Hemoragia digestiva superioara

Hemoragia digestiva reprezinta pierderi de sange in lumenul tubului digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene si pana la anus. Clasificare: 1. Dupa cantitatea de sange pierdut : - mici : 10% din cantitatea de sange a organismului - mijlocii : 20% din cantitatea de sange a organismului - mari : cand se pierde 30% - cataclismice : 50% din cantitatea totala de sange 2. Dupa ritmul de pierdere : - hemoragii acute ( cantitate mare intr-un timp scurt) - hemoragii cronice (cantitati mici, repetate, de sange , tolerate bine de bolnavi) 3. Dupa sediul de sangerare: - hemoragii digestive superioare : in care sursa de sangerare se situeaza intre regiunea faringoesofagiana si unghiul duodeno-jenunal; - hemoragii digestive inferioare :in care cauza hemoragiei se situeaza de la unghiul duodeno-jejunal pana la anus.

Etiologia hemoragiilor digestive superioare:

Diagnosticul H.D.S

Diagnosticul clinic
Anamneza trebuie sa precizeze:

- daca bolnavul sufera de o boala cu potential hemoragic ( ulcer, ciroza) - daca bolnavul a utilizat recent medicamente care pot genera o gastrita hemoragica
Examenul obiectiv trebuie sa cercete amanuntit starea ficatului , splinei , stomacului, prezenta semnelor de hipertensiune portala Este obligatorie efectuarea tuseului rectal , pentru aprecierea mucoasei rectale, a tonicitatii sficterului, examinarea materiilor fecale, cercetarea prezentei scaunului melenic, tumorilor rectale, hemoroizi simptomatici. Electrocardiograma (ECG) este obligatorie la toti pacientii cu HDS poate pune in evidenta leziuni ischemice miocardice preexistente HDS sau induse de anemia posthemoragica.

H.D.S. se exteriorizeaza prin hematemeza, melena , hematochinezie.

a) Hematemeza: reprezinta evacuarea prin varsatura a sangelui din stomac . Pentru ca HDS sa se manifeste prin hematemeza trebuie sa se piarda 8001000 ml. Clasic , aspectul varsaturii este cu sange digerat (in zat de cafea), dar daca sangerarea este importanta , aspectul poate fi si de sange proaspat. Sangele este rosu, amestecat sau nu cu alimente, spre deosebire de hemoptizie ( sange aerat spumos precedat de tuse) b) Melena: Scaunul melenic este lucios, moale, negru ca pacura. Melena precedata de hematemeza este intotdeauna semn de HDS, in timp ce melena izolata poate apare si in urma sangerului ingerat. c) Hematochinezia: este exteriorizarea HDS pe cale transanala sub forma de melena amestecata cu cheaguri si chiar cu sange proaspat

Este important a identifica semnele hipovolemiei acute: sete, dispnee, vertij, astenie, puls filiform, extremitati reci, transpiratii profuze, hipotensiune arteriala.

Diagnostic de laborator
Analizele de laborator utile in urgenta la pacientul cu HDS sunt enumerate mai jos: - hemoleucograma cu numararea leucocitelor, eritrocitelor si a trombocitelor,hematocrit, hemoglobina si indici eritrocitari; - explorarea functiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraza (utile sunt si gamma- GT, fosfataza alcalina); - examen sumar de urina; - explorarea functiei renale: uree, creatinina; a functiei pancreatice (amilaza, lipaza serica); - ionograma serica, glicemie, parametri ASTRUP, teste de coagulare; - determinarea Rh, a grupului sanguin si a compatibilitatii de grup.

Diagnostic imagistic
Specific pentru diagnostic pozitiv si etilogic al etiologic HDS , s-au impus o serie de investigatii :
1. Endoscopia digestiva superioara este o metoda diagnostica si terapeutica extrem de utila in HDS, reducand cu mult numarul interventiilor chirurgicale si a riscului mortalitatii pacientilor cu HDS. Aceasta trebuie efectuata cat mai precoce, de catre persoane calificate si antrenate in acest scop. Are o sensibilitate de 90-95% si identifica tipul si localizarea leziunii, determina sursa, caracterul, gravitatea si activitatea sangerarii.

Clasificarea Forrest a HDS din punct de vedere endoscopic: Tip I - sangerare activa, pulsatila, in jet - continua, in panza Tip II - stigmate de sangerare recenta - cheag aderent la leziune - vas vizibil in crater Tip III - leziuni cu potential hemoragic

Imagini endoscopice normale

Imagini endoscopice patologice

2. Examen radiologic baritat( nu poate fi folosit in urgenta , nu poate

evidentia leziunile superficiale )

3. Arteriografia selectiva de trunchi celiac si de artera mezenterica

superioara . Se indica atunci cand: - endoscopia este neconcludenta - la bolnavi cu leziuni decelate endoscopic la care tratamentul chirurgical este contraindicat - pentru tratament prin una din metodele de hemostaza angiografica

4. Scintigrafia , avand avantaje ca :

-

este neinvaziva , putand fi aplicata la bolnavi la care endoscopia si arteriografia nu se poate efectua poate evidentia hemoragii cu rata foarte mica de sangerare nu are contraindicatii, cu exceptia unei femei gravide

Diagnosticul diferential al HDS se face cu:

- alte hemoragii digestive; - alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special daca sangele este inghitit), cu afectiuni cardiopulmonare hemoptizia/sputa hemoptoica; - modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor legume (sfecla rosie, spanac), viscere (ficat), a unor medicamente (fier, bismuth,carbune medicinal); - bila inchisa la culoare sau lichidul de staza gastrica.

Importanta si gravitatea hemoragiei

Stabilitatea gravitatii unei hemoragii digestive superioare se face pe criterii clinice , biologice , terapeutice:
1. Criterii clinice : aprecierea anamnestica a sangelui pierdut starea generala a bolnavului aparitia sau agravarea semnelor de ischemie in teritorii vitale prezenta si intensificarea semnelor care traduc o hipovolemie acuta ( sete, vertij, lipotimie, palorea tegumentelor, TA sistolica< 100mmHg, Av> 100 batai/minut - diureza< 40 ml /ora 2. Criterii biologice: hematocrit< 30% hemoglobina< 8 g%

3. Criterii terapeutice: Transfuzarea a 5 unitati de sange integral, pentru a normaliza tensiunea arteriala impune, hemostaza chirurgicala de urgenta

Tratamentul HDS
Indiferent de cauza sangerarii, sunt gesturi care sa realizeze doua obiective: oprirea sangerarii si compensarea pierderilor: 1. Repausul la pat este obligatoriu, datorita tolerantei la efort, foarte scazuta a bolnavilor cu HDS 2. Asigurarea unei cai venoase , de preferinta, prin montarea unui cateter pe care se recolteaza initial sange pentru investigatii, apoi se monteaza o perfuzie . 3. Determinarea grupei sangvine, a Rh sia compatibilitatii directe, adesea fiind necesara transfuzia de sange izogrup 4. Montarea unei sonde naso-gastrice pentru aspiratie digestiva , permitandu se astfel monitorizarea cantitativa si in dinamica a hemoragiei, lavajul gastric cu solutii alcaline reci si administrarea unor substante hemostatice cu actiune locala, pemite aspiratia sangelui din stomac, combatand astfel distensia gastrica si pregateste bolnavul pentru fibroscopie 5. Sonda uretrala pentru urmarirea diurezei 6. Oxigenoterapie 7. Administratea de vasopresoare: NA , A

Hemostaza oprirea hemoragiei reprezinta obiectivul esential al

tratamentului Metode conservatorii: 1. lavaj cu lichide alcaline reci ( bicarbonat de sodiu) 2. administrarea locala de substante cu actiune hemostatica : pulbere de trombina, subst. vasoconstristoare 3. administrarea de hemostatice ( tonice capilare) : etamsilat, Venostat, reptilaze, Fitomenadion 4. Propanolol, Somatostatin, scad intoarcerea venoasa, utilizaate cu succes in hipertensiunea portala 5. medicamente antiacide: - blocanti ai receptorilor H2 histaminergici: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina - inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 6. sonde de compresiune : sonda Blakemoore 7. Hemostaza endoscopica: - pentru hemoragii nevariceale: a)injectare de substante vasoconstrictoare: alcool absolut, adrenalina b) tehnici termale : coagulare prin deshidratarea peretelui si degradare proteica( LASER CU Argon ) sau electrocoagularea, coagularea cu ultrasunete c) tehnici mecanice : clipsuri vasculare sau echipament de sutura mecanica

- pentru hemoragii variceale: a) injectare de sbstante sclerozante :polidecanol, alcool absolut b) admistratrea de vasopresina si somatostatina in bolus, c) ligatura endoscopica 8. Hemostaza angiografica: prin arteriografie selectiva de trunchi celiac si
artere gastrice , cu perfuzare intraarteriala de vasopresina sau embolizarea vasului

Hemostaza chirurgicala:
Se adreseaza unui numar relativ de hemoragii, in cazul celor grave cu pierderi de peste 30%, cele ce nu raspund la un tratament conservator, hemoragii cu episoade repetitive.

Compensarea pierderilor se refera la reechilibrare volemica, hidroelectrolitica, acido-bazica si azotemiei: - se monteaza o perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer / Ringer lactat. Daca in continuare, bolnavul nu poate fi echilibrat, se adminstreaza Dextran. Solutia se mentine in vas mai mult timp .