ARSURI – DEGERĂTURI

I. LEZIUNI PRIN TEMPERATURI CRESCUTE - ARSURI

Factorii determinanţi ai arsurilor termice sunt reprezentaţi de:

- flăcăra (cea mai frecventă cauză de arsuri termice)
- lichide fierbinti (apă, ulei, care produc arsuri întinse, neregulate, de profunzime variabilă în raport
de temperatură şi gradul lor de vâscozitate)
- gaze şi vapori supraîncălziţi ca urmare a unor explozii (cazane, bombe)
- alte materiale inflamabile, radiaţii calorice (solare, ultraviolete)
- corpuri solide incandescente (metal topit, cărbuni, ce produc arsuri limitate ca întindere dar
profunde şi cu escare)
- substante vâscoase topite (bitum, ceară).

Efectele pe care caldura le induce la nivelul pielii sunt:

- degradare enzimatică începând de la 46°C;
- necroza de coagulare şi caramelizarea glucidelor la peste 100°C;
- carbonizare la peste 600°C;
- calcinare la peste 1000°C.
Temperaturile de peste 80°C sunt rapid mortale, prin coagularea proteinelor celulare

Se definesc trei “niveluri de prag” ale profunzimii:

1. Stratul germinativ bazal al epidermului care este irigat de plexul capilar dermic superficial.
Membrana bazala nu este lezata, ceea ce face posibila "restitutio ad integrum” – epitelizare
indiferent de gradul de lezare celulara
2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediar si care conţine foliculii pilosebacei şi
ductele glandelor sudoripare (resurse de epitelizare).
3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul capilar dermic profund, ce conţine glomerulii
glandelor sudoripare

Clasificarea arsurilor în 4 grade de profunzime:

A. Arsura de gradul I
- cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare (eritemul solar) ;
- afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice şi pelucide, fără lezarea
structurilor profunde ;
- iritatia terminaţiilor nervoase intraepiteliale determina prin reflexul de axon eliberarea de
histamină şi enzime vasodilatatorii, cu apariţia de eritem difuz, edem, căldură locală si senzatie “de
usturime”, “de arsură”, accentuată de atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) ;
- fenomenele cedează după 24-48 de ore, fiind urmata de o descuamare fina a epidermului şi o
pigmentare discreta.

B.Arsura de gradul II
- degajarea energetică distruge toate straturile epidermului, chiar unele celule din stratul germinativ
bazal, dar lasă intactă membrana bazală ;
- glandele sebacee, glandele sudoripare şi aparatul pilosebaceu nu sunt afectate; ele vor forma,
ulterior, insulele de epitelizare care vor grăbi vindecarea;
- flictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular subdermic si extravazare plasmatica importanta:

• baza epiteliala continua inconjurata de o zona de eritem;

• continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic;

1
 • risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si sudoripare in mediul inchis,
neaerat, proteic al flictenei;

C. Arsura de gradul III

Degajarea energetică distruge epidermul în întregime şi în grade variate dermul, fără însă sa-l
depăşeasca. Pot fi întâlnite două tipuri de leziuni:
C1) Arsura afectează numai partea superioară a dermului (deservită de plexul capilar dermic
intermediar):

• grosimea tesutului lezat nu este prea mare şi forţa hidraulică a lichidului de edem îl poate
disloca, formand flictena de gradul III: continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent,
datorita lezarii capilarelor din derm;

• leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice;

• foliculii pilosebacei şi ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista
bariera epiteliala continua;

• riscul complicaţiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatică, în profunzime, a
germenilor fiind mult mai facila.

• Vindecarea este secundară ("per secundam intentionem”), prin proliferare excentrică a

bonturilor piloglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei saptamini), cu constituirea de
cicatrici (frecvent vicioase) si instalarea unor sechele locale funcţionale de amploare
variabilă.

C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectând numai o lamă dermică profundă (deservită
de plexul capilar dermic profund) :

• Stratul de ţesut afectat este prea gros si forţa hidraulică nu-l poate ridica pentru a forma o
flictena si apare escara intradermică, subţire, elastică, albă si hidratata.

D. Arsura de gradul IV

- afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul şi dermul în totalitate) si chiar tesuturile

mai profunde (grasimea subcutanata, aponevroze, muschi) ;

- toate resursele de epitelizare din plagă sunt distruse, “restitutio ad integrum” fiind imposibila;

- leziunea caracteristică este escara de gradul IV (albă sau bruna).

a. escara moale, albă : pe fond de edem intens, care poate antrena tulburări ischemice in regiunile
inextensibile dintre fascii, la nivelul extremităţilor;

b. escara indurată, brună (brună, roşu închis sau neagră), ca urmare a coagulării complete a
ţesuturilor (în expunerile prelungite, vor fi afectate progresiv grăsimea din hipoderm şi ţesuturile
subiacente - aponevroze, muşchi etc);

• Evoluţia spontană a leziunilor de gradul IV este cu reparaţie numai prin proliferare marginală
concentrică, proces lent, ce lasă cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens
disfunctionale şi mutilante.

2
 • Epitelizarea spontană este teoretic posibilă doar dacă distanţa dintre buze1e plăgii este mai
mică de 5 cm.
• Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, grevata de multe ori cu sechele.

Prognosticul arsilor depinde de factori multipli:

- suprafaţa arsă ;

- gradul arsurii ;

- vârstă ;

- posibilele complicatii ale arsurii ;

- starea de sănătate a pacientului anterior de producerea accidentului ;

- localizarea traumelor asociate (în particular leziuni ale plămânilor) ;

- precocitatea si calitatea tratamentului.

Suprafata arsa se exprimă ca procente din suprafata corporală totală. Pentru evaluarea simpla ca si
pentru necesităţile practice de urgentă este suficientă "regula cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9
sau multipli de 9)

Indicele prognostic (I.P.) considera ca:

• I.P. sub 40: evolutia este fără şoc şi fără complicatii, supravietuirea este regula;
• I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, apare şocul postcombustional, pot
incepe sa apăra complicatiile, dar supravietuirea şi vindecarea sunt regula;
• I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot genera
stări grave, mortale; vindecarea şi supravietuirea rămân regula;
• I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare şi apar decese, dar vindecările depasesc ca
numar decesele;
• I.P. intre 100-140: complicatiile reprezintă regula, apare şocul cronic iar numarul deceselor
creste;
• I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depăşesc vindecările care se fac cu
sechele;
• I.P. peste 160 : supravieţuirea şi vindecarea sunt foarte rare;
• I.P. peste 200: vindecarea şi supravietuirea sunt exceptionale.

Fiziopatologia arsilor
Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate e in functie de gravitatea agresiunii si
de rezerva functionala a organismului, atit la nivel local cit si la nivel general.

A) Leziunea locală de arsură. La acest nivel se produc pierderi de lichide în afară (plasmoragie) atât
din masa circulantă, cât şi din spaţiile interstiţiale. In cadrul ei se descriu (din punct de vedere
anatomo-patologic) trei zone concentrice:

I. Zona de coagulare (sau zona plăgii de arsură) :

1. lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor,inclusiv a vaselor capilare;

2. fluxul sanguin capilar absent;

3
 3. profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii ;

II. Zona de stază :

1. flux sanguin capilar încetinit ;

2. leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ;
3. pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu
extinderea secundara a leziunilor;

III. Zona de hiperemie, la periferie:

1. tulburări de dinamică şi hiperpermeabilitate capilară;

2. extravazări lichidiene;
3. eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei;

Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi

- mai multe sindroame, care sunt in realitate intricate, conditionindu-se reciproc.

A. Sindromul circulator:

1. hipovolemie

2. hemoconcentraţie

3. tulburări hemodinamice.

B. Sindromul respirator se caracterizează prin fenomenele de hipoxie, prin:

1. hipoxia hipoxică - data de lipsa de oxigen;
2. hipoxia anemică - prin micşorarea numărului de globule roşii transportoare de oxigen;
3. hipoxie histotoxică - determinata de substanţele resorbite de la nivelul focarului de arsură;

C. Sindromul hematologic, mascat iniţial de hemoconcentraţia consecutivă plasmexodiei, cuprinde :

1. anemia
2. leucocitoza postagresivă
3. eozinofilia
4. scăderea numărului de trombocite.

D. Sindromul neuroendocrin:
1. initial, efecte de compensare a hipovolemiei – eliberare crescută de catecolamine (adrenalină şi
noradrenalină), ACTH şi glucocorticoizi ;
2. ulterior, fenomene de epuizare – eliberare ADH, aldosteron şi hormoni tiroidieni.
Toate aceste modificări neuroendocrine initiale se resfrâng si asupra:
- circulaţiei (tahicardie, hipertensiune arteriale),
- respiraţiei (tahipnee, hipercapnee)
- functiei renale (oligurie, glicozurie)

E. Sindromul metabolic :
1. afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic şi catabolic, inclusiv hormonii,
vitaminele, enzimele, ionii şi apa ;
2. acidoza metabolică cauzată de hipoxie ;
3. in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un consum mare al rezervelor
energetice, pierderi mari de lichide şi care vor duce la denutriţia gravă din faza de şoc cronic ;

4
Evoluţia generală a arşilor prezinta mai multe perioade clinice :
1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a şocului postcombustional) sau perioada imediat
postagresiva

• Este perioada şocului şi posibil a insuficienţelor de organ, iar la sfârşitul ei, dacă evoluţia este
favorabilă, bolnavul ar trebui să fie afebril şi cu funcţiile vitale restabilite.
• Şocul postcombustional se instalează la mai mult de 15% suprafaţă arsă, este franc la 25% şi
grav la 50% din suprafata, cind poate apărea exitusul

Cauzele generatoare de şoc sunt reprezentate de:

- hipovolemie (pierderi lichidiene la nivelul tesuturilor arse)

- hipoxia (hipoxică, anemica, de stază şi citotoxică);

- durere (intensă în arsurile de gr.I-II, mult diminuată în cele de gr.lll şi chiar absentă în cele de gr.IV
datorita coagularii terminatiilor nervoase dermice) ;

- suprainfecţia leziunilor (posibilă întotdeauna în arsurile de gr.II-III);

- toxinele circulante;

- hipercatecolaminemie (cu creşterea catabolismului si epuizarea depozitelor energetice).

Clinic se caracterizează prin :

- pierderi mari hidroelectrolitice(sete);
- insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice);
- anemie;
- manifestari cardiovasculare (tahicardie, uşoară hipotensiune arterială şi chiar aritmii);
- semne neurologice datorate hipoxiei (agitaţie sau adinamie);
- tulburări digestive (greata, vărsături);
- oligurie;

2. Perioada primelor 3 săptămâni (4-21 zile) (metaagresională - dismetabolică)

Se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism continuu,
prin suprasolicitarea organelor şi sistemelor, datorită metaboliţilor şi toxinelor
Sunt prezente urmatoarele modificari :
- afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii sau ischemie miocardică;
- dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de soc;

Manifestarile clinice pot fi de gravitate variată:

- tromboze datorită eliberării unor cantităţi mari de tromboplastină tisulară
- anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de toxine şi a pierderilor externe
- afectarea grava a funcţiei renale (prin agravarea oliguriei, ca urmare a hipovolemiei si toxemiei cu
apariţia necrozelor tubulare);
- hipomotilitate şi hiposecretie digestiva, asociate cu leziuni de mucoasă gastrică, ce vor conduce la
apariţia de ulceratii (ulcer Curling) şi hemoragii;
- tulburări ale metabolismelor
- scaderea imunitatii generale

• bolnavul bine reechilibrat poate ieşi din starea de şoc postcombustional sau instalarea
şocului toxico-septic (în arsuri grave în zilele 5-7, iar în cele medii în zilele 13- 15).

5
 • În zilele 4-6, dacă bolnavul a fost corect îngrijit, se produc resorbţia edemelor şi criza
poliurică, care vor ameliora tulburările hidroelectrolitice.

In aceasta perioada, bolnavul ar trebui să evolueze spre:

- vindecare spontana (în cazul leziunilor de gradul I, II şi parţial de gradul III)
- eliminarea escarelor si constituirea patului granular pregătit pentru grefare (în cazul leziunilor de
gradul III şi IV).

3. Perioada până la 2 luni (21-60 zile) (catabolică - anabolică)

- consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor acoperite chirurgical (se mai numeste
perioada epitelizarii sau perioada chirurgicala);
- etapa de redresare a bolnavilor corect îngrijiţi;
- metabolismul începe să fie dominat de anabolism;
- revenirea treptată la normal a constantelor biologice şi a funcţiilor diverselor aparate şi sisteme;

4. Perioada de "şoc cronic”

• apare în arsurile grave cu I.P. de peste 120.

• resursele biologice epuizate
• dominati de anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie, stare septică cronică,
anorexie, adinamie, febra, tulburari de comportament, plăgi granulare (neepitelizate) cu
evoluţie lenta, stagnantă.
• constantele biologice sunt la limita inferioară a normalului
• in acest stadiu ei trebuie grefaţi rapid pentru a li se ameliora starea generala.

B. Complicatii

Complicaţiile arsurilor sunt generale şi locale.

1. Complicaţiile generale

- cardiovasculare

- trombo-embolice

- pulmonare

- renale

- digestive

- infectioase

- neuropsihice

2. Complicaţiile locale :
- infectia plagii arse

- cancerizarea cicatricelor sau a ulceraţiilor cronice dupa

arsuri care au afectat tegumentul in toata grosimea – ulcerul
Marjolin;
- cicatrici si sechele functionale de amploare variabila:

6
 • cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, cu implicatii estetice sau
funcţionale;
• distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);retracţii la plicile de flexie, redori
articulare, retracţii tendinoase cu implicatii asupra functiei regiunii aatomice respective;

Tratamentul arsurilor termice

Tratamentul arsurilor este complex, general şi local si este o urgenţă chirurgicală imediată

1. Primul ajutor

2. La prezentarea la spital:

- asigurarea unui abord venos periferic sau central

- recoltare de analize de urgenţă

- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;

- profilaxia antitetanică cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m;

- combaterea durerii

- oxigenoterapie pe sondă nazala

- la nevoie se poate practica intubaţie oro-traheală

Tratamentul general
1. Reechilibrarea hidroelectrolitică prompta si precoce, pentru prevenirea şocului hipovolemic şi a
insuficienţei renale
Cantitatea de lichide necesara în primele 24 de ore din momentul accidentului este în raport cu
greutatea pacientului, suprafaţa arsă şi gradul arsurii şi se calculează după formula :

2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml

Soluţiile perfuzate sunt :

- cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic, glucoză izotonă, Ringer
- macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, sânge

Valoarea minima a diurezei: 40-60 ml/h la adulti si de 1 ml/kgc/h la copii sub 30 kg.
Exceptie!: electrocutiile insotite de mioglobinurie, unde de doreste o diureza de 100-150 ml/h pentru
a evita blocajul tubular si instalarea insuficientei renale.

2. Reechilibrarea hematologică este obligatorie în arsurile grave care induc anemie severă. Se va
administra sânge izogrup izoRh. Sângele reprezintă jumătate din cantitatea de lichide
macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor) şi se introduce dupa un calcul de
aproximativ:
500 ml pentru fiecare 3 unităţi de hematocrit pierdut (nu mai puţin de 1200 ml sânge).

3. Reechilibrare acido-bazică se realizează prin administrare de bicarbonat 8,3%.

4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice

7
5. Reanimarea respiratorie

6. Prevenirea infecţiilor

7. Tratamentul tulburărilor renale

manitol 20% (2 x 250 ml), furosemid (5-10 fiole/24 ore) si, ca ultimă soluţie, dializa.

8. Prevenirea posibilelor complicaţiilor digestive se realizează prin:

- montarea unei sonde nasogastrice
- prin administrarea i.v. a blocanţilor de receptori H2.

9. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v.

10. Asocierea si a altor tratamente :

- anticoagulante (heparină 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina administrata subcutanat),
- vitaminoterapie (C, B1, B2, B6, B12, A, E).

11. Suportul nutriţional (reechilibrarea nutritivă)

Tratamentul local
- toaleta rapidă şi cât mai completă posibil a tegumentelor şi a plăgilor arse cu apă şi săpun
Obiective:

• aseptizarea plăgii de arsură,

• diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea tulburărilor ischemice,
• diminuarea durerii,
• grăbirea detaşării escarelor,
• favorizarea şi stimularea fenomenelor de reparare locală si
• prevenirea infecţiei

In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele urmatoare, exista 2 maniere de abordare :
a) metoda inchisa:

• presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril,

• imobilizarea extremitatii respective in pozitie functionala.

b) metoda deschisa:

• expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile

• formarea unei cruste sub care se produce regenerarea epiteliului
• crustele se decolează ele vor fi indepartate.

Arsurile de gradul I

• se badijonează cu alcool 70°

• spray-uri de tipul Bioxiteracor.

Arsurile de gradul II

8
 • excizia flictenelor,
• se badijonează cu alcool

Arsurile de gradul III

• superficiale: acelaşi tratament ca cele de gradul II şi se epitelizează până în 3 săptămâni.

• profunde: grefare, după excizia sau eliminarea escarei

Arsurile de gradul IV

dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini terapeutice posibile:

• excizie-grefare precoce (modern)

• grefarea plagii dupa granulare (clasic)

ARSURILE CHIMICE
multiple mecanisme :

1. acţiune de deshidratare asupra ţesuturilor cu care vin în contact (acizii),

2. acţiune de saponificare a grăsimilor (bazele),

3. fenomene de intoxicaţie sistemică (leziuni hepatice şi renale),

• aceste reactii chimice sunt in general exoterme, astfel ca leziunilor chimice produse prin
mecanism direct li se adauga si cele determinate de degajarea locala de caldura

Etiopatogenie
A. Acizi:

• tari – anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic)

• slabi – organici (acetic, oxalic, carbonic);

B. Baze:

• tari (hidroxidul de sodiu şi potasiu)

• slabe (hidroxidul de calciu);

C. Anhidride

D. Fosforul metalic;

E. Peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen (perhidrol);

F. Substanţe fotosensibilizante: anilină, etc

A. Acizi

1. Acizii anorganici
- deshidratarea brutală a ţesuturilor, precipitarea proteinelor cu degajare de căldură; produc necroze
de coagulare cu efect limitat
Clinic

• escara uscata, de culoare variabilă (galben-negru), situata pe o

suprafaţă edemaţiată şi înconjurate de un halou congestiv.

9
 • Acidul fluorhidric este cel mai coroziv:
• necroza de coagulare,
• formează săruri cu calciul şi magneziul, cu potenţial distructiv în profunzime, până la
consumarea tuturor ionilor de fluor (se neutralizează prin injecţii i.v. cu Ca gluconic).

2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) şi derivaţii lor (fenoli, crezoli):

- actionează similar cu cei anorganici, dar mai lent

- produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide,

- permit absorbtia sistemica a toxicului, cu leziuni necrotice grave, in special hepatice si renale
(insuficienta hepatica, necroza tubulara acuta cu insuficienta renala)

B . Arsurile prin alcali

In mecanismul de actiune al hidroxizilor alcalini:

• deshidratarea,
• degradarea proteinelor şi saponificarea grăsimilor,
• rezultă escare umede care se lichefiază rapid, dar care se elimină lent şi incomplet.

Bazele tari produc necroze de lichefiere, fără barieră de limitare, cu potenţial extensiv şi infectant,
Bazele slabe produc leziuni de deshidratare şi arsură

C . Arsurile prin alte substante toxice

Fosforul si magneziul
- produc reactii puternic exoterme
- in plus, fosforul se resoarbe sistemic, cauzand leziuni hepatice si renale. (liposolubilitatea mare)

Tratamentul arsurilor chimice

A. Tratamentul general

• asemănător cu cel din arsurile termice

• desocarea, calmareadurerii prin administrare de analgetice majore (mialgin), monitorizarea
parametrilor vitali
• mare atentie trebuie acordata functiilor hepatice si renale, mai ales in cazul substantelor
chimice care au caracteristica de a se absorbi la nivel sistemic.
• daca anuria persista in contextul unei echilibrari hidroelectrolitice adecvate, se poate recurge
la dializa.

B. Tratamentul local

Indepărtarea agentului chimic şi spălare, cu jet de apă in cantitati mari si timp indelungat a zonei
interesate, atat la locul accidentului, cat si ulterior la spital.

- exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda curatirea uscata a tegumentelor.

In cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraţii cu calciu gluconic diluat sau se injectează i.v. (2%).

In arsuri cu fosfor se spală regiunea cu soluţie 1% de CuSO4 pentru perioade scurte (este toxic
hepatic) şi se fac excizii cu grefare imediată.

Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la aer.

10
In cazul arsurilor profunde, de grad III-IV, se practica excizia-grefare precoce

11
 B. LEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCAZUTE

1. Locale (degeraturile)
2. generale (hipotermia sistemica).

1. DEGERATURILE
Pierderea de caldura depinde de:

• gradientul termic
• durata expunerii;
• suprafata expusa;
• conductibilitatea mediului( pentru aerul atmosferic, conductibilitatea este proportionala cu
gradul de umiditate, iar apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul).
• viteza vantului: se considera ca o temperatura de -6ºC combinata cu un vant de 70km/h
echivaleaza cu o temperatura de -35ºC.

12
Factori favorizanti:
A. factori intrinseci (biologici):
- varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani);
- antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori);
- tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,
- sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul ;
- expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si cu intensitate mai
mare.(vezi eritem pernio)

B. factori extrinseci:
- imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede;
- conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie
cu gambele atarnate);
- consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura, iar starea de ebrietate
favorizeaza expunerea inconstienta la frig

Semne clinice
Clasificare:
1. Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa):
- initial,albirea tegumentului si senzatia de “maini sau picioare inghetate”
- la cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la nivelul zonelor expuse se constata:
- tegumente edematoase, rosii-violacei;
- parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar dureri lancinante), determinate de
suferinta anoxica a terminatiilor nevoase periferice.
Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile.
Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea tegumentelor.

2. Degeratura de gradul II (flictenulara):

- initial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu sensibilitatea abolita, dar motilitatea activa pastrata
(senzatia de “picior de lemn”).
Dupa incalzire, apar:
- edem si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa si mai precoce decat in cazul degeraturilor de
gradul I;
- la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot deveni serohemoragice, prin lezarea plexului capilar
dermic superficial;
- flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara superficiala, cenusie, atona care se vindeca
spontan in cateva saptamani, fara sechele;

3. Degeratura de gradul III (necroza tegumentara):

- frigul lezeaza epidermul in intregime si partial dermul, afectand grav resursele de epitelizare
spontana ale tegumentului.
Dupa incalzire se pot observa:
- flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si cianotice;
- leziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau negre, uscate.
- se vindeca greu, prin granulare si epitelizare marginala, in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele
functionale importante.

4. Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda):

Este forma cea mai grava, in care necroza depaseste tegumentul si afecteaza structurile profunde si
chiar osul.

13
Dupa incalzire, se observa:
- cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara flictene;
- motilitatea activa este abolita;
- in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect mumificat, negru (gangrena uscata);
- procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana la o luna;
- gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in cazul “piciorului de transee”

Complicatiile degeraturilor:
1. infectioase:
- tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultura favorabile
dezvoltarii germenilor
A. locale:
- abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane;
- gangrena gazoasa cu anaerobi;
- tetanosul;
B. generale:
- septicemii
- determinari septice secundare (infectii plerupulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc);

2. vasculare:
- sindroame de ischemie periferica,
- arterite obliterante;
3. distrofice:
- edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza;
- retractii musculare si tendinoase;
4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig;
5. degenerarea maligna

Tratamentul local:

• incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42ºC a extremitatilor afectate pana cand acestea
devin eritematoase (aprox. 30 min);
• profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril;
• ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor;
• incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive;
• incizia si debridarea colectiilor purulente;
• zonele ischemice secundar afectarii microcirculatiei sunt intotdeauna mult mai intinse decat
leziunile aparente;
• acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata;
• tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele,
plastii de tendoane si muschi .

2. HIPOTERMIA SISTEMICA
Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35º C.

Organismul uman prezinta 2 compartimente :

1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura medie de 37ºC;

2. periferic (tegumente, muschi, reteaua vasculara) cu rol de invelis protector.

14
Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:

- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica;

- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;

Semne clinice
Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a mediului ambiant este bifazica.
1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33ºC):
- intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie;
Clinic:
- tremor, agitatie psiho-motorie;
- tahicardie, tahipnee, cresterea TA;
- vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic intre centru si periferie de cca
10ºC.

2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-30ºC):

- deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca, respiratorie, renala, metabolismul bazal;
Clinic:
- bradicardie, hTA, bradipnee;
- somnolenta, hiporeactivitate.

3. Coma hipotermica (28-30ºC):

- se produce fibrilatie ventriculara si stopul cardiac

Tratamentul hipotermiei sistemica este de maxima urgenta.

- evaluarea temperaturii prin termometrizare intrarectala,
Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului, care intensifica
schimbul dintre compartimentul central si cel periferic, cu scaderea suplimentara a temperaturii
centrale.
- se indeparteaza hainele reci sau ude

- monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau

- cateter venos central si periferic, cu recoltarea de sange pentru investigatii (hematologice, gaze
sanguine, pH, ionograma) si reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica;
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;

Reincalzirea bolnavului se poate face prin:

- incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45ºC (cea mai frecvent practicata);
- diferite metode de reincalzire interna :

• infuzia de solutii calde pe cateter venos centra, prin cateter

• vezical, sonda nazo-gastrica, canula intra rectala
• dializa peritoneala cu solutii calde
• inhalarea de gaze calde;
• pleurostomii sau toracotomie cu incalzire directa a
• mediastinului cu ser cald;

15