Sunteți pe pagina 1din 43

Bolile cerebro

vasculare
Boala cerebro-vascular desemneaz orice anomalie a
creierului datorat unui proces patologic localizat la nivelul
vaselor cerebrale. (Adams)

A treia cauz de mortalitate.


Prima cauz de disabilitate.
10% din decese i prima cauz de
deces dup 65 ani.

Bolile cerebrovasculare pot f:


ischemice / aterotrombotic
hemoragice
25%

cauze rare /
necunoscute
25%

hemoragic 10%

cardioembolic
25%

lacunar 15%

80-90% - AVC ischemice


10-20% - AVC hemoragice

Abordarea AVC
Recunoaterea unui accident vascular

cerebral.

Recunoaterea caracterului ischemic

sau

hemoragic.

Aprecierea profilului evolutiv.


Stabilirea diagnosticului etiologic.
Stabilirea schemei terapeutice i de prevenie.

Recunoasterea unui AVC


Instalare rapid (secunde, minute rareori
1-2 zile) a unui deficit neurologic focal.
Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau
regresiune.
Prezena factorilor de risc pentru boala
vascular cerebral: HTA, cardiopatii
emboligene, prezena suflurilor la nivelul
traiectelor arterelor cervicale.

Caracterul
ischemic/hemoragic

Instalare mai frecvent n cursul nopii

Pacient n general peste 60 ani

Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup teritoriul


unei artere cerebrale

Instalare n decurs de ore/zile (mai lent)

Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii

Deficit maxim, cu pstrarea contienei

Absena tulburrilor vegetative la instalare

Absena redorii de ceaf

Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburri de ritm

Examenul LCR normal

Caracterul ischemic/hemoragic
CT fr substan de contrast:
Zon hipodens
Uneori o hiperdensitate arterial prezena unui
chiag vascular de origine trombotic sau embolic
IRM:
Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate
mare i semnal slab pe T1
DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta un
infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei

Caracterul ischemic/hemoragic

Vrsta sub 60 ani

Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal


(n mai puin de 2 ore)

De obicei hemiplegie

Asocierea tulburrilor de contien (obnubilare com profund)

n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool

Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fost


fulgertoare)

Redoare de ceaf

HTA prezent n antecedente

LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

Caracterul
ischemic/hemoragic

CT:
Zon spontan hiperdens fr injectare de contrast
Localizare, rsunet asupra ventriculilor (efect de mas,
trecerea sngelui, hidrocefalie)
Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o sptmn, iar
dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit
de o imagine hipodens, nespecific
IRM:
Iniial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2
Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens
la periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2
(methemoglobina are proprieti paramagnetice)
Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete n T1 i T2
Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la
periferie (dureaz mai multe luni)

Bolile vasculare cerebrale


Totalitatea
tulburrilor
funcionale
sau
anatomice
ischemice

determinate de diminuarea sau ntreruperea DSC


CLASIFICARE
A. ASIMPTOMATICE (evideniate numai paraclinic)
B.

DISFUNCII CEREBRALE FOCALE


A. Atacul ischemic tranzitor (AIT) - n sistemul carotidian,
vertebro-bazilar, generalizat
B. Accidentul vascular cerebral constituit
a. Trombotic
b. Embolic
c. Hemodinamic

C.

DEMENA VASCULAR

Mecanisme
Oclusiv
Oclusivtrombo-embolic
trombo-embolic

Hemodinamic
Hemodinamic

ETIOLOGIA BOLILOR CEREBROVASCULARE


ISCHEMICE
1. ATS
2. Cardiopatii emboligene
3. Lipohialinoza indus de HTA
4. Angiopatii non aterosclerotice
non inflamatorii : disecia a. cervicale, DFM, Moya-Moya etc.
inflamatorii : angeite izolate a SNC, angeite sistemice (PAN,
Horton...), asociate cancerelor, bolilor de sistem (LED, sarcoidoz...),
consumului de droguri
angiopatii infecioase : sifilis, tbc, zona, SIDA
angiopatii cerebrale reversibile : postpartum, toxemie, hsa,
idiopatice
5. Afeciuni hematologice i stri protrombotice
6. Tromboze venoase cerebrale
7. Cauze diverse : migrena, traumatisme, embolii cu materiale nontrombotice
8. Bilan etiologic negativ

Factori de risc multipli pentru stroke American Heart Association,


febr., 2000

Factoride
derisc
riscmultipli
multipli
Factori
Bolisau
saumarkeri
markeriaiaiunor
unorboli
boli
Boli
curisc
risccrescut
crescutpentru
pentrustroke
stroke
cu
Modificrivasculare
vascularestructurale
structurale
Modificri
asimptomaticecu
curisc
risc crescut
crescut
asimptomatice
pentrustroke
stroke
pentru

Obiceiuriiistiluri
stiluride
devia
via
Obiceiuri

Definii
Definii
Fumat
Fumat
Droguri
Droguri
Alcool
Alcool
Obezitate
Obezitate
Dislipidemii
Dislipidemii
Tipde
depersonalitate
personalitate
Tip
Arealgeografic
geografic
Areal
Clim
Clim
Factorisociali
sociali
Factori

Posibili
Posibili
Definii
Definii

Posibili
Posibili

Diferenetensionale
tensionaledreapta
dreapta
Diferene
/stnga
/stnga
Modificrimorfopatologice
morfopatologice
Modificri
vascularedepistate
depistateprin
prinCT,
CT,
vasculare
RMN,EchoDoppler
EchoDoppler
RMN,

HTA
HTA
Diabetzaharat
zaharat
Diabet
Bolicardiace
cardiace
Boli
Migrena
Migrena
Hematocritcrescut
crescut
Hematocrit
Fibrinogencrescut
crescut
Fibrinogen

Sufluricarotidiene
carotidiene
Sufluri
Presiuneretinian
retinianredus
redus
Presiune

Hiperuricemie
Hiperuricemie
Hipotiroidie
Hipotiroidie

Proces infiltrativ-degenerativ care asociaz depozitele lipidice n


intim i reacia fibro-conjunctiv
Carotidian
CarotidianOriginea
Originea

AICI,
AICI,sinusul
sinusuliisifonul
sifonul
carotidian
Plci
carotidian
Plci

lipidice
lipidice

A
S
C

Bazilar
BazilarAB
AB-- originea
originea
i
ibifurcaia
bifurcaia

Plci
Plci fibroase
fibroase

Stenoz aterosclerotic la bifurcaia ACC

Evoluia plcii
Plac stabil

Embolizare

Ocluzie

Embolia
Embolia cardiogen
1.

Boala coronarian (IMA, anevrisme ventriculare,


trombi murali, hipokinezie focal)

2.

Cardiomiopatii i endocardiopatii (cardiomiopatia


etilic, cocainic, fibroelastoza endocardic,
miocardit, sarcoidoz, amiloidoz)

3.

Boli valvulare (SM, Sao, Bicuspidia Ao, calcificarea Ao


i M, PVM, endocardita bacterian/non-bacterian,
valve protetice)

4.

Aritmii (FA, fA, boala nodului sinusal)

5.

Leziuni, defecte, unturi intracardiace (mixom,


fibroelastom, tumori maligne cardiace primare/
secundare, tromboza de valve sferice)

6.

Anomalii cavitare cardiace (tromb atrial/ventricular)

7.

Anomalii septale pentru emboliile paradoxale (defecte


septale atriale, foramen ovale veritabil, anevrisme
septale atriale, fistule arteriovenoase pulmonare)

Infarctul cerebral alte


obstrucii
Angeite inflamatorii (boala Takayasu,
arterita temporal Horton, panarterita
nodoas, LED, angeita
granulomatoas)
Angeite infecioase (lues,
tuberculoz)
Disecii arteriale
Stenoze asociate radioterapiei,
displaziei fibro-musculare
Hemopatii poliglobulie esenial,
sindroame mieloproliferative

Embolii arterio-arteriale
Embolii paradoxale (persistena foramen ovale)
Embolii tumorale
Embolii grsoase
Embolii gazoase

MECANISMUL HEMODINAMIC
Hipoperfuzie focal stenoz >75%
Hipoperfuzie global infarct joncional
Sindromul de hemodeturnare
Intracerebral (MAV, Tumor)
Extracranian (furt subclavicular)

ISCHEMIE

Patogenie

SEDIUL INFARCTULUI

JONCIONAL

TERMINAL

TERITORIAL

PROXIMAL

CENTRAL

Macroscopic

Morfopatologie

>8ore edem, congestie vascular periferic


2-10 zile edem, precizarea limitelor infarctului
>10 zile lichefiere
>3 sptmni - chist

Microscopic
>6 ore - eozinofilie, retracia corpului, dispariia corpilor Nissl, picnoz,
hipercromatoz
- edem endotelial, exudat edematos
- extravazare GR, edem glial
24-48 ore - exudat leucocitar
- infiltrat cu monocite limfocite
- macrofage corpi granulo-grsoi
- glioz astrocitar cavitate chistic
Restabilirea irigaiei peteii / infarct hemoragic

Teritorii
arteriale

ISCHEMIA N TERITORIUL ACI


OCLUZIA
OCLUZIAACI
ACI(1%)
(1%)
PROXIMAL(variabil)
Semne neurologice:
neurologice
- asimptomatic
- deficit tip ACM (hemiplegie, hemianopsie, hemihipoestezie, afazie)
tulburri psihice, epilepsie
- deces
DISTAL (intracranian)
Amonte a. oftalmic: sindrom optico-piramidal
(cecitate homolateral, hemiplegie heterolateral)
Poriunea terminal: infarct emisferic ntins
- hemiplegie
- com
- edem intens angajare hipocampic
(strabism, midriaz, tulburri cardiorespiratorii)

ISCHEMIA N TERITORIUL ACA


OCLUZIA
OCLUZIAACA
ACA
SUPERFICIAL
- Hemiplegie predominent crural
- Hemihipoestezie predominent crural
- Mutism akinetic (tranzitor)
- Afazie motorie/Apraxie unilateral stg
- Tulburri ale funciilor superioare
- Tulburri de comportament (apatie/moria)
- Reflexe arhaice

PROFUND (a.Heubner)
- Hemiparez facio-brahial
- Deficit gloso-velar
- Dizartrie
- Tulburri metabolice i vegetative(HT)

ISCHEMIA N TERITORIUL ACM


OCLUZIA
OCLUZIAACM
ACM

TOTAL
- Hemiplegie MASIV
- Hemianestezie
- Hemianopsie omonim lateral
- Anosognozie / Afazie
- Deviaia GO spre partea leziunii
- Tulburri de contien (edem cerebral)
- Evoluie grav (hernie temporal)

OCLUZIA
OCLUZIAAC
ACoA
oA

- Hemiplegie MASIV controlateral


- Hemianestezie controlateral
- Hemianopsie omonim lateral

Ischemia n teritoriul vertebro-bazilar


OCLUZIA
OCLUZIAAV
AV
BULBARE - Sd Wallenberg
Homolateral
-anestezie termo- algezic hemifacial
-sdr vestibular, hemisdr cerebelos
-tulburri deglutiie i voce bitonal
-sdr Claude-Bernard-Horner
Heterolateral
- hemianestezie termo-algezic
- sdr piramidal
Nucleul vestibular inferior
Nucleul dorsal
al vagului (X)

Peduncul
cerebelos inferior
Nucleul ambiguu
(X i XI)
Nucleul
ascendent al nV
Fascicolul
spino-talamic
Calea simpatic
aferent
Oliva bulbar

OCLUZIA
OCLUZIAAB
AB

INFARCTUL CEREBELOS (ACS, ACAI, ACPI)


- cefalee posterioar
+ vertij, vrsturi, dizartrie
- ataxie cerebeloas, nistagmus
suferin pontin (paralizia lateralitii, VII, com)
Forme:
- grav(edematoas)
- benign(vertij)

Infarctele n teritoriul ACP

TOTAL
- Hemiplegie masiv
- Hemianestezie masiv
- Afazie senzorial

Embolie sau tromboz


TROMBOZA
- AIT anterioare, vrsta avansat
- AIT anterioare, vrsta avansat
- -toate AIT n acelai teritoriu
toate AIT n acelai teritoriu
- -accidente dimineaa, n repaus
accidente dimineaa, n repaus
- -sensibilitatea postural a simptomelor
sensibilitatea postural a simptomelor
- -argumente paraclinice de ocluzie a marilor vase
argumente paraclinice de ocluzie a marilor vase
(echo, angiografia) sau clinice (sufluri)
(echo, angiografia) sau clinice (sufluri)
- absena unui embol distal la angiografie
- absena unui embol distal la angiografie
- infarct CT/IRM n vecintatea arterei afectate
- infarct CT/IRM n vecintatea arterei afectate
- prezena factorilor de risc pentru ATS
- prezena factorilor de risc pentru ATS

EMBOLIA
- vrsta mai tnr (sub 40 ani)
- vrsta mai tnr (sub 40 ani)
- -atacuri ischemice rare, prelungite
atacuri ischemice rare, prelungite
- -deficit maxim la producere
deficit maxim la producere
- -se instaleaz n timpul activitii/tensiune brusc/
se instaleaz n timpul activitii/tensiune brusc/
tuse/strnut
tuse/strnut
- infarcte n teritorii vasculare multiple
- infarcte n teritorii vasculare multiple
- prezena embolusului distal pe angiografie
- prezena embolusului distal pe angiografie
- infarct hemoragic pe CT/IRM
- infarct hemoragic pe CT/IRM
- prezena afeciunilor emboligene, antecedente de
- prezena afeciunilor emboligene, antecedente de
embolii
emboliisistemice
sistemice

Explorri paraclinice
Neuroimagistice
Structurale
Tomografia computerizat (CT) / Imagistica prin rezonant magnetic(IRM)
Functionale
Tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)/ Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
Spectroscopia pri rezonan magnetic (MRS)/ IRM de difuzie i perfuzie
Imagistic Vascular
Noninvazive
Ultrasonografie B / Doppler continuu si pulsatil (Duplex)
Doppler transcranian(TCD)
Angiografia RM (MRA)
Invazive
Angiografie cu substractie digitala (DSA)
Angiografie conventionala
Explorri cardiace
Echocardiografie: transtoracic, transesofhagian
Markeri sanguini
Monitorizare Holter EKG minim 24 ore
-Activare glial (S100)
Scintigrafie cardiac
-Inflamaie (matrix
Sanguine
metalloproteinase-9 /
Teste de coagulare si a functiei de agregare
vascular cell adhesion
Imunologice
molecule),
- Tromboz (von Willebrand)

Diagnostic diferenial
1. Hemoragia cerebral
2. Tumorile cerebrale
3. Encefalite cu debut acut
4. Meningoencefalite cu debut acut
5. Vertijul izolat - frecvent de cauz endolabirintic
6. Scurtele pierderi de contiin (sincope, hipotensiune ortostatic)
7. Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia;
8. Epilepsia focal - senzitiv i senzorial, crizele afazice
9. Migrena acompaniat
10. Paralizia Todd
11. Intoxicaia medicamentoas
12. Poliomelita

Tratamentul AVC
Prevenia primar (lupta contra factorilor de risc)
-HTA / DZ / Dislipidemii / Hematocrit crescut
-Obezitate, contraceptive, anticorpi antifosfolipidici
-Alcool, tutun, regim alimentar, efort dozat
-Aspirina

Prevenia secundar
Medicaia antitrombotic i anticoagulant
- Aspirin 50-325 mg/zi
- Clopidogrel 75 mg/zi
- FA sau alt condiie emboligen: anticoagulare INR 2,0-3,0
- Protez valvular mecanic: anticoagulare pe termen lung INR 3,0-4,0
Tratament transvascular i chirurgical
Endarterectomia carotidian (EAC):
- Stenoz carotidian > 70% fr deficit sever.
- Stenoz carotidian 50-69% la pacienii selecionai
Angioplastie transluminal percutan carotidian cu montare de stent la
pacienii cu contraindicaii pentru EAC sau stenoze inaccesibile chirurgical

Tratamentul ischemiei cerebrale


MSURI GENERALE
Meninerea cilor aeriene libere / Aport hidroelectrolitic i mineral adecvat
Repaus strict la pat cu capul ridicat la 100 - 200
Monitorizarea TA cu meninerea valorilor optime
Tratamentul febrei > 37,5C , antibiotice la nevoie
Evitarea hiperglicemia i tratamentul cu Insulin > 180 mg/dl
Tratamentul hipoglicemiei < 50 mg/dl cu glucoz 10% i.v.
Igiena tegumentelor, prevenia escarelor
Mobilizarea precoce a membrelor paralizate
Prevenia complicaiilor tromboembolice
Meninerea unei funcii cardiace eficiente / Reeducare precoce
MSURI SPECIFICE

Terapia de reperfuzie
- Tromboliza: - rt-PA i.v.,
- Enzime de defibrinogenizare: - Ancrod
Terapia antitrombotic
- Heparine i heparinoizi: - AVC prin embolie cardiac; - coagulopatii (ex. deficit de
protein C,S); - disecii de a. extracraniene; - stenoze simptomatice de a.
Extracraniene sau intracraniene cu AIT crescendo sau stroke n progresie
- Inhibitori trombocitari: - Aspirin n doze de 100-300 mg n primele 48 ore dup
AVC

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR ACUTE

Tratamentul edemului cerebral

Manitol: sol. 20%, 100-200 ml la 4-6 ore, 48 ore


Glicerol: 2 g/kg/24 ore n 4 prize, 10-15 zile
Diuretice de ans: Furosemid 80-120 mg/zi
Corticoizii nu sunt recomandai n AVC !

Tratamentul comiialitii vasculare


Tratamentul infeciilor bacteriene
Tratamentul recuperator iniiat din prima zi
PROGNOSTIC
- Mortalitate imediat (10-21%)
- Mortalitatea tardiv recidive/complicaii cardiace
- Risc recidive: 20-75%

DEPENDENI
RELUARE
ACTIVITATE

SECHELE
INDEPENDENI 2/3
80% NU POT RELUA
ACTIVITATEA PROFESIONAL

INFARCTUL LACUNAR
Etiopatogenie i morfopatologie
Lacuna evoluia cavitar a infarctelor mici, profunde
- diametru = 0,5 15 mm
- volum = 0,2 2 ml
- corespunde ocluziei arteriolelor cu diametrul < 0,5 mm
Teritoriul arterial sistemul carotidian = ramuri perforante profunde
(lenticulo striate, a. Heubner)
- sitemul vertebro-bazilar ramuri perforante a
trunchiului cerebral, talamus
Sediu nucleu lenticular 37%
- punte 16%
- talamus, nucleu caudat, capsula intern, corp calos, centru oval
Numr unic/multiple
Form rotunjite (subst. alb)
- lineare (subst. gris)

Mecanism de producere
Leziunea arterial
a.

b.
c.
d.

e.

Arteriolopatie hipertensiv cronic leziuni ATS + HTA


(progresia
leziunilor de ATS la hipertensivi pe a. intracraniene de calibru mai mic 400500)
- dezorganizarea peretelui arterial, microanevrisme Charcot-Bouchard
- dezorganizare arterial segmentar, pierderea arhitecturii peretelui arterial,
dezvoltarea esutului conjunctiv, prezena s. fibrinoide+macrofage n perete
(lipohialinoz)
Tromboza micilor anevrisme fuziforme
Plac de aterom pe un vas mare la originea a. perforante(lacune multiple n
SVB)
Stenoz sau ocluzie vas extracranian
- mecanism embolic arterio-arterial
- mecanism hemodinamic
Embolie cardiac
- 10% din infarctele lacunare survin la purttorii de cardiopatii emboligene
- mecanism preferat n teritoriul talamic
- infarcte lacunare n cursul cateterismului cardiac sau intervenii pe cord

Leziunea parenchimului

Focare de ischemie - necroz, nconjurate de ischemie penumbr i edem


n evoluie se organizeaz o cavitate cu perete ce conine macrofage
ncrcate cu debriuri i astrocite.

Sindroame lacunare

1.

2.

5 sindroame lacunare mai frecvente + sd. lacunare diverse


Deficit motor pur (hemipareza motorie pur) din IL, 15% din AVC
- sediul IL calea cortico-spinal (bra posterior CI, baz punte, crus cerebri)
- clinic: a.deficit motor complet, flasc
b. deficit motor incomplet proporional/predominent proximal/brahiocefalic/izolat pe membre
c. deficit motor asociat cu dizartrie, devierea limbii, nistagmus
Hemipareza ataxic 10% din IL, 2% din AVC
- sediul IL calea cortico-spinal i bucla cortico-cerebeloas (baz punte, talamus, corona radiata, bra post. CI)
- clinic deficit motor i tulburri de micare cu alur cerebeloas

3. Sd. dizartrie-mn inabil


- sediul IL punte(baz), genunchiul CI
- clinic dizartrie + inabilitate membru superior
parez VII, exagerare ROT, s. Babinski, disfagie
4. Deficitul senzitiv izolat (atacul senzitiv pur)
- sediul IL nucleul ventro-lateral talamic
- clinic deficit senzitiv izolat hemicorp tranzitor/permanent,
iritativ/deficitar, total/partial
5. Hemipareza motorie pur cu afazie motorie
- sediul IL CI (genunchiul, braul anterior), substana alb
adiacent din corona radiata
- ocluzia a. lenticulostriate
Crizele epileptice, cefaleea, tulburrile de contien -> NU
lacunare !!!

Criterii de diagnostic
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mod de instalare:
Absena semnelor de acompaniament (cefalee, vrsturi, tulburri de
contien)
Antecedente de HTA
Caracter foarte limitat al sd. clinic
Absena semnelor ATS cervical (?)/cardiopatiilor emboligene (?)
Vrsta > 60 ani
Absena anomaliilor EEG
CT -> imagine hipodens (dificil de vizualizat prin dimensiuni/sediu)
-> imagine izodens (necesar c.i.v.)
-> necesar pentru excluderea unui hematom mic, profund/infarct
cortico-subcortical mic

Prognostic
Imediat = funcional + vital bune
Tardiv = rezervat -> repetare AVC corelat HTA/ noi IL -> boala lacunar
(sd. pseudobulbar)

Sindromul pseudobulbar
Cauze IL bilateral n capsula intern (a. lenticulostriate)
Clinic instabilitate emoional
anartrie
semne piramidale bilaterale
abulie uoar

Tratament
Tratamentul HTA
Tratament de prevenie secundar antiagregante, anticoagulant (n funcie
de mecanismul de producere al IL)