Faima se rugineşte, dacă nu o cureţi prin muncă în

fiecare zi. (Nicolae Iorga)

 CURSUL Nr.14
POLICITEMIA VERA
SEMIOLOGIA SERIEI TROMBOCITARE
 POLICITEMIA VERA (PV)
→boală clonală a CSP hematopoietice, caracterizară prin proliferarea
excesivă a celulelor eritroide, granulocitare şi megacariocitare din
măduvă
Tablou clinic
Debutul bolii poate fi:
Insidios cu:
→ cefalee, ameţeli, insomnie, astenie
→ prurit
→ transpiraţii
→ tulburări vizuale
Brusc printr-o complicaţie:
→ trombotică sau
→ hemoragică majoră;
Descoperire întâmplătoare cu ocazia:
→ control de laborator sau
→ intervenţie chirurgicală
În perioada de stare → aproape toate aparatele şi sistemele
Manifestări cutaneo-mucoase
Coloraţia roşie-cianotică mai evidentă la nivelul
→ buzelor, obrajilor, nasului
→ urechilor şi gâtului
→ mucoasei nazale
→ cavităţii bucale şi limbii
→ faţa şi mâinile →cele mai expuse la variaţii de temperatură au culoarea
modificată cel mai frecvent
→ tegumentele trunchiului sunt normal colorate
→ conjunctiva bulbară este congestionată
Pruritul poate fi întâlnit la aproape 50% dintre bolnavi
Responsabile de apariţia pruritului ar fi:
→ ↑ numărului de mastocite cutanate
→ ↑ histaminei din sânge
→ deficitul de fier
Pruritul
→ este generalizat
→ poate fi declanşat sau exacerbat de contactul pielii cu apa caldă
Nu apare în
→ policitemiile secundare sau
→ policitemiile relative
Manifestări neurologice şi psihice
Simptome neurologice şi psihice sunt:
→ cefalee intensă, ameţeli, insomnii
→ depresie psihică
→ halucinaţii delir, confuzie.
→ parestezii la nivelul membrelor
Tulburări vizuale
→ scotoame, diplopie
→ scăderea acuităţii vizuale
Aceste simptome apar mai ales la pacienţii cu hipervâscozitate sanguină
Manifestări digestive → Ulcerul gastric şi duodenal
→ de 4-5 ori mai frecvent la pacienţii cu PV decât la populaţia generală
→ pacienţii cu PV pot face tromboze gastrice sau duodenale şi infarcte cu
sângerarea mucoasei adiacente
Splenomegalia
→ are la bază hematopoieza extramedulară
→ singurul semn clinic cu semnificaţie dg.
→ element pt dg. Dif. intre PV de policitemia secundară şi relativă
Hemoragiile digestive în PV pot avea următoarele cauze:
→ ulcerul gastric sau duodenal
→ trombozele gastrice sau duodenale
→ varicele gastrice sau esofagiene (la pacienţii cu splenomegalie
importantă şi hipertensiune portală)
→ terapia cu antiagregante plachetare
Hepatomegalia
→ la jumătate din pacienţii cu PV
→ este în general moderată
→ la bază hematopoieza extramedulară
Manifestări cardiovasculare
→ angină pectorală, infarct miocardic
→ valori crescute ale tensiunii arteriale
→ claudicaţie intermitentă
→ eritromelalgie, sindrom Raynaud
Examenul fundului de ochi evidenţiază
→ turgescenţa marcată a vaselor retiniene
→ uneori hemoragii
→ chiar edem papilar
Manifestări renale
Uricemia ↑ la > 45% din pacienţi→10-15% sunt asimptomatici, iar restul
au litiază renală sau nefropatie hiperuricemică
Manifestări articulare
→ guta secundară cu prinderea articulaţiilor: haluce, coate, glezne
Fenomenele inflamatorii sunt minime
Examene paraclinice
Hemograma
Eritrocitele: numărul de eritrocite creşte între 7-12 mil./mmc
Hb = 18-24g/dl; Ht ≥ 54
Leucocitele:
12000-25000/mmc, rar depăşete 50000/mmc.
Creşterea lor este dată în principal de creşterea granulocitelor neutrofile
Trombocitele:
→ ↑ la > 50% din pacienţi cu valori între 400000-800000/mmc
→10% din cazuri trombocitoza este peste 1000000/mmc
Aceste cazuri au fost denumite PV cu trombocitemie (PVT)
Frotiul de sânge periferic
FL → deviată la stg. cu rare granulocite imature (metamielocit, mielocit)
Medulograma
→ măduva este hiperplazică predominent pe seria E şi megacariocitară
→ hemosiderina medulară (coloraţia Perls) este scăzută sau absentă
→ in stadiul de LA al PV → celule blastice în număr crescut
Fosfataza alcalină leucocitară este crescută la 70% dintre pacienţi.
Alte investigaţii
VSH-ul este foarte scăzut (1-2mm/h);
MET este crescută: >36ml/kg la B şi >32ml/kg la F;
Vâscozitatea totală a sângelui este crescută;
→ Acidul uric este crescut în sânge şi/sau urină;
→ Capacitatea serului de a lega vitamina B12 şi nivelele acesteia în ser sunt
crescute;
→ Saturaţia în O2 a sângelui arterial este normală (peste 92%);
→ LDH este moderat crescută;
→ Sideremia şi feritina sunt scăzute;
→ Histamina din sânge şi urină este crescută.
Diagnosticul pozitiv
Grupul de studiu al PV a stabilit următoarele criterii de diagnostic pozitiv:
Criterii de grup A:
A1 – Creşterea masei eritrocitare (bărbaţi >36 ml/kg; femei >32 ml/kg) ;
A2 - Saturaţia în oxigen a sângelui arterial normală (>92%);
A3 - Splenomegalie;
Criterii de grup B:
B1 – Trombocitoză:Tr. > 400.000/mmc;
B2 – Leucocitoză:L >12.000/mmc (în absenţa febrei sau a infecţiei);
B3 – FAL crescută peste 100;
B4 – Creşterea nivelului seric al vitaminei B12 peste 900 pg/ml, sau a
capacităţii serului de a lega vitamina B12 peste 2.200 pg/ml;
Pentru diagnostic: A1+A2+A3 sau A1+A2+două criterii din grupul B.
Al doilea set de criterii a fost propus după anul 1990 de Hoffman şi
Bowell:
1.Creşterea ME la bărbaţi ( > 36ml/kg şi la femei > 32ml/kg);
2. Saturaţia în O2 a sângelui arterial normală (>92%) în prezenţa
eritrocitozei absolute definită de criteriul 1;
3. Splenomegalie;
4. Trombocitoză >400000/mmc şi leucocitoză >12000/mmc;
5. MO hipercelulară asociată cu hiperplazie megacariocitară şi absenţa
rezervelor de fier;
6. Nivelul de eritropoietină serică scăzută (< 30mU/ml), în prezenţa
creşterii masei eritrocitare definită de criteriul 1;
7. Capacitatea de proliferare a măduvei anormală, manifestată prin
formarea de colonii eritroide în absenţa eritropoietinei exogene.
Pentru diagnostic sunt necesare 4 din cele 7 criterii
Elemente esenţiale pentru diagnostic – trei triade
1.Clinică:
→ pruritul “aquagenic” (declanşat de contactul pielii cu apa caldă);
→ tromboze şi/sau hemoragii;
→ splenomegalie.
2. Sanguină:
→ eritrocitoză (Ht >60% la B şi >53% la F);
→ leucocitoză (L>12.000/mmc, N > 8000/mmc) în absenţa febrei sau
infecţiei;
→ trombocitoză (Tr.>400.000/mmc) în absenţa unui deficit de fier, a
unei inflamaţii sau neoplazii.
3. Medulară
→ celularitate crescută;
→ hiperplazie megacariocitară;
→ lipsa rezervelor de fier medular.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1.Poliglobuliile false
→Ht.↑ dar MET este normală
Aceste tipuri de poliglobulii pot fi prin:
Pierderi excesive
→ de plasmă (arsuri întinse),
→ de apă şi electroliţi →vărsături, diaree, acidoză diabetică, transpiraţii
abundente, tratamente diuretice brutale
Scăderea volumului plasmatic→ o concentrare a eritrocitelor în sânge fără
creşterea reală a numărului lor.
După hidratare Ht se normalizează.
Distribuţie neuniformă a eritrocitelor şi a plasmei în diverse teritorii
vasculare întâlnită în eritrocitoza de stres sau sindromul Gaisbock
→ cel mai frecvent tip de eritrocitoză întâlnit în practica medicului de
familie şi a medicului internist
Acest sindrom apare mai ales la bărbaţii
→ de vârstă medie
→ coloraţia roşie a tegumentelor şi mucoaselor
→ supraponderali,
→ hipertensivi,
→ sedentari adesea fumători → eritrocitoza falsă se intrică cu
 → asociază frecvent creşterea lipidelor, colesterolului, TG
→ MET=N în contrast cu Ht↑ (52-56%)
→ Nr.L şi Nr.Tr. este normal
Aceşti pacienţi prezintă un risc crescut de tromboembolii→importanţa
practică a recunoaşterii acestui tip de eritrocitoză.
2. Poliglobuliile adevărate secundare care apar în afecţiuni ce determină:
Hipoxie tisulară generalizată:
→ poliglobulia de altitudine,
→ boli pulmonare,
→ sindrom Pickwick,
→ malformaţii de cord cu şunt dreapta-stânga,
→ şunturi arterio-venoase la diferite nivele,
→ hemoglobine anormale cu scăderea afinităţii pentru O2
(methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie, carboxihemoglobinemie)
Hipoxie localizată a ţesutului renal: chist renal, stenoza arterei renale,
hipernefrom, hidronefroză, transplant renal
Producţie autonomă de eritropoietină: hepatom, feocromocitom,
hemangiom cerebelos, fibrom uterin
3. Alte boli mieloproliferative cronice:
→ LGC pentru care pledează prezenţa celor doi markeri: citochimic (FAL)
citogenetic ( cromozomul Ph1)
→ Trombocitemia esenţială în care
→ masa eritrocitară totală =N
→ hemosiderina medulară=N
→ Metaplazia mieloidă cu mielofibroză idiopatică are tabloul asemănător cu
→ metaplazia mieloidă post-policitemică
→ istoricul anterior de PV permite diferenţierea celor două
afecţiuni.
Complicaţii
Trombotice:
→ tromboflebite ale membrelor inferioare
→ tromboze cerebrale, coronariene, ale arterelor digitale
(eritromelalgie), ale venelor hepatice, portă, cavă, subclavie
→ predomină trombozele venoase
Hemoragice:
→ epistaxis, gingivoragii
→ hemoragie digestivă superioară
→ hemoptizie
→ hematurie
Ulcerul gastric sau duodenal au incidenţă crescută la pacienţii cu PV.
Guta secundară
Litiaza renală urică
Metaplazia mieloidă cu mielofibroză şi leucemia acută fac parte din evoluţia
naturală a bolii.
Alte boli neoplazice
→ hematologice (limfoame)
→ nonhematologice (cutanate, digestive)
Incidenţa lor este mai mare după terapia mielosupresivă (P32 şi
chimioterapie) .
Evoluţie şi Prognostic
PV are o evoluţie progresivă ce cuprinde mai multe faze:
Faza de eritrocitoză dominată de producţia excesivă de eritrocite;
Faza de epuizare compensată în care valorile eritrocitare se normalizează
fără tratament;
Faza de epuizare decompensată sau de metaplazie mieloidă post-
policitemică;
Faza de metamorfozare în leucemie acută
Transformarea leucemică a PV se corelează cu tipul de tratament din faza
de eritrocitoză
Incidenţa cea mai scăzută a transformării blastice se întâlneşte la pacienţii
trataţi cu flebotomie şi hidroxiuree
Semiologia seriei trombocitare
 SINDROAME HEMORAGICE
→ stări patologice însoţite de sângerări, exprimând o alterare a procesului
normal al hemostazei.
Hemostaza fiziologică → repară rapid leziunile endoteliului vascular→ are
loc la nivelul capilarului.
Aparatul hemostatic are 3 componente principale şi anume:
1.capilarul 2.trombocitele 3.plasma (factorii coagulării)
→ tulburare monovalentă sau polivalentă a acestor trei componente ale
hemostazei→ sindrom hemoragic→
Diagnosticul clinic al tulburărilor de hemostază urmăreşte câteva elemente:
vârsta, debutul şi AHC;
→ peteşiile şi echimozele cu localizare la nivelul tegumentelor mai expuse
traumelor mecanice (gambe, genunchi, mâini) pledează pentru alterarea
fazei vasculare a coagulării;
→ peteşii+hemoragii la nivelul mucoaselor (epistaxis, menometroragii,
hematurie, hematemeză, melenă) →sdr. hemoragice trombocitare;
→ hematoamele întinse şi hemartrozele pledează pentru o coagulopatie;
→ echimozele întinse confluente pe abdomen şi torace apar în CID.
Investigarea unui bolnav care prezintă un sindrom hemoragic (indiferent
de cauza acestuia) cuprinde următoarele teste paraclinice de triaj:
1. Numărul de trombocite şi aspectul acestora pe frotiu-150000-400000/mmc
→ Nr. normal de Tr nu garantează şi calitatea lor funcţională.
2. Testul Rumpell-Leede (test de fragilitate capilară)
→ dă relaţii despre calitatea capilarului.
→ se practică cu aparatul de tensiune (N=negativ sau slab pozitiv )
3. Timpul de sângerare (TS normal 2-4 minute)
→ dă relaţii despre capilar şi trombocite.
4. Timpul Howell (TH normal 1-2 minute)
→ explorează calea intrinsecă a coagulării şi trombocitele
5. Timpul de tromboplastină parţială (PTT, N=70-100 de secunde)
→ explorează calea intrinsecă a coagulării, fiind un TH efectuat pe plasmă
deplachetizată
6. Timpul Quick (TQ – N=12-15 secunde)
I.N.R. (International Normalized Ratio)
→ explorează calea extrinsecă a coagulării
7. Fibrinogenul – N=200-400mg/dl.
8. Testul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE – N= 120-180 minute)
→ indică nivelul activităţii de fibrinoliză din sânge

Clasificarea sindroamelor hemoragice

După alterarea predominantă a uneia din cele trei componente ale procesului de
hemostază se deosebesc:
1) Purpure vasculare
2) Sindroame hemoragice trombocitare cantitative (trombocitopenii) sau
calitative (trombocitopatii)
3) Sindroame hemoragice prin coagulopatii
PURPURE VASCULARE
Clasificare:
PURPURE VASCULARE ALERGICE
PURPURE VASCULARE NEALERGICE
 PURPURA VASCULARĂ ALERGICĂ
(purpura reumatoidă Henoch-Schönlein)
→cea mai frecventă vasculită de origine imună caracterizată prin:
→ purpură palpabilă,
→ artrite mai ales la nivelul articulaţiilor mari
→ manifestări digestive
→ atingere renală
→ la nivelul peretelui vascular are loc reacţie antigen-anticorp
Mecanismul imun poate fi iniţiat de o varietate de agenţi:
→ săruri de aur, de bismut,
→ chinidină,
→ penicilină,
→ salicilaţi,
→ vaccinul antigripal
→ alimente: ciocolată, lapte, ou, căpşuni, mure, brânză, cartofi, usturoi
→ 1/3 din cazuri infecţie precedentă cu streptococ beta hemolitic, fapt
confirmat prin culturi sau titrul ASLO crescut
 → frecvent la copii, la adolescenţi şi adulţii tineri rar la vârstnici.
→ îndeosebi sexul masculin.
Tablou clinic
Debutul frecvent brusc cu:
→ febră, astenie, cefalee,
→ poliartralgii,
→ dureri abdominale
Perioada de stare se caracterizează prin tetrada:
1. Purpură cutanată
2. Sindrom articular
3. Sindrom abdominal
4. Sindrom renal.

1. Purpura cutanată de tip netrombocitopenic

→ caracter maculopapulos→ “purpură palpabilă”.
→ culoare roşie- localizare simetrică pe feţele de extensie ale m. inferioare,
fese, antebraţe, rare pe trunchi, rădăcina membrelor şi excepţional pe faţă.
→ dimensiuni variabile de la punctiforme→elemente mari → placarde
→ leziunile evoluează în pusee şi se accentuează în ortostatism.
La examenul pielii se observă elemente de diferite vârste → fiecare element
→evoluţie de 4-10 zile devin galben-brun şi apoi dispar
2. Sindromul articular
→ dureri articulare mai ales la genunchi şi glezne
→ tumefacţie,
→ căldură locală,
→ limitarea mişcărilor.
Atingerea articulară
→ complet reversibilă
→ dispare după câteva zile fără sechele
Sindromul cutanat+cel articular alcătuiesc sindromul Schönlein
3.Sindromul abdominal se manifestă prin
→ dureri abdominale colicative +/-greţuri, vărsături, diaree
→ melenă
→ mai rar hematemeză
4. Sindromul renal
→ hematuria M (40% din cazuri) sau m (60% din cazuri)
→ cilindrii hematici
→ discretă proteinurie
Sindromul abdominal + cutanat +/- cel renal alcătuiesc sindromul Henoch
Examene paraclinice
→ Trombocitele sunt normale numeric şi morfofuncţional.
→ Factorii coagulării nu sunt afectaţi
→ Testul Rumpell-Leede este pozitiv
→ TS este prelungit
→ VSH este normală sau crescută.
→ Titrul ASLO este uneori crescut.
→ Sedimentul urinar şi proba Addis relevă hematuria.
→ GFS şi rectoscopia pot evidenţia peteşii hemoragice
→ Examenul histologic evidenţiază la nivelul organelor afectate leziuni de
vasculită necrozantă a vaselor mici realizând aspectul de vasculită
leucocitoclazică.
Prin imunofluorescenţă la nivelul pielii s-au pus în evidenţă depozite de IgA.
 PURPURE VASCULARE NEALERGICE
1) Purpure secundare unor afecţiuni ca:
Diabetul zaharat în care fragilitatea capilară se manifestă mai ales când se
asociază cu HTA
HC şi CH în care epistaxisul, peteşiile, şi echimozele se explică prin:
→ fragilitate capilară
→ anomalii plachetare
→ tulburări de coagulare
HTA unde fragilitatea capilară
→ favorizează hemoragiile cerebrale şi oculare
→ se exprimă clinic prin hemoragii cutanate punctiforme
Tuberculoza şi tumorile sunt responsabile de purpura caşectică ce se
manifestă prin pete purpurice şi mici hematoame
Acest tip de purpură are la bază o anomalie dobândită a ţesutului
conjunctiv din structura peretelui vascular, dată de un deficit complex
de vitamine şi proteine
2) Purpure neînsoţite de un context patologic:
Purpura simplă
→ localizare exclusiv cutanată
→ se manifestă prin peteşii şi echimoze
→ la femei, premenstrual.
→ poate exista un factor ereditar şi familial: purpura simplex familială,
ereditară.
Purpura senilă (Bateman),
→ la vârste înaintate
→ ţesutul conjunctiv din structura vaselor se reduce şi se atrofiază
pe feţele dorsale ale mâinilor, pe antebraţe, faţă şi gât apar mici leziuni
echimotice spontan sau la traume minore
→ ulterior datorită macrofagelor încărcate cu fier, aceste pete echimotice
senile devin maronii şi rămân permanente
Purpura mecanică
→ apare pe regiunile expuse unor solicitări mecanice intense,
→ însoţită de creşterea presiunii vasculare în braţe (la cei ce depun eforturi
fizice de lungă durată), sau pe torace (tuşitori)
Purpura ortostatică
→ apare la persoane mai în vârstă după ortostatism prelungit
Purpura nevropaţilor (hysteroidă)
→ este provocată voluntar prin comprimarea maselor musculare, ciupirea
pielii cu diverse obiecte, ducând la rupturi de vase şi implicit la peteşii şi
echimoze
Se întâlneşte mai ales la nevrotici
 PURPURA DIN DEFICITUL DE VITAMINĂ C
(Scorbutul)
Acidul ascorbic
→esenţial pentru sinteza cimentului intercelular şi a colagenului din
peretele vascular
Scorbutul
→ în forma clasică este foarte rar astăzi
→ se întâlnesc forme fruste
→ în cursul primăverii fenomene ca:
→ oboseală marcată
→ scăderea rezistenţei capilare
→ sângerări gingivale la periaj
→ număr crescut de carii dentare
→ tendinţă la infecţii
*ridică suspiciunea unei carenţe de vitamina C.
→ răspunsul la tratament cu vit.C atestă originea carenţială a acestor
tulburări
Tratamentul îndelungat cu ACTH sau cortizon →purpură de natură
scorbutică → epuizarea ac. ascorbic din suprarenale şi din alte
ţesuturi→echimoze mai ales pe antebraţe.
• Tablou clinic
Purpura peteşială
→ localizată iniţial în jurul foliculilor piloşi
→ predominant la nivelul membrelor inferioare
→ se poate generaliza dar respectă faţa şi pielea capului
Hematoamele musculare profunde
→ sunt caracteristice
→ sunt foarte dureroase
Tegumentele sunt hiperkeratozice
Firele de păr mai ales la nivelul membrelor inferioare sunt “în
tirbuşon”.
Boala poate asocia gingivită hemoragică, cu căderea dinţilor.
Examene paraclinice
→ testul Rumpell–Leede este intens pozitiv
→ TS prelungit.
→ Hb moderat scăzută (10mg/dl) datorită deficienţei de acid folic
→ trombocitopenie pasageră.
Diagnosticul pozitiv
asociază 3 elemente:
→ carenţă în crudităţi,
→ gingivită hemoragică
→ peteşii în jurul foliculilor piloşi, mai ales la nivelul membrelor
inferioare.
+ dozarea vitaminei C în ser (normal = 0,6-1,4mg/dl) şi urină
mai utilizată este proba de saturaţie, cu determinarea eliminării
urinare → se injectează 1g de vitamină C → şi se colectează
urina după 5 ore, când în mod normal ar trebui să se elimine mai
mult de 0,450g de acid ascorbic.
Elemente esenţiale pentru diagnostic:
→ carenţă în crudităţi
→ gingivită hemoragică
→ peteşii în jurul foliculilor piloşi
 SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE

Modificările cantitative sau calitative ale Tr→sindroame hemoragice cu

manifestări clinice diferite.
Trombocitopenia
→ ↓ Nr.Tr <100.000/mmc, confirmată şi de FSP
→ Numărul de trombocite:
→ cresc după ovulaţie
→ scad la începutul menstruaţiei
→ scad în deficienţele severe acid folic sau vitamina B12
Cauze diferite:
1. Scăderea producţiei de megacariocite din măduva osoasă prin:
→ aplazie medulară;
→ măduvă ocupată cu celule neoplazice sau fibroză;
→ agenţi fizici sau chimici cu acţiune directă asupra trombocitului
(iradiere, citostatice, diuretice, etanol, estrogeni);
→ trombocitopoieza ineficientă (deficit de acid folic, vitamină B12);
→ tulburări de reglare (deficit de trombopoietină);
2. Distrugerea exagerată a trombocitelor prin:
→ mecanism imun: PTI, PTla medicamente, trombocitopenii imune
asociate cu boli de colagen, limfoproliferări, boli ale tiroidei,
infecţii
→ mecanism neimun prin consum: purpura trombotică
trombohemolitică, CID, proteze valvulare, etc.;
3.Sechestrarea în splină:
→ splenomegalii congestive, neoplazice, infiltrative, infecţioase
→ în afecţiunile cu splenomegalie, producţia de trombocite este
normală sau chiar crescută dar majoritatea trombocitelor sunt
sechestrate în splina mărită;
3. Pierderi neînlocuite sau diluţie:
→ în hemoragii mari pentru refacerea masei sanguine se folosesc
cantităţi mari de sânge conservat → Tr. viabile pierdute prin
hemoragie sunt înlocuite cu Tr. neviabile din sângele conservat
Diatezele hemoragice au o înclinare specială de a produce un anumit
tip mai frecvent de exprimare.
Caracteristic pentru scăderea numărului de trombocite este purpura
• Sîngerările cutanate de tip purpuric pot lua aspect de peteşii sau
echimoze.
Peteşiile sângerări date de trecerea E prin peretele capilar→ mici pete
punctiforme (ce nu dispar la vitropresiune),
→rotunde, violacei
→ulterior albăstrui sau gălbui
→intradermice sau submucoase
→apare oriunde pe piele sau pe suprafaţa mucoaselor
→sunt mai comune
- pe extremitatea distală a membrelor inferioare
- la nivelul regiunilor solicitate mecanic (plici →vibică)
→ pe gât şi faţă este mai puţin obişnuit şi apare în urma tusei.
Echimozele date de extravazări sanguine din vase mai mari (arteriale)
→ cu sediul mai profund (dermo-hipodermic)
→ dimensiuni mai mari decât peteşiile
→ cu marginile nete
→ de culoare albastră-violacee
→ in evoluţie devin albastre-verzui→ brune apoi galbene
→ resorbţia lor este mai lentă decât a peteşiilor
→ prezente în special în regiunile subiacente traumatismelor
Sângerările mucoase
→ bule hemoragice la nivelul cavităţii bucale,
→ epistaxis, gingivoragii,
→ hemoragii digestive,
→ metroragii, hematurii,
→ hemoragii cerebro-meningee.
Bulele hemoragice
→ sunt leziuni cu diametrul de 0,25-0,5 cm, violacei
→ le întâlnim pe mucoasa bucală
→ indică de obicei o trombocitopenie foarte severă.
Manifest. hemoragice depind de gr. trombocitopeniei şi nu de cauza ei.
→ 50.000 şi 100.000/mmc → sângerare după traumatisme severe sau
după intervenţii chirurgicale
Dacă la aceste valori sângerări spontane→şi alte anomalii ale hemostazei:
→ tulburarea funcţiei trombocitare
→ deficit de factori ai complexului protrombinic
→ 30.000 şi 50.000/mmc → sângerări după traumatisme minore
→ < 30.000/mmc → sângerări spontane cutaneo-mucoase
→ < 10000/mmc se asociază cu
→ sângerări cutanate, mucoase, viscerale
→ cu un risc foarte mare de sângerare în SNC
Tr. ↓ + vârsta ↑ → riscul de sângerări care să ameninţe viaţa ↑

Trombopatiile sunt afecţiuni rare

→ date de anomalii funcţionale ale trombocitelor (deficite de
adezivitate şi agregabilitate)
→ caracterizate clinic prin fenomene hemoragice asemănătoare celor
produse prin trombocitopenie
→ paraclinic prin TS ↑ şi Nr.Tr=N
După criteriul etiologic trombopatiile pot fi:
→ dobândite
→ BMPcr, SMD, anemie Biermer,
→ CH, IRenală
→ după tratament cu aspirină şi antiinflamatoare
→ ereditare
→ trombastenia Glanzman
→ boala Bernard-Soulier
PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ
→ trombocitopenie imună produsă prin prezenţa de autoanticorpi
antitrombocitari →distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul
monocito-macrofagic din splină şi ficat.
PTI cuprinde două forme:
→ acută
→ apare în special la copii
→ maximum de incidenţă între 2 şi 10 ani
→ frecvent după infecţii virale.
Vârful de incidenţă este iarna, iar prevalenţa este paralelă cu a infecţiilor
căilor respiratorii superioare.
Are o evoluţie autolimitată şi remisiune spontană (80%) în 4-6 săptămâni.
→ cronică se întâlneşte la adulţi
Nu se asociază cu tulburări infecţioase sau alte stări patologice şi are
evoluţie cronică auto-întreţinută.
 PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ CRONICĂ
(BOALA WERLHORF)

→ boală a adultului tânăr sau de vârstă medie

→ femeile sunt de trei ori mai afectate decât bărbaţii.
Trombocitele sunt distruse datorită prezenţei de anticorpi anti-trombocitari.
Tablou clinic
Debutul
→ insidios
→ istoric lung de mici sângerări sau menstre prelungite la femei
→ purpură peteşială şi echimotică, localizată cu predilecţie pe membrele
inferioare
Sângerările mucoase se manifestă prin:
→ bule hemoragice la nivelul cavităţii bucale
→ epistaxis, gingivoragii
→ hemoragii digestive
→ hematurii
Hemoragia cerebrală →brusc sau precedată de semne şi simptome ca: cefalee,
meningism, tulburări psihice, convulsii, hemoragii retiniene
Pacienţii cu sângerări ale mucoaselor, aşa-numita “purpură umedă”, au un
risc mai mare de hemoragie în SNC faţă de cei care prezintă numai
manifestări cutanate, aşa-numita “purpură uscată”.
La examenul clinic nu se palpează splina. Prezenţa ei sugerează o altă
etiologie a trombocitopeniei: boală limfoproliferativă, boală de colagen.
Examene paraclinice
Hemograma
Hb şi Ht N sau ↓prin sângerare (anemie hipocromă microcitară)
Trombocitele: ↓ între 30000 şi 70000/mmc, rar sub 10000/mmc.
Frotiul de sânge periferic
→ megatrombocite → trombocite tinere, indicator al producţiei ↑ de
trombocite
→ procentul lor este mult mai crescut în PTI (aprox.40%) faţă de valorile
normale (10%).
→ trombocitopenia +anemie hemolitică cu test Coombs pozitiv (sindrom
Evans).
Măduva osoasă conţine un număr normal sau crescut de megacariocite.
Predomină formele tinere, imature, bazofile, cu contur net.
Timpul de sângerare şi timpul Howell sunt prelungite
Diagnosticul pozitiv
Criterii clinice:
1. Sângerări cutanate şi mucoase;
2. Absenţa splenomegaliei;
3. Absenţa unor afecţiuni care produc trombocitopenie.
Criterii paraclinice:
1. Trombocitopenie cu număr de trombocite sub 100.000/mmc;
2. Număr normal sau crescut de megacariocite în măduva osoasă;
3. Scurtarea duratei de viaţă a trombocitelor;
4. Niveluri crescute de anticorpi ataşaţi trombocitelor (AAT).

În 1971 Karpatkin a propus următoarele criterii de dg. pentru PTI cr:

→ distrucţia crescută a trombocitelor;
→ număr normal sau crescut de megacariocite în măduva osoasă;
→ prezenţa anticorpilor antitrombocitari;
→ excluderea unor boli primare;
→ absenţa splenomegaliei.
Algoritm de diagnostic în PTI cronică

1) Descoperirea trombocitopeniei : hemograma

2) Stabilirea caracterului de boală primară sau secundară prin:
a) Anamneză ţintită pentru:
→expunere la toxice sau droguri;
→ viroză recentă;
→ factori de risc pentru HIV.
b) Teste de laborator ţintite:
→ serologie virală: HIV, Epstein-Barr, citomegalovirus, virusuri
hepatice;
→ screening pentru LES: celule lupice, FAN, complement seric,
complexe imune circulante, anticorpi anti ADN dublu catenar nativ,
gamaglobuline serice;
→ test Coombs: pentru posibila asociere PTI - AHAI;
→ teste de coagulare pentru CID.
3) Demonstrarea mecanismului periferic şi imunologic al trombocitopeniei:
→ frotiul de sânge periferic: macrotrombocite;
→ măduva osoasă: hiperplazie megacariocitară;
→ examene serologice pentru detectarea anticorpilor anti-trombocitari.

Elemente esenţiale pentru diagnostic

→ absenţa splenomegaliei;
→ frotiul de sânge periferic: macrotrombocite;
→ măduva osoasă: hiperplazie megacariocitară;
→ examene serologice pentru detectarea anticorpilor anti-trombocitari.
 PURPURA TROMBOCITOPENICĂ INDUSĂ DE DROGURI

Multe droguri pot produce trombocitopenie. Ele pot determina:

1) Supresia producţiei de trombocite
→ droguri mielosupresive: citosin-arabinosidă, busulfan,
daunorubicină, ciclofosfamidă, 6-mercaptopurină, alcaloizii de vinca;
→ diuretice tiazidice →trombocitopenie →50.000-100000/mmc → persista
mai multe luni după întreruperea tratamentului.
→ etanol →trombocitopenie tranzitorie
→ estrogeni.
2) Distrucţia de tip imun a trombocitelor
a)Suspiciune clinică plus date experimentale convingătoare
→ antibiotice
→ alcaloizi din cinchona:chinidina, chinina
→ alcaloizi din alimente
→ sedative: hipnotice, anticonvulsivante, carbamazepină
→ medicamente cu arsen utilizate în tratamentul luesului
→ digitoxina
→ metil-dopa
→ stibophen
b)Suspiciune clinică
→ aspirina
→ clorochina
→ clorotiazidele şi hidroclorotiazidele
→ sărurile de aur
→ sulfamide
→ heparina
Tabloul clinic
→ dominat de un sindrom hemoragic cutaneo-mucos sever
→ Nr. de trombocite este foarte mic 10.000-20.000/mmc.
→ MO → evidenţiază megacariocite crescute numeric, de aspect
morfologic normal şi intens trombocitogene
Nr. Tr. creşte după 7-10 zile de la întreruperea medicamentului şi nu
necesită terapie
Un pacient care s-a recuperat după o trombocitopenie indusă de droguri
va fi instruit să evite pe viitor drogul respectiv
Purpura trombocitopenică indusă de heparină → destul de frecvent

→ 10-15% din pacienţii care primesc doze terapeutice de heparină

dezvoltă trombocitopenie → produsă prin ataşarea la suprafaţa
trombocitelor a complexelor imune anticorp-medicament, urmată de
distrugerea lor în SRE.

→ Alte cazuri pot fi secundare aglutinării directe a trombocitelor de către

heparină.

→ În unele cazuri pacienţii pot prezenta hemoragii severe sau agregare

trombocitară intravasculară şi tromboză paradoxală.

→ Tromboza indusă de heparină, poate fi fatală dacă nu este recunoscută

la timp.

→ Întreruperea promptă a heparinei ameliorează atât trombocitopenia

cât şi tromboza indusă de heparină.
 SINDROAME HEMORAGICE PRIN COAGULOPATII
→ fenomene hemoragice produse prin deficitul unor factori
plasmatici ai coagulării
Coagulopatiile pot fi:
→ ereditare
→ mai cunocută hemofilia
→ dobândite în afecţiuni asociate cu: insuficienţă hepatică, carenţe
de vitamina K, CID
HEMOFILIA
→ boală ereditară, cu transmitere recesivă legată de sex
→ deficit cantitativ
→ factor VIII →hemofilia A
→ factor IX →hemofilia B
Boala apare exclusiv la bărbaţi, femeile fiind doar purtătoare
Tablou clinic
Debutul bolii
→ în primii ani de viaţă odată cu momentul mersului
Principalele manifestări sunt:
Hemartrozele
→exprimarea clinică cea mai frecventă la un hemofilic
→tendinţă la recidivă
→ genunchi, gleznă, cot, mână, umăr, şold
→ cel mai des o singură articulaţie
→ mai rar două sau trei articulaţii concomitent
→ durere foarte vie
→ însoţită de tumefacţie,
→ impotenţă funcţională
→ imobilizare antalgică a articulaţiei respective
Factorul declanşator este totdeauna traumatic
Uneori fiind minor nu este sesizat de bolnav
Examenul clinic →prezenţa în cavitatea articulară de lichid sub tensiune.
Puncţionarea este interzisă.
→ fenomenele regresează în 10-14 zile odată cu oprirea hemoragiei
→ sângele nu coagulează în articulaţie.
→ resorbţia sa se face lent şi progresiv.
→ recidivele survin de obicei în aceeaşi articulaţie.
Hematoamele (H)

→ reprezintă a doua manifestare caracteristică a hemofiliei.

→ pot avea localizări variate
→ pot fi superficiale sau profunde
→pot fi de mărimi diferite.
(H) superficiale colorează tegumentele în albastru-violaceu→ uşor de
diagnosticat
Unele din ele pot da naştere la accidente:
→ hematomul orbitei,
→ al planşeului bucal
→ al gâtului

Hematoamele profunde se formează în profunzimea maselor musculare

Muşchii interesaţi în ordinea frecvenţei, sunt:

→ bicepsul, psoasul, cvadricepsul, tricepsul, muşchii fesieri, deltoidul şi
muşchii abdominali.
Hematoamele care se formează în muşchii abdomenului→ simptomatologie
→ care mimeaza abdomenul acut chirurgical
→ hematomul psoasului iliac drept poate simula o apendicită acută.
Durerea

→ primul simptom care apare în cazul unui hematom

→ se accentuează odată cu creşterea volumului hematomului

Intensitatea durerii depinde de:

→ disfuncţia pe care acesta a produs-o la nivelul ţesuturilor

→ compresiunea pe care o exercită pe filetele nervoase

Coloraţia tegumentelor lipseşte în cazul hematoamelor profunde
Dacă hematomul migrează de-a lungul unei fascii, spre suprafaţă
subcutanat → echimoză → aspect alarmant ca mărime în discordanţă
cu importanţa hematomului.
Epistaxisul
→ una din manifestările frecvente
→ poate constitui şi prima manifestare hemoragică a bolii
→ cauze locale (grataj digital, traumatisme prin cădere sau lovire,
afecţiuni ulcerative locale)
→ cauze generale (afecţiuni respiratorii, cardio-vasculare, digestive)
→ forme clinice diferite, de la uşoare la severe.
→ poate duce la instalarea unei anemii

Sângerările limbii
→ în urma unor muşcături →joacă, cădere, masticaţie
→ superficiale, profunde sau cu dilacerări.
→ hematomul →tulburări de vorbire, masticaţie şi deglutiţie.
→ hematomul cu tendinţă de expansiune posterioară sau spre planşeul
bucal →tulburări respiratorii grave

Gingivoragia
→ în urma unor traumatisme minime de la nivelul gingiilor
→ poate fi localizată sau
→ poate interesa întreaga arcadă dentară.
Hematuria
→ frecvent la hemofilicii cu formă medie sau severă
→ apare “spontan” fără a se putea determina cauza
→ ar exista unele modificări →mici iritaţii locale, infecţii, unele anomalii
vasculare, greu decelabile care pot genera hemoragii agravate de
deficitul de factor VIII sau IX.
Aceste modificări la persoanele neafectate de diateză nu determină
hematurie
hematuria +colică renală persistentă, durerile menţinându-se şi după
oprirea hematuriei → hematom intramural al rinichiului

Hemoragia digestivă
→ 8-25% din hemofilici prezintă HD exteriorizate prin hematemeză şi
melenă
→ frecvent după adm de medicamente, în special de aspirină
→ frecvenţă mare a infecţiei cu Helicobacter pylori la bolnavii hemofilici
însoţită de o frecvenţă a hemoragiei de 20 de ori mai mare decât la un
lot martor
Hemoragiile sistemului nervos
→ hemoragiile intracraniene sunt provocate de cele mai multe ori de
traumatisme
→ la > 50% din cazurile cu hemoragii intracraniene apar convulsii
generalizate care pot genera alte hemoragii:
→ hematoame la nivelul cavităţii bucale prin muşcături ale limbii

→ hematoame musculare
Acest tip de hemoragii sunt grave şi pot duce la deces sau la tulburări
neurologice severe
Intensitatea manifestărilor hemoragice depinde de concentraţia reziduală de
factor VIII, respectiv IX în funcţie de care deosebim:
Forma severă - cu concentraţia între 2-5%;
Forma uşoară – cu concentraţia între 5-25% ;
Forma inaparentă – cu concentraţia între 20-40%.
Aceste forme corespund matematic nivelului de factor lipsă, indiferent că este
vorba de factorul VIII sau de factorul IX.
Examene paraclinice
→ Dozarea factorilor VIII şi IX
→ Nivelul factorului precizează tipul şi severitatea bolii.
→ TH şi PTT sunt prelungite.
TS, timpul Quick şi numărul de trombocite sunt normale.
Diagnosticul pozitiv
→ manifestările predominant articulare şi musculare sugerează
BAFTA LA EXAMENE!