Vezica neurologica la

tetraplegici – optiuni
terapeutice
Vezica neurogena

• Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si

tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari
in functia multor organe interne

• Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue

vezica neurogena

• Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii

controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare
complete a urinii constituie ceea ce curent se denumeste
vezica neurogena
Vezica neurogena

• Functia mictionala poate fi afectata rezultand o entitate

nosologica morbida, sever invalidanta – vezica
neurogena

• Acum,cand managementul vezicii neurogene constituie

subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun
de specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si
studiile in domeniu sunt extreme de numeroase
prezentarea succinta a problemei nu este deloc usoara
Vezica neurogena

VU este alcatuita din urmatoarele segmente:

• corpul, continand musculatura neteda (detrusor)

• trigonul vezical
• colul vezical (uretra posterioara cu sfincterul intern – este
compus din musculatura neteda si o cantitate mare de
fibre elastice)

Din complexul morfo-functional al controlului mictional mai

face parte si sfinterul uretral extern, care este un muschi
striat
Vezica neurogena

• Asigurarea unei continente vezicale corespunzatoare, in

asociere cu capacitatea de evacuare integrala a
continutului, reprezinta un proces intricat, cu reglare atat
periferica cat si la nivel medular si cerebral
• Centrul medular S2-S4 este cel in care se inchid atat
aferentele periferice cat si stimuli veniti de la centrii
nervosi supraetajati si de unde pleaca eferentele catre
aparatul vezico-sfincterian
• Mecanismul de reglaj este alcatuit dintr-o serie de
receptori si cai nervoase aferente si eferente
Vezica neurogena

Receptori:

• Muscarinici: M2, M3 – distribuiti uniform la nivelul VU

• Adrenergici: alfa (1a, 1b, 1d) – distribuiti in trigon, colul
VU, uretra; beta (2) – distribuiti in corpul VU
Vezica neurogena

Cai nervoase eferente

1.Nervul pelvic (mixt):

• are originea in maduva spinarii, S2-S4 “centru sacrat al

mictiunii”
• contine fibre motorii parasimpatice
• Se distribuie la receptorii muscarinici M2, M3
• Actiunea sa este de a contracta detrusorul si de a relaxa
sfincterul intern, favorizand golirea
Vezica neurogena

Cai nervoase eferente

2.Plexul hipogastric:

• Are origine la niv T11-L2

• Contine fibre motorii simpatice
• Se distribuie la receptorii adrenergici alfa si beta, in
principal in zona trigonului, colului VU si a uretrei
• Actiunea sa este de a relaxa detrusorul si de a contracta
colul VU si sfincterul intern, favorizand continenta
Vezica neurogena

Cai nervoase eferente

3.Nervul pudendal (rusinos):

• Are originea la niv S2-S4

• Contine fibre motorii somatice
• Se distribuie la sfincterul extern
• Actiunea sa este de a contracta sfincterul extern si
muschii pelvieni
Vezica neurogena
Cai nervoase aferente
1. Fibre viscero-senzitive ce merg pe calea nervului pelvic
• Au originea in receptorii de intindere de la nivelul vezicii urinare, terminatiile
lor, de tip A delta si C ajung in maduva spinarii, la S2-S4 (zona denumita
“centrul sacrat al mictiunii”)
• Actiune: furnizeaza in permanenta informatii despre gradul de intindere al
peretelui VU si de la nivelul uretrei posterioare
• In leziuni neurale este blocat accesul informatiilor culese de aferentele
mentionate catre creier, realizandu-se decuplarea centrului sacrat al
mictiunii de nucleul mictional pontin
• In leziunile post-TVM poate fi distrus si centrul sacrat, situatia cea mai
severa posibil
Vezica neurogena
Cai nervoase aferente
2. Fibre somato-senzitive ce merg pe calea nervului pudendal – insuficient
descrise
Vezica neurogena

Dupa cum procesele lezionale afecteaza nemijlocit centrul

sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau
cerebral,se definesc cele doua mari categorii de tulburari
de mictiune si anume :
• vezica neurogena flasca (denumita si vezica paralitica
sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP)
• vezica neurogena spastica (sau vezica hiperreflexa ,sau
prin leziune de neuron motor central - NMC)
Vezica neurogena

Recunoasterea tipului de vezica neurogena se poate face asociind

datele obtinute prin analiza modului in care bolnavul elimina
urina (frecventa mictiunilor,caracterul senzatiei de mictiune si
posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei,volumele de urina
eliminate de fiecare data ,efortul si promptitudinea initierii
eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic complet si
in care sunt obligatoriu incluse testarea reflexului bulbo-cavernos
si a reflexului cutaneo-mucos anal(raspunsul mictional la rece
poate fi mai dificil de testat si de aceea nu se mai foloeste
curent).Indiscutabil, examenul uro -dinamic ofera date mai
precise,dar este mai putin accesibil iar caracterul sau invaziv si
costisitor face ca el sa fie utilizat numai daca mijloacele clinice
nu s-au dovedit satisfacatoare
 In SUA peste 200.000 persoane traiesc cu
TVM; ~ 10.000/an
 Varsta medie la care apare injuria este 30,7
ani
 <1% recupereaza complet; 48% sunt leziuni
complete; 52% sunt leziuni incomplete
 11% asociaza si traumatism craniocerebral –
au dificultati in aderarea la programul de
management al vezicii neurogene
 Marea majoritate au si disfunctii mictionale – chiar si
cei cu leziuni incomplete
 !! Scade calitatea vitii – majoritatea sunt pacienti
tineri
 Tulburarile mictionale determina complicatii ale
tractului urinar superior si inferior
 Modificarile la nivelul tractului urinar inferior –
dificultati in eliminare/cresterea presiunii
intravezicale – impact direct asupra tractului urinar
superior
Obiective terapeutice
 Prevenirea complicatiilor tractului urinar
superior
 Scaderea incidentei complicatiilor tractului
urinar inferior
 Compatibilitatea programului cu scopurile
pacientului
 Cresterea calitatii vietii
Tract urinar superior
 Rinichii sunt alcatuiti din 2 parti – parenchimul renal si stemul
colector
 Parenchimul renal – secreta, concentreaza si excreta urina in
sistemul colector
 Urina este propagata prin unde peristaltice de-a lungul
uretereului pana in vezica
 Dilatatiile ureterelor incetinesc peristaltismulincetineste
propagarea uriniidilatarea ulterioara a ureterelorhidronefroza
 La intrarea in vezica ureterele au un traiect oblic intre stratul
muscular si cel submucos (1-2cm) – mecanism de protectie
pentru refluxul vezico-uretertal; in cazul cresterii presiunii din
peretii vezicii acelasi sistem impieteaza eliminarea urinii din
uretere in vezica
Tract Urinar Inferior
 Vezica urinara – din punct
de vedere anatomic este
alcatuitra din Detrusor si
trigon
 Detrusorul – este alcatuit
din fibre musculare netede
care se intretaie; in
vecinatatea colului vezical
aceste fibre se dispun in trei
straturi circulare realizand
un sfincter functional
Tract Urinar Inferior
 Uretra – se considera in mod traditional ca are 2 sfinctere –
intern si extern – cel intern nu este un sfincter real, se formeaza
prin aranjarea circulara a tesutului conjunctiv si a fibrelor
musculare netede ce se extind din vezica
 Sfincterul intern se pare a fi sub controlul sistemului autonom;
aceasta zona are numerosi receptori simpatici alfa care
determina inchiderea sfincterului cand este stimulat
 Sfincterul extern primeste inervatie somatica din regiunea
sacrata S2-S4 prin nervul pudendal
 La pacientii cu TVM distinctia dintre cele doua sfinctere devine
mai putin clara, mai mult decat atat acesti pacienti nu au control
asupra sfincterului extern
 In cazul dissinergiei detrusor-sfincter (sfincterul nu se
relaxeaza/VU se relaxeaza) apare presiune crescuta in vezica
care poate afecta rinichiul
 In cazul leziunilor la nivel sacrat scade
abilitatea sfincterului de a se contracta
incontinenta urinara
Neuroanatomia tractului urinar
inferior
 Stocarea si evacuarea
vezicii sunt controlate de
sistemul nervos simpatic,
parasimpatic si somatic,
toate modulate la nivel
central
 Parasimpaticul – S2-S4 –
efect excitatorcontractia
vezicii
 Simpaticul – T11-L2 – efect
inhibitorfaciliteaza
stocarea
 Fibrele somatice intra in
alcatuirea nervului pudendal
Centrii mictionali
 Sacrat – centru primar reflex
 Pontin – responsabil de coordonarea detrusor-
sfincter; daca leziunea este localizata deasupra
nivelului sacrat se pierde controlul exercitat de acest
centruapare dissinergie vezica-detrusor
 Cortex cerebral – are rolul de a inhiba centrul sacrat;
leziunile suprasacrate intrerup si impulsurile
inhibitorii de la cortex TVM suprasacrate prezinta
capacitate vezicala diminuata si contractii vezicale
involuntare neinhibate
Clasificare disfunctii
mictionale in TVM
 Suprapontine (predomina TCC)hiuperreflexie de detrusor )
vezica hiperactiva) fara dissinergie detrusor-sfincter
 Suprasacrate in faza initiala de soc spinal=areflexie de
detrusor (nu exista contractii la nivelul detrusorului); contractiile
vezicale neinhibate apar dupa 6-8 saptamani; ele devin din ce in
ce mai puternice si creste volumul rezidual postmictional; in final
apare dissinergia detrusor-sfincter (relaxarea incompleta a
sfincterului urinar in timpul contractiilor detrusorului); presiunea
intravezicala crescuta si durata prelungita a contractiilor
detrusorului cresc riscul de hidronefroza si deteriorare renala
 Sacrate – apare o combinatie intre areflexie de detrusor si
sfincter intact  vezica se destinde in exces
Evaluarea urologica
 !!nu exista un consens privitor la ce examene ar
trebui realizate
 Se evalueaza atat tractul urinar superior cat si cel
inferior
 Tractul urinar superior: se evalueaza atat functia cat
si anatomia: CT, US, intravenous pyelograms, uree,
creatinina
 Tractul urinar inferior: urodinamica, cistografie
(pentru evaluare reflux vezicoureteral), cistoscopie
Urmarirea urologica
 Nu exista studii care sa demonstreze care ar
trebui sa fie frecventa optima a evaluarilor
 Se face annual in majoritatea clinicilor
Infectiile de tract urinar
 Conform National Institute on Disability and Rehabilitation
Research (NIDRR) Consensus Statement, “Prevention and
Management of Urinary Tract Infection among People with SCI”
trebuiesc indeplinite 3 criterii pentru dgn ITU la pacientul cu
TVM: piurie, bacteriurie semnificativa, semne si simptome de
infectie urinara (leucocitoza, durere sau discomfort lombar sau
abdominal inferior sau in timpul mictiunii, debut de incontinenta
urinara, cresterea spasticitatii, disreflexie autonoma, urina
tulbure, urat mirositoare, stare de rau
 Bacteriurie semnificativa=pentru cataterizarea intermitente – 10
la a doua unitati formatoare de colonii, condom – 10 la a patra
sau 104? UFC, pentru cei cu cateterizare permanenta – orice
numar
Cateterizarea intermitenta