Anemia aplastica=boală caracterizată prin pancitopenie în sângele periferic

=o măduvă hematopoietică hipocelulară, afectând toate cele trei linii celulare autohtone:
● eritrocitară
● granulocitară
● megakariocitară
Etiologie:
● primara/congenitala 20%: in asociere cu alte defecte sdr Fanconi
● secundara/dobandita 80%
- 50% idiopatica → boala mediata imun
- in cadrul unor boli autoimune: LES, sclerodermia
- afectiuni timice: timom
- in cursul sarcinii
- hemoglobinuria paroxistica nocturna
- citostatice, iradiere
- reacții medicamentoase: neprevăzute (reactie idiosincrazica) sau hipersensibilitate imprevizbila
(ractie imune → multe droguri)
- subst chimice toxice
- infectii virale
Ultimele 4 → tranzitorii si reversibile prin incetarea adm si tratarea cauzei daca se intervine precoce → in
caz contrar sub actiunea prelungita → toxicitata definitiva
Fiziopatologie → mai multe mecanisme implicate → mai ales primul si penultimul:
● anomalii cantitative sau/şi calitative intrinseci, ale celulelor stem hematopoietice ce antrenează un
deficit de producţie a liniilor celulare sanguine
● existenţa unui defect la nivelul micromediului medular (sustine hematopoieza) → alterarea lui det
incompetenta cel stem
● anomalii cantitative sau calitative în producţia de factori de creştere hematopoietici sau alterări în
producţia de citokine cu efect inhibitor asupra hematopoiezei
● supresia imunologică a hematopoiezei mediata umoral, celular sau prin limfokine
● mutaţii în gene ducând la sindroame de insuficienţă medulare.
Mecanismul imun:
● limfocitele T distrug celule stem hematopoietice prin intermediul interactiunilor intre Fas ligand
exprimat pe celulele T si receptorul Fas (CD95) prezent pe celulele stem ducand la declansarea
apoptozei
- dar nu in totalitate → celule ramase nu pot sustine functia → pancitopenie in sangele periferic
● limfocitele T pot inhiba proliferarea celulelor stem hematopoietice si prin elaborarea unor factori
solubili incluzand interferon-γ si factorul de necroza tumorala (TNF)
- ambele citokine inhiba hematopoieza prin efectul lor asupra ciclului mitotic cat si prin distructie
celulara directa
Manifestari clinice → triada diagnostica:
● sdr anemic: astenie progresivă, fatigabilitate, ameţeli, vertij, paloare sclero-tegumentara tenta cerata,
dispnee, tahicardie
● sdr infectios: infecţii cu diferite localizări, în funcţie de severitatea neutropeniei
● sdr hemoragipar: sângerări, cu diverse localizări: cutanate, mucoase, organice
- cutaneo-mucos: echimoze, purpura, petesii
- hemoragii mucoase (bucale, digestive, metroragii), retiniene, conjunctivala, epistaxis,
gingivoragii
- mai dramatice la vârstnic → endoteliu vascular fragil
● stomatita, gingivita, faringo-amigdalita, adesea de tip ulcero-necrotic
 ● splenomegalie poate apare in evolutie, iar hepatomegalia si adenopatiile sunt rar semnalate →
prezenta lor la diagnostic atrage atentia asupra unei patologii asociate
Paraclinic:
● hemograma
● frotiu de sange periferic
● punctie si biopsie osteomedulara
1.Hemograma
● anemia normocromă normocitară aregenerativă
● reticulocite < 1%
● leucopenie cu neutropenie cu PN < 1.500/mm3 şi uneori monocitopenie
● trombocitopenie de severitate variabilă
2.Frotiu de sange periferic → NU vedem nimic
● evidenţiază o morfologie eritrocitară normală, cu excepţia unei macrocitoze moderate
● cel anormale absente, sarac in elemente celulare
● severitatea citopeniei este utilă în aprecierea severităţii bolii
3.Puncție medulară şi biopsie medulară: in anemia aplastică, aceste specimene sunt hipocelulare
Mielograma:
● se aspira sange cu grunji hematopoietici (insule de cel stem hematopoietice) din creasta iliaca
● se întinde pe frotiu si se examineaza la microscop
● o mielograma saraca nu poate constitui singura criteriul de diagnostic pt aplazie → posibilitatea sa
nu fii prelevat acei grunji hematopoietici
● poate aparea hipocelulară din motive tehnice (eg, diluţia cu sânge periferic), sau hipercelulară datorită
ariilor focale de hematopoieză reziduală
Biopsia medulară → de electie !!:
● dg + → anatomopatolog
● dă o imagine mai corectă a celularităţii, absenta cel tumorale si a mielofibrozei
● specimenul este considerat hipocelular dacă are mai puţin de 30% din celularitatea normală la cei sub 60
ani sau sub 20% la cei peste 60 ani
Alte investigatii pt dg dif sau pt identif cauzei → pana la rezultatul biopsiei:
● electroforeza hemoglobinei: poate arăta o creştere a hemoglobinei fetale si a antigenului eritrocitar 1
→ sugerand o eritropoieza de stres
● bilanţul biochimic: include evaluarea transaminazelor, bilirubina, LDH, test Coombs (+ indica o
anemie hemolitica autoimuna), şi funcţia renală, util în diagnosticul diferenţial
● teste serologice: pentru HB, HC, EBV, CMV, și HIV
● teste de colagenoză
● test Ham sau sucroză: pentru excludere HPN (hemoglobinuria paroxistica nocturna)
● teste de histocompatibilitate la cei cu indicaţie de transplant → aplazie ireversibila
Diagnostic diferential → prin inlaturarea diverselor cauze → dg de excludere → idiopatica:
Cauze:
● centrale → maduva: hipoplazica sau displazice (anemia megaloblastica)
● periferice → hipersplenism de diferite cauze sau autoimune
● mixte
Criterii de prognostic:
● nr de neutrofile
● trombocite
● procentul de reticulocite
● gradul de hipocelularitate
Clasificare:
 ● medii
● severe
1.Terapia de sustinere
Masuri generale
● supravegherea periodică a tabloului hematologic cu administrarea de transfuzii şi adoptarea măsurilor de
limitare a riscului infecţios sau hemoragic, după caz
● întreruperea contactului cu orice potenţial toxic medular
● scădere risc infecţios: evitarea locurilor aglomerate şi contactul cu persoane infectate, spălarea frecventă
a mâinilor cu dezinfectante
● la pacienţii spitalizaţi se impun măsuri de reducerea potenţialului infectant: izolarea lor, dezinfectarea
frecventă a mâinilor, corpului, obiectelor, suprafeţelor.
● injecţiile intramusculare sunt contraindicate (trombocitopenie)
● periajul dentar cu o periuţă moale
● prevenirea sau scurtarea sângerărilor catameniale în cazul în care acestea sunt abundente
Tratament simptomatic
● transfuzii
- pt persoanele cu potential grefabil transfuziile sunt evitate mai ales cu produse provenind de
la donatori familiali → pt a preveni imunizarea fata de antigenele familiale→ ac anti HLA →
ce ar favoriza reactia grefa contra gazda si rejetul grefonului
- se folosesc produse deleucocitate, iradiate → aloimunizare
● tratamentul anemiei
- concentrat eritrocitare
- valoarea prag= 6 mg/dl sau 8mg/dl la cei cu instalare rapida
● tratamentul sângerărilor
- concentrate tromobocitare unidonor (preferate)
- valoarea prag= 10.000-20.000/mm3 sau 50.000/mm3 in caz de sangerari, febra, anomalii de
coagulare, infectii
● prevenirea şi tratamentul infecţiilor
- transfuzii cu concentrate granulocitare
Tratamentul infectiilor manifeste (episoadelor febrile/neutropenie febrila)
● la aparitia febrei 38-38,3C → anamneza si examen clinic amanuntit pt orientarea focarului infectios
si posibilul agent infectant
● uneori nu se poate identifica un focar infectios pt ca nu se formeaza datorita neutropeniei
● inf din flora intestinala (pana cand eventual identificam cauza) → tilfita/cecita=inf cecului mimeaza
o apendicita
● se preleva diverse produse biologice pt examen bacteriologic: sputa, urina, sange, plagi, catetere
● examene speciale pt: fungi, Listeria, Nocardia, Pneumocystis
● demararea trat antibiotic cu spectru larg/ empirica → pana la stabiliarea ag infectios → potential
septic
- Amoxicilina, A+ac clavulanic, Piperacilina
- Gentamicina, Amikacina
- Cefuroxima, Ceftiazidim
- + aminoglicozid + fluorochinolona (Ciprofloxacin, Pefloxacin, Ofloxacin)
● suspiciune de staf R la M → Vancomicina sau Teicoplanina
● suspiciune de inf fungica → amofetricina B, Fuconazol, Itraconazol
● culturi + → incepem terapia tintita
● daca continua febra → terapia ineficienta → schimbam terapia
 ● factori de creștere → nu functioneaza ? → nu au precursori pe care sa actioneze
● factori de creştere hematopoietici: G-CSF şi GM-CSF, pot fi utili la pacienţii cu neutropenie care au
infecţii severe
Profilaxia infectiilor (controversata → poate creste R la AB, si det aparitia de reactii incrucisate)
● antifungice
● herpes
● penumocystis
X.Transplant medular
● allotransplantul de celule stem de la rude compatibile este tratamentul de elecţie pentru pacienţii tineri
cu anemie aplastică severă (cazuri până la 60 ani)
● se obţin rate de supravieţuire de lungă durată de 60-70%
● allogrefa de la donator neînrudit poate fi justificată doar dacă compatibilitatea este completă şi
tratamentul imunosupresor a fost un eşec → compatibilitate HLA totala
● in cazul existenţei unui donator potenţial, se recomandă adresarea precoce a pacienţilor tineri unui
centru de transplant
Avantaje
● corectare defectului hematopoietic
● supravietuire pe termen lung: 80% - 90% (de la donator compatibil familial)
● majoritatea pacientilor par a fi vindecati
Restrictii
● varsta >40 → riscul grefei creste
● disponibilitatea unui donator compatibil 30%
● 25-40% risc de GVHD
● 5-15% risc de esec al grefarii la pacientii multi-transfuzati
● mortalitate crescuta in caz donator neinrudit
● tumori solide (12%)
3.Tratament imunosupresor
● răspunsul, este lent, instalându-se în 4-12 săptămâni
● chiar dacă rata răspunsului iniţial este bună, recăderile sunt obişnuite şi adesea imunosupresia este
necesară
● reduce incidenta si amploarea reactiei grefei contra organsimului posttransplant
● cele mai bune rezultate se obţin cu tripla asociere: globuline + cyclosporină + methylprednisolon