Sindromul mielodisplazic

cu sideroblasti inelari –
Prezentare de caz
 Aspecte generale
Sindroamele mielodisplazice sunt afectiuni
clonale ale unei celule stem hematopoietice,
aparute predominant la varstnici, caracterizate
printr-o hematopoieza ineficienta cu
hipercelularitate medulara, dar cu un procent de
blasti <20% si citopenii periferice.
Etiopatogenic sunt relevante urmatoarele
aspecte:
a). Aparitia mutatiilor (una sau mai multe) intr-
un precursor tanar al unei celule hematopoietice;
de exemplu in anemia refractara cu sideroblasti
inelari afectarea apare la nivelul unei gene care
afecteaza sinteza hemului;
 Aspecte generale
b). Importanta unor factori de mediu sau
iatrogeni, factori de crestere celulara, disfunctii
imunitare, modificari ale micromediului celular
din maduva osoasa.
Clasificarea OMS, publicata in 2001 si
actualizata in 2008, imparte sindroamele
mielodisplazice astfel:
1. Citopenii refractare cu displazie unilineara:
a). Anemia refractara;
 Aspecte generale
b). Neutropenia refractara;
c). Trombocitopenia refractara;
2. Citopenii refractare cu displazii multilineare;
3. Anemia refractara cu sideroblasti inelari;
4. Anemia recfractara cu exces de blasti I;
5. Anemia recfractara cu exces de blasti II;
6. Sindrom mielodisplazic neclasificat;
7. Sindrom mielodisplazic asociat cu del 5q
izolata.
 Aspecte generale
Anemia refractara cu sideroblasti inelari
reprezinta 10-12% dintre sindroamele
mielodisplazice.
Sideroblastii inelari sunt eritroblasti nucleati
anormali cu granule de fier acumulate in
mitocondrii, care se aseaza in forma inelara in
jurul nucleului.
 Aspecte generale
Este caracterizata printr-o anemie cu absenta
blastilor in sangele periferic si maduva osoasa
normocelulara sau hipercelulara cu hiperplazie
eritroida si diseritropieza in care ≥15% dintre
precursorii eritroizi sunt sideroblasti inelari, iar
procentul de blasti din maduva este < 5%.
Doar 1-2% din cazurile de anemie refractara
cu sideroblasti inelari se transforma in leucemie
acuta.
 Anamneza
• Pacient in varsta de 70 ani, din mediul rural, grup
sanguin AII+, neaga alergii;
• Motivele internarii: paloare, vertij, fatigabilitate;
• AHC: nesemnificative;
• APP: HTA grad II (de 10 ani, TA max 170/100
mmHg), Astm bronsic moderat(20 ani);
• Conditii de viata si munca: corespunzatoare,
pensionar;
• Comportamente: cafea 1/zi, fost fumator (pana la
40 de ani, 1 pachet/zi), alcool ocazional;
• Medicatie de fond: Co-Prenessa 4 mg/1,25 mg 1-
0-0, Concor 2,5 mg 0-0-1, Symbicort 160 ul/4,5
ug/puf 1-0-1, ventolin 100ug/puf la nevoie;
 Anamneza
• Istoric: Pacient in varsta de 70 ani, cunoscut in
antecedente cu HTA grad II si Astm bronsic,
prezinta de 2 luni ocazional vertij, fatigabilitate,
cefalee. Simptomele cresc in instensitate si
incidenta, fapt ce il determina pe pacient sa se
prezinte la medicul de familie. S-au efectuat
investigatiile de baza, relevandu-se un sindrom
anemic care a fost tratat cu Maltofer per os. La
reevaluare s-a constatat mentinerea nivelului
scazut al hemoglobinei, motiv pentru care este
indrumat catre clinica de Hematologie pentru
diagnostic si tratament.
 Examen clinic obiectiv
Examenul clinic obiectiv la internare a evidentiat
un bolnav normoponderal cu:
•afebrilitate;
•stare generala influentata;
•tegumente si mucoase palide;
•cardiopulmonar compensat, cu un suflu sistolic de
gradul II in apex, AV 80 b/min, TA 130/80 mmHg;
•abdomen suplu, mobil cu respiratia, tranzit
normal;
 Examen clinic obiectiv
• ficat palpabil sub rebord la 2 cm cu marginea
inferioara dura, discret sensibila la palpare;
• splina palpabila la rebord;
• loje renale libere, mictiuni spontane;
• fara modificari neurologice.
Anamnestic si clinic s-a conturat diagnosticul
de etapa: - Sindrom anemic;
- Hepatomegalie;
 Investigatii paraclinice
Hemoleucograma:
•Leucocite: 5,1 mii/mm3;
•Eritrocite: 3,2 mil/mm3;
•Hemoglobina: 7,8 g/dl;
•Hematocrit: 26,2 %;
•Trombocite: 254 mii/mm3;
•VEM: 100,9 fl;
•HEM: 22,7 pg;
•CHEM: 30,3 g/dl;
•RDW-SD: 65,1 fl;
•RDW-CV: 18,4%.
 Investigatii paraclinice
Formula leucocitara:
•Neutrofile: 65,6 %;
•Limfocite: 20,5 %;
•Monocie: 11,1 %;
•Neutrofile: 3,3 x 10^3/ul;
•Limfocite: 1,1 x 10^3/ul;
•Monocite: 0,6 x 10^3/ul;
•Eozinofile: 0,1 x 10^3/ul;
•Bazofile: 0,02 x 10^3/ul.
 Investigatii paraclinice
• Reticulocite: 7,5 %;
• Sideremie: 290 ug/dl;
• Feritina: 1450 ng/ml;
• Saturatia transferinei: 70 %;
• INR: 1,43;
• Vitamina B12: 250 pg/ml;
• Folati: 9,2 ng/ml;
• VSH: 12 mm/h;
• PCR: 1,2 mg/l;
 Investigatii paraclinice
• LDH: 480 UI;
• Creatinina serica: 0,7 mg/dl:
• TGO: 50 U/l;
• TGP: 33 U/l;
• Gamma GT: 39 U/l;
• Glicemie: 80 mg/dl;
• Bilirubina totala: 0,9 mg/dl;
• Bilirubina indirecta: 0,7 mg/dl;
• Ac HCV: nonreactiv;
• Ag HBs: nonreactiv.
 Invetigatii paraclinice
Punctie-aspirat medular: Frotiu medular cu
hiperplazie eritroida cu 30 % sideroblasti inelari.

Ecografie abdominala: Ficat cu ecostructura

hiperecogena cu atenuare posterioara si
diametrul antero-posterior de 16 cm, vezica
biliara nelocuita, CBP-VP de dimensiuni normale,
pancreas cu ecostructura normala, splina cu ax
lung de 12 cm, rinichi drept si stand cu
ecostructura si dimensiuni normale, prostata
corespunzatoare varstei, veziva urinara plina.
 Consulturi interdisciplinare
Consult cardiologic:
•EKG: Ritm sinusal, disritmie atriala multifocala,
FC 80 b/min, extrasistole ventriculare si
modificari primare de repolarizare;
•Ecocardiografie: Cavitati, valve si cinetica de
aspect normal.
 Diagnostic pozitiv
Anamnestic, clinic si paraclinic s-au diagnosticele
pozitive de: Anemie refractara cu sideroblasti
inelari idiopatica. Hemocromatoza secundara.
Sustinerea diagnosticului pozitiv de anemie
refractara cu sideroblasti inelari idiopatica:
-Din anamneza si examenul clinic obiectiv:sindrom
anemic refractar la terapia cu preparate de fier,
vertij, fatigabilitate, paloare tegumentara, suflu
sistolic gradul II focar apexian;
 Diagnosticul pozitiv
- Paraclinic: - anemie moderata, macrocitara,;
- valori ale sideremiei, feritinei si a

saturatiei transferinei mult crescute;

- LDH crescuta;
- frotiu medular cu hiperplazie a
liniei eritroide si prezenta a 30 % sideroblasti
inelari.
 Diagnosticul pozitiv
Sustinerea diagnosticului pozitiv de hemocromatoza
secundara:
-Anamnestic si clinic: hepatomegalie fara alta
justificare, cu discreta sensibilitate la palpare;
-Paraclinic: -la ecografia abdominala se releva
o hepatomegalie cu ecostructura hiperecogena cu atenuare
posterioara;
-valori crescute TGO, ar fi fost utila biopsia
hepatica;
-sideremia si feritina mult crescute;
-modificarile EKG cu disritmia atriala si
extrasistolele ventriculare sunt elemente care pledeaza
pentru hemocromatoza.
 Tratament
• Taratment substitutiv cu masa eritrocitara,
pana la depasirea pragului de 10 g/dl a
hemoglobinei; observatie: in sindroamele
mielodisplazice transfuziile de masa
eritrocitara sunt recomandate la o
hemoglobina mai mare, chiar de 8 g/dl, 9 g/dl
si chiar 10 g/dl cand sunt prezente
comorbiditati;
 Tratament
• Tratament cu chelatori de fier, Desferal, avand in
vedere valoarea feritinei cuprinsa intre 1000 si
2500 ng/ml;
• Tratament de suport cu vitamina B1 si B6;
• Tratament de fond cu: Co-Prenessa 4 mg/1,25
mg 1-0-0, Concor 2,5 mg 0-0-1, Symbicort 160
ul/4,5 ug/puf 1-0-1, ventolin 100ug/puf la nevoie;
• Observatii: tartamentul cu eritropoietina nu este
recomandat in acest caz, iar transplantul de
maduva se recomanda pacientilor tineri sub 50
de ani.
 Diagnostic diferential
• Anemia sideroblastica de etiologie alcoolica : este
exclusa din anamneza prin absenta consumului
excesiv de alcool;
• Anemia feripriva: este o anemie microcitara,
hipocroma, cu similaritate anamnestico-clinica,
dar este infirmata de ineficienta tratamentului cu
preparate de fier (din istoric) si valorile mult
crescute ale sideremiei, feritinei;
• Anemia aplastica: simptomele clinice sunt
similare, dar lipseste paraclinic pancitopenia,
reticulocite scazute si hipocelularitatea in frotiul
medular;
 Diagnostic diferential
• Anemiile hemolitice: desi sunt caracterizate
prin paloare, vertij, posibil suflu sistolic
cardiac,in hemoliza extravasculara cu splina
palpabila si reticulocitoza cu LDH crescut, sunt
excluse prin absenta icterului, a valorilor
normale bilirubinei indirecte si totale, a
prezentei procentului de 30 % sideroblasti
inelari in frotiul medular.
 Diagnostic diferential
• Anemia prin deficit de vitamina B12 si folati:
este exclusa prin prezenta valorilor normale
ale vitaminei b12 si a folatilor;
• Anemia din insuficienta renala: este exclusa
prin absenta istoricului de suferinta renala si
valoarea normala a creatininei;
• Anemia din bolile cronice inflamatorii: este
exclusa prin absenta susbtratului inflamator,
VSH si PCR normale.
 Complicatii
• Pacientul prezinta deja ca prima complicatie
Hemocromatoza;
• O complicatie la distanta este Leucemia acuta
mieloida, cu evolutie frecvent nefavorabila
chiar si sub tratament;
• O posibila complicatie a hemocromatozei, pe
langa cele cardiace si pancreatice, chiar si
dupa disparitia acesteia, este Carcinomul
hepatocelular;
 Evolutie si prognostic
• Evolutia sub tratament a fost cu ameliorarea
anemiei, hemoglobina depasind 10 g/dl,
indepartarea excesului de fier si ameliorare
cardiaca ulterioara;
• In ceea ce priveste prognosticul, se iau in
considerare parametri IPSS-R (SCOR DE
PROGNOSTIC) si cariotipul.
 Particularitatea cazului
O constituie prezenta Hemocromatozei
secundare la un pacient cu Anemie refractara cu
sideroblasti inelari diagnosticata de novo. Este
de mentionat ameliorarea cardiaca dupa
indepartarea excesului de fier.
Va multumesc!