Poliglobulia Rubra Vera

=reprezintă un sindrom mieloproliferativ de etiologie necunoscută, survenit prin implicarea celulei stem
pluripotente
=boala caracterizata prin cresterea importanta a numarului de E. si cresterea variata a numarului
de G.A. si Tr → hipervascozitatea sangelui
● hiperproducţie predominantă sau exclusivă de globule roşii antrenând o poliglobulie
● proliferarea are caracter monoclonal
● expansiunea precursorilor eritrocitari este o proprietate intrinsecă a celulelor şi este independentă de
controlul exercitat de factorul de creştere, eritropoietina (EPO)
Semantica:
● eritocitoza=defineşte situaţiile în care valoarea hemoglobinei depăşeşte limita superioară a normalului
sau în care valoarea hematocritului depăşeşte 51% la bărbaţi şi 48% la femei
● poliglobulia sau policitemia=se referă la o creştere a mai mult de o linie celulară hematopoietică
Clasificare:
● poliglobulie absolută (adevarată)=însoţită de creşterea masei eritrocitare totale
- poliglobulie primitivă/pură/esentiala=reprezintă un sindrom heterogen caracterizat prin
creşterea izolată a masei eritrocitare fără stigmatele policitemiei vera şi fără cauze aparente de
eritrocitoză secundară → eritremia
- poliglobulie secundară=datorată supraproducţiei fiziologice sau patologice de eritropoietină →
eritrocitoza
● poliglobulie aparentă (relativă)=neînsoţită de creşterea masei eritocitare totale dar asociată cu o
scădere a volumului plasmatic → prin hemoconcentratie
Patogenie:
● mutatia JAK2 V617F este asociata bolilor mieloproliferative cronice
● prezenta la peste 97% din pacientii cu PV
● calea Janus kinase/signal trasducers and activators of transcription (JAK/STAT) joaca un rol central in
initierea transmiterii semnalului de la receptorii pentru factorii de crestere hematopoietici
● mutatia V617F elibereaza actiunea autoinhibitorie a domeniului JAK2 ducand la cresterea expresiei
● chiar in absenta factorului de crestere, JAK2 V617F continua sa semnalizeze transcriptia precursorilor
hematopoietici
Clinic:
Debutul bolii
● este lent, insidios, adesea descoperirea fiind întâmplătoare
● direct, brutal → complicaţii (tromboze, hemoragii.)
● semnele şi simptomele nespecifice, diagnosticul este adesea tardiv în raport cu momentul debutului
- semnele şi simptomele se datorează hipervâscozităţii sanguine (datorate poliglobuliei) şi/sau
complicaţiilor din domeniul hemostazei.
Simptomatologie
Simptome functionale
● neuropsihice:
- cefalee, vertij, lipotimii
- parestezii, pareze
- tulburari vizuale, scotoame, amauroză tranzitorie
- acufene
- accidente vasculare cerebrale cu mono- sau hemiplegii, afazie ;
- tulburări de comportament
● digestive: anorexie, greturi, epigastralgii

Simptome obiective
 ● cutaneo-mucoase:
- eritroza faciala→roşie purpurie, predominantă la nivelul buzelor, pomeţilor, nas, urechi, gât
- eritroza mucoaselor (culoare zmeurie a cavitatii bucale) , predominant conjunctivale (sclere
colorate in rosu)
- echimoze
- prurit, intens, rebel, adesea declanşat după băi calde (prurit aquqgen)
- tegumente uscate, acnee
- eritromelalgia=disestezii ale extremitatilor si eritem
● digestive: splenomegalie moderata (75%), hepatomegalie moderata (40%)
● cardiovasculare: TA normala/ crescuta, HVS moderata, tromboze arterio-venoase
● fund de ochi: vene dilatate, hemoragii, edem papilar
Semne legate de complicatii
● tromboze: in circulaţia venoasă, arterială sau microcirculatia
- venoase: EP, TVP, Budd-Chiari, TVP, TVM, TVS
- arteriala: IMA
- microcirculatie: Ertromelalgia, atacuri ischemice tranzitorii, tulburari vizuale tranzitorii
- mecanismul este multifactorial
- cresterea vâscozităţii sângelui
- marginalizarea trombocitelor la nivelul peretelui vascular
● hemoragii:
- sângerari spontane la nivel cutanat si mucoase
- risc crescut prin valori crescute ale trombocitelor
- risc crescut si cand se utilizeaza agenti antiplachetari
- mecanism incomplet elucidat
- cerebrale, hematurie, epistaxis
● digestiv: ulcer gastric, ulcer duodenal, hemoragii, infarct mezenteric, sdr Budd-Chiari
Eritromelalgia
● dureri sub formă de arsură la nivelul degetelor de la mâini şi picioare cu senzaţia de căldură locală,
manifestări calmate prin răcire locală
● reprezintă o formă particulară de ischemie digitală cu sau fără ulceraţii în condiţiile unui puls prezent,
palpabil
Investigatii paraclinice
● hemograma
● frotiu de sange periferic
● biopsie osteo-medulara
Examen hematologic
1.Sange periferic
Serie rosie:
● eritrocitoză
● Hb > 18g/dl
● Ht > 55%
● GR > 6.000.000/mm3, normocromie, normocitoză
Seria alba
● leucocitoză inconstantă cu GA > 12.000/mm3, cu fosfataza alcalină leucocitară (FAL) crescută, în
formulă predomină neutrofilele
● prezenţa unei mielemii, cu creşterea eozinofilelor şi bazofilelor, sugerează un sindrom mieloproliferativ
Seria trombocitara: hiperplachetoză Tr > 400.000/mm3, uneori până la 1-3 x106/mm3, cu afectare funcţională
(scăderea adezivităţii şi agregabilităţii) şi alungirea timpului de sângerare
2.Frotiu sange periferic: microcitoza, prezenta de trombocite mari, anormale
3.Biospie osteo-medulara: maduva osoasa hipercelulară cu numar crescut de megakariocite, megakariocite
gigante si scaderea depozitelor medulare de fier → cresterea elementelor pe toate liniile
*globulele albe si rosii au aceleași precursor → sdr mieloproliferative: poliglobulia, leucemia
mieloida cronica*
Investigatii biochimice:
● VSH = 0 sau mult scazut
● cresterea concentratiei plasmatice a vitaminei B12 si a transcobalaminei
● hiperuricemie
● hemostaza perturbata cu alungirea timpului de sângerare si scaderea agregabilitatii plachetare
● pseudo-hiperpotasemie datorata eliberarii de potasiu din trombocite in cursul coagularii in vitro la
pacientii cu trombocitoza
Investigatii suplimentare:
● gazele în sângele arterial – SaO2 > 92%
● determinarea afinitatii hemoglobinei pentru oxigen
● dozarea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL) - crescuta
● echografie +/- scanner hepatic
● ecogafie renala, urografie
● scanner cerebral (eventual)
● dozajul eritropoietinei serice si urinare
● culturi celulare de progenitori eritroblastici
● examenul citogenetic: deletiile bratului lung al crs 5(5q-), ale bratului lung al crs 20(20q-), trisomia
8, trisomia 9 → cromozomul Philadelphia nu este prezent
Cautarea de mutatii la nivelul genei JAK2 prin tehnici moleculare
● mutatia este regasita in cvasi-totalitatea cazurilor de PRV, in stare heterozigota sau homozigota (30%)
● starea homozigota pare specifica PRV
● este nespecifica, fiind regasita in stare heterozigota la 50% din cazurile cu TE si splenomegalie mieloida

Diagnostic:
criterii A
A1 – Masa eritrocitara crescuta (cu >25% peste valoarea mediană) sau Hb >18.5 g/dl la bărbaţi sau >16.5 g/dl
la femei
A2 – Absenţa oricărei cauze de eritrocitoză secundară, inclusiv absenţa eritrocitozei familiale, şi nici o creştere
a eritropoietinei (Epo) datorită hipoxiei (pAO2<92%), afinităţii crescute a Hb pentru oxigen, anomalii ale
receptorului pentru Epo, sau producţiei crescute de Epo de către o tumoră
A3 - Splenomegalie
A4 – Anomalii genetice clonale, altele decât cromozomul Ph sau gena de fuziune BCR/ABL în celulele
medulare
A5 – Formarea spontană de colonii eritrocitare in vitro
criterii B
B1 – Trombocitoză > 400.000/mm3 şi leucocitoză > 12.000/mm3
B3 – Biopsia medulară arătând panmieloză cu predominanţa proliferării eritrocitare şi megacariocitare
B4 – Nivel scăzut al eritropoietinei serice
Diagnosticul este stabilit prin prezen]a criteriilor A1 şi A2 împreună cu oricare alt criteriu A sau cu două din
criteriile B.
Diagnostic diferential
Poliglobuliile secundare
1.Cu hipoxie tisulara
● boli pulmonare
● hipoventilaţie alveolară (ex boala Pickwick)
 ● boli cardio-vasculare
● tabagism
● sejur prelungit la altitudine
● hemoglobine anormale cu afinitate crescută pentru oxigen
● methemoglobinemie secundară sau congenitală (în contextul hemoglobinopatiilor)
● deficit în 2,3-DPG
2.Tumori secretante de eritropoietină sau substanţe cu activitate eritropoietinică
● carcinom renal
● carcinom hepatocelular
● hemangiom hepatic
● hemangioblastom cerebelos
● leiomiom uterin
● carcinom de ovar
● feocromocitom
3.Leziuni renale netumorale: hidronefroză, chisturi renale, adenoame, ischemie renală prin stenoză de arteră
renală
4.Endocrine: Boală Cushing, feocromocitom, terapie prelungită cu hormoni androgeni

Tratament:
● flebotomia
● doze reduse de aspirina: reduce riscul de tromboze
● agenti citoreductori

În urgenţă: sângerare pentru a aduce valoare Ht la normal

X.Tratament de fond
● pacient tânăr (< 40 ani) sau femeie gravidă: sangerare sau Interferon
● pacient matur: chimioterapie cu Hidroxiuree sau Pipobroman
● pacient vârstnic (>70 ani) sau necompliant la tratamentul si controalele regulate sau speranta de viaţă
scurtă: phosphor radioactiv

1.Flebotomia
● reducerea rapidă a hipervolemiei şi hipervâscozităţii sanguine → tratament de urgenţă al situaţiilor
ameninţătoare
● induc hiposideremie cu diminuarea secundară a sintezei de hemoglobină şi deci, a masei globulare totale
● tratamentul de atac se face cu sângerări de 300-400 ml la două zile interval până la normalizarea
hematocritului (Ht<48%) apoi ritmul este dictat de valoarea Ht (în general la 2-3 luni)
2.Agenti citoreductori
● hydroxyurea: inhiba sinteza ADN → leucemogenic?
● IFN-α: inhiba proliferarea celulelor stem
● anagrelid: inhibitor al functiei plachetare si agent trombocitopenic
● busulfan: leucemogenic
● radioterapie: leucemogenica