Limite Si Controverse in Microchirurgia Malformatiilor Arteriovenoase Cerebrale de Gradul IV Spetzler Martin

www.neurochirurgie4.
ro
20 - 22 OCTOMBRIE 2010
BUCURETI
www.neurochirurgie4.ro
AUTORI:
Prof. Univ. Dr. Gorgan Radu Mircea,
Dr. Bucur Narcisa, Dr. Neacu Angela
Dr. Prun Viorel Mihai, Dr. Martin Dan
Dr. Sandu Aura, Dr. Dediu Adriana
Dr. Dianu Oana
Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni Bucureti

Clinica Neurochirurgie I
Secia Neurochirurgie IV
MAV - leziuni congenitale compuse dintr-o reea

complex de artere i vene conectate prin fistule, fr
pat capilar
Prin complexitatea aspectelor anatomice, tehnice i a
potenialelor complicaii intra i perioperatorii, reprezint
una dintre cele mai solicitante entiti patologice
neurochirurgicale
Frecvena n populaia general - 4,3%
frecvena la autopsie - 6% din leziunile cerebrale
12,2% din cazuri sunt simptomatice
majoritatea cazurilor sunt diagnosticate n jurul vrstei de 40 ani
50% din cazuri se diagnosticheaz n momentul primei sngerri

ISTORIA NATURAL
Rata de sngerare: 3 - 4%/an
Rata de sngerare a MAV profunde - 60%/an
1% decedeaz anual
Rata de deces: 1 - 2%/an
Resngerea cumulat - 33% n 4 ani
30% dintre supravieuitori prezint morbiditate: deficite neurologice i

crize epileptice.
Incidena unui nou deficit neurologic este de 50% la fiecare sngerare
RATA MORTALITII ASOCIAT
cu prima hemoragie -10%
cu a doua hemoragie -13%
cu urmtoarele hemoragii - 20%
1. Anevrism ACoA injectat din ACI dreapta

2. MAV frontal stng
7,6% din pacienii cu MAV dezvolt un
anevrism i rata crete la 17% la pacienii
hipertensivi
Cea mai utilizat scal pentru decizia terapeutic i evaluarea riscului de deficit neurologic postoperator
MARIME MAV
<3CM - MAV MICA
3-6 CM - MAV MEDIE
>6CM - MAV MARE
PUNCTAJ
1
2
3
ELOCVENTA CREIERULUI ADIACENT

NEELOCVENT
ELOCVENT
0
1
DRENAJUL VENOS
SUPERFICIAL
PROFUND
0
1
HIGH FLOW/LOW FLOW

GRADUL= MRIME + ELOCVEN + DRENAJ VENOS
- intr n discuie un element suplimentar de gravitate datorat
fluxului sanguin crescut
Gradul IV reprezint cca 15% din totalitatea malformaiilor

arteriovenoase cerebrale
Dintre acestea 45% - 60% sunt estimate a avea flux sanguin crescut
Hemoragie 53%
Crize epileptice 46%
Cefalee acut 34%
Sindrom de furt vascular manifestat prin deficit
neurologic progresiv 21%
Asimptomatici 15%
MAV CEREBRALE
CT CEREBRAL (N+K)
ANGIO CT
IRM CEREBRAL + ANGIOIRM
ANGIOGRAFIA
CEREBRAL 4 VASE
HISTOLOGIE
GHEM DE ARTERE HIPERTROFIATE

CU VENE ARTERIALIZATE I FR
PAT CAPILAR
IMAGINE CT
STRUCTURI CALCIFICATE
SERPIGINOASE CARE CAPTEAZ
INTENS SUBSTANA DE
CONTRAST, TESUTUL CEREBRAL
DIN JUR POATE PREZENTA
CALCIFICARI
IMAGINE IRM
GHEM DE VASE CU SEMNAL DE

FLUX, CREIERUL DIN JUR
PREZINTA GLIOZA SI DEPOZITE DE
HEMOSIDERINA
IMAGINE
ANGIOGRAFICA
NIDUS STRNS MPACHETAT CU

ARTERE NUTRITIVE MARI, VENE
DE DRENAJ DILATATE SI SUNTURI
ARTERIOVENOASE
Scopul tratamentului n malformaiile arteriovenoase este

rezecia complet i obliterarea leziunii, pentru a elimina
n totalitate riscul de hemoragie care antreneaz rate
crescute de morbiditate i mortalitate i scad sperana de
via
1.
2.
3.
5.
6.
Expectativa, observaia i monitorizarea

Microchirurgia
Tratamentul endovascular preoperator sau
postoperator pe leziuni reziduale - ageni embolici
(copolimer de etilen-vinil alcool i dimetil sulfoxid =
onyx , spirale de platin, polivinil - alcool, adezivi
ciano-acrilici, etc.)
Radiochirurgia gamma-knife pe leziuni restante
postoperator
Metode combinate
DECIZIA TERAPEUTIC presupune

o cunoatere aprofundat a
riscurilor i beneficiilor diferitelor
opiuni de aa manier ca pacientul
s beneficieze de cea mai buna
ans
CRITERII
1) Comparaia ntre riscul
tratamentului i riscul impus de
istoria natural a bolii
2) Vrsta pacientului i tarele
asociate
3) Aprecierea factorilor de risc i
avantajele oferite de fiecare
procedeu terapeutic
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MAV SE

FACE NUMAI N SERVICII SPECIALIZATE,
DOTATE TEHNIC I CAPABILE S ASIGURE
INVESTIGAII COMPLETE, CONDIII
INTRAOPERATORII OPTIME, NGRIJIRE I
TRATAMENT POSTOPERATOR EFICIENT N
ORICE EVENTUALITATE EVOLUTIV
Permite excizia complet a leziunii prin:
Abordul direct al MAV i evacuarea

hematoamelor compresive n cazul MAV
rupte
Ocluzia ramurilor nutritive arteriale
Excizia nidusului
Ocluzia final a venelor de drenaj
+/- lavaj abundent, volete decompresive,
refacerea pasajului LCS i prevenirea
hidrocefaliei secundare
Evaluarea angiografic postoperatorie
imediat n funcie de care se decide
atitudinea terapeutic ulterioar
MAV gradul IV prezint o morbiditate chirurgical i

general crescut fa de celelalte tipuri de leziuni cu
grad mai mic, atingnd rate de 21- 38% din cazuri
COMPLICAII INTRAOPERATORII
hemoragia intraoperatorie
edemul cerebral
ischemia cerebral i injuria parenchimului adiacent
COMPLICAII POSTOPERATORII
hemoragia postoperatorie
depirea pragului de perfuzie cerebral normal
vasospasmul cerebral
crizele epileptice
Riscul operator crescut se apreciaz n

relaie cu:
Vrsta pacientului
Starea neurologic i general
Medicaia concomitent
Posibilitatea embolizrii pariale
preoperatorii
Prezena n antecedente a unor
hemoragii repetate amenintoare de
via, urmate de agravri neurologice
Localizarea MAV
Selectarea cazurilor i decizia de tratament neurochirurgical deschis se

efectueaz dup o analiz atent a angioarhitecturii MAV
LIMITE:
MAV profunde cu drenaj venos multiplu n sistemul venos posterior
localizare multilobar, n mai multe arii elocvente
localizarea mixt supra i infratentorial
nidusul difuz localizat n nucleii bazali sau trunchiul cerebral

CONTROVERSE:
Asocierea cu anevrism de flux sau intranidal
Intervenia deschis versus alte metode
Operaia one-step versus operaia multistadial
Embolizarea prechirurgical urmat de rezecie
Alegerea metodelor de tratament combinat i a secvenei acestora
Pacientul trebuie informat de faptul c pot fi necesare multiple sesiuni

chirurgicale sau de embolizare pn la rezolvarea leziunii
MAV PROFUND CU
DRENAJ VENOS
MULTIPLU N SISTEMUL
VENOS POSTERIOR
MAV CU LOCALIZARE
MULTILOBAR, N MAI
MULTE ARII ELOCVENTE
Localizarea mixt supra i

infratentorial!
Devine discutabil odat cu

progresele anesteziei i
posibilitilor de operaie n
condiii de hipotermie i
hipotensiune sistemic, precum
i prin folosirea cell-saverelor
Acestea prentmpin ocul
hemoragic i complicaiile
datorate politransfuziei de
snge i produse
(A) imagine angiografic standard
(B) imagine angiografic n hipotensiune

(40 mmHg maxim) se observ ntrzierea
umplerii malformaiei
Se evideniaz artere invizibile angiografic
n condiii de TA normal, consecina a
fenomenelor de autoreglare circulatorie
Nidusul difuz localizat n

nucleii bazali cu extensie
intraventricular i drenaj
venos profund n v.
cerebral intern stg
Asocierea MAV
gradul IV cu
anevrism de flux
sau intranidal
Intervenie deschis versus alte metode
Rezecia microchirurgical este singura n

msur s elimine complet MAV
Embolizarea nchide fluxul prin MAV dar las
pe loc materiale cu efect de mas
Radiochirurgia postoperator nchide MAV n
interval de circa 2 ani dup procedur, lsnd
riscul de sngerare n limitele istoriei naturale
a bolii
Operaia one-step versus

operaia multistadial
MAV gradul IV PO stg

cu o ven de drenaj
superficial, operat
multistadial n 2 etape
Angiografia de control la
6 luni dup proceduri
arat absena
malformaiei
Embolizarea
prechirurgical urmat
de rezecie
MAV gradul IV frontomezial dr, cu

surse din arterele cerebrale
anterioare i arterele recurente
lenticulostriate
Embolizare parial - arterele
lenticulostriate nu au putut fi
cateterizate
Intervenie deschis (craniotomie FT
i abord transylvian urmat de
nchiderea sursei lenticulostriate)
Angiografia de control la 6 luni
Alegerea metodelor de tratament combinat i

secvenei acestora
Secvena optim:
Embolizarea
preoperatorie
Operaie deschis
Radiochirurgia nidusului rezidual
39
GRADUL MAV
NR CAZURI
GRADUL I
12 CAZURI
15,78%
GRADUL II
18 CAZURI
23,68%
GRADUL III
23 CAZURI
30,26%
GRADUL IV
17 CAZURI
19,73%
GRADUL V
8 CAZURI
10,52%
39
Femei
Barbati
Distribuia pe sexe
10 F
7B
Vrsta medie - 38 ani
Localizare
Emisfer nedominant - 11 cazuri
Emisfer dominant - 6 cazuri
3 cazuri cu hemoragie
intracerebral la prezentare
MAV gr IV F stg, high flow cu nidus

compact de peste 3 cm, surse din
ACA, drenaj venos multiplu,
corticalizat n SSS i n venele
sylviene
Postoperator prezint sd. major de
depire a pragului de perfuzie
cerebral normal, care s-a rezolvat
prin tratament conservator
Angiografia postoperatorie precoce (ziua 3) cu semne indirecte de flux

stagnant
CT la 14 zile postoperator
Analiza angioarhitecturii MAV

Vene de drenaj profunde n sistemul venos
anterior - 9 cazuri
Vene de drenaj profunde n sistemul venos
profund posterior - 8 cazuri
Tipul de flux sanguin

MAV cu flux crescut -10 cazuri
MAV cu flux mediu - 5 cazuri
MAV cu flux sczut -2 cazuri
MAV NERUPTE
14 cazuri - intervenie chirurgical curativ ntr-o

singur etap, la rece
MAV RUPTE
3 cazuri - intervenie n 2 etape

Evacuarea hematomului
Reevaluare clinic i angiografic apoi
intervenia curativ
6 cazuri au beneficiat din start de volet
decompresiv cu scopul prentmpinrii dezvoltrii
unor deficite neurologice secundare sindromului
de depire a pragului de perfuzie cerebral
normal
MAV gr IV SM P.O. dr.

profund, high-flow cu
surse din ACP dr. i
fenomene de furt din
SVB, drenaj venos
profund sinuos prin VC
intern dr. dilatat
CT cerebral control
Angiografia i ex. CT de control la 6 luni postoperator, odat cu

efectuarea cranioplastiei
MAV gr. IV sylvian dr,

high-flow cu o ruptur
amenintoare de via n
antecedente. Sursa din
ramurile arterei sylviene i
drenaj venos multiplu;
fenomene de furt din SVB
Pacienta a dezvoltat hemiparez stg. tranzitorie care s-a

remis total la 2 luni dup operaie
Hemoragii intraoperatorii - 8 cazuri (42,1%)

Leziuni parenchimatoase secundare asociate rezeciei - 0%
Resngerare pe nidus rezidual - 3 cazuri (15,7%)
Vasospasm cerebral - 2 cazuri (10,5%)
Depirea pragului de perfuzie cerebral normal - 6 cazuri (31,5%)
Deficite neurologice precoce i tranzitorii -10 cazuri (52,6%)
Deficite permanente secundare i semnificative -1 caz (5,2 %)
Decese -1 caz (5,2%) prin sindrom de depire a pragului de perfuzie cerebral
normal neresponsiv la tratamentul complex
Rmai n studiu 16 pacieni
Durata medie de supraveghere: 2,8 ani
In seria noastr de cazuri mortalitatea pentru MAV gradul IV rupte i

operate este 5,2%
Morbiditatea operatorie att pentru MAV rupte ct i cele nerupte, este
reprezentat de deficite neurologice tranzitorii la10 pacieni i
permanente la 1 pacient
Toi pacienii cu MAV nerupte i crize epileptice operai, au nregistrat o
ameliorare a crizelor epileptice i nu s-au nregistrat crize de novo
Asocierea ntre MAV rupte, epilepsie i prezena deficitului
preoperator, reprezint cea mai grav combinaie n prognosticul vital i
pe termen lung al cazului
Intervenia chirurgical la un pacient cu MAV, doar cu celafee, dar
fr crize i fr deficite preoperatorii are cele mai mari anse de
succes i de vindecare definitiv cu morbiditate minim.
1.
2.
4.
5.
Rezecia microchirurgical este metoda de elecie, la pacieni selectai, n

tratamentul MAV gradul IV: asasineaz i extirp n totalitate MAV
din parenchimul cerebral, ofer o rat de vindecare crescut cu
mortalitate i morbiditate sczut
Morbiditatea chirurgical este sczut n cazul rezeciei unei MAV
situate n arie ne-elocvent; morbiditatea postoperatorie n MAV rupte
are aceleai anse de recuperare cu un hematom intraparenchimatos
primar operat
Hemoragia rmne cel mai invalidant i de temut eveniment fie c apare
intraoperator, fie c face parte din evoluia i istoria natural a unei MAV
Depirea pragului de perfuzie cerebral normal i regimul
circulator hiperdinamic rezprezint cea mai sever complicaie dup
rezecia unei MAV grad IV

Limite Si Controverse in Microchirurgia Malformatiilor Arteriovenoase Cerebrale de Gradul IV Spetzler Martin

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Limite Si Controverse in Microchirurgia Malformatiilor Arteriovenoase Cerebrale de Gradul IV Spetzler Martin

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

www.neurochirurgie4.

Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni Bucureti

MAV - leziuni congenitale compuse dintr-o reea

Frecvena n populaia general - 4,3%

frecvena la autopsie - 6% din leziunile cerebrale

12,2% din cazuri sunt simptomatice

majoritatea cazurilor sunt diagnosticate n jurul vrstei de 40 ani

50% din cazuri se diagnosticheaz n momentul primei sngerri

Rata de sngerare: 3 - 4%/an

Rata de sngerare a MAV profunde - 60%/an

Rata de deces: 1 - 2%/an

Resngerea cumulat - 33% n 4 ani

30% dintre supravieuitori prezint morbiditate: deficite neurologice i

RATA MORTALITII ASOCIAT

cu prima hemoragie -10%

cu a doua hemoragie -13%

cu urmtoarele hemoragii - 20%

1. Anevrism ACoA injectat din ACI dreapta

ELOCVENTA CREIERULUI ADIACENT

HIGH FLOW/LOW FLOW

Gradul IV reprezint cca 15% din totalitatea malformaiilor

GHEM DE ARTERE HIPERTROFIATE

GHEM DE VASE CU SEMNAL DE

NIDUS STRNS MPACHETAT CU

Scopul tratamentului n malformaiile arteriovenoase este

Expectativa, observaia i monitorizarea

DECIZIA TERAPEUTIC presupune

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MAV SE

Permite excizia complet a leziunii prin:

Abordul direct al MAV i evacuarea

MAV gradul IV prezint o morbiditate chirurgical i

Riscul operator crescut se apreciaz n

Selectarea cazurilor i decizia de tratament neurochirurgical deschis se

MAV profunde cu drenaj venos multiplu n sistemul venos posterior

localizare multilobar, n mai multe arii elocvente

localizarea mixt supra i infratentorial

nidusul difuz localizat n nucleii bazali sau trunchiul cerebral

Asocierea cu anevrism de flux sau intranidal

Intervenia deschis versus alte metode

Operaia one-step versus operaia multistadial

Embolizarea prechirurgical urmat de rezecie

Alegerea metodelor de tratament combinat i a secvenei acestora

Pacientul trebuie informat de faptul c pot fi necesare multiple sesiuni

Localizarea mixt supra i

Devine discutabil odat cu

(A) imagine angiografic standard

(B) imagine angiografic n hipotensiune

Nidusul difuz localizat n

Intervenie deschis versus alte metode

Rezecia microchirurgical este singura n

Operaia one-step versus

MAV gradul IV PO stg

MAV gradul IV frontomezial dr, cu

Alegerea metodelor de tratament combinat i

Vrsta medie - 38 ani

MAV gr IV F stg, high flow cu nidus

Angiografia postoperatorie precoce (ziua 3) cu semne indirecte de flux

Analiza angioarhitecturii MAV

Tipul de flux sanguin

14 cazuri - intervenie chirurgical curativ ntr-o

3 cazuri - intervenie n 2 etape

MAV gr IV SM P.O. dr.

Angiografia i ex. CT de control la 6 luni postoperator, odat cu