Sindromul pleural

Definiţie

 simptome, semne clinice și radiologice

determinate de:

 inflamaţia/îngroşarea pleurei,
prezenţa lichidului/aerului în cavitatea pleurală.
Sindroamele pleurale
afecțiuni pleurale inflamatorii neexsudative
 pleurita
 revărsate lichidiene pleurale
 inflamatorii (exsudate)
 neinflamatorii (transsudate)
 revărsat aeric pleural (pneumotorax)
 revărsat mixt (lichidian si aeric)
 sechelele tuturor sindroamelor pleurale
 pahipleurite
 simfiza pleurala
Clasificarea afecţiunilor pleurale
Pleurezii Prezenţa unui lichid în
cavitatea pleurală:
▪ serofibrinoase/hidrotorax -Lichid serocitrin
▪ purulente -Puroi
▪ hemotorax -Sânge
▪ chilotorax -Limfă

Pneumotorax Prezenţa de aer în

cavitatea pleurală

Fibrotorax Ţesut fibros, cu pierderea

elasicităţii normale
(pahipleurită)
Sindromul de revărsat lichidian pleural
Sindrom clinic, radiologic și biologic determinat de

acumularea de lichid în spațiul pleural

modificarea raportului producere/rezorbție-drenaj:
 ↑ presiunii hidrostatice

 ↓ presiunii oncotice

 leziunile inflamatorii capilare

 ↓ drenajului limfatic
Etiologia revărsatelor pleurale
Transudate

 Insuficiența cardiacă cronică

 Ciroza hepatică
 Sdr. nefrotic
 Sdr. Demons Meigs
 Denutriția cronică severă
 Dializa peritoneală
Etiologia revărsatelor pleurale
Exudate  Pancreatita acuta

 Infectii: pneumonii, boli virale  Insuficienta renala in st uremic

 Tuberculoza  Boli endocrine: mixedem

 Embolia pulmonara  Bolile autoimune: LES si PR

 Neoplasmele bronhopulmonare  Sdr. Dressler, sdr.

postpericardiotomie
 Alte neoplazii: limfoame, meta
 Alergice: nitrofurantoin,
pleuropulmonare
metotrexat, amiodaron,
 Empiem pleural
procarbazina, bleomicina,
 Abcesul pulmonar
practolol, minoxidil,
 Abcese subdiafragmatice procainamida, hidralazina
Clasificare – funcție de aspectul lichidului
Pleurezii serofibrinoase
TBC
Netuberculoase

Pleurezii purulente

Pleurezii hemoragice

Pleurezii chiliforme
Pleureziile serofibrinoase
inflamaţia pleurei însoţită de prezenţa în cavitatea
pleurală a unui exudat limpede, sero-citrin (uşor gălbui)
Tablou clinic
Semne, simptome generale
Variabile în funcție de etiologie

Simptome funcționale
Durere
Tuse
Dispnee

Examen clinic aparat respirator

Sindrom de revărsat lichidian pleural
Durerea toracică
iritaţia pleurei parietale (fibre senzitive)

Vie, caracter de junghi

Localizare
Baza torace, cu iradiere în umăr, gât sau abdomen
Submamelonar
Accentuată de tuse, inspir profund
Prezentă la debut
Tusea
Seacă, iritativă

Chinuitoare

Accentuează durerea toracică

Se accentuează la schimbările de poziţie

Dispneea
Intensitate variabilă, funcție de
Rapiditatea acumulării lichidului
Cantitatea de lichid

Determinată de
Limitarea excursiilor respiratorii provocate de durere
Colecții lichidiene mari
Examen clinic
Modificări în funcție de cantitatea de lichid

Poate fi normal în colecțiile mici

≤ 500 ml
Examen clinic
Inspecție
Atitudine forțată (decubit homolateral revărsatului)

Asimetria toracelui
 bombarea hemitoracelui bolnav

Lărgirea spațiilor intercostale

Scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul

hemitoracelui afectat
Examen clinic
Palpare

semn esenţial
 diminuarea sau abolirea vibraţiilor vocale (funcţie de
cantitatea de lichid) în zona colecţiei de lichid

semn accesoriu
 imobilitatea hemitoracelui afectat cu contractura muşchilor
paravertebrali
 semnul spinalilor Ramond
Examen clinic
Percuție
semn esenţial – matitatea
 fermă,
 rezistentă, lemnoasă

 deplasabilă cu schimbările de poziţie a bolnavului

semn accesoriu – skodismul

 hipersonoritate timpanică deasupra limitei superioare a
matităţii
 în regiunea subclaviculară
Examen clinic
Matitatea
sub 300 ml
 nu sunt modificări percutorii

Colecţii mici (400-800 ml)

 zonă de submatitate/matitate la baza hemitoracelui,
 limita superioară a matităţii orizontală
 Examen clinic
Matitatea
Colecţii pleurale mari ~ 1500 ml
 limita superioară a matităţii este o
curbă parabolică (linia lui Damoiseau)
 Matitate paravertebrală hemitorace opus
 Deplasarea mediastinului de către lichid
 Triunghiul Grocco-Rauchfuss (3)

 Submatitate paravertebral posterior

 Comprimarea plămânului de către lichid
 Triunghiul Garland (2)
Examen clinic
Matitatea
Colecţii lichidiene voluminoase (> 2 l)
 limita superioară a matităţii
 orizontală

 skodismul subclavicular dispare

 cordul este deviat

 colecţie situată în stânga

 spaţiul lui Traube devine mat (N: sunet

sonor timpanic)
Examen clinic
Ascultație
semn esenţial
 abolirea murmurului vezicular la nivelul zonei mate

alte semne
 suflu pleuretic,
 frecătură pleurală (la început şi la resorbţia lichidului)
Care sunt caracterele frecăturii pleurale?
1. Naște și moare pe loc
2. Caracter discontinuu, intermitent
3. Se modifică cu tusea
4. Se aude în ambii timpi ai respirației, mai bine în
inspir
5. Este superficială (se produce sub ureche)
Care sunt caracterele frecăturii pleurale?
1. Naște și moare pe loc
2. Caracter discontinuu, intermitent
3. Se modifică cu tusea
4. Se aude în ambii timpi ai respirației, mai bine
în inspir
5. Este superficială (se produce sub ureche)
Investigații obligatorii
Toracocenteza exploratorie

Examen radiologic
Toracocenteza
 Diagnostica:
 Toate revarsatele pleurale nou descoperite

 Permite diagnostic etiologic in 75% din cazuri

 30-50 ml

 Terapeutica:
 1000-1500 ml lichid la o evacuare

 EPA “ex vacuo” m.a. in cazul evacuarii bruste a revarsatelor sub tensiune

 Contraindicatii:
 Diateze hemoragice

 Anticoagulare sistemica eficace

 Volum mic de lichid

 Ventilatia mecanica
 Examenul clinic si de laborator al
lichidului pleural
Macroscopic: Ex bacteriologic:
 Seros  frotiuri Gram, Ziehl Nielsen,
 Serofibrinos, fibrinos  culturi aerobi, anaerobi,
 Serohemoragic, hemoragic Loewenstein,
 Purulent
Citologic:
 Chilos, chiliform
 mezotelii,
Biochimic:
 hematii,
 Reactia Rivalta
 neutrofile,
 Proteine totale
 limfocite,
 LDH
 celule neo, Sternberg Reed
 Glucoza
 Celule lupice
 Amilaza
 Stabilirea diagnosticului etiologic prin toracocenteza
Caracteristica lichidului
Limfocite +++
Hematii > 5000 / mmc
Neutrofile
Celule neoplazice
FR, FAN, celule lupice
Trigliceride > 110 mg/dl
Colesterol > 400-600 mg/dl
Amilaze > 200 g/dl
Glucoza < 60 mg/dl
Patologia cauzatoare
Tuberculoza, limfoame, pleurezii virale
Traume, TEP, neoplazii, pancreatita acuta
Empiem, pleurezia metapneumonica
Neo bronhopulmonar – forma periferica
Boli ale tesutului conjunctiv (LES, PR)
Leziuni duct toracic (neo, traume)
Revarsate cronice din TBC, PR
Pancreatita acuta, ruptura esofagiana, neo,
sarcina ectopica rupta
Tuberculoza, PR
 Examenul radiologic: + > 300 ml
Opacitate
 Omogenă

 Intensitate supracostală

 Bine delimitată
 Examenul radiologic: + > 300 ml
Semnele revarsatului pleural:
 Revarsate mici
 Amputarea sinusului costodiafragmatic
 Revarsate inchistate
 parietal, diafragmatic, interscizural, mediastinal: aspect pseudotumoral
 Revarsate medii
 opacitati bazale concave in sus
 Revarsate mari
 opacifierea unui hemitorace
 Examenul radiologic: + > 300 ml

 +/- Semnele bolii pulmonare de baza:

 Condensari pneumonice sau bronhopneumonice

 Tuberculoza pulmonara

 Neoplasm sau abces pulmonar

Revărsat pleural stâng
Revărsat pleural drept
Radioscopia: opacitate omogena, de intensitate
ce variaza dupa cantitatea de lichid

- imagine tipică de pleurezie bazală

dreaptă
- opacitate de intensitate medie, cu
limita superioară, flou, în menisc,
concavă superior
revarsat pleural - opacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi
înauntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stâng
opacitate omogenă hemitorace drept; deplasarea
mediastinului controlateral
Pleurezie stângă cantitate mare
Pleurezie stângă masivă
Pleurezie masivă dreaptă
Pleurezie dreaptă cantitate mică
Pleurezie neoplazică dreaptă masivă
Pleurezie neoplazică stângă cloazonată
 Caracterele lichidului pleural în funcţie de
etiologie

Pneumonii bacteriene Exudat, predomină PMN (> 50%)

Pneumonii virale Celule mici (mononucleare), limfocite > 10%

Neoplazii Exudat, adesea hemoragic, celule maligne,

Mezoteliom pleural, MTS uneori limfocite
Insuficienţă cardiacă Transudat, predominant drept, celularitate f.
săracă
Ciroză Transudat, predominant drept, adesea în cant
mare, celularitate săracă
Lupus eritematos Exudat, cant variabilă, valori scăzute ale C3 şi
diseminat C4 în lichid, prezenţa uneori a celulelor lupice
Artrită reumatoidă Exudat, glucoză scăzută, LDH crescut, evoluţie
trenantă, refacere rapidă
Tuberculoză Exudat, predominent limfocite, cultură pentru
BK pozitivă în 50-75% din cazuri
Caracterele lichidului pleural în funcţie de
etiologie
Embolie pulmonară Exudat 75% din cazuri, uneori hemoragic,
celularitate variabilă

Sindrom Dressler Exudat, adesea asociat cu pericardită, apare

după infarct miocardic, traumatisme, chirurgie
cardiacă
Boli pancreatice Exudat, nivel crescut al amilazei, cant redusă
de lichid, adesea stg, rar hemoragică

Abcese Exudat, predomină PMN, cultură sterilă

intraabdominale
Medicamente Exudat, frecvent eozinofile > 10%

Perforaţii esofagiene Acumulare rapidă, uni sau bilaterală, rar nivel

hidroaeric, amilază crescută (origine salivară)
Pleurezii purulente
Prezenţa de lichid purulent în cavitatea pleurală

Clasificare

tuberculoase
netuberculoase
 complicaţie a unei afecţiuni pulmonare septice, în
cursul unei septicemii etc
Simptomatologia, ex obiectiv şi ex radiologic:
 ~ pleurezia serofibrinoasă

Puncţia pleurală –› esenţială în stabilirea

diagnosticului etiologic!
lichid purulent
examen bacteriologic
Pleurezii hemoragice
Prezenţa unui lichid hemoragic în cavitatea pleurală

Etiologie:
neoplazică
 cancer pulmonar, MTS pulmonare sau pleurale
Necanceroasă
 tuberculoză, infarct pulmonar

Simptomatologia – variabilă, în raport cu cauza

pleureziei
 Ex obiectiv şi ex radiologic – aceleaşi date ca
la pleurezia serofibrinoasă

 Puncţia pleurală: lichid hemoragic

 Pleurezia chiliformă

consecutivă unei vechi pleurezii tbc – cel mai frecvent!

lichid pleural -› bogat în colesterol (peste 1g%)

dg diferenţial cu chilotoraxul (revărsarea în pleură a

limfei canalului toracic)!
Diagnosticul sdr. de revarsat lichidian
pleural
Diagnostic clinic - sindromul pleural
Diagnostic topografic
Relatia cu marea cavitate pleurala:
Liber
Inchistat
Diagnostic etiologic

DE EVITAT DIAGNOSTICUL DE PLEUREZIE IN LIPSA

EX LICHIDULUI PLEURAL
Pleurezie = Exsudat
Boli neinflamatorii ale pleurei
 Hidrotoraxul

 Chilotoraxul

 Hemotoraxul
 Hidrotoraxul

Definiţie:

revărsat pleural neinflamator (transudat)

Etiopatogenie
insuficienţa cardiacă
IVS – prin creşterea presiunii venoase pulmonare
IVD – prin creşterea presiunii venoase sistemice

localizarea colecţiei:
mai frecvent în marea cavitate pleurală dreaptă!
 mai rar în stânga sau în pleura interlobară
pericardita constrictivă
stază în circulaţia venoasă din teritoriul VCS sau venei
azigos

procese mediastinale compresive

acelaşi mecanism

ciroza hepatică, sdr nefrotic

hipoproteinemie şi scăderea presiunii
coloidosmotice a plasmei
colecţie pleurală mai ales în dreapta
Hidrotorax bilateral în insuficienţa cardiacă
Revarsat pleural bilateral in IC
Revarsat pleural in IC
Pleurezia din TEP
 Exsudat serohemoragic in cantitate mica sau medie

 Simptome sugestive: dispnee paroxistica, junghi toracic, tahicardie

neexplicata, hipoxemie, deviatie axiala dreapta pasagera pe ECG,
supraincarcare VD la eco
 Context clinic emboligen:
 Interventii chirurgicale

 Traumatisme

 IC, FiA cronica

 Semne de TVP, etc

 Dg radiologic: revarsat pleural + opacitate pulmonara sugestiva de TEP

Revarsat pleural in TEP
Hemotoraxul

Definiţie:

revărsat de sânge în cavitatea pleurală

Etiologie
plăgi penetrante ale toracelui
după puncţie biopsie pleurală
după intervenţii chirurgicale pe plămân
sindroame hemoragice – mai rar
după tratament anticoagulant – mai rar
în disecţia aortei
traumatisme toracice care produc şi leziuni pulmonare
 hemopneumotorax
în evoluţia unui pneumotorax spontan
Clinic
semnele colecţiei pleurale

anemie acută posthemoragică

Chilotoraxul
Definiţie
prezenţa limfei în cavitatea pleurală

se dezvolta in pleura stanga

Cauze
 leziuni traumatice sau chirurgicale (intervenţii pe plămân) ale
canalului toracic

 procese neoplazice care invadează ductul toracic

 fibroza pulmonară

 chilotorax idiopatic (nu se poate stabili cauza)

Puncţia pleurală
lichid pleural alb-lăptos, opalescent

se mentine tulbure dupa centrifugare (clarificarea supernatantului =

pseudochilotorax)

bogat în grăsimi neutre şi acizi graşi,

TG din lichidul pleural >110mg%

sărac în colesterol

coloraţia cu Sudan III -› picături de grăsime

Diagnostic diferenţial

empiemul pleural
lichid gălbui, cremos
DAR, simptome locale şi generale de infecţie,
 ex lichid pleural

• pseudochilotoraxul (lichid chiliform)

aspect macro ~ chilotx,
DAR colesterol crescut
grăsimi scăzute
Sindromul de revărsat gazos
pleural (pneumotoraxul)
Definiţie:

pătrunderea aerului în cavitatea pleurală, urmată de

colabarea completă sau parţială a plămânului,
Clasificare
spontan
 în absenţa unui traumatism toracic

provocat
 după traumatisme toracice:
 plăgi penetrante, fracturi costale cu lezarea pleurei

generalizat
 aer în toată cavitatea pleurală

parţial
 la o mică parte a cavităţii pleurale
Clasificare
pur sau mixt (prezenţa de lichid şi aer)
închis
orificiul de comunicare între cav pleurală şi arborele
respirator se închide
 deschis
aerul intră şi iese din cav pleurală
 sufocant sau cu supapă (pneumotx sub presiune)
aerul intră în inspir, dar nu poate ieşi în expir
Simptomatologie
Tablou clinic
• forme asimptomatice
• forme severe debut brusc cu
• Simptome respiratorii
• junghi toracic, dispnee, tuse, cianoza
• semne cardiovasculare (↓ intoarcerea venoasa):
• puls mic si tahicardic, puls paradoxal, hTA, transpiratii,
extremitati reci
Simptomatologie
Debutul – adesea brusc, dramatic, cu:
durere toracică
 junghi puternic, comparat cu lovitura de cuţit

Dispnee
 accentuată, de tip polipnee superficială

tuse
 seacă, iritativă, intensifică durerea

alte simptome
 stare de anxietate, transpiraţii, cianoză
Examen obiectiv
inspecţie
hemitoracele afectat dilatat,
hipo sau imobil

palpare
abolirea vibraţiilor vocale
Examen obiectiv
percuţie
hipersonoritate cu nuanţă de timpanism (submatitate
sau matitate, dacă aerul este sub presiune mare!)

ascultaţie
murmur vezicular abolit sau diminuat,
suflu amforic
Examen radiologic
hipertransparenţă marginală a hemitoracelui, cu dispariţia desenului
pulmonar (corespunde colecţiei aeriene)
plămânul mai mult sau puţin colabat spre hil (“bont” împins spre hil)
cupola diafragmatică coborâtă
spaţiile intercostale lărgite
mediastinul impins catre plamanul controlateral
 in inspir, mediastinul este atras de partea bolnava,
 in expir - de partea sanatoasa
diafragmul ascensioneaza in inspir de partea bolnava (semnul Kienböck)

▫
1

pneumotorax total
1 - hipertransparenţă cu absenţa pneumotorax total stâng
desenului vascular
2 - plămân colabat la hil
Pneumotorax drept masiv spontan
Pneumotorax drept – colabare totală pulmonară
Pneumotorax drept posttraumatic
Pneumotorax drept masiv
Pneumotorax parţial drept
Pneumotorax drept sub tensiune
Pneumotorax – drenaj pleural
Sindromul pleural mixt hidro-aeric
(hidropneumotoraxul)
Definiţie: prezenţa aerului şi a lichidului în cavitatea
pleurală
piopneumotorax = aer + lichid purulent
hemopneumotorax = aer + sânge

În virtutea gravitaţiei, lichidul tinde să ocupe partea

inferioară a cavităţii pleurale!
Examenul obiectiv al toracelui

Inspecţie
imobilitatea şi bombarea hemitoracelui afectat

palpare + percuţie + ascultaţie:

în partea inferioară a cavităţii pleurale (lichid) =›
aceleaşi date ca în pleurezie!
în partea superioară a cavităţii pleurale (aer) =› aceleaşi
date ca în pneumotorax!
Examen obiectiv

Două elemente confirmă prezenţa lichidului la baza

toracelui:

matitate la percuţie (hidrică, lemnoasă, mobilă cu poziţia

bolnavului, cu limita superioară orizontală)

sucusiunea hipocratică (“zgomot de glu-glu”) – se imprimă

mişcări bruşte de lateralitate ale toracelui
 se ascultă zgomotul rezultat din conflictul dintre aerul şi
lichidul din pleură
Examen radiologic

imagine hidroaerică
opacitate omogenă,
limita superioară orizontală,
sub colecţia gazoasă
semne de revărsat lichidian şi aeric
Hidropneumotorax drept
Hidropneumotorax drept
Hidropneumotorax stâng spontan
Hidropneumotorax drept după ruptură
esofagiană
Sindromul pleural lichidian Sindromul pleural gazos
 Inspecţie  Inspecţie
 dilatarea hemitoracelui
 dilatarea hemitoracelui
 Palpare
 vibraţii vocale abolite
 Palpare
 vibraţii vocale abolite
 Percuţie  Percuţie
 matitate  hipersonoritate
 Ascultaţie
 Ascultaţie  abolirea murmurului
 abolirea murmurului
vezicular
vezicular
 suflu pleuretic
Care dintre următoarele simptome nu fac parte din
tabloul clinic al pneumotoraxului:
durere toracică violentă (lovitura de cuţit),
tuse productiva
dispnee
disfagie
cianoză
Dintre cauzele revărsatului lichidian pleural nu face
parte:
tuberculoza pulmonară
astmul bronşic
cancerul bronhopulmonar
ciroza hepatică
bronsiectazia
Matitatea la percuţie nu se întâlneşte în:
a. pneumonie;
b. emfizem;
c. pleurezie;
d. astm bronsic
e. atelectazie.