Concepte actuale de tratament al anevrismelor intracraniene

(Clipping vs coils?)

Dr. A. Voicu1, Dr. C. Mihalea2, Dr. Georgeta Popa3, Prof. Dr. MsC. AV Ciurea4,5

1. Departamenul de Neurochirurgie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti.

2. Departamentul de Neuro-Radiologie, Spitalul Clinic Sanador, Bucuresti.
3.Departamentul de Radiologie si Imagistica Medicala, Spitalul Clinic Sanador, Bucuresti.
4.Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Clinic Sanador, Bucuresti.
5. Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila” Bucuresti

Autor de corespondenta:
Prof. Dr. MsC. AV Ciurea – prof.avciurea@gmail.com

Date Generale
Anevrismele intracraniene (IA) reprezintă o problemă de interes major în patologie având un
prognostic vital, important, datorită atât posibilității de rupere a acestei malformații si al
inundării cerebrale cu sânge (produșii de hemoglobina sunt extrem de toxici pentru sistemul
nervos) cât și a dezvoltării vasospasmului arterial cu ischemie în aval. De altfel, se apreciază
că ruperea unui IA poate avea un prognostic infaust în aproape 40% din cazuri.
Incidența anevrismelor este în creștere, pe de-o parte datorită tehnicilor imagistice de
diagnostic – CT (computer tomograf) si IRM (imagistică prin rezonanță magnetică), iar pe de
altă parte activităților din ce în ce mai stresante a vârstelor tinere și mature (30-50 ani), fiind
aproximativ 7.41/100.000 locuitori, valori mai mari înregistrându-se în rândul populațiilor
ugro-finice, afectând de 3 ori mai frecvent femeile decât bărbații [1] .
Date istorice
Prima documentare a termenului de anevrism ( termen provenit din grecescul “aneurynein”
– a dilata) îi este atribuită profesorului de Chirurgie, Anatomopatolgie, Anatomie și Practici
Medicale Giovanni Maria Lancisi (1654-1720). Ulterior, Giovanni Bastista Morgagni (1682-
1771) este autorul primei autopsii a unui pacient care acuza cefalee violentă, autopsie care
evidențiază un anevrism rupt. Primul tratament chirurgical de ligaturare al unui anevrism îi
este atribuit lui Sir Victor Horsley (1855).
Un important pas înainte este apoi realizat de către Harvey Cushing (1911), pionier al
neurochirurgiei care acordă o atenție suplimentară manifestărilor clinice ale anevrismelor.
Primul anevrism operat prin clipare a fost realizat de către Walter E Dandy în 1941 [2].

1
Numărul de anevrisme operate a crescut odată cu introducerea microscopului operator,
îmbunătățindu-se rigurozitatea operațiilor și, desigur, prognosticul vital/funcțional.
Contribuția Profesorului Mahmut Gazi Yasargil (1969), întemeietorul microneurochirurgiei
vasculare, în tratamentul anevrismelor intracraniene a fost majoră și revoluționară, atât ca
abordare directă, rapidă cât și prin introducerea microscopului operator [2].
În România, un progres major în abordul neurochirurgical al anevrismelor l-a realizat Acad.
Prof. Leon Dănăilă (1982) care introducea de rutină microscopul operator. Mai mult decât
atât, a reușit să găsească cele mai corecte și eficiente căi de abord pentru toate tipurile de
anevirsme intracraniene, ceea ce s-a tradus printr-o scădere semnificativă a mortalității și
morbidității in aceste afecțiuni[3].
Actual, toate centrele universitare din țară posedă echipamente necesare diagnosticului și
realizării abordului microchirurgical prin proceduri de excludere a acestei malformații bazate
pe clipare vasculară, încă din primele ore de la prezentare, întrucât un anevrism rupt
reprezintă o urgență majoră – aceasta rupere putând fi fatală.
Un alt moment de turnură in diagnosticarea anevrismelor l-a reprezentat inovația lui Egas
Moniz, neurolog portughez, acesta fiind unul dintre cei care pun bazele angiografiei
cerebrale (1929). Ulterior, Sven Ivar Seldinger (Suedia 1953) își aduce aportul prin
introducerea cateterizării arteriale și a evidențierii malformațiilor vasculare. Treptat au
apărut și metode de embolizare prin introducerea unor materiale de obstruare la nivelul
anevrismului[3].
Metodele de embolizare au evoluat într-un mod fascinant, de la utilizarea fragmentelor
musculare (Brooks 1930), baloanelor de latex detașabile până la materialele moderne
precum coils-urile – Guido Gugliemi si colaboratorii (acesta a folosit în premieră
microfilamente de titan care pe lângă obturarea anevrismului realizau concomitent si
electrotromboză)[4] , reușindu-se pe de-o parte delimitarea vasului prin folosirea stenturilor,
iar pe de altă parte introducerea unor substanțe care obturează perfect anevrismul -
rezultatele combinării celor doua tehnici au dus la performanțe excepționale – Jaque Moret
si colaboratorii, in Franta[5].

Simptomatologie
Din punct de vedere al prezentării clinice, majoritatea anevrismelor sunt paucisimptomatice
(crize de cefalee sau de migrena), însă pot apărea și cefalee severă debutată brutal (in
special declanșată de ruperea anevrismului), greață, vărsături, tulburări de vedere și pierderi
de conștiență[6] .
Factorii de risc ai ruperii anevrismelor sunt fumatul, consumul de alcool, stresul și stilul de
viață dezorganizata[7] .
Diagnosticul se realizează în principal cu ajutorul metodelor imagistice și intervenționale
precum angiografia cerebrală DSA și IRM cu secvență angiografică. În prezent s-a ajuns la

2
 stabilirea timing-ului operator corect si eficient in primele 72 ore de la prezentare, evitându-
se astfel vasospasmul arterial.

Tratament
Metodele actuale de tratament al anevrismelor intracraniene constau în urmatoarele
procedee:

 Metode de clipare la nivelul coletului – tipuri de clipuri: McFadden VariAngle,

Yasargil, Harnesniemi, Sugita etc. (figura 1)
 Embolizare cu diferite materiale:
o Solid - PVA (alcool polivinil), fibre, coils, balonaș (figura 2)
o Lichid – Monomeri de cianoacrilat, alcool, Onix (copolimer al alcool etilen
vinil dizolvat într-un solvent organic) etc.

Figura 1. Anevrism Clipat de Arteră comunicanta anterioara; cu permisiunea Prof. Dr. AV Ciurea (
din arhiva personală).

Figura 2. Anevrism embolizat Arteră comunicantă posterioară; cu3 permisiunea Dr. C. Mihalea
(din arhiva personală).
Metodele moderne de embolizare sunt mai puțin invazive si se pot efectua concomitent cu
realizarea angiografiei, acesta fiind elementul de actualitate. Centrele universitare din
România unde se realizează aceste proceduri sunt București, Timișoara, Cluj, Iasi, Târgu
Mureș.
Cele 2 moduri de abord nu se exclud, iar clinicile de neurochirurgie dispun în prezent de
ambele procedee terapeutice. Din punct de vedere al rapidității diagnosticului si
tratamentului, respectiv a calității vieții, metodele endovasculare sunt în avantaj, însă când
vorbim despre o ocluzie perfectă și excludere definitiva metodele deschise microchirurgicale
câstigă teren. Intraoperator se poate verifica eficacitatea clipului prin intermediul
angiografiei intraoperatorii

Referinte:
1. Jalava I, Pyysalo L, Alanen M et al. Regional differences in the incidence of aneurysmal
subarachnoid hemorrhage in Finland. Acta Neurochirurgica. 2018;159: 1657-1662.
2. Yaşargil MG. Intracranial microsurgery. Clin Neurosurg. 1970;17:250–256.
3. Dănăilă L. „Anevrismele cerebrale” - Editura Academiei Române. 2007.
4. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccular aneurysms
via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental
results. J Neurosurg. 1991;75(1):1–7.
5. Cebral JR, Mut F, Chung BJ, Spelle L, Moret J, et al. Understanding Angiography-Based
Aneurysm Flow Fields through Comparison with Computational Fluid Dynamics. AJNR Am J
Neuroradiol. 2017;38(6):1180–1186.
6. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med. 2006;355(9):928–939.
7. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral
hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke.
1993;24(7):987–993.