ARITMII PERIRESUSCITARE

Acestea sunt tulburari de ritm potential maligne survenite in contextul unei opriri cardiace, fara ca aceasta
oprire cardiaca sa fie determinata de catre ele. Daca aceste tulburari de ritm nu sunt tratate adecvat nu se
poate obtine stabilitatea hemodinamica post-resuscitare, furnizând conditiile pentru aparitia unei noi opriri
cardiace.
Mecanismele electrofiziologice ale aritmiilor ventriculare in functie de substratul aritmogen
Aritmiile periresuscitare sunt aritmii care devin amenintatoare vital intr-un anumit context clinic.
Ghidul ERC / ILCOR (2005) se refera la urmatoarele aritmii peri-resuscitare:
 bradicardiile;
 tahicardiile cu complexe QRS inguste (inclusiv fibrilatia atriala);
 tahicardiile cu complexe QRS largi.
Intentia este ca aceste tulburari de ritm si de conducere sa poata fi tratate de catre orice resuscitator antrenat
in asigurarea suportului vital avansat. Algoritmele de tratament sunt concepute a fi cât mai simple cu putinta.
Parerea unui specialist (“intreba un expert!") trebuie solicitata in toate situatiile in care aceasta se impune
("când lucrurile nu merg cum ar trebui sa mearga").
Analiza situatiei porneste de la doua intrebari de baza: care este starea clinica a pacientului? cum arata
electrocardiografic aritmia?
PACIENT STABIL / INSTABIL
1. Debit cardiac scazut
Paloare
Tegumente umede si reci
Pierderea starii de constienta
Hipotensiune arteriala ( TAS < 90 mmHg)
2. Tahicardie “excesiva”
3. Bradicardie “excesiva”
4. Insuficienta cardiaca acuta
5. Durere toracica
Identificarea adecvata impune documentarea tulburarii de ritm cu ajutorul electrocardiagramei
12 erivatii inainte, in cursul si dupa interventia terapeutica!
 DAC

A oxigen -> linie venoasa - > ecg 12 derivatii -> k +, mg++, ca++, atunci administaţi kcl până la 60 mmol, ritm
maxim 30mmol /h si administraţi sulfat de magneziu i.v. 5ml 50% în 30
min.
Cardioversia electrica - modalitatea adecvata de tratament in
caz de alterare a statusului hemodinamic prin tahicardie. In caz de
aritmie supraventriculara trebuie sincronizata administrarea
socului electric pentru a nu elibera stimulul in perioada
vulnerabila ventriculara.

Cardioversia electrica: energiile sub 100 J pot induce efecte proaritmice. Intotdeauna administrarea socului
electric extern se va face in conditii de sedare/analgezie a
pacientului!
Cardioversie:
Energia primului soc :
- 200J soc monofazic(120-150J soc bifazic) – pentru tahicardia cu
complex QRS larg si fibrilatia atriala.
-100J soc monofazic (70-120J soc bifazic) – pentru tahicardiile
supraventriculare si flutterul atrial
Pacingul cardiac este o metoda eficienta in bradiaritmiile
simptomatice.
 Pentru intreruperea tahicardiilor supraventriculare/ ventriculare se
poate utiliza overdrive suppresion.

ECG postcriza!
BRADICARDIA: Exista

un ritm bradicardic?
Este eficient din punct de vedere al evaluarii sale corecte sa clasificam bradicardia in:
absoluta (< 40 bpm) si relativa (< 60 bpm dar inadecvat de redusa pentru a mentine un status hemodinamic
adecvat).
Care este statusul clinic al pacientului?
Elementele clinice de gravitate sunt reprezentate de INSTABILITATE:
- frecventa cardiaca < 40 bpm;
- TAS < 90 mmHg;
- aritmii ventriculare ce trebuiesc intrerupte;
- manifestari de insuficienta cardiaca.
Bradicardie. Exista risc de asistola?
Identificare:
- asistola recenta;
- bloc atrio-ventricular grad II Mobitz II;
- bloc atrio-ventricular grad III cu complexe QRS largi;
- pauza ventriculara > 3 s.
Daca sunt prezente elemente clinice de gravitate se administreaza ATROPINA 0.5 mg
i.v.
Daca raspunsul este favorabil sau daca nu sunt prezente elemente clinice de gravitate se evalueaza daca:
Este prezent un risc de asistola?
Acest risc este identificat in functie de existenta unuia dintre elementele urmatoare:
- asistola recenta;
- bloc atrio-ventricular grad II Mobitz II;
- bloc atrio-ventricular grad III cu complexe QRS largi;
- pauza ventriculara > 3s.
Daca acest risc nu exista,
PACIENTUL VA FI SUPRAVEGHEAT
(de exemplu, in caz de infarct miocardic in cazul caruia o frecventa redusa ar avea rol favorabil prin
limitarea consumului miocardic de oxigen).
Daca este evidentiat riscul de asistola sau daca pacientul prezinta elemente clinice de gravitate si nu a
raspuns la administrarea de atropina solutia este efectuarea unui
CONSULT CU UN EXPERT
Pâna la efectuarea cardiostimularii electrice transvenoase (indicatie de clasa I) se utilizeaza masurile
intermediare:
 ATROPINA 0.5 mg i.v. (doza maxima 3 mg);
 ADRENALINA 2-10 mcg/min (cu titrarea dozei in functie de raspunsul clinic);
 MEDICAMENTE ALTERNATIVE;
 CARDIOSTIMULARE ELECTRICA (PACING) TRANSCUTANA (externa).
MEDICAMENTE ALTERNATIVE:
 Aminofilin;
 Isoprenalina;
 Dopamina;
 Glucagon (daca e supradoza de betablocant sau blocant de calciu);
 Glucopirolat (in loc de atropina).
 Pacingul cardiac
poate fi
dureros(analgetice,
sedare).
Pot aparea deficiente
de captura mecanica
(de verificat)

Lovitura de pumn – marginea inferioara

stanga a sternului 50-70/min.

Note (I):
- atropina nu se administreaza in cazul unui bloc atrio-ventricular infranodal (grad II Mobitz II sau
grad III) pentru ca in aceste conditii poate induce o rarire paradoxala a ritmului cardiac pâna la
asistola;
- atropina in doza de sub 0.5 mg poate produce scaderea paradoxala a FC.
- doza de 3 mg (0.04 mg/kg) realizeaza o blocare vagala completa la om care poate determina
cresterea consumului miocardic de oxigen (atentie SCA!) si poate initia tahiaritmii. Ghidurile
recomanda utilizarea dozei maxime doar in asistolie!
Note (II):
- cordurile denervate (transplantate) nu raspund la atropina, in acest caz utilizându-se
catecolaminele si cardiostimularea;
- nu se va administra niciodata xilina sau orice alt agent care suprima ritmurile ventriculare de
scapare in caz de bloc atrio-ventricular total asociat cu batai de scapare ventriculare;
- cardiostimularea electrica transcutana are limite legate de aparitia durerilor si de ineficienta;
- BAV III + QRS ingust – nu e indicatie absoluta de cardio-stimulare.

Algoritmul pentru BRADICARDIE (frecventa cardiaca inadecvat de joasa pentru statusul

hemodinamic al pacientului):
Daca este necesar, administrati oxigen, asigurati linia venoasa si inregistrati ECG 12 derivatii.
Elemente clinice de gravitate ?
- frecventa cardiaca < 40 bpm;
- TAS < 90 mmHg;
- aritmii ventriculare cu reducerea TA;
- manifestari de insuficienta cardiaca.
 Atropina: 0.5 mg i.v.
Masuri intermediare:
- Atropina 0.5 mg i.v. repetata pana la maximum 3 mg;
- Adrenalina 2-10 mcg/min;
- Medicamente alternative*;
- Pacing transcutanat.
Consult cu expertul
Pacing transvenos
Risc de asistola ?
- asistola recenta; - BAV grad III cu QRS largi;
- BAV grad II Mobitz II; - pauza ventriculara > 3 s
.
*Alternative:
- Aminofilina; - Glucagon;
- Isoprenalina; - Glicopirolat.
- Dopamina;

Aspectul electrocardiografic al aritmiei - Tahicardii.

Se face o distinctie clara intre tahicardiile regulate cu complexe QRS inguste (QRS < 120 ms)
considerate a fi de origine supraventriculara si cele cu complexe QRS largi (QRS > 120 ms), cel mai
probabil ventriculare. Daca ritmul este neregulat se impune ipoteza diagnosticului de fibrilatie atriala
care are un algoritm de abordare separat, in cadrul algoritmului tahicardiei cu complexe QRS inguste.

Care este statusul clinic al pacientului?

Elementele clinice de gravitate sunt reprezentate de INSTABILITATE:
- alterarea starii de constienta;
- TAS < 90 mmHg;
- durere toracica;
- manifestari de insuficienta cardiaca.
Pacient INSTABIL - > SEE (3) -> Amiodarona 300 mg iv in 10-20 min – se repeta SEE apoi
 Amiodarona 900 mg in 24 h.
Pacient STABIL - > diagnostic
Tahicardiile regulate cu complexe QRS largi
("wide" - SUA, "broad"- UK):
- tahicardii ventriculare;

Tahicardiile regulate cu complexe QRS largi

("wide" - SUA, "broad"- UK):
- tahicardii supraventriculare cu tulburari de conducere intraventriculara preexistenta (blocuri de
ramura dreapta sau stânga) sau cu conducere intraventriculara aberanta.
Ritmul supraventricular poate fi:
- tahicardie sinusala,
- tahicardie atriala (ectopie/ reintrare),
- flutter atrial,
- tahicardie jonctionala,
- tahicardie atrio-ventriculara nodala prin reintrare.
Tahicardiile regulate cu complexe QRS largi
("wide" - SUA, "broad"- UK):
- tahicardii supraventriculare cu fascicul accesor (includ tahicardia atriala, flutterul atrial sau
tahicardia atrio-ventriculara prin reintrare).

Largirea complexelor QRS in cursul tahicardiei nu ofera informatii adecvate asupra originii
ventriculare sau supraventriculare a tulburarii de ritm, dar ghidul actual nu presupune diagnosticul de
certitudine a originii aritmiei.
Daca pacientul prezinta manifestarile sindromului de debit cardiac scazut sau insuficienta cardiaca
ritmul cu complexe QRS largi trebuie considerat a fi tahicardie ventriculara.
Exista reguli complexe pentru a pune diagnosticul corect pe baza morfologiei complexelor QRS dar
sunt dificil de “invatat, amintit si aplicat" in urgenta.
 Tahiaritmie cu complexe QRS largi

Fara modificari la masajul sinusului carotidian

Algoritmul Brugada et al (1991) pentru diagnosticul tahiaritmiilor cu complexe QRS largi:

Absenta complexelor RS in derivatiile precordiale:

Intervalul RS > 100 ms in derivatiile precordiale

120 ms in derivatiile precordiale
 Prezenta disociatiei atrioventriculare

Criterii morfologice pentru diagnosticul tahiaritmiilor ventriculare

Tahicardie cu aspect de BRD
- QR sau RS
V1, V2 - R monofazic
V6 - R/S < 1

V1, V6 - QRS trifazic = TPSV cu aberanta ventriculara

V1, V2 oricare din:

- R > 0.03 s
- interval > 0.06 s de la debutul QRS la nadirul S
V6 - S “crosetat”

Prezenta disociatiei atrioventriculare

Eckardt L, Breithardt G, Kirchhof P. Heart 2006; 92: 704-71.

TAHICARDII REGULATE CU COMPLEXE QRS LARGI Tahicardie ventriculara polimorfa (ex. torsada varfului)
TRATAMENT
Tahicardie ventriculara:
Amiodarona 300 mg i.v. in 20-60 min apoi 900 mg piv in 24 h
TSV + Bloc de ramura:
Adenozina
TAHICARDII NEREGULATE CU COMPLEXE QRS LARGI
DIAGNOSTIC
Fibrilatie atriala + bloc de ramura
Fibrilatie atriala + sindrom de preexcitatie
 Electrocardiograma pacientului precedent dupa reducerea

spontana a episodului de fibrilatie atriala: ritm sinusal 60/min, sindrom de preexcitatie - fibre
Mahaim.

TAHICARDII NEREGULATE CU COMPLEXE QRS LARGI

TRATAMENT (I)
FiA + bloc de ramura – ECG 12 derivatii
 Tratament ca la FiA;
 Solicitare parere expert.
FiA + preexcitatie - variabilitate in aspect/ durata QRS
 de evitat adenozina, digoxinul, verapamil/ diltiazem
blocheaza nodul AV si cresc frecventa cardiaca
– SEE (cel mai sigur)
TAHICARDII NEREGULATE CU COMPLEXE QRS LARGI
TRATAMENT (II)
Torsada varfurilor – rar fara instabilitate!
 intreruperea medicamentelor care prelungesc QT;
 corectia hipopotasemiei;
 sulfat de magneziu 2 g i.v. in 10 min;
 parere expert – pacing overdrive.
In cazul torsadei vârfurilor cu puls prezent:
- o doza de incarcare de sulfat de magneziu 1-2 g in 50-100 ml SG 5% in p.i.v 5-60 min.
- urmata de 0.5-1 g/h i.v. cu titrarea dozei pentru a controla reaparitia torsadei.
Principalul efect advers - hipotensiune arteriala in caz de administrare rapida. Se va utiliza cu
prudenta magneziul in caz de insuficienta renala asociata.
B. TAHICARDII CU COMPLEXE QRS INGUSTE (presupuse a fi o tahicardii supraventriculare)
Se intâlnesc mai rar ca aritmii peri-resuscitare si sunt mai putin severe.
Evaluarea si tratamentul lor presupun parcurgerea unui algoritm simplu.
Daca tahicardia cu complexe QRS inguste este neregulata diagnosticul este de fibrilatie atriala si se
utilizeaza un protocol terapeutic adecvat.
TAHICARDII CU COMPLEXE QRS INGUSTE - Diagnostic
REGULATE
Tahicardie sinusala
TAV nodala prin reintrare (TPSV)
TAV prin reintrare (in context de sdr. de preexcitatie)
FuA cu conducere AV regulata (deseori 2:1)
NEREGULATE - FiA/ FlA cu BAV variabil
TAHICARDII CU COMPLEXE QRS INGUSTE (presupuse a fi o tahicardii supraventriculare)
1. Care este statusul clinic al pacientului?
Elementele clinice de gravitate sunt reprezentate de:
- frecventa cardiaca foarte rapida (> 250 bpm) - de exemplu, in caz de flutter atrial cu o conducere
1:1;
- reducerea debitul cardiac pâna la aparitia hipotensiunii arteriale (TAS < 90 mmHg);
- pierderea starii de conttienta (poate apare in absenta opririi cardiace in cursul frecventelor cardiace
> 200 bpm).
TAHICARDII CU COMPLEXE QRS INGUSTE - Diagnostic
REGULATE
Tahicardie sinusala
TAV nodala prin reintrare (TPSV)
TAV prin reintrare (in context de sdr. de preexcitatie)
FuA cu conducere AV regulata (deseori 2:1)
▼ Trateaza afectiunea cauzala!
▼ Incercarile de a reduce frecventa TS care apare ca raspuns al unor diverse contexte clinice poate
agrava situatia!

NEREGULATE - FiA/ FuA cu BAV variabil

▼ cea mai frecventa forma de TPSV;
▼ rar ca aritmie periresuscitare;
▼benigna
▼senzatie de panica!
 DE

PACIENT INSTABIL
Tahicardiile regulate cu complexe QRS inguste cu elemente clinice de severitate.
Tratamentul adecvat este CARDIOVERSIA ELECTRICA (sincronizata) cu energii de 100 J (SEE
monofazic) sau energii echivalente pentru socul electric extern bifazic (70-120 J).
Tahicardiile regulate cu complexe QRS inguste fara elemente clinice de severitate vor fi tratate
secvential; daca nu s-a efectuat deja, se initiaza OXIGENOTERAPIA si se obtine un ABORD
VENOS; se incepe reducerea tulburari de ritm prin
MANEVRE VAGALE (atentie la:
- intoxicatia digitalica;
- ischemia acuta;
- suflu sistolic pe arterele carotide in caz de efectuare a masajului de sinus carotidian).

Masajul sinusului carotidian

Masajul sinusului carotidian
Manevrele vagale excesive vor determina bradicardii extreme declansând aparitia fibrilatiei
ventriculare in context de ischemie miocardica acuta sau de intoxicatie digitalica.
 Raspund 25% din TPSV

Manevra Valsalva
Manevra Valsalva (expir fortat cu glota inchisa) in clinostatism.
Se recomanda sa i se solicite pacientului sa sufle intr-o seringa de 20 ml pina ii va deplasa pistonul
(pacientul nu va reusi deplasarea pistonului dar va efectua o manevra Valsalva adecvata).
Daca manevrele vagale sunt ineficiente (si nu
este FlA): ADENOZINA care este un nucleotid
purinic endogen cu efect principal asupra
incetinirii conducerii AV nodale. Aceasta se
administreaza 6 mg bolus in 1-3 secunde urmat
de un bolus de ser fiziologic de 20 ml, apoi
membrul superior respectiv se ridica vertical.
Se pot repeta inca 2 doze, fiecare a 12 mg, la
fiecare 2 minute.

10 mg

Adenozina / ATP (Fosfobion in Romania)

Semiviata adenozinei este sub 15 secunde;
fata de manevrele vagale, administrarea
adenozinei este mai sigura. Pot aparea insa
reactii adverse traduse prin greturi, senzatia de
“incalzire", disconfort toracic. Exista si riscul
de a produce dureri anginoase, bronhospasm,
efect proaritmic sau accelerarea conducerii in
cazul existentei unui fascicul accesor (atentie la
administrarea adenozinei in caz de sindrom
WPW!), hipotensiune arteriala persistenta
daca aritmia nu este intrerupta.
atentie in cursul administrarii adenozinei la
pacientii cu afectiuni coronariene la care
vasodilatatia vaselor coronare normale poate
produce ischemie in teritoriile vulnerabile!
teofilina blocheaza efectele adenozinei.
Dipiridamolul si carbamazepina accentueaza
efectele adenozinei. In caz de cord denervat
(transplant cardiac) efectele adenozinei sunt
amplificate.

Recurenta se va trata cu: Adenozina sau Diltiazem sau Betablocante. Daca adenozina este
contraindicata sau ineficienta (fara a se demonstra ca este FuA): VERAPAMIL 2.5-5 mg i.v. in 2 min.
Restaurare RS
- DA, atunci ECG 12 derivatii / recurenta (vezi)
- NU, atunci Cere parere expert! Posibil FIA

TAHICARDII CU COMPLEXE QRS INGUSTE - Diagnostic

REGULATE:
Tahicardie sinusala
TAV nodala prin reintrare (TPSV)
TAV prin reintrare (in context de sdr. de preexcitatie)
FuA cu conducere AV regulata (deseori 2:1)
NEREGULATE
FiA/ FuA cu BAV variabil -> ECG 12 derivatii PACIENT INSTABIL -> SEE sincronizat
PACIENT STABIL - > Controlul ritmului sinusal - > Controlul frecventei cardiac -> Tratament
anticoagulant
Nota:
amiodarona poate determina aparitia vasodilatatiei si a hipotensiunii arteriale, poate prelungi
intervalul QT (atentie la asocierea cu alte droguri care alungesc intervalul QT!). Desi mai putin decât
alte antiaritmice, poate determina efecte inotrop negative.
amiodarona administrata i.v. este incompatibila (precipita) in conditiile asocierii pe acelasi sistem de
perfuzie cu aminofilina, heparina, bicarbonatul de sodiu, unele antibiotice (cefamandola, cefazolin,
mezlocilin).
doza maxima cumulativa de amiodarona este 2 g/24 h (i.v.) (peste aceasta valoare exista un risc mare
de hipotensiune arteriala).
Nota:
VERAPAMILUL
- 2.5-5 mg i.v. in 2 min;
- se repeta 5-10 mg la 15-30 min pana la max. 20 mg/zi;
- atentie la asocierea cu betablocantele!.
SULFATUL DE MAGNEZIU (!?)
- controlul frecventei cardiace in FiA;
- 2 g in 10 min – se poate repeta inca o data doza la nevoie.
Algoritmul pentru TAHICARDIE
• Suport ABC, administrati oxigen, asigurati linia venoasa
• Monitorizare ECG, TA, SaO2
• Inregistrati ECG 12 derivatii oricand este posibil; daca nu, macar un traseu de monitor;
• Identificati si tratati cauzele reversibile (ex. anomaliile electrolitice)
Pacientul este stabil ?
- alterarea starii de constienta;
- TAS < 90 mmHg;
- durere toracica;
- manifestari de insuficienta cardiaca.
(Simptomele frecventa-dependente rar apar sub 150 bpm).
QRS ingust (< 0.12 s)?
INSTABIL
SEE sincronizat*Pana la 3 administrari
Amiodarona 300 mg i.v. in 10-20 min si se repeta SEE, apoi
Amiodarona 900 in 24 h
QRS larg - Este QRS regulat?
NEREGULAT (Consult cu expertul, FiA+BR, FiA+PE, TdP)
REGULAT (TV – amiodarona, TSV+BR – adenozina)
QRS ingust - Este QRS regulat?
REGULAT (Manevre vagale; Adenozina, Monitorizare ECG)
NEREGULAT (FiA – betablocant i.v., digoxin i.v., amiodarona i.v., FuA – betablocant)