Trombocitemia esentiala (TE) =sdr mieloproliferativ cronic a celulei stem hematopoietice, caracterizată

printr-o proliferare susţinută a megakariocitelor medulare cu creşterea numărului de trombocite circulante

Se caracterizează prin:
● numar crescut de trombocite in sangele periferic ≥450.000/mmc
● proliferare excesiva a megakariocitelor medulare
● splenomegalie
● evolutie marcata de complicatii trombotice si/sau hemoragice
Patogenie:
● megakariocitele medulare cresc producţia trombocitară antrenând trombocitoza
● producţia trombocitară creşte de până la 10 ori faţă de nivelul de fond
● TE este o boală clonală a celulei stem hematopoietice
● există şi cazuri de TE cu hematopoieză policlonală la care complicaţiile trombotice sunt mai rare.
Cauza acestei producţii crescute rămâne neclară:
● unei producţii autonome,
● unei creşteri a sensibilităţii la citochine (ex IL-3, IL-6, trombopoietină, dar nu şi la GM-CSF),
● scăderea inhibiţiei de către factorii inhibitori ai producţiei trombocitare (ex TGF-beta), sau
● defecte în celulele accesorii din micromediul medular
Simptome vasomotorii :
● cefalee, ameteli, sincopa
● dureri toracice atipice
● parestezii ale extremitatilor
● livedo reticularis
● eritromelalgia=dureri sub forma de arsura la nivelul mainilor si picioarelor asociate cu eritem si
caldura → se accentueaza la caldura si se calmeaza la rece
● tulburari vizuale tranzitorii:
- amaurosis fugax
- scotoame - scintilatii
- migrena oculara
Manifestari hemoragice:
● cutaneo-mucoase
● digestive
Manifestari trombotice:
● tromboze arteriale: ocluzii cu ischemia degetelor sau chiar necroza, accidente ischemice cerebrale
tranzitorii sau constituite, risc de IMA
● tromboze venoase
● eritromegalia
Tratament:
● deobicei controlate de tratamentul cu doze mici sau standard de aspirina (40 - 325 mg/zi)
● unii pacienti pot fi rezistenţi la tratamentul antiplachetar si necesită terapie citoreductoare
Examen fizic:
● splenomegalie palpabilă: prezentă în 25 - 48% pacienti la diagnostic, deobicei moderată
● hepatomegalie şi adenopatii –f rar
Hemograma
Seria rosie: anemie normocroma, feripriva prin hemoragii repetate
Seria alba: hiperleucocitoza moderata 15.000-40.000/mm3
Seria trombocitara: trombocitoza >400.000/mm3 → atingand 2-5 mil chiar si 10 mil
Frotiu de sange periferic: prezenta a numeroase trombocite mari, anormale cu tendinta agregarii in gramezi
Mielograma + biopsie medulara
● măduva normoplazică sau hiperplazică, uneori cu discretă fibroză reticulinică
 ● hiperplazie marcată a populaţiei megakariocitare cu aspect « distrofic », talie mare, segmentare nucleară
(semn de hiperploidie), cu dispunerea în grămezi sau pânze.
● se remarcă şi o hiperplazie a precursorilor leucocitari şi eritrocitari.
● examenul medular permite excluderea sindromului mielodisplazic şi a mielofibrozei idiopatice
Diagnostic:
● TE este un diagnostic de excludere
● poate fi diagnosticata la pacienti cu trombocitoza persistenta numai in absenta unor cauze cunoscute de
trombocitoza reactiva sau clonala
● nu sunt teste de laborator patognomonice pentru TE
● frotiul de sange medular si biopsia medualara pot evidenta gramezi de trombocite gigante, gramezi
(cluster) de megakariocita si/sau fibroza reticulinica discreta
Diagnostic diferential:
● trombocitoza reactiva
● trombocitemia esentiala familiala
● leucemia granulocitara cronica (LGC)
● policitemia vera (PRV)
● osteomielofibroza (OMF)
Complicatii:
Tromboze
● accident vascular cerebral
● accidente ischemice tranzitorii
● occluzii ale arterelor sau venelor retinei
● ischemie coronariana
● embolie pulmonara
● tromboza venei porte sau venelor hepatice
● tromboza venoasa profunda
● ischemia digitala
Factorii de risc includ:
● antecedetnte trombotice
● varsta peste 60 ani
● expunerea prelungita la valori trombocitare mult crescute
● rolul factorilor de risc cardio-vasculari este disputat, totusi, fumatul, HTA si obezitatea au fost implicate
de unele studii
Hemoragii
● o complicatie mai rara in TE
● incidenta in TE variaza intre 3 si 9%
● deobicei implica sangerari spontane la situs-uri superficiale precum tegumente, mucoase, mucoasa
tractului GI, sau respirator sau genito-urinar:
- trombocitoze extreme: Tr > 1.000.000/mmc, >1.500.000/mmc, si > 2.000.000/mmc
Tratament:
● aspirina in doze peste 325 mg/zi
● dupa un tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene
Transformarea bolii:
● policitemia rubra vera (PRV)
● metaplazia mieloida agnogenica (MMA)
● leucemie acuta mieloblastica (LAM)
● mielofibroza cu metaplazie mieloida (MMM)
Sarcina
 ● prezenţa TE la o pacientă însarcinată antrenează avorturi spontane în aproximativ 45% din cazuri, mai
ales in primul trimestru, aspirina se asociaza cu o scadere a incidentei avorturilor

X.Recomandari teraputice:
● toţi pacienţii: corectarea factorilor de risc cardiovasculari (fumat, hipertensiune, hipercolesterolemie,
obezitate
● pacienţii cu risc înalt (tromboză în antecedente sau vârstă>60 ani, Tr>1500000/mm3): aspirină în doze
mici şi Hidroxiuree (tratament de linia a II a interferon alfa sau anagrelid)
● pacienţii cu risc intermediar (vârsta 40-60 ani, fără alte manifestări): aspirină în doze mici +
citoreducţie dacă sunt prezenţi factori de risc cardiovascular, event utilizarea de anagrelid sau interferon
+ includerea în studii clinice
● pacienţii cu risc scăzut (vârsta <40 ani, fără alţi factori de risc): aspirină în doze mici
Agenti terapeutici
Aspirina in doze mici 40 - 325 mg/zi previne evenimentele vasculare recurente la grupul cu risc crescut si la
cei cu tromboze
Hydroxyurea:
● inhiba sinteza ADN prin inhibarea ribonucleotid reductazei, producand un tablou megaloblastic
● doza initiala este de 15 mg/kg/zi in doze fractionate
● doza se ajusteaza pt a mentine Tr intre 100.000 si 400.000/mmc
● instalarea rapida a actiunii, in 3-5 zile
● este teratogenic si nu trebuie utilizata in sarcina, alaptare sau cele cu potential fertil
2.Anagrelid:
● o imidazoquinazolina orala - derivat ce inhiba agregarea trombocitara prin activitatea anti-cyclic AMP
phosphodiesterase
● scaderea trombocitelor prin interferenta cu proliferarea si maturarea ducand la scaderea productiei de
trombocite
● doza initiala este de 0.5 mg x 3-4/zi po.
● doza se ajusteaza in functie de nr trombocite si simptomatologie
Alpha Interferon
● cost crescut si efecte secundare
● rezervat pt femeile la varsta fertila, insarcinate cu risc crescut si la pacientii cu esec la Hydroxyuree