Epidemiologie, factori de risc, etiologie

Anatomofiziologia circulaiei cerebrale Dispozitiv arterial Capilare cerebrale Sistem venos Arterele mari de la baza creierului

Teritorii arteriale superficiale

Teritorii vasculare

Ci anastomotice importante
Poligonul Willis 3 laturi anterioare - 2 ACA unite prin comunicanta anterioar 2 laturi laterale comunicantele posterioare 2 laturi posterioare - ACP

Sistem anastomotic extracranian ntre sistemele carotidian, vertebral, vertebrocarotidian Carotidian anastomoze orbitare, anastomoze facio-oftalmice Vertebral a. spinale, ramuri musculare Vertebral-carotidian: a. Subclavie (cervicale ascendente i profunde) i ramuri ale ACE (a. occipital) Ramuri meningiene de calibru mic, cu valoare n general redus 1.Compensri prin crosa aortei 2. Compensri subclaviovertebrale 3. Compensri carotid intern-carotid extern 6. Anstomoze corticale i meningeale

Capilarele cerebrale
Se desprind din arteriolele de calibru mic, care mai pstreaz nc un strat continuu de fibre circulare netede Arterele cerebrale sunt de tip muscular, dar au un perete mai subire dect cele ale altor viscere Morfologic, se descriu: Capilare continui celule endoteliale reunite prin jonciuni intercelulare foarte strnse (100 A) tapetate de o lam bazal continu Capilare fenestrate prezint numeroi pori de dimensiuni variabile (2001200A) i care sunt permeabile cu excepia unor poriuni n care o membran endotelial continu le limiteaz permeabilitatea Schimburile ntre snge i parenchimul cerebral, prin permeabilitate selectiv Prezena astrocitelor n jurul capilarelor (realizeaz manoane aproape continue) Astroglia i endoteliul bariera hematoencefalic permeabil pentru glucoz, oxigen, unii aminoacizi i impermeabil pentru cele mai multe macromolecule Presiunea de perfuzie (PP) DC Tonusul vasomotor periferic Rezistena vascular (RV) Vscozitatea sanguin Presiunea intracranian Starea patului vascular cerebral Tonusul vaselor cerebrale Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic sub 300 microni Debit sanguin de 50-55 ml/100g/minut (20% din DC) DSC cortical = 80 ml/100g/min, iar DSC n substana alb =20 ml/100 g/min) Variaz cu intensitatea metabolismului, vrsta, fazele somnului Scderea DSC Valori peste 20 ml/100g/min fr consecine integritatea celular este pstrat un timpDSC ntre 20 i 12 ml/100g/min DSC < moarte celular12 ml/100g/min Reglarea debitului Foarte rapid ntre 60-100 mmHg rol esenial al arterelor de calibru mic Peste 110 mmHg rol predominant al arterelor de calibru mare 3

Debitul sanguin cerebral

Mecanisme de autoreglare a debitului

Factor miogen creterea presiunii intraluminale duce la vasoconstricie prin reacia fibrei musculare la ntindere Factor metabolic Constante biochimice ale sngelui creterea PCO2 duce la creterea DSC, diminuarea PCO2 duce la vasoconstricie cerebral Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la creterea cu 50% a DSC Reacia celulei endoteliale: vasodilataie EDRF receptori la variaia fluxului vasoconstricie endotelin receptori ai variaiei resiunii transmurale Factor nervos Inervaie extrinsec ganglionul cervical superior i stelat fibre simpatice; mai vasoconstricieabundente n vasele mari, posibil pn la nivelul arteriolelor Fibre parasimpatice din gg sfenopalatin i din microganglionii situai n lungul vasodilataie modestvaselor intracraniene Generaliti A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare i neoplazice) Principala cauz de handicap fizic i psihic Leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale parenchimului, datorate afectrii primare sau secundare a unuia sau mai multor vase cerebrale Etiologie Ateroscleroz Patologia cardiac emboligen Hipertensiunea arterial Malformaii vasculare Factori de risc: HTA, fumat, diabet zaharat Creterea hematocritului, dislipidemia, excesul ponderal, alcoolismul Factori cu rol mai puin cert: hiperuricemia, anumite obiceiuri alimentare, inactivitatea fizic, tipul comportamental, vrsta Boal a pereilor arterelor cu diametru mai mare de 1 mm Declanat i potenat de factorii de risc Cauza principal a AVC ischemice

Ateroscleroza

Debuteaz dup 40 ani

Manifestrile clinice ale aterosclerozei

Pseudoneurastenia aterosclerotic Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice Suferine din partea analizatorilor Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive AIT Accidentul ischemic constituit Sindromul pseudobulbar aterosclerotic Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice Demenele vasculare Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger) Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital, demielinizarea i atrofia substanei albe

Recunoaterea AVC
Etapele diagnosticului AVC Recunoaterea accidentului vascular Recunoaterea caracterului ischemic sau hemoragic Aprecierea profilului evolutiv Stabilirea unei strategii de investigaii complementare pentru precizarea diagnosticului etiologic Stabilirea schemei terapeutice i de prevenie Recunoaterea unui AVC Instalare rapid rareori 1-2 zile) a unui(secunde, minute deficit neurologic focal Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau regresiune Prezena factorilor de risc pentru boala vascular cerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezena suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale Caracterul ischemic/hemoragic Instalare mai frecvent n cursul nopii Pacient n general peste 60 ani Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup teritoriul unei artere cerebrale Instalare n decurs de ore/zile (mai lent) Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii Deficit maxim, cu pstrarea contienei Absena tulburrilor vegetative la instalare Absena redorii de ceaf 5

Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburri de ritm Examenul LCR normal CT fr substan de contrast: Zon hipodens Uneori o hiperdensitate arterial prezena unui chiag vascular de origine trombotic sau embolic IRM: Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate mare i semnal slab pe T1 DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta un infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei

Caracterul ischemic/hemoragic Vrsta sub 60 ani Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal (n mai puin de 2 ore) De obicei hemiplegie com profund)Asocierea tulburrilor de contien (obnubilare n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fost fulgertoare) Redoare de ceaf HTA prezent n antecedente LCR hemoragic n 70-80% din cazuri CT: Zon spontan hiperdens fr injectare de contrast Localizare, rsunet asupra ventriculilor (efect de mas, trecerea sngelui, hidrocefalie) Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o sptmn, iar dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit de o imagine hipodens, nespecific IRM: Iniial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2 Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens la periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2 (methemoglobina are proprieti paramagnetice) Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete n T1 i T2 Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni) EEG perturbaii difuze, cu ritmuri delta polimorfe, de amplitudine moderat, adesea cu unde ample i lente, intricate cu vrfuri iritative de partea leziunii Examenul fundului de ochi retinopatie hipertensiv, chiar hemoragii retiniene sau edem papilar Arteriografia dac se suspecteaz o tumoare, malformaie vascular, ocluzie arterial cu infarct cerebral

Aprecierea profilului evolutiv

Accidente tranzitorii: Deficite neurologice spontan i total rezolutive n mai puin de 24 de ore (AIT) Accidente n evoluie Agravarea deficitului n cursul mai multor ore, cu durata acestuia peste 24 ore Prin persistena sngerrii ntr-o hemoragie, tromboz n cors de constituire n accidentul ischemic 6

Dezvoltarea unei hipertensiuni intracranieneprin edemul cerebral Accidente constituite Deficitul atinge intensitatea maxim n mai puin de o or i dureaz mai mult de 24 de ore

Boli vasculare cerebrale ischemice

Infarctul cerebral Atacul ischemic tranzitor

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv

Ateroscleroza Proces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim i reacie fibroconjunctiv Leziunile arterelor cerebrale survin trziu n evoluia bolii Distribuie inegal Sistemul carotidian: originea ACI, sifonul carotidian, poriunea iniial a ACM Sistemul vertebro-bazilar :originea trunchiului bazilar, bifurcaia acestuia n ACP Structur diferit: Plcile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulceraii) Plcile vertebrale mai ales fibroase (stenoze) Evoluia diferit trombus agregat plachetarLezarea endoteliului la nivelul plcii mbogire n fibrinalb Evoluia trombului mural: Fragmentare Resorbie Organizare fibroas i nglobare n intim Poate da natere unui tromb rou (tromb de stagnare): Extensie n aval Fragmentare i embolizare HTA

Infarctul cerebral aterosclerotic

Vrsta peste 55-60 ani, instalarea accidentului n trepte, adesea precedat de AIT, sufluri pe traiectul arterelor cervicale, semne de ateromatoz ale coronarelor sau ale arterelor membrelor inferioare, absena cardiopatiilor emboligene, prezena factorilor de risc (HTA, dislipidemie, DZ.) Paraclinic: Hematocrit, teste de dislipidemie

Examenul fundului de ochi Cercetarea tensiunii n artera central a retinei diminuarea sugereaz o stenoz ACI Examen cardiovascular complet Arteriografia cel mai performant; atunci cnd se pune problema unei intervenii chirurgicale CT imagine hipodens dup aprox. 48 ore IRM hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2

Infarctul cerebral mecanismul embolic

Cardiopatii emboligene Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM stng) Embolizri n mai multe teritorii Frecvent infarct de tip hemoragic Valvulite reumatismale, IMA recent sau vechi (persistena trombilor murali), endocardite infecioase, endocardite vegetante nebacteriene din cancer, fibrilaia atrial paroxistic sau permanent, chirurgia cardiac, cardiomiopatiile, mixomul cardiac, prolapsul de valv mitral Afeciuni ale sistemului venos periferic, ale cordului drept (leziuni tricuspidiene) embolii paradoxaleForamen ovale patent Embolia tumoral, grsoas, gazoas Embolie cardio-arterial Embol format din fragmente de tromb Embolie arterio-arterial Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare, material ateromatos Mrimea embolului, rapiditatea recanalizrii prin liza cheagului, circulaia de suplean dezagregrare rapidEmbolii plachetare mici, din material ateromatos Trombi roii, embolusuri mixte mai voluminoase i mai puin friabile ocluzie durabil

Infarctul cerebral alte obstrucii

Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita temporal Horton, panarterita nodoas, LED, angeita granulomatoas) Angeite infecioase (lues, tuberculoz) Disecii arteriale Stenoze asociate radioterapiei, displaziei fibro-musculare Hemopatii poliglobulie esenial, sindroame mieloproliferative

Infarctul cerebral prin embolie cardiac

Vrsta sub 45 ani, instalare brutal (demblee) a unui deficit maxim, existena de embolii ntr-un alt teritoriu arterial, absena suflurilor pe arterele cervicale, prezena unei cardiopatii valvulare, FA sau IMA

Paraclinic: ECG, echografie transtoracic sau esofagian, CT: atingerea mai multor teritorii sau prezena mai multor hipodensiti n acelai teritoriu separate prin zone de densitate normal embolii succesive sau simultane sau embol fragmentat; eventual caracter hemoragic Arteriografia nu este indicat; pledeaz pentru embolie lipsa ocluziei, absena leziunilor pereilor arteriali Examenul LCR normal!

Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic

Hipoperfuzie focal Stenoz peste 75% Circulaia colateral poate compensa eficient presiunea de perfuzie i fluxul sanguin regional Hipoperfuzie global Acut, TAs<7 mmHg Consecinele depind de :rapiditatea scderii debitului, :intensitatea i durata sa Infarcte joncionale Sindrom de hemodeturnare sanguin Intracerebral n jurul unei malformaii arterio-venoase Extracranian furt subclavicular stenoza subclaviei proximal de artera vertebral

Infarctul cerebral fiziopatologie

Creterea extraciei de oxigen perfuzie de mizerie Necroza celular prbuirea extraciei de oxigen, vasodilataie paralitic prin acidoz perfuzie de lux Zon de penumbr Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, dar cu meninerea integritii celulare i echilibrului transmembranar Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min Privare de oxigen Metabolismul oxidativ este deviat spre catabolism anaerob creterea lactatului i acidoz ptrunderea Na+ n celul edem celular Alterarea celulelor endoteliale ruperea BHE edem extracelular, vasogenic Lezarea membranelor AGL, acid arahidonic; Monooxigenaza, citocromul P450, autooxidarea radicali liberi PG vasoconstrictoare i proagregante Leziuni diferite n diferite grupuri neuronale Aminoacizi excitatori: glutamat Membranele depolarizate permit glutamatului intracelular s se acumuleze extracelular neurotoxic Fenomen receptor dependent activarea receptorilor permite ieirea K+ i intrarea Na+ n celul intrarea Ca2+ n celul

Infarctul cerebral sediu

9

Infarcte joncionale mecanism hemodinamic Infarct teritorial ntreaga arie irigat de artera obstruat Infarct terminal ultimele teritorii ale arterei interesate (teritoriul proximal nc irigat prin jocul supleanelor) Infarctul proximal Infarctele centrale n centrul teritoriului de irigaie a arterei interesate, teritoriul distal fiind asigurat de supleane, iar cel proximal de artera numai stenozat

Sistemul arterial carotidian

Carotidele primitive nasc respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic(pe dreapta) i din aort(pe stanga). Se divizeaz la nlimea vertebrei C4, n spatele regiunii subangulomaxilare, n artera carotid intern i artera carotid extern. Artera carotid intern. traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM). ptrunde n craniu prin canalul carotidian al stncii temporalului (poriunea intrapietroas). ptrunde n sinusul cavernos (poriunea cavernoas). trece pe partea lateral a chiasmei. emite primul ram colateral endocranian: artera oftalmic. urc pe faa posterioar a apofizei clinoide anterioare. poriunea bazal a scizurii lui Sylvius. 4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar, artera cerebral mijlocie, artera comunicant posterioar, artera coroidian anterioar.

Sindromul ocluziv al arterei carotide comune

Obstrucie la originea ACC din arcul aortic (pe stnga) sau din trunchiul brahiocefalic (pe dreapta) Sindrom piramidal controlateral (ischemia ramurilor terminale) Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemia ramurilor colaterale) Posibil n cadrul unui sindrom de arc aortic ocluzia total sau parial a tuturor ramurilor ce iau natere din crosa aortei Semne neurologice, semne oculare, semne de ischemie cranio-facial Semne neurologice: DEFICIT CORESPUNZTOR DE OBICEI TERITORIULUI SYLVIAN: hemiplegie, deficite de cmp vizual, tulburri de sensibilitate, tulburri de vorbire, eventual tulburri psihice i crize epileptice Semne oculare: Eclipse vizuale, atrofia irisului i a muchilor ciliari, hiperemie scleroconjunctival, enoftalmie Semne de ischemie ale masivului cranio-facial Amoreala pielii capului, cderea prului, atrofia muchilor mimicii, claudicaie intermitent a muchilor masticatori Eventual semne de ischemie a membrelor superioare: claudicaie intermitent, cianoza degetelor, puls nepalpabil Sufluri la baza gtului

Sindromul ocluziv al arterei carotide interne

Ocluzie proximal (extracranian) n general leziuni limitate permite funcionarea poligonului lui Willis i a unturilor cu carotida extern Leziuni arteriale difuze i severe: pot apare deficite neurologice majore (hemiplegie controlateral, eventual hemianopsie omonim lateral, afazie) 10

Suflu sistolic la nivelul bifurcaiei carotidiene Ocluzie distal intracranian n amonte de artera oftalmic: sindrom altern (Radovici i Lascu) cu cecitate homolateral brutal i hemiplegie controlateral Ocluzia poriunii terminale: poligonul Willis nu poate fi folosit infarct cerebral hemisferic ntins, cu hemiplegie, com i semne de suferin a trunchiului cerebral (strabism, midriaz, tulburri cardiorespiratorii) prin angajare hipocampic

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Poriune bazal/precomunicant Artera comunicant anterioar la nivelul genunchiului corpului calos Poriune cudat (arc cu convexitatea anterioar) Artera pericaloas (mulat pe corpul calos, n fundul scizurii interemisferice

Teritoriu de vascularizaie: Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor, partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura alb anterioar Teritoriul profund (prin artere centrale scurte i artere centrale lungi artera lui Heubner): capul nucleului caudat, partea anterioar a nucleului lenticular, jumtatea inferioar a braului anterior al capsulei interne, hipotalamusul anterior

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare

Infarctul teritoriului superficial Hemiplegie predominnd la membrul inferior

11

hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutism iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng) cu tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i ale funciilor instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilateral stng Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral asociat cu un deficit al vlului i al limbii, dizartrie, tulburri dismetabolice i vegetative Bilaterale n 10% din cazuri O singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral Tablou sever: mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i emotive), incontinen urinar, reflex de prehensiune bilateral, uneori paraplegie

Artera cerebral mijlocie

Calibru de 4-5 mm Traiect bazal, transversal, spre nafar pliul de pasaj fronto-temporal valea sylvian artera plicii curbe (parieto-occipital) Teritoriul cortico-subcortical al ACM Cea mai mare parte a feelor externe ale emisferelor, cu excepia extremitii anterioare i a marginii superioare (ACA), polului posterior i a circomvoluiilor temporale 3,4 i 5 Partea extern a feei inferioare a lobului frontal Insula Substana alb subjacent i o parte dintre radiaiile optice Teritoriul profund Cea mai mare parte a nucleilor gris striai (putamen, partea extern a palidumului, capul i corpul nucleului caudat) Capsula intern (partea superioar a braului anterior i posterior) Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

1. Infarctul sylvian superficial total Hemiplegie cu predominan facio-brahial, hemihipoestezie, uneori discret; Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n caz de interesare a emisferului minor), anosognozie sau hemiasomatognozie n leziunea emisferului minor, afazie Broca sau afazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

12

2 .Infarctul sylvian profund Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de circulaia de suplean Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri senzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri de expresie oral cu elemente dizartrice 3. Infarctul sylvian total Frecvent,poate fi grav,evoluind spre deces prin fen.de angajare Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor oculari spre leziune Tulburri precoce de contien Teritoriul median i paramedian: Grupul arterelor paramediane; artere perforante scurte; din poriunea iniial a trunchiului bazilar i ACP Teritoriul lateral Arterele circumfereniale scurte Tot artere perforante Teritoriul posterior Artere circumfereniale lungi Arterele cerebeloase mijlocie, superioar i posterioar Arterele vertebrale oblic ascendentNasc din prima poriune a subclaviei, la nivelul gtului canal osospostero-intern, pn la apofiza transvers a vertebrei C6 nconjoar masele laterale C2 discontinuu (poriunea intratransversal) ptrund n craniu prin gaura occipital ale atlasului (poriunea atloidian) trunchiul bazilar fuzioneaz segmentul intracranian Colaterale: artera spinal anterioar Ramuri perforante (bulbul rahidian) Artera cerebeloas postero-inferioar faa lateral a bulbului i faa inferioar a cerebelului Infarctul laterobulbar (retroolivar) sindromul Wallemberg Cel mai frecvent Ocluzia arterei vertebrale, a arterei cerebeloase postero-inferioare, sau a arterei fosetei laterale a bulbului Debut brusc, cu vertij intens, vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii ntr-o hemifa De partea leziunii: anestezie termo-algezic, cu parestezii, n hemifacies (posibil doar n teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean), sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal, tulburri de deglutiie cu voce bitonal (paralizia nervilor IX, X i XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemivl i coard vocal), sindrom Claude Bernard Horner, hemisindrom cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior) De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului; uneori i o frust hemipareza

Sistematizarea circulaiei trunchiului cerebral

Sistemul vertebro-bazilar

Infarctele n teritoriul arterei vertebrale

13

Evoluie cel mai adesea favorabil, eventual cu semn Claude Bernard-Horner sau sindrom senzitiv altern restant,sau pareza de val palatin

Sistemul vertebro-bazilar
Trunchiul bazilar Din unirea celor dou artere vertebrale bifurcarea n arterele anul pontomezencefalic Pe faa anterioar a punii cerebrale posterioare Arterele mediane: zona paramedian i ventral a punii Artere circumfereniale scurte: partea lateral a punii, nucleii nervilor trigemen, facial, acustico-vestibular, oliva superioar, lemniscul lateral, pedunculul cerebelos mijlociu Artere circumfereniare lungi Artera auditiv intern urechea intern i nervul acustico-vestibular Artera cerebeloas antero-inferioar zone din partea lateral a punii i pedunculul cerebelos mijlociu, parte din faa inferioar a cerebelului, nucleul dinat Artera cerebeloas superioar faa superioar a vermisului i emisferei cerebeloase, ramuri pentru pedunculul cerebelos superior, partea superioar a punii, zone din mezencefal Infarctul bazilar global Debut brusc cu cefalee intens, ameeli, vrsturi, tulburri de echilibru, stare confuziv, com; retraplegie, adesea asimetric, paralizii oculomotorii diverse, pupile miotice, rigide, areactive, accese de rigiditate prin decerebrare Deces Infarcte pontine ocluzii pariale ale trunchiului bazilar sau ale ramurilor sale Sindrom paramedian ocluzia originii arterelor/arterelor paramediene din trunchiul bazilar Unilateral sindrom piramidal asociat uneori cu tulburri de sensibilitate tactil i kinestezic: n leziunile situate ventro-caudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilor abducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie de nerv VI, VII homolateral i hemiparez controlateral) Bilateral sindrom locked in tetraplegie cu paralizie facial bilateral, dubl paralizie de nerv oculomotor extern mai sunt conservate doar micrile de verticalitate ale ochilor; vigilena este normal, dar bolnavul nu poate vorbi, exist importante tulburri de deglutiie Sindromul Foville-Millard-Gubler Homolateral paralizia micrilor conjugate spre partea leziunii, paralizie de nervi VI i VII i hemisindrom cerebelos. Controlateral hemiparez i hemianestezie global Sindrom pontin dorso-lateral sindromul arterei cerebeloase mijlocii: Homolateral: hemisindrom neocerebelos, hipoestezie termoalgezic la fa, surditate, sindrom Claude Bernard Horner, uneori afectarea trigemenului motor Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic la trunchi i membre Sindromul pontin posterior sindromul arterei cerebeloase superioare Suferina regiunii dorso-laterale a calotei ponto-mezencefalice, a pedunculului cerebelos mijlociu i superior, a regiunii superioare a cerebelului i a unei poriuni din nucleul dinat 14

Infarctele de trunchi bazilar

Homolateral: sindrom cerebelos, sindrom Claude Bernard-Horner, hipoestezie facial, paralizie facial, sindrom Foville protuberenial, paralizii de orizontalitate ale globilor oculari Posibil mioclonii ritmice ale vlului palatin i feei (facicul central al calotei) i micri involuntare coreo atetozice (fibrele dento-rubrice De partea opus anestezie termoalgezic (fascicol spino-talamic) n leziunea mai nalt se adaug sindrom vestibular i uneori skew deviation

Artera cerebral posterioar

ACP nconjoar piciorul i faaBifurcarea trunchiului bazilar faa inferioar a lobului occipito-extern a pedunculului cerebral arter calcarin posterior spre scizura calcarin temporal Ramuri colaterale: pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere cvadrigeminale, artere choroidiene posterioare Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior Ramuri terminale: irig faa intern a lobului occipital, spleniusul corpului calos, parial corpul geniculat extern, circumvoluiile temporale 3,4,5

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctul total de ACP Att teritoriul superficial, ct i cel profund (1/3 posterioar a feelor intern i inferioar a emisferelor cerebrale, poriunea nalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro, locus niger, nucleii oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior i inferior, corpul lui Luys, radiaiile optice, partea posterioar a corpului calos (spleniumul), glanda pineal Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie masiv, tulburri cerebeloase i afazie senzorial (emisfera dominant) Infarctul superficial unilateral de ACP Hemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior i cu cruarea vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice vecine), izolat sau asociat cu tulburri complexe ca alexie, agnozie vizual Infarctul superficial bilateral de ACP Origine comun a ACP! Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare. Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic. Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent asociat cu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp i spaiu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor, formelor geometrice, obiectelor; tulburri psihice, apatie. Infarctele teritoriului profund al ACP Sindroame pedunculare Sindrom Weber paralizie de nerv oculomotor comun homolateral i hemiplegie cu paralizie facial contralateral Sindromul de nucleu rou inferior: paralizie homolateral de oculomotor comun, i heterolateral sindrom neocerebelor (sindrom Claude) sau micri involuntare coreoatetozice, tremor de postur sau intenional (de regul dup o hemiparez tranzitorie) (sindrom Benedikt)

15

Sindromul de nucleu rou superior sindrom cerebelos controlateral i micri involuntare de tip coreic Sindroamele de nucleu rou sunt determinate de leziuni n teritoriul pediculului arterial retromamilar, n timp ce sindromul Weber se datoreaz ocluziei arterelor paramediane ce nasc din artera bazilar comunicant Sindromul Parinaud Rar ischemic Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei, areflexie pupilar Sindromul Kestenbaum Atingerea substanei cenuii periapeductale Paralizia micrilor de verticalitate, nistagmus, anomalii pupilare, spasm de convergen Sindromul Foville peduncular Hemiplegie controlateral i paralizia micrilor de lateralitate spre partea sntoas (ochii privesc leziunea) Infarctul ntins al mezencefalului, prin ocluzia bifurcaiei arterei bazilare, determin un tablou grav, cu com profund, semne piramidale i rigiditate prin decerebrare, mioz cu areflexie pupilar ACP particip la irigarea talamusului prin 3 dintre cele patru grupe arteriale care l vascularizeaz: Pediculul talamo-perforat Pediculul talamo-geniculat Arterele coroidiene posterioare Arterele tubero-talamice provin din artera comunicant posterioar, din sistemul carotidian Infarctul paramedian talamo-perforat Sindrom confuzional Pediculul talamo-perforat are frecvent origine comun cu arterele mezencefalice se pot aduga tulburri oculomotorii,paramediane (pediculul retromamilar) hemiparez, hemihipoestezie, hemiataxie, micri anormale coreoatetozice infarct bilateral, cu tulburri de contien, tulburri mnezice, confuzie,Pedicul unic confabulaie n la demen, paralizia verticalitii, deviaie oblic a ochilor, oftalmoplegie internuclear cu ptoz palpebral i mioz unilateral Infarctul postero-lateral talamo-geniculat Pediculul talamo-geniculat irig regiunea lateral a talamusului nucleul ventral posterior, poriunea anterioar a pulvinarului, i o parte din centrul median Luys Sindromul Dejerine-Roussy: hemiparez rapid regresiv, hemianestezie superficial cu predominana tulburrilor de sensibilitate profund, cu cauzalgie i hiperpatie, hemiataxie i astereognozie, micri involuntare coreoatetozice, toate fiind controlaterale leziunii Infarctul n teritoriul choroidian posterior Quadranopsie superioar (uneori inferioar), sectoranopsie orizontal, rareori hemiparez, hemihipoestezie sau afazie Rspntia subtalamic este vascularizat de ACP i de artera comunicant posterioar 16

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare - Infarctele talamice

Infarcte n teritoriul ACP sindroame subtalamice

Fasciculul piramidal, cile sensibilitii superficiale i profunde, radiaiile optice, fibrele pedunculului cerebelos superior, conexiunile nucleului rou cu nucleul lenticular Hemiparez asociat cu hemianestezie, micri involuntare coreoatetozice, hemisindrom cerebelos, hemianopsie homonim lateral, toate tulburrile fiind de partea opus leziunii Infarctele cerebeloase 3 artere de irigaie, circumfereniale lungi Infarcte prin ocluzia ACPI sau a arterei vertebrale Cefalee posterioar, vertij intens, vrsturi, disartrie, ataxie cerebeloas, nistagmus Eventual semne de suferin pontin paralizie ipsilateral a oculogiriei, paralizie facial periferic, com Forme clinice Forma grav, edematoas Form benign, dominat de simptomatologia vertiginoas Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezoluie complet (fr sechele clinice i fr infarct) Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial ceebral Sindrom de alarm Etiopatogenie Ateroscleroza (dup 45 ani); alte patologii vasculare (arterite cu celule gigante, LED, PAN, lues, angeita granulomatoas), displazia fibromuscular Cardiopatii emboligene FA, endocardite, valvulopatii reumatismale, IMA, proteze valvulare, PVM, mixom cardiac Tulburri hemodinamice generale Hipotensiune arterial, hipotensiune ortostatic, tulburri de ritm, compresiuni ale arterelor cervicale, unt arterio-venos Alte cauze Migren, contraceptive orale Ocluzii embolice Agregate plachetare, trombui fibrino-cruorici, cristal de colesterol Artera se repermeabilizeaz foarte repede Materialul oclusiv este foarte friabil i se dezagreg rapid Embolii arterio-arteriale cu material ateromatos sau fibrino-plachetar Ocluzii arteriale neembolice Spasm arterial n cursul coronarografiei, anumite angiopatii dup prize de simpatomimetice sau cocain, migren, stri de hipercoagulabilitate, angiopatie neaterosclerotic (displazie fibromuscular, disecie arterial) Scderea debitului fr ocluzie arterial Perturbare hemodinamic general sau localizat Pierdere sau depire a posibilitilor de autoreglare Intrarea insuficient n funcie a colateralelor

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

AIT mecanismul ocluziv

AIT mecanismul hemodinamic

17

prin compresia arterelor cervicale dup rotaia capului (n AIT din sistemul vertebro-bazilar Prin leziuni multiple Accentuarea brusc a unei stenoze Hemoragie la nivelul unei plci ateromatoase Pierderea autoreglrii fluxului local AIT n teritoriile infarctelor constituite, tumori cerebrale, pusee hipertensive Criterii de diagnostic ale AIT Deficit focal al SNC Instalare instantanee sau n cteva secunde maxim 24 oreDurata minute Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal Lipsa semnelor de HIC Caracter repetitiv Caracteristici: Absena cardiopatiei emboligene Accidente scurte, repetitive, n acelai teritoriu arterial Prezena unui suflu cervical sau a unei stenoze hemodinamice la examenul Doppler Vrst peste 55 ani Alte semne de ateroscleroz (coronarian sau a membrelor inferioare) Prezena HTA, DZ, hiperlipidemiilor Manifestare n teritoriul carotidian, vertebro-bazilar, sau n ambele (AIT global) Cel mai frecvent Hemiparez total sau brahiofacial (teritoriul ACM) sau hemiparez crural Tulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un hemicorp Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera coroidian anterioar) Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau doar o poriune) Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau scris. Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de distins de o disartrie Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre, tetraplegie Parestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, n bascul sau bilaterale Fenomene de drop-attacks Ataxie cu tulburri de echilibru, fr vertij Hemianopsie homonim lateral Tulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl hemianopsie sau cecitate cortical) Diplopie, vertij i disartrie Tulburri asociate concomitent, att n sistemul carotidian ct i vertebro-bazilar Pierderi de contien episodice, cu durat variabil i nensoit de convulsii Stri confuzive episodice

AIT simptomatologie clinic

AIT aterosclerotic

AIT carotidian

AIT vertebro-bazilar

AIT global

AIT lacunare

18

Lacunele mici infarcte (1,5-2 cm diametru) datorate ocluziei arterelor mici (<300 microni) de origine neaterosclerotic Manifestri clinice Hemipareze proporionale pure, de scurt durat Parestezii care intereseaz faa i extremitile membrelor unui hemicorp (cheiro-oro-podale) sau faa i braul, braul i gambe Hemiparez i ataxie Disartrie tranzitorie Repetarea frecvent iminen de ocluzie Examene biologice sanguine boli generale Ex. cardiologic clinic i imagistic CT i IRM pentru diagnostic diferenial Vertij rotator izolat Scurte pierderi de contien legate de sincope vaso-vagale, cardiace, hipotensiunea ortostatic Procese expansive i malformaii vasculare Hipoglicemia, hiponatremia i hipercalcemia Epilepsia focal senzitiv sau motorie, crizele senzoriale alterri de cmp vizual EEGsau afazice Migrena acompaniat fenomene oculare, digestive, AHC, hemicranie cu 3 faze (preaccesual, accesual, postaccesual) Combaterea factorilor de risc Tratamentul etiologic Anticoagulante pe termen scurt Trombus pe o plac ulcerat Leziune aterosclerotic sever neoperabil Antiagregent plachetar Anticoagulare n emboliile cardiace, i rezolvarea afeciunilor de baz Tratamentul specific al cauzelor

Examene complementare

Diagnostic diferenial

AIT - tratament

Boli vasculare hemoragice

Hemoragii intraparenchimatoase Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral Hematomul intracerebral colecie sanguin circumscris sngele dizloc i comprim esutul cerebral Hemoragii meningee Hipertensiunea arterial Arterioloscleroz segmentar: necroz fibrinoid, hialinoz, scleroza mediei = lipohialinoz Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm) Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm Pstreaz tunica medie Afecteaz artere intraparenchimatoase

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

19

n special arterele perforante, n vecintatea marilor trunchiuri arteriale: artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare Explic localizarea preferenial la nivelul nucleilor cenuii centrali, capsulei interne, talamusului, punii i cerebelului Hipertensiunea arterial hemoragie, creterea presiunii n parenchim Ruperea unui vas mic afectat hemoragia crete i se amplific pn cndruptura altor arteriole i capilare presiunea tamponeaz sngerarea Creterea acut a presiunii n vase normale sau alterate, la pacieni nehipertensivi crize dureroase severe (dentare, migrenoase), eclampsie pierdere a autoreglrii cerebrale normale, ruptura barierei hematoencefalice Malformaiile vasculare Anevrisme arteriale sacciforme Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian Malformaiile arterio-venoase Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar sau profund (nc. caudat) Mici malformaii vasculare Cavernoame, telangiectazii Anevrisme micotice Angiopatia amiloid Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i mijlocii Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale Tendin la recidiv Hemopatii: leucoze acute i mieloide cronice microinfarcte ocluzie vascular Leucostaza cretere excesiv a permeabilitii vascularedeficit nutriional Leucostaza alterarea pereteluiDezvoltarea intravascular de celule leucozice Tratamentele anticoagulante Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament prelungit, peste 1 an Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroz hepatic, trombocitopenii severe, CID Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale n jurul focarului hemoragic coroan de esut ischemiat i edemaiat Hemoragia poate irumpe n ventricul, spaiul subarahnoidian, cortical accentueaz hipertensiunea intracranian activarea coagulrii agregarea hematiilor i plachetelor Hemoragie Dup aproximativ 24 ore apare hemoliza hematiilor din focarul hemoragic, cu eliberarea de hemoglobin i generarea suplimentar de radicali liberi 5 ani, obezi, pletorici, n plin Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 55 activitate, dup efort fizic, consum de alcool, mas copioas

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale

Hemoragia cerebral supraacut. Com inaugural (poate fi precedat cu cteva secunde de cefalee violent, vrsturi, deficit motor).

20

Fenomene neurovegetative grave: tulburri respiratorii, bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice i areactive, tensiune arterial crescut, rezoluie muscular generalizat, incontinen sfincterian. Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilitii, reflexelor osteotendinoase, semn Babinski bilateral. Semne de focar dificil de evideniat datorit comei: Semnul cortului sau al fumtorului de pip, capul i ochii deviai spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimas doar pe partea sntoas, membrele paralizate cad mai repede, pot exista convulsii pe partea paralizat, eventual semn Babinski unilateral.

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale

Hemoragia supraacut semne de inundaie ventricular La cteva ore de la instalarea comei Agravarea fenomenelor vegetative (respiraie Cheine Stokes cu perioade de apnee din ce n ce mai lungi, tahicardie, hipertermie, cianoz, transpiraii profuze Crize de contractur n extensie a celor patru membre i gtului rigiditate prin decerebrare Bilateralizarea semnului Babinski Semne asemntoare pot apare n hemoragiile masive cu suferina exitus n cteva oretrunchiului cerebral prin angajare temporal Forma acut Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei, com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave, semne neurologice manifeste Evoluie posibil spre agravare i exitus n cteva zile, sau spre ameliorare i supravieuire, dar cu sechele neurologice importante Hemiplegie cu paralizie facial central, hemihipoestezie, eventual afazie, hemianopsie homonim lateral n 3-8 sptmni se reia controlul sfincterian, tonusul muscular i reflexele hemiparez spasticosteo-tendinoase reapar Forma subacut Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfrit letal sechele mai mult sau mai puin importanteCel mai frecvent se amelioreaz Hemoragiile nucleilor bazali: masive (nucleii gris, capsula intern, insula, ventricolul III), medii. forme laterale striate externe. forme intermediare capsulo-lenticulare, centrate pe capsula intern i nucleul lenticular. forme interne talamice, mai rare, pot fuza spre mezencefal i capsula intern. Hemoragiile lobare mai frecvente la pacieni nehipertensivi; cu predilecie n substana alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali. Mai frecvent localizate hematom intracerebral.

Forme topografice hemoragii supratentoriale

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

21

Hemoragia nucleilor gris, hemoragia putaminal Sngerarea fuzeaz spre lobii frontali i temporali, distrugnd de multe ori peretele ventricular Supraacut, acut, subacut Hemiplegie (poate trece spre hemiparez), uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral, afazie sau anosognozie Hemoragia talamic rar Com iniial sau pierdere de contien iniial Evoluie grav n general Hemihipoestezie mai sever, tulburri oculare ptoz palpebral de partea hemoragiei, anizocorie, absena reflexului fotomotor, paralizie de verticalitate, pierderea suferina mezencefalului, pronostic gravconvergenei Sindrom talamic cu hemiparez regresiv Hemoragia intraventricular pur Cel mai frecvent prin ruperea unei malformaii vasculare Com convulsiv cu tulburri vegetative importante Sindrom meningeal, prezena sngelui n LCR esutul cerebral nu este distrus, ci comprimat, sechelele n caz de supravieuire sunt mai puin frecvente i grave

Hemoragiile substanei albe

Clinic: Forma benign semne neurologice de focar n raport cu localizarea procesului hemoragic: Lobul frontal hemiplegie predominant brahial, adesea cu crize comiiale Lobul parietal tulburri de sensibilitate, eventual sindrom Anton-Babinski (anosognozie i asomatognozie) Lobul temporal hemianopsie omonim lateral n cadran superior, cu sau fr afazie Lobul occipital hemianopsie lateral homonim total cu alexie sau agnozie vizual Forma progresiv pseudotumoral Semnele de focar evolueaz lent progresiv, asociate cu semne de hipertensiune intracranian (vrsturi, cefalee, tulburri de contien) Forma clasic n doi timpi Debut brusc, ictal, urmat de o perioad de stabilizare i chiar de uoar regresiune a semnelor neurologice i de ameliorare a strii de contien (7-10 zile) O nou agravare cu semne de hipertensiune intracranian i agravarea tabloului neurologic Cea mai frecvent localizare a hemoragiei substanei albe o reprezint carefurul parieto-temporo-occipital Hemiplegie cu tulburri senzitive, hemianopsie lateral homonim i afazie/anosognozie Evoluie mai grav

Forme topografice hemoragii subtentoriale

n trunchiul cerebral Primare: localizare pontin (pot invada mezencefalul), foarte rar bulbar Secundare: calota pontomezencefalic, datorate creterii rapide a presiunii intracraniene prin tumori, hemoragii supratentoriale Hemoragii cerebeloase 22

n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor dinai Hemoragiile de trunchi cerebral n special calota pontin Com cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit Exitus dac hemoragia depete 1 cm Sindrom locked in pacientul este total paralizat i nu poate comunica dect prin micrile globilor oculari, fiind totui contient Hemoragii mai mici sindroame localizate Millard Gubler, Fovwille pontin Hemoragii mezencefalice primitive Excepionale Focare hemoragice mici n piciorul pedunculului . Sd. Weber Leziuni mici n calota mezencefalic tulburri de somn, hiperdomnie, halucinoz vesperal, discret hemiparez, minime tulburri de semnsibilitate, hemisindrom cerebelos, parez disociat de nerv oculomotor comun Hemoragia bulbar extrem de rar, rapid exitus Hemoragii cerebeloase Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri de echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primar a contienei Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia chirurgical de urgen! Fruste cele mai frecvente; imposibil de difereniat clinic de ischemiile cerebeloase

Forme:

Hemoragii intraparenchimatoase diagnostic diferenial

Clinic: Infarctul cerebral Hemoragia subarahnoidian Tumorile cerebrale Encefalopatia hipertensiv Hematomul subdural Meningoencefalitele hemoragice CT imagine hiperdens Calcificare Ramolisment hemoragic -topografie sistematizat, hiperdensitate mai puin omogen, contur mai flu Ramolisment recent sau neoformaie la CT cu substan de contrast Prognostic sever: vrst naintat, tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de mas la TDM, inundaia ventricular Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat Ulterior: escare, complicaii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infecii urinare 23

Hemoragii intraparenchimatoase evoluie i prognostic

Hemoragii intraparenchimatoase tratament

Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus Curativ medical: Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru hidroelectrolitic i caloric Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale, HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei cerebrale Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos Recuperator Revrsat n spaiul subarahnoidian Etiologie: Malformaii vasculare anevrisme arteriale Malformaii arterio-venoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou) Alte cauze Sngerarea se produce fie prin ruptura unor mici anevrisme rezultate prin procese de angeit, fie prin eritrodiapedez prin pereiii arteriali alterai boli de snge (leucemii, hemofilia, anemia Biermer, trombocitopenia esenial), arterite din bolile infecioase, toxice exogene (alcool, plumb, oxid de carbon, sulfur de carbon, arsenic, chinin, alcool metilic), boli generale (uremia, diabetul, ciroza hepatic), tratament anticoagulant incorect, angeite primare (PAN, granulomatoza Wegener) sau secundare unei boli sistemice (LED, arterita Takayasu, poliartrita reumatoid), tumori cerebrale (melanoame), electrocutarea, electroocul, ocul termic

Hemoragia subarahnoidian (HSA)

Anevrismele arteriale
Fuziforme sau sacciforme Congenitale (absena mediei n peretele anevrismal, incidena familial, asocierea cu unele afeciuni ereditare sau cu antigene HLA specifice) Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv asupra pereilor vasculari, mai ales la nivelul ramificaiilor Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis Congenitale Localizare: supratentorial, superficial Acoperite de un leptomeninge ngroat, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent) Creierul nvecinat atrofiat, cu glioz i siderofage Ghem de vase al cror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare, fr pat capilar Cel mai adesea duc la hematom care se deschide n sistemul ventricular Debut brutal 24

Malformaiile arteriovenoase

HSA

1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defecaie, raport sexual, expunere prelungit la soare Cefalee intens, uneori localizat, dar foarte rapid difuz Vrsturi n jet Sindrom meningean fr febr: fotofobie, hipersetezie cutanat, cefalee, redoare de ceaf Tulburri ale contienei: obnubilare cu agitaie psiho-motorie, pn la com mai mult sau mai puin profund Examenul neurologic: semne fr valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas, semn Babinski bilateral, uneori reflexe de aprare, paralizie de nerv oculomotor extern Dup 1-2 zile poate apare febr de resorbie, de iritaie diencefalic, iar unele ROT (achiliene) se abolesc Forme clinice: Forme fruste: cefalee i vrsturi Forme neltoare: Rapid febrile diagnostic diferenial urgent cu rarele meningite hemoragice Forme psihice stare confuzional i agitaie psiho-motorie Forme convulsive urmate de pierdere brutal de contien Forme grave com instalat ictal i moarte Forme particulare socierea paraliziei de nerv III (anevrism de carotid intern sau comunicant posterioar) Diagnostic pozitiv: debut brusc cu cefalee i sindrom meningean (fr febr)

HSA - investigaii paraclinice

CT: hiperdensitate spontan n spaiul subarahnoidian, care dispare dup 5-8 zile (prezena sa dup resngerare) Substan de contrast MAV sau anevrismul Puncia lombar lichid hemoragic, necoagulabil Risc de angajare! Arteriografia Pe 4 axe vizualizarea malformaiei, sediul, raporturile, tipul, talia, caracterul (trombozat, unic) Vizualizarea unui spasm arterial Examenul fundului de ochi Edem sau staz papilar, hemoragi retiniene sau n vitros Sindroame meningiene infecioase Encefalopatia hipertensiv Hemoragia cerebral cu inundaie ventricular Hemoragia cerebeloas masiv Stri de com toxico-metabolic Precoce: Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav dect accidentul iniial Spasmul arterial Hidrocefalia acut Complicaii la distan: Risc de recidiv 25

HSA diagnostic diferenial

HSA - complicaii

Sechele psihice Hidrocefalie cronic

HSA spasmul arterial

Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare Agraveaz prognosticul vital i funcional Patogenie: Factori miogenici vasculopatie proliferativ Factori neurogenici endotelina Factori biochimici eliberai din plachete Deficien relativ a producerii de prostaglandine vasodilatatoare (prostaciclin) Radicali liberi efecte citotoxice mai ales n prezena ionilor ferici Msuri generale camere linitite i aerisite, repaus la pat 3 sptmni, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice. Betablocantele sunt recomandate i pentru ischemia miocardic datorat unei stimulri simpatice intense. Tratament specific: tratamentul edemului cerebral, prevenirea i tratarea vasospasmului (Nimodipin 0,7 mg/Kg, urmatde 0,25 mg/Kg/zi, timp de 4 zile). Tratamentul vasospasmului: creterea volumului intravascular, inducie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale. Tratament chirurgical: Rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare. Coiling. Derivaie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut. Derivaie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic. Vene avalvulare, fprp tunic muscular, nu sunt satelite arterelor Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n grosimea durei mater Sistem superficial: Venele nscute din reeaua pial Colecteaz sngele circumvoluiilor cerebrale: De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior De pe faa interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) De pe faa inferioar spre sinusul cavernos, petros i lateral Sistem central Colecteaz sngele venos de la corpii striai, talamus, capsula intern, pereii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al plexurilor coroide Toate sfresc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea ven a lui Galien Sistemul bazal Colecteaz sngele de la baza creierului n dou vene voluminoase, nscute la nivelul spaiului perforat anterior vena bazilar

HSA - tratament

Sistemul cerebral venos

Dispozitivul venos

26

se unete cu sinusul longitudinalSe vars n mareea ven a lui Galien se vars n teascul lui Herophile = formeaz sinusul drept inferior confluena sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale i occipitale posterioare. venele jugulare interne dreapt i sinusuri sigmoide Sinusuri laterale stng

Trombozele venoase cerebrale

Predomin la sugari i btrni Numeroase cauze: Cauze infecioase Locale: infecii craniofaciale supuraii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuraii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe Generale: boli infecioase Bacteriene scarlatina, febra tifoid, endocardita, tuberculoza, septicemii Parazitare paludismul, trichineloza Virale rujeola, encefalite, HIV Cauze neinfecioase Locale: traumatisme craniene, intervenii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaii vasculare Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazic, corticoizi), deshidratarea, stri caectice, ciroz hepatic, sindroame nefrotice) Idiopatice Trombozele de cauz infecioas au diminuat Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a feei Tromboze aseptice Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun Boli generale Tromboza unui sinus: consecine diferite n funcie de sistemul deStaz venoas n amonte anastomoze HIC prin creterea compartimentului vascular Sinusul longitudinal superior defect de rezorbie al LCR, drenat n aceast direcie spre granulaiile lui Pacchioni Tromboza venelor cerebrale mai sever 27

Mai frecvent sufuziuni hemoragice, edem cerebral i infarcte (se deosebesc de cele arteriale prin caracterul profund i hemoragic)

Trombozele venoase cerebrale - morfopatologie

Leziuni venoase: dilatate, o ven sau sinus ocupat de trombus Trombus: chiag primitiv alb sau rou, dur, aderent de perete i cheag rou, secundar Meningele: hemoragii subarahnoidiene sau subpiale difuze Pia ngroat, cu hemoragii i infiltrate limfoplasmocitare Leziuni parenchimatoase: Dilataii venoase i capilare Edem interstiial i perivascular Aspect intricat de zone de ramolisment ischemic i edematos cu zone de necroz cu pete purpurice i zone net hemoragice Semne generale: Acut, subacut sau cronic Sindrom de HIC (cefalee, greuri, edem papilar, somnolen, obnubilare pn la com) Posibil crize convulsive focale sau generalizate Sindrom de iritaie meningean TVC de cauz septic sindrom infecios cu febr, frisoane, alterarea strii generale Semne focale Tromboza sinusului cavernos Furunculoz a feei, infecie orbitar, sinusal, dentar, amigdalian, sau traumatism facial De obicei n context infecios sever Staz venoas edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la presiune Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas) normal, miotic sau midriaticPupila Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar) Tromboza sinusului longitudinal superior Cea mai frecvent localizare Cel mai frecvent tromboz aseptic; dac este infecios de la o infecie a scalpuluisinuzit maxilar, septicemie Dou variante clinice: Aspect de HIC benign cu cefalee moderat, cu greuri i vrsturi, uoar obnubilare, uneori parez de nerv V1 Posibil edem papilar Evoluie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale Cefalee intens, greuri, vrsturi, crize convulsive focale, deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural) 28

TVC simptomatologia clinic

Tromboza sinusului lateral Otomastoidit acut la copil, cronic la adult Debut brusc sau progresiv, cu febr, sindrom de hipertensiune intracranian, reacie meningean, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei Se poate extinde la Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1 Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia feei, abolirea reflexului cornean Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign Tromboza venelor corticale Crize convulsive, deficit neurologic focal Tromboza venelor profunde de obiceiTablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com mortale CT Fr contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de triunghi gol; Focare hemoragice cu margini neregulate Arteriografia Examen de elecie absena opacefierii sinusului sau venei trombozate Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral IRM semnalul sinusal devine hiperintens Examenul LCR diferenierea de o meningit infecioas EEG (aplatizare, alterri focale), ex. FO (edem papilar) Prognostic: Destul de sever Vrst (sugaari i btrni), rapiditatea instalrii semnelor clinice (tromboz extensiv), localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare) Tratament: Profilactic cauze! Curativ: Tratamentul agentului cauzal Tratamentul trombozei (anticoagulante Tratamentul consecinelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid) Tratament anticonvulsivant

TVC - paraclinic

29

30