BAZELE

EPIDEMIOLOGIEI
PRACTICE
Conf. Dr. Irina Brumboiu
Catedra Epidemiologie APSS
UMF “Iuliu Haţeganu”
1
 Obiective educaţionale:
• definirea metodelor de bază folosite în practica
epidemiologică
• cunoaşterea utilităţii supravegherii epidemiologice
• cunoaşterea unor sisteme de supraveghere epidemiologică
• cunoaşterea metodei de investigaţie epidemiologică
• cunoaşterea modului de utilizare a rezultatelor de analiză
epidemiologică
• definirea randamentului, eficienţei şi eficacităţii
• cunoaşterea aspectelor complexe ale evaluării epidemiologice
• cunoaşterea modului de realizare şi utilizare a meta-analizei
• utilizarea metodelor de comunicare în activitatea medicală

2
 Structura cursului
• Bazele Epidemiologiei practice
• Supravegherea
– Definirea supravegherii
– Scopurile supravegherii epidemiologice
– Etapele supravegherii epidemiologice
– Evaluarea unui sistem de supraveghere
– Tipuri de sisteme de supraveghere: exemple

3
 Bazele epidemiologiei practice
• Supravegherea
• Investigarea epidemiologică
• Analiza epidemiologică
• Evaluarea epidemiologică
• Alte modalități de realizare a activităților
• comunicarea, abilităţi manageriale, consultare,
prezentarea datelor, relaţii umane implicate.
• Alte relaţii în domeniul sănătăţii publice
• biostatistica, laborator de analize, managementul
serviciilor de sănătate, politica de sănătate. 4
 Rezultanta interacţiunii
organism - agent cauzal - mediu

Mediu înconjurător

Agent Organism
cauzal gazdă

5
SUPRAVEGHEREA ÎN
SĂNĂTATEA
COMUNITARĂ
gripa.docx

6
 Definiţia supravegherii
• Supravegherea este procesul de colectare
sistematică şi continuă, analiză, interpretare
a datelor şi difuzarea acestora pentru a fi
utilizate în planificarea, implementarea şi
evaluarea programelor de sănătate.
• Conceptul modern de supraveghere
• dr. Alexander D. Langmuir – anii 1950, CDC.
• Dr. Jan Kostrzewski:
• „supravegherea este informaţie pentru acţiune"(r)
7
Supravegherea în sănătatea
publică se diferenţiază de:
1. Studiile epidemiologice
2. Supravegherea
medicală
• Bolnavi
Expuși
• Fără boală
Evaluare
Ne- • Bolnavi
expuși • Fără boală

3. Sistemele
informaţionale
medicale

4. Monitorizarea
8
 Probleme de sănătate cu
supraveghere
• impact sanitar sau social
• frecvenţa crescută
• aspecte de gravitate
• ritm înalt de transmitere
• cost social important
• alte aspecte semnificative
• măsuri de prevenire şi control
• existente şi aplicabile
• inexistente
9
Scopurile supravegherii
• Urmărirea unor probleme de
I sănătate

• Realizarea legăturii cu
II intervenţia de sănătate publică

• Alte scopuri
III

10
 I. Urmărirea unor probleme de
sănătate
• modul de manifestare populaţională mod
• aspecte ale istoriei naturale a unei boli
• identificarea epidemiilor sau manifestărilor
populaţionale anormale - sistem de alertă gripa
• importanţa unei probleme de sănătate rujeola
• tendinţa evolutivă a unei boli Tet
• identificarea unor modificări suferite de
organismul gazdă sau de un agent etiologic
staf.
• schimbări în practica asistenţei stării de
sănătate (hB)
11
 II. Realizarea legăturii cu
intervenţia de sănătate publică

• priorităţi în soluţionarea unei probleme

de sănătate
• măsuri de prevenire şi/sau control
• evaluarea intervenţiei de prevenire sau
control
• prognoza tendinţelor evoluţiei
populaţionale a unei boli

12
 III. Alte scopuri

• sugerarea de ipoteze în caz de

• boli emergente
• modificări în manifestarea populaţională

• depozitarea datelor prin arhivare

13
Etapele supravegherii:

• culegerea datelor
• analiza datelor
• interpretarea rezultatelor
• difuzarea concluziilor

14
 Culegerea datelor
Definiţia de caz
asigură omogenitatea datelor
schimbarea definiţiei de caz pentru
supraveghere:
– ex. definiţia SIDA
– studiile de tendinţă

15
 Sursele datelor – după OMS
1. Date de mortalitate
3. Date de morbiditate
- raportări obligatorii
- registre
- evidenţe primare, speciale
- rapoarte epidemii, focare
- rapoarte asupra investigării
cazurilor individuale
- rapoarte ale datelor de
laborator
2. Date de fertilitate
15-49 ani
4. Studii speciale
- supravegherea unor
indicatori
- evenimente importante
din viața unui individ
- anchete specifice
16
Sisteme de supraveghere epidemiologică:
după sursa preponderentă a datelor culese

1. bazate pe raportările obligatorii a bolilor

2. prin laboratoarele de analize medicale:
– boli infecţioase - salmoneloze, shigelloze, uretrite
gonococice;
– intoxicaţiile cu anumite substanţe chimice;
– cancere;
– urmărirea apariţiei de noi tulpini cu potenţial epidemic;
– dezvoltarea chimiorezistenţei;
– măsurarea consumului anumitor acte medicale şi
rezultatele acestora (HIV)
17
3. spitaliceşti:
– reacţiile adverse medicamentoase, bolile cardio–
vasculare, accidentele casnice, tentativele de suicid.
– supravegherea infecţiilor nosocomiale.
4. reţelele santinelă:
– infecţie urliană, rubeolă, varicelă, gripă, tentative de
suicid.
5. pentru o populaţie - eşantioane reprezentative:
– boala Lyme, anii 1975 şi 1977 - statul Connecticut.
– factorilor de risc legaţi de comportamente (nutriţie),
activitatea fizică, bolile cardio-vasculare.

18
 Populaţia supravegheată
• Identificarea cazurilor
• Indicatorii de frecvenţă
• Talia şi tipul populaţiei
• naţională
• pacienţi asistaţi într-un serviciu medical
• o populaţie particulară prin expunere
– profesională
– comportamente

19
Culegerea datelor

• exhaustiv
• eşantion

20
 Modul de culegere a datelor

1. sistemul activ de culegere a datelor

2. sistemul pasiv de supraveghere
– uneori poate deveni activ
3. sistemele santinelă
4. utilizarea secundară a unor date cu
conţinut medical, culese iniţial pentru alte
scopuri:
– utilizabilă numai la nivel populaţional
– programe de intervenţie pe termen lung
– risc: conţinut nesemnificativ medical al datelor
21
 Ritmicitate
• Periodic
– săptămânal
– lunar
– trimestrial
• Continuu
– pe măsura diagnosticării

22
 Tipul datelor necesare

Formulare standardizate

Socio-
Cronologice Geografice Epidemiologice
demografice

23
 Metoda de supraveghere
• Declaraţii obligatorii
• Raportarea activităţilor medicale
• Registru pentru o afecţiune
• Anchete periodice

24
 Calitatea datelor
• chestionare standardizate
• antrenarea anchetatorilor
• informatizare
• verificarea datelor
• modul de administrare a documentelor
• înregistrarea datelor
• identificarea, sortarea, verificarea,
• confidenţialitatea
• arhivarea 25
Etapele supravegherii:

• culegerea datelor
• analiza datelor
• interpretarea rezultatelor
• difuzarea concluziilor

26
 Analiza datelor
• descriptiv
– caracteristici de timp, loc, persoană
– lansare de ipoteze
• analitic
• sistem de alertă privind apariţia unui
fenomen particular
• Rujeola seroprev
27
 Counts and Rates of Tuberculosis
France, 1996
Count Rate

4-Week Period Ending 31/12/1996 52-Week Period Ending 31/12/1996

28
 Maps for Sentinel Systems
Incidence of diarrhea in France, 1995

Cases / 100,000
population

Source: Réseau National Télématique des Maladies Transmissibles 29

Etapele supravegherii:

• culegerea datelor
• analiza datelor
• interpretarea rezultatelor
• difuzarea concluziilor

30
 Malaria- By year, United States, 1930-1992

1000 Cases/100000 population

Semi-log scale

100 Relapse -Overseas cases

Relapses, Korean veterans
10 Vietnam veterans
Immigration

0.1

0.01
1931 1936 1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991
120 Cases/100000 population Year
Arithmetic scale

100

80
Relapse - Oversea cases
60
Relapses, Korean veterans
40 Vietnam veterans
Immigration
20

0
1931 1936 1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991
Year
31
 Descriptive Analysis of Time
Component of Salmonellosis Surveillance Data
100
80
60 Signal
40
20
0
50
Trend
25
0
50
25 Seasonality
0
-25
50
Residuals
25
0

32
 Rujeola în România I.
800

700 y = -19,677x + 679,97

R2 = 0,6496

600

500

400

300

200

100

0
1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994
-100
 incidenţa (la 100.000 locuitori)

0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

anii
1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003
34
Supravegherea hepatitei B în România (9)
Etapele supravegherii:

• culegerea datelor
• analiza datelor
• interpretarea rezultatelor
• difuzarea concluziilor

35
Difuzarea informaţiilor finale
Datele supravegherii:
• rezultate
• baze de date
accesibile
• buletin scris
• periodicitatea

Mass media
Surse de
date

Luarea Populație
deciziilor
36
Evaluarea unui sistem de
supraveghere

• Periodic
• Anchetă pentru identificarea cazurilor
• Alte surse de date

37
 Criteriile de evaluare

• importanţa pentru sănătatea publică

• funcţionalitatea sistemului de supraveghere
• utilitatea sistemului
• caracteristicile sistemului de supraveghere
– simplitate, sensibilitate, specificitate, flexibilitate,
acceptabilitate, oportunitate, reprezentativitate,
valoare predictivă pozitivă, costul

38
1. Importanţa problemei de sănătate
• incidenţă, prevalenţă
• gravitate
– mortalitate, fatalitate
• impactul afecţiunii
– costuri medicale, sociale, ani potenţiali de viaţă
pierduţi, incapacitate temporară de muncă etc.
• metode de profilaxie primară, secundară,
terţiară
– existenţă, fezabilitate
• compararea cu situaţia epidemiologică în
condiţiile ne-aplicării programului de control şi
prevenire
39
• Supravegherea
– afecţiuni rare ca epidemii restrânse, cu
mortalitate crescută
• febre hemoragice
• encefalite, meningite
– boli în fază de control – re-emergente
• difterie, tetanos, poliomielită

40
 Programe de supraveghere existente în practică

Numărul de cazuri de poliomielită determinate de virusul sălbatic şi cel

vaccinal, înregistrate în România prin sistemul de supraveghere al
poliomielitei
***OMS, Data and statistics, site : http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeserie
41
 Programe de supraveghere existente în practică

Supravegherea tetanosului în România: numărul de cazuri de tetanos

neonatal şi numărul total de cazuri de tetanos
***OMS, Data and statistics, site : http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeserie
42
 Programe de supraveghere existente în practică I. back

Rezultate ale supravegherii rujeolei în România: incidenţa anuală şi

periodicitatea rujeolei după introducerea vaccinării în anul 1979

***OMS, Data and statistics, site : http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeserie

43
 2. Funcţionalitatea
– obiectivele sistemului de supraveghere
– legăturile funcţionale sub formă de organigramă
• (gripa)
– definiţia de caz utilizată
– sursa de informaţii
– perioada de observaţie
– populaţia supravegheată
– metoda de transmitere a datelor şi analiza statistică
– supravegherea activă sau pasivă
– exhaustivitate
44
 3. Utilitatea
• determinarea tendinţei evolutive
• identificarea episoadelor epidemice
• indicatori de morbiditate şi mortalitate
• lansarea de ipoteze în domeniul prevenirii şi al
controlului bolilor
• identificarea factorilor de risc
• date cu rol în managementul programelor
• evaluarea impactului măsurilor de prevenire şi
control
• ameliorarea practicii medicale 45
 4. Caracteristicile sistemului de
supraveghere
1. simplu:
• structural - număr restrâns de componente;
• definiţia de caz uşor de utilizat;
• procedurile de culegere şi transmitere a datelor să fie
rapide şi standardizate.
2. flexibil:
• adaptare la schimbările în definiţia de caz sau a
surselor de informaţie.
3. acceptabil:
• rata de participare, refuz, non–răspuns,
• calitatea raportărilor, timpul necesar completării şi
expedierii informaţiilor. 46
4. sensibil:
• depistare de cazuri, decese sau apariţia de episoade
epidemice.
5. specificitate – puţini fals pozitivi
6. cu mare valoare predictivă pozitivă: hep.B
• probabilitatea de a identifica corect cazurile confirmate.
7. reprezentativ
• descrie corect apariţia unui fenomen de sănătate după
caracteristici de timp, loc şi de persoană.
8. oportunitate (reactivitate):
• interval cât mai scurt necesar transmiterii informaţiei de la un
eşalon la altul al sistemului de supraveghere.
9. stabilitate în timp

47
 Costul

• directe
– salarii
– deplasări în teren
– alte: telefonie, programe informatice, aparatura
• indirecte:
– teste de laborator pentru confirmare diagnostică
– tratamentul cazurilor depistate a subiecţilor contact
• se analizează sub forma balanţei costuri şi
beneficii
48
 RUJEOLA (d)
Ministerul Sănătăţii
Publice 27-02-2017-RRA-Measles-
Romania, European
Laborator naţional de Union countries.pdf
referinţă – Institutul
Cantacuzino Direcţia de
sănătate publică
judeţeană

Surse de date
adiţionale pentru Raportarea nominală
supraveghere: săptămânală a
- certificate de cazurilor de rujeolă
Laborator
deces
regional de
- registrele
sănătate publică
spitalelor
-laboratoare de
serologie
Recoltarea unei probe
de 5 ml sânge Raportare Medic
(0,5 ml ser) imediată familie

Populaţia judeţului - Cazul

suspect de rujeolă

49
 Sisteme de supraveghere
prin registre
• Registre pentru
• cancere
• boli cardio-vasculare
• malformaţii congenitale
! evalarea luării în evidenţă.
• Calităţi: exhaustivitate, validitate
• analiza datelor permite evaluarea fezabilităţii,
eficacităţii activităţilor medicale:
– impactul depistării cancerelor
– îmbunătăţirea accesului la îngrijiri a unor subgrupe
defavorizate.
50
 Boli cu declarare obligatorie
• boli infecţioase
– meningita meningococică
– toxiinfecţii alimentare.
• sistem de alertă
– informarea operativă, raportarea declanşează măsuri
profilactice imediate pentru a prevenii apariţia de noi
cazuri în populaţie.

Sistem santinelă de supraveghere a

gripei 51
?
52
 1968/1969 pandemic: A(H3N2) — transmitted
and affected all age groups I...
1,400
Seasonal
1,200 influenza
GP 'ILI' consultations per week

1,000

800
Initial
600 appearance

400

200

0
12

20

36

44
50

16

24

32

40

48
28

12
8

20

36
28
42

48

4
1967 1968 1969 1970
Week no. and year
1968/69: GP consultations, England and Wales Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R o)
Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006)
Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)

53
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
 Tetanosul în România şi zona de nord-vest
(sursa datelor: Serviciul de Statistică al Ministerului Sănătăţii) I. back

0,25

y = -0,0025x + 0,1397
R2 = 0,0992
0,2 0,2 0,2
0,2

y = 0,0014x + 0,068
R2 = 0,0396
incidence / 100.000 locuitori

0,15 0,14
0,14
0,12
0,11
0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
0,1 0,1 0,1
0,1
0,1
0,1 0,09 0,1 0,1
0,09 0,1 0,1
0,09 0,08
0,08
0,06 0,06 0,06 0,06
0,05
0,05

0,02 0,02
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

TETANUS
ROMANIA NORTH-WEST ROMANIA Linear (NORTH-WEST ROMANIA) Linear (ROMANIA)
La résistance des souches de Staphylococcus spp.
isolée pendants 2003-2005, département de Cluj I.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Amikacina
Oxacilina

Augmentin
Biseptol

Neomicina
Penicilina

Gentamicina

Ciprofloxacina
Cloramfenicol
Eritromicina
RUJEOLA
 Rujeola în România
800

700 y = -19,677x + 679,97

R2 = 0,6496

600

500

400

300

200

100

0
1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994
-100
 Distribuţia după luna de debut a erupţiei

40

35

30

25
86-87
%

20 93-94
97-98
15

10

0
ian febr mar apr mai iun iul aug sept oct nov dec
 Distribuţia cazurilor după grupele de vârstă

35

30

25
86-87
20
93-94
%

97-98
15

10

0
<1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani
grupe de vârstă
 Proporţia de cazuri care au vaccinarea antirujeolă în antecedente

60

50

40

% 30 54,5

39,3
20
21,1
10

0
86-87 93-94 97-98
epidemia
• Eficacitatea vaccinală prin anchete caz
- martor a avut valoare de:
– 72,2% (IC 95%: [30,8 – 88,9]) în epidemia din
1986 – 1987
– 74,6% (IC 95%: [54,9 – 85,7]) în epidemia
1993 – 1994
– 89,1% (IC 95%: [61,4 – 96,9]) în epidemia
1997 – 1998
back
Studiu de seroprevalenţă
 Prezenţa nivelurilor protective a anticorpilor faţă de difterie, tetanos,
tuse convulsivă, rujeolă şi hepatită B la subiecţii care au fost incluşi în
eşantionul de studiu al fondului imunitar, din perioada februarie-aprilie
2002, în zona de nord-vest a României

100
88,6
90
76,1 80
80

70
% dintre subiecţi

60,8 60,3
60

50

40
30

20
10

0
difterie tetanos tuse rujeolă hepatită B
convulsivă
 Distribuţia pe grupuri de vârstă a subiecţilor cu niveluri protective ale
anticorpilor antidifterie, care au fost incluşi în eşantionul de studiu din
perioada februarie-aprilie 2002, pentru zona de nord – vest a României

120
y = -5,1633x + 101,85
95 95
100 R2 = 0,6238
90,9
81,3 82,2
% dintre subiecţi

77,5
80
62,5
60
52,4
47,5
40

20

0
1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ?60

grupuri de vârstă (ani)

 Distribuţia pe grupuri de vârstă a subiecţilor cu niveluri protective ale
anticorpilor antitetanos, care au fost incluşi în eşantionul de studiu, din
perioada februarie-aprilie 2002, pentru zona de nord – vest a României

120
y = -3,36x + 105,07
95 92,5 97 97,5 97,9 97,8 R2 = 0,4824
100

78,6
78,1
% dintre subiecţi

80

60
60

40

20

0
1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ?60
grupuri de vârstă (ani)
 Distribuţia pe grupuri de vârstă a subiecţilor cu niveluri protective ale
anticorpilor antituse convulsivă, care au fost incluşi în eşantionul de studiu în
zona de nord – vest a României, din perioada februarie-aprilie 2002

90
82,5
y = -0,9x + 65,156
80
R2 = 0,0581
67,5
70
60,4 64,3
57,8 55 59,4
% dintre subiecţi

60
51,5
47,5
50

40

30

20

10

0
1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
grupuri de vârstă (ani)
 Distribuţia pe grupuri de vârstă a subiecţilor cu niveluri protective ale
anticorpilor antirujeolă, care au fost incluşi în eşantionul de studiu în
zona de nord-vest a României, din perioada februarie-aprilie 2002

120
y = 4,4133x + 57,411
R2 = 0,5057 97,8 93,6
100
91,7 90,5 90
75
80
% dintre subiecţi

66,7

60 57,5
52,5

40

20

0
1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
grupuri de vârstă (ani)
 Distribuţia pe grupuri de vârstă a subiecţilor cu niveluri protective ale
anticorpilor antiantigen HBs, care au fost incluşi în eşantionul de studiu
în zona de nord – vest a României, din perioada februarie-aprilie 2002

90
y = 0,4433x + 56,65 80
80 R2 = 0,0059
70 70,8 69 67,5
70
% dintre subiecţi

60
52,5
50
39,4 40 40,6
40

30
20

10

0
1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
grupuri de vârstă (ani)
 Evaluarea eficacităţii vaccinale pe baza determinărilor serologice la subiecţii cu
antecedente vaccinale sigur efectuate incluşi în eşantionul de studiu al fondului
imunitar în zona de nord-vest a României, din perioada februarie-aprilie 2002

Vaccinare Subiecţi Eficacitatea vaccinală

anti-
vaccinaţi cu niveluri cu niveluri cu niveluri cu niveluri % IC 95%
(Nr.) protective protective mai mici mai mici
(Nr.) (%) decât cele decât cele
protective protective
(Nr.) (%)
difterie 193 163 84,5 30 15,5 84,5 79,3 - 89,7
tetanos 208 194 92,8 14 7,2 92,8 89,2 - 96,4

tuse
convulsivă 173 109 63,1 64 36,9 63,1 55,8 - 70,4
rujeolă 136 88 64,7 48 35,3 64,7 56,5 - 72,9

hepatită B 177 145 81,9 32 18,1 81,9 76,1 - 87,7

 Eficacitatea vaccinală evaluată serologic back

87,7 76,1 - m:81,9

hepatita B

56,5 72,9 - m: 64,7

rujeolă
vaccinare anti-

tuse convulsivă
70,4 55,8 - m: 63,1

89,2-m: 92,8

tetanos 96,4

89,7 79,3-m: 84,5

difterie

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

eficacitate vaccinală (%)

L’hepatite aigue B
 35 35

30
29,5
30
28,6

25 25
24,5
Sensibilitatea - %

23,7

20
19,1 20
18,8 19,6
13,9
15 14,9 15
13,6

10 10,4 10,1 10
10,8 y = 3,25x + 6,97
6,9 6,6 R2 = 0,538
5 5

0 0
1998 1999 2000 2001 2002
anul
 100,2

100
100 100 100 100 100
99,8
99,8 99,8

99,6
99,6 99,6
Specificitatea - %

99,5
99,4
99,3 99,3
99,2

99
98,9 98,9
98,8
98,8
98,6

98,4

98,2
1998 1999 2000 2001 2002
anul
 100

96,8
95,8 96,2
95
94,1
Valoarea predictivă pozitivă - %

92,9 93,3
92,5
91,3 91,4
89,9 90,5
90
88,9
87,5

85,3
85
83,3

80

75
1998 1999 2000 2001 2002
anul

back