Leucemia acută

limfoblastică la copil

STUDENT: ROBU ALEXANDRA

MATERIA: FIZIOPATOLOGIE

ANUL II, GRUPA 1.

1|Page
Leucemia acută limfoblastică reprezintă proliferarea anormală a progenitorilor limfoizi la
nivelul măduvei hematogene, sângelui și a situsurilor extramedulare. Leucemia acută
limfoblastică reprezintă cel mai comun tip de cancer ce se întlnește în rândul copiilor și adulților
tineri sub 20 de ani.

Hematopoieza are loc la nivelul măduvii osoase (hematogene) fiind localizată la nivelul osului
spongios situat la nivelul metafizelor oaselor lungi și la nivelul oaselor late. Anomalii apărute în
procesul de sinteză a leucocitelor pot duce la apariția leucemiilor.

Epidemiologie
Incidența leucemiei acute limfoblastice este de aproximativ 30 de cazuri la un milion de pacienți
cu vârsta mai mică de 20 de ani, incidența maximă fiind înregistrată între 2 și 3 ani cu o incidență
de peste 90 de cazuri la un milion de pacienți, cu scăderea numărului de cazuri la sub 30/un
milion de pacienți după vârsta de 8 ani. Totuși, aceasta variază în funcție de rasă și grupuri
etnice, o incidență mai crescută fiind întâlnită în cazul descendenților hispanici. O frecvență ușor
mai crescută este întâlnită la băieți decât la fete (55% la 45%). În condițiile unui diagnostic
precoce și a unui tratament prompt, rata de supraviețuire este de 80%, cu unele cazuri în care
aceasta depășește 98%. (1-11)

Factori de risc ai apariției leucemiei acute limfoblastice a copilului

Leucemia acută limfoblastică apare ca urmare a interacțiunii unor factori endogeni, exogeni și
ca urmare a susceptibilității genetice. Au fost identificați anumiți factori ce se asociază cu o
creltere a riscului de apariție a leucemiei acute limfoblastice la copii:
 radiațiile ionizante, în special în timpul sarcinii (radiografiile efectuate gravidei în timpul
sarcinii) sunt asociate cu un risc crescut de apariție a leucemiei acute limfoblastice;
 expunere postnatală la radiații (radioterapia efectuată pentru diferite afecțiuni în copilărie
poate duce la o creștere a riscului de apariție a leucemiei acute limfoblastice la pubertate sau
la adultul tânăr);
 unele chimioterapice utilizate în alte forme de cancere se pot asocia cu o creștere a riscului
de leucemie acută limfoblastică după un anumit interval de timp de la folosirea acestora;
 diferite anomalii sau sindromae genetice: sindrom Down, neurofibromatoza de tip 1, sindrom
Bloom, anemie Fanconi, sindromul Li-Fraumeni, mutații ale ambelor alele ale genelor MLH1,
MSH2, MSH6, PMS2;
 expunere la carcinogeni: benzen, pesticide, anumiți solvenți organici, virusuri (virusul
Epstein-Barr, HIV). (1, 3, 4, 7, 8)

Fiziopatologie
Leucemia acută limfoblastică survine ca urmare a apariției uneia sau a mai multor mutații la
nivelul unui precursor limfoid care devine capabil de multiplicare necontrolată. Mutația poate
apărea la nivelul precursorilor limfoizi B sau T, sau al precursorilor comuni, rezultând subtipuri
diferite de leucemie acută limfoblastică. 80% din totalitatea leucemiilor acute limfoblastice sunt
de tip B, iar 15-20% sunt cu celule tip T. (5, 7)

2|Page
Manifestări clinice ale leucemiei acute limfoblastice la copil

Manifestările clinice ale leucemiei acute limfoblastice la copil sunt datorate proliferării
limfocitelor la nivelul măduvei hematogene și datorită extensiei extramedulare a bolii.
Simptomatologia este caracteristică anemiei, trombocitopeniei și neutropeniei, datorate afectării
hematopoiezei.
 sindromul anemic se caracterizează prin paloare, astenie, anorexie, alterarea stării generale;
 sindromul hemoragipar se datorează trombocitopeniei și constă în apariția de peteșii și alte
tipuri de hemoragii de intensitate variabilă, până la hemoragii importante meningocerebrale;
peste 75% dintre pacienți prezintă o valoare a trombocitelor sub 100.000/mm3;
 sindromul infecțios este datorat neutropeniei și constă în febră ca urmare a infecțiilor ce apar
la acești pacienți (angină eritematoasă, eritemato-pultacee, pneumonii, etc.)

Acumularea de blaști la nivelul situsurilor extramedulare duce la apariția unei simptomatologii

specifice fiecărui situs implicat:
 hepatomegalia ce afectează până la două treimi dintre pacienți este frecvent asimptomatică,
decelabilă prin examen clinic sau prin investigații imagistice;
 adenopatii multiple, indolore, ce pot fi generalizate, cu caracteristicile adenopatiilor maligne;
 invazia sistemului nervos central este rară de la debut, dar reprezintă un factor de prognostic
negativ; atunci când este prezentă se caracterizează prin cefalee, vertij, diplopie, convusii,
vărsături;
 manifestările osteoarticulare se caracterizează prin dureri osoase, artralgii;
 infiltrarea timusului cu celule neoplazice duce la hipertrofia acestuia, ce poate determina
compresiune la nivelul structurilor din mediastin, în special compresie pe vena cavă
superioară ce determină apariția edemului în pelerină;
 infiltrarea testiculară duce la tumefierea bilaterală a testiculelor, dureroasă;
 rareori pot fi afectate și alte situsuri extramedulare (ochi, rinichi, vezică urinară, pancreas) sau
pot fi prezente manifestări endocrinologice; hipercalcemia poate fi prezentă alături sau în
absența durerilor osoase.

Uneori, durerile osoase pot fi severe, iar formula leucocitară poate fi în limite normale sau ușor
crescute, ceea ce poate duce la întârzierea diagnosticului de leucemie acută limfoblastică. În
absența unei formule leucocitare modificate la un copil cu dureri articulare poate fi suspectată o
artrită juvenilă idiopatică (în acest caz fiind indicat tratamentul cu corticosteroizi). Un examen
clinic atent și investigațiile imagistice pot conduce către diagnosticul corect. (1, 5, 6, 9, 10, 11)

Diagnostic
Hemoleucograma completă și formula leucocitară sunt esențiale pentru diagnosticul leucemiei
acute limfoblastice la copil. Frecvent, anemia este întâlnită în cazul copiilor cu leucemie acută
limfoblastică, la peste 80% dintre aceștia. Anemia severă, cu o valoare a hemoglobinei mai mică
decât 7 g/dL este prezentă la 40% dintre pacienți. Neutropenia reprezintă scăderea numărului de
neutrofile, iar în leucemia acută limfoblastică, neutropenia severă cu o valoare absolută a

3|Page
neutrofilelor de sub 500 neutrofile/mm3 este deseori întâlnită. Scăderea numărului de neutrofile
este asociată cu creșterea susceptibilității la infecții. În ceea ce privește formula leucocitară,
formele aleucemice (< 10.000 leucocite/mm3) sunt cele mai întâlnite, fiind prezente la peste 50%
din pacienți. 30% dintre pacienți au la momentul diagnosticului între 10.000 și 50.000
leucocite/mm3, iar aproximativ 17% dintre pacienți prezintă peste 50.000 leucocite/mm3.

Examinările biochimice urmăresc determinarea nivelului lactat dehidrogenazei (LDH), acidului

uric, ureei, creatininei, ionogramei, pH-ului, glicemiei, precum și a transaminazelor hepatice
(TGP, TGO).

Biopsia medulară și medulograma sunt investigații necesare pentru diagnosticul de leucemie

acută limfoblastică a copilului. De cele mai multe ori recoltarea se face de la nivelul crestei
iliace. Prezența a mai mult de 5% limfoblaști la examinarea frotiului medular este sugestivă
pentru diagnosticul leucemiei acute limfoblastice. Puncția lombară este de utilitate pentru analiza
lichidului cefalorahidian pentru a evidenția prezența limfoblaștilor la acest nivel (infiltrarea
leucemică a sistemului nervos central).

Analiza cromozomială poate releva anomalii cromozomiale numerice sau structurale ale
cromozomilor celulelor leucemice.
Ecografia testiculară este folosită pentru a evalua prezența infiltrării testiculare, iar radiografia
toracică poate fi folosită pentru decelarea adenopatiilor mediastinale.

Factorii de prognostic negativi pentru pacienții cu leucemie acută limfoblastică sunt:

 pacienții cu leucemie acută limfoblastică cu vârsta mai mică de un an sau mai mare de 10 ani
prezintă un prognostic negativ;
 leucocitoză mai mare de 50.000 leucocite/mm3 la diagnostic;
 leucemie testiculară;
 leucemie la nivelul sistemului nervos central;
 prezența unor anomalii cromozomiale (ex. translocație (9;22));
 răspuns suboptimal la medicația de inducție (absența răspunsului la medicația de inducție sau
boală reziduală minimă). (1, 2, 3, 6, 9, 11)

Tratamentul leucemiei acute limfoblastice

Tratamentul leucemiei acute limfoblastice este predominant chimioterapic, dar uneori pot fi
utilizate și diferite tipuri de intervenții chirurgicale. În principal, tratamentul leucemiei acute
limfoblastice la copil urmează mai multe etape: faza de inducție, prevenția infiltrării la nivelul
sistemului nervos central, faza de consolidare și intensificare, faza de menținere.

Faza de inducție reprezintă prima fază ce este inițiată după diagnosticul de leucemie acută
limfoblastică și durează în medie 4-6 săptămâni. Scopul acestei faze este ca la sfârșitul celor 4-6
săptămâni să se obțină remisiunea completă (absența simptomatologiei și a semnelor clinice,
normalizarea hemoleucogramei și a formulei leucocitare și absența limfoblaștilor la
medulogramă). În această fază sunt folosite o combinație de 4 medicamente: corticosteroizi

4|Page
(prednison sau dexametazonă), asparaginază, vincristină și o antraciclină (doxorubicin sau
daunorubicin). Această combinație de medicamente duce la obținerea remisiunii după faza de
inducție la 95% dintre copiii cu leucemie acută limfoblastică.

Profilaxia leucemiei în sistemul nervos central este efectuată deoarece chimioterapicele nu pot
străbate bariera hematoencefalică, iar celulele leucemice aflate la acest nivel nu vor fi afectate de
chimioterapia standard. Sunt folosite chimioterapice administrate intratecal, radioterapie sau
creșterea dozelor chimioterapicelor administrate sistemic, iar de cele mai multe ori sunt folosite
combinații între toate aceste metode.

Faza de consolidare urmează fazei de inducție, după obținerea remisiunii și este folosită pentru
a eradica boala reziduală submicroscopică. În absența acestei faze, s-a constatat că are loc o
reapariție a leucemiei în 1-2 luni. Această fază are o durată de 6-9 luni și sunt folosite 6-
mercaptopurina, metotrexat, vincristină.

Faza de întreținere este ultima fază a tratamentului și are o durată de 2,5-3 ani, și presupune
administrarea zilnică de 6-mercaptopurină și administrarea intermitentă de metotrexat.

Transplantul de celule stem este opțiunea rezervată pacienților ce nu răspund la terapia de

inducție, celor ce suferă recăderi în timpul tratamentului, sau a pacienților care suferă o recădere
la un an după încheierea tratamentului chimioterapic. (1, 2, 3, 5, 9, 10, 11)

5|Page
Bibliografie
1. Board, P. P. T. E. (2019). Childhood acute lymphoblastic leukemia treatment (PDQ®). In
PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. National Cancer Institute (US).
link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65947/
2. Cooper, S. L., & Brown, P. A. (2015). Treatment of pediatric acute lymphoblastic leukemia.
Pediatric Clinics, 62(1), 61-73. link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4366417/
3. Terwilliger, T., & Abdul-Hay, M. J. B. C. J. (2017). Acute lymphoblastic leukemia: a
comprehensive review and 2017 update. Blood cancer journal, 7(6), e577-e577.
link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5520400/
4. Board, P. P. T. E. (2019). Childhood acute lymphoblastic leukemia treatment (PDQ®). In
PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. National Cancer Institute (US).
link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65763/
5. Esparza, S. D., & Sakamoto, K. M. (2005). Topics in pediatric leukemia–acute lymphoblastic
leukemia. Medscape general medicine, 7(1), 23.
link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681386/
6. Childhood Leukemia Early Detection, Diagnosis, and Types.
link: https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8695.00.pdf
7. Whitehead, T. P., Metayer, C., Wiemels, J. L., Singer, A. W., & Miller, M. D. (2016).
Childhood leukemia and primary prevention. Current problems in pediatric and adolescent health
care, 46(10), 317-352. link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5161115/
8. Inaba, H., Greaves, M., & Mullighan, C. G. (2013). Acute lymphoblastic leukaemia. The
Lancet, 381(9881), 1943-1955. link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3816716/
9. Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment & Management.
link: https://emedicine.medscape.com/article/990113-overview#a3
10. Hunger, S. P., & Mullighan, C. G. (2015). Acute lymphoblastic leukemia in children. New
England Journal of Medicine, 373(16), 1541-1552.
11. Pizzo, P. A., & Poplack, D. G. (2015). Principles and practice of pediatric oncology.
Lippincott Williams & Wilkins.

6|Page