UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“IULIU HAŢIEGANU” CLUJ NAPOCA

DISCIPLINA CHIRURGIE II
 HEMORAGIA

Definitie
- iesirea sangelui printr-o solutie de continuitate a
peretelui vascular sau cardiac consecutiva unor leziuni
traumatice sau patologice.
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
I. Dupa natura vasului lezat
HEMORAGIA ARTERIALA
- sange de culoare rosu-deschis
- jet pulsatil sincron cu bataile cordului
- compresia capatului proximal reducerea / oprirea hemoragiei

HEMORAGIA VENOASA
- sange de culoare rosu-inchis
- revarsare continua
- compresia capatului distal reducerea / oprirea hemoragiei

HEMORAGIA CAPILARA
- sange de culoare rosu – inchis / negru
- sangerare difuza, “in panza”
- suprafata care “plange”

HEMORAGIA MIXTA
- scurgere continua de culoare rosu-inchis + jet pulsatil de culoare
rosu-deschis
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
II. Dupa locul de revarsare al sangelui
HEMORAGIE - externa – in afara organismului

- interna (cavitara)
- intr-o cavitate preformata a organismului
- exteriorizata
- neexteriorizata

- interstitiala
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
HEMORAGIA INTERNA EXTERIORIZABILA
- aparat respirator - epistaxisul (cavitate nazala)
- hemoptizia (traheo-bronsic, plaman)

- tubul digestiv - hematemeza - sange proaspat

- sange digerat (“ zat de cafea”)
- melena
- hematochezia
- rectoragia

- aparat urinar - hematuria

- uretroragia

- organe genitale - metroragia

- menoragia
- hemospermia
 Ulcer gastric

Cancer gastric
Colita ulcerativa (colectomie totala)

Polipoza rectocolica familiala

(sindr. Gardner)
Cancer de colon

Cancer rectosigmoidian

Boala hemoroidala
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
HEMORAGIA INTERNA NEEXTERIORIZABILA

Hemotorace
Hemopericard
Hemoperitoneu
Hematocel scrotal
Hemartroza
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
III. Dupa abundenta sangerarii

HEMORAGIE USOARA (mica) - 500 ml – 10%

HEMORAGIE MEDIE - 500 – 1500 mL - 20%

HEMORAGIE GRAVA (mare) - 1500 – 2500 ml

HEMORAGIE CATACLISMICA - > 2500 mL -

 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
IV. Dupa durata sangerarii

HEMORAGIE ACUTA hipovolemie

HEMORAGIE CRONICA pierdere de hematii

 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
V. Dupa intervalul de timp ranire – aparitia hemorag.

HEMORAGIE PRIMITIVA - imediata

HEMORAGIE INTARZIATA - ore

HEMORAGIE SECUNDARA - tardiva (7 – 8 zile)

prin complicatii - infectia plagii

- detasarea necrozelor
- deraparea unei legaturi
- fistule digestive
HEMORAGIE ”IN DOI TIMPI” - 7 – 14 zile

ex.: ruptura splenica “in doi timpi”

 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
VI. Dupa principiul terapeutic

HEMORAGII MEDICALE

HEMORAGII CHIRURGICALE

HEMORAGIE MEDICO-CHIRURGICALA
 ETIOLOGIA
- Traumatismele

- Afectiuni inflamatorii – ulcerative - esofagite, gastrite,duodenite, ulcer

gastric sau duodenal, colita ulcero-hemoragica, cistite, TBC…….

- Afectiuni vasculare - ruptura anevrisme, varice, hemoroizi,

angiodisplazii….

- Tumori benigne / maligne

- Afectiuni medicale - deficite congenitale/dobandite ale coagularii, purpura

trombocitopenica, purpura Henoch-Schonlein, hemofilia, …..

- Agenti farmacologici - anticoagulante, antiagregante

 FIZIOPATOLOGIA
HEMORAGIEI ACUTE
Reactia imediata - vasoconstrictia periferica
- mobilizarea sangelui din depozite
- deschiderea sunturilor vasculare
- reducerea eliminarii renale
- cresterea contractibilitatii si frecventei cardiace
- cresterea extractiei tisulare a oxigenului

Reactia tardiva - refacerea hematiilor (eritropoieza)

- inlocuirea proteinelor plasmatice

Moartea prin hemoragie - colaps vascular - ischemie cerebrala

- ischemie miocardica
- soc hemoragic ireversibil
 EVALUAREA PACIENTULUI CU
HEMORAGIE
TABLOUL CLINIC

1. Semne locale - hemoragia externa

- hemoragia interna exteriorizabila
- hemoragia interna neexteriorizabila

2. Semne generale - hemoragia mare

- paloarea fetei si a extremitatilor
- transpiratii reci
- senzatie de sete si frig
- tahipnee
- vene periferice colabate
- agitatie, anxietate – lucid
- tulburari de constienta
- tulburari de vedere, auz
- cascat repetat
- tendinta la lipotimie
 EVALUAREA PACIENTULUI CU
HEMORAGIE
EVALUAREA HEMODINAMICA
T.A. cu tendinta la scadere
< 100 mmHg - hemoragie grava

< 60 mmHg - colaps

PULS - slab perceptibil, depresibil

- frecventa
 EVALUAREA PACIENTULUI CU
HEMORAGIE
EXAMINARI DE LABORATOR
1. Faza initiala (12 – 24 ore)
- hiperleucocitoza (hemoconcentratie)

2. Faza tardiva (> 12 – 24 ore)

- Ht, H, Hb
- proteinelor plasmatice Prezenta hemodilutiei
- reticulocitelor
- acidoza
- azotemie extrarenala moderata

Ht < 30%
H < 3 mil / mm3 Hemoragie severa Transfuzie imediata
Hb < 50%
 EVALUAREA PACIENTULUI CU
HEMORAGIE
EVALUAREA CANTITATII DE SANGE PIERDUT
CRITERII CLINICE

T.A. 100 mmHg

PULS > 100 / min 20% pierdere volemica

masurare comparativa - decubit T.A. 20 mmHg

- ortostatism PULS 30 batai / min

testul de flexiune a capului puls soc

testul L T.A. cu 10 mmHg potential

 EVALUAREA PACIENTULUI CU
HEMORAGIE
EVALUAREA CANTITATII DE SANGE PIERDUT
MASURAREA PRESIUNII VENOASE

presiunea venoasa periferica (PVP) - valori orientative

presiunea venoasa centrala (PVC)- V.N. – 6-12 cm H2O

PVC = 0 cm H2O deficit 40 – 50%

PVC = 3 cm H2O deficit 30 – 40%

PVC > 15 cm H2O sistarea aportului lichidian

 EVALUAREA PACIENTULUI CU
HEMORAGIE
EVALUAREA CANTITATII DE SANGE PIERDUT
DETERMINAREA VOLEMIEI – coloranti speciali, izotopi radioactivi
metoda laborioasa
imposibila in urgenta

CRITERIILE UNEI HEMORAGII GRAVE

T.A. < 100 mmHg
puls > 100 / min
Hb < 8 g%
Ht < 30%
PVC < 2 cm H2O
diureza < 40 ml / ora
testul transfuzional negativ
(adm.1,5 l sange / 2 ore - T.A. nemodificata)
ALTI FACTORI CE INFLUENTEAZA GRAVITATEA
HEMORAGIEI
- varsta
- sexul
- conditii patologice preexistente
- debitul sangerarii
- evolutia hemoragiei
1. continuarea hemoragiei
- persistenta scurgerii sanguine
- persistenta / agravarea semnelor clinice
- insuficienta masurilor terapeutice
2. oprirea hemoragiei

- cresterea / mentinerea T.A.

- scaderea frecventei pulsului
- ameliorarea clinica
- reluarea diurezei
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

1. Masuri de prim ajutor

2. Efectuarea hemostazei

3. Refacerea volumului circulant

4. Desocare
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

a. Hemostaza provizorie sau definitiva

b. Compensarea pierderilor (perfuzie, transfuzie)

c. Pregatirea transportului

- pozitia de “autotransfuzie” a pacientului

- instalarea de perfuzii
- administrare de oxigen
- SNG
 TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

DEFINITIE - procesul de oprire a unei hemoragii in mod

spontan (hem. fiziologica) sau prin intermediul unor factori
terapeutici (hem. provocata)

CLASIFICARE
- Hemostaza spontana (fiziologica)
- Hemostaza provocata - preventiva
- curativa- medicamentoasa
- chirurgicala
 TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

HEMOSTAZA MEDICAMENTOASA
1. Agenti cu actiune generala
- vasoconstrictoare: adrenalina, noradrenalina, efedrina, adrenostazin,
ergomet
- coagulante: vitamina K, Ca gluconic / clorat
- subst. neutralizante: antifibrinolitice, sulfat de protamina
- plasma proaspata
- factori de coagulare
2. Agenti cu actiune locala
- frigul
- solutii fierbinti (40 – 420C)
- apa oxigenata
- solutie adrenalina 1/1000
noradrenalina 1/5000

Factorul VII activat recombinat (rFVIIa) (NovoSeven®, Novo Nordisk, Danemarca)

 TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

HEMOSTAZA CHIRURGICALA
I. HEMOSTAZA PROVIZORIE
1. prin pozitia segmentului lezat
a. ridicarea la verticala a membrului
b. flectarea puternica
c. pozitia operatorie cu gatul in hiperextensie
 TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

HEMOSTAZA CHIRURGICALA
I. HEMOSTAZA PROVIZORIE
2. prin compresiune locala
a. compresiunea digitala in plaga
b. tamponamentul compresiv
c. pansamentul compresiv
d. sutura etansa a tegumentelor
e. pensarea provizorie a vasului
f. clampajul endoluminal
 TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

HEMOSTAZA CHIRURGICALA
I. HEMOSTAZA PROVIZORIE
3. prin compresiune la distanta
a. compresiunea selectiva
- a.carotida
- a.subclavie
- a.humerala
 TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

HEMOSTAZA CHIRURGICALA
I. HEMOSTAZA PROVIZORIE
3. prin compresiune la distanta
a. compresiunea selectiva
- a.femurala
- aorta abdominala
- a.temporala superficiala
- a.faciala
 TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

HEMOSTAZA CHIRURGICALA
I. HEMOSTAZA PROVIZORIE
3. prin compresiune la distanta - compresiunea circulara

GAROUL - improvizat
- standardizat
Criterii clinice de eficienta

- oprirea sangerarii
- disparitia pulsului
distal - paloarea segmentului
Bilet atasat garoului
- date de identitate
- diagnostic si masuri terapeutice
- ora aplicarii
GAROU CU PELOTA
GAROU CU TURNICHET

Reguli de evitare a socului de degarotare

- Garoul nu se mentine > 30 min. – relaxare 5-10 min.
-Hemostaza – compresiune digitala
-Scaderea temperaturii membrului
- Scoaterea garoului tinut indelungat se face:
- progresiv, anestezie generala – analgezie locala
- hemostaza definitiva
- reechilibrare hemodinamica
- alcalinizarea plasmei + fortarea diurezei
- corectarea hiperpotasemiei
- “spalarea” patului vascular – 1500 – 2000 ml ser heparinat
- Supraveghere minim 24 ore dupa degarotare
- Amputatie premergatoare degarotarii – semne de ischemie ireversibila
 HEMOSTAZA CHIRURGICALA
II. HEMOSTAZA DEFINITIVA
a. Cauterizarea – termica, electrica, ultrasunete, laser
b. Ligatura vasculara – grupe:
1. ligaturi care nu produc tulburari – carotida externa,
hipogastrica, femurala profunda
2. ligaturi care provoaca deficiente functionale – axilara, iliaca
externa, femurala superficiala
3. ligaturi care produc necroze sau moarte – subclavia, iliaca
comuna, carotida interna
 HEMOSTAZA CHIRURGICALA
II. HEMOSTAZA DEFINITIVA
c. Aplicare de clipuri hemostatice

d. Reconstructia vasculara

e. Aplicarea materialelor de hemostaza locala

- gelatina uscata - Gelfoam®, Gelaspon®
- celuloza oxidata - Oxycel®, Surgicel®, Traumastem®
- colagen purificat microfibrilar - Instat®, Collastat®, Helistat®
- trombina - Thrombin®, Thrombostat®, Tachosil®
- fibrina – cleiuri speciale

f. Hemostaza endoscopica

g. Embolizarea percutanata
 ®

Celuloza oxidata
 ®

Colagen cu sulfat de gentamicina

TachoComb
TachoComb
Cleiuri hemostatice