.

–5–
TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOI
– CONTUZII, PLĂGI –

Consideraţii generale

Traumatismele părţilor moi, deşi se constituie mai rar în leziuni cu risc vital
imediat, mai ales când au o amploare mai mare, pot prezenta o morbiditate deloc de
neglijat, chiar şi cu un tratament corect efectuat.
Adeseori, la prima evaluare a unui traumatizat, este dificil de stabilit cu precizie
dacă leziunile acestuia au o severitate deosebită sau nu. Importanţa cu totul aparte
pe care o au politraumatismele, justifică întru totul discutarea lor separată. În
capitolul de faţă intenţionăm să prezentăm principalele aspecte legate de
diagnosticul şi tratamentul traumatismelor de părţi moi neînsoţite de leziuni cu risc
vital imediat.
Definit în sens larg, traumatismul reprezintă ansamblul manifestărilor locale şi
generale produse de un agent vulnerant asupra organismului.
Rezultatul interacţiunii agent vulnerant – organism este reprezentat, în funcţie de
interesarea tegumentului, de două mari categorii de leziuni.
A. Traumatismele închise sau contuziile, în care se produc leziuni tisulare şi/sau
viscerale fără a exista o soluţie de continuitate a tegumentului.
B. Traumatismele deschise, în care afară de leziunile tisulare şi/sau viscerale mai
mult sau mai puţin profunde, elementul caracteristic îl constituie existenţa unei
plăgi, adică a unei soluţii de continuitate a tegumentului.
Ceea ce diferenţiază deci fundamental cele două tipuri de traumatisme este
existenţa sau nu a unei plăgi tegumentare. Aceasta din urmă adaugă un aspect
particular suplimentar: în cazul contuziilor, factorul microbian de contaminare
lipseşte, în timp ce în cazul plăgilor acesta este totdeauna prezent şi prin intermediul
complicaţiilor supurative, condiţionează în măsură substanţială evoluţia leziunilor.

Traumatismele închise

Contuzia este urmarea acţiunii unui agent vulnerant care produce leziuni de
întindere şi profunzime variabilă, dar cu păstrarea integrităţii tegumentului asupra
căruia acţionează.
Mecanismele de producere ale contuziilor sunt de o diversitate deosebită, iar
natura agentului vulnerant poate cunoaşte o mare variabilitate, încât o încercare de
enumerare exhaustivă este sortită eşecului. Cele mai frecvente situaţii sunt acelea în
care anumite părţi ale corpului uman sunt lovite şi/sau se lovesc de corpuri dure,
contondente. Ţesuturile sunt comprimate în urma acţiunii agentului vulnerant pe un
plan dur, de obicei planul scheletic sau solul. Mai rar, efectul mecanic de impact
asupra organismului poate fi generat şi de alte surse de energie cinematică: un jet
de lichid sub presiune mare, suflul puternic al unei explozii etc. Pentru o anumită
orientare diagnostică şi terapeutică iniţială, este însă important de apreciat din
.

anamneză intensitatea forţei mecanice exercitată de agentul vulnerant, cât şi

direcţia sa de acţiune. Astfel, în cazul în care agentul traumatic acţionează relativ
perpendicular pe suprafaţa organismului, el va produce leziuni mai puţin întinse, dar
potenţial mai profunde. Dacă aplicarea forţei mecanice a agentului vulnerant se face
tangenţial, este probabil ca leziunile rezultate să fie mai extinse în suprafaţă şi mai
puţin profunde.
Ca regulă generală trebuie reţinut faptul că nu există totdeauna o directă
proporţionalitate între amploarea leziunilor parietale şi gravitatea leziunilor organelor
interne, aşa cum adeseori nu există un paralelism între intensitatea forţei de acţiune
a agentului traumatic şi efectele sale în profunzime asupra viscerelor.
Din punct de vedere morfopatologic, elementul caracteristic este păstrarea
integrităţii tegumentare. Adeseori însă, la locul de acţiune al agentului traumatic, se
constată mici zgârieturi superficiale, excoriaţii, ce se constituie într-o adevărată
,,ştampilă“ aplicată de agentul vulnerant. Fireşte, factorul de contaminare microbian
lipseşte iniţial; însă necroza unei arii de tegument devitalizate prin suprimarea
posttraumatică a surselor vasculare locale deschide fără îndoială poarta unei
agresiuni septice. Aceasta din urmă poate fi cu atît mai gravă cu cât ea se poate
complica şi cu suprainfectarea unor leziuni subiacente.
La nivelul ţesutului grăsos subcutanat se distrug traveele conjunctive ce leagă
tegumentul de planurile mai profunde, se rup capilare de sînge, limfatice şi chiar
vase mai mari, rezultând hematoame sau sero-hematoame de abundenţă variabilă.
Când leziunile contuzionale sunt mai profunde, ele pot interesa structuri nervoase,
osoase, tendinoase, capsulo-ligamentare, pachete vasculare mari, organe profunde
cavitare sau parenchimatoase.
Din punct de vedere clinic, sunt descrise două mari categorii de contuzii:
superficiale şi profunde.

Contuziile superficiale

1. Echimoza constituie forma anatomo-clinică cea mai simplă de contuzie

superficială, rezultatul unei forţe vulnerante de mai mică intensitate, care produce
leziuni ale capilarelor subtegumentare. Prin dilacerarea acestora, sângele îmbibă
ţesutul celular subcutanat, leziunea apărând sub aspectul unei pete vineţii mai mult
sau mai puţin extinsă, cu marginile relativ bine delimitate.
Apariţia imediată în urma traumatismului a echimozei, indică de obicei
superficialitatea contuziei, în timp ce apariţia sa tardivă este sugestivă pentru o
contuzie profundă. Adeseori poate fi un semn preţios în diagnosticul unor leziuni
profunde ce trebuie atent explorate şi rezolvate terapeutic.
Echimoza apărută la distanţă de zona de impact (de obicei şi tardivă), poate
constitui un indiciu valoros în identificarea unor traume osoase sau musculare. Aşa
spre exemplu, echimoza brahio-pectorală este sugestivă pentru o fractură de col
humeral, echimoza palpebrală şi perioculară atrage atenţia spre o posibilă fractură a
etajului anterior al bazei craniului, echimoza retromastoidiană poate fi rezultatul unei
fracturi a stâncii temporalului etc.
Echimozele nu necesită un tratament specific. Ele se resorb spontan în circa 21-24
zile, parcurgând modificări caracteristice ale culorii cu implicaţii medico-legale. De la
nuanţa iniţială roşiatică, pe măsura degradării hemoglobinei, culoarea devine
succesiv vineţie, albăstruie, albastru-verzui şi galben-verzui.
2. Hematomul supraaponevrotic cunoscut şi sub denumirea clasică de revărsatul
hematic Morel-Lavallé, este circumscris, subtegumentar, prezentându-se sub forma
unei mase superficiale, fluctuentă sau renitentă, moderat sensibilă la palpare. Acolo
unde ţesutul celulo-adipos este mai slab reprezentat sau acesta este compartimentat
prin tracturi fibro-conjunctive, hematomul are tendinţa de a rămîne relativ bine de-
limitat. Dacă dimpotrivă, ţesutul subcutanat este abundent şi lax, sângele are tendinţa
de a se infiltra pe traiectul pachetelor vasculo-nervoase, de a se extravaza prin
.

interstiţii, constituindu-se în această eventualitate un hematom difuz. Acesta se

însoţeste adeseori de o echimoză la nivelul tegumentului adiacent.
Dacă hematomul se sprijină pe un plan dur, se pot decela palpatoriu crepitaţii
produse de organizarea cheagurilor de sânge în interior. Abundenţa acumulării de
sânge este variabilă în funcţie de tipul (arteră sau venă) şi important
a vaselor efracţionate precum şi de laxitatea ţesuturilor în care are loc hemoragia.
Sângele se acumulează şi hematomul creşte atîta timp cît presiunea din cavitatea
unde este colectat nu depăşeşte presiunea arterială a vaselor lezate.
Puncţia, efectuată cu un ac mai gros, extrage lichid hematic (sânge lacat), sau
serohematic, prin care se confirmă diagnosticul.
Evoluţia hematomului supraaponevrotic este condiţionată de calibrul vaselor
lezate şi de abundenţa revărsatului sanguin. Dacă volumul este redus, imobilizarea
provizorie a segmentului afectat precum şi aplicarea unui pansament moderat
compresiv, constituie gesturi terapeutice suficiente pentru resorbţia progresivă.
Hematoamele mai mari se resorb spontan mai greu. Trecerea în circulaţie a
produşilor de degradare ai hemoglobinei, pot fi cauza unei stări subfebrile sau a unui
subicter de tip hemolitic pasager. Puncţia exploratorie – diagnostică poate fi utilizată
şi în scop terapeutic pentru evacuarea conţinutului lichidian hematic, urmată de
instilare locală de -chemotripsină sau hialuronidază în vederea grăbirii procesului de
resorbţie.
În absenţa unei evoluţii favorabile sub tratament conservator, devine necesară
deschiderea chirurgicală a hematomului, evacuarea sa, lavajul spaţiului restant,
completarea la nevoie a hemostazei, drenajul decliv.
3. Seromul constituie o formă anatomo-clinică mai rară de contuzie superficială, în
care acţiunea tangenţială a agentului vulnerant clivează ţesutul subcutanat de
aponevroză, fără însă a produce leziuni ale vaselor sanguine. În spaţiul virtual astfel
creat, se acumulează progresiv limfă, rezultând o colecţie nedureroasă, relativ bine
delimitată, ce nu bombează la suprafaţa tegumentului şi care, dacă este mai
voluminoasă, la percuţie poate produce o undă oscilantă de propagare lichidiană.
Puncţia leziunii extrage lichid sero-citrin cu aspect caracteristic limfatic.

Contuziile profunde

În funcţie de structurile interesate şi de severitatea leziunilor, se descriu mai

multe forme anatomo-clinice.
1. Contuziile musculare
Prototipul lezional îl constituie hematomul profund subaponevrotic, dezvoltat în
interiorul unei loji musculare. Acesta apare prin strivirea şi/sau ruperea parţială a
fibrelor musculare şi lezarea consecutivă a vaselor sanguine.
Tegumentele supraiacente de obicei bombează, constatându-se o tumefacţie
imprecis delimitată, uneori difuză, a segmentului afectat. Pacientul acuză durere
locală spontană, intensă în repaus, exacerbată de palparea sau contracţia
musculaturii interesate. Manevrele de mobilizare pasivă ale segmentului sunt de
asemenea extrem de dureroase. La palpare se constată o împăstare profundă
subaponevrotică de dimensiuni variabile, cu mobilitate redusă. Prin contracţia
musculaturii, masa palpabilă persistă, se fixează, devine practic nedeplasabilă.
Puncţia exploratorie extrage lichid hematic, certificând diagnosticul. Echimoza se
exteriorizează tardiv, după două-trei zile, uneori la distanţă de sediul contuziei, în
funcţie de difuziunea conţinutului hematic prin comunicaţiile cu lojele musculare
învecinate.
Însămânţarea unui hematom profund cu germeni proveniţi din torentul circulator
sau de la nivelul unui focar septic de vecinătate, constituie o eventualitate care
întotdeauna trebuie avută în vedere deoarece este deosebit de gravă. Sângele şi
cheagurile, precum şi fibrele musculare devitalizate constituie medii excelente de
cultură în special pentru anaerobi. Se pot dezvolta supuraţii profunde, adevărate
.

flegmoane ale lojelor musculare, leziuni de fasciită necrozantă, gangrenă gazoasă

etc.
Hematoamele mai mari, voluminoase, pot produce fenomene locale de compresie
venoasă şi chiar arterială. Dacă în urma contuziei musculare, sunt lezate şi vase
arteriale de calibru mai mare din interiorul lojei aponevrotice, presiunea ridicată a
sângelui acumulat cu repeziciune într-un spaţiu inextensibil, o depăşeşte substanţial
pe cea venoasă şi chiar pe aceea a surselor arteriale mai mici. Consecinţele pot fi
dintre cele mai severe: instalarea unei tromboflebite profunde, decompensarea unei
arteriopatii cronice obliterante, ischemie periferică acută prin tromboză arterială etc.
De aceea, diagnosticarea unui hematom cu fenomene compresive şi ischemie
secundară, impune intervenţia chirurgicală de urgenţă. Se va practica incizie largă
de degajare şi evacuare a hematomului, efectuarea hemostazei chirurgicale
minuţioase, lavajul cavităţii restante şi drenajul decliv.
Procesele reparatorii ce intervin ulterior în cursul cicatrizării unei rupturi de fibre
musculare, duc în final la organizarea unui ţesut conjunctivo-fibros care însă nu este
funcţional. Contractilitatea se opreşte la acest nivel, fiind simţitor reduse
performanţele dinamice ale musculaturii afectate. În acelaşi timp, rezistenţa mecanică
este diminuată, ceea ce face ca, spre exemplu, în cazul drepţilor abdominali astfel de
zone fibroase cicatriciale să poată constitui sediul unei eventraţii post-traumatice.
2. Leziuni traumatice ale organelor interne
Contuziile profunde pot produce leziuni ale celorlalte structuri anatomice de la
nivelul regiunii topografice traumatizate: osteo-articulare, capsulo-ligamentare,
tendinoase, vasculare, nervoase. Mai mult decît atât, contuziile forte toracice şi/sau
abdominale se pot solda cu leziuni traumatice ale organelor interne cavitare sau
parenchimatoase. Astfel, traumatismele intense la nivelul bazei toracelui au uneori
drept consecinţă nu numai fracturi costale, pneumotorax sau hemotorax, dar şi rup-
turi de ficat, splină sau rinichi, prin impactul brutal al coastelor inferioare asupra
acestor organe. Consecinţa imediată sau după un interval liber de latenţă este
hemoragia intraperitoneală, respectiv retroperitoneală. În mod similar, ca urmare a
impactului contuzional, organele cavitare cum sunt vezica urinară, colonul, stomacul,
duodenul, pot suferi adevărate explozii, producând peritonite acute difuze de o
gravitate deosebită.
Datorită acestor posibili factori de gravitate ce pot apare în cazul unei contuzii
forte, pacienţii trebuie supuşi unui examen clinic atent şi complet. Anamneza va
căuta stabilirea anumitor date şi detalii cu privire la traumatism, utile pentru
aprecierea gravităţii acestuia: timpul scurs de la accident, natura agentului vulnerant,
direcţia sa de acţiune, evaluarea forţei de impact, poziţia corpului în momentul
traumatismului, relaţia temporală a acestuia cu diverse acte fiziologice: micţiune,
defecaţie, ingestie de alimente. Simptomele acuzate de bolnav vor fi corelate cu
datele examenului clinic, cu analizele de laborator şi cu rezultatele investigaţiilor
paraclinice. Când există cel puţin bănuiala unei leziuni interne toraco-pulmonare sau
abdominale este preferabil ca pacientul să fie internat şi ţinut sub supraveghere
medico-chirurgicală pentru 24-48 de ore, timp în care sunt repetate în dinamică atît
examenul clinic cît şi analizele şi investigaţiile curente în astfel de situaţii:
hemoleucogramă, biochimia sângelui, radiografie toraco-pulmonară şi/sau
abdominală, echografie, tomografie computerizată etc.
3. Sindromul de strivire
O formă clinică particulară a contuziilor profunde o reprezintă contuziile prin
strivire cunoscute şi sub denumirea de sindrom de strivire (crush-syndrom).
Gravitatea deosebită a acestei entităţi patologice este datorată multiplelor
dezechilibre sistemice ce sunt generate de traumatism. Leziunile locale
post-contuzionale „amorsează“ o întregă cascadă de tulburări metabolice care
culminează cu instalarea unei insuficienţe renale acute ireversibile, cauzatoare a
decesului la aceşti politraumatizaţi.
În evoluţia sindromului de strivire se recunosc mai multe perioade:
.

perioada de strivire, în care traumatizatul suferă pe parcursul a mai mult de 12

-
ore efectul de contuzie compresivă forte pe arii largi de suprafaţă corporeală.
Din punct de vedere fiziopatologic această etapă se caracterizează prin
devitalizări întinse ale maselor musculare strivite. Aceasta duce la acumulări
masive în ţesuturile compromise a cataboliţilor toxici rezultaţi din metabolismul
tisular viciat în condiţii de anaerobioză şi de lipsa substratului energetic. Cel
mai agresiv dintre aceştia este mioglobina, rezultată în urma lizei fibrelor
musculare şi care este deosebit de nefrotoxică. De aceea, se apreciază că
există în general o directă proporţionalitate între volumul maselor musculare
devitalizate şi severitatea insuficienţei renale acute.
- perioada post-contuzională, pe parcursul căreia se pot individualiza mai multe
etape:
1. etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite. Aceasta este
caracterizată prin trecerea în circulaţia sistemică a toxinelor tisulare şi
îndeosebi a mioglobinei, în paralel cu instalarea progresivă a unui edem
important, sediu de sechestrare lichidiană majoră (depăşind uneori 5-6 litri).
2. etapa insuficienţei renale potenţial reversibile. Este dominată de evoluţia
progresivă a şocului hipovolemic (cauzat de edem, deshidratare,
vasodilataţie), cu alterarea consecutivă a perfuziei renale. În paralel,
nefropatia de cauză mioglobinică începe să scadă dramatic rezerva
funcţională a rinichilor.
3. etapa insuficienţei renale organice. Severitatea acesteia este dictată de
concentraţia mioglobinei serice, de amploarea şocului hipovolemic şi de
întîrzierea instituirii tratamentului adecvat. Precocitatea aplicării acestuia
constituie factorul decisiv ce poate salva viaţa acestor politraumatizaţi.
Obiectivele terapeutice majore în cazul sindromului de strivire sunt reprezentate
de:
- tratamentul intensiv al şocului;
- tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice. Uneori, ca ultimă
alternativă, devine necesară amputaţia segmentului compromis;
- hemodializarea pacienţilor la primele semne de insuficienţă renală acută
organică.