Sidromul de condensare pulmonara

Pneumonia: inflamatie acuta a sectorului terminal al arborelui bronsic

Etiologie :
a. pneumonie comuna extraspitaliceasca
* cauze infectioase :
- bacteriene (pneumococ)
- nebacteriene (virusuri, chlamydii, mycoplasme)
b. pneumonie spitaliceasca
c. pneumonie asociata ventilatiei

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
- agent etiologic: bacterie gram +
- localizare: locala/difuza (bronhopneumonii)
- anatomo-patologic:
- faza de congestie
- faza de hepatizare rosie
- faza de hepatizare cenuise
- faza de rezolutie
TABLOU CLINIC
1. frison: unic, solemn, f puternic
2. febra:
- apare dupa 30 de minute de la frison
- inalta: >39°C
- la batrani, casetici → poate fi scazuta
3. Junghiul toracic:
- apare la cateva ore dupa frison
- lozalizare submembranoasa
- se accentueaza cu respiratia si tusea datorita ascociatiei unei pleurite
- bolnavul se culca pe partea bolnava
- iradiere in umar (localizare in lobii inferiori) sau abdomen (la copii) → confuzie cu apendicita
4. Tusea
- apare la 6-24 h
- dupa 24h devine ruginie, aderenta (cant ↑ de fibrina), in cantitate mica
- ulterior devine purulenta
- pacientii sunt dispneici (tip inspiratori), polipneici, prezinta stare generala alterata

Examen obiectiv
- inspectie
- piele fierbinte, facies vultuos
- in formele grave: cianoza la buze sau icter slab
- forme insotite de colaps
- de partea pneumoniei: herpes nazo-labial
- percutie: matitate
- palpare: accentuarea vibratiilor vocale
- auscultatie:
- raluri crepitante (caracteristice) la sfarsitul respirului (telerespirator)
- se inmultesc in tuse
- posttusive
- fine
- respiratie suflanta (suflu tubar)
- apare cu ralurile crepitante
- inconjurat de raluri crepitante (la cei diagnosticati mai tarziu)
- alte simptome pneumonice: egofonia, bronhofonia, pectorilocvia afona
Radiologic
- profil + fata
- opacitate subcostala neomogena cu aspect triunghiular cu baza subpleural (varf in hil → pneumonie lobara)
- faza de rezolutie (→ 6 sapt): opacitatea lobara se sterge incet odata cu scaderea febrei
- daca nu scade febra → evolutie spre complicatii (> 2 luni)
PNEUMONIILE DIFUZE (BRONHOPNEUMONIILE)
- radiologic: opacitati diferite (0,5-5 cm) diseminate bilateral
- analize:
- leucocitoza: 15 000 leuocite (predominant neutrofile)
- VSH ↑
- transaminaze + bilirubina ↑
- hemoconcentratie (datorita dezhidratarii): ht ↑ + Hb ↑
- uree ↑ (100 mg/dl)
- oligurie
- gaze sanguine: PO2 ↓ + PCO2↑ (hiperventilatie)
- asociere cu glomerulonefrita infectioasa
- proteinuria
- hematurie microscopica
* dispar la tratamentul pneumoniei
- germenul poate fi izolat din sputa prin frotiu gram: coci gram + incapsulati, in diplo
- cultura + antibiograma
- hemocultura (pt formele grave)
- lichid pleural (daca apare pleurezia)
- detectia Ag K prin metode imunologice (ELISA) → din sputa, sange, lichid pleural, urina
- evolutia naturala fara tratament: 7-9 zile, febra in platou, vindecare (30%)
- tratament cu antibiotice (penicilina sau eritromicina) → febra scade in 24-36h
PNEUMONII ATIPICE (virusi, chlamydii, mycoplasme)
- contagiozitate aeriana
- debut mai putin brutal
- frisonul poate lipsi (si junghiul toracic)
- febra mai ↓
- dureri musculare + retrosternale datorita inflamatiei traheei
- tuse seaca, chinuitoare
- tuse hemoptoica
- stare generala mai putin alterata, fara herpes
- pulmonar: examen fizic sarac, auscultatie normala
- analize sange: leucocite normale, VSH↑
- rezistenta la penicilina, dar raspunde bine la macrolide + tetracicline
- radiologie: desen interstitial accentuat (hilo-bazal)

Fibrozele pulmonare

Definitie: boli ale interstitiilor pulmonare, initial inflamatorii nebacteriene care nu se vindeca ci evolueaza spre fibroza difuza
prin ↑ cant de t conjunctiv interstitial pulmonar
Cauze:
- necunoscute (fibroza pulmonara idiopatica – 40%, sarcoidoza – 20%, colagenite, vasculite)
- cunoscute
- infectii
- agenti fizici (radiatii)
- medicamente: amiodarona
- inhalatii iritante
- inhalare de alergeni → alveolita alergenica
- plaman de fermier → actinomicete de fan
- plaman de crescator de pasare → alergie la fan
Clinic
- tuse seaca sau expectoraie mucoasa
- febra
- dispnee la efort cu agravare treptata
- cianoza
Examen obiectiv
- hipocratism digital
- adenici, casetici, dispneici
- cianoza – precoce la efort
- se poate ajunge la cord pulmonar cronic
Auscultatie
- crepitatii mediobazale (de la jumatate inspirului + expirului)
- caracter „foita de celofan”
- rar se asociaza raluri ronflante + wheezing
Investigatii paraclinice
- disfunctii respiratorii restrictive: CV↓, CPT↓, VEMS normal sau scade cu CV → indice Tiffnaut normal sau ↑
- PO2 ↓ + PCO2↓/normal → hiperventilatie
- prin lavaj bronhoalveolar:
- neutrofile → fibroza idiopatica
- limfocite ↑ → sarcoidoza pulmonara
- diagnostic: biopsie pulmonara
- Rx + CT: plaman ‚in fagure de miere’
- in stadii finale → benzi fibroase → retractia plamanului

Abcesul pulmonar

- cavitate pulmonara care contine puroi ± aer

- cauza: germeni anaerobi (90%)
ABCES ACUT
- stare septica acuta (temp ↑- 38° dimineata + 40° seara, frisoane, transpiratii, stare alterata)
- + semnele pneumoniei:
- creste cant de sputa urat mirositoare + purulenta
- hemoptizie
- temp nu scade la la 7 zile de la evolutie
- radiologic: → pneumonia nu se vindeca, zona de transparenta (neagra) in zona alba
- vomica: eliminarea brusca de puroi fetid + sange, miros neplacut
ABCES SUBACUT
- febra < 39°C
- tuse cu secretie cu aspect de puroi fetid
- scadere ponderala, anemie, splenomegalie
- hipocratism
Examen obiectiv → dg initial clinic pneumonie
- percutie: submatitate
- auscultatie: respiratii bronsice, crepitatii gazoase si fine
* la drenaj → suflu cavitar
- sputa purulenta, fetida, daca este stransa intr-un recipient → stratificare in 3 straturi:
- jos
- mijloc: sputa lichida, apoasa, verzuie: mucus + puroi
- sus: mucus spumos aerat
- radiologie
- opacitate rotunda cu nivel hidroaeric in ortostatism, dispare in clinostatism
- perete al abcesului gros, cu contur extern neregulat
- sange: leucocitoza + PMN + dev stanga, VSH ↑
- sputa: piocite + fibre elastice
 Bronsiectaziile

- dilatatii ireversibile ale bronhiilor medii (d = 3-4 mm)

- componentele normale ale peretelui (cartilaj, muschi, t elastic) sunt inlocuite cu t fibros
- se acumuleaza secretii purulente: saculare/cilindrice/varicoase
- cauze: inflamatii acute, fibroza chistica, dischinezie ciliara primara
- 3 forme clinice
- forma uscata (muta)
- fara febra, mica hemoptizie, autolomitare in 1-4 zile
- apare dupa TBC → in lobii sup + noduli sechelari apicali
- forma cu perioade alternante de activare – acalmie
- acalmia: afebril, asimptomatic sau cu manifestari minime (expectoratii reduse)
- per de activare: expectoratie in cant ↑ (> 50 ml/24h), sputa purulenta + stare febrila, nu f inalta (2-3 sapt)
- forma cu supuratie bronsica cronica
- localizare in partile bazale pulmonare
- tuse pozitionala abundenta purulenta (200-300 ml/24h) de culoare galben-verzuie, uneori hemoptoica
- sputa stratificata ca in cazul abcesului, fara miros fetid
Examen obiectiv
- raluri subcrepitate/crepitatii gazoase
- posibile raluri sibilante + ronflante, uneori frecaturi
- eventual hipocratism digital
Radiologic → normal/semnul sinelor de tren (dungi opace paralele →...... cu fibroza peribronsica )
Sputa: piocite, fara fibre elastice
- exacerbarile infectioase sunt datorate: Haemophilus influenzae, Pneumococ

Cancerul pulmonar

- cauza frecventa de mortalitate la barbati (nr 1), dupa cancer de colon, prostata, pancreas
- la femei – pe locul 3 → cancer de san, colon (1,2), dupa care de ovar, de pancreas
- raport barbati/femei = 3,5:1
Originea
- epiteliul bronsic (99%) cu distributie hilara + periferica
- epiteliul alveolar (1%)
Etiologie: fumatul, radiatii, unele produse petroliere, azbestul
Anatomo-patologic:
I. CANCER MICROCELULAR (celule mici ‚in boabe de ovaz’) – 25%
- f invaziv
- raspunde la chimioterapie
- secreta substante de tip hormonal
II. CANCER NON-MICROCELULAR
- cancer scuamos (40%)
- cancer cu celule mari
- adenocarcinom
- cancer cu celule alveolare
Clinic
- 75% - manifestari clinice: tuse, hemoptizie (70%), durere toracica – semn tardiv
- semne si simptome tardive – 5%
- pneumonie trenanta, recurenta cu evolutie spre abces pulmonar
- scadere in greutate, astenie fizica marcata
- dispneea – obstructia unei bronhii mari, trahee
- raguseala
- metastaze
- descoperire intamplatoare radiologica + CT (25%)
1. Tusea: uscata, iritativa, persistenta, progresiva
- minima expectoratie mucoasa cu/fara striuri
- f rar rosie, cu aspect de jeleu de coacaze, f aderenta
- screening: barbati > 40 ani, fumator, Rx
2. Hemoptizia: redusa, autolimitativa
3. Durerea toracica:
- vaga sau localizata
- persistenta, progresiva
- afectare extraparenchimatoasa: pleura, trahee, bronhii, mediastin, perete toracic
* tumora Pancoast: zona vf pulmonar, afectarea coastelor 1,2, plex brahial → durere umar, brat, slabiciunea mainii

EXAMEN OBIECTIV
1. DEZVOLTARE ENDOBRONSICA:
a. obstructie bronsica incompleta → un ral sibilant/ronflant monofonic, localizat
→ pneumonie recurenta → abces
b. obstructia completa → atelectazia

2. EXTENSIA IN VECINATATE
a. la nivelul pleurei
- pleurezia hemoragica cu refacere rapida dupa toracenteza
- pleurezia sero-fibrinoasa → refacere rapida → biopsie in cazul afebrilitatii
- pleurezie febrila → test la hidrazida
b. la nivelul peretelui toracic cu implicarea coastelor + nn intercostali
c. la nivelul mediastinului
- VCS → aspect caracteristic: edem in pelerina (fata, gat, umeri, torace sup), cianoza, congestie, circulatie venoasa
colaterala la nivelul toracelui, bratelor, abdomenului, turgescenta jugulara
- v. subclavie: edem de brat unilateral
- simpaticul cervical → sindrom Horner (Claude-Bernard) → mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie, anhidraza la nivelul
½ fetei, gat, torace
- Sindromul Pancoast-Tobias → nevralgie de plex brahial + sindrom Horner + edem de brat
- afectarea esofagului → disfagie
- pericard → pericardita severa, tamponada cardiaca
- n. frenic → paralizie diafragmatica + disfonie
- n. vag → pareza intestinala + constipatie
- n. recurent → pareza corzilor vocale + disfonie

3. MANIFESTARI DE METASTAZE
a. ggl cervicali, supraclaviculari, hilari, mediastinali
b. creier: varsaturi, cefalee, convulsii, tulburari de personalitate, afectari psihice
c. oase: durere severa + fracturi patologice
d. ficat: hepatomegalie, fosfataza alcalina ↑ izolat/impreuna cu GGT ↑ + LH → cele 3 normale → nu sunt metastaze
- icter
- insuficienta hepatica
- decelare la ecograf

4. MANIFESTARI DATORATE SINDROAMELOR PARANEOPLAZICE

- produse de secretia tumorii a unor substante active, unele cu solutie de hormoni
- apar chiar inaintea aparitiei pe Rx
1. endocrine
- STH↑ + gonadotropine↑ → degete hipocratice (30%) + osteoartropatia hipertrofica pulmonara (2-6%) →
tumefierea extremitatilor distale la nivelul oaselor antebratului si gambei
- ACTH ↑ → sindrom Cushing
- ADH ↑ → hiponatremie de dilutie (sindrom Schneanz-Bartter)
- PTH ↑ → hipercalcemie + hiperfosfatemie
 - LH ↑ + FSH ↑ → ginecomastie
2. sindroame neurologice (9%)
- mielopatie
- degenerescenta cerebeloasa
- neuropatie
3. sindrom muscular:
- miopatie
- sindrom miastenic (Eaton-Lambert)
4. sindroame hematologice (4%)
- hipercoagulabilitate + tromboflebite migratorii (semn Trousseau)
- CID + hemoragii
- anemia microcitara
- trombocitopenia cu purpura
5. afectarea miocardului: endocardita trombotica
6. manifestari metabolice → anorexie, scadere ponderala, casexie, imunitate scazuta
7. manifestari dermatologice:
- dermatomiozita
- acantozis nigricans

Examene de laborator
A. RX PULMONARA:
1. Cancer hilar
- opacitate neomogena in contact cu hilul pulmonar care prezinta prelungiri in parenchimul sanatos
- nu regreseaza
- se asociaza cu adenopatie homolaterala
- semne indirecte:
- emfizem localizat/ aspect de pneumonie care nu dispare
- abces pulmonar
- atelectazie
- pleurezie

2. cancer periferic
- forma de noduli → margini imprecis delimitate, neomogen
- creste in timp
- prezinta prelungiri
- uneori au criterii de benignitate (nu creste in 2 ani, o anumita distrugere a calcificarii ? – centrala, punctiforma)
- cancer ulcerat: margini neregulate + zona de lichid in interior
- prezenta nodulului pulmonar – dg diferential cu:
- tuberculomul
- acelasi aspect
- localizat in vf pulmonare
- perete subtire
- chist hidatic
- variabil cu respiratia
- membrana ondulanta
- pleurezia inchistata → se retrage in 3 saptamani

3. limfangita carcinomatoasa
- dungi multiple in tot plamanul cu opacitati nodulare
- unilateral
- bilateral: aspect metastatic

4. cancer pulmonar metastatic

- opacitati neregulate multiple, diseminate
- carcinomatoza miliara → noduli mici egali ca dimensiuni, bilaterali
- limfangita carcinomatoasa bilaterala → pct de plecare: cancer de colon, san, stomac

B. CT
- identificarea si prezenta adenopatiilor
- detecteaza mase tumorale < 1 cm
- permite stadializarea tumorii + metastazele

C. RMN → pt stadializare

D. BRONHOSCOPIA
- pt tumorile de la nivelul hilului
- vizualizarea tumorii (70%) + biopsie
- spalatura bronhoalveolara cu aspiratie de secretie + biopsie → dg histologic (90%)
- afectarea recurentului → nu OP
- primii 2 cm din bronhia pp → nu OP
- rar: punctie biopsie transtoracala percutana → leziuni periferice

E. EXAMENUL SPUTEI
- coloratie Giemsa: celule maligne in grupuri
- pozitiv doar in 50% din cazuri

F. EXAMEN LICHID PLEURAL → se deceleaza cel maligne

Evolutie si prognostic:
- supravietuire 1 an (20%), 5 ani (7%)
- cancerul microcelular: inoperabil, poate raspunde la chimioterapie + radioterapie (prelungire 8 luni)
- cancerul non-microcelular: raspunde la radio + chimioterapie → 5-10% operabil