Hemoragii digestive superioare (HDS)

HDS reprez.hemoragiile digestive a cror surs = situat ntre reg.faringo esofagian i jonciunea duodeno-jejunal (pana la unghiul Treitz). - e o urgenta majora - exteroriarea se face prin: -hematemeza = varsatura cu sange hematemeza este urmata intotdeauna de melena!!!!!!!!!!!!!!!!! clasic aspectul V este cu snge digerat (n za de cafea,,), dar dac sngerarea = import.i rapid aspectul poate fi i de snge proaspt sngele este rou, amestecat / nu cu alimente i cu frag.de cheaguri negricioase, spre deosebire de hemoptizie, care conine s.proaspt aerat (spumos), care se exteriorizeaz prin cavitate bucal, de obicei dup un acces de tuse. -melena - = forma cea mai frecv.de exteriorizare a HDS o scaunul melenic: lucios, moale, negru ca pcura cu miros de gudron o melena precedat de hematemez este totdeauna semn de HDS n tp.ce melena izolat mai poate apare i n urma sngelui ingerat i chiar din sngerri cu sediul distal de unghiul duodeno-jejunal. -hematochezia - = exteriorizarea unei HDS pe cale transanal sub form de melen amestecat cu cheaguri i chiar cu snge proaspt ea apare atunci cnd hemoragia depete 1000 ml snge i se produce ntr-un interval scurt de timp - abundenta - contine sange proaspat si cheaguri - lenta-aspect zat de cafea,deoarece Hb = transf.de HCl in hematina(maronie) !!!!! F.important pt.a afirma clinic o HDS, pe lng semnele de exteriorizare ale hemoragiei, trebuie s cutm semnele hipovolemiei ac.generate de pierderea de snge. Acestea sunt: sete dispnee vertij astenie lipotimii puls accelerat filiform extremiti reci transpiraii profuze hTA mergnd pn la colaps - Hemoragii oculte: - sangerari fara expresie clinica - repetate anemie teste din scaun Gregersen ETIOLOGIE -cauzele HDS sunt numeroase. S-a ncercat clasificarea lor dup mai multe criterii, dintre care cel topografic este considerat cel mai complet. 1. esofagiene: - varice esofagiene - T maligne/ benigne

Page

2. 3. 4. 5. o o o o o o o o o o

Page

ulcer esofagian esofagite erozive traumatisme iatrogene sindr Mallory-Weiss: diverticuli esofagieni gastrice: ulcer gastrita ac/cr, gastrita hipertrofica hernii hiatale T benigne/maligne b. Mntrier (sangerarea polipilor): prolaps de mucoasa gastrica duodenale: ulcer duodenite T benigne/maligne diverticuli traumatisme (corpi straini, iatrogene) infectii (fungice, herpetice, citomegalovirus, TBC, sifilis) ampulom vaterian b. Chron, volvus gastric, gastrita post-radica f. rare alte afectiuni digestive: ciroza (prin gastrite cr, varice esofagiene) splenopatii tromboza v.porte (HTA in tetitoriul portal sunturi porto-sistemice accentuarea vasodilatatiei gastrice) tromboza a. splenice obstructia/tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) hemobilia: cauze hepatobiliare: traumatismele hepatice si ale cailor biliare; dupa rezectii hepatice pancreatice acuta afectiuni extradigestive: hemopatii : purpura trombocitopenica idiopatica hemofilia A si B purpura Henoch-Schonlein policitemia vera b. Hodgkin hipoprotrombinemii hipofibrinogenemii fibrinolize trombastenia Glanzmann , b.von Willebrandt anemia pernicioasa

o o o o o o

vasculopatii : HTA, fistula aorto-enterica, anevrism de a. mezenterica/hepatica, b. Rendu-Osler, hemangioame, varicozitati intest, vasculite boli sistemice: sarcoidoza, amiloidoza mielomul multiplu insuf.renala cu uremie insuf.cardiaca infectii grave: malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul poliarterita nodoasa Cauzele cele mai frecvente: Cauza Incidenta Ulcer duodenal 40% Ulcer gastric Gastrita difuza Varice esofagiene Sindr. MalloryWeiss Carcinom gastric 10-20% 15-20% 10% 10% <5%

Page

I. II. III. IV. -

Clasificarea Orfanidi: - in functie de TA, puls, Ht , Hb: HD mica <500 ml sange 8-10% masa volemica TA: normala echilibrare prin vasoconstrictie periferica AV: accelerat Hb = 10-20 gr (normal: 12-14 si 14-16 ) Ht > 35 gr% HD mijlocie 500-1000 ml sange 10-20% masa volemica TA sist. >100 mmHg AV < 100 b/min indice Algrover (Puls/TA) < 1 vasoconstrictie periferica Ht = 25-30% Hb = 8-10% HD mare 1500-2000 ml sange 30-40% masa volemica TA < 100 mmHg AV >100-120 b/min tahicardie reactionala Hb = 5-8% Ht < 25% HD f mare 2-3 l sange > 50% masa volemica TA < 70 mmHg puls filiform, slab perceptibil indice Algover > 1,5 Ht < 20 gr%

V.

Hb < 5 gr% HD cataclismica viteza si vol pierderilor de sange duc rapid la deces, inainte de a se putea interveni terapeutic Tratament HDS: -in fata unui P cu HDS sunt necesare cateva gesturi terapeutice de urgenta absolut obligatorii, indiferent de cauza sangerarii: o oprirea sangerarii o compensarea pierderilor 1. Repausul la pat este obligatoriu dat.toleranei la efort f.sczute a P cu HDS. 2. Asigurarea unei ci venoase, de preferin, prin montarea unui cateter pe care se recolteaz iniial snge pt.investigaii, apoi se monteaz o perfuzie. 3. Det.grupei sangvine, a Rh i a compatibilitii directe, adesea fiind necesar transfuzia de s.izogrup. 4. Montarea unei: sonde naso-gastrice pt.aspiraie digestiv.Sonda naso-gastric permite: -lavajul gastric cu sol.alcaline reci i adm.unor subst.hemostatice cu ac. local; - aspiraia s.din stomac, combtnd astfel distensia gastric i pregtete P pt.fibroscopie. 5.Sond uretral pt.urmrirea diurezei. 6. O2T poate mbunti parial hipoxia tisular. 7. Combaterea agitaiei bolnavului aprute n urma pierderilor sangvine. Tratam.de elecie = reprez.de ameliorarea hipoxiei, dar aceasta uneori nu este posibil rapid, de aceea cuparea medicamentoas poate fi ncercat prin adm.de Diazepam (10 mg i.v. lent), med.care influeneaz cel mai puin hemodinamica. 8. Adm.de vasopresoare - utilizat n special pt. tensiunii sistemice, dar este tranzitorie i din aceast cauz vasopresoarele trebuie utilizate atunci cnd nu exist posibiliti de aplicare rapid a terapiei volemice. Se pot utiliza: efedrina, NA i A. 9. Repausul digestiv absolut n plin hemoragie. Hemostaza Oprirea hemoragiei reprezint obiectivul esenial al tratam., acesta se poate realiza prin mai multe metode, unele conservatorii altele chirurgicale. Metode conservatorii 1. Lavajul gastric cu lichide alcaline reci pe sond cu dublu curent. Se utilizeaz pt.alcalinizare bicarbonatul sodiu 40%o. 2. Adm.local de subst.cu ac.hemostatic: pulbere de trombin, subst.vasoconstrictoare, subst.ce se adm.pe sonda naso-gastric, dar aciunea lor nu este eficient n hemoragiile mari.

Page

Page

3. Adm.de hemostatice - tonice capilare- etamsilat, Venostat, reptilaze, Fitomenadion,sunt folosite ca medicaie adjuvant. 4. Vasopresina - dac se adm.IV p.n circulaia splahnic, deci e util n HDS produse de HT portal. 5. Propranolul - prin ntoarcerii venoase n special n circ.portal este util n hemorag.produse de HT portal. 6. Somatostatinul - utilizat cu succes iniial n HDS - prin HT portal, s-a dovedit util i n HDS cu alte etiologii . 7. Med.neutralizante ale secreiilor gastrice(antiacide) - reprezint un mijloc terapeutic eficient n HDS, deoarece aciditatea = un factor de ntreinere a hemoragiei. mai frecvent se utilizeaz pansamentele gastrice pe baz de bismut subnitric, antiacide de tipul bicarbonatului de Na i srurilor de Al, de obicei, se utilizeaz combinaii ale acestora. Acestea sunt preparate sub form de siropuri, geluri sau comprimate. 8. Blocani ai recep. H2 histaminergici: = eficieni prin adm.secreiei acide gastrice, recidivele hemoragice i asigur protecia mucoasei gastrice. Se folosesc curent: cimetidina, ranitidina, famotidina, administrate i.v. pn la oprirea hemoragiei apoi se poate utiliza i forma oral. 9. Inhibitori a pompei de protroni -: Omeprazolul adm.iniial i.v. 40 mg la 12 ore apoi, dup oprirea hemoragiei, se utilizeazcalea oral 40 mg la 12 ore. 10. Prostaglandinele - au efect citoprotector i antisecretor la niv.mucoasei gastrice. 11. Sucralfatul - este o combinaie de Al(OH)3 cu sucroz - are efect asupra mucoasei gastrice unde nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina i srurile biliare i protejeaz suprafeele ulcerate prin aderen sau la aceste suprafee. 12. Sondele de compresiune - utilizate pt.oprirea HDS variceal, ns eficiena lor este mai redus, de multe ori dup scoaterea sondei hemoragia se reia. Sondele se menin 2-5 zile. 13. Hemostaza endoscopic - este una dintre metodele cele mai utilizate la ora actual pt. oprirea HDS. Ea poate fi mprit n 2 mari diviziuni: - hemostaza endoscopic pentru hemoragii nevariceale; - hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale. Hemostaza endoscopic pentru H.D.S. nevariceale Metodele de hemostaza sunt clasificate de Swin astfel: a) Tehnici ce folosesc substane cu aciune vasoconstrictoare: o Prin injectare: - alcool absolut - polidocanol - adrenalina - sol. 1/10 000 1,5 ml + polidocanol 3-6 ml. o Prin pulverizare: - se pulverizeaz substane cu efect coagulant i antifibrinolitice. Curent se utilizeaz acid tromexamic. b) Tehnici termale: - fr contact tisular - acestea au ca efect coagularea prin deshidratarea peretelui i degradare proteic. Se utilizeaz: LASER cu Argon i dYAG;

- cu contact tisular: - electrocoagularea mono i bipolar; - coagularea cu ultrasunete; - tehnici LASER cu contact tisular prin pies ceramic intermediar. c) Tehnici mecanice: - clipsuri vasculare - realizarea hemostazei cu ajutorul unor clipsuri metalice/ resorbabile pe cale endoscopic - echipament de sutur mecanic dispozitiv prin care se realizeaz sutura endoscopic a vasului care sngereaz Hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale - Injectarea de subst.sclerozante, moroat de sodiu 5%, glucoza hiperton, polidecanol, alcool absolut, histoacryl. -injectarea se poate efectua: direct (intravariceal), indirect (perivariceal) i mixt. Prin acest procedeu se opresc ntre 70-90% din hemoragiile variceale . - Vasopresina - Somatostatina - Nitroglicerin: realizeaz diminuarea ntoarcerii venoase cu efect favorabil asupra hemoragiei. - Metoclopramid realizeaz modificare sfincterului esofagian cu efect favorabil asupra hemoragiei. - Ligatura endoscopic - tehnic relativ nou, se identific endoscopic varicele esofagiene, apoi tot endoscopic se aplic 2-3 ligaturi elastice. 14. Hemostaza angiografic: Prin arteriografia selectiv de trunchi celiac i artere gastrice, se obine pe lng un diag.etiologic f.precis i tratam.hemoragiei prin diverse modaliti: - perfuzia intra-arterial de vasopresin; - embolizarea vasului care sngereaz, inclusiv al varicelor esofagiene cu ajut.unor subst. introduse pe cateter. Se utilizeaz: gelfoom, ivalon, bucrilat; - injectarea microsferelor; - anastomozele porto-cave intrahepatice prin cateter transjugular - utilizate cu mult succes n ultimii ani pentru prevenirea recidivelor hemoragice dup scleroza varicelor esofagiene. Hemostaza prin metode conservatoare se poate realiza cu succes n circa 80% din cazurile de HDS. Succesul metodei depinde de: - cauza sngerrii; - gravitatea hemoragiei; - repetarea hemoragiei ntr-un interval scurt de timp; - rspunsul terapeutic urmrit n dinamic; - vrsta peste 60 de ani; - starea general; - tare organice (diabet, insuficien cardiac, insuficien hepatic etc).

Page

Page

Hemostaza chirurgical = o metod de hemostaza care se adreseaza unui nr.relativ mic de hemoragii, deoarece hemostaza chir.n urgen = ncrcat de multe riscuri. hemoragii grave de la nceput, cnd se pierde rapid peste 30% din cant.total de snge; hemoragii care nu se opresc printr-un tratam.conservator corect (transfuzii de peste 5 uniti de snge); hemoragii care se repet dup intervale scurte; hemoragii n care stabilitatea hemodinamic nu se obine/ se obine pt.o scurt durat; hemoragii digestive aprute postoperator care nu se opresc prin mijloace conservatorii; Indicaii ce in de tarele organice ale bolnavului Vrsta de peste 60 de ani. Compensarea pierderilor -compensarea pierderilor reprez.al-II-lea obiectiv n tratam.hemoragiilor, care se desfoar concomitent cu manevrele i tehnicile de hemostaz. -compensarea pierderilor se refer la: reechilibrarea volemic,hidro-electrolitic, acido-bazic combaterea azotemiei. -imediat dup plasarea cateterului endovenos i dup recoltarea s.pt.un grup sangvin i alte examene de lab., se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic n ritm rapid -se mai pot utiliza alturi de ser fiziologic, glucoza 5%, soluia Ringer / Ringer lactat, ultimele ajutnd la normalizarea echilibrului acido-bazic -aceste soluii cristaloide cu molecul mic trec repede n esuturi, iar dac bolnavul nu poate fi echilibrat hemodinarrtic se trece la substane nlocuitoare de snge ca: Dextran 40, Marisang (ajuta la obtinerea si totodata la mentinerea stabilitatii hemodinamice; ele pot produce uneori deshidratare celulara grava la bolnavii hepatici.Din aceast cauz subst.macromoleculare trebuie adm.alternativ cu subst.cristaloide) -cantitatea de lichide i durata adm.depind de evoluia hemoragiei, administrarea de lichide continu pn la normalizarea tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale, normalizarea pulsului, diureza orar de peste 50 ml/or -elementul esenial n combaterea anemiei ac.posthemoragice i a agitaiei bolnavului este sngele. !!!!! Dat.bolilor ce se pot transmite prin snge (hepatita B, SIDA), iar n ultimul tp.s-a obs.o accelerare a procesului proliferativ la neoplazici, astzi se prefer ca refacerea capitalului sangvin s se efectueze prin fore proprii, ajutat de vitaminoterapie i produi pe baz de Fe. Sunt, ns, i situaii n care transfuzia sangvin are indicaii absolute : - Hemoragiile grave de la nceput. - Hemoragiile ce survin la anemici. - Hemoragiile care nu se opresc sub tratament. - Hemoragiile care se repet la intervale scurte. - Hemoragiile care survin la persoane cu tulburri de coagulare n antecedente.