Consiliul de Studii Doctorale ________________________________________________________________ Formular II FIŞA PERSONALĂ
Pentru concursul de admitere la doctorat
Specialitatea conducătorului__________________________________________________ Domeniul: Medicină Medicină dentară Farmacie Conducător ştiinţific__________________________________________________ Forma de pregătire doctorat cu frecvenţă: buget cu bursă buget făra bursă cu taxă
Numele şi prenumele candidatului: ____________________________________________
Data şi locul naşterii: zi___lună________an_____, localitatea _____________________, judeţul __________________ , ţară____________________, cetăţenie_______________ Starea civilă: necăsătorit căsătorit Instituţia unde activează: _____________________________________________________ Localitate_______________________________Str. ______________________ nr. ______ sector/judeţ______________ Anul absolvirii facultăţii________________
Subsemnatul declar cele de mai sus pe proprie răspundere.
Semnătura
Adresa din Bucureşti: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________ Telefon: ______________________ E-mail: ____________________________________ Adresa din localitatea unde domiciliază_________________________________________ _________________________________________________________________________ Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din Bucureșt Strada Dionisie Lupu nr. 37 București, Sector 1, 020022 România, Cod fiscal: 4192910 Cont:RO35TREZ70120F330500XXXX , Banca: TREZORERIE sect. 1 +40.21 318.0719; +40.21 318.0721; +40.21 318.0722; FAX: 021/318.07.30 www.umfcaroldavila.ro