POLICITEMIA VERA

DEFINITIE
Policitemia vera este o neoplazie mieloproliferativa cronica, afectiune primara,
dobandita caracterizata de productia in exces a eritrocitelor normal functionale datorita
proliferarii independente si excesive a precursorilor eritroizi, fiind asociata cu un nivel scazut
de eritropoietina.
Toti pacientii cu policitemia vera poseda mutatia somatica JAK2 V617F sau alta
mutatie similara care rezulta in proliferarea liniei eritroide, mieloide si megacariocitare.

CRITERII DE DIAGNOSTIC : 3 criterii majore sau primele 2 criterii majore+ 1 criteriu

minor*
Criterii majore:

1. Nivel crescut al hemoglobinei ( >16.5 g/dl barbati, >16 g/dl femei ) SAU
Nivel crescut al hematocritului ( >49 % barbati, > 48 % femei ) SAU
Nivel crescut masa eritrocitara ( > 25% peste valoarea normala)
2. Biopsia medulara cu hipercelularitate, crestere pe toate 3 liniile celulare (panmieloza),
incluzand proliferare proeminenta a seriei eritrocitare, granulocitare, megacariocitare
cu megacariocite mature, pleomorfe.
3. Prezenta mutatiei JAK2 V617F sau JAK2 exon 12

Criteriu minor:

Eritropoietina serica scazuta

*Criteriul major 2 nu este necesar la pacientii cu eritrocitoza absoluta sustinuta : Nivel

crescut al hemoglobinei ( >18.5 g/dl barbati, >16,5 g/dl femei ) si nivel crescut al
hematocritului ( >55,5% barbati, > 49,5 % femei) , daca criteriul major 3 si criteriul
minor sunt prezente. Mielofibroza initiala ( prezenta pana la 20 % din pacienti) poate fi
detectata doar prin biopsie medulara, ceea ce poate prezice o progresie mai rapida spre
mielofibroza post-policitemia vera.

TABLOUL SANGUIN
- Nivel crescut al hemoglobinei
- Nivel crescut al hematocritului
- Numar crescut hematii
- Leucocitoza cu neutrofilie, bazofilie
- Trombocitoza
- Indici eritrocitari (VEM, CHEM) normali sau scazuti ( in deficitul de fier)
- Fosfataza alcalina crescuta
FROTIU PERIFERIC
Se pot evidentia:
- Eritroblasti
- Normocite/normocromie sau microcite/ hipocromie (deficit de fier ), dimorfism eritrocitar
- Deviere la stanga a formulei leucocitare
- Hiperplachetoza

MEDULOGRAMA
Frotiurile sunt in general hipercelulare, cu hiperplazia tuturor liniilor mieloide, in
special a seriei eritrocitare si megacariocitare. Eritropoieza este normala morfologic.
Megacariocitele sunt pleomorfe cu nuclei majoritatea hiperlobulati, insa unele pot avea nuclei
fara atipii, in special in situatiile asociate cu crestere a reticulinei. Megacariocitele pot
prezenta emperipoleza, mitoze. Pot fi asezate in gramezi sau in apropierea trabeculelor
osoase. Sinusoidele medulare sunt dilatate, frecvent pline de eritrocite. Impregnarea argentica
Gomori pune in evidenta in aproximativ 80 % din cazuri o cantitate normala de fibre de
reticulina. O cantitate crescuta de fibre de reticulina este asociata cu o progresie mai rapida a
PV. Coloratia Perls evidentiaza rezerve scazute de fier.

GENETICA
Cauza policitemiei vera este dobandirea mutatiei clonale genice Janus kinaza-2.
Mutatia JAK2V617F este o substitutie a guaninei cu timidina la pozitia 1849 in exonul 14
care rezulta in substitutia valinei cu fenilalanina la nivelul codonului 617, care se presupune
ca duce la pierderea controlului autoinhibitor al domeniului pseudo-kinazic JH2. Introducerea
acestei mutatii la nivelul liniilor celulare duce la cresterea acestora citokin-independenta si la
hipersensibilitate la citokine, mimand cresterea in vitro a progenitorilor hematopoietici de la
pacientii cu MPN si oferind o explicatie pentru mecanismul formarii coloniilor eritroide
endogene in absenta eritropoietinei, care constituie marca PV. Mutatia nu este prezenta in
linia germinala, fiind achizitionata ca o mutatie somatica in compartimentul hematopoietic,
descoperita la mai mult de 95% din pacientii cu PV, pana la 50% din cei cu TE si PMF, 40-
50% din cei cu anemie refractara cu sideroblasti inelari si trombocitoza (RARS-T), rari
pacienti cu CML atipica BCR-ABL1(-), CMML (Chronic Myelomonocytic Leukemia), AML
(Acute Myeloid Leukemia) si chiar la unii pacienti cu trombocitoza ereditara sau pacienti
normali hematologic cu tromboza de vena porta.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.Policitemie relativă (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sindromul Gaisbőck.

2. Policitemie absolută
a. Policitemie primară: policitemia vera; policitemia primară familială
b. Policitemie secundară:
I.Secundară scăderii oxigenării tisulare (eritrocitoza fiziologică/hipoxică):
-eritrocitoză de altitudine;
-boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonară primară;
-boli congenitale de cord cianogene;
-sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolară primară; sindromul Pickwick; apneea de
somn;
-hemoglobine anormale: ereditare/dobandite (medicamente, substante chimice, fumat:
carboxihemoglobină);
-policitemia familială.
II.Secundară producţiei aberante de eritropoietină (eritrocitoză nefiziologică):
-boli renale: carcinomul renal şi alte tumori renale; rinichiul polichistic; rinichiul in potcoavă;
hidronefroză; stenoză de arteră renală;
-carcinomul hepatocelular şi alte tumori hepatice;
-tumori vasculare cerebeloase;
-leiomiomul şi tumori fibroide uterine;
-boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovariene virilizante,
sindrom Barter, feocromocitom;
-medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina;
-policitemia familială.

3.Trombocitemia esentiala

4. Leucemia mieloida cronica

5.Mielofibroza primara
 TROMBOCITEMIA ESENTIALA
DEFINITIE
Este o neoplazie mielproliferativa cronica, o proliferare clonala a celulei stem
pluripotente cu diferentiere in principal pe linia megacariocitara.

CRITERII DE DIAGNOSTIC :
Criterii majore:
1. Trombocitoza persistenta > 450x109/L ( persistenta in perioada stabilirii diagnosticului);
2.BOM cu proliferare in special a seriei megacariocitare (megacariocite mari, predominant
mature, cu nuclei hiperlobulati) fara modificari majore sau deviere la stanga a seriei
eritrocitare sau granulocitare; rar o crestere a fibrelor de reticulina;
3. Lipsa criteriilor OMS de dg a PV,MMM,LMC,SMD, sau alte neoplazii mieloide;
4. Prezenta mutatiilor JAK2, CALR sau MPL
Criterii minore:
Prezenta unui marker clonal sau
Absenta evidentei unei trombocitoze reactive

HEMOLEUCOGRAMA
- Hemoglobina in limite normale
- Leucocite in limite normale, uneori leucocitoza cu neutrofilie
- Trombocitoza

FROTIU SANGUIN
-Hematii normocitare normocrome
- Eritroblasti uneori
- Normocite/normocromie sau microcite/ hipocromie (deficit de fier )
± semne de deficit de fier datorat hemoragiilor
±semne de hiposplenism ( datorita infarctelor splenice)
- Neutrofilie, uneori bazofilie pana la 3 %
- Deviere la stanga a formulei leucocitare uneori
- Hiperplachetoza
- Anizocitoza trombocitara cu macro si megalotrombocite
- Trombocite cu forme bizare, agranulare pot fi prezente
- Fragmente de nucleu de megacariocit

MEDULOGRAMA
-normocelulara/ hipercelulara
- hiperplazia seriei megacariocitare –megacariocite gigante cu citoplasma abundenta si nuclei
hipersegmentati
-precursori eritrocitari prezenti in cazul in care pacientul a avut o hemoragie recenta
-fara mieloblasti sau semne de displazie medulara
- fibre de reticulina in cantitate normala
-emperipoleza frecvent observata
- rezerve de fier prezente

GENETICA
Mutatii in gena MPL au fost asoociate cu aproximativ 3-5 % dintre cazurile de TE.
MPL codifica proteina receptorului pentru trombopoietina care determina cresterea si
proliferarea megacariocitelor. Aceste mutatii constau in substitutii de aminoacizi in pozitia
505 in cazurile familiale si in pozitia 515 in cazurile sporadice. Aceste modificari duc la
activarea proteinei receptrului pentru trombopoietina. Mutatiile JAK 2 sunt prezente in 50-
60% din cazuri si determina o activare permanenta a acestui receptor pentru trombopoietina.
Mutatii somatice in gena CALR ( calreticulinei) sunt detectate in sangele periferic in
aproximativ 25 % din cazuri. Studiile au aratat ca pacientii cu mutatii JAK2 sunt de regula
mai in varsta decat cei cu mutatie CALR, au un nivel al hemoglobinei si leucocitelor mai
crescut, trombocite si eritropoietina serica scazute, precum si risc dublu pentru tromboze.
Transformarea TE in PV este de 29 % in 15 ani la cei cu mutatie JAK2,spre deosebire de cei
cu CALR, unde nu a fost observata.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Trombocitoza clonala
1. Leucemia Mieloida Cronica (CML)

 Prezenta mutatiei BCR-ABL

2. Sindrom mielodisplazic- implică prezenţa unei displazii evidenţiabile la examenul în

microscopia optică pe toate cele trei linii celulare medulare, dată fiind expansiunea
monoclonală a unei celule stem multipotente, care duce la o afectare a procesului de
diferenţiere şi maturare având drept consecinţă citopenia periferică
3. Policitemia Vera
4. Mielofibroza

 Stadiu prefibrotic
o Frotiu sanguin

±Tablou leucoeritroblastic
± poichilocitoza
±rare dacriocite

o Medulograma
- Hipercelulara
- Proliferarea seriei granulocitare
- Proliferarea seriei megacariocitare :atipii, nuclee libere, cuiburi
- +- discreta fibroza
 Stadiu fibrotic
o Frotiu sanguin
- Tablou leucoeritroblastic exprimat
- Poikilocitoza marcata, dacriocite frecvente
o Medulograma
- Fibrioza reticulinica/colagenica
-Celularitate scazuta
-Sinusuri medulare largite
-Hematopoieza intraluminala
-Proliferare neutrofilica
-Proliferara mMKc importanta
-Atipii ale MKC
-Osteoscleroza (formare de os nou)
 II. Trombocitoza secundara
TROMBOCITOZE REACTIVE

 Trombocitoza tranzitorie

1. Sangerarea acuta
2. Recuperare dupa trombocitopenie
3. Infectie sau inflamatie acuta
4. Raspuns la efort
5. Raspuns la medicamente (epinefrina, acid trans-retinoic)

 Trombocitoza sustinuta

1. Deficienta de fier
2. Splenectomie sau absenta congenitala a splinei
3. Tumori maligne
4. Infectie sau inflamatie cronica
5. Anemie hemolitica
TROMBOCITOZA FAMILIALA
TROMBOCITOZA FALSA
1. Crioglobulinemie
2. Fragmentarea citoplasmica in leucemia acuta
3. Fragmentarea eritrocitara
4. Bacteriemie