Hiperplazia endometriala si Fibromiomatoza uterina

1. Etiopatogenia fibromului uterin

Originea celulelor generatoare ale tumorii

• Celulele musculare imature ( genitoblaşti )
• Celulele embrionare localizate în adventicea vaselor
• Factorii care determină transformarea tumorală a celulelor sunt multipli:
 Teoria infecţioasă ( Virkow )
 Teoria hormonală
• creşterea numărului de receptori estrogenici
• dozele mici sau mari de progesteron
• receptorii progesteronici RP
• efectul estrogenilor
• efectul progesteronului
• modul de acţiune al hormonilor steroizi se realizează prin intermediul
factorilor de creştere: EGF, IGF, TGF β
• Teoria genetică – cromozonii 7,12, 14, 10q 22
• Congestia pelvină
• Apoptoza – proteina BCL2

Teoria genetica
 Tumori clonale care au adesea la bază anomalii citogenetice localizate.
 Cele mai frecvente sunt aberaţiile cromozomiale care implică cromozomii 6, 7, 12, 14.
 20 şi 60% din celulele leiomiomatoase au anomalii citogenetice.
 Există şi o anumită predispoziţie etnică şi familială.
 Fiecare fibrom are de obicei o singură anomalie cito-genetică.
 Fibroamele cu anomalii citogenetice au un potenţial mai mare de creştere

Teoria hormonala
 Influenţa estrogenilor: creşterea fibroamelor în timpul sarcinii şi regresia lor la
menopauză.
 Există o creştere locală a concentraţiei de receptori la estrogeni în interiorul fibromului,
comparativ cu miometrul normal de la aceeaşi femeie.
 Ipoteza concentraţiei locale crescute de estrogeni este susţinută de prezenţa hiperplaziei
endometriale în zonele adiacente fibroamelor submucoase.
 Efectele estrogenilor asupra fibroamelor şi miometrului sunt mediate de o serie de factori
locali de creştere.
 Unul dintre cei mai importanţi este TGF-beta3 găsit în concentraţii de 3,5 ori mai mari în
fibroame faţă de miometrul normal.

Influenta C.O.C.
 Steroizii sexuali influenţează creşterea fibroamelor prin stimularea proliferării celulare
fără a afecta apoptoza.
 Rata de proliferare celulară este mai mare la vârsta fertilă decât la menopauză şi pare a fi
în plus mărită subacţiunea progesteronului.
  Administrarea de CO nu prezintă un risc crescut de apariţie a fibroamelor uterine. Riscul
este chiar mai scăzut la durate de folosire de peste 7 ani (Odds ratio 0,5).
 Fibromul nu este o contraindicaţie pentru administrarea de CO. Ele reduc cantitatea de
sânge pierdut la menstruaţie în cazul femeilor cu fibrom şi determină o creşterea
hematocritului.

Alti factori de risc

 Alţi factori de risc sunt rasa neagră, pauciparitatea şi unele particularităţide dietă.
 Nuliparele au un risc dublu faţă de cele care au cel puţin doi copii.
 Riscul de fibrom este legat de un statut asemănător cu cel pentru alte tumori estrogen-
dependente cum ar fi cancerul endometrial, cancerul de sân sau chiar endometrioza.
 Hipertensiunea arterială , Obezitatea

2. Examen clinic, paraclinic fibrom pg 42

Se face dupa mictiune si daca este posibil cu rectul evacuat.

Ex general:
- Semne de hiperestrogenie: obezitate, fenotip accentuat ginecoid, mastopatie fibrochistica
- Semne de aniemie
- Varice ale membrelor inferiaore, edeme ale membrelor mai ales daca sunt unilaterale

Ex abd:
- Inspectia deceleaza fibroamele doar cand sunt pelviabd sau abd si pot antrena deformarea
badomenului
- Palparea unei formatiuni dure,convexe orientata in sus, contur regulat sau boselat, de
obicei mobila nedureroasa.

Ex. Cu valve:
- Poate decela un fibrom cervical
- Nodul submucos in stare nascanda
- Leziuni cervicale asociate
- Tensiuni asupra aderentelor vechi

Marirea in volum a abdomenului

Tulburari functionale asupra abd

Paraclinic
- Examen citotumoral cervical +- colposcopie
- Examen bacteriologic al continutului vaginal
- Chiuretaj uterin bioptic

Chiuretajul uterin este contraindicat in suspiciunea de sarcina sau inflamatie utero-anexiala

Eco
Ct
RMN

3. Diagnostic diferential, evolutie, complicatii in fibrom

Diagnostic pozitiv:
- Ne bazam pe date anamnestice
- Examen clinic local
- Eaminari paraclinicesi de laborator
Cel mai frecvent examenul clinic este suficient pentru stabilirea diagnosticului

Diag dif.
- Diag dif tumora pelvinasi hemoragie uterina dar trebuie sa facem diferential si cu sarcina,
malformatii uterine, tumori anexiale tumori pelvine, rinichi ectopic pelvian.

Complicatii:
Locale:
- Hemoragie si hemoperitoneu
- Degenerescente printre care cea hialina cea cel mai des

Mecanice:
- Torsiunea fibromului subseros
- Inclavarea
- Compresiuni
- Fibrom acusat prin col
- Complicatii infectioase

Complicatii generale
- Renale
- Dezechilibre fluido coagulante
- Tulburari neuro vegetative
- Hematologice
- Tulburari cv

4. Tratament fibrom

Tratamentul chirurgical
• Miomectomia
• Miometrectomia
• Histerectomia
-abdominală
-vaginală
Embolizarea arterei uterine
Tratament medicamentos
Agonistii Gn Rh
Mod de acţiune : îngroşarea pereţilor arteriolari care irigă F.U,ceea ce reduce fluxul sanguin în
zonă
• induc stare de hipoestrogenemie
• durata tratamentului : 3 luni
• preparate:
• Gn Rh sintetic – gonadorelina, foctral
• agonişti Gn Rh – histrelin, buserelin.
Asocieri:
 Se poate asocia tibolonul (2,5 mg/zi) pentru reducerea bufeelor şi a pierderii minerale
osoase cu păstrarea profilului lipidic plasmatic.
 Tratamentul cu analogi se poate asocia şi cu raloxifen în scopul prevenirii osteoporozei,
cu rezultate bune.

Progestativele de sinteză
• efecte:
- luteomimetic
- antiestrogenic
- antigonadotrop
 DIU – Levonorgestrel
 Gestrinona
 Mifepristona – 25mg/zi
 Agoniştii – antagoniştii LH – RH – 3 mg la 48-72 ore
 Alte mijloace terapeutice

5. Conduita in fibrom

Trebuie să ţină cont de unele aspecte:

- tumoară benignă
- simptomatologie
- risc de recidivă postoperator
- menopauza determină regresia
Expectativa
Conduita activă :
- fibroamele complicate
- fibroamele mari
- fibroamele care cresc rapid
- fibroamele care determină infertilitate

Stabilirea tipului de intervenţie, a căii de abordare, a momentului intervenţiei se face în funcţie

de :
- caracterul tumorii
- leziunile asociate
- vârsta
 - dorinţa de a avea copii
- componenta psiho-afectivă

6. Sediul fibroamelor

1) In raport cu portiunile uterului:

- FU corporeale
- FU cervicale
- Fu istmice (mai rare, pot fi subvezical, posterior sau intraligamentar)

2)In raport cu peretele uterindistingem:

- FU subseroase- sesile si pediculate
- FU intramurale cele mai frecvente
- FU submucoase sesile si pediculate

3)forme clinice topografice

- FU pelvine
- FU pelviabdominale (foarte frecvente)
- FU abdominale

4)Forme clinco anatomice

- Unic sau multiplu

7. Complicatii in sarcina cu fibrom

Poate duce la avort spontan

In primele saptamani poate face ificila diagnosticarea sarcinii.

Pe parcursul sarcinii fibroamele cresc si sufera o transformarea edematoassa. Poate duce la

nastere prematura, placenta pravia sau prezentatii distocice.

In delivrenta hemoragiile sunt mai frecvente. In lauzie prezenta fibromului paote asocia necroza
septica in circumstantele unei endometrite acute. Totodata cresc si incidentele complicatilor
tromboembolice.

8. Factori de risc in cancerul de endometru

Factori de risc
!!Estrogenii – stimulare estrogenică prelungită poate determina : hiperplazie endometrială
glandulo-adenomatoasă atipică → hiperplazie adenomatoasă →hiperplazia adenomatoasă
atipică= leziune precanceroasă
 Pe lângă triada clasică - hipertensiune, obezitate, diabet – au mai fost recunoscuţi şi alţi
factori de risc.
1.      Obezitatea – studiile lui Wynder arată că pentru un surplus în greutate de 10-25 kg,
riscul de cancer endometrial creşte de trei ori. Pentru valori mai mari riscul poate creşte
de peste 10 ori. Înălţimea peste 1,75 m este şi ea factor de risc sugerând că masa adiopasă
excesivă este de fapt factorul incriminat.
2.      Hipertensiunea arterială nu pare a fi un factor de risc independent
3.  Diabetul ca factor independent este controversat, riscul relativ fiind considerat ca
între 2,8 şi 1.
4.     Nuliparitatea dublează riscul faţă de femeile cu un copil şi o triplează faţă de cele cu
mai mult de cinci copii
5.     Prezenţa unui cancer de sân şi, mai puţin de ovar, creşte riscul de cancer de
endometru
6.     Menopauza tardivă, peste 52 de ani reprezintă un risc relativ de 2,4 pentru cancerul
endometrial
7. Tratament estrogenic de substituţie
8. Tratament cu tamoxifen
9. Rasa neagră

9. Clinic si paraclinic in cancerul de endometru.

- metroragia: poate fi primul simptom, poate fi izolată, poate apare la intervale mari de timp /
poate fi puţin abundentă

- la femeile în premenopauză prelungirea menstruaţiei, sângerările intermenstruale sau, în

particular, existenţa menstrelor neregulate asociate cu diabet zaharat, hipertensiune, obezitate sau
sterilitate pot ridica suspiciune de cancer de endometru

- la femeile în postmenopauză orice sangerare vaginală apărută la peste 1 an de la ultima menstră

este considerată suspectă fiind necesar un chiuretaj bioptic.

• Pacientele asimptomatice cu celule endometriale atipice la testul Babeş-Papanicolaou,au

indicaţie de biospie endometrială şi colposcopie

Tumoră palpabilă în cazul tumorilor gigante

In stadiu avansat apare durerea când se produce invazia plexurilor nervoase pelvine sau când
există retenţie prin sinechia colului uterin, ascita (carcinomatoză peritoneală), icter(metastaze
hepatice), ocluzie intestinală, dispnee prin metastaze pulmonare
Examinări paraclinice
• Diagnosticul de elecţie este cel anatomo-patologic după recoltarea de mucoasă endometrială
prin biopsia endometrială sau chiuretajul aspirativ cu biopsie de endocol sunt suficiente pentru
confirmare.
• Avantajul procedurii este evitarea anesteziei generale. Totuşi, în lipsa unui diagnostic
definitiv sau cu persistenţa simptomatologiei se indică dilatarea şi chiuretajul uterin
fracţionat sub anestezie generală. Se începe cu chiuretajul endocolului, ulterior se
efetuează dilatarea şi chiuretajul întregii cavităţi uterine.
• Ecografia cu sondă endovaginală (rată mare de diagnostic) şi abdomino-pelvină
• Tomografia computerizată - evaluarea dimensiunilor tumorale, aprecierea relaţiilor cu
structurile învecinate, aprecierea ganglionilor loco-regionali (pelvini, lomboaortici), evaluarea
metastazelor la distanţă
• rezonanţă magnetică nucleară
• urografie intravenoasă
• Cistoscopie
• Rectoscopie

10. Corelatii intre fibrom si sarcina

Deoarece fibroamele sunt tumori ale femeii active sexual, acestea cresc intr-un ritm alert in
sarcina.