CURS NR:3 -4

SISTEME DE SĂNĂTATE (Particularităţi ale modelelor de sisteme de sănătate

existente în lume)
FINANTAREA INGRIJIRILOR DE SANATATE
ORGANIZAREA INGRIJIRILOR MEDICALE( Asistenta medicala primara, in
ambulatoriul de specialitate si in unitatile sanitare cu paturi)

După OMS, sistemul de sănătate reprezintă “totalitatea organizaţiilor, instituţiilor şi

resurselor consacrate ameliorării sănătăţii”.
Sistemul de sănătate este definit ca un ansamblu de componente independente, însă
profilate şi specializate, care interacţionează şi permit asigurarea sănătăţii individului,
în familii, grupuri şi comunitate.
Factorii determinanţi:
1. evoluţia istorică a unei ţări;
2. de nivelul economic;
3. ideologia politică;
4. factorii culturali şi de mediu ai ţării respective.
Componentele de bază ale unui sistem de sănătate
• producerea şi dezvoltarea de resurse;
• elaborarea de programe;
• suportul economic (finanţarea);
• managementul;
• acordarea de servicii.
Producerea şi dezvoltarea de resurse
• forţa de lucru (medici, personal mediu sanitar, personal auxiliar, farmacişti etc.);
• facilităţi sanitare (spitale, centre de sănătate, farmacii, laboratoare etc.);
• bunuri sanitare (medicamente, echipamente de diagnostic şi tratament etc.);
• cunoştinţe.
Elaborarea de programe
Programele sunt instrumente prin care se îndeplinesc scopurile şi obiectivele
autorităţilor sanitare privind asistenţa de sănătate publică.
• Scopurile se fixează în funcţie de condiţiile economice, financiare şi sociale (de
exemplu, supravegherea şi controlul bolilor transmisible în vederea prevenirii
 izbucnirilor epidemice, prevenirea, combaterea şi controlul bolilor
netransmisibile care determină reducerea duratei medii de viaţă).
• Obiectivele reprezintă sarcini clare pentru o acţiune specifică (de exemplu,
promovarea în rândul populaţiei a unui comportament sănătos, maximizarea
utilizării serviciilor de prevenţie, reducerea prevalenţei în populaţie a bolilor
netransmisibile, reducerea complicaţiilor bolilor cronice şi a mortalităţii etc.).
• Finanţarea programelor poate fi efectuată de guvern, organizaţii voluntare „fără
profit” şi organizaţii „pentru profit”.
Suportul economic sau finanţarea îngrijirilor de sănătate
● colectarea resurselor pentru plata îngrijirilor de sănătate;
● alocarea acestor fonduri la nivel regional sau către diferiţi prestatori de servicii de
sănătate;
● remunerarea factorilor de producţie (în special a personalului medical şi sanitar).
1. Colectarea fondurilor
- prin plata directă a serviciilor medicale de către pacienţi sau co-plată;
- prin prime de asigurare voluntare care sunt corelate cu starea de sănătate a
persoanei asigurate;
- prin prime de asigurare obligatorii pentru toata populaţia indiferent de starea
de sănătate. Primele reprezintă un procent fix din venitul celor asiguraţi nefiind
corelate cu riscurile de îmbolnăvire ale celor care se asigură;

- prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau impozite indirecte
(TVA, accize).

Plata directă a serviciilor medicale

Deşi piaţa serviciilor de sănătate nu poate funcţiona în ansamblu ca o piaţă
liberă, există anumite sectoare ale acesteia unde serviciile de sănătate sunt
tranzacţionate pe principiile pieţei libere, prin plata directă.
Aceste sectoare acoperă de obicei servicii de sănătate care nu sunt vitale şi care
reflectă opţiunile individuale faţă de îngrijirea, menţinerea sau redobândirea sănătăţii
(servicii stomatologice, servicii cosmetice şi estetice, servicii de medicină alternativă ).
Plăţile directe mai sunt întâlnite în sistemele de sănătate şi sub forma co-plăţilor,
adică a sumelor ce trebuie plătite direct de asiguraţi, în momentul primirii serviciilor de
sănătate.
Ponderea acestor plăţi directe ca mecanism de finanţare a îngrijirilor de sănătate
în totalul cheltuielilor private diferă de la o ţară la alta, ceea ce se observă în ultimii ani
fiind diminuarea acestei ponderi în favoarea creşterii cheltuielilor prin asigurări
private, voluntare de sănătate şi prin abonamentele de sănătate.
In anumite ţări (fostele ţări socialiste) plăţile directe iau şi forma unor plăţi
neoficiale făcute de către pacienţi către profesionişti. Acest fenomen apare, de obicei, în
sistemele de asigurări obligatorii de sănătate unde veniturile oficiale ale profesioniştilor
sunt reduse.
Plăţile neoficiale provin din perioada sistemului socialist de furnizare a
serviciilor de sănătate, când aceste servicii erau acordate de stat tuturor cetăţenilor care
aveau nevoie de ele.
În faţa unor salarii mici ale profesioniştilor medicali şi a unor raţionalizări
implicite din sistem, pacienţii au reacţionat prin platadirectă a profesioniştilor, ghidaţi
fiind de dorinţa de a obţine serviciide o calitate mai bună.
O altă formă de utilizare a plăţilor directe o reprezintă abonamentele de sănătate.
Acestea reprezintă plata în avans către un furnizor de servicii sau către o reţea de
furnizori a unor sume aferente unui consum anticipat de servicii de sănătate.
Scopul abonamentului este de a stimula consumul anumitor servicii de sănătate,
pentru care plata este făcută dinainte;
Plata abonamentelor este făcută, în general, de către un terţ, iar serviciile de
sănătate sunt consumate de către cei care primesc abonamentul respectiv, fiind mai rar
întâlnite abonamente făcute voluntar de către indivizi;
Terţul care plăteşte abonamentul de sănătate poate fi:
- angajatorul (situaţia cea mai frecventă pentru abonamentele de sănătate din
România),
- sponsori sau organizaţii non-profit,
- comunităţile locale (frecvent pentru populaţia din Africa)
- sau chiar guvernul (un exemplu atipic de servicii plătite în avans este în
România, unde în anii 2007-2008 prin Programul naţional de evaluare a stării de
sănătate se pune la dispoziţia fiecărui cetăţean taloane care le dă dreptul la o consultaţie
la medicul de familie şi la un set de analize medicale, tarifele pentru consultaţie şi
analize fiind stabilite în avans şi imprimate pe valoarea taloanelor);
Când se realizează prin angajator, această formulă de plată directă a serviciilor
de sănătate este mai degrabă o modalitate de oferire a unor beneficii salariale mascate,
datorită unor impozitări mai mici faţă de o plată salarială directă.

Asigurarea voluntară de sănătate

Asigurarea privată (voluntară) de sănătate este acea asigurare în care indivizii
decid voluntar să se asigure pentru acoperirea consecinţelor catastrofale cauzate de
boală la o societate de asigurări.
 De aceea termenul mai corect este asigurare de boală, pentru că evenimentul
nedorit este boala.
Într-o astfel de asigurare fiecare individ decide dacă doreşte sau nu sa-şi
cumpere o poliţă de asigurare, în funcţie de mai multe elemente:
- aversiunea sa faţă de risc,
- serviciile acoperite de poliţa de asigurare (bolile pentru care sunt
acoperite îngrijirile de sănătate),
- nivelul primei de asigurare cerut de asigurător pentru serviciile
acoperite,
- starea de sănătate,
- capacitatea de plată a asiguratului.
Asigurarea obligatorie de sănătate
Asigurarea obligatorie reprezintă acea formă de asigurare împotriva unui risc
pentru care nu există opţiunea de a te asigura sau nu.
Societatea este cea care decide obligativitatea intrării tuturor persoanelor în
schema de asigurări, pe baza aprecierii problemelor existente la nivelul pieţei libere, a
asigurărilor voluntare de sănătate şi a valorilor ce privesc dreptul la îngrijiri de
sănătate.
Modul de colectare a fondurilor determină natura sistemului de sănătate:
- sisteme de piaţă liberă, finanţate prin plată directă de către consumator;
- sisteme private de asigurări finanţate prin prime de asigurări voluntare;
- sisteme de asigurări sociale de sănătate finanţate din contribuţiiobligatorii ale
persoanelor asigurate;
- sisteme naţionale de sănătate finanţate din impozite directe şi indirecte.
2. Alocarea fondurilor
- Sistemul de plată al spitalului
- Plata furnizorilor de îngrijiri primare de sănătate
Sistemul de plată al spitalului
Unităţile sanitare cu paturi sunt instituţii complexe care în general furnizează mai
multe tipuri de servicii de sănătate sub acelaşi acoperiş.
De multe ori ele integrează îngrijiri de urgenţă, servicii de spitalizare de zi,
spitalizare continuă pentru bolnavi cu afecţiuni acute sau cronice, îngrijiri paliative,
servicii de recuperare-reabilitare, servicii paraclinice etc.
Pe lângă acestea pot apare activităţi de cercetare sau învăţământ medical ce
modifică la rândul lor comportamentul profesioniştilor de la acest nivel.
 Plata spitalelor poate fi văzută în relaţie cu modul de funcţionare a unui spital ca
şi un sistem.
Astfel, spitalul utilizează resurse (financiare, umane, materiale) pentru a genera
anumite procese care se răsfrâng asupra pacienţilor şi care produc anumite rezultate
intermediare (operaţii, investigaţii, proceduri etc). Aceste rezultate intermediare trebuie
în final să se reflecte asupra stării de sănătate a pacienţilor externaţi, care ar trebui să
fie mai bună decât în momentul internării (la modul ideal).

Pentru plata unităţilor sanitare se utilizează în general două abordări:

- fie o plată per unitate furnizată, caz în care decontarea se face retrospectiv, în
funcţie de unităţile furnizate,
- fie o plată prin buget global care să acopere acordarea de servicii spitaliceşti
pentru un an de zile unei anumite populaţii (plată prospectivă).
Sunt sisteme de sănătate în care cele două abordări sunt complementare, adică
apare un amestec de plată prospectivă şi retrospectivă în acelaşi contract de furnizare şi
plată a serviciilor spitaliceşti.
Etapele care se parcurg în momentul plăţii per unitate furnizată sunt
următoarele:
- iniţial se defineşte unitatea de plată, adică ce îngrijiri sunt acelea care vor face
obiectul plăţii,
- apoi se stabileşte de comun acord un tarif pentru fiecare unitate furnizată între
furnizor şi terţul plătitor,
- iar la final furnizorul emite o factură cu o listă a numărului unităţilor de plată
furnizate.
Riscul financiar este împărţit între plătitor şi furnizor, deoarece plătitorul poate
fi pus în faţa unor situaţii când trebuie să plătească mai multe unităţi de îngrijiri decât
cele anticipate, iar furnizorul poate să aibă cheltuieli per unitatea furnizată mai mari
decât sumele încasate.
O unitate de îngrijiri se poate defini în diferite moduri:
• Ziua de spitalizare. Spitalele sunt plătite cu o sumă fixă sau variabilă
pentru fiecare zi de spitalizare (unică sau diferenţiată pe secţiile spitalului) pe care o
petrece un pacient în spital;
• Serviciul sau procedura furnizată. Mecanismul este identic cu cel de la
plata per serviciu a practicienilor individuali, avantajele şi dezavantajele fiind aceleaşi.
• Pacientul externat. Acest mecanism utilizează un tarif per pacient ce are la
bază, de obicei, costul mediu per pacient. Furnizorii primesc o sumă de bani fixă pentru
fiecare pacient tratat, pe baza calculării unui cost mediu.
O unitate de îngrijiri se poate defini în diferite moduri:
 • Ziua de spitalizare. Spitalele sunt plătite cu o sumă fixă sau variabilă
pentru fiecare zi de spitalizare (unică sau diferenţiată pe secţiile spitalului) pe care o
petrece un pacient în spital;
• Serviciul sau procedura furnizată. Mecanismul este identic cu cel de la
plata per serviciu a practicienilor individuali, avantajele şi dezavantajele fiind aceleaşi.
• Pacientul externat. Acest mecanism utilizează un tarif per pacient ce are la
bază, de obicei, costul mediu per pacient. Furnizorii primesc o sumă de bani fixă pentru
fiecare pacient tratat, pe baza calculării unui cost mediu.
O unitate de îngrijiri se poate defini în diferite moduri:
• Ziua de spitalizare. Spitalele sunt plătite cu o sumă fixă sau variabilă
pentru fiecare zi de spitalizare (unică sau diferenţiată pe secţiile spitalului) pe care o
petrece un pacient în spital;
• Serviciul sau procedura furnizată. Mecanismul este identic cu cel de la
plata per serviciu a practicienilor individuali, avantajele şi dezavantajele fiind aceleaşi.
• Pacientul externat. Acest mecanism utilizează un tarif per pacient ce are la
bază, de obicei, costul mediu per pacient. Furnizorii primesc o sumă de bani fixă pentru
fiecare pacient tratat, pe baza calculării unui cost mediu.

• Standardele medicale economice. În această situaţie, furnizorii sunt plătiţi

în funcţie de diagnosticul de boală, pentru fiecare diagnostic pacientul fiind supus unui
protocol de tratament, stabilit de comun acord cu terţul-plătitor. Aceste protocoale
trebuie monitorizate, astfel încât pacienţii să primească îngrijirile necesare conform
protocolului;
• Tipul pacientului (cazului) rezolvat. Spitalele sunt plătite pentru fiecare
pacient externat, dar cu tarife diferenţiate în funcţie de patologia aferentă fiecărui
pacient. Astfel, pe baza diagnosticului stabilit la externare, diagnostic ajustat în funcţie
de severitate, vârstă, complicaţii, diagnosticele secundare etc. şi a procedurilor
efectuate, fiecare pacient este clasificat într-o anumită categorie unde există un tarif
adiacent propriu. Uan dintre cele mai cunoscute metode de plată de acest fel este plata
prin sistemul grupelor de diagnostice DRG - în S.U.A., Australia, România, Ungaria.
• Episodul de boală al pacientului, ca şi combinaţie între îngrijirile pre-
spitaliceşti, episodul de spitalizare şi îngrijirile post-spitaliceşti. Acest sistem este
implementat din anul 2006 în Olanda şi poartă denumirea de sistemul DBC. Sistemul
DBC seamănă cu sistemul DRG, dar înglobează şi îngrijirile pre şi post spitaliceşti într-
un singur episod de boală care se plăteşte integral şi din care furnizorii de îngrijiri
ambulatorii şi spitaliceşti îşi împart fiecare venitul cuvenit.
Plata prin buget global se utilizează atunci când se doreşte mutarea riscului
financiar de la nivelul terţului plătitor cât mai mult spre furnizorul de servicii de
sănătate.
 În această situaţie, furnizorul negociază cu terţul plătitor pentru a primi o sumă
fixă pentru un an întreg, sumă cu care trebuie să acorde îngrijiri de sănătate celor care
se adresează.
Dacă nu sunt resurse suficiente pentru acoperirea tuturor solicitărilor se pot
stabili liste de aşteptare pentru cazurile ce nu reprezintă urgenţe medicale ce pun viaţa
în pericol sau pot apare renegocieri ale contractelor.
Stabilirea sumei aferente bugetului anual poate avea la bază mai multe tipuri de
bugetare:
• Normativă, adică în concordanţă cu anumite norme, standarde ce privesc
numărul de paturi, acoperirea cu personal etc

• Istorică, în care bugetul alocat are la bază activitatea şi cheltuielile

spitaliceşti din anul precedent. Astfel spitalele au stimulente perverse întrucât cei care
cheltuiesc mult vor primi şi mai mult, iar cei care economisesc vor primi şi mai puţin,
adică se stimulează ineficienta economică;
• Per capita, adică pentru fiecare locuitor deservit de unitatea respectivă
spitalul are alocată o anumită sumă de bani. în acest caz spitalul îşi asumă riscul
financiar al acoperirii populaţiei respective cu îngrijirile necesare, dar mecanismul este
posibil de utilizat doar acolo unde există o teritorializare a populaţiei către unităţile
spitaliceşti;
• Clinică, în care se împarte bugetul spitalului este contractat de la început
cu terţul plătitor direct la nivelul fiecărei clinici (secţii). O astfel de finanţare implică o
structură spitalicească diferită, cu o mult mai mare independenţă clinică şi cu
cunoştinţe manageriale şi financiare adecvate la nivelul clinicilor.
În practica dezvoltării şi implementării mecanismelor de plată spitaliceşti se
utilizează şi combinaţii între plata per unitate şi plata printr-un buget global.
Plata furnizorilor de îngrijiri primare de sănătate
Uneori suma primită pentru fiecare pacient poate fi destinată acoperii tuturor
cheltuielilor cabinetului medical (medic şi funcţionarea cabinetului).
Alteori suma destinată acoperirii cheltuielilor pentru întreţinerea cabinetului
este plătită separat de plata per capita.

3. Plata factorilor de producţie

Personalul mediu - prin salariu.
Medicii pot fi plătiţi în mai multe moduri:
● plata prin salariu;
 Salariul este o metodă de plată prin care se plăteşte o sumă fixă de bani pentru
un anumit tip de muncă efectuat, indiferent de volumul de muncă sau de calitatea
serviciilor furnizate.
Este o metodă de plată ce se întâlneşte în sistemele de sănătate în care terţul
plătitor şi furnizorul sunt o singură entitate (nu există separarea plătitor- furnizor).
Este utilizată în sistemul de asigurări obligatorii ce au la bază o impozitare
generală sau dedicată sănătăţii.
.
Avantaje
• Costuri administrative reduse
• Simplitatea administrării sistemului
• Nu duce la îngrijiri ne-necesare
• Poate induce o distribuţie echitabilă a medicilor
• Sistem stabil, uşor de modificat
• Permite planificarea cheltuielilor
Dezavantaje
• Nu stimulează creşterea calităţii sau atragerea pacienţilor
• Poate duce la creşterea nr. de trimiteri
• Nu stimulează furnizarea de servicii cost-eficace
• Dacă este mic, apar "plăţi informale“
• Lipsa de corelare între volumul şi calitatea muncii depuse şi venitul realizat,
• Nu există cointeresarea medicului faţă de procedurile medicale mai eficiente
din punct de vedere economic.
● plata per serviciu - reprezintă plata separată a fiecărei proceduri sau serviciu
furnizat pacientului (pentru fiecare serviciu se primeşte un tarif sau un punctaj care
ulterior se transformă în echivalent bănesc);
Avantaje
• Medicii au stimulente de a furniza servicii prompte, atractive şi de calitate
• Nu duce la "subtratarea" pacienţilor
• Stimulează furnizarea de servicii, în detrimentul trimiterilor
• Asigură remuneraţia în concordanţă cu volumul de muncă depus
Dezavantaje
• Suprafurnizare de servicii de (cerere indusă de ofertă)
 • Costurile ridicate necesare administrării sistemului
• Induce distribuţie teritorială inegală a medicilor
• Stimulează serviciile curative în detrimentul celor preventive
Soluţiile de diminuare a activităţii în cazul plăţii per serviciu sunt:
• Co-plata serviciilor de către pacient (în cazul unui mecanism de tip
asigurare);
• Plata redusă peste un anumit număr de servicii furnizate;
• Sistemul tarifelor variabile pe baza punctelor cu buget global fix.
• Monitorizarea activităţii efectuate de fiecare furnizor.
● plata per capita ( capitaţia) – reprezintă plata medicilor în concordanţă cu
numărul pacienţilor înregistraţi la cabinetul propriu adică înscrişi pe lista lor (pentru
fiecare pacient îngrijit pe parcursul unei perioade se primeşte un tarif sau un punctaj);
- este un mecanism de plată mai adecvat medicilor generalişti sau de familie
decât pentru medicii specialişti din ambulatoriu.
Avantaje
• Existenţa competiţiei între medici pentru atragerea mai multor asiguraţi pe lista lor
• Creşterea calităţii actului medical.
• Nu stimulează servicii ne-necesare
• Costuri reduse de administrare (mai mari ca la plata pentru salariu, mai mici ca la
plata per serviciu)
• Poate încuraja serviciile preventive
Dezavantaje
• Calitatea îngrijirilor e mai greu de evaluat de către pacienţi
• Creşterea numărului de trimiteri către asistenţa medicală secundară.
• Nu stimulează acordarea de îngrijiri mai bune
• Poate duce la excluderea unor pacienţi mai dificili (cream skimming)
• Induce trimiterea cazurilor mai dificile către alţi furnizori de îngrijiri de sănătate

Principalele soluţii pentru corectarea dezavantajelor plăţii prin capitaţie sunt:

• Ajustarea capitaţiei pentru fiecare pacient în funcţie de vârsta şi sexul
acestuia (ex. pentru bătrâni şi copii se plăteşte mai mult), astfel încât să existe o relaţie
între volumul serviciilor şi plata făcută;
 • Suplimentarea capitaţiei cu o plată separată pentru realizarea unor
obiective specifice (vaccinări, screening pentru cancer etc);
• Prevenirea efectului de selectare a pacienţilor prin ajustarea în funcţie de
vârstă şi sex, prin stabilirea unor plafoane ale îngrijirilor acordate peste care furnizorul
primeşte o plată adiţională sau prin obligativitatea înscrierii pe listă a tuturor
persoanelor dintr-o zonă. De exemplu nu este permis refuzul medicului de a mai înscrie
pacienţi pe listă, decât după realizarea unui nivel maxim de înscrişi, sau medicii
generalişti dintr-o anumită regiune sunt obligaţi să înscrie pe lista lor toţi cetăţenii
rezidenţi din regiunea respectivă.
Managementul
Cuprinde diferite mecanisme prin care se mobilizează şi se folosesc resursele în vederea
realizării unor scopuri clar formulate:
● planificarea – funcţia care constă în selectarea misiunilor, obiectivelor şi acţiunilor
necesare pentru realizarea scopurilor;
● organizarea – funcţia prin care se stabileşte structura intenţională a organizaţiei şi se
stabilesc rolurile persoanelor în cadrul diferitelor compartimente;
● personalul – funcţia care are drept scop selectarea, plasarea, menţinerea şi
dezvoltarea personalului care ocupă diferite poziţii în structura organizaţiei. Această
funcţie are o însemnătate covârşitoare în toate organizaţiile şi mai ales în serviciile de
sănătate;
● direcţionarea – funcţia prin care se realizează influenţarea persoanelor, astfel încât
acestea să contribuie la realizarea scopurilor grupului din care fac parte şi a
organizaţiei în întregul ei;
● controlul şi evaluarea – funcţia prin care se măsoară şi se corijează activităţile
desfăşurate de colaboratori pentru a creşte siguranţa că evenimentele se desfăşoară
conform planului, pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii.
Acordarea de servicii
● accesibilitatea îngrijirilor – uşurinţa cu care pacienţii pot obţine îngrijirile de care au
nevoie atunci când au nevoie;
● adecvarea îngrijirilor – gradul în care se asigură o îngrijire corectă dpdv al
cunoştinţelor existente (îngrijirea nu este depăşită);
● continuitatea îngrijirilor – gradul în care îngrijirile de care are nevoie pacientul sunt
coordonate de către medici în organizaţii şi de-a lungul timpului (gradul în care
pacienţii folosesc acelaşi furnizor un timp cât mai îndelungat);
● efectivitatea îngrijirilor – gradul în care fiecare îngrijire (de exemplu o procedură) este
acordată în mod corect (adică fără nici o eroare) la nivelul cunoştinţelor existente;
● eficienţa îngrijirilor – gradul în care fiecare îngrijire primită produce rezultatul
aşteptat folosind cât mai puţine resurse;
● eficacitatea îngrijirilor – gradul în care o anumită îngrijire produce rezultatele care se
aşteaptă de la ea indiferent de resursele folosite (obţinerea obiectivului dorit indiferent
de resursele folosite);
● rezultatele din perspectiva pacientului – gradul în care pacienţii şi familiile lor sunt
implicaţi în luarea deciziilor ce privesc sănătatea lor şi gradul în care ei sunt satisfăcuţi
de îngrijirea care li se acordă;
● siguranţa mediului de îngrijire – gradul în care mediul de îngrijire este lipsit de hazard
sau de pericole;
● oportunitatea îngrijirii – gradul în care fiecare îngrijire este acordată pacienţilor
atunci când este nevoie.

Subsistemul finanţării
Reprezintă subsistemul cel mai dinamic şi cu influenţa cea mai mare asupra sistemului
de sănătate. Fluxul banilor în sistemul sanitar conturează o aşa numită “piaţă” a
îngrijirilor de sănătate cu trei componente:
● o “piaţă” în care pacienţii fac tranzacţii cu furnizorii de servicii;
● o “piaţă” în care se asigură acoperirea sanitară a pacienţilor pe baza unor contracte
cu terţii plătitori;
● o “piaţă” în care terţii plătitori fac tranzacţii cu furnizorii.
Fig. nr.5.1. Structura sectorului serviciilor de sănătate
Plata directă
CONSUMATORII Co-plata FURNIZORII
(PACIENŢII) DE SERVICII
Servicii de sănătate (MEDICII)
-opţiune

Acoperire cu Contribuţii
servicii de Impozite Responsabilitate Sistem de plată
sănătate Prime de Management
asigurare Proprietate
TERŢII PLĂTITORI
- GUVERN
GUVERN
- COMPANIE DE ASIGURĂRI

Problemele care apar ca urmare a existenţei terţilor plătitori sunt:

Riscul moral
Principiu: dacă preţul unui bun este egal cu zero (serviciul de sănătate în
momentul oferirii lui), atunci cererea va depăşi întotdeauna oferta.
Consecinţă: asistenţa medicală va trebui raţionalizată prin:
 • co-plată;
• rolul medicului generalist în filtrarea accesului la asistenţa medicală
spitalicească;
• lista de aşteptare pentru tratament;
• reglementări asupra serviciilor care vor fi sau nu furnizate.
Selectia adversă apare atunci când:
- terţii plătitori încearcă să limiteze costurile, refuzând să asigure acoperirea acelor
grupuri care sunt cele mai bolnave şi care necesită îngrijirile cele mai scumpe sau să
ceară plăţi mai mari pt aceste grupuri. Rămân astfel neasiguraţi cei care au risc de
boală ridicat şi ar trebui să plătească foarte mult şi cei care au risc de a se îmbolnăvi
foarte scăzut;
- medicii sunt plătiţi printr-o sumă pentru fiecare persoană asigurată (per capita)
indiferent de volumul de muncă necesar ingrijirii fiecărui pacient.

Particularităţi ale modelelor de sisteme de sănătate existente în lume

I. Sistemul naţional de sănătate
numit şi model Beveridge, după numele celui care l-a introdus în Anglia după cel de-al
doilea război mondial. Este finanţat prin impozite generale, iar terţul plătitor este
reprezentat de guvern. Acest sistem se întâlneşte şi în Spania, Portugalia, Irlanda,
Norvegia, Suedia, Finlanda, Danemarca, Grecia şi Italia.
II. Sistemul de asigurări private de sănătate
caracteristic pieţii private de sănătate, cu finanţare privată pe baza unor asigurări
private voluntare (neobligatorii) în care primele de asigurare sunt corelate cu riscurile
de îmbolnăvire a asiguraţilor, iar terţul plătitor este reprezentat de case de asigurări
pentru profit. Acest sistem are aplicabilitate în special în S.U.A.
III. Sistemul de asigurări sociale de sănătate
numit şi sistem bismarckian, după numele celui care l-a introdus în Germania la
sfârşitul secolului al XIX-lea, în care colectarea banilor se face prin asigurări publice
(obligatorii) dependente de venituri şi nu de starea de sănătate a celor asiguraţi, iar
terţul plătitor este reprezentat de mai multe case de asigurări non-profit. Ţările în care
se aplică acest sistem sunt: Franţa, Belgia, Elveţia, Austria, Olanda, Luxemburg,
Canada şi Japonia.
Sarcinile sistemului naţional sunt:
• elaborarea politicii sanitare;
 • emite îndrumări autorităţilor în legătură cu problemele de sănătate;
• alocă resursele;
• monitorizarea performanţelor autorităţilor din subordine.
Organizarea sistemului:
● 14 autorităţi sanitare regionale, care au următoarele obligaţii:
- planificarea dezvoltării serviciilor în acord cu liniile directoare naţionale;
- alocarea resurselor către autorităţile sanitare de la nivelul ierarhic inferior;
- monitorizarea performanţelor autorităţilor din subordine.
● 189 autorităţi sanitare districtuale - cumpărători de servicii sanitare pentru populaţia
arondată. - răspund de analiza strategică (pe termen lung) a nevoilor de sănătate
(evaluează nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei, răspund de sănătatea publică,
conduc unităţile care le-au rămas sub control).
● Autorităţile sanitare familiale – roluri:
- organizarea serviciilor furnizate de medicii generalişti, stomatologi, farmacişti, prin
încheierea de contracte cu aceştia;
- evaluarea nevoilor de îngrijiri medicale;
- planificarea serviciilor pentru a veni în întâmpinarea acestor nevoi;
- organizarea fondurilor de dezvoltare ale medicilor generalişti.
Sistemul Naţional de sănătate - tip Beveridge
 NHS se caracterizează printr-o structură organizatorică care reglementează
accesul la medicul specialist. Medicii generalişti reprezintă filtre în calea asistenţei
specialiştilor, putând deveni gestionari de fonduri din care să plătească serviciile
medicale ale pacienţilor înscrişi pe listele lor.
Eficienţa crescută a sistemului britanic se datoreşte în cea mai mare parte
medicilor generalişti care sunt „medici de familie”. Generaliştii sunt plătiţi pe baza
capitaţiei în funcţie de numărul persoanelor înscrise pe listele lor. În afara acestor
capitaţii, generaliştii mai primesc o alocaţie în funcţie de locul unde îşi desfăşoară
activitatea şi încă o sumă (cam 30% din venitul total) pentru acte de medicină
preventivă şi servicii precum vizita la domiciliu sau cele din cursul nopţii.
Medicii specialişti din spitale sunt plătiţi prin salariu, acestuia putându-i-se
adăuga un spor de merit.
Rezultatele serviciilor de sănătate din Marea Britanie sunt foarte bune. Acestea
sunt reflectate prin rata mortalităţii infantile de aproximativ 4,84 decese la 1000 de
născuţi vii şi speranţa de viaţă la naştere de 80 de ani , 77,70 pentru bărbaţi şi 81,93 ani
pentru femei.
Există însă şi un sector privat pentru profit, atât în planul asigurărilor, cât şi al
prestaţiilor medicale, ca şi un sector privat în interiorul spitalelor publice.
Asistenţa medicală furnizată în mod privat nu reprezintă decât 4% din
cheltuielile naţionale britanice. Cu toate acestea se consideră că practica privată
permite rezolvarea cerinţelor nesatisfăcute de NHS, permiţând şi evitarea listelor de
aşteptare pentru diferite tipuri de servicii medicale deficitare.
 Pe de altă parte, disponibilitatea serviciilor în mare parte gratuite prin NHS
opreşte dezvoltarea asigurărilor private.
Avantajele sistemului naţional:
● acces universal şi echitabil la un pachet minim de servicii de sănătate;
● eficienţa macroeconomică: costurile asistenţei de sănătate nu trebuie să
depăşească o proporţie rezonabilă din resursele ţării respective (aproximativ 7-9% din
PIB);
● eficienţa microeconomică: gama serviciilor oferite trebuie să garanteze pentru
un cost minimal, rezultate bune în planul sănătăţii şi satisfacţie pacienţilor;
● libertatea de alegere a medicului din partea pacienţilor;
● autonomia furnizorilor de servicii medicale;
● protecţia veniturilor: preţurile serviciilor medicale să fie în concordanţă cu
capacitatea de plată a pacientului.
● grupurile cu risc au prioritate fiind gestionate distinct
Principalele inconveniente ale sistemului britanic:
● prezenţa listelor de aşteptare;
● nu există relaţii contractuale clare între furnizori, plătitori şi beneficiarii
serviciilor sanitare, statul fiind atât plătitor, cât şi furnizor al asistenţei medicale,
pachetul de servicii nefiind clar definit.
●absenţa stimulentelor pentru personalul medical
Sistemul de asigurări de sănătate din SUA
Responsabilitatea formulării şi implementării politicii sanitare este împărţită între
autorităţile federale, statale şi locale.
Cheltuielile pentru sănătate reprezintă 15% din PIB şi sunt în creştere.
Finanţarea se face prin:
● asigurări private ce finanţează 31%, fondurile fiind administrate de companii private
de asigurări;
● plata directă de către pacienţi în proporţie de 23%;
● cheltuieli guvernamentale (sistem fiscal) 42% - există două programe naţionale de
asigurări de boală:
- Medicare, care acoperă toată populaţia în vârstă de peste 65 de ani, invalizi şi
persoane în stadiul de insuficienţă renală (circa 34 milioane),
- Medicaid, care acoperă grupurile sociale cele mai defavorizate (circa 26 milioane
americani).
Ambele programe sunt finanţate prin cotizaţii sociale, prin contribuţii ale guvernelor
locale şi federal şi prin prime voluntare.
● organisme filantropice în proporţie de 2-4%.
Sistemul de asigurări private de sănătate

Primele de asigurare privată pot fi egale pentru toţi asiguraţii (prime

comunitare) sau pot fi diferenţiate în funcţie de riscul de boală al fiecărui asigurat
(prime actuariale).
Modelul de asigurare privată permite pacientului să selecteze nu numai instituţia
ci şi serviciul calitativ pe care îl preferă în care se include relaţia financiară pacient –
medic. În cadrul acestui sistem funcţionează următoarele elemente vectoriale:
 pacientul ( asigurat şi beneficiar al îngrijirilor);
 casa de asigurări privată;
 echipa medicală ( profesionişti din cabinetul de medicină dentară etc);

 echipa de negociere care determină standardele tehnice de calitate şi include

specialişti în domeniu, reprezentanţi ai casei de asigurări private şi ai persoanelor
asigurate.
Supravegherea specializată a asigurărilor private de sănătate se realizează de
către asiguratori, Ministerul Sănătăţii şi comisia de supraveghere.
Asiguratorii asigură supravegherea pentru îndeplinirea cerinţelor legale şi
prudenţiale pe baza activităţii prestate de către un auditor financiar independent
Ministerul Sănătăţii pentru supravegherea legislaţiei existente în vigoare din
domeniul medical şi farmaceutic,
 Comisia de supraveghere pentru asigurarea condiţiilor şi garantarea
caracterului confidenţial privind starea de sănătate a persoanelor asigurate care pot fi
difuzate numai cu consimţământul persoanelor fizice vizate (al angajatorilor) sau în
cazurile prevăzute de lege (la solicitarea parchetului instanţei judecătoreşti).

Cu toate că asigurările private sunt agreate şi s- au dezvoltat continuu, în

Europa acestea nu sunt reprezentative (aproximativ 20%).
Şi în cadrul acestui sistem se remarcă o discrepanţă între necesarul de îngrijiri şi
posibilitatea efectivă de administrare a tratamentelor ce se impun.
Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul urmăreşte prin
programe speciale să acopere cu servicii de sănătate adecvate categoriile defavorizate.
Programul Medicare (mixt: federal şi statal) cuprinde asigurarea de spital şi
asigurarea asistenţei medicale.
Asigurarea de spital contribuie la acoperirea asistenţei medicale în spitale pentru
pacienţii internaţi, a unor servicii limitate pentru pacienţii din zonele rurale internaţi
sau nu şi a asistenţei medicale la domiciliu. Persoanele după 65 de ani beneficiază de
asigurare automat, fără să plătească o primă lunară, indiferent dacă au plătit sau nu
taxele pentru Medicare, cât timp a lucrat.
Asigurarea pentru asistenţa medicală acoperă costurile pentru medici, servicii în
asistenţa medicală extraspitalicească şi alte servicii neacoperite de asigurarea de spital,
cum ar fi terapie fizicală şi ocupaţională şi o parte din asistenţa medicală la domiciliu.
Pacientul plăteşte o sumă lunar, care poate fi mai mare pentru cei care nu au ales
această asigurare până când au împlinit 65 de ani. Circa 98% din vârstnici sunt înscrişi
în Medicare, 70% din ei având şi asigurare privată adiţională pentru acele servicii care
nu sunt acoperite de sistemul public.
Se estimează că Medicare acoperă doar 53% din cheltuielile medicale ale
beneficiarilor.
Programul Medicaid (program federal) este un program de asigurări de sănătate
pentru grupuri sociale cu venituri mici, organizat şi subvenţionat de stat. Asistenţa
medicală include servicii medicale pentru pacienţii internaţi, precum şi programul de
reabilitare.
Cele două programe acoperă aproximativ 27% din populaţia SUA.
În ciuda eforturilor federale şi statale, în fiecare an, 16% din populaţia sub 65 de
ani rămâne neasigurată, cei neasiguraţi fiind deosebit de numeroşi din rândul
următoarelor categorii: adulţi tineri (18-39 de ani), negri, populaţia de origine spaniolă,
şomeri, persoanele sărace sau cu venituri medii. În consecinţă se constată o stagnare a
speranţei de viaţă şi, chiar o diminuare a acesteia, la bărbaţii negri.
Sistemul american de sănătate este caracterizat drept un „paradox al excesului şi
penuriei”.
 Chiar şi în acest model, sectorul public are un rol important. Acest sector
răspunde de 46,4% din cheltuielile pentru sănătate, iar sectorul privat de 53,6%.
O treime din paturile de spital aparţin sectorului public.
Inovaţia cea mai importantă în organizarea sanitară din SUA este reprezentată
de sisteme de asistenţă medicală coordonată (HMO). Această structură reuneşte atât
finanţatorii cât şi furnizorii de servicii medicale cu scopul de a reduce cheltuielile
pentru sănătate.
În general în aceste organizaţii medicii sunt plătiţi prin salarii, cu posibilitatea
obţinerii unor bonificaţii anuale, în funcţie de eficienţa respectivelor instituţii.
Asiguraţii care optează pentru modelul HMO sunt obligaţi să se adreseze
întotdeauna medicilor unui anumit ambulator gestionat de casa de asigurări. HMO
oferă o listă de medici din care pacientul alege medicul de familie care va coordona
asistenţa medicală în sensul orientării către specialist. De aici rezultă principalul
dezavantaj al HMO şi anume limitarea alegerii medicului, pacientul putându-se adresa
unui medic înafara HMO, dar plătind costurile adiţionale.
În sistemul de asigurări private din SUA medicii sunt plătiţi prin plata pe
servicii, preţul fiind stabilit de furnizor. Plata spitalelor se face prin plata prospectivă
bazată pe sarcina de lucru.
.
Problemele unui sistem bazat pe asigurări private de sănătate
Corelaţia între risc şi factorii socio-economici
Factorii socio-economici care cuprind vârsta, genul, stilul de viaţă sunt corelaţi pozitiv
cu consumul de servicii de sănătate, asiguratorii privaţi fiind stimulaţi să stabilească
prime de asigurare care cresc cu vârsta.
Hazardul moral
reprezintă riscul ca indivizii să-şi schimbe comportamentul ca urmare a asigurării,
ţinând să consume mai multe servicii medicale decât dacă nu ar fi asiguraţi şi să
acţioneze mai puţin în direcţia prevenirii îmbolnăvirii. Apare la toate tipurile de
asigurări, ori de câte ori în relaţia pacient – prestator de servicii medicale intervine un
terţ plătitor.
Selecţia adversă
Stabilirea unei prime de asigurare bazată pe riscul mediu face ca indivizii cu risc mic să
plătească o primă mai mare decât cea care ar corespunde grupului lor de risc. Aceasta îi
poate determina să nu se asigure, iar pe asiguratori să crească primele de asigurare
pentru cei care se asigură. Selecţia riscurilor se face pe baza obligativităţii examenelor
clinice, instituirii listelor de aşteptare, excluderii de la asigurare a anumitor boli.
Luarea caimacului ( cream skimming)
Asiguratorul privat este stimulat să atragă numai riscurile bune, îndepărtându-le pe
cele proaste pentru a se transfera la o altă casă de asigurări.
Avantajele sistemului american:
● principalul avantaj este stimularea competiţiei între furnizorii şi finanţatorii
serviciilor medicale rezultând creşterea ofertei cantitative şi calitative oferite pentru
pacienţi;
● oferirea unei game largi de servicii de calitate înaltă;
● asiguratul are libertate de alegere a medicului.
Dezavantajele:
● slaba acoperire a populaţiei (sistemul de prime este în funcţie de sănătate, nu de
venituri);
● continuitate scăzută a îngrijirilor;
● sistem puternic inflaţionist;
● creşterea accentuată a costurilor sanitare;
● apariţia selecţiei adverse.
Aceste dezavantaje se reflectă în starea de sănătate a populaţiei, indicatorii sintetici ai
stării de sănătate fiind mai slabi decât ai Pieţei Comune, speranţa de viaţă la naştere de
78 de ani pentru ambele sexe şi mortalitatea infantilă de 10‰.
Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate de tip Bismarck
Principiile care stau la baza acestui sistem:
1.Obligativitatea
2. Solidaritatea
3.Autonomia
4.Stabilirea contribuţiei de asigurare pentru sănătate
5.Capitalizarea
Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate tip Bismarck
 Companiile de asigurări oferă un pachet de servicii obligatorii asiguraţilor, care
include: servicii preventive, asistenţa medicală intraspitalicească, recuperarea sănătăţii
mentale, îngrijiri medicale de lungă durată, reabilitare.
Asiguraţii au dreptul să aleagă fondul de asigurări la care virează contribuţia şi
să-l schimbe dacă doresc. De asemenea au dreptul să aleagă medicul de familie la care
doresc să se înscrie, dar trebuie să rămână pe lista acestuia o anumită perioadă de timp.
Remunerarea medicilor din spital se face prin salariu.
Aceste caracteristici ale sistemului de asigurări sociale de sănătate se reflectă şi
în valorile indicatorilor sintetici ai stării de sănătate. Rata mortalităţi infantile în
Germania este de circa 4,7 decese la 1000 de născuţi vii, iar speranţa de viaţă la naştere
de 79,86 ani, 77,16 la bărbaţi şi 82,44 ani la femei.
Avantajele sistemului german:
● creşterea descentralizării sistemului prin casele de asigurări de sănătate;
● mărimea fondurilor destinate sectorului sănătăţii este independentă de schimbările
priorităţilor politice;
● calitatea asistenţei medicale poate creşte prin impunerea de către organismele
plătitoare de standarde de calitate ce trebuie respectate de medicii cu care se află în
relaţii contractuale. Aceasta are drept rezultat competiţia între furnizorii de asistenţă
medicală;
● definirea clară a pachetului de servicii medicale ce urmează a fi furnizate populaţiei
în termeni cantitativi şi calitativi;
● fondurile strânse de casele de asigurări pot fi investite eficient;
● permite o mare diversitate în ceea ce priveşte furnizarea îngrijirilor medicale
(furnizori publici şi privaţi plătiţi din fondurile de asigurări sociale şi/sau furnizori
independenţi plătiţi din alte fonduri);
● separarea strictă a bugetelor astfel încât contribuţiile nu pot fi folosite decât pentru
asigurările de sănătate;
● raţionalizarea serviciilor medicale se realizează prin contractele dintre CAS, clienţi şi
furnizori;
● acoperirea generală a populaţiei;
● transparenţa fluxului banilor în sistemul sanitar.
Dezavantajele:
● dificultatea stabilirii primelor ce trebuie plătite de către cei care lucrează pe cont
propriu;
● necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariaţi (şomeri, elevi,
pensionari);
● foloseşte peste 9% din PIB şi cheltuielile sunt în creştere;
● finanţarea se bazează mai ales pe angajaţi, schimbările demografice putând
compromite stabilitatea sistemului;
● costurile administrative sunt substanţial crescute;
● absenţa concurenţei.
● controlul costurilor serviciilor medicale se execută cu dificultate.

Sistemul Centralizat de Asigurări – tip Semasko

Sistemul Centralizat de Asigurări – tip Semasko a fost caracteristic ţărilor cu un
sistem economic centralizat din Europa Centrală şi de Est şi care parţial mai
funcţionează în unele din aceste ţări.
Acesta prezintă următoarele caracteristici: sursa de finanţare este reprezentată
de impozite şi taxe generale care formează bugetul de stat.
Statul deţine monopolul integral al serviciilor de sănătate atât în ceea ce priveşte
cumpărarea cât şi furnizarea acestora.
 Procesul de vânzare – cumpărare este controlat prin programare centralizată şi
execuţie stadială în plan teritorial.
Există percepţia eronată că accesul la serviciile medicale este universal şi gratuit
pentru faptul că acestea nu sunt plătite de pacienţi.
Personalul medical este angajat al statului şi pentru munca prestată primeşte un
salariu.
Nu există structuri privatizate.
Acest sistem de sănătate nu prezintă avantaje.
Dezavantajele sunt:
● nu există posibilitatea legală ca personalul medical să obţină prin muncă sume băneşti
suplimentare;
● cointeresarea profesională este diminuată;
● instituţional sistemul este neperformant ca urmare a absenţei competiţiei;
● insuficienta finanţare afectează calitatea actului terapeutic.

SISTEMUL DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

Sistemul de sănătate care a funcţionat în România înainte de 1990 avea elemente
care aparţineau modelului Sistemului Centralizat de Asigurări – tip Semasko
- era finanţat de stat prin impozite, taxe şi alte venituri;
-bazat pe proprietatea de stat;
- furnizarea serviciilor medicale revenea statului;
- Ministerul Sănătăţii opera un sistem foarte reglementat, standardizat şi
centralizat.
Prin prevederile Legii nr. 3/1978 privind asigurarea sănătăţii populaţiei se
garanta dreptul la ocrotirea sănătăţii şi se asigura accesul neîngrădit al tuturor
cetăţenilor ţării, fără deosebire de naţionalitate, rasă, gen, religie, la asistenţa medicală.
Asistenţa medicală era considerată gratuită pentru majoritatea populaţiei ţării.
Starea de sănătate a populaţiei, evaluată prin indicatori sintetici se prezenta astfel:
● speranţa de viaţă la naştere în anul 1989 era una dintre cele mai scăzute
din Europa, respective 69,56 ani;
● mortalitatea infantilă înregistra înregistra 26,9 decese 0-1 an la 1000 de
născuţi vii, România ocupând, din acest punct de vedere, unul din primele locuri din
Europa;
● mortalitate generală a fost în acelaşi an de 10,9 decese generale la 1000
locuitori, România situându-se astfel printre ţările cu cel mai ridicat nivel din Europa.
 Prin autorităţile sanitare locale, Ministerul Sănătăţii furniza servicii medicale
către populaţie prin reţeaua din spitale, policlinici, dispensare şi alte unităţi.
Din punct de vedere numeric personalul sanitar reprezenta 3% din forţa de
muncă a ţării, cu 1 medic la 552 de locuitori (pentru anul 1989), fără a exista o
repartizare echitabilă din punct de vedere geografic şi al pregătirii profesionale.
Personalul din unităţile sanitare era plătit într-un sistem salarial în care pe lângă
salariul de bază stabilit pentru pregătirea profesională, se acordau sume în plus pentru
vechime şi condiţii deosebite de lucru. Nu exista nici un sistem stimulativ de
recompensare a medicilor foarte buni profesionişti.

Reglementările în domeniul asistenţei medicale cuprindeau principii esenţiale

privind accesul universal şi gratuitatea actului medical precum şi echitate în acordarea
serviciilor medicale.
În realitate, aceste principii nu puteau fi traduse în practică din lipsa fondurilor
şi mecanismelor de susţinere.
Tehnologia şi medicamentele erau limitate, ceea ce a dus la o reducere calitativă
a serviciilor medicale datorită dotării, posibilităţilor financiare şi comportamentului
faţă de pacienţi.

Principiile care au stat la baza politicii de sănătate a Ministerului Sănătăţii.

(Sursa: Proiect de Reformă a Serviciilor de Sănătate din România)
● „Îngrijirile de sănătate sunt considerate ca un bun social colectiv şi deci ele
trebuie să fie accesibile tuturor cetăţenilor României, indiferent de capacitatea lor de a
plăti;
● Accesul la serviciile de sănătate trebuie să fie echitabil din punct de vedere fizic,
geografic, economic şi socio-cultural;
● Acoperirea generală a populaţiei, în spiritul politicii europene şi a tradiţiilor
româneşti din ultima jumătate de secol, din sectorul de sănătate;
● Solidaritatea de finanţare a serviciilor de sănătate ca o solidaritate între generaţii,
între diverse grupe de venit şi între persoanele bolnave şi cele sănătoase;
● Eficienţa macroeconomică – serviciile de sănătate trebuie să consume un procent
adecvat din PIB. Experienţa internaţională estimează ca macroeficiente cheltuielile de
7-9% din PIB. În acest context România a ocupat un loc special (cel puţin pe termen
scurt şi mediu) pentru că reforma îşi propunea să crească cheltuielile pentru sănătate şi
nu să le reducă, aşa cum a fost cazul celor mai multe ţări care s-au angajat să-şi
reformeze sistemele de îngrijiri. Nivelul cheltuielilor s-a situat la 2,5-4% din PIB.
● Eficienţa microeconomică s-a propus a fi realizată prin alegerea celor mai adecvate
servicii de sănătate la nivelul unităţilor producătoare;
● Libertatea pacientului de a-şi alege medicul său; la început acest principiu a fost
aplicat numai la asistenţa medicală primară;
● Autonomia profesională a profesioniştilor din sistemul medical cu respectarea
principiilor enunţate;
● Colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare care influenţează starea de
sănătate, autorităţile sanitare fiind conştiente de faptul că ameliorarea stării de sănătate
nu depinde decât într-o anumită măsură de sectorul medical.”

Obiectivele strategice de reformă a M.S. (Sursa: Proiect de Reformă a Serviciilor de

Sănătate din România, M.S., 1997)
● „Elaborarea unui cadru legislativ unitar, care să permită schimbările esenţiale
propuse pentru sistemul de sănătate în integralitatea sa.
● Modificarea şi diversificarea mecanismelor generatoare de resurse financiare.
● Separarea plătitorilor şi furnizorilor de servicii prin introducerea de contracte care să
stipuleze modalităţile de plată după criterii de eficienţă şi calitate a actului medical,
indiferent de statutul public sau privat al furnizorului;
● Modificarea echilibrului între componentele extraspitaliceşti şi intraspitaliceşti ale
serviciilor de sănătate în favoarea dezvoltării asistenţei ambulatorii şi mai ales a
asistenţei medicale primare.
● Trecerea la o reformă instituţională a organizaţiilor sanitare, potrivit principiului
descentralizării, stabilindu-se rolurile şi relaţiile dintre autorităţile sanitare centrale,
locale, reprezentanţii profesioniştilor, instituţiilor ce asigură finanţarea şi reprezentanţii
publicului.”
Finanţarea
Reforma asigurărilor sociale de sănătate, ca principal mijloc de ocrotire a
sănătăţii populaţiei, a înregistrat mai multe etape.

După anul 1990 trecerea la noul sistem s-a efectuat în mod gradual sub aspect
economic, juridic, al modernizării infrastructurilor instituţionale, de dotare etc, inclusiv
modul de transfer al serviciilor de sănătate către beneficiar.
Finanţarea sistemului sanitar din România a trecut în ultimii 18 ani , din punct
de vedere conceptual, prin trei mari etape:
● schemă de asigurări obligatorii de impozitare generală;
● schemă de asigurări obligatorii de impozitare generală şi taxe dedicate sănătăţii;
● schemă de asigurări sociale de sănătate şi asigurări obligatorii prin impozitare
generală şi taxe dedicate sănătăţii.
Înainte de 1989 şi până în anul 1992, finanţarea sistemului de sănătate românesc
avea la bază un sistem de asigurări obligatorii sub forma unei finanţări prin impozitare
generala.
Statul era cel care colecta prin Ministerul Finanţelor taxe şi impozite generale.
Din aceste sume colectate Guvernul şi mai apoi Parlamentul decidea ce sumă să
fie alocată Ministerului Sănătăţii, care reprezenta în fapt terţul plătitor, deoarece el era
ordonatorul principal de credite.
În acelaşi timp, Ministerului Sănătăţii era şi singurul furnizor de îngrijiri de
sănătate prin instituţiile sanitare din subordinea sa (institute, spitale etc) ceea ce a
determinat existenţa unui sistem de sănătate integrat în care rolul principal îl avea
Ministerul Sănătăţii şi toate organismele sale teritoriale (direcţiile judeţene de sănătate
publică).
Acest mod de finanţare a avut două consecinţe importante:
- percepţia populaţiei că furnizarea îngrijirilor de sănătate este un proces pentru
care nu se plăteşte şi de care este răspunzător statul
- lipsa definirii exacte a îngrijirilor de sănătate de care puteau beneficia cetăţenii,
rezultând percepţia că orice fel de îngrijire poate fi furnizată, dacă există resursele
necesare pentru aceasta.
Fondurile colectate şi gestionate anual de Ministerul Sănătăţii au reprezentat
aproximativ 3% din Produsul Intern Brut (PIB) al României, cu variaţii mici, în plus
sau în minus, de la un an la altul.
Deşi s-a redus treptat acest mod de finanţare, fiind înlocuit de finanţarea prin
asigurări sociale de sănătate, mai există şi astăzi reprezentând aproximativ 15% din
sumele totale cheltuite pentru sistemul de îngrijiri de sănătate.
Începând cu anul 1992 a apărut o nouă modalitate de finanţare în sistemul
sanitar românesc şi anume: Fondul Special Pentru Sănătate. Acest fond avea rolul de a
completa resursele financiare de care beneficia Ministerul Sănătăţii prin alocare de la
bugetul de stat.
În momentul când a apărut acest fond reflecta penuria de resurse financiare ale
statului ca urmare a recesiunii economice începută odată cu anul 1990.
Modul de constituire al acestui fond avea la bază contribuţia angajatorilor de
2% raportată la fondul de salarii plus colectarea unor taxe specifice pentru produse
considerate nocive sănătăţii (pentru tutun şi alcool).
Fondul Special pentru Sănătate s-a constituit iniţial direct la Ministerul Sănătăţii
şi avea ca destinaţie principală compensarea preţurilor la medicamentele eliberate în
ambulatoriu.
 Finanţarea prin acest fond special s-a adăugat aceleia existente prin alocarea
directă de la bugetul de stat reprezentând aproximativ 20% din sumele totale.

Efectele introducerii Fondului Special Pentru Sănătate au fost următoarele:

- creşterea resurselor colectate pentru finanţarea îngrijirilor de sănătate
- sensibilizarea angajatorilor asupra faptului că, prin sumele plătite, contribuie
direct la îngrijirile de sănătate acordate salariaţilor. Acest efect a fost însă umbrit de
povara reprezentată de această taxă specială care s-a adăugat la nivelul taxelor deja
existente pentru fiecare angajator.
Din anul 1998 ca urmare a adoptării Legii asigurărilor sociale de sănătate (care
a fost urmată de o serie de modificări şi completări), finanţarea predominantă a
sănătăţii s-a făcut prin colectarea unor contribuţii speciale dedicate sănătăţii, care
provin direct sau indirect de la angajaţi, angajatori, liber profesionişti, pensionari etc.
Introducerea acestui mecanism de finanţare a fost dublată de înfiinţarea Caselor
de Asigurări care sunt instituţii publice care nu sunt subordonate Ministerului
Sănătăţii.
Efectele imediate ale introducerii noii modalităţi de finanţare au fost:
- evidenţierea cu claritate a faptului că banii pentru îngrijirile de sănătate
provin direct din buzunarul fiecărui cetăţean;
- separarea celui care finanţează sistemul de sănătate (casele de asigurări) de
cel care furnizează serviciile de sănătate (Ministerul Sănătăţii) şi stabilirea unor relaţii
contractuale între aceşti parteneri;
Creşterea fiscalităţii pentru angajatori de la 2% la 5% şi apoi la 7 %.

Introducerea finanţării prin asigurări sociale nu a desfiinţat finanţarea prin taxe

generale, ci doar a dus la definirea domeniilor de activitate sanitară care vor fi
acoperite prin cele două metode principale de finanţare: asigurările sociale de sănătate
şi asigurarea publică gestionată de Ministerul Sănătăţii.
Din punct de vedere a fondurilor colectate introducerea asigurărilor sociale de
sănătate în anul 1998 nu a adus majorări de fonduri, totalul sumelor pentru sănătate
reprezentând tot în jur de 3% din PIB.
Din 1999, odată cu intrarea deplină în practică a asigurărilor sociale de sănătate
şi majorarea contribuţiilor de la 5 la 7%, totalul fondurilor pentru sănătate a crescut,
ceea ce a dus la o majorare a ponderii cheltuielii pentru sănătate din PIB până spre 4%.

Aceste trei modalităţi de finanţare descrise nu sunt singurele care au fost sau
există în sistemul de îngrijiri de sănătate din România. Ele sunt cele care au dominat
finanţarea sistemului şi care stau la baza schemei de asigurări publice. Pe lângă aceste
forme, plata directă a unor servicii (stomatologice, servicii de specialitate în
ambulatoriu etc) sau co – plăţile altor servicii (medicamente) reprezintă metode de
finanţare prin care sistemul de îngrijiri de sănătate vehiculează sume importante.
La aceste plăţi directe, oficiale, se pot adăuga şi plăţi neoficiale.
Totalul sumelor cheltuite în sistem în afara celor care finanţează direct schema
de asigurări obligatorii, variază de la un an la altul în limite foarte mari, fiind cuprinse
între 20 şi 50 % din fondurile colectate din fondurile de asigurări obligatorii, ceea ce
conduce spre o pondere de 5 – 7% din PIB folosită pentru totalul îngrijirilor de
sănătate.
Schema de asigurări sociale de sănătate este reglementată în prezent prin Legea
95/2006. Contribuţiile (bazate pe veniturile realizate plătite lunar în proporţie de 5,5%
din salariu de către asigurat şi 5,5% de către angajator) sunt colectate de Ministerul
Sănătăţii prin ANAF în contul deschis pe seama CNAS (FNUASS). Casele de asigurări
judeţene colectează contribuţiile persoanelor fizice altele decât cele pentru care
colectarea veniturilor se face de către ANAF.
Sumele colectate în contul FNUASS (format din contribuţiile
angajaţilor,angajatorilor,persoane fizice şi juridice,subvenţii de la bugetul de stat şi alte
surse) sunt la dispoziţia CNAS şi se repartizează de ordonatorul principal de credite
proporţional cu sumele stabilite prin legile bugetare anuale, pe fiecare domeniu de
asistenţă medicală.
În mod excepţional, în situaţii motivate, pentru acoperirea deficitului bugetar
FNUASS după epuizarea fondului de rezervă, veniturile bugetului fondului se
completează cu suma care se alocă de la bugetul de stat.
Veniturile FNUASS se utilizează pentru:
- plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare etc. În
valoarea serviciilor medicale se poate include şi amortizarea bunurilor unităţilor
sanitare publice;
- cheltuielile de administrare funcţională şi de capital în limita a maximum 3%
din sumele colectate;
- fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite anual la nivelul
CNASS;
- pentru plata indemnizaţiilor de asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii.
Fondurile rămase nefolosite la sfârşitul anului se reportează în anul următor
pentru a fi folosite in scopul de mai sus.

Veniturile FNUASS nu pot fi utilizate pentru:

- investiţii pentru construirea şi consolidarea de unităţi sanitare;
- achiziţionarea aparaturii medicale;
 - măsuri profilactice şi tratament instituite obligatoriu prin norme legale
altele decât cele prevăzute de Legea 95/2006.
Toate aceste cheltuieli se suportă de la bugetul de stat.

SITUAŢIA ACTUALĂ A FINANŢÃRII SISTEMULUI DE SĂNĂTATE ÎN

ROMÂNIA
Ȋn anul 2008, în România existau următoarele scheme de asigurări obligatorii de
sănătate:
1. Asigurările sociale de sănătate
2. Asigurări obligatorii prin impozitare generale
3. Asigurări obligatorii prin taxe speciale dedicate sănătăţii.
Pe lângă asigurările obligatorii de sănătate, în România mai funcţionează şi
celelalte două metode de finanţare a sistemelor de sănătate, respectiv:
4. Asigurări voluntare de sănătate
5. Plăţi directe
1.Asigurările sociale de sănătate – reprezintă principala sursă de finanţare a
sistemului de sănătate românesc. Contribuţiile ajung în contul Fondului Naţional Unic
de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) gestionat de CNAS şi conform legii pot fi
folosite la:
 Plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare etc.; în
valoarea serviciilor medicale se pot include şi amortizarea bunurilor
unităţilor sanitare publice;
 Cheltuieli de administrare, funcţionare şi de capital în limita a maximum
3% din sumele colectate (limita maxima de 3% poate fi depăşită prin
prevederi anuale ale legilor bugetului de stat – de exemplu în anul 2008
legea bugetului de stat prevede o limita maximă de 5,4%);
 Fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite anual la nivelul
CNAS;
 Plata concediilor si a indemnizaţiilor de asigurări sociale de sănătate, în
condiţiile legii.

2. Asigurări obligatorii prin impozitare generale, cu sume gestionate de Ministerul

Sănătăţii - sumele sunt primite de Ministerul Sănătăţii prin legile anuale ale bugetului
de stat şi sunt utilizate pentru programele naţionale de sănătate, serviciile de sănătăţii
publică şi administraţie sanitară şi investiţiile la nivelul unităţilor sanitare.
 3.Asigurări obligatorii prin taxe speciale dedicate sănătăţii - Aceste taxe sunt
colectate în urma impozitării consumului de bunuri nocive sănătăţii (alcool, tutun) şi
sunt sume gestionate de Ministerul Sănătăţii pentru infrastructura sistemului sanitar
public, programele naţionale de sănătate şi rezerva MSP pentru situaţii speciale.

4.Cheltuielile private pentru sănătate reprezintă aproximativ 40% din cele

publice, aşa cum arată atât datele OMS cât şi anchetele realizate la nivelul gospodăriilor
privind cheltuielile private pentru asigurări voluntare, plata directă a unor servicii sau
co-plăţile altor servicii şi plăţile neoficiale.
Ancheta integrată în gospodării realizată de INSSE în anul 1999 a estimat nivelul
cheltuielilor private (cheltuieli directe plus plăţi „informale”) la 305 milioane dolari
SUA, adică aproximativ 22% din totalul cheltuielilor, sau 0,9% din PIB.
Această pondere de 22% a cheltuielilor private este mai mare decât media din
ţările membre ale OECD, dar este mai mică decât în ţări precum SUA sau Australia şi
situează România la media din ţările Europei Centrale şi de Est.
Cheltuiala privată pentru sănătate are 4 direcţii principale de folosire:
● Co-plata unor servicii acoperite parţial prin asigurările obligatorii ce
gestionează fonduri publice (unele medicamente în ambulatoriu, cea mai mare parte a
serviciilor stomatologice, servicii de recuperare, unele servicii paraclinice şi de înaltă
performanţă din ambulatoriu etc.);
● Plata unor servicii care nu sunt acoperite prin asigurările obligatorii de
sănătate ce gestionează fonduri publice (servicii de chirurgie estetică, unele proteze,
etc.);
● Plata unor furnizori privaţi, pentru servicii acoperite de asigurările
obligatorii, dar considerate nesatisfăcătoare. In afara furnizorilor privaţi care au
contracte şi cu sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate, există furnizori privaţi
ce acoperă aceleaşi servicii, dar nu au contracte cu schemele publice de asigurările
obligatorii;
● Plăţile „informale” care se fac în sistemul sanitar public către diferiţi
profesionişti.
Plăţile informalereprezintă încă o realitate a sistemului de servicii de sănătate
din România. Ele provin din perioada sistemului sanitar de tip Semasko, când serviciile
de sănătate erau acordate de stat tuturor cetăţenilor români care aveau nevoie de ele.
Cauzele persistenţei acestui fenomen şi după anul 1990 şi apoi şi după
introducerea asigurărilor sociale de sănătate (1999) sunt următoarele:
- subfinanţarea sistemului de sănătate,
- alocarea ineficientă a resurselor,
- percepţia populaţiei că prin plăţi informale se obţin servicii mai bune,
 - poziţia de monopol a unor furnizori de servicii de sănătate,
- lipsa informării asiguraţilor asupra drepturilor pe care le au,
- dorinţa unor pacienţi de a „sări” peste mecanismele actuale de control al accesului
în sistem (unele persoane au nevoie de servicii de sănătate mai bune şi sunt dispuse să
plătească pentru ele, iar unii profesionişti pot furniza servicii mai bune, dacă aceste
servicii sunt plătite aşa cum trebuie).
Cele mai importante efecte produse la nivelul sistemului de sănătate de către
plăţile informale sunt:
● Suplimentarea fondurilor care intră în sistem şi care permit acestuia să
funcţioneze;
● Locaţia geografică a unor profesionişti în special în zone unde există plăţi
informale (capitală, centrele universitare şi reşedinţele de judeţ, în general zonele
economice cu un venit per capita mai mare);
● Competiţia între profesionişti pentru ocuparea şi blocarea unor poziţii
monopoliste de furnizare a serviciilor, acolo unde pot solicita plăţi informale;

● Modificarea stimulentelor induse de mecanismele oficiale de plată, mai ales

acolo unde venitul profesioniştilor este obţinut preponderent prin plăţi informale;
● Stimularea furnizării de servicii care nu sunt neapărat necesare pacientului,
dar induse pentru a putea obţine o plată informală;
● Eficienţa redusă la nivelul furnizorilor, deoarece profesioniştii pot pune pe
primul loc furnizarea acelor servicii ce pot aduce o plată informală, în detrimentul
eficienţei economice a furnizorului;
● Reducerea accesibilităţii populaţiei la unele servicii, condiţionate de
efectuarea plăţilor informale.
Ȋn acelaşi timp asigurările voluntare de sănătate se dezvoltă foarte lent la nivelul
sistemului de sănătate, deşi ele presupun (asemănător cu plăţile informale), o plată
suplimentară făcută celei în sistemul asigurărilor sociale (obligatorii) de sănătate,
pentru servicii mai multe sau mai bune.
Cadrul legal de funcţionare al asigurărilor voluntare (private) există din anul
2004 când a apărut prima lege în acest domeniu, iar din anul 2006 există un titlu special
dedicat asigurărilor voluntare în cadrul legii 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii.
Principalele caracteristici ale asigurărilor voluntare de sănătate prezentate în
legislaţia actuală sunt:
● Asigurările voluntare complementare suportă total sau parţial plata
serviciilor neacoperite parţial din pachetul de servicii medicale de bază, coplăţi;
 ● Asigurărilor voluntare suplimentare suportă total sau parţial plata pentru
orice tip de servicii necuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, opţiune pentru
un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiţii hoteliere
superioare etc.;
● Asigurărilor voluntare de substituţie nu sunt permise;
● Există o deductibilitate la angajator de maxim 200 Euro/an, dar primele de
asigurare sunt considerate încă în categoria veniturilor şi impozitate ca atare.
Principalele motive pentru care în România asigurările voluntare de sănătate
(în ciuda reglementarilor existente şi a prezentării lor permanente ca şi soluţie de
suplimentare a fondurilor pentru sănătate), se dezvoltă totuşi lent:
- Cererea redusă pentru aceste produse, deoarece asigurările voluntare de
sănătate se adresează în principal celor care au resurse financiare şi sunt încă sănătoşi
(au un risc scăzut de boală);
- Lipsa deducerii fiscale mai importante a primei de asigurare;
- Raritatea personalului de specialitate pregătit în acest domeniu (evaluarea
riscului de boală, marketing, contractare, negociere cu furnizori, plângeri ale
asiguraţilor etc.);
- Oferta foarte redusă de furnizori de specialitate complexă (spitale) care să
poată îndeplini cerinţele de calitate şi eficienţă impuse de asigurători şi solicitate de
asiguraţi.
Persoanele care îşi fac o asigurare voluntară de sănătate beneficiază de o definire
exactă a drepturilor şi obligaţiilor lor:
- Descriere exactă a serviciilor acoperite prin asigurarea făcută şi posibilitatea
alegerii unei game de servicii în concordanţă cu aşteptările individuale;
- Flexibilitatea în stabilirea primei de asigurare, plecând de la serviciile acoperite
de fiecare asigurare;
- Informarea mai bună a asiguraţilor asupra îngrijirilor de sănătate necesare şi
acoperite de poliţa de asigurare;
- Calitatea superioară a serviciilor ce derivă din presiunea (controlul extern)
exercitată de asigurător asupra furnizorului de servicii de sănătate etc.

Pentru dezvoltarea asigurărilor voluntare de sănătate în România este imperios

necesar ca serviciile din asigurarea obligatorie să fie strict definite (clarificarea
pachetului de servicii sau/şi a co-plăţilor).
Ȋn acest fel s-ar putea acoperi prin aceste asigurări voluntare co-plăţile,
serviciile absente din pachetul bazal, accesul la unele tehnologii unde sunt restricţii în
sistemul public, accesibilitatea la condiţiile hoteliere mai bune, accesibilitatea la
medicamente necompensate, ocolirea listelor de aşteptare etc.
 O parte din serviciile enumerate anterior pot fi accesate şi prin plăţi directe
oficiale, iar o parte prin plăţile neoficiale, ceea ce conduce la faptul că asigurările
voluntare de sănătate sunt sisteme de finanţare alternative plăţilor directe oficiale sau
informale.

De ce mai există plăţile informale în condiţiile în care asigurările voluntare pot fi

alternativa?

- Pentru o plată mică, dar regulată, persoana cu o asigurare voluntară ştie că în

momentul în care va avea nevoie de îngrijiri de sănătate va primi servicii de sănătate
mai multe sau mai bune decât cele primite în sistemul asigurărilor sociale.
- Dar, trebuie să accepte şi ideea că s-ar putea să nu aibă nevoie de servicii de
sănătate şi atunci banii plătiţi vor lua direcţia altui asigurat care are nevoie de servicii.
- Ȋn schimb plăţile informale sunt făcute doar în momentul în care există un
consum de servicii de sănătate şi pacientul percepe imediat faptul că plăteşte ceva în
plus, şi primeşte ceva în plus!
- Un alt motiv este legat de faptul că asiguratul din sistemul asigurărilor sociale
de sănătate trebuie să cunoască foarte bine care sunt serviciile acoperite prin acest tip
de asigurare, şi să realizeze faptul că raţionalizările din această schemă pot fi depăşite
prin participarea la o schema de asigurare voluntară.
- Dacă aceste raţionalizări nu sunt clare şi nu sunt bine cunoscute de către
asiguraţi, atunci aceştia nu vor şti dacă să-şi facă o asigurare voluntară, sau să opteze
pentru o plata informală.

Beneficiile aduse de participarea la o schemă de asigurări voluntare sunt mai

mari decât riscurile asociate reducerii plăţilor informale, deoarece asigurările voluntare
de sănătate aduc, pe lângă plata primei de asigurare, şi o serie de drepturi de care
beneficiază asiguraţii (descrierea exactă a serviciilor de care beneficiază, calitate
superioară a serviciilor, informarea mai bună asupra îngrijirilor de sănătate necesare).
Dezvoltarea asigurărilor voluntare de sănătate va duce la reducerea plăţilor
informale, deoarece posesorii de poliţe pentru asigurările voluntare nu vor fi dispuşi să
plătească ceva suplimentar, odată ce au mai făcut deja o plată prin asigurarea
voluntară de sănătate.
Nu rămâne decât să fie realizate stimulentele, pârghiile şi reglementările
necesare la nivelul sistemului de sănătate pentru creşterea asigurărilor voluntare şi
astfel se va produce o reducere „de la sine” a fenomenului plăţilor informale !

Categorii de persoane asigurate

 - Asigurările de sănătate sunt obligatorii pentru cetăţenii români cu domiciliul în
ţară precum şi pentru cetăţenii străini şi apatrizii care au reşedinţa în România.
- Facultativ se pot asigura şi membrii misiunilor diplomatice acreditate în
România şi cetăţenii care se află temporar în ţară.
- În afara celor care realizează venituri din muncă sunt asigurate şi alte categorii de
persoane:
● pensionarii;
● beneficiarii ajutorului de şomaj şi ai alocaţiei de sprijin;
● persoanele care lucrează pe bază de convenţii civile, pentru care contribuţia la
asigurările de sănătate se reţine o dată cu plata drepturilor băneşti de către cei care
efectuează plata acestor drepturi.

- Persoanele care nu sunt salariate şi care nu se regăsesc în nici una din situaţiile
menţionate, dar care au obligaţia să se asigure potrivit legii, trebuie să comunice direct
Casei Asigurărilor de Sănătate teritoriale, veniturile impozabile în vederea stabilirii
contribuţiei pentru sănătate.
- Alte categorii de persoane care beneficiază de asigurarea de sănătate fără plata
contribuţiei:
● copiii şi tinerii până la vârsta de 26 de ani dacă sunt elevi, studenţi şi dacă nu
realizează venituri;
● persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă;
● soţul, soţia, părinţii fără venituri proprii aflaţi în întreţinerea unei persoane
asigurate;

● persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin lege (persoanele persecutate din
motive politice, etnice, veteranii de război, invalizii şi văduvele de război, răniţii din
timpul Revoluţiei din decembrie 1989).
- Contribuţia pentru copii, tineri, membrii fără venituri ai familiei unei persoane
asigurate, precum şi pentru persoanele ale căror drepturi sunt prevăzute prin lege se
suportă de la bugetul de stat. Pentru persoanele handicapate contribuţia se suportă de
către bugetul asigurărilor sociale de stat.
- De asemenea, au calitatea de asigurat fără plata contribuţiei (pe perioade limitate):
● cei care satisfac serviciul militar;
● cei care se află în concediu medical;
● cei care execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în
arest preventiv
● cei care fac parte dintr-o familie care beneficiază de ajutor social.
- Bugetul local (al autorităţilor locale) este folosit numai pentru întreţinerea
infrastructurii şi reparaţii şi pentru hrană.
- Bugetul de stat este format din:
● taxe directe (taxe pe profit şi salarii);
● taxe indirecte (TVA, accize, taxe vamale);
● venituri nefiscale;
● venituri din investiţii speciale.
Bugetul de stat suportă cheltuieli privind:
● investiţii legate de construirea unor unităţi sanitare;
● pentru aparatură medicală de înaltă performanţă;
● cheltuieli pentru activitatea de diagnostic, curativă şi de reabilitare pentru
recuperarea capacităţii de muncă.

Resursele umane pentru sănătate

În România, în sistemul public şi privat la sfârşitul anului 2008 existau următoarele
cifre privind personalul medico-sanitar:
 medicii (exclusiv stomatologi) au totalizat 50.267, revenind 23,6 medici la 10000 de
locuitori şi 428 locuitori la un medic.
 din aceştia, medicii de familie au reprezentat 11.567, cu 5,4 medici la 10000 locuitori şi
1859 locuitori la un medic.
 medicii stomatologi, în număr de 11901 au revenit 5,5 la 10000 locuitori şi 1807
locuitori la un stomatolog.
 farmaciştii au fost în număr de 11704 şi au reprezentat 5,4 farmacişti la 10000 de
locuitori şi 1837 locuitori ce revin la un farmacist.
 personalul mediu sanitar a totalizat un număr de 132464 revenind 61,6 cadre
medii sanitare la 10000 locuitori şi 162 locuitori la un cadru mediu sanitar.
Personalul mediu ce revine unui medic (inclusiv stomatologi) este de 2,4.
Se poate aprecia de asemenea că există un medic la fiecare 23 paturi de spital şi o
asistentă medicală la fiecare 4 paturi.
Organizarea îngrijirilor medicale
Asistenţa medicală primară
Se acordă în cadrul cabinetelor medicale autorizate şi/sau acreditate, potrivit
dispoziţiilor legale de către medicul de familie şi personalul mediu sanitar acreditat.
Serviciile medicale acordate la acest nivel sunt:
a) servicii profilactice (de prevenire);
• imunizări conform programului naţional;
• profilaxia factorilor ce prezintă riscuri pentru sănătatea asiguraţilor;
• controale profilactice (tbc, boli venerice etc);
• examene bilanţ (copii 0-1 an, 1-18 ani, adolescenţi şi adulţi peste 18 ani);
• depistarea, izolarea şi raportarea cazurilor de boli transmisibile;
• supravegherea femeii gravide;
• educaţie sanitară şi planificare familială;
• screening pentru depistarea cancerului genito-mamar.
b) servicii medicale de urgenţă:
• asistenţa medicală în caz de urgenţă medico-chirurgicală;
• trimiterea la medicul de specialitate sau internarea în spital.
c) servicii medicale curative:
- diagnostic medical (în urma examenului clinic şi paraclinic minimal);
- tratamentul medical şi igieno-dietetic necesar;
- servicii de mică chirurgie (perfuzii, sondaje, infiltraţii etc);
- trimitere către alte specialităţi cu scrisoare medicală de trimitere în care se
menţionează motivele de trimitere şi un scurt rezumat al afecţiunii;
- supravegherea asiguraţilor înscrişi pe listă pentru afecţiunile ce necesită
dispensarizare în colaborare cu medicul de specialitate;
- asistenţa medicală la domiciliu (tratamente injectabile, pansamente, monitorizare etc)
pentru anumite grupuri de asiguraţi;
- servicii medicale de îngrijire şi de recuperare la indicaţia medicului de specialitate;
- educaţie medico-sanitară;
- eliberarea de documente medicale (prescripţii medicale, certificate medicale).
d) servicii medicale speciale:
- activităţi în caz de epidemii;
 - organizarea accesului continuu la asistenţa medicală;
- asigurarea asistenţei medicale pentru persoanele neasigurate şi neînscrise pe
listele medicilor în cazurile de urgenţe, în cadrul convenţiilor de reciprocitate sau
în cazul asigurării permanenţei;
- consiliere pentru un stil de viaţă sănătos.
Medicul de familie poate oferi servicii medicale şi altor persoane în afara listei
proprii de asiguraţi atât în timpul programului de lucru cât şi în afara acestuia. Plata
acestor servicii medicale se face direct de către persoana care a solicitat medicul, pe
baza unor tarife stabilite şi afişate de cabinetul medical.
Excepţie fac toate cazurile de urgenţă medico-chirurgicală şi situaţiile în care
există convenţii de reciprocitate sau convenţii de asigurare a permanenţei medicale.

Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu

Se realizează de către medicii de specialitate acreditaţi în cabinetele medicale
autorizate şi/sau acreditate potrivit legii.
Asiguraţii au dreptul la asistenţa medicală de specialitate la indicaţia medicului de
familie cu respectarea alegerii libere a medicului de specialitate de către asiguraţi.
Pacienţii cu urgenţe medico-chirurgicale, cei care necesită tratament prespitalicesc sau
care necesită tratament postcură (când acest lucru este menţionat în biletul de
externare), precum şi cei care necesită supraveghere medicală activă la nivel de medic
specialist se pot prezenta direct la medicul de specialitate, fără bilet de trimitere de la
medicul de familie.
Asiguraţii care nu se regăsesc în una din situaţiile de mai sus dacă se prezintă fără bilet
de trimitere la medicul de specialitate din ambulatoriu vor suporta plata integrală a
tuturor serviciilor medicale acordat.
Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical,
îngrijiri medicale, recuperare, medicamente şi materiale sanitare.

Asistenţa medicală de specialitate din spitale

Asigură serviciile medicale necesare în cazul în care acestea nu au fost eficace la

domiciliul pacientului sau în ambulator. Asistenţa spitalizată se acordă prin spitalizare
integrală (totală), cu asistenţă medicală neîntreruptă sau parţială, când starea
pacientului îi permite să doarmă la domiciliu, în spital fiind internat numai în cursul
zilei.
Serviciile asigurate de spital cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea
diagnosticului, tratament medical, chirurgical sau şi fizical recuperator, îngrijiri
medicale, medicamente şi materiale sanitare, cazare şi masă. Pentru urgenţele medico-
chirurgicale de gradul 0 şi 1, precum şi pentru afecţiunile în care au fost epuizate toate
celelalte posibilităţi de explorare se pot acorda servicii medicale de înaltă performanţă:
rezonanţă magnetică nucleară, tomografie computerizată, scintigrafie, angiografie,
endoscopie.
Internarea în spital se face pe baza trimiterii medicului de familie sau a medicului
de specialitate din ambulator, excepţie făcând urgenţele.
Medicii care îşi desfăşoară activitatea în spital au obligaţia ca la externarea
asiguratului să transmită medicului de familie sau medicului de specialitate din
ambulatoriu, după caz, prin scrisoare medicală, evaluarea stării de sănătate a
asiguratului şi indicaţiile de tratament şi supraveghere terapeutică pentru următoarea
perioadă.

Asistenţa medicală de urgenţă

Se acordă în toate cazurile de îmbolnăvire care pun în pericol viaţa bolnavului. Se
asigură prin serviciile de ambulanţă de către medicii şi personalul mediu sanitar al
acestor unităţi, în următoarele situaţii: la locul accidentului sau îmbolnăvirii, precum şi
în timpul transportului până la unităţile sanitare.

Tratamentul de urgenţă pe care îl acordă medicul se efectuează folosind

medicamentele, materialele sanitare şi aparatura medicală din dotarea unităţii
furnizoare de servicii de urgenţă. Medicul care acordă servicii medicale de urgenţă prin
serviciul de ambulanţă nu prescrie reţete medicale cu sau fără contribuţie personală.
Este recomandat ca bolnavul asigurat să apeleze în primul rând la medicul de
familie sau la medicul care îi asigură continuitatea serviciilor medicale şi numai în
cazuri deosebite să se adreseze direct serviciilor de ambulanţă.

Asistenţa medicală ambulatorie stomatologică

Se asigură de către medicii stomatologi acreditaţi, în cabinetele de stomatologie şi
serviciile de chirurgie maxilo-facială autorizate şi sau acreditate potrivit legii.
Serviciile medicale stomatologice cuprind: servicii medicale preventive, corective,
curative, lucrări protetice şi urgenţe stomatologice.
Consultaţia în cadrul dispensarizării profilactice este suportată de Casa de
Asigurări de Sănătate trimestrial pentru copii până la vârsta de 18 ani şi de două ori pe
an pentru tinerii între 18-26 de ani dacă sunt elevi sau studenţi şi nu realizează venituri.

Asistenţa cu medicamente în tratamentul ambulatoriu

Pacienţii asiguraţi au dreptul la medicamente cu sau fără contribuţie personală, în
tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicii din
unitatea sanitară care au încheiat contract de furnizare a serviciilor medicale cu Casa
de Asigurări de Sănătate: medicii din spitale la externarea bolnavului, medicii din
ambulatorii şi medicii de familie. Nu pot elibera prescripţii medicale medicii stagiari,
rezidenţi şi medicii din serviciile de ambulanţă.
Serviciile farmaceutice se asigură de către farmaciile autorizate de Ministerul
Sănătăţii şi acreditate potrivit legii, care au încheiat contracte cu casele de asigurări de
sănătate.
Nu pot elibera prescripţii medicale medicii stagiari, rezidenţi şi medicii din
serviciile de ambulanţă. Preţurile de referinţă ale medicamentelor cu contribuţie
personală de care beneficiază bolnavii asiguraţi se stabilesc de către CNAS cu
consultarea Colegiului Farmaciştilor şi a Colegiului Medicilor din România. Decontarea
medicamentelor prescrise în tratamentul ambulatoriu se face pe baza preţurilor de
referinţă în vigoare la data achiziţionării medicamentului de către farmacie.