CURS ORL

- introducere
- malformaţii nazale
- corpi străini nazali

Clinica ORL “ IMSP SCR“

 OTORINOLARINGOLOGIA

Specialitate medico-chirurgicală, veche ( a 2-a jumatate secol XIX )

dezvoltată din medicina internă şi chirurgie.

Viena 1867 ( Türck ) = prima catedră de laringologie .

Domeniu neurosenzorial – audiţia ( audiologie / audioprotezare / otologie

microchirurgie otică şi baza de craniu )
- echilibru ( otoneurologie )
- olfacţia
- gustul

Domeniu functional - deglutiţia

- respiraţia
- bucla audio-fonatorie
ORL
patologia CAS – infecto-inflamatorie ,
tumorala
patologia chirurgicala cervico-faciala
( oncologie, glandelor salivare, traumatologie )
bronho-esofagologie interventionala
foniatrie / logopedie

Relatie cu patologie BMF / Neurochirurgie /

Chir. Plastică, Chir.generala
MALFORMATII CONGENITALE
1. TUMEFACTII MEDIANE
- nervoase MENINGO-ENCEFALOCEL / ENCEFALOCEL
GLIOM
- ectoderm + mezoderm CHIST DERMOID

- mezoderm HEMANGIOAME *

- ecto-/ endo-/ mezoderm TERATOAME

2 ATREZIA CHOANALĂ
3 STENOZA APERTURII PIRIFORME
4 DESPICATURI NAZALE
5 CHISTE DUCT NAZOLACRIMAL
6 Altele - ARINIA , POLIRINIA
 MENINGO- ENCEFALOCELUL
Definitie – herniere continut meningo-encefalic printr-un orificiu

anormal scheletal.

2 elemente de patogenie

- Spatiul pre-nazal - intre oasele nazale / frontale si scheletul cartilaginos

subiacent
- de la vf. Nasului ……. Encefal

- Fonticulus frontalis = spaţiu între oasele frontale şi nazale . Fuzionarea sa

separă conţinutul intracranian de structurile
extracraniene
Lipsa inchidere – encefalocel
Inchidere defectuoasa – gliom ( persistenţa tract FIBROS )
 MENINGO- ENCEFALOCELUL
Clasificare simplu ( meninge )
meningo-encefalocel ( meninge + tes. cerebral )
meningo-encefalo-cistocel – cav.ventriculara !

1. OCCIPITALE ( 75% )

2. SINCIPITALE ( fronto-etmoidale ) – nazal extern ( 60%)

nazo-frontale
naz-etmoidale - defect între oase pr.nazale / cart. laterale
nazo-orbitare - defect la apofiza montanta maxilar

3 BAZALE - nazal intern ( 40 % )

trans-etmoidal / sfeno-etmoidal ( prezente în FN, defect lama ciuruita
)
trans-sfenoidal – la nivel cavum
sfeno-orbitar – herniere prin fisura orbitară sup. = exoftalmie
 MENINGO- ENCEFALOCELUL
DIAGNOSTIC
anamneza = meningite repetate în antecedente !
tumefacţii mediane / paramediane – dorsum nazii / glabela / cantus
( de la nastere ) medial /
reg.frontală

consistenţă moale, coloraţie albastru deschis / normală !

PULSATILE !
Manevra Valsalva ( plâns ) – se maresc
Hipertelorism ( largirea piram. nazale osoase )

manipularea lor = de evitat ( risc de convulsii / meningită )

Semn FURSTEMBERG + !
intranazal = masă polipoidă UNILATERALĂ !!! ± RINOLICVOREE
NU SE BIOPSIAZA NICIODATA FARA EXAMEN CT / RMN
 MENINGO- ENCEFALOCELUL

EXPLORARE IMAGISTICA

De ce ?
- dg. diferential
- tratament chirurgical

CT – brese osoase
RMN – conexiunile tisulare cu tes. cerebral
 MENINGO- ENCEFALOCELUL

IMAGISTICA = LOCALIZAREA +
CONTINUTUL
 GLIOMUL NAZAL

Similar encefalocelului ( mecanism ) , dar :

Nu prezinta traiect INTRACRANIAN ( tract fibros variabil – 15 % cazuri )

Ţesut glial extracranian, cu stricte caractere de benignitate

↓
tumefacţie NEPULSATILĂ, la baza nasului, para glabelar ( 60 % )
/ intranazal
semn Furstenberg -
consistenţă fermă , coloraţie tegumente rozata ± teleangiectazii
se observa la nastere / tardiv !
rinolicvoree posibilă !
 MENINGO-ENCEFALOCEL / GLIOM

TRATAMENT – principii

CHIRURGIA = curativă
dacă există traiect intracranian – ORL + Neurochirurg
NUMAI după explorare imagistică
tratamentul precoce ( primul an ) – rezultatele cele
mai bune
OBLIGATORIU – închiderea breşei osoase
leziunile intranazale - abord endoscopic

PROGNOSTIC – bun
 CHIST DERMOID NAZAL
DEFINITIE – formatiuni chistice / traiecte fistuloase congenitale, care
contin elemente ectodermale si mezodermale ( foliculi pilosi , fire de
par, glande sudoripare / sebacee ) cu localizare STRICT mediana.

DERMOIDUL NAZAL – 1 % dermoidele organismului si 10 % din cele

cervico-faciale

IPOTEZE
defect resorbtie tub neural cu lipsa inchidere neuropor anterior ) ?
aderenta dura la ectoderm embrionar ? ( teoria spatiului prenazal )

POATE AVEA RAMIFICATII PROFUNDE ( intre emisfere ! ) sau

TRAIECT FIBROS INTRACRANIAN !
 CHIST DERMOID NAZAL

CLINICA

( prezente de la naştere , dar dg + tardiv – infecţie / drenaj local ! )

Tipic : tumefacţie chistică cu crestere lentă la niv. dorsum nazii ±

orificiu fistulos prin care se exteriorizează fire de par !

localizare variabilă pe linia mediana

orificii multiple
istoric de abcese locale drenate repetat
deschidere intranazal
localizare INTRASEPTALA = Obstr. Nazala progresiva
 CHIST DERMOID NAZAL

Pacienta cu sinus* dermoid nazal

 CHIST DERMOID NAZAL

TRATAMENT

aceleasi principii ca la meningo-encefalocel / gliom

IMPORTANT = excizia in totalitate a tractului ( ramificatii )
!

sonda flexibilă pt explorare

chirurgie sub microscop operator
albastru de metilen
 HEMANGIOAMELE

Clasificarea Mulliken-Glowaki 1982

- caracteristici clinice , istoric natural si kinetica celulară
- a eliminat confuzia care există – anomalii vasculare ?

1. TUMORI VASCULARE = hiperplazie endotelială

Hemangioamele infantile
Hemangio-endotelioame
Angiosarcoame
2. MALFORMAŢII VASCULARE = dismorfogeneza ; au turnover
endotelial NORMAL
cu flux scăzut ( slow-flow ) – malformaţii capilare
- malformaţii venoase
- malformatţi limfatice
- combinate
cu flux rapid ( fast-flow ) - fistule şi malformaţii arterio-
venoase
 HEMANGIOAMELE

HEMANGIOM MALFORMATII VASCULARE

Nu sunt prezente la nastere Prezente la nastere

( posibile exceptii )
♀>♂ repartitie egala pe sexe

Cresc rapid ( primele luni ) , Crestere progresiva

apoi regreseaza

Consistenta ferm-elastica moale, compresibil

Nu afecteaza os / cartilaj afectare schelet ( hipertrofie

imp. )

SUPRAVEGHERE CHIRURGIE
HEMANGIOAMELE

Hemangiom extensiv facial, labial , bucal si subglotic – traheotomizat

ATREZIA CHOANALĂ
Lipsa comunicării intre cavitatea nazală şi rinofaringe.
1 : 8000 nasteri
mecanism – defect de resorbţie a membranei buco-nazale ( limita intre
fosele nazale primitive si cav.bucala – in S3 – S4 )

Clasic : 90 % osoasa / 10 % membranoasa

Recent – NU EXISTĂ obstrucţie STRICT MEMBRANOASĂ ( totdeauna
apare o componentă osoasă )

4 aspecte – cavitate nazală îngustată

- hipertrofie lama pterigoida mediala
- hiperplazie vomer ( cel mai important ! )
- obstrucţie membranoasă ( mucoasa nazală )
ATREZIA CHOANALA
OBSTRUCŢIA – în ½ posterioară F.N.

Clasificare :
UNILATERALA / BILATERALA = urgenţa nou-n !!
 ATREZIA CHOANALĂ

Atrezia choanală BILATERALĂ

asociată în 75% cazuri cu alte anomalii : CHARGE

coloboma
heart defects
atresia choanae
retardation of growth
genital defects
ear anomalies
Insuficienţă respiratorie ( nou-nascutul – dependent de respiraţia nazală )
Cianoză marcată ( aparent paradoxală – copilul se resatureaza când plânge )
Gasping
Imposibilitate alimentară
 ATREZIA CHOANALĂ

DIAGNOSTIC

- pasaj sonda moale

- verificare permeabilitate FN cu o oglindă
- endoscopie nazală
- Rx profil cu s contrast FN
- colorant FN – apare în rinofaringe
- CT ( nu în urgenţă / OBLIGATORIU pentru chirurgie )

TRATAMENT - Imediat / Tardiv

 ATREZIA CHOANALĂ

Asigurare cale aeriană orală

Pipa GUEDEL – fixată la reg. periorala

Suzeta tip McGovern
Intubaţie ( rar )
Introducere deget !

TEMPORIZARE !
 ATREZIA CHOANALĂ

ATREZIA BILATERALĂ – tratament definitiv *

puncţie şi dilataţii succesive ( dilatatoare Fearon )

chirurgie endoscopică – abord intranazal

catetere de calibrare – din silicon - ( 4-6 săptămâni )

* orificiul nu creşte în ritm cu nasul !

- reintervenţii frecvente
ATREZIA CHOANALĂ
 ATREZIA CHOANALĂ
ATREZIA CHOANALĂ UNILATERALĂ
se poate diagnostica tardiv ( preşcolari – şcolari )

Obstrucţie nazală UNILATERALĂ

Rinoree sero-mucoasă UNILATERALĂ

TRATAMENT
- Nu este o urgenţă
- OBLIGATORIU CT preoperator
- Abord endoscopic – instrumente de microchirurgie nazală/ LASER
- Abord transpalatinal – dezavantaje = modificari morfologie palat , malocluzie,

fistule
- avantaje = vizualizare optimă zona stenozată
- Abord transseptal
 ATREZIA CHOANALĂ

ATREZIA CHOANALAĂ– diagnostic diferenţial

Bilaterală - stenoza de apertură piriformă

- chiste bilaterale duct nazolacrimal ( f rar )

Unilaterală
- Corp străin nazal !!
- Deviaţie sept nazal / Hipertrofie cornete
nazale
- Rinosinuzita fungică ( unilaterală )
- Polip sinuso-choanal
- Tumori / Malformaţii
CORPII STRĂINI NAZALI

REGULA :

NU EXISTĂ NICI O REGULĂ !

Corpi străini ORGANICI ( vegetali – modifica volumul ! )

( animali – igiena precara )
ANORGANICI

Rinoliţi = “ calculi nazali “ – origine controversată ( exogenă

de la un mic corp străin / endogenă : cruste ,
coaguli )
CORPII STRĂINI NAZALI
CALEA DE PĂTRUNDERE :
99 % autointroducere voluntară / accidentală
1 % pe cale anterioară / posterioară – vărsături , regurgitaţii

CLINICA = MANIFESTĂRI UNILATERALE !!!

asimptomatici !
RINOREE UNILATERALĂ PURULENTĂ/ FETIDĂ ( în funcţie de vechime )
durere locală
obstrucţie nazală
epistaxis
iritaţie locală ( strănut, prurit , epifora )
anosmie , cacosmie
semne de infecţie locală ( rinită acută )
 CORPII STRĂINI NAZALI
DIAGNOSTIC

Anamneza – esenţială
Examen local :
congestie nazală
vizualizare corp străin ( nu totdeauna ) !
ţesut granulaţie
secreţii mucopurulente / sangvinolente

ATENŢIE - este esenţială toaleta FN / decongestionarea mucoasei

- la nevoie – endoscopie nazală
Rx cranian profil
CORPII STRĂINI NAZALI

Ds diferenţial
ATREZIA CHOANALĂ UNILATERALĂ
RINOSINUZITA FUNGICĂ
MALFORMAŢII / TUMORI
POLIP SINUSO-CHOANAL

IMPORTANT – bateriile – extrem de grav !

( perforaţii şi distrucţii locale, cicatrizări vicioase, sinechii
septo-turbinare )
 CORPII STRĂINI NAZALI
TRATAMENT – principii :

- NU constituie urgenţă vitală !

- NU se vor incerca manevre intempestive , fără a avea
minimum de dotări
- RISCURILE extragerii – deplasare posterioară cu aspirarea în
caile aeriene
- epistaxis sever ( A.sfenopalatina ) !
- “ Mirajul primei leziuni “ ( pot fi multipli si BILATERALI ! )
- Abord = intranazal, sub control endoscopic
paralateronazal ( rarisim ) – corpi straini
voluminosi, impactaţi.