Conf. Univ. Dr.

Nicolae OBADA
As. Univ. Dr. Aurelian IVASCU
ARSURILE - DEFINITIE

ARSURA ESTE O CATEGORIE DISTINCTA DE LEZIUNI ALE PIELII,

TESUTURILOR SUBIACENTE SI / SAU MUCOASELOR, SUB ACTIUNEA UNOR
AGENTI FIZICI ( CALDURA, CURENT ELECTRIC ) SAU CHIMICI

ARSURA ESTE O BOALA CHIRURGICALA CU MANIFESTARI LOCALE SI

GENERALE CU O EVOLUTIE STADIALA SI CU POSIBILITATEA APARITIEI UNOR
COMPLICATII LOCALE SI SISTEMICE. SUPRAFETELE ARSE SUNT
INTOTDEAUNA CONTAMINATE SI FOARTE DES INFECTATE.
ARSURI - ETIOLOGIE

1. AGENTI FIZICI
Termici

flacara deschisa
Lichide sau vapori fierbinti
Solide fierbinti
Metale topite
Curent electric
Radiatii ionizante alfa, beta, gamma sau raze X
Radiatii ultraviolete
2. AGENTI CHIMICI
Acizi acid sulfuric, azotic, clorhidric, fosforic
Baze hidroxidul de sodiu
Unele saruri bicromatul de potasiu
ARSURILE TERMICE MODIFICARILE INDUSE IN TESUTURI SUB ACTIUNEA
CALDURII ( I )
Leziunile induse in tesuturi sub actiunea caldurii depind de:
Intensitatea agentului termic
Durata de actiune a agentului termic ( durata contactului )
Viteza transferului de caldura
Viteza de imprastiere ( disipare ) a caldurii in tesuturi; aceasta e functie de conductibilitatea
termica a tesuturilor.
Pentru a determina o leziune de arsura, temperatura agentului termic trebuie sa fie mai mare
de 46C.
Astfel:

intre 46 50 - 60, leziunile structurale si functionale sunt minime, reversibile: leziuni

intracelulare de degradare enzimatica, microtromboze in microcirculatie, eliberare de
mediatori chimici si enzime lizozomale din celulele afectate histamina, serotonina,
prostaglandine, bradikinina, lactati, piruvati;
Intre 70 - 80C 100C se produce coagularea proteinelor si caramelizarea glucidelor
Peste 100C se produce caramelizarea glucidelor
Intre 400 - 600C se produce carbonizarea tesuturilor
Peste 1000C se produce calcinarea tesuturilor
ARSURILE TERMICE MODIFICARILE INDUSE IN TESUTURI SUB ACTIUNEA
CALDURII ( II )

O SUPRAFATA ARSA PREZINTA DOUA ZONE DE LEZIUNI:

O zona centrala, cu leziuni directe coagulare, caramelizare, carbonizare, calcinare
in functie de temperatura agentului. Leziunile sunt ireversibile, cu exceptia arsurilor
determinate de agenti termici e intensitate scazuta

O zona periferica, cu leziuni reversibile, inflamatorii.In urma eliberarii mediatorilor

chimici ai inflamatiei se produce o vasodilatatie activa, cu cresterea afluxului vascular
si cresterea permeabilitatii capilare, ce au ca rezultat aparitia edemului
postcombustional.
DETERMINAREA SUPRAFETEI ARSE
Suprafata arsa se exprima in procente de suprafata arsa din suprafata totala corporala.

Cea mai utilizata metoda este ,, REGULA LUI 9 :

LA ADULT:

Cap si gat 9%
Membrele superioare fiecare 9%
Trunchiul anterior 18%
Trunchiul posterior 18 %
Membrele inferioare fiecare 18%

Perineul si organele genitale externe 1%

LA COPIL

Cap si gat 19%

Membrele superioare fiecare 9%

Trunchiul anterior si trunchiul posterior fiecare 18%
Membrele inferioare fiecare 13%
Perineul si organele genitale externe 1%
DETERMINAREA PROFUNZIMII ARSURII ( I )

ARSURA DE GRADUL I:agenti de intensitate redusa

e produsa de agenti termici de intensitate marita; leziunea e tot in epiderm

e produsa de un agent termic de intensitate crescuta. Leziunea depaseste stratul bazal al

epidermului, intrand in derm

Apar leziuni ale plexului dermic, si flictenele vor avea continut sero-sanguinolent sau franc
sanguinolent

Terminatiile nervoase libere sunt distruse, si fenomenul durerii e scazut

Vindecarea se face ,, per secundam intentionem

e produsa de agenti termici de intensitate redusa, leziunea fiind reversibila;

Clinic prezinta eritem, edem, caldura si durere locala,
Leziunea e situata in epiderm, deasupra membranei bazale

Vindecarea se face in cateva zile, fara sechele

ARSURA DE GRADUL II
Edemul e mai important si se formeaza flictenele de gradul II, cu continut serocitrin
Clinic se caracterizeaza prin durere locala, eritem, caldura locala

Vindecarea se face in cateva zile dupa excizia flictenelor, fara sechele

ARSURA DE GRADUL III

Deoarece membrana bazala a epidermului e distrusa, epitelizarea se face din resturile

epiteliale ale anexelor pielii si din marginile plagii, cu constituirea de cicatrici
In functie de grosimea epidermului si dermului poate apare si escara alba sau rosie

DETERMINAREA PROFUNZIMII ARSURII ( II )

ARSURA DE GRADUL IV
e produsa de agenti temici de intensitate mare
Intereseaza tot tegumentul, si uneori si structurile subiacente
Apare escara bruna

Este nedureroasa, terminatiile libere ale durerii din piele fiind distruse
Vindecarea necesita tratament indelungat, cu procedee de chirurgie plastica grefe sau
lambouri
Vindecarea se face cu cicatrici
INDICELE PROGNOSTIC

Se defineste ca produsul intre suprafata arsa si gradul arsurii

I.P. = S ( % ) X G
In general se apreciaza ca:
IP = 40 sau inferior arsura evolueaza fara complicatii sau fenomene generale
IP = 40-60 fenomenele generale apar in toate cazurile, incep sa apara complicatii, dar
supravietuirea e regula
IP = 60-80 cazurile cu complicatii egaleaza cazurile fara complicatii; pot apare cazuri letale,
dar supravietuirea e regula
IP = 80-100 cazurile cu complicatii devin majoritare, apar decese in proportie mica
IP = 100-140 complicatiile devin majoritare si creste proportia cazurilor letale
IP =140-160 decesele devin egale cu supravietuirea
IP peste 160 supravietuirea si vindecarea sunt foarte rare
IP peste 200 supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale
INDICELE BAUX

Se defineste ca suma dintre varsta si procente de suprafata cutanata arsa

75% - prognostic nefavorabil
100%- mortalitate 95%
ELEMENTE DE GRAVITATE IN ARSURI

Varsta
Traume
Traume asociate cu intoxicatii
Arsuri la fata, perineu organe genitale
Inhalare gaze toxice
Arsuri electrice
Insuficienta respiratorie acuta
Convulsii, coma stare de soc

FIZIOPATOLOGIE - FAZE EVOLUTIVE IN ARSURILE IMPORTANTE ( I )

EVOLUTIV, O ARSURA IMPORTANTA TRECE PRIN MAI MULTE FAZE, CU
MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE SI MANIFESTARI CLINICE DISTINCTE:

 PERIOADA SOCULUI POSTCOMBUSTIONAL ( PERIOADA PRIMELOR 3 ZILE SAU

IMEDIAT POST-AGRESIONALA )se caracterizeaza prin:

Instalarea socului cu anoxie intensa,

Pierderi mari hidro-electrolitice
Tulburari metabolice
Sindrom anemic
Insuficienta respiratorie, hepatica, renala, cardiacatul acestei perioade,
Aceste modificari necesita o terapie intensiva pentru corectarea tuturor deficitelor biologice
La sfarsitul acestei perioade, dupa instituirea terapiei intensive, bolnavul trebuie in mod
normal sa fie iesit din starea de soc, sa fie afebril, cu diureza reluata, tranzitul intestinal
reluat, in limite normale,si cu constantele biologice restabilite

FIZIOPATOLOGIE - FAZE EVOLUTIVE IN ARSURILE IMPORTANTE ( II )

PERIOADA PRIMELOR 3 SAPTAMANI ( DISMETABOLICA, METAAGRESIONALA )

Bolnavul e iesit din soc din punct de vedere clinic

Continua catabolismul, pe un fond de rezerva biologica functionala epuizata

Pot apare complicatii de tipul:

insuficientei renale si / sau hepatice
hemoragii digestive
anemii
coagulopatii
septicemie
tulburari psihice, atunci cand gravitatea arsurii depaseste posibilitatile organismului sau
posibilitatile terapeutice de compensare.
- In aceasta etapa, arsurile de gradul I-II in mod normal se vindeca, iar arsurile de gradul III-IV
ar trebui sa fie pregatite pentru grefare, in stadiul de granulare, cu plaga curata.
FIZIOPATOLOGIE - FAZE EVOLUTIVE IN ARSURILE IMPORTANTE ( III )
PERIOADA CONVERSIEI CATABOLICA ANABOLICA A EPITELIZARII ( PERIOADA
INTRE 3 SAPTAMANI SI 2 LUNI )

este o perioada de convalescenta in care se produce conversia metabolismului de la

catabolism la anabolism
Este perioada optima in care se realizeaza grefele sau lambourile cutanate.

ETAPA DE SOC CRONIC

Apare la pacientii cu arsuri grave I.P. 120-140, la care masurile de terapie intensiva desi
instituite corect, nu au dat rezultate.
In aceasta etapa sunt prezente semnele insuficientei pluri-organice, evidentiate prin
constante biologice la limita inferioara a posibilitatilor de supravietuire.
Clinic, pacientul prezinta tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic si a metabolismelor, cu
deshidratate, anorexie, adinamie, plagi granulare cu evoutie stagnanta.
ORGANE AFECTATE IN SOCUL COMBUSTIONAL ( I )

APARATUL CARDIO VASCULAR

Tahicardie
Tulburari de ritm
Debitul cardiac scade cu pana la 40% in prima ora datorita hipovolemiei
APARATUL DIGESTIV
Hipomobilitate si hiposecretie
Hemoragii digestive prin hipocoagulabilitate exteriorizate prin hematemeza si / sau melena
APARATUL RENAL
in etape incipiente apare insuficienta renala acuta de cauza prerenala, caracterizata prin:
oligurie, azotemie, acidemie, uree si creatinina crescute
In faze tardive apare insuficienta renala de cauza intrarenala, cu ureea si creatinina scazute

ORGANE AFECTATE IN SOCUL COMBUSTIONAL ( II )

TULBURARI HEMATOLOGICE
Hemoconcentratie initial, datorita pierderilor insemnate de plasma prin suprafata arsa
In faza dismetabolica apare anemia hipocroma normocitara hiporegenerativa, hemolitica

TULBURARI ALE SISTEMULUI IMUNITAR

Fagocitoza si capacitatea bactericida a neutrofilelor este scazuta

In faza de soc cronic, datorita epuizarii energetice a organismului este afectata productia de
anticorpi.

APARATUL RESPIRATOR

Este afectat din punct de vedere anatomopatologic prin arsuri si / sau rupturi ( explozii cu
incendii )
Este afectat din punct de vedere functional prin intoxicatii cu CO, CO2, cianuri si alte gaze
toxice
Leziunile anatomo-patologice si functionale duc la sindromul de insuficienta respiratorie
COMPLICATII IN ARSURI ( I )
COMPLICATII LOCALE
Infectarea zonei arse
Evolutia unei arsuri intr-un grad superior
Sechele functionale si cicatrici la un interval de timp de la inchiderea plagii
COMPLICATII GENERALE
Hipertermie
Edem pulmoonar acut in rehidratare exagerata cu cord deficitar
Insuficienta ranala rinichiul de soc in cazul unei reanimari insufiiciente
Insuficiente cardiaca
Insuficienta hepatica
Tromboze, embolii

Complicatii gastro-intestinale de tipul hemoragiilor, ileus paralitic

COMPLICATIILE GENERALE SURVENITE IN RAPORT CU PERIOADA EVOLUTIVA ( I )
1. IN PERIOADA PRIMELOR 3 ZILE:

Predomina socul ce poate fi pana la soc ireversibil

Apare insuficienta renala acuta cu oligo / anurie
Edemul pulmonar acut
Coagulopatia de consum
Hemoragii digestive
Ileus paralitic
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata
2. IN PERIOADA PRIMELOR 3 SAPTAMANI:
Frecvente sunt complicatiile infectioase: septicemii, infectii urinare, bronho-pneumonii

Complicatii hemoragice digestive

Complicatii hepatice

Complicatii neuropsihice
COMPLICATIILE GENERALE SURVENITE IN RAPORT CU PERIOADA EVOLUTIVA
( II )
3. IN PERIOADA CONVERSIEI CATABOLICA ANABOLICA

Pot apare aceleasi complicatii ca in perioada precedenta.

4. PERIOADA ,, SOCULUI CRONIC

Reprezinta ea insasi o complicatie redutabila in evolutia unui ars grav sau tratat incorect
Dezechilibrele hidro-electrolitice, acido-bazice, precum si denutritia determinate de
pierderile plasmatice, sanguine si insuficientele de organ vor determina :
Casexia
Adinamia
Areactivitatea
Anemia pacientilor in aceasta faza
ARSURILE ELECTRICE

Trecerea curentului electric prin organism produce:

Leziuni locale arsurile electrice

Fenomene generale electrocutia

Arsurile electrice constituie urgente majore
Arsurile electrice sunt arsuri termice deoarece:

La punctul de intrare in organism si

La punctul de iesire din organism, precum si

Pe traiectul intre aceste doua puncte, se degaja o cantitate de caldura, direct proportionala
cu intensitatea si frecventa curentului.
Atunci cand intensitatea curentului e mare, intre punctele de intrare si iesire, ca rezultat al
transformarii energiei electrice in caldura se produc arsuri electrice.Traiectul arsurii e numit
,, marca electrica .
marca electrica consta in leziuni mici, punctiforme, galben-brune sau mai extinse, mai
profunde, pana la escare negre, retractate, inconjurate de zone eritematos-violacee, cu edem
important.
ARSURI ELECTRICE ( II )

Severitatea leziunilor depinde de:

intensitatea curentului ( amperaj )

Rezistenta la punctul de contact ( intrare )
Rezistenta la punctul de iesire
Traiectul curentului prin organism
Durata expunerii la curent
Frecventa curentului curentul de inalta frecventa e mai periculos
Rezistivitatea structurilor anatomice strabatute de curent
Rezistenta electrica a structurilor anatomice descreste in ordinea urmatoare:
Os
Tendon
Piele
Muschi
Vase
Nervi.
ARSURI ELECTRICE ( III ) PRIMUL AJUTOR

TREBUIE ACORDAT CAT MAI PRECOCE, SI CONSTA IN:

intreruperea curentului
Scoaterea victimei din zona accidentului
Verificarea functiilor vitale
Inceperea resuscitarii C-R la nevoie
Oxigenoterapie
Evacuare rapida spre un centru spitalicesc
In ambulanta, la nevoie se intubeaza pacientul si se continua masajul cardiac
Tratamentul general antisoc primeaza in fata tratarii locale a arsurilor
Tratamentul local consta in excizia zonelor necrozate si a flictenelor
Deoarece leziunile evolueaza in timp este greu de facut o delimitare neta intre tesuturile
viabile si cele neviabille de aceea se fac excizii seriate, in scopul prevenirii indepartarii
intr-o singura interventie a tesuturilor ramase viabile.
Dupa granularea corespunzatoare a plagilor, acestea vor fi acoperite cu grefe de piele libera

despicata.
ARSURILE CHIMICE ( I )

ARSURILE CHIMICE sunt produse de agenti chimici de tipul:

Acizilor
Bazelor
Substantelor corozive fenolii, crezoli, anhidride
Elemente chimice fosfor, magneziu

Agentii chimici produc distrugeri asupra tesuturilor prin deshidratare si necroza de coagulare

Efectul substantelor chimice asupra tesuturilor depinde de:

Tipul de substanta
Cantitatea si concentratia substantei
Timpul de contact al substantelor chimice cu structurile anatomice

Arsurile chimice se deosebesc de cele termice prin potentialul lor evolutiv atat timp cat se
mentine contactul intre substanta chimica si structurile anatomice.
ARSURILE CHIMICE ( II )

ARSURILE PRIN ACIZI:

Acizii anorganici de tipul:ac. azotic, sulfuric, clorhdric, fluorhidric,

Actioneaza prin deshidratarea intensa a tesuturilor cu precipitarea proteinelor, cu

degajare de caldura cu agravarea leziunilor
Rezulta escare cartonate, groase, uscate, de cloare cenusie ( ac. Sulfuric ), galbuie ( ac.
Clorhidric ) sau portocalie-rosietica ( ac. Azotic ), inconjurate de o zona de edem si
congestie.
Leziunile sunt rapid instalate, profunde, dar cu evolutie lenta spre profunzime, datorita
coagularii proteinelor care le ,, fixeaza .

Acidul fluorhidric patrunde in organism prin inhalare sau contact al tegumentelor sau
mucoaselor. Produce dureri intense, iar leziunile sunt cu caracter evolutiv continuu
spre profunzime.
Acizii organici de tipul:ac. Acetic, oxalic, tricloracetic, precum si derivatii lor,

actioneaza similar cu acizii anorganici

Actioneaza mai lent, producand escare moi, de culori sterse, cu extindere in suprafata
si profunzime si evolutie septica
Se pot absorbi in circulatia sistemica,producand insuficienta hepatica, renala

ARSURILE CHIMICE ( III )

2. ARSURILE PRIN SUBSTANTE BAZICE
Bazele de tipul: hidroxidului de sodiu, potasiu, oxidului de calciu:

Actioneaza asupra tesuturilor prin efect keratolitic, colagenolitic, deshidratare, degradarea

proteinelor cu formare de albuminatialcalini, precum si prin saponificarea grasimilor.

Leziunile sunt mult mai grave, escarele evolueaza umed, iar ionii hidroxil au
pentetrabilitate biologica mare, fiind absorbiti in circulatie, daca nu s-a inlaturat de pe plaga
substantele alcaline.

Oxidul de calciu are o puternica reactie exoterma in contact cu apa, agravand arsura
chimica prin adaugarea unei arsuri termice. De aceea este interzis lavajul unei arsuri cu
oxid de calciu cu apa.

3. ARSURI CU FOSFOR SI MAGNEZIU

Sunt deosebit de grave, deoarece pe langa actiunea caustica se adauga si o actiune termica,
prin degajare masiva de caldura

Leziunile sunt extrem de dureroase,penetrante in profunzime

Fosforul se autoaprinde la 34C, se resoarbe in circulatie si duce la insuficienta hepatica,
renala

4. ARSURILE PRIN ANHIDRIDE sunt deosebit de severe prin:

efectul direct caustic asupra tesuturilor

posibilitatea de absorbtie in circulatia sistemica, generand afectare hepatica si renala.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul arsulor se realizeaza prin masuri locale si generale
El trebuie sa inceapa inca de la locul accidentului, cat mai precoce
Tratamentul complet si eficace se realizeaza in spital
PRINCIPII DE TRATAMENT
Toaleta primara element de desocare
Profilaxia socului primelor 3 zile constantele biologice ,, la linia de plutire
Anestezia generala factor de desocare deoarece:
permite toaleta locala
Intrerupe fenomenele adrenergice ,, de alarma

Permite desfasurarea corecta a tratamentului

Actul chirurgical element de desocare
Sangele - element de desocare in arsuri cu pierderi sanguine mari; se administreaza deoarece:

arsul e un anemic

Exista tulburari hemodinamice

Tulburari coloid-osmotice
Tulburari de coagulare - hemoliza

PRIMUL AJUTOR
Primul ajutor trebuie acordat cat mai precoce.

Scoaterea pacientului din focarul de incendiu

Dezbracare de haine nu de cele aderente

Racire cu jet de apa

Decubit dorsal
Examen clinic rapid si complet incepand cu functiile vitale ( in caza de necesitate se incepe
resuscitarea cardio-espiratorie rapid.
Stabilirea diagnosticului complet al arsurii ( etiologie + suprafata + gradul arsurii +
localizare )
Pansament aseptic
Oxigenoterapie
In cazul unor arsuri importante - abord venos SCHEMA EVANS = greutate X Suprafata
arsa X gradul arsurii

Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore

Protectie termica
Analgetice
La arsura chimica spalare intensa cu jet de apa
La deteriorarea functiilor vitale intubatie, respiratie asistata mecanic
TRANSPORT

Decubit dorsal
Supraveghere TA, Puls, stare constienta, ventilatie

TRATAMENT LA SPITAL

ARSURI USOARE
Toaleta zonei
Decontaminare cu solutii antiseptice
Indepartarea flictenelor si tesuturilor necrotice
Fixarea cu alcool
Pansament antiseptic local

2.

Fata se lasa neacoperita

Profilaxie antitetanica
Reevaluare la 3-5 zile
Lichide orale

TRATAMENT LA SPITAL

SE INTERNEAZA:

La nevoie traheostomie in arsuri importante ale CRS, cu edem si blocajul lor

Prevenirea socului hipovolemic prin rehidratare corespunzatoare SCHEMA EVANS

Escarectomii pentru arsurile gr. III si IV

Pacienti cu arsuri pe o suprafata mai mare de 10% din suprafata corpului

Pacienti varstnici cu arsuri pe suprafete mai mici de 10% din s.c.
Arsuri profunde ( II III ) pe suprafete mai mici
Arsuri ale fetei, extremitatilor, organelor genitale, perineului
Arsuri chimice sau prin electrocutii
IN CAZUL ARSURILOR MAJORE:
Verificarea functiilor vitale si resuscitare C-R la nevoie ( la camera de resuscitare ) cu
mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
Dupa stabilizarea pacientului se investigheaza imagistic si hematologic si se
reexamineaza clinic in vederea depistarii unei eventuale politraume asociate cu o arsura
Prelucrarea arsurilor si acoperirea cu campuri sterile IN SALA DE OPERATII
La arsurile circulare pe un segment de membru incizii si contraincizii de degajare decompresiune
Analgezie
Este contraindicata deplasarea pacientului pentru investigatii in conditiile in care acesta nu
este stabil hemodinamic si respirator
TRATAMENT GENERAL
Perfuzare,cu monitorizarea diurezei (Corectarea hipovolemiei si dezechilibrelor hidroelectrolitice )
din lichide solutii macromoleculare
din lichide solutii ionice

Se incepe cu solutiile macromoleculare care reumplu patul vascular, diminueaza edemul si

stimuleaza reaparitia diurezei.
Oxigenoterapie
Sonda nazogastrica si urinara la pacientii cu arsuri grave
Bolnavii cu hipotensiune pot fi suspectati de o ,, tara renala sau pot fi in soc ireversibil
Nu se administreaza antibiotice initial
Antienzime Trasylol
Se contraindica aport alimentar oral la arsurile grave in perioada acuta
Tamponament digestiv si antisecretorii pentru prevenirea hemoragiilor digestive
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Arsurile de gr. I si II se vindeca spontan, fara sechele, deoarece leziunile sunt deasupra
membranei bazale a epidermului
Arsurile de gr. II necesita excizia flictenelor, cu respectarea normelor de asepsie
Arsurile de gr. III necesita similar excizia flictenelor
Excizia escarelor se adreseaza:
Arsurilor de gr. IV
Electrocutiilor
Arsurilor chimice

Dupa excizia escarelor se asteapta granularea plagilor si apoi se realizeaza grefarea plagilor
granulare ( granulatiile trebuie sa fie ferme, rosii si nesecretande )
- Ideal, grefarea se realizeaza in ziua a 21-a ( din ziua 9 pana la 3-4 saptamani )