Hemoragia cerebrala

Hemoragia cerebrala reprezinta 20 % din totalul AVC-urilor pt ca aterotromboza este

elementul etiologic in AVC, iar restul de 80 % este reprezentat de ischemia cerebrala.
Hemoragia intracraniana este in spatiul osos intracranian (creier, trunchi cerebral, ventriculi)

CLASIFICARE HEMORAGII INTRACRANIENE:

Cerebrale: 1.hemoragie cerebrala lobara – este legata de HTA care este factor etiologic
2.hemoragie cerebrala cu inundatie ventriculara – in ventriculii laterali, in
ventriculul 4
3.hemoragie cerebro-meningee – hemoragia este initial in parenchim, apoi se
extinde spre spatiul subarahnoidian (intre pia mater si arahnoida – aici se gasesc anevrisme
care se rup, ele se pot opera)
4. hemoragie cerebro-meningee cu inundatie ventriculara – este in parenchim,
prezinta extensie subarahnoidiana si in ventriculul 4; NU se poate opera

Meningeale: 5.hemoragie meningo-cerebrala – incepe in spatiul subarahnoidian si ajunge in

ventriculul 4; debuteaza cu sdr. meningeal
6.hemoragie meningo-cerebrala – din spatiul subarahnoidian in teritoriul
parenchimatos; poate fi data de malformatii sau de HTA
7. hematomul subarahnoidian – apare din cauza malformatiilor arterio-venoase
(anevrisme rupte)
8. hematomul subdural – se produce un hematom care se poate opera
9. hematomul extradural – este post-traumatic

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA
-se produce intre arahnoida si pia mater
-produce un tablou clinic caracteristic
-reprezinta o mare URGENTA
-interventia chirurgicala trebuie facuta in primele 3 zile
-cauze – malformatii vasculare cerebrale
-exista in populatia generala in proportie de 10 % purtatori sanatosi de anevrisme, la unii se
pot exprima clinic, iar la altii NU pt ca se calcifica
-in hemoragia cerebrala trebuie facuta interventia chirurgicala in primele 3 zile, pana se
instaleaza spasmul cerebral cu infarct intins (se produce dupa ce apare spasmul si duce la
moarte sigura)
-terapia medicamentoasa NU are foarte mare eficacitate
-apare deces prin fenomene de angajare si suferinta de trunchi cerebral
-aceasta hemoragie este intalnita la varsta mijlocie, iar la extreme (copii si batrani) sunt
malformatii arteriale care sunt mai benigne
-apare suferinta hipotalamica si de trunchi cerebral care duce la deces prin simptome
metabolice

1
-cauzele sunt reprezentate de anevrisme si traumatisme cranio-cerebrale
-anevrismul este un defect congenital al mediei, care nu se mai dezvolta si ramane subtire,
apoi o data cu inaintarea in varsta, intima si media se apropie foarte mult iar daca creste
tensiunea arteriala mult, se rupe anevrismul si apare hemoragia subarahnoidiana
-hemoragia subarahnoidiana poate avea cauza si bolile hematologice, unele colagenoze,
utilizarea substantelor toxice si consumul cronic de alcool
-in cazul anevrismelor trebuie folosit anticoagulant care trebuie monitorizat strict pt a NU se
facilita hemoragia cerebrala
-in prezent NU se mai foloseste punctia lombara pt a diagnostica hemoragia cerebrala, decat
daca NU este disponibila alta metoda
-pe CT se vede o hiperdensitate sangvina; in 15 % din hemoragiile subarahnoidiene NU se pot
observa aceste hiperdensitati, atunci trebuie sa facem punctie lombara
-anevrismele se localizeaza extranevraxial, dar intracranian (intre cutia osoasa si creier);
sangele este situat la inceput, in afara creierului
-cand se rupe anevrismul, sangele se descompune in aproximativ 40 de substante secundare
ale hemoglobinei, care devin toxice pt pia mater (in special) si pt arahnoida; se produce
vasospasm in vecinatatea anevrismului, dar prin circulatie se extinde lichidul si apare edem
generalizat care insoteste vasospasmul, care produce ischemie si mai tarziu apar infarcte
multiple
-apare sdr. de hipertensiune intracraniana care duce rapid la coma
-se asociaza si fenomene de blocaj ventricular unilateral sau bilateral (in apeductul lui
Sylvius, in ventriculul 4 si in orificiul Monroe)
-anevrismele se pot rupe in timpul unui efort fizic (alergat, act sexual) sau spontan
-se produc si alte fenomene precum deficit motor, hemipareza sau hemiplegie, afazie care se
accentueaza; se formeaza un hematom care se comporta ca un proces tumoral si explica
deficitul motor; trebuie scos hematomul si apoi trebuie clipat anevrismul
-aceste anevrisme sunt la nivelul anterior al poligonului Willis (la nivelul comunicantei
anterioare si posterioare) sunt cele mai frecvente si la nivelul arterei bazilare (arterele
cerebeloase si artera cerebrala posterioara)
-anevrismul arterial este un defect de medie, cu absenta mediei; sunt cazuri familiale pt care
trebuie screening la descendenti
-exista anevrisme in afara cutiei craniene (la nivelul mandibulei – se pot opera); cele
intracraniene au nevoie de tratament special
Clinic
1. forma meningeala
-redoare de ceafa
-semn Kernig
-hiperestezie cutanata
-fotofobie
-febra NU elimina hemoragia si NU confirma meningita; febra apare daca
hemoragia atinge suturile hipotalamice ; trebuie facuta punctie lombara pt ca poate fi
meningita hemoragica (in TBC, in meningita carbunoasa)

2
2. forma vertiginoasa
-vertij, senzatie de coborare sau prabusire
-dureri de cap (foarte importante)
-varsaturi
-este confundata cu vertijul din ischemia vertebro-bazilara
3. forma epileptica
-daca pacientul este tratat pt crize epileptice si isi revine, va avea dureri de cap si
simptome meningeale
4. forma cu tulburari psihice
-pacientul prezinta teama, agitatie, varsaturi si dureri de cap
-cauza poate fi o tumora care sangereaza in interior, un anevrism sau un hematom
5. forme narcoleptice
-pacientul doarme toata ziua, dar somnul este superficial
-este diferita de narcolepsie
-pacientul are dureri de cap
6. forme psihogene
-pacientul are depresie, usoara anxietate si dureri de cap
7. forme comatoase
-malformatia este foarte mare si apare rapid coma care duce rapid la deces, fara sa se
poata interveni
La aceste forme examenul CT poate fi normal si trebuie sa facem punctie lombara, apoi
angiografie.
Cazurile familiale trebuie controlate la descendenti.
La examenul angio CT, depunerile de calciu falsifica putin lumenul vascular.
Examenul angio RMN NU este foarte bun.
CT-ul NU are rezolutie buna pt trunchi, iar RMN-ul este mai bun pt trunchi.
Diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene presupune un examen clinic pt a sugera existenta.
Durerea de cap este foarte importanta, mai ales la femei (raport femei : barbati este de 3 : 1).
Examenul Doppler se face pt a evidentia vasospasmul vascular, ischemia cerebrala si fluxul
sanguin.
Trebuie facut CT cerebral FARA contrast pt ca substanta de contrast produce hiperdensitate in
spatiul giral; CT-ul va arata hiperdensitate intergirala.
Daca NU se vede bine la CT, facem punctie lombara si se evidentiaza lichid hemoragic; daca
punctia se face IMEDIAT dupa ce apare hemoragia, NU se vede decat lichid clar, posibil usor
hipertensiv (trebuie sa treaca cel putin 6-8 ore pt a vedea hemoragie la punctia lombara,
eventual pacientul sa stea in sezut pt ca in decubit dorsal scade presiunea la jumate).

Cauzele hemoragiei subarahnoidiene pot fi si medicale (boli hematologice, tratament

anticoagulant) NU numai din cauza anevrismele, dar pot fi concomitent cauze medicale si cu
anevrisme.
Pt a stabili daca pacientul are malformatii trebuie sa facem angiografie pe cale femurala, cu
vizualizarea anevrismului (se introduce si balonas degonflat la capatul cateterului, se umfla
balonasul si se trateaza malformatia; este un tratament endovascular, balonasul produce o
hemostaza locala).

3
Explorari de laborator
-trebuie facuta ionograma
-trebuie evaluat corect echilibrul hidric
-poate aparea diabet insipid sau mielinoliza centropontina
-mielinoliza centropontina produce dezechilibru ionic care decompenseaza pacientul
chiar daca a fost operat
Dupa operatie, pacientul intra intr-o camera izolata.
Edemul cerebral trebuie tratat cu Manitol; edemul da dureri de cap.
Meningele au receptori de durere si dau dureri de cap; receptorii trigeminali dau dureri de cap.
Trebuie monitorizata functia cardiaca pt ca apar aritmii.
Trebuie mentinuta balanta hidroelectrolitica.
Trebuie tratata durerea de cap, cu antialgice simple sau cu benzodiazepine, astfel se diminua
si vasospasmul.
Tratamentul medical este hemostatic, el este o combinatie intre un tratament antiischemic
(blocanti de calciu) si un tratament antifibrinolitic.
Tratamentul principal al hemoragiei subarahnoidiene este interventia chirurgicala a
anevrismului, cu ajutorul microscopului operator.
Trebuie clipat coletul anevrismal, cu un clip nemetalic, autoreglabil care se adapteaza in
raport cu presiunea din interiorul vasului.
Anevrismele extracraniene necesita clipare a anevrismului sau balonas pe vas.
Malformatiile arterio-venoase de comunicanta anterioara sunt usor de operat; malformatiile
care sunt greu de operat necesita iradiere.

HEMORAGIA CEREBRALA DIFUZA

-este cea mai grava
-elementul cauzal principal este HTA (nu se mai considera un factor de risc, ci un factor
etiologic)
-mai sunt si alti factori cauzali, precum iatrogenia si bolile sistemice
-factorii de risc sunt alcoolul in doza mare (mai mult de 30 g alcool pur pe zi), fumatul
(produce ischemie si hemoragie), diabetul zaharat (produce ischemie), drogurile, bolile
hematologice (hemofilia), medicamentele luate fara prescriptie

Mecanismul de producere este:

-o leziune care se produce la nivelul vaselor capilare (necroza fibrinoida in care se
depune hialin si dispare elasticitatea si contractilitatea capilarelor, ele devin rigide, iar la un
puseu de HTA, capilarele pleznesc – se intalneste la vasele perforante, mici si produce
hemoragii mici, lacunare sau hemoragii mari, difuze)
-exista anevrisme miliare ale lui Charcot-Buchard care dau hemoragii la nivelul
capsulei interne
-alt mecanism este prin electrodiapedeza in care peretele vascular este modificat, iar
sangele are efect toxic dupa ce iese din vas si apare hemoragie ca intr-un anevrism, dar NU
prin ruptura ci prin orificii mici
Este foarte important tratamentul HTA pt ca efectul HTA se instaleaza lent, in 10-20 ani, pana
cand se rupe vasul.

4
Clinic:
-forma supraacuta – duce la moarte 100 % in 30 minute – o ora jumate; cedeaza
cordul rapid; este fara posibilitati terapeutice
-forma subacuta – pacientul are ameteli, vertij, dureri de cap, sincopa, tensiune
arteriala crescuta, deficit motor agravat rapid; dureaza cateva zile; necesita ventilatie
mecanica; cordul cedeaza si apare deces in 60 % din cazuri
-forma acuta – dureaza cateva zeci de ore; mortalitatea este de 50 %
Cei care scapa din formele subacute si acute, recupereaza mai repede decat cei cu infarct
cerebral pt ca leziunea este in substanta alba; trebuie o recuperare stricta.

Forme topografice:
-capsulo-striata – in capsula interna si nucleii striati
-hipotalamica - de obicei este venoasa; decesul survine din cauza tulburarilor
metabolice, diabet insipid, hipertemie
-talamica – poate fi unilaterala sau bilaterala; apare stare de somnolenta sau coma,
tulburari talamice hemoragice; se poate complica sau pacientul isi poate reveni
-in trunchiul cerebral
-in mezencefal – apare un tablou grav acut, cu coma
-la nivelul protuberanţei – prinde facialul, trigemenul si oculomotorul; apare
sdr. altern
-la nivelul bulbului – nu prea exista hemoragie cerebrala la acest nivel; bulbul
sufera mai mult prin ischemie
-medulara – apare o suferinta globala prin sdr. de sectiune medulara cu paraplegie,
escare, tulburari trofice, dar cu pastrarea activitatii cerebrale

Diagnosticul de hemoragie cerebrala difuza se pune pe argumente clinice (de obicei apare
la persoane cu HTA), trebuie facut CT (arata hiperdensitate sangvina; daca nu se poate pune
diagnosticul pe CT, trebuie sa facem punctie lombara); NU trebuie facuta angiografie, decat
daca banuim ca este un angiom (el se dezvolta in parenchim si sangereaza in interior) sau
cavernoame (se vad bine la RMN, se dezvolta la fel ca angioamele).
Tratamentul hemoragiei cerebrale difuze este lipsit de eficacitate; trebuie ventilatie
mecanica pt tulburarile respiratorii, terapie adecvata pt tulburarile cardiace si reechilibrare
hidroelectrolitica.

Moartea cerebrala presupune ca pacientul:

-sa aiba traseu EEG nul
-sa NU respire decat prin ventilatie mecanica
-sa NU aiba reflexe de trunchi cerebral
-sa NU aiba flux sangvin

Pt cei care supravietuiesc unei hemoragii cerebrale trebuie facuta o recuperare motorie stricta.