10.

Supuratii pleuro – pulmonare

1. Empiemul pleural
- def : reprezinta acumularea de lichid purulent in cavitatea pleurala
- etiologie :
o pneumonia bacteriana lobara
o extinderea unei infectii mediastinale, retrofaringiene, paravertebrale
o infectia si ruperea unui CHP. malformatii pulmonare
o complicatie post – op
o trauma
o TBC
o infectie hematogena
o extensie directa / limfatica de la o infectie pulmonara
- germeni :
o streptococcus pneumonia – nr. 1 la copii mai mari
o s. aureus – nr. 1 la sugari
o MRSA
o haemophilus influenza
o pseudomonas aeruginosa

Patogenie
 stadiul exudativ – primele 24 – 72 h
o exudat intrapleural
o vascozitate scazuta
o cu putine cellule

 stadiul fibro – purulent – in 7 – 10 zile

o lichid purulent, vascos
o fibrin cu formarea de septuri, compartimente

 stadiul de organizare – la 2- 4 sapt

o ingrosarea pleurei parietale si viscerale
o restrictia miscarilor pulmonare

1
 o infectie cronica
Clinic
- frecvent < 2 ani , sugar mic
- debur brusc cu aspect de bronhopenumonie / infectie de tract resp sup + febra +
tuse
- progresie rapida  tahipnee
dispnee
tahicardie
tuse
cianoza
febra persistenta
- uterior apar : durere toracica
fatigabilitate, letargie
- sugar mic  simptomatologia de debut poate fi digestiva  varsaturi
ileus paralitic
- ex fizic :
o hidrotorax / hidropneumotorax  microabces pulmonar  erodare
bronsiolara  pneumatocel  ruptura in pleura / mediastin  piotorax /
pioPTX / mediastinita purulenta
o matitate la percutie
o diminuarea zgomotelor respiratorii
Paraclinic
- rtg torace :
o opacitate toracica bazala ci nivele de lichid
o focar pneumonic cu / fara pneumatocel
o impingerea mediastinului pe partea opusa
o infiltrate interstitial pulmonar
o PTX izolat initial

- laborator :
o leucocitoza
o neutrofilie

2
 o reactanti de faza acuta crescute
o anemie monocroma

- toracocenteza :
o lichid purulent, vascos
o glucoza scazuta < 60 mg/dl
o pH acid < 7, 20
o proteine – LDH crescute > 1000 U/L
o TNF – alfa > 80 pg/ml
- CT
- ecografie

DD : transudat pleural
tumori totacice
TBC pulmonar
Tratament
 in stadiul exudativ :
o ATB
o punctie + drenaj pleural inchis

 in stadiul fibro – purulent

o medical : ATB, RHE, O2
o chirurgical : toracotomie minima + lavaj + drenaj
toracoscopie + debridare + lavaj + drenaj
toracocenteza cu instilare de fibrinolitic si drenaj cavitate

 in stadiul de organizare :
o medical
o chirurgical : decorticare pulmonara
rezectie pulmonara

3
Stafilococia pleuro – pulmonara
- fiziopatologie :
o cai de patrundere : hematogena
bronhogena
limfatica
o 3 actiuni patogene :
 hemoragie
 necroza
 piogenie
o hialuronidaza  favorizeaza invazia microbiana  parenchim 
densificari, microabcese, edem peribronsic, perivascular  tulb
vasomotorii  hemoragie, edem, infarcte
o tulburari grave la distana : ficat, cord, rinichi, cerebral, digestiv

- anatomie patolologica :

o ulceratii bronsice
o microabcese pulmonare
o pneumopatia buloasa
o pioPTX
o atelectazia pulmonara

- clinic :
o frecvent sub 2 ani
o debut brusc / insidios
o semne respiratorii :
 tuse uscata
 dispnee
 cianoza peribucala

4
  polipnee
 tiraj epigastric

o semne infectioase :
o febra
o alterarea starii generale
o stare toxica
o agitatie
o astenie
o transpiratii abundente
o semne digestive :
 scaderea apetitului
 varsaturi
 diaree
 meteorism abd

- ex fizic  bronhopneumonie / PTX , hidroPTX

- paraclinic :
o leucocitoza
o neutrofilie
o rtg : impingere mediastin pe partea opusa
imagine lichidiana pleurala / PTX / pioPTX
pneumatocel intraparenchimatos
infiltrate interstitial pulmonar
- DG + :
o stafilococ in cultura la punctia pleurala
o pneumopatie in cursul unei epidemii de gripa
o varsta mica
o distrofie
o alte focare de stafilococ : piodermita, otita, osteomielita
o rtg +
5
- evolutie : depinde de  gravitatea infectiei
varsta copilului
momentul dg + trat
- de regula  abcedare  microabcesele conflueaza  vomica / varsatura 
inundare a arborelui traheo – bronsic  asfixie  deces

- tratament :
o profilactic
o medical : O2
RHE
tonice cardiace
sedative
corticoterapie
ATB
o chirurgical :
 drenajul colectiei purulente  spt i.c. VII pe LAP
 drenajul aerului  spt i.c. III – IV pe LAA
 pleurostomie a minima sifonaj / aspiartie : 3 – 4 sapt in medie
 exereza – segmentectomii , lobectomii
 inchidere fistula
 decorticare – fara rezectie costala
- complicatii : empiem pleural
PTX
pioPTX
abces pulmonar
bula emfizem

6
 2. Abcesul pulmonar
- def : colectie purulenta pulmonara intraparenchimatoasa
- etiologie :
o primar
o secundar :
 conditii care favorizeaza aspiratia
 obstructii bronsice
 imunodeficienta
 abcedarea unei pneumonii
 malformatii pulmonare
 operatii pe tract resp sup
 corpi straini
- germeni : s. aureus
streptococcus pneumonia
pseudomonas aeruginosa
klebsiella pneumonia
e. coli

- anatomo - pat :
o cavitate continand lichid purulent
o inflamatia tesuturilor din jur
o localizare :
 segm posterior lob sup dr
 segm post lobi inferiori bilat
o > 6 sapt  abces cr
- clinic :
o tahicardie
o febra
7
 o dispnee
o fatigabilitate
o tahipnee
o tuse productiva, urat mirositoare
o durere toracica
o diminuarea zgomotelor respiratorii
o matitate / submatitate
o cianoza
o se poate asocial cu empiem

- paraclinic :
o RTG : imagine hidroaerica ovalara in interiorul unei zone de consolidare
pulmonara
o imagini de epiem pleural asociat
o CT

- laborator :
o leucocitoza
o neutrofilie
o VSH, PCR, feritina crescute
o anemie
o pO2 scazuta
- DD :
o pneumatocel
o TBC pulmonar
o CHP infectat
o malformatii cong : chist bronchogenic, chist adenomatoid
o corpi straini in tract resp
o sechestratie pulmonara

- tratament :
o medical : ATB i.v.  apoi p.o. 2 – 3 sapt
 ampicilina + metronidazole / clindamicina
 drenaj postural
8
  RHE
 O2
o drenaj percutan sub control RTG / CT / echo
o drenaj chirurgical
o indicatii : evolutie nefavorabila sub trat medical
complicatie
abces mare cu distructie tisulara marcata
o optiuni : evacuare , debridare , drenaj
rezectie reglata prin toracotomie
o bronhoscopie + aspirare directa si lavaj
 scop : dg + terapeutic
o pt pacientii cu infectii fungale sau pacienti imunocompromisi  tratament
chirurgical agresiv de la inceput