mai frecvent ansa eferentă) manifestată cu du-
reri abdominale violente, hematemeză şi masă
abdominală palpabilă; tratamentul chirurgical
este necesar urgent, iar mortalitatea poate ajun-
ge la 10-50%.
Sindromul de ansă aferentă este o com-
plicaţie tardivă a rezecţiei gastrice cu anasto-
moză Billroth II gastrojejunală ante- sau retro-
colică, dar şi procedurilor Whipple sau pe ansă
în Y a la Roux (0,3-2% din totalul procedurilor
chirurgicale.) Apare prin acumularea de secreţii
biliopancreatice în ansa aferentă, cu torsionarea
sau plicaturarea zonei de anastomoză, distensia
ansei aferente şi evacuare dificilă. Mecanismele
includ aderenţe locale, hernii interne, stricturi
anastomotice, evacuare preferenţială în ansa
aferentă prin defect de anastomoză sau prin
obstrucţia ansei eferente. Presiunea crescută în
ansa aferentă poate determina dilataţie biliară
~ sau pancreatită acută. \0
variantă similară poate
apărea în gastrectomii cu reconstrucţie pe ansă
în Y (Roux), cu păstrarea unui bont gastric im-
portant (peste 50% din stomac) şi se datorează
STOMAC ŞI DUODEN
 Patologia stomacului operat.
perturbării mecanismelor electrice locale de
reglare a peristaltismului ca rezultat al transsec-
ţiunii jejunului.
Tabloul clinic poate debuta uneori după
ani de zile de la intervenţia chirurgicală şi este
caracterizat prin durere în hipocondru! drept cu
accentuare postprandială, greaţă şi vărsături bili-
are abundente care ameliorează durerea. Rar la
examenul obiectiv se poate decela ansa intesti-
nală destinsă, cu peristaltică vizibilă. În timp
apar scădere ponderală marcată, prin tulburări de
absorbţie, cât şi dieta strictă de teama durerilor
şi vărsăturilor repetate. Obstrucţia cronică a an-
sei aferente determină stază intestinală, supra-
populare bacteriană, malabsorbţia vitaminei B 12,
diaree şi steatoree care agravează denutriţia.
Explorările imagistice stabilesc diagnos-
ticul. Examenul radiologic (baritat sau prin CT)
evidenţiază ansa aferentă dilatată, cu prezenţa
de nivel hidroaeric şi stagnarea substanţei de
contrast câteva zile după ingestie. Endoscopia
şi ecografia sunt utile pentru diagnosticul dife-
renţiat cu gastropatia de reflux, cu patologia
gurii de anastomoză, precum şi cu litiaza vezi-
culară. Explorările biologice sunt nespecifice.
Nivelul serie al amilazelor poate fi crescut în
unele cazuri.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe aso-
cierea între durere în hipocondru! drept şi văr­
sături care ameliorează durerea, la un pacient
cu rezecţie gastrică şi anastomoză gastro-jeju-
nală, coroborat cu aspectele imagistice descrise
anterior.
Tratamentul include tehnici endoscopice
(plasarea unui stent enteral) sau chirurgicale
(conversia în anastomoză Braun, conversiunea
anastomozei Billroth II în Billroth I, sau efec-
tuarea unei anastomoze Roux în Y). Formele de
obstrucţie acută necesită intervenţie chirurgica-
lă de urgenţă.
Gastropatia de reflux biliar
Este o complicaţie a stomacului operat (cu
îndepărtarea sau lărgirea pilorului) care apare ca
urmare a refluxului bilei, sucului pancreatic şi
GASTROENTEROLOG IE Ş I HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
Consec inţe le chirurgiei bariatrice a stomacului
intestina! în bontul gastric restant. Tipul de in-
tervenţie chirurgicală în care apare cel mai frec-
vent gastrita de reflux este rezecţia gastrică cu
gastro-jejuno anastomoză Billroth IL
Efectul toxic al refluatului intestina! se
realizează prin acţiunea acizilor biliari cu in-
flamaţie locală şi eliberare de histamină, pre-
cum şi prin sucul duodenal cu conţinut bogat în
fosfolipază A, care hidrolizează lecitina din
bilă în lizolecitină cu efect toxic pentru celulele
epiteliale ale mucoasei gastrice. Reducerea
j marcată a masei celulelor parietale se poate
\ datora atât rezecţiei gastrice cât şi refluxului
biliar prelungit ş i se asociază cu anemie
1
feriprivă şi scădere ponderală.
1 Pacienţii pot prezenta dureri epigastrice,
rar vărsături bilioase care nu ameliorează dure-
rea, uneori senzaţie de saţietate precoce. Diag-
nosticul diferenţia! se face cu sindromul de
ansă aferentă în care vărsăturile sunt mai abun-
dente şi calmează durerea, iar pacienţii sunt
asimptomatici între mese.
Examenul endoscopic evidenţiază refluxul
biliar şi modificările macroscopice la nivelul
mucoasei gastrice care apare congestivă, friabi-
lă, sângerează cu uşurinţă la contactul cu endo-
scopul (Figura 2). Atrofia gastrică şi metaplazia
intestinală pot fi uneori evidenţiate. Biopsia en-
doscopică evidenţiază hiperplazie foveolară,
dilataţii glandulare chistice, uneori glande atipi-
ce şi infiltrat inflamator minim. Scintigrafia
hepatobiliară, monitorizarea fibrooptică a biliru-
binei (sistemul Bilitec 2000) sau pH-metria eso-
fagiană pot evidenţia refluxul biliar în cazurile
incerte, dar sunt rar folosite în practică.
Administrarea de acid ursodeoxicolic
poate fi utilă; mecanismele de acţiune includ
rantagonizarea citotoxicităţii acizilor biliari hi-
drofobi, inbibarea apoptozei, neutralizarea ra-
dicalilor liberi, stimularea excreţiei acizilor
biliari endogeni şi reducerea inflamaţiei gastri-
1ce. Utilizarea de prokinetice (metoclopramid,
domperidonă), săruri de aluminiu şi răşini fixa-
toare de acizi biliari (colestiramina) au fost
evaluate, dar rezultatele sunt variabile. În cazu-
129
 Patologia stomacului operat.
rile severe se recurge la intervenţie chirurgicală
(procedeul Roux cu ansă în Y).
Fig. 2. Gastropatie de reflux biliar la un pacient
cu rezecţie gastrică şi anastomoză Billroth II.
Colecţia Cl. Gastroenterologie, UMF Craiova.
Sindromul dumping
Include un ansamblu de simptome gene-
rale şi digestive care apar la aproximativ 20%
dintre pacienţii cu rezecţie gastrică pentru ul-
cer. Manifestări similare pot apărea şi în chi-
rurgia cancerului gastric şi în cea bariatrică cu
by-pass gastro-jejunal, unde poate ajunge la 20-
75% din cazuri, dar şi la pacienţii cu piloro-
plastie sau la până la 50% din pacienţii cu
esofagectomie. Se întâlneşte mai frecvent în re-
zecţiile gastrice cu anastomoză Pean-Billroth 1
comparativ cu anastomoza Billroth II. Există o
formă precoce şi una tardivă.
Sindromul dumping precoce apare uzual
la 15 minute după masă şi se datorează evacuării
rapide şi neregulate a conţinutului gastric în
intestin, asociată cu distensia excesivă a jejunu-
lui şi hipertonia mediului jejunal, cu influx rapid
de lichide din plasmă în lumenul intestina} (pes-
te 1000 mi), urmată de hipovolemie, scăderea
întoarcerii venoase şi reducerea perfuziei perife-
rice, cu apariţia manifestărilor vasomotorii sis-
temice. Sunt implicate şi diverse substanţe
vasoactive: serotonina, neurotensina, bradiki-
nina, VIP, motilina, incretine (GLP1). Este mai
frecvent decât forma tardivă; 10-20% dintre
130
Consecinţele chirurgiei bariatrice a stomacului
pacienţi au manifestări semnificative.
Sindromul dumping tardiv apare mai rar,
de regulă la 1-3 ore după mese şi este determi-
nat de evacuarea rapidă a conţinutului gastric
bogat în glucide ce antrenează un răspuns însu-
linie exagerat, cu hipoglicemie postprandial
tardiv şi manifestări specifice hipoglicemiei.
Efectul de stimulare a insulinei al glucidelor
administrate oral se numeşte efect incretinic şi
este mediat de glucagon-like peptidul-1
(GLP1); acest efect este crescut la pacienţii cu
evacuare gastrică accelerată, cu sau fără rezec-
ţie gastrică.
În sindromul dumping precoce pacienţii
acuză distensie epigastrică, urmată de roşeaţă
apoi paloare tegumentară, tremurături, trans-
piraţii, palpitaţii şi hipotensiune ortostatică la
15-30 minute după mese. Uneori apar vărsături,
eructaţii, flatulenţă, colici abdominale cu diaree
explozivă. Unii pacienţi sunt imobilizaţi la pat
1-2 ore. Crizele apar mai frecvent dimineaţa,
după micul dejun, în special după alimente cu
conţinut hiperton: dulciuri, grăsimi, lichide.
Sindromul dumping tardiv apare la 1-3%
la gastrectomiile subtotale sau vagotomiile cu
antrectomie. Manifestările includ astenie, trans-
piraţii, senzaţie imperioasă de foame la 1-3 ore
după mese. Uneori se asociază palpitaţii, tre-
murături sau chiar sincope. Crizele sunt de-
clanşate de ingestia de alimente cu concentraţie
mare de glucide.
Diagnosticul este cel mai frecvent clinic.
Creşterea hematocritului cu peste 3% sau a
frecvenţei cardiace cu mai mult de 1O bă­
tăi/minut după administrarea unui prânz cu 75
g glucoză sunt sugestive pentru sindromul
dumping precoce, iar o hipoglicemie sub 50
mg/dl pentru sindromul dumping tardiv. Scăde­
rea ponderală poate apărea în formele cu evolu-
ţie îndelungată.
Evoluţia
este favorabilă în ambele forme,
printr-un regim alimentar corespunzător simp-
tomele se remit şi pacienţii devin asimptoma-
tici. Simptomele se reduc în timp prin adapta-
rea organismului.
STOMAC ŞI DUODEN
 Patologia stomacului operat.
Regimul igieno-dietetic este esenţial pen-
tru remisiunea manifestărilor clinice. Mesele
trebuie să fie reduse cantitativ şi mai frecvente
(la 2-3 ore), de preferat cu alimente uscate, fără
glucide cu eliberare rapidă (zahăr, cereale rafi-
nate), bogate în fibre, cereale, vegetale. Lichi-
deie se recomandă a fi consumate la 30 minute
după mese. În eventualitatea hipoglicemiei,
aportul rapid de glucide (zahăr, ciocolată etc)
trebuie să fie disponibil. Unii pacienţi au nevo-
ie chiar de odihnă imediat posprandial. O serie
de suplimente alimentare care cresc vâscozita-
tea alimentelor ingerate (guma de guar, pectina,
glocomannan) au fost încercate pentru a reduce
viteza de eliberare a alimentelor digerate către
intestin, dar beneficiile sunt neclare şi pot de-
termina meteorism semnificativ la unii pacienţi.
Tratamentul medicamentos este rar nece-
sar în cazul regimului adecvat. Tratamentul
sindromului dumping tardiv include inhibitori
de alfa-glicosidază care inhibă răspunsul însu-
linie postprandial exagerat (acarboză), analogi
GLP-1 (liraglutide), octretid sau analogi de
somatostatin (lanreotide, pasireotide). Adminis-
trarea de diazoxid (tiazidic cu efect de încetini-
re a eliberării de insulină) are beneficii incerte.
Tratamentul chirurgical poate fi indicat în
forme refractare (de regulă transformarea ana-
stomozei Billroth 1 în Billroth II), cu eficienţă
la peste 60% dintre pacienţi.
Tulburările de digestie şi absorbţie
Menţinerea intactă a stomacului (inclusiv
pilorului) şi a inervaţiei vagale este importantă
pentru desfăşurarea normală a digestiei şi ab-
sorbţiei alimentelor. Deşi digestia enzimatică
gastrică este relativ redusă şi este limitată la
efectul pepsinei, rolul stomacului în digestie şi
absorbţie este legat şi de efectul mecanic de
măcinare a alimentelor, precum şi de eliberarea
fracţionată a conţinutului pentru a permite di-
gestia şi absorbţia corespunzătoare la nivelul
intestinului subţire. În plus, HCl este important
pentru absorbţia fierului, iar sinteza locală de
factor intrinsec Castle este importantă în ab-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINI CĂ
Cons ecinţele chirurgiei bariatrice a stomacului
sorbţia vitaminei Bl2.
Rezecţia gastrică (parţială sau totală), pi-
loroplastia sau vagotomia pot fi urmate de per-
turbări importante în fiziopatologia digestiei şi
absorbţiei:
- Transformarea stomacului într-un tub
incontinent prin rezecţie, vagotomie şi/sau
piloroplastie, cu evacuare rapidă a conţinutu­
lui insuficient prelucrat mecanic în intestinul
subţire, adesea asociat şi cu evacuare rapidă în
colon cu timp insuficient de contact cu secreţi­
ile biliare, pancreatice şi ale intestinului subţi­
re. Consecinţele sunt diareea, steatoreea şi
eliminarea rapidă în colon a sărurilor biliare
neconjugate. Evacuarea gastrică întârziată a
fost notată după vagotomii tronculare sau gas-
trectomii subtotale, uneori cu retenţie alimen-
tară prelungită.
- Asincronismul evacuării cu răspunsul
pancreatic cu malabsorbţie şi steatoree.
- Proliferarea florei bacteriene în bontul
gastric (datorită hipoclorhidriei), în ansa afe-
rentă sau în intestinul subţire, ceea ce poate
determina creşterea nitrozării aminelor secun-
dare (cu risc de cancer de bont gastric), supra-
populare bacteriană a intestinului subţire cu
fermentaţie excesivă şi posibilă malabsorbţie
de vitamină B12.
- Reducerea absorbţiei fierului prin hipo-
clorhidrie (scăderea transformării Fe 2+ în Fe 3+
în prezenţa HCl).
- Reducerea sintezei de factor intrinsec
Castle, de regulă în gastrectomiile subtotale
asociate cu atrofia mucoasei bontului restant
sau în gastrectomiile totale, care are drept con-
secinţă malabsorbţia vitaminei B 12.
- Reducerea absorbţiei vitaminei D şi a
calciului, cu mecanisme multiple: reducerea
solubilităţii calciului prin hipoclorhidrie, ab-
sorbţia redusă a calciului prin pasajul rapid
duodenal sau chiar absenţa pasajului duodenal
în anastomozele Billroth II, malabsorbţia vita-
minei D (Iiposolubilă) ca rezultat al asincro-
nismului cu secreţia pancreatico-biliară.
Tabloul clinic este variabil. Diareea poate
131
 Patologia stomacului operat.
avea mecanism mecanic (evacuare rapidă),
iritativ (secreţie crescută de apă şi electroliţi în
colon prin evacuare de săruri biliare neconjuga-
te), malabsorbtiv (steatoree) sau prin proliferare
bacteriană. La unii pacienţi apare anemie
feriprivă prin hipoclorhidrie cu malabsorbţie,
gastrită erozivă sau ulcer peptic cu hemoragii
mici repetate sau megaloblastică (deficit de
folaţi sau vitamina B12). Osteoporoza şi oste-
omalacia (15-25%) pot determina posibile frac-
turi pe os patologic. Pacienţii cu vagotomie sau
reconstrucţie în Y (a la Roux) pot avea un risc
1
crescut de litiază bi1iară prin stază biliară se-
cundară vagotomiei şi reducerea eliberării de
colecistokinină din duoden după anastomoza a
la Roux.
Tratamentul diareei include regim ali-
mentar, cu prânzuri reduse cantitativ, interzice-
rea lichidelor în timpul mesei, administrarea de
medicamente antidiareice (loperamida), colesti-
ramină sau hidroxid de aluminiu (ca flXatori ai
acizilor biliari). Se pot administra enzime pan-
creatice, vitamine liposolubile şi antibiotice cu
acţiune pe flora intestinală în caz de suprapo-
pulare bacteriană. Carenţele nutriţionale pot fi
combătute prin administrarea unor soluţii de
aminoacizi esenţiali. Tratamentul chirurgical
poate fi rar indicat în cazurile severe şi constă
în interpunerea unui segment jejunal între sto-
mac şi duoden care controlează atât fenomene-
le diareice cât şi manifestările de dumping tar-
div.
Tratamentul anemiei feriprive se face
prin administrarea parenterală de fier. În ane-
mia megaloblastică prin carenfă de vitamină
B 12 se administrează vitamină B 12 parenteral în
doză de 100 J..lg/Săptămână asociate eventual cu
acid folie 5 mg/zi per os (dacă se asociază şi
deficit de folaţi). Osteoporoza se combate prin
vitamina D asociată cu preparate de calciu.
Cancerul bontului gastric
Este estimat la 1-2% din totalul interven-
ţiilor chirurgicale pentru ulcer; o metaanaliză
din 2021 care a inclus 20 studii a estimat o pre-
132
Consecinţele chirurgiei bariatrice a stomacului
valenţă de 2,6%. Poate apărea atât după rezecţii
pentru afecţiuni benigne cât şi pentru neoplasm
gastric, dar intervalul mediu de timp este mai
mare în primul caz (cel puţin 15-20 ani versus
10 ani).
Etiologia nu este cunoscută cu exactitate.
Hipoclorhidria cu proliferare bacteriană şi ni-
trozare crescută are probabil un rol important,
ca şi persistenţa infecţiei cu H pylori; rolul
infecţiei cu virusul Ebstein-Barr a fost sugerat
de unele studii. Frecvenţa este mai crescută
după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-
jejunală (Billroth I şi mai ales Billroth II), şi în
cazul rezecţiilor pentru ulcer gastric ceea ce
pledează pentru rolul gastritei asociate (de re-
gulă extinsă corporeal şi mai profund).
Tabloul clinic este cel comun cancerului
gastric. Pacienţii pot acuza dureri în etajul ab-
dominal superior, inapetenţă, scădere pondera-
lă, vărsături sau disfagie. Formele asimptoma-
tice, depistate prin endoscopia de supraveghere
postgastrectomie, au un prognostic mai bun, cu
rate de supravieţuire la 5 ani mai mari faţă de
formele simptomatice în momentul diagnosti-
cului (66,7% versus 19%).
Diagnosticul se stabileşte prin gastrosco-
pie (Figura 3) cu biopsie şi examen histopato-
logic. Screeningul endoscopic după gastrecto-
mie la 2-3 ani interval a fost propus pentru
creşterea depistării formelor precoce, deşi nu
există încă un consens. Examenul baritat poate
evidenţia imagine lacunară sau de infiltrare a
bontului gastric (Figura 4), mai rar nişă malig-
nă. Tomografia computerizată este utilă pentru
evaluarea extensiei bolii. Markerii tumorali
(CEA, CA 19-9, CA 72-4) pot fi crescuţi. Ane-
mia, sideropenia sau sindromul inflamator bio-
logic pot fi prezente.
Tratamentul este chirurgical în majorita-
tea cazurilor, de regulă prin gastrectomie totală
cu esofago-jejunostomie termino-laterală. For-
mele inoperabile sunt destul de frecvente; chi-
mioterapia sistemică poate fi utilă, dar rezulta-
tele sunt modeste. Rezecţia endoscopică este
rar posibilă, datorită depistării în faze avansate.
STOMAC ŞI DUODEN
 Patologia stomacului operat.
Fig. 3. Stomac rezecat cu formaţiune tumorală ve-
getantă de bont gastric-aspect endoscopic.
Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF Craiova.
II. CONSECINTELE CHIRURGIEI BARIATRICE A STOMACULUI
'
Procedurile chirurgicale bariatrice au cu-
noscut un progres semnificativ în ultimele de-
cenii ca rezultat al prevalenţei crescute a supra-
ponderalităţii şi obezităţii la nivel mondial
(peste 1/3 din populaţia globului în 20 16), cu
peste 470.000 intervenţii bariatrice efectuate în
2013. Cele mai importante tehnici de chirurgie
Fig. 5. Gastrectomie longitudinală -
imagine din joncţiunea esocardială,
cu vizualizarea lumenului îngustat.
Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF Craiova
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
Consecinţele chirurgiei bariatrice a stomacului
Fig. 4. Stomac rezecat cu tumoră infiltrativă de
bont gastric-aspect radiologic de infiltrare malig-
nă. Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF Craiova.
bariatrică sunt procedurile restrictive gastrice
tip gastrectomie longitudinală (gastric sleeve)
(Figurile 5 şi 6), gastroplastia cu inel reglabil
(adjustable gastric banding) şi procedurile
mixte (restrictive şi asociate cu malabsorbţie)
de tipul by-pass gastric en Roux şi diversia
bilio-pancreatică cu duodenal switch.
Fig. 6. Gastrectomie longitudinală -
stomac tubular îngustat.
Colecţia CI. Gastroenterologie, UMF . Craiova
133
 Patologia stomacului operat.
Procedurile bariatrice restrictive pure de-
termină reducerea dimensiunii stomacului, în
timp ce procedurile mixte induc şi fenomene
iatrogene de malabsorţie intestinală prin ocoli-
rea unei porţiuni importante de suprafaţă de
absorbţie a intestinului subţire.
Consecinţele pe termen lung ale procedu-
rilor chirurgicale bariatrice gastrice sunt:
• Refluxul gastroesofagian, mai frecvent
după procedurile restrictive pure de tip gastric
sleeve şi gastroplastie cu balon;
• Sindromul dumping precoce şi tardiv;
• Modificările tranzitului intestina/, cu
diaree la aproximativ 8% dintre pacienţii supuşi
chirurgiei bariatrice gastrice. După by-pass
gastric până la 75% dintre pacienţi pot prezenta
tulburări de tranzit şi până la 4% pot dezvolta
sindrom de intestin scurt;
• Ma/absorbţia glucidelor (lactoză, fruc-
toză), cu fenomene de intoleranţă la lactoză la
până la 30% dintre pacienţii cu by-pass gastric,
prin reducerea activităţii lactazei şi scurtarea
timpului de contact cu mucoasa absorbtivă;
• Enteropatia cu pierdere de proteine, ca-
re apare uneori după by-pass-ul gastric şi mai
frecvent după diversia bilio-pancreatică cu du-
odenal switch; se manifestă prin diaree şi
hipoalbuminemie uneori severă, care poate
necesita chiar nutriţie parenterală. Mecanismele
includ reducerea secreţiei acide gastrice, atrofia
pancreatică (în diversia bilio-pancreatică) şi
modificările microbiotei intestinale, adesea cu
suprapopulare bacteriană a intestinului subţire;
• Ma/absorbţia de vitamine şi minerale
(calciu, fier, zinc, cupru) apare în special după
by-pass gastric, interesează mai ales vitaminele
Bibliografie selectivă
1. Amagai M, Tsuchiya H, Chiba Y, Suzuki J, et al. Incretin Kinetics Before and After Miglitol in
Japanese Patients With Late Dumping Syndrome. J Clin Med Res. 2017; 9(10): 879-885.
2. Basso L, Gallo G, Biacchi D, Carati MV, et al. Role of New Anatomy, Biliopancreatic Reflux, and
Helicobacter Pylori Status in Postgastrectomy Stump Cancer. J Clin Med. 2022 Mar 9;11(6):1498.
134
Consecinţele chirurgiei bariatrice a stomacului
liposolubile cu posibil risc crescut de osteopenie
sau osteoproroză. Riscul de deficienţă de vita-
mină B12 este şi el semnificativ după by-pass
gastric datorită lipsei clivajului complexului
vitamină B 12-factor intrinsec. Profilaxia cu
calciu şi vitamină D este recomandată la toţi
pacienţii după chirurgie bariatrică, administra-
rea profilactică de vitamină B12 poate fi nece-
sară la unii pacienţi;
• Modificarea metabolismului unor medi-
camente, în special al celor cu absorbţie la nive-
lul intestinului subţire (antiinflamatoare neste-
roidiene, bifosfonaţi, hormoni tiroidieni). Utili-
zarea formelor non-orale de administrare poate
fi recomandată pentru unele medicamente;
• Litiaza biliară, cu prevalenţă între 28-
71%, mai ales după procedurile de tip malabsorb-
tiv. Unii autori recomandă colecistectomie profi-
lactică simultan cu intervenţia bariatrică;
• Complicaţii chirurgicale tardive: stric-
turi anastomotice la nivelul gastro-jejuno-
stomei sau jejuno-jejuno-stomei, ulcere margi-
nale (anastomotice), fistule gastro-gastrice între
punga chirurgicală gastrică şi stomacul exclus.
Dilataţia endoscopică poate fi eficientă în caz
de stricturi. Unele complicaţii pot necesita in-
tervenţie chirurgicală;
• Deplasarea inelului gastric care poate
fi concentrică sau excentrică, acută (cu disfagie
brusc instalată, dureri epigastrice progresive
până la peritonită) sau cronică (cu epigastralgii,
vărsături şi reflux care se agravează progresiv);
20% dintre pacienţi sunt asimptomatici. Trata-
mentul presupune dezumflarea inelului în for-
mele concentrice sau intervenţie chirurgicală în
formele excentrice.
STOMAC ŞI DUODEN
 Patologia stomacului operat. Consecinţele ch irurgiei bariatrice a stomacului

3. Borbely YM, Osterwalder A, Kroll D, Nett PC, Inglin RA. Diarrhea after bariatric procedures:
Diagnosis and therapy. World J Gastroenterol. 2017 ; 23(26): 4689-4700.
4. Chaves YD, Destefani AC. Pathophysiology, diagnosis and treatment of dumping syndrome and its
re1ation to bariatric surgery. Arq Bras Cir Dig. 20 16; 29Suppl l (Suppl l ): 116-119.
5. Chiappetta S, Stier C. A case report: Liraglutide as a novel treatment option in late dumping syndrome.
Medicine (Baltimore) 2017; 96(12): e6348.
6. Demertzis K, Polymeros D, Emmanuel T, Triantafyllou K, et al. Omeprazole maintenance therapy
prevents recurrent ulcer bleeding after surgery for duodenal ulcer. World J Gastroenterol. 2006; 12(5):
791-795.
7. Huang H, Wang W, Chen Z, Jin JJ, et ai.Prognostic factors and survival in patients with gastric stump
cancer. World J Gastroenterol. 20 15; 2: 1865-1871.
8. Kikuchi H, Ujiie S, Kanamaru R. Osteomalacia that became symptomatic 13 years after a total
gastrectomy. Intern Med. 2000; 39(5): 394-396.
9. Mak TK, Guan B, Peng J, Chong TH, et al. Prevalence and characteristics of gastric remnant can-cer: A
systematic review and meta-analysis. Asian J Surg. 2021; 44(1 ): 11-17.
10. Maia T, Hewitt S, Dahl H0gest0l IK, Kjellevold K, et al. Dumpingsyndrom etter kirurgi pa magesekken.
Tidsskr Nor Legeforen nr. 2, 2015; 135: 137-141.
11. Mesureur L, Arvanitakis M. Metabolic and nutritional complications ofbariatric surgery: a review. Acta
Gastroenterol Belg. 2017; 80 :515-525.
12. Mohammadi A, Sulaiman RA, Grossman AB. Pasireotide and octreotide in the treatment of severe late
dumping syndrome. Clin Case Rep. 2017; 5(10): 1608-1611.
13. Palermo M, Acquafresca PA, Rogula T, Duza GE, Serra E. Late surgical complications after gastric by-
pass: a literature review. Arq Bras Cir Dig. 2015; 28(2): 139-143.
14. Patologia stomacului operat. În Medicină Internă-Gastroenterologie, Ciurea T, Gheonea DI, Rogoveanu
1, Săftoiu A, Vere CC, Cazacu S (eds), Editura Medicală Universitară Craiova 2015: 105-111.
15. Penston JG, Boyd EJ, Wormsley KG. Complications associated with ulcer recurrence following gastric
surgery for ulcer disease. Gastroenterol Jpn. 1992; 27(1 ): 129-141.
16. Ramos-Andrade D, Andrade L, Ruivo C, Portilha MA, et al. Imaging the postoperative patient: long-
term complications of gastrointestinal surgery. Insights Imaging. 20 16;7( 1): 7-20.
17. Samrat R, Naimish M, Samiran N. Post-Gastrectomy Complications - An Overview. Chirurgia (Bucur).
2020; 115(4): 423-431.
18. Scarpellini E, Arts J, Karamanolis G, Laurenius A, Siquini W, et al. International consensus on the
diagnosis and management of dumping syndrome. Nat Rev Endocrinol. 2020; 16(8): 448-466.
19. Shi X, Chen Z, Yang Y, Yan S. Bile Reflux Gastritis: Insights into Pathogenesis, Relevant Factors,
Carcinomatous Risk, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Res Pract. 2022 Sep 12; 2022:
2642551.
20. Stefaniwsky AB, Tint GS, Speck J, Shefer S, Salen G. Ursodeoxycholic acid treatment of bile re-flux
gastritis. Gastroenterology. 1985; 89(5): 1000-1004.
21. Sullivan MB Jr, Patton TB. Insulin, tolbutamide, serotonin and the dumping reaction. Ann Surg. 1964;
159: 742-747.
22. Takeno S, Hashimoto T, Maki K, Shibata R, et al. Gastric cancer arising from the remnant stomach after
distal gastrectomy: a review. World J Gastroenterol. 2014; 20(38): 13734-13740.
23. Tanigawa N, Nomura E, Lee SW, Kaminishi M, et al; Society for the Study of Postoperative Morbidity
after Gastrectomy. Current state of gastric stump carcinoma in Japan: based on the results of a
nationwide survey. World J Surg. 2010; 34(7): 1540-1547.
24. Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, Giardiello FM, et al. Meta-analysis of the risk of gas-tric
stump cancer: detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote partial gastrectomy
for benign conditions. Cancer Res. 1990; 50(20): 6486-6489.
25. Vavricka SR, Greuter T. Gastroparesis and Dumping Syndrome: Current Concepts and Manage-ment. J
Clin Med. 2019; 8(8):1127.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 135

 DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ
Vasile Liviu DRUG, Irina CIORTESCU, Dan L.
Dispepsia funcţională (DF) este o boală
cronică, cu evoluţie recurentă, fără complicaţii,
dar cu impact asupra calităţii vieţii.
Conform ultimului consens (Roma IV,
2016), dispepsia funcţională se caracterizează
prin existenţa unei perturbări la nivelul interac-
ţiunii intestin-creier, motiv pentru care, s-a
propus, înlocuirea denumirii de Tulburări func-
ţionale gastrointestinale cu Tulburări funcţio­
nale digestive (TFD).
Grupul TFD se defineşte prin existenţa
simptomelor gastro-intestinale secundare unuia
sau mai multor mecanisme: dismotilitate,
hipersenzitivitate viscerală, inflamaţie muco-
sală de grad scăzut, afectarea microbiotei intes-
tinale şi/sau modificarea procesării la nivelul
sistemului nervos central.
Clasificarea TFD se face după segmentul
Tabel 1. Clasificarea
B 1. Dispepsia funcţională
B2. Eructaţia
B3. Greaţa şi vărsăturile
B4. Ruminaţia
Se are în vedere, pe termen lung, înlătu­
rarea termenului funcţional în special pentru a
nu stigmatiza pacienţii cu aceste afecţiuni şi a
nu crea confuzia cu o entitate ce nu trebuie
tratată.
136
DUMITRAŞCU
de tub digestiv afectat în 8 clase, care la rândul
lor cuprind mai multe subclase, în total fiind
descrise 32 de afecţiuni:
• A-Tulburări esofagiene (Al-AS)
• B-Tulburări gastroduodenale (B 1-B4)
• C-Tulburări intestinale (C 1-C6)
• O-Durerea intestinală mediată central
(Dl-02)
• E-Tulburări ale veziculei biliare ŞI
sfincterului Oddi (El-E2)
• F-Tulburări ano-rectale (Fl -F3)
• G-Tulburări funcţionale gastrointestina-
le la nou-născut/ copil mic (G 1-07)
• H-Tulburări funcţionale gastrointestina-
le la copil mare/ adolescent (Hl-H3)
Tulburările (funcţionale) gastroduodenale
se clasifică în: dispepsia funcţională, eructaţia,
greaţa şi vărsăturile, ruminaţia {Tabelul 1).
tulburărilor gastroduodenale
Bla. Sindromul de distres postprandial
B 1b. Sindromul durerii epigastrice
B2a. Eructaţia excesivă supragastrică
B2b. Eructaţia excesivă gastrică
B3a. Greaţa şi vărsătura cronică
B3b. Vărsătura ciclică
B3c. Vărsătura post consum canabinoide
1. Definiţie
Dispepsia funcţională cuprinde: sindromul
de distres postprandial (B la - postprandial
distress syndrome, PDS); sindromul durerii epi-
gastrice (B 1b - epigastric pain syndrome, EPS).
STOMAC ŞI DUODEN
 Dispepsia functi ona lă

DF se defineşte pe baza a 3 criterii: 3. Absenţa leziunilor organice, sistemice

1. Prezenţa simptomelor de etaj abdomi-
nal superior (plenitudine postprandială, saţieta­
te precoce, durere epigastrică, arsură epigastri-
că) după ingestia de alimente (PDS), dar şi fără
relaţie cu alimentaţia (EPS).
2. Evolu~e cronică recurentă, cu afectarea
calităţii vieţii. Simptomele trebuie să fie prezente
în ultimele 3 luni şi cu debut de 6 luni. Intensita-
tea durerii trebuie să fie suficient de mare încât să
aibă impact asupra activităţilor uzuale iar pleni-
tudinea postprandială şi saţietatea precoce să nu
permită terminarea unui prânz normal.
sau metabolice care să explice simptomele la
investigaţiile de rutină (inclusiv endoscopia
digestivă superioară). Modificările existente în
aceste afecţiuni "funcţionale" sunt decelabile
doar prin explorări speciale (motilitate, testarea
senzitivităţii viscerale, microbiota etc.).
Criteriile diagnostice pentru Sindromul
de distres postprandial (PDS) şi Sindromul du-
rerii epigastrice (EPS) sunt redate în Tabelul Il.
Dispepsia funcţională se poate asocia cu boala
de reflux gastroesofagian sau cu sindromul de
intestin iritabil.

Tabel II. Criteriile de diagnostic în dispepsia funcţională

1
Simptome Criteriul Simptome 1 Criterii 1

de diagnostic temporar asociate de excludere

1

1. Sindromul • plenitudine post- 3 zile 1 săptă- - durere/arsură epigastrică, - absenţa leziu-

de distres prandială mână în balonare, eructaţii, greaţă nilor organice,
postprandial • saţietate postpran- ultimele 3 luni, - pirozisul nu este un sistemice sau
(PDS) dială cu debut de simptom dispeptic dar metabolice care
Intensitate suficientă 6luni poate coexista cu DF să explice
pentru a afecta activi- - vărsăturile se încadrează simptomele la
tăţile uzuale sau ter- în alte tulburări funcţiona- investigaţiile
ruinarea unui prânz le (B3) de rutină (in-
mediu. - simptomele ameliorate clusiv endo-
de eliminarea de gaze sau scopia digesti-
fecale nu fac parte din vă superioară) .
dispepsie
2. Sindromul • Durere epigastrică 3 zile 1 săptă- -meteorism de etaj abdo- - absenţa leziu-
durerii şi/ sau mână în minal superior postprandi- nilor organice,
epigastrice • Arsură epigastrică ultimele al, eructaţii, greaţă sistemice sau
(EPS) Intensitatea durerii 3 luni, cu - vărsăturile persistente metabolice care
suficientă pentru a debut de 6 luni sugerează alt sindrom să explice

influenţa activităţile funcţional simptomele la

uzuale. - pirozisul nu este un sin- investigaţiile

Durerea/ arsura epi- drom dispeptic dar poate de rutină (in-

gastrică poate fi pro- coexista clusiv endos-
dusă de ingestia de - durerea epigastrică nu copia digestivă
este de tip biliar superioară).

L
alimente sau poate fi
ameliorată de alimen- - simptomele ameliorate
te sau poate apărea pe
nemâncate
~e eliminarea de gaze sau
ecale nu fac parte din
ispepsie j
GASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGfE CLINICĂ 137
 Dispepsia
2. Epidemiologie
Dispepsia funcţională este cea mai frec-
ventă tulburare funcţională gastroduodenală.
Pacienţii cu DF au afectată calitatea vie-
ţii, productivitate scăzută şi cheltuieli medicale
crescute.
Rezultatele studiului global ce a inclus
70.000 subiecţi (33 de ţări şi 6 continente) pu-
blicate în 2021 arată o prevalenţă medie globală
a DF între 4,8% şi 7,2% în funcţie de modalita-
tea de obţinere a datelor: direct, respectiv prin
internet. Ponderea mai mare o are PDS (59,6%-
66,6%), iar un procent de 12,4% -18,1% dintre
pacienţi prezintă overlap PDS/EPS. Există o
mare variabilitate geografică a DF. Dispesia
funcţională este mai frecventă la femei şi la
adultul tânăr. Infecţiile acute gastro-intestinale şi
anxietatea sunt factori de risc pentru DF. Fuma-
tul se asociază slab cu DF iar consumul de alco-
ol şi cafea nu se corelează cu DF.
DF se asociază frecvent cu sindromul de
intestin iritabil (overlap syndrome) sau cu boala
de reflux gastro-esofagian.
3. Etiologie şi patogeneză
Cauzele DF sunt multiple iar mecanisme-
le fiziopatologice sunt complexe şi incomplet
elucidate.
Principalele verigi fiziopatologice sunt:
disfuncţia motorie gastroduodenală, hipersenzi-
tivitatea gastro-duodenală, inflamaţia mucosală
de grad scăzut, activarea sistemului imun local,
disfuncţia axei intestin-creier.
Funcţia motorie gastrică este afectată la
pacienţii cu DF. Evacuarea gastrică este întâr-
ziată la 25-35% din pacienţi , iar evacuarea gas-
trică rapidă se întâlneşte la 5% din cazuri.
Acomodarea gastrică este afectată la 113 din
cazuri, fiind reprezentată de reducerea relaxării
fundice postprandiale cu distribuţia anormală a
alimentelor, în special la cei cu dispepsie post-
infecţioasă.
Hipersenzitivitatea gastrică şi duodenală
la distensie, acid sau alţi stimuli intraluminali
este prezentă la pacienţii cu DF. Pacienţii pre-
138
funcţională
zintă o senzitivitatea exagerată la acid şi lipide.
Injecţia cu Hpylori poate fi considerată o
posibilă cauză de DF la un subset de pacienţi.
Trialuri randomizate demonstrează reducerea
cu 10% a sindromului dispeptic la grupul la
care s-a făcut eradicarea H pylori comparativ
cu placebo. Pe de altă parte tratamentul antibi-
otic amendează simptomele nu doar prin eradi-
carea infecţiei cu Hpylori ci şi prin modifica-
rea microbiotei.
Testarea non-invazivă sau invazivă (en-
doscopică) este obligatorie la pacienţii cu sin-
drom dispeptic. Diagnosticul de DF se pune
dacă simptomele persistă 6-12 luni după eradi-
carea infecţie cu H pylori (dispesie însoţită de
infecţia cu H pylori). Dacă sindromul dispeptic
diminuă sau se remite pe o perioadă de 6-12 luni
după eradicarea infecţiei se foloseşte termenul
de infecţie cu H pylori asociată cu dispepsie.
Injlamaţia mucosală de grad scăzut la
nivel duodenal este responsabilă pentru creşte­
rea permeabilităţii mucosale pentru antigenele
alimentare şi diferiţi patogeni. Pacienţii cu DF
prezintă frecvent eozinofilie duodenală, corela-
tă în special cu saţietatea precoce. Cauzele po-
sibile ale inflamaţiei mucosale sunt: infecţiile,
stresul, expunerea duodenală la acid, fumatul,
alergiile alimentare. Infecţiile acute digestive
pot fi prezente în istoric la 10-20% din pacienţii
cu DF, aspect întâlnit şi la pacienţii cu sindrom
de intestin iritabil (sindromul de intestin iritabil
post-infecţios).
Factorii psihosociali - este demonstrată
asocierea DF cu tulburările psihiatrice, în spe-
cial cu anxietatea şi depresia. Abuzul psihic şi
emoţional în copilărie poate fi implicat în DF.
Pacienţii cu DF sunt mai predispuşi la afecţiuni
psihiatrice şi invers. Unii pacienţi prezintă isto-
ric familial de DF ceea ce sugerează rolul fac-
torului genetic.
4. Tablou clinic
Pacientul, mai frecvent adult tânăr de gen
feminin, se prezintă pentru simptome de etaj
abdominal superior (plenitudine, saţietate, du-
STOMAC ŞI DUODEN
 Dispepsia
rere/ arsură epigastrică, greaţă, eructaţii) în
relaţie sau nu cu alimentaţia, dar neinfluenţate
de eliminarea scaunului şi gazelor. Simptomele
au caracter cronic recurent şi influenţează cali-
tatea vieţii. Nu există semne clinice de alarmă
(hematemeză, melenă, inapetenţă, scădere pon-
derală, anemie, adenopatii, mase palpabile etc).
Anamneza trebuie să stabilească debutul
şi durata simptomelor- debutul de 6 luni şi pre-
zenţa de cel puţin 3 ori pe săptămână în ultime-
le 3 luni.
Anamneza are un rol major în caracteri-
zarea durerii ca fiind de tip funcţional. Durerea
este intermitentă, nu este punctiformă, nu iradi-
ază în tot abdomenul sau în torace. Caracterul
durerii este de arsură fără iradiere retrostemală,
intensitatea este moderată-mare. Durerea este
în relaţie cu ingestia de alimente (produsă,
ameliorată sau remisă), dar poate apare şi pe
nemâncate, nu este calmată de emisia de scaun
sau gaze, nu are caracterul durerii biliare şi nu
se însoţeşte de simptome de alarmă (hemate-
meză, melenă, inapetenţă, scădere ponderală,
febră).
Pacientul poate relata distensie/ plenitu-
dine postprandială după prânzuri de dimensiuni
medii, senzaţia de saţietate precoce care nu
permit terminarea unui prânz normal, meteo-
rism postprandial localizat în etajul abdominal
superior, greaţă, eructaţii simptome apărute de
câteva ori pe săptămână în ultimele 3 luni, aso-
ciate sau nu cu durere epigastrică (sindromul
dispeptic postprandial). Intensitatea simptome-
lor afectează calitatea vieţii - nu permite efec-
tuarea activităţilor zilnice, nu permite termina-
rea unui prânz mediu. Greaţa, eructaţiile şi me-
teorismul de etaj abdominal superior pot fi pre-
zente. Vărsăturile nu sunt caracteristice pentru
DF. Pirozisul poate fi prezent, dar nu face parte
din sindromul dispeptic. Scăderea ponderală
poate fi cauzată de DF, dar pacienţii cu acest
simptom de alarmă trebuie investigaţi obligato-
riu pentru excluderea bolilor organice.
DF trebuie încadrată în cele două subti-
puri: sindromul de distres postprandial (PDS) şi
GASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
funcţională
sindromul durerii epigastrice (EPS). Istoricul
medical familial şi personal este important pen-
tru diagnostic şi conduită: antecedente de can-
cer gastric sau esofagian, ulcer peptic, diabet
zaharat, consumul de antibiotice, antisecretorii
gastrice, eradicarea infecţiei cu H. pylori.
Examenul obiectiv este normal. Se reco-
mandă observarea pacientului în timpul palpării
abdomenului, pacientul cu o durere abdominală
organică menţine de obicei ochii deschişi pe
durata examinării pe când pacienţii cu DF ţin
ochii închişi. O manevră simplă, care face dife-
renţa cu o acurateţe de peste 90% între durerea
cronică de perete abdominal şi durerea abdo-
minală viscerală este semnul Camett (accentua-
rea durerii abdominale la ridicarea capului din
poziţie orizontală, rară sprijin în mâini, atestă
originea parietală a durerii abdominale).
Analizele biochimice de rutină se fac pen-
tru excluderea anemiei (HLG, fier, feritină) şi
inflamaţiei (PCR). Se recomandă testarea şi tra-
tarea infecţiei cu H. pylori (test and treat). Pre-
zenţa sau absenţa infecţiei cu H pylori nu exclud
diagnosticul de DF, dar testarea infecţiei cu H.
pylori este obligatorie la pacienţii cu dispepsie
(teste non-invazive sau invazive). La pacienţii
dispeptici la care eradicarea infecţiei cu H.
pylori nu ameliorează simptomele pentru o peri-
oadă de peste 6-12 luni sunt consideraţi ca
având DF (dispepsie însoţită de H. pylori). Dia-
gnosticul de infecţie cu H. pylori asociată cu
dispepsia se foloseşte dacă eradicarea infecţiei
cu H. pylori duce la ameliorarea sau dispariţia
susţinută, de peste 6-12 luni, a simptomelor.
Există teste serologice (GastroPanel:
pepsinogenul I şi II, gastrina-17 şi Ac anti H.
pylori de tip IgG) care pot furniza informaţii
despre statusul mucoasei gastrice şi producţia
de acid clorhidric.
Studiile arată că 40% din pacienţii dis-
peptici ce fac endoscopie digestivă au DF, 40%
au boală de reflux gastroesofagian, 13% au
ulcer şi doar 3% au cancer gastric sau esofagi-
an. Examenul obiectiv şi testele biologice nor-
male nu exclud cancerul gastric precoce, singu-
139
 Dispepsia
ra metodăfiind endoscopia digestivă superioa-
ră. La un pacient sub 45 de ani, fără factori de
risc pentru cancer gastric, cu examen clinic
normal, fără anemie se testează şi se tratează
infecţia cu H. pylori. Endoscopia digestivă su-
perioară se face dacă simptomele persistă în
ciuda eradicării infecţiei sau testul terapeutic cu
inhibitori de pompă de protoni (4 săptămâni
recomandat celor fără infecţie cu H. pylori) este
negativ.
5. Diagnostic diferenţiat
DF trebuie diferenţiată de cancerul gas-
tric, gastrita cronică, gastropareza secundară
(diabet, colagenoze, miopatii, paraneoplazică)
şi alte afecţiuni care evoluează cu durere ab-
dominală (sindromul de intestin iritabil, pan-
creatita cronică, colita ischemică, patologia
biliară etc.).
Măsurarea evacuării gastrice (ecografie,
scintigrafic, test respirator cu C13), barostatul
pentru pragul sensibiltăţii la distensia gastrică,
elastografia, impedanţa gastrică nu sunt accesi-
bile decât în centre specializate.
6. Evoluţie. Complicaţii
Evoluţia DF este cronic recurentă, fără
complicaţii organice, dar cu afectarea calităţii
vieţii.
7. Tratament
Dispepsia funcţională se tratează igieno-
dietetic, medicamentos şi cu terapii alternative
(remedii herbale, acupunctură, psihoterapie,
hipnoză etc.).
Tratamentul igieno-dietetic constă în
schimbarea stilului de viaţă şi conştientizarea
caracterului benign, dar recurent al afecţiunii.
Se recomandă administrarea a 5 mese pe zi (3
mese principale şi 2 gustări), fără grabă, după
un orar regulat. Micul dejun este obligatoriu şi
reprezintă alături de prânz principala masă.
Alimentele care produc simptomele (alimentele
acide, condimentate, alimentele cu conţinut
140
funcţională
crescut de grăsimi etc.) trebuie excluse doar pe
o perioadă limitată de timp pentru a evita deze-
chilibrele nutriţionale. Regimul dietetic trebuie
să fie individualizat, tranzitoriu şi fără restricţii
exagerate, pacientul nu adoptă un regim pe
viaţă ci un stil de viaţă sănătos. Se recomandă
evitarea antiinflamatoarelor nonsteroidiene,
abuzul de cafea, alcool, fumat, măsuri ce nu au
rol pe deplin stabilit.
Tratamentul medicamentos utilizează o
serie de agenţi terapeutici ce acţionează pe ve-
rigile patogenice ale DF.
Eradicarea infecţiei cu H. pylori poate
determina dispariţia simptomelor la o proporţie
de pacienţi cu DF, fără a se putea prezice care
dintre aceştia vor răspunde. Sindromul dispep-
tic poate fi atribuit gastritei cu H. pylori (infec-
ţie cu H.pylori asociată dispepsiei) dacă eradi-
carea infecţiei duce la amendarea susţinută, de
peste 6-12 luni, a simptomelor. Analizele eco-
nomice arată că eradicarea infecţie H pylori
este cost eficientă comparativ cu terapiile pato-
genice ce trebuie administrate o perioadă înde-
lungată.
Clasele de medicamente utilizate în tra-
tamentul DF sunt: antisecretoarele gastrice (in-
hibitorii de pompă de protoni şi blocanţii recep-
torilor H2); prokineticele; medicamentele psi-
hotrope; medicamentele anti-astm, anti-
histaminice Hl.
Inhibitorii de pompă de profani (IPP) şi
anti-H2 au efect, faţă de placebo, la 10-15%
dintre pacienţii cu DF conform trialurilor clini-
ce. IPP nu sunt eficienţi la cei cu DF tip sin-
drom distres postprandial (PDS), dar sunt de
elecţie în sindromul durerii epigastrice (EPS).
Prokineticele sunt superioare placebo, cu
reducerea simptomelor la 33% din cazuri. Ele
sunt eficiente la cei cu DF tip PDS şi nu EPS.
Prokineticele pure, fără efect central antiemetic
(eritromicina, azitromicina) sunt mai puţin efi-
ciente decât prokineticele cu efect antiemetic
central. Itopride este un agent prokinetic nou
din clasa antagoniştilor dopaminergici D2 şi
STOMAC ŞI DUODEN
 Dispepsia funcţională

inhibitor de acetilcolinesterazăcu efect cert de linia a 2-a. Studiile au demonstrat eficienţa

îmbunătăţire a distensiei/plenitudinii postpran-
diale şi saţietăţii precoce, cu efecte secundare
minime, este aprobat în Asia şi în câteva ţări
din Europa de Est. Acotiamide (AChE) este un
prokinetic, inhibitor de acetilcolinesterază, ce
produce relaxarea fundusului gastric şi stimula-
rea evacuării gastrice. Tratamentul cu acotia-
mide are eficacitate demonstrată în trialuri cli-
nice şi este recomandat în DF şi în PDS.
Trimebutine ma/eate (TM) este un medicament
prokinetic cu efecte antimuscarinice şi agonist
al receptorilor opioidici, indicat în tratamentul
tulburărilor funcţionale digestive. TM accele-
rează golirea gastrică, scurtează perioada lag,
stimulează eliberarea de motilin şi are un posi-
bil rol antimicrobian împotriva bacteriilor care
pot declanşa DF postinfecţioasă. Tratamentul
cu TM este indicat în cazul asocierii DF cu
SII sau DF cu BRGE. Trimebutina are efecte
adverse minore comparativ cu alte prokinetice.
Toxina botulinică injectată prepiloric nu
este superioară placebo în gastropareză şi sin-
drom dispeptic. În trialuri restrânse, stimularea
gastrică electrică reduce vărsăturile fără a in-
fluenţa evacuarea gastrică. Stimularea electrică
gastrică prin implantarea de electrozi în perete-
le gastric poate fi eficientă la pacienţii cu DF
nonresponderi.
Medicamentele psihotrope, în special an-
tidepresivele, se folosesc în DF ca tratament de
medicaţiei psihotrope comparativ cu placebo,
cu menţiunea că datele provin din mici trialuri
care au utilizat levosulpiride cu efect prokinetic
asociat. Dozele mici de amitryptyline şi-au
dovedit eficacitatea faţă de placebo la cei cu
durere epigastrică fără PDS şi la cei cu evacua-
re gastrică întârziată. Mirtazapine are indicaţie
la cei cu DF şi scădere ponderală prin acţiune
asupra senzaţiei de saţietate precoce.
Medicamentele anti-astmatice, anti-
histamină Hl, pot fi utile la subclasele de paci-
enţi cu DF şi eozinofilie duodenală. Trialurile
sunt reduse fiind necesare studii suplimentare.
Intervenţiile dietetice sunt puţin studiate
la pacienţii cu DF, deşi simptomele pot fi în
relaţie cu unele alimente. Există pacienţi cu OF
care asociază sensibilitate la gluten fără
celiachie. Dieta săracă în carbohidraţi ferrnen-
tabili (low FODMAP) ar putea fi utilă, dar în
prezent nu există evidenţe de nivel înalt care să
ateste beneficiile acesteia.
Terapiile alternative pot fi considerate la
pacienţii non-responderi sau care refuză medi-
caţia clasică. Pot fi utilizate remediile herbale,
terapia cognitivă, hipnoza, acupunctura.
Iberogast este o combinaţie de 9 remedii
herbale care şi-a dovedit eficacitatea în trata-
mentul DF. Caricol are efecte demonstrate în
tulburările funcţionale digestive, având ca in-
gredient principal fructele de papaya.

Bibliografie selectivă

1. Ford AC, Mahadeva S, Carbone MF et al. Functional Dyspepsia.The Lancet. 2020 Nov 21; 396(10263):
1689-1702.
2. Koloski N, Jones M, Talley NJ. Investigating the directionality ofthe brain-gut mechanism in functional
gastroinatestinal disorders. Gut 2012;61: 1776-1777.
3. Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. Word J
Gastroentero12006;12:2661-2666.
4. Miwa H, Kusano M, Arisawa T et al. ~vidence-based clinica! practice guide1ines for functional
dyspepsia. J Gastroenterol2015;50:125-139.
5. Schmulson M, Drossman D. What is new in Rome IV. J Neurogastroenterol Motii, 2017;23(2): 151-163.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINIC Ă 141

 Dispepsia funcţional ă

6. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, Ghoshal UC, Simren M, Tack J, Whitehead WE, Dumi-
traşcu DL et al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of
Rome Foundation Global Study. Gastroenterology 2021;160:99- 114.
7. Stanghellini V, Chan F, Hasler W et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016;150:1380-
1392.
8. Stanghellini V, Tack J. Gastroparesis: separate entity or just a part of dyspepsia? Gut 2014;63:1972-
1978.
9. Sugano K. Should we still subcategorize Helicobacter pylori- associated dyspepsia as functional
disease? J Neurogastroenterol Motil.2011; 17:366-371.
10. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut
20 15;64(9): 1353-1367.
Il. Suzuki H, Moayyedi P. Helicobacter pylori infection in functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol2013;10:168-174.
12. Talley NJ, Ford AC. Functional dyspepsia. N Engl J Med 2015;373: 1853-1863.
13. Walker MM, Aggarwal KR, Shim LS et al. Duodenal eosinophilia and early satiety in functional
dyspepsia: confirmation of a positive association in an Australian cohort. J Gastroenterol Heptol
2014;29:474-479.
14. Wauters L, Dickman R, Drug V, A Mulak, Serra J, Enck P, Tack J et al. United European
Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM)
consensus on functional dyspepsia. United European Gastroenterol J. 2021;9:307- 331.

142 STOMAC ŞI DUODEN

 TUMORILE BENIGNE ALE STOMACULUI
Cristin-Constantin VERE, Tudorel CIUREA
Definiţie - cadru nosologie
Tumorile benigne gastrice reprezintă pro-
liferări de tip benign ale uneia din componente-
le tisulare ale peretelui gastric. În 40% din ca-
zuri, leziunile au ca punct de plecare mucoasa
gastrică, iar restul de 60% au origine nonmu-
cosală. Majoritatea tumorilor gastrice nonmu-
cosale provin din stratul muscular, în timp ce
tumorile vasculare, endocrine, neurogenice sau
de tip celular mixt sunt mult mai rare.
Termenul de polip desemnează, în sens
larg, orice leziune care proemină deasupra mu-
coasei. În sens restrâns, termenul de polip defi-
neşte o leziune de origine epitelială care depă­
şeşte suprafaţa mucoasei gastrice.
Polipii gastrici sunt tumori benigne, unice
sau multiple, pediculate sau sesile. Pot fi întâl-
niţi izolat, doar la nivelul stomacului, sau sunt
dispuşi pe mai multe segmente ale tubului di-
gestiv: polipoza Gardner, Peutz-Jeghers
(hamartoame), polipoza colonică familială.
Polipii gastrici sunt rari, incidenţa lor variind,
la necropsie, între 0,4-5%.
Clasificare
În funcţie de originea lor (tipul de ţesut
care proliferează), tumorile gastrice benigne se
clasifică în:
- epiteliale: polipi cu origine foveolară
(hiperplastici [hiperplazici], adenoame de tip
foveolar şi adenoame de tip intestina!) şi polipi
cu origine glandulară (polipi glandulari fundici ,
adenoame pilorice fpyloric gland adenomas] şi
adenoame oxintice [oxyntic gland adenomas]);
- mezenchimale: leiomioame, fibroleio-
mioame, lipoame, tumori neurogene, tumori
GASTROENTE ROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LINICĂ
vasculare, osteoame, osteocondroame;
- diverse: pseudotumori inflamatorii, tu-
mori pancreatice heterotopice, hamartoame, tu-
mori chistice.
După număr, se clasifică în unice şi mul-
tiple.
În raport cu baza de implantare pot fi: se-
sile; p ediculate; semipediculate.
Clasificarea pe baza criteriilor histopato-
logice este cea mai utilă din punct de vedere
practic, deoarece are în vedere potenţialul de
transformare malignă. Conform acestei clasifi-
cări, se deosebesc următoarele forme de tumori
benigne ale slomacului:
- tumori mucosale: a) polipi epiteliali
cu origine foveolară (non-neoplazici - hiper-
plastici [hiperplazici] şi neoplazici - adenoame
de tip foveolar şi adenoame de tip intestina!) şi
cu origine glandulară (polipi glandulari
fundici , adenoame pilorice fpyloric gland
adenomas] şi adenoame oxintice [oxyntic gland
adenomas]); b) polipi hamartomatoşi (polipi
juvenili; sindromul Peutz-Jeghers; sindromul
hamartoamelor multiple (phosphatase and
tensin homolog [PTEN] hamartoma syndrome
[PTHS]): sindromul Cowden, sindromul
Bannayan- Riley- Ruvalcaba (BRRS), sindro-
mul Proteus, sindromul Proteus-like, sindromul
Cronkhite-Canada); c) sindroame polipozice
non- hamartomatoase (polipoza juvenilă fami-
lială; polipoza adenomatoasă familială); d) di-
verse (xantoame/xantelasme; mucocel; polipi
gastrici asociaţi hipertensiunii portale);
- tumori non-mucosale: a) mezenchi-
male (polip inflamator fibrinoid - granulomul
eozinofilic - Tumora Vanek; tumori stromale
143
 Tumorile benigne ale stomacului
gastrointestinale - GIST; leiomiomul; tumoră
cu celule granulare; lipoame; fibroame; neurale
- schwanoame; vasculare - hemangioame,
limfangioame; tumoră glomică; osteoame şi
osteocondroame); b) tumori neuro-endocrine
gastrice (carcinoidul gastric); c) diverse (pan-
creas ectopie - tumori pancreatice heterotopice;
tumori chistice - chisturi de duplicare).
1. Epidemiologie
Tumorile gastrice benigne sunt rare. Inci-
denţa lor la necropsie şi la examenul radiologic
cu substanţă de contrast este sub 1%, iar la en-
doscopia digestivă superioară se situează între
3% şi 5%.
Repartiţia tumorilor gastrice în funcţie de
vârstă şi sex depinde de tipul de proliferare
tumorală. Nu s-au semnalat diferenţe rasiale în
ceea ce priveşte incidenţa tumorilor benigne ale
stomacului.
2. Anatomie patologică
Macroscopic, tumorile gastrice benigne
pot fi unice sau multiple, sesile sau pediculate,
cu mucoasă de acoperire normală sau modifica-
tă, ulcerată etc. Sunt localizate cel mai frecvent
la nivel antral. Se întâlnesc rar la nivelul
fornixului.
Microscopic, structura este asemănătoare
ţesutului de origine. În funcţie de tipul de proli-
ferare se evidenţiază hipertrofie epitelială, dila-
taţii chistice glandulare cu celule inflamatorii,
fibre musculare netede la nivelul laminei pro-
pria etc.
3. Tablou clinic
Tumorile mici sunt, în general, asimpto-
matice. Uneori pot fi prezente tulburări dispep-
tice nespecifice: greţuri, vărsături, dureri epi-
gastrice de intensitate redusă.
În unele cazuri, simptomatologia se dato-
rează apariţiei complicaţiilor (hemoragie diges-
tivă, ulceraţie, stenoză pilorică, perforaţie, tor-
siune). Tumorile de dimensiuni mari pot ulcera,
situaţie când pot apărea hemoragii oculte prin
144
sângerări mici şi repetate, sau pot determina
hemoragie digestivă superioară exteriorizată
prin hematemeză şi/sau melenă. Ulceraţiile
mari pot cauza dureri epigastrice ce mimează
ulcerul gastric sau duodenal. Tumorile antrale
mari pediculate pot produce obstrucţie pilorică
intermitentă, manifestată prin greţuri, vărsături,
disconfort abdominal postprandial, saţietate
precoce. Perforaţia este rară şi apare în tumorile
cu ulceraţie profundă, care penetrează peretele
gastric până la seroasă. Tumorile pediculate se
pot torsiona, iar volvulusul gastric intermitent
poate fi produs de tumorile foarte mari.
Examenul obiectiv oferă informaţii puţi­
ne. În sindromul Peutz-Jeghers se constată
pigmentare melanică cu aspect lenticular
perioral, la nivelul piramidei nazale, buze, mu-
coasa bucală, mâini, membrele inferioare şi în
regiunea perianală. Tumorile de dimensiuni
mari pot fi palpate în epigastru.
4. Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie
ŞI examen histopatologic este explorarea de
elecţie pentru precizarea diagnosticului. Pentru
evidenţierea şi localizarea tumorilor se mai
poate utiliza examenul radiologic cu substanţă
baritată. Ecoendoscopia este utilă în caz de
suspiciune de malignizare, pentru a preciza
gradul de infiltrare a peretelui gastric şi prezen-
ţa eventualelor adenopatii loco-regionale.
5. Diagnostic pozitiv
Se bazează pe eventualele acuze clinice,
care conduc la recomandarea de endoscopie
digestivă superioară. Uneori, examenul radio-
logic baritat cu dublu contrast este util pentru
diagnostic. Ocazional, tomografia computeriza-
tă efectuată pentru diverse afecţiuni ale tractu-
lui digestiv supramezocolic poate evidenţia
tumorile gastrice.
6. Diagnostic diferenţia!
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie
şi examen histopatologic permite diferenţierea de
STOMAC Şl DUODEN
 Tumorile benigne ale stomacului
cancerul gastric protruziv. De asemenea, exame-
nul endoscopic diferenţiază tumorile gastrice de
malformaţiile arterio-venoase (hemangiom capi-
iar, hemangiom cavemos, fistule arterio-ve-
noase).
7. Tratament
Atitudinea terapeutică depinde de tipul
histopatologic, dimensiunea formaţiunilor tu-
morale şi de simptomatologia pe care o deter-
mină .
8. Forme anatomo-clinice
8.1. Tumori mucosa/e
8.1.1. Polipi epiteliali
a) Polipii hiperplazici reprezintăîntre
30% şi 90% din totalul polipilor epiteliali.
Frecvenţa lor creşte cu vârsta. Se observă o
uşoară predominanţă la sexul femeiesc. Pot fi
unici sau multipli, cu dimensiuni mici şi pot fi
întâlniţi în toate zonele stomacului, însă pre-
domină la nivelul antrului.
Etiopatogenie. Etiologia polipilor hiperpla-
zici nu este cunoscută, considerându-se că sunt
rezultatul unei regenerări excesive a epiteliului
foveolar după lezarea mucoasei gastrice. În
25% din cazuri, se asociază cu gastrita
Helicobacter pylori (H. pylori) pozitivă. De
asemenea, se întâlnesc în anemia Biermer, gas-
a.
Fig. 1. Polip hiperplazic gastric: a. vizualizat endoscopic cu lumină albă;
b. vizualizat în mod Narrow Band Imaging (NBI)
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
trite chimice sau gastropatii reactive (în vecină­
tatea ulceraţiilor, a eroziunilor sau a zonelor de
gastroenteroanastomoză).
Anatomie patologică. Macroscopic, ma-
joritatea polipilor hiperplazici sunt de dimensi-
uni mici (sub 2 cm), unici (în majoritatea cazu-
rilor) sau multipli (în 20-25% din cazuri), se-
sili, localizaţi cel mai frecvent la nivelul regiu-
nii antrale.
Microscopic, epiteliu! foveolar de supra-
faţă este hiperplazic, ţesutul glandular este dila-
tat chistic, iar lamina proprie conţine un bogat
infiltrat inflamator şi fibre musculare netede. În
polipii mai mari de 5 mm pot coexista, rar, fo-
care de adenom sau adenocarcinom.
Diagnostic pozitiv. Examenul endoscopic
(Figura 1), completat cu biopsie şi examen his-
topatologic, este explorarea de elecţie pentru
diagnosticul polipilor hiperplazici. Endoscopic,
polipii mici au suprafaţă de acoperire netedă,
regulată, în timp ce polipii mari sunt de obicei
lobulaţi şi uneori pediculaţi, cu eroziuni super-
ficiale.
În general, polipii sunt asimptomatici şi
sunt descoperiţi întâmplător cu ocazia unor
examene endoscopice efectuate pentru alte
afecţiuni gastroduodenale. Polipii antrali de
dimensiuni mari pot produce obstrucţie pilorică
intermitentă.
b.
145
 Tumorile benigne ale stomacului
Asocierea polipilor hiperplazici cu gastri-
ta cronică, cu focare de metaplazie intestinală şi
zone de displazie, creşte riscul de dezvoltare a
cancerelor gastrice sincrone.
Diagnostic diferenţia/. Se face în urma
examenului endoscopic, cu celelalte tumori
gastrice benigne şi cancerul gastric protruziv.
Evoluţie. Potenţialul de malignizare este
redus, între 1,5% şi 3%. Riscul de malignizare
este crescut în cazul polipilor mai mari de 1
cm, cu suprafaţă neregulată, postgastrectomie
şi în cazurile cu risc crescut de apariţie a cance-
relor gastrice sincrone.
Tratament. Tratamentul bolilor asociate
(gastropatii reactive, gastrite chimice, gastrită
H. pylori) determină regresia polipilor
hiperplazici în cel puţin 70% din cazuri. După
eradicarea H. pylori pacienţii sunt evaluaţi en-
doscopic la un interval de timp cuprins între 3
şi 6 luni pentru a confirma succesul terapiei.
Pentru confirmarea eradicării H. pylori se
poate efectua şi testul respirator cu uree.
Polipii hiperplazici cu risc de malignizare
(peste 5 mm după unii autori sau peste 2 cm con-
form altora) şi cei care determină complicaţii
(hemoragie digestivă superioară, insuficienţă
evacuatorie gastrică) se îndepărtează endoscopic.
La pacienţii cu polipi hiperplazici, care
prezintă risc crescut de dezvoltare a cancerelor
gastrice, sincrone este necesară monitorizarea
endoscopică (anual, la şase luni sau ori de câte
ori este necesar).
b) Polip ii glandulari fundici (glandulo-
chistici)
Sunt cei mai frecvenţi polipi gastrici şi
reprezintă 80% din polipii localizaţi la nivelul
stomacului. Aceştia sunt descrişi în 0,8% până
la 23% din totalul endoscopiilor digestive supe-
rioare efectuate.
Se întâlnesc în următoarele situaţii: polipi
sporadici; polipi asociaţi terapiei cu inhibitori
de pompă de protoni (IPP); în cadrul sindroa-
melor polipozice (de exemplu, polipoza
adenomatoasă familială).
146
Polipii glandulari fundici sporadici re-
prezintă 4 7% din totalul polipilor gastrici. Sunt
în general mici (1-5 mm diametru), multipli. Se
prezintă sub forma unor mici tumori transluci-
de, localizate la nivelul corpului gastric, pre-
dominant pe marea curbură şi pe marea tubero-
zitate. Microscopic, se caracterizează prin dila-
tarea chistică a glandelor oxintice, tapetate de
mucoasă gastrică cu celule parietale aplatizate
şi celule mucoase.
Sunt evidenţiaţi mai frecvent la femei de
vârstă medie şi se datorează unei mutaţii la
nivelul genei care codifică beta-catenina, situa-
ţie întâlnită în 91% din cazuri. Deşi displazia
este prezentă în maximum 5% din cazuri, riscul
de malignizare este extrem de redus (sub 1%),
însă pacienţii au risc crescut de a dezvolta po-
lipi colonici, adenoame sau adenocarcinoame
ale colonului comparativ cu populaţia generală.
Polipii glandulo-chistici sporadici pot regresa
spontan sau chiar dispar în timp.
Polipii glandulari fundici asociaţi terapi-
ei cu IPP sunt prezenţi la 23% din pacienţii
trataţi timp îndelungat cu IPP. Riscul de apari-
ţie a polipilor este de patru ori mai mare decât
în rândul celor care nu folosesc IPP. Intervalul
mediu de dezvoltare a polipilor este de 32,5
luni şi regresează în 3 luni de la întreruperea
tratamentului.
Apar ca urmare a hipertrofiei şi hiperpla-
ziei celulelor parietale (enterochromaffin-like)
indusă de IPP.
Deşi nu s-a evidenţiat o corelaţie între ni-
velul serie al gastrinei şi prezenţa polipilor
glandulari fundici, este necesară măsurarea
gastrinei la aceşti pacienţi. O valoare mai mare
de 400 pg/ml a gastrinei serice sugerează o
supresie acidă importantă, astfel că în absenţa
unei cauze care să necesite administrarea de
IPP (gastrinom, sindrom Zollinger-Ellison etc.)
se recomandă întreruperea IPP. Pentru a preve-
ni dezvoltarea polipilor glandulari fundici aso-
ciaţi terapiei cu IPP, în boala de reflux gastro-
esofagian tratată timp îndelungat cu IPP se re-
comandă înlocuirea acestei clase de medica-
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumorile benigne ale stomacului
mente cu antagonişti ai receptorilor H2.
Polipii glandulari fundici asociaţi sin-
droamelor polipozice. Polipii glandulari fundici
se întâlnesc frecvent în polipoza adenomatoasă
familială şi se datorează unei mutaţii la nivelul
genei APC. Polipii sunt de obicei multipli şi
apar la ambele sexe la vârste tinere. Prezenţa la
pacienţi sub 40 de ani a minimum 20 de polipi
glandulari fundici, ocazional cu localizare
antrală, şi mai ales asocierea cu adenoame duo-
denale pledează pentru polipoza adenomatoasă
familială şi impune efectuarea unei colonoscopii
pentru evidenţierea polipilor colonici.
Displazia epitelială este prezentă în 25-
41% din cazuri, adenoamele colonice se întâl-
nesc în 7-45% din cazuri, iar adenocarcinomul
colonie pare a fi prezent la maximum 4,7% din
pacienţi.
Deşi riscul de malignizare este extrem de
mic, se recomandă ca diagnosticul endoscopic
iniţial să fie completat cu biopsie şi examen
histopatologic pentru confirmarea diagnosticu-
lui şi pentru a exclude displazia sau adenocar-
cinomul. În cazul polipilor mai mari de 1 cm
diametru este indicată polipectomia pentru a
exclude alte tipuri de polipi.
La pacienţii tineri, sub 40 de ani, cu po-
lipi gastrici multipli sau cu displazie confirmată
prin examen histopatologic se recomandă
colonoscopia pentru a exclude sau confirma
asocierea cu polipoza adenomatoasă familială.
c) Polipii adenomatoşi sunt tumori epite-
liale benigne, sesile sau pediculate, care se lo-
calizează de obicei în regiunea antrului piloric
şi au potenţial malign. Din punct de vedere
histologic se clasifică în adenoame tubulare,
viloase şi mixte.
După Vos şi colab. polipii adenomatoşi
se clasifică în funcţie de tipul de ţesut care pro-
liferează şi a riscului de malignizare în: polipi
cu origine foveolară neoplazici (adenoame de
tip foveolar şi adenoame de tip intestina!) şi
polipi cu origine glandulară (polipi glandulari
fundici, adenoame pilorice (pyloric gland
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
adenomas) şi adenoame oxintice (oxyntic gland
adenomas)).
Polipii adenomatoşi reprezintă 10% din
totalul polipilor gastrici. Prevalenţa lor este de
0,5-3,75% în ţările vestice industrializate şi de
9-27% în ţările asiatice, cu incidenţă crescută a
adenocarcinomului gastric (China, Japonia etc.).
Se întâlnesc în mod egal la ambele sexe. Inci-
denţa polipilor adenomatoşi creşte cu vârsta.
În majoritatea cazurilor, se asociază cu
gastrita atrofică şi metaplazia intestinală, recu-
noscute ca stări precanceroase, astfel încât aso-
cierea cu adenocarcinoame gastrice sincrone
este frecventă. Asocierea cu infecţia cu H.
pylori este controversată.
Etiopatogenie. Nu este pe deplin elucida-
tă, însă se consideră că gastrita atrofică şi me-
taplazia intestinală au un rol important în dez-
voltarea polipilor adenomatoşi.
Morfopatologie. Endoscopic se vizuali-
zează sub forma unor formaţiuni sesile sau pe-
diculate, rareori plate, cu dimensiuni variabile
de la câţiva milimetri la peste 3-4 centimetri.
Microscopic, conţin structuri tubulare sau
o combinaţie de structuri tubulare şi viloase.
Glandele sunt de obicei tapetate de un epiteliu
displazic, uneori de tip intestina!.
Diagnostic pozitiv. În general pacienţii
sunt asimptomatici. Uneori, polipii se pot ulce-
ra şi determină hemoragie digestivă. Polipii
pediculaţi de dimensiuni mari pot produce ob-
strucţia pilorică.
Endoscopia digestivă superioară (Figura
2) cu biopsie şi examen histopatologic sunt
esenţiale pentru diagnostic.
Ecoendoscopia este utilă în special pentru
polipii adenomatoşi, deoarece permite aprecie-
rea extinderii lor în profunzimea peretelui şi a
prezenţei unei eventuale vascularizaţii anorma-
le, care ar putea creşte riscul hemoragie în ca-
zul exciziei endoscopice.
Diagnostic diferenJial. Se face, pe baza
endoscopiei şi examenului histopatologic, cu
celelalte tumori gastrice benigne şi cancerul
gastric protruziv.
147
 Tu morile benigne ale stomacului
b.
Fig. 2. Polip adenomatos gastric: a. vizualizat endoscopic cu lumină albă;
b. vizualizat în mod Narrow Band Imaging (NBI).
Tratament. Datorită riscului crescut de
malignizare se recomandă rezecţia endoscopică
a polipilor adenomatoşi şi examinarea completă
a mucoasei gastrice, ca urmare a posibilităţii de
dezvoltare a unui adenocarcinom sincron. Ree-
xaminarea endoscopică este recomandată după
6 luni în cazul rezecţiilor incomplete şi a poli-
pilor cu grad înalt de displazie şi după 1 an
pentru polipii fără risc crescut de malignizare.
În cazul pacienţilor cu polipi multipli, de
dimensiuni mari (peste 2 cm) se practică gas-
trectomie segmentară sau subtotală (atunci
când examenul histopatologic ridică suspiciu-
nea transformării maligne).
c 1) Adenoame de tip foveolar
Sunt polipi epiteliali care apar ca urmare
a proliferării epiteliului foveolar gastric. Ade-
noamele de tip foveolar sunt rare şi au repartiţie
egală pe ambele sexe. Sunt diagnosticate în
jurul vârstei de 44 de ani. De obicei apar spora-
dic sau se pot asocia cu polipoza adenomatoasă
familială sau cu adenocarcinomul gastric şi
polipoza proximală a stomacului.
Anatomie patologică
Macroscopic
În general, adenoamele de tip foveolar
sunt leziuni solitare, sub 1 cm diametru şi apar
predominant la nivelul corpului şi regiunii
148
fundice a stomacului. La pacienţii care prezintă
şi polipoză adenomatoasă familială sau adeno-
carcinom gastric şi polipoză proximală a sto-
macului, adenoamele de tip foveolar se asocia-
ză de cele mai multe ori şi cu multipli polipi
glandulari functiei.
Microscopic
Adenoamele de tip foveolar sunt constitu-
ite din celule epiteliale care conţin mucină, cu o
porţiune apicală de culoare roz sau de intensita-
te redusă, ştearsă. Displazia este prezentă în
mod constant, iar examenul microscopic relevă
în displazia de grad scăzut celule foveolare
atipice, aglutinate, cu nuclei hipercromatici şi
uşoară dezorganizare nucleară şi extensie în
suprafaţă la nivelul epiteliului înconjurător.
Imunohistochimia evidenţiază prezenţa marke-
rilor MUC5AC (marker al mucinei gastrice), în
timp ce MUC6C (marker al mucinei pilorice),
MUC2 şi CDX2 (markeri intestinali sunt ab-
senţi). Adenoamele de tip foveolar apar în mod
caracteristic pe fondul unei mucoase gastrice
normale, fără metaplazie, atrofie sau inflamaţie .
Rareori, se constată displazie de grad înalt ca-
racterizată prin atipii nucleare severe, pierderea
polaritaţii şi/sau atipii arhitecturale.
Diagnosticul diferenţia! se face cu alte ti-
puri de adenoame gastrice: adenoame de tip
intestina! şi adenoame pilorice.
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumorile benigne ale stomacului
Prognostic
Adenoamele de tip foveolar au o rată ex-
trem de redusă de evoluţie spre displazie de
grad înalt sau malignizare.
c2) Adenoame de tip intestina!
Sunt leziuni polipoide localizate alcătuite
din epiteliu intestina! displazic şi reprezintă cel
mai frecvent tip de adenoame gastrice. Sunt
mai des întâlnite la sexul masculin comparativ
cu cel feminin (raport 3/1) şi au incidenţă ma-
ximă între 60 şi 80 de ani.
Factorii de risc pentru dezvoltarea adenoa-
melor de tip intestina! sunt comuni cu cei ai me-
taplaziei intestinale (ex.: infecţia cu Helicobacter
pylori, gastrita atrofică autoimună etc.).
Anatomie patologică
Macroscopic
Adenoamele de tip intestina! sunt de obi-
cei unice, circumscrise, sesile sau pediculate, cu
dimensiuni sub 2 cm. Aproximativ 60% dintre
adenoamele de tip intestina! sunt localizate în
regiunea antro-pilorică, deoarece la acest nivel
metaplazia intestinală este mai frecventă.
Microscopic
Adenoamele de tip intestina! sunt consti-
tuite dintr-un epiteliu columnar de tip intestina!
ce conţine celule absortive, celule caliciforme,
celule endocrine şi/sau celule Paneth (care pot
fi în număr redus). Displazia este prezentă con-
stant. În displazia de grad scăzut se observă
celule columnare cu nuclei hipercromatici,
alungiţi, pseudostratificate şi aglutinate, cu
extensie în suprafaţă. Activitatea mitotică este
intensă. Adesea, există o distincţie netă între
epiteliu! intestina! diferenţiat cu margini "în
perie" şi epiteliu! displazic. În displazia de grad
înalt se evidenţiază atipii celulare (nuclei rotun-
jiţi cu pierderea polarităţii, aglomerarea croma-
tinei şi nucleoli proeminenţi). Majoritatea ade-
noamelor de tip intestina! se dezvoltă la nivelul
zonelor de metaplazie intestinală a mucoasei
gastrice din gastrita asociată infecţiei cu
Helicobacter pylori (42%), gastrita indusă de
agresiunea chimică (reflux enteral, administrare
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGrE CLINICĂ
cronică de antiinflamatoare nesteroidiene, aspi-
rină etc.) (52%) şi/sau gastrita atrofică autoi-
mună (19%). Adenoamele de tip intestina! pot
exprima uneori markerii imunohistochimici
MUC2 şi CDlO, dar nu prezintă sau se eviden-
ţiază rar markerii imunohistochimici pentru
mucina gastrică MUC5AC şi MUC6.
Diagnosticul diferenţia! se face cu alte ti-
puri de adenoame gastrice.
Prognostic
Deoarece adenoamele de tip intestina! au
un risc crescut de degenerare malignă, este in-
dicată polipectomia endoscopică şi examenul
microscopic pentru a evidenţia potenţialele arii
de displazie de grad înalt sau malignizarea.
Frecvent, adenoamele de tip intestina! sunt aso-
ciate cu focare izolate de metaplazie intestinală
(97%), displazie plată (6%) şi adenocarcinom
( 16%) localizate în alte regiuni ale stomacului,
astfel încât sunt necesare biopsii multiple din
mucoasa gastrică.
Spre deosebire de pacienţii din ţările oc-
cidentale, unde asocierea adenomului de tip
intestina! cu polipoza adenomatoasă familială
este foarte rară (1-2%), la pacienţii din Asia
asocierea celor două afecţiuni este mult mai
frecventă, probabil datorită incidenţei crescute
a infecţiei cu Helicobacter pylori şi gastritei
atrofice la populaţia asiatică. Pacienţii cu poli-
poză adenomatoasă familială care prezintă con-
comitent adenoame de tip intestina! asociate cu
infecţie cu Helicobacter pylori şi gastrită
atrofică au un risc foarte crescut de a dezvolta
adenocarcinom gastric de tip intestina!.
c3) Adenoame pilorice (pyloric gland
adenomas) reprezintă un tip distinct de polipi
adenomatoşi. Sunt neoplasme rare alcătuite din
glande pilorice. Reprezintă sub 3% din totalul
polipilor gastrici şi 9% dintre polipii neopla-
zici. Se întâlnesc cel mai frecvent la nivel gas-
tric, dar şi la nivelul colecistului, duodenului,
rectului, ductelor biliare şi mucoasei heteroto-
pice din esofagul Barrett. Leziuni similare se
descriu şi la nivelul pancreasului sub forma
149
 Tumorile benigne ale stomacului
unor neoplasme papilare mucinoase intraduc-
tale, având risc de transformare în adenocarci-
noame mvaz1ve.
Sunt mai frecvente la femei în vârstă. Lo-
caliz ea gastrică predominantă este la nivelul
corpulu , rmată de regiunea antrală şi cardia,
asociindu- frecvent cu gastrita autoimună sau
metaplazia intestinală.
Etiopatogenia este necunoscută, deşi s-au
descris o serie de anomalii cromozomiale la
pacienţii cu adenoame pilorice.
Morfopatologie. Endoscopic apar sub
forma unor formaţiuni protruzive sau polipoide
la suprafaţa mucoasei gastrice. La examenul
histopatologic se constată că leziunile sunt al-
cătuite din mase compacte de glande tubulare
pilorice, cu un singur strat de celule epiteliale
cuboidale sau cu aspect columnar, ce au cito-
plasmă palidă, eozinofilă, fără mucină apicală.
Nucleul este rotund sau oval şi conţine ocazio-
nal nucleoli proeminenţi. Examenul imunohis-
tochimic este pozitiv pentru MUC6 şi MUC5.
Diagnostic pozitiv. Deoarece leziunile se
asociază frecvent cu gastrita autoimună, paci-
enţii prezintă adesea anemie datorată fie ab-
sorbţiei deficitare de fier ca urmare a hipo- sau
aclorhidriei, fie pierderilor de sânge sau defici-
tului de vitamina Bl2.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte
prin endoscopie digestivă superioară cu biopsie
şi examen histopatologic şi imunohistochimic.
Atitudine practică. Datorită riscului de
degenerare malignă, se recomandă excizia en-
doscopică a leziunilor.
c4) Adenoame oxintice (oxyntic gland
adenomas) sunt foarte rare. Cele mai multe
cazuri au fost descrise în Japonia.
Morfopatologie. Macroscopic, se prezintă
sub forma unor polipi mici, sub 1 cm diametru.
Microscopic, adenoamele oxintice se caracteri-
zează printr-o aglomerare compactă de glande
oxintice, fie sub forma unei proliferări unifor-
me a celulelor principale, fie ca un amestec de
celule principale şi parietale asemănătoare
150
glandelor fundice. Atipiile celulare sunt foarte
rare şi limitate la nivelul mucoasei. Uneori,
submucoasa poate fi invadată, însă adenoamele
oxintice nu se asociază cu atrofie gastrică sau
metaplazie pilorică.
Prognostic
Potenţialul de transformare malignă este
foarte redus.
8.1.2. Polipii hamartomatoşi
Polipii hamartomatoşi reprezintă aproxi-
mativ 1% din polipii gastrici. Diagnosticul se
stabileşte pe baza examenului endoscopic şi, în
special, prin examen histopatologic care evi-
denţiază structura microscopică a leziunilor şi
evaluează potenţialul malign al acestora. Polipii
hamartomatoşi reprezintă proliferări tumorale
care conţin componentele mature ale peretelui
gastric, care au proliferat excesiv. Examenul
endoscopic trebuie să diferenţieze polipii
hamartomatoşi sporadici sau solitari, care au
evoluţie în general benignă, de cei asociaţi sin-
droamelor polipozice, care au risc crescut de
transformare malignă.
a) Polipii juvenili sunt de obicei umc1,
localizaţi la nivelul antrului gastric, pediculaţi,
rotunzi, cu dimensiuni între 3 şi 20 mm, cu
suprafaţă netedă, culoare roşie-cireşie. Sunt
friabili şi cu sângerare facilă la instrumentare.
Histologic, sunt formaţi din multiple
glande dilatate chistic, celule inflamatorii, cu
lamina propria abundentă, edematoasă, iar
stroma conjunctivă conţine o abundentă proli-
ferare vasculară, care explică sângerarea frec-
ventă.
Polipii juvenili sunt consideraţi leziuni
benigne, fără risc de malignizare. Polipii multi-
pli sunt asociaţi polipozei juvenile familiale,
afecţiune cu transmitere autozomal dominantă
cu risc de malignizare crescut.
b) Sindromul Peutz-Jeghers este o afecţi­
une rară cu transmitere autozomal dominantă,
datorată unei mutaţii la nivelul genei STKll,
STOMAC ŞI DUODEN
 Tu morile benigne ale stomacului
caracterizată prin asocierea de polipi hamar-
tomatoşi cu pete pigmentare brune, lenticulare.
Pigmentarea melanică apare încă din co-
pilărie şi se dispune perioral, pe buze, mucoasă
bucală, nas, mâini, membrele inferioare şi în
regiunea perianală.
Polipii sunt localizaţi predominant la ni-
velul jejunului şi ileonului. Polipii gastrici se
întâlnesc în aproximativ 15-30% din cazurile
cu sindrom Peutz- Jeghers.
La examenul endoscopic, polipii sunt pe-
diculaţi, cu dimensiuni între 1 cm şi 4 cm, cu
suprafaţă lobulată.
Microscopic, conţin un epiteliu glandular
cu glande dilatate chistic, susţinut de o abun-
dentă proliferare de fibre musculare netede
dispuse în benzi care pornesc din muscularis
mucosae şi care formează o arborizaţie caracte-
ristică. Clinic, pacienţii pot prezenta dureri ab-
dominale difuze, sângerări cronice gastrointes-
tinale, anemie, subocluzie sau ocluzie intestina-
lă prin invaginare.
Potenţialul de malignizare este crescut,
considerându-se că vârsta medie de dezvoltare
a adenocarcinomului gastric este de 30 de ani.
Riscul de dezvoltare al cancerelor cu altă
localizare este crescut, asociindu-se frecvent cu
cancer de căi biliare, pancreatic, rectocolonic,
mamar, endometrial şi pulmonar.
Diagnosticul se stabileşte pe baza datelor
clinice (corelarea petelor pigmentare cu mani-
festările digestive) şi este confirmat prin explo-
rarea endoscopică a tubului digestiv. Examenul
histopatologic este necesar pentru aprecierea
riscului de malignizare.
Tratament. Datorită riscului de maligni-
zare, toţi polipii mai mari de 1 cm sunt rezecaţi
endoscopic, necesitând monitorizare ulterioară
anuală. Polipii sub 1 cm trebuie urmăriţi endo-
scopic la 2-3 ani. În cazul polipilor multipli, de
dimensiuni mari, se recomandă cura chirurgica-
lă radicală.
c) Sindromulhamartoamelor multiple
(phosphatase and tensin homolog (PTEN)
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
hamartoma syndrome (PTHS)) include un grup
de afecţiuni ereditare cu transmitere autozomal
dominantă datorate unor mutaţii la nivelul ge-
nei PTEN. Aceste afecţiuni sunt: sindromul
Cowden, sindromul Bannayan- Riley-
Ruvalcaba (BRRS), sindromul Proteus, sin-
dromul Proteus-like. La alţi pacienţi, fără afec-
tarea genei PTEN, mutaţii ale altor gene, cum
sunt SDH (succinat dehidrogenaza B, C şi D),
PIK3CA şi AKT1, precum şi hipermetilarea
KLIN, sunt implicate în producerea bolii.
c.l.) Sindromul Cowden este o afecţiune
genetică rară (1 caz la 200.000 de subiecţi) cu
transmitere autozomal dominantă, cauzată de
prezenţa mutaţiei de inactivare a genei PTEN
situată pe braţul lung al cromozomul 1O (cr
1Oq23), care asociază hamartoame multiple cu
afectare mamară, tiroidiană şi genitourinară.
Diagnosticul se stabileşte în general între
16 şi 65 de ani, iar incidenţa este uşor crescută
la sexul femeiesc.
Microscopic, polipii din sindromul
Cowden conţin glande alungite dilatate chistic,
asociate cu fibre musculare netede şi, uneori, cu
structuri chistice care se extind în submucoasă.
Tabloul clinic constă în hamartoame cu-
tanate şi mucoase multiple, fibrochiste mamare,
creştere ponderală, macrocefalie, retard mental,
adenoame tiroidiene, guşă nodulară, lipoame,
fibroame, ginecomastie la bărbaţi.
Riscul de malignizare a polipilor gastrici
este scăzut, însă afecţiunea se asociază frecvent
cu cancer tiroidian, de colon şi intestin subţire,
mamar, de tract genito-urinar (renal, de endo-
metru), cutanat (melanom), precum şi cu leu-
cemie acută mieloblastică şi limfom non-
Hodgkin. În general, neoplaziile se manifestă la
vârste tinere.
Datorită asocierii cu cancerul colonie,
managementul bolii constă în examinarea en-
doscopică digestivă inferioară şi superioară la
intervale de timp de 2 sau 3 ani, cu începere de
la vârsta de 15 ani. De asemenea, este necesară
monitorizarea atentă a pacienţilor din cauza
151
 Tumori le benigne ale stomacului
riscului de dezvoltare a altor neoplazii.
c.2.) Sindromul Bannayan-Riley-
Ruvalcaba (BRRS) este o afecţiune ereditară
autozomal dominantă, determinată de mutaţii ale
genei PTEN caracterizată prin macrocefalie,
retard psihomotor şi multiple hamartoame cuta-
nate şi viscerale. Polipoza intestinală este pre-
zentă la 45% dintre subiecţii cu BRRS.
c.3.) Sindromul Proteus este un sindrom
complex, caracterizat prin dezvoltarea dispro-
porţionată a pielii, scheletului şi ţesutului ner-
vos. Pacienţii prezintă nevi ai ţesutului con-
junctiv, nevi epidermali, lipoame sau atrofie
focală a ţesutului adipos, malformaţii vasculare
şi malformaţii faciale (dolicocefalie, facies
alungit, ptoză palpebrală, nas cu rădăcina apla-
tizată, gura permanent întredeschisă).
Manifestările digestive ale pacienţilor cu
sindrom Proteus sunt reprezentate de: polipi
rectali, lipomatoză colonică şi hemangioame
gastrointestinale. Polipii rectali au morfologie
inflamatorie cu focare de osificare.
c.4.) Sindromul Proteus-like se întâlneşte
la persoanele care nu îndeplinesc criteriile diag-
nostice pentru sindromul Proteus, dar au mani-
festări clinice asemănătoare pacienţilor cu
această afecţiune.
d) Sindromul Cronkhite-Canada se ca-
racterizează prin asocierea polipozei gastroin-
testinale cu manifestări distrofice ale degetelor,
hiperpigmentare cutanată, alopecie, diaree cro-
nică, scădere ponderală, dureri abdominale şi
malabsorţie.
Polipii din sindromul Cronkhite-Canada
reprezintă mai puţin de O, 1% din polipii gas-
trici .
Peste 80% din pacienţi sunt diagnosticaţi
după vârsta de 50 de ani. Prognosticul este re-
zervat, rata mortalităţii la 5 ani de la diagnostic
depăşind 50% în cazul unui tratament inadecvat
sau în absenţa terapiei.
Etiopatogenia nu este elucidată, dar se
152
consideră că afecţiunea este cauzată de un me-
canism autoimun.
Polipii sunt localizaţi la nivel gastric şi
intestina!, au structură hamartomatoasă sau
inflamatorie şi pot degenera malign.
Clinic, polipoza difuză gastrointestinală
determină diaree cronică cu hipoproteinemie şi
sindrom de malabsorţie, care răspunde parţial
la corticoterapie, antibiotice, anabolizante ste-
roidiene, terapie nutriţională, acid 5-amino-
salicilic, antagonişti ai receptorilor H2, agenţi
anti-factor de necroză tumorală a, imunomo-
dulatoare şi terapie de eradicarea H. pylori.
8.1.3. Sindroame polipozice non-hamar-
tomatoase (polipoza juvenilă familială, polipo-
za adenomatoasă familială)
Polipozele gastrointestinale sunt leziuni
polipoide multiple localizate de-a lungul tubu-
lui digestiv care se asociază frecvent cu mani-
festări extradigestive.
Afectarea stomacului în sindroamele
polipozice este rară, iar pacienţii prezintă ade-
sea manifestări clinice care nu sunt determinate
de polipii gastrici. S-au descris, totuşi, cazuri
de polipoză juvenilă care afectează exclusiv
stomacul.
a) Polipoza juvenilă familială este rară,
asociindu-se cu numeroase mutaţii: BMPRlA,
10q22.3, SMAD4, 18q21.1. Riscul de maligni-
zare este estimat de unii autori la 15-20%, iar
după alţii este de peste 50%.
Pacienţii cu polipoză juvenilă pot prezen-
ta hemoragie gastrointestinală sau enteropatie
cu pierdere de proteine.
Examenul histopatologic evidenţiază
glande tortuoase, alungite, cu dilataţii chistice,
iar mucoasa înconjurătoare este inflamată,
edemaţiată.
La aceşti pacienţi, se recomandă monitori-
zare endoscopică, gastrică şi colonică, la 1-2 ani.
b) Polipoza adenomatoasă familială este
o afecţiune cu transmitere autozomal dominan-
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumorile benigne ale stomacului
tă, cauzată de o mutaţie la nivelul genei APC
de pe cromozomul 5q21. Se caracterizează prin
apariţia de multipli polipi adenomatoşi (sute
sau chiar mii) la nivelul colonului. Riscul de
malignizare este crescut (fiecare membru al
unei familii afectate poate dezvolta cancer
colorectal dacă nu se efectuează colectomie
profilactică).
Polipii gastrici apar în 30-100% din cazu-
rile cu polipoză adenomatoasă familială. Majo-
ritatea sunt polipi glandulari fundici benigni şi
numai 5% sunt polipi adenomatoşi gastrici,
localizaţi de obicei în regiunea antrală. Ade-
noamele duodenale şi cele periampulare se în-
tâlnesc în 50-90% din cazuri, sunt de obicei
maligne şi reprezintă principala cauză de deces
a pacienţilor la care s-a practicat colectomie
profilactică.
Pentru a diferenţia adenoamele gastrice
de polipii glandulari fundici este necesar exa-
menul endoscopic cu biopsie şi examen histo-
patologic.
Polipii mici, gastrici şi duodenali, sunt
monitorizaţi endoscopic la 1-2 ani. În cazul
polipilor adenomatoşi de dimensiuni mari, pe-
rioadele dintre endoscopii sunt mai scurte. În
cazurile cu risc crescut de malignizare se prac-
tică rezecţie duodenală sau duodenopancrea-
tectomie.
8.1.4. Diverse
a) Xantoame/xantelasme sunt leziuni rare
a căror frecvenţă creşte cu înaintarea în vârstă.
Se întâlnesc mai frecvent la sexul bărbătesc şi
adesea se asociază cu gastrita cronică şi meta-
plazia intestinală, precum şi cu gastropatia de
reflux biliar.
Se consideră că xantoamele apar ca ur-
mare a unei reacţii regenerative, datorată unei
agresiuni asupra mucoasei gastrice. În cazurile
cu gastrită cronică, xantoamele se pot asocia şi
cu metaplazie intestinală şi polipi hiperplazici.
Macroscopic, sunt formaţiuni unice sau
multiple, sesile, de dimensiuni mici, sub 3 mm,
rotunde sau ovalare, circumscrise, de culoare
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
gălbuie. Se dezvoltă cel mai frecvent de-a lun-
gul micii curburi, antrului şi regiunii pilorice a
stomacului, adesea în asociere cu gastrita cro-
nică. De asemenea, se pot întâlni în vecinătatea
zonelor de regenerare a mucoasei gastrice, cum
sunt anastomozele gastrice, ulcere şi, mai rar,
adenocarcinoame gastrice.
Microscopic, sunt constituite din macro-
fage care conţin depozite de colesterol şi gră­
simi neutre, localizate în lamina propria.
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie,
examenul histopatologic şi imunohistochimic
sunt necesare pentru diagnostic.
Examenul histopatologic şi imunohis-
tochimic permit diferenţierea de Mycobacterium
avium intracelular, macrofage care conţin mu-
cină, tumorile cu celule granulare şi carcinoa-
me cu celule cu inel cu pecete.
Xantoamele nu au potenţial malign, însă
din cauza asocierii cu gastrita cronică, metapla-
zia intestinală sau adenocarcinomul gastric
necesită o examinare endoscopică atentă a mu-
coasei înconjurătare.
b) Mucocelul este o leziune chistică
be-
nignă, care apare prin obstruarea glandelor se-
cretoare de mucus. Nu necesită excizie endo-
scopică sau chirurgicală.
c) Polipii gastrici asociaţi
hipertensiunii
portale au fost identificaţi de mai mult timp,
dar sunt descrişi ca un nou tip de polipi din
anul 2016. Apar la bolnavii cu ciroză hepatică
avansată şi în majoritatea cazurilor sunt multi-
pli, cu localizare în regiunea antrală gastrică.
Epidemiologie. Se întâlnesc la o treime
din pacienţii cirotici şi reprezintă între 1% şi
3% din totalul polipilor gastrici.
Etiopatogenia nu este pe deplin cunoscu-
tă. Se consideră că apar ca urmare a modificări­
lor reactive ale mucoasei gastrice secundare
creşterii vascularizaţiei din hipertensiunea
portală. Deoarece polipii asociaţi hipertensiunii
portale sunt evidenţiaţi la 76% din pacienţii
cirotici care utilizează inhibitori de pompă de
153
 Tumori le benigne ale stomacului
protoni, se consideră că IPP ar fi implicaţi în
dezvoltarea polipilor. Mulţi polipi asociaţi hi-
pertensiunii portale dispar după întreruperea
terapiei cu IPP. Unii autori consideră că şi in-
fecţia cu Helicobacter pylori ar avea un rol în
apariţia acestui tip de polipi. În apariţia polipi-
lor asociaţi hipertensiunii portale intervin şi
modificările regenerative secundare lezării mu-
coasei gastrice, caracterizate prin hiperplazie
foveolară cu activarea miofibroblastelor din
muscularis propria care se diferenţiază, prolife-
rează şi migrează la nivelulleziunii.
Factorii de risc pentru dezvoltarea polipi-
lor asociaţi hipertensiunii portale sunt: trombo-
citopenia < 130 OOO/mm3; scorul Child-Pugh >
6; scorul MELD > 16.
Anatomie patologică
Macroscopic sunt asemănători unor pliuri
hipertrofice roşietice cu numeroase vase de
calibru redus pe suprafaţă.
Microscopic se constată hiperplazia
foveolară a epiteliului mucoasei gastrice, cu
cripte dilatate, alungite şi tortuoase, edem şi
fibroză a fasciculelor musculare ce înconjoară
orificiul de deschidere al criptelor gastrice, pro-
liferare capilară bogată în lamina propria şi nu-
meroase telangiectazii. Prezenţa în număr mare
a capilarelor subepiteliale diferenţiază polipii
asociaţi hipertensiunii portale de polipii
hiperplazici. Markerul imunohistochimic CD 34
este un indicator al angiogenezei şi se corelează
cu proliferarea vasculară. Hiperplazia epiteliului
foveolar şi dezvoltarea unei reţele capilare im-
portante, cu numeroase ectazii în lamina propria
permite diferenţierea polipilor asociaţi hiperten-
siunii portale de polipii inflamatori.
Evoluţie, complicaţii, prognostic
Polipii cu localizare antrală pot creşte pâ-
nă la dimensiuni mari şi pot determina insufi-
cienţă evacuatorie gastrică. Riscul de transfor-
mare malignă a polipilor asociaţi cu hipertensi-
unea portală nu a fost încă precizat cu exactita-
te, dar se consideră că este redus. Pentru moni-
torizarea polipilor se recomandă endoscopie
digestivă superioară la intervale de 6 luni, iar în
154
cazul polipilor mai mari de 5 mm este indicată
biopsia. Rezecţia endoscopică nu este indicată
datorită riscului crescut de sângerare, dar poate
fi luată în considerare în cazul polipilor de di-
mensiuni mari care produc insuficienţă evacua-
tarie gastrică. Ecoendoscopia identifică vascu-
larizaţia polipilor şi este utilă în cazurile la care
rezecţia endoscopică reprezintă o opţiune tera-
peutică.
8.2. Tumori non-mucosale
8.2.1. Mezenchimale
a) Polipii inflamatori fibrinoizi (Granu-
lomul eozinofilic - Tumora Vanek) reprezintă
sub 1% din polipii gastrici. De obicei sunt
unici, sesili şi pot fi localizaţi la orice nivel al
tractului digestiv, dar predomină în regiunea
antropilorică (80% din cazuri). Nu au potenţial
malign.
Etiopatogenia nu este cunoscută, însă se
consideră că în dezvoltarea polipilor fibroinfla-
matori sunt implicate mecanisme alergice.
Anatomie patologică. Aceştia se prezintă
sub forma unei mase tisulare submucoase care
proemină la nivelul suprafaţei interne a stoma-
cului, fiind alcătuiţi dintr-un ţesut fibromuscu-
lar vascularizat, cu un bogat infiltrat inflamator,
în care predomină eozinofilele. lmunohistochi-
mic, celulele constituente sunt CD34 pozitive şi
c-kit negative. De asemenea, au fost identifica-
te mutaţii la nivelul receptorului alfa al factoru-
lui de creştere derivat din trombocite.
Diagnostic pozitiv. Polipii inflamatori
fibrinoizi sunt întâlniţi la adulţi de ambele sexe,
cu uşoară predominanţă la femei. Au incidenţă
maximă între 50 şi 60 de ani şi uneori se asoci-
ază cu hipo- sau aclorhidria.
În general, sunt asimptomatici, descope-
riţi întâmplător cu ocazia unei endoscopii. En-
doscopic se prezintă sub forma unor leziuni
solitare mici, circumscrise, sesile sau pedicula-
te, situaţie în care se pot ulcera.
Polipii fibroinflamatori pot fi evidenţiaţi
prin ecoendoscopie sub forma unor mase omo-
gene, hipoecogene, cu margini imprecis delimi-
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumorile benigne ale stomacului
tate, situate în al doilea sau al treilea strat al
peretelui gastric.
Devin simptomatici când apar complica-
ţiile: anemie, hemoragie digestivă superioară,
jenă evacuatorie gastrică.
Tratamentul adecvat constă în excizia lo-
cală, în special când au dimensiuni mari sau
sunt simptomatici. Nu s-au constatat recurenţe
după rezecţie.
b) Tumorile stromale gastrice
Tumorile stromale gastrointestinale
(GIST) sunt neoplasme mezenchimale rare ale
tubului digestiv cu potenţial malign şi evoluţie
imprevizibilă.
Etiopatogenie. GIST se dezvoltă din ce-
lulele interstiţiale Cajal (CIC) care generează
unde electrice lente şi au rol de pace-maker.
cre sunt dispuse intercalat între neuronii
intramurali şi celulele musculare netede ale
tubului digestiv. CIC exprimă normal c-Kit
(CD 117), receptor tirozinkinazic tip III pentru
factorul de creştere al celulei stern.
GIST se caracterizează prin mutaţii la ni-
velul genei c-Kit, localizată pe braţul lung al
cromozomului 4 (4q 11-q 12), care codifică un
receptor tirozinkinazic implicat în transducerea
semnalului biologic la nivel celular. Se asocia-
ză şi mutaţii la nivelul genei PDGFRA (alfa
receptorul pentru factorul de creştere derivat
din trombocite).
Epidemiologie. GIST sunt cele mai frec-
vente tumori mezenchimale întâlnite la nivelul
tractului digestiv, reprezentând aproximativ 5%
din totalul sarcoamelor de părţi moi şi 3% din
tumorile gastrointestinale. Dintre acestea, 50-
60% se găsesc la nivelul stomacului.
Sunt tumori rare, incidenţa anuală este es-
timată la 1,5/100.000. Majoritatea pacienţilor
cu GIST sunt diagnosticaţi în decada a cincea
sau a şasea de viaţă.
Nu s-a putut stabili nicio relaţie cu privire
la rasă, etnie, ocupaţie, distribuţia geografică,
însă s-a constatat o uşoară predominanţă a
GIST la sexul bărbătesc.Tumorile se întâlnesc
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
în special în regiunea antrală, dar se pot dezvol-
ta în orice regiune a stomacului.
Anatomie patologică. Majoritatea GIST
provin din tunica musculară externă şi, din
acest motiv, se dezvoltă predominant extralu-
minal. În cazul tumorilor mici, mucoasa de
acoperire este nemodificată, însă în cazul tumo-
rilor mari, agresive, poate ulcera.
GIST sunt tumori cu celularitate modera-
tă sau bogată, heterogene din punct de vedere
morfologic. Tumorile conţin agregate dense de
celule fusiforme cu citoplasmă de aspect va-
cuolar, grupate în fascicule care se întrepă­
trund. Se mai pot întâlni tumori cu celule
epitelioide, care au citoplasmă eozinofilică.
Uneori, cele două tipuri celulare, fusiforme şi
epitelioide, pot coexista.
Invazia organelor vecine a fost evidenţia­
tă în 1/3 din cazuri. GIST metastazează frec-
vent, în aproximativ 50% din cazuri. Cel mai
frecvent afectat este ficatul (65%), urmat de
peritoneu (21 %). Metastazele pulmonare, osoa-
se şi în ganglionii limfatici sunt rare.
Majoritatea tumorilor recidivează după
rezecţie chirurgicală completă.
Tablou clinic. Manifestările clinice varia-
ză în funcţie de localizare şi de dimensiunea
tumorii. GIST de dimensiuni reduse sunt de
obicei asimptomatice, diagnosticate ocazional,
cu ocazia unei explorări endoscopice sau a unei
intervenţii chirurgicale.
Când volumul tumoral atinge dimensiuni
mari, bolnavii pot prezenta o simptomatologie
nespecifică: dureri abdominale, anemie, inape-
tenţă. În 50-70% din cazuri se poate palpa o
masă tumorală abdominală, iar în unele cazuri
GIST se pot manifesta iniţial printr-o complica-
ţie (hemoragie digestivă superioară/hemoperi­
toneu - 25%, perforaţia tumorii, ocluzie intes-
tinală sau icter obstructiv). Peste 50% din paci-
enţii cu tumori mai mari de 2 cm prezintă me-
tastaze, de cele mai multe ori hepatice.
Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară (Figura
3) are un rol esenţial în stabilirea diagnosticu-
155
 Tumorile benigne ale stomacului
lui, deoarece permite vizualizarea tumorii şi
prelevarea de biopsii.
Ecoendoscopia este utilă pentru aprecie-
Fig. 3. Tumoră stromală gastrică situată
Computer tomografia (CT) este explora-
rea de elecţie pentru evaluarea GIST, deoarece
are acurateţe crescută, în special pentru eviden-
ţierea metastazelor hepatice. CT poate furniza
informaţii utile pentru diferenţierea GIST de
limfoame şi tumori epiteliale gastrointestinale.
Odată cu introducerea terapiilor moleculare
pentru GIST, CT are un rol important în evalu-
area răspunsului la tratament şi în detectarea
recidivelor.
Ecografia abdominală, imagistica prin
rezonanJă magnetică (JRM) şi tomografia cu
emisie de pozitroni (PET) sunt metode imagis-
tice utile pentru evaluarea GIST.
Diagnosticul de certitudine este histopa-
tologic şi se obţine prin prelevarea de biopsii în
timpul examinărilor endoscopice.
Strategia de abordare a bolnavilor cu
GIST Pentru tumorile gastrice mai mici de 2
cm, biopsia endoscopică (care poate fi dificil de
efectuat) şi excizia laparoscopică sau laparoto-
mia reprezintă singurele modalitaţi pentru sta-
bilirea diagnosticului histopatologic. Deoarece
de cele mai multe ori GIST au risc scăzut de
malignitate sau reprezintă o entitate a cărei
semnificaţie clinică rămâne neclară, se optează
156
rea extinderii lor în profunzimea peretelui gas-
tric şi evidenţierea eventualelor adenopatii lo-
co-regionale.
la nivelul marii curburi - aspect endoscopic
pentru monitorizarea clinică şi imagistică
(ecoendoscopie la 3-6 luni). Excizia se practică
în cazul pacienţilor ale căror tumori au crescut
în dimensiuni, au devenit simptomatice sau
când diagnosticul de GIST este confirmat his-
topatologic.
În cazul tumorilor mai mari de 2 cm este
necesară biopsia/excizia endoscopică sau chi-
rurgicală şi examen histopatologic, deoarece
implică un risc crescut dacă se dovedesc a fi
GIST.
În prezenţa bolii metastatice, diagnosticul
histopatologic se obţine prin biopsierea deter-
minărilor secundare.
Confirmarea diagnosticului de GIST se
stabileşte pe baza examenului anatomopatolo-
gic şi imunohistochimic. Histologic, diferenţie­
rea benign/malign este dificilă şi este apreciată
pe baza indexului mitotic (mai mare de 211 O
câmpuri microscopice de mare putere) şi a di-
mensiunilor tumorale (peste 5 cm).
În funcţie de aspectul celulei tumorale
(coloraţie hematoxilină-eozină) se descriu trei
variante morfologice: tipul cu celule fusiforme
,,spindle-cell", tipul cu celule rotun-
de/poligonale (epitelioide) şi tipul mixt.
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumorile benigne ale stomacului
Examenul imunohistochimic este esenţial
pentru diagnosticul GIST. CD 117/c-Kit este
un marker de diagnostic pozitiv în 95% din
GIST. DOG 1 este un alt marker, cu sensibilita-
te şi specificitate înalte, utilizat în diagnosticul
GIST. Alţi markeri frecvent pozitivi în GIST
sunt: CD 34 - marker specific pentru celula
mezenchimală sau celula precursoare hemato-
poietică, actina - specifică muşchiului neted
(prezentă la 50-80% din pacienţii cu GIST),
proteina S-1 00 - proteină identificată la nivelul
tumorilor cu originea în celulele mezenchimale
şi în celulele derivate din creasta neurală,
desmina - proteină a filamentelor intermediare
prezente în celula musculară, este rareori ex-
primată în GIST; Ki67 - proteină nucleară,
marker al proliferării celulare, identificată la
nivelul celulelor neoplazice cu multiplicare
intensă, este utilă în evaluarea prognosticului şi
în monitorizare.
Pentru aprecierea prognosticului, se cal-
culează indexul mitotic, care se exprimă prin
numărul de mitoze pe o arie totală de 5 mm2,
care este echivalentă conceptual cu 50 de cârn-
puri microscopice de mare putere.
Diagnostic diferenţia!. Deoarece GIST
sunt heterogene din punct de vedere morfologic,
diagnosticul diferenţia! include un număr relativ
crescut de tumori abdominale mezenchimale,
neurale şi neuroendocrine: tumori cu origine
musculară (leiomiomul şi leiomiosarcomul),
tumori cu origine neurală (schwanomul), tumori
fibroblastice (fibromatoza - tumora desmoidă,
tumora inflamatorie miofibroblastică, tumora
fibroasă solitară), melanomul malign, carcino-
mul sarcomatoid, tumori neuroendocrine şi
angiosarcomul.
Prognostic. Majoritatea GIST prezintă un
potenţial malign incert. Factorii de prognostic
negativ sunt vârsta tânără, indexul mitotic cres-
cut, dimensiunile mari ale tumorii primare,
aneuploidia şi localizarea tumorii.
Tumorile cu localizare gastrică au un
prognostic mai bun decât cele localizate la ni-
velul intestinului subţire sau rectului.
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPA TOLOGIE CLINICĂ
Formele nerezecabile şi metastatice au un
prognostic nefavorabil, cu o durată medie de
supravieţuire de 12 luni şi un răspuns slab la
chimioterapia uzuală a sarcoamelor de părţi
moi. Aproximativ 20-50% din pacienţii cu
GIST prezintă metastaze în momentul diagnos-
ticării.
Tratament. Tratamentul curativ este cel
chirurgical şi se adresează GIST primare, locali-
zate. În formele nerezecabile şi metastatice, mă­
surile terapeutice sunt paliative şi au ca scop
prevenirea complicaţiilor şi ameliorarea simpto-
matologiei clinice.
• Tratament loco-regional:
- Tratamentul chirurgical. Reprezintă
singura terapie cu potenţial curativ. Tratamen-
tul chirurgical este util în formele primare, lo-
calizate şi constă în rezecţia tumorală totală.
Lirnfadenectomia extinsă nu este necesa-
ră de rutină, deoarece metastazele ganglionare
sunt rare.
- Chemoembolizarea arterială hepatică.
Reprezintă o formă paliativă de tratament la
pacienţii cu GIST metastazate hepatic. GIST
sunt bine vascularizate, iar rezultatele terapiei
se datorează atât întreruperii vascularizaţiei
tumorale, cât şi acţiunii locale a citostaticului.
- Radioterapia. Eficienţa radioterapiei
în GIST este minimă, datorită potenţialului
toxic pentru ţesuturile înconjurătoare şi necesi-
tăţii iradierii pe arii extinse. Radioterapia se
poate utiliza ocazional cu rol paliativ în cazul
unor manifestări ale GIST, cum ar fi hemoragia
la nivelul recidivei tumorale peritoneale.
• Tratamentul sistemic:
- Chimioterapia. Chimioterapia conven-
ţională are o utilitate minimă în tratamentul
GIST primare sau recidivate. Rata de răspuns la
o serie de agenţi citostatici clasici (ex.
doxorubicin, ciclofosfamidă) activi în sarcoa-
mele de părţi moi este redusă (0-15%). Chimio-
terapia intraperitoneală este rezervată pacienţi­
lor cu tumori rezistente la imatinib.
• Terapii moleculare:
- Imatinib (Glivec) este un inhibitor de
157
 Tumorile benigne ale stomacului
tirozinkinază, utilizat în tratamentul formelor
avansate, inoperabile şi metastatice de GIST.
Doza optimă nu este standardizată, iar doza de
atac variază între 400 şi 1.000 mg/zi. Nu este
clar dacă dozele mari oferă o eficacitate superi-
oară. De asemenea, nu a fost stabilită durata
optimă a tratamentului, dar se recomandă con-
tinuarea administrării până la regresia bolii.
Rata de răspuns la terapie este de 51-75%, iar
durata medie a răspunsului este de 12-15 săp­
tămâni.
La pacienţii cu GIST multifocale în pro-
gresie după imatinib, sunt testate terapii noi
pentru combaterea mecanismelor rezistenţei
moleculare (de exemplu, inhibitorul kinazic cu
ţintă multiplă sunitinib- Sutent).
c) Leiomiomul
Leiomioamele sunt tumori benigne gas-
trice, determinate de proliferarea musculaturii
netede din peretele stomacului. Deşi au fost
încadrate în GIST, în prezent sunt considerate
tumori distincte, deoarece imunohistochimic
GIST sunt, în mod caracteristic, c-Kit pozitive,
în timp ce leiomioamele sunt desmin pozitive şi
c-Kit negative.
Sunt tumori rare, dispuse predominant în
zona corpului şi a antrului gastric. Atât
leiomioamele, cât şi GIST se pot dezvolta spre
lumenul gastric (şi frecvent ulcerează), spre
tunica seroasă sau în ambele direcţii (tumora
"în halteră"). Spre deosebire de GIST,
leiomioamele se dezvoltă mai frecvent spre
lumenul gastric.
Macroscopic, sunt leziuni circumscrise,
neîncapsulate, cu mucoasă de acoperire norma-
lă şi consistenţă elastică la atingerea cu pensa
de biopsie.
Microscopic, se evidenţiază fibre muscu-
lare netede. Examenul imunohistochimic este
esenţial pentru diagnostic, deoarece evidenţiază
elemente desmin positive şi c-Kit negative.
Diagnostic pozitiv. Pacienţii sunt în gene-
ral asimptomatici, iar leziunile sunt descoperite
întâmplător. În cazul tumorilor de dimensiuni
158
mari pot apărea dureri epigastrice cu caracter
ulceros sau hemoragii digestive, prin ulcerarea
mucoasei care acoperă leziunea.
Diagnosticul se stabileşte prin examen
endoscopic cu biopsie profundă (deoarece tu-
mora este submucoasă) şi examen histopatolo-
gic şi imunohistochimic.
Diagnosticul diferenţia! se face cu alte
tumori gastrice.
Evoluţia este în general favorabilă, iar
riscul de malignizare este minim.
Tratament. În cazul tumorilor de dimen-
siuni mari, simptomatice sau complicate cu
sângerări digestive, se efectuează excizie endo-
scopică sau chirurgicală.
d) Tumora cu celule granulare
Tumorile cu celule granulare se întâlnesc
mai ales la nivelul esofagului, dar se pot loca-
liza şi gastric. Au incidenţă egală la ambele
sexe şi se întâlnesc mai frecvent în decadele 4-
6 de viaţă. Aproximativ 50% din tumorile cu
celule granulare gastrice se asociază cu tumori
similare esofagiene. Se localizează cu predi-
lecţie în porţiunea proximală a stomacului şi
au dimensiuni variabile, de la câţiva milimetri
până la 7 cm.
Tumorile sunt asimptomatice şi sunt dia-
gnosticate întâmplător, cu ocazia unui examen
endoscopic sub forma unor noduli gălbui,
submucoşi, adesea confundaţi cu lipoamele.
Pentru diagnostic este necesar examenul histo-
patologic. Au risc de transformare malignă.
e) Lipomul este o tumoră submucoasă ra-
ră, de culoare gălbuie, dimensiuni mari şi con-
sistenţă relativ redusă, gelatinoasă la atingerea
cu pensa de biopsie. Acesta provine din ţesutul
gras submucos şi are structură histologică de
ţesut adipos.
Ecoendoscopia, examenul endoscopic cu
puncţie aspirativă sau excizia endoscopică cu
examen histopatologic permit diferenţierea de
GIST.
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumorile ben igne ale stomacului
f) Fibromul are frecvenţă redusă, se loca-
lizează predominant la nivelul antrului gastric şi
poate ajunge la dimensiuni mari. Diagnosticul se
stabileşte prin examen histopatologic.
g) Neurale (schwanoame) se dezvoltă din
teaca Schwann a fibrelor nervoase şi poate
atinge dimensiuni mari. Se dezvoltă mai frec-
vent extragastric, poate ulcera, situaţie în care
se complică cu hemoragie digestivă.
h) Vasculare
Hemangioamele provin din vase
submucoase, au bază largă de implantare, limi-
te imprecise şi consistenţă scăzută, sângerează
uşor şi pot cauza hemoragie digestivă. Au po-
tenţial malign.
Tumora glomică este o leziune mixtă,
neuromioarterială, care are ca punct de plecare
glomusul (structură neurovasculară care asigură
comunicarea directă între o arteriolă şi o
venulă).
Tumorile glomice se găsesc în special pe
tegumente, dar se pot dezvolta şi gastric, în
special la nivelul antrului, fiind mai frecvente
la adulţi.
Anatomie patologică. Macroscopic, se
prezintă sub forma unui nodul roşu închis, de
dimensiuni reduse. Uneori, tumorile pot fi mul-
tiple.
Microscopic, sunt constituite din celule
glomice, grupate în jurul unor vase care prezin-
tă un singur rând de celule endoteliale. Printre
masele celulare sunt răspândite numeroase fi-
bre nervoase nemielinizate.
i) Osteoamele şi osteocondroamele sunt
foarte rare. În majoritatea cazurilor, sunt rezul-
tatul osificării tumorilor mezenchimale gastrice
şi au consistenţă dură.
8.2.2. Tumorile neuroendocrine gastrice
(carcinoidul gastric)
Majoritatea tumorilor neuroendocrine
(NET - neuroendocrine tumors) sau carcinoide
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
gastrice provin din celulele enterocromafine ale
corpului şi ale fornixului gastric, care conţin
cromogranină A şi sinaptofizină.
Epidemiologie. Au o incidenţă scăzută şi
reprezintă mai puţin de 1% din neoplasmele
gastrice şi între 11-41% dintre NET ale tubului
digestiv. Frecvenţa diagnosticării NET gastrice
a crescut odată cu utilizarea pe scară largă a
endoscopiei digestive superioare.
Clasificare. În funcţie de caracteristicile
clinice şi histologice, NET gastrice se clasifică
în patru tipuri .
Tipul I - tumori carcinoide fundice, re-
prezintă 70-80% din TNE gastrice bine diferen-
ţiate, sunt mai frecvente la femeile de vârstă
medie, se asociază cu gastrita atroficălanemie
Biermer, cu hipergastrinemie secundară şi au
prognostic bun.
Tipul II - tumori cu aceeaşi localizare,
asociate neoplaziilor endocrine multiple (MEN
1) şi sindromului Zollinger-Ellison, cu apariţie
în decada a cincea de viaţă, incidenţă egală la
ambele sexe, cu hipergastrinemie secundară şi
prognostic în general bun, dar există şi forme
agresive în cazuri izolate (2-5%).
Tipul III - NET sporadice, apar mai frec-
vent la bărbaţii peste 50 de ani, pe mucoasă
normală, fără hipergastrinemie, au un potenţial
malign ridicat şi prognostic rezervat şi repre-
zintă 15-20% din totalu·l NET gastrice bine
diferenţiate.
Tipul IV - carcinoame neuroendocrine
gastrice slab diferenţiate, sunt tumori rare,
solitare, cu grad înalt de malignitate, alcătuite
în general din celule rotunde de dimensiuni
mici spre medii sau din celule fuziforme, deşi
s-au descris şi variante cu celule mari. Se ca-
racterizează prin atipii celulare marcate, frec-
vente necroze centrale ale tumorilor solide,
indice mitotic crescut şi rată mare de prolifera-
re tumorală. Se întâlnesc mai frecvent la sex
bărbătesc, cu vârsta medie de 63-70 ani.
Hipergastrinemia este prezentă într-o treime
din cazuri. Metastazează frecvent în ficat şi în
ganglionii limfatici.
159
 Tumorile benigne ale stomacului
Etiopatogeneză. NET gastrice bine dife-
renţiate tip I şi II se asociază cu hipergas-
trinemie, reactivă la aclorhidrie în tipul I şi
tumorală la tipul II. Hipergastrinemia determi-
nă hiperplazia, apoi displazia şi neoplazia celu-
lelor enterocromafin-like din peretele gastric.
Anatomie patologică. NET gastrice bine
diferenţiate tip I se prezintă macroscopic ca
leziuni polipoide, pediculate sau sesile, locali-
zate la nivelul fomixului. Sunt de obicei mici,
sub 1 cm, multiple în peste 50% din cazuri,
înconjurate de mucoasă atrofică. Tumorile de
dimensiuni mici, sub 1 cm, sunt puţin invazive,
nu depăşesc submucoasa şi nu metastazează.
Nu este exclusă posibilitatea degenerării ma-
ligne, situaţie în care proliferarea este
transmurală şi metastazele sunt des întâlnite.
Leziunile din tipul II sunt de regulă mul-
tiple şi au dimensiuni mai mici de 1,5 cm, dar
există şi tumori solitare de dimensiuni mari.
Metastazele ganglionare se întâlnesc în 30%
din cazuri, iar cele hepatice în 10-20% din ca-
zuri. Leziunile agresive, cu invazie vasculară şi
rată crescută de proliferare, sunt asociate sin-
droamelor Zollinger-Ellison neglijate, care au o
durată lungă de hipergastrinemie.
NET tip III se prezintă sub forma unor
leziuni, de obicei solitare, cu diametru! de peste
1-2 cm, care apar pe o mucoasă normală
neatrofică, fără o proliferare de celule endocri-
ne gastrice, cu un nivel de gastrină normal şi cu
extensie la musculară şi chiar la seroasă. În
momentul diagnosticului, se însoţesc de meta-
staze în majoritatea cazurilor.
Carcinoamele neuroendocrine gastrice
slab diferenţiate (tip IV) au un potenţial ma-
lign ridicat şi prezintă în momentul diagnosti-
cului extensie loca-regională şi metastaze he-
patice. Formaţiunile tumorale sunt mari, de 4-
6 cm diametru, şi sunt în general de tip ulce-
rativ.
Tablou clinic. NET gastrice sunt de obi-
cei asimptomatice şi sunt descoperite întâmplă­
tor cu ocazia efectuării unui examen endosco-
pic. Rar, bolnavii pot prezenta epigastralgii,
160
vărsături, hemoragie digestivă superioară
sau
anemie feriprivă. Manifestările clinice depind
de mărimea şi de localizarea tumorii, statusul
secretor tumoral, existenţa metastazelor hepati-
ce şi de asocierea cu alte afecţiuni (anemia
Biermer şi alte boli autoimune pentru tipul I,
sindromul Zollinger-Ellison şi sindrom MEN
pentru tipul II).
În cazul NET cu grad înalt de malignita-
te, cu evoluţie agresivă, se pot palpa mase ab-
dominale gigante şi poate apărea insuficienţa
evacuatorie gastrică.
Sindromul carcinoid este absent în majo-
ritatea cazurilor. Uneori, bolnavii cu NET tip
III pot prezenta un sindrom carcinoid atipic,
datorat eliberării de histamină, care se manifes-
tă prin episoade de jlush cutanat.
Unele tumori se pot asocia cu fenomene
paraneoplazice, cum sunt degenerescenţa cere-
brală sau hipercalcemia datorată secreţiei de
fals parathormon.
Diagnostic şi stadializare. Pentru preci-
zarea diagnosticului este indicată endoscopia
digestivă superioară cu biopsie şi examen his-
topatologic. Uneori, efectuarea biopsiei este
dificilă, deoarece tumorile sunt submucoase,
fiind necesară polipectomie parţială sau pune-
ţie-biopsie ecoghidată.
- Diagnosticul histopatologic de NET
cu imunohistochimie pozitivă pentru cromo-
granina A, sinaptofizină şi enolază neuronspe-
cifică şi index de proliferare Ki-67 certifică
diagnosticul, care trebuie însoţit de precizarea
histopatologică a gradului de diferenţiere (slab,
moderat sau înalt). Cromogranina B poate fi
crescută atunci când cromogranina A se înca-
drează în valorile de referinţă.
- În NET gastrice, nivelul gastrinei în
sânge este crescut atât în tipul I, cât şi în tipul
II, ceea ce duce la dezvoltarea de celule
enterocromafin-like, hiperplazie celulară, şi în
final, la formarea de tumori neuroendocrine
enterocromafin-like. Gastrina nu are valori
crescute în tipul III tumoral, iar cromogranina
A este crescută în toate cele trei tipuri.
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumorile benigne ale stomacului
- Diagnosticul de laborator al gastri-
nomului este dificil. Atât cromogranina A, cât
şi gastrina au valori crescute la aceşti pacienţi.
Pe de altă parte, ambii markeri cresc în multe
alte situaţii comune, în special când aciditatea
gastrică este redusă sau absentă (gastrită
atrofică sau tratament cu inhibitori de pompă
de protoni). Când gastrina circulantă şi
cromogranina A sunt crescute, este necesară
recoltarea acestora în condiţii de repaus alimen-
tar. Este utilă excluderea gastritei atrofice auto-
imune şi eradicarea H pylori. Ulcerul recurent,
în special cu sângerare gastrointestinală, în
absenţa infecţiei cu H pylori, ridică suspiciu-
nea clinică pentru gastrinom. Inhibitorii de
pompă de protoni şi antagoniştii de receptori de
histamină cresc atât valorile serice ale
cromograninei A, cât şi pe cele ale gastrinei.
Înainte de orice estimare a valorilor gastrinei în
condiţii de repaus alimentar, trebuie întreruptă
terapia cu inhibitori de pompă de protoni, ideal
cu 10-14 zile înainte de recoltare. În cazul sus-
piciunii unui gastrinom, pot fi folosiţi antago-
niştii de receptori H2 per os, cu recomandarea
ca administrarea acestora să se întrerupă cu 48
de ore înainte de dozare. Pacienţii cu gastrinom
se pot prezenta cu valori ale gastrinei crescute
cu 10% peste limita superioară a valorilor de
referinţă. Majoritatea tumorilor sunt localizate la
nivelul duodenului sau în pancreas. Toţi pacien-
ţii cu gastrinom trebuie investigaţi pentru neo-
plaziile endocrine multiple de tip I (MEN 1) prin
dozarea calciului, hormonului paratiroidian şi
prolactinei, în condiţii de repaus alimentar.
- Diagnosticul molecular se poate efec-
tua pe baza analizei genetice a genei MEN 1 la
bolnavii cu NET, la care istoricul familial este
sugestiv pentru adenomatoză endocrină multi-
plă Wermer.
- Metodele imagistice tradiţionale (ra-
diografia toracică, ecograjia transabdominală,
scintigrafia osoasă cu technefiu) pot evidenţia
tumora primară sau metastazele, fără a preciza
natura neuroendocrină a acestora.
- Ecoendoscopia permite aprecierea
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGTE CLTNICĂ
gradului de invazie a peretelui gastric ŞI evi-
denţierea adenopatiilor locale. Examinarea
ecoendoscopică poate oferi date cu privire la
comportamentul vascular (cu ajutorul substan-
ţelor de contrast) şi poate permite efectuarea
puncţiei fine aspirative cu examen citopa-
tologic, microhistopatologic (pe bloc celular),
imunohistochimic, imunocitochimic sau studii
genetice.
- CT cu substanfă de contrast oferă in-
formaţii cu privire la localizarea tumorii prima-
re, a invaziei mezenterice şi a leziunilor toraci-
ce, în timp ce IRM cu gadoliniu este superioară
CT în caracterizarea leziunilor hepatice.
- O metodă cu specificitate mai mare
pentru diagnosticul şi stadializarea NET o re-
prezintă scintigrafia tip Octreoscan, cu analogi
ai somatostatinei, liganzi ai receptorilor pentru
somatostatină. Metoda se bazează pe faptul că
NET sunt bogate în receptori ai somatostatinei
subtip 2.
- PET cu trasari selectivi, cum este
11C-5HTP, poate detecta masele tumorale mai
mici de 0,3 cm.
Evolufie. NET tip I şi II sunt în general
benigne, iar evoluţia este lentă. Uneori, este
posibilă regresia spontană a tumorilor. NET tip
I de dimensiuni reduse, sub 1 cm, necesită con-
trol endoscopic cu prelevare de biopsii la un
interval de 6 luni. NET tip II asociate sindroa-
melor Zollinger-Ellison neglijate duc la deces
în 10% din cazuri.
NET tip III şi IV sunt agresive, cu invazie
locală şi metastazare la distanţă, în special he-
patică şi în ganglionii limfatici, şi durată de
supravieţuire relativ mică. În cazul tumorilor
carcinoide gastrice sporadice supravieţuirea la
5 ani este de aproximativ 50% la bolnavii cu
leziuni1e localizate şi de 10% pentru cei cu me-
tastaze la distanţă. Pentru carcinoamele neuro-
endocrine slab diferenţiate, durata medie de
supravieţuire este de 7-15 luni din momentul
stabilirii diagnosticului.
Tratament. Toţi pacienţii cu NET gastrice
beneficiază de un bilanţ de extensie în profun-
161
 Tumori le benigne ale stomacului
zime (ecoendoscopie) şi la distanţă (CT, IRM,
scintigrafie tip Octreoscan, PET). Dacă în urma
bilanţului se apreciază că potenţialul malign al
tumorii este mic, avându-se în vedere evoluţia
lentă şi riscul redus de a influenţa speranţa de
viaţă, se recomandă supraveghere endoscopică
la bolnavii peste 70 de ani şi exereză endosco-
pică sau chirurgicală la cei mai tineri.
NET tip I sub 1 cm sunt supravegheate
endoscopic. Cele cu diametru mai mare şi inva-
zie musculară au indicaţie chirurgicală, eventu-
al asociată cu rezecţie antrală în scopul reduce-
rii secreţiei de gastrină. Pentru urmărire este
indicat controlul endoscopic cu prelevare de
biopsii la un interval de 6 luni.
În rarele cazuri când sunt prezente meta-
stazele hepatice, se recomandă tratament cu
interferon alfa şi octreotid.
La pacienţii cu NET tip II este indicat tra-
tamentul chirurgical, în vederea îndepărtării
sursei de hipergastrinemie. În cazul tumorilor
mici, se practică excizia locală a acestora. Tu-
morile agresive, de dimensiuni mari, cu invazie
în profunzime sau invazie vasculară necesită
rezecţie gastrică asociată cu limfadenectomie.
Dacă în urma intervenţiei chirurgicale va-
lorile gastrinerniei rămân crescute, se adminis-
trează analogi de somatostatină care pot reduce
rata de multiplicare tumorală sau pot determina
remisii pe termen lung, chiar şi în prezenţa me-
tastazelor.
Pentru NET tip III, tratamentul de elecţie
este chirurgical, deoarece chimioterapia are o
eficacitate redusă. Tratamentul chirurgical con-
stă în rezecţie gastrică, asociată cu evidare gan-
glionară conform principiilor oncologice.
La pacienţii cu sindrom carcinoid atipic se
administrează obligatoriu preoperator octreotid.
Tratamentul se începe cu 2 săptămâni înainte
de intervenţia chirurgicală, doza fiind de 100
micrograme X 3/zi, şi se continuă intraoperator,
în asociere cu blocanţi de H 1 şi H2 şi uneori
cortizon.
În majoritatea cazurilor, carcinoamele
neuroendocrine slab diferenţiate nu au indicaţie
162
de tratament chirurgical, datorită extensiei bolii
şi se recomandă chimioterapie.
8.2.3. Diverse
a) Pancreasul ectopie (tumorile pancrea-
tice heterotopice)
Tumorile pancreatice heterotopice sunt
incluziuni de ţesut pancreatic situate submucos
sau în peretele gastric. Se localizează în regiu-
nea antrală sau prepiloric. În general, au di-
mensiuni mici şi reprezintă sub 1% din totalul
polipilor gastrici.
Anatomie patologică. Macroscopic, sunt
leziuni mici, sub 3-4 cm diametru, cu suprafaţă
ombilicată, care nu pot fi deosebite endoscopic
de alte tumori submucoase. Mucoasa înconjură­
toare are aspect normal.
Microscopic, sunt formate din ţesut pau-
creatie cu insule Langerhans puţine sau absen-
te, iar ductele pancreatice prezintă adesea dila-
taţii chistice. Rar, în ţesutul pancreatic ectopie
s-au evidenţiat adenocarcinoame, celule insula-
re tumorale sau leziuni de pancreatită.
Diagnostic pozitiv. Tumorile pancreatice
heterotopice sunt de obicei asimptomatice.
Când sunt de dimensiuni mai mari pot produce
obstrucţie pilorică.
Endoscopic apar ca formaţiuni polipoide,
sesile, ombilicate central.
Diagnosticul este histologic. Pentru diag-
nostic sunt necesare biopsii profunde, deoarece
Leziunile sunt localizate submucos.
Evoluţie. Transformarea malignă este ex-
trem de rară.
Tratament. Tumorile mari care produc
jenă evacuatorie gastrică necesită rezecţie en-
doscopică. În caz de malignizare, se impune
intervenţia chirurgicală, dar prognosticul este
rezervat.
b) Tumori chistice
Chisturile de duplicare sunt leziuni con-
genitale care au un perete comun cu stomacul,
dar nu comunică cu lumenul gastric. Majorita-
tea sunt localizate de-a lungul marii curburi a
STOMAC ŞI DUODEN
 Tumori le benigne ale stomacu lui

stomacului şi devin simptomatice când cresc în
dimensiuni pnn acumulare de secreţii
intrachistic şi produc compresiune extrinsecă
cu tulburări ale evacuării gastrice, dureri în
etajul abdominal superior, iar la palpare se poa-
te decela o masă tumorală la acest nivel. Exa-
menul ecoendoscopic precizează diagnosticul.
Chisturile de duplicare gastrice trebuie diferen-
ţiate de pseudochisturile pancreatice, alte chis-
turi de duplicare enterice sau de leziuni chistice
ale glandei suprarenale stângi. Se pot complica
cu hemoragii digestive, perforaţie gastrică sau
torsiune. Tratamentul constă în puncţie ghidată
ecoendoscopic sau excizie chirurgicală.

Bibliografie selectivă

1. Cagir B, Geibel J, Fleury A, Murr M.M. Benign Gastric Tumors: Background, Pathophysiology,
Epidemiology. http://emedicine.medscape.com/article/ 189303. Updated: Nov 1O, 2017.
2. <;akar E, Bayrak S, Paşaoglu E, <;olak Ş, Bektaş H, Giineyi A. Pyloric Gland Adenoma: A Case Report,
Case Rep Gastroenterol. 2013; 7: 392-395.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Management of gastric polyps: a pathology based
guide for gastroenterologists. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009; 6: 331-341.
4. Casati PG, Blay JY. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinica! Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals ofOncology. 2010; 21(Suppl5): v98-v102.
5. Chowdhury ATMM, He S, Wang RH, Guo D, Li Y. A Review of Gastric Polyps. J Digest Endosc
20 19; 10:90- 96.
6. Ciurea T, Gheonea Dl, Săftoiu A, Cazacu SM, Rogoveanu I, Vere CC. Tumori1e gastrice. În: Medicină
Internă - Gastroenterologie, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2015, p. 113- 136.
7. Drăghici A. Alte tumori gastrice. In Grigorescu M (ed) . Tratat de Gastroenterologie. Voi. l. Bucureşti:
Editura Medicală Naţională; 2001. p. 498-502.
8. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B. The management of gastric polyps.
Gut. 2010; 59: 1270-1276.
9. Houghton J, Wang TC. Tumours of the Stomach. In Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds).
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/ Management.
Voi. I. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016. p. 1139-1170.
10. Islam RS, Patel NC, Lam-HimJin D, Nguyen CC. Gastric Polyps: A Review of Clinica!, Endoscopic,
and Histopathologic Features and Management Decisions. Gastroenterology & Hepatology. 2013 Oct;
9(1 0): 640-651.
11. Jung JT. Gastric Polyps and Protruding Type Gastric Cancer. Clin Endosc. 2013; 46: 243-247.
12. Leung WK, Ng EKW, Sung JJ. Tumors of the stomach. In Yamada T (ed). Textbook of
Gastroenterology. 6th ed. Blackwell Publishing; 2016. p. 1416-1440.
13. Malladi U. Portal Hypertensive Gastric Polyps. CurrTr Gatsr & Hepatol1(5)- 2018,87-90.
14. Mehta MS, Barth BA, Husain SZ. Anatomy, Histology, Embryology, and Developmental Anomalies of
the Pancreas. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/Diagnosis/ Management, Il th Edition - Volume 1, Saunders Elsevier, 2021, 842-852.
15. Park DY, Lauwers GY. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;
132: 633-640.
16. Pezhouh MK, Park JY. Gastric Pyloric Gland Adenoma. Arch Pathol Lab Med. 2015 Jun; 139: 823-826.
17. Ramage JK, Ahmed A, Ardill J, Bax N, Breen DJ, Caplin ME, Corrie P, Davar J, Davies AH,
Lewington V, Meyer T, Newell-Price J, Poston G, Reed N, Rockall A, Steward W, Thakker RV,
Toubanakis C, Valle J, Verbeke WC, Grossman AB. Guidelines for the management of
gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours (NETs). Gut. 20 12; 61: 6-32.

GASTROENTEROLOGIE Şr HEPATOLOGfE CLINICĂ 163

 Tumorile benigne ale stomacului

18. Shaib YH, Rugge M, Graham DY, Genta RM. Management of Gastric Polyps: An Endoscopy- Based
Approach. Clinica] Gastroenterology and Hepatology. 2013; 11: 1374-1384.
19. Vyas M, Yang X, Zhang X. Gastric Hamartomatous Polyps - Review and Update. Clinical Medical
Insights: Gastroenterology. 2016: 9: 3-10.
20. Oberg K, Knigge U, Kwek:keboom D, Perren A. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and foloww-up. Annals ofOncology. 2012;
23(Suppl 7): vii124-vii130.
21. Vos S, MD, van der Pos RSt, Brosens LAA. Gastric Epithelial Polyps When to Ponder, When to Panic
Surgical Pathology 13 (2020) 431-452.
22. Waldum H, Fossmark R. Gastritis, Gastric Po1yps and Gastric Cancer. Int. J. Moi. Sci. 2021 , 22, 6548,
1-14.

164 STOMAC ŞI DUODEN

 CANCERUL GASTRIC
Cristian GHEORGHE
1. ADENOCARCINOMUL GASTRIC
1.1. Introducere, epidemiologie, etio-
logie şi patogeneză
În aproximativ 90 % din cazuri, cancerul
gastric are ca substrat histologic adenocarci-
nomul şi de aceea cei doi termeni se folosesc,
de regulă, în mod sinonim.
Deşi în declin ca frecvenţă, datorită tera-
piei anti-Helicobacter pylori, îmbunătăţirii stă­
rii de sanitaţie şi conservării alimentelor prin
refrigerare, cancerul gastric încă reprezintă a
treia cauză de deces prin cancer în lume; în
prezent, sunt diagnosticate aproximativ un mi-
lion de cazuri noi, peste 750.000 de pacienţi
decedând anual. Cancerul gastric se caracteri-
zează printr-o amplă variabilitate geografică,
descriindu-se arii cu mortalitate crescută (Japo-
nia, urmată de ţări din America Latină - Costa
Rica, Chile, ţările din fosta Uniune Sovietică şi
China) şi arii cu mortalitate scăzută (Europa de
Vest şi America de Nord). România are o pozi-
ţie intermediară, cu aproximativ 20 dece-
se/100.000 loc/an.
Principalii factori etiopatogenici pentru
cancerul gastric sunt reprezentati de H. pylori
(declarat de OMS carcinogen de ordinul 1),
dieta bogată în nitriţi şi nitraţi (mai ales alimen-
te conservate prin sărare, uscare, afumare) şi
săracă în vitamina C, P-caroteni din legume şi
fructe proaspete, fumatul, factorii ereditari
(cancerul gastric cu agregare familială repre-
zentând 10%, iar cazurile evident ereditare 1-
3% din toate cancerele gastrice, istoricul fami-
lial pozitiv pentru rudele de gradul 1 crescând
riscul de aproximativ trei ori). Cele 1-3 procen-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
te de cancer gastric ereditar se pot încadra în
unul din cele trei sindroame: cancer gastric
ereditar difuz (cu mutaţii genetice CDHl, evi-
denţiate la 40% dintre pacienţi), adenocarci-
nom asociat cu polipoza proximală gastrică şi
cancer gastric familial, forma intestinală. H.
pylori este responsabil de 90% din toate cance-
rele gastrice non-cardiale. Riscul pentru dez-
voltarea cancerului gastric este de aproximativ
şase ori mai mare la pacienţii H. pylori-pozitivi
Cag A-pozitivi comparativ cu pacienţii Cag A-
negativi. Mecanismul principal pentru carcino-
geneza gastrică în prezenţa infecţiei cu H.
pylori pare a fi apoptoza indusă de tulpinile
virulente, Cag A-pozitive, ce determină gastrită
atrofică, metaplazie intestinală, displazie şi,
ulterior, apariţia adenocarcinomului gastric.
Se descriu o serie de factori şi condiţii
asociate cu un risc crescut pentru dezvoltarea
cancerului gastric: gastrita cronică atrofică cu
metaplazie intestinală, anemia Biermer, polipii
adenomatoşi, ulcerul gastric, stomacul rezecat,
boala Menetrier, sindroamele de polipoză fami-
lială (HNPCC sau Lynch, FAP, Peutz- Jeghers)
şi, în general, orice leziune displazică. În cazul
acestor grupuri populaţionale, se recomandă
supravegherea endoscopică şi bioptică pentru
depistarea precoce.
În raport cu profunzimea invaziei în pere-
tele gastric şi prezenţa metastazelor, cancerul
gastric se subclasifică în precoce şi avansat,
cele două forme fiind diferite din punct de ve-
dere terapeutic şi prognostic. Cancerul gastric
precoce interesează mucoasa, cu/fără afectarea
165
 Cancerul gastric

submucoasei, cu/fără afectarea limfoganglio- Lauren, în două

nilor loco-regionali. Cancerul gastric avansat
reprezintă cancerul gastric care depăşeşte
submucoasa şi se asociază cu un risc crescut de
metastaze loco-regionale şi la distanţă. Din
punct de vedere histologic, cea mai utilă clasi-
ficare a cancerului gastric este cea propusă de
forme: intestinală sau bine dife-
renţiată şi forma nediferenţiată, difuză (Figura
1). Această clasificare are drept criteriu aspec-
tul histologic arhitectural al tumorii; între cele
două tipuri există diferenţe epidemiologice,
morfologice, etiopatogenice şi prognostice
(Tabel 1).

a. b.
Fig. 1. (a) Adenocarcinom gastric bine diferenţiat, forma intestinală HE 200x
(colecţia conf. dr. Gabriel Becheanu); (b) Carcinom gastric nediferenţiat, difuz HE 200x
(colecţia dr. Mona Dumbravă)

Tabel 1. Clasificarea histologică a cancerului gastric (Lauren)

Criteriu Tipul intestinal Tipul difuz
bine diferenţiat nediferenţiat (celule maligne izolate,
Grad de diferenţiere
(formare de glande) solitar sau în cuiburi)
Asocierea cu
metaplazia intestinală Da Nu
bine circumscris margini indistincte
Aspect macroscopic
(polipoid sau ulcerat) (linita plastică)
Diseminare precoce hepatic precoce peritoneal
este întâlnit cu frecvenţă egală
este întâlnit frecvent în ariile
atât în ariile cu incidenţă crescută, cât
Epidemiologie cu incidenţă crescută, la sexul
şi în ariile cu incidenţă redusă, e mai
masculin şi la vârstnici
frecvent la tineri şi la sexul feminin
Prognostic mai bun decât în tipul difuz infaust

1.2. Metode şi criterii de diagnostic 1.2.1. Anamneza şi examenul clinic

Diagnosticul cancerului gastric este fun-
damentat pe: 1) anamneză şi examen clinic;
2) examen radiologic; 3) endoscopie digestivă
superioară cu biopsiilcitologie. Diagnosticul
de certitudine este cel bioptic.
Cancerul gastric precoce este, în apro-
ximativ 80% din cazuri, asimptomatic şi nega-
tiv în cadrul examenului obiectiv. Atunci când
există simptome, acestea sunt de tip dispeptic.
Diagnosticul este rar, ocazional în Europa şi

166 STOMAC ŞI DUODEN

 Cancerul gastric
America de Nord, în afara programelor de su-
praveghere la grupurile cu risc crescut; este
condiţionat de suspicionarea afecţiunii la paci-
enţii cu sindrom dispeptic şi factori de risc pre-
zenţi.
În cancerul gastric avansat, semnele şi
simptomele clinice sunt prezente la 90% dintre
pacienţi. Manifestările pot fi sistematizate în:
1) manifestări sugestive pentru o afecţiu­
ne a tubului digestiv superior (sindrom dispep-
tic);
2) manifestări sugerând o anumită topo-
grafie la nivelul stomacului;
3) manifestări datorate complicaţiilor;
4) sindroame paraneoplazice;
5) semne generale nespecifice.
1) Manifestări sugestive pentru o afecfi-
une digestivă
Durerea este, de obicei, primul simptom,
Fig. 2. Cancer de joncţiune esogastrică
cu obstrucţie pilorică ?
3) Manifestări datorate complicaJiilor
sau metastazelor
Hemoragia digestivă superioară (HDS)
poate fi prezentă sub formă de melenă (frecvent)
sau hematemeză cu sânge digerat (1 0-15% din
cazuri). PerforaJia, cu peritonită şi abdomen
acut, se produce rareori şi poate simula ulcerul
perforat. Extensia la colonul transvers poate
determina o fistulă gastrocolică manifestată prin
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
fiind asociată, în momentul prezentării, cu scă­
dere ponderală. Durerea poate fi acută sau cro-
nică şi este întâlnită la 70% din pacienţi. Dure-
rea epigastrică poate fi asemănătoare celei în-
tâlnite în ulcer (la 25% dintre pacienţi), mai
ales în cazul tumorilor ulcerate sau poate fi
descrisă ca o "arsură" sau senzaţie de "plenitu-
dine epigastrică".
2) Manifestări sugerând o topografie la
nivelul stomacului
Disfagia poate fi primul simptom în can-
cerul gastric proxima! care infiltrează cardia
(Figura 2). Vărsăturile alimentare repetate,
zilnice, cu alimente nedigerate, apar, de obicei,
tardiv în cancerul gastric antral obstructiv (Fi-
gura 3). SaJietatea precoce este un simptom rar
şi neglijat (datorându-se lipsei de disten-
sibilitate a peretelui gastric) şi caracterizează
formele difuz infiltrative (linita plastică).
Fig. 3. Cancer gastric antral (U turn) 1
vărsături cu caracter fecaloid sau apariţia ali-
mentelor recent ingerate în scaun. Metastazele
cancerului gastric pot determina hepatomegalie
frecvent asociată cu icter, distensie abdominală
datorată ascitei prin metastaze hepatice sau peri-
toneale, splenomegalie prin invazia axului
spleno- portal şi hipertensiune portală segmenta-
ră, masă tumorală palpabilă în fundul de sac
Douglas (semn Blumer) prin diseminarea peri-
167
 Cancerul gastric
toneală a turnorii, metastaze ganglionare: ade-
nopatie supraclaviculară stângă (semnul
Virchow) şi axilară anterioară stângă (lrish 's
node), infiltrare ombilicală (Sister Joseph 's no-
dule), epididimală sau testiculară, metastaze
ovariene, de obicei bilaterale (turnoră
Kruckenberg), metastaze la nivelul SNC (dise-
minarea cancerului gastric reprezintă cea mai
frecventă cauză de metastaze meningeale), me-
tastaze pleuropulmonare manifestate prin tuse,
expectoraţie hemoptoică şi revărsat pleural.
4) Sindroamele paraneoplazice
Pot preceda uneori detecţia tumorilor di-
gestive. Au fost descrise: tromboflebita recu-
rentă migratorie (sindrom Trousseau),
acanthosis nigricans, dermatomiozite, keratoza
verucoasă şi pruriginoasă brusc instalată (sem-
nul Leser- Trelat), osteoartropatia, sindromul
nefrotic, afectare neurologică (neuropatie sen-
zitivă şi/sau motorie, ataxie) şi psihică (tulbu-
rări comportamentale, tulburări de memorie).
5) Semne generale nespecifice
Anorexia este un simptom comun in can-
cerul gastric avansat. Anorexia selectivă pentru
carne poate fi sugestivă pentru diagnosticul de
cancer gastric, deşi poate fi intâlnită şi in alte
cancere ale tractului gastrointestinal. Scăderea
ponderală se corelează semnificativ cu durata
de supravieţuire; 80% din pacienţii cu cancer
gastric avansat au o scădere ponderală de peste
10% din greutatea ideală. Febra poate apărea în
stadii terminale prin necroza tumorală. Paloa-
rea are ca substrat anemia cu multiple meca-
nisme: hemoragie digestivă acută/cronică, gas-
trită atrofică cu anemie pernicioasă, metastaze
interesând măduva hematogenă, hemoliză. În
localizările antrale, poate fi detectată o masă
tumorală palpabilă în epigastru.
L2.2. Examenul radiologic
Identificarea radiologică a cancerului
gastric precoce necesită tehnici speciale de
compresie şi examinare cu dublu contrast, prin
168
care se poate pune în evidenţă tumora cu dia-
metrul de 5-10 mm, în 75% din cazuri. Cance-
rul gastric avansat se poate prezenta ca o for-
maţiune vegetantă, ulcer (nişă gastrică malig-
nă) sau ca aspect infiltrativ parietal. În cance-
rul gastric infiltrativ (linita plastică) se conside-
ră, în unele centre, că explorarea radiologică
este superioară endoscopiei.
1.2.3. Endoscopia digestivă superioară
cu prelevare de biopsii
Orice modificare radiologică sugestivă
pentru cancer gastric impune examenul endo-
scopic şi bioptic. Aspectul endoscopic al can-
cerului gastric avansat poate fi sistematizat în
aceleaşi trei tipuri ca pentru cel descris radiolo-
gic: tipul vegetant (Figura 4), aspectul de ulcer
(nişă gastrică malignă) (Figura 5) sau tipul
infiltrativ (Figura 6).
Cancerul gastric precoce poate avea as-
pect polipoid (Figura 7), ulceraţie (Figura 8)
sau uneori numai modificare de culoare a mu-
coasei (Figura 9a), pentru care endoscopia cu
cromoendoscopie virtuală (NBI, de exemplu)
este esenţială pentru caracterizarea leziunii
(Figura 9b şi 9c). Cancerul gastric precoce are
de regulă dimensiuni de până la 2 cm. Sistema-
tizarea cancerului gastric precoce după aspectul
endoscopic în cele 3 forme protruziv (0-I), su-
perficial (O-II) si excavat (O-III), este prezenta-
tă în Figura 1O.
Fig. 4. Cancer gastric vegetant
STOMAC Şf DUODEN
 Cancerul gastric

Fig. 5. Cancer gastric

cu aspect de nişă malignă

Fig. 6. Cancer gastric infiltrativ

Fig. 7. Cancer gastric precoce, Fig. 8. Cancer gastric precoce,

formă superficială-deprimată formă polipoidă sesilă-deprimată

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 169

 Cancerul gastric

a. b.

Fig. 9. a. Cancer precoce formă superficială

elevată; b. Cancer gastric precoce (NBI) -
dezorganizarea pattemului mucosal;
c. Cancer gastric precoce (NBI) -
linie de demarcaţie

c.

Tipul lp

Tipul Ips

Tipul IIa
--- Tipul polipoid pediculat

Tipul polipoid sesil

- - Tipul superficial-elevat: aspect de polip plat

Tipul Ilb . . . _ . - Tipul superficial plat: modificare de culoare

Tipul IIc ~ Tipul superficial-deprimat: aspect deulceraţie sau

cicatrice retractilă
Tipul excavat: aspect de ulcer

Fig. 10. Diagramă reprezentând clasificarea endoscopică a cancerului gastric precoce

(după Clasificarea endoscopică Paris a leziunilor neoplastice superficiale)

Pentru certitudinea diagnosticului se re- (linita plastică), 1O fragmente prelevate din

comandă prelevarea de biopsii. Pentru cancerul
gastric potenţial rezecabil endoscopic, una -
maxim două biopsii ţintite; pentru cancerul
gastric potenţial operabil cel puţin şase frag-
mente, iar pentru cancerul gastric infiltrativ
acelaşi loc «bite on bite». Prin biopsia prelevată
endoscopic, imunohistochimic sau prin metode
de hibridizare se studiază biomarkeri molecu-
lari pentru chimioterapia personalizată: statusul
HER2, instabilitatea microsatelitară (MSI) şi

170 STOMAC ŞI DUODEN

 Canceml gastric
deficitul genelor reparatoare, mismach repair
status (MMR).
Screening
1.3. şi supraveghere în
cancerul gastric
Diagnosticul cancerului gastric precoce
Metodologia depistării cancerului gastric
precoce diferă în raport cu grupul populaţional
şi riscul de dezvoltare a cancerului gastric. De-
pistarea precoce a cancerului gastric prin apli-
carea screeningului în masă este indicată nu-
mai în regiunile cu incidenţă crescută (Japonia,
Coreea). În celelalte arii geografice este indica-
tă numai supravegherea endoscopică a subiec-
ţilor cu risc crescut. Supravegherea endoscopi-
că se indică la pacienţii cu gastrită cronică
atrofică cu metaplazie intestinală şi anemie
pernicioasă, adenoame gastrice, ulcer gastric,
stomac rezecat, sindroame de polipoză,
HNPCC sau cancere gastrice familiale.
1.3.1. Populaţia asimptomatică cu risc
standard
Utilizarea endoscopiei digestive pentru
diagnosticul precoce în screening, în Japonia, a
condus la o rată de detecţie precoce de 40% din
cazurile nou diagnosticate şi o rată mare de
curabilitate chirurgicală (supravieţuirea la 5 ani
fiind de 89-96%).
1.3.2. Populaţia cu risc crescut
Gastrita cronică 'atrofică cu metaplazie
intestinală şi anem ia pernicioasă. Gastrita cro-
nică atrofică cu metaplazie intestinală se asoci-
ază cu tipul intestina! de cancer gastric. Datori-
tă frecvenţei crescute a gastritei atrofice cu
metaplazie intestinală în populaţie, în 1994, la
Congresul Mondial de Gastroenterologie de la
Los Angeles, s-a stabilit utilitatea urmăririi
periodice a acestor pacienţi, îndeosebi în ariile
cu incidenţă crescută şi la subiecţii cu istoric
familial pozitiv. Deşi intervalul de urmărire nu
este standardizat, se recomandă efectuarea unei
endoscopii digestive superioare la 3-5 ani, cu
prelevare standardizată de biopsii multiple pen-
GASTROENTEROLOG IE ŞI HEPATOLOGrE CLfNICĂ
tru detecţia displaziei gastrice, conform ghidu-
lui ESGE din 2019.
Adenoamele gastrice se recomandă a fi
excizate endoscopic şi ulterior urmărire endo-
scopică anuală pentru a diagnostica eventuala
recurenţă.
Ulcerul gastric se urmăreşte endoscopic la
8 şi 12 săptămâni de tratament pentru evaluarea
cicatrizării, prin prelevare de biopsii multiple (6-
8 fragmente). Ulcerul gastric confirmat ca be-
nign şi cicatrizat la 12 săptămâni de tratament
nu necesită urmărire endoscopică. Ulcerul gas-
tric nevindecat la 12 săptămâni de tratament
corect condus (ulcer gastric refractar) se mai
poate trata încă 8 săptămâni cu inhibitori de
pompă de protoni în doză maximă sau se ope-
rează. Ulcerul refractar rămas nevindecat după
cele 8 săptămâni de tratament are indicaţie chi-
rurgicală. Displazia detectată bioptic şi asociată
ulcerului constituie o indicaţie chirurgicală.
Stomacul rezecat pentru o afecţiune be-
nignă necesită urmărire endoscopică, dacă este
asimptomatic, începând de la 15-20 de ani de la
momentul rezecţiei, prin prelevare de biopsii
multiple de la nivelul gurii de anastomoză des-
tinate detectării displaziei sau carcinomului de
bont gastric.
1.4. Stadializare şi prognostic
Stadializarea cancerului gastric se efectu-
ează prin tomografie computerizată (CT) de ab-
domen, torace şi uneori pelvis, ecoendoscopie
(EUS), PET-CT (nu este recomandat de rutină) şi
pentru cancerele ID-III, potenţial rezecabile, lapa-
roscopie cu lavaj şi citologie pentru a exclude
boala metastatică ocultă peritoneală.
Sistemul TNM pentru stadializarea can-
cerului gastric, revizuit în 2017, permite plani-
ficarea strategiei terapeutice în raport cu exten-
sia afecţiunii: stadiul T - de invazie locală tu-
morală, stadiul N - de afectare ganglionară - şi
stadiul M - prezenţa metastazelor la distanţă.
Sunt trei sistematizări TNM: clinică ( cTNM)
(Tabel II), patologică (pTNM) şi după terapie
neoadjuvantă (ypTNM).
171
 Cancerul gastric

Tabel. II. Stadializarea clinică (cTNM) a cancerului gastric (revizuirea din 2017)
Adenopatii regionale Metastaze
Tumora primitivă (T) Stadiu
(N)* la d istanţă (M)
Tx - Tumora primară nu Nx - Ganglionii regionali nu Mx- Prezenţa Stadiul 0:
poate fi evaluată pot fi evaluaţi metastazelor la Tis NO MO
distanţă nu poate fi
TO - Nu există NO - Fără metastaze evaluată Stadiul I:
evidenţa tumorii primare ganglionare regionale Tl,2 NO MO
MO - Fără metastaze
Tis- Carcinom in situ Nl - Prezenţa metastazelor la distanţă Stadiul IIA:
(limitat la mucoasă, fără ganglionare interesând Tl,2 N1,2,3
invazie în lamina propria, 1-2 limfoganglioni regionali Ml - Prezenţa MO
displazie cu grad înalt) metastazelor la
N2 - Prezenţa metastazelor distanţă; metastazele Stadiul IIB:
Tl - Tumora invadează ganglionare interesând 3-6 la distanţă includ şi T3,4a N2 MO
lamina propria, musculara limfoganglioni regionali metastazele
mucoasei sau submucoasa ganglionare care Stadiul III
Tia- Tumora invadează N3 - Prezenţa metastazelor afectează alţi T3,4a N1,2,3
lamina propria sau ganglionare interesând ganglioni decât MO
musculara mucoasei peste 7 limfoganglioni cei locoregionali
Ti b - Tumora invadează regionali* cum sunt: ganglionii Stadiul IVA:
submucoasa N3a - Metastaze în 7-15 paraaortici, T4 b,
ganglioni regionali retropancreatici orice N, MO
T2 - Tumora invadează N3b- Metastaze în 16 sau mezenterici etc.
musculara propria mai multi ganglioni regionali Stadiul IVB:
orice T,
T3 - Tumora penetrează *Limfoganglionii regionali orice N, Ml
subseroasa, fără invazia sunt: perigastrici, de-a lun-
peritoneului visceral gul micii şi marii curburi
sau structurilor adiacente gastrice, celiaci, hepato-
duodenali, precum şi gangli-
T 4 - Turnora invadează anii care însoţesc următoa-
peritoneu} visceral sau rele artere: gastrică stângă,
structurile adiacente (splină, hepatică comună, splenică
colon transvers, ficat,
diafragm, pancreas, perete
abdominal, rinichi,
suprarenale, intestin subţire,
retroperitoneu)
T4a- Tumora invadează
peritoneu! visceral
T4b - Tumora invadează
structuri adiacente

172 STOMAC ŞI DUODEN

 Cancerul gastric
Metodele care permit stadializarea sunt
reprezentate de endoscopia de înaltă rezoluţie
cu magnificaţie şi cromoendoscopie, ecoen-
doscopia (destinată evaluării extensiei loca-
regionale şi a decelării adenopatiilor regionale
cu posibilitatea puncţiei aspirative) şi tomo-
grafia computerizată (CT) abdomino- perinea-
lă, iar pentru tumorile proximale, CT toracică
(pentru evaluarea metastazelor). Rezonanţa
magnetică nucleară (RMN) şi PET -CT nu sunt
utilizate de rutină, dar pot fi utile pentru detec-
ţia metastazelor ganglionare sau peritoneale.
Pentru cei care sunt propuşi terapiei
neoadjuvante sau pentru stadii >TI, în unele
centre se recomandă laparoscopia diagnostică.
Una dintre cele mai importante modificări ale
clasificării TNM (ediţia a 8-a din 20 17), faţă
de 201 O, este cea referitoare la cancerul esofa-
gian şi gastric cu afectarea joncţiunii eso-
gastrice: tumorile care îşi au epicentrul la sub
2 cm de joncţiunea eso-gastrică, în stomacul
proxima! sunt esofagiene şi se tratează cores-
punzător, iar cele la peste 2 cm sunt gastrice
proximale, ca şi cele de cardie, care nu implică
joncţiunea. Pentru practica curentă şi decizia
terapeutică, cancerul gastric poate fi precoce,
avansat şi avansat cu metastaze. Netratat, can-
cerul gastric are o speranţă de viaţă medie de
4-6 luni în prezenţa metastazelor hepatice şi 4-
6 săptămâni în prezenţa carcinomatozei. La
cei care pot fi rezecaţi, supravieţuirea la 5 ani,
în seriile europene, este între 70-90% în stadii-
le precoce şi între 25% şi 50% în stadiile
avansate fără metastaze.
1.5. Principii terapeutice
Obiectivele tratamentului în cancerul gas-
tric sunt reprezentate de creşterea supravieţuirii
prin rezecţia curativă a tumorii şi/sau creşterea
calităţii vieţii prin tratamentul durerii, obstruc-
ţiei şi sângerării digestive. Metodele terapeutice
pentru atingerea acestor obiective sunt chirur-
gicale, endoscopice, chimio- şi radioterapia. Se
recomandă ca tratamentul să fie efectuat în
echipă multidisciplinară (chirurg, gastroentero-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINlCĂ
log, oncolog, radioterapeut), după protocoale
standardizate, în centre cu experienţă şi compe-
tenţă pentru chirurgia oncologică.
1.5.1. Tratamentul pacienJilor cu afec-
ţiune localizată
Rezecţia endoscopică este recomandată
pentru cancerele gastrice precoce, numai Tia
dacă sunt: localizate la mucoasă, bine diferen-
ţiate (G 1- 2), ~ 2 cm, şi non-ulcerate (ghid
ESMO 2022). Se efectuează prin rezecţie endo-
scopică mucosală (REM) (1 0-15 mm, Paris O-
Ila) sau disecţie endoscopică mucosală (DEM)
întotdeauna în bloc pentru o restadializare
corespunzătoare. StadiullA este TJNOMO.
Rezecţia chirurgicală este recomandată
pentru stadiul TI non-eligibil pentru rezecţie
endoscopică şi pentru stadiile IB-III cu chimio-
terapie perioperatorie (pre- şi postoperatorie).
Chimioterapia perioperatorie este indicată
la toţi pacienţii potenţial rezecabili ~ IB. Sta-
diullB reprezintă TlNIMO sau T2NOMO.
Rezecţia în bloc a ganglionilor regionali
(cel puţin 15 ganglioni excizaţi) este optimă
D2, dar numai în centre cu experienţă ( 15-30
rezecţii pe an cu 2-6 chirurgi specializaţi). În
funcţie de localizarea tumorii, aspectul macro-
scopic şi histologic, rezecţia gastrică poate fi
totală sau subtotală cu o margine liberă
proximală de 3-5 cm. Aproximativ 113 din ca-
zurile de cancer gastric sunt rezecabile cu tentă
curativă la momentul prezentării. Prognosticul
post-operator după rezecţia curativă este asoci-
at negativ cu profunzimea invaziei parietale,
afectarea limfoganglionilor regionali, invazia
vasculară şi aneuploidia celulelor maligne.
1.5.2. Tratamentul pacienţilor cu afecţi­
une locală avansată fără metastaze evidente
În cancerul gastric cu extensie loca-
regională avansată, fără metastaze la distanţă,
conduita terapeutică se decide numai în mo-
mentul laparatomiei exploratorii cu lavaj şi
citologie. Astfel, 50-60% dintre pacienţi sunt
non-rezecabili în scop curativ la momentul dia-
173
 Cancerul gastric

gnosticului. Pentru cei cu citologie pozitivă la cere cu 50% a masei tumorale (răspuns parţial),
lavaj se recomandă chimioterapia hipertermică cu prelungirea supravieţuirii.
intraperitoneală, dar trebuie stabilită balanţa
risc/beneficiu la aceşti pacienţi. L5.4. Terapia nutriţională şi "best
supportive care"
1.5.3. Tratamentul pacientilor cu cancer Aceasta terapie se referă atât la tratamen-
gastric diseminat, metastatic tul simptomatic cât şi la cel nutriţional şi deci-
În prezenţa metastazelor la distanţă, chi- zia se ia în echipă multidisciplinară. Studii re-
rurgia are un rol paliativ, adresându-se compli- cente au arătat că această terapie creşte nu nu-
caţiilor (sângerare, obstrucţie). Sângerarea şi mai calitatea vieţii, dar şi supravieţuirea.
obstrucţia proximală pot fi tratate prin metode
endoscopice. Iradierea are şi ea un rol paliativ. Urmărirea pacienţilor se efectuează
În 30-50% din cazuri, prin polichimioterapie în individualizat, în funcţie de stadiul bolii şi
tumorile non-rezecabile se poate obţine o redu- de tratamentul efectuat.

II. TUMORILE STROMALE GASTRICE (GIST)

Sunt tumori rare care îşi au originea în ţe­
sutul conjunctiv (sunt tumori mezenchimale).
Pot fi benigne (în mai mult de 70% din cazuri)
sau maligne cu metastazare în ficat şi cavitatea
peritoneală. Pot fi asimptomatice, descoperite
întâmplător endoscopic sau radiologic; pentru
evaluare completă se recomandă ecoendoscopie
sau/şi tomografie computerizată. Aspectul en-
doscopic este sugestiv în prezenţa unei forma-
ţiuni hemisferice extramucosale (mucoasa de
aspect normal) cu ombilicare, ulceraţie sau cu
ulcer profund central, cu afectarea submucoasei
şisângerare activă sau stigmate de sângerare;
ecoendoscopic, formaţiunea îşi are originea în
musculară (Figura 11 ). Diagnosticul imunohis-
tochimic este pozitiv pentru CD 117 în peste
95% din cazuri (Figura 12). Cele simptomatice
pot sângera dacă sunt ulcerate sau, în funcţie de
localizare, pot determina disfagie ori obstrucţie
pilorică. Tratamentul este chirurgical, dar şi
citostatic pentru tumorile agresive cu prognos-
tic rezervat. Prognosticul este corelat cu mări­
mea tumorii, indexul mitotic, localizarea sau
prezenţa rupturii tumorii.

a. b.
Fig. 11. A. Aspect endoscopic sugestiv pentru GIST; b. GIST, EUS pentru vizualizare- emergenţa
tumorii din musculara propria

174 STOMAC ŞI DUODEN

 Cancerul gastric

Fig. 12. GIST - imunohistochimie

CD 117 difuz pozitiv, 400x
(colecţia conf. dr. Gabriel Becheanu)

III. TUMORILE NEUROENDOCRINE (NETs)

Sunt neoplasme heterogene care îşi au îndelungate, gastrită atrofică. Tipul 3 are poten-
originea de cele mai multe ori în celulele ţial de metastazare şi în unele situaţii este nece-
enterocromafin-like. Termenul NET a înlocuit sară chimioterapia. Tumorile pot fi secretante
termenul de "carcinoid gastric". Diagnosticul hormonal şi, în aceste condiţii, tratamentul tre-
este endoscopic (de regulă aspect de formaţiune buie asociat cu Somatostatin.
polipoidă de până la 2 cm) (Figura 13) şi
imunohistochimic: factorii prognostici sunt
reprezentaţi de indexul mitotic şi scorul Ki67
(Figura 14). Însă, pentru stadializare sunt nece-
sare ecoendoscopia, CT, RMN sau/şi scinligra-
fia cu octreotid. Sunt descrise trei tipuri. Cele
mai multe nu necesită decît urmărire endosco-
pică (tipul 1, care este şi cel mai frecvent cu
localizare în porţiunea verticală gastrică, cu
dimensiuni de <1 cm); cele de dimensiuni mai
mari pot fi rezecate endoscopic sau chirurgical
(tipul 3 mai ales). Tipul 1 este asociat cu
aclorhidria determinată de diferite condiţii: Fig. 13. Turnoră neuroendocrină ( carcinoid) -
rezecţie gastrică, tratamente medicamentoase porţiune verticală gastrică

a. b.
Fig. 14. a. Carcinoid gastric HE 400x; b. Carcinoid gastric- Ki 67- 1% 400x
(colecţia conf. dr. Gabriel Becheanu)

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGJE C LINICĂ 175

 Cancerul gastric

IV. LIMFOAMELE

Limfoamele gastrice sunt aproape exclu-
siv cu limfocite B. Sunt descrise două fonne:
marginal zone lymphoma of mucosal
associated lymphoid tissue (MALT) (Figura
15) şi diffuse large B-cell lymphoma (Figura
16). Limfomul MALT este cel mai frecvent
întâlnit (>50% din cazuri). Are o evoluţie blân-
dă de obicei, îndelungată, asimptomatică. Une-
ori însă poate evolua agresiv cu simptome de
tip ulceros sau simptome datorate metastazelor
ganglionare, hepatice, pulmonare, osoase. As-
pectul endoscopic nu este caracteristic, putând
fi de ulcer sau ulceraţie unică sau multiple, pliu
îngroşat sau perete infiltrat. Histologic, leziu-
nea sugestivă este cea limfoepitelială (Figura
17), în patogenie fiind implicaţi

~
Fig. 15. Limfom tip MALT, perete infiltrat şi Fig. 17. Lirnforn MALT cu leziuni
ulceraţii lirnfoepiteliale, HE 200x (colecţia conf. dr. Ga-
briel Becheanu)

a. b.
Fig. 16. (a) Limfom gastric B multicentric cu celulă mare;(b) Limfom gastric B non-Hodgkin cu
celulă mare (endobiopsie) (colecţia dr. Mona Dumbravă)

176 STOMAC ŞI D UODEN

 Cancerul gastric

H. pylori şi factori genetici. Pentru sta- cu afectarea ganglionilor supradiafragmatici;

dializare se indică ecoendoscopia (Figura 18)
şi CT abdomen şi torace. Poate fi utilă stadia-
lizarea Ann Arbor pentru limfoamele gastrice:
stadiul I, limitat la stomac; stadiul II, cu im-
plicarea adenopatiilor abdominale; stadiul III,
stadiul IV, boală diseminată.
Tratamentul de eradicare H. pylori, în sta-
diul I, poate fi suficient, în timp ce în stadiile avan-
sate se recomandă chimioterapie, radioterapie sau
chirurgie, în funcţie de agresivitate şi răspuns.

a. b.
Fig. 18. a. Limfom tip MALT- EUS gastric, perete infiltrat;
b. Limfom tip MALT - EUS gastric, perete infiltrat şi adenopatii

Bibliografie selectivă

1. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the management of oesophageal and
gastric cancer. Gut. 2002; 50(Suppl V): 1-23.
2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Guideline): Endoscopic mucosal resection.
Gastrointest Endosc. 2000; 52: 860-863.
3. Axon ATR, Boyle P, Riddell RH, et al. Summary of a Working Party on the surveillance of
premalignant lesions. Am J Gastroenterol. 1994; 89: S160-S168.
4. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005; 16: 481-488.
5. Banks M et al BSG Guide1ines on tehe diagnosis and management of patients at risk of gastric
adenocarcinoma .Gut 2019;68: 1545-1575.
6. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence
worldwide. JARC CancerBase No. 5, version 2.0., Lyon: IARC Press; 2004.
7. Fischbach W. Gastric MALT lymphoma - update in diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2014; 28: 1069-1075.
8. International Union Against Cancer (UICC): Gastric cancer. In Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind
Ch (eds). TNM classification ofmalignant tumours. 8th ed. Oxford: Wiley- Blackwell; 2017. p. 73-78.
9. Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet 2013; 382: 973-981.
10. Levi F, Lucchini F, Gonzalez JR, Femandez E, Negri E, La Vecchia C. Monitoring falls in gastric can-
cer mortality in Europe. Ann Oncol. 2004; 15: 338-345.
11. Lordick F et al ESMO Clinica] Practice Guideline : Gastric cancer diagnosis, treatment and follow-up
Annals Oncol2022; 33: 1005-1020.
12. Maltferheiner P. Helicobacter pylori treatment for gastric cancer prevention. NEJM. 2018; 378: 1154-
1156.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 177

 Cancerul gastric

13. Pouw RE et al ESGE Guideline :Endoscopic tissue sampling, part 1 Upper gastrointestinal and
hepatopancreatobiliary tract Endoscopy 2021; 53: 1174-1188.
14. Pimentel-Nunes P et al ESGE Guideline: Management of epithelial precancerous conditions and lesions
in the stomach (MAPS II). Endoscopy 2019:51:365-388.
15. Smyth EC et al Gastric cancer Lancet 2020; 396: 635-648.
16. Shah SC, et al AGA Clinica! practice update on the diagnosis and management of atrophic gastritis
Gastroenterology 2021; 161: 1325-1332.
17. Yamaoka Y, Graham DY. Helicobacter py1ori virulence and cancer pathogenesis. Future Oncol. 2014;
10: 1487-1452.
18. Yokota T, Ishiyama S, Saito T, Teshima S, Shimotsuma M, Yamauchi H. Treatment strategy of limited
surgery in the treatment guidelines for gastric cancer in Japan. The Lancet Oncology. 2003 ; 4: 423-428.
19. Van Cutsem E, Sagaert X, TapaJ B, et al. Gastric cancer. Lancet. 2016; 388: 2654-2664.

178 STOMAC ŞI DUODEN

 HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
Cristian GHEORGHE
.
1. Definitie
Hemoragia digestivă superioară (HDS) se
datorează leziunilor localizate Ia nivelul tractu-
lui digestiv superior, până la unghiul duodeno-
jejunal (Treitz). Clinic, HDS manifestă este
reprezentată de hematemeză, melenă sau hema-
tochezie.
2. Epidemiologie
Incidenţa HDS variază amplu, fiind cu-
prinsă între 48-145 cazuri spitalizate/100.000
loc/an, în medie 100 noi cazuri/1 00.000 loc/an.
Incidcnţa variază în raport cu sexul, fiind de
două ori mai mare la bărbaţi faţă de femei şi
creşte progresiv cu vârsta.
Mortalitatea prin HDS a rămas relativ
constantă în ultimii 50 de ani, în pofida progre-
selor în metodologia de diagnostic şi tratament,
fiind estimată la aproximativ 10% din cazuri.
Cauza majoră a ratei stabile a mortalităţii prin
HDS este reprezentată de creşterea vârstei pa-
cienţilor şi a comorbidităţilor consecutive, pre-
cum şi al consumului de antiinflamatorii non-
steroidiene (AINS).
3. Etiologie
HDS se poate datora unor afecţiuni in-
trinseci ale tubului digestiv superior (esofag,
stomac, duoden), unor afecţiuni ale organelor
învecinate (cancer de pancreas cu invazie în
tubul digestiv etc.) sau unor afecţiuni sistemice
(coagulopatii etc.). Cauzele cele mai frecvente
ale HDS sunt reprezentate de vance eso-
fagiene, ulcer, esofagite şi gastrite.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGlE C LINICĂ
4. Diagnostic
4.1. Anamneza şi examenul obiectiv
Anamneza detaliată privind episodul he-
moragie (debut, circumstanţe, evoluţie, mani-
festări clinice), antecedentele patologice fami-
liale şi personale şi examenul obiectiv minuţios
se impun a fi efectuate cât mai curând posibil
după spitalizarea pacientului.
Modalitatea şi circumstanţele de debut re-
prezintă informaţii importante privind etiologia
HDS. Astfel, HDS apărută după administrarea
de AINS se poate datora unei gastrite erozive
sau unui ulcer. Apariţia HDS la un pacient cu
manifestări dispeptice de tip ulceros sau cu ante-
cedente ulceroase poate indica ulcerul drept ca-
uză a HDS. Apariţia unei hematemeze după un
prânz abundent, consum de alcool sau în cursul
sarcinii, precedată de vărsături alimentare, indi-
că un sindrom Mallory-Weiss. Apariţia hemat-
emezei cu sânge roşu, la un pacient cunoscut cu
ciroză hepatică, în circumstanţe ce pot creşte
presiunea intravariceală (efort fizic, acces de
tuse), indică o sursă variceală. Pacienţii spitali-
zaţi în serviciile de terapie intensivă după inter-
venţii chirurgicale mari sau pentru afecţiuni me-
dicale severe (septicemie, insuficienţă respirato-
rie sau renală, accidente vasculare cerebrale) pot
prezenta HDS prin gastrită 1 gastropatie de stres.
Anamneza poate indica pacienţii cu afecţiuni
hematologice severe, cu afectarea coagulării sau
pacienţii care se află sub tratament anticoagu-
lant. Aspectul vărsăturii sau al scaunului cu sân-
ge pot aduce informaţii importante cu privire Ia
sursa şi evoluţia HDS. O serie de manifestări
cutaneo-mucoase, asociate cu hepato-splenome-
galie sau ascită, sugerează o HDS la un pacient
179
 Hemoragia digestivă superioară
cu ciroză hepatică. Prezenţa purpurei sau a
echimozelor la un pacient fără stigmate de ciro-
ză hepatică indică o afecţiune hematologică (co-
agulopatie, trombocitopenie etc.). Examinarea
digitală rectală poate pune în evidenţă prezenţa
scaunului melenic sau hematochezic.
4.2. Examene de laborator
Un eşantion sanguin este prelevat cât mai
rapid după spitalizare pentru determinarea he-
mogramei şi a grupului sanguin. Determinarea
indicelui de protrombină şi a altor parametri ai
hemostazei şi coagulării este utilă în diagnosti-
cul coagulopatiilor, insuficienţei hepatice şi te-
rapiei anticoagulante. Determinările biochimice
utile pentru diagnostic sunt reprezentate de uree,
creatinină, ionogramă sanguină, teste hepatice.
4.3. Electrocardiograma
Electrocardiograma poate evidenţia
afecţiune cardiacă pre-existentă, sau modificări
datorate pierderii acute de sânge şi ischemie.
4.4. Endoscopia digestivă superioară
La pacientul cu HDS, examinarea endo-
scopică trebuie efectuată în primele 24 de ore
de la debutul hemoragiei. Indicaţiile pentru
efectuarea EDS de urgenţă în primele 12 ore
sunt hipotensiunea, şocul hemoragie şi ciroza
hepatică cu HDS variceală, dar numai după
resuscitarea pacientului. O leziune poate fi in-
criminată ca sursă de sângerare numai dacă
sângerează activ în cursul examinării sau dacă
prezintă cheag aderent. Dacă pacientul prezintă
hematemeză şi EDS pune în evidenţă o singură
leziune, chiar în absenţa sângerării active sau a
cheagului aderent, cu mare probabilitate, aceas-
tă leziune este sursa sângerării.
5. Diagnosticul diferential între
'
HDSşiHDI
Modalitatea de prezentare a pacientului
cu hemoragie digestivă poate fi înalt sugestivă
pentru localizarea sursei de sângerare. Hemat-
emeza indică o sursă a hemoragiei digestive
180
situată proxima! de unghiul Treitz. Melena se
asociază, cel mai frecvent, cu leziuni hemora-
gice localizate la nivelul tractului digestiv supe-
rior; apariţia melenei este cu atât mai probabilă
cu cât sursa hemoragiei digestive se află la o
distanţă mai mare de rect. Hematochezia repre-
zintă, de regulă, modalitatea de prezentare a
unei HDI. Aproximativ 11% dintre pacienţii cu
HDS severă (sângerare masivă şi rapidă) se pot
prezenta însă cu hematochezie. Leziunile he-
moragice ale intestinului subţire se pot prezenta
atât sub formă de melenă, cât şi sub formă de
hematochezie. Aspiratul nasa-gastric hemora-
gie confirmă o sursă hemoragică localizată la
nivelul tractului digestiv superior; prezenţa
unui aspirat naso-gastric fără sânge exclude o
leziune esofagiană sau gastrică hemoragică,
leziunile duodenale neputând fi excluse, deoa-
rece un spasm piloric prelungit poate împiedica
o refluxul conţinutului duodenal în stomac. În
HDS, compuşii azotaţi sanguini înregistrează
valori crescute datorită absorbţiei sângelui din
tractul digestiv. Astfel raportul uree/creatinină
> 30 indică cu mare probabilitate o HDS aşa
cum menţionează ghidurile ESGE (2022) şi
ACG (2023). Zgomotele intestinale hiperactive
se datorează tranzitului sângelui prin tractul
digestiv şi indică o sursă hemoragică la nivelul
tubului digestiv superior.
6. Indicatori de prognostic
Pentru pacientul cu HDS, pentru a amor-
sa cel mai adecvat management este esenţială
stratificarea riscului. ESGE în 2021 şi 2022
recomandă evaluarea riscului pentru pacienţii
cu HDS atât variceală cât şi non-variceală, prin
scorul Glasgow-Blatchford (SGB). Este un scor
pre-endoscopic care utilizează numai parametri
clinici şi de laborator şi are drept scop identifi-
carea pacienţilor care necesită internare de ur-
genţă pentru resuscitare, intervenţie endoscopi-
că, arteriografică sau chirurgicală. Astfel paci-
enţii cu SGB:::; 1 au un risc mic de resângerare,
de mortalitate la 30 de zile şi de intervenţie
endoscopică prin spitalizare de urgenţă (Tabe-
STOMAC ŞI DUODEN
 Hemoragia digestivă superioară

lul 1). Pentru pacienţii cu hemoragie variceală,
prognosticul şi abordarea sunt determinate de
scorul Child-Pugh şi MELD ( Child-Pugh C şi
MELD 2:19 sunt pacienţi consideraţi cu pro-
gnostic infaust).
Cel mai important indicator prognostic
este reprezentat de etiologia hemoragiei diges-
tive; efracţia variceală eso-gastrică se asociază
cu cea mai mare rată de resângerare şi mortali-
tate. Severitatea hemoragiei iniţiale este apreci-
ată prin necesarul transfuzional, instabilitatea
hemodinamică (prezenţa hipotensiunii) şi pre-
zenţa sângelui roşu în aspiratul nasc-gastric sau
scaun (Tabelul II).

Tabelul 1. Scorul Glasgow- Blatchford

Puncte
Tensiunea arterială sistolică, mmHg
100-109 1
90-99 2
< 90 3
BUN mmoi/L
6,5-7,9 2
8.0-9,9 3
10.0-24,9 4
2: 25.0 6
Hemoglobina (bărbaţi),g/dl
12.0-12.9 1
10.0-11.9 3
<10 6
Hemoglobina (femei)g/dl
10.0-11.9 1
< 10 6
Alţi factori de risc
Puls 2:100 1
Melenă 1
Sincopă 2
Afecţiune hepatică 2
Afecţiune cardiacă 2

Tabelul II. Relaţia

dintre severitatea HDS, rata mortalităţii şi caracterul pierderii de sânge
(după Elta GH, 1995)
Aspiratul naso-gastric Culoarea scaunului Rata mortalităţii (%)
Clar roşu, brun, negru 10%
brun, negru 10%
"zaţ de cafea"
roşu 20%
negru 10%
sânge roşu brun 20%
roşu 30%

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 181

 Hemoragia
7. Cauze specifice de HDS şi trata-
mentul acestora
7.1. Hemoragia variceală
7.1.1. Varicele esofagiene
Epidemiologie. Aproximativ 1/3 din pa-
cienţii cu ciroză hepatică prezintă cel puţin un
episod de HDS variceală în decursul vieţii. 30-
50% dintre pacienţii cu HDS variceală dece-
dează la primul episod hemoragie, iar 2/3 dintre
ei decedează în decursul primului an.
Etiopatogenie. Factori predispozanţi. Pen-
Fig. 1. Varice esofagiene mari
Tratamentul hemoragiei acute variceale.
Hemoragia variceală (Figura 3) reprezintă cea
mai severă formă de HDS, ceea ce aduce în
prim plan importanţa mijloacelor de resuscita-
re; până la 50% din episoadele de hemoragie
variceală sunt autolimitate. Măsurile de resusci-
tare includ stabilirea unei linii de acces intrave-
nos adecvat şi corectarea pierderii de sânge
prin administrarea de soluţii cristaloide şi masă
eritrocitară. Administrarea de sânge trebuie
limitată la o ţintă de 7-8 g/dL hemoglobină, cu
excepţia celor în şoc cu hemoragie în derulare
şi celor cu afecţiuni cardiace la care hemoglo-
bina trebuie să ajungă la 1O g/dL. O linie ve-
noasă centrală este foarte utilă pentru adminis-
trarea volumului de fluide necesar. La pacienţii
182
digestivă superioară
tru apariţia varicelor esofagiene este necesară o
presiune în vena portă de peste 12 mmHg. Fac-
torii predictivi pentru HDS variceală sunt: mă­
rimea varicelor (varicele mari sângerează mai
frecvent) (Figura 1), culoarea varicelor (varicele
albastre sângerează mai frecvent decât varicele
albe), prezenţa semnelor roşii pe suprafaţa vari-
celor (Figura 2): spoturi şi linii roşii, spoturi
hematochistice, roşeaţă difuză (se asociază cu un
risc crescut de sângerare) şi funcţia hepatică
evaluată prin scorul Child.
Fig. 2. Varice esofagiene cu semne roşii
pe suprafaţă
cu hemoragie acută variceală severă şi encefa-
lopatie este necesară protecţia căilor aeriene
prin intubaţie. Tratamentul medicamentos tre-
buie efectuat de urgenţă cu: terlipresină sau
sandostatină (sau analogul sintetic al acesteia,
octreotide). Terlipresina acţionează prin vaso-
constricţia arterială splahnică cu reducerea pre-
siunii în sistemul port. Se administrează în
bolus i.v. în doză de 2 mg la fiecare 4-6 ore,
minimum 48 de ore. Sandostatina şi analogul
sintetic al acesteia, octreotide, au eficienţă si-
milară cu terlipresina în controlul hemoragiei
variceale. Octreotide se administrează în perfu-
zie continuă, în doză de 25 sau 50 microgra-
me/h, după un bolus iniţial intravenos de 50
micrograme; durata tratamentului este de până
STOMAC ŞI DUODEN
 Hemoragia digest i vă
la 5 zile. Tratamentul antibiotic cu Ceftriaxona
iv 1 gram /24h, 7 zile este standard. Injectarea
endoscopică a unui agent sclerozant (etoxiscle-
rol, tetradecil sulfat, etanolamină, alcool absolut
etc.) intra- şi perivariceal (Figura 4) ameliorează
semnificativ supravieţuirea pe termen scurt a
acestor pacienţi. Ligatura endoscopică a varice-
lor esofagiene (Figura 5) reprezintă însă, în pre-
zent, metoda de elecţie pentru hemostaza endo-
scopică, având mai puţine efecte secundare.
Dacă sângerarea nu este controlată prin două
sesiuni endoscopice succesive, se alege o altă
modalitate terapeutică (tamponada cu balon cu
eficienţă temporară sau şuntul portosistemic
intrahepatic transjugular - TIPS). TIPS este in-
dicat pentru controlul hemoragiei acute variceale
în urgenţă la pacienţii cu risc crescut. O proteză
metalică expandabilă este plasată arteriografie
între ramul drept al venei porte şi vena
suprahepatică medie. Succesul tehnic al mane-
vrei este întâlnit la 93-96% dintre pacienţi, iar
rata complicaţiilor este de 10-15% (25% dez-
voltă encefalopatie hepatică, iar 30% vor dez-
volta ocluzia protezei în primul an). TIPS repre-
zintă o "punte" către transplant hepatic.
Profilaxia primei sângeran variceale
(profilaxia primară) este recomandată la paci-
enţii cu risc crescut de sângerare: cei cu varice
mari, cei cu varice mici, dar cu semne roşii pe
suprafaţa lor, şi cei cu ciroza decompensată şi
varice mici. Tratamentul se efectuează cu beta
Fig. 3. Hemoragie variceală în jet
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
s uperio ară
blocanţi non-selectivi (Propranolol, Nadolol
sau Carvedilol), iar dacă există contraindicaţii,
ineficienţă sau sunt efecte secundare, atunci se
recomandă bandare endoscopică. Profilaxia
resângerării variceale (profilaxia secundară) se
realizează prin tratament de asemenea cu
betablocante non-selective, asociat cu bandare
endoscopică. Doza eficientă de Propranolol
(administrat în 2 prize) este doza care determi-
nă reducerea alurii ventriculare cu 25% faţă de
valoarea martor la aproximativ 12 ore de la
administrare, sau scăderea alurii ventriculare la
50-55 bătăi/minut. Transplantul hepatic repre-
zintă soluţia ideală pentru pacienţii aflaţi în
stadiul avansat al afecţiunii, Child C.
7.1.2. Varice/e gastrice
Varicele gastrice (Figura 6) acompaniază,
de regulă, varicele esofagiene, fiind întâlnite la
aproximativ 20% din pacienţii cu ciroză hepati-
că. Factorii de risc pentru hemoragia din vari-
cele gastrice sunt similari celor asociaţi cu
HDS din varicele esofagiene. HDS din varicele
gastrice este mai rar întâlnită decât hemoragia
din varicele esofagiene. În HDS activă din va-
ricele gastrice, terapia endoscopică cuprinde
injectarea de cianoacrilat, bandarea endoscopi-
că, TIPS sau Balloon-occluded Retrograde
Transvenous Obliteration (BRTO) în funcţie de
localizarea varicelor (esogastrice pe mica cur-
bură, marea curbură sau izolate)
Fig. 4. Sclerozare endoscopică variceală
183
 Hemoragia digestivă superioară

Fig. 5. Vari ce bandate Fig. 6. Varice gastrice

7.2. Hemoragia non-variceală AINS reprezintă un factor de risc semnificativ

7.2.1. Ulcerul gastric şi duodenal. Ulce-
rul constituie cea mai frecventă cauză de HDS
(peste aproximativ 50%). Ulcerul duodenal
sângerează de aproape două ori mai frecvent
decât cel gastric.
Etiopatogenie. Factori predispozanţi.
Hemoragia din craterul ulceros se produce da-
torită erodării unui vas, de regulă o arteră din
baza ulcerului. Mărimea arterei erodate este un
factor determinant al evoluţiei hemoragiei. De
regulă, diametru! arterei este mic, variind între
0,1-1 mm, cu o medie de 0,7 mm; la aproxima-
tiv 25% dintre pacienţii cu HDS masivă prin
ulcer hemoragie, diametrul variază între 1,5 şi
4 mm. Hemoragia severă este frecvent asociată
cu localizări specifice: ulcerul bulbar postero-
inferior (datorită vecinătăţii cu artera gastro-
duodenală) şi ulcerul gastric situat pe mica cur-
bură în porţiunea superioară (datorită vecinătă­
ţii cu artera gastrică stângă). Consumul de
asociat cu hemoragia. Au fost identificaţi urmă­
torii factori predictivi independenţi pentru ris-
cul HDS prin ulcer-AINS asociat: vârsta peste
65 de ani, istoricul de ulcer, istoricul HDS ante-
rioare, administrarea concomitentă de cortico-
steroizi sau anticoagulante, tipul preparatului
AINS nonselectiv sau selectiv anti COX2.
Istoria naturală şi factorii de prognostic
în HDS prin ulcer
În majoritatea cazurilor (aproximativ 80%),
HDS prin ulcer se opreşte spontan. O minoritate
de pacienţi prezintă HDS severă, persistentă sau
recidivantă. Rata resângerării din ulcer este de
aproximativ 28%. Riscul resângerării scade pro-
gresiv în primele 3 zile de la episodul iniţial. O
serie de factori clinici şi endoscopici permit iden-
tificarea pacienţilor cu risc crescut. Semnele en-
doscopice detectate în timpul EDS pentru HDS,
indicând riscul de resângerare, se clasifică în
acord cu Forrest (Tabelul III).

Tabelul III. Clasificarea Forrest (după Forrest JAH, 1974, citat de Gralnek IM)
Clasificarea Forrest Elemente endoscopice Riscul de resângerare
Ia Sângerare arterială în jet 80-90%
Ib Sângerare "în pânză" 10-30%
Ila Vas vizibil nesângerând 50-60%
Ilb Cheag aderent 25-35%
Ilc Baza ulcerului cu hematină (neagră) 0-8%
III Baza ulcerului curată 0-2%

184 STOMAC ŞI DUODEN

 Hemoragia digestivă
Mărimea şi sediul ulcerului reprezintă
criterii endoscopice independent predictive
pentru riscul de resângerare. Ulcerele peste
1 cm diametru se asociază cu un risc de
resângerare şi o rată a mortalităţii mai mare
decât ulcerele sub 1 cm, iar ulcerele peste 2 cm
diametru se asociază cu o hemostază endosco-
pică dificilă/ eşecul acesteia.
Tratamentul ulcerului hemoragie
Conduita terapeutică în cazul pacienţilor
cu HDS prin ulcer diferă în funcţie de trăsături­
le clinice şi aspectul endoscopic (clasificarea
Forrest). Toţi pacienţii cu instabilitate hemodi-
namică necesită spitalizare într-o unitate de
terapie intensivă.
A. Terapia medicală
Resuscitarea pacientului prin administra-
rea de masă eritrocitară şi cristaloizi după ace-
leaşi principii ca la sângerarea variceală.
Administrarea de blocanţi de pompă de
protoni intravenos, Omeprazolul fiind cap de
serie, 80 mg în bolus, urmat de 8 mglh câteva
zile (pentru a obţine un pH gastric de 6), urmat
de tratamentul standard al ulcerului.
Fig. 7. Nişă gastrică cu vas în crater
C. Terapia angiograjică
Terapia angiografică este rareori utilizată
pentru realizarea hemostazei în ulcerul hemo-
ragie, fiind rezervată pacienţilor cu HDS severă
la care terapia endoscopică nu este accesibilă
sau a eşuat, iar terapia chirurgicală are risc
crescut. Infuzia selectivă intra-arterială de va-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
superioară
B. Tratamentul endoscopic
Tratamentul endoscopic al ulcerului he-
moragie este indicat la pacienţii în stadiile Ia,
Ib şi Ila Forrest (Figurile 7, 8). Metodele endo-
scopice pot fi termice (electrocoagulare mono-,
bi- sau multipolară, termocoagulare, coagulare
cu plasmă de argon), metode care utilizează
mJectarea a variate substanţe (adrenalină
1: 10000, alcool absolut, polidocanol etc.) me-
tode mecanice (clipuri), pulberi hemostatice
(Hemospray). Se recomandă utilizarea a două
metode combinate (ex.: injectare şi clipuri).
Ulcerul hemoragie tratat endoscopic este urmat
de resângerare în aproximativ 20% din cazuri.
Ulcerul gastric resângerează de trei ori mai
frecvent decât ulcerul duodenal. Rata mortalită­
ţii asociate cu resângerarea ulcerului la pacien-
ţii spitalizaţi este de aproximativ 30%. Repeta-
rea terapiei endoscopice după resângerare con-
duce la o hemostază definitivă la aproximativ
50% dintre aceşti pacienţi; recent sunt indicate
clipurile poziţionate pe endoscop (over the
scape) ESGE 2022.
Fig. 8. Ulcer gastric cu sângerare în pânză
sopresină este eficientă în realizarea hemo-
stazei în aproximativ 50% din cazuri. Compli-
caţiile terapiei arteriografice pot fi ischemie,
infarct, aritmii, perforaţii .
D. Terapia chirurgicală
Pacienţii cu ulcer hemoragie care necesită
185
 Hemoragia digestivă superioară

terapie chirurgicală în scop hemostatic sunt

pacienţii cu HDS severă/continuă, cei la care
terapia endoscopică a eşuat şi pacienţii care nu
au acces la terapia endoscopică.
Prevenirea recurenţei hemoragiei
Fără un tratament eficient, definitiv (cica-
trizarea ulcerului) riscul de hemoragie recuren-
tă este de 10-36% per pacient/an. Eradicarea H.
pylori şi/sau întreruperea tratamentului cu
AINS reduc semnificativ riscul de resângerare.
Fig. 9. Gastrita hemoragică
7.2.2. Gastrita şi gastropatia hemoragică
Gastritele eroziv-hemoragice (Figura 9)
7.2.3. Gastropatia portal-hipertensivă
reprezintă o cauză frecventă de HDS (aproxi-
Gastropatia portal-hipertensivă reprezintă
mativ 25% din pacienţii cu HDS). Etiologie, se
o entitate endoscopică şi histologică întâlnită în
descriu 3 tipuri principale de gastrită 1 gastro-
prezenţa hipertensiunii portale, îndeosebi la
patie eroziv-hemoragică: gastrita 1 gastropatia
pacienţii cu ciroză hepatică. Afecţiunea se ca-
produsă de AINS, gastrita de stress şi cea cau-
racterizează printr-o congestie a mucoasei gas-
zată de consumul de etanol. Gastrita 1 gastro-
trice datorată unui flux sanguin inadecvat.
patia indusă de aspirină 1 AINS este frecvent
Gastropatia portal-hipertensivă este întâlnită cu
întâlnită. Datorită afectării superficiale a pere-
o frecvenţă medie de 60% la pacienţii cu ciroză
telui gastric, hemoragia asociată cu aceasta este
hepatică. Din punct de vedere endoscopic, se
minimă. HDS severă este întâlnită la numai 3%
descriu două forme: forma blândă - aspect
din pacienţi. Inhibitorii pompei de protoni au
endoscopic mozaicat - şi forma severă - cu
un efect limitat în tratament. Profilaxia se reali-
două aspecte endoscopice: spoturi hemoragice
zează prin administrarea inhibitorilor de pompă
de protoni. Gastrita acută de stres este întâlnită difuze şi sângerare difuză gastrică (Figura 1Oa-
la aproximativ 2-10% din pacienţii spitalizaţi în b). Leziunile pot fi întâlnite la orice nivel,
unităţile de terapie intensivă pentru afecţiuni
fomixul fiind cel mai frecvent interesat.
severe: insuficienţă respiratorie şi insuficienţă Gastropatia portal-hipertensivă se poate asocia
renală severă, traumatisme majore, intervenţii cu HDS severă. Tratamentul constă în adminis-
chirurgicale mari, arsuri care afectează peste trarea de Propranolol în regimul utilizat pentru
30% din suprafaţa corporală, afecţiuni neurolo- HDS variceală; în HDS severă se poate efectua,
gice (AVC etc.), coagulopatii severe, septice- excepţional, TIPS.

mie. Având în vedere prevalenţa redusă a HDS

grave la pacienţii cu gastrită eroziv-hemoragică
de stres (aproximativ 2,6%), terapia profilactică
este indicată la pacienţii cu coagulopatii severe
sau ventilaţi mecanic peste 48 h. Profilaxia
gastritei de stres se poate face cu Sucralfat sau
inhibitori de pompă de protoni. Hemostaza se
realizează endoscopic (injectare locală de alco-
ol absolut sau adrenalină 1110000, coagulare cu
argon sau Hemospray).
7.2.4. Sindromul Mallory-Weiss
Sindromul Mallory-Weiss (5-10% din
HDS) se caracterizează prin fisura (ulcer pro-
fund) mucoasei esogastrice determinată de
efortul de vărsătură (Figura 11 ). Tabloul clinic
se caracterizează prin vărsături alimentare repe-
tate, urmate de hematemeză. Tratamentul este
conservator (uneori, terapia endoscopică prin
aplicarea de clipuri).

186 STOMAC ŞI DUODEN

 Hemoragia digestivă superioară
a.
Fig. 10. Gastropatie portal hipertensivă:
7.2.5. Esofagita şi ulcerul esofagian
Reprezintă aproximativ 8% din totalitatea
HDS. Cauzele sunt variate: refluxul gastroeso-
fagian şi sonda nazo-gastrică la pacien~i internaţi
la terapie intensivă, iradierea, medicamente (clo-
rura de potasiu, doxiciclina), scleroterapia endo-
scopică. Tratamentul este conservator (Omepra-
zol etc.) sau/şi endoscopic prin Hemospray.
7.2.6. Neoplasmele
Neoplasmele esofagiene, gastrice sau du-
odenale sunt cauze relativ rare de HDS eviden-
tă (2-5% din cazuri). Hemoragia este, de regu-
lă, autolimitată. Tratamentul endoscopic este
prin aplicare de Hemospray.
Fig. 11. Sindrom Mallory-Weiss
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
b.
a. formă blândă; b. formă severă
7. 2. 7. Angiodisplaziile
Angiodisplaziile gastrice sau duodenale
sunt mai rar întâlnite decât cele colonice (5-7%
din HDS). Angiodisplaziile sunt întâlnite la
vârstnici , în insuficienţa renală cronică, în tel-
angiectazia hemoragică ereditară. Diagnosticul
se realizează endoscopic (Figura 12). O varian-
tă de ectazie vasculară gastrică este reprezenta-
tă de stomacul "în pepene verde" (Gastric
Antral Vascular Ectasia, GA VE); aspectul en-
doscopic este de coloane vasculare hiperemice
care converg către pilor (Figura 13). Tratamen-
tul este endoscopic şi constă în coagulare în
plasmă de argon sau pentru GA VE şi bandare
endoscopică.
Fig. 12. Hemoragie din angiodisplazie gastrică
187
 Hemoragia
Fig. 13. Stomac ''în pepene verde"
7.2.8. Fistula aorto-enterică
Fistula aorto-enterică afectează uzual
' '
aorta, ocazional fiind interesate ramuri ale
trunchiului celiac. Pot fi secundare protezării
aortei cu Dacron sau pe fondul aterosclerozei,
mai rar, prin anevrisme micotice, tuberculoză
sau sifilis. Fistula aorto-enterică afectează, de
regulă, duodenul III. La pacienţii cu proteză,
fistula ia naştere în porţiunea proximală a pro-
tezei şi se poate asocia cu un pseudoanevrism.
Manifestările clinice constau într-o HDS pre-
monitorie care începe şi se opreşte brusc şi care
precede o HDS severă, exsanguinantă. Trata-
mentul este chirurgical.
7.2.9. Hemobilia şi hemosuccus pancrea-
ticus
Hemobilia este definită ca hemoragie
provenind din tractul biliar, având variate cau-
ze. Hemosuccus pancreaticus reprezintă hemo-
ragia provenind din vasele peripancreatice,
exteriorizată în duetul pancreatic. Mortalitatea
prin hemobilie şi hemosuccus pancreaticus este
semnificativă (30-50%). Cea mai comună cau-
ză de hemobilie este reprezentată de trauma-
tismele hepato-biliare, incluzând puncţia
Bibliografie selectivă
1. ASGE Guidelines. An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest
Endosc.2001;53:853-858.
188
digestivă s uperioară
bioptică hepatică transcutanată. Cauzele ma1
rare sunt reprezentate de tumori intra- sau
extrahepatice şi colecistită. Hemosuccus
pancreaticus este frecvent întâlnit la pacienţii
cu pancreatită cronică şi pseudochist de pan-
creas şi se produce prin erodarea vasculară în
cadrul procesului de digestie triptică pancrea-
tică. Endoscopic se vizualizează hemoragie
prin papilă. Tratamentul constă în embolizare
arteriografică sau intervenţie chirurgicală.
7.2.10. Leziunea Dieulafoy
Leziunea Dieulafoy este definită ca rup-
tură a unei artere cu perete gros şi calibru cres-
cut situată în proximitatea mucoasei, asociată
sau nu cu minimă ulceraţie. Leziunea
Dieulafoy este rar întâlnită. Poate fi situată ori-
unde la nivelul tractuluî gastrointestinal, mai
frecvent în porţiunea verticală gastrică. Endo-
scopic, leziunea se poate prezenta sub 3 aspecte
diferite: hemoragie arterială activă, pulsatilă
sau "în jet"; vizualizarea unui vas protruziv
cu/fără sângerare activă; prezenţa unui cheag
proaspăt, aderent. Toate aceste leziuni sunt la
nivelul unei mucoase normale sau cu minimă
ulceraţie (Figura 14). Tratamentul este endo-
scopic: aplicare de clipsuri, ligatură sau injecta-
re de sclerozanti.
'
.. a~t,
, ' ~·. li-
,
ţ ..
1 1
),
i:
•
Fig. 14. Hemoragie din leziune Dieulafoy
J
STOMAC ŞI DUODEN
 Hemoragia diges ti vă s uperioară

2. ASGE Guidelines. The role of endoscopy în management of non-variceal upper GI bleeding.

Gastrointest Endosc. 2012; 75: 1132-1138.
3. ASGE Guidelines. The role of endoscopy în management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc.
2014; 80:221-227.
4. Barkun AN et al Clinica! Guideline:Managemenr of nonvariceal gastrointestinal bleeding Ann Intern
Med 2019; 171(11): 805-822.
5. Chung K-II, Kim E-J, Lee M-S, et al. Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic
method: comparing the hemostatic efficacy of mechanicaland injection methods. Gastrointest Endosc.
2000; 52: 721-724.
6. De Franchis R on behalf of Baveno VII faculty. Renewing consensus in portal hypertension J Hepatol.
2022; 76: 959-974.
7. Henry Z et al AGA Clinica! practice update on management of bleeding gastric varices: expert review
Clin Gastro Hepatol 2021; 19: 1098-11 07.
8. Elta GH. Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. In Yamada T, Alpers DH,
Owayang C, Powell DW, Silverstein FE (eds). Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: JB
Lippincott Co.; 1995: 671-698.
9. Grund KE. Argon plasma coagulation (APC): Ballyhoo or brekthrough? (Editorial) Endoscopy. 1997;
29: 196-198.
10. Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertensive bleeding în cirrhosis: risk stratification, diagnosis and mana-
gement: 20 16 practice guidance by AASLD. Hepatology. 20 17; 65: 31 0-3 3 5.
11. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ. ESGE Guideline Diagnosis and management of nonvariceal
upper gastrointestinal hemorrhage: Endoscopy. 2021; 53: 300-332.
12. Gralnek IM et al ESGE Guideline Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric varicel
hemorrhage Endoscopy 2022; 54 : 1094-1120.
13. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al. Omeprazole compared with Misoprostol for ulcers
associated with nonsteroidal antiintlammatory drugs. N Engl J Med. 1998; 338: 727-734.
14. Laine L. Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer. N Engl J Med. 2016; 2367-2376.
15. Laine L ACG Clinica! Guideline :Upper gastrointestinal and ulcer bleeding Am J Gastroenterol 2021;
116: 899-917.
16. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017; 390: 613-624.
17. Rollhauser C, Fleischer DE. Upper gastrointestinal nonvariceal bleeding: A review covering the Years
1996-1997. Endoscopy. 1998; 30: 114-125.
18. Sengupta N et al ACG Clinica! Guidelines ;Management of patients with acute lower gastrointestinal
bleeding .Am J Gastroenterol 2023 ;118: 208-231.
19. Triantafillou K et al ESGE Guidelines Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal
bleeding Endoscopy 2021; 53: 850-861.
20. Villanueva C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med.
2013; 368: 11-21.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 189

INTESTIN SUBTIRE ~

SI COLON
~
• , • s '1 r • o • '
0
- • • --.;~ '"li: ..:t
' ,..·.

1. Digestia şi absorbţia intestinală 1 193

2. Microbiomul intestina! 1207
3. Sindromul de malabsorbţie 1214
4. Diareea cronică 1 226
5. Constipaţia cronică 1 234

6. Hemoragia digestivă medie 1 246

7. Hemoragia digestivă inferioară 1 257
8. Intestinul iritabil 1 271
9. Boala celiacă (enteropatia glutenică) 1 287
10. Boala Crohn 1 309
11. Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă) 1332
12. Colita microscopică. Alte colite 1 353
13. Colita ischemică 1 363
14. Diverticuloza colo ni că 1 3 7 5
15. Boala hemoroidală 1 391
16. Tumorile de intestin subţire 1399
17. Polipii colonici 1 417
18. Cancerul colorectal 1 425
19. Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar 1 449
20. Screening-ul cancerului colorectal 1458
21. Limfoamele primare digestive 1 466
22. Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice 1476
23. Enterocolita cu Clostridioides difficile 1497
24. Transplantul de microbiotă fecală 1 513
25. Răsunetul terapiilor oncologice ţintite asupra tubului digestiv 1 523
 DIGESTIA ŞI ABSORBŢIA INTESTINALĂ
Corina POP, Alina TOMESCU

Digestia şi absorbţia nutrienţilor sunt străbat mucoasa intestinală, ulterior, fiind pre-
procese interdependente, prin care substanţe luaţi în circulaţie (sanguină şi/sau limfatică) şi
organice complexe (glucide, lipide, proteine) transportaţi la nivelul celulelor. Principalul
devin substanţe organice simple, solubile, ab- sediu al acestor evenimente este intestinul.
sorbabile. Aceste macromolecule nu pot străba­
te mucoasa tubului digestiv, fiind necesară in- 1. Digestia
tervenţia activă a enzimelor din sucurile diges- Reacţia chimică ce stă la baza digestiei es-

tive, însoţită de activitatea motorie a tubului te hidroliza. Reacţiile de hidroliză se realizează

digestiv, fenomen denumit digestie. Absorbţia sub acţiunea enzimelor digestive (Tabel I).
intestinală este procesul prin care produşii fi- enz1me
R"OH+ R'H
nali ai digestiei, apa, vitaminele şi mineralele digestive

Tabel 1. Enzimele secreţiilor digestive (adaptat după M. Grigorescu, 2001)

Sediu Enzima Produşi rezultaţi

Glande - alfa-arnilaza salivară (ptialină) - dextrine, maltoză

salivare - lipază linguală, fosfatază acidă,
colinesterază, ribonuclează - acizi graşi, gliceroli
- lizozim - bacteriostatic
- kalikreină - kinine vasodilatatoare
Stomac - pepsină (pepsinogen) - albumoze, peptone
- lipază, gelatinază, urează - acizi graşi, gliceroli
- lizozim - bacteriostatic
- labferrnent - paracazeinat de calciu
Pancreas Enzime proteolitice
exocnn - tripsină (tripsinogen) - oligopeptide
- chimotripsină (chimotripsinogen) - oligopeptide, aminoacizi
- elastază (proelastază) - aminoacizi, peptide simple
- colagenază (procolagenază) - aminoacizi, peptide simple
- carboxipolipetidaze (A şi B) - peptide simple
Enzime glicolitice
- alfa-amilază - dextrine, maltotrioză, maltoză
Enzime lipolitice
- lipază - acizi graşi, monozaharide, glicerol
- colipază - facilitează acţiunea lipazei
- colesterol ester hidrolază - colesterol liber şi acidul gras
- fosfolipază A - lizofosfolipide şi acizi graşi

GASTROENTEROLOGfE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 193

 Digestia şi absorbţia intestinală

Sediu Enzima Produşi rezultaţi

Mucoasă Enzime glicolitice

intestinală - sucraze - glucoză, fructoză
- izomaltază - glucoză
- lactază - glucoză, galactoză
- maltază - glucoză
- glicoamilază - glucoză
- trehalază - glucoză
Enzime proteolitice
- enteropeptidază - activarea tripsinei
- aminooligopeptidază - aminoacizi neutri, di-, tripeptide
- aminopeptidază A - aminoacizi neutri, di-, tripeptide
- dipeptidilpeptidaze - dipeptide
- dipeptidilcarboxipeptidaze - di-, oligopeptide
- gamma-glutamiltranspeptidază - gamma-glutamil aminoacid
- endopeptidaze - oligopeptide
- dipeptidaze - aminoacizi

În urma acestui proces, proteinele, lipide- Prin contracţia fibrelor musculare netede,
le şi glucidele sunt transformate în elemente aflate în submucoasă, este favorizată evacuarea
simple: în circulaţie a conţinutului vilozităţilor. Vascu-
• proteine - peptide simple ŞI larizaţia vilozităţii (o arteriolă, o venulă, capita-
aminoazici; re, un chilifer limfatic), aflată central, asigură
• glucide - monozaharide; cele două căi de absorbţie: calea sangvi-
• lipide - acizi graşi, monogliceride, nălportală şi calea limfatică.

digliceride şi glicerol. Sistemele care asigură transportul intesti-

na! pot fi pasive şi active. Transportul pasiv are
2. Absorbtia loc fără consum de energie (în sensul gradien-
' tului de concentraţie) şi constă în difuziune,
Procesul de digestie are un scop precis,
acela de a transforma alimentele în molecule osmoză, solvent drag sau ultrafiltrare. Sisteme-

suficient de mici pentru a putea fi absorbite la le de transport activ funcţionează cu consum de

nivel celular. Capacitatea de absorbţie a tubului energie metabolică, împotriva gradientului de
digestiv este foarte mare, în fiecare zi fiind concentraţie. După sursa de energie utilizată,

procesat un volum de aproape 1O litri de ali- transportul intestina! poate fi primar (energia
mente, lichide şi secreţii gastrointestinale. Peste serveşte în mod direct transportorului) şi se-

90% din produsele ingerate sunt absorbite la cundar (energia derivă secundar, produsă ca
nivelul intestinului subţire, restul în intestinul urmare a transportului activ primar), iar după
gros (apă, electroliţi) . Anumiţi constituenţi numărul substanţelor transportate, se împarte în

(apă, cloruri, alcool, co2 etc.) se pot absorbi la uniport (o singură substanţă) şi catransport
nivelul stomacului. Mucoasa intestinului subţi­ (trans~ortă simultan mai multe substanţe).

re prezintă o serie de modificări adaptative care In concluzie, digestia şi absorbţia sunt

conferă o suprafaţă foarte mare de contact procese complexe şi interdependente, având
(aproximativ 250 m2 ): valvule conivente (pliuri următoarele etape principale:

mari), vilozităţi intestinale (pliuri în formă de 1. etapa luminală (realizată cu ajutorul

deget, cilindrice/conice) şi microvili la polul enzimelor digestive şi a bilei);
apical (la vârful enterocitelor). 2. etapa de membrană (enzimele enterale

194 fNTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Digestia
pregătesc componentele nutritive pentru ab-
sorbţie);
3. etapa de absorbţie (are loc la nivelul
membranei apicale a enterocitului);
4. etapa intracelulară (continuarea degra-
dărilor);
5. etapa de transport (către capilare san-
gvine şi limfatice).
3. Digestia şi absorbţia glucidelor
3.1. Etapele digestiei glucidelor
Glucidele reprezintă 50-65% din raţia
alimentară zilnică, constituind sursa cea mai
eficientă de energie (ATP) utilizată în reacţiile
care au loc la nivel celular. Din totalul glucide-
lor consumate zilnic, 40-60% sunt reprezentate
de amidon, 20-30% de sucroză şi 10% de lac-
toză. Amidonul este un polizaharid care repre-
zintă forma de stocare a carbohidraţilor din
plante şi constă în amiloză şi amilopectină.
Forma de depozitare a carbohidraţilor în ţesutul
animal este reprezentată de glicogen, care este
consumat în cantităţi mult mai mici. Sucroza
(zaharoza) este zahărul de masă, derivat din
trestia/sfecla de zahăr, iar lactoza este zahărul
din lapte.
Glucidele alimentare sunt ingerate sub
forma de:
• monozaharide (glucoză, fructoză, galac-
toză, sorboză);
• dizaharide (sucroză, lactoză, maltoză);
• oligozaharide:
- digerabile (amidon, dextrine, glico-
gen),
- nedigerabile (fibre vegetale de celu-
loză şi hemiceluloză).
Digestia glucidelor începe la nivelul cavi-
tăţii bucale, sub acţiunea alfa-amilazei salivare,
acţiune completată în intestinul subţire de către
alfa-amilaza pancreatică, ce reduc amidonul şi
glicogenul la maltoză (glucoză-glucoză, diza-
haride) sau dextrine. Amilaza salivară şi pan-
creatică au o activitate enzimatică similară,
secvenţele de aminoacizi fiind identice în pro-
porţie de 94%. Amilaza salivară are o impor-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LINICĂ
şi absorbţia intestinală
tanţă redusă la adulţii sănătoşi şi este inactivată
de sucul gastric acid. Amilaza pancreatică este
secretată sub formă de proenzimă activă sub
acţiunea colecistokininei (CCK). Enzimele
glicolitice prezente la nivelul apical al
enterocitelor continuă să degradeze dizaharide-
le în monozaharide:
- lactoză ~ glucoză şi galactoză;
- sucroză ~ glucoză şi fructoză;
- maltoză ~ glucoză.
Distribuţia şi activitatea oligozaharida-
zelor variază de-a lungul intestinului subţire,
fiind mai bine reprezentate la nivelul jejunului
proxima! (în vecinătatea unghiului Treitz).
Activitatea lactazei scade în perioada
postnatală şi, în general, este mai lent recupe-
rabilă după leziuni enterocitare comparativ cu a
celorlalte oligozaharide. Deficitul activităţii
lactazei sub acţiunea factorilor de mediu sau
congenital/constituţional are consecinţe clinice
la indivizii susceptibili.
Glucidele nedigerabile (celuloza, inulina)
pot fi degradate în cantităţi foarte mici la nive-
lul intestinului gros şi, în acelaşi timp, pot sti-
mula microflora colonului (bifidobacteriile),
acţionând ca prebiotice şi modulând astfel
funcţiile endocrine şi imunitare.
3.2. Absorbţia glucidelor
Glucidele descompuse sub formă de mo-
nozaharide (glucoza, fructoza, galactoza) sunt
absorbite în special, la nivelul jejunului şi ileo-
nului (rata de absorbţie a monozaharidelor este,
de aproximativ 120 g/oră). Viteza de absorbţie
este mai mică pentru pentoze şi mai mare pen-
tru hexoze; pentozele se absorb prin difuziune,
hexozele necesită consum de energie metaboli-
că. Absorbţia monozaharidelor implică două
etape, respectiv, absorbţia prin membrana api-
cală a enterocitelor şi traversarea ulterioară a
membranei latero-bazale.
Transportatorul Na+/glucoză 1 (SGLTI)
este proteina membranară implicată în trans-
portul glucozei şi a galactozei cuplată cu Na+
prin membrana apicală, însă nu poate transpor-
195
 Digestia ş i
ta fructoza. Eliberarea celor trei monozaharide
prin membrana latero-bazală se face prin in-
termediul unui transportator facilitat de glucoză
Lo Lumen
2Na+
Glucose, Galactose
SGLT1
Glucose, Galactose
SGLT1
Fructose
GLUTS
Fig. 1. Absorbţia glucidelor (adaptat după G.Gyimesi, 2020)
După traversarea barierei intestinale, pen-
tozele şi hexozele au ca destinaţie finală ficatul
prin vena portă. În ficat, galactoza şi fructoza
sunt transformate în glucoză, o parte din gluco-
ză se transformă prin glicongenogeneză
în glicogen, restul trece în circulaţie fiind utili-
zată pentru necesităţile energetice, excesul este
depozitat în muşchi sub forma de glicogen.
Glucoza reprezintă materialul nutritiv de
elecţie al celulelor având dimensiuni mici, di-
.
fuzibilitate bună în tesuturi si
'
continând
'
o can-
titate apreciabilă de oxigen (C6H1206). Toate
celulele oxidează glucoza pentru sinteza ATP-
ului (moneda energetică) care susţine din punct
de vedere energetic toate procesele fiziologice
ale corpului.
4. Digestia şi absorbţia lipidelor
4.1. Etapele digestiei lipidelor
Lipidele reprezintă un grup heterogen de
substanţe organice, insolubile în apă, dar salu-
bile în solvenţii organici care conţin gruparea
hidrocarbon. Într-o alimentaţie raţională, lipide-
196
absorbţia intestinală
(GLUT2). Absorbţia fructozei prin membrana
apicală are loc prin difuziune facilitată prin
intermediul GLUT5.
Sânge
Glucose, Galactose
Fructose
GLUT2 1 GLUTS
le trebuie să se afle într-o proporţie de 1-2
g/kg/corp/zi, ceea ce reprezintă maxim 25-30%
din valoarea calorică a raţiei zilnice, adaptată
acolo unde nevoile energetice speciale o cer
(copii, persoane care depun efort fizic sau care
lucrează la temperaturi joase).
Lipidele joacă un rol esenţial pentru buna
funcţionare a organismului, mai ales, prin ca-
pacitatea lor de a încorpora o cantitate mare de
energie raportată la volum, prin arderea unui
gram de lipide eliberându-se o cantitate de
energie de două ori mai mare decât prin arderea
unui gram de glucide. În plus, au rol structural,
găs indu-se în componenţa membranei celulare
(barieră hidrodrofobă) şi a nervilor (tecile de
mielină) , sunt precursoare ale hormonilor stero-
lici, prostaglandinelor şi leucotrienelor, înde-
plinesc funcţia de izolatori termici şi de protec-
ţie mecanică.
Din punct de vedere chimic, lipidele sunt
esteri ai acizilor graşi, care pot fi saturaţi (con-
ţin legături covalente simple, sunt de origine
animală, fiind responsabili, în general, de apari-
INTESTIN SUBŢIRE Şl COLON
 Digestia
ţia bolilor cardio-vasculare) şi nesaturaţi (con-
ţin legături covalente duble, se regăsesc în ma-
joritatea uleiurilor vegetale, protejează sistemul
cardio-vascular). Acizii graşi esenţiali
polinesaturaţi - linolenic, linoleic şi arahidonic
- sunt singurii pe care organismul uman nu este
capabil să îi sintetizeze.
Lipidele din alimentaţie sunt majoritar
trigliceride ale acizilor graşi (90-95%), lipide
structurale (sfingolipide, fosfolipide, glicolipi-
de) şi colesterol-esteri. În plus, în lumenul in-
testina! se găsesc lipide endogene biliare (acizi
biliari, lecitină, colesterol), lipide rezultate din
descuamarea enterocitelor şi din degradarea
bacteriilor intestinale.
Digestia lipidelor presupune hidroliza
catalizată de lipaze în lumenul tubului diges-
tiv, în mediu apos. Pentru că lipidele ingerate
sunt insolubile în apă, lipazele digestive au
dezvoltat capacitatea de a fi mai eficiente la
interfeţele apă/grăsime, decât pe substraturile
hidrosolubile.
Procesul de digestie începe din cavitatea
bucală, prin expunerea la lipaza linguală (secreta-
tă de glandele salivare Ebner), care hidrolizează
mai mult de 30% din trigliceridele alimentare în
acizi graşi şi 1,2-diacilgliceroli, la un pH optim
de 4-4,5, acţiunea acesteia continuându-se şi în
stomac. Lipaza gastrică are un rol semnificativ
doar în contextul insuficienţei pancreatice,
hidrolizând trigliceridele emulsificate (frişcă,
lapte) în glicerol şi acizi graşi.
Stomacul constituie sediul principal pen-
tru emulsificarea grăsimilor din dietă şi a vita-
minelor liposolubile, peristaltismul prezentând
un rol major în acest sens şi are ca rezultat
transformarea lipidelor solide şi a uleiurilor
într-o masă de picături fine de ulei în apă.
Emulsiile de lipide intră în duoden capi-
cături lipidice minuscule care, sub acţiunea
sucului biliar şi pancreatic, suferă schimbări
majore ale structurii chimice şi fizice. Sucul
pancreatic şi biliar contribuie la buna digestie şi
absorbţie a lipidelor prin intermediul lipazei
pancreatice, a sărurilor biliare şi a colipazei,
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CL INICĂ
şi absorbţia intestinală
care funcţionează sinergie.
Acizii graşi eliberaţi în stomac ajung în
duoden şi declanşează secreţia de CCK
( colecistokinină) şi a GIP (peptidul inhibitor
gastric) la nivelul mucoasei duodenale, stimu-
lând secreţia biliară, relaxarea sfincterului Oddi
şi secreţia pancreatică de lipază şi esteraze.
Sărurile biliare joacă un rol critic în di-
gestia lipidelor prin facilizarea emulsificării.
Acizii biliari sunt derivaţi ai colesterolului,
având atât domenii hidrofile, cât şi hidrofobe
(compuşi amfipatici). Astfel, acizii biliari ajută
la descompunerea agregatelor mari de grăsime
în picături mai mici, prin ataşarea porţiunii hi-
drofobe de trigliceride, domeniile hidrofile ră­
mânând la suprafaţă, la dispoziţia colipazei. Cu
cât dimensiunea picăturilor este mai mică, cu
atât suprafaţa este mai mare pentru acelaşi vo-
lum de lipide, ceea ce înseamnă că mai multe
molecule de lipază pot iniţia hidroliza.
Lipaza pancreatică reprezintă cea mai po-
tentă enzimă lipolitică, ce hidrolizează rapid
legăturile 1,3 ale trigliceridelor, acţiunea ei
fiind augmentată de sărurile biliare, calciu,
magneziu, bicarbonaţii de sodiu şi potasiu. Ac-
tivitatea lipolitică eficientă a lipazei pancreatice
necesită prezenţa unui co-factor (co-lipaza ac-
tivată de către tripsină din procolipază) şi pH
alcalin. Unul dintre medicamentele utilizate în
tratamentul obezităţii (Orlistat) inhibă lipaza
pancreatică, reducând astfel digestia grăsimilor.
În urma hidrolizei realizate de lipaza pancreati-
că, rezultă acizi graşi liberi (80%), di-,
monogliceride (10%) şi trigliceride (10%).
Lipaza intestina1ă joacă un rol minor,
contribuind la digestia grăsimilor într-o propor-
ţie de 2-5%, generând digliceride, monoglice-
ride, acizi graşi şi glicerol. Alte enzime impli-
cate în digestia lipidelor sunt colesterol-ester
hidrolaza pancreatică (care acţionează asupra
ester-colesterolului alimentar, rezultând cole-
sterolul liber şi acidul gras), fosfolipaza A pan-
creatică (degradează fosfolipidele în acizi graşi
şi lizofosfolipide) şi lecitinaza intestinală (care
degradează lecitina).
197
 Digestia şi absorbţia intestinală

Lipaza gastrică începe

1
Picăturade emulsie digestia grăsimilor
( ("picătura de grăsime")
S Stomac

Lipaza ",.
l gastrică

1 J Picăturile mari de grăsime

( Colipaza Stomac de descompun în
picături mai mici
L Lipaza
P pancreatică - Lipaza pancreatică fuzionează
cu picăturile de grăsime
Duoden

' Acizii graşi şi

2-monoacilglicerolul
, __
difuzează sub formă micelară
(duoden, jejun)
<' Micelii care tapetează
suprafaţa intestinală
urmată de absorbţia

acizilor graşi şi
monoglicerinelor
(duoden, jejun, ileon)
,? == Acizi graşi
7T == 2,3-diacilglicerol
7 •= 2-monoacilglicerol ]).M·ICfOVII
.1. /
1 -= Săruri biliare
Fig. 2. Etapele digestiei lipidelor (adaptat după Meisenberg G,2012)

4.2. Absorbţia
lipidelor
Absorbţia lipidelor se realizează în pro-
porţie, de aproximativ, 95% la nivelul intesti-
nului subţire, preponderent la nivelul jejunului.
Zilnic, se absorb, aproximativ, 100 g lipide,
însă se poate ajunge până la 500-1 000g/24h.
Etapele absorbţiei lipidelor se referă la
faza intraluminală (captarea din lumen a produ-
şilor de digestie a lipidelor), respectiv, faza
enterocitară (transportul intracitoplasmatic,
resinteza trigliceridelor, a lecitinei şi reesteri-
ficarea colesterolului, sinteza lipoproteinelor şi
eliberarea lor în circulaţia limfaticăl sangvină).
Pe măsură ce acizii graşi şi monogliceridele
sunt eliberaţi prin acţiunea lipazei, îşi păstrează
asocierea cu acizii biliari, formând, în prezenţa
fosfolipidelor, structuri sferice sau cilindrice
numite micelii, cu diametru! de 200-5000 nm.
Acestea au o parte hidrofilă externă, respectiv,
o parte internă, hidrofobă, care conţine produşii
de digestie a lipidelor: colesterol, acizi graşi,
monogliceride şi vitamine hidrosolubile.
În vecinătatea marginii "în perie" a
enterocitelor, miceliile eliberează lipidele care
realizează o soluţie concentrată de grăsimi în
intimitatea epiteliului absorbant, iar acizii bili-
ari redifuzează în lumen.
Acizii graşi cu catenă scurtă şi medie pă­
trund în enterocite prin difuziune pasivă, pe
măsură ce lungimea lanţului de acizi graşi se
măreşte, solubilitatea scade. Însă, miceliile
funcţionează ca un rezervor care asigură o con-
centraţie mare de acizi graşi şi alţi produşi lipi-
dici, favorizând difuzia în enterocite. O fracţi-

198 INTESTIN SU BŢIRE ŞI COLON

 Digestia şi
une considerabilă de actzi graşi traversează
membrana enterocitului cu ajutorul unor prote-
ine specifice de transport: translocaza de acizi
graşi (FAT sau CD 36), proteina membranară
cuplantă cu acizii graşi (FABPpm- fatty acid
binding protein) şi proteinele transportatoare de
acizi graşi (FATPs). Asemănător, colesterolul
neesterificat şi fosfolipidele par a avea trans-
portatori specifici, care pot fi ţinte terapeutice
pentru inhibarea absorbţiei grăsimilor. Ezetinib
este un medicament care blochează intemaliza-
rea complexului colesterol-proteina Niemann
PickCl like 1 (NPClLl) la nivelul membranei
apicale enterocitare.
După intrarea în enterocit, la nivelul reti-
culului endoplasmic neted, sub acţiunea coen-
zimei A, acizii graşi, alături de mono-,
digliceride şi glicerol, sunt utilizaţi pentru a re-
sintetiza trigliceridele. Dacă până la această eta-
pă am urmărit efortul depus de întreg aparatul
digestiv pentru descompunerea agregatelor ma-
cromoleculare, hidrosolubile de grăsimi, în
enterocit procesul se inversează ingenios. Înce-
pând din reticulul endoplasmatic şi continuând
în aparatul Golgi, trigliceridele şi colesterol-
esterii sunt înveliţi cu un strat de beta-lipopro-
teine, formând împreună cu fosfolipidele şi vi-
taminele liposolubile particule numite chilomi-
croni. Compoziţia lor complexă le conferă stabi-
litatea în suspensie, atât în limfă, cât şi în plas-
mă. Chilomicronii sunt eliberaţi din aparatul
Golgi în vezicule exocitotice, care sunt transpor-
tate în zona laterobazală a enterocitului. Vezicu-
lele fuzionează cu membrana plasmatică, elibe-
rând chilomicronii în spaţiul interstiţial.
Transportul lipidelor în circulaţie este di-
ferit de cel al glucidelor şi al aminoacizilor.
Aceştia nu sunt absorbiţi direct în sângele capi-
Iar, deoarece sunt mai mari decât fenestrele
capilarelor sangvine şi, astfel, ajung prin cana-
lele interendoteliale ale capilarelor limfatice, în
vasul limfatic aferent fiecărei vilozităţi, care
drenează apoi în sistemul limfatic şi , ulterior, în
sânge. Chilomicronii din sânge sunt dezasam-
blaţi rapid şi lipidele lor constitutive sunt utili-
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
absorbţia intestinală
zate pentru procese specifice.
5. Digestia şi absorbţia proteinelor
5.1. Etapele digestiei proteinelor
Proteinele sunt o componentă dietetică
esenţială pentru homeostazia nutriţională la om.
Sunt substanţe organice macromoleculare for-
mate din lanţuri simple/complexe de alfa-
aminoacizi ce formează structura primară a
celulelor, a umorilor şi a fluidelor, fiind cei mai
abundenţi compuşi organici din corpul uman.
Proteinele reprezintă instrumentul molecu-
lar al expresiei informaţiei genetice conţinute în
acidul deoxiribonucleic din cromozomi, intră în
structura enzimelor, a hormonilor, a anticorpilor,
constituie receptori membranari, realizează pre-
siunea oncotică, participă la menţinerea echili-
brului acido-bazic, transportul diferitelor sub-
stanţe (hemoglobina) şi au rol energetic.
Normativele fiziologice alimentare reco-
mandă ca proteinele să constituie, sub raport
energetic, 11-13% din valoarea totală a raţiei
alimentare. Necesarul minim de proteine este,
de aproximativ, 0,8 g/kg/corp/zi, variind în
funcţie de vârstă, starea fiziologică, condiţiile
de mediu şi de muncă. Proteinele din tractul
digestiv provin din surse exogene (alimentare)
sau endogene (secreţia pancreatică - 20-
30 g/zi, biliară - 1O g/zi, intestinală - 50 g/zi,
digestia celulelor intestinale descuamate). Pro-
teinele alimentare se pot clasifica în proteine
complete (clasa I) - ce asigură toţi aminoacizii
esenţiali (leucina, histidina, izoleucina, lizina,
metionina, triptofan, valina, treonina,
fenilalanina)- şi p roteine incomplete (clasa II)
- care nu furnizează cantităţi optime de amino-
acizi esenţiali (cereale, vegetale).
Digestia proteinelor se realizează sub ac-
ţiunea enzimelor proteolitice care sunt secretate
în cea mai mare parte sub formă inactivă, fiind
clasificate în functie
, de locul de actiune
, la nive-
lui lanţului polipeptidic în endo/exopeptidaze.
Absorbţia şi digestia proteinelor sunt procese
foarte eficiente, mai puţin de 4% din azotul
ingerat regăsindu-se în scaun.
199
 Oigestia
Hidroliza proteinelor începe în stomac, la
acest nivel eliberându-se aproximativ 15% din
aminoacizii ingeraţi. Pepsina este o endopep-
tidază (activată din precursorul pepsinogen de
către HCl) care clivează legăturile dintre ami-
noacizii aromatici, la un pH optim de 1,8-3,5,
fiind inactivată ireversibil la pH peste 7,2. To-
tuşi, hidroliza pepsinei nu este esenţială, paci-
enţii cu gastrectomie totală sau gastrită autoi-
mună (cu valori constante pH gastric peste 7)
nu prezintă excreţie crescută de azot în materii-
le fecale. Gelatinaza lichefiază gelatina, iar
labfermentul care este prezent numai la copii,
în perioada de alăptare, transformă cazeina în
paracazeină solubilă care leagă ionii de calciu
(coagularea laptelui).
În intestinul subţire, digestia proteinelor
este completată de proteazele din sucul pancre-
atic şi de la nivelul marginii "în perie".
Enzimele pancreatice sunt: tripsina (acti-
vată din tripsinogen de către enterokinază, en-
zimă din marginea în perie jejunală), chi-
motripsina (activată de tripsină din chimotripsi-
nogen), elastaza (activată de tripsină) şi car-
boxipeptidaza A, B (forma inactivă este activa-
tă de tripsină). Secreţia enzimelor proteolitice
sub formă inactivă, cu activarea ulterioară
intraluminal, previne autodigestia pancreatică.
Sub acţiunea proteazelor pancreatice, 70% din
azotul intraluminal este degradat la oligopep-
tide şi 30% la aminoacizi liberi.
Ulterior, hidroliza este continuată de că­
tre peptidazele intestinale care spre deosebire
de oligozaharidaze, sunt prezente, atât în mar-
ginea în perie, cât şi la nivelul citoplasmei
enterocitelor. Peptidazele marginii în perie au
afinitate pentru oligopeptide, iar cele citoplas-
matice degradează dipeptide şi tripeptide.
5.2. Absorbţia proteinelor
Aminoacizii, ca produşi finali ai digestiei
proteinelor, se absorb zilnic între 50-1 00 g,
capacitatea maximă de absorbţie fiind de 500-
700 g/24h. Absorbţia are loc la nivelul duode-
nului şi jejunului proxima!, respectiv, la nivelul
200
ş i absorbţia intestinală
jejunului terminal şi ileonului superior (când se
ingeră cantităţi mari de proteine). Viteza cea
mai mare de absorbţie este în jejun şi duoden,
L-aminoacizii şi aminoacizii neutri absorbân-
du-se mai rapid decât D-aminoacizii şi aminoa-
cizii bazici.
Mecanismele implicate în absorbţia ami-
noacizilor şi a dipeptidelor la polul apical al
enterocitelor, respectiv, la nivelul membranelor
laterobazale sunt: 1) transportul pasiv (difuziu-
ne facilitată sau simplă) în condiţiile în care
concentraţia D-aminoacizilor din lumenul in-
testina! este mai mare decât cea plasmatică; 2)
transportul activ (Na+ sau H+ co-transportatori,
transportatori specifici pentru aminoacizi neu-
tri, bazici, aromatici, acizi, iminoacizi), 3)
endocitoza apicală (proces întâlnit, în special,
în perioada neonatală).
În perioada postnatală, până la 6 luni, ce-
lulele intestinale pot absorbi proteine integrale
prin endocitoză, mecanism important în trans-
ferul de imunitate pasivă de la mamă la copil.
Intestinul adulţilor poate absorbi la nivelul
enterocitelor cantităţi limitate de proteine intac-
te, care în cea mai mare parte sunt degradate în
lizozomi. De asemenea, celulele M din vecină­
tatea plăcilor Payer sunt specializate în absorb-
ţia proteinelor ingerate (antigene) pe care nu le
degradează lizozomal, ci le înglobează în vezi-
eule cu ajutorul unei proteine numită clatrină,
acestea fiind ulterior eliberate la nivelullaminei
propria prin membranele latero-bazale. Ulteri-
or, celulele imunocompetente preiau antigenele
ţintă şi le prelucrează pentru a iniţia un răspuns
imun. Aşadar, absorbţia proteinelor intacte la
adulţi are o valoare nutriţională infimă, prezen-
tând însă un rol major în imunitatea de la nive-
lul mucoaselor.
Transportul implicat în absorbţia
oligopeptidelor este diferit de cel al aminoacizi-
lor. S-a observat că absorbţia peptidelor prezin-
tă un avantaj cinetic comparativ cu cea a mo-
nomerilor, astfel fiind pusă sub semnul întrebă­
rii eficienţa administrării enterale de aminoa-
cizi la pacienţii cu deficite nutriţionale.
INTESTIN SU BŢIRE ŞI COLON
 Digestia ş i
l Lumen
Proteine
Unul din
transportatorii AA
Fig. 3. Absorbţia peptidelor (adaptat după W. Boron, 2016 )
Absorbţia oligopeptidelor din lumenul in-
testina! este un proces activ care are loc printr-
un transportator H+/oligopeptidă (PepTl), ulte-
rior di-, tri-, tetrapeptidele sunt hidrolizate de
peptidazele citoplasmatice la aminoacizi, elibe-
raţi extracelular prin membrana latero-bazală.
Aminoacizii intră în enterocite prin in-
termediul mai multor transportatori mem-
branari specifici, cel mai important fiind siste-
mul B0 (SLC6Al9, SLC6Al5) Na+ dependent
pentru aminoacizii neutrii, printr-un mecanism
de transport activ.
Aminoacizii din citoplasma enterocitelor
sunt, fie rezultatul absorbţiei intestinale prin
membrana apicală, fie consecinţa hidrolizei
oligopeptidelor sub acţiunea proteazelor din
citozol. Aproximativ, 10% din aminoacizi sunt
utilizaţi pentru sinteza proteică intracelulară,
enterocitară, restul fiind eliberaţi în circulaţie
G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
absorb~a intestinală
E Epiteliu
, Spaţiu interstiţial
.PcPeptidaza aflată la marginea
luilumenului intestinal
I<AA>21!
] Dipeptidaza
pentru nutriţia celulară, finalizându-se astfel
procesul de asimilare a proteinelor.
La nivelul membranei latero-bazale, ami-
noacizii sunt eliberaţi din enterocite prin inter-
mediul unor transportatori Na+ independenţi,
dar circulaţia poate fi bidirecţională, transportul
intraenterocitar fiind Na+dependent.
Proteinele neabsorbite sunt digerate şi
fermentate de bacteriile colonice care produc
acizi graşi cu catenă scurtă (furnizează energie
pentru colonocite şi bacterii), acizi dicarboxi-
lici, compuşi fenolici şi amoniac (amoniacul
nefixat de bacterii revine la ficat pentru
ureogeneză).
6. Absorbţia vitaminelor
Vitaminele sunt substanţe organice com-
plexe, care îndeplinesc un rol esenţial în funcţi­
onarea normală a organismului şi care, cu câte-
201
 Digestia şi
va excepţii, nu pot fi sintetizate de către acesta.
Clasificarea vitaminelor este prezentată în Ta-
belul II.
Vitaminele hidrosolubile traversează pa-
siv membrana "în perie", părăsind în final
enterocitul pe cale portală. Absorbţia vitamine-
lor liposolubile este dependentă de absorbţia
lipidelor. Acestea traversează membrana apica-
lă prin mecanisme pasive sau cu ajutorul trans-
Tabel II. Clasificarea vitaminelor
(adaptat după G. Pocock, C.D. Richards, 1999)
1. Vitamine hidrosolubile
• Vitamina Bl (tiamina, aneurina, vitamina
antiberiberică)
• Vitamina B2 (lactoflavina, riboflavina)
• Vitamina B5 (acid pantotenic, pantotenol)
• Vitamina B6 (piridoxina, adermina)
• PP (niamicina, vitamina B3, nicotinamida)
• Acid folie
• Biotina (vitamina antiseboreică sau H)
• Vitamina Bl2 (cobalamina, factor extrinsec
Castle)
• Vitamina C (acid ascorbic)
2. Vitamine liposolubile
• Vitamina Al (retinol) şi A2 (dehidroretinol)
• Vitamina D ( calciferol)
• Vitamina E (alfa-tocoferol)
• Vitamina K (fitokinona)
7. Absorbţia apei şi a electroliţilor
Desfăşurarea optimă a digestiei şi ab-
sorbţiei necesită prezenţa apei. Mediul fluid
permite contactul enzimelor digestive cu parti-
culele de alimente, difuzia substanţelor nutriti-
ve digerate în enterocit, sistemele enzimatice
îşi desfăşoară activitatea hidrolitică în mediul
lichid.
Bioelementele sunt minerale necesare
202
ab sorbţia intestinală
portatorilor. Ulterior, sunt reesterificate la nive-
lul citoplasmei enterocitare, excepţie făcând
vitamina E. În final, vitaminele (exceptând vi-
tamina E) părăsesc enterocitul prin exocitoză,
pe cale limfatică şi pe cale portală (vitamina E
şi A). Eficienţa absorbţiei variază în cazul vi-
taminelor liposolule de la 50-80% pentru
vitamiele A, D, K, până la 20-30% pentru vi-
tamina E.
Loc şi mod de absorbţie
• Intestin subţire-transport activ (concentraţii
mici) şi pasiv ( concentraţii mari)
• Intestin subţire-transport activ
• Intestin subţire-cotransport
• Intestin subţire-transport pasiv
• Intestin subţire-transport pasiv şi activ
• Intestin subţire-transport facilitat de Na
• Intestin subţire-transport activ (concentra ţii
mici) şi pasiv (concentraţii mari)
• Ileon terminal-transport activ
• Jejun şi ileon-transport activ
Loc şi mod de absorbţie
• Intestin subţire-transport pasiv
• Intestin subţire-transport pasiv
• Intestin subţire-transport pasiv
• Intestin subţire-transport activ şi pasiv
desfăşurării funcţiilor normale ale organismu-
lui, toate elementele minerale biogene fiind
esenţiale (nu pot fi sintetizate/înlocuite de către
organism).
7.1. Absorbţia apei
Tractul gastrointestinal procesează zilnic 7-
10 1de apă (aport oral, secreţii exocrine), din care
doar 100-200 ml sunt eliminaţi prin scaun. Me-
INTESTIN SUBŢfRE Ş I COLON
 Digestia
canismul absorbţiei apei este foarte eficient, ală­
turi de apă, intestinul extrăgând vitamine şi mine-
rale. Acest proces se realizează prin arhitectura
celulară şi moleculară unică a intestinului, sub
controlul unor mecanisme reglatoare complexe,
interdependente (hormoni endocrini şi paracrini,
neurotransmiţători, imunomodulatori).
Tabel III. Balanţa apei în tractul gastrointesti-
nal (adaptat după M. Grigorescu M., 2001)
Ingestie alimente/lichide 1500-2000 mi
Secreţii digestive
1. Salivă 1000-1500 mi
2. Suc gastric 2000-2500 mi
3. Bilă 500-1000 mi
4. Secreţii pancreatice 1000-1500 mi
5. Secreţii intestinale 1000-2000 mi
Absorbţie
1. Jejun 4000-5500 mi
2. Ileon 2000-3500 mi
3. Colon 1500 mi
Pierderi prin scaun 100-200 m1
Absorbţia apei este condiţionată de varia-
ţiile presiunii hidrostatice/osmotice de la nive-
lul lumenului/enterocitului. Apa traversează
mucoasa intestinului pasiv, izoosmotic, în am-
bele direcţii, fluxul bidirecţional având o viteză
mai mare în jejun şi redusă în colon.
7.2. Absorbtia
, mineralelor
Absorbţia sodiului la nivelul polului api-
cal al enterocitului presupune, atât un transport
pasiv, cât şi unul activ cuplat cu al altor
nutrienţi, cum ar fi aminoacizii neutri, glucoza,
galactoza sau uniport/coport cu H+, K+, cr.
Sodiu! este, ulterior, expulzat la nivelul mem-
branei laterobazale a celulei prin intermediul
pompei de Na+K+. Mecanismul de transport al
sediului cuplat cu al glucozei stă la baza trata-
mentului de rehidratare, de exemplu, în diareea
holeriformă, când absorbţia glucozei nu este
afectată, iar prezenţa ei în intestin favorizează
absorbţia simultană aNa+.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
şi absorbţi a intestinală
Absorbţia potasiului la nivelul marginii
"în perie" se realizează pasiv, cu o viteză mai
mică decât aNa+ şi H+ cu care intră în competi-
ţie. K+ este un ion predominant intracelular,
fluxul bidirecţional lumen/sânge fiind proporţi­
onal cu gradientul electric dintre aceste două
medii. De asemenea, poate fi absorbit activ la
nivelul colonului (pompa K+H+).
Clorul se absoarbe pasiv la nivelul jeju-
nului şi duodenului cuplat cu Na+ şi la nivelul
ileonului asociat cu secreţia de HC0 3-. Secreţia
intestinală se face prin canalele de CI, activate
de AMPc (astfel încât, creşterea AMPc sub
acţiunea diferitelor enterotoxine favorizează
eliminarea electroliţilor şi a apei).
Bicarbonatul este secretat de pancreas şi
contribuie la menţinerea echilibrului acido-
bazic. Se absoarbe pasiv la nivelul jejunului, în
funcţie de concentraţia sa, iar la nivelul ileonu-
lui se absoarbe activ cuplat cu cr sau la schimb
cu H+[3J.
Dieta normală a unui adult conţine, apro-
ximativ, 25 mmol/zi de calciu care se absorb în
proporţie, de aproximativ, 50-80%, în funcţie
de necesităţile organismului. Absorbţia presu-
pune două mecanisme generale: un proces ac-
tiv, localizat în mare parte în duoden şi în jeju-
nul superior şi un proces pasiv care funcţionea­
ză pe întreaga lungime a intestinului. Transpor-
tul activ este favorizat de 1,25-dihidroxicole-
calciferol care stimulează sinteza la nivelul
enterocitului a proteinei fixatoare de calciu.
Absorbţia calciului este facilitată de dieta boga-
tă în proteine, lactoză, săruri biliare, acid
ascorbic, vitamina D.
Fierul este un element esenţial pentru or-
ganismul uman, implicat în diferite procese
metabolice: sinteza ADN, transportul de oxi-
gen, reacţii de oxido-reducere. În pofida abun-
denţei relative în mediu şi a necesarului redus
de fier pentru organism (1 O mg ingerate/ 1 mg
absorbit), carenţa de fier reprezintă unul dintre
factorii limitativi ai creşterii şi principala cauză
de anemie, atât în ţările industrializate, cât şi în
cele subdezvoltate. Una dintre cauzele absorb-
203
 Digestia ş i absorbţia intestinală

ţiei inadecvate este faptul că prin expunerea la
oxigen formează oxizi insolubili, neabsorbabili.
Fierul alimentar se prezintă sub două forme: 1)
fier heminic: Fe2+ (formă organică) uşor absor-
babil, integrat în structura hemoglobi-
nei/mioglobinei alimentare; 2) fier neheminic:
săruri ferice Fe3+/feroase Fe12+ (forma anorga-
nică) greu absorbabil. Absorbţia fierului
neheminic presupune, în primul rând, reducerea
Fe+3 la Fe+2, sub acţiunea HCl, a acidului
ascorbic şi a ferireductazelor membranare api-
cale (citocromul B duodenal). Fierul bivalent
heminic este eliberat prin digestia proteolitică a
mioglobineilhemoglobinei în stomac şi intesti-
nul subţire.
Ambele forme de fier sunt absorbite activ
la nivelul duodenului şi jejunului proximal,
transportul fiind facilitat de către o proteină de
pe membrana apicală a enterocitelor numită
transportator de cationi metalici divalent 1
(DMTl ). Nivelurile de DMT1 şi citocrom B
duodenal pot fi crescute de către factorul-2
(HIF-2a) indus de hipoxie (mt:::<.:anism rt:::glator
al absorbţiei fierului). La nivelul enterocitului,
o parte din fier este distribuită în mitocondrii
(refacerea hemoproteinelor mitocondriale), o
altă parte este eliberată în sânge la nivelul
membranei laterobazale şi preluată de
transferină, restul fixându-se de o proteina in-
tracelulară numită apoferitină, ce oxidează Fe+Z
în Fe+3 şi îl include în feritină. În concluzie,
tulburările de absorbţie a fierului pot fi conse-
cinţa unei alimentaţii inadecvate (formarea de
complexe insolubile de fier cu fitaţii, oxalaţii,
fosfaţii), a scăderii substanţelor reducătoare
(acid ascorbic, HCl - gastrectomie, tratament
cu IPP) sau ca urmare a scăderii suprafeţei de
absorbţie (sindrom de intestin scurt).
8. Absorbtia intestinală a acizilor
'
biliari
Absorbţia intestinală
a acizilor biliari este
parte a unui proces complex care permite reuti-
lizarea şi conservarea acestora, la nivelul între-
gului tract intestinal. Totalitatea secvenţelor
metabolice în care sunt implicaţi acizii biliari
poartă denumirea de circuit enterohepatic şi
presupune mai multe etape: sinteza, excreţia
hepatică, faza intestinală, intestino-portală,
extracţia hepatocitară şi reexcreţia hepatică.
Acizii biliari primari (acidul colic şi
chenodezoxicolic) sunt sintetizaţi în hepato-
citele pericentrale prin conjugarea colesterolu-
lui cu glicină şi taurină. Acizii biliari secundari
(acidul litocolic şi dezoxicolic) sunt formaţi în
colon, sub acţiunea microbiotei, ca metaboliţi
ai acizilor biliari primari.
Absorbţia pasivă implică toate segmente-
le intestinului şi este responsabilă pentru con-
servarea acizilor biliari liberi şi acizilor biliari
dihidroxilaţi, conjugaţi cu glicina. Absorbţia
activă se realizează la nivelul ileonului prin
intermediul transportatorului apical dependent
de Na al acizilor biliari.

Bibliografie selectivă

1. Agellon LB, Toth MJ, Thomson AB. Intracellular lipid binding proteins ofthe small intestine. Moi Cell
Biochem. 2002; 239: 79-82.
2. Aguiar Vallim TQ, Tarling EJ, Edwards PA. Pleiotropic roles of bile acids in metabolism. Cell Metab.
2013; 17: 657-669.
3. Alexander L Ticho , Pooja Malhotra , Pradeep K Dudeja 2, Ravinder K Gill , Waddah A Alrefai Intes-
tina) Absorption of Bile Acids in Health and Disease20 19 Dec 18; l 0(1 ):21-56.doi:
10.1 002/cphy.c 190007.
4. Alpini G,McGill JM,Larusso NF.The pathobiliology of biliary epithe1ia.Hepatology. 2002;35: 1256-
1268

204 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Digestia şi absorbţia intestinală

5. Barrett KE, Barman SM, Boitano S. Heddwen Brooks. Gastrointestinal Physiology. In: Ganong's Re-
view of Medical Physiology. 23rd Edition, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical
Publication Division; 201 O. p. 415-468.
6. Barrett KE, Malley J, et al. Gastrointestinal physiology. New York: Lange Medical Books/ McGraw-
Hill Medical Publication Division; 2006.
7. Berg JM, Tyrnoczko JL, Stryer L. Biochernistry. 5th edition. New York: W.H. Freeman; 2002. Section
23.1, Proteins Are Degraded to Amina Acids.
8. Cancan Chen , Yulong Yin , Qiang Tu , Huansheng Yang. Glucose and amino acid in enterocyte:
absorption, metabolism and maturation Affiliations expand PMID: 29293459 DOI: 10.2741/4669
9. Carethers JM. Malabsorbtion. In Henderson JM (ed). Gastrointestinal Pathophysiology. Lippicott-
Raven;1996. p. 120-135.
10. Carey MC, Small DM, Bliss CM. Lipid digestion and absorption. Annu Rev Physiol. 1983; 45: 651-
677.
11. Cuppoletti J, Malinowska DH. Ion channels of the epithelia of the gastrointestinal tract. In Johnson LR
(ed). Physiology ofthe gastrointestinal tract. Academic Press; 2012. p. 1863-1876.
12. Dainty JR, Berry R, Lynch SR, Harvey LJ, Fairweather-Tait SJ. Estimation of dietary iron
bioavailability from food iron intake and iron status. PLoS ONE. 2014; 9(10): e111824.
13. Dawson PA, Karpen SJ. Intestina! transport and metabolism of bile acids. The Joumal of Lipid
Research. 2014 September; 56: 1085-1099.
14. Emmanuelle Reboul. Vitamin E intestina! absorption: Regulation of membrane transport across the
enterocyte2019 Apr;71( 4):416-423.doi: 10.1 002/iub.1955. Epub 2018 Oct 11.
15. Ems T, Huecker MR. Biochemistry, Iron Absorption. [Updated 2017 Oct 9]. In StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan.
16. Frenhani PB, Burini RC. Mechanisms of absorption of amina acids and oligopeptides. Control and
implications in human diet therapy. Arq Gastroenterol. 1999 Oct-Dec; 36(4): 227-237.
17. Gergely Gyimesil&Jonai Pujol-Gimenez1&Yoshikatsu Kanai2&Matthias A. Hediger1 Sodium-coupled
glucose transport, the SLC5 family,and therapeutically relevant inhibitors: from molecular discoveryto
clinica! application Received: 4 March 2020 /Revised: 24 June 2020 1Acce pted: 2 July 2020#The
Author(s) 2020.
18. Grigorescu M, Tache S. Fiziologia intestinala. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastroenterologie. Bucu-
reşti: Editura Medicala; 2001. p. 560-570.
19. Gulec S, Anderson GJ, Collins JF. Mechanistic and regulatory aspects of intestina! iron absorption. Am
J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014; 307: G397-409.
20. Guyton AC, Hali JE. Poket Companion to Textbook of Medical Physiology. W.B. Saunders Co., 1998,
p. 562-578.
21. Hagenbuch B,Stieger B,The SLCO (former SLC21)superfamily of transporter.Mol Aspects
Med.2013;34:396-4112.
22. Haulica 1, Neamtu C. Fiziologia aparatului digestiv. In Haulica I (ed). Fiziologia umana. ed a III-a. Bu-
cureşti: Editura Medicala; 1996; p. 538-617.
23. Holmes R. Carbohydrate digestion and absorption. Joumal of Clinica! Pathology Supplement (Royal
College of Pathologists). 1971; 5: 10-13.
24. Iqbal J, Hussain MM. Intestina! lipid absorption. American Joumal of Physio1ogy - Endocrinology and
Metabolism. 2009; 296(6): Ell83-Ell94. doi:I0.1152/ajpendo.90899.2008.
25. Justin J. Patricia , Amit S. Dhamoon Physiology, Digestion In: StatPearls [Internet]. Treasure Is1and
(FL): StatPearls Pub1ishing; 2022 Jan.2022 Sep 12.
26. Kiela PR, Ghishan FK. Physiology of Intestina! Absorption and Secretion. Best practice & research
Clinica! gastroenterology. 20 16; 30(2): 145-159. doi:l 0.10 16/j.bpg.20 16.02.007.

G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGTE C LTNI CĂ 205

 Digestia şi absorbţia intesti nală

27. Lombardo O, Guy O. Studies on the substrate specificity of a carboxyl ester hydrolase from human pan-
creatic juice. II. Action on cholesterol esters and lipid-soluble vitarnin esters. Biochim Biophys Acta.
1980; 611: 147-155.
28. Lowe ME. The triglyceride lipases ofthe pancreas. J Lipid Res. 2002; 43: 2007-2016.
29. Merino B, Femândez-Oiaz CM, C6zar-Castellano 1, Perdomo. Intestina! Fructose and Glucose Metabo-
lism in Health and Oisease.G.Nutrients. 2019 Oec 29;12(1):94. doi: 10.3390/nu12010094
30. Meisenberg G, William Simmons, Principles of Medical Biochemistry, 4th Edition - September 28,
2016, chapter20, p.342-350, eBook ISBN: 9780323391900
31. Mu H, Hoy CE. The digestion of dietary triacylglycerols. Prog Lipid Res. 2004; 43: 105-133.
32. 01sen AV, Loyd LM. Carbohydrate assimilation. In Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE. Bockus
Gastroenterology. 5th Edition. W.B. Saunders Co; 1995. p. 955-962.
33. Phan CT, Tso P. Intestina11ipid absorption and transport. Front Biosci. 2001; 6: 0299-0319.
34. Pocock G, Richards CO. Human Physio1ogy. The Basis ofMedicine. Oxford Univ. Press; 1999. p. 393-
430.
35. Said HM, Seetharam B. Intestina! absorption of vitarnins. In Johnson LR, Barrett KE, Ghishan FK,
Merchand JM, Said HM, Wood JO (eds). Physiology ofthe Gastrointestinal Tract. Voi. 2. 4th ed. New
York: Academic Press; 2006. p. 1791-1826.
36. Said, Hamid M. Intestina! Absorption of Water-Soluble Vitamins in Health and Oisease. The
Biochemical Joumal. 2011; 437(3): 357-372.
37. Wong JMW, Jenkins OJA. Carbohydrate Oigestibility and Metabolic Effects. The Journal ofNutrition.
2007 Nov; 137(11): 2539S-2546S.
38. Walter Boron, Emite Boulpaep. Medical Physiology 3rd Edition - March 29, 2016 ,Hardback ISBN:
9781455743773.9 7 8- 1-4557-4377 - 3, eBook ISBN: 978 1455733286.

206 INTESTIN SUBŢIRE Ş l COLON

 MICROBIOMUL INTESTINAL
Alina POPESCU, Ioan SPOREA
Totalitatea florei comensale, simbiotică şi
patogenă, care se află în interiorul corpului
nostru şi pe pielea noastră, realizează microbio-
mul uman. Microflora umană, cunoscută şi sub
numele de "microbiotă", include multiple spe-
cii de germeni (bacterii, fungi, bacteriofage sau
virusuri) ce colonizează pielea, sistemul genito-
urinar, sistemul respirator şi tubul digestiv. Cea
mai mare densitate microbiană se găseşte însă
la nivelul intestinului, unde formează micro-
biata (microbiomul) intestinală.
Microbiomul intestina} include aproxi-
mativ 1.000 de specii diferite de germeni, în-
sumând o greutate de aproximativ 1 kg. Depă­
şeşte de 1O ori numărul de celule umane şi con-
ţine aproximativ 1.000.000 de gene, de 150 ori
mai multe decât gen omul uman (organismul
uman conţine 23.000 gene).
La naştere, tubul digestiv uman este ste-
ril, prima colonizare realizându-se la naştere şi
la prima alimentaţie. În evoluţie, însă, compo-
nenţa microbiomului se modifică, fiind influen-
ţat de vârstă, sex, statusul imun, dar şi de fac-
tori de mediu. După aproximativ primii 2 ani
de viaţă, microbiomul devine relativ stabil,
pentru ca la adult acesta să aibă o stabilitate
mare în timp. De asemenea, fiecare individ are
o anumită colecţie bacteriană unică.
Dacă stomacul şi intestinul subţire sunt
mai puţin populate de către bacterii, la nivelul
colonului există peste 10 microorganisme.
14
Marea majoritate a acestora aparţin următoa­
relor 2 tipuri: Firmicutes (germeni gram pozi-
tivi) şi Bacteroides (germeni gram negativi).
Există însă şi alte specii, mai puţin abundente,
GASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOGIE CLIN I CĂ
dar cu importanţă pentru homeostazie: Proteo-
bacteria, Actinobacteria, Fusobacteria şi
Verrucomicrobia. Ceea ce caracterizează de
fapt microbiomul intestina! este marea diversi-
tate a germenilor. Grupurile bacteriene domi-
nante sunt specii de Clostridium coccoides (C.
coccoides)- Eubacterium rectale, Clostridium
leptum (C. leptum), Bacteroides - Prevotella,
Bifidobacterium şi Atopobium. Cele mai multe
din aceste specii nu pot fi însă cultivate în con-
diţii uzuale, pentru identificarea lor, atât din
fecale, cât şi din material bioptic, fiind de fapt
necesare tehnici moleculare, cum sunt de
exemplu genotiparea 16S rDNA şi telmica
PCR.
Microbiomul fiecărui individ este deter-
minat de factori genetici şi de factori externi.
Factorii externi, precum dieta şi antibioticele,
pot modifica microbiomul cu consecinţe favo-
rabile sau nu. Poluarea, refrigerarea alimente-
lor, creşterea gradului de igienă, scăderea infec-
ţiilor cu germeni patogeni, creşterea consumu-
lui de grăsimi, de carne şi scăderea consumului
de fructe, vegetale şi fibre sunt factori care au
influenţat microbiomul în ultimele decenii.
Dieta de tip vest-european, bogată în grăsimi şi
carbohidraţi, favorizează disbioza. Consumul
de antibiotice poate duce la apariţia infecţiei cu
Clostridium difficile, în timp ce eradicarea in-
fecţiei cu Helicobacter pylori se corelează cu
creşterea incidenţei bolilor inflamatorii intesti-
nale. Acestea sunt doar câteva exemple prin
care factorii genetici şi externi influenţează
acest teritoriu încă incomplet cunoscut.
Microbiomul intestina! este în simbioză
cu organismul uman, având funcţii multiple,
207
 Microbiomul intestina!
necunoscute complet încă, fiind considerat as-
tăzi ca un "organ", deseori uitat (,forgotten
organ") în practica medicală. Astfel, micro-
biota intestinală acţionează ca un "organ meta-
bolic" prin absorbţia ionilor şi convertirea unor
compuşi în formele lor active, prin producţia de
vitamine, prin degradarea proteinelor şi carbo-
hidraţilor complecşi nedigerabili. Sub acţiunea
florei bacteriene, rezultă acizi graşi cu lanţ
scurt, în principal acidul butiric, cu rol benefic
pentru colonocite, precum şi vitamine (vitami-
na K are ca sursă principală microbiota intesti-
nală).
Flora comensală, pe de altă parte, contri-
buie la "efectul de barieră", împiedicând inva-
zia mucoasei intestinale de către flora patoge-
nă. Celulele epiteliale intestinale realizează o
barieră fizică între microbii intraluminali şi
ţesutul intestina!, produc un strat de mucus şi
secretă proteine antimicrobiene, precum imu-
noglobulinele A (Ig A) secretoare, care limitea-
ză expunerea celulelor epiteliale la agenţii mi-
l:robit:ni.
La subiecţii sănătoşi, microbiomul inter-
vine în mecanismele reglatorii care menţin
echilibrul între toleranţa imunologică a gazdei
şi stimulii permanenţi proveniţi de la flora exis-
tentă şi produşii metabolici ai acesteia. Recu-
noaşterea microbiană prin intermediul celulelor
prezentatoare de antigen (de exemplu: celulele
dendritice - DC) şi a celulelor epiteliale este
realizată prin identificarea "microbial-
associated molecular patterns" (MAMPs), prin
intermediul receptorilor "toll-like" (TLR), ca-
pabili să detecteze o multitudine de componen-
te bacteriene, cum sunt lipopolizaharidele
(LPS), lipoproteinele, CpG DNA, dar şi prin
intermediul receptorilor "nucleotide-binding
oligomerisation domain (NOD)-like" (NLR),
care recunosc moleculele de peptidoglican din
peretele celular bacterian. În cazul subiecţilor
sănătoşi, căile proinflamatorii asociate cu TLR
şi NLR sunt supresate de inhibitori, atât de na-
tură umană, cât şi de origine bacteriană. Pe de
altă parte, mecanismele de toleranţă a
208
microbiotei comensale oferă protecţie împotri-
va răspunsului inflamator necorespunzător, dar
şi a invaziei florei patogene. Însă, flora comen-
sală şi flora patogenă prezintă multiple simili-
tudini la nivel imunologie, astfel că modalitatea
exactă în care flora comensală este tolerată de
către gazdă, în detrimentul celei patogene, nu
este pe deplin cunoscută.
Microbiomul şi modificările pe care le
suferă sunt probabil implicate în patogeneza
multor patologii gastroenterologice.
Există la ora actuală dovezi că, în cazul
bolilor injlamatorii intestinale, microbiomul
prezintă atât modificări cantitative, cât şi modi-
ficări calitative.
Mai multe studii au demonstrat o scădere
a diversităţii microbiene intestinale în cazul
pacienţilor cu boli injlamatorii intestinale
(BII): reducerea ribotipurilor de Firmicutes în
boala Crohn, o reducere în diversitate în cazul
Clostridium leptum. Rezultate similare au fost
demonstrate şi în biopsii mucosale de la paci-
enţi cu boală Crohn şi rectocolită ulcerohemo-
ragică (RCUH): reducerea frecvenţei genurilor
Firmicutes şi Bacteroides şi creşterea frecven-
ţei pentru Proteobacteria şi Actinobacteria,
comparativ cu grupul de control fără patologie
inflamatorie intestinală. Scăderea frecvenţei
speciilor Firmicutes se datorează în principal
reducerii populaţiei din grupurile Clostridium
!Xa şi IV
O altă populaţie microbiană modificată la
pacienţii cu BII este aceea formată din
Bifidobacterium, găsită în număr redus în bio-
psiile rectale ale pacienţilor cu RCUH, compa-
rativ cu subiecţii sănătoşi. S-a demonstrat o
reducere a diversităţii microbiene pentru
Lactobacili şi C/ostridium leptum, la nivelul
mucoasei ulcerate, în comparaţie cu mucoasa
non-ulcerată, la subiecţii cu RCUH.
Toate aceste modificări ale compoziţiei
microbiene de la nivel intestina! duc la alterări
ale proceselor fiziologice, care se desfăşoară la
acest nivel. Astfel, speciile de Clostridium şi
Bacteroides sunt principalii producători de
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Microbiomul intestina!
acizi graşi cu lanţ scurt de la nivel colonie, gru-
purile de Clostridium IV şi X!Va fiind prin-
cipalele producătoare de butirat, butiratul fiind
principala sursă de energie pentru celulele
epitaliale colonice, ce induce producţia de mu-
cină şi de peptide antimicrobiene, întăreşte in-
tegritatea barierei epiteliale şi inhibă expresia
citokinelor pro-inflamatorii, la nivelul mucoa-
sei intestinale. Reducerea lui ar putea fi im-
plicată în statusul inflamator al pacienţilor cu
BII, fiind astfel o posibilă opţiune terapeutică
pentru aceşti pacienţi. Repopularea intestinală
cu Clostridium IV şi X!Va, respectiv Faecali-
bacterium prausnitzii (F. prausnitzii) ar putea
fi o soluţie terapeutică probiotică pentru paci-
enţii cu BII, ce ar stimula producţia de butirat
de la nivel intestinal. La pacienţii cu RCUH şi
pouch-ită, s-a observat şi creşterea excesivă a
bacteriilor reducătoare de sulfat, generatoare de
hidrogen sulfurat, cu efect toxic asupra celule-
lor epiteliale colonice, blocând utilizarea buti-
ratului, inhibând fagocitoza şi distrugerea bac-
teriană.
Ca o consecinţă a acestei disbioze apare şi
creşterea frecvenţei Enteriobacteriaceelor la
pacienţii cu BII, comparativ cu subiecţii sănă­
toşi, atât în fecale, cât şi la nivel mucosal. Datele
din literatură susţin o posibilă implicare a lor şi a
mai multor astfel de germeni în declanşarea aces-
tor boli: Mycobacteria, Listeria monocytogenes
(L. monocytogenes ), Chlamydia, Enterobac-
teriaceae (anumite tulpini de Escherichia coli)
şi Helicobacter, reovirusuri sau paramyxoviru-
suri. Nu există însă informaţii care să sugereze
implicarea unui singur agent în declanşarea
acestui tip de patologie.
Patologia gastroenterologică nu este sin-
gura în care există dovezi ale implicării
microbiomului în patogeneză. Conceptul de axă
,,gut-brain", un canal bidirecţional de comuni-
care între "the big brain" (reprezentat de ence-
fal) şi "little brain" (reprezentat de sistemul
nervos enteric), a fost introdus pentru a descrie
efectele centrale şi periferice ale unor peptide
cum ar fi colecistokinina şi bombesina, iar stu-
GASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
dii recente au arătat implicarea lor în tulburări
neuropsihice, precum anorexia nervoasă. Mai
recent, conexiunile dintre intestin şi creier au
fost extinse pentru a include un nou participant;
microbiomul, conducând la conceptul axei
microbiota - intestin - creier. Există dovezi
obţinute pe modelele animale care sugerează că
bacteriile rezidente în intestin pot avea un im-
pact cerebral şi pot fi implicate în patologia
neurologică şi neuropsihiatrică, precum boala
Parkinson, depresia, boala Alzheimer, scleroza
laterală amiotrofică, autismul, accidentul vas-
cular cerebral şi dependenţa de droguri.
În acest concept al axei microbiota-
intestin - creier se poate încadra şi sindromul
de intestin iritabil (SJJ) , existând date care
arată că pacienţii cu SII au o microbiotă fecală
modificată comparativ cu indivizii sănătoşi,
precum şi dovezi de asociere a suprapopulării
bacteriene intestinale (SIBO) cu SII, aceasta
putând genera simptome foarte asemănătoare
cu cele care caracterizează aceşti pacienţi.
Pornind de la aceste date, utilizarea în
practică a rifaximinei şi, în general, a probio-
ticelor, ameliorează simptomele cardinale ale
Sll. Modul în care însă se obţine acest răspuns
este încă neclar. Pentru rifaximină teoriile pot fi
mai complicate decât par la prima vedere -
efectele sale în SII neputând depinde doar de
eradicarea SIBO sau de modularea populaţiilor
bacteriene.
Există de asemenea tot mai multe dovezi
că disbioza intestinală este implicată şi în pato-
geneza hepatopatiilor cronice şi respectiv a
cirozei hepatice, contribuind la sindromul in-
flarnator sisternic. În ciroza hepatică, există un
sindrom inflamator sisternic accentuat, care s-a
demonstrat pe modelele murine, de fibroză
indusă, ce se corelează cu translocarea bacteri-
ană crescută şi cu disbioza intestinală, microbii
intestinali putând fi sursă de mediatori inflama-
tori. Şi studiile pe pacienţi au demonstrat
disbioză intestinală în boala hepatică cirotică,
în ficatul gras nonalcoolic, patologia hepatică
alcool indusă şi hepatopatiile de etiologie
209
 Microbiomul intestina!
virusală. Disbioza a fost documentată la paci-
enţii cirotici în scaun, în mucoasa colonică
sigmoidiană, în mucoasa intestinului subţire, în
ascită, ficat, ser şi salivă, care indică o modifi-
care globală imună, ce permite o schimbare pe
scară largă în microbiom.
Caracteristicile comune ale disbiozei aso-
ciate hepatopatiilor cronice sunt: scăderea diver-
sităţii bacteriene, prezenţa endotoxemiei, o scă­
dere relativă a bacteriilor comensale benefice,
cum ar fi Lachnospiraceae, o creştere excesivă a
agenţilor condiţionat-patogeni şi patogeni, cum
ar fi Proteobacteria, Enterobacteriaceae,
Staphylococcaceae, Enterococcaceae, Porphyro-
monadaceae, Escherichia, Streptococcus. Pe
lângă modificările legate de componenţa florei,
apare în plus o disbioză funcţională (metaboli-
că), caracterizată de modificări ale metabolis-
mului microbian, ce pot avea o importanţă mai
mare în patogeneza hepatopatiilor cronice decât
modificările compoziţiei microbiotei.
Principalele molecule şi metaboliţi asoci-
aţi cu modificările microbiotei în hepatopatiile
cronice sunt: lipopolysaccharide (LPS), cunos-
cute şi ca endotoxine, acizi graşi cu lanţ scurt,
acizi biliari, metaboliţi ai cholinei şi triptofanu-
lui, aminoacizi cu lanţ ramificat, etanolul, etc.
În cazul patologiei hepatice alcool indu-
se, disbioza intestinală duce la creşterea perme-
abilităţii intestinale, la translocaţia bacteriană şi
endotoxinemie, tulburări ale sistemului imuni-
tar, cu creşterea inflamaţiei hepatice şi modifi-
cări ale metabolismului microbian, în special în
transformarea acizilor biliari.
Pacienţii cu ciroză şi hepatită alcoolică au
avut niveluri plasmatice mai mari de acizi biti-
ari, în timp ce nivelurile fecale ale acizilor biti-
ari totali şi secundari au fost mai mici decât în
alte grupuri.
Pe de altă parte, pacienţii cu ciroză hepa-
tică etanolică au avut un raport mai mic al
abundenţei tipurilor microbiene "bune vs. rele"
(denumit Raport de Disbioză în Ciroză [CDR]),
prezentând o abundenţă semificativ mai mare a
Enterobacteriaceae şi Halomonadaceae, şi res-
210
pectiv o abundenţă scăzută a Lachnospiraceae,
Ruminococcaceae şi Clostridialies XIV.
Cercetările au arătat că rnicrobiota intesti-
nală joacă un rol important şi în stocarea energi-
ei şi dezvoltarea ulterioară a obezităţii, rolul
microbiotei intestinale în dezvoltarea şi evoluţia
ficatului gras nonalcoolic (nonalcoholic liver
disease - NAFLD) devenind un topic de interes.
Astfel, s-au evidenţiat compoziţii ale microbio-
tei diferite la persoanele obeze vs. slabe, cu creş­
terea speciilor Firmicutes şi scăderea nivelului
Bacteroidetes la obezi, la acelaşi aport alimen-
tar. Analize extinse ale microbiotei intestinale la
pacienţii cu NAFLD au arătat un procent mai
mic de Bacteroidetes şi niveluri mai mari ale
speciilor Prevotella şi Porphyromonas, în com-
paraţie cu subiecţii sănătoşi.
Studii mai recente au confirmat o posibilă
legătură între microbiota din diferite secţiuni
din tractul gastrointestinal şi litiaza biliară.
Microbiomul bilei se corelează cu compoziţia
bacteriană a salivei, iar microbiomul tractului
biliar prezintă o mare asemănare cu microbiota
duodenului. Microflora patogenă a cavităţii
orale, prin mecanisme de imunomodulare, poa-
te afecta motilitatea vezicii biliare şi expresia
genelor mucinei (MUCI, MUC3, MUC4) şi
reprezintă unul dintre promotorii formării cal-
culilor în vezica biliară. Speciile bacteriene
intestinale (Clostridium, Bifidobacterium,
Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacterium
şi Escherichia coli) pot perturba circulaţia
enterohepatică a acizilor biliari şi pot duce la
formarea calculilor. În acelaşi timp, colecistec-
tomia conduce la modificări ale compoziţiei
microbiotei, cu creşterea riscului de a dezvolta
cancer gastric şi cancer colorectal. În plus,
microbiota intestinală poate fi implicată şi în
boli pancreatice, atât prin colonizarea directă
bacteriană, dar şi ca un efect indirect al mole-
culelor şi toxinelor derivate din disbioză.
Dovezile ştiinţifice au demonstrat şi că
anumite specii bacteriene şi disbioza bacteriană
pot potenţa şi dezvoltarea şi progresia neo-
plasmelor tractului gastrointestinal prin dete-
INTESTIN SUBŢ I RE ŞI COLON
 Microbiomul intestina!

riorarea ADN-ului, activând căi de semnalizare esofagiene, gastrice şi colorectale.

oncogenice, producând metaboliţi care stimu-
lează creşterea tumorală, cum ar fi acizii biliari
secundari, şi suprimând imunitatea antitumo-
rală. S-a dovedit că alte specii bacteriene pro-
duc acizi graşi cu lanţ scurt, cum ar fi butiratul,
care poate suprima inflamaţia şi carcinogeneza
în tractul gastrointestinal. Studiile clinice folo-
sind analize metagenomice au arătat asocierea
acestor modificări ale microbiotei cu cancere
În concluzie, deşi există la ora actuală
multe dovezi ale asocierii între diverse patolo-
gii şi o compoziţie modificată a microbiotei
intestinale, nu se poate preciza dacă aceasta din
urmă este implicată în declanşarea acestor boli
sau este o consecinţă a bolii. Rămâne însă un
domeniu de interes pentru cercetători, cu posi-
bile implicaţii terapeutice viitoare.

Bibliografie selectivă

1. Acharya C, Bajaj JS. Gut microbiota and complications of liver disease. Gastroenterol Clin North Am.
2017; 46(1): 155-169.
2. Acharya C, Sahingur SE, Bajaj JS. Microbiota, cirrhosis, and the emerging oral-gut-liver axis. JCI Insight.
2017; 2(19): 94416.
3. Andersson U, Wang H, Palmblad K, et al. High mobility group 1 protein (HMG-1) stimulates
proinflammatory cytokine synthesis in human monocytes. J Exp Med. 2000; 192: 565-570.
4. Bajaj JS, Hewnan DM, Hylemon PB, et al. Altered profile of human gut microbiome is associated with
cirrhosis and its complications. J Hepatol. 2014; 60(5): 940-947.
5. Bajaj JS. Alcohol, liver disease and the gut microbiota. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(4): 235-
246.
6. Banks WA. Evidence for a cholecystokinin gut-brain axis with modulation by bombesin. Peptides. 1980;
1:347-351.
7. Breuer Rl, Soergel KH, Lashner BA, et al. Short chain fatty acid rectal irrigation for left-sided ulcerative
colitis: a randomised, placebo controlled tria!. Gut. 1997; 40: 485-491.
8. Bwnham WR, Lennard-Jones JE, Stanford JL, et al. Mycobacteria as a possible cause of inflammatory
bowel disease. Lancet. 1978; 2: 693-696.
9. Chu H, Duan Y, Yang L, et al. Small metabolites, possible big changes: a microbiota-centered view of
non-alcoholic fatty liver disease. Gut. 2019; 68(2): 359-370
10. De Hertogh G, Aerssens J, De Hoogt R, et al. Validation of 16S rDNA sequencing in microdissected
bowellbiopsies from Crohn's disease patients to assess bacterial flora diversity. Joumal of Pathology.
2006; 209(4): 532-539.
11. Eckburg PB, Bik EM, Bemstein CN, et al. Diversity of the human intestina) microbial flora. Science.
2005; 308: 1635-1638.
12. Fava F, Danese S. Intestina! microbiota in inflammatory bowel disease: friend of foe? World J
Gastroenterol. 2011; 17(5): 557-566. doi: 10.3748/wjg.v17.i5.557.
13. Felice VD, Quigley EM, Sullivan AM, et al. Microbiota-Gut-Brain signalling in Parkinson 's disease:
Implications for Non-Motor Symptoms. Parkinsonism Reiat Disord. 2016; 27: 1-8.
14. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al. Efficacy ofprebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel
syndrome and chronic idiopathic constipation: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol.
2014; 109: 1547-1561.
15. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, et al. Small intestina! bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome:
Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 1279-1286.
16. Frank DN, St Amand AL, Feldman RA, et al. Molecular-phylogenetic characterization of microbial
community imbalances in human inflammatory bowel diseases. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104:
13780-13785.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 211

 Microbiomul intestina!

17. Fukata M, Chen A, Klepper A, et al. Cox-2 is regulated by Toll-like receptor-4 (TLR4) signaling: Role in
proliferation and apoptosis in the intestine. Gastroenterology. 2006; 131: 862-877.
18. Galvez J, Rodriguez-Cabezas ME, Zarzuelo A. Effects of dietary fiber on inflammatory bowel disease.
Moi Nutr Food Res. 2005; 49: 601-608 .
19. Gardiner KR, Halliday MI, Barclay GR, et al. Significance of systemic endotoxaemia in inflammatory
bowel disease. Gut. 1995; 36: 897-901.
20. G6mez-Hurtado 1, Santacruz A, Peir6 G, et al. Gut microbiota dysbiosis is associated with inflammation
and bacterial translocation in mice with CC14-induced fibrosis. PLoS One. 2011; 6(7): e23037.
21. Grigorieva IN, Romanova TI. Gallstone Disease and Microbiome. Microorganisms. 2020; 8(6): 835.
22. Hammer HF. Gut microbiota and inflammatory bowel disease. Dig Dis. 2011; 29: 550-553.
23. Hayashi H, Sakamoto M, Benno Y. Phylogenetic analysis of the human gut microbiota using 16S
rDNAclone libraries and strictly anaerobic culture-based methods. Microbiology and lmmunology. 2002;
46(8): 535-548.
24. Iebba V, Aloi M, Civitelli F, et al. Gut microbiota and pediatric disease. Dig Dis. 2011; 29: 531-539.
25. Kanauchi O, Suga T, Tochihara M, et al. Treatrnent ofulcerative colitis by feeding with germinated barley
foodstuff: first report of a multicenter open control trial. J Gastroenterol. 2002; 37(Suppll4): 67-72.
26. Kane JS, Ford AC. Rifaximin for the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Expert
Rev Gastroenterol Hepatol. 2016; 10: 431-442.
27. Lapaquette P, Glasser AL, Huett A, et al. Crohn's disease-associated adherent-invasive E. coli are
selectively favoured by impaired autophagy to replicate intracellularly. Cell Microbiol2010; 12: 99-113.
28. Liu HN, Wu H, Chen YZ, et al. Altered molecular signature of intestina! microbiota in irritable bowel
syndrome patients compared with healthy controls: A systematic review and meta-ana1ysis. Dig Liver Dis.
2017;49: 331-337.
29. Liu Y, van Kruiningen HJ, West AB, et al. Immunocytochemical evidence of Listeria, Escherichia coli,
and Streptococcus antigens in Crohn's disease. Gastroenterology. 1995; 108: 1396-1404.
30. Macfarlane S, Furrie E, Cummings JH, et al. Chemotaxonomic analysis of bacterial populations
colonizing the rectal mucosa in patients with ulcerative colitis. Clin Infect Dis. 2004; 38: 1690-1699.
31. Manichanh C, Rigottier-Gois L, Bonnaud E, et al. Reduced diversity of faecal microbiota in Crohn's
disease revealed by a metagenomic approach. Gut. 2006; 55: 205-211.
32. Meguid MM, Yang ZJ, Gleason JR. The gut-brain brain-gut axis in anorexia: Toward an understanding of
food intake regulation. Nutrition. 1996; 12: S57 -S62.
33. Mima K, Ogino S, Nakagawa S, et al. The ro le of intestina! bacteria in the development and progression of
gastrointestinal tract neoplasms. Surg Oncol. 2017; 26(4): 368-376.
34. Minemura M, Shimizu Y. Gut microbiota and liver diseases. World J Gastroenterol. 2015; 21(6): 1691-
702.
35. Munro J, Mayberry JF, Matthews N, et al. Chlamydia and Crohn's disease. Lancet 1979; 2: 45-46.
36. Neish AS, Gewirtz AT, Zeng H, et al. Prokaryotic regulation of epithelial responses by inhibition of
IkappaB-alpha ubiquitination. Science. 2000; 289: 1560-1563.
37. Qiu P, Ishimoto T, Fu L, et al. The Gut Microbiota in Inflammatory Bowe1 Disease. Front Cell Infect
Microbiol. 2022; 12: 733-992.
38. Quigley EM, Stanton C, Murphy EF. The gut microbiota and the liver. Pathophysiological and clinica!
impli..,cations. J Hepatol. 2013; 58(5): 1020-1027.
39. Quigley EMM. Microbiota-Brain-Gut Axis and Neurodegenerative Diseases. Curr Neurol Neurosci Rep.
2017; 17: 94.
40. Quig1ey EMM. The Gut-Brain Axis and the Microbiome: Clues to Pathophysiology and Opportunities for
Novel Management Strategies in Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Clin Med. 2018; 7(1): E6.
41. Roediger WE, Duncan A, Kapaniris O, et al. Reducing sulfur compounds of the colon impair colonocyte
nutrition: implications for ulcerative colitis. Gastroenterology. 1993; 104: 802-809.
42. Sarin SK, Pande A, Schnabl B. Microbiome as a therapeutic target in alcohol-related liver disease. J
Hepatol. 20 19;70(2):260-272.

212 fNTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Microbiomul intestina[

43. Scaldaferri F, Gerardi V, Lopetuso LR, et al. Gut microbial flora, prebiotics, and probiotics in IDD: their
current usage and utility. Biomed Res Int. 20 13; 435268. doi: 10.1155/2013/435268.
44. Schepis T, De Lucia SS, Nista EC, et al. Microbiota in Pancreatic Diseases: A Review of the Literature. J
Clin Med. 2021; 10(24): 5920.
45. Schmidt C, Stallmach A. Etiology and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Minerva
Gastroenterologica e Dietologica, 2005; 51(2): 127-145.
46. Segain JP, Raingeard de la Bletiere D, Bourreille A, et al. Butyrate inhibits inflammatory responses
through NFkappaB inhibition: implications for Crohn's disease. Gut. 2000; 47: 397-403.
47. Seksik P, Rigottier-Gois L, Gramet G, et al. Alterations ofthe dominant faecal bacterial groups in patients
with Crolm's disease ofthe colon. Gut. 2003; 52: 237-242.
48. Seo JK. Pediatric inflammatory bowel disease (IDD): Phenotypic, genetic and therapeutic differences
between early-onset and adult-onset IDD. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 14: 1-25.
49. Shim JO. Gut Microbiota in lnflammatory Bowel Disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2013;
16(1): 17-21.
50. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory commensal
bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci USA. 2008;
105: 16731-16736.
51. Sokol H, Seksik P, Furet JP, et al. Low counts of Faecalibacterium prausnitzii in colitis microbiota.
lnflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1183-1189.
52. Sonnenburg JL, Angenent LT, Gordon JI. Getting a grip on things: how do communities of bacterial
symbionts become established in our intestine? Nature lmmunology. 2004; 5(6): 569-573.
53. Strober W, Murray PJ, Kitani A, et al. Signalling pathways and molecular interactions of NODl and
NOD2. Nat Rev Immunol. 2006; 6: 9-20.
54. Suau A, Bonnet R, Sutren M, et al. Direct analysis of genesencoding 16S rRNA from complex
communities reveals manynovel molecular species within the human gut. Applied and Environmental
Microbiology. 1999; 65(11): 4799-4807.
55. Thomazini CM, Samegima DA, Rodrigues MA, et al. High prevalence of aggregative adherent
Escherichia coli strains in the mucosa-associated microbiota of patients with inflammatory bowel diseases.
Int J Med Microbiol. 2011; 301: 475-479.
56. Vanhoutvin SA, Troost FJ, Hamer HM, et al. Butyrate-induced transcriptional changes in human colonie
mucosa. PLoS One. 2009; 4: e6759.
57. Willing BP, Dicksved J, Halfvarson J, et al. A pyrosequencing study in twins shows that gastrointestinal
microbial profiles vary with inflammatory bowel disease phenotypes. Gastroenterology. 2010; 139: 1844-
1854.
58. Woodhouse CA, Patel VC, Singanayagam A, et al. Review article: the gut microbiome as a therapeutic
target in the pathogenesis and treatment of chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 20 18; 4 7(2):
192-202.
59. Yarandi SS, Peterson DA, Treisman GJ, et al. Modulatory effects of gut microbiota on the central nervous
system: How the gut could play a role in neuropsychiatric health and disease. J Neurogastroenterol Motii.
2016; 22: 201-212.
60. Zeber-Lubecka N, Kulecka M, Ambrozkiewicz F, et al. Limited prolonged effects of rifaxirnin treatment
on irritable bowel syndrome-related differences in the fecal microbiome and metabolome. Gut Microbes.
2016; 7: 397-413.
61. Zhang M, Liu B, Zhang Y, et al. Structural shifts of mucosa-associated lactobacilli and Clostridium
leptum subgroup in patients with ulcerative colitis. J Clin Microbiol. 2007; 45: 496-500.
62. Zhou D, Fan JG. Microbial metabolites in non-alcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2019;
25( 17): 2019-2028.
63. Zoetendal EG, Vaughan EE, de Vos WM. A microbial world within us. Mol Microbiol. 2006; 59: 1639-
1650.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINJCĂ 213

 SINDROMUL DE MALABSORBTIE
Andrada SEICEAN, Ofelia MOŞTEANU
1. Definiţie - cadru noologic
Termenul de "malabsorbţie" defineşte
prezenţa tulburărilor de utilizare digestivă a
nutrienţilor alimentari cu repercursiune asupra
întregului organism. El poate fi consecinţa unor
defecte congenitale la nivelul sistemelor de
transport transmembranar de la nivelul intesti-
nului subţire sau a unor defecte dobândite la
nivelul suprafeţei epiteliale de absorbţie. Unul
sau două mecanisme pot exista concomitent.
Diareea cronică (definită arbitrar ca
având durata mai mare de patru săptămâni)
poate conduce frecvent, dar nu întotdeauna, la
malabsorbţie.
În cadrul termenului de "sindrom de
malabsorbţie" sunt incluse:
- maldigestia- cauzată de deteriorarea
proceselor enzimatice digestive intra-luminale
(de exemplu, insuficienţa pancreatică) sau de
la nivelul marginii "în perie" intestinale (de
exemplu, maldigestia lactozei);
- malabsorbţia- tulburarea mecanismelor
de transport prin mucoasa intestinală şi prin
căile de transport limfatice şi sanguine a produ-
şilor finiţi ai digestiei.
Malabsorbţia şi maldigestia sunt diferite
fiziopatologie, sunt interdependente şi pot coe-
xista.
Malabsorbţia poate fi globală sau parţială
(izolată). Malabsorbţia globală este o consecin-
ţă a alterării difuze a mucoasei şi/sau cu redu-
cerea suprafeţei de absorbţie (de exemplu, boa-
la celiacă). Malabsorbţia parţială sau izolată
poate apărea în cadrul patologiilor care interfe-
rează cu absorbţia unor nutrienţi specifici (de
exemplu, anemia pernicioasă cu absorbţia defi-
214
'
citară a vitaminei B12).
2. Etiologie şi patogenie
Procesele normale de digestie şi absorbţie
constau în următoarea succesiune de etape:
1. Procesarea mecanică a alimentelor
(masticaţia, peristaltismul gastric distal);
2. Digestia luminală (suc gastric, intesti-
na! şi pancreatic, bilă);
3. Digestia enzimatică la nivelul "margi-
nii în perie";
4. Absorbţia la nivelul epiteliului mucoa-
sei intestinale;
5. Procesarea în celulele mucoase;
6. Transportul în sânge şi limfă.
2.1. Mecanismele absorbţiei şi malab-
sorbţiei nutrienţilor
2.1.1. Absorbţia grăsimilor se produce în
cele două treimi proximale ale jejunului, 94%
din grăsimile din dietă fiind absorbite la copiii
şi adulţii sănătoşi. Prezenţa a mai mult de 6 g
de grăsime în fecalele colectate timp de 24 de
ore, cu o dietă care conţine 100 g de lipide zil-
nic, semnalează malabsorbţia lipidelor.
Grăsimile sunt emulsificate la nivelul
tractului gastrointestinal proximal prin mastica-
ţie şi mixarea gastrică, iar picăturile de grăsime
eliberate sunt acoperite cu fosfolipide pentru a
forma o emulsie stabilă. Emulsia lipidică ajun-
ge la nivelul duodenului şi este expusă lipazei
pancreatice, care degradează enzimatic fiecare
moleculă de trigliceride în monogliceride şi doi
acizi graşi . Optimizarea activităţii lipazei pan-
creatice depinde de prezenţa unei alte enzime,
colipaza, care ataşează lipaza de picăturile de
INTESTIN SU BŢIRE ŞI COLON
 Sindromul de malabsorbţie
trigliceride şi previne neutralizarea lipazei de
către sărurile biliare.
Produsele lipolitice, împreună cu sărurile
biliare şi cu alte lipide şi vitaminele liposolubi-
le, formează micelii sau lipozomi. În această
formă, monogliceridele şi acizii graşi sunt ab-
sorbite prin membrana apicală celulară. Săruri­
le biliare rămân în lumenul intestina!, tranzi-
tând până la nivelul ileonului terminal unde
sunt absorbite activ, intră în circulaţia portală şi
sunt re-secretate ulterior în bilă. Acest ciclu
poartă numele de circulaţie enterohepatică a
sărurilor biliare.
Patologia ileală sau rezecţia ileală termi-
nală, mai largă de 100 cm, determină afectarea
severă a circulaţiei enterohepatice, rezultând
disfuncţii în sinteza de novo a acizilor biliari,
afectarea producţiei de bilă, având ca rezultat
malabsorbţia lipidelor. Similar, deconjugarea
acizilor biliari de către flora bacteriană dezechi-
librată de la nivelul intestinului subţire poate
determina malabsorbţia lipidelor.
O formă atenuată de suprapopulare bacte-
riană se asociază gastritei atrofice sau adminis-
trării de inhibitori de pompă de protoni, dar
această condiţie nu determină malabsorbţia
lipidelor. Totuşi, administrarea continuă, pe
termen lung, de inhibitori de pompă de protoni
interferează cu absorbţia vitaminei B 12, putând
determina un sindrom clinic manifest al defici-
tului de Bl2.
Rezecţia unor segmente mai scurte ale in-
testinului subţire poate determina diaree croni-
că, chiar dacă nu apare malabsorbţia grăsimilor,
deoarece acizii biliari neabsorbiţi în intestinul
subţire pot stimula secreţia de apă la nivelul
colonului (diaree coleretică).
Acizii graşi, odată ajunşi la nivelul viii-
lor, sunt direcţionaţi intracelular la nivelul reti-
culului endoplasmic unde trigliceridele sunt
resintetizate. Trigliceridele, esterii de coleste-
rol, fosfolipidele şi apoproteinele formează un
agregat cunoscut sub numele de chilomicroni,
care se leagă de membrana bazolaterală şi este
transportat la nivelul limfaticelor intestinale,
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINICĂ
intrând în circulaţia generală.
Alterarea oricăruia dintre paşii menţionaţi
anterior poate conduce la malabsorbţia grăsimi­
lor şi steatoree. Acestea includ afectarea pro-
ducţiei sau activităţii lipazei sau colipazei pan-
creatice, dezechilibrul metabolismului acizilor
biliari, scăderea suprafeţei de absorbţie, altera-
rea apoproteinelor necesare formării chilomi-
cronilor, sau anomalii ale fluxului limfatic.
2.1. 2. Absorbţia carbohidraţilor. Ami do-
nul, sucroza şi lactoza sunt cele mai des întâlni-
te tipuri de carbohidraţi digerabili în dieta
umană. Amidonul şi dizaharidele din dietă tre-
buie descompuse la monozaharide anterior ab-
sorbţiei. Anumite polizaharide vegetale, cum
este celuloza, nu pot fi digerate la nivelul intes-
tinului subţire, deşi fermentează până la un
punct la nivelul colonului.
Alterarea absorbţiei carbohidraţilor poate
fi rezultatul unui deficit de activitate al amila-
zei pancreatice, reducerea activităţii dizaharida-
zelor la nivelul epiteliului intestinului subţire,
sau scăderea suprafeţei de absorbţie intestinale.
În malabsorbţia primară a carbohidraţilor, lip-
sesc zaharidazele implicate în procesele de
digestie şi absorbţie ale carbohidraţilor, cum
sunt deficitul congenital de lactază şi deficitul
de sucrază-izomaltază. Malabsorbţia secundară
a carbohidraţilor poate apărea în patologii care
determină reducerea ariei de absorbţie intesti-
nală, cum este boala celiacă.
Carbohidraţii care nu sunt digeraţi şi ab-
sorbiti, la nivelul intestinului subtire
, sunt des-
compuşi la nivelul colonului sub acţiunea florei
bacteriene. Faza finală a degradării bacteriene a
carbohidraţilor este fermentaţia, care determină
formarea acizilor graşi cu lanţ scurt (butirat,
propionat, acetat, lactat), precum şi dioxid de
carbon, hidrogen (H2) şi metan. Fermentarea
bacteriană excesivă determină scaune acide,
distensie abdominală şi flatulenţă la pacienţii
care prezintă malabsorbţia carbohidraţilor.
Acizii graşi cu lanţ scurt sunt disponibili
215
 Sindromul de malabsorbţie
ca sursă suplimentară de energie pentru orga-
nism prin absorbţia colonică, precum şi sursă
de energie preferată pentru colonocite. Acest
proces permite organismului să recupereze o
parte din energia potenţială, conţinută în fibrele
alimentare nedigerabile şi alţi carbohidraţi ne-
digeraţi. Producţia de hidrogen şi metan, rezul-
tat al fermentării carbohidraţilor neabsorbiţi, şi
excreţia lor consecutivă, constituie baza testelor
neinvazive respiratorii care evidenţiază
malabsorbţia unor carbohidraţi specifici (de
exemplu: testul respirator allactozei).
2.1.3. Absorbţia proteinelor. Digestia
proteinelor începe la nivelul stomacului prin
acţiunea pepsinelor gastrice, care sunt eliberate
ca proenzime (pepsinogen 1 şi 2) şi se
autoactivează la pH scăzut. Aminoacizii elibe-
raţi prin digestia gastrică joacă un rol în elibe-
rarea colecistokininei de la nivelul celulelor
endocrine epiteliale duodenale şi jejunale, răs­
punzătoare pentru stimularea eliberării enzime-
lor pancreatice.
La nivelul duodenului, anumite proteaze
digeră proteinele în aminoacizi, dipeptide şi
tripeptide. Similar pepsinogenului gastric, enzi-
mele pancreatice sunt secretate ca şi proenzime
inactive, activate prin hidroliza legăturii pepti-
dice. În centrul acestui proces este situată
enterokinaza, eliberată de la nivelul microvililor
membranei celulelor duodenale, prin acţiunea
sărurilor biliare. Enterokinaza converteşte tripsi-
nogenulla tripsină, care, consecutiv, se constituie
în catalizatorul conversiei tuturor celorlalte prote-
aze pancreatice la forma activă, precum şi în au-
tocataliza activării tripsinogenului.
Alterarea digestiei şi absorbţiei proteine-
lor din dietă apare prin afectarea secreţiei şi/sau
activităţii proteazelor pancreatice, cum se în-
tâmplă în pancreatita cronică sau fibroza chisti-
că. Malabsorbţia proteică poate apărea în pato-
logii asociate cu reducerea generalizată a supra-
fetei
, intestinale de absorbtie.' Consecintele
, eli-
nice posibile includ hipoalbuminemia şi malnu-
triţia proteică.
216
2.1.4. Absorbţia vitaminelor şi minerale-
lor
• Vitaminele liposolubile (A, D, E, şi K)
necesită solubilizarea într-o fază micelară pen-
tru a fi absorbite. Prin urmare, factorii care alte-
rează absorbţia grăsimilor vor afecta absorbţia
acestor vitamine direct proporţional.
• Jumătatea proximală a intestinului sub-
ţire reprezintă aria predominantă pentru absorb-
ţia majorităţii vitaminelor şi mineralelor. O
excepţie notabilă este vitamina B12, care este
absorbită la nivelul unui receptor specific ileal
care recunoaşte complexul factorului intrinsec
B12. Astfel, patologia extinsă ileală sau rezec-
ţia acestei regiuni scade absorbţia B 12 şi con-
duce în timp la deficit manifest clinic. Ca regu-
lă generală, afectarea sau rezecţia a > 100 cm
de ileon se asociază cu un risc înalt de deficit
Bl2. Aşa cum s-a menţionat anterior, gradul
afectării ileale se asociază cu malabsorbţia gră­
similor şi poate interfera cu asimilarea vitami-
nelor liposolubile. O altă excepţie de la absorb-
ţia în intestinul proximal este reprezentată de
magneziu; mecanismul responsabil pentru ab-
sorbţia intestinală a magneziului rămâne slab
definit, absorbţia fiind intensă la nivelul intes-
tinului distal (inclusiv colonul). Pacienţii cu
patologii care implică ileonul terminal sau co-
lonul sunt predispuşi la hipomagneziemie.
• Chirurgia bariatrică, în creştere conti-
nuă în ultimii ani, determină deficite nutriţiona­
le care se asociază scăderii ponderale. By-
passul gastric Roux-en-Y determină malab-
sorbţie uşoară de natură multifactorială. Defici-
tul de vitamină B12, fier, calciu, şi vitamină D
sunt cele mai des întâlnite; rar au fost descrise
deficite de acid ascorbic (vitamina C) şi cupru.
Suplimentarea de rutină cu multivitamine/ mi-
nerale este indicată, deşi nu este suficient pen-
tru prevenţia deficitelor de micronutrienţi în
anumite situaţii, fiind indicată supravegherea
acestor pacienţi. S-au descris cazuri de deficit
de tiamină în săptămânile 1 lunile post-chirurgie
bariatrică, cu simptome clasice de beri-beri,
prin hiperemeză şi aport alimentar insuficient.
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Sindromul de
2.2. Procesele patologice care determi-
nă ma/absorbţie
Procesele patologice care determină
malabsorbţie pot afecta următoarele etape:
• după rezecţie gastrică şi/sau vagotomie:
scade stimularea secreţiei hormonale enterice,
sincronizarea segmentării chimului cu secreţia
pancreatică, golirea conţinutului veziculei bilia-
re şi colereza sunt alterate;
• afecţiunile pancreatice (pancreatită cro-
nică, cancer pancreatic, fibroză chistică): ab-
senţa enzimelor pancreatice şi a HC03 necesar
pentru tamponarea chimului acid;
• gastrita atrofică cu aclorhidrie: scade
digestia gastrică, fiind favorizată colonizarea
intestinului subţire cu bacterii, acelaşi lucru
producându-se şi în staza intestinului subţire
cauzată de diverticuloză sau de un şunt intesti-
na!, ceea ce duce la deficit de săruri biliare;
absenţa secreţiei factorului intrinsec Castle
secundară atrofiei celulelor parietale duce la
deficitul de absorbţie a vitaminei B 12;
• suprapopularea bacteriană intestinală
duce la maldigestie intraluminală prin deficit de
săruri biliare;
• în intoleranţele alimentare se descrie
absenţa dizaharidazei la nivelul "marginii în
perie" (de exemplu: deficitul de lactază în into-
leranţa la lactoză);
• patologiile hepato-biliare (icter obstruc-
tiv, hepatopatii de diferite etiologii) determină
deficit de săruri biliare, necesare activării en-
zimelor digestive;
• bolile inflamatorii intestinale, enteritele
radice, rezecţia unor segmente mari de intestin
subţire, boala Whipple, SIDA, determină afec-
tarea global ă a digestiei şi absorbţiei prin afec-
tarea mucoasei intestinale;
• în ischemiile mezenterice şi vasculite
apare alterarea fluxului sanguin la nivel intestina!;
• în boala Hartnup se descrie un defect al
unui transportor pentru aminoacizi cationici şi
cisteină;
• în boala celiacă, prin reducerea suprafe-
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGJE CLINICĂ
malabsorbţie
ţei vilozitare (prin modificările micro şi
macrovilozitare), se descriu modificarea con-
centraţiei şi a distribuţiei enzimelor celulare,
creşterea exudaţiei intestinale prin mucoasa cu
anomalii morfologice şi popularea bacteriană
intestinală;
• malabsorbţiile induse medicamentos:
colchicina, neomicina şi alte antibiotice inhibă
diviziunea celulelor din criptele intestinale şi
activitatea dizaharidazelor, metotrexatul inhibă
absorbţia folatului, colestiramina leagă sărurile
biliare;
• în abetalipoproteinemie este perturbată
formarea chilomicronilor la nivel celular cu
malabsorbţie lipidică secundară prin deficit de
transport epitelial;
• diabetul zaharat prin afectarea sistemu-
lui nervos vegetativ predispune la accelerarea
motilităţii intestinale, deconjugarea acizilor
biliari şi malabsorbţie lipidică;
• în patologia cardiacă apare staza la ni-
velul sistemului venos cav cu absorbţie defici-
tară la nivel intestina];
• tuberculoza intestinală şi limfomul de-
termină obstrucţie limfatică cu absorbţie defici-
tară la nivel intestina!;
• hipertiroidismul determină stimularea
musculaturii intestinale cu accelerarea tranzitului.
3. Diagnostic
3.1 Diagnostic clinic
Malabsorbţia trebuie suspectată la un pa-
cient cu diaree cronică şi/sau scădere ponderală
sau deficite nutriţionale fără o cauză evidentă.
Simptomatologia sindromului de
malabsorbţie este foarte variată, de la manifes-
tări subclinice evidenţiate numai prin modifi-
cări de laborator, până la sindroame clinice
majore. De asemenea, malabsorbţia poate fi
globală sau parţială (izolată).
În funcţie de tipul de malabsorbţie, se de-
scriu următoarele manifestări clinice:
• ma/absorbţia calorică: scădere ponde-
rală cu apetit păstrat;
217
 Sindromul de malabsorbţie
• ma/absorbţia grăsimilor: scaune volu-
minoase, gălbui; diaree; steatoree (scaune lu-
cioase). Malabsorbţia grăsimilor este cel mai
comun indicator de malabsorbţie globală, deoa-
rece grăsimile sunt cele mai sensibile la proce-
sele patologice dintre macronutrienţi (grăsimi,
carbohidraţi şi proteine). Malabsorbţia grăsimi­
lor determină deficit al vitaminelor liposolubi-
le. În malabsorbţia prelungită a grăsimilor pot
apărea concentraţii plasmatice reduse a acidului
alfa linoleic sau linolenic. La pacienţii cu
malabsorţia grăsimilor, malabsorbţia vitaminei
D şi pierderea excesivă fecală a Ca şi Mg (prin
legarea cationilor de acizii graşi neabsorbiţi de
la nivelul lumenului intestina!) contribuie la
aceste deficite serice.
• ma/absorbţia carbohidraţilor: diaree
apoasă care apare tipic la aproximativ 1 h după
ingestia de carbohidraţi; intoleranţă la lactate;
scaune acide; flatulenţă excesivă; balonare;
• ma/absorbţia proteinelor: edeme; asci-
tă; atrofie musculară; amenoree. Un grad sem-
nificativ clinic de enteropatie cu pierdere de
proteine este neobişnuit în malabsorbţie, dar
poate contribui, când este prezentă, la
hipoalbuminemie.
• ma/absorbţia vitaminei B12 şi a acidu-
lui folie: anemie; parestezii; ataxie; pierderea
simţului vibrator; tulburări de echilibru.
Malabsorbţia vitaminei B12 poate rezulta din
suprapopularea intestinală bacteriană, anemia
pernicioasă, gastrita cronică atrofică, rezecţii
ileale sau afectare patologică ileală extinsă.
lnhibitorii de pompă de protoni şi blocanţii de
receptori 2 ai histaminei determină malabsorb-
ţia vitaminei B12, folosirea acestora pentru
perioade lungi de timp putând conduce la defi-
cite semnificative clinic.
• ma/absorbţia vitaminei B în general:
cheiloză; glosită nedureroasă; acrodermatită;
stomatită angulară; nevrită de tip beri-beri; pe-
lagra; neuropatii periferice;
• ma/absorbţia fierului: anemie, glosită;
pagofagia;
218
• ma/absorbţia calciului şi a vitaminei D,
magneziu: tetanie; parestezii; semnul Chvostek
şi Trousseau pozitive; fracturi pe os patologic;
osteomalacie, osteopenie;
• ma/absorbţia vitaminei A: hiperkera-
toza foliculară; nictalopie; xeroftalmie;
• ma/absorbţia vitaminei K: hematoame;
gingivoragii, epistaxis.
Uneori, manifestările clinice pot fi legate
de malabsorbţia unui micronutrient specific. De
exemplu, anemia feriprivă sau osteopenia pot
să constituie singurul indiciu pentru diagnosti-
cul de boală celiacă.
Majoritatea pacienţilor prezintă simptome
gastrointestinale de intensitate uşoară spre mo-
derată. În unele cazuri, anorexia, flatulenţa,
distensia abdominală şi borborismele pot fi sin-
gurele acuze. Durerea abdominală este neobiş­
nuită, cu excepţia pacienţilor la care patologia
care determină malabsorbţia este reprezentată de
boala Crohn, limfomul intestina!, pancreatita
cronică sau pseudo-obstrucţia intestinală.
3.2. Diagnostic de laborator
3.2.1. Explorarea malabsorbţiei grăsimi-
lor:
- steatocritul > 7 g/zi la o ingestie de 100
g lipide timp de 72 de ore este patologic; con-
centraţia grăsimilor fecale: VN 1-5%, <9 g% în
malabsorbţie, >9 g% în maldigestie;
- examenul coprologie - evidenţierea li-
pidelor neutre şi al acizilor graşi în scaun;
- coloraţia Sudan III a scaunului (nu con-
stituie o metodă validă de a distinge maldi-
gestia de malabsorbţie );
- steatocritul acid (metodă simplificată de
a detecta steatoreea pe o mostră de scaun), me-
toda prezintă o sensibilitate de 100% şi specifi-
citate de 95% comparativ cu testul clasic pe 72
de ore;
- analiza reflectanţei infraroşii (NIRA)
prezintă o acurateţe similară, dar mai puţin
consumatoare de timp cu testul de 72 de ore, şi
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Sindromul de
permite evaluarea simultană a grăsimilor, ni-
trogenului şi carbohidraţilor din fecale.
Observatie: determinarea cantitativă a
grăsimilor din scaun nu diferenţiază între dife-
ritele cauze de steatoree. Interpretarea corectă a
acestui test depinde pe aderenţa pacientului la
dietă şi colectarea corectă. Astfel:
- se opreşte administrarea de suplimente
de enzime pancreatice cu două zile anterior
începerii testului;
- se consumă cel puţin 100 grame de lipi-
de zilnic. Testul nu va fi corect dacă se consu-
mă mai puţin de 60 grame de grăsime zilnic;
- jurnal alimentar al tuturor meselor înce-
pând din ziua anterioară testului şi pe toată du-
rata testului pentru a îmbunătăţi acurateţea sca-
unului;
- se colectează toate scaunele din perioa-
da de 72 de ore. Acest lucru permite reducerea
erorilor şi a variabilităţii. De asemenea, permite
estimarea greutăţii scaunului zilnic, o evaluare
secundară a malabsorbţiei.
O excreţie >7 g/zi indică malabsorbţie.
Trebuie avut în vedere că excreţia grăsimilor
este crescută la pacienţii cu diaree cronică,
chiar în absenţa malabsorbţiei.
3.2.2. Explorarea malabsorbţiei protei-
nelor:
- examen coprologie - fibre musculare
nedigerate sau parţial digerate;
- determinarea azotului fecal (patologic
<2,5 g/24 h dupa ingestia 100-120 g proteine/zi);
- hipoalbuminemie; hipoproteinemie.
3.2.3. Explorarea malabsorbţiei carbo-
hidratilor:
' mai sus); enzimele pancreatice (lipaza şi amila-
Aceste teste se bazează pe fermentaţia
carbohidraţilor nedigeraţi de către bacteriile
intestinale sau măsurarea directă a acestora
după o doză test:
- testul respirator cu hidrogen - trebuie
folosit atent, având o acurateţe limitată;
- testul de toleranţă la lactoză;
- testul cu D-xiloză: măsoară capacitatea
GASTROENTEROLOGrE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
malabsorbţi e
de absorbţie de la nivelul jejunului proxima} şi
se utilizează pentru a determina dacă defectele
de la nivelul epiteliului intestina! sunt cele res-
ponsabile pentru malabsorbţie. Se admi-
nistrează o doză orală de D-xiloză (25 g) după
post nocturn, apoi se recoltează urina timp de 5
ore (cantitatea excretată). Testul este normal în
sindromul de malabsorbţie din insuficienţa
pancreatică; testul este alterat în suprapopulare
bacteriană şi defecte structurale ale mucoasei
intestinale.
3.2.4. Ma/absorbţiavitaminelor: anemia
macrocitară; dozarea vitaminei B12; acidul
metilmalonic serie şi homocisteina serică cres-
cută; retinol serie scăzut; INR crescut; factorii
coagulării V, VII, IX, X scăzuţi.
3.2.5. Ma/absorbţia Fe, Ca, Mg, Zn, vi-
lamina D, acid folie:
- hipocalcemie, fosfataza alcalină crescu-
tă, osteodensitometrie anormală;
- hipomagneziemie;
- sideremie şi feritina serică scăzute, ca-
pacitatea totală de legare a fierului crescută;
acid folie serie scăzut.
3.2.6. Examinări biologice pentru pato-
logia autoimună: Ac anti-transglutaminază
tisulară tip IgA, anti-endomisium tip IgA, Ig A
totale, teste genetice HLA-DQ2 şi DQ 8 (pen-
tru boala celiacă); p-ANCA, ASCA, calprotec-
tina fecală pentru boli inflamatorii intestinale.
3.2. 7. Examinări de laborator pentru pa-
tologia pancreatică: steatoreea cantitativă (vezi
za serice); explorarea elastazei pancreatice fe-
cale (<200 mcglprobă este patologică); măsura­
rea absorbţiei grăsimilor prin administrarea de
trigliceride marcate radioactiv.
3.2.8. Examinări de laborator pentru tul-
burări metabolice 1 endocrine: glicemia ajeun,
219
 Sindromul de
hemoglobina glicozilată; hormonii tiroidieni;
cromogranina serică A, serotonina serică şi aci-
dul5-hidroxi-indol acetic urinar /24 h pentru tu-
morile neuroendocrine; electroforeza proteinelor
pentru hipo sau a gamaglobulinemii.
3.2. 9. Examinări de laborator pentru
etiologiile infecţioase: dozarea adenozin-
deamidazei din lichidul de ascită în cazul asci-
tei TBC; coprocultura; examenul coproparazi-
tologic; testarea HIV (în caz de suspiciune);
testarea PCR pentru Tropheryma whipplei în
boala Whipple.
3.2.10. Alte explorări diagnostice
• Ecografia abdominală permite evidenţi­
erea unor patologii pancreatice, biliare, adeno-
patii, îngroşarea pereţilor colonului, lichidului
de ascită etc.;
• Ecografia cardiacă pentru a evalua pre-
zenţa unei insuficienţe cardiace, pericardite;
• Colonoscopia totală cu intubarea ileo-
nului terminal şi prelevare de biopsii pentru
diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale,
enteritelor radice, tuberculozei intestinale, tu-
mon;
• Gastroscopia cu biopsii D2 (4 biospii
din mucoasa duodenală + 2 biopsii din bulbul
duodenal) pentru evidenţierea atrofiei vilozitare
şi a infiltratelor limfocitare din cadrul enteropa-
tiei glutenice;
• Capsula endoscopică pentru evaluarea
intestinului subţire în caz de suspiciune de boa-
lă Crohn, limfom intestina! etc. Rolul este des-
tul de limitat în sindromul de malabsorbţie ;
permite vizualizare întregului intestin subţire,
dar nu permite prelevarea de biopsii şi prezintă
riscul de retenţie (administrarea capsulei trebu-
ie evitată la pacienţii cu suspiciune de stenoze
ale intestinului subţire sau hipomotilitate);
• CT abdomino-pelvinl IRM pancreatic
cu secretină/ colangio-RM/ - pentru evidenţie­
rea patologiilor pancreatice, hepato-biliare,
intestinale;
220
malabsorbţie
• Entero-CT/ Entero RM în patologia in-
testinului subţire (limfom, complicaţiile bolii
Crohn);
• Angio CT (pentru ischemie mezenterică);
• Tranzitul baritat al intestinului subţire
este o metodă nespecifică pentru evaluarea unui
sindrom de malabsorbţie, dar poate aduce in-
formaţii utile în caz de diverticuloză, intestin
scurt, fistule, inflamaţii severe, tumori etc.;
• Teste respiratorii:
- Suprapopularea intestinală bacteriană
- diagnosticul suprapopulării bacteriene este
sprijinit de un test respirator pozitiv pentru glu-
coză sau lactoză, sau de un test pozitiv al aspi-
ratului jejunal. Acesta din urmă constituie stan-
dardul de aur. Testele respiratorii se bazează pe
principiul că metabolizarea unei doze test de
substrat carbohidrat de către flora intestinală
determină producerea unui analit (hidrogen,
metan), care este absorbit şi excretat în cele din
urmă în respiraţie. Acurateţea acestor teste este
limitată.
- Ma/absorbţiaunor carbohidraţi speci-
fici - testele respiratorii pot fi folosite pentu
evaluarea integrităţii absorbţiei lactozei, fructe-
zei şi sucrozei. Ca regulă generală, substratul
acestor teste este reprezentat de procesul de
fermentaţie a carbohidraţilor nedigeraţi de către
flora intestinală. Aceste teste respiratorii mă­
soară hidrogenul, metanul sau C0 2 marcat cu
izotopi, produşi derivaţi din aceste zaharuri.
Unele studii au arătat că testul respirator al lac-
tezei poate măsura cu acurateţe conţinutul in-
testina! allactazei. Totuşi, nu există date sufici-
ente pentru a stabili acurateţea acestor teste.
4. Diagnostic diferenţiat
În funcţie de mecanismul fiziopatologie,
diagnosticul diferenţia! trebuie să ţină cont de
următoarele patologii:
• afectarea digestiei: chirurgia stomacu-
lui; gastrinomul;
• reducerea concentraţiei de săruri bilia-
re: patologie hepatică (boli hepato-celulare,
INTESTIN SU BŢI RE ŞI COLON
 Sindromul de malabsorbţie
colestaza intra/extrahepatică, fistule biliare);
sindromul intestinului subţire contaminat; ileita
terminată: rezecţie ileală;
• afectarea mucoasei intestinale: bolile
inflamatorii intestinale (boala Crohn, calita
ulcerativă); boala celiacă; enterita radică; ente-
rita eozinofilică; amiloidoza; boala Hartnup;
cistinuria; abetalipoproteinemia; deficitul de
cobalamină şi de acid folie; deficitele dizahari-
dice;
• afectarea pancreatică: pancreatita era-
mea; tumorile pancreatice; fibroza chistică;
rezecţiile pancreatice;
• suprafaţa de absorbţie redusă: sindro-
mul de intestin scurt; bypass jejuno-ileal;
• cauzele infecţioase: boala Whipple; tu-
berculoza intestinală; enterita infecţioasă acută;
parazitoze; sprue tropical; infecţia cu HIV;
• obstrucţia limfatică: limfomul intesti-
na!; limfangiectazia;
• patologia cardiovasculară: insuficienţa
cardiacă congestivă; pericardita constrictivă;
insuficienţa vasculară mezentrică;
• induse medicamentos: neomicina,
colestiramina, laxativele iritante, colchicina,
săruri de Al şi Mg;
• altele: sindromul carcinoid; diabetul za-
harat; hipertiroidismul; insuficienţa adrenocorti-
cală; hipo- sau agamaglobulinemia.
5. Prognostic
Prognosticul sindromului de malabsorbţie
depinde de patologia care a determinat apariţia
acestuia şi de momentul precoce sau tardiv în
care se instituie tratamentul. Consecinţele insti-
tuirii tardive a unui tratament etiologie constau
în primul rând în complicaţiile bolii de bază şi
apoi în complicaţiile apărute pe fondul carenţe­
lor nutriţionale şi vitaminice.
Un exemplu îl constituie boala celiacă, cu
ameliorarea parametrilor biologici şi remiterea
simptomatologiei, odată ce este instituit regi-
mul fara gluten. Dimpotrivă, nerespectarea
regimului duce nu numai la cronicizarea simp-
tomatologiei şi a deficitelor nutriţionale, ci şi la
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
creşterea marcată a riscului de apariţie a lim-
fomului intestina!.
6. Tratament
Tratamentul sindromului de malabsorbţie
are la bază trei principii importante:
1. Identificarea şi tratarea bolii de bază;
2. Tratamentul sindromului diareic care
acompaniază de cele mai multe ori
acest sindrom;
3. Identificarea şi corectarea deficitelor
nutriţionale, hidro-electrolitice şi tra-
tamentul complicaţiilor.
6.1. Terapia patologiei subiacente:
- regimul fără gluten în boala celiacă,
conform principiului "totul sau nimic"; chiar şi
cea mai mică cantitate de gluten întreţine atro-
fia vilozitară; simptomatologia se remite com-
plet după aproximativ 3 luni de dietă;
- tratamentul cu corticoizi, derivaţi de 5-
ASA sau chiar imunosupresoare 1 biologic pen-
tru bolile inflarnatorii intestinale;
- tratamentul etiologie al patologiilor
hepato-biliare (de exemplu: montarea unei pro-
teze biliare pentru pancreatitele cronice care
determină colestaza extrahepatică);
- administrarea enzimelor pancreatice şi
evitarea alimentelor bogate în grăsimi în pan-
creatitele cronice;
- tratamentul specific bolilor infecţioase
(TBC, boala Whipple, parazitoze, suprapopula-
rea bacteriană intestinală);
- oprirea administrării medicamentelor
care au determinat apariţia sindromului de
malabsorbţie;
- restricţiile alimentare în cazul intoleran-
ţelor alimentare selective (intoleranţa la lacta-
ză, fructoză etc.);
- corectarea tulburărilor hormonale (în
patologiile glandei tiroide, suprarenale);
- administrarea de gamaglobulină perio-
dic în sindroamele de malabsorbtie din cadrul
'
agamaglobulinemiei sau hipogamaglobuline-
mtel.
221
 Sindromul de
6.2. Tratamentul diareei:
- administrarea de opiacee cu acţiune se-
lectivă antidiareică (de exemplu: Loperamid) -
este interzisă administrarea în sindromul diare-
ic de natură infecţioasă;
- administrarea de Clonidină, cu indicaţia
selectivă la pacienţii cu diaree din cadrul diabe-
tului zaharat;
- administrarea de Somatostatină în spe-
cial în sindromul carcinoid, post-ileostomie,
sindromul de intestin scurt, diaree diabetică,
VIP-om, infecţiile gastro-intestinale din cadrul
SIDA;
- administrarea de pre/probiotice la paci-
enţii cu disbioză intestinală (sindromul de su-
prapopulare bacteriană intestinală).
6.3. Corectarea carenţelor nutriţionale
şi vitaminice: preparate de fier (i.v. sau p.o.)
pentru pacienţii cu anemie feriprivă 1 hiposide-
remie; magneziu pentru cei cu hipomagnezie-
mie; preparate de calciu; vitamina B12; acid
folie; preparate hiperproteice; preparate hiperli-
pidice; vitamina K în caz de coagulopatie; vi-
taminele A, D, E; tratamente simptomatice care
vizează durerea (antispastice, anticolinergice,
antialgice), meteorismul, dispepsia.
6.4. Tratamentul chirurgical
Ocupă un loc important în următoarele si-
tuaţii: a) bolile inflamatorii intestinale compli-
cate: stenozele din cadrul bolii Crohn, megaco-
lonul din colita ulcerativă sau colita ulcerativă
care nu răspunde la tratament; b) lirnfoamele
intestinale, tumori le carcinoide; c) tumorile
pancreatice, ampuloamele vateriene sau forme-
le pseudo-tumorale ale pancreatitelor cronice;
d) enteritele radice hemoragice care nu răspund
la terapiile endoscopice.
6. 5. Principii de alimentaţie
Anumite restricţii alimentare în anumite
patologii care determină malabsorbţie pot con-
duce la restaurarea completă a funcţiei mucoa-
sei tractului gastro-intestinal şi a statusului nu-
222
malabsorbţie
triţional:
• excluderea glutenului la pacienţii cu
boală celiacă;
• eliminarea anumitor carbohidraţi la pa-
cienţii cu deficite izolate de dizaharidaze;
• reducerea acizilor graşi cu lanţ lung sub
40 g/zilnic la pacienţii cu steatoree poate redu-
ce volumul scaunului şi conţinutul de grăsime
al scaunului la un nivel acceptabil; totuşi,
această restricţie poate conduce la un consum
insuficient de calorii, astfel încât se sugerează
suplimentarea cu trigliceride cu lanţ mediu
(MCT); la pacienţii cu sindrom de intestin
scurt, MCT sunt mai eficiente dacă colonul
rămâne în circuitul enteric, deoarece colonul
reprezintă un sit major de absorbţie al MCT;
• o dietă cu conţinut scăzut de grăsimi es-
te o componentă importantă a regimului de
viaţă la pacienţii cu malabsorbţie lipidică dato-
rită sindromului de intestin scurt, dacă colonul
este în tranzit; unele studii sugerează că o dietă
bogată în grăsimi poate fi folosită la pacienţii
cu colonul în tranzit pentru a creşte absorbţia
de energie; restricţia lipidică nu reprezintă un
avantaj în ceea ce priveşte absorbţia fluidelor,
energiei, nitrogenului sau electroliţilor dacă
pacienţii prezintă o jejunostomă sau ileostomă.
6.5.1. lntoleranţa la lactază
Termenul de deficienţă de lactază se referă
la lipsa expresiei lactazei în epiteliu! mucoasei
intestinale. Malabsorbţia de lactoză se referă la
orice cauză de deficit de digestie 1 absorbţie a
lactozei în intestinul subtire.
, .
Intoleranta la lacto-
ză reprezintă apariţia de durere abdominală,
borborisme şi diaree după administrarea de lac-
toză, care fermentează la nivel intestina! şi pro-
duce hidrogen, dioxid de carbon, metan, acizi
graşi cu lanţ scurt. Prezenţa acestor simptome se
corelează cu testul respirator la lactoză (doza
peste 20g lactoză), prin creşterea hidrogenului
în aerul expirat. Apariţia acestor simptome este
mai accentuată la pacienţii cu boli funcţionale
gastrointestinale sau coafectări psihiatrice din
cauza hipersensibilităţii viscerale a acestor paei-
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Sindromul de malabsorbţie
enţi. De asemenea, dieta, timpul de tranzit intes-
tina! accelerat şi modificările microbiomului pot
influenţa apariţia simptomelor. Testarea geneti-
că şi dozarea enzimelor din mucoasa intestinală
prin endoscopie au valoare limitată, deoarece
pot apărea modificări şi la persoane sănătoase.
Deficitul congenital de lactază este rare-
ori întâlnit la copil şi se manifestă imediat după
naştere. La adolescent şi adult apare malab-
sorbţie primară de lactază prin "non-persistenţa
lactazei", care reprezintă scăderea expresiei
lactazei intestinale şi se întâmplă în primele
două decade de viaţă. Malabsorbţia secundară
de lactază se datorează reducerii expresiei lac-
tazei, de obicei secundară inflamaţiei intestina-
le (gastroenterite acute, boala Crohn, calita
microscopică, în boala celiacă temporar - până
la remisia atrofiei vilozitare prin dieta fără glu-
ten). Intoleranţa funcţională la lactază înseam-
nă apariţia simptomelor la provocarea cu lac-
tază, dar fără să existe un deficit de lactază.
În deficitul primar de lactază se recoman-
dă eliminarea laptelui şi a produselor din lapte
din dietă. La adult, în contrast cu enteropatia
glutenică sau alte alergii alimentare, dieta strictă
fără lactază nu este necesară deoarece pacienţii
pot tolera până la 12 g lactază (250 ml lapte)
care pot fi consumate fără apariţia simptomelor
şi care de obicei se regăsesc în alimente (brânze-
turi, iaurt). Suplimentarea de lactază nu este
necesară. Dieta de tip low FODMAP poate fi
eficientă în 50-80% dintre pacienţi, iar adminis-
trarea de probiotice (pe bază de Lactobacillus şi
Bifidobacterium) poate fi benefică.
Recomandarea unei diete stricte rară lac-
tază la aceşti pacienţi determină privarea aces-
tora de o sursă valoaroasă de calciu şi vitamina
D. Restricţionarea temporară a aportului ali-
mentar de lactază în timpul unui puseu acut de
gastroenterită este suficientă.
6.5.2.Intoleranţa la fructoză
Până la jumătate din populaţie nu poate
absorbi complet 25 g de fructoză, aportul zilnic
variind între 11 şi 54 g zilnic. Într-un studiu
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
desfăşurat pe voluntari sănătoşi, 10% au pre-
zentat un test respirator pozitiv după ingestia a
25 g de fructoză, iar 80% au prezentat rezultate
pozitive după ingestia a 50 g.
Îngrijorarea cu privire la malabsorbţia
fructozei a apărut după introducerea pe scară
largă, ca îndulcitor, a siropului de porumb cu
concentraţie ridicată de fructoză. Simptomele
gastrointestinale legate de malabsorbţia fructe-
zei sunt mai des întâlnite la pacienţii cu o tul-
burare funcţională intestinală cum ar fi sindro-
mul de intestin iritabil. Fructoza neabsorbită
reprezintă un substrat pentru fermentarea bacte-
riană rapidă (cu eliberare de gaz) şi poate avea
consecinţe fiziologice, inclusiv creşterea încăr­
cării osmotice şi alterarea motilităţii gastro-
intestinale (care poate cauza diaree), precum şi
schimbarea profilului microflorei bacteriene
intestinale.
Pacienţii la care se indică un regim sărac
în fructoză trebuie să reducă sau să elimine
temporar aportul de:
- alimente procesate îndulcite cu "fructo-
ză" sau "fructoză cristalină";
- sucuri şi fructe cu conţinut ridicat de
fructoză (mere, pere, cireşe dulci, prune, cur-
male), precum şi băuturi îndulcite cu sirop de
porumb bogat în fructoză; eliminarea pe termen
lung a acestor fructe nu este de dorit, astfel
încât decizia eliminării lor trebuie susţinută de
dovezi obiective ale malabsorbţiei pentru fruc-
toză sau în cazul existenţei unor beneficii clini-
ce ulterior eliminării lor din dietă;
- mierea, care conţine 35 g de fructoză şi
29 g de glucoză per 100 g (3 linguriţe);
- dulciuri care conţin sorbitol, care pot
scădea absorbţia fructozei, dar pot cauza diaree
prin efect osmotic.
Un test respirator pozitiv pentru fructoză
reprezintă un mijloc obiectiv pentru identifica-
rea intoleranţei la fructoză. Totuşi, sunt necesa-
re validări consecutive ale acestei metode.
6.5.3. Insuficienţa pancreatică
Principalele măsuri terapeutice la pacien-
223
 Sindromul de malabsorbţie

ţii cu maldigestie severă şi steatoree datorată sunt:

insuficienţei pancreatice exocrine: 1) dietă cu
conţinut scăzut de grăsimi şi 2) administrarea
de enzime pancreatice exogene.
Câteva preparate comerciale sunt sub
formă de microcapsule, fiind rezistente la pH
scăzut, pentru a evita inactivarea enzimelor de
către sucul gastric. Ca o regulă generală,
30.000 unităţi internaţionale (IU) de lipază
pancreatică, adăugate în timpul fiecărei mese
principale sunt suficiente pentru reducerea
steatoreei şi prevenirea scăderii ponderale. Ju-
mătate de doză trebuie adăugată la fiecare gus-
tare. Dacă simptomele persistă, adăugarea de
antagonişti pentru receptorii H2 sau inhibitori
ai pompei de protoni este eficientă în anumite
cazuri. Formulele neîncapsulate pot fi mai efi-
ciente la pacienţii cu aclorhidrie sau cu altera-
rea evacuării gastrice (anatomie modificată -
Billroth II), deoarece nu este necesară protecţia
enzimelor de aciditatea gastrică. Formulele
încapsulate vor întârzia eliberarea enzimelor la
nivelul intestinului subţire proxima!, fiind pre-
scrise pentru pacienţii care păstrează abilitatea
de secreţie gatrică acidă.
7. Concluzii
Aspectele cheie pentru diagnosticul ŞI
managementul unui sindrom de malabsorbţie
• să se acorde deosebită atenţie anarnne-
zei, APP şi AHC ale pacientului: chirurgie an-
terioară, patologii neoplazice cu radioterapie,
intoleranţele alimentare, patologie cardiacă,
diabet zaharat, TBC, călătorii în zone endemi-
ce, antecedente de BII în familie;
• să se insiste pe acuzele pacientului şi să
se urmărească la examenul obiectiv semnele de
malabsorbţie;
• consumul de alcool şi tutun în antece-
dente, chiar dacă în prezent pacientul este ab-
stinent, pot sugera existenţa unei insuficienţe
pancreatice exocrine;
• toţi pacienţii cu diabet zaharat tip I, cei
cu antecedente familiale de intoleranţă la glu-
ten, cei cu dispepsie, în special cei cu carenţe
(hipoMg, hipoFe, anemie) trebuie obligatoriu
investigaţi imunologie şi endoscopic pentru
excluderea bolii celiace;
• pacienţii se pot prezenta cu un sindrom
de malabsorbţie în stadiu subclinic, modificări­
le de laborator fiind cele care ridică suspiciu-
nea;
• în momentul evidenţierii unui sindrom de
malabsorbţie, aspectul cel mai important îl con-
stituie depistarea etiologiei, în vederea demarării
unei terapii eficiente.

Bibliografie selectivă
1. Alberto Rubio-Tapia, !vor D. Hill, Carol Semrad et al. AGA Guideline Update: Diagnosis and Mana-
gement ofCeliac Disease. Am J Gastroenterol2023; 118: 59-76
2. Atenodoro R. Ruiz Jr. Overview ofMalabsorption, in Merk Manuals 2014;
3. Blaauw R. Malabsorption: causes, consequences, diagnosis and treatment. S Afr J Clin Nutr. 2011; 24:
125-127.
4. Bruno MJ, Haverkort EB, Tytgat GN, van Leeuwen DJ. Maldigestion associated with exocrine pancrea-
tic insufficiency: implications of gastrointestinal physiology and properties of enzyme preparations for a
cause-related and patient-tailored treatment. Am J Gastroenterol. 1995; 90: 1383.
5. Fine KD, Fordtran JS. The effect of Diarrhea on fecal fat excretion. Gastroenterology 1992: 102:102-
1936
6. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In Feldman M, Friedman L, Brandt L
(Eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders El-
sevier; 2006. p. 2199.
7. Jeppesen PB, Mortensen PB. The influence of a preserved colon on the absorption ofmedium chain fat
in patients with small bowel resection. Gut. 1998; 43:478.

224 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Sindromul de malabsorbţie

8. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley DA. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist
use and vitamin B12 deficiency. JAMA. 2013; 310: 2435.
9. Mansbach CM, Siddiqi SA. The biogenesis ofchylomicrons. Annu Rev Physiol. 2010; 72: 315.
10. Mason JB, Milovic V. Clinica! features and diagnosis ofmalabsorption. Up to Date 2015.
Il. Mishkin S. Dairy sensitivity, lactose malabsorption, and elirnination diets in inflammatory bowel
disease. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 564.
12. Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR. Update on lactose malabsorption and intolerance:
pathogenesis, diagnosis and clinica! management. Out. 2019; 68( 11 ): 2080-2091
13. Ramesh P Arasaradnam, Steven Brown, Alastair Forbes, et al. Guidelines for the investigation of
chronic diarrhoea in adults: British Society ofGastroenterology, 3rd edition. Out 2018; 67: 1380- 1399.
14. Rao SS, Attaluri A, Anderson L, Stumbo P. Ability of the normal human small intestine to absorb
fructose: evaluation by breath testing. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 959.
15. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACO Clinica! Guidelines: Diagnosis
and Management ofCeliac Disease. 2013.
16. Said H, Trebble T. Intestina] Digestion and Absorption of Micronutrients. In Feldman M, Friedman L,
Brandt L (Eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 1Oth ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2016. p. 1765.
17. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with
irritable bowel syndrome: randornized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;
6:765.
18. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms: a review. Am J
Gastroenterol. 2004; 99: 2046.
19. Stephan U Goebel. Malabsorption Clinica! Presentation. Medscape. 2014.
20. Williams SE, Seidner DL. Metabolic bone disease in gastrointestinal illness. Gastroenterol Clin North
Am. 2007; 36: 161.
21. WGO Practice Guideline: Malabsorption.
22. Woolf OM, Miller C, Kurian R, Jeejeebhoy KN. Diet for patients with a short bowel: high fat or high
carbohydrate? Gastroenterology. 1983; 84: 823.
23. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Diet and the Gut. 2018
24. http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-malabsorption/ contributors.
25. http ://www .msdmanuals .corn/pro fess ional/gastrointestinal-d isorders/malabsorption -s yndromes/
overview-of-malabsorption.
26. http://www. worldgastroenterology.org/globalguidelines/guide03/g_data3 _ en.htm

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 225

 DIAREEA CRONICĂ
Lucian NEGREANU, Mihai Mircea DICULESCU
1. Definitie
'
Pacienţii descriu adesea diareea printr-o
asociere de simptome: scaune mai numeroase,
mai frecvente, în cantitate mai mare sau asocia-
te cu incontinenţă sau urgenţă la defecaţie.
În general, aproximativ 99% dintre locui-
torii ţărilor dezvoltate au între 3 scaune pe zi şi
3 scaune pe săptămână. Cantitativ, elimină
aproximativ 200 g de materii fecale pe zi, însă
această cantitate poate să fie crescută la cei cu
dietă bogată în fibre. Aproximativ 5% dintre
adulţi suferă de-a lungul vieţii, într-un anumit
moment, de diaree cronică. În cazul pacienţilor
imunocompetenţi cu diaree cronică, cauza este
de obicei neinfecţioasă.
Criterii care descriu diareea cronică
Pacientul defineşte diareea cronică astfel:
scaune de consistenţă scăzută, de frecvenţă
crescută asociate sau nu cu incontinenţă sau
urgenţă la defecaţie. Este important ca medicul
să facă o anamneză detaliată pentru ca pacien-
tul să descrie corect şi precis aceste simptome.
Simptomele descrise de pacient trebuie să aibă
o durată de > 4 săptămâni.
2. Diagnosticul diferenţiat al cauze-
lor diareei cronice
Se iau în considerare toate simptomele şi
semnele asociate (inclusiv cele determinate de
comorbidităţi) şi contextul epidemiologic
atunci când se caută etiologia diareei cronice.
Primul pas în determinarea cauzei diareei cro-
nice este diferenţierea între cauzele organice şi
cele funcţionale. Tulburările funcţionale pot fi
sindromul de intestin iritabil-SII (diaree acom-
paniată de durere abdominală) şi diareea func-
226
ţională (diaree fără durere abdominală). SII
poate fi definit prin criteriile Roma IV: durere
abdominală minim 3 zile pe lună în ultimele 3
luni, asociată cu o modificare a aspectului sau
frecvenţei scaunelor şi ameliorată cu defecaţia.
Aceste criterii nu sunt suficiente pentru a pune
diagnosticul de certitudine. Dacă pacientul nu
are simptome de alarmă precum pierderi de
sânge în scaun, febră sau scădere ponderală şi
simptomatologia prezentă este uşoară-mode­
rată, putem lua în considerare ca diagnostic de
etapă o tulburare funcţională. În urma acestui
diagnostic de etapă se poate încerca admi-
nistrarea de tratament empiric pentru tulburarea
funcţională, ca probă terapeutică. Dacă simp-
tomele persistă, se caută altă etiologie a diareei
cromce.
Simptomatologia asociată poate sugera o
anumită patologie care se poate manifesta cu
diaree cronică. Durerea abdominală, pierderile
de sânge în scaun şi febra pot fi cauzate de o
boală inflamatorie sau infecţioasă.
Diareea apoasă însoţită de greaţă şi fără
durere abdominală importantă poate fi determi-
nată de toxine produse de bacterii. Infecţiile
virale determină diaree apoasă asociată cu du-
rere abdominală, febră şi vărsături. Meteoris-
mul abdominal important poate sugera mal-
absorbţie a carbohidraţilor. Scăderea ponderală
importantă poate fi determinată de malabsorb-
ţie, dar şi de un cancer colo-rectal. Fatigabilita-
tea şi transpiraţiile nocturne pot apărea datorită
unui Iimfom. Sindromul anemie şi scaunele
creionate pot însoţi un cancer colo-rectal. Sen-
sibilitatea acestor simptome şi semne este ma-
re, însă specificitatea este scăzută. Cu toate
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Diareea cronică
acestea, ele sugerează că etiologia diareei cro-
nice este organică şi trebuie determinată prin
intermediul unor teste specifice.
Caracteristicile scaunului pot sugera şi
ele o anumită etiologie. Scaunele cantitativ
reduse, frecvente, cu sânge şi acompaniate de
tenesme rectale sugerează patologie a rectului,
iar scaunele cantitativ crescute, voluminoase,
mai puţin frecvente sugerează afectarea intesti-
nului subţire. Steatoreea apare în caz de maldi-
gestie sau malabsorbţie.
Epidemiologia este importantă pentru a
determina etiologia diareei. Un risc de diaree
cronică infecţioasă este reprezentat de călătorii­
le în zone mai puţin dezvoltate, cu igienă pre-
cară, cu boli diareice endemice. În cazul paci-
enţilor cu constipaţie cronică, poate să apară
pseudo-diaree datorită stazei materiilor fecale.
, diabetici sau cei care urmează anumi-
Pacientii
te diete cu conţinut crescut de glucide cu ab-
sorbţie scăzută pot prezenta un sindrom diareic
cronic.
Recomandări pentru diferenţierea între
SI! şi alte cauze de diaree cronică:
Criteriile Roma stau la baza diagnosticu-
lui de etapă de SII. Ultimele recomandări susţin
o strategie de dignostic pozitivă, şi nu una de
excludere, mai ales că semnele de alarmă nu au
o specificitate atât de ridicată cum se credea
anterior.
Alte etiologii ale diareei cronice ar trebui
căutate în cazul în care pacientul nu îndeplineş­
te aceste criterii.
Pacienţii care nu prezintă simptome de
alarmă şi îndeplinesc criteriile Roma ar trebui
trataţi pentru SII fără teste suplimentare. Daca
simptomele nu se ameliorează, pacientul trebu-
ie evaluat suplimentar, pentru o altă etiologie a
diareei cronice.
Criteriile Roma pun accentul pe durerea
abdominală care însoţeşte diareea cronică, dis-
confortul abdominal fiind exclus din ultima
definiţie.
SII cu diaree este diagnosticat la pacienţii
care îndeplinesc criteriile Roma şi au în plus
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
scaune de consistenţă scăzută în peste 25% din
timp şi scaune cu consistenţă mai crescută de-
cât normalul în mai puţin de 25 % din timp.
Specificitatea acestor criterii este scăzută, de
aceea se ţine cont de existenţa simptomelor de
alarmă, care impun investigaţii suplimentare.
Se aplică criteriile Roma la pacienţii fără simp-
tome de alarmă şi se tratează pentru SII cei care
le îndeplinesc, deoarece probabilitatea ca etio-
logia diareei cronice să fie organică este mică,
majoritatea cauzelor sunt funcţionale. De ace-
ea, o evaluare extensivă nu este necesară în
majoritatea cazurilor.
3. Rolul dietei în patogenia diareei
cronice
Anumite componente ale dietei pot ame-
liora sau accentua diareea. Este esenţial să se
realizeze un istoric amănunţit al dietei urmate
de pacient. Alergiile la anumite alimente sunt o
cauza rara de diaree cronică la adult.
Anumite alimente şi diete pot fi conside-
rate factori etiologici ai diarcci cronice la anu-
miţi pacienţi. În cazul alimentelor se au în ve-
dere: ( 1) substanţele care în cantităţi crescute
pot determina diaree în cazul unui intestin
normal (ex.: fructoza); (2) alimentele care pot
cauza diaree datorită unei patologii preexistente
(ex.: intoleranţa la lactoză); (3) patologii ale
intestinului care determină maldigestie sau
malabsorbţie; (4) intoleranţe alimentare idiopa-
tice. Poate fi util pentru o anamneză corectă ca
pacientul să utilizeze un jurnal al meselor, în
care să noteze alimentele consumate şi cantita-
tea, dar acest lucru nu este uşor de realizat.
O dietă bogată în carbohidraţi cu absorb-
ţie scăzută este o cauză frecventă de diaree cro-
nică. Cea mai frecvent întâlnită este fructoza,
care în cantităţi crescute nu se absoarbe în tota-
litate şi determină diaree osmotică datorită re-
tenţiei de fluide în lumenul intestina! şi fermen-
tare bacteriană cu apariţia meteorismului ab-
dominal. Unii clinicieni pot considera în mod
eronat diareea însoţită de meteorismca fiind
întotdeauna SII şi ratează diagnosticul de diaree
227
 Diareca cronică
indusă de consumul de carbohidraţi. Frecvent,
consumul crescut de fructoză apare datorită
alimentelor şi băuturilor procesate, care conţin
sirop de porumb cu conţinut crescut de fructo-
ză. Malabsorbţia poliolilor (sorbitolul, manito-
lul şi xylitolul) este o altă cauză de diaree cro-
nică. Pentru aceşti pacienţi se indică o dietă
specială numită FODMAP (Fermentable
Oligosaccharides, Disaccharides Monosaccha-
rides and Polyols). În trialuri randomizate (în
ţările anglo-saxone), dieta FODMAP a amelio-
rat simptomatologia digestivă la 75% dintre
bolnavii cu SII.
Consumul de lactază este o altă cauză
frecventă de diaree indusă de dietă. Majoritatea
adulţilor suferă de intoleranţă la lactază, de
aceea elimină produsele lactate din dietă. Ca şi
în cazul fructozei, lactoza este consumată de
pacienţi odată cu diverse produse procesate.
Intoleranţa la gluten este o altă posibilă
cauză a diareei cronice. Pacienţii cu diaree cro-
nică fără o etiologie clară ar trebui testaţi de
rutină pentru boală celiacă, mai ales în zonde
cu prevalenţă crescută. Diagnosticul se pune cu
ajutorul simptomelor, serologiei şi histologiei.
Totuşi, s-a observat că există o ameliorare a
simptomatologiei în cazul unor pacienţi fără
serologie pozitivă sau cu criterii mai puţin se-
vere de boală. Intoleranţa la gluten non-celiacă
necesită cercetări suplimentare, însă este posi-
bil ca unii dintre aceşti pacienţi să beneficieze
de o dietă fără gluten, deşi datele şi opiniile
sunt contradictorii.
4. Relaţia dintre medicaţie şi diaree
Multe medicamente pot determina diaree
(antidiabetice, anumite antihipertensive de tipul
sartanilor sau lanzoprazolului care produc calita
microscopica etc.). Medicul trebuie să ia în con-
siderare medicaţia curentă urmată de pacient.
5. Alte cauze de diaree cronică
Radioterapia/iradierea poate cauza diaree
cronică, uneori cu debut tardiv până la 30 de
ani post-expunere. Clinicianul trebuie să afle
228
dacă pacientul a beneficiat anterior de radiote-
rapie. Enterita radică apare la 20% dintre paci-
enţii radiotrataţi. Aceasta apare datorită distru-
gerii enterocitelor, ischemiei, fibrozei submu-
cosale şi afectării sistemului limfatic. Segmen-
tul intestina! afectat are capacitate de absorbţie
scăzută şi este predispus la SIBO (small intes-
tina! bacterial overgrowth), mai ales dacă apar
stricturile. Dacă este implicat ileonul distal
apare BAM (bile acid malabsorbtion).
Diareea cronică apărută post-chirurgie
abdominală poate avea multiple cauze. Mai
frecvent întâlnite sunt vagotomia, SffiO, BAM
sau SBS (short bowell syndrome).
smo este definit ca o creştere a număru­
lui de bacterii la nivelul jejunului proxima!
peste 105/mL. Chirurgia abdominală predispu-
ne la SIBO datorită scăderii efectului protector
al acidului gastric (de exemplu, după vagoto-
mie), stază (de exemplu, datorită stricturilor),
prezenţa unui bont intestina! sau înlăturarea
valvei ileocecale. Suprapopularea bacteriană
este dificil de diagnosticat, deoarece testele
sunt invazive, scumpe, greu accesibile sau au
specificitate scăzută (aspirare şi cultură fluid
jejunal, diverse teste respiratorii). Din această
cauză se poate utiliza tratamentul empiric cu o
cură de antibiotic, cel mai adesea cu rifaximin,
ciprofloxacin sau metronidazol.
Diareea prin malabsorbtia de saruri bilia-
re este destul de frecvent intalnita. Reabsorbţia
acizilor biliari are loc în principal în ileonul
distal. Dacă această zonă este afectată sau reze-
cată, acizii biliari acumulaţi la nivelul colonului
pot stimula secreţia de apă şi motilitatea. Dia-
gnosticul este dificil şi de obicei se utilizează
răspunsul terapeutic la tratamentul empiric cu
răşini care leagă acizii biliari de tipul colesti-
raminei sau colestipolului. La pacienţii cu re-
zecţie ileală de peste 100 cm, medicamentele
care leagă acizii biliari pot agrava, paradoxal,
simptomatologia.
Sindromul de intestin scurt apare în urma
unor rezecţii de intestin subţire, de obicei cu un
intestin restant de sub 200 cm. În cazul acestei
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Diareea cronică

complicaţii rare cu prevalenta estimata de 6 6.1. Teste de scaun

persoane la 1milion in Europa, suprafaţa de
absorbţie rămasă este insuficientă şi apare sin-
drom de malabsorbţie. Aceasta entitate a deve-
nit mai bine studiata in ultimiii ani datorita unei
mai bune cooperari medico-chirurgicale, crearii
de centre de expertiza de diagnostic, monitori-
zare, cresterii accesibilitatii la nutritia parente-
rala la domiciliu si aparitiei unor noi molecule
cum ar fi teduglutidul deja aprobat sau glepa-
glutidul utilizat in studii de faza 3.
6. Explorări paraclinice
Testele diagnostice ar trebui efectuate la
pacienţii cu simptome de alarmă, când diagnos-
ticul diferenţia! poate fi realizat pe baza rezul-
tatelor testelor sau testele iniţiale limitează nu-
mărul de teste ulterioare necesare pentru dia-
gnostic.
Pentru patologiile fără un test diagnostic
definitiv, se pot utiliza testele terapeutice.
Când diagnosticul diferenţia! se face cu
multe patologii testarea scaunului poate limita
acest număr de patologii. Teste de biochimie
fecală ar trebui efectuate atunci când diagnosti-
cul este incert. Lactoferina sau calprotectina
fecală trebuie utilizate în locul leucocitelor fe-
cale. Chemotripsina şi elastaza fecală ar putea
avea utilitate ca teste de screening pentru insu-
ficienţa pancreatică exocrină.
În cazul în care există context epidemio-
logic sugestiv (călătorii în ţări exotice, epide-
mii, contact cu persoane cu boli diareice) sau
simptomatologie sugestivă unei cauze infecţi­
oase de diaree cronică, se recomandă coprocul-
tură şi examen coproparazitologic.
Din punct de vedere al analizei biochimi-
ce a scaunului, diareea poate fi de 3 tipuri:
steatoree, inflamatorie sau apoasă. Scaunele
apoase pot fi la rândul lor de tip osmotic sau
secretor (Tabel I).

Tabel 1. Tipuri de diaree în funcţie de tipul scaunului

Diaree osmotică Malabsorbţie de carbohidraţi, laxative osmotice
Toxine bacteriene, BAM, boli inflamatorii intestinale, colită mi-
croscopică, colită colagenică, colită limfocitară, toxine şi medi-

Scaune camente, tulburări de motilitate, neuropatie diabetică autonomă,

apoase Diaree SII, post-simpatectomie, post-vagotomie, boli endocrine (boala
secretorie Addison, tumori neuroendocrine, hipertiroidism), mastocitoză (se
face triptaza serică), carcinom medular tiroidian, diaree secretorie
idiopatică, abuz de laxative, neoplasm, cancer colorectal, limfom,
tumori viloase, vasculită
Diverticulită, boli infecţioase, colita pseudomembranoasă, infec-
Diaree ţii virale (CMV, Herpes simplex), boli inflamatorii intestinale,
inflamatorie colită microscopică, colită ischemică, cancer de colon, limfom,
colită radică, insuficienţa pancreasului exocrin

Testele care se pot face sunt: măsurarea
electroliţilor fecali, a grăsimilor, teste pentru
depistarea hemoragiilor oculte şi numărul de
leucocite din scaun.
Măsurarea electroliţilor fecali permite
calcularea gap-ului osmotic, acesta la rândul lui
poate face diferenţa între diareea osmotică şi
cea secretorie. Gap-ul osmotic se calculează
astfel: se face suma Na fecal şi a K fecal,
aceasta se dublează (pentru a compensa pentru
anionii nemăsuraţi) şi apoi este scăzută din
290 mOsmlkg ( osmolaritatea normală a conţi­
nutului intraluminal). Un gap osmotic <50
mOsrn/kg indică faptul că diareea este secre-

GASTROENTEROLOGLE ŞI HEPATOLOGIE CUNICĂ 229

 Diareea cronică
torie, în timp ce un gap osmotic >75 mOsm/kg
indică o diaree osmotică.
Dacă pH-ul scaunului este scăzut(< 7,0),
cauza ar putea fi malabsorbţia carbohidraţilor.
Prezenţa puroiului sau a sângelui în scaun ar
putea sugera o etiologie inflamatorie, dar ab-
senţa lor nu o exclude.
Steatoreea apare în cazul unei malabsorb-
ţii a grăsimilor. Aceasta se poate măsura canti-
tativ, utilizând scaunele dintr-o perioadă de 48
sau 72 de ore (metoda ideală dificil de realizat
din motive lesne de înţeles) sau calitativ.
Lactoferina şi mai ales calprotectina fecală
sunt mai specifice pentru măsurarea inflamaţiei
mucoasei decât leucocitele fecale, a căror numă­
rare la microscop este dependentă de operator.
Concentraţiile fecale de chemotripsină şi
mai ales de elastază ar putea fi utilizate ca
screening pentru insuficienţa pancreasului exo-
crm.
6.2. Teste hematologice şi biochimice
Testele de rutină pot sugera etiologia şi
gravitatea diareei prin statusul fluidelor şi al
electroliţilor sanguini. Alte teste de sânge ar
trebui recomandate doar când prezentarea cli-
nică a pacientului e sugestivă pentru o anumită
patologie. Deoarece tumorile neuroendocrine
sunt foarte rare, măsurarea nivelului de peptide
circulante ar trebui rezervat doar unui număr
mic de pacienţi, bine selecţionat.
Măsurarea nivelului de peptide este re-
comandată în cazul pacienţilor care au o tumo-
ră, au un sindrom clasic cu multiple tumori
neuroendocrine (MEN) sau au diaree cronică
severă care a rămas nediagnosticată după o
evaluare detaliată.
La aceşti pacienţi se pot măsura
cromatogranina serică, gastrina, VIP, calcitoni-
na şi/sau acidul 5-hidroxi-indol-acetic urinar.
Totuşi, datorită rarităţii acestor tumori şi a pro-
babilităţii pre-test de boală foarte mici, chiar şi
o parte dintre rezultatele pozitive sunt de fapt
fals-pozitive (de exemplu pacientul primeşte
230
IPP cu hipergastrinemie secundară).
6.3. Explorări imagistice
Testele imagistice sunt utile la unii paci-
enţi cu steatoree şi diaree inflamatorie sau
secretorie. Aceste teste efectuate la unii pacienţi
cu diaree pot evidenţia: modificări ale anatomiei
precum fistule, stricturi sau diverticuli, modifi-
cări inflamatorii în bolile inflamatorii intestinale,
pancreatita cronică (în steatoree), tumori.
Se pot utiliza CT-ul sau IRM-ul, cu sec-
venţa colangio şi pancreatică care pot evidentia
o patologie pancreatica cronica la originea sin-
dromului diareeic şi obligatoriu cu secvenţă
enterală pentru o evaluare a intestinului subtire.
Se pot utiliza şi investigaţii radiologice
seriate, folosind markeri radioopaci si in
functie de timpul de excretie si localizarea
acestor markeri in segmentele tubului digestiv
se evaluează tranzitul intestina! şi diareea prin
overjlow sau incontinenţa, dar aceste teste nu se
practică de rutină in toate centrele.
Endoscopia digestivă inferioară cu bio-
psii etajate ale mucoasei este utilă si obligatorie
în cazul diareei inflamatorii şi secretarii chiar
daca aspectul endoscopic pare normal.
Colonoscopia este mai utilă decât sigmoidosco-
pia, cu condiţia să se preleveze biopsii multi-
ple. Biopsia ileonului terminal, în cazul în care
acesta are aspect normal, nu este recomandată
de rutina. Chiar si cand sunt modificari ileale
mai ales in contextul unui debut relativ recent
al simptomatologiei diagnosticul este dificil: nu
orice ileita terminala inseamna boala Crohn
adesea fiind cauze infectioase subacute cum ar
fi Yersiniozele de exemplu.
Endoscopia digestivă superioară sau
enteroscopia cu biopsii ale duodenului sau je-
junului ar trebui utilizate la pacienţii cu
steatoree inexplicabilă. Rolul aspiratului de
conţinut enteral pentru cultură bacteriană canti-
tativă este neclar.
Colonoscopia cu biopsii multiple este utilă
pentru diagnosticul colitei microscopice, bolilor
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Diareea cronică
inflamatorii intestinale, neoplaziilor şi a altor
patologii inflamatorii. Pentru diagnosticul colitei
microscopice se recomandă aproximativ 8 biop-
sii. Biopsiile ar trebui prelevate din colon, după
ce se depăşeşte rectul, atât din zonele cu aspect
modificat, sau, în lipsa acestora, din mucoasa de
aspect normal. Biopsia sistematică din mucoasa
ileonului terminal de aspect normal nu este re-
comandată, deoarece nu s-a dovedit utilă. Endo-
scopia digestivă inferioară este recomandată în
cazul în care pacientul are teste de coprocultură
şi coproparazitologice negative, dar sindrom
inflamator la analizele de sânge.
Endoscopia digestivă superioară şi biopsii-
le duodenale pot confirma diagnosticul de boală
celiacă. Un intestin subţire de aspect normal ar
trebui biopsiat în cazul diareei cronice de etiolo-
gie nedeterminată. Studiile recomandă preleva-
rea a >4 biopsii pentru diagnosticul bolii celiace
şi biopsii de la nivelul bulbului duodenal care
cresc rata de diagnostic pozitiv.
6.4. Alte investigaţii
Testele respiratorii pot fi utile în diagnos-
ticul malabsorbţiei de carbohidraţi şi a SIBO.
Sensibilitatea şi specificitatea sunt variabile.
Malabsorbţia idiopatică a acizilor biliari
ar putea fi mai frecventă decât se credea. Cauza
clasică a BAM este rezecţia ileală sau o patolo-
gie care afectează mucoasa ileală. Unele studii
sugerează că SII cu predominanţa diareei sau
diareea funcţională pot asocia BAM idiopatic
în 33-60% din cazuri. Se utilizează în general
tratament empiric. Până când vor exista teste
specifice şi accesibile pentru diagnosticul etio-
logie, tratamentul empiric ar putea fi singura
soluţie, nu întotdeauna eficace mai ales ca exis-
ta si efecte secundare pe termen lung ale terapi-
ei cu rasini chelatoare de saruri biliare.
Nu există teste utilizate de rutină care să
măsoare funcţia pancreasului exocrin în mod
direct. Testele indirecte (tripsina senca,
chemotripsina fecală sau elastaza fecală) au
sensibilitate scăzută. Testele imagistice şi tra-
tamentul empiric cu enzime pancreatice ar pu-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
tea fi singurele metode de a diagnostica insufi-
cienţa pancreasului exocrin în cazul pacienţilor
cu steatoree.
În cazul malabsorbţiei de carbohidraţi şi al
SIBO există o cantitate crescută de hidrogen H2.
Acesta difuzează prin peretele intestina!, ajunge
în sânge şi se elimină pulmonar, astfel încât poa-
te fi detectat în respiraţie. Unele studii asociază
SIBO şi SII cu predominanţa diareei, dar există
şi alte studii cu rezultate contradictorii.
În cazul diareei cronice, lipsa unui dia-
gnostic apare, de obicei, datorită omisiunii unei
etiologii frecvent întâlnite. Medicul ar trebui să
repete o parte din testele anterioare, să facă o
reevaluare a pacientului, dar şi să recomande
teste suplimentare.
7. Tratamente empirice simptomatice
Antidiareicele opioide sunt situate în
prima linie în tratamentul simptomatic atunci
când nu se poate administra tratament specific.
Dozele ar trebui administrate la anumite peri-
oade de timp, nu la nevoie.
În mod ideal, în urma testelor se găseşte
etiologia diareei cronice şi se administrează
tratament specific. Totuşi, tratamentul empiric
este utilizat foarte frecvent în cazul în care nu
se cunoaşte etiologia diareei, nu există un tra-
tament specific, sau acesta nu o ameliorează.
În general, opioidele sunt prima alegere
în tratamentul empiric al diareei cronice.
Loperamidul este agonist al receptorilor p
opiozi ai plexului mienteric intestina!, cu efect
de scădere a motilităţii intestinale. Nu are efect
asupra sistemului nervos central. Se recomandă
administrarea dozelor conform unui plan de
tratament (administrarea dimineaţa în diareea
matinală, înainte de mese în diareea postpran-
dială). Difenoxilatul are efect terapeutic simi-
lar, însă depăşeşte bariera hematoencefalică şi
are efecte asupra sistemului nervos central. Se
administrează sub formă de combinaţii cu atro-
pină. Alte substanţe opioide sunt antidiareice
mai potente, însă datorită riscului de abuz nu
sunt prescrise de rutină.
231
 Diareca cronică
Tabel II. Medicaţie
Clasă medicamente Medicament
Difenoxilat
Loperamid
Opioide Codeină
Tinctură de opium
Morfină
Agonişti adrenergici Clonidină
Analogi de somatostatină Octreotid
Colestiramină
Răşini care leagă acizi biliari Colestipol
Colesevelam
Calciu policarbofil
Suplimente de fibre
Psyllium
Răşinile care leagă acizii biliari sunt efi-
ciente în BAM, dar au şi efect de constipare
nespecific. Se administrează la mai mult de 2
ore faţă de alte medicamente, pentru că se pot
lega de acestea şi pot conduce la sindroame de
malabsorbţie inclusiv vitaminică.
Clonidina este un agonist adrenergic (o.2)
care încetineşte tranzitul intestina! şi creşte ab-
sorbţia; utilizarea sa este limitată de efectul
antihipertensiv potent. Este utilizat pentru diare-
ea apărută la pacienţii diabetici datorită neuropa-
tiei şi pierderii inervaţiei noradrenergice. Poate
fi util şi în diareea dată de sevrajul de opioide.
Octreotidul este utilizat pentru tratamentul
diareei în cazul pacienţilor cu sindrom carcinoid,
VIP-om, diaree indusă de chimioterapie, HIV,
sindrom dumping post-gastrectomie.
În cazul diareei cu scaune apoase de vo-
lum scăzut, precum şi incontinenţă fecală, su-
plimentele cu fibre ar putea fi utile. Acestea nu
încetinesc tranzitul intestina!, însă pot modifica
consistenţa scaunelor din lichide în semi-solide,
ameliorând simptomatoogia. Suplimentele ora-
le cu Ca ar putea ameliora diareea uşoară. Sub-
salicilatul de bismut este frecvent utilizat de
pacienţi în caz de diaree, însă utilizarea sa pe
termen lung ar putea avea efecte nedorite (pink-
man syndrome).
232
antidiareică
Doză
2,5-5 mg de 4 ori pe zi
2-4 mg de 4 ori pe zi
2-4 mg de 4 ori pe zi
2-20 picături de 4 ori pe zi
2-20 mg de 4 ori pe zi
0,1-0,3 mg de 3 ori pe zi
50-250 mg de 3 ori pe zi (subcutanat)
4 g de 4 ori pe zi
4 g de 4 ori pe zi
1875 mg de 2 ori pe zi
5-1 O g zilnic
10-20 g zilnic
Alosetronul este un antagonist de seroto-
nină care încetineşte tranzitul intestina! şi creşte
absorbţia. Este util în SII cu predominanţa
diareei şi în diareea funcţională, dar datorită
riscului de ischemie colonică şi constipaţie se-
veră nu este utilizat de rutină. Alt medicament
care poate fi utilizat în SII cu diaree este
Eluxadolin, agonist al receptorilor opioizi ~­
Introdus in 20 15 acest medicament este foarte
util la pacienţii cu SII forma cu diaree.
Precautii suplimentare sunt necesare la pacien-
ţii colecistectomizaţi care au un risc crescut de
pancreatită acută post administrare. Ondanse-
tronul folosit cu succes de ani de zile ca antie-
metic mai ales în oncologie, poate fi util pentru
ameliorarea diareei la pacienţii cu sindrom de
intestin iritabil mai ales ca nu în toate ţările
europene este accesibil eluxadolin.
Crofelmer este un antagonist de canale de
CI şi este utilizat în diareea asociată infecţiei
HIV. Nu se cunoaşte dacă poate fi administrat
şi în alte tipuri de diaree.
8. Concluzii
Nu există un algoritm perfect pentru dia-
gnosticul şi tratamentul empiric al diareei cro-
nice. Este nevoie de o abordare extensiva, aten-
ta si care sa urmeze algoritmul de diagnostic.
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Diareea cronică

În general, tratamentul trebuie să fie per- tantă o bună colaborare medic-pacient pentru ca
sonalizat pacientului şi nevoilor sale fiind utile acesta din urmă să beneficieze de o ameliorare
adesea asocieri medicamentoase şi modificări importantă a simptomelor diareei cronice, care îi
ale dietei sau stilului de viaţă. Este foarte impor- poate creşte substanţial calitatea vieţii.

Bibliografie selectivă

1. Grenberger N. CURRENT Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy, Third
Edition (Lange Current). 3rd ed.; 2016.
2. Podolsky D, Camilleri M, Fitz J, Kalloo A, Shanahan F, Wang T. Yamada's Textbook of
Gastro-,entero1ogy. 2015.
3. Schiller L, Pardi D, Sellin J. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clinica! Gastroenterology
and Hepatology. 2017; 15: 182-193.
4. Schrnulson M, Drossman D. What Is New in Rome IV . Joumal ofNeurogastroenterology and Motility.
2017 ; 23(2): 151-163.

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLJNICĂ 233

 CONSTIPATIA CRONICĂ
'
Cristin-Constantin VERB, Tudorel CIUREA
1. Definiţie
Scaunul normal este caracterizat clinic şi
paraclinic prin câţiva parametri: intervalul între
scaune, volumul, greutatea, consistenţa scaunu-
lui şi timpii de tranzit.
O persoană sănătoasă prezintă un număr
de scaune cuprins între 3 pe zi şi 3 pe săptămâ­
nă, bine formate, de consistenţă plastică, cu o
greutate de 150-200 g/zi, eliminate fără efort
sau durere şi care determină o senzaţie de eva-
cuare completă.
Constipaţia reprezintă un sindrom carac-
terizat prin tulburări subiective şi obiective care
apar ca urmare a încetinirii tranzitului intestina!
şi/sau dificultăţilor de defecaţie şi care se mani-
festă prin senzaţia de evacuare incompletă,
necesitatea efectuării unui efort semnificativ
pentru realizarea defecaţiei şi durere abdomina-
lă în timpul scaunului, un număr redus de scau-
ne (sub trei pe săptămână) şi eliminarea de ma-
terii fecale cu conţinut scăzut de apă şi consis-
tenţă crescută.
2. Epidemiologie
Constipaţiaeste una dintre cele mai
frecvente acuze gastrointestinale. Se estimează
că afectează peste 30-35% din populaţia gene-
rală.
Datorită componentei subiective care de-
fineşte constipaţia, nu se poate realiza o apre-
ciere corespunzătoare a prevalenţei acesteia. Se
pare că prevalenţa constipaţiei este subapre-
ciată, din moment ce peste 65% din cei care
suferă de constipaţie nu se adresează medicu-
lui, ci utilizează laxative din proprie iniţiativă.
Prevalenţa constipaţiei creşte cu vârsta şi
234
este de trei ori mai frecventă la femei faţă de
bărbaţi.
3. Clasificare
Constipaţia cronică se poate împărţi în do-
uă categorii: primară (idiopatică) şi secundară.
Constipafia primară ("constipaţia boa-
lă'', funcţională, idiopatică) se caracterizează
prin: este cea mai frecventă formă de constipa-
ţie; pacienţii au un istoric vechi de constipaţie;
lipsesc semnele "de alarmă"; este idiopatică,
favorizată de factori psihologiei, sociali, cultu-
rali, comportamentali şi igienodietetici.
Factorii de risc pentru constipaţia prima-
ră sunt: vârsta înaintată, sexul feminin, sedenta-
rismul, afecţiuni psihiatrice (anxietate, depre-
sie), dieta săracă în fibre alimentare, nivelul
redus de educaţie.
Constipaţia primară este de două feluri:
constipaţia de tranzit (constipaţia cu incetini-
rea tranzitului colonie); constipaţia distală
(tulburarea defecaţiei).
Cele două tipuri de constipaţie se pot în-
tâlni ca atare sau pot coexista. Astfel, 60% din
pacienţii cu tulburări ale defecaţiei pot prezenta
încetinirea tranzitului colonie.
De asemenea, în 24-58% din cazuri în-
cetinirea tranzitului intestina! şi tulburările de-
fecaţiei coexistă cu sindromul de intestin irita-
bil cu predominanţa constipaţiei.
Constipaţia prin alterarea funcţională a
tranzitului intestina! este definită după criteriile
de diagnostic Roma IV:
1. Pacienţii trebuie să îndeplinească cel
puţin două din următoarele şase criterii:
a. încordare, efort, în timpul a cel puţin
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Constipaţia cronică
25% din defecaţii;
b. scaune tari, zgronţuroase în cel puţin
25% din defecaţii;
c. senzaţie de evacuare incompletă pen-
tru cel puţin 25% din defecaţii;
d. senzaţie de obstrucţie/blocaj anorectal
pentru cel puţin 25% din defecaţii;
e. manevre manuale pentru facilitare a cel
puţin 25% din defecaţii (evacuare digi-
tală, susţinerea planşeului pelvin etc);
f. mai puţin de 3 scaune pe săptămână.
2. Evacuare dificilă a scaunelor fără uti-
lizarea de laxative.
3. Criterii insuficiente pentru diagnosti-
cul de sindrom de intestin iritabil.
Criteriile trebuie îndeplinite în ultimele 3
luni, cu debut al simptomelor cu cel puţin 6
luni înaintea diagnosticului şi nu se aplică în
cazul pacienţilor care utilizează laxative.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea
de defecaţie, conform consensului Roma IV,
sunt următoarele:
1. Prezenţa criteriilor Roma IV pentru
diagnosticul constipaţiei prin alterarea func-
ţională a tranzitului intestina! şi/sau sindromu-
lui de intestin iritabil cu predominanţa consti-
paţiei.
2. Prezenţa a minimum două dintre ur-
mătoarele trei criterii în timpul încercărilor
repetate de defecaţie:
a. imposibilitatea de eliminare a unui
scaun artificial (balonaş cu apă);
b. evacuare anormală a scaunelor de-
monstrată prin manometrie anorectală
sau prin electromiografia sfincterului
anal;
c. imposibilitatea de evacuare anorectală
evidenţiată prin metode imagistice
(defecografie).
Pacienţii care îndeplinesc criteriile de mai
sus pot fi împărţiţi în două categorii:
A. Forţă inadecvată de propulsie în tim-
pul încercărilor repetate de defecaţie evidenţia­
tă prin manometrie anorectală, cu sau fără con-
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
tracţie necorespunzătoare a sfincterului anal
şi/sau a muşchilor planşeului pelvin.
B. Contracţie inadecvată (dissinergie) a
planşeului pelvin în timpul încercărilor repetate
de defecaţie demonstrată prin manometrie
anorectală sau prin electromiografia sfincteru-
lui anal.
Pentru ambele categorii de pacienţi inter-
pretarea testelor se realizează în funcţie de va-
lorile normale pentru vârsta şi sexul subiecţilor
testaţi.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea
de defecaţie trebuie să fie prezente în ultimele 3
luni, cu debut al simptomelor cu cel puţin 6
luni înaintea diagnosticului.
ConstipaJia secundară ("constipaţia
simptom") se întâlneşte cel mai frecvent în ur-
mătoarele situaţii:
- afecţiuni endocrine şi metabolice: dia-
bet zaharat; hipotiroidism; hipoka-
liemie; hipercalcemie; porfirie;
- afecţiuni neuromusculare: leziuni ale
măduvei spinării; boala Parkinson; scle-
roza multiplă; boli cerebrovasculare;
boala Chagas; boala Hirschsprung;
medicamente: opioide şi derivaţi ai
acestora; anticolinergice şi antispas-
tice; antidepresive; antihipertensive, în
special antagonişti ai canalelor de cal-
ciu şi metildopa; antiparkinsoniene;
anticonvulsivante; antihistaminice; di-
uretice; antiacide pe bază de aluminiu
sau calciu, suplimente de fier şi calciu;
antagonişti ai serotoninei (alosetron);
- colagenoze (sclerodermia, dermatomi-
ozita), miopatii, amiloidoză;
- intoxicaţii cu: plumb, fosfor, arsenic,
mercur;
- reflexe produse ca urmare a unor le-
ziuni abdominale situate la distanţă:
ulcer duodenal, apendicită cronică, li-
tiază biliară şi urinară, anexită, prosta-
tită etc.
235
 Constipaţia cronică
4. Fiziopatologie
Constipaţia de tranzit (constipaţia cu
tranzit colonie încetinit) se datorează diminuă­
rii mişcărilor propulsive ale colonului, care pot
fi însoţite de accentuarea mişcărilor
nonpropulsive. Mecanismele încetinirii tranzi-
tului colonie şi producerii constipaţiei sunt:
tulburarea activităţii musculaturii netede a co-
lonului; alterarea inervaţiei autonome a colonu-
lui; reflexele colo-colice; disfuncţii ale
neurotransmiţătorilor care reglează activitatea
neuromusculară a colonului; tulburări funcţio­
nale şi leziuni ale sistemului nervos central;
alterarea absorbţiei sau secreţiei la nivelul co-
lonului; modificarea florei colonice.
Constipaţia distală (tulburarea defecaţi­
ei) se datorează lipsei de coordonare a muşchi­
lor planşeului pelvin în timpul încercării de
evacuare a scaunului. Absenţa coordonării
muşchilor implicaţi în defecaţie este determina-
tă, în mare măsură, de alterarea senzitivităţii
rectale. În unele cazuri tulburarea de evacuare a
scaunului este accentuată de un dezechilibru
între activitatea nervoasă simpatică şi parasim-
patică, asociat cu reducerea tonusului motor şi
mişcărilor propulsive ale colonului.
Acest tip de constipaţie nu este cauzat de
afecţiuni organice musculare sau neurologice,
iar la majoritatea bolnavilor durata tranzitului
colonie este, în general, normală. Rar, unii pa-
cienţi pot prezenta lezi uni organice (consecinţe
mecanice ale efortului de defecaţie), cum sunt
prolapsul rectal, rectocelul sau coborârea exce-
sivă a perineului.
Constipaţia secundară este cauzată de
diverse afecţiuni şi medicamente care afectează
structurile nervoase şi musculare parietale
colorectale, cu apariţia unei perturbări motorii
ce induce încetinirea tranzitului colonie sau
apare în afecţiuni organice care reduc lumenul
colorectal, ce obstrucţionează tranzitul colonie
sau evacuarea rectală.
5. Tablou clinic
Anamneza este foarte importantă în pre-
236
cizarea diagnosticului. Prin anamneză se urmă­
reşte obţinerea de informaţii cu privire la tran-
zitul intestina! obişnuit al pacientului, debutul
tulburărilor de tranzit, data ultimului scaun,
aspectul scaunului, prezenţa unor simptome
asociate defecaţiei (ex. durere), caracterul şi
topografia eventualelor dureri abdominale sau
rectale asociate tulburărilor de tranzit, prezenţa
sau absenţa febrei, administrarea de laxative şi
efectul acestora, asocierea unor semne şi simp-
tome extradigestive, modificări ale apetitului,
vărsături, scădere ponderală, consumul de tu-
tun, alcool, cafea, ceai, bolile asociate şi trata-
mentul acestora, intervenţii chirurgicale în tre-
cut, antecedente heredo-colaterale de constipa-
ţie sau cancer rectocolonic.
Conform criteriilor Roma IV, durerea şi
meteorismul abdominal pot fi prezente, dar nu
mai sunt considerate simptome principale.
Unii pacienţi descriu prezenţa unei "false
diarei" datorată coprostazei, care constă în eli-
minarea de scaune lichide, precedate sau urma-
te de o perioadă de constipa~ie ~i cart: se asoci-
ază cu eliminarea iniţială de materii fecale du-
re, fragmentate.
La pacienţii cu constipaţie funcţională
(primară), anamneza pune în evidenţă senzaţia
de încordare în timpul defecaţiei în 79% din
cazuri, scaune tari (71%), disconfort abdominal
(62%), meteorism (57%), evacuarea neregulată
a scaunelor (57%) şi senzaţie de evacuare in-
completă a materiilor fecale (54%).
O anamneză atentă trebuie să evidenţieze
prezenţa eventualelor "semne de alarmă": scă­
derea neintenţionată în greutate (mai mult de
10% din greutatea corporală într-un interval de
timp de 3 luni); rectoragii (în absenţa unei sân-
gerări de cauză hemoroidală sau a fisurilor ana-
le); anemie feriprivă; modificarea recentă a
tranzitului colonie după vârsta de 50 de ani;
durere abdominală severă; istoric familial de
cancer de colon, sindroame de polipoză famili-
ală sau boli inflamatorii intestinale; modifica-
rea calibrului scaunului, prezenţa de hemoragii
oculte în scaun, tablou clinic de oclu-
INTESTIN S UBŢIRE ŞJ COLON
 Constipaţia cronică
zie/subocluzie intestinală.
Examenul obiectiv urmăreşte identifica-
rea sau excluderea eventualelor afecţiuni meta-
bolice, endocrine sau neurologice care evoluea-
ză cu constipaţie secundară.
Examenul abdomenului poate evidenţia
mase tumorale abdominale sau spasmul dureros,
difuz sau localizat, al colonului. Schibalele pot fi
percepute ca formaţiuni tumorale mobilizabile.
Uneori, poate fi evidenţiată prezenţa unui feca-
lom. Examinarea regiunii perianale este obliga-
torie. În decubit lateral se poate examina planşe­
u! pelvin în repaus sau la simularea unui efort de
defecaţie, cu posibilitatea evidenţierii unui even-
tual prolaps rectal sau a unor hemoroizi. Tuşeu!
rectal permite aprecierea tonusului sfincterului
anal, poate evidenţia eventuale stricturi anale,
prezenţa sau absenţa materiilor fecale în rect,
volumul şi consistenţa acestora, precum şi exis-
tenţa unor tumori rectale.
De asemenea, examenul obiectiv permite
identificarea atât a complicaţiilor locale ale
constipaţiei (prolaps rectal, hemoroizi), cât şi a
celor abdominale (hemii, eventraţii, ocluzie sau
subocluzie prin fecalom la vârstnici).
6. Explorări paraclinice
Pentru evaluarea iniţială a adulţilor tineri
cu constipaţie cronică nu se recomandă efectua-
rea de rutină a unor teste diagnostice dacă nu
există suspiciunea unei patologii organice.
În vederea identificării cauzei constipaţiei
se pot efectua o serie de explorări de laborator:
hemograma, sideremia, ionograma serică, sin-
dromul biologic inflamator, testarea calprotec-
tinei fecale, dozarea hormonilor tiroidieni, he-
moragiile oculte în scaun.
Dacă anamneza şi examenul obiectiv
orientează spre o patologie organică, se reco-
mandă examinarea endoscopică (rectosigmoi-
doscopie şi/sau colonoscopie) a pacienţilor cu
constipaţie cronică. Explorarea endoscopică se
efectuează în special dacă se decelează aşa­
zisele "semne de alarmă". Explorarea minimă
constă în rectosigmoidoscopie. Dacă simpto-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOG IE C LINICĂ
mele sunt supărătoare, iar rectosigmoidoscopia
nu evidenţiază modificări , se efectuează
colonoscopie totală. De asemenea, colonosco-
pia se efectuează tuturor pacienţilor peste 50 de
ani (45 de ani în cazul afroamericanilor) din
cauza riscului crescut de cancer colorectal.
Actual, irigografia are un rol limitat, în-
să este utilă pentru diagnosticul megacolonului
şi megarectului.
În cazul în care constipaţia este considera-
tă secundară unor afecţiuni endocrine sau meta-
bolice, se efectuează o serie de investigaţii care
au ca obiectiv precizarea diagnosticului, dintre
care mai importante sunt: hemogramă completă,
glicemie, calcemie, hormoni tiroidieni, electro-
foreza proteinelor serice, porfirine urinare,
parathormon şi nivelul cortizolului serie.
Explorările .funcJionale sunt rezervate pa-
cienţilor cu constipaţie severă neinfluenţată de
tratamentul administrat, după excluderea unei
patologii organice colonice sau extracolonice.
La pacienţii care au emisii de scaun foar-
te rare, se detennină timpul de tranzit colonie
prin utilizarea de markeri radioopaci. Se consi-
deră că tranzitul intestina! este prelungit când
pe radiografia abdominală simplă sunt vizibili
mai mult de şase markeri după 120 de ore de la
ingestia unei capsule Sitzmarks, care conţine
24 de markeri radioopaci.
Când principala tulburare este dificultatea
defecaţiei, măsurarea timpului de tranzit
colonie nu este utilă şi se efectuează teste pen-
tru explorarea funcţiei anorectale.
Dacă pacienţii au tulburări de defecaţie
sau nu au răspuns favorabil la administrarea de
laxative, se recomandă efectuarea de teste pen-
tru explorarea funcJiei anorectale (defecogra-
fie, manometrie anorectală, e/ectromiografia
sfincterului anal extern, sensibilitatea recta/ă
la distensie, defecarea simulată, fecalomul si-
mulat).
Defecografia investighează funcţia de
evacuare a rectului, oferă informaţii cu privire
la diametru! canalului anal şi asupra mişcării
planşeului pelvin. Metoda constă în introduce-
237
 Constipatia cronică
rea în rect a unei substanţe baritate de consis-
tenţa scaunului şi urmărirea evacuării acesteia
sub ecran fluoroscopic, cu pacientul în poziţie
obişnuită de defecare.
Manometria anorectală evidenţiază tul-
burările de motilitate ale rectului şi sfincterului
anal intern, precum şi reflexele de defecaţie .
Explorarea se realizează prin distensia rectului
cu un balonaş introdus intrarectal şi umplut
progresiv cu aer, urmărindu-se modificările
consecutive distensiei rectale.
Electromiografia sfincterului anal extern
se realizează prin utilizarea de ace-electrozi
circulare, care oferă infonnaţii despre funcţia
sfincteriană.
Sensibilitatea rectală la distensie se eva-
luează prin introducerea în rect a unui balonaş
şi înregistrarea momentului în care apare senza-
ţia de defecare.
Defecarea simulată explorează capacita-
tea subiectului de a evacua un scaun "simulat"
şi se apreciază cu ajutorul unui balonaş umplut
cu aer sau cu apă.
Fecalomul simulat este, ca şi explorarea
anterioară, o investigaţie utilizată rar, care con-
stă în plasarea în colon, cu ajutorul
rectosigmoidoscopului rigid, a unei sonde
Foley care are la extremităţi două catetere ce
înregistrează contracţiile colonului.
7. Forme clinice
Constipaţia de tranzit (constipaţia cu în-
cetinirea tranzitului colonie) este confirmată
prin măsurarea timpului de tranzit colonie. Pa-
cienţii prezintă senzaţie de evacuare incomple-
tă, meteorism şi disconfort abdominal. Măsuri­
le terapeutice de primă intenţie constau în evi-
tarea sedentarismului, hidratare corespunzătoa­
re, administrarea de fibre alimentare şi laxative.
Constipaţia distală (tulburarea defecaţi­
ei) se caracterizează prin dificultatea de evacu-
are rectală a scaunului. Bolnavii prezintă senza-
ţie de obstrucţie/ blocaj anorectal şi disconfort
rectal. În general, manifestările clinice nu răs­
pund la tratamentul medicamentos, dar se ame-
238
liorează după terapia de biofeedback.
În sindromul de intestin iritabil cu pre-
dominanţa constipaţiei sunt implicaţi factori
genetici, alimentari, infecţioşi şi psihici. Mani-
festările sunt cauzate de alterarea reglării auto-
nome şi a eliberării unor neurotransmiţători ca
serotonina. Diagnosticul de sindrom de intestin
iritabil cu predominanţa constipaţiei, conform
criteriilor Roma IV, necesită prezenţa de scau-
ne tari în proporţie mai mare de 25% (Bristol
tip 1 sau 2) şi mai puţin de 25% din scaune moi
(Bristol 6 şi 7). Scala Bristol, publicată pentru
prima dată în 1997 în Scandinavian Journal of
Gastroenterology, apreciază consistenţa scau-
nelor. După scala Bristol se descriu şapte tipuri
de scaune. Tipurile 1, 2 şi 3 indică constipaţie,
tipurile 4 şi 5 reprezintă scaune normale, iar
tipurile 6 şi 7 descriu diverse grade de diaree.
Constipaţia la vârstnici se întâlneşte la
aproape jumătate dintre subiecţii peste 70 de
ani. Este cauzată de alterarea senzitivităţii rec-
tale şi inhibiţia senzaţiei de evacuare a scaunu-
lui. În unele cazuri, constipaţia este t:auzată de
neuropatia autonomă ce apare în contextul unor
boli ca diabetul zaharat şi boala Parkinson, sau
utilizării unor medicamente, cum sunt opioizii
şi anticolinergicele. Este percepută ca o senza-
ţie de tensiune în timpul defecaţiei şi ca o difi-
cultate de evacuare a scaunului. La bolnavii
vârstnici cu constipaţie poate apărea impactul
fecal care determină uneori ulceraţii şi chiar
perforaţii ale colonului. Totodată, poate apărea
ocluzie/subocluzie intestinală prin fecalom.
Factorii de risc pentru impactarea bolului fecal
sunt imobilizarea prelungită, prezenţa tulburări­
lor cognitive, afecţiuni ale măduvei spinării şi
boli neuromusculare colonice. Efortul excesiv
de eliminare a scaunului poate duce la apariţia
de hemoroizi, fisuri anale şi prolaps rectal. În
unele cazuri, poate determina chiar sincope.
Constipaţia indusă de opioide include o
serie de tulburări secundare acţiunii opioidelor
la nivelul tractului gastrointestinal şi sistemului
nervos central. Constipaţia se datorează activă­
ni receptorilor Jl, K Şi O ai tubului digestiv de
INTESTIN S U BŢIRE ŞI COLON
 Constipaţia cronică
către opioidele orale, cu reducerea eliberării de
acetilcolină la acest nivel, ceea ce determină
scăderea mişcărilor peristaltice propulsive,
creşterea contracţiilor nonpropulsive, reducerea
secreţiilor pancreatice, biliare şi gastrice şi
creşterea tonusului anal.
Se defineşte conform clasificării Roma
IV prin:
1. Apariţia sau agravarea constipaţiei la
iniţierea, modificarea sau creşterea do-
zelor de medicamente opioide. Pentru
diagnostic trebuie să fie prezente cel
puţin două dintre următoarele criterii:
a. încordare, efort, în timpul a cel pu-
ţin 25% din defecaţii;
b. scaune tari, zgronţuroase (Bristol 1-
2) în cel puţin 25% din defecaţii;
c. senzaţie de evacuare incompletă
pentru cel puţin 25% din defecaţii;
d. senzaţie de obstrucţie/blocaj ano-
rectal pentru cel puţin 25% din de-
fecaţii;
e. manevre manuale pentru facilitarea
a cel puţin 25% din defecaţii (eva-
cuare digitală, susţinerea planşeului
pelvin etc.);
f. mai puţin de 3 scaune pe săptă­
mână.
2. Evacuare dificilă a scaunelor fără uti-
lizarea de laxative.
Constipaţia se întâlneşte la 41% din bol-
navii care utilizează opioide pentru dureri nede-
terminate de afecţiuni neoplazice şi la 94% din
cei cu diverse tipuri de cancer.
Anamneza are rolul de a stabili relaţia
dintre administrarea medicaţiei opioide şi insta-
larea constipaţiei, iar examenul obiectiv trebuie
să excludă o cauză organică a constipaţiei . Ex-
plorările paraclinice constau în electrocardio-
gramă, teste sanguine uzuale, teste care să evi-
denţieze profilul metabolic, calcemie, hormon
tireotrop. Colonoscopia se efectuează în cazul
pacienţilor peste 50 de ani (45 de ani pentru
afroamericani) şi celor la care sunt prezente
"semne de alarmă".
G ASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOGIE CLINI CĂ
8. Diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului de consti-
paţie cronică, anamneza este esenţială. Anam-
neza permite, de asemenea, excluderea consti-
paţiei tranzitorii caracterizate de apariţia de
dată recentă a tulburării tranzitului colonie, în
strânsă legătură cu dieta, sedentarismul şi stilul
de viaţă. De asemenea, este necesară exclude-
rea constipaţiei secundare în contextul unor
boli care trebuie diagnosticate şi tratate cores-
punzător, iar anamneza, examenul obiectiv şi
investigaţiile paraclinice au un rol important în
acest sens.
Explorările funcţionale sunt utile în cazu-
rile cu constipaţie cronică severă care nu
răspund favorabil la medicaţia administrată.
9. Tratament
Tratamentul constipaţiei cronice are do-
uă componente importante: regimul igieno-
dietetic şi măsurile farmacologice.
9.1. Regimul igieno-dietetic se referă la
regimul alimentar şi stilul de viaţă.
• Regimul alimentar cuprinde măsuri
care au drept obiectiv prevenirea apa-
riţiei constipaţiei şi include: consumul
crescut de fibre vegetale (sunt reco-
mandate 20-35 g zilnic pentru forma-
rea unui scaun de consistenţă normală
ce poate fi uşor eliminat), alimentele
care trebuie consumate zilnic sunt: ce-
realele şi pâinea integrală, fasolea,
fructele proaspete şi legumele (mere,
varză, morcovi); persoanele predispu-
se la constipaţie sunt sfătuite să evite
produsele sărace în fibre: brânza, car-
nea, îngheţata şi, în general, alimentele
procesate; ingestia unor cantităţi im-
portante de lichide (apă şi sucuri natu-
rale de fructe), minimum opt pahare
zilnic; utilizarea de zahăr nedigerabil
(lactuloză), care nu se absoarbe la ni-
vel intestina! şi menţine sodiul şi apa
în lumenul colonie; lactuloza poate fi
utilizată timp de câteva luni, fără a
239
 Constipaţia cronică
avea efecte adverse; se mai pot folosi
lactilolul şi sorbitolul.
• Modificarea stilului de viafă are urmă­
toarele obiective: adoptarea unui stil
de viaţă cât mai sănătos, care să inclu-
dă exerciţii fizice regulate, care influ-
enţează favorabil peristaltismul intes-
tina!; evitarea utilizării excesive de la-
xative fără prescripţie medicală, deoa-
rece consumul lor cronic poate afecta
mucoasa colonică şi poate determina
leziuni ale plexurilor nervoase
intramurale; încercarea de a avea sca-
un zilnic, în principiu după masă, res-
pectând un anumit orar.
9.2. Tratament medicamentos
Laxativele şi purgativele reprezintă prin-
cipalele medicamente utilizate în constipaţia
cronică, atunci când măsurile igieno-dietetice
sunt ineficiente. Scaunul eliminat prin utili-
zarea laxativelor este moale şi format, iar cel
prin purgative este semilichid sau lichid.
Aceste medicamente se administrează doar o
perioadă scurtă de timp, pentru a nu crea de-
pendenţă şi, în final, instalarea unei stări refrac-
tare la acţiunea lor. Laxativele nu se admi-
nistrează în cazurile uşoare de constipaţie. Cele
administrate oral sunt condiţionate în mai multe
fonne: sirop, capsule, pulberi, granule. Meca-
nismul lor de acţiune diferă în funcţie de clasă.
• Laxativele de volum includ fibre vege-
tale nedigerabile, care acţionează prin
creşterea conţinutului colonie şi stimu-
larea peristaltismului. Cele mai utili-
zate sunt metamucilul (un plic de 3-4
g/zi) şi metilceluloza (suspensie buva-
bilă sau tablete de 500 mg, 3 g/zi).
• Laxativele emoliente (docusat sodic -
tablete de 100 mg, capsule de 250 mg
şi soluţie buvabilă de 10 mg/1 ml, do-
za maximă este de 500 mg/zi; ulei de
parafină) sunt indicate la persoanele
cu greutăţi în eliminarea scaunului, la
cei cu afecţiuni anale de tipul hemoro-
240
izilor, sau în situaţii care contraindică
realizarea unui efort intens de defeca-
ţie (bolnavi cu infarct miocardic acut,
ateroscleroză, tulburări de ritm şi con-
ducere, bradicardie, pacienţi cu opera-
ţii recente, femei însărcinate).
• Laxativele hiperosmolare sunt soluţii
care conţin polietilenglicol şi polizaha-
ride neabsorbabile (lactuloză - 15 mi
sirop de două ori/zi, lactilol - 20 g/zi,
sorbitol - 20 g/zi). Polietilenglicolul es-
te un laxativ osmotic neabsorbabil care
reţine apa în lumenul colonie. Utiliza-
rea sa este recomandată maximum 2
săptămâni. Polizaharidele sunt degrada-
te de flora bacteriană colonică şi elibe-
rează acizi graşi, hidrogen şi bioxid de
carbon, care măresc osmolaritatea sca-
unului şi îi reduc pH-ul.
• Laxativele saline sunt cationi sau ani-
oni relativ neabsorbabili, care acţio­
nează prin efect osmotic şi cresc con-
ţinutul intraluminal de apă şi volumul
bolului fecal. Cele mai frecvent utili-
zate sunt sulfatul de magneziu (5-10
g/zi) şi hidroxidul de magneziu ( 1,2 -
3,6 g/zi).
• Laxativele iritante (stimulante) sunt
reprezentate de oleul de ricin, antra-
chinone şi derivaţii de difenilmetan.
Oleul de ricin este hidrolizat de lipazele
enterale în acid ricinoleic, care stimulează se-
creţia intestinală, reduce absorbţia glucozei şi
creşte motilitatea intestinală.
Laxativele antranoide sunt derivate din
plante ca senna, aloe, cascara, frangula care nu
se absorb în intestin şi sunt transformate în mo-
lecule active la nivelul colonului. Senna se gă­
seşte în tablete de 7,5 mg şi sub formă de solu-
ţie buvabilă (7 ,5 mg 1 5 ml). Se administrează
la culcare, iar efectul apare după 7-8 ore. Există
şi antrachinonele sintetice, de tipul dentronului
şi dihidroxiantrachinonelor. Efectul laxativ al
antrachinonelor se realizează prin două meca-
nisme independente: stimularea motilităţii co-
INTESTIN SU BŢIRE Ş I COLON
 Constipaţia cronică
lonului cu accelerarea tranzitului şi, respectiv,
alterarea absorţiei şi stimularea secreţ1e1
colonice, cu acumularea de lichide şi electroliţi
în intestin.
Derivaţii de difenilmetan (fenolftaleina -
Ciocolax, tablete de 480 mg, 1 tabletă/zi, seara;
oxifenisatina - Fenisan, comprimate de 0,005
g, 1-2 comprimate/zi, seara; bisacodyl -
Dulcolax, tablete enterosolubile de 5 mg, 5-10
mg/zi, seara) stimulează direct peristaltismul,
inhibă absorţia clorului şi a sodiului şi măresc
volumul bolului fecal.
Supozitoare şi clisme. Supozitoarele se
utilizează în constipaţia prin tulburări de eva-
cuare pentru declanşarea reflexului de defecare
prin stimularea receptorilor mucoasei
anorectale. Cel mai frecvent se folosesc supozi-
toare de glicerină şi de bisacodil (10 mg/sup.).
Clismele acţionează prin distensie rectală şi
stimularea peristaltismului. La adult, se admi-
nistrează de obicei fosfat de sodiu hipertonic.
Prokineticele stimulează peristaltismul
gastrointestinal, favorizând scurtarea timpului de
tranzit intestina!. Se utilizează: metoclopramida
(Reglan, Primperan), comprimate de 10 mg; 1
comprimat de 3 ori/zi cu 30 minute înaintea me-
selor principale; domperidona (Motilium), deri-
vat de benzimidazol care acţionează ca blocant
dopaminergic, nu are acţiune colinergică la nive-
lul tubului digestiv şi nu traversează bariera he-
matoencefalică; comprimate de 10 mg, se admi-
nistrează 10-20 mg de 3 ori/zi.
Anti!>pasticele şi anticolinergicele se pot
utiliza în constipaţia spastică, dureroasă. Cele
mai frecvent administrate sunt:
- antispastice parasimpatolitice: Scobutil
(comprimate de 1O mg conţinând bro-
mură de butilscopolamină; 1-2 com-
primate de 2-3 ori/zi), Librax (1 com-
primat conţine clordiazepoxid 5 mg şi
bromură de clidinium 2,5 mg; 2-4
comprimate/zi) sau Visceralgin (com-
primate de 50 mg conţinând tiemo-
nium; 2-6 comprimate/zi);
- antispastice musculotrope: Colospas-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGJE CLINICĂ
min (comprimate de 100 mg clorhidrat
de mebeverină ; 4 comprimate/zi cu 30
minute înainte de mese) sau Dicetel
(comprimate de 50 mg bromură de
pinaverium; 3-4 comprimate/zi);
- antispastice cu acţiune la nivelul recep-
torilor intraparietali: Debridat (compri-
mate de 100 mg conţinând trimebutină
maleat; 1 comprimat de 3 ori/zi).
Secretagogele intestinale (lubiprostone, 24
~g de 2 ori/zi în constipaţia cronică şi 8 !lg de 2
ori/zi în sindromul de intestin iritabil cu predo-
minanţa constipaţiei; linaclotide, 145 ~g/zi în
constipaţia cronică şi 290 ~g/zi în sindromul de
intestin iritabil) cresc secreţia de apă şi electro-
liţi în lumenul intestina! prin activarea canalelor
apicale (luminale) ale enterocitelor. Plecanatida
este un agonist al guanilat ciclazei C care, în
doză de l mg/zi, ameliorează simptomatologia
şi stimulează tranzitul intestina! al bolnavilor cu
constipaţie cronică. Medicamentul este bine
tolerat, iar pe laturile studiate nu s-a evidenţiat
niciun caz cu diaree ca reacţie adversă.
Inhibitorii transportorilor de acizi biliari
la nivel ileal (A3309), în doză de 1O mg/zi,
accelerează tranzitul colonie cu efecte favorabi-
le în tratamentul constipaţiei cronice.
La pacienţii nevrotici sau depresivi cu
constipaţie cronică se administrează tranchili-
zante ( diazepam, comprimate de 1O mg, 1
comprimat/zi, seara), antidepresive (amitriptili-
nă 10-20 mg/zi, desipramină 50 mg/zi) şi
anxiolitice (meprobamat, comprimate de 400
mg, 1-3 comprimate/zi) care nu accentuează
tulburarea tranzitului colonie.
• Tratamentul constipaţiei induse de
opioizi
Naloxona este un agent terapeutic cu ac-
ţiune centrală, care traversează bariera hemato-
encefalică, utilizaţi în tratamentul constipaţiei
induse de opioizi. Naloxona, comprimate şi
fiole cu administrare intravenoasă, se poate
utiliza în combinaţie cu oxicodona, un agonist
opioid, în cazul pacienţilor cu dureri severe.
Doza zilnică maximă este de 80 mg clorhidrat
241
 Constipaţia cronică
de oxicodonă şi 40 mg clorhidrat de naloxonă.
Metilnatrexona este un antagonişt al re-
ceptorilor opioizi periferici ~ de la nivelul trac-
tului digestiv care se utilizează în tratamentul
constipaţiei induse de opioizi. Metilnatrexona,
în doză de 0,15 mg!kg-c subcutanat, se
administreză pacienţilor în stadii avansate de
boală trataţi cu medicamente opioide pentru
combaterea durerii.
• Antagonişti ai receptori/ar opioizi ţJ pe-
riferici
Alvimopanul, în doză de 0,5 mg zilnic sau
la două zile, este un antagonist al receptorilor
opioizi ~ de la nivelul tubului digestiv care se
foloseşte numai în spital pentru o scurtă peri-
oadă de timp postoperator cu scopul combaterii
constipaţiei survenite după intervenţii chirurgi-
cale. Poate determina reacţii adverse cum sunt
durerea abdominală, greaţa şi diareea. Nu se
utilizează în terapia constipaţiei induse de
opl01Zl.
Toxina botulinică - Clostridium botulinum
tip A (Botox) inhibă eliberarea presinaptică a
acetilcolinei. Se injectează la nivelul muscula-
turii puborectale pentru terapia tulburărilor de
defecaţie. Este eficientă în majoritatea cazurilor
cu tulburări de defecaţie determinate de spasme
ale planşeului pelvin.
• Alţi agenţi terapeutici
Neurotrojina-3, injectată subcutanat, ac-
celerează tranzitul gastrointestinal. Efectul
apare în interval de 3 zile de la iniţierea terapiei
şi durează cel puţin 5 zile după oprirea admi-
nistrării. Deşi nu s-au semnalat reacţii adverse
sistemice importante, jumătate dintre pacienţi
au prezentat reacţii cutanate la locul admi-
nistrării sau parestezii.
Chenodeoxicolatul, administrat oral, este
utilizat pentru disoluţia calculilor veziculari.
Deoarece, în doze de 750-1000 mg/zi, produce
diaree la 40% din pacienţi, ar putea fi utilizat în
terapia constipaţiei cronice, însă nu au fost
efectuate până în prezent studii în acest sens.
242
Cele mai frecvente reacţii adverse ale cheno-
deoxicolatului sunt crampele şi durerile abdo-
minale.
Administrarea enzimelor pancreatice sau
a preparate lor care conţin celulază (enzimă cu
rol în hidroliza celulozei) este, în general, con-
traindicată în constipaţie deoarece favorizează
reducerea reziduurilor vegetale din colon şi
deprimă în acest fel peristaltismul.
Atitudine terapeutică
- Terapia de primă intenţie este reprezen-
tată de laxativele osmotice pe bază de polietilen
glycol (Movicol şi Laxido) şi lactuloză. Laxati-
vele osmotice stimulează peristaltismul intesti-
na! dar nu reduc intensitatea durerii, astfel încât
este necesară asocierea lor cu antialgice la paci-
enţii care acuză dureri abdominale.
-A doua linie de terapie constă în admi-
nistrarea de prucalopridă, un agonist selectiv al
receptorilor 5-HT4 care stimulează peristaltis-
mul intestinal. Se utilizează în doză de 2 mg/zi,
deoarece dozele mai mari sunt responsabile de
efecte adverse severe ( ex.: migrene, greaţă,
diaree etc.). Dacă răspunsul terapeutic nu apare
după 4 săptămâni se recomandă întreruperea
administrării medicamentului.
- A treia linie de terapie este necesară da-
că măsurile terapeutice anterioare sunt inefici-
ente. Se administrează secretagoge de tipul
linadoctidei şi luboprostonei.
Linadoctida produce creşterea secreţiei
de cloruri şi bicarbonaţi în lumenul intestina! şi
favorizează tranzitul intestinal. Dozele mari pot
determina diaree, care dispare odată cu reduce-
rea cantităţii de linadoctidă administrată.
Lubiprostona ameliorează durerea şi ba-
lonarea abdominală şi favorizează tranzitul
intestina!, dar poate determina greaţă.
Prezenţa unui fecalom impune efectuarea
de clisme evacuatorii cu substanţe emoliente
sau saline. Dacă clismele nu sunt eficiente se
realizează evacuarea mecanică, digitală sau
instrumentală, a rectului.
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Constipaţia cronică
9.3. Terapia de biofeedback
Terapia de biofeedback poate fi utilă la
pacienţii cu constipaţie prin tulburarea defeca-
ţiei . Metoda constă în reeducarea perineală, prin
care pacientul este învăţat să-şi relaxeze mus-
culatura striată a planşeului pelvin în timpul
defecaţiei simulate, să sesizeze valori scăzute
ale distensiei rectale şi să-şi crească presiunea
intraabdominală. Se efectuează 3 până la 1O
şedinţe în care pacientului în decubit lateral sau
în poziţie şezândă i se montează un dispozitiv
în regiunea anală care înregistrează presiunea la
acest nivel. Intrarectal este plasat un balonaş a
cărui umplere sau golire sunt controlate de pa-
cient. Prin manevrarea balonaşului ( disten-
sie/expulzie) sunt identificate eventualele tul-
burări de defecaţie, iar personalul de speciali-
tate învaţă pacientul să-şi corecteze defectul.
9.4. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este rezervat cons-
tipaţiilor secundare prin obstrucţie. Corectarea
prolapsului rectal, a rectocelului sau invaginaţiei
asociate constipaţiei sunt indicate la unii pacienţi
în caz de eşec al tratamentului medical sau tera-
piei de feedback şi pot ameliora simptomatolo-
gia locală, dar nu influenţează constipaţia. În
situaţii extreme, la cazurile cu atonie foarte ex-
primată a colonului se practică colectomie sub-
totală sau anastomoză ileocecală.
10. Complicaţii
Complicaţiile constipaţiei nu sunt în ge-
neral severe şi nu pun viaţa în pericol. Pot fi
colonice şi extracolonice.
10.1. Complicajii colonice
PseudoobstrucJia colonică acută (sin-
dromul Ogilvie) este o complicaţie acută care
survine pe fondul unei constipaţii cronice. Apa-
re la vârstnicii imobilizaţi la pat din diverse
cauze, favorizată de o serie de medicamente,
cum sunt narcoticele, antiaritmicele, benzodia-
zepinele.
Se caracterizează prin apariţia unui sin-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOG!E CLINJCĂ
drom ocluziv, cu oprirea tranzitului pentru ma-
terii fecale şi gaze. Bolnavii prezintă distensie
abdominală marcată, timpanism, absenţa zgo-
motelor abdominale, tahipnee.
Tratamentul este iniţial conservator şi
constă în echilibrare hidroelectrolitică, aspiraţie
nazo-gastrică, eventual decompresiune endo-
scopică cu plasarea unei sonde în colon. Dacă
nu se obţin rezultate după 48-72 de ore, iar
distensia cecală depăşeşte 10-12 cm, se recurge
la terapie chirurgicală, care constă în ceco-
stomie.
Impactul f ecal se produce prin iritaţia
mecanică a mucoasei colonice cu care vine în
contact bolul fecal deshidratat. Presiunea exer-
citată de bolul fecal obstrucţionează vasculari-
zaţia mucoasei colonice, ceea ce produce is-
chemie, inflamaţie, ulceraţii şi chiar perforaţii.
Leziunile se localizează cel mai frecvent la
joncţiunea rectosigmoidiană sau pe peretele
anterior al rectului.
Prolapsul rectal se produce la subiecţii
care depun un efort mare la defecare. De ase-
menea, se întâlneşte mai frecvent la multipare.
Hemoroizii apar mai frecvent la cei care
se forţează excesiv la defecaţie. Pot sângera fie
prin explozie, ca urmare a creşterii presiunii
intrahemoroidale în timpul defecaţiei, fie prin
ruptură, datorată contactului cu materiile fecale
foarte dure.
Diverticuloza colonică este posibil mai
frecventă la subiecţii cu constipaţie cronică.
10.2. Complicaţii extracolonice
Infecfiile căilor urinare inferioare sunt
prezente la bolnavii constipaţi şi se remit după
tratarea tulburării de tranzit. Mecanismul de
apariţie al infecţiilor de tract urinar inferior la
pacienţii cu constipaţie cronică nu este pe de-
plin elucidat.
Prostatoreea apare concomitent cu con-
stipaţia şi dispare după rezolvarea acesteia.
Hernia inghinală şi eventraJiile se dato-
rează creşterii presiunii intraabdominale în
momentul defecaţiei la subiecţii cu constipaţie
243
 Constipaţia cronică

cronică. hidratare necorespunzătoare, iar tranzitul

Hernia hiatală prin alunecare şi refluxul colonie se poate normaliza după corectarea
gastroesofagian se agravează la bolnavii cu acestor factori.
constipaţie cronică. În cazul bolnavilor cu constipaţie secun-
dară, prognosticul depinde de evoluţia şi răs­
11. Evoluţie. Prognostic punsul la tratament al afecţiunii cauzale. Cel
Majoritatea pacienţilor cu constipaţie mai bun prognostic îl are constipaţia asociată
primară (funcţională) au evoluţie favorabilă.
De cu hemoroizi sau fisuri anale, deoarece terapia
cele mai multe ori, constipaţia se asociază cu patologiei locale duce la rezolvarea tulburării
obiceiuri alimentare nesănătoase, sedentarism, tranzitului colonie.

Bibliografie selectivă

l. Andrews CN, Storr M. The pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;
25(suppl B): 16B-21B.
2. Aziz K, Bonnet D, Foppa B. Constipation chez l'adulte (avec le traitement). In Peron J-P (ed). Hepato-
Gastro-Enterologie. Chirurgie digestive. 2e ed. Elsevier Masson SAS; 2012. p. 487-499.
3. Baltac A, Constantinescu G. Constipaţia. In Constantinescu G (ed). Gastroenterologie. Bucureşti: Editu-
ra Nicu1escu; 2014. p. 171-176.
4. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke III GR. American Gastroentero1ogical Association Technical Re-
view on Constipation. Gastroentero1ogy. 2013;144: 218-238.
5. Bharucha AE, Wald A. Chronic Constipation. Mayo Clin Proc. n November 2019;94(11):2340-2357.
6. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation.
Gastroenterology 2020; 158:1232- 1249.
7. Ciurea T, Gheonea DI, Săftoiu A, Cazacu SM, Rogoveanu I, Vere CC. Tumorile gastrice. În: Medicină
Internă - Castroenterologie, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2015, p. 149-156.
8. De Giorgio R, Ruggeri E, Stanghellini V, Eusebi LH, Bazzo1i F, Chiaroni G. Chronic consti-.pation in
the eldery: a primer for gastroenterologist. BMC Gastroentero1ogy. 2015; 15: 130.
9. Fikree A., Byrne P. Management of functional gastrointestina1 disorders. Clinica! Medicine 2021 Vol
21, No 1:44- 52.
10. Greger Lindberg G, Saeed S, Harnid SS, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guideline
Constipation - A Global Perspective. J Clin Gastroenterol. 2011 July; 45(6): 483-487.
11. Iturrino JC, Lembo AJ. Constipation. In Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/ Diagnosis/ Management, 11 th ed. Vol. 1. Philade1phia: Saunders Elsevier; 2021. p.
250-275.
12. Jamshed N, Lee ZE, Olden KW. Diagnostic Approach to Chronic Constipation in Adults. Am Fam
Physician. 20 Il ; 84(3): 299-306.
13. Jian R. Constipation. In Tube Digestif Foie - Voies Bi1iaires Pancreas, Pole 2. Paris: Universite Paris
Decartes; 2010-20 11. p. 113-117.
14. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowe1 Disorders.
Gastroenterology. 2016; 150: 1393-1407.
15. Lembo AJ. Constipation. In Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/ Diagnosis/ Management, 9th ed. Voi. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016. p.
270-295.
16. Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic Constipation: An Evidence-Based Review. J Am
Board Fam Med. 2011; 24:436-451.

244 INTESTIN SUBŢ IRE ŞI COLON

 Constipaţia cronică

17. Rao SSC, Bharucha AE, Chiaroni G, Felt-Bersma R, Knowles C, Malcolm A, Wald A. Anorectal
Disorders. Gastroenterology. 2016; 150: 1430-1442.
18. Rao SSC, Camilleri M. Approach to the patient with constipation. In Yamada T ( ed). Textbook of
Gastroenterology. 6th ed. Blackwell Publishing; 2016. p. 757-780.
19. Rao SSC. Approach to the patient with constipation. In Yamada T (ed). Principles of Clinica!
Gastroenterology. Blackwell Publishing; 2008. p. 393-398.
20. Sobrado CW, Neto IJFC, Pinto RA, Sobrado LF, Nahas SC, Cecconello I.Diagnosis and treatment of
constipation: a clinica! update based on the Rome IV criteria. j coloproctol (rio j).2 O 1 8;38(2): 137- 144.
21. Tack J, Mullerlissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, Galmiche JP.
Diagnosis and treatment of chronic constipation - a European perspective. Neurogastroenterol Motii.
2011 ; 23: 697-710.
22. Tomica Milosavljevic T, Popovic DD, Mijac DD, Milovanovic T, Krstic S, Krstic MN. Chronic
Constipation: Gastroenterohepatologist's Approach. Dig Dis 2022;40: 175- 180.

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 245

 HEMORAGIA DIGESTIVĂ MEDIE
Ana-Maria SÎNGEAP, Theodor VOIOSU
1. Cadru nosologie
Hemoragia digestivă medie (HDM) repre-
zintă hemoragia de la nivelul intestinului subţire
(IS), a cărei sursă este situată distal de ampula
lui Vater şi proximal de valva ileo-cecală.
Este cea mai frecventă cauză a hemoragiei
digestive (HD) denumite, în termeni clasici,
"obscură" - definită ca HD fără cauză identifica-
tă după efectuarea endoscopiei digestive superi-
oare şi inferioare, deşi trebuie precizat că un
procent important al HDM sunt, de fapt, HD
superioare sau inferioare la care explorarea en-
doscopică iniţială nu a reuşit să identifice cauza.
Recent, a fost formulată recomandarea de a re-
zerva termenul de HD obscură doar cazurilor a
căror sursă a rămas neidentificată inclusiv după
explorarea IS. În funcţie de tabloul clinic asoci-
at, HDM poate fi manifestă - exteriorizată prin
melenă sau hematochezie, uneori masivă putând
determina şoc hemoragie, sau ocultă, putând
determina, dacă este persistentă, anemie cronică.
2. Epidemiologie
Hemoragia digestivă medie reprezintă 5-
10% din toate cazurile de HD. Explorarea IS cu
ajutorul metodelor moderne de investigaţie
oferă un diagnostic etiologie în 50-75% din
cazurile cu suspiciune de HD de la nivelul IS.
3. Etiologie şi patogeneză
Cauzele HDM sunt variate, frecvenţa lor
fiind în funcţie de vârstă şi comorbidităţi (Ta-
belul 1). În grupa de vârstă sub 40 de ani, cele
mai frecvente cauze sunt: boala Crohn, leziuni-
le de tip Dieulafoy, tumorile de intestin subţire,
diverticulul Meckel şi sindroamele de polipoză
246
gastrointestinală (polipoza adenomatoasă fami-
lială, sindromul Peutz-Jeghers, polipoza juveni-
lă), în timp ce, peste 40 de ani, etiologia este
dominată de angiodisplazii, leziunile induse de
antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS),
tumorile de IS şi leziunile de tip Dieulafoy.
Boala Crohn determină hemoragie diges-
tivă prin leziunile de tip ulcerativ.
Tumorile de IS cu risc hemoragie sunt
atât tumorile primitive benigne sau maligne, cât
şi cele metastatice (în cadrul melanoamelor,
tumorilor pulmonare sau de sân), prin meca-
nism de ulcerare tumorală. Câteva particulari-
tăţi ale tumorilor de IS sunt: creşterea inciden-
ţei tumorilor neuro-endocrine în ultimele dece-
nii; localizarea cu frecventă, mai crescută a
adenocarcinoamelor la nivelul IS proxima!;
tumorile neuroendocrine şi limfoamele sunt
mai frecvent situate în IS distal; tumorile
stromale sunt distribuite uniform ca localizare
la nivelul întregului IS.
Leziunile vasculare de IS
Angiodisplaziile (denumite ş i angioec-
tazii), cea mai frecventă malformaţie vasculară
dobândită de la nivelul tractului digestiv, sunt
reprezentate de mici vase anormale, dilatate sau
tortuoase, de la nivelul mucoasei şi submucoa-
sei, formate din endoteliu cu sau fără strat mus-
cular. Pot coexista mici comunicări arterio-
venoase, prin incompetenţa sfincterului preca-
pilar. Malformaţiile vasculare congenitale cel
mai frecvent întâlnite sunt telangiectaziile he-
moragice ereditare din cadrul sindromului
INTESTIN SUBŢ IRE Ş I COLON
 Hemoragia digestivă medie

Rendu-Osler-Weber. Patologia asociată cardio- lui subţire.

Sindromul Heyde asociază stenoză
vasculară şi boala cronică renală cresc riscul aortică, sindrom von Willebrand dobândit şi
leziunilor de tip vascular de la nivelul intestinu- angiectazii gastrointestinale hemoragice.

Tabel 1. Cauze de HD medie

Cauze/vârstă < 40 ani :::40 ani

- Boala Crohn - Angiodisplazii

- Tumori de IS - Leziuni AINS-induse
Frecvente - Leziuni Dieulafoy - Tumori de IS
- Diverticul Meckel - Leziuni Dieulafoy
- Sindroame de polipoză
- Purpura Henoch-Schonlein
- Varice de IS
- Enteropatia portal hipertensivă
- Sindromul "blue rubber bleb nevus"
-Sindromul Rendu-Osler-Weber
- Sarcomul Kaposi
- Sindromul Plummer-Vinson
- Enterita radică
- Enterita infecţioasă
Rare
- Enterita eozinofilică
- Tuberculoza intestinală
- Parazitoză intestinală
- Jejunoileita ulcerativă nespecifică
- Enterita ischemică
- Amiloidoza
- Boala Beh9et
- Diverticuli de IS
- Fistula aorto-enterică

Leziunile de tip Dieulafoy, mai frecvent sângerare de la nivelul IS în populaţia pediatri-

localizate la nivel gastric, reprezintă cauza a
aproximativ 3% din HD de la nivelul IS; deşi
relativ rare, se pot manifesta prin hemoragie
masivă, ameninţătoare de viaţă. Varicele de
intestin subţire pot apărea în cadrul hipertensi-
unii portale (varice ectpice) sau secundar chi-
rurgiei abdominale (varice peristomale). Diver-
ticulul Meckel, anomalie congenitală anatomică
a IS rezultată din închiderea incompletă a due-
tului vitelin, poate sângera (în aproximativ 5%
din cazuri) prin mecanism ulcerativ al mucoa-
sei gastrice ectopice dezvoltată în interiorul
diverticulului; este cea mai frecventă cauză de
că. Diverticuloza jejuno-ileală dobândită apare
în special la vârstnici; deşi mult mai puţin frec-
ventă comparativ cu diverticuloza colonică, se
poate complica atât cu inflamaţie, cât şi cu sân-
gerare. Fistula aorto-enterică, rară dar cu poten-
ţial hemoragie ameninţător de viaţă, apare se-
cundar chirurgie vasculare de reconstrucţie a
unui anevrism aortic.
Tratamentul antiagregant sau anticoagu-
lant reprezintă factori de risc generali pentru
HD de la nivelul IS. Totodată, tratamentul cu
AINS poate induce o paletă largă de leziuni la
nivelul IS, unele cu risc hemoragie.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 247

 Hemoragia digestivă medie
4. Tablou clinic
Simptome şi semne
Hemoragia manifestă se poate exterioriza
sub formă de melenă (cel mai frecvent) sau
hematochezie. Hemoragia ocultă este identifi-
cată prin testul hemoragiilor în scaun, sau se
prezintă cu anemie cronică de tip feripriv. Pot
exista simptome asociate (în funcţie de patolo-
gia de fond): dureri abdominale, tulburări de
tranzit, scădere ponderală, febră, inapetenţă.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic se bazează pe tipul de
exteriorizare hemoragică, şi pe suspiciunea de
sursă hemoragică la nivelul IS -de regulă, după
efectuarea endoscopiei digestive superioare şi
inferioare, cu excluderea cauzelor de HD supe-
rioară şi inferioară.
Anamneza riguroasă şi examenul clinic
pot orienta asupra sediului şi cauzei HD. Ast-
fel, de regulă, hematemeza indică o cauză si-
tuată deasupra ligamentului lui Treitz; scaunele
cu aspect melenic clasic provin în marea majo-
ritate a cazurilor de la nivelul tubului digestiv
superior, jejun sau ileon; hematochezia provine
de la nivel ileo-colonic; rectoragiile au sursă la
nivel rectal sau sigmoidian. Nu trebuie uitate
excepţiile, şi anume aspectul cu sânge roşu al
scaunului în hemoragia acută masivă de la ni-
velul tractului digestiv superior sau jejunului,
precum şi aspectul de melenă al scaunelor din
sângerarea ileo-colonică cu debit mic sau aso-
ciată unei viteze de tranzit scăzute.
În cadrul anamnezei pot fi obţinute in-
formaţii utile, privind consumul de AINS, ante-
cedentele personale patologice (stenoză aortică,
neoplazii, boală celiacă, radioterapie, pancreati-
tă cronică), tratamentul cu antiagregante sau
anticoagulante, antecedentele familiale (neo-
plazii, sindroame de polipoză).
Examenul fizic poate evidenţia hiperpig-
mentare cutaneo-mucoasă în sindromul Peutz-
Jeghers, telangiectazii mucoase în boala
Rendu-Osler-Weber, leziuni ulcerative specific
248
bolii Behyet, dermatita herpetiformă din boala
celiacă, purpură Henoch-Schonlein, manifestări
extraintestinale (cutanate, articulare, oculare)
ale bolii Crohn.
5.2. Diagnostic paraclinic
5.2.1. Examene biologice
Pacienţii se pot prezenta cu anemie acută
posthemoragică sau cu anemie cronică de tip
feripriv. În episodul acut, pacientul este evaluat
biologic ca în cazul oricărei hemoragii digesti-
ve, cu prelevarea gruului sanguin, determinarea
hemoleucogramei complete, a parametrilor de
coagulare, evaluarea funcţiei renale şi a iono-
gramei serice, teste hepatice. Sindromul infla-
mator poate orienta asupra unei afecţiuni in-
flamatorii, infecţioase sau neoplazice. Evaluări
suplimentare specifice sunt necesare în cadrul
suspiciunii de tumori de intestin subtire.
'
5.2.2. Examene endoscopice
De menţionat că în situaţia hemoragiei
active masive, investigaţia de primă intenţie
este examenul angio-CT abdominal (Figura 1
prezintă algoritmul de diagnostic recomandat în
HDM).
În celelalte situaţii, când se suspectează
HD de la nivelul IS, investigaţia recomandată
de primă intenţie este videocapsula endoscopi-
că (VCE) de intestin subţire, datorită profilului
înalt de siguranţă, toleranţei foarte bune de că­
tre pacient şi posibilităţii de vizualizare integra-
lă a mucoasei IS.
Studiile au arătat superioritatea diagnosti-
că a VCE faţă de push-enteroscopie, examenul
radiologic baritat, entero-CT, entero-RMN.
Randamentul diagnostic al VCE în HD medie
variază larg în studii, între 32% şi 90%, în func-
ţie de tipul de exteriorizare a hemoragiei (sânge-
rarea manifestă fiind cotată cu mai multe şanse
de diagnostic comparativ cu hemoragia ocultă)
şi momentul în care se efectuează explorarea
(recomandabil în primele 48 de ore de la episo-
dul hemoragie). Obstrucţia intestinală cunoscută
sau suspectată contraindică VCE; alte contrain-
dicaţii, relative, sunt disfagia, tulburările de de-
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Hemoragia digestivă medie
glutiţie,diverticulul Zenker, sarcina, prezenţa
unui pace-maker cardiac. Riscul major al VCE îl
reprezintă retenţia, definită ca lipsa de eliminare
din tractul digestiv după 14 zile de la ingestie, şi
care poate antrena ocluzie, fiind necesară uneori
intervenţia chirurgicală. Frecvenţa retenţiei la
subiecţi sănătoşi, voluntari, a fost raportată la
0%, iar la pacienţii investigaţi pentru hemoragie
digestivă de cauză neprecizată, de 1.4%. Limita
principală a VCE este incapacitatea de a preleva
biopsii. Totodată, este o tehnică pur vizuală, cu
scop diagnostic, fără capacitate terapeutică.
Tehnica VCE este prezentată pe larg în capitolul
dedicat. Figura 1 prezintă leziuni hemoragice
identificate de VCE.
Repetarea endoscopiei digestive superi-
oare sau inferioare înaintea VCE nu este reco-
Fig. 1. Leziuni cu potenţial hemoragie, vizualizate de videocapsula endoscopică: (a) angiodisplazii
jejunale; (b ): tumoră stromală jejunală ulcerată:
Enteroscopia este o metodă invazivă, cu
rol atât diagnostic, cât şi terapeutic, fiind reco-
mandată pentru confirmarea şi, dacă este posi-
bil, tratarea leziunilor identificate de VCE. În
anumite cazuri selecţionate, enteroscopia (vari-
anta asistată cu balon), poate fi considerată ca
investigaţie de primă linie, alternativă a VCE.
Enteroscopia poate fi efectuată anterograd sau
retrograd, existând mai multe variante tehnice.
Enteroscopia "push" (push enteroscopy)
vizualizează, pe cale anterogradă" intestinul
subţire până la nivelul jejunului proxima! (la
aproximativ 50-80 cm după ligamentul lui
Treitz). Poate fi folosit concomitent un
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLfNICĂ
mandată de rutină, indicându-se individualizat,
în special în funcţie de momentul şi performan-
ţa endoscopiei index. Unele studii au arătat că
între 15 şi 20% dintre cazuri, hemoragiile sus-
pectate ca provenind de la nivelul rs au de fapt
sursă la nivelul tubului digestiv superior sau
inferior (cel mai frecvent, neidentificarea leziu-
nilor fiind explicată de vizibilitatea slabă prin
prezenţa alimentelor, reziduurilor sau sângelui,
şi/sau lipsa pregătirii adecvate a colonului).
În situaţia în care VCE este contraindi-
cată sau indisponibilă, metodele alternative
recomandate (de ales în funcţie de disponibili-
tate, expertiză şi suspiciunea clinică) sunt
enteroscopia asistată şi/sau examenul compu-
ter tomografie cu evaluarea intestinului subţire
(entero-CT).
( c) polip hiperplazic ileal
overtube, pentru a limita buclarea enterosco-
pului în stomac şi a extinde distanţa de inserţie,
dar creşte riscul complicaţiilor (laceraţia mu-
coasei, perforaţie).
Enteroscopia asistată (DAE - "device-
assisted enteroscopy") desemnează variantele
de enteroscopie efectuate cu ajutorul unor acce-
sorii tehnice, care au ca scop facilitarea instru-
mentării. Astfel, în enteroscopia spirală,
enteroscopul este înfăşurat într-o spirală care
poate fi manevrată printr-un mâner extern,
efectuându-se mişcări circulare care permit
avansarea enteroscopului prin înşurubare.
Enteroscopia cu balonaş unic (EBU), cu abord
249
 Hemoragia
fie oral, fie transanal, utilizează un overtube
prevăzut distal cu un balonaş, care, prin gonfla-
re - urmată de retragere şi degonflare - urmată
de avansare, asigură înaintarea plin plierea in-
testinului pe enteroscop. Randamentul diagnos-
tic al EBU variază între 41% şi 65%, iar ran-
damentul terapeutic între 7% şi 50%.
Enteroscopia cu balonaş dublu (EBD), o meto-
dă de avansare "pas cu pas"care poate fi efec-
tuată prin abord oral sau transanal, utilizează un
balonaş ataşat la vârful enteroscopului, şi unul
la capătul distal al unui overtube flexibil; în
abordul oral, balonaşul overtubului este gonflat
pentru fixarea la peretele duodenului, se avan-
sează enteroscopul, se gonflează balonaşul de
la capătul acestuia, apoi se degonflează balona-
şul de pe overtube, şi se avansează overtubul pe
axul enteroscopului, cu regonflarea balonaşului
overtubului când acest a ajuns la nivelul vârfu-
lui enteroscopului. Randamentul diagnostic al
EBD este de 40-80% (fiind considerat similar
VCE), iar randamentul terapeutic de 15-55%.
Limitele enteroscopiei sunt vizualizarea
incompletă în unele cazuri a intestinului subţire
(rata examinării complete 60-75% în cazul
EBD, şi mult mai mică în cazul EBU), dificul-
tatea tehnică a intubării retrograde, necesită
investigator experimentat, timp (1-2 h) şi seda-
re. Complicaţiile posibile sunt pancreatita acu-
tă, sângerarea, perforaţia (risc global 1.2-1.6%).
Riscul de perforaţie este mai mare la pacienţii
cu antecedente chirurgicale abdominale.
Enteroscopia "on-demand" este o metodă
recentă, care utilizează un balonaş gonflabil
(NaviAid - SMART Medical System Ltd,
Ra' anana, Israel) care poate fi introdus prin
canalul de lucru al endoscopului sau
colonoscopului standard, şi care funcţionează
similar principiului enteroscopiei cu balonaş;
dispozitivul poate fi utilizat şi în conjuncţie cu
enteroscopul, cu obţinerea unei lungimi mai
mari de intubare. Randamentul diagnostic al
sistemului NaviAid este de 45% pentru abordul
anterogard şi 59% pentru abordul retrograd, iar
randamentul terapeutic 36% şi, respectiv, 47%.
250
digestivă medie
Enteroscopia intraoperatorie se poate
efectua în cadrul intervenţiei chirurgicale, în
situaţia în care sursa hemoragică nu a fost de-
tectată de celelalte investigaţii. Abordul este
oral sau la nivelul unei incizii de enterotomie.
Are rol atât diagnostic, cât şi terapeutic, cu rată
de obţinere a hemostazei de 70%.
Ecoendoscopia, care poate asocia puncţie
fină aspirativă sau biopsie cu ac fin, poate avea
un rol în diagnosticul şi stadializarea tumorilor
de la nivelul intestinului subţire, atât prin abord
anterograd cât şi, uneori, prin abord retrograd.
5.2.3. Examene radiologice
Angiografia CT este utilizată de primă in-
tenţie în cazurile de hemoragie acută manifestă
activă. Poate detecta sângerările cu debit înce-
pând de la 0.3 mL/minut,cu o sensibilitate de
90% şi specificitate de 85-95% în diagnosticul
hemoragiei de la nivelul întreg tubului digestiv,
cu localizare precisă a sursei de sângerare. Pen-
tru detecţia extravazării, leziunea trebuie să fie
hemoragie activă în momentul investigaţiei; pot
ajuta pentru localizarea sursei evidenţierea sân-
gelui sau a cheagului santinelă în lumenul tubu-
lui digestiv. Metoda are dezavantajul lipsei de
capacitate terapeutică. Altă limită este reprezen-
tată de riscul nefropatiei de contrast (în special
la pacienţii vârstnici, cu funcţie renală afectată).
Metoda este contraindicată pacienţilor cu alergie
la substanţa de contrast şi pacientelor însărcinate.
Angiografia mezenterică poate detecta
leziunea hemoragică începând de la un debit de
minimum 0.5 mL/minut; poate deasemenea
identifica unele leziuni care nu sângerează ac-
tiv, pe baza caracteristicilor vasculare specifice
(angiectazii, varice ectopice din cadrul hiper-
tensiunii portale, diverticul Meckel, neoplazii).
Angiografia diagnostică poate fi completată
printr-un gest terapeutic - embolizare transarte-
rială selectivă sau supraselectivă, cu rezultate
globale la nivelul tubului digestiv de 95% rată
de succes. Riscul procedurii este reprezentat de
infarctul intestina! (în aproximativ 4% din ca-
zuri). Rata de resângerare după embolizare ar-
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Hemoragia digestivă medie

terialăeste de aproximativ 12% în termen de ră, prezenţa coagulopatiei, şt necesitatea de

30 de zile, factorii predictivi fiind anemia seve- embolizare a mai multor vase.

Suspiciune de HDIS

~~ Hemoragie
Ocultă Manifestă
activă masivă

....... ,
Tratament Pozitivă +/- Endoscopie second look
~

specific (superioară sau colonoscopie)

~ ',, Entemsoop;e•t
ivă '~tero-CT**
''
' ...
VCE Angio-CT sau
(ideal <48h) angiografie

NEGATIVĂ
1

l
HD obscură DIAGNOSTIC

Recurentă?
Management specific:
Enteroscopie
Chirurgie/enteroscopie intraoperatorie

Nu Da 1
Fără explorări Repetare endoscopie 1 VCE 1 enteroscopie 1 Entero-CT
suplimentare; urmărire Chirurgie 1enteroscopie intraoperatorie

*Enteroscopia poate fi de primă intenţie în cazuri selecţionate

**Entero-CT când VCE este indisponibilă

Fig. 1. Algoritm de diagnostic în suspiciunea de hemoragie digestivă

de la nivelul intestinului subţire

Examenul entero-CT, efectuat cu contrast nile de tip vascular, tumoral şi inflamator, cu

intravenos şi intraluminal, poate detecta leziu- un randament global în general similar VCE,

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINICĂ 251

 Hemoragia
uşor mai crescut în cazul leziunilor de masă.
Cele două investigaţii pot fi considerate com-
plementare. Entero-CT poate identifica strictu-
rile care contraindică VCE.
Examenul entero-RlvfN nu este recoman-
dat de rutină, dar are avantajul lipsei de iradie-
re, putând fi o alternativă a examenului CT
pentru pacienţii tineri. Poate evidenţia leziunile
inflamatorii, îngroşarea peretelui sau leziunile
tumorale benigne sau maligne de la nivelul IS.
Examenul radiologic baritat pentru IS se
efectuează prin administrarea orală sau pe son-
dă naso-enterală (metodă denumita enteroclisis)
a unei soluţii de sulfat de bariu, cu imagini se-
riate abdominale. Introducerea pe sondă şi a
aerului permit efectuarea investigaţiei cu "du-
blu contrast", cu sensibilitate superioară. Exa-
menul baritat nu este utilizat pe scară largă,
având un randament diagnostic scăzut în evalu-
area HD medii (5% pentru examenul clasic, 10-
25% pentru examinarea cu dublu contrast).
Alte limite sunt disconfortul pacientului (pentru
enteroclisis) şi iradierea.
Scintigrafia cu hematii marcate utilizează
technetiu radioactiv (Tc-99m) pentru marcarea
globulelor roşii, cu detecţia extravazării acesto-
ra dacă debitul de sângerare este de minimum
0.1-0.4 mL/minut. Limita este reprezentată de
descrierea ariei de sângerare, fără identificarea
precisă a organului şi tipului de leziune, ceea ce
impune investigaţii suplimentare ulterioare.
Scintigrafia cu pertechnetat de technetiu marcat
radioactiv, cu afinitate pentru mucoasa gastrică,
este utilizată pentru identificare hemoragiei din
diverticului Meckel. Sensibilitatea şi specifici-
tatea sunt de peste 90% în populaţia pediatrică,
mai scăzute la adulţi.
6. Diagnostic diferenţiat
În faţa unui pacient cu exteriorizare hemo-
ragică digestivă, în primul rând trebuie să ne
orientăm, în funcţie de datele din anamneză şi
examen clinic, asupra localizării şi sursei proba-
bile. Diagnosticul tipului de leziune se va face
cu ajutorul explorărilor paraclinice, în cadrul
cărora problemele de diagnostic diferenţia] cele
252
digestivă medie
mai mari sunt: natura benignă sau malignă a
unei mase tumorale evidenţiate imagistic, masă
tumorală reală sau falsă ("bulge") - în cadrul
examenului cu VCE. Hemoragia digestivă ocul-
tă, care nu prezintă exteriorizare hemoragică
manifestă, este de regulă suspectată în faţa unei
anemii cronice feriprive, la care nu a fost preci-
zată cauza după investigaţii complete.
7. Tratament
Abordarea sistematică a pacientului cu
hemoragie digestivă este esenţială. În primul
rând este necesară stabilirea impactului
hemodinamic al hemoragiei şi instituirea terapiei
de resuscitare medicală prin administrarea per-
fuziilor intravenoase cu soluţii cristaline şi a
transfuziilor sanguine dacă valoarea hemoglobi-
nei este sub 7 g/dl sau sub 9-10 g/dL la pacientul
cu comorbidităti semnificative cardiovasculare.
'
Ulterior, dupa descoperirea sursei de sân-
gerare cu ajutorul investigatiilor amintite anterior,
tratamentul este individualizat în funcţie de etio-
logie. Tratamentul hemoragiilor intestinului sub-
ţire poate fi astfel împărţit în: tratament medica-
mentos, endoscopic, angiografie şi chirurgical.
7.1. Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos include me-
todele generale de resuscitare volemică, con-
form principiilor enunţate în cazul hemoragiilor
digestive superioare şi inferioare. Astfel, se pot
administra soluţii cristaloide, inhibitori de
pompă de protoni şi derivate din sânge (plasmă,
masă eritrocitară, sânge integral etc.).
Suplimentar, în funcţie de etiologia sân-
gerării, se pot aplica metode specifice de trata-
ment medical. În ceea ce priveşte tratamentul
leziunilor vasculare de tipul angiodisplaziilor,
s-au propus mai multe modalităţi de tratament
precum cel hormonal (combinaţie estrogen-
progesteron), tratament antiangiogenic (bevaci-
zumab administrat în anumite studii clinice) şi
analogi de somatostatin, cu rezultate variabile
raportate în literatura de specialitate.
Pentru profilaxia sângerărilor variceale se
administrează betablocanţi de tipul propra-
INTESTIN SUB Ţ IRE ŞI COLON
 Hemoragia digestivă medie
nololului sau carvedilolului, în doze ajustate
pentru menţinerea alurii ventriculare între 50-
60 bătăi/min.
În cazul bolii Crohn, o cauza frecventă de
sângerare prin ulcere şi friabilitate crescută a mu-
coasei intestinale, se poate administra tratament
specific cu corticosteroizi, azatioprină sau agenţi
biologici (anti-TNF, anti-IL12/23) pentru induce-
rea remisiunii şi prevenţia resângerării.
7.2. Tratamentul endoscopic
Deşi principiile tratamentului endoscopic
al sângerărilor din intestinul subţire sunt simila-
re celor ale terapiei endoscopice din tubul di-
gestive superior şi inferior, posibilităţile tera-
peutice sunt limitate de disponibilitatea acceso-
riilor dedicate enteroscopului.
Metodele de hemostază pot fi împărţite în
două categorii generale: metode termice şi me-
tode mecanice.
7.2.1. Metode termice
Metodele termice de hemostază endosco-
pică cuprind coagularea termică cu sonda mo-
nopolară sau bipolară şi coagularea cu plasma-
argon. Sondele termice (tip gold-probe, silver-
probe sau pensă hemostatică - coagrasper) au
fost intens utilizate în oprirea hemoragiilor di-
gestive încă din anii '70. Cel mai frecvent este
utilizată sonda bipolară, de tip gold probe sau
silver probe dar se poate utiliza si pensa hemo-
statică utilizată în disecţia submucoasă.
Coagularea optimă se produce la o putere
mică (12-16 W) aplicată pentru un timp mode-
rat (8-1 O s). In acest fel se pot trata vase mici şi
medii, cu calibru! de până la 2 mm, fiind o me-
todă utilă pentru sângerări cauzate de ulcere,
leziuni Dieulafoy sau angiodisplazii. Riscul cel
mai mare asociat acestei metode este perforaţia
cauzată de aplicarea excesivă de căldură sau de
presiunea exercitată de sondă la nivelul perete-
lui digestiv.
Coagularea cu plasma-argon este o meto-
dă termică fără contact direct între sondă şi
ţesut, fiind metoda de elecţie pentru tratamentul
leziunilor vasculare de tipul angiodisplaziilor
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
sau telangiectaziilor din cadrul sindromului
Rendu-Osler-Weber. Distanţa optimă dintre
leziune şi capătul sondei este de 2-8 mm. Prin
această metodă, un curent monopolar de frec-
venţă înaltă este condus prin gazul inert (Ar) şi
realizează coagularea superficială a zonei ţintă
de ţesut, limitată doar la câţiva milimetri adân-
Cime.
7.2.2. Metode mecanice
Injectarea endoscopică de adrenalină di-
luată este cea mai simplă şi folosită metodă de
hemostază, desi utilitatea ei în monoterapie este
relative limitată, fiind, de obicei, asociată cu o
altă metodă complementară de tratament endo-
scopic, pentru a evita riscul unei resângerări
tardive, care poate ajunge până la 30% în unele
serii de cazuri raportate. În cazul varicelor ec-
topice, la nivelul intestinului subţire, se poate
practica injectare de agenţi sclerozanţi sau liga-
tură cu benzi elastice, similar tratamentului
varicelor eso-gastrice.
Clipurile metalice hemostatice opresc
sângerarea prin efectul mecanic exercitat asu-
pra vasului sursă sau prin coaptarea marginilor
leziunii deasupra vasului sursă, în funcţie de
dimensiunea şi localizarea acestuia. Există
două tipuri de clipuri: cele prin canalul de lu-
cru al endoscopului (through-the-scope clips)
şi clipurile de mari dimensiuni, care se mon-
tează la exteriorul endoscopului (over-the-
scope clips) şi care sunt, de obicei, recoman-
date în cazul ulcerelor care resângerează sau
defectelor mari, care necesită coaptarea unei
zone de ţesut de peste 1 cm, cum ar fi în cazul
unei perforaţii, fistule sau dehiscenţe de ana-
stomoză. În cazulleziunilor Dieulafoy, hemo-
staza cu ajutorul clipurilor metalice este mai
eficientă atît în ceea ce priveşte oprirea sânge-
rării acute, cât şi pentru scăderea riscului de
resângerare.
Există mai mulţi agenţi hemostatici topici,
atât sub formă de pulbere cât şi sub formă de gel,
care pot fi aplicaţi la nivelulleziuni1or hemoragi-
ce active. Dintre aceştia, Hemospray® (Cook
Medical) şi Purastat® sunt cel mai des utilizaţi
253
 Hemoragia
pentru controlul hemoragiilor active şi, în cazul
Purastat, pentru profilaxia resângerărilor.
7.3. Tratamentul angiografie
Deşi endoscopia este prima linie de inter-
venţie în cazul hemoragiilor digestive, în 10%
din cazuri nu poate elucida cauza sângerării.
Pentru aceste cazuri se utilizează tot mai frec-
vent angiografia CT. De asemenea angiografia
este prima linie de tratament pentru cazurile
care la care metoda endoscopică a eşuat. Dacă
sursa sângerării a fost identificată, se efectuea-
ză angiografie selectivă, însă pentru celelalte
cazuri se efectuează progresiv angiografia ple-
xului celiac, a arterei mezenterice superioare şi
a arterei mezenterice inferioare. Sângerarea
este diagnosticată prin extravazarea contrastu-
lui din vas în lumenul digestiv. Aceasta are
avantajul de a descoperi sursa arterială sau ve-
noasă a sângerării şi a emboliza vasul respon-
sabil. Este necesar ca leziunea să sângereze cu
o rată de 0.5-1 mL/min pentru a putea fi detec-
tată angiografie.
În ceea ce priveşte hemoragiile digestive
din intestinul subţire, angiografia poate detecta
şi emboliza sângerări din diferite tumori intesti-
nale sau hemosuccus pancreaticus, cu o rată de
succes de aproximativ 70%. Angiografia este
grevată şi de complicaţii precum infarct mezen-
teric, care poate apărea în 4,3-13% din cazuri.
Pentru HDM de cauză variceală, secun-
dare hipertensiunii portale, se poate lua în dis-
cuţie efectuarea unei proceduri de şunt
intrahepatic porto-sistemic (TIPS), la fel ca în
cazul hemoragiilor digestive superioare de cau-
ză variceală, refractare la tratamentul medica-
mentos şi endoscopic clasic.
7.4. Tratamentul chirurgical
În cazurile în care hemoragia este foarte
severă şi nu răspunde la metodele medicale,
endoscopice sau radiologice de tratament, in-
tervenţia chirurgicală rămâne singura opţiune
de hemostază, fiind utilizată mai frecvent în
cazul leziunilor de tip Dieulafoy, al tumorilor
benigne sau maligne de intestin subţire sau în
254
dige stivă medie
cazul diverticulului Meckel.
8. Complicaţii. Prognostic
La fel ca în cazul hemoragiilor digestive
superioare, apariţia şi tipul complicaţiilor asocia-
te HDM (anemie posthemoragică, ane-
mie feriprivă cronică, resângerare, conducând
uneori la instabilitate hemodinamică, şoc hemo-
ragie şi insuficienţa multiplă de organ) precum
şi prognosticul pacientului depind de etiologia şi
localizarea sursei hemoragiei, precum şi de sta-
tusul clinico-biologic al acestuia, pacienţii vârst-
nici, cu comorbidităţi semnificative sau cei la
care se impune intervenţia chirurgicală în urgen-
ţă având de obicei o evoluţie grevată de compli-
caţii multiple si prognostic nefavorabil.
Printre cele mai frecvente complicaţii se
numără resângerarea care apare în proporţie de
30-35% după o examinare pozitivă cu video-
capsula endoscopică şi în proporţie de 20%
după o examinare negativă (fără decelarea iezi-
unii hemoragice). O metaanaliză recentă de-
monstrează un risc de resângerare semnificativ
chiar şi în cazurile care beneficiază de terapie
endoscopică specific, citând o rată de resânge-
rare a angiodisplaziilor intestinale de 40% (în
cazurile tratate endoscopic), respectiv de 28.6
până la 56% din cazurile fără terapie.
Anumite etiologii, precum leziunile
Dieulafoy, se pot complica cu hemoragie diges-
tivă ameninţătoare de viaţă, având un prognos-
tic infaust dacă nu se instituie rapid tratamen-
tul; leziunile vasculare (angiodisplazii, telangi-
ectazii), tumorile intestinale, enteropatia indusă
de AINS, se prezintă cel mai frecvent sub for-
mă de hemoragii oculte cu anemie cronică
feriprivă secundară ş i mai rar cu hemoragie
clinic manifestă.
Factori de risc p entru resângerare: sexul
feminin, antecedentele de hemoragie digestivă
clinic manifestă, vârsta peste 60 de ani, afecţiuni
cardiovasculare (boală coronariană ischemică,
insuficienţă cardiacă congestivă, stenoza valvu-
lară aortică), tratamentul anticoagulant sau
antiplachetar, tratamentul cu AINS, boală croni-
că renală, hepatopatiile cronice, angiodisplaziile
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Hemoragia digestivă medie
intestinale, sindromul Rendu-Osler-Weber.
Factori de risc pentru hemoragie digesti-
vă medie clinic manifestă: vârsta peste 60 de
ani, diabetul zaharat, afecţiunile hematologice,
bolile cardiovasculare (în special stenoza aorti-
că, HTA esenţială), ciroza, boala cronică renală
avansată stadiul ~4, hemodializa, tratamentul
cu anticoagulante, analogi de prostaglandine,
antiinflamatoare non-steroidiene, inhibitori de
pompă de protoni.
9. Prevenţie. Screening.
La momentul actual nu există metode
specifice de screening sau de prevenţie primară
pentru hemoragiile intestinului subţire.
Mai multe studii recente demonstrează
eficacitatea profilaxiei secundare (după un
episod de HDM prin angiodisplazii): adminis-
trarea analogilor de somatostatină ( octreotid şi
landreotid), terapie hormonală, talidomidă sau
agenţi inhibitori ai angiogenezei.
La pacienţii cu istoric de HDM se reco-
mandă, pe cât posibil, evitarea administrării de
AINS, precum şi a aspirinei cu scopul de pre-
venţie primară în afecţiunile cardiovasculare.
1O. Supravegherea pacientului
10.1. Criterii de internare
Managementul pacienţilor cu hemoragie
de cauză intestinală se bazează în primul rând
pe aprecierea statusului hemodinamic al paci-
entului şi a impactului potenţial al resângerării,
care apare frecvent în aceste cazuri, urmând
aceleaşi principii generale ca la pacientul cu
hemoragie digestivă superioară. În acest sens,
pot fi aplicate ca metodă de triaj scoruri precum
scorul Blatchford sau scorul simplificat
AIMS65 .
Pacienţii cu instabilitate hemodinamică
Lecturi recomandate
l. Pennazio M, Rondonotti E, Despott EJ, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted
enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline- Update 2022 . Endoscopy. 2023;55(1):58-95.
GASTROENTEROLOGTE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
necesită frecvent monitorizare în serviciile de
terapie intensivă, iar în aceste cazuri trebuie
luată în considerare efectuarea unei angiogra-
fii CT. Suplimentar, trebuie reţinut faptul că
accesul rapid la explorări dedicate intestinului
subţire (videocapsula endoscopică sau entero-
scopia în urgenţă) oferă cele mai mari şanse
pentru identificarea şi tratamentul sursei de
sângerare.
10.2. Supravegherea în timpul tratamen-
tului
Atât pentru supravegherea pe durata tra-
tamentului cât şi pentru stratificarea riscului
pacienţilor se utilizează date clinice, biologice
şi endoscopice. Factorii asociaţi cu riscul de
resângerare sunt instabilitatea hemodinamică
(TA 5< 100 mmHg şi/sau AV> 100 bpm), hemo-
globina < 10 g/dL şi hemoragia activă la mo-
mentul evaluării endoscopice. O creştere a va-
lorii ureei serice la 24h de la internare poate fi,
de asemenea, un predictor al evoluţiei nefavo-
rabile a pacientului, fiind asociată cu riscul de
resângerare şi deces.
11. Tendinţe/noutăţi
Principala achiziţie diagnostică şi terape-
utică a ultimei decade se referă la introducerea
sistemelor de enteroscopie motorizată spirală,
al căror avantaj constă în rata foarte mare de
explorare completă a intestinului comparativ cu
metodele de enteroscopie asistată de balon şi de
durata mult scurtată a procedurilor. O altă arie
de interes, aflată în curs de dezvoltare, se referă
la diagnosticul asistat prin programe bazate pe
inteligenţa artificială, în special pentru identifi-
carea leziunilor primare şi aprecierea severităţii
afectării mucosale în anumite patologii precum
boala Crohn.
255
 Hemoragia digestivă medie

Bibliografie selectivă

1. Ali R, Wild D, Shieh F, et al. Deep enteroscopy with conventional colonoscope: initial multicentre
study by using a through-the-scope balloon catheter system, Gastrointest Endosc 20 15; 82:855- 860.
2. Beyna T, Arvanitakis M, Schneider M, Gerges C, Boing D, Deviere J, Neuhaus H. Motorised spiral
enteroscopy: first prospective clinica! feasibility study. Gut. 2021 ;70(2):261-267.
3. Chiorean, M.V. Spiral Enteroscopy and "On Demand" Enteroscopy. In: Kozarek, R., Leighton, J. (eds)
Endoscopy in Small Bowel Disorders. Springer, 2015. Cham.
4. Gunjan D, Sharma V, Rana SS, Bhasin DK. Small bowel bleeding: a comprehensive review.
Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 ;2(4):262-275.
5. Gkolfakis P, Fostier R, Tziatzios G, et al. Efficacy of pharmacologic treatment for treating gastrointesti-
nal angiodysplasias-related bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2022 1;34(10):1021-1030.
6. Hayashi Y, Yamamoto H, Yano T, Sugano K. Diagnosis and management of mid-gastrointestinal
bleeding by double-balloon endoscopy. Therap Adv Gastroenterol. 2009;2(2):109-117.
7. Jackson CS, Gerson LB. Management of gastrointestinal angiodysplastic lesions (GIADs): a systematic
review and metaanalysis. Am J Gastroenterol. 2014 ;109(4):474-83;
8. Kulaybi SA, Asiri JA, Alarnri MA, Asiri ZM, Hassine H, Aamry AI. 99mTc Pertechnetate in Diagnosis
of Meckel's Diverticulum in an Adult Patient: Case report. J Nucl Med Technol. 2023 Feb 7:
jnmt.122.265142. doi: 10.2967/jnmt.122.265142. Epub ahead ofprint.
9. Lebert P, Emst O, Zins M. Acquired diverticular disease ofthe jejunum and ileum: imaging features and
pitfalls. Abdom Radio! (NY). 2019 May ;44(5): 1734-1743.
10. Ohmiya N. Management of obscure gastrointestinal bleeding: Comparison of guidelines between Japan
and other countries. Dig Endosc. 2020 Jan ;32(2):204-218.
11. Okazaki H, Fujiwara Y, Sugimori S, et al. Prevalence of mid-gastrointestina1 b1eeding in patients with
acute overt gastrointestinal bleeding: multi-center experience with 1,044 consecutive patients. J
Gastroenterol. 2009;44(6):550-5.
12. Otani K, Watanabe T, Shimada S, et al. Clinica! Utility of Capsule Endoscopy and Double-Balloon
Enteroscopy in the Management of Obscure Gastrointestinal Bleeding. Digestion. 2018;97(1):52-58.
13. Pasha SF, Hara AK, Leighton JA. Diagnostic evaluation and management of obscure gastrointestinal
bleeding: a changing paradigm. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2009;5(12):839-50.
14. Sakai E, Ohata K, Nakajima A, Matsuhashi N. Diagnosis and therapeutic strategies for small bowel
vascular lesions. World J Gastroenterol. 2019 ş14;25(22):2720-2733
15. Shim KN, Moon JS, Chang DK et al. Guideline for capsule endoscopy: Obscure gastrointestinal
bleeding. C1in. Endosc. 2013; 46: 45- 53.
16. Shishido T, Oka S, Tanaka Set al. Diagnostic yield of capsule endoscopy vs. double-balloon endoscopy
for patients who have undergone total enteroscopy with obscure gastrointestinal bleeding.
Hepatogastroenterology 2012; 59: 955-9.
17. Singh A, Baptista V, Stoicov C, Cave DR. Evaluation of small bowel bleeding. Curr Opin
Gastroenterol. 2013 ; 29(2):119-24.
18. Stas Bezobchuk, lan M. Gra1nek. Middle Gastrointestinal Bleeding, in Clinica! Gastrointestinal
Endoscopy (Third Edition), by Drs. Vinay Chandrasekhara, Mouen Khashab, B. Joseph Elmunzer, and
V. Raman Muthusamy (Eds), Elsevier, 2019. Pages 190-201, ISBN 9780323415095.
19. Xin L, Liao Z, Jiang YP et al. lndications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and
complications of diagnostic double-balloon endoscopy: A systematic review of data over the frrst deca-
de ofuse. Gastrointest. Endosc. 2011; 74: 563- 70.

256 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ
Cristina TOCIA, Anamaria TRANDAFIR, Eugen DUMITRU

1. Definiţie giilor, având o incidenţă anuală între 20 ş i

Hemoragia digestivă inferioară (HDI),
clasic este definită ca hemoragia produsă de
leziuni ale tubului digestiv situate distal de un-
ghiul lui Treitz; actual, HDI este definită ca
hemoragia produsă de leziuni ale tubului diges-
tiv distal de valva ileo-cecală (colon sau rect),
iar sângerarea de la nivelul intestinului subţire
(jejun, ileon) poartă denumirea de hemoragie
digestivă medie.
2. Epidemiologie:
La nivel global, HDI reprezintă 1%-2%
din totalitatea urgenţelor, din care 15% se pre-
zintă cu hemoragie masivă şi 5% necesită in-
tervenţie chirurgicală de urgenţă. HDI reprezin-
tă aproximativ 20-33% din totalitatea hemora-
271100,000 locuitori (date externe din ţările
vestice), şi este mai frecventă la sexul masculin
faţă de cel feminin, întrucât bolile vasculare şi
boala diverticulară (cele mai frecvente cauze de
HDI), sunt mai frecvente la sexul masculin.
HDI este o cauză frecventă de spitalizare şi se
asociază cu mortalitate şi morbiditate crescută,
în special la pacienţii vârstnici.
3. Etiologie şi patogenie
3.1. Etiologie
Cauzele HDI sunt enumerate în tabelul 1.
Cele mai frecvente cauze sunt: boală
diverticulară (20%), urmată de bolile ano-
rectale (12-20%). În 22,8% din cazuri, cauza nu
este identificată.

Tabel 1. Etiologia HDI

• Boala diverticulară
- Hemoroizi - Prolaps rectal
• Leziuni
- Fisură anală - Colita de iradiere
ano-rectale
- Ulcer rectal solitar -Trauma
- Angioectazie - Leziune Dieulafoy
• Leziuni
- Telangiectazie - Varice colonice sau rectale
vasculare
Cauze ereditară hemoragică
benigne -Boală inflamatorie intestinală - Colita infectioasă
• Colite (boală Crohn, colita ulcerativă) - Colita nedeterminată
- Colita ischemică
• Polipi - Adenoame, hamartoame
- Complicaţii post-procedurale endoscopice (polipectomie, rezecţie
• Iatrogenic
mucosală endoscopică, disecţie submucosală endoscopică)
• Ulcer cronic anastomotic
• Cancer colorectal
Cauze
• Cancer anal
maligne
• Metastaze

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 257

 Hemoragia digestivă inferioară
3..2. Fiziopatologie -patogenie
Boala diverticulară
Diverticulul reprezintă o proeminenţă în
formă de sac a peretelui colonie, care se dez-
voltă într-un punct de slăbiciune unde vasul
penetrant a perforat printre fibrele musculare
circulare. Vasul înconjoară cupola diverticulu-
lui care este separat de lumenul colonie doar
prin mucoasă. Trauma cronică ulterioară la
nivelul vasei recta, precum şi relaxarea şi con-
tracţia muscularei propria adiacente, conduc la
subţierea excentrică a mediei; în final, apare
eroziunea vasului şi hemoragia.
Diverticulii sunt localizaţi cel mai frecvent
la nivelul sigmoidului şi colonului descendent, iar
hemoragia diverticulară poate apărea de la nivelul
vasei recta localizată în submucoasă, care se poa-
te rupe la nivelul cupolei sau colului diverticulu-
lui. Deşi 75% din diverticuli sunt localizaţi la
nivelul colonului stâng, diverticulii localizaţi la
nivelul colonului drept reprezintă 50%-90% din
hemoragii; acest lucru este posibil deoarece aceşti
"falşi" diverticuli localizaţi în partea dreaptă au
cupola şi colul de dimensiuni mai mari şi expun
vasa recta pe o lungime mai mare; adevăraţii
diverticuli situaţi pe colonul drept sunt de obicei
solitari şi localizaţi la nivelul cecului. adiacent
valvei ileo-cecale.
Marea majoritate a hemoragiilor diver-
ticulare apar fără diverticulită acută concomi-
tentă, iar prezenţa diverticulitei acute nu creşte
riscul de hemoragie. Factorii de risc pentru
hemoragia diverticulară sunt reprezentaţi de:
dieta fără fibre, constipaţie, vârstă înaintată,
utilizarea de AINS, aspirină, anticoagulante.
Bolile ano-rectale
Hemoragia este de obicei redusă, intermi-
tentă şi auto-limitată, însă existăcazuri cu hemo-
ragie masivă hemoroidală, mai ales la pacienţii
vârstnici şi în tratament cu anticoagulante.
Angioectaziile
Angioectaziile reprezintă malformaţii
arterio-venoase localizate adesea la nivelul
258
cecului şi colonului ascendent; afectează ade-
sea pacienţii cu vârstă > 60 ani. Leziunile apar
prin contracţii colonice cronice, intermitente,
de scurtă durată, ce determină obstrucţia parţia­
lă a venelor submucose ce trec prin straturile
musculare colonice, cu dilatarea în timp a vene-
lor submucoase şi mucoase.
Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul
cecului şi colonului ascendent; întrucât sânge-
rarea este veno-capilară, de obicei este mai
redusă că intensitate faţă de cea diverticulară;
cu toate acestea, pacienţii cu angioectazii netra-
tate experimentează episode recurente de HDI.
Colitele
Bolile inflamatorii intestinale (BII) se
complică rar cu HDI masivă. Colita ulcerativă se
caracterizează prin diaree sangvinolentă; dar
HDI este adesea uşoară sau moderată. Boala
Crohn colonică rareori se poate complica cu
HDI.
Colita ischemică apare la vârste înaintate,
este localizată adesea la unghiul splenic sau
joncţiunea recto-sigmoidiană; ischemia provoa-
că deformarea peretelui colonie, edem şi sânge-
rare; se manifestă prin dureri abdominale şi dia-
ree sangvinolentă, însă, rareori determină HDI
masivă. Diagnosticul de colită ischemică este
confirmat prin colonoscopie, aspectul fiind de
edem, friabilitate şi exudat, dar poate fi sugerat
de aspectul de "amprentă digitală" pe radiogra-
fia abdominală simplă sau îngroşarea peretelui
colonie la computer tomografie. Colita ischemi-
că se remite în câteva zile de tratament suportiv
şi nu necesită hemostază endoscopică.
Cancerul colo-rectal
Cancerul colo-rectal determină mai frec-
vent hemoragii oculte ca urmare a ulceraţiei
formaţiunii tumorale. HDI are ca etiologie can-
cerul colo-rectal în aproximativ 6-8% din cazuri.
4. Tablou clinic
Tabloul clinic variază în funcţie de seve-
ritatea hemoragiei şi de etiologia sa.
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Hemoragia
Simptomele variază de la rectoragii sau
hematochezie până la hemoragie masivă înso-
ţită de manifestarile clinice tipice şocului
hemodinamic.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Evaluarea iniţială a pacientului care se
prezintă cu HDI trebuie să includă:
• Anamneză amănunţită: aspectul şi dura-
ta sângerării (inclusiv culoarea şi frecvenţa
scaunului), istoricul comorbidităţilor şi al tra-
tamentelor în curs (în special consumul de anti-
coagulante, antiagregante plachetare, AINS);
• Istoric medical: HDI în antecedente,
boală gastrointestinală cunoscută sau interven-
ţii chirurgicale în sfera gastrointestinală în
antecedente, endoscopie digestivă recentă;
radioterapie; patologie aortică endovasculară
sau chirurgicală, anevrism aortic (fistulă aorti-
că); durere abdominală importantă (ischemie,
perforaţie); caşexie (neoplazie);
• Comorbidităti:
, boală cronică hepatică '
renală sau boală ischemică cardiacă,
angioplastie coronariană cu montare de stent
în antecedente;
• Examenul obiectiv (parametri hemodi-
namici, tuşeu rectal);
• Teste paraclinice.
5.2. Diagnostic paraclinic
Testele de laborator utile pentru stabili-
rea diagnosticului şi a severităţii HDI sunt
următoarele: hemoleucogramă, coagulogramă,
uree serică porţiunea azotată a ureei),
(ideal
creatinină serică, glicemie, ionogramă , calciu
serie şi ionic, fosfat, magneziu, proteină C
reactivă, TGO, TGP, bilirubina totală, biliru-
bina directă şi indirectă, albumina serică, grup
sangvin şi Rh, echilibru acido-bazic (EAB).
Ideal, următorii parametri ar trebui rno-
nitorizaţi la 30-60 minute sau, în funcţie de
severitatea sângerării: EAB, hernoleucogramă,
coagulogramă, calciu ionic.
Testele imagistice utile pentru stabilirea
GASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGIE CLfN ICĂ
digestivă inferioară
diagnosticului HDI sunt următoarele: endo-
scopice (colonoscopie, sigmoidoscopie flexi-
bilă, anuscopie, endoscopie digestivă superi-
oară în anumite situaţii detaliate mai jos), şi
radiologice (angiografie-CT). Prioritizarea ti-
pului de investigaţie imagistică necesară la
admisie depinde de starea hemodinamică a
pacientului (pacient stabil cu indice de şoc
(IS) < 1 sau instabil cu indice de şoc (IS) > 1);
algoritmul va fi detaliat mai jos.
Colonoscopia
Colonoscopia are rol diagnostic, permi-
te prelevarea de biopsii când este necesar şi
are în plus şi rol terapeutic, fiind investigaţia
de elecţie pentru marea majoritate a pacienţi­
lor care se prezintă cu HDI. Are o acurateţe
diagnostică între 42% - 100%, iar hemostaza
endoscopică este aplicată în 10% - 63% din
cazuri. Colonoscopia se poate efectua doar
după pregătirea prealabilă a colonului cu sol u-
ţii de curăţare bazate pe polietilenglicol
(PEG); în cazul pacienţilor cu HDI acută, se
recomandă 4-6 litri de soluţie de curăţare cu
PEG administra ţi în decurs de 3-4 ore (cu aju-
torul sondei nazogastrice când este necesar).
Momentul optim al colonoscopiei: în situaţiile
urgente cu sângerare activă, colonoscopia tre-
buie efectuată în primele 24 ore după reechili-
brarea hemodinamică; în restul cazurilor, poa-
te fi efectuată oricând există disponibilitate.
Sigmoidoscopia flexibilă este o procedu-
ră care permite vizualizarea rectului şi a colo-
nului sigmoid şi poate decela leziuni la acest
nivel. Avantajul acestei proceduri este că nu
necesită o pregătire standard cu soluţii de cură­
ţare pe bază de polietilenglicol, ci doar clisme
evacuatorii. Cu toate acestea, ghidurile reco-
mandă efectuarea colonoscopiei cu pregătire
adecvată faţă de efectuarea sigmoidoscopiei.
An uscopia este procedura prin care pot
fi identificate leziuni la nivelul anusului. Ast-
fel de leziuni sunt suspectate cand există o
259
 Hemoragia digestivă inferioară
emisie de sânge roşu proaspăt. În cazul în care
nu se identifică sursa sângerării la anuscopie,
se recomandă efectuarea colonoscopiei cu
pregătire în prealabil.
Endoscopia digestivă superioară este
necesară în anumite cazuri atent selecţionate.
În 8% - 9% din pacienţii care se prezintă cu
HDI, cauza se află în tractul digestiv superior,
iar în cazul pacienţilor care se prezintă cu
hematochezie şi instabilitate hemodinamică,
15% au o sursă de sângerare în tractul digestiv
superior. Se recomandă efectuarea imediată a
endoscopiei digestive superioare în următoare­
le situaţii: pacient instabil hemodinamic cu
hematochezie, un raport uree serică 1 creatini-
nă serică > 30, angiografie-CT care nu identi-
fică o sursă de sângerare. Se recomandă efec-
tuarea endoscopiei digestive superioare după
reechilibrarea hemodinamică a pacientului. Nu
se recomandă montarea de rutină a unei sonde
nazogastrice în această situaţie, întrucât un
aspirat nazo-gastric negativ nu poate exclude o
hemoragie digestivă superioară.
5.3. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de HDI se stabileşte pe ba-
za datelor clinice (rectoragii, hematochezie),
examenului obiectiv (pacient stabil sau insta-
bil hemodinamic), datelor paraclinice (teste de
laborator modificate şi investigaţii imagistice
care pot confirma diagnosticul).
6. Diagnostic diferenţiat
• Hemoragia diverticulară este sugerată
de o hematochezie acută, severă, nedureroasă,
în special la pacienţii vârstnici.
• Colita ischemică poate fi suspectată în
caz de hematochezie asociată disconfortului
abdominal, în special la nivelul hemiabdome-
nului stâng.
• Polipectomia recentă sugerează o sân-
gerare postpolipectomie.
• Istoricul de BII, diareea sangvinolentă,
utilizarea recentă a antibioticelor sugerează
260
coli tele.
• Debutul acut cu sânge roşu de la nivel
rectal care poate înveli scaunul la exterior, se
poate scurge în vasul de toaletă sau sânge pre-
zent pe hârtie sugerează sursa hemoroidală.
• Radioterapia anterioară sugerează posi-
bilitatea unei hemoragii prin colită de iradiere.
7. Tratament medical
7 .1.1 Evaluarea iniţială şi stratificarea
riscurilor
Evaluarea iniţială a pacientului şi resus-
citarea hemodinamică trebuie efectuate con-
comitent. În momentul prezentării în serviciul
de urgenţă, pacientului i se vor efectua ana-
mneza (prezenţa bolii hepatice şi ale altor
comorbidităţi ale pacientului, tratamentul cu
anticoagulante orale, antiagregante plachetare
şi antiinflamatorii nesteroidiene), examenul
obiectiv (inclusiv tuşeu! rectal) şi teste de la-
borator pentru a evalua severitatea hemoragiei,
posibila localizare şi etiologia.
Calcularea indicelui de şoc (IS) este o
etapă importantă în evaluarea iniţială a pacien-
tului şi decisivă pentru managementul ulterior.
IS reprezintă raportul dintre puls şi tensiunea
arterială sistolică. În funcţie de valoarea IS,
pacientul poate fi stabil (IS < 1) sau instabil
(IS > 1). IS trebuie interpretat cu precauţie la
pacienţii care se află în tratament cu medica-
mente betablocante. Pacienţii cu IS < 1 sunt
consideraţi stabili şi stratificarea riscului he-
moragie se realizează prin calcularea scorului
Oackland (Tabel II). Un scor Oackland :::; 8
indică o hemoragie minoră şi pacientul poate
fi externat cu recomandarea de a efectua
colonoscopie în următoarele 2 săptămâni. Un
scor Oackland > 8 indică o hemoragie majoră
şi pacientul va fi internat. Pacienţii cu IS > 1
sunt consideraţi instabili şi necesită resuscitare
hemodinamică imediată şi pregătire pentru
efectuarea colonoscopiei.
Factorii de risc pentru evoluţia nefavo-
rabilă a unei HDI sunt reprezentaţi de: instabi-
litatea hemodinamică la admisie (tahicardie,
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Hemoragia digestivă inferioară

hipotensiune, sincopă), hemoragie activă (sân- ce modificate (hemoglobină, creatinină serică,

gerare masivă de culoare roşie - sânge proas- albumina serică, timpul de protrombină), ne-
păt la tuşeul rectal, hematochezie recurentă), cesarul de transfuzii, tratamente concomitente
comorbidităţi, vârstă înaintată, teste paraclini- (AINS, anticoagulante, antiagregante).

Tabel II. Scorul Oackland

Vârsta (ani)
40 o
40-69 1
?. 70 2
Sex
Feminin o
Masculin 1
Internare anterioară cu HDI
Nu o
Da 1
Tuseu rectal
Fara sânge o
Cu sânge 1
TAs
< 90 5
90 - 119 4
120 - 129 3
130 - 15'9 2
?. 160 o
Hb
<7 22
7 - 8.9 17
9 - 10.9 13
11 - 12.9 8
13 - 15.9 4
?. 16 o
Puls
< 70 o
70-89 1
90 - 109 2
?. 110 3

OAKLAND ~ 8: fiiră indicaţie

de internare
(investigare în ambulator)
OAKLAND > 8: internare şi pregătire pentru
colonoscopie

GASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGfE CLINICĂ 261

 Hemoragia digestivă inferioară
Factorii de risc pentru prognostic nefavo-
rabil - se ia în considerarea internarea în Servi-
ciul de Terapie Intensivă (STI):
• Instabilitate hemodinamică:
- Puls > 100 bpm;
- TAs < 100 mmHg;
- Sincopă;
• Sângerare persistentă;
• Resângerare;
• Abdomen nedureros;
• Istoric de diverticuloză sau angioec-
tazii;
• Index Charlson de comorbiditate cres-
cut;
• Vârsta > 60 ani;
• Analize modificate:
- Creatinina > 1,7 mg/dl;
- Ht < 35%;
- Timp de protrombină > 1,2 x con-
trol;
- Hipoalbuminemie;
• Consum de aspirină.
ScorBLEED
Admisia în STI poate fi decisă şi după
calcularea scorului BLEED: sângerare activă,
tensiunea arterială sistolică < 100 mmHg, timp
de protrombină > 1,2 x control, status mental
alterat, comorbidităţi asociate instabile; pacien-
ţii care îndeplinesc oricare din aceste criterii
sunt consideraţi pacienţi cu risc crescut şi nece-
sită admisia în STI.
Când hematochezia este asociată cu in-
stabilitate hemodinamică semnificativă, se ia în
considerare o posibilă hemoragie digestivă su-
perioară şi se impune efectuarea unei endosco-
pii digesive superioare. Se recomandă efectua-
rea imediată a endoscopiei digestive superioare
în următoarele situaţii: pacient instabil
hemodinamic cu hematochezie, un raport uree
serică 1 creatinină serică > 30, angiografie-CT
care nu identifică o sursă de sângerare.
7.1.2. Resuscitarea hemodinamică
La pacienţii cu instabilitate hemodinami-
că (IS > 1) sau cu suspiciune de hemoragie
262
activă, se vor iniţia măsuri de resuscitare he-
modinamică cu scopul de a normaliza tensiunea
arterială şi ritmul cardiac înainte de intervenţia
endoscopică. Se montează două linii venoase.
Se monitorizează tensiunea arterială, pulsul,
saturatia,
, diureza. Se vor administra solutii
' cris-
taloide pentru reechilibrare hemodinamică.
Transfuziile cu masă eritrocitară (MER)
sunt necesare pentru a menţine nivelul hemo-
globinei peste 7 g/dL. La un pacient stabil
hemodinamic şi fără comorbidităţi cardio-vas-
culare se recomandă o strategie transfuzională
restrictivă, cu un prag de transfuzie la Hb < 7
g/dL şi un interval ţintă între 7-9 g/dL. Pentru
pacienţii stabili hemodinamic, dar cu comorbi-
dităţi cardio-vasculare asociate se recomandă
un prag al Hb de 8g/dL şi o concentraţie ţintă
de 8- 1Og/dL.
7.1.3. Tratamentul defectelor de coagulare
Pacienţii aflaţi sub tratament anticoagu-
lant sau antiagregant plachetar necesită o abor-
dare multidisciplinară ş i aprecierea severităţii
hemoragiei, riscului trombotic şi al celui de
resângerare. La o valoare a INR > 2,5, înainte
de endoscopia digestivă inferioară se recoman-
dă administrarea de vitamină K sau de concen-
trat de complex de protrombină (PCC), cel din
urmă fiind superior plasmei proaspete congela-
te. La pacienţii cu INR de 1,5-2,5 colonoscopia
nu trebuie amânată.
La pacienţii cu risc trombotic ridicat
(proteză valvulară mecanică în poziţie mitrală,
fibrilaţie atrială cu proteză valvulară mecanică
sau stenoză mitrală, <3 luni după tromboembo-
lism venos), se recomandă ca terapia cu hepari-
nă cu greutate moleculară mică să fie luată în
considerare în primele 48 de ore de la debutul
hemoragiei.
Pentru pacienţii în tratament cu anticoa-
gulante orale noi (DOAC), se recomandă opri-
rea anticoagulantului şi administrarea de anti-
dot în caz de hemoragie severă (idarucizumab
pentru dabigatran şi andexanet pentru inhibito-
rii factorului Xa, apixaban şi rivaroxaban), uti-
lizarea lor fiind limitată de costuri şi riscul de
INTESTIN S U BŢIRE Ş I COLON
 Hemoragia diges tivă
tromboze. Pentru pacienţii cu risc trombotic
scăzut se recomandă reluarea tratamentului cu
DOAC din ziua a 7a. La pacienţii cu risc cres-
cut de resângerare se preferă reînceperea tra-
tamentului anticoagulant cu anticoagulante
anti-vitamina K datorită posibilităţii de reversie
mai rapidă a efectului anticoagulant.
Transfuzia de trombocite este necesară
dacă numărul de trombocite este < 50.000 1 dL,
în caz de hemoragie severă şi la cei care necesi-
tă hemostază endoscopică. Transfuziile trom-
bocitare trebuie, de asemenea, luate în conside-
rare la pacienţii cu un număr normal de trom-
bocite, dar care primesc transfuzii masive de
MER (~ 1O unităţi de MER 1 24 de ore, sau ~ 3
unităţi de MER în decurs de o oră). În aceste
situaţii se adaugă şi plasmă proaspătă congelată
în raport 1: 1: 1. Pacienţii cu trombocitopenie
uşoară cu HDI severă şi care sunt în tratament
cu antiagregante plachetare reprezintă cazuri
particulare privind transfuzia de masă
trombocitară şi ar trebui să facă obiectul unei
abordări individualizate.
Pacienţii aflaţi sub tratament antiagregant
plachetar cu aspirină pentru prevenţia secundară
a unui eveniment cardio-vascular, pacienţii cu
risc trombotic crescut, necesită continuarea tra-
tamentului, nefiind demonstrată o scădere sem-
nificativă a riscului de sângerare şi a mortalităţii,
faţă de pacienţii care au întrerupt tratamentul
timp de 5 zile. Pacienţii aflaţi sub tratament du-
blu antiagregant plachetar în urma unui sindrom
coronarian acut sau a unei angioplastii cu mon-
tare de stent necesită o abordare pluridisciplina-
ră (gastroenterolog, cardiolog) în vederea conti-
nuării terapiei duble antiagregante. În cazul unei
HDI cu instabilitate hemodinamică, se recoman-
dă continuarea tratamentului cu aspirină şi între-
ruperea tratamentului cu antagonişti ai recepto-
rului P2Y12, urmând ca acesta să fie reluat în
primele 5 zile.
După reechilibrarea hemodinamică, este
prioritară identificarea sursei HDI prin metodele
imagistice amintite anterior şi aplicarea trata-
mentului: endoscopic, prin radiologie intervenţi­
onală sau chirurgical.
GASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGfE CLfNICĂ
inferioară
7.2. Tratament endoscopic
7.2.1 Hemoragia diverticulară
Opţiunile de hemostază endoscopică în
hemoragia diverticulară sunt reprezentate de
injectarea cu adrenalină, montarea de clipuri
hemostatice, hemostază termică de contact tip
coagulare bipolară sau coagulare cu plasmă ar-
gon, ligatură cu benzi elastice, montarea de
endoloop, pudre hemostatice. Se recomandă ca
injectarea cu adrenalină să fie urmată şi de altă
metodă de hemostază endoscopică. Terapia ter-
mică de contact are risc de perforaţie. Există
puţine studii despre eficienţa pudrelor hemosta-
tice în HDI. Metoda recomandată de hemostază
în hemoragia diverticulară este reprezentată de
montarea clipurilor hemostatice ca şi terapie uni-
că sau precedată de injectarea de adrenalină, care
obţine controlul sângerării pentru o perioadă
scurtă de timp şi îmbunătăţeşte câmpul vizual
(Figura 1).
7.2.2 Angioectazia
Se recomandă terapia termică
non-contact
cu plasmă-argon, precedată de injectarea de
adrenalină, în cazul leziunilor situate pe colonul
drept, pentru a reduce riscul de perforaţie.
7.2.3. Hemoragia post-polipectomie
Se aplică aceleaşi metode ca şi la hemo-
ragia diverticulară, cu menţiunea că uneori cli-
purile hemostatice pot fi mai dificil de montat
pe o bază ulceroasă post-polipectomie. De pri-
mă intenţie, se preferă clipurile hemostatice cu
sau fără terapie termică de contact, iar pudra
hemostatică doar ca metodă de linia a 2-a de
salvare în caz de hemostază iniţială eşuată cu
sângerare acti vă.
Sfaturi pentru aplicarea terapiei endo-
scopice la nivelul tractului digestiv inferior:
- injectarea de adrenalină diluată 1: 10000
se poate efectua la nivelul submucoasei (câte 1
ml în jurul ţintei) pentru a obţine o hemostază
iniţială; se recomandă o atenţie specială la injec-
tarea de adrenalină la nivelul rectului pentru a
evita injectarea în vasele hemoroidale şi difuzarea
substanţei în circulaţia sistemică;
263
N
0\
~

~-·
~ Hemoragie diverticulară (stigmate de sângerare
recentă în timpul colonoscopiei)
Angioectazii colonice Sângerare post-polipectomie
~
.....,
""1
~
s
~ 1
Coagulare plasmă-argon Clipuri hemostatice
3G
::s ::X:
e
_. Ligatură endo- Clipuri hemosta- Coagulare** ~
3
o
scopică tice* Hemostază
g ~iii'
g. Hemostază Hemostază iniţială: rată
o.
V>
o iniţială: ratăde iniţială: rată
de de succes ~·
o succes 99% 100% ~

-·
'O
o
::r
(95-1 00);
resângerare
succes 99%
(97-100);
resângerare
(91-100);
resângerare
:;:-
""
:;·
..,~
2> precoce 8% precoce 19% precoce 21% s·
g "'0.1.
-·o.
.......
G

G
(5-12) (11-28) (1-51)

G
..... Opţiuni adiţionale
de tratament: Opţiuni adiţionale de tratament: Opţiuni adiţionale de tratament:
c;·
o Spray hemostatic, adrenalină , clip "over the scope", Clipuri hemostatice, adrenalină , Spray hemostatic, adrenalină ,
zi
@
-·
OQ
G terapie Doppler ghidată, ligatură endoscopică injectare submucoasă urmată clip "over the scope", coagulare
Cll cu ansă detaşabilă de coagulare plasmă-argon, terapie termică
~
Cll
c:
to
-l
~
~
()
or
o
z
 Hemoragia digestivă
- clipurile hemostatice sunt considerate
prima linie terapeutică endoscopică în cazul
hemoragiilor diverticulare, deoarece sunt dis-
ponibile, uşor şi rapid de montat, cu riscuri
reduse şi eficienţă crescută;
- în cazul utilizării coagulării bipolare, se
recomandă o tensiune mai mică faţă de tractul
digestiv superior şi o durată mai scurtă ( exem-
plu: Gold Probe 10-15 W, 2 secunde);
- în cazul utilizării plasmă-argon, se re-
comandă, de asemenea, debit şi presiuni mai
mici faţă de tractul digestiv superior (exemplu:
0,8 L, 30 W).
7.3. Tratament radiologic intervenţional
prin embolizare
Embolizarea arterială selectivă prin
transcateter
Această metodă este rezervată pentru HDI
acute, active, ameninţătoare de viaţă la pacienţii
instabili la care angio-CT a arătat sursa sângeră­
rii sau în cazul pacienţilor cu HDI acută, activă,
la care terapia endoscopică a eşuat sau nu este
posibilă. Se recomandă să fie efectuată în prime-
le 60 minute la pacienţii instabili. Procedura are
o rată de succes între 93% şi 100%.
8. Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical (laparotomia de
urgenţă) trebuie să fie ultima opţiune terapeuti-
că (în caz de eşec la terapia endoscopică şi/sau
radiologică interventională), cu excepţia fistulei
aorto-enterice, când se indică tratament chirur-
gical de urgenţă de primă intenţie.
9. Complicaţii- prognostic
Factorii de risc ai HDI asociaţi cu o evo-
luţie nefavorabilă sunt: instabilitatea hemodi-
namică la prezentare (puls> 100 bătăi/minut,
tensiune arterială sistolică <1 00 mmHg, sinco-
pă), sângerări persistente (sânge la tuşeul rectal
iniţial şi hematochezie recurentă), comorbi-
dităţi, vârsta > 60 ani, diverticuloza, angiodis-
plaziile, creatinina serică crescută şi anemia
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINICĂ
inferioară
(hematocrit iniţial :::; 35%), timpul de protrom-
bină > 1,2 x control, hipoalbuminemia, trata-
mentul de fond cu aspirină, absenţa sensibilită­
ţii abdominale. Pacienţii care prezintă mai mult
de 3 factori de risc au risc de sângerare crescut
(77% vs 45% pentru cei cu 1-3 factori de risc).
La pacienţii cu risc crescut trebuie luată
în considerare internarea în terapie intensivă
(vezi scor BLEED). La aceşti pacienţi este in-
dicată o colonoscopie după o pregătire rapidă
cu 4-6 litri de soluţie de polietilenglicol sau
embolizarea arterială selectivă transcateter.
10. Supravegherea pacientului
10.1. Criterii de internare
Se recomandă calcularea IS, reprezentând
raportul dintre alura ventriculară şi tensiunea
arterială sistolică, fiind un marker de sângerare
activă. În funcţie de valoarea IS, pacientul poa-
te fi stabil (IS < 1) sau instabil hemodinamic
(IS > 1). IS trebuie interpretat cu precauţie la
pacienţii care se află în tratament cu medica-
mente betablocante. Un IS < 1 sugerează un
pacient stabil hemodinamic, la care se reco-
mandă calcularea scorului Oakland pentru a
clasifica hemoragia în minoră sau majoră. Un
pacient cu scor Oakland mai mic sau egal cu 8.
nu necesită internare şi poate fi evaluat în
ambulator, în timp ce un pacient cu un scor
peste 8. necesită internare şi evaluare colonos-
copică în cursul internării (tabel II).
Un IS > 1 este corelat cu instabilitatea
hemodinamică sau cu suspiciunea de hemora-
gie activă şi necesită reechilibrare hemodina-
mică imediată, în serviciul de terapie intensivă
şi pregătirea pentru efectuarea colonoscopiei/
angiografiei.
Algoritm de prioritizare a internării şi
a investigaţiilor
imagistice (Figura 2)
Se calculează imediat la prezentarea pa-
cientului următoarele: INDICELE DE ŞOC
(IS), SCORUL OAKLAND şi se apreciază
INDEXUL BLEED.
265
N
0\
0\

Evaluarea iniţială a pacientului şi resuscitarea hemodinamică efectuate concomitent:

Examen obiectiv, incluzând tuşeu! rectal
:;1
o:c Aprecierea severităţii: puls, TA, teste de laborator
~
>
OQ 1 Indice de şoc (IS) = puls/ TA sistolică 1
o
-·
....,
3 ~------------------~~------~ ~------~~----------~
o.
(1) IS>1, HDI instabilă hemodinamic sau suspiciune de sângerare activă 1 IS<1, HDI stabilă hemodinamic 1

'O
....,
o· ~
-·--
....,
N. Angiografie CT 1 Se calculează scorul de risc OAKLAND 1

~ ~
!))
...., ;:J:
(1>
(1)
g
~
!))

s·
......
Major 1 Minor 1
t3
O'l
;;;·
8~ Tratament endoscopic sau prin radiolo-
~ ~
0..
o<i"
(1>
~
::=:: oie interventională Internare şi colonoscopie cu prima ocazie ± EDS de urgen- Nu necesită internare. :;:·
-·
..v>
!))
o o ţă dacă există suspiciune de HDS Colonoscopie în ambulator ""
::;·
(O>
...,
s· c;·
..,""
<
(1) Succes: Dacă s-a
cn Eşec:se încearcă ""'
--
ciQ" realizat prin radiologie
intervenţională, va
metode alternative de
.......
~
!))

=::: hemostază sau trata-

o...., necesita colonoscopie ment chirurgical
-·
8!))
în cursul internării

03.
cn
......
c;· Externare; Se vor lua în consi- Se continuă investigaţiile în cursul
(1)
_, derare investigaţii suplimentare internării
(ex: capsula endoscopică,
::s
=r: în ambulator repetarea angiografiei CT

~
()
-
t:l

Verificarea tratamentelor cronice: oprirea/ tratament antidot pentru anticoagulante, antiagregante;

o Transfuzie de masă eritrocitară sau trombocitară
5z
 Hemoragia digestivă
Astfel, există următoarele situaţii:
IS > 1 = HDI cu instabilitate hemodina-
mică sau suspiciune de hemoragie digestivă
activă
• Se ia în considerare o posibilă HDS -
efectuare EDS (dacă pacientul este stabil după
resuscitarea hemodinamică); dacă EDS este po-
zitivă - se aplică protocolul pt HDS;
• Efectuare angio-CT (dacă colonoscopia
nu este disponibilă sau se consideră a nu fi nece-
sară);
- Dacă angio-CT identifică sursa sângeră­
rii: tratament endoscopic sau radiologic (emboli-
zare); în caz de eşec, tratament chirurgical;
- Dacă angio-CT nu identifică sursa sân-
gerării: colonoscopie cu pregătire în prealabil.
IS < 1 = HDI cu stabilitate hemodina-
mică
• Se calculează scorul Oakland
- Oakland ~ 8 = HDI minoră - nu nece-
sită internare (colonoscopie în ambulator în ur-
mătoarele 2 săptămâni)
- Oakland > 8 = HDI majoră - internare
• Risc crescut de HDS sau raport
uree/creatinină > 30: se ia în considerare efectu-
area unei EDS;
• Dacă prezintă rectoragie cu sânge roşu
proaspăt: inspecţie anorectală;
• Colonoscopie cu pregătire în prealabil
(4-61 PEG);
- Sângerare activă cu/fără factori de risc
asociaţi: colonoscopie ~ 24h;
- Fără sângerare activă cu/rară factori de
risc asociaţi: colonoscopie în primul loc dispo-
nibil;
- Dacă se identifică sursa sângerării: tra-
tament endoscopic;
- Dacă nu se identifică sursa sângerării:
./ cu sângerare persistentă: angiografie-
CT, capsulă endoscopică, eventual
scintigrafie cu hematii marcate cu Te;
./ sângerare oprită: extemare şi monito-
nzare.
10.2. Supravegherea pe timpul tratamen-
tutui
Resângerarea poate surveni la aprox 13%
din pacienţiîn primele 3 zile de la prezentare.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
inferioară
Factorii de risc ai sângerării recurente includ
vârsta înaintată, instabilitatea hemodinamică la
prezentare şi etiologia diverticulară a sângerării.
Pentru pacienţii la care este identificată şi
tratată endoscopic o sursă de sângerare, dar care
prezintă un episod de resângerare, poate fi luată
în considerare repetarea colonoscopiei, conside-
rând starea hemodinamică a pacientului şi posi-
bilitatea succesului unei noi tentative de hemo-
stază endoscopică. Cu toate acestea, există date
comparative limitate cu privire la beneficiul
repetării colonoscopiei şi al încercării de inter-
venţie endoscopică faţă de intervenţia radiologi-
că în cazul sângerării recurente. În situaţia sân-
gerării recurente sau refractare, în ciuda inter-
venţiei endoscopice, cu localizare cunoscută,
este indicată trecerea la angiografie transcateter
cu posibilitatea de embolizare.
1 0.3. Supravegherea în condiţii de spita-
lizare ambulatorie sau la domiciliu
În cazul în care scorul Oakland :S 8 (HDI
minoră), pacientul poate fi direcţionat către o
colonoscopie în ambulator în următoarele 2 săp­
tămâni.
Prevenirea hemoragiei recurente la nive-
lul tractului digestiv inferior
Utilizarea AINS trebuie evitată la pacien-
ţiicu antecedente de HDI acută, în special în
cazul diverticulozei sau angiodisplaziei. Aspi-
rina utilizată pentru prevenţia secundară a eve-
nimentelor cardio-vasculare nu trebuie între-
ruptă la pacienţi în urma unui episod de HDI.
În cazul utilizării aspirinei pentru prevenţia
primară a evenimentelor cardiovasculare, tra-
tamentul cu aceasta poate fi întrerupt definitiv,
cu avizul medicului cardiolog.
Terapia dublă antiagregantă nu trebuie în-
treruptă la pacienţii care au avut sindrom coro-
narian acut sau angioplastie cu montare de stent
coronarian în ultimele 30 de zile.
10.4. Criterii de externare
Pacienţii
stabili hemodinamici, cu o valoa-
re a Hb >8 g/dL şi care prezintă scaune de as-
pect normal, pot fi extemaţi.
11. Algoritm de diagnostic si tratament
în HDI (Figura 3).
267
N
O\ Istoricul clinic şi examenul fizic Factori de risc pentru evolu~e nefavorabilă -lua~ in considerare admiterea in STI: Scor Oakland
00 Vârsta (ani) Pct TAs Pct
• Examenul digital rectal este obligatoriu • Instabilitate hemodinamică
• Evalua~ severitatea: la internare • Indice ridicat de comorbiditate Charfson
• Vârsta >60 de ani
40
40-1)9
c------a
1
<90
90-119
~
4
- Ritmul cardiac o Ritmul cardiac >100 ~70 120-129
RESUSCITAREA • Modificări ale analizelor de laborator: 2 3
ŞI w - Tensiunea arterială (TA)
-Analize de sânge:
o TA sistolică <100 mm/Hg
o Sincopă o Creatinină > 1,7 mg/dL
130-159
:.160
2
o
APRECIEREA
RISCULUI
---v o Hemoglobină • Sângerări persistente o Hematocrit <35% Sex Hb
o Timpul de protrombină
• Resângerare o TP >1,2 x control Feminin o <7 22
• Abdomenul nedureros la palpare o Hipoalbuminemie Masculin 1 7-8.9 17
o BUN şi creatinină: 9-10.9 13
• Antecedente de diverticuloză • Tratament de fond cu aspirină;
-BUN/Creatinină >30 -luaţi in considerare efectuarea EDS 11-12.9 8
sau angiectazii
• Calculati scorul Oakland 13-15.9 4
:.16 o
-·w
~
~
D BLEED (variabile)
Sângerare continuă
- Internare
anterioară
cu HOl
Puls
< 70
70-89
o
1
>1- Hemoragie digestivă instabilă sau suspiciune de sângerare activă
Nu o 90-109 2

:>
\l - Luaţi in considerare HDS- efectuare EDS, dacâ este fezabilă (dacâ pacientul este stabil după resuscitarea TAs< 100 mmHg
Timp de protrombină > 1,2 x
Da 1 :.110 3
ini~ală) Tu,eu rectal TAs
OQ control Fără sânge
o W\ • Dacâ este pozitivă - gestionaţi după caz
Status mental alterat Cu sânge o
<90
90-119
5
4
g
1-1
-Efectua~ angiografia CT (dacă EDS nu este fezabilă sau nu este considerată utilă)
IV • Dacă este pozitivă:
Comorbidităţi cu instabilitate 1 120-129
130-159
3
2
;:I:
<>
0.. Tratament prin radiologie intervenţională sau prin metoda endoscopică
hemodinamică (orice
anomalie a organismului
:.160 o g
(1) CALCULAREA • Succes- lua~ in considerare endoscopia digestivă superioară sau inferioară electivă. OAKLAND s 8: fără indicape de internare <3
0.. care in mod obişnuit ar (investigare in ambulator)
(JQ
INDICELUI DE ·Eşec -luaţi in considerare radiologia interven~onală (după tentativa endoscopică) sau interven~a chirurgicală ;·
necesita admitere in serviciul
~::s
OAKLAND > 8: internare şi pregătire pentru o.
ŞOC(PULS/ • Dacă este negativă : Se recomandă colonoscopie de terapie intensivă) colonoscopie ac·
1
o PRESIUNE "'
~
.....
Vl ARTERIALĂ <1 -Hemoragie digestivă stabilă hemodinamic • Diverticuli cu săngerare activă :;::·
() SISTOLICĂ) • Hemoragie hemoroidală ""
-
•Vl
.....
1-1
~
.......
~
r----v
Calcula~ scorul de risc Oakland
- Sângerare minoră (Oakland s8): extemare- investiga~i in ambulator
- Sângerare majoră (Oakland >8):
• Luaţi in considerare EDS (15% din cazurile suspectate de HDI corespund HDS)
TIPUL DE LEZIUNE
ENDOSCOPICĂ ŞI
STIGMATUL ENDO-
SCOPICDE
• Fisură anală
• Polipilpost-polipectornie
· Carcinom
• Angiodisplazie
5'

"'~
::!.

to<
~
a
(1)
• ln prezenţa rectoragiilor intense, luaţi in considerare inspecţia zonei ano-rectale
• Colonoscopie după administrarea solutiilor de pregătire
SĂNGERARE
• Leziune Dieulafoy
• Ulcere rectale sau colonice
::s
..... - Sângerare activă şi/sau factori de risc - <24 ore
• Colită activă (ischemică, infecţioasă, inflamatorie, indusă de rad iaţii)

-::c
~
- Nu există sângerare in curs şi/sau nu există factori de risc - in următorul loc
disponibil
LEZIUNI CU POTENŢIAL I ndicaţie pentru hemostaza endoscopicâ: "
• Farmacologic -lnjectare de adrenalină in diluape; agenp sclerozanp(utilizare condiponată)

-
CRESCUT DE • Coagulare termică - bipolară, coagulare cu plasmă-argon
t::l • Dacă se decelează o leziune - trataţament endoscopic RESĂNGERARE
• Mecanice- hemoclipuri mootale endoscopic; liqaturare;
z'
-l
• Dacă nu se găseşte nicio leziune: RISCUL DE • Vezi BLEED
tT1 - prezintă sângerări ulterioare: angiografia CT, capsulă endoscopică, scintigrafie cu RESĂNGERARE ŞI
CFl
hematii marcate cu Tc MORTALITATEA
-l
z \l PRIMA RESÂNGERARE
DUPĂ SUCCESUL
• CONSULTAŢI PUNCTELE ANTERIOARE
• A DOUA ENDOSCOPIE ŞI TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
CFl
c TRATAMENTULUI • LUAŢI iN CONSIDERARE ANGIOGRAFIA SAU CHIRURGIA iN CAZ DE EŞEC ENDOSCO-
- Tipul de leziune endoscopică şi stigmate endoscopice de
tiJ
--'1 ENDOSCOPIE ~ sângerare
ENDOSCOPIC PIC

~
DIGESTIVĂ r--v -Tratament endoscopic- hemostază ..
1
> A DOUA
• CONSULTA ŢI PUNCTELE ANTERIOARE
• CONSIDERAŢI ANGIOGRAFIA, CHIRURGIA SAU TRATAMENTUL DE SALVARE ENDOS·
INFERIOARĂ RE SÂNGERARE COPICCU
~ HEMOSPRAYSAU OTSC
(Î
or' TA- tensiune arterială ; BUN- po~unea azotată a ureei ; CT- tomografie computerizată; EDS- perfora~e cu metodele termice)
SEMNE DE ALARMĂ
o Endoscopie digestivă superioară; HDS- hemoragie digestivă superioară ; • lnterven~a chirurgicala fără identificarea prealabilă a sursei de sângeraresau, cel puţin, a
z HDI- hemoragie digestivă inferioară; STI- Secţia de Terapie lntensivă; locatiei exacte a sânoerării trebuie să fie ultima resursă -risc mare de mortalitate·
 Hemoragia digestivă inferioară

Lecturi recomandate:
1. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline
(2023).
2. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointesti-
nal Endoscopy (ESGE) Guideline (2021).
3. Interventional algorithm in gastrointestinal bleeding: an expert consensus multimodal approach based
on a multidisciplinary team (Clinica[ and Applied Thrombosis/Hemostasis 2020).
4. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society
of Gastroenterology (20 19).

Bibliografie selectivă

1. Aok.i T, Nagata N, Shimbo T et al. Development and validation of a risk scoring system for severe acute
lower gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol2016; 14: 1562- 1570.e2.
2. Chang L, Kahler KH, Sarawate C, Quimbo R, Kralstein J. Assessment of potential risk factors
associated with ischaemic colitis. Neurogastroenterol Motii. 2008 Jan; 20(1): 36-42.
3. Clerc D, Grass F, Schăfer M et al. Lower gastrointestinal bleeding - computed tomographie
angiography, colonoscopy or both? World J Emerg Surg 2017; 12:1.
4. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment
Pharmacol Ther. 2005 Jun 1; 21(11): 1281-1298.
5. Garcia-Blazquez V, Vicente-Bartulos A, Olavarria-Delgado A et al. Accuracy ofCT angiography in the
diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis. Eur Radio!
2013;23:1181 - 1190.
6. Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI B1eeding: Epidemiology and Management. Current
gastroenterology reports. 2013; 15(7): 10.
7. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum în gastroenterologie. Bucureşti: Nemira; 2002. p. 98-103.
8. Gutta A, Gromski MA. Endoscopic management of post-polypectomy bleeding. C1in Endosc
2020;53(3):302- 1o.
9. Hreinsson JP, Gumundsson S, Kalaitzakis E, et al. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology,
and outcomes in a population-based setting. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:37-43.
1O. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and
treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med. 2000 Jan 13; 342(2): 78-82.
11. Kherad O, Restellini S, Almadi M et al. Systematic review with meta-analysis: limited benefits from
early colonoscopy in acute lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2020; 52: 774- 788.
12. Kherad O, Restellini S, Martei M et al. Outcomes following restrictive or liberal red blood cell
transfusion in patients with lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 201 9; 49: 919-
925.
13. Kouanda AM, Somsouk M , Sewell JL, et al. Urgent colonoscopy in patients with lower GI bleeding: A
systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 20 17;86(1 ): 107- 17.e1
14. Lee HS, Kang SH, Rou WS et al. Computed tomography versus lower endoscopy as initial diagnostic
method for evaluating patients with hematochezia at emergency room. Medicine (Baltimore)
2020;99:e20311 .
15. Nagata N, Niikura R, Aoki T et al. Role of urgent contrast-enhanced multidetector computed
tomography for acute lower gastrointestinal bleeding in patients undergoing early colonoscopy. J
Gastroenterol2015; 50: 1162- 117.
16. Nigam N, Ham SA, Sengupta N. Early colonoscopy for diverticular bleeding does not reduce risk of
postdischarge recurrent bleeding: A propensity score matching analysis. Clin Gastroenterol Hepatol
2019; 17(6):1105- 11.el.

G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 269

 Hemoragia digestivă inferioară

17. Radaelli F, Frazzoni L, Repici A, et al. Clinica! management and patient outcomes of acute lower gas-
trointestinal bleeding. A multicenter, prospective, cohort study. Dig Liver Dis 2021 ;53(9): 1141- 7.
18. Rodrigues A, Carrilho A, Almeida N, Baldaia C, Alves Â, Gomes M, Gon~a1ves L, Nunes AR, Pereira
CL, Silva MJ, Aguiar J, Orfăo R, Duarte P, Marinho RT. Interventiona1 A1gorithm in Gastrointestinal
Bleeding-An Expert Consensus Mu1timodal Approach Based on a Multidiscip1inary Team. Clin Appl
Thromb Hemost. 2020 Jan Dec;26: 1076029620931943.
19. Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, et al. Early colonoscopy does not improve outcomes of
patients with lower gastrointestinal bleeding: Systematic review of randomized trials. C1in Gastroenterol
Hepatol2020; 18(8): 1696-703.e2.
20. Vinay Chandrasekhara, B. Joseph Elmunzer, Mouen Khashab, V. Raman Muthusamy, Cristian Gheor-
ghe- Endoscopie Gastrointestinală Clinică, 2002.
21. Wong Kee Song LM, Baron TH. Endoscopic management of acute lower gastrointestinal bleeding. Am
J Gastroenterol. 2008; 103: 1881-1887.
22. Zuccaro G. Epiderniology of lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2008;22(2):225-32.

270 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 INTESTINUL IRITABIL
Simona GRAD, Vasile DRUG, Dan DUMITRAŞCU
Intestinul iritabil sau Sindromul intestinului
iritabil (SII), (engl. Irritable bowel syndrome,
IBS), reprezintă prototipul tulburărilor funcţio­
nale digestive, denumite recent şi tulburări ale
axului intestin-creier.
Întrucât de-a lungul timpului au existat
diverse teorii Sll, există numeroase diferenţe
între criteriile de diagnostic, prevalenţă şi tra-
tament; în ultimii ani s-au constituit grupuri de
lucru formate din experţi în boli funcţionale din
toate regiunile globului şi s-a încercat stabilirea
unor ghiduri de diagnostic şi tratament. Astfel
există binecunoscutul grup ROMA, Consensul
Societăţii Germane de Boli Digestive şi Meta-
bolice şi Societăţii de Neurogastroenterologie
şi Motilitate Digestivă.
Standardul în diagnosticul , clasificarea şi
tratamentul intestinului iritabil este oferit de
comitetele de experţi ai Fundaţiei Roma.
Definiţie
Intestinul iritabil este o tulburare funcţio­
nală intestinală caracterizată prin durere abdo-
minală recurentă asociată cu defecarea sau cu
modificări ale tranzitului intestina!. Tulburări
ale tranzitului intestina! (constipaţie, diaree,
alternanţă constipaţie cu diaree) sau balonare
sunt, de obicei, prezente. Simptomatologia cu
debut de cel puţin 6 luni şi prezente în ultimele
3 luni.
Această definiţie este doar în limba en-
gleză. Organizaţia Mondială a Gastroenterolo-
gilor şi-a propus traducerea simptomelor SII şi
în alte limbi şi explicarea acestora în rândul
popoarelor care nu vorbesc engleza. Spre
exemplu, în unele ţări nu se poate face diferen-
ţa lingvistică între "distenie abdominală" şi
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
"balonare". De asemenea, pacienţii din unele
ţări pot descrie anumite simptome abdominale
ca " durere" în timp ce în alte ţări pacienţii sunt
reticenţi în a utiliza acest termen. Există şi dife-
renţe între distribuţia durerii. În Europa de Vest
,Sll este asociat cu dureri în etajul abdominal
inferior, iar în Asia sunt raportate frecvent du-
reri în etajul abdominal superior; ceea ce poate
duce la o clasificare greşită a simptomelor ca
dispepsie funcţională şi ar putea explica preva-
lenţa scăzută a SII în această zonă.
În descrierea tranzitului intestina!, frec-
venţa, consistenţa scaunului şi uşurinţa/dificul­
tatea de defecare sunt factori importanţi ; iar
ceea ce înseamnă o frecvenţă sau o consistenţă
"normală" variază foarte mult în funcţie de
cultură sau dietă. Unii pacienţi descriu scaune
mai frecvente dar de consistenţă normală ca
fiind "diaree"; în schimb, alţii consideră că au
"constipaţie" din cauza defecaţiei dificile sau a
consistenţei crescute a scaunului, chiar dacă au
un scaun sau mai multe/zi.
SII cu constipaţie este definit prin scaune
de consistenţă crescută, chiar dacă frecvenţa
defecaţiei este normală (conform scalei Bristol).
Epidemiologie
Tulburările funcţionale gastro-intestinale
reprezintă o problemă curentă în practica medi-
cală. Ultimele date indică o prevalenţă în popu-
laţia generală de 40 % a tulburărilor de interac-
ţiune ale axei creier-intestin.
Prevalenţa SII este de 4,1 %, conform ce-
lui mai recent studiu global de prevalenţă a
bolilor funcţionale digestive. Tot acest studiu a
indicat şi o prevalenţă a SII în România de
3,5%. Există mari variaţii geografice, depin-
271
 Intestinul iritabil
zând de metoda de culegere a informaţiei, de
chestionarul utilizat, de diferenţe culturale.
Majoritatea studiilor arată o prevalenţă
mai crescută la femei (2-3: 1), dar există şi stu-
dii care nu arată o diferenţă semnificativă. Fe-
meile au mai frecvent SII cu constipaţie, iar
bărbaţii SII cu diaree. Femeile au mai frecvent
balonări şi greţuri. În general, prevalenţa SII
scade gradual cu vârsta; grupele 18-39 ani şi
40-64 de ani au cel mai mare risc de a dezvolta
SII.
Diagnostic
Diagnosticul SII este în mare parte clinic,
nu este un diagnostic de excludere; fiind nece-
sar să se ia in calcul anumite boli cu simptome
parţial superpozabile, mai ales în cazul în care
există semne de alarmă .
Nu există un marker paraclinic specific
pentru diagnosticul SII. Din cauza simptomato-
logiei nespecifice şi recurente există tendinţa
uneori exagerată de a efectua numeroase inves-
tigaţii invazive şi noninvazive, costisitoare şi,
uneori, inutile. De aceea, anamneza şi exame-
nul obiectiv trebuie efectuate foarte atent.
Criteriile de diagnostic al SII conform
Roma IV apar în tabelul I.
Tabel 1. Criteriile ROMA IV
(elaborate în mai 20 16)
Durere abdominală recurentă, în medie
cel putin 1 zi/săptămână în ultimele 3 luni,
asociate cu două sau mai multe:
1. În legătură cu defecaţia
2. Asociat cu o schimbare în frecvenţa
scaunului
3. Asociat cu o schimbare în forma
(aspectul) scaunului
Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni,
cu debutul simptomelor cu cel puţin 6 luni
înaintea diagnosticului
Simptome asociate care susţin diagnos-
ticul dar nu fac parte din criteriile de diagnos-
tic: tenesme rectale, defecaţie dificilă, senzaţia
272
imperioasă de defecare, scaune cu mucus, ba-
lonări.
Aceste criterii nu sunt utilizate pe scară
largă în practica medicală probabil din cauza
lipsei familiarizării medicilor cu aceste criterii
sau din cauză că acestea sunt dificil de aplicat
în practică.
de criteriile Roma III:
Modificările faţă
- termenul "disconfort" a fost exclus din
definitie;
- frecvenţa durerii abdominale o datălsăpt,
nu de cel puţin 3 ori/lună;
- nu se mai utilizează expresia "durere
ameliorată cu defecaţia "ci "durere în legatură
cu defecaţia" întrucât există situaţii când pacien-
ţii relatează accentuarea durerii după defecaţie;
- cuvântul "debut" a fost exclus de la
punctul 2 şi 3 deoarece nu toţi pacienţii relatea-
ză că debutul durerii coincide cu schimbarea în
frecvenţa sau forma scaunului.
Intestinul iritabil este clasificat în mai
multe subtipuri (Tabel II).
Tabel II. Clasificarea intestinului iritabil în
subtipuri (ROMA IV):
1. Intestin iritabil cu predominenţa constipa-
ţiei - mai mult de 25% din scaune sunt de
consistenţă crescută (tip 1 şi 2 pe scala
Bristol) şi mai puţin de 25% de consisten-
ţă scăzută (tip 6 şi 7 pe scala Bristol)
2. Intestin iritabil cu predominenţa diareei-
mai mult de 25% din scaune sunt de con-
sistenţă scăzută (tip 6 şi 7 pe scala Bristol)
şi mai puţin de 25% de consistenţă crescu-
tă (tip 1 şi 2 pe scala Bristol)
3. Intestin iritabil mixt - mai mult de 25 %
scaune de consistenţă crescută (6 şi 7 pe
scala Bristol) şi mai mult de 25% scaune
de consistenţă scăzută ( 1 şi 2 pe scala
Bristol)
4. Intestin iritabil nespecific - modificări in-
suficiente ale consistenţei scaunului pen-
tru a îndeplini criteriile de mai sus
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Intestinul iritabil
Clasificarea în subtipuri se bazează pe
forma şi consistenţa scaunului, nu pe frecvenţa
defecaţiei. Clasificarea în subtipuri este impor-
tantă pentru a putea aborda o terapie corespun-
zătoare.
Evaluarea clinică
Legătura dintre durerea abdominală ŞI
tranzitul intestina} sau aspectul scaunului este
caracteristica cea mai importantă a SII. Durerea
abdominală asociată cu defecaţia este cel mai
probabil o durere de cauză intestinală; în timp
ce durerea asociată cu mişcarea, micţiunea,
menstruaţia sau altele, este cel mai probabil de
alte cauze.
O anamneză corectă şi atentă, precum şi
examenul obiectiv complet sunt cele mai im-
portante metode de diagnostic. La examenul
obiectiv abdominal nu există semne tipice decât
o sensibilitate abdominală difuză.
Necesitatea investigaţiilor biochimice şi a
examenelor endoscopice este limitată; acestea
efectuându-se în funcţie de vârsta pacientului,
durata şi severitatea simptomelor, antecedente
ereditare de cancer colo-rectal şi prezenţa
"semnelor de alarmă".
"Simptomele şi semnele de alarmă" care
orientează diagnosticul spre o boală organică şi
impun efectuarea examinărilor paraclinice sunt:
febra, rectoragiile, scăderea ponderală, anemia,
palparea unei mase abdominale.
Schimbări în tabloul clinic justifică exa-
minări ulterioare suplimentare, dar simpla per-
sistenţă a simptomelor nu justifică suspiciunea
unui alt diagnostic.
Investigaţii paraclinice standard: hemole-
ucogramă, VSH, PCR, uree, creatinină, TGO,
TGP, bilirubina totală, TSH, sumar urină, exa-
men coproparazitologic şi coprocultură; au
valori normale în SII. De asemenea, ecografia
abdominală "de rutină" nu este utilă pentru
diagnosticul SII; doar ca screening.
În general, diagnosticul se poate stabili
fără efectuarea colonoscopiei sau testelor de
laborator; în lipsa semnelor de alarmă (conform
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGrE CLINICĂ
recomandărilor ROMA IV). Societatea Ameri-
cană de Gastroenterologie şi Societatea Euro-
peană de Gastroenterologie nu recomandă
colonoscopie de rutină pentru pacienţii cu vâr-
sta sub 45 ani şi fără semne de alarmă.
Diagnostic diferenţia}
În cazul prezenţei diareei SII trebuie dife-
renţiat de:
- boala celiacă;
- bolile inflamatorii intestinale;
- colita microscopică;
- carcinomul ovarian;
- insuficienţa pancreatică exocrină;
- tumori neurondocrine;
- hipertiroidism.
Aceste boli au uneori simptomatologie
"tipică de intestin iritabil".
Există anumite criterii care pledează pen-
tru diareea organică şi care impun efectuarea
mai multor investigaţii: durata mai mică de 24
luni, diaree persistentă, diaree noctumă, debut
brusc, asociere cu scădere ponderală, VSH
crescut şi anemie.
În aceste situaţii se vor efectua investiga-
ţii suplimentare:
- endoscopie digestivă superioară cu bi-
opsii de la nivelul duodenului;
- endoscopie digestivă inferioară cu
ileoscopie;
- biopsii colice etajate;
- calprotectina fecală;
- examen coproparazitologic;
- coprocultură;
- elastaza din materii fecale;
- test hemocult;
- teste de malabsorbţie (ex: test respira-
tor pentru intoleranta la lactoză sau
fructoză);
- test respirator cu glucoză - pentru su-
prapopularea bacteriană intestinală;
- TSH, IT4.
Datele disponibile susţin că toţi pacienţii
cu SII cu diaree trebuie testaţi pentru boala
celiacă, mai ales cei care provin din zone cu
273
 Intestinul iritabil
prevalenţă crescută. De asemenea, ghidurile
europene şi americane recomandă determinarea
calprotectinei fecale pentru a exclude o eventu-
ală boală inflamatorie intestinală.
Diagnosticul diferenţiat al SII trebuie fă­
cut cu alte tulburări funcţionale digestive. Între
aceste amintim constipaţia funcţională, diareea
funcţională, balonarea (distensia) abdominală
funcţională, tulburările funcţionale intestinale
nespecifice şi durerea abdominală funcţională
(în prezent denumită mai exact din punct de
vedere patogenetic: durere gastrointestinală
mediată central). Criteriile de diagnostic ale
acestora apar în tabelele III, respectiv IV, V, VI
şi VII (conform criteriilor Roma IV). Aceste
tulburări funcţionale pot fi privite ca forme
"incomplete" de SII, neavând toate ci doar unul
din simptomele cardinale ale SII, fie diareea,
fie constipaţia, fie durerea.
Tabel III. Criterii de diagnostic pentru
constipaţia funcţională (Roma IV)
1. Una sau mai multe din următoarele:
a. Efort la defecare în peste un sfert
(25%) din defecări
b. Scaune tari sau cu noduli (Bristol 1-2)
în peste un sfert (25%) din defecări
c. Senzaţie de defecare incompletă în pes-
te un sfert (25%) din defecări
d. Senzaţie de obstrucţie anorectală în pes-
te un sfert (25%) din defecări
e. Manevre manuale (extragere digitală,
compresia planşeului pelvin) în peste
un sfert (25%) din defecări
f. Mai puţin de trei evacuări spontane pe
săptămână
2. Scaunele moi sunt rare dacă nu se folo-
sesc laxative
3. Criterii insuficiente de intestin iritabil
Criteriile sunt îndeplinite în ultimele 3
luni, cu debut de cel puţin 6 luni înaintea di-
agnosticului.
Pacientul nu îndeplineşte criterii de
constipaţie indusă de opioide
274
Tabel IV. Criterii de diagnostic pentru
diareea funcţională (Roma IV)
• Scaune moi sau apoase, fără predomi-
nanţa durerii abdominale sau a balonării
supărătoare, în peste un sfert (25%) din
defecări
Criteriile sunt îndeplinite în ultimele 3
luni, cu debut de cel puţin 6 luni înaintea
diagnosticului.
SII predominant diareic se exclude.
Tabel V. Criteriile de diagnostic pentru ba-
lonarea/distensia abdominală funcţională
Include următoarele două criterii:
1. Balonare şi/sau distensie abdomina-
lă, apărând în medie cel puţin odată
pe săptămână; balonarea şi/sau dis-
tensia abdominală predomină faţă de
alte simptome
2. Criterii insuficiente pentru diagnos-
ticul de Sll, constipaţia funcţională,
diareea funcţională, dispepsia func-
ţională de tip distres postprandial
Criteriile sunt îndeplinite în ultimele 3
luni, cu debut de cel puţin 6 luni înaintea
diagnosticului
Pot coexista durere abdominală de in-
tensitate mică şi tulburări de tranzit minore
Tabel VI. Criteriile de diagnostic pentru
tulburările funcţionale intestinale nespecifice
(Roma IV)
• Simptome intestinale neatribuibile unei
cauze organice, care nu îndeplinesc cri-
teriile de SII sau constipaţie funcţiona­
lă, diaree funcţională sau balona-
re/distensie abdominală funcţională
Criteriile sunt îndeplinite în ultimele 3
luni, cu debut de cel puţin 6 luni înaintea
diagnosticului.
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Intestinul iritabil
Tabel VII. Criteriile de diagnostic al durerii
gastrointestinale mediate central
Fiecare din unnătoarele criterii:
• Durere abdominală continuă sau
subcontinuă
• Nicio legătură sau doar legătură oca-
zională cu acte fiziologice: alimenta-
ţie, defecare, ciclu
• Durerea limitează activităţile zilnice
• Durerea nu este simulată
• Durerea nu este explicată prin altă
tulburare funcţională digestivă sau
altă boală
Criteriile sunt îndeplinite în ultimele
luni cu debut cu cel puţin 6 luni înaintea
diagnosticului.
Se asociază tipic cu comorbidităţi psi-
hiatrice, dar nu există niciun profil specific
pentru diagnostic.
Pot coexista disfuncţii digestive de se-
veritate redusă.
Activitatea zilnică poate include mun-
ca, viaţa intimă, viaţa socială, de familie şi
capacitatea de a acorda îngrijire pentru sine
sau pentru alţii.
SII poate fi asociat cu diverse alte boli or-
ganice sau funcţionale: boala de reflux gastro
esofagian, fibromialgia, migrene, lombalgii,
afecţiuni temporo mandibulare, afecţiuni genito-
urinare (infecţii urinare, sdr. premenstrual, dis-
pareunia), afecţiuni psihice (sdr. depresiv, tulbu-
rare anxioasă, tulburare de somatizare).
Incertitudinea pacientului legată de boală
derivă din lipsa unor markeri specifici pentru
diagnostic, lipsa unor metode terapeutice efici-
ente asupra întregii simptomatologii şi lipsa
unor certitudini asupra etiologiei, debutului şi
severităţii bolii.
Etiopatogeneză
Numeroase mecanisme patogenetice sunt
implicate în apariţia SII, etiologia este multi-
factorială, cu unele elemente incerte. Mecanis-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
mele patogenetice incnmmate sunt complexe:
hipersensibilitatea viscerală, tulburări ale moti-
lităţii intestinale, disfuncţia axului creier- intes-
tin. Alţi factori implicaţi sunt reprezentati de
factorii psihosociali, factorii genetici, modificări
ale florei intestinale, grad redus de inflamaţie,
modificări ale imunităţii locale intestinale.
Deşi există numeroase studii cu privire la
fiziopatologia SII, aceste mecanisme sunt încă
insuficient elucidate din cauza lipsei unor mo-
dificări organice certe sau a unor biomarkeri
specifici.
1. Axul creier-intestin
În general, alterarea axului creier-intestin
este acceptată ca fiind principalul mecanism
patogenetic care stă la baza apariţiei SII. Acest
mecanism este asociat cu disfuncţii ale sistemu-
lui nervos enteric, ceea ce duce la apariţia hi-
persensibilităţii viscerale şi alterarea motilităţii
gastrointestinale.
Axul creier-intestin este alcătuit din siste-
mul nervos enteric (SNE), sistemul nervos cen-
tral (SNC) şi axul hipotalamo-hipofizo-corti-
cosuprarenalian (HH CSR). Comunicarea bidi-
recţională între intestin şi SNC se face pe căi
neuronale, endocrine şi neuroimune.
Căile aferente sunt fibre nervoase din
rădăcina dorsală a ganglionilor din măduva
toracică (Tl-TlO) care se proiectează în zonele
corticale cingulare, insulare şi amigdaliene.
Căile eferente au origine din nucleii
trunchiului cerebral, de la nivel spinal S2-S4
(parasimpatic) şi cornul lateral al măduvei spi-
nării toraco-lombare T 1-L3 (Simpatic)
Principalele căi de transmitere ale durerii
sunt tractul spinotalamic şi căile din coloana
dorsală a măduvei spinării.
În condiţii fiziologice, impulsurile de la
nivelul tractului gastrointestinal sunt transmise
la SNC, care la rândul său coordonează motili-
tatea, secreţia şi funcţia imună intestinală. Mo-
dificări structurale la acest nivel detennină mo-
dificări ale percepţiei, ceea ce generează tulbu-
rări funcţionale gastrointestinale, inclusiv SII.
275
 Intestinul iritabil
2. Hipersensibilitatea viscerală este me-
canismul principal care stă la baza durerii ab-
dominale, simptomul dominant în SIT. Hiper-
sensibilitatea viscerală este determinată de me-
canisme centrale şi periferice, fiind cauza tul-
burărilor de transmitere a impulsurilor nervoase
între peretele intestina!, măduva spinării şi cre-
ier. Este o modificare fiziopatogenetică frec-
vent întîlnită în SII (la aproximativ 60% din
pacienţi). Pacienţii cu SII au un prag de sensi-
bilitate scăzut, atât pentru percepţia distensiei,
cât şi pentru durere, fiind uneori demonstrat şi
clinic prin faptul că aceşti pacienţi tolerează
mult mai greu o colonoscopie. Hipersensibilita-
tea nu este corelată cu intensitatea simptomato-
logiei SII.
Prin tehnici de rezonanţă magnetică func-
ţională s-a demonstrat că pacienţii cu SII pre-
zintă subţierea cortexului cingular şi insular,
structuri responsabile de percepţia viscerală.
Comparând pacienţii cu SII cu un grup de con-
trol s-au observat diferenţe morfologice la nivel
cerebral, în special, în ariile implicate în modu-
larea emoţiilor şi atenţiei, precum şi în cortexul
limbic, modulator al durerii.
Pacienţii cu SII au o activitate mai inten-
să la nivelul cortexului prefrontal, insular, cor-
texului cingular anterior şi talamusului, după
distensia rectală cu balon, ceea ce sugerează o
reactivitate crescută la stimuli dureroşi. Aceste
zone formează o reţea nervoasă implicată în
reglarea proceselor afective şi senzoriale
Pacienţii cu SII au o activitate mai inten-
să a ariilor cerebrale asociate cu impulsurile
emoţionale şi modularea endogenă a durerii şi
o activitate similară a regiunii care procesează
impulsurile viscerale.
3. Mecanismele serotoninergice
SER (5HT) este un neurotransmiţător cu
rol în percepţie, secreţie şi absorbţie. Există
studii care au demonstrat modificări ale activi-
tăţii serotoninei în creier şi intestin, inclusiv
creşteri ale nivelului serie al SER la pacienţii
cu SII cu diaree şi reduceri ale SER la pacienţii
cu SII cu constipaţie ; de asemenea, modificări
276
ale nivelului de proteine transportoare de SER
(SERT).
4. Tulburări ale motilităţii colonice
Aparent în SII cu diaree există o creştere
sau o dereglare a activităţii motorii induse de
distensie, contracţii de amplitudine crescută, un
răspuns exagerat la colecistokinină şi ingestia
alimentară, precum şi o creştere a activităţii
motorii sigmoidiene, în timp ce în SII cu con-
stipaţie apare o reducere a contracţiilor de mare
amplitudine. Stimularea undelor de propagare
se poate face prin distensie, alimentaţie (gră­
simi), stres, administrarea de colecistokinină,
clisme cu acid deoxicolic, dar acest efect apare
şi la persoanele sănătoase.
Uneori, apar şi tulburări de motilitate la
nivelul intestinului subţire şi stomacului. Eva-
luarea timpului de tranzit oro-cecal a evidenţiat
un tranzit accelerat la subiecţii cu diaree şi în-
cetinit la cei cu constipaţie.
În mod paradoxal, stresul întârzie evacua-
rea gastrică la pacienţii cu SII şi creşte evacua-
rea gastrică la persoanele sănătoase.
În urma studiilor de motilitate digestivă
s-a ajuns la concluzia că modificările motilităţii
intestinale nu sunt specifice, neputându-se uti-
liza ca marker de diagnostic al SII.
SII este prototipul de boală funcţională
digestivă care are la bază modelul biopsihoso-
cial. Conform acestui model, există factori pre-
dispozanţi (bio): genetici, demografici şi de
mediu care pot conduce la manifestări sub in-
fluenţa factorilor psihosociali.
5. Factorii psihosociali
Factorii psihosociali influenţează funcţii­
le intestinale, percepţia durerii, comportamen-
tul maladiv şi ca urmare au consecinţe asupra
stării de sănătate, activităţii cotidiene şi calităţii
vieţii.
Factorii psihosociali şi de mediu care
contribuie la etiologia SII sunt :
Factori de mediu:
- evenimente stresante survenite în copi-
lărie;
INTESTIN S U B ŢIRE ŞI COLON
 Intestinul iritabil
- mediul educaţional;
- viaţa de familie;
- istoric de abuz fizic, sexual;
Stresul:
- evenimente stresante majore : divorţ,
şomaj, moartea unei persoane apropia-
te;
- stres cotidian.
Mecanisme de adaptare la stres (coping):
- catastrofizare, autoînvinuire;
Caracteristici de personalitate :
- neuroticism;
- conştiinciozitate;
- alexitimia;
Tulburări psihice :
- tulburări ale dispoziţiei : depresie,
distimie;
tulburări anxioase: anxietate generali-
zată, atacuri de panică, tulburare de
stres postraumatic;
- tulburare de somatizare;
- neurastenia.
Factorii de mediu
Un procent de 33-42% dintre pacienţii cu
SII au antecedente familiale de SII. Această
agregare familială se poate explica, fie prin
factori genetici (demonstrate prin studii pe ge-
meni monozigoţi), fie prin factori de mediu.
Studii efectuate pe populaţie pediatrică au de-
monstrat că expunerea la temperaturi joase,
obiceiurile alimentare (consum excesiv de pi-
per şi alimente reci), familie monoparentală
reprezintă factori de risc pentru apariţia SII. De
asemenea, starea de nutriţie intrauterină, eve-
nimente traumatice prenatale, deprivarea de
copilărie, intervenţii chirurgicale în copilărie
predispun la apariţia SII. Copii proveniţi din
părinţi cu SII sau alte boli funcţionale gastro
intestinale pot dezvolta în timp SII şi din cauza
comportamentului maladiv pe care îl învaţă de
la aceştia.
Istoricul de abuz fiZic sau sexual
Pacienţii cu SII şi istoric de abuz au un
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPA TOLOGIE CLINIC Ă
prag scăzut pentru durere şi o tendinţă mai ma-
re de a raporta durerea la distenie rectală cu
balon, comparativ cu pacienţii cu SII fără abuz.
Pacienţii cu SII şi istoric de abuz au un răspuns
cortizolic mai mare la stimuli dureroşi viscerali
în comparaţie cu cei fără abuz, ceea ce suge-
rează implicarea axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian (HH CSR).
Stresul
Modelul cognitiv comportamental în SII
este legat, în special, de impulsurile emoţiona­
le, răspunsul organismului la stres, reţeaua din-
tre hipotalamus şi amigdală. Există o legătură
între căile centrale de modulare ale stresului şi
anxietăţii şi mecanismele de reglare ale sensibi-
lităţii gastrointestinale. Componenta centrală a
acestei legături este amigdala care are rol în
reglarea comportamentului emoţional ŞI
expesia fricii şi anxietăţii.
Sistemul nervos vegetativ şi axul HH
CSR sunt recunoscute ca fiind componentele
majore care contribuie la răspunsul la stres al
organismului. Tulburări la nivelul SNV (scă­
derea activităţii parasimpatice şi creşterea acti-
vităţii simpatice) apar de multe ori la pacienţii
cu SII şi influenţează nivelul de percepţie al
stimulilor gastrointestinali.
Activatorul principal al axului HH CSR
este factorul de eliberare al corticotrofinei
(CRF), un neuropeptid secretat de celulele en-
docrine de la nivelul nucleilor paraventriculari
din hipotalamus.
Răspunsul neuroendocrin, vegetativ şi
comportamental la frică şi stres este mediat
exclusiv prin CRF care iniţiază cascada în axul
HH CSR, stimulând secreţia de ACTH de la
nivelul hipofizei, ceea ce stimulează secreţia de
glucocorticoizi de la nivelul CSR. De aseme-
nea, CRF are rol în tulburările psihiatrice.
Calitatea vieţii la pacienţii cu intestin
iritabil
Evaluarea psihosocială a pacienţilor cu
SII trebuie să includă următoarele : depresia,
277
 Intestinul iritabil
anxietatea, somatizarea, îngrijorarea asupra
bolii şi calitatea vieţii.
Studiile arată că la pacienţii cu SII (mai
ales formele severe), calitatea vieţii este sur-
prinzător de precară, putând fi comparată cu
cea a pacienţilor cu boli cardiovasculare, boli
renale sau diabet zaharat. Evaluarea calităţii
vieţii este importantă pentru aprecierea stării de
sănătate, pentru monitorizarea pacienţilor în
timp (întrucât nu există semne obiective speci-
fice bolii sau markeri biochimici tipici) şi pen-
tru evaluarea eficienţei terapeutice.
Pentru evaluarea calităţii vieţii se utili-
zează chestionarul de calitate a vieţii specific
pentru SII (illS QoL)
6. Inflamaţiaîn intestinul iritabil
Modificări inflamatorii de grad redus au
fost descrise la nivelul mucoasei intestinale ale
pacienţilor cu SII; modificări care s-ar putea
corela cu hipersensibilitatea viscerală. Celulele
mastocitare din mucoasa intestinală sunt locali-
zate în proximitatea terminaţiilor nervoase peri-
ferice şi eliberează mediatori inflamatori care
perturbă funcţia sistemului nervos enteric şi
contractilitatea musculară, ceea se corelează cu
severitatea şi frecvenţa percepţiei durerii visce-
rale. Explorări cantitative au identificat o creş­
tere a numărului de celule mastocitare de la
nivelul jejunului şi colonului. De asemenea,
nivele crescute de mediatori ai celulelor masto-
citare, precum histamina, triptaza, au fost ob-
servate prin studii histologice ale mucoasei
jejunale şi colonice la pacienţii cu SII, atât la
cei cu constipaţie, cât şi la cei cu diaree.
Alături de celulele mastocitare, în mu-
coasa intestinală a pacienţilor cu SII există un
număr crescut de imunocite: limfocite CD4+,
CD8+, limfocite T, comparativ cu subiecţii
sănătoşi, observate mai frecvent în rândul paci-
enţilor cu SII postinfecţios. Un studiu care a
prelevat biopsii jejunale de la pacienţii cu SII a
demonstarat un infiltrat limfocitar crescut în
plexul mienteric.
Citokinele sunt proteine cu rol de media-
278
tori ai răspunsurilor imune. Au fost observate
niveluri crescute de interleukine proinflamatorii
plasmatice la pacienţii cu SII. În plus, celulele
mononucleare din sângele periferic ale pacien-
ţilor cu SII produc cantităţi mai mari de factor
de necroză tumorală decât pacienţii sănătoşi.
Intestinul iritabil postinfecţios
Uneori, debutul simptomatologiei SII
apare ca urmare a unei infecţii enterale; 7-32%
dintre pacienţii cu infecţie eneterală cu Salmo-
nella, Shigella sau Campylobacter au prezentat
ulterior SII. Factori de risc asociaţi cu SII
postinfectios includ: durata prelungită a boli
iniţiale, sexul feminin, tulburări psihologice
preexistente, utilizarea de antibiotice în trata-
mentul episodului infecţios .
S-a observat că la 2, 6 şi 52 săptămâni
după rezoluţia enteritei cu Campylobacter
jejuni, mucoasa are un aspect normal, atât ma-
croscopic, cât şi histologic, prin examinări con-
venţionale; însă histologia cantitativă a eviden-
ţiat la nivelul mucoasei intestinale un număr
crescut de limfocite T intraepiteliale şi macro-
fage calprotectin-pozitive.
7. Rolul suprapopulării bacteriene a
intestinului subtire (SBIS) la pacienţii cu SII
Un alt mecanism posibil responsabil de
apariţia SII implică modificări la nivelul micro-
florei intestinale. Există studii care au demon-
strat că flora intestinală a pacienţilor cu SII
diferă faţă de populaţia generală; Enterobacteri-
ile fiind în concentraţie mai crescută şi
Bifidobacteriile în concentraţie mai scăzută.
Utilizându-se tehnici moleculare (teste PCR) s-
a demonstrat că pacienţii cu SII cu diaree au o
concentaţie mai mică de Lactobacili compara-
tiv cu SII cu constipaţie şi o concentraţie mai
mică de Bifidobacterii decât grupul de control.
De asemenea, pacienţii cu SII-C au o concen-
traţie mai mare de Veillonella decât persoanele
sănătoase. Modificările în flora intestinală pot
produce multiplicarea unor specii bacteriene
producătoare de gaze, ceea ce accentuează
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Intestinul iritabil
simptomatologia SII.
Un factor asociat cu SII este apariţia ina-
decvată a florei microbiene în intestinul subţire.
Această condiţie se numeşte populare (sau su-
prapopulare) bacteriană intestinală (în engleză
small intestina! bacterial overgrowth, SIBO).
SBIS reprezintă creşterea excesivă a numărului
5
de bacterii (peste 10 /mi fluid intestina!), în
special, anaerobe în lumenul intestinului subţi­
re. Prevalenţa SBIS la pacienţii cu SII este în
jur de 15%, cu variaţii largi la 9 % până la 78-
84%.
Standardul de aur în diagnosticul SBIS
rămâne în prezent aspirarea şi cultura directă a
sucului j ejunal, însă această metodă prezintă
anumite limitări, cum ar fi imposibilitatea cul-
tivării tuturor speciilor, prelevarea de lichid
intestina! doar din intestinul subţire proxima!,
lăsând nediagnosticate cazurile de SBIS cu
localizare strict distală sau posibilitatea conta-
minării probei cu floră orofaringiană.
Din acest motiv, o serie de teste indirecte,
cum ar fi testul respirator cu 14C-xiloză, sau
testele respiratorii cu H2 cu glucoză, sunt larg
răspândite în practica clinică pentru diagnosti-
cul SBIS.
8. Factori genetici
Aproximativ 33-42% dintre pacienţii cu
SII au istoric familial de SII, ceea ce sugerează
implicarea factorilor genetici şi/sau al factorilor
de mediu în patogeneza acestei boli. Există
studii în care au fost incluşi gemeni monozigoţi
şi dizigoţi în care s-a demonstrat că SII apare
mai frecvent la gemenii monozigoţi (SII la 33%
dintre gemenii monozigoţi şi 13% dintre geme-
nii dizigoţi). Pentru gemenii dizigoţi, existenţa
unui părinte cu SII dublează riscul de apariţie a
bolii. Explicaţia ar fi că pe lângă factorul gene-
tic intervine şi comportamentul maladiv învăţat
de la părinţi.
Până în prezent, aproximativ 60 de tipuri
de gene sunt asociate cu apariţia SII, dar nici o
genă sau grup de gene nu s-a dovedit a fi o ca-
uză clară de apariţie a SII.
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
Factorii genetici reprezentativi implicaţi
în patogeneza SII influenţează inflamaţia,
neurotransmiţătorii şi sinteza de acizi biliari.
a. Factorii genetici care influenţează
apariţia inflamaţiei
Conform unor studii există o categorie de
pacienţi cu SII care au o susceptibilitate geneti-
că pentru apariţia inflamaţiei. Gena TNFSF15
mediază inflamaţia de la nivelul mucoasei in-
testinale.
b. Factorii genetici care influenţează
neurotransmiţătorii
Polimorfismul genetic al proteinei trans-
portatoare de serotonina (SERT) - SLC6A4
afectează nivelul neurotransmiţătorilor 5HT şi
răspunsul la antagonişti 5HT; este asociat cu
tranzit intestina! accelerat la pacienţii cu SII cu
diaree.
Receptorul pentru neuroptidul S (NPSRl)
induce producţia de numeroase neuropeptide:
colecistokinina, VIP, peptidul YY, somatosta-
tin; care influenţează funcţia motorie şi senzo-
rială a tractului gastrointestinal. NPSRl se aso-
ciază cu SII.
c. Variaţii genetice În sinteza acizilor
biliari pot contribui la tulburări în motilitatea
intestinală şi apariţia simptomatologiei SII.
Malabsorbţia acizilor biliari stimulează motili-
tatea şi secreţia intestinală şi se asociază cu SII
cu diaree.
9. Factorii alimentari
Unii pacienţi cu SII afirmă că prezintă
exacerbări ale simptomatologiei (în special,
balonare şi durere) după consumul unor ali-
mente, dar studiile în ceea ce priveşte dieta
restrictivă sunt neconcludente, această relaţie
de cauzalitate fiind slab elucidată. În general,
dieta în SII are un efect placebo.
Cercetările au fost orientate spre determi-
narea unor anticorpi specifici pentru anumite
alimente, malabsorbţia carbohidraţilor şi intole-
ranţa la gluten.
a. Alergiile alimentare sunt definite ca
reacţii alergice apărute la persoane susceptibile
279
 Intestinul iritabil
după ingestia unor alimente ( ex: alune, soia,
grăsimi). Ideea că alergiile alimentare ar putea
constitui un factor etiologie pentru apariţia SII
nu este pe deplin demonstrată. Excluderea unor
alimente faţă de care pacientul are IgG pare să
fie mai eficientă decât placebo.
b. Malabsorbţia carbohidraţilor
Din categoria factorilor care ar putea fi
incriminaţi în exacerbarea simptomelor Sll face
parte şi malabsorbţia carbohidraţilor. Această
teorie constă în faptul că oligo-,di- şi monoza-
haridele fermentabile, precum şi poliolii
(FODMAPs) fermentează la nivelul intestinului
subţire şi colonului, generând simptome de
tipul balonare, flatulenţă, durere şi crescând
permeabilitatea intestinală. Deşi unii pacienţi
cu SII afirmă că prezintă diaree şi flatulenţă
după consumul de lapte sau fructoză; nu s-a
demonstrat o legătură între SII şi malabsorbţia
lactozei sau fructozei.
c. Sensibilitatea la gluten
Mai multe studii sugerează o oarecare
suprapunere între boala celiacă sau alergia la
gluten şi SII. Există puţine studii care au explo-
rat baza fiziopatologică a acestei relaţii. Un
studiu a sugerat că la pacienţii fără atrofie
vilozitară, prezenţa anticorpilor IgG antiglia-
dină serică şi expresia HLA-DQ2 (asociată cu
boala celiacă) pot prezice răspunsul la o dietă
fără gluten la pacienţii cu SII cu predominanţa
diareei.
Tratamentul în intestinul iritabil
Modalităţile terapeutice pentru pacienţii
cu SII sunt numeroase, cu eficacitate diferită,
putând fi utilizate ca monoterapie sau combina-
te. Ele se clasifică în trei categorii:
1. Măsuri generale
II. Terapie medicamentoasă (farmaco-
logică)
III. Terapie psihologică (psihoterapia, te-
rapia cognitiv comportamentală, hip-
noza)
Tipul terapiei aplicate este în funcţie de
severitatea bolii, tipul SII (cu constipaţie sau cu
280
diaree) şi de prezenţa eventualelor tulburări
psihice asociate.
L Măsuri generale
Pentru a stabili o conduită terapeutică
eficientă este extrem de importantă abordarea
pacientului cu SII, comunicarea medic-
pacient. La baza acestei teorii stau tot mai mul-
te dovezi care susţin îmbunătăţirea stării psihi-
ce, aderenţa la tratament, reducerea simptome-
lor şi alte rezultate pozitive terapeutice
Există câteva reguli pentru a stabili o bu-
nă comunicare medic- pacient:
1. Anamneza trebuie să fie amănunţită,
fără prejudecăţi
2. Examenul obiectiv să fie complet şi
stabilirea corectă a investigaţiilor, evitând in-
vestigaţiile excesive.
3. Medicul trebuie să informeze pacien-
tul asupra caracterului benign şi cronic al bolii,
precum şi asupra prognosticului favorabil. Ma-
joritatea pacienţilor cu SII au teamă că au can-
cer sau alte boli organice grave
4. Un alt element important în stabilirea
planului terapeutic este decelarea factorilor
declanşatori ai bolii sau a factorilor care exa-
cerbează simptomele: schimbarea alimentaţiei,
medicamente, stres major (abuz fizic/sexual,
divorţ, decesul unei persoane apropiate, litigii
în curs), stres cotidian, modificarea statutului
social sau prefesional, boli psihice asociate
(depresie, anxietate), abuz de laxati-
ve/narcotice, disabilităţi.
Dieta trebuie să fie variată, echilibrată,
non restrictivă şi individualizată. Dietele re-
strictive epuizante trebuie evitate.
Fibrele alimentare pot fi împărţite în:
insolubile şi slab fermentabile (tărâţe de grâu),
solubile formând un gel vâscos uşor fermenta-
bil (inulina) şi solubile formând un gel nefer-
mentabil (psyllium). Fibrele uşor fermentate
pot duce la formarea rapidă de gaze. Fibrele
slab fermentate şi nefermentate determină mai
puţin flatulenţă.
Academia Americană de Nutriţie şi Die-
INTESTIN S U BŢI RE ŞI COLON
 Intestinul iritabil
tetică recomandă 25 g de fibre pe zi pentru fe-
mei şi 38 g de fibre pe zi pentru bărbaţi, indife-
rent dacă au sau nu SII. Fibrele se administrea-
ză pentru normalizarea scaunului, pentru redu-
cerea durerii abdominale, a balonării şi în cele
din urmă pentru a îmbunătăţii simptomele glo-
bale ale SII. Aportul mai mare de fibre alimen-
tare poate fi asociat cu agravarea simptomelor
în SII.
Conform recomandărilor Societăţii Ro-
mâne de Neurogastroenterologie, fibrele salu-
bile se administrează, în general, pentru ameli-
orarea simptomelor la pacienţii cu SII uşor pâ-
nă la moderat, în special, în tipul SII cu consti-
paţie . Fibrele insolubile nu au niciun beneficiu
în ameliorarea simptomelor comparativ cu
placebo şi nu pot fi recomandate pentru mana-
gementul SII. În unele cazuri, aceste fibre pot
exacerba durerile abdominale şi balonarea.
În formele cu predominenţa diareei este
indicată excluderea alimentelor cu potenţial
laxativ: lapte, dulciuri, condimente, grăsimi,
alcool, cafea.
Excluderea alimentelor flatulente (fasole,
ceapă, ţelină, morcovi, stafide, banane, piersici,
prune, germeni de grâu, covrigi) se recomandă
la pacienţii care au balonări .
Dieta FODMAP
Evitarea carbohidraţilor (fructoză, galac-
toză, sorbitol, manitol) a fost mult timp reco-
mandată.
La momentul actual, se recomandă o die-
tă săracă în oligo-, di- şi monozaharide şi
polioli fermentabili (FODMAP) la pacienţii cu
SII cu balonare sau durere abdominală, în ciuda
excluderii alimentelor producătoare de gaze.
Aceşti carbohidraţi cu lanţ scurt sunt absorbiţi
slab şi sunt activi osmotic în lumenul intestina!,
unde sunt fermentaţi rapid, ducând la simptome
de balonare abdominală şi durere. O dietă cu
conţinut scăzut de FODMAP implică elimina-
rea unui număr mai mare de alimente bogate în
FODMAP, care nu ar fi excluse dintr-o dietă
care necesită doar evitarea alimentelor care
produc gaze (de exemplu, alimente care conţin
G ASTROENTERO LOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
fructoză, inclusiv miere, sirop de porumb cu
conţinut ridicat de fructoză, mere, pere, mango,
cireşe sau oligozaharide, inclusiv, grâu). Edu-
caţia dietetică cu FODMAP scăzut ar trebui
oferită de un dietetician instruit pentru a evita
restricţiile alimentare excesive, inutile şi o dietă
nutriţională completă.
O dietă
cu conţinut scăzut de FODMAP
implică <3 g/zi oligozaharide şi < 1 g/zi polioli
şi constă din trei faze: faza de eliminare ( 4 până
la 6 săptămâni), faza de reintroducere (6-12
săptămâni) şi faza personalizată. Primele ali-
mente care conţin FODMAP-urile sunt elimi-
nate din dieta zilnică. Dacă în prima fază nu se
obţine ameliorarea simptomelor (durere, balo-
nare, diaree), pacienţii ar trebui să oprească
dieta. Ulterior, FODMAP-urile sunt treptat
reintroduse în alimentaţie pentru a identifica ce
alimente determină reapariţia simptomelor,
permiţând astfel o dietă personalizată care poa-
te fi urmată pentru o perioadă mai lungă. Pe
lângă aceste recomandări, Societatea Română
de Neurogastroenterologie recpmandă asocie-
rea cu probiotice.
Deşi unii pacienţi cu SII acuză exacerba-
rea simptomelor după consumul de lapte, nu
există date suficiente care să demonstreze pre-
valenţa crescută a intolerantei la lactază în rân-
dul pacienţilor cu SII.
Uneori, chiar dacă s-a exclus enteropatia
glutenică, se obţine ameliorarea simptomatolo-
giei după excluderea glutenului din alimentaţie.
Activitatea fizică are efect benefic în re-
ducerea simptomelor la pacienţii cu SII.
Majoritatea pacienţilor prezintă o îmbu-
nătăţire a simptomatologiei numai datorită
acestor măsuri generale. În cazurile în care
simptomatologia nu este influenţată se asociază
şi terapie medicamentoasă.
II. Terapia medicamentoasă
Există o gamă variată de medicamente
utilizate în tratamentul SII (Tabelul VIII). Va-
rietatea simptomelor, mecanismele fiziopatolo-
gice incomplet elucidate, interacţiunea comple-
281
 Intestinul iritabil
xă între SNC şi sistemul nervos enteric, fac
improbabilă utilizarea eficientă a unui singur
medicament.
Tratamentul trebuie adecvat fiecărui pa-
cient în funcţie de toleranţa individuală, de fac-
torii care exacerbează simptomatologia (stres,
alergeni alimentari, sedentarism, factori psiho-
emoţionali) şi de comorbidităţi (anxietate, de-
presie, somatizare, istoric de abuz).
Dacă tratamentul iniţiat este ineficient,
acesta trebuie schimbat sau utilizat în combina-
ţii. Din cauza heterogenităţii simptomelor, pa-
cienţii cu SII sunt trataţi de multe ori cu mai
multe medicamente, în încercarea de a obţine
un răspuns favorabil.
În contrast cu terapia convenţională ca-
re se adresează unui anumit simptom, terapia
specifică vizează mecanismele fiziopatologice
care stau la baza apariţiei SII.
1. Antispasticele sunt cele mai utilizate
în tratamentul SII. Acestea sunt reprezentate de:
• agenţi care relaxează musculatura ne-
tedă intestinală având efect antico-
linergic (mebeverina) sunt utilizate în
ameliorarea durerii şi inhibarea refle-
xului gastro-colic
• antimuscarinic (trimebutina, dicyclo-
mine, hyoscyamine)
• blocant al canalelor de calciu (pinaveri-
na, nicardipina, octylonium bromide) -
ameliorează durerea şi meteorismul.
Studiile confirmă eficacitatea lor pe ter-
men scurt, îmbunătăţind durerea abdominală,
balonările şi tenesmele rectale, dar nu şi-au
dovedit eficacitatea pe termen lung.
De asemenea, uleiul de mentă (3x 187
mg/zi) acţionează ca şi relaxant al musculaturii
netede intestinale, reducând durerea, balonările ,
flatulenţa şi borborismele.
2. Agoniştii opiacei periferici
• trimebutina - accelerează golirea gas-
trică, modulează activitatea motorie colonică şi
sensibilitatea viscerală
282
3. Antidepresivele sunt utilizate pentru
ameliorarea durerii şi tenesmului rectal.
Antidepresivele triciclice şi inhibitorii se-
lectivi ai recaptării serotoninei favorizează eli-
berarea de endorfine, inhibă recaptarea norepi-
nefrinei şi a serotoninei (neuromodulatori ai
durerii).
Datorită efectului anticolinergic, antide-
presivele triciclice încetinesc tranzitul intestina!
fiind utilizate cu efect benefic în SII cu diaree.
Pentru obţinerea acestui efect sunt necesare doze
mai mici decât cele utilizate pentru efectul anti-
depresiv. e utilizează amitriptilina, imipramina,
nortriptilina în doze de 10-25 mg/zi, administra-
te seara înainte de culcare. De asemenea, se mai
utilizează paroxetina ( 10-20 mg/zi), fluoxetina
(20-40 mg/zi), sertralina (50-100 mg/zi).
Desipramina şi nortriptilina au efecte ad-
verse mai reduse. Este necesară menţinerea
dozei cel puţin 6-8 săptămâni. Cea mai frecven-
tă cauză de eşec a terapiei o reprezintă doza
inadecvată sau durata insuficientă. Dacă paei-
entul prezintă un răspuns parţial la tratament se
recomandă creşterea progresivă a dozelor, ulte-
rior, reevaluarea răspunsului şi tolerabilităţii
după încă 4-6 săptămâni.
Efectele adverse (ameţeli, somnolenţă,
constipaţie, uscăciunea gurii) reprezintă princi-
palul motiv de renunţare la tratament.
4. Anxioliticele, reprezentate de ben-
zodiazepine, pot fi utilizate în anumite situaţii
când pacienţii cu SII au tulburare anxioasă sau
atacuri de panică. Nu se recomandă utilizarea
pe termen lung a acestora.
Azopironele (Buspirona) reprezintă o cla-
să de anxiolitice, agonişti ai receptorilor
serotoninergici 5HT 1A, sunt mai bine tolerate,
reduc percepţia viscerală.
5. Antidiareicele
• antidiareice opioide Codeina,
loperamid;
• antidiareice prin creşterea consistenţei
scaunului.
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Intestinul iritabil
Loperamid - agonist al receptorilor
opioizi J.!; se utilizează pe termen scurt la paci-
enţii cu SII cu diaree, fără a avea efecte benefi-
ce în ameliorarea durerii. Poate preveni diareea
dacă se administrează în anumite situaţii cu-
noscute ca fiind cauză de apariţie a diareei (că­
lătorii, stres, anumite alimente).
Antagoniştii receptorilor serotoniner-
gici - 5HT3 ( alosetron, cilansetron, ondanse-
tron, granisetron) scad percepţia viscerală (ac-
ţionând la nivel central), scad motilitatea şi
secreţia intestinală, ameliorând durerea abdo-
minală şi diareea. Luându-se în considerare
complicaţiile (colită ischemică sau constipaţie
severă), trebuie bine pus în balanţă raportul
risc-beneficiu; alosetronul este indicat doar la
pacienţii cu SII cu diaree care nu răspund la
nici o altă terapie.
Din cauza complicaţiilor, alosetronul es-
te interzis a se comercializa în Statele Unite ale
Americii.
Fixatori ai acizilor biliari- colestira-
mina, colestripolul - îmbunătăţesc consistenţa
scaunului
Eluxadoline - combinaţie între agonist al
receptorilor J.Liantagonist al receptorilot opioizi
8; ameliorează diaree şi durerile abdominale.
Efecte adverse: greaţă, constipaţie, dureri ab-
dominale, spasm al sfincterului Oddi.
Cromoglicatul disodic - stabilizator al
degranulării mastocitare; poate ameliora diaree.
6. Laxativele
• laxative de volum- tărîţe de grâu, me-
tilceluloza, psyllium;
• laxative osmotice- Lactuloză, polieti-
len glicol - uneori pot agrava meteo-
rismul şi durerea;
• stimulante ale motilităţii intestinale -
pot determina apariţia colonului aton.
Polietilenglicolul (PEG) poate reprezen-
ta o opţiune terapeutică veritabilă la pacienţii
cu SII cu predominanţa constipaţiei deoarece
este disponibil pe scală largă şi are mai puţine
efecte adverse decât celelalte laxative osmotice.
Lubiprostona, activator al canalelor de
clar de la nivel intestina!, stimulează secreţia de
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
apă şi electroliţi de la acest nivel, fiind astfel
utilizată în tratamentul pacienţilor cu SII cu
constipaţie. Studii multicentrice au demonstrat
că utilizarea Lubiprostonei (8 micrograme de
două ori pe zi, timp de 12 săptămâni) are efect
benefic în comparaţie cu placebo. Totuşi, din
cauza datelor insuficiente în ceea ce priveşte
utilizarea pe termen lung se recomandă admi-
nistrarea doar în cazurile pacienţilor cu SII cu
constipaţie severă şi rebelă la alte tratamente.
Efecte adverse: greaţă şi diaree.
Linaclotid, agonist al guanilat ciclazei,
stimulează secreţia şi motilitatea intestinală,
ameliorând constipaţia la pacienţii cu SII.
Tenapanor, un inhibitor al antiportului
de sodiu/hidrogen 3, reduce absorbţia de sodiu
şi fosfat şi măreşte volumul şi tranzitullichidu-
lui intestina!. Se utilizeaza la pacienţii la care
eşuează alte terapii pentru constipaţie.
7. Probioticele
În 1998, F Gumer a defmit probioticele
ca microorganisme vii care îşi exercită efectul
benefic asupra tractului gastrointestinal după ce
sunt ingerate. Pentru a putea fi utilizate în scop
terapeutic este important ca probioticele să fie
în concentraţie suficientă, să fie acidorezistente
şi rezistente la enzimele intestinale şi de ase-
menea să aibă o bună aderenţă la mucoasa in-
testinală. Cele mai utilizate probiotice sunt
Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus
rhamnous, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobacte-
rium infantis, lactis şi brevis. De asemenea, se
mai utilizează Saccharomyces cerevisiae.
Rolul probioticelor :
- de fagocitoză, prin creşterea secreţiei de
interferon gamma;
- inhibă creşterea bacteriilor patogene da-
torită producerii de bacteriocine şi defensine;
- modulează sistemul imun local celular
(limfocite T) şi umoral (IgA, IgG);
- modifică volumul şi compoziţia materii-
lor fecale, crescând consistenţa în cazul diareei
(mai ales, lactobacilii) şi scăzând consistenţa în
cazul constipaţiei (mai ales, bifidobacteriile);
- reduc balonările;
- deconjugă acizii biliari;
283
 Intestinul iritabil

- intră în competiţie cu bacteriile patoge- - reduc răspunsul inflamator intestina!

ne pentru nutrienţi; pnn scăderea secreţiei de citokine proinfla-
-modifică pH-ul intestinal pentru a creea matorii;
un mediu nefavorabil pentru bacteriile patogene; -reglează secreţia de serotonină de la ni-
- stimulează secreţia de mucus la nivel vel intestina!, scăzând astfel motilitatea intesti-
epitelial; nală şi hipersensibilitatea viscerală.

Tabel VIII. Opţiuni terapeutice pentru SII în funcţie de simptomul dominant

Simptomul
Tratament Doză
dominant
• Agonist opioid - Loperamid 2-4 mg/zi - la nevoie
• Dieta -Reducerea/excluderea glutenului
-Reducerea FODMAP
• Fixatori ai acizilor biliari - Colestyramina 9 g de 2-3x/zi
- Colestipol 2x2 g/zi
Diaree
• Probiotice -Numeroase produse disponibile. Durata admi-
nistrării - 4 săptămâni
• Antibiotice nonabsorbabile - Rifaximina-a 200 mg 2 cp x 3/zi - 2 săptămâni
• 5 HT3 antagonist - Alosetron 2x0,5 mg/zi
- Ondansetron 4-8 mg de 3x/zi
- Ramosteron 5 microgr- o dată/zi
• Agonist/antagonist opioid - Eluxadoline 2x 100 mg/zi
• Agenţi de volum (psyllium) -Peste 30 g/zi (de 3x10g/zi)
• PEG
Constipaţie
• Activatori ai canalelor de CI - 17-34 g/zi
• Agonisti ai guanilat ciclazei - Lubiprostona 2x 8 micrograme/zi
- Linaclotid 290 micrograme - o dată/zi
• Antispastice - Trimebutina 2x300 mg/zi
- Mebeverina 2x200 mg/zi
- Bromura de otilonium 3x40 mg/zi
• Ulei de mentă - Capsule 250-750 mg de 2-3 x/zi

• Antidepresive triclicice - Amitriptilina 10-50 mg/zi seara

- Desipramina 25-100 mg/zi - seara

Durere
• Inhibitori selectivi
ai recaptării serotoninei
- Paroxetina 10-40 mg/zi
- Fluoxetina 20-40 mg/zi
- Sertralina 50-100 mg/zi
- Citalopram 1O -40 mg/zi

• Antagonist 5 HT3 - Alosetron 2x0,5 mg/zi

• Activatori ai canalelor de CI - Lubiprostona 2x 8 micrograme/zi
• Agonisti ai guanilat ciclazei - Linaclotid 290 micrograme - o dată/zi
• Probiotice -Numeroase produse disponibile. Durata admi-
Balonare nistrării - 4 săptămâni

• Antibiotice nonabsorbabile - Rifaximina-a 200 mg 2 cp x 3/zi - 2 săptămâni

284 INTESTIN SUBŢ I RE ŞI COLON

 Intestinul iritabil
Aceste efecte diferă considerabil de la un
probiotic la altul. Modul de administrare: 2x 109
UFC/ml - timp de 4-8 săptămâni.
Ţinând cont de rolul disbiozei în fiziopato-
logia SIT, a fost testat şi transplantul de materii
fecale. În acest sens, studiile sunt contradictorii,
greu de comparat, rezultatele fiind, în general,
inconsecvente, astfel încât dovezile actuale şi
meta-analizele nu oferă o bază solidă pentru be-
neficiul clinic al transplantului de materii fecale.
8. Antibioticele nonabsorbabile
În ciuda faptului că antibioticele utilizate
în mod excesiv pot contribui la apariţia SII sau
pot accentua simptomatologia SII, totuşi anti-
bioticele nonabsorbabile au efect benefic.
Existând evidenţe în ceea ce priveşte im-
plicarea disbiozei în apariţia SII, antibioticele
nonabsorbabile sunt din ce în ce mai des utili-
zate pentru reglarea florei intestinale la pacien-
ţii cu SII.
Rifaximina-a este un antibiotic non-
absorbabil care acţionează împotriva bacteriilor
Gram-pozitive, Gram-negative aerobe şi anae-
robe, având un risc scăzut de a dezvolta rezis-
tenţă bacteriană.
La pacienţii cu SII ameliorează balonările
şi diarea. O metanaliză a arătat faptul că
rifaximina-a reduce semnificativ balonarea, dar
efectul este de durată scurtă.
Ţinând cont de datele din literatura de
specialitate, de concentraţia sa pe unitate tera-
peutica şi de forma sa de comercializare în
România, doza de rifaximină-a recomandată la
pacienţii cu sindrom de intestin iritabil cu dia-
ree este de 1200 mg pe zi, durata administrării
fiind de (7)-14 zile.
III. Terapia psihologică
Psihoterapia nu este recomandată de ruti-
nă la pacienţii cu SII. Ar trebui individualizată
(aplicată la cei cu simptome refractare şi/sau
comorbidităţi psihiatrice) necesitând personal
specializat. Psihoterapia trebuie luată în consi-
derare la pacienţii care nu răspund la terapie
medicamentoasă după 12 luni.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
Terapia cognitiv comportamentală are
efect favorabil asupra calităţii vieţii la 70%
dintre pacienţi, dar nu s-au constat efecte bene-
fice asupra durerii.
Hipnoza are efect favorabil asupra per-
cepţiei rectale, fiind cea mai studiată metodă de
terapie psihologică în SII.
S-a demonstrat că 12 şedinţe de hipnoză
îmbunătăţesc calitatea vieţii, anxietatea şi de-
presia, la pacienţii refractari la alte terapii, ex-
ceptând bărbaţii cu SII cu diaree, iar beneficiile
durează aproximativ 5 ani.
Tehnicile de relaxare (biofeedback,
training autogen, yoga) au efect favorabil la
pacienţii cu SII.
Psihoterapia necesită mult timp, costuri
ridicate şi de multe ori nu există personal spe-
cializat.
Algoritm de tratament
(conform ghidurilor ROMA III)
Pasul 1: la prima evaluare medicul trebuie
să atingă 3 obiective:
1. să stabilească o bună comunicare
medic - pacient
2. să stabilească un diagnostic corect de
boală funcţională
3. să
identifice semnele de alarmă care
impun un consult psihiatrie timpu
riu:depresie severă +/- idei suicidare,
disabilităţi severe, comportament mal-
adaptiv, anxietate severă, sindrom
de distres postraumatic, istoric de abuz
Pasul 2: pacientului trebuie săi se ofere ex-
plicaţii pentru a înţelege boala
Pasul 3: tratamentul efectiv- tratament me-
dicamentos sau doar schimbarea stilului de
viaţă
Pasul 4: stabilirea necesităţii terapiei cu an-
tidepresive sau a terapiei psihologice
Pasul 5: implică 2 posibilităţi :
1. să se adauge încă un tip de terapie la
cel în curs. Se recomandă combinrea
terapiei antidepresive cu psihoterapia
2. modificarea dozelor de antidepresive
285
 Intestinul iritabil

Evoluţie şi complicaţii Deşi nu reprezintă potenţial de complica-

Fiind o tulburare funcţională, SII este o
suferinţă cronică. Ea poate avea grade diferite
de severitate. În formele uşoare predomină mo-
dificările fiziologice, în formele severe predo-
mină tulburările psihice. Suferinţa este relativ
stabilă, cel mult 10% dintre pacienţi rămân fără
simptome la un an de la diagnostic.
ţii organice, calitatea vieţii este adesea extrem
de scăzută.
Prognostic
Prognosticul de viaţă este bun. Prognosti-
cul de însănătoşire este rezervat, prognosticul
de muncă depinde de severitatea formei.

Bibliografie selectivă

1. Chang L, Sultan S, Lembo A, Veme GN, Smalley W, Heidelbaugh JJ. AGA Clinica! Practice Guideline on
the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Constipation. Gastroenterology. 2022.
2. Chapman RW, Stanghellini V, Geraint M, Halphen M. Randomized clinica! trial: macrogol/PEG 3350
plus electrolytes for treatment of patients with constipation associated with irritable bowel syndrome.
Am J Gastroenterol. 2013.
3. Chey WD, Lembo AJ, Rosenbaum DP. Efficacy ofTenapanor in Treating Patients With Irritable Bowel
Syndrome With Constipation: A 12-Week, Placebo-Controlled Phase 3 Tria! (T3MP0-1). Am J
Gastroenterol. 2020.
4. Chey WD, Hashash JG, Manning L, Chang L. AGA Clinica! Practice Update on the Role of Diet in
Irritable Bowel Syndrome: Expert Review. Gastroenterology. 2022 .
5. Drossman DA et al. Rome IV Multidimensional clinica! profile 2nd ed. Rome Fdn Raleigh NC 2016.
6. Dumitrascu DL. Explorarea motilităţii intestinale, în Grigorescu M: Tratat de gastroenterologie voi. 1,
Ed National Bucuresti 2001.
7. Dumitrascu DL. Making a positive diagnosis ofirritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2011 ;45
Suppl:S82-5.
8. Dumitraşcu DL, Fodor D, Albu A: Semiologie medicală vol 2, Ed Med Univ Iuliu Haţieganu Cluj-
Napoca 2015.
9. Dumitrascu DL, Baban A, Bancila 1, Barboi O, Bataga S, Chira A, Chirila 1 et al. Romanian Guidelines
for Nonpharmacological Therapy ofiBS. J Gastrointestin Liver Dis. 2021; 30 (2): 291-306.
10. Hawkey CJ et al. Textbook of Clinica! Gastroenterology and Hepatology, 2nd ed., Willey Blackwell2012
11. Heaton KW, Thompson WG, McLean D. Fast Facts: Irritable bowel syndrome, 2nd ed, Health Press
Limited; London 2003.
12. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chen WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel disorders
Gastroenterology 2016, 150: 1393-1407.
13. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, Chey WD, Keefer LA, Long MD, Moshiree B. ACG Clinica!
Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol 2021 ; 116:17-44.
14. Lembo A, Sultan S, Chang L, Heidelbaugh JJ, Srnalley W, Veme GN. AGA Clinica! Practice Guideline on
the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Gastroenterology. 2022.
15. Liebregts T, Adam B, Bredack C, Roth A, Heinzel S, Lester S, et al. Immune activation in patients with
irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2007.
16. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman et al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastroin-
testinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology. 2021.
17. Surdea-Blaga T, Băban A, Dumitrascu DL.Psychosocial deterrninants of irritable bowel
syndrome.World J Gastroenterol. 2012. 21 ;18(7):616-26.
18. Talley NJ. Clinica! Gastroenterology, 3rd Edition, Churchill Livingstone Australia 2010. Yamada's
Textbook ofGastroenterology,, 6th ed., Willey Blackwell2015.
19. Tomblom H, Lindberg G, Nyberg B, Veress B. Full-thickness biopsy of the jejunum reveals
inflammation and enteric neuropathy in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002.

286 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 BOALA CELIACĂ (ENTEROPATIA GLUTENICĂ)
Carmen PREDA, Daniela DOBRU
1. Definiţie - cadru nosologie
Boala celiacă sau enteropatia glutenică
(EG) (sau Sprue nontropica[) este o afecţiune
sistemică autoimună, recunoscută ca fiind de-
clanşată de glutenul din cereale (grâu, secară,
orz), pentru prima oară în anii 1940 de către
pediatrii olandezi, prin contactul glutenului cu
mucoasa intestinului subţire genetic susceptibilă.
Apare la persoanele cu susceptibilitate genetică
(haplotipuri HLA DQ2 sau DQ8). Simptomele
bolii sunt intestinale (date de afectarea mucoasei
şi de malabsorbţie) şi extra-intestinale.
De obicei apare în primele decade de via-
ţă, femeile fiind mai frecvent afectate ( 1.5:1
raportul femei/bărbaţi). Există două vârfuri de
incidenţă în raport cu vârsta: unul în copilăria
timpurie, după oprirea alăptării şi diversificarea
alimentaţiei prin introducerea cerealelor, iar
altul în jurul decadelor 3-4 de viaţă; aproxima-
tiv 70% din cazurile noi sunt diagnosticate pes-
te 20 ani. Foarte rar, afecţiunea este diagnosti-
cată la vârstnici. Afectează aproximativ 1% din
populaţie, majoritatea cazurilor fiind nediag-
nosticate. Studiile serologice au demonstrat că
prevalenţa bolii celiace a crescut de patru sau
cinci ori în ultimii 50 ani, iar motivul pentru
această creştere nu este cunoscut, putând fi
legat de igienă (reducerea expunerii la micro-
organisme, creşterea expunerii la antibiotice ).
Mult mai studiată în ultimul timp, afecţiunea
este mai frecvent diagnosticată. În plus, preo-
cuparea populaţiei faţă de alimentaţie a crescut,
astfel că, la nivel mondial, vânzările produselor
fără gluten au înregistrat creşteri substanţiale;
de asemenea, magazinele şi restaurantele sunt
pregătite să ofere alimente fără gluten.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINICĂ
2. Epidemiologie
Prevalenţa bolii la nivel mondial este de
1%, în creştere potrivit studiilor de screening.
În general, studiile de prevalenţă bazate numai
pe serologie (anticorpi anti-transglutaminază
tisulară (tTG) şi anticorpi anti-endomisium
(EMA) raportează o prevalenţă mai mare decât
studiile în care screeningul necesită confirmare
prin biopsie de intestin subţire. Prevalenţa bolii
în Statele Unite, pe baza biopsiei intestinale,
este de O, 7-0,8%, boala fiind mai frecventă la
albi decât la afro-americani şi la hispanici. În
Europa, Anglia şi Germania raportează o pre-
valenţă scăzută, în timp ce Suedia şi Finlanda
se confruntă cu cele mai mari rate la nivel eu-
ropean (2-3%). În China, boala celiacă are o
prevalenţă scăzută, în India studiile bazate pe
biopsie au găsit 1% prevalenţă, în timp ce în
Africa sub-sahariană boala este foarte rară.
Enteropatia glutenică are o prevalenţă
similară la copii şi la adulţi. Rudele de gradul I
ale pacienţilor afectaţi de această boală repre-
zintă un grup special cu risc crescut, riscul lor
de a dezvolta boală celiacă pe parcursul vieţii
este 4-17%, iar pentru cei homozigoţi pentru
HLA DQ2.5 riscul creşte la 30%.
În privinţa incidenţei, mai multe studii
sugerează că aceasta este în creştere. Prevalenţa
bolii celiace a crescut de 5 ori în ultimii 50 ani,
printre diferitele ipoteze care explică această
creştere fiind ipoteza igienei şi o infecţie posi-
bilă cu reovirus la o vârstă fragedă.
Prevalenţa şi incidenţa bolii celiace de-
pinde de mai mulţi factori:
• structura genetică a populaţiei;
• expunerea la gluten şi posibil alimenta-
287
 Boala celiacă (enteropatia glutenică)
ţiaîn perioada de sugar;
• alţi factori de mediu;
• măsuri de informare a populaţiei şi a
medicilor despre boala celiacă;
• metodele de diagnostic şi frecvenţa
aplicării lor.
3. Etiologie
Boala celiacă apare din interacţiunea fac-
torilor de mediu, reprezentaţi în principal de
gluten, cu factori genetici şi imunologici.
Chiar şi la gemenii monozigoţi, concor-
danţa bolii este de doar 85%, ceea ce sugerează
că factorii de mediu au un rol crucial în apariţia
bolii celiace.
Factorii de mediu sunt reprezentaţi de
proteinele din grâu, secară şi orz - generic nu-
mite gluten. Fracţiunea proteică toxică din glu-
ten, în cazul grâului este gliadina, iar în secară
şi în orz - prolaminele. Ovăzul nu este toxic
pentru pacientul cu boală celiacă, cu condiţia să
nu se contamineze cu gluten în timpul măcină­
rii, ceea ce se întâmplă frecvent.
Cel mai important factor de mediu este
expunerea la gluten. În populaţiile cu expunere
ridicată la gluten (de exemplu tabere de refugi-
aţi din Africa şi copiii suedezi născuţi la înce-
putul anilor '90 şi hrăniţi cu o anumită formulă
de lapte cu cantităţi mari de gluten), prevalenţa
bolii depăşeşte 1%.
Acestea declanşează la persoanele cu
susceptibilitate genetică, respectiv la cei cu
haplotipurile DQ2 şi DQ8, o cascadă de reacţii
mediate imun, ce au ca rezultat lezarea mucoa-
sei intestinale.
S-a presupus că momentul introducerii
glutenului în alimentaţia copilului mic, cantita-
tea de gluten la introducere şi alăptarea la mo-
mentul introducerii glutenului în alimentaţie ar
avea un rol în declanşarea bolii celiace. Totuşi,
trialuri clinice randomizate multicentrice recen-
te nu arată vreo legătură între vârsta la introdu-
cerea glutenului în alimentaţie, modalitatea
alăptării la sân şi apariţia bolii celiace.
Expunerea la infecţii gastrointestinale la
vârsta copilăriei şi la vârstă adultă, alfa-
288
interferonul, alte medicamente (inhibitorii
pompei de protoni şi antibioticele) şi chirurgia
sunt privite ca triggeri de mediu la ora actuală.
4. Patogeneză (Figura 1)
Glutenul este termenul generic folosit
pentru proteinele din grâu, secară şi orz. Origi-
nea cuvântului este latină: glutinum - denumi-
rea latină pentru lipici. Aceste proteine au fost
denumite gluten din cauza proprietăţilor lor
vâscoelastice; ele pot fi obţinute din aluat, după
ce se spală amidonul şi alte substanţe hidro-
solubile. Glutenul este un aditiv alimentar larg
folosit în industria alimentară şi în compoziţia
unor medicamente, deoarece ameliorează textu-
ra acestora şi capacitatea de conservare. Aceste
proteine bogate în glutamine şi prolamine sunt
prost digerate în intestinul subţire din cauza
lipsei prolil-endopeptidazelor, rezultând pepti-
de mari cu lungimea până la 33 de aminoacizi.
Aceste peptide traversează bariera epitelială
intestinală şi intră în lamina propria pe cale
transcelulară sau paracelulară.
Glutenul este bogat în glutamină, care
poate fi deamidată de către enzima transgluta-
minaza tisulară şi convertită la acid glutamic,
care este încărcat negativ. Unele din aceste pep-
tide se pot lega de antigenele umane HLA clasa
II DQ2 şi DQ8, ceea ce duce la activarea limfo-
citelor T CD4 pozitive. Aceasta duce la un răs­
puns imun la gluten mediat prin celulele T la
indivizii genetic susceptibili, ceea ce duce la
enteropatie malabsorbtivă. Răspunsul imun
umoral este direcţionat împotriva antigenului
exogen gluten şi împotriva autoantigenului
transglutaminaza tisulară. În timpul cascadei
inflamatorii, eliberarea de metaloproteinaze şi
alţi mediatori pro-inflamatori va produce injurie
tisulară. Rolul anticorpilor anti-tTG în modula-
rea bolii celiace este neclar, dar pot contribui la
manifestările sistemice ale acestei boli, de
exemplu la dermatita herpetiformă.
Prezenţa limfocitelor intraepiteliale (IEL)
în lamina propria reflectă rolul imunităţii în-
născute, pentru că aceste celule exprimă recep-
tori ai celulei T natural killer (NK).
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Boala celiacă (enteropatia glutenică)

Factori genetici Autoanticorpi

HLA DQ2/8 (TTG, EMA)

, Limfocitoza
- intraepitelială
Epiteliu intestina!
Răspuns înnăscut
+
j Gluten 1 Atrofie vilozitară
Lamina propria
1--- +
Răspuns adaptativ
Hiperplazie criptică
~

Factori de mediu
Manifestări gastro-
(virusuri, momentul
intestinale şi sistemice
expunerii la gluten,
locaţia geografică)

Fig. 1. Patogeneza bolii celiace (după P.H. Green et al.)

5. Tablou clinic obicei feriprivă, dar poate fi şi în cadrul bolii

Enteropatia glutenică poate fi diagnosti-
cată la orice vârstă, dar astăzi foarte rar ne în-
tâlnim cu tabloul clasic de sindrom de
malabsorbţie : diaree, edeme, scădere în greuta-
te. Multe persoane pot fi diagnosticate la 6-1 O
ani de la debutul simptomelor.
5.1. Copii
Tabloul clinic la copii poate fi reprezentat
de dureri abdominale recurente şi retard statu-
ro-ponderal. Diareea se întâlneşte la ora actuală
numai la 10% din copiii diagnosticaţi cu boală
celiacă şi tinde să fie simptomul dominant nu-
mai la copiii de vârstă foarte mică. Copiii pot fi
diagnosticaţi prin screening dacă sunt membrii
unei familii în care există această boală sau
dacă au alte boli autoimune, de exemplu diabet
zaharat de tip I sau boală tiroidiană.
5.2. Adulţii
Adulţii se pot prezenta cu diaree, dar ma-
joritatea nu au acest simptom. Cea mai mare
parte a adulţilor vor avea unul dintre multele
simptome "non-clasice", precum: anemie (de
cronice), osteoporoză şi diverse alte simptome
(de exemplu, dermatită herpetiformă, dureri
abdominale, fatigabilitate, simptome neurolo-
gice sau psihiatrice, infertilitate, stomatită af-
toasă, hipoplazia smalţului dentar, hiposple-
nism şi deficienţe de vitamine).
Şi pacienţii adulţi pot fi diagnosticaţi ca
urmare a screeningului sau pot fi descoperiţi in-
cidental la endoscopic, de obicei efectuată pentru
boala de reflux gastroesofagian. Majoritatea paci-
enţilor nou diagnosticaţi au indice de masă corpo-
rală normală, 15% sunt obezi sau supraponderali
şi o proporţie similară subponderali. Screeningul
în populaţia generală nu este recomandat.
6. Comorbidităţi şi complicaţii aso-
ciate cu boala celiacă
Boli autoimune
Prevalenţa bolii celiace este de până la
5% în alte boli autoimune. Această asociere
este bidirecţională, adică şi indivizii diagnosti-
caţi cu enteropatie glutenică pot dezvolta bolii
autoimune, înainte sau după diagnosticul de
boală celiacă.

GASTROENTEROLOGlE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 289

 Boala celiacă (enteropatia glutenică)
Afecţiuni gas tro intestinale
Boala celiacă a fost legată de afecţiuni he-
patice sau pancreatice. Spectrul acestora variază
de la creşteri asimptomatice de transaminaze la
insuficienţă hepatică, cancer hepatic sau cancer
pancreatic. În ciroza biliară primitivă, riscul rela-
tiv de boală celiacă este crescut. Pare prudent să
testăm de enteropatie glutenică pacienţii cu creş­
teri de transaminaze de cauză neprecizată.
Sarcină
Pacientele cu boală celiacă nediagnosti-
cată au risc crescut de avort spontan. Date re-
cente sugerează că aceste paciente nu au risc
crescut de infertilitate.
Cancere
Riscul de limfom non-Hodgkin este cres-
cut de 2-4 ori faţă de populaţia generală. Este
crescut riscul atât de limfom cu celulă B, cât şi
de limfom cu celulă T. Riscul viitor crescut de
limfom depinde de lipsa vindecării mucosale.
Pentru adenocarcinomul de intestin subţire,
riscul relativ este crescut în primul an de la
diagnosticul bolii celiace (hazard ratia 3:1),
deşi riscul absolut de cancer este mic ( 1O cazuri
la 28.882 pacienţi), iar riscul absolut în exces al
oricărui cancer gastrointestinal a fost de 2 la
100.000 persoane-ani.
7. Diagnostic
7.1. Diagnostic paraclinic
Conform ghidului Colegiului American
de Gastroenterologie publicat recent (martie
2023), criteriile de diagnostic sunt:
• combinaţia de endoscopie digestivă su-
perioară (EDS) cu biopsii multiple (4 din duo-
denul 2 si 2 din duodenul 1) pentru copiii si
adulţii cu suspiciune clinică de boală celiacă;
• pentru copii: titru înalt al anticorpilor
anti-tTG lgA (peste 1O ori limita superioară a
normalului); titrul înalt anti-tTG trebuie con-
firmat prin efectuarea anticorpilor EMA; la
adulţii simptomatici care nu sunt capabili sau
refuză EDS, aceste criterii pot fi considerate
pentru diagnosticul de boală Crohn probabilă.
Pentru diagnosticul bolii celiace trebuie să
urmăm un algoritm care este ilustrat în Figura 2.
290
Regimul de încărcare cu gluten rămâne
gold standard în diagnosticul bolii celiace în
cazul pacienţilor HLADQ2 şi HLA DQ8 pozi-
tivi, la care probele de biopsie şi serologia au
fost negative, aceştia fiind deja supuşi unui
regim fără gluten (Figura 2).
7.2. Examen histopatologic
Examenul histopatologic este metoda op-
timă şi constă în examinarea biopsiei de mucoa-
să intestinală prelevată cât mai distal din duo-
den, prin endoscopie digestivă superioară, în
continuare fiind obligatorie pentru diagnosticul
bolii celiace la adult, conform ghidurilor interna-
ţionale. Pentru acurateţea diagnostică, sunt pre-
levate biopsii multiple, din zone diferite ale du-
odenului, deoarece afectarea este cel mai frec-
vent parcelară; modificările sunt foarte variabile
de la intestinul subţire proxima! la cel distal.
Standardul curent impune prelevarea de 1-2
biopsii de la nivelul bulbului duodenal şi 4
fragmente biopsice din restul duodenului, prefe-
rabil din două locaţii diferite. Este foarte impor-
tant să se realizeze orientarea corectă a biopsiei
intestinale la momentul prelevării acesteia, altfel
anatomopatologul nu poate aprecia corect gradul
de atrofie vilozitară şi hiperplazia criptică. As-
pectele endoscopice ce sugerează EG sunt: fisuri
mucosale, mucoasă nodulară, atrofia mucoasei
bulbului cu vascularizaţie submucosală vizibilă,
dispariţia faldurilor duodenale; se întâlnesc in
2/3 din cazuri (numai în EG severă), la o treime
din cazuri, boala prezentă histologic neavând
corespondent endoscopic.
Este important să se preleveze 1-2 biopsii
din duodenul 1, deoarece aproximativ 10% din
cazurile de boală celiacă dovedite au numai
afectarea bulbului duodenal şi sunt clasificate
ca boală celiacă ultra-scurtă. Aceşti pacienţi au
o vârstă mai tânără, o boală mai puţin severă
clinic şi titruri mai mici de anticorpi anti-
transglutaminază tisulară IgA, ceea ce sugerea-
ză că în cazul lor este vorba despre un diagnos-
tic mai precoce. Răspunsul acestora la dieta
fără gluten este foarte bun, atât din punct de
vedere clinic, cât şi serologie.
INTESTIN S UB ŢIRE Ş I COLON
a)>
(/)

~
~
-!

~ Dietă fără
Dietă
5o normală
0:: gluten
tTl .g
.(/)

::I:
Il'< 1 1
C§.~
-·s:: .....• HLA
(Tl
."
)> TTG-IgA &
0-(JQ DQ2/DQ8
elr' lgA Total
~ ~..,._....;;;;.----,
,__N
o (')• 1
o
cn o >-
~OQ
1
Pozitiv Negativ TTG-IgA Deficienţă de
o TTG-IgA
r'
z a.s.
s::
o
~- l Pozitiv
Negativ lgA

n
)>· [â te
o
)>o..
"';;;
Puţin probabilă TTG/DGP-IgG o
~
3(l) ..... boala celiacă Pozitiv
~
iii"
~- ţ>) o
() C§ "''
ţ>)
==' (/)
o
Suspiciune
l 'O'
:::1
(;
0..
(l)
::t.
() ridicată
1 Biopsie a
'O
C) _, ~
ţ>) ==' iii"
(/) (l) OQ
q =='
o ...... ~="
Biopsie (;
(l) ~ :::1
o ~
==' Boală -atrofie
...... 'O Boală ce l i acă
o~ ~
,__ţ>)
..... cel iacă
Alte enteropatii? seronegativă

~(JQ
(ii" 2" 1
(t Îmbunătăţire pe
Boală -Oimesartan
> 2.
celiacă -CVID* dietă fără gluten
(') ~.
C) -Sprue tropical
N -Enteropatie autoimună
o
N -Altele
w Se va repeta serologia
'-"
la sfârşitul provocării, după
2 până la 6 săptămâni

N
'-0
 Boala ce liacă (enteropatia glutenică)

Pe măsură ce vârsta la diagnostic creşte,
scade titrul serologie al anticorpilor, iar afecta-
rea histologică este mai puţin marcată. Con-
form ghidului Societăţii Europene de Gastroen-
terologie şi Nutriţie Pediatrică din 2012, bio-
psia duodenală nu mai este necesară la copii în
cazurile în care există titru înalt al anticorpilor
anti-tTG IgA (peste 1O ori limita superioară a
normalului); titrul înalt anti-tTG trebuie con-
firmat prin efectuarea anticorpilor EMA şi prin
genotipare HLA-DQ2 şi/sau DQ-8.
Atrofia vilozitară totală sau subtotală,
hiperplazia glandulară şi infiltratul inflamator
cronic din lamina propria sunt definitorii pen-
tru EG. Aceste trei aspecte au fost reunite în
clasificarea Marsh-Oberhuber, care stadializea-
ză afecţiunea din punct de vedere histopatolo-
gic (Tabelul I şi Figura 3).

Tabel 1. Clasificarea Marsh- Oberhuber modificată

Marsh 3
Marsh O Marsh 1 Marsh 2 Marsh 4
3a 3b 3c
Număr !EL* <30/100 >30/100 >30/100 >30/100 >30/100 >30/100 <30/ 100
Hiperplazie - - + + + + -
criptică

Atrofie - -
- Uşoară Moderată Totală Totală
vilozitară

Infiltrativ- Atrofie-
Pre-infiltrativ Infiltrativ Plat-distructiv
hiperplastic hipoplastic
IEL, intraepitheliallymphocytes (hmfocite intraepiteliale).
*Număr de limfocite intraepiteliale per 100 enterocite.

Mucoasă normală - Malabsorbţie minimă Boală ce/iacă

- Malabsorbţie nesemnificativă - Atrofie vilozitară parţială - Malabsorbţie extensivă
- Fără atrofie vilozitară - Mică hiperplazie criptică - Atrofie vilozitară completă
- Fără hiperplazie criptică - Număr uşor crescut IEL - Hiperplazie criptică marcată
- Număr normal IEL - Număr crescut IEL
Fig. 3. O reprezentare schematică a clasificării Marsh-Oberhuber gradele I-IIIc

Existăcâteva limitări practice ale clasifi- ţainter-observator este redusă, deci Şl repro-
cării Marsh-Oberhuber (vezi Tabelul I): este ductibilitatea.
descriptivă, calitativă, categorică şi concordan- Recent a fost dezvoltat scorul Corazza-

292 INTESTIN SUBŢIRE Şl COLON

 Boala celiacă (enteropatia glutenică)
Villanacci, care divide spectrul bolii celiace în
trei grade. Gradul A, denumit şi nonatrofic, este
caracterizat prin cripte şi arhitectură vilozitară
normale, dar număr crescut de IEL (utilizând
un prag de 25 IEL la 100 enterocite, eventual
utilizând imunohistochimia cu markerul CD3).
Gradul B constă în stadiile B 1 şi B2. Gradul B 1
este atrofie, cu un raport înălţime vilozitară:
adâncime cripte (Vh:Cd)< 3:1, dar vilii sunt
clar detectabili, iar numărul IEL este crescut.
Gradul B2 este complet atrofie, astfel încât vilii
intestinali sunt complet plaţi şi nu pot fi detec-
taţi. Există, de asemenea, şi hiperplazie cripti-
că, iar numărul IEL este crescut. Această cla-
sificare are mai puţină variablitate şi un grad
mult mai bun de concordanţă inter-
observator.Gradul de atrofie mucosală se core-
lează cu prezenţa şi cu titrul anticorpilor anti-
tTG şi anti-EMA.
Există şi afectiuni care mimează boala
ce/iacă, la pacienţi cu serologie negativă:
• Afecfiuni cu creşterea numărului de
limfocite intraepiteliale
- alergii la alte proteine în afară de glu-
ten (de ex.: pui, lapte de vacă, ouă,
peşte, orez şi soia);
- diferite afecţiuni autoimune (de ex.:
lupus eritematos sistemic);
- sindromul de poluare bacteriană intes-
tinală;
- sindromul de ansă oarbă;
- dermatita herpetiformă;
- giardiaza;
- boala grefă contra gazdă;
- H. pylori;
- boala inflamatorie intestinală;
- sindromul de intestin iritabil;
- colita microscopică;
- consumul de anti-inflamatorii
nesteroidiene;
- sprue tropical;
- enterita virală.
• Afectiuni cu hiperplazie criptică şi/sau
atrofie vilozitară (fără creşterea numărului de
limfocite intraepiteliale)
GASTROENTEROLOGffi ŞI HEPATOLOGTE CLINICĂ
- alergii la alte proteine în afară de glu-
ten (de ex.: pui, lapte de vacă, ouă,
peşte şi soia);
- enteropatia autoimună;
- sprue colagen;
- imunodeficienţa comună variabilă;
- medicamente;
- sprue hipogamaglobulinemic;
- ischemia;
- kwashiorkor;
- radioterapia;
- enteropatia asociată limfomului cu ce-
lulă T;
- sindromul Zollinger- Ellison.
7.3. Teste serologice
Testele serologice iniţiale pentru boala
celiacă, dezvoltate în anii '80, au fost anticorpii
anti-gliadină de tip lgA şi lgG. Aceste teste au
sensibilitate şi specificitate de 80-90%, dar cu
specificitate mai mică la adulţi comparativ cu
cop111.
Anticorpii anti-EMA au apărut la mijlo-
cul anilor '80 şi au reprezentat un progres im-
portant, în special în ceea ce priveşte specifici-
tatea. Din păcate, acest test are câteva dezavan-
taje: se bazează pe imunofluorescenţă indirectă,
necesită esofag de maimuţă sau cordon ombili-
cal uman ca substrat, necesită evaluare micro-
scopică individuală, ceea ce creşte mult costuri-
le şi variabilitatea inter-observator şi inter-site.
Era evidentă nevoia unor teste mai simplu de
realizat, înalt sensibile şi specifice, care să se
preteze unui screening pe scară largă şi mai
ieftine. Articolele publicate, în 1998, de
Dieterich şi colab. şi de Sulkanen şi colab., au
deschis o nouă eră în diagnosticul bolii celiace,
raportând că anticorpii anti-tTG sunt specifici
pentru boala celiacă. Acesta este un test de tip
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)
ce măsoară anticorpii anti-tTG, autoantigenul
endomisial major. Aceste studii au arătat că
testul ELISA, ce detectează anticorpii anti-tTG
tip IgA, poate diagnostica boala celiacă netrata-
tă cu o sensibilitate şi o specificitate 2:95%.
293
 Boala celiacă (enteropatia glutenică)
Acest test se corelează foarte bine cu anticorpii
antiendomisium şi are o valoare predictivă mai
bună decât anticorpii antigliadină tip lgA deter-
minati tot prin metoda ELISA. Titrul lgA anti-
tTG fluctuează cu nivelul expunerii la gluten şi
scade după introducerea dietei fără gluten.
Ghidurile organizaţiilor majore de gas-
troenterologie precum şi ghidul National
Institutes of Health recomandă acum ca testul
iniţial de screening pentru boala celiacă să fie
IgA anti-tTG.
Din cauză că în boala celiacă deficitul de
IgA este mai răspândit decât în populaţia gene-
rală (2% faţă de 0.2%), trebuie efectuat şi nive-
lul serie total de IgA, împreună cu dozarea Ac
anti-tTG IgA. Titrul înalt de anticorpi anti-tTG
IgA se corelează cu gradul de atrofie vilozitară.
Anticorpii antigliadină (AGA) nu mai sunt
recomandaţi din cauza lipsei de specificitate în
diagnosticul bolii celiace. Anticorpii anti-EMA
lgA se determină prin imunofluorescenţă indi-
rectă, au un preţ de cost mare şi necesită labo-
ratoare acreditate, cu un înalt nivel de expertiză.
Testele serologice urmăresc complianţa la regi-
mul fără gluten şi permit selecţia pacienţilor care
vor fi supuşi biopsiei intestinale.
În ansamblu, EMA IgA şi tTG IgA au o
specificitate de 90-95% şi sensibilitate 90-95%
în decelarea enteropatiei glutenice, iar titrurile
lor cantitative se corelează cu extensia inflarna-
ţiei intestinale.
Anticorpii anti-DGP lgG sunt cei mai
utili la copiii cu vârsta sub 2 ani şi la cei cu
deficit de IgA.
Există şi situaţia în care diagnosticul de
boală celiacă este dificil de stabilit: de exemplu
pacienţi care sunt deja pe dietă fără gluten şi
din această cauză anticorpii specifici sunt nega-
tivi sau biopsiile nu au fost orientate corect
(situaţie care poate duce la atrofie vilozitară
fals-pozitivă sau fals-negativă) sau pe biopsie
există numai limfocitoză intraepitelială. În ast-
fel de cazuri este necesară încărcarea cu gluten
şi reevaluarea ulterioară. Încărcarea cu gluten
se face prin consumul zilnic a 2 felii de pâine
294
de grâu într-o perioadă de 2 săptămâni (se poa-
te prelungi la 8 săptămâni dacă anticorpii nu se
pozitivează).
Trebuie ţinut cont de faptul că există boa-
lă celiacă seronegativă în 6 până la 22% din
cazuri. Pentru pacienţii la care se practică en-
doscopia în condiţiile identificării unui sindrom
anemie, diareic sau la cei cu scădere ponderală
involuntară, se impune prelevarea biopsiilor
duodenale, întrucât simptomatologia indică un
sindrom de malabsorbţie (boală celiacă sau altă
afecţiune mucosală a intestinului subţire).
La pacienţii cu serologie pozitivă şi bio-
psie duodenală normală trebuie luat în conside-
rare repetarea biopsiilor duodenale sau efectua-
rea unei biopsii jejunale. În cazul foarte rar, când
subiectul refuză endoscopia digestivă supe-
rioară, se poate folosi examenul cu videocapsulă
endoscopică, cu sensibilitate foarte bună.
7.4. Teste genetice
Confirmarea diagnosticului se face şi prin
teste genetice, care constau în identificarea
haplotipurilor HLADQ 8 şi HLADQ2 de pe
cromozomul 6p21. Aproximativ 90% din paci-
enţii cu boală celiacă exprimă cel puţin un
heterodimer HLA-DQ2, iar 5-10% cel puţin un
heterodimer HLA-DQ8. Trebuie ştiut că cel
puţin 30-40% din populaţia generală poartă unul
dintre aceşti heterodimeri la risc, aşadar
haplotipul HLA are o valoare predictivă pozitivă
în apariţia bolii. Şi cantitatea de heterodimeri
exprimată joacă un rol în apariţia bolii. Într-un
studiu efectuat la copii, homozigoţii HLA DQ2
au avut cel mai mare risc de apariţie a bolii celi-
ace, indiferent de durata alăptării la sân şi de
momentul introducerii glutenului în alimentaţie,
în timp ce, la adulţi, homozigoţii HLA DQ2.5 au
prezentat cel mai mare risc. Testările genetice se
folosesc pentru valoarea predictivă negativă de
boală, exprimate prin absenţa DQ2 şi DQ8. Pre-
zenţa acestora este predictivă pentru susceptibi-
litate şi nu pentru boală. Testarea genetică, dacă
este disponibilă, se recomandă şi pentru rudele
de gradul 1 ale pacienţilor cu EG; nu este nece-
INTESTIN SUBŢIRE Ş l COLON
 Boala celiacă
sar niciun alt test dacă aceste persoane sunt ne-
gative pentru HLADQ2/DQ8.
Un studiu genetic efectuat recent în Insti-
tutul Clinic Fundeni Gastroenterologie arată că
şi în Romania genele HLA DQA 1 şi HLA
DQB 1 (implicate în prezentarea peptidelor
glutenice ca antigene) reprezintă cel mai impor-
tant factor genetic în apariţia EG. 90% din pa-
cienţii testaţi poartă heterodimerii HLA-DQ2.5,
codaţi de alelele DQAI *05 si DQBI *02, care
pot fi împreună pe acelaşi cromozom (configu-
raţie cis) sau separate pe 2 cromozomi omologi
(configuraţie trans). 10% din pacienţi poartă
heterodimerii HLA-DQ8 (codaţi de DQAl *03
cu DQBl *03:02) sau poartă HLA-DQ2.2.
Foarte rar (sub 1% din bolnavi) care nu prezin-
tă aceşti heterodimeri, exprimă cealaltă jumăta­
te a lui DQ 2.5 (DQ7.5).
7.5. Teste biochimice şi hematologice
Testele biochimice şi hematologice per-
mit diagnosticul malabsorbţiei secundare (cito-
liză hepatică, anemie microcitară, hipocromă,
hiposideremică).
7.6. Investigaţiile radiologice
Examenul cu Bariu al intestinului subţire
(Pansdorf) nu mai este, la ora actuală, recoman-
dat în diagnosticul bolii celiace şi al complicaţii­
lor ei din cauza sensibilităţii reduse şi datorită
dozei mari de radiaţii. Enterografia CT are o
sensibilitate de 87%, o specificitate de 53% şi o
acurateţe de 60,5% în diagnosticarea afecţiunilor
maligne ale intestinului subţire, în timp ce exa-
menul PET- CT are o sensibilitate mai bună, de
100%, cu specificitate de 90% şi o acurateţe de
79-86%. Enterocliza prin rezonanţă magnetică
are cea mai bună acurateţe, de 96%, dar aceasta
este disponibilă în foarte puţine centre.
7. 7. Tehnicile endoscopice noi
Capsula endoscopică are următoarele in-
dicaţii în boala celiacă: boala refractară şi sus-
piciunea de complicaţii, împreună cu celelalte
indicaţii ale videocapsulei (anemia feriprivă
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGTE C LINICĂ
(enteropatia glutenică)
persistentă de cauză neprecizată, hemoragia
digestivă medie, boala Crohn cunoscută sau
suspectată, sindroamele de polipoză familială şi
suspiciunea de tumoră de intestin subţire).
Principala contraindicaţie a videocapsulei este
riscul de retenţie în suspiciunea de obstrucţie
intestinală, dar acest risc poate fi depăşit prin
folosirea unei capsule de patenţă sau prin eva-
luarea imagistică anterioară, cu scopul de a
exclude o stenoză de intestin subţire.
Enteroscopia cuprinde mai multe tehnici:
enteroscopia cu dublu balon, enteroscopia cu
un singur balon şi enteroscopia spirală. Deşi
enteroscopia cu un singur balon şi cea spirală s-
au dovedit eficiente şi sigure, majoritatea studi-
ilor din literatură se referă la cea cu dublu ba-
lon. Principala indicaţie a enteroscopiei în boa-
la celiacă este reprezentată de suspiciunea de
complicaţii (jejunoileita ulcerativă, adenocarci-
nomul sau limfomul de intestin subţire), dar
întotdeauna enteroscopia trebuie precedată de
examenul cu capsulă, pentru că videocapsula
permite examenul complet al intestinului subţi­
re în 90% din cazuri, pe când enteroscopia doar
la 66% dintre pacienţi, cu un risc deloc neglija-
bil de complicaţii şi disconfort. Foarte impor-
tantă este prelevarea de biopsii în situaţia în
care se suspicionează aceste complicaţii.
7.8. Tehnici noi de diagnostic
O tehnică de imunohistochimie dezvolta-
tă recent în Finlanda se referă la detectarea prin
imunohistochimie a depozitelor IgA-tTG2 în
mucoasă; este foarte laborioasă, pentru că ne-
cesită imersia fragmentelor bioptice direct în
azot lichid, dar are cea mai mare putere de pre-
dicţie pentru apariţia bolii celiace. Se poate
folosi cromoendoscopia cu sau fără
magnificaţie, folosind indigo carmin sau albas-
tru de metilen, metodă care creşte sensibilitatea
pentru diagnosticul atrofiei vilozitare.
Examenul scaunului este foarte util la pa-
cienţii cu EG simptomatică, cu diaree şi malab-
sorbţia lipidelor, evidenţiind steatoree moderată
sau severă.
295
 Boala ce li acă (enteropatia glutenică)
Screeningul diagnostic pentru EG este
recomandat pacienţilor cu diabet zaharat de tip
I, anemie, steatoree, deficit de fier inexplicabil,
retard staturoponderal la copii sau istoric fami-
lial de EG, aceste persoane fiind considerate la
risc în apariţia bolii.
8. Tratament
8.1. Dieta fără gluten
Enteropatia glutenică este boala care se
vindecă prin dietă fără gluten, care trebuie să
fie foarte strictă şi pe durata întregii vieţi. Glu-
tenul în sine are valoare nutriţională redusă, dar
alimentele care conţin gluten reprezintă o sursă
importantă de cereale integrale, fibre, vitamine
şi minerale. De aceea, singura medicaţie nece-
sară în boala celiacă este adresată complicaţii­
lor şi corectării deficitelor nutriţionale .
Glutenul este larg folosit în alimentele
procesate din cauza abilităţii lui de a reţine aer
în matricea proteică, facilitând astfel procesul
culinar. Dieta fără gluten este dificil de ţinut şi
aderenţa la această dietă este între 45% şi
91%.
Grupele de alimente fără gluten sunt: le-
gume, fructe, carne, peşte, lactate, fasole, nuci,
alune. Cerealele fără gluten sunt: orez, porumb,
soia, quinoa, mei, chia, yucca, sorg, linte. După
ce boala celiacă este diagnosticată şi dieta fără
gluten este iniţiată, simptomele dispar complet
într-o perioadă medie de patru luni.
Ameliorarea simptomelor precede norma-
lizarea titrului serie de anticorpi (care poate lua
luni sau până la un an de zile) şi este urmată de
normalizarea (sau cel puţin ameliorarea) tablo-
ului histologic. Vindecarea mucosală este un
proces gradual, iar mediana intervalului de
timp până când se ajunge la o înălţime normală
a vililor intestinali a fost estimată la 3,8 ani
într-un studiu efectuat pe 241 adulţi urmăriţi
prin biopsii seriale.
La unii pacienţi, înălţimea vililor intesti-
nali revine la normal, dar persistă limfocitoza
intraepitelială. Această limfocitoză nu are im-
pact asupra prognosticului bolii şi asupra evo-
296
luţiei pacienţilor. În schimb, persistenţa atrofiei
vilozitare are drept consecinţă risc crescut de
complicaţii evolutive. Într-un studiu populaţio­
nal efectuat în Suedia s-a demonstrat că 44%
dintre pacienţii care au efectuat biopsie de ur-
mărire au prezentat atrofie vilozitară persisten-
tă. Aceasta nu a dus la mortalitate crescută, la
risc crescut de evenimente cardiovasculare sau
la risc crescut de complicaţii obstetricale, dar
cei cu atrofie vilozitară au prezentat un risc
crescut de afecţiuni limfoproliferative compa-
rativ cu cei cu vindecare mucosală (hazard
ratia 2,25, 1,18 -;- 4,34; risc absolut 57 la
100.000 persoane-ani) şi un risc crescut de
fractură de şold şi de alte fracturi, din cauza
osteoporozei.
Ghidul Colegiului American de Gastro-
enterologie publicat recent (martie 2023), re-
comandă biopsie de urmărire la 24 luni de dietă
fără gluten, pentru a confirma diagnosticul de
boală celiacă şi pentru a evalua răspunsul la
dietă (Figura 4). Biopsia de urmărire se core-
lează cu aderenţa la dieta fără gluten şi repre-
zintă un marker mai sensibil al expunerii la
gluten decât anticorpii anti-tTG IgA. Această
biopsie poate decela cauza simptomelor persis-
tente sau recurente şi este crucială pentru diag-
nosticul bolii celiace refractare. Cei cu atrofie
vilozitară persistentă pot reprezenta pacienţii de
referit unei educaţii intensive cu un dietetician
specialist, această abordare ducând la ameliora-
rea aspectului histologic.
Dieta fără gluten are unele inconveniente,
precum faptul că pâinea şi pastele fără gluten
sunt mult mai scumpe faţă de cele cu gluten,
sau faptul că poate duce la izolare socială. Evi-
tarea strictă a glutenului poate fi foarte dificilă
din cauză că există surse ascunse de gluten.
20% dintre pacienţi au simptome recurente sau
persistente, iar cauza apariţiei acestor simptome
este de obicei expunerea la gluten (alte cauze
de simptome persistente sau recurente: sin-
dromul de intestin iritabil, alte intolerante ali-
mentare, colita microscopică, poluarea bacteri-
ană intestinală).
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
a
>
(/)
-1
2)
-·
~
~
~
~
~
i!'1
o
~
;>:l
o
r
g·
o :::!. Răspuns Răspuns
a
ti1
~ ~
Pl
aşteptat aşteptat

::r: '"O • Ameliorarea • Controlul simptomelor

i!'1 Pl
." (') simptomelor • Corectarea
~
(i).
~ • Scăderea titrulu i de deficienţelor
5a 2' Diagnosticul Urmărire la 3-6 anticorpi nutriţionale
m s. bolii celiace luni (vizită 1)
• Ameliorarea
Urmărire la
an (vizită 2)
1
• Seroconversie
Urmărire la
()
r
g deficienţelor • Dietetician (follow-up)
fiecare 6-12
z
()
tTl • Simptome • Simptome nutriţionale • Simptome luni
>· 9 • Serologie • Serologie • Serologie OJ
o
ti • Alte teste • Simptome
(') • Vaccinuri Răspuns • Alte teste "'ii>
• Biopsie intestinală • Serologie (')

8§ • Dietetician
Testare rude de
gradull
inadecvat • Scanare DXA
Răspuns Biopsie intestinală
!!.
~·
• Grup de support (anul2)
0..
• Scanare DXA • Alte teste • Dietician inadecvat "''
"(;'
~r ::s
(;)"' ~ • Dietetician (evaluarea "a
"O
(') ~
o Respectarea dietei)
~-
(;)"' • Investigarea altor cauze (JQ
bună a dietei c
~· ale EG care nu răspunde
s. fără gluten? la tratament (dacă este
clinic indicat)
"
::s
;:;·
-e
~:::!. Da Nu
§ • Doar observaţie • Verificarea respectării
0.. • Investigarea altor cauze dietei fără gluten {GFD)
o
a ale EG care nu răspunde • Investigarea altor cauze
~ la tratament (dacă este ale EG care nu răspunde
g clinic indicat) la t ratament (dacă este

a clinic indicat)

8o
(JQ
(i).
N
N o
1.0 N
.....:) v..l
 Boala celiacă (enteropatia glutenică)
Surse de gluten în dietă:
• surse primare: alimente care conţin
grâu, secară, orz;
• surse ascunse: ovăz (dacă nu a fost re-
coltat şi măcinat separat de grâu); sosuri din
comerţ (de exemplu, maioneză, sos de soia);
anumite brânzeturi; excipienţi ai unor medica-
mente sau suplimente alimentare; echipamente
pe pregătire a alimentelor contaminate (de
exemplu, oala pentru fiert paste sau orez,
friteuză, toaster); carne procesată; rujuri.
Referitor la ovăz, se consideră că ingestia
lui este sigură dacă nu a fost contaminat cu
gluten, dar, un numar foarte mic de pacienţi cu
EG pot fi intoleranţi la ovăz, şi, de aceea, aces-
te persoane trebuie monitorizate cu atenţie când
se introduce ovăzul pur în alimentaţie (ar putea
fi imunogenic); heterogenitatea toleranţei poate
fi legată de originea ovazului/recoltarea.
Foarte recent, pentru a depista contami-
narea cu gluten a alimentelor (de exemplu,
atunci când un celiac ia masa la restaurant), a
fost dezvoltat senzorul Nima, un dispozitiv
portabil de testare a alimentelor, care le poate
eticheta drept: "gluten free" sau "conţin glu-
ten", cu o sensibilitate de 40 de parti pe milion.
Totuşi, ghidul ACG 2023 nu recomandă utili-
zarea acestui dispozitiv.
Pentru a evalua complianţa pacientului la
dieta fără gluten, se pot efectua teste din scaun
sau din urină ale peptidelor glutenice; de
exemplu, testul urinar poate detecta minim 25
mg de gluten ingerat zilnic.
Din cauza acestor inconveniente legate de
dieta fără gluten, majoritatea pacienţilor sunt
interesaţi de tratamente medicamentoase.
8.2. Tratament medicamentos
Majoritatea pacienţilor cu boală celiacă
doresc o alternativă medicamentoasă la dieta
fără gluten, ceea ce a dus la apariţia mai multor
medicamente şi a unui vaccin. Cele 3 categorii
principale de medicamente în curs de dezvolta-
re sunt: terapiile intraluminale, imunoterapia şi
imunosupresoarele.
298
Terapiile intraluminale includ larazotid,
latiglutenaze şi BL-7010, care încearcă să re-
ducă imunogenicitatea glutenului sau să previ-
nă preluarea glutenului în epiteliu! intestina!.
Scopul imunoterapiei este de a restabili
toleranţa imună. Exemple de imunoterapie sunt
Nexvax2 şi terapia cu imunoparticule.
Imunosupresoarele, care includ şi antagonistul
IL-15, ţintesc activarea sistemului imun înnăs­
cut şi adaptativ, ca tratament pentru boala celi-
acă refractară.
Foarte recent, au apărut date referitoare la
utilizarea probioticelor în tratamentul bolii ce-
liace: un tria! randomizat, dublu-orb, placebo
controlat a arătat că pacienţii randomizaţi pe
probioticul Bifidobaterium natren (Life start)
au avut o ameliorare mai importantă a simpto-
melor gastrointestinale şi niveluri serice mai
mici ale anticorpilor TTG şi DGP.
Aceste terapii noi oferă promisiuni în pe-
isajul aflat în continuă schimbare al descoperi-
rii de medicamente şi de vaccinuri pentru boala
celiacă. Oricum, toate reacţiile adverse cunos-
cute şi necunoscute ale acestor medicamente
noi trebuie luate în considerare şi puse cu grijă
în balanţă faţă de riscul minim al unei diete
stricte fără gluten. Multe din aceste terapii pot
fi rezervate pentru boala celiacă refractară sau
pentru prevenirea unei contaminări a alimente-
lor, iar dieta fără gluten va rămâne terapia pri-
mară a bolii celiace.
9. Urmărirea pacientului cu boală
celiacă
Pacientului i se recomandă vizite anuale
în clinică medicală, în primul rând pentru a
urmări complianţa la dieta fără gluten. Standar-
dul de aur în evaluarea complianţei la dieta fără
gluten este interviul cu un dietetician cu
exeprienţă în dieta fără gluten.
Analizele recomandate la aceste vizite
anuale sunt următoarele:
• teste pentru a verifica absorbţia intesti-
nală normală: hemogramă completă, dozare de
folat, vitamina B6, B 12, feritină, calciu, cupru,
INTESTIN SUBŢ IRE ŞI COLON
 Boala celiacă (enteropatia glutenică)
zinc, fosfatază alcalină, vitamina D 3 ,
osteodensitometria la 2 ani la cei dovediţi cu
osteopenie şi la 1 an la cei cu osteoporoză;
• teste pentru screeningul afecţiunilor au-
toirnune asociate: TSH, hormoni tiroidieni,
glicemie;
• teste pentru screeningul afectării hepati-
ce: AST, ALT;
• teste pentru verificarea aderenţei la die-
ta fără gluten: anticorpi anti-TG2 sau anti-EMA
sau anti-DGP.
În plus, medicul trebuie să stea de vorbă
cu pacientul referitor la dietă.
Normalizarea testărilor serologice nu în-
seamnă neapărat vindecare histologică, 20-40%
prezentând atrofie vilozitară cu anticorpi în
titru normal. De altfel, trebuie ţinut cont de
faptul că studiile arată că numai 56-76% dintre
bolnavi se vindecă histologic pe dietă corectă
fără gluten.
Ghidul ACG 2023 recomandă repetarea
biopsiei intestinale după 2 ani de dietă fără glu-
ten, pentru a verifica vindecarea mucusală, dar
majoritatea ghidurilor conchid că biopsia de
urmărire nu este obligatorie la pacientul pe
dietă strictă fără gluten, ea devenind necesară
numai în situaţia în care pacientul este simpto-
matic şi dacă analizele de laborator ridică sus-
piciunea apariţiei unei complicaţii .
Tot ghidul ACG 2023 sugerează vaccina-
rea antipneumococică pentru toţi copiii sub 2
ani şi pentru toti vârstnicii peste 65 ani (din
cauza hiposplenismului); persoanele cu vârsta
între 19 şi 65 ani se pot vaccina dacă au
comorbidităţi sau dacă sunt fumători.
10. Boala celiacă non-responsivă
După adoptarea dietei fără gluten, între
4% şi 30% din pacienţii cu boală celiacă afirmă
simptome persistente, aceştia fiind bolnavii cu
boală celiacă non-responsivă. În această situa-
ţie, se verifică dacă diagnosticul este cert, iar
dacă se confirmă diagnosticul, atunci se referă
pacientul la un dietetician experimentat, pentru
a verifica dacă este vorba de o expunere inad-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
vertentă sau deliberată la gluten, cauza cea mai
frecventă a bolii celiace non-responsive.
După parcurgerea acestor prime două
etape, trebuie efectuată biopsia intestinală de
control pentru a verifica existenţa enteropatiei.
Dacă această biopsie este normală, simptomele
se datorează unei alte afecţiuni concomitente.
Evaluarea imagistică a intestinului subţire tre-
buie efectuată prin metodele amintite anterior
în cazul în care pacientul prezintă dureri abdo-
minale, febră persistentă, obstrucţie digestivă,
hemoragie digestivă sau scădere ponderală de
cauză neprecizată. Poate fi necesară efectuarea
unei colonoscopii pentru a exclude un neo-
plasm de colon. Alte afecţiuni cu simptome
asemănătoare bolii celiace trebuie excluse prin
investigaţii specifice: sindromul de intestin iri-
tabil, intoleranta la lactoză, insuficienţa pancre-
atică exocrină, sindromul de poluare bacteriană
intestinală, colita microscopică şi alergia la
laptele de vacă.
11. Boala ccliacă refractară
Foarte rar, în situaţia unui pacient simp-
tomatic, cu atrofie vilozitară persistentă, la pa-
cientul care ţine corect dieta fără gluten, se
ajunge la diagnosticul de boală celiacă refracta-
ră. Există două tipuri ale acestei afecţiuni (tipul
1 şi II), principala diferenţă între cele două fiind
demonstrarea unei populaţii aberante de celule
T monoclonale în tipul II. Sunt mai multe me-
tode de diagnostic: analiza genetică a clona-
lităţii receptorului celulei T, irnunohistochimia
şi flow-citometria. Majoritatea laboratoarelor
folosesc două metode.
În boala celiacă refractară tipul II, celule-
le T pierd markerii normali de suprafaţă CD3 şi
CD8, se păstrează expresia intracitoplasmatică
a CD3 şi se detectează rearanjament monoclo-
nal al receptorului celulei T.
Pacienţii cu expresie normală CD3 şi
CD8 şi rară semne de monoclonalitate a celulei
T au boală celiacă refractară tipul I, cu pro-
gnostic bun. Cei cu boală celiacă tipul II au
prognostic mai prost, în principal din cauza
299
 Boala ccliacă (enteropatia glutenică)
complicaţiilor nutriţionale ŞI a transformării
bolii în limfom cu celulă T asociat enteropatiei.
Jejunoileita ulcerativă este o afecţiune ra-
ră caracterizată prin ulceraţii inflamatorii la
nivelul intestinului subţire care apare în boala
celiacă refractară. Apariţia acestei boli ridică
suspiciunea unui limfom.
Nu există tratament standard pentru boala
celiacă refractară. Dietele elementale, Mesala-
mina, steroizii sistemici, budesonide oral,
tioguanine oral inclusiv Azatioprina, agenţii bio-
logici au fost utilizate în boala celiacă refractară
tipul I (în general cu rezultate bune), dar au efect
limitat în boala celiacă refractară tipul II.
În tipul II, Ciclosporina, Cladribina, chi-
mioterapia în doze mari şi transplantul de celu-
le stern autolog au fost folosite; oricum, trata-
mentul trebuie individualizat, iar pacientul tre-
buie supravegheat pentru apariţia limfomului
intestina!.
12. Sensibilitatea la gluten non-
celiacă
Sensibilitatea la gluten non-celiacă
(SGNC) este o afecţiune care înglobează paci-
enţi care descriu simptome ce cedează la scoate-
rea glutenului din alimentaţie în absenţa entero-
patiei glutenice dovedite sau a alergiei la grâu.
Aceste simptome pot fi: intestinale (distensie
abdominală, balonări, dureri abdominale) şi
non-intestinale (fatigabilitate, anxietate, depre-
sie). Nu există marker serologie sau genetic pen-
tru SGNC, standardul de aur în diagnostic fiind
testul de încărcare cu gluten crossover placebo
controlat. Acest test este folosit în trialuri clini-
ce, dar nu este practic de folosit în mod curent.
Încărcarea cu gluten se face folosind batoane de
cereale, unele care conţin gluten (8 g/baton) şi
unele care nu conţin gluten. Se administrează
câte o săptamână fiecare tip de tratament cu o
perioada de washout de o săptămână între ele.
Aceasta reprezintă standardizarea actuală a tes-
tului de încărcare cu gluten. Acest concept nu
este nou, el datând din anii 1970-1980.
Nu se cunoaşte dacă SGNC este o condi-
300
ţie tranzitorie, permanentă sau recurentă. În
prezent, unii specialişti recomandă evaluarea
periodică a pacientului prin încărcare cu gluten,
de exemplu la 6-12 luni, mai ales pentru popu-
laţia pediatrică.
În mod tipic, aceste persoane sunt mai de-
grabă auto-diagnosticate, iar atunci când sunt
supuse unor investigaţii medicale serioase, sunt
dovedite mai degrabă cu intoleranţă la fructoză
sau cu sindrom de poluare bacteriană intestinală.
Unele grupuri populaţionale par să aibă o
tendinţă foarte mare de a adopta dieta fără glu-
ten: de exemplu, aproape 50% din 91 O atleţi
(inclusiv de talie mondială şi medaliaţi elim-
pici) s-au dovedit a fi adepţi ai unei diete fără
gluten, ei descriind beneficii personale în pri-
vinţa stării generale de sănătate şi a nivelului de
energie.
12.1. Asocierea cu sindromul de intestin
iritabil
Unii pacienţi diagnosticaţi cu sindrom de
intestin iritabil au constat o ameliorare a simp-
tomatologiei pe dieta fără gluten Acest fapt a
fost demonstrat într-un trial australian dublu-orb
randomizat, în care au fost incluşi 34 subiecţi cu
sensibilitate la gluten auto-diagnosticată, iar cei
expuşi la gluten au prezentat semnificativ mai
multe simptome comparativ cu cei expuşi la
placebo (68% vs 40%, P=0.0001). Într-un alt
trial randomizat controlat, ce a inclus 45 pacienţi
cu sindrom de intestin iritabil cu predominanţa
diareei, dieta care conţine gluten s-a asociat cu
creşterea numărului de scaune (p=0.04) şi cu o
permeabilitate intestinală crescută (p=0.028),
mai ales la cei cu HLA DQ2 sau DQ8. Un stu-
diu efectuat ulterior, ce a inclus 37 subiecţi, a
demonstrat că efectul expunerii la gluten în ca-
zul celor cu sindrom de intestin iritabil cu sensi-
bilitate la gluten a fost anulat de utilizarea unei
diete reduse în FODMAPs (jermentable oligo-
saccharides, disaccharides, monosaccharides,
and polyols), indicând că alte produse alimen-
tare sunt importante la unii pacienţi cu sensibili-
tate la gluten non-celiacă.
fNTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Boala celiacă (enteropatia g luten ică)
12.2. Fiziopatologia sensibilităţii la glu-
ten non-celiace
Fiziopatologia SGNC nu este clară. Per-
meabilitatea crescută a intestinului subţire a
fost notată în unele studii, dar în altele nu. Pare
să fie prezentă activarea imună mucosală cu
creşterea limfocitelor intraepiteliale CD3 pozi-
tive comparativ cu pacienţii cu boală celiacă
menţinuţi pe dietă fără gluten, un răspuns imun
adaptativ şi creşterea producţiei de gama-
interferon la încărcarea cu gluten.
Recent se acordă interes componentelor
grâului non-celiace. Inhibitorii de tripsină ami-
lază par să activeze răspunsul imun înnăscut şi
s-a sugerat că joacă un rol atât în boala celiacă,
cât şi în SGNC. Prin definiţie, celor cu SGNC
le lipsesc anticorpii specifici bolii celiace, dar
unii dintre ei au anticorpi anti-gliadină, care au
specificitate joasă pentru boala celiacă. La unii
pacienţi cu SGNC şi cu anticorpi anti-gliadină
(în special de tip IgG), anticorpii dispar şi
simptomele se ameliorează după ce se începe
dieta fără glutcn.
12.3. Tratamentul sensibilităjii la gluten
non-celiace
Din cauză că SGNC nu are o bază biolo-
gică certă, abordarea unui pacient care este pe o
dietă fără gluten auto-prescrisă nu este clar
stabilită. În primul rând, trebuie precizat dacă
pacientul are sau nu boală celiacă, pentru că
acest diagnostic are implicaţii pentru toată viaţa
în privinţa dietei şi în privinţa monitorizării
pacientului pentru complicaţiile bolii. O evalu-
are focalizată trebuie realizată pentru alte cauze
ale apariţiei de simptome, respectiv sindromul
de intestin iritabil şi alte intoleranţe alimentare
inclusiv intoleranţa la FODMAPs. O discuţie
sinceră cu pacientul referitoare la stadiul limitat
actual al înţelelegerii sensibilităţii la gluten
non-celiace este de dorit.
13. Manifestări extraintestinale ale
enteropatiei glutenice
Manifestările extraintestinale sunt prezen-
te la 50% din pacienţii cu EG (vezi Tabelul II).
GASTROENTEROLOGTE Ş I HEPATOLOGIE C LJNIC Ă
Tabel II. Manifestări extraintestinale
la pacienţii cu EG
• dermatită herpetiformă;
• osteopenie/osteoporoză;
• deficit staturo-ponderal;
• pubertate întarziată;
• anemie feriprivă secundară
malabsorbţiei fierului;
• afectarea sistemului nervos central şi
periferic;
• modificări dentare (în special la nivelul
smalţului);
• afectare hepatică;
• tulburări psihiatrice;
• artrite;
• malignitate.
13.1. Dermatita herpetiformă
Este manifestarea cutanată a bolii celiace.
Se caracterizează prin papule urticariene intens
pruriginoase, cu dispoziţie uneori în placarde şi
cu evoluţie herpetiform ă. Se distribuie pe su-
prafeţele extensoare ale coatelor şi gleznelor, la
nivelul feselor şi pe scalp. Vârsta cea mai frec-
ventă de debut este decada 3 sau 4 de viaţă,
bărbaţii fiind afectaţi de două ori mai frecvent
decât femeile.
Pentru majoritatea pacienţilor, evoluţia
acestei boli este pe toată durata vieţii, cu peri-
oade de exacerbare şi de remisiune legate pro-
babil de aderenţa la dieta fără gluten.
Criteriul major de diagnostic este prezenţa
depozitelor de lgA granulare în papilele dermului
din tegumentul perilezional neafectat, puse în
evidenţă prin imunofluorescenţă indirectă.
Mai puţin de 10% dintre aceşti pacienţi au
semne şi simptome de malabsorbţie, dar majori-
tatea răspund favorabil la dieta rară gluten.
Anomalii ale mucoasei intestinului subţire se
găsesc la 70% din pacienţii cu dermatită herpeti-
formă cu atrofie vilozitară totală sau subtotală,
iar 25% au numai limfocitoză intraepitelială.
Din cauza rash-ului şi a pruritului, trebuie
iniţiat tratamentul cu dapsonă. La mai mult de
301
 Boala celiacă (cnteropatia glutenică)

70% din pacienţiicu dermatită herpetiformă se
reuşeşte retragerea treptată şi completă a
Dapsonei într-o perioadă de 24 luni, cu condiţia
ca dieta strictă fără gluten să fie respectată.
13.2. Manifestările neurologice şi psihi-
atrice
Manifestările neurologice şi psihiatrice
au fost descrise, pentru prima dată, de către
blema autismului a fost de a efectua un screening
pentru EG la toţi copiii cu autism şi de a institui
dieta fără gluten în cazurile confirmate.
Într-un studiu recent publicat, ce a inclus
700 pacienţi cu manifestări neurologice împărţiţi
în două grupuri (grupul cu boală celiacă şi grupul
cu sensibilitate la gluten non-celiacă), cele mai
frecvente manifestări neurologice au fost: ataxia
cerebeloasă, neuropatia periferică şi encefalopa-

Cooke şi Smith, fiind prezente la aproximativ tia. Pacienţii cu boală celiacă au avut în proporţie
6-10% din pacienţii cu boală celiacă (Tabelul mai mare encefalopatie, iar cei cu SGNC - neu-
III). ropatie. Severitatea ataxiei nu a diferit între cele
două grupuri. Toţi pacienţii din ambele grupuri

Tabel III. Manifestări neurologice şi psi- au răspuns la dieta fără gluten. Anticorpii tTG2
hiatrice în boala celiacă au fost prezenţi la 91% dintre pacienţii cu boală
• ataxie; • tulburare celiacă şi la 29% dintre cei cu SGNC. Anticorpii
anti-transglutaminază 6, o transglutaminază ex-
• migrene; hiperkinetică
primată în ţesutul cerebral, au fost descoperiţi
• epilepsie; cu deficit de atenţie
-ADHD pentru prima dată la persoanele cu ataxie
• neuropatii;
glutenică, iar prevalenţa lor, conform acestui stu-
• miopatii; (Attention Deficit
diu recent, a fost similară în cele două grupuri
• leucoencefalopatie Hyperactivity
(67% la cei cu boală celiacă şi 60% la cei cu sen-
multifocală; Disorder);
sibilitate la gluten non-celiacă).
• depresie; • tulburări cognitive;
• demenţă; • schizofrenie;
14. Reintroducerea glutenului
• anxietate; • autism. Alături de strategiile de prevenţie ale bo-
lii celiace, aceasta este o arie de cercetare la ora
Studii efectuate pe baze de date mari şi actuală. Autoimunitate tranzitorie de tip celiac,
pe seruri stocate de la pacienţi cu schizofrenie în care, la o persoană apar anticorpi anti-tTG
arată o incidenţă crescută a anticorpilor anti- IgA care se normalizează chiar dacă respectiva
gliadină, mai degrabă decât a altor anticorpi persoană continuă să ingere gluten, a fost nota-
specifici pentru boala celiacă, ceea ce indică o tă la copii şi a fost documentată chiar şi la un
relaţie mai apropiată dintre această boală şi adult.
SGNC. Semnificaţia clinică a acestor anticorpi Este în curs de dezvoltare un vaccin care
nu este clară. Unii pacienţi cu schizofrenie au constă din peptide din gluten selectate imunoge-
avut chiar o ameliorare a simptomatologiei nice, iar administrarea parenterală mobilizează
psihiatrice sub dietă fără gluteni. celule T periferice sensibile la gluten la pacienţii
Similar, aproximativ 20% din persoanele cu boală celiacă care aderă la dieta rară gluten.
cu autism au anticorpi anti-gliadină, în mod spe- Rămâne de văzut dacă activarea imună indusă
cific IgG anti-gliadină, mai degrabă decât anti- prin această metodă poate fi manipulată astfel
corpii specifici bolii celi ace (anti-TTG sau anti- încât să se poată reinduce toleranţa la gluten.
gliadină deamidată). Unele studii au demonstrat
eficienţa dietei rară gluten, dar şi a dietei fără 15. Educaţia personalului sanitar
cazeină la pacienţii cu autism şi EG. Recomanda- Educaţia personalului sanitar este extrem
rea generală a celor care s-au preocupat de pro- de importantă dacă se doreşte o depistare mai

302 INTESTIN SUB Ţ IRE Ş I COLON

 Boala celiacă (enteropatia glutenică)

precoce şi instituirea dietei fără gluten cât mai
din timp. Chiar şi în ţările cu o rată înaltă de
diagnostic al bolii celiace, pacienţii pot avea
simptome cu mult timp înainte de stabilirea
diagnosticului. Trebuie dezvoltate ghiduri naţi­
onale şi implementate astfel încât medicii care
vin în contact cu pacienţi cu posibilă boală ce-
liacă să le cunoască şi să le aplice. Dezvoltarea
ghidurilor naţionale în Finlanda a dus la creşte­
rea ratei de diagnostic a bolii celiace în această
ţară. Foarte important, aceste ghiduri au ţintit
medicii de familie, grupul care ia primul con-
tact cu pacientul şi are cel mai mare potenţial
de a creşte rata de diagnostic.
16. Ghiduri de diagnostic şi trata-
ment în boala celiacă
Mai multe societăţi au dezvoltat ghiduri de
diagnostic şi management ale bolii celiace: Bri-
tish Society of Gastroenterology, American Col-
lege of Gastroenterology, World Gastroentero-
logy Organisation, North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepalology and
Nutrition şi European Society for Paediatric
Gastroenterology Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN). Toate societăţile sunt de acord că
pacienţii cu boală celiacă trebuie activ căutaţi,
iar dieta strictă fără gluten trebuie stabilită cu
avizul unui dietetician. Toate ghidurile reco-
mandă biopsia duodenală pentru confirmarea
diagnosticului, cu excepţia ghidului ESPGHAN,
care permite ca diagnosticul să fie stabilit în
anumite situaţii clinice pe baza simptomelor, a
titrurilor înalte de anticorpi specifici bolii celiace
şi a unui haplotip HLA compatibil.
În concluzie, boala celiacă este o afecţi­
une autoimună care afectează intestinul subţire
şi are multiple manifestări sistemice. În ciuda
faptului că rata diagnosticului în ultimul timp a
crescut, majoritatea celor suferinzi de boală
celiacă nu sunt diagnosticaţi la acest moment
(probabil 3 din 4). Acest lucru trebuie schimbat
prin testare adecvată şi interpretarea corectă a
rezultatelor serologice şi histologice. Este foar-
te important ca pacienţii să aibă acces la un
expert dietetician pentru a preveni contactul cu
surse ascunse de gluten din dietă şi pentru a
asigura o nutriţie adecvată, o dietă sănătoasă.
Dacă atât pacienţii, cât şi medicii sunt corect
informaţi, progresele actuale făcute în cunoaş­
terea bolii celiace se vor traduce în controlul
simptomelor, scăderea morbidităţii şi amelio-
rarea calităţii vieţii pacientului.

Bibliografie selectivă

1. Abadie V, Jabri B. IL-15: a central regulator of celiac disease immunopathology. Immunol Rev. 2014;
260(1): 221-234.
2. Adelman DC, Murray J, Wu TT, Maki M, Green PH, Kelly CP. Measuring Change In Small Intestina!
Histology In Patients With Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2018 Mar; 113(3): 339-347. doi:
10.1 038/ajg.20 17.480.
3. Aronsson CA, Lee HS, Liu E, et al. Age at gluten introduction and risk of celiac disease. Pediatrics.
2015; 135:239-245.
4. Attarwala H,Clausen V,Chaturvedi P, et al.Cosilencing intestina! transglutaminase-2 and interleukin-15
using gelatin-based nanoparticles in an in vitromodel of celiac disease. Mol Pharm. 2017; 14(9): 3036-
3044.
5. Aziz I, Dwivedi K, Sanders DS. From coeliac disease to noncoeliac gluten sensitivity; should everyone
be gluten free? Curr Opin Gastroenterol. 2016 Mar; 32(2): 120-127.
6. Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac
disease. J Clin Gastroenterol. 2013; 47: 121-126.
7. Bascunan KA, Roncoroni L, Branchi F, et al. The 5 Ws of a gluten challenge for gluten-related
disorders. Nutrition Reviews. 2018; 76(2): 79-87.

GASTROENTEROLOGrE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 303

 Boala celiacă (enteropatia glutenică)

8. Biesiekierski JR, Newnham ED, lrving PM, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects
without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled triaJ. Am J Gastroenterol. 2011;
106: 508-514.
9. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-
celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain
carbohydrates. Gastroenterology. 2013; 145: 320-328.
10. Bouziat R, Hinterleitner R, Brown JJ, et al. Reovirus infection triggers inflammatory responses to
dietary antigens and development of celiac disease. Science. 2017; 356(6333): 44-50.
11. Branchi F, Locatelli M, Tomba C, et al. Enteroscopy and radiology for the management of celiac
disease complications: Time for a pragmatic roadmap. Dig Liver Dis. 2016; 48: 578-586.
12. Caio G, Voita U, Tovoli F, et al. Effect of gluten free diet on immune response to gliadin in patients
with non-celiac gluten sensitivity. BMC Gastroenterol. 20 14; 14: 26.
13. Collyer EM, Kaplan BS. Nonceliac gluten sensitivity: an approach to diagnosis and management. Curr
Opin Pediatrics. 2016 Oct; 28(5): 638-643.
14. Cooke WT, Smith WT. Neurological disorders associated with adult coeliac disease. Brain. 1966; 89:
683-722.
15. Corazza GR, Villanacci V, Zambelli C, et al. Comparison of the interobserver reproducibility with
different histologic criteria used in ce1iac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 838-843.
16. Di Tola M, Casa1e R, Marino M, et al. Anti-transglutaminase detection followed by endomysium
antibody confirmation test on monkey esophagus is the best strategy to screen for celiac disease. Scand
J Clin Lab Inv. 2018.
17. Dieterich W, Laag E, Schopper H, et al. Autoantibodies to tissue transglutaminase as predictors of celi-
ac disease. Gastroenterology. 1998; 115: 1317-1321.
18. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum în Gastroenterologie. Bucureşti: Editura Nemira; 2002.
19. Goel G, King T, Daveson AJ, et al. Epitope-specific immunotherapy targeting CD4-positive T cells in
coeliac disease: two randomised, double-blind, placebo-controlled phase 1 studies. Lancet Gastroenterol
Hepatol. 20 17; 2(7): 479-493.
20. Gopalakrishnan S, Durai M, Kitchens K, et al. Larazotide acetate regulates epithelial tight junctions in
vitro and in vivo. Peptides. 2012; 35(1): 86-94.
21. Gopalakrishnan S, Tripathi A, Tamiz AP, et al. Larazotide acetate promotes tight junction assembly in
epithelial cells. Peptides. 2012; 35(1): 95-101.
22. Green PH, Lebwohl B, Greywoode R. Celiac disease. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 1099-106;
quiz 1107.
23. Hadithi M, de Boer H, Meijer JW, et al. Coeliac disease in Dutch patients with Hashimoto's thyroiditis
and vice versa. World J Gastroenterol. 2007; 13: 1715-1722.
24. Hadjivassiliou M, Dasappaiah GR, Grunewald RA, et al. Neurological dysfunction in coeliac disease
and non-coeliac gluten sensitivity. Am J Gastroenterol. 2016; 111(4): 561-567.
25. Haridy J, Lewis D, Newnham ED. lnvestigational drug therapies for celiac disease : where to from here?
Exp Opin lnv Drugs. 2018 Mar; 27(3): 225-233.
26. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in
children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepato1ogy
and Nutrition. J Pediatr Gastroentero1 Nutr. 2005; 40: 1-19.
27. Holmes G. The duodena1 bulb comes ofage in the diagnosis ofceliac disease. Gastroentero1ogy. 2016;
150: 1071-1083.
28. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szab6 IR, et al. European Society for Pediatric Gastro....,enterology,
Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
20 12; 54: 136-160.
29. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al. Incidence ofmalignancies in diagnosed celiac patients: a population-
based estimate. Am J Gastroenterol. 20 14; 109: 1471 -1477.

304 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Boala celiacă (enteropatia glutenică)

30. Kang JY, Kang AH, Green A, et al. Systematic review: worldwide variation in the frequency of coeliac
disease and changes over time. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 226-245.
31. Lahdeaho ML, Kaukinen K, Laurila K, et al. Glutenase ALV003 attenuates gluten-induced mucosal
injury in patients with celiac disease. Gastroenterology. 2014; 146: 1649-1658.
32. Lamacchia C, Camarca A, Picascia S, et al. Cereal-based gluten-free food: how to reconcile nutritional
and technologica1 properties of wheat proteins with safety for celiac disease patients. Nutrients. 2014;
6(2): 575-590.
33. Lau NM, Green PH, Taylor AK, et al. Markers of celiac disease and gluten sensitivity in children with
autism. PLoS One. 2013; 8: e66155 .
34. Lebwohl B, Blaser MJ, Ludvigsson JF, et al. Decreased risk of celiac disease in patients with
Helicobacter pylori colonization. Am J Epidemiol. 2013; 178: 1721-1730.
35. Lebwohl B, Michaelsson K, Green PH, et al. Persistent mucosal damage and risk of fracture in celiac
disease. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: 609-616.
36. Lebwoh1 B, Murray JA, Rubio-Tapia A, et al. Predictors of persistent villous atrophy in coeliac disease:
a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 39: 488-495.
37. Lebwohl B, Spechler SJ, Wang TC, et al. Use of proton pump inhibitors and subsequent risk of celiac
disease. Dig Liver Dis. 2014; 46: 36-40.
38. Lebwohl J, Ludvigsson JF, Green PHR. Ce1iac disease and non-celiac gluten sensitivity. BMJ. 2015
Oct; 351: h4347.
39. Leffler DA, Kelly CP, Green PH, et al. Larazotide acetate for persistent symptoms of celiac disease
despite a gluten-free diet: a randomized controlled trial.Gastroenterology. 2015; 148(7): 1311-9.e6.
40. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac
disease in children. N Engl J Med. 2014; 371 : 1295-1303.
41. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac
disease in children. N Engl J Med. 2014; 371 : 1295-1303.
42. Lis D, Stellingwerff T, Shing CM, et al. Exploring the popularity, experiences and beliefs surrounding
gluten-free diets in non-coeliac athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2015; 25: 37.
43. Liu E, Lee HS, Aronsson CA, et al. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and
country. N Engl J Med. 2014; 371: 42-49.
44. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines
from the British Society ofGastroentero1ogy. Gut. 2014; 63: 1210-1228.
45. Mahadev S, Bhagat G, Green PH. Transient celiac autoimmunity in an adult. J Clin Gastro....,enterol.
2011; 45: 912-913.
46. Makharia GK, Verma AK, Amarchand R, et al. Prevalence of celiac disease in the northem part of In-
dia: a community based study. J Gastroenterol Hepatol. 2011; 26: 894-900.
47. Marild K, Ye W, Lebwohl B, et al. Antibiotic exposure and the development of coeliac disease: a
nationwide case-control study. BMC Gastroenterol. 2013; 13: 109.
48. Maxim R, Pleşa A, Ciortescu 1, et al. Celiac disease: 10-year experience in a Romanian tertiary center.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2014 Oct-Dec;118(4): 986-991.
49. McCarville JL, Nisemblat Y, Galipeau HJ, et al. BL-7010 demonstrates specific binding to gliadin and
reduces gluten-associated pathology in a chronic mouse model of gliadin sensitivity. PLoS One. 2014;
9(11): e109972.
50. Mention JJ, Ben Ahmed M, Begue B, et al. Interleukin 15: a key to disrupted intraepithelia11ymphocyte
homeostasis and lymphomagenesis in celiac disease. Gastroenterology. 2003; 125: 730-745.
51. Mills JR, Murray JA. Contemporary celiac disease diagnosis: is a biopsy avoidable? Curr Opin
Gastroenterol. 2016; 32: 80-85.
52. Mirzaagha F, Azali SH, Islami F, et al. Coeliac disease in autoimmune liver disease: a cross-sectional
study and a systematic review. Dig Liver Dis. 2010 Sep; 42(9): 620-623.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPA TOLOGIE CLINICĂ 305

 Boala celiacă (enteropatia glutenică)

53. Mocan O, Dumitraşcu DL. The broad spectrum of celiac disease and gluten sensitive enteropathy. Clu-
jul Med. 20 16; 89(3): 335-342.
54. Mohamed BM, Feighery C, Kelly J, et al. Increased protein expression ofmatrix meta]-.lo~roteinases-
1, -3, and -9 and TIMP-I in patients with gluten-sensitive enteropathy. Dig Dis Sci. 2006; 51: 1862-
1868
55. Mooney PD, Evans KE, Singh S, Sanders DS. Treatment failure in coeliac disease: a practica] guide to
investigation and treatment of non-responsive and refractory coeliac disease.J Gastrointest Liver Dis.
2012 Jun; 21(2): 197-203.
56. Mooney PD, Kurien M, Evans KE, et al. Clinica] and immunologic features ofultra-short celiac disease.
Gastroenterology. 2016; 150: 1125-1134.
57. Mukherjee R, Kelly CP, Schuppan D. Nondietary therapies for celiac disease. Gastointest Endosc Clin
N Am. 2012; 22: 811-831.
58. Murray JA, Frey MR, Oliva-Hemker M. Celiac Disease. Gastroenterology. 2018 Mar; pii: S0016-
5085(18)3001 0-6. doi: 10.1053/j.gastro.2017.12.026.
59. Murray JA, Kelly CP, Green PH, et al. No difference between latiglutenase and placebo in reducing
villous atrophy or improving symptoms in patients with symptomatic celiac disease. Gastroenterology.
2017; 152(4): 787-798.e2.
60. Myleus A, lvarsson A, Webb C, et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds bom
during an epidemie. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 170-176.
61. Naik RD, Seidner DL, Adams DW. Nutritional Consideration in Celiac Disease and Nonceliac Gluten
Sensitivity. 2018 Mar; 47(1): 139-154. doi: 10.1016/j.gtc.2017.09.006.
62. Nijeboer P, Bontkes HJ, Mulder CJ, Bouma G. Non-celiac gluten sensitivity. ls it in the gluten or the
grain. J Gastrointest Liver Dis. 2013 Dec; 22(4): 435-440.
63. Riddle MS, Murray JA, Porter CK. The incidence and risk of celiac disease in a healthy US adult
population. Am J Gastroenterol. 20 12; 107: 1248-1255.
64. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA; American College ofGastroenterology.
ACG clinica] guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013; 108:
656-677.
65. Rubio-Tapia A, Kyle RA, Kaplan EL, et al. Increased prevalence and mortality in undiagnosed celiac
disease. Gastroenterology. 2009; 137(1): 88-93.
66. Rubio-Tapia A, Ludvigsson JF, Brantner TL, et al. The prevalence of celiac disease in the United States.
Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1538-1544.
67. Rubio-Tapia A, Rahim MW, See JA, et al. Mucosal recovery and mortality in adults with celiac disease
after treatment with a gluten-free diet. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1412-1420.
68. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA, et al. Patients with celiac disease have an increased risk for
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 20 12; 10: 1136-1142.
69. Samaşca G, Iancu M, Băican A, et al. Romanian experience in child celiac disease diagnosis. Roum
Arch Microbiol Immunol. 2011 Oct-Dec; 70(4): 178-185.
70. Samaşca G, Iancu M, Farcău D, et al. lgA anti-tissue transglutaminase antibodies, first line in the
diagnosis of celiac disease. C1in Lab. 2011; 57(9-1 0): 695-701.
71. Samasca G, Sur G, Lupan 1, Tilinca M, Deleanu D. Celiac disease as an autoimmune condition. Cent
Eur J Immunol. 2014; 39(3): 396-399.
72. Samasca G, Sur G, Lupan I. Current trends and investigative developments in celiac disease. Immunol
Invest. 2013; 42(4): 273-284.
73. Suciu N, Pop L, Panaitescu E, et al. Fetal and neonatal outcome in celiac disease.J Matern Fetal Neona-
tal Med. 2014 May; 27(8): 851-855.
74. Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, et al. Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked
immunosorbent assay in detecting celiac disease. Gastroenterology. 1998; 115: 1322-1328.

306 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Boala celiacă (enteropatia glutenică)

75. Taavela J, Popp A, Korponay-Szabo IR, et al. A Prospective Study on the Usefulness ofDuodenal Bulb
Biopsies in Celiac Disease Diagnosis in Children: Urging Caution. Am J Gastroenterol. 2016 Jan;
111(1): 124-133.
76. Taylor TB, Schmidt LA, Meyer LJ, et al. Transglutaminase 3 present in the IgA aggregates in dermatitis
herpetiformis skin is enzymatically active and binds soluble fibrinogen. J In vest Dermatol. 20 15; 135:
623-625.
77. Tugui L. Boala celiacă- enteropatia glutenică. Manifestări neurologice în enteropatia glutenică. In: Mi-
hăilescu G. Manifestări neurologice în boli digestive. Bucureşti: Editura Viata Medicală Românească;
2016.
78. Turner JM. Diagnosis of Celiac Disease: Taking a Bite Out of the Controversy. Dig Dis Sci. 2018 Apr.
doi: 10.1007/s10620-018-5050-3.
79. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Smyrk T, et al. A controlled triaJ of gluten-free diet in patients with
irritable bowel syndrome-diarrhea: effects on bowel frequency and intestina! function.
Gastroenterology. 2013; 144: 903-911.
80. Visser J, Rozing J, Sapone A, et al. Tight junctions, intestina} permeability, and autoimmunity: celiac
disease and type 1 diabetes paradigms. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1165: 195-205.
81. Vivas S, Vaquero L, Rodriguez-Martin L, Caminero A. Age-related differences in celiac disease: Speci-
fic characteristics of adult presentation. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015 ; 6(4): 207-212.
82. Voita U, Bardella MT, Calabro A, et al. Study Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity. An Italian pro-
spective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med.
2014; 12: 85.
83. West J, Fleming KM, Tata LJ, et al. Incidence and prevalence of celiac disease and dermatitis
herpetiformis in the UK over two decades: population-based study. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 757-
768.
84. Whiteley P, Haracopos D, Knivsberg AM, et al. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind
study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders.
Nutritional Neuroscience. 2010; 13: 87-100.
85. Yuan J, Gao J, Li X, et al. The tip of the "celiac iceberg" in China: a systematic review and meta-
analysis. PLoS One. 2013; 8: e81151.
86. Zugna D, Richiardi L, Akre O, et al. A nationwide population-based study to determine whether coeliac
disease is associated with infertility. Gut. 2010; 59: 1471-1475.
87. Jansson-Knodell CL, Adams D, Rubio-Tapia A. Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J
Gastroenterol. 2023 ;118(3):383-385.
88. Al-Toma A, Voita U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coe1iac Disease (ESsCD)
guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 20 19
;7(5):583-613 .
89. Maruntelu 1, Preda CM, Sandra I, et al. HLA Genotyping in Romanian Adult Patients with Celiac
Disease, their First-degree Relatives and Healthy Persons. J Gastrointestin Liver Dis. 2022 Jun
12;31(2):191-197.
90. Lebwohl B, Sanders DS , Green PHR. Coeliac disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):70-81.
91. Catassi C, Verdu EF, Bai JC, Lionetti E. Coeliac disease. Lancet. 2022 Jun 25;399(10344):2413-2426.
92. Szaflarska-Poplawska A. Wait-and-See Approach or Gluten-Free Diet Administration-The Rational
Management of Potential Coeliac Disease. Nutrients. 2021 Mar 15; 13(3):947
93 . Maxim R, Trifan A, Piesa A. Celiac disease: past, present and future - boundless explorations of a
disease of modern times. J Gastrointestin Liver Dis. 20 17;26(1):92-93.
94. Mooney P, Mooney PD, Evans KE, Singh S, Sanders DS. Treatrnent Failure in Coeliac Disease: A
Practica! Guide to Investigation and Treatment of Non-responsive and Refractory Coeliac Disease. J
Gastrointestin Li ver Dis. 2012;21(2): 197- 203.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 307

 Boala ce liacă (enteropatia glutenică)

95. Deleanu D, Muntean A, Baican A, Danciu P, Magurici C, Samasca G. Major Problems to the Clinica!
Reassessment ofCeliac Disease in Elderly. International Joumal ofCeliac Disease, 2015; 3(2): 110-1.
96. Henry DX, Campbell JA, Basu K, Schiepatti A, Sanders DS. Seronegative Coeliac Disease
Masquerading as Irritable Bowel Syndrome type Symptoms. J Gastrointestin Liver Dis ;29(1): 111-3 .
97. Dekante A, Daugule 1, Pavlovics S, et al. Low Prevalence of Celiac Disease among Patients with
Functional Gastrointestinal Disorders in Latvia. J Gastrointestin Liver Dis. 2020 ;29(1 ):33- 9.
98. Balaban V, Balaban V, Popp A, et al. Celiac Disease Phenotype in Clinically Diagnosed Romanian
Adults and Children. Mredica 2016;11(2):109.
99. Constantinescu 1, Boşcaiu V, Cianga P, Dinu AA, Gai E, Melinte M, Moise A. The frequency ofHLA
alleles in the Romanian population. lmmunogenetics. 2016 ;68(3): 167-78.
100. Ciora C, Lupu A, Diculescu M, Slavulete B. Recurrent Miscarriage and Celiac Disease, a Rare Associa-
tion-Case Report. Res. & Sci. Today 2015; 1(9): 246-252
1O1. Ciora C, Diculescu M. Fertility disorders associated to coeliac disease-retrospective study. Res. & Sci.
Today 2014; 2(8): 231-238 ..

308 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 BOALACROHN
Liana GHEORGHE, Roxana V ĂDAN, Mihai Mircea DICULESCU
1. Definiţie şi istoric
Boala Crohn (BC) este o afecţiune
inflamatorie idiopatică a tubului digestiv, ca-
racterizată prin inflamaţie cronică persistentă
sau recurentă, difuză sau (ocazional) granulo-
matoasă, care poate afecta orice segment al
tractului gastrointestinal, cea mai frecventă
localizare fiind la nivelul ileonului terminal
(ileită) şi colonului (ileo-colită). Inflamaţia din
BC are distribuţie segmentară ("pe sărite"),
asimetrică (leziunile nu sunt circumferenţiale)
şi transmurală (interesează toate straturile pere-
telui intestina! şi se poate extinde la ţesuturile
peri-intestinale şi ganglionii limfatici sateliţi).
Ca o consecinţă, BC se asociază în evoluţie cu
complicaţii intestinale caracteristice: stenoze
intestinale sau fistule între intestin şi organele
din vecinătate (entero-enterale, entero-vezicale,
entero-vaginale etc.). BC debutează de obicei la
vârste tinere, evoluează în pusee de activitate,
care alternează cu perioade de remisiune clini-
că. Pe termen lung, este o boală progresivă care
determină complicaţii şi necesită intervenţii
chirurgicale succesive, cu impact asupra activi-
tăţii socio-profesionale şi calităţii vieţii. Strate-
giile terapeutice actuale au ca scop inducerea şi
menţinerea remisiunii clinice şi endoscopice,
prevenirea progresiei şi apariţiei complicaţiilor.
Intervenţia chirurgicală este recomandată în BC
refractară la tratamentul farmacologic sau în
BC complicată (stenoze, fistule, abcese) şi este
necesară la 60-80% dintre pacienţi de-a lungul
vieţii; din păcate, rezecţia segmentului intesti-
na! afectat nu este curativă, riscul de recidivă
post-operatorie (de regulă, peri-anastomotică)
fiind cvasi-universal. În absenţa unui agent
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPA TOLOGIE CLINICĂ
etiologie definit, diagnosticul BC se realizează
pe baza caracteristicilor clinice, imagistice,
endoscopice şi histologice.
În 1932, în lucrarea Regional ileitis: a
pathological and clinica! entity, gastroentero-
logul american Burrill Bemard Crohn, împreu-
nă cu colegii săi chirurgi, Leon Grinzburg şi
Gordon Oppenheimer, au caracterizat pentru
prima dată această afecţiune. Au fost descrise
manifestările clinice şi "semnătura" histologică
a bolii (granulomul epitelioid), cu sublinierea
diagnosticului diferenţia! faţă de tuberculoza
intestinală. Ulterior, s-a demonstrat că inflama-
ţia granulomatoasă poate fi localizată la oricare
segment al tubului digestiv, iar denumirile ini-
ţiale de ileitălileocolită regională sau enteroco-
lită granulomatoasă au fost abandonate şi a fost
stabilită denumirea de "boală Crohn".
2. Epidemiologie
BC este o afecţiune ubicvitară a cărei
in-
cidenţă şi prevalenţă se află în creştere în întrea-
ga lume. Incidenţa şi prevalenţa sunt superioare
în zonele dezvoltate comparativ cu cele în curs
de dezvoltare sau subdezvoltate şi în ariile urba-
ne comparativ cu cele rurale. Incidenţa şi preva-
lenţa medie sunt de 5-8/ 105, respectiv 100-
150/105. În raport cu localizarea geografică, se
descrie un gradient nord-vest/sud-est de până la
10-12 ori. Cele mai mari rate de incidenţă sunt
întâlnite în nordul Europei ( 10,611 05), America
de Nord (20,2/105 în Canada), Australia
(29,3/ 105) şi Noua Zeelandă (16,5/105), iar pre-
valenţa cea mai mare în Europa (322/105), Ca-
nada (319/ 105) şi Statele Unite ale Americii
(214/105) . Rate reduse de incidenţă şi prevalenţă
309
 Boa la Crohn
sunt raportate în sudul Europei şt bazinul
mediteranian, Europa de Est, Orientul Mijlociu,
Asia, America Latină. În România, incidenta
raportată a BC este de 0,511 Os locuitori, iar pre-
valenţa de 1,51 /1os locuitori, conform datelor
din 2004, dar date recente nepublicate estimează
o creştere, de aproximativ 1O ori a acestor va-
lori. Variabilitatea geografică este guvernată de
factori genetici, de mediu, socio-economici,
nivel de sanitaţie şi grad de urbanizare.
Date epidemiologice recente relevă o
creştere constantă a incidenţei BC în ariile cu
prevalenţă redusă, în paralel cu dezvoltarea,
urbanizarea şi occidentalizarea acestora. Astfel,
în Coreea de Sud incidenţa BC a crescut de la
0,05 în anii 1980 la 1,34/1 os locuitori în anii
2000, mai multe ţări din Extremul Orient (Co-
reea, China, Japonia, Hong Kong) confrun-
tându-se cu o creştere de 2-3 ori a prevalenţei
BC în ultimul deceniu, în paralel cu procesul de
urbanizare rapidă. Deşi România face parte
dintre ţările cu incidenţă şi prevalenţă redusă a
BC, se anticipează că schimbarea radicală a
modului de viaţă după modelul ţărilor occiden-
tale, precum şi accesul larg la mijloacele mo-
derne de diagnostic vor determina o creştere
importantă a incidenţei şi prevalenţei BC în
ţara noastră în următorii ani. Studiul populaţii­
lor care emigrează din arii cu prevalenţă redusă
în arii cu prevalenţă crescută a arătat o creştere
a incidenţei BC la prima şi a doua generaţie,
evidenţiind rolul expunerii precoce în cursul
vieţii la factorii de mediu.
Deşi BC poate afecta orice grupă de vâr-
stă, cel mai frecvent debutul are loc în decadele
2-4 (între 15 şi 40 de ani), un al doilea vârf de
incidenţă fiind descris între 50 şi 60 de ani.
Repartiţia pe sexe este relativ egală, cu o uşoa­
ră predominanţă la sexul feminin (1.2: 1). Agre-
garea familială a BC este raportată în aproxi-
mativ 20% din cazuri, riscul relativ de a dez-
volta BC (de obicei) sau rectocolită ulcero-
hemoragică (mai rar) la rudele de gradul 1 ale
pacienţilor cu BC fiind de 14-15 ori mai mare
decât în populaţia generală.
310
3. Etiologie şi patogeneză
BC rezultă din interacţiunea complexă a
3 determinanţi : susceptibilitatea genetică, fac-
tori de mediu şi modificări în profilul microbi-
an intestina! (disbioza intestinală) , având drept
consecinţe fiziopatologice alterarea funcţiei de
barieră intestinală, anomalii ale recunoaşterii
antigenice şi imunoreglării şi afluxul de celule
imun-inflamatorii în mucoasa intestinală .
3.1. Factori genetici şi istoricul familial
Rolul acestora este documentat în studiile
efectuate la gemenii monozigoţi, care arată o rată
de concordanţă a BC de până la 67%. BC este
mai frecventă la populaţia albă comparativ cu cea
afro-americană sau asiatică, la evrei faţă de non-
evrei şi la evreii Ashkenazi (est europeni şi ame-
ricani) comparativ cu cei Sepharzi (orientali).
Studiile de tip genome-wide association
study (GWAS) au dus la identificarea a peste
200 de alele de susceptibilitate asociate cu boli-
le inflamatorii intestinale, 37 dintre ele fiind
specific asociate cu BC. Aceşti loci geniei sunt
localizaţi pe cromozomii 1, 5, 6, 12, 14, 16 şi
19. În marea lor majoritate, aceste gene sunt
implicate în controlul imunităţii înnăscute şi
adaptative, recunoaşterea bacteriană (NOD2,
ATG16Ll, LRRK2, IRGM, Il23R, OCTNl şi
2, HLA, STAT3, JAK2, Th17) şi sinteza de
mucus (MUC2), sugerând faptul că alterarea
răspunsului anti-microbian este un factor cheie
în etiopatogeneza BC care conduce la descope-
rirea a noi ţinte terapeutice în BC. Gena
NOD2/CARD 15 situată pe cromozomul 16
(16ql2) a fost prima genă de susceptibilitate
asociată cu BC, descrisă în 1996. Mutaţiile
acestei gene (Arg702Trp, Gly908Arg,
3020insC) conferă un risc de 10-40 ori mai
mare de a dezvolta BC pentru homozigoţi (ace-
eaşi mutaţie pe ambii cromozomi 16) şi hetero-
zigoţii compuşi (mutaţii diferite pe cei doi
cromozomi 16) şi de 1,5-3 ori mai mare pentru
heterozigoţi (o singură mutaţie la nivelul pere-
chii de cromozomi). Aproximativ 10-30% din
pacienţii cu BC sunt heterozigoţi pentru una
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Boala Crohn
dintre cele 3 mutaţii menţionate şi 3-15% sunt
homozigoţi sau heterozigoţi compuşi. Gena
NOD2/CARD 15 codifică o proteină din cito-
plasma monocitelor şi enterocitelor care funcţi­
onează ca senzor intracelular pentru bacterii,
fiind ligand pentru muramil dipeptid (MDP), o
componentă a proteoglicanului bacterian, pre-
zent atât la microorganismele Gram-pozitive,
cât şi la cele Gram-negative. Această proteină
determină activarea factorului nuclear NFkB,
astfel că mutaţiile genei NOD2/CARD 15 au
drept consecinţă un răspuns imun antibacterian
alterat, defecte în eliminarea bacteriilor şi auto-
fagie, mecanisme cheie în patogeneza BC. Fe-
notipic, prezenţa mutaţiilor NOD2/CARD 15
este asociată semnificativ (dar nu exclusiv) cu
localizarea ileală şi pattern-ul stenozant al bolii
şi cu debutul la vârstă tânără. Progresele gene-
tice în BC au permis asocierea dintre genotip şi
fenotipul clinic; astfel, sunt descrişi loci speci-
fici asociaţi cu vârsta de debut (de exemplu,
debutul în primele luni de viaţă), localizarea,
pattemul sau severitatea bolii, prezenţa mani-
festărilor extraintestinale (de exemplu, loci
specific asociaţi cu colangita sclerozantă primi-
tivă, artrita, uveita, pyoderma gangrenosum sau
eritemul nodos) sau asocierea cu riscul de
displazie/malignizare, riscul pentru intervenţie
chirurgicală sau răspunsul terapeutic. Au fost
identificate şi mutaţii care au efect protector, la
nivelul genelor CARD9 sau al IL-23R. În ciuda
acestor progrese, predispoziţia genetică este
insuficientă pentru a explica variabilitatea [eno-
tipică a BC, iar evaluarea genetică nu este încă
încorporată în practica curentă.
3.2. Factori de mediu
Rolul factorilor de mediu este demonstrat
de creşterea incidenţei bolii în ultimii ani în
ţările cu incidenţă joasă, precum şi de creşterea
riscului de boală asociat cu migraţiile populaţi­
onale, ca o consecinţă a urbanizării accelerate,
creşterii nivelului socio-economic şi occidenta-
lizării stilului de viaţă. Factorii/condiţiile pre-
dispozante documentate sunt: dieta săracă în
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
fibre, fructe şi legume proaspete, bogată în
hidrocarbonate rafinate, grăsimi saturate, ali-
mente semipreparate, preparate tip fast-food,
prezenţa aditivilor şi emulsificatorilor alimen-
tari, activitatea desfăşurată în spaţii închise,
nivelul crescut de igienă, rezidenţa în mediul
urban. Naşterea prin cezariană nu pare să
crească riscul pentru BC.
Fumatul este cel mai bine studiat factor
de mediu în etiopatogeneza BC; fumatul creşte
de 2 ori riscul pentru BC şi se asociază cu un
risc crescut de intervenţii chirurgicale şi recidi-
vă post-operatorie. Expunerea la antibiotice în
copilărie (prin efectul pe care acestea îl au asu-
pra compoziţiei microbiotei) creşte riscul de
BC. Alte medicamente potenţial asociate cu
riscul de BC şi precipitarea puseelor inflamato-
rii sunt antiinflamatoarele nonsteroidiene, aspi-
rina şi contraceptivele orale, în timp ce statinele
sunt creditate cu efect protector, îndeosebi la
persoanele vârstnice. Factorii protectori docu-
mentaţi în studiile epidemiologice sunt alimen-
taţia la sân, rezidenţa în mediul rural, activita-
tea în aer liber, contactul cu animalele,
micronutrienţi ca vitamina D, zinc, fier.
3.3. Factori microbieni
Microbiota (comunitatea microorganis-
melor ce ocupă un anumit habitat) intestinală
reprezintă cea mai dinamică componentă pato-
genică în BC, datele despre contribuţia acesteia
în apariţia şi progresia BC acumulându-se rapid
în ultimii ani. În condiţii normale, aceste mi-
croorganisme au o activitate metabolică com-
plexă, în simbioză cu gazda. Microbiota paci-
enţilor cu BC se caracterizează printr-un deze-
chilibru între bacteriile benefice şi cele patoge-
ne, fenomen cunoscut sub numele de disbioză.
Disbioza intestinală în BC se caracterizează
prin reducerea diversităţii şi stabilităţii micro-
biomului, reducerea bacteriilor comensale,
conversia şi expansiunea condiţionat patogeni-
lor şi expansiunea bacteriilor patogene şi muco-
litice, ce degradează bariera mucosală şi favo-
rizează penetrarea patogenilor.
311
 Boala Crohn
Disbioza pacienţilor cu BC se caracterizea-
ză prin reducerea Bacteroidetes (Bifidobacterium,
Ruminocaccaceae, Lachnospiraceae) şi Firmi-
cutes (Fecalibacterium, Dorea, Eubacterium,
Prevotella) şi abundenţa Proteobacteriilor şi
Actinobacteriilor, îndeosebi a speciilor Ente-
robacteriaceae (exemplu, Escherichia coli, Pro-
teus), Fusobacteria, Pasteurella, Veillonella.
Aproximativ 113 din pacienţii cu BC pre-
zintă Escherichia coli entero-invaziv şi entero-
aderent, abundent în microbiota intestinală, a
cărui capacitate de a adera şi penetra bariera
mucosală determină invazia epiteliului şi produ-
cerea în exces de TNFa. Pe de altă parte, popu-
laţiile bacteriene comensale mucolitice care mo-
delează permanent stratul de mucus (degradează
şi remodelează permanent mucusul şi oferă glu-
cidele rezultate unor populaţii microbiene
comensale) sunt diminuate (Akkermansia
muciniphila), reduc calitatea mucusului şi per-
mit aderenţa şi invazia speciilor patogene. La
nivel metabolic, disbioza intestinală din BC se
caracterizează prin pierderea sau reducerea unor
funcţii esenţiale pentru menţinerea homeostaziei
intestinale ca, de exemplu, fermentarea fibrelor
dietetice din plante non-digerabile de către bac-
teriile fermentative (ex. Bifidobacterium,
Faecalibacterium prausnitzii Roseburia) cu
producerea de acizi graşi cu catenă scurtă
(SCFAs) - butirat, propionat, acetat - ce repre-
zintă o importantă sursă de energie pentru epite-
liu! colonie şi joacă un rol cheie în homeostazia
imtmă intestinală.
"Corectarea" compoziţiei microbiotei în
scopul restabilirii echilibrului microbiom-gazdă
cu ajutorul prebioticelor, probioticelor sau a
transplantului fecal reprezintă o metodă terape-
utică în curs de evaluare în tratamentul BC.
3.4. Factori imunologici
BC se caracterizează prin anomalii care
interesează multiple căi imunologice.
3.4.1. Anomalii ale funcţiei de barieră in-
testinală
Epiteliu! unistratificat colurnnar intestina!
312
produce mucus şi factori antimicrobieni (REG-
3-Y) care realizează un strat protector între
lumenul intestinal şi epiteliu! propriu-zis.
Emulsificatorii (cvasi -ubicvitari în dieta de tip
occidental) şi mutaţiile în gena MUC2 produc
breşe în acest strat protector, favorizând trans-
locarea bacteriană şi apariţia bolilor inflamato-
rii intestinale. Celulele epiteliului intestina! au
capacitate de autofagie - proces prin care con-
ţinutul citoplasmatic nedorit (de exemplu, bac-
terii) este încorporat în lizozomi şi degradat,
prevenind astfel diseminarea speciilor bacterie-
ne invazive. Anomalii ale genelor asociate cu
autofagia ATG16Ll şi IRGM au fost, de ase-
menea, identificate ca importanţi factori de risc
în BC. Mutaţii interesând anumite gene ca
GNA12, MUC19, HNF4A, CDHI, cu rol im-
portant în menţinerea integrităţii barierei intes-
tinale, se asociază cu riscul de apariţie a BC, ca
urmare a alterării stratului de mucus şi joncţiu­
nilor strânse intercelulare şi creşterii susceptibi-
lităţii la anumite substanţe din lumen care de-
termină un răspuns inflamator.
3.4.2. Anomalii ale răspunsului imun în-
născut şi adaptativ
Indiferent de triggerul inflamaţiei intesti-
nale, veriga patogenică finală în BC este repre-
zentată de răspunsul inadecvat, persistent şi
autoîntreţinut al celulelor imune din peretele
intestina!. Activarea celulelor imtme are loc pe
calea clasică, antigen mediată. Celulele dendri-
tice şi macrofagele intestinale sunt celule cheie
implicate în recunoaşterea şi prezentarea anti-
genică, aflate în condiţii normale într-un status
tolerogenic; în condiţii inflamatorii, ele recu-
nosc antigene microbiene, dietetice şi variaţi
alţi stimuli luminali, pe care le prelucrează şi le
prezintă (sub formă de epitopi) limfocitelor T
naive, în conjuncţie cu factori ce-stimulatori
(antigene MHC II), determinând activarea aces-
tora cu apariţia limfocitelor T efectorii CD4
pozitive şi producerea şi eliberarea a variate
citokine implicate în patogeneza BC: TNF (tu-
mor necrosisfactor) a, IL17, IL22, IFNY. Lim-
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Boala Crohn
focitele T naive reprezintă o subpopulaţie
heterogenă implicată în menţinerea integrităţii
barierei epiteliale. În raport cu natura factorului
co-stimulator, citokinele existente şi tipul celu-
lei prezentatoare de antigen, limfocitele T se
diferenţiază în subgrupuri efectoare (care per-
petuează inflamaţia, determinând apariţia bolii)
sau regulatoare (care atenuează răspunsul in-
flamator, inducând toleranţa imună). Caracte-
ristică pentru BC este diferenţierea limfocitelor
T naive în limfocite de tip Thl şi Th17, facilita-
tă de prezenţa IL12, IL23, TGF~ şi IL6 - secre-
tate de celulele prezentatoare de antigen.
Limfocitele T helper CD4-pozitive se
subclasifică funcţional în Th, Th2, Treg, Th17,
Tfh şi Th9. Infiltratul inflamator intestina! din
BC se caracterizează prin prezenţa limfocitelor
efectorii Th 1 şi Th17, defecte funcţionale ale
limfocitelor Treg şi anomalii funcţionale ale
limfocitelor B, al căror răspuns anticorpic este
distorsionat de la secreţia IgA dimeric la pro-
ducerea de IgG şi lgA monomeric. Celulele
prezentatoare de antigen activate contribuie la
perpetuarea inflamaţiei prin secreţia de IL2
(factor stimulator al limfocitelor T) şi de
citokine proinflamatorii ca ILl şi TNFa.. TNFa.
are un rol important în perpetuarea inflamaţiei
intestinale prin multiple mecanisme: activarea
neutrofilelor, formarea de granuloame, induce-
rea expresiei MHC II pe suprafaţa celulelor
epiteliale intestinale, creşterea expresiei mole-
culelor de adeziune la suprafaţa celulelor
endoteliale din vasele peretelui intestina!
(mucosal addressin cellular adhesion molecule
1 sau MAdCAM-1 este specifică endoteliului
intestina!, în timp ce intercellular adhesion
molecule 1 sau ICAM-1 se regăseşte la nivelul
endoteliului ţesuturilor inflamate din întreg
organismul). 1ntegrinele sunt liganzi de pe
membrana leucocitară, a4~7 a.E~l fiind liganzi
specifici pentru MAdCAM-1. Expresia mole-
culelor de adeziune pe membrana endotelială şi
a integrinelor pe membrana leucocitară este un
mecanism important al inflamaţiei intestinale,
responsabil de diapedeza leucocitară şi recruta-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
rea a noi celule inflamatorii din circulaţie, ceea
ce contribuie la amplificarea inflamaţiei intes-
tinale şi distrucţie tisulară.
Neutrofilele sunt responsabile de răspun­
sul imun nespecific precoce la stimuli microbi-
eni care modulează răspunsul imun adaptativ
ulterior prin producerea de citokine şi specii
libere de oxigen.
Celulele Paneth sunt celule secretorii
specializate situate la baza criptelor glandulare
Lieberki.ihn; defecte genetice (mutaţii NOD2,
ATG16Ll, IRGM) determină alterarea funcţiei
celulelor Paneth şi reducerea secreţiei de prote-
ine antibacteriene.
În concluzie, patogeneza bolii Crohn poa-
te fi sumarizată prin alterarea homeostaziei
dintre microbiomul intestina!, bariera intestina-
lă şi răspunsul imun mucozal, toate aceste trei
elemente fiind sub influenţa factorilor genetici
şi de mediu.
4. Tablou clinic
Manifestările clinice ale BC vanaza m
raport cu severitatea inflamaţiei, localizarea
bolii, comportamentul clinico-patologic şi pre-
zenţa sau absenţa complicaţiilor. Cele mai
frecvente simptome sunt durerea abdominală,
diareea cronică, scăderea ponderală, anorexia şi
fatigabilitatea. În formele severe, pacienţii pot
prezenta febră sau stare subfebrilă, letargie,
tahicardie, deshidratare, paloare, anemie. Cel
mai frecvent scenariu de debut al BC este ca-
racterizat prin durere în fosa iliacă/flancul
drept, diaree cronică şi scădere ponderală, apă­
rute la un pacient tânăr.
În raport cu localizarea, se descriu 4
forme topografice ale BC: ileo-colonică (apro-
ximativ 40% din cazuri), localizată strict la
intestinul subţire (30%), localizată strict la
colon (25%) şi localizată la tubul digestiv su-
perior (oro-esofago-gastro-duodenală) (8%, de
regulă, în asociere cu una din localizările
dis tale). Aproximativ 113 dintre pacienţi prezin-
tă BC perianală asociată. Prezentarea clinică a
BC diferă în raport cu localizarea.
313
 BoalaCrohn
1. BC ileală se poate manifesta dramatic,
prin durere intensă, susţinută, localizată în fosa
iliacă dreaptă, mimând apendicita acută sau
prin ocluzie intestinală (durere de tip colicativ
însoţită de distensie abdominală, greaţă, vărsă­
turi) cauzată de impactarea unor alimente cu
conţinut crescut de fibre la nivelul unei stenoze
ileale. Uzual, debutul este insidios, cu episoade
de durere colicativă, greaţă, scădere ponderală
şi scaune diareice, diagnosticul de BC fiind
stabilit cu o întârziere de câteva luni sau ani de
la debutul simptomelor. Obiectiv, se poate pal-
pa o masă pseudotumorală în fosa iliacă dreap-
tă, iar pacientul poate prezenta paloare febră
sau/şi malnutriţie.
2. BC colonică se manifestă, de regulă, prin
diaree cu sânge, durere abdominală şi scădere
ponderală. De regulă, inflamaţia nu afectează
rectul, cel mai frecvent afectat fiind colonul
drept, dar leziunile se pot extinde distal şi pot
interesa cadrul colic în întregime. Atunci când
există afectare rectală, pacientul poate prezenta
tenesme, proctalgii, defecaţie imperioasă.
3. BC perianală acompaniază de obicei ce-
lelalte localizări, dar poate preceda, uneori, cu
câţiva ani manifestările luminate. Aceasta se
poate manifesta ca fistule perianale (situate late-
Tabel 1. Clasificarea Montreal a bolii Crohn
Vârsta la diagnostic Al<16ani A2 17-40 ani
Localizarea LI ileală L2
B 1 nonstenozant,
Comportament B2 stenozant
nonpenetrant
Severitatea principalelor simptome ale
BC este scorificată şi folosită în calcularea
celui mai utilizat scor de activitate a BC,
scorul CDAI (Crohn 's Disease Activity In-
dex) (Tabelul II).
Manifestările extraintestinale ale BC
sunt prezente la aproximativ 25% din paci-
enţi, iar 25% dintre aceştia au mai mult de o
manifestare (exemplu: triada artrită, uveită,
eritem nodos). În funcţie de organul afectat,
314
ral pe circumferinţa anală, spre deosebire de
fistulele idiopatice sitUate, de obicei, anterior şi
posterior), leziuni ale canalului anal (ulcere,
fisuri, stenoze) şi leziuni cutanate (ulcere super-
ficiale, abcese, skin tag tipul 1: pliuri cutanate,
uneori, moi şi nedureroase sau tipul 2: pliuri
cutanate indurate, edemaţiate, dureroase, situate
pe locul fistulelor sau ulcerelor vindecate).
4. BC cu localizare la tubul digestiv supe-
rior. BC orală are manifestări extrem de varia-
bile: edem asimetric al buzei (mai frecvent cea
inferioară), fisuri şi ulcere serpinginoase ale
mucoasei bucale, ulcere aftoide (alungite, situa-
te de-a lungul şanţurilor bucale - diferite de
aftele bucale care sunt rotund-ovalare). BC
esofagiană se poate manifesta prin odinofagie,
durere retrostemală, disfagie, pirozis, scădere
ponderală, iar localizarea gastro-duodenală are
o prezentare clinică similară ulcerului peptic
(durere epigastrică, greaţă, vărsături).
În raport cu comportamentul clinico-
patologic, se descriu 3 forme de BC: nonsteno-
zantă/nonpenetrantă (inflamatorie), stenozantă
şi penetrantă (caracterizată prin prezenţa fistu-
lelor şi abceselor). Topografia şi pattemul cli-
nico-patologic reprezintă criteriile care stau la
baza clasificării Montreal în BC (Tabelul 1).
A3 > 40 ani
L4 tub digestiv
colonică L3 ileocolonică
superior
B3 penetrant p boala perianală
ele pot fi clasificate în: cutanate, articulare,
oculare, hepatobiliare.
Manifestarile cutanate cele mai frec-
vente sunt eritemul nodos (noduli subcutanaţi
eritematoşi, dureroşi, localizaţi, de obicei, la
nivelul feţei anterioare a gambelor) şi
pyoderma gangrenosum (iniţial papulă sau
pustulă cu puroi steril, care se ulcerează for-
mând un ulcer cu baza acoperită de detritus
necrotic, cu margini imprecise, violacee, loca-
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Boala Crohn

lizat oriunde, mai frecvent la nivelul membre- stome); de regulă, manifestările cutanate se
lor inferioare sau în vecinătatea unei cicatrici, asociazăcu puseele de activitate ale BC.

Tabel II. Indexul de activitate al bolii Crohn (CDAI)

Factor de
Variabila
multiplicare
Numărul scaunelor lichide/moi (zilnic, timp de 7 zile) x2
Severitatea durerii abdominale (zilnic, timp de 7 zile)
x5
(O=absentă, 1= uşoară, 2=moderată, 3=severă)
Starea generală (apreciată zilnic, timp de 7 zile)
x7
(O=bună, 4=sever alterată, 1, 2 şi 3, intermediare)
Numărul complicaţiilor dintre:
1. artrită/ artralgie;
2. uveitălirită;
3. afectare cutanată (eritem nodos,pyoderma gangrenosum) x20
sau mucozală (stomatită aftoasă);
4. fisuri, fistule, abcese perianale; alte fistule;
5. febră (peste 37,8 grade, peste 7 zile).
Utilizarea opiaceelor antidiareice
x30
(da= 1, nu=O)
Prezenţa maselor abdominale palpabile
xlO
(O=absentă, 5=definite, 2= posibilă)
Hematocritul (diferenţa faţă de valoarea standard de 47% la bărbaţi şi 42% la femei) x6
Procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de greutatea standard (1-ideal/actual) xlOO x1
.. ..
Interpretarea scorului CDAI: <150 puncte = remzszune,· 150-200 puncte = actzvztate blândă;
200-450 puncte = activitate moderată; >450 puncte = activitate severă.

Manifestările articulare. Artrita periferi-
că este caracterizată prin dureri, redoare articu-
lară şi tumefacţie articulară - simptome care
însoţesc, de obicei, puseul bolii inflamatorii
intestinale şi răspund la tratamentul specific
acesteia. De cele mai multe ori este vorba de-
spre o artropatie pauciarticulară, tip 1 (care
afectează mai puţin de 4 articulaţii) şi, mai rar,
despre artropatia poliarticulară, tip II (care
afectează 5 sau mai multe articulaţii). Sunt
afectate articulaţiile mari (genunchi, glezne -
mai frecvent; cot, pumn - mai rar), dar şi cele
mici (interfalangiene proximale, metacarpofa-
langiene, metatarsofalangiene). Factorul reu-
matoid este tipic absent. Artropatia axială este
mai rar întâlnită (sacroileita bilaterală simetrică
cu sau fără progresie la spondilita ankilozantă),
apare, de obicei, la pacienţi HLA B27 pozitivi
şi se manifestă din punct de vedere clinic ca
durere surdă lombară, redoare matinală care se
ameliorează cu exerciţiul fizic şi evoluează
independent de boala intestinală.
Manifestările oculare însoţesc, de obicei,
puseele de activitate ale BC. Sunt întâlnite
episclerita, sclerita, uveita. Corticoterapia loca-
lă este, de obicei, eficientă.
Manifestările hepatobiliare sunt repre-
zentate de pericolangită (sunt prezente leziuni
histologice caracteristice: infiltrat inflamator cu
mononucleare, distrucţia ductelor biliare mici,
intrahepatice, fibroză, dar cu colangiogramă
normală) , colangită sclerozantă primitivă (mo-
dificări tipice ale colangiogramei, mai frecvent
asociată rectocolitei, dar întâlnită şi în colita

G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 315

 Boala Crohn
Crohn), litiaza biliară veziculară (risc relativ
1,8 la pacienţii cu BC comparativ cu populaţia
generală), steatoza hepatică şi hepatita autoi-
mună.
5. Diagnostic
Nu există un test diagnostic considerat
înalt specific sau patognomonic (gold standard),
diagnosticul BC fiind fundamentat pe o combi-
naţie de criterii clinice, radiologice (imagistice),
biomarkeri şi leziuni endoscopice şi histologice.
Testele genetice sau serologice pot susţine diag-
nosticul, dar nu sunt recomandate pentru utiliza-
rea clinică de rutină. Diagnosticul complet şi
corect al BC trebuie să cuprindă localizarea bo-
lii, severitatea puseului inflamator, forma clini-
co-patologică şi prezenţa complicaţiilor.
Diagnosticul bolii este fundamentat pe o
anamneză detaliată care să includă modalitatea
de debut, simptomele şi caracterul non-
funcţional al acestora ( diareea nocturnă, pre-
zenţa febrei, scăderea ponderală involuntară).
Manifestări clinice, precum diareea cronică,
durerea abdominală, hematochezia sunt evoca-
toare pentru diagnostic. Istoricul familial de
boli inflamatorii intestinale, fumatul, informaţii
despre călătorii recente, infecţii gastrointestina-
le şi tratamente medicamentoase recente (anti-
biotice, antiinflamatoare non-steroidiene etc.)
istoricul chirurgical ( apendicectomia, fistulo-
tomia) pot fi relevante pentru diagnosticul pozi-
tiv sau diferenţiat.
5.1. Examenul obiectiv
Examenul obiectiv trebuie să cuprindă
evaluarea stării generale, greutatea şi IMC (in-
dexul de masă corporală), temperatura, pulsul,
tensiunea arterială, inspecţia tegumentelor, ochi-
lor, cavităţii bucale, articulaţiilor, palparea şi
percuţia abdomenului, examenul regiunii anale,
tuşeul rectal. Sunt sugestive pentru diagnostic
semnele de toxicitate sistemică, deshidratare,
denutriţie, anemie, stare subfebrilălfebrilă, pre-
zenţa maselor abdominale palpabile, de regulă,
316
în cadranul drept inferior, corespunzătoare ileo-
nului terminal, colonului drept şi mezenterului
inflamat, unei stenoze intestinale sau abces. Re-
giunea perianală trebuie examinată de rutină,
deoarece peste 30% dintre pacienţi prezintă ma-
nifestări perianale ale BC (skin tag, fisuri, fistu-
le, abcese). Manifestările extraintestinale şi
semnele complicaţiilor pot completa tabloul
clinic.
5.2. Examenele serologice
Examenele serologice care reflectă activi-
tatea inflamatorie sunt VSH, fibrinogen, protei-
na C reactivă (PCR), prezenţa anemiei, leucoci-
tozei şi trombocitozei. Calprotectina fecală
(CalPro) este un biomarker fecal frecvent utili-
zat în practică pentru evaluarea activităţii infla-
matorii în BC. Concentraţia CalPro se corelează
cu infiltratul neutrofilic intestina! şi reprezintă
un biomarker cu sensibilitate şi specificitate
crescută pentru diagnosticul BC. O concentraţie
a CalPro <40 J..l.g/g la pacienţii cu simptome
evocatoare (diaree, dureri abdominale) se asoci-
ază cu o probabilitate de 1% de BC, sugerând
diagnosticul de intestin iritabil şi permiţând se-
lectarea pacienţilor pentru screeningul colono-
scopic. La pacienţii cu BC, CalPro se corelează
cu activitatea endoscopică şi reprezintă un
biomarker util pentru monitorizarea activităţii
bolii, evaluarea răspunsului terapeutic, predicţia
recurenţei clinice şi recidivei post-operatorii.
Valoarea asociată cu inflamaţia mucosală varia-
ză în raport de metoda utilizată şi este cuprinsă
între 50 şi 250 J..l.g/g; postoperator, o concentraţie
> 100 J..l.g/g este asociată cu recidiva postoperato-
rie. Creşterea CalPro este nespecifică şi nu
poate diferenţia BC de alte afecţiuni inflama-
torii ale tubului digestiv (rectocolita, colite
infecţioase etc.). Prezenţa anticorpilor ASCA
(anti-Saccharomyces cerevisiae) tip IgA este
frecvent întâlnită în BC (40-75%) comparativ cu
rectocolita (5%), în timp ce anticorpii pANCA
(anti-neutrophil cytoplasmic perinuclear) sunt
mai frecvenţi în rectocolită (60-65%), dar pot fi
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Boala Crohn
întâlniţi şt m BC (20-25%). Anticorpii anti-
OmpC (outer membrane porin C) sunt întâlniţi
în peste 50% din cazurile de BC şi doar rareori
Ia pacienţii cu rectocolită. Anticorpii anti-
flagelină (anti cBirl) sunt asociaţi independent
cu BC cu localizare Ia intestinul subţire, cu for-
mele stenozante şi penetrante. Sensibilitatea şi
specificitatea testelor serologice sunt limitate
pentru utilizarea practică în scop diagnostic.
Titrul crescut şi prezenţa multiplilor markeri
serologici pozitivi se asociază cu fenotipurile
agresive ale BC.
5.3. Endoscopia digestivă
Endoscopia digestivă inferioară (ileocolo-
noscopia) cu biopsii multiple este metoda gold
standard pentru diagnostic. Modificările tipice
constau în inflamaţie segmentară, ulceraţii aftoi-
de- ulceraţii de mici dimensiuni (1-4 mm), bine
delimitate, cu baza albicios gălbuie şi halou hi-
peremie şi ulcere profunde, de forme şi dimen-
siuni variate, interconectate, cel mai frecvent,
longitudinale şi serpiginoase (Figura 1), care pot
forma cu mucoasa edemaţiată înconjurătoare
aspectul tipic de "piatră de pavaj''. Edemul, eri-
temui, sângerarea spontană şi la atingere (Figura
2), pseudopolipii inflamatori pot fi întâlnite, atât
în BC, cât şi în rectocolită. Caracteristică BC
este distribuţia segmentară, discontinuă şi asi-
Fig. 1. Boală Crohn colonică. Aspect endosco-
pic (ulcere profunde, longitudinale, edem)
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
metrică a leziunilor, cu zone de mucoasă norma-
lă, alternând cu zone inflamate, precum şi absen-
ţa Ieziunilor rectale. Endoscopic pot fi puse în
evidenţă zone de îngustare a lumenului (diferite
grade de stenoză, deseori la nivelul valvei
ileocecale şi ileonului terminal), precum şi orifi-
ciile interne ale fistulelor. Rolul endoscopiei în
BC constă în facilitarea diagnosticului pozitiv şi
diferenţia!, monitorizarea activităţii bolii, evalu-
area "vindecării" mucosale şi tratamentul com-
plicaţiilor (dilatare endoscopică cu balon a ste-
nozelor). Pentru screeningul cancerului colorec-
tal la pacienţii cu BC şi creşterea ratei de detec-
ţie a displaziei se recomandă cromoendoscopia
clasică ( coloranţi tip albastru de metilen, soluţie
Lugol, albastru de toluidină, violet cresil, indigo
carmin, roşu de congo) sau folosirea tehnicilor
noi, fără coloranţi, cum ar fi cromoendoscopia
optică (narrow band imaging - NBI) sau
cromoendoscopia digitală - I-scan. Enteroscopia
este o metodă invazivă, tehnic dificilă, indicată
în scop diagnostic (pot fi vizualizate şi biopsate
leziuni situate la nivelul intestinului subţire, in-
accesibile endoscopiei digestive superioare sau
colonoscopiei) sau terapeutic (diatarea stenoze-
lor, recuperarea capsulei impactate, hemostază).
Endoscopia digestivă superioară nu este reco-
mandată de rutină în BC, în absenţa simptoma-
tologiei de tub digestiv superior.
Fig. 2. Boala Crohn ileală. Aspect endoscopic
(edem, eritem, ulceraţii aftoide, sufuziuni sangvine)
317
 Boala Crohn
5.4. Examenul anatomo-patologic
Elementele anatomo-patologice caracte-
ristice BC sunt: distribuţia discontinuă, focală a
inflamaţiei cronice, granulomul de tip sarcoid
şi inflamaţia transmurală.
La debut şi în formele acute, infiltratul
inflamator din lamina propia mucosală este
format preponderent din neutrofile care intii-
trează epiteliu! ce acoperă agregatele limfoide
(la nivelul acestora are loc sampling-ul şi pre-
zentarea antigenică cu activarea imună). Prin
distrucţia focală a celulelor epiteliale intestinale
apar ulceraţiile aftoide. Amplificarea inflamaţi­
ei determină criptita, abcesul criptic, plasmoci-
toza bazală.
În formele cronice, apar anomalii arhitec-
turale ale criptelor glandulare (glande ramifica-
te, distorsionate). În formele severe, inflamaţia
capătă caracterul tipic transmural (Figura 3)
(infiltratul inflamator limfoplasmocitar afectează
toate tunicile peretelui intestina!), cu formarea
Fig. 3. Boala Crohn: aspect microscopic.
Dezorganizare arhitecturală glandulară şi infla-
maţie transmurală cu agregate limfoide. HE25x
5. 5. Examinările imagistice
Rolul şi contribuţia examenelor imagistice
- ecografia, computer tomografia (CT) şi rezo-
nanţa magnetică nucleară (RMN) - la diagnosti-
cul BC (în scopul evaluării extensiei şi prezenţei
complicaţiilor) este în continuă creştere. Radio-
grafia abdominală simplă este utilă pentru diag-
nosticul complicaţiilor BC: ocluzia intestinală
318
de agregate lirnfoide şi pierderi de substanţă
extinse ce delimitează ulcere profunde cu aspect
de fisuri. Granulomul epitelioid (Figura 4) este
leziunea înalt caracteristică pentru BC; este pre-
zent în 15-30% din biopsiile endoscopice şi 40-
70% din piesele de rezecţie chirurgicală (atât în
peretele intestina!, îndeosebi în submucoasă, cât
şi în ganglionii limfatici adiacenţi). Este un gra-
nulom nespecific de tip sarcoid caracterizat
printr-o acumulare nodulară de celule epiteli-
oide/monocite/macrofage, limfocite, eozinofile,
uneori, celule gigante multinucleate, fără necro-
ză centrală. Fibroza poate fi întâlnită mai târziu
în evoluţia bolii, are caracter transmural şi de-
termină îngustarea lumenului intestina! cu apari-
ţia de stenoze. Ţesutul adipos juxtaintestinal este
implicat în procesul inflamator, fiind hipertrofi-
at, aderent la peretele intestina! inflamat (fat
wrapping). Ganglionii limfatici loco-regionali
sunt hipertrofiaţi, inflamaţi şi pot prezenta Iezi-
uni specifice (granulom sarcoid).
Fig. 4. Boala Crohn: aspect microscopic. Infla-
maţie polimorfă în corion, criptite şi granulom
cu celule gigante multinucleate şi celule
epitelioide. HE200x
(nivele hidroaerice), perforaţia intestinală (pne-
umoperitoneu) sau megacolonul toxic (diala-
tarea colonului cu diametru! peste 6 cm). Clisma
baritată cu insuflaţie de aer este astăzi o metodă
desuetă pentru diagosticul BC, fiind practic în-
locuită de ileocolonoscopie datorită caracterului
non-iradiant şi acurateţei superioare; aceasta
poate însă vizualiza ulcerele, aspectul tipic de
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Boala Crohn
"piatră de pavaj" (ulceraţii profunde, interconec-
tate ce delimitează insule de mucoasă ede-
maţiată, nodulară), fisuri sau fistule, stenoze.
Examenul cu contrast al intestinului subţire poa-
te fi util pentru evaluarea leziunilor jejunale şi
ileale: edemul apare ca îngroşare şi distorsiune a
valvulelor conivente, iar când afectează tunicile
profunde poate determina separarea anselor
intestiale; ulcerele apar ca plusuri de umplere
serpiginoase, profunde, aspectul tipic fiind de
"piatră de pavaj", iar stenozele apar ca îngustări
ale lumenului. Mai performante în caracterizarea
leziunilor intestinale, dar îndeosebi în evaluarea
complicaţiilor extramurale ale BC, sunt CT şi
RMN. La enterografia CT/RMN, în zonele cu
inflamaţie activă, peretele intestina! este îngroşat
şi hipervascularizat (cu acumularea substanţei de
contrast, semnul "pieptenului" fiind dat de vase-
le dilatate), iar în cazurile severe aceleaşi modi-
ficări afectează şi ţesuturile din vecinătate (ţesut
adipos, mezenter). La examenul CT/RMN pot fi
puse în evidenţă ulcerele, pot fi caracterizate
stenozele, fistulele, iar abcesele pot fi diagnosti-
catc şi drcnatc sub ghidaj. Atunci când este dis-
ponibilă, enterografia RMN este preferată dato-
rită reducerii iradierii cumulative. Examenul
RMN al pelvisului este investigaţia de elecţie
pentru afectarea perianală din BC.
5.6. Examenul ultrasonografic
Ecografia transabdominală este ieftină,
larg accesibilă şi non-invazivă. Poate fi utilă
pentru diagnosticul şi urmărirea pacienţilor cu
BC (permite evaluarea activităţii bolii, prezen-
ţei complicaţiilor şi răspunsului la terapie). În
mod normal, peretele intestina! are o grosime
de 5 mrn şi este format din 5 straturi concentri-
ce, care se succed într-o alternanţă hiper- şi
hipoecogenă. Edemul şi inflamaţia determină
pierderea stratificării normale şi îngroşarea
peretelui. Pot fi vizualizate ecografie ulcerele,
stenozele şi dilataţia prestenotică, adenopatiile
peri-intestinale, abcesele abdominale, iar prin
ecoendoscopie transrectală pot fi puse în evi-
denţă şi caracterizate fistulele şi abcesele
perianale. Examinarea Doppler/cu contrast poa-
te pune în evidenţă prezenţa inflamaţiei la nive-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINICĂ
lui segmentului intestina! examinat. Acurateţea
ultrasonografiei pentru diagnosticul şi monito-
rizarea BC este dependentă de operator.
5. 7. Capsula endoscopică diagnostică
Capsula endoscopică diagnostică este o
metodă non-invazivă rezervată cazurilor în care
explorarea endoscopică este negativă, în ciuda
simptomatologiei clinice evocatoare care suge-
rează diagnosticul BC localizată la intestinul
subţire. Leziunile sunt nespecifice, iar pentru
diagnostic se calculează un scor endoscopic de
activitate, compus din leziunile specifice
(edem, hiperemie, denudare, sângerare, ulcera-
ţii aftoide, eroziuni, ulcere mici < 0,5 cm, mo-
derate 0,5-2 cm, mari > 2 cm), extensia acesto-
ra (unul, două, trei sau mai multe segmente
afectate) şi prezenţa stenozelor (una, multiple,
care pot fi sau nu depăşite). Diagnosticul este
cu atât mai sigur cu cât scorul este mai mare.
Acurateţea limitată a capsulei endoscopice pen-
tru identificarea leziunilor mucosale uşoare şi
imposibilitatea examenului histopatologic limi-
tează utilitatea clinică a acestei metode la paci-
enţii cu BC. Administrarea videocapsulei endo-
scopice trebuie evitată în cazul stenozelor
strânse datorită riscului de retenţie a capsulei şi
ocluzie intestinală. Dacă există suspiciunea
clinică de stenoză, se începe evaluarea cu ad-
ministrarea capsulei de patenţă (cu acelaşi dia-
metru, dar dizolvabilă) sau cu o metodă radio-
logică (RMN/CT).
După stabilirea diagnosticului de BC, es-
te necesară evaluarea activităţii şi severităţii
bolii, topografiei, comportamentului clinico-
patologic şi prezenţei complicaţiilor cu ajutorul
biomarkerilor, metodelor imagistice şi endo-
scopice. Pe baza acestora, se stabileşte fenoti-
pul BC (conform clasificării Montreal - Tabe-
lul I), decisiv pentru aprecierea prognosticului
şi deciziei terapeutice.
6. Diagnostic diferenţiat
Diagnosticul diferenţia! al BC este vast,
principalele afecţiuni a căror prezentare clinică
poate mima BC şi trăsăturile care susţin diag-
nosticul diferenţia! fiind prezentate în Tabelul III.
319
 Boala Crohn

Tabel III. Diagnosticul diferenţiat al bolii Crohn

Afecţiune Trăsături care diferenţiază de boală Crohn
Durere iniţial periombilicală, surdă, care migrează în punctul McBumey,
Apendicita
devine intensă, urgenţă chirurgicală
Febră, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, test Quantiferon TB pozi-
Tuberculoza tiv, context epidemiologic pozitiv, manifestări pulmonare sau peritoneale
intestinală asociate, localizare ileocecală cu hipertrofia valvei (semn Fleischner), his-
topatologic: granulomul cazeos, BAAR prezenţi.
Colita/enterocolita Debut recent, istoric de călătorie, context epidemiologic pozitiv, istoric de
infecţioasă: Clostridium utilizare de antibiotice, febră importantă, prezenţa bacteriilor sau paraziţi-
difficile, Salmonella, lor în scaun ( coprocultură pozitivă, examen coproparazitologic pozitiv),
Shigella, Aeromonas, toxină pozitivă (Clostridium difficile), serologie pozitivă (CMV); histopato-
Campylobacter, logic: leziuni acute, fără caractere de cronicitate; aspect tipic microscopic
Yersinia, Entamoeba, pentru C. difficile (pseudomembrane) şi CMV (celule gigante cu nuclei cu
CMV, Giardia Iamb/ia incluziuni bazofile, aspect de "ochi de bufniţă")
Creşterea LDH, creştere beta2 microglobulină, ulcere neregulate, perete
Limfomul intestina!
intestina! mult îngroşat sau masă proliferativă intraluminală
Adenocarcinomul Istoric familial, istoric de polipi adenomatoşi, vârsta peste 50 ani, scădere
in testinaVco1orecta1 ponderală, stenoză cu caracter malign, prezenţa determinărilor secundare
Sindromul Probe inflamatorii sangvine normale, calprotectină fecală normală, absenţa
de intestin iritabil leziunilor endoscopice
Intoleranta Asocierea simptomelor (diaree, balonări, flatulenţă, crampe) cu consumul
la lactoză de lactoză
Serologie pozitivă (ac anti-gliadină, anti-transglutaminază), biopsie duode-
Boala celiacă
nală cu atrofie vilozitară, absenţa leziunilor inflamatorii ileocolonice

Istoric de diverticuloză, de constipaţie cronică, vârsta, de obicei > 50 ani,

Diverticulita aspect CT caracteristic (diverticuli şi inflamaţie înconjurătoare, eventual,
complicaţii: abces peridiverticular)

La vârstnici, durerea intensă domină tabloul clinic, discrepanţă faţă de

Coli ta semnele clinice, istoric de ateroscleroză, insuficienţă cardiacă. Leziunile
ischemică (edem, ulceraţii, friabilitate, sângerare spontană) localizate la nivelul
flexurii splenice sau colonului sigmoid
Istoric de radioterapie, colonoscopic: leziuni de obicei rectale (rectita
Colita de iradiere radică), continue: edem, ulceraţii, friabilitate, leziuni vasculare de tip
angiodisplazie
Enteropatia indusă Istoric de consum cronic de AINS. Leziuni de obicei ale intestinului subţire:
de AINS eroziuni, ulceraţii, sângerare, stenoze, uneori, cu aspect tipic de diafragmă
Diaree apoasă la femei vârstnice. Macroscopic, aspect normal al colonului,
histopatologic - leziuni caracteristice: colita limfocitară (limfocite, plas-
mocite care infiltrează epiteliu! colonie de suprafaţă, patognomonic peste
Colita microscopică
20 limfocite la 100 celule epiteliale), colita colagenă (în plus faţă de infil-
tratul limfocitar, bandă de colagen subepitelială în lamina propria, cu gro-
sime de peste 1O microni)

320 INTESTIN SUBŢ I RE ŞI COLON

 Boala Crohn

Cele mai importante trăsături care permit
diferenţierea BC colonice de rectocolita
ulcero-hemoragică sunt prezentate în Tabelul
IV. Diagnosticul diferenţia! între BC colonică
şi rectocolita ulcero-hemoragică este, uneori,
dificil, îndeosebi la debut şi în formele severe
de activitate, cu extensie pancolonică; în evo-
luţie, trăsăturile clinico-patologice se sistema-
tizează în favoarea uneia sau alteia dintre enti-
tăţi (de regulă, în favoarea BC).

Tabel IV. Trăsături care pledează pentru diagnosticul diferenţia!

între BC şi rectocolita ulcero-hemoragică
Trăsătura Boala Crohn Rectocolită

Tablou clinic
Durere abdominală +++ +
Diaree apoasă +++ +/-
Diaree cu sânge + +++
Scădere ponderală/malnutriţie +++ +
Leziuni perianale, Fistule, Abcese +++ -
Aspect endoscopic
Afectare rectală + +++
Afectare a ileonului terminal +++ +/-
Leziuni asimetrice +++ -
Leziuni continue + +++
Aspect de "piatră de pavaj" +++ -
Aspect histo-patologic
Inflamaţie transmurală +++ -
Criptită
sau abces criptic + +++
Granulom +++ -
Atrofie glandulară +/- ++
Distorsiunea criptelor glandulare + +++
Depleţia de mucus + +++
Fisuri +++ -
Teste serologice
ASCA +++ +/-
pANCA +/- +++

7. Tratament fără corticosteroizi, prevenirea injuriei intesti-

7.1. Scopul terapiei şi strategii terapeutice
Scopul terapiei în BC a evoluat în paralel
cu progresele în patogeneza şi istoria naturală a
bolii şi pe măsură ce noi agenţi terapeutici,
capabili să blocheze progresia bolii şi apariţia
injuriei intestinale, au devenit disponibili. Cu
mijloacele farmacologice actuale, tratamentul
în BC are ca scop inducţia rapidă şi menţinerea
remisiunii profunde (clinice şi endoscopice)
nale, complicaţiilor şi spitalizării, evitarea in-
tervenţiei chirurgicale şi creşterea calităţii vie-
ţii. Deoarece simptomele nu se corelează cu
activitatea inflamatorie a BC, strategiile terape-
utice actuale au evoluat către noi ţinte terapeu-
tice, controlul simptomelor fiind înlocuit cu
prevenirea progresiei bolii. " Vindecarea
mucosală" definită prin absenţa ulceraţiilor, s-a
impus ca "ţintă terapeutică" majoră în BC, da-

GASTROENTEROLOGTE Ş I HEPATOLOGIE C LIN I CĂ 321

 Boala Crohn
torită corelaţiei cu absenţa recidivei inflamato-
rii, nevoii de chirurgie şi progresiei bolii. În
acest context, strategia terapeutică de tip step
up, constând în administrarea succesivă de
agenţi terapeutici din ce în ce mai eficienţi în
raport cu răspunsul la terapia precedentă (prin-
cipalul dezavantaj: durata prelungită a inflama-
ţiei necontrolate, până la constatarea lipsei de
răspuns şi decizia de escaladare a terapiei se
asociază cu riscul de progresie şi complicaţii), a
fost înlocuită cu strategia step down care per-
mite iniţierea terapiei cu agenţii cei mai efici-
enţi la pacienţii cu factori de prognostic nefa-
vorabil şi risc de complicaţii.
7.2. Agenţi terapeutici
Tratamentul BC cuprinde tratamentul de
inducţie şi tratamentul de menţinere a remisiu-
nii. Selecţia terapiei depinde de severitatea bo-
lii, prezenţa factorilor de prognostic nefavorabil
şi răspunsul la terapia anterioară. Clasele de
agenţi terapeutici utilizate în BC sunt: cortico-
terapia, imunosupresoarele, agenţii biologici
(anticorpii anti-TNFa, anti-integrine şi anti-
IL12/IL23) şi antibioticele. Derivaţii acidului
5-aminosalicilic (5-ASA) nu sunt eficienţi şi,
prin urmare, nu sunt recomandaţi în BC, iar
probioticele/prebioticele şi transplantul fecal se
află încă în curs de investigare în studii clinice.
7.2.1. Glucocorticosteroizii
Conform ghidurilor de bună practică, cor-
ticosterotzll (prednison, metilprednisolon,
budesonide) sunt recomandaţi în formele uşoa­
re şi moderate de BC. Administrarea de pred-
nison în doză de 0,5-0,75 mglkg/zi induce re-
misiunea clinică la 60% dintre pacienţii cu BC,
iar metilprednisolonul în doză de 1 mg/kg/zi
induce remisiunea clinică în 83% din cazuri.
Budesonidul - un glucocorticoid cu acţiune
locală şi eliminare rapidă - este preferat în lo-
calizarea ileală sau ileocecală izolată, datorită
profilului de siguranţă superior corticosteroizi-
lor sistemici, doza recomandată fiind de
9 mg/zi, dar eficacitatea lui este mai mică în
formele severe de BC. După obţinerea remisiu-
322
nii, dozele de corticosteroizi se reduc treptat
până la întrerupere, de regulă, cu 5 mg la 5-
7 zile până la 20 mg, apoi cu 2,5 mg la 5-7 zile,
pentru a evita o reactivare a bolii. Corticostero-
izii sunt rezervaţi puseelor de activitate ale BC
şi nu au rol în menţinerea remisiunii.
7.2.2. lmunosupresoarele
Tiopurinele - azatioprina (AZA) în doză
de 1,5-2,5 mg/kg sau 6 mercaptopurina (MP)
(metabolitul activ al AZA) în doză de 0,75-
1,5 mg/kg - sunt utile pentru menţinerea remi-
siunii şi nu au rol în terapia de inducţie datorită
intrării lente în acţiune (3-6 luni). Beneficiul
tiopurinelor constă în menţinerea remisiunii şi
reducerea nevoii de intervenţie chirurgicală;
introducerea precoce a tiopurinelor în terapia
BC nu s-a dovedit superioară pentru controlul
progresiei bolii. În cazul unui răspuns subopti-
mal (persistenta sau recidiva inflamaţiei), doze-
le pot fi crescute peste 2,5 mglkg/zi pentru
AZA, respectiv, peste 1,5 mg/kg/zi pentru MP,
până la apariţia leucopeniei sau până când se
atinge un nivel al 6TG (6 tioguaninei) de peste
230-260 pmol/8x108 hematii, corelat cu remisi-
unea clinică (cu atenţie la nivelul 6TG deoarece
valori > 450 pmol/8x 108 hematii sunt asociate
cu toxicitate medulară). Metabolismul tiopuri-
nelor este complex, unii dintre metaboliţi fiind
asociaţi cu un potenţial remarcabil de toxicitate
(mielosupresie, hepatotoxicitate). Determinarea
activităţii enzimatice a tiopurin-metiltransfe-
razei (TPMT) sau a genotipului TMPT este
recomandată înainte de iniţierea terapiei pentru
a evita reacţiile adverse severe. Măsurarea me-
taboliţilor tiopurinei poate fi utilă pentru detec-
ţia non-complianţei, subdozării sau supradoză­
rii şi rezistenţei la tiopurine. Tiopurinele se
asociază, de asemenea, cu creşterea riscului
pentru afecţiuni maligne: limfom, neoplazii
cutanate (cancer de piele, excepţie melanomul),
uterine, de uroteliu; tiopurinele nu trebuie ad-
ministrate la subiecţi tineri (<35 de ani) de sex
masculin (datorită riscului de a dezvolta lim-
fom primitiv hepato-splenic) şi la persoanele în
vârstă de >65 de ani.
INTESTIN SU BŢIRE ŞI COLON
 Boala Crohn
Metotrexatul (MTX) în doză de
25 mg/săptămână, administrat intramuscular
sau subcutanat, şi-a dovedit eficienţa în induce-
rea remisiunii în BC, iar în doză de
15 mg/săptamână în menţinerea remisiunii bo-
lii. Se preferă administrarea parenterală din
cauza variabilităţii în absorbţia formei orale.
Administrarea de acid folie 5 mg la 2-3 zile
distanţă de MTX limitează efectele adverse
gastro-intestinale.
7.2.3. Terapia biologică
Reprezintă clasa terapeutică cu cea mai
mare eficacitate, atât pentru inducţia şi menţi­
nerea remisiunii în BC, cât şi pentru obţinerea
vindecării mucosale. În funcţie de mecanismul
de acţiune, agenţii biologici se subclasifică în:
anticorpi monoclonali anti-TNFa, anti-
integrine, anti-IL12/23 şi inhibitori de Janus
kinază; o multitudine de alţi anticorpi sau mo-
lecule mici se află în curs de investigare în stu-
dii clinice de fază 2 şi 3, cu rezultate promiţă­
toare (anticorpi anti-integrine: Etrolizumab;
oligonucleotide antisens Smad7; anticorpi anti
IL-6, anti IL-13 etc.).
Anticorpii anti-TNFa- Infliximab, Adali-
mumab şi Certolizumab pegol sunt agenţi biolo-
gici care şi-au dovedit eficacitatea în inducţia şi
menţinerea remisiunii în BC. Tratamentul biolo-
gic cu agenţi anti-TNFa este recomandat pacien-
ţilor cu forme moderate şi severe de BC
inflamatorie sau fistulizantă care nu au răspuns
la terapia cu corticosteroizi sau imunosupresoare
(în strategia step up) sau ca intervenţie terapeu-
tică precoce, în cazul pacienţilor cu forme seve-
re de boală şi factori de prognostic nefavorabil.
Jnjliximab (anticorp monoclonal himeric
murin-uman anti-TNFa tip IgG 1) este recoman-
dat în doză de 5 mglkg administrată i.v. în
schema de inducţie la O, 2 şi 6 săptămâni, cu
evaluarea răspunsului la 12 săptămâni; inducţia
este urmată de administrarea continuă a 5 mg!kg
pentru menţinerea remisiunii, la interval de 8
săptămâni. În cazul pierderii răspunsului la tra-
tament, optimizarea terapiei se realizează prin
dublarea dozei (10 mg/kg la 8 săptămâni) sau
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOG!E CLIN ICĂ
scurtarea intervalului de administrare (5 mglkgc
la 4 săptămâni). Dozarea nivelului de infliximab
înaintea perfuziei (trough level) şi a anticorpilor
anti-infliximab, permit decizia corectă de opti-
mizare a terapiei sau de schimbare a acesteia
(switch). Terapia combinată (Infliximab plus
tiopurină) este superioară în inducţia şi menţine­
rea remisiunii bolii Crohn, în timp ce asocierea
Infliximab + Metotrexat nu este superioară mo-
noterapiei anti-TNFa.
Adalimumab (anticorp monoclonal anti-
TNFa umanizat) se administrează subcutanat în
schema de inducţie în doză de 160 mg urmată
de 80 mg la O şi 2 săptămâni; tratamentul de
menţinere constă în administrarea a 40 mg sub-
cutanat la 2 săptămâni. Optimizarea terapiei se
face prin creşterea frecvenţei de administrare
(40 mg săptămânal) sau/şi dublarea dozei (80
mg la 2 săptămâni). Datele despre nivelul op-
tim terapeutic arată că o valoare a trough level
de peste 5 Jlg/ml este considerată predictivă
pentru rem1smnea clinică şi vindecarea
mucosală, în timp ce prezenţa anticorpilor anti-
adalimumab, chiar în concentraţii mici, are un
efect negativ asupra răspunsului la tratament.
Toţi anticorpii monoclonali au un poten-
ţial recunoscut de imunogenicitate; reducerea
imunogenicităţii se realizează prin adăugarea
unui agent imunosupresor (chiar în doze inferi-
oare celor terapeutice în monoterapie), în sco-
pul prevenirii apariţiei anticorpilor anti-IFX sau
anti-ADA şi conservării răspunsului terapeutic.
Un singur studiu a comparat monterapia
Adalimumab cu asocierea Adalimumab-
Azatioprină, aratând procente similare de ob-
ţinere şi de menţinere a remisiunii, deşi un
procent semnificativ mai mare de pacienţi din
grupul tratat şi cu imunosupresor au obţinut
vindecare mucozală la 26 săptămâni. Dovezi
indirecte susţin un răspuns superior pentru
combinaţia Adalimumab-Metotrexat compara-
tiv cu Adalimumab în monoterapie.
Terapia combinată anti-TNFa+azatioprină
induce un răspuns superior la pacienţii care au
prezentat anterior pierderea răspunsului la
monoterapie cu un alt agent anti-TNFa.
323
 Boala Croim
Certolizumab pegol (fragment Fab
pegylat de anticorp anti-TNFa umanizat) (dis-
ponibil doar în Statele Unite şi Elveţia) şi-a
dovedit eficacitatea la pacienţii cu BC şi valori
crescute ale PCR. Pare să aibă eficienţă mai
redusă comparativ cu Infliximab, Adalimumab
sau Ustekinumab care sunt recomandate de
primă intenţie, în schimb nu trece bariera pla-
centară, putând fi administrat în siguranţă în
sarcină. Se administrează subcutanat în doză de
400 mg la O, 2 şi 4 săptămâni (inducţie), ulteri-
or, la 4 săptămâni interval (pentru menţinere).
Tratamentul cu agenţi biologici anti-
TNFa se asociază cu creşterea riscului de infec-
ţii oportuniste şi tuberculoză (de aceea, exclu-
derea infecţiilor active şi screeningul pentru
tuberculoză sunt obligatorii înaintea iniţierii
tratamentului anti-TNFa), precum şi a riscului
de apariţie al melanomului. Datele existente nu
susţin o creştere a riscului de boli limfopro-
liferative sau de tumori solide. Pentru pacienţii
cu hepatită B (screeningul prin determinarea
antigenului HBs este obligatoriu) se recomandă
tratament antiviral preventiv asociat celui bio-
logic pentru profilaxia reactivării infecţiei, în
timp ce la pacienţii cu hepatită C, tratamentul
biologic nu pare să influenţeze negativ evoluţia
bolii hepatice.
Biosimilarele anti-TNFa au fost aprobate
pentru utilizare în bolile inflamatorii intestinale,
începând cu 2013 în Europa şi 2016 în Statele
Unite. Acestea nu prezintă diferenţe notabile
comparativ cu compuşii originari în ceea ce pri-
veşte eficacitatea şi siguranţa, având avantajul
unui cost redus, ce face terapia biologică accesi-
bilă unui număr mai mare de pacienţi.
Anticorpii anti-integrine: Vedolizumab es-
te un anticorp monoclonal cu activitate anti-
inflamatorie selectivă intestinală ca urmare a
blocadei integrinelor a4~7. Administrat intrave-
nos, este eficient în inducţia (300 mg i.v. la O, 2
şi 6 săptămâni) şi menţinerea remisiunii clinice
(300 mg la 8 săptămâni) în BC luminată. Este
recomandat la adulţi cu BC activă moderată sau
severă cu răspuns inadecvat, intoleranţă sau
pierderea răspunsului la anti-TNFa sau imu-
324
nosupresoare şi la pacienţii cu răspuns inadec-
vat, intoleranţă/reacţii adverse sau dependenţă la
corticosteroizi. Vedolizumab are eficacitate su-
perioară la pacienţii naivi la anti-TNFa compa-
rativ cu cei cu eşec anterior la anti-TNFa, pre-
cum şi la pacienţii cu localizare colonică a BC.
Nu există date despre rolul asocierii tratamentu-
lui imunosupresor la Vedolizumab.
Din aceeşi clasă fac parte: Ontamalimab,
un anticorp monoclonal uman IgG2
antiMAdCAM-1 , şi Etrolizumab, anticorp anti-
~7, eficienţa lor fiind în curs de evaluare pentru
administrare în BC.
Anticorpi anti ILJ 2/IL23: Ustekinumab
este un anticorp monoclonal direcţionat împotri-
va interleukinei 12 şi 23 (IL12/23) prin acţiunea
specifică asupra subunităţii lor comune p40.
După inducţia intravenoasă în doză variabilă în
raport cu greutatea pacientului (260 mg pentru
greutate < 55 kg, 390 mg pentru greutate între
55-85 kg şi 520 mg pentru greutate > 85 kg), se
administrează subcutanat în doză de 90 mg la 8-
12 săptămâni pentru menţinerea remisiunii . Pro-
filul de siguranţă al agenţilor biologici anti-
integrine şi anti-IL12/23 este favorabil.
Risankizumab este un anticorp monoclo-
nal umanizat IgG 1 care inhibă selectiv IL23,
ţintind specific subunitatea p 19 a acesteia.
Aprobat deja pentru tratamentul psoriazisului,
Risankizumab a avut rezultate pozitive în studii-
le de fază III care au inclus pacienţi cu boală
Crohn naivi, dar şi experimentaţi la biologice,
inducând remisiune clinică la 12 săptămâni pen-
tru 42%, menţinută la 52 de săptămâni pentru
55% din pacienţi, cu un profil de siguranţă bun
(fără diferenţe faţă de grupul placebo).
Mirikizumab este un anticorp monoclonal
umanizat IgG4, iar Brazikumab un anticorp
IgG2, ambii inhibă selectiv aceeaşi subunitate
p19 a IL 23, cu rezultate pozitive, semnificative
statistic în studiile de fază II şi III pentru BC.
Guselkumab este un anticorp monoclonal com-
plet uman IgG 1 - lambda îndreptat împotriva
IL23 care, de asemenea, şi-a dovedit eficacita-
tea în inducţia şi menţinerea remisiunii în BC,
deocamdată în studiile de fază Il, rezultatele
INTESTIN SUBŢ IRE Ş I COLON
 Boala Crohn
fiind similare cu ale Ustekinumab.
Inhibitorii de Janus kinază (JAK):
Tofacitinib este o primă moleculă biologică cu
administrare orală aprobată pentru tratamentul
de inducţie şi menţinere a remisiunii în rectoco-
lita ulcero-hemoragică. Familia JAK (compusă
din 4 proteine tirozin kinaze: JAKl, JAK2,
JAK 3, TYK2) mediază semnalizarea intracelu-
lară a citokinelor proinflamatorii implicate în
patogeneza bolilor inflamatorii intestinale
(IFNY, IL4, IL12, IL23), iar efectul terapeutic
al Tofacitinib derivă din blocarea acestora.
Răspunsul la tratament nu este influenţat de
expunerea anterioară la anticorpi anti-TNFa.
Profilul de siguranţă este bun, remarcându-se
un risc dependent de doză de infecţie cu herpes
zoster, de aceea, se recomandă vaccinarea prea-
labilă a pacienţilor. Deşi studiile la pacienţii cu
BC nu au dovedit o eficienţă superioară a
Tofacitinib faţă de placebo, sunt publicate ra-
portări de caz şi serii de pacienţi cu BC refrac-
tară la alţi agenţi biologici la care s-a obţinut un
răspuns clinic menţinut cu ajutorul Tofacitinib.
O moleculă similară, Filgotinib (inhibitor
JAKl), aprobată pentru colită, nu şi-a dovedit
eficienţa în inducţia remisiunii pentru BC.
Upadacitinib este o moleculă cu adminis-
trare orală care inhibă reversibil JA.Kl, care şi-a
dovedit eficacitatea superioară faţă de placebo
pentru inducţie în studiile de fază II, precum şi în
menţinerea remisiunii la pacienţii cu BC care au
pierdut răspunsul sau au răspuns la imunosu-
presoare sau biologice. Reacţiile adverse observa-
te au fost rare şi au constat în infecţii bacteriene,
herpes zoster, complicaţii trombo-embolice. Sunt
aşteptate rezultatele studiilor pe termen lung.
7.2.4. Salazopirina şi mesalazina
Rolul terapiei cu 5-ASA în BC este limi-
tat. Pentru BC ileocolonică sau colonică, studii
mai vechi arată obţinerea remisiunii la doze de
3-6 g de Sulfasalazină şi 4 g de Mesalazină, dar
meta-analize ulterioare nu au confirmat superi-
oritatea tratamentului faţă de placebo. Derivaţii
de 5-ASA nu sunt recomandaţi pentru menţine­
rea remisiunii în BC. Utilizarea lor pentru pro-
G ASTROENTEROLOG!E Ş I HEPATOLOGIE C L IN ICĂ
filaxia recidivei postoperatorii în doză de 4 g/zi
a fost asociată cu reducerea semnificativă a
leziunilor endoscopice severe, dar riscul gene-
ral de recurenţă endoscopică sau clinică nu a
fost influenţat.
7.2.5. Antibioticele
Administrarea de antibiotice (Ciproflo-
xacin, Metronidazol) este rezervată formelor
complicate (fistule, abcese); antibioticele ameli-
orează simptomele, dar rareori induc vindecarea,
oprirea tratamentului determinând, de regulă,
reapariţia simptomatologiei.
7. 2. 6. Terapia nutriţională
Terapia nutriţională este o componentă
importantă în managementul pacienţilor cu BC.
Suportul nutriţional are un dublu rol în BC: co-
rectarea malnutriţiei şi deficitelor nutriţionale
specifice (vitamine, microelemente) şi tratamen-
tul puseelor de activitate. Este indicat preope-
rator tuturor pacienţilor cu malnutriţie. În cazul
copiilor şi adolescenţilor cu BC, nutriţia enterală
exclusivă (NEE) reprezintă prima linie terapeu-
tică pentru inducţia remisiunii. NEE presupune
administrarea orală de formule nutriţionale spe-
cifice în mod exclusiv (formule polimerice stan-
dard), fără consum de alimente sau alte lichide,
timp de 6-8 săptămâni. Pentru menţinerea remi-
siunii, nutriţia enterală parţială poate reprezenta
o opţiune (în formele uşoare ale bolii), dar nu
este recomandată în mod curent.
7.3. Evaluarea răspunsului la tratamen-
tul medical
Răspunsul clinic este definit ca reducerea
scorului CDAI cu peste 100 puncte.
Remisiunea clinică este definită ca redu-
cerea scorului CDAI sub 150 puncte.
Vindecarea mucosală este o noţiune en-
doscopică definită prin absenţa completă a ul-
ceraţiilor; unii autori acceptă prezenţa eritemu-
lui şi friabilităţii, în absenţa completă a eroziu-
nilor sau ulceraţiilor. Aceasta reprezintă ţinta
terapeutică majoră în BC, obţinerea vindecării
mucosale fiind asociată cu remisiunea clinică
325
 Boala Crohn
prelungită, reducerea spitalizărilor şi intervenţi­
ilor chirurgicale.
7.4. Tratament chirurgical
Pacienţii cu BC refractară la tratamentul
medical, pacienţii care dezvoltă complicaţii şi
pacienţii intoleranti la terapia farmacologică
sunt candidaţi pentru tratament chirurgical. Chi-
rurgia este recomandată în formele stenozante
de BC, mai ales, în absenţa semnelor de infla-
maţie activă (stenoze fibroase), în puseele severe
de activitate care nu pot fi controlate prin trata-
mentul medical maximal, pentru tratamentul
complicaţiilor septice (abcese, fistule), precum
şi pentru complicaţiile acute (perforaţie/peri­
tonită, ocluzie intestinală, hemoragie digestivă
severă). Decizia chirurgicală se ia în echipă mul-
tidisciplinară (cu implicarea gastroenterologului,
endoscopistului, imagistului, chirurgului, nutri-
ţionistului, psihologului), cu acordul informat al
pacientului şi trebuie să includă o evaluare ima-
gistică adecvată, consilierea pacientului, optimi-
zarea statusului nutriţional preoperator şi profi-
laxia complicaţiilor tromboembolice. Rezecţiile
intestinale sunt limitate la segmentul interesat
pentru a evita apariţia unui sindrom de intestin
scurt. Progresele în chirurgia minim invazivă au
fost adoptate în managementul BC, făcând posi-
bilă reducerea duratei spitalizărilor, recuperarea
rapidă postoperatorie şi beneficiul cosmetic.
Pentru BC cu localizare colonică, cu mai puţin
de o treime sau maxim două segmente colonice
afectate, se recomandă rezecţia segmentului
afectat macroscopic (unul sau două segmente
colonice). În BC ileocolonică se recomandă re-
zecţia ileocolonică cu anastomoză latero-laterală
mecanică, cu lumen larg. Pentru BC jejunoileală
se recomandă rezecţia sau stricturoplastia, în
funcţie de lungimea stenozei şi de lungimea
intestinului subţire restant (considerarea riscului
de intestin scurt). Stricturoplastia convenţională
este prima recomandare în cazul stenozelor mai
scurte de 1O cm. Prevenirea recidivei postopera-
torii se realizează prin administrarea de tiopu-
rine sau agenţi biologici în schema şi dozele de
menţinere a remisiunii.
326
7.5. Individualizarea tratamentului În
functie de localizarea bolii şi severitatea puse-
ului de activitate
7.5.1. Terapia iniţială de inducţie a remi-
siunii
BC ileocecală uşoară. Pentru inducţia re-
misiunii se recomandă Budesonid per os 9 mg/zi
care induce remisiunea clinică la 60% dintre
pacienţi după 8 săptămâni de tratament. Un răs­
puns superior determină administrarea orală de
corticosteroizi convenţionali (Prednison sau
Metilprednisolon), cu riscul unor reacţii adverse
mai frecvente. Derivaţii de 5-ASA au un efect
marginal superior sau similar cu placebo şi nu
sunt recomandaţi. Antibioticele (Ciprofloxacin,
Metronidazol) nu sunt recomandate.
BC ileo-cecală moderat activă. Se reco-
mandă administrarea orală de Budesonid sau
corticosteroizi convenţionali. Dacă pacientul
este corticorezistent sau intolerant, se recoman-
dă tratamentul biologic (lnfliximab, Adalimu-
mab, U stekinumab, Vedolizumab).
BC ileo-cecala severă şi colonică. Pentru
inducţia remisiunii sunt recomandaţi glucocorti-
costeroizii sistemici sau terapia biologică (în
cazul puseelor repetate, mai mult de două pe an,
care au necesitat corticosteroizi). Pentru pacien-
ţii cu BC corticorezistentă, corticodependentă
sau cu recădere la scurt timp (luni) de la oprirea
corticoterapiei, se recomandă terapia biologică.
Pentru localizarea ileo-cecală, în particular, re-
zecţia chirurgicală reprezintă o alternativă în
formele refractare sau cu răspuns nesatisfăcător
la tratamentul convenţional.
BC cu localizare la intestinul subţire. Se
recomandă terapia de inducţie combinată, con-
stând în administrarea de corticosteroizi siste-
mici în asociere cu imunosupresoare, mai ales,
în cazul prezenţei leziunilor extinse intestinale.
Pentru aceaste cazuri, administrarea iniţială de
agenţi biologici în cadrul strategiei tap down
este o alternativă.
7.5.2. Terapia puseelor de activitate
Pacienţii aflaţi în tratament de menţinere
a remisiunii cu tiopurine care dezvoltă un pu-
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Boala Crohn
seu de activitate trebuie evaluaţi pentru aderen-
ţa la terapie şi pentru prezenţa semnelor obiec-
tive de inflamaţie. Opţiunile terapeutice con-
stau în ajustarea dozelor de tiopurine, schimba-
rea terapiei cu Metotrexat sau cu agenţi biolo-
gici sau intervenţia chirurgicală.
Pacienţii aflaţi în tratament de menţinere
a remisiunii cu agenţi biologici care dezvoltă
un puseu de activitate necesită optimizarea do-
zelor sau schimbarea terapiei în funcţie de ni-
velul serie al agentului biologic şi de prezenţa
anticorpilor anti-biologic sau/şi de asocierea
unui agent imunosupresor.
7.5.3. Menţinerea remisiunii
Dacă remisiunea a fost obţinută cu corti-
Pierderea răspunsului la
tratamentul de menţinere
Trough level
>5-10
1 1
llnfla~a}ie 1 Fără semne de
act1va inflamaţie activă
Schimbare cu Exclude
agent biologic complicaţii
din altă clasă ...
Tratament
(non anti -TN F)
simptomatic
Fig. 5. Abordarea terapeutică a pierderii de răspuns la terapia biologică de
Abordarea terapeutică a pierderii de răs­
puns la terapia biologică de menţinere a remi-
siunii este reprezentată în Figura 5.
7.5.4. Tratamentulformeifistulizante a BC
În cazul fistulelor simple perianale se iniţi­
ază tratament antibiotic (Metronidazol sau
Ciprofloxacin) cu/fără plasare de seton sau
fistulotomie, cu reevaluare periodică. Dacă răs­
punsul nu este satisfăcător sau fistula recidivează,
se iniţiază tratament imunosupresor sau terapie
biologică. În cazul fistulelor complexe perianale
se recomandă de la debut terapie biologică, în
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
costeroizi, menţinerea remisiunii poate fi rea-
lizată cu imunosupresoare (AZA sau MTX).
Dacă remisiunea a fost obţinută prin tratament
biologic, se continuă acelaşi tratament în do-
zele de menţinere a remisiunii. Tratamentul de
menţinere a remisiunii se continuă timp înde-
lungat. Întreruperea acestuia în cazuri selecţi­
onate poate fi o opţiune, cu acordul sau la ce-
rerea pacientului, riscul de recidivă a bolii
fiind însă mai mare decât în cazul continuării
acestuia. În cazul pacienţilor aflaţi în trata-
ment de menţinere cu AZA şi Infliximab, opri-
rea AZA nu a modificat rata de recidivă, în
timp ce oprirea agentului biologic s-a asociat
cu o rată de recidivă de aproximativ 50% la un
an.
Trough level
<5
1
1 1
Ac Ac<8mg/1Eq
>8mg/1Eq sau absenţi
Optimizarea
1..
Schimbă cu ... aceluiaşi
alt anti-TNF anti -TNF
menţinere a remisiunii
asociere sau nu cu tiopurine şi plasare de seton.
8. Istoric natural şi factori predic-
tivi pentru complicaţii
Evoluţia BC se caracterizează prin perioa-
de de activitate, altemând cu perioade de remi-
siune clinică. Absenţa unei corelaţii între activi-
tatea bolii şi manifestările clinice explică de ce
strategiile convenţionale bazate pe răspunsuVre­
misiunea clinică sunt insuficiente pentru contro-
lul cursului clinic progresiv al BC. Persistenta
inflamaţiei subclinice se asociază cu leziuni in-
testinale cumulative şi ireversibile şi dezvoltarea
327
 Boala Croim

progresivă a complicaţiilor (stenoze, fistule, 9. Factori de risc asociaţi cu prognosti-

abcese). Localizarea BC tinde să rămână stabilă,
dar comportamentul clinic se modifică de-a lun-
gul evoluţiei de la formele inflamatorii necom-
plicate către forme stenozante şi fistulizant-
penetrante. Rata anuală a spitalizărilor în BC
este de 20%, iar 50% dintre pacienţi necesită
intervenţie chirurgicală după 1O ani de evoluţie.
Aproximativ o treime dintre pacienţi necesită
intervenţii chirurgicale succesive asociate cu
riscul dezvoltării unui sindrom de intestin scurt
şi 15% dintre pacienţi necesită colostomă per-
manentă. Din nefericire, intervenţia chirurgicală
nu este metodă curativă în BC, recidivele clini-
că, endoscopică şi chirurgicală fiind întâlnite la
50%, 80% şi, respectiv, 30% dintre pacienţi.
cul nefavorabil
Factorii de risc asociaţi cu prognosticul
nefavorabil sunt localizarea ileală/ileo-colică,
afectarea extinsă a intestinului subţire, formele
severe, afectarea rectală, leziunile perianale,
formele stenozante sau penetrante la debut,
vârsta tânără la diagnostic şi fumatul (Tabelul
V). Fumatul este cel mai important factor de
risc pentru recurenţa post-operatorie a BC şi
nevoia de intervenţii chirurgicale succesive.
Deoarece valoarea predictivă a acestor factori
clinici este limitată, este necesară identificarea
unor biomarkeri care să anticipeze cursul evo-
lutiv al BC, riscul complicaţiilor şi intervenţiei
chirurgicale.

Tabel V. Stratificarea pacienţilor cu BC în funcţie de prezenţa factorilor de risc asociaţi

cu evoluţia nefavorabilă
Risc scăzut de evoluţie nefavorabilă Risc crescut de evoluţie nefavorabilă

Vârsta la diagnostic > 30 ani Vârsta la diagnostic<30 ani

Afectare anatomic limitată Afectare extinsă, suprafaţă intestinală mare
Absenţa afectării perianale sau a bolii Prezenţa leziunilor perianale sau boală
rectale severe rectală severă
Leziuni endoscopice limitate la eroziuni,
Ulcere profunde
ulceraţii superficiale
Absenţa intervenţiilor chirurgicale
Rezecţii intestinale în antecedente
n antecedente
Pattern inflamator (nu stenozant sau penetrant) Pattern stenozant sau penetrant
Albumina normală Hipoalbuminemie
PCR normală PCR crescută
Clinic: activitate uşoară Clinic activitate moderată- severă
Expunere anterioară la terapia antiTNF

Risc redus Risc moderat/crescut

Vârsta la diagnostic >30 ani Vârsta la diagnostic <30 ani
Extensie anatomică limitată Boală extinsă

Fără afectare perianală şi/sau Afectare perianală şi/sau

fără afectare rectală severă afectare rectală severă
Ulcere superficiale Ulcere profunde
Fără istoric de rezecţii chirurgicale Rezecţii chirurgicale în antecedente
Fără comportament fistulizant/stenozant Forme fistulizante/stenozante

328 INTESTIN S UBŢ IR E ŞI COLON

 Boala Crohn
10. Complicaţii
1 O. 1. Complicaţiile obstructive
Stenozele intestinale reprezintă complica-
ţii frecvente ale BC, îndeosebi, dar nu exclusiv,
cu localizare la intestinul subţire. Ele sunt si-
lenţioase clinic sau minim simptomatice până
în momentul în care lumenul devine suficient
de mic pentru a determina fenomene subocluzi-
ve şi, ulterior, ocluzie intestinală. Stenozele
sunt rezultatul caracterului transmural al infla-
maţiei din BC şi vindecării acesteia prin
fibroză. Orice stenoză are, în proporţii variabi-
le, o componentă inflamatorie care poate răs­
punde parţial la tratamentul medicamentos şi o
componentă fibroasă ireversibilă, al cărei tra-
tament este endoscopic (dilatare) sau chirurgi-
cal (rezecţie sau stricturoplastie), în funcţie de
localizarea şi de lungimea stenozei.
10.2. Megacolonul toxic
Megacolonul toxic reprezintă dilataţia
acută a colonului, apărută în puseele severe de
activitate ale BC cu interesare extinsă, de regu-
lă, pancolonică. Este o urgenţă medicală din
cauza riscului înalt de perforaţie şi peritonită
secundară. Diagnosticul se stabileşte pe baza
asocierii dintre manifestările sistemice (minim
3 dintre: febră peste 38°C, tahicardie peste
120/min, leucocitoză peste 10.500/mm 3 sau
anemie), semnele de toxicitate sistemică (cel
puţin una dintre: deshidratare, status mental
alterat, diselectrolitemie, hipotensiune) şi as-
pectul radiologic de dilatare colonică (diame-
tru! la niveul colonului transvers peste 6 cm).
Megacolonul toxic poate fi precipitat de
hipopotasemie, utilizarea antidiareicelor opia-
cee, anticolinergice, colonoscopie, irigografie.
Utilizarea corticoterapiei poate masca semnele
clinice, inclusiv pe cele sugerând perforaţia
colonică. Tratamentul constă în prevenirea per-
foraţiei (oprirea aportului oral, sondă de aspira-
ţie nasogastrică), corectarea dezechilibrelor
hidroelectrolitice, antibiotice cu spectru larg,
tratamentul agresiv al puseului de activitate al
BC, colectomie de urgenţă în cazul perforaţiei
G ASTROENTERO LOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
sau agravării stării clinice sau în caz de progre-
sie a dilataţiei colonice. Se recomandă colec-
tomia şi în cazurile în care după 24-72 ore de
tratament medical maximal nu există ameliora-
re clinică sau dilataţia colonică persistă.
10.3. Complicaţiile infecjioase
Abcesele sunt întâlnite la 15-20% din pa-
cienţii cu BC şi sunt localizate în vecinătatea
anselor intestinale inflamate, în cavitatea ab-
dominală, retroperitoneal sau perianal, în veci-
nătatea fistulelor. Tabloul clinic este caracteri-
zat prin febră, frison, leucocitoză; abcesul este
confirmat imagistic prin examen CT/RMN sau
ecoendoscopie. Tratamentul constă în drenajul
percutanat sau chirurgical al abcesului şi anti-
bioterapie cu spectru larg.
1O. 4. Complicaţii neoplazice
Pacienţiicu BC asociază un risc crescut de
a dezvolta cancer colorectal (în cazul localizări­
lor colonice) sau de intestin subţire (în cazul BC
cu localizare jejuno-ileală); riscul se corelează
cu extensia inflamaţiei şi cu durata de evoluţie a
bolii. Cancerul colorectal apare la vârste mai
tinere comparativ cu populaţia generală (de obi-
cei, în decada a 5-a de viaţă), este localizat mai
frecvent la nivelul colonului drept şi prezintă un
risc crescut de cancere sincrone. Un risc crescut
au pacienţii cu istoric familial de cancer
colorectal, mai ales, dacă acesta a fost diagnosti-
cat la vârstă tânără (sub 50 ani) în familia res-
pectivă. Cancerul colorectal asociat cu bolile
inflamatorii intestinale, BC şi RCUH, se prezin-
tă sub formă de leziuni plate, non-polipoide, slab
diferenţiate. Ghidurile de bună practică reco-
mandă urmărirea pacienţilor cu boli inflamatorii
intestinale extinse şi cu evoluţie îndelungată
(> 8-10 ani de la diagnostic) printr-o colonosco-
pie iniţială, urmată de examinări colonoscopice
de supraveghere la 1-2 ani interval, de preferat,
în perioade de remisiune endoscopică, cu prele-
vare de biopsii multiple din mucoasa normală,
din 10 în 10 cm, din cele patru cadrane ale cir-
cumferinţei colonice, precum şi din toate ariile
329
 Boala Croim

şi leziunile suspecte. În cazul pacienţilor cu
colangită sclerozantă primitivă, supravegherea
trebuie iniţiată imediat după diagnostic, atât
pentru riscul crescut de cancer colorectal, cât şi
pentru riscul de colangiocarcinom.
10.5. ComplicaJii osoase
Boala osoasă metabolică (osteopenia sau
osteoporoza) este frecvent întâlnită la pacienţii
cu BC (30-60%), se asociază cu un risc crescut
de fracturi şi apare ca o consecinţă a
malabsorbţiei de calciu şi vitamina D, principa-
lul factor de risc fiind însă corticoterapia.
1O. 6. Complicajii renale
Litiaza renală oxalică poate complica
evoluţia pacienţilor cu rezecţii sau leziuni ex-
tinse de intestin subţire şi conservare a colonu-
lui (malabsorbţia sărurilor biliare care leagă
calciul, ce devine astfel indisponibil pentru aci-
du! oxalic care formează săruri de sodiu, absor-
bite la nivel colonie, oxalurie secundară şi preci-
pitare sub formă de calculi oxalici). Litiaza urică
poate apărea secundar deshidratării şi statusului
hipermetabolic. Complicaţii renale mai rar în-
tâlnite sunt amiloidoza, nefrita interstiţială
(asociată administrării de Mesalazină), glome-
rulonefrita.
1O. 7. ComplicaJii tromboembolice
Pacienţii cu BC prezintă un risc crescut
de complicaţii trombembolice (tromboză ve-
noasă profundă, tromboembolism pulmonar),
mai ales, cei spitalizaţi pentru pusee severe sau
fulminante de activitate sau cu fistule active. În
cazul acestor pacienţi se recomandă tratament
profilactic anticoagulant cu heparină cu greuta-
te moleculară mică.

Bibliografie selectivă

1. Andres PG, Friedman LS. Epidemiology and the natural course of inflammatory bowel disease.
Gastroenterol Clin North Am. 1999; 28:255-281.
2. Benchimol E, Mack D, Guttmann A, et al. Inflammatory bowel disease in immigrants to Canada and
their children: a population based cohort study. Am J Gastroenterol. 2015; 110: 553-563.
3. Bemstein CN, Wajda A, Svenson LW, et al. The epidemiology ofinflammatory bowel disease in Cana-
da: a population based study. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1559-1568.
4. Bouguen G, Levesque BG, Feagan BG, et al. Treat to target: a proposed new paradigm for the manage-
ment ofCrohn's disease. Clinica! Gastroenterology and Hepatology. 2015; 13(6): 1042-1050.
5. Colombel JF. The CARD15 (also known as NOD2) gene in Crohn's disease: are there implications for
current clinica! practice? Clinica! Gastroenterol Hepatol. 2003; 1: 5-9.
6. Danese S, Sandbom WK, Colombel J-F et al. Endoscopic, radiologic, and histologic healing with
vedolizurnab in patients with active Crohn's disease. Gastroenterology 2019; 157:1007-18.
7. De Souza HSP. Etiopathogenesis of inflammatory bowel disease: today and tomorrow. Curr Opin
Gastroenterol. 2017; 33:222-229.
8. Feuerstein JD, Ho EY, Shmidt E et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Medical Management of
Moderate to Severe Lumina! and Perianal Fistulizing Crohn 's Diseae. Gastroenterology 2021: 7: 2496-
2508.
9. Forbes A, Escher J, Hebuteme X, et al. ESPEN guideline: Clinica! nutrition in inflammatory bowel
disease. Clinica! Nutrition. 2017 (36): 321-347.
10. Gheorghe C, Pascu O, Gheorghe L, et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease in adults who
refer to gastroenterology care in Romania: a multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;
16(11): 1153-1159.

330 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Boala Crohn

11. Ghionchetti P, Dignass A , Danese S, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis
and Management ofCrohn's disease 2016: Pard 2: Surgical Management and Special Situations. Journal
ofCrohn's and Colitis. 2017; 135-149.
12. Gomollon F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence based Consensus on the Diagnosis and
Management ofCrohn's disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. Journal ofCrohn's
and Co1itis 2017; 3-25.
13. Laube R, Liu K, Schifter M, et al. Oral and upper gastrointestinal Crohn's disease. J Gastroenterol
Hepatol. 20 18; 33(2): 355-364.
14. Lujan-Sanchis M, Sanchis-Artero L, Larrey-Ruiz L, et al. Current role ofcapsule endoscopy in Crohn's
disease. World J Gastrointestinal Endoscsopy. 20 16; 8(17): 572-583.
15. Martinez-Salmeron JF, Rodrigo M, de Teresa J, et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease in
the Province ofGranada, Spain: A retrospective study from 1979 to 1988. Gut, 1993; 34: 1207-1209.
16. Sandborn W, Binion D, Persley K, et al. AGA Institute Guidelines for the Identification, Assessment
and Initial Medical Treatrnent in Crohn's disease. Clinica) decision support tool. Gastroenterology.
2014: 147(3): 702-705.
17. Torres J, Boyapati RK, Kennedy NA, et al. Systematic review of effects of withdrawal of
immunomodulators or biologic agents from patients with inflammatory bowe1 disease.
Gastroenterology. 2015; 149: 1716-1730.
18. Torres J , Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn's disease. Lancet. 2017; 389: 1741-1755.
19. Yang SK, Yun S, Kim JH, et al. Epidemiology ofinflammatory bowel disease in the Songpa-Kangdong
district, Seoul, Korea 1986-2005: A KASID study. Inflammatory Bowe1 Dis. 2008; 14: 542-549.
20. Wang TC, Camilleri M, Lebwohl B et al. Yamada's Textbook of Gastroenterology Seventh Edition.
2022. Crohn's disease: clinica) manifestation and management. 1294-1323.

GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPA TOLOGIE CLINICĂ 331

 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
(COLITA ULCERATIVĂ)
Cătălina MIHAI, Cristina CIJEVSCHI-PRELIPCEAN, Mihai Mircea DICULESCU
1. Definiţie - cadrul nosologie
Bolile inflamatorii intestinale (BII) sunt
afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului di-
gestiv cu perioade de activitate şi remisiune, cu
etiopatogenie incomplet elucidată, în care sub-
stratul patogenic imun interacţionează cu
microbiota şi cu factorii de mediu la persoane
predispuse genetic. BII includ două entităţi
principale: rectocolita ulcero-hemoragică sau
colita ulcerativă şi boala Crohn (BC). Termenul
traditional de rectocolită ulcero-hemoragică
este ilustrativ în ceea ce priveşte extensia bolii
(inflamaţia interesează rectul şi se poate extin-
de proxima! la nivelul colonului), aspectele
clinice şi endoscopice (rectoragii, ulceraţii ,
prezenţa sângelui în lumen). Totuşi, în ultimul
timp, termenul cel mai utilizat în literatura de
specialitate pentru această afecţiune este cel de
colită ulcerativă (CU).
Cele două afecţiuni (CU şi BC) prezintă
anumite caracteristici individuale, care permit
diferenţierea şi abordarea terapeutică distinctă.
În 5-10% din cazuri, trăsăturile CU şi BC se
suprapun. Termenul de "colită neclasificată"
este rezervat cazurilor în care istoricul bolii,
examenul endoscopic, histopatologic şi radiolo-
gic nu permit diferenţierea între CU, BC sau alte
forme de colite. "Colita nedeterminată" este
termenul folosit anatomopatologic pentru a de-
scrie piesele de colectomie în care se suprapun
caracteristici atât pentru CU, cât şi pentru BC.
2. Epidemiologie
BII afectează peste 1,5 milioane de per-
soane în SUA şi peste 2,2 milioane în Europa.
332
Incidenţa CU (20-30/100.000 locuitori) prezin-
tă variabilitate geografică, fiind crescută în
ţările industrializate: SUA, Marea Britanie,
Tările Scandinave. În Europa există un gradient
nord-sud şi vest-est (incidenţă de 1,9 ori mai
mare pentru CU în ţările vestice comparativ cu
cele estice). În ultimii ani se constată o creştere
a incidenţei BII în ţări cu dezvoltare rapidă din
teritorii considerate clasic ca având risc scăzut:
Europa Centrală şi de Sud Est, America Latină,
Asia, Africa. Datorită faptului că boala afectea-
ză vârstele tinere şi este incurabilă, prevalenţa
este în creştere pe întreg globul.
În România, conform datelor epidemio-
logice publicate, CU predomină în nord-estul
României, în timp ce în sud şi vest BC este mai
frecventă. Tendinţa epidemiologică este de
creştere a cazurilor de BC comparativ cu CU.
Incidenţa creşte cu migraţia populaţiei
din zone cu risc scăzut către cele cu risc cres-
cut, astfel încât după una sau două generaţii,
incidenţa este cea din zona de rezidenţă. Aceas-
tă relaţie nu este biunivocă, populaţia care mi-
grează în zone de risc scăzut păstrează aceeaşi
incidenţă cu zona de provenienţă.
Distribuţia pe sexe este aproximativ ega-
lă, cu o uşoară preponderenţă a sexului mascu-
lin în CU. Se disting 2 vârfuri de incidenţă:
unul între 30-40 de ani şi un altul între 60-70 de
ani (15% din pacienţii cu CU sunt diagnosticaţi
între 60 şi 70 de ani). În general, la vârstnic
sunt forme moderate de boală, controlate cu
medicaţie convenţională, cu puţine acutizări şi
intervenţii chirurgicale.
INTESTIN SUBŢI RE ŞI COLON
 Rectocolita ulcero-hemoragi că (colita ulcerati vă)
3. Etiologie şi patogeneză
Etiopatogenia BII, incomplet elucidată,
presupune interacţiunea dintre predispoziţia
genetică individuală, factorii de mediu şi
microbiota intestinală, cu iniţierea şi întreţine­
rea unui răspuns imun anormal.
Factorii genetici. S-au identificat peste
200 de loci de susceptibilitate pentru BII, dar
rolul lor predictiv asupra variabilităţii şi fenoti-
pului bolii este limitat. Haplotipul HLA clasa II
DRBl *0103 se asociază cu CU. Există multipli
factori de risc genetici implicaţi în producerea
anomaliilor la nivelul barierei epiteliale,
citokinelor inflamatorii, funcţiei de reglare au-
toimună, autofagiei şi apoptozei, diferenţierii
limfocitelor T-helper 1 şi 17.
Istoricul familial de CU este prezent la 8-
14% din pacienţi, iar rudele de gradul I ale pa-
cienţilor cu CU au un risc de 4 ori mai mare de
a dezvolta boala comparativ cu populaţia gene-
rală. Acest risc ajunge pâna la 36% dacă ambii
părinţi au boala. Evreii ashkenazi au risc mai
mare de boală comparativ cu alte grupe etnice.
Microbiomul adultului normal conţine
13
10 -10 microorganisme şi peste 1.000 de spe-
14
cii diferite, majoritatea în colon, devenind un
organ într-un organ. La adultul normal,
microbiomul conţine preponderent Bacteroides
şi o mică proporţie de Firmicutes. Alte genuri
importante sunt Proteobacteria, Actinobacteria,
Fusobacteria şi Verrucomicobacteria. Dacă
microbiota este sterilă la naştere, ea se stabili-
zează la 2-4 ani şi devine o "amprentă indivi-
duală". Este influenţată de numeroşi factori ex-
terni, în principal de dietă şi antibiotice. La paci-
entul cu CU s-au constatat următoarele modifi-
cări ale microbiotei: diminuarea şi modificarea
diversităţii microbiotei; reducerea Firmicutes şi
Bacteroidetes cu creşterea Proteobacteria şi
Actinobacteria; reducerea bacteriilor producă­
toare de acizi graşi cu lanţ scurt: Faecalibac-
terium prausnitzii, Clostridium butyricum,
Roseburia hominis; reducerea biodiversităţii atât
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGlE CLINICĂ
în microbiota virală, cu creşterea abundenţei
virusuri lor ADN ( ex. Caudovirales bacteri-
ophages ), cât şi în cea fungică, cu scăderea
Saccharomyces cerevisie şi creşterea Candida
albicans.
Factorii de mediu sunt responsabili de
creşterea incidenţei BII în ţările
dezvoltate:
dieta săracă în fibre şi bogată în alimente pro-
cesate, cu conţinut crescut de glucide şi gră­
simi, stressul, alimentaţia insuficientă la sân,
consumul de antibiotice, contraceptive orale şi
antiinflamatorii nonsteroidiene. Igiena exagera-
tă, cu lipsa expunerii barierei intestinale la an-
tigeni în copilărie, este un alt factor de risc. În
CU, spre deosebire de BC, fumatul are rol pro-
tectiv, în special la sexul masculin. Fumatul
activ sau pasiv determină, prin mecanism încă
neexplicat pe deplin, forme mai uşoare de boală
în CU, cu mai puţine intervenţii chirurgicale.
Acelaşi rol protectiv îl are şi apendicetomia
pentru CU, dar nu şi pentru BC.
Răspunsul imun anormal. Intestinul este
un imens organ limfatic. Ţesutul limfatic asoci-
at intestinului are două funcţii importante: tole-
ranţa orală şi controlul inflamaţiei. Imunitatea
înnăscută presupune un răspuns rapid al celule-
lor prezentatoare de antigen (celule dendritice,
macrofage, limfocite B, celule epiteliale intes-
tinale) la anumite structuri microbiene. Imuni-
tatea adaptativă are un răspuns întârziat şi me-
morie, cu activarea limfocitelor T şi B. În CU
există modificări ale celulelor epiteliale colo-
nice care au un turnover crescut, cu reducerea
producerii de acizi graşi cu lanţ scurt, modifi-
cări ale glicoproteinelor din mucus, creşterea
permeabilităţii barierei intestinale pentru anti-
genele luminale ("leaky gut"). Aceste modifi-
cări produc hiperreactivitate sau pierdere a tole-
ranţei sistemului imun mucosal la propriile
antigene din microbiotă. Receptorii Toll-like
situaţi atât la nivelul epiteliului cât şi a celule-
lor prezentatoare de antigen determină o activa-
re inadecvată a imunităţii dobândite. În plus, se
333
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)
activează mediatorii inflamaţiei caspase-1 de-
pendenţi (IL -1 B, IL-18) şi limfocitele T
efectoare (Th1, Th17), care, la rândul lor, sti-
mulează macrofagele să secrete citokine
proinflamatorii (factorul de necroză tumorală
alfa - TNF-a, IL- 6, IL-1). Creşterea expresiei
moleculelor de adeziune la nivelul endoteliului
vascular determină recrutarea a numeroase ce-
lule circulante (mononucleare, granulocite etc.)
la locul inflamaţiei, cu eliberarea de prosta-
glandine, leucotriene, proteaze, radicali liberi
de oxigen, oxid nitric ce vor amplifica distru-
gerea tisulară.
4. Tablou clinic
Tabloul clinic în CU este determinat de
extensia bolii şi severitatea inflamaţiei, fiind
dominat de rectoragii şi diaree. Boala poate
debuta acut, mimând o colită infecţioasă sau
insidios, cel mai obişnuit la vârste tinere, une-
ori după întreruperea fumatului.
În formele joase (proctite), rectoragia
poate fi unicul simptom (sânge roşu la suprafaţa
materiilor fecale), sau se asociază cu tenesme
rectale, proctalgii, urgenţă la defecaţie, până la
incontinenţă fecală. În formele extinse, sângele
amestecat cu materiile fecale se asociază cu
emisia de mucus şi puroi. Diareea este atât diur-
nă cât şi nocturnă, cu peste 6 emisii/24 de ore în
formele severe. Poate fi înlocuită de constipaţie
în proctite datorită spasmului rectal secundar
inflamaţiei. Durerile abdominale nu sunt carac-
teristice CU. Sunt de obicei intermitente, locali-
zate în fosa iliacă stângă sau subombilical, sub
formă de jenă sau crampe abdominale. Durerea
abdominală intensă anunţă apariţia unei compli-
caţii (megacolon toxic, perforaţie).
În formele severe şi extinse de boală apar
manifestările generale: febră, frison, astenie,
anorexie, scădere ponderală. La copii şi adoles-
cenţi se identifică întârzieri în creştere.
Manifestările extraintestinale apar la o
treime din pacienţii cu BII; pot fi concomitente,
pot precede sau succeda diagnosticului de BII.
334
Manifestările articulare aparţin spondilar-
tritelor; pot fi centrale (axiale) şi periferice.
Spondilartritele axiale includ spondilita anki-
lozantă şi sacroiliita, au evoluţie independentă
de inflamaţia intestinală, se asociază cu antige-
nul HLA B27; diagnosticul se bazează pe ele-
mentele clinice, asociate cu modificări radiol-
ogice. Examenul RMN este metoda diagnostică
de elecţie, detectând precoce modificările de
sacroiliită. Artropatia periferică este de două
tipuri: tipul 1 (pauciarticulară, asimetrică, intere-
sează articulaţiile mari - cot, genunchi, evoluea-
ză paralel cu inflamaţia intestinală, este autoli-
mitată) şi tipul II (poliarticulară, simetrică, inte-
resează frecvent articulaţiile metacarpofalan-
giene, se asoiază cu sinovită, este recurentă,
evoluează independent de inflamaţia intestinală).
Osteopenia şi osteoporoza apar la cei cu
inflamaţie cronică îndelungată şi în cazul trata-
mentului cu corticosteroizi. Diagnosticul se
stabileşte prin DEXA (dual-energy X-ray
absorptiometry), definindu-se osteoporoză ca
scor T :::; -2,5. Se recomandă screening DEXA
anual la pacienţii cu factori de risc: istoric de
fracturi vertebrale, bărbaţi peste 50 de ani, fe-
mei la menopauză, tratament îndelungat cu
corticosteroizi, hipogonadism.
Manifestările cutanate. Eritemul nodos se
caracterizeză prin noduli subcutanaţi roşu­
violacei, cu diametru! de 1-5 cm, situaţi în spe-
cial pe feţele de extensie ale membrelor; care
evoluează paralel cu puseele de activitate ale
BIT. Pyoderma gangrenosum este o leziune
ulcerativă, distructivă, localizată mai frecvent la
membrele inferioare dar şi pe locul traumelor
sau intervenţiilor chirurgicale, peristomal (Figu-
ra 1). Sindromul Sweet este dermatoză neutro-
filică acută febrilă, caracterizată prin papule sau
noduli roşii, cu localizare la nivelul feţei, gâtu-
lui, membrelor superioare, uneori pe locul de
traumă. Variate manifestări cutanate pot apare
ca efect secundar al medicaţiei BII, de la reacţii
alergice la cancerul cutanat non-melanoma. Me-
dicaţia an ti-TNF poate induce activare imună
paradoxală cu leziuni de tip psoriazic.
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Rectocolita ulcero-hemoragi că (colita ulcerativă)
Fig. 1. Pyoderma gangrenosum la nivelul gam-
bei la o pacientă cu CU (colecţia Institutului de
Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi)
Manifestările oculare includ episclerita,
sclerita, uveita, irita sau, mai rar, nevrită
retrobulbară, vasculită, hemoragie retiniană.
Clinic se manifestă prin: ochi roşu, tulburări de
vedere, durere oculară, cefalee, fotofobie.
Manifestarea hepato-bilio-pancreatică
cea mai frecventă este colangita sclerozantă
primitivă (CSP). 80% din pacienţii cu CSP aso-
ciaza inflamaţie intestinală, mai frecvent
pancolită, ceea ce justifică efectuarea colonos-
copiei la toţi pacienţii cu CSP, chiar în absenţa
manifestărilor intestinale. Clinic, pacienţii pot
fi asimptomatici sau pot prezenta dureri în hi-
pocondru! drept, febră, frisoane, prurit. Se aso-
ciază sindrom de colestază. Diagnosticul se
stabileşte prin colangio-RMN şi, în cazuri se-
lecţionate, prin biopsie hepatică cu examen
histopatologic (diagnosticul CSP cu afectarea
ductelor mici). Colangiopancreatografia retro-
gradă endoscopică se foloseşte ca metodă tera-
peutică (dilatări de stenoze, stenturi). Asocierea
CSP creşte riscul cancerului colo-rectal la paci-
enţii cu BII (în aceste situaţii, colonoscopia de
supraveghere se va efectua în momentul dia-
gnosticului CSP şi se va repeta la 1-2 ani). Evo-
luţia CSP este progresivă (tratamentul cu acid
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGTE CLINICĂ
ursodeoxicolic ameliorează
colestaza dar nu
schimbă evoluţia bolii!) spre ciroză hepatică,
colangiocarcinom, cu necesitatea transplantului
hepatic. Alte manifestări hepato-bilio-pancre-
atice în CU sunt: steato-hepatită non-alcoolică,
hepatite toxice medicamentoase, tromboză de
venă portă, amiloidoză hepatică, pancreatită
acută sau cronică .
Manifestările trombo-embolice sunt de
două ori mai frecvente la pacienţii cu BII com-
parativ cu populaţia generală. Profilaxia
trombembolismului se face la pacienţii inter-
naţi, cu pusee severe şi în postoperator.
Cu o frecvenţă mult mai mică se pot în-
tâlni variate alte manifestări extraintestinale:
auriculare (nevrită senzorială, pierderea auzu-
lui), neurologice (tromboză de sinus venos,
accidente vasculare cerebrale, demielinizare
centrală pontină), cardiovasculare (cardiopatie
ischemică, ischemie mezenterică) , pulmonare
(boală cronică obstructivă pulmonară, pneumo-
nii, manifestări secundare medicaţiei) , uro-
genitale (litiază renală, nefrite, amiloidoză,
toxicitate medicamentoasă).
Examenul obiectiv poate fi normal sau
poate identifica paloare, sensibilitate la palpare
pe cadrul colic, meteorism, semne ale manifes-
tărilor extraintestinale asociate. Este necesară
evaluarea stării generale, tensiunii arteriale,
frecvenţei cardiace, temperaturii, înălţimii şi
greutăţii. Tuşeu! rectal poate fi dureros şi poate
decela sânge şi mucus. În colita fulminantă,
abdomenul este destins, dureros la palpare, cu
abolirea zgomotelor hidro-aerice şi manifestări
sistemice (tahicardie, tahipnee, hipotensiune
arterială, deshidratare).
5. Diagnostic
5.1. Diagnosticul clinic are la bază
simp-
tomele caracteristice (diaree cu sânge, mucus şi
puroi), simptome generale în formele severe,
asociate sau nu cu manifestări extraintestinale.
5.2. Diagnosticul paraclinic presupune
diagnosticul de laborator, colonoscopie cu pre-
335
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)
levare de biopsie şi examen histopatologic, alte
explorări imagistice.
5.2.1. Diagnostic de laborator
În CU testele de laborator sunt un instru-
ment util în precizarea diagnosticului pozitiv şi
diferenţia!, aprecierea activităţii, stabilirea pro-
gnosticului bolii, diagnosticul complicaţiilor şi,
nu în ultimul rând, în monitorizarea terapeutică.
Investigaţiile de laborator de primă intenţie
recomandate pacientului cu CU sunt: hemoleu-
cograma, electroliţii, funcţia hepatică şi renală,
fierul, vitamina D, proteina C reactivă şi cal-
protectina fecală.
Markerii inflamatori (proteină C reactivă
(CRP), VSH, fibrinogen, trombocitoză) sunt
prezenţi în puseele de activitate. Aceştia sunt
markeri nespecifici, pot creşte în orice proces
inflamator al organismului. CRP este crescută
la 50%-60% din pacienţii cu CU activă dar
poate fi şi normală la 5-10% din pacienţii cu
activitate severă. CRP-ul este considerat de
asemenea marker prognostic de colectomie în
formele severe de boală, indicator al răspunsu­
lui la terapie biologică dar nu se corelează cu
activitatea endoscopică. Multiple proteine deri-
vate din neutrofile ( calprotectina, elastaza,
lactoferina, lizozimul) pot fi folosite pentru
aprecierea inflamaţiei intestinale. Calprotectina
fecală este probabil cel mai studiat marker in-
flamator în BII. Este rezistentă la degradarea
bacteriană şi rămâne stabilă în materiile fecale
timp de o săptămână la temperatura camerei;
poate fi determinată prin metode imunochimice
dar şi prin teste semicantitative rapide. Valoa-
rea normală la adult este considerată < 50 )..lg/g.
Este cel mai util marker în diagnosticul diferen-
ţia! al BII cu sindromul de intestin iritabil. Se
corelează cu activitatea endoscopică, vindeca-
rea mucosală, are rol în monitorizarea trata-
mentului şi predicţia recăderilor.
Diagnosticul anemiei. Conform defmiţiei
OMS se consideră anemie valori ale hemoglobi-
nei <12 g/dL la femei (11 g/dL în sarcină) şi
<13 g/dLla bărbaţi. Etiologia anemiei în CU este
multifactorială. Principalele mecanisme sunt
deficienţa de fier şi anemia asociată bolilor cro-
336
nice. Alte cauze, rar întâlnite, sunt: malabsorbţia
(tranzitul intestina! accelerat din CU severă nu
permite absorbţia nutrienţilor în intestinul subţi­
re), medicaţia (sulfasalazină, metotrexat, azatio-
prină), inhibiţia medulară, hemoliza şi afectarea
renală cronică. În practica clinică, este importan-
tă diferenţierea între anemia feriprivă adevărată
(pierderi, lipsă de aport) şi anemia asociată boli-
lor cronice în care există deficienţă de utilizare a
fierului în eritropoieză secundară inflamaţiei. În
ambele situaţii fierul serie este scăzut. Consen-
sul ECCO (European Crohn 's and Colitis
Organization) caracterizează anem ia feriprivă
prin valori ale feritinei <30 )..lg/L în lipsa infla-
maţiei şi <100 )..lg/L în prezenţa acesteia. Ane-
mia asociată bolilor cronice se caracterizează
prin prezenţa semnelor clinice, biologice, endo-
scopice de inflamaţie şi feritină > 100 )..lg/L.
Feritina cu valori cuprinse între 30 şi 100 )..lg/L
defineşte caracterul mixt al anemiei: feriprivă şi
asociată bolilor cronice.
La pacienţii cu boală severă sau pusee ac-
tive prelungite, albumina serică poate fi scăzu­
tă. Testele hepatice modificate indică posibili-
tatea unei patologii asociate (frecvent CBP). În
formele severe ale bolii apar dezechilibre hi-
dro-electrolitice, retenţie azotată. Determinarea
fosfatazei alcaline, calciului, fosforului şi 25-
0H-vitaminei D sunt recomandate pentru dia-
gnosticul şi monitorizarea afectării osoase în-
tâlnite în BII.
Anticorpii p-ANCA (anticorpi perinucle-
ari anti-citoplasmă neutrofile) sunt pozitivi la
50-80% din pacienţii cu CU şi doar la 7% din
cei cu BC. Profilul serologie cu anticorpi p-
ANCA pozitivi şi anticorpi anti-Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) negativi are o înaltă specifi-
citate pentru diagnosticul de CU (88-98%) dar
cu o sensibilitate redusă (44-58%), ceea ce li-
mitează utilitatea în practica curentă.
5.2.2. Diagnostic endoscopic
Colonoscopia este utilă pentru diagnosti-
cul pozitiv şi diferenţia!, apreciază extensia şi
activitatea, are rol în monitorizarea terapiei,
diagnosticul displaziei şi cancerului colo-rectal.
În faza activă a bolii se constată hiperemie,
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)

friabilitate, granularitate a mucoasei, eroziuni, pentru colonoscopie cât şi procedura în sine,

ulceraţii, sângerare spontană şi la atingere (Fi-
gura 2a). În formele cu evoluţie cronică, înde-
lungată, apar pseudopolipi inflamatori, punţi de
mucoasă, scăderea calibrului lumenului
colonie. Există multiple scoruri care încearcă
cuantificarea leziunilor endoscopice (Mayo,
UCEIS, UCCIS, Baron, Rachmilewitz etc.) dar
nu toate au fost validate în practică. Consensul
ECCO consideră ca semne de severitate endo-
scopică friabilitatea mucoasei, sângerarea spon-
tană şi ulceraţiile. În CU, leziunile interesează
rectul şi se extind proxima! rară a depăşi valva
ileo-cecală, sunt continui, circumferenţiale, fără
arii de mucoasă normală, cu delimitare
proximală netă. Există 4 excepţii de la aspectul
endoscopic tipic: a) mucoasă normală sau in-
flamaţie parcelară la nivelul rectului ca urmare
a tratamentelor topi ce; b) inflamaţie parcelară
la nivelul cecului la pacienţii cu colită stângă;
c) ileită de reflux ("backwash ileitis") prin ex-
tinderea inflamaţiei de la nivelul cecului în
pancolite; d) inflamaţia izolată la nivelul apen-
dicelui (poate apărea la 75% din pacienţii cu
CU). În aceste cazuri, se recomandă şi evalua-
rea imagistică a intestinului subţire.
Puseu! sever contraindică atât pregătirea
pentru a evita complicaţiile (perforaţia, mega-
colonul toxic). Rectosigmoidoscopia, chiar fără
pregătire prealabilă, poate fi preferată ca primă
investigaţie în aceste situaţii.
Cromoendoscopia este tehnica preferată
pentru detectarea displaziei şi screeningul can-
cerului colorectal. Progresele tehnologice în
endoscopie (high definition, magnificaţia optică
sau digitală, NBI, 1-Scan, FICE, endomicros-
copia confocală laser, endocitoscopia, imagisti-
ca moleculară) sunt promiţătoare în BII dar
sunt greu accesibile, consumatoare de timp şi
necesită validare în practica clinică.
5.2.3. Diagnostic histopatologic
Biopsia cu examen histopatologic este
obligatorie pentru afirmarea diagnosticului pozi-
tiv. Se recomandă prelevarea de biopsii multi-
ple, etajate (minim 2 biopsii din cel puţin 5 zone
la nivelul rectului şi colonului plus ileon termi-
nal). Elementele definitorii pentru diagnostic
sunt: distorsionarea arhicteturii criptelor (scurta-
re, pierderea paralelismului, ramificare) şi atro-
fia mucoasei alături de infiltratul inflamator cu
plasmocitoză bazală, criptite şi abcese criptice
cu polimorfonucleare (Figura 2b).

a. b.
Fig. 2. Colită ulcerativă
în fază activă: (a) aspect endoscopic (granularitate, eroziuni, ulceraţii)
(colecţie Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi); (b) aspect histopatologic (abun-
dent infiltrat inflamator polimorf, bogat în neutrofile, congestie în corion; epiteliu! de suprafaţă cu
zone de eroziune; cripte deformate, unele cu tendinţă la ramificare, elevate de pe musculara mucoa-
sei, unele cu scăderea mucosecreţiei, criptita şi abcese criptale (HE, 40x)
(colecţia dr. Mihai Danciu)

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPA TOLOGIE CLIN ICĂ 337

 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita
Scăderea gradului de inflamaţie de la rect
spre cec este un indicator pentru CU. La debut,
elementul constant identificat în biopsii este
plasmocitoza bazală, cu îngroşarea laminei
proprii în timp ce modificările arhitecturii
glandulare, atrofia criptelor apar târziu în evo-
luţia bolii. Vindecare histologică presupune
normalizarea arhitecturii criptelor şi absenţa
infiltratului inflamator. Există multiple scoruri
de activitate histologică (Nancy Index, Robarts
Histopathology Index), dar nici unul unanim
acceptat.
5.2.4. Diagnostic imagistic
Ecografia abdominală este o metodă ief-
tină, accesibilă, non-invazivă care poate iden-
tifica straturile peretelui intestina!. Explorarea
poate fi utilă în diagnosticul pozitiv, aprecie-
rea extensiei şi activităţii, monitorizarea tera-
peutică, diagnosticul complicaţiilor. Noile
tehnici ultrasonografice: ecografia cu substan-
ţă de contrat şi elastometria apreciază activita-
tea inflamatorie la nivelul segmentelor tubului
digestiv. Imagistica prin rezonanţă magnetică
( entero-RM) şi computer tomografie (entero-
CT) au rol redus în diagnosticul CU compara-
tiv cu BC. Pot aprecia grosimea peretelui
colonie, prezenţa polipilor inflamatori, edemul
parietal, pneumomatoza sau perforatia perete-
lui colonie.
Radiografia abdominală simplă evidenţi­
ază complicaţiile: perforaţia (pneumoperitoneu)
şi megacolonul toxic (dilatarea lumenului colo-
nului transvers peste 6 cm). Clisma baritată şi­
a pierdut utilitatea în algoritmul diagnostic.
Tabel 1. Clasificarea CU în funcţie de severitate (adaptat după Truelove
Parametru/formă uşoară
Scaune cu sânge/zi <4
Puls < 90/min
Temperatura < 37,5°C
Hb > 11,5 g%
VSH < 20 mm/h
Proteina C reactivă Normal
338
ulcerativă)
Este contraindicată în puseele severe de activi-
tate. Dacăse efectuează evidenţiază prezenţa
ulceraţiilor (spiculi marginali, aspect de "buton
de cămaşă"), polipilor inflamatori (imagini
lacunare), dehaustrarea, îngustarea şi scurtarea
colonului (aspect de tub rigid).
5.3. Diagnostic pozitiv
Nu există gold standard în diagnosticul
CU. Diagnosticul pozitiv, după excluderea coli-
telor infecţioase, necesită coroborarea datelor
clinice (diaree, rectoragii, dureri abdominale),
cu cele biologice (sindrom inflamator, anemie),
colonoscopice şi histologice. Diagnosticul po-
zitiv include forma clinică, extensia şi severita-
tea bolii.
În evolujie, se descriu: forma acută ful-
minantă: puseu acut sever cu durată sub 6 luni;
forma cronică recurentă: pusee de activitate
alternând cu perioade de remisiune, cu durată
de peste 6luni;forma cronică continuă.
Din punct de vedere al extensiei bolii CU
se clasifică în 3 forme (clasificarea Montreal):
- El - proctita (46%; 50% evoluează
progresiv): leziunile sunt limitate la rect; limita
superioară a leziunilor este sub joncţiunea
rectosigmoidiană;
- E2 - calita stângă (sau distală) (17%):
leziunile se opresc înaintea unghiului splenic;
- E3 - calita extensivă (37%): leziunile se
extind după unghiul splenic; în aceasta catego-
rie este inclusă şi pancolita.
Există multiple criterii de apreciere a se-
verităţii bolii. Scorul Truelove- Witts combină
parametrii clinici şi biologici (Tabel!).
şi Witts)
moderată severă
2:4, < 6 2:6
:S 90/min > 90/min sau
:s 37,8° c > 37,8°C sau
2: 10,5 g% < 10,5 g% sau
:S 30 mrn/h > 30 mrnlh sau
:S 30 mg/L > 30 mg/L
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)

Cel mai folosit scor de apreciere a severi- tri clinici, alături de aprecierea globală a medicu-
tăţii CU rămâne scorul Mayo, format din parame- lui şi aspectul endoscopic al mucoasei (Tabel II).

Tabel II. Scorul Mayo în CU

Indicele Mayo o 1 2 3

Frecvenţa
normală 1-2/zi>N 3-4/zi > N 4/zi > N
scaunelor
Sângerare emisii de sânge
fără sânge urme de sânge sânge evident
rectală fără scaun

la fel ca 1, în plus la fel ca 2, în

eritem, granularitate,
Aspectul eroziuni şi plus ulceraţii şi
normal diminuarea desenului
mucoasei dispariţia desenului sângerări
vascular, friabi litate
vascular spontane
Evaluarea globală
normală uşoară moderată severă
efectuată de medic
..
Scorul Mayo 'mtre 0-2 defineşte remtsmnea, 'mtre 3-6 seventate uşoară, între 7-10 seventate moderată,
în timp ce un scor Mayo > 1O semnifică un puseu sever de activitate.

6. Diagnostic diferenţial pacienţii cu BII în remisiune prezintă simptome

Boala Crohn prezintă diaree, dureri ab-
dominale, scădere ponderală, abcese, fistule,
stenoze. lnflamaţia este transmurală, afectează
discontinuu orice segment al tubului digestiv;
se caracterizează histologic pnn infiltrat
limfocitar şi granulom.
Colitele infecţioase (Shigella, Entamoeba
histolitica, Campylobacter, Giardia, Esherichia
coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium)
au debut brusc, context epidemiologic, febră;
diagnosticul se stabileşte prin coprocultură,
tehnici imunenzimatice, biopsie de mucoasă,
etc. lnfecţia cu Clostridioides difficile (C.
difficile) se asociază frecvent şi trebuie exclusă
la orice puseu de activitate. Orice exacerbare a
bolii sub tratament imunosupresiv necesită ex-
cluderea infecţiei cu Citomegalovirus (examen
histopatologic). La pacienţii cu factori de risc
care asociază simptome rectale severe trebuie
excluse infecţiile cu transmitere sexuală
(Chlamydia trachomatis, Herpes simplex,
Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum).
Sindromul de intestin iritabil - nu pre-
zintă rectoragii, scădere ponderală; biologic şi
colonoscopic - fără modificări; 20-25% din
reziduale asemănătoare intestinului iritabil.
Cancerul colo-rectal se exclude prin
colonoscopie cu biopsie şi examen histopatolo-
gic. Pacienţii cu CU au un risc de 2 ori mai
mare de cancer colo-rectal comparativ cu popu-
laţia generală.
Boala hemoroidală poate fi confundată
ca simptomatologie clinică cu proctita ulcero-
hemoragică.
Colita ischemică - apare la persoane
vârstnice, cu patologie cardiovasculară asocia-
tă; colonoscopic rectul este indemn.
Colita de iradiere mimează clinic şi en-
doscopic CU; apare după iradiere în sferă
abdomino-pelvină pentru neoplasm genital,
rectal, de prostată etc.
Colita indusă de consumul de antiin-
jlamatorii nonsteroidiene asociază ulceraţii,
stricturi şi chiar perforaţii; poate mima BII sau
complica managementul acesteia.
Colita segmentară diverticulară ("SCAD
syndrom") reprezintă inflamaţia în jurul diverti-
culilor (diferită de diverticulită). După 60 ani,
jumătate din populaţie prezintă diverticuli, însă
colita segmentară diverticulară apare în 3-8%

G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPA TOLOGIE CLINICĂ 339

 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)
din cazuri. Clinic, se caracterizeazăprin durere
abdominală, tulburări de tranzit şi rectoragii.
Vasculitele (poliarterita nodoasă, purpura
Henoch-Schonlein) pot prezenta diaree, dureri
abdominale, rectoragii dar asociază şi alte ma-
nifestări sistemice.
Ulcerul rectal solitar se identifică
colonoscopic şi prin examen histopatologic.
7. Tratament medical
Abordarea terapeutică în BII s-a modifi-
cat odată cu progresele făcute în înţelegerea
etiopatogeniei şi a evoluţiei bolii. Clasic, sco-
pul tratamentului în BII este inducerea şi men-
ţinerea remisiunii clinice. În prezent, ţintele
terapeutice au devenit tot mai ambiţioase, tre-
când dincolo de aspectele clinice la normaliza-
rea probelor biologice, vindecare mucosală
(absenţa leziunilor endoscopice) şi chiar vinde-
care histologică. În acest fel se urmăreşte scă­
derea numărului de spitalizări, a necesarului de
corticoterapie, a intervenţiilor chirurgicale, a
apariţiei cancerului colo-rectal, cu reducerea
disabilităţii şi creşterea calităţii vieţii pacienţi­
lor cu BII..
7.1. Măsuri generale
Terapia nutriţională. În puseele de activi-
tate severe se utilizează dietă hipercalorică,
hiperproteică (1 ,2-1 ,5 g/kg/zi), bogată în săruri
minerale şi vitamine, urmărind corectarea defi-
cientelor nutritionale. Nu există interdictii ma-
, , '
jore sau diete stricte în perioada de remisiune în
BII. Nutriţia enterală poate fi folosită ca terapie
unică (în special la copii, unde induce remisiu-
nea similar corticoterapiei) sau adjuvantă la
pacienţii subnutriţi; nu este uniformizată. Nutri-
ţia parenterală este recomandată în complicaţii:
megacolon toxic, perforaţie.
Tratamentul anemiei. Corecţia anemiei
este un deziderat important în managementul
BII. Consensul ECCO recomandă folosirea
unei estimări a necesarului de fier printr-o me-
todă simplă, bazată pe valoarea hemoglobinei
şi greutatea corporală (Tabel III).
Prima linie de tratament este reprezentată
340
de fierul injectabil, de preferat preparate de feric
carboximaltoză şi fier isomaltozid care permit
administrarea unor cantităţi mari de fier la o
singură administrare. Fierul per os este rezervat
doar pacienţilor cu BII inactivă, cu anemie uşoa­
ră (Hb peste 1Og/dl), rară intoleranţă digestivă.
Optimizarea tratamentului BII este parte inte-
grantă a tratamentului anemiei.
Tabel III. Estimarea necesarului de fier în CU
(adaptat după Dignass)
Hb (g/dL) G < 70 kg G~ 70 kg
>10 1000 mg 1500 mg
7-10 1500 mg 2000 mg
<7 2000 mg 2500 mg
Profilaxia trombembolismului se face în
puseele severe ale BII, la pacienţii spitalizaţi şi
postoperator. Sunt preferate heparinele cu greu-
tate moleculară mică. Rectoragiile nu contrain-
dică administrarea de heparină.
Tratamentul osteoporozei nu diferă de cel
al populaţiei generale. Se recomandă exerciţiu
fizic, suplimentare cu calciu şi vitamina D ,
bisfosfonaţi. Nivelurile optime de vitamina D
previn recăderea şi reduc riscul de cancer colo-
rectal.
7.2. Clase de medicamente folosite în
tratamentul CU
Aminosalicilaţiiau efect antiinflamator,
fiind utilizati
, în inducerea si
, mentinerea
, remi-
siunii în CU. Salazopirina este formată din
sulfapiridină (moleculă lipsită de efecte terape-
utice) şi 5-ASA, legate printr-o legătură azo.
Tableta are 500 mg, doza este 2-4 g/zi. Efectele
secundare sunt dependente de doză şi de rata
individuală de acetilare (greţuri, vărsături, cefa-
lee, malabsorbţie de folaţi) şi independente de
doză (anemie hemolitică, neutropenie, infertili-
tate masculină, erupţii cutanate, hepatită
colestatică). Preparatele non-sulfatate de 5-
ASA (mesalazină - tabletă de 500 mg sau 1 g,
Salofalk, Pentasa) au avantajul că sunt lipsite
INTESTIN SUB Ţ IRE ŞI COLON
 Rectocolita
de efectele secundare ale sulfapiridinei şi sunt
disponibile şi sub formă de preparate topice
(supozitoare, clisme) pentru tratamentul forme-
lor distale. Combinaţia administrării rectale şi
orale de mesalazină are eficacitate superioară în
inducerea şi menţinerea remisiunii în formele
distale de CU comparativ cu administrarea izo-
lată per os sau topică. Dozele fracţionate nu
aduc beneficii comparativ cu administrarea în
priză unică. Mesalazina este o medicaţie sigură,
poate fi administrată şi în sarcină, are rol în
prevenţia cancerului colo-rectal. Poate da nefri-
tă interstiţială, astfel încât funcţia renală trebuie
monitorizată în timpul tratamentului.
Corticosteroizii (prednison, medrol -
administrare p.o.; solumedrol, dexametazonă,
hidrocortizon cu administrare i.v., clisme şi
spume cu administrare rectală) au multiple
efecte antiinflamatorii şi imunsupresoare. Se
indică în formele moderate şi severe de boală
pentru inducerea remisiunii (300 mg HHC, 40-
60 mg solumedrol i.v. sau 40 mg/zi prednison
p.o., cu scăderea progresivă a dozelor: după 2
săptămâni se scade cu 5-1 O rog/săptămână până
la 20 mg; ulterior se reduce doza cu 2,5 -
5 mg/săptămână. Nu pot fi folosiţi ca tratament
de menţinere! Efectele secundare multiple
(Cushing, acnee, hirsutism, hipertensiune arte-
rială, diabet zaharat, osteoporoză, osteonecroză,
cataractă, psihoze, obezitate) le limitează utili-
zarea pe teimen lung. Budesonidul este un cor-
ticoid care se metabolizează la primul pasaj
hepatic şi are efecte secundare sistemice redu-
se. Acţionează în special la nivelul ileonului şi
colonului drept (se foloseşte de elecţie în BC).
Există şi forma multi - matrix (MMX) - cu
eliberare colonică (folosită în tratamentul CU),
precum şi preparate topice sub formă de clismă
sau spumă rectală.
Jmunomodulatoarele sunt utilizate pentru
menţinerea remisiunii indusă de corticosteroizi,
în formele corticorezistente sau corticodepen-
dente. Scad imunogenitatea în asociere cu tera-
pia biologică. Efectul terapeutic se instalează
lent (după 3-6 luni). Azatioprina (AZA) este un
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)
precursor al 6-mercaptopurinei (6MP), în care
este convertită printr-o reacţie non-enzimatică.
Dozele recomandate pentru AZA (hnuran, cp
50 mg) sunt de 2,5 mg/kgc/zi, iar pentru 6-MP -
1,5 mglkgc/zi. Efectele adverse pot fi dependen-
te de doză (supresie medulară, hepatită) sau in-
dependente de doză (pancreatită acută, greaţă,
vărsături, diaree, simptome pseudogripale). În
timpul tratamentului este necesară monitorizarea
testelor hepatice, pancreatice şi a hemoleucogra-
mei. Dacă este posibil se determină preterapeu-
tic polimorfismul genetic şi nivelul de tiopurin-
metiltransferază - TPMT ( 1 din 300 pacienţi au
deficit de TPMT şi pot avea mielosupresie pre-
coce şi severă). Există un risc crescut de infecţii
oportuniste, limfoame (riscul dispare după opri-
rea tiopurinelor) şi cancer cutanat non-mela-
noma în timpul tratamentului cu tiopurine.
Ciclosporina (2-4 mglkg/zi i.v.) este recomanda-
tă doar în CU severă, ca tratament de linia a 2-a,
la 72 de ore după eşecul corticoterapiei intrave-
noase, ca alternativă la infliximab. Se va admi-
nistra cu prudenţă la pacienţii hipertensivi, cu
insuficienţă renală, vârstnici cu comorbidităţi.
Agenţii biologici au revoluţionat practic
terapia BII. Agenţii anti-TNF-a. (tumor necrosis
factor) utilizaţi în tratamentul BII sunt:
infliximab, adalimumab, golimumab (doar pri-
mii doi disponibili în România). Au rol atât în
inducerea cât şi în menţinerea remisiunii, trata-
mentul manifestărilor extraintestinale (pyoder-
ma gangrenosum, uveită, spondilită). Sunt indi-
caţi în formele moderate şi severe de CU la
care tratamentul convenţional (5-ASA, cortico-
steroid şi imunmodulator) a eşuat, formele
corticorefractare sau corticodependente. Agen-
ţii an ti-TNF sunt contraindicaţi în infecţii (in-
fecţii acute, abcese sau infecţii latente netratate
cum ar fi tuberculoza sau hepatita virală B),
istoric de neoplazie sau de boli limfoprolife-
rative, insuficienţă cardiacă severă, boli demie-
linizante. Infliximabul ( 1 fiolă = 100 mg) se ad-
ministrează în perfuzie intravenoasă 5 mg/kgc
la O, 2, 6 săptămâni (inducţie) şi ulterior la 8
săptămâni (menţinere). În prezent există şi po-
341
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)
sibilitatea de administrare subcutanată a
infl.iximabului pentru tratament de menţinere
(120 mg/2 săptămâni). Adalimumabul (1 fiolă
= 40 mg) se administrează subcutanat: 160 mg
la săptămâna O, 80 mg în săptămâna 2 (induc-
ţie) şi ulterior 40 mg la 2 săptămâni (menţine­
re). Infliximabul este superior Adalimumabului
în inducerea remisiunii clinice. Biosimilarele
sunt medicamente cu siguranţă, compoziţie şi
eficacitate similară produsului biologic iniţial,
dar cu un cost mai mic, ceea ce creşte accesul
pacienţilor la terapie. Există produse biosi-
milare aprobate atât pentru infl.iximab, cât şi
pentru adalimumab.
Principalele efecte secundare ale terapiei
anti-TNF sunt: reacţiile alergice (în special la
infliximab - anticorp murin), infecţiile şi
sepsisul (obligatoriu de testat infecţia latentă
tuberculoasă şi hepatita B înainte de iniţierea
terapiei!), limfoamele (limfomul hepato-splenic
cu celule T, la bărbaţi tineri trataţi cu anti-TNF
şi tiopurine este rar dar are mortalitate extrem
de ridicată!), reacţiile imune paradoxale (lupus,
psoriazis), afecţiunile demielinizante, agravarea
insuficienţei cardiace.
Înaintea iniţierii terapiei biologice sunt
necesare: consimţământul informat al pacientu-
lui; excluderea colitelor infecţioase ( C. difficile,
Citomegalovirus); screening pentru infecţiile
sistemice: HIV, virus C (nu este contraindica-
ţie, dar pacientul trebuie monitorizat), virus B
(necesită profilaxie cu analogi nucleotidicilnu-
cleozidici premergător terapiei biologice), tu-
berculoză (se efectuează test Quantiferon, radi-
ografie toracică şi aviz de la medicul pneu-
moftiziolog); screening pentru neoplazii ş i
afecţiuni demielinizante. Răspunsul la terapie
se evaluează la 12 săptămâni post-inducţie şi,
ulterior, la 6 luni sau ori de câte ori se suspec-
tează pierderea răspunsului (examen clinic,
biologic, calprotectină fecală ± colonoscopie).
Nu toţi pacienţii răspund la terapia biolo-
gică iar, din cei cu răspuns iniţial, o parte pierd
acest răspuns în timp. La pacienţii cu CU naivi
la tratament biologic, 2/3 prezintă răspuns eli-
342
nic, în timp ce 1/3 sunt refractari sau prezintă
intoleranţă. În caz de pierdere a răspunsului la
terapia biologică, se poate încerca fie intensifi-
carea tratamentului (creşterea dozelor sau scur-
tarea intervalului între administrări), fie schim-
barea agentului biologic (cu menţiunea unei
rate de răspuns mai mică la administrarea celui
de-al doilea biologic comparativ cu pacienţii
naivi). Alegerea strategiei se poate face în func-
ţie de determinarea nivelelor de medicament
preadministrare şi a anticorpilor anti-medica-
ment, fără a se fi putut demonstra îmbunătăţirea
managementului bolii pe termen lung cu aceas-
tă strategie. Durata optimă a tratamentului nu
este cunoscută; majoritatea autorilor recomandă
discontinuarea după obţinerea remisiunii pro-
funde (clinică, biologică, endoscopică); decizia
trebuie luată împreună medic-pacient, punând
în balanţă riscuri vs beneficii. Reluarea trata-
mentului în caz de recădere după întreruperea
biologicului se însoţeşte de răspuns favorabil,
dar cu un risc mai mare de imunogenitate.
Vedolizumabul este un anticorp mono-
clonal umanizat care inhibă moleculele de ade-
ziune tisulară a4~7, blocând migrarea leucocite-
lor la nivel intestina!. Este indicat în formele
moderate şi severe de CU, în caz de eşec la tera-
pie convenţională sau la anti-TNF. Are efecte
secundare reduse comparativ cu agenţii anti-
TNF (reacţii alergice, infecţii nasofaringiene).
Se administrează în perfuzie intravenoasă 300
mg în săptămânile O, 2, 6 pentru inducerea remi-
siunii şi ulterior 300 mg la 8 săptămâni pentru
menţinere. Este disponibilă şi forma de adminis-
trare subcutanată (1 08 mg/2 săptămâni).
Antagoniştii de interleukine inhibă limfoci-
tele T-helper şi reduc infl.amaţia. Ustekinumabul
este un anticorp monoclonal care se leagă de
subunitatea p40 a interleukinei 12 şi 23. Are
aceleaşi indicaţii ca restul terapiilor biologice şi
poate fi folosit atât în prima linie, în caz de
eşec al terapiei convenţionale, cât şi în caz de
eşec al altor terapii biologice. lnducţia se face
prin administrare intravenoasă în funcţie de
greutatea corporală (260 mg = 2 fiole la G < 55
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Rectocolita ulcero-hernoragică (colita
kg, 390 mg între 55-85 kg, 520 mg peste 85 kg)
iar menţinerea prin administrare subcutanată 90
mg la 8-12 săptămâni. Principalele efecte se-
cundare sunt durerile abdominale, diareea, fe-
bra, astenia.
Tofacitinibul este un inhibitor de Janus
kinază (JAK) şi are avantajul administrării per
os. Se administrează 1O mg x 2/zi 8 săptămâni
în inducţie şi ulterior 5 mg x 2/zi. Conform
studiilor din reumatologie, folosirea îndelunga-
tă a dozelor mari creşte riscul tromboembolic.
Se asociază cu hiperlipemie şi creşterea riscului
de infecţii cu virus herpes zoster.
Antibioticele nu au utilitate în CU cu ex-
cepţia formelor severe (megacolon toxic) şi
complicaţiilor septice. Se folosesc metronida-
zolul şi ciprofloxacinul.
Probioticele (Escherichia coli Nissle,
Bifidobacterium bifidum, B . breve, L. acido-
philis) şi-au dovedit eficacitatea în menţinerea
remisiunii din CU; nu au eficacitate în BC sau
în puseele de activitate din CU. Studii rando-
mizate efectuate pentru E. coli Nissle au dove-
dit eficienţă similară cu mesalazina în menţine­
rea remisiei. Probioticele pot fi folosite ca al-
ternativă sau complementar tratamentului cu
aminosalicilaţi în terapia de menţinere din CU.
De asemenea şi-au dovedit eficienţa în menţi­
nerea remisiunii din pouchite.
Transplantul de materii fecale, folosit cu
succes în unele trialuri, necesită studii largi şi
standardizare înainte de a fi recomandat în
practica clinică curentă.
7.3. Tratamentul diferenţiat În funcţie
de extensie şi activitate
Tratamentul în CU se face în funcţie de
localizare: proctită, procto-sigmoidită, colită
stângă, pancolită (colită extensivă) şi de activi-
tatea bolii.
Proctita. În proctita cu activitate uşoară
sau moderată tratamentul este topic cu
mesalazină supozitoare - 1 g/zi, administrate
seara la culcare, 3-6 săptămâni. Supozitoarele
cu mesalazină sunt mai eficiente şi mai sigure
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ulcerativă)
comparativ cu preparatele topice (supozitoare,
spume sau clisme) cu cortizon. Formele care nu
răspund la administrarea unică beneficiază de
creşterea dozelor de mesalazină la 2 sau chiar 3
supozitoare pe 24 ore. În proctite, administrarea
topică de steroizi (budesonid, hidrocortizon) se
recomandă în cazurile în care pacienţii au into-
leranţă sau nu răspund la tratament cu mesa-
lazină. Budesonidul - spuma rectală se adminis-
trează 2 mg de 2 ori pe zi 2 săptămâni, apoi 2
mg/zi timp de 4 săptămâni. Terapia se întrerupe
după obţinerea remisiunii şi se reintroduce "la
cerere" în condiţiile în care recăderile sunt rare.
Se menţine terapia cronică 1 g/zi cu mesalazină
dacă simptomatologia clinică reapare frecvent.
Proctita refractară la tratament necesită reeva-
luarea diagnosticului pozitiv şi diferenţia! (de la
sindromul de intestin iritabil la cancerul de
rect!), verificarea aderenţei la tratament şi ex-
cluderea eventualelor complicaţii. Se documen-
tează endoscopic activitatea. Se administrează
corticosteroizi sistemic (cu remisiune în majo-
ritatea cazurilor), imunomodulatoare sau tera-
pie biologică.
Proctosigmoidita (afectarea rectului şi
sigmoidului < 50 cm). În formele uşoare şi mo-
derate sunt preferate clismele sau spumele cu
mesalazină administrate seara. Clismele ajung
până la nivelul unghiului splenic al colonului,
iar spumele până la nivelul sigmoidului, com-
parativ cu supozitoarele care acţionează doar pe
primii 5-6 cm. Combinarea administrării topice
de mesalazină cu administrarea orală are efect
sinergie şi este superioară folosirii separate a
celor două forme. Se obţine acelaşi efect siner-
gie la administrarea orală de 5-ASA cu steroizi
topici.
Calita stângă. Forma uşoară şi moderată
beneficiază de primă intenţie de administrarea
combinată de mesalazină clismă > 1 g/zi + oral
~ 2,5 g/zi, cu efect sinergie comparativ cu efec-
tul fiecărei forme în parte. Mai mult, în terapie
combinată, clisma cu steroizi este inferioară ca
efect celei cu mesalazină. Administrarea orală
în priză unică pentru mesalazină are acelaşi
343
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)
efect cu administrarea fracţionată a dozelor.
Formele de colită stângă cu activitate moderată
care nu răspund sau care nu tolerează terapia cu
mesalazină combinată (oral şi clisme), alături
de formele severe de CU, beneficiază de admi-
nistrarea corticoterapiei sistemice (ideal se ob-
ţine remisiune clinică într-un interval mediu de
2 săptămâni). Se administrează prednison
40 mg/zi, cu scăderea dozelor în trepte de 5-
1O mg/săptămână. Dacă la doze sub 1O mg /zi
apare un nou puseu acut sau dacă puseul acut
apare într-un interval de timp mai mic de 3 luni
de la oprirea corticoterapiei, ne găsim în faţa
unei forme de CU cortico-dependentă. Formele
moderat-severe de proctosigmoidită şi colită
stângă, corticorezistente sau corticorefractare
beneficiază de terapie biologică. După obţine­
rea remisiunii (6-8 săptămâni), aceasta se men-
ţine prin administrarea de mesalazină (în medie
2 g/zi) la care, în formele cu acutizări frecven-
te, se asociază tiopurine. În cazul inducţiei cu
anti-TNF, aceştia vor fi utilizaţi şi ca tratament
de menţinere, cu sau fără asociere de imunmo-
dulator.
Pancalita (calita extensivă). Tratamentul
este în functie de severitate. Forma moderat
activă beneficiază de tratament combinat:
mesalazină topic şi oral (indiferent de prepa-
rat). Dozele sunt concordante cu severitatea
bolii: între 2,5-4 g pe cale orală (fără avantaje
sau dezavantaje între administrarea în mai mul-
te prize sau priză unică) şi 1 g prin clismă. Da-
că după 2-4 săptămâni nu obţinem răspuns, se
indică corticoterapia sistemica clasică sau pre-
parate cu mecanism de eliberare colonică şi
biodisponibilitate sistemică joasă. Se adminis-
trează 40 mg de prednison în primele 7 zile, cu
scăderea dozelor în trepte de 5 mg/săptămână.
Scăderea dozelor la intervale mai scurte de
timp poate determina reacutizarea bolii. Alter-
native similare ca efect la prednison sunt
beclometazona 5 mg/zi 4 săptămâni apoi alter-
nativ mea 4 săptămâni şi Budesonidul
(Budesonide MMX 9 mg) cu eliberare topică la
nivelul colonului, timp de 8 săptămâni. Pentru
344
menţinerea remisiunii se folosesc aminosalici-
laţii (mesalazina sau preparate echivalente ca
acţiune), în dozele folosite pentru inducţia re-
misiunii. În cazul formelor corticodependente
sau corticorezistente, se va utiliza terapia bio-
logică sau cu molecule mici, atât pentru induc-
ţie, cât şi pentru menţinerea remisiunii, eventu-
al în asociere cu imunomodulator.
Calita severă necesită internare şi trata-
ment intensiv strict supravegheat de echipe
dedicate (gastroenterolog, chirurg). Măsurile
generale includ: reechilibrare hidroelectrolitică
cu monitorizarea atentă a electroliţilor (hipo-
magnezemia şi hipopotasemia pot precipita
megacolonul toxic); suport nutritional, inclusiv
nutriţie enterală; radiografii abdominale pe gol
seriate pentru excluderea megacolonului toxic;
computer tomografie la cei cu semne sistemice
de infecţie pentru excluderea complicaţiilor
extraintestinale sau perforaţiilor acoperite; in-
vestigaţii necesare în eventualitatea introducerii
terapiei de salvare cu infliximab sau ciclo-
sporină (screeningul pentru hepatita B, tubercu-
loză, profilul lipidic ); excluderea infecţiilor
intestinale ( C. difficile şi Citamegalavirus);
prevenirea riscului de tromboembolism prin
administrare subcutanată de heparina cu greuta-
te moleculară mică; întreruperea anticolinergi-
celor, antidiareicelor, antiinflamatoriilor neste-
roidiene, opioidelor - medicamente care pot
precipita megacolonul toxic; transfuzii de sân-
ge pentru menţinerea hemoglobinei >8 g/dL;
administrarea de antibiotice (metronidazol,
ciprofloxacin) se indică în cazul semnelor de
infecţie sistemică. Carticasteraizii se adminis-
trează intravenos: metilprednisolon 60 mg/24h
sau hidrocortizon 100 mg x 4/24 ore. Lipsa de
răspuns după 3 zile, relevată prin persistenţa de
semne clinice, biologice şi imagistice (scaune
>3-8/24h, CRP>45 mg/dl, VSH>75 mm/h, fe-
bră>380C, dilatare colon transvers >5,5 cm,
hipoalburninemie) are valoare predictivă pentru
eşuarea tratamentului cu steroizi. Indică necesi-
tatea "terapiei de salvare", de linia a 2-a, cu
Injliximab (de elecţie la cei naivi la tiopurine)
INTESTIN S U B ŢI RE ŞI COLON
 Rectocolita ulcero -hemoragică (colita ulcerativă)
sau ciclosporină, cu o nouă evaluare la 5-7 zile.
Infliximabul este terapia de salvare, frecvent
folosită în doză unică de 5 mg/kgc; dublarea
dozei creşte rata de răspuns. Dacă răspunsul
este favorabil, se continuă cu agentul biologic +
tiopurine în terapie de menţinere. În prezent nu
sunt date suficiente pentru a recomanda
adalimumabul, golimumabul sau vedolizuma-
bul ca terapie de salvare. Tratamentul cu inhibi-
tori de calcineurină este o altă alternativă la
pacienţii care nu răspund la corticoterapie in-
travenoasă. Răspunsul la ciclosporină
2 mg/kg/zi se evaluează în medie la 4 zile de la
administrare, ceea ce permite punerea indicaţiei
de colectomie în timp util. Rata de răspuns fa-
vorabil este de 85%. Efectele secundare
(nefrotoxicitate, infecţii oportuniste şi convul-
sii, în special la cei cu colesterol < 100 mg/dl şi
hipomagnezemie) îi limitează utilizarea. Date
recente arată aceeaşi eficienţă terapeutică a
ciclosporinei cu infliximabul. În formele care
nu răspund la tratament medicamentos după 7
zile, se indică colectomia.
Terapia de menţinere a remisiunii în CU
Scopul este menţinerea, sub tratament cronic
rară corticoizi, a remisiunii clinice şi endosco-
pice. Fac excepţie proctitele care pot beneficia
de tratament intermitent. Factorii de risc pentru
recădere sunt: lipsa aderenţei la terapie, vârsta
tânară la debut, durata scurtă a perioadelor de
remisiune, frecvenţa crescută a recurenţelor,
prezenţa manifestărilor extraintestinale, plas-
mocitoza în biopsia rectală. Terapia pentru
menţinerea remisiunii este dependentă de ex-
tensia şi severitatea bolii, comportamentul bolii
(frecvenţa recurenţelor şi durata remisiunilor)
şi clasele de medicamente cu care s-a obţinut
remisiunea. Pentru menţinerea remisiunii se
folosesc aceleaşi clase de medicamente cu care
s-a obţinut inducerea remisiunii. În cazul
aminosalicilaţilor, aderenţa la tratament este
cheia mentinerii
, remisiunii. Scăderea aderentei
, coterapie, statusul de nefumător, spitalizările
sub 80% determină recurenţă de 5 ori mai ma-
re. Se folosesc mesalazina şi alte preparate din
aceeaşi clasă fără diferenţe semnificative între
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ele ca eficienţă sau efecte adverse. Doza optimă
de menţinere nu este stabilită. Se recomandă
2 g/zi de mesalazină; dozele mai mari nu aduc
beneficii în plus. Tiopurinele (azatioprina/6-
mercaptopurina) sunt indicate în menţinerea
remisiunii în formele moderate şi severe la ur-
mătoarele categorii de pacienţi: cu intoleranţă
la mesalazină, cu recăderi sub tratament corect
cu mesalazină, cu forme steroid-dependente, la
cei la care s-a indus remisiunea cu ciclosporină.
Doza recomandată este de 2,5 mg/kg/zi pentru
azatioprina şi 1,5 mg/kg/zi pentru 6 mercapto-
purină. În caz de intoleranţă la azatioprina sau
6-mercaptopurină se poate administra meto-
trexat 20 rog/săptămână. Agenţii biologici (anti-
TNF, Vedolizumab, Ustekinumab) şi terapia
ţintită cu molecule mici (Tofacitinib) sunt reco-
mandaţi singuri sau în comboterapie cu
azatioprina pentru scăderea imunogenicităţii şi
creşterea eficienţei. Pacienţii care pierd răspun­
sul terapeutic beneficiază de intensificare sau
schimbarea cu altă clasă. Durata terapiei de
menţinere nu este stabilită, fiind practic indefi-
nită în timp. Probioticele (cele mai multe studii
au fost efectuate cu VSL#3) ajută la menţinerea
remisiunii în formele uşoare de boală.
8. Tratament chirurgical
Indicaţiile
chirurgicale în CU sunt în ur-
genţă şi elective. Indicaţiile în urgenţă se referă
la complicaţiile acute: colită acută fulminantă
care nu răspunde la tratament medicamentos,
megacolon toxic, perforaţie, hemoragie digesti-
vă severă. Indicaţiile elective se adresează for-
melor non-responsive la tratament medical (pâ-
nă la 20-30% din pacienţi!), cronice continui, cu
manifestări extraintestinale ce nu pot fi controla-
te medicamentos, precum şi în cazul detectării
displaziei severe sau a cancerului colorectal.
Factorii de risc pentru colectomie sunt: sexul
masculin, extensia pancolică, necesarul de corti-
frecvente, în timp ce factori protectivi sunt vâr-
sta peste 50 de ani şi vindecarea mucosală.
Cele mai folosite tehnici chirurgicale sunt
345
 Rectocolita ulce ro-hemoragi că (colita ulcerativă)
proctocolectomia totală cu ileostomă perma-
nentă şi proctocolectomia totală cu ileo-
anastomoză şi crearea unui rezervor ileal
(pouch) - tehnica preferată. Până la 50% din
pacienţi dezvoltă complicaţii postoperatorii ale
rezervorului ileal (pouchită), necesitând terapie
cu antibiotice, corticosteroizi, anti-TNF.
Mortalitatea este de 6% pentru colectomi-
ile efectuate în urgenţă şi de 1% pentru cele
elective.
9. Complicaţii. Prognostic
9. 1. Complicaţii
Megacolonul toxic sau dilataţia acută taxi-
că a colonului apare de obicei în formele seve-
re, pancolice. Factorii precipitanţi sunt: utiliza-
rea opiaceelor şi anticolinergicelor, hipokale-
mia, clisma baritată sau colonoscopia (chiar
pregătirea pentru acestea). Diagnosticul este
susţinut de radiografia abdominală pe gol, care
evidenţiază colonul transvers cu diametru! pes-
te 6 cm în condiţiile semnelor de toxicitate sis-
temică - minim 2 criterii din următoarele: fe-
bră>380C, tahicardie > 120/min, leucocite
> l 0500/mmc; plus minim 1 criteriu din: deshi-
dratare, diselectrolitemie, hipotensiune, tulbu-
rări mentale. Clinic, pacientul prezintă stare
generală alterată, dureri abdominale intense,
neobişnuite în CU, o aparentă ameliorare a
diareei, distensie abdominală, timpanism la
percuţie, dispariţia zgomotelor intestinale. Tra-
tamentul este de primă intenţie medical: oprirea
alimentaţiei, sondă de aspiraţie nazo-gastrică,
antibioterapie cu spectru larg, corecţie hidro-
electrolitică, corticoterapie intravenoasă. Exa-
menul radiologic trebuie repetat la 6-12 ore. De
cele mai multe ori este necesară colectomia în
urgenţă. Mortalitatea asociată acestei complica-
ţii poate ajunge la 30%.
Perforaţia colonică este o complicaţie
severă în CU. Tabloul clinic este de abdomen
acut; examenul radiologic pe gol sau computer
tomografia evidenţiază aerul liber în cavitatea
peritoneală. Tratamentul constă în reechilibrare
346
hidro-electrolitică, antibioterapie, intervenţie
chirurgicală de urgenţă.
Hemoragia digestivă inferioară severă
este rară; apare în formele severe de CU. Trata-
mentul este în mod obişnuit conservator, rar
fiind necesară colectomia în scop hemostatic.
Stenozele apar rar în CU severe şi vechi,
fiind datorate hipertrofiei musculare, spasmului,
eventual aglomerării de polipi inflamatori; sunt
scurte şi relativ largi. Orice stenoză în CU ridică
suspiciunea de cancer colo-rectal şi necesită
prelevare de biopsie (atât din stenoză cât şi din
mucoasa adiacentă) şi examen histopatologic.
Cancerul colorectal dezvoltat în BII este
cel mai adesea plat, multicentric. Riscul de
cancer colo-rectal în CU se corelează cu durata
bolii (2% la 1O ani, 18% la 30 de ani), extensia,
stenozele, pseudopolipii inflamatori, antece-
dentele heredo-colaterale de cancer colo-rectal,
asocierea colangitei sclerozante, alături de vâr-
sta tânără la debutul bolii.
Calita cu C. difficile se asociază cu BII
(după unii autori până la jumătate din coli tele
severe), crescând mobiditatea şi mortalitatea.
Factorii de risc pentru infecţia cu C. difficile la
pacienţii cu CU sunt atât inflamaţia intestinală
(riscul e cu atât mai mare cu cât extensia bolii
este mai mare), cât şi terapia imunsupresoare
( corticosteroizi, imunomodulatoare). lnfecţia
cu C. difficile trebuie suspectată şi exclusă la
fiecare puseu de activitate al CU. În condiţiile
inflamaţiei intestinale, aspectul endoscopic al
colitei cu C. difficile este necaracteristic, pseu-
domembranele fiind prezente doar în 13% din
cazuri. Diagnosticul se stabileşte prin decelarea
toxinelor în materiile fecale prin tehnici ELISA
sau PCR. Decizia de continuare sau de escala-
dare a tratamentului imunsupresor trebuie luată
individualizat, pentru fiecare pacient în parte.
Terapia infecţiei cu C. difficile se face la fel ca
pentru pacienţii fără BII, cu Vancomicină p.o.
Transplantul de materii fecale - metodă care şi­
a dovedit utilitatea în tratamentul recidivelor
infecţiei cu C. difficile - trebuie folosit cu pru-
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita
denţă la pacienţii cu BII deoarece poate exa-
cerba inflamaţia.
Colita cu citomegalovirus este prezentă la
113 din pacienţii cu CU corticorefractară. Sero-
logia nu are valoare diagnostică. Diagnosticul
se stabileşte prin prelevarea de biopsii din mu-
coasă, cu evidenţierea incluziunilor virale la
examenul histopatologic, imunohistochimie,
PCR. Tratamentul infecţiei cu Citomegalovirus
se face cu ganciclovir 3-5 zile iv urmat de 14-
21 zile de valganciclovir.
9.2. Prognostic
Mortalitatea pacienţilor cu CU este simila-
ră populaţiei generale, cu excepţia celor cu coli-
tă severă sau vârstă peste 60 de ani în momentul
diagnosticului. În istoria naturală a CU, evoluţia
este de la formele limitate de afectare rectală sau
colonică la cele extensive (pancolice) care
reprezinta 30% din cazuri. Factorii de prognostic
nefavorabil, care impun escaladarea rapidă a
terapiei, sunt: vârsta tânără la debut, boala ex-
tensivă, ulceraţiile profunde. După 25 de ani de
evoluţie, 20-30% din pacienţi necesită interven-
ţie chirurgicală. Riscul cancerului colo-rectal
este de 2 ori mai mare comparativ cu populaţia
generală. Boala este cronică, afectează persoane
tinere, are multiple riscuri legate de complicaţii
şi efecte secundare ale terapiei, creşte costurile
sistemului medical şi socio-economic.
10. Prevenţie primară /screening
Nu există prevenţie primară (etiopato-
genia este multifactorială şi incomplet elucida-
tă), screeningul endoscopic la rudele pacienţilor
cu BJI nu este recomandat.
Supravegherea colonoscopică pentru
identificarea displaziei şi screeningul canceru-
lui colo-rectal se indică în colitele stângi şi ex-
tinse (nu şi în proctite!!) după 8-10 ani de evo-
luţie. Există două modalităţi de screening:
colonoscopie completă cu biopsii randomizate
(câte 4 din fiecare cadran la fiecare 10 cm) +
biopsierea tuturor leziunilor polipoide (investi-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ulcerativă)
gaţie laborioasă, greu acceptată de pacient,
consumatoare de timp şi resurse) şi cromo-
endoscopia cu albastru de metilen sau indigo
carmin, care permite biopsii ţintite (necesită
centru şi endoscopist dedicat pentru BII).
Displazia se clasifică din punct de vedere
al aspectului macroscopic în polipoidă, non-
polipoidă şi invizibilă endoscopic iar din punct
de vedere al gradului: severă, uşoară şi nedeter-
minată. Din punct de vedere al atitudinii tera-
peutice, displazia poate fi: a) rezecabilă endo-
scopic (polipoidă sau non polipoidă, cu margini
distincte, cu îndepărtarea în totalitate a leziunii,
confirmarea histologică a rezecţiei endoscopice
complete şi biopsii din mucoasa adiacentă ne-
gative pentru displazie) - necesită ulterior su-
praveghere colonoscopică; şi b) non-rezecabilă
endoscopic - când se impune proctocolectomia.
Supravegherea colonoscopică se efectu-
ează în funcţie de stratificarea riscului de can-
cer colo-rectal. În caz de risc crescut (stenoză
sau displazie detectată în ultimii 5 ani,
colangită sclerozantă primitivă, colită extinsă
cu inflamaţie severă, rudă de gradul I cu cancer
colo-rectal sub 50 de ani), colonoscopia va fi
efectuată anual. În cazul unui risc intermediar
(colită extinsă cu activitate moderată sau uşoa­
ră, pseudopolipi inflamatori, rudă de gradul I
cu CCR peste 50 de ani), se recomandă
colonoscopie la 2-3 ani. Pacienţii fără risc cres-
cut sau intermediar vor fi urmăriţi la 5 ani.
11. Supravegherea pacientului
Diagnosticul complet şi stabilirea strate-
giei terapeutice se face în secţiile de gastroente-
rologie. Se impune spitalizare la orice puseu de
activitate moderată şi severă precum şi în caz
de iniţiere, schimbare sau întrerupere a agentu-
lui biologic. Urmărirea pacienţilor se poate face
prin ambulatoriu sau spitalizare de zi. Este ide-
al ca evaluarea pacienţilor să se facă în centre
dedicate, cu expertiză în BII, cu dotare tehnică
corespunzătoare şi posibilitatea de echipă plu-
ridisciplinară.
347
 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)
Monitorizarea pacientului presupune ur-
mărirea evoluţiei bolii, a eficienţei terapiei,
precum şi a efectelor secundare ale acesteia.
Există o serie de măsuri preventive care
trebuie aplicate la toţi pacienţii cu BII.
Vaccinarea urmează aceleaşi recoman-
dări ca în populaţia generală cu menţiunea că
vaccinurile vii (BCG, influenza intranazal,
rujeolă, rubeolă, oreion, rotavirus, zoster, va-
riolă, vaccinuri per os împotriva febrei tifoide,
holerei şi adenovirusurilor) sunt interzise la
pacienţii sub terapie imunsupresoare şi la nou-
născuţii din mame ce au primit anti-TNF în
ultimul trimestru de sarcină. Vaccinarea trebu-
ie efectuată precoce în cursul bolii, înainte de
introducerea terapiei imunosupresoare. Con-
sensul ECCO recomandă următoarele vacci-
nuri la pacienţii cu BII: vaccinul pentru vari-
cela (în lipsa istoricului de varicelă şi serolo-
gie negativă), vaccinul pentru virusul B (în
caz de serologie negativă), vaccinul pneumo-
cocic (se repetă la 3-5 ani), vaccinul influenza
inactivat (se repetă anual), vaccinul pentru
papiloma virus (la femeile tinere). Vaccinarea
anti-COVID-19 este recomandată tuturor pa-
cienţilor cu BII.
Consensul Societăţii Americane de Gas-
troenterologie recomandă, în plus, următoarele
măsuri preventive: screeningul anual al cance-
rului cervical la femeile cu BII şi terapie
imunsupresoare, fotoprotecţie şi examen der-
matologie periodic pentru depistarea melano-
mului şi a altor cancere cutanate, screeningul
osteoporozei, depresiei şi anxietăţii.
Dat fiind faptul că BII afectează vârsta
tânără, fertilă o problemă importantă este sarci-
na. Managementul sarcinii asociate CU este
unul complex şi presupune o echipă dedicată,
pluridisciplinară. Cel mai important lucru este
planificarea sarcinii în perioada de remisiune a
BII şi menţinerea acestei remisiuni pe toată
perioada sarcinii. Medicaţia uzuală din CU (5-
aminosalicilaţii, corticoterapia, tiopurinele,
agenţii biologici) nu reprezintă un risc pentru
348
mamă, făt sau alăptare (excepţie metotrexatul şi
tofacitinibul).
12. Tendinţe/noutăţi
Cercetările ultimilor ani au adus progrese
importante în înţelegerea factorilor
etiopatogenici în BII, cu demonstrarea rolului
factorilor genetici şi a microbiotei intestinale.
În prezent, se caută acel sau acei biomarkeri
care să permită diagnosticul pozitiv, să aprecie-
ze evoluţia şi prognosticul şi să ofere tratament
individualizat pentru pacienţii cu BII. Progrese
semnificative au fost efectuate prin studierea
genomului, transcriptomului, proteomului,
metabolomului şi microbiomului, deschizând
drumul spre o medicină de precizie. Inteligenţa
artificială este tot mai mult folosită pentru dia-
gnosticul, monitorizarea, stabilirea prognosti-
cului şi a strategiei terapeutice în BII.
Scopurile terapiei au depăşit graniţa re-
misiunii clinice, mergând spre vindecare endo-
scopică şi chiar histologică, având ca obiectiv
"clearance-ul bolii" . Un nou concept terapeutic
al ultimilor ani este "treat to target" (se fixeaza
o "ţintă terapeutică", se utilizează markeri non-
invazivi de monitorizare, se ajustează ulterior
tratamentul până la atingerea "ţintei"). Con-
form consensurilor actuale (STRIDE, SPIRIT)
ţintele terapeutice actuale în CU sunt remisiu-
nea clinică, vindecarea endoscopică, alături de
ţintele fmale cu impact asupra calităţii vieţii
pacientului, prevenirea disabilităţilor, a incon-
tinenţei fecale. Atingerea acestor ţinte se asoci-
ază cu reducerea puseelor de activitate, preve-
nirea extensiei bolii, a intervenţiilor chirurgica-
le, stomei, displaziei şi cancerului, scopul final
fiind modificarea evoluţiei bolii.
Aceste deziderate pot fi puse în practică
prin tot mai multe noi molecule terapeutice ce
au ca ţintă diferite componente din cascada
inflamatorie, unele cu eficienţă deja dovedită:
modulatori ai receptorului sfingosin-1-fosfat
(ozanimod, etrasimod), inhibitori JAK (upadaci-
tinib), anti-integrine leucocitare (etrolizumab,
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Rectocolita ulcero -hemoragică (colita ulcerativă)

abrilumab), anticorpi monoclonali (mirikizu- 13. Algoritmul de diagnostic şi trata-

mab ). Combinarea agenţilor biologici cu mole- ment
culele mici ar putea fi o alternativă terapeutică Algoritmul de diagnostic şi tratament în
promiţătoare. CU este prezentat în Figura 3.

Clinic: rectoragii, diaree, dureri abdominale, manifestări extraintestinale

Biologic: sindrom inflamator, anemie
Colonoscopie + biopsie

ll
DIAGNOSTIC
formă clinică
extensie
severitate
1
1
Uşoară/moderată Severă
1 1 1
1
1
1
Proctită
1
Colită stângă
1 1 Pancolită 1

~
5ASA topic ±
CS topic

ll 1
CS i.v.
lsASA topic + p.o. lsASA topic + p.o. 1 lsASA topic + p.o. 1

JJ ~ JJ
5ASA topic + p .o . + CS p.o.
1 J
_ll Ciclosporină sau
AZA/6 MP infliximab
1 J
JJ
lnfliximab, Adalimumab, Vedolizumab, Ustekinumab, Tofacitinib
1 1

JJ V
Colectomie

Fig. 3. Algoritm de diagnostic şi tratament în CU

Lecturi recomandate
1. Protocolul CNAS de tratament în BII.
2. Ghidurile Societăţii Europene de Crohn şi Colită (ECCO): www.ecco-ibd.eu
3. Jawad N, Skinner C. Bolile inflamatorii intestinale. În: Kumar şi Clark. Medicină clinică. Feather A,
Randall O, Waterhouse M; Azamfirei L, Buzoianu AD, Gheonea D eds. Editura Hipocrate, Bucureşti,
2021: 1198-1207.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 349

 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)

4. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC International Consensus Statement on Surveillance

and Management of Dysplasia in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 20 15; 148(3): 639-
651.
5. Forbes A, Escher J, Hebuterne X, et al. ESPEN guideline: Clinica! nutrition in inflammatory boweJ
disease. Clin Nutr. 2017; 36 (2): 321-347.
6. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG Clinica! Guideline: Ulcerative
Colitis in Adults. Am J Gastroenterol 2019; 114(3):384-413.

Bibliografie selectivă

1. Ananthakrishnam AN, Xavier RJ, Podolsky DK. Inflammatory bowel Diseases. A clinician Guide.
Willey Blackwell; 2017.
2. Annese V, Daperno M, Rutter MD, et al. European evidence based consensus for endoscopy in
inflammatory bowel disease. Journal of Crohn's and Colitis. 2013; 7(12): 982-1018.
3. Barnes EL, Burakoff R. New biomarkers for diagnosis inflammatory bowel disease and assessing
treatment outcomes. Inflamm Bowel Dis. 2016; 22(12): 2956-2965.
4. Blumberg RS, Snapper SB. Inflammatory bowel disease: immunologic considerations & therapeutic
implications. In Greenberger NJ (ed). Current Diagnosis & Treatment, Gastro-,enterology,
Hepatology & Endoscopy. New York, Chicago, San Francisco, Athens, London, Madrid, Mexico Ci-
ty, Milan, New Delhi, Singapore, Sidney, Toronto: Mc Graw Hill Education; 2016. p. 14-25.
5. Bressler B, Marshall JK, Bernstein CN, et al. Clinica} Practice Guidelines for the Medical Manage-
ment of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus. Gastroenterology. 2015;
148(5): 1035-1058.
6. Cheifetz AS, Feuerstein JD. Treatment of inflammatory bowel disease with biologics. Springer;
2018.
7. Cohen RD. Inflammatory bowel disease Diagnosis and Therapeutics. Humana Press; 2017.
8. Colombel JF, Panaccione R, Bossuit P, et al. Effect oftight control management on Crohn's disease
(CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet. 2017; 390(10114): 2779-2789.
9. Danese S, Roda G, Peyrin-Biroulet L. Evolving therapeutic goals in ulcerative colitis: towards
disease clearance. Nat Rev Gastroenterol Hepatol2020;17(1):1-2.
10. D'Haens GR, Panaccione R, Travis S, et al. The London Position Statement ofthe World Congress
of Gastroenterology on Biologica! Therapy for IBD With the European Crohn's and Colitis
Organization: When to Start, When to Stop, Which Drug to Choose, and How to Predict Response?
Am J Gastroenterol. 2011; 106: 199-212.
11. Dias CC, Rodrigues PP, da Costa-Pereira A, et al. Clinica! predictors of colectomy in patients with
ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Crohns Colitis. 2015; 9:
156-163.
12. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, et al. European Consensus on the Diagnosis and Manage-
ment of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohns and
Colitis. 2015; 211-222.
13. Dulai PS, Levesque BG, Brian GF, et al. Assessment of mucosal healing in inflammatory bowel
disease: review. Gastrointest Endosc. 2015; 82(2): 246-255.
14. Farraye FA, Melmed GY, Lichtensteein GR, et al. ACG Clinica! Guideline: Preventive Care in
Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol. 2017; 112: 241-258.
15. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, Siddique SM, Falck-Ytter Y, Singh S; AGA Institute
Clinica! Guidelines Committee. AGA Clinica! Practice Guidelines on the Management of Moderate
to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020;158(5):1450-1461.

350 INTESTIN SUBŢ I RE ŞI COLON

 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)

16. Forbes A, Escher J, Hebuterne X, et al. ESPEN guideline: Clinica! nutrition in inflarnmatory bowel
disease. Clin Nutr. 2017; 36(2): 321-347.
17. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-
arninosalicylates, in Ulcerative Colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastro-.enterol.
2012; 107(2): 167-176.
18. Goldiş A, Lupuşoru R, Gheorghe L, et al. Geographic Distribution, Phenotype and Epidemiological
Tendency in Inflammatory Bowel Disease Patients in Romania. Medicina (Kaunas).
20 19;55(1 0):704.
19. Gisbert JP, Marin AC, Chaparro M. The risk of relapse after anti-TNF discontinuation in
inflam-.matory bowel disease: systematic review and mata-analysis. Am J Gastroenterol. 2016;
111(5): 632-647.
20. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on
Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. Jouma1 of Crohn's
and Colitis. 2017; 11(7): 769-784.
21. Jawad N, Skinner C. Bolile inflamatorii intestinale. În: Kumar şi Clark. Medicină clinică. Feather A,
Randall D, Waterhouse M; Azamfirei L, Buzoianu AD, Gheonea D eds. Editura Hipocrate,
Bucuresti, 2021: 1198-1207.
22. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC International Consensus Statement on Surveillance
and Management of Dysplasia in Inflanunatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2015; 148(3):
639-651.
23. Le Berre C, Peyrin-Biroulet L, SPIRIT-IOIBD study group. Se1ecting Endpoints for Disease-
Modification Trials in Inflammatory Bowel Disease: the SPIRIT consensus from the IOIBD.
Gastroenterology 2021: SOO 16-5085(21 )000 16-0.
24. Magro F, Ginochetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis
and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal
Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. Joumal of
Crohn's and Colitis. 2017; 11 (6): 649-670.
25. Magro F, Langner C, Driessen A, et al. European consensus on the histopathology of inflam-.matory
bowel disease. Joumal ofCrohn's and Colitis. 2013; 7(10): 827-851.
26. Mihai C, Trifan A. Bolile inflamatorii intestinale. In Trifan A, Stanciu C (eds). Note de curs Gastro-
enterologie. Iaşi: Editura "Gr. T. Popa" UMF Iaşi; 2017. p. 177-197.
27. Norouzinia M, Chaleshi V, Alizadeh AHM, Zali MR. Biomarkers in inflammatory bowel diseases:
insight into diagnosis, prognosis and treatment. Gastroenterology and Hepatology From Bed to
Bench. 2017; 10(3): 155-167.
28. Nylund K, Maconi G, Hollerweger A, et al. EFSUMB Recommendations and Guidelines for Gastro-
intestinal Ultrasound. Ultraschall Med. 2017; 38(3): e1-e15.
29. 0resland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery
for ulcerative colitis. Journal ofCrohn's and Colitis. 2015; 9(1): 4-25.
30. Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, et al. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel
disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis. 20 13; 7(7):
556-585.
31. Rahier JF, Magro F, Abreu C, et al. Second European evidence-based consensus on the prevention,
diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. Joumal of
Crohn's and Colitis. 2014; 8(6): 443-468.
32. Raine T, Bonovas S, Burisch J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Me-
dical Treatment. J Crohns Colitis. 2022; 28; 16(1):2-17.
33. Ross A, Chapman C. Not your grandma s colonoscope: novel endoscopic approaches. In Cohen RE
(ed). [nflammatory bowel disease diagnosis and therapeutics. Humana Press; 2017. p . 60-81.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 351

 Rectocolita ulcero-hemoragică (colita ulcerativă)

34. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG Clinical Guideline:
U lcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol2019;114(3):384-413.
35. Segal JP, LeBlanc JF, Hart AL. Ulcerative colitis: an update. Clin Med (Lond). 2021 Mar;21 (2): 135-
139.
36. Siew CN, Hai YS, Hamidi N, et al. The Worldwide Incidence and Prevalence of Inflammatory
Bowel Disease in the 21st Century: A Systematic Review of Population-Based Studies. Lancet.
2017; 390: 2769-2778.
37. Stofilovâ J, Kvakovâ M, Kamlârovâ A, Hijovâ E, Bertkovâ 1, Gul'asovâ Z. Probiotic-Based
Intervention in the Treatment of Ulcerative Colitis: Conventional and New Approaches.
Biomedicines. 2022 Sep 9; 10(9):2236.
38. Torres J, Chaparro M, Julsgaard M, et al. European Crohn's and Colitis Guidelines on Sexuality,
Fertility, Pregnancy, and Lactation. J Crohns Colitis. 2023 Jan 27;17(1):1-27. doi: 10.1093/ecco-
jcc/jjacll5. PMID: 36005814.
39. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al; International Organization for the Study of IBD. STRIDE-11:
An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE)
Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic
Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology 2021 ; 160(5): 1570-1 583.
40. WHO, UNICEF, UNU. lron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention and Control. Report of a
joint WHO/UNICEFIUNU consultation . Geneva:World Health Organization; 1998.

352 INTESTIN SUBŢI RE ŞI COLON

 COLITA MICROSCOPICĂ. ALTE COLITE
Simona V ĂLEAN, Romeo CHIRA, Georgiana NAGY
1. COLITA MICROSCOPICĂ
(COLITA LIMFOCITARĂ ŞI COLITA COLAGENICĂ)
1.1. Definiţie. Cadru nosologie
Calita microscopică (CM) este recunos-
cută ca formă de boală inflamatorie intestinală
cronică, alături de rectocolita ulcero-hemo-
ragică (RCUH) şi boala Crohn (BC). CM este o
boală cu expresie clinică şi histopatologică,
cuprinzând două entităţi: colita limfocitară
(CL) şi colita colagenică (CC). A mai fost
adăugată o nouă entitate - a treia formă de CM
incompletă - care cuprinde ce incompletă şi
CL incompletă, care nu ating criteriile histopa-
tologice de definire a formelor complete.
Diagnosticul esenţial este histopatologic,
la pacienţii cu diaree apoasă cronică şi
colonoscopie macroscopic normală fără leziuni
majore, la care au fost excluse alte cauze de
diaree. Existenţa unor modificări histopatologi-
ce intricate şi posibilitatea colagenizării în cur-
sul evoluţiei unei CL pune în discuţie aparte-
nenţa celor două entităţi la două afecţiuni dife-
rite, care au manifestări clinice comune şi în
prezent sunt tratate după aceleaşi principii sau
apartenenţa lor, ca două subtipuri, la aceeaşi
afecţiune (coli ta microscopică), fiind astfel
necesară analizarea lor împreună.
1.2. Epidemiologie
Pe plan global, epidemiologia CM este
mai puţin cunoscută faţă de RCUH şi BC. Du-
pă prima descriere a colitei colagenice, în anul
1976, au urmat multiple studii care au conturat
conceptul actual de colită microscopică, cu
variantele histopatologice de CL şi CC, adu-
când şi date epidemiologice privitoare la
frecvenţă. În acest interval, a fost înregistrată o
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
creştere a incidenţei şi a prevalenţei bolii, ex-
plicată prin creşterea conştientizării medicilor
faţă de această afecţiune şi intervenţia endosco-
piştilor şi a medicilor anatomopatologi în algo-
ritmul diagnostic.
Incidenţa reală a CM nu este cunoscută.
Studiile epidemiologice au confirmat tendinţa de
creştere a incidenţei şi a prevalenţei CM. Datele
actuale arată valori mai mari faţă de cele estima-
te iniţial, cu un trend crescător. Astfel, de la o
incidenţă de 1,1/100.000 locuitori în anii '80
târzii, s-a înregistrat una de 19,61100.000 locu-
itori în anul 2001. În anul 2007, studii din
America de Nord au raportat valori ale ratelor
incidenţei de 7,11100.000 locuitori/an pentru ce
şi de 12,6/ 100.000 locuitori/an pentru CL.
Prevalenţa generală a CM a fost estimată la
103,01100.000 locuitori (cu valori de
50,1 / 100.000 locuitori pentru ce şi de
61,7/100.000 locuitori pentru CL). Aspectele
epidemiologice înregistrate de CM, în termeni
de incidenţă şi prevalenţă, se apropie de cele
înregistrate în raport cu bolile inflamatorii ale
intestinului (RCUH şi BC). Studii epidemiologi-
ce recente confirmă creşterea incidenţei şi a
prevalenţei CM la populaţiile din Europa şi
Asia. CC pare să fi atins un punct de stabilizare,
în timp ce CL continuă trendul crescător.
Incidenţa CM creşte odată cu vârsta, pre-
zentând un vârf în intervalul 60-70 de ani. Ca-
zuri izolate au fost observate şi la adulţi tineri
sau copii. CM predomină la femei, cu un raport
de 3-4: 1, care poate atinge şi 20: 1. CL pare să
afecteze egal cele două sexe, iar CC este mai
frecventă la femei.
353
 Calita microscopică. Alte colite

Dintre pacienţii care prezintă diaree cro- Tabel II. Medicamente asociate
nică de tip apos, circa 12,8% vor întruni criteri- cu riscul de CM
ile diagnostice pentru CM. Tip medicaţie Medicamente
Beta-blocante, vasodilata-
1.3. Etiologie şi patogeneză toare (Vinbumine), inhi-
Etiologia CM apare ca fiind multifactori- bitori ai enzimei de con-
ală (Tabelele I şi II). CM poate reprezenta un Medicaţie
versie (Lisinopril), hipo-
răspuns inflamator al mucoasei la un agent lu- cardio-vasculară
lipemiante (Simvastati-
mina! nociv, încă nespecificat, pe un teren cu na), antagonişti ai re-
predispoziţie individuală, care asociază un răs­
ceptorilor angiotensinei II
puns imunologie necontrolat. În patogeneza
Antiagregante Ticlopidina, Aspirina
CM sunt discutate mai multe aspecte, dintre
care menţionăm: patogeneza manifestării clini- Inhibitoare ale pompei de
Medicamente
ce dominante (a diareei) şi patogeneza depune- protoni, blocante ale
utilizate în
rii de colagen. receptorilor H2 ai hista-
gastroenterologie
Patogeneza CM este aparent autoimună. minei
Asocierea cu alte boli autoimune, digestive şi Medicamente cu Paroxetin, Sertralina,
extradigestive reprezintă un argument impor- acţiune centrală Carbamazepina, Madopar
tant. Un teren genetic de predispoziţie a fost AINS, preparate de Fe,
sugerat pentru amorsarea unui răspuns imun Alte medicamente
bifosfonaţi, flutamida
inadecvat. În patogeneza diareei par să fie im-
plicate, în unele cazuri, malabsorbţia acizilor 1.4. Diagnostic pozitiv: clinic, para-
biliari şi alterarea funcţiei de barieră a mucoa-
clinic, endoscopic, histopatologic
s~::i intestinale, cu alterarea transportului de
Tabloul clinic este dominat de diareea
sodiu şi clor. Depunerea de colagen poate fi
apoasă cronică, fără consecinţe nutriţionale sau
cauzată de alterări în funcţia miofibroblastelor
dezechilibre hidro-electrolitice. Volumul scau-
subepiteliale.
nului apos poate varia, putând fi de la 300 mila
Tabel 1. Factori de risc pentru CM 2 L/zi. Debutul este adesea insidios, mai rar
acut.
Factor de risc Detalii
Examinările biologice sunt normale. În
>40 ani, vârf incidenţă:
scaun nu se constată produse patologice. Testul
Vârstă 60-70 ani; cazuri izolate
fecal pentru calprotectină este, de regulă, în
la tineri şi copii
limite normale, dar există şi o populaţie de pa-
Sex F>B
cienţi cu valori uşor crescute. În prezent, se
Factori de mediu Fumat caută markeri non-invazivi de diagnostic în
Vezi Tabel Il, lista me- scaun şi sânge, care să prezinte o valoare pre-
Medicamente
dicamente incriminate dictivă pozitivă pentru activitatea CM şi
Boala celiacă (5-25%) diferenţierea faţă de alte cauze de diaree apoa-
Boli autoimune Boli tiroidiene (10-20%) să, funcţională sau organică. Identificarea unor
(30-50%) Boli reumatologice au- asemenea markeri ar putea reduce şi necesarul
toimune de colonoscopii şi biopsii de supraveghere.
Boli neoplazice Actuale/în antecedente Diagnosticul esenţial este histopatologic,
Istoric de trans- la pacienţi cu diaree apoasă cronică şi colo-
plant de organ solid noscopie normală, la care au fost excluse alte
Terenul genetic de cauze de diaree, precum sindromul de intestin
predispoziţie iritabil, bolile inflamatorii intestinale (RCUH şi

354 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Colita microscopică. Alte colite

BC), infecţiileetc. (vezi Tabel IV).
Colonoscopia pune în evidenţă, de obicei,
o mucoasă normală. Ocazional, se pot constata
modificări ale desenului vascular, eritem parce-
lar, fragilitatea mucoasei, ulcere lineare, aspect
granular, semnul "zgârieturii de pisică". Se
prelevează biopsii multiple, etajate, câte 3-4 din
fiecare segment colonie (modificările se
regăsesc mai frecvent în colonul proxima):
transvers şi ascendent).
Examenul histopatologic confirmă CM
şi varianta anatomo-clinică de boală (CL sau
CC) şi ajută la excluderea altor colite (Tabel
III) (vezi "Investigaţii", la capitolul Elemente
de morfopatologie pentru gastroenterolog). In
ultimii ani a fost descrisă şi a treia formă de
CM incompletă - care cuprinde CC incom-
pletă (definită de o bandă colagenă subepite-
lială îngroşată > 5 J.Lm dar < 1O J.Lm) şi CL in-
completă (definită prin > 1O IEL, dar < 20 IEL
şi o bandă colagenă normală). Ambele tipuri
prezintă un infiltrat inflamator uşor în lamina
propria (criteriile se aplică lamelor colorate cu
HE).

Tabel III. Aspecte histopatologice în CL şi CC

Structura parietală CL ce
Infiltrat limfocitar intraepitelial Infiltrat limfocitar intraepitelial (IEL)
Intraepitelial (IEL) (~ 20 IEL per 100 celule =prezent în majoritatea cazurilor, dar
epiteliale de suprafaţă) + eozinofile nu este necesar pentru diagnostic
Strat de colagen subepitelial absent Ingroşarea stratului subepitelial
Subepitelial
sau < 10 J.Lm > lOJ.Lm
Infiltrat limfocitar moderat (rar sever)
Infiltrat limfocitar fără afectarea
Lamina propria fără afectarea arhitecturii mucosale (sau
arhitecturii mucosale (sau redusă)
redusă) + colagen în lamina propria

1.5. Diagnostic diferenţial Tabel IV. Probleme de diagnostic diferenţiat

Diagnosticul CM presupune excluderea
altor cauze de diaree apoasă cronică, organică
sau funcţională (Tabel IV) (vezi şi alte capito-
le: Diareea cronică; Enteropatia glutenică;
Boala Cr ohn; Rectocolita ulcerohemoragică;
Intestinul iritabil; Elemente de morfopatologie
pentru gastroenterolog.
Cele mai nuanţate probleme de diagnos-
tic diferenţiat sunt reprezentate de enteropatia
glutenică (boala celiacă), sindromul de popu-
lare bacteriană patologică a intestinului (intes-
tinul subţire contaminat) şi sindromul de intes-
tin iritabil.
Un aspect particular în această etapă de
abordare clinică şi paraclinică este reprezentat
de verificarea factorilor de risc pentru CM
(vezi Tabelul I şi capitolul Diarei cronice
["Patologie"]).
înCM
• Enteropatia glutenică (boala celiacă)
• Popularea bacteriană patologică a intestinu-
lui subţire (intestinul subţire contaminat)
• Sindromul de intestin iritabil
• Enterocolita cu eozinofile
• Bolile inflamatorii ale intestinului de cauză
neprecizată (rectocolita ulcerohemoragică,
boala Crohn
• Colite acute
• Diarei cronice infecţioase şi parazitare
• Colita de iradiere
• Scleroza sistemică multiplă
• Amiloidoza colonică 1 enterală
• Diarei secretarii (colonul catarctic, tumori
neuro-endocrine gastro-entero-pancreatice
secretante de hormoni)

GASTROENTEROLOGffi ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 355

 Colita microscopi că.
1.6. Tratament medical (etiologie,
patogenetic, simptomatic)
Tratamentul este esenţial patogenetic. Con-
form ultimului ghid european referitor la colitele
microscopice, doar budesonidul (3-9 mg/zi) şi-a
păstrat indicaţia de tratament de primă linie -
pentru inducerea remisiunii (9 mg/zi) şi apoi de
întreţinere (3-6 mg/zi). Altemativele la budesonid
sunt reprezentate de loperarnid, colestiramină,
adalimurnab, infliximab, vedolizumab şi apoi
terapie chirurgicală (proctolectomie).
Tratamentul simptomatic al diareei poate
beneficia de modulatoare de motilitate (lopera-
mid, difenoxilat/atropină). Măsurile de ordin
general sunt următoarele: excluderea medica-
mentelor cu potenţial lezional (vezi Tabel II),
renunţarea la fumat, eliminarea laptelui şi redu-
cerea lipidelor din alimentaţie.
1.7. Evoluţie, prognostic, complicaţii
În prezent, nu se cunosc aspecte legate de
evoluţia naturală a CM netratată. În trialurile
recente cu Budesonid, s-a observat tendinţa de
recidivă a bolii la oprirea tratamentului. În ace-
laşi timp, s-a observat că, indiferent de trata-
mentul urmat, gradul de răspuns global a fost
înalt - în jur de 70-80%. Nu se poate spune
încă dacă aceşti pacienţi necesită un tratament
de lungă durată pentru menţinerea remisiunii.
În CM refractară la tratament, cu intoleranţă la
steroizi sau corticodependenţă, au fost luate în
discuţie utilizarea imunosupresoarelor şi a in-
hibitorilor TNF-a şi vedolizumab. În cazurile
refractare la terapia medicală exhaustivă, se
poate indica intervenţia chirurgicală.
1.8. Supravegherea pacientului cu
CM
Supravegherea recomandată a pacientului
cu CM este clinică (prezenţa diareei), endosco-
pică şi histologică. Încă nu au fost identificaţi
markeri noninvazivi, fecali sau serologici, de
diagnostic şi monitorizare a CM. Supraveghe-
rea trebuie sa fie extinsă, în raport cu alte eve-
356
Alte colite
nimente patologice pe care pacientul le poate
întâmpina (vezi Tabele I, II şi IV) (Vezi şi alte
capitole: Diarei cronice ["Patologie"]; Entero-
patii disenzimatice şi enteropatia glutenică;
Boala Crohn şi rectocolita ulcerohemoragică;
Colonul iritabil; Elemente de morfopatologie
pentru gastroenterolog ("Investigaţii"]).
1.9. Tendinţe- noutăţi
În prezent, se caută markeri non-invazivi
de diagnostic în scaun şi sânge, care să prezinte
o valoare predictivă pozitivă pentru activitatea
şi diferenţierea CM faţă de alte cauze de diaree
apoasă, funcţională sau organică. Asemenea
markeri ar putea reduce necesarul de colonos-
copii şi biopsii de supraveghere.
1.10. Algoritm de diagnostic şi tra-
tament în colita microscopică
Algoritmul de diagnostic şi tratament în
CM este prezentat în Tabelul V.
Tabel V. Algoritm de diagnostic şi tratament în
CM
• Excludere infecţii sau alte afecţiuni
• Colonoscopie cu biopsii pentru examen
histopatologic şi confirmare diagnostic
CM
• Test terapeutic cu medicamente antidi-
areice (Loperamid) (simptome uşoare)
• Discontinuare medicamente potenţial
• asociate cu CM
• Tratament cu budesonid
a. Inducerea remisiunii 9 mg/zi
b. Menţinerea remisiunii - 3-6 mg/zi,
eventual asociere, loperamid
• Forme fără răspuns clinic sau boala
cronic activă la doze budesonid 2: 6 mg/zi
1. Asociere loperamid, colestiramina
(sau în asociere)
2. Adalimumab, infliximab, azatioprina 1
6-MP, vedolizumab, chirurgie
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Colita microscopică. Alte colite

II. ALTE COLITE ŞI ANOMALII INFLAMATORII ŞI STRUCTURALE

ALE COLONULUI

11.1. Colita cu eozinofile (EoC) face evidenţiat o asociere între EoC şi alte boli auto-
parte dintr-o familie de afecţiuni reunite sub imune precum: bolile inflamatorii intestinale,
denumirea de tulburări gastrointestinale induse boala celiacă, poliartrita reumatoidă, lupusul
de eozinofile ("eosinophilic gastrointestinal eritematos sistemic, scleroza sistemică şi mio-
disorders" - EGIDs) care includ: esofagita zita inflamatorie; sugerând un posibil rol al
eozinofilică (EoE) şi afectările extraesofagiene dereglării imune legate de alergen în apariţia
(non EoE EGIDs), precum gastrita eozinofilică EoC.
(EoG), enterita eozinofilică (EoN), respectiv,
colita eozinofilică (EoC). Tabel VI. Cauze specifice de EoC
Dintre EGIDs, EoC este cea mai rară Schistosoma spp,
formă şi pare să fie mai frecvent întâlnită la • Paraziţi Strongyloides stercoralis,
adult (2,3/ 100000) decât la copii (1 ,6/1 00000). Trichuris trichiura
Prevalenţa exactă a EoC este dificil de estimat,
• Boli inflamatorii Boala Crohn, rectocolita
deoarece mai multe afecţiuni pot evolua cu ulcerohemoragică
intestinale
inflamaţie eozinofilică a mucoasei colonului,
precum în alergia alimentară mediată de IgE • Boala celiacă
sau în bolile inflamatorii intestinale. Conform AINS, rifampicin,
unui studiu american recent efectuat pe 35 • Medicamente
carbamazepina
milioan~ de persoane, prevalenţa EoC a fost
•Limfom
de 2, 11100000 persoane. EoC este asociată
frecvent cu alte afecţiuni alergice, precum • Boli de colagen
alergia la medicamente, rinita, astmul, sinuzi- Poliarterita nodoasă,
ta, dermatita, alergia alimentară, eczema şi • Vasculite
sindromul Churg-Strauss
urticaria.
• Boala grefă
EoC a fost clasificată în două forme: pri-
contra gazdă
mară (idiopatică) şi secundară. Forma primară
este mai frecventă la populaţia pediatrică şi a • Mastocitoza
fost denumită "colita alergică a copilului" sau sistemică

sindromul de "proctocolită indusă de dieta pro- • Sindromul

teică". Forma secundară este mai frecventă la
adult, unde a fost descrisă după transplant me-
dular sau transplant de organe solide. A fost
enunţată o serie de cauze care trebuie excluse şi
care reprezintă probleme de diagnostic diferen-
ţia! (Tabel VI).
Patogeneza EoC la copil a fost asociată,
în principal, cu alergia la laptele de vacă şi pro-
teinele din soia. La adult, s-a postulat că meca-
nismul patogenetic al EoC ar putea fi reprezen-
tat de un mecanism non-IgE ca răspuns mediat
prin limfocitele CD4+Th2. Studii recente au
hipereozinofilic
Dependent de profunzimea infiltratului cu
Eo, au fost descrise trei forme anatomo-clinice a
EoC: mucoasă, transmurală şi seroasă, care au
corespondent în tabloul anatomo-clinic de boală.
În EoC cu afectare mucoasă, dominantă clinic
este diareea. Forma transmurală evoluează cu
îngroşarea peretelui colonie, care poate fi
evidenţiată prin metodele imagistice şi poate
conduce la obstrucţie sau volvulus. În forma
seroasă se poate asocia ascita şi balonarea.

GASTROENTEROLOGlE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 357

 Colita microscopică. Alte colite

Diagnosticul pozitiv se realizează pe baza lamina propria, cu extindere la muscularis

următoarelor criterii: manifestările clinice, as-
pectul endoscopic, modificările histologice cu
infiltrare eozinofilică, respectiv, excluderea
altor cauze de infiltrare cu Eo. Modificările
biologice pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
în speţă hiperEo periferică, fiind prezentă la
80% dintre pacienţi.
Diagnosticul EoC primare este un diag-
nostic de excludere (Tabel VI).
La colonoscopie se pot constata semne de
inflamaţie moderată, edem, eritem pătat,
dispariţia desenului vascular. Examenul anato-
mopatologic al pieselor de biopsie este conside-
rat "gold standard diagnostic" şi pune în
evidenţă prezenţa infiltratului cu Eo la nivelul
mucosae şi submucoasă. În prezent, nu există
un consens privitor la criteriile sau la numărul
specific de Eo care să definească diagnosticul.
Pentru diagnostic este importantă demonstrarea
unui infiltrat masiv cu Eo, în mai multe seg-
mente ale colonului. Studii recente au propus
valori cut-off ale infiltrării cu Eo (>50/HPF,
>35 HPF, >25/HPF pentru colonul ascendent,
transvers, descendent), dar aceste valori nu au
fost încă incluse ca şi criterii de diagnostic în
ghidurile clinice.
În Tabelul VII este prezentată o sinteză
de date privitoare la EoC: manifestări clinice,
metode de diagnostic, tratament şi prognostic,
cu variantele la copil şi adult.

Tabel VII. Coli ta cu eozinofile - cu variantele la copil şi la adult

Colita cu
Varianta la copil Varianta la adult
eozinofile
Prezentare Diaree hemoragică Diaree non-hemoragică, durere abdominală
Endoscopie, ex.
Diagnostic Endoscopie, examen anatomopatologic
anatomopatologic
Steroizi: prednison 1-2 mg/kgc - 8 săptămâni, apoi descreş-
Excludere agent terea dozelor - treptat
Tratament
cauzal Budesonid 6 mg/zi, p.o. - terapie de menţinere a remisiunii
Alternative: imunomodulatoare (azatioprina), 5-ASA
Auto limitată
Prognostic Remisiuni/recăderi
(de obicei)

Nu există încă un consens terapeutic al corticoterapie.

EoC. Regimul alimentar de excludere a alimen-
telor cu potenţial alergogen (lapte, gluten, soia,
ouă, crustacee) este prima recomandare terape-
utică, cu efect favorabil asupra evoluţiei bolii,
mai ales, la copii.
Utilizarea corticosteroizilor este terapia
medicamentoasă de primă linie la pacienţii fără
răspuns terapeutic la regimul alimentar.
Prednisonul (20-40 mg/zi - 2 săptămâni) sau
Budesonidul (3-9 mg/zi) sunt opţiunile terapeu-
tice recomandate.
Terapia imunosupresoare cu Azatioprină
sau cu anticorpi anti TNF alfa poate reprezenta
o alternativă terapeutică la pacienţii cu eşec la
Este în curs de validare rolul transplantu-
lui fecal ca şi opţiune terapeutică.
Tratamentul chirurgical este rezervat ca-
zurilor care dezvoltă complicaţii (stenoze, oclu-
zii, perforaţii).
11.2. Enterocolita de iradiere
Cauza enterocolitei de iradiere este repre-
zentată de iradierea abdominală pentru cancere
digestive sau extra-digestive. Incidenţa a fost
evaluată la 2,5-25% dintre pacienţi. Sensibilita-
tea intestinului la iradiere este variabilă, cea
mai mare fiind înregistrată la nivelul intestinu-
lui subţire, iar cea mai redusă la nivelul rectu-

358 lNTESTIN S U BŢIRE ŞI COLON

 Colita microscopică. Alte colite

lui. Cu toate acestea, proctita post-iradiere re- ecografia transvaginală şi eco-endoscopia recta-
prezintă cea mai frecventă manifestare clinică, lă sunt metodele de elecţie pentru diagnostic.
explicată prin dozele mari utilizate în cancerele Colonoscopia exclude bolile inflamatorii şi ma-
pelvine. ligne. Deoarece nu toate leziunile de endome-
Tabloul clinic este complex şi variabil, în trioză invadează mucoasa, aportul colonoscopiei
funcţie de caracterul acut sau cronic al leziuni- este limitat în acest context.
lor, în raport cu momentul expunerii la iradiere.
În faza acută, colonoscopia evidenţiază leziuni 11.5. Leziuni iatrogene ale colonului
de tip inflamator şi/sau ulceraţii. În faza cronică Leziunile iatrogene ale colonului sunt
este posibilă dezvoltarea angiodisplaziilor. prezentate în Tabelul IX.
Complicaţiile majore sunt reprezentate de he-
moragii digestive, perforaţii digestive, fistule, Tabel IX. Leziuni iatrogene ale colonului
stenoze. •Afecţiuni
Laxative, citostatice,
iatrogene induse
AINS, antibiotice
11.3. Ulcerele colonului şi rectului de medicamente
Clasificarea ulcerelor colonului şi rectu- Colonoscopie, radiolo-
lui este prezentată în Tabelul VIII. • Complicaţii ale gie, paracenteza, puncţia
procedurilor biopsie hepatică, biopsia
Tabel VIII. Clasificarea ulcerelor colonului şi peritoneală, laparoscopia
diagnostice
rectului diagnostică, PEG
Tip Cauze
• Complicaţii ale Colonoscopie terapeuti-
• Ulcerul Ulcer de contact, procedurilor că, radioterapie, chirur-
stercoral în context de constipaţie terapeutice gia colonului
cronică cu fecalom
Leziuni post-angiografie
• Sindromul de Asociat cu efortul de • Alte leziuni (ischemice), leziuni m-
ulcer solitar defecaţie, alte cauze duse de clisme (inflama-
iatrogene
rectal, eventual posibile (traumatice, torii, ulceraţii/ulcere)
multiplu ischemice)
• Ulcerul Ulceraţie mucoasă + 11.6. Colita ischemică
Dieulafoy- arteră subiacentă Colita ischemică (CI) este cea mai frec-
tip colonie superficială ventă formă de afectare ischemică a intestinului,
• Ulcere Asocieri: medicamente, manifestându-se cu precădere la vârstnici. Este o
col onice ischemie (vasculite- boli afecţiune frecventă, cu incidenţă în creştere,
non-specifice imunologice, alte boli) apreciată la 22,9/100000 persoane/an, cu un vârf
de frecvenţă maximă în decada 70-79 ani.
11.4. Endometrioza intestinală Factorii de risc major sunt multipli şi
Endometrioza este o afecţiune ginecologi- asociază bolile cardio-vasculare care evoluează

că, în care insule de ţesut endometrial pot pre-
zenta localizări ectopice. Localizarea la nivelul
colonului a fost estimată la 5-12% din cazuri şi
este mai frecventă la nivelul segmentului recto-
sigmoidian. Manifestarea clinică dominantă este
rectoragia, care poate fi ciclică, dar şi
interciclică. În localizarea rectosigmoidiană,
cu stenoze şi/sau risc de tromboză/embolie.
Vârsta avansată (peste 60 ani), ateroscleroza,
fumatul, bolile renale cronice şi fibrilaţia atrială
au fost asociate cu risc crescut de apariţie a CI.
Anumite medicamente, precum antiinflamato-
riile nonsteroidiene şi terapia estrogenică sunt
incriminate, de asemenea, ca şi factori de risc.

G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLIN I CĂ 359

 Coli ta microscopică. Alte colite

Spectrul manifestărilor ischemice la nive- tificarea îngroşării circumferenţiale a peretelui

lul ale colonului depinde de sediul la care se
produce obstrucţia la nivel arterial şi de aria de
distribuţie, segmentară mai adesea.
Colita ischemică este tipic segmentară şi
afectează mai adesea colonul stâng. Flexura
splenică a colonului reprezintă cea mai frecven-
tă localizare. Rectul este rar afectat. Colita is-
chemică fulminantă reprezintă cea mai gravă
formă a colitei ischemice, deoarece poate afec-
ta întreg colonul şi poate evolua cu perforaţie,
secundară necrozei ischemice.
Spectrul manifestărilor clinice este varia-
bil, în funcţie de sediul obstrucţiei vasculare şi
severitatea CI. Cele mai comune simptome sunt
durerea abdominală (87%), sângerarea rectală
(84%) şi diareea (56%).
Colonoscopia este, de obicei, diagnostică,
având în vedere afectarea mai frecventă a colo-
nului stâng, evidenţiind un eritem difuz al mu-
coasei cu peteşii, eroziuni şi ulceraţii. Exame-
nul histopatologic este necesar, atât pentru con-
firmarea diagnosticului, dar mai ales pentru
excluderea altor patologii (boli inflamatorii
intestinale, cancer etc). Tomo grafia computeri-
zată (TC) abdominală poate fi utilă pentru iden-
intestinal. Angiografia este rar indicată în colita
ischemică, deoarece patul vascular afectat este
mai adesea la nivel arteriolar, iar trunchiurile
mari şi arcadele colaterale pot fi intacte.
Tratamentul CI este medicamentos şi chi-
rurgical, în funcţie de severitatea acesteia. For-
mele uşoare şi moderate necesită repaus ali-
mentar p.o. (2-3 zile), terapie suportivă pentru
corectarea factorilor de risc precipitanţi , susţi­
nere volemică şi terapie antibiotică cu spectru
pe flora Gram negativă şi anaerobă (cefalospo-
rine de generaţia 3, fluoroquinolone). Adminis-
trarea tratamentului anticoagulant cu heparină
cu greutate moleculară joasă este recomandată.
Terapia anticoagulantă orală este recomandată
pacienţilor cu fibrilaţie atrială, iar terapia
antiagregantă plachetară (Aspirina/Clopidogrel)
pacienţilor cu boală vasculară periferică sau
cerebrală.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
risc foarte înalt de morbiditate şi mortalitate.
Astfel, este rezervat cazurilor care nu răspund
la tratamentul medical, respectiv, complicaţiilor
de tip colită fulminantă, perforaţie, stenoză,
abces.

Bibliografie selectivă

l. Blumberg D, Wald A. Other diseases ofthe colon and rectum. In Feldman M, Friedman LS, Sleisenger
MH. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Diseases. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
p. 2294-2318.
2. Brandt LJ, Boley SJ. Intestina! ischemia. In Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger &
Fordtran 's Gastrointestinal and Liver Diseases. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 2321-2340.
3. Choi SR, Jee SR, Song GA, et al. Predictive factors for severe outcomes in ischemie colitis. Gut Liver
2015; 9: 761- 6.
4. Ciccia F, Giardina AR , Alessi N, Rodolico V, Galia M, Ferrante A, et al. Successful intravenous
immunoglobulin treatment for steroid-resistant eosinophilic enteritis in a patient with systemic lupus
erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2011; 29: 1O18- 20.
5. Diculescu M. Leziuni iatrogene ale colonului. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastro~entero~logie.
Voi. 2. Bucureşti: Editura Medicală Naţională; 2001 . p. 216-222.
6. Evan S. Dellon, Nirmala Gonsalves, J. Pablo Abonia, et al. International Consensus Recommendations
for Eosinophilic Gastrointestinal Disease Nomenclature. Clinica! Gastroenterology and Hepatology.
2022; 20: 2474-2484.

360 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Colita microscopică. Alte colite

7. Giudici G, Ribaldone DG, Astegiano M, Saracco GM, Pellicano R. Eosinophilic colitis: clinica) review
and 2020 update. Minerva Gastroenterologica e Dietologica 2020; 66(2): 157-63.
8. Grigorescu M. Colita colagenă şi colita limfocitară. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastro-,enterologie.
Vol. 2. Bucureşti: Editura Medicală Naţionalp; 2001. p.l74-177.
9. Hung A, Calderbank T, Samaan MA, Plumb AA, Webster G. Ischaemic colitis: practicat challenges and
evidence-based recommendations for management. Frontline Gastroenterology 2021; 12: 44-52.
doi: 10.1136/flgastro-20 19-1 O1204.
10. Ingle SB, Adgaonkar BD, Ingle CR. Microscopic colitis: common cause of unexplained nonbloody
diarrhea. World J Gastrointestin Pathophysiol. 2014; 5: 48-53.
11. Lecouffe-Desprets M, Groh M, Bour B, Le Jeunne C, Puechal X. Eosinophilic gastrointestinal disorders
associated with autoimmune connective tissue disease. Joint Bone Spine 2016; 83: 479- 84.
12. Lindstrom CG. Collagenous colitis with watery diarrhea - a new entity? Pathol Eur. 1976; 11: 87-89.
13. Malagelada JR, Malagelada C. Intestina! ischemia and vasculitides. In Podolsky DK (ed). Yamada's
Textbook of Gastroenterology. Oxford: Willey Blackwell; 2016. p.2490-2508.
14. Mansoor E, Saleh MA, Cooper GS. Prevalence of eosinophilic gastroenteritis and colitis in a
population-based study, from 2012 to 2017. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1733-41.
15. Matsushita T, Maruyama R, Jshikawa N, Harada Y, Araki A, Chen D, Tauchi -Nishi P, Yuki T,
Kinoshita Y. The number and distribution of eosinophils in the adult human gastrointestinal tract: a
study and comparison ofracial and environmental factors. Am J Surg Pathol2015;39:521.
16. Munch A, Aust D, Bohr J, et al. Microscopic colitis: current status, present and future chaJ--.Ienges:
statements of the European Microscopic Colitis Group. J Crohns Colitis. 20 12; 6: 932-945.
17. Nguyen GC, Smalley WE, Vege SS, Carrasco-Labra A, and the clinica! guideline committee. American
Gastroenterological Association Institute Guideline on the medical management of microscopic colitis.
Gastroenterology. 20 16; 150: 242-246.
18. Okamoto R, Negi M, Tomii S, Eishi Y, Watanabe M. Diagnosis and treatment of microscopic colitis.
Clin J Gastroenterol. 2016; 9: 169-174.
19. Olesen M, Eriksson S, Bohr G, Jarnerot G, Tysk C. Microscopic colitis: a common disease. An
epidemiological study in Orebro, Sweden, 1993-1998. Gut. 2004; 53(3): 346-350.
20. Pardi DS, Kelly CP. Microscopic colitis. Gastroenterology. 2011; 140: 1155-1165.
21. Pardi DS, Loftus EV, Smyrk TC, et al. The epidemiology of microscopic colitis: a population based
study in Olmsted County, Minnesota. Gut. 2007; 56(4): 504-508.
22. Petrica A, Grigorescu M. Enterocolita de iradiere. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastro--.enterologie.
Voi. 2. Bucureşti: Editura Medicală Naţională; 2001. p. 223-229.
23. Pisani LF, Tontini GE, Marioni B, Villanacci V, Bruni B, Vecchi M, Pastorellli L, et al. Biomarkers and
microscopic colitis: un unmet need in clinica! practice. Front Med. 20 17; 4: 54.
24. Pisani LF, Tontini GE, Vecchi M, Pastorelli L. Microscopic colitis: what do we know about
pathogenesis. Inflamm Bowel Dis. 2016; 22: 450-458.
25. Read NW, Krejs GJ, Read M, et al. Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology. 1980; 78:
264-71.
26. Sonnenberg A, Genta RM. Geographic distribution of microscopic colitis and inflammatory bowel
disease in the United States. Inflammatory Bowel Diseases. 2012; 18(12): 2288-2293.
27. Stephan Miehlke, Danila Guagnozzi, Yamile Zabana, et al. European guidelines on microscopic colitis:
United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and
recommendations. UEG Journal2021 ;9 (1): 13-37.
28. Stewart M, Andrews CN, Urbanski S, Beck PL, Storr M. The association of celiac disease and micro-
scopic colitis: a large population - based study. Alimentary Pharrnacology and Thera--.peutics. 20 Il;
33(12): 1340-1349.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 361

 Colita microscopică. Alte colite

29. Stoicescu A, Becheanu AM, Dumbrava M, Gheorghe C, Diculescu M. Microscopic colitis - a missed
diagnosis in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. MEDICA A Journal of Clinica! Medicine.
2012; 7(1): 3-9.
30. Stoicescu A, Becheanu AM, Stoicescu M, Nicolaie T, Diculescu M. Microscopic colitis and small intes-
tina] bacterial overgrowth - diagnosis behind the irritable bowel syndrome? Rev Med Chir Soc Med Nat
lasi. 20 12; 116(3): 766-772.
31. Storr MA. Microscopic colitis: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and current management un
update 2013. ISRN Gastroenterology. 2013, Article lD 352718, 12 p.
32. Szanto P. Colita eozinofilică. In: Grigorescu M (ed). Tratat de Gastroenterologie. voi. 2. Bucureşti: Edi-
tura Medicală Naţională; 200 l. p. 185-191.
33. Uppal V, Kreiger P, Kutsch E. Eosinophilic gastroenteritis and colitis: a comprehensive review. Clin
Rev Allergy lmmunol 20 16;50: 175- 88.
34. Villanueva MS, Alimi Y. Microscopic colitis (lymphocytic and collagenous), eosinophilic colitis, and
celiac disease. Clin Colon Rectal Surg. 20 15; 28: 118-126.
35. Yen EF, Pardi DS. Microscopic colitis and other miscellaneous inflammatory and structural disorders of
the colon. In Podolsky DK (ed). Yamada's Textbook of Gastroenterology. Oxford: Willey Blackwell;
2016.p. 1479-1494.

362 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 COLITA ISCHEMICĂ
Mihaela DIMACHE, Dragoş-Viorel
1. Definiţie. Cadru nosologie
Colita ischemică (CI) face parte din pato-
logia ischemică intestinală şi reprezintă mani-
festările secundare dezechilibrului dintre nece-
sarul metabolic al colonului şi fluxul sanguin
insuficient. De obicei, cauza ischemiei acute
este hipoperfuzia tranzitorie, neobstructivă a
ramurilor arterei mezenterice superioare (AMS)
sau ale arterei mezenterice inferioare (AMD,
apărute la pacienţi cu vârsta peste 60 de ani.
Manifestările clinice variază în funcţie de
sediul şi extensia injuriei ischemice, dar sunt
reprezentate de durere abdominală intensă, dia-
ree, melenă şi rectoragii. Spectrul de severitate
variază de la autolimitare în câteva zile la nece-
sitatea intervenţiei chirurgicale de urgenţă.
CI trebuie diferenţiată de ischemia mez-
enterică acută (IMA) şi de ischemia mezenteri-
că cronică (IMC), care fac parte de asemenea
din boala ischemică intestinală, dar sunt entităţi
separate.
IMA reprezintă dispariţia completă a flu-
xului sanguin la nivelul unui segment al intesti-
nului, ceea ce determină necroza rapidă şi obligă
la intervenţie chirurgicală de urgenţă (laparoto-
mie). Cauza o reprezintă, cel mai adesea, o ob-
strucţie acută tromboembolică a AMS, dar poate
fi şi non-obstructivă, în cazul unui pacient cu
instabilitate hemodinamică. Mai rar, poate să
urmeze unei tromboze venoase mezenterice, în
contextul clinic al unei pancreatite cronice sau al
unui sindrom de hipertensiune portală.
IMC, denumită şi "angina mezenterică"
sau "angor abdominal", apare îndeosebi la pa-
cienţi cu boală aterosclerotică şi este cauzată de
hipoperfuzia tranzitorie şi recurentă a intestinu-
lui subţire.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
SCRIPCARIU, Viorel SCRIPCARIU
2. Epidemiologie
CI este cea mai frecventă formă de mani-
festare a bolii ischemice intestinale şi cuprinde
70-75% din cazuri; IMA este răspunzătoare pen-
tru 25% din cazuri, ocupând locul al doilea ca
frecvenţă; IMC este mai rar întâlnită şi reprezin-
tă doar 5% din cazurile de ischemie intestinală.
CI este aşadar o entitate clinică relativ
frecventă, cu o incidenţă de 22,91100000 per-
soane/an, iar cazurile severe prezintă o rată
crescută a mortalităţii.
3. Etiologie şi patogeneză
3.1. Etiologie
Factorii de risc pentru CI sunt reprezen-
taţi de: vârsta peste 60 de ani, fumatul, boala
aterosclerotică, boala renală cronică (BRC),
fibrilaţia atrială (FiA), diabetul zaharat, anemia
severă, hipertensiunea arterială (HTA). De
asemenea, anumite medicamente, cum sunt
antiinflamatoarele nesteroidiene {AINS) şi es-
trogenii cresc riscul de colită ischemică.
Etiologia colitei ischemice poate fi clasi-
ficată astfel: tromboembolică, iatrogenă, drog-
indusă şi status de dezechilibru hemodinamic.
a) Cauzele tromboembolice sunt repre-
zentate de fibrilaţia atrială, stări protrombotice
(ca sindromul antifosfolipidic) şi neoplazii;
b) CI iatrogenă poare fi provocată de in-
tervenţia chirurgicală deschisă adresată repară­
rii unui anevrism de aortă. Mecanismele impli-
cate sunt reprezentate de lezarea AMI (localiza-
tă în interiorul sacului anevrismal), perturbarea
fluxului sanguin în timpul clampării aortei sau
apariţia de microemboli (generaţi în timpul
reparării endovasculare a peretelui aortei);
c) Medicamentele implicate în generarea
363
 Colita
colitei ischemice (prin scăderea fluxului sangu-
in sau prin vasoconstricţie) sunt numeroase şi
larg răspândite: chimioterapice, vasopresoare,
estrogeni, antipsihotice, derivaţi de ergot,
AINS, cocaină, amfetamine;
d) Dezechilibrul hemodinamic poate să
apară în contextul insuficienţei cardiace, ane-
miei severe, hipovolemiilor şi şocului septic,
iar boala aterosclerotică poate reprezenta un
factor favorizant.
3.2. Fiziopatologie -patogeneză
În CI, dezechilibrul dintre necesarul me-
tabolic al colonului şi fluxul sanguin insufici-
ent/diminuat (dezechilibru "cerere - ofertă")
conduce la apariţia inflamaţiei mucosale, care
va fi urmată, în stadii mai avansate, de ulceraţie
şi necroză.
Mecanismele răspunzătoare pentru infla-
maţia mucosală sunt:
a) injuria ischemică directă;
b) injuria de reperfuzie - determinată de
eliberarea citokinelor pro-inflamatorii în timpul
restabilirii fluxului sanguin tisular normal;
c) translocaţia bacteriană, vasospasmul şi
disbioza intestinală se adaugă celorlalte meca-
nisme fiziopatologice.
În cadrul colitei ischernice, afectarea pere-
telui colonie apare de la suprafaţă în profunzime.
Astfel, mucoasa colonului, pătura cea mai activă
metabolic, este prima afectată. Inflamaţia
mucosală este urmată de hemoragii submucosale
şi, în cazuri severe, de necroza transmurală.
, anatomică a leziunilor din CI
Distributia
Vascularizaţia colonului este asigurată de
ramuri din AMS (artera ileocolică, colică dreap-
tă şi colică medie) şi din AMI, care se anasto-
mozează pentru a forma arcada paracolică, de la
nivelul căreia se desprind vasele drepte.
Anastomozarea acestor vase şi formarea
arcadelor vasculare este esenţială pentru asigu-
rarea unei irigaţii sanguine adaptate necesarului
metabolic intestina!, ceea ce presupune creşte­
rea fluxului sanguin intestina! de la 12% din
debitul cardiac (DC) în repaus, la 22% din DC
la o oră postprandial. Astfel, arterele retroduo-
364
i schemică
denale şi retropancreatice realizează anastomo-
ze între AMS şi trunchiul celiac, iar artera lui
Drummond reprezintă anastomoza dintre artera
colică medie şi artera colică stângă (adică între
AMS şi AMI). Zonele din colon situate la gra-
niţa teritoriilor vasculare sunt mai slab irigate,
având cea mai puţin robustă reţea de colaterale.
Acestea sunt cele mai susceptibile la ischemie în
situaţii de hipoperfuzie splanhnică, fiind denu-
mite "watershed areas" ("cumpăna apelor").
Reţeaua vasculară colaterală a colonului
provine în mare parte din artera marginală a lui
Drummond, care este subiectul unor variante
anatomice. Astfel, în până la 5% din cazuri
fluxul sanguin din artera marginală este absent
la nivelul flexurei splenice, ceea ce explică
susceptibilitatea la ischemie a acestui teritoriu.
Mai mult, în până la 50% din cazuri artera
marginală este subdezvoltată la nivelul colonu-
lui drept, ceea ce explică afectarea colică
dreaptă la aceşti pacienţi.
De obicei, rectul nu este afectat în CI,
deoarece recepţionează flux sanguin colateral
din arterele rectale mijlocii şi inferioare (ramuri
din arterele iliace interne), mai degrabă decât
din AMI.
4. Tablou clinic
Simptomatologia colitei ischemice varia-
ză înfuncţie de severitatea bolii şi distribuţia
anatomică a leziunilor. Simptomele cel mai
frecvent întâlnite sunt durerea abdominală (în
87% din cazuri), rectoragiile (84% din cazuri)
şi diareea (56%).
Rectoragiile sunt frecvente în calita stân-
gă şi lipsesc în afectarea colică dreaptă, unde
durerea este simptomul dominant. Afectarea
colonului proxima! se poate exprima clinic prin
melenă.
Interesarea colonului stâng este prezentă
în aproximativ 75% din cazurile de colită is-
chemică, iar în 25% din cazuri întâlnim afecta-
rea flexurei splenice.
Afectarea izolată a colonului drept apare
în 10% din cazurile de colită ischemică şi este
predictivă pentru o evoluţie nefavorabilă. Paci-
enţii cu această localizare a colitei ischemice
INTESTIN SUBŢIRE Şl COLON
 Colita
prezintă adesea apărare musculară, dar nu con-
tractură generalizată. Febra este rară, dar apari-
ţia ei semnalează o formă foarte gravă de boală,
caracterizată prin leziuni de necroză intestinală.
Aceste cazuri necesită de obicei intervenţie
chirurgicală, iar rata deceselor este crescută.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Tabloul clinic reprezentat de durere ab-
dominală, diaree şi/sau rectoragii, care nu suge-
rează un alt diagnostic mai probabil, în prezen-
ţa factorilor de risc pentru ischemie (fibrilaţia
atrială, fumat activ/istoric de fumat, boala
aterosclerotică, BRC, vârsta peste 60 de ani,
medicamente care cresc riscul de colită ische-
mică) este suficient pentru diagnosticul pre-
zumtiv de colită ischemică.
Examenul clinic obiectiv al aparatului di-
gestiv poate sublinia topografia durerii abdomi-
nale (la nivelul flancului şi fosei iliace stângi - în
colita stângă, la nivelul flancului şi fosei iliace
drepte - în colita dreaptă) şi poate semnala semne
de gravitate a bolii, cum sunl semnele de iritaţie
peritoneală (mai frecvent, apărare musculară, în
cazuri foarte severe - contractură generalizată).
5.2. Diagnostic paraclinic
5.2.1. Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator are rolul de a
evalua un bilanţ hematologie şi biochimie de
bază, care include hemoleucograma completă,
funcţia renală, teste hepatice, teste de coagula-
re, markeri de inflamaţie, ca proteina C reactivă
(CRP), grup sanguin şi Rh, dar şi de a sublinia
testele/factorii care se corelează cu un prognos-
tic mai sever al bolii. Astfel, anemia, leucocito-
za, trombocitopenia, hiponatremia, creşterea
CRP şi a lactatului serie reprezintă indicatori de
prognostic rezervat.
Încă de la început, pacienţii cu tabloul
clinic prezentat mai sus trebuie să efectueze
coprocultura, examenul coproparazitologic şi
să fie evaluaţi pentru toxinele A şi B ale
Clostridium difficile (C. difficile), în vederea
excluderii altor colite. Nu se atestă un rol al
determinării calprotectinei fecale în suspiciunea
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ischemică
de colită ischemică.
În cadrul investigaţiilor paraclinice, cele
adresate aparatului cardio-vascular au o impor-
tanţă deosebită şi sunt reprezentate în primul
rând de electrocardiogramă (ECG) şi echocar-
diografie. În acest sens, s-a demonstrat că toţi
pacienţii cu diagnostic prezumat de colită is-
chemică trebuie investigaţi prin ECG, iar acei
pacienţi cu CI confirmată trebuie evaluaţi şi
prin echocardiografie. Monitorizarea Holter
ECG trebuie luată în discuţie pentru a exclude
posibile aritmii paroxistice.
5.2.2. Diagnostic imagistic
Având în vedere că nici manifestările cli-
nice, nici testele de laborator nu sunt capabile să
ofere confirmarea ischemiei intestinale, imagis-
tica va fi considerată o componentă esenţială
pentru diagnostic.
Radiografia abdominală simplă nu are
avantaje evidente în diagnosticul colitei ische-
mice, dar poate fi folosită pentru a exclude ur-
genţe precum ar fi perforaţiile sau obstrucţiile
intestinale. Atunci când radiografia abdominală
simplă evidenţiază aer intraabdominal secundar
perforaţiei , aer în peretele intestinului sau aer în
vena portă, este indicată laparotomia explorato-
rie de urgenţă.
Clisma baritată poate sugera ischemia co-
lonului la până la 75% dintre pacienţi , imaginea
lacunară fiind cea mai frecventă constatare. Pot
fi observate, de asemenea, ulceraţii, creste,
edeme, deformare murală excentrică şi stricturi.
Constatările sunt nespecifice. Această explora-
re trebuie evitată în cazurile în care există sus-
piciunea de gangrenă sau perforaţie. Clisma
baritată îngreunează, de asemenea, utilizarea
ulterioară a angiografiei sau a endoscopiei din
cauza substanţei de contrast reziduale. În plus,
examinarea prin clismă bariatată poate, de
asemenea, să agraveze leziunile ischemice in-
testinale sau chiar să provoace perforaţii, iar
reziduurile de substanţă de contrast pot influen-
ţa imagistica computer-tomografică sau exami-
narea endoscopică ulterioară.
Ecografia s-a dovedit a fi un instrument
eficient în detectarea precoce a modificărilor
365
 Colita
peretelui colonului cauzate de ischemie. Atunci
când se utilizează ecografia, pot fi observate
diverse anomalii, cum ar fi locul şi lungimea
segmentului de colon afectat, îngroşarea perete-
lui colonului, stratificarea peretelui intestina! şi
ecogenitatea neregulată a grăsimii pericolice şi
a lichidului peritoneal. Studiile au constatat că
valoarea predictivă pozitivă a ecografiei abdo-
minale pentru detectarea colitei de ischemie
este de 87,5%. Ecografia este recomandată ca o
alternativă la colonoscopie pentru cazurile cu
risc ridicat sau pentru persoanele cu contraindi-
caţii; cu toate acestea, trebuie remarcat faptul
că rezultatele ecografice pentru îngroşarea pe-
retelui colonului nu sunt întotdeauna definitive
şi trebuie să fie distinse de alte surse.
Ecografia Doppler color poate fi un in-
strument util pentru a face distincţia între în-
groşarea inflamatorie şi ischemică a peretelui
intestina!. Cu toate acestea, utilitatea sa este
limitată de suprapunerea gazelor intestinale, de
calitatea rezultatelor operator-dependentă şi de
sensibilitatea scăzută pentru detectarea vaselor
cu flux sanguin scăzut.
Tomografia computerizată (CT) este un
instrument valoros în diagnosticarea pacienţilor
cu dureri abdominale nespecifice. CT este stu-
diul imagistic de primă linie recomandat pentru
diagnosticul ischemiei mezenterice acute, deoa-
rece este rapidă, noninvazivă şi foarte precisă
în diagnosticarea ischemiei mezenterice, cu o
sensibilitate de 89% şi o specificitate de 99%.
Aceasta poate ajuta la identificarea diagnosti-
cului şi a localizării problemei, la excluderea
altor afecţiuni medicale grave, la diagnosticul
diferenţia! şi la identificarea potenţialelor com-
plicaţii. În cazurile de colită ischemică ne-
transmurală, CT poate detecta îngroşarea iniţia­
lă a peretelui intestina!, imagini lacunare,
stranding pericolonic şi prezenţa lichidului
peritoneal. CT poate arăta, de asemenea, halou
dublu sau semnul ţintei, care poate indica
reperfuzia peretelui intestina! ischemie. Dacă
există ocluzie vasculară totală fără reperfuzie
(infarct), peretele colonie rămâne subţire şi fără
contrastare, asociat cu dilatarea lumenului. Is-
chemia transmurală poate duce la formarea de
366
i schemi că
stenoze, megacolon toxic şi la apanţ1a unor
semne de gravitate precum pneumatoza şi/sau
gaz în venele mezenterice, care indică infarctul
intestinal.
Unele studii au sugerat că imagistica prin
rezonanţă magnetică (IRM) poate fi o alternati-
vă viabilă la examinările invazive pentru dia-
gnosticarea şi urmărirea pacienţilor care suferă
de colită ischemică. Cu toate acestea, nu este
considerată o opţiune practică din cauza peri-
oadei de timp necesare pentru achiziţia imagi-
nilor şi a costurilor ridicate asociate.
S-a constatat că angiografia mezenterică
are o valoare limitată în diagnosticarea leziuni-
lor ischemice non-ocluzive vascular. Cu toate
acestea, are avantaje evidente în detectarea
aterosclerozei vasculare mezenterice şi a
tromboembolismului. Există două excepţii în
care angiografia poate aduce informaţii impor-
tante: atunci când ischemia mezenterică acută
nu poate fi diferenţiată de CI pe baza prezentă­
rii clinice sau atunci când există o afectare izo-
lată a părţii drepte a colonului, sugerând embo-
lia de arteră mezenterică superioară.
Colonoscopia a fost considerată în ultimii
ani ca fiind abordarea gold standard pentru
diagnosticarea CI şi ar trebui efectuată la paci-
enţii cu suspiciune de CI în termen de 2-3 zile
de la debutul simptomelor, în cazurile în care
pacientul este stabil hemodinamic şi nu există
contraindicaţii , cum ar fi peritonita acută sau
dovezi de leziuni ischemice ireversibile. CI
non-gangrenoasă poate fi indicată de o ulceraţie
liniară solitară care se desfăşoară longitudinal
de-a lungul peretelui colonie, pe sectorul
antimezenteric (semnul colonului cu o singură
bandă) sau de semne nespecifice, cum ar fi
eritemul segmentar, mucoasa colică fragilă şi
edematoasă, eroziuni hemoragice dispersate,
zone palide cu hemoragii peteşiale dispersate,
noduli hemoragici albăstrui datorită hemoragiei
submucoase şi, în unele cazuri, leziuni tumora-
le care imită malignitatea. În cazurile de CI
gangrenoasă, mucoasa colonului va avea un
aspect negru sau gri-verzui.
Se recomandă efectuarea de biopsii ale
mucoasei intestinale la pacienţii cu CI (cu ex-
fNTESTfN S U BŢIRE Ş I COLON
 Colita
cepţia CI gangrenoase). Caracteristicile anato-
mopatologice ale CI includ în mod obişnuit sân-
gerări şi edem ale mucoasei şi submucoasei,
eroziune, ţesut de granulaţie, glande atrofiate,
macrofage care conţin hemosiderină şi o infiltra-
re cu celule inflamatorii la nivelul laminei pro-
prii. Deşi infarctul şi "celulele fantomă" sunt
patognomonice pentru această afecţiune, ele
sunt relativ rare. În cazurile mai avansate, se pot
observa pierderi epiteliale, prezenţa celulelor
inflamatorii, precum şi congestia submucoasă.
5.3. Diagnostic pozitiv
În prezenţa suspiciunii diagnostice de co-
lită ischemică, care are la bază tabloul clinic cu
durere abdominală, diaree şi/sau rectoragii la
un pacient cu factori de risc pentru ischemie
(vârsta peste 60 de ani, fumător, fibrilaţie
atrială, BRC, boală aterosclerotică etc), princi-
pala investigaţie imagistică o reprezintă exa-
menul CT abdomino-pelvin cu contrast intra-
venos (dacă funcţia renală este normală), care
evidenţiază îngroşarea circumferenţială a pere-
telui intestina!, cu o distribuţie segrnentară,
colonul stâng fiind cel mai frecvent afectat.
Examenul angiografie abdominal se indică doar
în suspiciunea de IMA.
Colonoscopia va confirma diagnosticul
prin evidenţierea eritemului dispersat, cu peteşii,
eroziuni şi eventual ulceraţii. A vând în vedere
că afectarea colică stângă este cea mai frecventă,
rectosigmoidoscopia flexibilă poate fi suficientă;
dacă vizăm colonoscopia totală, trebuie să utili-
zăm insuflaţia minimă (cu dioxid de carbon).
Examenul anatomo-patologic susţine diagnosti-
cul pozitiv prin decelarea atrofiei mucosale,
hiperemiei, edemului şi a semnelor histologice
de inflamaţie acută. În plus, examenul
colonoscopic completat de biopsii şi examen
histopatologic vor contribui la excluderea altor
afecţiuni cum ar fi diverticulita sau boala Crohn.
6. Diagnostic diferenţia)
Având în vedere că diagnosticul prezum-
tiv de colită ischemică este generat de prezenţa
durerii abdominale, a diareei şi/sau rectoragiilor
la un pacient cu factori de risc pentru ischemie,
GASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ischemică
cele mat Importante verigi ale diagnosticului
diferenţia! sunt ischemia mezenterică acută
(IMA) şi ischemia mezenterică cronică (IMC).
Prezenţa la un pacient cu factori de risc
pentru ischemie (fibrilaţie atrială, BRC, boală
aterosclerotică, vârsta peste 60 de ani, fumător,
diabet zaharat, HTA etc) a durerii abdominale
intense, de peste 2-3 ore, discordantă faţă de
paucitatea semnelor clinice, ridică suspiciunea
de IMA. Evaluarea angiografică abdominală sau
examenul tomografie abdominal cu contrast (în
prezenţa unei stări de hipercoagulabilitate şi a
suspiciunii de tromboză venoasă mezenterică)
sunt explorările cele mai specifice pentru dia-
gnosticul de localizare dar şi etiologie al IMA.
Prezenţa la un pacient cu factori de risc
pentru boala aterosclerotică (fumat, hipercole-
sterolemie, HTA, diabet zaharat, sex feminin)
şi/sau cu afecţiune cardiovasculară, cu istoric
de accident vascular cerebral, BRC sau boală
arterială periferică a unor dureri abdominale
difuze postprandiale (cu debut la 15-30 minute
după masă, cu durata de 30 minute până la 3
ore), asociate cu teama de a mânca, scădere
ponderală şi sufluri abdominale decelate la
examenul fizic este sugestivă pentru IMC.
Examenul angiografie abdominal prin rezonan-
ţă magnetică nucleară şi/sau examenul compu-
tertomografic (CT) abdominal sunt utile prin
semnele indirecte pe care le decelează - steno-
ze importante la nivelul vaselor mezenterice
sau modificări sugestive pentru ischemia intes-
tinală. Examinarea Doppler a marilor vase
mezenterice are mare utilitate diagnostică, efec-
tuată de un ecografist experimentat.
Având în vedere că durerea abdominală de
intensitate mare ocupă un loc central în tabloul
clinic al colitei ischemice, trebuie excluse alte
cauze de durere abdominală (ulcer gastric perfo-
rat, pancreatită acută, colică biliară, colecistită
acută, apendicită acută, diverticulită, colică rena-
lă). În acest sens, se începe prin efectuarea unei
ecografii abdominale (inclusiv evaluarea semna-
lului Doppler la nivelul marilor vase abdomina-
le) şi a unei radiografii abdominale pe gol (pen-
tru a exclude pneumoperitoneul şi/sau nivelele
hidro-aerice), urmate de examenul CT abdomi-
367
 Colita i schemică

no-pelvin sau angioCT. din gastroenterolog şi chirurg, iar tratamentul

La pacienţii care prezintă durere abdomi- va fi adaptat gravităţii bolii.
nală şi diaree, teste de laborator cum sunt copro- Cazurile uşoare, care nu prezintă factori
cultura, decelarea toxinelor A şi B ale C. predictivi pentru evoluţia dificilă şi necesitatea
difficile, examenul coproparazitologic se indică intervenţiei chirurgicale (Tabelul I), sunt admi-
din prima etapă de diagnostic, pentru e exclude se în secţia de gastroenterologie, iar tratamentul
colitele de natură infecţioasă .. medical este la baza managementului. Cazurile
severe sau "de graniţă", cu predictori de evolu-
7. Tratament medical ţie nefavorabilă trebuie admise şi supraveghea-
Pacienţii diagnosticaţi cu colită ischemică te în secţia chirurgicală, în vederea determinării
trebuie monitorizaţi de o echipă mixtă formată momentului optim al intervenţiei chirurgicale.

.
Tabel 1. Indicatori ai severităţii colitei ischemice şi/sau ai ineficientei terapiei medicale
Factori individuali Semne clinice Date biologice Imagistică

Sexul masculin Absenţa rectoragiilor Anemia

Prezenţa lichidului liber
Leucocitoza
intraperi toneal
Afectarea renală
Trombocitopenia
preexistentă
Tahicardia Hiponatremia
Afectarea izolată
Prezenţa sau istoricul a colonului drept
CRP crescută
de fibrilaţie atrială sau interesarea
şi a colonului drept
Semne de iritaţie
Lactat serie crescut
peritoneală

Tratamentul medical este în esenţă un tra-
tament conservator, care are în vedere şi corec-
tarea factorilor precipitanţi ai bolii. Repausul
digestiv şi antibioterapia pe cale intravenoasă
sunt în centrul terapiei medicale, la acestea se
adaugă umplerea volemică intravenoasă şi un
bun control glicemie (la pacienţii cu diabet
zaharat).
Repausul digestiv se indică pe o durată
dependentă de severitatea bolii şi evoluţia cli-
nică, dar în cazurile uşoare de boală, simptoma-
tologia se ameliorează de obicei în 2-3 zile. La
pacienţii cu semne de ileus este necesară mon-
tarea unei sonde nazo-gastrice.
Cu privire la antibioterapie, majoritatea
consensurilor optează pentru asocierea unui
antibiotic activ pe anaerobi cu o cefalosporină
de generaţia a treia sau cu o fluoroquinolonă.
Pentru a stabili durata antibioterapiei, pacientul
trebuie reevaluat la 72 ore de la iniţierea terapi-
ei; în situaţia unei evoluţii favorabile, cu ameli-
orare simptomatică, se indică o cură de 7 zile.
Dacă însă nu există ameliorare clinică, opinia
unui medic specialist infecţionist este solicitată
pentru rafinarea regimului antibioterapic.
În cazurile mai grave, unde repausul di-
gestiv trebuie prelungit peste 3 zile, se indică
nutriţia parenterală.
Datele din literaturănu susţin utilizarea
aminosalicilaţilor, corticosteroizilor sau imuno-
modulatoarelor în tratamentul colitei ischemice.
În puseul acut de boală, nu există dovezi
care să susţină rolul anticoagulării. Profilaxia
secundară va fi însă adaptată factorilor individu-
ali de risc tromboembolic. Astfel, pacientul cu
fibrilaţie atrială va avea indicaţie de anticoagulan-

368 fNTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Calita
te orale, în timp ce aspirina se recomandă unui
pacient cu cardiopatie ischemică, iar clopido-
grelul va fi indicat în cazurile de boală vasculară
periferică sau de boală cerebrovasculară.
Monitorizarea răspunsului la tratament
se realizează prin repetarea examenului clinic
(inclusiv examen obiectiv al abdomenului) şi
supravegherea semnelor vitale (tensiune arte-
rială, frecvenţă cardiacă, frecvenţă respiratorie,
saturaţia periferică a 0 2). Evoluţia nefavorabi-
lă, cu persistenţa sau chiar agravarea simpto-
matologiei, persistenţa febrei şi/sau deteriora-
rea testelor de laborator (CRP, număr de globu-
le albe, lactat serie) obligă la repetarea exami-
nării CT şi reevaluare colonoscopică ..
8. Tratament chirurgical
Aproximativ 20% dintre pacienţii care se
prezintă cu CI acută vor necesita o intervenţie
chirurgicală, care vine cu o rată de mortalitate
care poate ajunge până la 60%. Tabelul II pre-
zintă factorii de risc pentru o mortalitate cres-
cută în urma intervenţiei chirurgicale. Ghidul
AGA (American Gastruenterological Associa-
tion) specifică faptul că intervenţia chirurgicală
este recomandabilă pentru cazurile care prezin-
tă semne peritoneale, hemoragii masive, mega-
colon toxic şi colită fulminantă.
Tabel II. Factori de risc asociaţi cu o
mortalitate postoperatorie crescută
• Vârsta> 75 de ani
• Insuficienţă multiplă de organ
• Scor ASA (Societatea Americană Aneste-
ziologie) ~ 4
• Pierderi intraoperatorii de sânge > 500 ml
• Lactat preoperator > 2,5
• Insuficienţă renală acută
• Utilizarea preoperatorie sau intraoperatorie
de catecolamine
• Insuficienţă cardiacă cu debit scăzut
• Colectomie subtotală sau totală
După efectuarea laparotomiei, este impe-
rativ să se valideze diagnosticul şi să se înde-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ischemică
părteze intestinul afectat, păstrând în acelaşi
timp marginile de rezecţie normale. În ciuda
leziunilor semnificative ale mucoasei, seroasa
poate părea neafectată, ceea ce duce la un as-
pect extern normal al intestinului la momentul
laparotomiei. Investigaţiile preoperatorii sunt
cele care indică extensia bolii şi trebuie să dic-
teze întinderea rezecţiei necesare.
În literatură au fost menţionate diverse
tehnici utilizate în timpul intervenţiei chirurgica-
le, cum ar fi ultrasonografia Doppler, colonosco-
pia intraoperatorie, fotopletismografia pentru a
evalua suprafaţa seroasei antimezenterice,
pulsoximetria sau saturaţia oxigenului evaluată
transcolonic; tehnicile bazate pe fluoresceină
(verde de indocianină) injectată intravenos pen-
tru evaluarea viabilităţii colonului sunt, de ase-
menea, folositoare. Din păcate, niciuna dintre
aceste metode nu şi-a demonstrat eficacitatea şi,
din punct de vedere practic, sunt greu de execu-
tat într-un mediu chirurgical de urgenţă.
Se recomandă examinarea intraoperatorie
a segmentului de colon rezecat pentru leziuni
ale mucoasei şi, dacă este necesar, trebuie
completată rezecţia colonică. Orice regiune din
colon care prezintă o viabilitate îndoielnică este
indicat a fi îndepărtată.
Pentru CI se efectuează o varietate de in-
tervenţii chirurgicale, printre care se numără
rezecţia segmentară, colectomia subtotală şi
colectomia totală. După efectuarea unei colec-
tomii, pacienţilor li se poare realiza o colosto-
mie sau ileostomie. Pentru cazurile cu colită
ischemică stângă, se recomandă o rezecţie cu o
stomă pe ansa proximală şi o fistulă mucoasă
distală sau operaţia Hartman ( colostomie pe
ansa proximală şi sutura şi abandonarea ansei
distale în cavitatea abdominală). Anastomoza
primară este rareori indicată, în special la paci-
enţii ce prezintă colită ischemică dreaptă, iar
intraoperator ileonul şi colonul transvers dau
semne certe de viabilitate, situaţie în care se
realizează o ileo-transversoanastomoză.
Formele cronice de ischemie colică sunt
puţin raportate în literatură. O formă de colită
369
 Colita ischemică

ischemică cronică este tipul segmentar care,
deşi adesea asimptomatică, poate prezenta
simptome persistente, cum ar fi febră, sepsis,
diaree (acompaniată sau nu de hematochezie) şi
enteropatie cu pierdere de proteine. Având în
vedere riscul ridicat de perforaţie în astfel de
cazuri, rezecţia chirurgicală este adesea necesa-
ră. Poate fi dificil de diferenţiat acest tip de
colită de bolile inflamatorii intestinale; prin
urmare, trebuie să se manifeste prudenţă atunci
când se utilizează tratamentul cu steroizi în
mod empiric, deoarece acesta poate creşte ris-
cul de perforaţie.
Pe de altă parte, cazurile de stenoză post-
ischemică ca urmare a colitei ischemice sunt
rare. În cazurile în care nu există o indicaţie
clară de boală intestinală ischemică anterioară,
stabilirea diagnosticului etiologie al stenozei
post-ischemice poate fi destul de dificil. Opţiu­
nile de tratament depind de această etiologie şi
implică, de obicei, întreruperea oricăror factori
declanşatori potenţiali, intervenţii medicale,
cum ar fi terapiile cu steroizi şi antiinflamatorii,
opţiuni chirurgicale endoscopice, inclusiv dila-
tarea cu plasarea unui stent sau terapia needle
knife la nivelul stricturii, iar pentru cazurile
severe, poate fi necesară rezecţia şi anastomoza
sau enteroplastia.
9. Algoritmul de diagnostic şi trata-
ment este prezentat în Figura 1.

Durere abdominală, diaree şi/sau

în prezenţa factorilor t
rectoragii (fără alt diagnostic mai probabil),
risc pentru ischemie*

Examen clinic, teste biologice (hemoleucogramă, uree şi creatinină serică,

teste de coagulare, teste hepatice, CRP, lactat serie) şi ECG

Suspiciune de colită •
ischemică (CI) dreaptă?**

~mne CT de C!drea~
CT abdomino-pelvin cu contrast iv angioCT mezenteric

Obstrucţie visculară?
l
Colonoscopie (extensia distală a bolii)
~
angioCT cu contrast iv (nivelul obstrucţiei vasculare)

•
Instabilitate hemodinamică/ complicaţii*** •
Eşecul intervenţiei radiologice

Management conservator Reevaluare chirurgicală

l
± rezecţie chir de urgenţă
(antibioterapie iv, repaus digestiv,
umplere volemică ±nutriţie parenterală)
Agravare clinică sau eşecul terapiei conservatoare
Fig. 1. Algoritm de explorare şi management al colitei ischemice
(Preluat din: Hung A., et al. Ischaemic colitis: practica! challenges and evidence-based
recommandations for management. Frontline Gastroenterology 2021.)
(* Fumat, vârsta > 60 ani, ateroscleroza, FiA, BRC, medicaţie cu risc pentru CI;
**Durere în hemiabdomenul drept, absenţa rectoragiilor, semne de IMC;
*** Instabilitate hemodinamică sau complicaţii ca perforaţia)

370 INTESTIN SUB ŢIRE ŞI COLON

 Colita
10. Prognostic şi complicaţii
Recidiva CI este neobişnuită, cu rate de
recurenţă la 5 ani raportate la 10,5%. Aceşti
pacienţi par să aibă la recidivă o prezentare
clinică similară cu cea iniţială. Nu există date
clare privind riscul pe termen lung de displazie
în urma CI. Cele mai multe cazuri au o evoluţie
acută, relativ puţine rezultând într-o stare de
inflamaţie cronică care ar putea predispune la
transformare displazică.
În majoritatea cazurilor, pacienţii se vor
confrunta cu o colopatie reversibilă cu colită
temporară, iar simptomele lor se vor rezolva de
obicei într-un interval de două până la trei săp­
tămâni. Mucoasa colică se va vindeca în mod
similar în aceeaşi perioadă. În schimb, în cazuri-
le cu gangrenă mortalitatea poate ajunge până la
valori de 30%, în timp ce cele cu pancolită pre-
zintă o mortalitate apropiată de 100%. Studiile
demonstrează valori mult mai mici ale mortalită­
ţii asociate cazurilor cu tratament medical, de
aproximativ 6%, spre deosebire de cazurile su-
puse unei intervenţii chirurgicale, care au înre-
gistrat o rată de mortalitate de 40%. Cu toate
acestea, pacienţii supuşi unei intervenţii chirur-
gicale şi externaţi ulterior au rezultate pozitive.
Complicaţiile asociate cu această afecţiu­
ne constau în perforaţii, stenoze şi formarea de
abcese. Perforaţia, care apare atunci când in-
flamaţia este transmurală şi poate duce la ne-
croză tisulară, poate duce la sepsis şi necesita
intervenţia chirurgicală de urgenţă. Abcesele,
cel mai adesea rezultate în urma unei perforaţii
(cel mai frecvent localizată, oarbă), pot necesita
drenaj percutan sau chirurgical. În urma unui
tratament conservator, este posibil ca în apro-
ximativ 10% din cazuri să apară stenoze
postinflamatorii. Aceste stenoze se întind de
obicei pe o lungime considerabilă, deoarece
inflamaţia este de obicei segmentară, determi-
nată prin mecanism vascular. Prin urmare, pro-
babilitatea de a necesita intervenţii chirurgicale,
cum ar fi plastia sau rezecţia, este mare.
O complicaţie semnificativă a CI este per-
sistenţa simptomelor, mergând până în punctul
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGJE CLINICĂ
i schemică
în care pot necesita rezecţie chirurgicală. Aceste
simptome includ, dar nu se limitează la: diaree
sau sângerare rectală care persistă mai mult de
1-2 săptămâni, durere postprandială persistentă
şi colopatie cu depleţie de proteine. În această
situaţie, pacientul se confruntă cu pierderi per-
sistente în greutate, hipoalbuminemie, incapaci-
tatea de a menţine o dietă orală şi eşecul de a
progresa cu un tratament conservator.
Deşi pancolita i schemică fulminantă este
mai puţin frecventă, aceasta poate fi foarte pe-
riculoasă şi poate necesita îndepărtarea în tota-
litate a colonului.
Complicaţiile asociate intervenţiei chi-
rurgicale includ probleme precum fistulele ana-
stomotice, abcese la nivelul bontului rectal,
probleme legate de stomă, sindroame de
malabsorbţie şi sindromul de intestin scurt. S-a
raportat că aproximativ 16% dintre pacienţi
sunt susceptibili de a se confrunta cu aceste
complicaţii chirurgicale, mulţi dintre ei prezen-
tând modificări ischemice la nivelul marginilor
de rezecţie . Mai mult, până la 29% dintre paci-
enţi pot necesita re-laparotomie din cauza dete-
riorării clinice sau a constatărilor observate în
timpul laparotomiei iniţiale.
La ora actuală, nu există un scor standar-
dizat pentru a stabili cu acurateţe prognosticul
CI. În schimb, au fost identificaţi factori de risc
pentru o evoluţie nefavorabilă, printre care
enumerăm: sexul masculin, tahicardia, absenţa
rectoragiilor, peritonita, hipotensiunea arterială
( < 90 mmHg) şi afectarea colonului drept; de
asemenea, alte studii consideră ca factori de
prognostic: tahicardia (:::: 90 bătăi/min), şocul
instalat în decurs de 24 de ore de la internare şi
identificarea endoscopică a ulceraţiilor.
10. Prevenţie primară/screening
Prevenţia primară
se poate adresa factori-
lor etiologici ai CI. Nu se recomandă screening.
11. Profilaxie secundară
Având în vedere evoluţia şi prognosticul
variabile ale colitei ischemice, precum şi fa p-
371
 Colita ischemică

tul că această
entitate patologică poate fi sin-
gulară în viaţa pacientului, nu se poate vorbi
de tratament recomandat în vederea profilaxiei
secundare.
12. Concluzii
a) CI este cea mai frecventă formă clini-
că a ischemiei intestinale, are o incidenţă în
creştere, iar cazurile severe se asociază cu o
rată crescută a mortalităţii.
b) Examenul CT cu contrast intravenos
este explorarea imagistică de elecţie, care tre-
buie urmată, într-un interval de 48 de ore, de o
colonoscopie, cu rolul de a stabili un diagnostic
endoscopic şi histologic şi de a decela extensia
distală a bolii.
c) Afectarea izolată a colonului drept es-
te un predictor al evoluţiei nefavorabile, cu rate
mari de intervenţie chirurgicală şi mortalitate.
d) Tratamentul medical este adresat cazuri-
lor uşoare de colită ischemică şi are la bază repa-
usul digestiv şi antibioterapia cu spectru larg.
e) Profilaxia secundară a colitei ischemi-
ce vizează abordarea terapiei antiagregante sau
anticoagulante, în funcţie de factorii individuali
de risc tromboembolic.
f) Intervenţia chirurgicală trebuie avută
în vedere la pacienţii cu afectare izolată a colo-
nului drept sau cu distribuţie pancolică a bolii,
la cei cu durere abdominală fără rectoragii, în
prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală sau a
statusului de instabilitate hemodinamică.

Lecturi recomandate
1. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinica! guideline: epidemiology, risk factors,
pattems of presentation, diagnosis and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015;
110: 18.
2. Ali Nawaz Khan. Is~.:hemic Colitis Imaging. emedicine.meds~.:ape. wrnlarticle/366808

Bibliografie selectivă

1. Ahmed M. Ischemie bowel disease in 2021. World J Gastroenterol. 2021 Aug 7;27(29):4746-62. In:
https ://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3444 7224/
2. Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemie colitis. Cleve Clin J Med.
2003 Nov 1;70(11):920- 1, 925. In: https://europepmc.org/article/med/14650467
3. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestina! ischemia. American Gastrointestinal Associa-
tion. Gastroenterology. 2000;118(5):954-68. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10784596/
4. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG clinica! guide1ine: epidemiology, risk factors,
pattems of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015
Jan 10;110(1):18-44. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25559486/
5. Choi SR, Jee SR, Song GA, Park SJ, Lee JH, Song CS, et al. Predictive Factors for Severe Outcomes in
Ischemie Colitis. Gut Liver. 2015 Nov 1;9(6):761. In: /pmc/articles/PMC4625706/
6. Chung JW, Cheon JH, Park JJ, Jung ES, Choi EH, Kim H. Development and validation of a novel pro-
gnostic scoring model for ischemie colitis. Dis Colon Rectum. 2010 Sep;53(9): 1287- 94. In:
https ://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20706072/
7. Cosme A, Montoro M, Santolaria S, Sanchez-Puertolas AB, Ponce M, Durăn M, et al. Prognosis and
follow-up of 135 patients with ischemie colitis over a five-year period. World J Gastroenterol. 2013
Nov 28; 19(44):8042-6. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24307798/
8. Doulberis M, Panagopoulos P, Scherz S, Dellaporta E, Kouklakis G. Update on ischemie colitis: from
etiopathology to treatment including patients of intensive care unit. Scand J Gastroenterol. 2016 Aug
2;51 (8):893-902. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27152750/

3 72 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Colita ischemică

9. Hass DJ, Kozuch P, Brandt LJ. Pharmacologically mediated colon ischemia. Am J Gastroenterol. 2007
Aug; 102(8): 1765- 80. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17488249/
1O. Henes FO, Pick.hardt PJ, Herzyk A, Lee SJ, Motosugi U, Derlin T, et al. CT angiography in the setting
of suspected acute mesenteric ischemia: prevalence of ischemie and alternative diagnoses. Abdom
Radio! (New York). 2017 Apr 1;42(4):1152- 61.ln: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27885390/
11. Hohenwalter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and treatment. Semin Intervent Radio!.
2009 ;26(4):345- 51. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21326544/
12. Hung A, Calderbank T, Samaan MA, Plumb AA, Webster G. Ischaemic colitis: practica) challenges and
evidence-based recommendations for management. Frontline Gastroenterol. 2019 Jan 1; 12( 1):44- 52. In:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33489068/
13. lida M, Matsui T, Fuchigami T, lwashita A, Yao T, Fujishima M. Ischemie colitis: serial changes in
double-contrast barium enema examination. Radiology. 1986; 159(2):337-42. In:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3961164/
14. Kim KH. Clinica) characteristics of ischemie colitis according to the localization. J Korean Soc
Coloproctol. 2011 Dec;27(6):275. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22259739/
15. Lee MJ, Daniels SL, Drake TM, Adam IJ. Risk factors for ischaemic colitis after surgery for abdominal
aortic aneurysm: a systematic review and observational meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016 Jul
1;31 (7): 1273- 81. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27251703/
16. Lee TC, Wang HP, Chiu HM, Lien WC, Chen MJ, Yu LCH, et al. Male gender and renal dysfunction
are predictors of adverse outcome in nonpostoperative ischemie colitis patients. J Clin Gastroenterol.
20 10;44(5):e96- 100. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/202164311
17. Longo WE, Ballantyne GH, Gusberg RJ. Ischemie co1itis: pattems and prognosis. Dis Colon Rectum.
1992 Aug;35(8):726-30. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1 643995/
18. Longstreth GF, Yao JF. Epidemiology, clinica! features, high-risk factors, and outcome of acute large
bowel ischemia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(1 0). In:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 19500689/
19. Longstreth GF, Yao JF. Diseases and drugs that increase risk of acute large bowel ischemia. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan;8(1):49- 54. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 19765672/
20 . Lopez E, Ripolles T, Martinez MJ, Bartumeus P, Blay J, Lopez A. Positive Predictive Value of Abdo-
minal Sonography in the Diagnosis of Ischemie Colitis. Ultrasound lnt open. 2015 Nov 1;1(2):E41- 5.
In: https:/ /pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27689152/
21 . Mazzei MA, Guerrini S, Squitieri NC, lmbriaco G, Chieca R, Civitelli S, et al. Magnetic resonance
imaging: is there a role in clinica) management for acute ischemie colitis? World J Gastroenterol.
20 13; 19(8): 1256-63 . In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23483002/
22. Medina C, Vilaseca J, Videla S, Fabra R, Armengol-Miro JR, Malagelada JR. Outcome of patients with
ischemie colitis: review of fifty-three cases. Dis Colon Rectum. 2004 Feb;47(2): 180-4. In:
https:/ /pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/150432871
23. Mehmood F, Khalid A, Mahmood S. Colonie Stricture Secondary to Recurrent Ischemie Colitis.
Cureus. 2021 Jun 6;13(6). In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34262816/
24. Montoro MA, Brandt LJ, Santolaria S, Gomollon F, Puertolas BS, Vera J, et al. Clinica) pattems and
outcomes of ischaemic colitis: results of the Working Group for the Study of Ischaemic Colitis in Spain
(CIE study) . Scand J Gastroenterol. 20 11;46(2):236-46. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20961178/
25. Moszkowicz D, Mariani A, Tresallet C, Menegaux F. Ischemie colitis: the ABCs of diagnosis and
surgical management. J Vise Surg. 2013 Feb 1; 150( 1):19- 28 . In:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23433833/
26. Nadatani Y, Watanabe T, Shimada S, Otani K, Tanigawa T, Fujiwara Y. Microbiome and intestina!
ischemia/reperfusion injury. J Clin Biochem Nutr. 2018 Ju11;63(1):26. In: /pmc/articles/PMC6064812/
27. Newman JR, Cooper MA. Lower gastrointestinal bleeding and ischemie colitis. Can J GastroenteroL
2002; 16(9):597- 600. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/123622111

G ASTROENTERO LOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 373

 Colita ischemică

28. Olteanu D, Şchiopu O. Colita ischemică. In: Olteanu D, Voiosu MR, editors. Gastroenterologie - Ma-
nual terapeutic, Voi IL Bucureşti: Ed. Universitară "Carol Davila"; 2014.
29. Robert JH, Mentha G, Rohner A. Ischaemic colitis: two distinct pattems of severity. Gut. 1993;34(1):4.
In: https://www .ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 1374090/
30. Sadot E, Telem DA, Cohen L, Arora M, Divino CM. Nonocclusive ischemie colitis: Analysis of risk
factors for severity. Am Surg. 2014 May 1;80(5):454- 60.
31. Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, Van Gulik TM. Systematic review of survival after
acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):17- 27. In:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14 716789/
32. Sun D, Wang C, Yang L, Liu M, Chen F. The predictors of the severity of ischaemic colitis: a
systematic review of 2823 patients from 22 studies. Colorectal Dis. 2016 Oct 1;18(10):949- 58. In:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2720672 71
33. Tadros M, Majumder S, Birk JW. A review of ischemie colitis: is our clinica! recognition and manage-
ment adequate? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7(7):605- 13. In:
https:/ /pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 24070152/
34. Theodoropoulou A, Koutroubakis IE. Ischemie colitis: clinica! practice in diagnosis and treatment.
World J Gastroenterol. 2008 Dec 28; 14(48):7302- 8. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 19109863/
35. Vălean S, Chira R. Colita microscopică, alte colite. In: Trifan A, Gheorghe C, Dumitraşcu D, Diculescu
M, Gheorghe L, Sporea I, et al., editors. Gastroenterologie şi Hepatologie clinică. Bucureşti: Ed. Medi-
cală; 2018.
36. Washington C, Carmichael J. Management of ischemie colitis. Clin Colon Rectal Surg.
2012;25(4):228-35. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24294125/
37. Xu YS, Xiong LN, Li YN, Jiang X, Xiong ZF. Diagnostic methods and drug therapies in patients with
ischemie colitis. Int J Colorectal Dis. 2021 Jan 1;36(1):47- 56. In: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
32936393/
38. Yamazaki T, Shirai Y, Tada T, Sasaki M, Sakai Y, Hatakeyama K. Ischemie colitis arising in watershed
areas of the colonie blood supply: a report of two cases. Surg Today. 1997;27(5):460- 2. In:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9130353/
39. Zahiu DCM. Ischemia mezenterică. In: Olteanu D, Voiosu MR, editors. Gastroenterologie - Manual
terapeutic, Voi II. Bucureşti: Ed. Universitară "Carol Davila"; 2014.

374 INTESTIN SUB ŢIRE ŞI COLON

 DIVERTICULOZA COLONICĂ
Anca TRIFAN, Carol STANCIU,
Cadru nosologie. Terminologie
Literatura referitoare la diverticuloza
colonică include mulţi termeni, unii dintre ei
având o semnificaţie neclară. Terminologia
diverticulozei este prezentată sumar în Figura 1.
Diverticulii colonului reprezintă hernieri
ale mucoasei şi submucoasei prin stratul mus-
cular al peretelui intestina!, iar prezenţa aces-
tora defineşte diverticuloza colonică. Boala
diverticulară este definită ca prezenţa diverti-
culozei cu simptome/complicaţii. Boala diverti-
culară simptomatică necomplicată reprezintă
un subtip de boală diverticulară cu simptome
abdominale atribuite diverticulilor, dar în ab-
senţa diverticulitei. Termenul de boală diverti-
Diverticuloza asimptomatică
Diverticulita Diverticulita Diverticulita
acută acută cronică
necomplicată complicată recurentă
Fig. 1. Terminologia diverticulozei colonice
G ASTROENTERO LOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINIC Ă
Ştefan CHIRIAC
culară complicată include diverticulita şi he-
moragia diverticulară. Diverticulita este infla-
maţia diverticulilor; ea poate fi acută sau croni-
că, necomplicată (inflamaţia diverticulilor nu se
extinde la peritoneu) sau complicată (asociată
cu complicaţii precum hemoragie, abces, perfo-
raţie, peritonită, fistulă, obstrucţie). Termenul
de colită segmentară asociată cu diverticuloza
se referă la o formă particulară de diverticulită
cu tablou clinico-histologic asemănător mai
degrabă cu cel al bolii inflamatorii intestinale
decât cu cel al diverticulitei. Diverticulita cro-
nică recurentă reprezintă un subtip de diver-
ticulită cronică care asociază pusee de diverti-
culită acută.
Boaa diverticulară (BD)
Colita segmentară
asociatădiverticulozei
(CSAD)
375
 Diverticuloza colonică
Există şi alte clasificări ale bolii
diverticulare bazate pe tabloul clinic, pe
datele furnizate de investigaţiile imagistice,
endoscopice, extensie (colon stâng, drept,
pancolonică), respectiv prezenţa inflamaţi­
ei/complicaţiilor. În ultimii ani, termenul de
boală diverticulară a colonului (diverti-
cular disease) încadrează un spectru de
condiţii ce variază de la boala diverticulară
1. BOALA DIVERTICULARĂ NECOMPLICATĂ
1.1. Epidemiologie
Din punct de vedere epidemiologic,
diverticuloza şi boala diverticulară a colonului
sunt dominate de două caracteristici: 1) distri-
buţia geografică inegală - frecvente în SUA şi
Europa Occidentală (de unde şi denumirea
"boala civilizaţiei vestice") - şi rare, practic
necunoscute în unele regiuni (Africa, Asia); 2)
prevalenţa dependentă de vârstă - şansa de a
avea diverticuloză creşte progresiv de la mai
puţin de 10% la vârsta de 40 ani, la 30% la 50
ani, ajungând până la 70% la pacienţii de peste
70 ani. Distribuţia pe sexe pare egală, dar influ-
enţată de vârstă, astfel că este mai frecventă la
bărbaţii sub 50 ani, respectiv la femeile de pes-
te 70 ani. În ţara noastră şi în ţările vestice
diverticuloza este localizată mai frecvent la
nivelul hemicolonului stâng (în mod particular,
în sigmoid), spre deosebire de populaţia asiati-
că, unde este predominant localizată în hemico-
lonul drept.
Prevalenţa exactă a diverticulozei colo-
nice şi a bolii diverticulare nu este cunoscută,
deoarece majoritatea cazurilor (80%) sunt
asimptomatice şi vor rămâne neidentificate.
Important de menţionat este creşterea număru­
lui de cazuri de diverticuloză colonică în ţări
cândva considerate ca având o prevalenţă joasă,
cum este şi cazul ţării noastre de altfel, probabil
ca urmare a adoptării modului de alimentaţie
occidental (sărac în fibre vegetale), dar şi a
diagnosticării mai frecvente prin utilizarea cu-
376
asimptomatică la cea simptomatică necom-
plicată şi la cea complicată.
Diverticulii colonului se clasifică în
"adevăraţi" - implică toate straturile peretelui
colonie, localizaţi mai frecvent la nivelul co-
lonului drept, obişnuit congenitali - şi "falşi"
(pseudodiverticuli) - dobândiţi, cu peretele
format numai din mucoasă şi submucoasă,
localizaţi preponderent pe colonul stâng.
rentă a colonoscopiei şi a metodelor imagistice.
1.2. Etiologie
Etiologia diverticulozei colonice nu este
pe deplin cunoscută, dar următorii factori de
risc sunt implicaţi: stilul de viaţă (dieta săracă
în fibre vegetale şi bogată în carne roşie şi gră­
simi, sedentarismul, fumatul, obezitatea, ano-
maliile structurale ale peretelui colonie
(myochosis), tulburările de motilitate colonică,
creşterea presiunii intraluminale colonice, fac-
torii genetici şi înaintarea în vârstă. Mai recent,
utilizarea frecventă a unor medicamente
(AINS, opioide, corticosteroizi), imunosupresia
şi modificările microbiotei intestinale (creşterea
florei anaerobe) au fost asociate dezvoltării
diverticulozei colonice.
În mod tradiţional, etiologia diverticulo-
zei colonice, stabilită conform unor studii epi-
demiologice la scară largă şi de prevalenţă, a
fost asociată unei diete cu conţinut redus de
fibre - această ipoteză fiind până de curând
unanim acceptată ca principala cauză a bolii. O
astfel de dietă este caracteristică ţărilor vestice
industrializate (Europa de Vest, SUA), care au
cea mai ridicată prevalenţă a diverticulozei
colonice, în contrast cu unele ţări din Africa,
unde alimentaţia prezintă un aport crescut de
fibre şi implicit prevalenţa diverticulozei este
redusă. Dieta folosită de vegetarieni (bogată în
fibre) pare să fie un factor de protecţie împotri-
va dezvoltării diverticulozei colonice. Totuşi,
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Diverticuloza
această ipoteză care consideră dieta săracă în
fibre ca factor etiologie principal al diverti-
culozei şi al bolii diverticulare este combătută
de studii recente care raportează o continuă
creştere a prevalenţei diverticulozei colonice în
alte ţări decât cele occidentale (Kenya, Ugan-
da), ceea ce demonstrează că dieta cu conţinut
bogat de fibre nu reprezintă un factor de protec-
ţie împotriva dezvoltării diverticulozei colo-
mce.
Activitatea fizică este şi ea benefică în
acest context deoarece stimulează motilitatea
colonică, în timp ce obezitatea, de obicei însoţi­
tă de activitate fizică redusă şi o dietă săracă în
fibre, favorizează dezvoltarea diverticulozei
colonice. Fumatul şi alcoolul reprezintă factori
de risc în etiologia bolii diverticulare colonice.
Unele boli ereditare precum sindromul Marfan,
sindromul Ehlers-Danlos sau boala polichistică
renală sunt asociate cu o prevalenţă ridicată a
diverticulozei, iar pacienţii imunosupresaţi
(transplantaţi) prezintă susceptibilitate crescută.
Modificarea microbiotei intestinale a fost im-
plicată în ultimul timp, dat fiind că o dietă săra­
că în fibre este asociată cu alterarea florei bac-
teriene colonice în sensul creşterii semnificati-
ve a celei anaerobe. Constipaţia a fost conside-
rată factor de risc al diverticulozei colonice, dar
datele recente infirmă această ipoteză.
Staza conţinutului Disbioza (suprapopulare
lumina! R bacteriană intestinală)
Fig. 2. Rolul disbiozei în patogeneza bolii diverticulare
Înregistrările manometrice au demonstrat
diverse tulburări ale motilităţii colonice dintre
care creşterea presiunii bazale, postprandiale şi
neostigmin-stimulate, formarea de unde con-
tractile cu amplitudine crescută şi retropropa-
garea unora dintre contracţii. Hipercontrac-
tilitatea determină "segmentarea colonului"
prin formarea unor compartimente izolate (little
bladders) în care presiunea creşte excesiv de
mult în timpul contracţiilor, favorizând astfel
hemierea mucoasei şi consecutiv formarea
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
colonică
1.3. Patogeneză
Patogeneza diverticulozei colonice este
multifactorială şi incomplet elucidată, impli-
când modificări în structura peretelui colonie,
tulburări de motilitate colonică, factori de me-
diu şi genetici.
Structura peretelui colonie este profund
modificată în diverticuloză, atât fibrele muscu-
lare longitudinale grupate în bandelete (taenia
coli) cât şi cele circulare grupate în fascicule
sunt îngroşate ca urmare a depunerii crescute
de elastină şi excesului de colagen între celule-
le musculare (histologic nu se constată hiper-
plazia sau hipertrofia musculară). Bandeletele
longitudinale se scurtează şi devin rigide (mo-
dificări cunoscute sub denumirea de
myochosis), concomitent cu amplificarea pliuri-
lor transversale ale mucoasei, rezultatul final
fiind îngustarea lumenului pe segmentul
colonie afectat şi apariţia aspectului caracteris-
tic "în acordeon". Reducerea elasticităţii pere-
telui colonie secundară depunerii de elastină şi
creşterii sintezei de colagen tip III, combinată
cu scăderea sintezei de neuropeptide endogene
care reglează peristaltica intestinală, favorizea-
ză staza conţinutului intestina! şi apariţia
disbiozei responsabilă de inducerea inflamaţiei
mucosale prin activarea exagerată a răspunsului
imun parietal (Figura 2).
Inflamaţie mucosală
~ cronică de grad scăzut
diverticulilor între taenia coli, secundar scăde­
rii rezistenţei stratului muscular din peretele
colonie la punctele slabe de penetrare a vaselor
de sânge (vasa recta) care asigură suportul vas-
cular pentru mucoasa colonului. În ţările vesti-
ce, aproximativ 90% dintre pacienţi prezintă
diverticuli la nivelul sigmoidului, locul unde
presiunea intraluminală este cea mai ridicată.
Dintre factorii care creează şi întreţin un
mediu favorizant, dieta săracă în fibre vegetale
şi bogată în carne roşie rămâne încă ipoteza
377
 Diverticuloza colonică
care domină etiopatogeneza diverticulozei
colonice. Preopinenţii acestei teorii (D. P.
Burkitt şi N. S. Painter) au demonstrat că dieta
cu un conţinut scăzut de fibre (Anglia) este
asociată cu o scădere de volum a bolului fecal
şi prelungirea timpului de tranzit intestina!,
care conduc la creşterea presiunii intraluminale
necesare propulsării conţinutul colonie - toate
acestea constituind elemente care favorizează
dezvoltarea diverticulilor. În contrast, o dietă
bogată în fibre (Uganda) asociată cu scaun vo-
luminos şi presiune intraluminală redusă, re-
prezintă un factor protectiv împotriva diverti-
culozei. Date recente pun la îndoială această
teorie clasică, sugerând că trendul crescător al
prevalenţei diverticulozei colonice în ţările
non-vestice, neindustrializate, unde populaţia
beneficiază de o dietă bogată în fibre, nu ar
reprezinta un factor protectiv împotriva
diverticulozei. Date recente sugerează faptul că
o dietă bogată în nuci, porumb şi popcorn ar
putea avea un rol protectiv pentru dezvoltarea
diverticulitei acute. Obezitatea reprezintă un
factor de risc atât pentru diverticuloză, diverti-
culită, precum şi pentru hemoragia diverticu-
lară. Înaintarea în vârstă pare totuşi să rămână
cel mai important factor de risc în apariţia
diverticulozei, prevalenţa acestei afecţiuni
crescând odată cu îmbătrânirea fiziologică,
ceea ce i-a făcut pe unii autori să considere
diverticuloza colonică o condiţie degenerativă;
în favoarea acestei ipoteze este şi apariţia pre-
matură a diverticulozei în unele boli genetice
(sindromul Ehler-Danlos, sindromul Marfan,
sindromul Williams Beuren, boala polichistică
renală).
În ceea ce priveşte factorii genetici, unele
studii raportează o agregare familială a
diverticulozei şi complicaţiilor sale.
1.4. Morfopatologie
Aşa cum s-a menţionat anterior,
diverticulii colonului sunt în realitate pseudo-
diverticuli (peretele format numai din mucoasă
şi submucoasă), dobândiţi , multipli în peste
70% din cazuri, şi cu dimensiuni sub 1 cm.
378
Localizarea cea mai frecventă a diverticulilor
este colonul sigmoid (90% din cazuri), cu dis-
punere caracteristică în două sau patru şiruri
paralele pe marginea externă a taeniei antime-
zenterice la punctele cu rezistenţa cea mai slabă
a peretelui colonie, unde vasa recta traversează
stratul muscular. Diverticulii se însoţesc de o
îngroşare a peretelui colonie (myochosis) cu
mucoasă colonică normală în absenţa compli-
caţiilor.
În rare cazuri, diverticulul se poate inver-
sa, vârful diverticulului pătrunzând în lumenul
colonului, îmbrăcând la colonoscopie aspect de
polip, cu mucoasă de acoperire de aspect nor-
mal, cu bază largă şi consistenţă moale la apli-
carea colonoscopului sau a sondei de biopsie
("semnul pernei"); evident, rezecţia endoscopi-
că este contraindicată.
Diverticulii colonici "adevăraţi" au pere-
tele format din toate straturile colonului nor-
mal, origine congenitală, dimensiuni mai mari
decât cei dobândiţi şi sunt localizaţi, de regulă,
în colonul drept. Aceştia sunt întâlniţi la per-
soanele mai tinere (< 50 ani), din anumite arii
geografice (Asia).
1.5. Diagnostic
L 5.1. Diagnostic clinic
Diverticuloza colonică este, cel mai ade-
sea, asimptomatică, fiind descoperită inciden-
tal, în timpul evaluării unui pacient pentru altă
afecţiune, mai frecvent la screeningul colonos-
copic pentru cancer. De remarcat că majoritatea
pacienţilor (80-85%) rămân asimptomatici toa-
tă viaţa; dintre cei 15-20%, pacienţii simptoma-
tici, 75% prezintă boală diverticulară necom-
plicată, 1-2% necesită spitalizare şi doar 0,5%
necesită tratament chirurgical.
Boala diverticulară simptomatică ne-
complicată se manifestă clinic prin simptome
abdominale nespecifice, cu durere abdominală
intermitentă, moderată, în etajul abdominal
inferior, în special în fosa iliacă stângă, exacer-
bată de alimentaţie şi ameliorată de defecaţie şi
flatus, la care se pot asocia tulburări de tranzit
intestina! (constipaţie alternând cu diaree) şi
INTESTIN SUB Ţ IRE ŞI COLON
 Diverticuloza colonică
meteorism abdominal. Examenul obiectiv al
abdomenului este normal sau, cel mult, relevă o
uşoară sensibilitate dureroasă la palpare în fosa
iliacă stângă.
1.5.2. Diagnostic paraclinic
Investigaţiile de laborator sunt nespeci-
fice - hemoleucograma, testele biochimice he-
patice şi funcţia renală sunt normale în absenţa
complicaţiilor. De menţionat că hemoragiile
oculte sunt negative (ca regulă, un test de he-
moragii oculte pozitiv nu trebuie niciodată atri-
buit diverticulozei). Calprotectina fecală este
crescută la pacienţii cu diverticuloză compara-
tiv cu subiecţii sănătoşi şi cei cu sindrom de
intestin iritabil, unde valorile sunt normale.
Investigaţiile imagistice sunt importante
pentru diagnostic, obiectivarea complicaţiilor şi
a severităţii lor.
Ecografia transabdominală evidenţiază
îngroşarea peretelui colonie, în mod obişnuit la
nivelul sigmoidului unde este localizată, de
obicei, şi durerea. Uneori, examinarea este difi-
cilă din cauza meteorismului. Este o metodă
non-invazivă, fără risc de iradiere, accesibilă în
toate spitalele, însă dependentă de operator.
Efectuată de un expert are acurateţe diagnostică
de 98%, capabilă să identifice abcesele locale
sau la distanţă ş i să ofere un rol terapeutic ( dre-
naj percutan ecoghidat). Ecografia transabdo-
a.
Fig. 3. (a) Aspect endoscopic în care se observă situarea diverticulului între pliurile haustrelor;
(b) Diverticuli care "găzduiesc" stereo li ţi
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
minală este indicată de unii autori ca metodă
iniţială în evaluarea pacienţilor cu diverticulită
acută. Metoda este importantă şi în diagnosticul
diferenţia! la femei între diverticulita acută şi
patologia ginecologică (sarcină extrauterină,
chist ovarian torsionat).
Radiografia abdominală simplă nu evi-
denţiază modificări în boala diverticulară ne-
complicată, dar este utilă în prezenţa complica-
ţiilor diverticulitei acute (pneumoperitoneu în
diverticulita perforată, ocluzia intestinală).
Clisma baritată/irigografia (simplă, cu
dublu contrast) evidenţiază diverticulii ca
protruzii ovalare, netede, cu dimensiuni obişnu­
ite între 0,5-1 cm pe conturul colonului. Proce-
dura este contraindicată în diverticulita acută,
dar rămâne foarte rar utilizată în situaţia impo-
sibilităţii efectuării colonoscopiei/CT colono-
grafiei în boala diverticulară simptomatică ne-
complicată.
Colonoscopia evidenţiază diverticulii ca
orificii circulare de câţiva milimetri între faldu-
rile îngroşate ale colonului (Figura 3).
Colonoscopia este contraindicată înainte de 4-6
săptămâni de la un episod de diverticulită acută
(risc de perforaţie). Metoda poate fi dificilă
uneori din cauza spasmului sau a îngustării
lumenului. Se recomandă ca endoscopistul să
minimalizeze insuflarea cu aer şi să evite forţa
în avansarea endoscopului.
b.
379
 Diverticuloza colonică

a. b.
Fig. 4. (a) Diverticulită colon descendent (DES): diverticul cu perete îngroşat circumferenţial
(săgeţile roşii), cu infiltrarea grăsimii peridiverticulare (săgeţile albastre); diverticul adiacent
(săgeată albă), necomplicat, cu pereţi subţiri uniformi. (b) Diverticulită complicată cu abces: colec-
ţie cu conţiut neomogen lichidian şi bule de gaz în interior (g) în contact cu peretele colonului sig-
moid (săgeţile albe); infiltrarea mezocolonului adiacent (săgeata albă goală) şi accentuarea vascula-
rizaţiei mezenterice (săgeţile roşii).

Computer tomografia (CT) este investi- 1.5.3. Diagnostic pozitiv

gaţia esenţială pentru diagnosticul şi evaluarea
severităţii bolii diverticulare complicate. Exa-
menul CT evidenţiază îngroşarea mucoasei
colonice, modificările inflamatorii ale grăsimii
pericolice, abcesele pericolice sau la distanţă de
procesul inflamator, fistulele, peritonita sau
obstrucţia intestinală (Figura 4). CT -ul se utili-
zează şi în scop terapeutic pentru drenarea
percutană a abceselor peridiverticulare. Exa-
menul CT cu substanţa de contrast administrată
intracolonic creşte acurateţea diagnosticului,
atingând o valoare predictivă de 99%.
Angiografia efectuată în plină hemoragie
are sensibilitate deosebit de ridicată în diagnos-
ticul şi precizarea hemoragiei diverticulare; în
plus, metoda are şi rol terapeutic în obţinerea
hemostazei prin injectare intraarterială de va-
sopresină sau embolizare arterială selectivă.
Scintigrafia cu hematii marcate cu
Tc99m are o sensibilitate mai redusă decât an-
În absenţa unei simptomatologii specifi-
ce, diagnosticul de boală diverticulară simpto-
matică necomplicată se bazează pe datele oferi-
te de investigaţiile paraclinice (colonoscopie,
CT colonografie). Clisma baritată, în trecut
standard diagnostic, a fost aproape în totalitate
înlocuită de colonoscopie sau CT colonografie
din cauza rezultatelor suboptimale.
1.5.4. Diagnostic diferenţia[
Diagnosticul diferenţiat include un grup
de boli gastrointestinale cu simptomatologie
asemănătoare bolii diverticulare simptomatice
precum sindromul de intestin iritabil, cancerul
colonie, bolile inflamatorii intestinale (boala
Crohn, colita ulcerativă). Clinic, din cauza
simptomatologiei similare, diagnosticul dife-
renţia! cu sindromul de intestin iritabil este
practic imposibil. Există mici elemente care
orientează către una din cele două afecţiuni:

giografia pentru stabilirea sediului hemoragiei vârsta înaintată, sexul masculin, durerea locali-
active la nivel diverticular, dar prezintă avanta- zată în fosa iliacă stângă şi valoarea crescută a

jul unei metode neinvazive care poate fi folosi- calprotectinei fecale pledează pentru boala
tă şi la pacienţii vârstnici sau taraţi. diverticulară, iar vârsta tânără, sexul feminin,

380 INTESTIN SU BŢIRE ŞI COLON

 Diverticuloza colonică
durerea abdominală difuză şi valoarea normală
a calprotectinei fecale pledează pentru sindro-
mul de intestin iritabil. Diagnosticul diferenţiat
corect se stabileşte prin colonoscopie. Cea mai
importantă problemă de diagnostic diferenţiat
rămâne însă cancerul de colon care prezintă
deseori simptomatologie asemănătoare, frec-
vent întâlnit la vârstnici, iar investigaţiile ima-
gistice evidenţiază deseori îngustarea lumenu-
lui colonie, modificare comună, atât a bolii
diverticulare cât şi a cancerului colonie. Dia-
gnosticul corect se stabileşte prin colonoscopie.
Boala Crohn cu localizare la nivelul hemicolo-
nului stâng prezintă un tablou clinic asemănător
bolii diverticulare, diferenţierea fiind făcută de
investigaţii imagistice (colonoscopie, CT-
colonografie). Când boala diverticulară are
localizare pe colonul drept, diagnosticul dife-
renţia! trebuie făcut cu apendicita acută. În
sfârşit, diagnosticul diferenţiat include şi un
grup de afecţiuni extraintestinale (infecţia căi­
lor urinare, colica renală, prostatită, chist ovari-
an, sarcina ectopică, salpingita).
1.6. Tratament
1.6.1. Tratament medical
Diverticuloza asimptomatică nu necesită
tratament farmacologic, dar recomandări pentru
un stil de viaţă sănătos (abstinenţă la fumat şi
alcool, menţinerea unui indice de masă corpo-
rală ideal, evitarea sedentarismului) şi o dietă
bogată în fibre vegetale sunt benefice pentru
prevenirea complicaţiilor. Spre deosebire de
diverticulita acută, pentru boala diverticulară
simptomatică necomplicată nu există ghiduri
terapeutice şi în consecinţă terapia nu este
standardizată, având ca obiective principale
doar ameliorarea durerii abdominale, îmbunătă­
ţirea calităţii vieţii şi prevenirea complicaţiilor.
Anticoiinergicele/antispasticele sunt uti-
lizate pe baza existenţei hipermotilităţii colo-
nice la majoritatea pacienţilor cu boală divcrti-
culară simptomatică. Utilizarea de anticoliner-
gice şi spasmolitice pot fi utile la unii pacienţi
GASTROENTEROLOGlE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
în ameliorarea durerii abdominale.
Antibiotice neabsorbabile de tipul
Rifaximinei-a. Progresele din ultima decadă
privind etiopatogenia bolii diverticulare au im-
pus reconsiderarea managementului acestei boli
şi identificarea unor noi ţinte terapeutice (dis-
bioza intestinală, inflamaţia parietală, sinteza
anormală de neuropeptide endogene) asupra
cărora se poate interveni farmacologic. Utiliza-
rea antibioticelor de tipul rifaximinei- a. şi a
antiinflamatoarelor de tipul mesalazinei (5-
ASA) se bazează pe prezenţa disbiozei indusă
de staza luminată care predispune la un grad
scăzut de inflamaţie cronică a mucoasei
colonice (confirmată şi prin valorile crescute
ale calprotectinei fecale) implicată în apariţia
simptomelor.
Rifaximina-a., un derivat de rifampicină
este un antibiotic oral practic neabsorbabil, cu
acţiune bactericidă şi spectru larg de acţiune,
reduce suprapopularea bacteriană fără să pro-
ducă dismicrobism intestina!, având chiar un
efect eubiotic prin stimularea dezvoltării specii-
lor bacteriene favorabile (Lactobacillus,
Bifidobacteria). Sunt publicate cel puţin 5 tria-
Juri randomizate comparând rifaximina-a. cu
placebo sau suplimentul de fibre care au rapor-
tat ameliorarea simptomatologiei la pacienţi cu
boală diverticulară şi reducerea ratei complica-
ţiilor. Administrarea ciclică de rifaximină-a
plus dieta bogată în fibre vegetale s-a dovedit
mai eficace în ameliorarea simptomatologiei la
pacienţii cu boală diverticulară necomplicată
decât numai suplimentul de fibre; tratamentul
ciclic cu rifaximină-a. plus suplimentul de fibre
are de asemenea potenţial favorabil în prevenţia
recurenţei unui nou episod de diverticulită. Cu
acelaşi scop, rifaximina-a. administrată timp de
un an cu sau fără supliment de fibre (800 mg/zi,
1O zile/lună) s-a dovedit mai eficace decât
mesalazina (2,4 g/zi, 1O zile/lună) în prevenţia
recurenţei diverticulitei acute. Totuşi trebuie
reţinut faptul că în pofida existenţei acestor
agenţi terapeutici, profilaxia episoadelor recu-
381
 Diverticuloza colonică
rente de diverticulită nu poate fi garantată chiar
şi în contextul utilizării lor corecte.
Aminosalicilaţii: Mesalazina (5-ASA).
Utilizarea mesalazinei în terapia bolii
diverticulare simptomatice necomplicate se
bazează pe supoziţia că inflamaţia mucoasei
colonice (de grad redus) indusă de disbioza
intestinală poate genera simptome sau dezvol-
tarea complicaţiilor. Trialuri randomizate, du-
blu-orb, placebo-controlate au demonstrat ame-
liorarea semnificativă a simptomatologiei (în
particular a durerii abdominale) şi menţinerea
remisiunii la pacienţii trataţi cu mesalazină
comparativ cu cei care au primit placebo. În
contrast cu unele studii iniţiale, studii recente
arată că mesalazina nu este superioară placebo
în prevenţia recurenţei episoadelor de diverti-
culită acută.
Probioticele au fost folosite pe baza pre-
supusei existenţe a disbiozei la pacienţii cu
boală diverticulară simptomatică în scopul re-
staurării florei intestinale normale. Studiile
publicate în privinţa utilizării pro/sin/simbioti-
celor la pacienţii cu boală diverticulară sunt
heterogene, dificil de interpretat, cu rezultate
discordante şi neconcludente, astfel încât nu
există dovezi clare pentru recomandarea lor în
terapia bolii diverticulare simptomatice necom-
plicate. Totuşi, aceste produse ar putea fi folo-
site în consolidarea beneficiilor tratamentului
cu rifaximină-a şi mesalazină.
1.6.2. Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical nu este indicat în
boala diverticulară necomplicată, riscurile chi-
rurgiei depăşind beneficiul.
1.7. Prognostic
Boala diverticulară a colonului are în ge-
neral un prognostic favorabil, cu o rată a com-
plicaţiilor foarte redusă. Este necesar de subli-
niat că această condiţie nu creşte riscul de can-
cer colorectal.
382
1.8. Istoric natural
Aproximativ 80-85% dintre persoanele
cu diverticuloză colonică sunt asimptomatice şi
vor rămâne aşa pentru toată viaţa, 10-15% vor
dezvolta boală diverticulară simptomatică ne-
complicată şi 5% vor dezvolta diverticulită
acută.
1.9. Prevenţia
Prevenţia primară
a bolii diverticulare nu
pare posibilă întrucât nu există dovezi clare
care să demonstreze că modificarea oricărui
factor de risc previne formarea diverticulilor
colonici.
1.10. Screeningul
Având în vedere prevalenţa mare în po-
pulaţia asimptomatică, screeningul pentru boala
diverticulară nu este indicat.
1.11. Indicaţii
de spitalizare
Toţi pacienţii cu diverticulită acută com-
plicată, cei cu stare generală alterată (febră >
39 °C, durere severă, semne sistemice de taxi-
citate sau sepsis), cu diverticulită acută necom-
plicată la care alimentaţia orală nu este posibi-
lă, cei imunosupresaţi sau cu comorbidităţi
severe, absenţa răspunsului la 48-72 ore de
tratament în ambulatoriu, necesită spitalizare.
De remarcat că odată cu creşterea prevalenţei
bolii diverticulare a crescut şi rata spitalizărilor
pentru complicaţiile bolii.
1.12. Impactul economic
Creşterea prevalenţei bolii diverticulare
în lumea vestică precum şi în ţări considerate
cu prevalenţă redusă în trecut determină cu
siguranţă creşterea costurilor pentru sistemul
medical. În SUA, boala diverticulară colonică
ocupă locul 9 între bolile gastrointestinale ca
frecvenţă şi a cincea cea mai costisitoare, cu
peste 300.000 internări în spital şi costuri direc-
te de 2.5 bilioane dolari anual.
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Diverticuloza colonică
II. BOALA DIVERTICULARĂ COMPLICATĂ
La aproximativ 80%-85% dintre pacienţi,
diverticuloza colonică evoluează fără complica-
ţii, la restul apărând complicaţii care adesea
sunt urgenţe medico-chirurgicale. Diverticulita
acută şi hemoragia diverticulară sunt cele mai
frecvente complicaţii ale bolii diverticulare.
11.1. Diverticulita acută
11.1.1. Definiţie.
Diverticulita acută re-
prezintă inflamaţia diverticulului/ diverticulilor
şi este cea mai frecventă complicaţie a bolii
diverticulare, întâlnită la 10-15% dintre paci-
enţi.
11.1.2. Clasificare. În funcţie de prezenţa
sau absenţa complicaţiilor, se deosebeşte
diverticulita acută necomplicată şi diverticulita
acută complicată (abces, perforaţie, fistulă,
obstrucţie), ultima stadializată conform criterii-
lor Hinchey în 4 stadii, fiecare cu tablou clinic
şi tratament diferit: 1: abces mezenteric/perico-
lic; II: abces intra-abdominal, pelvin, retroperi-
toneal sau la distanţă de procesul inflamator;
III: peritonită generalizată purulentă; IV: peri-
tonită generalizată fecaloidă. Clasificarea
Hinchey modificată pe baza datelor oferite de
CT împarte stadiul 1 în 2 subgrupe: Ia - infla-
maţie pericolică limitată, flegmon; lb - abces
( < 5 cm) pericolic (Tabel 1).
11.1.3. Prevalenţa diverticulitei acute a
crescut în ultimele două decade şi este mai
frecvent raportată la femei. lncidenţa di-
verticulitei acute prezintă o evoluţie dinamică
pe parcursul anilor. Din 1980 până în 2007 a
fost înregistrată o creştere a incidenţei acestei
patologii pentru toate grupele de vârstă. To-
tuşi, ratele de incidenţă specifice vârstei au
crescut cu 85% şi 132% la persoanele cu vâr-
sta cuprinsă între 30-39 ani şi, respectiv, 40-49
ani, în perioada 1980- 1989 până în 2000-
2007.
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLTNICĂ
11.1.4. Etiologie şi patogeneză. Lipsa
stratului muscular din peretele diverticulilor
(pseudodiverticuli) creează condiţii de stază a
conţinutului (inclusiv de materii fecale) sacului
diverticular prin imposibilitatea evacuării peri-
odice a acestuia, consecinţa fiind alterarea
microbiotei intestinale care generează infla-
maţie, uneori cu leziunea vaselor de vecinătate
(hemoragie diverticulară) sau cu perforaţia pe-
retelui (peritonită). Dieta săracă în fibre şi bo-
gată în carne roşie, sedentarismul, fumatul,
alcoolul, corticosteroizii şi utilizarea frecventă
de AINS sunt factori de risc pentru dezvoltarea
diverticulitei acute. Inflamaţia cuprinde unul
sau mai mulţi diverticuli; procesul inflamator
începe la vârful diverticulului şi se extinde
extramural în grăsimea pericolică. În extensia
procesului inflamator prin întregul perete
colonie şi perforaţia consecutivă a fost implica-
tă în trecut şi obstrucţia mecanică prin compo-
nenţi alimentari (seminţe, sâmburi de nuci,
popcom etc.) dar rolul patogenic al acestora a
fost recent discreditat. Extinderea şi localizarea
perforaţiei vor determina tabloul clinic: cele
mici rămân localizate în grăsimea pericolică,
cele mai mari antrenează abcese abdominale
sau la distanţă în alte organe. Localizarea cea
mai frecventă este la nivelul colonului sigmoid.
11.1.5. Tablou clinic. Prezentarea clinică
variază de la durerea abdominală moderată la
peritonită cu sepsis. Debutul este brusc, prin
durere intensă, uneori colicativă, localizată
iniţial în fosa iliacă stângă şi apoi iradiată în
hipogastru, flancul stâng şi în cele din urmă în
tot abdomenul, asociată deseori cu greţuri fără
vărsături, modificări ale tranzitului intestina!
(constipaţie sau diaree), meteorism abdominal,
febră moderată, simptome urinare. Examenul
obiectiv evidenţiază sensibilitate dureroasă sau
apărare musculară în fosa iliacă stângă şi flan-
cul stâng sau o masă dureroasă la acest nivel.
383
 Diverticuloza colonică
Tabloul clinic al diverticulitei acute complicate
(perforaţie, abces) este cel al unei urgenţe me-
dico-chirurgicale (abdomen acut).
II.1.6 Investigaţii paraclinice
Testele de laborator evidenţiază leucoci-
toză cu neutrofile, VSH accelerată, creşterea
fibrinogenului, proteinei C reactive şi a calpro-
tectinei fecale.
Radiografia abdominală simplă este utilă
în diagnosticul diverticulitei acute complicate,
evidenţiind nivele hidroaerice sau pneumoperi-
toneu în perforaţia diverticulară.
Clisma baritată (dublu contrast) - odată
standard diagnostic - nu mai este folosită, iar
colonoscopia este contraindicată (pentru exclu-
derea cancerului de colon, colonoscopia se poa-
te efectua la 4-6 săptămâni de la rezolvarea
episodului acut).
Ecografia transabdominală, examinare de
rutină, disponibilă în orice spital şi poate fi efec-
tuată la patul bolnavului, evidenţiază îngroşarea
peretelui colonie şi eventualele complicaţii (ab-
cese, ocluzie), metoda având sensibilitatea şi
specificitatea de 95-98% când este efectuată de
experţi. S-a propus o evaluare imagistică în două
trepte cu efectuarea CT după o examinare eco-
grafică negativă sau neconcludentă.
CT abdomino-pelvin cu substanţă de con-
trast administrată oral, intravenos sau rectal
este metoda cea mai importantă pentru diagnos-
ticul diverticulitei, stabilirea severităţii sale şi a
eventualelor complicaţii precum şi pentru dia-
gnosticul diferenţia! cu alte boli abdominale.
Modificările sugestive pentru diverticulită acu-
tă la CT includ îngroşarea peretelui colonie,
creşterea densităţii ţesutului gras pericolic şi
formarea de flegmon sau abcese, metoda având
sensibilitatea de 95% şi specificitatea de 95-
100% pentru diagnostic cu impact decisiv în
stabilirea severităţii şi a tratamentului.
Rezonanţa magnetică nucleară, metodă
cu disponibilitate redusă într-un departament de
urgenţe, este indicată la pacienţii care au con-
traindicaţie la CT.
384
II.J. 7. Diagnostic
Diagnosticul clinic de diverticulită este
relativ uşor, în particular la un pacient cu boală
diverticulară cunoscută, bazat pe simptomato-
logie şi examenul obiectiv, dar trebuie întot-
deauna confirmat prin CT abdominal sau eco-
grafie transabdominală efectuată de un expert.
Diagnosticul diferenţia/ include apendici-
ta acută, colita ischemică, sarcina extrauterină,
chistul ovarian rupt/torsionat, litiaza renală,
colangita, colecistita acută, cancerul colorectal,
boala Crohn în diverticulita necomplicată, pre-
cum şi alte cauze de abdomen acut în
diverticulita acută complicată.
11.1.8. Tratamentul diverticulitei acute
este în funcţie de severitatea procesului infla-
mator (clasificarea Hinchey modificată pe baza
datelor oferite de CT), prezenţa comorbidită­
ţilor, a complicaţiilor şi statusul imunitar al
pacientului. Pacienţii cu diverticulită acută ne-
complicată (stadiile O şi Ia din Hinchey modi-
ficată), cu stare generală bună şi în absenţa
imunosupresiei sau a unor comorbidităţi severe
pot fi trataţi în ambulatoriu cu dietă lichidiană
fără reziduuri celulozice, repaus şi antibiotera-
pie orală (individualizat în funcţie de caz) cu
spectru larg pentru 7-1 O zile. Antibioterapie
orală cu durată chiar mai redusă, de până la 4
zile a fost utilizată cu succes în cazuri selectate.
Monitorizarea atentă a pacientului în următoa­
rele 48-72 de ore de la începutul terapiei este
esenţială pentru a decide continuarea acesteia
în ambulatoriu sau în spital. Spitalizarea este
indicată pentru pacienţii care nu tolerează dieta
lichidiană orală, insucces la terapia din ambula-
toriu şi la toţi pacienţii cu diverticulită acută
complicată (stadiile Ib, II, III, IV) care necesită
antibioterapie cu spectru larg administrată in-
travenos care să acopere germenii Gram-
pozitiv şi Gram-negativ, oprirea alimentaţiei
orale şi administrarea de lichide intravenos care
să asigure necesarul hidroelectrolitic şi caloric.
Tratamentul pacienţilor cu stadiul Ib depinde
de mărimea abcesului: şansă de rezoluţie cu
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Diverticuloza colonică
antibiotice intravenos pentru abcesele < 3 cm,
drenaj percutan, rezecţie chirurgicală electivă
pentru cele mai mari (> 4 cm). Pacienţii cu sta-
diul II necesită drenaj percutan şi antibioterapie
intravenos, rezecţie chirurgicală electivă, iar cei
cu stadii III sau IV au indicaţie de intervenţie
chirurgicală în urgenţă (Tabelul I). Opţiunile
terapeutice în boala diverticulară complicată s-
au schimbat în ultimii ani, tratamentul chirurgi-
cal putând fi evitat în multe cazuri care în tre-
cut erau adresate chirurgiei.
Tradiţional, chirurgia electivă era reco-
mandată după două episoade de diverticulită
necomplicată (un singur episod la pacienţii cu
vârstă < 40 de ani sau la cei imunodeprimaţi)
pentru a preveni apariţia unui episod de diverti-
culită acută complicată care ar necesita inter-
Tabel 1. Tratamentul diverticulitei acute în
şi prezenţa complicaţiilor
Stadiul clasificării Hinchey Categoria
modificate clinică
0: îngroşarea peretelui colonie la
Necomplicată
CT clinic; tablou clinic moderat
Ia: îngroşarea peretelui colonie,
Necomplicată
flegmon pericolic
lb: abces pericolic sau mezenteric Complicată
Il: abces intra-abdominal
la distanţă de procesul inflamator
Complicată
primar; abces retroperitoneal sau
pelvic
III: peritonită purulentă
Complicată
generalizată
IV: peritonită fecaloidă
Complicată
generalizată
Chirurgia de urgenţă este rezervată perfo-
raţiilor colonice cu peritonită generalizată (pu-
G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LINIC Ă
venţie chirurgicală de urgenţă cu efectuarea
unei colostomii. Studii recente nu au găsit ar-
gumente pentru această recomandare, raportând
că pacienţii operaţi după patru episoade de
diverticulită au avut mai puţine colostomii şi o
rată a mortalităţii mai redusă decât cei operaţi
după două episoade de boală. Protocoalele te-
rapeutice recente recomandă chirurgia electivă
în diverticulita complicată cu fistulă ( colovezi-
cală, colovaginală) sau la pacienţii cu episoade
recurente de diverticulită cu impact major asu-
pra calităţii vieţii.
Abordul minimal invaziv (laparoscopie)
în chirurgia diverticulitei are avantajele specifi-
ce, reprezentate de scăderea duratei de spitali-
zare, rată mai redusă a complicaţiilor şi un con-
trol mai bun al durerii postoperator.
funcţie de severitatea procesului inflamator
Tratament
Medical, în ambulator, dietă lichidiană (fără
reziduuri) şi antibioterapie orală individualiza-
tă în funcţie de caz pentru 7-1 O zile
Ambulatoriu, similar stadiului O
Spitalizare, antibiotice (oral sau intravenos).
Abcesele :S 3 cm răspund obişnuit la antibioti-
ce, abcesele mai mari(~ 4 cm) necesită drenaj
percutan, rezecţie chirurgicală electivă
Spitalizare, antibiotice intravenos,
drenaj percutan, rezecţie chirurgicală electivă
Spitalizare, antibiotice intravenos, intervenţie
chirurgicală în urgenţă; lavaj laparoscopie în
cazuri selectate
Spitalizare, antibiotice intravenos, intervenţie
chirurgicală în urgenţă; lavajul laparoscopie
nu este indicat
rulentă sau fecaloidă) asociată cu o rată ridicată
a mortalităţii. Intervenţia chirurgicală în trei
385
 Divcrticuloza colonică
timpi (colostomie în amonte şi drenajul abcesu-
lui pericolic într-un prim timp urmată de rezec-
ţia segmentului de colon afectat la aproximativ
la 2-8 săptămâni şi apoi la refacerea continuită­
ţii digestive după alte 2-4 săptămâni) a fost
abandonată datorită unei mortalităţi crescute.
Atitudinea actuală constă în intervenţia chirur-
gicală în doi timpi, reprezentată de rezecţia
segmentului perforat cu diversia colonului
proxima! într-o colostomă terminată şi închide-
rea ampulei rectale. Se îndepărtează astfel foca-
rul septic, iar după rezoluţia procesului infla-
mator (aproximativ 3-6 luni) se reintervine chi-
rurgical pentru refacerea continuităţii digestive.
În concluzie, tratamentul chirurgical al
diverticulitei acute trebuie nuanţat de la pacient
la pacient. Calea de abord chirugical, deschis
sau minimal invaziv, depinde de experienţa
chirurgului şi de statusul clinic al pacientului.
11.2. Diverticulita acută necomplicată
Diverticulita acută necomplicată repre-
zintă 75% din toate cazurile de diverticulită
acută.
/1.2.1. Diagnostic
Diagnosticul clinic se bazează pe durerea
abdominală (obişnuit în fosa iliacă stângă) cu
debut brusc, agravată la mişcare, asociată cu
tulburări de tranzit, greţuri şi meteorism abdo-
minal. Examenul fizic relevă două elemente
importante: febră şi sensibilitate la palpare în
fosa iliacă stângă ("apendicită pe stânga"). La
tabloul clinic se adaugă în multe cazuri încă
două elemente importante care întăresc suspici-
unea dignosticului de diverticulită acută: vârsta
înaintată şi istoric anterior de diverticulită. Cu
excepţia unei leucocitoze moderate cu
neutrofilie, VSH accelerată şi creşterea valorilor
proteinei C-reactive şi a calprotectinei fecale,
testele de laborator efectuate sunt tipic normale.
Diagnosticul pozitiv. Pentru confirmarea
diagnosticului clinic sunt necesare investigaţii
imagistice: ecografia transabdominală (efectua-
tă de experţi) şi CT abdomino-pelvin.
386
11.2.2. Tratament
Decizia terapeutică iniţială, bazată pe se-
veritatea bolii se referă la tratament în ambu-
lator sau la spitalizarea pacientului. Pacienţii cu
stare generală bună şi în absenţa unor comorbi-
dităţi severe pot fi trataţi în ambulatoriu (Tabel
1), antibioterapia fiind indicată individualizat de
la caz la caz, iar pacientul fiind atent monitori-
zat. Dacă nu se obţine ameliorarea clinică în
48-72 ore, pacientul trebuie internat (suspiciune
de complicaţie). Pacienţii cu vârstă înaintată,
imunosupresaţi, cei cu comorbidităţi severe şi
cei care nu tolerează hidratarea orală necesită
de asemenea spitalizare.
11.3. Diverticulita acută complicată
Diverticulita acută complicată este pre-
zentă într-o proporţie variabilă dar semnificati-
vă din cazuri. Un studiu realizat în Danemarca
identifică complicaţii la 12-17% din pacienţii
spitalizaţi pentru diverticulită. Diverticulita
acută complicată prezintă rate ridicate de mor-
talitate, mai ales în prezenţa abceselor
pericolice (8.7% la 30 zile, pe parcursul spitali-
zării, respectiv 2.5% la 30 zile de la externare).
În cazul peritonitei, mortalitatea este şi mai
ridicată, de până la 26.5% în timpul spitalizării
iniţiale, cu o supravieţuire la 5 ani de numai
53%. Acest lucru se datorează în principal stării
generale precare precum şi comorbidităţilor
asociate acestei categorii de pacienţi.
11.3.1. Abcesul pericolic (peridiverticu-
lar) este rezultatul perforaţiei diverticulare cu
suprainfecţie în grăsimea pericolică şi reprezin-
tă cea mai frecventă complicaţie a diverticulitei
acute. La început se formează un flegmon loca-
lizat care apoi se dezvoltă în abces pericolic sau
la distanţă. Clinic, pacientul prezintă durere
intensă în fosa iliacă stângă, frison şi febră 39-
400C, iar la palparea abdomenului apărare
musculară şi uneori masă tumorală imobilă,
imprecis delimitată şi de consistenţă redusă în
hipogastru/flancul stâng/fosa iliacă stângă. Di-
agnosticul sugerat de tabloul clinic se stabileşte
INTESTIN SUBŢ IRE ŞI COLON
 Diverticuloza colonicll
prin două metode imagistice: CT abdomino-
pelvin şi/sau ecografie transabdominală (efec-
tuată de experţi). Clisma baritată şi colonosco-
pia sunt contraindicate. Biologic, se constată
leucocitoză cu neutrofilie, VSH accelerată,
valori crescute ale fibrinogenului, proteinei C
reactive şi calprotectinei fecale. Tratamentul
iniţial constă în oprirea alimentaţiei orale şi
administrarea de antibiotice pentru abcesul cu
dimensiuni mici (~ 3 cm), drenaj percutan prin
ghidaj ecografie sau CT, plus antibiotice în
abcesul cu diametru! 2:4 cm. Tratamentul chi-
rurgical (rezecţia segmentară electivă) este in-
dicat la pacienţii care nu răspund la drenajul
percutan şi la tratamentul medical.
1/.3.2. Peritonita generalizată este o
complicaţie gravă care necesită intervenţie
chirurgicală în urgenţă. În funcţie de conţinut,
peritonita poate fi purulentă (revărsarea conţi­
nutului unui abces în cavitatea peritoneală)
sau fecaloidă (stercorală) . Tabloul clinic este
cel de abdomen acut, dominat de durere ab-
dominală intensă, contractură abdominală ge-
neralizată, febră 39-40°C, tahicardie, stare de
şoc. Radiografia abdominală simplă evidenţia­
ză pneumoperitoneu, iar testele de laborator
prezintă modificări similare celor din abcesul
pericolic. Tratamentul chirurgical include re-
III. HEMORAGIA DIVERTICULARĂ
111.1. Epidemiologie.
Se estimează că aproximativ 5% dintre
pacienţii cu diverticuloză colonică prezintă un
episod de hemoragie diverticulară, iar riscul de
recidivă este mult mai mare (20%-30%). He-
moragia diverticulară reprezintă cea mai frec-
ventă cauză de hemoragie digestivă inferioară,
fiind întâlnită în 20% dintre pacienţii spitalizaţi
pentru această patologie.
111.2. Etiologie şi patogeneză.
Hemoragia are origine arteriolară şi se
produce prin efracţia vaselor din domul
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGTE C LINICĂ
zecţia segmentarăcu colostomă (operaţia
Hartmann), lavaj şi drenaj multiplu, antibioti-
ce, continuitatea intestinală efectuându-se du-
pă rezolvarea procesului peritonitic. Chirurgia
laparoscopică şi lavajul cu plasare de dren a
înlocuit în mare parte această metodă chirurgi-
cală tradiţională.
11.3.3. Fistulele reprezintă complicaţii
comune ale diverticulitei acute, cele mai frec-
vente fiind fistulele colo-vezicale manifestate
clinic prin pneumaturie şi fecalurie, predomină
la bărbaţi (uterul are efect protector pentru ve-
zica urinară). Fistulele colo-vaginale urmează
ca frecvenţă şi se manifestă clinic prin pasajul
de scaun sau flatus prin vagin. Diagnosticul
clinic este relativ uşor în prezenţa simptomato-
logiei tipice şi confirmat prin CT, cistoscopie.
Tratamentul fistulei este chirurgical şi include
rezecţia porţiunii de colon bolnav şi anastomo-
ză primară.
11.3.4. Obstrucţia (oc/uzia) parţială a co-
lonului este o complicaţie rară, secundară în-
gustării lumenului colonie consecutiv inflama-
ţiei pericolice sau ca urmare a dezvoltării unui
abces pericolic de dimensiuni > 3 cm. Diagnos-
ticul clinic este sugerat de instalarea constipaţi­
ei asociată cu distensia abdominală.
diverticular secundar microtraumatismelor de-
terminate de materiile fecale din interiorul lu-
menului, adesea în absenţa semnelor de infla-
maţie diverticulară. Consumul de antiinflama-
toare nesteroidiene se asociază cu risc de he-
moragie diverticulară. Alţi factori de risc sunt
reprezentaţi de tratamentul cronic antiagregant
precum şi anticoagulant.
111.3. Tablou clinic.
Debutul este brusc, prin rectoragie masi-
vă cu sânge proaspăt (roşu strălucitor), rară
durere, asociată uneori cu instabilitate hemodi-
387
 Diverticuloza colonică

namică care necesită transfuzie de sânge. La digestive inferioare, după pregătirea colonului
aproximativ 80% din cazuri hemoragia se cu soluţie PEG.
opreşte spontan.

111.4. Diagnostic.
Sursa hemoragiei se poate preciza prin
CT -angiografie selectivă mezenterică sau scin-
tigrafie cu radioizotopi, care însă dificil de rea-
lizat în condiţii de urgenţă. Examinarea prin CT
are acurateţe mai ridicată în special în cazul
sângerării semnificative, ce determină instabili-
tate hemodinamică. La pacienţii stabili arareori
este identificată sursa sângerării prin CT, întru-
cât debitul acesteia este adesea redus. Dacă este
disponibilă, angiografia permite evidenţierea cu
mai mare precizie a sursei sângerării dar şi tra-
tamentul prin embolizare. Colonoscopia este
dificil de efectuat în situaţia unei hemoragii
masive, dar rămâne investigaţia cea mai sigură
pentru diagnostic (pozitiv şi diferenţiat) după
oprirea hemoragiei. Colonoscopia este reco-
mandată în evaluarea precoce a hemoragiei
111.5. Tratament
1) transfuzie de sânge şi reechilibrare
hemodinamică la pacienţii cu instabilitate he-
modinamică;
2) tratament endoscopic (injectarea de
epinefrină, cliparea vasului diverticular, coagu-
larea bipolară, ligatura elastică, agenţi hemosta-
tici topici);
3) embolizare arterială transcateter la cei
cu tratament endoscopic nereuşit;
4) intervenţia chimrgicală de urgenţă
(rezecţie segmentară sau colectomie subtotală)
la pacienţii la care prin tratament endoscopic
sau radiologic nu se obţine hemostaza, precum
şi la cei cu instabilitate hemodinamică care nu
răspund la metodele convenţionale de reechi-
librare, sau necesită transfuzii de sânge peste
2000 mL, dar şi în caz de hemoragie masivă
recurentă.

Lecturi recomandate
1. Andreson JC, et al. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J. 2012;
59(5): C4453.
2. Binda Ga, et al. Practice parameters for the treatment of colonie diverticular disease: Italian Society of
Colon and Rectal Surgery (SICCR) Guidelines. Tech Coloproctol. 2015; 19: 615-626.
3. Cuomo R, et al. Italian consensus conference for colonie diverticulosis and diverticular disease. United
European Gastroenterology Joumal. 20 14; 2(5): 413-442.
4. Feingold D, et al. Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum.
2014; 57: 284-294.
5. Kruis W. Diverticular Disease: Guidelines of the German Society for Gastroenterology, Digestive and
Metabolic Diseases and the German Society for General and Visceral Surgery. Digestion. 2014; 90:
190-207.
6. Martin H, et al. United States Guidelines for Diverticulitis Treatment. J Clin Gastroenterol. 2016; 50: S53-
S56.
7. Pietrzak A, et al. Polish lnterdisciplinary Consensus On Diagnostic And Treatment of Colonie
Diverticulosis. Polski Przeglad Chirurgiczny. 2015; 87(4): 203-220.
8. Sartelli M, et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonie diverticulitis in the
emergency setting. World Joumal ofEmergency Surgery. 2016; 11-37.
9. Stollman NH, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management
of Acute Diverticu1itis.Gastroenterology. 2015; 149: 1944-1949.
1O. Stollman NH, et al. Diagnosis and Management of Diverticular Disease of the Colon in Adults. Ameri-
can Journal ofGantroenterology. 1999; 94(11): 3110-3121.
11. Tursi A, et al. Management of Patients With Diverticu1osis and Diverticular Disease. J C1in
Gastroenterol. 2016; 50: SI01-Sl07.

388 INTESTIN S U BŢIRE ŞI COLON

 Diverticuloza colonică

12. Vennix S et al. Systematic review of evidence and consensus on diverticulitis: an analysis of national
and international guidelines.Colorectal Dis. 2014 Nov; 16(11): 866-878.

Bibliografie selectivă

1. Barbara G, et al. Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated
diverticular disease. Gut. 2017; 66: 1252-1261.
2. Bharucha AE, et al. Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-
based study. American Journal Gastroenterology. 2015; 110: 1589-1596.
3. Boyton W, Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: insights for the clinici-
an. Ther Adv Gastroenterol. 20 13; 6(3): 205-213.
4. Bugiantella W, et al. Left colon acute diverticulitis: An update on diagnosis, treatment and prevention.
International Journal ofSurgery. 2015; 13: 157-164.
5. Colecchia et al. Efficacy of Iong-term cyclic administration of the poorly absorbed antibiotic rifaximin
in symptomatic, uncomplicated colonie diverticular disease. World Joumal Gastro-.enterol. 2007; 13:
1385-1389.
6. Daniels L, et al. Dutch Diverticular Disease (30) Collaborative Study Group. Randomized clinica! triaJ
of observationa1 versus antibiotic treatment for a first episode of CT -proven uncomplicated acute
diverticulitis. Br J Surg. 2017; 104(1): 52-61.
7. Gregersen R, et al. Treatment of patients with acute colonie diverticulitis complicated by abscess
formation: a systematic review. Int J Surg. 2016; 35: 201-208.
8. Humes JD, et al. Divertciular disease ofthe colon. In Podolsky DK, et al. (eds). Yamada's Textbook of
Gastroenterology, Sixth Edition. John Wiley & Sons, Ltd.; 2016.
9. Mircea PA. Diverticulii colonului. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastroenterologie, voi 2. Bucureşti:
Editura Medicală Naţională; 2001.
1O. Nally DM, Kavanagh DO. Current Controversies in the Management of Diverticulitis: A Review. Dig
Surg. 2019;36(3):195-205.
11. Penna M, et al. Laparoscopie lavage versus primaty resection for acute perfored diverticulitis: review
and meta-analysis. Ann Surg. 2018; 267: 252-258.
12. Picchio M et al. Mesalazine for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the
colon and for primary prevention of diverticulitis: a systematic review of randomized clinica! trials. J
Clin Gastroenterol. 2016; 50: S70-S73.
13. Regenbogen Se, et al. Surgery for diverticulitis in the 21 st century a systematic review. JAMA Surg.
2014; 149: 292-303.
14. Scarpignato C, et al. Management of colonie diverticular disease in the third millenium: Highlights from
a symposium held during the United European Gastroenterology Week 2017. Ther Adv Gastroenterol.
2018; 11 : 1-21.
15. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular
disease ofthe colon. Colorectal Dis. 2020 Sep;22 Suppl2:5-28.
16. Scripcariu V, Aniţei MG. Boala diverticulară a colonului. In Popescu 1, Cuice C (eds). Tratat de Chirur-
gie, ediţia a II-a. Bucureşti : Editura Academiei Române; 2009.
17. Sopena F, Lanas A. Management of colonie diverticular disease with poorly absorbed anti-.biotics and
other therapies. Therap Adv. 2011; 4: 365-374.
18. Spiller RC. Changing views on diverticular disease: impact of aging, obesity, diet and microbiota.
Neurogastroenterol Motil2015; 27: 305-312.
19. Strate LL, et al. Institute technical review on the management of acute diverticulitis. Gastro-.enterology.
2015; 149: 1950-1976.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 389

 Diverticuloza colonică

20. Strate LL, et al. Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident
diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology. 20 17; 152: 1023-1030.
21. Swanson SM, et al. Acute Colonie Diverticulitis. Annals of Intern al Medicine. 20 18; ITC65-ITC80.
22. Taft P, et al. Diverticular Disease of the Colon. In Feldman M, et al. (eds). Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease, Tenth Edition. Elsevier Health Sciences; 2016.
23. Trifan A, et al. Diagnosis and Treatment of Colonie Diverticular Disease: Position Paper of the Roma-
nian Society ofGastroenterology and Hepatology. J Gastrointestin Liver Dis. 2018 Dec;27(4):449-457.
24. Triantafyllou K, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European
Society ofGastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Aug;53(8):850-868.
25. Wheat CL, Strate LL. Trends in hospitalization for diverticulitis and diverticular bleeding in the United
States from 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 14: 96-103.

390 INTESTIN SUBŢIR E Ş I COLON

 BOALA HEMOROIDALĂ
Andrei DUMITRU, Luana ALEXANDRESCU, Eugen DUMITRU
1. Definiţie
Termenul "hemoroizi" creează adesea
confuzie, deoarece este folosit frecvent atât
pentru a face referire la structurile anatomice
normale, cât şi pentru situaţiile patologice.
Hemoroizii reprezintă structuri vasculare pre-
zente în mod fiziologic în submucoasa canalu-
lui anal şi sunt alcatuiţi din ţesut conjunctiv lax,
ţesut muscular neted (muşchiul lui Treitz) şi
vase de sânge (arteriole, venule şi multiple co-
nexiuni arteriovenoase). Termenul de boală
hemoroidală se referă la totalitatea simptomelor
atribuite structurilor vasculare prezente în cana-
lul anal. Datorită aprovizionării vasculare boga-
te, sensibilităţii zonei şi a tendinţei la congesti-
onare şi prolabare, hemoroizii reprezintă cauze
frecvente ale patologiei anale.
2. Epidemiologie
Boala hemoroidală este frecvent întâlnită
în populaţia generală. Incidenţa reală a bolii
este dificil de stabilit, deoarece mulţi dintre
pacienţii care suferă de această afecţiune nu
solicită asistenţă medicală pentru simptomele
apărute.
Se estimează că această patologie repre-
zintă al treilea cel mai frecvent diagnostic gas-
trointestinal din ambulatoriu, în Statele Unite.
Aproximativ 75% dintre americani vor avea
simptome hemoroidale, la un moment dat, în
cursul vieţii. Prevalenţa reală a bolii hemoroi-
dale este necunoscută, diverse studii raportând
o prevalenţă cuprinsă între 4% şi 40%, în gene-
ral având o severitate scăzută. Cea mai mare
prevalenţă este întâlnită la pacienţii caucazieni
cu vârste cuprinse între 45 şi 65 de ani şi la
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LIN ICĂ
pacienţii cu statut socioeconomic înalt.
3. Etiologie şi patogenie
3.1. Etiologie
După cum este menţionat mai sus, hemo-
roizii sunt prezenţi în mod natural, la toţi indi-
vizii. Ei au rol în asigurarea continenţei fecale,
deoarece chiar şi o închidere completă a com-
plexului sfincterian nu duce la închiderea com-
pletă a canalului anal. Încordarea, efortul sau
strănutul provoacă creşterea în volum a acestor
perne vasculare, ducând la închiderea completă
a anusului, prevenind astfel scurgerile fecale;
acestea revin la dimensiunea obi şnuită după ce
efortul se încheie. În general, hemoroizii pro-
duc simptome atunci când devin congestionaţi,
inflamaţi, trombozaţi sau prolabaţi.
3.2. Patogenie
Fiziopatologia exactă a bolii hemoroidale
este incomplet înţeleasă şi probabil multifacto-
rială: dilatarea venoasă, apariţia de şunturi
arterio-venoase, formarea şi protruzia distală a
proeminenţelor anale congestionate, precum şi
întinderea progresivă şi prăbuşirea structurilor
de suport ale acestor proeminenţe, în timp.
Apariţia hemoroizilor simptomatici se co-
relează cu diverse situaţii patologice sau fiziolo-
gice care au ca rezultat creşterea presiunii
intraabdominale, precum în cazul pacienţilor cu
boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC),
pacienţilor cu prostată hipertrofiată sau strictură
uretrală, pacienţilor cu formaţiuni tumorale
intraabdominale voluminoase, pacienţilor cu
ascită sau în timpul sarcinii. Aceste situaţii de-
termină o scădere a întoarcerii venose din venele
391
 Boala
hemoroidale, ceea ce duce la o creştere patolo-
gică a dimensiunii pernelor vasculare şi la apari-
ţia bolii hemoroidale.
Alt factor de risc este reprezentat de con-
stipaţie. Dietele sărace în fibre determină scau-
ne de consistenţă mai dură şi creşterea efortului
de defecaţie. Scaunele de consistenţă crescută
provoacă traumatisme tisulare locale care induc
sângerare.
În plus, fibrele muşchiului lui Treitz, care
susţin în mod normal hemoroizii, pot deveni
hipotone odată cu vârsta. Astfel, funcţia lor de
susţinere este diminuată şi acest lucru poate
duce la prolapsul hemoroizilor; astfel se explică
de ce vârstnicii sunt mai predispuş i la simpto-
me hemoroidale. Alţi factori de risc sunt repre-
zentaţi de: sedentarism, IMC crescut, fumat.
Această multitudine de factori determină
prolabarea proeminenţelor hemoroidale distal
de linia dentată, înspre exterior. Hemoroizii
interni, rămânând mai mult timp prolabaţi, pot
dezvolta ischemie sau tromboză. Astfel, ei de-
vin simptomatici, manifestându-se prin durere
sau prurit. Însă, cel mai frecvent se manifestă
prin sângerarea nedureroasă ce apare atunci
când se rup vasele sinusoide submucosale.
Sângerarea este de culoare roşu aprins, din arte-
riolele presinusoidale.
4. Clasificare
Hemoroizii pot fi interni sau externi, în
funcţie de localizarea lor proximală sau distală
faţă de linia dentată. Hemoroizii externi sunt
acoperiţi de pielea foarte sensibilă a regiunii
anale. Hemoroizii interni sunt subclasificaţi în
funcţie de gradul lor de prolabare, fapt ce are
consecinţe terapeutice directe (Tabel 1). Majori-
tatea pacienţilor cu hemoroizi interni simpto-
matici de gradul 1 răspund bine la terapia medi-
camentoasă. Hemoroizii interni de gradul II şi
cei de gradul III de dimensiuni mici răspund la
tratamente non-chirurgicale, precum ligatura cu
benzi elastice sau terapia termică. Hemoroizii
interni mari, refractari, de grad III şi grad IV,
necesită adesea intervenţii chirurgicale.
392
he moroid a lă
Tabel 1. Clasificarea hemoroizilor interni
Grad Aspect clinic
1 Nu prolabează distal de linia dentată;
vizibili numai la anoscopie
II Prolabează sub linia dentată în timpul
efortului de defecaţie, dar se reduc
spontan
III Prolabează sub linia dentată şi necesită
reductie manuală
'
IV Prolabează şi rămân sub linia dentată;
nu pot fi reduşi
5. Tablou clinic
Cel mai frecvent mod de prezentare a bo-
lii hemoroidale este sângerarea rectală, durerea,
pruritul sau prolapsul. Deoarece aceste simp-
tome sunt nespecifice şi pot fi prezente în multe
alte boli ano-rectale, medicul trebuie, prin ur-
mare, să se bazeze pe o anamneză aprofundată
şi să efectueze un examen fizic adecvat (inclu-
siv anoscopie atunci când este indicat) pentru a
confirma diagnosticul.
Astfel, istoricul familial , dieta, istoricul
de constipaţie sau diaree, şezutul prelungit sau
ridicarea de greutăţi reprezintă informaţii rele-
vante, la fel ca şi scăderea în greutate, durerile
abdominale sau orice modificare a apetitului
sau a tranzitului intestina!.
O anamneză adecvată trebuie să includă
un istoric specific bolii, concentrat în special pe
debutul, durata şi gradul simptomelor şi a fac-
torilor de risc. Pe lângă caracterizarea durerii,
sângerărilor, prolabării sau modificărilor de
tranzit intestina!, trebuie acordată o atenţie deo-
sebită şi statusului de coagulare şi statusului
imun al pacientului.
Sângerarea rectală este cel mai frecvent
simptom la prezentare. De obicei, sângele este
roşu aprins, rezultat al fisurilor apărute la nive-
lul şunturilor arterio-venoase sinusoidale, şi
poate picura sau stropi vasul de toaletă la sfâr-
şitul defecaţiei, poate apărea sub formă de
dungi pe hârtia igienică sau poate acoperi ( coa-
fa) materiile fecale solide. Cu toate acestea,
semnele de mai sus nu au o mare acurateţe în
INTESTIN S U BŢIRE ŞI COLON
 Boala
predicţia existenţei bolii hemoroidale. Medicul
trebuie să întrebe despre cantitatea, culoarea şi
condiţiile de apariţie a oricărei sângerări recta-
le. Un sânge mai închis la culoare sau sângele
amestecat cu materiile fecale ar trebui să ridice
suspiciunea unei cauze mai proximale de sân-
gerare.
Hemoroizii interni pot prolaba şi sângera,
dar sunt dureroşi numai atunci când se trombo-
zează, din cauza poziţiei lor apropiate de linia
dentată. Pacienţii cu hemoroizi externi trombo-
zaţi pot să se prezinte cu o formaţiune tumefia-
tă acut şi dureroasă la nivelul anusului (Figura
1). Durerea de cauză hemoroidală apare, de
regulă, numai în cazul unei tromboze acute.
Această durere atinge intensitatea maximă după
48-72 de ore şi începe să scadă din ziua a patra,
pe măsură ce trombul se organizează. O durere
anală nou-debutată, în absenţa unui hemoroid
trombozat, ar trebui să determine investigaţii
pentru alte cauze, cum ar fi un abces intersfinc-
terian sau o fisură anală. Aproximativ 20%
dintre pacienţii cu hemoroizi au fisuri anale
concomitente.
Examenul obiectiv
În plus faţă de examenul fizic general,
medicul trebuie să efectueze inspecţia vizuală a
regiunii perianale, tuşeu! rectal şi anoscopia sau
proctosigmoidoscopia. Poziţia preferată pentru
tuşeu! rectal este în decubit lateral stâng, cu
genunchii flectaţi. Pentru reducerea disconfor-
tului se pot utiliza anestezicele topi ce ( ex: un-
guent cu lidocaină 5% sau benzocaină 20%).
Fisurile anale şi dermatita perianală (pruritus
ani) sunt uşor vizibile la inspecţia regiunii. Se
notează localizarea şi dimensiunea mariscelor
hemoroidale (skin tags), a ţesutului redundant,
prezenţa prolabării, a fisurilor, fistulelor, sem-
nelor de infecţie, abces şi prezenţa trombozelor.
Tuşeu! rectal are scopul de a identifica
zone indurate sau ulcerate, formaţiuni protru-
zive, prezenţa sensibilităţii dureroase, a mucu-
sului, sângelui şi tonusul rectal. Prostata trebuie
palpată la orice bărbat. Deoarece hemoroizii
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
hemoroidală
interni sunt structuri vasculare moi, ei nu sunt
de obicei palpabili, în afară de situaţia când
sunt trombozaţi.
Fig.l. Hemoroizi externi trombozaţi
6. Diagnostic
6.1. Diagnostic clinic
Diagnosticul bolii hemoroidale este
aproape întotdeauna unul clinic şi ar trebui să
înceapă cu un istoric medical detaliat, pentru a
identifica simptomele sugestive ale bolii (pru-
rit, sângerare, durere, senzaţie de arsură, pro-
laps, secreţie de mucus, dificultăţi de igienă
perianală, senzaţia de a sta pe un obiect străin).
Sângerarea de cauză hemoroidală este în mod
clasic de culoare roşu aprins şi apare de obicei
la sfârşitul defecaţiei. Pacienţii pot descrie o
senzaţie de plenitudine, o nevoie imperioasă de
a defeca sau o senzaţie de defecaţie incompletă,
în cazul hemoroizilor interni prolabaţi. De
asemenea, istoricul medical trebuie sa includă
şi identificarea factorilor de risc asociaţi bolii
hemoroidale, amintiţi anterior.
Deşi există tendinţa ca pacienţii cu simp-
tomatologie anorectală să-şi explice simptome-
le prin prezenţa hemoroizilor, o anamneză şi un
examen clinic atent vor descoperi, adesea, alte
patologii anorectale asociate.
6.2. Diagnostic paraclinic
Anemia secundară sângerării hemoroida-
le este posibilă, deşi este rară (0,5 cazuri la
100.000 de pacienţi), iar prezenţa acesteia ar
393
 Boala
trebui să ridice susp1cmnea unui diagnostic
alternativ. Testele de coagulare sunt indicate în
cazul în care istoricul şi examenul fizic suge-
rează coagulopatia.
Anoscopia este necesară pentru a evalua
în mod adecvat pacienţii cu hemoroizi simpto-
matici. Un anoscop cu vizualizare laterală este
optim pentru evaluarea hemoroizilor interni,
deoarece hemoroizii interni pot prolaba în fan-
tă, oferind examinatorului o senzaţie de volum.
Anoscoapele din plastic, de unică folosinţă,
sunt transparente şi au avantajul de a vizualiza
simultan întregul canal anal. De asemenea, în
special în cazul pacienţilor care prezintă
hematochezie, scădere ponderală, tulburări ale
tranzitului intestina! sau anemie, trebuie efectu-
ată sigmoidoscopia flexibilă sau colonoscopia.
Deşi boala hemoroidală reprezintă una
dintre cele mai frecvente cauze de hematoche-
zie, alte boli, precum cancerul colorectal, bolile
inflamatorii intestinale, boala diverticulară şi
angioectaziile, se pot manifesta prin sângerare.
Sângerarea rectală atribuită hemoroizilor repre-
zintă cel mai frecvent factor de confuzie, care
poate duce la nediagnosticarea unui cancer
colorectal. Astfel, pacienţii care îndeplinesc
următoarele criterii ar trebui să aibă parte de o
evaluare completă a colonului prin colonosco-
pie sau printr-o altă modalitate de screening a
cancerului colorectal:
• Vârsta ~ 50 de ani, dacă nu există o
examinare completă în ultimii 1O ani
• Vârsta ~40 ani sau cu 10 ani mai mică
decât vârsta la diagnosticare a unei ru-
de de gradul 1 cu cancer colorectal sau
adenom avansat
• Test imunochimic fecal (FIT) pozitiv
• Test FIT-ADN fecal pozitiv.
7. Diagnostic diferenţia)
Alte situaţii care trebuie luate în conside-
rare atunci când evaluăm un pacient cu suspici-
une de boală hemoroidală sunt: fisurile şi fistu-
lele anale, abcesele perianale, pruritus ani, boli-
le inflamatorii intestinale, polipii pediculaţi,
394
hemoroidală
cancerul anal şi tumorile colorectale. Diagnos-
ticul diferenţia! mai include: proctita acută,
condyloma acuminatum şi prolapsul rectal.
8. Tratament medical
Hemoroizii se tratează doar atunci când
pacientul este simptomatic. Mulţi pacienţi pre-
zintă o ameliorare sau o rezoluţie a tabloului
clinic doar prin utilizarea măsurilor de trata-
ment conservator. Tratamentul conservator
implică recomandări generale de suplimentare
a cantităţii de fibre din dietă (seminţele de
psyllium şi metilceluloza sunt cele mai frecvent
utilizate suplimente), creşterea aportului de
lichide, evitarea defecaţiei forţate, evitarea sta-
tului prelungit pe toaletă şi a ştergerii excesive
cu hârtie igienică, menţinerea unei igiene
perianale adecvate. De asemenea, exerciţiul
fizic regulat şi menţinerea unui tranzit intestina!
regulat ar putea ajuta la reducerea simptomelor.
Utilizarea laxativelor (laxative de volum -
tărâţe, ispaghula, psyllium; laxative stimulante
- senna şi bisacodil; laxative de dedurizare -
parafină lichidă, uleiuri din seminţe; laxative
osmotice - lactuloză, hidroxid de magneziu,
sorbitol şi lactitol) ar putea fi luată în conside-
rare pentru ameliorarea simptomelor şi reduce-
rea sângerării.
Tratamentul topic (Tabelul Il) poate pro-
duce o ameliorare simptomatica, dar nu există
date care să susţină utilizarea Lor pentru reduce-
rea efectivă a congestiei, a sângerării sau a pro-
lapsului hemoroidal. Mai mult, utilizarea pe
termen lung a cremelor cu corticosteroizi este
probabil dăunătoare şi ar trebui descurajată.
Flebotonicele sunt o clasă de medicamente uti-
lizate pentru a trata atât boala hemoroidală acu-
tă, cât şi cea cronică. Deşi adevăratul lor meca-
nism de acţiune nu este bine stabilit, ele sunt
asociate cu întărirea structurii pereţilor vaselor
de sânge, creşterea tonusului venos şi a drena-
jului limfatic şi normalizarea permeabilităţii
capilare. Utilizând numai terapia medicală,
hemoroizii de grad 1 şi II au o şansă bună de
rezoluţie.
INTESTIN SUBŢ IRE ŞI COLON
 Boala hemoroidală

Tabel II. Tratamentul medicamentos topic al bolii hemoroidale

Principiu activ Rol Formă de prezentare Observaţii
Corticosteroizi Antiinflamator local Separat sau în combinaţii, Rol în diminuarea pruri-
Lidocaina 2% Anestezic local ca: tului, disconfortului local
Heparină Antitrombotic -Unguent şi senzaţiei de arsură
Tribenazidă Flebotonic - Cremă rectală
Acid hialuronic Cicatrizant - Supozitoare
Nitroglicerină 0,2% Relaxare Unguent Când se asociază spas-
Nifedipină 2% sfincteriană mul sfincterului anal

9. Proceduri non-chirurgicale sei, cu fixarea ulterioară a ţesutului hemoroidal.

Aceste proceduri oferă o alternativă
noninvazivă eficientă la excizia chirurgicală
invazivă şi au ca scop obţinerea unei ameliorări
simptomatice prin scăderea dimensiunii sau
vascularizaţiei ţesutului hemoroidal. Toate
aceste proceduri sunt efectuate deasupra liniei
dentate, astfel că nu necesită anestezie. Indife-
rent de alegere, intervenţiile provoacă ulceraţii
şi apoi cicatrici fibroase ale complexului hemo-
roidal intern, evenimente care au ca rezultat
întreruperea fluxului sangvin prin hemoroizi şi
fixarea aderenţială a mucoasei rectale distale de
stratul muscular al peretelui rectal, prevenind
viitoare prolabări. Diferitele modalităţi care
permit acest tratament sunt enumerate în Tabe-
lul III, bandarea cu inele de cauciuc fiind cea
mai populară dintre ele.
Tabel III. Alternative la excizia chirurgicală a
hemoroizilor
• Scleroterapia
• Diatermia bipolară
• Electroterapia cu curent continuu
• Coagularea cu infraroşu
• Ligatura cu benzi de cauciuc
Scleroterapia, cea mai veche metodă non-
chirurgicală pentru tratarea hemoroizilor, im-
plică injectarea unui agent sclerozant (un ames-
tec de fenol în ulei, chinină, uree şi soluţie sali-
nă hipertonă) în submucoasă, la baza sau în
apropierea hemoroizilor interni, printr-un
anoscop, cu ajutorul unui ac spinal. Mecanis-
mul de acţiune constă în fibrozarea submucoa-
Tehnica este indicată pentru hemoroizii de gra-
dul I, II şi III. Eficienţa acestei metode este de
90%, iar rata de recurenţă este de 30% la 4 ani.
Un eveniment advers important al acestei me-
tode este durerea semnificativă ( 12-70% din
cazuri, probabil din cauza diferenţelor de tehni-
că şi agent sclerozant utilizat). Scleroterapia
poate duce, de asemenea, la ulceraţia sau ne-
croza mucoasei şi la complicaţii septice, mai
rar întâlnite, cum ar fi abcesul de prostată şi
sepsisul retroperitoneal.
Diatermia bipolară (HET Bipolar,
Medtronic), electroterapia cu curent continuu
(Ultroid) şi fotocoagularea cu infraroşu implică
coagularea şi obliterarea coloanei vasculare
hemoroidale proxima} de linia dentată. Ulterior,
straturile superficiale ale mucoasei se elimină,
lăsând în urmă un ulcer care produce o cicatrice
fibroasă.
Coagularea cu infraroşu este folosită, în
general, pentru tratamentul hemoroizilor de
gradul I şi Il, dar şi pentru unii hemoroizi de
gradul III. Tehnica produce radiaţii infraroşii
de la o lampă de halogen cu tungsten, care sunt
dirijate prin vârful unei sonde polimerice. Son-
da atinge hemoroizii la baza lor şi transmite
impulsuri de 0,5-2 secunde. Această metodă ar
putea fi la fel de eficientă ca şi ligatura cu benzi
elastice, fiind asociată cu complicaţii mai puţin
frecvente şi de severitate redusă. Rapiditatea
tratamentului şi , mai ales, frecvenţa scăzută a
durerii şi sângerărilor postprocedurale au făcut
ca aceasta să fie metoda cea mai frecvent folo-
sită, din cele trei terapii coagulante.

G ASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGI E CLINICĂ 395

 Boala hemoroidală

Diatermia bipolară este folosită mai frec-
vent pentru hemoroizii de grad inferior; această
tehnică coagulează rapid ţesutul hemoroidal, dar
nu are efect asupra prolapsului. Sunt necesare
mai multe aplicaţii în acelaşi loc, iar 20% din
cazuri vor necesita hemoroidectomie. Electrote-
rapia directă nu mai este preferată din cauza tim-
pilor mai lungi de tratament (1 O minute) necesari
pentru a obţine coagularea, în ciuda unei eficienţe
similare, la hemoroizii de gradul 1 şi Ill.
Cel mai popular şi eficient tratament este
ligatura cu benzi de cauciuc, studiile arătând că
această tehnică este superioară scleroterapiei şi
coagulării cu infraroşu. Ligatura ţesutului he-
moroidal are ca rezultat ischemia şi necroza
mucoasei prolabate, urmate de fixarea cicatrici-
ală la peretele rectal. Această tehnică este rapi-
dă şi bine tolerată de către pacienţi, deoarece
ligatura este realizează cu mult deasupra liniei
dentate, unde sensibilitatea somatică este ab-
sentă. Un studiu recent, ce a inclus pacienţi cu
hemoroizi de gradul II şi III a raportat o rată de
vindecare de 93% şi o rată de recurenţă de 11%
după 2 ani, care nu a fost influenţată de gradul
hemoroizilor. Complicaţiile bandării pot fi sân-
gerarea minoră (sub 5% din cazuri) sau majoră
(1-2% din cazuri).
10. Tratament chirurgical
Excizia chirurgicală a hemoroizilor re-
prezintă o metodă de tratament foarte eficientă
şi are următoarele indicaţii: eşecul tratamentu-
lui conservator sau a procedurilor non-
chirurgicale (sângerare persistentă sau simpto-
me cronice ), hemoroizii de gradul III şi IV cu
simptome severe, prezenţa unor afecţiuni ano-
rectale concomitente (fisură sau fistulă anală,
igienă deficitară cauzată de marisce hemoroida-
le mari, antecedente de tromboze externe mul-
tiple sau complicaţii ale hemoroizilor interni)
care necesită intervenţie chirurgicală şi prefe-
rinţa pacienţilor pentru acest tip de tratament.
Procedurile chirurgicale includ hemo-
roidectomia, hemoroidopexia prin capsare
şi/sau mucopexia cu sau fără ligaturarea
Doppler-ghidată a arterei hemoroidale.
Aproximativ 5-10% dintre persoanele cu
hemoroizi simptomatici necesită în cele din ur-
mă hemoroidectomie chirurgicală. Complicaţia
majoră rămâne durerea postoperatorie, majorita-
tea pacienţilor necesitând 2-4 săptămâni de re-
cuperare, până să poată reveni la activitatea
obişnuită anterioară. Alte complicaţii posibile
sunt retenţia urinară, stenoza anală, incontinenţa
anală, formarea de fistule, sângerarea şi infecţia.
11. Complicaţii- prognostic
Majoritatea hemoroizilor simptomatici se
rezolvă spontan sau doar cu tratament conser-
vator. Cu toate acestea, pot apărea unele com-
plicaţii: tromboză, ulceraţii, infecţie secundară,
abces şi incontinenţă anală.
Rata de recurenţă
după intervenţiinon-chirurgicale este de 10-
50% pe o perioadă de 5 ani, în timp ce după
hemoroidectomie chirurgicală este de sub 5%.
12. Prevenţie primară
În ciuda multiplelor tratamente disponibi-
le pentru boala hemoroidală, recurenţa nu este
neobişnuită. Astfel, strategia recomandată este
una de prevenţie. Pacienţii trebuie educaţi cu
privire la importanţa dietei bogate în fibre,
aportului de apă, exerciţiilor fizice regulate şi
menţinerii unei greutăţi corporale sănătoase.

Lecturi recomandate
1. Clinica} Practice Committee, American Gastroenterological Association. "American Gastroenterological
Association medical position statement: Diagnosis and treatrnent of hemorrhoids." Gastroenterology voi.
126,5 (2004): 1461-2.
2. Davis, Bradley R et al. "The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinica! Practice Guidelines
for the Management ofHemorrhoids." Diseases ofthe colon and rectum voi. 61,3 (2018): 284-292.

396 INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON

 Boala hemoroidală

3. Rubbini, Michele, and Simona Ascanelli. "Classification and guidelines of hemorrhoidal disease:
Present and fu ture." World journal of gastrointestinal surgery voi. Il ,3 (2019): 117-121.
4. van Tol, R R et al. "European Society of ColoProctology: guide1ine for haemorrhoidal disease."
Colorectal disease : the official journal of the Association of Co1oproctology of Great Britain and
Ireland voi. 22,6 (2020): 650-662.

Bibliografie selectivă

1. A.M. Ibrahim, A. W. Hackford, Y. M. Lee, and D. R. Cave. Hemorrhoids can bea source of obscure
gastrointestinal bleeding that requires transfusion: report of fi ve patients, Dis. Colon Rectum, voi. 51,
no. 8, pp. 1292- 1294, Aug. 2008.
2. Albuquerque A. Rubber band ligation of hemorrhoids: a guide for comp1ications. World J Gastrointest
Surg. 2016;8:614-620.
3. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D , et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids.
Cochrane Database ofSyst Rev. 2005;(4):CD004649.
4. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of
haemorrhoids. Br J Surg 2006; 93: 909- 20.
5. Arora G, Mannalithara A, Mithal A, Triadafilopoulos G, Singh G. Concurrent conditions in patients
with chronic constipation: a population-based study. PLoS One. 2012;7:e42910.
6. B.R. Davis, S. A. Lee-Kong, J. Migaly, D. L. Feingold, and S. R. Steele. The American Society of colon
and rectal surgeons clinica] practice guidelines for the management of hemorrhoids, Dis. Colon Rectum,
voi. 61, no. 3, pp. 284-292, 2018.
7. Chan KK, Arthur JD. Externa) haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech
Co1oproctol. 2013;17:21- 25.
R. Davis, Bradley R et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinica) Practice
Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the colon and rectum voi. 61 ,3 (20 18):
284-292.
9. El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic
hemorrhoids out of2200 cases. World J Gastroenterol. 2008;14:6525- 6530.
10. E1betti C, Giani I, Novelli E, Fucini C, Martellucci J. The single pile classification: a new tool for the
classification of haemorrhoidal disease and the comparison of treatrnent results. Updates Surg 2015; 67:
421-6.
11. G. E. Reese, A. C. von Roon, and P. P. Tekkis. Haemorrhoids: haemorrhoidal artery ligation, BMJ Clin.
Evid., voi. 2009.
12. Garg P, Singh P. Adequate dietary fiber supplement along with TONE concept can help avoid surgery
in most patients with advanced hemorrhoids. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017;63:92- 96.
13. Gralnek IM, Ron-Tal Fisher O, Holub JL, Eisen GM. The role of colonoscopy in evaluating
hematochezia: a population-based study in a Iarge consortium of endoscopy practices. Gastrointest
Endosc. 2013 ;77 :410-418.
14. Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed externa! hemorrhoids: outcome after
conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004;47:1493- 1498.
15. Guy RJ, Seow-Choen F. Septic complications after treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 2003 ;90: 147- 156.
16. Higuero T, Abramowitz L, Castinel A et al. Guidelines for the treatrnent ofhemorrhoids (short report). J
Vise Surg 2016; 153: 213- 8.
17. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term outcome ofrubber band ligation for symptomatic primary and
recurrent interna! hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2004;47:1364-1370.
18. Lehur PA, Didnee AS, Faucheron JL et al. Cost-effectiveness of new surgical treatments for
hemorrhoidal disease: a multicentre randomized controlled triaJ comparing transanal Doppler-guided
hemorrhoidal artery ligation with mucopexy and circular stapled hemorrhoidopexy. Ann Surg 2016;
264: 7 10-6.

GASTROENTEROLOGfE Ş I HEPATOLOGIE C LIN ICĂ 397

 Boala hemoroidală

19. Linares Santiago E, G6mez Parra M, Mendoza Olivares FJ, Pellicer Bautista FJ, Herrerias Gutierrez JM.
Effectiveness of hemorrhoidal treatment hy ruhher hand ligation and infrared photocoagulation. Rev
Esp Enferm Dig. 2001;93:238-247.
20. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from hasic pathophysiology to clinica! management. World J Gastroenterol
2012; 18:2009- 17.
21. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg.
1997;40:14-17.
22. R. F . Fontem and D. Eyvazzadeh, "Interna! Hemorrhoid," Am. J. Surg., vol. 16, no. 1, pp. 64-Q7, Aug.
2022.
23. Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians
and patients from the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol
2017;112:1016-1030.
24. Ricci MP, Matos D, Saad SS. Ruhher band ligation and infrared photocoagulation for the outpatient
treatment ofhemorrhoidal disease. Acta Cir Bras 2008; 23: 102-6.hemorrhoidal
25. Riss S, Weiser FA, Schwameis K et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis
2012; 27:215-20.
26. Ruhhini, Michele, and Simona Ascanelli. Classification and guidelines ofhemorrhoidal disease: Present
and future. World joumal of gastrointestinal surgery vol. 11,3 (2019): 117-121.
27. S. De Marco and D. Tiso. Lifestyle and Risk Factors in Hemorrhoidal Disease, Front. Surg., voi. 8, Aug.
2021.
28. Shanmugam V, Muthukumarasamy G, Cook JA, Vale L, Watson AJ, Loudon MA. Randomized
controlled tria! comparing ruhber hand ligation with stapled haemorrhoidopexy for Grade II
circumferential haemorrhoids:long-term results. Colorectal Dis 2010; 12: 579-86.
29. Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA, Rasheed S, Tan E, Tekkis PP. Systematic review and network
meta-analysis comparing clinica! outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids.
Br J Surg. 2015;102:1603-1618.
30. Siminoff LA, Rogers HL, Harris-Haywood S. Missed opportunities for the diagnosis of colorectal can-
cer. Biomed Res Int. 2015;2015:285096.
31. Trompetto M, Clerico G, Cocorullo GF et al. Evaluation and management of hemorrhoids: Italian So-
ciety ofColorectal Surgery (SICCR) consensus statement. Tech Coloproctol2015; 19: 567- 75.
32. van Tol, R R et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease.
Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and
lreland voi. 22,6 (2020): 650-662.
33. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinica! guideline: management of benign
anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 20 14; 109:1141- 1157.
34. Y.S. Hong et al. Risk factors for hemorrhoidal disease among healthy young and middle-aged Korean
adults, Sci. Reports 2022 121, voi. 12, no. 1, pp. 1-9, Jan. 2022.

398 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 TUMORILE DE INTESTIN SUBTIRE
Alina TANŢĂU, Ana-Maria SÎNGEAP
1. Definiţie
Tumorile intestinului subţire (IS) sunt ra-
re. Se clasifică în benigne: adenoame, leio-
mioame, lipoame, fibroame, hemangioame,
hamartoame şi maligne: adenocarcinoame, tu-
mori neuroendocrine, limfoame, tumori stro-
male.
2. Epidemiologie
Incidenţa globală a tumorilor de IS este în
creştere, fiind raportată la 2-2,6 la 100.000 de
locuitori, cu o uşoară predominanţă a sexului
masculin şi o vârstă medie de apariţie de 57
ani. Cancerul de IS reprezintă numai 2,3% din
totalul cancerelor digestive. Din totalitatea tu-
morilor de IS, aproximativ 60% sunt maligne.
Apariţia tumorilor este descrisă în decadele de
vârstă 5 şi 6. Cele mai frecvente tumori malig-
ne sunt adenocarcinoamele (30-50%), urmate
de tumorile neuroendocrine (25-30%). Dintre
tumorile benigne, cele mai frecvente sunt ade-
noamele (25%). Metastazele sunt mai frecvente
în intestinul subţire decât tumorile primare şi
pot apărea prin răspândirea hematogenă, prin
extensia locală sau prin însămânţarea intraperi-
toneală.
3. Etiologie şi patogeneză
Au fost menţionate numeroase mecanis-
me patogenetice în ceea ce priveşte sensibilita-
tea redusă a intestinului subţire la carcinogene-
ză: tranzitarea rapidă a conţinutului intestina!
(expunerea scurtă a mucoasei la carcinogeni),
iritarea redusă a mucoasei prin natura lichidă a
conţinutului intestinului subţire, popularea bac-
teriană scăzută, concentraţia relativ mare a ţe-
G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LINICĂ
'
sutului limfoid. În cazul adenoamelor şi carci-
noamelor intestinale, secvenţa adenom-carci-
nom în intestinul subţire este asemănătoare
celei colonice.
Factorii favorizanţi
Dieta şi stilul de viaţă: expunerea directă
la acţiunea carcinogenilor este importantă pen-
tru apariţia tumorilor maligne: dieta prin con-
sumul de carne roşie şi alimente conservate
prin sărare, dieta săracă în fibre, consumul
crescut de băuturi dulci, de tutun şi de alcool au
fost asociate cu un risc crescut de cancer intes-
tina!.
Boala inflamatorie intestinală şi boala
ce/iacă - colita ulcerativă şi boala Crohn sunt
afecţiuni inflamatorii cronice ce se asociază cu
risc de cancer de IS; boala cel iacă predispune
la limfom intestina! şi adenocarcinom; boala
Crohn de intestin subţire predispune la limfom
non-Hodgkin (risc de 5-20 ori mai mare decât
populaţia generală).
Sindroamele familiale - diferite sindroa-
me genetice sunt asociate cu o incidenţă cres-
cută a tumorilor intestinului subţire: polipoza
familială adenomatoasă (FAP) predispune la
adenoame, adenocarcinoame; sindromul Gard-
ner: adenoame, adenocarcinoame; cancerul
colorectal ereditar non-polipozic (sindromul
Lynch): adenoame, adenocarcinoame; sindro-
mul Peutz-Jeghers: polipi hamartomatoşi; poli-
poză juvenilă; boala von Recklinghausen: pre-
dispune la paragangliom; boala Cowden.
Cel mai mare risc este în FAP. Adenoa-
mele duodenale şi periampulare se dezvoltă cu
o frecvenţă crescută în FAP, iar riscul de carei-
399
 Tumorile de intestin
nom duodenal este de peste 300 de ori mai ma-
re decât în populaţia generală. Aceste carci-
noame duodenale reprezintă o cauză majoră de
deces la pacienţii cu FAP după colectomie.
Alte condiţii patologice mai puţin frec-
vente sunt: ileostoma pacienţilor cu colită ulce-
rativă sau FAP care predispune la adenocarci-
nom; diverticulul Meckel şi duplicaţia de intes-
tin subţire predispun la adenocarcinom; imune-
deficienţa congenitală şi dobândită (SIDA) pre-
dispun la limfom; boala imunoproliferativă
intestinală predispune la limfom.
4. Tablou clinic
4.1. Simptome şi semne
Tumorile de IS sunt frecvent asimptoma-
tice. Manifestările clinice sunt nespecifice şi
pot include: greaţă şi vărsături, dureri abdomi-
nale, ocluzie, hemoragie digestivă. Tumorile
maligne de IS nu produc simptome până la o
etapă târzie, având o rată a supravieţuirii la 5
ani sub 20% în momentul diagnosticului. În
acest stadiu avansat, pacienţii mai pot prezt:nta
anorexie, scădere ponderală şi astenie.
În cazul tumorilor carcinoide poate apă­
rea sindromul carcinoid caracterizat prin: flush
intermitent, hipotensiune, diaree, bronhospasm.
Apare în circa 10% dintre tumori le carcinoide
intestinale, de obicei în stadiul metastatic.
4.2. Particularităţi morfoclinice
4.2.1. Tumorile benigne
Tumorile benigne sunt reprezentate de:
adenoame, hamartoame, leiomioame, lipoame,
hemangioame, neurofibroame. Simptomatologia
este nespecifică, putând fi reprezentată de: du-
reri abdominale, ocluzie, hemoragie digestivă.
• Adenoamele sunt tumori epiteliale
premaligne care pot fi situate oriunde pe intes-
tinul subţire. Adenoamele regiunii periampu-
lare le includ pe cele ale mucoasei duodenale,
ampulei lui Vater, duetului biliar şi duetului
pancreatic. Reprezintă 25% din tumorile benig-
ne ale intestinului subţire, cel mai frecvent cu
sediul în duoden. Morfologic se clasifică în:
400
subţire
tubulare, viloase şi tubulo-viloase. Adenoamele
viloase au cel mai mare risc carcinogen. Ca şi
polipii colonici, pot urma secvenţa adenom-
carcinom. Frecvent adenoamele periampulare
se dezvoltă în cadrul sindroamelor de polipoză
adenomatoasă familială.
• Hamartoamele apar în cadrul sindromu-
lui Peutz-Jeghers, afecţiune cu transmitere eredi-
tară autosomal dominantă, ce asociază hiperpig-
mentare melanică cutaneo-mucoasă şi polipoză
intestinală hamartomatoasă. Asociază neoplas-
me extra-intestinale, cum ar fi tumoră de ovar,
cervix uterin, sân, testicul, pancreas. Dimensiu-
nile polipilor variază de la câţiva milimetri la
câţiva centimetri. Polipii mari determină dureri
abdominale, obstrucţie prin invaginaţie, anemie,
hemoragie. Vârsta de apariţie a simptomatologi-
ei este în copilărie sau adolescenţă.
• Leiomioamele sunt tumori mezenchi-
male submucoase şi conţin celule musculare
netede bine diferenţiate; se dezvoltă intramural
(din musculara mucoasei sau din musculara
proprie). La dimensiuni mari, pot determina
obstrucţie intestinală sau se pot ulcera cu apari-
ţia hemoragiei digestive.
• Lipoamele se dezvoltă din ţesutul adi-
pos submucos, apar mai frecvent în duoden şi
ileon; adesea sunt diagnosticate fortuit în cadrul
explorărilor imagistice.
• Hemangioamele sunt rare; se pot pre-
zenta cu tablou de hemoragie digestivă.
• Neurojibroamele sunt tumori sub mu-
coase din cadrul neurofibromatozei sistemice
(boala von Recklinghausen). În majoritatea
cazurilor sunt asimptomatice; dacă se exulce-
rează determină hemoragie cu anemie.
4.2.2. Tumorile maligne
Sunt reprezentate de: adenocarcinom
(tumoră epitelială, cu sediul cel mai frecvent în
duoden), tumori neuroendocrine (tumori dez-
voltate din celulele enterocromatofine ale sis-
temului neuroendocrin intestina!; majoritatea
sunt tumori carcinoide, situate cel mai frecvent
la nivelul ileonului), limfoame (dezvoltate din
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Tumorile de intestin subţire
ţesutullimfoid), tumorile stromale (sunt tumori
mezenchimale, care se pot dezvolta în orice
segment al intestinului subţire). În cazul tumo-
rilor maligne, diagnosticul tardiv şi de multe ori
neadecvat determină o detecţie în stadiu avan-
sat, 50% din pacienţi prezentînd metastaze în
momentul diagnosticului, fapt ce conduce la un
prognostic nefavorabil cu supravieţuire redusă.
• Adenocarcinomul: reprezintă 25-40%
din tumorile maligne ale intestinului subţire.
Este localizat cel mai frecvent la nivel duode-
nal, în particular în vecinătatea ampulei lui
Vater. Factorii de risc: sexul masculin, boala
Crohn (pentru sediul ileal), boala celiacă, FAP,
radioterapia. Simptomele depind de localizarea
şi dimensiunile tumorii. În stadiile precoce,
pacienţii sunt de obicei asimptomatici. Când se
localizează în proximitatea papilei, acestea pot
determina obstrucţie biliară cu icter, prurit,
febră. O altă manifestare este hemoragia diges-
tivă cu pierdere cronică ocultă de sânge şi ane-
mie feriprivă consecutivă sau hemoragie diges-
tivă superioară cu melenă.
Tabloul clinic în cazul carcinoamelor j e-
junale sau ileale este nespecific: dureri abdo-
minale periombilicale vagi şi zgomote hidro-
aerice. Tardiv apare durerea abdominală sub
formă de crampe asociată cu greaţă, vărsături,
ocluzie intestinală, scădere ponderală, fatiga-
bilitate, hemoragie digestivă şi episoade de
subocluzie. Hemoragia digestivă cronică cu
anemie feriprivă secundară este frecventă, iar
o hemoragie digestivă masivă apare rar. Alte
simptome: balonare, meteorism, masă abdo-
minală palpabilă, abdomen acut secundar per-
foraţiei.
• Tumorile neuroendocrine (TNE) evolu-
ează morfoclinic diferit în funcţie de localizare:
duoden/jejun proxima! sau jejun distal/ileon.
Ele includ: tumori carcinoide (neoplasme bine
diferenţiate ale sistemului endocrin difuz) şi
carcinoame neuroendocrine (cu celule mici
care sunt neoplasme endocrine slab diferenţiate
şi carcinoame neuroendocrine cu celule mari).
TNE se dezvoltă din sistemul neuroendocrin
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
intestina! (celulele enterocromafine de la baza
criptelor), care secretă peptide şi amine biolo-
gic active, cu sindroame clinice variabile în
funcţie de produsul hormonal secretat. Majori-
tatea TNE sunt reprezentate de tumorile
carcinoide, urmate de gastrinoame. Mult mai
rare sunt tumorile de tipul: insulinoame,
somatostatinoame, VIP-oame. Pot apărea izolat
sau în cadrul unor sindroame de neoplazie en-
docrină multiplă (MENI, MEN2, alte sindroa-
me mixte). TNE pot fi funcţionale (secretă sub-
stanţe vasoactive ca gastrina, somatostatina,
insulina, VIP hormonul etc.) şi determină simp-
tome sistemice variate sau pot fi nefuncţionale,
asimptomatice.
Tumorile carcinoide sunt tumori neuro-
endocrine bine diferenţiate, reprezentând 75%
din totalitatea acestora. La nivelul intestinului
subţire, sunt situate în special la nivelul ileonu-
lui, sub formă de tumorete mici submucoase.
Evoluţia este multă vreme asimptomatică. Ex-
presia clinică apare în momentul creşterii di-
mensionate - cu durere abdominală sau cu
efect de obstrucţie intestinală, precum şi prin
secreţia hormonală (serotonina, histamina,
dopamina, bradikinina, gastrina, cromogranina
A, prostaglandine etc.), determinând sindromul
carcinoid. De menţionat că tabloul clinic al
sindromului carcinoid apare atunci când este
depăşită capacitatea ficatului de a neutraliza
serotonina, astfel produşii de secreţie ajung în
stare activă în circulaţia sistemică.
Sindromul carcinoid se manifestă prin: di-
aree şi crampe abdominale, flush cutanat, tahi-
cardie, palpitaţii, insuficienţă cardiacă dreaptă
produsă prin fibroză endocardică tricuspidiană,
respectiv bronhospasm. Forma severă a sindro-
mului, denumită "criza carcinoidă", este precipi-
tată de anestezie, intervenţii chirurgicale, chimi-
oterapie şi poate angaja prognostic vital prin:
hipertensiune sau hipotensiune refractară la tra-
tament, alterarea statusului mental, bronhocon-
stricţie severă.
Gastrinoamele se dezvoltă în "triunghiul
gastrinoamelor", localizat între capul pancrea-
401
 Tumorile de intestin
sului, duoden şi coledocul terminal. Majoritatea
gastrinoamelor pancreatice sunt nefuncţionale.
Gastrinoamele din peretele duodenal sunt frec-
vent multiple, mici, cu potenţial malign mai
redus comparativ cu gastrinoamele pancreatice.
Sindromul Zollinger-Ellison, exprimat clinic
prin dureri epigastrice, greţuri, vărsături, diaree
iar endoscopic prin ulcere multiple duodenale,
poate apărea ca o consecinţă a secreţiei crescu-
te de gastrină de către aceste tumori. Diareea
din sindromul Zollinger-Ellison răspunde la
administrarea de inhibitori de pompă de pro-
toni.
• Limfoamele intestinale: pot apărea ca
limfoame primitive gastrointestinale sau ca
determinare intestinală a unui limfom cu afec-
tare sistemică. Limfoamele primitive gastroin-
testinale reprezintă cea mai frecventă formă de
limfom extraganglionar.
Limfomul cu celulă B cuprinde mai multe
forme histologice: limfomul MALT (ţesutul
limfoid asociat mucoaselor), limfomul cu celu-
le în "manta", limfom cu celulă B mare, lim-
fom Burkitt. Factorii de risc sunt: tratamentul
imunosupresor de lungă durată, radioterapia,
boala Crohn, sindroamele de imunodeficienţă,
bolile autoimune.
Limfomul cu celule T este asociat bolii
celiace ( enteropatie senzitivă la gluten), carac-
terizat histologic prin fenotipul celulelor T
intraepiteliale.
Tabloul clinic al limfoamelor intestinale:
anorexie, durere abdominală, scădere pondera-
lă, vărsături, tulburări de tranzit; mai rar şi mai
ales în cazul limfoamelor T sau Burkitt apare o
masă abdominală masivă, hemoragie digestivă
masivă sau perforaţie.
Boala imunoproliferativă de intestin sub-
ţire (subtip de limfom MALT de intestin subţi­
re) asociază dureri abdominale, diaree intermi-
tentă severă şi scădere în greutate, edeme
gambiere, degete hipocratice şi tetanie.
• Sarcoamele reprezintă 10% din tumori-
le intestinului subţire. Leiomiosarcomul - poate
atinge dimensiuni mari, cu manifestări clinice
402
subţire
de tip obstructiv, hemoragie sau masă abdomi-
nală palpabilă.
• Tumora stromală gastro-intestinală
(GJST) - tumoră mezenchimală, submucoasă,
în peste 80% din cazuri derivată din celulele
interstiţiale ale lui Cajal. GIST este o tumoră
potenţial malignă, în funcţie de dimensiuni şi
index mitotic. Exprimă proteina kit (CD 117),
un receptor membranar cu activitate tirozin-
kinazică, ce poate fi identificată prin studii
imunohistochimice. Sediul cel mai frecvent la
nivel digestiv al tumorilor stromale este stoma-
cul ( 60-70%), urmat de intestinul subţire (20-
25%). Sunt tumori cu dimensiuni variabile, de
la 1 cm până la 40 cm. Clinic se manifestă prin
dureri abdominale, hemoragie digestivă prin
ulceraţia tumorii, masă palpabilă. Au dezvolta-
re predominant extraluminală, astfel încât ob-
strucţia intestinală este un simptom puţin frec-
vent şi cu apariţie tardivă în evoluţie. Frecvent
sunt depistate radiologic sau endoscopic în ca-
drul investigaţiilor unui sindrom dispeptic ne-
specific sau a scăderii ponderale.
• Tumorile metastatice ale intestinului
subţire: apar în cadrul diseminării hematogene
- cu punct de plecare: tumori primitive de plă­
mân, sân, ovar, uter, colon, melanom, precum
şi în cadrul afectării prin contiguitate pe cale
peritoneală - cu pornire de la tumori de stomac,
ovar sau colon.
5. Diagnostic
Diagnosticul tumorilor de IS este frecvent
dificil datorită simptomelor vagi, de multe ori
absente, lipsei unui test diagnostic specific sau a
frecventelor interpretări eronate, conducând la o
întârziere a diagnosticului în medie cu 6- 8 luni.
5.1. Diagnostic clinic
Suspiciunea clinică trebuie ridicată în
context de: dureri abdominale recurente, cel
mai frecvent cu caracter colicativ; episoade
repetitive de subocluzie sau ocluzie intestinală;
hemoragie digestivă fără cauză precizată după
investigaţiile endoscopice standard (superioară
INTESTIN S U BŢIRE ŞI COLON
 Tumorile de intestin
şi inferioară). Examenul fizic poate fi normal,
poate evidenţia semne nespecifice (paloare,
denutriţie) sau masă palpabilă abdominală; cu
specificitate pentru tumorile neuroendocrine
sunt elementele care apar în cadrul sindromului
carcinoid: flush facial, telangiectazii, wheezing,
suflu cardiac, hepatomegalie.
5.2. Diagnostic paraclinic
În practica clinică, tumorile de rs pot fi
suspectate efectuând tehnici de rutină ca ecogra-
fia abdominală sau tomografia computerizată.
Totuşi, actual, pentru diagnostiul tumorilor de IS
se preferă tehnici specifice precum: videocapsu-
la endoscopică, enteroscopia, enterografia CT
sauRMN.
Din motive didactice vom prezenta între-
gul arsenal de examinări biologie, imagistice şi
endoscopice pe care le putem efectua în scopul
unui diagnostic complet, cu accent pe procedu-
rile specifice de diagnostic.
5.2.1. Examene biologice
O modificare frecventă, dar nespecifică, o
reprezintă anemia cu caracter feripriv. Testul
hemoragiilor oculte în scaun poate fi pozitiv.
Hipoglicemia este întâlnită în insulinoame;
poate fi întâlnit sindrom de hepatocitoliză în
situaţia metastazelor hepatice, sau sindrom de
colestază în cazul obstrucţiei biliare prin tumori
periampulare.
Markeri tumorali
Markerul tumoral ACE (antigenul
carcinoembrionar) poate fi crescut în cazul
adenocarcinoamelor, în special în stadiu avan-
sat sau metastatic, dar nu este un test diagnostic
sensibil sau specific.
CA 19.9 prezintă semnificaţie similară. Se-
rologia sau analiza moleculară pentru boala ceha-
că poate fi utilă, având în vedere riscul de asocie-
re a acesteia atât cu limfoame, cât şi cu adenocar-
cinoame (în special distale) de intestin subţire.
Acidul 5-hidroxi-indol acetic (5-HIIA)
urinar (metabolitul final al serotoninei) se utili-
zează pentru tumori carcinoide. Este măsurat în
GASTRO ENTEROLOGIE ŞI HEP ATO LOGIE CLINICĂ
subţire
volumul urinar pe 24 de ore, crescut la peste
100 mg/24 h. Sensibilitatea 5-HIIA urinar este
de 75%, iar specificitatea de până la 100%, cu
rezerva rezultatelor fals pozitive sau negative
(interferenţă cu alimente sau medicamente).
Alte teste biologice utile în tumorile carcinoide:
cromogranina A serică, mai sensibilă dar mai
puţin specifică decât 5-HIIA urinar (creşte şi în
alte endocrinopatii, boli inflamatorii, neoplazii
non-digestive); serotonina seri că; neuron-
specific enolaza (NSE).
Markeri hormonali specifici pentru alte
tumori neuroendocrine: gastrina serică - pentru
gastrinom, insulinemia serică, peptidul C,
polipeptidul pancreatic - pentru insulinom,
polipeptidul intestina! vasoactiv (VIP) - pentru
VIP-oame.
Secvenţierea moleculară este importantă
în adenocarcinoame, mutaţiile genelor MMR
("mismatching repair") fiind specifice sindro-
mului Lynch.
5.2.2. Examene imagistice
Radiografia abdominală simplă: are rol
în diagnosticul complicaţiilor, putând evidenţia
niveluri hidro-aerice în ocluzia intestinală sau
pneurnoperitoneu în perforaţii.
Examenul baritat al intestinului subţire:
poate evidenţia leziuni de masă, defecte ale
mucoasei sau invaginări. Este non-invaziv, dar
presupune iradiere şi are o sensibilitate scăzută
(50-60% pentru adenocarcinoamele intestinului
subţire). Nu este util în stadializare.
Enteroclismă: are sensibilitate mai mare
decât examenul baritat convenţional, putând
ajunge la 95%, dar este mai dificilă tehnic (ne-
cesită intubare cu sondă nazo-enterală pentru
administrarea substanţei de contrast).
Ecografia abdominală: are o sensibilitate
redusă în diagnosticul tumorilor de IS.
Examenul computer tomografie (CT) : es-
te util atât în diagnosticul pozitiv al tumorilor
de intestin subţire, cât şi în stadializarea tumo-
rilor maligne.
Enterografia CT (entero-CT): este o teh-
403
 Tumorile de intestin subţ ire

nică specifică şi de primă

linie atunci când sus-
picionăm o tumoră de IS. Pacientului i se ad-
ministrează pe cale orală substanţă de contrast
diluată care permite, prin distensia intestinului
subţire, vizualizarea cu mai mare acurateţe (Fi-
gura 1). A fost demonstrată pentru această me-
todă o sensibilitate de 85%, specificitate de
97%, valoare predictivă negativă de 95% şi
valoare predictivă pozitivă de 91%.
CT-enteroclisis: substanţa de contrast es-
te introdusă cu ajutorul unei sonde nazo-
jejunale plasate sub control fluoroscopic. Pen-
tru varianta cea mai performantă a examinării
CT, şi anume CT multidetector - enteroclisis,
studiile au arătat sensibilitate de până la 100%
şi 85-95% concordanţă cu enteroscopia.
Enterografia RMN (entero-RMN): mai
puţin disponibilă decât examenul CT, are mare
acurateţe diagnostică, precum şi înaltă valoare
predictivă negativă. Şi această metodă poate fi
de primă linie, în special atunci când nu se do-
reşte iradiere. Un studiu prospectiv al parame-
trilor de performanţă ai RMN-enteroclisis a
arătat o sensibilitate de 86%, specificitate de
98% şi acurateţe de 97% în diagnosticul tumo-
rilor de intestin subţire.
Scintigrafia cu receptori de somatostati-
nă ( octreotid marcat cu Indiu 111)
Octreoscan®, poate localiza tumorile carci-
noide (cu peste 90% sensibilitate), precum şi
alte tumori neuroendocrine gastro-entero-pan-
creatice.
PET-scan- tomografia cu emisie de pozi-
troni, utilă în diagnosticul tumorii primitive (când
restul datelor imagistice sunt echivoce) şi în spe-
cial al metastazelor, cu rol important în evaluarea
pacienţilor cu limfoame maligne gangliona-
re/extraganglionare, şi în monitorizarea răspunsu­
lui la chimioterapia adjuvantă. Rezultate fals po-
zitive pot apărea în boala Crohn, enterita radică,
boala grefă-contra-gazdă.
5.2.3. Examene endoscopice
Prezintă avantajul prelevării de biopsii
pentru analiza histopatologică şi efectuării de
gesturi terapeutice (polipectomie, hemostază).
Endoscopia digestivă superioară: utilă
când tumora de intestin subţire este situată la
nivelul duodenului proximal (Figura 2). Este de
preferat duodenoscopia efectuată cu endoscop
cu vedere laterală pentru a evidenţia mai bine
regiunea ampulară.

Fig. 1. Tumoră stromală jejunală - aspect

entero-CT Fig. 2. Tumoră submucoasă (GIST)
duodenală aspect endoscopic
Angiografia şi scintigrafia cu hematii
marcate: sunt utile în cazurile de hemoragie Ecoendoscopia (EUS) este indicată
în tu-
digestivă activă, pentru localizarea sursei he- morile submucoase ale tubului digestiv superior
moragie!. - gastrice si intestin subţire proxima!, avînd un

404 INTESTIN S U BŢIRE ŞI COLON

 Tumorile de intestin subţire
rol important în diagnosticul şi stadializarea
tumorilor duodenale şi periampulare. Asociază
puncţie fină aspirativă (FNA) şi mai nou bio-
psie cu ac fin (FNB) ce asigură un diagnostic
histologic, imunohistologic şi molecular. Este
considerată o tehnică importantă de screening în
cazul pacienţilor cu sindroame MEN. EUS este
utilă în aprecierea dimensiunilor leziunii, apar-
tenenţa leziunii la straturile duodenului, evalu-
ează prezenţa limfoganglionilor locoregionali
aduncînd informaţii utile în diferenţierea tumori-
lor benigne de cele maligne şi de stadializare în
cazul tumorilor maligne. Descrierea poate orien-
ta asupra naturii benigne sau maligne. Aspectul
regulat al marginilor, structura omogena, dimen-
siunea sub 3 cm orientează spre o tumoră benig-
nă, în timp ce marginile neregulate, structura
neomogenă şi prezenţa adenopatiilor sugerează
natura malignă. Tumorile tip GIST apar în mod
tipic ca mase hipoecogene în stratul corespun-
zând muscularis propria.
În special în cazul adenoamelor, dar şi în
cazul tumorilor neuroendocrine şi a tun1orilor
stromale EUS poate evalua oportunitatea rezecţi­
ei endoscopice.
Enteroscopia: vizualizează intestinul sub-
ţire dincolo de unghiul lui Treitz (Figura 3).
Variantele tehnice sunt reprezentate de push-
enteroscopie (intubare orală cu un endoscop
dedicat, mai lung - enteroscop), care vizualizea-
ză intestinul subtire până la aproximativ 50-80
cm după unghiul lui Treitz, şi enteroscopia "asis-
tată" (DAE - "device-assisted enteroscopy").
DAE include: enteroscopia spirală - ente-
roscopul standard este înfăşurat într-o spirală
care poate fi manevrată cu uşurinţă cu ajutorul
unui mâner, se efectuează mişcări circulare care
permit avansare enteroscopului prin înşurubare;
enteroscopia cu balonaş unic - cu abord fie oral,
fie transanal, în care un sistem tubular din plas-
tic care îmbracă endoscopul ("overtube") are
ataşat la extremitatea distală un balonaş (se
avansează cu tubul exterior cu balonaş; se umflă
balonaşul; se retrage atât endoscopul, cât şi tu-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
bul cu balonaş; astfel, intestinul subţire se pliază
pe enteroscop); enteroscopia cu balonaş dublu:
o metodă de avansare "pas cu pas", care poate fi
efectuată prin abord oral sau transanal, care uti-
lizează un balonaş ataşat la vârful enterosco-
pului, şi unul la capătul distal al unui overtub
flexibil. Pentru enteroscopia cu dublu balon, s-a
demonstrat un randament diagnostic de 75% în
cazurile de hemoragie digestivă de cauză obscu-
ră, dintre care 39% erau reprezentate de tumori
de intestin subţire. Avantajele DAE sunt multi-
ple: evaluează detaliat modificările mucoasei,
permite recoltarea de biopsii în vederea obţinerii
unui examen histopatologic şi facilitează efectu-
area anumitor terapii endoscopice (hemostază,
polipectomii, extragere videocapsulă retenţio­
nată etc.).
Fig. 3. Tumoră submucoasă (GIST)
jejunală evidenţiată prin enteroscopie
Limitele enteroscopiei cu dublu balon
sunt vizualizarea uneori incompletă a intestinu-
lui subţire, subestimarea leziunilor submucoase
(prin insuflare inadecvată), consumul de timp,
sedarea şi riscurile complicaţiilor severe (între
O şi 2,5%, reprezentate de perforaţie, sângerare,
pancreatită acută).
Enteroscopia intraoperatorie : este o me-
todă rezervată cazurilor nerezolvate prin cele-
lalte metode diagnostice sau terapeutice, fiind
dificilă tehnic şi cu risc de morbiditate (perfo-
405
 Tumori le de intestin subţire

raţie intestinală, ileus, abces abdominal, ische-
mie mezenterică).
Videocapsula endoscopică (VCE) este o
metodă modernă de vizualizare a intestinului
subţire . Odată cu apariţia acesteia, rata de dia-
gnostic al tumorilor de intestin subţire s-a du-
blat, de la aproximativ 3% la 6-9% rată de
prevalenţă - pentru diferite indicaţii de explo-
rare cu VCE, aproximativ 50% din tumorile
detectate fiind maligne. A devenit prima linie
de investigaţie în patologia intestinului subţi­
re, în special în cazurile de suspiciune de he-
moragie digestivă medie, situaţie în care s-a
demonstrat o sensibilitate de 90-95% şi o spe-
cificitate de 75-95% pentru diagnosticul tumo-
rilor de intestin subţire. Este non-invazivă şi
vizualizează până la 80% din cazuri integral
intestinul subţire; prezintă atât riscul retenţiei,
fiind contraindicată în ocluzia intestinală, cât
şi dezavantajul imposibilităţii de prelevare de
biopsii. VCE poate fi completată prin enteros-
copie, ghidând, în funcţie de localizarea leziu-
nii, tipul de abord enteroscopic. Totuşi, întru-
un studiu larg, VCE prezintă o rată crescută de
nevizualizare a tumorilor de până la 20%din
cazun.
Exemple de tumori vizualizate cu ajutorul
VCE sunt redate în Figurile 4 şi 5.

a. b.

c. d.
Fig. 4. Explorare cu videocapsula endoscopică: tumori stromale
(a) duodenală; (b) jejunală; (c, d) jejunală ulcerată

406 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Tumorile de intestin subţire

a. b.
Fig. 5. Explorare cu videocapsula endoscopică:
(a) tumoră carcinoidă ileală; (b) adenocarcinomjejunal

5.2.4. Examenul histopatologic
Examenul histopatologic al fragmentului
de biopsie sau al piesei operatorii încadrează
tumora ca diagnostic de certitudine, pe baza
coloraţiilor convenţionale, coloraţiilor speciale
şi studiilor de imunohistochimie.
Adenocarcinomul de intestin subţire este
cel mai frecvent moderat diferenţiat şi, în peste
jumătate din cazuri, pozitiv pentru citokeratina
CK7. Analiza imunohistochimică poate identi-
fica pacienţii care prezintă sindrom Lynch, prin
următoarele două teste: expresia proteinelor
MMR (adesea diminuate din cauza mutaţiei),
şi/sau analiza prin PCR a instabilităţii microsa-
teliţilor (MSI). Identificarea acestora are si rol
de ghidare a terapiei.
Tumorile stromale se caracterizează prin
celule cu aspect fusiform, cu antigenul CD 117
(şi/sau DOGJ) pozitiv la peste 95% din cazuri
(Figura 6).

a.
Fig. 6. Aspect histopatologic de tumoră stromală jejunală:
(a) coloraţie HE - celule cu aspect fusiform; (b) imunohistochimie- CD117 pozitiv

GASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOG!E CLINICĂ 407

 Tu morile de intestin
Sinaptofizina sau cromogranina sunt po-
zitive în tumorile neuroendocrine, iar în Iim-
foamete cu celulă B sau T pot fi evidenţiate
antigene de suprafaţă specifice.
Examenul histopatologic permite aprecie-
rea, în GIST, a riscului de malignitate, pe baza
dimensiunii tumorii şi valorii indexului mitotic
(numărul de mitoze pe 50 de câmpuri) (Tabel I).
5.2.5. Analiza genetică
În cazul tumorilor stromale, analiza mu-
taţiilor poate avea rol diagnostic, prognostic şi
de ghidare a deciziei terapeutice. Astfel, în ra-
Tabel I. Criteriile de apreciere a riscului de malignitate pentru GIST
DIMENSIUNEA
RISC
TUMORII (cm)
Foarte scăzut <2
Scăzut 2-5
<5
Intermediar
5-10
>5
Înalt >10
Oricare
6. Diagnostic diferenţia!
În funcţie de manifestările clinice, se im-
pune diagnosticul diferenţiat al: durerii abdo-
minale, sindromului subocluziv sau ocluziv,
sindromului diareic cronic sau a hemoragiei
digestive. Circumstanţele de evocare clinică a
unei tumori de intestin subţire sunt: durere ab-
dominală recurentă, frecvent cu caracter de
crampă, fără cauză decelată; episoade repetitive
de ocluzie sau subocluzie intestinală; hemora-
gie digestivă, manifestă sau ocultă, de cauză
neprecizată după efectuarea de primă linie a
investigaţiilor endoscopice convenţionale (en-
doscopie digestivă superioară şi colonoscopie);
sindrom diareic cronic, fără confirmarea unei
alte cauze organice sau funcţionale.
Sindromul de intestin iritabil şi bolile in-
flamatorii intestinale sunt entităţile faţă de care
tumorile neuroendocrine digestive pot prezenta
similarităţi în ceea ce priveşte manifestarea ini-
408
subţire
rele cazuri (<5%) de tumori stromale CD 117
negative, diagnosticul poate fi susţinut prin
analiza mutaţiilor KIT şi PDGFRA (platelet-
derived growth factor receptor). Mutaţiile
PDGFRA este asociată în general cu un pro-
gnostic mai bun, în timp ce deleţiile exonului
11 al KIT se corelează cu un risc mai mare de
recidivă. Totodată, anumite mutaţii PDGFRA,
ca D824V, asociază lipsa sensibilităţii la terapi-
ile moleculare ţintite, în timp ce mutaţia KIT a
exonului 9 este asociată cu o sensibilitate scă­
zută la tratamentul standard cu imatinib, nece-
sitând o doză mai mare.
INDEXUL MITOTIC
(/50 hpf- high power field)
_::::5
<5
6-10
<5
>5
Oricare
>10
ţială.
Tumorile carcinoide de intestin subţire
pot determina modificări intermitente de tran-
zit, însoţite de episoade de durere abdominală,
putând simula un sindrom de intestin iritabil.
Pe de altă parte, modificările nespecifice evi-
denţiate radiologic pot sugera o boală infla-
matorie intestinală. Flush-ul din cadrul sindro-
mului carcinoid poate fi întâlnit şi în alte si-
tuaţii: alte cauze tumorale (feocromocitom,
mastocitoza sistemica), cauze neuro-vegetative
(neuropatie diabetică, climax, epilepsie), medi-
camente (blocanţi ai canalelor de calciu,
disulfiram), dermatologice (cuperoza).
Din punct de vedere imagistic, se ridică
problema diferenţierii între tumorile neuroen-
docrine şi masele pseudotumorale (în special
în cazul explorării prin videocapsula endosco-
pică). Odată identificată masa tumorală, este
foarte importantă stabilirea naturii benigne sau
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Tu morile de intestin subţire

maligne a acesteia (în special problematică în
cazul tumorilor submucoase, cu aspect endo-
scopic similar) cu încadrare anatomopatologi-
că - elucidate prin examenul histopatologic
standard sau imunohistochimic. Deşi rare,
trebuie excluse tumorile maligne metastatice;
cele mai frecvente tumori primare care meta-
stazează la nivelul intestinului subţire sunt
melanoamele, dar au fost descrise şi cazuri de
cancer pulmonar, cancere colo-rectale sau car-
cinom hepatocelular.
7. Stadializare
Stadializarea se efectuează în funcţie de
tipul histologic al tumorii. Pentru adenocarci-
noame şi tumorile stromale, se utilizează stadi-
alizarea în sistemul TNM, prezentată în Tabe-
lul II, respectiv Tabelul III.

Tabel II. Stadializarea adenocarcinoamelor de intestin subţire (adaptată după [2])

T = tumora primară

Tx Nu poate fi determinată
TO Fără evidenţiere
Tis Carcinom in situ
Tl Invadează lamina proprie sau submucoasa
T2 Invadează musculara proprie
T3 Invadează seroasa sau ţesutul perimuscular non-peritoneal pe <2 cm
T4 Pătrunde în peritoneu! visceral sau invadează alte organe

N = ganglionii regionali
Nx Nu pot fi evaluaţi
NO Fără metastazc ganglionarc
Nl Cu metastaze ganglionare
M = metastaze la distanţă

Mx Nu pot fi determinate
MO Absente
Ml Prezente
Stadializare
Stadiul O TisNOMO
Stadiul I Tl-2NOMO
Stadiul II T3-4NOMO
Stadiul III Orice T, NlMO
Stadiul IV Orice T, orice N, Ml

Tabel III. Stadializarea tumorilor stromale de intestin subţire (adaptată după [2])
T = tumora primară

Tx Nu poate fi determinată
TO Fără evidenţiere
Tl Tumoră cu dimensiune ~ 2 cm
T2 Tumoră cu dimensiune 2-5 cm
T3 Tumoră cu dimensiune 5-10 cm
T4 Tumoră cu dimensiune > 1O cm

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 409

 Tumorile de intestin subţire

N = ganglionii regionali
NO Fărămetastaze ganglionare
NI Cu metastaze ganglionare
M = metastaze la distanţă

MO Absente
MI Prezente
Stadializare TNM G (Grad histologic)
G 1 - scăzut, index mitotic <5/50 HPF
G2 - înalt, index mitotic > 10150 HPF
Stadiul IA TI,2NOMO Gl
Stadiul ffi T3NOMO Gl
Stadiul II TlNOMO G2
T2NOMO G2
T4NOMO Gl
Stadiul IIIA T3NOMO G2
Stadiul IIm T4NOMO G2
Stadiul IV Orice TNMO Oricare
Orice T, orice N, MI Oricare

Tumorile carcinoide sunt stadializate du-
pă un sistem adaptat, în care T este clasificată
pe criterii atât de invazie în profunzime cât şi
dimensionate; limfoamele sunt stadializate con-
form clasificării Ann Arbor (prezentate în capi-
tolul dedicat).
8. Tratament
8.1. Tratamentul tumorilor benigne
În general, rezecţia tumorilor benigne es-
te indicată când acestea sunt simptomatice,
când există dubii diagnostice sau când se sus-
pecteazălconfrrmă degenerare malignă. Pentru
polipii adenomatoşi, dacă sunt abordabili endo-
scopic, se poate efectua polipectomia endosco-
pică; dacă nu, se efectuează excizie chirugicală.
Prezenţa polipilor adenomatoşi la nivelul intes-
tinului subţire impune şi efectuarea colonosco-
piei. Pentru lipoame, se recomandă rezecţie
doar dacă acestea sunt simptomatice. Leiomi-
oamele intestinului subţire impun rezecţie dacă
sunt simptomatice sau în cazul suspiciunii de
tumoră stromală sau leiomiosarcom. Hamar-
toamele din sindromul Peutz-Jeghers au indica-
ţiede rezecţie (polipectomie sau enterectomie)
când sunt simptomatice sau în cazul degenerării
maligne.
8.2. Tratamentul tumorilor maligne
Adenocarcinomul
În stadiile avansate local (I-III), chirurgia
este potenţial curativă. Stadializarea preopera-
torie este completată cu stadializarea intraope-
ratorie (cu analiza în special a mezenterului,
omentului şi peritoneului). În funcţie de locali-
zarea tumorii, intervenţia poate fi: rezecţie
segmentară (în limite de siguranţă oncologică);
duodenopancreatectomie - pentru tumorile pri-
mei şi celei de-a doua porţiuni a duodenului;
hemicolectomie dreaptă - pentru tumorile ileo-
nului terminal. Se recomandă rezecţia concomi-
tentă şi analiza a minimum 8 ganglioni limfa-
tici regionali. Intervenţia chirurgicală în scop
curativ se poate discuta, de la caz la caz, şi în
situaţia metastazelor considerate rezecabile
(eventual în etape chirurgicale diferite, între
care se efectuează chimioterapie ). În stadiile
avansate, chirurgia este indicată în situaţii spe-

410 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Tumori le de intestin subtire
ciale de obstrucţie (rezecţie sau by-pass), perfo-
raţie sau hemoragie necontrolată. Pentru ob-
strucţia biliară prin tumoră periampulară sau de
la nivelul duodenului proxima! se poate efectua
în unele cazuri protezare biliară endoscopică
sau drenaj biliar transhepatic.
Chimioterapia poate fi efectuată cu rol
neoadjuvant: înaintea intervenţiei chirurgicale;
adjuvant: postchirurgical (pentru stadiul III şi
stadiul II cu factori de risc - T4, margini pozi-
tive, mai puţin de 8 ganglioni examinaţi); pa-
liativ: în stadiile avansate. Nu există o primă
linie standard, regimurile terapeutice, bazate pe
5-fluoro-uracil, oxaliplatin, leucovorin, capeci-
tabină, în diferite combinaţii , necesitând în con-
tinuare studii de validare pentru stabilirea vari-
antei optime. Pentru stadiile avansate sau meta-
statice sunt luate în considerare şi regimuri cu
paclitaxel, bevacizumab, larotrectinib. Analiza
MMR/MSI, care identifică pacienţii cu sindrom
Lynch, şi care în majoritatea cazurilor de ade-
nocarcinom de intestin subţire se încadrează în
Fig. 7. Tumori stromale jejunale - aspecte intraoperatorii
Tratamentul medical, reprezentat de inhi-
bitori de tirozin-kinază, este indicat în următoa­
rele situaţii: preoperator, pentru a micşora di-
mensional tumora şi a ameliora rezecabilitatea;
adjuvant postoperator, pentru scăderea riscului
de recidivă; postoperator în situaţiile de ruptură
tumorală intraoperatorie; în stadiul metastatic,
putând limita progresia tumorală; în boala ne-
rezecabilă. Inhibitorul de tirozin-kinază de pri-
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGfE CLINI CĂ
tipul dMMRIMSI-H (deficit MMR, MSI înalt)
poate orienta decizia terapeutică în stadiile
avansate; acest tip poate beneficia de o secvenţă
de anticorpi monoclonali specifici, de primă
linie sau de a doua linie, în cazul lipsei de răs­
puns (ipilimumab, respectiv pembrolizumab sau
nivolumab). Deşi există unele studii, radiotera-
pia în adenocarcinoamele intestinului subţire
(adjuvantă sau paliativă, în combinaţie cu chi-
rnioterapia) nu are încă indicaţie clar stabilită.
Tumorile stromale
Chirurgia este metoda de tratament cura-
tiv, cu condiţia documentării atente preoperato-
rii a rezecabilităţii şi statusului pacientului.
Principiul operator este rezecţia segmentară a
tumorii cu margini microscopic negative. Are
avantajul diagnosticului complet, pe piesa ope-
ratorie (Figura 7), permiţând pe baza indexului
mitotic şi caracteristicilor histologice aprecie-
rea prognosticului ŞI stabilirea conduitei tera-
peutice.
mă linie cel mai frecvent utilizat este imatinib,·
cazurile refractare sau intolerante pot beneficia
de sunitinib, inhibitor neselectiv (inhibitor
multi-kinază) . S-a dovedit că inhibitorii de
tirozin-kinază îmbunătăţesc supravieţuirea şi
previn recurenţa.
Efectele adverse ale ambilor
agenţi sunt: mielotoxicitate, insuficienţă cardi-
acă, hipotiroidie, risc hemoragie tumoral la
dimensiuni >5 cm. Managementul postoperator
411
 Tumorile de intestin
conform gradului de risc (apreciat conform
tabelului precedent, în funcţie de mărimea tu-
morii şi indexul mitotic) este prezentat în Tabe-
lul IV. Există nuanţări ale terapiei ţintite, în
funcţie de analiza genetică: în cazul mutaţiei
exonului 9 al KIT, doza de imatinib este dublă
(800 mg/zi), în timp ce pacienţii cu mutaţia
D842V a exonului 18 al PDGFRA nu au bene-
ficiu la terapia adjuvantă, aceasta nefiind reco-
mandată. În cazuri selecţionate, refractare la
sunitinib, sunt propuşi agenţi de linia a treia
precum regorafenib sau de linia a patra, pre-
cum ripretinib. În boala metastatică izolată la
nivel hepatic, poate fi considerată chemoem-
bolizarea. Radioterapia paliativă poate fi
deasemenea considerată în unele cazuri.
Tabel IV. Managementul postoperator al
GIST
Gradul de risc Recomandare
Foarte scăzut Urmărire imagistică
Scăzut (CT)
Intermediar Imatinib 400 mg/zi, 1 an
Înalt Imatinib 400 mg/zi, > 1 an
Tumorile neuroendocrine.
Posibilităţile terapeutice sunt pe larg expu-
se în capitolul dedicat. Pentru tumorile carci-
noide, principiile terapeutice sunt reprezentate
de: tratamentul chirurgical, singurul cu potenţial
curativ, tratamentul antiproliferativ, tratamentul
cu analogi de somatostatină, şi tratamentul
suportiv. În cazuri selecţionate, se pot efectua
embolizare sau chemoembolizarea arterială he-
patică, sau radioterapie metabolică. Criza carci-
noidă necesită măsuri imediate, fiind potenţial
ameninţătoare de viaţă: oxigen; hidratare parente-
rală; octreotid i.v.; corticosteroizi i.v. Gastrino-
mul beneficiază, în majoritatea cazurilor de sin-
drom MEN, de terapie medicamentoasă, în timp
ce mare parte din cazurile sporadice au indicaţie
de interventie chirurgicală.
Limfoamele intestinale sunt abordate
multidisciplinar, conduita fiind hotărâtă în
412
subţire
funcţie de stadializare; abordarea este combina-
tă, hematologică şi chirurgicală.
9. Complicaţii
Ocluzia sau subocluzia intestinală, prin
obstrucţia lumenului determinată de volumul
tumoral sau prin altă cauză mecanică (precum
invaginarea), poate fi tratată conservator (sondă
nasa-gastrică pentru decompresie, nutriţie par-
enterală) sau chirurgical (rezecţie sau deriva-
ţie). Hemoragia digestivă, frecventă pentru
tumorile stromale, necesită măsuri de reechili-
brare, uneori inclusiv transfuzii de sânge sau,
dacă este refractară la tratamentul conservator,
intervenţie chirurgicală. Perforaţia tumorală
(rară, poate apărea în special în cazurile de tu-
mori stromale, limfoame sau tumori metastatice
la nivelul intestinului subţire) necesită interven-
ţie chirurgicală în urgenţă. Febra determinată
de necroza tumorală (în cazul tumorilor neuro-
endocrine) este o altă complicaţie posibilă. Ob-
strucţia căilor biliare prin tumora ampulară sau
duodenală poate fi rezolvată prin protezare sau
drenaj biliar transhepatic. Criza carcinoidă este
cea mai severă complicaţie a tumorilor
carcinoide, necesitând aplicarea de urgenţă a
măsurilor terapeutice specifice.
1O. Prognostic
În aproximativ 75% din cazuri, la momen-
tul diagnosticului, adenocarcinoamele de intestin
subţire sunt rezecabile (nu au metastaze la dis-
tanţă), dar aproximativ jumătate prezintă afecta-
re ganglionară regională, aceasta fiind un impor-
tant factor predictor al supravieţuirii pe termen
lung. Supravieţuirea la 5 ani a fost estimată în
funcţie de stadializarea TNM: pentru stadiul 1:
65%; stadiul II: 48%; stadiul III: 35%; stadiul
IV: 4%. Alţi factori care influenţează supravie-
ţuirea: vârsta, localizarea tumorii (prognostic în
favoarea sediului jejunal şi ileal), dimensiunile
acesteia, marginile de rezecţie pozitive.
Pentru tumorile stromale, valoare pro-
gnostică au: dimensiunea tumorii, vârsta paci-
entului, stadiul bolii, iar din punct de vedere
INTESTIN SU B ŢIRE ŞI COLON
 Tumori le de intestin subţire
histologic indexul mitotic. Riscul de metasta-
zare în funcţie de dimensiunea tumorală şi in-
dexul mitotic este apreciat a fi de la 0% - pen-
tru pacienţii cu tumoră sub 2 cm şi index mito-
tic de maximum 5, până la 90% pentru cazurile
de tumoră peste 1O cm si cu index mitotic peste
5. După rezecţia completă a GIST, fără trata-
ment adjuvant, supravieţuirea Ia 5 ani este de
60% pentru tumorile sub 5 cm şi mai puţin de
40% pentru tumorile peste 5 cm. Tratamentul
adjuvant cu inhibitori de tirozin-kinază îmbu-
nătăţeşte prognosticul. În stadiul metastatic,
supravieţuirea la 5 ani este sub 20%. Tumorile
stromale localizate la nivelul intestinului subţi­
re au prognostic mai nefavorabil comparativ cu
localizarea gastrică sau colonică.
Prognosticul pacienţilor cu tumori carci-
noide/neuroendocrine depinde de dimensiunea
tumorii, grad, prezenţa şi sediul metastazelor,
vârstă. Tratamentul cu analogi de somatostatină
prelungeşte supravieţuirea. Evoluţia nefastă este
determinată de complicaţiile metastazelor hepa-
tice sau de consecinţele cardiace.
11. Preventie
'
11.1. Screening
Incidenţa scăzută a tumorilor de intestin
subţire nu justifică screeningul în populaţia
generală. Totuşi, există anumite categorii de
pacienţi cu risc crescut: pacienţii cu anteceden-
te familiale pentru sindroamele de polipoză;
pacienţii cu neurofibromatoza von
Recklinghausen, risc pentru tumori stromale.
Totodată, unele categorii de pacienţi cu
tumori de intestin subţire prezintă risc pentru
alte tumori digestive sau extradigestive: pacien-
ţii cu adenoame de tub digestiv superior pot
prezenta adenoame şi la nivelul colonului -
astfel încât este recomandată colonoscopia;
pacienţii cu polipoză familială pot asocia tu-
mori de colon, ampulom vaterian, cancer gas-
tric, precum şi cancer tiroidian, hepatoblastom
sau tumori ale sistemului nervos central; paci-
enţii cu sindrom Peutz-J eghers prezintă nsc
pentru cancer de colon, pancreas sau sân.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
Având în vedere manifestările clinice va-
riate sub care se pot masca tumorile neuroendo-
crine, o măsură de prevenţie primară o constituie
includerea acestora în diagnosticul diferenţia!.
11.2. Preventie secundară
'
Pentru adenocarcinoame, tumorile stro-
male şi neuroendocrine, prevenţia secundară
constă în rezecţia tumorală completă. Pentru
tumorile stromale cu risc intermediar şi crescut
- inhibitorii de kinază. De asemenea, ca măsură
de prevenţie secundară se înscrie şi urmărirea
corectă post-rezecţie, prin examene imagistice
adecvate (CT, PET -CT).
12. Supravegherea pacientului
12. 1. Criterii de internare
Criteriile generale de internare sunt: ob-
strucţie intestinală, hemoragie digestivă, ruptu-
ra!perforaţia turnorii, durere abdominală severă.
Criteriile specifice tumorilor carcinoide/neu-
roendocrine sunt: deshidratare, malnutriţie se-
veră, hipotensiune simptomatică, icter, hipogli-
cemie necontrolată, insuficienţă cardiacă; mă­
suri terapeutice specifice ( chimioterapie, radio-
logie intervenţională).
12.2. Supravegherea pe timpul/ulterior
tratamentului
O importanţă deosebită trebuie acordată
complicaţiilor posibile ale tratamentului.
Astfel, chimioterapia poate determina to-
xicitate medulară sau neurologică. Inhibitorii
de kinază pot determina mielotoxicitate, insufi-
cienţă cardiacă, retenţie lichidiană (pleurezie,
ascită), hipotiroidie, şi pot favoriza hemoragia
tumorală. Necroza tumorală post-embolizare
poate determina, în cazul tumorilor carcinoide,
criză carcinoidă sau febră, durere, hemoragie
intratumorală.
Pacienţii
cu adenocarcinom rezecat cura-
tiv trebuie urmăriţi la 3 luni postoperator, ulte-
rior la fiecare 6 luni, atât biologic (hemoleuco-
gramă, probe hepatice), cât şi imagistic (CT).
Pacienţii cu boală Crohn sau cu sindroame de
413
 Tumorile de intestin subţire

polipoză familială trebuie incluşi în programe
de supraveghere endoscopică. Se recomandă şi
efectuarea colonoscopiei din cauza riscului
crescut pentru cancer colo-rectal. Pentru paci-
enţii cu tumori stromale în tratament cu inhibi-
tori de kinază: examen CT sau PET -CT la 3
luni post-chirurgie, apoi la fiecare 6-12 luni.
Pentru pacienţii cu tumori neuroendocrine, ur-
mărirea include examene imagistice (CT,
RMN) periodice şi markeri biologici.

Lecturi recomandate
1. Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, et al. Small Bowel Adenocarcinoma, Version 1.2020, NCCN
Clinica! Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(9): 1109-1133.
2. Casali PG, Blay JY, Abecassis N, et al.; ESMO Guidelines Committee, EURACAN and GENTURIS.
Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinica] Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022;33(1):20-33.

Bibliografie

1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual. 8th ed. Amin MB, Edge S,
Greene F Cham: Switzerland: Springer International Publishing; 2017. 489-548.
2. Bauer RL, Palmer ML, Bauer AM, et al. Adenocarcinoma of the small intestine: 21-year review of
diagnosis, treatment, and prognosis. Ann Surg Oncol. 1994 May; 1(3): 183-188.
3. Benson III AlB, Venook AP, Al-Hawary MM, et al. Small Bowel Adenocarcinoma, version 1.2020,
NCCN Clinica) Guidelines in Onclogy. Official Journal of the National Comprehensive Cancer
Network 2019;17(9).
4. Boudreaux JP, Klimstra DS, Hassan MM, et al. North American Neuroendocrine Tumor Society
(NANETS): The NANETS consensus guideline for the diagnosis and management of neuro~endocrine
tumors: well-differentiated neuroendocrine tumors of the Jejunum, lleum, Appendix, and Cecum. Pan-
creas. 201 O; 39: 753-766.
5. Chow WH, Linet MS, McLaughlin JK, et al. Risk factors for small intestine cancer. Cancer Causes
Control. 1993; 4: 163-169.
6. Ciresi DL, Scholten DJ. The continuing clinica! dilemma of primary tumors of the small intestine. Am
Surg. 1996; 61: 698-702.
7. Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P. Cancer Incidence in Five
Continents Voi. IX. Lyon: IARC, IARC Scientific Publication, 2007, No. 160.
8. Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR, et al. Efficacy and safety of imatinib mesilate in advanced
gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med. 2002; 347: 472-480.
9. Fu K, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Cyclin Dt-negative mantie cell lymphoma: a clini-
co~pathologic study based on gene expression profiling. Blood. 2005; 106: 4315-4321.
10. Garrido A, Luque A, Vazquez A, et al. Primary small bowel neoplasms as a complication of celiac
disease. Gastroenterol Hepatol. 2009; 32: 618-621.
11 . Gaztambide S, Vazquez JA. Short- and long-term effect of a Jong-acting somatostatin analogue,
lanreotide (SR-L) on metastatic gastrinoma. J Endocrinol Invest. 1999; 22: 144.
12. Ghimire P, Wu G-Y. Zhu L. Primary gastrointestinallymphoma. World J Gastroentero1 2011 ; 17(6):
697-707 .
13. Grover S, Ashley SW, Raut CP. Small intestine gastrointestinal stromal tumors. Curr Opin
Gastroenterol. 2012; 28(2): 113-123.
14. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule
endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointestinal
Endoscopy. 2005; 61 : 826-832.

414 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Tumorile de intestin s ubţire

15. Hirata N, Tominaga K, Ohta K, et al. A case ofmucosa-associated lymphoid tissue lymphoma forming
multiple lymphomatous polyposis in the small intestine. World J Gastroenterol. 2007; 13: 1453-1457.
16. Horton KM, Fishman EK. Multidetector-row computed tomography and 3-dimensional computed
tomography imaging of small bowel neoplasms. Current concept in diagnostic. J Comput Assist
Tomogra. 2004; 28: 106-116.
17. Howe JR, Kamell LH, Scott-Conner C. Small bowel sarcoma: analysis of survival from the National
Cancer Data Base. Ann Surg Oncol. 2001 ; 8(6): 496-508.
18. Howe JR, Kamell LH, Menck HR, et al. The American College of Surgeons Commission on Cancer and
the American Cancer Society. Adenocarcinoma of the small bowel: review of the National Cancer Data
Base, 1985-1995. Cancer. 1999; 86: 2693-2706.
19. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2009; 59: 225-
249.
20. Jess T, Winther KV, Munkholm P, et al. Intestina! and extra-intestinal cancer in Crohn's disease: follow-
up of a population-based cohort in Copenhagen County, Denmark. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19:
287-293.
21. Ko YH, Kaman S, Kim KM, et al. Enteropathy-associated T -cell lymphoma - a clinicopathologic and
array comparative genomic hybridization study. Hum Pathol. 20 l O; 41: 1231-1237.
22. Leoncini E, Carioli O, La Vecchia C, et al. Risk factors for neuroendocrine neoplasms: a systematic
review and meta-analysis. Ann Oncol. 2006; 27: 68-81.
23. Masselli O, Oualdi O. Evaluation of small bowel tumors: MR enteroclysis. Abdom lmaging. 201 O Feb;
35(1): 23-30.
24. McLaughlin PD, Maher MM. Primary malignant diseases ofthe small intestine. AJR Am J Roentgenol.
2013 ; 201: W9-Wl4.
25. Minardi AJ Jr, Zibari OB, Aultman DF, et al. Small-bowel tumors. J Am Coli Surg. 1998; 186: 664-
668.
26. Neugut AI, Jacobson JS, Suh S, et al. The epidemiology of cancer of the small bowel. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 1998; 7: 243-251.
27. Niederle B, Pape UF, Costa F, et al. Vienna Consensus Conference participants: ENETS Consensus
Ouidelines Update for neuroendocrine neoplasms ofthejejunum and ileum. Neuroendocrinology, 2016;
103: 125-138.
28. Niederle MB, Niederle B. Diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors:
current data on a prospectively collected, retrospectively analyzed clinica! multicenter investigation.
Oncologist. 2011; 16: 602-613.
29. Noon Am, Howlader N, Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2015, based on
November 2017 SEER data submission posted to the SEER web site, April2018. National Cancer Insti-
tute, Bethesda, MD. 2018. Available at https://seer.cancer.gov/csr/ 1975_2015/. Accessed February,
2023.
30. Ojha A, Zacherl J, Scheuba C, et al. Primary small bowel malignancies: single-center results of three
decades. J Clin Oastroenterol. 2000; 30: 289-293.
31. Pennazio M, Rondonotti E, de Franchis R. Capsule endoscopy in neop1astic diseases. World J
Oastroenterol. 2008; 14: 5245-5253.
32. Pilleul F, Penigaud M, Milot L, et al. Possible small-bowel neoplasms: contrast-enhanced and water-
enhanced multidetector CT enteroclysis. Radiology 2006; 241: 796.
33. Raghav K, Overman MJ. Small bowel adenocarcinomas--existing evidence and evolving paradigms.
Nat Rev Clin Oncol. 2013 ; 10: 534-544.
34. Ribeiro MB, Oreenstein AJ, Heimann TM, et al. Adenocarcinoma of the small intestine in Crohn's
disease. Surg Gynecol Obstet. 1991; 173: 343-249.
35. Ross RK, Hartnett NM, Bemstein L, Henderson BE. Epidemiology of adenocarcinomas of the small
intestine: is bile a small bowe1 carcinogen? Br J Cancer. 1991; 63: 143-145.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 415

 Tumorile de intestin subţire

36. Scelo G, Boffetta P, Hemminki K, et al. Associations between small intestine cancer and other primary
cancers: an international population-based study. Int J Cancer. 2006; 118: 189-196.
37. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018; 68: 7-30.
38. Sun B, Rajan E, Cheng S, et al. Diagnostic yield and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy
in a large cohort of patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastro-.enterol. 2006; 1O1:
2011-2015.
39. Talamonti MS, Goetz LH, Rao S, Joehl RJ. Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic
factors and results ofsurgical management. Arch Surg. 2002; 137: 564-570.
40. Tantau A, Laszlo M, Visovan 1, Mandrutiu A, Tantau M, Negrean V. Parapancreatic neuroendocrine
tumor with gastrin hypersecretion and Zollinger Ellison syndrome: a diagnostic challenge. Acta
Endocrinologica 2015;11(2):246-250.
41. Trifan A, Singeap AM, Cojocariu C, Sfarti C, Stanciu C. Small bowel tumors in patients undergoing
capsule endoscopy: a single-center experience. Joumal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2010;
19(1): 21-25.
42. Trifan A, Singeap AM, Stanciu C. Small bowel stromal tumors: approach by capsule endoscopy. In
Pascu O, Seicean A (eds). New Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. lnTech; 2011.
43. Rondonoti E, Koulaouzidis A, Georgiou J, Pennazio M. Small bowel tumors update in diagnosis and
management. Curr Opinion in Gastroenterol2018;34(3):159-164.
44. Vinik Al, Anthony L, Boudreaux JP, et al. Neuroendocrine tumors: a critica! appraisal of management
strategies. Pancreas. 2010; 39: 801-818.
45. Wheeler JM, Warren BF, Mortensen NJ, et al. An insight into the genetic pathway of adenocarcinoma
ofthe small intestine. Gut. 1998; 50: 218-203.
46. Zar N, Garmo H, Holmberg L, Hellman P. Risk of second primary malignancies and causes of death in
patients with adenocarcinoma and carcinoid ofthe small intestine. Eur J Cancer. 2008; 44: 718-725.

416 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 POLIPII COLONICI
Simona Maria BĂŢAGĂ, Melania MACARIE, Mircea MĂNUC

1. Definiţie pice şi histologice distincte, precum şi o locali-

Polipii colonici sunt definiţi ca mase tisu-
lare care supradenivelează mucoasa şi protru-
zionează în lumenul colonie. Polipii adenoma-
toşi reprezintă o punte de trecere către cancerul
colorectal, datorită capacităţii acestora de a
evolua spre malignitate. Diagnosticarea timpu-
rie şi îndepărtarea endoscopică joacă un rol
esenţial în prevenirea apariţiei cancerului
colonie, a morbidităţii şi mortalităţii asociate.
În funcţie de potenţialul de transformare malig-
nă, polipii colonici se împart în polipi fară po-
tenţial de transformare malignă (hiperplazici,
pseudopolipii inflamatori, hamartomatoşi) şi
polipi cu potenţial evolutiv către cancer
colorectal. Cele două clase majore a leziunilor
precanceroase colonice sunt adenoamele con-
venţionale şi categoria leziunilor serate. Aceste
două categorii prezintă caracteristici endosco-
zare diferită la nivelul colonului. Principala
clasificare a acestor două tipuri de polipi se
regăseşte în Tabelul I.
În National Study Polip, dimensiunea
adenoamelor şi extensia componentei viloase
au reprezentat factori majori de risc asociaţi cu
displazia de grad înalt (p < 0.0001).
Clasificarea Paris a leziunilor neoplazice
superficiale ale tubului digestiv încadrează po-
lipii colonici în funcţie de aspectul endoscopic
(Tabelul Il).
Tumorile cu extensie laterală (LST) sunt
acele tw11ori care se extind lateral, de-a lungul
peretelui colonului mai mult de un 1cm. Aces-
tea au fie un aspect granular (LST-G) sau un
aspect non-granular (LST-NG). Ambele forme
prezintă două subtipuri cu risc diferit de invazie
submucosală (Tabelul III).

Tabel 1. Clasificarea histologică a celor două clase majore

de leziuni preneoplazice colonice
1. Adenoarne convenţionale

a. Gradul de displazie - grad înalt

- grad scăzut
b. Vilozitate - Tubulare
- Tubulo-viloase
- Viloase
2. Leziunile serate
a. Polipii hiperplastici (nu sunt consideraţi preneoplazici)
b. Leziuni de tip sesil serate
Leziuni de tip sesil serate cu displazie
c. Adenoamele serate tradiţionale
d. Adenom serat neclasificat (entitate nouă)

GASTROENTEROLOGfE Ş I HEPATOLOGfE CLIN I CĂ 417

 Polipii colonici

Tabel II. Clasificarea Paris a polipilor colonici

Tip Aspectul endoscopic
Is Protruziv sesil (înălţimea > 2.5 mm)
Ip Protruziv pediculat (înălţimea> 2.5 mm)
Ha Superficial supradenivelat (înălţimea < 2.5 mm)
Ilb Plan
Ilc Superficial subdenivelat (adâncimea < 1.2 mm)
III Excavat (adâncimea > 1.2 mm)

Tabel III. Clasificarea LST

Corelaţii cu Risc de invazie
Tip
clasificarea Paris submucosală

LST -G omogen O-Ha 0.5%

LST-G mixt nodular O-II + Is 10.05%
LST-NG plat O-Ha 4.9%
LST-NG pseudodeprimat O-Ha+ Ilc 31.6%

Formele granulare sunt mai des localizate
în cec şi rect şi cele non-granulare în colonul
drept.
2. Epidemiologie
O prevalenţă autentică a polipilor
colonici nu este cunoscută, marea lor majoritate
sunt asimptomatici, descoperiţi absolut întâm-
plător în cadrul colonoscopiilor realizate pentru
alte simptome sau în cadrul screeningului pen-
tru cancer colorectal (CCR).
Polipii adenomatoşi sunt frecvent întâlniţi
în ţările vestice, în SUA fiind întâlniţi în 20-
40% din colonoscopiile de screening efectuate
la pacienţi peste 50 de ani. Prevalenţa polipilor
creşte cu vârsta, prezenţa lor la vârste tinere,
exceptând polipozele ereditare, este rară. Poli-
pii au predominenţă uşor crescută la sexul mas-
culin, raportul bărbaţi: femei fiind de 1,4: J. În
cazul leziunilor sesile serate se observă o aso-
ciere cu sexul feminin. Polipii se întâlnesc cu
precădere la nivelul colonului stâng, dar pot fi
localizaţi la nivelul oricărui segment al tubului
digestiv. Date recente sugerează creşterea inci-
denţei polipilor la nivelul colonului drept, pe
de-o parte datorită folosirii echipamentelor
endoscopice performante, pe de altă parte, prin
creşterea incidenţei leziunilor sesile serate la
acest nivel. În ceea ce priveşte tipul histopato-
logic cel mai frecvent întâlnit, conform Natio-
nal Polip Study, adenoamele au reprezentat
68% din toţi polipii îndepărtaţi prin polipec-
tomie.
3. Etiologie şi patogeneză
3.1. Etiologie
Factorii implicaţi în dezvoltarea polipilor
colonici sunt multipli, fiind general acceptat
faptul că sunt implicaţi atât factori genetici, cât
şi de mediu. Vârsta este un factor de risc im-
portant, mai ales pentru polipii hiperplazici şi
cei adenomatoşi.
Factorii alimentari sunt importanţi, in-
criminate fiind: dieta bogată în lipide de origine
animală, conţinut lipidic 45% vs 10% în zone
cu risc crescut faţă de zonele cu risc scăzut
(metaboliţii lipidelor alterează genele de stabi-
litate); consumul de carne roşie; alimentaţia
săracă în fibre şi calciu; fumatul, consumul
excesiv de alcool; obezitatea.

41 8 INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON

 Polipii colonici
Bolile inflamatorii ale colonului ( colita
ulcerativă şi boala Crohn), parazitozele intesti-
nale, colitele bacteriene cronice reprezintă fac-
tori de risc major pentru dezvoltarea polipilor
inflamatori.
3.2. Factori genetici
Anomaliile genetice ce duc la apanţta
adenoamelor sporadice şi evoluţia lor ulterioară
către cancerul colorectal sunt următoarele: mu-
taţii de activare a protooncogenelor (mutaţia
oncogenei K-ras); mutaţii de inactivare a gene-
lor implicate în stabilitatea celulară (hMSH2,
hMLHl, hPMS1 , hPMS2, hMSH6); mutaţii de
inactivare a genelor implicate în supresia tumo-
rală (APC şi p53).
In ceea ce priveşte 1eziunile serate, modi-
ficările genetice includ mutaţia BRAF şi
hipermetilarea promotorului genei (fenotipul
CpG Island Methylator sau CIMP) precum şi
instabilitatea microsateliţilor, evouţia către
cancerul colorectal fiind mai rapidă.
Polipozele intestinale ereditare sunt boli
ereditare caracterizate prin prezenţa unui număr
mare de polipi, repartizati difuz pe întreg colo-
nul, cu o predispoziţie marcată pentru trans-
formare malignă. În funcţie de natura histolo-
gică a polipilor, se disting mai multe tipuri de
sindroame de polipoză ereditară, care vor fi
prezentate în continuare.
3. 2.1. Sindromul polipozei adenomatoase
a) Polipoza adenomatoasă familială
(FAP) este o boală cu transmitere autozomal
dominantă cauzată de o mutaţie în gena APC,
caracterizată prin dezvoltarea progresivă, la
nivelul colonului, din copilărie, a numeroşi
polipi adenomatoşi (peste 100 de polipi). Dacă
nu se efectuează la timp colectomia totală, toţi
bolnavii vor dezvolta cancer de colon, în gene-
ral sub vârsta de 40 de ani.
Se caracterizează prin: riscul dezvoltării
cancerului de colon este de 100%; media de
vârstă a diagnosticării cancerului este de 39
ani; indicaţia este de screening începând de la
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
12 -14 ani.
Tablou clinic. Bolnavii sunt asimptomatici
până la pubertate când prezintă anemie secunda-
ră hemoragiilor oculte, hemoragii digestive infe-
rioare, sindroame subocluzive. Unii bolnavi sunt
asimptomatici până la dezvoltarea neoplasmu1ui
de colon, care apare la vârste foarte tinere. Dia-
gnosticul se pune prin colonoscopie cu biopsie
efectuată la toţi membrii familiei unui pacient
cunoscut. Colectomia se indică după vârsta de
18 ani, daca s-au evidenţiat polipi, iar ulterior se
va urmări pacientul colonoscopic pentru supra-
vegherea anastomozei ileo-rectale. Gastroscopia
şi duodenoscopia este indicată după vârsta de 25
de ani la interval de 1-3 ani. Cancerele extra-
intestinale ce pot apărea sunt: carcinomul papi-
lar tiroidian, tumori cerebrale, hepatoblastom,
cancere gastrice.
b) Polipoza adenomatoasă familială ate-
nuată. Se caracterizează printr-un număr sub
100 de polipi adenomatoşi, cu dimensiuni mai
mici, sub 5 mm. Apare mai tardiv cu 1O ani ca
polipoza adenomatoasă familială şi riscul de
cancer colorectal este mai scăzut. Screeningul
se începe în adolescenţă la 12-14 ani şi se efec-
tuează la 1-2 ani. Aproximativ o treime dintre
pacienţi pot fi urmăriţi colonoscopic, fiind sufi-
cientă polipectomia, dat fiind numărul redus de
polipi. La restul pacienţilor este necesară colec-
tomia.
c) Sindromul Gardner asociază polipozei
adenomatoase familiale tumori benigne ale
ţesuturilor moi, ale oaselor şi anomalii dentare.
Numărul polipilor este mai mic. Transmiterea
bolii este autozomal dominantă. Diagnosticul
este sugerat de asocierea polipozei cu tumori
subcutanate sau tumori osoase. Hipertrofia şi
osteoamele la nivelul mandibulei sunt specifi-
ce. Riscul de malignizare al polipilor este de
100%.
d) Sindromul Turcot asociază polipozei
adenomatoase tumori maligne ale sistemului
nervos central, glioblastom, neuroblastom, a
căror dezvoltare precede, uneori cu mulţi ani,
dezvoltarea polipilor. Pentru diagnostic este
419
 Polipii colonici
necesară efectuarea endoscopiei digestive infe-
rioare la orice tânăr cu gliom, glioblastom, neu-
roblastom. Transmiterea bolii este autozomal
dominantă.
e) MAP- Sindromul polipozei asociat mu-
taţieiMUTYH
Sindromul polipozei asociat mutaţiei
MUTYH este o polipoză adenomatoasă cu
transmitere autozomal recesivă, riscul de dez-
voltare a cancerului colonie este de 19%- 43%
iar a altor cancere de 38% (risc de tumori duo-
denale, glande sebacee). Cancerul de colon
apare la vârste tinere, predominant pe colonul
drept şi pot să apară formaţiuni sincrone.
Screeningul se începe la vârsta de 18 ani şi se
efectuează la 1-2 ani. Duodenoscopia este re-
comandată de la vârsta de 35 de ani. În general,
se efectuează polipectomia endoscopică, rar
fiind necesară colectomia.
3.2.2. Sindromul polipozei serate - con-
diţie rară, caracterizată prin prezenţa unuia din
următoarele criterii: a) cel puţin cinci polipi de
tip serat confirmaţi histopatologic situaţi
proximal faţă de sigmoid, dintre care cel puţin
doi polipi mai mari de 1 cm; b) mai mult de 20
de polipi de tip serat distribuţi pe tot traiectul
colonului cu 5 situaţi proxima! de rect.
Studiile au arătat riscul de dezvoltare al
cancerului colorectal la 35% din pacienţii cu
sindrom de polipoză serată, majoritatea cazurilor
fiind diagnosticate la prima colonoscopie. Se
asociază pozitiv cu fumatul. Tratamentul constă
în colonoscopie cu NBI şi polipectomie la fieca-
re 1-2 ani cu îndepărtarea polipilor de peste 5
mrn sau a tuturor polipilor indiferent de mărime
în caz de suspiciune optică de displazie. Trata-
mentul chirurgical este indicat în cazul în care
tratamentul endoscopic eşuează sau în cazul
dezvoltării CCR. Screeningul se începe la vârsta
de 45 de ani la rudele de gradul 1 sau cu 5 ani
mai repede decât vârsta la diagnostic.
3.2.3. Polipoza asociată cu perturbarea
activităţii de autocorecţie a polimerazelor
420
(Polymerase Proofreading Associated
Polyposis - PPAP) - se asociază cu mutaţia
POLE şi POLD, transmiterea este autozomal
dominantă. Se caracterizează printr-un fenotip
variabil ce include între 10-100 de polipi. Apa-
re înainte de vârsta de 60 de ani. Screeningul se
efectuează prin colonoscopie cu polipectomie.
3.2.4. Sindromul de polipoză mixtă ere-
ditară (HMPS)- se transmite autozomal domi-
nat. Polipii se întâlnesc doar la nivel colonie, în
număr de 1-15 polipi. Polipii sunt de mai multe
tipuri histopatologice sau într-un singur polip
pot apărea caractere histologice diferite. Se
caracterizează prin risc crescut de CCR, vârsta
medie la diagnostic fiind 48 de ani. Colonos-
copia cu polipectomie este recomandată la fie-
care 1-2 ani.
3.2.5. Sindromul polipozei hamartoma-
toase
a) Sindromul Peutz Jeghers . Este o boală
ereditară cu transmitere autozomal dominantă,
caracterizată prin polipi hamartomatoşi locali-
zaţi cu precădere la nivelul intestinului subţire
(64-96%), colonului (27-53%) şi stomacului
(24-49%). Mutaţia la nivelul genei STKII este
prezentă la 70% dintre pacienţi. Polipii se aso-
ciază cu pete melanice lenticulare în jurul orifi-
ciilor naturale: peribucal, perinazal, palpebral,
perianal, perigenital, dar şi la nivelul mâinilor
şi picioarelor. Atât petele melanice, cât şi poli-
pii apar în copilărie. Diagnosticul este sugerat
de pigmentările brune de la nivelul buzelor. Se
poate asocia cu cancere digestive sau extra-
digestive: cancer gastric, colonie, intestin subţi­
re, pancreatic, sân, pulmonar, renal. Ghidurile
actuale recomandă colonoscopia, endoscopia
digestivă superioară, videocapsula de la vârsta
de 8 ani, repetate la interval de 3 ani în cazul
prezenţei polipilor sau repetate la vârsta de 18
ani în cazul absenţei acestora. Tratamentul con-
stă în endoscopie cu polipectomie.
b) Polipoza juvenilă familială. Este o
boală ereditară în care apar la copii mai mult de
INTESTIN SUBŢ IRE ŞI COLON
 Polipii colonici
5 polipi juvenili la nivelul rectului, colonului,
rar pe întreg tubul digestiv. Se transmite
autozomal dominant şi se caracterizează prin
mutaţii la nivelul genelor SMAD4 sau
BMPR1A. Diagnosticul este endoscopic când
se evidenţiază polipii şi se poate face
polipectomia. Screeningul se incepe la vârsta
de 12-15 ani cu endoscopic digestivă inferioară
şi se repetă la 1-3 ani. Endoscopia digestivă
superioară este recomandată de la vârsta de 18
ani în cazul pacienţilor cu mutaţie la nivelul
genei SMAD4 respectiv la 25 de ani în cazul
mutaţiei la nivelul genei BMPRlA.
c) Sindromul Cronkhite-Canada apare
în jurul vârstei de 60-70 de ani. Se caracteri-
zează prin: alopecie, hiperpigmentare,
onicodistrofie, enteropatie cu pierdere de pro-
teine, hemoragii digestive superioare şi pre-
zenţa de polipi pe întreg tractul digestiv. Pro-
gnosticul este nefavorabil. Polipii sunt de
obicei hamartozici.
d) Sindromul tumorilor hamartomatoase
(hamartoma tumor syndrome- PTEN) cuprin-
de patru sindroame clinice distincte asociate cu
mutaţia la nivelul genei supresoare PTEN: Sin-
dromul Cowden, sindromul Bannayan-Riley-
Ruvalcaba, sindromul Proteus şi sindromul
Proteus-like. Riscul de malignizare se întâlneş­
te în sindromul Cowden.
Sindromul Cowden se caracterizează prin
polipi hamartomatoşi ce pot fi localizaţi pe
întreg tractul digestiv, cel mai frecvent fiind
întâlniţi la nivel gastric (75%), colonie (66%),
esofagian (66%), şi duodenal (37%). Se asocia-
ză cu cancer de sân, tiroidă, endometrial.
4. Tablou clinic
Cel mai adesea polipii colonici nu dau
simptome specifice, manifestările clinice cele
mai frecvente sunt: hemoragii digestive inferi-
oare, fenomenele ocluzive sau subocluzive în
cazul polipilor de mari dimensiuni. Datorită
secreţiei crescute de mucus, polipii viloşi pot
produce diaree în timp ce polipii rectali pot
determina o falsă senzaţie de defecare.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLfNICĂ
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic: modificări ale
tranzitului intestina!, hemoragie digestivă infe-
rioară ocultă sau manifestă.
5.2. Diagnostic paraclinic:
Examenele de laborator pot fi normale
sau poate apărea anemia feriprivă.
Examenul endoscopic
a) Colonoscopia este cea mai importantă
metodă de investigaţie ("gold standard') pen-
tru identificarea polipilor colonici şi a CCR.
Examinatorul poate vizualiza colonul şi rectul,
şi poate descrie diverse aspecte patologice în-
tâlnite în cursul investigaţiei, cu precizarea
localizării, dimensiunii şi aspectului mucoasei
de acoperire.
Procedura poate fi efectuată în scop dia-
gnostic sau terapeutic, deoarece permite înde-
părtarea endoscopică a polipilor. Pregătirea
adecvată reprezintă un element esenţial pentru
o investigaţie de acurateţe, o bună vizualizare a
lumenului şi a pereţilor intestinali depinde în
mare măsură şi de complianţa pacientului faţă
de pregătirea necesară cu o soluţie polietilengli-
col, ce acţionează asemenea unui purgativ, pro-
vocând o diaree osmotică, cu evacuarea com-
pletă a conţinutului intestina!.
Într-un studiu realizat de Brenner H. şi
colab., publicat în ianuarie 2011 , se concluzio-
nează faptul că efectuarea colonoscopiei şi a
polipectomiei poate să reducă riscul de apariţie
a CCR cu mai mult de 50 %.
Omisiunea polipilor este legată de lipsa
de experienţă a examinatorului, de localizarea
formaţiunilor în flexuri şi colonul proxima!.
b) Cromoendoscopia virtuală NBI
(Narrow Band Imaging)
Este o metodă modernă, în care o bandă
îngustă restricţionează incidenţa luminii în 3
culori de bază (roşu, albastru, verde), obţi­
nându-se imagini de la diferite profunzimi ale
ariei de examinare, care, prin suprapunere, con-
turează o imagine în relief, ajutând astfel la o
mai bună vizualizare a aspectului mucoasei şi a
421
 Polipii colonici
microvascularizaţiei colonice decât colonosco-
pia convenţională. Diagnosticul endoscopic
comparat cu cel histologic este de 93,4% pentru
NBI şi de 79,1% pentru examinarea convenţio­
nală. Diagnosticul bazat pe modificările morfo-
logiei vasculare poate fi util pentru diagnostica-
rea leziunilor neoplazice şi detectarea precoce a
lor.
c) Alte metode imagistice - colonoscopia
virtuală, videocapsula - sunt indicate la pacien-
ţii la care colonoscopia nu poate fi efectuată.
Alte metode de diagnostic: testele de he-
moragie ocultă (FOBT) - au sensibilitate scă­
zută în detecţia polipilor, se corelează cu di-
mensiunea polipului, testul având o sensibilita-
tea mai mare în cazul polipilor mari şi a celor
aflaţi în proximitatea rectului; testele imuno-
histochimice fecale - mai sensibile, utilizate
mai ales pentru screening.
5.3. Diagnostic pozitiv
Orice pacient cu hemoragie digestivă
manifestă ori ocultă, cu tulburări de tranzit in-
testina! sau chiar pacienţi asimptomatici peste
vârsta de 50 de ani necesită evaluare
colonoscopică de înaltă acurateţe şi excizia
polipilor colonici urmată de examenul histopa-
tologic pentru stabilirea conduitei ulterioare.
6. Diagnostic diferenţia!
Diagnosticul diferenţia! se face, în primul
rând, cu neoplasmul de colon. Examenul endo-
scopic şi biopsia din piesă sunt importante, dar
examenul histopatologic al polipului excizat
este esenţial.
7. Tratament medical
Polipectomia endoscopică reprezintă me-
toda optimă de tratament a polipilor colonici.
Toţi polipii excizaţi necesită efectuarea exame-
nului histopatologic.
Ghidurile actuale recomandă polipecto-
mia cu ansă la rece pentru polipii diminutivi
(sub 5 mm), respectiv pentru polipii sesili cu
dimensiuni între 6-9 mm. Pentru polipii sesili
422
cu dimensiuni între 10-19 mm se recomandă
polipectomia cu ansă la cald cu sau fară injecta-
re submucosală. Pentru polipii pediculaţi se
recomandă polipectomie cu ansă la cald. Pentru
prevenirea hemoragiei în cazul polipilor pedi-
culaţi cu capul polipului 2:2 crn sau pedicul
2:1 cm se recomandă injectarea submucoasă cu
soluţie diluată de adrenalină şi/sau hemostază
mecanică urmată de polipectomie cu ansă la
cald.
Leziunile sesile de peste 2 cm sau LST
mari sau polipii localizaţi în zone dificil de
abordat endoscopic (orificiul apendicular, valva
ileo-cecală, joncţiunea ano-rectală etc.) necesită
sa fie îndrumate către endoscopişti cu experien-
ţă din centre terţiale.
Complicaţii ale polipectomiei:
1. hemoragia postpolipectomie - poate
apare mai ales la polipii de dimensiuni mari,
pediculaţi ; injectarea de adrenalină 1110000,
montarea de endo-loop şi clipurile pot opri he-
moragta;
2. perforaţia - riscul de perforaţie creşte
cu complexitatea procedurii şi este mai mare în
cazul exciziei polipilor de tip sesil; montarea de
clipuri este în general suficientă, rar este nece-
sară intervenţia chirurgicală;
3. sindromul post-polipectomie - apare
rar, în procent de 1,35%-3,7% în cazul pacien-
ţilor la care se efectuează polipectomia unor
leziuni mari; apare febră, durere abdominală,
creşterea marcherilor de inflamaţie (proteina C
reactivă, leucocitoza). Se datorează iritaţiei
peritoneale şi se rezolvă conservator.
4. decesul legat de polipectomie este
aproape nul, alte complicaţii fiind rare.
8. Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este uneori indi-
cat pentru tratamentul polipilor colonici. În
cazul polipilor colonici ce nu pot fi excizaţi
endoscopic în şedinţe succesive sau în cazul
polipilor de mari dimensiuni care tehnic sunt
dificil de polipectomizat şi cu risc crescut de
sângerare, tratamentul chirugical este indicat.
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Polipii colonici

De asemenea, acesta se indică şi în cazul poli- 9. Complicaţii - prognostic

pilor malignizaţi în funcţie de stadiu:
• în cazul limitării la mucoasă (carcinom
in situ)- polipectomia este suficientă, repetare
colonoscopie peste 1 an;
• în cazul în care este suspiciune de inva-
zie submucoasă - se recomandă disecţie
submucosală endoscopică sau tratament chirur-
gical. Este indicată evaluarea endoscopică de
înaltă rezoluţie şi în caz de suspiciune de inva-
zie submucosală profundă se recomandă trata-
ment chirurgical. Leziunile cu risc de invazie
submucosală sunt: LST nongranular , în special
dacă este pseudodeprimat, LST mixte nodulare
granulare, în special dacă au o dimensiune mai
Studiile efectuate au arătat că adenoame-
le sunt precursori la aproximativ 70% din tota-
lul cancerelor colo-rectale. Secventa , adenom-
carcinom este considerată ca durata de 1O ani
pentru cancerul sporadic.
Factorii care sunt corelaţi cu potenţialul
malign sunt:
1. numărul de polipi;
2. mărimea polipului > 1O mm diametru;
3. prezenţa displaziei de grad înalt;
4. componenta viloasă > 20%.
Malignizarea este mult mai accelerată în
cazul polipilor seraţi, respectiv 3 ani. Polipii
seraţi sunt precursorii a aproximativ o treime

mare de 2 cm şi dacă sunt localizate în regiunea
rectosigmoidiană. Aceste leziuni ar trebui să fie
luate în considerare pentru ESD în bloc şi/sau
intervenţii chirurgicale;
• în caz de afectare vasculară sau limfati-
că - rezecţie chirurgicală;
• în cazul în care cancerul cuprinde mar-
ginea de rezecţie a polipului - rezecţie chimr-
gicală.
Factori de prognostic nefavorabil sunt
consideraţi: tipul histopatologic slab diferenţiat,
prezenţa carcinomului la sub 2 mm de margi-
nea de rezecţie, invazia limfatică sau vasculară.
din cancerele colorectale. Riscul de malignizare
în cazul acestora se corelează cu:
1. numărul de polipi;
2. mărimea;
3. localizarea pe colonul drept;
4. leziunile de tip sesil serat au potenţial
malign mai mare comparativ cu cei
hiperplazici şi cu polipii tradiţionali
seraţi.
10. Prevenţie primară/screening -
vezi capitolul Screening-ul cancerului colorec-
tal.

Lecturi recomandate
1. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal Jesions: European Society of Gastroin-
testinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022.
2. Endoscopic management of polyposis syndromes: European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) Guideline. Endoscopy 2019; 51: 877- 895.
3. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastro-
intestinal Endoscopy (ESGE) Guideline- Update 2019.
4. Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society
of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline
2019
5. Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients From the U.S. Multi-
Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2017; 153: 307-323.
6. Colorectal polypectomy and endoscopic mucos al resection (EMR): European Society of Gastrointestina1
Endoscopy (ESGE). Endoscopy. 2017; 49(03): 270-297.
7. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastro-
intestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2014; 46: 435-449.

G ASTROENTEROLOG IE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 423

 Polipii colonici

Bibliografie selectivă

1. Beggs AD, Latchford AR, Vasen HF, et al. Peutz-Jeghers syndrome: a systematic rev1ew and
recommendations for management. Gut. 2010 Jul; 59(7): 975-986.
2. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, et al. Protection from colorectal cancer after colonoscopy a
population-based, case-control study, Ann Intern Med. 2011; 154(1): 22-30.
3. Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, et al. Risk of progression of advanced adenomas to colorectal
cancer by age and sex: estimates based on 840 149 screening colonoscopies. Gut. 2007; 56: 1585-1589.
4. Canad Avunduk. Manual ofGastroenterology Diagnosis and Therapy. 4th ed.; 2008. p. 269-279.
5. Castillo-Regalado E, Uchima H. Endoscopic management of difficult laterally spreading tumors in
colorectum. World J Gastrointest Endosc 2022; 14(3): 113-128.
6. Chen RZ, Pettersson U, Beard C, et al. DNA hypomethylation leads to elevated mutation rates, Nature.
1998; 395(6697): 89-93.
7. Dekker E, Bleijenberg A, Balaguer F; Dutch-Spanish-British Serrated Polyposis Syndrome
collaboration. Update on the World Health Organization Criteria for Diagnosis of Serrated Polyposis
Syndrome. Gastroenterology. 2020 May;158(6): 1520-1523.
8. Ferlitsch M, Reinhart K, Prarnhas S, et al. Sex-specific prevalence of adenomas, advanced adenomas,
and colorectal cancer in individuals undergoing screening colonoscopy. JAMA. 2011 ; 306: 1352-1358.
9. Fu Z, Shrubsole MJ, Smalley WE, et al. Lifestyle Factors and Their Combined Impact on the Risk of
Colorectal Polyps. American Joumal ofEpidemiology. 2012; 176(9): 766-776.
10. Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polyps: a prospective
multicenter study ofback-to-back video colonscopies. Endoscopy. 2008; 40: 284-290.
11. Hobert JA, Eng C. PTEN hamartoma tumor syndrome: An overview. Genetics in Medicine. 2009; 11:
687-694.
12. Hubt:r AR, Findt:is-Host:y JJ, Whitney-Miller CL. Hereditary Gastrointestinal Polyposis Syndromes: A
Review Including Newly; ldentified Syndromes. J Gastroint Dig Syst. 2013; 3: 155.
13. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason Dw, et al. Hereditary and Familial Colon Cancer.
Gastroenterology. 2010; 138(6): 2044-2058.
14. Machida H, Sano Y, Hamamoto Y, et al. Narrow-band lmaging in the diagnosis of colorectal mucosal
lesions: a pilot study. Endoscopy. 2004; 36( 12): 1094-1098.
15. Nielsen M, Morreau H, Vasen HF et al. MUTYH-associated polyposis (MAP). Crit Rev Oncol Hematol
2011; 79: 1-16.
16. O'Brien M J, Winawer SJ, Zauber A, et al. The National Polyp Study. Gastroenterology. 1990; 98(2):
371-379.
17. Pascu O, Andreica V, Tantau M. Gastroenterologie, hepatologie: bazele practicii clinice. ed. a V -a.
Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu; 2011. p. 330-341.
18. Rex DK, Boland C R, Dominitz J, et al. Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians
and Patients From the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2017;
153: 307-323.
19. The Paris Endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon.
Gastrointestinal Endoscopy. 2003 ; 58: S3-S43.
20. van Lier MG, Westerman AM, Wagner A, et al. High cancer risk and increased mortality in patients
with Peutz-Jeghers syndrome. Gut. 2011 Feb; 60(2): 141-147.
21. Wallace K, Grau MV, Ahnen D, et al. The association of 1ifestyle and dietary factors with the risk for
serrated po1yps of the colorectum. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention. 2009; 18: 2310-
2317.
22. Yamada T. Handbook ofGastroenterology. 3th ed.; 2013 p. 306-314.

424 INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON

 CANCERULCOLORECTAL
Mircea MĂNUC, Simona BĂŢAGĂ, Teodora MĂNUC, Carmen PREDA
1. Epidemiologie
În acord cu datele ultimei statistici mon-
diale publicate (GLOBOCAN 2020), cancerul
colorectal (CCR) este a treia neoplazie ca frec-
venţă la nivel mondial cu 1.931.000 de cazuri
noi şi 935.000 decese. Procentual reprezintă
10% din totalul cancerelor depistate. Există o
supramorbiditate şi o supramortalitate masculi-
nă (raport M/F= 1,2/ 1). Majoritatea neoplaziilor
colorectale sunt diagnosticate după vârsta de 50
ani. Totuşi, în ultimii ani se raportează o scăde­
re a vârstei de apariţie a CCR în special în ţările
dezvoltate (SUA, Canada). În acest context a
fost definit termenul de « early onset » CCR ce
corespunde apariţiei neoplaziei sub vârsta de 50
ani, iar în acest moment există un interes ştiin­
ţific particular pentru evaluarea unui posibil
management personalizat al acestor pacienţi
(de exemplu screening de la vârsta de 45 ani
recomandat de ghiduri din SUA).
Europa înregistrează un procent semnifi-
cativ de 27% din totalul cazurilor noi, respectiv
26% din decesele mondiale asociate CCR. În
ceea ce priveşte ratele de incidenţă şi mortalitate
ajustate pe grupe de vârstă, Zona Central şi Est-
Europeană, în care se situează şi România, deţi­
ne locul 4 la incidenţă (31 ,9/100000 locuitori),
respectiv locul 1 la mortalitate ( 14,5/1 00000
locuitori).
În România, CCR are o pondere de 13%
din totalul cancerelor noi şi ar reprezenta deja
prima neoplazie (12938 cazuri) la populaţia
generală. La sexul feminin este a doua neopla-
zie după neoplasmul mamar în timp ce la sexul
masculin este a treia neoplazie după cancerul
pulmonar şi cel prostatic. Majoritatea neopla-
ziilor colorectale (90%) sunt diagnosticate după
vârsta de 50 ani şi se observă aceeaşi supra-
GASTROENTEROLOGlE ŞI HEPATOLOGIE CLINI CĂ
morbiditate masculină (1,44/ 1) în timp ce fata-
litatea este similară cu cea raportată la nivel
mondial. Este important de menţionat că cifrele
pentru incidenţă şi prevalenţă sunt estimative,
în absenţa unui registru naţional de CCR. Date-
le legate de mortalitate sunt singurele date real
raportate în GLOBOCAN 2020. Astfel, cele
6767 decese prin CCR plasează această locali-
zare pe locul 2 în rândul deceselor prin cancer
(după plămân). Modelul de prognoză privind
evoluţia CCR în România până în 2040 prezice
o creştere atât a incidenţei cât şi a mortalităţii
cu peste 1600 cazuri noi/an, respectiv cu peste
1300 decese /an faţă de cifrele actuale.
2. Etiologie şi patogeneză
Cancerul colonie se poate prezenta în
contextul unui cancer sporadic (70%), în cadrul
unei agregări familiale (20%) sau al unor sin-
droame genetice moştenite (1 0%). Riscul de
apariţie al cancerului colonie este diferit în
funcţie de prezenţa/absenţa unor factori de risc
genetici/de mediu/de gazdă.
Stratificarea riscului de neoplazie
1. Factori de risc ce influenţează reco-
mandarea de screen ing de CCR
a) Persoane din familii cu sindroame de
polipoză familială (FAP, AFAP, etc.) - prezen-
ţa anomaliei genetice se asociază cu neoplazia
la peste 90 % până la vârsta de 45 ani de ani. În
5% din cazuri sunt descrise neoplazii sincrone
sau metacrone.
b) Persoane din familii cu HNPCC (Sin-
dromul Lynch) - 80% din cazuri dezvoltă can-
cer cu localizare colonică.
c) Persoane cu istoric familial de CCR -
se referă la cei cu o rudă de gradul I sau două
425
 Cancerul colorectal

rude de gradul II care au sau au avut CCR.
d) Pacienţii cu istoric personal de CCR
sau adenom, adenom malignizat, inclusiv post-
rezecţie chirurgicală sau endoscopică.
e) Pacienţii cu boală inflamatorie intestina-
lă (boală Crohn sau rectocolită ulcerohemo-
ragică): RCUH cu extensie pancolonică sau colită
stângă prezintă un risc crescut de dezvoltare a
CCR, deşi în ultimii ani coeficienţii de risc au
scăzut semnificativ. Boala Crohn colonică are
risc crescut de CCR, în special formele severe
(23,8%), comparativ cu formele uşoare (4,3%).
Pacienţii având colangită sclerozantă asociată vor
avea de asemenea risc crescut de CCR.
t) Iradierea abdomino-pelvină - copiii cu
istoric de iradiere pelvină, spinală sau
corporeală, au risc de a dezvolta o a doua neo-
plazie, localizarea predilectă fiind cea colonică.
Se recomandă screening colonoscopic de la 5
ani post-iradiere ( 1O ani după opinia altor au-
tori). Pacienţii cu neoplasm de prostată care au
beneficiat de iradiere au, de asemenea, un risc
crescut de a dezvolta CCR, dar deocamdată nu
există recomandări de monitorizare standardi-
zată.
g) Fibroza chistică - riscul crescut de
CCR este dovedit, în particular în cazul trans-
plantaţilor pulmonar. Fundaţia de Fibroză Chis-
tică a publicat chiar un ghid de monitorizare al
CCR la aceşti pacienţi, dar beneficiul real al
screeningului la persoane cu comorbidităţi ma-
jore e dificil de estimat.
2. Factorii de risc ce ar putea influenţa
recomandarea de screening - acromegalia,
transplantul renal.
3. Factorii de risc ce nu influenţează re-
comandarea de screening de CCR - obezitatea,
diabetul zaharat, dieta bogată în carne roşie şi
procesată, fumatul, consumul excesiv de alcool,
tratamentul cu agonist de gonadotropin-
releasing hormone în cancerul de prostată, co-
lecistectomia, sedentarismul.
• Factorii de risc modificabili şi factorii
de protecţie sunt prezentaţi în Tabelul I.

Tabel 1. Factorii de risc modificabili şi factorii de protectie pentru CCR

'
Factori de risc
• Factori antropometrici (greutate, IMC) - creşterea IMC s-a asociat cu creşterea riscului de CCR.
• Diabetul zaharat, Sindromul metabolic- cresc riscul de CCR, mecanism necunoscut, dar ca şi în
cazul IMC, hiperinsulinemia ar putea fi veriga intermediară.
• Acromegalia, transplantul renal - sunt, de asemenea, asociate cu risc crescut de cancer colonie
(RR de 1,5-1,8).
• Colecistectomia anterioară- risc uşor crescut faţă de populaţia generală (RR-1,3) .
• Hepatita virală cronică C (discutabil) - există date insuficiente legate de o incidenţă crescută a
adenoamelor mari, a neoplaziei şi a polipilor hiperplazici.
Factori de mediu:
• Consumul crescut de carne roşie sau procesată.
• Fumatul.
• Alcoolul.
• Terapia anti-androgenică.
Factori de protecţie
• Activitatea fizică .
• Dieta bogată în fibre, vegetale, peşte .
• Dieta hipocalorică, hipoglucidică .
• Suplimente vitaminice (acid folie, vitamina B6, calciu, vitamina D, magneziu) .
• Cafeaua.
• Medicamente - statine, bisfosfonaţi, inhibitori de angiotensină, aspirină (nu numai că aspirina s-a
asociat cu scăderea riscului de neoplazie, dar şi cu o evoluţie mai bună post-diagnostic).

426 INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON

 Cancerul colorectal
3. Carcinogeneza
Modelul teoretic al carcinogenezei suge-
rează că substanţele cancerigene aflate în lu-
menul intestina! interacţionează cu alţi factori,
de exemplu, acizii biliari sau alţi promotori
tumorali lezând celulele epiteliate din mucoasa
colonică. Transformarea în leziune precance-
roasă şi ulterior în carcinom presupune mai
multe etape, plecând de la acumularea mutaţii­
lor genetice fie ereditare sau somatice (după
evenimente genotoxice). Ulterior, carcinogene-
za presupune apariţia unor mutaţii clonale ce
vor duce la "imortalitatea" celulară (pierderea
funcţiei apoptotice) sau la diviziune necontro-
lată. Aproximativ 70% din cazurile de CCR
urmează o succesiune specifică de mutaţii care
este apoi tradusă printr-o secvenţă morfologică
specifică. Acumularea altor mutaţii în timpul
evoluţiei conferă caractere specifice precum:
rata proliferării, potenţialul invaziv sau gradul
de metastazare.
Aceste mutaţii pot apărea în oncogene,
gene supresoare tumorale şi gene asociate me-
canismelor de reparare ADN. În funcţie de ori-
ginea mutaţiei, carcinoamele colorectale sunt
clasificate ca sporadic, ereditar şi familial. Mu-
taţiile punctiforme, care apar în timpul vieţii,
nu se asociază cu sindroamele moştenite şi
afectează doar celulele individuale şi descen-
dentele acestora. Cancerul sporadic este derivat
din mutaţiile punctiforme şi reprezintă 70% din
toate cazurile de cancer colorectal.
Prima mutaţie apare la nivelul APC, o
genă supresoare tumorală, declanşând formarea
de adenoame non-maligne. Aproximativ 15%
din aceste adenoame sunt aşteptate să fie pro-
movate la statul de carcinom într-o perioadă de
zece ani. Această mutaţie APC este urmată de
mutaţii în KRAS, TP53 şi, în final, DCC. În
contrast, cancerul colorectal non-polipozic ere-
ditar (HNPCC) este legat de mutaţii în meca-
nismul de reparare al ADN-ului. Cancerul
colorectal familial reprezintă aproximativ 25%
din toate cazurile şi este, de asemenea, cauzat
de mutaţii moştenite, deşi nu este clasificat ca
tip de cancer ereditar per se, întrucât nu poate fi
inclus în nicio variantă moştenită de cancer.
G ASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGIE CUNICĂ
4. Căi moleculare
Există trei căi majore moleculare legate
de progresia către CCR, respectiv modificări la
nivelul proto-oncogenelor, pierderea activităţii
genei supresoare tumorale şi anomalii ale gene-
lor implicate în ADN mismatch-repair (MMR).
Toate cele trei mecanisme se suprapun adesea
în CCR. Adenoamele şi carcinoamele apar în
contextul instabilităţii genomice, prin care celu-
lele epiteliale obţin numărul de mutaţii necesa-
re pentru a obţine o stare neoplazică. Destabili-
zarea genomului este o condiţie prealabilă pen-
tru formarea tumorilor şi cel mai frecvent im-
plică instabilitatea cromozomială (CIN), întâl-
nită în 80% până la 85% din tumorile colorec-
tale cu pierderea alelică ulterioară; amplificări
şi translocaţii cromozomiale; rate crescute de
mutaţii intragenice în secvenţele ADN repetate,
fenomen cunoscut sub denumirea de instabilita-
te microsatelită (MSI).
Calea CIN clasică începe cu achiziţiona­
rea mutaţiilor la nivelul genei APC, urmată de
activarea mutaţională a oncogenei KRAS şi
inactivarea genei supresoare tumorale, TP53.
Aneuploidia şi pierderea heterozigozităţii
(LOH) sunt principalii jucători în tumorile
CIN, implicând majoritatea tumorilor sporadi-
ce, dar şi cazurile de polipoză adenomatoasă
familială (asociate cu mutaţii ale genei APC3).
Calea CIMP este caracterizată de hipermeti-
larea promotorilor diferitelor gene supresoare
tumorale, cele mai importante fiind MGMT şi
MLH 1. Această hipermetilare este asociată
adesea cu mutaţia BRAF şi cu instabilitatea
microsatelită. Calea MSI implică inactivarea
modificărilor genetice în secvenţe repetate
scurte. Această activare a genelor MMR este o
condiţie distinctivă în sindromul Lynch, dar
apare şi în aproximativ 15% din cazuri sporadi-
ce de CCR. În plus, hipermetilarea genelor
MMR pot duce la MSI. Acest mecanism este
adesea asociat cu calea CIMP5. Tumorile MSI
sunt adesea asociate cu localizarea la nivelul
colonului proxima!, cu o diferenţiere slabă, dar
prognostic mai bun.
Aproximativ 65% din cazurile sporadice
de CCR au mutaţii punctiforme activatoare
427
 Cancerul colorectal

într-o genă Ras, cele mai multe la nivelul K-
ras. Cele mai multe mutaţii ras apar în etape
intermediare de dezvoltare a adenomului. Mu-
taţiile gen ei Ras apar în 4 7% din carcinoame,
în 58% din adenoame de peste 1 cm şi în doar
10% din adenoamele de sub 1 cm, sugerând că
evenimentele anterioare trebuie să contribuie la
formarea neoplasmelor (Figura 1).
În cazul pacienţilor cu boli inflamatorii
cronice intestinale, expunerea la episoade re-
petate de inflamaţie predispune la evenimente
tumorigene. Secvenţa acestor evenimente este
diferită de cea care contribuie la dezvoltarea
unui cancer colorectal sporadic. În carcinoge-
neza asociată colitei ulcerative, evenimentele
precoce sunt reprezentate de metilarea ADN
care produce o inhibare a genelor onco-
supresoare, mutaţia p53, ulterior aneuploidia
şi instabilitatea microsatelită. Hipermetilarea
genelor supresoare tumorale şi a genelor
MMR duce la silenţiere genică şi contribuie la
tumorigeneză. Gena P53 prezintă mutaţii în
stadiile incipiente ale cancerului asociat coli-
tei, întâlnindu-se la 33-67% dintre pacienţii cu
displazie şi la 83-95% dintre pacienţii cu can-
cer asociat (Figura 2).

18q LOH
Instabilitate APC!
KRAS l
cromozomială Hipometilare ADN
Mut TP 53
1 1
MLHI! Mut BRAF
Instabilitate MSH2! TGFPRII
Alte
microsatelită MSH6! BAX
modificări
APC! IGFIIR

1 . .1
Promoton met1 aton:
.
CDKN2A/pl6
MINT 1
Fenotip metilator MINT31
Alte
insular CpG RUNX3
modificări
104
TIMP3
HLTF
1 Boala
Epiteliu norma!----+ Adenom-----+ Carcinom - - • metastaticli
Fig. 1. Modificări moleculare genetice implicate în carcinogeneză (adaptat după Tariq)

a.~
Fig. 2. (a): Polip cu displazie severă în context de co lită ulcerativă; (b ): Displazie epitelială
moderat-severă la acelaşi pacient, HE 200x (colecţia conf. dr. G. Becheanu şi dr. Mona Dumbravă)

428 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Cancerul colorectal
Aproximativ 20 % dintre CCR se dezvoltă
din leziunile polipoide serate şi subtipurile lor
(TSA - traditional serrated adenoma, SSA/P -
sessile serrated adenoma), mergând pe o cale
alternativă. Există două tipuri principale de sec-
venţe genetice care conduc la SAC (adenocarci-
nomul serat). Prima cale este formată din cancere
cu profil molecular având mutaţie BRAF, fenotip
metilator crescut (CIMP-crescut), prezentând fie
MSI-H (instabilitate microsatelită crescută) sau
MMS (stabilitate microsatelită). Precursorul aces-
tor tipuri de cancer poate fi MVHP (polip
microvezicular hiperplastic) şi SSA. Se poate
caracteriza prin prezenţa mutaţiilor TP53 şi loca-
lizarea cancerului în colonul distal. Cea de-a doua
cale constă în mutaţii pozitive cu CpG insulină
metilator fenotip-scăzut (CIMP-scăzut), mutaţii
KRAS pozitive, cu stabilitate sau instabilitate
microsatelit scăzută (MSI-L). Leziunea precurso-
rilor în această cale secundară poate fi TSA şi
datorită profilului genetic este mai specific pentru
cancerul localizat în rect.
Recent, şase sisteme de clasificare inde-
pendente au divizat profilul molecular al CCR
în patru subtipuri moleculare consensuale
(CMS) având caracteristici distinctive ce se
corelează cu prognosticul bolii.
CMSl (imună, 14%), încărcare hipermu-
tată, dMMR, instabilitate microsatelită şi acti-
vare imună puternică. Prognostic bun.
CMS2 (canonică, 37%), instabilitate
cromozomială ridicată, activare marcată a sem-
nalizării epiteliale via WNT şi MYC. Prognos-
tic intermediar.
CMS3 (metabolică, 13%), disfuncţie epi-
telială şi metabolică evidentă, mutaţie KRAS.
Prognostic intermediar.
CMS4 (mezenchimală, 23%), hipermeti-
lare CpG, activarea marcată a factorului de
creştere TGF-beta, invazie stromală Şl
angiogeneză. Prognostic prost.
5. Histopatologie
Marea majoritate a CCR este reprezentată
de carcinoame, dintre care 90% sunt adenocar-
GASTROENTEROLOG!E ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
cinoame, tumori neuro-endocrine, tumori me-
zenchimale, limfoame, o varietate de neoplas-
me metastatice - carcinoame de prostată, glan-
dă mamară, stomac, ovar, melanoame maligne,
tumori endometriozice.
5.1. Adenocarcinomul colonie
Macroscopic, apare sub formă polipoidă,
vegetantă, posibil ulcerată (mai frecvent pe
colonul drept) sau ca formă inflitrativă cu dez-
voltare circumferenţială (aspect de "cotor de
măr") - mai frecvent pe colonul stâng.
Microscopic, sunt forme bine diferenţiate
(prezentând în mai mult de 75% o arhitectură
tubulară uniformă), moderat diferenţiate sau
slab diferenţiate (sub 20% o arhitectură tubula-
ră conservată) (Figura 3). Prezintă, de regulă, o
reacţie desmoplazică semnificativă sau o pro-
ducţie de mucus cu lacuri de mucină (carci-
noamele mucinoase prezintă cel puţin 50%
structură mucinoasă). Adenocarcinoamele mu-
cinoase (coloide) reprezintă aproximativ 10%
din totalitatea cancerelor colonice şi 30% din
cele rectale. Tumorile cu celule în "inel cu pe-
cete" sunt incluse în rândul adenocarcinoa-
melor mucinoase, cu menţiunea că mucina este
prezentă la nivel intracelular. Invazia mucozală
şi submucozală definesc cancerul precoce, în
timp ce depăşirea muscularis propria defineşte
cancerul avansat.
Imunohistochimia. Adenocarcinoamele
prezintă întotdeauna expresie de citokeratine
(AE1 /AE3, CAM5.2), antigenul epitelial
membranar (EMA) şi antigenul carcinoembrio-
nar (CEA). Ele sunt negative pentru vimentină.
Diagnosticul molecular. Căutarea unor
defecte de împerechere a ADN (ce generează
instabilitatea microsatelitară) poate fi efectuată,
atât prin biologie moleculară (căutarea MSI),
cât şi prin imunohistochimie (detecţia proteine-
lor hMLH 1, hMSH2, hMSH6 şi hPMS2), cele
două metode fiind atât complementare, cât şi
foarte bine corelate. Diagnosticul molecular
este principial recomandat în toate cazurile,
însă dacă nu e posibil acest lucru, se recomandă
429
 Cancerul colorectal

cel puţinîn cazuri selecţionate: dacă se antici- 2, PMS-2, MSH-6). Statusul instabilităţii
pează o terapie anti-EGFR (mutaţii K-RAS şi microsateliţilor este util şi în eventualitatea
N-RAS) sau în suspiciunea de sindrom Lynch recomandării imunoterap1e1 (anti-PDl
(instabilitatea microsateliţilor - MLH 1, MLH- pembrolizumab).

a.
Fig. 3. (a): polip colonie malignizat cu invazie în submucoasă - pTl , HE 40x; (b): structuri
poliadenoide într-un adenocarcinom colonie moderat diferenţiat, HE200x (c): adenocarcinom
colonie slab diferenţiat, infiltrativ în corion cu zone lacunare de mucus şi structuri glandulare atipi-
ce, HE200x (colecţia conf. dr. G. Becheanu şi dr. Mona Dumbravă)

În plus, în cancerele avansate, mutaţia B- există elemente suplimentare de histoprognos-

RAF p.V600 are o valoare prognostică,
asociindu-se cu o supravieţuire mai scurtă şi cu
un răspuns mai slab la terapia anti-EGFR. De
asemenea, are şi o valoare diagnostică, deose-
bind cancerele sporadice cu mutaţie MLH-1 de
pacienţii cu sindrom Lynch (care majoritar sunt
negativi pentru această mutaţie) . Alte teste de
tipul PK3CA, PTEN, nu au intrat încă în prac-
tica clinică curentă, în absenţa unor elemente
de prognoză clar definite.
În cazul pieselor de rezecţie endoscopică
tic care ghidează managementul ulterior:
emboli vasculari, invazie limfatică şi perineu-
rală (denumite colectiv VELIPI - Venous
Emboli, Lymphatic and Perineural Invasion),
marginea de rezecţie circumferenţială, infiltra-
tu! limfocitar tumoral. În ultimii ani se discută
despre utilitatea evaluării unui nou parametru
definit ca "tumor budding" în cazul cancerelor
pTl rezecate endoscopic. Termenul se referă la
identificarea de celule izolate sau grupate în
clustere (sub 5 celule) în zona rezecată, iar im-

430 INTESTIN S UBŢ IR E ŞI COLON

 Cancerul colorectal
portanţa acestui element este dată de asocierea
cu diseminarea ganglionară şi implicit cu eva-
luarea oportunităţii rezecţiei chirurgicale.
5.2. Tumorile neuroendocrine colonice
(Figura 4)
Macroscopic. Formaţiune submucozală
cu aspect galben-cafeniu pe suprafaţa de secţi­
une, localizată cel mai frecvent la nivelul colo-
nului drept şi rectului. Microscopic, celule
monomorfe mici, dispuse în insule, cordoane
sau structuri microacinare, cu nuclei rotunzi,
cromatină în "sare şi piper", având indice mita-
tic variabil, dar în general scăzut. Carcinoamele
a.
Fig. 4. (a): tumoră neuroendocrină rectală dezvoltată
(colecţia
conf. dr. G. Becheanu şi dr. Mona Dumbravă);
b): formaţiune subepitelială cu mucoasă de acoperire normală la nivel rectal
5.3. Alte forme rare de cancer colorectal
• Carcinomul nediferenţiat - caracterizat
de lipsa completă a structurilor glandu-
lare sau a oricărui indice de diferenţiere.
• Carcinomul cu celule fusiforme (car-
cinom sarcomatoid) - formă rară şi
agresivă.
• Carcinomul scuamos - extrem de rar,
se poate asocia cu schistostomiaza,
RCUH sau postradioterapie pelvină.
• Adenocarcinoamele cu arii de coriocar-
cinom, adenocarcinoame hepatoide sau
carcinoamele cu celule clare - raportări
în literatură.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
neuroendocrine sunt rare şi pot fi cu celule mici
sau cu celulă mare, cu nuclei pleomorfi şi mi-
toze frecvente (>20/1O HPF).
lmunohistochimic se evidenţiază pozitivi-
tatea pentru sinaptofizină şi enolaza neuronal
specifică (NSE - neuronal specific eno/ase),
prezintă expresie variabilă pentru cromogranină
(carcinoidele rectale pot fi negative), serotoni-
nă, glucagon, gastrină sau somatostatină. Lezi-
unile rectale sunt frecvent pozitive pentru
PSAP (prostate-specific acid phosphatase) în
mai mult de 80% din cazuri. Indicele Ki-67
stabileşte gradul de diferenţiere (G 1 <3%, G2
3-20%, G3 > 20%- clasificare OMS 2017).
b.
în submucoasă, HE 40x
6. Diagnostic
6. 1. Diagnostic clinic
În stadiile precoce, cancerul colorectal
este frecvent asimptomatic, leziunea fiind de-
tectată în urma screeningului de specialitate. În
stadiile avansate, pot apărea simptome ca rezul-
tat al dezvoltării intraluminale tumorale, a in-
vaziei loca-regionale sau chiar a metastazării la
distanţă. Chiar şi în condiţiile programelor de
screening 70-90% din cancerele colonice sunt
diagnosticate în stadii simptomatice.
1. Simptome datorate dezvoltării loco-
regionale tumorale:
- tulburări de tranzit - diaree/consti-
paţie; dureri abdominale difuze, hemo-
431
 Cancerul colorectal
ragia digestivă inferioară cu exteriori-
zare (rectoragie sau melenă), sau he-
moragie ocultă;
- examenul clinic poate releva o tumoră
rectală sau o masă abdominală palpa-
bilă;
- cazurile avansate se pot prezenta în
urgenţă cu fenomene subocluzive/
ocluzive, semne ale perforaţiei diges-
tive (peritonită) sau fistule în organele
adiacente;
- simptomele sunt dependente de locali-
zarea tumorală: anemia şi masa tumo-
rală palpabilă sunt mai frecvent întâl-
nite în cazul localizării la nivelul colo-
nului drept, în timp ce tulburările de
tranzit şi hemoragia digestivă sunt mai
frecvente la colonul stâng;
2. Semne şi simptome legate de boala
metastatică (20% din cazuri): ascita, hepatome-
galia, adenopatii palpabile, noduli de carcino-
matoză peritoneală, etc.
3. Semne şi simptome generale: inape-
tenţă, scădere ponderală, fatigabilitate, febră de
cauză neprecizată, etc.
4. Semne şi simptome rar întâlnite: abce-
se intra- sau retroperitoneale, alte infecţii extra-
abdominale cu anaerobi, bacteriemii sau chiar
seps1s.
5. Sindroame paraneoplazice sunt rare,
incluzând: vasculite, polimiozite, neuropatie
senzorială, encefalomielită.
Sensibilitatea şi specificitatea acestor
simptome este mică (5-60%), deci nu se poate
face o predicţie corectă legată de prezen-
ţa/absenţa cancerului pe baza prezenţei/absenţei
acestor simptome. Pe de altă parte, asocierea
mai multora dintre simptomele enumerate tre-
buie să orienteze clinicianul către un posibil
diagnostic de CCR, urmând ca acesta să iniţie­
ze algoritmul de diagnostic adecvat.
6.2. Diagnostic imagistic
a. Colonoscopia este investigaţia de primă
intenţie, deoarece permite, atât localizarea leziu-
nii/leziunilor, prelevarea de biopsii pentru dia-
432
gnostic histopatologic, cât şi un eventual abord
terapeutic al leziunilor rezecabile endoscopic.
Nu trebuie omis faptul că un procent de 2-6%
din tumori pot scăpa diagnosticului colonosco-
pic, în special la nivelul ascendentului.
Aspectul endoscopic este dependent de
stadiul tumoral.
Cancerul colonie precoce poate avea as-
pecte variate. Importantă este modalitatea de
selecţie a leziunilor superficiale care pot fi re-
zecate endoscopic. În acest scop pot fi utilizate
mai multe clasificări cu grade de acceptabilitate
variate în funcţie de expertiza şi dotarea exis-
tentă în laboratorul de endoscopie. Este necesa-
ră atât evaluarea morfologică generală ( clasifi-
carea PARIS si LST (laterally spreading tu-
mor)), cât şi a arhitecturii glandulare şi vascula-
re (clasificarea KUDO, NICE, JNET (Japan
NB expert team), CONECCT ( colorectal
neoplastic classification to choose the
treatment)). Clasificările Paris, LST şi NICE
sunt prezentate în capitolul dedicat polipilor
colonici, dar ele sunt aplicabile şi polipilor ma-
lignizaţi (Ptis, pTl).
Cancerul colonie avansat este vizualizat
ca o masă polipoidă sau exofitică (Figura 5a şi
5b) ce protrude în lumen, cu suprafaţa neregu-
lată, prezentând eventual friabilitate, necroză
cu ulceraţii, sau sângerare (mai frecvent pe
colonul ascendent). Uneori, leziunea se dezvol-
tă circumferenţial (mai frecvent pe colonul
stâng), generând uneori stenoză incomple-
tă/completă (Figura 5c şi 5d). Doar o minoritate
din leziunile avansate se poate asocia unui as-
pect plat sau ulcerat.
Odată leziunea depistată, se prelevează
biopsii pentru diagnostic de certitudine, iar în
cazul leziunilor potenţial rezecabile, se evalu-
ează posibilitatea rezecţ1e1 endoscopice
(mucozale/disecţie submucozală), intervenţii
care trebuie efectuate doar în centrele cu exper-
tiză în endoscopia terapeutică. În plus, tatuarea
adiacentă a leziunii (la 2 cm distanţă) cu tuş de
India sau SPOT permite vizualizarea de către
chirurg a leziuniii (dacă o intervenţie minim
invazivă este necesară).
INTESTIN SU BŢIRE Ş I COLON
 Cancerul colorectal
a.
c.
Fig. 5. Aspecte endoscopice ale tumorilor colonice avansate
În cazul în care o stenoză nu permite eva-
luarea colonoscopică completă, se recomandă o
reevaluare post-operatorie în cel mai scurt timp
posibil, având în vedere posibilitatea unor leziuni
sincrone. În cazul pacienţilor cu colonoscopie
incompletă (dar fără obstrucţie), se recomandă fie
repetarea testului, fie colonografia CT.
b. Sigmoidoscopia. În cazul unui pacient
cu comorbidităţi majore, la care colonoscopia
reprezintă un risc major, poate fi utilizată o
rectosigmoidoscopie, urmată eventual de o
irigografie cu dublu contrast, însă "migrarea"
către dreapta a tumorilor şi prezenţa leziunilor
sincrone face ca această abordare să fie una
controversată.
c. Colonografia-CT este posibilă în cazul
în care pacientul refuză colonoscopia, însă dacă
se detectează o leziune suspectă, pacientul este
îndrumat către colonoscopie de confirmare. Ac-
ceptabilitatea de către pacient este superioară
colonoscopiei, sensibilitatea pentru CCR este 94-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
b.
d.
96%, însă statutul de "investigaţie intermediară"
plasează această explorare în plan secund.
d. Videocapsula Pillcam 2 este aprobată
de Agenţia Europeană a Medicamentelor pen-
tru screening şi poate fi recomandată în cazul
colonoscopiilor incomplete în absenţa suspici-
unii de obstrucţie intestinală.
Când tabloul clinic ridică suspiciunea de
ocluzie intestinală, se recomandă o radiografie
abdominală pe gol sau un examen CT în urgenţă.
În toate situaţiile de mai sus, se propune
un set de analize care să includă bilanţul uzual
(unde se verifică prezenţa anemiei feriprive, a
sindromului inflamator biologic, a sindromului
de hipercoagulabilitate), bilanţul hepatic şi
markerii tumorali: antigenul carcino-embrionar
(CEA). Markerii tumorali nu au valoare dia-
gnostică având o sensibilitate de 30-45%, dar
fac parte din bilanţul preterapeutic al oricărui
pacient. Suplimentar, CEA are rol în prognostic
(nefavorabil la valori > 5 ng/mL), în suprave-
433
 Cancerul colorectal

ghere post-operatorie şi postchimioterapie în regionale are un rol limitat, deoarece terapia

boala avansată.
7. Stadializare
În momentul în care diagnosticul de can-
cer colonie sau rectal a fost pus, urmează un
bilanţ imagistic pentru aprecierea extensiei
loco-regionale şi sistemice, elemente de care
depinde algoritmul terapeutic ulterior.
7.1. Cancerul colonie
Aprecierea corectă a extensiei loco-
neoadjuvantă nu şi-a dovedit eficienţa.
Pentru aprecierea metastazelor se pot re-
comanda:
• CT-TAP (toraco-abdomino-pelvin) cu
substanţă de contrast IV. Acurateţea pentru
diagnosticul metastazelor pulmonare este de
84% (Figura 6), dar nu trebuie omis numărul
mare de "noduli nespecifici" descrişi, din care
doar circa 25% vor demonstra un substrat tu-
moral. Sensibilitatea de diagnostic pentru meta-
stazele hepatice este de 85% (Figura 7);

Fig. 6. Metastaze pulmonare de CCR. Mici noduli pulmonari distribuiţi difuz la nivelul ambelor
parenchime pulmonare, cu dimensiuni infracentimetrice (colecţia M. Grasu)

·,;
'(

' \
~
\
t}, -
'-........ ' - -
/
~
"-..._ _.-/

~ / ~- /

Fig. 7. Metastaze hepatice de CCR, examinare CT cu substanţă de contrast, timp portal. Multiple
leziuni hepatice nodulare/macronodulare hipodense, hipofixante, unele cu tendinţă la confluare,
unele cu mici arii de necroză centrală, de maximum 15.7/8.8 cm la nivelul LSH (colecţia M. Grasu)

434 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Cancerul colorectal
• RMN-ul hepatic este o alternativă utilă
pentru detectarea metastazelor hepatice, întru-
cât rata de detecţie poate fi chiar superioară
celei oferite de CT;
• PET-CT nu a intrat în managementul
actual al stadializarii CCR, putând fi recoman-
dat doar ca alternativă în cazul în care, din varii
motive, CT sau RMN nu pot fi efectuate (de
exemplu, alergii la substanţa de contrast) sau în
cazul în care există dubii legate de prezen-
ţa/absenţa metastazelor.
• EDS - opţional în cazul cancerului de
unghi hepatic colonie (în contact cu duodenul)
• Colono-CT - opţional (în cazul unei
colonoscopii incomplete).
7.2. Cancerul rectal
Relaţia anatomică cu sfincterul rectal şi
peritoneu! impun o stadializare loco-regională
corectă preterapeutică, având în vedere că
neoadjuvanţa şi radioterapia preoperatorie aduc
beneficii semnificative în cazuri selecţionate. În
funcţie de distanţa faţă de marginea anală, se
poate defini cancerul de rect superior ( 10-15
cm), cancerul de rect mediu (5-10 cm.) şi can-
cerul de rect inferior (0-5 cm.). Dacă evaluarea
corectă a invaziei ganglionare rămâne încă doar
un deziderat, relaţia cu fascia mezo-rectală este
definitorie în alegerea strategiei terapeutice.
Evaluarea clinică (inclusiv tuşeu/ rectal)
şi CT- torace, abdomen, pelvis cu substanţă de
contrast iv. - evaluare similară cu neoplazia
colonică.
Tuşeu/ rectal poate aprecia: duritatea le-
ziunii; extensia circumferenţială; mobilitatea
leziunii faţă de structurile adiacente; distanţa
faţă de orificiul anal - elemente ce pot orienta
deciziile terapeutice.
Ultrasonografia transrectală este consi-
derată istoric un gold-standard de stadializare
tumorală. Acurateţea de stadializare a tumorii
este de 80-97%. Totuşi, există dificultăţi în
diferenţierea T3 minimal de T2 sau de T3
avansat (elemente ce apreciază oportunitatea
chimioterapiei neoadjuvante) şi în stadializarea
corectă a T4. Mai mult, chirurgia transanală
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
minimală pentru leziuni presupus precoce a
arătat o substadializare preoperatorie la peste
45% din pacienţi. Pentru evaluarea invaziei
ganglionare loco-regionale, acurateţea de dia-
gnostic este de 62-83%. Chiar şi în aceste con-
diţii, pot exista micrometastaze în ganglioni de
sub 5 mm, care sunt interpretaţi clasic ca
neturnorali. De asemenea, evaluarea ganglioni-
lor laterali este limitată.
RMN - imaginile high-resolution oferă o
stadializare turnorală similară cu ultrasonografia
transrectală, dar stadializarea N rămâne dificilă,
inclusiv pentru RMN cu o acurateţe de 59-83%.
În plus, RMN-ul este util în aprecierea relaţiei cu
organele vecine, a distantei'
minime între tesutul
'
tumoral şi fascia recti, a raportului cu structurile
musculare sfincteriene sau non-sfincteriene, pre-
zenţa adenopatiilor extra-mezorectale precum şi a
criteriilor de rezecabilitate (acurateţe de 95%),
existând şi posibilitatea aprecierii riscului de
metastazare la distanţă (invazie vasculară
extramurală, invazie tumorală în mezorect > 5
mm sau stadiu T4). În funcţie de profunzimea
invaziei distal de muscularis propria, tumorile T3
pot fi subclasificate: T3a - sub 1 mm; T3b - 1-5
mm; T3c - 6-15mm; T3d peste 15 mm, această
subclasificare având valoare prognostică.
În aceste condiţii, RMN -ul devine gold-
standard de stadializare preoperatorie, respec-
tiv de restadializare postterapie neoadjuvantă
(Figura 8).
CT Pelvin cu substanţă de contrast poate
fi utilizat pentru aprecierea invaziei loco-
regionale în absenţa celor 2 investigaţii prece-
dente, dar cu o acurateţe diagnostică inferioară.
Aprecierea metastazelor la distanţă se ba-
zează pe aceleaşi recomandări ca şi în cazul
localizărilor colonice (CT torace-abdomen).
PET-CT- opţional sau ca alternativă în si-
tuaţiile descrise şi în cazul localizării colonice.
7.3. Stadia/izarea TNM
Clasificarea TNM a cancerului colorectal
este prezentată în Tabelul II iar stadializarea
TNM a cancerului colorectal este prezentată în
Tabelul III.
435
 Cancerul colorectal

Fig. 8. Tumoră rectală, imagini RMN pelvin: îngroşare parietală circumferenţială la nivelul rectului,
pe versantul anterior, ce nu prezintă limită de demarcaţie faţă de versantul posterior uterin, cu mici
adenopatii satelite. Aspect densificat în benzi şi micronoduli a grăsimii perirectale.

Tabel II. Clasificarea TNM a cancerului colonie

Tumora primară (pT)

TX: tumora primară nu poate fi
evaluată
TO: fără dovezi ale existenţei
tumorii primare
Tis: carcinom in situ, carcinom
intramucosal (invadarea laminei
propria fără interesarea muscularei
mucoase)
Tl: tumora invadează submucoasa
T2: tumora invadează musculara
propne
T3: tumora invadează subseroasa
sau ţesuturile non-peritoneale
pericolice sau perirectale
T4: tumora invadează alte
organe/structuri sau/şi perforează
peritoneu! visceral
T4a: tumora perforează peritoneu!
visceral (nu trebuie să fie folosită
pentru segmentele retroperitoneale
ale colonului şi ale rectului)
T4b: tumora invadează direct alte
organe sau structuri
PrefiXe suplimentare:
- y: radioterapie preoperatorie sau chimioterapie
- r: stadiul tumorii recurente
- a: neoplasmul descoperit întâmplător în timpul autopsiei
*Minim 12 ganghoni limfatici trebme să fie
Ganglionii limfatici regionali
(pN)
NX: ganglionii regionali nu pot
fi evaluaţi
NO: fără metastaze în ganglionii
limfatici regionali
Nl: metastaze în 1-3 ganglioni
limfatici regionali
Nla: metastaze în 1 ganglion
limfatic regional
Nlb: metastaze în 2-3 ganglioni
limfatici regionali
Nlc: niciun ganglion limfatic
regional nu este pozitiv dar exis-
tă ţesut tumoral în subseroasă,
mezenter sau în ţesuturile
pericolice sau perirectale
neperi tonealizate/ mezorectale
N2: metastaze în 4 sau mai mulţi
ganglioni limfatici regionali
N2a: metastaze în 4-6 ganglioni
limfatici regionali
N2b: metastaze în 7 sau mai
mulţi ganglioni limfatici regio-
nali
prelevaţ1 pentru stadtahzarea ganghomlor.
* Metastaze la distanţă (pM)
MO: fără metastaze la
distanţă prin imagistică;
nicio dovadă a tumorii în
alte locuri sau organe
(această categorie nu este
atribuită anatomopato-
logilor)
Ml: cu metastaze la distanţă
Mla: metastaze limitate la
un organ sau structură, fără
metastaze peritoneale
Mlb: metastaze la 2 sau
mai multe organe sau
structuri, fără metastaze
peritoneale
Mlc: metastaze peritoneale
identificate solitar sau
împreună cu metastaze în
alte organe sau structuri

436 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Cancerul colorectal

Metastazele în ganglionii limfatici nonre- NB - stadiile T,N,M trebuie considerate

gionali, situaţi în afara suprafeţei de drenaj lim-
fatic a tumorii (de exemplu ganglionii identifi-
caţi în afara arcadelor vasculare, a arterei mar-
ginale sau pericolici, perirectali sau mezorec-
tali), ar trebui considerate ca şi metastaze
(Mla).
parametrii prognostiCI esenţiali. Factorii
prognostici suplimentari sunt: invazia vascula-
răllimfaticălperi-neurală; grading-ul de diferen-
ţiere histopatologic; gradul de "tumor
budding", statusul RAS, BRAF şi MSI, exis-
tenţa unei perforaţii la momentul rezecţiei.

Tabel III. Stadializarea TNM a cancerului colorectal

Stadiul 0: Tis NO MO
Stadiul 1: Tl - T2 NO MO
Stadiul IIA: T3 NO MO
Stadiul IIB: T4a NO MO
Stadiul IIC: T4b NO MO
Stadiul IllA: Tl-T2 NI 1 Nic MO
TI N2a MO
Stadiul IIIB: T3- T4a Nl /Nlc MO
T2 - T3 N2a MO
Tl-T2 N2b MO
Stadiul IIIC: T4a N2a MO
T3- T4a N2b MO
T4b Nl - N2 MO
Stadiul IVA: orice T orice N Mla
Stadiul IVB: orice T orice N Mlb
Stadiul IVC: orice T orice N Mlc

8. Tratament • persoanele cu istoric de CRC pot fi con-

8.1. Tratamentul CCR
Chemoprevenţia
Există numeroase controverse privind uti-
litatea chemoprevenţiei în cancerul colorectal,
atât pentru populaţia generală, cât şi pentru
diverse grupe de risc. În acest context vor fi
sumarizate doar recomandările prezentate în
recentul Consens al AGA (2021):
• în cazul persoanelor sub 70 ani cu o
speranţă de viaţă de peste 10 ani şi risc cardio-
vascular de minim 10% şi fără factori de risc
hemoragie se poate administra aspirina în doze
mici pentru profilaxia CCR (nu se recomandă
la toate persoanele cu risc moderat de CCR).
siderate candidate la terapia cu aspirină în doze
mici pentru profilaxia recidivei.
•la pacienţii cu diabet zaharat tip II se
poate recomanda utilizarea metforminului pen-
tru profilaxia CRC; iar în cazul în care au isto-
ric personal de CRC se poate recomanda
metformin pentru reducerea mortalităţii.
• preparatele cu Calciu, vit D , acid folie,
statine nu au fost dovedite utile în profilaxia
CRC şi deci nu pot fi recomandate.
Managementul CCR
Managementul pacienţilor cu CCR impli-
că o echipă multidisciplinară din care fac parte,
pe lângă gastroenterologi, chirurgi, radiologi cu

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 437

 Cancerul colorectal
expertiză în radiologia intervenţională, ana-
tomo-patologi, nutriţionisti, oncologi cu expe-
rienţă în patologia digestivă, psihologi.
8.1.1. Tratament chirurgical
Este singurul tratament curativ, iar paci-
entul trebuie să îndeplinească două criterii:
1. risc operator acceptabil: în urma con-
sultului preanestezic, se va stabili dacă starea
generală şi funcţiile biologice sunt compatibile
cu intervenţia chirurgicală. Vârsta cronologică
nu este un criteriu per se, co-morbidităţile fiind
mai importante în arborele decizional, însă se
consideră că peste 85 ani riscul unei intervenţii
majore este semnificativ mai ales în cazul can-
cerului rectal.
2. rezecabilitate: în funcţie de gradul ex-
tensiei locale şi la distanţă:
- MO: intervenţia chirurgicală este re-
comandată, cu excepţia invaziei locale
avansate (T4) ce nu permite rezecţia în
monobloc cu margini de rezecţie nega-
tive (RO);
- MI rezecabile (hepatice sau pulmona-
re): se recomandă rezecţia primi tivului
şi a metastazelor în unul sau mai mulţi
timpi, cu chimioterapie perioperatorie.
Criterii de rezecabilitate:
- este posibilă rezecţia RO;
- absenţa invaziei vasculare, limfatice
sau biliare;
- pentru metastazele hepatice: ficat res-
tant post-chirurgical între 25-40% (în
funcţie de hepatopatia subiacentă);
NB: Înaintea hepatectomiei drepte cu fi-
cat restant sub 25%, se practică embolizarea
ramului drept al venei porte cu hipertrofia lobu-
lui stâng.
- tumora chimiosensibilă (absenţa pro-
gresiei sub chimioterapie; excepţie: s-a
demonstrat că hepatectomia are pro-
gnostic mai bun în cazul metastazelor
unice cu progresie după linia a II-a de
chimioterapie);
- MI non-rezecabile: chirurgia este re-
438
comandată doar în cazul tumorilor
simptomatice sau complicate (hemo-
ragie, perforaţie, ocluzie, abces).
În funcţie de răspunsul la chimioterapie,
gradul de rezecabilitate poate fi reevaluat
(down-staging), în special pentru tumorile con-
siderate nerezecabile "la limită".
Tipul rezecţiei cancerului colorectal (tre-
buie să aibă în vedere atât o margine de rezec-
ţie de 5 cm faţă de tumoră, cât şi de menţinerea
unei vascularizaţii adecvate a segmentelor res-
tante după rezecţie):
- colon drept: hemicolectomie dreaptă
cu anastomoză ileo-transversă;
- colon transvers - colectomie dreaptă
extinsă şi la colonul transvers sau o
colectomie subtotală extinsă (ce poate
prezerva sau nu colonul sigmoid);
- colon stâng şi sigmoid: colectomie
segmentară sau colectomie stângă cu
anastomoză colo-rectală;
- joncţiunea recto-sigmoidiană: rezecţie
rectosigmoidiană cu anastomoză colo-
rectală.
În cazul T4 este necesară o rezecţie în
bloc cu ţesuturile adiacente infiltrate de tumoră.
În cazul unei ocluzii, opţional se poate
utiliza protezarea endoscopică în scop
« de punte » către intervenţie. Lipsa unor bene-
ficii consistente ale procedurii este interpretată
de ESGE ca ţinând de expertiza locală, deci
această procedură trebuie efectuată doar în cen-
tre cu expertiză şi după discuţia în echipa mul-
tidisciplinară.
Se recomandă prelevarea a cel puţin 12
ganglioni (numărul de ganglioni prelevaţi şi
numărul de ganglioni invadaţi tumoral au va-
loare prognostică).
În cazul în care metastazele hepatice
sunt suspectate dar nediagnosticate preope-
rator, se va efectua o ecografie hepatica
intraoperatorie, şi chiar biopsie/rezecţie a Iez i-
unii, dacă există o suspiciune înaltă. În cazul
metastazelor rezecabile, se practică metasta-
zectomia, ţinându-se cont de tipul rezecţiei
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Cancerul colorectal
hepatice pentru aprecierea riscului postopera-
tor: clasa I: ~4 segmente rezecate, cu :;::40%
din ficat restant cu risc operator moderat, faţă
de clasa II: hepatectomie largă cu risc operator
important (realizabilă doar în centre cu experi-
enţă) . Marginea de siguranţă este de minimum
5 mm (ideal 1 cm), dar rezecţia tip Rl nu con-
traindică intervenţia.
8.1.2. Tratament endoscopic
Este important de menţionat în buletinul
de endoscopie tipul rezecţiei: polipectomie cu
ansă mucosectomie disecţie submucoasă; mo-
nobloc vs piecemeal; completă vs incompletă.
Indicaţii :
- Tis: rezecţia endoscopică completă es-
te suficientă (rezecţia chirurgicală
segmentară rezervată polipilor mari,
inaccesibili endoscopic);
- Tl (afectare submucozală): rezecţia
endoscopică este suficientă în urmă­
toarele situaţii: invazie submucozală
superficială (<1.000 J.!m pentru leziu-
nile plane sau sesile sau localizate
strict în YJ superioară a pediculului în
cazul leziunilor pediculate (Tla inva-
zie sm1); piesa de rezecţie corespun-
de următoarelor criterii histologice de
siguranţă: ADK bine sau mediu dife-
renţiat; absenţa invaziei/embolizării
vasculare, neuronale şi/sau limfatice;
margine de siguranţă de > 1 mm de
ţesut indemn, absenţa budding-ului de
grad înalt (2 sau 3). ESGE recomandă
post-rezecţie o evaluare CT-TAP pen-
tru excluderea unor leziuni la distan-
ţă, chiar dacă principial şansa de
metastazare ganglionară este sub 3%.
Intervenţia chirurgicală complementară
trebuie analizată de la caz la caz.
Pentru tumorile incomplet rezecate sau
care nu corespund criteriilor de siguranţă, la
care tratamentul chirurgical nu este propus, se
recomandă reevaluare endoscopică precoce la 3
luni.
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LINICĂ
8.1 .3. Tratament adjuvant
Conform studiului MOSAIC, protocoale-
le cu cea mai bună eficienţă sunt bazate pe
combinaţia oxaliplatin - 5-fluorouracil, de tipul
FOLFOX simplificată sau XELOX. La vârst-
nici (:;::70 ani), se preferă LV+5FU sau 5FU per
os (Capecitabină) din cauza toxicităţii
oxaliplatinului. Durata tratamentului adjuvant
este în general de 6 luni, însă administrarea pe
o perioadă de 3 luni s-a dovedit a avea o efici-
enţă comparabilă în ceea ce priveşte rata de
supravieţuire fără recidivă.
• Stadiul I nu necesită tratament adju-
vant.
• Stadiul II (T3-4 NO) + factori de pro-
gnostic favorabil nu necesită tratament
adjuvant.
Factori de prognostic favorabil:
• instabilitate microsatelitară (MSI)
sau
• stabilitate microsatelitară (MSS)
+
- invazie locală T3
- 2: 12 ganglioni analizaţi
- absenţa invaziei vasculare, limfati-
ce şi perinervoase
- tumoră bine sau mediu diferenţiată
- absenţa perforaţiei 1 ocluziei
• Stadiul II + factori de prognostic nefa-
vorabil sau statut MSIIMSS indisponi-
bil: se recomandă chimioterapie adju-
vantă, dacă starea generală este satis-
făcătoare (OMS ~ 2) şi în absenţa
comorbidităţilor importante.
• Stadiul JJI: chimioterapia adjuvantă
debutată în primele 6 săptămâni post-
operator dacă nu există contraindicaţii .
NB : Opţional, înaintea chimioterapiei,
pacienţii pot fi testaţi pentru deficitul de
dihidropirimidin dehidrogenaza (DPD), cauzat
de mutaţia rară a genei DPD de pe cromozomul
1. Deficitul poate fi parţial sau complet, în
funcţie de tipul mutaţiei (homozigotă sau hete-
rozigotă). DPD determină rata de metabolizare
439
 Cancerul colorectal
a bazelor pirimidinice (din compoziţia agen-
tului chimioterapic 5 fluorouracil), iar activita-
tea scăzută a acesteia se asociază cu reacţii ad-
verse frecvente şi severe la administrarea doze-
lor standard de 5FU. Astfel, dacă mutaţia DPD
este identificată, se recomandă adaptarea doze-
lor de 5FU.
• Stadiul IV (CCR metastatic cu meta-
staze rezecabile)
a) CCR metastatic cu metastaze rezecabile
Metastaze hepatice
Se recomandă chimioterapie perioperato-
rie tip FOLFOX simplificat/ Xelox (3 luni îna-
inte şi 3 luni după operaţie, cu debut într-un
interval de maximum 3 luni post-operator). În
situaţia particulară a metastazelor uşor rezeca-
bile din punct de vedere tehnic, se poate inter-
veni chirurgical imediat, cu chimioterapie ad-
juvantă timp de 6 luni, dacă riscul de recidivă
este semnificativ. Post-operator, chimioterapia
sistemică se poate asocia cu cea intra-arterială
hepatică pe bază de oxaliplatin sau 5FU, cu
condiţia ca metastazele să fie localizate exclu-
siv hepatic. Opţional, se poate marca leziunea
hepatică prin montarea pe cale radiologică a
unui "coil". În absenţa acestui reper, dacă me-
tastazele nu se mai decelează pe examenele
imagistice după chimioterapia preoperatorie, se
recomandă rezecţia "în orb" a sitului iniţial al
metastazei sau chimioterapia intra-arterială,
dacă rezecţia nu e posibilă, întrucât răspunsul
complet este obţinut în mai puţin de 20% din
cazuri. În general, se practică rezecţia CCR
primitiv în primul timp, urmată de rezecţia me-
tastazelor după 2-3 luni.
Este posibilă, însă, rezecţia primitivului şi
a metastazelor într-un singur timp dacă terenul
pacientului este compatibil cu intervenţia chi-
rurgicală amplă. În cazuri particulare, în care
primitivul nu este cunoscut, metastazectomia se
poate realiza cu prioritate. În cazul metastaze-
lor pulmonare şi hepatice sincrone, prioritară
este hepatectomia, urmată de rezecţia pulmona-
ră la o distanţă de 2-3 luni.
Alternativ sau în completarea chirurgiei,
440
există metode de ablaţie utilizate cu succes în
tratamentul metastazelor hepatice. Acestea sunt
divizate în metode termice şi non-termice: i)
distrucţia termică - distrucţia prin radiofrecvenţă
intraoperatorie sau percutanată este asociată cu
un grad mic de morbiditate, dar cu un risc mai
mare de recidivă; în plus, indicaţia este semni-
ficativ limitată de dimensiunea şi localizarea tu-
marilor (diametru <3 cm, situate la mai puţin de
1 cm de căile biliare şi non subcapsulare);
crioablaţia este grevată de o morbiditate semnifi-
cativă; ii) distrucţia non-termică - radioterapia
stereotaxică se recomandă pacienţilor cu contra-
indicaţie de chirurgie, cu stare generală bună, cu
tumori reduse ca număr şi dimensiuni; chemo/ra-
dioembolizare; chimioterapia intra-arterială.
Metastazele pulmonare au un manage-
ment asemănător cu cel al metastazelor hepati-
ce (chirurgie numai cu viză completă, cu posi-
bilitatea chimioterapiei peri-operator).
Distrucţia prin radiofrecvenţă şi radioterapia
stereotaxică se pot discuta în centrele de exce-
lenţă de la caz la caz.
Carcinomatoza peritoneală. Condiţiile de
rezecţie limitează semnificativ acest gest: no-
duli izolaţi cu extensie moderată la pacienţi cu
stare generală bună şi funcţii biologice prezer-
vate. Rezecţia trebuie realizată în centre cu
experienţă, în care este posibilă chimioterapia
intraperitoneală, eventual asociată cu hiperter-
mie (CHIP). În mod evident, trebuie luată în
discuţie chimioterapia sistemică perioperatorie.
În cazul metastazelor cerebrale, radiote-
rapia post-chirurgicală scade rata recurenţelor
tumorale.
În cazul metastazelor ovariene, chirurgia
trebuie discutată în orice stadiu de boală, întru-
cât chimioterapia sistemică are eficienţă mică
asupra tumorilor ovariene.
b) CCR metastatic cu metastaze non-
rezecabile
Contraindicaţia chirurgiei se datorează fie
terenului biologic precar, grevat de un risc ope-
rator semnificativ, fie extensiei tumorale avan-
sate ( ex: miliara pulmonară, metastaze în toate
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Cancerul colorectal
segmentele hepatice), fie localizării în situsuri
inabordabile (ex: os).
Pacienţii sunt eligibili pentru chimiotera-
pie paleativă dacă starea generală este satisfă­
cătoare (OMS ~2) şi funcţiile biologice sunt
prezervate. Dozele trebuie adaptate în funcţie
de toleranţă.
Se poate opta între tri-chimioterapie
(FOLFIRINOX), bi-chimioterapie (FOLFOX/
FOLFIRI) şi monoterapie la vârstnicii de peste
75 de ani (LV+5FU). Bioterapia se poate aso-
cia: Ac anti EGFR ( ex: Cetuximab sau
Panitumumab) la pacienţii fără mutaţie RAS
(wild-type) sau Ac anti-VEGF (Bevacizumab).
La pacienţii cu mutaţie BRAFV600 E se poate
administra Cetuximab sau Panitumumab dar
numai cu un inhibitor BRAF (Vemurafenib).
Se recomandă reevaluare imagistică după
2-3 luni, cu adaptarea protocolului de chimiote-
rapie în cazul progresiei tumorale sau rediscu-
tarea chirurgiei dacă răspunsul este major. Este
important de avut în vedere că răspunsul ma-
xim se obţine după 2-4 luni de chimioterapie.
Morbiditatea hepatectomiei creşte semnificativ
după 6 cicluri de chimioterapie, de aceea meta-
stazele trebuie operate imediat ce devin rezeca-
bile, cu menţiunea că trebuie păstrat un interval
de 4-6 săptămâni între ultimul ciclu de chimio-
terapie şi intervenţia chirurgicală.
Având în vedere insuficienţa hepatică ce
se poate instala în timpul chimioterapiei, se
poate opta şi pentru tehnici endovasculare sau
ablative locoregionale ghidate radiologic
(radioablaţia şi chemoembolizarea) care au un
caracter minim-invaziv şi pot fi mai bine tole-
rate de pacienţi. Este necesar, în perioada ur-
mătoare, să se realizeze o mai bună standardi-
zare a dozelor de iradiere, o dezvoltare tehno-
logică superioară a microsferelor precum şi
elaborarea unor ghiduri practice de « segmen-
tectomie sau lobectomie » pentru aceste teh-
lllCI.
În CCR ocluziv, cu metastaze non-reze-
cabile, tratamentul paliativ de elecţie presupune
montarea unei proteze, după pregătirea în prea-
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
labil a colonului cu clisme evacuatorii (nu se va
utiliza Polietilenglicol p.o.). Se preferă monta-
rea pe cale endoscopică a unei proteze metalice
auto-expandabile neacoperite, cu o lungime cu
cel puţin 4 cm mai mare decât lungimea steno-
zei.
Contraindicaţiile protezei colonice: a)
perforaţie, dilatare importantă în amonte; b)
stenoză de rect inferior sau mijlociu; c) ocluzia
de intestin subţire prin încarcerare; d) tratament
cu Anticorpi anti-EGFR în curs sau anticipat;
e) relativ: CCR cu potenţial curativ (se preferă
rezecţia chirurgicală cu colostomă).
8.1.4. Terapie complementară
Există
deja suficiente dovezi care atestă o
creştere a ratei de supravieţuire la pacienţii cu
CCR în stadiile 1-III care adoptă un regim ali-
mentar bogat în fibre. De asemenea, consumul
de Aspirină în doze mici pare a avea un efect
benefic asupra perioadei de supravieţuire fără
recidivă.
8.1. 5. Strategii de supraveghere
După
tratament cu viză curativă în CCR
non-metastatic sau cu metastaze rezecate, con-
form ghidurilor europene şi americane (Tabel V).
Monitorizarea post-terapeutică are ca
scop depistarea precoce a recăderilor şi este
argumentată de realitatea că în 30-50% din
cazuri vor apărea recidive locale sau la distanţă
şi eventual vor deceda din această cauză. Circa
80% din recurenţe sunt întâlnite în primii 3 ani.
Cancerele familiale (din spectrul Lynch sau
polipoza adenomatoasă familială) necesită
colonoscopii la intervale mai apropiate, con-
form protocoalelor specifice. Fiind o investiga-
ţie invazivă, aceste strategii de supraveghere
endoscopică nu se adresează pacienţilor cu spe-
ranţă de viaţă mai mică de 1Oani.
PET-CT nu se utilizează de rutină, însă se
poate recomanda în caz de creştere semnificati-
vă a markerilor tumorali , în absenţa recidivei
sau a metastazelor decelabile pe examenele
imagistice de rutină.
441
 Cancerul colorectal

Tabel V. Strategii de supraveghere conform ghidurilor europene şi americane

Parametru ESMO (2020) ASCO (2013)
La 3-6 luni în primii 3 ani, apoi La 3-6 luni în primii 3 ani, apoi la 6 luni
Examen clinic
la 6-12 luni în următorii 2 ani în următorii 2 ani
La 3-6 luni în primii 3 ani, apoi
CEA La 3 luni în primii 3 ani
la 6-12 luni în următorii 2 ani
CT torace+ La 6-12luni în primii 3 ani
Anual în primii 3 ani
abdomen anual in următorii 2 ani

La 1 an după chirurgie, La 1 an după chirurgie, apoi la 5 am

Colonoscopie*
apoi la 3-5 ani în absenţa leziunilor (dacă rezultatul este în limite normale)

NB: CCR tratat în stadml 1 NU necesită decât supraveghere endoscop1că.

* Colonoscopie: În cazul în care colonoscopia la diagnostic a fost incompletă sau de calitate inferioară
(Boston :5 6), aceasta trebuie retăcută într-un interval de 6 luni post-operator.

În timpul tratamentului paliativ: examen permite aprecierea corectă a tumorii rezecate.

clinic şi biologic înaintea fiecărui ciclu de chi-
mioterapie, cu monitorizarea toleranţei şi a
complicaţiilor specifice în funcţie de protocol;
examen imagistic (CT sau RMN abdomino-
pelvin în alternanţă cu ecografia abdominală şi
Rx torace) la 2-3 luni.
8.2. Tratamentul cancerului rectal
Opţiunile terapeutice în cancerul de rect
superior (localizat între 10 şi 15 cm de OA)
sunt asemănătoare cancerului de colon. Mana-
gementul cancerului de rect mijlociu şi inferior
prezintă 2 particularităţi pentru care este nece-
sară discuţia separată: sensibilitatea la radiote-
rapie şi proximitatea sfincterului anal care tre-
buie conservat.
a. Rezecţia endoscopică
Pentru tumorile Tis şi Tl rezecţia endo-
scopică este posibilă, iar în cazul leziunilor Tl
gradul de diferenţiere histopatologic, gradul de
invazie submucozală (> 1000 J.lm), invazia
limfovasculară şi « budding-ul » vor aprecia
riscul de invazie ganglionară şi implicit necesi-
tatea unei intervenţii chirurgicale. Rezecţia
monobloc este evident recomandată în detri-
mentul unei rezecţii piece-meal care nu va
Pentru leziuni sub 20 mrn, mucozectomia este
fezabilă, însă pentru leziuni ce depăşesc această
dimensiune disecţia submucozală reprezintă
standardul terapeutic. În situaţia în care rezecţia
endoscopică nu este posibilă, se recomandă o
rezecţie chirugicală (microchirurgie transanală
endoscopică).
b. Rezecţia chirurgicală
Indicaţia chirurgicală trebuie să aibă în
vedere excluderea cazurilor de « nerezecabili-
tate/risc Rl » - invazia în organe vecine sau
structuri de vecinătate; marginea circumferenţi­
ală sub 1 mrn la RMN. După terapia neoadju-
vantă, aceste criterii evident vor fi reevaluate
existând posibilitatea tumorii din stadiul nere-
zecabil într-unul potential rezecabil.
Poate fi singura metodă terapeutică utili-
zată în cazul tumorilor Tl,T2 şi T3a/b (rect
mijlociu şi superior). În cazul T3c/d N0-2,
T4aNO localizat sau în cazul rectului inferior,
chirurgia este precedată (neo-adjuvanţă) de
radioterapie preoperatorie scurtă (5*5 Gy) sau
de chimic-radioterapie lungă pe bază de 5
fluoropirimidine, oxaliplatin, în asociere cu
radioterapia.
Evaluarea răspunsului la neo-ajuvanţă se

442 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Cancerul colorectal
realizează la 2 săptămâni de la terminarea tera-
piei prin RMN şi rectoscopie şi este necesară
pentru stabilirea arborelui decizional terapeutic.
În cazul unui răspuns clinic complet (întâlnit la
10-40% din cazuri), se poate decide non-
intervenţia chirurgicală şi monitorizarea strictă
(watch and wait). Răspunsul clinic complet este
definit ca - lipsa unei leziuni la tuşeul rectal,
prezenţa unei cicatrici/zone albicioase/telan-
giectazii şi absenţa leziunii tumorale la endo-
scopie, absenţa celulelor atipice în biopsiile din
cicatrice asociat cu absenţa tumorii reziduale la
RMN sau ecoendoscopie.
În cazul în care intervenţia chirurgicală
este necesară ea se va efectua la 6-12 săptămâni
de la finalizarea radio chimioterapiei. Chirurgul
trebuie să aibă în vedere câteva elemente de
importanţă majoră pentru prognosticul oncolo-
gie şi funcţional al pacientului: exereza
extrafascială a mezorectului, rezecţia ganglio-
nară mezenterică inferioară, alternativa
laparascopică sau robotică pentru leziunile T l-
T3 care poate diminua riscul de complicaţii
postoperatorii. Abordul transanal ar putea
deasemenea deveni o alternativă terapeutică
viabilă în excizia mezorectului.
În localizările superioare anastomoza
colorectală mecanică sau manuală este posibi-
lă. În localizările medii, se încearcă pe cât
posibil prezervarea sfincterului, respectând
marginea de securitate oncologică de 2 cm.
Este posibilă anastomoza colorectală însă poa-
te fi recomandată realizarea unui rezervor în J
atunci când nu e posibilă conservarea unui
bont rectal de minimum 3 cm deasupra planu-
lui de anastomoză.
În cazul anastomozelor sub-peritoneale se
recomandă suplimentar o ileostomă de protec-
ţie, pentru o perioadă de 2-3 luni cu control
colonoscopic prealabil al anastomozei.
În localizările joase impun de obicei am-
putaţia rectală pe cale abdomino-pelvină cu
colostomă permanentă. Anastomoza colo-anală
cu rezervor colonie se poate realiza atunci când
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOG!E CLINICĂ
marginea distală restantă este mai mare de 1
cm. O strategie de prezervare sfincteriană poate
fi evaluată dacă există co-morbidităţi majore ce
împiedică o intervenţie cu un grad mare de
invazivitate, refuzul pacientului pentru o inter-
venţie radicală, răspunsul complet/quasicom-
plet la neoadjuvanţă.
c. Terapia postoperatorie
Este dictată de evaluarea piesei de rezec-
ţie şi de terapia din neoadjuvanţă. În cazul lezi-
unilor de rect superior, indicaţiile sunt similare
celor de la cancerul colonie. În cazullocalizări­
lor medii şi inferioare, pentru leziunile pT1, T2
NO, este suficientă monitorizarea, iar pentru
stadiile superioare acestora, chirnioterapie 6
luni cu scheme tip FOLFOX este recomandată.
Cure de chimioradioterapie postoperator pot fi
recomandate la cei ce nu au avut neoadjuvanţă.
d Terapia cancerului rectal metastatic
Este dictată de posibilitatea de rezecţie a
metastazelor, situaţie în care se poate recoman-
da intervenţia chirurgicală (cu rezecţia simulta-
nă sau secvenţială a metastazelor şi a tumorii
rectale). În cazul în care nu sunt rezecabile la
diagnostic, este recomandată chimioterapia,
cu/fără rezecţia chirugicală a tumorii rectale.
Evaluare multidisciplinară şi monitorizarea
răspunsului la chimioterapia propusă vor ghida
managementul pacientului în fiecare etapă de
evoluţie .
Monitorizarea postoperatorie
Bilanţul de monitorizare implică: examen
clinic şi ecografie abdominală la fiecare 3 luni
timp de 3 ani apoi la fiecare 6 luni încă 2 ani.
Rx torace la 6 luni timp de 3 ani apoi anual
încă 2 ani ; colonoscopie la 1, 3 şi 5 ani. Opţio­
nal CT torace/abdomen/pelvis poate inlocui
celelalte investigaţii imagistice. În caz de sus-
piciune de metastazare/recidivă local ă care nu
au fost dovedite de investigaţiile anterioare se
poate efectua un PET-FDG.
443
 Cancerul colorectal

Lecturi recomandate
1. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN): https://www.nccn.org/
2. European Society for Medical Oncology (ESMO): www.esmo.org/
3. Le Thesaurus National de Cancerologie Digestive (TNCD): www.tncd.org/
4. United European Gastroenterology (UEG): https://www.ueg.eu/
5. European Society ofGastrointestinal Endoscopy (ESGE) https://www.esge.com/esge-guidelines.html
6. American College ofGastroenterology (ACO): http://gi.org/clinical-guidelines
7. GLOBOCAN 2020- https://gco.iarc.fr/today/home
8. https://www.uptodate.com/contents/colorectal-cancer-epidemiology-risk-factors-and-protective-factors
9. h ttps :/ /www. uptodate. corn/contents/c li ni cal-presentation-diagnosis-and -stagi ng-of-co 1orectal-cancer
10. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-primary-colon-cancer

Bibliografie selectivă

1. Adelstein B-A, Macaskill P, Chan SF, Katelaris PH, Irwig L. Most bowel cancer symptoms do not indi-
cate colorectal cancer and polyps: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2011 Dec; 11(1): 65.
2. Al Bakir 1, Kabir M, Yalchln M, Hart A. Optimising intlammatory bowel disease surveillance and dysplasia
management-Where do we stand? United European Gastroenterol J. 2022 Dec; 10(1 0): 1054-1062.
3. Amin MB, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a
population-based to a more 'personalized' approach to cancer staging. CA Cancer J Clin. 2017 Mar;
67(2): 93-99.
4. Argiles G, Tabemero J, Labianca R, et al. ESMO Guide1ines Committee. Localised colon cancer:
ESMO Clinica! Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020
Oct;31(10): 1291-1305.
5. Ashraf S, et al. A critica! appraisal of endorectal ultrasound and transana1 endoscopic microsurgery and
decision-making in ear1y recta1 cancer. Color Dis. 2012 Jul; 14(7): 821-826.
6. Alonso Dominguez T, Civera Andres M, Santiago Crespo JA, Garda Malpartida K, Botella Romero F.
Digestive toxicity in cancer treatments. Bibliographic review. lntluence on nutritional status. Endocrinol
Diabetes Nutr (Engl Ed). 2023 Mar 1:S2530-0180(23)00027-6.
7. Atkin W, et al. Is whole-colon investigation by colonoscopy, computerised tomography colonography
or barium enema necessary for all patients with colorectal cancer symptoms, and for which patients
would flexible sigmoidoscopy suffice? A retrospective cohort study. Health Technol Assess (Rockv).
2017Nov; 21(66): 1-80.
8. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-Term Risk ofColorectal Cancer after Excision ofRectosigmoid
Adenomas. N Engl J Med. 1992 Mar; 326(10): 658-662.
9. Aune D, et al. Dietary fibre, whole grains, and risk of co1orectal cancer: systematic review and dose-
response meta-analysis ofprospective studies. BMJ. 201 1 Nov; 343: d66 17.
10. Aykut B, Lidsky ME. Co1orectal Cancer Liver Metastases: Multimodal Therapy. Surg Oncol Clin N
Am. 2023 Jan;32(1):119-141.
11. Bartley AN, et al. Template for Reporting Results of Biomarker Testing of Specimens From Patients
With Carcinoma ofthe Colon and Rectum. Arch Pathol Lab Med. 2014 Feb; 138(2): 166-170.
12. Baxter NN, Garcia-Aguilar J. Organ preservation for rectal cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(8): 1014-
1020.
13. Braha M, et al. Lymphocytic Infiltration as a Prognostic Factor in Patients With Colon Cancer. lnt J
Surg Pathol. 2016 Feb; 24(1): 16-23.
14. Caplin M, et al. ENETS Consensus Guidelines for the Management ofPatients with Digestive Neuroen-
docrine Neoplasms: Colorectal Neuroendocrine Neoplasms. Neuroendocrinology. 2012; 95(2): 88-97.

444 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Cancerul colorectal

15. Cavestro GM, Mannucci A, Balaguer F, et al. Delphi Initiative for Early-Onset Colorectal Cancer
(DIRECt) International Management Guidelines. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023 Mar;21(3):58l-603.
16. Cervantes A, Adam R, Rosell6 S, et al. ESMO Guidelines Committee. Electronic address: Metastatic
colorectal cancer: ESMO Clinica! Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann
Oncol. 2023 Jan;34(1):10-32.
17. Chun YS, Laurent A, Maru D, Vauthey JN. Management of chemotherapy-associated hepatotoxicity in
colorectalliver metastases. The Lancet Oncology. 2009; 10(3): 278-286.
18. Damato A, Ghidini M, Dottorini L, Tomasello G, laculli A, Ghidini A, Luciani A, Petrelli F.
Chemotherapy Duration for Various Indications in Colorectal Cancer: a Review. Curr Oncol Rep. 2023
Feb 13. Epub ahead of print.
19. Davies J, Chew C, Bromham N, Hoskin P; National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
NICE 2020 guideline for the management of colorectal cancer. Lancet Oncol. 2022 Jun;23(6):e247.
20. de Baere T. Modalites et faisabilite des traitements par destruction locale des metastases hepatiques
(TDLMH). Gastroenterologie Clin Biol. 2003.
21. De Haas RJ, Wicherts DA, Flores E, Azoulay D, Castaing D, Adam R. Rl resection by necessity for
colorectalliver metastases: Is it still a contraindication to surgery?. Ann Surg. 2008; 248(4): 626-636.
22. Dighe S, et al. Diagnostic precision of CT in local staging of colon cancers: a meta-analysis. Clin
Radio!. 2010 Sep; 65(9): 708-719, Sep. 2010.
23. Domingo E, et al. BRAF-V600E is not involved in the colorectal tumorigenesis of HNPCC in patients
with functional MLH1 and MSH2 genes. Oncogene. 2005 Jun; 24(24): 3995-3998.
24. Domingo JL, Nadal M. Carcinogenicity of consumption of red meat and processed meat: A review of
scientific news since the IARC decision. Food Chem Toxicol. 2017 Jul; 105: 256-261.
25. Drew DA, Cao Y, Chan AT. Aspirin and colorectal cancer: The promise ofprecision chemoprevention.
Nature Reviews Cancer. 20 16; 16(3): 173-186.
26. Duarte R, et al. Computed tomography colonography versus colonoscopy for the diagnosis of colorectal
cancer: a systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2018 Feb; 14: 349-360.
27. Duffy MJ, et al. Tumor markers in colorectal cancer, gastric cancer and gastrointestinal stromal cancers:
European group on tu mor markers 2014 guidelines update. Int J Cancer. 2014 Jun; 134( 11 ): 2513-22.
28. Elias D, Detroz B, Lasser P, Plaud B, Jerbi G. ls simultaneous hepatectomy and intestina! anastomosis
safe?. Am J Surg. 1995; 169(2): 254-260.
29. Fe1dman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds). Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease:
Pathophysiology. Diagnosis. Management. 2016.
30. Femandez-Esparrach G, et al. EUS and magnetic resonance imaging in the staging of rectal cancer: a
prospective and comparative study. Gastrointest Endosc. 2011 Aug; 74(2): 347-354.
31. Fitzmaurice C, et al. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost,
Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015.
JAMA Oncol. 2017 Apr; 3(4): 524.
32. Fowler Kj, et al. ACR Appropriateness Criteria® Pretreatment Staging ofColorectal Cancer. J Am Coli
Radio!. 20 17; 14: S234-S244.
33. Giovannucci E. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and colon cancer: a review. Am J Clin Nutr.
2007 Sep; 86(3): s836-842.
34. Glehen O, et al. Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for
the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. J Clin
Oncol. 2004; 22(16): 3284-3292.
35. Glimelius B. Neo-adjuvant radiotherapy in rectal cancer. World J Gastroenterol. 2013; 19(46): 8489-
8501.
36. Glynne-Jones R, et al. Rectal cancer: ESMO Clinica( Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann. Oncol. 2017; 28: iv22-iv40.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 445

 Cancerul colorectal

37. Grancher A, Michel P, Di Fiore F, Sefrioui D. Aspirine et cancer colorectal. Bull Cancer. 2018 Feb;
105(2): 171-180.
38. Half E, Bercovich D, Rozen P. Familial adenomatous polyposis. Orphanet J Rare Dis. 2009 Oct; 4(1):
22.
39. Harpaz N, Polydorides AD. Colorectal Dysplasia in Chronic Inflammatory Bowel Disease Pathology,
Clinica! Implications, and Pathogenesis. Arch Pathol Lab Med. 2010; 134: 876-895.
40. Honnorat J, Antoine J-C. Paraneoplastic neurological syndromes. Orphanet J Rare Dis. 2007 May; 2:
22.
41. Hunter CJ, et al. Adverse features on rectal MRI identify a high-risk group that may benefit from more
intensive preoperative staging and treatment. Ann Surg Oncol. 2012 Apr; 19(4): 1199-1205.
42. lacobuzio-Donahue CA, Montgomery EA. Gastrointestinal and liver pathology. Elsevier/Saunders;
2012.
43. Kijima S, Sasaki T, Nagata K, Utano K, Lefor AT, Sugimoto H. Preoperative evaluation of colorectal
cancer using CT colonography, MRI, and PET/CT. World J Gastroenterol. 2014 Dec; 20(45): 16964.
44. Kim DJ, Kim JH, Ryu YH, Jeon TJ, Yu JS, Chung JJ. Nodal Staging ofRectal Cancer. J Comput Assist
Tomogr. 2011 Sep; 35(5): 531-534.
45. Kopetz S, et al. lmproved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic
resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol. 2009; 27(22): 3677-83.
46. Labianca R, et al. Early colon cancer: ESMO clinica! practice guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol. 2013; 24(Supp1.6).
47. Lecomte JTT, Andre T, Panis Y, Laurent-Puig P, Bibeau F. Cancer du colon. Thesaurus National de
Cancerologie Digestive. 2016.
48. Liang PS, Shaukat A, Crockett SD. AGA Clinica) Practice Update on Chemoprevention for Colorectal
Neoplasia: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Jul; 19(7): 1327-1336.
49. Liu Z, et al. A Systematic Review and Meta-Ana1ysis of Diagnostic and Prognostic Serum Biomarkers
ofColorectal Cancer. PLoS One. 2014 Aug; 9(8): el03910.
50. Locker GY, et al. ASCO 2006 Update ofRecommendations for the Use ofTumor Markers in Gastroin-
testinal Cancer. J Ci in Oncol. 2006 Nov; 24(33): 5313-5327.
51. Lonardi S, et al. Phase III tria! comparing 3-6months of adjuvant FOLFOX4/XELOX in stage II-III
colon cancer: Safety and compliance in the TOSCA tria!. Ann Oncol. 2016; 27(11): 2074-2081.
52. Lynch HT, Lynch J. Lynch syndrome: genetics, natural history, genetic counseling, and prevention. J
Ci in Oncol. 2000 Nov; 18(21 Suppl): 19S-31 S.
53. Majumdar SR, Fletcher RH, Evans AT. How does colorectal cancer present? Symptoms, duration, and
clues to location. Am J Gastroenterol. 1999 Oct; 94(10): 3039-3045.
54. Mentha G, Majno PE, Andres A, Rubbia-Brandt L, Morei P, Roth AD. Neoadjuvant chemotherapy and
resection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the colorectal primary. Br J
Surg. 2006; 93(7): 872-878.
55. Monson JRT, et al. Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer (Revised). Dis Colon
Rectum. 2013 May; 56(5): 535-550.
56. Moreno CC, et al. Colorectal Cancer Initial Diagnosis: Screening Colonoscopy, Diagnostic
Colonoscopy, or Emergent Surgery, and Tumor Stage and Size at Initial Presentation. Clin Colorectal
Cancer. 2016 Mar; 15(1): 67-73.
57. Mtiller MF, lbrahim AEK, Arends MJ. Molecular pathological classification of colorectal cancer.
Virchows Arch. 2016 Aug; 469(2): 125-134.
58. Nakano H, et al. Sinusoidal injury increases morbidity after major hepatectomy in patients with
colorectal liver metastases receiving preoperative chemotherapy. Ann Surg. 2008; 24 7(1 ): 118-
124.
59. Nasseri Y, Langenfeld SJ. Imaging for Colorectal Cancer. Surg Clin North Am. 20 17 Jun; 97(3): 503 -
513.

446 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Cancerul colorectal

60. Nordlinger B, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for
resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup tria! 40983): a randomised
controlled trial. Lancet (London, England). 2008; 371 (9617): 1007-1 O16.
61. Nordlinger B, et al. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for
resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): Long-term results of a randomised,
controlled, phase 3 tria!. Lancet Oncol. 2013; 14(12): 1208-1215.
62. Nordlinger B, et al. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery a1one for
resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised,
controlled, phase 3 tria!. Lancet Oncol. 2013; 14(12): 1208-1215.
63. Oh BY, Nob GT, Hong KS, Chung SS, Kim KH, Lee RA. The availability of computed tomography for
pulmonary staging in colorectal cancer. Ann Surg Treat Res. 2014 Apr; 86(4): 212-216.
64. Parikh AA, Curley SA, Fomage BD, Ellis LM. Radiofrequency ablation ofhepatic metastases. Seminars
in Oncology. 2002; 29(2): 168-182.
65 . Pasha SF. Applications of Colon Capsule Endoscopy. Curr Gastroenterol Rep. 2018 Mat; 20(5): 22.
66. Pawlik TM, Izzo F, Cohen DS, Morris JS, Curley SA. Combined resection and radiofrequency ablation
for advanced hepatic malignancies: Results in 172 patients. Ann Surg Oncol. 2003; 10(9): 1059-1069.
67. Phelip CT, Bouche O, Conroy T, Michel P, Penna C. Cancer colorectal metastatique. Thesaurus Natl
Cancerologie Dig. 2016.
68 . Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, et al Endoscopic submucosal dissection for
superficial gastrointestinallesions: European Society of Gastrointestina1 Endoscopy (ESGE) Guideline -
Update 2022. Endoscopy. 2022 Jun;54(6):591 -622.
69. Primrose J, et al. Systemic chemotherapy with or without cetuximab in patients with resectable
colorectal liver metastasis: The New EPOC randomised controlled triaJ. Lancet Oncol. 2014; 15(6):
601-611 .
70. Puii SR, Bechtold ML, Reddy JBK, Choudhary A, Antillon MR, Brugge WR. How good is endoscopic
ultrasound in differentiating various T stages of rectal cancer? Meta-analysis and systematic review.
Ann Surg Oncol. 2009 Feb; 16(2): 254-265.
71 . Rayar M, Sulpice L, Boudjema K. Prise en charge chirurgicale des metastases hepatiques des cancers
colorectaux. Oncologie. 2014; 16(11-12): 537-542.
72. Recio-Boiles A, Cagir B. Cancer, Colon. StatPearls Publishing; 2018.
73. Reddy SK, et al. Simultaneous resections of colorecta1 cancer and synchronous liver metastases: A
multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 2007; 14(12): 3481-3491.
74. Rokkas T, Pistiolas D, Sechopou1os P, Margantinis G, Koukoulis G. Risk of colorectal neoplasm in
patients with acromegaly: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2008 Jun; 14(22): 3484-3489.
75. Rustagi T, Zarookian EI, Qasba Q, Diez LF. Chronic hepatitis Casa risk factor for colorectal adenoma.
Int J Colorectal Dis. 2014 Jan; 29(1): 75-80.
76. Samadder NJ, et al. Increased Risk of Colorectal Neop1asia Among Family Members of Patients With
Colorectal Cancer: A Population-Based Study in Utah. Gastroenterology. 2014 Oct; 147(4): 814-82l.e5.
77. Segnan N, Patnick J, von Karsa L. European Commission. Directorate General for Health &
Consumers., and International Agency for Research on Cancer., European guidelines for quality
assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Publications Oftice of the European Union;
2010.
78 . Sethi S, Higgins JP, Arber DA, Visser B, Banerjee S. Primary Gastric Hodgkin's Lymphoma: An
Extremely Rare Entity and A Diagnostic Challenge. Dig Dis Sci. 2015 Oct; 60(1 0): 2923-2926.
79. Shah SC, ltzkowitz SH. Colorectal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Mechanisms and Manage-
ment. Gastroenterology. 2022 Mar;l62(3):715-730.e3 .
80. Shin AE, Giancotti FG, Rustgi AK. Metastatic colorectal cancer: mechanisms and emerging
therapeutics. Trends Pharmacol Sci. 2023 Feb 23:S0165-6147(23)00018-4. Epub ahead of print.
81 . Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016 Jan; 66( 1): 7-30.

G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 447

 Cancerul colorectal

82. Song M, et al. Fiber Intake and Survival After Colorectal Cancer Diagnosis. JAMA Oncol. 2017.
83. Spiliopoulos S, Moschovaki-Zeiger O, Sethi A, Festas G, Reppas L, Filippiadis D, Kelekis N. An
update on locoregional percutaneous treatrnent technologies in colorectal cancer liver metastatic disease.
Expert Rev Med Devices. 2023 Feb 23. Epub ahead ofprint.Sepulveda AR, et al. Molecular Biomarkers
for the Evaluation of Colorectal Cancer: Guideline From the American Society for Clinica! Pathology,
College of American Pathologists, Association for Molecular Pathology, and the American Society of
Clinica! Oncology. J Clin Oncol. 2017 May; 35(13): 1453-1486.
84. Stoffel EM, et al. Clinica! and Molecular Characteristics of Post-Colonoscopy Colorectal Cancer: A
Population-based Study. Gastroenterology. 2016 Nov; 151(5): 870-878.e3.
85. Szylberg L, Janiczek M, Popiel A, Marszalek A. Serrated polyps and their alternative pathway to the
colorectal cancer: a systematic review. Gastroenterol Res Pract. 2015; 2015: 573814.
86. Tariq K, Ghias K. Colorectal cancer carcinogenesis: a review of mechanisms. Cancer Biol Med. 2016
Mar; 13(1): 120-135.
87. The Paris endoscopic classification of superficial nea plastic lesions: esophagus, stomach, and colon:
November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003 Dec; 58(6 Suppl): 53-43.
88. Thosani N, et al. Reduced risk of colorectal cancer with use of oral bisphosphonates: a systematic
review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2013 Feb; 31(5): 623-630.
89. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global Cancer Statistics; 2012.
90. Tougeron D, et al. Predictors of disease-free survival in colorectal cancer with microsatellite instability:
An AGEO multicentre study. Eur J Cancer. 2015 May; 51(8): 925-934.
9 1. Valean S, et al. Mortality in Digestive Cancers, 2012: International Data and Data from Romania. J.
Gastrointestin Liver Dis. 2015 Dec; 24(4): 507-514.
92. Valls C, et al. Hepatic Metastases from Colorectal Cancer: Preoperative Detection and Assessment of
Resectability with Helical CT. Radiology. 2001 Jan; 218(1): 55-60.
93. Van Cutsem E, Cervantes A, Nordlinger B, Arnold D, and The ESMO Guidelines Working Group. Me-
tastatic colorectal cancer: ESMO clinica! practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol. 2014; 25: iii1-iii9.
94. Van Cutsem E, et al. Cetuximab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin as first-line treatrnent for
metastatic colorectal cancer: updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF
mutatian status. J Clin Oncol. 2011; 29(15): 2011-2019.
95. Van Hooft JE, et al. Colonie stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonie
obstruction: A multicentre randomised tria!. Lancet Oncol. 2011; 12(4): 344-352.
96. Vendrely V, Rivin Del Campo E, Modesta A, Jolnerowski M, Meillan N, Chiavassa S, Serre AA, Ge-
rard JP, Crehanges G, Huguet F, Lemanski C, Peiffert D. Rectal cancer radiotherapy. Cancer Radiother.
2022 Feb-Apr;26( 1-2):272-278.
97. Wang Y, Lan G-B, Peng F-H, Xie XB. Cancer risks in recipients of renal transplants: a meta-analysis of
cohort studies. Oncotarget. 2018 Mar; 9(20); 15375-15385.
98. Yeung JMC, Maxwell-Armstrong C, Acheson AG. Colonie tattooing in laparoscopie surgery - making
the mark?. Color Dis. 2009 jun; 11(5): 527-530.
99. Zhang D, Wu Y, Jiang W, Jiang X. RE: Physical Activity and Risks of Proxima! and Distal Colon
Cancers: A Systematic Review and Meta-Analysis. JNCI J Natl Cancer Inst. 2013 May; 105(10): 746-
747.
100. Zhang Y, et al. Cholecystectomy can increase the risk of colorectal cancer: A meta-analysis of 1Ocohort
studies. PLoS One. 2017 Aug; 12(8): e0181852.
1O1. Zhou JM, W ang L, Mao AR. Value and prognostic factors of repeat hepatectomy for recurrent
colorectalliver metastasis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2023 Feb 19:S 1499-3872(23)00028-0.
102. Zlobec 1, Bachli M, Galuppini F, et al. Refining the ITBCC tumor budding scoring system with a "zero-
budding" category in colorectal cancer. Virchows Arch. 2021 Dec;479(6): 1085-1090.

448 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 CANCERUL COLORECTAL NONPOLIPOZIC EREDITAR
Corina POP, Sorina DIACONU

Cancerul colorectal reprezintă o cauză 1%) (P AF) cu formele atenuate: polipoză

importantă de morbiditate şi mortalitate, la ora
actuală fiind a doua cauză de mortalitate neo-
plazică în România (după canceml pulmonar)
şi, în acelaşi timp, a treia cauză ca frecvenţă a
cancerului la ambele sexe (după plămân şi sto-
mac la bărbaţi, sân şi uter la femei).
Aproximativ unul din opt cancere este
de origine colorectală, fiind unul din cele mai
bine studiate cancere, mai ales în ceea ce pri-
veşte sindroamefe familiale, care reprezintă 5-
10% dintre toate cazurile cu componentă ge-
netică:
• Cancere colorectale nonpolipozice ere-
ditare (HNPCC) sau sindromul Lynch (2-5%)
• Polipoza adenomatoasă familială (<
adenomatoasă familială atenuată (P AF A), sin-
dromul Gardner şi sindromul Turcot
• Polipoza asociată genei MYH (< 1%)
(MAP)
• Sindromul Peutz-Jeghers (PJS).
Deşi incidenţa cancerelor colorectale ere-
ditare este relativ scăzută comparativ cu inci-
denţa cancerelor colorectale sporadice, identifi-
carea precoce a indivizilor cu risc înalt şi a fa-
miliilor lor este importantă pentm iniţierea pro-
filaxiei şi înscrierea în programe de suprave-
ghere.
Cancerul colorectal - cele mai importante
diferenţe privind prevalenţa, asocierea altor
neoplazii şi recomandările de screening.

Tabel 1. Diferitele tipuri de cancer colorectal

TIP DE CANCER
Ereditar Familial Sporadic
COLORECTAL
Factori ereditari Factori ereditari
Factori de mediu ++
Etiologia (mutaţii genetice)+++ (mutaţii genetice)+
Factori ereditari +/-
Factori de mediu+/- Factori de mediu+
Prevalenţa (%) 3-5% 20-25% 70-80%
Riscul de apariţie (%) 70% (40-90%) 10-20% 5%
- endometru, ovar
- gastric, intestin subţire
Tumorile
extraintestinale
- pancreas, biliar - -
- tract urinar
- piele, cerebral
- începe la vârsta de 25
Screening-ul şi de ani (MLH1/MSH2) - începe la vârsta de
• ghiduri de supraveghere
supravegherea -începe la vârsta de 35 40 de ani
ca la populaţia generală
colonoscopică de ani (MSH6/PMS2) • la 5 ani
• la 2 ani
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ 449
 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar

Tabel II. Cauzele familiale ale cancerului colorectal

Sindroamele polipilor adenomatoşi
• Mutaţia genei APC (1%)
- Polipoza adenomatoasă familială
- Polipoza familială adenomatoasă atenuată
- Sindromul Turcot (2/3 familii)
• Mutaţia genelor MMR (3%)
- Cancerul nonpolipozic ereditar tipul I şi II
- Sindromul Muir-Torre
- Sindromul Turcot ( 113 familii)
Sindroamele polipilor hamartoşi ( < 1%)
• Sindromul Peutz-Jeghers (LKBl)
• Poli poza juvenilă (SMAD4, PTEN)
• Sindromul Cowden (PTEN)
• Bannayan-Ruvalcaba-Riley
• Polipoza mixtă
Alte cauze familiale (20-25%)
• Istoricul familial al polipilor adenomatoşi (MYH)
• Istoricul familial al cancerului de colon:
- Risc de trei ori mai crescut dacă două rude de gradul întâi sau o rudă de gradul întâi
cu vârsta mai mică de 50 de ani au cancer de colon
- Risc de două ori mai mare dacă au rude de gradul doi afectate
• Cancerul familial colon-sân

CANCERUL NONPOLIPOZIC EREDITAR (SINDROMUL LYNCH)

1. Definitie vârstei de 43 de ani. Tipul II cuprinde tumori

'
Cancerul nonpolipozic ereditar- sindromul
Lynch- este o afecţiune autozomal dominantă cu
penetranţă de 80% definit de prezenţa variantelor
patogenice ale genelor de reparaţie a erorilor
ADN. Se caracterizează prin carcinogeneză ac-
celerată, apariţia cancerului la vârste tinere, pre-
cum şi prin asocierea de multiple neoplazii (sin-
crone şi metacrone).
2. Epidemiologie
Reprezintă aproximativ 3% din totalul
cancerelor colorectale. Cancerul nonpolipozic
ereditar tip I cuprinde un număr până la 100 po-
lipi (deşi termenul este nonpolipozic) la nivelul
colonului proximal, cu o rată de evoluţie progre-
sivă neoplazică, cu debutul cancerului în jurul
extracolonice cu originea în stomac, intestin sub-
ţire, ductele biliare, pelvisul renal, vezica urina-
ră, ureterele, uterul, ovarul şi pancreasul. Riscul
de cancer colorectal este de 80%, între 50 şi 60%
a cancerului endometrial, între l-13% pentru alte
tipuri de cancer. Alte variante ale cancerului
nonpolipozic ereditar sunt reprezentate şi de tu-
mori cutanate încadrate în sindromul Muir-
Torre.
Datorită riscului mare de apariţie a cance-
rului de-a lungul vieţii, este importantă diagnos-
ticarea precoce a sindromului Lynch cu scopul
de a scădea morbiditatea şi mortalitatea, atât
pentru pacient, cât şi pentru membrii familiei
acestuia, purtători ai genei sindromului Lynch.
Riscul de apariţie al cancerului variază în

450 INTESTIN SUB ŢIRE ŞI COLON

 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
funcţie de tipul genei implicate, fiind modificat
de factori de mediu (indexul de masă corporală):
purtătorii de variantă PMS2 - au un risc de can-
cer de 14% de-a lungul vieţii şi respectiv 70%
pentru purtătorii de genă MLH 1.
Cancerele colorectale din cadrul sindromu-
lui Lynch sunt caracterizate de un raport al pro-
gresiei adenom-carcinom de 1: 1 (timp estimat de
transformare malignă de 1-3 ani), comparativ cu
cele sporadice, cu o raţie de 30: 1 (timp estimat
de transformare malignă de 8-17 ani). S-a obser-
vat o incidenţă crescută a cancerelor colorectale
metacrone şi sincrone, precum şi apariţia unui
cancer colorectal secundar în 30% din cazuri
după 1O ani şi 50% din cazuri după 15 ani.
3. Etiologie şi patogenie
Sindromul Lynch este cauzat de mutaţiile
germinale ale genelor de reparare a erorilor de
complementaritate ale ADN (" mismatch repair" -
MMR), precum MLHJ, MSH2, MSH6 şi
PMS2. Concomitent, rearanjamentele genomice
în cadrul genei EPCAM, cu rol în sintetizarea
moleculei de adeziune a celulelor epiteliale, pot
duce la silenţiozitatea genei MSH2, aflată în
strânsă legătură cu gena EPCAM, în ţesuturile ce
o exprimă.
Mecanismele de reparare a erorilor ADN-
ului corectează erorile de replicare ale nucleo-
tidelor, iar pierderea acestor funcţii este denumi-
tă deficienţa genelor de reparare a erorilor ( defi-
cient MMR= dMMR). V ariantele patogenice ale
genelor MMR determină un fenotip carcinogenic
prin acumularea mutaţiilor în secvenţele repetiti-
ve exonice numite "codificarea microsateliţilor"
în genele răspunzătoare de degenerarea malignă
a celulelor (IGFIIR, BAX, TGFBRII), crescând
astfel riscul de apariţie a tumorilor.
Ahadova şi colaboratorii au descris recent
un model al carcinogenezei asociate sindromului
Lynch:
1. Deficienţa genelor de reparare a erorilor
ADN-ului (MMR)- iniţiatorul carcinogenezei;
2. Mutaţiile KRAS, APC apărute după de-
butul deficienţei MMR;
GASTROENTEROLOGTE Ş I HEPATOLOGTE CL INICĂ
3. Mutaţiile CTNNBl şi TP53 - lipsă de
dovezi în creşterea leziunilor tumorale plate.
Sunt descrise trei tipuri de evoluţie a leziu-
nilor (observate colonoscopic şi histopatologic)
în funcţie de tipul genei afectate, precum şi de
momentul în care mutaţia survine:
1. mutaţia MLHI, MSH2: secvenţa ade-
nom polipoid --+ carcinom invaziv;
2. mutaţia MLHl: secvenţa adenom plat
. . .
--+ carcmom mvaztv;
3. MSH6, PMS2: secvenţa microadenom
--+ adenom polipoid --+ carcinom invaziv (muta-
ţia MMR ulterioară).
4. Diagnostic
În anul 1989, International Collaborative
Group on HNPCC (ICG-HNPCC) a fost înfiinţat
pentru a dezvolta un set de criterii - "Criteriile
Amsterdam- I", pentru a diagnostica HNPCC şi
pentru a facilita identificarea genelor implicate.
Aceste criterii au fost lărgite pentru a inclu-
de turnorile extracolonice, cunoscute ca şi "Crite-
riile Amsterdam - II". Odată cu identificarea câ-
torva mutaţii în genele MMR (MLH1, MSH2,
MSH6, PMS2),National Cancer Institute (NCI) a
organizat un workshop internaţional pentru sin-
dromul Lynch în Bethesda, în cursul lunii noiem-
brie 1997, elaborând un alt set de criterii.
Aceste ghiduri au fost revizuite şi publicate
ulterior în 2004 incluzând istoricul familial şi
caracteristicile cancerului colorectal din cadrul
sindromului Lynch: histopatologice (celule în
inel cu pecete, reacţii de tip Crohn - like, arii
mucinoase) şi clinice (localizarea tumorii la ni-
velul colonului proxima!, adenoame nonpolipoi-
de), purtând numele de "Criteriile Bethesda mo-
dificate" .
Criteriile Amsterdam 1
Cel puţin 3 rude cu un cancer colorectal
confirmat histologic:
1. Una este rudă de gradul 1 pentru celelal-
te două;
2. Cel puţin 2 generaţii consecutiv afecta-
te;
451
 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
3. Cel puţin o rudă diagnosticată cu cancer
colorectal <50 ani;
4. Polipoza adenomatoasă familială (PAF)
a fost exclusă.
Criteriile Amsterdam II
Cel puţin 3 rude cu un cancer asociat cu
cancerul colorectal ereditar non-polipozic
(HNPCC) [neoplasm colorectal, endometrial,
gastric, ovarian, de ureter, bazinet, intestin subţi­
re, tract hepatobiliar, piele (adenoame sebacee),
sistem nervos (astrocitoame, glioblastoame)]:
1. Una este rudă de gradul I pentru celelal-
te două;
2. Cel puţin două generaţii consecutive
sunt afectate;
3. Cel puţin o rudă diagnosticată cu un
sindrom asociat cancerului să fie dia-
gnosticată la o vârstă <50 ani;
4. PAF exclusă;
5. Tumori le verificate histopatologic.
Ghidurile Bethesda revizuite
1. Cancer colorectal diagnosticat la un pa-
cient cu vârsta <50 ani împliniţi;
2. Prezenţa tumorilor colorectale sincrone,
metacrone sau a oricăror altor tumori
asociate HNPCC, indiferent de vârsta la
care au fost diagnosticate;
3. Cancer colorectal cu instabilitate cres-
cută a microsateliţilor diagnosticată la
un pacient cu vârsta <60 ani împliniţi;
4. Cancer colorectal diagnosticat la una
sau mai multe rude de gradul I, diagnos-
ticate cu tumori asociate HNPCC, dintre
care una să fie diagnosticată la o vârstă
<50 ani;
5. Cancer colorectal diagnosticat la două
sau mai multe rude de gradul I şi II, di-
agnosticate cu tumori asociate HNPCC,
indiferent de vârsta la care s-a efectuat
diagnosti eul.
Recent, ghidurile revizuite pentru manage-
mentul clinic al sindromului Lynch recomandă ca
toate cancerele colorectale şi endometriale cu
452
debut sub vârsta de 70 de ani să fie testate imuno-
histochimic sau testată instabilitatea microsate-
liţilor, în ideea de a identifica potenţiali pacienţi
afectaţi de sindrom Lynch. Aceste recomandări au
fost incorporate în ghidurile actualizate pentru
Evaluarea Riscului Familial/Genetic.
În timp ce screening-ul tumoral reprezin-
tă un instrument important la pacienţii prove-
nind din familii cu sindrom Lynch, eficacitatea
este limitată doar la persoanele diagnosticate cu
cancer, fiind necesar un fragment de ţesut de la
nivelul tumorii. Pentru familiile în care există
suspiciunea clinică (neexistând piesă de analiză
tumorală) se foloseşte un algoritm de predicţie
clinic PREMM5 care estimează probabilitatea de
a avea o mutaţie genetică MLH 1, MSH2, MSH6,
PMS2 (la un risc ~ 5%) şi EPCAM (varianta
PMS2 rămâne o continuă provocare datorită fe-
notipului atenuat).
Toţi pacienţii diagnosticaţi cu cancer
colorectal trebuie să fie evaluaţi privind defici-
enţa genelor de reparare a erorilor ADN: teste
imunohistochimice (proteine MLH1/MSH2/
MSH6/PMS2 - absenţa a cel puţin uneia dintre
aceste proteine poate orienta clinicianul în iden-
tificarea genei afectate) şi/sau instabilitatea
microsateliţilor (test PCR - nu poate orienta cli-
nicianul către gena afectată). În cazul ţesuturilor
tumorale în care se evidenţiază pierderea de
MLH 1 ar trebui efectuată testarea BRAF şi ana-
liza de hipermetilare a promoterului MLHl.
Există astfel două modalităţi diferite de di-
agnostic al unui pacient cu cancer nonpolipozic
ereditar:
1) Analiza moleculară a probelor de ţesut
tumoral colorectal sau endometrial pune în evi-
denţă funcţionarea deficientă a MMR prin teste
imunohistochimice (IHC) sau prin testarea insta-
bilităţii microsateliţilor (MSI-H)- realizate din
ţesutul tumoral;
2) Efectuarea testelor genetice persoanelor
suspecte de sindrom Lynch datorită antecedente-
lor personale sau heredocolaterale - realizate din
probe de sânge.
Necesitatea evaluării genetice este indica-
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
tăîn cazul persoanelor care au:
1. un istoric tumoral la care s-a evidenţiat
o deficienţă a proteinelor de reparare a
erorilor ADN şi nu s-a demonstrat muta-
ţia BRAF sau hipermetilarea MLH1;
2. o mutatie, în familie asociată sindromu-
lui Lynch;
3. un risc ~ 5% de sindrom Lynch la mode-
lele de predicţie a riscului PREMM5
(http ://premm.dfci.harvard.edu ).
Testarea genetică necesară la aceşti paci-
enţi (cu suspiciune înaltă de sindrom Lynch)
reprezintă testarea mutaţiilor genetice pentru
MLH1,MSH2, MSH6, PMS2 şi/ sau EPCAM
(indicate de testele imunohistochimice).
Rezultatele testelor genetice pot fi:
- pozitive - un rezultat pozitiv semnifică
faptul că a fost descoperită o mutaţie genetică, dar
nu şi faptul că o persoană va avea o neoplazie.
Pentru a reduce acest risc, persoana cu rezultate
pozitive la testul genetic ar trebui intre în progra-
mul de screening al sindromului Lynch.
- negative - un rezultat negativ semnifică
faptul că nu a fost depistată nici o mutaţie gene-
tică.
- rezultat incert (semnificaţia necunoscută
a modificărilor genetice).
5. Supravegherea colonoscopică
Tehnica colonoscopică de Înaltă calitate,
conform recomandărilor Societăţii Europene de
Endoscopie Gastrointestinală, reprezintă unul
dintre cei mai importanţi factori ai supravegherii
colonoscopice la un individ diagnosticat cu sin-
drom Lynch. Intervalul de supraveghere depinde
de colonoscopiile anterioare (acurateţea, examina-
rea în totalitate, folosirea cromoendoscopiei sau
nu). Când pregătirea pacientului este suboptima-
lă (Scala Boston < 2 la nivelul unui segment
colonie) sau procedura este incompletă, se reco-
mandă repetarea colonoscopiei în trei luni şi ul-
terior reintrarea în programul de supraveghere,
conform ghidurilor. Cromoendoscopia pancolo-
nică convenţională sau virtuală este necesară a fi
efectuată de un endoscopist cu experienţă. Este
GASTROENTEROLOGfE ŞI HEPATOLOGTE CLINICĂ
foarte importantă pregătirea optimă anterioară a
pacientului: pregătirea standard, asociată cu 3
zile de regim anterior + bisacodil.
Colonoscopia reduce incidenţa şi mortali-
tatea asociate cancerului colorectal în sindromul
Lynch: supravegherea colonoscopică reduce
incidenţa cancerului colorectal (6% versus 16%)
şi mortalitatea (8% versus 22%).
Persoanele diagnosticate cu sindrom Lynch
au un risc crescut de tumori metacrone
colorectale de 16% la 1O ani, 40% la 20 de ani şi
respectiv 60% la 30 de ani.
Riscul tumorilor metacrone colorectale la
un pacient cu sindrom Lynch este crescut de:
• Vârsta înaintată;
• Sexul masculin;
• Mutaţia MLH 1, MSH2;
• Istoricul anterior de cancer colorectal
sau de adenoame colorectale.
Este important riscul de cancer colorectal
postcolonoscopie (datorat leziunilor nevizualiza-
te sau incomplet rezecate endoscopic). Sunt de-
sl:rise patru tipuri de leziuni: granulară omogenă,
granulară nodulară mixtă, nongranulară plată
ridicată, nongranulară pseudosubdenivelată (ul-
timele două determinând mai frecvent invazie
submucozală multifocală).
Având în vedere că incidenţa carcinomului
colorectal variază în funcţie de gena implicată,
riscul neoplaziei colonice la 70 de ani se situează
între 44-53% pentru MLH1, 42-46% pentru
MSH2, între 18-20% pentru MSH6 şi respectiv
între 10-13% pentru PMS2, vârsta de efectuarea
colonoscopiei de screening variază.
Conform recomandărilor Societăţii Europene
de Endoscopie Gastrointestinală se recomandă
efectuarea colonoscopiei începând de Ia vârsta de
25 de ani (sau cu 5 ani mai devreme decât vârsta
celui mai tânăr membru al familiei atunci când a
fost diagnosticat cu cancer colorectal) pentru muta-
ţiile MLH 1 şi MSH2 la doi ani, în timp ce pentru
purtătorii de mutaţie MSH6 şi PMS2 se recomandă
colonoscopia începând cu vârsta de 35 de ani (sau
cu 5 ani mai devreme decât vârsta celui mai tânăr
membru al familiei care a fost diagnosticat cu can-
453
 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
cer colorectal), repetată la doi ani. Indiferent de
tipul mutaţiei genetice, dacă colonoscopia este sub-
optimală, se recomandă repetarea acesteia la 3 luni.
Există şi alţi factori de risc care modifică,
la rândul lor, riscul de cancer colorectal la per-
soanele cu sindrom Lynch.
Un studiu publicat în Lancet unde au fost
luate în calcul peste 5000 de familii cu sindrom
Lynch a concluzionat faptul că obezitatea a fost
asociată cu un risc crescut de cancer colorectal la
persoanele care prezentau mutaţia MLHl, riscul
nefiind crescut în plus la cei cu mutaţiile MSH2
sauMSH6.
6. Tratamentul chirurgical
Colectomia sau proctocolectomia primară
profilactică nu se recomandă la persoanele sănă­
toase, purtătoare de gene ale sindromului Lynch.
Intervenţia chirurgicală este indicată în caz
de adenoame ce nu pot fi rezecate endoscopic
sau de cancer colorectal (mai ales la persoanele
tinere purtătoare de gene MLHl sau MSH2) şi
constă în colectomie extinsă - colectomie
subtotală (risc după 1O ani de 4% pentru dezvol-
tarea cancerului colorectal) şi nu colectomie
segmentară (risc după 1O ani de 20% pentru dez-
voltarea cancerului colorectal).
Pentru pacienţii cu vârste mai mari de 60
de ani, cu comorbidităţi şi purtători de gene cu
mai mică penetranţă (MSH6 sau PMS2), benefi-
ciul colectomiei totale versus segmentară nu a
fost încă stabilit. Decizia colectomiei totale sau
segmentare este necesară a fi luată de o echipă
multidisciplinară şi, în primul rând, după o dis-
cuţie cu pacientul.
Societatea Chirurgilor Americani speciali-
zaţi în chirurgia colonului şi rectului recomandă
colonoscopia anuală după rezecţia segmentară la
pacienţii cu sindrom Lynch (grad de recomanda-
re ridicat, nivel de evidenţă moderat). Recidiva
la nivelul gurii de anastomoză, în diferite studii
clinice, pare să fie mai uşor pusă în evidenţă
folosind colonografia CT (care evaluează ana-
stomoza intra şi extraluminal), în comparaţie cu
colonoscopia.
454
7. Supravegherea cancerului genital
(endometrial şi ovarian)
Riscul cancerului endometrial este între
20-70% pentru MLH1, MSH2 şi MSH6 (cu de-
but între 47 şi 55 de ani) şi între 10-15% pentru
PMS2 (cu debut la 56 de ani).
Un procent de până la 5% din persoanele
cu sindrom Lynch au un debut al cancerului
endometrial sub vârsta de 40 de ani.
Riscul cancerului ovarian este cuprins între
8-20% pentru MLHl, între 10-40% pentru
MSH2, între 0-11% pentru MSH6 şi între 0-5%
pentru PMS2, cu debut la o vârstă mai tânără
(între 43-48 de ani).
Se recomandă ecografia transvaginală, bi-
opsia endometrială, markerii tumorali CA 125 şi
HE4, efectuate în prima parte a ciclului menstru-
al, începând cu vârsta de 35-40 de ani (sau cu 5
ani mai devreme decât vârsta celei mai tinere
persoane din familie afectate de cancerul geni-
tal), anual.
La vârsta de 40 de ani, la femeile care au
născut se recomandă chirurgia profilactică (hister-
ectomie cu salpingo-ooforectomie) pentru a reduce
incidenţa cancerului genital, mai ales la purtătoare­
le de gene MLHl, MSH2 şi MSH6. La purtătoare­
le de genă PMS2, datorită faptului că riscul de can-
cer endometrial este relativ scăzut iar cel de cancer
ovarian nu foarte crescut, indicaţia de chirurgie
profilactică nu este deplin stabilită.
8. Supravegherea cancerului gastric,
intestin subţire, pancreas
Persoanele cu sindrom Lynch au un risc
crescut cuprins între 0,7-13% de apariţie a can-
cerului gastric la vârsta de 80 de ani, prevalenţa
acestuia fiind mult crescută la cei cu mutaţii
MLHI, MSH2 şi la cei cu istoric familial de
cancer gastric.
Este necesară a fi diagnosticată infecţia cu
Helicobacter pylori şi instituit tratamentul de
eradicare.
Se recomandă efectuarea gastroscopiei cu
biopsie la 3 ani la cei cu istoric de cancer gastric
în familie, începând cu vârsta de 35- 40 de ani
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar

(sau cu 5 ani mai devreme decât vârsta celui mai
tânăr membru al familiei diagnosticat cu cancer
gastric) precum şi la cei cu leziuni preneoplazice
(atrofie, displazie, metaplazie).
Riscul de apariţie a cancerului de intestin
subţire este între 4-8% la persoanele diagnostica-
te cu sindrom Lynch: 43 % la nivelul duodenu-
lui, 33% la nivelul jejunului şi 7% Ia nivelul ile-
onului.
Se poate folosi videocapsula endoscopică­
la persoanele cu istoric familial de cancer de
intestin subţire.
Riscul de apariţie a adenocarcinomului
pancreatic la vârsta de 70 de ani este de aproxi-
mativ 3,7% (similar cu cel sporadic). La persoa-
nele cu sindrom Lynch şi istoric familial de can-
cer pancreatic (rude de grad unu sau doi) incluse
în studiul EUROPAC, s-a efectuat supraveghere
anuală cu ecoendoscopie sau rezonanţă magnetică
nucleară începând cu vârsta de 50 de ani (sau cu 5
ani mai devreme decât cel mai tânăr membru al
familiei cu cancer pancreatic), însă beneficiul
supravegherii nu a fost stabilit cu certitudine.
9. Supravegherea altor cancere
Riscul de cancer la nivelul tractului urinar
variază în funcţie de tipul genei, se situează între
5-20%, persoanele purtătoare de genă MSH2
prezentând cel mai mare risc. Screening-ul (fără
un beneficiu clinic clar dovedit) constă în exa-
menul citologie urinar, ecografia abdominală,
cistoscopie.
Riscul cancerului de prostată s-a dovedit a
fi puţin mai crescut comparativ cu populaţia ge-
nerală (mai ales pentru varianta MSH2), însă
beneficiul screening-ului nu a dovedit eficacita-
tea asupra mortalităţii sau supravieţuirii.
Riscul neoplaziei la nivelul sistemului ner-
vos central este cuprins între 0,8-18,6%, fără a
exista date clare privind eficienţa screening-ului.

Tabel III. Preventia neoplaziei şi tratamentul acesteia în functie de mutatia genetică

' ' '
GENA MLHl MSH2 MSH6 PMS2
Riscul CCR la 70 ani 25-70% 25-70% 25-50% 5-35%
Supravegherea 20-25 ani 20-25 ani 30-35 ani 30-35 ani
colonoscopică La 1-2 ani La 2 ani La 2 ani La 2 ani
Colectomie Colectomie Rezecţie seg- Rezecţie seg-
Chirurgia CCR
sub totală subtotală mentară mentară
Riscul cancerului
15-55% 15-55% 15-55% 5-35%
endometrialla 70 ani
Histerectom ie+salpingo- La 40 ani (dacă La 40 ani (dacă La 40 ani (dacă La 40 ani (dacă
ooforectomie (vârsta nu este planifi- nu este planifi- nu este planifi- nu este planifi-
indicată) cată o sarcină) cată o sarcină) cată o sarcină) cată o sarcină)

10. Particularităţi de tratament şi Administrarea de contraceptive orale

profilaxie
Tuturor persoanelor purtătoare de gene
MMR li se recomandă evitarea consumului de
băuturi alcoolice, a fumatului, reducerea greutăţii
corporale, precum şi exerciţii fizice pentru menţi­
nerea unui indice de masă corporală normal.
(mai ales a celor ce conţin doar progesteron)
reduce riscul de cancer genital (până la efectua-
rea intervenţiei chirurgicale profilactice).
Pacienţii cu sindrom Lynch şi cancer
colorectal stadiul II au un prognostic bun şi nu
necesită tratament adjuvant cu 5-fluorouracil

Studiile clinice susţin ipoteza administră­ sau capecitabină, fiind trataţi doar chirurgical.
rii profilactice a aspirinei tuturor persoanelor Imunoterapia reprezintă un tratament în-
cu sindrom Lynch, totuşi doza nu a putut fi curajator la pacienţii cu sindrom Lynch:
defmită (mai mare la persoanele obeze). pembrolizumab, nivolumab şi ipilimumab.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGTE CLIN ICĂ 455

 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar
SINDROMUL MUIR-TORRE
1. Definiţie
Reprezintă o variantă fenotipică autozomal
dominantă a cancerului non-polipozic ereditar
care este denumit şi sindromul Lynch, reprezen-
tând un procent de 9,2% din acesta.
Cel mai frecvent apare la populaţia cauca-
ziană din ţările dezvoltate, întru-un raport băr­
baţi: femei de 3:2, cu o vârstă medie de debut a
neoplaziei la 53 de ani.
2. Diagnostic
Neoplasmele cutanate sunt reprezentate de
adenoame sebacee, epitelioame sebacee, carci-
noame sebacee, carcinoame cu celule bazale cu
diferenţiere sebacee, tumori sebacee chistice,
keratoacantoame cu diferenţiere sebacee.
Criteriile de diagnostic cuprind cel puţin
un neoplasm sebaceu şi cel puţin o altă maligni-
tate, fără alţi factori cauzali (imunosupresia sau
radioterapia).
Variantele clinice diferă datorită variabili-
tăţii în defectele genelor de reparare a erorilor
ADN, numărul neoplasmelor sebacee variind de
la o singură leziune la sute. Cea mai frecventă
asociere este cea a cancerului colonie, însă au
fost descrise şi neoplazii genitale (endometru,
cervix), sân, intestin subţire, sistem osos,
hepatobiliar, pancreas, tractul urinar, sânge (lim-
fom sau leucemie), plămân.
Diagnosticul se stabileşte pe baza modifică­
rilor imunohistochimice de la nivelul neoplasme-
lor sebacee (carcinoamele sebacee pot apărea
oriunde există glande sebacee), asociat cu istori-
cul personal sau familial, urmat de testarea gene-
Bibliografie selectivă
1. Biller LH, Syngal S, Yurgelun MB. Recent advances in Lynch syndrome. Fam Cancer. 2020; 18(2):211-
219.
2. Catană A, Cancerul non-polipozic ereditar- Asociaţia de Genetică şi Medicină Personalizată 2020.
3. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA- Cancer Principles and Practice ofOncology Il th edition 20 19.
456
tică şi ulterior de screening-ul malignităţilor.
3. Supravegherea altor cancere
Odată
ce diagnosticul a fost stabilit, paci-
enţii trebuie să efectueze anual screening-ul neo-
plaziilor cutanate sau viscerale.
Colonoscopia trebuie efectuată începând
cu vârsta de 18 ani, iar endoscopia recomandată
între 25-30 de ani. Pentru sexul masculin se re-
comandă examen anual prostatic şi testicular,
pentru sexul feminin anual examen senologic şi
al pelvisului (cu ultrasonografie transvaginală şi
biopsie endometrială), alte teste incluzând bio-
psie cervicală, citologie urinară, nivelul antigen
carcinoembrionar, examen radiologic cord-
pulmon, hemoragii oculte fecale, hemograma cu
formula leucocitară.
4. Tratament
Manifestările
cutanate pot fi dificil de tra-
tat datorită numărului crescut al leziunilor, pre-
cum şi modificărilor importante cutanate pe care
le determină.
Keratoacantoamele trebuie tratate conser-
vator cu excizie locală, carcinoamele sebacee
tratate agresiv cu excizie locală cu 5-6 mm mar-
gine de siguranţă (risc crescut de metastaze loca-
le sau la distanţă), iar radioterapia se foloseşte ca
terapie adjuvantă după tratament chirurgical în
caz de recurenţă sau în cazul apariţiei metastaze-
lor.
În cazul asocierii tratamentului cu alfa in-
terferon şi isotretinoin s-a observat o scădere a
riscului de apariţie a neoplaziilor viscerale şi
cutanate.
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar

4. Gambini D, Ferrero S, Kuhn E. Lynch Syndrome: From Carcinogenesis to Prevention lnterventions.

Cancers (Basel). 2022 Aug 24;14(17):4102.
5. Gay JT, Troxell T, Gross GP- Muir-Torre Syndrome NCBI Bookself2022.
6. Llach J, Pellise M, Monahan K. Lynch syndrome; towards more personalized management?. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2022;58-59: 1O1790.
7. Sănduleanu S, Soetikno R- Hereditary and Familial CRC Manual -A Mastery Leaming and Expert Per-
formance Approach.
8. van Leerdam ME, Roos VH, van Hooft JE, et al. Endoscopic management of Lynch syndrome and of fami-
lial risk of colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.
Endoscopy. 2019;51 (Il): 1082-1093.

INTESTIN SUBŢIRE ŞI CO~~

 SCREENING-UL CANCERULUI COLORECTAL
Alina POPESCU, Ioan SPOREA, Mircea MĂNUC
Screening-ul este o metodă care se adre-
sează unei populaţii aparent sănătoase, cu sco-
pul de a îmbunătăţi calitatea sănătăţii, prin
detectarea precoce a unor leziuni, care în ab-
senţa testării ar fi depistate mai târziu şi în
stadii avansate. Pentru ca screening-ul să îşi
poată îndeplini aceste deziderate, patologia
urmărită trebuie să reprezinte o problemă de
sănătate publică, cu incidenţă mare în popu-
laţie, să poată fi depistată în faze incipiente
asimptomatice şi să beneficieze de tratament
eficient în stadiile precoce.
Pe de altă parte mai multe condiţii trebu-
ie îndeplinite pentru ca un program de scree-
ning să aibă succes: populaţia să fie conştientă
de utilitatea programului, medicina primară să
îndrume subiecţii către participarea la un pro-
gram de screening, pacienţii să accepte, să
existe acoperire financiară, testul de screening
să fie eficient, cu diagnosticare şi tratament în
timp util şi urmărire corespunzătoare. Dacă
una dintre aceste condiţii nu este îndeplinită,
programul nu îşi va atinge scopul.
Riscul de a dezvolta cancer colorectal în
cursul vieţii, în populaţia generală, este de
aproximativ 5%. Grupele de vârstă la care
găsim cel mai frecvent polipi colonici sunt
cuprinse între 40-55 ani, în timp ce pentru
cancer, acestea sunt cuprinse între 50-80 ani.
Există însă grupe de subiecţi cu risc înalt şi
foarte înalt pentru cancer colorectal precum:
pacienţi cu istoric familial sau personal pozitiv
pentru polipi sau neoplazie colorectală, paci-
enţii cu boli inflamatorii intestinale, subiecţi
cu istoric familial de polipoză adenomatoasă
familială, sindrom Peutz Jeghers, sindromul
458
Lynch etc. În continuare ne vom referi la
screening-ul pentru cancerul colorectal in
populaţia generală, cu risc scăzut pentru acest
tip de patologie.
Pentru cancerul colorectal este cunoscută
astăzi secvenţa de dezvoltare, din polip
adenomatos - polip displazic - cancer in situ -
cancer avansat, intervalul de timp de la apariţia
polipului la dezvoltarea unui cancer avansat
fiind de aproximativ 1O ani, perioadă în care
pacientul este asimptomatic, dar şi perioadă în
care, dacă se depistează leziunea şi este tratată
corect (polipectomie endoscopică), secvenţa se
întrerupe, realizându-se prevenţia cancerului.
Astfel, prin utilizarea testelor de screening tre-
buie să depistăm pacienţii în această fază utilă.
Scopul screening-ului colorectal îl re-
prezintă depistarea polipilor colonici (şi prin
realizarea polipectomiei endoscopice se face
profilaxia cancerului colonie) şi, respectiv,
depistarea cancerelor colorectale incipiente,
asimptomatice.
Elaborarea unui program de screening
populaţional ridică mai multe probleme: cui se
va adresa screening-ul, ce metodă se va folosi,
cu ce frecvenţă se realizează şi cu ce costuri.
Caracteristicile pe care trebuie să le în-
deplinească un test screening ideal pentru can-
cerul colorectal sunt: să fie simplu, ieftin, ac-
ceptat de către pacienţi , să aibă sensibilitate şi
specificitate înalte, să aibă un raport cost/efi-
cienţă bun, să fie eficient în scăderea morbidi-
tăţii şi mortalităţii prin cancer colorectal. Pe
de altă parte, testul trebuie să fie unul sigur,
fără complicaţii, el adresându-se unei popu-
laţii sănătoase.
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Screening-ul cancerului colorectal
Un aspect deosebit de important pentru
orice program de screening este complianţa sub-
iecţilor. În cazul în care complianţa este scăzută,
vor beneficia de test doar puţini subiecţi, redu-
cerea mortalităţii prin cancer colorectal nu va fi
semnificativă, iar din punct de vedere financiar
vor fi bani cheltuiţi fără rost. Este astfel necesar
ca testul ales să aibă o înaltă complianţă popu-
laţională. Acest lucru ţine atât de test (să fie
simplu şi sigur), dar mai ales de educarea şi
conştientizarea de către populaţie a impactului
şi importanţei participării la program pentru
sănătatea personală. De aceea, orice program
de screening eficient trebuie început prin in-
formarea şi educarea subiecţilor.
Există mai multe teste de screening care
au fost studiate, fără a se putea stabili care este
cea mai potrivită metodă pentru screening-ul
populaţional pentru cancerul colorectal: teste
pentru determinarea hemoragii/ar oculte în
scaun (Fecal occult blood testing - FOBT) -
pe bază de guaiac (gFOBT) sau imunochi-
mice, pe bază de anticorpi monoclonali (FIT),
rectosigmoidoscopia, colonoscopia, colo-
noscopia virtuală, capsula endoscopică sau
testele de evaluare a ADN-ului fecal. Majori-
tatea guideline-urilor diferenţiază aceste teste
în teste de prevenţie, cum ar fi rectosig-
moidosopia, colonoscopia, care permit medici-
lor să identifice leziunile maligne incipiente şi
polipii, în timp ce testele de detecţie (testele
fecale) au o sensibilitate scăzută pentru detec-
tarea polipilor adenomatoşi şi a leziunilor ne-
oplazice.
Testele pentru determinarea hemora-
giilor oculte în scaun, gFOBT şi FIT, sunt
cele mai studiate teste ca teste de screening
pentru cancerul colorectal.
gFOBT este în primul rând un test rela-
tiv simplu de efectuat, putând fi developat de
către medicul de familie. Are impedimentul că
pe perioada efectuării, necesită restricţii ali-
mentare, respectiv reţinerea de la preparate din
carne roşie, peşte, unele fructe şi vegetale cru-
G ASTROENTEROLOGrE Ş I HEPATOLOGrE C LINI CĂ
de, vitamina C, aspirină sau alte antiinfla-
matoare nesteroidiene, anticoagulante, pentru
evitarea rezultatelor fals pozitive. În cazul
unui test pozitiv este necesară evaluarea ulte-
rioară a pacientului prin colonoscopie, pentru
a depista sau infirma o patologie colonică.
Sensibilitatea testului pentru depistarea cance-
rului de colon este joasă, fiind mai eficient
dacă este efectuat periodic, repetitiv (anual sau
la doi ani). Studii mari au arătat însă că folosi-
rea repetitivă a testului în screening popu laţi­
onal scade mortalitatea prin cancer colorectal
cu până la 30%.
FIT (fecal immunochemical test) utili-
zează anticorpi monoclonali antihemoglobină
umană; este mai sensibil faţă de gFOBT şi mai
scump, însă nu necesită restricţii dietetice. În
ultimii câţiva ani, mai multe studii au indicat
faptul că testul imunochimic este mai sensibil
decât testul guaiac pentru descoperirea neo-
plasmelor colorectale avansate, fără a modifi-
ca specificitatea. Pe de altă parte, deoarece
globina este degradată de enzimele din tractul
digestiv superior, testele imunochimice nu
decelează sângerarea digestivă superioară.
Datele din literatură subliniază că strategia
screening-ului cu gFOBT este mai costisitoare
decât cea a FIT (prin numărul suplimentar de
colonoscopii pe care îl generează). De aceea,
la ora actuală, testele FIT sunt preferate în
programele de screening ce folosesc testarea
fecală. La fel ca gFOBT, un test pozitiv va fi
urmat obligator de colonoscopie, pentru a de-
pista sau infirma o patologie colonică .
Testele FIT dezvoltate sunt de tip calita-
tiv sau cantitativ, în programele organizate fi-
ind utilizate cele cantitative, deoarece permit
adaptarea valorii de cut-off pentru pozitivitate,
corespunzător capacităţii de a oferi colonosco-
pii persoanelor pozitive din regiunea respecti-
vă. Programele de screening bazate pe testul
FIT au nevoie respectarea unor criterii de cali-
tate privind furnizarea testului (Tabel I).
459
 Tabel 1. Criterii minimale de calitate în Programele Naţionale organizate de screening
bazate pe testul FIT
Rata de returnare a testului FIT
Procentul de teste FIT care nu pot fi procesate
Rata de efectuarea a colonoscopiei la cei cu FIT pozitiv
Rata de detecţie a adenoamelor (ADR)
Rectosigmoidoscopia flexibilă (RSF) -
folosirea ei în screening-ul cancerului de colon
pleacă de la considerentele că 50-65% dintre
cancerele colorectale sunt localizate în ultimii
60 cm ai colonului şi 2/3 din neoplaziile
proximale (de colon drept) au ca markeri ade-
noame distale care pot fi depistate prin recto-
sigmoidoscopie. Are avantajul că, în cazul de-
pistării unor leziuni, acestea pot fi îndepărtate
(polipectomie endoscopică) sau cel puţin
biopsiate. Are dezavantajul că necesită pregătire
din partea pacientului (curăţirea colonului folo-
sind preparate de tip PEG sau clismă), precum şi
un specialist pentru a o efectua. Procedura du-
rează aproximativ 5-10 minute, putându-se pre-
lungi în caz de biopsie sau polipectomie. Este
relativ bine tolerată de către pacient, putând fi
efectuată rară sedare. Se consideră totodată că
este o metodă care poate fi efectuată în totalitate
de către asistente (în unele ţări), în cazul în care
acestea sunt bine instruite, cu scăderea costurilor
investigaţiei. Însă, la ora actuală, se preferă efec-
tuarea manevrei de către medici endoscopişti. Pe
de altă parte, depistarea unor leziuni la rectosig-
moidoscopie impune efectuarea ulterioară a unei
colonoscopii pentru a evalua întregul colon.
Colonoscopia este teoretic cel mai bun
examen pentru screening-ul colorectal. Este
metoda ,,gold standard" de evaluare a colonu-
lui, având sensibilitate şi specificitate înalte,
vizualizează evaluarea întregului colon, în ca-
zul depistării unor leziuni, acestea pot fi înde-
părtate (polipectomie endoscopică) sau cel pu-
ţin biopsiate. Este însă cea mai costisitoare din-
tre metodele expuse, necesită pregătire specială
din partea pacientului (curăţirea bună a colonu-
lui, folosind preparate de tip PEG), este relativ
460
peste 60%
sub 5%
peste 80%
peste 45% la bărbaţi
peste 35% la femei
dificil de efectuat, complianţa fiind mai scăzu­
tă, cel mai frecvent se efectuează sub sedo-
analgezie, necesită specialişti pentru efectuare
şi prezintă un risc moderat, datorat unor rare,
dar posibile, complicaţii.
Colonoscopia de screening trebuie însă să
îndeplinească anumite criterii de calitate, având
în vedere intervalul mare dintre proceduri. Au
fost propuşi mai mulţi indicatori de calitate:
pre-procedurali (indicaţia corectă şi utilizarea
corectă a intervalelor de supraveghere, consim-
ţământul informat); intra-procedurali (do-
cumentarea pregătirii colonului - de ex. folo-
sind scorul Boston, rata de intubare cecală cu
documentarea foto a reperelor cecale, rata de
detecţie a adenoamelor, timpul de retragere a
colonoscopului mai mare de 6-7 minute,
polipectomia adecvată) ; post-procedură (rata
incidenţei complicaţiilor: perforaţie, hemoragie
post-polipectomie şi gestionarea corectă a aces-
tora). O variantă facilă este înglobarea acestor
indicatori într-un scor de calitate, de exemplu
scorul CDCD, ce permite evaluarea calităţii
procedurilor, a medicului endoscopist şi a cen-
trului de endoscopie.
Tehnologiile noi endoscopice, cum sunt
endoscopia high definition, sistemele de
cromoendoscopie digitală, s-au dovedit utile în
creşterea calităţii şi sensibilităţii colonoscopiei
pentru detecţia adenoamelor, inclusiv pentru
colonoscopia de screening. Colonoscopia asis-
tată de Inteligenţa Artificială se pare că îmbu-
nătăţeşte de asemenea rata de detecţie a ade-
noamelor, atât pentru endoscopiştii experţi cât
şi pentru cei nonexperţi.
Celelalte metode de screening cum ar fi:
colonoscopia virtuală, capsula endoscopică sau
INTESTIN S U BŢIRE ŞI COLON
 Screening-ul cancerului colorectal

testele de evaluare a ADN-ului fecal (multitarget mortalităţiipnn această boală, nu există un

stool DNA test - MT-s DNA) nu s-au impus consens asupra celei mai bune strategii de
încă ca metode de screening. screemng.
Deşi există la ora actuală consens că Tabelul II sumarizează recomandările de
screening-ul pentru cancerul colorectal este o screening ale câtorva societăţi profesionale de
modalitate eficientă de reducere a incidenţei şi profil.

Tabel II. Recomandările Ghidurilor de screening pentru cancerul colorectal

Societatea Anul Vârsta
Opţiunile de screening
Profesională publicării subiecţilor incluşi

American Can- 2018 ~ 45 ani Teste fecale:

cer Society - FIT- anual
(ACS) - gFOBT - anual
- test fecal DNA- la fiecare 3 ani
Teste endoscopice:
- Colonoscopia (la 1Oani)
- Colonografia CT (la 5 ani)
- RSF (la 5 ani)
American 2008 ~ 50 ani (45-49 ani) Testul recomandat:
College of Revizuit - Colonoscopia (la 1Oani)
Gastroenterology 2021 Peste 75 ani decizie - FIT anual
(ACG) personalizată Alternative:
- Colonografia CT (la 5 ani)
- RSF (la 5-1 Oani)

US Multi- 2017 50-75 ani (revizia din Primul nivel de recomandare:

Society Task 2021 recomandă - FIT anual
Force on 45-75 ani) - Colonoscopie (la 1Oani)
Colorectal Al doilea nivel de recomandare:
Cancer 76-85 decizie - Colonografia CT (la 5 ani)
personalizată - FIT/test fecal DNA (la 3 ani)
- RSF (la 5-10 ani)
Al treilea nivel de recomandare:
- Capsula colonică (la 5 ani) - dacă
nu există istoric de screening
U.S. Preventive 2021 50-75 ani - grad de Teste fecale:
Services Task recomandare A - FIT- anual
Force (USPSTF) - gFOBT - anual
45-49 ani - grad de - test fecal DNA- la fiecare 1-3 ani
recomandare B Teste cu vizualizare directă:
- Colonoscopia (la 1O ani)
76-85 ani- recomandare - Co1onografia CT (la 5 ani)
individualizată - RSF (la 5 ani)
(grad de recomandare C) - RFS (la 1Oani)+FIT anual

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 461

 Screening-ul cancerului colorectal

Societatea Anul Vârsta

Opţiunile de screening
Profesională publicării subiecţilor incluşi

Germania: 2014 ~ 50 Testul de preferat:

The German - Colonoscopia (la 1Oani)
Guideline Alternative:
Program in - RSF (la 5 ani) cu FOBT anual
Oncology - FOBT anual
(GGPO)
European 2013 50-74 Testul recomandat: FIT (la fiecare 2 ani
Guidelines (EU) revizuit Alternative:
2017 - Colonoscopia (la 1O ani)/ RSF (la
10 ani)
Asia Pacific 2015 50-75 Testul de preferat: FIT
Alternative: RSF /colonoscopia

American Ca/lege of Gastroenterology
recomandă ca strategie de screening
colonoscopia repetată la fiecare 10 ani, înce-
pând cu vârsta de 50 de ani, cu excepţia afro-
americanilor, la care screening-ul ar trebui să
înceapă la vârsta de 45 de ani. Revizuirea
guideline-ului în 2021 a adus noutatea sugerării
includerii grupei de vârstă 45-49 ani pentru
screening îndiferent de tipul de populaţie. În
cazul în care colonoscopia nu este o opţiune din
cauza indisponibilităţii sau preferinţelor indivi-
duale, se poate folosi un alt test de prevenţie,
cum ar fi RSF, repetat la fiecare 5-10 ani sau
colonografie CT, repetată la fiecare 5 ani. Dacă
subiectul refuză testele de prevenţie, se reco-
mandă un test de detecţie, preferat fiind testul
FIT anual.
În Europa, datele sunt puţin diferite. Ast-
fel, The European Colorectal Cancer Scree-
ning Guidelines Working Group (grupul de
lucru al experţilor) recomandă screening-ul
persoanelor cu vârsta cuprinsă între 50 şi 74 de
ani. Acelaşi grup precizează că FOBT este sin-
gura metodă de screening aprobată în întreaga
Uniune Europeană (UE), FIT fiind recomandat
deoarece este superior testelor gFOBT în ceea
ce priveşte specificitatea şi sensibilitatea. Ca
metodă de screening, testele FOBT trebuie re-
petate anual sau la doi ani sau, cel mult la fie-
care trei ani, dacă se utilizează FIT. În cazul în
care se foloseşte colonoscopia ca metodă de
screen ing, intervalul recomandat este de 1O ani,
iar RSF, deşi poate fi folosită ca test screening,
nu este între metodele agreate. Colonoscopia
virtuală, testarea ADN din scaun şi capsula
endoscopică nu sunt metode de screening re-
comandate.
Pe de altă parte, The German Guideline
Program in Oncology (GGPO), recomandă ca
screening-ul să înceapă la vârsta de 50 de ani,
fără a stabili o limită superioară de vârstă, in-
vocând lipsa studiilor privind raportul benefi-
ciu/risc la persoanele în vârstă, decizia urmând
a fi luată individual în funcţie de starea de să­
nătate şi de comorbidităţile asociate. De ase-
menea, autorii fac distincţie între metodele de
prevenţie a cancerului colorectal (colonoscopie,
RSF, colonografie CT, capsulă endoscopică) şi
testele de detecţie (FOBT, teste de evaluare a
ADN din scaun). Colonoscopia este recoman-
dată ca metodă ,,gold standard' deoarece este
cel mai specific şi mai sensibil test de screening
pentru detectarea cancerului şi a adenoamelor,
urmând a fi repetată la fiecare 10 ani. Alterna-
tiva în caz de refuz al colonoscopiei este RSF
cu repetare la fiecare 5 ani, combinat cu un

462 INTESTIN SUB ŢIRE ŞI COLON

 Screening-ul cancerului colorectal
FOBT anual pentru evaluarea colonului
proxima!. FOBT ca test singular la persoanele
care refuză colonoscopia, trebuie repetat anual,
preferându-se testele FIT. Colonografia CT sau
testarea ADN din scaun nu sunt metode de
screening recomandate.
În concluzie, ca o atitudine practică ex-
trasă din ghidurile prezentate mai sus ar fi:
screening-ul colorectal se efectuează la popula-
ţia asimptomatică cu vârste cuprinse între 50-
75 de ani (dar cu posibilităţi de începere Ia 45
de ani), prin colonoscopie la 1Oani sau prin test
FIT anual (care în caz de pozitivi tate este urmat
de colonoscopie).
WGO/OMGE (World Gastroenterology
Organisation/Organisation Mondiale de
Gastro-Enterologie) recomandă screening-ul şi
supravegherea pentru cancer colorectal. Se
consideră că screening-ul reprezintă profilaxie
secundară, pentru că detectează boala în stadii
incipiente, dar nu previne dezvoltarea maligni-
tăţii. WGO subliniază necesitatea pentru un
program de succes a eforturilor în mai multe
direcţii: legislaţie corespunzătore, acoperirea
costurilor de către asigurările medicale, educa-
rea populaţiei şi rolul hotărâtor al medicului de
familie. Consideră, de asemenea, că o poziţie
cheie în acest program trebuie să o aibă medi-
cul gastroenterolog.
Recomandările WGO pentru screening-ul
pentru cancer colorectal sunt următoarele: toţi
subiecţii cu vârsta 2: 50 ani trebuie să benefici-
eze de screening pentru cancer colorectal, prin
una din următoarele opţiuni:
• test FOBT sensibil pe bază de guaiac
sau test FOBT imunochimic anual ŞI
sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani;
• sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5
ani;
• colonoscopie la fiecare 1O ani;
• irigografie în dublu contrast ŞI
sigmoidoscopie flexibilă Ia fiecare 5-1 O ani.
În plus pentru subiecţii cu una sau 2 rude
de gradul I cu cancer colorectal sau polipi
adenomatoşi, depistate înainte de 60 ani, vârsta
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LINICĂ
de începere a screening-ului trebuie să fie 40
ani. Pentru subiecţii cu istoric familial de FAP
sau HNPCC este necesară consilierea genetică,
testarea genetică şi începerea supravegherii la
vârste mai tinere.
Însă, pe de altă parte, WGO a elaborat în
plus un set de recomandări "în cascadă" pentru
screening-ul cancerului colorectal, aplicabile în
funcţie de resursele existente în fiecare sistem,
set care începe cu nivelul 1 (pentru sistemele cu
cele mai bune resurse) şi mergând până la nive-
lul 6 (pentru sistemele cu resurse minimale). La
recomandările pentru nivelul 1, metoda aleasă
este colonoscopia, care este recomandată tutu-
ror subiecţilor peste 50 ani Ia fiecare 1O ani, în
absenţa altor factori care să plaseze subiectul în
rândul persoanelor cu risc pentru cancerul
colorectal. În acest set de recomandări, testele
FOBT anuale sunt recomandate ca teste scree-
ning doar la nivelul 6.
Pentru ţara noastră, o strategie viabilă es-
te probabil folosirea testelor FIT anual sau la
doi ani, având în vedere că nu necesită restricţii
alimentare, ceea ce va îmbunătăţi complianţa la
test, cu efectuarea colonoscopiei în cazul în
care testul este pozitiv. Pe de altă parte, nu tre-
buie să uităm că în demararea unui astfel de
program de screening populaţional trebuie luată
în considerare informarea şi educarea populaţi­
ei înainte de implementare, pentru a asigura o
acceptare a programului de către populaţie.
În condiţiile în care, până în 2023, în
România nu există un program naţional de
screening, neexistând finanţare, nu trebuie să
uităm că rolul gastroenterologului poate fi şi
acela de a efectua un screening "oportunistic",
adică de a recomanda tuturor subiecţilor care Ii
se adresează şi care au indicaţie, o metodă de
screening (de preferat colonoscopia) pe care
aceştia să o accepte. Conştientizarea şi implica-
rea populaţiei chiar în lipsa unui program naţio­
nal, populaţional, va fi benefică pentru starea
de sănătate a individului.
O stategie unică de screening pentru can-
cerul colorectal este puţin probabil să asigure o
463
 Screening-ul cancerului colorectal

complianţă crescută din cauza barierelor com-
portamentale, culturale şi socioeconomice, în
special atunci când nu putem oferi un test de
screening perfect. Pe de altă parte pentru ca
screening-ul să fie eficient avem nevoie să de-
păşim aceste bariere prin utilizarea eficientă a
multiplelor modalităţi de screening pentru a
obţine o complianţă cât mai bună, prin dezvol-
tarea continuă de teste de screening neinvazive,
cu posibila integrare a noilor tehnologii dispo-
nibile şi o stratificare cât mai bună a subiecţilor
pentru diferitele strategii de screening.
Programele nationale organizate (partici-
pare pe baza de invitaţie şi cu un sistem de con-
trol al calităţii serviciilor) sunt superioare din
punct de vedere al eficacităţii faţă de programe-
le oportuniste, deoarece permit monitorizarea
activităţilor şi evaluarea corectă a indicatorilor
de calitate, iar prin creşterea complianţei şi a
ratei de participare la screening generează re-
ducerea suplimentară a morbidităţii şi mortali-
tăţii prin cancer colorectal.
În Romania, începand cu 20 19 au fost
demarate activităţile organizatorice şi de im-
plementare a unui program naţional organizat
de screening în cancerul colorectal (ROCCAS),
în acord cu recomandările Uniunii Europene. A
fost dezvoltată metodologia de screening, şi au
fost demarate 4 proiecte regionale (Sud-Est,
Sud-Muntenia, Bucureşti-Ilfov, Sud-Vest), în
care 200.000 de persoane sunt screenate pe
baza testului FIT cantitativ (valoarea de cut-off
- 20 J..lg Hb/g materii fecale), iar subiecţii pozi-
tivi sunt invitaţi pentru colonoscopie. A fost
dezvoltat şi un Registru National de Screening,
care include un buletin endoscopic şi un buletin
histopatologic standardizat, permiţând atât o
trasabilitate a tuturor activităţilor din program,
cât şi în primul rând monitorizarea "real-time"
a tuturor parametrilor de calitate solicitaţi.

Lecturi recomandate
1. World Gastroenterology Organisation/International Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines:
Colorectal cancer screening, available at www. worldgastroenterology.org.
2. European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group. European guidelines for quality
assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Endoscopy. 2012; 44(Suppl3).
3. Shaukat A, Kahi C, Burke C, et al. ACG Clinica! Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. The
American Journal ofGastroenterology 2021; 116(3): 458-479.
4. World Gastroenterology Organisation/International Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines:
Colorectal cancer screening, available at www. worldgastroenterology.org.

Bibliografie selectivă
1. Andrew M D Wolf, Elizabeth T H Fontham, Timothy R Church et al. Colorectal cancer screening for
average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018;
68(4): 250-281.
2. Basu P, Ponti B, Anttila A et al. Status of implementation and organization of cancer screening in The
European Union Member States- Summary results from the second European screening report. Int. J.
Cancer 2018; 142: 44-56.
3. European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group, von Karsa L, Patnick J, et al. Euro-
pean guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and
introduction to the full supplement pub1ication. Endoscopy. 2013; 45: 51-59.
4. German Cancer Society GCA, German Guideline Program in Oncology. Evidenced-based Guideline for
Colorectal Cancer, 1ong version 1.0. AWMF registration number: 021 -0070L,
20 14:http://leitlinienprogrammonkologie.de/Leitlinien. 7.O.html.

464 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Screening-ul cancerului colorectal

5. Hanna M, Dey N, Grady WM. Emerging Tests for Noninvasive Colorectal Cancer Screening. Clinica!
Gastroenterology and Hepatology 2023, 21 :604-616.
6. Kali CJ, Rex DK, Imperiale TF. Screening, Surveillance and Primary Prevention for Colorectal Cancer:
A Review ofthe Recent Literature. Gastroenterology. 2008; 135: 380-393.
7. Keswani RN, Crockett SD, Calderwood AH. AGA Clinica! Practice Update on Strategies to Improve
Quality of Screening and Surveillance Colonoscopy: Expert Review. Gastroenterology 2021; 161:701-
711
8. Lieberman D, Nadel M, Smith RA, et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of
the quality assurance task group of the national colorectal cancer roundtable. Gastrointest Endosc. 2007;
65(6): 757-766.
9. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality for colorectal cancer by screening for fecal
occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med. 1993; 328: 1365-1371.
10. Melson JE, Imperiale TF, Itzkowitz SH, et al. AGA White Paper: Roadmap for the Future ofColorectal
Cancer Screening in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Nov;18(l2):2667-2678.e2.
11. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden JR, et al. Bleeding and Perforation After Outpatient Colonoscopy and
Their Risk Factors in Usual Clinic Practice. Gastroenterology. 2008; 135: 1899-1906.
12. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, et al. American College of Gastroenterology guidelines for
colorectal cancer screening 2009 [corrected]. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 739-750.
13. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality
indicators for co1onoscopy. Am J Gastroenterol. 2006; 101(4): 873-885.
14. Shaukat A, Kahi C, Burke C, et al. ACG Clinica! Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. The
American Journal ofGastroenterology 2021; 116(3): 458-479.
15. Sporea I, Popescu A, Şirli R, et al. Proposed score for the self-assessment of an endoscopy department
performance in colonoscopy screening. Clujul Med. 2017; 90(1): 28-32.
16. Sporea I, Popescu A. No colorectal cancer screening program in Romania! Thus, start with
opportunistic screening. Rev Med Chir Soc Med Nat Iaşi 20 14; 118(3):598-600.
17. Sung JJ, Ng SC, Chan FK et al. Asia Pacific Working Group. An updated Asia Pacific Consensus
Recommendations on colorectal cancer screening. Gut 2015; 64: 121-132.
18. US Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task
Force Recommendation Statement. JAMA. 2021 ;325(19): 1965-1977.
19. Valori R, Rey JF, Atkin WS, et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer scree-
ning and diagnosis. First Edition-Quality assurance in endoscopy in colorectal cancer screening and
diagnosis. Endoscopy. 2012 Sep; 44(Suppl3): SE88-105.
20. von Karsa L, Patnick J, Segnan N. European guidelines for quality assurance in co1orectal cancer scree-
ning and diagnosis. First Edition--Executive summary. Endoscopy. 2012; 44(Suppl3): Sel-8.
21. World Gastroenterology Organisation/lnternational Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines:
Colorectal cancer screening, available at www. worldgastroenterology.org
22. Xu H, Tang RSY, Lam TYT, et al. Artificial Intelligence-Assisted Colonoscopy for Colorectal Cancer
Screening: A Multicenter Randomized Controlled Tria!. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023
Feb;21 (2):337-346.e3.

G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGfE CLfNICĂ 465

 LIMFOAMELE PRIMARE DIGESTIVE
Corina POP, Petruţa FILIP

1. Definitie Hodgkin (HL). Anumite subtipuri histologice

'
Limfoamele primitive de tub digestiv re-
prezintă o entitate clinco-patologică aparte,
definite ca fiind un grup de limfoame maligne
cu dezvoltare din ţesutul hematopoietic de la
nivelul foliculilor limfoizi asociaţi tubului di-
gestiv. Din punct de vedere histologic, 90%
sunt limfoame cu celulă B şi în cazuri rare sunt
prezente limfoame cu celulă T, dar şi limfoame
(Tabel I) sunt specifice anumitor segmente de
tub digestiv, astfel la nivelul stomacului sunt
prezente limfoame de mucoasă asociate ţesutu­
lui limfoid (MALT), la nivel duodenal - lim-
fom folicular (LF), la nivelul jejunului - lim-
fom cu celulă T asociat enteropatiei (EATL), la
nivelul ileonului terminal şi colonului - Iim-
foame cu celulă în manta (MCL).

Tabel 1. Clasificarea histologică a limfoamelor primare digestive

conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
• Limfoame extranodale marginale asociate
mucoasei ţesutului limfoid: MALT şi boala
lanţurilor alfa (IPSID)
Limfoame B • Limfomul difuz cu celulă mare B (DLBCL)
• Limfomul în manta (MCL)
• Limfomul Burkitt (LB)
• Limfomul folicular (LF)
• Asociate enteropatiei (cu sau fără atrofie
vilozitară) - EATL tipul I şi II
• Limfoame cu celulă Nk - EBV pozitiv
Limfoame T • Limfomul cu celulă T periferică
• Limfomul cu celulă T angioimunoblastic
• Limfomul cu celulă mare T anaplastic ALK
pozitiv/negativ (ALCL)

2. Epidemiologie 1-4% din totalul neoplaziilor gastrointestinale,

Cercetările din ultimii ani au arătat o creş­
tere a incidenţei lirnfoamelor primare de tub
digestiv în Europa, Asia şi America de Nord.
Epidemiologia limfoamelor NHL este diversă la
nivel global, deoarece există diversitate geogra-
fică, etnică, dar şi expunere variată la agenţii de
mediu. Lifoamele primare digestive reprezintă
10-15% din totalul limfoamelor non-Hodgkin
(LNH) şi 30-40% din totalul lirnfoamelor
extranodale LNH. Tubul digestiv reprezintă cel
mai frecvent site extranodal al limfoamelor. Cel
mai frecvent segment afectat al tubului digestiv
este stomacul (50-60%), urmat de intestinul sub-
ţire (14-38%), colon şi rect (1 0-20%). Limfomul

466 INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON

 Limfoamele primare digestive
esofagian este foarte rar, frecvent fiind implicată
partea distală. Localizarea multiplă la nivelul
tubului digestiv poate fi prezentă în 6.5% din
cazuri. Literatura de specialitate a evidenţiat o
frecvenţă crescută la bărbaţi comparativ cu fe-
meile, debutul fiind frecvent după vârsta de 50
aru.
3. Etiologie şi patogenie
3.1. Etiologie
Limfoamele primare digestive sunt defini-
te ca entităţi clinico-patologice care necesită
diferenţierea originii celulare, etiologiei, dar şi
prezentarea clinică astfel încât tratamentul să fie
concentrat asupra caracteristicilor de mai sus în
vederea obţinerii remisiunii clinice. Etiologia
acestei patologii atât de variate ca distribuţie
anatomică şi subtip histologic, nu este încă cu-
noscută, însă studiile clinice desfăşurate de-a
lungul timpului au scos în evidenţă câţiva factori
de risc. Printre aceşti factori de risc se numără.
• infecţiile bacteriene (Helicobacter pylori,
Campylobacter jejuni);
• infecţiile virale (HIV, virusul Epstein-
Barr - EBV, human herpes virus 8 (HHV8),
virusul limfotropic celular T -1 uman - HTLV-
1, virusul hepatitic B, virusul hepatitic C);
• infecţiile parazitare;
• inflamaţia cronică: gastrita atrofică,
boala celiacă, boala inflamatorie intestinală;
• sindroamele de imunodeficienţă congeni-
tală: sindromul de imunodeficienţă comună seve-
ră, ataxia-teleangiectazia, sindromul Wiskott-
Aldrich, gammaglobulinernia X-linkată;
• hiperplazia limfoidă nodulară;
• modificările genetice t (11; 18)
• imunosupresia (limfoproliferările post-
transplant);
• antecedente de administrare medicatie ,
chimioterapică - agenţi alchilanţi sau alte medi-
camente (digoxin);
• expunerea la pesticide;
• factori de mediu;
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
• igiena orală deficitară.
Etiologia este importantă, deoarece trata-
mentul variază în funcţie de tipurile de limfoa-
me, de la simpla antibiotioterapie (limfoamele
MALT secundare infecţiei cu Helicobacter
pylori, imunoproliferarea intestinului subţire
(IPSID) secundară infecţiei cu Campylobacter
jejuni) până la intervenţie chirurgicală, radiote-
rapie, imuno-chirnioterapie, transplant de celule
stern sau combinaţia acestora.
3.2. Fiziopatologie -patogenie
Ţesutul limfoid variază în fiecare seg-
ment de tub digestiv, caracteristicile depinzând
de stimularea imună şi de răspunsul inflamator,
dar şi de factorii genetici ai gazdei. Esofagul nu
prezintă ţesut limfoid asociat mucoasei, stoma-
cul are câteva celule T CD8+ intraepiteliale şi
CD4+ la nivelul laminei propria, la care se aso-
ciază macrofage şi câteva CD 1+ celulelor
Langerhans. Spre deosebire de aceste două
segmente, intestinul subţire conţine ţesut limfo-
id într-o cantitate importantă la nivelul mucoa-
sei şi al submucoasei. La nivel intestina! anti-
genele imune declanşează răspunsuri imune.
Limfoamele gastrice MALT sunt asociate în
proporţie de 90% cu infecţia cronică cu H.
pylori, patogen ce joacă un rol crucial în dez-
voltarea acestui tip de tumori. Important de
menţionat este că nu toţi pacienţii cu infecţie H.
pylori dezvoltă limfom, ci doar o mică parte
din aceştia.
Stimularea continuă a H. pylori determină
expansiune clonală care asociază mutaţii gene-
tice şi contribuie la transformarea în MALT. În
acest stadiu, proliferarea este monoclonală, fără
a avea potenţial de diseminare la distanţă. În
plus, H. pylori poate transloca direct proteina
CagA în celulele B ce duce la activarea extrace-
lulară a semnalelor regulate şi expresia de
BCL2, ducând la inhibiţia apoptozei. În timpul
infecţiei cu H pylori, celulele B normale sunt
transformate în clone maligne prin intermediul a
trei translocaţii cromozomiale- t(14;18)(q32;q21),
467
 Limfoamele primare digestive
t(l;l4)(p22;q32) şi t(11;18) (q21;q21), care
determină activarea factorului nuclear kappa B
(NF-kB), un factor de transcripţie care promo-
vează supravieţuirea celulelor şi joacă un rol în
imunitate, inflamaţie şi apoptoză. Aceste eve-
nimente au ca rezultat creşterea supravieţuirii
celulelor limfomului extranodal.
Proto-oncogena BCL6 codifică un
represor transcripţional necesar pentru dezvol-
tarea centrilor germinali (GC) şi este direct
implicată în limfogeneză. Majoritatea LNH cu
celule B, inclusiv DLBCL şi FL, provin din
celulele B GC, un stadiu în care celulele B su-
feră runde de proliferare şi îşi editează imuno-
globulinele. Prin urmare, BCL6 este frecvent
supraexprimată în majoritatea limfoamelor
extraganglionare HG cauzate de translocarea
cromozomială care duce la dezvoltarea limfo-
mului în diferite moduri.
C. jejuni este considerat un agent care
promovează proliferarea celulelor lirnfoide în
peretele intestinului subţire. S-a descoperit că C.
jejuni persistă în plăcile Peyer şi în ganglionii
mezenterici şi este capabil să inducă o proliferare
a celulelor B care are ca rezultat producerea de
IgA identice cu cele din limfomullPSID.
În procesul de carcinogeneză sunt impli-
cate familii importante de oncogene precum
ras, c-Ha-ras, Ki-ras şi ERBB. Moleculele de
adeziune celulară (CAM) reprezintă glicopro-
teine membranare, cu apartenenţă la familia de
integrine care au rol în migrarea celulelor tu-
morale, de a recruta macrofage şi celule imu-
nocompetente. Fiecare familie de molecule
joacă un rol important în dezvoltarea limfoame-
lor digestive şi reprezintă o reală ţintă în tra-
tamentullimfoamelor.
lnstabilitatea cromozomială (CIN) este
caracterizată de aberaţii spontane ale genelor
sau ale cromozomilor şi aneuploidie. Această
particularitate este specifică tuturor neoplazii-
lor, inclusiv limfomului. În integritatea
genomică un rol important îl joacă un meca-
nism de control al mitozei, care previne separa-
468
rea cromozomilor dubli şi împiedicarea dezvol-
tării aneuploidiei. Componentă a acestui meca-
nism de control este o kinază mitotică BubRl
ce inhibă anafaza. Kinaza BubR 1 are o expresie
crescută în limfoamele DLBCL şi asociază
frecvent proteina Ki-67. Cercetările în domeniu
au descris, de asemnea, o asociere între anoma-
liile bcl-6 şi hiperexpresia de BubRl.
4. Tablou clinic
Limfoamele primare gastrointestinale nu
se pot diferenţia cu uşurinţă de formaţiuni tumo-
rale benigne sau maligne, datorită simptomato-
logiei nespecifice. Manifestările clinice depind
de localizarea la nivelul tubului digestiv, subti-
pul celular şi stadiul tumorii. Chiar şi aşa, ade-
sea, limfoamele primitive digestive sunt asimp-
tomatice. Cele mai frecvente simptome includ
odinofagia, disfagia, scăderea ponderală, durerea
toracică sau simptome asociate complicaţiilor,
precum hemoragie, obstrucţie sau perforaţie.
Febra sau transpiraţiile nocturne nu sunt tipice şi
se întâlnesc rar.
În literatura de specialitate diagnosticul
de limfom digestiv trebuie suspicionat la orice
pacient HIV pozitiv care prezintă simptome
gastrointestinale inexplicabile. Limfoamele cu
localizare esofagiană prezintă simptomatologie
secundară diseminării la nivelul ganglionilor
cervicali şi mediastinali. Din punct de vedere
clinic, pacienţii prezintă disfagie, dispepsie,
hemoragie digestivă sau scădere ponderală.
Limfoamele gastrice se manifestă cu
greaţă, vărsături, durere abdominală şi respec-
tiv, hemoragie digestivă. În cazul localizării la
nivelul intestinului subţire şi gros, pacienţii pot
prezenta febră, durere abdominală, scădere
ponderală, diaree, hematochezie. Cel mai frec-
vent pacienţii se prezintă cu durere epigastrică,
greaţă şi vărsături (secundare stenozei pilorice),
anemie feriprivă ca urmare a sângerării cronice,
dar şi scăderii ponderale. Ocazional se poate
palpa o masă abdominală. Complicaţii severe,
precum perforaţia sau sângerarea sunt rare
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Limfoamele primare digestive
(4%). Spre exemplu, limfoamele gastrice
MALT sunt adesea cu dezvoltare lentă,
multifocală şi în aproximativ 10% din cazuri
pot asocia afectarea sincronă cu localizare in-
testinală sau extraintestinală şi semne clinice
tipice.
Pacienţii cu limfoame de intestin subţire
pot prezenta simptome precum durere abdomi-
nală colicativă, scădere ponderală, rar cu semne
de obstrucţie acută, invaginaţie, perforaţie sau
diaree. Limfoamele IPSID, un subtip al lim-
foamelor MALT, care prezintă frecvent locali-
zare la nivelul duodenului şi jejunului proxima!
se manifestă clinic cu diaree, malabsorbţie sau
enteropatie cu pierderea de proteine. Invagina-
ţia apare cu precădere în limfoamele ileocecale.
Cea mai frecventă localizare la nivelul intesti-
nului subţire se regăseşte la nivelul ileonului,
urmat de jejun şi duoden (6-8%).
Limfoamele cu localizare colorectală se
prezintă cu durere abdominală, modificări ale
tranzitului intestina!, masă abdominală palpabi-
lă, hemoragie digestivă inferioară şi scădere
ponderală. Obstrucţia şi perforaţia sunt rare. Se
pot prezenta ca leziuni ulcerate multifocale în
special la pacienţi tineri care prezintă hemato-
chezie, perforaţie sau febră şi evoluţie clinic
nefavorabilă chiar şi în stadiile precoce de boală.
Localizarea la nivelul cecului este cea mai frec-
ventă, ca urmare a abundenţei în ţesut limfatic.
Anumite tipuri de limfoame, precum
MALT, MCL, FL localizate la nivelul intestinu-
lui subţire, se pot prezenta cu multipli polipi şi
sunt numite MLP. Acest tip de limfoame se ma-
nifestă cu durere abdominală, diaree, hemoragie
digestivă şi rar cu malabsorbţie, enteropatie cu
pierdere de protein, obstrucţie intestinală sau
ascită chiloasă. O treime din cazuri prezintă o
masă tumorală la nivel ileo-cecal.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Pentru a stabili un diagnostic corect este
important să recunoaştem aspectele clinice
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CUNICĂ
caracteristice fiecărui limfom în parte, astfel
încât conduita terapeutică să aibă un rezultat
favorabil.
Evaluarea clinico-biologică a pacientului
cu limfom de tub digestiv include:
- examen clinic obiectiv ce include eva-
luarea cavităţii bucale, a adenopatiilor periferi-
ce, hepatosplenomegalia, mase abdominale
palpabile;
- hemograma cu formula leucocitară, cre-
atinina, acidul urie, glicemie, lactat-dehidroge-
naza (LDH), albumina, ~2-microglobulina,
electroforeza proteinelor serice, imunoelectro-
foreza, transaminazele serice, calciu, potasiu,
calciu, markeri virali (VHB, VHC, HN, CMV,
EBV, HTLV-1);
- endoscopie digestivă superioară şi infe-
rioară, enteroscopie cu dublu balon, video-
capsulă, ecoendoscopie cu puncţie-aspiraţie
(FNA);
- radiografie cord-pulmon, ecografie ab-
dominală;
- computer tomografie cap, gât, torace,
abdomen şi pelvis, computer tomografia cu
pozitroni (PET-CT);
- biopsie medulară - diseminare medula-
ră, evaluarea răspunsului la tratament;
- teste pentru Helicobacter pylori: anti-
corpi anti-Helicobacter pylori, antigen fecal,
testul respirator la urează, biopsie mucoasă
gastrică;
- teste pentru boala celiacă: anticorpi
anti-endomisium IgG, anticorpi anti-transgluta-
minazici IgA şi IgG;
- rezonanţa magnetică a sistemului ner-
vos central;
- ecografie cardiacă şi electrocardiogramă
- toxicitate cardiacă crescută a chimioterapiei;
- testare siL-2R;
- FISH/PCR pentru bcl-2;
- Flow-citometrie.
5.2. Diagnostic endoscopic
Evaluarea endoscopică cu prelevarea de
469
 Limfoamele primare digestive

biopsii şi examen histologic şi imunohisto- imunohistochimică. În ultimii ani endoscopia

chimic reprezintă standardul de aur pentru dia-
gnosticullimfoamelor primare digestive. Modi-
ficările endoscopice pot varia de la modificări
minore ale mucoasei precum friabilitate, edem,
hiperemie, granularitate, eroziuni sau ulceraţii
până la ulcere, masă tumorală (Figura 1) sau
mase polipoide (Figura 2). Un procent de până
la 8% din endoscopii pot fi fals negative, iar în
aceste cazuri se recomandă evaluarea endosco-
pică cu recoltarea de biopsii şi examinare
cu magnificaţie a dus la creşterea ratei de dia-
gnostic endoscopic a limfoamelor, ca urmare a
identificării distrugerii glandulare sau dispozi-
ţiei neregulate a vascularizaţiei. În unele cazuri,
ecoendoscopia cu puncţie-aspiraţie poate repre-
zenta un mijloc de diagnostic. La nivelul esofa-
gului, din punct de vedere endoscopic, limfo-
mul se poate prezenta sub forma unor formaţi­
uni polipoide sau leziuni circumferenţiale, ulce-
re sau plăci submucoase elevate.

Fig. 1. Formaţiune tumorală protruzivăcu Fig. 2. Formaţiune polipoidă gastrică - MALT

ulceraţie centrală şi pseudopapule erozive la
nivelul antrului - Limfom DLBCL gastric

La nivelul intestinului subţire, modificări­

le mucosale patologice constau în detectarea de
leziuni ulcerate, polipoide sau mase tumorale.
Diagnosticul poate fi stabilit cu ajutorul
videocapsulei endoscopice sau a enteroscopiei
cu dublu balon, primul mijloc av~nd dezavanta-
jul imposibilităţii prelevării de biopsii.
Videocapsula are şi ea contraindicaţii de utili-
zare în cazurile în care se suspicionează steno-
ză sau obstrucţie, în acest caz fiind necesară
evaluarea anterioară cu examen computer to-
mografie. La nivelul colonului, examinarea
endoscopică poate evidenţia prezenţa de forma-
ţiuni tumorale vegetante, ulcerate, infiltrative Fig. 3. Mucoasă colon descendent granulară cu
sau cu caracter mixt (Figura 3), primele două ulceraţii multiple acoperite de fibrină şi efect
fiind cele mai frecvente. stenozant- Limfom DLBCL

470 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Limfoamele primare digestive
Limfoamele MALT col onice se manifestă
ca mucoasă nodulară. Limfoamele cu lanţuri
uşoare de intestin subţire se manifestă ca mu-
coasă difuz nodulară, pliuri hipertrofice, neregu-
late. Limfomul Burkitt se manifestă frecvent ca
o masă tumorală gigantă la nivelul ileonului
terminal şi cecului. Afectarea rectală este extrem
de rară, aspectul endoscopic relevă fie eroziuni,
fie o protruzie albicioasă sau roşiatică.
Endoscopia digestivă are un rol extrem
de important în stabilirea diagnosticului prin
recoltarea de biopsii, dar şi în monitorizarea
evoluţiei.
5.3. Evaluarea radiologică
Examinarea convenţională radiologică cu
barium nu mai este de actualitate în stabilirea
diagnosticului limfomului digestiv, pentru că
nu poate oferi detalii legate de gradul de infil-
trare a peretelui. Computer tomografia (CT)
reprezintă o unealtă de diagnostic, de stadiali-
zare, precum şi de evaluare a răspunsului tera-
peutic sau a recăderii. Rezonanţa magnetică
este similară computer tomografiei în stabilirea
diagnosticului, singura diferenţă între ele fiind
timpul de examinare îndelungat şi costul cres-
cut al celei dintâi. Avantajul rezonanţei magne-
tice este că poate distinge o stenoză organică de
o undă peristaltică. Tomografia cu emisie de
pozitroni (PET) cu 2-[ fluorine-18]fluoro-2-
deoxy-d-glucoză (FDG) este utilizată pentru
stadializarea şi monitorizarea bolii Hodgkin şi
limfoamelor NHL. Captarea de FDG este dife-
rită la nivelul segmentelor de tub digestiv:
• esofag - îngroşare circumferenţială a
peretelui esofagian şi captare crescută de FDG;
• stomac - captare difuză de FDG;
• intestin subţire - captare multiplă focală
cu aspect linear;
• intestin gros - captare focală, nodulară
sau difuză.
Trebuie menţionat că PET -FDG are limi-
tări pentru că nu poate face diferenţa între ţesu­
tul limfoid normal, inflamaţie sau peristalitică
normală.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
5.4. Diagnosticul pozitiv - sinteza date-
lor clinice şi paraclinice
Diagnosticul de certitudine este stabilit ca
urmare a evaluării parametrilor clinici, biolo-
gici, imagistici şi a confirmării histologice şi
imunohistochimice. După efectuarea diagnosti-
cului pozitiv, pacienţii sunt stadializaţi în vede-
rea stabilirii conduitei terapeutice. De-a lungul
anilor au fost propuse mai multe tipuri de stadi-
alizări fără a se ajunge la un consens. Astfel
sistemul de stadializare Ann Arbor propus pen-
tru limfoamele nodale nu este optim limfoame-
lor extranodale şi au fost propuse sisteme pre-
cum Lugano sau TNM. Grupul European de
Studiu asupra Limfomului Gastro-Intestina!
(EGILS) a propus un sistem de stadializare
TNM modificat, numit după primul loc al gru-
pului din Paris. Sistemul de stadializare modi-
ficat a luat în considerare caracteristicile histo-
patologice ale limfoamelor extraganglionare cu
celule B şi T, astfel încât să fie apreciate: (1)
gradul de infiltrare tumorală împreună cu gro-
simea peretelui digestiv; (2) extensia ganglio-
nară; (3) răspândirea limfomului la distanţă. Un
alt sistemul de stadializare propus este siste-
mul Paris, valabil pentru limfoamele care pro-
vin de la joncţiunea gastro-esofagiană la anus
(Tabel II).
Tabel II. Stadializarea PARIS a limfoamelor
primare de tub digestiv
STADIA-
GRADUL DE
LIZAREA
DISEMINARE LJMFOM
PARIS
TlNOMO Invazia mucoasei/submucoasei
Invazia muscularei
T2NOMO
propria/subseroasei
Penetrarea seroasei
T3NOMO fără invazie în structurile
adiacente
Invazia structurilor
T4NOMO
adiacente/organelor
Afectarea staţiilor
Tl-4N1MO
ganglionare adiacente
471
 Limfoamele primare digestive
STADIA-
GRADUL DE
LIZAREA
DISEMINARE LIMFOM
PARIS
Afectarea staţiilor ganglionare
Tl-4N2MO la distanţă - ganglionii
intraabdominali
Afectarea staţiilor ganglionare
Tl-4N3MO
extraabdominale
Infiltrarea limfomatoasă şi a
altor ţesuturi (peritoneu, pleură)
Tl-4NO-
sau organe (amigdale, parotidă,
3Ml-2
plămân, ficat, splină, sân, ri-
nichi)
Infiltrare limfomatoasă a mă-
Bl
duvei hematogene
6. Tratament medical
Limfoamele primitive de tub digestiv re-
prezintă o entitate aparte care necesită o aborda-
re terapeutică diferenţiată datorită caracterului
lor heterogen. Pentru a avea o strategie terapeu-
tică eficientă, este important să ţinem cont de
tipul histologic, de stadializare, asocierea infec-
ţiei bacteriene sau virale, precum şi de transloca-
ţiile cromozomiale. Stabilirea tratamentului
acestor limfoame este importantă şi impune o
abordare multidisciplinară (hematolog, gastroen-
terolog, anatomo-patolog, radiolog şi chirurg),
tratamentul imuno-chimioterapic fiind manda-
toriu. Se consideră remisiune completă hemato-
logică când sunt absente leziunile macroscopice
şi histologice la două examinări succesive. Boa-
lă progresivă se consideră când leziunile macro-
scopice avansează, boala diseminează sau are
loc transformarea în limfom difuz cu celulă ma-
re B (limfom cu risc înalt).
6.1. Tratament etiologie
Conform noilor recomandări EGILS şi a
ghidurilor ESMO, prima linie de tratament pen-
tru limfoamele MALT gastrice este eradicarea
infecţiei cu H. pylori. Studii recente au demon-
strat că terapia de eradicare este indicată atât în
cazurile pozitive de infecţie, dar şi în cele nega-
tive. Regimurile terapeutice care pot fi utilizate
472
conform noilor recomandări ale Consensului
Maastricht, sunt terapia empirică ce constă în
terapia cvadruplă cu Bismut şi cvadrupla tera-
pie concomitentă. Este obligatoriu ca pacientul
să fie reevaluat endoscopic la 6 săptămâni de la
terminarea completă a tratamentului pentru a
evalua absenţa macroscopică a leziunilor şi
eradicarea H. pylori. De asemenea, se poate
efectua testul respirator la urează C 13 pentru
confirmarea eradicării. Reevaluarea endosco-
pică a celor cu limfom gastric se efectuează
prin biopsii la nivelul zonelor de cicatrice la
fiecare 6 luni timp de 2 ani consecutiv, apoi
anual, deşi nu există ghiduri în acest sens. Re-
gresia histologică a leziunilor tumorale este
scorificată prin scala GELA şi trebuie perma-
nent referită la biopsiile precedente.
Regimurile terapeutice de eradicare a H.
pylori constau în administrarea de triplă terapie
timp de 14 zile. Regimul terapeutic ce include
claritromicină este de preferat în regiunile care
nu au rezistenţă la claritromicină sau pacientul
nu a primit tratament cu macrolid (rezistenţă în
15-40%).
Cvadrupla terapie cu bismut este de
preferat la acei pacienţi care sunt alergici la
penicilină sau au fost expuş i la macrolid. Tera-
pia concomitentă reprezintă o opţiune de pri-
mă linie de tratament de preferat, din punct de
vedere al eficienţei şi pentru a preveni rezisten-
ţa la antibiotic. Aceasta include amoxicilină
'
claritromicină, nitroimidazol şi inhibitor de
pompă de protoni, cu durată de administrare de
10-14 zile. Tripla terapie poate fi utilizată ca
primă linie de tratament acolo unde nu există
rezistenţă la claritromicină timp de 14 zile. Li-
nia a II a de tratament este reprezentată de către
tripla terapie cu levofloxacină sau cvadrupla
terapie cu bismut cu rate de succes de 76%
'
respetiv 78%. Tripla terapie cu levofloxacină
constă în administrarea de levofloxacină
'
amoxicilină şi IPP. Date recente din literatură
au demonstrat o eficienţă de 2:90% a terapiei
cvadruple cu bismut şi levofloxacină (IPP,
amoxicilină, levofloxacină şi bismut) timp de
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Limfoamele primare digestive
14 zile în cazurile în care tripla terapie a eşuat.
Dacă pacienţii prezintă rezistenţă la tra-
tamentul antibiotic, este recomandat să se efec-
tueze culturi sau teste moleculare (care nu sunt
general valabile). Pentru acele cazuri care nu
răspund la prima linie de tratament se preferă
terapia de salvare.
Rolul probioticelor ca primă linie de
tratament în vederea eradicării H. pylori
Un interes crescut a fost descris pentru
anumite specii de Lactobacillus şi Bifidobac-
terium care au un rol inhibitor în ceea ce pri-
veşte H. pylori. Rezultatele a zece studii clinice
concentrate într-o meta-analiză demonstrează
rolul benefic al probioticelor în obţinerea eradi-
cării cu rate crescute, dar şi scăderea efectelor
adverse ale antibioticelor.
6.2 Tratament chirurgical
Prima opţiune de tratament folosită de-a
lungul istoriei medicale a fost intervenţia chi-
rurgicală, însă datorită noilor descoperiri în
materie de chimioterapice, aceasta este indicată
doar în cazuri selecţionate.
Diagnosticul preoperator este dificil de
efectuat, mai ales pentru că foarte multe Iim-
foame de intestin subţire au un debut insidios,
pacienţii se prezintă tardiv în serviciul medical
cu disconfort abdominal sau scădere ponderală
lent instalată. De obicei, aceşti pacienţi ajung
să se prezinte în regim de urgenţă şi beneficiază
de intervenţie chirurgicală.
Indicaţiile de elecţie ale chirurgiei în lim-
foamele primare digestive sunt următoarele:
• laparoscopie/ laparotomie în vederea
stadializării ;
• exereza tumorală - anumite localizări
sau stadii de boală;
• complicaţii: hemoragie digestivă, perfo-
raţie, stenoză.
Decizia terapeutică
ce presupune o inter-
venţie chirurgicală depinde de mai mulţi factori,
aceştia includ localizarea anatomică şi extensia
tumorală, dar şi complicaţiile pe termen lung,
cum este sindromul de intestin scurt. Decizia de
G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
a se interveni chirurgical se ia prin întrunirea
unei echipe multidisciplinare, excepţie fac cazu-
rile cu prezentare în regim de urgenţă.
Ghidurile NCCN (National Comprehensi-
ve Cancer Network) recomandă chirurgia la
pacienţii diagnosticaţi cu limfom de intestin
subţire complicat ( ocluzie, perforaţie sau hemo-
ragie), dar şi în stadiile precoce de boală. Se
recomandă intervenţia chirurgicală în scopul
prevenţiei perforaţiei când sunt prezente forma-
ţiuni tumorale de dimensiuni mari, care au bene-
ficiat anterior de chimioterapie. Rezecţia seg-
mentară jejuno-ileală presupune şi limfadenec-
tomia a 12 staţii ganglionare (D2). În ceea ce
priveşte localizările colorectale, se recomandă
rezecţia segmentară sau rezecţia endoscopică
mucosală (EMR) în funcţie de dimensiunile şi
extensia tumorii. De asemenea, este important să
alegem timpul potrivit pentru efectuarea inter-
venţiei chirurgicale preventive la pacienţii cu
morbiditate şi mortalitate crescută. În concluzie,
chirurgia este o metodă electivă de tratament
pentru limfoamele primitive de tub digestiv
complicate, deşi nu există studii evidente în ve-
derea utilizării acestei manevre preventive.
6.3. Radioterapie
În prezent, radioterapia poate fi utilizată
singură sau în combinaţie cu chimioterapia sau
intervenţia chirurgicală dacă tratamentul de
eradicare nu are succes sau dacă limfoamele
asociază translocaţii ce nu răspund la eradicare
sau sunt HP negative. Radioterapia ghidată este
un proces ce implică mai multe tehnici imagis-
tice ce oferă acurateţe, această metodă fiind
unanim acceptată în ultimul deceniu. Structuri-
le anatomice sunt văzute în timp real astfel în-
cât intensitatea dozei poate fi modulată . Doza
de radiaţii pentru limfomul MALT cu risc scă­
zut este de 30 Gy aplicată sub forma a 15 frac-
ţii . Tratamentul este optimizat cu ajutorul com-
puter tomografiei 4D, radioterapiei conformale
3D şi a radioterapiei cu intensitate modulată.
Reacţiile adverse sunt rare.
473
 Limfoamele primare digestive
6.4. Chimio-imunoterapie
Ultimele trei decade au adus multiple be-
neficii pacienţilor cu limfom gastrointestinal
atât în privinţa stabilirii diagnosticului, stadiali-
zării, dar şi a tratamentului. Descoperirea etio-
logiei şi a moleculelor implicate în patogeneză
a dus la creşterea supravieţuirii pacienţilor.
Când s-au descoperit antigenele exprimate pe
suprafaţa celulor implicate în patogeneză, noi
molecule au fost introduse în schemele deja
existente de tratament. Rituximabul este un
anticorp monoclonal cu acţiune la nivelul mo-
leculelor CD20, exprimate de către celulele
tumorale şi este cel mai frecvent utilizat în
schemele de tratament. S-au descoperit şi noi
generaţii de anticorpi monoclonali anti-CD20
( ofatumumab, veltuzumab şi ocrelizumab),
anti-CD22 (epratuzumab), anticorpii anti-CD30
(SGN-30), anti-CD-40 (SGN-40) şi bevaci-
zumabul (anticorp anti factor de creştere endo-
telial vascular).
Limfoamele gastrice tip DLBCL sunt tra-
tate agresiv cu prima linie de tratament care
include asocierea de chimioterapice (CHOP -
ciclofosfamidă, doxorubicină, prednison,
vincristină) şi anticorpi monoclonali - rituxi-
mab (R). Această schemă constă în 3-4 cicluri
standard de R-CHOP şi radioterapie ţintită în
stadiile localizate sau 6-8 cicluri în stadiile
avansate (diseminare ganglionară). Reacţiile
adverse frecvente sunt reprezentate de infecţiile
secundare neutropeniei. Boala progresivă nece-
sită linia a doua de tratament (chimioterapie de
salvare), care constă frecvent în asocierea
rituximabului cu ifosfamid, carboplatin, gemci-
tabine sau etoposid, cisplatin şi dexamentazonă
urmate de transplant autolog de celule stern.
Limfoamele tip IPSID, în stadii precoce
de boală, răspund la antibioterapie cu tetracicli-
nă sau combinaţii de metronidazol cu ampicili-
nă, cu remisiune clinică după 6-12 luni. În cazul
pacienţii care nu prezintă regresie clinică după 6
luni de antibioterapie sau remisiune clinică
completă după 12 luni se iniţiază CHOP.
În cazul limfoamelor Burkitt se admini-
strează scheme agresive de chimioterapie de du-
474
rată scurtă cu evoluţie favorabilă (ciclofofamidă,
vincristine, doxorubicină, metotrexat, citarabină).
Pacienţii cu afectare de sistem nervos central pot
beneficia de administrarea intratecală de
metotrexat. Alte scheme de tratament sunt repre-
zentate de CODOX-M/IVAC care conţin ciclo-
fosfamidă, vincristine, doxorubicină, metotrexat-
ifosfamidă, citarabină, etoposide. În cazul lim-
foamelor MCL poate fi utilizat regimul R-CHOP,
dar şi scheme complexe de agenţi chimioterapici
şi anticorpi monoclonali.
7. Complicaţii- prognostic
Una dintre cele mai frecvente complicaţii
ale limfoamelor este ocluzia intestinală compa-
rativ cu sângerarea gastrointestinală sau perfo-
raţia. Perforaţia şi peritonita sunt cele mai frec-
vente complicaţii asociate tratamentului chimi-
oterapic. Perforaţia este asociată cu un risc
crescut de morbiditate datorită sepsisului, insu-
ficienţei multiple de organ, complicaţiilor aso-
ciate vindecării plăgii chirurgicale, prelungirea
spital izării, toate acestea producând o întârziere
în iniţierea terapiei specifice. Astfel încât se
recomandă internarea pacienţilor la prima ad-
ministrare de tratament chimioterapic, deoarece
riscul de perforaţie este crescut pentru a se in-
stitui terapia chirurgicală în timp util. Etiologia
perforaţiei este secundară inflamaţiei acute şi
necrozei secundare tratamentului chimiotera-
pic, diverticulitei postchimioterapie, enteritei
radice, colitei neutropenice, dar şi a infecţiilor
secundare imunosupresiei (colita pseudomem-
branoasă, enterita cu CMV) şi sindromul
Ogilvie (pseudo-obstrucţia colonică).
Evoluţia şi prognosticul limfoamelor
primitive digestive depind de subtipul histolo-
gic şi de stadiul de boală la diagnostic. Datele
din literatură au evidenţiat de-a lungul timpu-
lui, mai mulţi factori de prognostic care influ-
enţează supravieţuirea. Spre exemplu, în lim-
foamele gastrice MALT şi DLBCL, factorii de
prognostic nefavorabil sunt: vârsta peste 60 de
ani, ECOG (status performanţă) peste 2, stadiul
avansat de boală (stadiile IIVIV) şi valori ale
LDH peste 240 U/L. Supravieţuirea scade di-
INTESTfN SUBŢIRE Ş I COLON
 Limfoamele primare digestive

rect proporţional cu nivelul LDH-ului, scorul
IPI 2::3, ECOG 2::2, stadiul avansat de boală,
subtipul histologic - high grade şi tratamentul
conservator.
Prognosticul limfoamelor de intestin sub-
ţire este strâns legat de vârstă, stadializare şi
subtipul histologic. Factorii de prognostic nefa-
vorabil sunt reprezentaţi de sexul masculin,
vârsta înaintată, stadiul avansat al bolii, infecţia
HIV, prezenţa simptomelor B (febra, scăderea
ponderală şi transpira ţii profuze), originea din
celula T şi perforaţia intestinală. Prognosticul
celor cu boală celiacă este mai prost decât al
celor fără, datorită ratei mari de proliferare a
celulei T. Studiile au arătat că limfomul folicu-
lar are prognosticul cel mai bun la 5 ani.
Pacienţii cu limfom primitiv tip DLBCL
au un prognostic mai bun dacă sunt tineri (su-
pravieţuire la 5 ani - 75%) decât la cei cu vârstă
peste 75 ani (supravieţuire la 5 ani - 50%). Da-
torită noilor terapii revoluţionare cu anticorpi
monoclonali anti-CD20, rata de supravieţuire a
crescut. Limfoamele MALT au o supravieţuire
la 5 ani de 69%, iar EATL o supravieţuire de
doar l 0-20%, supravieţuirea medie în acest caz
fiind de doar 7 luni.
8. Prevenţie primară 1 screening
Posibilitatea de a preveni aceste limfoa-
me presupune o cunoaştere a istoriei lor natura-
le împreună cu o identificare a potenţialilor
factori predispozanţi. Dezvoltarea hiperplaziei
limfoide şi ulterior, a limfomului de grad scă­
zut, cu posibilitatea transformării de grad înalt,
este un proces multifactorial care implică atât
factori antigenici, cât şi cei legaţi de gazdă.
Rolul patogen al H. pylori a fost demonstrat în
limfomul gastric, precum şi al glutenului în
limfomul cu celule T asociat enteropatiei, în
timp ce factorii de mediu, în special cei bacte-
rieni nespecifici, pot juca un rol major în pata-
geneza bolii imunoproliferative a intestinului
subţire (IPSID). Cea mai dificilă sarcină, în
prevenirea acestor limfoame, este recunoaşte­
rea leziunilor precoce susceptibile de a regresa
după îndepărtarea stimulului exogen.

Bibliografie selectivă

1. Bayramorov R, Abdullayeva R. Prirnary Gastrointestinal Lymphoma. 2022. DOI:

10.5772/intechopen.1 O1424
2. Chen Y, Chen Y, Chen S, Wu L, Xu L, Lian G, Yang K, Li Y, Zeng L, Huang K. Primary Gastrointes-
tinal Lymphoma: A Retrospective Mu1ticenter Clinica! Study of 415 Cases in Chinese Province of
Guangdong and a Systematic Review Containing 5075 Chinese Patients. Medicine (Baltimore). 2015 ;
94(47): e2119. doi: 10.1097/MD.0000000000002119.
3. Ghimire P, Wu GY, Zhu L. Primary gastrointestinal lymphoma. World J Gastroenterol. 2011 Feb
14;17(6):697-707. doi: 10.3748/wjg.v17.i6.697.
4. Malfertheiner P, Megraud F, Rok.kas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, Gasbarrini A, Hunt RH, Leja M,
O'Morain C, Rugge M, Suerbaum S, Tilg H, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and
Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Fiorence
consensus report. Gut. 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745.
5. Matysiak-Budnik T, Fabiani B, Hennequin C, Thieb1emont C, Malamut G, Cadiot G, Bouche O,
Ruskone-Fourmestraux A. Gastrointestinal lymphomas: French Intergroup clinica! practice
recommendations for diagnosis, treatment and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNJCANCER,
SFCD, SFED, SFRO, SFH). Dig Liver Dis. 2018; 50(2): 124-131. doi: 10.10 16/j.dld.2017.12.006.
6. Razafindrafara R, Razafimahefa V.J. et al. Primary Digestive Lymphoma: Anatomical, Clinica! and
Epidemiological Study. Open Journa1 ofPathology. 2023; 13: 46-53. doi: 10.4236/ojpathology.2023.131005.
7. Shirwaikar TA, Schwartz M, Quigley E. Gastrointestinal lymphoma: the new mimic. BMJ Open
Gastroenterology 2019; 6: e000320. doi: 10.1136/bmjgast-2019-000320
8. Toth L, VasefM.A. Molecular Pathogenesis ofPrimary Gastrointestinal Tract Lymphomas. Seminars in
Diagnostic Pathology. 2021; 38 (4): 46-52.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 475

 NEOPLASMELE NEUROENDOCRINE
GASTROENTEROPANCREATICE
Mihai Mircea DICULESCU, Alina TANŢĂU, Lorena CIUMĂRNEAN,
Rucsandra-Ilinca DICULESCU
1. Definiţie - cadru nosologie
Neoplasmele neuroendocrine (NEN) sunt
un grup extrem de heterogen de proliferări din-
spre spectrul benign către spectrul malign, cu
originea în celule neuroendocrine. În acest ca-
pitol vom face referire exclusiv la cele cu pro-
venienţă din aparatul digestiv (stomac, intestin
subţire, apendice, colon, rect, pancreas, ficat şi
căi biliare), încercând să poziţionăm punctul de
vedere al gastroenterologului.
A vând în vedere caracteristicile histolo-
gice, imunofenotipice şi ultrastructurale neuro-
endocrine comune, sub "umbrela" termenului
de neoplasme neuroendocrine (NEN), au fost
reunite pe baza gradului de diferenţiere noţiuni­
le de tumoră neuroendocrină (NET) - entitate
bine diferenţiată al cărei potenţial de metasta-
zare şi invazie depinde de localizare, tipul ş i
grading-ul tumoral şi noţiunea de carcinom
neuroendocrin (NEC) - slab diferenţiat, de grad
înalt prin definiţie (03) şi cu comportament
histologic şi biologic eminamente malign.
Cu cât tumorile sunt mai bine diferenţi­
ate, cu atât posibilitatea ca ele să fie secretante
de hormoni cu efect clinic este mai mare, pu-
tând fi astfel diagnosticate mai precoce. Acest
fapt nu le minimizează întotdeauna agresivita-
tea întrucât din punct de vedere clinic şi biolo-
gic sindroamele clinice funcţionale, cum ar fi
sindromul carcinoid (SC), pot avea consecinţe
grave. Este de reţinut de asemenea faptul că
unele celule, deşi cu grad de diferenţiere mare,
au potenţial de metastazare, aşadar nu pot fi
476
considerate benigne.
Având în vedere potenţialul malign de-
monstrat al acestor entităţi, termenul de "carci-
noid", descris în 1907 de către Obemdorfer
pentru acest tip particular de neoplasme, mai
este astăzi utilizat doar în definirea "sindromu-
lui carcinoid".
2. Epidemiologie şi date generale
Neoplasmele neuroendocrine sunt entităţi
rare şi reprezintă 1-1 ,5% din totalitatea neopla-
ziilor cu originea în tractul gastrointestinal şi
pancreatic, majoritatea acestora aparţinând ca-
tegoriei tumorilor bine diferenţiate şi mult mai
rar celor slab diferenţiate (1 0-20%). Tractul
gastrointestinal este o localizare frecventă, cu
55-70% din totalul NEN-urilor localizate la
acest nivel, cu o incidenţă anuală în creştere,
estimată într-un studiu populaţional condus în
Norvegia între 2003-2013 la aproximativ
5.83/1 00000/an, cu vârsta mediană la diagnos-
tic de 61 de ani. Cu toate că un studiu retro-
spectiv pe o cohortă canadiană a demonstrat că
peste 20% din aceste tumori sunt deja
metastazate la diagnostic, prevalenţa este mare
având în vedere evoluţia lentă şi supravieţuirea
globală relativ bună a acestora.
3. Etiologie şi patogenie
În 1983 Friederich Feyrter a introdus
pentru prima dată noţiunea de sistem
(neuro)endocrin difuz, fenotip particular acum
bine cunoscut a exercita funcţii reglatorii atât la
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
distanţă, cât şi local, şi unele fără o semnificaţie
încă clar înţeleasă.
Majoritatea neoplasmelor neuroendocrine
gastroenteropancreatice (NEN-GEP) apar spo-
radic, însă în jur de aproximativ 5% se pot aso-
cia cu sindroame genetice specifice, dintre care
cele pancreatice, duodenale sau gastrice pot fi
în cadrul sindromului neoplaziei multiple en-
docrine de tip 1 (MEN 1). În situaţia neoplas-
melor pancreatice asocierea poate fi cu maladia
von Hipple Lindau sau mai rar cu scleroza
tuberoasă ori cu neurofibromatoza tip 1.
Dacă neoplasmele apar în cadrul acestor
sindroame genetice, spre deosebire de tumorile
sporadice care de obicei sunt leziuni solitare,
acestea sunt multifocale şi apar cu una sau două
decade mai devreme. Recomandarea ESMO
din 2020 este de a se testa genetic toţi pacienţii
cu neoplazie multiplă endocrină (hiperparatiro-
idism şi/sau adenoame hipofizare), cei cu isto-
ric familial de NEN sau cu patologii asociate şi
manifestări ce ridică suspiciunea de boală ere-
ditară, cât şi pacienţii tineri (sub 40 ani) cu
gastrinoame.
Una dintre ipotezele patogenice în aces-
te neoplasme are la bază procesul de diferenţie­
re al celulelor neuroendocrine către un fenotip
mai puţin matur, acumulând mutaţii printr-un
proces continuu mediat de diferiţi factori de
transcripţie, cum ar fi creşterea activităţii căii
Wnt. Tot în procesul de dediferenţiere al NEN
este implicată şi expresia scăzută sau aberantă
membranară şi nucleară a E-cadherinei, alfa-
cateninei şi beta cateninei.
Profilul genetic al pacienţilor cu NET
implică mutaţii în ATRX, DAXX şi menină în
60% din NET -urile de pancreas, dar şi în gene-
le de repararea ADN-ului MUTYH, CHEK2 şi
BRCA2, pe când în cazul NET -urilor de intes-
tin subţire, mutaţiile recurente par să fie mult
mai rare şi mai ales la nivelul inhibitorului
kinazei ciclidin-dependente (CDKNlB). În
tipurile slab diferenţiate de neoplasme neuro-
endocrine pancreatice (NEC pancreatice) apare
pierderea globală a genei retinoblastomului
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
(RB) şi aberaţii în p53.
Cu toate acestea, studiile moleculare nu
îşi au locul în evaluarea de rutină a neoplasme-
lor neuoroendocrine.
Indiferent de mărimea tumorii, prezenţa
alungirii alternative a telomerelor (ALT), evi-
denţiată prin metoda hibridizării prin imuno-
flurorescenţă in situ (FISH) şi/sau pierderea
imunohistochimică a ATRX sau DAXX, este
un factor independent de prognostic în NET-
urile pancreatice, motiv pentru care Hackeng
recomandă evaluarea de rutină a acestora.
Odată cu clasificarea OMS din 2019 se
face distincţia între NET G3 bine diferenţiate
(Fig. 5) cu indice ki-67 > 20% şi NEC G3 (Fig.
6) tot cu indice ki-67 > 20%, dar slab diferenţi­
ate. În vederea diferenţierii acestor 2 subtipuri
(NET G3 şi NEC G3) se pot folosi markeri
imunohistochimici: pierderea mutatiei death-
domain-associated protein (DAXX)/ alpha-
thalassemia/mental retardation X-linked
(ATRX) şi mutaţia p53/RB.
4. Clasificări
Din punct de vedere morfologic, mai
exact al diferenţierii, aceste neoplasme se cla-
sifică în:
• Bine diferenţiate (tumori) - a căror
celularitate se aseamănă cu celulele corespon-
dente non-neoplazice, prezintă imunoreactivi-
tate intensă a granulelor neuroendocrine secre-
tarii citoplasmatice, cu expresie frecventă de
hormoni şi receptori de somatostatină de tip 2
(SSTR2) sau 5 (SSTR5); tipic, celulele sunt
rotunde sau poligonale, monomorfe, cu cito-
plasmă abundentă, cu aspect de "sare şi piper"
al cromatinei, cu rare necroze şi rare mitoze
atipice ce se organizează în structuri organoide
(insule, cuiburi, acini, trabecule) şi pot forma
chiar structuri pseudoglandulare.
• Slab diferenţiate ( carcinoame) - cu
celularitate care diferă mult de celulele neuro-
endocrine de origine şi cu imunoreactivitate
mai scăzută pentru hormoni sau SSTR2 sau
SSTR5 ; tipic, celulele au intens polimorfism,
477
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice

forme neregulate, raport nucleo-citoplasmatic sunt markeri generali de prognostic alături de

crescut, numeroase mitoze atipice, iar stroma
înconjurătoare este abundentă şi fibroasă;
Din punctul de vedere al agresivităţii tu-
morale, mai exact al grading-ului tumoral, stra-
tificarea turnorilor neuroendocrine în gradul 1
(G 1), gradul 2 (G2), gradul 3 (G3), se face de
preferat pe baza indicelui de proliferare ki-67
(%) sau a numărătoarei rnitozelor (pe 2 mm2).
Trebuie menţionată şi heterogenitatea grading-
ului turnoral care poate apărea focal, în cadrul
aceleiaşi tumori (intratumoral), între situsuri de
localizare diferite (de exemplu rată de prolifera-
re mai mare la nivelul metastazelor hepatice faţă
de tumora de origine) sau de-a lungul timpului.
Atât grading-ul cât şi stadiul acestor neoplasme
expresia receptorilor de somatostatină.
În afară de împarţirea între NET şi NEC, o
a 3-a categorie, recent revizuită de către Organi-
zaţia Mondiala a Sănătăţii (OMS) în 2022 în a
5-a ediţie a clasificării tumorilor gastrointestina-
le (Tabelul 1), este cea a neoplasmelor mixte
neuroendocrine-non-neuroendocrine (MiNEN)
în care fiecare din cele 2 componente, neuroen-
docrină şi non-neuroendocrină trebuie să se re-
găsească în proporţie de peste 30% în tumora
primară. În majoritatea cazurilor MiNEN-urile
cu originea în tractul gastrointestinal şi în siste-
mul hepatobiliopancreatic au ambele componen-
te de tip carcinom, deci componenta neuroendo-
crină este slab diferenţiată (NEC).

Tabel 1. Clasificare şi criterii de grading pentru neoplasmele neuroendocrine (NEN) ale tractului
gastrointestinal şi hepatobiliopancreatic (Adaptare după OMS 2022, ediţia 5)
Rată mitotică
Terminologie Diferen tic re Grad Index Ki-6 7
(mitoze/ 2mm 2 )

NET, Gl Scăzut <2 <3

NET,G2 Bine diferenţiate Intermediar 2-20 3-20

NET,G3 Crescut >20 >20

NEC, cu celule
Crescut >20 >20
mici (SCNEC)
Slab diferenţiate
NEC, cu celule
>20 >20
mari (LCNEC)

Bine sau slab

MiNEN Variabil Variabil Variabil
diferenţiate

LCNEC, carcinom neuroendorin cu celule mari; MiNEN, neoplasm neuroendocrin-non-neuroendocrin;

NEC, carcinom neuroendocrin; NET, tumoră neuroendocrină; SCNEC, carcinom neuroendocrin cu celule mici;
Rata mitotică va fi exprimată ca număr de mitoze/2 mm2 (echivalent cu 10 câmpuri rnicroscopice de putere
mare la 40• magnificaţie şi un diametru ocular al câmpului de 0.5 mm) determinată numărând în 50 de cârn-
puri de 0.2 mm2 (ex. în total suprafaţă de 10 mm2); valoarea index-ul de proliferare ki-67 este determinat
numărând minim 500 de celule în regiuni le cu cea mai mare activitate (hotspot-uri) care sunt identificate la
magnificaţie; grading-ul fmal se defineşte în funcţie de parametrul care plasează neoplasmul în categoria de
grading cea mai mare. NEC-urile slab diferenţiate nu sunt împărţite în funcţie de grading, dar sunt considera-
te prin definiţie de grad înalt. În majoritatea MiNEN-urilor, atât componenta neuroendocrină, cât şi cea non-
neuroendocrină sunt slab diferenţiate, iar componenta neuroendocrină are indexul de proliferare similar altor
NEC-uri, dar această categorie separată permite ca una sau ambele componente să fie bine diferenţiate; când
este fezabil, fiecărei componente i se va atribui un grading individual.

478 INTESTIN SUB Ţ IRE ŞI COLON

 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
Sistemul de stadializare TNM al OMS
din 2022 se aplică tumorilor neuroendocrine
bine diferenţiate (tumori carcinoide tipice şi
tumori carcinoide atipice) ale tractului gastroin-
testinal şi ale pancreasului. Carcinoamele neu-
roendocrine de grad înalt trebuie clasificate
conform criteriilor de clasificare al altor carci-
noame cu localizarea respectivă.
Alte clasificări se pot face în legătură cu
prezenţa sau absenţa secreţiei hormonale res-
ponsabile de apariţia sindromului funcţional
specific: funcţionale sau nonfuncţionale şi în
funcţie de originea tumorii primare: esofagie-
ne, gastrice, duodenale, ileojejunale, apen-
diceale, colonice, rectale, pancreatice, hepatice
şi ale tractului biliar.
5. Tablou clinic
Cel mai frecvent, neoplasmele neuroen-
docrine nu dau simptomatologie specifică, fiind
descoperiri incidentale cu ocazia evaluărilor
imagistice sau intervenţiilor chirurgicale pentru
alte patologii.
Dacă simptomatologia este prezentă,
aceasta este de obicei vagă, nespecifică, precum
disconfort abdominal, tulburări de tranzit, greaţă
şi uneori poate mima un sindrom de intestin
iritabil, aceasta fiind explicaţia pentru întârzierea
şi dificultatea diagnosticului acestora.
NET-urile cu localizare duodenopancrea-
tică pot cauza uneori icter, intoleranţă alimenta-
ră sau disconfort epigastric, iar NET -urile in-
testinale se pot prezenta iniţial printr-un sin-
drom subocluziv, ocluziv sau printr-o sângerare
digestivă. Determinările secundare, în mod
particular cele hepatice, peritoneale sau osoase,
pot produce de asemenea simptomatologie care
să ridice suspiciunea unui neoplasm, însă dia-
gnosticul în acest caz va fi unul tardiv.
Doar în 10-15% din cazuri sindromul
funcţional produs de hipersecreţia hormonală
tumorală ridică suspiciunea unui NEN.
A. În cazul NET -urilor de intestin sub-
ţire manifestările funcţionale sunt reprezentate
de sindromul carcinoid (SC).
Prevalenţa SC este diferită în funcţie de
regiune şi managementul bolii şi în prezent la
G ASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
pacienţii cu NET este de 19-35%, cu mediana
supravieţuirii semnificativ mai redusa faţă de
cei fără SC (4. 7 ani vs 7.1 ani fără SC). Aproa-
pe toţi pacienţii (87-100%) ce manifestă acest
sindrom au metastaze hepatice.
Sindromul carcinoid reprezintă apariţia
diareei cronice şi/sau a flushing-ului în prezen-
ţa nivelurilor plasmatice crescute ale serotoni-
nei sau ale metabolitului său acidul 5
hidroxiindolacetic (5-HIAA).
Secreţia cel mai frecvent incriminată în
apariţia SC este cea de serotonină, responsabilă
de apariţia diareei, dar şi a complicaţilor fibro-
tice asociate (boala carcinoidă cardiacă şi
fibroza mezenterică). Între manifestările cele
mai frecvente ale sindromului carcinoid se nu-
mără diareea de tip secretor care apare şi în
post alimentar şi nocturn, flushing-ul şi mai rar
bronhospasmul. Aceşti pacienţi trebuie întot-
deauna evaluaţi pentru apariţia malnutriţiei
protein-calorice, pentru deficienţe vitaminice şi
în special pentru deficitul de niacină (Vitamina
B3).
Boala carcinoidă cardiacă presupune de-
punerea de placi fibroase la nivelul valvelor şi
endocardului cordului drept, producând regur-
gitare sau stenoza tricuspidiană şi pulmonară,
cu modificări cardiace consecutive şi evoluţie
ulterioară spre insuficienţă cardiacă dreaptă cu
manifestări sistemice congestive asociate.
B. În cazul NET -urilor duodenopan-
creatice, sindromul funcţional este determinat
de hipersecreţia altor hormoni, care în ordi-
nea frecvenţei apariţiei sunt: insulină, gastrină,
peptid vasointestinal (VIP) sau glucagon. Mult
mai rar pot apărea alte secreţii hormonale ecto-
pice (somatostatină, ACTH, PTHrp).
În cele ce urmează vom prezenta un su-
mar al caracteristicilor clinice şi paraclinice în
funcţie de localizare :
NEN esofagiene sunt extrem de rare, apar
mai frecvent la bărbaţi (6: 1), putând produce
disfagie sau scădere ponderală sau sunt doar
descoperiri incidentale endoscopice. Explicaţia
fiziopatologică ar putea fi lipsa de funcţii secre-
tarii sau absorbtive a esofagului şi deci deficitul
de celule neuroendocrine la acest nivel.
479
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
NEN gastrice - sunt de 3 tipuri :
- tipul 1 - se asociază cu gastrita atrofică
cu sau fără anemie pernicioasă;
- tipul II - se asociază cu sindromul
Zollinger Ellison şi cu sindromul MEN 1;
Tipurile 1 şi II reprezintă majoritatea
(85%) NET-urilor gastrice şi se asociază cu
hipergastrinemie.
- tipul III este reprezentat de tumori inva-
zive, mari, solitare, sporadice, care ocazional
produc un sindrom carcinoid atipic mediat de
histamină şi serotonină.
NEN duodenale majoritatea (70%) sunt
gastrinoame şi somatostatinoame, mai rar
paraganglioame gangliocitice sau tumori pro-
ducătoare de calcitonină sau serotonină.
NEN de intestin subţire reprezintă
aproape o treime din toate NEN-GEP, majorita-
tea fiind localizate în ileonul distal, peste jumă­
tate dintre acestea deja cu metastaze la momen-
tul diagnosticului în ganglionii mezenterici şi
para-aortici, dar şi în ficat. Pacienţii se pot pre-
zenta cu ocluzie intestinală, dureri abdominale,
diaree, scădere ponderală înaintea apariţiei sin-
dromului carcinoid (flushing şi diaree) sau a
semnelor de insuficienţă cardiacă dreaptă.
NEN apendiceale sunt rare, majoritatea
benigne şi diagnosticul este pus de obicei pe
specimenele de apendicectomie.
NEN colonice deşi asimptomatice, sunt
mai mari decât cele de la nivelul intestinului
subţire.
NEN rect nu dau simptomatologie legată
de secreţia hormonală.
NEN pancreatice implică insulele de ce-
lule pancreatice care pot sau nu să producă di-
feriţi hormoni, cauzând o paletă larga de sin-
droame clinice funcţionale de hipersecreţie:
- Insulinoamele - neoplasme ale celulei
beta pancreatice responsabile de simptomatolo-
gia asociată hipoglicemiei şi hipokalemiei indu-
se de secreţia excesivă de insulină din turnoră;
- Gastrinoamele - cu originea fie în pan-
creas, fie în duoden apar predominant la bărbaţi
şi sunt responsabile de apariţia bolii peptice
ulceroase severe secundară producţiei necon-
trolate de gastrină;
480
- PP-oamele - nu se asociază cu niciun
sindrom clinic, nivelele crescute ale polipepti-
dului pancreatic confirmând diagnosticul;
- VIP-oamele - majoritatea provin din
pancreas şi se asociază cu diaree apoasă,
hipokalemie şi aclorhidrie, triada clasică de-
scrisă de către V emer şi Morrison în sindromul
care le poartă numele.
- Glucagonomul - este responsabil de
apariţia unui fenomen paraneoplazic caracteri-
zat de prezenţa celor 4 D: diabet, dermatită,
depresie, tromboză venoasă profundă (deep
vein thrombosis )
- Somatostatinomul - îşi are originea în
duoden sau pancreas şi produce triada clinică
manifestată prin: colelitiază, hiperglicemie şi
steatoree, simptomatologie cauzată de efectele
inhibitorii ale somatostatinei pe secreţiile di-
gestive şi pe contractilitatea vezicii biliare.
6. Diagnostic
6.1. Manifestări clinice - există
o mare
varietate de semne şi simptome clinice, deşi
marea majoritate a acestor neoplasme sunt
asimptomatice. De obicei simptomele generate
de secreţiile acestor tumori (mai ales în situaţia
celor de intestin subţire) apar după metastazarea
hepatică, întrucât o bună parte din aceşti hor-
moni sunt metabolizaţi la primul pasaj hepatic.
Metastazele hepatice secretante vor trimite deci
peptidele şi arninele biogene direct în circulaţia
sistemică prin venele suprahepatice, evitând
astfel circulaţia portală. Există însă şi excepţii,
ca de exemplu insulinoamele cu localizare pan-
creatică. Pentru fiecare entitate au fost descrise
sintetic, mai sus, semnele şi simptomele.
6.2. Markerii biochimici neuroendocrini
Expresia serică a peptidelor sau aminelor
biogene sintetizate şi secretate de aceste celule
facilitează diagnosticul până la obţinerea mate-
rialului bioptic. În general şi examenele
imunohistochimice din tumoră sau metastaze
dau reacţii pozitive pentru aceşti neurohormoni.
Markerii biochimici se împart în două ca-
tegorii: generali şi specifici;
Cei generali orientează diagnosticul, însă
INT ESTIN SU BŢI RE Ş I COLON
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
nu pot indica localizarea tumorii primare şi nici
să diferenţieze între grading-uri tumorale. Din-
tre biomarkerii seriei tumorali generali necesari
a fi evaluaţi, atât în neoplasmele funcţionale,
cât şi nonfuncţionale, se află cromogranina A
(Sn şi Sp intre 60-90 %) şi în mod particular,
pentru tumorile de grad înalt din tractul gastro-
intestinal enolaza neuronal specifică (NSE).
Cromogranina A (CgA) este o proteină
exprimată, atât în celulele neuroendocrine nor-
male, cât şi în cele neoplazice, şi nivelurile ei
plasmatice sunt utile în diagnosticul, tratamen-
tul şi follow-up-ul pacienţilor cu NEN, iar în
asociere cu alte metode diagnostice poate avea
sensibilitate totală de peste 90%. Cu toate aces-
tea, rezultate fals crescute pot apărea la pacien-
ţii aflaţi în tratament cu inhibitori de pompă de
protoni, la cei cu insuficienţă renală sau cu gas-
trită atrofică. Totuşi, cromogronina A poate fi
considerată factor independent de prognostic,
aceasta corelându-se bine cu încărcătura tumo-
rală şi cu activitatea biologică neoplazică, mai
ales în NEN-urile de intestin subţire şi în cele
pancreatice.
Cei specifici se dozează în cazul tumori-
lor care produc simptome funcţionale specifice:
în tumorile de intestin subţire cu determinări
secundare hepatice şi suspiciune de sindrom
carcinoid se pot doza serotonina serică, acidul
5-hidroxiindolacetic urinar (5-HIAAu), şi, re-
cent evaluat în studii, cel plasmatic (5HIAAp).
Metabolitul urinar al serotoninei - 5-
HIAA este folosit cel mai frecvent în evaluarea
şi urmărirea sindromului carcinoid. Pentru
această evaluare cel mai frecvent se utilizează
cromatografia lichidă de înaltă performanţă cu
detecţie electrochimică, după prelevarea în con-
diţii optime a probelor de urina pe 24 de ore
într-un recipient cu acid şi cu evitarea prealabilă
pentru minim 3 zile a alimentelor bogate în trip-
tofan (prune, ananas, banane, vinete, roşii, avo-
cado, alune), precum şi a unor medicamente
care pot da rezultate fals pozitive sau fals nega-
tive. Având în vedere variaţiile intraindividuale
ale acestui marker, în cazul diagnosticului sin-
dromului carcinoid este nevoie de două măsură­
tori consecutive ale urinii pe 24 de ore, cu calcu-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGJE CLINICĂ
larea ulterioară a mediei acestor determinări.
La toţi pacienţii cu niveluri crescute ale
5-HIAAu şi/sau simptome sugestive de afectare
cardiacă se recomandă screening-ul bolii
carcinoide cardiace prin dozarea peptidului
natriuretic (NT -proBNP), cu examinarea eco-
cardiografică ulterioară în cazul unor niveluri
peste 260pg/ml.
În cazul susp1cmru1 de sindrom
Zollinger-Ellison se va doza gastrinemia, iar
pentru NET-urile pancreatice se pot determina
nivelele serice de insulină, glucagon, peptidul
vasointestinal (VIP), somatostatină (SS), calci-
tonină, ACTH etc.
În viitor, după evaluări în studii prospec-
tive randomizate, vor putea fi folosite teste ce
utilizează celule tumorale circulante sau acizi
nucleici (ADN circulant sau ARNm). Biopsia
lichidă (NETest) este o analiză destul de recent
introdusă, standardizată şi reproductibilă care
evaluează expresia mai multor factori de tran-
scripţie în plasmă (51 de gene de origine neo-
plazică) cu utilitate demonstrată în diagnosticul
NEN, al cărei rol în prognosticul pacienţilor
este intens studiat la momentul actual în litera-
tura de specialitate.
6.3. Imagistica
A. Imagistica morfologică
Computer tomografia (CT) este imagisti-
ca de bază şi trebuie efectuată cu contrast intra-
venos pentru a putea vizualiza corect leziunile
hiper/hipovasculare, iar raportul de evaluare
trebuie să includă de fiecare dată criteriile
RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria In
Solid Tumors).
Imagistica prin rezonanta magnetică
(IRM) este de preferat în cazul evaluării osoa-
se, cerebrale şi abdominale (pancreas, ficat),
fiind de preferat pentru evidenţierea şi evalua-
rea detaliată a determinărilor secundare hepati-
ce, în special dacă se utilizează contrastul spe-
cific hepatocitar şi secvenţe dedicate acestuia.
Având în vedere avantajul lipsei expunerii la
radiaţii poate fi folosită, în funcţie de disponibi-
litate, pentru evaluarea în dinamică a pacienţi­
lor, deşi este o metodă cronofagă.
481
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
Ultrasonografia abdominală este utilă pen-
tru examinarea pancreasului şi ficatului, fiind
complementară CT-ului, şi poate orienta puncţia
biopsie hepatică. Tot prin ecografie se poate
evalua abdomenul pentru prezenţa ascitei, ducte-
le biliare şi pancreatice precum şi vasele de sân-
ge pentru invazie şi dilatări anormale.
Imagistica luminală (endoscopia) - gas-
troscopia şi colonoscopia sunt utile în diagnos-
ticarea NET-uri lor gastrice, duodenale, ileale
proximale, colonice şi rectale, CT-ul fiind folo-
sit în acele situaţii în care tumora primară a fost
deja confirmată pentru stadializarea completă a
bolii prin detecţia metastazelor regionale şi la
distanţă.
Ecoendoscopia superioară este utilă în
caracterizarea tumorilor gastrice şi pancreati-
ce (dimensiuni, grad de infiltrare, prezenţa ade-
nopatiilor), permiţând şi ghidarea biopsiilor,
iar ecoendoscopia endorectală evaluează riscul
de diseminare al tumorilor rectale.
În cele ce urmează vom prezenta câteva
caracteristici imagistice şi endoscopice indivi-
duale în funcţie de localizarea NEN-urilor:
NET-urile gastrice tip I sunt de obicei
mici, sub 1 cm în diametru, localizate la nivelui
fundului şi corpului gastric, tipic multicentrice,
rotunde, cu margini bine definite, cu mucoasa
gastrică atrofică la endoscopie. Ele au priză de
contrast pe imagistica CT.
Tipul II de NET -uri gastrice se prezintă
ca leziuni multiple, sub 2 cm, iar mucoasa gas-
trică poate apărea îngroşată datorită gastro-
patiei hipertrofice hipersecretorii asociate.
Tipul III este reprezentat de leziuni mari,
peste 2 cm, solitare, cu margini neregulate care
pot ulcera şi care se pot extinde în grăsimea
perigastrică.
Este recomandă măsurarea alături de gas-
trină a pH-ului gastric în timpul gastroscopiei
în situaţia identificării unor formaţiuni suspecte
pentru un NEN, pentru a putea diferenţia mai
uşor între diferitele subtipuri distincte (tipul I
pH >4, tipul II pH< 2), cu prelevarea biopsiilor
de mucoasă şi ecoendoscopie pentru evaluarea
completă.
NEC-urile gastrice pot forma mase mari
482
conopidiforme care infiltrează peretele gastric.
NET-urile duodenale sunt tumori mici,
submucosale, localizate predominant în primele
două porţiuni, cu priză de contrast pe examinare
CT, cel mai uşor vizualizabile după distensia în
prealabil cu apă a duodenului. În cazul gastri-
noamelor apărute în contextul sindromului gene-
tic MEN 1, aceste leziuni pot fi multiple.
NET-urile din restul intestinului subţire
sunt diagnosticate prin endoscopie, dar pot fi
evidenţiate şi prin capsula video-endoscopică şi
entero-CT, majoritatea acestor tumori locali-
zându-se în ileonul distal şi mult mai puţin frec-
vent în jejun. Dificultatea diagnosticului acestor
formaţiuni provine din lipsa simptomatologiei,
având în vedere dimensiunile mici, observabile
doar ca defecte de umplere la entero-CT şi
prezentându-se frecvent tardiv, datorită metasta-
zelor mezenterice, cu intensă reacţie desmo-
plazică, ce conduc la apariţia simptomatologiei
subocluzive sau chiar ocluzive.
NEC-urile de intestin subţire se locali-
zează aproape exclusiv la nivelul regiunii
ampulare.
Insulinomul (NET pancreatic funcţional)
şi unele incidentaloame pancreatice nonfunc-
ţionale sunt tumori mici, cu margini bine defmi-
te, cu priză de contrast uniformă în timpul venos
portal la examinarea CT. Celelalte tumori func-
ţionale pancreatice (gastrinoame solitare, VIP-
oame, glucagonoame) şi majoritatea celor
nonfuncţionale sunt tumori cu dimensiuni mari
ce pot prezenta calcificări şi frecvent conţin zo-
ne de necroză care determină un aspect neomo-
gen după administrarea de contrast la examina-
rea CT. Tomografia poate de asemenea determi-
na poziţia exactă a tumorii la nivelul pancreasu-
lui, relaţia sa cu duetul biliar comun şi poate
indica prezenţa sau absenţa vascularizaţiei
peritumorale, în timp ce ecoendoscopia serveşte
orientării puncţiei-biopsie.
Pentru NET -urile de colon şi rect se fo-
loseşte în diagnostic colonoscopia completată
frecvent de ecoendoscopie sau RMN.
NEN-urile colonice sunt de obicei agre-
sive, slab diferenţiate şi cu grading mare (G3),
fiind descrise colonoscopic drept formaţiuni
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
polipoide de culoare galbenă sau leziuni plate
care pot apărea şi ulcerate. Ideal este ca zonele
adiacente acestor formaţiuni suspecte de NEN
să fie tatuate în timpul colonoscopiei, după
polipectomie, pentru a putea fi completat tra-
tamentul ulterior în funcţie de caz.
NET-urile rectale sunt de obicei mici, se-
site, submucosale, iar mucoasa de acoperire
este de regulă decolorată, de culoare galbenă.
Modificări precum forme atipice, hiperemie sau
modificări de suprafaţă (ulceraţie, depresie,
eroziune) sunt caracteristici ce indică o posibilă
boală metastatică deja instalată. Ecoendocopia
endo-rectala descrie de obicei leziuni bine de-
limitate, omogene, izo sau hipoecogene şi este
o procedură recomandată de ghidurile Societă­
ţii Europene de Tumori Neuroendocrine
(ENETS) pentru evaluarea pre-terapeutică a
gradului de invazie tumorală loco-regională
alături de colonoscopia completă în vederea
excluderii altor patologii colonice concomitente
sau a unui alt adenocarcinom sincron.
NEC-urile intestinului gros şi rectului se
aseamănă cu adenocarcinoamele colo-rectale.
NEN- urile vezicii biliare, deşi foarte ra-
re, sunt mai frecvente decât cele ale ductelor
biliare, carcinoamele fiind mai des întâlnite
decât tumorile.
Metastazele hepatice ale tumorilor neu-
roendocrine apar pe examinarea computer to-
mografică drept formaţiuni bine vascularizate,
cu priză de contrast intensă în faza arterială
tardivă, cele osoase sunt mai frecvent de tip
blastic (sclerotice), iar cele ganglionare nu se
diferenţiază de cele ale altor tipuri de neoplazii.
B. Jmagisticafoncţională
Majoritatea tumorilor neuroendocrine bi-
ne diferenţiate prezintă pe suprafaţa lor recep-
tori de somatostatină (SSTR) care pot fi vizua-
lizaţi utilizând radiotrasori cuplaţi cu analogi ai
acestor receptori. Această tehnică este folosită
atât în diagnostic cât şi ulterior în tratament.
Evaluarea statusului SSTR, fie prin scintigrafia
receptorilor de somatostatină (SRS) folosind
111
Indiu-pentetreotid, fie de preferat folosind
tomografia cu emisie de pozitroni sau computer
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
tomografia (PET/CT) cu analogi ai acestor re-
ceptori marcaţi cu Galiu ( 68 Ga DOTA-
TOCIT ATE/NOC), are două utilităţi principale
conform ENETS:
- evidenţiază mai exact prezenţa unor
metastaze care ar fi putut fi omise la imagistica
convenţională (CT/IRM);
- evidenţiază gradul în care aceşti recep-
tori sunt prezenţi pe suprafaţa tumorala prin
valoarea standard de absorbţie (SUV) pentru ca
aceasta să fie eligibilă pentru radioterapia cu
analogi ai receptorilor de somatostatină
(PRRT); SUV-ul celui mai intens focus (SUV
max) poate fi un bun marker de prognostic;
Există 5(6) subclase ale acestor receptori
de somatostatină, însă doar subtipurile 2, 5 şi
uneori 3 au afmitate pentru octreotidul sintetic
disponibil comercial. Odată cu creşterea indice-
lui de proliferare ki-67 scade expresia acestor
receptori şi implicit şi captarea radiotrasorului
specific pe imagistica receptorilor de
somatostatină, dar creşte aviditatea celulelor
tumorale pentru fluorodeoxiglucoză (FDG).
Din aceste considerente pentru vizualizarea
tumorilor de grad înalt (indice ki-67 mare)
imagistica metabolică pe bază de glucoză,
18
FDG-PET/CT, este de preferat.
Anatomia Patologică
Diagnosticul de certitudine are la bază
confirmarea pe baza examenului histopatologic
şi imunohistochimic a diferenţierii de tip neu-
roendocrin a specimenelor de rezecţie sau bio-
psie din tumora de origine şi/sau din metastaze-
le hepatice sau ganglionare.
Ghidul ENETS din 2017 propune o serie
de bune practici obligatorii precum şi unele
facultative în diagnosticul de certitudine al
acestor neoplazii. În situaţia suspiciunii de ne-
oplasm neuroendocrin pe baza caracteristicilor
morfologice la coloraţia Hematoxilină-Eozină a
probelor este necesară efectuarea imunohisto-
chimiei cel puţin pentru cromogranina A (Figu-
ra 1) şi pentru sinaptofizină (Figura 2) pentru
confrrmarea diagnosticului.
Sinapotofizina are sensibilitate superioa-
ră, dar specificitate inferioară cromograninei A.
483
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice

Spre deosebire de carcinoamele neuroendocri- indexul de proliferare ki-67 este determinat

ne unde cromogranina şi SSTR sunt slab şi
focal reprezentaţi, în tumorile neuroendocrine
acestea sunt puternic pozitive.
Odată stabilit diagnosticul de NEN al
unei formatiuni
, tumorale este critică diferentie-
, tumorii i se va atribui gradul cel mai mare. Cla-
rea între un NEN epitelial şi unul non-epitelial
utilizând citokeratinele (AE1/AE3, CAM 5.2,
CK7 şi CK20). Coloraţiile pentru factori de
transcripţie se pot folosi în probele obţinute din
metastaze pentru a determina diferenţierea şi
provenienţa tumorii de origine. Există coloraţii
specifice pentru diferiţi hormoni care pot fi
folosite individual în funcţie de fiecare caz.
În vederea stabilirii gradului de diferen-
ţiere, indexul de proliferare ki-67 este preferat
numărătoarei mitotice. Conform OMS 2022
numărând minim 500 de celule din zonele de
activitate maximă (hotspot) identificate la
magnificaţie (Figurile 3, 4), iar în situaţia în
care se obţin 2 grade diferite de diferenţiere,
sificarea OMS din 2022 împarte NET-urile
gastrointestinale (Figura 5) şi cele din sistemul
hepatobiliopancreatic în 3 categorii în funcţie
de grading-ul tumoral bazat pe indicele de pro-
liferare ki-67 sau a numărătoarei mitozelor,
fără să includă prezenţa sau absenţa necrozei în
parametrii evaluaţi, deşi acesta este recunoscut
ca factor de prognostic negativ. NEC-urile,
prin definiţie "high-grade" (slab diferenţiate) se
împart în carcinoame cu celule mici (Figura 6)
şi carcinoame cu celule mari.

..... •
•
1
-
~-
..•
~
•• • •
• • •
• •
••
\

• - <C

-• '
' , ,... •
·-... ,
loe . . . 11
•c •
.. . • •
... ' •. •
••
....' •

-
_. ~
•• •
•
••
-
~

~
.;.. ~.. ••
\.
... ţ
• •
• •
'~
Fig. 3. NET G3 ki-67 90% Fig. 4. NEC G3 ki-67 30%
' a

484 INTESTIN SUB ŢIRE ŞI COLON

 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
1
)
Fig. 5. NET G 1 rect
Fig. 1- 6- Imagini din colecţia personală
7. Diagnostic diferenţiat - din punct
de vedere clinic ar trebui făcut pentru fiecare
simptom, semn şi sindrom în parte, iar din
punct de vedere paraclinic cu orice alte forma-
ţiuni tumorale benigne sau maligne, în funcţie
de fiecare localizare.
8. Tratament
8.1. Tratament etiologie
Nu există un tratament etiologie în cazul
NEN digestive.
8.2. Tratament patogenetic
În cazul gastrinoamelor cu diferite locali-
zan, ce determină sindrom Zollinger Ellison
(ulcere de tub digestiv superior) cu manifestări
clinice ca pirozisul, dispepsia, diaree, se reco-
mandă administrarea de inhibitori de pompă de
protoni (IPP) cronic. Diareea din sindromul
Zollinger Ellison este o diaree responsivă la IPP.
În cazul insulinoamelor, pacienţii prezin-
tă scăderi dramatice ale glicemie astfel se re-
comandă mese dese, bogate în zaharuri sau
nutriţie enterală.
Tratamentul cu analogi de somatostatină
se indică pentru controlul simptomatologiei, al
nivelului de hormoni dar controlează şi progre-
sia tumorală. Aceştia se indică în prezenţa sin-
dromului carcinoid asociind markeri seriei
pozitivi, în caz de NEN funcţională, în caz de
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
Fig. 6. NEC G3 cu celulă mică
Conf. Dr. Gabriel Becheanu
NEN avansată nefuncţională sau NEN metasta-
tică . Posologia este: Octreotid 30 mg i.m., o
doză la 4 săptămâni,sau Lancreotid Autogel,
injecţie subcutană 120 mg, o doză la 4 săptă­
mâni. Răspunsul la tratament se evaluează la 3-
6 luni cu creşterea dozei în caz de non-răspuns
sau răspuns slab.
8.3. Tratamentul NEN benigne
În general, rezecţia NEN digestive benig-
ne este indicată când acestea sunt funcţionale şi
astfel devin simptomatice, când există dubii
diagnostice sau când se suspectează/confirmă
degenerarea malignă. Stigmatele de risc înalt
sau de malignitate în cazul NEN gastrointesti-
nale sunt: prezenţa ulceraţiei, neregularitatea
marginilor, heterogenitatea, creşterea în dimen-
siuni faţă de examinarea anterioară, prezenţa de
limfoganglioni locali măriţi în volum.
Trebuie să avem în vedere că pacienţii cu
NEN pancreatice sau gastrointestinale de peste
20 mm necesită rezecţie chirurgicală şi au un
risc mare de mestastazare în special la nivel
hepatic. Înaintea unui tratament curativ este
bine să efectuăm o evaluare endoscopică atentă
dar şi ecoendoscopică (EUS) cu scopul de a
evalua profunzimea leziunii în peretele digestiv
şi prezenţa ganglionilor locali în cazul NEN
gastrointestinale. În cazul NEN pancreatice e
nevoie de o evaluare imagistică (CT, RMN) dar
485
 Neoplasmele neurocndocrine gastroenteropancreatice
şi EUS. În aceste cazuri s-a observat că EUS
creşte cu 25% detecţia NEN pancreatice com-
parativ cu alte tehnici imagistice.
8.3.1. Tratamentul endoscopic al NEN
gas trointes tinale
Conform Ghidurilor Europene de Endos-
copie, terapia endoscopică este indicată în cazuri-
le de NEN gastrice tipul 1 dacă dimensiunea este
de peste 10mrn. Tehnica de rezecţie endoscopică
depinde de dimensiunea leziunii, profunzimea
invaziei şi localizarea leziunii. Se poate efectua
rezecţia endoscopică a mucoasei (EMR.) pentru
leziuni de sau sub 1O mm, disecţia endoscopică
submucoasă (ESD) sau rezecţia endoscopică a
întregului perete digestiv (EFTR=endoscopic full
thickness resection) dacă leziunile sunt între 10-
20mm. Pentru NEN gastrice tip 2, ce sunt asocia-
te sindromului MEN 1, rezecţia poate fi endosco-
pică dar strategia terapeutică ar trebui decisă într-
o comisie multidisciplinară. NEN gastrice tipul 3
sunt agresive şi necesită o evaluare şi decizie
terapeutică multidisciplinară. În cazul acestor
leziuni se preferă disecţia endoscopică submu-
coasă (ESD) sau chirurgia. NEN duodenale se
pot exciza endoscopic prin mucozectomie
(EMR.), ESD sau prin rezecţia endoscopică a
întregului perete digestiv (EFTR=endoscopic full
thickness resection) dacă leziunile sunt sub
15mrn. NEN rectale pot fi rezecate prim EMR
dacă au dimensiuni de sau sub 1O mm sau prin
ESD dacă au dimensiuni între 10-20 mm.
8.3.2. Tratamentul ecoendoscopic al NEN
pancreatice
Ablaţia cu etanol a tumorii sub ghidaj
EUS (cu acul de 19 gauge se injectează soluţie
de 99% etanol şi 1% lipoidol), se poate practica
în NEN pancreatice funcţionale pentru a supri-
ma hipoglicemiile în cazul insulinoamelor la
pacienţii neoperabili .In ultimii ani a fost prac-
ticată şi în NEN pancreatice non-funcţionale
sub 20mm sau peste 20mm dacă pacienţi au
refuzat interventia sau nu au fost considerati
' '
dezirabili pentru intervenţie chirurgicală.
486
Pentru obstrucţia biliară prin tumoră pan-
creatică sau periampulară sau de la nivelul du-
odenului proxima! se poate efectua în unele
cazuri protezare biliară endoscopică sau drenaj
biliar transhepatic.
8.3.3. Tratament chirurgical al NEN
Tratamentul chirugical se practică în
NEN digestive dacă sunt peste 20 mm sau indi-
ferent de dimensiune dacă au stigmate de risc
înalt de malignitate. În anumite NEN gastrice,
rectale şi duodenale între 10-20 mm decizia
terapiei endoscopice sau chirugicale se ia in
funcţie de posibilităţile terapeutice locale. De
preferat ca aceste cazuri să fie trimise în centre
terţiare ce au experienţa unei terapie endosco-
pice agresive ca ESD sau EFTR.
În cazul NEN pancreatice, dacă leziunea
este până în 20 mm se poate practica tehnica
chirurgicală de enucleere ( excizia limitată a
tumorii), cu condiţia ca distanţa între leziune şi
canalul pancreatic să fie de peste 2 mm (pentru
a evita lezarea canalului Wirsung şi fistula pan-
creatică). Dacă leziunea are peste 20 mm, se va
practica rezecţia pancreatică în funcţie de loca-
lizarea tumorii (duodenopancreatectomie cefa-
lică în caz de NEN cefalică, pancreatectomie
segmentară sau distală în caz de NEN cor-
poreo-caudală), la care se asociază excizia gan-
glionilor regionali.
8.4. Tratamentul NEN maligne sau al
carcinoamelor neuroendocrine
În cazul carcinoamelor abordarea terape-
utică este diferită în funcţie de stadializarea
bolii. Metodele terapeutice practicate sunt ur-
mătoarele:
1. Chirurgia radicală în boala locală sau
loca-regională;
2. Tratamentul loca-regional al metasta-
zelor prin embolizare arterială sau chemoembo-
lizare a arterei hepatice, ablaţie prin radiofrec-
venţă sau prin radioterapie internă selectivă;
3. Tratamentul cu analogi de somatosta-
tină;
INTESTIN SUBŢ I RE Ş I COLON
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
4. Chimioterapia sistemică;
5. Radioterapia externă pentru metastaze
cerebrale sau osoase;
6. Radioterapia cu analogi radioactivi de
somatostatină;
7. Imunoterapia.
8.4.1. Tratamentul chirurgial al carci-
noamelor neuroendocrine
În stadiile locale sau loco-regionale (J-
111), chirurgia este potenţial curativă, dar su-
pravieţuirea este de 25-40% dacă terapia se
limitează doar la chirurgie. Stadializarea preo-
peratorie se preferă prin 18F-FDG-PET/CT iar
aceasta este completată cu stadializarea
intraoperatorie. În funcţie de localizarea tumo-
rii, intervenţia poate fi: rezecţie de tub digestiv
segmentară (în limite de siguranţă oncologică),
rezecţie esofagiană segmentară, rezecţie gastri-
că totală sau parţială, rezecţie jejunală sau
ileală segmentară; duodenopancreatectomie -
pentru tumorile cefalice şi tumorile primei şi
celei de-a doua porţiuni a duodenului; pancrea-
tectomie parţială; hemicolectomie dreaptă -
pentru tumorile ileonului terminal, apendice şi
colon drept; hemicolectomie stângă sau rezec-
ţie de rect în caz de NEN rectale. Se recomandă
rezecţia concomitentă şi analiza a minimum 8
ganglioni limfatici regionali.
În stadiile avansate, chirurgia este indica-
tă în situaţii speciale de obstrucţie (rezecţie sau
by-pass), perforaţie sau hemoragie necontrola-
tă. Pentru obstrucţia biliară prin tumoră pancre-
atică sau periampulară sau de la nivelul duode-
nului proximal se poate efectua în unele cazuri
protezare biliară endoscopică sau drenaj biliar
transhepatic.
Intervenţia chirurgicală în scop curativ se
poate discuta, de la caz la caz, şi în situaţia me-
tastazelor considerate rezecabile (eventual în
etape chirurgicale diferite, între care se efectu-
ează şi chimioterapie).
8.4.2. Chimio şi radioterapia
Chimioterapia poate fi efectuată cu rol:
G ASTROENTEROLOGrE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
- neoadjuvant: înaintea intervenţiei chi-
rurgicale, funcţionează asociată cu radioterapia
în cazul NEN esofagiene şi anale considerate a-
priori rezecabile; nu există date suficiente de
indicaţie a chimiotrapiei neoadjuvantă pentru
NEN rectale rezecabile;
- adjuvant: postchirurgical (pentru stadiul
III şi stadiul II cu factori de risc şi în cazuri
individualizate); beneficiul chimioterapiei ad-
juvante depinde de sediul tumorii primare, ast-
fel NEN esofagiene şi colorectale răspund mai
bine şi au supravieţuire mai mare atunci când
chirurgia curativă se combină cu chimioterapia
adjuvantă pentru stadiile III, uneori II faţă de
NEN gastrice, pancreatice sau de intestin subţi­
re. Chimioterapia se efectuează în 4-6 cicluri cu
regimul platinum/etoposide;
-paliativ: în stadiile avansate, metastati-
ce, în aceste cazuri ca primă linie se foloseşte
asociaţia cisplatin/etopisde iar ca a doua linie
nu există un standard de regimurile terapeutice,
se preferă regiumuri bazate pe irinotecan.
Radioterapia poate fi asociată chimiote-
rapiei în cazul carcinoamelor esofagiene sau
anale localizate, acestea având răspuns mai bun
la chimioradioterapie neoadjuvantă faţă de res-
tul NEN.
8.4.3. Imunoterapia
Terapia cu inhibitori imuni ai punctelor
de control (ICI, checkpoint immune inhibitors),
a demonstrat rate de răspuns foarte mici pe
studiile efectuate pe pacienţi cu NEN digestive.
Deoarece nu există date clinice suficiente dis-
ponibile la ora actuală, ICI nu sunt utilizaţi în
general în pratica clinică. Totuşi acolo unde
sunt disponibili se preferă în boala metastatică
asociată cu instabilitatea microsateliţilor.
8. 4. 4. Terapie moleculară sau genetică
Unele NEN cum ar fi cele colorectale
asociază mutaţii BRAF, astfel că în urma datele
recente se recomandă o combinaţie de inhibitor
BRAF în NEN digestive ce asociază BRAF
V600E. Unele ghiduri indică efectuarea profi-
487
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
lului molecular precoce la toţi pacienţii cu
NEN digestive.
9. Complicaţii- prognostic
9.1. Complicaţii
Principalele complicaţii ale tumorilor ne-
uroendocrine sunt reprezentate de agravarea
simptomatologiei cauzate de secreţia neurohor-
monală excesivă, precum criza hipertensivă,
hemoragia digestivă, perforaţia şi fistulizarea.
De asemenea, pot apărea complicaţii asociate
invaziei tumorale locale precum, obstrucţia
luminală, compresiunea căilor biliare cu icter
obstructiv şi insuficienţa organului metastazat.
Hipoglicemia severă din insulinoame, poate
determina comă hipoglicemică şi deces. Sin-
dromul Zollinger Ellison din gastrinoame se
exprimă prin pirozis, dispespsie, diaree iar ul-
cerele gastro-duodenale se pot complica cu
hemoragie digestivă superioară. Aceste com-
plicaţii se pot dovedi fatale în absenţa trata-
mentului adecvat şi efectuat într-un interval de
timp corespunzător.
Metastazele hepatice: un număr semnifi-
cativ de pacienţi cu tumori carcinoide digestive
prezintă metastaze la nivelul ficatului la mo-
mentul diagnosticului iniţial, în funcţie de locul
tumorii primare. 40% din leziunile ileale şi
până la 80% din leziunile cecale au metastaze
hepatice la diagnostic. Amploarea metastazelor
hepatice este un factor de prognostic important
pentru NEN pancreatice. Cu toate acestea, exis-
tă o scădere semnificativă a supravieţuirii la 5
ani în rândul pacienţilor cu metastaze hepatice
extinse (mai mult de 5).
Criza carcinoidă : reprezintă o complica-
ţie unică a tumorilor neuroendocrine şi este
cauzată de eliberarea unei varietăţi de compuşi
vasoactivi, precum serotonina, histamina,
bradikinina, tahikinina, kalikreina.
Criza carcinoidă nu are o definiţie stric-
tă, dar este caracterizată prin instabilitate he-
modinamică bruscă, marcată, uneori însotită de
'
alte caracteristici ale sindromului carcinoid,
cum ar fi fushingul sau bronhospasmul. S-au
488
raportat episoade de criza carcinoidă apărută
spontan în timpul examinărilor abdominale şi a
procedurilor precum ecocardiografia transeso-
fagiană, colonoscopia, mamografia, biopsia
tumorală, embolizarea hepatică şi intraoperator,
inclusiv la inductia anesteziei.
În timp ce hipertensiunea şi hipotensiu-
nea arterială au fost raportate în timpul acestor
episoade, crizele intraoperatorii se manifestă de
obicei ca hipotensiune arterială profundă.
Aceasta prezintă o problemă dificilă şi pericu-
loasă ce conduce la hipoperfuzia organelor vi-
tale şi cauzează în consecinţă leziuni renale
acute, hepatice, accidente vasculare cerebrale
sau infarct miocardic.
Factori de risc pentru aceasta complicaţie
a NEN sunt prezenţa metastazelor hepatice, a
sindromul carcinoid, anestezia de lungă durată
şi vârsta înaintată, dar poate apărea la orice
pacient supus intervenţiei chirurgicale, chiar şi
la cei fără sindrom carcinoid anterior.
Administrarea de octreotid sau analogi de
somatostatină cu acţiune prelungită preopera-
tor, intraoperator şi nici chiar combinaţia aces-
tora nu au fost asociate cu o incidenţă mai mică
a crizei sau a instabilitătii , hemodinami-
ce. Tratamentul prompt şi agresiv cu fluide şi
vasopresoare poate scurta durata crizei şi redu-
ce rata complicaţiilor postoperatorii. De ase-
menea, administrarea de agenţi beta adrenergici
precum efedrina, norepinefrina şi epinefrina în
timpul crizelor este sigură şi cu răspuns rapid al
creşterii tensiunii arteriale, fără agravarea crize-
lor şi fără declanşarea crizelor secundare.
9.2. Supravieţuire
Supravieţuirea în NEN variază foarte
mult în funcţie de localizare, stadializare şi
grad, ceea ce face ca prognosticul să fie unul
dificil de evaluat. Supravieţuirea globală medi-
ană (OS) pentru NEN localizate variază între
13,3 ani pentru NEN ale intestinului subţire şi
peste 30 de ani pentru cele rectale şi apendicu-
lare, conform studiul SEER (Surveillance,
Epidemiology, and End Results) al lui Dasari şi
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
colab.
Supravieţuirea totală la 5 ani este de
68, 1%, cu NEN rectale având cea mai bună rată
de supravieţuire, urmată de apendice, intestin
subţire, stomac şi colon. Localizarea la nivelul
pancreasului a tumorilor neuroendocrine este
asociată cu cel mai nefavorabil prognostic.
Dasari et al. au folosit informaţiile de grad his-
tologic SEER pentru a clasifica cazurile drept
G 1 - bine diferenţiat; 02 - moderat diferenţiat;
03 - slab diferenţiat; şi 04 - nediferenţiat sau
anaplazic. Gradele mai mari de diferenţiere
prevestesc o supravieţuire mai proastă, variind
de la 16,2 ani în tumorile neuroendocrine G 1
până la 1O luni în 03/4.
Există dovezi ale disparităţii rasiale pri-
vind incidenţa şi supravieţuirea tumorilor neu-
roendocrine din rândul pacienţilor afro-
americani în comparaţie cu pacienţi i caucazieni
non-hispanici. Pacienţii afro-americanii au avut
tendinţa de a avea o incidenţă mai mare a bolii
la distanţă decât caucazieniii non-hispanici (OR
= 1, 12), şi o vârstă mai mică la diagnostic.
9.3. Riscul de recurenţă
Într-un studiu de cohortă pe scară largă,
cu un lot de 936 pacienţi suferind de NEN
gastroenteropancreatice rezecate (GEP), riscul
cumulat de recidivă a fost de 23,3%, 33,5%,
48,5% şi 58,3% la 3, 5, 10 şi 15 ani, respectiv.
Similar, conform unei analize retrospective
efectuate asupra unui lot de 129 de pacienţi cu
NEN ale intestinului subţire excluse chirurgi-
cal, riscul cumulat de recidivă la 1, 5 şi 1Oani a
fost de 15%, 50% şi, respectiv, 85%.
În majoritatea celorlalte tumori solide (de
exemplu, cancere gastrointestinale, cum ar fi
cancerul colorectal), riscul de recidivă este cel
mai mare în primii 2-3 ani după operaţie (80%
din toate recidivele în caz de adenocarcinoame
colorectale apar în primii 3 ani) şi este minimă
după 5 ani, atunci când, de obicei, supraveghe-
rea pentru recidivă este oprită. În contrast, după
cum arată studiile de mai sus, în NEN, indife-
rent de locul primar de origine, doar aproxima-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGTE CLINICĂ
tiv o treime din recidive apar în primii 5 ani şi
riscul de recidivă pare să persiste pentru o dura-
tă mult mai lungă, până la 10-15 ani.
9.4. Indicatori de prognostic
9.4.1. Stadializarea TNM
Multiple studii au demonstrat semnifica-
ţia prognostică a dimensiunii tumorale asupra
afectării ganglionilor limfatici, a metastazelor
la distanţă şi asupra supravieţuirii.
De exemplu, tumorile neuroendocrine
apendiculare < 1 cm în dimensiune (ENETS şi
AJCC clasificarea Tl) sunt stadiul cel mai pre-
coce şi sunt vindecate prin rezecţia completă a
tumorii prin apendicectomie.
NEN apendiceale >2 cm în dimensiune,
au un risc mare de metastazare, iar ghidurile
recomandă rezecţia oncologică a tumorilor de
această dimensiune. Studiile au raportat rate de
metastazare la ganglioni limfatici de 50%- 86%
la pacienţii cu NEN de >2 cm în dimensiune.
9.4.2. Cromogranina A
Dintre markerii biochimici de prognostic
în tumorile neuroendocrine, cromogranina A s-a
evidenţiat drept un marker cu utilitate crescută
în evaluarea prognosticului post terapeu-
tic. Studiul unei baze de date prospective a ară­
tat că nivelul de cromogranină A crescut peste
2 x VN a fost un factor predictiv independent
pentru prognosticul nefast în NEN metastatice,
indiferent de subtipul tumorii (HR = 2,8, p <
0,001).
10. Prevenţie primară/screening
Cei mai mulţi pacienţi cu tumori neuro-
endocrine pancreatice (TNEp) suferă de o for-
mă sporadică, însă o minoritate din TNEp sunt
asociate cu un sindrom ereditar. Cele mai frec-
vente sindroame asociate cu TNEp sunt neo-
plazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN 1) şi
sindromul von Hippel Lindau (VHL), şi mai
rar, neurofibromatoza de tip 1 (NFl), respectiv
complexul sclerozei tuberoase de tip 1 şi 2
(TSCl şi TSC2). Într-un studiu populaţional
489
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
efectuat în Ţările de Jos s-a constatat că, dintre
cei 905 pacienţi cu TNEp, 2I de pacienţi
(2,3%) sufereau de MENI. Un studiu asemănă­
tor din Japonia a raportat o prevalenţă a MENI
de 4,3% în rândul pacienţilor cu TNEp, uşor
mai mare în cazul TNEp-F (funcţionale, 4,9%)
decât în cazul TNEp-NF (nefuncţionale, 4%).
Între aproximativ 30% şi 70% dintre pa-
cienţii cu MENI, vor dezvolta TNEp, adesea
multifocale, iar prevalenţa ar putea fi şi mai
mare, dacă s-ar utiliza metode de screening cu
sensibilitate înaltă, cum ar fi imagistica prin
endoscopie cu ultrasunete ( ecoendoscopie ).
TNE pancreatice sunt, de asemenea, asociate cu
VHL, determinată de mutaţii în gena VHL.
Caracteristicile VHL includ hemangioblastoa-
me ale sistemului nervos central, tumori ale
sacului endolimfatic, chistadenoamele epidi-
dimale, feocromocitoame, carcinoame renale
cu celule clare, chisturi pancreatice şi TNEp.
TNE pancreatice sunt prezente la 9% până la
17% dintre pacienţii cu VHL.
În cazuri rare, TNEp sunt asociate l:U
NFl sau TSC1/TSC2. Diagnosticul de NFl se
face de obicei pe baza unor criterii clinice.
Pacienţii cu NFI dezvoltă neurofibroame cu-
tanate şi/sau plexiforme, pete cafe-au-lait, no-
duli Lisch (hamartoame benigne ale irisului),
pistrui inghinali sau axilari, displazia oaselor
lungi şi glioame optice. TNE pancreatice nu
fac parte din criteriile clinice, dar apar cu o
frecvenţă crescută în rândul populaţiei genera-
le. Până la I 0% dintre pacienţii cu NF 1 dez-
voltă TNEp.
Este recomandat ca la toţi pacienţii cu
TNEp să se obţină o anamneză (inclusiv ante-
cedentele familiale) şi un examen clinic (inclu-
siv inspecţia tegumentelor) amănunţit, care să
permită evaluarea semnelor şi simptomelor de
MEN 1, VHL, NF I sau TSC. În cazul în care
există suspiciune pentru oricare dintre aceste
sindroame, pacientul trebuie să fie îndrumat
către un departament de genetică medicală. Nu
s-a ajuns la un acord cu privire la necesitatea de
a testa toţi pacienţii nou diagnosticaţi cu TNEp
490
pentru hipercalcemie (cu sau fără măsurarea
hermonului paratiroidian [PTH]), dar o majori-
tate semnificativă a experţilor sunt de acord cu
determinarea de rutină a nivelului de calciu în
acest context. În cazul în care se constată hi-
percalcemie sau un nivel ridicat de PTH, ar
trebui să se realizeze o evaluare suplimentară
pentru hiperparatiroidism şi să se ia în conside-
rare testarea pentru MENI (în special dacă pa-
cientul are sub 50 de ani). Conform recomandă­
rilor Colegiului American de Genetică Medica-
lă şi Genomică, pacienţii cu TNEp ar trebui să
fie testaţi pentru MENI dacă prezintă şi o altă
tumoră asociată sindromului MENI, cum ar fi
un adenom paratiroidian sau hiperplazie multi-
glandulară, o TNE la nivelul timusului sau
bronhiilor, un adenom hipofizar sau un nodul
suprarenalian. Se recomandă testarea MENI la
toţi pacienţii cu gastrinom sau TNEp multi-
fecale.
11. Supravegherea pacientului
11.1. Criterii de internare
11.1.1. Supravegherea pe timpul trata-
mentului
Evaluarea şi supravegherea răspunsului
terapeutic în NET se efectuează pe baza criteri-
ilor RECIST - criterii de evaluare a răspunsului
radiologic (CT sau RMN) în tumorile solide.
Aceste criterii au fost elaborate cu scopul de a
evalua posibilele modificări tumorale atât ca
număr cât şi ca dimensiune în urma administră­
rii chimioterapicelor citotoxice. Astfel, în cazul
tumorilor solide criteriile RECIST încadrează
evoluţia bolii în rezoluţie completă în cazul
dispariţiei tuturor formaţiunilor tumorale şi
absenţa altor leziuni noi, rezoluţie parţială în
cazul micşorării volumului tumoral cu peste
30% din volumul iniţial, boală stabilă pentru
formaţiunile tumorale care nu prezintă modifi-
cări dimensionate la scanări consecutive şi boa-
lă progresivă pentru tumorile care prezintă
creştere tumorală cu peste 20% sau în cazul
apariţiei de leziuni noi sub tratament.
Pentru optimizarea evaluării răspunsului
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
la tratament a NET este necesară o evaluare
combinată, atât a modificărilor morfologice dar
şi a modificărilor funcţionale ale tumorilor.
Astfel că utilizarea investigaţiilor cu substanţă
de contrast şi metodele de imagistică
radiofarmaceutică cresc semnificativ acurateţea
evaluării răspunsului NET la tratament. Datori-
tă faptului că NET sunt formaţiuni tumorale cu
vascularizaţie foarte bogată, utilizare substanţei
de contrast ajută la diferenţierea ţesutului tumo-
ral activ de cel necrotic.
Utilizarea ecografiei cu substanţă de con-
trast reprezintă una dintre principalele metode
de urmărire, deoarece se pot evalua modificări­
le vascularizaţiei tumorale prin cuantificarea
parametrilor de perfuzie. Totodată, această in-
vestigaţie este mult mai utilă în evaluare
microvascularizaţiei tumorale decât ecografia
Doppler. Utilizarea RMN cu substanţă de con-
trast pe bază de gadolinium permite calcularea
volumului şi fluxului sanguin intratumoral şi
permeabilitatea vaselor leziunilor tumorale.
Imagistica RMN de difuzie este extrem de utilă
în urmărirea răspunsului la tratament a NET
datorită faptului că permite evaluarea indirectă
a densităţii tumorale cu ajutorul măsurării coe-
ficientului de difuzie, astfel putând fi diferenţi­
ate ţesuturile sănătoase de cele tumora-
le. Metodele de imagistică radiofarmaceutică
cu izotopi utilizează un analog de somatosta-
tină radiomarcat (In111-pentetreotid), care
emite radiaţii ce pot fi detectate de camera
gamma. Această investigaţie este utilă pentru
predicţia unui răspuns antisecretor al tumorilor,
secundar administrării de analogi a1
somatostatinei. Tomografia computerizată cu
emisie de pozitroni (PET-CT) utilizează de
asemenea analogi ai somatostatinei (Ga 68
DOTATOC, Ga 68 DOTA NOC sau Ga-68
DOTATATE) şi este eficient în supravegherea
răspunsului la tratament deoarece prezintă o
sensibilitate mai ridicată de detecţie a leziunilor
tumorale, o diferenţiere mult mai bună între
ţesutul tumoral şi cel sănătos şi o rezoluţie spa-
ţială mai bună. Se preferă utilizarea PET-CT-
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGIE CLTNICĂ
ului deoarece prezintă o specificitate mai ridi-
cată decât imagistica radiofarmaceutică şi de-
oarece este o investigaţie mai rapidă decât
aceasta. 18-.fluoro-2-deoxi-D-glucoza-PET (1 8
FDG-PET) s-a dovedit a fi extrem de utilă în
cazul evaluării multor formaţiuni tumorale ma-
ligne, însă în ceea ce priveşte NET nu există un
consens în utilizarea acestei investigaţii pentru
urmărirea răspunsului la tratament. Cu toate
aceste se consideră că măsurarea absorbţiei
FDG ar putea reprezenta un marker precoce de
răspuns la tratament al NET, în acelaşi timp
putând evalua şi progresia NET.
11.1.2. Supravegherea în condiţii de spi-
talizare, ambulatoriu sau la domiciliu
Deoarece neoplasmele neuroendocrine
pot prezenta o evoluţie imprevizibilă, se impu-
ne urmărirea inclusiv a pacienţilor supuşi inter-
venţiilor chirurgicale pentru eradicarea comple-
tă a formaţiunilor tumorale.
Pe lângă examenul fizic al pacientului şi
investigaţiile menţionate anterior, dozare
biomarkerilor urinari sau seriei cu specificitate
crescută pentru NET este extrem de utilă nu
numai în stabilirea diagnosticului pozitiv ci şi
în urmărirea pacienţilor operaţi. Cromogranina
(CgA) şi sinaptofizina reprezintă biomarker cu
specificitate ridicată, pe când enolaza neuron-
specifică prezintă o specificitate mai mică.
În cazul tumorilor neuroendocrine cu lo-
calizare pancreatică mai multe studii au relatat
o rată de recidivă postoperator care variază
între 12.3%-25,5%, cu apariţia recăderilor la
distanţă de 2 până la 1O ani, motiv pentru care
urmărirea pacienţilor pe termen lung ar trebui
să devină o prioritate. În cazul pacienţilor cu
NETp cu simptomatologie mai puţin specifică
dar care ar putea sugera recădere tumorală,
dozarea insulinei, polipeptidei pancreatice seri-
ce, somatostatinei, peptidei intestinale vase-
active (VIP), gastrinei, etc, poate formula un
diagnostic de certitudine.
Recăderile în cazul NET cu localizare la
nivelul intestinului subţire au fost observate cu
491
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
o rată de 22,8%-62%, la 3-15 ani. S-a convenit
faptul că intervalele de evaluare a pacienţilor
operaţi sa fie în primii doi ani la 3-6 luni, ca
mai apoi evaluările să fie făcute anual. Pentru
NET în stadiul G3, evaluarea clinică se reco-
mandă a fi făcută în primii 2 ani la intervale
de 3 luni, între 2-3 ani la intervale de 6 luni.
Recomandarea de supraveghere prin imagisti-
că în cazul acestor pacienţi se face numai în
cazul suspiciunii de recidivă. Formaţiunile
tumorale de mici dimensiuni trebuie suprave-
gheate numai în cazul în care sunt prezenţi
factori de prognostic negativ precum un stadiu
mitotic ridicat, multiple atipii celulare şi un
grad histologic slab diferenţiat. În cazul NET
cu localizare la nivelul tubului digestiv, pentru
urmărirea pacienţilor, se recomandă dozarea
acidului 5-hidroxiindoleacetic (5-HIAA- me-
tabolit al serotoninei), pe lângă investigaţiile
imagistice.
Pentru NET gastrice se recomandă urmă­
rirea prin endoscopie digestivă la fiecare 12
luni, pentru pacienţii care au prezentat anterior
recăderi sau la 24 de luni, în cazul pacienţilor
fără recăderi şi evaluarea imagistică prin CT
TAP (torace-abdomen-pelvis) la 4 luni în pri-
mii 2 ani, iar apoi la 6-12 luni, în următorii ani.
NET localizate la nivel colorectal, cu
dimensiuni mai mici de 1 cm în stadiul G3 sau
cu dimensiuni de 1-2 cm, în stadiile G 1 sau G2,
se recomandă efectuarea co1onoscopiei comple-
te în fiecare an, conform protocolului pentru
polipi adenomatoşi. În cazul formaţiunilor tu-
morale cu dimensiuni peste 2 cm, se recomandă
efectuarea colonoscopiei anual, timp de minim
5 ani de la diagnosticare.
11.1.3. Criterii de externare
Plan de recuperare
Planul de recuperare în cazul pacienţilor
diagnosticaţi şi trataţi pentru tumori neuroen-
docrine este unul laborios şi pe termen lung. În
acest plan sunt incluse vizite repetate la spital
pentru supravegherea amănunţită a evoluţiei
pacienţilor, evaluarea apariţiei eventualelor
492
efecte secundare ale tratamentelor efectuate şi
schimbarea stilului de viaţă a pacientului.
Este cunoscut faptul că tratamentele pen-
tru pacienţii oncologici predispun la apariţia de
efecte adverse în timpul administrării însă paci-
enţii trebuiesc informaţi şi despre efectele pe
termen lung ale acestor tratamente. Reacţiile
apărute la distanţă după încheierea tratamentului
chimioterapic se numesc reacţii secundare pe
termen lung şi acestea includ modificări atât
fizice (afecţiuni tiroidiene, biliare, atrofii muscu-
lare, etc.) cât şi emoţionale precum stări depre-
sive, agitaţie psihomotorie, gânduri suicidare. În
cazul pacienţilor care dezvoltă efecte secundare
de timp emoţional este importantă îndrumarea
acestora către serviciile de specialitate pentru a
beneficia de terapie psiho-emoţională.
Schimbarea stilului de viaţă reprezintă un
pas important în cadrul recuperării pacienţilor
cu NET. Astfel, se recomandă activitate fizică
moderată zilnică, care constă în plimbări în aer
liber minim 30 de minute pe zi, scădere ponde-
rală şi renun~art: la fumat. Mai multe studii au
relevat faptul că fumatul se asociază cu o inci-
denţă mult mai crescută a tumorilor neuroendo-
crine pancreatice, motiv pentru care renunţarea
la fumat este un pas important în recuperarea
acestor pacienţi. Renunţarea la fumat reduce
riscul de apariţie şi a altor tipuri de neoplazii, la
o îmbunătăţire a prognosticului, iar în cazul
pacienţilor operaţi la o vindecare a plăgii mai
uşoară.
11.1.4. Monitorizare
Rolul imagisticii şi al controalelor în
restadializarea pacienţilor cu boală metasta-
tică
Pentru monitorizarea după rezecţia bolii
metastatice, nu există consens în ceea ce pri-
veşte alegerea dintre tomografia computerizată
(CT) sau imagistica prin rezonanţă magnetică
(RMN). Decizia trebuie să ţină cont atât de
caracteristicile tumorii, cât şi de cele ale paci-
entului. La pacienţii cu boală predominant he-
patică, ar trebui să se ia în considerare o rezo-
INTESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice
nanţă magnetică în fază hepatobiliară. La cei cu
boală predominant ganglionară, ar trebui să se
utilizeze CT cu contrast. La pacienţii cu boală
osoasă dominantă, nu există date suficiente
care să recomande utilizarea de rutină a SSTR-
PET pentru foltow-up, dar majoritatea experţi­
lor consideră că acesta reprezintă o alegere
rezonabilă, în special dacă metastazele sunt
greu de vizualizat cu alte metode imagistice.
Frecvenţa controalelor medicale depinde
de tratamentul administrat, de simptome, de
încărcătura tumorală şi de preferinţele pacien-
tului. Pacienţii asimptomatici sau minim simp-
tomatici cu boală metastatică stabilă sub trata-
ment cu SSA ar trebui să fie consultaţi la fieca-
re 3-6 luni prin imagistică, cu încercarea de a
reduce la minim explorările inutile şi expunerea
la radiaţii. Ar trebui luată în considerare ima-
gistica mai puţin frecventă ta pacienţii cu o
boală stabilă în timp. Pacienţii aflaţi sub chimi-
oterapie citotoxică şi terapie sistemică ţintită, ar
trebui să fie consultaţi aproximativ o dată pe
lună, cu efectuarea examenului clinic şi analize
de laborator pentru evaluarea toxicităţii, iar
imagistica la fiecare 2-3 luni.
Pacienţii supuşi PRRT trebuie consultaţi
în cadrul fiecărei şedinţe de tratament prin
examen clinic şi de laborator. În cazul tumori-
lor agresive sau în caz de agravare a simptome-
lor şi/sau a valorilor analizelor de laborator, se
poate lua în considerare o explorare imagistică
secţională cu substanţă de contrast înainte de
ciclul 3, dar imagistica nu este recomandată de
rutină. După PRRT, se recomandă imagistica în
termen de 3 luni de la ultimul tratament, apoi la
6 luni şi la 12 luni, cu imagistică suplimentară,
dacă este necesar, în conformitate cu ghidurile
de PRRT ale NANETS/Society of Nuclear
Medicine and Molecular Imaging. Modificarea
evoluţiei clinice a tumorii maligne sau a simp-
tomelor poate necesita explorări imagistice mai
frecvente.
Rolul imagisticii şi al controalelor în
monitorizarea TNEp după rezecţie
Deşi nu există un consens între specialişti
GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE CLINICĂ
în ceea ce priveşte metoda preferată pentru
evaluarea recidivei locale, majoritatea optează
pentru un CT cu contrast al abdomenului şi
pelvisului. Somatostatin receptor PET nu este
indicat pentru monitorizarea TNEp, dar ar tre-
bui utilizat atunci, când există o suspiciune
clinică de progresie a bolii, care nu se evidenţi­
ază la imagistica secţională. Nu s-a ajuns la un
consens în ceea ce priveşte durata minimă de
urmărire a pacienţilor cu TNEp rezecate (cu
limfonoduli negativi sau pozitivi) fără metasta-
ze hepatice. O parte dintre experţi sunt de păre­
re că pacienţii cu TNEp rezecate ar trebui să fie
supravegheaţi pe o perioadă de cel puţin 1Oani,
deoarece pot apărea recidive tardive.
În cazul tumorilor funcţionale după re-
zecţie, frecvenţa imagisticii trebuie ajustată pe
baza markerilor seriei şi/sau a dovezilor reci-
divei simptomatice. În absenţa dovezilor seri-
ce sau simptomatice de recurenţă, imagistica
poate fi efectuată aproximativ o dată pe an,
timp de până la 1O ani. Monitorizarea seriată a
hormonului în cauză poate fi utilă pentru ur-
mărire, dar markerii nespecifici, cum ar fi
CgA, nu se recomandă. Pacienţii cu insuli-
noame rezecate au un risc scăzut de recidivă,
iar simptomele sunt cel mai probabil primul
semn al recurenţei. Nu există un consens în
ceea ce priveşte necesitatea imagisticii după
rezecţia insulinoamelor (50% pentru imagisti-
ca de rutină, 50% împotrivă).
12. Tendinţe/noutăţi
Tehnici minim invazive de terapie ghida-
tă EUS ce au dat rezultate încurajatoare în ade-
nocarcinomul ductal pancreatic sunt considera-
te potenţiale tehnici terapeutice în NEN pan-
creatice. Acestea sunt :
- injectarea locală de chimioterapice, cum
este injectarea de gemcitabină în cancerul pau-
creatie avansat cu scăderea în dimensiuni a
tumorii;
- injectarea intratumorală de agenţi imu-
noterapici cu sau fără chimioterapie asociată;
- brahiterapia, implantarea de iodin-125
493
 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice

duce la remisie partială în cazul adenocarcino- - ablaţie prin radiofrecvenţă.

mului pancreatic avansat sau mnetastatic; re- Sunt necesare mai multe studii clinice
cent se asociază phosphor-23 singur sau asociat randomizate pe subiecţi umani cu NEN pancre-
cu gemcitabină şi/sau paclitaxel cu rezultate atice pentru ca aceste tehnici să poată fi valida-
încurajatoare; te şi utilizate în practica clinică curentă.

Lecturi recomandate
Ghiduri

1. Ghidul ENETS (2023). Sorbye H , Grande E, Pavel M, et al. European Neuroendocrine Tumor Society
(ENETS) 2023 Guidance Paper for digestive neuroendocrine carcinoma. J Neuroendocrinol.2023.
2. GHIDUL ENETS (2022). Grozinsky-Glasberg S, Davar J , Hofland J et si. European Neuroendocrine
Tumor Society (ENETS) 2022 Guidance Paper for Carcinoid Syndrome and Carcinoid Heart Disease. J
Neuroendocrinol. 2022 Jul;34(7):e 13146.
3. GHIDUL ESMO (2020). Pavel M, Oberg K, Falconi M, Krenning EP, Sundin A, Perren A, Berruti A ;
ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Gastroenteropancreatic
neuroendocrine neoplasms: ESMO Clinica! Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol. 2020 Jul;31(7):844-860.
4. GHIDUL OMS (2022). Digestive System Tumors. WHO Classification ofTumors. 5th Edition. World
Health Organization; 2022

Cărţi de referinţă:
5. Neuroendocrine Neoplasia Management: New Approaches for Diagnosis and Treatment. Giordano
Beretta, editor. Editura Springer, 2021 .
6. Neuroendocrine Tumors: Surgical Evaluation and Management. Jordan M. Cloyd, Timothy M. Pawlik,
editori . Editura Springer, 2021.

Bibliografie selectivă

1. Alexandraki, K. I., Spyroglou, A ., Kykalos, S., Daskalakis, K., Kyriakopoulos, G., Sotiropoulos, G. C.,
Kaltsas, G. A ., & Grossman, A. B. (2021). Changing biologica! behaviour ofNETs during the evolution
ofthe disease: Progress on progression. Endocrine-Related Cancer, 28(5), Rl21-R140.
2. Brieau B , Lepere C, Walter T, et al. Radiochemotherapy versus surgery in nonmetastatic anorectal neu-
roendocrine carcinoma: a multicenter study by the association des gastro-Enterologues Oncologues.
Medicine. 2015; 94(42) :e1864.
3. Choi JH, Park DH, Kim MH et al. Outcomes after endoscopic ultrasound-guided ethanol-lipiodol
ablation of small pancreatic neuroendocrine tumors. Dig. Endosc. 20 18; 30(5): 652- 8.
4. Cives M, Anaya DA, Soares H , Coppola D, Strosberg J. Analysis of Postoperative Recurrence in Stage
I-III Midgut Neuroendocrine Tumors. J Natl Cancer Inst. 2018;110(3):282- 9.
5. Das S, Dasari A. Epidemiology, lncidence, and Prevalence of Neuroendocrine Neoplasms: Are There
Global Differences? Curr Oncol Rep. 2021 Mar 14;23(4):43.
6. de Mestier, L., Deguelte-Lardiere, S., Brixi, H. , Kianmanesh, R., & Cadiot, G. (2016). Tumeurs
neuroendocrines digestives. Revue de Medecine Interne, 37(8), 551-560.
7. Digestive System Tumors. WHO Classification of Tumors. 5th Edition. World Health Organization;
2022
8. Gao H, Liu L, Wang W, Xu H, Jin K, Wu C, et al. Novel recurrence risk stratification ofresected pan-
creatic neuroendocrine tumor. Cancer Lett. 20 18;412: 188- 93.

494 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice

9. Grozinsky-Giasberg, S., Davar, J., Hofland, J., Dobson, R., Prasad, V., Pascher, A., Denecke, T.,
Tesselaar, M. E. T., Panzuto, F. , Albâge, A., Connolly, H. M., Obadia, J. F., Riechelmann, R. , &
Toumpanakis, C. (2022). European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) 2022 Guidance Paper for
Carcinoid Syndrome and Carcinoid Heart Disease. Joumal ofNeuroendocrinology, 34(7), 1- 16.
1O. Halfdanarson TR, Strosberg JR, Tang L, Bellizzi AM, Bergsland EK, O'Dorisio TM, Halperin OM,
Fishbein L, Eads J, Hope TA, Singh S, Salem R, Metz DC, Naraev BG, Reidy-Lagunes DL, Howe JR,
Pommier RF, Menda Y, Chan JA. The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus
Guidelines for Surveillance and Medical Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Pancreas.
2020 Aug;49(7):863-881.
Il . Hallet J, Law CH, Cukier M, Saskin R, Liu N, Singh S. Exploring the rising incidence of neuroendocri-
ne tumors: a population-based analysis of epidemiology, metastatic presentation, and outcomes. Cancer.
2015 Feb 15;121(4):589-97.
12. Halperin DM, Shen C, Dasari A, et al. Frequency of carcinoid syndrome at neuroendocrine tumour
diagnosis: a population-based study. Lancet Oncol. 20 17; 18(4):525-534.
13. Herrera-Martinez, A. D., Hofland, L. J., Gâlvez Moreno, M. A., Castaiio, J. P., De Herder, W. W., &
Feelders, R. A. (2019). Neuroendocrine neoplasms: Current and potential diagnostic, predictive and
prognostic markers. Endocrine-Related Cancer, 26(3), Rl57- R179.
14. Holmager P, Langer SW, Kjaer A, et al. Surgery in patients with gastro-Entero-pancreatic neuroendo-
crine carcinomas, neuroendocrine tumors G3 and high grade mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine
neoplasms. Curr Treat Options Oncol. 2022; 23(6): 806- 817.
15. Honma Y, Nagashima K, Hirano H, et al. Clinica! outcomes oflocally advanced esophageal neuroendo-
crine carcinoma treated with chemoradiotherapy. Cancer Med. 2020; 9(2): 595- 604.
16. Janson, E. T., Knigge, U., Dam, G., Federspiel, B., Gnmbaek, H., Stâlberg, P., Langer, S. W ., Kjaer, A.,
Arola, J., Schalin-Jăntti, C., Sundin, A. , Welin, S., Thiis-Evensen, E., & Sorbye, H. (2021). Nordic
guide1ines 2021 for diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine neop1asms. Acta
Onco logica, 60(7), 931 - 941.
17. Kerdsirichairat T, Shin EJ. Endoscopic ultrasound guided interventions in the management of pancreatic
cancer. Wor1d J Gastrointest Endosc 2022; 14(4):191-204.
18. Klempner SJ, Gershenhom B, Tran P, et al. BRAFV600E mutations in high-grade colorectal neuroen-
docrine tumors may predict responsiveness to BRAF-MEK combination therapy. Cancer Discov. 2016;
6(6): 594- 600.
19. K1imstra D, Kloppel G, La Rosa S, Rindi G (20 19) Classification of neuroendocrine neop1asms of the
digestive system. In: WHO C1assification od Tumours Editorial Board, editors. Digestive System
Tumours. Lyon: IARC Press. pp. 16-19.
20. Lamarca A, Clouston H, Barriuso J, McNamara MG, Frizziero M, Mansoor W, et al. Follow-Up
Recommendations after Curative Resection of Weli-Differentiated Neuroendocrine Tumours: Review
ofCurrent Evidence and Clinica! Practice. J C1in Med. 2019;8(10).
21. Ma F, Wang B, Xue L, et al. Neoadjuvant chemotherapy improves the survival of patients with neuro-
endocrine carcinoma and mixed adenoneuroendocrine carcinoma of the stomach. J Cancer Res Clin
Oncol. 2020; 146(8): 2135-2142.
22. O'Too1e D, Kianmanesh R, Caplin M. ENETS 2016 Consensus Guidelines for the Management of
Patients with Digestive Neuroendocrine Tumors: An Update. Neuroendocrinology. 20 16; l 03(2): 117-8.
23. Oronsky, B., Ma, P. C., Morgensztem, D., & Carter, C. A. (2017). Nothing But NET: A Review ofNeu-
roendocrine Tumors and Carcinomas. Neoplasia (United States), 19(12), 991-1002.
24. Pavel M, de Herder WW. ENETS Consensus Guide1ines for the Standard of Care in Neuroendocrine
Tumors. Neuroendocrino1ogy. 20 17; 105(3): 193-195.
25. Pavel M, Valle JW, Eriksson B, Rinke A, Caplin M, Chen J, et al. ENETS Consensus Guidelines for the
Standards of Care in Neuroendocrine Neoplasms: Systemic Therapy - Biotherapy and Nove1 Targeted
Agents. Neuroendocrino1ogy. 2017; 105(3):266- 80.

GASTROENTEROLOGIE Ş I HEPATOLOGIE C LIN ICĂ 495

 Neoplasmele neuroendocrine gastroenteropancreatice

26. Pavel, M., Oberg, K., Falconi, M., Krenning, E. P., Sundin, A., Perren, A., & Berruti, A. (2020).
Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: ESMO Clinica! Practice Guidelines for diagnosis,
treatrnent and follow-up. Annals ofOncology, 3 1(7), 844-860.
27. Rindi G, Falconi M, Klersy C, et al. TNM Staging of neoplasms of the endocrine pancreas: results from
a large international cohort study. J Natl Cancer Inst. 2012;104:764e777.
28. Rindi G, Inzani F. Neuroendocrine neoplasm update: toward universal nomenclature. Endocr Reiat
Cancer. 2020 Jun;27(6):R211-R218.
29. Rindi, G., Klimstra, D.S., Abedi-Ardekani, B. et al. A comrnon classification framework for neuroendo-
crine neoplasms: an International Agency for Research on Cancer (IARC) and W orld Health
Organization (WHO) expert consensus proposal.Mod Pathol 31, 1770- 1786 (20 18).
30. Rodrigues Â, Castro-Poyas F, Pedroto J. Neuroendocrine Rectal Tumors: Main Features and Manage-
ment. GE Port J Gastroenterol. 2015 Jul2;22(5):213-220.
3 1. Scott A T, Howe JR. Evaluation and Management ofNeuroendocrine Tumors of the Pancreas. Surg C lin
North Am. 2019;99(4):793- 814.
32. Shah MH, Goldner WS, Benson AB, Bergsland E, Blaszkowsky LS, Brock P, et al. Neuroendocrine and
Adrenal Tumors, Version 2.2021 , NCCN Clinica! Practice Guidelines in Onco1ogy. J Natl Compr Canc
Netw. 2021;19(7):839-68.
33. Singh S, Moody L, Chan DL, Metz DC, Strosberg J, Asmis T, et al. Follow-up Recommendations for
Completely Resected Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors. JAMA Oncol.
20 18;4(11 ): 1597- 604.
34. Sorbye H, Strosberg J, Baudin E, Klimstra D, Yao J. Gastroenteropancreatic high-grade neuroendocrine
carcinoma. Cancer. 2014;120(18):2814- 23.

496 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 ENTEROCOLITA CU CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE
Egidia MIFTODE, Cristina MUZICA, Anca TRIFAN
Clostridioides difficile (C. diffici/e) este un
patogen uman oportunist, anaerob, care repre-
zintă cea mai frecventă cauză de diaree
nosocomială. Boala determinată de C. difficile
este o problemă majoră de sănătate publică, care
poate conduce la izolarea pacienţilor, a secţiilor
sau chiar, în cazuri extreme, a spitalelor.
1. Definitii
'
a) Definiţia infecţiei cu Clostridioides
dijficile (ICD)
Un caz de infecţie cu Clostridioides
difficile (ICD) (denumită anterior şi diaree aso-
ciată cu C. difficile) trebuie să îndeplinească cel
puţin unul dintre următoarele criterii :
• scaune diareice sau megacolon toxic şi
un test de laborator pozitiv pentru toxina C.
difficile A şi/sau B în scaune sau un organism
C. difficile producător de toxine detectat în sca-
un prin cultură sau alte mijloace, de exemplu
un rezultat PCR pozitiv;
• colită pseudomembranoasă evidenţiată
prin endoscopie digestivă inferioară; sau
• histopatologie colonică caracteristică
infecţiei cu C. difficile (cu sau fără diaree) pe o
probă obţinută în timpul endoscopiei, colecto-
miei sau autopsiei .
b) Definiţia recidiveilrecurenţei
Cazurile ICD cu o probă de scaun poziti-
vă pentru C. difficile până la opt săptămâni de
la ultima probă pozitivă sunt considerate cazuri
recurente. Deşi foarte important pentru evalua-
rea tulpinilor în cadrul unei izbucniri epidemi-
ce, în practica clinică nu este posibil să se facă
diferenţa între o recădere, care implică aceeaşi
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
tulpină şi reinfecţia cu o tulpină diferită gene-
tic. Ca urmare, termenul "recidivă/recurenţă"
este folosit pentru desemnarea ambelor situaţii.
În literatură, până la jumătate din cazurile de
recurenţă erau, de fapt, reinfecţii.
c) ICD asociată asistenţei medicale
(HA ICD) este definită ca o ICD cu debutul
simptomelor: • în ziua a treia sau mai târziu,
după internarea într-o unitate de asistenţă me-
dicală, sau • în termen de patru săptămâni de la
externare dintr-o unitate de asistenţă medicală
(inclusiv spitalul actual sau o şedere anterioară
în orice altă unitate de asistenţă medicală) sau
în ziua internării într-o unitate de îngrijire (ziua
1) sau în ziua următoare (ziua 2).
d) ICD comunitară (CA ICD) este defi-
nit ca un caz de ICD cu debutul simptomelor:
• în afara unitătilor de asistentă medicală
' '
şi fără externare dintr-o unitate de asistenţă
medicală în ultimele 12 săptămâni, sau • în ziua
internării într-o unitate de asistenţă medicală
sau în ziua următoare şi să nu fi locuit într-o
unitate medicală în ultimele 12 săptămâni.
2. Istoric
C. difficile este un bacil Gram-pozitiv,
anaerob, care formează spori, care a fost identi-
ficat pentru prima dată în 1978 ca fiind cauza
bacteriană predominantă a diareei asociate cu
antibiotice şi a colitei pseudomembranoase
(PMC).
O descriere clinică a unei boli asemănă­
toare ICD a fost raportată prima dată de John
Finney şi Sir William Osler la Spitalul Johns
Hopkins la 28 iulie 1892. Astfel, colita
pseudomembranoasă, patologie specifică ICD,
497
 Enterocolita cu Clostridioides difficile
era rară înainte de utilizarea pe scară largă a
antibioticelor la sfârşitul anilor 1940 şi începu-
tul anilor 1950.
Deşi C. difficile a fost considerat istoric
un agent patogen nosocomial asociat cu expu-
nerea la antibiotice, epidemiologia acestuia este
în continuă schimbare. ICD a apărut în comuni-
tate la populaţii considerate anterior cu risc
scăzut, cum ar fi femeile sănătoase aflate în
perioada peripartum, copii, pacienţi naivi la
antibiotice şi cei cu expunere minimă sau ine-
xistentă la îngrijirea medicală.
3. Epidemiologia infecţiilor cu
Clostridioides difficile
3.1. Transmiterea C. difficile
Transmiterea efectivă a C. difficile are loc
pe cale fecal-orală, cel mai probabil prin mâini
contaminate, care, la rândul lor, se pot conta-
mina după contactul direct cu pacienţii simp-
tomatici sau cu purtători asimptomatici de C.
difficile, precum şi după atingerea unei suprafe-
ţe contaminate (contact indirect). Animalele
constituie, deasemenea, rezervoare de C.
difficile.
Într-o metaanaliză amplă care a inclus 24
de articole publicate între 1 ianuarie 2007 şi 30
iunie 20 17 (surse: PubMed, Medline, Embase
şi Cochrane Database) sunt raportate posibile
căi de transmitere a C. difficile: 63% raportează
despre transmiterea C. difficile în instituţiile
medicale şi 3 7% investighează sursele şi
transmiterea C. difficile în comunitate. Contac-
tul cu purtătorii simptomatici (53,3%), mediul
spitalicesc (40,0%) şi purtătorii asimptomatici
(20%) au fost căile de transmitere cel mai frec-
vent raportate.
3.2. Surse şi căi de transmitere a infec-
ţiilor C. difficile dobândite în comunitate
Principalele surse pentru achiziţionarea
de C. difficile în comunitate raportate în ultimul
deceniu includ contactul cu purtători asimpto-
matici, inclusiv sugarii (30%), şi cu rezidenţi ai
instituţiilor de îngrijire pe termen lung (30%),
498
urmat de contactul cu mediile contaminate în
zonele de îngrijire ambulatorie (20%) şi expu-
nerea la animale sau ferme de animale (20%).
La 32% dintre pacienţii cu ICD trataţi
ambulatoriu tegumentul a fost contaminat, iar
27% au contaminat cabinetul cu C. difficile în
timpul vizitei lor.
Procentul de pacienţi internaţi care sunt
colonizaţi cu C. difficile diferă în funcţie de
ţară, grupa de vârstă a pacienţilor şi durata spi-
talizării.
În primele zile de spitalizare, incidenţa
colonizării cu C. difficile variază de la 2, 1% la
20% şi creşte odată cu spitalizarea mai lungă,
de exemplu, de la 20% la 45,4% într-un studiu
realizat de Jin şi colab (20 10), de la 2,1% la
50% după 1 lună de spitalizare într-un studiu al
lui Clabots şi colab., şi de la 1% la 50% după
> 1 lună de spitalizare într-un studiu al lui Joh-
nson şi col. (2009).
Trebuie subliniat faptul că prezenţa colo-
nizării nu este echivalentă cu infecţia simpto-
matică; se estimează că doar 25- 30% dintre
pacienţii colonizaţi asimptomatici dezvoltă
diaree.
Sporii C. difficile supravieţuiesc în mediu
câteva luni. Toaletele, mobilierul clinicii, tele-
foanele şi dispozitivele medicale (termometre,
stetoscoape) pot servi drept rezervoare pentru
sporii C. difficile. Sporii pot fi transferaţi paci-
enţilor prin mâinile personalului medical; prin
urmare, o bună igienă a mâinilor cu apă şi să­
pun şi utilizarea regulată a mănuşilor de unică
folosinţă este crucială pentru a întrerupe trans-
miterea.
Rezidenţii azilului de bătrâni prezintă un
risc mai mare de ICD decât populaţia generală,
dar mai mic decât pacienţii spitalizaţi (15%).
Acest lucru se datorează în principal vârstei
înaintate, comorbidităţilor, spitalizărilor mai
frecvente şi terapiei cu antibiotice în acest grup
în comparaţie cu populaţia neinstituţionalizată.
Creşterea animalelor, fermele de animale
şi serviciile de materii prime agricole pot con-
stitui alte rezervoare comunitare importante de
INTESTIN SUB ŢIRE ŞI COLON
 Enterocolita cu Clostridioides difficile
C. difficile.
C. difficile a fost decelat în carnea de
vânzare cu amănuntul şi la animalele utilizate
ca surse alimentare în diferite ţări europene şi
în America de Nord, la acestea provocând atât
colonizare asimptomatică, cât şi afecţiunea
simptomatică. Astfel, transmiterea prin alimen-
te poate constitui un mecanism important de
răspândire. Culturile din produsele gata pentru
consum au fost raportate ca fiind mai frecvent
pozitive (47,8%) decât carnea nepreparată ter-
mic (40,0%), sugerând că şi contaminarea în
timpul procesării poate juca un rol important.
Animalele de companie pot constitui un
alt rezervor de C. difficile. Într-un studiu olan-
dez, câinii au fost identificaţi ca fiind purtători
de C. difficile în 25% din cazuri, majoritatea
izolatelor fiind de la animale de companie, deşi
constau din ribotipurile PCR netoxinogene 010
şi 039.
Evaluarea prezenţei C. difficile toxigen în
probe de mediu a permis decelarea patogenului
în 16,5% din cazuri. Probele colectate din par-
curi, case, spitale, magazine comerciale, lanţuri
de magazine şi restaurante fast-food au repre-
zentat 24,6%, 17,1 %, 16,5%, 8,1%, 7,6% şi
6,5% din toate probele pozitive.
Distribuţia ribotipului a fost similară între
izolatele clinice şi cele de mediu, cu excepţia
faptului că ribotipul 027 a fost mai frecvent în
izolatele clinice.
La aceste surse de transmitere se adaugă
şi contaminarea cu C. difficile a sistemului de
distribuţie al apei de la robinet.
Focare epidemice datorate aceleiaşi clone
de C. difficile au avut loc în principal în Ameri-
ca de Nord şi Europa din 2003, infecţiile fiind
raportate la persoane din comunitate care nu
fuseseră expuse la sistemul medical, despre
care se credea că prezintă un risc scăzut, dar la
care s-au înregistrat rate mai mari ale mortalită­
ţii. Ribotipul acestei clone este 027 (tulpina
027/BI/NAP 1) caracterizat prin creşterea pro-
ducţiei de toxină A şi B, producţie de CDT,
tendinţă crescută de sporulare, forme aberante
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
de tcdC şi rezistenţă la fluorochinolone. Tulpi-
nile de ribotip 078 au cauzat focare similare.
Cu toate acestea, tulpinile implicate în focare
din Japonia sunt în mare parte ribotip O18, nu
ribotip 027 sau 078.
3.3. ICD cu transmitere nosocomială
(HA)
Sursa de achiziţie
a C. difficile o repre-
zintă purtătorii simptomatici (53,3%), iar con-
tactul cu mediul spitalicesc a fost raportat ca
sursă în 40% din toate studiile identificate. Pur-
tătorii asimptomatici au fost implicaţi într-o
mai mică măsură în transmitere, 2,6% dintre
pacienţii neexpuşi dezvoltând ICD comparativ
cu 4,6% dintre pacienţii expuşi la purtători
asimptomatici.
Printre posibilele surse de mediu pentru
achiziţionarea de C. difficile în spitale, urmă­
toarele obiecte/zone au fost identificate ca fiind
contaminate cu C. difficile: camerele pacienţi­
lor (5%), saloane (12%), băi (13%), toalete
(12%), paturi de spital - mai ales dacă au fost
anterior ocupate de un pacient care a primit
antibiotice (13%), precum şi încăperile de
echipare pentru infirmieri (12%).
4. Incidenţa şi prevalenţa
Ratele de incidenţă CDI (la 10.000 paci-
ent-zi pat) au fost raportate ca fiind, în medie
de 5,5 (0-3-6,3) în Europa, 7,4 în SUA, şi 5,3 în
ţările din Asia.
Prevalenţa CDI a fost de 6,9/1.000 de in-
temări în studiul din SUA, dar 0,3- 5,5 în Japonia.
Proporţia de purtători asimptomatici este
mare la nou-născuţi şi copiii mici, cu niveluri
ce variază de la 20% la 90%.
5. Etiologie
C. difficile este un bacil Gram-pozitiv,
anaerob, ce poate exista sub formă de spori.
Diametru! bacteriei C. difficile este de 0.5- 1.9
până la 3.0-16.9 11m ş i se caracterizează prin
motilitate flagelară în mediul lichid. Ca răspuns
la modificările de mediu, morfologia acestor
499
 Enterocolita cu Clostridioides dijjicile

germeni se schimbă de la forme vegetative la are ca rezultat alterarea importantă a metaboli-

endospori care sunt rezistenţi la agresiunile
mediului ambiant.
Glutamat dehidrogenaza (GDH) produsă
de C. difficile este utilizată ca ţintă pentru dia-
gnosticul ICD. GDH este enzima care catali-
zează conversia glutamatului în a-cetoglutarat
şi amoniac folosind NAD ca şi cofactor şi este
foarte bine exprimat, indiferent de producţia de
toxine.
6. Fiziopatologie
Boala determinată de C. difficile se mani-
festă printr-o gamă largă de simptome care
variază ca severitate de la diaree uşoară la coli-
tă fulminantă, megacolon toxic şi chiar deces.
Factorii responsabili de această diversitate in-
clud agentul patogen, gazda, microbiota şi fac-
torii de mediu.
Sporularea şi germinarea sunt doi dintre
cei mai importanţi factori implicaţi în patogeni-
tatea C. difficile şi recurenţa ICD. Disbioza
microbiotei intestinale, indusă de antibiotice,
ţilor de la acest nivel. Aceste modificări favori-
zează atât germinarea sporilor în intestinul sub-
ţire, cât şi colonizarea colonului de către forme-
le vegetative. C. difficile produce apoi toxine
care alterează citoscheletul de actină al celule-
lor epiteliale intestinale şi induce liza entero-
citelor.
Deşi C. difficile este considerat a fi strict
anaerob, el se poate dezvolta în prezenţa a până
la 2%02.
6.1. Factori de virulenţă
Patogeneza C. difficile este determinată
de două exotoxine majore, TcdA şi TcdB
( enterotoxină şi citotoxină). Aceste toxine sunt
glucoziltransferaze care degradează membrana
celulelor gazdă şi distrug joncţiunile strânse.
Tcd C realizează supresia transcripţiei tcdA şi
tcdB, iar mutaţia genică, dacă este prezentă,
determină producţie crescută de toxină A şi B
în tulpini hipervirulente (ribotipurile 027 şi
078) (Tabel!).

Tabel 1. Factori de virulenţă ai C. difficile

Factor de virulenţă Gena Acţiune Observaţii
Toxina A (Tcd A) tedA -Degradează membrana - Glucosiltransferază
celulelor gazdă
-Distruge joncţiunile
strânse (enterotoxină)
Toxina B (Tcd B) tcdB -Degradează membrana - Glucosiltransferază
celulelor gazdă
-Distruge joncţiunile
strânse (citotoxină)
TcdC tcdC -Realizează supresia - Mutaţia genică prezentă determină
transcripţiei tcdA şi producţie crescută de toxină A şi B
tcdB în tulpini hipervirulente
Toxina binară tcdA/tcdB - Inhibă polimerizarea - CDTa este o ribosiltransferază ADP
(transferaza actin ei - CDTb se leagă de celulele gazdă,
C. difficile - CDT) -Determină edem susţinând intrarea citoplasmatică a
intestina! CDTa

Unele tulpini de C. difficile codifică, de încă neclar, studii recente au elucidat rolul
asemenea, o a treia toxină, toxina binară. Deşi acesteia în celulele epiteliale intestinale. Toxina
rolul acestei toxine în patogenia bolii rămâne binară ribozilează actina şi induce depolimeri-

500 INTESTIN SUB Ţ IRE ŞI COLON

 Enterocolita cu Clostridioides dijjicile
zarea actinei care provoacă distrugerea
citoscheletului celular şi moartea ulterioară.
În ultimii 15 ani, ribotipul 027 este identi-
ficat cu o frecvenţă în creştere (la 18% din paci-
enţii spitalizaţi în Europa), fiind responsabil de
epidemii nosocomiale, cu forme severe, recidi-
vante şi cu mortalitate mult mai mare decât a
ribotipurilor anterioare (aprox 15%). Astfel,
rezultă eliberarea de citokine pro-inflamatorii şi
chemoatractante care conduc la un răspuns pro-
inflamator important în timpul infecţiei. Deterio-
rarea mediată de toxine duce, de asemenea, la
afectarea funcţiei de barieră a celulelor epiteliale
şi la translocarea bacteriilor şi toxinelor din lu-
menul intestina! în torentul sanguin.
Expunerea prelungită a sistemul imunitar
înnăscut al mucoasei la mediatorii proinfla-
matori poate amplifica deteriorarea ţesuturilor şi
poate duce la complicaţii severe ale bolii. Între-
ruperea barierei epiteliale, un răspuns inflamator
intens cu infiltrarea neutrofilelor în lumen şi
deteriorarea tisulară asociată se consideră că ar
contribui la formarea de pseudomembrane, care
se observă în cazurile severe de ICD.
În timpul acestui proces, răspunsul gazdei
joacă un rol central în manifestarea bolii, eli-
minarea patogenului şi recuperarea ulterioară a
barierei epiteliale. Mai exact, imunitatea înnăs­
cută este esenţială pentru eliminarea cu succes
a C. difficile. Definirea răspunsului complex al
gazdei în cursul infecţiei cu C. difficile poate
reprezenta un real ajutor în dezvoltarea de noi
terapii ce au la bază imunomodularea imunităţii
înnăscute.
Tractul gastrointestinal uman găzduieşte
o varietate de microorganisme care au un po-
tenţial metabolic ridicat. Această comunitate
microbiană complexă ajută la digestie, stimu-
lează sistemul imunitar şi oferă gazdei vitami-
nele şi nutrienţii esenţiali.
Microbiota intestinală serveşte şi ca o ba-
rieră, deoarece conferă rezistenţă la colonizare
împotriva agenţilor patogeni invadatori. Princi-
palul factor de risc pentru ICD îl reprezintă
antibioticele cu spectru larg care perturbă
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
microbiota intestinală rezidentă şi metabolomul
asociat, ducând la pierderea rezistenţei la colo-
mzare.
În timp ce intestinul este considerat a fi
un mediu anoxic, există doi gradienţi de oxigen
care se intersectează şi descresc, care sunt ob-
servaţi în intestin: oxigenul scade de la nivelul
intestinului subţire la nivelul intestinului gros şi
de la epiteliu! intestina! către lumenul colonu-
lui. Nivelurile de oxigen intestina! cresc în ur-
ma disbiozei induse de antibiotice. În timp ce
disbioza favorizează creşterea C. difficile, creş­
terea oxigenului reprezintă un factor stresant
pentru acest enteropatogen anaerob. Pentru a
eluda efectul dăunător al oxigenului, C. difficile
a dezvoltat strategii eficiente: sporularea, for-
marea biofilmului, redirecţionarea metabolis-
mului central şi producerea de enzime de
detoxifiere a oxigenului cruciale în abilitatea C.
difficile de a tolera şi de a supravieţui concen-
traţiilor de oxigen întâlnite în tractul gastroin-
testinal. În ciuda asocierii bine stabilite dintre
antibiotice şi ICD, există dovezi recente că fac-
torii de mediu necunoscuţi anterior, inclusiv
dieta şi medicamentele, influenţează susceptibi-
litatea la infecţie şi manifestarea bolii. Riscul
de ICD creşte odată cu vârsta şi este direct pro-
porţional cu comorbidităţile şi durata internării
în mediile medicale.
6.2. Factori de risc
Există o multitudine de factori de risc ce
pot fi implicaţi în dezvoltarea ICD: consumul
de antibiotice, AINS, antidepresive, vârsta pes-
te 65 de ani, nutriţia pe sonda nazogastrică,
spitalizare prelungită într-un serviciu medical
(cu o durată de peste 4 săptămâni), patologia
oncologică asociată, chimioterapia.
Administrarea de antimicrobiene cu spec-
tru larg care afectează creşterea florei normale
şi promovează proliferarea C. difficile toxigenă
rămâne cel mai larg recunoscut factor de risc.
Prin urmare, terapia antimicrobiană joacă un
rol central în dezvoltarea ICD.
Orice fel de antibiotic, în principal
501
 Enterocolita cu Clostridioides difficile
clindamicină, cefalosporine, fluorochinolone
(moxifloxacină şi levofloxacină), ampicili-
nă/amoxicilină, macrolide, co-trimoxazol şi
tetraciclina pot favoriza ICD.
Deşi metronidazolul şi vancomicina sunt
utilizate de primă intenţie în tratamentul ICD,
expunerea la aceste antibiotice poate de aseme-
nea reprezenta un factor de risc pentru ICD.
Medicamentele pentru chimioterapie îm-
Tabel II. Clasificarea antibioticelor în funcţie de gradul asocierii cu ICD (Kunishima et al 2022)
Antibiotice ce predispun la dezvoltarea infecţiei
Rar asociate Asociate mai puţin
frecvent
• Aminoglicozidele • Cefalosporinele
• Bacitracina (generaţia 1)
• Cloramfenicol • Co-trimoxazol
• Daptomicina (trimetoprim-
• Metronidazol sulfametoxazol)
• Rifampicina • Macrolide
• Rifaximina • Alte peniciline
• Teicoplanin • Sulfonamide
• Tetraciclinele • Trimetoprim
• Tigeciclina
• Vancomicina
Prezenţa bolii inflamatorii intestinale (BII)
asociază un risc crescut de a dezvolta ICD. La
această populaţie, prevalenţa ICD a fost de
1,7%, comparativ cu 0,4% din populaţia genera-
lă. Dintre pacienţii cu BII, cei cu colită
ulcerativă au avut o incidenţă mai mare a ICD
(2,8%) comparativ cu pacienţii cu boală Crohn
(1,0%). De aceea, orice pacient cu BII care pre-
zintă simptome de acutizare ar trebui testat pen-
tru toxinele C. difficile pentru a exclude boala.
Un alt factor de risc important pentru
ICD este reprezentat de cancerul colorectal
(CCR). Aproximativ 17% din pacienţii cu CCR
sunt infectaţi cu C. difficile, ducând la creşterea
ratelor de mortalitate şi morbiditate la această
categorie de pacienţi.
Factorii de risc pentru recurenţa colitei cu
C. difficile sunt: vârsta peste 65 de ani; utiliza-
rea de antimicrobiene (concomitentă în timpul
tratamentului primului episod sau după trata-
502
potriva cancerului şi care posedă activitate
antimicrobiană pot fi, de asemenea, asociate cu
riscul crescut de ICD. Există dovezi cu privire
la rolul inhibitorilor pompei de protoni (IPP) şi
al blocanţilor H2 în dezvoltarea ICD. Ele par a
fi mult mai puţin importante decât antibioticele,
în condiţiile în care există şi alţi factori care pot
contribui la creşterea frecvenţei bolii la cei cu
antiacide (vârsta avansată, comorbidităţile etc.).
cu Clostridioides difficile
Frecvent asociate
• Ampicilina
• Amoxicilina
• Carbapenemele
• Cefalosporinele
(generaţia III şi IV)
• Clindamicina
• Fluorochinolonele
mentul primului episod); comorbidităţi (insufi-
cienţă renală, diabet zaharat, afecţiuni maligne,
boli hematologice, boli inflamatorii ale colonu-
lui, etc.); istoric de colită cu C. difficile; trata-
ment cu inhibitori de pompă de protoni; nivele
scăzute de antitoxină A.
7. Tablou clinic
Pacienţii
cu infecţie cu C. difficile prezin-
tă diaree, de obicei, la câteva zile după ce au
primit tratament cu antibiotice, deşi simptomele
pot apărea până la 2 luni după administrare.
Pacienţii simptomatici cu boală uşoară până la
moderată au frecvent mai puţin de 1O scaune
apoase pe zi. De obicei, scaunele au un miros
specific, dar caracteristicile scaunului pot varia
foarte mult. Sângerarea gastrointestinală inferi-
oară evidentă clinic este rară în cazul ICD.
Formele mai severe ale bolii sunt asociate
cu apariţia crampelor şi a durerilor abdominale
INTESTIN SUBŢIRE Şl COLON
 Enterocolita cu Clostridioides dijjicile
şi cu prezenţa semnelor de inflamaţie sistemică,
cum ar fi febră, leucocitoză şi hipoalbuminemie.
Diareea poate fi absentă la unii pacienţi cu
infecţie cu C. difjicile. Aceasta ar putea fi cauza-
tă de mai mulţi factori, inclusiv de un ileus para-
litic secundar unei intervenţii chirurgicale recen-
te sau utilizarii de narcotice sau alţi agenţi care
afectează motilitatea intestinală. Într-o situaţie
mult mai gravă, acest aspect poate semnala pro-
gresia infecţiei la forma fulminantă.
Pacienţii cu ICD fulminantă pot prezenta
iniţial simptome şi semne clinice nespecifice,
cum ar fi greaţă, vărsături, deshidratare, letar-
gie şi tahicardie. Aceşti pacienţi dezvoltă frec-
vent şoc septic cu disfuncţie de organ concomi-
tentă, cum ar fi insuficienţa renală. Boala poate
evolua şi spre megacolon toxic sau, rar, perfo-
raţie colonică. Simptomele sistemice sunt cau-
zate de mediatorii inflamatori induşi de toxine
şi nu de bacteriemie, care este raportată extrem
de rar în asociere cu ICD.
Niciuna dintre caracteristicile infecţiei cu
C. difjicile nu este înalt specifică şi alte cauze
infecţioase şi neinfecţioase trebuie luate în con-
siderare la astfel de pacienţi.
Portajul asimptomatic
Mulţi pacienţi au o infecţie asimptomati-
că cu C. difficile, deoarece colonizarea se poate
realiza atât cu tulpini producătoare de toxine
cât şi cu cele non-producătoare de toxine. Nou-
născuţii şi copiii cu vârsta mai mică de 1 an
sunt colonizaţi în mod obişnuit cu C. difjicile
(chiar şi cu tulpini producătoare de toxine), fără
simptome. Există mai multe motive pentru care
nou-născuţii nu prezintă expresie clinică pentru
ICD, inclusiv lipsa lor de receptori pentru toxi-
ne. Deşi adulţii sănătoşi au o rată relativ scăzu­
tă de colonizare (2%-3%), pacienţii spitalizaţi
au rate mai mari (3%-25%).
8. Diagnostic
8.1. Diagnostic clinic
Infecţia cu C. difficile ar trebui să fie lua-
tă în considerare la pacienţii care prezintă dia-
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
ree (~3 scaune neformate pe parcursul a 24 ore)
cu sau fără durere abdominală, mai ales dacă au
un factor de risc cunoscut (inclusiv consumul
recent de antibiotice, spitalizare sau vârstă îna-
intată) cu niciun diagnostic alternativ evident
(inclusiv utilizarea de laxative în ultimele 48 de
ore). Greaţa, vărsăturile şi febra sunt adesea
prezente, dar pot lipsi. Constatările fizice varia-
ză în funcţie de durata şi severitatea bolii. Paci-
entul ar putea prezenta semne de deshidratare,
abdomenul poate fi sensibil la palpare, iar în
cazurile severe, se constată semne de iritaţie
peritoneală, ileus sau megacolon toxic.
Criterii de severitate
Pentru aprecierea severităţii se iau în
considerare următoarele elemente:
( 1) Caracteristicile pacienţilor: prezenţa
imunosupresiei ±boală cronică .
(2) Examenul fizic: febră, frisoane, nu-
măr mare de scaune/zi, simptome abdominale
(distensie, durere), ileus, peritonită/perforaţie,
instabilitate hemodinamică, alterarea conştien­
ţei, insuficienţă respiratorie, internare în TI.
(3) Teste de laborator: leucocite >
15000/mmc, creatinina serică > 1,5 x valoarea
normală, albumina serică <2,5-3 g/dL, lactat
serie crescut(> 5mmoVL).
(4) Date imagistice: colita pseudomem-
branoasă, anomalii CT, megacolon, ascită de
origine neprecizată.
Se consideră forme severe acele cazuri
care prezintă: febră >38.5 °C, leucocite
> 15000/mmc şi creşterea creatininei seri ce
>50% faţă de valoarea normală.
Se consideră forme fulminante de ICD
cazurile care evoluează ca forme severe cu de-
teriorarea rapidă a stării generale la care se aso-
ciază în plus hipotensiune sau septic şoc/ ileus/
megacolon toxic.
8.2. Diagnostic de laborator
8.2.1. Testele de laborator nespecifice
pentru evaluarea pacienţilor cu ICD includ ur-
mătoarele:
503
 Enterocolita cu Clostridioides difficile

• Hemoleucogramă (leucocitoză); • PCR (reacţia de polimerizare în lanţ):

• Electroliţi seriei, uree şi creatinină (des-
hidratarea, anasarca şi dezechilibrele electroli-
tice pot fi asociate formelor severe);
• Albumina serică: formele severe pot
asocia hipoalbuminemie;
• Nivelullactatului serie: acidul lactic es-
te în general ridicat (2:5 mmoVL) în cazul bolii
severe;
• Examinarea scaunului: scaunul poate fi
pozitiv pentru sânge în cazul colitei severe, dar
scaunele cu mult sânge nu se întâlnesc în mod
obişnuit; leucocitele fecale sunt prezente în
aproximativ jumătate din cazuri.
8.2.2. Testele de laborator specifice
Doar pacienţii care prezintă manifestări
clinice trebuie testaţi pentru C. difficile.
• Cultura din scaun: cel mai sensibil test
(sensibilitate, 90-100%, specificitate, 84-
100%), dar rezultatele sunt lente şi pot conduce
la o întârziere a diagnosticului dacă este utiliza-
tă izolat; nu este utilizat de rutină.
• Imunoanaliza enzimatică a glutamat
dehidrogenazei (GDH) (EIA): acesta este un
test foarte sensibil (sensibilitate 85-100%, spe-
cificitate 87-98%); detectează prezenţa
glutamat dehidrogenazei produse de C.
difficile;
reprezintă standardul de aur alternativ pentru
cultura din scaun (sensibilitate 86%, specifici-
tate 97%); poate fi utilizat pentru a detecta ge-
nele ce codifică toxinele C. difficile; poate fi
pozitiv şi în cazul colonizării;
• Test de neutralizare a citotoxicităţii
pentru C. difficile: se consideră un rezultat
pozitiv al testului demonstrarea unui efect
citopatic care este neutralizat de un antiser spe-
cific (sensibilitate 70-100%, specificitate 90-
100%);
• EIA pentru detectarea toxinelor A şi
B: acest test este utilizat în majoritatea labora-
toarelor (sensibilitate moderată 79-80%, speci-
ficitate excelentă 98%);
• Ribotiparea este o tehnică de clasifica-
re care utilizează analiza polimorfismului de
lungime a fragmentelor de restricţie (RFLP)
bazată pe PCR;
• Toxinotiparea este o tehnică bazată pe
PCR-RFLP care clasifică tulpinile de C.
difficile pe baza secvenţei PaLoc care codifică
toxina A şi toxina B;
• Tiparea secvenţei multilocus (MLST)
determină tipurile de secvenţe (ST) ale tulpini-
lor de C. difficile bazate pe secvenţele de bază a
7 gene, modificări care se considera că reflectă
conservarea evolutivă.

Tabel III. Teste disponibile pentru diagnosticul ICD în functie

'
de specificitate
Test Sensibilitate Specificitate Substantă detectată
'
Culturi bacteriene Crescută Scăzută forme vegetative/spori C.difficile
Test de amplificare a Crescută scăzută/ ADN C. difficile (genele codificante
acizilor nucleici (NAAT) moderată ale toxinelor bacteriene)
Glutamat dehidrogenaza Crescută Scăzută antigenul comun C. difficile
(GDH)
Test de neutralizare a Crescută Crescută toxine libere
citotoxicităţii pe culturi de
celule
Test imunologie de Scăzută Moderată toxine libere
detecţie a toxinelor A şi B

Testul GDH detectează enzimele prezen- însă face diferenţa între tulpinile toxigene Şl
te în toate izolatele de C. difficile, neputându-se non-toxigene.

504 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Enterocolita cu Clostridioides difficile
Utilizarea concomitentă a două teste per-
mite obţinerea unui rezultat mai rapid şi o sensi-
bilitate mai crescută comparativ cu folosirea
unei singure metode. Se foloseşte un algoritm
"multistep" ca în figura 1. Algoritmul în 2 etape
presupune utilizarea iniţială a unei metode de
screening urmată de o metodă de confirmare.
Când rezultatele testului GDH sunt nega-
tive în ciuda prezenţei diareei, ICD este puţin
probabil. Când atât rezultatele testului GDH cât
GDH- negativ
Toxine- negative
improbabilă
GDH = glutamat-dehidrogenaza; ICD =infecţie/colită cuC. difficile; NAAT =test de amplificare a acizilor nucleici
Fig. 1 Algoritmul de tratament În Coli ta cu C. difficile (după Kunishima et al.)
Testul pentru GDH urmat de testul de de-
tectare a toxinei are o sensibilitate de 58%-
84% şi specificitate >99%, iar GDH urmat de
NAAT are o performanţă mai bună: sensibilita-
te de 91%- 98% şi specificitate de 96%-98%.
Algoritmul în 3 etape presupune: GDH -
testarea toxinei - NAAT şi este caracterizat de
o mai bună sensibilitate şi specificitate.
În prezent, sunt frecvent utilizate
imunotestele enzimatice (EIA) care detectează
simultan GDH şi toxina.
Prezintă indicaţii de testare: toţi paci-
enţii care dezvoltă sindrom diareic la cel puţin
48 de ore de la momentul internării; pacienţi cu
diaree şi alte simptome sugestive care au fost
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
şirezultatele testului toxinelor sunt pozitive, se
poate stabili diagnosticul de ICD.
Rezultatele pozitive ale testului GDH cu
rezultate negative ale testului de detecţie a to-
xinelor indică posibilitatea ca testarea toxinelor
să nu fie suficient de sensibilă pentru a detecta
toxina produsă de tulpini de C. difficile la paci-
ent. Medicii ar trebui să ia în considerare con-
textul clinic pentru a stabili diagnosticul de
ICD şi să trateze în consecinţă.
Scala Bristol ~ 5
GDH -pozitiv GDH- pozitiv
Toxine - negative Toxine- pozitive
•1c0 acută sau
purtător
spitalizaţi recent sau care au primit tratament
antibiotic, antisecretor gastric sau imunosupre-
siv la domiciliu.
• Recomandări În cazul copiilor :
- < 1 an: nu se recomandă testarea suga-
rilor cu diaree, din cauza prevalenţei
înalte a purtătorilor asimptomatici.
- La copii cu diaree cu vârsta între 1-2
ani, se face testarea doar după ce s-au
exclus alte cauze infecţioase sau non-
infecţioase.
- > 2 ani: sunt testaţi copiii cu diaree pre-
lungită sau agravată şi cu factori de risc
(boli inflamatorii intestinale, imuno-
compromişi) sau cu expuneri relevante.
505
 Enterocolita cu Clostridioides difficile
8.3. Endoscopia digestivă inferioară
În general, endoscopia se realizează în
circumstanţe în care se suspectează un diag-
nostic alternativ care necesită vizualizarea
directă şi/sau biopsia mucoasei colonice. De
asemenea, poate fi utilă pentru pacienţii cu
ileus sau colită fulminantă în absenţa diareei,
deoarece poate permite vizualizarea pseudo-
membranelor. Decizia de a efectua endoscopia
digestivă inferioară trebuie luată cu atenţie
deoarece există un risc crescut de perforaţie a
colonului inflamat; astfel, se preferă realizarea
unei sigmoidoscopii flexibile limitată cu însu-
fiare minimă sau nulă.
Inspecţia directă a mucoasei colonice prin
sigmoidoscopie sau colonoscopie nu este justi-
ficată la pacienţii cu manifestări clinice tipice
ale colitei cu C. difficile, la cei care au un test
de laborator pozitiv şi/sau răspuns clinic la an-
tibioterapia empirică.
Leziunile obiectivate endoscopic includ
edem, eritem, friabilitate şi inflamaţia peretelui
colonie.
Descoperirea pseudomembranelor pe su-
prafaţa mucoasei inflamate este foarte sugestivă
pentru colita cu C. difficile şi confirmă diagnos-
ticul. Cu toate acestea, există numeroase cazuri
în care nu se obiectivează pseudomembranele,
în special la pacienţii cu infecţie uşoară sau par-
ţial tratată, la cei cu infecţie recurentă şi la paci-
enţii cu boli inflamatorii intestinale. De aseme-
nea, în cazul vizualizării pseudomembranelor se
impune diagnosticul diferenţiat cu alte afecţiuni
ale colonului care se pot manifesta astfel, pre-
cum infecţia cu alţi agenţi patogeni capabili să
provoace colită pseudomembranoasă, pacienţii
cu uremie sau cu colită ischemică.
Pseudomembranele apar în urma formării
ulcerului indus de toxina C. difficile pe suprafa-
ţa mucoasei colonice, care facilitează eliberarea
proteinelor serice, mucusului şi celulelor infla-
matorii.
Pseudomembranele apar sub formă de
plăci de culoare galbenă sau aproape albă, cu
diametru! de până la 2 cm, dispuse difuz la ni-
velul mucoase1. Unii pacienţi cu colită
506
pseudomembranoasă au multiple leziuni cu
mucoasă intermediară cu aspect relativ normal,
în timp ce alţii au o pseudomembrană confluen-
tă care acoperă întreaga mucoasă. Pseudomem-
branele pot fi absente în zona rectosigmoidiană,
fiind localizate mai proxima!, însă colonosco-
pia totală pentru evaluarea proximală a colonu-
lui nu este justificată pentru diagnosticul C.
difficile având în vedere riscul de perforaţie.
Biopsia nu este necesară pentru diagnos-
ticul C. dţfficile însă poate fi justificată la paci-
enţii care nu răspund la terapie specifică.
9. Diagnostic diferenţiat
În cazul enterocolitei cu C. difficile, se
impune diagnosticul diferenţiat cu alte cauze
infecţioase şi neinfecţioase ale diareei.
• Diareea infecţioasă - alte microorga-
nisme care sunt implicate ca factori etiologici
ai diareei asociate administrării de antibiotice
includ Staphylococcus aureus, Klebsiella
oxytoca, Clostridium perfringens şi Salmonella
spp. Manifestările clinice sunt similare cu cele
întâlnite în colita cu C. difficile iar diagnosticul
se stabileşte prin metodele prezentate anterior.
• Diareea neinfecţioasă - cauzele diareei
neinfecţioase care pot mima taboul clinic din
colita cu C. difficile includ sindromul de colon
iritabil postinfecţios, bolile inflamatorii intesti-
nale, boala celiacă şi colita microscopică. De
asemenea, se impune diagnosticul diferenţiat cu
diareea neinfecţioasă asociată cu administrarea
de antibiotice care uneori poate fi dificil, în
special la pacienţii care sunt purtători asimpto-
matici de C. difficile; acest lucru este adesea
întâlnit în rândul pacienţilor din casele de bă­
trâni sau din spitale, unde rata de portaj asimp-
tomatic variază de la 1O la 50%. Ameliorarea
simptomatologiei odată cu întreruperea admi-
nistrării orale este o trăsătură distinctivă a
diareei osmotice.
1O. Complicaţii
În majoritatea cazurilor, tratamentul etio-
logie al colitei C. difficile este eficient şi confe-
ră un prognostic bun al bolii. Totuşi, colita cu
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Enterocolita cu Clostridioides dif!icile
C. difficile poate îmbrăca diverse forme de se-
veritate şi poate determina în evoluţie compli-
caţii severe, responsabile de rate crescute de
morbiditate şi mortalitate.
Evoluţia nefastă a bolii cu apariţia com-
plicaţiilor caracterizează calita fulminantă care
se manifestă clinic prin diaree, dureri abdomi-
nale difuze sau localizate în etajul abdominal
inferior, distensie abdominală, febră, semne de
hipovolemie, şi paraclinic prin acidoză lactică,
hipoalburninemie, retenţie azotată şi leucocito-
ză marcată.
Criteriile propuse pentru forma severă
includ un număr de leucocite >15.000/microL
sau creatinina serică ~1,5 mg/dL.
Cele mai frecvente complicaţii care pot
apărea fie de la începutul bolii fie în cursul
evoluţiei, sunt reprezentate de: deshidratare,
megacolonul toxic, ileusul, perforaţia intestina-
lă cu peritonită generalizată şi şoc septic.
Deshidratarea - apare la pacienţii cu dia-
ree severă care duce la o pierdere semnificativă
de lichide şi electroliţi, ducând la insuficienţă
renală acută prerenală.
Hipotensiunea arterială severă - evolu-
ează spre insuficienţă multiplă de organ, poate
apărea în cazul colitei fulminante şi/sau în ca-
zul perforaţiei intestinale cu peritonită.
Megacolonul toxic - este o complicaţie
rară dar cu o rată mare de mortalitate. Megaco-
lonul toxic se defineşte ca fiind dilatarea non-
obstructivă a colonului care poate fi totală sau
segmentară şi se asociază cu semne de toxicita-
te sistemică. Diagnosticul este suspectat de
obicei la pacienţii cu toxicitate sistemică severă
care asociază semne radiologice de dilatare a
colonului (>6 cm la nivelul colonului transvers
şi/sau > 1O cm diametru la nivelul cecului). Ast-
fel, criteriile de diagnostic propuse pentru me-
gacolonul toxic sunt următoarele:
• Dilatarea colonului >6 cm şi:
- Cel puţin 3 din: febră >38°C, frecvenţa
cardiacă > 120/min, leucocitoză > 10.500/microL,
anem1e;
- Cel puţin 1 din: deshidratare, tulburări
neurologice, diselectrolitemie, hipotensiune.
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPA TOLOGIE CLfNICĂ
Megacolonul poate fi complicat de perfo-
raţia intestinului; examenul clinic obiectiv poa-
te releva contractură abdominală generalizată
("abdomen de lemn"), zgomote intestinale di-
minuate, sensibilitate severă localizată în ca-
dranele inferioare stângi sau drepte. Radiogra-
fia abdominală simplă poate obiectiva aerul
abdominal liber ("semiluna aerică").
Pacienţii diagnosticaţi cu megacolon toxic
trebuie monitorizaţi în Terapie Intensivă, iar tra-
tamentul este medical şi chirurgical. Tratamentul
medical este reprezentat de antibioterapia specifi-
că C. difficile, corectarea diselectrolitemiei (de
obicei a hipopotasemiei), tratament simptomatic
şi oprirea alimentaţiei per os până la ameliorarea
stării generale. Tratamentul chirurgical consta în
colectomie subtotală cu ileostomă, pouch Hart-
mann sau sigmoidostomă. Momentul intervenţiei
chirurgicale nu este clar stabilit, însă este impera-
tiv în caz de perforaţie, hemoragie sau deterioarea
severă a stării generale.
Jleusul - se manifestă fie prin diaree în
cantitate mică fie prin absenţa tranzitului intes-
tinal.
Diareea poate fi mai puţin accentuată sau
absentă din cauza acumulării secreţiilor într-un
colon aton dilatat. Astfel de pacienţi au de obi-
cei o stare generală gravă, febră şi leucocitoză,
asociind imagistic dilatarea colonului (şi posi-
bil a intestinului subţire), adesea cu îngroşarea
peretelui colonie.
Diagnosticul ileusului sa face pe baza as-
pectului radiologic. Radiografia abdominală
simplă în poziţie verticală obiectivează anse de
intestin subţire dilatate şi nivele hidroaerice,
indicând distensia cu lichid şi aer, adesea în tot
intestinul subţire şi colon.
Tratamentul este în majoritatea cazurilor
conservator şi presupune corectarea dezechili-
brelor hidroelectrolitice, repaus digestiv, uneori
montarea sondei nasogastrice.
Sepsis sever - la pacienţii cu colită cu C.
difficile care dezvoltă sepsis sever apar modifi-
cări specifice sindromului de răspuns inflama-
tor sistemic şi disfuncţiilor de organ. Criteriile
de diagnostic pentru disfuncţia de organ sunt
507
 Enterocolita cu Clostridioides difficile

reprezentate de: (1) hipoxemie arterială cu tensivă şi constau în antibioterapie specifică

Pa02/Fi 02<300; (2) oligurie acută cu un debit
urinar < 0,5 ml/kg/h pentru cel puţin 2 ore; (3)
creatinina >2 mg/dl; (4) INR > 1.5, aPTI >60
sec; (5) trombocitopenie <100.000/mmc; (6)
hiperbilirubinemie > 2 mg/dL.
Şocul septic -este o complicaţie severă a
colitei cu C. difficile cu rate foarte mari de mor-
talitate.
Prin definiţie, şocul septic reprezintă in-
suficienţa circulatorie acută neexplicată de o
altă cauză; criteriile de diagnostic sunt repre-
zentate de: (1) hipotensiune arterială persistentă
în condiţiile unei resuscitări volemice adecvate,
şi (2) necesitatea utilizării de vasopresor pentru
menţinerea presiunii arteriale în condiţii de
normovolemie.
Tratamentul în sepsisul sever şi în şocul
septic se realizează în unităţile de Terapie In-
colitei fulminante, repleţie volemică, vasopre-
soare, terapie inotropă (în caz de disfuncţie
miocardică), corticosteroizi (în şocul septic în
cazul în care tensiunea arterială nu răspunde la
repleţie şi vasopresor), corectarea anemiei prin
administrare de ME la Hb < 7g/dL.
11. Tratament
Principiile terapeutice generale constau
în: întreruperea lanţului cauza! (sistarea anti-
bioterapiei, acolo unde este posibil, a terapiei
cu antisecretorii gastrice, etc.); iniţierea cât mai
precoce a tratamentului etiologie; limitarea
transmiterii interumane.
Terapia etiologică a colitei cu
Clostridioides difficile presupune administrare
de antibiotice în funcţie de forma de boală (ta-
bel IV).

Tabel IV. Tratamentul colitei cu Clostridioides difficile

(ESCMID 2021, IDSNSHEA 2021 Kelly, 2022)
Modificări
Forma de ICD Tratament recomandat
paraclinice
Primul episod - L < 15000/mmc Vancomicină 125 mg po la 6 h, l O zile sau Fidaxomicină 200
formă creatinină mg la 12 ore, 10 zile sau Metronidazol500 mg po la 8 h, 10 zile
uşoară/moderată < 15 mg/dL (când primele două nu sunt disponibile)
Primul episod - L> 15 000/mmc Vancomicină 125 mg po la 6 h, 1O zile sau Fidaxomicină 200
formă severă creatinină mg po la 12 h, 10 zile
> 15 mg/dL
Primul episod - şoc, ileus, Vancomicină 500 mg po/sondă nasogastrică la 6 h primele 48-
formă fulminantă megacolon 72 ore +/- Vancomicină intrarectal (în caz de ileus).
toxic, perforaţie Metronidazol 500 mg iv la 8 h + V ancomicină 500 mg po la 6 h
intestinală
Prima recădere Vancomicină 125 mg po la 6 ore, 1O zile (dacă primul episod a
fost tratat cu metronidazol 1 fidaxomicină)
Vancomicină 125 mgpo la 6 ore 10-14 zile, 125 mg la 12 h 7
zile, 125 mg/zi 7 zile, apoi125 mg la 2-3 zile, 2-8 săptămâni sau
Fidaxomicină 200 mg de 2 ori/zi, 1O zile (dacă primul episod a
fost tratat cu Vancomicină)
A doua Vancomicină- terapia prelungită cu reducerea progresivă a do-
recădere/recăderi zelor descrisă anterior sau
repetate Vancomicină 125 mg po la 6 h 1O zile, urmată de Rifaximină
400 mg po la 8 h, 20 zile sau
Fidaxomicină 200 mg de 2 ori/zi 1O zile sau
Transplant de microbiotă fecală (FMT)

508 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Enterocolita cu Clostridioides difficile
Vancomicina per rect: 500 mg în 100 ml
de soluţie salină normalăpe rect, la 6 ore, ca o
clismă de retenţie. Bezlotoxumab terapie adju-
vantă: bezlotoxumab 1O mg/kg administrat IV
o dată, în timpul administrării antibioticelor
standard de îngrijire.
Fidaxomicină regim STD: 200 mg PO la
12 ore timp de 10 zile.
Fidaxomicină regim puls-extins: 200 mg
PO la 12 ore timp de 5 zile, urmate de 200 mg
PO la două zile timp de 20 de zile.
Regim de vancomicină progresiv/puls:
125 mg de patru ori pe zi timp de 10-14 zile, de
două ori pe zi timp de 7 zile, o dată pe zi timp
de 7 zile şi apoi la fiecare 2-3 zile timp de 2-8
săptămâni.
Se recomandă repetarea FMT pentru pa-
cienţii care se confruntă cu o recurenţă a ICD
în decurs de 8 săptămâni de la o FMT iniţială.
Tratamentul pacientelor gravide cu ICD
sau a celor care alăptează, se realizeaza cu
vancomicină.
La pacienţii
cu ICD şi boală inflamatorie
intestinală, durata terapiei cu vancomicină se
extinde la 14 zile.
Bezlotoxumab, anticorp monoclonal
anti-toxina B poate fi asociat la cei cu recuren-
ţe, dacă episodul anterior survine la <6 luni şi
la cei cu forme severe, dacă prezintă factori de
risc pentru agravare (vârsta >65 ani, imunosu-
presie, cel puţin 3 episoade anterioare de ICD).
S-a propus ca această moleculă să fie adminis-
trată şi pacienţilor ce prezintă infecţii cu tulpini
virulente ribotipurile 027, 078, sau 244).
Bezlotoxumab a dus la reducerea recu-
renţelor la pacienţii care primesc tratament an-
tibiotic standard pentru ICD primară sau recu-
rentă, dar costurile mari şi efectele adverse li-
mitează utilizarea acestei molecule.
În cazurile de ICD severe, complicate şi
refractare la tratament se recomandă asocierea
de tigeciclină şi, eventual, ulterior transplant de
microbiota fecală.
Nu se recomandă repetarea testării toxi-
nei în materii fecale la finalizarea tratamentului
deoarece aceasta poate persista o perioadă înde-
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGlE CLINICĂ
lungată, iar în absenţa manifestărilor clinice
este infirmat diagnosticul de recurenţă.
Profilaxia orală cu vancomicină poate fi
luată în considerare în timpul utilizării ulterioare
de antibiotice sistemice la pacienţii cu antece-
dente de ICD care prezintă un risc ridicat de
recidivă pentru a preveni recurenţa ulterioară.
Probiotice
Nu există date suficiente care să susţină
recomandarea acestora în tratamentul şi pre-
venţia ICD, şi, în consecinţă, nu au fost incluse
în ghidurile de tratament.
Transplantul de materii fecale
Transplantul de microbiotă fecală cunos-
cut şi sub denumirea de transplant de materii
fecale, este o procedură în care materiile fecale
de la un donator sănătos sunt plasate în intesti-
nul unui pacient pentru a trata o anumită boală.
Transplantul de materii fecale nu este un con-
cept nou, dar în ultimii şase ani a devenit o
terapie standard pentru tratamentul infecţiei
recurente cu C. difficile, cu rate excelente de
success. Indicaţiile şi descrierea procedurii sunt
detaliate în capitolul dedicat.
12. Regimul igieno-dietetic include
supe sărate şi utilizarea dietei "BRAT"
(banane, orez, mere rase, pâine prăjită)
Deoarece există riscul unei intoleranţe la
lactoză se recomandă evitarea alimentelor care
conţin lactoză, în special lapte şi alte produse
lactate cu conţinut ridicat de lactoză până la 2-4
săptămâni. În perioada acută trebuie evitate
alimentele bogate în grăsimi , alimente picante,
consumul de cofeină.
13. Preventie
'
Implementarea politicilor de administrare
judicioasă a antimicrobienelor (stewardship în
antibioterapie) în sens larg este o metodă efici-
entă de reducere a ICD în unităţile de asistenţă
medicală şi în ambulator.
O altă măsură esenţială pentru reducerea
transmiterii C. difficile este izolarea pacienţi­
lor ( cohortarea) şi respectarea măsurilor de
tgtenă.
509
 Enterocolita cu Clostridioides difficile

Lecturi recomandate
1. Bishop, E. J., & Tiruvoipati, R. (2023). Management of Clostridioides difficile infection in adults and
challenges in clinica! practice: Review and comparison of current IDSNSHEA, ESCMID and ASID
guidelines. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 78(1 ), 21-30. https://doi.org/1 0.1 093/jac/dkac404
2. Kelly, Colleen R., Fischer, Monika, Allegretti, Jessica R., et al. ACG Clinica! Guidelines: Prevention,
Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American Joumal of
Gastroenterology 116(6):p 1124-1147, June 2021.
3. Kunishima Hiroyuki, Hiroki Ohge , Hiromichi Suzuki, et al. Japanese Clinica! Practice Guidelines for
Management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection, Joumal of Infection and Chemotherapy
28(2022) 1045- 1083.

Bibliografie selectivă

1. Alam MJ, Walk ST, Endres BT, Basseres E, Khaleduzzaman M, Arnadio J, et al. Community
environmental contamination of toxigenic Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 20 17;4, ofxO 18.
2. B.c khed F, Ley RE, Sonnenburg JL, Peterson DA, Gordon JI: Host-bacterial mutualism in the human
intestine. Science 2005,307:1915-1920
3. Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, et al. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-
producing clostridia. N Engl J Med. 1978;298(1 0):531-534.
4. Bartlett JG, Gerding DN. Clinica! recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin In-
fect Dis 2008;46:S12-8.
5. Bishop, E. J., & Tiruvoipati, R. (2023). Management of Clostridioides difficile infection in adults and
challenges in clinica! practice: Review and comparison of current lOSNSHEA, ESCMlD and ASlD
guidelines. Joumal of Antimicrobial Chemotherapy, 78( 1), 21-30.
6. Blixt T, Grade! KO, Homann C, Seidelin JB, Schonning K, Lester A, et al. Asymptomatic carriers
contribute to nosocomial Clostridium difficile infection: a cohort study of 4508 patients.
Gastroenterology 2017; 152:1 031e41
7. Borren NZ, Ghadermarzi S, Hutfless S, Ananthakrishnan AN. The emergence of Clostridium difficile
infection in Asia: a systematic review and meta-analysis ofincidence and impact. PLoS One 2017;12.
8. Chitnis AS, Holzbauer SM, Belflower RM, Winston LG, Bamberg WM, Lyons C, et al. Epidemiology
of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA Intern Med.
2013;173: 1359-67
9. Clabots CR, Johnson S, Olson M et al (1992) Acquisition of Clostridium difficile by hospitalized
patients: evidence for colonized new admissions as a source of infection. J Infect Dis 166:561-567
10. Clements AC, Magalhaes- RJS, Tatem AJ, Paterson DL, Riley TV. Clostridium difficile PCR ribotype
027: assessing the risks offurther worldwide spread. Lancet Infect Dis 2010;10:395-404
11. Czepiel, J., Dr6zdz, M ., Pituch, H. et al. Clostridium difficile infection: review. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 38, 1211- 1221 (2019).
12. Dr6Zdz, M., Pituch, H. et al. Clostridium difficile infection: review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 38,
1211-1221 (2019).
13. Durham DP, Olsen MA, Dubberke ER, Galvani AP, Townsend JP. Quantifying transmission of
Clostridium difficile within and outside healthcare settings. Emerg Infect Dis 2016;22:608e16
14. Durovic, A.F. Widmer 2 , S. Tschudin-Sutter New insights into transmission of Clostridium difficile
infection a narrative review A, Clin Microbiol Infect 2018;24:483
15. Eaton SR, Mazuski JE. Overview of severe Clostridium difficile infection. Crit Care Clin. 2013
Oct;29(4):827 -39.

510 fNTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Enterocolita cu Clostridioides diffici/e

16. Efron, P. A., & Mazuski, J. E. (2009). C1ostridium difficile Colitis. Surgical Clinics ofNorth America,
89(2), 483- 500.
17. Finney JMT. Gastro-enterostomy for cicatrizing ulcer of the pylorus. Bull Johns Hopkins Hosp.
1893;4:53.
18. Furuya-Kanamori L, Riley TV, Paterson DL, Foster NF, Huber CA, Hong S, et al. Comparison of
Clostridium difficile ribotypes circulating in Australian hospitals and communities. J Clin Microbiol
2017;55:216e25
19. Guh AY, Mu Y, Winston LG, Johnston H, Olson D,Farley MM, et al.; Emerging Infections Program
Clostridioides difficile lnfection Working Group. Trends in US burden of Clostridium difficile infection
and outcomes. N Engl J Med. 2020;382:1320- 30.
20. Hiroyuki Kunishima, Hiroki Ohge , Hiromichi Suzuki, et al. Japanese Clinica) Practice Guidelines for
Management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection, Journal of lnfection and Chemotherapy
28 (2022) 1045- 1083.
21. Jin K, Wang S, Huang Z, Lu S. C1ostridium difficile infections in China. J Biomed Res. 2010
Nov;24(6):411-6.
22. Johnson S. Recurrent Clostridium difficile infection: causality and therapeutic approaches. lnt J
Antimicrob Agents 2009;33.
23. Joshua Soto Ocan, Nile U Bayard and Joseph P Zackular. Pain killers: the interplay between
nonsteroidal- 174 anti-inflammatory drugs and Clostridioides difficile infection Current Opinion in
Microbiology 2022, 65:167
24. Kelly CP. Can we identify patients at high risk of recurrent Clostridium difficile infection Clin
Microbiol Infect 2012;18 Suppl6:21-27.
25. Kelly, Colleen R. , Fischer, Monika, Allegretti, Jessica R., et al. ACG Clinica! Guidelines: Prevention,
Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American Journal of
Gastroenterology ll6(6):p 1124-1147, June 2021.
26. Kim J, Smathers SA, Prasad P, et al. Epidemiological features of Clostridium difficile-associated
disease among inpatients at children's hospitals in the United States, 2001-2006. Pediatrics.
2008;122(6): 1266-1270
27. Knight DR, Elliott B, Chang BJ, Perkins TT, Riley TV. Diversity and evolution in the genome of
Clostridium diffici1e. Clin Microbiol Rev 2015;28:721-41. 30
28. Koene MG, Mevius D, Wagenaar JA, Harmanus C, Hensgens MP, Meetsma AM, et al. Clostridium
difficile in Dutch animals: their presence, characteristics and similarities with human isolates. Clin
Microbiol Infect 20 12; 18:778e84.
29. Kotila SM, Pitkanen T, Brazier J, Eerola E, Jalava J, Kuusi M, et al. Clostridium difficile contamination
of public tap water distribution system during a waterborne outbreak in Finland. Scand J Public Health
2013;41:54le5
30. Lawson PA, Citron DM, Tyrrell KL, Finegold SM. Reclassification of Clostridium difficile as
Clostridioides difficile (Hali and O'Toole 1935) Pr'evot 1938. Anaerobe 2016;40:95- 9.
31. Longo WE, Mazuski JE, Virgo KS, et al. Outcome after colectomy for Clostridium difficile co1itis. Dis
Colon Rectum 2004;47(10):1620-6
32. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clona! multiinstitutional outbreak of Clostridium
difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353:2442- 2449.
33. McCollum DL, Rodriguez JM. Detection, treatment, and prevention of Clostridium difficile infection.
Clinica) Gastroenterology and Hepatology 2012; 10(6):581- 592.
34. McConnie R, Kastl A. Clostridium Difficile, Colitis, and Colonoscopy: Pediatric Perspective. Curr
Gastroenterol Rep. 2017 Aug; 19(8):34.
35. Mehdi Goudarzi, Sima Sadat Seyedjavadi, Hossein Goudarzi, E1naz Mehdizadeh Aghdam, Saeed
Nazeri, "C1ostridium difficile lnfection: Epidemiology, Pathogenesis, Risk Factors, and Therapeutic
Options", Scientifica, voi. 2014, Article 1D 916826, 9 pages, 2014.

G ASTROENTEROLOGrE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 511

 Enterocolita cu C/ostridioides dijjici/e

36. Mogg GA, Keighley MR, Burdon DW, et al. Antibiotic-associated colitis: a review of 66 cases. Br J
Surg 1979;66:738-42.
37. Nicolas Kint , Claire Morvan and lsabelle Martin-Verstraete. Oxygen response and tolerance
mechanisms in Clostridioides difficile Current Opinion in Microbiology 2022, 65: 175- 182)
38. Panagiotis Papatheodorou, Jan E. Carette, George W. Bell, Carsten Schwan, Gregor Guttenberg, Thijn
R. Brummelkamp fr.dand Klaus Aktories Lipolysis-stimulated lipoprotein receptor (LSR) is the host
receptor for the binary toxin Clostridium difficile transferase (CDT). BIOLOGICAL SCIENCES
September 19, 2011
39. Planche TD, Davies KA, Coen PG, et al. Differences in outcome according to Clostridium difficile
testing method: a prospective multicentre diagnostic validation study of C. difficile infection. Lancet In-
fect Dis 2013;13:936-45.
40. Riley TV, Kimura T. The epidemiology of Clostridium difficile infection in Japan: a systematic review.
Infect Dis Ther 2018;7:39- 70.
41. Riley TV, Kimura T. The epiderniology of Clostridium difficile infection in Japan: a systematic review.
Infect Dis Ther 2018;7:39-70.
42. S Perelle, M Gibert, P Bourlioux, G Corthier, MR Popoff, Production of a complete binary toxin (actin-
specific ADP-ribosyltransferase) by Clostridium difficile CD196. Infect Immun 65, 1402- 1407 (1997).
43. Smith AB, Soto Ocana J, Zackular JP: From nursery to nursing home: emerging concepts in
Clostridioides difficile pathogenesis. Infect Immun 2020, 88:e00934-19.
44. Sunenshine RH, McDonald LC. Clostridium difficile-associated disease: new challenges from an
established pathogen. Cleve Clin J Med 2006;73: 187- 97.
45. Walkty A, Lagac'e-Wiens PRS, Manickam K, et al. Evaluation of an algorithmic approach in
comparison with the Illumigene assay for laboratory diagnosis of Clostridium difficile infection. J Clin
Microbiol 2013;51:1152- 7.
46. Wilcox MH, Mooney L, Bendall R, Settle CD, Fawley WN. A case-control study of community-
associated Clostridium difficile infection. J Antimicrob Che-mother. 2008;62:388- 96.

512 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 TRANSPLANTUL DE MICROBIOTĂ FECALĂ
Anca TRIFAN, Georgiana GÎLCĂ-BLANARIU, Irina GÎRLEANU,
Gabriela ŞTEFĂNESCU
1. Definiţie şi cadrul nosologie
Transplantul de microbiotă fecală (TMF)
implică transferul de microbiotă fecală procesa-
tă de la un donator sănătos Ia nivelul tubului
digestiv al primitorului, în scopul restabilirii
echilibrului microbiotei intestinale. TMF pre-
zintă un potenţial terapeutic major, prin modi-
ficările complexe pe care le induce, standardi-
zarea procedurii fiind un element cheie, contri-
buind la eficacitatea terapeutică şi la profilul de
siguranţă.
TMF este inclus în ghidurile de tratament
pentru infecţia recurentă cu Clostridioides
difficile şi ca potenţială opţiune pentru infecţia
refractară cu C. difficile, prezentând totodată
potenţial terapeutic pentru alte indicaţii, cu
rezultate preliminare încurajatoare, care însă
necesită dovezi suplimentare pentru patologii
precum colita ulcerativă, portajul de microor-
ganisme multidrog rezistente, encefalopatia
hepatoportală şi sindromul de intestin iritabil.
Tendinţele epiderniologice curente pri-
vind infecţia cu C. difficile cresc necesitatea
implementării şi a accesibilităţii TMF. În acest
sens, sunt notabile prevalenţa în creştere a in-
fecţiei cu C. difficile, inclusiv privind ribotipul
027, asociat cu prognostic negativ şi evoluţie
imprevizibilă, ribotip cu o prevalenţă superioa-
ră în România faţă de alte ţări europene, dar şi
povara suplimentară asociată acestei infecţii,
care a crescut în contextul pandemiei COVID-
19 consecutiv antibioterapiei empirice şi a di-
verselor terapii imunomodulatoare pentru in-
fecţia SARS-CoV-2. De asemenea, contextul
G ASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGI E CLINICĂ
pandemiei COVID-19 a adus o provocare su-
plimentară, prin potenţialul risc de transmitere
a virusului SARS-CoV -2 prin materialul trans-
plantat, impunând precauţii suplimentare în
procesul de screening al donatorului. Există o
serie de provocări în procesul de implementare
a TMF, una dintre ele fiind reprezentată de
reglementările complexe asociate, pornind de la
încadrarea procedurii- variabilă de la transplant
la produsul medical.
Întrucât încadrarea legislativă curentă es-
te variabilă Ia nivel european, Comisia Euro-
peană a permis ţărilor membre să decidă cadrul
de reglementare a TMF Ia nivel naţional. Majo-
ritatea ţărilor europene - printre care Franţa,
Germania, Irlanda, Spania, Portugalia, Suedia,
Finlanda, Croaţia, Cehia- au optat pentru înca-
drarea TMF ca produs medical (medicament),
în timp ce Finlanda a încadrat TMF ca inter-
venţie terapeutică. Belgia şi Italia au încadrat
TMF sub auspiciile legislative aplicate ţesuturi­
lor şi celulelor, deşi directiva europeană EU
2004/23 a exclus apartenenţa TMF din această
categorie. Alte ţări modulează încadrarea TMF
în funcţie de gradul de prelucrare a materialului
biologic transplantat; de exemplu, în Danemar-
ca, TMF este considerat produs medical (medi-
cament) când indicaţia este tratamentul sau
prevenţia unei boli, în timp ce în cazul utilizării
în stare minim procesată pentru reversia
disbiozei, este încadrat ca ţesut.
Reglementarea modului de desfăşurare a
procedurii este unul din elementele pivotale
pentru a menţine siguranţa şi creditarea TMF,
513
 Transplantul de microbiotă
mai ales ţinând cont de potenţialul de transmi-
tere a unor germeni enteropatogeni, după cum a
fost de altfel semnalat prin atenţionări emise de
Food and Drug Administration (martie-aprilie
2020), privind potenţiala transmitere a Esche-
richia coli enteropatogenă (EPEC), Escherichia
coli producătoare de toxină Shiga (STEC) şi
chiar a SARS-CoV-2 prin această procedură,
însă încercând totodată să fie evitate restricţii a
căror aplicare să aducă costuri majore, care ar
limita aplicabilitatea şi accesul pacienţilor de
TMF.
De asemenea, este necesară instituirea
unei echipe multidisciplinare implicată în efec-
tuarea procedurii şi managementul integrat al
pacientului, incluzând medicul gastroenterolog,
epidemiolog, infecţionist, chirurg.
2. Mecanisme de acţiune a TMF
2.1. Modificarea compoziţiei microbiotei
intestinale
Raţionamentul pentru care TMF este utili-
zat pentru tratamentul infecţiei recurente cu
C.dif.ficile porneşte de la restaurarea comunităţii
microbiene intestinale, ţinând cont de faptul că
nu doar componenta bacteriană alcătuieşte
această comunitate, comunitatea fungică şi vira-
lă jucând de asemenea un rol important. Studii
privind TMF în infecţia recurentă cu C. dif.ficile
evidenţiază că anumite componente ale viromu-
lui contribuie la eficienţa TMF, respectiv abun-
denţa bacteriofagilor din ordinul Caudovirales
în microbiota donatorului influenţează pozitiv
rata de succes a TMF, dar şi faptul că în urma
TMF, viromul recipientului de TMF virează
rapid către componenţa viromului donatorului,
menţinând stabilă această compoziţie pentru cel
puţin 6 luni, uneori chiar şi până la un an după
efectuarea procedurii. Prezenţa acestor dovezi
derivate din studii care evidenţiază asocieri între
compoziţia viromului şi succesul TMF este doar
începutul înţelegerii importanţei viromului în
acest context, posibil prin interacţiuni ale acestu-
ia cu alte componente microbiene, însă meca-
514
fecală
nismele prin care are loc această influenţă nu
sunt încă elucidate.
Compoziţia micobiotei donatorului joacă
de asemenea un rol important în răspunsul la
TMF, fiind evidenţiat faptul că o predominanţă
a Saccharomyces şi Aspergillus în micobiotă se
asociază cu un răspuns favorabil la administra-
rea TMF, în timp de o predominanţă a Candida
se asociază cu lipsa răspunsului. Candida este
incriminată ca agent cu rol negativ în acest con-
text şi prin prisma abundenţei sale pre-TMF în
microbiota primitorului, un studiu randomizat
incluzând pacienţi suferind de colită ulcerativă
relevând rol prognostic negativ al abundenţei
Candida pre-TMF asupra răspunsului la proce-
dură.
2.2. Rolul metaboliţilor microbieni
Nu doar compoziţia microbiotei donatoru-
lui influenţează succesul TMF, ci şi funcţionali­
tatea microbiotei transferate, fiind statuat bene-
ficiul acizilor graşi cu lanţ scurt (SCFA), cei mai
studiaţi fiind acetatul, butiratul şi propionatul,
care generează răspunsuri imune cu rol restau-
rativ şi homeostatic la nivel intestina!. Dintre
aceştia, butiratul are rol de promovare a răspun­
sului mediat de lirnfocitele T reglatoare pe mo-
dele murine de boală inflamatorie intestinală, de
unde ar deriva şi un potenţial beneficiu al TMF
asupra evoluţiei bolii. Pe lângă aceşti SCFA
mai bine studiaţi, dovezi recente susţin şi bene-
ficiul valeratului produs după grefarea TMF în
obţinerea unui răspuns favorabil pentru rezoluţia
infecţiei recurente cu C. dif.ficile.
Rolul rnicrobiotei în metabolismul acizilor
biliari este un alt aspect al funcţionalităţii aceste-
ia, pornind de la faptul că formarea acizilor bili-
ar secundari din acizii biliari primari are loc sub
acţiunea enzimelor produse de microbiota intes-
tinală, în special hidrolaza sărurilor biliare şi 7-
a-dehidroxilaza. În acest context, este formulată
ipoteza unui mecanism posibil implicat prin care
TMF îşi exercită eficacitatea asupra rezoluţiei
infecţiei cu C. dif.ficile, mediat prin acizii biliari
INTESTIN S UBŢIRE ŞI COLON
 Transplantul de microb iotă fecală
secundari (incluzând acidul deoxicolic şi acidul
litocolic) atât în inhibarea creşterii formei vege-
tative a C. difficile, cât şi a activităţii toxigene a
acesteia. Studii recente sprijină conceptul de
restaurare a echilibrului formării acizilor biliari
secundari datorită microbiotei intestinale ca
având efect protector împotriva C. difficile. Por-
nind de la această ipoteză, o serie de studii pe
model animal, dar şi studii clinice au demonstrat
tranziţia de la predominanţa acizilor biliari pri-
mari pre-TMF la o compoziţie normală procen-
tuală a tipurilor de acizi biliari, cu predominanţa
acizilor biliari secundari post-TMF. Mai mult,
cercetări ulterioare au demonstrat că bacteriile
producătoare de 7-a-dehidroxilază au capacita-
tea de a produce molecule derivate din triptofan,
care inhibă procesul de diviziune celulară a
C. difficile.
De asemenea, TMF ar părea să aibă efect
benefic asupra autofagiei celulelor de la nivelul
mucoasei intestinale, contribuind astfel la redu-
cerea alterării integrităţii peretelui intestina!,
care poate fi afectată de agenţi enteropatogeni.
2.3. Modularea răspunsului imun intes-
tina/
La interfaţa lumen-perete intestina! sunt
antrenate mecanisme imunologice complexe,
pornind de la compoziţia şi funcţionalitatea
microbiotei intestinale. Studiile pe model ani-
mal (utilizând colita indusă cu dextran-sulfat)
au evidenţiat faptul că adminsitrarea TMF a
condus la activarea a diverse căi irnmune,
având drept consecinţă activarea producerii IL-
1O prin mecanisme ale imunităţii înnăscute şi
adaptative. Efectele asupra activării producerii
de IL-1 O, prin creşterea numărului de celule
CD4 pozitive a fost evidenţiat şi în cadrul unui
trial clinic incluzând pacienţii cu infecţie recu-
rentă cu C.difficile, răspunsul asupra producerii
de IL-1 O fiind evidenţiat în cadrul sub grupului
cu răspuns favorabil la TMF. La aceşti pacienţi
s-a evidenţiat şi o reducere a complexităţii pro-
filurilor serice de N-glicozilare, cunoscut fiind
faptul că glicanii se asociază unor modificări
GASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLTNICĂ
epigenetice cu implicaţii asupra a multiple căi
imunologice şi generează interacţiuni între
microbiota intestinală şi celulele epiteliului
intestina!. Mai mult, pacienţii cu răspuns favo-
rabil la TMF au avut o reducere semnificativă a
celulelor Th 17 la nivel mucos al, dar şi a celule-
lor T reglatoare şi Treg cu memorie, însă şi o
reducere a populaţiei de celule CD4 pozitive şi
CD8 pozitive producătoare de IL-17. La nivel
metabolomic, s-a constatat o activare semnifi-
cativă a căilor metabolice a propionatului şi
butiratului la pacienţii cu răspuns favorabil la
administrarea TMF (Figura 1).
Fig. 1. Mecanisme propuse privind acţiunea
TMF (adaptat după Shao T, et al. Clin Rev
Allergy Irnmunol. 2023)
Modularea răspunsuluiimun post-TMF a
fost evidenţiată şi la pacienţii care au primit
TMF pentru managementul colitei induse de
administrarea de inhibitori ai punctelor de con-
trol imun. Post-TMF s-a evidenţiat la aceşti
pacienţi creşterea numărului de celule CD4
FoxP3+ concomitent cu o diminuare semnifica-
tivă a celulelor T CD8+ de la nivelul mucoasei
colonice. Totodată, studiile susţin rolul TMF şi
a anumitor microorganisme în atenuarea feno-
menului inflamator la nivel intestina!, prin mo-
dularea funcţiei celulelor Treg.
515
 Transplantul de
3. Indicaţii curente şi indicaţii stu-
diate
Indicaţia de TMF acoperită la momentul
actual de ghidurile de tratament este pentru
pacienţi adulţi cu infecţie recurentă cu
C.difjicile, după minim 2 episoade. De aseme-
nea, dovezile actuale susţin că TMF poate fi
indicat şi ca terapie de salvare în cazurile de
infecţie refractară cu C. difjicile, decizia tera-
peutică fiind în această situaţie particularizată
de la caz la caz şi aparţinând echipei de TMF
din centrul respectiv.
Pornind de la rolul disbiozei în etiopato-
genia bolilor inflamatorii intestinale, una dintre
cele mai studiate indicaţii pentru TMF este
reprezentată de calita ulcerativă. Trialurile cli-
nice publicate evidenţiază rezultate promiţătoa­
re în ceea ce priveşte obţinerea remisiunii clini-
ce consecutiv TMF în calita ulcerativă forma
uşoară-moderată, utilizând diverse protocoale
de administrare a TMF. Sunt însă necesare stu-
dii suplimentare pentru confirmarea eficacităţii
pe termen lung şi a profilului de siguranţă pen-
tru efectuarea TMF, dar şi pentru optimizarea
protocolului de administrare. Legat de TMF în
bolile inflamatorii intestinale sunt în curs de
investigare şi trialuri clinice pentru utilizarea
TMF în pouchită şi în boala Crohn. Pentru boli-
le inflamatorii intestinale, interacţiunea TMF
cu imunitatea mucosală sunt mult mai comple-
xe, în contextul cronic inflamator. În consecin-
ţă, microbiota inclusă în TMF trebuie să înde-
plinească criterii mai vaste, fiind vorba de ne-
cesitatea unui "superdonator", cu o microbiotă
cu un grad înalt de diversitate şi funcţionalitate.
Potenţialul beneficiul al TMF este în studiu
pentru o serie de patologii autoimune, printre
care scleroza multiplă, psoriazis, artropatii au-
toimune, lupus eritematos sistemic, încă cerce-
tările sunt în fază incipientă.
Resetarea microbiotei intestinale prin
efectuarea TMF are premise favorabile pentru
utilizare la pacienţii cu encefalopatie hepato-
portală, prin reducerea amoniosintezei datorită
tranziţiei către o compoziţie a microbiotei cu
516
microbiotă fecală
puţine specii producătoare de urează, dar şi cu
un efect de restabilire a integrităţii barierei in-
testinale, crescând astfel clearance-ul amoniu-
lui. Deşi sunt câteva studii clinice care eviden-
ţiază rezultate favorabile ale TMF în encefalo-
patia hepatoportală, cu impact atât asupra func-
ţiei cognitive, cât şi a ratei de readmisie a paci-
enţilor, sunt necesare studii pe scară largă, tria-
Juri randomizate controlate care să valideze
aceste rezultate şi să contribuie la standardiza-
rea aplicării TMF în acest context.
Un domeniu de interes privind aplicaţiile
TMF este patologia neoplazică, prin beneficiile
pe care le poate exercita reversia disbiozei la
această categorie de pacienţi. Aceste beneficii
se pot obţine datorită TMF prin creşterea con-
centraţiei de peptide antimicrobiene, restaura-
rea barierei mucosale precum şi a semnalizării
imunologice, dar şi prin prevenţia colonizării
cu patogeni. Legat de patologia neoplazică,
TMF ar părea să fie o terapie adjuvantă promi-
ţătoare pentru pacienţii aflaţi în tratament cu
inhibitori ai punctelor de control imunologie,
contribuind la contracararea rezistenţei la imu-
noterapie, dar şi ca potenţială resursă terapeuti-
că pentru calita indusă de inhibitorii punctelor
de control imunologie. Sunt necesare studii
suplimentare pentru a optimiza strategia inte-
grării TMF în managementul patologiei onco-
logice, ţinând cont de potenţialul de influenţare
a oncogenezei prin mecanisme modulate de
microbiotă, dar şi de faptul că pacienţii oncolo-
gici prezintă un grad de imunosupresie.
4. Procesul de selecţie a donatorului
şi pregătirea materialului pentru trans-
plant
4.1. Procesul de selecjie a donatorului
Evaluarea eligibilităţii potenţialului dona-
tor pentru TMF se va realiza în două etape:
- etapa 1 - aplicarea unui chestionar ex-
tensiv
- etapa 2 - screening-ul biochimie şi mi-
crobiologie, pentru donatorii care îndeplinesc
criteriile prevăzute la chestionarul aplicat în
IN TESTIN SUBŢIRE Ş I COLON
 Transplantul de microbiotă fecală

etapa 1. la centrul de screening (situaţie în care datele

Prima etapă include evaluarea eligibilită­
ţii pentru screening-ul biologic şi va fi stabilită
de către membrii echipei de TMF, în urma eva-
luării răspunsurilor la un chestionar extensiv de
screening. Chestionarul include obligatoriu
referiri la o serie de repere privind starea gene-
rală de sănătate a subiectului, antecedente per-
sonale (cu referire obligatorie la boli cronice şi
infecţii), medicaţie curentă sau recentă, inclu-
zând obligatoriu referire la medicaţie cu poten-
ţial de influenţare a microbiotei, respectiv anti-
biotice, probiotice, prebiotice, antiacide, inhibi-
tori ai pompei de protoni. Chestionarul va fi
aplicat fie la prezentarea potenţialului donator
vor fi ulterior înregistrate de către membrii
echipei de TMF în registrul electronic), fie va fi
completat direct de către potenţialul donator în
format electronic, datele fiind automat preluate
şi disponibile echipei de TMF în registrul elec-
tronic dedicat TMF.
Dacă donatorul este potenţial eligibil, în
urma evaluării de către membrii echipei de TMF
a datelor completate în chestionarul extensiv din
prima etapă, pacientul va fi evaluat din punct de
vedere biochimie şi microbiologie, fiind necesa-
ră efectuarea tuturor testelor enumerate în cadrul
Tabelului I pentru minimizarea riscului de
transmitere a unor agenţi patogeni.

Tabel 1. Teste recomandate pentru screening-ul donatorului pentru TMF

Teste serologice
• IgM anti VHA
• AgHBs şi Ac anti HBc
• Ac anti VHC
• Ac anti VHE total
• Ac anti HIV-1 şi HIV-2
• Ac anti HTLV-1 şi HTLV-2
• Ac Treponema pallidum (TPHA, • Evidenţierea bacteriilor
VDRL)
• IgM şi IgG anti virusul Epstein-
Barr
• IgM şi IgG anti virusul
Cytomegalic
• Screening metabolic general
• hemoleucogramă completă
• creatinină şi electroliţi
• teste funcţionale hepatice (TGP,
TGO, GGT, fosfataza alcalină,
bilirubina totală şi directă, albu-
mină)
• glicemie, colesterol total, HDL-
colesterol, LDL-colesterol, tri-
gliceride
Teste din materiile fecale Alte teste
• PCR Clostridioides difficile • PCR SARS-CoV- 2
• coprocultură standard pentru Sai- teste la interval de
monella, Yersinia, Shigella 48 de ore
• PCR Campylobacter j ejuni
• PCR Escherichia coli producătoare
de Shiga toxină
multirezistente: Enterobacteriaceae
producătoare de carbapenemază ,
bacterii producătoare de ESBL, en-
terococi rezistenţi la vancomicină,
S. aureus rezistent la meticilină
• Examen coproparazitologic, inclu-
siv pentru evaluarea Microsporidia
• Frotiu coloraţie rapidă pentru
Cyclospora şi Isospora
• Antigen fecal Cryptosporidium şi
Giardia
• Antigen fecal Helicobacter pylori
• Antigen rotavirus şi Norovirus
• PCR SARS-CoV -2 - când va fi
disponibilă şi evaluarea din materii-

• proteina C reactivă le fecale

În urma parcurgerii celor două etape de cazul eligibilităţii, donatorul va fi chemat pen-
screening al donatorului, acesta va fi informat tru procedura de donare propriu-zisă, care va
de către echipa de TMF dacă este eligibil. În consta în aducerea zilnică, la centrul de TMF,

GASTROENT EROLOGTE ŞI HE PATOLOGIE CLINICĂ 517

 Transplantul de microbiotă
pe o perioadă de 5-10 zile a probelor de materii
fecale emise, nu mai târziu de 1 oră de la mo-
mentul emiterii acestora. Probele vor fi aduse
în coprorecoltoare sterile, fără mediu de trans-
port. Probele vor fi preluate de către echipa de
TMF şi prelucrate în decurs de maxim 6 ore,
urmând ca materialul pregătit pentru donare să
fie etichetat corespunzător, stocat în congelator
la -80°C şi înregistrat în baza de date electroni-
că dedicată. Optimă este carantinarea probelor
nu doar până la obţinerea tuturor rezultatelor
din cadrul screening-ului biologic, ci şi o peri-
oadă suplimentară (ex. 2-4 săptămâni) pentru
urmărirea donatorului în caz de apariţie a unor
potenţiale infecţii aflate în perioada de incuba-
ţie la momentul screening-ului.
În cazul unui donator neeligibil la mo-
mentul evaluării, acesta va fi informat privind
neeligibilitatea, dar şi privind potenţialul de a fi
reevaluat în vederea unei donări ulterioare la un
interval de timp stabilit de echipa de TMF, în
funcţie de motivul neeligibilităţii iniţiale.
Dacă un donator este disponibil pentru
repetarea procesului de donare propriu-zisă,
înaintea începerii fiecărei noi sesiuni de donare
se va reaplica chestionarul de screening. Dacă
în urma reaplicării chestionarului se identifică
la potenţialul donator factori de risc infecţioşi
precum călătorii în zone cu risc de infecţii gas-
trointestinale, contact sau istoric de infecţie
SARS CoV-2, se va relua şi etapa de screening
biologic şi microbiologie, chiar dacă de la pri-
ma evaluare a trecut un interval mai mic de 3
luni. Dacă procedura de donare propriu-zisă se
va efectua la un interval mai mare de 3 luni faţă
de momentul screening-ului iniţial, trebuie re-
luată întreaga procedură de screening a potenţi­
alului donator, atât etapa 1-chestionarul, cât şi
etapa 2-screening-ul biologic şi microbiologie
extensiv.
4.2 Pregătirea materialului pentru
transplant
Pregătirea materialului pentru transplant
reprezintă o etapă cheie în TMF, de această
518
fecală
etapă depinzând în parte eficacitatea procedurii
terapeutice. Materiile fecale nu trebuie să fie
contaminate cu urină, fiind colectate într-un
recipient de unică folosinţă care se poate închi-
de ermetic. Procesarea materiilor fecale pentru
TMF se efectuează într-o cameră dedicată, care
trebuie să conţină o hotă de biosiguranţă pentru
a evita riscul de contaminarea materiilor fecale
şi pentru a asigura protecţia personalului. Toate
etapele de procesare se efectuează la tempera-
tura camerei.
Prepararea materiilor fecale de la donator
se realizează astfel: în 200 ml de soluţie (apă
sau NaCI 0,9%) se adaugă 50 g de materii feca-
le şi se omogenizează cu ajutorul unui mixer
special până se obţine o suspensie lichidă.
Amestecul va fi lăsat timp de 5 minute şi apoi
va fi filtrat. Filtrarea materiilor fecale se poate
realiza cu ajutorul unor dispozitive special con-
cepute pentru TMF. Filtratul obţinut va fi con-
gelat la -80° C cu adăugarea în prealabil de
glicerină sau glicerolul (concentraţie finală,
10%), pentru a creşte viabilitatea microbiotei.
Produsul obţinut poate fi depozitat în banca de
materii fecale pentru a fi la dispoziţie oricând
este nevoie pentru realizarea TMF. Este esenţi­
al să se asigure o etichetare riguroasă a probe-
lor preparate în vederea asigurării trasabilităţii
acestora. La fiecare proces de donare, câte două
probe de materii fecale vor fi stocate la -80°C
în vederea reanalizării, dacă ulterior se înregis-
trează efecte adverse la primitor.
Cele mai frecvente efecte adverse apar se-
cundar transferului accidental de agenţi patogeni
în timpul TMF. Acest fapt implică instituirea
unei perioade de carantină între procesarea ma-
teriilor fecale şi utilizarea lor în TMF. Caran-
tinarea produsului de materii fecale este posibilă
doar în cazul utilizării TMF cu materii fecale
congelate şi a unei bănci de materii fecale. Prin
urmare, nu se recomandă TMF cu materii feca-
le proaspăt recoltate de la donator, chiar dacă
acesta a fost evaluat corect şi complet anterior
donării . Pe scurt, utilizarea microbiotei conge-
late este logistic mai puţin greoaie şi este reca-
INTESTIN SUBŢI RE ŞI COLON
 Transplantul de microbiotă
mandabilă şi din punct de vedere al siguranţei
pacienţilor.
Principalul avantaj al microbiomului în-
gheţat este disponibilitatea sa imediată, ori de
câte ori este nevoie, excluzând o evaluare com-
plexă a donatorului care consumă mult timp.
Evaluarea donatorului se face în momentul
recoltării probei de materii fecale, aşa cum a
fost prezentat anterior, iar compoz1ţ1a
microbiotei şi viabilitatea ei va rămâne ne-
schimbată, chiar şi după şase luni de depozitare
la -80 °C, studii recente evidenţiind menţinerea
viabilităţii chiar şi timp de 12 luni.
5. Evaluarea preprocedurală a pa-
cientului şi administrarea TMF
Preprocedural, pacientul va beneficia de
o evaluare clinico-anamnestică şi bio logică
incluzând minim: hemoleucograma, sindromul
inflamator (proteina C reactiva, fibrinogen),
funcţie hepatică şi renală, ionogramă, rezerva
alcalină, parametrii coagulării, albuminemia,
teste biologice de diagnostic a infecţiei cu
C.difficile. În caz de comorbidităţi semnificati-
ve (cardiovasculare, metabolice, neoplazice,
etc.) se vor efectua după caz investigaţiile ne-
cesare pentru realizarea unui bilanţ general şi
luarea măsurilor terapeutice şi profilactice ne-
cesare care să permită administrarea în siguran-
ţă a TMF.
Pacientul trebuie informat extensiv ante-
rior efectuării procedurii atât cu privire la indi-
caţii, beneficii şi mod de desfăşurarea a proce-
durii, cât şi cu privire la potenţialul apariţiei
efectelor adverse, a complicaţiilor şi a riscului
de recurenţă a infecţiei cu C. difficile posttrans-
plant. Consecutiv unei informări complete şi a
oferirii răspunsurilor la orice neclarităţi ale
pacientului cu privire la procedură este necesar
ca pacientul să parcurgă şi să semneze formula-
rul de consimţământ informat.
Ulterior acestor etape, se va administra un
regim antibiotic de 4-1 O zile cu Vancomicină
125 mg la 6 ore, cu menţinerea unui interval de
întrerupere a administrării acesteia de 24-48 ore
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLIN ICĂ
fecală
anterior de administrarea TMF. În cazul intole-
ranţei sau a lipsei de răspuns la administrarea de
Vancomicină, aceasta poate fi înlocuită cu
Fidaxomicină. De asemenea, este necesară opri-
rea administrării altor antibiotice şi a probio-
ticelor cu minim 24 ore înainte de procedură, cu
excepţia cazurilor în care antibioterapia este
imperios necesară ( ex. pacienţi cu endocardită
infecţioasă), situaţii în care decizia va fi indivi-
dualizată. Optimă este efectuarea pregătirii co-
lonului prin administrarea de soluţii de tip PEG,
aceasta o potenţială contribuţie benefică la obţi­
nerea răspunsului la TMF în cazul administrării
colonoscopice. Administrarea de inhibitori de
pompă de protoni preprocedural şi de agenţi
pentru reducerea motilităţii este încă discutată
cu privire la beneficii certe în obţinerea unui
răspuns favorabil la TMF.
După parcurgerea etapelor premergătoa­
re, produsul pentru TMF va fi decongelat lent
până preparatul atinge temperatura camerei şi
va fi administrat preferabil pe cale colo-
noscopică, dacă severitatea colitei o pennite, cu
asigurarea livrării preparatului în cec, sau pe
cale endoscopică, cu administrarea preparatului
la nivel duodenal, preferabil distal. Alte metode
potenţiale de administrare includ livrarea prin
sonda nazo-gastrică sau prin clismă, însă este
de preferat evitarea acestora din motive de si-
guranţă a administrării, dar şi a eficienţei tera-
peutice inferioare.
6. Definirea răspunsului terapeutic
şi urmărirea postprocedurală
6.1. Monitorizarea postprocedurală ime-
diată
Este recomandat ca pacientul să rămână
monitorizat după administrarea TMF pe cale
colonoscopică timp de 30 minute, cu menţine­
rea poziţiei de decubit lateral drept, în vederea
favorizării retenţiei materialului transferat. În
cazul în care TMF a fost indicat pentru o formă
fulminantă de colită cu C. difficile, se reco-
mandă ca administrarea să se efectueze printr-o
spitalizare în regim continuu. Postprocedural
519
 Transplantul de microbiotă
imediat se va evita administrarea de antibiotice,
cu excepţia situaţiilor particulare (ex. pacienţi
cu osteomielită cronică, endocardită subacută,
etc), pentru care decizia terapeutică va fi indi-
vidualizată.
6.2. Monitorizarea ulterioară postproce-
durală
Postprocedural, pacientul va fi monitori-
zat în spital, în scopul urmăririi evoluţiei clini-
ce şi biologice (după caz) şi a identificării pre-
coce a potenţialelor efecte adverse asociate
procedurii. Având în vedere absenţa curentă a
standardizării criteriilor privind răspunsul iniţi­
al favorabil la administrarea TMF, beneficiul
clinic al monitorizării extinse intraspitaliceşti
post-TMF şi durata recomandată a acestei mo-
nitorizări ulterioare nu sunt clar statuate. Certă
este însă necesitatea urmăririi pacientului pen-
tru a evidenţia ameliorarea clinică, constând în
reducerea numărului de scaune, diminua-
rea/dispariţia simptomatologiei algice abdomi-
nale şi -în funcţie de evoluţia clinică- urmărirea
unor parametri biologici sugestivi precum
hemoleucograma, proteina C reactivă, fibrino-
genul, albuminemia, creatinina serică, iono-
grama.
Dacă pacientul prezintă semne de diaree
persistentă fără diminuarea numărului de scau-
ne la 48 de ore de la prima administrare a TMF,
acest element este predictibil pentru eşecul tra-
tamentului după administrare unică, ceea ce
poate impune o a doua administrare de TMF,
decizie care aparţine echipei responsabile de
administrarea TMF.
După evidenţierea unei evoluţii
postprocedurale favorabile, pacientul va fi ur-
mărit în regim ambulatoriu pentru confirmarea
unui răspuns susţinut. Datele curente din litera-
tură sugerează urmărirea pentru obţinerea efec-
tului primar timp de 8 până la 12 săptămâni,
ghidurile în vigoare recomandând evaluarea
răspunsului clinic la 8 săptămâni după TMF.
Aşadar, rezoluţia clinică post-TMF este mo-
mentan definită ca absenţa diareei asociată C.
520
fecală
difficile după 8 săptămâni post-FMT sau ca
normalizarea tranzitului intestina} (cel mult 3
scaune/zi, corespunzând pe scala Bristol unui
scor mai mic sau egal cu 5). Recurenţa sindro-
mului diareic după o rezoluţie iniţială a simp-
tomelor post-TMF impune efectuarea unui test
pentru decelarea prezenţei infecţiei cu
C.difficile. În caz de test pozitiv, se poate ad-
ministra un nou TMF, precedat de pretratament
cu Vancomicină. Datele curente din literatură
nu sunt încă suficiente pentru a face recoman-
dări suplimentare privind modul de efectuare a
celui de-al doilea TMF (de exemplu, dacă este
benefică utilizarea unei alte metode de adminis-
trare a TMF sau dacă este utilă schimbarea do-
natorului).
6.3. Grefarea microbiotei după TMF
Un aspect important în obţinerea răspun­
sului la TMF ar fi determinarea acelei compo-
nente a microbiotei transferate, care se grefează
la nivelul primitorului TMF. Identificarea com-
ponentei grefate ar pult:a avt:a un rol în predic-
ţia eficacităţii. Totuşi, la momentul actual nu
sunt stabilite criterii certe pentru a defini gradul
de grefare a microbiotei transplantate. În viitor,
prin urmărirea compoziţiei microbiotei primito-
rului post-TMF, este posibil să avem disponibi-
le mai multe date privind "semnătura microbi-
ană" a unei grefări eficiente.
7. Precauţii, contraindicaţii şi reac-
ţii adverse
7.1. Precauţii şi contraindicaţii TMF
Ţinând cont de datele actuale provenite
din studii clinice şi din practica zilnică, nu sunt
statuate contraindicaţii absolute privind TMF.
Totuşi, luând în considerare faptul că procedura
nu a fost corespunzător studiată în cursul sarci-
nii, fiind prezente în literatură doar raportări de
cazuri, iar studiile clinice au exclus pacientele
însărcinate, momentan este indicată amânarea
efectuării TMF pentru perioada post-partum.
De asemenea, deşi nu au fost raportate re-
acţii anafilactice ce pot fi corelate cu administra-
INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON
 Transplantul de microbiotă
rea TMF, prezenţa alergiilor trebuie corect iden-
tificată la potenţialii primitori de TMF. Astfel,
dacă pacientul raportează o alergie alimentară
severă, va necesita evaluare alergologică de că­
tre medicul specialist pentru confirmarea alergi-
ei, dacă acest lucru nu a fost efectuat anterior.
Dacă alergia alimentară a potenţialului primitor
este confirmată, atunci TMF va fi preparat utili-
zând material de la un donator care a evitat în
ultima săptămână alergenul respectiv.
O situaţie particulară este reprezentată de
pacienţii imunodeprimaţi cu indicaţie de TMF.
Deşi sunt date care confirmă un profil de sigu-
ranţă bun şi o eficacitate semnificativă a TMF
la pacienţii imunocompromişi, se menţine ris-
cul de transmitere a unor microorganisme
multidrog rezistente sau a reactivării unor in-
fecţii latente neidentificate anterior. Luând în
considerare datele limitate privind evoluţia pe
termen lung a pacienţilor primitori de TMF, cu
diverse tipuri de imunsupresie, sunt binevenite
precauţiile de considerare şi monitorizare a
TMF la această categorie de pacienţi, constând
într-un screening riguros şi extins al donatoru-
lui, respectiv printr-o monitorizare atentă şi
documentare minuţioasă a potenţialelor efecte
adverse.
7.2. Reacţii adverse ale TMF
Cele mai frecvente efecte adverse sunt
urmare a transferului accidental de agenţi pato-
geni în timpul TMF, inclusiv riscul de transmi-
tere a SARS-CoV-2. Acesta poate fi diminuat
prin instituirea unei perioade de carantină între
procesarea materiilor fecale şi utilizarea lor în
TMF. Carantinarea produsului de materii fecale
este posibilă doar în cazul utilizării TMF cu
materii fecale congelate stocate într-o bancă de
materii fecale. Prin unnare, recomandările so-
Bibliografie selectivă
1. Angrish M, Pezo R. Impact of gut-microbiome altering drugs and fecal microbiota transplant on the
efficacy and toxicity of immune checkpoint inhibitors: A systematic review, Advances in Cancer
Biology - Metastasis. 2022; 4: 100020.
GASTROENTEROLOGTE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
fecală
cietăţilor de profil nu susţin utilizarea TMF cu
materii fecale proaspete.
Orice efect advers apărut legat de adminis-
trarea TMF trebuie documentat de către medicul
curant. Aceste efecte adverse vor fi comunicate
în cel mai scurt timp echipei responsabile cu
administrarea TMF pentru a evalua severitatea
acestora şi a le înregistra în baza de date a Cen-
trului respectiv pentru TMF, în vederea unor
raportări ulterioare şi auditării centrului. Efecte
adverse imediate pot apărea la aproximativ 1/3
din pacienţi, acestea trebuind consemnate pentru
a evita subraportarea. Cele mai frecvente efecte
adverse includ: dureri abdominale, diaree, mete-
orism. La identificarea unor efecte adverse, tre-
buie descrise severitatea acestora şi raportul de
cauzalitate cu TMF. Efectele adverse minore
(dureri abdominale, greaţă, meteorism) vor fi
manageriate simptomatic.
8. Concluzii
Luând în considerare datele prezentate,
putem statua faptul că TMF este o procedură
relativ sigură dacă se realizează conform reco-
mandărilor ghidurilor în vigoare, evaluarea
complexă şi completă a donatorului stând la
baza succesului procedurii. Banca de materii
fecale creează posibilitatea de a efectua TMF în
siguranţă, de la donator evaluat anterior, astfel
încât procedura să aibă eficacitate maximă şi să
se realizeze în cel mai scurt timp posibil. Tra-
tamentul infecţiei recurente cu C. difficile re-
prezintă indicaţia principală pentru TMF la
acest moment. Avem la dispoziţie ghiduri naţi­
onale şi internaţionale care reglementează apli-
carea cu profil de sigurantă bun a TMF pentru
indicaţia curentă validată, respectiv infecţia
recurentă cu C.difficile după minim 2 episoade
anterioare corect tratate.
521
 Transplantul de microbiotă fecală

2. Baunwall SMD, Dahlerup JF, Engberg JH, et al. Danish national guideline for the treatment of
Clostridioides difficile infection and use of faecal microbiota transplantation (FMT). Scand J
Gastroenterol. 2021; 56(9): 1056-1077.
3. Cammarota G, Ianiro G, Tilg Het al. European FMT Working Group. European consensus conference
on faecal microbiota transplantation in clinica! practice. Gut. 2017; 66(4):569-580.
4. Gilca-Blanariu GE, Stefanescu G, Girleanu 1, et al. Romanian National Guideline on Translating Fecal
Microbiota Transplantation Applications related to Clostridioides difficile Infections into the Local
Clinica! Practice. J Gastrointestin Liver Dis. 2021 Mar 13;30(1): 147-163.
5. Hocking L, laniro G, Leong RW, et al. Faecal microbiota transplantation for recurrent C. difficile
infections: challenges and improvement opportunities for clinica! practice and healthcare systems. Ali-
ment Pharmacol Ther. 2023; 57(5):549-564.
6. Keller JJ, Ooijevaar RE, Hvas CL, et al. A standardised model for stool banking for faecal microbiota
transplantation: a consensus report from a multidisciplinary UEG working group. United European
Gastroenterol J. 2021; 9(2):229-24 7.
7. Mullish BH, Quraishi MN, Segal JP, et al. The use of faecal microbiota transplant as treatment for
recurrent or refractory Clostridium difficile infection and other potential indications: joint British Socie-
ty of Gastroenterology (BSG) and Healthcare Infection Society (HIS) guidelines. Gut. 20 18;
67(11): 1920-1941.
8. Segal JP, Mullish BH, Quraishi MN, Iqbal T, Marchesi JR, Sokol H. Mechanisms underpinning the
efficacy of faecal microbiota transplantation in treating gastrointestinal disease. Therap Adv
Gastroenterol. 2020; 13:1756284820946904.
9. Shao T, Hsu R, Hacein-Bey C, et al. The Evolving Landscape of Feca1 Microbial Transplantation. Clin
Rev Allergy Immunol. 2023; 9:1 - 20.

522 INTESTIN SU BŢIRE ŞI COLON

 RĂSUNETUL TERAPIILOR BIOLOGICE TINTITE
ASUPRA TUBULUI DIGESTIV
Andra-Iulia SUCEVEANU, Sergiu Ioan MICU, Laura MAZILU, Adrian-Paul SUCEVEANU
1. Introducere
În contrast cu terapiile oncologice clasi-
ce, terapiile oncologice ţintite aduc beneficii
importante în supravieţuirea pacienţilor onco-
logici, în special în stadii avansate de boală.
Astfel, imunoterapia cu inhibitori ai punctelor
de control imune (ICis - immune checkpoint
inhibitors ), stimulează sistemul imun natural
anti-cancer prin blocarea unor antigene (Ag)
limfocitare, crescând astfel abilitatea acestuia
de a detecta şi distruge celulele tumorale. Punc-
tele de control imune reprezintă prima linie de
apărare a organismului uman în faţa autoimuni-
tăţii, fiind practic implicate în blocarea răspun­
sului imun, prin inhibarea limfocitelor T (LyT),
mecanism care stă la baza declanşării reacţiilor
imune împotriva celulelor tumorale sau a mi-
croorganismelor pătrunse în organismul uman.
ICis reprezintă o clasă nouă medicamentoasă în
terapia bolilor oncologice care a revoluţionat
strategia terapeutică standard, ameliorând pro-
gnosticul şi supravieţuirea pacienţilor cu boli
oncologice avansate cu diverse localizări,
printr-un beneficiu net asupra tuturor indicato-
rilor oncologici. Utilizarea acestor noi molecule
terapeutice a adus cu sine însă, o serie de reacţii
adverse inflamatorii cu mecanism imun, gene-
ric denumite efecte adverse mediate imun
(irAEs). Pe langa acestea, în aria terapeutică
oncologică se regasesc acum şi alte terapii ţintă
antitumorale care se bazează pe cuplarea lor
directă cu proteine celulare tumorale specifice,
cum este cazul anticorpi/ar monoclonali, ce
determină apoptoza celulelor tumorale prin
directa interferenţă cu creşterea şi proliferarea
acestora sau de agenţi terapeutici capabili de
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
'
livrarea directă a chimioterapicului specific la
nivelul ţintei supraexeprimate de la nivelul ce-
lulei tumorale. Ambele categorii prezintă bene-
ficii certe, care au revoluţionat terapia oncolo-
gică în cazul unor localizări tumorale particula-
re. Deşi au indicaţie mai restrânsă, bazându-se
pe caracteristicile moleculare ale diferitelor
tumori, ambele clase eludează efectele adverse
ale chimioterapiei clasice asupra celulelor sănă­
toase. Totuşi, nu sunt lipsite de efecte adverse
printre care şi cele digestive, unele dintre aces-
tea interferând cu calitatea vieţii pacienţilor.
În capitolul prezent, tratăm efectele ad-
verse ale terapiilor ţintite oncologice enunţate
anterior, precum şi răsunetul acestora asupra
patologiilor tubului digestiv.
2. Impactul imunoterapiei cu ICis
asupra tubului digestiv
2.1. Mecanism de actiune al ICis
Cele două căi patogenice imune vizate de
ICis ţintesc inhibarea unor molecule implicate
în modularea activării şi proliferării clonelor de
LyT, respectiv CTLA-4 şi PD-1 (programmed
death) sau a cuplării pe ligandul acestuia, PD-
Ll situat la suprafaţa celulei tumorale, aceste
molecule fiind intens implicate în reglarea me-
canismelor autoimune.
CTLA-4 este o moleculă specializată
produsă de LyT în fazele iniţiale ale activării
acestuia la nivelul organelor limfoide care mi-
grează către suprafaţa limfocitului şi determină
inactivarea acestuia pentru prevenirea unui
răspuns imun exagerat. Blocând activarea aces-
tei molecule, inhibitorii CTLA-4 cresc răspun­
sul imun antitumoral (Figura la).
523
 Răsunetul terapii lor biologice ţintite asupra tubului digestiv

..
. .ANTICTLA-4

LlMFOCITT

ORGAN LIMFOID

a) Calea CTLA-4

..
. .ANTI PD-1

AR1E TUMORALĂ

b) Calea PD-1/PD-Ll

CPA (Celula prezentatoare de antigen), CMH + Ag (Complex major de histocmpatibilitate),

RCT (Receptor celula T)

Fig. 1. Mecanismul de acţiune al terapiilor anti CTLA-4 (a) si anti PD-1/Pd-Ll (b)

524 INTESTrN SUBŢIRE ŞI COLON

 Răsunetul terapii lor biologice ţintite asupra tubului digestiv
PD-1, numit generic lacătul, şi ligandul său
PD-Ll exprimat pe suprafaţa celulei tumorale,
denumit cheia, sunt molecule implicate mai târ-
ziu în activitatea LyT, odată ce acesta a ajuns la
nivelul ţesutului tumoral. Calea PD-1/PD-L1
asigură minimizarea răspunsului imun şi previne
autoimunitatea odată ce celulele imune şi-au fina-
lizat rolul în ţesutul periferic, reducând rezervorul
atât de LyT, cât şi de LyB. Celulele tumorale pot
însă să păcălească sistemul imun prin exprimarea
pe suprafaţa lor a unui număr mare de receptori
de tip PD-Ll , suprimând astfel activitatea siste-
mului imun prin epuizarea rezervorului limfo-
citar. Blocarea căii PD-1/PD-L1 , permite reface-
rea rezervorului de LyT active la nivelul ţesutului
tumoral, revigorând astfel activitatea antitumorală
a sistemului imun (Figura 1b).
2.2. Efecte adverse digestive mediate de
IC/s
Toxicitatea ICis la nivelul tractului gastro-
intestinal este comună, fiind adesea raportată de
pacienţi pe parcursul terapiei, însă a fost rar de-
scnsa drept severă, responsabilă de
discontinuarea sau întreruperea tratamentului
sau de decesul pacienţilor.
Utilizarea tot mai largă în tratamentul di-
verselor localizări tumorale a dus la creşterea
numărului de efecte adverse digestive ale ICis,
utilizarea imunosupresoarelor de tipul glucocor-
ticoizilor (GCS) fiind adesea o opţiune terapeu-
tică necesară şi suficientă în managementul
acestor efecte adverse. Totuşi, răspunsul refrac-
tar la imunosupresoare, corticorezistenţa şi efec-
tele adverse ale acestora, precum infecţiile, în-
greunează managementul terapeutic al acestor
pacienţi oncologici cu un status clinic precar.
Colita, acompaniată sau nu de enterită,
manifestate clinic prin diaree, afectează până la
40% dintre pacienţii trataţi cu ICis.
Enterocolita severă, cu necesar de trata-
ment antiinflamator, asociată cu întreruperea
temporară sau chiar definitivă a terapiei este
rară, fiind raportată între 2 şi 5% la pacienţii
trataţi cu blocada PD-1/PD-Ll şi până la 10% la
pacienţii trataţi cu inhibitori CTLA-4. Alte efec-
G ASTROENTEROLOGJE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ
te adverse la nivelul tubului digestiv notate în
literatura de specialitate sunt esofagita şi gastri-
ta, însă acestea sunt rar raportate şi fără asociere
cu enterocolita.
Deşi o mare parte dintre efectele adverse
digestive ale ICis la nivelul tubului digestiv sunt
uşoare sau moderate, colaborarea oncolog-
gastroenterolog este necesară pentru un diagnos-
tic corect, stabilirea riscurilor reale ale pacientu-
lui şi tratamentul cazurilor severe, refractare sau
atipice. O atenţie deosebită şi suportul gastroen-
terologului sunt necesare în cazul categoriilor
speciale de pacienţi, cum ar fi cei cu boli infla-
matorii intestinale sau alte patologii digestive cu
mecanism imun.
2.3. Aspecte clinice, diagnostice şi tera-
peutice ale enterocolitei mediate de IC/s
2. 3.1. Manifestări clinice ale enterocolitei
mediate de JC!s
Severitatea simptomelor colitei secundare
tratamentului ICis se corelează slab cu aspectul
endoscopic sau radiologic şi, de asemenea, cu
răspunsul la tratament.
Singurul sistem unanim acceptat de către
medicii oncologi pentru stadializarea severităţii
enterocolitei este reprezentat de sistemul de sco-
rificare utilizat în trialurile clinice numit "Com-
mon Terminology Criteria for Adverse Events,
Version 5 (CTCAE) ". Acest sistem scorifică
severitatea enterocolitei de la gradul 1 - sub 4
scaune moi pe zi, grad 2 - 4-6 scaune/zi, cu li-
mitarea activităţilor cotidiene, grad 3- peste 7
scaune/zi, cu necesar de spitalizare şi limitarea
activităţilor de autoîngrijire, grad 4 - consecinţe
cu potenţial vital şi grad 5 - deces. Utilitatea
practică a acestei scorificări este discutabilă,
tocmai datorită corelaţiei slabe între manifestări­
le clinice şi răsunetul imagistic al bolii.
Clinicienii preferă clasificarea enterocoli-
tei în formă uşoară sau severă. Enterocolita
uşoară se prezintă cu scaune moi asociate cu alte
simptome digestive produse de inflamaţia tubu-
lui digestiv superior, precum greaţa, vărsături,
scăderea apetitului sau reflux gastro-esofagian.
În situaţiile mai severe pot să apară crampe ab-
525
 Răsunetul terapiilor biologice
dominate, scaune imperioase, diareea abunden-
tă, apoasă, adesea cu sânge, acompaniate de
semne de deshidratare, hipotensiune, tahicardie,
tulburări electrolitice sau ale echilibrului
acidobazic. Febra acompaniază rar aceste simp-
tome. Apariţia şi agravarea acestor simptome pe
fondul tratamentului cu ICis ridică suspiciunea
înaltă de enterocolită mediată imun, în mod spe-
cial atunci când în schema terapeutică se găseşte
un inhibitor CTLA-4. Evoluţia rapidă a simpto-
melor adesea sugerează o enterocolită infecţioa­
să, însă istoricul terapeutic înclină balanţa către
o boală inflamatorie intestinală, mediată imun.
Acest context clinic necesită colaborarea cu spe-
cialistul gastroenterolog, investigaţii paraclinice
şi un tratament adecvat, instituit de urgenţă.
2.3.2. Diagnostic pozitiv .şi diferenţia/
(Figura 2)
2.3.2.1 Diagnostic clinic
Diareea pasageră, limitată în timp, fără al-
te simptome de acompaniere, digestive sau sis-
temice, apărută pe fondul terapiei cu ICis poate
fi tratată empiric de către medicul curant onco-
log cu antidiareice orale.
Enterocolita mediată imun de ICis trebuie
suspectată atunci când la un pacient aflat în cur-
sul imunoterapiei apare diaree "de novo", în
special dacă aceasta este suficient de severă ca
să interfere cu activităţile cotidiene ale pacienţi­
lor, este acompaniată de senzaţia de scaun impe-
rios, incontinenţă, sângerare, febră, greaţă sau
vărsături şi imposibilitatea alimentării pe cale
orală. În această situaţie, colaborarea oncolog-
gastroenterolog este necesară, rolul gastroente-
rologului devenind deosebit de important în
managementul acestor pacienţi în privinţa stabi-
lirii diagnosticului de enterocolită mediată imun,
a severităţii endoscopice a inflamaţiei şi a tera-
piei imunosupresoare necesare. În caz de suspi-
ciune înaltă a diagnosticului pozitiv de enteroco-
lită severă mediată imun, glucocorticoizii (GCS)
pot fi iniţiaţi chiar în perioada de aşteptare pre-
mergătoare colonoscopiei.
Gastroenterologul preia astfel rolul cheie
în evaluarea, tratamentul şi monitorizarea paei-
526
ţintite asupra tubului digestiv
enţilorcu enterocolită severă, cu rezistenţă sau
refractaritate la terapia standard cu antidiareice.
2.3.2.2. Teste de laborator
O serie de investigaţii de laborator şi ima-
gistice sunt necesare pentru stabilirea diagnosti-
cului pozitiv, dar mai ales pentru excluderea
altor posibile cauze de enterocolită.
Etiologia infecţioasă, în special colita cu
Clostridioides difficile, bacterie responsabilă de
colonizarea şi infectarea pacienţilor deprimaţi
imun, cu numeroase intervenţii medicale şi spi-
talizări prelungite, trebuie exclusă, deşi literatura
o notează a fi prezentă în mai puţin de 5% dintre
cazurile de enterocolite debutate în timpul tera-
piei cu ICis.
Alături de testarea pentru toxinele entero-
toxigene A şi Bale Clostridioides difficile, efec-
tuarea coproculturii şi a examenului copropara-
zitologic sunt obligatorii în evaluarea pacienţilor
cu enterocolită, bineînteles ţinând cont şi de
contextul epidemiologic sau de alţi factori ce
influenţează prevalenţa locală a acestor posibile
cauze ale enterocolitei.
Diareea neinfecţioasă trebuie luată în con-
siderare ca diagnostic diferenţiat, astfel, testarea
funcţiei pancreatice este necesară, afectarea
imună a pancreasului pe parcursul terapiei ICis
şi steatoreea secundară nefiind o excepţie. De
asemenea, funcţia tiroidiană trebuie evaluată.
Debutul bolii celiace poate şi el să coincidă cu
iniţierea terapiei cu ICis, excluderea acestei po-
sibilităţi necesitând testare specifică (Anticorpi
anti-transglutaminază tisulara, IgG şi IgA) sau
biopsie duodenală cu examen histopatologic.
Calprotectina şi lactoferina examinate în
materiile fecale sunt teste cu valoare deosebită
în stabilirea diagnosticului de colită mediată
imun de terapia ICis. Valori preexistente cres-
cute ale acestora în cadrul diagnosticului de
boală inflamatorie intestinală (BII), clasifică
pacienţii într-un grup cu risc crescut în cazul
administrării de ICis, fiind intâlnită reactivarea
bolii, refractaritatea la tratament şi astfel nece-
sitatea iniţierii unor terapii biologice sau
imunomodulatorii noi.
INTESTIN S UBŢIRE Ş I COLON
Cl
)>
...,
V>

"'oz
tT1

tri
"'ro
o
o
r:n
Suspiciune clinică de enterocolită mediată de ICI:
~
::r:
tT1
""
)>
~
N
-·
~
). Debut acut cu diaree in timpul terapiei ICI, în
special anti CTLA-4
el )> Febră, greaţă , vărsături
5o
r:n
-......
:>
(1Q
o"1
). Rectoragii
). Persistenţa simptomelor
~
1>)<

"'
()
r
......
3 ~
z §'.
n 0..
severităţii ) ~
~
(Evaluare a
-·
)><
0..
ţ.) "§:
<§ Q
o
V>
11 1Diaree de alte cauzel ~f Infectioasă l Confirmare c:r
c;·
...... o
o· (IQ
r;·
e:.. <1>

m
g ~-te;. ~'!-~ a·
~-
/Jo~q; "o'e,.e
r;"'l>
~ b,6~
o
"1
IJ!f.c" · c<?"<-e EN TEROCOLIT.\ c.i>v;. #~ "'"'c:
(") llo.q,t'
'-TEDIATĂ DE ICI v '-'~o "O
;;!
~
......
.....~\~
2
~
...... c:r
c:
[
3
~ 0..
<iQ.
.....
0..
~ Investigaţii ~
~
:;:·
complementare <• Hemograma, VSH, PCR. fibrinogen, electroliţi, funcţie renală

--
0.. Coloaoscople
~
~ Calprotectina şi lactoferina fecală
n <• Cf abdomino-pelvin, entero- RMN

Vl
N
-..)
 Răsunetul terapiilor biologice ţinti te asupra tubului digestiv
Alte teste de laborator pot aduce informa-
ţii utile, dar mai ales prognostice în privinţa
inflamaţiei intestinale în cazul diareei severe
persistente. Astfel, numărul crescut de leucoci-
te, VSH-ul şi proteina C reactivă crescute în
serul pacientului informeaza clinicianul asupra
existenţei inflamaţiei, însă au specificitate scă­
zută pentru evaluarea severităţii colitei, infla-
maţia secundară terapiei ICis fiind prezentă
practic şi în alte organe şi sisteme. Asocierea
acestor valori crescute cu diareea severă, creşte
specificitatea acestor teste şi utilitatea lor pro-
gnostică.
În eventualitatea unei terapii biologice cu
Infliximab sau Vedolizumab, trebuie evaluat
statusul infecţios al pacientul şi excluse infecţii
virale precum VHB (AgHBs, Ac anti-HBc, Ac
anti-HBs), VHD, VHC, HIV, sau tuberculoza
latentă, deşi toate aceste teste sunt indicate în
panelul investigaţional premergător iniţierii
terapiei ICis.
2.3.2.2. Diagnosticul endoscopic
Endoscopia digestivă joacă un rol cheie
atât în diagnosticul pozitiv şi diferenţiat, cât
mai ales în urmărirea evoluţiei sub tratament,
reprezentând în continuare standardul de dia-
gnostic şi monitorizare în cazul enterocolitei
la ICis. Valoarea prognostică a simptomelor
este limitată în contextul enterocolitei mediate
imun de ICis. Severitatea leziunilor endosco-
pice corelată cu aspectul histopatologic al bio-
psiilor reprezintă factori de prognostic pentru
gravitatea bolii şi evoluţia sub tratament
imunosupresor. Precocitatea efectuării colo-
noscopiei atrage după sine un diagnostic
prompt şi un prognostic mult superior. Necesi-
tatea colonoscopiei este dată de valoarea cres-
cută a markerilor inflamaţiei în materiile feca-
le, precum lactoferina şi calprotectina, dar şi
de clasificarea diareei în grad mai mare sau
egal cu 2 conform algoritmului CTCAE. Lite-
ratura relatează o corelaţie intens pozitivă în-
528
tre valoarea crescută a lactoferinei fecale şi
severitatea aspectului histologic, procentele
ajungând la 90%. Aceeaşi autori afirmă faptul
că în 20-30% dintre situaţiile în care se ridică
suspiciunea de enterocolită secundară la tera-
pia ICis, colonoscopia nu confirmă leziuni
inflamatorii, situaţie mai rar raportată în cazul
terapiei anti-CTLA-4. Se pare că severitatea
ulceraţiilor colonice este singurul factor
predictor al evoluţiei sub tratament specific al
colitei severe mediate de ICis, iar biopsia
colonică este singura modalitate de a stabili
diagnosticul de colită microscopică exacerbată
de terapia ICis.
Modificările bioptice se evidenţiază cel
mai adesea la nivelul colonului stang, dar pot fi
şi pancolonice. Mai rar afectează intestinul
subţire, iar în 10% dintre cazuri pot fi detectate
leziuni inflamatorii ale tubului digestiv superi-
or, cu aspect microscopic de esofagită, gastrită
sau duodenită.
Stadializarea endoscopică a severităţii le-
ziunilor inflamatorii ale tubului digestiv
urmeză recomandările AGA, respectiv sistemul
de grading MD Anderson Cancer Center
Jnflammation Grading care clasifică severitatea
inflamaţiei în:
- uşoară, în care aspectul histologic al tu-
bului digestiv superior este normal iar colonul
prezintă inflamaţie minimă;
- moderată, în care leziunile sunt limitate
la colonul stâng, ulcerele au dimensiuni sub 1
cm şi sunt superficiale (<2mm) sau există mai
puţin de 3 ulcere pe segmentul afectat;
- severă, în care inflamaţia depăşeşte co-
lonul stâng, ulcerele sunt mai mari sau egale cu
1 cm, au adâncime considerabilă (2: 2mm) sau
sunt supranumerare (2:3 ulcere );
Activitatea bolii este cuantificată cu aju-
torul sistemului endoscopic de scorificare ima-
ginat de Mayo Clinic şi care împarte colita în
inactivă (scor 0), fără modificări mucozale,
uşoară (scor 1), caracterizată de eritem, friabi-
INTESTIN SUBŢI RE ŞI COLON
 Răsunetul terapii lor biologice ţinti te asupra tubului digestiv
litate uşoară, ştergereadesenului vascular, mo-
derată (scor 2), cu eritem intens, friabilitate
crescută şi dispariţia desenului vascular şi seve-
ră (scor 3), cu ulceraţii şi sângerare.
2.3.2.3. Diagnosticul imagistic
Tomografia computerizată şi rezonanţa
magnetică nucleară au o sensibilitate şi o speci-
ficitate redusă în privinţa diagnosticului (<
85%, respectiv, 75%), neputând face diferenţa
între diferite cauze de inflamaţie mucozală in-
testinală, dar utile în aprecierea gradului de
profunzime alleziunilor şi existenţei complica-
ţiilor.
2.3. 3 Tratamentul enterocolitei mediate
de IC!s. (Figura 3)
Ghidurile terapeutice ale enterocolitei
mediate de ICis se bazează pe expertiza clinici-
enilor şi au la bază rezultatele trialurilor clinice
oncologice.
Prima linie terapeutică recomandată este
administrarea sistemică de glucocorticoizi
(GCS), în doze crescute, oral sau intravenos,
echivalente cu 0.5-2mg/kgc, cu scăderea trepta-
tă a dozelor la 4-6 saptămâni. Există o preocu-
pare în privinţa folosirii dozelor crescute de
GCS, sau chiar terapii non-GCS, datorită riscu-
lui de escaladare a bolii neoplazice sub terapia
mai sus menţionată.
A 2-a linie terapeutică imunosupresoare
recomandată pacienţilor non-responsivi la 72 de
ore de la iniţierea în doze mari ale GCS sau care
răspund clinic incomplet după o săptămână de
administrare, ca şi în cazul pacienţilor cu contra-
indicaţii în folosirea GCS, o reprezintă terapia
biologică cu lnfliximab sau V edolizumab. Iden-
tificarea endoscopică a ulceraţiilor mucozale în
timpul terapiei ICis permite administrarea tera-
piei biologice după modelul bolilor inflamatorii
intestinale. Administrarea intravenoasă de
Infliximab în doză de 5mg/kgc sau de
Vedolizumab în doză de 300mg, la O, 2 şi 6 săp-
GASTROENTEROLOGlE Ş I HEPATOLOGIE C LINICĂ
tămâni prezintă rată de răspuns rapid, în mai
puţin de 1 săptămână, o minoritate de pacienţi
necesitând administrare pe termen lung, această
evoluţie favorabilă ajutând practic şi la exclude-
rea unei boli inflamatorii intestinale preexisten-
te, necunoscute anterior iniţierii ICis. Deoarece
nu există recomandări în alegerea unuia dintre
cei doi agenţi biologici, decizia trebuie să ţină
cont de riscurile administrării lor, precum factori
ce ţin de boala neoplazică subiacentă, de riscul
infecţios sau de durata preconizată a tratamentu-
lui. În privinţa Infliximabului, acesta trebuie
evitat în hemopatiile maligne datorită riscului
secundar de limfoame sau în cazul istoricului de
insuficienţă cardiacă congestivă, şi trebuie ţinut
cont de riscul secundar de hepatită pe care îl
presupune administrarea lui. Un studiu recent
relatează chiar o evoluţie nefavorabilă a bolii
oncologice subiacente, însă cu reţinere, nefiind
investigaţi co-factori care ar fi putut influenţa
evoluţia nefavorabilă a bolii, precum doza şi
durata administrării de GCS. Pe de altă parte,
Vedolizumab trebuie evitat la pacienţii cu neo-
plazii primare sau secundare de tub digestiv.
Lipsa de răspuns la oricare dintre cele două for-
mule poate atrage după sine alegerea celeilalte.
În cazul lipsei de răspuns la oricare dintre cele
două variante, sunt acceptate terapii alternative.
Astfel, ca a 3-a linie terapeutică la paci-
enţii care nu au raspuns la Infliximab si
Vedolizumab şi care prezintă forme severe,
ameninţătoare de viaţă, se acceptă inhibitorul
de IL23 (Ustekinumab), inhibitori JAK
(Tofacitinib) sau Ig-CTLA-4 (Abatacept),
ţinandu-se însă cont de interferenţele importan-
te cu evoluţia ulterioară a bolii neoplazice.
Un singur studiu afirmă efectul favorabil
al Budesonidului în cazul colitei microscopice
(inflamaţie limfocitară) secundare terapiei ICis.
Autorii infirmă rolul profilactic al acestuia în
prevenţia aparitiei colitei microscopice, în
schimb argumentează siguranţa folosirii în aso-
ciere cu terapia anti-CTLA-4 pe termen lung.
529
 Vl
w
o

l
ENTEROCOLITA MEDIATĂ ICIJ
~
~·
~
~ [ Evaluarea severităţii: clinic şi endoscopic j ~
§ ~
P'
(Jq
1 ::l
g_
(1)
s
(1)
1
Tratament: 1 1 1
fficeraţu ~e J
~

~:o
s::s •!• simptomatic
•!• supo1tiv
l Formă uşoară J [ Formă severă J [
mucoasei ...,
cr"

1
(1)
::l c;·
(D •!• antidia.reice o
J
(1Q

a ;:;·
l Glucocorticoizi sistemici Linia 1 <1>

--·
(")
o s·
.......
a.
~
~.
•!• Lipsa de răspuns la 72 de ore Il>

s
(1) •!• Absenţa remisiunti complete la 7 zile
(/)

.g
;;!
o. •!• Recădere în timpul reducerii dozei
;:;;·
.......
E'
cr"
(1) t::
[
g. o.
.......
(1)
""! l Infliximab/ Vedolizumab Linia II
J ciQ'
<1>
~

--n
P'
'O <'
P' •!• Lipsa de răspuns

~1
m
-Vl

(alternativă) ~
IJl
-l
z
IJl
(il
l Ustekinumab, Tofacitinib, Abatacept, transplant de
microbiotă, interventie chirurgicală
Linia III

......:j

~
~
()
or'
o
z
 Răsunetul terapii lor biologice
2.3.4. Impactul imunoterapiei JCis în con-
textul patologiilor de tub digestiv preexistente
Prezenţa istoricului de boli digestive an-
terior iniţierii imunoterapiei ICis, ridică pro-
bleme deosebite de management. În primul
rând, pacienţii trebuie încadraţi în grupe de
risc. În cazul pacienţiilor cu boli autoimune,
precum BII, colite microscopice, celiachie,
esofagita eozinofilică, gastrite autoimune sau
cei care dezvoltă apendicită ori pouch-ită în
timpul terapiei ICis, trebuie să se acorde o
atenţie deosebită atunci când se stabileşte deci-
zia terapeutică ce conţine imunoterapie cu ICis.
2.3.4.1. Pacienţii cu boli inflamatorii in-
testinale, Boala Crohn şi colita ulcerativă (CU),
au fost în general excluşi din cadrul trialurilor
clinice care au evaluat efectele adverse şi sigu-
ranţa administrării terapiei ICI. Există totuşi date
recente publicate în literatură. Rezultatele unui
trial multicentric care a evaluat siguranţa anti
PD-1/PD-L1 la pacienţi cu BII, Boala Crohn si
CU, în care 50% dintre aceştia rară terapie de
fond a BII, a relatat apariţia efectelor adverse
digestive la ICis în proporţie de 41%, 20% din-
tre acestea fiind clasificate drept severe, inclu-
zând chiar perforaţii intestinale. Totuşi, răspun­
sul antiturnoral la pacienţii cu BII a fost similar
cu cel din populaţia generală şi nu s-au înregis-
trat decese din cauza efectelor adverse digestive.
Datorită efectului antitumoral deosebit, autorii
recomandă administrarea ICis cu prudenţă, în
special în cazul BII active, necontrolate terape-
utic sau cu recăderi severe şi frecvente, deci-
zia terapeutică fiind judecată pentru fiecare
caz în parte. Un studiu prospectiv - AIM-
NIVO, ClinicalTrials.gov ID NCT03816345 -
care evaluează siguranţa administrării de ICis la
pacienţi cu BII se află în desfăşurare, rezultatele
acestuia generând premizele obţinerii unor in-
formaţii critice şi a posibilităţii elaborării unui
protocol terapeutic bazat pe dovezi.
2.3.4.2. O categorie aparte de pacienţi cu
risc este cea a pacienţilor cu enterocolită se-
cundară terapiei ICis, la care este obligatorie
GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINICĂ
ţintite asupra tubului digestiv
reintroducerea imunoterapiei. Riscurile acestei
abordări sunt estimate la 30%, încă neclare şi
bazate doar pe experienţa relatată în studii re-
trospective. Unii clinicieni recomandă schim-
barea clasei de ICis, în general trecerea de la
inhibitorii CTLA-4 la blocada PD-1/PD-Ll. Se
recomandă menţinerea terapiei cu Infliximab
sau Vedolizumab dacă se doreşte reintroduce-
rea imunoterapiei.
2.3.4.3. Esofagita eozinofilică în asocie-
re cu gastrita autoimună au fost rar raportate
concomitent cu terapia cu ICis, în puţinele date
din literatură fiind notate împreună, la aceeaşi
pacienţi. Un studiu de caz recent publicat în
American Journal of Gastroenterology descrie
apariţia disfagiei la un pacient tratat cu
Pembrolizumab, fără antecedente cunoscute de
autoimunitate digestivă. Diagnosticul de esofa-
gită eozinofilică s-a realizat prin examen histo-
patologic cu identificarea a peste 15 eozinofile
pe câmpul de examinare în microscopia high
power. Concomitent s-a stabilit şi diagnosticul
de gastrită autoimună. Evoluţia a fost favorabi-
lă la întreruperea imunoterapiei. Nu s-a putut
stabili dacă manifestarile digestive autoimune
erau anterioare imunoterapiei sau au debutat
odată cu aceasta. Alţi autori recomandă în ca-
zurile refractare, imunosupresie sistemică cu
GCS sau chiar terapie biologică.
2.3.4.4. Imunoterapia ICis a fost raportată
în apariţia unor patologii de tipul bolii celiace,
sugerând că toleranţa imună ar putea masca
chiar prezenţa unei boli celiace preexistente,
nediagnosticată anterior iniţierii imunoterapiei.
Cele două entităţi, boala celiacă - imun media-
tă şi boala celiacă fără legătură cu imunotera-
pia, împărtăşesc aspecte clinice, histologice şi
terapeutice similare. Totuşi, imunofenotiparea
celulară demonstrează diferenţe în supraexpre-
sia moleculelor Ly CD3, CD8, y8 T, precum şi
supraexpresia PD-Ll , toate diferind cantitativ
în boala celiacă mediată imun faţă de forma
clasică a bolii necesitând adesea imunosupresie
sistemică.
531
 Răsunetul terapiilor biologice ţinti te asupra tubului digestiv
2.3.4.5. Debutul apendicitei în timpul
sau în primii 2 ani după finalizarea terapiei ICis
este rar descris în literatură. Cel mai amplu
studiu în acest sens este unul retrospectiv, rea-
lizat în Centrul Oncologie .MD Anderson, pe un
număr limitat de pacienţi trataţi cu ICis pentru
diverse neoplazii, aceste caracteristici ridicând
riscul de eroare în ceea ce priveste corectitudi-
nea rezultatelor. Autorii caracterizează apendi-
cita mediată imun din punct de vedere clinic, al
tratamentului şi al complicaţiilor ca fiind simi-
lară cu apendicita clasică, însă doar apariţia în
timpul imunoterapiei sau în primele luni de la
finalizarea acesteia face legătura între cele două
entităţi. Analiza microbiotei apendiculare la
pacienţi cu inflamaţie apendiculară a demon-
strat un exces de specii care populează în mod
fiziologic cavitatea orală, dar şi un deficit al
florei intestinale cu specii din phylia Firmicutes,
Actinobacteria, Fusobacteria si Verrucobacteria.
Conform afirmaţiilor autorilor, această evidenţă
ar putea fi extrapolată, disbioza intestinală pu-
tând concura la apariţia inflamaţiei apendicula-
re corelate cu terapia ICis, studii în această
direcţie fiind aşteptate pentru o mai bună înţe­
legere a mecanismelor patogenice. Se pare că
transplantul de materii fecale şi-ar putea găsi
locul între soluţiile de ameliorare a inflamaţiei
atât în cazul apendicitei, cât şi în cazul colitei
mediate de ICis. Până atunci, tratamentul anti-
biotic cu spectru larg şi apendicectomia, în ca-
zul în care nu există contraindicaţii, rămân
standardul terapeutic. Reluarea terapiei ICis
după un episod de apendicită rămâne discuta-
bil, de la caz la caz.
3. Impactul altor terapii oncologice
ţintite asupra tubului digestiv
3.1. Anticorpii monoclonali
Imunoterapia pe bază de anticorpi
monoclonali (aM), folosită pentru prima oară la
finele anilor 1980, este considerată o compo-
nentă principală a terapiei cancerului alături de
radioterapie, chimioterapie şi chirurgie. Anti-
corpii monoclonali sunt produşi de clone ale
unui limfocit B unic, care se leagă de porţiuni
532
specifice ale unui antigen tumoral a cărei acţiu­
ne o modulează, generând astfel un set divers
de mecanisme de acţiune.
Mecanismul principal, direct, prin care
mai mulţi aM actionează este reprezentat de
blocarea receptorilor factorilor de creştere, aşa
cum este cazul factorului de creştere epidermic,
care este supraexprimat în multiple carcinoame,
în special ovarian şi uterin, receptor care stimu-
lează proliferarea, migrarea şi invazia celulară
tumorală. Blocarea receptorului de catre un aM
(Cetuximab) inhibă funcţia acestuia determinând
apoptoza celulară. Alt exemplu de mecanism
asemănător îl reprezintă blocarea receptorilor
factorilor de creştere endoteliali (Bevacizumab)
cu efecte antivasculare prin reducerea numărului
de celule endoteliale şi celule progenitoare
endoteliale tumorale, volumului vascular tumo-
ral şi reducerea perfuziei tumorale.
Mecanisme indirecte ale aM folosesc
componentele sistemului imun ale organismu-
lui pentru a-şi exercita funcţia antineoplazică,
fiind reprezentate de citotoxicitatea comple-
ment-dependentă, fago citoza celulară anticorp-
dependentă şi citotoxicitate celulară anticorp-
dependentă.
Citotoxicitatea complement dependentă
este întâlnită în cazul Rituximabului, aM utili-
zat în tratarea hemopatiilor maligne datorită
proprietăţii acestuia de a se cupla cu proteina
CD20 exprimată pe suprafaţa celulelor B trans-
formate malign şi activarea cascadei comple-
mentului având drept consecinţă liza celulei
tumorale.
Fagocitoza celulară anticorp-dependentă
este întâlnită în rândul aM care după opsonizarea
antigenului tumoral se leagă de macrofagele efec-
torii determinând fagocitoza celulei tumorale.
Citotoxicitatea celulară anticorp-depen-
dentă este întâlnită în rândul aM care după
opsonizarea antigenului tumoral se leagă de
celule efectorii (în special limfocite Natural
killer), determinând distrugerea celulei tumora-
le prin mecanisme citotoxice precum eliberarea
de granule citotoxice sau eliberarea de specii
reactive de oxigen.
INTESTIN SU B ŢI RE ŞI COLON
 Răsunetul terapii lor biologice ţintite asupra tubului digestiv
Alt mecanism de acţiune utilizat îl repre-
zintă administrarea intratumorală de radioizo-
topi conjugaţi cu aM (radioimunoterapie) asa
cum este cazul I-131 Tositumomab care se lea-
gă de receptorul CD20 de pe suprafaţa celulelor
B maligne, determinând distrugerea celulei
evitând astfel efectele adverse ale radioterapiei
clasice asupra ţesutului peritumoral sănătos.
3.1.1. Efecte adverse digestive mediate de
terapia cu anticorpi monoclonali
Deşi utilizarea aM în tratamentul cance-
rului a crescut semnificativ în ultimii ani, reac-
ţiile adverse digestive sunt rare, de gravitate
redusă, fiind gestionate cu tratament simptoma-
tic. Spectrul manifestărilor digestive este în
general reprezentat de simptome de tub digestiv
superior : greaţă, vărsături, inapetenţa şi sunt
comune tuturor aM.
Au fost descrise şi efecte digestive seve-
re, specifice mecanismului aM utilizat, astfel:
3 .1.1.1 Perforatia intestinală, descrisă ca
reacţie adversă la terapia cu agenţi anti-
angiogenici. Mecanismul de apariţie al acestei
complicaţii îl reprezintă reducerea fluxului san-
guin de la nivelul tractului digestiv, ischemie şi
necroză secundară cu perforaţie. Diagnosticul
trebuie întotdeauna suspicionat la un pacient
aflat în terapie cu agenţi anti-angiogenici care
prezintă clinic durere abdominală brusc instala-
tă, intensă, şocogenă, difuză, apărare musculară,
manifestări sugestive pentru un abdomen acut.
Diagnosticul de confirmare este susţinut de in-
vestigaţiile imagistice : radiografia abdominală
nativă care pune în evidenţă pneumoperitoneu
si/sau computer tomografie abdomino-pelvină.
Tratamentul este chirurgical.
3.1.1.2. Diareea este o reacţie adversă la
terapia cu agenţi anti factori de creştere.
Mecanismele implicate nu sunt în totali-
tate cunoscute fiind incriminate atrofia
vilozitară, apopotoza celulelor intestinale,
displazia glandelor criptice, care duc la
malabsorpţie şi diaree secundară. Alt mecanism
observat în studii pe animale este reprezentat
de creşterea fluxului de apă şi de clor la nivel
GASTRO ENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE C LINICĂ
intestina! prin creşterea sintezei canalelor de
clor calciu dependente şi stimularea activităţii
acestora. Din punct de vedere clinic majoritatea
formelor sunt uşoare şi nu necesită internare
sau suprimarea terapiei cu aM, ci doar regim
alimentar şi tratament simptomatic : antialgice,
antispastice şi antidiareice. A vând în vedere
riscul crescut de infecţii asociat terapiei cu aM,
diareea infecţioasă trebuie întotdeauna suspici-
onată şi exclusă. Acest lucru presupune testarea
din materii fecale pentru C. difjicile, examen
coproparazitologic, coprocultură şi fungigrama.
Formele severe necesită întreruperea terapiei
oncologice, internare şi corectarea dezechili-
brelor hidroelectrolitice şi volemice. Nu există
un tratament etiopatogenic, drogurile antidiare-
ice (Loperamida) fiind în continuare recoman-
date în această situaţie. Reluarea terapiei dupa
o formă severă de diaree este recomandată
dupa remiterea episodului diareic sau ameliora-
rea semnificativă a simptomatologiei.
3.1.1.3. Mucozita tubului digestiv este o
posibilă reacţie adversă la terapia cu agenţi anti
factori de creştere. Reprezintă inflamaţia tubu-
lui digestiv datorată blocării factorului de creş­
tere epidermic cu agenţi specifici care determi-
nă reducerea fluxului sanguin, a tum-overului
celular şi al regenerării celulare de la nivelul
mucoasei tubului digestiv. Poate fi localizată în
orice segment al tubului digestiv, cel mai frec-
vent fiind descrisă mucozita orală. Din punct
de vedere al severităţii sunt descrise 4 grade ale
mucozitei orale : grad 1- Edem şi eritem al mu-
coasei orale; grad 2- Ulceraţii şi ulcere aftoide
dar care permit alimentaţia cu solide; grad 3-
Ulceraţii şi ulcere aftoide care necesită alimen-
taţie hidrică; grad 4- Ulceraţii şi ulcere aftoide
care necesită nutriţie parenterală.
Din punct de vedere al managementului
acestei complicaţii, ghidurile elaborate de către
Societatea Europeana de Oncologie pun accent
pe prevenţie primară, caracterizată prin adop-
tarea unui regim igieno-dietetic şi a unei igiene
adecvate a cavităţii orale. Regimul igieno-
dietetic presupune hidratare adecvată (2-3 litri
de lichide/zi), evitarea fumatului, a consumului
533
 Răsunetul terapiilor biologice ţinti te asupra tubului digestiv
de alcool, a alimentelor fierbinţi şi condimentate
precum şi a citricelor. Igiena cavităţii orale pre-
supune inspectarea zilnică a acesteia, hidratarea
buzelor cu soluţii pe baza de vaselină/parafină,
folosirea unei periuţe de dinţi cu peri non-
traumatici, dar şi utilizarea unei paste de dinti cu
un continut scăzut de fluor. Se recomandă efec-
tuarea periajului dentar de 2 ori pe zi (dimineaţa
şi seara înainte de culcare), fiind urmat de clăti­
rea cavităţii orale cu soluţie non-alcoolică ( even-
tual adăugare de bicarbonat de sodiu).
Tratamentul mucozitei orale vizează an-
algezia şi reducerea inflamaţiei locale. Analge-
zia poate fi realizată prin clătirea cavităţii orale
cu soluţii care conţin Lidocaină, Doxepină şi
administrarea de analgezice sistemice (Parace-
tamol). Opioidele (Fentanyl) cu administrare
nazală pot fi folosite ca medicaţie alternativă.
Corticosteroizii topici sunt recomandaţi în ca-
zul prezenţei ulcerelor (soluţie orală cu
Dexametazonă) sau administrarea intralezio-
nală în cazul lipsei de răspuns (Triamcinolona
28/mg/săptămână). Corticosteroizi sistemtct
sunt recomandaţi în cazul ulcerelor refractare la
administrarea topică sau intralezională, a reci-
divelor şi a durerilor importante (Prednison).
Xerostomia pacienţilor poate fi gestionată
prin folosirea gumei de mestecat fără zahăr.
3.2. Alte molecule: lipozomi, conjugate
polimeri-proteine, nanoparticule polimerice,
dendrimeri, nanotuburi de carbon
Succesul terapiilor oncologice ţintite a
determinat un imbold în identificarea şi utiliza-
rea de noi căi terapeutice, care să crească efec-
tele antitumorale şi să le reducă pe cele secun-
dare locale sau sistemice. În acest sens au fost
elaborate molecule noi care să utilizeze căi
diferite, complementare ale oncologiei ţintite
crescând astfel arsenalul oncologului în lupta
cu neoplaziile : lipozomi, nanotubi de carbon,
dendrimeri, micelii polimerice, nanoparticule
polimerice, conjugate polimerice. Aceste mole-
cule prezintă o suită de proprietăţi : acţionează
ca transportatori ai agenţilor chemoterapeutici
evitând ţesuturile sănătoase peritumorale şi
534
efectele secundare locale, cresc solubilitatea şi
retenţia acestora la nivel celular tumoral, reduc
clearance-ul renal, cresc timpul de injumătăţire
şi protejează agenţii de degradare/metabolizare.
În ciuda multiplelor avantaje pe care aceste
molecule le oferă, doar o parte dintre ele pre-
zintă în momentul de faţă aprobarea pentru a fi
utilizate (lipozomii, conjugate polimeri-
proteine, nanoparticule polimerice), majoritatea
fiind încă în faza de studii clinice.
3.2.1. Lipozomii sunt nanoparticule pe
bază de lipide cu potenţial ridicat de a îmbună­
tăţi imunoterapiile pentru cancer. Aceştia pot
încorpora şi/sau se pot asocia cu o mare varie-
tate de molecule antineoplazice pe care le
transportă fie la nivel tumoral, fie la nivelul
elementelor sistemului imun al organismului.
Sunt descrise mai multe tipuri de mecanisme de
acţiune: vaccinare (transportul antigenelor tu-
morale către celulele prezentatoare de antigen
şi limfocite T); normalizare tumorală (realiza-
rea de competitie cu semnalele de imunosupre-
sie tumorala); identificare tumorală (prin iden-
tificarea de molecule specifice supraexprimate
pe suprafaţa celulei tumorale); terapie combi-
nată (combinarea imunoterapiei cu alte princi-
pii terapeutice oncologice - radioterapia prin
administrarea de radioizotopi intratumoral cu
ajutorul lizozomilor).
3.2.2. Conjugate polimeri-proteine,
nanoparticule polimerice
Proteinele sunt o clasă promiţătoare de
molecule antineoplazice datorită interacţiunilor
precise de legare şi a efectelor adverse limitate
asupra ţesutului peritumoral sănătos. Cu toate
acestea, proteinele au o stabilitate redusă, un
clearance rapid şi pot prezenta fenomene de
imunogenitate, aceste dezavantaje limitând
aplicarea lor clinică. S-a demonstrat că prin
conjugarea unui polimer cu o proteină se îmbu-
nătăţeşte eficacitatea farmaceutică a bioconju-
gatului rezultat prin creşterea stabilităţii protei-
nei, a timpului de circulaţie plasmatică, a ab-
sorbţiei ş i retenţiei acesteia la nivelul celulei
INTEST fN SU BŢIRE Ş I COLON
 Răsunetul terapii lor biologice ţintite asupra tubului digestiv

tumorale. Un exemplu clasic îl reprezintă ataşa­ beneficiile de netăgăduit asupra supravieţuirii

rea polietilenglicolului la Doxorubicina.
În ceea ce priveşte efectele secundare di-
gestive ale acestor terapii ţintite, datele sunt li-
mitate datorită utilizării reduse în practica clini-
că, precum şi raportările limitate ale efectelor
adverse. Majoritatea acuzelor sunt de tip diges-
tiv superior (greaţă, vărsături, inapetenţă) rareori
asociind diaree. În puţinele referinţe bibliografi-
ce sunt notate ca fiind rare şi cu răspuns bun la
medicaţie simptomatică.
Concluzii
Terapiile oncologice ţintite reprezintă un
progres remarcabil al ştiinţei şi tehnologiei în
domeniul medical. Beneficiile acestora asupra
evoluţiei şi prognosticului bolilor oncologice
au adus o rază de speranţă în încercarea scăde­
rii mortalităţii prin boală oncologică. Pe lângă
pacienţilor oncologici şi reducerea semnifica-
tivă a morbidităţii asociate cu terapiile clasice
precum chimioterapia, aceste terapii ţintite
aduc însă noi provocări în ceea ce priveşte
siguranţa şi toleranţa. Deşi rar prezente, atunci
când apar, efectele adverse digestive ale tera-
piilor ţintite oncologice sunt tratate cu uşurinţă
de către medicul oncolog. Există totuşi situaţii
severe care impun implicarea gastroenterolo-
gului, venind adesea cu provocări atât în pri-
vinţa diagnosticului, cât mai ales în privinţa
abordării terapeutice, refractaritatea la terapii-
le standard nefiind o surpriză. Cercetarea în
acest domeniu atinge orizonturi foarte ample,
iar soluţii medicale solide provenind din tria-
Juri clinice apar continuu să amelioreze efecte-
le adverse sau interferenţele cu diverse patolo-
gii preexistente.

Bibliografie selectivă

1. Abu-Sbeih H., Ali FS., Alsaadi D., Jennings J., Luo W., Gong Z., Richards D.M., Charabaty A., Wang Y:
Outcomes of vedolizumab therapy in patients with immune checkpoint inhibitor-induced colitis: a multi-
center study. J Immunother Cancer, 6(1):142, 2018.
2. Abu-Sbeih H., Ali F.S., Luo W., Qiao W., Raju G.S., Wang Y.: Importance of endoscopic and histological
evaluation in the management of immune checkpoint inhibitor-induced colitis. J lmmunother Cancer,
6(1):95, 2018.
3. Abu-Sbeih H., Ali F.S., Wang X., Mallepally N., Chen E., Altan M., Bresalier R.S ., Charabaty A., Dadu R.,
Jazaeri A., Lashner B., Wang Y.: Early introduction of selective immunosuppressive therapy associated with
favorable clinica! outcomes in patients with immune checkpoint inhibitor-induced colitis. J Immunother
Cancer, 7(1):93, 2019.
4. Antony M., Malek S., Zongshan L. et al: Characteristics of Appendicitis after Immune Checkpoint Inhibitor
Therapy among Cancer Patients. PREPRINT (Version 1) available at Research Square
5. Badran Y.R., Shih A., Leet D., Mooradian M.J., Coromilas A., Chen J., Kem M., Zheng H. , Borowsky J.,
Misdraji J., Mino-Kenudson M., Dougan M. : Immune checkpoint inhibitor-associated celiac disease. J
Immunother Cancer, 8( 1):e000958, 2020.
6. Beck K.E., Blansfield J.A., Tran K.Q., Feldman A.L., Hughes M.S., Royal R.E., Kammula U.S., Topalian
S.L., Sherry R.M., Kleiner D., Quezado M., Lowy 1., Yellin M., Rosenberg S.A., Yang J.C.: Enterocolitis in
patients with cancer after antibody blockade of cytotoxic T -lymphocyte-associated antigen 4. J Clin Oncol,
pp. 2283-22899, 2006.
7. Boutros C. et al.: Safety Profiles of Anti-CTLA-4 and Anti-PD-1 Antibodies Alone and in Combination.
Nature Reviews Clinica! Oncology, pp. 473-486,2016.
8. Brahmer J.R., Lacchetti C., Schneider B.J., Atkins M.B., Brassil K.J., Caterino J.M., Chau 1., EmstoffM.S.,
Gardner J.M., Ginex P., Hallmeyer S., Holter C.J, Leighl N.B., Mammen J.S., McDermott D.F., Naing A.,
Nastoupil L.J., Phillips T., Porter L.D., Puzanov I., Reichner C.A., Santomasso B.D., Seigel C., Spira A., Su-
arez-Almazor M.E., Wang Y., Weber J.S., Wolchok J.D., Thompson J.A.: Management oflmmune-Related

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLIN ICĂ 535

 Răsunetul terapiilor biologice ţintite asupra tubului digestiv

Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of
Clinica! Oncology Clinica! Practice Guideline. J Clin Oncol, pp.1714-1768, 2018.
9. Collins M., Michot J.M., Danlos F.X., Mussini C., Soularue E., Mateus C., Loirat D., Buisson A., Rosa I.,
Lambotte 0., Laghouati S., Chaput N., Coutzac C., Voisin AL., Soria J.C., Marabelle A., Champiat S., Ro-
bert C., Carbonnel F.: Inflammatory gastrointestinal diseases associated with PD-1 blockade antibodies. Ann
Oncol, pp.2860-2865, 2017.
1O. Dote S., Itakura S., Kamei K., Hira D., Noda S., Kobayashi Y., Terada T.: Oral mucositis associated with
anti-EGFR therapy in colorectal cancer: single institutional retrospective cohort study. BMC Cancer,
18(1 ):957, 2018.
11. Dougan M., Wang Y., Rubio-Tapia A., Lim J.K.: AGA Clinica! Practice Update on Diagnosis and Manage-
ment of Immune Checkpoint Inhibitor Colitis and Hepatitis: Expert Review. Gastroenterology, pp. 1384-
1393,2021.
12. Eshet Y., Baruch E.N., Shapira-Frommer R., Steinberg-Silman Y., Kuznetsov T., Ben-Betzalel G., Daher S.,
Gluck I., Asher N., Apter S., Schachter J., Bar J., Boursi B., Markel G.: Clinica! Significance of Pancreatic
Atrophy Induced by lmmune-Checkpoint Inhibitors: A Case-Control Study. Cancer Immunol Res, pp.1453-
1458, 2018.
13. Garcia-Neuer M., Marmarelis M.E., Jangi S.R., Luke J.J., lbrahim N., Davis M., Weinberg J., Donahue H.,
Bailey N., Hodi F.S., Buchbinder E.L., Ott P.A.: Diagnostic Comparison of CT Scans and Colonoscopy for
Immune-Related Colitis in Ipilimumab-Treated Advanced Melanoma Patients. Cancer Immunol Res,
pp.286-291, 2017.
14. Gu Z., Da Silva C.G., Van der Maaden K., Ossendorp F., Cruz L.J.: Liposome-Based Drug Delivery
Systems in Cancer Immunotherapy. Pharmaceutics, 12(11):1054, 2020.
15. Haanen J.B.A.G., Carbonnel F., Robert C., Kerr K.M., Peters S., Larkin J., Jordan K.: Management of
toxicities from immunotherapy: ESMO Clinica! Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol, pp. 119-142,2017.
16. Hofheinz R.D., Segaett S., Safont M.J., Demonty G., Prenen H.: Management of adverse events duri.ng
treatment of gastrointestinal cancers with epidermal growth factor inhibitors. Critica! Reviews in
Oncology/Hematology, pp.102-113, 2017.
17. Hughes M.S., Molina G.E., Chen S.T., Zheng H., Deshpande V., Fadden R., Sullivan R.J., Dougan M.:
Budesonide treatment for microscopic colitis from immune checkpoint inhibitors. J Immunother Cancer,
7(1):292, 2019.
18. Hughes M.S., Molina G.E., Chen S.T., Zheng H., Deshpande V., Fadden R., Sullivan R.J., Dougan M.:
Budesonide treatrnent for microscopic colitis from immune checkpoint inhibitors. J Immunother Cancer,
7(1 ):292, 2019.
19. Johnson D.H., Zobniw C.M., Trinh V.A., Ma J., Bassett R.L., Abdel-Wahab N., Anderson J., Davis J.E.,
Joseph J., Uemura M., Noman A., Abu-Sbeih H., Yee C., Amaria R., Patel S., Tawbi H., Glitza I.C., Davies
M.A., Wong M.K., Woodman S., Hwu W.J., Hwu P., Wang Y., Diab A.: Infliximab associated with faster
symptom resolution compared with corticosteroids a1one for the management of immune-related
enterocolitis. J ImmunotherCancer, 6(1):103, 2018.
20. Marthey L., Mateus C., Mussini C., Nachury M., Nancey S., Grange F., Zallot C., Peyrin-Biroulet L., Rahier
J.F., Bourdier de Beauregard M., Mortier L., Coutzac C., Soularue E., Lanoy E., Kapel N., Planchard D.,
Chaput N., Robert C., Carbonnel F.: Cancer lmmunotherapy with Anti-CTLA-4 Monoclonal Antibodies
Induces an Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis, pp. 395-401,2016.
21. Patel D., Bassi R., Hooper A., Prewett M., Hicklin D.J., Kang X.: Anti-Epidermal Growth Factor Receptor
Monoclonal Antibody Cetuximab Inhibits EGFRIHER-2 Heterodimerization and Activation. Int. J. Oncol,
pp. 34:25-32, 2009.
22. Pauken K.E., Dougan M., Rose N.R., Lichtman A.H., Sharpe A.H.: Adverse Events Following Cancer
Immunotherapy: Obstacles and Opportunities. Trends Immunol, pp. 511-523, 2019.
23. Perez-Herrero E., Femândez-Medarde A.: Advanced targeted therapies in cancer: Drug nanocarriers, the
future of chemotherapy. Eur J Pharm Biopharm. pp. 52-79, 2015.

536 INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON

 Răsunetul terapii lor biologice ţintite asupra tubului digestiv

24. Peterson D .E., Boers-Doets C.B., Bensadoun R.J., Herrstedt J.: Management of oral and gastrointestinal
mucosal injury: ESMO Clinica! Practice Guidelines for diagnosis, treatrnent, and follow-up. Ann Oncol,
pp.l39-151 , 2015.
25. Puzanov 1., Diab A , Abdallah K., Bingham C.O., Brogdon C., Dadu R., Hamad L., Kim S., Lacouture M.E.,
LeBoeuf N.R., Lenihan D., Onofrei C., Shannon V., Sharma R., Silk A W, Skondra D., Suarez-Almazor
M.E., Wang Y., Wiley K., Kaufman H.L., Emstoff M.S. : Managing toxicities associated with immune
checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC)
Toxicity Management Working Group. J Immunother Cancer, 5( 1):95, 2017.
26. Qi W.X., Shen Z., Tang L.N., Yao Y.: Bevacizumab increases the risk of gastrointestinal perforation in can-
cer patients: a meta-analysis with a focus on different subgroups. Eur J Clin Pharmacol, pp. 893- 906, 2014.
27. Rasmussen AR., et al: The intestinotrophic peptide, GLP-2, counteracts the gastrointestinal atrophy in mice
induced by the epidermal growth factor receptor inhibitor, erlotinib, and cisplatin. Dig. Dis. Sci, pp. 2785-
2796,2010.
28. Scott AM., Allison J.P., Wolchok J.D.: Monoclonal antibodies in cancer therapy. Cancer Immun, pp.l2-14,
2012.
29. Stevens C.A, Kuljeet K., Klok H.A: Self-assembly of protein-polymer conjugates for drug delivery.
Advanced Drug Delivery Reviews, pp. 447-460, 2021.
30. US Department of Health and Human Services, and US Department of Health and Human Services. "Com-
mon terrninology criteria for adverse events." National Cancer Institute 5 (2017).
31. Verheijden R.J., May AM., Blank C.U., Aarts M.J.B., van den Berkmortel F.W .P.J., van den Eertwegh
A.J.M., de Groot J.W.B., Boers-Sonderen M.J., van der Hoeven J.J.M., Hospers G.A., Piersma D., van Rijn
R.S., Ten Tije AJ., van der Veldt AAM., Vreugdenhil G., van Zeijl M.C.T., Wouters M.W.J.M., Haanen
J.B.AG., Kapiteijn E., Suijkerbuijk K.P.M: Association of Anti-TNF with Decreased Survival in Steroid
Refractory Ipilimumab and Anti-PDI-Treated Patients in the Dutch Melanoma Treatrnent Registry. Clin
Cancer Res, pp.2268-2274, 2020.
32. Wang D.Y., Salem J.E., Cohen J.V., Chandra S., Menzer C., Ye F., Zhao S., Das S., Beckermann K.E., Ha
L., Rathmell W.K., Ancell K.K., Balko J.M., Bowman C., Davis E.J., Chism D.D., Horn L., Long G.V.,
Carlino M.S., Lebrun-Vignes B., Eroglu Z., Hassel J.C., Menzies AM., Sosman J.A., Sullivan R.J., Moslehi
J.J., Johnson D.B .: Fatal Toxic Effects Associated With Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Re-
view and Meta-analysis. JAMA Oncol, pp 1721-1728, 2018.
33. Wang D. Y., Ye F., Zhao S., Johnson D.B.: Incidence of immune checkpoint inhibitor-related colitis in solid
tumor patients: A systematic review and meta-analysis. Oncoimmunology, 6(10):e1344805, 2017.
34. Wang Y., Abu-Sbeih H., Mao E., AliN., Qiao W., Trinh V.A, Zobniw C., Johnson D .H., Samdani R., Lum
P., Shuttlesworth G., Blechacz B., Bresalier R., Miller E., Thirumurthi S., Richards D ., Raju G., Stroehlein J.,
Diab A. : Endoscopic and Histologic Features of Immune Checkpoint Inhibitor-Related Colitis. Inflamm
Bowel Dis, pp. 1695-1705,2018.
35. Weber J., Thompson J.A, Hamid 0 ., Minor D., Amin A, Ron 1., Ridolfi R., Assi H., Maraveyas A, Berman
D., Siegel J., O'Day S.J.: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II study comparing the
tolerability and efficacy of ipilimumab administered with or without prophylactic budesonide in patients with
unresectable stage III or IV melanoma. Clin Cancer Res, pp.5591-5598, 2009.
36. Yu K.K., Xavier R., Zhenjian C., Asmeen B .: Severe Dysphasia With Eosinophilic Esophagitis Pattern of
Injury and Autoimmune Gastritis Related to Pembrolizumab Therapy. The American Joumal of
Gastroenterology, pp. 1589-e 1590, 2022.
37. Yurni H., Hitomi S., Kunitsugu K., Daichi S., Seiichi 1., Naoki F.: Calcium-activated chloride channel is
involved in the onset of diarrhea triggered by EGFR tyrosine kinase inhibitor treatrnent in rats. Biomedicine
& Pharmacotherapy. Volume 141 , ISSN 0753-3322,2021.
38. Zahavi D., Weiner L. : Monoclonal Antibodies in Cancer Therapy. Antibodies. 9(3):34, 2020.
39. Zhang H.C., Luo W., Wang Y.: Acute liver injury in the context of immune checkpoint inhibitor-related
colitis treated with infliximab. J Immunother Cancer, 18;7(1):47, 2019.
40. Zhang M .L., Neyaz A , Pati! D., Chen J., Dougan M., Deshpande V .: Immune-related adverse events in the
gastrointestinal tract: diagnostic utility ofupper gastrointestinal biopsies. Histopathology, pp. 233-243, 2019.

GASTROENTEROLOGIE ŞI HEPATOLOGIE CLINICĂ 537