Sunteți pe pagina 1din 8

PATOLOGIA APENDICELUI

Istoric
n 1886, Reginald Fitz din Boston folosete termenul de apendicit i a recomandat
tratamentul chirurgical al bolii. Chester McBurney a descris caracteristica migratorie a durerii,
precum i zona de abord chirurgical localizat de-a lungul unei linii oblice imaginare care unete
spina iliac antero-superioar cu cicatricea ombilical. Dup 1940 utilizarea antibioticelor, a
computer tomografiei, a ecografiei i a explorrii laparoscopice au avut ca rezultat scderea
morbiditii i mortalitii i o cretere a acurateii diagnosticului. Apendicectomia laparoscopic
a fost raportat pentru prima dat de catre medicul ginecolog Kurt Semm n 1982, pentru ca ea s
se impun pe scar larg abia n ultimii ani.
Generaliti
Apendicele vermiform este un segment rudimentar al intestinului gros. Lungimea este
variabil cu o medie de 8-9 cm., diametrul exterior este de 5-8 mm., iar cel al canalului interior
de 1-3 mm., canal care se continu cu cecul printr-un ostium apendicular unde se gsete un pliu
mucos -valva lui Gerlach-. Locul su de inserie este situat la unirea celor 3 tenii ale colonului,
loc situat la 2-3 cm. distal de valva ileocecala. Structura peretelui este identic cu cea cecului. La
tineri n submucoas se gsesc aproximativ 200 de foliculi limfatici motiv pentru care mai este
numit amigdala abdominala.
Irigaia arterial este asigurat de artera apendicular ram din artera ileo-bicecoapendicular, ram terminal al arterei mezenterice superioare. Artera apendicular se gasete n
mezoul apendicelui. Venele nsoesc artera i dreneaz sngele n vena mezenteric superioar.
Drenajul limfatic se realizeaz spre ganglionii colici i cei ileo-colici, dar n funcie de poziia
apendicelui limfa poate fi drenat spre ganglionii duodenali, cei ai colecistului sau cei ovarieni.
Un element foarte interesant este cel al topografiei; n timp ce baza apendicelui este
plasat mpreun cu cecul n fosa iliac dreapt, vrful poate fi orientat n orice direcie ascendent
sau descendent. Cele mai frecvente localizri sunt cele retrocecale-retrocolice(75%) i cele
subcecale-pelvice(20%). Mai sunt descrise poziia mezoceliac, subhepatic, herniar.
APENDICITA ACUT
Frecven. Apendicita este una dintre cele mai comune situaii de urgen chirurgicale.
Apendicita survine cel mai frecvent ntre 10 i 20 de ani, cu o uoar preponderen masculin de
1,4/1 la adolescenii i adulii tineri(5).
Etiopatogenie. Cauza determinant a apendicitei acute este infecia microbian(teoria infecioas
a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici infecia se propaga la toate straturile i n formele
complicate depete peretele apendicelui. n apendicita acut se ntlnesc anumii germeni de
obicei cei prezeni in colon; cei mai frecveni ageni patogeni sunt Escherichia coli, Streptococcus
viridans, Bacteroides i Pseudomonas.
Teoria enterogen. Agenii patogeni provin din lumenul apendicelui, strbat mucoasa lezat i
infecteaz peretele. Factorii favorizani ai difuzrii infeciei sunt cei care obstrueaz sau
ngusteaz lumenul apendicelui(cavitatea nchis a lui Dieulafoy). Dintre aceti factori favorizani
cei mai frecvent incriminai sunt coproliii si corpii strini(smburi, parazii). Indiferent de natura
lor ei creaz staz n peretele apendicelui, staz care favorizeaz proliferarea microbian. De
asemenea coproliii sau corpii strini pot produce leziuni mecanice asupra mucoasei apendicelui,
leziuni care reprezint o poart de intrare spre foliculii limfatici.

Teoria hematogen. Factorii patogeni ajung la apendice pe cale sanguin de la un alt focar
infecios. Aceast teorie poate explica apariia apendicitei acute la copii n cadrul unor boli
infecioase sau la femei in cazul unei anexite.
Teoria vascular incrimineaz rolul ischemiei de la nivelul peretelui. Ea poate apare n situaia
unei tromboze de artera apendicular sau in cazul unor cuduri ale apendicelui.
Fiziopatologie. Obstrucia segmentar a lumenului este considerat a fi cauza major de
apendicit acut. Concomitent cu aceast obstrucie crete presiunea intraluminal datorit
acumulrii de mucus n interiorul lumenului. Prin proliferarea germenilor mucusul este
transformat n puroi. Acumularea secreiilor i creterea presiunii produc staz venoas i
limfatic. Efectul stazei este apariia edemului. Presiunea i inflamaia irit terminaiile nervoase
din peretele apendicelui. Influxul este transmis pe ci viscerale, care nu localizeaz exact durerea.
Astfel se explic caracterul difuz al durerii epigastric sau periombilical n perioada de debut a
bolii. Distensia stimuleaz micrile peristaltice ceea ce explic caracterul colicativ(colica
apendicular) i reflex determin grea i vrsturi. Datorit edemului procesul infecios poate
s depeasc peretele apendicelui, iar prin contactul apendicelui cu seroasa peritoneal se
produce iritaia peritoneului parietal. n aceast faz durerea va fi intens i localizat exact n
funcie de topografia organului. Cel mai frecvent n aceast faz de stare sediul durerii este
localizat n fosa iliac dreapt. Iritaia peritoneului determin aprare muscular i apoi
contractur muscular. Dac procesul infecios-inflamator continu se instaleaz leziunile
ischemice care se datoreaz trombozei venoase-arteriale. Aceste leziuni ischemice duc la apariia
unor zone de infarctizare-necroz. Desprinderea unei zone de necroz duce la perforaia
apendicular de obicei la nivelul marginii antimezenterice.
Anatomie patologic.
Inflamaiile peretelui apendicular se clasific n:
1. Forme endogene inflamaie localizat la nivelul apendicelui. n funcie de gravitatea
leziunii sunt descrise urmtoarele forme:
a. Cataral(congestiv): apendicele i mezoul sunt congestionate, tumefiate, cu edem i
hipervascularizaie a seroasei. Mucoasa este congestionat. Microscopic se constat un infiltrate
leucocitar i hipertrofia foliculilor limfatici cu invadare de ctre polinucleare
b. Flegmonoas(purulent, supurat, empiem apendicular): apendice mrit de volum,
turgescent i friabil, coninnd un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele este foarte
infiltrate i friabil. Seroasa este acoperit de false membrane de fibrin. Mucoasa prezint
ulceraii i zone de necroz. n cavitatea peritoneal se poate decela lichid(exudat) clar sau
tulbure. Marele epiploon, cecul i ileonul se pot acola prin fibrin la apendice determinnd
formarea unui bloc. La examenul microscopic se deceleaz n perete abcese miliare i infiltrate
massive cu polinucleare, tromboze vasculare i hemoragii interstiiale.
c. Gangrenoas: leziunea poate fi localizat sau s cuprind ntregul apendice, realiznd
aspectul de frunz veted. Apendicele este tumefiat, cu abcese i zone de necroz a peretelui. La
nivelul mucoasei apar ulceraii ntinse. Vasele apendiculare sunt trombozate. n peritoneu se
gsete un revrsat purulent abundent, fetid i hiperseptic. n situaia n care lumenul este
obliterat la baz, poriunea distal a apendicelui va fi plin cu secreii sero-purulente sub presiune
empiem apendicular.
2. Forme exogene se caracterizeaz prin propagarea infeciei n afara apendicelui.
Diseminarea germenilor n peritoneu se poate face pe cale limfatic, prin difuziunea
transparietal sau prin perforaii vizibile macroscopic.

Perforaia apendicular rezult din eliminarea unei plci de necroz. Rezult o zon de efracie
parietal cu margini sfacelate. Revrsatul purulent fetid nsoit uneori chiar de gaz sub presiune
este prezent n cavitatea peritoneal. Dac acest revrsat este difuz n toat cavitatea peritoneal
se instaleaz o peritonit acut generalizat. n situaia unei evoluii mai lente este posibil
acolarea epiploonului i a anselor intestinale la apendice, ceea ce limiteaz procesul inflamator
bloc apendicular. n timp aceast aglutinare se poate desface, iar lichidul existent se poate revrsa
n caviatea peritoneal. Astfel blocul evolueaz spre peritonit secundar n 2-3 timpi.
Simptomatologie. Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit n funcie de sediul topographic,
de stadiul evolutiv, de teren i de vrsta bolnavului. Descriem iniial forma cea mai ntlnit.
Forma acut tipic.
Semne funcionale.
- Durerea abdominal, semn major al apendicitei acute survine de obicei n plin sntate
sau pe fondul unui uor disconfort digestive. Debutul durerii poate fi brusc sau insidious, dar
crete n intensitate. Debutul brusc se datorete obliterrii lumenului. Foarte frecvent iniial
durerea este resimit n epigastru sau periombilical, pentru ca apoi s se localizeze n fosa iliac
dreapt. Este posibil ca durerea s se extind la nivelul ntregului abdomen. Durerea este
continu. Dup cteva ore micrile i mersul vor exacerba durerea. Este descris o poziie
antalgic cu coapsa dreapt n flexie i uoar abducie. Efortul, tusea, accentueaz durerea
(semnul tusei).
- Inapetena este un semn foarte precoce dar nespecific. Ulterior bolnavul prezint greuri
i varsturi.
- Tulburrile de tranzit. Constipaia este frecvent. Diareea survine mai rar i anume n
apendicitele pelvine, n formele toxice i la copii.
Semne generale
- Temperatura se menine de obicei sub 38 C. Tahicardia este proporional cu gravitatea
infeciei i temperatura, fiind marcat n fazele tardive ale bolii. n peritonitele apendiculare
avansate apare discordana caracteristic dintre pulsul tahicardic de amplitudine mic i
temperature normal sau sczut. Frisonul i febra peste 38 C sunt caracteristice perforaiei
apendiculare.
Examen obiectiv.
Inspecia abdomenului deceleaz o diminuare a micrilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept sau chiar un blocaj al micrilor peretelui n inspir. n formele avansate
se constat distensia abdomenului.
Palparea ofer unul din elementele caracteristice ale apendicitei acute i anume
exacerbarea durerii la nivelul fosei iliace drepte. Palparea se face cu blndee dinspre fosa iliac
stng spre epigastru. Prin acest procedeu de palpare se realizeaz o mobilizare retrograd a
gazelor care realizeaz o distensie dureroas a cecului (manevra Rowsing). n apendicita acut
durerea nu poate fi localizat n anumite puncte, exist anumite zone dureroase. Iacobovici a
descries n apendicit o zon dureroas triunghiular delimitat medial de marginea extern a
muchiului drept, inferior de linia orizontal ce unete spinele iliace antero-superioare i lateral
de linia dintre ombilic i spina iliac antero.superioar dreapt. Punctul Mac Burney se afl n
plin zon dureroas. Extinderea procesului inflamator determin apariia semnelor de iritaie
peritoneal. Acestea alctuiesc triada simptomatic a lui Dieulafoy: durere, hiperestezie cutanat
i aprare muscular n fosa iliac dreapt. Sunt descrise manevre dureroase care apar n anumite
tipuri de localizri ale apendicelui; durere la rotaia intern a coapsei (semnul obturator, sugernd

un apendice pelvine), i dureri la ridicarea mebrului inferior drept care este n ntins (semnul
iliopsoasului, tipic pentru un apendice retrocecal).
Aprarea muscular este iniial localizat n fosa iliac dreapt pentru ca n timp ea s
se extind la nivelul ntregului abdomen. Instalarea aprrii musculare este semn de iritaie
peritoneal, de peritonit. Ea se insoete de o diminuare sau chiar dispariia reflexelor cutanate n
fosa iliac dreapt i hemiabdomenul drept (semnul Lantz). Decompresiunea brusc dup palpare
provoac o exacerbare a durerii (semnul Bloomberg). Dac palparea nu poate preciza sediul
maxim al durerii datorit contracturii musculare atunci se poate percuta superficial abdomenul i
durerile sunt maxime n fosa iliac dreapt (semnul clopoelului- Mandel).
Tueul rectal sau vaginal permite gsire unei dureri pe faa lateral dreapt a rectului sau
a fundului de sac vaginal drept.
Examene paraclinice Leucocitoza n jur de 10 000/mm cu neutrofile peste 75% este
caracteristic. La 10-20% din pacieni valoarea leucocitelor este normal. Creterea leucocitelor
peste 20 000/mm este semn de perforaie. Sedimentul urinar este normal, dar este util pentru a
exclude o afeciune renal de tipul pielonefritei.
Explorrile imagistice utile sunt:
- ecografia abdominal care are o specificitate de peste 81%
- computer tomografia cu specificitate de 95%. Clasic aceste 2 investigaii deceleaz o marire a
diametrului antero-posterior la peste 7 mm i o ngroare a peretelui apendicular. Ecografia
poate exclude afeciuni din sfera ginecologic. n cazul realizrii unei tomografii
computerizat aceasta poate evidenia prezena lichidului intraperitoneal, flegmonul sau
abcesul periapendicular. n opinia noastr n prezena simptomatologiei tipice pentru
apendicita acut aceste explorri nu sunt necesare.
Laparoscopia de diagnostic trebuie luat n discuie atunci cnd diagnosticul nu este clar. Ofer
avantajul de a putea realiza apendicectomia
Evoluie.
Blocul apendicular (plastron apendicular) apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei,
datorit virulenei mai sczute a germenilor i a reactivitii imunologice bune a organismului.
Dup tabloul iniial classic, n fosa iliac dreapt se deceleaz la palpare o zon de mpstare
dureroas, nedepresibil, tumor inflamatorie cu contur ters, neregulat. Percuia superficial
evideniaz submatitate, iar cea profund sonoritate. Bolnavul prezint semnele generale ale
procesului septic cu febr i hiperleucocitoz. Pacientul trebuie internat, inut sub supraveghere i
se instituie tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare
hidroelectrolitic i antibioterapie masiv. Local se aplic o pung cu ghea. n aceste condiii se
poate obine o remisiune a blocului apendicular cu scderea febrei i a leucocitozei, starea
general se amelioreaz i durerile se reduc. Tratamentul chirurgical, care const n
apendicectomie este indicat s fie realizat la 3-6 luni dup rcirea complet obinut prin
tratament medicamentos.
Sub tratament medical plastronul poate s evoleze i nefavorabil spre abces apendicular sau
peritonit generalizat n 2 sau 3 timpi.
Abcesul apendicular este mai frecvent n localizrile retrocecale i mezoceliace. Poriunea
central se ramolete i conine puroi. La examenul local se deceleaz o zon de fluctuen. Clinic
starea general se agraveaz n continuare cu ascensionarea curbei febrile, leucocitoz, tahicardie
i ileus dinamic cu greuri i vrsturi. Abcesul apendicular poate fistuliza n peritoneu (peritonita
n 3 timpi) sau foarte rar ntr-un organ cavitar sau la piele.

Peritonita generalizat reprezint o complicaie grav a apendicitei acute, care apare la un


interval de cteva ore pn la 1-2 zile de la debutul clasic. Durerea se exacerbeaz brusc i apar
semnele de peritonit. Starea general se altereaz, tranzitul intestinal se oprete, se instaleaz
febra de tip septic i leucocitele cresc la valori peste 15-20 000/mm. Bolnavul este ocat.
Peritonita acut secundar generalizat n 2 timpi: dup debutul tipic al apendicitei acute,
urmeaz o perioad de remisiune spontan sau ca urmare a tramanetului medical. Dup un
interval asimptomatic de ore sau zile, simptomatologia apare generalizat.
Peritonita acut secundar generalizat n 3 timpi: apare datorit fistulizrii n cavitatea
peritoneal a unui plastron apendicular.
Forme clinice
1. Dup gravitate
a. Forma comun este cea descris anterior
b. Forma toxic; debutul este acut i starea general se agraveaz n cteva ore.
Bolnavul este ocat, adinamic, cu facies teros, pulsul tahicardic abia perceptibil disociat cu
temperature(hipotermie). Bolnavul prezint vrsturi abundente chiar sanguinolente i scaune
diareice ceea ce duce rapid la deshidratare. Aceast form este ntlnit mai frecvent la copii.
c. Forma subacut; simptomele clinice sunt mai attenuate, cu perioade de exacerbare i
remisiune.
d. Peritonita apendicular primitiv
- Purulent; debutul este brutal cu alterarea strii generale, febr mare, vrsturi,
contractur abdominal
- Septic difuz
2. Dup evoluie
- Peritonit localizat cu plastron
- Peritonita apendicular generalizat secundar poate fi progresiv difuz, n 2 sau 3
timpi.
3. Dup vrst
- La sugari; rar i grav
- La copil; mai frecvent la dup vrsta de 2 ani, adesea localizat pelvin sau subhepatic.
Survine frecvent dup o afeciune infecto-contagioas. Forma toxic este obinuit. Tabloul
clinic este dominat de alterarea strii generale, cu febr, tahicardie, vrsturi abundente, iar
durerile sunt frecvent difuze.
- La btrni; incidena este rar. Simptomatologia este mai estompat, pentru ca abia n faza
final a bolii starea general s se altereze rapid. La btrni sunt posibile 3 forme clinice:
a. Ocluzia febril
b. Pseudotumoral
c. Apendicit cu peritonit n 2 timpi
- La gravide; diagnosticul este dificil de susinut. Disgravidia, contraciile uterine cu greuri,
vrsturi i dureri abdominal i creterea numrului de leucocite sunt frecvente la gravide.
Dup luna a 4-a de sarcin datorit dezvoltrii uterului durerile sunt localizate proximal de
zona clasic din fosa iliac dreapt.
Diagnosticul diferenial. O regul util este de a suspiciona o apendicit acut ca una din cele 2
cauze frecvente de durere abdominal n cadrul diagnosticului diferenial la o persoan sntoas
anterior. Diagnosticul diferenial al apendicitei poate include aproape toate cauzele de dureri
abdominale, descrise n capitolul abdomen acut i n special n cadrul sindromului de iritaie
peritoneal.

Diagnosticul diferenial al unei apendicite acute poate fi sintetizat astfel:


Afeciuni chirurgicale
Ocluzia intestinal
Invaginaia intestinal dureri colicative intermitente i absena iritaiei peritoneale
Diverticulita Meckel simptomatologie similar cu apendicita acut, cu excepia localizrii
durerii din regiunea periombilical. Aceste 2 afeciuni sunt mai frecvente la copii iar confuzia nu
este dramatic pentru c amndou au indicaie de tratament chirurgical.
Colecistita acut durerea localizat n hipocondrul drept i iradierea spre umrul drept.
Ulcerul peptic perforat durerea apare brusc n epigastru, migreaz spre fosa iliac dreapt i este
urmat de aprare muscular i contractur abdominal.
Diverticulita colonului
Afeciuni urologice
Colica renal, ureteral dreapt
Pielonefrita
Infecii ale tractului urinar
Afeciuni ginecologice
Sarcina ectopic
Ruptura foliculului ovarian sau a chistului de ovar
Torsiunea ovarian. Confuzia cu aceste afeciuni ns nu este grav pentru c toate acestea au
indicaie de tratament chirurgical
Salpingita / boal inflamatorie pelvin
Afeciuni medicale
Gastroenterita. Diareea i vrsturile apar din faza de debut a bolii i se menin, n timp ce
durerea nsoit de aprare muscular i semnele de peritonit sunt rare.
Pneumonia, pleurezie dreapt
Adenita mezenteric este mai frecvent la copii i poate fi cauzat de o serie de infecii
intestinale. Clinic exist o discrepan ntre simptomele generale alarmante i suferina redus din
fosa iliac dreapt, iar leucocitele sunt n valori normale. Ecografia este foarte util, ea
evideniaz ganglionii mrii de volum, ingroarea peretelui ileonului i un apendice de
dimensiuni normale.
Ileita terminal
Pancreatita acut
Purpura abdominal, porfiria
Infecioase (enterocolite, febra tifoid, dizenteria, virozele cu manifestri digestive, zona
zoster).
Exist cteva consideraii speciale la pacienii foarte tineri, la femei i la vrstnici.
La sugari, iniial apare letargie, iritabilitate, anorexie, pentru ca o dat cu evoluia bolii s
apar vrsturile, febra i durerile abdominale. Ecografia este modalitatea preferat de investigare
a copiilor datorit potenialului cancerigen al radiaiei roentgen i poate evita realizarea unei
apendicectomii nenecesare.
Pacienii n vrst, prezint foarte frecvent simptomatologie atipic, care duce automat la
ntrzierea diagnosticului. Mai mult de 50% dintre pacientii mai in varsta au apendicit perforat,
comparativ cu mai puin de 20% pentru pacienii mai tineri. Computer tomografia este foarte
util pentru c poate detecta i alte afeciuni caracteristice vrstei cum sunt diverticulit sau o
neoplazie.

Una din cele mai mari probleme de diagnostic al apendicitei acute este la femeile
nsrcinate. Se consider c apendicita acut este cea mai frecvent afeciune abdominal asociat
cu sarcina cu inciden de 0,15 la 2,10 la 1000 de sarcini. n cazul unei peritonite mortalitatea
maternal crete la 4%, iar cea fetal crete de la 0-1,5% n cazul unei apendicite simple, la 2035% n cazul unei apendicite perforate. Pentru diagnostic ecografia i-a dovedit utilitatea, iar n
cazul dubiilor de diagnostic se poate efectua rezonan magnetic.
Tratament
Este chirurgical, expectativa nu este acceptat cu excepia blocului apendicular.
Abordul clasic presupune o incizie Mc Burney situat la 2 cm de spina iliac anterosuperioar dreapt perpendicular pe linia de unire cu ombilicul. Dup ptrunderea n cavitatea
peritoneal, se evideniaz cecul i se exteriorizeaz. La unirea celor 3 tenii se afl baza
apendicelui. Acesta este reperat i este exteriorizat n plag. Se ligatureaz mezoul i se
realizeaz o burs pe cec n jurul bazei apendicelui. Se secioneaz apendicele, iar bontul
apendicular se nfund n burs.
De la apendicectomia laparoscopic efectuat de Kurt Semm acest procedeu s-a impus. n
momentul de fa apendicectomia laparoscopic este preferat celei clasice. Comparativ cu
tehnica clasic abordul laparoscopic are o serie de avantaje:
- rat mai mic de infecii de plag,
- durere postoperatorie redus
- spitalizare scurt
- reintegrare social rapid
- face posibil diagnosticarea i rezolvarea altor tipuri de patologie(afeciuni ginecologice,
diverticul Meckel).
Evoluia postoperatorie este de obicei favorabil. Mortalitatea postoperatorie este de 0,8 la 1000
de cazuri. Morbiditatea i mortalitatea sunt condiionate de stadiul evolutiv al bolii, de prezena
perforaiei i evident de prezena comorbiditilor. Mortalitatea n cazul prezenei unei perforaii
poate ajunge la 5,1%.
Cea mai frecvent complicaie este infecia de plag care la cazurile necomplicate este citat n
proporie de 5%, pentru ca ea s creasc n cazul prezenei perforaiei la 20%. Aceast cretere
este un argument pentru folosirea antibioticelor preoperator la astfel de cazuri.
Alte complicaii rare sunt:
- hemoragia; fie de la nivelul peretelui abdominal, fie prin deraparea ligaturii de pe artera
apendicular, situaie n care rezult hemoperitoneu sau un hematom voluminos, care necesit
reintervenia de urgen.
- ocluzia intestinal are o inciden sub 1% n cazul apendicitelor necomplicate i crete la
3% n cazul celor perforate.
- abcesele reziduale cel mai frecvent localizate n pelvis se pot rezolva chirurgical
(reintervenie), sau prin drenaj transvaginal sau transrectal sub ghidaj ecografic.
n cazul blocului apendicular fr semne de reacie peritoneal se recomand spitalizarea
pacientului, repaus la pat, regim hidric, pung cu ghea la nivelul fosei iliace drepte i se
instituie antibioterapie. De cele mai multe ori semnele obiective se remit. La 3-6 luni de la
stingerea episodului acut se recomand efectuarea apendicectomiei. Excepie de la aceast regul
o reprezint cazurile care evolueaz spre abcedare, situaie n care este necesar drenarea
abcesului fie chirurgical fie prin puncie ghidat ecografic.