PLEUREZIILE

REVARSATUL PLEURAL - MECANISME DE FORMARE:

•cresterea filtrarii capilare prin lezarea membranei bazale

(infectii pluro-pulmonare, artrita reumatoida, LES, tumori);

•cresterea presiunii hidrostatice in capilarele plurale (insuficienta cardiaca)

•scaderea presiunii oncotice a plasmei (hipoalbuminemie, nefroza)

•reducerea drenajului limfatic (hipertensiunea venoasa sistemica,

limfadenopatie mewdiastinala, obstructia canalului toracic)

DATE BIOCHIMICE

EXUDAT TRANSUDAT

Proteine totale > 3g % < 3g %

Densitate > 1016 < 1016
LDH > 200 UI <200 UI
DATE CITOLOGICE
• predominenta limfocitelor (sugereaza TBC)
• predominenta polinuclearelor (> 25.000 mm3 = empiem )

DATE BACTERIOLOGICE

MODIFICARI PULMONARE SI CARDIACE

In stadii precoce:
• se reduc excursiile pulmonare, creste spatiul mort - apar hippoxemia,
hipercapnia

In stadii avansate:
• se reduc volumele pulmonare
• scade intoarcerea venoasa
ETIOLOGIE:

CAUZE INFECTIOASE:
•TBC
•bacterii piogene (pneumococ)
•virusuri (gripale, adenovirusuri, Coxsakie, varicelo- zosterian, hepatitic)
•Mycoplasme

CAUZE NEIINFECTIOASE:
•reumatism articular acut
•artrita reumatoida
•lupusul eritematos sistemic

BOLI MALIGNE:
•tumori maligne endotoracice
•leucemii
•limfoame
I. CAUZE INFECTIOASE
Bacteriene – tuberculoza
• pneumonii cu germeni piogeni, abces pulmonar, supuratii subdiafragmatice
• leziuni pulmonare suprainfectate- dilatare bronsica,mucoviscidoza,corpi straini
• bruceloza, tularemia

Virale si rickettsiene:
• gripa
• adenoviroza
• herpes
• paratiroidita epidemica
• psitacoza
• febra Q
• mononucleoza infectioasa

Micotice
• Coccidioides, Actionomyces,blastomicoza

Cu protozoare
• ambiaza
II. CAUZE MALIGNE
•limfom Hodgkin, limfoame
•leucoze
•tumori pleurale

III. CAUZE CARDIO-VASCULARE

• insuficienta cardiaca congestiva
• pericarditele
• emboliile pulmonare
• obstructia venei cave superioare

IV. OBSTRUCTIE LIMFATICA

•tumori mediastinale
•chilotorax (spontan, chirurgical )

V. CAUZE TRAUMATICE
•hemotorax (dupa plagi penetrante sau interventie chirurgicala)
VI. CAUZE DIVERSE
Pulmonare
• astm bronsic
• sindrom Loffler
• pneumonii prin ingestie de hidrocarburi
• boala Bessnier-Boeck-Schaumann
• radioterapie
Renale nefrite
Hepatice ciroza hepatica
Hipoproteinemie
• sindrom nefrotic
• KwashiorKkhor
• boala beri-beri
Boli de colagen
• reumatism articular acut
• lupusul eritematos sistemic
• panarterita nodoasa
• poliartrita reumatoida
Tumori- tumori ovariene
Dupa pneumotorax – spontan, traumatic
EXAMENUL DE LABORATOR AL REVARSATULUI PLEURAL

TORACO CENTEZA
• exudat
• transudat (evacuare)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

LICHIDUL PLEURAL

DATE MORFOLOGICE
•lichid serocitrin (transudat sau exudat)
•lichid serohemoragic sau hemoragic (hemotorace, tumora, infarct, etc)
•lichid purulent – empiem – pleurezie bacteriana
•lichid putrid (abces, gangrena)
•lichid chilos (revarsatul limfatic)
CLASIFICARE :

Pleureziile se pot clasifica dupa mai multe criterii:

Dupa originea procesului inflamator:

• pleurezii primitive
• pleurezii secundare: fie unor procese inflamatorii de vecinatate, fie in
cadrul unor boli generale
Dupa localizare:
• pleurezia marii cavitati
• pleurezii inchistate
Dupa aspectul morfologic:
• pleurezie uscata (pleurita)
• pleurezie lichidiana
Dupa natura lichidului pleural:
• seroasa
• serofibrinoasa
• purulenta
• hemoragica
• chiloasa
TABLOUL CLINICO – RADIOLOGIC

Difera in functie de etiologie si de volumul revarsatului pleural

CLINIC
•asimptomatic in revarsatele reduse ca volum
•durere si freamat pleural pericardica initial
•dispnee in exudatele abundente
•eventual:
• bombarea hemitoracelui
• reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
• diminuare sau abolirea freamatului pectoral
• submatitate lemnoasa
• diminuarea sau deplasarea traheei si a socului apexian
RADIOLOGIC:

• cantitate mica de lichid:

• voaloarea sinusului costo-diafragmatic

• cantitate medie de lichid:

• voalarea sau opacifierea regiunii inferioare a hemitoracelui
• cu limita superioara slab canturata
• disparitia cupolei diafragmatice si a conturului cardiac
(„imagine in manta”)

• cantitate mare de lichid :

• opacifierea intregului hemitorace
• largirea spatiilor intercostale
• deplasarea mediastinului de partea opusa
PLEUREZIA PURULENTA

•reprezinta consecinta efractiei in pleura a unui proces supurativ de

vecinatate
•bacterii aerobe (stafilococ, Haemophilus influenzae, streptococ,
piogen, pneumococ, Escherichia coli, Klebsiella, bacilul pioceanic) sau
anaerobe
•Localizata in marea cavitate sau atipic (subdiafragmatic, mediastinal,
scizural)
•Tablou comun revarsatelor pleurale + stare toxico – septica
•Complicatii: pneumotorace, septicemie; inchistare, abcedare; fistulizare
in bronsii
•Sechele: pahipleurita
•Tratament antiinfectios (oxacilina sau cefalosporina + aminoglicozid
sau in functie de antibiograma) timp de 4- 6 saptamani; evacuarea
lichidului pleural in exces
PLEUREZIA SEROFIBRINOASA

Pleurezia TBC
• mai frecventa la adolescentt si adultul tanar
• debut in primele 6 luni de la primoinfectie, odata cu dezvoltarea imunitatii mediate
celular
• diseminare prin contiguitate(cel mai frecvent), hematogena (rezultand pleurezie
bilaterala) sau limfatica unilaterala
• lichid pleural (exudat) in cantitate mare
• examen bacteriologic negativ(caracter paucibacilar)
• examen citologic: peste 80 % limfocite
• caracter autolimitat in 6-8 saptamani
• indiciu pentru existenta altor focare de TBC
• sechele: simfiza, pahipleurita
Tratament:
• chimioterapie antituberculoara 9-12 luni
• corticoterapie (prednison 1-2 mg/kg/zi, maxim 40-60 mg/zi, 1-2 saptamani, apoi
sevraj progresiv in 2 saptamani)
• evacuarea lichidului pleural

Pleurezia bacteriana: frecvent pneumococica, lichidul poate deveni purulent

Pleurezia virala: revarsat putin abundent, evolutie rapid favorabila, fara sechele
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
LA
COPIL
DEFINIŢIE
IR este incapacitatea aparatului respirator de a asigura întreaga cantitate
de oxigen (O2) necesarã proceselor metabolice şi/sau de a elimina bioxidul
de carbon (CO2) produs în organsim.

Aportul normal de sânge la ţesuturi şi concentraţia normalã de O2 în

sânge presupun:
•Aportul adecvat de oxigen la nivelul alveolelor pulmonare
concentraţie normalã în aerul atmosferic
integritate morfo-funcţionalã a centrilor respiratori bulbari
integritatea cãilor nervoase de transmisie
integritatea morfo-funcţionalã a aparatului “efector”
•Difuziune alveolo-capilarã eficientã
•Cantitate normalã de hemoglobinã funcţionalã
•Circulaţie corespunzãtoare a sângelui
•Capacitatea mitocondriei de a utiliza O2
FIZIOPATOLOGIE
ETIOLOGIE

Boli neurologice:
• ale SNC (status epilepticus, anestezie generalã, intoxicaţii
medicamentoase, malformaţii ale SNC, meningo-encefalite, tumori, abces,
hematom cerebral)

• medulare: cu afectarea coarnelor anterioare (poliomielitã, mielitã

transversã, poliradiculonevritã Guillain-Barré, boala Werdnig-Hoffman)

• ale joncţiunii neuro-musculare: (miastenia gravis, botulism, tetanos,

miopatii, anestezie generalã, intoxicaţie cu substanţe organo-fosforat,
curara, succinilcolinã)

Boli obstructive ale cãilor respiratorii;

• superioare: (hiperterofie adeno-amigdalianã, abces retro-faringian,
laringitã acutã edematoasã, malformaţii laringiene subglotice, edem
laringian, traheomalacie, aspiraţie de corp strãin)

• inferioare: (astm bronşic, aspiraţie de corp strãin, bronşiectazie, fibroza

chisticã, displazie bronho-pulmonarã, deficit de α1-antitripsinã, inhalarea
de hidrocarburi, emfizem lobar congenital, traheo-bronho-malacie)
Boli pulmonare
• pneumonii infecţioase
• fibrozã chisticã
• disgenezie pulmonarã
• vasculite
• colagenoze
• edem pulmonar
• pneumopatii medicamentoase

Boli deformante ale peretelui toracic

• hernii diafragmatice
• pneumo-, hemo- sau chilo-torace
• cifoscolioazã
• nanism

Alte boli
• cardiopatii, anemii, methemoglobinemie, intoxicaţii cu CO2 sau
cianuri, acidoze severe, hipo- sau hiper-termie, înec, septicemie
TABLOU CLINICO-BIOLOGIC

Simptome respiratorii
• dispnee obstructivã
• inspiratorie
• mixtã
• expiratorie (tiraj, bãtãi ale aripioarelor nazale, mişcãri de piston ale
capului)
• cianozã la peste 5% hemoglobinã redusã în sânge

Simptome neurologice
• la sugar: hiporeactivitate cu alterarea senzorului, uneori perioade de
agitaţie
• la copilul mai mare: cefalee, modificãri de personalitate, convulsii,
comã

Simptome cardio-circulatorii
• suferinţa miocardului: cu scãderea debitului cardiac
• hipertensiune arterialã pulmonarã: cu apariţia codului pulmonar acut
(tahicardie, cianozã, hepatomegalie)
EXAMENELE DE LABORATOR
•Permit aprecierea hipoxemiei (obligatorie), a hipercapneei şi acidozei
respiratorii, metabolice sau mixte (facultative)
•PaO2 sub normal (60 mmHg la nou-nãscut, 85 mmHg la copilul peste 1
an.)
•PaCO2 peste normal, (30-35 mmHg la sugar, 35-45 mmHg la copilul
peste 1 an) sau sub normal

DIAGNOSTIC
•este un diagnostic funcţional
•însoţeşte diagnosticul topic şi etiologic
•se apreciazã caracterul clinic manifest al IR, mecanismul de producere,
asocierea sau nu a hipercapniei şi acidozei
IR pneumogenã

Obstructivã
•prin spasm
•edem
•mucus: supra-bronşic sau la nivelul bronşiilor

Restrictivã
•boli ale parenchimului pulmonar
•pleurei
•cutiei toracice

Prin transfer ineficient de gaze

•perturbarea controlului nervos, difuziune deficitarã
Modificarea raportului ventilaţie-perfuzie:
V/P = 2,5/3,2 l/min/m2 = 0,8
• distribuţia neuniformã a aerului inspirat; constanta mecanicã de timp a
plãmânilor (RxC)
• distribuţia neuniformã a perfuziei capilare pulmonare
• distribuţia neuniformã a aerului inspirat şi a perfuziei capilare pulmonare

Reducerea difuziunii alveolo-capilare:

• ingroşarea membranei alveolo-capilare, prin modificãri anatomice sau prin
tapetarea cu secreţii
• diminuarea suprafeţei de schimb

Hipoventilaţie alveolarã globalã:

• boli neuro-musculare
• boli pulmonare acute şi cronice

Scurt-circuit anatomic drapta-stânga:

• boli pulmonare cu redistribuirea irigaţiei
• cãi patologice intrapulmonare
• cardiopatii congenitale cianogene
TRATAMENT

OXIGENOTERAPIA
• scop: ameliorarea oxigenãrii sângelui
• indicaţii: cianozã, PaO2 <80 mmHg (necesarã) -50 mmHg (obligatorie)
• condiţii: permeabilizarea cãilor respiratorii, umidifierea oxigenului
• concentraţia optimã în aer: 40-60%
• metode: izoletã, incubator, mascã, cateter nazo-faringian, canulã nazalã, cort
• ritm de administrare: continuu
• monitorizare: criteriu clinic (dispariţia cianozei), criteriu biologic (PaO2 între 80-
100 mmHg)
• efecte nocive: fibroplazie retrolentalã, displazie bronhopulmonarã, congestie şi edem
pulmonar, vasoconstricţie pulmonarã, hemoragie în urechea medie, inhibiţia centrului
respirator
AMELIORAREA VENTILAŢIEI
Prin permeabilizarea cãilor respiratorii:
• aspiraţia mecanicã a secreţiilor; fluidificarea secreţiilor traheobronşice (hidratarea
bolnavului, umidifierea aerului, medicaţie fluidifiantã: benzoat de sodiu, scilla,
poligalla, bisolvon, bromhexin, mucosolvin)
• drenajul postural (cupping, squeezing); aerosoli (mucosolvin 0,5 ml/şedinţã,
adrenalinã 1‰ 0,01 ml/kg/şedinţã, izoprenalinã 0,1 – 0,2 ml/şedinţã, cortizon)
• medicaţie bronhodilatatoare şi cortizon parenteral; intubaţie orotrahealã sau
traheostomie.
Prin ventilaţie mecanicã:
•ventilaţie gurã-la-gurã, gurã-la-nas; cu ajutorului balonului sau burdufului
extensibil; cu ventilatoare manometrice (BIRD) sau volumetrice (LOSCO)

TERAPIA ADJUVANTÃ
•corectarea acidozei: la pH <7,15; cu THAM 2-3 mEq/kg în acidoza
respiratorie; cu bicarbonat de sodiu în acidoza metabolicã
•hidratarea parenteralã şi combaterea diselectrolitemiei
•combaterea agitaţie (cloralhirat)
•combaterea febrei (paracetamol, aspirinã)
•analeptice respiratorii în bradipnee sau apnee (Karion ¼ fiolã i.v sau i.m)
“Când altii te cred fericit si tu crezi ca nu esti, ia-te după ei!”
R. Ruyer