Rezumat Oana Manolache Var Revizuita

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.
POPA - IAI
FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT
TEZA DE DOCTORAT
COORDONATOR TIINIFIC
PROF. DR. DAN MRU
DOCTORAND
BITERE (MANOLACHE) OANA ROXANA
2014
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T. POPA - IAI
FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT
TEZA DE DOCTORAT
EVALUAREA PRIN METODE OBIECTIVE

A BUCLEI ELECTRONEURALE N
IMPLANTUL COHLEAR
COORDONATOR TIINIFIC
PROF. DR. DAN MRU
DOCTORAND
BITERE (MANOLACHE) OANA ROXANA
2014
CUPRINS
PARTEA GENERAL. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
CAPITOLUL I
I
INTRODUCERE. MOTIVAREA TEMEI ALEGERII TEMEI DE

CERCETARE..............................................................................................................
CAPITOLUL II
II
IMPLANTUL COHLEAR - COMPONENT SUBSTITUTIV N SEGMENTUL AUDITIV
UMAN..........................................................................
II.1. Implantul cohlear prima conexiune elecroneural de substituie a unui organ
senzorial la om...........................................................................................................
II.1.1. Istoricul implantului cohlear....................................................................
II.1.2. Componentele implantului cohlear.......................................................
II.1.3. Descrierea principiilor de funcionare a implantului cohlear...................
II.1.4. Descrierea dispozitivelor prezente i a strategiilor utilizate..................
II.1.4.1 Dispozitivele Cochlear.................................................................
II.1.4.2 Dispozitivele MedEl......................................................................
II.1.4.3 Dispozitivele Neurelec..................................................................
II.1.4.4 Dispozitivele Advanced Bionics..................................................
II.2. Sistemul auditiv uman...............................................................................
II.2.1. Urechea extern.............................................................................
II.2.2. Urechea medie.................................................................................
II.2.3. Urechea intern..............................................................................
II.2.4. Segmentul central al analizorului cohleo-vestibular.........................
8
9
9
11
15
15
17
18
19
20
21
22
24
27
CAPITOLUL III
III
BUCLA ELECTRONEURAL I METODE TELEMETRICE DE EVALUARE ALE

ACESTEIA......................................................................................................
29
III.1.
III.2.
III.3.
III.4.
Introducere.............................................................................................
Impedancemetria telemetric..................................................................
Stimularea promontorial............................................................................
Potenialul de aciune compus al Nervului cohlear......................................
III.4.1. Definiii..........................................................................................
III.4.2.Potenialul de aciune compus al nervului cohlear- generaliti...
III.4.3.
Potenialul
de
aciune
compus
al
nervului
cohlear
dificulti
n
nregistrare....................................................................................................
III.4.4. Potenialul de aciune compus al nervului cohlear testele
omologate n prezent
III.4.5. Utilizarea clinic a celor trei tipuri de msurtori
ECAP.......................................................................
III.5. Efectuarea de poteniale auditive evocate electric.....................................
III.6. Testul reflexului stapedian evocat prin stimulare electric......................
CAPITOLUL IV
IV. APLICAII CLINICE ALE TESTELOR OBIECTIVE...........................................
IV.1. Criterii de selecie ale candidailor la implantul cohlear..............................
IV.2. Chirurgia implantului cohlear i testele intraoperatorii.............................
IV.2.1. Chirurgia implantului cohlear tehnica de efectuare a
interveniei.......................................................................................................
IV.2.2. Implantul cohlear - complicaii............................................................
IV.2.3. Teste intraoperatorii..............................................................................
IV.3. Programul de reabilitare auditiv-verbal: adaptarea implantului
cohlear
logopedic....................................................................................
29
31
33
33
33
34
37
38
40
42
42
43
43
45
i reeducarea
45
50
51
55
PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL V
61
V. STUDIUL VARIAIILOR IMPEDANELOR ELECTRICE LA PACIENII CU IMPLANT

COHLEAR....................................................................................................
V.1. Studiul I - Variaiile n timp ale impedanelor electrice la pacienii
implantai cohlear............................................................................................
V.1.1. Scopul studiului.................................................................................
V.1.2. Obiectivele studiului.....................................................................
V.1.3. Material i metod...........................................................................
V.1.3.1 Loturi de studiu..........................................................................
V.1.3.2 Metoda de lucru......................................................................
V.1.4. Rezultate........................................................................................
V.1.5. Discuii.........................................................................................
V.1.6. Concluzii........................................................................................
V.2. Studiul II - Corelaia dintre vrsta la implantare i variaiile valorilor
impedanelor n timp.....................................................................................
V.2.1. Scopul studiului.............................................................................
V.2.2. Obiectivele studiului......................................................................
V.2.3. Material i metod...........................................................................
V.2.3.1 Loturi de studiu..........................................................................
V.2.3.2 Metoda de lucru.....................................................................
V.2.4. Rezultate........................................................................................
V.2.5. Discuii.........................................................................................
V.2.6. Concluzii.......................................................................................
V.3. Studiul III- variaiile impedanelor la pacienii activai precoce.................
V.3.1. Scopul studiului...........................................................................
V.3.2 Obiectivele studiului....................................................................
V.3.3. Material i metod........................................................................
V.3.3.1 Loturi de studiu.........................................................................
V.3.3.2 Metoda de lucru..................................................................
V.3.4. Rezultate......................................................................................
V.3.5. Discuii........................................................................................
V.3.6. Concluzii......................................................................................
V.4. Studiul IV - Variaiile valorilor impedanelor electrozilor
intracohleari la cazuri speciale..........................................................................
V.4.1. Scopul studiului...........................................................................
V.4.2 Obiectivele studiului....................................................................
V.4.3. Material i metod.........................................................................
V.4.3.1 Loturi de studiu...........................................................................
V.4.3.2 Metoda de lucru..................................................................
V.4.4. Rezultate.....................................................................................
V.4.5. Discuii........................................................................................
V.4.6. Concluzii.....................................................................................
61
61
61
61
61
62
64
87
91
94
94
94
94
94
95
96
107
109
110
110
110
110
110
111
111
118
120
120
120
120
121
121
121
122
124
125
CAPITOLUL VI
VI. POTENIALUL DE ACIUNE COMPUS (ECAP) N EVALUAREA BUCLEI
ELECTRONEURALE.....................................................................................................
127
VI. 1. Studiul I Studiul ECAP la pacienii cu implant cohlear MedEl

parametri i evoluie
VI. 1.1 Scopul studiului............................................................................
VI. 1.2 Obiectivele studiului..................................................................
VI. 1.3. Material i metod.......................................................................
V.1.3.1 Loturi de studiu...........................................................................
V.1.3.2 Metoda de lucru...................................................................
VI. 1.4. Rezultate....................................................................................
VI. 1.5. Discuii........................................................................................
VI. 1.6. Concluzii.............................................................................................
127
127
128
128
128
130
142
144
VI.2. Studiul II Studiul ECAP la pacienii cu implant cohlear NUCLEUS parametri i evoluie.............................................................................................
145
VI.2.1. Scopul studiului...........................................................................

VI. 2.2 Obiectivele studiului...................................................................
VI. 2.3. Material i metod.......................................................................
VI. 2.3.1 Loturi de studiu.......................................................................
VI. 2.3.2 Metoda de lucru..................................................................
VI. 2.4. Rezultate.....................................................................................
VI. 2.5. Discuii......................................................................................
VI.2.6.Concluzii..............................................................................................
145
145
145
145
146
147
163
165
CAPITOLUL VII
VII. BUCLA ELECTRONEURAL CORELAIA POTENIALULUI DE ACIUNE COMPUS (ECAP) CU SENZAIA
AUDITIV SUBIECTIV LA PACIENII CU IMPLANT COHLEAR.......................................................................
VII.1. Studiul I Studiul ECAP la pacienii cu implant cohlear MedEl ..........
VII. 1.1 Scopul studiului.........................................................................
VII. 1.2 Obiectivele studiului.................................................................
VII. 1.3. Material i metod.....................................................................
VII.1.3.1 Loturi de studiu......................................................................
VII 1.3.2 Metoda de lucru.....................................................................
VII. 1.4. Rezultate.................................................................................
VII. 1.5. Discuii...................................................................................
VII. 1.6. Concluzii..........................................................................................
VII.2. Studiul II Studiul ECAP la pacienii cu implant cohlear
NUCLEUS...........................................................................................................
VII. 2.1. Scopul studiului........................................................................
VII. 2.2 Obiectivele studiului................................................................
VII. 2.3. Material i metod.....................................................................
VII. 2.3.1 Loturi de studiu......................................................................
VII. 2.3.2 Metoda de lucru..............................................................
VII. 2.4. Rezultate...................................................................................
VII. 2.5. Discuii......................................................................................
VII..2.6. Concluzii..........................................................................................
166
166
166
166
167
167
168
170
196
197
198
198
198
199
199
199
201
229
230
CAPITOLUL VIII
VIII. BUCLA ELECTRONEURAL CORELAIA POTENIALULUI DE ACIUNE COMPUS (ECAP) CU SENZAIA
AUDITIV SUBIECTIV LA PACIENII CU IMPLANT COHLEAR................................................................
232
VIII.2.1. Scopul studiului........................................................................

VIII.2.2. Obiectivele studiului................................................................
VIII. 2.3. Material i metod.....................................................................
VIII. 2.3.1 Loturi de studiu......................................................................
VIII. 2.3.2 Metoda de lucru...............................................................
VIII. 2.4. Rezultate..................................................................................
VIII. 2.5. Discuii..................................................................................
VIII. 2.6. Rezultate..........................................................................................
232
232
232
232
233
234
238
240
CONCLUZII GENERALE................................................................................................
241
BIBLIOGRAFIE................................................................................................................
244
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
Apariia implantului cohlear a nsemnat un salt uria n dezvoltarea otoneurofiziologiei
deoarece a permis studii complexe la pacienii cu surditi profunde bilateral congenitale care
au fost implantai. Practic aceast tehnologie nu lipsete n prezent din nici o ar dezvoltat i
este prezent n multe ri dintre cele n curs de dezvoltare, fiind de regul sprijinit
guvernamental prin programe specifice.
n etapa postoperatorie, de adaptare protetic, clinicianul audiolog are nevoie de ct mai
multe repere pentru a oferi pacientului informaia auditiv optim, fr a produce nici
suprastimularea i nici substimularea sistemului auditiv. Dac adultul poate oferi n
majoritatea cazurilor un feedback orientativ n procesul de reglaj al implantului, copiii nu pot
participa subiectiv la acest proces, necesitnd, pe lng evaluarea comportamental a
rspunsului la stimularea sonor, nregistrri electrofiziologice de tip obiectiv.
n prezent, aceste nregistrri se bazeaz pe: nregistrarea reflexului stapedian
(metod nereproductibil i inconstant), nregistrarea potenialului de aciune compus, dar i
a potenialelor evocate auditive electrice precoce i corticale prin intermediul dispozitivului
implantat.
Aceste metode ns se gsesc n diferite stadii de dezvoltare la fiecare din cele 4
brand-uri de implant cohlear, astfel nct studiul i dezvoltarea lor n mod continuu sunt
obligatorii pentru mbuntirea asistenei de specialitate mai ales la copilul mic.
Implantul cohlear la pacienii cu hipoacuzie neurosenzorial sever i profund are ca
int final oferirea unui auz ct mai apropiat de cel al unui individ normal, de aceeai vrst
cronologic.
Pentru atingerea acestui ideal este nevoie de ndeplinirea ct mai riguroas a unor
aspecte de-a lungul proceselor de diagnostic, de recomandare a tipului de implant cohlear
necesar, de intervenie chirurgical, de reabilitare auditiv-verbal postimplantare.
n ceea ce privete calitatea auzului prin dispozitivele implantate, aceasta depinde n mare
msur de buna funcionare a buclei electro-neurale.
Feedback-ul necesar pentru evaluarea acestui proces de interconectare dintre sistemul
electronic digital i sistemul neural-senzorial necesit dezvoltarea unor metode de evaluare a
funciei de conexiune dintre implantul cohlear i nervul auditiv.
Studierea parametrilor care pot fi folosii n caracterizarea acestei relaii electriconeurale poate duce la dezvoltarea unor algoritme. Aceste strategii de abordare a adaptrii
protetice au rolul de a asigura cel mai rapid ritm de dezvoltare a sistemului auditiv dup
implantare cohlear, dar i cea mai eficient reabilitare auditiv-verbal la copii cu surditi
prelinguale.
CAPITOLUL II
IMPLANTUL COHLEAR - COMPONENT SUBSTITUTIV N
SEGMENTUL AUDITIV UMAN
Implantul cohlear (IC) reprezint un dispozitiv electronic de nalt tehnologie avnd
capacitatea de a converti energia mecanic sonor n semnal electric transmis direct nervului
auditiv. Implantul cohlear este o protez auditiv implantabil chirurgical util n scopul
reabilitrii surditilor severe i profunde bilaterale, care nu mai pot beneficia de proteze
auditive convenionale. Acest dispozitiv este cel mai evoluat sistem implantabil
biocompatibil, care deservete un organ senzorial reuind recuperarea complet a acestuia (1).
Sistemul de implant cohlear este un sistem care, dei a suferit diferite modificri de-a
lungul timpului, este constituit n continuare din dou componente: o parte intern
implantabil chirurgical i o parte extern purtat n general n spatele urechii, cunoscut sub
denumirea de procesor de sunet. Componenta extern (procesorul de sunet) conine:
microfonul, procesorul de sunet digital, sursa de energie, cablu de legtur, antena
transmitoare. Componenta intern, implantul propriu-zis sau receptor-stimulatorul se
compune din: carcas rezistent, o matrice de electrozi, un electrod de referin (2).
Semnalul acustic captat de ctre un microfon, este amplificat i transmis apoi la
procesorul de sunet. Aici semnalul sufer unele modificri de codificare, fiind transformat n
semnal electric. Sunetele reprezint fluctuaii presionale rezultate n urma micrilor
moleculelor de aer datorit vibraiilor i pot fi evideniate grafic ca o und ce traverseaz
timpul i spaiul (3). Rolul procesorului de sunet este de a descompune acest semnal auditiv
complex, primit prin intermediul microfonului, n semnal electric. Aceast transformare este
efectuat prin diferite metode printre care: modulaia n amplitudine, descompunerea
frecvenial i analiza spectral (1, 4). Receptorstimulatorul, preia semnalul, l decodific i
produce microcureni ce vor fi transmii prin electrozi ctre nervul auditiv. Electrozii activi
au rol n difuzarea impulsurilor n cohlee, unde se urmrete declanarea sau generarea
potenialelor de aciune n fibrele nervoase auditive ale nervului VIII, respectnd schia
tonotopiei sistemului auditiv uman.
Actualmente pe plan mondial, industria implantului cohlear ne ofer mai multe
modele de sisteme implantabile prin cei patru productori existeni: Cochlear, MedEl,
Neurelec, Advanced Bionics.
SISTEMUL AUDITIV UMAN
Urechea uman are rol n fenomenul audiiei, al orientrii i n meninerea echilibrului,
fiind alctuit din trei segmente:
- urechea extern, a crei funcie este de a capta undele sonore i de a le conduce
spre membrana timpanic, care vibreaz sub presiunea energiei sonore;
- urechea medie, cu rol n transmiterea undei sonore ctre urechea intern, n
adaptarea impedanei ntre urechea medie i urechea intern i n limitarea energiei
sonore la intrarea n urechea intern graie mecanismului de reflex stapedian;
- urechea intern, la nivelul creia se realizeaz convertirea energiei mecanoacustice n energie electrochimic, prin intermediul mecanismelor bioelectrice.
CAPITOLUL III
BUCLA ELECTRONEURAL I METODE TELEMETRICE DE
EVALUARE ALE ACESTEIA
Dezvoltarea tehnologic n domeniul implantelor cohleare are printre obiectivele
principale crearea unor posibiliti de culegere de informaii obiective, care s fie folosite
pentru evaluarea strii tehnice a implantului n timp, dar mai ales s poat reprezenta un reper
important care s ghideze clinicianul n procesul de reglaj al implantului n special la copilul
mic. Pentru atingerea acestui ideal este nevoie de ndeplinirea ct mai riguroas a unor aspecte
de-a lungul proceselor de diagnostic, de recomandare a tipului de implant cohlear necesar, de
intervenie chirurgical, de reabilitare auditiv-verbal postimplantare.
n ceea ce privete calitatea auzului prin dispozitivele implantate, aceasta depinde n
mare msur de buna funcionare a buclei electro-neurale. Feedback-ul necesar pentru
evaluarea acestui proces de interconectare dintre sistemul electronic digital i sistemul neuralsenzorial necesit dezvoltarea unor metode de evaluare a funciei de conexiune dintre
implantul cohlear i nervul auditiv.
Testele electrofiziologice obiective disponibile n prezent sunt:
- impedancemetria telemetric;
- culegerea potenialului electric de aciune compus a nervului cohlear - ECAP
(electrically evoked compound action potential) sub forma caracteristic fiecrui
dispozitiv;
- observarea reflexului stapedian prin evocare electric i msurarea pragului de
apariie;
- efectuarea de poteniale auditive evocate electric (culegerea de poteniale
evocate dup stimularea electric prin implant - poteniale evocate de trunchi
cerebral, poteniale de laten medie, poteniale de tip cortical) (5).
Telemetria reprezint un sistem de comunicare bidirecional (6). Partea extern
comunic cu partea intern permind acestui sistem s poat efectua un control de
funcionare, detectnd avariile aprute la nivelul electrozilor nainte, n timpul i dup
implantare. Sistemul de telemetrie permite verificarea funciilor de baz ale implantului
cohlear (comunicarea dintre componenta extern i cea intern) i permite detectarea
problemelor electrice prezente la nivelul fiecrui electrod (scurtcircuitul ntre electrozi,
circuite deschise datorate cablurilor ntrerupte) (7,8,9). De asemenea, permite i studierea
unor aspecte legate de pacient i a unor aspecte chirurgicale Efectuarea msurtorilor
obiective este util n edinele de reglaj ale implantului cohlear n optimizarea nivelurilor de
stimulare, reprezentnd ghidarea fitting-ului dispozitivului, mai ales la copii i la persoanele
cu multiple dizabiliti (10,11).
CAPITOLUL IV
APLICAII CLINICE ALE TESTELOR OBIECTIVE
Implantul cohlear reprezint o creaie tehnico-chirurgical, fiind prima conexiune
direct ntre creier i un dispozitiv electronic, ce deschide noi perspective n domeniul
6
neurobiologiei i a otochirurgiei, iar din punct de vedere practic nseamnnd eradicarea

surdomutitii o dizabilitate cu importante consecine sociale (12).
Reabilitarea prin implant cohlear este un proces complex care presupune existena unei
echipe complexe multidisciplinare n cadrul unui program de implant cohlear, n care se
desfoar urmtoarele etape:
1. Selectarea candidailor pentru implant cohlear;
2. Etapa chirurgical (implantarea propriu-zis);
3. Programul de reabilitare: adaptarea implantului cohlear (edine de fitting ale
dispozitivului) i reeducarea logopedic (13).
Criterii de selecie ale candidailor la implantul cohlear
Succesul implantrii cochleare depinde de criteriile de selecie ale candidailor, criterii
care au suferit unele modificri de-a lungul anilor. Dac la apariia implantului cochlear
ncepnd cu anii 1990, beneficiari erau doar cei cu hipoacuzii neurosenzoriale profunde
bilaterale, n prezent indicaiile s-au extins, candidai pentru implantare cochear fiind
considerai cei cu hipoacuzie sever i profund bilateral, la care protezarea auditiv
convenional nu mai aduce nici un beneficiu i nu prezint contraindicaii (14) i chiar adulii
ce prezint doar hipoacuzii neurosenzoriale profunde unilaterale (15).
Este obligatoriu studiul imagistic al urechii interne pentru evidenierea
particularitilor anatomice ale cohleeii ale elementelor periferice i centrale ale cii auditive,
necesare n evaluarea posibilitii de inserie a portelectrodului intracohlear. Alte evaluri ce
vor fi efectuate n cadrul seleciei candidaturii pentru implantarea cohlear sunt: examen
medical general/pediatric, examen psihologic, examen genetic, exemen logopedic, examen
neuropsihiatric, examenul strii sociale a familiei i a suportului moral.
Chirurgia implantului cohlear tehnica de efectuare a interveniei
n condiii anatomice normale ale urechii interne, implantarea cohlear a devenit o
tehnic standardizat ce urmrete urmtorii pai chirurgucali: prepararea cmpului
chirurgical, incizia i decolarea planurilor superficiale i profunde, mastoidectomia,
timpanotomia posterioar; fixarea receptor stimulatorului, cohleostomia; inseria
portelectrodului, fixarea implantului cohlear; sutura inciziei i pansament extern (16).
Implantul cohlear - complicaii
n general, intervenia chirurgical a implantului cohlear prezint o rat scazut de

complicaii. ntr-un studiu retrospectiv ce s-a efectuat pe 308 pacieni se arat c dintre
complicaiile majore ntlnite la pacieni, 1,6% au prezentat infecii ale plgii operatorii, 1,6
% au prezentat sindromul de Choarda tympani, iar la 1,3 % dintre persoanele implantate s-au
descris migraii sau extruzii ale implantului. Dintre complicaiile minore, 4,9% au prezentat
acufene i 29,5 % vertij postoperator (17).
Teste intraoperatorii
Implantarea cohlear reprezint o soluie pentru hipoacuzia neurosenzorial profund
deoarece folosete o tehnic prin care are capacitatea de a elibera impuls electric, direct ctre
fibrele nervului auditiv. Intraoperator i postoperator, att dispozitivul n totalitate, ct i
fiecare electrod n parte sunt testai la diverse perioade de timp, n cadrul programului de
reabilitare auditiv. (18).
7
PROGRAMUL DE REABILITARE AUDITIV-VERBAL: ADAPTAREA

IMPLANTULUI COHLEAR I REEDUCAREA LOGOPEDIC
Scopul programului de reabilitare este acela de a produce beneficii maxime pentru
pacienii implantai cohlear. n cazul acestora, intervenia operatorie ce presupune i o tehnic
chirurgical corect, este o condiie important, dar insuficient n integrarea auditiv i
competen comunicativ (19).
Adaptarea protetic n cazul implantelor cohleare ncepe prin activarea acestora, iar
frecvena sesiunilor de reglaj este standardizat, procesul trebuind a fi adaptat fiecrui pacient
n parte. edinele de fitting au drept scop verificarea strii de funcionare a dispozitivului i
optimizarea programului aflat n procesorul de sunet. Utilizarea msurtorilor obiective
(potenialul de aciune compus al nervului cohlear, reflexul stapedian evocat prin stimulare
electric, potenialul auditiv evocat electric prin implantul cohlear) ajut la crearea unei mape
de reglaj, constuind metode complementare la ghidarea stabilirii pragurilor auditive.
Reabilitarea logopedic se face diferit n funcie de factorii care influeneazrezultatele
postimplantare (debutul surditii, vrsta la implantare, durata surditii, modalitatea de debut
a hipoacuziei, nivelul de dezvoltare a hipoacuziei, existena unor afeciuni asociate, mediul
social).
CAPITOLUL V
STUDIUL VARIAIILOR IMPEDANELOR ELECTRICE LA
PACIENII CU IMPLANT COHLEAR
V.1. Studiul I - Variaiile n timp ale impedanelor electrice

la pacienii implantai cohlear
SCOPUL STUDIULUI:
Scopul studiului a fost de a investiga variaiile valorilor impedanelor electrozilor
intracohleari la pacienii implantai, pe o perioad de 3 luni, fiind luate ca reper msurtorile
efectuate n 3 timpi diferii: intraoperator, la activarea implantului cohlear (1 lun
postoperator) i la dou luni dup postactivare (3 luni postoperator).
MATERIAL I METOD
Pacieni : Au fost inclui n studiu 117 subieci implantai cohlear la care s-au
realizat nregistrri ale impedanelor electrozilor pe fiecare ureche implantat rezultnd n
total 129 uniti de studiu (un numr de 12 pacieni fiind implantai bilateral).
Prin cadrul antenei folosite pentru msurarea impedenelor sunt transmise unde prin
radiofrecven ctre implant, iar acesta retransmite informaia ctre programul de procesare al
datelor, legat de voltajul dezvoltat la nivelul electrozilor n momentul stimulrii. Aceasta este
msurat n patru puncte ale undei de stimulare (intervalul de timp ntre fiecare 2 puncte este
proporional cu mrimea nregistrat).
Rezultatele au fost culese n sesiunile stabilite dup cum urmeaz:
o ziua interveniei chirurgicale, notat T0;
o ziua activrii impantului (la o lun postimplantare) notat cu T1;
8
o la dou luni postactivare (3 luni postimplantare) notat T2.

S-au efectuat comparaii ntre mediile valorilor impedanelor la timpii T0, T1 i T2
pentru fiecare electrod n parte pe fiecare tip de implant. O analiz diferit a fost efectuat la
pacienii implantai binaural la care s-a efectuat i o comparaie a valorilor obinute ntre
urechea dreapt i stng pentru fiecare pacient n parte.
REZULTATE
Datorit particularitilor diferite pe care electrozii le au n funcie de productor, i

chiar i n cadrul aceluiai brand n funcie de caracteristicile fiecrui portelectrod, studiul
impedanelor s-a efectuat pe tipuri de implant.
Astfel, cei 117 de subieci (129 uniti de studiu), n funcie de tipul dispozitivului
implantat i de aumite situaii particulare observate la unii dintre ei, au fost mprii n
urmtoarele 8 loturi.
LOTUL 1 a fost reprezentat de 16 de subieci cu implant cochlear Nucleus
dispozitivul fiind de tip Freedom Contour Advanced. LOTUL 2 a cuprins un numr de 4
de subieci implantai cu implant Cochlear de tip Nucleus Freedom Straight.
n figura 5.1, 5.2 sunt reprezentate grafic variaiile mediilor impedanelor pe fiecare
electrod pentru fiecare model dintre cele 2 loturi.
Nucleus: FreedomCA
Nucleus: Freedom Straight
Valorile impedanelor la cele 3 momente n timp
18,000
12,000
Valorile impedanelor (kohm)
Valorile impedanlor (kohm)
16,000
14,000
12,000
10,000
8,000
6,000
8,000
6,000
4,000
2,000
4,000
0,000
2,000
0,000
10,000
8
T0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
T1
9
T0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
T1
T2
Electrozi activi
T2
Electrozi activi
FIGURA 5.1. Media valorilor impedanelor la

pacienii implantai cu dispozitive de tip Nucleus
Freedom Contour Advanced
FIGURA 5.2. Media valorilor impedanelor la

pacienii implantai cu dispozitive de tip Nucleus
Freedom Freedom Straight
LOTUL 3 a fost format de ctre 23 de subieci implantai cu dispozitiv MedEl de

tip Pulsar CI 100. LOTUL 4 a fost reprezentat de 6 de subieci implantai cohlear cu
dispozitiv MedEl de tip Sonata TI 100. Lotul 5 a cuprins un numr 14 de subieci implantai
cu dispozitiv MedEl de tip Concerto MI 100.
Reprezentarea grafic a diferenelor valorilor impedanelor este prezentat n figura

5.3, 5,4,5.5 pentru loturile 3,4,5.
FIGURA 5.3. Media valorilor

impedanelor la pacienii implantai
cu dispozitive de tip Pulsar

impedanelor la pacienii implantai
cu dispozitive de tip Sonata

impedanelor
la
pacienii
implantai cu dispozitive de tip
Concerto
Lotul 6 a fost reprezentat de 33 de subieci implantai cu dispozitiv Neurelec de tip
DigisonicSP. n figura 5.6 sunt reprezentate grafic variaiile mediilor impedanelor pe fiecare
electrod.
9
FIGURA 5.6. Media valorilor impedanelor n cele 3 momente T0,T1 i T2 n la pacienii implantai cu
dispozitive de tip Digisonic SP
Lotul 7 a fost reprezentat de 12 de subieci implantai cu dispozitiv Neurelec de tip

DigisonicSP Binaural. n figura 5.7 este reprezentat media valorilor impedanelor n cele 3
momente T0,T1 i T2 n la pacienii implantai cu dispozitive de tip Digisonic SP Binaural pe
urechea dreapt (D) i pe urechea stng (S). Pentru aceast comparaie a fost folosit testul
Mann - Whitney.
Neurelec: Digisonic Binaural
U5
-3.342
-3.200
-3.375
-3.000
-3.750
9lectrozi activi
-1.464
-3.167
-3.642
-1.555
-3.333
-3.425
-1.547
-3.075
-2.933
-1.455
-2.750
-2.625
-1.506
-2.583
-2.733
-1.224
-2.708
-2.717
-1.234
-2.583
-2.783
-1.230
-2.483
-2.967
-1.241
-2.450
-1.148
-2.475
-3.033
-4,000
US
-1.582
-3,000
-1.074
-2,000
-1,000
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1,864
3,317
3,250
1,700
3,217
3,450
1,718
3,250
3,458
1,645
3,233
2,908
2,908
2,717
1,664
2,758
2,708
1,573
2,883
2,717
1,560
2,483
1,475
2,992
3,075
2,458
1,390
1,000
3,650
3,150
1,764
1,636
0,000
3,525
1,718
3,308
2,650
2,000
3,275
3,000
4,000
FIGURA 5.7. Media valorilor impedanelor n cele 3 momente T0,T1 i T2 n la pacienii

implantai cu dispozitive de tip Digisonic SP Binaural pe urechea dreapt (D) respectiv urechea
stng (S)
Lotul 8 a fost reprezentat de 9 de subieci implantai cu dispozitiv Advanced Bionics

de tip HR90K. n figura 5.8 este reprezentat media valorilor impedanelor n cele 3 momente
T0,T1 i T2 n la pacienii implantai cu dispozitive de tip HR90K.
AB
12,000

9,978
10,000
8,000
6,000
8,189
4,489
9,511
7,889
5,011
8,544
8,356
8,411
8,444
8,244
8,089
4,111
4,289
4,189
8,867
7,900
8,044
7,756
8,111
4,611
7,033
3,911
6,722
3,933
4,000
7,389
7,367
6,500
3,700
4,289
7,600
7,422
7,789
7,567
4,522
4,200
7,567
7,122
4,222
7,533
7,544
4,189
8,178
7,467
3,878
7,511
7,889
T0
4,033
T1
T2
2,000
0,000
10
11
12
13
14
15
16
Electrozi activi
FIGURA 5.8 Media valorilor impedanelor n cele 3 momente T0,T1 i T2 la pacienii implantai cu
dispozitive de tip HR90K
DISCUII
Impedanele electrozilor stimulai trebuiesc monitorizate permanent, ele fiind cele care
reflect modificrile care apar la interfaa dintre electrod- esut, ca urmare a formrii de esut
fibros sau a depunerilor de diferite soluii pe electrod ca urmare a reaciilor chimice care apar
local. n literatura de specialitate sunt prezentate scderi ale impedanelor dup stimularea
10
electric, cu modificri n sensul creterii acestor valori dac exist o perioad de absen a
stimulrii nervului auditiv, datorit probabil a depunerilor de esut fibros n jurul suprafeelor
electrozilor (20).
1. Primul lot de studiu a fost cel al subiecilor implantai cu dispozitiv cochlear
Nucleus de tip Freedom Contour Advanced. Din analiza statistic a datelor se observ o
cretere a valorilor mediilor impedanelor ntre valorile nregistrate intraoperator i cele de la
activare (T0-T1) pe toi electrozii cu o diferen statistic semnificativ pe electrozii (1, 2, 3, 4,
11). La dou luni dup activare se observ o scdere a valorilor mediilor tuturor electrozilor
sub valorile nregistrate att intraoperator ct i cele de msurate la o lun dup intervenia
chirurgical, diferena ntre T1 i T2 fiind semnificativ statistic pe toi electrozii, excepie
fcnd electrodul 2.Variaiile n timp ale impedanelor sunt n concordan cu datele obinute
n alte studii, creterea postoperatorie, urmat de scderea acestora n timp, fiind determinat
i de ctre alte colective de cercetare ( Tan T et al., van Wermeskernen et al, Neuburger J et
al.)(21, 22, 23).
Pe electrodul 21 (care se poziioneaz apical) se observ un comportament diferit al
impedanelor fa de ceilali 21 de electrozi. Se evideniaz valori crescute intraoperator i la
activare, la dou luni dup stimularea electric acestea revenind la valori similare cu ale
celorlali electrozilor. Existena unor valori ale impedanelor extrem de mari, nemsurabile
pot indica existena unui circuit deschis sau pot fi datorate prezenei unor bule de aer. n cazul
nostru, prezena valorilor crescute pe electrodul 21 intraoperator i la activare i revenirea
acestora la valori normale la msurtoarea ulterioar, pare s fie datorat bulelor de aer.
n ce privete formatul electrodului de tip Contour Advanced, acesta are
particularitatea de contact pe partea intern modiolar, caracteristica implantrii fiind aceia de
poziionare pe lng modiol. Odat cu extragerea suportului axial, acest lucru permite un
contact intim al peretelui modiolar cu faa intern a portelectrodului, favoriznd fora de
frecare dintre vrful electrodului i peretele modiolar putnd astfel antrena deteriorarea
acestuia (electrozii din vrf fiind cei cu cel mai lung parcurs cochlear).
2. Cel de-al doilea lot a cuprins pacieni implantai cu dispozitiv Nucleus cu
electrod de tip Straight. Datorit numrului mic de pacieni purttori de un astfel de implant
care au putut fi inclui n studiu, la acest lot nu a putut fi efectuat o prelucrare statistic a
datelor. La subiecii inclui s-a observat o cretere simetric a valorilor impedanelor pe toi
electrozii la activare fa de momentul intraoperator, impedanele prezentnd valori mai mici
pe electrozii bazali fa de cei apicali. La momentul T2, dup dou luni de utilizare a
implantului se observ scderea valorilor fa de cele nregistrate la T1, dar pastrndu-se
totui ridicate fa de cele msurate intraoperator, acest lucru fiind difertit de cel ntlnit la
dispozitivul Nucleus Contour Advanced al aceluiai brand de implant cohlear. Aceste
modificri au fost prezentate i n literatura de specialitate, n care Heinekin et al. ntr-un
studiu din 2003 determin o scdere a impedanelor dup activarea, cu o stabilizarea relativ a
acestora pe parcursul urmtoarelor 11 luni (24).
3. Lotul 3 a cuprins subiecii implantai cu dispozitiv de tip Pulsar CI 100. Se
observ o cretere a mediilor valorilor impedanelor postoperator, creterea fiind mai
important la nivelul electrozilor bazali (9,10,11,12), diferena fiind statistic pe toi electrozii
ntre T0 i T1. Se constat deasemenea o meninere a valorilor la aproximativ acelai nivel la
msurarea efectuat la 2 luni postactivare fa de cea de la activare cu o diferen statistic
semnificativ nregistrat pe electrozii 5 i 7 ntre momentele T1 i T2.
4. Subiecii implantai cu dispozitive de tip Sonata MedEl au fost cei care au
constituit lotul cu numrul 4, fiind inclui un numr de 6 pacieni.
Se observ o cretere semnificativ a mediilor valorilor imdepandeelor pe toi
electrozii apicali i bazali (1-4, 9-12) la o lun postoperator i o cretere uoar a acestor
valori la nivelul electrozilor mediali (5-8). Aceast cretere este urmat la 2 luni de o scdere
11
uoar a impedanelor electrozilor cu aproximativ acelai numr de uniti pe toi electrozii

(T2 fa de T1) Modificarea ntlnit pe electrozii bazali mai mare dect pe celelalte grupuri de
electrozi (apicali i mediali) este prezentat i de catre Goehring J et al ntr-un studiu din 2013
(25).
5. Lotul cu numrul 5, reprezentat de pacienii implantai cu implant cohlear de
MedEl de ultim generaie, numit Concerto, prezint comportamente diferite ale variaiilor
valorilor impedanelor fa de dispozitivele anterioare ale aceluiai brand. La activare se
constat creterea valorilor pe toi electrozii fa de valorile nregistrate intraoperator,
creterea fiind relativ simetric, diferena fa de tipurile de implante anterioare contnd n
faptul c la cea de-a treia msurtoare (T2), pe electrozii apicali (1,2,3,4) i 2 electrozi din
grupul celor mediali (5,6) se nregistreaz o scdere a valorilor fat de T1, n timp ce pe
electrozii apicali (9,10,11,12) i ceilali 2 electrozi mediali (7,8), se nregistreaz o cretere a
acestora.
6. Cel de-al aselea lot a fost reprezentat de pacienii implantai cu dispozitiv
Neurelec tip - Digisonic SP.
n cadrul acestui lot se observ o uoar tendin ascendent a valorilor impedanelor
electrozilor bazali spre cei apicali n toate cele 3 momente stabilite de protocolul studiului.
Tendina de cretere a valorilor se menine i n ce privete compararea valorilor nregistrate
intraoperator cu cele msurate la o lun postoperator, ct i cele msurate la activarea
implantului i cele de dup 2 luni de stimulare electric. Diferenele sunt semnificativ
statistice pe toi cei 20 electrozii la calcularea diferenelor ntre T0- T1, T0- T2, T1-T2,
excepie fcnd diferena nregistrat la activare i cea de la dou luni de stimulare electric
pentru electrozii 9, 10, 11, 12, 17 i 19.
7. Pacienii implantai cu dispozitiv Neurelec Digisonic Binaural au fost inclui n
lotul cu numrul 7.
Media valorilor impedanelor fiecrui electrod msurat la toi pacienii n cele 3
momente stabilite de protocolul studiului arat o cretere a acestora la o lun de la intervenia
de implantare cohlear, att pentru urechea dreapt ct i pentru cea stng. La 2 luni de la
activare se constat o variaie diferit a impedanelor electrozilor, n funcie de localizarea
intracohlear a acestora, n sensul de cretere a valorilor la nivelul electrozilor bazali, de
scdere a acestora la nivelul electrozilor apicali i meninerea la aproximativ aceleai valori la
electrozii mediali.
8. Lotul cu numrul 8 a cuprins subieci cu implant cohlear Advanced Bionics tip
HR90K, la care se constat o cretere a mediei valorilor impedanelor electrozilor la activare,
urmat de o uoar scdere a acestora la 3 luni postoperator, scderea fiind mai important pe
electrozii 1, 2, 8 i 9. Diferena este semnificativ statistic pentru T0-T1 i pentru T0 - T2
pentru toi electrozii.
CONCLUZII
1. n lipsa stimulrii electrice, n perioada de timp dintre intervenia chirurgical
i activarea aparatului, se constat o cretere a impedanelor pe toi electrozii la toate modelele
de implant cohlear; acest lucru poate fi explicat prin fenomenele locale tisulare reparatorii
postoperatorii.
2. Apariia unei valori crescute a impedanelor la cea de-a doua sau a treia
determinare poate sugera fie interceptarea elecrodului de ctre o bul de aer ptruns n
timpul actului chirurgical, neresorbit i care migreaz intracohlear, fie poate indica o
defeciune definitiv a prii interne a implantului.
3. Dup studiul celor 4 branduri am constatat c n cazul implantelor Nucleus,
dup tendina de cretere a impedanelor postoperator la 1 lun, acestea revin n jurul valorilor
msurate intraoperator la intervalul de 3 luni, la modelul Nucleus Nucleus Freedom Contour
12
Advanced, aceste valori fiind chiar mai mici dect msurtorile iniiale. Pentru toate celelalte
branduri aceast tendin de cretere a impedanelor postoperator se menine, ns, chiar dac
de la 1 lun la 3 luni apare n general o descretere a valorilor pe majoritatea electrozilor,
acestea rmn totui semnificativ mai mari dect determinrile intraoperatorii.
4. Valorile impedanelor intraoperatorii i fluctuaiile lor postoperatorii se nscriu
n tendine comune specifice fiecrui brand n parte. n afara parametrilor ce in de dispozitiv,
particularitile organice individuale ale urechii interne pot juca un rol important.
5. Identificarea valorilor impedanelor este important n procesul de asisten
postoperatorie a pacientului, oferind informaii utile pentru nregistrarea rspunsurilor
obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunt n vederea asigurrii unei ct
mai bune percepii auditive.
V.2. Studiul II - Corelaia dintre vrsta la implantare i

variaiile valorilor impedanelor n timp
SCOPUL STUDIULUI a fost de a urmri corelaiile care ar putea s existe ntre
vrsta n luni la implantare i valorile impedanelor efectuate n 3 timpi diferii: intraoperator,
la activarea implantului cohlear (1 lun postoperator) i la trei luni postoperator.
MATERIAL I METOD
Au fost inclui n studiu 117 subieci implantai cohlear la care s-au realizat
nregistrri ale impedanelor electrozilor pe fiecare ureche implantat rezultnd n total 129
uniti de studiu (un numr de 12 pacieni fiind implantai bilateral).
REZULTATE
Lotul 1: 20 subieci cu implant cochlear tip Nucleus Freedom
n figura 5.9 sunt reprezentate grafic doar corelaii semnificative ntre valorile
impedanelor i vrsta la implantare, exceptnd corelaii slabe sau nule, ntlnite n studiul
efectuat pe pacienii implantai cu dispozitiv Nucleus Freedom, aceste fiind ntlnite pe
electrozii 4, 5, 6, 8 i 12 n momentul activrii i pe electrodul 2 la msurtoarea efectuat la 3
luni de la implantarea chirurgical.
FIGURA 5.9. Corelaii moderate ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Nucleus
13
Lotul 2: 43 subieci cu implant cohlear tip MedEl

n figura 5.10 sunt reprezentate grafic corelaii moderate ntlnite n studiul efectuat pe
pacienii implantai cu dispozitiv MedEl.
FIGURA 5.10. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv MedEl
14
Lotul 3: 57 subieci cu implant cohlear tip Neurelec

n figura 5.11 i 5.12 sunt reprezentate grafic corelaiile moderate i puternice ntlnite
n studiul efectuat pe pacienii implantai cu dispozitiv Neurelec.
FIGURA 5.10. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Neurelec
15
FIGURA 5.11. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Neurelec
Lotul 4: 9 subieci cu implant cohlear tip Advanced Bionics

n figura 5.12 sunt reprezentate grafic corelaiile moderate i puternice ntlnite n
studiul efectuat pe pacienii implantai cu dispozitiv Advanced Bionics.
16
FIGURA 5.12. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Advanced Bionics
DISCUII
Valorile impedanelor variaz n funcie de stucturile anatomice, de rezistena
ntmpinat de transmiterea curentului electric prin esuturile nvecinate electrozilor, motiv
pentru care studiul de fa i propune o evaluare a impedanelor n funcie de vrst.
n literatura de specialitate exist puine studii n acest sens, unul dintre acestea
fiind al lui Chen JK-C et al. din 2013, care nu evideniaz nicio variaie a impedantelor
nregistrate la un lot de 48 pacieni implantai cu dispozitiv de tip Nucleus n funcie de vrsta
subiecilor (26).
Pentru primul lot de studiu format din pacienii implantai cu dispozitiv model Nucleus
Freedom, nu a fost evideniat o corelaie semnificativ statistic ntre vrsta la implantare i
valorile impedanelor pe nici unul dintre electrozi. n ce privete msurtorile efectuate n
timpul activrii implantului, pe 5 electrozi dintre cei 22 coninui de ctre acest tip de implant
cohlear, a putut fi pus n eviden o corelaie moderat statistic (pe electrozii 4, 5, 6, 8 i 12)
ntre valorile impedanelor i vrsta la implantare, corelaiile fiind de tip invers proporional.
La momentul T2 (la 2 luni de la activarea implantului), pe un singur electrod (electrodul 2)
este evideniat o corelaie moderat direct proporional ntre valoarea impedanei
nregistrate i vrsta la implantare.
Cel de-al doilea lot de studiu alctuit din subieci implantai cohlear cu dispozitive de
tip MedEl, nu a fost ntlnit o corelaie semnificativ statistic ntre vrsta la implantare i
valoarea impedanei n momentul interveniei chirurgicale. La activare, pe 8 electrozi activi
din cei 12 care se regsesc la nivelul portelectrodului (electrozii 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9 i 11),
prezint o corelaie semnificativ statistic, invers proporional, ntre cele dou elemente
supuse studiului, observndu-se o legtur mai important pe elecrozii situai n zona apical
i medial cohlear. La 2 luni dup stimularea electric acelai gen de corelaie se regsete
pe 6 din cei 8 electrozi enumerai mai sus (electrozii 2,3,4,5,6,9), la care se adaug
evidenierea tot a unei corelaii moderate invers proporionale pe electrodul apical cu numrul
1.
17
n ce privete corelaia dintre valorile impedanelor i vrsta la implantare ntlnit la

subiecii implantai cu dispozitive de tip Neurelec DigisonicSP, din punct de vedere statistic
n momentul T0, al implantrii, la 12 electrozi din 20 a fost evideniat o corelaie direct
proporional, pe majoritatea dintre acetia (pe un numr de 8 electrozi) fiind descris o
corelaie moderat, pe 3 dintre ei o corelaie slab i pe unul o corelaie puternic. Asemntor
lotului descris anterior, corelaia descris este intlnit pe grupul de electrozi apicali i
mediali. Fa de msurtoarea anterioar, se observ c valorile impedanelor se menin n
relaie direct proporional cu vrsta la implantare la 7 electrozi din acelai grup de electrozi,
pe 3 dintre acetia fiind evideniat o corelaie moderat, pe ali 3, o corelaie slab, iar pe
unul, o corelaie puternic. La dou luni de la activare, corelaia ntre cei doi parametri este
direct proporional pe 2 electrozi, pe electrodul numrul 1 fiind o corelaie moderat, n timp
ce pe electrodul 2 aceasta s fie slab.
Corelaiile ntlnite ntre valorile impedanelor i vrsta la implantare la subiecii
implantai cu dispozitive produse de firma Advanced Bionics, nu prezint semnificaie
statistic, cu excepia celei evideniate n momentul activrii pe electrodul 9, fiind descris o
relaie puternic, invers proporional. Cu toate acestea, au fost subliniate corelaii puternice i
moderate, de tip invers proporional, pe 12 electrozi din cei 16 aflai intracohlear, ntre
valorile impedanelor nregistrate la activarea implantului i vrsta subiecilor n momentul
interveniei chirurgicale. n ce privete celelalte momente stabilite pentru msurtorile
impedanelor, cel de la activarea implantului i cel de la 2 luni dup stimulare electric,
corelaiile puternice i moderate, ale impedanelor nregistrate cu vrsta la implantare, sunt
ntlnite la un numr mic de electrozi 3 respectiv 5, relaiile fiind de tip invers proporional.
CONCLUZII
1. Corelaiile dintre impedanele nregistrate n momentul interveniei chirurgicale i
vrsta la implantare a subiectului au fost semnificative statistic la un singur tip de implant
(Neurelec) dintre cele 4 studiate, corelaiile fiind de tip direct proporional i ntlnite la 12
electrozi dintre cei 20 aflai intracohleari.
2. Valorile impedanelor msurate n timpul activrii implantului au fost evideniate ca
fiind statistic corelate cu vrsta la implantare a subiecilor, n cazul a trei tipuri de dispozitive.
Astfel pacienii implantai cu dispozitive de tip MedEl prezint o corelaie de tip invers
proporional la 8 dintre cei 12 electrozi, la cei implantai cu produse ale firmei Neurelec,
corelaia este de tip direct proporional i ntlnit la 12 dintre cei 20 electrozi aflai
intracohleari, iar dintre cei implantai cu dispozitive ale brand-ului Advanced Bionics, se
nregistreaz o corelaie statistic doar pe electrodul 9, de tip invers proporional.
3. Corelaiile dintre vrsta la implantare i impedanele electrozilor nregistrate la dou
luni dup activarea implantului, au fost evideniate la pacienii implantai cu dou tipuri de
implant cohlear - MedEl i Neurelec. Subiecii implantai cu dipozitive MedEl prezint
corelaii invers proporionale pe 7 dintre cei 12 electrozi, n timp ce pacienii implantai cu
dispozitive de tip Neurelec prezint corelaii pe 2 electrozi, dintr-un total de 20.
4. Subiecii implantai cu dispozitive de tip Nucleus nu prezint corelaii statistice ntre
impedanele nregistrate i vrsta la implantare.
5. n cadrul lotului de pacieni implantai cu dispozitive Advanced Bionics, dei nu
sunt date semnificative statistic, au fost descrise corelaii puternice i moderate, de tip invers
proporional, pe 12 electrozi dintre un total de 16.
6. Electrozii pe care au fost identificate corelaii statistice ntre cei doi parametri
descrii anterior, aparin grupurilor de electrozi situai apicali i mediali la nivel cohlear.
18
V.3.
Studiul
III
VARIAIILE
PACIENII ACTIVAI PRECOCE
IMPEDANELOR
LA
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost de a evalua variaiile impedanelor la pacienii activai precoce
(ce prezint un interval de timp de pn la 14 zile ntre data interveniei de implantare
cohlear i momentul activrii). .
MATERIAL I METOD
Caracteristicile diferite ale celor dou produse, att n ce privete unitile de msur,
ct i particularitile funcionale au fcut imposibil reunirea pacienilor ntr-un singur lot.
Astfel pacienii cu implant cohlear Neurelec vor constitui lotul 1, iar cei implantai cu
dispozitiv Nucleus vor forma lotul 2.
Lotul de studiu a fost mprit astfel, n funcie de dispozitivile implantate:
o Lotul 1: 6 cazuri de pacieni implantai cu dispozitiv Digisonic SP (8 uniti de
studiu pentru c 2 dintre pacieni au fost implantai cu implant de tip Digisonic
Binaural);
o Lotul 2: 4 subieci implantai cu dispozitive de tip Nucleus Freedom Contour
Advanced.
Lotul martor a fost format din 2 loturi de subieci implantai cohlear cu dispozitive
identice cu cei din loturile pacieniilor de studiu. Astfel:
o Lotul 1: 33 subieci cu implant cohlear tip Digisonic SP;
o Lotul 2:16 subieci cu implant cochlear tip Nucleus Freedom Contour
Advanced.
REZULTATE
Lotul de studiu a fost format din 12 uniti de studiu la care activarea implantului
cohlear a fost efectuat la mai puin de 14 zile de momentul implantrii..
Subiecii care au participat la studiu au fost implantai cu 2 tipuri diferite de
dispozitive implantabile produse de ctre 2 firme productoare de implante cohleare existente
n acest moment pe piaa mondial: Cochlear i Neurelec.
Pacieni activai precoce - Neurelec
3,000 3,025
3,00
2,638 2,700
2,50
1,838
1,725
1,850 1,805 1,825
1,988
2,125
2,363
2,700
2,488 2,513
0,50
0,00
2,675
2,200 2,200 2,200
1,50
1,00
3,700
3,50
2,00
Neurelec: Digisonic SP
Valorile impedanelor la momentele T0 i T1
4,00
1,800
1,181 1,213 1,205 1,103
1,175
1,061
1,451
1,475
1,451 1,387
1,312 1,387 1,268 1,343 1,350
1,294
T0
1,325 1,400
1,550
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
T1
FIGURA 5.13. Valorile impedanelor n cele 2 momente T0

i T1 la pacienii implantai cu dispozitiv de tip Neurelec i
activati precoce lot de studiu
4,000
3,500
3,388
3,000
3,118
2,500
2,000
1,500
2,448 2,403 2,476 2,455 2,509
,000
2,800 2,727
2,425
3,252 3,339
3,491
2,782
2,124 2,047 2,130 2,095 2,097
1,000
,500
2,682
,800
,849
,893
,913
,926
1,070 1,123 1,072 1,117
1,245 1,218 1,297 1,259
1,507
1,300
1,405 1,474 1,442 1,473
1,620
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Electrozi activi
T0
T1
FIGURA 5.14. Media valorilor impedanelor la pacientii

implantati cu dispozitiv de tip Neurelec Digisonic SP n
cele 2 momente T0 i T1- lot martor
In figurile 5.13 i 5.14 este reprezentarea grafic a mediilor valorilor impedanelor la

pacienii implantati cu dispozitiv de tip Neurelec-Digisonic SP, pe fiecare electrod, pentru
pacienii activai precoce i pentru lotul de subieci mator.
19
Pacieni activai precoce - Nucleus
Valorile impedanelor la momentele T0 i T1
18,00
10,00
13,028
12,6281 2,640
12,128
11,600
10,9151 0,9651 0,950
13,750
13,453
13,448
13,39810,41310,675
13,323
13,253
13,100
12,865
12,753
12,7381 2,640
12,475
12,39812,125
11,9831 1,8581 1,700
11,940
11,675
11,673
11,098
12,00
16,000
14,3231 4,495
14,040
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
T0
18,000
16,753
15,98315,628
14,910 15,510
14,255
15,343
16,438
16,00 13,923
14,00
11,900
T1
FIGURA 5.15. Valorile impedanelor n cele 2

momente T0 i T1 la pacienii implantai cu dispozitiv
de tip Nucleus - Freedom i activati precoce
13,391
15,535
14,817
12,853 12,748
12,952
12,498
12,851
14,000 12,694 11,979
12,35013,083
12,26512,429
12,239
12,227
12,825
11,5891 1,781
12,264
12,089
11,796
11,228 12,007
11,638
11,794
11,348
12,000
10,958
11,041
10,000
8,000
10,462
10,45610,800
9,745
9,534
10,078
10,010
9,551
10,315
11,336
12,786
11,956
11,76310,563 11,143
6,000
4,000
2,000
0,000
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Electrozi activi
T0
T1
FIGURA 5.16. Valorile impedanelor n cele 2

momente T0 i T1 la pacienii implantai cu dispozitiv
de tip Nucleus Freedom
n figurile 5.15 i 5.16 este reprezentarea grafic a mediilor valorilor impedanelor la

pacienii implantati cu dispozitiv de tip Cochlear - Nucleus Freedom, pe fiecare electrod,
pentru pacienii activai precoce i pentru lotul de subieci mator.
3,5
Valorile impedantelor
3
2,5
T0 lot studiu
T1 lot studiu
1,5
T0 lot martor
T1 lot martor
1
0,5
0
Neurelec 1-7
Neurelec 8-13
Neurelec 14-20
FIGURA 5.17. Media valorilor impedanelor pe grupuri de electrozi n cele 2 momente T0 i

T1 la pacienii implantai cu dispozitiv de tip Neurelec pentru lotul de studiu i lotul martor
Media valorilor impedanelor pe grupuri de electrozi, n cele dou momente

nregistrate, intraoperator i la activarea implantului, sunt redate n figura 5.17 pentru subiecii
implantai cu dispozitive Neurelec i figura 5.18 pentru cei implantai cu implante cohleare de
tip Nucleus.
18,00
Valorile impedantelor
16,00
14,00
12,00
T0 lot studiu
10,00
T1 lot studiu
8,00
T0 lot martor
6,00
T1 lot martor
4,00
2,00
0,00
Nucleus 1-7
Nucleus 8-15 Nucleus 16-22
FIGURA 5.18. Media valorilor impedanelor pe grupuri de electrozi n cele 2 momente T0 i T1

la pacienii implantai cu dispozitiv de tip Nucleus pentru lotul de studiu i lotul martor
20
DISCUII
Activarea implantelor cohleare este efectuat, n general, ntre 3-6 sptmni de la
intervenia chirurgical. Din diferite motive, care vizeaz nevoile pacienilor de a limita
vizitele la centrele de implantare, n ultimii ani, tendina de a efectua prima edin de reglaj a
dispozitivelor este de a fi efectuat precoce ntre 5-14 zile postimplantare. Aceast scurtare a
timpului de la efectuarea operaiei i pn la stimularea electric a nervului auditiv ar putea
determina modificri ale parametrilor electrozilor nregistrai comparativ cu pacienii la care
activarea s-a efectuat n jurul perioadei de o lun de la intervenia chirurgical.
Dificulatatea efecturii unei activri precoce a implantului cohlear, provine din
compliana sczut a unor pacieni datorit durerii locale postoperatorii. n unele cazuri,
datorit edemului sau a hematomului situat subcutnat, nu se poate realiza legtura dintre
componenta extern cu cea intern, motiv pentu care, uneori momentul activrii va fi amnat
pn la existena unor condiii locale care s permit interaciunea ntre cele dou
componente.
Studiul actual, i propune o analiz comparativ a valorilor impedanelor obinute n
timpul activrii la subiecii implantai precoce fa de un lot martor (subieci implantai cu
acelai tip de dispozitiv doar c activai la o lun postoperator), fiind cunoscut faptul c
modificrile valorilor impedanelor obinute pot conduce la schimbri ale parametrilor folosii
n reglajele ulterioare ale implantelor cohleare.
n literatura de specialitate, Alsabellha RM et al. ntr-un studiu pe 23 de pacieni
activai precoce, menioneaz existena unor valori inferioare ale impedanelor n momentul
activrii fa de un lot martor, diferen care dispare la 4 sptmni dup edina iniial,
preciznd c nu au existat nici modificri ulterioare n parametrii de stimulare folosii n
edinele de fitting urmtoare ale implantului cohlear (27).
Valorile medii ale impedanelor pe fiecare electrod pentru pacienii implantai cu
dispozitive Neurelec, att cele nregistrate n momentul intraoperator ct i cele din timpul
activrii, prezint valori mai crescute pe electrozii apicali fa de cei bazali, urmnd tendina
subiecilor inclui n grupul martor. Comparnd cele dou loturi, cel de studiu cu cel martor,
se evideniaz creterea impedanelor la momentul activrii la ambele grupuri de subieci.
Dei valorile nregistrate n momentul intraoperator sunt uor mai mari n grupul pacienilor
activai precoce fa de cel martor, se observ c la activare, valorile celor aflai n lotul de
studiu se afl sub cele nregistrate n lotul martor, n lotul de studiu diferenele ntre T0 i T1
fiind mai mici pe toi electrozii fa de diferana impedanelor msurate n lotul martor, ntre
cele dou momente de timp.
Dac se efectueaz o medie pe grupuri de electrozi (condisernd: 1-7 grup de
electrozi situat bazal, 8-13 grup de electrozi situat medial i 14-20 electrozi situai apical), a
valorilor nregistrate pentru cele dou loturi n cele dou momente stabilite la pacienii
implantai cu dispozitive Neurelec se observ valori mai mici nregistrate la pacienii activai
precoce fa de grupul martor, diferena fiind mai important n grupul de electrozi situai
apical i medial. La nivelul electrozilor bazali, diferena valorilor este mai mic ntre
momentele T0 i T1 n grupul de studiu, aceasta crescnd pe msur ce ne apropiem de vrful
cohleei.
n ce privete cel de-al doilea lot de studiu, care include pacieni implantai cohlear cu
dispozitiv Nucleus, se observ c valorile nregistrate n momentul T0 sunt mai mari n lotul
de studiu dect n cel martor, iar dac n lotul martor pe toi electrozii observm o cretere a
valorilor pn n momnetul activrii, la cei activai prococe, (cu 2 sptmni naintea celor din
lotul martor), creterea este ntlnit mai mult pe electrozii apicali fa de cei mediali, pe cei
bazali fiind sesizat chiar o scdere a valorilor.
21
Diferenele dintre mediile valorile impedanelor globale, pe toi electrozii, n cele 2

momente T0 i T1, este mai mic pentru lotul de studiu fa lotul martor att pentru pacienii
implantai cu dispozitive Neurelec ct i pentru cei implantai cu dispozitive Nucleus.
CONCLUZII
1. Diferenele dintre mediile valorile impedanelor globale, pe toi electrozii, n cele
2 momente T0 i T1, este mai mic pentru lotul de studiu fa lotul martor att
pentru pacienii implantai cu dispozitive Neurelec ct i pentru cei implantai cu
dispozitive Nucleus.
2. La pacienii implantai cu dispozitive de tip Neurelec, diferenele ntre To i T1
ale valorilor impedanelor sunt mai importante pe electrozii situai apicali i
mediali, fa de cei bazali.
3. La pacienii implantai cu dispozitive de tip Nucleus, diferenele ntre To i T1 ale
valorilor impedanelor sunt mai importante pe electrozii situai apicali fa de cei
mediali, cu o scdere n timp pe electrozii situai la baza cohleei.
V.4. STUDIUL IV - VARIAIILE VALORILOR

IMPEDANELOR ELECTROZILOR INTRACOHLEARI LA
CAZURI SPECIALE
SCOPUL LUCRRII
Scopul studiului a fost de a investiga variaiile valorilor impedanelor electrozilor
intracohleari la pacienii cu situaii particulare din punct de vedere anatomic sau al
comportamentului ntlnit la msurtorile intraoperatorii al impedanelor.
MATERIAL I METOD
Lotul cuprinde subieci care au constituit cazuri speciale, acetia fiind implantai cu
3 dispozitive diferite de tip Nucleus 24R, Digisonic SP MultiArray i Advanced Bionics
HiRes90K.
Rezultatele au fost culese n sesiunile stabilite dup cum urmeaz:
o ziua interveniei chirurgicale, notat T0;
o ziua activrii impantului (la o lun postimplantare) notat cu T1;
o la dou luni postactivare (3 luni postimplantare) notat T2.
REZULTATE
Din analiza lotului de studiu am observat un lot reprezentat doar de subieci de sex
feminin.Subiecii care au participat la studiu au fost implantai cu 3 tipuri diferite de
dispozitive implantabile produse de ctre cele 3 firme productoare de implante cohleare:
- Cochlear Corp., implant tip - Nucleus 24K,
- Neurelec - Digisonic SP MultiArray,
- Advanced Bionics - implant tip - HR 90K.
n figura 5.19 sunt reprezentate grafic valorile impedanelor pacientei cu malformaie
cohlear pe toi electrozii n cele trei momente stabilite
22
Fig.5.19. Reprezentarea grafic a valorilor impedanelor electrozilor la un pacient cu cavitate cohlear unic
Figura 5.20 reprezint grafic valorile impedanelor pe toi electrozii n cele trei
momente stabilite, la pacienta EN_C, implantat cu dispozitiv Nucleus.
FIGURA 5.20. Reprezentarea grafic a valorilor impedanelor electrozilor subiectului EN_C
Reprezentarea grafic a valorilor impedanelor electrozilor la subiectul cu

cohlee osificat postmeningit, implantat cu Implant Cohlear MultiArray, se poate observa n
figura 5.21, ilustrarea grafic fiind efectuat pentru fiecare din cei doi portelectrozi inserai la
nivel cohlear.
FIGURA 5.21. Reprezentarea grafic a valorilor impedanelor electrozilor la un subiect cu cohlee osificat
postmeningit
DISCUII
Identificarea valorilor impedanelor este important n procesul de asisten
23
obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunt n vederea asigurrii unei ct
mai bune percepii auditive.
Primul subiect BD _AB este reprezentat de un copil cu malformaie de ureche intern,
o cavitate cohlear unic, care a fost diagnosticat la vrsta de 3 de ani cu hipoacuzie
neurosenzorial bilataral form profund i absena dezvoltrii limbajului, protezat auditiv
convenional bilateral n repetate rnduri timp de 5 ani, fr rezultate satisfctoare, singura
posibilitate de reabilitare auditiv fiind considerat a fi implantarea cochlear. Bilanul
imagistic efectuat (CT i RMN) relev prezena de elemente malformative la nivelul urechii
interne bilateral cu agenezie cochlear pe urechea stng i cavitate unic cochlear pe
urechea dreapt cu evidenierea nervului auditiv pe partea dreapt. S-a efectuat implantarea
cochlear a urechii drepte cu un dispozitiv de tip Advanced Bionics HiRes90K.
Se observ impedanele crescute intraoperator pe 15 electrozi, cu scderea acestora la
activarea implantului i continuarea tendinei de scdere la 3 luni, pn la normalizarea lor.
Ca o particularitate poate fi comentat diferena foarte mare dintre valorile intraoperatorii i
cele ulterioare, de la 25 KOhm la valori n jur de 5 Kohm. n cazul malformaiilor cohleare,
intraoperator sunt descrise profiluri diferite ale valorilor impedanelor fa de pacienii
implantai cu cohlee normal, n funcie de poziia electrodului n cavitatea cohlear i a
contactului pe care acesta l realizez cu esulul nvecinat, pacienii cu malformaii cohleare
putnd prezenta dificulti n alegerea parametrilor de stimulare fiind observate cmpuri
dinamice sczute i mape de reglaj instabile de-a lungul timpului (28,29).
n cazul special al pacientei EN_C, implantat cu dispozitiv Nucleus, lipsesc
nregistrrile electrozilor 1-13 la 3 luni, deoarece dup activarea implantului, la reglajul de la
1 lun a fost nevoie de deconectarea electrozilor 1-13 din cauza unor senzaii auditive
neplcute, agresive. Electrozii 2, 4 i 5 nu au putut fi identificai intraoperator, constatndu-se
absena culegerii valorilor impedanei, ceea ce poate semnifica fie o defeciune a aparatului,
fie o deteriorare a portelectrodului la manevrele de inserie.
Meningita se afl printre cauzele determinante ale hipoacuziei neurosenzoriale
bilaterale profunde, implantarea cohlear fiind considerat la aceti pacieni o urgen
medical, osificarea cohlear ce se produce n aceast patologie nemaipermind introducerea
portelectrodului intracohlear (30,31). n literatur, sunt descrise valori crescute ale
impedanelor nregistrate intraoperator, n special n regiunea bazal i medial cohlear,
Drusini et al. care a realizat un studiu n ce privete legtura ntre impedane i gradul de
osificare cohlear, afirm c nu exist o corelaie ntre cei doi parametri (32).
La pacienta cu cohlee osificat, la care s-a folosit un implant cu portelectrod dublu, se
remarc absena nregistrrii impedanelor pe electrozii 11 i 12 ale unui portelectrod i pe 11
ale celui de-al doilea. Se poate presupune deteriorarea portelectrodului n cursul manevrelor
de inserie, lucru foarte probabil innd cont de dificultatea cazului, la care s-a practicat o
inserie n dou canale osoase frezate pe topografia cohlear, ntr-o zon complet osificat.
Valorile impedanelor se pstreaz n mare parte ntre 1-5 KOhm, la fel ca la pacienii
cu cohlee normal, dei n acest caz lipsete complet mediul aeric sau lichidian din jurul
portelectrodului. Particularitatea cazului ns este c la 3 luni impedanele cresc semnificativ
pe majoritatea electrozilor.
CONCLUZII
1.
Este un lot neomogen, fiecare pacient prezentnd diferene de morfologie cohlear,
fiind implantai cu dispozitive diferite i prezentnd particulariti individuale de evoluie a
impedanelor.
24
2.
n cazul cavitii unice cohleare, exist o diferen foarte mare ntre valorile
intraoperatorii i cele succesive la 1 i 3 luni, dar acestea din urm se ncadreaz n media
pacienilor cu astfel de dispozitive.
3.
La pacienta cu implant Nucleus, la care a fost necesar nchiderea unor canale din
cauza senzaiei auditive deranjante, dei impedanele au tendina de scdere de la 1 lun la
3 luni la fel ca la ceilali pacieni cu Nucleus, valorile impedanelor rmn nc la cote
ridicate fa de cele intraoperatorii.
4.
La cazul cu inseria unui dublu electrod (split sau multiarray) n canale neoformate
prin perforarea cohleei osificate, s-au observat valorile ale impedanelor n mare parte ntre
1-5 KOhm, la fel ca la pacienii cu cohlee normal, dar n mod particular la 3 luni
impedanele cresc semnificativ pe majoritatea electrozilor.
5.
n lipsa stimulrii electrice, n perioada de timp dintre intervenia chirurgical i
activarea aparatului, se constat o cretere a impedanelor pe toi electrozii la toate
modelele de implant cohlear; acest lucru poate fi explicat prin fenomenele locale tisulare
reparatorii postoperatorii.
6.
Persistena n timp a valorilor crescute n toate cele 3 determinri pe acelai electrod
poate indica existena unui circuit deschis pe acel canal; aceasta are ca efect absena
percepiei auditive pentru frecvenele deservite de electrodul respectiv, sau o senzaie
auditiv mult atenuat, ceea ce impune modificri ale mapei de reglaj.
7.
Obinerea unor valori crescute ale impedanelor intraoperator, dar cu revenirea
acestora la valori normale la msurtorile ulterioare, poate fi explicat prin ptrunderea
unor bule de aer (izolatoare electric) n timpul actului operator, la inseria intracohlear a
portelectrodului.
8.
Apariia unei valori crescute a impedanelor la cea de-a doua sau a treia determinare
poate sugera fie interceptarea elecrodului de ctre o bul de aer ptruns n timpul actului
chirurgical, neresorbit i care migreaz intracohlear, fie poate indica o defeciune
definitiv a prii interne a implantului.
9.
n cazurile cu malformaii cohleare, profilul valorilor impedanelor este diferit fa de
cel pe care l ntlnim la pacienii implantai cu cohlee normal; acest profil variaz funcie
de dispoziia portelectrodului n cohleea malformat.
obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunt n vederea asigurrii unei
ct mai bune percepii auditive.
CAPITOLUL VI
POTENIALUL DE ACIUNE COMPUS (ECAP) N
EVALUAREA BUCLEI ELECTRONEURALE
Evoluia ECAP este previzibil date fiind informaiile din literatur conform creia
maturarea neuronal se produce sub stimulare electric la pacienii cu surditate congenital,
ceea ce sugereaz c n evoluie valorile ECAP pot varia datorit modificrilor structurale
neuronale (33).
25
VI.1. Studiul I Studiul ECAP la pacienii cu implant

cohlear MedEl parametri i evoluie
SCOPUL STUDIULUI a fost de a investiga parametrii i evoluia n timp a

pragurilor ART (auditory response telemetry).
MATERIAL I METODAu fost inclui n studiu 37 subieci cu hipoacuzie
neuro-senzorial bilateral profund, implantai cohlear unilateral cu dispozitive MedEl i la
care s-a realizat nregistrarea potenialului de aciune compus al nervului cohlear (ECAP) pe
urechea implantat. Evaluarea electrofiziologic a presupus nregistarea potenialului de
aciune compus al nervului cohlear dup stimularea electric prin implantul cohlear. Nivelul
de stimulare a fost crescut sistematic n zece pai de la 0 uniti de curent pn la un maxim
de 1000 uniti de curent sau pn cnd subiectul a acuzat un oarecare disconfort auditiv.
Stabilirea pragului ECAP a fost efectuat prin metoda de detectare vizual: ce const n
identificarea amplitudinii ce determin apariia pe grafic a primei unde N1-P1.
REZULTATE
Numrul total nregistrri a fost de 74, fiind astfel testai n cei 4 timpi descrii anterior
un numr de 888 de electrozi (37 subieci, fiecare dintre ei avnd dispozitive cu cte 12
electrozi, pentru fiecare subiect existnd ntre 1 i 4 determinri ART efectuate n evoluie).
TABEL 6.I Numrul de electrozi situai intracohleari,
respectiv extracohleari pentu cele 74 de nregistrri
Frecvena
Frecvena Frecvena
procentual
absolut procentual
cumulat
ELECTROZI
INTRACOHLEARI
Valid
841
94.7
94.7
ELECTROZI
47
EXTRACOHLEARI
5.3
100.0
Total
100.0
888
n tabelul 6.I sunt reprezentate numrul i procentul de electrozi intra i extracohleari

totali, pentru cele 74 de nregistrri.Dintre cei 841 de electrozi aflai intracohleari,
nregistrarea potenialului de aciune compus al nervului cohlear s-a obinut la un numr de
699 electrozi (tabelul 6.II).
TABEL 6.II. nregistrarea potenialului de aciune compus al nervului cohlear
pe grupe de electrozi pentu cele 74 de nregistrri
ELECTROZI
TOTAL
Valid
GRUPA 1-4
GRUPA 5-8
GRUPA 9-12
VAL. NENULE
699
83.1
222
88.4
260
88.4
217
73.3
VAL. NULE
142
16.9
29
11.6
34
11.6
79
26.7
Total
841
100.0
251
100.0
294
100.0
296
100.0
26
Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare dintre cei 12 electrozi n cele 4
momente de timp (T0, T1, T2, T2) sunt repregentate n figura 6.1.
FIGURA 6.1. Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare dintre cei 12 electrozi n cele 4 momente de
timp (T0, T1, T2, T2)
n figura 6.2 sunt reprezentate valorile medii ale ART pentru fiecare electrod pe
parcursul celor 74 de nregistrri.
FIGURA 6.2. Valorile medii ale ART pentru fiecare electrod pentu cele 74 de nregistrri
Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare grup de electrozi 4 momente de timp
(T0, T1, T2, T2) n cele 74 de nregistrri sunt reprezentate n figura 6.3.
FIGURA 6.3. Valorile medii ale pragurilor ART pentru fiecare grup de electrozi i ART global n cele 4
momente de timp (T0, T1, T2, T2)
DISCUII
n literatura de specialitate, Brill et al. ntr-un studiu pe 67 de pacieni hipoacuzici
implantai cohlear cu dispozitive de tip MedEl, subliniaz diferenele aprute n nregistrarea
potenialului de aciune compus al nervului cohlear n funcie de zona n care se afl electrozii
27
care sunt implicai n msurtorile electrofiziologice. Astfel, acesta prezint rate diferite de
obinere a ART: dac nregistrarea ECAP pentru electrozii din regiunea medial, respectiv
apical se poate efectua n procentaje relativ asemntoare (77,6% respectiv 76,1%), pentru
cei din regiunea bazal procentul scade la 56,7% (34). Deasemenea, acelai colectiv prezint
comparaii asemntoare i n ce privete pragul ART, care scade pe msur ce ne apropiem
de apex, probabil datorit micorrii distanei dintre electrozii stimulai i terminaiile
nervului cohlear (35,36). Un alt colectiv, Mru D. et al. ntr-un studiu publicat n 2008,
evideniaz importana locului intracohlear al electrozilor, obinerea i amplitudinea
rspunsului ART, depinznd de acesta, pragul ART prezentnd i n acest studiu o scdere a
valorilor dinspre baza spre vrful cohleei (25).
Pornind de la caracteristicile fiziologice ale cohleei, care este un amplificator nelianiar,
bazat inclusiv pe diferenele parametrice anatomice ale constituienilor spaiului cohlear ct i
pe diferenele funcionale dintre diferitele zone ale cohleei, am considerat ca fiind imperioas
diferenierea rezultatelor cel puin pe 3 etaje cohleare n relaie cu tonotopia (frecvene joase,
medii, nalte), dar i cu inseria portelectrodului i respectiv a reglajului efectuat.
Pacienii luai n studiu au prezentat mai multe nregistrri de-a lungul timpului, pentru
fiecare subiect existnd ntre 1 i 4 determinri n evoluie. Numrul total de nregistrri a fost
de 74, fiind testai un numr de 888 de electrozi testai la momentele T0, T1, T2 i T3,
descrise anterior. Dintre acetia, 841 s-au dovedit a fi intracohleari, reprezentnd 94,7 % din
cei 888 electrozi totali. Dintre cei 841 de electrozi aflai intracohleari, nregistrarea
potenialului de aciune compus al nervului cohlear s-a obinut la un numr de 699 electrozi,
procentajul de identificare a ART pe electrozii din grupul apical i medial este acelai de
88,4%, iar cel pentru electrozii din zona bazal a cohleei este mai mic, 73,3% dintre acetia
avnd und ART prezent.
Dinamica n timp a pragul ART este de scdere a acestuia n momentul activrii
acestuia fa de nregistrrile intraoperatorii, scderea fiind mai important pe electrozii bazali
i mediali, fa de cei apicali. Aceast tendin de scdere se menine i n urmtoarele 6 luni,
scderea fiind deasemenea mai important la nivelul electrozilor bazali. Dup 6 luni de la
intervenia chirurgical, pragurile ART prezint o tendin de cretere pe toi electrozii,
creterea fiind mai important pe electrozii apicali i mediali, unde valorile le depesc chiar
pe cele nregostrate intraoperator. La nivelul electrozilor bazali, valorile cresc fa de
determinarea anteriaor (cea de la 6 luni), dar rmn sub valorile att sub cele intraoperatorii
ct i sub cele de la activare.
n ce privete ART global pentru fiecare electrod n parte, se observ tendina continu
de cretere a pragului ART de la vrf cohleei spre baza acesteia.
CONCLUZII
1. Dintre cei 841 de electrozi aflai intracohleari, nregistrarea potenialului de aciune
compus al nervului cohlear s-a obinut la un numr de 699 electrozi, procentajul de
identificare a ART pe electrozii din grupul apical i medial este acelai de 88,4%, iar cel
pentru electrozii din zona bazal a cohleei este mai mic, 73,3% dintre acetia avnd und
ART prezent.
2. Undele au fost identificate cel mai bine la nivelul electrozilor mediali (89,7%), fiind
urmate de cele nregistrate pe electrozii apicali (84,5%), dintre electrozii din zona bazal, care
sunt si cei mai departe de modiol, doar pe 77 % a putut fi nregistrat potenialul de aciune
compus al nervului cohlear.
3. Dinamica n timp a pragul ART este de scdere a acestuia n primele 6 luni fa de
nregistrrile intraoperatorii, scderea fiind mai important pe electrozii bazali i mediali, fa
28
de cei apicali. Dup 6 luni de la intervenia chirurgical, pragurile ART prezint o tendin de
cretere pe toi electrozii, creterea fiind mai important pe electrozii apicali i mediali. La
nivelul electrozilor bazali, valorile cresc fa de determinarea anteriaor (cea de la 6 luni), dar
rmn sub valorile att sub cele intraoperatorii ct i sub cele de la activare.
4. ART global pentru fiecare electrod n parte se observ tendina continu de cretere a
pragului ART de la vrf spre baz.
VI.2. Studiul II Studiul ECAP la pacienii cu implant

cohlear Nucleus parametri i evoluie
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost de a investiga parametrii i evoluia n timp a pragurile NRT
(neural response telemetry).
MATERIAL I METOD - Au fost inclui n studiu 19 subieci cu hipoacuzie
neuro-senzorialbilateral profund, implantai cohlear unilateral cu dispozitive Nucleus

Freedom i la care s-a realizat nregistrarea potenialului de aciune compus al nervului
cohlear (ECAP) pe urechea implantat. Evaluarea electrofiziologic a presupus nregistarea
potenialului de aciune compus al nervului cohlear dup stimularea electric prin implantul
cohlear. Nivelul de stimulare a fost crescut sistematic n zece pai de la 1 uniti de curent
pn la un maxim de 255 uniti de curent sau pn cnd subiectul acuza un oarecare
disconfort auditiv. Stabilirea pragului ECAP a fost efectuat prin metoda de detectare vizual:
ce const n identificarea amplitudinii ce determin apariia pe grafic a primei unde N1-P1.
REZULTATE
Dintre cele 94 electrozi netestai , 27 corespund electrozilor bazali 1-7, 37 corespund
electrozilor mediali 8-15 i 30 corespund electrozilor 16-22, date indicate n tabelul urmtor
6.III:
TABEL 6.III. Numrul de electrozi testai n vederea obinerii potenialului de aciune compus al nervului
cohlear pe grupe de electrozi la cei 19 de subieci
ELECTROZI
TOTAL
Valid
GRUPA 1-7
GRUPA 8-15
VAL. PREZENTE
324
77.5
106
79.7
115
VAL. ABSENTE
94
22.5
27
20.3
418
100.0
133
100.0
Total
GRUPA 16-22
N
75.7
103
77.4
37
24.3
30
22.6
152
100.0
133
100.0
Dintre cei 324 electrozii nregistrai, nregistrarea potenialului de aciune compus al

nervului cohlear s-a obinut la un numr de 295 electrozi (6.IV).
29
TABEL 6.IV. nregistrarea potenialului de aciune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi la
cei 19 de subieci
ELECTROZI
TOTAL
VAL. NENULE
Valid
VAL. NULE
Total
GRUPA 1-7
GRUPA 8-15
GRUPA 16-22
295
91.0
98
92.5
106
92.2
91
88.3
29
9.0
7.5
7.8
12
11.7
324
100.0
106
100.0
115
100.0
103
100.0
Numrul total nregistrri a fost de 37, fiind astfel testai n cei 4 timpi descrii anterior
un numr de 888 de electrozi (19 subieci, fiecare dintre ei avnd dispozitive cu cte 22
electrozi, pentru fiecare subiect existnd ntre 1 i 4 determinri NRT efectuate n evoluie).
n tabelul 6.V sunt reprezentate numrul i procentul de electrozi testai pentru cele 37
de nregistrri.
TABEL 6.V Numrul de electrozi testai identificarea msurtorilor NRT pentu cele 37 de
nregistrri
ELECTROZI
Frecvena
absolut
Valid
Frecvena
procentual
cumulat
Frecvena
procentual
PREZENTE
550
67.6
67.6
ABSENTE
264
32.4
100.0
Total
814
100.0
Dintre cei 814 de electrozi totali, nregistrrile au fost efectuate pentru 550 electrozi,
182 de electrozi din grupul bazal, 190 din grupul medial i 178 din grupul apical (tabelul
6.VI).
TABEL 6.VI. nregistrarea potenialului de aciune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi pentu
cele 37 de nregistrri
ELECTROZI
TOTAL
Valid
GRUPA 1-7
GRUPA 8-15
VAL. PREZENTE
550
67.6
182
70.3
190
VAL. ABSENTE
264
32.4
77
29.7
106
Total
814
100.0
259
100.0
296
GRUPA 16-22
N
64.2
178
68.7
35.8
81
31.3
100.0
259
100.0
Dintre cei 550 electrozii nregistrai, identificarea potenialului de aciune compus al

nervului cohlear s-a efectuat pentru un numr de 509 electrozi (6.VII). n grupul electrozilor
mediali procentajul de identificare NRT a fost de 92,6 %, n grupul electrozilor bazali de 92,9
%, iar n electrozii situai apicali procentajul a fost de 92,1%.
30
TABEL 6.VII. Identificarea potenialului de aciune compus al nervului cohlear pe grupe de electrozi
pentu cele 37 de nregistrri
ELECTROZI
TOTAL
VAL. NENULE
Valid
VAL. NULE
Total
GRUPA 1-7
GRUPA 8-15
509
92.5
169
92.9
176
41
7.5
13
7.1
550
100.0
182
100.0
GRUPA 16-22
N
92.6
164
92.1
14
7.4
14
7.9
190
100.0
178
100.0
Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare dintre cei 22 electrozi n cele 4
momente de timp (T0, T1, T2, T2) sunt repregentate n figura 6.4.
FIGURA 6.4. Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare dintre cei 22 electrozi n cele 4 momente de
timp (T0, T1, T2, T2)
n figura 6.5 sunt reprezentate valorile medii ale NRT pentru fiecare electrod pe
parcursul celor 37 de nregistrri.
FIGURA 6.5. Valorile medii ale NRT pentru fiecare electrod pentu cele 37 de nregistrri
Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare grup de electrozi 4 momente de timp
(T0, T1, T2, T2) n cele 37 de nregistrri sunt reprezentate n figura 6.6.
FIGURA 6.6. Valorile medii ale pragurilor NRT pentru fiecare grup de electrozi i NRT global n cele 4
momente de timp (T0, T1, T2, T2)
31
DISCUII
n literatura de specialitate sunt relatate praguri relativ stabile ale NRT n studii ce au
prevzut monitorizarea variaiilor n timp ale acestora (37,38,39,40,41). Brown et al ntr-un
studiu din 2010 descrie existena unor prauri relativ asemntoare de-a lungul timpului,
fcnd referire i la diferenierea valorii pragului NRT ntre grupurile de electrozi, acesta
evideniind valori mai sczute pe electrozii bazali comparativ cu cei mediali, cauza acestei
diderene fiind pus pe seama distanei mai mari fa de modiol a electrozilor din grupul bazal
(42). Aceleai variaii limitate au fost regsite i de ctre Tanamatti et al n 2009, n pimul an
de la implantare nefiind descrise schimbri semnificative ale NRT (43). Van Wermeskerken
GK et al descrie obinerea pragurilor NRT ntr-un procentaj mult mai mare la nregistrrile
efectuate intraoperator fa de cele postoperator (97,4% versus 53,4%), acest lucru fiind
explicat de ctre autori prin necesitatea unei stimulri ridicate, pe care subiectul n
postoperator o poate percepe ca fiind de intensitate prea mare, testul neputnd fi finalizat n
aceste condiii (44).
Pacienii luai n studiu au prezentat mai multe nregistrri de- a lungul timpului,
pentru fiecare subiect existnd ntre 1 i 4 determinri n evoluie. Numrul total de
nregistrri a fost de 37, fiind un numr total de 814 de electrozi testai la momentele T0, T1,
T2 i T3, descrise anterior. Dintre cei 841 de electrozi totali, nregistrarea potenialului de
aciune compus al nervului cohlear a fost efectuat la un numr de 550 electrozi, procentajul
fiind de 67,6%. Dintre aceti electrozi cei mai muli au fost situai n zona bazal (70,3 %),
urmai din cei din zona apical (68,7%) i cei din zona medial (64,2%).
Dintre cei 550 electrozi testai, identificarea pragului NRT a fost efectuat pe 509
electrozi, nsemnnd un procentaj de 92,5 %. n ce privete existena pragului NRT pe grupuri
de electrozi, nu exist diferene importante ntre procentele existente. Astfel pentru grupa de
electrozi 1-7 (electrozii bazali), identificarea NRT a fost n proporie de 92,5%, pentru
electrozii 8 15 aflai mediali, procentajul de identificare a potenialului de aciune al
nervului cohlear a fost de 92,6 %, iar pentru cei situai apicali unda NRT a fost vizibil n
92,1% din nregistrri.
Pragul NRT prezint variaii mici, necaracteristice, cu identificarea n medie a
acelorai praguri la activarea implantului fa de cele nregistrate intraoperator. n primele 6
luni de la intervenia chirurgical, pragurile scad sub cele msurate intraoperator i la activare,
dup 6 luni de stimulare electric, NRT prezentnd relativ acelai tipar nregistrat anterior la
momentul T2 pe toi electrozii.
n ce privete NRT global pentru fiecare electrod n parte se observ valori mai
sczute la nivelul electrozilor apicali, datorit portelectrodului care permite un contact mai
strns modiolar, la nivelul electrozilor bazali i mediali, valorile NRT relativ constante dar,
fiind mai mari dect cele de la nivelul electrozilor apical
CONCLUZII
1. Dintre cei 841 de electrozi totali, nregistrarea NRT a fost efectuat la un numr de
550 electrozi, procentajul fiind de 67,6%. Dintre aceti electrozi cei mai muli au fost situai
n zona bazal (70,3 %), urmai din cei din zona apical (68,7%) i cei din zona medial
(64,2%).
2. Dintre cei 550 electrozi testai, identificarea pragului NRT a fost efectuat pe 509
electrozi, nsemnnd un procentaj de 92,5 %. n ce privete existena pragului NRT pe grupuri
de electrozi, nu exist diferene importante ntre procentele existente.
32
3. Pragul NRT prezint variaii mici, necaracteristice, cu identificarea n medie a

acelorai praguri la activarea implantului fa de cele nregistrate intraoperator. Dup activare
pragurile scad n primele 6 luni de la intervenia chirurgical, pragurile scad sub cele msurate
intraoperator i la activare, dup 6 luni meninndu-se la aceleai valori.
4. NRT global pentru fiecare electrod prezint valori mai sczute la nivelul electrozilor
apicali, la nivelul electrozilor bazali i mediali, valorile NRT relativ constante dar, fiind mai
mari dect cele de la nivelul electrozilor apical.
CAPITOLUL VII
BUCLA ELECTRONEURAL CORELAIA
POTENIALULUI DE ACIUNE COMPUS (ECAP) CU
SENZAIA AUDITIV SUBIECTIV LA PACIENII CU
IMPLANT COHLEAR
Pentru o corelaie a senzaiei auditive subiective (definit prin pragul minim auditiv i
pragul de confort) cu pragurile obinute prin nregistrarea obiectiv a potenialului de aciune
compus obinut prin stimularea electric prin implant, din aceleai motive expuse la nceputul
capitolului VI, pstrm mprirea pe cele dou loturi de subieci. Astfel lotul cu implant
cohlear MedEl va fi analizat n subcapitolul 7.1 (studiul I), iar lotul celorlali subieci
implantai cu dispozitiv Nucleus va fi analizat n subcapitolul 7.2 (studiul II).
VII.1. Studiul I Studiul ECAP la pacienii cu implant

cohlear MedEl
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost de a investiga relaiei dintre:
- pragurile ART (auditory response telemetry);
- pragurile subiective de detecie a stimulrii determinat n timpul efecturii ART;
- pragurile subiective ale percepiei auditive, referindu-ne n particular la MCL
(most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil).
MATERIAL I METOD
Din numrul total de pacieni cu hipoacuzie neurosenzorial bilateral form profund
i implantai cu dispozitive MedEl n Clinica ORL a Spitalului Clinic de Recuperare, au fost
selectai subieci care au format dou loturi de studiu n funcie de existena nregistrrilor
necesare parcurgerii unor etape necesare n atingerea obiectivului propus.
Studiul 1.1 Corelaii ntre pragurile ART (auditory response telemetry) i
pragurile subiective de detecie a stimulrii determinat n timpul efecturii ART
33
Pentru primul studiu prezentat n acest capitol, care a urmrit corelaia dintre pragurile
ART (auditory response telemetry) i pragurile subiective de detecie a stimulrii determinat
n timpul efecturii ART au fost inclui n studiu 11 subieci cu hipoacuzie neurosenzorial
bilateral profund, implantai cohlear unilateral cu dispozitive MedEl tip Pulsar CI100,
Sonata TI100 i Concerto MI 100 i la care s-a realizat nregistrarea potenialului de aciune
compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantat i pragurile subiective de detecie a
stimulrii determinat n timpul efecturii ART. Msurtorile au fost efectuate Compartimentul
de Audiologie i Vestibulogie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iai.
Studiul 1.2 - Calcularea raportului ART / MCL level pe fiecare electrod i pe cele 3
grupe, la fiecare moment n timp i exprimarea relaiei ntre ART i MCL
Pentru primul studiu prezentat n acest capitol, care a urmrit corelaia dintre pragurile
ART (auditory response telemetry) i pragurile subiective de detecie a stimulrii determinat
n timpul efecturii ART au fost inclui n studiu 37 subieci cu hipoacuzie neuro-senzorial
compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantat i pragurile subiective de detecie a
stimulrii determinat n timpul efecturii ART. Msurtorile au fost efectuate Compartimentul
de Audiologie i Vestibulogie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iai.
Metoda de lucru
Am stabilit un protocol de evaluare electrofiziologic ce a presupus nregistarea

potenialului de aciune compus al nervului cohlear dup stimularea electric prin implantul
cohlear. Am folosit ultima versiune (4.0) a software-ului de reglaj al implantelor MedEl,
programul MAESTRO.
Protocolul de studiu a constat n:
Detectarea pragului ART vizual primul complex de unde N1-P1 identificat la cea
mai mic intensitate de stimulare electric pe o serie de unde obinute prin stimulare
cu stimuli de intensitate cresctoare, folosindu-se instrumentul amplitude growth
function din utilitarul de reglaj Maestro;
Detectarea pragului subiectiv al percepiei auditive, referindu-ne n particular la
MCL (most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) din mapa de reglaj
Elaborarea unei relaii matematice descriptive pentru corelaia dintre nivelul
pragului ART i pragurile subiective ale percepiei auditive, referindu-ne n particular
la MCL (most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) din mapa de
reglaj.
Identificare valorii potenialului de aciune compus al nervului cohlear i identificarea
senzaiei auditive la pacienii inclui n studiu a fost efectuat la cel puin unul din momentele:
o To - intraoperator
o T1 - la activarea implantului;
o T2 - ntre 1 i 6 luni de la momentul interveniei chirurgicale;
o T3 - la un interval de timp mai mare de 6 luni de la momentul operator.
n timpul msurtorilor electrofiziologice obiective, pacienii au fost aezati n poziie
confortabil, semieznd pe scaun n timp ce ascultau o serie de stimuli auditivi prin
intermediul implantului cohlear. Nivelul de stimulare a fost crescut sistematic n zece pai de
la 0 uniti de curent pn la un maxim de 1000 uniti de curent sau pn cnd subiectul
acuza un oarecare disconfort auditiv. Stabilirea pragului ECAP a fost efectuat prin metoda de
detectare vizual: ce const n identificarea amplitudinii ce determin apariia pe grafic a
primei unde N1-P1.
34
n ceea ce privete msurtorile subiective, pacientul a avut o participare activ n

studiu. Subiectul a trebuit s asculte o serie de stimuli cu intensiti cresctore pentru fiecare
electrod i s anune apariia primei senzaii auditive pentru fiecare electrod n parte. Numrul
de stimuli prezentai subiecilor a variat i de acest dat, fiind cazuri n care subiecii au
acuzat disconfort auditiv la anumite intensiti, stimularea peste acele valori la acei electrozi
fiind anulat.
REZULTATE
Studiul 1.1- Corelaii ntre pragurile ART (auditory response telemetry) i
pragurile subiective de detecie a stimulrii determinat n timpul efecturii ART
Relaia ntre ART i ART subiectiv poate fi exprimat cel mai sugestiv prin calcularea
coeficientului de corelaie ntre cele dou mrimi i a ecuaiei dreptei de regresie, relaii care
sunt prezentate n figurile 7.1.
FIGURA 7.1 . Reprezentarea grafic a corelaiilor dintre pragul ART i pragul ART subiectiv
pentru cele 3 grupe de electrozi: 1-4, 5-8, 9-12
Studiul 1.2 - Calcularea raportului ART / MCL level pe fiecare electrod i pe cele 3
grupe, la fiecare moment n timp i exprimarea relaiei ntre ART i MCL
35
FIGURA 7. 2 Reprezentarea grafic a valorii raportului ART/MCL pentru momentele T1, T2 i T3
n figurile 7.2 i 7.3 sunt reprezentate grafic rezultatele raportului ART/MCL level
pentru toi electrozii, att n n cele 3 momente stabilite T0, T1 i T3, ct i valoarea global
obinut pentru cei 12 electrozi ai dispozitivului MedEL.
FIGURA 7.3. Reprezentarea grafic a valorii raportului global ART/MCL pentru cei 12 electrozi ai
dispozitivului MedEl
Valorile medii ale raportului ART/MCL level pentru cele 3 grupe de electrozi
(apicali, bazali i mediali) n cele trei momente stabilite de protocolul studiului sunt
reprezentate grafic n figura 7.4.
FIGURA 7. 4. Reprezentarea grafic a valorii raportului ART/MCL pentru momentele T1, T2 i T3

pentru cele 3 grupe de electrozi: 1-4, 5-8, 9-12 i valoarea medie global a acestuia
Corelaiile ntlnite la pacienii implantai cu dispozitive MedeEl ntre pragurile

ART i MCL level sunt reprezentate pentru fiecare grup de electrozi fiind efectuat n figura
7.5.
36
FIGURA 7. 5. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitive MedeEl ntre pragurile ART i
MCL level , reprezentarea grafic fiind efectuat pentru fiecare grup de electrozi
Graficele comparative la cele 3 momente de timp (T1, T2 i T3) pentru ilustrarea

dreptei de regresie i a coeficientului de corelaie ntre valoarea pragului ART i MCL level
pentru cele 3 grupuri de electrozi apical (1-4), medial (5-8) i bazal (9-12), sunt prezentate n
figura 7.6.
FIGURA 7. 6 Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitive MedeEl ntre pragurile

ART i MCL level , reprezentarea grafic fiind efectuat pentru fiecare grup de electrozi
37
DISCUII
Studiile publicate disponibile pn n prezent sunt limitate n ce privete corelaiile
dintre pragurile ART i pragul subiectiv al percepiei auditive, referindu-ne n particular la
MCL (most confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) din mapa de reglaj.
Alvarez et al. n 2010 demonstreaz statistic existena unei corelaii medii de r- 0,53
ntre pragurile ECAP i nivelurile MCL pentru dispozitivele Pulsar (45), tot acest colectiv
subliniind o legtur mai important ntre cei doi parametri n cazul pacienilor cu hipoacuzie
prelingual, fa de cei cu surditate postlingual.
Pragurile ART se situeaz ntre pragul auditiv cel mai confortabil i pragul minim de
audiie, conform a dou studii publicate n anul 2000 de ctre 2 colective de cercettori Brown
et al. i Hughes et al. (46,47).
Lotul de subieci pentru Studiul 1.1 - Corelaii ntre pragurile ART (auditory response
telemetry) i pragurile subiective de detecie a stimulrii determinat n timpul efecturii ART,
ce a necesitat o partcipare activ a pacienilor n detectarea stimulului auditiv minim ce
determin o senzaie auditiv.
Din analiza efectuat, se poate observ particularitatea segmentului bazal de a avea o
tendin uor diferit n ce privete comportamentul evolutiv al valorilor pragurilor ART, fa
de celelalte dou segmente (apical i medial). ntre valoarea pragului ART nregistrat la
activarea implantului i cea efectuat n primele 5 luni de la stimularea electric a nervului
cohlear se observ o tendi de cretere a diferenei acestora, mai important pe electrozii 912. Se observ c pentru momentul T2 pe electrodul 12 valorile ART subiectiv sunt foarte
mari (valoarea medie este aproape dubl fa de T2 i T3). Urmrind evoluia ART-ului
obiectiv la momentul T2, constatm aceiai tendin de cretere care se remarc fa de restul
determinrilor ca i n cazul ART subiectiv, demonstrnd o evoluie similar a celor 2
parametri.
Corelaia dintre pragul ART obiectiv i pragul subiectiv este difereniat i aici n
funcie de localizarea electrozilor. Astfel, dac pe grupul electrozilor 1-6, situai spre zona
apical a cohleei, ntlnim o corelaie puternic i semnificativ statistic, pe grupul
electrozilor 7-12 situai spre baza cohleei, corelaia devine moderat pe majoritatea
electrozilor, excepie fcnd electrodul 11 pe care se menine corelaia puternic ntre cei doi
parametri.
n ce privete gsirea unei valori ce s exprime raportul matematic dintre pragul ART
obiectiv i pragul subiectiv al percepiei auditive, referindu-ne n particular la MCL (most
confortable level - prag auditiv cel mai confortabil) din mapa de reglaj, n urma Studiului 1.2
efectuat pe 37 de subieci, am identificat valori numerice diferite pentru fiecare electrod
pentru cele 3 momente n timp stabilite. Dac la momentul T1, n timpul activrii, cnd
nivelul de stimulare electric este minim, i implicit i valorile MCL level sunt sczute, a fost
identificat o valoare a raportului descris anterior relativ constant pe toi electrozii (valori
ntre 51.44 i 64.35), dup stimulare electric care a durat luni de zile, la urmtoarele
momente la care s-au efectuat msurarea parametrilor descrii, valoarea numeric a raportului
a sczut aproape la jumtate fa de determinrile anterioare. Valoarea raportului se suprapune
pe electrozii 3-7 la momentele T2 i T3, pe grupul electrozilor bazali, valoarea raportului fiind
puin mai ridicat pentru momentul T2 fa de T3, pentru electrozii 1-2 n momentul T3
raportul avnd valori usor ridicate fa de T2.
Pragul ART obiectiv i nivelul MCL sunt puternic corelate pe segmentul apical
(electrozii 1-4), moderat corelate pe segmenul medial (electrozii 5-8), corelaia fiind nul pe
38
segmenul bazal. Relaia dintre cei doi parametri este de direct proporionalitate, prezentnd
semnificaie statistic pe electrozii apicali i mediali.
Comparnd relaia dintre ART obiectiv i nivelul MCL pentru momentele T1, T2, i
T3, se observ c ntlnim o corelaie mai puternic ntre cele dou valori la momentele T2 i
T3 pe electrozii apicali i mediali, fa de T1, pe grupul electrozilor bazali corelaia fiind nul
la momentul T1, slab la momentul T3 i moderat la momentul T2.
CONCLUZII
1. Corelaia dintre pragul ART obiectiv i pragul subiectiv este difereniat n funcie de
localizarea electrozilor: pe grupul electrozilor 1-6 - corelaie puternic i

semnificativ statistic, pe grupul electrozilor 7-12 situai spre baza cohleei, corelaia
devine moderat.
2. Raportul dintre pragul ART obiectiv i pragul subiectiv al percepiei auditive,
referindu-ne n particular la MCL, la momentul T1 este relativ constant pe toi
electrozii. Pentru momentele T2 i T3, valoarea raportului se suprapune pe electrozii
3-7 la momentele T2 i T3, diferene uoare aprnd n grupul bazal.
3. Pragul ART obiectiv i nivelul MCL sunt puternic corelate pe segmentul apical
(electrozii 1-4), moderat corelate pe segmenul medial (electrozii 5-8), corelaia fiind
nul pe segmenul bazal.
4. Se evideniaz n mod categoric faptul c grupul de electrozi plasai n segmentul bazal
la modelele de implant cohlear MedEl este cel mai instabil dintre toate n ce privete
analizele valorilor ART ceea ce poate nsemna faptul c din punct de vedere al
percepiei auditive, exist fluctuaii n timp la acelai pacient sau c regulile folosite
pentru reglaj nu sunt aceleai n ce privete reglajul pe electrozii 8-12 (atunci cnd
sunt intracohleari).
VII.2. Studiul I I Studiul ECAP la pacienii cu implant

cohlear Nucleus
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost de a investiga relaiei dintre:

- pragurile NRT (neural response telemetry),
- pragurile subiective ale percepiei auditive, referindu-ne la C level (confortable
level - prag auditiv cel mai confortabil) i T level (threshold level pragul minim
de audiie).
MATERIAL I METOD
Au fost inclui n studiu 19 subieci implantai cohlear unilateral cu dispozitive
Nucleus Freedom Straight i Contour Advanced i la care s-a realizat nregistrarea
potenialului de aciune compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantat, pragul
minim de audiie respectiv i pragul de confort din mapa de reglaj.
Protocolul de studiu a constat n:
Detectarea pragului auditiv subiectiv pentru fiecare electrod stimulat
Detectarea pragului NRT vizual primul complex de unde N1-P1 identificat la cea
mai mic intensitate de stimulare electric pe o serie de unde obinute prin stimulare
cu stimuli de intensitate cresctoare;
39
Elaborarea unei relaii matematice descriptive pentru corelaia dintre nivelul

intensitii de stimulare electric la care se obine pragul NRT i valoarea intensitii
stimulului electric ce declaneaz cea mai slab senzaie auditiv (prag auditiv) i
pragul auditiv confortabil.
REZULTATE
n figurile 7.7 i 7.8 sunt reprezentate grafic rezultatele raportului NRT/T level pentru
toi electrozii, att n n cele 3 momente stabilite T0, T1 i T3, ct i valoarea global obinut
pentru cei 22 electrozi ai dispozitivului Nucleus.
FIGURA 7.7. Reprezentarea grafic a valorii

raportului NRT/T pentru momentele T1, T2 i T3

raportului global NRT/T pentru cei 22 electrozi
Valorile medii ale raportului NRT/T level pentru cele 3 grupe de electrozi
(apicali, bazali i mediali) n cele trei momente stabilite de protocolul studiului sunt
reprezentate n tabelul 7.XVIII i prezentarea grafic este efectuat n figura 7.9.
FIGURA 7. 9. Reprezentarea grafic a valorii raportului NRT/T level pentru momentele T1, T2 i T3
pentru cele 3 grupe de electrozi i valoarea medie global a acestuia
FIGURA 7. 10 Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitive Nucleus ntre pragurile NRT i T level,
reprezentarea grafic fiind efectuat pentru fiecare grup de electrozi

dreptei de regresie i a coeficientului de corelaie ntre valoarea pragului NRT i T level
pentru cele 3 grupuri de electrozi apical (16-22), medial (8-15) i bazal (1-7), sunt prezentate
n figura 7.11.
40
FIGURA 7. 11. Dreapta de regresie i coeficientul de corelaie ntre pragurile NRT i T level pentru electrozii
15-22
n figurile 7.12 i 7. 13 sunt reprezentate grafic rezultatele raportului ART/C level

pentru toi electrozii, att n cele 3 momente stabilite T0, T1 i T3, ct i valoarea global
obinut pentru cei 22 electrozi ai dispozitivului Nucleus.
FIGURA 7. 12. Reprezentarea grafic a valorii

raportului NRT/C pentru momentele T1, T2 i T3

raportului global NRT/C
Valorile medii ale raportului NRT/C level pentru cele 3 grupe de electrozi
(apicali, bazali i mediali) n cele trei momente stabilite de protocolul studiului sunt repr
prezentarea grafic este efectuat n figura 7.14.
FIGURA 7.14. Reprezentarea grafic a valorii raportului ART/C pentru momentele T1, T2 i T3 pentru cele 3
grupe de electrozi i valoarea medie global a acestuia
FIGURA 7. 15. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitive Nucleus ntre pragurile
NRT i C level, reprezentarea grafic fiind efectuat pentru fiecare grup de electrozi
41

dreptei de regresie i a coeficientului de corelaie ntre valoarea pragului NRT i C level
pentru cele 3 grupuri de electrozi apical (16-22), medial (8-15) i bazal (1-7), sunt prezentate
n figura 7.16.
FIGURA 7. 16. Dreapta de regresie i coeficientul de corelaie ntre pragurile NRT i C level
pentru cele 3 momente T1, T2, T3
DISCUII
Din analiza studiilor publicate se pot desprinde urmtoarele aspecte importante
publicate: dac pentru copii, pragurile NRT, n general, se ncadreaz ntre nivelurile T i C,
reprezentnd astfel un nivel care ar trebui s fie auzit, dar nu incomod aa cum relateaz Di
Nardo W. et al (48), pentru aduli, pragurile NRT, de asemenea, se ncadreaz, n general,
ntre nivelurile T i C, dar cu toate acestea, pentru aproximativ 1 / 3 din populaie pragurile
ECAP pot depi nivelul C (46, 49, 38, 50). De obicei, pragurile ECAP, se ncadreaz n
acelai procentaj al cmpului dinamic al mapei de reglaj (46). Pentru copii, pragurile ECAP se
afl n medie, la 53% din intervalul cmpului dinamic (47,48). Pentru aduli, pragurile ECAP
se afl aproape de nivelul C, n medie la 91% din cmpul dinamic (46,47, 48).
Hughes et al.n 2001, afirm c pragurile ECAP urmez un contur similar cu forma
mapei de reglaj, iar cazul n care conturul mapei este diferit pentru nivelul T, comparativ cu
nivelul C, ECAP va oglindi de cele mai multe ori forma nivelurilor T (38).
Smoorenburg ntr-un studiu din 2002 i Franck KH ntr-o publicaie din 2001
sugereaz faptul c msurile NRT sunt mai potrivite pentru estimarea nivelurilor T dect a
celor C. Aceast concluzie a fost susinut i de alte studii (50, 51).
Exist o corelaie moderat ntre pragul NRT i nivelul T. Coeficienii de corelaie
variaz n funcie de studii, ntre r = 0.5 - 0.9 (82, 85, 90, 94, 97). Corespondena dintre
pragurile ECAP i nivelurile C variaz n studii mai mult de la r = 0.1 - 0.9 (82, 85, 90, 94,
39).
Valoarea raportului ntre pragul NRT i T level prezint variaii n timp, n sensul
scderii acesteia de-a lungul timpului pe majoritatea electrozilor. Valoarea numeric a
raportului aflat cu ajutorul paramentrilor stabilii este diferit pentru fiecare electrod la cele 3
momente. Dac la activarea implantului, raportul obinut prezint valori cu o tendi
cresctoare de la electrodul bazal spre cel apical, la momentele T2 i T3, raportul iniial
diminu ca, fiind mai crescut pe electrozii din zona medial (8-15), i prezentnd valori mai
mici pentru electrozii din zona apical respectiv bazal. Diferena obinut ntre cele dou
momente T2 i T1 este mai important pe electrozii apicali 16-22 fa de cei bazali 1-7.
Corelaia ntre cele dou mrimi este diferit n funcie de zona de localizare a
electrozilor. Global, pentru grupele de electrozi intracohleari, corelaia este puternic n
42
grupul electrozilor bazali, slab pentru electrozii situai mediali i moderat pentru cei situai
apical.
n studiul 2.2 am studiat valoarea raportului ntre pragul NRT i C level (pragul de
confort audibil). Aceste valori au prezentat i ele valori mai ridicate n momentul n care au
fost folosite datele nregistrate la activarea implantului, pastrndu-se tendina raportului
ntlnit n studiul anterior de tendin de cretere ascendent de la grupul electrozilor apicali
spre cei bazali. Pentru celelate dou momente T2 i T3, valorile scad fa de T1, diferenele
ntre raporturile T3 i T2 fiind mici, mai importante pe electrozii apicali.
Corelaiile ntre pragul NRT i C sunt aleatorii privind aezarea intracohlear. Dac
privim global, pe grupuri de electrozi corelaia ntre parametri menionai, observm c pentru
grupul bazal (1-7) i medial (8-15), corelaia este nul, n timp ce pentru grupul apical (16-22)
ea este slab, direct proporional.
CONCLUZII
1. Valoarea raportului ntre pragul NRT i T level prezint variaii n evoluie, n sensul
scderii acesteia de-a lungul timpului: la T1 valori cresctoare de la baz spre vrf, cu
scderea acesteia n T2, mai important pe electrozii apicali fa de cei bazali. La T3
tendina de scdere se menine dar diferena ntre valorile nregistrate la T2 i T3 este
mic, uor mai important pe alectrzoii apicali
2. Global, pentru grupele de electrozi intracohleari, corelaia ntre NRT i T level este
puternic n grupul electrozilor bazali, slab pentru electrozii situai mediali i
moderat pentru cei situai apical.
3. Valoarea raportului ntre pragul NRT i C level variaz n timp cu diminuarea mai
important ntre T1 i T2, diferenele fiind mici ntre T2 i T3, zonele apicale
prezentnd valori mai crescute fa de cele ale electrozilor bazali i mediali la To, T1
i T2 prezentnd valori mai crescute pe zona medial fa de cele apicale i bazale.
4. Corelaiile ntre pragul NRT i C sunt aleatorii privind aezarea intracohlear. Pe
grupuri de electrozi corelaia ntre parametri menionai, observm c pentru grupul
bazal (1-7) i medial (8-15), corelaia este nul, n timp ce pentru grupul apical (16-22)
ea este slab, direct proporional.
CAPITOLUL VIII
BUCLA
ELECTRONEURAL
CORELAIA
POTENIALULUI DE ACIUNE COMPUS (ECAP) CU
POTENIALELE
AUDITIVE
PRECOCE
EVOCATE
ELECTRIC
Diferenele de potenial electric produse de-a lungul cilor auditive retrocohleare pot fi
nregistrate att dup stimularea acustic la pacienii cu auz normal, ct i prin stimularea
electric a nervului auditiv prin intermediul implantului cohlear. Stimularea electric a
ganglionului Corti prin intermediul implantului cohlear unteaz urechea extern i medie, dar
i cohleea, acionnd direct la nivelul corpilor celulari ai ganglionilor spirali.
43
SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului a fost acela de a investiga relaia dintre:
- pragurile subiective ART (auditory response telemetry),
- pragurile ART (auditory response telemetry),
- pragurile potenialelor auditive precoce evocate electric (PEAPE).
MATERIAL I METOD
Pacieni : Au fost inclui n studiu 7 subieci cu hipoacuzie neuro-senzorial

compus al nervului cohlear (ECAP) pe urechea implantat i pragurile potenialelor auditive
precoce evocate electric (PEAPE).
REZULTATE
.
La subiectul IA, sunt prezentate grafic valorile minime ale amplitudinilor care
determin apariia undelor caracteristice pentru poteniale evocate precoce auditive electrice
i ART, ct i valorile minime ce determin obinerea de praguri subiective ART i EABR (
figura 8.1)
Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare
obinerii ECAP i PEAPE la pacienta IA
900
Amplitudinea (cu)
800
700
600
ARTs (cu)
500
ART (cu)
400
A minim ce dePermin
undele III, V
300
A minima ce determina
sezatie auditiva
200
100
0
1
5 6 7 8
electroziTitle
10 11 12
FIGURA 8.1. Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii ECAP i PEAPE

la pacienta IA
n cazul subiectului IL, nregistrrile pragurile ART i ART subiective au putut fi

efectuate pe toi electrozii, n timp ce determinrile pentru PEAPE au putut fi efectuate doar
pe electrozii 1,4 i 12 (figura 8.2).
Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii ECAP i
PEAPE la pacienta IL
800
Amplitudinea (cu)Title
700
600
ARTs (cu)
500
ART (cu)
400
A minim ce determin
undele III, V
300
sezatie auditiva
200
100
0
6
7
Electrozi
10
11
12
FIGURA 8.2. Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii ECAP i PEAPE

la pacienta IL
44
n cazul subiectului TD, nregistrrile pragurile ART i ART subiective au putut fi

efectuate pe toi electrozii, n timp ce determinrile pentru PEAPE au putut fi efectuate doar
pe electrozii 1, 4, 7 i 12 (figura 8.3).
Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii ECAP
i PEAPE la pacientul TD
800
700
ARTs (cu)
Amplitudinea (cu)
600
500
ART (cu)
400
A minim ce dePermin
undele III, V
300
sezatie auditiva
200
100
0
1
6 7 8
Electrozi
9 10 11 12
FIGURA 8.3. Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii ECAP i PEAPE la

pacienta TD
nregistrrile pragurile ART obiective i subiective i determinarea PEAPE subiective

au putut fi efectuate pe toi electrozii. Identificarea undelor III i V pe traseele potenialelor
auditive evocate electric a fost posibil la 10 electrozi dintr-un total de 12 (figura 8.4).
Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare
obinerii ECAP i PEAPE la pacientul RC
Amplitudinea (cu)Title
600
500
ARTs (cu)
400
ART (cu)
300
A minim ce dePermin
undele III, V
200
sezatie auditiva
100
0
1
5 6 7 8 9 10 11 12
Axis Electrozi
FIGURA 8.4. Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii

ECAP i PEAPE la pacientul RC
Att nregistrarea potenialelor PEAPE ct i identificarea pragurilor ART, obiective

i subiective, pentru pacientul VO au fost identificate pe toi electrozii (figura 8.5).
Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii
ECAP i PEAPE la pacientul VO
800
700
ARTs (cu)
Amplitudinea (cu)
600
500
ART (cu)
400
A minim ce dePermin
undele III, V
300
sezatie auditiva
200
100
0
6 7 8
Electrozi
9 10 11 12
FIGURA 8.5. Reprezentarea grafic a amplitudinilor necesare obinerii

ECAP i PEAPE la pacientul VO
n figura 8.6 sunt prezentate grafic valorile medii globale minime ale amplitudinilor
care determin apariia undelor caracteristice pentru poteniale evocate precoce auditive
electrice i ART, ct i valorile minime ce determin obinerea de praguri subiective ART i
EABR.
45
600
500
ART s (cu)
Media amplitudinilor (cu)
400
ART (cu)
300
200
A minim ce determin
undele III, V
100
sezatie auditiva
0
10 11 12
Electrozi
FIGURA 8.6. Reprezentarea grafic a valorilor medii ale amplitudinilor necesare obinerii
ECAP i PEAPE
DISCUII
Determinrile electrofiziologice prin implantul cohlear sunt direct dependente de
tehnologia i configuraia portelectrozilor intracohleari i a electrozilor accesorii, dar i de
calitile fizice i electrice ale materialelor utilizate (52).
Studierea parametrilor care pot fi folosii n caracterizarea acestei relaii electriconeurale poate duce la dezvoltarea unor algoritme. Aceste strategii de abordare a adaptrii
protetice au rolul de a asigura cel mai rapid ritm de dezvoltare a sistemului auditiv dup
implantare cohlear, dar i cea mai eficient reabilitare auditiv-verbal la copiii cu surditi
prelinguale.
Printre testele obiective folosite de ctre clinicile de specialitate pentru a monitoriza
funcionalitatea implantului i de culege informaii legate de stimularea nervului auditiv ce
vor fi foloite apoi n edinele de reglaj ale implantului se afl i Poteniale evocate auditive
precoce electrice (PEAPE).
Acest studiu are ca scop analizarea cu mijloace electrofiziologice a corelaiei dintre
pragurile potenialelor auditive precoce evocate electric i a pragurilor ECAP la pacienii
implantai cu dispozitive MedEl.
Studiul efectuat a constat n culegerea potenialelor evocateauditive precoce electrice
(2-15 ms) prin intermediul implantului cohlear. Principiul const n stimularea electric a
terminaiilor restante ale nervului cohlear, stimulare care scurtcircuiteaz conductul auditiv
extern, urechea medie i cohleea.
Dintre cei 7 pacieni inclui n studiu, culegerea PEAPE a putut fi efectuat pentru 5
pacieni, iar detectarea pragului ART la toi 7 inclui n studiu. Dintre pacienii la care
nregistrarea potenialelor auditive evocate electric a putut fi efectuat, la 2 au putut fi
identificate unde III i V pe toi electrozii, la unul dintre pacieni, identificarea undelor fiind
posibil doar pe 10 electrozi din cei 12, acest lucru fiind datorat existenei extracohleare a
unui numr de 2 electrozi, iar la doi dintre pacieni datorit unor condiii obiective, stimularea
a fost efectuat pe 3 respectiv 4 electrozi, pe acetia obinndu-se i unde PEAPE.
Valorile medii globale minime ale amplitudinilor care determin obinerea de praguri
subiective ART i EABR sunt relativ asemntoare. Amplitudinile curentului electric necesare
pentru a se obine undele caracteristice pentru poteniale evocate precoce auditive electrice
sunt mai mari dect cele care determin senzaia auditiv, diferena fiind n medie de 100 cu,
pentru toi electrozii. Valorile amplitudinilor sunt mai mari la nivelul grupului de electrozi
bazali fa de cei mediali, respectiv apicali. Pragurile ART sunt obinute la intensiti ale
curentului de stimulare mai mari dect pentru obinerea celorlali parametri analizai anterior.
46
CONCLUZII
1. La pacienii cu implant cohlear, stimularea electric a sistemului auditiv permite
culegerea de poteniale evocate auditive precoce electrice ce au o morfologie similar
potenialelor evocate auditive precoce.
2. Scurtarea latenele undelor III i V n cazul stimulrii electrice, raportat de muli
autori, este explicat prin scurtcircuitarea urechii externe, medii i a cohleei.
3. n studiul efectuat, identificarea undelor PEAPE se produce la 5 pacieni din 7, iar a
pragurilor ART obinerea acestora este ntlnit la toi electrozii situai intracohleari.
4. Aplicaiile clinice ale PEAPE: verificarea obiectiv a funcionalitii electrozilor/
implantului, verificarea obiectiv a integritii nervului cohlear, stabilirea unor niveluri
de stimulare n edinele de fitting ale implantului.
CONCLUZII GENERALE
1. Valorile impedanelor intraoperatorii i fluctuaiile lor postoperatorii se nscriu n
tendine comune cu unele particulariti pentru fiecare brand n parte. n afara
parametrilor ce in de dispozitiv, particularitile organice individuale ale urechii
interne pot juca un rol important, lucru evident la cazurile speciale prezentate (cohlee
osificat, malformaii)
2. n lipsa stimulrii electrice, n perioada de timp dintre intervenia chirurgical i
activarea aparatului, se constat o cretere a impedanelor pe toi electrozii la toate
modelele de IC; acest lucru poate fi explicat prin fenomenele locale tisulare reparatorii
postoperatorii
obiective sau pentru configurarea reglajelor procesorului de sunet n vederea asigurrii
unei ct mai bune percepii auditive
4. Exist o corelaie semnificativ statistic ntre valoarea impedanelor i vrsta la
implantare doar pentru grupurile de electrozi intracohleari situai apical i medial
5. La pacienii activai precoce, diferenele dintre mediile impedanelor globale
intraoperator i la activare, sunt mai mici fa de ale lotului martor pentru cele dou
branduri studiate (Nucleus i Neurelec)
6. Activarea precoce determin valori mai mici ale impedanelor permind o stimulare
mai eficient cu un necesar electric mai redus
7. Potenialul de aciune compus a putut fi cules la implantele MedEl n 83,1% cazuri,
procentajul de identificare a ART n grupul apical i medial fiind de 88,4%, iar n
grupul bazal cohlear fiind de 73,3%
8. Dinamica n timp a pragului obiectiv ART reflect o scdere a acestuia n primele 6
luni fa de nregistrrile intraoperatorii, scderea fiind mai important pe electrozii
bazali i mediali, fa de cei apicali.
9. Dup 6 luni de la intervenia chirurgical, pragurile ART prezint o cretere pe toi
electrozii, creterea fiind mai important pe electrozii apicali i mediali. Acest proces
sugereaz o activitate mai intens a buclei electro-neurale n zona apical i medial.
47
10. Potenialul de aciune compus a fost obinut la pacienii implantai cu Nucleus n

proporie de 92,5 %. n ce privete culegerea pragului NRT pe cele 3 etaje cochleare,
nu exist diferene importante.
11. Evoluia n timp a pragurilor NRT prezint variaii mici, necaracteristice, cu
identificarea n medie a acelorai praguri la activarea implantului fa de cele
nregistrate intraoperator. Dup activare pragurile scad n primele 6 luni de la
intervenia chirurgical sub cele msurate intraoperator i la activare, dup 6 luni
meninndu-se la aceleai valori.
12. Corelaia dintre pragul ART obiectiv i pragul subiectiv este difereniat n funcie de
localizarea electrozilor: pe grupul electrozilor 1-6 (apical i medial) - corelaie
puternic i semnificativ statistic, pe grupul electrozilor 7-12 situai spre baza
cohleei, corelaia devine moderat
13. Pragul ART obiectiv i nivelul MCL sunt puternic corelate pe segmentul apical
(electrozii 1-4), moderat corelate pe segmenul medial (electrozii 5-8), corelaia fiind
nul pe segmenul bazal
14. Raportul ART/MCL indic valori diferite la activare fa de cele de la 3 luni i 6 luni
valorile de stimulare calculate conform acestui raport trebuie adaptate funcie de
momentul reglajului
15. n consecin, se pot calcula astfel valorile curenilor de stimulare la momentul
activrii i apoi la reglajele de la 3 luni i 6 luni
16. Se evideniaz n mod categoric faptul c grupul de electrozi plasai n segmentul
bazal la modelele de implant cohlear MedEl este cel mai instabil dintre toate n ce
privete analizele valorilor ART ceea ce poate nsemna faptul c din punct de vedere
al percepiei auditive, exist fluctuaii n timp la acelai pacient sau c regulile folosite
pentru reglaj nu pot fi aceleai n ce privete reglajul pe electrozii 8-12 (atunci cnd
sunt intracohleari)
17. Raportul ntre pragul NRT i pragul de detecie sonor (T) pentru implantul Nucleus
prezint variaii n evoluie, n sensul scderii acestuia de-a lungul timpului
18. Corelaia ntre NRT i pragul de detecie sonor (T) este puternic n grupul
electrozilor bazali, slab pentru electrozii situai medial i moderat pentru cei apicali
19. Corelaiile dintre pragul NRT i pragul de confort auditiv (C) nu sunt semnificative.
Pentru grupul bazal (1-7) i medial (8-15), corelaia este nul, n timp ce pentru grupul
apical (16-22) ea este slab, direct proporional; n consecin, raportul NRT/ C nu
poate fi folosit in reglajul implantului cohlear Nucleus
20. n mod evident exist dou rapoarte ECAP/prag subiectiv ce trebuie folosite la
stabilirea valorilor de stimulare electric, unul la activare i cellalt la momentele
ulterioare, mai trziu de 3 luni concluzie ce este comun pentru ambele tipuri de
implante studiate
21. Culegerea eBERA este mai dificil i este mai puin constant dect culegerea ECAP,
ceea ce o face greu abordabil n activitatea clinic
22. Pragul de stimulare auditiv electric prin IC se coreleaz cel mai bine cu pragurile
auditive subiective, ceea ce justific folosirea eBERA n realizarea activrii i a
primelor reglaje ale implantelor cohleare
23. Rezultatele obinute sunt valoroase mai ales n cazul copiilor, care nu pot comunica un
prag subiectiv auditiv exact i la care, o stimulare iniial peste pragul de confort poate
determina refuzul copilului de a participa la edinele urmtoare de reglaj
24. Bucla electroneural reprezint n concluzie, un segment de legtur ntre urechea
artificial i un sistem fiziologic uman care evolueaz n timp condiionat de
stimularea electric
48
25. Aceast evoluie poate fi comparat cu maturarea nervului auditiv dup stimularea
prin implantul cohlear, mai multe studii recente demonstrnd c acest proces continu
mai muli ani
26. Cunoaterea parametrilor care influeneaz bucla electroneural i a efectului acestora
asupra percepiei auditive permit elaborarea unor protocoale de stimulare prin
implantul cohlear care s apropie ct mai mult procesul de stimulare electric de auzul
fiziologic
49
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Rubenstein JT. (2004). How Cochlear Implants Encode Speech. Current Opinions in
Otolaryngogology and Head and Neck Surgery . 12, 444-448
2. Wilson SW, Dorman MF. Cochlear implants: Current designs and future possibilities
Journal of Rehabilitation Research&Development 2008;45(5):695-730.
3. Luther BA (1999). Wave Motion: Physics 128 Lecture. Concordia College . Retrieved
April 26, 2006 from http://www.cord.edu/dept/physics/p128/lecture99_33.html
4. Wilson BS Engineering Design of Cochlear Implants. In Zeng FG, Popper AN, Fay
RR, eds. Cochlear Implants: Auditory Prostheses and Electric Hearing. New York :
Springer 2004, 14-52
5. Dillier, N., Lai, W.K., Almqvist, B., Frohne, C., Muller-Deile, J., et al. Measurement of
the electrically evoked compound action potential via a neural response telemetry
system. Ann Otol Rhinol Laryngol , 2002;111, 407_414.
6. Neihart NM, Harrison RR. Micropower circuits for bidirectional wireless telemetry in
neural recording applications. Biomedical Engineering, IEEE Transactions on.
2005;52:19501959
7. Swanson, B., et al.. Impedance measurement of the Nucleus 22- Electrode Array in
patients. Ann Otol Rhinol Laryngol, (Suppl.) 1995,166, 141_144.
8. Tykocinski, M., et al. Measurement and analysis of access resistance and polarization
impedance in cochlear implant recipients. Otol Neurotol, 2005.26, 948_956.
9. Schulman, J.H.. Using impedance telemetry to diagnose cochlear electrode history,
location and functionality. Ann Otol Rhinol Laryngol, (Suppl.) 1995 166, 85_87.
10. Shallop J K Objective measurements and audiological management of cochlear implant
patients Adv.Otorhinolaryngol 1997,53,85-111.
11. Mason S. Keynote lecture: Objective Measures Am J Otol 1997,18,S 84-87.
12. Percy-Smith L, Cay-Thomasen P, Breinegaard N, Jensen JH. Parental mode of
communication is essential for speech and language outcomes in cochlear implanted
children. Acta Otolaryngol. 2010; 130(6): 708-715.
13. Mru D, Implantul cohlear cnd ficiunea devine realitate Jurnalul deChirurgie, Iai,
2010, Vol. 6, Nr. 4
14. HouseWF, Urban J. Long term results of electrode implantation and electronic
stimulation of cochlea in man. Ann Otol Rhinol Laryngol 1973 July;82 (4):504-17.
15. Firszt JB, Holden LK, Reeder RM, Waltzman SB, Auditory abilities after cochlear
implantation in adults with unilateral deafness: a pilot study Otol Neurotol. 2012
Oct;33(8):1339-46.
16. Manrique Rodriguez M.J.,Garcia Ibanez L., Garcia Ibanez Bases de la cirugia del
implante coclear en adultos in Manrique Rodriguez M.J, Huarte Irujo A Implantes
cocleares Masson 2002, 201-208
17. Jeppesen J, Faber CE Surgical complications following cochlear implantation in adults
based on a proposed reporting consensus.Acta Otolaryngol. 2013 Oct;133(10):1012-21
18. Jenny L. Goehring, Au.D., Michelle L. Hughes, Ph.D., Jacquelyn L. Baudhuin, Au.D.,
and Rodney P. Lusk, M.D. How well do cochlear implant intraoperative impedance
measures predict postoperative electrode function? Otol Neurotol. 2013 February ;
34(2): 239244.
19. Mru C, Teza de doctorat Factori predictivi n evoluia auditiv-verbal la pacienii cu
implant cochlear, Iai, 2012
50
20. Wermeskerken G., Olphen A, Smoorenburg GF Intra and postoperative electrode

impedance of the straight and Contour array of the Nucleus 24 Cochlear
implant;relation to T and C levels. International Journal of Audiology 2006 45(9):53744
21. Neuburger J, Lenarz T, Lesinski-Schiedat A, Bchner A. Spontaneous increases in
impedance following cochlear implantation: suspected causes and management Int J
Audiol. 2009 May;48(5):233-9.
22. Monfort M., Sanchez J. Rehabilitacion e intervencion pedagogica in Manrique
Rodriguez M.J, Huarte Irujo A Implantes cocleares Masson 2002, 267-274
23. C. Tan, M. Svirsky, A. Anwar,S. Kumar et al. Real-time measurement of electrode
impedance during intracochlear electrode insertion, Laryngoscope. 2013 April ; 123(4):
10281032
24. Henkin Y, Kaplan-Neeman R, Muchnik C, Kronenberg J. Changes over time in
electrical stimulation levels and electrode impedance values in children using the
Nucleus24M cochlear implant. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003August; 67(8):87380.
25. Martu D., Cozma S., Rusu D., Curca A, Evoked compound action potential (ECAP)
of the auditive nerve recorded from a group of children using Pulsar CI 100.
Timisoara Medical Journal 2008; 58 (3-4): 151-154
26. Chen JK-C, Chuang AY-C, Sprinzl GM, Tung T-H, Li LP-H Impedance and
Electrically Evoked Compound Action Potential (ECAP) Drop within 24 Hours after
Cochlear Implantation. 2013 PLoS ONE 8(8): e71929
27. Alsabellha RM, Hagr A, Al-Momani MO, Garadat SN. Cochlear implant device
activation and programming: 5 days postimplantation Otol Neurotol. 2014
Apr;35(4):130-4
28. Papsin BC, Cochlear implantation in children with anomalous cochleovestibular
anatomy. Laryngoscope 2005;115:1-26
29. Berrettini S., Forli F., De Vito A., Bruschini L., Cochlear implant in incomplete
partition type I Acta Otorhinolaryngologica Italica 2013; 33:56-62
30. Barbosa MH, Felix F, Ribeiro MG, Tomita S, Pinheiro C, Baptista MM.Profile of
patients assessed for cochlear implants. Braz J Otorhinolaryngol. 2014 JulAug;80(4):305-10
31. Bille J, Ovesen T.Cochlear implant after bacterial meningitis. Pediatr Int. 2014
Jun;56(3):400-5
32. Durisin M, Bchner A, Lesinski-Schiedat A, Bartling S, Warnecke A, Lenarz
T.Cochlear implantation in children with bacterial meningitic deafness: The influence
of the degree of ossification and obliteration on impedance and charge of the implant.
Cochlear Implants Int. 2014 Aug 17.
33. Thai-Van H, Cozma S, Boutitie F, Disant F, Truy E, Collet L. The pattern of auditory
brainstem response wave V maturation in cochlear-implanted children. Clin
Neuropysiol. 2007; 118(3): 679-687
34. Brill S, Mller J, Hagen R, Mltner A Site of cochlear stimulation and its effect on
electrically evoked compound action potentials using the MED-EL standard electrode
array. Biomed Eng Online. 2009 Dec 16;8:40
35. Glueckert R, Pfaller K, Kinnefors A, Rask-Andersen H, Schrott-Fischer A. The Human
Spiral Ganglion: New insights into ultrastructure, survival rate and implications for
cochlear implants. Audiology & Neuro-Otology. 2005;8:258273.
36. Glueckert R, Pfaller K, Kinnefors A, Schrott-Fischer A, Rask-Andersen H. High
resolution scanning electron microscopy of the human organ of Corti. A study using
freshly fixed surgical specimens. Hearing Research. 2005;8(1-2):4056.
51
37. Brown, C. J., Abbas, P. J., & Gantz, B. Preliminary experience with Neural Response
Telemetry in the Nucleus CI24M cochlear implant. The American Journal of
Otology,1998, 19, 320-327
38. Hughes ML, Vander Werff KR, Brown C, Abbas P, Kelsay D, Teagle H, Lowder MW:
A longitudinal study of electrode impedance, the electrically evoked compound action
potential, and behavioral measures in nucleus 24 cochlear implant users. Ear & Hearing
2001, 22:471-486.
39. Thai-Van, H., Chanal, J.-M., Coudert, C., Veuillet, E., Truy, E., & Collet L.
Relationship between NRT measurements and behavioral levels in children with the
Nucleus 24 cochlear implant may change over time: preliminary report. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2001, 58, 153-162.
40. Zwolan TA, OSullivan MB, Fink NE, Niparko JK. CDACI Investigative Team.
Electric charge requirements of pediatric cochlear implant recipients enrolled in the
Childhood Development After Cochlear Implantation study. Otol Neurotol.
2008;29(2):143148
41. Lai WK, Aksit M, Akdas F, Dillier N. Longitudinal behaviour of neural response
telemetry (NRT) data and clinical implications. Int J Audiol. 2004;43(5):252263
42. Brown CJ, Abbas PJ, Etlert CP, O'Brient S et al. Effects of long-term use of a cochlear
implant on the electrically evoked compound action potential. J Am Acad Audiol. 2010
Jan;21(1):5-15.
43. Tanamati LF, Bevilacqua MC, Costa OA Longitudinal study of the ecap measured in
children with cochlear implants 2009 Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.75 no.1
44. Van Wermeskerken GK, van Olphen AF, van Zanten GA.A comparison of intraversus post-operatively acquired electrically evoked compound action potentials. Int J
Audiol. 2006 Oct;45(10):589-94.
45. Alvarez, I., de la Torre, A., Sainz, M., Roldn, C., Schoesser, H., & Spitzer, P. Using
evoked compound action potentials to assess activation of electrodes and predict Clevels in the Tempo+ cochlear implant speech processor. Ear and Hearing, 201031,
134-145.
46. Brown CJ, Hughes ML, Luk B, Abbas PJ, Wolaver A, Gervais J: The relationship
between EAP and EABR thresholds and levels used to program the nucleus 24 speech
processor: data from adults. Ear Hear 2000, 21(2):151-163
47. Hughes, M. L., Brown, C. J., Abbas, P. J., Wolaver, A. A., & Gervais, J. P. (2000).
Comparison of EAP thresholds with MAP levels in the Nucleus 24 cochlear implant:
Data from children. Ear and Hearing, 2000, 21, 164-174.
48. Di Nardo W., Ippolito S., Quaranta, N., Cadoni, G., & Galli, J. Correlation between
NRT measurement and behavioural levels in patients with the Nucleus 24 cochlear
implant. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2003, 23, 352-355
49. Cullington, H. Preliminary neural response telemetry results. British Journal of
Audiology,2000, 34, 131-140.
50. Smoorenburg, G. F., Willeboer, C., & van Dijk, J. E.. Speech perception in Nucleus
CI24M cochlear implant users with processor settings based on electrically evoked
compound action potential thresholds. Audiology & Neurotology, 2002,7, 335-347.
51. Franck KH, Norton SJ: Estimation of psychophysical levels using the electrically
evoked compound action potential measured with the neural response telemetry
capabilities of Cochlear Corporation's CI24 M device. Ear Hear 2001, 22(4):289-299
52. Cozma S. Teza de doctorat Corelaii clinico-electrofiziologie n hipoacuziile
neurosenzoriale, Iai, 2008
52

Rezumat Oana Manolache Var Revizuita

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Oana Manolache Var Revizuita

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

PROF. DR. DAN MRU

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T. POPA - IAI

EVALUAREA PRIN METODE OBIECTIVE

PROF. DR. DAN MRU

INTRODUCERE. MOTIVAREA TEMEI ALEGERII TEMEI DE

BUCLA ELECTRONEURAL I METODE TELEMETRICE DE EVALUARE ALE

V. STUDIUL VARIAIILOR IMPEDANELOR ELECTRICE LA PACIENII CU IMPLANT

VI. 1. Studiul I Studiul ECAP la pacienii cu implant cohlear MedEl

VI.2.1. Scopul studiului...........................................................................

VIII.2.1. Scopul studiului........................................................................

neurobiologiei i a otochirurgiei, iar din punct de vedere practic nseamnnd eradicarea

n general, intervenia chirurgical a implantului cohlear prezint o rat scazut de

PROGRAMUL DE REABILITARE AUDITIV-VERBAL: ADAPTAREA

V.1. Studiul I - Variaiile n timp ale impedanelor electrice

o la dou luni postactivare (3 luni postimplantare) notat T2.

Datorit particularitilor diferite pe care electrozii le au n funcie de productor, i

Nucleus: Freedom Straight

Valorile impedanelor la cele 3 momente n timp

Valorile impedanelor la cele 3 momente n timp

Valorile impedanelor (kohm)

Valorile impedanlor (kohm)

FIGURA 5.1. Media valorilor impedanelor la

FIGURA 5.2. Media valorilor impedanelor la

LOTUL 3 a fost format de ctre 23 de subieci implantai cu dispozitiv MedEl de

Reprezentarea grafic a diferenelor valorilor impedanelor este prezentat n figura

FIGURA 5.3. Media valorilor

FIGURA 5.4. Media valorilor

FIGURA 5.5. Media valorilor

Lotul 6 a fost reprezentat de 33 de subieci implantai cu dispozitiv Neurelec de tip

Lotul 7 a fost reprezentat de 12 de subieci implantai cu dispozitiv Neurelec de tip

Valorile impedanelor la cele 3 momente n timp

Valorile impedanelor (kohm)

FIGURA 5.7. Media valorilor impedanelor n cele 3 momente T0,T1 i T2 n la pacienii

Lotul 8 a fost reprezentat de 9 de subieci implantai cu dispozitiv Advanced Bionics

Valorile impedanelor la cele 3 momente n timp

uoar a impedanelor electrozilor cu aproximativ acelai numr de uniti pe toi electrozii

V.2. Studiul II - Corelaia dintre vrsta la implantare i

FIGURA 5.9. Corelaii moderate ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Nucleus

Lotul 2: 43 subieci cu implant cohlear tip MedEl

FIGURA 5.10. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv MedEl

Lotul 3: 57 subieci cu implant cohlear tip Neurelec

FIGURA 5.10. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Neurelec

FIGURA 5.11. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Neurelec

Lotul 4: 9 subieci cu implant cohlear tip Advanced Bionics

FIGURA 5.12. Corelaii ntlnite la pacienii implantai cu dispozitiv Advanced Bionics

n ce privete corelaia dintre valorile impedanelor i vrsta la implantare ntlnit la

1,850 1,805 1,825

2,200 2,200 2,200

Valorile impedanelor (kohm)

Valorile impedanelor la momentele T0 i T1

FIGURA 5.13. Valorile impedanelor n cele 2 momente T0

Valorile impedanelor la cele 3 momente n timp

2,448 2,403 2,476 2,455 2,509

2,124 2,047 2,130 2,095 2,097

1,070 1,123 1,072 1,117

1,245 1,218 1,297 1,259

1,405 1,474 1,442 1,473

FIGURA 5.14. Media valorilor impedanelor la pacientii

In figurile 5.13 i 5.14 este reprezentarea grafic a mediilor valorilor impedanelor la

Pacieni activai precoce - Nucleus

Valorile impedanelor la momentele T0 i T1

Valorile impedanelor (kohm)

Valorile impedanelor la cele 2 momente n timp