Sunteți pe pagina 1din 155

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

epidemiologie, factori de risc, etiologie

Accidentul vascular cerebral suferinta cerebrala de


cauza vasculara.
Blocaj vascular=infarct
cerebral(ischemie)
Rupere vasculara=hemoragie
cerebrala

Anatomofiziologia circulaiei cerebrale

Dispozitiv arterial
Capilare cerebrale
Sistem venos

Arterele carotide(partea ant a creerului)


Arterele vertebrale(partea post a creerului)

Arterele mari de la baza creierului

Teritorii arteriale superficiale

Ci anastomotice importante

Sistem anastomotic extracranian ntre


sistemele carotidian, vertebral,
vertebro-carotidian
Carotidian anastomoze orbitare,
anastomoze facio-oftalmice
Vertebral a. spinale, ramuri musculare
Vertebral-carotidian: a. Subclavie
(cervicale ascendente i profunde) i
ramuri ale ACE (a. occipital)

Ramuri meningiene de calibru mic, cu


valoare n general redus

1.Compensri prin crosa aortei


2. Compensri subclaviovertebrale
3. Compensri carotid intern-carotid extern
6. Anstomoze corticale i meningeale

Capilarele cerebrale
Se desprind din arteriolele de calibru mic, care mai
pstreaz nc un strat continuu de fibre circulare netede
Arterele cerebrale sunt de tip muscular, dar au un perete mai
subire dect cele ale altor viscere

Morfologic, se descriu:
Capilare continui celule endoteliale reunite prin jonciuni
intercelulare foarte strnse (100 A) tapetate de o lam bazal
continu
Capilare fenestrate prezint numeroi pori de dimensiuni
variabile (200-1200A) i care sunt permeabile cu excepia unor
poriuni n care o membran endotelial continu le limiteaz
permeabilitatea

Capilarele cerebrale
Schimburile ntre snge i
parenchimul cerebral, prin
permeabilitate selectiv
Prezena astrocitelor n jurul
capilarelor (realizeaz
manoane aproape continue)
Astroglia i endoteliul
bariera hematoencefalic
permeabil pentru glucoz,
oxigen, unii aminoacizi i
impermeabil pentru cele mai
multe macromolecule

Debitul sanguin cerebral


Presiunea de perfuzie (PP)
DC
Tonusul vasomotor periferic

Rezistena vascular (RV)

Vscozitatea sanguin
Presiunea intracranian
Starea patului vascular cerebral
Tonusul vaselor cerebrale
Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic sub 300
microni

Debitul sanguin cerebral (DSC)

Debit sanguin de 50-55 ml/100g/minut (20% din DC)


DSC cortical = 80 ml/100g/min, iar DSC n substana alb =20 ml/100
g/min)
Variaz cu intensitatea metabolismului, vrsta, fazele somnului
Scderea DSC
Valori peste 20 ml/100g/min fr consecine
DSC ntre 20 i 12 ml/100g/min integritatea celular este pstrat un
timp
DSC < 12 ml/100g/min moarte celular

Reglarea debitului
Foarte rapid
ntre 60-100 mmHg rol esenial al arterelor de calibru mic
Peste 110 mmHg rol predominant al arterelor de calibru mare

Mecanisme de autoreglare a debitului


Factor miogen creterea presiunii intraluminale duce la
vasoconstricie prin reacia fibrei musculare la ntindere
Factor metabolic
Constante biochimice ale sngelui
creterea PCO2 duce la creterea DSC,
diminuarea PCO2 duce la vasoconstricie cerebral
Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la creterea cu 50% a DSC

Reacia celulei endoteliale:


receptori la variaia fluxului EDRF vasodilataie
receptori ai variaiei resiunii transmurale endotelin vasoconstricie

Factor nervos
Inervaie extrinsec ganglionul cervical superior i stelat fibre
simpatice; mai abundente n vasele mari, posibil pn la nivelul arteriolelor
vasoconstricie
Fibre parasimpatice din gg sfenopalatin i din microganglionii situai n
lungul vaselor intracraniene vasodilataie modest

Generaliti
A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare i
neoplazice)
Principala cauz de handicap fizic i psihic
Leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale
parenchimului, datorate afectrii primare sau secundare
a unuia sau mai multor vase cerebrale

Etiologie
Ateroscleroz
Patologia cardiac emboligen
Hipertensiunea arterial
Diabetul zaharat
Malformaii vasculare
Factori de risc:
fumat
Creterea hematocritului, dislipidemia, excesul ponderal,
alcoolismul
hiperuricemia, anumite obiceiuri alimentare, inactivitatea fizic,
tipul comportamental, vrsta

Ateroscleroza
Boal a pereilor arterelor
cu diametru mai mare de
1 mm
Declanat i potenat
de factorii de risc
Cauza principal a AVC
ischemice
Debuteaz dup 40 ani

Ateroscleroza

Manifestrile clinice ale aterosclerozei

Pseudoneurastenia aterosclerotic
Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice
Suferine din partea analizatorilor
Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive

AIT

Accidentul ischemic constituit

Sindromul pseudobulbar aterosclerotic


Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral
Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice

Demenele vasculare
Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice

Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger)


Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital,
demielinizarea i atrofia substanei albe

Recunoaterea AVC

Etapele diagnosticului AVC


Recunoaterea accidentului vascular
Recunoaterea caracterului ischemic sau hemoragic
Aprecierea profilului evolutiv
Stabilirea unei strategii de investigaii
complementare pentru precizarea diagnosticului
etiologic
Stabilirea schemei terapeutice i de prevenie

Semne clinice sunt caracteristice zonei cerebrale


afectate
-deficite motorii contralaterale,tulb de
coordonare
- tulburari de sensibilitate,modif.nervi cranieni
- tulburari de vorbire
- piederea constientei in formale grave

Recunoaterea unui AVC


Instalare rapid (secunde, minute rareori 1-2 zile)
a unui deficit neurologic focal
Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau regresiune
Prezena factorilor de risc pentru boala vascular
cerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezena
suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale

Caracterul ischemic/hemoragic

Instalare mai frecvent n cursul nopii

Pacient n general peste 60 ani

Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup


teritoriul unei artere cerebrale

Instalare n decurs de ore/zile (mai lent)

Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii

Absena redorii de ceaf

Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburri


de ritm

Caracterul ischemic/hemoragic
CT fr substan de contrast:
Zon hipodens
Uneori o hiperdensitate arterial prezena unui chiag vascular
de origine trombotic sau embolic

IRM:
Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate mare i
semnal slab pe T1
DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta un infarct la 30
minute de la instalarea ischemiei

Caracterul ischemic/hemoragic

Vrsta sub 60 ani

Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic


focal (n mai puin de 2 ore)

n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool

Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fost


fulgertoare)

Redoare de ceaf

HTA prezent n antecedente

LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

Caracterul ischemic/hemoragic
CT:
Zon spontan hiperdens fr injectare de contrast
Localizare, rsunet asupra ventriculilor (efect de mas, trecerea
sngelui, hidrocefalie)
Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o sptmn, iar dup
15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit de o
imagine hipodens, nespecific

IRM:
Iniial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2
Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens la
periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2
(methemoglobina are proprieti paramagnetice)
Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete n T1 i T2
Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la periferie
(dureaz mai multe luni)

Aprecierea profilului evolutiv


Accidente tranzitorii:
Deficite neurologice spontan i total rezolutive n mai puin de
24 de ore (AIT)

Accidente n evoluie
Agravarea deficitului n cursul mai multor ore, cu durata
acestuia peste 24 ore
Prin persistena sngerrii ntr-o hemoragie, tromboz n cors
de constituire n accidentul ischemic
Dezvoltarea unei hipertensiuni intracranieneprin edemul
cerebral

Accidente constituite
Deficitul atinge intensitatea maxim n mai puin de o or i
dureaz mai mult de 24 de ore

Boli vasculare cerebrale ischemice


Infarctul cerebral
Atacul ischemic tranzitor

Accidentul ischemic tranzitor

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

Deficitul neurologic focal i rezoluie clinica complet pana in 24


ore(fr sechele clinice)
Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial cerebral
Sindrom de alarm

Etiopatogenie
Ateroscleroza (dup 45 ani); alte patologii vasculare (arterite cu celule
gigante, LED, PAN, lues, angeita granulomatoas), displazia
fibromuscular

Cardiopatii emboligene
FA, endocardite, valvulopatii reumatismale, IMA, proteze valvulare, PVM,
mixom cardiac

Tulburri hemodinamice generale


Hipotensiune arterial, hipotensiune ortostatic, tulburri de ritm,
compresiuni ale arterelor cervicale, unt arterio-venos

Alte cauze
Migren, contraceptive orale

AIT mecanismul ocluziv


Ocluzii embolice

Agregate plachetare, cristal de colesterol


Artera se repermeabilizeaz foarte repede
Materialul oclusiv este foarte friabil i se dezagreg rapid
Embolii arterio-arteriale cu material ateromatos sau fibrinoplachetar

Ocluzii arteriale neembolice


Spasm arterial
-n cursul coronarografiei, anumite angiopatii dup
simpatomimetice , migren
- stri de hipercoagulabilitate
- angiopatie neaterosclerotic (displazie fibromuscular, disecie
arterial)

AIT mecanismul hemodinamic


Scderea debitului fr ocluzie arterial
Perturbare hemodinamic general sau localizat
Pierdere sau depire a posibilitilor de autoreglare
Intrarea insuficient n funcie a colateralelor
prin compresia arterelor cervicale dup rotaia capului (n AIT din
sistemul vertebro-bazilar
Prin leziuni multiple

Accentuarea brusc a unei stenoze


Hemoragie la nivelul unei plci ateromatoase

Pierderea autoreglrii fluxului local


AIT n teritoriile infarctelor constituite, tumori cerebrale, pusee
hipertensive

AIT simptomatologie clinic


Criterii de diagnostic ale AIT

Deficit focal al SNC


Instalare instantanee sau n cteva secunde
Durata minute maxim 24 ore
Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic
normal
Lipsa semnelor de HIC
Caracter repetitiv

AIT carotidian
Cel mai frecvent
Hemiparez total sau brahiofacial (teritoriul ACM) sau
hemiparez crural
Tulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un
hemicorp
Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera
coroidian anterioar)
Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau
doar o poriune)
Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau
scris.
Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de
distins de o disartrie

AIT vertebro-bazilar

Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre, tetraplegie

Parestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, n bascul sau


bilaterale

Fenomene de drop-attacks

Ataxie cu tulburri de echilibru, fr vertij

Hemianopsie homonim lateral

Tulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl hemianopsie


sau cecitate cortical)

Diplopie, vertij i disartrie

Examene complementare
Examene biologice sanguine boli generale
Ex. cardiologic clinic i imagistic
CT i IRM pentru diagnostic diferenial

Diagnostic
diferenial
Vertij rotator izolat
Scurte pierderi de contien legate de sincope vaso-vagale, cardiace,
hipotensiunea ortostatic
Procese expansive i malformaii vasculare
Hipoglicemia, hiponatremia i hipercalcemia
Epilepsia focal senzitiv sau motorie, crizele senzoriale alterri de cmp vizual
sau afazice EEG
Migrena acompaniat fenomene oculare, digestive, AHC, hemicranie cu 3 faze
(preaccesual, accesual, postaccesual)

AIT - tratament
Combaterea factorilor de risc
Tratamentul etiologic
Anticoagulante pe termen scurt
Trombus pe o plac ulcerat
Leziune aterosclerotic sever neoperabil

Antiagregent plachetar
Anticoagulare n emboliile cardiace, i rezolvarea afeciunilor de
baz
Tratamentul specific al cauzelor

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv


Ateroscleroza
Proces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim i
reacie fibroconjunctiv
Leziunile arterelor cerebrale survin trziu n evoluia bolii
Distribuie inegal
Sistemul carotidian: originea AICI, sinusul carotidian, sifonul
carotidian, poriunea iniial a ACM
Sistemul vertebro-bazilar originea trunchiului bazilar, bifurcaia
acestuia n ACP

Structur diferit:
Plcile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulceraii)
Plcile vertebrale mai ales fibroase (stenoze)

Evoluia diferit
Lezarea endoteliului la nivelul plcii agregat plachetar trombus
albmbogire n fibrin

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv


Evoluia trombului mural:

Fragmentare
Resorbie
Organizare fibroas i nglobare n intim
Poate da natere unui tromb rou fibrino-cruoric (tromb de
stagnare):
Extensie n aval
Fragmentare i embolizare

HTA

Infarctul cerebral aterosclerotic

Vrsta peste 55-60 ani, instalarea accidentului n trepte, adesea


precedat de AIT, sufluri pe traiectul arterelor cervicale, semne de
ateromatoz ale coronarelor sau ale arterelor membrelor inferioare,
absena cardiopatiilor emboligene, prezena factorilor de risc HTA,
dislipidemie, DZ.

Paraclinic:
Hematocrit, teste de dislipidemie
Examenul fundului de ochi
Cercetarea tensiunii n artera central a retinei diminuarea sugereaz
o stenoz ACI
Examen cardiovascular complet
Arteriografia cel mai performant; atunci cnd se pune problema unei
intervenii chirurgicale
CT imagine hipodens dup aprox. 48 ore
IRM hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2

Infarctul cerebral mecanismul embolic


Cardiopatii emboligene
Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM
stng)
Embolizri n mai multe teritorii
Frecvent infarct de tip hemoragic
Valvulite reumatismale, IMA recent sau vechi (persistena
trombilor murali), endocardite infecioase, endocardite vegetante
nebacteriene din cancer, fibrilaia atrial paroxistic sau
permanent, chirurgia cardiac, cardiomiopatiile, mixomul
cardiac, prolapsul de valv mitral

Afeciuni ale sistemului venos periferic, ale cordului drept


(leziuni tricuspidiene)
Foramen ovale patent embolii paradoxale

Embolia tumoral, grsoas, gazoas

Infarctul cerebral mecanismul embolic


Embolie cardio-arterial
Embol format din fragmente de tromb

Embolie arterio-arterial
Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare, material
ateromatos

Mrimea embolului, rapiditatea recanalizrii prin liza


cheagului, circulaia de suplean
Embolii plachetare mici, din material ateromatos dezagregrare
rapid
Trombi roii, embolusuri mixte mai voluminoase i mai puin
friabile ocluzie durabil

Infarctul cerebral alte obstrucii


Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita
temporal Horton, panarterita nodoas, LED,
angeita granulomatoas)
Angeite infecioase (lues, tuberculoz)
Disecii arteriale
Stenoze asociate radioterapiei, displaziei
fibro-musculare
Hemopatii poliglobulie esenial,
sindroame mieloproliferative

Infarctul cerebral prin embolie cardiac


Vrsta sub 45 ani, instalare brutal (demblee) a unui
deficit maxim, existena de embolii ntr-un alt teritoriu
arterial, absena suflurilor pe arterele cervicale,
prezena unei cardiopatii valvulare, FA sau IMA
Paraclinic:
ECG, echografie transtoracic sau esofagian,
CT: atingerea mai multor teritorii sau prezena mai multor
hipodensiti n acelai teritoriu separate prin zone de
densitate normal embolii succesive sau simultane sau
embol fragmentat; eventual caracter hemoragic
Arteriografia nu este indicat; pledeaz pentru embolie lipsa
ocluziei, absena leziunilor pereilor arteriali
Examenul LCR normal!

Infarct cu caracter hemoragic

Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic


Hipoperfuzie focal
Stenoz peste 75%
Circulaia colateral poate compensa eficient presinea de
perfuzie i fluxul sanguin regional

Hipoperfuzie global
Acut, TAs<7 mmHg
Consecinele depind de rapiditatea scderii debitului, de
intensitatea i durata sa

Infarcte joncionale
Sindrom de hemodeturnare sanguin
Intracerebral n jurul unei malformaii arterio-venoase
Extracranian furt subclavicular stenoza subclaviei proximal
de artera vertebral

Infarctul cerebral - fiziopatologie


Creterea extraciei de oxigen perfuzie de mizerie
Necroza celular prbuirea extraciei de oxigen,
vasodilataie paralitic prin acidoz perfuzie de lux
Zon de penumbr
Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, dar cu
meninerea integritii celulare i echilibrului transmembranar
Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min

Infarctul cerebral - fiziopatologie


Privare de oxigen
Metabolismul oxidativ este deviat spre catabolism anaerob
creterea lactatului i acidoz ptrunderea Na+ n celul
edem celular
Alterarea celulelor endoteliale ruperea BHEedem
extracelular, vasogenic
Lezarea membranelor
AGL, acid arahidonic;
Monooxigenaza, citocromul P450, autooxidarea radicali liberi
COX PG vasoconstrictoare i proagregante

Leziuni diferite n diferite grupuri neuronale


Aminoacizi excitatori: glutamat
Membranele depolarizate permit glutamatului intracelular s se
acumuleze extracelular neurotoxic
Fenomen receptor dependent activarea receptorilor permite
ieirea K+ i intrarea Na+ n celul
NMDA favorizeaz intrarea Ca2+ n celul

Infarctul cerebral -sediu

Infarcte joncionale mecanism hemodinamic

Infarct teritorial ntreaga arie irigat de artera obstruat

Infarct terminal ultimele teritorii ale arterei interesate (teritoriul


proximal nc irigat prin jocul supleanelor)

Infarctul proximal

Infarctele centrale n centrul teritoriului de irigaie a arterei


interesante, teritoriul distal fiind asigurat de supleane, iar cel
proximal de artera numai stenozat

Sistemul arterial carotidian

Carotidele primitive (dreapt i stng) nasc respectiv din trunchiul


arterial brahiocefalic i din aort.

Se divizeaz la nlimea vertebrei C4, n spatele regiunii


subangulomaxilare, n artera carotid intern i artera carotid
extern.

Artera carotid intern.


traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM).
ptrunde n craniu prin canalul carotidian al stncii temporalului
(poriunea intrapietroas).
ptrunde n sinusul cavernos (poriunea cavernoas).
trece pe partea lateral a chiasmei.
emite primul ram colateral endocranian: artera oftalmic.
urc pe faa posterioar a apofizei clinoide anterioare.
poriunea bazal a scizurii lui Sylvius.
4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar, artera cerebral mijlocie,
artera comunicant posterioar, artera coroidian anterioar.

Sindromul ocluziv al arterei carotide comune


Obstrucie la originea ACC din arcul aortic (pe stnga)
sau din trunchiul brahiocefalic (pe dreapta)
Sindrom piramidal controlateral (ischemia ramurilor
terminale)
Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemia ramurilor
colaterale)
Posibil n cadrul unui sindrom de arc aortic ocluzia total sau
parial a tuturor ramurilor ce iau natere din crosa aortei

Semne neurologice, semne oculare, semne de ischemie


cranio-facial

Sindromul ocluziv al arterei carotide comune

Semne neurologice:
DEFICIT CORESPUNZTOR DE OBICEI TERITORIULUI SYLVIAN:
hemiplegie, deficite de cmp vizual, tulburri de sensibilitate, tulburri de
vorbire, eventual tulburri psihice i crize epileptice

Semne oculare:
Eclipse vizuale, atrofia irisului i a muchilor ciliari, hiperemie scleroconjunctival, enoftalmie (n special n arterita Takayasu)

Semne de ischemie ale masivului cranio-facial


Amoreala pielii capului, cderea prului, atrofia muchilor mimicii,
claudicaie intermitent a muchilor masticatori
Eventual semne de ischemie a membrelor superioare: claudicaie
intermitent, cianoza degetelor, puls nepalpabil
Sufluri la baza gtului

Sindromul ocluziv de tip distal:


Sindrom altern asfigmia ramurilor terminale homolaterale (lipsa pulsului
arterei temporale superficiale) i, hemiplegie de partea opus

Sindromul ocluziv al arterei carotide interne


Ocluzie proximal (extracranian)
n general leziuni limitate permite funcionarea poligonului lui
Willis i a unturilor cu carotida extern
Leziuni arteriale difuze i severe, anomalii ale poligonului lui
Willis: pot apare deficite neurologice majore (hemiplegie
controlateral, eventual hemianopsie omonim lateral, afazie)
Suflu sistolic la nivelul bifurcaiei carotidiene
Diminuarea sau abolirea pulsaiilor de-a lungul ACI

Ocluzie distal intracranian


n amonte de artera oftalmic: sindrom altern (Radovici i Lascu)
cu cecitate homolateral brutal i hemiplegie controlateral
Ocluzia poriunii terminale: poligonul Willis nu poate fi folosit
infarct cerebral hemisferic ntins, cu hemiplegie, com i semne
de suferin a trunchiului cerebral (strabism, midriaz, tulburri
cardiorespiratorii) prin angajare hipocampic

Stenoza ACI

Tromboza ACI

Infarct vechi ACI

Anatomia arterei cerebrale anterioare


Poriune
bazal/precomunicant
Artera comunicant
anterioar la nivelul
genunchiului corpului
calos
Poriune cudat (arc cu
convexitatea
anterioar)
Artera pericaloas
(mulat pe corpul
calos, n fundul scizurii
interemisferice

Anatomia arterei cerebrale anterioare


Teritoriu de vascularizaie:
Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal,
marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor,
partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului
calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura alb
anterioar
Teritoriul profund (prin
artere centrale scurte
i artere centrale lungi
artera lui Heubner):
capul nucleului caudat,
partea anterioar a
nucleului lenticular,
jumtatea inferioar a
braului anterior al
capsulei interne,
hipotalamusul anterior

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare


Infarctul teritoriului superficial
Hemiplegie predominnd la membrul inferior (sau monoplegie),
hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutism iniial urmat de
afazie motorie (dac leziunea este stng) cu tulburri ale
funciilor superioare, tulburri de comportament i ale funciilor
instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie
unilateral stng

Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i

ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral


brahiofacial asociat cu un deficit al vlului i al limbii, dizartrie,
tulburri dismetabolice i vegetative
Infarctele izolate mai rare; frecvent etiologie embolic

Bilaterale n 10% din cazuri


O singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral
Tablou sever: mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale,
gestuale i emotive), incontinen urinar, reflex de prehensiune
bilateral, uneori paraplegie

Artera cerebral mijlocie

Calibru de 4-5 mm

Traiect bazal, transversal, spre nafar pliul de pasaj frontotemporal valea sylvian artera plicii curbe (parieto-occipital)

Teritoriul cortico-subcortical al ACM


Cea mai mare parte a feelor externe ale emisferelor, cu excepia
extremitii anterioare i a marginii superioare (ACA), polului posterior i
a circomvoluiilor temporale 3,4 i 5
Partea extern a feei inferioare a lobului frontal
Insula
Substana alb subjacent i o parte dintre radiaiile optice

Teritoriul profund
Cea mai mare parte a nucleilor gris striai (putamen, partea extern a
palidumului, capul i corpul nucleului caudat)
Capsula intern (partea superioar a braului anterior i posterior)
Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii


Infarctul sylvian superficial total
Hemiplegie cu predominan facio-brahial, hemihipoestezie,
uneori discret, limitat la o extincie senzitiv i o astereognozie;
Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n
caz de interesare a emisferului minor), anosognozie sau
hemiasomatognozie n leziunea emisferului minor, afazie Broca
sau afazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului
major

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii


Infarctul anterior (al ramurilor ascendente)
Hemiplegie controlateral cu predominan facio-brahial (aria
motorie primar), tulburri senzitive controlaterale (tactil,
mioartrokinetic, discriminativ) cu aceeai topografie (aria
senzitiv primar); paralizia micrilor conjugate ale ochilor spre
partea opus (cortexul frontal extern), afazie predominant
motorie (Broca) n leziunea emisferic stng (piciorul F3)

Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)


Hemianopsie lateral homonim controlateral (radiaiile optice
n profunzimea T2)
Leziunea emisferului dominant: afazie senzorial (Wernicke),
apraxie ideomotorie, apraxie constructiv, sd. Gerstmann (alexieagrafie, acalculie, agnozie digital, indistincie dreapta-stnga)
(cortexul temporal posterior i plica curb)
Leziunea emisferului minor: anosognozie, hemiasomatognozie,
agnozie a spaiului stng, apraxie de mbrcare, apraxie
constructiv (cortex temporoparietal posterior i plica curb)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii


Infarctul sylvian profund
Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i
interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de
circulaia de suplean
Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula
intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri
senzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri
de expresie oral cu elemente dizartrice

Infarctul sylvian total


Frecvent
Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie
omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor
oculari spre leziune
Tulburri precoce de contien
Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal

Artera comunicant posterioar


Reunete ACI cu ACP
Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea infundibulo.tuberian), braul
posterior al capsulei interne, regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

Artera choroidian anterioar


Lung, calibru mic
Se ndreapt napoi i nconjur pedunculul cerebral, urmnd bandeleta
optic pn la corpul geniculat extern
Irig bandeleta optic, corpul geniculat extern, partea intern a palidumului,
coada nucleului caudat i nucleul amigdalian, partea anterioar a cortexului
hipocampului adiacent, partea inferioar a braului posterior al capsulei
interne, segmentul retrolenticular al capsulei interne; ramuri pentru plexurile
choroide; inconstant ramuri pentru pedunculul cerebral

Infarcte n teritoriul arterei coroidiene anterioare


Rare
Hemiplegie controlateral masiv (braul posterior al capsulei interne),
hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral (bandeleta optic sau
fibrele geniculo-calcarine)

Sistematizarea circulaiei trunchiului cerebral


Teritoriul median i paramedian:
Grupul arterelor paramediane; artere perforante scurte; din
poriunea iniial a trunchiului bazilar i ACP

Teritoriul lateral
Arterele circumfereniale scurte
Tot artere perforante

Teritoriul posterior
Artere circumfereniale lungi
Arterele cerebeloase mijlocie, superioar i posterioar

Sistemul vertebro-bazilar
Arterele vertebrale
Nasc din prima poriune a subclaviei, la nivelul gtului oblic
ascendent postero-intern, pn la apofiza transvers a vertebrei
C6 canal osos discontinuu (poriunea intratransversal) C2
nconjoar masele laterale ale atlasului (poriunea atloidian)
ptrund n craniu prin gaura occipital segmentul
intracranian fuzioneaz trunchiul bazilar
Colaterale: artera spinal anterioar
Ramuri perforante (bulbul rahidian)
Artera cerebeloas postero-inferioar faa lateral a bulbului i
faa inferioar a cerebelului

Infarctele n teritoriul arterei vertebrale


Manifestri clinice variate; cel mai frecvent ca infarcte
bulbare i infarcte cerebeloase
Infarct bulbar paramedian:
Rar
Paralizie de hipoglos de partea leziunii (paralizia i hemiatrofia
limbii)
Hemiplegie ce respect faa de partea opus, asociat cu
tulburri de sensibilitate proprioceptiv contient

Infarctele n teritoriul arterei vertebrale


Infarctul laterobulbar (retroolivar) sindromul Wallemberg
Cel mai frecvent
Ocluzia arterei vertebrale, a arterei cerebeloase postero-inferioare, sau a
arterei fosetei laterale a bulbului
Debut brusc, cu vertij intens, vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii
ntr-o hemifa
De partea leziunii: anestezie termo-algezic, cu parestezii, n hemifacies (posibil
doar n teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean),
sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal, tulburri de deglutiie cu
voce bitonal (paralizia nervilor IX, X i XI, cu semnul cortinei, paralizie de
hemivl i coard vocal), sindrom Claude Bernard Horner, hemisindrom
cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior)
De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului;
uneori i o frust hemiparez

Evoluie cel mai adesea favorabil, eventual cu semn Claude BernardHorner sau sindrom senzitiv altern restant
Secundar pot apare hiperpatie, dureri de tip spinotalamic n hemicorpul cu
hipoestezie
Variante ale sistemului arterial sindroame incomplete sau sindroame extinse

Sindrom Wallenberg

Infarctele n teritoriul arterei vertebrale

Sindrom Babinski-Nageotte
Obstrucia poriunii distale a arterei vertebrale
Excepional
De partea leziunii:
mioz, sindrom
vestibular, sindrom
cerebelos
De partea opus:
hemiparez,
hemianestezie de tip
siringomielic

Sistemul vertebro-bazilar
Trunchiul bazilar
Din unirea celor dou artere vertebrale
Pe faa anterioar a punii anul pontomezencefalic
bifurcarea n arterele cerebrale posterioare
Arterele mediane: zona paramedian i ventral a punii
Artere circumfereniale scurte: partea lateral a punii, nucleii
nervilor trigemen, facial, acustico-vestibular, oliva superioar,
lemniscul lateral, pedunculul cerebelos mijlociu
Artere circumfereniare lungi
Artera auditiv intern urechea intern i nervul acustico-vestibular
Artera cerebeloas antero-inferioar zone din partea lateral a
punii i pedunculul cerebelos mijlociu, parte din faa inferioar a
cerebelului, nucleul dinat
Artera cerebeloas superioar faa superioar a vermisului i
emisferei cerebeloase, ramuri pentru pedunculul cerebelos superior,
partea superioar a punii, zone din mezencefal

Infarctele de trunchi bazilar


Infarctul bazilar global
Debut brusc cu cefalee intens, ameeli, vrsturi, tulburri de
echilibru, stare confuzionala, com; tetraplegie, adesea
asimetric, paralizii oculomotorii diverse, pupile miotice, rigide,
areactive, accese de rigiditate prin decerebrare
Deces

Infarctele de trunchi bazilar


Infarcte pontine ocluzii pariale ale trunchiului bazilar
sau ale ramurilor sale
Sindrom paramedian ocluzia originii arterelor/arterelor
paramediene din trunchiul bazilar
Unilateral sindrom piramidal asociat uneori cu tulburri de
sensibilitate tactil i kinestezic: n leziunile situate ventrocaudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilor
abducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie de nerv
VI, VII homolateral i hemiparez controlateral)
Bilateral sindrom locked in tetraplegie cu paralizie facial
bilateral, dubl paralizie de nerv oculomotor extern mai sunt
conservate doar micrile de verticalitate ale ochilor; vigilena
este normal, dar bolnavul nu poate vorbi, exist importante
tulburri de deglutiie

Infarctele de trunchi bazilar

Sindromul
Millard-Gubler

Infarctele de trunchi bazilar


Sindromul Foville-Millard-Gubler
Homolateral paralizia micrilor conjugate spre partea leziunii, paralizie de
nervi VI i VII i hemisindrom cerebelos. Controlateral hemiparez i
hemianestezie global

Sindrom pontin dorso-lateral sindromul arterei cerebeloase mijlocii:


Homolateral: hemisindrom neocerebelos, hipoestezie termoalgezic la fa,
surditate, sindrom Claude Bernard Horner, uneori afectarea trigemenului
motor
Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic la trunchi i membre

Infarctele de trunchi bazilar


Sindromul pontin posterior sindromul arterei
cerebeloase superioare
Suferina regiunii dorso-laterale a calotei ponto-mezencefalice, a
pedunculului cerebelos mijlociu i superior, a regiunii superioare
a cerebelului i a unei poriuni din nucleul dinat
Homolateral: sindrom cerebelos, sindrom Claude BernardHorner, hipoestezie facial, paralizie facial, sindrom Foville
protuberenial, paralizii de orizontalitate ale globilor oculari
Posibil mioclonii ritmice ale vlului palatin i feei (facicul central
al calotei) i micri involuntare coreo atetozice (fibrele dentorubrice
De partea opus anestezie termoalgezic (fascicol spinotalamic)
n leziunea mai nalt se adaug sindrom vestibular i uneori
skew deviation

Artera cerebral posterioar


Bifurcarea trunchiului bazilar ACP nconjoar piciorul i
faa extern a pedunculului cerebral faa inferioar a
lobului occipito-temporal posterior spre scizura
calcarin arter calcarin
Ramuri colaterale:
pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere
cvadrigeminale, artere choroidiene posterioare
Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior

Ramuri terminale:
irig faa intern a lobului occipital, spleniusul corpului calos,
parial corpul geniculat extern, circumvoluiile temporale 3,4,5

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare


Infarctul total de ACP
Att teritoriul superficial, ct i cel profund (1/3 posterioar a feelor
intern i inferioar a emisferelor cerebrale, poriunea nalt a
pedunculului cerebral (cu nucleul ro, locus niger, nucleii oculomotori),
talamusul, hipotalamusul posterior i inferior, corpul lui Luys, radiaiile
optice, partea posterioar a corpului calos (spleniumul), glanda pineal
Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie masiv, tulburri cerebeloase
i afazie senzorial (emisfera dominant)

Infarctul superficial unilateral de ACP


Hemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior i cu cruarea
vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice vecine), izolat sau
asociat cu tulburri complexe ca alexie, agnozie vizual

Infarctul superficial bilateral de ACP


Origine comun a ACP!
Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare.
Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul
vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic.
Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent asociat
cu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp i
spaiu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor,
formelor geometrice, obiectelor; tulburri psihice, apatie.

Infarct n teritoriul ACP

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare


Infarctele teritoriului profund al ACP
Sindroame pedunculare

Sindrom Weber paralizie de nerv oculomotor comun homolateral i


hemiplegie cu paralizie facial contralateral

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Sindromul de nucleu rou inferior: paralizie homolateral de oculomotor comun, i


heterolateral sindrom neocerebelor (sindrom Claude) sau micri involuntare coreoatetozice,
tremor de postur sau intenional (de regul dup o hemiparez tranzitorie) (sindrom Benedikt)
Sindromul de nucleu rou superior sindrom cerebelos controlateral i micri involuntare
de tip coreic
Sindroamele de nucleu rou sunt determinate de leziuni n teritoriul pediculului arterial
retromamilar, n timp ce sindromul Weber se datoreaz ocluziei arterelor paramediane ce
nasc din artera bazilar comunicant

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Sindromul Parinaud
Rar ischemic
Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei,
areflexie pupilar

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare


Sindromul Kestenbaum
Atingerea substanei cenuii periapeductale
Paralizia micrilor de verticalitate, nistagmus, anomalii pupilare,
spasm de convergen

Sindromul Foville peduncular


Hemiplegie controlateral i paralizia micrilor de lateralitate
spre partea sntoas (ochii privesc leziunea)

Infarctul ntins al mezencefalului, prin ocluzia bifurcaiei


arterei bazilare, determin un tablou grav, cu com
profund, semne piramidale i rigiditate prin decerebrare,
mioz cu areflexie pupilar

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice

ACP particip la irigarea talamusului prin 3 dintre cele patru grupe


arteriale care l vascularizeaz:

Pediculul talamo-perforat
Pediculul talamo-geniculat
Arterele coroidiene posterioare
Arterele tubero-talamice provin din artera comunicant posterioar, din
sistemul carotidian

Infarctul paramedian talamo-perforat


Sindrom confuzional
Pediculul talamo-perforat are frecvent origine comun cu arterele
mezencefalice paramediane (pediculul retromamilar) se pot aduga
tulburri oculomotorii, hemiparez, hemihipoestezie, hemiataxie, micri
anormale coreoatetozice
Pedicul unic infarct bilateral, cu tulburri de contien, tulburri
mnezice, confuzie, confabulaie n la demen, paralizia verticalitii,
deviaie oblic a ochilor, oftalmoplegie internuclear cu ptoz palpebral
i mioz unilateral

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice


Infarctul postero-lateral talamo-geniculat
Pediculul talamo-geniculat irig regiunea lateral a talamusului
nucleul ventral posterior, poriunea anterioar a pulvinarului, i o
parte din centrul median Luys
Sindromul Dejerine-Roussy: hemiparez rapid regresiv,
hemianestezie superficial cu predominana tulburrilor de
sensibilitate profund, cu cauzalgie i hiperpatie, hemiataxie i
astereognozie, micri involuntare coreoatetozice, toate fiind
controlaterale leziunii

Infarctul n teritoriul choroidian posterior


Quadranopsie superioar (uneori inferioar), sectoranopsie
orizontal, rareori hemiparez, hemihipoestezie sau afazie

Infarcte n teritoriul ACP sindroame subtalamice

Rspntia subtalamic este vascularizat de ACP


i de artera comunicant posterioar
Fasciculul piramidal, cile sensibilitii superficiale i
profunde, radiaiile optice, fibrele pedunculului cerebelos
superior, conexiunile nucleului rou cu nucleul lenticular

Hemiparez asociat cu hemianestezie, micri


involuntare coreoatetozice, hemisindrom
cerebelos, hemianopsie homonim lateral, toate
tulburrile fiind de partea opus leziunii

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctele cerebeloase
3 artere de irigaie, circumfereniale lungi
Infarcte prin ocluzia ACPI sau a arterei vertebrale
Cefalee posterioar, vertij intens, vrsturi, disartrie, ataxie
cerebeloas, nistagmus
Eventual semne de suferin pontin paralizie ipsilateral a
oculogiriei, paralizie facial periferic, com
Forme clinice
Forma grav, edematoas
Form benign, dominat de simptomatologia vertiginoas

Infarcte cerebeloase

Accidentul ischemic tranzitor

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

Deficitul neurologic focal i rezoluie clinica complet pana in 24


ore(fr sechele clinice)
Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial cerebral
Sindrom de alarm

Etiopatogenie
Ateroscleroza (dup 45 ani); alte patologii vasculare (arterite cu celule
gigante, LED, PAN, lues, angeita granulomatoas), displazia
fibromuscular

Cardiopatii emboligene
FA, endocardite, valvulopatii reumatismale, IMA, proteze valvulare, PVM,
mixom cardiac

Tulburri hemodinamice generale


Hipotensiune arterial, hipotensiune ortostatic, tulburri de ritm,
compresiuni ale arterelor cervicale, unt arterio-venos

Alte cauze
Migren, contraceptive orale

AIT mecanismul ocluziv


Ocluzii embolice
Agregate plachetare, trombui fibrino-cruorici, cristal de
colesterol
Artera se repermeabilizeaz foarte repede
Materialul oclusiv este foarte friabil i se dezagreg rapid
Embolii arterio-arteriale cu material ateromatos sau fibrinoplachetar

Ocluzii arteriale neembolice


Spasm arterial n cursul coronarografiei, anumite angiopatii dup
prize de simpatomimetice sau cocain, migren, stri de
hipercoagulabilitate, angiopatie neaterosclerotic (displazie
fibromuscular, disecie arterial)

AIT mecanismul hemodinamic


Scderea debitului fr ocluzie arterial
Perturbare hemodinamic general sau localizat
Pierdere sau depire a posibilitilor de autoreglare
Intrarea insuficient n funcie a colateralelor
prin compresia arterelor cervicale dup rotaia capului (n AIT din
sistemul vertebro-bazilar
Prin leziuni multiple

Accentuarea brusc a unei stenoze


Hemoragie la nivelul unei plci ateromatoase

Pierderea autoreglrii fluxului local


AIT n teritoriile infarctelor constituite, tumori cerebrale, pusee
hipertensive

AIT simptomatologie clinic


Criterii de diagnostic ale AIT

Deficit focal al SNC


Instalare instantanee sau n cteva secunde
Durata minute maxim 24 ore
Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic
normal
Lipsa semnelor de HIC
Caracter repetitiv

AIT aterosclerotic
Caracteristici:
Absena cardiopatiei emboligene
Accidente scurte, repetitive, n acelai teritoriu arterial
Prezena unui suflu cervical sau a unei stenoze hemodinamice la
examenul Doppler
Vrst peste 55 ani
Alte semne de ateroscleroz (coronarian sau a membrelor
inferioare)
Prezena HTA, DZ, hiperlipidemiilor

Manifestare n teritoriul carotidian, vertebro-bazilar, sau n


ambele (AIT global)

AIT carotidian
Cel mai frecvent
Hemiparez total sau brahiofacial (teritoriul ACM) sau
hemiparez crural
Tulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un
hemicorp
Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera
coroidian anterioar)
Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau
doar o poriune)
Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau
scris.
Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de
distins de o disartrie

AIT vertebro-bazilar
Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre, tetraplegie
Parestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, n bascul sau bilaterale
Fenomene de drop-attacks
Ataxie cu tulburri de echilibru, fr vertij
Hemianopsie homonim lateral
Tulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl hemianopsie sau
cecitate cortical)
Diplopie, vertij i disartrie

AIT global

Tulburri asociate concomitent, att n sistemul carotidian ct i


vertebro-bazilar
Pierderi de contien episodice, cu durat variabil i nensoit de
convulsii
Stri confuzive episodice

AIT lacunare
Lacunele mici infarcte (1,5-2 cm diametru) datorate
ocluziei arterelor mici (<300 microni)
Manifestri clinice
1.Hemipareze proporionale pur motorie(brat post al capsulei)
2.Parestezii care intereseaz faa i extremitile membrelor unui
hemicorp (cheiro-oro-podale) sau faa i braul, braul i
gambe(atingere talamica)
3.Hemiparez ataxica(picior punte) sau Disartrie mana
inabila(genunchi capsula interna)
4.Hemipareza pur motorie cu afazie motorie(brat ant si genunchi
capsula)

Repetarea frecvent cateva pe zi ,cu durata de cateva


min.

Lacune ischemice

Examene complementare
Examene biologice sanguine boli generale
Ex. cardiologic clinic i imagistic
CT i IRM pentru diagnostic diferenial

Diagnostic
diferenial
Vertij rotator izolat
Scurte pierderi de contien legate de sincope vaso-vagale, cardiace,
hipotensiunea ortostatic
Procese expansive i malformaii vasculare
Hipoglicemia, hiponatremia i hipercalcemia
Epilepsia focal senzitiv sau motorie, crizele senzoriale alterri de cmp vizual
sau afazice EEG
Migrena acompaniat fenomene oculare, digestive, AHC, hemicranie cu 3 faze
(preaccesual, accesual, postaccesual)

BOLI VASCULARE CEREBRALE


HEMORAGICE

Clasificare
Hemoragii intraparenchimatoase
Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis
infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral
Hemoragia cerebrala lobara=Hematomul
intracerebral colecie sanguin circumscris
sngele dizloc i comprim esutul cerebral

Hemoragii meningee(hemoragia
subarahnoidiana)

Hemoragia intraparenchimatoas
etiopatogenie-1
1 .Hipertensiunea arterial
Arterioloscleroz segmentar: necroz fibrinoid, hialinoz,
scleroza mediei = lipohialinoz
Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm


Pstreaz tunica medie
Afecteaz artere intraparenchimatoase

n special arterele perforante, n vecintatea marilor trunchiuri


arteriale: artere perforante din ACM, ramuri paramediene din
trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau
anteroinferioare
Explic localizarea preferenial la nivelul nucleilor cenuii centrali,
capsulei interne, talamusului, punii i cerebelului

Ruperea unui vas mic afectat hemoragie, creterea presiunii


n parenchim ruptura altor arteriole i capilare hemoragia
crete i se amplific pn cnd presiunea tamponeaz
sngerarea
Creterea acut a presiunii n vase normale sau alterate, la
pacieni nehipertensivi crize dureroase severe (dentare,
migrenoase), eclampsie pierdere a autoreglrii cerebrale
normale, ruptura barierei hematoencefalice

Hemoragia intraparenchimatoas
etiopatogenie-2 2. Malformaiile vasculare
Anevrisme arteriale sacciforme
Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian

Malformaiile arterio-venoase
Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar
sau profund (nc. caudat)

Mici malformaii vasculare


Cavernoame, telangiectazii

Anevrisme micotice

3. Angiopatia amiloid
Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i
mijlocii
Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate
cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale
Tendin la recidiv

Hemoragia intraparenchimatoas
etiopatogenie-3 4. Hemopatii: leucoze acute i mieloide cronice

Leucostaza ocluzie vascular microinfarcte


Leucostaza deficit nutriional cretere excesiv a
permeabilitii vasculare
Dezvoltarea intravascular de celule leucozice alterarea
peretelui

5.Tratamentele anticoagulante
Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament
prelungit, peste 1 an

6. Anomalii ale hemostazei:


hemofilie,hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroz
hepatic, trombocitopenii severe, CID
7. Abuzul de droguri(cocaina), alcool, tumori, maladii
sistemice(angeita dinLES), sarcina, tromboflebitele
cerebrale

Hemoragia intraparenchimatoas patogenie


n jurul focarului hemoragic coroan de esut ischemiat i
edemaiat
Hemoragia poate irumpe n:1- ventricul,2- spaiul
subarahnoidian,3 -cortical accentueaz sdr HIC
Hemoragie agregarea hematiilor i plachetelor activarea
coagulrii
Dup aproximativ 24 ore apare hemoliza hematiilor din focarul
hemoragic, cu eliberarea de hemoglobin i generarea
suplimentar de radicali liberi
Mai frecvent afectat sexul masculin, la vrsta de 555 ani,
obezi, pletorici, n plin activitate din timpul zilei, dup efort
fizic, consum de alcool, mas copioas,stres

FORME CLINICE
Hemoragia supratentoriala
Hemoragia cerebral supraacut.
Com inaugural (poate fi precedat cu cteva secunde de
cefalee violent, vrsturi, deficit motor).
Fenomene neurovegetative grave: tulburri respiratorii,
bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice i
areactive,TA crescuta, incontinen sfincterian.
Facies vultuos, redoarea cefei,ROT abolite cu semn Babinski
bilateral.
Semne de focar dificil de evideniat datorit comei:
Semnul fumtorului de pip(adica pareza n,VII central)capul i ochii
deviai spre sediul leziunii, presiunea pe antetragus produce grimas
doar pe partea sntoas, membrele paralizate cad mai repede, pot
exista convulsii pe partea paralizat

- Semne de inundaie ventricular


- la cteva ore de la instalarea comei
- agravarea fenomenelor vegetative (respiraie Cheine Stokes cu
perioade de apnee din ce n ce mai lungi, tahicardie, hipertermie,
cianoz, transpiraii profuze
- crize de rigiditate prin decerebrare( contractur n extensie a
celor patru membre i gtului )
- semni Babinski bilateral

Semne asemntoare pot apare n hemoragiile


masive cu suferina trunchiului cerebral prin angajare
temporal exitus n cteva ore

Hemoragia cerebrala acuta


Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei,
com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave,
semne neurologice manifeste
Evoluie posibil spre agravare i exitus n cteva zile, sau spre
ameliorare i supravieuire, dar cu sechele neurologice
importante
Hemiplegie cu paralizie facial central, hemihipoestezie,
eventual afazie, hemianopsie homonim lateral
n 3-8 sptmni se reia controlul sfincterian, tonusul muscular i
reflexele osteo-tendinoase reapar hemiparez spastic

Forme topografice
Hemoragiile nucleilor bazali
masive (nucleii gris, capsula intern, insula, ventricolul III),
medii.
forme laterale striate externe.
forme intermediare capsulo-lenticulare, centrate pe capsula
intern i nucleul lenticular.
forme interne talamice, mai rare, pot fuza spre mezencefal i
capsula intern.
Hemiplegie , uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim
lateral, afazie sau anosognozie

Hemoragiile lobare
mai frecvente la pacieni nehipertensivi; cu predilecie n
substana alb a lobilor F,P T si mai rar O
-- mai frecvent localizate ca un hematom intracerebral

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia talamic rar


com iniial (evolutie grava)sau
pierdere de contien iniial
hemihipoestezie mai sever, tulburri
oculare ptoz palpebral de partea
hemoragiei, anizocorie, absena
reflexului fotomotor, paralizie de
verticalitate, pierderea convergenei
suferina mezencefalului, pronostic grav
hemiparez regresiv

Hemoragia intraventricular pur


Cel mai frecvent prin ruperea unei
malformaii vasculare
Com convulsiv cu tulburri vegetative
importante
Sindrom meningeal, prezena sngelui
n LCR

Hemoragiile substantei albe-lobare(hematoame)


Tesutul cerebral nu este distrus, ci comprimat, sechelele n
caz de supravieuire sunt mai puin frecvente i grave

Hemoragiile substanei albe-lobare(hemotoame)


Clinic:
1. Forma benign semne neurologice de focar n raport
cu localizarea procesului hemoragic:
Lobul frontal hemiplegie predominant brahial, adesea cu crize
comiiale
Lobul parietal tulburri de sensibilitate, eventual sindrom AntonBabinski (anosognozie i asomatognozie)
Lobul temporal hemianopsie omonim lateral rior, cu sau fr
afazie
Lobul occipital hemianopsie lateral homonim total cu alexie
sau agnozie vizual

2. Forma progresiv pseudotumoral


Semnele de focar evolueaz lent progresiv, asociate cu semne de
hipertensiune intracranian (vrsturi, cefalee, tulburri de
contien)

3.Forma clasic n doi timpi


Debut brusc, ictal,
urmat de o perioad de stabilizare i chiar de uoar regresiune a
semnelor neurologice i de ameliorare a strii de contien (7-10
zile)
O nou agravare cu semne de hipertensiune intracranian i
agravarea tabloului neurologic

Cea mai frecvent localizare a hemoragiei substanei albe


o reprezint carefurul parieto-temporo-occipital
Hemiplegie cu tulburri senzitive, hemianopsie lateral homonim
i afazie/anosognozie
Evoluie mai grav

Hemoragii subtentoriale
Hemoragiile de trunchi cerebral
n special calota pontin
Com cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex
fotomotor abolit
Exitus dac hemoragia depete 1 cm
Sindrom locked in pacientul este total paralizat i nu poate
comunica dect prin micrile globilor oculari, fiind totui contient
Hemoragii mai mici sindroame localizate Millard Gubler, Fowille
pontin

Hemoragii mezencefalice primitive


Excepionale
Focare hemoragice mici n piciorul pedunculului . Sd. Weber
Leziuni mici n calota mezencefalic tulburri de somn,
hiperdomnie, halucinoz vesperal, discret hemiparez, minime
tulburri de semnsibilitate, hemisindrom cerebelos, parez disociat
de nerv oculomotor comun

Hemoragia bulbar extrem de rar, rapid exitus

Hemoragii pontine

Hemoragii cerebeloase
Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri
de echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar
pierderea primar a contienei
Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere
oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive
Forme:
Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore
Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de
decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia
chirurgical de urgen!
Fruste cele mai frecvente( imposibil de difereniat clinic de
ischemiile cerebeloase)

Hemoragii intraparenchimatoase
diagnostic diferenial
Clinic:

Infarctul cerebral
Hemoragia subarahnoidian
Tumorile cerebrale
Encefalopatia hipertensiv
Hematomul subdural
Meningoencefalitele hemoragice

CT imagine hiperdens
Calcificare
Ramolisment hemoragic -topografie sistematizat, hiperdensitate
mai puin omogen, contur mai flu
Ramolisment recent sau neoformaie la CT cu substan de
contrast

Hemoragii intraparenchimatoase
evoluie i prognostic
Prognostic sever in conditii de: vrst naintat,
tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de
angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes,
decerebrare), efect de mas la CT,inundaia
ventricular
Primele 10 zile hipertensiune intracranian n
raport cu volumul hemoragiei i a edemului
accentuat
Ulterior mai ales in cazuri grave: escare,
complicaii pulmonare, flebite ale membrelor
inferioare, infecii urinare

Hemoragii intraparenchimatoase
tratament
Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i
malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant
corect condus
Curativ medical:
Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru
hidroelectrolitic i caloric
Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale,
HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei
cerebrale
Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans

Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul


intracerebral), hematomul cerebelos
Recuperator

Hemoragia subarahnoidian (HSA)

Hemoragia subarahnoidian (HSA)


Revrsat n spaiul subarahnoidian
Etiologie:

Malformaii vasculare anevrisme arteriale


Malformaii arterio-venoase
HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou)
Alte cauze
Sngerarea se produce fie prin ruptura unor mici anevrisme rezultate
prin procese de angeit, fie prin eritrodiapedez prin pereiii arteriali
alterai
boli de snge (leucemii, hemofilia, anemia Biermer, trombocitopenia
esenial), arterite din bolile infecioase, toxice exogene (alcool,
plumb, oxid de carbon, sulfur de carbon, arsenic, chinin, alcool
metilic), boli generale (uremia, diabetul, ciroza hepatic), tratament
anticoagulant incorect, angeite primare (PAN, granulomatoza
Wegener) sau secundare unei boli sistemice (LED, arterita Takayasu,
poliartrita reumatoid), tumori cerebrale (melanoame), electrocutarea,
electroocul, ocul termic

Anevrismele arteriale
Fuziforme sau sacciforme
1.Congenitale (absena mediei n
peretele anevrismal, incidena
familial, asocierea cu unele afeciuni
ereditare sau cu antigene HLA
specifice)

Localizare: partea anterioar a


poligonului lui Willis
2. Datorate ateromatozei i stresului
hipertensiv asupra pereilor vasculari,
mai ales la nivelul ramificaiilor

Anevrisme arteriale

Malformaiile arteriovenoase
Congenitale
Acoperite de un leptomeninge ngroat, adesea ruginiu
(hemoragie leptomeningee precedent)
Creierul nvecinat atrofiat, cu glioz i siderofage
Ghem de vase al cror strat muscular i lam elastic
intern sunt deficitare, fr pat capilar
Cel mai adesea duc la hematom care se deschide n si
sistemul ventricular
Localizare: supratentorial, superficial

Malformaii vasculare

CLINICA HSA

Debut brutal
1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defecaie, raport sexual, expunere
prelungit la soare

Cefalee intens, uneori localizat, dar foarte rapid difuz

Vrsturi n jet

Sindrom meningean fr febr: fotofobie, hipersetezie cutanat,


cefalee, redoare de ceaf

Tulburri ale contienei: obnubilare cu agitaie psiho-motorie, pn


la com mai mult sau mai puin profund

Examenul neurologic: semne fr valoare localizatoare: ROT vii cu


semn Babinski bilateral si reflexe achiliene abolite(prin iritatie
radiculara)uneori reflexe de aprare, paralizie de nerv oculomotor
extern

Dup 1-2 zile poate apare febr de resorbie

HSA
Forme clinice:
Forme fruste: cefalee i vrsturi
Forme neltoare:
Rapid febrile diagnostic diferenial urgent cu rarele meningite
hemoragice
Forme psihice stare confuzional i agitaie psiho-motorie
Forme convulsive urmate de pierdere brutal de contien

Forme grave com instalat ictal i moarte


Forme particulare socierea paraliziei de nerv III
(anevrism de carotid intern sau comunicant
posterioar)
Diagnostic pozitiv: debut brusc cu cefalee i sindrom
meningean (fr febr)

Hemoragie
subarahnoidian

HSA - investigaii paraclinice


CT:
hiperdensitate spontan n spaiul subarahnoidian, care
dispare dup 5-8 zile
Substan de contrast MAV sau anevrismul

Puncia lombar
-lichid hemoragic, necoagulabil

Arteriografia
Pe 4 axe vizualizarea malformaiei, sediul, raporturile, tipul,
talia, caracterul (trombozat, unic)
Vizualizarea unui spasm arterial

Examenul fundului de ochi


Edem sau staz papilar, hemoragii retiniene sau n vitros

HSA diagnostic diferenial

Sindroame meningiene infecioase


Encefalopatia hipertensiv
Hemoragia cerebral cu inundaie ventricular
Stri de com toxico-metabolic(in formele grave)

HSA - complicaii
Precoce:
Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav
dect accidentul iniial
Spasmul arterial
Hidrocefalia acut

Complicaii la distan:
Risc de recidiv
Sechele psihice
Hidrocefalie cronic

HSA spasmul arterial


Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie
Clinica agravata prin noi deficite focale, obnubilare
Patogenie:
-factori miogenici vasculopatie proliferativ
-factori neurogenici endotelina
-factori biochimici eliberai din plachete
- deficien relativ a producerii de prostaglandine
vasodilatatoare (prostaciclin)
- radicali liberi efecte citotoxice mai ales n prezena ionilor
ferici

CT cerebral- evidentiaza zona de ischemie

Spasm arterial vasospasm al arterei bazilare

HSA - tratament

Msuri generale camere linitite i aerisite, repaus la pat 3


sptmni, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii,
laxative, antiepileptice.
Betablocantele sunt recomandate i pentru ischemia miocardic datorat
unei stimulri simpatice intense.

Tratament specific: tratamentul edemului cerebral, prevenirea i


tratarea vasospasmului (Nimodipin 0,7 mg/Kg, urmatde 0,25
mg/Kg/zi, timp de 4 zile).

Tratamentul vasospasmului: creterea volumului intravascular,


inducie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale.

Tratament chirurgical:
Rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare.
Coiling.

Derivaie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut.


Derivaie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru
hidrocefalia cronic.

PATOLOGIA CEREBRALA VENOASA

Sistemul cerebral venos

Vene avalvulare, fara tunic muscular, nu sunt satelite arterelor

Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n


grosimea durei mater

Sistem superficial:
Venele nscute din reeaua pial
Colecteaz sngele circumvoluiilor cerebrale:

Sistem central
Colecteaz sngele venos de la corpii striai, talamus, capsula intern,
pereii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al
plexurilor coroide
Toate sfresc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea
ven a lui Galien

Sistemul bazal
Colecteaz sngele de la baza
creierului n dou vene
voluminoase, nscute la nivelul
spaiului perforat anterior vena
bazilar
Se vars n mareea ven a lui
Galien se unete cu sinusul
longitudinal inferior formeaz
sinusul drept se vars n teascul
lui Herophile = confluena sinusurilor
longitudinal superior, sinusul drept,
laterale i occipitale posterioare.
Sinusuri laterale sinusuri
sigmoide venele jugulare interne
dreapt i stng

Dispozitivul venos

Trombozele venoase cerebrale

Predomin la sugari i btrni

Numeroase cauze:

Cauze infecioase
Locale: infecii craniofaciale supuraii epicraniene, otomastoidite,
sinuzite, supuraii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme
septice directe
Generale: boli infecioase
Bacteriene scarlatina, febra tifoid, endocardita, tuberculoza, septicemii
Parazitare paludismul, trichineloza
Virale rujeola, encefalite, HIV

Cauze neinfecioase
Locale: traumatisme craniene, intervenii neurochirurgicale, tromboze
arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze),
malformaii vasculare
Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum,
hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia
antineoplazic, corticoizi), deshidratarea, stri caectice, ciroz hepatic,
sindroame nefrotice)

Idiopatice

Trombozele venoase cerebrale


Trombozele de cauz infecioas au diminuat
Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a
feei

Tromboze aseptice
Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior,
pronostic bun
Boli generale

Tromboza unui sinus:


Staz venoas n amonte consecine diferite n funcie de
sistemul de anastomoze
HIC prin creterea compartimentului vascular
Sinusul longitudinal superior defect de rezorbie al LCR, drenat n
aceast direcie spre granulaiile lui Pacchioni

Tromboza venelor cerebrale mai sever


Mai frecvent sufuziuni hemoragice, edem cerebral i infarcte (se
deosebesc de cele arteriale prin caracterul profund i hemoragic)

Trombozele venoase cerebrale morfopatologie

Leziuni venoase: dilatate, o ven sau sinus ocupat de


trombus
Trombus: chiag primitiv alb sau rou, dur, aderent de perete i
cheag rou, secundar

Meningele: hemoragii subarahnoidiene sau subpiale


difuze
Pia ngroat, cu hemoragii i infiltrate limfoplasmocitare

Leziuni parenchimatoase:
Dilataii venoase i capilare
Edem interstiial i perivascular
Aspect intricat de zone de ramolisment ischemic i edematos cu
zone de necroz cu pete purpurice i zone net hemoragice

TVC simptomatologia clinic


Semne generale:
Acut, subacut sau cronic
Sindrom de HIC (cefalee, greuri, edem papilar, somnolen,
obnubilare pn la com)
Posibil crize convulsive focale sau generalizate
Sindrom de iritaie meningean
TVC de cauz septic sindrom infecios cu febr, frisoane,
alterarea strii generale

Semne focale

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului cavernos
Furunculoz a feei, infecie orbitar, sinusal, dentar,
amigdalian, sau traumatism facial
De obicei n context infecios sever
Staz venoas
edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la
presiune
Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se
realizeaz oftalmoplegie dureroas)
Pupila normal, miotic sau midriatic

Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt


reunite prin sinusul coronar)

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului longitudinal superior
Cea mai frecvent localizare
Cel mai frecvent tromboz aseptic; dac este infecios de la o
infecie a scalpuluisinuzit maxilar, septicemie
Dou variante clinice:
Aspect de HIC benign cu cefalee moderat, cu greuri i vrsturi,
uoar obnubilare, uneori parez de nerv V1
Posibil edem papilar
Evoluie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele
cerebrale
Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele
cerebrale
Cefalee intens, greuri, vrsturi, crize convulsive focale, deficit
motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie
predominant crural)

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului lateral
Otomastoidit acut la copil, cronic la adult
Debut brusc sau progresiv, cu febr, sindrom de hipertensiune
intracranian, reacie meningean, edem al regiunii mastoidiene
cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei
Se poate extinde la
Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com
Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i
contractura sternocleidomastoidianului i trapezului
Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1
Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia feei,
abolirea reflexului cornean

Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign

Tromboza venelor corticale


Crize convulsive, deficit neurologic focal

Tromboza venelor profunde


Tablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com
de obicei mortale

TVC - paraclinic

CT
Fr contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul
corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri)
Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de
triunghi gol;
Focare hemoragice cu margini neregulate

Arteriografia
Examen de elecie absena opacefierii sinusului sau venei trombozate

Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau


sinusul lateral

IRM semnalul sinusal devine hiperintens

Examenul LCR diferenierea de o meningit infecioas

EEG (aplatizare, alterri focale), ex. FO (edem papilar)

TVC
Prognostic:
Destul de sever
Vrst (sugaari i btrni), rapiditatea instalrii semnelor clinice
(tromboz extensiv), localizarea trombozei (foarte grav pentru
venele profunde sau ale fosei posterioare)

Tratament:
Profilactic cauze!
Curativ:
Tratamentul agentului cauzal
Tratamentul trombozei (anticoagulante
Tratamentul consecinelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune
intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid)
Tratament anticonvulsivant