Investigaţia

epidemiologică
Conf. Dr. Irina Brumboiu
Catedra Epidemiologie APSS
UMF “Iuliu Haţeganu”
 Obiective educaţionale:
• cunoaşterea definiţiei investigaţiei epidemiologice
• cunoaşterea scopurilor investigării epidemiologice
• enumerarea şi descrierea elementelor componente
ale investigaţiei epidemiologice
• descrierea strategiei descriptive, analitice şi
evaluative a investigaţiei epidemiologice
• justificarea investigării unei epidemii
• descrierea etapelor investigării unei epidemii

2
• Investigaţia epidemiologică este
activitatea de identificare a
circumstanţelor de apariţie a unei
probleme de sănătate şi analiza
determinanţilor acesteia pentru a fi
recomandate măsuri de prevenire şi
control a problemei de sănătate.

3
• Metoda
• anchete epidemiologice adecvate
• Triada epidemiologică
• gazdă – agent cauzal – mediu
• Scop
• sănătate publică – pragmatic
• ştiinţific – explicativ

4
 formularea justificarea şi
scopurile şi
întrebării sau raţionamente
obiectivele
ipotezei de lucru anterioare

structura
limitele şi
aspectele studiului şi
avantajele
manageriale metodele de
studiului
lucru

raport scris

5
• Strategia în investigaţia epidemiologică
–descriptivă
–analitică
–evaluativă

6
 Strategia descriptivă
• Măsurarea stării de sănătate a populaţiei
– indicatori adecvaţi
• obiectivele stabilite
• condiţii necesare pentru măsurare
• condiţii de asigurare a calităţii indicatorilor

7
Obiective ale strategiei descriptive
• evoluția frecvenţei unei boli
• stabilirea necesităţilor în servicii de sănătate şi
de personal medical specializat
• cunoaşterea interrelaţiilor dintre frecvenţa
unei boli şi prezenţa unor expuneri

8
Măsurarea indicatorilor descriptivi
• Eşantioane
– criterii de includere
– generalizarea rezultatelor: reprezentativitate
– calităţile indicatorilor
• validitate
• precizia
• reproductibilitate
• sensibilitatea
• specificitate

9
probabilitatea ca rezultatul măsurătorilor epidemiologice efectuate
să reflecte fenomenul care există în realitate, în populaţia analizată
- evaluare: comparare cu o situaţie de referinţă sau un standard

• VALIDITATE

probabilitatea de a obţine rezultate identice, după repetarea

aceleiași măsurători (indicator), în aceleaşi condiţii şi pe acelaşi
eşantion
• REPRODUCTIBILITATE

gradul de dispersie a rezultatelor măsurătorilor repetate pe acelaşi

eşantion
- precizia nu implică validitate
• PRECIZIE
10
 Variabilitatea rezultatelor
• origine
– instrumentul, indicatorului de măsurare,
– subiecţii care fac parte din eşantion
– examinatorii, personalul medical care efectuează
ancheta epidemiologică, care identifică şi
înregistrează datele

12
 Sensibilitatea şi specificitatea
Investigaţia Situaţia reală
epidemiologică
Bolnav Fără boala în
cauză
Rezultate pozitive 1–β α
Rezultate negative β 1–α
Total 1 1

Eroarea α şi β Sensibilitatea Specificitatea

13
 Indicatori ai stării de sănătate
• starea de sănătate a unei populaţii:
sanometrie
– demografia
– frecvenţa unor probleme de sănătate:
• expunerea
• morbiditate
• mortalitatea
• alte forme: deficienţă, incapacitate, handicap

14
 Demografia
• Ştiinţa care se ocupă cu studiul populaţiilor:
nivelul, structura, caracteristici.
• Studiere:
– transversală - statica populaţiei
– dinamică – longitudinal, mişcarea populaţiei
• Sursa de date demografice
– recensământul
– înregistrările din serviciile de stare civilă
– anchete demografice
 Statica populaţiei
• Indicatori statici
– Numărul populaţiei: recensământ, actualizare,
estimare
– Densitatea populaţiei: locuitori/km2
– Dispersia populaţiei: în sate, oraşe
– Structura populaţiei date_mondiale.ppt
• medii: urban/rural
• sex: M/F
• vârstă - piramida vârstelor piramida.ppt îmbătrânirea
demografică, raportul de dependenţă, indicele de îmbătrânire
• nivelul veniturilor
• educaţie
• categorii socio-profesionale etc.
 Dinamica populaţiei

• Indicatori dinamici
– mişcarea mecanică
• factori economici, sociali, politici
• mobilitate socio-profesională şi migraţia (imigraţia,
emigraţia)
– naturală
• natalitate, fecunditate, mortalitate, speranţa de viaţă
speranta.ppt sporul natural
 Indicatori ai expunerii

• indicatori ai expunerii la factori de risc

– extrinseci:
• factori de mediu,
• comportament etc.
– intrinseci:
• vârstă,
• gen,
• factori genetici
 Indicatori de morbiditate
• incidenţa
• prevalenţa
• indicatori ai consecinţelor îmbolnăvirilor:
– deficienţa
– incapacitatea
– handicap
– calitatea vieţii etc.

19
 Indicatori de mortalitate
• rata brută, specifică
• standardizată
• mortalitate proporţională
• ani potenţiali de viaţă pierduţi
• mortalitate evitabilă
• speranţa de viaţă fără incapacitate

20
 Tipuri de anchete descriptive
• supravegherea pentru culegerea datelor
– longitudinale
– transversale
• modalitatea de culegere a datelor
– individuale: raportare de caz, serie de cazuri
– populaţionale: corelaţionale, de prevalenţă

21
 Sursa datelor
• raportările uzuale ale datelor de mortalitate
sau morbiditate,
• foile de observaţie (dosarele) medicale,
• registrele medicale,
• înregistrările măsurătorilor de monitorizare a
unor factori din mediul ambiant sau
profesional

22
 Caracteristici de timp

• seria cronologică
• la interval de zile, săptămâni, luni etc.
• utilitate:
• identificarea factorilor explicativi
• prognoza evoluţiei ulterioare
• studierea relaţiei dintre serii cronologice
• măsurare:
• tendinţa evolutivă
• variaţia periodică: sezonalitatea, periodicitatea
 Polynomial regresion of the
HCV seroprevalence in blood
donors from Cluj County (a),
from Satu Mare County (b) and
for all donors in both counties
(c).
Rujeola în România
 Caracteristici de loc

• distribuţii după zona geografică:

– localitate, judeţ, ţară
• metodologia:
– se alege unitatea geografică: ţară, zonă, localitate
– indicatorii: factori de expunere, mortalitate, morbiditate
– reprezentarea :
• intensitatea indicatorilor
• cartografică - cartograma
– analiza: rate brute, standardizare, rolul întâmplării (IC,
teste statistice de semnificaţie)
 INCIDENŢA CANCERULUI DE COL UTERIN PE PLAN MONDIAL

Rata de incidenţă, standardizată după vârstă, la o populaţie de 100.000 (Toate vârstele)

Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004.

MORTALITATEA PRIN CANCER DE COL UTERIN
REGIUNEA EUROPEANĂ, 2002

Rata standardizată a mortalităţii prin cancer de col uterin, 0-64 ani, la 100000
 Caracteristici de persoană
• criterii: vârsta, gen, mediul de domiciliu,
condiţia economico-socială, nivel educaţional
etc.
• informaţii: populaţia la risc pentru dezvoltarea
unei boli ima.ppt
• posibili factori de confuzie

30
 Strategia analitică
Tip de anchetă Cohortă Caz - martor Transversală
Grupuri Expuşi / Cazuri / martori Expuşi /
comparate neexpuşi neexpuşi
Durata Lungă Scurtă Scurtă
Culegerea Prospectivă Retrospectivă Un moment dat
datelor
Bias selecţia Rar Frecvent Posibil
subiecţilor
Măsurarea RR şi RA OR RR
riscului
Cauzalitate ++++ + +
studcaz.doc
31
 Investigarea evaluativă
• metoda de investigare epidemiologică
adaptată pentru a măsura rezultatele unui
program de sănătate

32
 Tipuri de anchete
Tip de anchetă Studiu Studiu Ancheta
randomizat nerandomizat observaţională
Alegerea Investigator Investigator Medic
intervenţiei
Repartizarea Tragere la sorţi Altă metodă Observare
intervenţiei
Cauzalitate ++++ + +
Fezabilitate + +++ ++++
Factori de + ++ +++
confuzie Control
Probleme etice +++ - -

33
 Investigarea unei epidemii
• identificarea epidemiei
• justificarea investigării
• etapele investigării epidemiei
– descriptivă
– analitică

34
 Suspicionarea Luarea unor măsuri de control pentru
epidemiei o presupusă cauză

Confirmată Infirmată Nu se fac alte

investigaţii

Necesitatea
investigării?

DA

- Definiţia de caz
- Identificarea cazurilor
- Distribuţii după caracteristici
de timp, loc şi persoană

Nu s-a identificat
Lansarea de ipoteze nici un factor Studii
explicative adiţionale

Identificarea factorului care

a determinat epidemia Măsuri de control a
epidemiei
35
• Momentul de realizare a transmiterii
alfateh.ppt
• Calea de transmitere hepcnosoc.ppt
• Identificarea factorului determinant
clostridium.doc
• Eficacitatea vaccinală

36
Rujeola în România
 Distribuţia după luna de debut a erupţiei

40

35

30

25
86-87
%

20 93-94
97-98
15

10

0
ian febr mar apr mai iun iul aug sept oct nov dec
 Distribuţia cazurilor după grupele de vârstă

35

30

25
86-87
20
93-94
%

97-98
15

10

0
<1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani
grupe de vârstă
 Proporţia de cazuri care au vaccinarea antirujeolă în antecedente

60

50

40

% 30 54,5

39,3
20
21,1
10

0
86-87 93-94 97-98
epidemia
• Eficacitatea vaccinală prin anchete caz -
martor a avut valoare de:
– 72,2% (IC 95%: [30,8 – 88,9]) în epidemia din 1986
– 1987
– 74,6% (IC 95%: [54,9 – 85,7]) în epidemia 1993 –
1994
– 89,1% (IC 95%: [61,4 – 96,9]) în epidemia 1997 –
1998
42
 PREVENIREA
ÎMBOLNĂVIRILOR
 Obiective educaţionale
• înţelegerea necesităţii măsurilor preventive;
• definirea medicinei preventive;
• caracterizarea măsurilor de promovare a sănătăţii;
• definirea nivelelor de profilaxie;
• cunoaşterea metodelor de profilaxie
– primordială
– primară
– secundară
– terţiară
– quaternară.

44
 Prevenirea îmbolnăvirilor
(profilaxia)
• ansamblul măsurilor care au rol să promoveze starea
de sănătate a indivizilor şi a colectivităţii, pentru a le
asigura integritatea fizică, mentală şi a reduce riscurile
privind starea de sănătate.
• măsuri ce implică: persoane, mediu de viaţă
• cuprinde:
– promovarea stării de sănătate
– păstrarea stării de sănătate
– refacerea sănătăţii când a fost afectată
– reducerea suferinţei şi durerii.
45
 Programele de prevenire a
îmbolnăvirilor
• coerenţa acţiunilor medicale şi corelarea lor
cu capacităţile politice, obiectivele stabilite,
mobilizarea resurselor necesare şi a
instituţiilor partenere (publice, private).
• obiectivele în domeniul prevenirii
îmbolnăvirilor
• fixate
• evaluabile : adresabilitatea, incidenţa îmbolnăviri,
frecvenţa accidentelor etc.

46
 Recomandările OMS pentru secolul XXI
- Ţinta nr. 7 - reducerea bolilor transmisibile -
• Până în anul 2020, trebuie să fie reduse consecinţele bolilor transmisibile
asupra stării de sănătate prin aplicarea sistematică a programelor de
eradicare, eliminare sau control al bolilor infecţioase cu importanţă pentru
sănătatea publică.
• Eliminarea: poliomielita, tetanos neonatal, rujeola indigenă
• Control:
– Până în anul 2010 sau mai devreme în fiecare ţară europeană:
• difteria: < 0,1 cazuri/100.000 locuitori.
• hepatita acută virală tip B - incidenţa noilor purtători de VHB - redusă cu cel puţin 80%.
• tusea convulsivă, varicelă şi formele invazive ale infecţiei cu Haemophilus influenzae tip b: < 1
caz/100.000 locuitori.
• sifilis congenital: < 0,01cazuri /1000 născuţi vii.
• rubeola congenitală: < 0,01cazuri /1000 născuţi vii.
– Până în anul 2015 sau mai devreme în fiecare ţară europeană:
• malaria: < 5 cazuri /100.000 locuitori, absenţa deceselor prin malaria indigenă.
• diminuarea continuă şi susţinută a incidenţei, mortalităţii şi consecinţelor: infecţiei HIV, SIDA,
BTS, Tbc, IAR şi BDA la copii.

47
 Medicina preventivă
• aplicarea măsurilor de prevenire a
îmbolnăvirilor în activitatea practică medicală.
• se bazează pe:
• cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei
• promovarea şi menţinerea stării de sănătate
• prevenirea îmbolnăvirii, a invalidităţii şi a morţii precoce.
• în colaborare cu:
• servicii de protecție socială
• calitatea mediului
• organizații neguvernamentale – mamă-copil, suport
psihologic etc.
48
Cunoştinţele şi abilităţile necesare aplicării
medicinii preventive

Cunoştinţe medicale
de bază
Biostatistică
Administraţie sanitară:
planificare,
management,
finanţare, evaluare
Epidemiologie

Educaţie pentru Sănătatea mediului

sănătate: factori
comportamentali, Medicina
sociali socială

49
 Epidemiologia

• identifică acele cauze care pot fi influenţate

astfel încât să prevină apariţia bolii respective
– joacă un rol central în profilaxie
• echipele sunt complexe şi trebuie să aibă pe
lângă epidemiologi:
• ingineri - experţi în controlul poluării - chimişti –
informaticieni - asistente de sănătate publică – sociologi –
psihologi - economişti sanitari – specialişti în alte
domenii.

50
 Promovarea sănătăţii
• procesul de educare a indivizilor comunităţii
pentru a avea controlul asupra propriei stări
de sănătate şi pe care să fie capabili să o
îmbunătăţească.
• implică populaţia ca un întreg în contextul
vieţii cotidiene şi se direcţionează către
determinanţii sănătăţii.

51
 Necesitatea profilaxiei

• limitele posibilităţilor terapeutice ale medicinii

moderne
• costurile asistenţei medicale curative.

52
53
• Importanţa activităţilor de promovare a
sănătăţii şi de prevenire a îmbolnăvirilor
– în continuă creştere
– comunitatea şi membrii acestora:
• solicită tot mai frecvent servicii medicale profilactice.

54
 Nivele de profilaxie
• corespunzătoare diferitelor faze de evoluţie a bolii:
– profilaxia primordială – stare de sănătate
– primară - acţiunea agentului cauzal
– secundară - latenţă, incubaţie
– terţiară - perioada de stare
– quaternară – faza terminală
• caracteristici:
– acestea sunt complementare
– profilaxia primordială şi primară - cea mai mare contribuţie
la asigurarea stării de sănătate

55
Istoria naturală a bolilor şi nivelele profilaxiei
 Profilaxia primordială

• Scopul:
– preîntâmpinarea apariţiei şi consolidării în
populaţie a unor componente sociale, economice
şi culturale ale modului de viaţă care pot creşte
riscul de îmbolnăvire
• se adresează factorilor epidemiologici
secundari
• de cele mai multe ori, importanţa profilaxiei
primordiale a fost sesizată tardiv
57
În ţările În ţări în curs de
În ţările dezvoltate
subdezvoltate dezvoltare
- bolile cronice
-Boli: infecţioase, -mortalitatea prin
- noi programe
malnutriţia boli infecţioase în
- noi curente ale
-Măsuri: declin
practicii medicale
- ameliorarea -speranţa de viaţă în
- politici sanitare şi
condiţiilor de viaţă, creştere
programe adecvate:
-aprovizionarea cu - bolile
-anti-fumat
apă, netransmisibile - alimentaţie
-sanitaţie, - accidentele sănătoasă
-condiţii de locuit, - cancerul -prevenirea HTA
-condiţii de -afecţiuni - promovarea
activităţii fizice
transport cardiovasculare
sistematice

58
59
60
61
62
 Profilaxia primară

• prevenirea apariţiei bolii şi a altor abateri de la

starea de sănătate, prin controlul factorilor
cauzali şi de risc.
• scop: scăderea incidenţei îmbolnăvirilor
• devine necesară datorită lipsei sau eşecului
profilaxiei primordiale, urmată de apariţia şi
consolidarea în populaţie a unui (unor) factor
(factori) cauzal şi/sau de risc.
63
 Caracterizarea profilaxiei primare

• controlul factorilor cauzali sau de risc prin măsuri

individuale:
• păstrarea unei stări normale de nutriţie, igiena alimentaţiei
• activitate fizică adecvată, igienă corporală
• confort emoţional
• imunizări faţă de boli infecţioase etc.
• măsuri colective (mediu înconjurător sănătos):
– aprovizionare cu apă potabilă, gestionarea deşeurilor,
probleme de igiena alimentaţiei colective, programe de
vaccinare etc.

64
 Strategii în profilaxia primară

• Strategia riscului individual crescut

• Strategia populaţională

• reflectă puncte de vedere diferite legate de etiologia

bolilor

65
 Strategia riscului individual crescut
• subiecţii cu risc crescut, prin expunerea particulară
• protejarea subiecţilor susceptibili – eficienţă maximă
• medicina predictivă
• predispoziţiei unor indivizi pentru dezvoltarea anumitor îmbolnăviri de tip
cardiovascular, reumatismal, boli ereditare;
• măsurile: comportament individual, faţă de mediu
• Avantaj:
– interesul subiecţilor expuşi şi a celor responsabili de sănătatea lor de
a se realiza profilaxia este mutual şi crescut.
• Dezavantajul:
– necesitatea unui program screening pentru identificarea grupului cu
risc crescut.
– efectele programului de profilaxie este limitat la cei cărora le este
aplicat şi numai pe perioada aplicării sale.
– perturbarea comportamentului obişnuit al subiectului
66
 Strategia populaţională
• se adresează întregii populaţii
• urmăreşte reducerea nivelului riscului populaţional
• Avantaje:
– are un efect cu potenţial radical
– nu este necesară indentificarea grupului cu risc crescut
– este adecvată comportamental
• Dezavantaje:
– beneficii individuale reduse dacă riscul individual al bolii este redus
– motivaţia individuală a membrilor populaţiei în cauză şi a membrilor
reţelei medicale locale poate fi scăzută
– fenomenul de paradox profilactic:
• o anumită măsură profilactică poate fi de mare utilitate pentru societate,
dar în aparenţă aduce beneficii reduse fiecărui individ în parte (centura de
siguranţă în automobil; efectele secundare a metodei de profilaxie etc.).

67
 Profilaxia secundară
• depistarea precoce şi intervenţia eficientă pentru corectarea
deviaţiilor de la starea de sănătate, care se realizează în cursul
perioadei dintre debutul real şi momentul diagnosticării în mod
obişnuit al bolii
• depistarea în stadiul asimptomatic
– tratamentul curativ poate opri progresiunea bolii
• pretinde o perioadă iniţială în istoria naturală a bolii în care
afecţiunea este uşor de depistat şi de tratat
• scop: reducerea prevalenţei prin reducerea duratei de evoluţie
a bolii
• orice program util de profilaxie secundară trebuie să
satisfacă două cerinţe principale:
– metodă sigură şi precisă de depistare precoce a bolii
– metode accesibile de intervenţie profilactică eficientă prin
tratament curativ.
68
• organizarea depistărilor:
– în diferite momente pe parcursul vieţii unui individ
- evaluări medicale
• examenul prenupţial, prenatal, postnatal, în mediul
şcolar, de medicina muncii etc.
– în populaţii care trăiesc în condiţii de precaritate şi
cele cu risc mai mare pentru apariţia unor boli
– după patologie
• afecţiunile neoplazice - cancerul mamar, cervical,
colorectal;
• afecţiunile cromozomiale - fenilcetonuria etc.

70
 Profilaxia terţiară
• prevenirea evolutivităţii sau a complicaţiilor
după ce boala este deja manifestă.
• măsuri ce urmăresc
– evitarea decesului prematur,
– reducerea incapacităţilor cronice, invalidităţilor
consecinţa îmbolnăvirilor şi recidivelor
– reinserţia profesională şi socială
• constituie un aspect important al medicinii
curative şi al celei recuperatorii.
71
• profilaxia terţiară cuprinde măsuri care:
– reduc leziunile, infirmităţile şi suferinţele produse
de abaterile de la starea de sănătate
– contribuie la adaptarea bolnavului la situaţia de
incurabil.
• ameliorarea bunăstării individuale şi familiale a
bolnavului
– contribuind la integrarea sa socială în măsura
posibilă biologic.

72
73
74
• Calitatea vieţii
– « percepţia pe care o are un individ despre
existenţa lui în contextul cultural şi al
sistemelor de valori în care trăieşte, în relaţie
cu obiectivele, aşteptările, standardele şi
preocupările sale» ( OMS, 1994)
– starea generală de bine a indivizilor şi a
societăţii
• Standardul de viaţă este bazat în principal
pe venituri
 Profilaxia quaternară
• medicină paliativă şi terminală
• scop
• prelungirea vieţii şi asigurarea unui nivel cât mai bun
posibil al calităţii vieţii pacienţilor cu boli cronice şi a
celor în fază terminală
• OMS
• asistenţa medicală care îmbunătăţeşte calitatea vieţii
bolnavului (şi familiilor) prin prevenirea şi înlăturarea
suferinţei, controlul durerii şi al altor probleme fizice,
psiho-sociale şi spirituale

76
 Categorii de pacienţi beneficiari ai
terapiei paliative
• pacienţii geriatrici
• pacienţii cu boli cronice
– cancere, afecţiuni neurologice, insuficienţe de
organ
• malformaţii congenitale
• alte boli care necesită îngrijiri de lungă durată
sau la care simptomatologia are evoluţie
imprevizibilă
77
 Tratamente
• de lungă durată
– tratamentul durerii, al escarelor, al tulburărilor
psihice etc.
• de urgenţă
– resuscitare cardio-respiratorie, respiraţia
mecanică, alimentarea şi hidratarea artificială,
dializa renală etc.

78
?
79