GLIOBLASTOM HEMORAGIC

FRONTAL DREPT
Tumorile cerebrale localizate n regiuni neelocvente, cum este cazul poriunii
anterioare a lobului frontal, se pot dezvolta insidios pn la dimensiuni
considerabile, cu simptomatologie minim i nespecific, de tipul cefaleei i a
ameelilor. Din acest motiv, de multe ori, diagnosticul este pus n stadii tardive, mai
ales n cazul tumorilor maligne glioblastomul n special. Alteori, un eveniment
neobinuit cum ar fi o criz comiial sau un episod hemoragic aduce pacientul
la camera de gard i conduce la stabilirea precoce a diagnosticului.
Cazul pe care l prezentm n continuare reprezint un bun exemplu n acest sens,
avnd n plus o particularitate: evenimentul care a condus la descoperirea tumorii
s-a produs la scurt timp dup ducerea la bun sfrit a unei sarcini.

Diagnostic i intervenii chirurgicale

Pacienta, n vrst de 35 ani i n ultimul trimestru de sarcin, a acuzat cefalee
difuz persistent; a nscut n luna ianuarie 2016 prin operaie cezarian, fr
incidente. La circa zece zile postpartum, se produce o degradare a strii
neurologice cu somnolen i stare confuzional, cefalee, vrsturi i, n cele din
urm, com GCS = 7. Este investigat la spitalul local prin CT cerebral cu contrast,
care evideniaz un hematom intracerebral frontal drept de cca 4 cm diametru, cu
important efect de mas, i herniere subfalcin de girus cinguli; aspectul polului
frontal adiacent hematomului (hipodens) este interpretat ca edem cerebral. Se
intervine chirurgical i se evacueaz hematomul, fr prelevarea de material
bioptic.

CT cerebral cu contrast iniial

Dup o evoluie iniial favorabil, la dou zile postoperator, starea neurologic se
degradeaz din nou sindrom de hipertensiune intracranian i alterarea strii de
contien. Un nou examen CT cerebral evideniaz persistena unor colecii
hematice, a edemului cerebral i a efectului de mas (deplasarea liniei mediene cu
2 cm), motiv pentru care se reintervine chirurgical i, conform raportului operator,
se evacueaz resturi de hematom i ramolisment cerebral.

Pacienta este externat n stare ameliorat din punct de vedere neurologic, dar
evoluia la domiciliu este din nou nefavorabil, cu reapariia semnelor de
hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi), stare confuzional i obnubilare
progresiv, mergnd pn la imposibilitatea mobilizrii i a alimentrii. Se reface
imagistica CT i, de aceasta dat, i RMN cerebral cu contrast, i se constat

prezena unei tumori cerebrale infiltrative de cca 7/7/6 cm, n cea mai mare parte
negadolinofila, hipo-T1, hiper-T2 i FLAIR, cu zone hemoragice la interior i efect de
mas important deplasarea structurilor liniei mediene cu 2 cm, hernie de girus
cinguli i hidrocefalie intern prin obstrucia formen Monro.

Intervenia realizat la BRAIN Institute

La internarea n serviciul nostru, pacienta este n stare neurologic uor alterat,
somnolent, confuz, GCS = 12-13, fr deficite neurologice focale, cu strabism
divergent prin parez de nerv abducens drept; mers posibil cu sprijin.
Simptomatologia se amelioreaz parial la administrarea de Dexametazon i
Manitol.

CT cerebral nativ preoperator

RMN cerebral cu contrast preoperator

Se intervine chirurgical prin voletul frontal drept pre-existent, sub ghidaj imagistic
neuronavigaie i se descoper o tumor cerebral infiltrativ care ocup ntreg
polul frontal, mergnd posterior pn la planul tangent prin cornul frontal al
ventriculului lateral i capul nucleului caudat. Tumora este de consisten crescut,
comparativ cu esutul cerebral normal, este moderat vascularizat, alb-cenuie, cu
zone impregnate cu hemosiderin consecinele hemoragiei intratumorale. Tumora
este ndeprtat n totalitate, cu margini de rezecie n esut normal, cu
decomprimarea sistemului ventricular i a esutului cerebral herniat (parte din
acesta, n special girus cinguli, este infiltrat tumoral i se rezec). Aspectul
intraoperator, corelat cu imagistica (gadolinofilia slab i neomogen) i cu vrsta
pacientei pledeaz pentru un diagnostic de gliom de grad redus transformat
malign.

Recuperarea postoperatorie
Recuperarea postoperatorie a fost fr evenimente, cu ameliorare neurologic
rapid. La externare (la 5 zile postoperator) pacienta este contient, cooperant,
GCS = 15, fr deficite motorii i independent ambulator; persist doar pareza de
nerv abducens drept.

RMN cerebral cu contrast la 24 h postoperator

RMN cerebral cu contrast la 3 luni postoperator

Rezultatul examenului histopatologic a fost de Glioblastom WHO IV. Ca urmare,

pacienta a urmat protocolul Stupp radioterapie IMRT VMAT 60 Gy i
chimioterapie cu Temozolomida, concomitent cu radioterapia, i n monoterapie 6
cure lunare dup terminarea radioterapiei.
RMN cerebral de control la trei luni postoperator i la patru sptmni de la
finalizarea radioterapiei evideniaz o cavitate de rezecie frontal dreapt, fr
priz de contrast, fr edem tumoral, cu revenirea girus rectus i a structurilor
liniei mediene n poziia normal, fr deficite neurologice, inclusiv pareza de nerv
abucens drept remis. Urmeaz s fie investigat prin RMN cerebral cu contrast, la
fiecare dou luni, pe parcursul urmtorului an.

Concluzii
Cazul relatat prezint dou caracteristici neobinuite pentru un glioblastom:
hemoragia intratumoral de mari dimensiuni, simptomatic, i asocierea cu
sarcina.
Hemoragia intratumoral este prezent la 5-10% din cazurile de glioblastom, ns
n marea lor majoritate este de mici dimensiuni, vizibil pe investigaiile imagistice
sau intraoperator, dar fr consecine funcionale hipertensiune intracranian sau
efect de mas. n seriile imagistice raportate, doar 10% din hemoragiile
intratumorale sunt macroscopice. Pe de alt parte, n marea majoritate a acestor
cazuri, hemoragia a reprezentat un eveniment ictal care a condus la diagnosticul
imagistic. De remarcat c, dintre toate tipurile de tumori cerebrale, glioblastomul
nu este printre cele care se manifest frecvent prin hemoragie cum ar fi
metastazele (melanom, cancer ovarian sau renal) sau al macroadenoamele
hipofizare.

Printre factorii de risc pentru hemoragia intratumoral, n cazul unui glioblastom,

se numr vrsta naintat i medicaia anticoagulant i antiagregant
plachetar. Cauzele hemoragiei ns rezid, probabil, la nivelul arhitecturii
microvascularizaiei tumorale vase tortuoase, de calibru crescut, cu perei fragili,
fr barier hematoencefalic i fr suport de colagen i elastin adecvat,
predispuse la ruptur.
Ca i n cazul prezentat, hemoragia intratumoral poate pune probleme mari de
diagnostic att imagistic, ct i intraoperator. n prezena unui hematom
intracerebral neobinuit ca localizare, vrst, patologie asociat sau aspect
CT/RMN, posibilitatea unei hemoragii intratumorale trebuie avut n vedere i
investigat corespunztor.
Glioblastomul i sarcina nu formeaz o asociere frecvent, probabil din cauza
vrstei medii la care apare aceast tumor (55-60 ani). Dup cum am menionat
deja, aspectul RMN, vrsta i aspectul intraoperator sugereaz c este vorba de un
astrocitom fibrilar (WHO II), care a evoluat ctre un astrocitom anaplazic (WHO III)
i, n final, ctre glioblastom (WHO IV).
Dintre tumorile cerebrale asociate cu sarcina, cele mai frecvente sunt adenoamele
hipofizare i meningioamele. Cauza este legat de prezena receptorilor hormonali
la nivelul celulelor tumorale, ceea ce determin frecvent creterea semnificativ n
dimensiuni a acestor tumori, care devin manifeste clinic ndeosebi n trimestrul III
de sarcin (inclusiv prin hemoragie intratumoral).
Pe de alta parte, astrocitoamele nu au receptori hormonali pentru estrogen sau
progesteron, ns exist i ali factori care pot influena creterea tumoral: factori
de cretere specifici sarcinii, modificrile hemodinamice, factori angiogenici, i,
probabil nu n ultimul rnd, modificrile sistemului imunitar.
Cel mai mare studiu a adunat 93 paciente cu tumori gliale diagnosticate nainte, n
timpul sarcinii sau n primele 3 luni dup natere. Aproximativ o treime dintre cele
43 de tumori diagnosticate antepartum au prezentat progresie imagistic pe
parcursul sarcinii; n plus, 30 de cazuri au fost diagnosticate n timpul sarcinii,
majoritatea n trimestrul III i 20 n primele 3 luni postpartum. Dei nu se pot trage
concluzii ferme, n lipsa unor investigaii anterioare sarcinii, putem presupune c,
n aceste ultime dou subgrupuri, progresia tumorii a determinat simptomatologia
care a condus la diagnostic.
Avnd n vedere posibilitatea creterii semnificative n volum a unei tumori
cerebrale pe parcursul sarcinii, se recomand monitorizarea atent att a tumorii,
ct i a evoluiei sarcinii, i naterea prin operaie cezarian. De asemenea,
datorit riscului de hemoragie intratumoral, n cazul acestor paciente, msurile de
profilaxie antitrombotic mecanic trebuie maximizate, reducnd la minimul
necesar tratamentul anticoagulant.
Cazul prezentat este neobinuit att prin prezentarea hemoragic, ct i prin
asocierea cu sarcina, ceea ce pune probleme semnificative de diagnostic i
management, ilustrate de altfel n istoricul pacientei.

TUMOR CEREBRAL N LOBUL

OCCIPITAL DREPT
Domnul C.I., n vrst de 59 ani, a acuzat dureri de cap nespecifice i a sesizat c
pe partea stng se lovete de obstacolele ntlnite, ca i cum nu le-ar vedea.
A fcut un CT cerebral i, ulterior, un RMN, care au artat o tumor cerebral n
lobul occipital drept, n imediata vecintate a ariei vizuale.
Tumora are aproximativ 4/3/3 cm, infiltreaz creierul i capteaz substana de
contrast n periferie, n timp ce poriunea central este parial necrotic. Se poate
observa edemul cerebral din jurul tumorii (sgeata alb din Fig. 1). Aspectul este
foarte sugestiv pentru un glioblastom.

Fig. 1
La examenul clinic se poate decela doar o ngustare a cmpului vizual pe partea
stng, ceea ce explic de ce se lovete de obiectele de pe aceeai parte. Acest
defect de cmp vizual se datoreaz faptului c tumora infiltreaz radiaiile optice
de pe partea dreapt.
Primul pas n tratament a fost intervenia chirurgical, care s-a realizat sub
microscopul operator i ghidajul neuronavigaiei. Tumora era mai dur dect
creierul normal, culoare cenuiu-glbuie i nu avea o delimitare net de esutul
cerebral. ntruct invada i peretele ventriculului lateral drept cornul occipital, a
fost necesar i deschiderea acestuia. Excizia s-a fcut n totalitate, pn n esutul
cerebral normal.
Domnul C.I. s-a trezit din anestezie pe masa de operaie, la 10 minute dup ce s-a
pus ultimul fir la plag i nu are nici un deficit neurologic nou. Se menine defectul
de cmp vizual (hemianopsia), dar este un deficit acceptabil, care necesit doar o
scurt perioad de adaptare.
RMN-ul de control de a doua zi confirm ndeprtarea n totalitate a tumorii. Se
poate vedea cavitatea de rezecie care comunic cu ventriculul lateral drept. Pe
marginile cavitii se observ materialul de hemostaz (biresorbabil, care ajut la
oprirea micilor sngerri sgeata galben din Fig. 2).

Fig. 2
Externarea s-a realizat la 3 zile dup operaie, n stare general i neurologic
bun. Ateptm rezultatul examenului histopatologic, n funcie de care va ncepe
radioterapia i chimioterapia citostatic.