Sindroame pleurale

Clinica Medical Prof Dr Th B urghele

Vascularizaie: pleura
parietal: arterele
intercostale, arterele mamare
Pleura visceral: arterele
bronice
Inervaie: pleura visceral:
n.vag; n simpatici; nu
recepioneaz stimuli
dureroi
Pleura parietal: lateral i
pleura diafragmatic
(poriunea lateral): n.
intercostali
Pleura mediastinal i pleura
diafragmatic )poriunea
central): n.frenic
Lichidul pleural: produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h, n general,
300 600 ml/zi Reabsorbie rapid prin limfatice
In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )
Capacitatea de reabsorbie poate crete de 40 ori
Presiunea intrapleural Variaz cu momentul respirator: -2 mmHg la nceputul inspirului, +6 mmHg la
sfritul inspirului

Patologia pleurei

Pleurita
Revrsat pleural
Pneumotorax
Pahipleurit
Tumori pleurale secundare i primitive

Pleurita

Inflamaie a pleurei, fr acumulare de lichid sau cu lichid pleural n cantitate minim

Etiologie: infecioas: virusul Coxsackie tip B: pleurodinia epidemic (boala
Bornholm)
Clinic:

durere pleural: accentuat de micrile toracelui, tuse, micrile respiratorii, decubitul

lateral pe partea bolnav; iradierea durerii :

fosa supraclavicular-n frenic (pleurita diafragmatic)

Inseria costal a diafragmului pleurita diafragmatic
Umr, reg supraspinoas: pleurita vrfului
n earf, n pleurezia interlobar

Tusea iritativ sau cu expectoraie redus, seroas

Febra
Ex clinic al aparatului respirator: frectura pleural; palpare, percuie-date variabile (normale
sau vibraii diminuate, submatitate)

Forme clinice: difuze/localizate: pleurita vrfului Sergent: durere supraclavicular sau

supraspinoas, uneori adenopatie supraclavicular, inegalitate pupilar prin
interesarea simpaticului cervical
Rg pulmonar: fr modificri patognomonice

Revrsatul pleural

Clinic:
Debut brusc:
durere toracic cu caractere pleurale,
intens la debut; scade n intensitate pe
msur ce se acumuleaz lichidul
dispnee de efort, n evoluie de repaus,
n funcie de cantitatea i rapiditatea
acumulrii lichidului

Debut lent, dominat de dispnee, cnd

lichidul se acumuleaz lent, mai ales
transudatul

Ex clinic: bolnavul tolereaz decubitul pe

partea bolnav, o dat cu acumularea
lichidului;
ex toracic: depisteaz peste 100 ml lichid,
este variabil n funcie de cantitatea de lichid:

10-100 ml

100-500 ml

500-1000 ml

ecografie

Rx pulmonar

+ (<300 ml, se vede

numai n decubit
lateral sau poziie
Trendelenburg; 300400 ml: voalarea
sinusului costodiafragmatic la Rx PA

+ (linia
Damoiseau)

Ex clinic

Vibraii vocale
diminuate,
submatitate, murmur
vezicular abolit/
diminuat, suflu
pleuretic la limita
superioar a lichidului
(500 ml); pectorilocvie
afon, egofonie

Vibraii vocale
abolite, matitate
lemnoas,
murmur
vezicular abolit,
dispare suflul
pleuretic;
devierea
sternului de
partea bolnav
(semn Pitres);
linia Damoiseau

Peste 1500-2000 ml: bombarea hemitoracelui, vibraii vocale abolite,

matitate lemnoas, murmur vezicular abolit, dispare linia Damoiseau, poate
dispare spaiul sonor Traube, dispare suflul pleuretic

Analiza lichidului pleural

transudat

exsudat

Proteine totale

<3 g% ml

3 g% ml

Raportul proteine totale din

lichid/proteine plasmatice

< 0.5

0.5

LDH (lactico dehidrogenaza)

< 200 u.i/l

200 u.i/l

LDH pleural / LDH seric

< 0,6

0,6

Glucoza pleural

> 60 mg% ml

sub 60 mg% ml

Leucocite n lichidul pleural

< 1000/mm3

>1000/mm3

Densitatea lichidului pleural

< 1016

1016

Reacia Rivalta (200-300 ml ap

distilat +cteva picturi de acid
acetic glacial +cteva picturi
lichid pleural)

negativ

Pozitiv (nor la introducerea

lichidului pleural)

Cauze de transudat ui exsudat

Cauze de transudat

Creterea presiunii hidrostatice n circulaia sistemic i pulmonar:

Scderea presiunii coloid-osmotice: hipoproteinemie:

Myxedema
Meig syndrome (tumora benign ovarian)

Cauze de exsudat:

Crete permeabilitatea pleurei i trece n spaiul pleural plasm bogat n proteine

Ciroz hepatic (coexist ncrcarea volemic circulatorie)

Sindrom nefrotic
Sindrom de malbsorbie

Mecanisme imprecise:

insuficien cardiac congestiv;

insuficien ventricular stng;
embolia pulmonar,
insuficien renal,
dializa peritoneal

Neoplasme pulmonare
Neoplasme pleurale, primitive sau secundare
Pneumonii, bronhopneumonii
TBC pulmonar
Infarct pulmonar
Pancreatit
Boli de sistem (poliartrita reumatoid, lupusul eritematos diseminat)
Ruptura esofagului (sindromul Boerhaave)
Traumatisme

NB: insuficiena ventricular dreapt izolat duce rar la revrsat pleural (crete p. venoas sistemic dar p.
intrapulmonsar este normal)

Aspect macroscopic al lichidului pleural

Seros-transudat
Serofibros/serocitrin: TBC, neoplazii,pleurezii virale, colagenpze
Serohemoragic (10 000 hematii /ml lichid)-neoplasm, TBC, infarct pulmonar
Hemoragic: 100000 hematii/ml lichid; nu coaguleaz: neoplasm, TBC,
pancreatit, infarct pulmonar
Hemotorax: Ht n lichidul pleural 50 % din Ht sanguin: traumatisme
toracice
Lptos, chilos: > 5 g lipide (trigliceride) %ml: patologie de canal toracic:
traumatisme, neoplazii, hippoplazie congenital
Lptos chiliform: coninut crescut n colesterol: lichid vechi, neevacuat; se
descompun celulele i se elibereaz colesterolul din membranele celulare
Empiem pleural: puroi n pleura (polimorfonucleare i germeni)
Verzui, galben: infecios

Examen citologic
Celule mesoteliale-fr semnificaie patologic
Limfocite frecvente i celule mezoteliale puine: TBC
Neutrofile frecvente: empiem pleural
Celule mezoteliale n numr sczut: poliartrit reumatoid,
pleurezie post pleurodesis
Eozinofile: crescute numai n lichidul pleural: neoplasm, infarct
pulmonar, LES,
crescute concomitent cu eozinofilele sanguien: sindrom Loffler,
PAN, limfom
Celule maligne

Alte investigaii

Ex bacteriologic: frotiu, culturi

rar depisteaz B Koch; pleurezia bacilar este prin hipersensibilizare nu prin
invazia direct prin BK
Biopsia pleural: pt dg TBC (folicilii bacilari) i a neoplaziilor
Toracoscopia
Mediastinoscopia

Pahipleurita

Complet/parial
Clinic: durere latero-toracic
Dispnee
Ex clinic: retracia hemitoracelui
vibraii vocale diminuate
submatitate
murmur vezicular diminuat
frecturi pleurale

Neoplasme pleurale

Secundare: metastaze de la neoplasmele de sn, plmn, stomac, limfoame

Primar: mezoteliomul pleural-benign (rar), malign
Revrsat pleural: hemoragic, recidivant
Mezoteliom: revrsat pleural + retracia hemitoracelui; legat de expunerea la azbest

Metastaze pulmonare de la neoplasm de sn

Pneumotorax

Prezena aerului n cavitatea pleural

Clasificare dup modul de producere: traumatic/spontan/postpuncie pleuiral/terapeutic

Ruperea unei bule de emfizem

Deschiderea n cavitatea pleural a unei caviti (caverne TBC, abces, pneumatocel stafilococic)

Clasificare anatomo-patologic: nchis: orificiul de producere se nchide; evoluie favorabil

deschis: orificiul de producere rmne deschis
cu supap: aerul intr n cavitgatea pleural prin orificiul de
producere n inspir i nu mai iese n expir

Clinic: durere brusc laterotoracic, cu caracter de junghi toracic,

dispnee acut; uneori tablou estompat
tuse iritativ
ex toracic: bombarea hemitoracelui
hipersonoritate
vibraii vocale disprute
murmur vezicular abolit
suflu amforic
voce sau tuse amforic
Tabloul clinic poate fi diferit cnd exist hidropneumotorax, hemopneumotorax, piopneumotorax

Rg toracic- pneumotorax stang

Rg toracic pneumotorax drept