Curs 2. Semiologia aparatului respirator.

I.Patologia pleurei
1.Sindromul pleural=simptome, semne clinice si radiologice determinate de: inflamatia/îngroșarea pleurei + prezenta
lichidului/aerului in cavitatea pleurala
Sindroamele pleurale, grupeaza o diversitatea de afectiuni
● afectiuni pleurale inflamatorii neexudative: pleurita
● revarsate lichidiene pleurale: inflamatorii (exudate), neinflamatorii (transudat)
● revarsat aeric pleural: pneumotorax
● revarsat mix (lichidian+aeric): hidropneumotorax
● sechele tuturor sindroamelor pleurale: pahipleurite, simfiza pleurala
Clasificare a afectiunilor pleurale
Pleurezii Prezenta unui lichid in cavitatea pleurala:
● serofibrinoase/hidrotorax ● lichid serocitrin
● purulente ● puroi → empiem pleural
● hemotorax ● sange
● chilotorax ● limfa → leziuni ale ductului limfatic

Pneumotorax aer

Fibrotorax t. fibros cu pierderea elasticitatii normale (pahipleurita)

Sdr de revarsat lichidian pleural= sdr clinic, radiologic si biologic det de acumularea de lichid in spatiul pleural,
modificarea raportului producere/rezorbtie-drenaj prin mecanisme multiple:
● ↑ presiunii hidrostatice: IC
● ↓ presiunii oncotice: sdr nefrotic, ciroza hepatica
● leziunile inflamatorii capilare
● ↓ drenajului limfatic: neoplazii, compresiuni ale canalului limfatic
Etiologia revarsatelor pleurale
Transudate:
● IC cronica, CH, sdr nefrotic
● sdr Demons Meigs (tumora ovariana beningn asociata cu pleurezie dreapta si ascita)
● denutritie cronica severa
● dializa peritoneala → ↑ presiunii hidrostatice
Exudate:
● infectii ale parenchimului pulmonar: pneumonii, boli virale (pneumonie ce inflameaza zona din vecinatate)
● TBC, embolia pulmonara
● neoplasme bronhopulmonare, alte neoplazii: limfoame, metastate pleurale sau pulmonare
● empiem pleural, abcesul pulmonar, abcesul subdiafragmatic
● pancreatita acuta → prin cap enzimelor de a distruge tesuturile → pleurezie frecvent pe stanga, ascita
● IR in stadiul uremic → edem, ascita, pericardita
● boli endocrine: mixedem → pleurezie cu mucoproteine
● boli autoimune: LES si poliartrita reumatoida
● Sdr Dessler → reacție tardiva a sistemului imunitar după o leziune traumatică sau o deteriorare a țesutului inimii
→ pe teritoriul ischemic apar reactii imunologice→ pleurezie+pericardita (sdr postpericardiotomie)
● alergice: nitrofurantoin, metotrexat→ imunosupresor → boli autoimune, amiodarona → antiaritmic
Pleurezii fara context de o anumita boala:
● tanar → tbc
● batran → cancer bronho-pulmonar
In functie de aspectul lichidului:
● pleurezii serofibrinoase: TBC, netuberculoase
● pleurezii purulente
● pleurezii hemoragice
● pleurezii chiliforme
1.Pleureziile serofibrinoase=inflamatia pleurei insosita de prezenta in cavitatea pleurala a unui exudat limpede, sero-
citrin (usor galbui)
Tablou clinic:
Semne si simptome generale: variabile in functie de etiologie
Simptome functionale: durere toracica, tuse seaca, dispnee (in functie de cantitatea de lichid)
Durerea toracica=iritatia pleurei parietale (fibre senzitive) vie, caracter de junghi
● localizare: baza toracelui cu iradiere im umar, gat sau abdomen sau submamelonar
● accentuata de tuse, inspir profund, prezenta la debut
Tuse: seaca, iritativa, chinuitoare, accentueaza durerea toracica, se accentueaza la schimbarile de pozitie
Dispneea: intensitate variabila, in functie de (rapiditatea acumularii lichidului, cantitatea de lichid) determinată de
● limitarea excursiilor respiratorii provocate de durere
● colectiilor lichidiene mari→ limitare a parenchimului
Examen clinic: modificari in functie de cantitatea de lichid, poate fi normal in colectiile mici <500ml
Inspectie:
● atitudine fortata → decubit homolateral revarsatului, la inceput sta pe partea sanatoasa ca sa evite durere → se
acumuleaza lichid → se accentueaza dispneea → se aseaza pe partea opusa pt a lasa expansiunea plamanului
sanatos
● asimetria toracelui: bombarea hemitoracelui bolnav, largirea spatiilor intercostale
● scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii la niv hemitoracelui afectat pe seama durerii
Palpare:
● semn esential → diminuarea sau abolirea vibratiilor vocale in functie de cantitatea de lichid
● semn accesoriu → imobilitatea hemitoracelui afectat cu contractura muschiilor paravertebrali ⇒ semnul
spinalilor Ramond, muschii santurilor vertebrale de partea pleureziei sunt contractati ⇒ “coarda spinalilor”
Percutie:
● semn esential → matitate, ferma, rezistenta, lemnoasa/dura, deplasabila cu schimbarile de pozitie a
bolnavului
● skodismul= hipersonoritate timpanica deasupra liniei superioare a matitatii, in reg subclaviculara
● sub 300ml → nu sunt modificari percutorii
● colectii mici (400-800ml) → zona de submatitate/matitate la baza hemitoracelui
● colectii mari (1500ml)
- limita superioară a matitatii este o curba parabolica, corespune marginii superioare a lichidului la
percutie ⇒ linia lui Damoiseau
- paravertebrala hemitorace opus → matitate → deplasarea mediastinului de catre lichid in partea
opusa → formeaza triunghiul Grocco-Rauchfuss
- posterior paravertebral a hemitoracelui afectat→ submatitate → comprimarea plamanului de catre
lichid → triunghi Garland
● colectii lichidene voluminoase >2l: limita sup a matitatii este orizontala, skodismul subclavicular dispare,
cordul este deviat, colectie situata in stanga → spatiul Traube (camera cu aer a stomacului) devine mat
(normal: sunet sonor timpanic)
Ascultatie:
● semn esential → abolirea murmurului vezical la nivelul zonei mate
● suflu pleuretic = in expir, la limita sup a lichidului
● frecatura pleurala (la inceput si la resorbtia lichidului) → cant mici de lichid=apare cand cele 2 foite pleurale
inflamate rugoase se freaca una de alta in inspir si expir in mod normal trebuie sa alunece una peste alta →
caracter discontinuu, intermitent, se aude in ambii timpi ai respiratiei, mai bine in inspir, este superficiala
(se produce sub ureche)
Investigații obligatorii: toracocenteza exploratorie, examen radiologic

Toracocenteza, in scop diagnostic:

● toate revarsatele pleurale nou descoperite → trebuie punctionate !!
● permite diagnostic etiologic in 75% din cazuri, 30-50ml
in scop terapeutic: 1000-1500 ml lichid la o evacuare, edem pulmonar acut “ex vacuo” in cazul evacuarii bruste a
revarsatelor sub tensiune → expansiunea brusca a plamanului
CI: diateze hemoragice → sdr hemoragipar, anticoagulare sistemica eficace, vol mic de lichid, ventilatie mecanica

Tehnica: se punctioneaza intercostal pe marginea superioara a coastei de desupt pt a nu leza pachetul vasculo-nervos
intercostal
Examenul clinic si de laborator al lichidului pleural
Macroscopic:
 ● seros
● sero-fibrinos, fibrinos
● sero-hemoragic, hemoragic
● purulent
● chilos, chiliform

Biochimic:
● reactia Rivalta → exudat sau transudat, proteinele totale
● LDH=lactatdehidrogenaza → ↑ neoplazii, limfoame
● glucoza → ↓ infectii → utilizata de germeni ca substrat
● amilaza → pancreatita
Ex bacteriologic: frotiuri gram, Ziehl Nielsen, culturi aerobi, anaerobi, Lowenstein
Citologic: mezotelii, hematii, neutrofile, limfocite, cel neoplazice, Sternberg Redd → in limfoame, cel lupice
Examen radiologic
● >300ml
● opacitate omogena, intensitate supracostala bine delimitata, cu limita superioara concava sup, flou
● traheea, cordul → impinse

Revarsate mici: amputarea sinusul costodiafragmatic → umplerea sinusurilor, revarsate inchistate (mici opacitati)
parietal, diafragmatic, interscizural, mediastinal⇒aspect pseudotumoral
Revarsate medii: opacitati bazale concave in sus
Revarsate mari: opacifierea unui hemitorace
Semenele bolii pulmonare de baza +/-: condensari pneumonice sau bronhopneumonice, tuberculoza pulmonara,
neoplasm sau abces pulmonar
Caracterele lichidului pleural in functie de etiologie
2)Pleureziile purulente=prezenta de lichid purulent in cavitatea pleurala
Clasificare: tuberculoase, netuberculoase → complicatie a unei afectiuni pulmonare septice, in cursul unei
septicemii
Simptomatologie+EO+Rx → aceleasi ca si pt pleurezie serofibrinoasa
Punctia pleurala (esențială in stabilirea diagnosticului etiologic): lichid purulent, examen bacteriologic
3)Pleureziile hemoragice=prezenta unui lichid hemoragic in cavitatea pleurala
Etiologie:
● neoplazica: cancer pulmonar, metastaze pulmonare sau pleurale
● necanceroasa: tuberculoza, infarct pulmonar
Simptomatologia: variabila in functie de cauza
Simptomatologie+EO+Rx → aceleasi ca si pt pleurezie serofibrinoasa
Punctia pleurala: lichid hemoragic
3)Pleurezia chiliforma: consecutiva unei vechi pleurezii tbc → cel mai frecvent, PR, lichid pleural bogat in
colesterol >1g%, dd cu chilotoraxul (revarsate in pleura a limfei din canalul toracic) → TG mult crescute

Diagnosticul sdr de revarsat lichian pleural

● diagnostic de sdr clinic
● diagnostic topografic: dr sau stg
● relatia cu marea cavitate pleurala: liber sau inchistat
● diagnostic etiologic !!
● pleurezie=EXUDAT transudat → revarsat lichidian pleural
● NU se pune diagnosticul de pleurezie fara examenul lichidului pleural

Boli neinflamatorii ale pleurei:

● hidrotorax
● chilotorax
● hemotorax
1.Hidrotorax= revarsat pleural neinflamator (TRANSUDAT)
Etiopatogenie: secundar unor boli care evoluează cu anasarca (IC, sdr nefrotic, CH)
Prin factori mecanici
● IC: stanga → prin cresterea presiunii venoase pulmonare, dreapta → prin cresterea presiunii venoase
sistemice
Localizarea colecției: mai frecvent in marea cavitate pleurala dreapta, mai rar in stanga sau in pleura interlobara
● pericardita constrictiva (tbc → fibroza → inel calcar in jurul cordului → comprima cordul)→ staza in
circulatia venoasa din teritoriul VCS sau venei azigos → ↑ presiuni hidrostatice
● procese mediastinale compresive → acelasi mecanism
● ciroza hepatica, sdr nefrotic → hipoproteinemie si scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei, colectie
pleurala mai ales in dreapta si uneori bilateral
Pleurezia din tromboembolismul pulmonar=exudat serohemoragic in cantitate mica sau medie
Simptome sugestive: dispnee paroxistică, junghi toracic, tahicardie neexplicata, hipoxemi, deviate axiala dreapta
pasagera pe ecg, supraincarcarea VD la eco
Context clinic emboligen (factori favorizanti):
● interventii chirurgicale
● traumatisme
● IC, FiA cronica (fibrilatie atriala)
● semne de TVP
Dg radialogic: revarsat pleural + opacitate pulmonara sugestiva de TEP ,diagnosticul se confirma prin angioCT

2.Hemotorax=revarsate de sange in cavitate pleurala

Etiologie:
● plagi penetrante ale toracelui
● dupa punctie biopsie pleurala
● dupa interventie chirurgicala pe plaman
● sdr hemoragice, mai rar
● dupa trat anticoagulant, mai rar
● in disectia aortei
● traumatisme toracice care produc si leziuni pulmonare → hemopneumotorax
● in evolutia unui pneumotorax spontan
Clinic: semnele colectiei pleurale, anemie acuta posthemoragica
3.Chilotoraxul= prezenta limfei in cavitatea pleurala, se dezvolta in pleura stanga
Cauze:
● leziuni traumatice sau chirurgicale (interventii pe plaman) ale canalului toracic
● procese neoplazice care invadeaza ductul toracic
● fibroza pulmonara
● chilotora idiopatic (nu se poate stabili cauza)
Punctia pleurala:
● lichid pleural alb-laptos, opalescent, se mentine tulbure dupa centrifugare deci nu e incarcat cu proteine sau
germeni (clarificarea supernatantului=pseudochilotorax)
● bogat in grasimi neutre si acizi grasi, TG din lichidul pleural >110mg%, sarac in colesterol
● coloratie cu SudanIII → identificam picaturi de grasime
4.Sindromul de revarsat gazos pleural (pneumotorax) =patrunderea aerului in cavitatea pleurala urmata de colabarea
plamanului, completa sau partiala
Clasificare:
● spontan: in absenta unui traumatism toracic
● provocat: dupa traumatisme toracice (plagi penetrante, fracturi costale cu lezarea pleurei)
Clasificare:
● generalizat: aer in toata cavitatea pleurala
● partial: intr-o anumita portiune cavitatii pleurale
Clasificare:
● pur
● mixt: aer+lichid
Clasificare fiziopatologica:
● inchis: orificiul de comunicare intre cav pleurala si arborele respirator se inchide
● deschis: aerul intra si iese din cav pleurala
● sufocant /cu supapa (pneumotorax sub presiune) aerul intra in inspir dar nu poate iesi in expir
Simptomatologie:
Tablou clinic:
● forma asimptomatice
● forme severe
Debut:
● brusc, dramatic cu durere toracica junghi puternic, comparat cu lovitura de cutit
● dispnee accentuata, de tip polipnee superficiala (usor si frecvent pt a nu intensifica durerea)
● tuse seaca, iritativa, intesifica durerea
● stare de anxietate, transpiratii, cianoza
● semne cv (deoarece ↓ intoarcerea venoasa): puls mic, filiform si tahicardic, puls paradoxal=creste am in
inspir, hTA, transpiratii din cauza hTA, extremitati reci
● rezulta tulburari fiziopatologice grave: colabarea pulmonului subiacent, deplasarea mediastinala, distorsiunea
venelor cave si impiedicarea intoarcerii venoase
● simptome mai atenuate → in pneumotoraxul partial
EO:
Inspectia: hemitoracele afectat dilatat, amplitudinea miscarilor respiratorii scazuta pana la imobilitate
Palpare: abolirea vibratiilor vocale
Percutie: hipersonoritate cu nuanta de timpanism (submatitate sau matitate daca aerul este sub presiune mare)
Ascultatia: murmur vezicular abolit sau diminuat, suflu amforic (transmiterea suflui laringo-traheal intr-o cavitate mare
de peste 6 cm, se caract prin tonalitate joasa, rezonanță metalica, timbru muzical, ca si cum ai sufla intr-o sticla, apare in
caverne mari, pneumotorax)
Examen radiologic:
● hipertransparenta marginala a hemitoracelui, cu disparitia desenului pulmonar → corespunde colectiei
aeriene
● plamanul mai mult sau mai putin colabat spre hil → “bont” impins spre hil
● cupola difragmatica coborata, spatiile intercostale largite
● mediastinul impins catre plamanul controlateral → in inspir mediastinul este atras de partea bolnava, in expir
de partea sanatoasa
● diafragmul ascenzioneaza in inspir de partea bolnava datorita diferentelor de presiune (semnul Kienbock)

Tratament: drenaj pleural → evacuarea aerului → expansiunea plamanului

Sindrom pleural mixt hidro-aeric (hidropneumotorax)=prezenta aerului si a lichidului in cavitatea pleurala, in
virtutea gravitatiei, lichidul tinde sa ocupe partea inferioara a cavitatii pleurale si sus aer → intre ele exista o
delimitare orizontala
● piopneumotorax → aer + lichid purulent
● hemopneumotorax → aer + sange
EO:
Inspectia: imobilitatea si bombarea hemitoracelui afectat
Palpare+ percutie+ascultatie:
● in partea inferiora a cavitatii pleurale → lichid → aceleasi date ca in pleurezie
● in partea superioara a cavitatii pleurale → aer → aceleasi date ca in pneumotorax
Doua elemente confirma prezenta lichidului la baza toracelui:
 ● matitate la percutie, hidrica, lemnoasa, mobila cu poziția bolnavului, cu limita superioara orizontala
● sucusiunea hipocratica “zgomot de glu-glu”: se imprima miscari bruste de lateralitate ale toracelui si se asculta
zgomotul rezultat din conflictul dintre aerul si lichidul din pleura
Examen radiologic: imagine hidroaerica, opacitatea omogena, limita superioara orizontala, sub colectia gazoasa semne
de revarsat lichidian si aeric

De retinut → sindromul pleural lichidian

Inspectia: dilatarea toracelui
Palpare: vibratiile vocale abolite
Percutie: matitate, lemnoasa, dura
Ascultatie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic

Sindromul cavitar (abcesul pulmonar)= semne clinice+radiologice secundare formarii unei cavitati (caverne) in
parenchimul pulmonar
Conditii patologice:
● abces pulmonar
● tbc pulmonara
● chist hidatic pulmonar= produs de tenia echinococcus
● bronsiectazie (de obicei bazala) → prin unirea bronsiolelor terminale → formeaza o cavitate
● cancer pulmonar
Mecanism: eliminarea prin expectoratie a continutului (puroi, lichid, cazeum) unei leziuni preexistente (abces, tbc) ce a
evoluat ca sindrom de condensare
Simptome generale: cele ale bolii de baza
Simptome functionale: in functie de dimensiunea cavernei
Conditii pt un sindrom evident clinic:
● caverna de dimensiuni mari >5cm diamentru
● inconjurata de parenchim condesat
● situata superficial pt a auzi modificari la ascultatie
● bronhia de drenaj libera
● nu sunt umplute cu lichid
Clinic:
Inspectia: normal, scaderea amp miscarilor respiratorii de partea bolnava
Palparea: exagerarea vibrațiilor vocale
Percutie (depinde de continut si dimensiunile cavitatii):
● cavitati relativ mici: hipersonoritate timpanica
● cav >6cm, pereti regulati: rasunet metalic
● cav cu comunicare ingusta cu exteriorul: zgomot de “oala sparta”
● alternativ, matitate: in functie de starea de umplere si golire a cavitatii
Cavitate golala: hipersonoritate → pana la zgomot de oala sparta
Cavitate plina cu secretii: sdr de condensare
Ascultatie:
● cavitate mica: suflu cavernos (suflu mai slab)
 ● cavitate mare: suflu amforic (suflu mai puternic)
● raluri cavernoase, cavernuloase si garguimente (accentuate de tuse) ⇒ raluri mari, puternice care se aud la
interfata lichid aer
Investigatii paraclinice:
Examen radiologic:
● caverna: zona de claritate, rotunda sau ovalara, inconjurata de un inel opac (peretii cavitatii)
● imagine hidro-aerica: nivel lichidian in interiorul cavitatii
Alte examene:
● VSH
● leucograma
● ex sputei
● indicii asupra bolii de baza
● in general → sdr inflamator

Abcesul pulmonar=supuratie colectata intr-o cavitate pulmonara neoformata produsa printr-o inflamatie acuta
netuberculoasa
Etipatogenie:
Agenti patogeni:
● bacterii piogene aerobe: stafilococul auriu, streptococ de gr A, Klebsiella pneumoniae, pneumococul
● bacterii anaerobe (fuzobacterium, bacteroides), mai rar fungi (aspergilus, candida), paraziti (amoeba)
Patrunderea germenilor in plamani
● cale descendeta bronsica (de la o infectie a CRS): abces pulmonar bronhogen
● cale hematogena: abces pulmonar hematogen
Factori favorizanti:
Sursa de infectie la nivelul tractului respirator: sinuzite, gingivite, tumori laringiene suprainfectate, bronsiectazii
Obstructia mecanica bronsica:
● aspirarea de cheaguri de sange, fragmente de tumora, resturi alimentare, corpi straini
● achalazie, cancer esofagian
Reducerea mecansimelor normale de aparare: alcoolici, stari de inconstienta, boli neurologice (mastenia gravis) →
respiratie necorespunzatoare, expectoratie ineficienta (batrani), anomalii ale mucusului (fibroza chistica)
Simptome:
Clinic si evolutiv se deosebesc 3 stadii:
● focar inchis
● vomica
● focar deschis
1.Stadiul de constituire (focar inchis)
● este stadiul de debut a bolii, aspectul unei pneumonii (evolutie prelungita=dureaza mai mult)
● evolutie 5-10 zile
Semne generale: debut brutal, febra 38-40C, frison, tahicardie, alterarea starii generale
Simptome funcționale:
● durere toracica cu sediul fix, persistenta
● tuse seaca, expectoratie redusa, mucoasa
● dispnee moderata in functie de dimensiunea abcesului
Semne fizice:
● normal
● sdr de condensare pulmonara: transmiterea vibrațiilor vocale ↑, submatitate, respiratie suflanta,
crepitante si subcrepitante in focar
Semne ca pneumonia se complica cu un abces:
● rezistenta febrei la trat ab
● febra nu cedeaza dupa a 7a zi
● persistenta durerii toracice
● alterarea progresiva a starii generale
Investigatii paraclinice:
● biologic: sdr inflamator → leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerata
● examen radiologic: opacitate densa, omogena, limite imprecise (spre deosebire de pneumonie)

2.Vomica=deschiderea abcesului și drenarea lui prin bronsii

- dupa 5-15 zile
- eliminarea masiva unica sau fractionata a unei cantitati mari de sputa purulenta+/-hemoptoica +/- fetida
(anerobi) print-un acces de tuse +/- sufocare
- precedata de spute hemoptoice sau hemoptizii
- urmata de ameliorarea starii generale si a febrei
Vomica masiva inosita de:
● durere toracica intensa se elimina o cantitate mare de sputa purulenta, cateva sute de ml, sedimenteaza in 3
straturi in cursul unui acces violent de tuse,
● senzatie de sufocare, anxietate, lipotimie
Vomica fractionata (mai frecvent): mai multe reprize pe 24h, precedata de spute hemoptoice sau hemoptizii
Examen clinic → semnele unui sdr cavitar: cavitate superficiala, diametru >5cm, pereti regulati, bronhie permeabila
Palpare: transmiterea vibratiilor vocale
● ↑ daca bronhia este permeabila
● ↓ abolita daca bronhia este obstruata
Percutie: hipersonoritate (diam>7cm), sunet amforic, timbru metalic
Ascultatie:
● suflu cavitar si raluri umede de calibru mare (bronhie permeabila) → ral cavitar (diam>5cm)
● ral cavernulos (diam=5cm)
● garguiment (suflu cavitar+ral cavitar)
ral cavernos: ral umed, tonalitate joasa, timbru metalic, inspir+Expir → TBC, abces
ral cavernulos: tonalitate mai moale → cavernele mic
suflul cavernos/cavitar = transmiterea suflului laringo-traheal in interiorul unei cavitati (cutie de rezonanta), cu
bronsie libera→ amplificare → intensitate mai mare si tonalitate mai joasa, timbru mai moale → abces, CHP
3.Stadiul de focar deschis=drenarea bronsica a cavitatii supurate → sdr de supuratie generala+ sdr de supuratie locala
Sdr de supuratie generala
● febra oscilanta/neregulata → in functie de drenarea abcesului (cand este eliminat prin vomica → febra scade,
se formeaza din nou puroi → creste febra)
● facies palid cu transpiratii, hipocratism digital
● astenie → prop cu starea de toxemie si drenajul bronsic suficient
● hipocratism digital → daca se prelungeste perioada
Sdr de supuratie locala/pulmonara
Clinic: tuse productiva, expectoratie (bronhoree) purulenta si fetida 100-400ml/24h
EO: sdr de condensare alternand cu sdr cavitar, timpanism, suflu cavernos sau amforic, raluri umede → in funcție
de ce stadiu e abcesul
Investigatii paraclinice:
Examenul sputei:
● PMN alterat, flora microbiana, absenta BK
● fibre elastice (caracteristice abcesului pulmonar) → fibrele elastice apar în spută atunci când țesutul pulmonar
se descompune
Radiologic:
● imagine tipica hidro-aerica lizereu opac in jur → gura de cuptor
● rotunda sau ovalara cu ax mare longitudinal, contur regulat
● baza: zona opaca lichidiana
● superior: zona clara aerica
● limita dintre ele: orizontala in toate pozitiile

Prognostic:
● era preantibiotica mortalitate 33%
● reducerea mortalitatii la 10% si a complicatiilor in era ab

Cancer bronhopulmonar
Etiopatogenie, factori favorizanti:
● fumatul: cel mai important rol nociv demonstrat in studii epidemiologice
- incidenta de 20% mai mare la fumatori fata de nefumatori
- CBP de 17% mai frecvent la medicii fumatori a peste 20 tigari/zi fata de cei nefumatori
- oprirea fumatului → scade riscul de boala
● profesia: contact cronic cu azbest, cromati, perticule radioactive, gudron
● poluarea aerului: mai frecvent in tarile industrializate
● ereditatea: de 6-8 mai frecvent la barbati decat la femei
CBP: mai frecvent la barbati, varsta 40-50, fumator, apare hemoptizia, durerea toracica, poate imbraca formele tuturor
sindroamelor pulmonare
Simptomatologie: tusea, durere toracica, dispnee
Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice:
● bronhiile mari
- obstructie bronsica progresiva → atelectazie si pneumonii recidivante
- tendinta la invadarea mediastinului → sdr mediastinal
● parenchim: asimptomatica in timp , descoperire radiologica intamplatoare sau cu mts la distanta
● periferic cu invadarea pleurei: sdr de condensare pulmonara sdr pleural reactiv

Debutul:
 ● lent, insidios: sdr de iritatie bronsica, stenoza progresiva a bronhiei, simptome generale pe primul plan
● acut: pneumopatii acute/subacute trenante pe acelasi seg/lob (pneumonie care nu mai trece), pleurezie
● atipic
- pneumotorax spontan
- trombembolism pulmonar
- mts la distanta
- compresie esofagiana cu disfagie
- paralizie recurențială
- compresie VCS
- IR acuta
- sdr paraneoplazice
- sdr de invazie a domului pleural → sdr Pancoast Tobias, sdr Claude Bernard-Horner
Tusea: uscata, cu caracter iritativ, uneori in chinte paroxistice, poate sa fie si productiva, hemoptizii (in cant mica “jeleu
de coacaze”
● semn de alarma: tuse ce s-a accentuat la un vechi fumator
Durerea totacica: persistenta, rebela la trat simptomatic
Dispnee
● simptom tardiv → cand apare obstructia sau compresiunea unei bronhii mari
● se insoteste de weezing care nu dispare dupa tuse (la bronsitic dispare)
Semne generale → tardive
● febra
● inapetenta, scadere in greutate
● alterarea starii generale
Sindroame clinice, poate sa se manifeste ca:
● sdr infectios respirator
● sdr de supuratie pumonara de tip abces pulmonar
● sdr pleural cu pleurezie hemoragica sau sero-fibrinoasa
● sdr de condensare pulmonara
- neretractila → de tip pneumonie
- retractila → atelectazie prin stenoza bronsica

Sindroame paraneoplazice (manifestari indirecte si atipice) → cancerul CBP da cel mai frecvent
= tumori secretoare de homoni/mediatori/substante care det niste manifestari aparent fara nicio legatura cu CBP,
preced diagnosticul tumorii primare , nu dispar decat dupa eliminarea tumorii pp
● reumatismale
● musculare si cutanate
● neurologice
● endocrine
● hematologice
(Semnul Trousseau= tromboflebita migratorie in cancerul de coada de pancreas → secreta o subst procoagulanta )
Reumatismale:
● hipocratism digital
● osteoatropatii inflamatorii → ingrosarea periostului
● osteoartopatia hipertrofica pneumica
Musculo-cutanate:
● dermatomiozita
● sclerodermie
● achantosis nigricans
Neurologice:
● neuropatii periferice
● polimiozita
● sdr miastenic
 ● encefalopatie
Hematologice: trombopenie, r leucemoida
Endocrine:
● hipertiroidie
● hiperparatiroidie (hipercalcemie)
● hipercorticism (sdr Cushing)
● ginecomastie
Metabolice: anorexie, scadere in greutate, casexie, febra
Examene paraclinice
● ex sangelui: VSH accelerata, anemie
● radiografie+radioscopie toracica
● examen bronhologic: bronhografia+bronhoscopie → cancer pulmonar de bronhie
● ex citologic al sputei (metode de screening): poate evidentia cel neoplazice (rar)
● examenul lichidului pleural: in caz de pleurezie
● CT: esentiala pt evaluarea extensiei tumorale in structurile invecinate si a prezentei adenopatiilor locale si
regionale
● RMN
● bronhografia lipiodolata: prezenta stenozelor bronsice
● angiopneumografie
● scintigrafia cu Albumina I131, Tc99, Indiu67
● punctie+biopsie transtoracica → dg de certitudine → utila in dg tumorilor din periferiea parenchimului
pulmonar si stabilirea tipului celular
Examen radiologic standard
Imagini directe
● proximale (juxta-hilare→ pe bronhie): opacitate densa, cu contur estompat, margine interna marcata de
umbra mediastinala, mg externa prelungiri in parenchim
● distale (intra-parenchimatoase): opacitate rotunda, omogena, rau delimitata, cu prelungiri stelate in
parenchimul vecin (prelungiri in “labe de rac”)
Imagini indirecte → oglinda radiologica a sdr produse de CBP
● sdr de condensare de tip retractil (atelectazie) → tipic pt cancerul avansat
● sdr de condensare de tip neretractil (pneumonie)→ ca mai putin avansat
● sdr de revarsat lichidian pleural → mts pleurale

Metastaze pulmonare noduli mici pe ambele arii → tuberculoza miliari, noduli mari cu contur neregulat → bp
Bronsiectaziile = dilatarea ireversibilă a bronsiilor prin afectarea structurilor musculoelastice a peretelui bronsic
Morfologic: largirea si dilatarea lumenului bronsic
Clinic: expectoratie abundenta ⇒ bronhoree
Etiopatogenie:
Forme primare (congenitale)
● anomalii de structura ale peretelui bronsic (hipoplazia)
● anomalii ale mucusului bronsic (vascozitate marita): mucoviscidoza, deficit de alfa1-antitripsina
● Sdr Kartagener: bronsiectazie+ situs inversus+polipoza nazala
Forme secundare
● infectii cronice ale peretelui bronsic si ale cailor respiratorii superioare
 ● procese inflamatorii parenchimatoase: pneumonia, bp, supuratiile (abcese peribronsice)
● factori pleurali: pahipleurita, aderente pleurale
● obstructii bronsice: corpi starini, tumori, stenoze
Mecanisme: modificarea peretelui bronsic (elasticiatate, rezistenta), tractiune exobronsica (largirea calibrului bronsic)
Simptomatologie:
● tuse: de lunga durata, mai ales dimineata, in chinte, declansata de cantitatea mare de sputa
● hemoptizie: striuri sangunolente, hemoptizii
● dispnee: necaracteristica, tardiva
● expectoratie purulenta (bronhoree) → simptom major
- cantitate variabila → abundenta in perioade manifeste 200-300ml/zi
- eliminata dimineata (“toaleta bronsica”) sau in anumite pozitii ale bolnavului
- miros fetid in pusee acute → flora microbiana anaeroba → suprainfectie
- sputa sedimenteaza in 4 straturi: de jos in sus → pureulent, seros, mucus, spumos
Simptome generale:
● febra, transpirații, frisoane mici si repetate, miros fetid in pusee acute (flora microbiana anaeroba)
→ in pusee de suprainfectie
● astenie, fatigabilitate , hipocratism digital→ ↓O2 → dispnee tardiv
EO:
Pulmonar: I,Pa,Pe → normale
● ascultatie → raluri ronflante, sibilante si sucrepitante → fixitate topografica la examinări repetate!!!!
Periferic: hipocratism digital (frecvent)
Investigații paraclinice:
1.Examen Rx: normal sau sugestiv:
- desen peribronhovascular accentuat, imagini areolare bazale → aspect de “fagure miere”
- sdr de condensare pe teritoriul lobului mij → prin acumularea de secretii

2.Bronhoscopia (examen esential)

● evidentierea img endoscopice: vegetatie, ulceratie, induratia peretelui bronsic
● prelevarea fragmentelor de biopsie, aspiratia secretiilor pt examen citologic

3.Bronhografia cu subst de contrast (lipiodol fluid)=opacifierea arborelui bronsic cu subst de constrast, ofera
certitudinea dg, sediul si topografia leziunilor, tipul anatomic al leziunilor

Tipuri anatomo-radiologice de leziuni

● cilindrice: aspect de “deget de manusa” sau “arbore de iarna”
● ampulare sau sacciforma: aspect de “cuib de randunica” sau “ciorchine de strugure”
● moniliforme: aspect de “matanii” (zone de calibru neregulat, stramtorate su dilatate), “sirag de perle”
 ● chistice: imagini rotunde cu perte subtire pline cu subst de contrast
Investigatii paraclinice:
● CT: tinde sa inlocuiasca bronhografia
● examenul sputei cerceteaza flora microbiana: pneumococ, streptococ, stafilococ
- recoltare direct din bronhii prin bronhoscopie
- recoltarea sputei prin tuse → valoare modestă
● probe functionale respiratorii: disfunctie ventilatorie de tip obstructiv (hipoventilatie din teritoriile
aferente bronhiilor dilatate) → scadere VEMS, creste VR, hipoxie in cazuri grave
Alte examene: VSH accelerat, leucocitoza
Complicatii:
● hemoptizii, cancer bronsic
● pleurite, pleurezii, empieme, piopneumotorax, pneumopatii acute supurate si nesupurate
● mts septice la distanta (absece cerebrale, hepatice, renale, ostemielita)
● amiloidoza
● osteoartropatia hipertrofica pneumica → degete hipocratice
● cord pulmonar cronic rar

Sindrom mediastinal=simptome funcționale si fizice, locale si generale de ordin circulator, respirator, senzitiv,
digestiv, secundare unei afectiuni mediastinale
Mediastinul:
- un plan trecut prin bifurcatia traheei imaprte mediastinul in 2 compartimente: ant si post
- lateral → fetele interne ale plamanilor
- inf → diafragm
- ant → stern
- post → coloana vertebrala
- sup → se contiua cu organele si tesutul celular ale gatului
Mediastinul, topografic:
posterior: esofag, nervii vagi, lantul simpatic, aorta descendenta, venel azygos, canalul toracic cu ggl limafitici post
anterior: inf (cordul), sup vasele mari (aorta ascendenta +crosa, artere pulmonare, cava sup, trunchiul brahiocefalic dr,
carotida primitiva stng), traheea, bronhiile mari, ggl limfatii , nervi frenici si cardiaci
Etiologie:
● CBP
● adenopatii mediastinale: neoplazice, inflamatorii (tbc), boli hematologice (b.hodgkin, leucemii)
● tumori mediastinale benigne/maligne
● mediastinite (frecvent in cancer esofagian)
Simptomatologie:
● simptome, semne ale organului in suferinta
● simptome si semne ale organelor vecine: respiratorii, digestive, compresiuni vasculare, compresiuni nervoase
Simptome funcționale: durere, dispnee, tuse, disfonie, disfagie
Durerea
● mediastinala: retrosternal profund, sediu fix, iradiere ascendenta, continui, rezistente la tratament
● tip nevralgic:
- cervicobrahiala (dureri la niv membrelor superioare)
- intercostala (unilaterala, iradiere in semicentura/banda)
- nevralgia frenica (insotita de sughit)
● osoasa: intensitate mare, persistente
Dispnee= compresiune pe trahee, bronsii, n.vag, n.recurent
● paroxistică: compresiune pe bronhie, pseudoastmatica insotita de wheezing
● permanenta: accentuata de efort, de tip inspirator, cornaj cu tiraj intercostal
Tuse: uscata, rebela, iritativa, uneori spasmodica, latratoare, frecvent asociată cu dispnee
Disfonie: voce bitonala → n recurent
Disfagie: progresiva, frecevent regurgitatii
Semne generale: dependente de cauza sindromului mediastinal, astenie, scadere ponderala, febra (neoplazii, afecțiuni
inflamatorii )
EO: compresiuni vasculare (sdr de VCS, sdr VCI), compresiuni nervoase
Sdr VCS
● simptome de staza cerebrala: cefalee, ameteli, somnolenta, epistaxis
● cianoza: fata, gat, partea sup a toracelui, accentuata de tuse si efort
● edem: dur, cianotic, aceeasi topografie ca cianoza, in pelerina (fata, gat, torace antero-sup, radacina bratelor)
● circulatie colaterala: reg toracica ant, asimetrica, jugulare turgescente
Sdr VCI
● hepatomegalie: dureroasa, sensibila, regulata, elastica
● edeme membre inf, cianoza membre inf
● ascita
● circulatie colaterala: latero-abdominala , latero-toracic inf,
Compresiuni nervoase
● n recurent stang: disfonie pana la afonie, raguseala, voce bitonala, spasm glotic
● n frenic: sughit, nevralgie de tip frenic (dureri la baza hemitoracelui respectiv), paralizia diafragmului
(dispnee, diafragm ridicat unilateral → scaderea amp miscarilor respiratorii, diminuarea vibratiilor vocale,
murmur vezicular abolit)
● n vag iritatie (tuse chintoasa, dispnee asmatiforma/bronhospasm, bradicardie, sialoree = salivare in cant mari,
dureri anginoase, disfagie, varsaturi), paralizie (tahicardie, HTA)
● lantul simpatic: iritatie (tahicardie, paloare hemifaciala), paralizie sdr Claude Bernard-Horner
Investigatii:
● Rx, CT
● bronhoscopie, laringoscopie, EDS (endoscopie esofagiana)
● mediastinoscopie
● angiografie
● scintigrafie tirodiana
● hemograma, mielograma, punctie splenica (boli de sistem), biopsie
Rx: largirea mediastinului in ⅔ sup, opacitate omogena, contur policiclic (limfom→ adenopatii), net