REVARSATELE PLEURALE

DEFINITIE
= revărsat lichidian în cavitatea pleurală: exudat / transudate

REVARSATE PLEURALE
= Acumularea de lichid în cavitatea pleurală (transudat, exudat, puroi, sânge sau limfă)
Dacă este rapidă sau în cantitate mare = urgenţă deoarece poate produce
insuficienţă respiratorie acută cu caracter restrictiv prin compresia pe care o exercită
asupra plămânului subiacent şi prin deplasarea mediastinului.

EPIDEMIOLOGIE
- 37% tuberculoza
- 17% pneumonii
- 17% neoplazii
- 15% insuficienta cardiac
- 4,5% embolii pulmonare
- 2% - alte cauze

MECANISME PATOGENICE
-  a presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare;  a presiunii oncotice;
-  a presiunii pulmonare negative (atelectazie);
-  a permeabilităţii capilare prin mediatori ai inflamaţiei ce duc la o secreţie crescută de
proteine şi lichid;
- trecerea lichidului din cavitatea peritoneală;
- alterare a drenajului limfatic.
 TRANSUDAT EXUDAT

Mecanism: Mecanism
o  a presiunii hidrostatice în capilarele o hiperpermeabilizarea membranei bazale
pulmonare capilare viscerala (infecţii, boli
o  presiunea oncotică plasmatică în asemenea autoiimune, reacţii alergice)
măsură încât să depăşească capacităţile de o reducerea drenajului limfatic - pl
reabsorbţie a pleurei viscerale şi a parietala
limfaticelor. o viteza de absorbţie a lichidelor exudative
este mult mai mică decât cea a
transudatelor, deoarece ea depinde de
eliminarea proteinelor din lichid (care se
poate face numai pe cale limfatică).
Etiologie Etiologie
o Cauze cardiace o Cauze infectioase
- insuficienţă cardiacă congestivă - bacteriene: empiem primitiv ,
- pericardita constrictivă pleurezie parapneumonică
- obstrucţia de venă cavă superioară - virale
sau a unui trunchi brahiocefalic - tuberculoza
- fungice
o Cauze renale - parazitare
- sindrom nefrotic
- obstrucţia căilor urinare sau o Cauze neoplazice
postpuncţie caliceală (urinotorax) - invazie directa (metastaze pleurale,
- glomerulonefrită acută • dializă invazie de vecinătate) –
peritoneală - cauze indirecte (limfoame,
o Cauze hepatice metastaze cu blocarea limfaticelor)
- ciroza hepatică
Alte cauze o Cauze digestive
- mixedemul - abcese subfrenice, intrahepatice,
- embolie pulmonară splenice
- cauze iatrogene (instilaţie - pancreatita
accidentală de soluţii cristaloide - infecţii postchirurgie abdominală
intrapleural) - perforaţie esofagiană
- scleroză de varice esofagiene

o Boli sistemice / autoimmune

- artrita reumatoidă
- lupus eritematos systemic
- sclerodermia
- sindrom postpericardotomie

o Cauze medicamentoase - metotrexat

 1. PIOTORAX 2. HEMOTORAX
 pneumonie bacteriană:  posttraumatic
- streptococul pneumoniac
- stafilococ auriu
- gram negative
 abces pulmonar
 abces bronşiectatic 3. CHILOTORAX
 fibroză chistică  tulburări de drenaj a
 mediastinită canalului toracic sau
 traumatism penetrant toracic colateralelor acestuia
 abces intraabdominal

TABLOU CLINIC
- lichid in cantitate mica  poate fi asimptomatică
.
- lichid in cantitate medie/ mare:
 durere toracică
☞ acută, intensă, foarte bine localizată şi corespunde zonei afectate,
deoarece pleura parietală este inervată de nervii intercostali;
☞ durerea poate iradia însă la nivelul abdomenului superior, în
hipocondru drept sau stâng;
☞ o excepţie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este
inervată de frenic şi în aceste cazuri durerea iradiază la nivelul
umărului;
☞ de obicei, durerea este accentuată de inspirul profund şi tuse;
☞ este calmată de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui respectiv;
☞ de asemenea, durerea diminuă odată cu acumularea intrapleurală de
lichid şi poate fi calmată de decubitul lateral ipsilateral, lichidul
pleural interpunându-se între cele două foiţe inflamate ale pleurei

 dispneea
☞ intensitatea ei dependentă mai ales de gradul de afectare anterioară a
parenchimului pulmonar şi mai puţin corelată cu volumul
eşapamentului pleural;
 ☞ astfel, lichidele pleurale ce nu produc iritaţie pleurei sau nu se
formează în contextul unei afecţiuni parenchimatoase pulmonare, sunt
foarte bine tolerate, dispneea fiind minimă sau chiar absentă;
☞ o dispnee intensă, severă, cu semne de insuficienţă respiratorie acută,
trebuie seă fie explicată mai ales printr-o atingere parenchimatoasă.

 tusea
☞ este de obicei uscată, neproductivă, persistentă;
☞ mecanismul de producere a tusei este neclar, ea fiind secundară
probabil atât iritării receptorilor pleurali cât şi compresiei bronşiilor.

EXAMNE FIZIC
a. INSPECTIA
 diminuare a mişcărilor respiratorii a hemitoracelui afectat
 aspectul hemitoracelui poate fi bombat, în aceste cazuri spaţiile intercostale fiind
lărgite – acumularile massive de lichid
 retracţia hemitoracelui cu diminuarea spaţiilor intercostale – poate fi întâlnit în
epanşamentele pleurale care însoţesc o atelectazie, deoarece diminuarea de volum a
plămânului este mai mare decât volumul de lichid acumulat.

b. PALPAREA
 transmisia vibratiilor vocale este diminuată sau abolită;
 este un semn util pentru diferenţierea de sindroamele de condensare
parenchimatoasă, care se însoţesc de matitate la percuţie şi uneori de abolirea
murmurului vezicular

c. PERCUTIA
 submatitate, dar de obicei matitate lemnoasă
 limita superioară a matităţii, determinată de volumul lichidului pleural, este utilă
pentru alegerea locului de puncţie sau de toracenteză

d. AUSCULTATIA
 diminuarea sau abolirea murmurului vezicular în zonele corespunzătoare
epanşamentului pleural
 uneori se poate auzi frecătura pleurală; ea apare în general când lichidul este în
cantitate mică, fie la început (în faza de acumulare), fie când lichidul este pe cale
de resorbţie, sau după o toracenteză evacuatorie;
 suflu pleuretic
EXAMINARI PARACLINICE
RX
- revărsat lichidian marea cavitate pleurală
- informaţii – boli pulmonare asociate mediastinul

ECO – mai sensibilă decât Rx

- pleureziile cu cantitate mică de lichid

EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL

Contraindicatii
- când pacientul prezintă tulburări importante de coagulare sanguină sau importante leziuni
ale pielii în zona respectivă (dermatite buloase sau infecţii cutanate cu posibilitate de
însămânţare secundară a lichidului pleural), este bine ca necesitatea puncţiei pleurale să
fie evaluată cu mare grijă
- pacienţii cu insuficienţă renală severă (creatinemia > 6 mg%) au un risc crescut de
sângerare;
- pacienţii cu insuficienţă renală severă (creatinemia > 6 mg%) au un risc crescut de
sângerare;
- riscul de pneumotorax creşte în pleureziile minime, la care grosimea epanşamentului
pleural în zona puncţionată este de 1 cm sau mai mică.

Aspect

sero-citrin sau serohemoragic  tuberculoză

 infecţie virală
 infecţie bacteriană la debut sau
decapitate
 colagenoze
 transudate

purulent  infecţie bacteriană

 artrită juvenilă

hemoragic*  hemotorax
 traumatisme
 tumori
 infecţii: tuberculoza (rar)
 boli de collagen
 fistulă pancreatico-pleurală
 lactescent  pleurezie chiliformă

a. biochimic
- proteine
- glucoza ( TBC, neoplazii, empiem)
- pH
b. enzimatic
- LDH ( neoplazii)
- ADA
(adenosindeaminaza) TBC
- Amilaza 2 (salivara)
c. Cytokine: IL 2, TNF INF
d. marker tumorali
- ACE, Cyfra, Ber Ep4, EMA
- Calretin, Ecadherina
e. citologic
- PMN – pleurezie parapneumonica, empiem, pneumothorax
- PMN + limfocite – TBC la debut
- limfocite – pleurezie TBC, infectii virale, neoplazii
- eozinofile – boli de tes conj, reactii alergice, neoplazoo
- mezotelii – transudate
- celule atipice – pleurezie neoplazica (60% cazuri)
f. imunocitologie
- ACE
(+): carcinoame - 80%cazuri
(- ): mezoteliom
- EMA
(+): adenocarcinoame
(- ): mezoteliom
- Ber Ep4
(+) glicoproteine, cel. Epiteliale
g. bacteriologic (Frotiu Gram, culturi pentru aerobi, anaerobi, Lowenstein)
- pleurezie tuberculoasă - paucibacilară informaţie diagnostică prin cultură pe
mediu Lowensein în < 50% cazuri

TRANSUDAT EXUDAT
Densitate < 1016 > 1016
Proteine < 3g/dl > 3g/dl
 Proteine pleura / ser < 0,5 >0,5
LDH <200 UI >200 UI
LDH pleura/ser <0.6 >0.6
Colesterol < 60 mg/dl >60 mg/dl
BIOPSIE pleurala oarba cu Ac Abraham
- 72% diagnostic histologic în pleureziile tuberculoase
- 80% diagnostic imunohistochimic în pleureziile tuberculoase

TORACOSCOPIA
cu biopsie pleurală dirijată şi toracoscopia chirurgicală asistată video
- indicată: diagnostic etiologic nu a fost stabilit prin ex. lichid pleural şi biopsia
oarbă
- tumori pleurale
- mezoteliom
- pleurezia tbc - aspect zmeuriu al pleurei parietale şi viscerale
PLEUREZII PARAPNEUMONICE
LICHID PLEURAL
- cantitate mica/ medie
- exudat serocitrin
- PMN, bacteriologie pozitivă frotiu şi culturi – in 25 % cazuri
TRATAMENT + PROGNOSTIC
- tratament antiinflamator
- prognostic favorabi

EMPIEM PLEURAL
 parapneumonic: S. aureus , BGN, anaerobi -15%
 afect subdiafragmatice
CT - ingrosare pleura parietala

LICHID PLEURAL
- vascos, purulent
o ph acid, glucoza <, LDH>
o ph alcalin – proteus

TRATAMENT
- drenaj pleural + antibioterapie + fibrinolitice intra pleural
- toracoscopie - drenaj, toracotomie

PLEUREZII NEOPLAZICE
 40% din totalul pleureziilor
TABLOU CLINIC
- afebrile
- durere toracica, tuse uscata
- cantitate medie, mare lichid
- recidivanta
- semne tumorii primare, impregnare neoplazica
RX
- revarsat lichidian pleural
- tumora bronhopulmonara, tumora pleurala
- adenopatii mediastinale

ECO, CT - elemente diagnostice pentru tumori pleurale,pulmonar

LICHID PLEURAL - exudat serocitrin/ sero-hemoragic

- glicopleurie <50mg/dl
- pH <7,30
- LDH >200 u/l
LDHpleural / LDHseric >0,6
- INF, TNF  scazute
- limfocite 70%, PMN 10%
- hematii foarte frecvente
- celule atipice 40-50% cazuri

BIOPSIA OARBA - 70% diagnostic

PLEUROSCOPIA (ASISTATA VIDEO) - 99% cazuri diagnostica

TRATAMENT
- radioterpie
- polichimioterapia - limfoame, san, prostata, ovar “smal cell carcinoma”
- evacuarea lichidului pleura
- pleurodeza

Indicatii Contraindicatii
ameliorarea dispneei dupa evacuarea neameliorarea dispneei dupa evacuarea
lichidului pleural lichidului pleural

pleurezii recidivante atelectazie masiva, limfangita

carcinomatoasa, “plaman in capcana”

pH >7,20 pH >7,20
Efecte adverse
durere, IRA (talc)
recidiva pleurezie
Tehnica - talc, tetraciclina, bleomicina, etopozid, INF,

- cateterism cu drenaj cronic - pleurodeza ineficienta

 - Sunt pleuro-peritoneal - pleurodeza ineficienta
- Pleurectomie parietala

MEZOTELIOMUL PLEURAL
EPIDEMIOLOGIE
- 10-30 cazuri la 1 milion barbate
- 2 cazuri la 1 milion femei

INCIDENTA
a. 80% - industria cu expunere la azbest
- armament, nave, conductori, mateiale de constructie
b. 20% - fara expunere evidenta la azbest
- erionit - zeolith vulcanic Turcia
- silicati amorfi
- virus simian 40

TABLOU CLINIC
- frecvent la barbati adulti si varstnici
- afebrile
- durere toracica, tuse uscata
- cantitate medie lichid
- recidivanta
Sindr. paraneoplazic: hiperplachetoza, TEP, anemie hemolitica,
ADH, hipercalcemie

RX PULMONAR - revarsat lichidian pleural + tumora pleurala

ECO, CT - aduc elemente diagnostice pentru tumori pleurale

LICHID PLEURAL - exudat serocitrin, sero-hemoragic

o glicopleurie <50mg/dl
o pH <7,30
o acid hialuronic >
o limfocite 70%, PMN 10% hematii
o hematii foarte frecvente
o celule mezoteliale >10% in<30% cazuri
AZBESTOZA PLEURALA BENIGNA
MANIFESTARE CLINICA – pleurezie serofibrinoasa

PLEUROSCOPIE – ingrosare pleurala, striuri negricioase prin depunere de azbest

CHILOTORAX
CLASIFICARE
1. Traumatic : fisuri, rupturi canal toracic
- traumatisme, chirurgia intra toracica,
- chirurgia esofagului
2. Tumoral: adenopatii mediastinale massive
3. Idiopatic
4. Congenital: sdr Down

LICHID PLEURAL – aspect laptos

o lipide > 400mg/dl, triglicerige, chilomicroni
o colesterol pleura/ colesterol ser >1
o Tg pleura/ Tg ser>1
o limfocite

TRATAMENT – drenaj chirurgica (1L/zi – 5 zile)

- dieta
- ligature duct toracic
- pleurodeza
- sunt pleuro-peritoneal

PSEUDOCHILOTORAX
FIZIOPATOLOGIE: transformarea pleureziilor cornice
- 54% pleurezii tuberculoase, 9 % artrita reumatoida, echinococoza hepato-pulmonara
- colesterolul este “retinut “ in spatiul pleural si se transforma capacitatea de legare de
lipoproteine
LICHID PLEURAL
- chiliform, “ cafea cu lapte”
- chol pleura /chol ser >1

PLEUREZII DE ETIOLOGIE RARA

 Sindrom Dressler
 Sindrom Meigs
 Pancreatita
 Medicamentoase -nitrofurantoin, aciclovir, D-penicilamina
 PNEUMOTORAX
DEFINITIE
= acumularea de aer în cavitatea pleurală, unde în mod obişnut el este absent
poate constitui o urgenţă majoră

CLASIFICARE
a. Dupa etiologie
 spontan
- primitiv, în care examenele de rutină (anamneză, examen fizic şi
radiografia) nu identifică nici o patologie care ar putea explica apariţia
pneumotoraxului
- secundar, în care putem identifica o patologie subiacentă

 traumatic
*** în care se încadrează şi varianta de pneumotorax iatrogen***

b. după volumul toracic ocupat de aerul din pleura

 mic <10%
 mediu 10-50%
 masiv >50%

c. după poziţia mediastinului

 simplu (fără modificarea poziţiei mediastinului)
 sub tensiune (mediastin deplasat în partea opusă)
 unilateral.
 Bilateral - este foarte rar.

FIZIOPATOLOGIE
- in mod normal cavitatea pleurală nu conţine aer
- apariţia aerului în cavitatea pleurală se produce prin apariţia unei comunicări libere între
cavitatea pleurală şi aerul atmospheric
 - această comunicare se poate realiza prin:
 leziuni ale peretelui toracic şi pleurei parietale
 ruptură alveolară
 ambele mecanisme
- atunci când cavitatea pleurală comunică liber cu aerul atmosferic (de ex. printr-o fistulă
bronşică), presiunea aerului din pleură este egală cu presiunea atmosferică şi în acest caz
aerul intră în inspir şi iese în expir ( pneumotorax deschis)
- dacă există un mecanism de supapă (pneumotorax cu supapă)este obstrucţionată ieşirea
aerului în expir şi astfel creşte presiunea intrapleurală peste nivelul celei atmosferice,
realizându-se pneumotoraxul sub tensiune.
- prin închiderea orificiului de pătrundere a aerului apare pneumotoraxul închis.

EXAMNE CLINIC
- asimetrie toracică cu reducerea amplitudinii mişcărilor toracice de partea afectată
- în formele severe, traheea, laringele şi cordul pot fi deplasate de partea opusă
- în pneumotoraxul sub tensiune apar în plus
 tahicardie
 sete de aer
 tiraj inter şi subcostal important
 turgescenţa jugularelor
 hipoTA
- la percuţie :hipersonoritate în hemitoracele afectat
- la ascultaţie:diminuarea sau abolirea murmurului vezicular

TRATAMENT
Obiective:
- asigurarea reexpansionarii plamanului
- evitarea recidivelor

Optiunei terapeutice
- observatia simpla
- aspiratia simpla
- drenajul pleural aspirativ
- tratament chirurgical