Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I
Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru, amestecat sau nu
cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundent, moi, stralucitoare, fetide,
negre Äca pacura´. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna.
Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in
timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva
depinde de sediul sangerarii, de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are
2
STATISTICA :
3
multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care
urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ).
diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima
adecvate prompte.
4
functia de aparare impotriva infectiilor , care pot patrunde pe cale digestiva sau pe
cale respiratorie.
ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos , tubular , care face
legatura intre faringe si stomac. El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7)
in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la
orificiul cardia ; este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22
mm.
Esofagul este situat in mediastinul posterior , venind in contact cu
formatiunile situate aici. Datorita acestei situari , afectiunile esofagului se pot
rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile
acestora pot provoca suferinte esofagiene. Structura esofagului : de la interior la
suprafata distingem patru straturi :
tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se
sterg prin distensia esofagului , cauzata de trecerea bolului alimentar. Mucoasa are
in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat.
tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip
acinos , ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar.
5
margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica
curbura.
Structural , stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla
mucoasa care contine glandele cardiale , fundice si pilorice , apoi submucoasa ,
6
musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach , iar la exterior este
invelit de seroasa peritoneala.
Din punct de vedere fiziologic , stomacul primeste alimentele si datorita
prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale , taenia
coli.
Lungimea lui variaza intre 1.5 m si 3 m. Intestinul gros este impartit in
urmatoarele segmente : cecul , colonul ascendent , colonul transvers , colonul
descendent , colonul sigmoid si rectul.
7
8
functia antitoxica
sinteza fermentilor necesari proceselor vitale
ETIOLOGIA HDS
9
interventia chirurgicala , atunci cand isi gaseste indicatia , are exclusiv un rol
hemostatic , paliativ.
CAUZE DIGESTIVE
varice esofagiene
ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag )
cancerul esofagian ( cu sangerari minime , cea masiva terminala fiind
determinata de o fisurare aortica )
sindromul Mallory- Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale ,
situate la nivelul jonctiunii esocardiale , produse de varsaturi violente. Aceste
10
11
lipodistrofia intestinala
carcinomul intestinului subtire
diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal
hipertensiunea portala
hepatita cronica
pancreatita acuta si cronica
traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie
ciroza hepatica
litiaza pancreatica
cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului )
CAUZE VASCULARE
12
CAUZE GENERALE
policitemia vera
leucemia acuta
hipertensiunea arteriala
anevrisme arteriale
Boli sistemice
amiloidoza
13
mielomul multiplu
sarcoidoza
poliarterita nodoasa
CLASIFICAREA HDS
14
15
Starea de reactie : bolnavul este , de cele mai multe ori , agitat , palid , cu
piloerectie si mioza. Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. Uneori
poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange , dar de cele mai multe ori
, ea poate fi mult scazuta. Mult mai relevanta este , insa , tahicardia , care este
constanta si mai totdeauna exprimata. Daca pierderea de sange nu a fost foarte
mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata , bolnavul
poate iesi din aceasta stare in mod spontan. In cadrul hemoragiei grave , mai ales
daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml , o astfel de retrocedare
spontana a situatiei este putin probabila. In majoritatea cazurilor , bolnavii trec in
faza ulterioara.
Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic
pur. Bolnavul prezinta tahicardie , hipotensiune arteriala , scaderea presiunii
venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar , oligurie , extremitati reci ,
cianotice si umede. Din starea de soc nu se iese niciodata spontan.
Netratata , aceasta evolueaza inexorabil spre moarte.
USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange , pierdere ce nu este in
masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. Expresia clinica este
neinsemnata si , daca hemoragia nu se repeta , episodul poate fi foarte bine
comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare
de sange.
Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei , dezacordului brusc
intre volumul sangvin si patul vascular.
16
SIMPTOMATOLOGIE
splina , ficat , tegumente ) ; totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul
interstitial in cel vascular. Prin aceste mecanisme , se tinde sa se mentina constanta
tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier , inima , rinichi
) . In cazul in care sangerarea este foarte mare , mecanismele compensatorii sunt
depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale , cu tendinta de colaps.
17
, greturi , melena.
Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee , diaforeza
Dispnee
Anxietate manifestata prin agitatie , stres , teama
18
Diaforeza
Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica , repaus la pat
Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie
Alterarea imaginii de sine.
19
reco-
mandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de
nece-
sitatea repausului.
Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la
domiciliul
20
21
22
Alimentatia
numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in
prima zi. Eventual , lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml
),
din ora in ora.
5.2. In functie de evolutie , a doua zi de la sangerare sunt
permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte ,
regim
hidrozaharat.
23
proaspat ).
In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii
plasmatici amintiti , ce pot corecta volemia , fara a corecta insa si anemia ; intr-o
asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei .
24
25
sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal , mai ales daca bolnavul este cunoscut
avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice.
Sunt preferate antiacidele neresorbabile , de tipul hidroxidului de aluminiu
sau trisilicatul de magneziu. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de
calciu , alucol.
Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie.
hepatice.
Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi ; se poate administra
Emetiral , sub forma de supozitoare.
Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os , cate 10000-
20000 u.i. la fiecare ora , cu putin lapte , sunt indicate in special in sangerarile
26
pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii , asupra opririi
sau continuarii hemoragiei , pe de alta parte are un rol hemostatic permitand
eliminarea sangelui , care este iritant pentru stomac.
Prin sonda gastrica , bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece
, picatura cu picatura , 300-400 ml , in special , in timpul noptii , cand bolnavul are
dureri ).
Problema oxigenoterapiei
27
impune administrarea de Ca i.v. (1g i.v.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a
contracara efectele stabilizantului sanguin.
Libertatea cailor aeriene :
28
A. ANAMNEZA
29
In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri
epigastrice , scadere a apetitului si pierdere in greutate , poate fi avut in vedere un
cancer gastric.
B. EXAMENUL OBIECTIV
Daca bolnavul este in stare de soc , examenul fizic este foarte sumar ,
rezumandu-se numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului.
Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este
semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS .
30
hemoragipar.
O hematemeza izolata , o melena izolata sau existenta ambelor ne poate
orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta.
Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare
stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric , ce poate
constitui cauza hemoragiei digestive.
Tuseul rectal este extrem de util ; prezenta pe degetul manusii , cu care se
face examenul , a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare
diagnostica.
Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru
aprecierea deperditiei volumice. Tahicardia este proportionala cu importanta
hemoragiei. Alaturi de frecventa pulsului , are importanta amplitudinea lui (un puls
slab , filiform semnifica o hemoragie grava).
31
C. EXAMENE PARACLINICE
I. EXAMENELE BIOLOGICE
32
hematologice :
Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie
sau de poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie , care
insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa
circulanta. Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru
diagnosticul de ciroza hepatica.
Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Aceasta
valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva , preexistenta , cauzata de
hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal , al unei hernii
hiatale , a unui cancer gastric sau esofagian.
Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator
obisnuite in HDS.
Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei
33
numararea trombocitelor
fibrinogenul
34
inaintea ureei.
Ionograma serica :
- Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei.
Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum , datorita unei resorbtii
avide de apa la nivelul tubilor renali. La aceasta contribuie uneori si varsaturile
35
36
37
38
39
40
41
Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri.
Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la
prima sangerare. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si
de aparitia unei recurente hemoragice, indiferent de etiologia hipertensiunii portale.
Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice
care a determinat hipertensiunea portala, dar depinde de gradul insuficientei
42
Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor
gastro-duodenale.
Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub
anastomoza, dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau
duodenului. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa
gastrectomie partiala, dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa,
hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita.
43
Tratament :
antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic, dar nu sunt
eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active.
44
Ulcerul de stres
La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent
conditiile actiunii unor factori multipli de stres. Exista o scala de risc pentru
aparitia suferintei digestive de stres.
Scala Hastings
insuficienta respiratorie ««««««««1p
infectie extraabdominala«««««««...1p
peritonita««««««««««««««..1p
icter««««««««««««««««...1p
insuficienta renala««««««««««..1p
episod de hipotensiune««««««««.1p
Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40%
.
Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia
unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres, ileus, pancreatita acuta.
Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta
lezionala chiar si in cursul reactiei de stres. In ulcerul de stres, leziunile cuprind
mucoasa, submucoasa si ajung pana la seroasa. Au tendinta de vindecare spontana,
prin epitelizare, dupa indepartarea cauzei.
Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri, leziu-nile
fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. In 2-7% din cazuri, hemoragia
este masiva, in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%.
Tratamentul initial al leziunilor de stres, precum si prevenirea acestora
trebuie directionate spre afectiunea de baza. Totodata se va urmari mentinerea in
limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. O atentie speciala se va
45
Sindromul Mallory-Weiss
46
eroziune. In 45% din cazuri, formele lezionale pot evolua silentios fara
corespondent clinic.
Uneori, tabloul clinic este modest, constand doar din tulburari functiona-le,
pirozis si gastralgii, moderate, usor de tolerat. Alteori, durerile epigastrice sunt
intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa.
47
Conduita de urmat :
Masuri generale :
educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica
Hemobilia
Etiologia hemobiliei este polimorfa, dar cel mai frecvent ea survine dupa
traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Alti factori
incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme, infectii,
afectiuni vasculare.
48
49
EVOLUTIE
50
timp, astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum
numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic.
leucocitoza, hiperazotemie
Aspectul clinic este sugestiv, demonstrand in cazul persistentei sau recidi-
vei hemoragiei, o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de
rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii.
COMPLICATIILE HDS
51
digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat
si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.
PROGNOSTICUL HDS
52
53
54
CAPITOLUL II
CAZ I
NUME : D
PRENUME : N
VARSTA : 56 ani
SEX masculin
55
DIAGNOSTIC LA INTERNARE :
í HDS ( hematemeza )
í varice esofagiene
í ciroza hepatica
CAPITOLUL II CAZ I
Sex : masculin
Religie : ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila : casatorit
Statut sociocultural : absolvent a IV clase
56
Ocupatia : pensionar
1.1.B. Date variabile :
Domiciliu : Judetul Prahova , Comuna Tomsani
- scaune normale
- diaforeza generalizata cu miros neplacut
- hematemeze repetate cu cheaguri de sange
- nu prezinta expectoratie
1.2.c. Antecedente heredo-colaterale : neaga
57
- greturi
- dureri epigastrice
1.3.b. Istoricul bolii :
Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice
esofagiene in anul 2000, nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de
medic, a consumat alcool. Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai
multe hematemeze cu cheaguri de sange.
1.3.c. Diagnosticul la internare :
- hemoragie digestiva superioara (hematemeza)
- ciroza hepatica
- varice esofagiene operate
1.3.d. Data internarii :
- anul : 2002 ; luna : 03 ; ziua : 04 ; ora : 430 .
58
Aparat cardiovascular :
- matitate cardiaca in limite norma
SNC :
pacientul este echilibrat psihic
orientat temporo-spatial
reflexe osteotendinoase prezente
59
60
61