ARSURILE

Definiţie

= categorie specială de traumatisme

cauzate de acţiunea unor agenţi fizici,
chimici sau ionizanţi care produc distrucţii
asupra pielii şi uneori ale ţesuturilor
subjacente şi antrenează totdeauna pe
lângă tulburările locale şi tulburări
generale.
 Etiologie
1. Factori fizici:
a. termici: flăcări, lichide şi vapori fierbinţi, obiecte şi
materiale incandescente, metale topite
b. Curentul electric:flamă electrică, încălzire excesivă
2. Factori chimici: acizi, baze, săruri
3. Agenţi ionizanţi: raze gamma, UV, roentgen

Gravitatea arsurilor depinde de: - cantitatea de energie

- durata expunerii
 Anatomie
• Epiderm – epiteliu
stratificat exfoliativ
• Dermul – corpi papilari,
terminaţii nervoase libere,
vase (artere vene,
limfatice)
• Hipodermul – ţesut
grăsos
• Anexele: glande
sudoripare şi sebacee
 Caracteristici generale
• Iradierea produce eritem
• Flăcările – arsuri profunde pe mare suprafaţă
• Gazele şi vaporii supraîncălziţi – distrugeri
instantanee ale ţesuturilor + leziuni inhalatorii
• Exploziile – se asociază cu politraumatisme
• Substanţele vâscoase – aderente la haine şi
acţionează timp îndelungat
• Lichidele fierbinţi – benigne, leziuni uniforme
• Metale topite – arsuri profunde, bine delimitate
• Arsuri chimice – deshidratare rapidă a ţesuturilor
 Fiziopatologie
• Fenomenele generale apar când arsura
depăşeşte 15% şi sunt grave când afectează ½
superioară
• Factorul vulnerant = căldura ce produce un
transfer de energie asupra ţesuturilor
• Gravitatea arsurii depinde de: gradientul termic,
timpul de acţiune, răspunsul organismului
(amploarea agresiunii, starea biologică şi
imunitară, precocitatea tratamentului)
• Leziunea locală depinde de : intensitatea
temperaturii, durata de acţiune, viteza transferului
de căldură, conductibilitatea termică a ţesuturilor
 Fiziopatologie
Leziunea locală

• 400oC – carbonizare
• 70 – 80oC – coagularea proteinelor şi
distrugerea enzimelor celulare
• 50 – 60oC – tromboze în microcirculaţie,
eliberare de mediatori chimici şi enzime
lizozomale din celulele distruse
 Fiziopatologie
Leziunea locală
1. Zona centrală: leziuni directe cu leziuni de
carbonizare, necroze de coagulare, tulburări de
microcirculaţie, cataboliţi celulari. Leziuni
ireversibile
2. Zona periferică: - fenomene inflamatorii,
reversibile
- eliberare şi acumulare de
produşi biologici: histamina, serotonina,
bradikinina, prostagalndine, leucotriene, lactaţi,
piruvaţi, citokine (TNF, Il1, IL6, IL8)
- vasodilataţie activă, creşte
permeabilitatea capilară 🡪 edem
postcombustional
Fiziopatologie
Leziunea locală
 Fiziopatologie
Fenomene generale
• Arsurile de gradul I întinse produc modificări ale
stării generale datorită scăderii volumului
circulant prin edem postcombustional şi al
plasmoragiei
• Arsurile de gradul II şi III produc şocul
postcombustional:
- iminent la 15%
- manifest la 25%
- grav peste 50%
• Se descriu sindroame: neuroendocrin,
metabolic, circulator, respirator, hematopoietic
 Fiziopatologie
Fenomene generale
• Spaima şi durerea sunt trecătoare nu sunt
direct proporţionale cu gravitatea arsurii
• Şocul postcombustional se declanşează
imediat după agresiune şi se agravează
progresiv – componenta principală este
hipovolemia prin:
- edemele la nivelul plăgii
- edemele în ţesuturile nearse
- trecerea apei şi Na+ intracelular
 Fiziopatologie
Fenomene generale
1. Edemele la nivelul plăgii:
- vasodilataţie activă generată de mediatori
(PG, LT, histamină, bradikinină)
- creşterea permeabilităţii pentru proteine a
peretelui capilar
- nu poate fi oprită prin acţiuni terapeutice
directe 🡪 necesită compensarea pierderilor
2. Edemele în ţesuturile nearse se datorează
hipoproteinemiei şi scăderii presiunii
coloidosmotice
3. Transportul apei şi Na+ intracelular se datorează
scăderii poteţialului transmembranar celular prin
scăderea ATP-azei NaK-dependente
 Fiziopatologie
Fenomene generale
• Mecanismele neuroendocrine: creşterea secreţiei de ACTH,
glucocorticoizi, apoi aldosteron, TSH, hormoni tiroidiene.
🡪 hipercatabolism
• Metabolismul glucidic: neoglucogeneză pe 3 căi: din lactat,
alanină şi glicerol
🡪 hiperglicemie
• Metabolismul proteic: hipoproteinemie prin:
- plasmoragie
- creşterea proteolizei
- scade sinteza hepatică de albumină
- utilizarea aminoacizilor pentru producerea de energie
- alterarea producţiei de eritrocite, leucocite,
imunoglobuline
 Fiziopatologie
Fenomene generale
• Metabolismul lipidic: lipoliză şi acumulare de corpi
cetonici
• Imunitar: sub acţiunea complexului lipido-proteic:
scad rezervele de limfocite T (mai ales LfT-helper),
scade sinteza de interleukină2, deprimă funcţiile
chemotactice şi bactericide ale PMN
• Circulator: vasodilataţie şi hiperpermeabilitate,
microtromboze intracapilare, anoxie circulatorie,
acidoză metabolică
• Respirator:🡪 plămân de şoc
 Fiziopatologie
Fenomene generale
• Renal: - vasoconstricţie arteriolară cu
scăderea filtrării glomerulare şi IRA
- creşte reabsorbţia tubulară de apă
şi Na sub acţiunea aldosteronului şi ADH
🡪oligurie
• Digestiv: ileus paralitic şi ulceraţii de stress
• Hematologic: hemoconcentraţie, anemie,
creşte vâscozitatea sângelui, leucocitoză,
trombocitopenie
 Fiziopatologie
Fenomene generale
• Evoluţia depinde de factori determinanţi
(întinderea şi profunzimea leziunii locale,
asocierea cu alte traumatisme) şi de
factori favorizanţi (vârstă, tarele asociate,
particularităţi individuale, promptitudinea
intervenţiei terapeutice)
• Şocul din faza compensată se
decompensează 🡪 sindromul de prăbuşire
multiviscerală
 Fiziopatologie
Fenomene generale
• În agravarea şocului intervin:
- Factorul toxic: enzime proteolitice
- Factorul infecţios:
-leziunea locală este un bun mediu de
cultură
-prăbuşirea sistemului imunitar
-flora microbiană: stafilocci aurii,
piocianic
 Semiologie anatomo-clinică
Stabilirea gradului de profunzime
• Arsura de gradul I:
- Epidermică
- Eritem roşu, viu
- Numai straturi superficiale, se
opreşte la stratul cornos.
- Expunere la soare sau la
periferia unor arsuri mai
profunde
- Se poate asocia cu fenomene
generale-helioză (insolaţie)
- Vindecare spontană fără sechele
- Hiperpigmentare prin activarea
melanocitelor
 Semiologie anatomo-clinică
Stabilirea gradului de profunzime
• Arsura de gradul II:
- Flictene serocitrine prin
decolare epiderm
- Înconjurate de zonă de
arsură de grad I
- F. dureroasă prin
acumulare substanţe
algogene (histamina,
kinine, PG) şi acumulare
edem postcombustional
- Restitutio ad integrum
dacă nu se
suprainfectează
- Arsuri casnice (lichide
fierbinţi, metale încălzite
Arsura gradul II la internare La 3 zile
 Semiologie anatomo-clinică
Stabilirea gradului de profunzime
• Arsura de gradul III:
- Interesează epidermul şi parţial
dermul
- Flictene cu conţinut
sero-sanghinolent, sub ele
leziuni de coagulare
- Coagulare tot dermul🡪escară
subţire albicioasă
- Durere de mică intensitate
- Vindecare din resturile
epiteliale din anexele pielii
- Vindecare lentă cu cicatrici
nefuncţionale
 Semiologie anatomo-clinică
Stabilirea gradului de profunzime
• Arsura de gradul IV:
- Interesează toată pielea şi
ţesuturile subjacente
- Escară moale sau indurată prin
coagularea proteinelor tisulare
- Insensibilă prin distrugerea
terminaţiilor nervoase
- Edem intens până la sdr. De
ischemie acută
- Vindecare lentă prin granulare
şi proliferare malignă cu
cicatrici retractile,
nefuncţionale
- Se vindecă numai prin grefare
Semiologie anatomo-clinică
Arsura de gradul IV
Semiologie anatomo-clinică
Arsura de gradul III
Semiologie anatomo-clinică
Arsura de gradul III
Semiologie anatomo-clinică
Arsura de gradul IV
Arsura gradul III

Arsura gradul II
 Semiologie anatomo-clinică
Evaluarea suprafeţei arse
Cap+gât 9%
• În scopul de a preciza
forma clinică, Trunchi-faţa 18%
anterioară
gravitatea, indicaţia
terapeutică, Trunchi-faţa 18%
posterioară
prognosticul
Membru 9%
• Schema lui Wallace – superior
regula lui 9 Membru inferior 18%

Regiunea 1%
ano-perineală
Semiologie anatomo-clinică
Evaluarea suprafeţei arse

Cap+gât 9%

Trunchi-faţa 18%
anterioară

Trunchi-faţa 18%
posterioară

Membru 9%
superior
Membru inferior 18%

Regiunea 1%
ano-perineală
 Semiologie anatomo-clinică
Evaluarea suprafeţei arse
• Evaluarea severităţii unei arsuri se face după gradul de profunzime,
suprafaţa arsă şi vârsta bolnavului
• Indicele lui BAUX = suprafaţa x vârsta
> 100 = moarte sigură
75 – 100 = supravieţuire 50%
< 75 = supravieţuire ridicată
• Indicele lui FRANK = suma produselor între gradul de profunzime al
arsurii şi întinderea arsurii de diferite grade

0 – 40 Prognostic bun, fără complicaţii

50 – 80 Complicaţii în 50% din cazuri
80 – 100 Complicaţii majoritare
100 – 140 Toate cazurile complicate
140 – 180 Deces în 50% din cazuri
180 Deces în toate cazurile
 Semiologie anatomo-clinică
Semne generale

• Iniţial conştient, agitat apoi adinamic, apatic

sau subcomatos
• Senzaţie de sete, vărsături, transpiraţii reci,
frisoane, piloerecţie
• Semne cardiovasculare: puls filiform,
tahicardie, hipotensiune
• Renal: oligurie sau anurie, hematurie,
albuminurie
• Digestiv: meteorism, ileus dinamic
• La copii: perioada de agitaţie scurtă devine
repede apatic, somnolent, palid
 Etape clinice evolutive
• Etapa I – primele 3 zile
- instalarea şocului postcombustional
- pierderi lichidiene, anoxie severă
- anemie, tendinţa la sludge şi microtromboze
- suprasolicitarea şi epuizarea funcţiilor: renală,
cardio-vasculară, hepatică
- afectarea sistemului respirator şi digestiv
- evoluţie favorabilă sub tratament: subfebrilitate,
diureză 50 ml/h, tranzit intestinal prezent
 Etape clinice evolutive
• Etapa a II a – primele 3 săptămâni
- rezorbţia edemelor în zilele 3 – 5
- creşte diureza cu inundarea patului vascular şi
hiperhidratare prin aport lichidian parenteral necontrolat
- monitorizare Ht, PVC, bilanţul hidric
- în ziua 9a – diagnostic precis al profunzimii leziunilor
- ziua 12a încep decompensările grave renale, digestive
(HDS), CID, complicaţii trombo-embolice
- vindecarea leziunilor de gradul I şi II şi ramolirea
escarelor arsurilor de gradul III şi IV
• Etapa a III a – zilele 22 - 60
- cicatrizarea plăgilor
- perioada optimă pentru grefe
- virare metabolism spre anabolism
 Etape clinice evolutive
• Etapa a IV a = şoc cronic postcombustional
• stare generală alterată, denutriţie, infecţii
masive
• Semne de suferinţă pluriorganică (ficat, renal,
digestiv, cardio-vascular)
• Biologic: anemie, hipoproteinemie,
deshidratare, hiposodemie, hipopotasemie
• Plăgi hipersecretante fără tendinţă la vindecare
• Grefare rapidă pentru a preveni pierderile
proteice
 Tratamentul
1. Primul ajutor la locul accidentului
• Scoaterea victimei din focarul de incendiu
• Stingerea hainelor prin acoperire cu cearceafuri, pături, haine (cazuri
extreme se poate folosi pământ, apă, zăpadă)
• Resuscitare cardiorespiratorie + oxigenoterapie (IOT)
• NU se îndepărtează hainele sau corpii străini (şocogene, risc infecţie)
• NU se prelucrează primar mecanic sau chimic arsurile, se acoperă cu
pansamente aseptice, prosoape, cearceafuri
• NU se aplică sare, ulei, vaselină, grăsimi
• Combaterea setei: umezire buze cu apă sau cantităţi mici de lichide
calde
• Durerea şi agitaţia: Algocalmin (NU morfinice – deprimă respiraţia)
• Controlul hemoragiei, imobilizarea fracturilor
• Aprecierea funcţiilor vitale:TA, puls, respiraţie, neurologic
• Evacuare rapidă
• Peste 10-15% reechilibrare hidro-electrolitică cu ser fiziologic, glucoză
5%, soluţii macromoleculare
 RECOMANDARE TRANSFER IMEDIAT IN CENTRE SPECIALIZATE
PENTRU TRATAREA ARSURILOR A PACIENTILOR ARSI CARE
INTRUNESC URMATOARELE CRITERII:

•Arsuri de profunzime intermediara cu suprafata arsurii mai mare de

30% din suprafata corporala la pacientii cu varsta intre 14-50 de ani

•Arsuri de profunzime intermediara cu suprafata arsurii mai mare de

20% din suprafata corporala la pacientii cu varsta peste 50 de ani

•Arsuri profunde peste 15% din suprafata corporala la orice varsta

 Tratamentul
2. La nivelul unitatii locale
• Se acordă primul ajutor sau se continuă măsurile luate:
reechilibrare, aprecierea arsurilor
• Arsurile mici de gradul I şi II pot fi tratate de medicul
generalist dar se recomandă trimiterea la chirurg dacă
evoluţia este nefavorabilă
• Evacuarea rapidă
• În accidente colective sau calamităţi se ierarhizează
evacuarea:
1. arşii septici în stare de şoc
2. arsuri combinate cu alte leziuni
3. arşii agitaţi, fără stare de şoc
• Transportul se face în primele 3 ore, însoţit, se continuă
perfuzarea de substituenţi de sânge, O2
• Vehicule cu monitoare şi resuscitare
 Tratamentul
3. În spital
1. Obţinere de informaţii: date de identificare, APP, APF,
condiţiile de accidentare
2. Examen general + leziuni asociate (plăgi, fracturi, TCC),
starea funcţiilor vitale
3. Profilaxia antitetanică
4. Probe biologice: hemoleucogramă, transaminaze,
proteine, uree, sumar urină
5. Examinări bacteriologice din plagă
6. Baie generală în apă 28-30oC
7. Abord venos în afara zonei arse
8. Prelucrarea arsurii în sala de op sub anestezie generală
9. Alte măsuri: cateter venos de lungă durată, sondă
gastrică, sondă urinară, traheostomie, IOT
10. Profilaxie antibiotică
11. oxigenoterapie
 Tratamentul
3. În spital
În salon:
1. Poziţie elevată a membrelor afectate
2. Poziţie Trendelenburg (arsuri ale CAS)
3. Temperatură de 28 – 30
4. Izolare faţă de mediu
5. Oxigenoterapie intermitentă
6. Nu se administrează alimente şi lichide oral
24h
7. Monitorizare (puls, TA, respiraţie, PVC,
diureză)
 Tratamentul local

1. Creare de condiţii de asepsie

2. Diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea tulburărilor
ischemice
3. Limitarea agravării leziunilor
4. Limitarea resorbţiei de toxine
5. Diminuarea fenomenelor algice
6. Evitarea reacţiilor alergice sau anafilactice
7. Favorizarea fenomenelor de apărare locală şi protecţie
antibacteriană
8. Grabirea eliminărilor escarelor şi obţinerea unui pat granular bun
9. Vindecarea cu sechele estetice sau funcţionale minime
• Variante de tratament local:
1. Clasic – conservativ: epitelizare spontană arsuri grd II şi II,
detersare controlată arsuri grd IV cu grefare după ziua 21
2. Excizie – grefare precoce în arsuri chimice, termice de grd III şi IV
 Tratamentul local
Prelucrarea primară
1. Toaleta mecanică cu apă caldă, săpun, ser fiziologic sau
rivanol, cloramină
2. Îndepărtarea corpilor străini, resturi de haine,
pansamente
3. Ciupirea flictenelor şi îndepărtarea lor
4. Arsuri cu smoală topită nu se îndepărtează (izolator)
5. Arsuri de grd.I nu necesită tratament
6. Arsuri grd II limitate nu se pansează
7. Arsuri întinse sau grd III IV se pansează umed cu rivanol
şi se aplică bandaj uşor compresiv
8. Arsuri puţin întinse, cu evoluţie fără complicaţii se lasă la
aer
9. Faţa, gâtul, fesele, perineul nu se pansează
10. Degetele se pansează separat
 Tratamentul local
• Avantajele pansamentului deschis:
1. Tratament local uşor de făcut
2. Plaga uşor de controlat
3. Epitelizare sub cruste rapidă
• Avantajele pansametului închis:
1. Protejează împotriva infecţiei
2. Combaterea durerii prin punerea în repaus a
segmentului lezat
3. Efect pozitiv psihic
4. Cicatrizare rapidă şi uniformă
5. Evită cicatrici vicioase, retractile
 Tratamentul local
• În arsuri mari, circumferenţiale există riscul
ischemiei acute 🡪 incizii de decompresiune:
1. În axul segmentului
2. Din ţesut sănătos în ţesut sănătos
3. Pe linia mediană a fiecărei loji
4. Interesează epidermul şi dermul, rar fascie dar
respectă reţeaua venoasă
• Alte măsuri:
1. Perufzie sau descoperire venoasă
2. Oxigenoterapie pe sondă nazală
3. Cateterism vezical
4. Probe biologice: grup sangvin, Ht, Hematii,
proteine, glucide, uree, ionograma, sumar urină
Tratamentul local
 Prevenirea şi combaterea şocului
• Reanimarea hidro-electrolitică: cu soluţii cristaloide,
glucozate, plasmă şi substituenţi, albumină umană, sânge
• Schema lui EVANS
lichide = S arsă% x greutatea
În ziua 1: 1ml lichid cristaloid pt fiecare % din suprafaţa arsă
şi kg corp din care ½ soluţie NaCl şi ½ glucoză 5% + o,5
ml soluţie macromoleculară. În primele 8 ore 50% din
cantitate de lichide apoi 25% la fiecare 8 ore.
Exemplu: 70 kg cu suprafaţă arsă de 30%:
1ml x 70 x 30 = 2100 ml sol cristaloide
0,5 x 70 x 30 = 1050 ml sol macromoleculare
În zilele 2 şi 3 se administrează 50% din cantitatea de
lichide (începe resorbţia edemelor)
 Prevenirea şi combaterea şocului

1. Corectare anemiei 500 ml sânge în arsuri sub 30% şi 1000-1250 ml

în arsuri peste 30%
2. Reanimare respiratorie: aerosoli cu mucolitice, miofilin, antibiotice
3. Prevenirea disfuncţiei cardio-circulatorie şi fluido-coagulante:
cardiotonice, antienzime (Trasylol), heparinoterapie, antiagregante
plachetare (Dipiridamol)
4. Prevenirea disfuncţiei digestive: antihistaminice H2 clisme
evacuatorii, proteine hepatoprotectoare (Arginină, Aspatofort)
vitamine
5. Prevenirea disfuncţiei renale: monitorizare, dializă
6. Ameliorarea funcţiei imunitare: antienzime, vaccin antipiocianic,
imunoglobuline, vaccin antitetanic
7. Terapia durerii: farmacologie, tehnici psihologice (yoga, hipnoză),
terapie fizică (acupunctură, masaj, hidroterapie), electrostimulare,
operaţii neurochirurgicale (ablaţie nervi periferici)
 Tratamentul în etapele următoare

• Prevenirea şi combaterea infecţiilor, echilibrare

metabolică, favorizarea eliminării escarelor, a
granulării şi epitelizării, recuperarea funcţională
a segmentului lezat
• Arsurile superficiale se tratează deschis
(vindecare 8 – 12 zile)
• Arsurile intermediare se tratează închis dacă
apare infecţia, inflamaţie sau edem
• Arsurile grd III şi IV se tratează închis cu
comprese umede antiseptice, excizia escarelor
• Aplicare de grefe: 10 – 15% din suprafaţa arsă şi
se repetă la 5-7 zile
 Tratamentul în etapele următoare
• Indicii pentru o grefare:
1. Stare generală bună
2. Alimentaţie orală reluată
3. Afebril
4. Diureza minim 1500 ml/zi
• Materiale de acoperire:
A. Mijloace de acoperire definitivă
1.clasice: autogrefe, izogrefe
2.moderne: autokeratinocite de cultură, piele artificială
B. Mijloace de acoperire temporară
1. naturale: homogrefe, xenogrefe porcine
2. de sinteză: piele artificială Integra, dermagraft
Tratamentul în etapele următoare
 Tratamentul în etapele următoare
Culturi de piele aplicate pe
o meşă sintetică pentru
fixare

La 8 zile postoperator La 5săptămâni postoperator

Tratamentul în etapele următoare

Aplicare de culturi epiteliale – la 8

zile

Arsură profundă
suprainfectată

Aplicare de culturi epiteliale – la 20 zile

Tratamentul în etapele următoare

Expandarea ţesuturilor pentru a elimina cicatrici retractile

 Tratamentul în etapele următoare

Plastii în Y-V pentru tratamentul cicatricilor retractile

Tratamentul în etapele următoare
 Complicaţiile arsurilor
• Complicaţii precoce:
- edem pulmonar acut
- rinichi de şoc
- complicaţii gastro-intestinale
- tromboze şi embolii
- infecţii
- neuropsihice
• Complicaţii tardive:
- modificări organice: sechele cicatriciale,
hepatită, insuficienţă renală
- malignizarea cicatricilor postcombustionale
 Arsurile prin iradiere
După explozie atomică prin acţiunea
instantanee a luminii şi tardiv prin acţiunea
radiaţiilor penetrante şi a fluxului de
neutroni.
• se asociază cu boala de iradiere
• Cicatrici cheloide cu evoluţie spre
malignizare
 Etape evolutive
1. Edem, prurit, dureri 🡪 2 – 3 zile
2. Latenţă, acalmie 🡪 3 – 7 zile
3. Eritem, vezicule, ulceraţii 🡪 7 – 30 zile
4. Dureri intense, necroze 🡪 după 30 zile
5. Leziuni definitive: cheloide, atrofie,
degenerescenţă malignă
 Tratamentul

• Decontaminare radioactivă
• Pansament închis
• Grefare precoce
 ECHIPA
• Chirurg specializat in arsuri
• Asistent medical dedicate
• Terapie fizica si ocupațională
• Asistent social
• Dietetician
• Farmacist
• Psiholog/psihiatru
• Kinetoterapeut