EXAMENUL FIZIC OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

INSPEC ŢIA TORACELUI
- simetria toracelui
- conformaţie elipsoidală pe secţiune transversală → dpdv patologic apar deformări sau asimetrii toracice
- cifoza, scolioza, cifo-scolioza, toracele din spondilita anchilozantă → disfuncţie ventilatorie datorită ↓ complianţei
toracice, ↑ lucrului mecanic al mms respiratori, apariţia dispneei
- stern
- torace înfundat, infundibuliform , pectus excavatum
- torace în carenă, stern proeminent, pectus carinatum
- torace ‚în butoi’ → pacienţi fumători cu BPOC şi emfizem → diametrul AP este mai mare decât cel transversal
(fiziologic la copii şi bătrâni)
- coaste orizontalizate cu folosirea mms respiratori accesori
- asimetrii localizate pe un hemitorace → aplatizare, retracţie în pahipleurită, infiltraţie neoplazică a pleurei
- retracţie localizată la un spaţiu intercostal → ‚tiraj’
- locală → obstrucţie bronşică locală
- generalizată → obstrucţie generalizată, BPOC, astm
*există şi tiraj supraclavicular şi suprasternal

INSPECŢIA DINAMICĂ
- frecvenţa respiratorie = 14-20 respiraţii/min
- > 20 respiraţii → polipnee
- < 20 respiraţii → tahipnee
- simetria expansiunii toracice → asimetrie în:
- pneumotorax
- pneumonii
- atelectazie
- fibroză pulmonară
- paralizie de n. frenic

PALPARE
- apariţia durerii
- torace anterior:
- gl mamară
- şoc apexian (sp IC 5 LMC) → deplasare în:
- HVS
- emizem
- scolioză
- afecţiuni pleurale → pneumotorax, pleurezie, atelectazie
- torace posterior
- decelează vibraţiile vocale (zgomotul produs de vibraţia corzilor vocale în cursul vorbirii transmis în tot arborele
respirator)
- vibraţiile vocale se simt mai accentuat în hemotoracele drept datorită bronhiei drepte care are lumenul mai mare
sau la persoanele slabe
- patologic
- vibraţiile vocale sunt accentuate în sindrom de condensare pulmonară → în pneumonie şi fibroză
pulmonară
- vibraţiile vocale sunt diminuate în obstrucţie bronşică completă, atelectazie, hidrotorax, pneumotorax,
pahipleurită, emfizem pulmonar şi astm

PERCUŢIA TORACELUI
- aerul din plămâni este pus în vibraţie printr-o lovitură → se obţine un zgomot rezonant → sonoritate pulmonară normală
- se face pe spaţii intercostale
-se percută:
- toracele post – pe ultimele spaţii IC → matitate datorită diafragmului
- toracele lat – LAA, LAM, LAP
- torace ant
- fose supraclaviculare
- LMC pnă la sp 5
- stânga → sănătate crescută datorită stomacului
- patologic
- sunet hipersonor (hiperrezonanţă) → emfizem pulmonar, astm, pneumotorax
- matitate → pneumonie, atelectazie, lichid pleural

AUSCULTAŢIA
- cu stetoscopul în zonele de proiecţie (aceleaşi ca la percuţie)
- se ascultă:
- senetele respiratorii
- vocea
- sunete supraadăugate (raluri)
Sunetele respiratorii
- după calitatea sunetului:
- normale → murmur vezicular (MV)
- bronşice → calitate tubulară suflantă (ca prin pai)
Murmurul vezicular
- origine: căi respiratorii mari → se ascultă la nivelul traheei şi gâtului
- zgomot laringo-traheal în care sunetul inspirator este similar cu cel expirator
- la nivel pulmonar este atenuat şi filtrat de ........... → zgomot de tonalitate joasă, intensitate mică, timbru dulce (susuri de
izvor)
- se ascultă pe TOT toracele
- inspirul este mai lung decât expirul (1/3 din inspir) → în obstrucţia bronşică expirul este prelungit (2 x inspir)
- intensitate ↓ (dispariţia) în obstrucţia bronşică cu atelectazie, emfizem, astm bronşic, lichid pleural, pahipleurită,
pneumotorax
- intensitate ↑ → oameni slabi
Respiraţii bronşice
- mecanism: suflul laringo-traheal care nu mai e filtrat şi atenuat de plămân
- se ascultă:
- la nivelul sternului, traheei, bronhiilor mari
- sp IC 1-2 anterior şi interscapulo-vertebral
- zonele de proiecţie pulmonară
- aspecte:
- suflu tubar = pneuomonie tubară
- suflu pleuretic = lichid pleural
- suflu cavitar = cavernă tuberculoasă, abces

AUSCULTAŢIA VOCII
- vocea determină o rezonanţă → rezonanţă vocală la nivelul toracelui ant/post
- în mod normal când se pronunţă ‚33’ nu se decelează cuvintele
- patologic:
- bronhofonie → vocea este percepută distinct (fiecare silabă în parte) → accentuată în pneumonia francă lobară
- egofonie → cuvintele se aud distinct, nazonat, ascuţit → pneumonia francă lobară
- reducerea/abolirea vocii atunci când se interpune ceva între peretele toracic şi plămân → pleurezie, pneumotorax,
pahipleurită, emfizem
- decelare clară a sunetelor şi cuvintelor → pneumonie

SUNETE RESPIRATORII SUPRAADĂUGATE (RALURI)

- anormale
- produse în plămân şi pleură
Frecătura pleurală
- poate fi produsă prin frecarea stetoscopului de mână
 - apare datorită inflamaţiei foiţelor pleurale care devin aspre
- zgomot aspru, răzător
- caracter continuu, în inspir şi expir
- unele se pot palpa
- apare în durerea pleurală, dispare la apariţia lichidului pleural
- diagnostic diferenţial între frecătură şi crepitaţii
→ după tuse crepitaţiile nu se mai aud
→ frecătură se aude pe toracele posterior, la bazele plămânilor şi nu dispare
Zgomot din arborele traheo-bronşic şi alveole
- care se aud de la distanţă:
- wheezing → zgomot expirator cu expir prelungit şuieritor → astm bronşic, BPOC, insuficienţă VS
- stridor inspirator → inspir cu dificultate datorită influenţei la nivelul corzilor vocale sau prin:
- obstrucţia parţială a căilor respiratorii superioare (laringe, trahee)
- de natură extratoracică – obstrucţie faringiană
- se însoţeşte de ‚tiraj’ (suprasternal/supraclavicular)
- care se aud cu stetoscopul
- raluri muzicale (continue)
- sibilante
- în ambii timpi respiratori
- mecanism: vibraţia pereţilor bronşici caracteristică bronhiilor mici prin îngustarea lumenului
datorită edemului sau spasmului bronşic
- caracter muzical:
- monofonice → localizate fix într-o zonă pulmonară (tumori pulmonare/corp străin)
- polifonice → diseminate în câmp pulmonar (astm bronşic, BPOC, astm cardiac)
- ronflante
- la nivelul bronhiilor mari şi traheei
- se modifică după tuse
- seamănă cu sforăituri
- caracteristice pentru bronşite cronice şi acute
- non-muzicale (discontinue): crepitaţii → trosnături, pârâituri
- crepitaţii fine (raluri crepitante)
- produse prin desprinderea exudatului fibros de pe pereţii alveolelor în timpul inspirului
- produse la nivelul alveolelor
- fiziologic poate fi prezent la pacienţi care stau mult în decubit dorsal (raluri de deplisare)
- caracteristice pneumoniei lobare
-apare în inspir, spre sfârşit
- sunt post-tusive
- timbru fin (şuviţă de păr)
- se întâlnesc şi în staza pulmonară
- zgomot asemănător celofanului
-raluri subcrepitante
- raluri umede, buloase → sunet asemănător aerului suflat cu paiul în apă
- caracteristice pacienţilor cu edem pulmonar acut, insuficienţă cardiacă, bronşite cronice, bronşiectazii,
bronhopneumonii, TBC pulmonar (rar în astm sau pneumonie)

EXPLORARE IMAGISTICĂ
Radiografie pulmonară
- leziuni prezente la nivelul plămânilor în sensul unei opacităţi (albă) sau hipertransparente (neagră)
- localizată → chist aeric
- generalizată → emfizem
- leziune la nivelul pleurei
- interpunere de lichid → opacitate ascendentă
- prezenţa aerului
- îngroşarea foiţelor
- leziuni ale hilului pulmonar → adenopatii, tumoră, vascularizaţie
 - mediastin → dacă e mărit prin tumori sau adenopatie
Tomografia computerizată
- evaluează mai bine hilul şi mediastinul
- se măsoară dimensiunile
- ajută la stadializarea cancerelor pulmonare
- la CT se observă structura vasculară
RMN
- 3 secţiuni: sagital, frontal, transversal
- decelarea leziunilor de la nivelul aortei (disecţie, anevrism) sau la nivelul coloanei vertebrale
Scintigrafia
- se administrează radioizotopi inhalatori sau IV
- se vizualizează distribuţia
- trombembolism /infarct pulmonar
Angiografia pulmonară
- circulaţie pulmonară prin substanţă de contrast
- diagnosticul embolismului

Tehnica de extragere a lichidului → toracenteză

- pt diagnostic → culoare, aspect, biochimie
- pt a uşura durerea
- dozarea proteinelor
- exudat = ↑ 3 g proteine/dl
- transudat = ↓ 3 g proteine/dl
- reacţia Rivalta → acid acetic + lichid pleural → vapori → exudat (fără vapori → transudat)
- se mai dozează:
- LDH
- glucoza
- amilazele
- celularitatea lichidului pleural (limfocite ↑ → TBC, celule neoplazice → tumori)

ACCIDENTE, COMPLICAŢII
- puncţia albă → nu se extrage nimic datorită lumenului subţire al acului
- se realizeză în zona cu matitate (sp IC 7-8)
- introducerea aerului → pneumotorax
- infecţia lichidului pleural ca urmare a puncţiei