NEUROCHIRURGIE ESENȚIALĂ PENTRU STUDENȚII MEDICALE

J. Bradley Elder, MD∗

Jonathan H. Sherman, MD‡
Daniel M. Prevedello, MD∗ Tumora
Nicholas J. Szerlip, MD§
Daniel E. Spratt, MD¶

T
Dr. Ammar Shaikhouni∗
AhmedMohyeldin, MD, dr∗ rețineți că meningiomul și schwannomul pot
Roberto J. Perez-Roman, MD|| (SNC) includ o mare varietate apărea în întregul SNC, inclusiv coloana
Simon S. Buttrick, MD|| umorile careprimare
a entităților implicășinervul centralAcest
metastatice. vertebrală. Schwannomas poate apărea și în
Șeicul C. Ali, BS#
capitolul oferă o perspectivă neurochirurgicală cu nervii periferici. În esență, orice loc cu
Ricardo J. Komotar, MD||
Alexandre Todeschini, MD∗ privire la unele dintre cele mai frecvente tumori ale leptomeninge poate adăposti ameningiom, iar
Mostafa Shahein, MD∗ creierului și ale coloanei vertebrale. Fiecare subsecțiune schwanomii pot apărea în nervii cranieni,
JuanManuel Revuelta, MD∗ prezintă o tumoare specifică în cadrul prezentării unui rădăcinile nervului spinal și nervii periferici.
Douglas Hardesty, MD∗
caz. Scopul fiecărei subsecțiuni este de a revizui perlele Schwannomul vestibular, numit uneori și
Ricardo L. Carrau, MD∗∗
Gabriel Zada, MD‡› de diagnosticare și gestionare pentru tipul specific de neurom acustic, este cel mai frecvent tip de
Steven Giannotta, MD‡› tumoare prezentată și de a oferi cititorului un punct de schwannom intracranian și apare din porțiunea
David Dornbos III, MD∗
plecare pentru o lectură mai aprofundată. vestibulară a nervului cranian VIII. Nervii cranieni
Russell R. Lonser, MD∗
Primul capitol prezintă un pacient cu V și VII sunt nervi de origine mai puțin frecvenți
∗Departamentul de Chirurgie Neurologică, glioblastom, care este cea mai frecventă pentru schwanoame. Pacienții cu
Universitatea de Stat din Ohio, Centrul Medical tumoare primară malignă a creierului. neurofibromatoză tip 2 (NF-2) prezintă în mod
Wexner, Columbus, Ohio; ‡Departamentul de
Glioblastomul este cel mai malign tip de gliom și tipic schwanomi vestibulari bilaterali, printre alte
Neurochirurgie, Universitatea GeorgeWashington,
Washington, Districtul Columbia; §Departamentul
în ciuda agresiv management inclusiv constatări. Opțiunile chirurgicale necesită o
de Neurochirurgie, Universitatea din Michigan, radiații
interventie chirurgicala, iar chimioterapia au selecție atentă a abordării pe baza stării auzului
Ann Arbor, Michigan; Un sărac prognoză. Studiile clinice sunt adesea pacientului și a dimensiunii tumorii.
¶Departamentul de radioterapie
componente importante ale tratamentului Meningioamele se numără printre cele mai frecvente
logy, Universitatea din Michigan, Ann Arbor;
||Departamentul de Chirurgie Neurologică, pentru pacienții cu gliomi în general și neoplasme intracraniene primare. Marea majoritate
Universitatea din Miami Miller Şcoală glioblastom în special. sunt benigne (gradul 1), deși apar meningioame atipice
#
de Medicină, Miami, Florida; Nova Tumorile care implică baza craniului apar în (15%) și maligne (1%). Tumorile benigne pot crește
Universitatea Southeastern Colegiu de Oste-
afara parenchimului cerebral și pot implica foarte lent și pot ajunge la o dimensiune mare înainte
medicină opatică, Fort Lauderdale, Florida; ∗∗
Departamentul de otorinolaringologie- leptomeningele sau nervii cranieni. Subsecțiunile ca pacienții să dezvolte simptome neurologice.
chirurgie cap și gât, Universitatea de Stat din dedicate tumorilor bazei craniului includ cele Managementul acestor tumori variază în funcție de
Ohio, Centrul Medical Wexner, Columbus,
pentru meningiom, schwannom vestibular, dimensiune, localizarea anatomică și simptomele care
Ohio; ‡›Departamentul de Chirurgie
Neurologică, Școala de Medicină Keck,
adenom hipofizar și boala Cushing. De prezintă. Tumorile mari sau care cauzează simptome
Universitatea din California de Sud, Los neurologice pot necesita intervenție chirurgicală.
Angeles, California Deoarece aceste tumori pot apărea oriunde în
ABREVIERI: AED, medicament anti-epileptic; ACTH, leptomeninge, complexitatea abordării chirurgicale
Având în vedere constrângerile acestei modalități
hormon adrenocorticotrofic; CBTRUS, Cancer Brain poate varia semnificativ. Radiația este o opțiune pentru
de publicare (de exemplu, o carte mai degrabă
Tumor Registry din Statele Unite; SNC, tumorile care nu pot fi complet eliminate. Pentru
decât articole de revistă), citatele și bibliografia
sistem nervos central; CP, cerebelopontină;
nu sunt la nivelul de detaliere al unui articol de tumorile mai mici sau asimptomatice, în special la
revistă. Cititorii sunt direcționați către listele de
CPA, unghiul cerebelopontin; CRH, hormon de eliberare
pacienții mai în vârstă, este, de asemenea, o opțiune un
lectură sugerate, care conțin referințe la referințe a corticotropinei; CS, sinus cavernos; CSF,
fluid cerebrospinal; CT, tomografie computerizata; tratament conservator cu imagistica în serie.
ulterioare și derivate ale conținutului articolului.
DWI, imagini difuzate ponderate; SEE, abord endonasal
endoscopic; FSH, hormonul foliculostimulant; GH, Adenoamele hipofizare sunt tumori benigne ale
Corespondenţă: hormon de creștere; GBM, glioblastom multiform; glandei pituitare cu un algoritm de management
J. Bradley Elder, MD, FLER, recuperarea inversiunii atenuate de fluid; IDH,
unic datorită potențialului lor de a secreta hormoni
410 W, 10th Ave, izocitrat dehidrogenază; IPSS,
Doan Hall, N1052, stimulatori precum hormonul adrenocorticotrofic
eșantionarea sinusului petrosal inferior; KPS, Scala de
Columbus, OH 43210
performanță Karnofsky; LH, hormon luteinizant;
(ACTH), hormonul de creștere (GH) și prolactina
E-mail: Brad.elder@osumc.edu
MGMT, O6-metilguanină ADN metiltransferază; (PRL). Simptomele clasice de prezentare pot reflecta
RMN, imagistică prin rezonanță magnetică; NF, neurofibromatoza; această activitate endocrină aberantă sau se pot
Primit, 2 februarie 2019.
Admis, 5 februarie 2019.
OGTT, testarea orală a toleranței la glucoză; ANIMAL DE COMPANIE, manifesta ca simptome vizuale, cum ar fi
Publicat online, 17 mai 2019.
tomografie cu emisie de pozitroni; PRL, prolactină; RPA, hemianopsia bitemporală datorată comprimării
analiza partiționării recursive; SRS, radiochirurgie
directe a chiasmei optice suprapuse. Endocrinologii
Drepturi de autorC©2019 de către stereotactică; TSH, hormon de stimulare a tiroidei;
și oftalmologii sunt implicați în diagnostic și
Congresul Chirurgilor Neurologici WBRT, radioterapie cerebrală întreagă; CARE, Organizatia
Mondiala a Sanatatii
management, care pot include intervenții
chirurgicale pentru adenoame mari, care nu secretă
ELDER ET AL
sau tratament medical pentru prolactinoame. Unele subtipuri de adenom
hipofizar au un potențial ridicat de morbiditate medicală pe termen lung
datorită activității lor endocrine. Un exemplu este boala Cushing, care este
cauzată de un adenom hipofizar care eliberează ACTH. Managementul
chirurgical agresiv, chiar și pentru tumorile care nu sunt vizibile pe
imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), este important pentru
prevenirea morbidității endocrine pe termen lung la acești pacienți.
Tumorile metastatice cauzate de cancer precum melanomul,
cancerul pulmonar și cancerul de sân pot implica orice parte a SNC. Pe
măsură ce tratamentele sistemice pentru cancer se îmbunătățesc și
pacienții trăiesc mai mult, poate exista o creștere a incidenței
cancerului care se răspândește în creier și coloană vertebrală.
Prezentarea simptomelor reflectă de obicei locul anatomic al
implicării. Secțiunile privind metastazele cerebrale și metastazele
coloanei vertebrale discută despre gestionarea a 2 dintre cele mai
frecvente manifestări ale SNC ale cancerului sistemic.
Cele 7 secțiuni din secțiunea tumorală din acest manual oferă un
primer pentru diagnosticul și gestionarea unora dintre cele mai
frecvente entități oncologice neurochirurgicale. Cu toate acestea,
există multe alte tipuri de tumori primare ale creierului și ale coloanei
vertebrale, fiecare cu nuanțe unice în analiza diagnosticului și
managementul chirurgical. O atenție atentă la istoricul și examinarea
neurologică a unui pacient, așa cum este ilustrat în cazurile
prezentate aici, și o înțelegere a dovezilor publicate care susțin diverse
strategii de diagnostic și management sunt primii pași cheie în
furnizarea unui tratament optim pentru acești pacienți.
CAPITOLUL 1: GLIOBLASTOMAMULTIFORME
Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 58 de ani cu antecedente medicale
anterioare care include diabet zaharat de tip II și hiperlipidemie
prezintă dureri de cap progresive în ultimele câteva săptămâni.
Simptomele au început cu dureri de cap tussive și au progresat până
când avea dureri de cap frecvente, zilnice la nivel mondial. De
asemenea, se plânge de dezechilibru. Spune că atunci când va ajunge
la lucruri, mai ales cu mâna stângă, uneori va rata ținta. Fumează cam
câte un pachet pe zi. Nu are antecedente de cancer. Își ia zilnic un
bebeluș aspirină. Neagă slăbiciunea, amorțeala sau furnicăturile. El
neagă viziunea neclară sau problemele vizuale. Un studiu RMN
cerebral cu și fără contrast a dezvăluit o masă de creștere eterogenă
în lobul temporal drept (Figura1). Vitale ale pacientului: Temp-99,8 |
Puls-88 | Rata Resp-18 | BP-142/68 | WBC-9.6 | HgB-15.4.
Întrebări
1. Prezentarea și rezultatele RMN sunt cele mai consistente cu
ce prezentare clinică?
A. Abces cerebral
b. Accident vascular cerebral
c. Tumora cerebrală de grad scăzut
d. boala Parkinson
e. Tumoare cerebrală de înaltă calitate
2. Care secvență RMN este cea mai capabilă să ajute la distincția dintre o
tumoare primară a creierului și un abces cerebral?
A. T1 cu contrast
b. T1 fără contrast
c. Secvența T2
d. Imagine difuzată ponderată (DWI)
e. Recuperarea inversiunii atenuate de fluid (FLAIR)
3. Care craniotomie este cea mai potrivită pentru rezecția
următoarei leziuni?
A. Craniotomie pterională dreaptă
b. Craniotomie temporală dreaptă
c. Craniotomia frontală dreaptă
d. Craniotomie interemisferică
4. Paradigma curentă a primei linii de tratament pentru glioblastomul
multiform (GBM) este?
A. Numai tratamentul cu radiații
b. Tratamentul cu radiații și rezecția totală brută
c. Chimioterapie și rezecție totală brută
d. Numai rezecție totală brută
e. Rezecție totală brută, radiații și chimioterapie
Epidemiologie
Tumorile cerebrale maligne primare rămân o provocare
descurajantă în medicină, astrocitomul de gradul 4 (cunoscut și ca
gliom de gradul 4 sau GBM) fiind cel mai frecvent și mai agresiv dintre
aceste tipuri de cancer. GBM reprezintă o clasă de tumori cerebrale
numite glioame care reprezintă o categorie largă de diagnostic cu
celule maligne difuze cunoscute pentru capacitatea lor de a se infiltra
în parenchimul creierului din jur. Pe baza datelor privind incidența
populației din Registrul tumorilor cerebrale canceroase din Statele
Unite (CBTRUS), glioamele reprezintă 30% din toate tumorile primare
ale creierului și ale SNC pe baza histologiei și 80% din toate tumorile
maligne primare ale SNC. Astrocitoamele și glioblastoamele
reprezintă 76% din toate glioamele. Incidența GBM este∼3/100 000 de
persoane pe an, cu o vârstă medie de 64 de ani și o incidență maximă
între 65 și 74 de ani, cu un raport bărbat-femeie de 1,5: 1.
Caracteristici imagistice
Apariția GBM la RMN reflectă modificări majore ale micro-mediu
care se dezvoltă caracteristic în tumorile GBM. Acestea includ mai
multe zone de necroză, precum și edem tisular și vase tumorale cu
scurgeri, care au ca rezultat o creștere puternică a contrastului
gadoliniului periferic pe RMN, adesea asociată cu o zonă necrotică
centrală care nu îmbunătățește. Toți acești factori se combină pentru
a crea caracteristici micro-ecologice unice în GBM, care contrastează
puternic cu țesutul cerebral normal pe analiza histopatologică. În timp
ce tomografia computerizată a capului (CT) poate fi un studiu inițial de
screening pentru identificarea maselor cerebrale, RMN cerebral cu și
fără gadoliniu este studiul preferat de alegere pentru tumorile
cerebrale. GBM-urile și glioamele de grad înalt pot fi distinse cu
ușurință de glioamele de grad scăzut datorită predilecției lor de a
avea o îmbunătățire eterogenă a RMN, precum și un edem
înconjurător semnificativ. GBM sunt tumori în creștere rapidă
 TUMORĂ

FIGURA 1. RMN al creierului care prezintă diferite puncte de vedere asupra unui glioblastom temporal drept. Imaginile coronare, axiale și sagittale post-contrast ponderate T1 (de la stânga la
dreapta) dezvăluie o leziune îmbunătățită eterogen cu efect de masă și edem în concordanță cu glioblastomul. Extrema dreaptă este un RMN ponderat prin difuzie care nu prezintă nicio
restricție semnificativă a difuziei, ceea ce ajută la excluderea abcesului ca leziune subiacentă.

FIGURA 2. Scanări RMN axiale care arată secvențe post-contrast ponderate T1 și secvențe DWI a 2 pacienți cu leziuni cerebrale profunde. Rețineți leziunea de îmbunătățire a
inelului observată la pacient cu un GBM în extrema stângă și leziunea de îmbunătățire a inelului pacientului cu abces cerebral în mijlocul drept. DWI poate ajuta la distingerea
GBM din stânga-mijlocie de abcesele cerebrale cerebrale din extremă dreaptă, deoarece acesta din urmă tinde să restricționeze puternic difuzarea DWI, așa cum se poate
vedea în acest caz. Centrul necrotic purulent al abcesului difuzează puternic și o componentă a acestei purulențe a încălcat deja în
sistemul ventricular și este stratificat în cornul occipital stâng.

și de obicei prezintă efect de masă, edem, hemoragie, necroză și
dovezi secundare ale creșterii presiunii intracraniene. DWI poate ajuta
la distingerea GBM de abcesele cerebrale cerebrale, deoarece acesta
din urmă tinde să restricționeze puternic DWI (Figura2). Secvențele
FLAIR pot determina gradul de edem care înconjoară o tumoare.
RMN-ul funcțional poate juca un rol critic în formarea pacienților cu
GBM, deoarece poate identifica cu ușurință zonele de cortex elocvent
sau important funcțional și relația lor cu tumora (Figura 3). Acest lucru
poate ghida rezecția și este important pentru planificarea
preoperatorie. În cazul descris în figura3, pacientul a prezentat un lob
temporal temporal stâng mare GBM. RMN funcțional
ELDER ET AL
FIGURA 3. Scanări RMN funcționale care identifică cartografierea tractului de substanță albă (panoul din stânga), cartografierea vorbirii (panoul din mijloc) și
apucare bilaterală a mâinii (panoul drept).
zona localizată a lui Wernicke (vorbire receptivă) imediat adiacentă tumorii
în malurile posterioare ale girusului temporal superior stâng. Acest pacient
a suferit o craniotomie treaz cu cartografiere a vorbirii pentru a ajuta la
maximizarea rezecției tumorii, reducând în același timp riscurile de afazie
permanentă. În timpul operației de veghe, pacientul este rugat să
efectueze o varietate de sarcini neurologice legate de vorbire, în timp ce
chirurgul stimulează creierul cu o sondă electrică. Orice zone critice de
vorbire identificate nu sunt eliminate, chiar dacă tumora se infiltrează în
aceste zone.
Anomalii genetice și istorie naturală
Majoritatea GBM-urilor par a fi de origine sporadică, fără nicio
legătură mecanică cu factorii de mediu sau comportamentali,
cum ar fi fumatul sau câmpurile electromagnetice. GBM fie apar
de novo (GBM primar), fie progresează de la astrocitoame de
grad inferior (GBM secundar) prin multiple modificări genetice.
Amplificările căilor de semnalizare a factorului de creștere derivat
din epidermă și trombocite, mutații p53, modificări ale căii
retinoblastomului și modificări ale cromozomului 10, inclusiv
mutații PTEN (fosfatidilizitol 3-fosfatază), sunt printre cele mai
frecvente alterări moleculare asociate cu progresia astrocitoame
la GBM. Modificările în mai multe căi de semnalizare intracelulare
care duc la pierderea senescenței și a punctelor de control ale
ciclului celular contribuie la pleomorfism și la heterogenitatea
cariotipică în celulele GBM.
O6-metilguanină ADN metiltransferază (MGMT) starea metilării
genei și mutațiile izocitrat dehidrogenazei (IDH) au fost 2
descoperiri genetice recente care au avut implicații clinice
prognostice la pacienții cu GBM. Gena MGMT codifică o enzimă
de reparare a ADN-ului care repară ADN-ul deteriorat. Pacienții cu
status MGMT hipermetilat au capacitate redusă de reparare a
ADN-ului și au răspunsuri de supraviețuire îmbunătățite la
tratamentul cu chimioterapice alchilante, cum ar fi temozolimida.
Alternativ, mutațiile IDH au fost găsite predominant în GBM
secundar și în marea majoritate a glioamelor cu grad scăzut.
Descărcat de pe https://academic.oup.com/ons/article-abstract/17/Supplement_1/S119/5491063 de către oaspeți pe 24 septembrie 2019
Mutațiile IDH sunt asociate cu o supraviețuire îmbunătățită la pacienții cu gliomi
prin intermediul unui mecanism care rămâne în mare parte necunoscut în acest
moment.
Prezentare clinică
GBM fie apar de novo, fie progresează de la astro-citomele de grad inferior prin multiple modificări genetice, așa cum s-a menționat mai sus.
Pacienții cu GBM secundar vor avea adesea un curs clinic care începe în 20 până la 30 de secunde, cu un gliom inițial de grad scăzut (gradul 2) care
progresează cu timpul într-un gliom de grad înalt (gradul 3 sau 4). Pacienții primari cu GBM se vor prezenta de obicei mai târziu în viață, între deceniul
al cincilea și al șaptelea și nu au un istoric al unei leziuni identificate anterior. Simptomele lor se dezvoltă de obicei într-o perioadă scurtă de timp și
prezintă o masă de amplificare considerabilă la RMN. Datorită ratei lor proliferative rapide, GBM-urile depășesc adesea aprovizionarea lor vasculară și
dezvoltă numeroase focare de necroză și gradienți hipoxici care stimulează angiogeneza. Din păcate, vasele de sânge recrutate recent către tumoare
sunt adesea defecte, cu șunturi multiple și o barieră hematoencefalică care duce adesea la edem focal și efect de masă asupra creierului din jur.
Pacienții vor prezenta în mod obișnuit o presiune intracraniană crescută, care se manifestă prin dureri de cap globale care sunt exacerbate prin tuse
sau culcare. Pacienții vor dezvolta adesea alte simptome, inclusiv greață și emeză, vedere încețoșată, papilemă și, eventual, paralizie a nervilor cranieni
cu deficite motorii și senzoriale. Dacă efectul de masă asupra creierului este suficient de mare și există o schimbare profundă a liniei medii, starea
mentală și excitarea pot fi compromise. Alternativ, deoarece tumorile se infiltrează în structuri elocvente din creier, atât viziunea cât și vorbirea pot fi
afectate la prezentarea inițială. Pacienții vor prezenta în mod obișnuit o presiune intracraniană crescută, care se manifestă prin dureri de cap globale
care sunt exacerbate prin tuse sau culcare. Pacienții vor dezvolta adesea alte simptome, inclusiv greață și vărsături, vedere încețoșată, papilemă și,
eventual, paralizie a nervilor cranieni cu deficite motorii și senzoriale. Dacă efectul de masă asupra creierului este suficient de mare și există o
schimbare profundă a liniei medii, starea mentală și excitarea pot fi compromise. Alternativ, deoarece tumorile se infiltrează în structuri elocvente din
creier, atât viziunea cât și vorbirea pot fi afectate la prezentarea inițială. Pacienții vor prezenta în mod obișnuit o presiune intracraniană crescută, care
se manifestă cu dureri de cap globale care sunt exacerbate prin tuse sau culcare. Pacienții vor dezvolta adesea alte simptome, inclusiv greață și
vărsături, vedere încețoșată, papilemă și, eventual, paralizie a nervilor cranieni cu deficite motorii și senzoriale. Dacă efectul de masă asupra creierului
este suficient de mare și există o schimbare profundă a liniei medii, starea mentală și excitarea pot fi compromise. Alternativ, deoarece tumorile se
infiltrează în structuri elocvente din creier, atât viziunea cât și vorbirea pot fi afectate la prezentarea inițială. papiledema și, eventual, paralizii ale
nervilor cranieni cu deficite motorii și senzoriale. Dacă efectul de masă asupra creierului este suficient de mare și există o schimbare profundă a liniei
medii, starea mentală și excitarea pot fi compromise. Alternativ, deoarece tumorile se infiltrează în structuri elocvente din creier, atât viziunea cât și
vorbirea pot fi afectate la prezentarea inițială. papiledema și, eventual, paralizii ale nervilor cranieni cu deficite motorii și senzoriale. Dacă efectul de
masă asupra creierului este suficient de mare și există o schimbare profundă a liniei medii, starea mentală și excitarea pot fi compromise. Alternativ,
deoarece tumorile se infiltrează în structuri elocvente din creier, atât viziunea cât și vorbirea pot fi afectate la prezentarea inițială.
Extinderea rezecției
S-a demonstrat că procentul de tumoare care este îndepărtat chirurgical
(gradul de rezecție) are un impact asupra supraviețuirii globale, deoarece
creșterea cantității de tumoare îndepărtată îmbunătățește supraviețuirea.

Gliomii sunt invazivi notorii și se infiltrează ușor în creierul normal, ceea ce
face practic imposibilă rezecția chirurgicală completă. Prognosticul acestei
boli este atât de devastator încât, în ciuda rezecției chirurgicale agresive,
urmată de radiații optimizate și tratament cu chimioterapie, supraviețuirea
mediană pentru un pacient GBM rămâne astăzi la aproximativ 15 luni.
Pentru a pune mai mult în perspectivă prognosticul sumbru al acestui
cancer, majoritatea pacienților cedează bolii în decurs de 2 ani și aproape
toți cei care supraviețuiesc mor cu 5 ani, ceea ce face ca GBMan să fie
inevitabil cancer fatal. Gradul de rezecție pentru GBM pare să se coreleze
cu supraviețuirea generală și cu rezultatele pacienților, dar se bazează în
mare parte pe serii de cazuri retrospective, cu prejudecăți de studiu
inerente și confuzori. Studiile randomizate controlate care testează direct
acest concept lipsesc din cauza lipsei de echipaj clinic pentru a le executa.
Biologia agresivă a acestui neoplasm, după cum se dovedește prin
metricele clinice de supraviețuire și datele științifice de bază, a determinat
unii experți să sublinieze cu înțelegere că „îmbunătățirile semnificative ale
supraviețuirii nu vor rezulta dintr-o intervenție chirurgicală mai
extinsă” (Stummer și colab.,Neurochirurgie, 2008). Deși progresele în
imagistică, tehnica chirurgicală, administrarea de medicamente și
stratificarea moleculară a acestor tipuri de cancer au demonstrat
îmbunătățiri modeste în managementul nostru în ultimele 3 decenii,
descoperiri semnificative în tratament încă lipsesc și vor proveni dintr-o
mai bună înțelegere a procesului bolii și o mai rațională moleculară vizare.
Management chirurgical și medical
Pacienții care prezintă acut leziuni puternice, edem cerebral
înconjurător și efect de masă sunt adesea simptomatici și vor necesita
spitalizare și paliatie cu steroizi, în plus față de o lucrare oncologică pentru
a determina dacă leziunea este o tumoare cerebrală primară sau
metastatică. Dexametazona este de obicei utilizată pentru tratarea
edemului inițial și duce adesea la îmbunătățiri ale simptomelor neurologice
prezentante. Dacă pacienții prezintă convulsii, se administrează
medicamente antiepileptice (DEA). În acest moment, se iau decizii
chirurgicale. Scopul operației este rezecția maximă cu o morbiditate
neurologică minimă. Pacienții cu tumori adânci sau tumori care implică
structuri elocvente nu pot fi candidați la o intervenție chirurgicală agresivă
sau, în schimb, sunt supuși unei biopsii pentru a obține diagnosticul și a
furniza țesut pentru testarea moleculară. Pacienții cu tumori accesibile
chirurgical suferă o rezecție sigură maximă. Odată ce rezecția chirurgicală
este completă, pacienții pot fi înțărcați de steroizi sau pot fi reduși la o rată
bazală în funcție de gradul de boală reziduală, gradul de edem și preferința
neuro-oncologului și radioterapiei oncologului. Protocolul de tratament
principal după intervenția chirurgicală se bazează pe un studiu de control
randomizat care sa dovedit a îmbunătăți ratele de supraviețuire la 2 ani și a
fost denumit în mod convențional Protocolul Stupp:
Radioterapie
- Total 60 Gy
- 2 Gy pe fracțiune zilnică (de luni până vineri) peste 6 săptămâni
Temozolomidă
- În timpul radioterapiei: 75 mg pe metru pătrat de suprafață
corporală pe zi, 7 zile pe săptămână
TUMORĂ
VIDEO 1. Configurare operativă și intervenție chirurgicală pentru rezecția glioblastomului
temporal drept prezentată în figura 1.
- Postradioterapie (adjuvant): 6 cicluri constând din 150 până la 200 mg
pe metru pătrat timp de 5 zile în timpul fiecărui ciclu de 28 zile
Obiectivele operației pentru orice pacient cu GBM este (1)
obținerea de țesut pentru un diagnostic histopatologic (2)
decomprimarea creierului de efectul de masă și (3) citoreducerea
sarcinii tumorale. Rezecția totală brută este adesea obiectivul cu
intenția de a minimiza deficitele funcționale postoperatorii. Utilizarea
sistemelor de navigație preoperatorie a ajutat la rezecția chirurgicală
și face planificarea preoperatorie a craniotomiei mai eficientă și mai
sigură, evitând structurile neuronale și vasculare critice. Video1
demonstrează o cameră operativă tipică amenajată și poziționarea
pacientului pentru cazul prezentat aici. Pacienții sunt poziționați
pentru a optimiza abordarea tumorii, iar sistemele de navigație
stereotactică sunt orientate pentru a înregistra reperele faciale ale
pacientului în mod preoperator cu anestezie și tabele chirurgicale
orientate pentru un flux de lucru eficient și funcțional. Odată
înregistrate reperele faciale ale pacientului, tumora poate fi proiectată
topografic pe suprafața scalpului și o incizie adecvată poate fi trasată.
Poziționarea pacientului și planificarea inciziei sunt
esențiale și sunt adesea cheia unei abordări bune. Sistemele
de navigație care se bazează pe RMN preoperator de înaltă
rezoluție permit o planificare excelentă a inciziei și
craniotomiei, totuși, odată ce începe rezecția tumorii și
schimbările de lichid cerebral rezultă din disecție, sistemele
de navigație nu pot fi bazate pe încredere intraoperator
pentru precizie. RMN intraoperator și ultrasunetele
intraoperatorii sunt instrumente importante în armamentarul
chirurgului, care permit feedback imagistic în direct al
creierului, deoarece acesta răspunde schimbărilor dinamice.
Ambele modalități imagistice intraoperatorii permit evaluarea
imediată a tumorii reziduale și pot ajuta la maximizarea
gradului de rezecție.4).
ELDER ET AL

a ajutat chirurgii să definească marginile infiltrante ale tumorii pentru a

maximiza gradul de rezecție, deși sunt necesare studii clinice suplimentare
pentru validarea acestor agenți.

Perle
√
GBM este cel mai frecvent creier primar malign primar
√ tumorală și are un prognostic slab.
Diferențialul pentru leziunile care îmbunătățesc periferic este larg și

√ RMN poate ajuta la distingerea GBM de alte patologii

Paradigma curentă a primei linii de tratament pentru GBM este maximă

√ rezecție sigură, urmată de radiații și chimioterapie

Scopul operației pentru orice pacient cu GBM este (1) obținerea de țesut
pentru un diagnostic histopatologic și studii genetice / moleculare
(2) decomprimă creierul de efectul de masă și (3)
citoreproducerea sarcinii tumorale.

CITIREA SUGESTATĂ
FIGURA 4. Configurarea intraoperatorie și poziționarea pacientului pentru o
rezecție a tumorii cerebrale. Pacientul se află în decubit dorsal cu capul întors spre
stânga, optimizând accesul în regiunea temporală dreaptă. Capul pacientului este
fixat rigid de pat folosind știfturi. Echipamentele de navigație și o ecografie
intraoperatorie sunt gata de utilizare. Incizia este cartografiată și marcată, iar apoi
zona este pregătită și drapată. Panoul final arată utilizarea microscopului operator
în timpul rezecției tumorii. RMN preoperator este afișat în fundal. Acesta este
același caz ca în figura1 și experiența operativă descrisă în continuare în videoclipul
1. Stummer W, Reulen HJ, Meinel T și colab. Gradul de rezecție și supraviețuire în glioblastomul
multiform: identificarea și ajustarea pentru prejudecată.Neurochirurgie.
2008; 62 (3): 564-576; discuția 564-76.
2. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ și colab. Radioterapie plus temozolomidă
concomitentă și adjuvantă pentru glioblastom.N Engl J Med. 2005; 352 (10): 987-996.
3. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T, Wiestler OD, Zanella F, Reulen HJ. Operație
ghidată de fluorescență cu acid 5-aminolevulinic pentru rezecția gliomului malign:
un studiu controlat randomizat de fază III multicentric.The Lancet Oncology.
2006; 7 (5): 392-401.
4. Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T și colab. Silențierea genei MGMT și beneficiază de
temozolomidă în glioblastom.N Engl J Med. 2005; 352 (10): 997-1003.
5. Ostrom QT, Gittleman H, Liao P și colab. Raportul statistic CBTRUS: tumori primare ale
creierului și ale sistemului nervos central diagnosticate în Statele Unite în 2007-2011.
Neuro Oncol. 2014; 16 (Supliment 4): iv1-63.

însoțitor (Video1).

În cele din urmă, integrarea neuromonitorizării și utilizarea
craniotomiilor trezite au reprezentat progrese importante care au permis
chirurgilor să navigheze în jurul zonelor elocvente ale creierului,
concentrându-și în același timp rezecția către zonele de boală și evitând
structurile critice. Mai recent, introducerea coloranților, cum ar fi acidul 5-
aminolevulinic, care este preluat în mod preferențial al tumorii
CAPITOLUL 2: GESTIONAREA
METASTASELOR CEREBRALE
Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 59 de ani, cu antecedente de fumat de 30 de ani
pe an, prezintă 3 săptămâni de dureri de cap progresive și mers nesigur. El
neagă istoria convulsiilor, a slăbiciunii sau a modificărilor vizuale. A lui
 TUMORĂ

examenul neurologic este semnificativ pentru dismetria dreaptă și ataxia b. SRS singur
mersului. RMN cerebral a fost obținut și este prezentat în figura5. CT-ul pieptului c. Chimioterapie
prezintă o masă pulmonară. d. Rezecție chirurgicală urmată de radiații cerebrale întregi
5. Toate tumorile următoare sunt considerate „sensibile la radiații”
cu exceptia:
Întrebări
A. Limfom
1. Cele mai frecvente 5 surse de metastaze cerebrale sunt: b. Melanom
A. Plămân, sân, melanom, colorectal și renal c. Cancer pulmonar cu celule mici
b. Plămân, sân, prostată, melanom și ovarian d. Tumori cu celule germinale
c. Plămân, sân, melanom, prostată și renal
d. Sân, prostată, tiroidă, melanom, renal
e. Sân, melanom, tract GI, tiroidă, renală Epidemiologie
2. Toate următoarele fac parte din tratamentul și antrenamentul pentru acest Brainmetastazele sunt cel mai frecvent tip de tumori cerebrale maligne.
pacient, cu excepția: Acestea constituie peste 50% din toate tumorile maligne ale creierului
A. Steroizi observate în populație. Aproape toate tipurile de cancer pot metastaza la
b. Terapia hiperosmolară nivelul creierului. Cu toate acestea, cancerul pulmonar și de sân reprezintă
c. Radiația creierului majoritatea metastazelor diagnosticate din cauza incidenței mai mari a
d. Craniotomie pentru rezecția masei acestor tumori în rândul populației. Alte surse comune de metastaze
e. Biopsia masei toracice cerebrale sunt enumerate în tabel1.
3. Cel mai important factor care prezice prognosticul pacienților Incidența raportată a metastazelor cerebrale variază foarte mult între
cu metastaze cerebrale este: studii. În SUA, incidența metastazei cerebrale nou diagnosticate este de
A. Vârstă aproximativ 170 000 pe an. În studiile de autopsie, se constată că mai mulți
b. Extinderea bolii extracraniene pacienți adăpostesc metastaze cerebrale decât au fost raportate în studiile
c. Scala de performanță Karnofsky (KPS) premortem. Acest lucru este probabil din cauză că pacienții mor din cauza
d. Numărul de metastaze cerebrale tumorii lor primare înainte de a dezvolta simptome din metastaze
e. Tipul specific de tumoare cerebrale. Pe de altă parte, studiile arată, de asemenea, că numărul de
4. Toate următoarele sunt opțiuni de tratament susținute de dovezi pentru un metastaze cerebrale nou diagnosticate este în creștere. Există diferite
pacient cu metastază cerebrală solitară, cu excepția: motive pentru incidența crescută observată a metastazelor cerebrale.
A. Rezecție chirurgicală urmată de radiochirurgie stereotactică Utilizarea mai frecventă a studiilor de diagnostic sensibile (scanări RMN și
(SRS) tomografie cu emisie de pozitroni [PET]) este un motiv pentru

A B

FIGURA 5. Secvențe RMN ponderate T1 A, cu și B, fără contrast care arată o leziune cerebeloasă dreaptă care îmbunătățește eterogen în
concordanță cu o metastază cerebrală.
ELDER ET AL

TABELUL 1. Cele mai frecvente surse de tumori cerebrale metastatice bazate pe MASA 2. Simptome comune la prezentare
pe datele de autopsie
Simptome generale Simptome focale
Tumora primară Procent (%)
Durere de cap Sechesta focală
Plămân 40-50 Greață / vărsături Slăbiciune față / braț / picior
Sân 10-20 Sechestru generalizat Afazie
Renal 5-10 Confuzie Deficite de câmp vizual
Melanom 5-10 Letargie Disfagie
Colorectal 1-5

rata crescută a diagnosticului. Cu toate acestea, cel mai probabil motiv simptome prin invazia locală a cortexului normal. Un al doilea
pentru această creștere observată este dezvoltarea unor tratamente mecanism prin care tumorile produc simptome se datorează
sistemice mai eficiente pentru cancer, care să ducă la supraviețuirea mai edemului cerebral înconjurător. Edemul cerebral este rezultatul
lungă a pacientului. De exemplu, dezvoltarea terapiei țintite HER2 pentru perturbării barierei hematoencefalice. Această perturbare este primar
cancerul de sân HER2 pozitiv a dus la o creștere a supraviețuirii mediane a mediată de efectul factorilor de creștere, în special a factorului de
pacienților de la un an la altul. Cu toate acestea, acești agenți terapeutici creștere endotelial vascular, asupra celulelor endoteliale. Ca rezultat,
prezintă o penetrare slabă a SNC și, prin urmare, nu tratează eficient fluidele încep să se scurgă în spațiul extracelular al creierului prin
metastazele cerebrale. Pacienții care supraviețuiesc mai mult din cauza endoteliul care scurg din vasele de sânge din jurul metastazelor.
unui tratament mai bun al bolii lor sistemice oferă posibilitatea ca
metastazele cerebrale existente să continue să crească și să devină Prezentare clinică
simptomatice și, de asemenea, acordă mai mult timp pentru ca boala Pacienții cu metastaze cerebrale pot prezenta o varietate de
sistemică să se răspândească în creier. Ambele scenarii măresc efectiv simptome (Tabel 2).
incidența metastazelor cerebrale. Observații similare au fost făcute în
multe alte tipuri de cancer. Durere de cap

Cefaleea este cea mai frecventă prezentare. Cefaleea poate fi

Fiziopatologie legată de creșterea presiunii intracraniene de la dimensiunea tumorii
Se crede că tumorile metastatice cerebrale se răspândesc în principal în creier pe căi hematogene. Celulele tumorale acumulează mai întâi sau de edemul cerebral legat de tumoră, obstrucția unui ventricul
suficientă transformare genetică pentru a crește în locația lor primară. Transformarea genetică suplimentară promovează angiogeneza și invazia care duce la hidrocefalie sau datorită iritației meningeale directe din
locală. În cele din urmă, celulele tumorale sunt aruncate în circuitul sistemic și se îndreaptă spre circulația pulmonară. Aici unele celule tumorale sunt depozitele metastatice durale. Durerile de cap care apar din cauza
prinse în paturile capilare pulmonare unde formează depozite metastatice în plămâni. În cele din urmă, celulele tumorale pot scăpa de patul capilar presiunii intracraniene crescute tind să fie poziționale. Durerile de cap
pulmonar și pot ajunge la creier unde intră în paturile capilare locale. Celulele tumorale sunt capabile să pătrundă în bariera hematoencefalică și să sunt mai grave noaptea în timpul somnului. Majoritatea pacienților cu
formeze depozite metastatice. Ca atare, metastazele cerebrale tind să apară la joncțiunea substanței gri și albă, unde diametrul arterial mai mic presiune intracraniană ridicată descriu un istoric de agravare
acționează ca o capcană pentru celulele metastatice. În acord cu această teorie a răspândirii mecanice, probabilitatea de a găsi o metastază cerebrală progresivă a cefaleei, însoțit în cele din urmă de alte simptome, cum
în orice zonă a creierului este proporțională cu procentul din fluxul total de sânge cerebral pe care îl primește. Ca atare, 80% din metastaze apar în ar fi greața și starea alterată. Localizarea metastazelor coincide rareori
cerebr vs 20% în fosa posterioară. Această teorie explică, de asemenea, de ce majoritatea metastazelor cerebrale sunt de obicei diagnosticate fie cu localizarea durerilor de cap. La mulți pacienți, metastazele se
concomitent, fie după descoperirea metastazelor pulmonare. Pe de altă parte, această teorie nu explică predilecția anumitor tumori pentru găsesc ca rezultate accidentale ca parte a antrenamentului pacienților
însămânțarea preferențială a altor zone ale creierului (de exemplu, tumorile pelvine și GI par să favorizeze fosa posterioară) sau ca anumite tumori să fără dureri de cap.
vizeze creierul mai preferențial decât alte organe. (de exemplu, melanom). probabilitatea de a găsi o metastază cerebrală în orice zonă a creierului este

proporțională cu procentul din fluxul total de sânge cerebral pe care îl primește. Ca atare, 80% din metastaze apar în cerebr vs 20% în fosa posterioară.
Greață și Emesis
Această teorie explică, de asemenea, de ce majoritatea metastazelor cerebrale sunt de obicei diagnosticate fie concomitent, fie după descoperirea Greața și emezele însoțesc adesea cefaleea. În plus față de cauze care
metastazelor pulmonare. Pe de altă parte, această teorie nu explică predilecția anumitor tumori pentru însămânțarea preferențială a altor zone ale includ presiune intracraniană ridicată, aceste simptome se pot datora și
creierului (de exemplu, tumorile pelvine și GI par să favorizeze fosa posterioară) sau ca anumite tumori să vizeze creierul mai preferențial decât alte invaziei directe sau efectului de masă asupra medularei sau a zonei
organe. (de exemplu, melanom). probabilitatea de a găsi o metastază cerebrală în orice zonă a creierului este proporțională cu procentul din fluxul postreme.
total de sânge cerebral pe care îl primește. Ca atare, 80% din metastaze apar în cerebr vs 20% în fosa posterioară. Această teorie explică, de asemenea,

de ce majoritatea metastazelor cerebrale sunt de obicei diagnosticate fie concomitent, fie după descoperirea metastazelor pulmonare. Pe de altă
Deficite neurologice
parte, această teorie nu explică predilecția anumitor tumori pentru însămânțarea preferențială a altor zone ale creierului (de exemplu, tumorile Efectul direct de masă al tumorii și edemul însoțitor asupra
pelvine și GI par să favorizeze fosa posterioară) sau ca anumite tumori să vizeze creierul mai preferențial decât alte organe. (de exemplu, melanom). creierului normal din apropiere pot provoca simptome neurologice.
Această teorie explică, de asemenea, de ce majoritatea metastazelor cerebrale sunt de obicei diagnosticate fie concomitent, fie după descoperirea Simptomul neurologic specific depinde de localizarea anatomică a
metastazelor pulmonare. Pe de altă parte, această teorie nu explică predilecția anumitor tumori de a însămânța preferențial alte zone ale creierului (de metastazei (Tabel3). Pacienții cu această prezentare relatează de
exemplu, tumoarea pelviană și GI par să favorizeze fosa posterioară) sau ca anumite tumori să vizeze creierul mai preferențial decât alte organe. (de obicei un istoric de simptome progresive, mai degrabă decât o
prezentare bruscă.
exemplu, melanom). Această teorie explică, de asemenea, de ce majoritatea metastazelor cerebrale sunt de obicei diagnosticate fie concomitent, fie după descoperirea metastazelor pulmonare. Pe de altă parte, această teorie nu explică predilecția anumitor tumori pentru însămânțarea preferențială a altor zone ale creierului (de exemplu, tu

Odată ce celulele tumorale ajung la creier, acestea pot rămâne latente Apariția bruscă a deficitelor focale în metastaze se datorează
sau se pot diviza și crește. Pe măsură ce cresc, produc metastaze cerebrale de obicei infarctului hemoragic al tumorii sau ca sechele ale

TABELUL 3. Localizarea tumorilor și a deficitelor focale
Locație Simptome
Zona prefrontală Schimbări de personalitate
Cortexul motor Slăbiciune contralaterală
Cortexul parietal Neglijare controlaterală
Cortexul occipital Deficite de câmp vizual contrateral
Cerebelul Dismetrie ipsilaterală, ataxie a
Girus frontal inferior dominant Girus mersului Afazie expresivă
temporal superior dominant Afazie receptivă
convulsii. Aproximativ 10% dintre pacienții cu metastaze prezintă accident
vascular cerebral hemoragic, cel mai frecvent din metastaze datorate
melanomului, carcinomului cu celule renale, coriocarcinomului și
cancerelor tiroidiene.
Convulsii
Convulsiile sunt simptomele care prezintă aproximativ 15%
dintre pacienți. Pacienții pot prezenta crize focale datorate iritației
corticale cauzate de invazie locală sau edem vasogen datorat
perturbării compoziției ionice și moleculare a spațiului
extracelular. Mai puțin frecvent, pacienții se pot prezenta în stare
epileptică. Convulsiile sunt mai frecvent observate în metastaze la
lobii frontali, temporali și limbici. Aproape niciodată nu se văd cu
metastaze la trunchiul cerebral sau cerebel.
Evaluare
Pacienții fără antecedente cunoscute de tumori maligne ar trebui să fie supuși unei pregătiri
suplimentare înainte de planificarea tratamentului.
Studii de imagistică
CT cap
Majoritatea metastazelor se văd mai întâi pe rezultatele CT
necontrastate ale capului obținute pentru a funcționa prezentând
simptome. Cu toate acestea, CT cap are o sensibilitate scăzută pentru
metastazele cerebrale și multe metastaze mici sunt omise. În plus, CT
necontrastat are specificitate scăzută, deoarece multe alte leziuni pot avea
un aspect similar. Prin urmare, majoritatea pacienților vor fi supuși RMN
cerebral. Cu toate acestea, la unii pacienți RMN poate fi contraindicat. La
acești pacienți se obține de obicei o CT cap cu contrast și fără contrast.
Chiar și cu această scanare, metastazele mai mici pot fi ratate.
BrainMRI
Acesta este cel mai bun test de obținut pentru a evalua radiografic metastazele
cerebrale. RMN-ul cerebral este obținut atât în scop diagnostic cât și pentru
planificarea tratamentului. RMN de înaltă rezoluție este utilizat pentru navigarea
computerizată în timpul intervenției chirurgicale și radioterapiei. Studiile RMN
funcționale măsoară modificările fluxului de sânge regional legate de performanța
sarcinii motorii și verbale pentru a delimita țesutul elocvent al creierului care înconjoară
o tumoare despre care se crede că este aproape de cortexul important funcțional, cum
ar fi banda motorie. Aceste informații sunt folosite pentru a ajuta la planificarea
intervenției chirurgicale.
TUMORĂ
Scanări CT corporale și PET
Pacienții care prezintă noi tumori cerebrale ar trebui să fie supuși unei
căutări pentru o malignitate primară. Acest antrenament include, de obicei,
scanări CT pe piept, abdomen și pelvis. Un antrenament metastatic negativ
nu exclude diagnosticul bolii metastatice. PET este un alt instrument de
diagnostic care este mai sensibil la depistarea bolii oculte (de exemplu,
ganglionii limfatici măriți). În ciuda unui antrenament imagistic extins, un
cancer primar nu se găsește întotdeauna la pacienții cu metastaze
cerebrale dovedite de biopsie.
Mamografie și colonoscopii
Mamografia și colonoscopiile sunt rareori folosite în timpul dezvoltării
metastazelor cerebrale nou găsite, deoarece cancerul de sân și cancerele
gastrointestinale s-au metastazat pe scară largă înainte de a ajunge la
creier. Cu toate acestea, acestea pot dezvălui o regiune accesibilă biopsiei
în cazurile în care testele de mai sus nu reușesc.
Biopsie
La pacienții cu cancer cunoscut, se presupune că prezentarea
cu leziuni cerebrale cu creștere multiplă se datorează bolii
metastatice și nu este necesară o biopsie.
La pacienții cu diagnostic necunoscut și cu metastaze cerebrale
simple sau multiple, este necesară o biopsie pentru a stabili
diagnosticul și pentru a ajuta la formularea unui plan de
tratament general. O biopsie poate fi obținută din orice masă
accesibilă care este dezvăluită prin studiile de mai sus pentru a
determina sursa și tipul malignității primare. De exemplu, dacă
un pacient prezintă mai multe tumori cerebrale în concordanță cu
boli metastatice și CT a pieptului dezvăluie o tumoare în plămâni,
pacientul va suferi adesea o biopsie ghidată CT a masei
pulmonare pentru a stabili diagnosticul de cancer. Dacă nu este
dezvăluită nicio leziune cu prelucrarea de mai sus, următorul pas
este biopsia celei mai accesibile metastaze cerebrale pentru a
stabili diagnosticul. În multe cazuri, metastaza creierului este
complet excizată, mai degrabă decât biopsiată, dacă este posibil.
Pentru tumorile cerebrale mari,
La pacienții cu antecedente cunoscute de cancer și cu o singură leziune
cerebrală, situația este mai complicată. La aproximativ 10% dintre acești
pacienți, se constată că etiologia leziunii cerebrale este infecțioasă, mediată
imun sau este o neoplasmă cerebrală primară. Prin urmare, este prudent
să se ia în considerare biopsia leziunii cerebrale la astfel de pacienți dacă
există îndoieli.
Prognoză
Gestionarea metastazelor cerebrale depinde în mare măsură de
prognosticul general. Unele modalități de tratament (în special intervenția
chirurgicală) nu ar trebui oferite pacienților cu prognostic general slab,
deoarece riscurile intervenției chirurgicale și timpul implicat în recuperarea
după operație depășesc probabil beneficiile. Folosind analiza de
partiționare recursivă (RPA) bazată pe rezultatele radioterapiei, s-au găsit 3
factori care prezic prognosticul. Pentru pacienții cu metastaze cerebrale
care au KPS> 70, vârsta <65 și boală sistemică controlată, supraviețuirea
mediană este de 7 luni comparativ cu 2 luni pentru pacient
ELDER ET AL

TABELUL 4. Scala de performanță Karnofsky

Scor Descriere Nivel Definiție

100 Normal; nicio plangere; fără dovezi de boală
90 Capabil să desfășoare o activitate normală; semne minore sau simptome ale 80-100 Capabil să desfășoare o activitate normală și să
80 bolii Activitate normală cu efort; unele semne și simptome ale bolii Își pasă lucreze; nu este nevoie de îngrijiri speciale
70 de sine; incapabil să desfășoare o activitate normală sau să desfășoare o
60 activitate activă Necesită asistență ocazională, dar capabil să îngrijească 50-70 Incapacitatea de a lucra; capabil să trăiască acasă și să
50 nevoile personale Necesită asistență considerabilă și îngrijiri medicale aibă grijă de cele mai multe nevoi personale; cantitatea
40 frecvente. necesită îngrijire și asistență specială variabilă de asistență necesară
30 Cu handicap grav, internarea în spital este indicată, deși moartea nu este
iminentă
20 Foarte bolnav; internare spital necesară; tratament activ de susținere <50 Incapabil să aibă grijă de sine; necesită
necesar echivalentul asistenței instituționale sau
10 Muribund; procesele fatale progresează rapid spitalicești; boala poate progresa rapid
0 Moarte

cu KPS <70. Analiza RPA luând în considerare tipul de cancer primar a fost eficient și este mai bine evitat, deoarece majoritatea DEA au o latură semnificativă

dezvoltată ulterior. În timp ce aceste studii ulterioare au arătat că și alți efecte.

factori pot influența prognosticul, KPS (Tabel4) rămâne cel mai important
predictor de prognostic pentru bolile metastatice ale creierului, indiferent Rolul chimioterapiei. În prezent, există dovezi minime care susțin un
de tipul de cancer. Trebuie remarcat faptul că studiile mai noi arată o rol pentru chimioterapie ca tratament pentru metaze cerebrale. Cu
supraviețuire mai lungă a pacienților cu metastaze cerebrale decât s-a toate acestea, agenții de chimioterapie pot ajuta la prevenirea
arătat în studiul anterior RPA de grup oncologic cu radioterapie. Acest apariției metastazelor cerebrale. Pe de altă parte, deoarece eficiența
lucru este în mare parte rezultatul unor tratamente mai noi pentru boli chimioterapiei se îmbunătățește pentru cancerul sistemic și pacienții
sistemice, deoarece majoritatea pacienților expiră ca urmare a progresiei trăiesc mai mult, metastazele cerebrale pot apărea la un procent mai
bolii sistemice, mai degrabă decât ca urmare a progresiei metastazelor mare de pacienți cu cancer. În viitor, pot fi dezvoltați agenți de terapie
cerebrale. sistemică, cum ar fi chimioterapia, terapia imunitară și agenții
moleculari vizați, care pot fi utilizați pentru tratarea metastazelor
Tratament cerebrale, precum și a bolilor sistemice.
Managementul simptomelor
Rolul radiațiilor. Rolul radiației față de intervenția chirurgicală în
Steroizi. Pentru pacienții cu simptome severe datorate edemului
tratamentul metastazelor cerebrale continuă să facă obiectul studiilor
cerebral vasogen, steroizii sunt folosiți pentru a palia simptomele.
clinice. Principalele modalități de tratament includ în prezent radiații
Steroizii stabilizează barierele hematoencefalice. Ele arată de
cerebrale întregi, radiații stereotactice și intervenții chirurgicale sau
obicei un efect în decurs de 24 de ore de la inițiere. Steroizii au
combinația acestor modalități. Deciziile de tratament sunt parțial
efecte secundare semnificative. Modificările stării mentale, cum
determinate de sensibilitatea tumorii la radiații. Tumorile rezistente la
ar fi iritabilitatea, insomnia și confuzia sunt frecvente și pot duce
radiații sunt de obicei abordate cu o combinație de strategii. Pentru
la provocări semnificative pentru îngrijirea pacienților cu cancer.
tumorile sensibile la radiații (Tabel5), primul pas în tratamentul
Iritabilitatea gastrointestinală și sângerarea sunt potențiale
metastazelor cerebrale este de obicei radiochirurgia sau radiația
efecte secundare care pot fi atenuate prin utilizarea inhibitorilor
creierului întreg.
pompei de protoni sau a blocanților H2. Steroizii pot duce, de
asemenea, la hiperglicemie semnificativă, în special la pacienții
Terapia cu radiații cerebrale întregi (WBRT). La WBRT, pacienții
diabetici. În cele din urmă, steroizii inhibă răspunsul sistemului
urmează tratament la întregul creier pe parcursul mai multor zile. Cea
imunitar și pot crește riscul de infecții, în special la pacienții care
mai frecventă doză prescrisă este 30 Grey împărțită pe 10 zile,
sunt deja imunosupresați de chimioterapie. Din toate aceste
motive,
TABELUL 5. Factori de prognostic favorabili

AED. Pacienții care prezintă convulsii sunt inițiați pe DEA. AED mai noi, cum
Scala de performanță Karnofsky> 70A
ar fi leviteracitamul, sunt utilizate mai frecvent decât dilantina. Aceste
Vârsta <65 ani
medicamente au un profil de efecte secundare mai bun. Acestea au mai
Boală sistemică controlată Tip
puține interacțiuni medicamentoase, ceea ce le face preferabile la pacienții
specific de tumoră
supuși chimioterapiei, unde este necesară o dozare atentă a Numărul de metastaze cerebrale
medicamentelor pentru a evita toxicitatea chimioterapiei. Utilizarea DEA
A Cea mai importantă variabilă de prognostic
profilactice la pacienții care prezintă fără convulsii nu este dovedită a fi

dar există o variație considerabilă. WBRT a fost terapia principală pentru
metastazele cerebrale. Cu toate acestea, studiile controlate randomizate au
arătat o supraviețuire mai lungă cu intervenția chirurgicală urmată de
WBRT la pacienții cu metastază cerebrală unică, comparativ cu biopsia și
doar cu WBRT. Studiile suplimentare au arătat, de asemenea, că SRS
combinat cu WBRT este mai bun decât WBRT singur pentru pacienții cu
până la 4 depozite metastatice. Din acest motiv, WBRT astăzi este utilizat fie
în combinație cu alte modalități de tratament pentru a ajuta la controlul
recurenței bolii, fie în cazurile în care sunt observate mai mult de 3 până la
4 metastaze.
WBRT are efecte secundare semnificative pe termen scurt și lung.
Pe termen scurt, alopecia și oboseala, precum și agravarea
simptomelor neurologice preexistente sunt principalele efecte
secundare. Aceste efecte secundare se îmbunătățesc cu timpul. Pe
termen lung, mulți pacienți dezvoltă declin neurocognitiv și demență.
Aceste simptome sunt de obicei ireversibile. Din acest motiv, utilizarea
WBRT a scăzut în favoarea unor tratamente mai concentrate, cum ar fi
SRS și intervenția chirurgicală. Pe baza observației că doza crescută de
radiații la hipocampus se corelează cu declinul neurologic, WBRT cu
dozarea care economisește hipocampii a fost dezvoltat și arată
promițător în studiile timpurii în reducerea efectelor secundare pe
termen lung ale WBRT.
SRS. SRS implică 1 până la 5 „sesiuni” de radiații, utilizând radiații
concentrate în doză mare către tumoră. Această tehnică ajută la
minimizarea radiațiilor către creierul normal din jur. Radio-chirurgia
cuțitului gamma este un tip comun de SRS în care tratamentul este finalizat
într-o singură sesiune. SRS s-a dovedit a fi superior WBRT singur pentru
tratamentul unei metastaze solitare. SRS s-a dovedit a fi eficient pentru
tratamentul metastazelor multiple în același timp. Astăzi este de obicei
utilizat pentru a trata până la 4 metastaze în același timp. SRS este, de
asemenea, utilizat pentru metastaze mici inaccesibile în care intervenția
chirurgicală nu este fezabilă sau contraindicată.
În SRS, numai tumorile observate la RMN sau CT sunt tratate
utilizând tehnici SRS, astfel încât boala microscopică care nu este
vizibilă pe imagistică poate să nu fie tratată. Din acest motiv, unele
centre tratează metastazele vizibile radio-grafic cu SRS și apoi
folosesc, de asemenea, WBRT pentru a trata boala microscopică
presupusă. Alte centre, din cauza efectului secundar al WBRT, aleg să
utilizeze frecvent monitorizarea RMN după SRS, mai degrabă decât să
utilizeze profilactic SRS plus WBRT. Această practică a fost susținută de
studii care arată că utilizarea WBRT în plus față de SRS nu crește
supraviețuirea în comparație cu SRS singur, în ciuda ratei mai bune de
control al tumorii cu terapia combinată.
O altă utilizare a SRS este pentru tumorile rezistente la radiații. Unele tumori
care sunt rezistente la WBRT pot răspunde la radiații concentrate cu doze mari
livrate prin SRS. Prin urmare, SRS este utilizat pe scară largă fie singur, fie în
combinație cu o intervenție chirurgicală pentru tratamentul metastazelor
rezistente la radiații, cum ar fi carcinomul cu celule renale.
SRS este de obicei administrat folosind diferite doze bazate pe
dimensiunea tumorii. Tumorile mai mari primesc doze mai mici de radiații
din cauza dificultății de a controla doza către creierul normal înconjurător,
pe măsură ce mărimea tumorii crește. Cu tumorile mai mari de 3 cm, SRS
este contraindicat, deoarece este dificil să se obțină o
TUMORĂ
doză adecvată tumorii fără a expune creierul normal la
niveluri toxice de radiații.
Rolul chirurgiei. Pe baza rezultatelor studiilor clinice randomizate,
pacienții cu metastaze cerebrale solitare accesibile și KPS> 70
trebuie supuși rezecției chirurgicale dacă nu există contraindicații,
cum ar fi comorbiditățile medicale. Pacienții cu prognostic slab,
boală sistemică slab controlată sau KPS <70 sunt de obicei tratați
numai cu radioterapie.
Pentru pacienții cu metastaze multiple, intervenția chirurgicală este
utilizată pentru metastaze mari, metastaze care cauzează simptome
neurologice sau metastaze care pun viața în pericol datorită obstrucției
fluxului ventricular cauzând astfel hidrocefalie sau prin producerea unei
cantități mari de edem cerebral amenințând astfel hernierea cerebrală.
Pentru pacienții cu un număr limitat de metastaze care pot fi îndepărtate
într-o singură intervenție chirurgicală, încercarea de îndepărtare poate
duce la un prognostic mai bun, deși aceste date nu sunt la fel de clare ca și
pentru pacienții cu metastaze solitare.
În prezent, intervenția chirurgicală este de obicei urmată de radiații
în cavitatea de rezecție. Chirurgia abordează boala macroscopică, dar
boala microscopică rămâne potențial. Unele studii arată că rezecția „în
bloc” a tumorii, o tehnică în care tumora este rezecată ca o singură
masă fără încălcarea capsulei sale, este asociată cu o rată de
recurență locală mai bună decât rezecția fragmentară a tumorii. Cu
toate acestea, nu toate tumorile pot fi abordate în acest mod, mai ales
dacă bolile mari și microscopice pot rămâne în cavitate, indiferent de
abordare. Prin urmare, intervenția chirurgicală este de obicei urmată
de radiații în cavitatea de rezecție sau radiații cerebrale întregi pentru
a minimiza șansele de reapariție locală a bolii.
Discutarea cazului
Prezentarea pacientului este în concordanță cu o leziune cerebelară
dreaptă. Acest lucru coincide cu localizarea tumorii pe RMN. Deoarece CT
toracic a prezentat o leziune pulmonară, este cel mai probabil ca leziunea
din creier să fie un depozit metastatic de la un cancer pulmonar primar.
Următorul pas al managementului constă în tratarea simptomelor de
prezentare ale pacientului. Steroizii vor ajuta la atenuarea edemului
cerebral din jurul tumorii. Deoarece pacientul nu prezenta antecedente de
convulsii și din cauza localizării cerebeloase a tumorii, DEA nu sunt indicate.
Deoarece pacientul nu are antecedente cunoscute de malignitate, masa
pulmonară este biopsiată și a dezvăluit adenocarcinom pulmonar, care
este clasificat drept cancer pulmonar cu celule mici. Deoarece pacientul are
un prognostic bun și o singură metastază cerebrală, a fost sfătuit să fie
supus unei rezecții chirurgicale urmată de SRS pentru tumora sa
cerebelară. Acest lucru îi va oferi cea mai rapidă ameliorare a simptomelor
sale și va reduce durata de care va trebui să fie pe steroizi pentru controlul
simptomelor. Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale, așa cum
se arată în videoclip2.
Perle
√
Tumorile radiosensibile (limfom, cancer pulmonar cu celule mici și
tumori cu celule germinale) sunt tratate cu chimioterapie și radiații.
ELDER ET AL

TABELUL 6. Tumorile radio-sensibile vs tumorile rezistente la radio

Foarte
Radiosensibil rezistent
tumori ---- ---- tumori

Plămân cu celule mici Sân Colorectal Melanom

Limfom Nesmall Celula renală
pulmonar celular

Leucemie Glanda tiroida

Mielom multiplu
Tumori cu celule germinale

VIDEO 2. Craniotomia fosei posterioare pentru rezecția unei metastaze cerebrale

cerebrale.

√
Rezecția chirurgicală trebuie luată în considerare la pacienții cu
KPS> 70 și cu metastază accesibilă unică sau cu mari sau cu viață
√ metastaze amenințătoare.
Pacienții care au metastaze multiple care pot fi chirurgical
eliminați au prognostic similar cu pacienții cu metastază unică
îndepărtată chirurgical.
CITIREA SUGESTATĂ
1. Gavrilovic IT, Posner JB. Metastaze cerebrale: epidemiologie și fiziopatologie.J
Neurooncol. 2005; 75 (1): 5-14.
2. Kalkanis SN, Kondziolka D, Gaspar LE și colab. Rolul rezecției chirurgicale în
gestionarea metastazelor cerebrale nou diagnosticate: o revizuire sistematică și ghid
de practică clinică bazat pe dovezi.J Neurooncol. 2010; 96 (1): 33-43.
3. Linskey ME, Andrews DW, Asher AL și colab. Rolul radiochirurgiei stereotactice în
gestionarea pacienților cu metastaze cerebrale nou diagnosticate: o revizuire
sistematică și ghid de practică clinică bazat pe dovezi.J Neurooncol. 2010; 96 (1): 45-
68.
4. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF și colab. Radioterapia postoperatorie în tratamentul
metastazelor unice la nivelul creierului.JAMA. 1998; 280 (17): 1485-1489.
5. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW și colab. Un studiu randomizat al intervenției chirurgicale în
tratamentul metastazelor individuale la nivelul creierului.N Engl J Med. 1990; 322 (8): 494-500.

CAPITOLUL 3: ADENOME PITUITARE

Prezentarea cazului
O femeie de 52 de ani a prezentat o pierdere progresivă a vederii la
ambii ochi și debutul brusc al durerilor de cap severe cu greață
asociată. Pacienta s-a plâns că a continuat să se lovească de pragurile
ușilor și că nu mai putea vedea banda din stânga mașinii sale. Istoricul
medical anterior a fost relevant pentru ciclurile menstruale neregulate
care au fost considerate a fi datorate apariției menopauzei.
Examinarea a arătat o hemianopsie bitemporală ușoară cu vedere
20/80. RMN a relevat o leziune a sellarului cu extensie supraselară
(Figura6).

Întrebări
1. Care este diagnosticul cel mai probabil?
A. Meningiom
b. Adenom hipofizar
c. Hamartom hipotalamic
d. Gliom optic
2. Care este cel mai bun management având în vedere nivelurile normale de PRL?

A. Tratament medical (chimioterapie)

b. Tratament chirurgical (rezecție)

FIGURA6. Postgadoliniu coronal preoperator, RMN ponderat T1 al unui
pacient cu un macroadenom hipofizar mare. Pacientul a prezentat cefalee
bruscă și pierderea vederii. Există o deplasare superioară cronică
semnificativă a aparatului optic. Există semne în tumora apoplexiei
anterioare (rețineți îmbunătățirea contrastului heterogen al masei). Se
pare, de asemenea, că există eroziune în sinusul sfenoid anterior.
c. Fără intervenție, urmărire cu RMN-uri seriale
d. Radioterapie (fracționată)
3. Cel mai frecvent tip de tumoare hipofizară secretantă sau
funcțională este:
A. Somatotrofă
b. Corticotrofă
c. Lactotrofă
d. Gonadotrofic
4. Ce abord chirurgical ar fi ideal pentru o masă limitată la
regiunea sellar cu extensie supraselară mică?
A. Abordarea suboccipitală
b. Abordarea transfenoidală
c. Abordare subfrontală
d. Abordare pterională
Informații generale
Tumorile hipofizare (adenoame) reprezintă aproximativ 10% până
la 15% din toate tumorile intracraniene și sunt de obicei de natură
sporadică. Puțini factori de risc au fost identificați pentru dezvoltarea
unui adenom hipofizar, deși sunt asociați cu unele sindroame
genetice rare, precum neoplazia multiplă endocrină de tip 1. Aceste
tumori afectează ambele sexe în mod egal, cel mai frecvent între
deceniile a treia și a șasea a vieții. Majoritatea adenoamelor hipofizare
sunt leziuni benigne de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) de
gradul I și apar din adenohipofiză (glanda anterioară). Tumorile care
apar din glanda posterioară sau neurohipofiza sunt rare.
Tumorile hipofizare pot fi clasificate după diferite criterii. În funcție
de mărime, acestea sunt împărțite în 2 categorii:
TUMORĂ
FIGURA 7. Procentul diferitelor tipuri de adenoame hipofizare bazate pe secreția
hormonală. Adaptate din mai multe surse, cifrele sunt aproximative pe baza unor
serii clinice și epidemiologice mari.
Microadenoame: mai mici de 10 mm în diametru
Macroadenoame: mai mari de 10 mm în diametru
În funcție de activitatea și secreția lor hormonală, adenoamele
hipofizare sunt împărțite în tumori funcționale (sau secretoare de
hormoni) și nefuncționale (sau nesecretorii). Adulții mai tineri tind să
prezinte tumori funcționale, în timp ce incidența tumorilor
nefuncționale crește odată cu vârsta.
Prezentarea clinică a adenoamelor hipofizare
Pacienții prezenți în mod obișnuit din cauza sindroamelor endocrine de la
hipersecreția de hormon, efectul de masă (în principal tumori nefuncționale)
asupra nervilor optici sau a altor structuri adiacente, apoplexie hipofizară sau ca
o leziune silențioasă identificată ca o constatare incidentală în examenele de
neuroimagistică făcute din motive lipsite de legătură .
Sindroame endocrine
Aproape 70% dintre tumorile hipofizare sunt funcționale, adică
secretă un hormon activ (Figura 7). Cel mai frecvent hormon
secretat este PRL, cauzând amenoree-galactoree la femei și
impotență și ginecomastie la bărbați. A doua cea mai frecventă
tumoare secretantă produce GH, ducând la acromegalie la adulți
și gigantism la copiii prepuberali. În al treilea rând cel mai
frecvent sunt tumorile care secretă ACTH, ducând la
hipercorciolemie centrală sau boala Cushing. Tumorile care
produc hormoni tiroidieni excesivi (TSH) care duc la hipertiroidism
sunt extrem de rare.
ELDER ET AL
O altă manifestare a adenomului hipofizar este hipopituitarismul
uneia sau mai multor axe ale glandei, care poate fi cauzat de
comprimarea glandei pituitare normale sau a tulpinii hipofizei,
observată cu tumori nefuncționale mai mari. Gonadotrofinele sunt de
obicei primele afectate de comprimare, urmate de tirotrofe,
somatotrofe și, în cele din urmă, corticotrofele sunt afectate ocazional.
Panhipopituitarismul complet ca semn prezent al unui adenom
hipofizar este de obicei asociat doar cu un eveniment apoplexic mare;
majoritatea pacienților cu adenoame nefuncționale chiar foarte mari,
fără o glandă evidentă identificată la RMN, au funcție hipofizară relativ
intactă. Pacienții care prezintă hipofuncție nu își vor recâștiga
întotdeauna funcția după intervenția chirurgicală, iar hipofuncția
hormonală în sine nu este considerată o indicație clasică pentru
intervenția chirurgicală.
Mulți pacienți cu un adenom nefuncțional vor avea o creștere
ușoară a nivelurilor PRL la examinarea de laborator. Cu toate acestea,
tumora nu reușește să se coloreze pentru PRL după rezecția
chirurgicală. Acest fenomen a fost atribuit în mod clasic unei pierderi
a buclei normale de feedback negativ mediată de dopamină la
lactotrofele glandei anterioare datorită comprimării infundibulului
hipofizar. Acest „efect de tulpină” poate duce la simptome clinice de
hiperprolactinemie, dar nivelurile sunt de obicei doar ușor crescute
(mai puțin de două ori limita superioară a normalului în majoritatea
laboratoarelor clinice) comparativ cu prolactinoamele, care sunt
asociate cu niveluri mult mai ridicate de PRL serică.
Efect de masă
Efectul de masă este sindromul clinic cauzat de comprimarea unei structuri
nervoase de către orice leziune anormală care ocupă spațiu în bolta craniană,
cum ar fi neoplasmele, hemoragia sau infecția. În adenoamele hipofizare, efectul
de masă se găsește în macroadenoame care tind să fie tumori nefuncționale.
Tumorile funcționale tind să provoace sindroame endocrine înainte de a provoca
efectul de masă, ceea ce duce la diagnostic în timp ce se află încă în gama de
dimensiuni a microadenoamelor. Datorită simptomelor endocrine relativ
indolente, prolactinoamele sunt cel mai probabil printre adenoamele funcționale
care devin suficient de mari pentru a provoca efectul de masă. Efectul de masă
poate duce la simptome nespecifice (cum ar fi durerile de cap și, rareori,
convulsiile), dar manifestările clinice depind în principal de structurile
comprimate.
1. Chiasmă optică: hemianopsie bitemporală datorată comprimării porțiunii
centrale a chiasmei optice. Dacă o leziune este destul de excentrică pe o
parte, se poate observa o pierdere a acuității monoculare, dar acest lucru
este mai puțin frecvent.
2. Hipotalamus: O varietate de tulburări vegetative (somn,
apetit).
3. Al treilea ventricul: hidrocefalie obstructivă și simptome
asociate (cefalee, letargie, greață / vărsături).
4. Sinusul cavernos (CS): Proptoză sau paralizie a nervilor cranieni
ai nervilor din CS (III, IV, V, V1).
Apoplexie hipofizară
O tumoare hipofizară se poate extinde brusc din hemoragie,
provocând deteriorări neurologice și / sau endocrinologice. Acest
se crede că apoplexia apare din cauza infarctului venos al tumorii pe
măsură ce aceasta crește. Apoplexia prezintă de obicei apariția bruscă a
cefaleei, greață / vărsături, tulburări vizuale, alterarea nivelului de
conștiință, hipopituitarism și deficite neuro-logice, cum ar fi neuropatia
craniană până la oftalmoplegia. De obicei, apoplexia este considerată o
indicație pentru rezecția chirurgicală urgentă care vizează reducerea
efectului de masă prin evacuarea produselor sanguine și a tumorii. Cu
toate acestea, pentru simptomele care nu sunt severe sau pentru pacienții
cu comorbidități medicale semnificative care exclud rezecția chirurgicală
sigură, gestionarea conservatoare a apoplexiei duce adesea la regresia
tumorii și ameliorarea simptomelor fără intervenție chirurgicală.
Găsirea întâmplătoare
Un număr din ce în ce mai mare de tumori hipofizare, în special tumori
nefuncționale, este descoperit incidental datorită utilizării obișnuite a
examenelor imagistice (CT și RMN) ca parte a unei pregătiri pentru dureri
de cap de migrenă, traume sau sinuzite. Gestionarea acestor constatări
accidentale este adesea conservatoare cu imagistica de supraveghere dacă
nu există un efect de masă iminent asupra nervilor optici. Rezecția este
apoi luată în considerare dacă leziunea crește în timp sau prelucrarea
indică o tumoare funcțională.
Evaluare
Glanda pituitară reprezintă mai puțin de un gram al corpului uman,
dar influențează un anumit grad de control, direct sau indirect, asupra
practic fiecărui sistem fiziologic. Glanda se află în sella, în jurul căreia
se desfășoară numeroși nervi cranieni critici și structuri vasculare. Prin
urmare, evaluarea clinică a unei leziuni care rezultă din glanda
pituitară este destul de extinsă și de amploare. De obicei, primii pași ai
unei evaluări vor fi ghidați de prezentarea clinică, adică dacă leziunea
se prezintă datorită simptomelor cauzate de efectul de masă asupra
structurilor înconjurătoare sau tulburări endocrinologice sau ca o
constatare incidentală în timpul unui studiu imagistic fără legătură.
Ca de obicei, evaluarea clinică ar trebui să înceapă cu un istoric
medical și o examinare atentă, cu o atenție specială la semnele și
simptomele endocrinologice ale hiper- sau hipofuncției, modificări
vizuale și deficite ale nervului cranian. După aceasta, investigația
poate fi împărțită într-o abordare de diagnostic coordonată, cu două
direcții (Tabel7). Un pas este diagnosticul anatomic, care caută să
stabilească relația leziunii cu structurile înconjurătoare, cum ar fi
sinusul cavernos, artera carotidă internă și aparatul optic, bazându-se
în principal pe examene imagistice neinvazive. Cealaltă etapă este un
diagnostic endocrin pentru a evalua funcția glandei prin nivelurile
serice din sânge ale diferiților hormoni. Toți pacienții trebuie să fie
supuși ambelor etape, fie simultan, fie secvențial, cu ordinea lor, de
obicei determinată de prezentarea clinică. De exemplu, un pacient
care prezintă dureri de cap și / sau deficite de câmp vizual va fi supus,
de obicei, la examinarea imagistică, în timp ce pacienții cu simptome
endocrinologice vor fi supuși mai întâi evaluării hormonale.
 TUMORĂ

TABELUL 7. General DiagnosticWorkup pentru un pacient cu leziune hipofizară suspectată, Basedon simptomele legate de efectul de masă și hormonal
Disfuncție

Evaluare Justificare
Testarea câmpului vizual Comprimarea chiasmei optice (hemianopsie bitemporală)
Efect de masă Scanare CT Evaluați coridorul chirurgical sinonasal, anatomia osoasă a sella și semnele de hemoragie
RMN Test la alegere, cu contrast de gadoliniu și imagine subțiată sub 1 mm. Efect prolactinom
Prolactina sau tulpină.
ACTH Sursa centrală de hipercortizolemie (boala Cushing)
Cortizol (ser și urină) TSH și Scăzut în hipoadrenalism și crescut în sindromul Cushing și boala Cushing Dacă ambele
Screening endocrin T4 liber sunt crescute, suspectați adenom producător de TSH (foarte rar).
FSH, LH și steroizi sexuali Scăzut: efect de masă al tumorii asupra glandei Elevat: secreție tumorală (de obicei clinic tăcut)
GH și IGF-1 Elevat: acromegalie / gigantism Scăzut: efect de masă al tumorii asupra glandei

ACTH, suprarenocorticotrofic hormon; CT, tomografie computerizată; FSH, hormon foliculostimulant; GH, hormon de creștere; IGF-1, factor de creștere asemănător insulinei-1; LH, luteinizant
hormon; RMN, imagistica prin rezonanță magnetică

Diagnosticul anatomic hemianopsie bitemporală, denumită uneori „viziune în tunel”, în care

Din punct de vedere istoric, primele studii imagistice utilizate pentru ambele câmpuri vizuale periferice (temporale) sunt afectate din cauza
evaluarea sella au fost radiografiile craniului care caută distorsiuni ale compresiei centrale a chiasmei.
anatomiei obișnuite a sella. Pe măsură ce tehnicile de imagistică au
avansat, la fel a făcut și evaluarea sella și a glandei pituitare. În prezent, Diagnosticul endocrin
RMN cu rezoluție ridicată (grosime a feliei sub 1 mm), cu gadolinium, este
Istoricul și examinarea fizică oferă primele indicii ale funcției
utilizat pentru diagnostic anatomic precis și este capabil să detecteze
glandei și trebuie validate cu atenție prin teste endocrine, cu
majoritatea microadenoamelor. CT-urile sunt utile pentru studierea
măsurători ale hormonilor hipofizari și țesutului țintă în stări
anatomiei osoase a sinusurilor sella și paranasale pentru planificarea
bazale și dinamice. Ecranul inițial pentru fiecare pacient ar trebui
preoperatorie. RMN și CT sunt studii complementare, iar informațiile de la
să includă PRL; ACTH și dimineața devreme (8 dimineața) cortizol
ambele sunt adesea utilizate în chirurgie.
seric; TSH și T4 gratuit; hormonul foliculostimulant (FSH),
Microadenoamele (leziuni sub 10 mm) sunt cel mai bine observate
hormonul luteinizant (LH) și steroizii sexuali (estradiol la femei și
în imaginile coronale și tind să pară hipo sau isointense față de glanda
testosteron la bărbați); GH și IGF-1 (factor de creștere asemănător
pituitară normală pe imaginile ponderate T1 neîmbunătățite. După
insulinei-1). Prin identificarea stărilor de exces sau deficiență,
injectarea de contrast, țesutul hipofizar normal prezintă o
acest screening inițial poate oferi o estimare a diferitelor axe
îmbunătățire mai timpurie și mai intensă, făcând adenomul marcat
hipofizare. Dacă toți hormonii se încadrează în limite normale sau
hipointens. Secvențele dinamice după injectarea rapidă a mediului de
dacă PRL este foarte ușor crescută (efect tulpină), tumora este cel
contrast pot ajuta la detectarea leziunilor mici, care de obicei prezintă
mai probabil un adenom nefuncțional. Cu aceste rezultate, se
o îmbunătățire diminuată și întârziată.
poate identifica și o hipofuncție specifică sau globală
În cazul macroadenoamelor (leziuni peste 10 mm),
(panhipopituitarism) și trebuie inițiată și monitorizată terapia de
sensibilitatea studiului nu este o problemă, deoarece leziunea va
substituție hormonală. Se efectuează teste suplimentare pentru a
fi destul de evidentă. Mai degrabă, trebuie delimitate relațiile
defini cu precizie sindroamele hipersecrețiilor dacă sunt
tumorii cu structurile înconjurătoare, cum ar fi încadrarea
observate anomalii pe acest ecran inițial.
arterelor carotide interne, invazia sinusului cavernos și compresia
PRL: Adenoamele secretoare de PRL sunt cele mai frecvente tumori
aparatului optic. Aceste informații au impact asupra deciziilor
secretoare și reprezintă aproximativ 45% până la 50% din toate
chirurgicale, cum ar fi abordarea chirurgicală.
adenoamele hipofizare. Cu toate acestea, constatarea PRL seric
Pentru pacienții cu apoplexie hipofizară, imaginile RMN și CT vor
moderat crescută (<200 ng / dL) trebuie interpretată cu atenție.
prezenta o masă hemoragică extinsă sau infarctată în regiunea sella și
Medicamentele (de exemplu, antidepresivele triciclice, contraceptivele
supraselară cu compresie și distorsiune a structurilor înconjurătoare.
orale), sarcina, stimularea mamară, alăptarea, exercițiile fizice
Ocazional, poate fi prezentă hemoragie subarahnoidă, atunci când
excesive, stresul, efectul tulpinilor și unele prolactinoame pot fi cauza
produsele din sânge nu sunt conținute de diafragmele sellae și acest
unor astfel de creșteri. O creștere semnificativă a nivelurilor PRL (>
lucru poate duce la meningism, convulsii și depresie a conștiinței.
200 ng / ml) este foarte indicativă pentru un prolactinom.
Interesant este faptul că pacienții cu antecedente de apoplexie pot
ACTH și cortizol: Aproximativ 6% din adenoamele hipofizare sunt
avea în continuare produse din sânge în sella chiar și luni după un
tumori care produc ACTH, ducând la boala Cushing (hipercortizolemie
eveniment apoplectic, deoarece sângele dintr-un adenom nu este
de origine centrală) care poate provoca diabet, hipertensiune,
absorbit rapid.
osteoporoză, striații purpurii, obezitate truncală, facies lunar,
Un alt test util pentru a determina efectul de masă local este testarea
amenoree, impotență și slăbiciune generalizată. Boala Cushing este
formală a câmpului vizual. Constatarea clasică în leziunile sellare este
revizuită într-un capitol separat din acest manual.
ELDER ET AL
TSH și T4 gratuit: Adenoamele producătoare de TSH apar la <1%
dintre adenoame, ducând la hipertiroidism, atât cu TSH cât și cu
creșteri libere ale T4, spre deosebire de hipertiroidismul primar care
prezintă un TSH scăzut. Aceste leziuni sunt foarte rare.
FSH, LH și steroizi sexuali: Secreția aberantă exclusivă de FSH și
LH este rară și, de obicei, clinic silențioasă. Secreția de FSH și LH
se găsește de obicei în tumorile mixte (adică secretă mai mult de
un hormon și apar în aproximativ 10% din cazuri).
GH și IGF-1: Adenoamele producătoare de GH duc la acromegalie, cu
semnele sale caracteristice de înrăutățire a trăsăturilor faciale, creșterea
mâinilor și a picioarelor, sindromul tunelului carpian, bossing frontal,
pragmatism, macroglosie, dureri articulare, oboseală și apnee obstructivă
în somn. Valorile serice ale GH nu sunt un instrument fiabil de diagnostic
datorită nivelurilor variabile pe parcursul zilei. Prin urmare, cel mai util test
este nivelul IGF-1, un marker excelent al secreției medii de GH care se
produce în ficat după stimularea GH. Nivelurile IGF-1 sunt variabile de-a
lungul vieții și astfel valorile normale sunt standardizate în funcție de sexul
și vârsta pacientului. În cadrul unui IGF-1 ridicat și al acromegaliei clinice,
cu o tumoare hipofizară găsită la RMN, testarea confirmativă nu este de
obicei necesară. Standardul de aur pentru diagnosticul acromegaliei este
testarea orală a toleranței la glucoză (OGTT), unde glucoza orală este
administrată pacientului și nivelurile serice de GH sunt monitorizate în
serie pe parcursul mai multor ore. În mod normal, o încărcătură mare de
glucoză enterală va suprima nivelurile serice de GH sub 1 ng / ml.
Nerespectarea nivelului GH (un OGTT „pozitiv”) este testul de diagnostic
standard al acromegaliei și poate fi util atunci când nivelul IGF-1 este
limitat.
Luarea deciziilor
După stabilirea diagnosticului unui adenom hipofizar
simptomatic, obiectivele tratamentului sunt (1) eliminarea
efectului de masă și restabilirea funcției neurologice, (2) păstrarea
funcției normale a glandei, (3) normalizarea hipersecreției
hormonilor, (4) obținerea unui diagnostic histologic definitiv și (5)
preveni reapariția.
Opțiunile terapeutice disponibile includ rezecția chirurgicală,
farmacoterapia (mediată de receptor) și radiațiile (atât radioterapia
tradițională fracționată, cât și SRS). Pentru leziunile accidentale, observarea
este, de asemenea, foarte rezonabilă la pacienții asimptomatici. Fiecare
opțiune prezintă riscuri și beneficii diferite, în funcție de caz.
Cea mai urgentă indicație pentru intervenția chirurgicală este apoplexia
hipofizară cu pierderea vederii sau alte deficite ale nervului cranian pentru a
descompune rapid aparatul optic și nervii cranieni, restabilind vederea și funcția
neurologică. Apoplexia care prezintă deficite ale nervului cranian sau la pacienții
care nu au putut fi supuși unei intervenții chirurgicale în condiții de siguranță din
cauza comorbidităților medicale, poate fi gestionată cu analgezice, înlocuire
hormonală și imagistică în serie.
Pacienții care prezintă un efect progresiv de masă (macroade-nomas),
manifestat de obicei ca pierderea vederii, ar trebui să fie puternic luați în
considerare pentru decompresia chirurgicală pentru restabilirea funcției
neurologice. PRL serică trebuie măsurată pentru toți pacienții înainte de
operație, deoarece prolactinoamele mari se pot micșora dramatic odată cu
terapia medicală, chiar și în condițiile unui efect de masă semnificativ și
prin urmare, este posibil să nu necesite intervenție chirurgicală. O prezentare
neobișnuită, care ar trebui, de asemenea, luată în considerare pentru
intervențiile chirurgicale timpurii, indiferent de secreția hormonală a tumorii,
este scurgerea spontană de lichid cefalorahidian (LCR) datorită eroziunii
tumorale a osului sellar, cu accentul operației fiind repararea scurgerii și
eliminarea tumora.
Atunci când nu există niciun efect de masă și obiectivul este tratamentul
endocrino-logic al unei tumori hipersecretorii, intervenția chirurgicală este
tratamentul preferat pentru adenoamele care produc ACTH, GH și TSH.
Terapiile farmacologice disponibile în prezent pentru aceste afecțiuni sunt
suboptimale în comparație cu intervenția chirurgicală care oferă cele mai
bune șanse de remisie imediată și durabilă. Progresele în analogii
somatostatinei pentru tumorile producătoare de GH arată rezultate
promițătoare, dar sunt încă considerate inferioare intervenției chirurgicale.
Pentru prolactinoame, terapia medicală este opțiunea preferată, cu
excepția cazului în care tumora nu răspunde sau pacientul este intolerant
la efectele secundare ale medicamentului. Pacienții care au început
tratamentul cu cabergolină sau bromocriptină trebuie monitorizați
îndeaproape pentru a observa semne de apoplexie, deoarece inițierea
terapiei medicale este un factor tipic de predispoziție asociat cu apoplexia.
Rareori, aceste tumori se pot micșora rapid la terapia medicală și pot duce
la o scurgere de LCR din nas din cauza „deconectării” unui dural și a unui
defect osos datorat regresiei tumorii.
Radioterapia poate dura până la 2 ani pentru a avea un efect în
secrețiile hormonale și, de obicei, nu determină o reducere
semnificativă a dimensiunii tumorii. Radiațiile trebuie rezervate
pacienților care nu au reușit tratamentul chirurgical și farmacologic
sau tumorile recurente mici pentru a opri creșterea tumorii. În funcție
de doză, majoritatea pacienților supuși radioterapiei la glanda
pituitară suferă un anumit grad de hipopituitarism și ar trebui să fie
monitorizați îndeaproape pentru a observa semne de hipo-secreție.
Tratamentul chirurgical al macroadenomului hipofizar
Multe abordări au fost descrise pentru a accesa sella pentru
rezecția tumorii hipofizare de la originile neurochirurgiei la
începutul secolului al XX-lea. Alegerea abordării adecvate depinde
de multe variabile, cum ar fi dimensiunea tumorii, extinderea
extensiei supraselare și structurile vitale înglobate.
Abordarea transsfenoidă este abordarea ideală a sellei
deoarece folosește un coridor natural (sinonasal) pentru a ajunge
la tumoare fără a fi nevoie de manipulare a creierului, utilizând fie
tehnica asistată de microscop, fie endoscopul și este considerată
standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al adenoame
hipofizare. Abordarea clasică transfenoidală folosită în cea mai
mare parte a secolului al XX-lea a folosit un specul nazal fie printr-
un coridor nazal, fie printr-o incizie sublabială, cu ajutorul unui
microscop chirurgical. În ultimii 20 de ani, abordarea endonasală
endoscopică (SEE) descrisă de Carrau și Jho a crescut în
popularitate. Videoclipul atașat (Video3) demonstrează rezecția
chirurgicală a unui macroadenom prin EEA.
Abordarea chirurgicală transsfenoidală de bază (microscopică
sau SEE) implică mai întâi extragerea sau îndepărtarea
turbinatului mediu. Se identifică osul natural al sinusului sfenoid și

VIDEO3. SEE pentru rezecția unui adenom hipofizar.
s-a lărgit, efectuând o sfenoidotomie mare și îndepărtarea rostrului,
expunând recesul sella, clivus și opticocarotid. Podeaua sellei este forată
pentru a expune dura și marginile mediale ale sinusurilor atât cavernoase,
cât și intercaverne. Durata este deschisă (videoclipul atașat începe aici) și
tumora este rezecată cu identificarea și conservarea glandei pituitare
normale. Tumorile mari sunt de obicei introduse și decompuse intern, în
timp ce microadenoamele pot fi uneori disecate libere de glanda normală
printr-o pseudocapsulă, cu rezecție bloc. Hemostaza atentă, urmată de
închiderea multistratificată, este efectuată pentru a preveni scurgerile
postoperatorii de LCR și pentru a promova vindecarea mucoasei. Uneori, o
grefă abdominală de grăsime este utilizată pentru a distruge spațiul mort
și pentru a preveni în continuare scurgerea de LCR.
Principalele limitări ale abordării transsfenoidale microscopice sau
endoscopice sunt structurile neurovasculare laterale înconjurătoare.
Tumorile care se extind lateral spre nervul optic și artera carotidă ar
trebui luate în considerare pentru o abordare a craniotomiei,
deoarece aceste zone nu pot fi atinse nici măcar cu instrumente
unghiulare printr-un coridor nazal. Abordarea pterională (craniotomie
frontotemporală laterală incluzând aripa mai mare a sfenoidului) cu
sau fără extensie zigomatică orbitală este accesul anterolateral clasic
la hipofiză. O abordare subtemporală, ridicarea lobului temporal în loc
de divizarea fisurii silviene poate fi de asemenea utilizată pentru acces
lateral.
În concluzie, există multe abordări chirurgicale diferite care ar
trebui analizate cu atenție și alese de un neurochirurg cu experiență
familiarizat cu toate opțiunile chirurgicale și adaptate fiecărui caz
individual pentru a obține cel mai mare succes neurologic și
endocrino-logic pentru fiecare pacient.
Discutarea cazului
Această femeie în vârstă de 52 de ani a prezentat pierderea vederii și
cefalee cu debut brusc, cu un defect al câmpului vizual care afectează
ambele câmpuri temporale, ridicând suspiciunea unei leziuni în creștere
care afectează calea vizuală (chiasmă). Ancheta ar trebui
TUMORĂ
FIGURA 8. Urmărirea postgadoliniului coronal, RMN ponderat T1 la
aproximativ 4 luni după operație pentru cazul prezentat. Există o rezoluție
excelentă a efectului de masă asupra aparatului optic și nu există semne
de tumoră reziduală. Pacientul este asimptomatic și a revenit la linia de
bază neurologică.
procedați cu un RMN cu contrast îmbunătățit al regiunii
hipofizare, care a dezvăluit o masă sellar cu extensie
supraselară, provocând deplasarea superioară și compresia
chiasmei. Leziunea este heterogenă și demonstrează dovezi
ale apoplexiei parțiale. Un adenom hipofizar este cel mai
probabil diagnostic. Compromisul căii optice cu semne de
apoplexim face tratament chirurgical intervenția adecvată
pentru ca acest pacient să decomprime nervul optic și
chiasma. Înainte de operație, trebuie efectuată o evaluare
endocrinologică. Dacă s-ar găsi niveluri serice ridicate de PRL,
sugerând un prolactinom, ar putea fi aleasă o scurtă încercare
cu tratament medical de urgență dacă nu ar exista semne
semnificative de apoplexie pe imagistică. Abordarea
transfenoidală a SEE este o alegere excelentă pentru această
leziune.8). Vederea pacientului s-a normalizat și durerile de
cap au dispărut. Nu s-au observat complicații postoperatorii.
Functia ei de glanda pituitara a fost altfel pastrata.
ELDER ET AL
CITIREA SUGESTATĂ
1. Winn HR, ed. Tumori hipofizare: funcționale și nefuncționale. În:Chirurgie neurologică
Youmans. A 6-a ed. 2011.
2. Greenberg MS, Arredondo N. Manual de neurochirurgie. Al 8-lea edn. New York:
Thieme; 2016.
3. Micko AS, Wöhrer A, Wolfsberger S, Knosp E. Invazia spațiului sinusal cavernos în
adenoamele hipofizare: verificarea endoscopică și corelarea acesteia cu o clasificare
bazată pe RMN. J Neurosurg. 2015; 122 (4): 803-811.
4. Rennert J, Doerfler A. Imagistica leziunilor sellare și parasellare. Clin Neurol
Neurosurg. 2007; 109 (2): 111-124.
5. Lonser RR, Nieman L, Oldfield EH. Boala Cushing: patobiologie, diagnostic și
management.J Neurosurg. 2017; 126 (2): 404-417.
6. Jho HD, Carrau RL. Endoscopia a asistat chirurgia transfenoidală pentru adenomul
hipofizar.Acta neurochir. 1996; 138 (12): 1416-1425.
CAPITOLUL 4: BOALA CUSHING
Prezentarea cazului
O femeie de 32 de ani cu antecedente de hipertensiune, diabet
zaharat și obezitate prezentă la clinica cu amenoree în ultimii 9 luni.
La examenul clinic, este intactă din punct de vedere neurologic, dar
are stria abdominală, obraji roșii și echimoze la nivelul extremităților.
Are obezitate centrală, un facies lunar și un strat mare de grăsime
dorsocervicală. Evaluarea endocrină este în concordanță cu boala
Cushing, iar RMN relevă un mic adenom hipofizar.
Întrebări
1. Boala Cushing este asociată cu toate următoarele, cu excepția:
A. Obezitatea
b. Creșterea excesivă a scheletului
c. Hipertensiune
d. Hiperpigmentare
2. Care dintre următoarele rezultate de laborator este cel mai în
concordanță cu diagnosticul bolii Cushing și nu cu o tumoră
ectopică ACTH / secretantă de cortizol?
A. ACTH crescut, nivel crescut de cortizol după testul de
suprimare a dexametazonei, test de stimulare a hormonului
liberator de corticotropină (CRH)
b. ACTH scăzut, nivel normal de cortizol după testul de supresie a
dexametazonei, test de stimulare CRH negativ
c. ACTH crescut, nivel scăzut de cortizol după testul de supresie a
dexametazonei, test de stimulare pozitivă a CRH
d. ACTH scăzut, nivel crescut de cortizol după testul de
suprimare a dexametazonei, test negativ de stimulare CRH
3. Dacă evaluarea endocrinologică indică boala Cushing, dar RMN este
negativ, care dintre următoarele este cel mai potrivit pas următor?
A. Managementul medical
b. Eșantionarea sinusului petrosal inferior (IPSS)
c. Repetați RMN în 6 luni
d. Explorare chirurgicală și posibilă rezecție
4. Cel mai potrivit tratament inițial pentru acest pacient cu un
care este următorul microadenom hipofizar cu diagnostic
de boală Cushing?
A. Managementul medical
b. Rezecția chirurgicală transfenoidală
c. SRS
d. Adrenalectomie
Boala Cushing
Boala Cushing apare secundar supraproducției de ACTH dintr-un
adenom hipofizar benign, rezultând o producție excesivă de cortizol
de către glandele suprarenale. Aceste niveluri suprafiziologice de
cortizol provoacă o multitudine de comorbidități, inclusiv
hipertensiune, diabet, obezitate și mortalitate precoce. În timp ce
tumorile ectopice care secretă ACTH și tumorile suprarenale pot duce,
de asemenea, la sindromul Cushing, un adenom hipofizar care secretă
ACTH este cel mai frecvent cauza principală (aproximativ 80% din
cazurile de sindrom Cushing endogen). Identificarea timpurie,
evaluarea endocrinologică, diagnosticul și tratamentul sunt esențiale
pentru gestionarea eficientă și evitarea sechelelor adverse.
Epidemiologie
Boala Cushing are o incidență de până la 2,4 cazuri noi pe milion de
persoane pe an, cu o prevalență de 0,004%. Pacienții adulți sunt de
obicei diagnosticați în deceniile a patra până la a cincea de viață, în
timp ce pacienții copii și adolescenți tind să fie diagnosticați la
aproximativ 13 ani. Nu există preponderență sexuală la pacienții
prepubertali. Cu toate acestea, femelele adulte sunt mai susceptibile
de a fi afectate (3: 1 la 6: 1) decât bărbații adulți. Având în vedere
simptomatologia inițial omniprezentă, se observă de obicei între 2 și 4
ani între debutul simptomului și diagnostic. Hipertensiunea și diabetul
zaharat sunt predictori majori ai morbidității, iar boala vasculară este
cea mai frecventă cauză de mortalitate la pacienții netratați.
Prezentare clinică
Datorită nivelurilor persistente de cortizol suprafiziologic circulante,
boala Cushing afectează mai multe sisteme de organe (Tabel 8). Cel mai
frecvent, pacienții lui Cushing prezintă hipertensiune, diabet zaharat și un
habitus caracteristic al corpului (accentuat de faciesul lunii, obezitatea
centrală și un tampon de grăsime dorsoscapulară). Pacienții vor avea, de
asemenea, frecvent pletora feței, stria abdominală și purpura. Un simptom
comun de prezentare
 TUMORĂ

stres, inflamație sistemică și ritm circadian fiziologic normal.

TABELUL 8. Efectele sistemice ale hipercortizolismului CRH determină eliberarea ACTH din glanda pituitară
anterioară, care intră în circulația sistemică și declanșează
Sistem Semne / simptome
cortexul suprarenal pentru a stimula și produce
General Oboseală, supresie imună, vindecare slabă a glucocorticoizi, inclusiv cortizol.
rănilor, intoleranță la glucoză
Habitus Obezitate, față de lună, cocoașă de bivol Boala Cushing
Neuropsihologic Cefalee, depresie, anxietate, iritabilitate,
Boala Cushing este cauzată de un adenom corticotrofic
labilitate emoțională, declin cognitiv
Vasculară Hipertensiune hipofizar monoclonal benign care secretă excesul de ACTH în
Cutanat Hirsutism, stria abdominală, acnee, subțierea pielii circulația sistemică. Aceste niveluri crescute de ACTH legate de
Musculo-scheletice Pierderea mușchilor, osteoporoză adenom au ca rezultat niveluri suprafiziologice ale producției de
Reproductiv Scăderea libidoului; femele - amenoree; cortizol din cortexul suprarenal (Figura9În timp ce nivelurile
bărbați - disfuncție erectilă ridicate de cortizol suprimă eliberarea CRH din hipotalamus prin
Semnele și simptomele sunt secundare creșterilor persistente ale nivelurilor sistemice de cortizol. inhibarea normală a feedback-ului negativ, adenomul este relativ
rezistent la feedback-ul negativ prin cortizol circulant, permițându-
la femeile postpubertare este amenoree. Pacienții pediatrici pot i să producă în mod constitutiv ACTH. Producția constantă de
prezenta, de asemenea, o creștere liniară încetinită sau oprită. Boala ACTH legată de adenom în boala Cushing perturbă eliberarea
Cushing poate duce, de asemenea, la o multitudine de deficite circadiană normală de ACTH și cortizol.
psihiatrice și neurocogitive, inclusiv depresie, anxietate, psihoză, idei
suicidare, paranoia, tulburări de învățare și deficite de memorie. Diagnostic
Evaluare endocrinologică
Fiziopatologie
Cea mai frecventă cauză a sindromului Cushing este administrarea
Fiziologie normală exogenă sau iatrogenă de steroizi. Odată ce sursele exogene au fost
Înțelegerea producției fiziologice normale de cortizol este excluse, testele de screening (Figura10), inclusiv cortizolul salivar
esențială pentru diagnosticarea, localizarea și tratamentul noaptea târziu, cortizolul fără urină 24 de ore și / sau testarea cu doze
fiziopatologiei de bază la pacienții cu sindrom Cushing. CRH mici de dexametazona sunt utilizate pentru a stabili etiologia
este eliberat din nucleul paraventricular al hipotamamusului sindromului Cushing (tabel 9). Odată ce s-a stabilit o sursă endogenă,
în sistemul venos portal hipofizar ca răspuns la localizarea sursei principale de creștere

FIGURA 9. Axa hipotalamică-hipofiză-suprarenală la pacienții sănătoși, boala Cushing și ca răspuns la testarea diagnosticului. În fiziologia normală (extrem
stânga), secreția hipotalamică a CRH stimulează eliberarea ACTH din glanda pituitară anterioară, determinând eliberarea cortizolului din glanda suprarenală, care
asigură o inhibare a feedback-ului negativ către hipotalamus și glanda pituitară. În boala Cushing (stânga), ACTH este produs în mod constitutiv de adenomul
hipofizar, generând o producție crescută de cortizol. În timp ce acest lucru oferă feedback negativ hipotalamusului și scăderea eliberării de CRH, nu este suficient
pentru a depăși eliberarea continuă de ACTH din adenom. Testarea stimulării CRH (dreapta) produce o creștere semnificativă a ACTH din adenom, rezultând o
creștere profundă a nivelurilor sistemice de cortizol. Pe de altă parte,
ELDER ET AL

FIGURA 10. Prelucrarea diagnosticului sindromului Cushing. După prezentarea clinică inițială, testele de screening sunt utilizate pentru a
demonstra prezența cortizolului crescut și a sindromului Cushing. Apoi, se stabilește dependența de ACTH, după care se localizează sursa
principală de ACTH. Dacă prelucrarea diagnosticului neinvaziv nu este definitivă, IPSS poate fi întreprins pentru a delimita
sursa primară de ACTH crescut.

se determină producția de cortizol. Nivelurile plasmatice de ACTH sunt
obținute pentru a evalua dependența de ACTH. Nivelurile ACTH crescute
fiziopatologic la pacienții cu sindrom Cushing indică o sursă secretantă de
ACTH, fie din cauza bolii Cushing, fie a unei surse ectopice, spre deosebire
de producția primară de cortizol, așa cum se observă în tumorile
suprarenale în care nivelurile de ACTH sunt suprimate.
În timp ce sursele de cortizol crescute dependente de ACTH
sunt de obicei secundare bolii Cushing (adenom pituitar ca
sursă), sursele ectopice trebuie excluse. Deși adenoamele
hipofizare corticotrofice funcționale produc ACTH într-o
manieră constantă, ele conțin receptori CRH și vor răspunde
pozitiv la testarea stimulării CRH. În general, o creștere de 50%

în ACTH sau creșterea cu 20% a cortizolului după stimularea CRH indică un
adenom hipofizar, în timp ce niciun răspuns după stimularea CRH nu indică
o sursă ectopică. În mod similar, testarea cu suprimare a dexametazonei cu
doze mari (spre deosebire de testarea cu supresie cu doze mici) suprimă
producția de ACTH asociată adenomului prin receptori nativi, exprimată de
celulele corticotrofe adenomale prin feedback negativ. Optzeci la sută
dintre pacienții cu boală Cushing vor avea o scădere cu 50% sau mai mare
a nivelurilor serice de cortizol după teste de supresie cu doză mare de
dexametazona, în timp ce tumorile ectopice secretoare de ACTH nu vor
suprima în mod obișnuit.
RMN: Majoritatea (90%) adenoamelor hipofizare din boala Cushing
sunt microadenoame cu un diametru mediu de 6 mm în momentul
diagnosticului. În mare parte datorită dimensiunilor mici și
constrângerilor imagistice, doar jumătate dintre aceste adenoame
sunt vizibile la RMN, în ciuda unui diagnostic clinic și biochimic pozitiv.
Pentru a îmbunătăți rezoluția potențialelor adenoame sellare, sunt
utilizate în mod obișnuit RMN cu un protocol hipofizar specific.
Secvențele de achiziție amintite cu gradient stricat de înaltă rezoluție
pot crește precizia diagnosticului cu până la 30% comparativ cu alte
secvențe MR standard.
IPSS: Când se constată că un pacient cu sindrom Cushing
este dependent de ACTH, dar testarea cu doză mare de
dexametazona, testarea stimulării CRH și RMN nu reușesc să
stabilească o sursă ectopică sau hipofizară, IPSS poate ajuta la
delimitarea între o sursă centrală sau periferică. Drenajul
venos din hipofiza se varsă direct în sinusul cavernos
ipsilateral și apoi în sinusul petrosal inferior. Compararea
nivelurilor de ACTH din sânge obținute direct din IPSS
bilaterale în comparație cu sângele sistemic obținut simultan
poate face diferența între boala Cushing și o sursă ectopică
de ACTH. Combinarea IPSS cu testarea de stimulare CRH
poate reduce negativele false și crește precizia diagnosticului.
În timp ce precizia diagnosticului se apropie de 100%, IPSS
prezintă un risc de infarct venos al trunchiului cerebral,
ducând la deficite neurologice severe. Deși rare,
Tratament
Rezecția chirurgicală
Având în vedere morbiditatea și mortalitatea semnificative asociate bolii
Cushing și eliminarea imediată a producției excesive de cortizol în urma
adenomectomiei selective, rezecția chirurgicală este tratamentul inițial la
alegere. Mai mult, rezecția chirurgicală a unui adenom hipofizar permite
funcția hipofizară normală după intervenția chirurgicală. Chirurgia
transfenoidală, fie printr-o abordare endonasală, fie sublabială, este de
obicei folosită. Pe măsură ce un adenom crește, acesta comprimă țesutul
hipofizar înconjurător și formează o pseudocapsulă care poate fi utilizată
pentru a facilita rezecția completă, păstrând în același timp glanda pituitară
normală din jur. Hipofizectomia parțială sau completă poate fi utilizată în
cazurile în care un adenom nu poate fi identificat. Rapoarte despre cele
recente
TUMORĂ
ratele de remisiune chirurgicală după operație sunt cuprinse între
65% și 85%, cu rate de recurență între 10% și 35%.
Tratamentul chirurgical de succes este asociat cu adenoame MR-
vizibile care nu invadează sinusul cavernos. Pentru a determina
succesul chirurgical și remisiunea biochimică, s-au propus numeroase
criterii, inclusiv cortizol seric dimineața scăzut, cortizol scăzut fără
urină 24 de ore, niveluri scăzute de ACTH seric și cortizol salivar scăzut
în prima săptămână. Unul dintre cei mai buni predictori pozitivi ai
remisiei biochimice de succes este un nivel de cortizol dimineața mai
mic de 1μg / dL în zilele 3-5 postoperatorii (96% valoare predictivă
pozitivă a remisiunii). Important, deoarece nivelurile de cortizol scad
precipitat după vindecarea chirurgicală, pacienții sunt expuși riscului
de dezvoltare a sindromului de sevraj glucocorticoid, care este tratat
cu administrare de steroizi exogeni.
Prezența hipercortizolismului (și a unor cazuri de eucortizolism)
în urma intervenției chirurgicale indică rezecția incompletă a
adenomului. Absența îndepărtării complete a adenomului poate fi
secundară mai multor factori, inclusiv îndepărtarea țesutului
anormal care apare histologic din punct de vedere hipofizar
normal, îndepărtarea incompletă a adenomului în hipofiză și / sau
îndepărtarea incompletă a adenomului care invadează local durul
sella și / sau sinusul cavernos. Repetarea chirurgicală timpurie
pentru îndepărtarea incompletă a adenomului oferă o remisie
biochimică cu șanse excelente (în special în primele 2 scenarii
descrise). Recidiva întârziată a bolii Cushing poate apărea de la
luni la ani după remisiunea inițială. În aceste cazuri, recurența
apare de obicei secundar creșterii resturilor microscopice de
adenom la locul inițial de îndepărtare a adenomului,
Terapia adjuvantă
Medical
În timp ce rezecția chirurgicală este tratamentul inițial la alegere, terapia medicală poate fi utilizată
ca tratament de linia a doua atunci când intervenția chirurgicală nu asigură un tratament biochimic sau
pentru leziuni nerezecabile. Următoarele medicamente sunt de obicei utilizate în perioada intermediară
care urmează radiației, înainte ca radioterapia să devină pe deplin eficientă. Se pot utiliza inhibitori de
steroidogeneză, cum ar fi ketoconazol sau metiraponă, care blochează producția de cortizol suprarenal.
În timp ce sa constatat că ketoconazolul normalizează cortizolul fără urină la 49% dintre pacienți, acesta
este asociat cu efecte secundare gastrointestinale, disfuncție hepatică și inhibarea producției de
testosteron (adesea utilizat la femei). Metyrapone are efecte secundare gastrointestinale semnificative și
poate exacerba hipertensiunea sau hirsuitismul (adesea utilizat la bărbați). Inhibarea producției de ACTH
poate fi realizată și cu utilizarea pasireotidei sau cabergolinei, care inhibă direct celulele adenomului
corticotrofic. Pasireotida poate realiza o reducere medie cu 50% a cortizolului fără urină, dar este limitată
de simptome gastro-intestinale și hiperglicemie semnificativă. Cabergolina este la fel de eficientă. Cu
toate acestea, eficacitatea sa se pierde în timp la 33% dintre pacienți. Mifepristonul poate fi utilizat pentru
a bloca direct receptorii glucocorticoizi, deși eficacitatea sa este limitată. Efectele secundare sunt, de
asemenea, limitative și se utilizează în eficacitatea sa se pierde în timp la 33% dintre pacienți.
Mifepristonul poate fi utilizat pentru a bloca direct receptorii glucocorticoizi, deși eficacitatea sa este
limitată. Efectele secundare sunt, de asemenea, limitative și se utilizează în eficacitatea sa se pierde în
timp la 33% dintre pacienți. Mifepristonul poate fi utilizat pentru a bloca direct receptorii glucocorticoizi,
deși eficacitatea sa este limitată. Efectele secundare sunt, de asemenea, limitative și se utilizează în
ELDER ET AL

TABELUL 9. Testele de screening și diagnostic pentru boala Cushing

Ectopic Ectopic
Secretarea ACTH secretoare de cortizol
Test (e) de diagnostic Boala Cushing tumora tumora

Cortizol
Cortizol salivator târziu noaptea Elevat Elevat Elevat
cortizol fără urină 24 de ore Elevat Elevat Elevat
Test cu doză mică de dexametazona Elevat Elevat Elevat
Dependența ACTH
Nivelul SerACTH Elevat Elevat Scăzut

Sursa hipofizara
Stimularea CRH 50/20% ACTH / cortizol cresc 50% Nicio schimbare Nicio schimbare

Test de doză mare de dexametazona cortizol scade Nicio schimbare Nicio schimbare

RMN hipofiză Tumoră vizibilă în 50% IPS: Normal Normal

IPSS ACTH periferic> 1,4: 1 Raport 1: 1 Raport 1: 1

ACTH, hormon adrenocorticotrofic; CRH, hormon care eliberează corticotropină; IPS, sinus petrosal inferior; IPSS, eșantionare a sinusului petrosal inferior; RMN, imagistica prin rezonanță magnetică
Diagnosticul bolii Cushing începe prin stabilirea hipercortizolismului, urmată de dependența ACTH și, în cele din urmă, stabilirea hipofizei ca sursă primară de endocrino-
disfuncție logică.

femeile aflate la vârsta fertilă nu sunt recomandate, având în vedere proprietățile sale
avortante.
Radiații
Indiferent dacă este administrat sub formă fracționată sau ca SRS,
radioterapia poate fi eficientă (40% -80% remisie biochimică) la
pacienții cu boală Cushing. Un dezavantaj al radioterapiei pentru
boala Cushing este pierderea funcției hipofizare în timp, care a fost
observată la până la 40% dintre pacienți după 10 ani de urmărire.
Utilizarea acestei modalități de tratament se limitează în mare măsură
la adenoame irezecabile chirurgical care invadează sinusul cavernos
sau alte structuri înconjurătoare.
Adrenalectomie
Suprarenalectomia bilaterală poate fi utilizată și în cazuri refractare,
obținându-se remisie în 95% din cazuri. Cu toate acestea, ratele de
morbiditate și mortalitate sunt ridicate la 18% și 9%, în mare parte din
cauza accidentului vascular cerebral sau a infarctului miocardic. Sindromul
Nelson este, de asemenea, de o preocupare semnificativă după
suprarenalectomia bilaterală (care apare la 21% dintre pacienți). Sindromul
Nelson, în care pierderea inhibiției cortizolului pe celulele corticotrofe duce
la creșterea progresivă a adenomului și la niveluri crescute de ACTH, poate
necesita un tratament hipofizar suplimentar, fie prin radioterapie, rezecție
chirurgicală și / sau farmacoterapie.
Discutarea prezentării cazului
necesar. A fost recomandată rezecția chirurgicală, iar pacientul a suferit o
intervenție chirurgicală transsfenoidală sublabială cu succes. La patruzeci și
opt de ore după operație, nivelul ei de cortizol dimineața a fost mai mic de 1
μg / dL, în concordanță cu remisia biochimică.
Perle
√
În timp ce sindromul Cushing poate avea numeroase
etiologii, boala Cushing apare secundar unei hipofize
√ microadenom al celulelor corticotrofice.
Stabilirea sursei primare de hipercortizolim poate fi
efectuate cu o combinație de elemente biochimice, radiografice,
√ și teste invazive, după cum este necesar, pentru a confirma un diagnostic.
Rezecția chirurgicală transfenoidă este tratamentul la alegere,
deși sunt disponibile alte modalități de tratament dacă acest lucru nu reușește să
producă o vindecare biochimică.
CITIREA SUGESTATĂ
1. Lonser RR, Nieman L, Oldfield EH. Boala Cushing: patobiologie, diagnostic și
management.J Neurosurg. 2017; 126 (2): 404-417.
2. Mehta G, Lonser RR, Oldfield EH. Istoria chirurgiei hipofizei pentru boala
Cushing.J Neurosurg. 2012; 116 (2): 261-268.
3. Esposito F, Dusick JR, Cohan P și colab. Revizuire clinică: nivelurile de cortizol dimineața devreme ca

Având în vedere faptul că pacientul prezintă semne și simptome,
inclusiv hipertensiune, diabet și obezitate, sindromul Cushing a fost
suspectat. Nu lua medicamente care ar fi putut duce exogen la aceste
trăsături cushingoide. Cortizolul fără urină 24 de ore și un test cu doză
mică de dexametazonă au confirmat prezența hipercortizolismului, iar
nivelul său seric de ACTH a fost crescut. Cu un microadenom hipofizar
vizibil la RMN, nu s-au mai efectuat teste
predictor al remisiunii după intervenția chirurgicală transfenoidală pentru boala Cushing.J Clin
Endocrinol Metab. 2006; 91 (1): 7-13.
4. Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Sindromul Cushing.Lanceta.
2015; 29 (9996): 913-927.
5. Molitch ME. Diagnosticul și tratamentul adenoamelor hipofizare: o revizuire. 2017;
317 (5): 516-524.
 TUMORĂ

d. Parasagittal
2. Care dintre următoarele expuneri este cel mai clar asociat
cu meningiomul?
A. Hormoni exogeni
b. Dieta saraca in fibre
c. Utilizarea telefonului mobil

d. Radiații ionizante
e. Naștere prematură
3. Care dintre următoarele ar provoca cel mai probabil rezecția
chirurgicală?
A. 80 de ani sau mai mult
b. Creșterea omogenă a leziunii la RMN
c. Dezvoltarea simptomelor refractare la tratament medical
d. Meningioame mici multiple
e. Cefalee asemănătoare migrenei
4. Pe lângă histologia atipică, care dintre următoarele este cel mai
important factor de risc pentru recurență?
A. Locație
b. Vârsta la diagnostic
c. Embolizarea preoperatorie
d. Prezentarea simptomului
e. Amploarea rezecției

Epidemiologie
Meningioamele sunt cele mai frecvente neoplasme intracraniene benigne, reprezentând 33,8% din toate

tumorile primare ale creierului și ale SNC. Prevalența meningiomului confirmat din punct de vedere patologic este

estimată la aproximativ 97,5 / 100 000 în Statele Unite. Cel mai puternic factor de risc pentru incidență este vârsta

mai înaintată, cu vârful la 45 de ani. Există o prevalență 2: 1 între femei și bărbați în incidență. Deoarece majoritatea

meningioamelor sunt de natură benignă, supraviețuirea generală la 5 ani este peste 90%. Meningiomele atipice și

maligne conțin aproximativ 20% și, respectiv, 1% din toate meninomele și au o ușoară predominanță masculină.

Radiația ionizantă este cel mai clar factor de expunere la mediu asociat cu meningiomul, demonstrând o creștere de

6 până la 10 ori a incidenței. Există un risc general crescut de 2 ori mai mare în rândul rudelor de gradul întâi ale

persoanelor afectate, și asociere specifică cu sindromul NF-2, anomalii ale cromozomului 22, de obicei sub forma

pierderii heterozigozității sau a deleției parțiale a 22q, proteinei 1 care interacționează cu BRCA1, ATM și altele. O

asociere între hormoni și riscul de meningiom a fost sugerată de incidența crescută a bolii postpubertare la femei

față de bărbați (2: 1). Acești factori includ prezența receptorilor de estrogen, progesteron și androgeni pe unele

meningioame, o asociere între cancerul de sân și meningioame (vezi mai sus), indicații că meningiomii se modifică în

dimensiune în timpul fazei luteale a ciclului menstrual și a sarcinii și regresia a meningioamelor multiple la un pacient

CAPITOLUL 5: MENIUNE SUPRATENTORIALĂ după încetarea terapiei cu agoniști estrogeni. BRCA1- interacțiunea cu proteina 1, ATM și altele. O asociere între

hormoni și riscul de meningiom a fost sugerată de incidența crescută a bolii postpubertare la femei față de bărbați

Prezentarea cazului (2: 1). Acești factori includ prezența receptorilor de estrogen, progesteron și androgeni pe unele meningioame, o

O femeie în vârstă de 57 de ani cu antecedente de dureri de cap asociere între cancerul de sân și meningioame (a se vedea mai sus), indicații că meningiomii își schimbă dimensiunea

progresive de 8 luni a fost trimisă pentru RMN cu sau fără gadoliniu în timpul fazei luteale a ciclului menstrual și a sarcinii și regresia a meningioamelor multiple la un pacient după

de către neurologul ei. Studiul a relevat o leziune extra-axială de 1,5 întreruperea terapiei cu agoniști estrogeni. BRCA1- interacțiunea cu proteina 1, ATM și altele. O asociere între

cm care îmbunătățește omogen de-a lungul convexității parietale hormoni și riscul de meningiom a fost sugerată de incidența crescută a bolii postpubertale la femei față de bărbați (2:

drepte. A fost trimisă la clinică pentru evaluare. La examinare, 1). Acești factori includ prezența receptorilor de estrogen, progesteron și androgeni pe unele meningioame, o

pacientul are un examen neurologic normal. asociere între cancerul de sân și meningioame (vezi mai sus), indicații că meningiomii se modifică în dimensiune în

timpul fazei luteale a ciclului menstrual și a sarcinii și regresia a meningioamelor multiple la un pacient după

Întrebări întreruperea terapiei cu agoniști estrogeni.

1. Meningioamele sunt localizate cel mai frecvent în care dintre

următoarele locații? Patologie
A. Ventriculul lateral Se crede că meningioamele apar din celulele menelenteliale găsite
b. Șanț olfactiv în granulațiile arahnoide, mai degrabă decât dura în sine. În
c. Creasta sfenoidală În 2000, OMS a lansat a patra ediție a clasificării
ELDER ET AL
FIGURA 11. Meningioamele sunt descrise în mod obișnuit pe baza locației lor anatomice așa cum este descris în aceste ilustrații. Tipărit cu permisiunea de la©CMuntele Sinai
Sistem de sănătate.
de meningioame. Există 3 clase bazate pe gradul de malignitate și 13
subgrade bazate pe histopatologie. Meningioamele de gradul I
cuprind cel mai frecvent dintre toate meningioamele (70% -80%) cu 9
subgrade. Nu conțin caracteristici histopatologice ale invaziei (și, prin
urmare, sunt benigne). Cele mai frecvente 3 subgrade histopatologice
pentru meningioamele de gradul I sunt meningoteliale, fibroase și de
tranziție. Meniniomul de gradul II (∼20%) prezintă caracteristici mai
agresive, inclusiv atipia și invazia creierului. Acest ultim criteriu a fost
inclus doar în ultima ediție a orientărilor OMS, dar pare a fi cel mai
puternic indicator de prognostic. Există doar 3 subgrade de
meningioame de gradul II: cordoid, cu celule clare și atipice. În cele
din urmă, aproximativ 1% până la 2,8% din meningioame sunt de
gradul III. Sunt cele mai agresive și au 3 subgrade: anaplastic, papilar
și rabdoid. Meningioamele de gradul III ale OMS se caracterizează
prin prezența a peste 20 de mitoze la 10 CPF și dovezi de necroză. În
ceea ce privește imunohistochimia, aceste tumori prezintă colorare
pozitivă pentru antigenul membranei epiteliale și vimentină, colorare
slabă sau negativă pentru S-100 și colorare negativă cu citokeratină.
Indicii de proliferare, Ki-67 sau MIB-1, sunt frecvent utilizați și se
corelează cu prognosticul. Gradul meningiomului este un marker
important în determinarea supraviețuirii libere a progresiei și a
supraviețuirii globale, cu meningioame de grad mai înalt, în special
gradul III, care se descurcă mult mai rău decât omologii lor benigne.
În timp ce clasificarea OMS este satisfăcătoare în stabilirea planului de
tratament pentru medici și echipa medicală, are unele limitări. Din
2000, a existat un efort pentru a determina anumite
markeri moleculari în cadrul fiecărei clase, cu scopul de a crea
un sistem de clasificare mai precis în viitor.
Locație
Meningioamele provin din celulele capace arahnoide și pot fi astfel
prezente în orice locație în care se găsesc aceste celule (Figura 11). Cel
mai frecvent, acestea provin din dura sinusului sagital superior
(parasagital), convexitate, baza craniului anterior și aripa sfenoidă
(Tabel10).
Prezentare clinică
Meningioamele sunt descoperite întâmplător în până la 50% din
cazuri. Odată cu creșterea recentă a imaginii craniene, acest procent
pare să crească. Simptomele inițiale la prezentare sunt în mare parte
legate de efectul de masă / edem, localizarea tumorii și creșterea
presiunii intracraniene. În până la 48% din meningioame, simptomul
prezentat este cefaleea, dar pot fi observate, de asemenea, convulsii
focale, slăbiciune, modificări senzoriale, alterarea stării mentale sau
paralizie a nervilor cranieni. Există o serie de sindroame clasice care
au fost identificate pentru meningioamele care apar din locații
specifice, cum ar fi schimbarea personalității, anosmia, atrofia optică
ipsilaterală și papilema contralaterală din meningioamele olfactive
mari (sindromul Foster Kennedy) sau pierderea auzului ipsilateral,
amorțeală facială și probleme de echilibru de la meningioame care
apar în canalul auditiv intern.
 TUMORĂ

meningioamelor, deși tratamentele viitoare se vor baza pe o

TABELUL 10. Locații ale meningioamelor mai bună înțelegere a biologiei lor moleculare.

Locație %
Observare
Parasagittal 20.8 Literatura de specialitate indică faptul că un număr mare (32%
Convexitate 15.2
până la 78%) de meningioame nu prezintă nicio dovadă de creștere
Tuberculum sellae 12.8
într-un anumit interval de timp. Cu toate acestea, aproximativ 10%
Creasta sfenoidală 11.9
Arboret olfactiv 9.8 dintre pacienții care sunt inițial asimptomatici pot deveni simptomatici
Falx 8 în timp. Mai multe studii au concluzionat că până la 40% din
Ventriculul lateral 4.2 meningioamele asimptomatice cresc cu o rată liniară de∼2 până la 3
Tentorial 3.6 mm pe an. Deși meningioamele benigne urmează o rată de creștere
Fosa mijlocie 3 liniară, meningioamele de grad superior pot demonstra o creștere
Orbital 1.2
exponențială. Unele dintre caracteristicile imagistice care pot sugera
Yamshita J, HandaH, Iwaki K și colab. Repetarea meningioamelor intracraniene, cu referire potențialul de creștere includ hiperintensitatea T2, edem peritumoral,
specială la radioterapie.Surg Neurol. 1908; 14; 33-40. margini tumorale neregulate sau lipsa de calcificare.
Deoarece majoritatea meningioamelor accidentale au tendința de a
prezenta o creștere minimă, ele pot fi alese pentru observare cu imagistica
Caracteristici radiologice în serie (la fiecare 6 luni). Este important de menționat că unii autori susțin
Imagistică prin rezonanță magnetică că pragul de tratament la pacienții mai tineri este de obicei mai scăzut din
RMN este în prezent principala modalitate de imagistică în diagnosticul, cauza prezumției că tumora va crește în cele din urmă și va provoca
clasificarea și planificarea tratamentului meningioamelor. Meningioamele simptome care determină intervenția chirurgicală. Unele studii recomandă
sunt leziuni extra-axiale și demonstrează intensificarea contrastului avid, ca intervenția chirurgicală să fie luată în considerare la pacienții a căror
de obicei omogen. În multe cazuri, se poate observa o coadă durală și se rată de creștere a tumorii este mai mare de 1 cm3/an la examinări repetate
observă adesea hiperostoză a osului deasupra. Pe secvențele T2, golurile sau care prezintă simptome refractare la tratament medical, dar trebuie
de flux pot sugera o vascularitate crescută. Adesea, se poate observa o luate în considerare vârsta și starea pacientului.
despicătură generoasă de LCR care separă tumora de creierul subiacent și
implică un plan chirurgical bun. Lipsa unei fisuri LCR și prezența edemului
peritumoral sugerează un plan chirurgical slab și fac rezecția completă mai Interventie chirurgicala

dificilă. Creșterea semnalului T2 în tumoare însăși se corelează cu
conținutul de apă și implică, în general, o tumoare mai aspirabilă.
Tomografie computerizata
CT poate servi drept adjuvant la RMN, deoarece definește mai clar
anatomia osoasă. Aceasta poate prezenta hiperostoză și poate indica
originea tumorii mai detaliat. În plus, poate prezenta calcificări care
sunt adesea observate la meningioame și se crede că se corelează cu
un comportament mai indolent.
Tratament
Cele 3 strategii principale de gestionare a meningiomului
intracranian sunt observarea, intervenția chirurgicală și radioterapia.
Există date foarte limitate care să susțină rolul chimioterapiei în
În tumorile care sunt simptomatice sau în creștere și accesibile
chirurgical, intervenția chirurgicală rămâne pilonul principal al
terapiei. Scopul general este realizarea rezecției complete a tumorii și
a marginii durale înconjurătoare, precum și îndepărtarea osului
hiperostotic. Donald Simpson, în 1957, a documentat relația dintre
gradul de rezecție și rata de recurență a meningioamelor, iar sistemul
de clasificare Simpson utilizat în mod obișnuit se bazează pe aceste
observații (tabel11). Meningioamele sunt abordate printr-o
craniotomie generoasă pentru a permite rezecția unei margini durale
(atunci când este posibil) împreună cu tumora. Rezecția are loc printr-
o combinație de dezvelire internă și detașare a tumorii de creierul
subiacent (Video4). Dacă tumora acoperă cortexul elocvent și nu are
un plan bun, un covor de tumoră poate fi lăsat în urmă. Coagularea
timpurie a vaselor de hrănire ajută la scăderea pierderii de sânge.
Dacă se suspectează vascularizație ridicată și

TABELUL 11. Simpson Grade

Grad Amploarea rezecției Recurență peste 10 ani (%)

Eu Rezecția totală brută a tumorii, atașamentul dural și os implicat 9

II Rezecția totală brută a tumorii și coagularea atașamentului dural 19
III Rezecția totală brută a tumorii fără rezecție sau coagulare a atașamentului dural Rezecția 29
IV subtotală a tumorii 40
V Decompresia tumorii sau biopsia 89
 ELDER ET AL

√
În funcție de simptomatologie, riscul chirurgical presupus și de factorii
pacienților, strategiile de management pot include supravegherea,

√ chirurgie și radioterapie.
Cei mai importanți factori de risc pentru recurență sunt histologia atipică
și amploarea rezecției.

VIDEO 4. Chirurgie pentru rezecția unui meningiom parafalcinic.
CITIREA SUGESTATĂ
1. Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiologia și etiologia meningiomului.J
Neurooncol. 2010; 99 (3): 307-314.
2. WC Olivero, Lister JR, Elwood PW. Istoria naturală și rata de creștere a meningioamelor
asimptomatice: o revizuire a 60 de pacienți.J Neurosurg. 1995; 83 (2): 222-224.
3. Perry A, Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, von Deimling. Meningioame. În:
Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, eds.Clasificarea OMS a
tumorilor sistemului nervos central. Lyon: IARC Press; 2007.
4. Simpson D. Recidiva meningioamelor intracraniene după tratamentul chirurgical. J
Neurol Neurosurg Psihiatrie. 1957; 20 (1): 22-39.

anatomia tumorii nu permite devascularizarea timpurie, embolizarea

preoperatorie poate fi luată în considerare în unele cazuri.

Terapie cu radiatii
Radiația este o opțiune excelentă de tratament alternativ pentru
meningioamele care nu sunt supuse rezecției chirurgicale din cauza riscului
ridicat de morbiditate neurologică din cauza intervenției chirurgicale în
sine sau a comorbidităților medicale care cresc riscul de anestezie. Au fost
studiate mai multe modalități de radioterapie. SRS precum Gamma Knife
(Elekta AB) sau Cyberknife (Accuray) au fost utilizate cu mare succes pentru
tumorile mici, inaccesibile chirurgical. De exemplu, seriile mari de
meningioame ale sinusului cavernos au prezentat o rată de control de
peste 90% la 5 ani. Pentru tumorile mai mari sau cele adiacente structurilor
radiosensibile, poate fi luată în considerare radioterapia fracționată. În
plus, radioterapia este frecvent utilizată pentru meningioamele de grad
superior după rezecție și pentru meningioamele benigne cu tumori
reziduale în creștere după rezecția inițială.

Rezultate
Cei mai importanți factori de risc pentru recurență sunt gradul de
rezecție și gradele patologice, cu 12%, 41% și 56% ratele de recurență
pe 5 ani pentru clasele I, II și respectiv III. Astfel, chiar și după rezecția
completă a unui meningiom de gradul I, este indicată o continuare
continuă cu imagistica de supraveghere. Diverse studii concluzionează
că rezultatele sunt superioare la centrele care efectuează un număr
mai mare de rezecții ale meningiomului.

√Perle
Meningioamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale extraaxiale

√ și iau naștere din celulele arahnoide.

√ Majoritatea sunt benigne, deși există variante de înaltă calitate.
Cele mai frecvente localizări: parasagittală, convexitate și sfenoidă

√ os.
Imagistica (RMN): îmbunătățirea omogenă a gadolinului
secvențe cu coadă durală.